Zakboek ziektebeelden [1 ed.] 978-90-313-6490-9, 978-90-313-7550-9 [PDF]

Zitiervorschau

Oncologie

Zakboek ziektebeelden Oncologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 31364909 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

7

1

Blaascarcinoom mw. dr. V.J. de Ru en A. Smits

8

2

Colon-/rectumcarcinoom mw. dr. V.J. de Ru en mw. I. Draaijer-Janssen

18

3

Endometriumcarcinoom dr. J. de Graaff, J. Touwslager, M. Vroenhoven en dr. R.F.P.M. Kruitwagen

32

4

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen mw. drs. B. Reichgelt en M. van Vliet

46

6

Kwaadaardige huidtumoren mw. drs. B. Reichgelt en drs. J Huizinga

62

7

Leukemie dr. H. van den Berg, mw. J.W. Hoekstra en mw. M. Ek

72

8

Lever- galwegen en galblaascarcinoom mw. drs. B. Reichgelt en mw. E. Storm

87

9

Longcarcinoom dr. H. van den Berg en mw. K. Tibbe

97

10

Maagcarcinoom mw. dr. V.J. de Ru en mw. A.M. de Bruijn

1 09

6

Oncologie

11

Mammacarcinoom mw. drs. S.J.T. Claassen, nurse practitioner mammacare

1 22

12

Ovariumcarcinoom mw. drs. B. Reichgelt, M. Castelijns, dr. L.J.C. van Warmerdam en mw. H. de Vries

1 39

13

Pancreascarcinoom mw. dr. D. van Zeben, M. Castelijns en dr. L.J.C. van Warmerdam

1 54

14

Prostaatcarcinoom mw. dr. V.J. de Ru en A. Smits

1 65

15

Tumoren van het centrale zenuwstelsel drs. H.C.W.Hoff, mw. S. Bossmann en mw. H. Swinkels

1 75

16

Beentumoren dr. H. van den Berg en M.R. van Lienden

1 89

17

Cervixcarcinoom mw. drs. B. Reichgelt en M. Vroenhoven

1 99

19

Vulvacarcinoom dr. J. de Graaff, T. van Krieken en L.D. de WitZuurendonk

21 1

Register

2 25

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het Zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastro-enterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Blaascarcinoom

mw. dr. V.J. de Ru arts, mw. A. Smits, nurse practitioner Ziektedefinitie

Kwaadaardig gezwel uitgaande van de blaas, met kans op metastasering naar de para-iliacale en para-aortale lymfeklieren, de lever, de longen en de botten. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een oppervlakkig groeiende tumor, een carcinoma in situ en een infiltratief groeiende tumor.

Oorzaak Kankercellen zijn cellen die dikwijls uit het eigen weefsel van het orgaan ontstaan, maar ontspoord zijn en daardoor niet meer onder controle van groeiregulerende mechanismen staan. Ook kunnen ze metastaseren (uitzaaien) naar andere organen. Risicofactoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van blaaskanker zijn: roken; grondstoffen in de textiel-, verf-, plasticen rubberindustrie; eerdere bestraling op het bekken en chronische irritatie met een infectie (door urinekatheter). Ook is er een erfelijke vorm van blaaskanker bekend (Lynch syndroom). Verschijnselen Blaaskanker geeft in het beginstadium vrijwel geen klachten. De eerste klacht is meestal een pijnloze hematurie. Deze hematurie kan zo ernstig zijn dat bloedtransfusies geı¨ndiceerd zijn. In een later stadium kunnen pijn in de onderbuik, dysurie en/of een

1

Blaascarcinoom

9

verminderde blaascapaciteit optreden. Een blaascarcinoom metastaseert meestal pas in een laat stadium. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Cystoscopie met biopsie en aansluitend; ter stadie¨ring: – lichamelijk onderzoek, met name een vaginaal en rectaal toucher; – cytologisch onderzoek van de urine; – echo van de buik; – endo-echo van de blaas. Aanvullend onderzoek bestaat uit: – een X-thorax; – een intraveneus pyelogram (ivp) of retrograde pyelografie; – een ct-scan of mri van de buik indien het gaat om een in de spierlaag van de blaaswand groeiende tumor. .

.

Behandeling De meest toegepaste behandelingen bij blaaskanker zijn chirurgie met eventueel aansluitend blaasspoeling (met immunotherapie of met chemotherapie), laserbehandeling, radiotherapie en chemotherapie. Factoren die mede de keuze van de behandeling beı¨nvloeden zijn: de conditie van de patie¨nt; het stadium van de ziekte; het aantal tumoren in de blaas en de gradering van de tumor. . . .

chirurgie Transuretrale resectie (tur). Een transuretrale resectie (tur) wordt uitgevoerd bij oppervlakkige tumoren, zoals een nietinvasief papillair carcinoom (Ta), carcinoma in situ (Tis) en T1 tumoren (tumoringroei in het subepitheliale weefsel). – Blaasspoeling met immunotherapie. Bij patie¨nten met een verhoogde kans op een recidief of progressie van het carcinoom na eerdere behandeling wordt na de tur immunotherapie toegepast in de vorm van een blaasspoeling (met Bacillus Calmette-Gue´rin, bcg). Eerst wordt 1 `a 2 weken na de tur gedurende 6 weken een wekelijkse blaasspoeling gedaan. Daarna nog een spoeling na 3 maanden en na 6 .

10

.

Oncologie

maanden. Vervolgens elk half jaar gedurende 3 jaar. Tussen de kuren door wordt een cystoscopie gedaan om het resultaat te beoordelen. Treedt er progressie op dan zal men overgaan tot een radicale cystectomie. – Blaasspoeling met chemotherapie. Bij patie¨nten met een Ta of T1 tumor en een goede tot matige differentiatiegraad worden na de tur intravesicaal cytostatica ingebracht. Dit gebeurt eenmaal per week gedurende 4-6 weken en daarna eenmaal per maand gedurende een halfjaar. Wederom vinden tussentijdse cystoscopiee¨n plaats om het resultaat van de behandeling te beoordelen. Cystectomie. Patie¨nten met een invasieve T2 tumor (tumoringroei in de spierlaag van de blaaswand), ondergaan eerst een bekkenklierdissectie met vriescoupes om te zien of deze lymfeklieren vrij van tumor zijn. Als dat het geval is, wordt de operatie vervolgd met het wegnemen van de blaas en het bijbehorende blaasperitoneum. Dit is een ingrijpende operatie. Er vindt altijd een urinewegdeviatie plaats en vaak wordt de uterus of de prostaat verwijderd. Hierdoor doen zich bij de patie¨nt veranderingen in lichamelijke (continentieproblemen) en seksuele functies voor. Deze ingrepen kunnen zowel praktisch als psychologisch een grote invloed op de kwaliteit van leven van de patie¨nt hebben. Daarom is het noodzakelijk om de stomaverpleegkundige preoperatief de patie¨nt te laten bezoeken om goede voorlichting te geven en een keuze voor een urinedeviatiemethode voor te bereiden. Om de kwaliteit van leven weer te verhogen, ontwikkelt men steeds weer nieuwe technieken ten aanzien van het sparen van organen en het nabootsen van de meest natuurlijke urineopvangmethode. Zo bestaat er al een seksualiteit preserverende cystectomie. Hierbij blijven bij de vrouw de inwendige genitalie¨n en bij de man de prostaat, de zaadblaasjes en de aanvoerende zenuwen gespaard. Afhankelijk van de medische mogelijkheden en de keuze van de patie¨nt zijn er bij urinewegdeviatie drie mogelijkheden: – Bricker-deviatie. Dit is een omleiding van de urinewegen op een stukje darm (ileum) en vandaar via een nieuwe uitgang naar buiten (uretero-ileocutaan stoma). De urine stroomt voortdurend (incontinent stoma). Er dient een uitwendig urineopvangzakje gedragen te worden.

1

.

.

Blaascarcinoom

11

– Indiana pouch. Hierbij worden de ureteren geı¨mplanteerd in een stuk van het colon ascendens, waaraan een stukje ileum vastzit. Het colondeel doet dienst als urinereservoir. Het uiteinde van het ileumdeel wordt vernauwd en vervolgens door de huid naar buiten geleid. De klep van Bauhin op de overgang tussen ileum en colon zorgt ervoor dat de urine niet naar buiten kan stromen. Zo ontstaat een continent stoma; het reservoir kan door zelfkatheterisatie geleegd worden. – Neo-blaas. Van een vrij geprepareerd stuk ileum (+ 60 cm lang) wordt een reservoir gemaakt; dit is de nieuwe blaas. Hierin worden de ureteren, die van de oorspronkelijke blaas afgeprepareerd zijn, geı¨mplanteerd. Op deze wijze loopt een voortdurende stroom urine van de ureteren in dit nieuwe reservoir. De intact gebleven sfincter en de eveneens intacte bekkenbodemmusculatuur zorgen voor de natuurlijke controle over de urine. Onder leiding van een fysiotherapeut kunnen de bekkenbodemspieren getraind worden voor hun taak. Laserbehandeling. Bij een papillair blaascarcinoom (Ta) wordt ook wel via de urethra een laserbehandeling toegepast. Radiotherapie. – Bij tumoren 50% van de families een oorzakelijke kiembaanmutatie aantoonbaar door middel van dna-diagnostiek. Verwijzing naar een klinisch genetisch centrum dient daarom te worden aangeboden. Indien een mutatie is gevonden in een familie, is presymptomatische gendiagnostiek mogelijk voor familieleden ‘at risk’. Voor personen met een belaste familieanamnese (e´e´n eerstegraads familielid met dikkedarmkanker, gediagnosticeerd voor de leeftijd van 45 jaar of met twee eerstegraads familieleden met dikkedarmkanker) wordt een colonoscopie eenmaal per vijf jaar vanaf de leeftijd van 45-50 jaar aangeraden. .

.

.

Behandeling coloncarcinoom Curatief Resectie is de aangewezen curatieve behandeling. In het algemeen wordt bij een operatie dat deel van de dikke darm weggenomen waar de tumor zit. Vervolgens hecht de chirurg de twee uiteinden aan elkaar en maakt een verbinding (anastomose). Een andere mogelijkheid is dat hij de twee uiteinden niet meteen met elkaar verbindt. Het onderste uiteinde wordt gesloten. Van het bovenste uiteinde maakt de chirurg een (tijdelijke) stoma. Een stoma is een kunstmatige uitgang: een opening van de darm in de huid van de buik. Via deze uitgang komt de ontlasting in een opvangzakje dat rond de stoma is geplakt. Soms is de stoma blijvend, soms tijdelijk. Bij een tijdelijke stoma kan de dikke darm tot rust komen en herstellen. Soms is het noodzakelijk een blijvende stoma te maken. Denk erom tijdig, dus preoperatief, de stomaverpleegkundige te waarschuwen. .

22

Oncologie

(Adjuvante) behandeling volgt na de initie¨le behandeling met behulp van de postoperatieve classificatie en stadie¨ring. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de Dukes-classificatie: Dukes A: tumor beperkt tot de mucosa van de darm (T1 N0M0). Dukes B1: ingroei in de spierlaag (T1/2 N0M0). Dukes B2: ingroei tot in de serosa of in omgevend vetweefsel (T3/4 N0M0). Dukes C1: ingroei in de spierlaag zonder regionale lymfekliermetastasen (T1/2 N0M0). Dukes C2: ingroei in de spierlaag met regionale lymfekliermetastasen (T1/2 N1-3M0). Dukes D: metastasen in andere organen (zoals lever, longen) en/of doorgroei van de tumor in aangrenzende organen (T1-4 N0-3M1). Bij het Dukes C-stadium wordt adjuvante chemotherapie gegeven: zes maanden 5-FU/Leucovorine. .

.

. .

.

.

.

Palliatief Uit palliatief oogpunt kan zelfs bij de aanwezigheid van metastasen elders in het lichaam resectie van de darmtumor of aanleggen van een colostoma gewenst zijn. Het doel hiervan is een dreigende obstructie te voorkomen of aanhoudend bloedverlies te stoppen. Ook inductiechemotherapie gevolgd door evaluatie van de tumorrespons met de mogelijkheid van alsnog resectie – al dan niet in combinatie met radiotherapie – valt te overwegen. Indien patie¨nt een obstructie heeft, wordt gekozen voor een entero-enterostomie, een endoscopische therapie (bijvoorbeeld met plaatsen van inwendige stent) of een eindstandige ileo- of colostoma. Bij een bloedende tumor kan ter palliatie radiotherapie worden gegeven. Ook kan ter palliatie chemotherapie worden voorgeschreven. .

.

.

.

Behandeling lokaal recidief van coloncarcinoom Na de diagnostiek van een recidief van de tumor en aantonen van eventuele metastasen valt een beslissing over de verdere behandeling. Bij beperkte lokale tumorgroei is er een kans van 20% op een curatieve behandeling. Dit houdt in een resectie, eventueel in .

2

.

Colon-/rectumcarcinoom

23

combinatie met uitwendige (chemo)radiotherapie en eventueel intraoperatieve radiotherapie. Daarnaast kan ter palliatie, indien geen resectie meer mogelijk is, chemotherapie met 5-FU/Leucovorine worden gegeven.

Behandeling metastasen van coloncarcinoom Na de diagnostiek van metastasen en het aantonen van een eventueel recidief van de tumor valt een beslissing over de verdere behandeling. Bij beperkte metastasering in lever of long is er een kans van 20% op een alsnog curatieve behandeling. Er kan een levermeta-resectie geschieden indien er voldoende vrije leversegmenten zijn. Een metastasectomie uit de long doet men, uiteraard afhankelijk van de conditie van de patie¨nt, bij minder dan vier metastasen. Verder wordt palliatieve chemotherapie gegeven indien geen resectie mogelijk is: deze bestaat uit 5-FU/ Leucovorine, zo nodig gevolgd door tweedelijns chemotherapie. .

.

rectumcarcinoom Curatief (in opzet) Bij een goed gedifferentieerde tumor kan een lokale excisie worden overwogen (via de techniek van de tem = transanale endoscopische microchirurgie). Anders dient preoperatieve bestraling (5 x 5 Gy) binnen een week gevolgd te worden door een darmresectie (anterieur of abdominoperineaal), met meenemen van het mesorectum (tme = totale mesorectale excisie) en sparen van de autonome zenuwplexus. Bij tumoren gelegen in het bovenste gedeelte van het rectum hoeft niet het gehele mesorectum te worden weggenomen, maar kan dit na mobilisatie 5 cm dwars onder de tumor worden doorgenomen. Een vrije distale marge van 1-2 cm is voldoende voor herstel van de continuı¨teit, met uitzondering van slecht gedifferentieerde tumoren. Indien de rectumtumor een minimale marge ten opzichte van de endopelviene fascie heeft of lokaal doorgroeit (klinisch of op basis van ct-scan, mri), wordt als de patie¨nt een obstructie heeft of incontinent is, voor de behandeling een eindstandige colostoma aangelegd. Hierbij wordt het kleine bekken opgevuld door een sigmoı¨dlis of het omentum (biologische spacer). Vervolgens wordt langdurige (chemo)radiatie met een .

.

.

24

.

.

Oncologie

totale dosis van ongeveer 50 Gy gegeven, gevolgd door een wachtperiode van vier tot zes weken. Daarna volgt een resectie (tme), zo nodig met meenemen van organen waarin doorgroei is opgetreden (eventueel achterste of totale exenteratie), eventueel met intraoperatieve radiotherapie. Denk erom de stomaverpleegkundige preoperatief in te schakelen. Bij een krappe resectie (marge minder dan 1 mm ten opzichte van het circumferentie¨le resectievlak) kan, indien geen preoperatieve radiotherapie heeft plaatsgevonden, postoperatieve radiotherapie worden gegeven. Bij een irradicale (R1) resectie kan, afhankelijk van het doelgebied, naast de basisdosis radiotherapie van 50 Gy nog een extra dosis radiotherapie (boost) worden gegeven. Adjuvante chemotherapie is bij het rectumcarcinoom niet standaard.

Behandeling lokaal recidief van rectumcarcinoom Bij beperkte lokale tumorgroei of beperkte metastasering in lever of long is er een kans van 20% op een vijfjaarsoverleving na een in opzet curatieve behandeling. Hierbij dient een resectie in combinatie met uitwendige (chemo)radiotherapie (ook overwegen indien in het verleden reeds radiotherapie heeft plaatsgevonden) en eventueel intraoperatieve radiotherapie (iort) te geschieden. Anders wordt overgegaan op palliatieve radiotherapie (reı¨rradiatie eventueel gecombineerd met hyperthermie) of palliatieve chemotherapie. .

.

Behandeling metastasen van rectumcarcinoom Zie ook coloncarcinoom hierboven. Radiotherapie kan verlichting brengen bij bloeding of pijnklachten. Elektrofulguratie, cryotherapie, laserbehandeling, een ‘selfexpanding’ metalen stent of een eindstandige colostoma bij obstructie of bloeding kan palliatie bieden. . .

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte medicijnen voor colon-/rectumcarcinoom opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen.

2

Colon-/rectumcarcinoom

25

Complicaties .

.

.

.

Allerlei postoperatieve complicaties kunnen zich voordoen, onder meer wond- en urineweginfecties. Na een resectie die gecombineerd is met radiotherapie, zijn er wondgenezingsstoornissen te verwachten. Bij rectumcarcinoom is er door de operatie een kans op beschadiging van de autonome zenuwplexus met gevolgen voor de mictie en de seksualiteit. Na het aanleggen van een anastomose is er kans op een evacuatiestoornis van het rectum.

Prognose .

.

.

.

Bij een patie¨nt met een kleine tumor (T1-T2/Dukes A) zonder lokale of afstandsmetastasen is de vijfjaarsoverleving 80-90%. Bij een grotere tumor (T3-T4/Dukes B) zonder uitzaaiingen is de vijfjaarsoverleving 60-70%. Bij lymfekliermetastasen (N1-2/Dukes C) is de vijfjaarsoverleving 25-30%. Bij hematogene metastasen (M1/Dukes D) is de vijfjaarsoverleving 20%.

Verpleegkundige anamnese Als de patie¨nt met darmkanker wordt opgenomen, weet hij vaak pas sinds korte tijd dat hij kanker heeft. De patie¨nt en zijn naasten worden geconfronteerd met gevoelens van angst en onzekerheid. Het is belangrijk aandacht te besteden aan de volgende punten: Vraag hoe het ontlastingspatroon is. Hoe vaak heeft u ontlasting en hoe is de consistentie? Vraag naar het voedingspatroon. Eet en drinkt u voldoende? Bent u wel eens misselijk of moet u braken? Is er sprake van gewichtsverlies? Heeft u pijnklachten? Waar heeft u pijn? Wat doet u hiertegen? Vraag de patie¨nt wat de specialist hem heeft verteld over de operatie. Probeer vragen te verduidelijken. Regel zo nodig een aanvullend gesprek met de specialist. Als de patie¨nt een stoma krijgt: .

.

. .

.

26

Oncologie

Ga na of de patie¨nt weet waarom hij een stoma krijgt en of deze tijdelijk of blijvend is. In sommige situaties beslist de specialist pas tijdens de operatie of er een stoma moet worden aangebracht. Geef de patie¨nt en zijn naasten de ruimte om hun gevoelens te uiten. .

.

.

In sommige situaties kan het voorkomen dat de patie¨nt acuut wordt opgenomen met een darmafsluiting (ileus). Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Informeer de patie¨nt en zijn familie over de procedure rondom de operatie. Vertel hen waarom de patie¨nt na de operatie een infuus, een maaghevel, een urinekatheter en een redondrain heeft. Informeer de patie¨nt over de noodzaak van een goede darmvoorbereiding. Dit is noodzakelijk om een wondinfectie te voorkomen. Met de darmvoorbereiding wordt een aantal dagen voor de operatie begonnen. De patie¨nt moet een dieet volgen en krijgt laxeermiddelen toegediend. Als de patie¨nt een stoma krijgt, moet de stomaverpleegkundige worden ingeschakeld. De stomaverpleegkundige bekijkt samen met de patie¨nt op welke plaats de stoma wordt aangebracht. Als proef kan er een stomazakje op de huid worden geplakt.

Verpleegkundige interventies preoperatief Naast de algemene preoperatieve zorg zijn de volgende punten belangrijk: Laxeer de patie¨nt volgens het protocol van de afdeling. De wijze van laxeren wordt bepaald door de specialist. In sommige gevallen kan een totale darmspoeling nodig zijn. Scheer het operatiegebied volgens het protocol van de afdeling. Schakel de fysiotherapeut in voor ademhalingsoefeningen. Een goede ademhalingstechniek voorkomt longproblemen na de operatie. .

.

.

2

Colon-/rectumcarcinoom

27

Verpleegkundige interventies postoperatief Naast de algemene postoperatieve zorg zijn de volgende punten belangrijk: Voer de standaard postoperatieve controles uit (vitale functies, wondcontrole, observatie drain, bijhouden vochtbalans). Geef de patie¨nt antibiotica volgens voorschrift. De patie¨nt blijft na de operatie nuchter. Overleg met de specialist wanneer hij wat mag drinken. Op geleide van de darmperistaltiek mag het dieet worden uitgebreid. Schakel de die¨tist in voor voedingsadviezen. Noteer dagelijks of de patie¨nt ontlasting heeft. Dien, indien nodig, een laxeermiddel toe. Op de stoma zit een speciale harmonicaplak. Hierdoor kan het stomazakje worden verwisseld zonder op de buik te drukken. Door een doorzichtig stomazakje te gebruiken kan de stoma goed worden geobserveerd. Afhankelijk van de plaats van de tumor wordt er een ileostoma (dunnedarmstoma) of een colostoma (dikkedarmstoma) aangelegd. Colostoma. De ontlasting is van normale consistentie. Ook de frequentie van ontlasten verandert vaak niet. Ileostoma. Deze zit hoger in darm. Hier is de voeding nog niet voldoende ingedikt en de ontlasting dus dun. De patie¨nt verliest veel vocht. Adviseer minimaal 1,5 liter per dag te drinken. Door de dunne ontlasting is de kans op huidirritatie groter dan bij een colostoma. Gebruik altijd huidbeschermende middelen (bijvoorbeeld een cre`me of een spray). Gebruik een stomazakje dat aan de onderkant een afsluitbare opening heeft, zodat het zakje meerdere malen per dag kan worden geleegd. Overleg met de patie¨nt wanneer hij de stoma wil zien. Dit is voor de patie¨nt een aangrijpend moment. Oefen stapsgewijs de verzorging van de stoma. Houd hierbij rekening met schaamtegevoelens van de patie¨nt. Zorg voor voldoende privacy. Betrek ook de partner of een familielid in de verzorging. Maak eventueel gebruik van een ‘oefenbuik’. Verwijder, in overleg met de specialist, na tien dagen de hechtingen. .

. .

.

. .

.

.

.

.

.

.

28 .

Oncologie

Vertel de patie¨nt en zijn naasten wanneer de definitieve pathologisch-anatomische uitslag wordt verwacht. In een gesprek zal de specialist de eventuele mogelijkheden van chemotherapie of radiotherapie bespreken.

Verpleegkundige interventies bij complicaties De normale postoperatieve complicaties kunnen optreden. Overleg bij obstipatie altijd met de arts over een laxeermiddel. Wees alert op verschijnselen van een darmafsluiting (ileus). Overleg altijd met de arts in geval van obstipatie, braken of plotselinge buikpijn. Als er geen darmvoorbereiding heeft plaatsgevonden (bijvoorbeeld een acute operatie bij een darmafsluiting), bestaat er een grotere kans op wondinfectie. De patie¨nt krijgt koorts en het wondgebied ziet rood. De behandeling bestaat uit het toedienen van antibiotica en het spoelen van de wond. Bij behandeling met radiotherapie (voor of na de operatie) is het belangrijk de kwetsbare huid rondom de stoma extra te verzorgen. Gebruik een huidbeschermende cre`me, maar let erop dat in de cre`me geen metaaldeeltjes verwerkt zijn (dus geen zinkoxidezalf gebruiken). De stoma kan, door bijvoorbeeld vermagering, inzakken. Hierdoor ontstaat lekkage van ontlasting en kan de stoma slecht verzorgd worden. Met speciale huidplakken met een kunststof ring kan de stoma omhoog gedrukt worden. Overleg hierover met de stomaverpleegkundige. Door beschadiging van zenuwbanen in het bekken kunnen impotentie en mictieproblemen optreden. Maak dit bespreekbaar met de patie¨nt en zijn naasten. Verwijs hen eventueel naar deskundigen. . .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

Regel het ontslag volgens de procedure van de afdeling. Ga na of de patie¨nt een controleafspraak heeft bij de behandelend specialist. Zorg dat, als de patie¨nt nabehandeld wordt met radiotherapie of chemotherapie, er een afspraak wordt gemaakt bij de radiotherapeut of de internist. Schakel de die¨tiste in voor voedingsadviezen voor thuis.

2 . .

.

.

.

Colon-/rectumcarcinoom

29

Maak een controleafspraak bij de stomaverpleegkundige. Schakel, indien nodig, de thuiszorg in. Zorg voor een volledig ingevuld continuı¨teitsformulier. Regel een machtiging voor stomamateriaal. Informeer de patie¨nt over vergoedingen van materialen. Informeer de patie¨nt over het bestaan van patie¨ntenverenigingen. Ga na of de patie¨nt nog vragen heeft over het uitvoeren van hobby, sport of werkzaamheden.

werking

pyrimidineantagonist werkt als antimetaboliet door ingrijpen in de DNA-synthese

maakt als deel van enzymen of als co-enzym de synthese van nucleı¨nezuren en eiwitten mogelijk

medicijn

antimetabolieten: pyrimidineantagonisten: 5-fluorouracil

folinezuur: Leucovorine, Ledervorin

.

.

.

.

.

.

.

allergische reacties bij wekelijkse combinatie met 5-Fu: diarree en myelosuppressie bij maandelijkse combinatie met 5-Fu: mucosaeffecten, braken en misselijkheid

maag-darmstoornissen, droge keel, alopecia, dermatitis soms precordiale pijn: ECG-veranderingen mucositis, moeheid, ataxie, koorts, hypotensie, hyperpigmentatie na blootstelling aan zonlicht initieel ook leuko- en trombopenie

bijwerking

.

.

.

geef instructie over mondverzorging (vier keer daags poetsen en mond spoelen) bespreek de gevolgen van kaal worden en regel, indien nodig, een machtiging voor een pruik werk volgens de veiligheidsrichtlijnen voor cytostatica

verpleegkundige aandachtspunten

30 Oncologie

Medicatietabel

2

Colon-/rectumcarcinoom

31

Literatuur Beers MH, Berkow R (eds). The Merck Manual of diagnosis and therapy. Seventeenth edition. Whitehouse Station (nj): Merck Research Laboratories, 1999. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch kompas 2002. Amstelveen. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Twaalfde herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001 Toth van den Berg J, Rees van T. De kankerpatie¨nt. Een boek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Vijfde herziene druk. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Websites www.kankerpatient.nl: Nederlandse Federatie van Kankerpatie¨ntenverenigingen www.kankerpatient.nl/doorgang: stichting Doorgang voor mensen met tumoren in het spijsverteringskanaal www.harry-bacon.nl: Nederlandse stomavereniging www.kankerbestrijding.nl: Koningin Wilhelmina Fonds kankerbestrijding www.kankerpatient.nl/hnpcc: (in ontwikkeling) voor mensen met hereditair non-polyposis colorectaal carcinoom www.kankerpatient.nl/fap: polyposiscontactgroep www.nvro.nl: Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Adres kwf Kankerbestrijding Sofialaan 8 1075 BR Amsterdam Hulp-/informatielijn: 08000226622/ 0800kwafkanker

3

Endometriumcarcinoom

dr. J. de Graaff, gynaecoloog mw. J. Touwslager, mw. M. Vroenhoven, eerste verpleegkundigen afdeling Gynaecologie/Obstetrie en dr. R.F.P.M. Kruitwagen, gynaecoloog met aandachtsgebied oncologie Ziektedefinitie

Bij endometriumcarcinoom (baarmoederkanker) is er sprake van een kwaadaardige woekering (kanker, carcinoom) van het slijmvlies van de baarmoeder (endometrium) in de wand van de baarmoeder (myometrium). Het is een langzaam groeiend gezwel dat steeds verder doorgroeit en kan uitzaaien (metastaseren) via de lymfebanen. De gemiddelde leeftijd waarop baarmoederkanker voorkomt is 65 (55 tot 80) jaar, dus op gevorderde leeftijd, en zeer zelden bij vrouwen jonger dan 40 jaar.

Oorzaak Een belangrijke factor bij het ontstaan van endometriumcarcinoom is het hormoon oestrogeen. Deze vrouwelijke hormonen hebben in de normale situatie een belangrijke functie bij de opbouw van het endometrium in een nauw samenspel met het andere vrouwelijke hormoon progesteron. Wanneer dit samenspel abnormaal verloopt of afwezig is en de oestrogenen ongecontroleerd gedurende vele jaren op het endometrium inwerken, bestaat het risico op kwaadaardige woekering van het endometrium. Een dergelijke situatie is mogelijk bij:

3 .

.

.

. .

.

.

.

Endometriumcarcinoom

33

een jarenlange abnormale menstruele cyclus (bijvoorbeeld bij een polycysteus ovariumsyndroom); kinderloze vrouwen, maar meestal in combinatie met cyclusstoornissen; een (zeldzame) ovariumtumor die voortdurend oestrogenen produceert; een zeer late menopauze, meestal pas na het 56e jaar; langdurig gebruik van alleen oestrogenen (bijvoorbeeld bij overgangsklachten); langdurig gebruik van tamoxifen, een medicijn dat gegeven wordt bij de behandeling van borstkanker; vetzucht, aangezien in het vet oestrogenen worden gemaakt en hoe dikker de vrouw is, hoe meer oestrogenen worden aangemaakt; suikerziekte, maar vooral in combinatie met overgewicht.

Ook zijn er families met het erfelijke hereditair non-polyposis colorectaal (hnpcc) syndroom. Zowel mannen als vrouwen hebben een hoog risico op het krijgen van een dikkedarmcarcinoom. Daarnaast hebben vrouwen een verhoogd risico op het krijgen van een endometriumcarcinoom. Verschijnselen De meest voorkomende klacht is abnormaal vaginaal bloed- en/ of vochtverlies, doordat er van het gezwel gemakkelijk wat afbrokkelt. Omdat het carcinoom in 85 procent van de gevallen voorkomt na de menopauze, waarvan overigens pas gesproken mag worden als er e´e´n jaar geen bloeding is geweest, veroorzaakt die afbrokkeling een onverwachte en dus abnormale bloeding of abnormaal gekleurd vochtverlies. Voor de menopauze kan er sprake zijn van een abnormale tussentijdse bloeding. Over het algemeen hebben vrouwen geen buikpijnklachten, tenzij het gezwel al ver is doorgegroeid, door de baarmoeder heen, in de buikholte. Diagnostiek De klacht abnormaal vaginaal bloedverlies, zeker als dat voorkomt bij een vrouw in de postmenopauze, is voor de huisarts reden voor verwijzing naar een gynaecoloog.

34

Oncologie

Het onderzoek bestaat uit: beoordeling van de baarmoedermond en vagina middels een eendenbekspeculum, waarbij vaak een uitstrijkje wordt gemaakt; een inwendig gynaecologisch onderzoek; een vaginale echo ter beoordeling van de dikte van het slijmvlies; meer dan vier millimeter wordt beschouwd als te dik; een hysteroscopie (= kijken in de baarmoederholte) en visueel beoordelen van het slijmvlies, waarna een curettage plaatsvindt (= verwijderen van wat weefsel uit de baarmoederholte ter beoordeling door de patholoog-anatoom; microscopisch onderzoek. .

. .

.

.

Van alle onderzoeken is microscopische beoordeling van het slijmvlies door de patholoog-anatoom het belangrijkste. Hiermee wordt bepaald of sprake is van een carcinoom en wordt het weefselbeeld vastgesteld. Hiermee wordt bedoeld of het een goed, matig of slecht gedifferentieerd carcinoom betreft. Na de diagnose ‘carcinoom’ wordt er: routinebloedonderzoek verricht; een X-thorax gemaakt; eventueel een ct-scan gemaakt van de onderbuik bij vermoeden op uitbreiding buiten de baarmoeder; eventueel een buikecho gemaakt bij vermoeden op uitbreiding in de buik. . . .

.

Het carcinoom wordt daarna (voorlopig) ingedeeld in een stadium i tot iv, dat de uitgebreidheid van het carcinoom aangeeft. De definitieve indeling van het stadium vindt plaats na de operatie. In stadium i, dat in 85 procent van de gevallen voorkomt, is het carcinoom beperkt tot alleen de baarmoeder; in stadium ii groeit het carcinoom door in de baarmoederhals, in stadium iii groeit het door de baarmoeder heen in de onderbuik en in stadium iv is het reeds uitgezaaid naar de klieren of andere organen. Behandeling De behandeling hangt samen met het (voorlopige) stadium en de differentiatiegraad van het endometriumcarcinoom, daarnaast met de leeftijd, de algemene conditie en eventueel de wensen van

3

Endometriumcarcinoom

35

de vrouw. De gebruikelijke behandelingen zijn: een operatie, bestraling (radiotherapie), in mindere mate hormonale en chemotherapie of een combinatie van alle genoemde mogelijkheden. operatie Bij een stadium-i-carcinoom vindt operatieve verwijdering plaats van baarmoeder, eierstokken en eileiders. Bij een stadium-ii-carcinoom vindt een radicale WertheimMeigs (wm) operatie plaats, met verwijdering van de baarmoeder en het bovenste deel van de vagina met omringend steunweefsel, eierstokken, eileiders en de lymfeklieren die langs de grote bloedvaten liggen; in sommige gevallen een operatie als bij stadium i met een aanvullende (adjuvante) bestraling. Bij een stadium-iii-carcinoom wordt op individuele basis beslist welke behandeling het meest in aanmerking komt. Dat kan een operatie met een uitgebreide bestraling zijn of alleen een bestraling, met daarnaast in voorkomende gevallen hormonale of chemotherapie. Bij een stadium-iv-carcinoom wordt op individuele basis beslist, waarbij de plaats van de metastasen richtinggevend is. Naast operatie en bestraling kan een palliatieve behandeling of afzien van enige vorm van behandeling tot de mogelijkheden behoren. .

.

.

.

Na de operatie kan alsnog een adjuvante behandeling noodzakelijk zijn, meestal een bestraling, omdat het kankerproces verder was voortgeschreden dan voor de operatie was verwacht of omdat er op grond van het laboratoriumonderzoek van het verwijderde weefsel een verhoogd risico is vastgesteld op een recidief (terugkeer van het kankerproces). Bij een stadium-i-carcinoom wordt aan drie criteria (leeftijd, mate van invasieve groei en differentiatiegraad) getoetst of er een nabestraling gegeven moet worden. Bij een stadium-ii-carcinoom wordt nabestraald; bij een stadium-iii- en iv-carcinoom wordt geı¨ndividualiseerd, waarbij een carcinoom in stadium iii meestal wel wordt bestraald.

36

Oncologie

bestraling Bestraling kan op de volgende manier plaatsvinden: uitwendige buikbestraling van alleen de onderbuik, soms ook van een mediane verticale strook boven de navel (para-aortale klieren); inwendige vaginale bestraling en bestraling van het weefsel rondom de vaginatop; een combinatie van uit- en inwendige bestraling; lokale gerichte bestraling van een metastase elders in het lichaam. .

.

. .

De duur van de bestraling varieert: bij een inwendige bestraling van 24 tot 48 uur; bij een uitwendige bestraling slechts een aantal minuten, maar wel ongeveer drie weken achter elkaar. hormonale therapie Hormonale behandeling vindt plaats wanneer: er kankerweefsel is achtergebleven na de operatie en/of bestraling; het kankerproces te ver is voortgeschreden om nog zinvol te kunnen opereren of bestralen; een recidief is vastgesteld dat niet (meer) in aanmerking komt voor operatie of bestraling. .

.

.

Als medicatie wordt een oraal progesteronpreparaat (medroxyprogesteron = provera) 250 mg/dag gegeven. Deze medicatie werkt optimaal bij een goed gedifferentieerd endometriumcarcinoom, maar moet desondanks als een palliatieve behandeling worden beschouwd. chemotherapie Deze vindt soms plaats in combinatie met een andere vorm van behandeling en soms in een palliatieve situatie. Complicaties De belangrijkste complicaties na een operatie zijn buikpijn door de operatie en een blaasontsteking door de blaaskatheter. Minder vaak een infectie van de wond en zelden een infectie in de buik of een nabloeding. De latere gevolgen van de behandeling van endometriumcarcinoom kunnen lichamelijk en emotioneel

3

Endometriumcarcinoom

37

zijn, maar ook effect hebben op de seksualiteit. De meeste lichamelijke gevolgen zijn van tijdelijke aard of kunnen medicamenteus behandeld worden; de emotionele gevolgen zullen met de tijd minder worden. Bij seksuele gevolgen zal in samenspraak met de partner, mogelijk medicatie en eventueel adviezen van hulpverleners een nieuwe omgang gevonden moeten worden. lichamelijke gevolgen Na een uitgebreide operatie kan een patie¨nt langdurig vermoeid zijn, zeker als deze operatie wordt gevolgd door een nabestraling. Overigens geeft alleen een bestraling ook vermoeidheid. Bij een radicale operatie kunnen de blaaszenuwen beschadigd worden, met als gevolg urineverlies. Daarnaast heeft een bestraling, waarbij ook de blaas straling krijgt, het effect van een prikkelbare blaas met aandrang en incontinentie. Darmklachten, zoals diarree en buikkrampen treden op tijdens en na een bestraling. Doordat de eierstokken bij een operatie verwijderd zijn, dan wel door de bestraling onwerkzaam zijn geworden, is de vrouw onvruchtbaar geworden en treden overgangsklachten op, zoals opvliegers bij jonge vrouwen; verder is sprake van vroeger optredende botontkalking. De meeste vrouwen hebben de overgang echter reeds doorgemaakt; zij hebben dan geen problemen na verwijdering van de eierstokken. .

.

.

.

emotionele gevolgen Er kan sprake zijn van verlies van zelfvertrouwen, doordat er een kankergezwel is ontstaan; soms voelen vrouwen zich minder vrouw. Ook kan er angst voor de toekomst zijn en voortdurende angst voor een recidief. .

.

seksuele gevolgen Er kan veranderde beleving van de seksualiteit zijn, namelijk een verminderd libido en de mogelijkheid om tot een orgasme te komen. Er is mogelijk pijn bij geslachtsgemeenschap door een kortere vagina ten gevolge van de operatie of een gevoelige vagina door de bestraling. .

.

38 .

Oncologie

Er is sprake van een droge vagina door de verminderde libido, maar ook doordat de eierstokken zijn verwijderd en er geen geslachtshormonen meer worden gemaakt.

Prognose De genezingskansen bij een endometriumcarcinoom zijn goed in vergelijking met die bij vele andere carcinomen. Dat komt omdat het endometriumcarcinoom vroeg klachten veroorzaakt, waardoor de diagnose snel gesteld kan worden. Van alle patie¨nten heeft 85 procent het carcinoom in het laagste stadium (i), dat goed te behandelen is en goede genezingskansen geeft. De genezingskansen worden aangegeven door de zogenaamde vijfjaarsoverleving, wat overigens niet wil zeggen dat het carcinoom daarna niet meer kan terugkomen.

Vijfjaarsoverleving Stadium-i-carcinomen: ongeveer 80 tot 90 procent, met het risico op een recidief van 5 tot 10 procent; overigens is dit carcinoom goed te behandelen door middel van operatie of bestraling. Stadium-ii-carcinomen: ongeveer 60 tot 70 procent. Stadium-iii-carcinomen: ongeveer 20 tot 50 procent. Stadium-iv-carcinomen: ongeveer 5 tot 20 procent. .

. . .

Voor de totale patie¨ntengroep wordt een vijfjaarsoverleving van ongeveer 60 tot 70 procent opgegeven.

Verpleegkundige anamnese De volgende vragen worden gesteld als aanvulling op de gewone anamnese: Voorgeschiedenis. – Bij primaire behandeling: is er al gesproken over een nabehandeling? – Bij secundaire behandeling: heeft de patie¨nte een radiotherapeutische en/of chemotherapeutische behandeling ondergaan? .

3 .

.

.

Endometriumcarcinoom

39

Specifieke klachten. Bij een secundaire behandeling: heeft de patie¨nte last van specifieke klachten ten gevolge van eerder ondergane radio- en/of chemotherapie? Zelfbeleving. – Hoe gaat de patie¨nte om met de ziekte en de erbij komende gevoelens? – Heeft de patie¨nte begeleiding nodig? Omgeving van de patie¨nte. – Hoe is de sociale situatie van de patie¨nte? – Hoe heeft de omgeving gereageerd op het feit dat er kanker is geconstateerd bij een naaste? – Is er voldoende ondersteuning op sociaal en maatschappelijk gebied? – Is de seksualiteit besproken? – Schakel zo nodig andere disciplines in.

Verpleegkundige interventies bij opname Een patie¨nte kan zich in meerdere fasen van het ziekteproces bevinden. Kijk hiervoor naar de voorgeschiedenis bij de anamnese. Afhankelijk van de fase waarin de patie¨nte zich bevindt, zijn verschillende interventies op lichamelijk en psychosociaal vlak mogelijk. primaire behandeling Psychosociaal Het is voor de patie¨nte en haar omgeving een onzekere periode. De patie¨nte doorloopt een fase die haar hele leven zal veranderen. Hierin kunnen verschillende aspecten naar voren komen, zoals: angst, verdriet, machteloosheid, verlies van lichaamsfunctie en zelfstandigheid, mogelijke onvruchtbaarheid, acceptatie en ontkenning. Geef de patie¨nte gelegenheid om haar gevoelens te uiten. Ga na in welke fase van het verwerkingsproces de patie¨nte zich bevindt, en schakel zo nodig andere disciplines in, zoals een verpleegkundig specialist oncologie, een psycholoog of een maatschappelijk werkende. Geef indien nodig aanvullende informatie en eventueel foldermateriaal. . .

.

40

Oncologie

Seksualiteit Als gevolg van de operatie kan de vagina droger en korter worden. Dit kan de beleving van de seksualiteit veranderen. Geef de patie¨nte gelegenheid om over deze gevoelens te praten. Vraag of de patie¨nte behoefte heeft om in contact te komen met de seksuoloog. .

.

Vruchtbaarheid Door de operatie wordt de patie¨nte onvruchtbaar. Dit heeft grote gevolgen als de patie¨nte een kinderwens heeft. Geef de patie¨nte gelegenheid om over deze gevoelens te praten. Vervolg dit tijdens de opname en schakel, afhankelijk van de behoefte van de patie¨nte, andere disciplines in, zoals een verpleegkundig specialist oncologie, een psycholoog of een maatschappelijk werker. .

.

secundaire behandeling In dit geval kan de patie¨nte klachten hebben vanwege radiotherapie en/of chemotherapie. Vermoeidheid Ten gevolge van radio- en/of chemotherapie hebben patie¨nten last van vermoeidheid. Geef de patie¨nte gelegenheid om deze gevoelens te uiten, en geef indien nodig uitleg hierover. Bespreek met de patie¨nte welke ondersteuning zij nodig heeft bij de lichamelijke verzorging. Geef advies over energieregulatie; leg uit dat de patie¨nt moet leren luisteren naar haar eigen lichaam om daarop haar activiteiten aan te passen. .

.

.

Haaruitval Ten gevolge van chemotherapie krijgt de patie¨nte te maken met haaruitval en/of kaalheid. Geef de patie¨nte gelegenheid over deze ervaring te praten. Bespreek met de patie¨nte wat haar wensen zijn ten aanzien van een eventuele pruik. . .

3

Endometriumcarcinoom

41

Huidreacties Ten gevolge van radio- en/of chemotherapie kan er een reactie van de huid zijn opgetreden. Hierdoor kan de huid gevoeliger zijn en de wond slechter genezen. Observeer de huid op reactie en genezing. Schakel zo nodig de arts in. . .

Gastrointestinale klachten Ten gevolge van radio- en/of chemotherapie kunnen klachten als misselijkheid, braken en diarree ontstaan. Ga na welke specifieke klachten de patie¨nte heeft en start zo nodig, in overleg met de behandelend arts, medicatie op. Geef zo nodig voedingsadviezen; schakel eventueel een die¨tiste in. Bespreek met de arts of er een intakelijst gestart moet worden. .

.

.

Vruchtbaarheid en seksualiteit Ten gevolge van radio- en/of chemotherapie en in combinatie met de geplande operatie, wordt de patie¨nte onvruchtbaar. Dit heeft grote gevolgen bij een kinderwens. Door de radiotherapie en de geplande operatie zal de seksualiteitsbeleving anders zijn. Geef de patie¨nte gelegenheid om over haar gevoelens te praten. Vraag of de patie¨nte behoefte heeft om in contact te komen met de seksuoloog. Vervolg dit tijdens de opname en schakel, afhankelijk van de behoefte van de patie¨nte, andere disciplines in. .

.

.

Verpleegkundige interventies preoperatief . .

Informeer de patie¨nte over de pre - en postoperatieve zorg. Bereid de patie¨nte voor volgens de werkinstructies van de afdeling met betrekking tot scheren, laxeren, antistolling en bloed afnemen.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Voer de postoperatieve controles uit volgens voorschrift van de anesthesist. Controleer de wond en het vaginale bloedverlies. De wondgenezing kan als gevolg van de chemo- en/of radiotherapie ver-

42

Oncologie

traagd zijn. Als gevolg van de chemotherapie wordt de groei van nieuwe cellen geremd en is het risico op infecties verhoogd. Bij een primaire behandeling is de periode tot de pathologischanatomische uitslag een onzekere tijd voor de patie¨nte; afhankelijk van deze uitslag wordt besloten of nabehandeling nodig is. Informeer de patie¨nte hierover en geef foldermateriaal. Zorg dat duidelijk is wie van de naasten bij het uitslaggesprek aanwezig moeten zijn en maak tijdig een afspraak met alle betrokken. Het is wenselijk om als verpleegkundige aan te sluiten bij het gesprek, zodat je weet wat er gezegd is en wat de eerste reacties en emoties van de patie¨nte en haar naaste(n) waren. . .

Pijn kan verschillende oorzaken hebben. Er kan sprake zijn van wondpijn, maar ook pijnbeleving kan een rol spelen. Neem een pijnscore af en dien, afhankelijk van de uitslag, volgens voorschrift pijnmedicatie toe; pas de medicatie eventueel aan in overleg met de arts. Geef goede voorlichting aan de patie¨nte over de pijnbeleving en bevorder hierdoor de kennis en het inzicht van de patie¨nte. Bijvoorbeeld: vermoeidheid kan een toename van de pijn veroorzaken en afleiding kan een afname van de pijn teweegbrengen. .

.

Verpleegkundige interventies bij complicaties lichamelijke gevolgen Blaasontsteking. Als gevolg van de blaaskatheter kan er een blaasontsteking ontstaan. Neem urinesediment af op verzoek van de arts; afhankelijk van de uitslag moet de patie¨nte op aanwijzing van de arts starten met antibiotica. Onwillekeurig urineverlies. Dit kan optreden als gevolg van de operatie die in dat gebied heeft plaatsgevonden. Laat de arts de patie¨nt informeren over de mogelijke oorzaken van dit urineverlies en bied de patie¨nte incontinentiemateriaal aan. Infectie van de wond. Observeer de wond en schakel indien nodig de wondconsulente in. Verzorg de wond volgens voorschrift. Ileus. Observeer de patie¨nte op ileusklachten en schakel tijdig een arts in. Voer de opdrachten uit volgens voorschrift van de .

.

.

.

3

.

.

Endometriumcarcinoom

43

arts. Zorg voor een goede vochthuishouding door een vochtbalans bij te houden. Vermoeidheid. Besteed aandacht aan deze klachten en pas de zorg hierop aan; geef indien nodig ondersteuning en informeer de patie¨nte over de mogelijke oorzaken. Onvruchtbaarheid en overgangsklachten. Informeer de patie¨nte over de oorzaken van deze klachten. Geef de patie¨nte gelegenheid om zich te uiten over haar gevoelens. Schakel, afhankelijk van de behoefte van de patie¨nte, andere disciplines in, zoals de overgangsconsulente.

emotionele en seksuele gevolgen Heb aandacht voor het verwerkingsproces en geef de patie¨nte de gelegenheid om haar gevoelens te uiten en over haar beleving te praten. .

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

.

Regel het ontslag volgens de procedure van de afdeling. Zorg dat poliklinische en de vervolgbehandelingen geregeld zijn of dat er afspraken gemaakt zijn. Ga na of de thuissituatie geregeld is. Onderneem actie indien nodig. Verwijs de patie¨nte, indien zij behoefte heeft aan aanvullende informatie, door naar de desbetreffende instanties. Geef patie¨nteninformatie mee over leefregels na een gynaecologische operatie.

megestrol (Megestrol(acetaat) 160 mg tabletten)

medroxyprogesteron (Provera 250 mg tabletten)

medroxyprogesteron acetaat injectievloeistof (Depo-Provera 500)

progestativa

medicijn

.

.

.

.

oncolytisch

oncolytisch

oncolytisch

oncolytisch (beschadiging van maligne endometriumcellen door uitrijping)

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

vochtretentie vaginaal bloedverlies stollingsstoornis

vochtretentie vaginaal bloedverlies stollingsstoornis

vochtretentie hoofdpijn mastopathie vaginaal bloedverlies stollingsstoornis beroerte trombo-embolie

vochtretentie vaginaal bloedverlies stollingsstoornis

bijwerking

.

.

.

.

.

.

als bij progestativa

als bij progestativa

als bij progestativa

controleer de vochtbalans observeer vaginaal bloedverlies en de omvang van het bloedverlies observeer de pijn- en eventueel benauwdheidsklachten

verpleegkundige aandachtspunten

44 Oncologie

Medicatietabel

3

Endometriumcarcinoom

45

Literatuur Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM. Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999.

Websites www.kankerpatie¨nt.nl/olijf www.kwfkankerbestrijding.nl www.oncoline.nl

Adres Stichting Olijf Postbus 1478 1000 BL Amsterdam

4

Hodgkin- en non-Hodgkinlymfomen

mw. drs. B. Reichgelt, arts M. van Vliet, nurse practitioner met dank aan: dr. J. Raemaekers Ziektedefinitie

Het Hodgkin-lymfoom (of de ziekte van Hodgkin) en de non-Hodgkin-lymfomen zijn een heterogene groep maligne aandoeningen die ontstaan in het lymfoı¨de apparaat. Er worden 30-40 verschillende soorten non-Hodgkin lymfomen onderscheiden. De leeftijdsverdeling bij de ziekte van Hodgkin is bimodaal (met een piek tussen de 15 en 34 jaar en na het zestigste jaar); het non-Hodgkinlymfoom kan op iedere leeftijd voorkomen.

Oorzaak ziekte van hodgkin De oorzaak is onbekend; er lijkt een genetisch bepaalde gevoeligheid te bestaan. Waarschijnlijk spelen ook omgevingsfactoren een rol, zoals het Epstein-Barr virus of een infectie met hiv. non-hodgkin-lymfomen Ook van de non-Hodgkin-lymfomen is de oorzaak onbekend, hoewel er aanwijzingen zijn dat sommige lymfomen een virale oorzaak hebben.

4

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen

47

Verschijnselen ziekte van hodgkin Pijnloze klierzwelling. Aanvankelijk is de zwelling gelokaliseerd, vaak in het halsgebied, het supraclaviculaire en het mediastinale gebied. Oksel- en liesklieren zijn veel minder vaak aangedaan. Pathologische klieren die exclusief onder het diafragma zijn gelokaliseerd, komen bij minder dan 10% van de patie¨nten voor. Milt en lever zijn bij respectievelijk 30% en 10% in 6 maanden). Vermoeidheid, jeuk en pijn in de lymfomen bij alcoholgebruik. Dit verschijnsel treedt soms op. Lokalisatie. De overige symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie, bijvoorbeeld het vena cava superiorsyndroom bij een mediastinale lokalisatie. Door belemmering van de bloedstroom in de vena cava superior ontstaat veneuze stuwing in de bovenste lichaamshelft, met oedeem. Bloed. Regelmatig wordt een verhoogde bezinking en anemie gezien, alsmede een te hoog aantal eosinofiele granulocyten en trombocyten en een te laag aantal lymfocyten. Een te hoog alkalisch fosfatase- of gamma-gt-gehalte is vaak het eerste teken van leverinfiltratie. Histologie. Temidden van reactieve niet-maligne lymfocyten, macrofagen, plasmacellen en eosinofiele granulocyten worden zeer grote, mononucleaire Hodgkincellen of binucleaire en/of multinucleaire zogeheten Sternberg-Reedcellen gezien. Er worden 4 histologische subtypes onderscheiden: lymfocytenrijk, nodulair sclerotisch, gemengdcellig en lymfocytenarm. .

.

.

.

.

.

.

non-hodgkin-lymfomen De klinische presentatie en bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij het non-Hodgkinlymfoom (nhl) komen grotendeels overeen met die bij de ziekte van Hodgkin, alhoewel B-sympto-

48

Oncologie

men minder vaak voorkomen. In tegenstelling tot bij de ziekte van Hodgkin zijn lymfeklierstations veelal multipel aangedaan en aan beide zijden van het diafragma. De lymfomen zijn vaak ook gelokaliseerd in een lymfatisch orgaan, zoals in de ring van Waldeyer. nhl kan zich verder op vele lokalisaties manifesteren, met name in het maag-darmkanaal, maar ook in de orbita, de conjunctiva, de schildklier, de mammae, de huid, de nieren, de testikels, de cervix, het bot, de lever, het beenmerg, enzovoort. De ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen, met een piek rond het zestigste jaar. Kinderen en jongvolwassenen tonen vaak de zeer agressieve typen met snelle disseminatie en leukemische ontaarding. In het bloed kan er sprake zijn van anemie, een te laag aantal granulocyten en/of trombocyten op basis van beenmerginfiltratie met nhl, auto-immuniteit of een te grote milt, een sterk verhoogd aantal pathologische lymfocyten (leukemisch nhl), verhoogde bse en verhoogd ldh. Diagnostiek ziekte van hodgkin Diagnosticering van stadium van de ziekte is van het grootste belang om de optimale behandelingsstrategie vast te kunnen stellen. Volgens de Ann Arbor classificatie worden vier stadia onderscheiden, met de toevoegingen A (geen B-symptomen), B (wel B-symptomen) en E (lokalisatie buiten de lymfatische organen = extra-nodaal). Tot de lymfatische organen behoren: de lymfeklieren, de milt, de thymus en de ring van Waldeyer. De vier stadia zijn: Stadium i. De ziekte beperkt zich tot e´e´n lymfeklierregio. Stadium ie. De ziekte beperkt zich tot e´e´n extranodale lokalisatie. Stadium ii. De ziekte bevindt zich in meer dan e´e´n lymfeklierregio, maar is beperkt tot e´e´n zijde van het middenrif. Stadium iie. De ziekte bevindt zich in e´e´n extranodale lokalisatie met e´e´n of meer klierregio’s aan dezelfde zijde van het middenrif. Stadium iii. De ziekte bevindt zich in lymfeklierregio’s aan beide zijden van het middenrif. . .

.

.

.

4 .

.

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen

49

Stadium iiie. De ziekte bevindt zich in lymfeklierregio’s aan beide zijden van het middenrif, in combinatie met een begrensde aandoening van een extranodale lokalisatie. Stadium iv. Er is sprake van uitgebreide ziekte in e´e´n of meer extranodale organen met of zonder nodale lokalisaties.

Ziekte onder het middenrif wordt per definitie als ongunstig beschouwd. Boven het middenrif worden alle stadia ten behoeve van de behandeling onderverdeeld op basis van bepaalde prognostische factoren. Stadium i en ii worden verdeeld in een gunstige en ongunstige groep op grond van: aantal aangedane lymfeklierregio’s: < 3 of  4; leeftijd: 80%. non-hodgkin-lymfomen Indolent nhl: – Stadium I en II: Bij 50% van de patie¨nten < 60 jaar wordt een langdurige ziektevrije overleving c.q. genezing bereikt met alleen lokale radiotherapie. – Stadium iii en iv (80% van het aantal patie¨nten met een indolent lymfoom): Deze patie¨nten kunnen vooralsnog niet worden genezen. De diverse behandelingsmethoden beı¨nvloeden in principe het natuurlijke beloop van de ziekte niet. De overlevingscurve daalt over een aantal jaren langzaam maar zeker verder. De behandeling is dus bedoeld ter bestrijding van symptomen (palliatie). De overlevingscurves van indolent en agressief nhl kruisen elkaar na 9-10 jaar bij een overlevingspercentage van ongeveer 30%. Agressief nhl. De internationale prognostische index (ipi) is ontwikkeld ter indexering van de agressieve vormen van de non-Hodgkin-lymfomen. Indeling vindt plaats op de toekenning van punten op de factoren: leeftijd > 60 jaar, stadium iii of iv, meer dan 1 extranodale lokalisatie, who-performance .

.

4

.

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen

53

status 2 of meer en ldh > 1 keer de normaalwaarde. Uit het puntenaantal volgt de uiteindelijke ipi-indeling.1 – ‘low risk’ (0-1 punten), vijfjaarsoverleving 73%; – ‘low intermediate risk’ (2 punten), vijfjaarsoverleving 51%; – ‘high intermediate risk’ (3 punten), vijfjaarsoverleving 43%; – ‘high risk’ (4-5 punten), vijfjaarsoverleving 26%. – ‘high-intermediate risk’ 43%, ‘high-risk’: 26%. Zeer agressief nhl. De kans op genezing is 50%, maar indien er sprake is van aantasting van het beenmerg of het centrale zenuwstelsel, daalt de genezingskans naar 20% of minder.

Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk om een goed beeld te krijgen van de individuele klachten van de patie¨nt. Neem elke klacht serieus. De verpleegkundige speelt een centrale rol bij de curatieve en symptomatische behandeling van deze klachten. Hoe zijn de klachten ontstaan (infecties, trombose, bloedingen)? Wat zijn de huidige klachten? Op basis van zwellingen door het lymfoom, maar ook een eventueel veranderd bloedbeeld. Dit laatste geldt met name in sterke mate na chemotherapie. Zijn er beperkingen in de dagelijkse bezigheden? Heeft de patie¨nt last van pijnklachten, obstructies, infecties, veranderde (mond)slijmvliezen, bloedingen of moeheid? Zijn er symptomen van ziekteactiviteit (koorts/infecties, onverklaard gewichtsverlies, jeuk en nachtzweten)? Heeft de patie¨nt last van gewichtsverandering? Zo ja, hoeveel en in welke periode? Hoe is de voedingstoestand en de vochthuishouding? Heeft de patie¨nt last van obstipatie of juist diarree? Hoe is het plaspatroon (pijnklachten, soort, plaats, verloop)? Wat zijn de verwachtingen van de patie¨nt en hoe is de zelfbeleving? Welke gevoelens roept de ziekte op (angst)? (Bedenk welk perspectief de patie¨nt heeft en wat de prognose is). .

.

.

.

.

. . .

.

1

Voor stadium i en ii is er een aangepaste ipi-score ontwikkeld voor de tienjaarsoverleving, namelijk: 0 punten 90%, 1-2 punten 56%, 3 punten 48%.

54 . .

.

.

Oncologie

Hoe gaat de patie¨nt om met stress? Heeft de patie¨nt inzicht in de ziekte? Dit inzicht is belangrijk omdat de patie¨nt in veel gevallen zelf als eerste zijn klachten zal moeten aangeven. Is de patie¨nt zich bewust van de late gevolgen van de behandeling? Ten gevolge van de behandeling bestaat later de kans op een tweede tumor, waarvoor een follow-up dient plaats te vinden. Is de patie¨nt zich bewust van de consequenties van de behandeling (vruchtbaarheid, afhankelijk van de behandelvorm)?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

.

Controleer de vitale functies van de patie¨nt: temperatuur, pols en bloeddruk. Spreek met de arts de frequentie af en wanneer er actie ondernomen moet worden, dus bijvoorbeeld bij een temperatuur > 38,5 8C. Vraag de arts waar het lymfoom gelokaliseerd is, en welke consequenties deze lokalisatie heeft of kan hebben voor de mobiliteit van de patie¨nt. Wanneer het lymfoom bijvoorbeeld in het ruggemerg gelokaliseerd is, zou er bij doorgroei onverhoopt een dwarslaesie op kunnen treden. Lokalisatie in de hersenen kan gepaard gaan met uitvalsverschijnselen, verhoogde druk op de hersenen of insulten. Ga na wanneer voor het laatst bloed geprikt is, en of er op basis van deze uitslagen bepaalde verpleegkundige acties moeten worden uitgevoerd (of de patie¨nt een transfusie moet krijgen, of er geı¨soleerd verpleegd moet worden, of kiemarme voeding noodzakelijk is, enzovoort). Ga na of, en zo ja wanneer de patie¨nt behandeld is met chemotherapie. Dit heeft consequenties voor de bloedwaarden en bijbehorende verpleegkundige acties, maar ook voor de verpleegkundige (door cytostatica besmette excreta). Zorg voor een goede mondverzorging: 46 daags poetsen met een zachte tandenborstel. Houd het defecatiepatroon bij: houd de ontlasting zacht door middel van laxantia en wees attent op obstipatie. Vermijd situaties die bloedingen kunnen veroorzaken zo veel mogelijk (stoten, rectaal temperaturen, (intramusculaire) injecties, enzovoort).

4 .

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen

55

Neem eventueel contact op met de verpleegkundig consulent van verpleegafdeling hematologie in een academisch ziekenhuis voor gedetailleerde informatie.

Verpleegkundige interventies bij complicaties Wanneer de patie¨nt chemotherapie heeft gehad, zijn de meest voorkomende complicaties infecties of bloedingen, soms een trombose. Ook kunnen patie¨nten klachten hebben die behoren bij (door)groei van de tumor in organen, of juist klachten bij een snelle tumorafbraak. Neem klachten serieus, patie¨nten hebben vaak veel ervaring met hun ziekte en voelen hun lichaam meestal goed aan. Controleer de vitale functies van de patie¨nt, zorg dat duidelijk is bij welke grenzen er een arts gewaarschuwd dient te worden. Wees alert op een sepsis! Neem contact op met de arts of verpleegkundig consulent. Behandel symptomen als pijn, benauwdheid, koorts enzovoort in overleg. Wanneer er met antibiotica gestart moet worden, doe dit dan zo snel mogelijk. Ga na of er een indicatie is voor isolatievoorschriften. .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. . .

Ga na of de patie¨nt op de hoogte is van medicijngebruik, voedingsadvies en aandachtspunten, zoals temperatuur controleren thuis. Regel een poli-afspraak. Zorg voor recepten, geef een medicijnkaart mee. Geef eventuele leefregels mee, ga na of deze duidelijk zijn.

werking

remt het mitose(delings)proces

remt celdeling, groei en DNAsynthese in tumorcel

medicijn

adriamycine (Doxorubicine)

bleomycine

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

koorts maag-darmklachten moeheid pijn op injectieplaats of in tumorgebied hypotensie venen-occlusie interstitie¨le pneumonie beschadiging van de huid/ slijmvliezen haaruitval

beenmergdepressie cardiotoxiciteit haaruitval maag-darmstoornissen mucosits effecten op centrale zenuwstelsel bij extravasatie: weefselnecrose

bijwerking

.

.

ga zorgvuldig om met uitscheidingsproducten i.v.m. carcinogene werking er is extra aandacht nodig voor de klachten ten gevolge van de aantasting van de slijmvliezen in de mond en in het maag-darmkanaal

verpleegkundige aandachtspunten

56 Oncologie

Medicatietabel

werking

remt celdeling

verstoort DNA-opbouw

medicijn

vinblastine

dacarbazine

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten beenmergdepressie griepachtig beeld pijn op de injectieplaats paresthesiee¨n en roodheid gelaat bij extravasatie: necrose

beenmergremming maag-darmklachten neurotoxische symptomen malaise blaarvorming mond/huid fototoxiciteit bij extravasatie: ontsteking, ulceratie, necrose

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

4 Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen 57

werking

remt nucleı¨nezuursynthese en mitose

alkylering van DNA met als gevolg blokkering van celdelingscyclus

medicijn

epirubicine

chloorambucil

beenmergdepressie cardiotoxiciteit haaruitval maag-darmklachten hyperurikemie mucositis na extravasatie: necrose

.

.

.

.

.

.

.

.

beenmergdepressie maag-darmstoornissen longfibrose, levertoxiciteit neuropathie steriele cystitis amenorroe azoo¨spermie secundaire maligniteiten

onder andere:

.

.

.

.

.

.

.

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

58 Oncologie

werking

alkylering van DNA met als gevolg blokkering van celdelingscyclus

remt celdeling

medicijn

cyclofosfamide

vincristine

misselijkheid braken diarree obstipatie stomatitis haaruitval ontsteking huid/slijmvliezen beenmergdepressie

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

neurotoxische verschijnselen haaruitval flebitis maag-darmstoornissen ontsteking mondslijmvlies gewichtsverlies koorts hoofdpijn convulsief syndroom

onder andere:

.

.

.

.

.

.

.

.

onder andere:

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

4 Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen 59

voorkomt misselijkheid en braken ten gevolge van cytostatica

anti-emetica:

.

largactil (Phenergan) primperan (Zofran)

voorkomt bacterie¨le en virale infecties in de dipperiode

AB-profylaxe: selectieve darmdecontaminatie(SDD): bactrimel/colistine, ciproxin (Zelitrex)

.

werking

medicijn

.

allergie: jeuk, uitslag

bijwerking

verpleegkundige aandachtspunten

60 Oncologie

4

Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen

61

Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Merck Research Laboratories; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier; 2001. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen: CVZ; 2003. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne Geneeskunde. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. Haanen C, et al. Inleiding bloedziekten. Gent: European Press; 1989. To´th-van den Berg J, et al. De kankerpatie¨nt. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001.

Website www.kankerpatient.nl

Adressen Hodgkin Contactgroep (patie¨ntenvereniging ziekte van Hodgkin en nonHodgkinlymfomen) Stationsplein 6 3818 LE Amersfoort Nederlandse kankerbestrijding/kwf Sophialaan 8 1075 BR Amsterdam

6

Kwaadaardige huidtumoren

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. drs. J Huizinga, verpleegkundige met dank aan: drs. F.W.J. Leeman, dermatoloog Ziektedefinitie

Kwaadaardige huidtumoren zijn gezwellen die uitgaan van de lagen van de huid. De meest voorkomende huidtumoren zijn: basaalcelcarcinoom (basalioom, carcinoma basocellulare): een woekering van cellen van het basale type met infiltratieve groei en cellulaire tekenen van maligniteit; plaveiselcelcarcinoom (carcinoma spinocellulare, carcinoma planocellulare, spinalioom): een woekering van keratinocyten met infiltratieve groei en cellulaire tekenen van maligniteit; de ziekte van Bowen is de oppervlakkige, nietinfiltratieve variant hiervan; melanoom: een woekering van melanocyten (pigmentcellen/naevuscellen). Overige kwaadaardige huidtumoren zijn: cutane lymfomen (maligne B- en T-cel-lymfomen van de huid, onder andere Mycosisfungoides); tumoren die uitgaan van de adnexen talgklier, zweetklier en haarfollikel (zeldzaam); ziekte van Paget (Paget’s disease of the nipple): een carcinoom dat uitgaat van de apocriene kliergangen, meestal van de mamma, en zich manifesteert in de huid; er bestaat ook een extra-mammaire variant van de ziekte van Paget; Kaposi-sarcoom: een multifocale vaattumor in de huid; .

.

.

.

.

.

.

6

Kwaadaardige huidtumoren

.

63

huidmetastasen van inwendige carcinomen (deze gaan niet uit van de huid). De drie meest voorkomende huidtumoren worden in dit katern uitgewerkt.

Oorzaak In het algemeen wordt het ontstaan van huidtumoren bevorderd door overmatige blootstelling aan zon, zowel chronisch als intermitterend, op jonge leeftijd. Het huidtype speelt hierbij tevens een rol: mensen met een licht huidtype (gemakkelijk zonverbranding) lopen een groter risico. Het gebruik van immuunsuppressiva, bijvoorbeeld na orgaantransplantatie, is een risicofactor voor de ontwikkeling van een basaalcelcarcinoom en een plaveiselcelcarcinoom. Overige risicofactoren zijn: ro¨ntgenstraling, jarenlang arseengebruik, chronische ulcera en littekens daarvan, vroegere verbranding en een positieve anamnese voor huidcarcinoom. Bij plaveiselcelcarcinoom worden daarnaast als risicofactoren beschreven: roken (slijmvlies van de lip) en huidinfecties met oncogene virussen, zoals humaan papillomavirus (hpv). Risicofactoren voor het ontwikkelen van melanomen zijn, naast de blootstelling aan de zon: vo´o´rkomen in de familie, familiair dysplastisch naevussyndroom, zeldzame aandoeningen, zoals xeroderma pigmentosum en aanwezigheid van een zeer grote congenitale naevus. Verschijnselen basaalcelcarcinoom Deze meest voorkomende vorm van huidkanker is klinisch te verdelen in het nodulaire type (glazige tumor met verwijde bloedvaatjes, met een parelmoerachtige glans), het ulcererende type (ulcus rodens), een cicatriserende type (gepaard gaande met littekenvorming) en het superficie¨le basaalcelcarcinoom. Het carcinoom kan ook gepigmenteerd zijn. plaveiselcelcarcinoom Deze op e´e´n na meest voorkomende vorm van huidkanker ontstaat vaak uit keratosis actinica (verhoornde door zonlicht ont-

64

Oncologie

stane ‘ouderdoms’vlekjes), maar deze vorm van kanker kan ook in de normale huid voorkomen. Een plaveiselcelcarcinoom gaat dikwijls gepaard met sterke verhoorning, soms is er uiteindelijk ulceratie. De tumor groeit sneller en gedraagt zich lokaal agressiever dan het basaalcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom kan metastaseren (5%), maar bij vroegtijdige opsporing en behandeling is de kans dat dit gebeurt niet groot. Bij de ziekte van Bowen zijn vaak scherp begrensde rode schilferende of erosiefcrusteuze plekken te zien die lijken op actinische keratosen, maar de schilfering is wat vaster, dikker en de afwijkingen groeien zeer langzaam. melanoom De bruinzwarte tumor groeit snel, bloedt gemakkelijk, ulcereert en veroorzaakt eventueel jeuk en/of pijn. Er zijn verschillende soorten: melanoma in situ (laatste stadium voordat echt melanoom ontstaat), oppervlakkig/superficieel spreidend melanoom (relatief groot oppervlak, maar groeit meestal nog niet diep in de huid), nodulair melanoom (donkergrijs of donkerblauw ‘bobbeltje’ in de moedervlek) en acrolentigineus melanoom (zeldzaam, het type wordt gezien aan handen en voeten). Melanomen komen iets vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij vrouwen zijn ze vaker op de benen en bij mannen vaker op de rug gelokaliseerd. Ze ontstaan vaak in bestaande moedervlekken. Soms echter zijn ze ongepigmenteerd, (‘amelanotisch’). In een vroeg stadium kan metastasering via lymfe- en bloedvaten optreden; deze vorm kan binnen enkele maanden fataal zijn; de genezingskans bij kleine oppervlakkige laesies is echter bijna 100%. Diagnostiek In het algemeen dient er bij klinische verdenking op een kwaadaardige huidtumor een biopsie gedaan te worden voor weefselonderzoek door de patholoog-anatoom. basaalcelcarcinoom Om een indruk te krijgen van de groeiwijze, en om de diagnose basaalcelcarcinoom met zekerheid te kunnen stellen, is histopathologisch onderzoek noodzakelijk.

6

Kwaadaardige huidtumoren

65

plaveiselcelcarcinoom Bij verdenking op een plaveiselcelcarcinoom zijn inspectie en palpatie belangrijk, maar is histopathologisch onderzoek altijd noodzakelijk. Daarnaast moeten de regionale lymfeklierstations onderzocht worden. melanoom Wanneer er verdenking bestaat op een melanoom dient er een diagnostische excisie gedaan te worden met een tumorvrije marge van 2 mm, met lokale anesthesie ruim rondom de afwijking: bijvoorbeeld ‘field block’ anesthesie. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek wordt de dikte van de tumor nauwkeurig bepaald, aangezien deze van groot belang is voor de verdere behandeling en prognose. Bij verdenking op een melanoom moeten regionale klierstations gepalpeerd worden. Behandeling basaalcelcarcinoom Bij voorkeur vindt behandeling plaats met Mohs-chirurgie (excisie), een micrografische vorm van chirurgie (bij moeilijke lokalisaties, bij recidiefcarcinomen en bij carcinomen met ongunstige prognostische factoren) of met radiotherapie (alternatief voor de behandeling van grote tumoren bij patie¨nten die geen operatie kunnen ondergaan; ook geı¨ndiceerd als een operatie erg ingrijpend zou zijn, of als er een slecht cosmetisch resultaat bij chirurgie te verwachten is). Bij oppervlakkige, niet sprieterig groeiende basaalcelcarcinomen kunnen als behandeling toegepast worden: fotodynamische therapie (pdt), 5-fluorouracil, imiquimod, cryochirurgie en elektrocoagulatie. plaveiselcelcarcinoom Morbus Bowen kan worden behandeld door middel van excisie, cryochirurgie, 5-fluorouracil en pdt, afhankelijk van de lokalisatie. De behandeling van plaveiselcelcarcinomen is bij voorkeur excisie. Om dezelfde redenen als bij het basaalcelcarcinoom wordt ook wel radiotherapie toegepast. Vooral bij grote tumoren en moeilijke lokalisaties of metastasen, vindt therapiebepaling plaats in overleg met de verschillende disciplines (dermatoloog, radiotherapeut, chirurg; plastisch en oncologisch). Bij een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied vindt overleg plaats

66

Oncologie

met het hoofdhals-team (ook kno en mondheelkunde), zeker bij een lipcarcinoom. melanoom Dit carcinoom wordt chirurgisch behandeld (excisie). De diagnostische excisie wordt altijd gevolgd door een therapeutische excisie. De vrije marge rondom de tumor is afhankelijk van de dikte van de tumor. Bij melanomen met een dikte van meer dan 1 mm kan tegenwoordig schildwachtklieronderzoek (sentinel node, 1e echelon lymfeklier) worden gedaan om patie¨nten te selecteren voor een regionale lymfeklierdissectie (nog experimenteel). Bij grote tumoren en bij regionale en afstandsmetastasen kan worden behandeld met chemo- en/of immunotherapie. Prognose basaalcelcarcinoom Dit carcinoom is lokaal goed te behandelen; het groeit langzaam en metastaseert vrijwel nooit (geschatte kans 0,03%). Door dit relatief ‘onschuldige’ karakter bestaat de kans dat het belang van een optimale primaire behandeling wordt gebagatelliseerd. Na de behandeling van een basaalcelcarcinoom blijft de patie¨nt onder oncologische controle. De kans op een recidief na een basaalcelcarcinoom is na drie tot vijf jaar 0,7-5% en na vijf jaar 1227%. Tijdens deze controle wordt gekeken naar: de behandelde plaats c.q. het litteken, of er sprake is van een recidief en of er nieuwe basaalcelcarcinomen zijn ontstaan. Patie¨nten worden gedurende vijf jaar geregeld gecontroleerd, de eerste jaren iets frequenter. plaveiselcelcarcinoom De prognose bij een plaveiselcelcarcinoom is minder gunstig dan bij een basaalcelcarcinoom. Per jaar overlijden er 50 a` 70 patie¨nten als gevolg van een plaveiselcelcarcinoom van de huid. De kans op metastasering is 5%, de kans op lymfogene of hematogene metastasering bij een plaveiselcelcarcinoom op de lip, het oor of in een litteken is zelfs bijna 20%. Alle patie¨nten met een infiltratief groeiend plaveiselcelcarcinoom blijven na behandeling minstens 5 jaar onder oncologische controle, iets frequenter dan na een basaalcelcarcinoom. Tijdens deze controle wordt bekeken of er een recidief is ter plaatse van de behandelde

6

Kwaadaardige huidtumoren

67

plaats of het litteken en of er elders een nieuw basaal- of plaveiselcelcarcinoom aanwezig is. Verder worden de regionale lymfeklieren gepalpeerd. melanoom De prognose wordt hoofdzakelijk bepaald door de tijdige ontdekking, hoewel er ook snel groeiende, uitzaaiende varianten zijn. In stadium I (tumor beperkt tot primaire lokalisatie) wordt de prognose vooral bepaald door de tumordikte op het moment van diagnose. De 10-jaarsoverleving bij melanomen < 1,5 mm is meer dan 90%, zelfs bijna 100% bij een melanoom van < 0,75 mm. Patie¨nten met melanomen die zijn ontdekt in een (laat) stadium met regionale doorgroei en/of metastasering, hebben een slechte prognose. In geval van metastasen op afstand is uiteindelijk geen genezing mogelijk. In 2000 overleden bijna 500 mensen aan een melanoom. Verpleegkundige anamnese In het algemeen heeft de diagnose ‘kanker’ een grote impact op het bestaan van de patie¨nt. Niet alleen de ziekte zelf, maar ook de behandeling ervan kan ingrijpende gevolgen hebben. De meest voorkomende huidtumoren worden poliklinisch behandeld. Afhankelijk van de soort huidkanker zullen lichamelijke en psychosociale problemen zich op verschillende momenten tijdens de ziekte en behandeling in meer of mindere mate voordoen. Verpleegkundigen kunnen een belangrijke rol spelen bij de voorlichting aan patie¨nten, bijvoorbeeld door informatie te geven over de aandoening, preventie en leefregels (verstandig zonnen), patie¨ntenverenigingen, websites en de behandeling. Verpleegkundigen die niet op een afdeling dermatologie werken, kunnen een kennistekort bij de patie¨nt signaleren met betrekking tot de aandoening en de gevolgen ervan. Mensen schrikken bij het woord kanker en horen vervolgens niet meer wat de arts zegt. Juist bij een basaalcelcarcinoom en een plaveiselcelcarcinoom is het belangrijk om mensen ook weer gerust te stellen, zeker als zij het melanoom als voorbeeld van huidkanker kennen. Ook signalering van psychosociale problemen en doorverwijzing naar bijvoorbeeld maatschappelijk werk is van belang. Specifieke vragen bij de opname aan de patie¨nt zijn:

68 .

.

.

.

Oncologie

Is de patie¨nt onder behandeling van een dermatoloog of is hij dat geweest? Staat de patie¨nt nog onder controle? Wanneer is de volgende controle? Heeft de patie¨nt onlangs nog een nieuwe verdachte plek ontdekt? Bijvoorbeeld een zweertje van de huid dat niet spontaan binnen een maand is genezen. Gebruikt de patie¨nt op dit moment medicatie (lokaal en systemisch)?

Verpleegkundige interventies bij opname Als tijdens opname een (nieuwe) verdachte plek ontdekt wordt, kan in overleg met de behandelend arts besloten worden om dit tussentijds te laten controleren door de dermatoloog. Transplantatiepatie¨nten hebben door de immuunsuppressiva die zij gebruiken een verhoogde kans op de ontwikkeling van huidkanker. Geadviseerd wordt om, beginnend e´e´n jaar na transplantatie, jaarlijks dermato-oncologisch onderzoek uit te voeren. primaire preventie Primaire preventie van huidkanker richt zich vooral op ‘verstandig zonnen’. Tips voor verstandig zonnen zijn: let extra op kwetsbare lichaamsdelen (gelaat, oorschelpen, neus en handruggen); bescherm kleine kinderen extra; bescherm de huid tegen uva- en uvb-straling (bijvoorbeeld met kleding, hoed, parasol); zon niet tussen 11.00 en 15.00 uur; pas op weerkaatsend zonlicht op het strand, het water of in de sneeuw; bewegen is beter dan stilliggen; afkoeling door wind kan misleidend zijn; gebruik een voldoende krachtige zonwerende cre`me die is aangepast aan het huidtype. .

. .

. .

. . .

Door het toenemende aantal melanomen en de publiciteit hierover, ‘de sproetenbus’ en campagnes over ‘verstandig zonnen’, is er veel aandacht voor moedervlekken. Patie¨nten die een melanoom hebben gehad, maar ook mensen die tot de risicogroepen behoren, moeten bij het observeren van de huid letten op ver-

6

Kwaadaardige huidtumoren

69

anderingen in moedervlekken. De patie¨nt krijgt het advies om op de volgende verschijnselen te letten: asymmetrie: grilligheid van vorm en oppervlak, verandering van vorm; begrenzing: (deels) scherp bij melanomen, grillige begrenzing; kleurverandering in de moedervlek (nieuwe donkere elementen of juist lichte ophelderingen zijn verdacht); diameter (98% van zelfs de dunste categorie melanomen is groter dan 5 mm); jeuk; pijn; bloeden. .

.

.

.

. . .

Deze verschijnselen hoeven niet allemaal op te treden wanneer een moedervlek verandert in een melanoom! Bovendien is niet iedere moedervlek met verschijnselen zoals hierboven beschreven, een melanoom. Verpleegkundige interventies preoperatief Het overgrote deel van de kwaadaardige huidtumoren wordt poliklinisch onder lokale verdoving gee¨xcideerd. Patie¨nten kunnen enorm opzien tegen deze ingreep. Afhankelijk van de lokalisatie van de tumor kan het een mutilerende ingreep zijn. Het informeren van de patie¨nt en het begeleiden van de patie¨nt voor, tijdens en na de ingreep is een belangrijke taak voor de verpleegkundige. Het kan voorkomen dat amputatie van een (deel van een) ledemaat noodzakelijk is, bijvoorbeeld bij een recidief van een plaveiselcelcarcinoom op een plek waar de tumor niet volledig gee¨xcideerd kan worden. Wanneer patie¨nten met een huidtumor aan iets anders geopereerd worden, hoeven er geen speciale maatregelen genomen te worden voor de huidtumor. Verpleegkundige interventies postoperatief Indien relevant, worden de postoperatieve instructies van de behandelende arts uitgevoerd. Interventies kunnen zijn: observatie in verband met het risico op een nabloeding na een excisie en het toedienen van pijnmedicatie.

70

Oncologie

Verpleegkundige interventies bij complicaties Complicaties die kunnen optreden na een excisie zijn een nabloeding en pijn. Fotodynamische therapie kan tijdens en na de behandeling pijnlijk zijn. Verpleegkundige interventies bij ontslag Regel het ontslag volgens de normale procedure. Controleer of poliklinische afspraken nodig zijn en/of gemaakt zijn in verband met de oncologische controles. Geef de patie¨nt en/of de familie, indien gewenst, informatie mee over de diverse patie¨ntenverenigingen, websites en bestaand foldermateriaal. Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station, N.J.: Merck Research Laboratories; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier; 2001. Hughes E, Onselen J van. Dermatology Nursing, a practical guide, Edinburgh etc.: Harcourt Publishers Limited; 2001. Huizinga J, FWJ Leeman. Een verdacht plekje; huidkanker of niet? Derma Novum Tijdschrift voor Huidzorg 2005;6;1:4-8. Integraal Kankercentrum Noord-Nederland. Dermato-oncologie. In: Richtlijnen ikn voor diagnostiek en behandeling van premaligne en maligne aandoeningen in de ikn-regio. Groningen: ikn; 2003. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo en Vereniging van Integrale Kankercentra (vikc). Conceptrichtlijn Melanoom van de huid. cbo/vikc; 2004. Leeman FWJ. Plaveiselcelcarcinoom en epidermolysis bullosa. In: Symposiumboek; ‘Epidermolysis bullosa: 10 jaar kennis en ervaring’. Groningen: K.F. Wenkebach Instituut; 2003. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie en Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg cbo. Richtlijn ‘Behandeling van patie¨nten met basaalcelcarcinoom’. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden; 2003. Sillevis Smitt JH, et al. Dermatovenereologie voor de eerste lijn (7e geheel herz. druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004. Signaleringscommissie kanker van de Nederlandse kankerbestrijding / kwf. Rapport Ultraviolette Straling en Huidkanker. Oisterwijk: Van de Boogaard; Juni 2002.

6

Kwaadaardige huidtumoren

71

Vloten WA van (redactie). Dermatologie en Venereologie (3e herz. druk). Maarssen: Elsevier; 2000.

Websites www.nvdv.nl www.huidinfo.nl www.huidfederatie.nl www.huidziekten.nl www.kankerpatient.nl www.ikcnet.nl www.rivm.nl

Adressen Secretariaat De Huidfederatie (koepelorganisatie van 16 verenigingen van huidpatie¨nten) Postbus 3048 6802 DA Arnhem Stichting Melanoom Postbus 94 3350 AB Papendrecht

7

Leukemie

dr. H. van den Berg, kinderarts/hemato-oncoloog mw. J.W. Hoekstra, verpleegkundige hematologie/oncologie met dank aan: mw. M. Ek, stamceltransplantatiecoo¨rdinator Ziektedefinitie

Leukemie is een kwaadaardige aandoening van cellen van het bloed en/of het immuunsysteem. Niet alleen nemen de cellen sterk in aantal toe, ze verliezen ook hun normale functie, waardoor ze zich kunnen nestelen op plaatsen waar ze normaal niet voorkomen. Omdat deze cellen zich van nature via bloedbaan en lymfe verspreiden, wordt bij elke patie¨nt verondersteld dat de abnormale cellen bij diagnose al uitgezaaid zijn over het lichaam.

Oorzaak De cellen van het bloed en van het immunologisch systeem worden aangemaakt in het beenmerg, de milt, de lymfeklieren en (bij jonge kinderen) in de zwezerik (thymus). Dit is een zeer actief proces van proliferatie en differentiatie. Proliferatie is het ontstaan van nieuwe cellen; differentiatie maakt dat deze cellen hun specifieke functie uit kunnen oefenen. Patie¨nten bij wie leukemie wordt vastgesteld, hebben een verstoring in de proliferatie en differentiatie van jonge beenmergstamcellen. Bij hen treedt een woekering op van bloedcellen in het beenmerg, waardoor de andere cellen daar worden verdrongen. Deze nieuwe in het beenmerg gevormde bloedcellen maken niet hun normale rijpingsproces door en komen in een veel te vroeg stadium

7

Leukemie

73

in het perifere bloed terecht. Deze kwaadaardige cellen in beenmerg en bloed worden aangeduid met de naam ‘blasten’. Over de werkelijke oorzaak van leukemie is zeer weinig bekend. Wel is bij sommige patie¨nten een relatie met straling aan te geven. Zo is de kans op leukemie na straling (radiotherapie en milieurampen zoals Tsjernobyl) soms sterk verhoogd. Bij een enkele patie¨nt gaat aan een (meestal) myeloı¨de leukemie een myelodysplasie vooraf. Myelodysplasie werd dan ook vroeger wel aangeduid met ‘preleukemie’. Verschijnselen worden veroorzaakt door ineffectieve bloedaanmaak, die veelal leidt tot moeheid, bloedarmoede en blauwe plekken. Verschijnselen Verschijnselen van leukemie worden veroorzaakt doordat de kwaadaardig ontaarde cellen in het beenmerg de bloedvormende en immunologische cellen verdringen. Ook kunnen verschijnselen ontstaan door infiltratie van de weefsels waarin de kwaadaardig ontaarde cellen van nature niet of slechts in geringe mate voorkomen. Door verdringing van de normale cellen in het beenmerg kan anemie en trombopenie ontstaan. Gezonde witte cellen worden ook niet of in mindere mate gevormd, waardoor infecties kunnen optreden. Door de enorme hoeveelheid cellen in het beenmerg ontstaat van binnenuit vaak druk op het bot waardoor botpijnen kunnen ontstaan. Bij infiltratie in lymfeklieren kunnen deze klieren opzetten en aanleiding geven tot lymfomen. Ook lever en milt kunnen vergroten. Bij uitbreiding in de hersenen en de hersenvliezen ontstaat vaak hoofdpijn, soms braken en soms neurologische verschijnselen. Bij jongens kan er ook infiltratie in de zaadbal voorkomen. Heel zelden is er ook leukemische infiltratie van de huid; men spreekt dan van een chloroom. Leukemie kan zowel een acuut als een wat meer chronisch beloop hebben. Bij acute leukemie is er sprake van een toename van blasten in het beenmerg tot meer dan 25 procent, alsook een defect in de uitrijping van deze witte bloedcellen. De benaming is gerelateerd aan de naam van het type cel dat het normale beenmerg heeft verdrongen. Bij myeloı¨de leukemie is er een toename van cellen die rode en witte bloedcellen of -plaatjes aanmaken. Zo worden onderscheiden: acute myeloı¨de leukemie (aml),

74

Oncologie

acute lymfatische leukemie (all), chronische myeloı¨de leukemie (cml) en chronische lymfatische leukemie (cll). Acute myeloı¨de leukemie (aml). De patie¨nt heeft vaak kort voorafgaand aan de diagnose klachten van algehele malaise, veelal veroorzaakt door de pancytopenie (vermindering van alle soorten cellen in het bloed): – anemie: bleekheid, moeheid, kortademigheid; – leukopenie: keel- en luchtweginfecties gepaard gaande met koorts; – trombopenie: een verhoogde bloedingsneiging met optreden van neusbloeding, tandvleesbloeding, versterkte menstruatie en dergelijke. Acute lymfatische leukemie (all). Hierbij zijn de algemene symptomen hetzelfde als bij aml. Infiltratie in het centraal zenuwstelsel is specifieker voor all. all is op de kinderleeftijd de meest voorkomende vorm van leukemie. Bij een groot percentage van de kinderen is sprake van botpijnen. Chronische myeloı¨de leukemie (cml). Deze aandoening wordt vaak bij toeval ontdekt. Veelal staat vermoeidheid op de voorgrond. Soms zijn er verschijnselen als bovenbuikklachten, verhoogde bloedingsneiging en een vergrote tot zeer vergrote milt. In de kwaadaardige cellen wordt in zeer veel gevallen een bijzonder chromosoom gevonden, het Philadelphia-chromosoom. Chronische lymfatische leukemie (cll). Ook bij cll speelt vermoeidheid een rol, gepaard gaand met vermagering, aanhoudende temperatuurverhoging zonder aanwijzingen voor infectie, nachtzweten of een zwaar gevoel in de bovenbuik door miltvergroting. .

.

.

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: anamnese; lichamelijk onderzoek; een uitgebreid perifeer bloedonderzoek: veelal is er sprake van anemie, een verhoogd aantal witte cellen en daling van het aantal bloedplaatjes; echter ook lage aantallen witte cellen en een verhoogd aantal bloedplaatjes komt af en toe voor; microscopische beoordeling van beenmergcellen; . . .

.

7 .

Leukemie

75

hersenvocht (liquor): bij kinderen met een acute myeloı¨de of lymfatische leukemie; bij volwassenen alleen als er sprake is van neurologische verschijnselen.

Bij laboratoriumonderzoek worden naast normale cellen ook zogenaamde blasten gevonden. Blasten kunnen zowel kwaadaardige cellen zijn, als normale nog onrijpe cellen. Onder een gewone microscoop kan het onderscheid niet gemaakt worden. Blasten in het bloed is zeer verdacht voor leukemie. Blasten in het beenmerg is pas verdacht als meer dan 5 procent van de cellen blasten zijn. Met aanvullende technieken is het soms mogelijk ook bij een lager percentage blasten vast te stellen of de gevonden cellen kwaadaardig zijn. Om vast te stellen om welk type leukemie het gaat, kijkt men naar: Het aspect van de verschillende cellen onder de microscoop. Hierbij wordt gelet op het aantal blasten, hoe deze blasten eruitzien en welke en hoeveel normale cellen er nog aanwezig zijn. De immunologische typering van de cellen. Met behulp van specifieke antistoffen wordt in het laboratorium gekeken welke kenmerken de cel heeft, waarmee te bepalen is welk type bloed of welke immunologische cel kwaadaardig ontaard is. Afwijkingen in de chromosomen van de kwaadaardige cellen. Dit gebeurt door onderzoek onder de microscoop op zich delende cellen en in toenemende mate ook door het toepassen van dna-technologie. .

.

.

Bij acute leukemie is het onderscheid in verschillende typen belangrijk voor de behandeling. Bij aml wordt op basis van morfologie (vorm en bouw van de cellen) en immunotypering geclassificeerd in M0- tot en met M7-typen. Deze classificatie geeft aan welke cel kwaadaardig ontaard is. Zo is een M7-leukemie een ontaarding van voorlopercellen van bloedplaatjes. Afhankelijk van deze indeling en de afwijkingen in de chromosomen wordt de behandeling bepaald. Ook het al of niet ondergaan van een beenmergtransplantatie is onder andere hiervan afhankelijk. Patie¨nten met bepaalde typen hebben speciale problemen; zo komen bij M3-leukemie in een groot aantal gevallen stollingsstoornissen voor, die aanleiding kunnen geven tot bloedingen, trombose en emboliee¨n. all wordt op basis van morfologie en

76

Oncologie

immunotypering geclassificeerd in drie varianten: voorloper-B-, B- en T-celleukemie. De kans op een later recidief wordt onder meer bepaald aan de hand van het type leukemie, de aantallen witte cellen in het bloed, de chromosomale afwijkingen en de infiltratie van weefsels en organen. Vaak wordt bij een grote kans op een recidief de behandeling geı¨ntensifieerd. Leukemie en maligne lymfomen kunnen door hetzelfde type kwaadaardige cellen worden veroorzaakt. Ook kunnen leukemiepatie¨nten lymfomen hebben. Er wordt, ongeacht de aanwezigheid van lymfomen, gesproken van een leukemie als in het beenmerg meer dan 25 procent blasten worden gezien. Bij de vervolgbehandeling is het van belang te bewijzen dat iemand in remissie is. Een patient met leukemie is in remissie als er minder dan 5 procent blasten in het beenmerg voorkomen en ook elders in het lichaam geen tekenen zijn van leukemie. Bij kinderen wordt momenteel gebruik gemaakt van dna-technologie (pcr), waarmee het mogelijk is om tussen 1 miljoen normale cellen nog 1 afwijkende cel aan te tonen. Een dergelijk onderzoek wordt meestal een minimal residual disease (mrd-) bepaling genoemd. Aan het begin van de behandeling wordt gekeken hoe snel de hoeveelheid kwaadaardige cellen afneemt. Deze gegevens worden in het bijzonder gebruikt voor het bepalen van het type behandeling. Overigens kan ook op andere manieren een mdr-bepaling worden gedaan. Behandeling aml De behandeling van aml begint met een hoge dosis gecombineerde cytostatica (remissie-inductiekuur). Veel protocollen starten met cytarabine (Ara-C), daunorubicine/mitoxantrone of idarubicine, naast etoposide. Ook amsacrine wordt gebruikt. Vaak wordt deze startkuur nog een keer herhaald. Deze behandeling is zwaar vanwege de hoge doseringen cytostatica. Ten gevolge van de langdurige beenmergonderdrukking en de toxiciteit van de chemotherapeutica is er een verhoogde kans op bijwerkingen en complicaties. Infectie is een belangrijke bijwerking. Patie¨nten krijgen tijdens de kuur dan ook altijd profylactisch antibiotica. Aansluitend aan de remissie-inductiekuur

7

Leukemie

77

wordt altijd een onderhoudsbehandeling gegeven, de zogenoemde consolidatiekuren. Afhankelijk van de prognostische factoren kan een patie¨nt bij wie de remissie compleet is, in aanmerking komen voor een stamceltransplantatie. Criteria hiervoor zijn: soort leukemie, prognose, leeftijd, conditie en het al dan niet hebben van een geschikte stamceldonor. De hier geschetste behandeling kan voor oudere patie¨nten (> 65 jaar), zeker als er sprake is van bijkomende aandoeningen, te zwaar zijn. Per patie¨nt moet dan ook worden bekeken welke te verdragen behandeling de beste prognose geeft. all Ook all wordt behandeld met intensieve cytostaticakuren. De beginbehandeling (remissie-inductiebehandeling) bevat meestal vincristine, prednison en/of dexamethason en vaak asparaginase en een anthracycline, zoals daunorubicine. Bij kinderen worden daarna, om latere recidieven in de hersenen te voorkomen, meerdere hoog-gedoseerde methotrexaatkuren gegeven met aansluitend een onderhoudsbehandeling met laag-gedoseerde chemotherapie. De totale duur van de behandeling bij kinderen is minimaal twee jaar. Bij volwassenen wordt ter behandeling van mogelijke lokalisaties in het centraal zenuwstelsel vaak alleen intrathecaal methotrexaat en/of cytarabine toegediend. Daarna volgen opnieuw intensieve chemotherapiekuren. Het nut van het geven van een onderhoudsbehandeling bij volwassenen is omstreden, maar is wel opgenomen in meerdere therapieprotocollen. De behandeling voor de verschillende patie¨nten kan sterk wisselen naar gelang de kans op een later recidief groter of kleiner is. Soms komt er een Philadelphia-chromosoom voor bij allpatie¨nten; deze patie¨nten krijgen dan imatinib naast de gebruikelijke chemotherapie. cml Deze aandoening wordt, als de celgetallen in het bloed erg hoog zijn, in eerste instantie behandeld met orale cytostatica. Tegenwoordig is de zeer specifieke behandeling met imatinib, een middel dat speciaal gericht is tegen de afwijkende cel, eigenlijk een standaardbehandeling. Op den duur kan een blastencrisis (woekering van de jonge cellen) optreden. Deze wordt behandeld

78

Oncologie

met chemotherapie, waarna een allogene stamceltransplantatie kan worden uitgevoerd. Bij jonge patie¨nten met een geschikte stamceldonor zal men veelal niet op een blastencrisis wachten en, na te zijn begonnen met imatinib, een transplantatie uitvoeren. cll Met de behandeling van cll wordt pas begonnen zodra het ziekteproces een progressief karakter vertoont. Die behandeling bestaat meestal uit cytostatica, ondersteunende therapie (bloedtransfusie, infectiebehandeling) en soms corticosteroı¨den. Een nieuwe behandelmethode is het geven van antistoffen die de kwaadaardige cellen herkennen en deze cellen doden. Ook komen er momenteel meer stoffen beschikbaar die specifiek bepaalde voor de kwaadaardige cel kenmerkende (vaak door chromosoombreuken bepaalde) uitgroei remmen. Het eerder genoemde imatinib is hier een voorbeeld van.

Stamceltransplantatie Bij sommige patie¨nten moet stamceltransplantatie plaatsvinden. Stamcellen zijn cellen die in staat zijn om, als ze teruggegeven zijn aan de patie¨nt, uit te groeien tot alle soorten cellen van het beenmerg en het immuunapparaat. De bron van stamcellen kan de patie¨nt zelf zijn; dit heet dan autologe transplantatie. Bij allogene transplantatie worden stamcellen gebruikt van andere personen of van stamcellen uit de navelstreng en de placenta van een pasgeborene. Stamcellen kunnen geoogst worden uit beenmerg. Hierbij is de patie¨nt/donor onder complete narcose en worden stamcellen opgezogen door prikken uit de holte van botten. Tegenwoordig is het ook mogelijk uit bloed stamcellen te oogsten. De donor/patie¨nt komt hierbij aan een soort dialyseapparaat te liggen, dat dan specifiek bepaalde witte bloedcellen uit het bloed haalt. Bij deze laatste methode moet de patie¨nt enige tijd van tevoren chemotherapie en/of beenmerggroeifactoren krijgen. Bij een gezonde donor worden alleen beenmerggroeifactoren gegeven. Voorafgaand aan het terugplaatsen van de stamcellen wordt de

7

Leukemie

79

patie¨nt zeer intensief met chemo- en/of radiotherapie behandeld in een poging alle kwaadaardige cellen te doden. Na deze voorbehandeling worden de stamcellen intraveneus geı¨nfundeerd. Het nut van autologe transplantatie is bij vele indicaties niet bewezen.

Complicaties De belangrijkste complicatie is beenmergaplasie; aplasie van het beenmerg wil zeggen dat het beenmerg eigenlijk leeg is. Er worden weinig tot geen cellen aangemaakt ten gevolge van de cytostatica en/of door verdringing door een maligne proces. Hierdoor ontstaat een situatie waarbij de patie¨nt gedurende een bepaalde periode, dat wordt wel de dipperiode genoemd, een sterk verminderde afweer heeft (granulocytopenie), een verhoogde kans op bloedingen (ten gevolge van trombocytopenie) en een verlaagd hemoglobinegehalte. De kans op infectie en/of verhoogde bloedingsneiging neemt daardoor toe. De patie¨nt zal tijdens deze fase symptomatisch worden behandeld met erytrocyten- en trombocytentransfusies. Profylactisch worden antibiotica gegeven om bacterie¨le en schimmelinfecties te voorkomen. Verder krijgen de patie¨nten anti-emetica bij misselijkheid en soms groeifactoren om sneller uit de aplasie te komen. Groeifactoren worden via een injectie dagelijks subcutaan gegeven. Het bevordert de groei van de jonge cellen in het bloed. De rol van deze groeifactoren is allerminst bewezen. Bij alm is het denkbaar dat de leukemie juist gestimuleerd wordt. Prognose aml De prognose is afhankelijk van het type aml, het al of niet bestaan van cytogenetische afwijkingen en de respons op therapie. Aan de hand van deze factoren kan worden bepaald of er sprake is van een laag, standaard of hoog risico. De 5-jaarsoverleving is ongeveer 70 procent voor de laag-risicopatie¨nt, 50 procent voor de patie¨nt met een standaardrisico en 15 procent voor de hoogrisicopatie¨nt.

80

Oncologie

all Bij all bij een volwassen patie¨nt is de prognose onder andere afhankelijk van het type all en de aanwezige cytogenetische afwijkingen. Vaak wordt nog na de aanvankelijke behandeling langdurig onderhoudsbehandeling gegeven of een stamceltransplantatie. Bij ongeveer 25 procent van de patie¨nten wordt geen remissie bereikt of komt de leukemie snel terug. Bij een langduriger observatieperiode ontstaat dan bij de helft van de patie¨nten alsnog een recidief. Bij kinderen is de prognose veel beter. Ruim 95 procent bereikt een complete remissie. De hele groep kinderen met all heeft een prognose van 80 procent. cml Bij cml is het dankzij het nieuwe medicament imatinib mogelijk om patie¨nten langdurig (maanden tot jaren) in remissie te houden. Bij falen van de therapie kan dan een stamceltransplantatie worden overwogen. Bij kinderen gaat men veel sneller over op een transplantatie. Het feit dat kinderen bij transplantatie minder complicaties hebben dan volwassenen speelt daarbij een belangrijke rol. cll Tegen de tijd dat bij een cll-patie¨nt chemotherapeutische behandeling nodig is, kan de overleving varie¨ren van circa twee tot tien jaar, afhankelijk van de mate van progressie. Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk dat de verpleegkundige een compleet beeld krijgt van de patie¨nt. Tegelijkertijd is het voor de patie¨nt een moment van rust en vertrouwen om zijn verhaal te vertellen. Vaak geeft het de patie¨nt en de mantelzorger weer grip op de situatie. In de anamnese moet er aandacht zijn voor: De huidige klachten. Waarom is de patie¨nt naar het ziekenhuis gekomen (moeheid, bloedingen, infecties, veranderde slijmvliezen)? Hoe zijn de klachten ontstaan? Voorgeschiedenis. Hoe is de behandeling (kuurperiode) verlopen? Welke complicaties zijn er geweest? (Let vooral op ontstaan van klachten, infecties, trombose of bloedingen). (Onbedoelde) gewichtsveranderingen. Zo ja, hoeveel en in welke periode? Hoe is de voedingstoestand en de vochthuishouding? .

.

.

7 .

.

. .

Leukemie

81

Pijnklachten. Soort, verloop en plaats. Neem zo nodig een extra pijnanamnese af. Koorts. Bij aplasie kan koorts (temperatuur > 38,5 8C) levensbedreigend zijn. Allergiee¨n en medicatiegebruik. Psychische belasting. Dit geldt voor zowel de patie¨nt als de mantelzorger. Hoe is de zelfbeleving? Wat zijn de verwachtingen? Is er sprake van angsten?

Probeer de patie¨nt gerust te stellen en inzicht te krijgen in het ziekte-inzicht van patie¨nt en mantelzorger. Omdat de klachten vaak niet direct zichtbaar zijn, zal de patie¨nt in de eerste plaats zelf moeten aangeven wat er aan de hand is. Ten slotte is het prettig om de patie¨nt te vragen of alle vragen en aandachtspunten aan bod zijn gekomen. Dat maakt het totaalbeeld van zowel patie¨nt als arts compleet. Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

Controleer de vitale functies (temperatuur, pols, bloeddruk en saturatie) en neem kort de klachten van de patie¨nt door. Spreek met de arts af welke acties wanneer ondernomen moeten worden (bloedafnames, infusie, bloedkweken, pijnstilling). Het is belangrijk om een actueel bloedbeeld te hebben: vraag dit na bij de arts en vraag of er acties volgen, zoals: transfusies, kiemarme voeding bij neutropenie en starten met antibiotica. Vraag naar de mondzorg. Noodzakelijk is viermaal daags tandenpoetsen met een zachte borstel en spoelen met NaCl 0,9%. Vraag zo nodig de mondhygie¨niste in consult. Vermijd situaties die bloedingen kunnen veroorzaken. Voorkom stoten, rectale temperatuurmeting, rectale medicatietoediening, intramusculaire injecties en lang stuwen bij bloedafnames; geef daarbij liever geen antistolling (altijd in overleg met de arts). Meet de bloeddruk handmatig en pomp daarbij de manchet niet te hard op. Vermijd situaties die infecties kunnen veroorzaken: verkouden bezoek/verpleegkundige, kinderziekten, virussen, bloemen op de kamer (water), rauw eten (kiemarm dieet).

82

Oncologie

Vaak zijn zowel patie¨nt als mantelzorger op de hoogte van bovenstaande regels en de beste manier om met de voorschriften om te gaan. Goed en logisch nadenken maakt een verminderde afweer voor de patie¨nt prima hanteerbaar, waardoor isolatieverpleging verleden tijd is geworden. Bij vragen en twijfel moet er altijd overleg zijn met de verpleegkundige van de afdeling hematologie. Verpleegkundige interventies bij complicaties De meest voorkomende complicaties hebben te maken met anemie, een verlaagd aantal bloedplaatjes en verminderde weerstand tegen infecties (aplasie). Een enkele keer heeft de patie¨nt een trombose (dit heeft dan vaak te maken met de centraal-veneuze katheter) Vraag de patie¨nt om elke klacht te melden, hoe klein ook. Vaak merken de patie¨nten een verandering eerder dan dat deze te zien is. Controleer pols en temperatuur met regelmaat. Wees attent op de grenzen en afspraken met de arts. Let op sepsisverschijnselen. Alleen bloeddruk meten op indicatie! Vraag de patie¨nt zelf op te letten op spontane hematomen en/ of huidafwijkingen (petechiee¨n). Overleg bij niet-specifieke klachten direct met de arts. .

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

De patie¨nt is vaak op de hoogte van de leefregels. Vraag na of de patie¨nt ook daadwerkelijk weet wat wel en niet mag. Geef, afhankelijk van bloeduitslagen (navragen bij de arts) al dan niet een dieet mee naar huis. Bij verminderde afweer (dipperiode) moet de patie¨nt zich aan het kiemarme dieet houden; in andere gevallen mag de patie¨nt langzaamaan alles weer eten. Medicatie verandert vaak vlak voor het ontslag; neem dit goed door met de patie¨nt. Als de patie¨nt profylactisch antibiotica meekrijgt, vraag dan na of de patie¨nt weet tot hoelang deze medicijnen ingenomen moet worden en of er een nieuwe poliafspraak gemaakt is, inclusief een afspraak voor bloedafname. Vergeet niet om ook de mantelzorger in te lichten en te ondersteunen bij vragen.

7 .

Leukemie

83

Evalueer de ziekenhuisopname en vraag zo nodig nog een gesprek aan met de verpleegkundige van de afdeling hematologie.

cytarabine, etoposide, methotrexaat, idarubicine, daunorubicine, vincristine, overige middelen

cytostatica

medicijn

.

.

deze middelen maken gebruik van het feit dat leukemische cellen kwetsbaarder zijn voor de cytotoxische effecten van chemotherapeutica dan gezonde stamcellen doel is het bewerkstelligen van een snelle en zo volledig mogelijke eliminatie van de leukemische cellen

werking

.

.

.

.

.

.

beenmergaplasie lokale reacties, zoals huiduitslag tromboflebitis anafylactische reacties haaruitval onvruchtbaarheid

bijwerking

.

.

.

.

.

.

.

let op anafylactische reacties zorg voor een noodsetje bevestig een ‘rescue’-lijn aan het infuus ga zorgvuldig om met uitscheidingsproducten vanwege carcinogene werking ervan let op aantasting van slijmvliezen maag-darmkanaal bij cytarabine: geef profylactisch oogdruppels; let op: hand-/voetsyndroom bij etoposide: observeer koorts

verpleegkundige aandachtspunten

84 Oncologie

Medicatietabel

ondansetron (Zofran), promethazine (Phenergan), chloorpromazine (Largactil), metoclopramide (Primperan)

anti-emetica

selectieve darmdecontaminatie (SDD): co-trimoxacol (Bactrimel), colistine (Belcomycine, Colimycine), ciprofloxacine (Ciproxin), valaciclovir (Zelitrex), fluconazol, voriconazol (Vfend)

AB-profylaxe

imatinib (Glivec)

medicijn

.

.

.

voorkomt misselijkheid en braken ten gevolge van cytostatica

voorkomt bacterie¨le, schimmel- en virale infecties in de perioden van aplasie

remt uitgroei van sommige leukemische cellen door ingrijpen in de celdelingscyclus

werking

.

.

.

.

.

.

allergie: jeuk, uitslag

huiduitslag spier- en gewrichtsklachten malaise misselijkheid en braken hoofdpijn

bijwerking

.

.

.

.

let op obstipatie let op neurologische afwijkingen bij zeer hoge dosis metoclopramide

let op diarree of obstipatie bij Vfend intraveneus: hallucinaties

verpleegkundige aandachtspunten

7 Leukemie 85

86

Oncologie

Literatuur Haanen C, et al. Inleiding bloedziekten. Gent: European Press; 1989. To´th-van den Berg J, et al. De kankerpatie¨nt. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. Pieters R, et al. Oncologie en Hematologie bij kinderen, Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Klaren AD, Meer CA van der, et al. Oncologie Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

Websites www.kankerpatient.nl www.ikc.nl www.bhvlp.nl www.skion.nl www.vokk.nl www.oncoline.nl

Adressen Stichting Contactgroep Leukemie Postbus 8152 3503 RD Utrecht Nederlandse kankerbestrijding/kwf Postbus 75508 1070 AM Amsterdam Vereniging Ouders Kinderen en Kanker Schouwstede 2b 3431 JB Nieuwegein

8

Lever- galwegen en galblaascarcinoom

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. E. Storm, mdl-verpleegkundige met dank aan: M. Rutten, teamleider mdl-afdeling Ziektedefinitie

Tumoren van lever- galwegen en galblaas zijn kwaadaardige nieuwvormingen die: primair ontstaan in de lever uit een van de daar aanwezige celtypes: hepatocyten (hepatocellulair carcinoom, hepatoblastoom), sinuswandcellen (angiosarcoom, hemangio-endothelioom); secundair ontstaan in de lever door versleping via bloeden lymfebaan van kwaadaardige cellen van elders die innestelen en ingroeien (uitzaaiingen, ofwel metastasen); primair ontstaan in de galwegen (galgangcarcinoom ofwel cholangiocarcinoom); primair ontstaan in de galblaas (galblaascarcinoom). .

.

.

.

Oorzaak .

Primaire levertumoren: Hepatocellulair carcinoom (80% van alle primaire levertumoren) is wereldwijd een van de meest frequent voorkomende maligniteiten. In Europa en Noord-Amerika zijn deze tumoren relatief zeldzaam, in Afrika en Azie¨ komen ze veel voor. Mannen hebben een drie tot achtmaal hoger risico. De tumor ontstaat meestal na het 56e levensjaar, in ongeveer 75% van de gevallen in een cirrotische lever (ten .

88

Oncologie

gevolge van onder andere virushepatitis B of C, hemochromatose (stapeling van melanine en ijzer) en alcoholgebruik). In de oosterse wereld worden ook verantwoordelijk geacht: bepaalde worminfecties, voedseldeficie¨nties (cystine, methionine) en hepatotoxinen zoals aflatoxine (een product van een schimmel). Hepatoblastoom is een embryonale tumor die voorkomt in een niet-cirrotische lever bij kinderen. Angiosarcoom/hemangiosarcoom is zeldzaam en wordt onder andere geassocieerd met gebruik van anabole steroı¨den. Secundaire levertumoren (metastasen) komen ten minste twintig keer vaker voor dan primaire tumoren. Ze gaan vooral uit van tumoren van buikorganen, borst, long en huid (melanoom), alhoewel iedere tumor de bron kan zijn. Galgangcarcinoom wordt minder vaak geassocieerd met cirrose. Het is zeldzaam in Europa en Noord-Amerika en kan daar een complicatie zijn van scleroserende cholangitis. In China, waar de tumor veel vaker voorkomt, worden ook weer worminfecties van de lever deels verantwoordelijk gehouden. Andere risicofactoren zijn: biliaire stasis, colitis ulcerosa en galstenen (alleen bij intrahepatische tumoren). De gemiddelde leeftijd bij deze tumor is 60 jaar. Galblaascarcinoom wordt bij 70-80% van de patie¨nten geassocieerd met galsteenlijden. Het carcinoom komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. .

.

.

.

.

Verschijnselen .

Primaire levertumoren: vermoeidheid, vermagering, pijn in de bovenbuik, vergroting van de lever, uitzetting van de buik (ook door ascites) en onverklaarde verslechtering bij een voorheen stabiele patie¨nt met levercirrose; koorts (komt vaak voor) met soms als eerste manifestatie een acute buik veroorzaakt door een ruptuur of bloeding van de tumor; soms ook gestoorde leverfunctie en systemische metabole verschijnselen als hypoglykemie, hypercalcie¨mie, hyperlipidemie en erytrocytose. .

.

.

8 .

.

.

Lever- galwegen en galblaascarcinoom

89

Secundaire levertumoren (metastasen): symptomen worden vaak langer gemaskeerd dan bij primaire levertumoren vanwege de in het algemeen betere leverfunctiereserve door afwezigheid van onderliggende cirrose. Galgangcarcinoom: symptoomloze geelzucht en jeuk, vermagering, soms rilkoorts, galsteenkolieken, vergrote lever, cholestatische cirrose met portale hypertensie en pijnlijke dilatatie van de galblaas. Galblaascarcinoom: acute cholecystitis en, in latere stadia, aspecifieke klachten als bovenbuikspijn, gewichtsverlies en algemene malaise.

Diagnostiek .

Bij primaire levertumoren op grond van: de klinische verschijnselen; laboratoriumonderzoek: a-foetoproteı¨ne in het serum (aantoonbaar bij 50% en 80% van de patie¨nten in resp. de westerse en oosterse wereld); beeldvormend onderzoek: echo, ct-scan; histologisch onderzoek (leverpunctie op geleide van echografie of ct-scan); bij een verhoogd a- foetoproteı¨ne is geen punctie nodig; vroegdiagnostiek: bij cirrosepatie¨nten kan vroege opsporing plaatsvinden via echografie (eventueel ct-scan) en a-foetoproteı¨nebepaling (screening). Bij secundaire levertumoren (metastasen) op grond van echografie, een ct-scan en histologisch onderzoek (leverpunctie op geleide van echografie of ct-scan); Bij het galgangcarcinoom op grond van: de klinische verschijnselen; laboratoriumonderzoek: bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-gt en stollingsonderzoek; beeldvormend onderzoek: endoscopische retrograde pancreatocholangiografie (ercp): met behulp van endoscopie wordt de papil van Vater gecanuleerd en worden de galwegen en meestal ook de pancreasgangen retrograad met contrastmiddel opgespoten (mogelijke complicaties zijn infectie en perforatie); . .

.

.

.

.

.

.

. .

.

.

90

Oncologie

magnetische resonantie cholangiopancreaticografie (mrcp), mri-onderzoek zonder contrasttoediening, wat ook een afbeelding geeft van wat zich achter de obstructie bevindt; dit onderzoek is patie¨ntvriendelijker dan ercp en geeft geen complicaties; percutane transhepatische cholangiografie (ptc), het percutaan onder geleide van een echogram toedienen van contrastinjectie, is een selectieve angiografie. Bij galblaascarcinoom op grond van: de klinische verschijnselen; beeldvormend onderzoek: echografie, ct-scan. .

.

.

. .

Behandeling .

Primaire levertumoren: curatief: tumorexcisie met ruime tumorvrije marge, lobectomie of levertransplantatie; minder dan 10% van de patie¨nten komt echter voor in opzet curatieve chirurgie in aanmerking: vanwege het sluipende beloop is de tumor bij ontdekking vaak lokaal al zeer uitgebreid e´n vanwege het vaak bestaan van ernstige levercirrose; palliatief: percutane ethanolinjectie, transarterie¨le chemoembolisatie, regionale en systemische chemotherapie. Secundaire levertumoren (metastasen): over het algemeen geen genezing mogelijk; afhankelijk van het primaire tumortype eventueel palliatief hormonale en/of chemotherapie; uitzondering: gelokaliseerde metastasen van colon- of rectumcarcinoom en solitaire metastasen van pancreas- en niercelcarcinoom, waarbij na resectie nog wel genezing mogelijk is. Galgangcarcinoom: zo mogelijk radicale chirurgie; het soort resectie hangt af van de uitbreiding van de tumor; soms levertransplantatie; palliatief inwendige stent om galafvloed te verbeteren; als dit niet lukt een uitwendige galdrain (ptcd) om klachten ten gevolge van icterus te verminderen. Galblaascarcinoom: curatief: chirurgie (zo mogelijk radicale cholecystectomie); .

.

.

. .

.

.

.

. .

.

.

8

Lever- galwegen en galblaascarcinoom

91

palliatief (tegen geelzucht, jeuk, anorexie): endoprothese, chemotherapie (alleen in studieverband). Van de mogelijke operaties zullen partie¨le leverresecties en levertransplantaties maar in een beperkt aantal ziekenhuizen gedaan worden. .

Complicaties Toenemende leverfunctiestoornissen, mogelijk eindigend in een hepatisch coma. De patie¨nt wordt steeds suffer en raakt uiteindelijk comateus. De toenemende leverfunctiestoornis is in de bloeduitslagen te zien aan een oplopend ammoniakgehalte. Door meerdere malen lactulose per dag te gebruiken, kan de gebonden ammoniak met de ontlasting worden uitgescheiden (ten minste 3 keer per dag ontlasting is wenselijk). Snel toenemende icterus: de patie¨nt ziet steeds geler. Verder loopt in de bloeduitslagen het bilirubinegehalte steeds verder op. Oorzaak is galstuwing door onvoldoende galafvloed vanwege obstructie in de galwegen, zoals een verstopte stent of uitwendige galdrain (dan is er ook een verminderde galproductie te zien) of druk van de tumor op de galwegen. Bloeding. Snelle toename van ascites. Een eventueel ontlastende ascitespunctie versnelt mogelijk het ontstaan van nieuwe ascites. Benauwdheid: mogelijk ontstaan vanwege veel oedeem of ascites. Angst. Pijn. Koorts > 38 8C, langdurige bloedneuzen, blauwe plekken, aanhoudend bloeden van een wondje, bloed bij de ontlasting of urine of plotselinge huiduitslag, mogelijk na recente chemotherapie. .

. .

.

. . .

Prognose .

Primaire levertumoren: Bij hepatocellulair carcinoom is in sommige patie¨ntengroepen na chirurgische resectie vijfjaarsoverleving van 1039% gerapporteerd. In het algemeen is de prognose zeer slecht: de mediane overlevingsduur is drie tot zes maanden. Prognostische on.

.

92

.

Oncologie

gunstige factoren: tumoren > dan 5 cm doorsnee, slecht gedifferentieerde tumoren, meerdere tumoren, ingroei in vaten en ernstige levercirrose. De tumor bij kinderen (hepatoblastoom) groeit meestal langzamer waardoor resectie vaker mogelijk is. Secundaire levertumoren: Vijfjaarsoverleving na resectie van gelokaliseerde levermetastasen van een colon- of rectumcarcinoom is 20-25%. De prognose hangt af van het tumortype, het aantal metastasen in de lever, de aanwezigheid van metastasen in andere organen en het al of niet bestaan van behandelingsmogelijkheden. Galgangcarcinoom: De vijfjaarsoverleving is zelfs na resectie slecht: 10-45%. Galblaascarcinoom: Bij oppervlakkig groeiende tumoren is na radicale cholecystectomie de tienjaarsoverleving circa 50%. Echter, meestal is op het moment van het ontstaan van symptomen geen curatieve operatie meer mogelijk: 85% van de patie¨nten overlijdt binnen 1 jaar. .

.

.

.

Verpleegkundige anamnese De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Wanneer is de levertumor ontdekt? Heeft de patie¨nt contact met een oncologieverpleegkundige? (Deze verpleegkundige is in ieder ziekenhuis beschikbaar). Heeft de patie¨nt contact met een die¨tiste? Heeft de patie¨nt last van verschijnselen van icterus en de daarbij vaak voorkomende jeuk? Bij icterus is het normaal dat de urine donker gekleurd is en de ontlasting ontkleurd. Heeft de patie¨nt pijn? Heeft de patie¨nt last van oedeem of ascites? Is de patie¨nt hierdoor kortademig? Hoe is het met de eetlust van de patie¨nt? Is hij afgevallen? Maakt hij gebruik van drinkvoeding? Volgt de patie¨nt een dieet? Heeft de patie¨nt een inwendige of uitwendige galdrain? Bij een uitwendige galdrain: Is de patie¨nt gewend deze zelf te verzorgen? . .

. .

. .

.

.

8 .

.

.

.

. .

Lever- galwegen en galblaascarcinoom

93

Ondergaat of heeft de patie¨nt recent een chemokuur ondergaan? Dan moet er rekening gehouden worden met een verslechterde aanmaak van bloedcellen, waardoor verminderde weerstand, bloedarmoede en stoornissen in de bloedstolling kunnen ontstaan. Misselijkheid en braken kunnen optreden. Ook kunnen de excreta van de patie¨nt besmet zijn met radioactief materiaal. Heeft de patie¨nt snel last van bloeduitstortingen of lang doorbloedende wondjes? Zit er bloed bij de ontlasting? Bij leverproblemen is de bloedstolling vaak verminderd. Hoe ervaart de patie¨nt zijn ziekte? Hoe gaat hij hiermee om? Is hier hulp bij gewenst? Hoe is het slaappatroon van de patie¨nt? Zijn er lichamelijke of psychische oorzaken voor slaapverstoring? Zoals jeuk, piekeren? Is de patie¨nt erg vermoeid? Hoe gaat hij hiermee om? Is de patie¨nt wel eens misselijk? Moet hij braken? Is er een duidelijk verband met iets wanneer dit optreedt? Hoe gaat hij hiermee om?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

.

.

.

Observeer de icterus van de patie¨nt. De eerste verschijnselen zijn geelwordend oogwit. Ook verminderde functie van een inwendige galdrain wordt zo zichtbaar. Regel bij de arts zo nodig medicatie (bijvoorbeeld colestyramine) als de patie¨nt last heeft van jeuk ten gevolge van de icterus en mentholpoeder niet helpt. Spreek bij pijn geschikte en adequate pijnstilling af. Bij leverfunctiestoornissen mogen niet zomaar de gangbare pijnstillers gegeven worden. De eliminatie kan verminderd zijn; paracetamol kan bijvoorbeeld grote problemen geven. Oberveer of de patie¨nt oedeem of ascites heeft. Weeg de patie¨nt meerdere keren per week. Overleg met de arts of een natriumbeperkt dieet zinvol is. Houd de eiwitintake in de gaten, zeker bij patie¨nten die een ontlastende ascitespunctie krijgen. Met het ascitesvocht verliest de patie¨nt veel eiwitten. Observeer of de patie¨nt kortademig is en overleg met de arts of hieraan iets te doen is en zo ja, wat.

94 .

.

.

.

.

.

.

.

.

Oncologie

Zorg dat de patie¨nt zo goed mogelijk de voedingsgewoonten kan volgen waar hij naar zijn ervaring het meeste baat bij heeft. Regel zo nodig dat de patie¨nt meerdere kleine maaltijden op een dag kan eten, waardoor de vet- en eiwitintake verdeeld over de dag kan plaatsvinden. Regel zo nodig een consult met de die¨tist. Observeer of decubituspreventie nodig is en tref zo nodig maatregelen volgens de in het ziekenhuis geldende regels. Verzorg de uitwendige galdrain dagelijks. Verschoon iedere dag het zakje en noteer de hoeveelheid afgelopen gal. Verzorg dagelijks de insteekopening van de galdrain volgens het geldende ziekenhuisprotocol. Tref bij patie¨nten die een chemokuur (hebben) ondergaan de in het ziekenhuis geldende maatregelen met betrekking tot de gevolgen hiervan. Observeer de patie¨nt op uitingen van bloedstollingsstoornissen. Ondersteun de patie¨nt in zijn manier om het beste om te gaan met zijn ziekte. Regel als dit gewenst wordt hulp bij het verwerken van de ziekte, zoals een psycholoog of psycho-energetisch therapeut. Probeer verstoringen in de slaap van de patie¨nt zo veel mogelijk te voorkomen. Overleg met de patie¨nt met welke interventies hij goede ervaringen heeft. Regel zo nodig medicatie met de arts. Probeer in overleg met de patie¨nt de (mogelijke) oorzaken van misselijkheid en braken zo veel mogelijk te voorkomen. Regel desgewenst medicatie hiertegen met de arts. Probeer de patie¨nt tegemoet te komen in de oplossingen die hij gevonden heeft in het omgaan met zijn vermoeidheid.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

. .

Zorg voor een zo goed mogelijke voedingstoestand van de patie¨nt. Schakel de die¨tist in om met de patie¨nt tot voedingsadviezen te komen die aansluiten bij zijn situatie. Handel volgens de geldende ziekenhuisprotocollen. Wees alert op problemen die samenhangen met stoornissen in bloedstolling en leverfunctie.

8

Lever- galwegen en galblaascarcinoom

95

Verpleegkundige interventies postoperatief Deze zijn gelijk aan de preoperatieve verpleegkundige interventies. Verpleegkundige interventies bij complicaties . .

.

.

.

.

.

Waarschuw de arts bij toenemende leverfunctiestoornissen. Waarschuw onmiddellijk de arts bij een bloeding. Prik een stollingsstatus. Weeg de patie¨nt dagelijks bij snelle toename van de ascites. Overleg met de patie¨nt en de arts of en wanneer er een ontlastende ascitespunctie nodig is. Laat de patie¨nt bij benauwdheid zo comfortabel mogelijk rechtop zitten. Overleg met de arts. Overleg bij angst met de patie¨nt, arts en eventueel familie welke maatregelen getroffen kunnen worden om deze angst te verminderen, bijvoorbeeld ontspanningsoefeningen, gesprekken, afleiding of medicatie. Ga bij pijn na of deze continu is of plotseling is ontstaan. Overleg met de arts over de te geven pijnstilling en geef zeker niet uit gewoonte paracetamol of nsaid’s. Probeer de oorzaak van plotselinge pijn te achterhalen. Overleg bij complicaties ten gevolge van recente chemotherapie met de arts.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens het gangbare protocol van het ziekenhuis. Overleg zo nodig met de oncologieverpleegkundige over de continuı¨teit na ontslag. Overleg met de patie¨nt en zijn familie over mogelijke problemen na ontslag. Regel zo nodig thuiszorg. Is thuiszorg niet voldoende, overleg dan over opname in een hospice of verpleeghuis en vraag dit aan. Maak de patie¨nt en zijn familie duidelijk wat te doen bij (acute) problemen en wie te waarschuwen bij welk probleem. Zorg dat de medicatie goed geregeld is.

96 .

Oncologie

Zorg dat voedingsadviezen duidelijk zijn en dat zo nodig contact met de die¨tist in de thuissituatie gewaarborgd is. Regel als het nodig is een machtiging voor drinkvoeding thuis.

Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station: N.J.: Merck Research Laboratories; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier; 2001. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne Geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

Websites www.mlds.nl www.kankerpatie¨nt.nl

Adressen Stichting Doorgang Postbus 8152 3503 RD Utrecht Maag Lever Darm Stichting Richterslaan 62 3431 AK Nieuwegein E-mail: [email protected] Nederlandse Leverpatie¨nten Vereniging Bolognelaan 36 3584 CJ Utrecht E-mail: [email protected]

9

Longcarcinoom

dr. H. van den Berg, kinderarts-oncoloog mw. K. Tibbe, verpleegkundige afdeling Longziekten Ziektedefinitie

Longcarcinomen zijn kwaadaardige tumoren die kunnen ontstaan uit verschillende celtypen van longparenchym en bronchi. Evenals andere kwaadaardige tumoren groeien ze door weefsels heen zonder zich te houden aan anatomische grenzen; longcarcinomen kunnen uitzaaien naar andere delen van het lichaam.

Oorzaak De belangrijkste oorzaak voor het ontstaan van een longcarcinoom (longkanker) is het roken van tabaksproducten. Er is een duidelijke relatie tussen de hoeveelheid en de duur van het roken en de kans op het ontstaan van longkanker. Door het gebruik van tabaksproducten ontstaan in de loop van de tijd veranderingen in het longepitheel, die voorstadia zijn van een longcarcinoom (zogenaamde metaplasie). Ook zijn er geringe aanwijzingen dat er bij het ontstaan van longkanker een erfelijke component is.

98

Oncologie

Verschijnselen In het begin geeft een longcarcinoom weinig klachten. De plaats waar het carcinoom ontstaat, is daarbij medebepalend. Zit de tumor ver van de hoofdbronchus vandaan, dan ontstaan de klachten soms pas als de tumor naar de borstholte of in de borstwand is doorgegroeid, met als gevolg pijn en/of pleuravocht. Soms worden de eerste klachten door uitzaaiingen veroorzaakt (bijvoorbeeld pijn bij uitzaaiingen in de botten en gedragsstoornissen bij metastasen in de hersenen). Bekende klachten zijn: verandering van het hoestpatroon; (broncho)pneumonie die niet op antibiotica reageert; toegenomen sputumproductie; vermagering; bloed ophoesten (hemoptoe¨); slikklachten; kortademigheid; piepende ademhaling; klierzwelling in de hals; heesheid door ingroei in de nervus recurrens (de zenuw die de stembanden innerveert); . . . . . . . . . .

9 .

Longcarcinoom

99

hoogstand van het diafragma door ingroei in de nervus phrenicus.

Daarnaast worden soms specifieke syndromen gezien: Vena cava superior-syndroom. Door belemmering van de veneuze afvloed in de vena cava superior is er een uitzetting van aderen in het bovenste deel van lichaam en hals. Er ontstaat oedeem van het gelaat, de hals en het bovenste deel van de borst. Klachten daarbij zijn kortademigheid, hoofdpijn en wazig zien. Syndroom van Horner. Door ingroei in de sympathische zenuwen in de hals lijkt het oog aan de aangedane zijde dieper te liggen (enophthalmus), is er een pupilvernauwing (miosis), gaat het ooglid hangen (ptosis) en ontstaat er een verminderde zweetproductie aan de aangedane zijde van het gelaat. Pancoast-syndroom. Dit ontstaat door ingroei van tumorcellen via de longtop in de plexus brachialis (de zenuwbundel bij het sleutelbeen die onder andere naar de arm gaat) en de naburige ribben en wervels. Klachten zijn pijn, een doof gevoel en slapte aan de aangedane zijde. Paraneoplastische syndromen. Hoewel deze syndromen ook bij andere tumoren worden gezien, zijn ze bij longcarcinomen relatief frequent. Deze syndromen worden waarschijnlijk veroorzaakt door stoffen die door de tumorcellen in de bloedbaan worden uitgescheiden. Bij paraneoplastische syndromen is dan ook sprake van effecten soms ver van de tumor en/of uitzaaiingen vandaan. Bij adequate behandeling van de tumor verdwijnen de meeste van deze syndromen. De klachten/verschijnselen kunnen zeer divers zijn, zoals osteoartropathie, hypercalcie¨mie, syndroom van Cushing, hypofosfatemie, waterintoxicatie (= inappropriate antidiuretic hormone secretion, siadh), polymyositis, perifere neuropathie, cerebellumafwijkingen, gegeneraliseerde intravasale stolling en migrerende tromboflebitis. .

.

.

.

Diagnostiek De diagnose longcarcinoom wordt gesteld op grond van weefselonderzoek. Voorafgaande aan dit weefselonderzoek wordt uitgebreid radiologisch onderzoek gedaan. Naast de gewone thoraxfoto wordt

100

Oncologie

een ct-scan gemaakt. Er wordt dan gelet op de grootte van de tumor en de uitbreiding van de tumor in de omliggende structuren. De daarbij eveneens verkregen informatie over lymfeklieren in de longhilus en in het mediastinum is essentieel voor het bepalen van de behandeling. Aansluitend wordt veelal een bronchoscopie gedaan. Hierbij wordt de bronchiaalboom van binnen bekeken en worden meerdere biopten genomen. Met bronchoscopie kan bij 4 van de 5 patie¨nten weefsel worden verkregen op grond waarvan de diagnose kan worden gesteld. Is er geen diagnose op deze manier mogelijk, dan kan weefsel verkregen worden met een punctie door de borstwand heen (transthoracale punctie). Om de juiste plaats van de naald te bepalen, moet deze punctie tijdens een ct-onderzoek gebeuren. Soms bevindt zich vocht in de pleuraholte en zitten er bij de pleurapunctie voldoende tumorcellen in dit vocht om de diagnose te stellen. Zijn er klieren in het mediastinum gezien, dan is mediastinoscopie ook een goede manier om weefsel voor histologisch onderzoek te krijgen. Daarnaast vindt onderzoek naar metastasen plaats. Veelal gebeurt dit door echografie van de lever, een botscan, een ct-scan van de hersenen, bloedonderzoek, een pet-scan en soms door middel van een beenmergpunctie. Op basis van alle verzamelde gegevens bepaalt men dan het type longcarcinoom en de stagering. Histologisch onderscheidt men vier typen longcarcinoom: planocellulair carcinoom; adenocarcinoom; grootcellig bronchuscarcinoom; kleincellig bronchuscarcinoom. . . . .

Voor de behandeling wordt een onderscheid gemaakt tussen kleincellige en niet-kleincellige bronchuscarcinomen. Onder deze laatste groep vallen de eerste drie aandoeningen, namelijk het planocellulair carcinoom, het adenocarcinoom en het grootcellig bronchuscarcinoom. Naast de hiervoor genoemde zijn er nog enkele andere typen longcarcinoom, die hier buiten beschouwing blijven.

9

Longcarcinoom

101

Stadiumindeling De gebruikte stadiumindeling verschilt tussen niet-kleincellige en kleincellige tumoren. Deze indeling is belangrijk bij de bepaling van de behandelingswijze. Niet-kleincellig longcarcinoom Voor de niet-kleincellige tumoren wordt gebruik gemaakt van de tnm-indeling. De T-categorie staat voor tumorgrootte, varie¨rend van T0 (= primaire tumor niet aan te tonen), via T1 (= tumordiameter maximaal 3 centimeter) tot T4 (= grote tumor die ingroeit in de omgevende structuren). De N-categorie geeft aandoening van de lymfeklieren weer, varie¨rend N0 (= geen aantasting van de lymfeklieren) tot N3 (= aantasting van lymfeklieren boven het sleutelbeen of klieren aan de andere zijde in de thorax). De M-categorie bepaalt aanwezigheid van metastasen op afstand, varie¨rend van M0 (= geen metastasen op afstand) tot M1 (= metastasen op afstand). Op basis van de tnm-waarden worden de stadia bepaald. Een tumor van de categorie T1N0M0 is bijvoorbeeld een stadium-itumor. Een M1 is, ongeacht de waarde van de N en T, een stadium iv. .

.

.

Kleincellig longcarcinoom Bij kleincellige tumoren wordt vaak een geheel andere indeling gebruikt: Een beperkt stadium (= limited stage) betekent dat de tumor is beperkt tot een enkele thoraxhelft en er geen sprake is van pleura- of pericardvocht. Een uitgebreid stadium (= extended stage) houdt in dat er verdere uitbreiding is, welke dan ook.

Behandeling .

Bij het niet-kleincellig longcarcinoom zijn de mogelijkheden van operatie bepalend voor de behandeling. – Bij stadium-i of -ii en bij tumoren met een beperkte uitbreiding (T3, N1) is operatie de behandeling van keuze. Of een tumor operabel is, wordt echter niet alleen bepaald

102

.

Oncologie

door de tumor. Factoren die daarbij ook een cruciale rol spelen zijn leeftijd, cardiovasculaire conditie en longfunctie. Het leeftijdscriterium is niet een absoluut criterium. Zo kan bij een zeer fitte 80-jarige toch gekozen worden voor operatief ingrijpen. Bij de beoordeling van de longfunctie speelt de te verwachten functie van de na operatie resterende hoeveelheid longweefsel een belangrijk rol. – Voor de overige stadia moet gecombineerde chemo- en radiotherapie worden overwogen. Bij een pleuritis carcinomatosa, tumorcellen in de lymfeklieren aan de andere zijde in de hals of te grote longschade door te grote radiotherapievelden wordt geen bestraling toegepast. Evenals bij stadium iv wordt hier alleen palliatie geadviseerd. Chemotherapie kan deel uitmaken van deze palliatie. Veel gebruikte chemotherapeutica zijn cisplatinum in combinatie met taxanen, etoposide, vinorelbine en gemcitabine. – Palliatieve therapie is bedoeld om klachten te bestrijden. Bij patie¨nten met een longcarcinoom kan dit, naast gebruikelijke maatregelen (zoals adequate pijnstilling, adequate voeding), bestaan uit onder andere (beperkte) radiotherapie, intraluminale radiotherapie (brachytherapie), het plaatsen van een stent (= een kokertje in de bronchus om deze open te houden) en lasertherapie. Bij het kleincellig longcarcinoom is de behandeling essentieel anders. Dit komt omdat bij eerste presentatie bij de meeste patie¨nten al sprake is van uitzaaiingen via de lymfebanen en via het bloed. Patie¨nten krijgen dan ook chemotherapie. Gebruikelijke combinaties kunnen cyclofosfamide, doxorubicine, etoposide, cisplatine, vincristine, carboplatine en ifosfamide bevatten. De patie¨nten met limited disease en een duidelijke reactie van de tumor op de chemotherapie krijgen aansluitend radiotherapie en profylactische bestraling van de hersenen. Ook wordt radiotherapie wel gelijktijdig met chemotherapie gegeven. De rol van chirurgie is over het algemeen zeer beperkt. Patie¨nten met uitgebreide ziekte krijgen over het algemeen alleen chemotherapie.

Complicaties De complicaties bij longcarcinomen kunnen worden veroorzaakt door behandelingen of door bijwerkingen daarvan of vanwege

9

Longcarcinoom

103

doorgroei of uitzaaiing van tumorcellen. Tot deze laatste complicaties behoren onder andere: Afsluiting van een bronchus en hoofdbronchus met als gevolg kortademigheid en/of longontsteking. Uitbreiding naar de pleuraholte, die zich dan vult met vocht; ook dan ontstaat kortademigheid. Bij uitbreiding naar het hartzakje (= pericardholte) kan hartfalen optreden. Klachten kunnen worden bestreden door het laten aflopen van het vocht door middel van een pleura- of pericardpunctie. Ingroei in een bloedvat kan een kleine of zelfs een massale bloeding geven. Doorgroei in de oesofagus belemmert de voedselpassage. Doorgroei naar het mediastinum kan een mediastinitis tot gevolg hebben. Leverfalen kan bij uitzaaiing naar de lever ontstaan; coma kan een gevolg zijn. Uitzaaiingen in de hersenen kunnen gedragsveranderingen geven, maar ook uitval van een of meer hersenzenuwen. Uitzaaiingen naar de botten veroorzaken pijn en een verhoogde kans op botbreuken. .

.

.

. .

.

.

.

Prognose De prognose van longkanker is slecht. Een kleincellig longcarcinoom is in de meeste gevallen bij eerste presentatie al uitgezaaid. Een dergelijke diagnose is dan ook bij de meeste patie¨nten infaust. Bij de niet-kleincellige vormen wordt bij de lichtste vorm (in het T1/2N0M0-stadium) na chirurgie een vijfjaarsoverleving van 50 procent behaald. Voor de andere stadia is de prognose somberder. Verpleegkundige anamnese Bij het afnemen van de verpleegkundige anamnese is het van belang dat de verpleegkundige aandacht besteedt aan: Complicaties van het longcarcinoom. – Heeft de patie¨nt veel pijn? Welke pijnmedicatie wordt al gegeven? Heeft de patie¨nt zelf manieren om met de pijn om te gaan? – Heeft de patie¨nt veel last van dyspneu? Op welke manier beı¨nvloedt dat het dagelijks functioneren? .

104

.

.

.

Oncologie

– Heeft de patie¨nt last van slikklachten en/of passageklachten? – Is de patie¨nt vaak vermoeid? – Hoe gaan de patie¨nt en zijn omgeving om met de diagnose? De voeding. Vraag door naar het voedingspatroon. Kankerpatie¨nten hebben met name veel eiwitten nodig. Chemotherapie. Indien de patie¨nt een chemokuur krijgt, bespreek dan de volgende punten: – Opzet van de kuur. Ga na of de patie¨nt goed begrepen heeft of de kuur curatief of palliatief van opzet is. – Bijverschijnselen van de kuur. (Deze zijn afhankelijk van de soort cytostatica die gegeven wordt, en de algemene verschijnselen daarbij, zoals vermoeidheid). Bespreek ook of de patie¨nt kaal zal worden en de mogelijkheden tot het aanschaffen van een pruik. – Excreta. In alle excreta van de patie¨nt worden resten cytostatica gevonden. De periode waarin excreta cytostatisch zijn, verschilt per cytostaticum. Dit staat benoemd in de protocollen van de chemokuur die de patie¨nt krijgt. – Goede gebitsverzorging. Laat de patie¨nt voorafgaand aan de chemokuren de tandarts bezoeken. – Kinderwens. Bespreek bij een mannelijke patie¨nt met een kinderwens de mogelijkheid tot het invriezen van sperma. Bespreek bij zowel mannen als vrouwen de invloed die chemotherapie heeft op de vruchtbaarheid en op seksualiteit. – Informatie. Overhandig de patie¨nt brochures van de kwf Kankerbestrijding over chemotherapie, longkanker en dergelijke. De brochures kunnen ook via internet door de patie¨nt gedownload worden. Radiotherapie. Als de patie¨nt ook radiotherapie krijgt, bespreek dan het volgende. – Het schema van de radiotherapie, de intake vooraf en het bepalen van de plaats door middel van een ct-scan. – De bijwerkingen die kunnen optreden. Algemene bijwerkingen zijn vermoeidheid en huidirritatie (geef de patie¨nt nooit zonder overleg met de afdeling radiotherapie hier cre`me voor). Specifiek voor het thoraxgebied is pijn in de slokdarm. Laat de patie¨nt dit tijdig aangeven zodat gestart kan worden met Ulcogant1.

9

Longcarcinoom

105

Verpleegkundige interventies bij opname . . .

.

Schakel de die¨tiste in. Schakel indien gewenst maatschappelijk werk in. Bespreek indien van toepassing, stoppen met roken en hulp die het ziekenhuis daarin kan bieden. Zorg bij opname voor een chemokuur voor veiligheidsmaatregelen die zorgen voor een nulblootstelling aan chemo volgens het arbo-convenant voor de verpleegkundige.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

Indien de patie¨nt veel bloed ophoest (door aantasting van vaten in de longen) leg de patie¨nt dan in bed op de zij waaruit hij bloedt. Zorg voor een lopend infuus, zuig zo nodig de keelholte uit en zorg voor afspraken met de arts ten aanzien van intraveneuze medicatie om het bloeden te stoppen (in sommige ziekenhuizen wordt terlipressine gebruikt). De hersenen zijn een vaak voorkomende plek van metastasen van een longtumor. Observeer op uitvalsverschijnselen of verwardheid. Controleer voorafgaand aan toediening van de chemokuur of het infuus nog goed doorgankelijk is en in de vene zit. Mocht de vloeistof toch extravasaal inlopen, stop dan onmiddellijk het infuus en waarschuw de arts. De interventies hangen af van de soort cytostatica.

Verpleegkundige interventies bij ontslag Indien de patie¨nt na een chemokuur met ontslag gaat, vertel hem dan dat hij bij koorts, aanhoudend braken/misselijkheid en/of diarree het ziekenhuis moet bellen.

etoposide (Eposin, Vepesid, Etopophos)

doxorubicine (Adriblastina, Caelyx)

gemcitabine (Gemzar)

cisplatine (Platinol, Platosin)

medicijn

.

.

.

.

.

veroorzaakt chromosoombreuken in delende cellen

behoort tot de groep anthracyclines verstoort het mitoseproces door remming van de DNAen RNA-synthese

remming van de DNA-synthese

maakt celdeling onmogelijk doordat er platinadwarsverbindingen tussen de DNA-ketens worden gevormd

werking

.

.

.

.

.

beenmergdepressie, maag-darmstoornissen, alopecia, stomatitis, mucositis, smaakverandering, hypotensie, secundaire tumoren

beenmergdepressie, hartfalen, alopecia, maag-darmstoornissen, mucositis, stomatitis, verwarring, depressie bij bestraling is er een toegenomen toxiciteit van de bestraalde weefsels

beenmergdepressie, misselijkheid en braken, influenza-achtig beeld, koorts, huiduitslag, dyspneu, slaperigheid, alopecia

nefrotoxiteit, ototoxiteit, beenmergdepressie, misselijkheid en braken, stomatitis, mucositis, diarree, neurotoxiciteit, smaakverlies, toevallen, geheugenverlies, tremor, orthostatische hypotensie

bijwerking

.

.

.

.

Let op: bij snel in laten lopen kan hypotensie of dyspneu ontstaan

vaatprikkeling: zorg bij toediening voor een goed en snel lopend NaClinfuus via een 2e lijn attendeer de patie¨nt op de rode verkleuring van urine en traanvocht: adviseer tijdelijk geen contactlenzen te dragen

observeer gehoorproblemen: overleg met de arts over een gehoortest voorafgaand aan de eerste chemokuur

verpleegkundige aandachtspunten

106 Oncologie

Medicatietabel

terlipressine (Glypressine)

cyclofosfamide (Endoxan)

ifosfamide (Holoxan)

medicijn

.

.

.

.

.

geeft vasoconstrictie

alkylerend oncolyticum door het koppelen van onder andere methylgroepen aan het DNA is de celdeling verstoord

alkylerend cytostaticum door het koppelen van onder andere methylgroepen aan het DNA is de celdeling verstoord

werking

.

.

.

koorts, urticaria, bronchusobstructie, hypertensie

beenmergdepressie, maag-darmstoornissen, alopecia, haaruitval, donkerder kleuren van huid en nagels, beenmergdepressie, hemorragische cystitis, amenorroe, infertiliteit, secundaire tumoren

misselijkheid en braken, haaruitval, beenmergremming, nierfunctiestoornissen, hemorragische cystitis, lichte depressie

bijwerking

.

controleer bloeddruk, ademhaling en lichaamstemperatuur

verpleegkundige aandachtspunten

9 Longcarcinoom 107

108

Oncologie

Literatuur Velde CJH van de, Krieken JHJM van, Mulder PHM de. Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005. Geluk N. Longkanker: praktijkboek voor verpleegkundigen. Groningen: Dijkhuizen Van Zanten b.v.; 1998. Toth-van den Berg J, Rees T van. De Kankerpatie¨nt. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2001.

Websites www.oncoline.nl www.kwf.nl www.kankerpatient.nl www.ikca.nl www.nvro.nl www.ikcnet.nl/sib

Adres kwf Kankerbestrijding Sophialaan 8 1075 BR Amsterdam

10

Maagcarcinoom

mw. dr. V.J. de Ru, radiotherapeut n.p. mw. A.M. de Bruijn, verpleegkundige, afdeling algemene chirurgie met dank aan: E. Bolve´, verpleegkundige heelkunde H. Polderdijk, oncologieverpleegkundige Ziektedefinitie

Bij maagcarcinoom (maagkanker) is sprake van een kwaadaardig gezwel uitgaande van de maag. Hierbij bestaat kans op doorgroei in het omgevende weefsel en op metastasering naar de lymfklieren (regionaal en links supraclaviculair) en via de bloedvaten naar de lever, de longen, de botten, de huid, de ovaria (Krukenberg-tumor) en naar het peritoneum.

Oorzaak .

.

.

Kankercellen zijn cellen die dikwijls uit het eigen weefsel van het orgaan ontstaan, maar ontspoord zijn en daardoor niet meer onder controle van groeiregulerende mechanismen staan. Ook kunnen zij metastaseren (uitzaaien) naar andere organen. De exacte oorzaak van maagkanker is niet aan te wijzen. Alleen maagkanker op basis van een malt-lymfoom heeft inmiddels wel een bewezen oorzaak: de Helicobacter pylori-bacterie. Wel zijn er risicofactoren bekend voor het krijgen van maagkanker: eetgewoonten, leefgewoonten (zoals roken en het eten van veel gezouten vis/vlees en van voedsel met een hoog ni-

110

Oncologie

traatgehalte). Daarnaast wordt gedacht dat sommige goedaardige maagaandoeningen, zoals atrofische gastritis en achylie, predisponeren tot maagkanker. Ook bij mensen met een resectiemaag is de kans op kankervorming wat groter dan bij mensen met een intacte maag. Verschijnselen .

.

. . .

.

.

.

Maagkanker geeft pas in een laat stadium klachten, zoals een pijnlijk gevoel in de maagstreek, misselijkheid en een vol gevoel in de bovenbuik. Verder treden vermoeidheid en duizeligheid door bloedarmoede op. Vermoeidheid kan ook het gevolg zijn van het hebben van kanker. Tevens kan door veel bloedverlies zwarte ontlasting optreden. Verder kunnen passageklachten optreden. Gewichtsverlies ontstaat door verminderde eetlust en afkeer van bepaald voedsel. Daarnaast kan er bij metastasering ascites (vochtophoping in de vrije buikholte) en icterus optreden. Onderhuidse knobbels en botbreuken moeten ook aan een gemetastaseerd maagkankerproces doen denken. Ook kan foeter ex ore optreden en kan de patie¨nt door ingroei van de kanker in het diafragma last krijgen van veelvuldige hik.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van het volgende. Gastroscopie met een ruim aantal biopsiee¨n. Ro¨ntgenopnamen. Daarnaast worden om het proces te stageren en een behandelkeuze te kunnen maken dubbelcontrast-ro¨ntgenopnamen gebruikt om de passage door de maag te beoordelen. ct-scan. Om uitbreiding buiten de maag en in de lymfklieren vast te stellen is een ct-scan met contrasttoediening nodig. Echografie. Ook kan uitbreiding door de maagwand heen worden beoordeeld met een endo-echo (inwendige echografie via de gastroscoop). Echografie van de bovenbuik wordt verricht om metastasering naar de lever uit te sluiten. . .

.

.

10

Maagcarcinoom

111

Behandeling Indien kanker wordt vastgesteld in de biopten, is dit bij 95% van de patie¨nten een adenocarcinoom, bij 5% een maaglymfoom of leiomyosarcoom. Bij 60% van de patie¨nten wordt geopereerd. Bij de non-Hodgkin-lymfomen wordt een operatie toegepast, gevolgd door radiotherapie. Bij kliermetastasen of metastasen op afstand van het non-Hodgkin-lymfoom komen chemotherapie en radiotherapie in aanmerking. Alleen indien het een maltlymfoom (mucosageassocieerd lymfoom) betreft, wordt een medicamenteuze behandeling bestaande uit ten minste twee antibiotica en een maagzuurremmer tegen de H. pylori-bacterie ingesteld. chirurgie Vo´o´r een maagoperatie is het niet altijd bekend of de ingreep curatief zal zijn. Het komt voor dat de chirurg tijdens de operatie vaststelt dat de tumor niet (geheel) te verwijderen is of dat er uitzaaiingen zijn. Op dat moment kan worden besloten tot een palliatieve operatie, die meestal minder uitgebreid is. Curatief: Hierbij wordt de tumor verwijderd met een deel van het daaromheen liggende gezonde maagweefsel. Afhankelijk van de plaats en de uitbreiding van de tumor zijn drie typen operatie mogelijk: 1) een cardiaresectie; 2) een distale maagresectie, 3) een totale maagresectie. 1 Bij een cardiaresectie worden het onderste deel van de slokdarm en het bovenste deel van de maag verwijderd. Tevens wordt een aantal lymfklieren weggenomen. Bij voorkeur wordt de milt gespaard. Soms is het nodig de thorax te openen om de slokdarm goed te kunnen bereiken. Van het overgebleven deel van de maag wordt een soort buis gemaakt die aan de bovenkant met het overgebleven deel van de slokdarm wordt verbonden. 2 Bij een distale maagresectie (fig. 1) worden het onderste deel van de maag, de maaguitgang en een stuk van de twaalfvingerige darm weggenomen, met wederom een aantal lymfklieren en het vetschort. Het overgebleven bovenste deel van de maag wordt met de dunne darm verbonden. Dit kan op drie manieren: Billroth-i-techniek ( fig. 2, een verbinding tussen

112

Oncologie

Figuur 1. Distale maagresectie.

Figuur 2. Billroth-I-operatie.

10

Maagcarcinoom

Figuur 3. Billroth-II-operatie.

Figuur 4. Roux-Y-verbinding.

113

114

Oncologie

maag en duodenum); Billroth-ii-techniek (fig. 3, een verbinding tussen maag en jejunum) of een Roux-Y-verbinding (fig. 4, een verbinding tussen maag en jejunum, maar dan anders dan bij de Billroth-ii-techniek). 3 Bij een totale maagresectie ( fig. 5) worden de gehele maag en een deel van de twaalfvingerige darm verwijderd, met daarnaast lymfklieren. Er wordt een nieuwe verbinding tussen de slokdarm en een verder gelegen stuk dunne darm gemaakt.

Figuur 5. Totale maagresectie.

Palliatief: Overloopje. Ter palliatie kan een overloopje (= bypassoperatie of gastro-enterostomie) worden aangelegd, waardoor het voedsel – indien de maaguitgang door een tumor wordt afgesloten – via een omweg toch de darmen kan bereiken. Endoprothese. Ook kan bij patie¨nten met een niet-operabele cardiatumor een endoprothese (voedingsbuisje) naast de tumor in de maagingang worden geplaatst. Deze endoprothese zorgt ervoor dat het voedsel de maag en vervolgens de darm kan bereiken. .

.

10

Maagcarcinoom

115

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor patie¨nten met maagcarcinoom opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Zoals bij elke operatie bestaat er kans op operatiemortaliteit en -morbiditeit. De vier hoofdproblemen na de operatie bij patie¨nten met maagkanker kunnen zijn: Voedingsproblemen. Door de operatie is de opslagcapaciteit van de maag verkleind, waardoor sneller verzadiging optreedt. Vaak komt ook het voedsel sneller en in grotere hoeveelheden in de dunne darm terecht: het ‘dumping’-syndroom. Dit brengt een aantal klachten met zich mee: misselijkheid, hartkloppingen, neiging tot flauwvallen, sterk transpireren, beverigheid en een sterk hongergevoel. Hier geldt dat kleinere porties voeding de klachten kunnen voorkomen. Doordat na een maagoperatie het voedsel minder goed met gal en vloeistof van de alvleesklier wordt vermengd, kan diarree optreden. Na een Billroth-ii-operatie kan braken van gal optreden. Dit komt doordat ten gevolge van deze operatie het afvloeien van gal naar de darm soms moeilijk verloopt. Wanneer de hele maag verwijderd is, wordt er geen ‘intrinsic factor’ meer gevormd, waardoor als gevolg van een vitamine B12-deficie¨ntie anemie kan optreden. Soms zijn dan ook injecties met vitamine B12 noodzakelijk. Na plaatsing van een endoprothese is het van belang dat deze niet verstopt raakt. Een dieetadvies is dan ook gewenst. Pijn. Indien pijnstillers niet (meer) helpen, kan een speciale pijnbehandeling, zoals het blokkeren van zenuwen of het inbrengen van pijnstillende middelen rondom het ruggenmerg, nogal eens uitkomst bieden. Het kan zijn dat de tumor op een zenuw drukt. In dat geval kan radiotherapie geı¨ndiceerd zijn. Ook bij botpijnen ten gevolge van uitzaaiingen in het bot wordt regelmatig overgegaan op radiotherapie. Vermoeidheid. Als vermoeidheid optreedt net na de operatie, kan dit verschijnsel nog wegtrekken. Echter, bij mensen met kanker kan het ook wijzen op een voortschrijdend ziekteproces. Een aangepast leefpatroon kan dan uitkomst bieden. .

.

.

116 .

Oncologie

Psychosociale problemen. Kanker en de gevolgen daarvan hebben vaak een grote invloed op het leven van de patie¨nt en zijn omgeving. Er zijn meerdere psychosociale gevolgen waar een patie¨nt tegen aan kan lopen: Verstoring van toekomstperspectieven en soms het uitzicht op een beperkte levensduur: wat eerst vanzelfsprekend leek (werk, pensioen, vakantie, enzovoort), wordt ineens verstoord door het horen van de diagnose. De last van de directe gevolgen van de ziekte: het ondergaan van medische ingrepen, de onzekerheid bij het bespreken van diagnose, behandeling en prognose, lichamelijke klachten, disfunctioneren in het dagelijks leven, angst voor terugkeer van de ziekte. Ook voor de sociale omgeving, met name partner, kinderen, familie en vriendenkring, betekent de ziekte een belasting vanwege de behoefte mee te leven met de emotionele reacties van de patie¨nt. Echter, er is ook sprake van belasting vanwege praktische consequenties van de ziekte en de behandeling en vanwege het gewijzigde gezamenlijke toekomstbeeld. Een ingrijpende ziekte zoals maagkanker vergt veel van het aanpassingsvermogen en kan leiden tot negatieve emotionele gevolgen zoals angst, spanning, onzekerheid, piekeren en depressie. Veel patie¨nten komen hier met behulp van hun omgeving wel uit. Daarnaast kan lotgenotencontact een grote steun zijn. Sommige patie¨nten hebben baat bij professionele ondersteuning zoals door een maatschappelijk werker, een psycholoog of een psychiater. Op tijd onderkennen van een echte depressie is daarbij van wezenlijk belang. .

.

.

.

Prognose Gemiddeld is slechts 10-20% van alle patie¨nten met maagkanker na vijf jaar nog in leven. De overlevingskans varieert tussen 80% voor mensen bij wie de tumor beperkt is gebleven tot alleen het maagslijmvlies, en een heel geringe overlevingskans wanneer de tumor is doorgegroeid in het buikvlies.

10

Maagcarcinoom

117

Verpleegkundige anamnese De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: In welk stadium van de ziekte bevindt de patie¨nt zich? Was een curatieve ingreep nog mogelijk of werd/wordt de patie¨nt palliatief behandeld? Krijgt de patie¨nt op het moment van opname nog radiotherapie of chemotherapie? Hoe ervaart de patie¨nt zijn ziekte? Heeft de patie¨nt begeleiding nodig bij het verwerken van zijn ziekte? Heeft de patie¨nt op het moment van opname specifieke klachten ten gevolge van zijn ziekte? Denk hierbij bijvoorbeeld aan: pijnklachten; vermoeidheidsklachten door het voortschrijden van de ziekte of door anemie; langdurig hikken door tumoringroei in het diafragma of het peritoneum; foeter ex ore (stank uit de mond). Welke acties worden ondernomen om de eventuele klachten tegen te gaan? Heeft de patie¨nt problemen ten aanzien van de voedselinname? Hoe is de eetlust? Is er sprake van passagestoornissen? Kan de patie¨nt normale porties voedsel verdragen of moet hij meerdere keren per dag kleine porties eten? Kan de patie¨nt zelf voldoende voedingsstoffen tot zich nemen of maakt de patie¨nt gebruik van bijvoeding (in de vorm van dieetpreparaten, drinkvoeding of sondevoeding)? Is er sprake van gewichtsverlies? Is de patie¨nt onder behandeling van een die¨tiste? .

.

.

.

. .

.

.

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

Als er op het moment van opname sprake is van radiotherapie of chemotherapie: ga na wat er afgesproken is ten aanzien van de voortgang van deze behandelingen. Houd het verwerkingsproces van de patie¨nt in de gaten en bespreek eventueel met de patie¨nt de mogelijkheden van aanvullende begeleiding in zijn ziekte (bijvoorbeeld van maatschappelijk werkenden of geestelijke verzorgers).

118 .

.

.

Oncologie

Probeer zoveel mogelijk tegemoet te komen aan de oplossingen die de patie¨nt zelf heeft gevonden voor de (eventuele) klachten die door de ziekte zijn ontstaan. De patie¨nt is in het omgaan met deze klachten de ervaringsdeskundige. Wees alert op de voedingstoestand van de patie¨nt. Probeer zoveel mogelijk tegemoet te komen aan of aan te sluiten bij de specifieke voedingsgewoonten van de patie¨nt. Schakel zo nodig de die¨tiste in om de patie¨nt voedingsadviezen te geven die afgestemd zijn op zijn persoonlijke situatie. Aangezien de meeste patie¨nten met maagkanker in de palliatieve fase sterk vermageren, zijn ook verpleegkundige interventies ten aanzien van het voorkomen van decubitus relevant.

Vochtinname en vochtbalans zijn minder relevant aangezien de specifieke problemen bij maagkanker meer liggen bij de voedselinname. Door onder andere passagestoornissen lukt eten namelijk minder goed of zelfs niet meer, terwijl drinken vaak geen problemen oplevert. Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Zorg (in overleg met de arts en de die¨tist) voor een zo goed mogelijke voedingstoestand. Neem eventueel maatregelen met betrekking tot decubituspreventie (bijvoorbeeld in de vorm van een antidecubitusmatras).

Verpleegkundige interventies postoperatief .

Zie verpleegkundige interventies preoperatief.

Verpleegkundige interventies bij complicaties De complicaties die de patie¨nt al bij opname kan hebben, kunnen natuurlijk ook (ten gevolge van het voortschrijden van de ziekte) tijdens de opname optreden. Bij pijnklachten: schakel de arts in, omdat deze mogelijk de oorzaak van de pijn kan achterhalen en na kan gaan wat aan de pijn kan worden gedaan. Bij vermoeidheidsklachten: probeer samen met de patie¨nt een evenwicht te vinden tussen activiteiten en rustmomenten. In .

.

10

.

Maagcarcinoom

119

geval van vermoeidheid door anemie: overleg met de arts of de anemie kan worden behandeld. Bij langdurig hikken (waarbij de patie¨nt soms oververmoeid raakt): schakel de arts in, omdat deze mogelijk de oorzaak van de hik kan achterhalen en na kan gaan wat aan de hik kan worden gedaan (bijvoorbeeld in de vorm van medicijnen). Mogelijke verpleegkundige interventies zijn bijvoorbeeld: Verhoog het co2-gehalte in het bloed van de patie¨nt (laat de patie¨nt af en toe in een zak ademen of de adem inhouden). Laat de patie¨nt aan de ‘verkeerde’ kant van een beker drinken. Geef de patie¨nt een pepermunt of pepermuntwater. Laat de patie¨nt geen koolzuurhoudende dranken gebruiken. Bied de patie¨nt frequent kleine maaltijden aan. Leg uit dat vermoeidheid door de hik vaak voorkomt. Bij foeter ex ore (stank uit de mond): Zorg voor een goede mondhygie¨ne en laat de patie¨nt frequent de mond spoelen. Laat de patie¨nt (indien mogelijk) veel drinken. Schakel zo nodig een mondhygie¨nist in. Wees alert op sociale problemen (sociaal isolement). Bij voedingsproblemen: schakel de die¨tist in om een advies te geven over de juiste voeding en de juiste voedingsgewoonten in de specifieke situatie waarin de patie¨nt zich bevindt. .

.

. . . .

.

.

. . .

.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Ga na of de patie¨nt met de eventuele (nieuwe) klachten ten gevolge van zijn ziekte in zijn dagelijks leven kan omgaan. Ga na of de patie¨nt thuis nog vervolgbehandeling of -begeleiding nodig heeft van een huisarts, die¨tist, wijkverpleegkundige, maatschappelijk werkende, mondhygie¨nist, enzovoort. Ga na of de patie¨nt weet waar hij in de thuissituatie met eventuele nieuwe klachten ten gevolge van zijn ziekte terecht kan.

werking

H. pylori-eradicatieschema (1-2 weken) 1. bactericide antibioticum 2. protonpompremmer, daardoor maagzuurremmer 3. cytotoxische en bactericide werking 4. antibacterie¨le werking tegen H. pylori en remming van pepsine 5. bacteriostatisch antibioticum

medicijn

MALT-lymfoommedicatie: een combinatie van twee antibiotica en een zuurremmer, bijvoorbeeld: 1. amoxicilline 2. omeprazol 3. metronidazolof 4. bismutsubcitraat, metronidazol5. tetracycline

1. maagdarmstoornissen, allergische huidreacties 2. maagdarmstoornissen, hoofdpijn 3. metaalsmaak, maagdarmstoornissen, angio-oedeem 4. maagdarmstoornissen, zwarte ontlasting 5. maagdarmstoornissen

bijwerking attentie voor het signaleren en het (aan de arts) rapporteren van eventuele bijwerkingen van de medicijnen

verpleegkundige aandachtspunten

120 Oncologie

Medicatietabel

10

Maagcarcinoom

121

Literatuur Beers MH, Berkow R (eds). The Merck Manual of diagnosis and therapy. 17th ed. Whitehouse Station, nj: Merck Research Laboratories, 1999. Berg WN van den, Eliel MR, Battermann JJ. Oncologieboek ikmn deel i, tumorspecifieke richtlijnen. Utrecht: Integraal Kankercentrum Midden Nederland (ikmn), 2002. College voor zorgverzekeringen. Farmacotherapeutisch Kompas. Amstelveen, 2002. Graeff A de, Verhagen EH, Eliel MR, e.a. Oncologieboek ikmn deel ii, richtlijnen palliatieve zorg. Utrecht: Integraal Kankercentrum Midden Nederland (ikmn), 2002. Meer J van, Stehouwer CDA (red). Interne geneeskunde. 12de herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. To´th-van den Berg J, Rees T van. De kankerpatie¨nt. 5de herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Websites www.kankerbestrijding.nl: website kwf kankerbestrijding. www.kankerpatient.nl: website Nederlandse federatie van kankerpatientenverenigingen. www.ikc.nl: website van de integrale kankercentra.

Adressen Voor mensen met een vorm van kanker in het spijsverteringskanaal is er: Stichting Doorgang p/a nfk Postbus 8152 3503 RD Utrecht tel. 030-2916091, op maandag, woensdag en vrijdag van 10.00 tot 13.00 uur e-mail: [email protected]. Maag Lever Darm Stichting Postbus 430 3430 AK Nieuwegein tel. 030-6055881 e-mail: [email protected].

11

Mammacarcinoom

mw. drs. S.J.T. Claassen, nurse practitioner mammacare met dank aan: dr. G.A.P. Nieuwenhuijzen, chirurg-oncoloog, mw. H. Bukkems, mammacareverpleegkundige Ziektedefinitie

Mammacarcinoom (borstkanker) is een kwaadaardig gezwel in een van de borsten. Een borst bestaat uit verschillende soorten weefsel. Dit is onder andere vetweefsel en klierweefsel. Borstkanker ontstaat in het klierweefsel. Het klierweefsel bestaat uit een grote hoeveelheid kleine kliertjes, de melkkliertjes (lobulus). Vanuit deze kliertjes lopen kanaaltjes naar de tepel. Dit zijn de melkgangetjes (ductus). Bij borstkanker ontstaan de meeste gezwellen in een melkgang (ductaal carcinoom). Een klein gedeelte ontstaat in een klier (lobulair carcinoom). Lobulaire en ductale carcinomen zijn de meest voorkomende vormen van borstkanker.

Oorzaak Over de oorzaken van borstkanker is nog niet veel bekend. Borstkanker kan echter de volgende oorzaken hebben: Hormonaal. Waarschijnlijk heeft borstkanker te maken met bepaalde hormonen, zoals oestrogeen. Oestrogeen is een hormoon dat een belangrijke rol speelt bij de vruchtbaarheid. Een langere blootstelling aan oestrogeen zou de kans op borstkanker verhogen. Dit doet zich voor in de volgende situaties: .

11

Mammacarcinoom

123

vroege menarche (eerste menstruatie); late menopauze; geen kinderen krijgen; het eerste kind pas na het 35e jaar krijgen; langdurig gebruik van hormonen na de menopauze (oestrogeensuppletie). Erfelijkheid. In 5-10% van de gevallen speelt erfelijke aanleg voor borstkanker een rol. Dit betekent dat iemand een kans van 70-80% in haar leven heeft om borstkanker te krijgen. Erfelijke borstkanker komt vooral voor bij: vrouwen die voor hun 50e jaar borstkanker kregen; vrouwen bij wie in beide borsten kanker is ontstaan; vrouwen van wie zeker drie directe familieleden (moeders, zussen, dochters) borstkanker en/of eierstokkanker (ovariumcarcinoom) hebben of hebben gehad (bij erfelijke borstkanker bestaat er namelijk ook een verhoogde kans op eierstokkanker); mannen met borstkanker. . . . . .

.

. . .

.

Verschijnselen Het eerste teken van borstkanker is meestal een knobbeltje in de borst. Er kunnen echter ook andere verschijnselen zijn: een soort strengetje dat richting de tepel loopt; een kuiltje, deukje of inkeping in de huid; een recente intrekking van de tepel; opgezwollen lymfklieren (knobbel onder de oksel); eczeem op en rond de tepel: rode plekjes, schilfertjes, korstjes of jeuk; vocht uit de tepel, met name als hier bloed in zit; een niet-genezend wondje of zweertje van of rond de tepel of ergens anders op de borsthuid; een rode, warme plek op de borst; vochtophoping in de borst (oedeem), wat te zien is als heel kleine putjes in de huid: peau d’orange ofwel een sinaasappelhuid; een constante, soms stekende pijn in de borst. . . . . .

. .

. .

.

Door de opkomst van het bevolkingsonderzoek wordt borstkanker echter ook vaak ontdekt in het stadium dat er nog geen verschijnselen aanwezig zijn.

124

Oncologie

Als men een dergelijke afwijking aan de borst aantreft of als er bij het bevolkingsonderzoek een afwijking op de foto gezien is, zal er snel worden gedacht aan borstkanker. Toch hoeven geen van deze afwijkingen ook daadwerkelijk borstkanker te zijn. Om borstkanker uit te kunnen sluiten zal eerst diagnostiek moeten worden verricht. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: De afgenomen anamnese en het lichamelijk onderzoek, verricht door arts of nurse practitioner, waarbij naast de borsten ook de okselklieren en halsklieren worden onderzocht. Aan de hand van de leeftijd van de patie¨nt (in principe >30 jaar) wordt er vervolgens eerst een mammografie gemaakt. Een mammografie is een ro¨ntgenfoto van de borst. Een gezwel is op de foto vaak te zien als een witte plek, vlek of als verkalking. Aan de hand van de uitslag van de mammografie (of indien patie¨nt jonger als 30 jaar is) wordt er een echografie van de afwijking gemaakt. Indien de afwijking ook op de echo wordt gezien, zal er een punctie of een biopsie plaatsvinden: Punctie: hierbij wordt een aantal cellen opgezogen en door de patholoog-anatoom onderzocht: cytologisch onderzoek. Biopsie: hierbij wordt door middel van een klein sneetje in de huid met een naald een aantal stukjes weefsel weggehaald en door de patholoog-anatoom onderzocht: histologisch onderzoek. Indien de afwijking niet zichtbaar is op de echo, en dus alleen op de mammografie, heeft een aantal ziekenhuizen nog een andere mogelijkheid: het stereotactisch biopt ofwel corebiopsie. Bij deze methode wordt met behulp van het ro¨ntgenapparaat in de borst gebiopteerd. Dit wordt ook wel de triple-diagnostiek genoemd. Dit wil zeggen dat de bevindingen van het lichamelijk onderzoek, het radiologisch onderzoek en de uitslag van de punctie/biopsie met elkaar overeen moeten komen voor een sluitende diagnose. .

.

.

.

.

.

.

11

Mammacarcinoom

125

aanvullend onderzoek Indien er wel een verdenking is op borstkanker, maar er geen afwijking aangetoond kan worden met behulp van een mammografie en/of echografie, is het ook mogelijk een mri-scan van de mammae te maken. Dit onderzoek kan bijvoorbeeld nodig zijn bij tepelvocht waarin zich kwaadaardige cellen bevinden, waarbij op de foto en echo geen afwijking te zien is. Als er tijdens het lichamelijk onderzoek een klier wordt gevoeld in de oksel, zal er altijd een echo van de oksel volgen met eventueel een punctie om te kijken of zich daar al uitzaaiingen in bevinden. Dit kan namelijk invloed hebben op de keuze van de behandeling. Zijn er verdenkingen op uitzaaiingen in het lichaam, dan zullen er ook een echo van de lever, X-thorax, botscan en eventueel een ct-scan worden gemaakt. Deze onderzoeken zijn nodig om de uitgebreidheid van de kanker in het lichaam te kunnen vaststellen. .

.

.

vroegdiagnostiek Ten slotte is het belangrijk te weten dat vroegdiagnostiek voor een goede prognose belangrijk kan zijn. Er zijn drie vormen van vroegdiagnostiek: borstonderzoek door de vrouw zelf; screening door het bevolkingsonderzoek (alle vrouwen >50 jaar komen hiervoor in aanmerking); erfelijkheidsonderzoek. . .

.

Behandeling Er zijn vier hoofdvormen van behandeling: operatie, radiotherapie, chemotherapie en hormoontherapie. operatie Deze wordt uitgevoerd door middel van een borstsparende operatie of borstamputatie. Een borstsparende operatie kan alleen als: de tumor zich niet op meerdere plekken in de borst bevindt; de afwijking niet groter dan 4 cm en niet groter dan eerderde van de borst is; na de operatie de afwijking ruim is weggenomen (resectievlak vrij is). . .

.

126

Oncologie

Daarnaast wordt er tijdens deze operatie ook gekeken naar de schildwachtklier (‘sentinel node’). Voor de intrede van deze nieuwe methode werden altijd bij alle vrouwen de okselklieren weggehaald. Dat was vaak onnodig en met de nodige gevolgen (lymfoedeem aan de arm en schouderfunctiestoornissen). Het blijkt dat er altijd een klier is die eventuele uitzaaiingen als eerste opvangt: de zogenoemde schildwachtklier. Door middel van een aantal methoden is men in staat deze klier op te sporen en tijdens de operatie te verwijderen. Deze schildwachtklier zegt wat over de kans op uitzaaiingen in het lichaam en is dus mede bepalend voor de vraag of er en zo ja welke nabehandelingen noodzakelijk zijn. Okselkliertoilet: Indien voor de operatie al blijkt dat iemand uitzaaiingen in de oksel heeft, volgt er tijdens de eerste operatie (onafhankelijk van een borstsparende operatie of een amputatie) al meteen een okselkliertoilet (in plaats van eerst een sentinel node-procedure). Daarnaast kan een okselkliertoilet, afhankelijk van de uitslag van de sentinel node-procedure, in een tweede operatie noodzakelijk zijn als onderdeel van de nabehandeling. Door het bevolkingsonderzoek worden er steeds vaker afwijkingen gevonden die niet voelbaar zijn. Om deze afwijking tijdens de operatie te kunnen vinden, zal voor de operatie, door middel van een echogeleide punctie, een draadje met een weerhaakje bij de afwijking worden ingebracht, zodat de chirurg de afwijking tijdens de operatie kan vinden. radiotherapie Bij radiotherapie, ofwel bestraling, worden de borst en het omliggende gebied blootgesteld aan stralen die de kankercellen onschadelijk maken. Bestraling is een plaatselijke behandeling: het werkt alleen op de plaats die wordt bestraald. Radiotherapie wordt standaard gegeven bij een borstsparende operatie. Dit om te voorkomen dat er nog restcelletjes zijn achtergebleven. Verder kan bestraling worden toegepast als de tumor niet in zijn geheel is verdwenen. Tevens wordt er ook bij uitzaaiingen wel eens bestraald.

11

Mammacarcinoom

127

chemotherapie Als de patie¨nt positieve okselklieren heeft of als men elders (micro)metastasen vermoedt, wordt – afhankelijk van de leeftijd en menopauzale status van de patie¨nt – na de operatie als aanvullende behandeling chemotherapie gegeven (adjuvante chemotherapie). Soms wordt deze ook voor de operatie gegeven. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als de patie¨nt een borstsparende operatie wil, maar de tumor te groot is ten opzichte van de borst (neo-adjuvante chemotherapie). Ten slotte wordt er vaak chemotherapie gegeven bij patie¨nten die, in een later stadium, uitzaaiingen hebben gekregen (palliatieve chemotherapie). Palliatieve chemotherapie kan de patie¨nt in dit stadium van de ziekte niet meer genezen, wel eventuele klachten verminderen en de levensduur verlengen. De medicijnen die bij chemotherapie worden gegeven, heten cytostatica (cyto = cel, statica = stoppen). Er zijn veel verschillende soorten cytostatica die kunnen worden gegeven bij borstkankerpatie¨nten in verschillende stadia van de ziekte. Het gaat te ver om deze allemaal te bespreken. Daarom is ervoor gekozen om in de medicatietabel op de laatste pagina’s alleen de werking, (meest voorkomende) bijwerkingen en verpleegkundige aandachtspunten in het algemeen te bespreken. Voor kuurspecifieke informatie wordt verwezen naar de afdeling interne oncologie van uw ziekenhuis. hormoontherapie Een aantal vormen van borstkanker is hormoongevoelig. Dat wil zeggen dat ze gevoelig zijn voor bepaalde hormonen die het lichaam zelf aanmaakt (oestrogenen). De hormoongevoeligheid van een tumor kan door de patholoog worden bepaald. Deze bepaalt de receptorstatus van de tumor. Als de receptorstatus van de tumor positief blijkt te zijn, kan hormoontherapie worden toegepast. Bij deze therapie wordt de aanmaak of werking van oestrogenen geremd of stilgelegd, waardoor de groei van eventuele restcellen in het lichaam wordt geremd of de cellen afsterven. Hormoontherapie kan op verschillende wijzen worden gegeven. Meestal gebeurt dat in de vorm van medicijnen. Er zijn verschillende soorten medicijnen die kunnen worden gegeven bij borst-

128

Oncologie

kankerpatie¨nten. De meest gebruikte medicatie wordt in de medicatietabel verder uitgewerkt. Complicaties Er kunnen zich verschillende complicaties voordoen: ten eerste ten gevolge van de verschillende behandelingen en ten tweede ten gevolge van de ziekte zelf. Daarnaast kunnen er ook psychosociale gevolgen zijn. als gevolg van de behandeling Operatie: nabloeding (na de operatie); infectie aan de operatiewond; slechte wondgenezing; lelijk litteken; bewegingsbeperking schouder/arm; lymfoedeem als gevolg van okselkliertoilet; gevoelloosheid oksel en onderkant bovenarm. Radiotherapie: vermoeidheid; huidproblemen; vocht vasthouden en warm aanvoelen van de borst; na de bestraling kan de borst stugger en steviger aanvoelen; tijdens de bestraling kan het okselhaar uitvallen (dit groeit na enkele maanden weer aan); pijn in onderliggende borstwand; soms pijn bij het slikken (met name bij bestraling van de oksel); soms ontstaan bijwerkingen pas later, met name littekenvorming in de borst: fibrose, waardoor de borst hard gaat aanvoelen en stralingslittekens, die te zien zijn als kleine bloedvaatjes, vlak onder de huid. Chemotherapie: misselijkheid en braken; haaruitval; afbraak van bloedcellen, waardoor een grotere vatbaarheid voor infecties ontstaat; beschadiging van slijmvlies (met name stomatitis); moeheid; smaakveranderingen; .

. . . . . . .

.

. . . . .

. .

.

.

. . .

. . .

11

Mammacarcinoom

129

vervroegd in de overgang; neuropathie. Hormonale therapie: opvliegers; onregelmatige menstruatie; droge vagina/vaginale jeuk; misselijkheid; duizeligheid; stemmingswisselingen; vocht vasthouden; gewichtstoename. . .

.

. . . . . . . .

als gevolg van de ziekte Indien geen of onvoldoende resultaat verkregen is van de behandeling, kunnen de volgende complicaties optreden: Algemene verschijnselen ten gevolge van de negatieve eiwiten energiebalans: vermoeidheid; cachexie; weerstandsvermindering. Lokale doorgroei van de tumor (bijvoorbeeld door de huid heen). Optreden van metastasen op afstand. Deze kunnen zich overal voordoen, maar bij het mammacarcinoom vooral bij: longen; pleurae; botten; lever; hersenen. .

. . .

.

.

. . . . .

psychosociale gevolgen Kanker en de gevolgen daarvan hebben vaak een grote invloed op het leven van de persoon die aan de ziekte lijdt. Er zijn meerdere psychosociale aspecten waar een patie¨nt tegenaan kan lopen: Verstoring van toekomstperspectieven en soms het uitzicht op een beperkte levensduur: wat eerst een vanzelfsprekend pad leek, wordt vaak wreed verstoord bij het horen van de diagnose. De last van de directe gevolgen van de ziekte: het ondergaan van medische ingrepen, de onzekerheid bij het bespreken van diagnose en prognose, lichamelijke klachten, disfunctioneren .

.

130

.

Oncologie

in het dagelijks leven en soms lichamelijke verminking (veranderend zelfbeeld), angst voor terugkeer van de ziekte. Ook voor de sociale omgeving, met name de partner en de kinderen, betekent de ziekte een belasting vanwege de behoefte mee te leven met de emotionele reacties van de patie¨nt, vanwege praktische consequenties van de ziekte en de behandeling en vanwege het gewijzigde gezamenlijke toekomstbeeld.

Een ingrijpende ziekte zoals borstkanker vergt veel van het aanpassingsvermogen en kan leiden tot negatieve emotionele gevolgen: angst, spanning, onzekerheid, piekeren en depressie. Veel patie¨nten komen hier, met hulp van familie, vrienden en mensen in hun omgeving, zelf uit. Daarnaast kan lotgenotencontact een grote steun zijn. Sommige patie¨nten hebben baat bij ondersteuning door een professionele zorgverlener. Dit kan een maatschappelijk werker, een psycholoog of een psychiater zijn. Prognose De prognose wordt bepaald door de volgende factoren: grootte van de tumor; okselklierstatus; metastasen buiten de regionale lymfklieren; differentiatie- en delingsgraad van de tumor. Een individuele voorspelling is echter lastig, omdat elke vrouw anders reageert op de behandelingen en kankercellen zich heel onvoorspelbaar gedragen. In ieder geval worden borstkankerpatie¨nten na de behandeling nog een hele tijd onder controle gehouden, de zogenoemde follow-up. . . . .

Follow-up na de behandeling van borstkanker dient ervoor om: zorg te geven aan deze patie¨nten (voorlichting en begeleiding); de gevolgen van de behandeling op tijd te kunnen onderkennen en behandelen; een recidief (terugkomen van dezelfde tumor in dezelfde borst) te ontdekken; op tijd een nieuwe borsttumor te ontdekken. .

.

.

.

11

Mammacarcinoom

131

De follow-up is bij uitstek de periode waarin psychosociale zorg aan bod komt. Na de, voor patie¨nten, vaak hectische periode van behandelingen, is de patie¨nt nu klaar en begint deze vaak op dat moment pas een start te maken met de verwerking, de aanpassing aan de nieuwe situatie en het vinden van een nieuw levensperspectief. Dit alles kost inspanning en energie en kan een emotionele belasting geven. De landelijke richtlijn voor het follow-upschema is de volgende: eerste jaar: eens per drie maanden; tweede jaar: eens per halfjaar; daarna jaarlijks. De duur van de follow-upperiode varieert tussen de vijf en tien jaar. Dat is onder meer afhankelijk van de prognose van de patie¨nt. Er is overigens discussie over de duur en frequentie van de follow-up. . . .

Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk bij de patie¨nt na te vragen welke behandeling deze heeft gehad. Ook dient te worden gevraagd hoe lang dit geleden is en of de patie¨nt nu nog problemen ondervindt van bijwerkingen of beperkingen hiervan. Onderstaand is opgesomd wat de klachten kunnen zijn en waar rekening mee moet worden gehouden. Functiebeperking van schouder/arm of lymfoedeem (dikke arm) als er een okselkliertoilet is gedaan. Indien de behandeling met cytostatica onlangs (korter dan zes maanden geleden) heeft plaatsgevonden, kunnen er nog klachten bestaan. Denk hierbij aan vermoeidheid, smaakverandering, misselijkheid bij bepaalde geuren, haaruitval (gebruik van pruik). Vermoeidheid kan bij een patie¨nt nog tot lang na de behandeling(en) blijven bestaan. Indien de patie¨nt radiotherapie heeft of heeft gehad, kunnen er huidproblemen zijn in de vorm van een lichte mate van verbranding van de huid. De aangedane huid mag dan nooit met zeep gewassen worden en moet deppend afgedroogd worden met een zachte handdoek. Zodra de huid hersteld is, geldt dit niet meer. Gebruik echter onder een bestraalde oksel nooit deodorant; ongeparfumeerde talkpoeder mag wel. Ook als de huid nog kapot is van de bestraling, kan men ongepar.

.

.

.

132

.

.

.

. .

Oncologie

fumeerde talkpoeder gebruiken om de huid droog te houden. Eventueel kan overleg worden gevoerd met de mammacareverpleegkundige of radiotherapeutisch verpleegkundige bij vragen/problemen betreffende een geı¨rriteerde huid ten gevolge van de bestraling. Een patie¨nt kan enkele weken slikklachten hebben ten gevolge van bestraling op het borstbeen. Zacht/vloeibaar voedsel is dan noodzakelijk. Houd rekening met de behoefte aan privacy indien de patie¨nt een prothese en/of pruik heeft. Zijn er complicaties van de ziekte zelf ? (Zie de paragraaf Complicaties.) Zo ja, welke klachten geven de complicaties? Vindt er behandeling van die complicaties plaats? Heeft de patie¨nt ondersteunende zorg hierbij nodig?

Het is altijd belangrijk aandacht te hebben voor de psychosociale gevolgen van zowel het hebben (gehad) van de ziekte als van de behandeling. Zie ook de beschreven psychosociale gevolgen in de paragraaf Complicaties. Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Belangrijk is het feit dat indien de patie¨nt een okselkliertoilet heeft ondergaan, er aan de geopereerde zijde geen infuus ingebracht en geen bloeddruk gemeten mag worden. Dit is belangrijk om de kans op het ontstaan van lymfoedeem te voorkomen. Ook is het daarom van belang wondjes aan de geopereerde zijde te voorkomen. Indien deze toch ontstaan zijn, dienen ze goed te worden schoongemaakt met behulp van jodium en geobserveerd op het eventueel ontstaan van infecties/oedeem. Indien een patie¨nt een bewegingsbeperking heeft van de schouder/arm van de geopereerde zijde kan, in overleg met de arts, fysiotherapie worden ingeschakeld. Als een patie¨nt recentelijk een borstamputatie heeft ondergaan en nog geen prothese aangemeten heeft gekregen, is het belangrijk hierover contact op te nemen met de mammacareverpleegkundige.

11

Mammacarcinoom

133

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Tijdens opname kan blijken dat er nieuwe complicaties van de ziekte zijn. Het is belangrijk de verpleegkundige interventies hierop aan te passen. Schakel zo nodig de mammacareverpleegkundige, nurse practitioner of behandelend arts in.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van het ziekenhuis. Ga na of er nog een poliklinische controle noodzakelijk is bij de chirurg-oncoloog of de internist-oncoloog. Neem medicatiewijzigingen met de patie¨nt door en maak een nieuwe medicijnkaart.

Tamoxifen blokkeert de receptoren, de ‘ontvangers’, van oestrogeen in de kankercel. Dit heeft tot gevolg dat de kankercellen in het borstweefsel als het ware niet gestimuleerd worden en dus ook niet kunnen groeien of zich vermeerderen.

tamoxifen (Nolvadex, Tamizam, Tamoplex)

antihormonen:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

.

.

.

.

gebrek aan eetlust (al dan niet gepaard gaande met misselijkheid en/of braken) gewichtstoename overgangsklachten licht verhoogde kans op trombosebeen licht verhoogde kans op ontwikkeling van cataract (een oogziekte, ook ‘grauwe staar’ genoemd) soms problemen met het kortetermijngeheugen sommige vrouwen houden meer vocht vast (vochtretentie) depressieve klachten, hoofdpijn en duizeligheid licht verhoogde kans op baarmoederkanker (dit nadeel weegt niet op tegen de voordelen: minder kans op uitzaaiingen en op een tweede borstkanker)

Als bijwerkingen kunnen optreden:

mogelijke bijwerkingen Het is van belang regelmatig bijwerkingen na te vragen bij de patie¨nt. Eventueel overleggen met de arts.

verpleegkundige aandachtspunten

134 Oncologie

Medicatietabel

.

.

.

letrozol (Femara) anastrozol (Arimidex) Exemestaan (Aromasin)

medicijn

.

.

vrouwen die na een aanvullende (adjuvante) behandeling met tamoxifen toch een nieuwe tumor ontwikkelen; vrouwen bij wie tumorgroei optreedt ondanks behandeling met tamoxifen;

Letrozol, anastrozol en exemestaan zijn middelen die behoren tot de groep van aromataseremmers. Aromatase is een enzym dat ervoor zorgt dat er oestrogenen gemaakt worden in het lichaam. Aromataseremmers remmen dus een groot deel van de aanmaak van oestrogenen door het lichaam. Ook hierbij geldt dat deze behandeling alleen zin heeft bij vrouwen met positieve oestrogeenreceptoren. Als patie¨nten niet meer reageren op de traditionele tamoxifen-behandeling, zijn letrozol, anastrozol of exemestaan aangewezen. Concreet betekent dit de volgende groepen baat kunnen hebben bij deze middelen:

werking

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid en/of braken, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies of diarree overgangsklachten (omdat deze therapie de werking van oestrogeen blokkeert); hieronder vallen bijvoorbeeld opvliegers en wijzigingen in de menstruatiecycli licht verhoogde kans op trombosebeen hoofdpijn en/of duizeligheid sommige vrouwen houden meer vocht vast (vochtretentie) licht verhoogde kans op baarmoederkanker (dit nadeel weegt echter niet op tegen de voordelen: minder kans op uitzaaiingen en minder kans op een tweede borstkanker) lichte vorm van haaruitval

De bijwerkingen van aromataseremmers zijn meestal nog minder dan de bijwerkingen die patie¨nten bij gebruik van tamoxifen ondervinden:

mogelijke bijwerkingen

verpleegkundige aandachtspunten

11 Mammacarcinoom 135

cytostatica

medicijn

vrouwen die te veel bijwerkingen ervaren van tamoxifen.Bij sommige patie¨nten zorgen deze medicijnen voor een duidelijke tumorverkleining, bij anderen wordt de groei stopgezet. Soms worden aromataseremmers als aanvullende (adjuvante) behandeling gegeven. Meestal is dat in het kader van een onderzoek of als tamoxifen te veel bijwerkingen geeft.

Chemotherapie is de behandeling van kanker met speciale medicijnen, zogeheten cytostatica. Cytostatica komen, direct of indirect, in de bloedbaan terecht. Via de bloedbaan worden ze door het hele lichaam verspreid en kunnen ze kankercellen vrijwel overal in het lichaam bereiken. Cytostatica grijpen in op het ontwikkelingsproces van kankercellen en remmen de celdeling.

.

werking

vermoeidheid huiduitslag skeletpijnen (pijn in de armen, benen, rug) spierpijn

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid en braken haaruitval afbraak van bloedcellen, waardoor een grotere vatbaarheid voor infecties ontstaat beschadiging van slijmvlies moeheid smaakveranderingen vervroegd in de overgang neuropathie

Cytostatica geven als bijwerkingen:

.

.

.

.

mogelijke bijwerkingen

Indien cytostatica oraal worden toegediend, mag de verpleegkundige de medicatie niet met blote handen aanraken; de patie¨nt wel.Altijd oppassen met de excreta (ontlasting, urine en zweet) van de patie¨nt. Deze niet met blote handen aanrakenControleren of de patie¨nt mondelinge en schriftelijke informatie heeft gekregen over de

verpleegkundige aandachtspunten

136 Oncologie

Anti-emetica remmen misselijkheid en braken ten gevolge van de chemokuur.

.

granisetron (Kytril) tropisetron (Novaban)

anti-emetica:

.

werking

medicijn

.

.

obstipatie hoofdpijn

Anti-emetica hebben de volgende bijwerkingen:

mogelijke bijwerkingen

Geef voorlichting over het gebruik van de medicatie. Kytril en Novaban werken het best vanaf de kuurdag tot dag twee van de kuur.

chemotherapie en alle bijwerkingen, en over het belang van goede mondverzorging, voldoende eten en drinken.Verder is het belangrijk een arts te waarschuwen bij koorts, koude rillingen, langdurige diarree of obstipatie, bloedneus of bloedend tandvlees. Dit kan duiden op beenmergsuppressie.

verpleegkundige aandachtspunten

11 Mammacarcinoom 137

138

Oncologie

Literatuur Dixon JM. abc of breast diseases. London: bmj books, 2000. nabon. Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications bv, 2002. Stichting September. Zorgboek borstkanker. Amsterdam, 2001. To´th-van den Berg J, Rees T van. De kankerpatie¨nt. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001.

Websites www.kankerbestrijding.nl www.kankerpatient.nl/bvn www.borsten.pagina.nl www.diagnose-kanker.nl www.ikc.nl E-mail: [email protected]

Adressen Borstkanker Vereniging Nederland Postbus 8065 3503 RB Utrecht Tel.: 030-2917222 Nederlandse kankerbestrijding/kwf Sofialaan 8 1075 BR Amsterdam Tel.: 020-5700500

12

Ovariumcarcinoom

mw. drs. B. Reichgelt, arts mw. M. Castelijns, nurse practitioner oncologie (ma) met dank aan: dr. L.J.C. van Warmerdam, internist-oncoloog en mw. H. de Vries, oncologieverpleegkundige Ziektedefinitie

Een ovariumcarcinoom is een kwaadaardige nieuwvorming uitgaande van epitheel-, stroma- of kiemcellen van e´e´n of beide ovaria.

Oorzaak De oorzaak van ovariumcarcinoom is onbekend. Diverse omgevings-, fysiologische en genetische risicofactoren zijn echter ge¨ıdentificeerd, alsmede beschermende factoren. Epitheliale tumoren (80-85%) zijn zeldzaam bij vrouwen < 40 jaar. Ze komen vooral voor bij peri- en postmenopauzale vrouwen. Kiemceltumoren (5%) ontstaan bij jonge vrouwen en zijn zeldzaam bij vrouwen > 30 jaar. Stromaceltumoren (5-10%) hebben twee leeftijdspieken, namelijk bij kinderen < 10 jaar en bij vrouwen van gemiddeld 54 jaar. risicofactoren De belangrijkste risicofactoren zijn: veel ovulaties; kinderloosheid; onvruchtbaarheid; op oudere leeftijd kinderen krijgen; . . . .

140 . .

. .

Oncologie

late menopauze, vroege menarche (eerste menstruatie); woonachtig zijn in geı¨ndustrialiseerde landen waar veel vet geconsumeerd wordt; familiair vo´o´rkomen; genmutaties, zoals BRCA1 en BRCA2, die de kans op borst- en ovariumkanker sterk doen toenemen: vrouwen met het BRCA1-gen hebben een risico van 90% op borstkanker en een risico van 65% op ovariumkanker; geschat wordt dat 5-10% van alle ovariumcarcinomen erfelijk bepaald zijn.

beschermende factoren Beschermende factoren zijn: weinig ovulaties; meerdere zwangerschappen; late menarche, vroege menopauze; langdurig gebruik van orale anticonceptiva; langdurig borstvoeding geven; sterilisatie of verwijdering van de baarmoeder. . . . . . .

Verschijnselen Typisch voor deze tumoren is de overmatige hormoonproductie, waardoor ze dan ook vaak aan het licht komen. Bij alle vormen van ovariumcarcinoom ontstaan veelal pas laat klachten: vage buikklachten, zoals pijn, misselijkheid en obstipatie; dikker worden van de buik, maar tegelijk ook gewichtsverlies; frequenter plassen, pijn bij het plassen; rugpijn; abnormaal vaginaal bloedverlies. . . . . .

Diagnostiek Om de aard en de uitbreiding van de ziekte vast te stellen, zijn de volgende diagnostische procedures gangbaar: anamnese en lichamelijk onderzoek; orie¨nterend bloedonderzoek; cervixuitstrijk, cytologie van eventueel bestaande ascites; echografie van de buik, transvaginale echo; bepaling van tumormerkstoffen: CA-125, a-foetoproteı¨ne, bHCG; X-thorax; . . . . .

.

12 . .

Ovariumcarcinoom

141

CT-scan van het abdomen; laparotomie, laparoscopie.

De aard en het stadium van de ziekte worden vastgesteld door middel van de laparotomie. Hierop worden de behandeling en de prognose gebaseerd. De stadiumindeling van de figo (Fe´de´ration Internationale de Gyne´cologie et d’Obste´trie) is weergegeven in tabel 1. Behandeling Bij epitheliale tumoren bestaat de behandeling in eerste instantie uit chirurgie. Doel is het stellen van de diagnose, het bepalen van het stadium en het verwijderen van zoveel mogelijk tumor (‘debulking’ bij voorkeur tot < 1 cm). Postoperatief is behandeling afhankelijk van het stadium: stadium Ia of b, graad 1 (goed gedifferentieerd): geen verdere therapie; stadium Ia of b, graad 2 of 3 en stadium II: chemotherapie, namelijk 6 kuren paclitaxel en carboplatine; stadium III en IV: chemotherapie, namelijk 3-6 kuren paclitaxel en carboplatine: – indien bij aanvang t < 1 cm: 6 kuren; – indien bij aanvang t > 1 cm 3 kuren, gevolgd door nieuwe beoordeling. .

.

.

Bij kiemceltumoren bestaat de behandeling uit chirurgie en, afhankelijk van de aard, het stadium en de graad van de tumor, uit postoperatieve chemotherapie, meestal met bleomycine, etoposide en cisplatine (bep). Bij stromaceltumoren bestaat de behandeling uit chirurgie. Patie¨nten in stadium I behoeven geen verdere therapie. Chemotherapie in hogere stadia is niet standaard, vanwege tot nog toe teleurstellende resultaten (stromaceltumoren kennen vaak een milder verloop; eventueel wordt een bep-kuur voorgeschreven). Behandeling van recidieven is vrijwel altijd palliatief.

stadium II

uitbreiding naar andere organen in het kleine bekken

IIb

uitbreiding naar uterus, eileiders

IIa

tumor in e´e´n of beide ovaria met uitbreiding in het kleine bekken

uitbreiding op het oppervlak van een of beide ovaria, kapseldoorgroei of maligne cellen bevattende ascites c.q. peritoneale spoelingen

Ic

tumor beperkt tot beide ovaria, kapsel intact

Ib

tumor beperkt tot e´e´n ovarium, kapsel intact

Ia

tumor beperkt tot de ovaria

stadium I

Stadiumindeling ovariumcarcinoom van deFIGO (Fe´de´ration Internationale de Gyne´cologie et d’Obste´trie).

kenmerk

Tabel 1

stadium

142 Oncologie

stadium IV

stadium III

stadium

kenmerk

tumor in e´e´n of beide ovaria met metastasen op afstand

macroscopische peritoneale uitbreiding > 2 cm en/of uitbreiding naar regionale lymfeklieren

IIIc

macroscopische peritoneale uitbreiding  2 cm zonder uitbreiding naar regionale lymfeklieren

IIIb

microscopische peritoneale uitbreiding zonder uitbreiding naar regionale lymfeklieren

IIIa

peritoneale lokalisaties buiten het kleine bekken en/of uitbreiding naar regionale lymfeklieren

maligne cellen bevattende ascites cq peritoneale spoelingen

IIc

12 Ovariumcarcinoom 143

144

Oncologie

Prognose De 5-jaarsoverleving bij een epitheliale tumor is afhankelijk van het stadium: stadium I: 70-100%, afhankelijk van de tumorgraad; stadium II: 50-70%; stadium III en IV: 5-40%. . . .

De prognose bij tumoren in stadium III hangt in sterke mate af van bij de operatie zichtbaar achtergebleven tumorresten. Bij tumorresten < 2 cm is de gemiddelde 5 tot 10-jaarsoverleving 36%; bij tumorresten > 2 cm is deze 18%. Indien er geen zichtbare tumor is achtergebleven, dan is de gemiddelde 5 tot 10jaarsoverleving 64%. Het genezingspercentage bij kiemceltumoren is 90% bij tumoren in stadium I en 60-80% bij tumoren in de hogere stadia. Verpleegkundige anamnese Naast de zorg en nazorg in de therapeutische fase spelen palliatieve zorg en begeleiding bij ovariumtumoren een belangrijke rol, aangezien veel van deze tumoren pas ontdekt worden in het inoperabele stadium. De klachten zijn vaak aspecifiek en kunnen het gevolg zijn van de behandeling zelf (chirurgie, chemotherapie), van het voortschrijden of een recidief van de ziekte of van een combinatie van beide. Vragen die aan de standaardanamnese kunnen worden toegevoegd, betreffen: De voorgeschiedenis. Heeft de patie¨nte behandelingen ondergaan, zoals chirurgie en/of chemotherapie? Met welke klachten is de patie¨nte bekend? In welk stadium is de ziekte? Specifieke klachten ten gevolge van de ziekte. Heeft de patie¨nte last van vermoeidheid? Wat is het voedingspatroon van de patie¨nte? Is er sprake van verminderde eetlust? Is de patie¨nte de afgelopen weken of maanden afgevallen? Uitscheiding. Er is bij 25% van de patie¨nten met een recidief ovariumcarcinoom sprake van stoornissen in de maag-darmpassage en dus van problemen met de uitscheiding. Heeft de patie¨nte problemen met plassen of met de ontlasting (een opgezette buik, mogelijk ascitesvocht)? Pijn. Heeft de patie¨nte pijnklachten (soort, plaats of verloop)? .

.

.

.

12 .

Ovariumcarcinoom

145

Stressverwerking. Hoe ervaart de patie¨nte de ziekte en hoe gaat zij om met de gevoelens rond de ziekte?

Verpleegkundige interventies bij opname De patie¨nte kan zich in meerdere fasen van het ziekteproces bevinden (diagnostisch, therapeutisch of palliatief ). Dit heeft gevolgen voor de mogelijke problemen en de interventies die door de verpleegkundige uitgevoerd kunnen worden. Problemen worden veelal gezien in de palliatieve fase, ten gevolge van het voortschrijden van de ziekte of de (palliatieve) behandelingen welke de patie¨nte ondergaat. Deze problemen kunnen zeer divers zijn en zich uiten op diverse manieren (zowel lichamelijk als op psychosociaal vlak). De interventies worden daarop afgestemd. Radio- en chemotherapie. Ga na wat er afgesproken is ten aanzien van de voortgang van deze behandelingen als daar op het moment van opname sprake van is. Gastro-intestinale klachten. Schakel bij ongemak vanwege deze klachten (zoals misselijkheid, braken, diarree) een arts in voor aanvullend onderzoek of medicatie (bijv. anti-emetica: metoclopramide, ondansetron, novoban, enz.) en adviseer over voedselinname: vaker kleine maaltijden, lichte voeding, voldoende drinken. Schakel eventueel een die¨tiste in voor verdere adviezen. Ondervoeding. Houd een vocht- en eventueel een voedingsbalans bij. Ondervoeding ontstaat door smaakveranderingen, misselijkheid of een verhoogd metabolisme; schakel een die¨tiste in en zorg voor energierijke en eiwitrijke voeding. Vermoeidheid. Verstrek de patie¨nte zowel mondeling als schriftelijk informatie (folders: Vermoeidheid na kanker van het Koningin Wilhelmina Fonds (kwf ), of: Help ik ben zo moe van Ortho Biotech) en geef advies over energieregulatie, het bevorderen van slaap, lichamelijke oefening en ontspanningstherapie. Houd er tijdens de verzorging rekening mee dat de patie¨nte verminderd energie heeft. Psychosociale klachten. Er kan angst en onzekerheid bestaan ten aanzien van de huidige situatie en prognose, verdriet om het verlies van lichaamsfunctie en zelfstandigheid, machteloosheid, verdriet en rouw over onvruchtbaarheid en daarmee het verlies van de mogelijkheid om zwanger te worden. – Geef gelegenheid om te vertellen over gevoelens. .

.

.

.

.

146

.

Oncologie

– Houd het verwerkingsproces in de gaten en bespreek eventueel de mogelijkheden van aanvullende begeleiding (oncologieverpleegkundige, verpleegkundig specialist oncologie, maatschappelijk werkende, psycholoog). – Geef aanvullende informatie over patie¨ntenverenigingen en lotgenotencontact (Patie¨ntenvereniging Stichting Olijf ). Seksualiteit. Vanwege de operatie zijn mogelijk veranderingen opgetreden in het kleine bekken. Er kan sprake zijn van overgangsklachten door hormonale veranderingen en een veranderde beleving van de seksualiteit. – Geef de ruimte om gevoelens te uiten. – Schakel een seksuoloog/psycholoog in voor verdere ondersteuning. – Verstrek voorlichtingsmateriaal, bijvoorbeeld Kanker en seksualiteit (kwf ).

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

Bereid de patie¨nte voor op de operatie volgens het protocol van de afdeling. Zorg (in overleg met de arts en die¨tiste) voor een zo goed mogelijke voedingstoestand. Indien de patie¨nte recent behandelingen met chemotherapie heeft ondergaan: – Regel voorafgaand aan de operatie de controle van het bloedbeeld (hb, leukocyten, trombocyten en neutrofiele granulocyten) in verband met de remmende invloed van chemotherapie op de bloedaanmaak. – Neem contact op met de behandelend internist-oncoloog en bespreek de planning/doorgang van de volgende chemotherapiecyclus. – Overleg met de arts over het doorgaan met thuismedicatie (bijv. anti-emetica, pijnmedicatie en corticosteroı¨den).

Verpleegkundige interventies postoperatief . . .

Voer de standaard postoperatieve controles uit. Verzorg de patie¨nte volgens het protocol van de afdeling. Let op de wondgenezing. Na recente behandelingen met chemotherapie is de wondgenezing vertraagd (chemotherapie

12

Ovariumcarcinoom

147

heeft een remmende invloed op de groei van nieuwe cellen en verhoogt het risico op infecties). Verpleegkundige interventies bij complicaties .

. .

Ascites. Bij aantasting van het buikvlies door metastasen kan peritonitis carcinomatosa ontstaan, waarbij zich ascitesvocht ontwikkelt. – Observeer en noteer de buikomvang van de patie¨nte. – Weeg de patie¨nte dagelijks. – Schakel de arts in vanwege een eventuele ontlastende ascitespunctie of het voorschrijven van vochtafdrijvende medicatie. – Controleer vocht en elektrolytenhuishouding. Ileus. Zie voor interventies het katern Ileus (C-11). Pijn. Pijn kan door meerdere oorzaken optreden. – Neem een pijnanamnese af en houd de pijnscorelijst bij. – Bevorder kennis en inzicht bij de patie¨nte door goede voorlichting te geven. – Bespreek met de patie¨nte waardoor pijn kan toe- of afnemen (vermoeidheid geeft bijvoorbeeld een toename van pijn; afleiding kan afname geven). – Geef voorlichting over niet-invasieve methoden van pijnverlichting en pijnmedicatie en hoe hiermee om te gaan. – Overleg met de arts over het voorschrijven en toedienen van pijnmedicatie.

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of policontroles of vervolgbehandelingen geregeld zijn. Ga na of de patie¨nte met de eventuele (nieuwe) klachten ten gevolge van de ziekte in haar dagelijkse leven kan omgaan en schakel indien nodig de hulp in van de benodigde disciplines. Schakel indien nodig tijdig thuiszorg in of geef voorlichting over waar de patie¨nte terecht kan voor aanvullende hulp.

chemotherapie

medicijn

werking

bijwerking

.

.

.

.

geef voorlichting over mogelijke bijwerkingen en uitleg over wat de patie¨nt zelf kan doen verstrek informatie over wanneer de patie¨nt contact op moet nemen met de arts of verpleegkundige verwijs, indien aanwezig, naar de Behandelwijzer chemotherapie ga zorgvuldig om met uitscheidingsproducten i.v.m. de carcinogene werking ervan

verpleegkundige aandachtspunten

148 Oncologie

Medicatietabel

werking

remt celdeling, groei en DNAsynthese in tumorcel

medicijn

bleomycine

.

.

.

.

.

.

.

.

.

koorts maag-darmklachten moeheid pijn op injectieplaats of in het tumorgebied hypotensie venenocclusie interstitie¨le pneumonie beschadiging van de huid c.q. slijmvliezen haaruitval

bijwerking

.

.

.

geef bij koorts 1000 mg paracetamol voorafgaand aan de toediening in overleg met de arts geef uitleg over haaruitval zorg voor een machtiging ter vergoeding van een pruik

verpleegkundige aandachtspunten

12 Ovariumcarcinoom 149

werking

remming DNA-synthese

medicijn

carboplatine

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid/braken pijn diarree obstipatie beenmergdepressie nierbeschadiging oorsuizen en/of gehoorsverlies voor de hogere frequenties neuropathiee¨n

bijwerking

.

.

.

misselijkheid/braken: adviseer over anti-emetica en de intake van voeding en vocht ontlastingspatroon: observeer en adviseer bij obstipatie c.q. diarree; overleg met de arts over laxeermiddelen c.q. stoppende medicatie beenmergdepressie: instrueer de patie¨nt om contact op te nemen bij koorts > 38,5 8C (infectierisico verhoogd indien leukocytenaantal < 1,0)

verpleegkundige aandachtspunten

150 Oncologie

werking

remming van DNA-synthese

DNA -schade

medicijn

cisplatine

etoposide

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

beenmergdepressie haaruitval misselijkheid braken diarree slijmvliesbeschadiging maag-darmkanaal

misselijkheid/braken slijmvliesbeschadiging maag/darmkanaal beenmergdepressie nierbeschadiging (zowel dosisafhankelijk als cumulatief) oorsuizen en/of gehoorsverlies voor de hogere frequenties neuropathiee¨nmogelijk: infertiliteit toevallen geheugenverlies haaruitval

bijwerking

.

.

.

.

beenmergdepressie: en diarree: zie carboplatine haaruitval: zie bleomycine

misselijkheid en beenmergdepressie: zie carboplatine observeer overvulling: i.v.m. nierbeschadiging geschiedt de toediening van cisplatine met toevoeging van 3-4 liter extra vocht volgens protocol; zo nodig, in overleg met de arts, furosemide i.v. toedienen

verpleegkundige aandachtspunten

12 Ovariumcarcinoom 151

werking

remming celdeling

medicijn

paclitaxel

.

.

.

.

.

.

.

beenmergdepressie haaruitval overgevoeligheidsreacties cardiovasculaire complicaties neuropathie spier- en gewrichtsklachten leverafwijkingen

bijwerking

.

.

geef premedicatie voorafgaand aan de toediening i.v.m. overgevoeligheidsreacties controleer tijdens de toediening van paclitaxel iedere 15 minuten pols, bloeddruk, temperatuur en ademhaling

verpleegkundige aandachtspunten

152 Oncologie

12

Ovariumcarcinoom

153

Literatuur Beers MH, Berkow R. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Ind., Whitehouse Station, New Yersey usa: Merck & Co; 1999. Eyskens E, Feenstra L, Meinders AE, Vandenbroucke JP. Codex Medicus. Arnhem: Elsevier; 2001. Loenen AC van. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: College voor Zorgverzekeringen; Diemen; 2003. Leibel A, Phillips ThL. Textbook of Radiation Therapy. Philadelphia: Elsevier; 2004. Berg R van den, Eliel MR, Battermann JJ. Oncologieboek ikmn Deel I. Tumorspecifieke richtlijnen. Deel II. Richtlijnen palliatieve zorg. Laren: Van Wijland BV; 2002. Carpenito L Juall. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen: Wolters-Noordhoff bv; 1998. Klaren AD, Meer CA van der. Oncologie, Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

Websites www.kwfkankerbestrijding.nl www.ikcnet.nl www.kankerpatie¨nt.nl/olijf www.kanker-actueel.nl

Adres Stichting Olijf Postbus 1478 1000 BL Amsterdam

13

Pancreascarcinoom

mw. dr. D. van Zeben, arts mw M. Castelijns, nurse practitioner oncologie (MA) met dank aan: dr. L.J.C. van Warmerdam, internist-oncoloog Ziektedefinitie

Pancreascarcinoom of alvleesklierkanker is een kwaadaardig gezwel van de alvleesklier uitgaande van de cellen waarmee de alvleesklierbuis is bekleed (adenocarcinoom). Ongeveer 95% van alle kwaadaardige tumoren van de alvleesklier zijn adenocarcinomen. Hiervan is 60-70% in de kop (caput) van het pancreas gelokaliseerd, 10-20% in het lichaam (corpus) en 5% in de staart (cauda). De alvleesklier of het pancreas is een langwerpig orgaan in de buik met een lengte van ongeveer 12 cm en een dikte van 1-3 cm. De alvleesklier ligt achterin de bovenbuik, vlak voor de wervelkolom. De kop van de alvleesklier ligt in de bocht van de twaalfvingerige darm, terwijl de staart, achter de maag langs, schuin omhoog naar links gaat. De alvleesklier maakt spijsverteringssappen (enzymen) en hormonen, waaronder insuline. Door de alvleesklier heen loopt de alvleesklierbuis (ductus pancreaticus). Deze mondt uit in de twaalfvingerige darm bij de sphincter Oddii. Vlak voordat de alvleesklierbuis in de twaalfvingerige darm uitmondt, verenigt deze zich met de galgang (ductus choledochus) en samen vormen ze de papil van Vater.

13

Pancreascarcinoom

155

Oorzaak Over de oorzaak is weinig bekend. Pancreascarcinoom komt bijna tweemaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen en tweetot driemaal vaker bij rokers dan bij niet-rokers. Patie¨nten met een chronische pancreatitis lopen een hoger risico. Met het toenemen van de leeftijd neemt het risico op het krijgen van pancreascarcinoom toe. De ziekte is zeldzaam beneden de leeftijd van 50 jaar; de gemiddelde leeftijd bij diagnose bedraagt 55 jaar. Het aantal nieuwe gevallen (incidentie) is 10-12 per 100.000 personen per jaar. Verschijnselen De tumor geeft aanvankelijk weinig klachten en wordt daarom meestal laat ontdekt. Problemen ontstaan door doorgroei in of druk op een ander orgaan. Welke klachten ontstaan, hangt af van de locatie en de grootte van de tumor. Wanneer de tumor in de kop van het pancreas is gelegen, raakt de galgang afgesloten, met geelzucht (icterus) als gevolg. Door druk op de maag kan de maagontlediging gestoord zijn. Door ingroei in een bloedvat kan een bloeding ontstaan. Lokalisatie in het corpus en in de staart van de alvleesklier veroorzaakt vaak ernstige pijn in de rug. Wanneer het bloedvat dat van de milt af komt afgesloten raakt, ontstaat een vergroting van de milt. Het bloed probeert via andere bloedvaten in de regio van de maag en de slokdarm weg te komen via vaten die anders nauwelijks gebruikt worden, met als gevolg dat deze vaten zich slingerend verwijden tot varices. Als deze varices scheuren, kan een ernstige bloeding optreden. Wanneer de alvleesklier niet meer in staat is om voldoende insuline aan te maken, kan diabetes mellitus ontstaan. .

. . .

.

.

Vaak voorkomende klachten zijn: slechte eetlust, opgeblazen gevoel, misselijkheid; een verstoord ontlastingspatroon; klachten ten gevolge van galgangafsluiting: – geelzucht (icterus); . . .

156

Oncologie

– grijswitte kleur van de ontlasting, donkere kleur van de urine; – jeuk; lusteloosheid; vermagering; pijn in de maagsteek of links in de bovenbuik, uitstralend naar de rug. . . .

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: de anamnese en het lichamelijke onderzoek; het teken van Courvoisier: icterus en een vergrootte, nietpijnlijke galblaas; een echografie van het pancreas en de galwegen; een ct-scan; een mri-scan; endoscopische retrograde pancreatocholangiografie (ercp): Bij deze techniek wordt een endoscoop ingebracht tot in de twaalfvingerige darm. Met contrastvloeistof kunnen afbeeldingen worden verkregen van de afvoergangen van de lever en de alvleesklier. Als de galgang helemaal dicht zit door de tumor kan tijdens dit onderzoek een kunststof buisje in de galgang worden geplaatst, zodat er weer afvoer kan plaatsvinden. percutane diagnostische punctie: Om de diagnose te bevestigen, kan de arts een alvleeskliermonster (biopt) afnemen voor microscopisch onderzoek door een naald via de huid in te brengen onder geleide van een ct-scan. Soms wordt ook een leverbiopt afgenomen om te controleren of er uitzaaiingen in de lever zijn. . .

. . . .

.

Behandeling Aangezien er bij het pancreascarcinoom zelden sprake is van vroegtijdige ontdekking, kan de behandeling doorgaans pas worden gestart als de tumor zich al heeft verspreid (is gemetastaseerd) naar nabij gelegen lymfeklieren, de lever of naar de longen.

13

Pancreascarcinoom

157

curatief Bij kleine tumoren (tot 2 a` 3 cm), waarbij er geen doorgroei of metastasering heeft plaatsgevonden, wordt geprobeerd de tumor geheel te verwijderen. Dit gebeurt met de operatie van Whipple, een zware ingreep, waarbij verwijdering plaatsvindt van: de kop van de alvleesklier, de galblaas, een deel van de galgang en een deel van de twaalfvingerige darm. Soms wordt ook een deel van de maag weggenomen. De patie¨nt moet voor deze operatie in goede conditie zijn. Slechts een minderheid van de patie¨nten kan door middel van een operatie genezen worden. palliatief Het merendeel (80-90%) van de patie¨nten met een pancreascarcinoom komt alleen in aanmerking voor palliatieve behandeling. Bij klachten ten gevolge van icterus kan de galafvloed hersteld worden door middel van plaatsing van een kunststof buisje of stent in de galgang (endoprothese). Bij klachten tengevolge van afsluiting van de maag of twaalfvingerige darm kan er een omleiding worden aangelegd, of ook een stent worden geplaatst. Een tekort aan alvleesklierenzymen kan worden aangevuld met orale enzympreparaten. Als bij patie¨nten diabetes mellitus ontstaat, kan toediening van insuline noodzakelijk zijn. Hevige pijnklachten kunnen behandeld worden door middel van injecties in de zenuwen, waardoor de pijnsensatie wordt geblokkeerd. Dit is meestal een blokkade van de plexus coeliacus met alcohol of een lokaal anestheticum. Radio- en chemotherapie hebben geen levensverlengend effect. Het cytostaticum gemcitabine heeft een gunstige invloed op klachten van pijn en algehele malaise. In vergelijking met de meeste andere cytostatica heeft gemcitabine een gunstig bijwerkingenprofiel. .

.

.

.

.

.

Complicaties .

.

Na een ercp en/of een endoprothese: infectie (cholangitis) en perforatie, met als voornaamste klachten koorts en buikpijn. Na een operatie van Whipple: verminderde wondgenezing, toename van infecties, naadlekkage en nierfunctiestoornissen.

158

.

Oncologie

Risicofactoren: de vaak hoge leeftijd, de matige algehele conditie en de matige voedingstoestand van de patie¨nt. Na verwijdering van het pancreas: diabetes mellitus.

Prognose De prognose van het pancreascarcinoom is slecht. De gemiddelde overlevingsduur na het stellen van de diagnose is ongeveer 3 maanden. Minder dan 2% van de patie¨nten met adenocarcinoom van de alvleesklier is 5 jaar na de diagnose nog in leven. De 5-jaarsoverleving van patie¨nten die een Whipple-operatie ondergaan is 10%. Verpleegkundige anamnese De grootste groep patie¨nten met een pancreascarcinoom bevindt zich in de palliatieve fase. Ten gevolge van het voortschrijden van de ziekte kunnen zich in deze fase verschillende problemen voordoen. Observeer de patie¨nt. Ziet de patie¨nt geel (zichtbaar aan de huid, kleur van het oogwit)? Vragen die aan een standaardanamnese toegevoegd kunnen worden, betreffen: Voorgeschiedenis. Welke behandelingen heeft de patie¨nt ondergaan (chirurgie, chemotherapie)? Met welke klachten is de patie¨nt bekend? In welk stadium van de ziekte bevindt de patie¨nt zich? Specifieke klachten. Heeft de patie¨nt op het moment specifieke klachten ten gevolge van de ziekte? – Voedingspatroon: heeft de patie¨nt verminderde eetlust? Is hij de afgelopen weken of maanden afgevallen? – Heeft de patie¨nt last van misselijkheid of braken? – Heeft de patie¨nt pijnklachten: soort, plaats of verloop (uitstralend naar de rug of bovenbuik)? – Heeft de patie¨nt last van jeuk, geelzucht (ontkleurde ontlasting, donkere urine, gele huid of geel oogwit)? – In verband met het mogelijk ontstaan van diabetes mellitus: Heeft de patie¨nt last van hongergevoel, dorst, veel plassen, beven, een trillerig of zwak gevoel? Stressverwerking. Hoe ervaart de patie¨nt de ziekte en hoe gaat hij om met de gevoelens rond de ziekte? .

.

.

13

Pancreascarcinoom

159

Verpleegkundige interventies bij opname De prognose is vaak slecht; behandeling is meestal gericht op symptoombestrijding. De problemen die zich voordoen zijn zeer divers en kunnen zich op verschillende manieren uiten (zowel op het lichamelijke als op het psychosociale vlak). De interventies worden daarop afgestemd. Radio- of chemotherapie. Ga na wat er afgesproken is ten aanzien van de voortgang van deze behandelingen als daar op het moment van opname sprake van is. Gastro-intestinale klachten. Schakel een arts in voor aanvullend onderzoek of medicatie ten aanzien van de klachten (zoals misselijkheid, braken). Geef adviezen en ondersteuning ten aanzien van een goede mondverzorging en de inname van voeding (vaker kleine maaltijden, lichte voeding, voldoende drinken). Schakel eventueel een die¨tiste in voor verdere adviezen. Ondervoeding. Houd een vocht- en eventueel een voedingsbalans bij. Ondervoeding ontstaat door smaakveranderingen, misselijkheid of een verhoogd metabolisme; schakel een die¨tiste in en zorg voor energierijke en eiwitrijke voeding. Overleg met de arts over eventuele toediening van sondevoeding of totale parenterale voeding (tpv). Vermoeidheid. Verstrek de patie¨nt zowel mondeling als schriftelijk informatie (folders: Vermoeidheid na kanker van het Koningin Wilhelmina Fonds, of: Help ik ben zo moe van Ortho Biotech) en geef advies over energieregulatie, het bevorderen van slaap, lichamelijke oefening en ontspanningstherapie. Houd er tijdens de verzorging rekening mee dat de patie¨nt verminderd energie heeft. Psychosociale klachten. Deze kunnen bestaan uit angst en onzekerheid ten aanzien van de huidige situatie en prognose, en verdriet om het verlies van lichaamsfunctie en zelfstandigheid. Ook machteloosheid speelt een rol. Geef de patie¨nt gelegenheid om te vertellen over gevoelens. Houd het verwerkingsproces van de patie¨nt in de gaten en bespreek eventueel met de patie¨nt de mogelijkheden van aanvullende begeleiding tijdens het ziekteproces (oncologieverpleegkundige, verpleegkundig specialist oncologie, maatschappelijk werker, psycholoog). .

.

.

.

.

160

Oncologie

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

Bereid de patie¨nt voor op de operatie volgens het protocol van de afdeling. Zorg (in overleg met de arts en de die¨tiste) voor een zo goed mogelijke voedingstoestand van de patie¨nt. Overleg met de arts over het doorgaan met thuismedicatie (bijvoorbeeld anti-emetica, pijnmedicatie, corticosteroı¨den, antistolling).

Verpleegkundige interventies postoperatief . . .

Voer de standaard postoperatieve controles uit. Verzorg de patie¨nt volgens het protocol van de afdeling. Let op de wondgenezing: na recente behandelingen met chemotherapie is de wondgenezing vertraagd (chemotherapie heeft een remmende invloed op de groei van nieuwe cellen en verhoogt het risico op infecties).

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

Diabetes mellitus. Schakel bij (nieuw ontstane) diabetes mellitus de diabetesverpleegkundige in om de patie¨nt te begeleiden en eventueel te instrueren ten aanzien van insulinegebruik. Pijn (divers). – Neem een pijnanamnese af en houdt de pijnscorelijst bij. – Bevorder kennis en inzicht over pijn bij de patie¨nt door goede voorlichting te geven. – Bespreek met de patie¨nt waardoor pijn kan toe- of afnemen (vermoeidheid geeft bijv. toename van pijn; afleiding kan afname geven). – Geef voorlichting over niet-invasieve methoden van pijnverlichting. – Overleg met de arts over het voorschrijven en toedienen van pijnmedicatie. – Schakel eventueel in overleg met de arts een pijnspecialist in. – Geef voorlichting aan de patie¨nt over pijnmedicatie en hoe hiermee om te gaan. Onvermogen tot orale voedselinname.

13

Pancreascarcinoom

161

– Overleg met de arts de mogelijkheid tot sondevoeding of tpv via een centrale lijn. Maak hierbij gebruik van de bestaande afdelingsprotocollen. Opmerking: Starten met sondevoeding of tpv moet zorgvuldig worden afgewogen: levensverlengende handelingen kunnen ook lijdensverlengend zijn. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of policontroles of vervolgbehandelingen geregeld zijn. Ga na of de patie¨nt met de eventuele (nieuwe) klachten ten gevolge van de ziekte in het dagelijks leven kan omgaan en schakel, indien nodig, de hulp in van de benodigde disciplines. Schakel, indien nodig, tijdig thuiszorg in of geef de patie¨nt voorlichting over waar hij terecht kan voor aanvullende hulp.

.

gemcitabine (Gemzar)

cytostatica

medicijn

.

.

.

cytotoxisch celgroeiremmend verminderen de klachten bij een klein deel van de patie¨nten

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

beenmergdepressie anemie leukopenie trombopenie leverenzymafwijkingen misselijkheid braken oedeem griepachtige verschijnselen kaalheid (mild)

bijwerking

.

.

beenmergdepressie: instrueer de patie¨nt contact op te nemen bij koorts > 38,5 8C misselijkheid en braken: geef advies over antiemetica en de intake van voeding en vocht

verpleegkundige aandachtspunten

162 Oncologie

Medicatietabel

.

.

.

bootsen het effect van de pancreasenzymen na ze bevorderen daardoor de vertering van vetten, koolhydraten en eiwitten

enzymcombinaties:

pancreatine (Creon) pancrease (Panzytrat)

pancreasenzymen:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

misselijkheid maagklachten diarree obstipatie allergische verschijnselen

bijwerking

.

.

.

.

instrueer de patie¨nt om de medicatie kort in de mond te houden i.v.m. irritatie van de mucosa instrueer de patie¨nt om de capsules geheel door te slikken bij de maaltijd, met veel water ontlastingspatroon: observeer en adviseer bij obstipatie c.q. diarree overleg met de arts over laxeermiddelen c.q. stoppende medicatie

verpleegkundige aandachtspunten

13 Pancreascarcinoom 163

164

Oncologie

Literatuur Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne Geneeskunde. Twaalfde herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 2001. Rubin P, Williams JP. Oncology. 8th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2001. Klaren AD, Meer CA van der. Oncologie, Handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners. 1e druk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Berg R van den, Eliel MR, Battermann JJ. Oncologieboek ikmn. Deel I. Tumorspecifieke richtlijnen. Deel II. Richtlijnen palliatieve zorg. Laren: Van Wijland bv; 2002. Carpenito L Juall. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen: Wolters-Noordhoff bv; 1998.

Websites www.oncoline.nl www.kwfkankerbestrijding.nl www.ikcnet.nl www.kankerpatient.nl/doorgang/

Adres Patie¨ntenvereniging Doorgang Nederlandse Federatie van Kankerpatie¨ntenverenigingen (nfk) Postbus 8152 3503 RD Utrecht E-mail: [email protected]

14

Prostaatcarcinoom

mw. dr. V.J. de Ru arts, mw. A. Smits, nurse practitioner Ziektedefinitie

Prostaatkanker is een kwaadaardige woekering uitgaande van de kliercellen in het prostaatweefsel, in de meeste gevallen (95%) een adenocarcinoom. Er is kans op metastasering naar de regionale lymfeklieren, de lever, de longen en de botten.

Oorzaak Kankercellen zijn cellen die dikwijls uit het eigen weefsel van het orgaan ontstaan, maar ontspoord zijn en daardoor niet meer onder controle van groeiregulerende mechanismen staan. Ook kunnen ze metastaseren (uitzaaien) naar andere organen. Waarom de cellen ontsporen, is nog niet opgehelderd. Onderzoek is gaande welke rol hormonale en toxische milieufactoren hierbij spelen. Een risicofactor voor het krijgen van prostaatkanker is de aanwezigheid van een familielid in de eerste graad met prostaatcarcinoom. Verschijnselen In het begin van de ziekte geeft prostaatkanker geen klachten. Pas in een verder gevorderd stadium ontstaan symptomen zoals een pijnlijk branderig gevoel bij het plassen; vaker plassen, nadruppelen, recidiverende urineweginfecties en hematurie. Klachten die wijzen op metastasering zijn: pijn in de botten; pijn

166

Oncologie

aan de nieren en nierfunctieverlies door compressie van de ureteren; pijn in de onderrug of het bekken door ingroei van de tumor. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld door middel van het rectaaltoucher, onderzoek van het bloed (prostaatspecifiek antigeen, alkalische fosfatase, leverfuncties), de urine (sediment) en een biopt uit de prostaat. Dit biopt kan zowel via het rectum als transperineaal verkregen worden. Vaak wordt daarbij gebruikgemaakt van een trus (transrectale ultrasonografie), waarbij een klein, echogolven uitzendend apparaat in het rectum wordt geschoven tot vlakbij de prostaat om deze in beeld te brengen. Vervolgens wordt onder echogeleide een biopt genomen uit een verdachte plek in de prostaat. Aan de hand van het biopt wordt ook de zogeheten Gleason-score bepaald. Het voert te ver om daar in dit katern op in te gaan (zie www.urolog.nl). Aanvullende onderzoeken kunnen zijn: een mri-onderzoek, dat informatie geeft over de plaats, de grootte en de uitbreiding van mogelijke uitzaaiingen in de lymfeklieren in de onderbuik; eventueel een echo van de onderbuik; skeletscintigrafie bij een psa > 20 ng/ml of een gestegen alkalische fosfatase, om eventuele botmetastasen te ontdekken; X-thorax om eventuele longmetastasen op te sporen; cystoscopie alleen op indicatie, namelijk bij verdenking op doorgroei in de blaas. .

. .

. .

Behandeling algemeen Indien de tumor nog binnen de prostaat is gelegen (T1 en T2 tumoren) en niet is uitgezaaid, wordt meestal een radicale prostatectomie uitgevoerd. Alternatieven zijn: uitwendige bestraling van de prostaat of inwendige bestraling met jodium 125-zaadjes of iridium 192 of een combinatie van uit- en inwendige bestraling. Als de tumor door het prostaatkapsel is gegroeid (T3 tumor) is er geen consensus over wat de beste behandeling is. Bij T4 tumoren (tumordoorgroei naar en fixatie aan omgevende

14

Prostaatcarcinoom

167

weefsels uitgezonderd de zaadblaasjes vesiculae seminales) is er geen curatie meer mogelijk en wordt een palliatieve hormoonbehandeling aan de patie¨nt voorgesteld. Ook kan men (vaak bij oudere mannen) met de behandeling wachten tot er klachten komen (‘wait and see’). De keuze voor therapie hangt bij klachten van de levensverwachting af. Bij een levensverwachting van >10 jaar wordt geopereerd; is deze stadium IA2 Ib1: tumor beperkt tot de cervix maar > T1A2 < 4 cm Ib2: tumor beperkt zich tot de cervix maar > T1A2 > 4 cm II: tumor breidt zich uit buiten de uterus, maar reikt niet tot de bekkenwand of tot het onderste derde deel van de vagina IIa: tumor infiltreert parametria niet IIb: tumor infiltreert parametria III: tumor reikt tot bekkenwand en/of onderste derde deel vagina en/of veroorzaakt hydronefrose of een niet-functionerende nier IIIa: tumor reikt tot in onderste derde deel vagina, maar niet tot de bekkenwand IIIb: reikt tot bekkenwand en/of veroorzaakt hydronefrose of een niet-functionerende nier IVa: tumor reikt tot in de mucosa (slijmvlies) van de blaas of het rectum en/of groeit buiten het kleine bekken IVb: metastasen op afstand

Behandeling De behandeling is afhankelijk van het figo-stadium. Chirurgie is de standaardbehandeling van het vroege cervixcarcinoom. Hierbij worden de baarmoeder, een deel van de vaginatop en de lymfeklieren verwijderd. Indien het een jonge patie¨nte betreft, kunnen de ovaria hoog in de buikholte worden opgehangen, buiten het eventuele bestralingsgebied (indien postoperatief bestralen noodzakelijk is). Radiotherapie is de standaardbehandeling van de meer gevor-

202

Oncologie

derde stadia, al dan niet gecombineerd met chemotherapie en/of hyperthermie (warmtebehandeling). stadium ia1 Conisatie (bij kinderwens of om andere individuele reden). Uterusextirpatie (geen kinderwens). Soms, bij prognostisch ongunstige factoren, ook lymfeklierdissectie. . . .

stadium ia2 Conisatie of uterusextirpatie (bij ontbreken van prognostisch ongunstige factoren). Conisatie en pelviene lymfeklierdissectie (bij prognostisch ongunstige factoren en kinderwens) of radicale uterusextirpatie plus pelviene lymfeklierdissectie (bij ongunstige factoren en ge´e´n kinderwens). .

.

stadium ib1en iia Chirurgie bestaande uit radicale uterusextirpatie en pelviene lymfeklierdissectie ofwel primaire radiotherapie. De uitkomsten zijn gelijkwaardig. De keuze van primaire behandeling wordt bepaald door patie¨ntkenmerken als leeftijd, contra-indicatie voor chirurgie enzovoort. Bij vrouwen jonger dan 70 jaar in goede biologische conditie zal meestal voor chirurgie gekozen worden met het oog op het negatieve effect van radiotherapie op de seksuele functie. Bij vrouwen jonger dan 50 jaar kunnen de ovaria worden gespaard, indien er tijdens de operatie geen verdenking op metastasering bestaat. .

.

stadium iib-iva In opzet curatieve (genezend bedoelde) radiotherapie gecombineerd met chemotherapie en/of hyperthermie. – De radiotherapie bestaat uit een combinatie van uit- en inwendige therapie gedurende ongeveer 6 weken. – De chemotherapie bestaat uit cisplatine 40 mg/m2, 1 keer per week gedurende 6 weken. – De hyperthermie wordt 1 keer per week gedurende 6 weken gegeven. .

17

Cervixcarcinoom

203

stadium ivb Palliatieve (symptomen verminderende) radiotherapie wordt per patie¨nt bekeken. .

Postoperatieve radiotherapie (uitwendig, al of niet gecombineerd met inwendig) is geı¨ndiceerd bij: positieve klieren; doorgroei van tumor in de parametria; doorgroei in of tot aan de chirurgische snijvlakken; een combinatie van 2 of 3 van de volgende prognostisch slechte factoren: tumorgrootte > 4 cm, een infiltratiediepte > 15 mm en vaso-invasie. . . . .

Complicaties .

.

Chirurgie. – Onvruchtbaarheid (infertiliteit). – Mictiestoornissen. – Risico op lymfoedeem van de benen. – Risico op wegvallen van ovarie¨le functie. – Mogelijke gevolgen voor de seksualiteit (minder libido, droge vagina). Radiotherapie. – Onvruchtbaarheid. – Risico op lymfoedeem van de benen. – Wegvallen van ovarie¨le functie. – Gevolgen voor de seksualiteit, met name door vernauwing van de vagina (verklevingen, verkorting, soms totaal samenvallen). – Mogelijk optreden van darm- en mictiestoornissen op lange termijn, meestal mild of matig, maar in een klein percentage van de gevallen ernstig. Darmklachten kunnen varie¨ren van af en toe diarree, bloedverlies en buikpijn tot overvloedig bloedverlies, complete obstructie en fistelvorming. Blaasklachten kunnen varie¨ren van af en toe pijn bij de mictie en bloedverlies tot langdurige blaasspasmen, voortdurend bloedverlies en fistelvorming. – Er is een licht verhoogd risico op het ontstaan van secundaire maligniteiten in het bestraalde gebied (het kleine bekken).

204

Oncologie

Prognose Ongunstig prognostische factoren zijn: lymfekliermetastasen, infiltratie van de tumor in de parametria, doorgroei in de vaginale snijranden, een tumordiameter van > 4 cm, vaso-invasie en infiltratie > 15 mm.

Vijfjaarsoverleving Stadium Ia: 98 procent Stadium Ib: 78 procent Stadium II: 60 procent Stadium III: 35 procent Stadium IV: 10 procent Overall: 65 procent Van de recidieven komt 80 procent binnen 2 jaar tot uiting.

Verpleegkundige anamnese De patie¨nten die op de afdeling gynaecologie worden opgenomen, zullen een zogenaamde wertheimoperatie ondergaan. Tijdens de verpleegkundige anamnese komen de volgende onderwerpen naar voren als aanvulling op de gewone anamnese: Voorgeschiedenis. De operatie valt onder de primaire behandeling. Is er al gesproken over een nabehandeling? Zo ja, welke? Zelfbeleving. Het omgaan van de patie¨nte met de ziekte en de gevoelens die hierbij komen kijken, zijn belangrijk. Heeft patie¨nte hierbij begeleiding nodig? De omgeving van de patie¨nte. Hoe is de sociale situatie van de patie¨nte? Hoe heeft haar omgeving gereageerd op het feit dat er kanker is geconstateerd bij een naaste? Is er voldoende ondersteuning op sociaal en maatschappelijk gebied? Is seksualiteit besproken? Schakel zo nodig andere disciplines in. .

.

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

Psychosociaal. Het is voor de patie¨nte en haar omgeving een onzekere periode. De patie¨nte doorloopt een fase die haar hele leven zal veranderen. Hierin kunnen verschillende aspecten

17

.

.

Cervixcarcinoom

205

naar voren komen zoals: angst, verdriet, machteloosheid, verlies van lichaamsfunctie en zelfstandigheid, mogelijke onvruchtbaarheid, acceptatie en ontkenning. – Geef de ruimte om gevoelens te uiten. – Ga na in welke fase van het verwerkingsproces de patie¨nte zich bevindt en schakel zo nodig andere disciplines in, zoals een verpleegkundig specialist oncologie, psycholoog of maatschappelijk werkende. – Geef indien nodig aanvullende informatie en eventueel foldermateriaal. Seksualiteit. Als gevolg van de geplande operatie kan de vagina droger en korter worden. Dit kan de beleving van de seksualiteit veranderen. – Geef de patie¨nte de ruimte om over deze gevoelens te praten. – Ga na of de patie¨nte behoefte heeft om in contact te komen met de seksuoloog. Vruchtbaarheid. Door de operatie wordt de patie¨nte onvruchtbaar. Dit heeft grote gevolgen als de patie¨nte nog een kinderwens heeft. – Geef de patie¨nte de ruimte om over deze gevoelens te praten. – Vervolg dit tijdens de opname en schakel, afhankelijk van de behoefte van de patie¨nte, andere disciplines in. Denk aan maatschappelijk werk, psycholoog of een verpleegkundig specialist oncologie.

Verpleegkundige interventies preoperatief . .

Informeer de patie¨nte over de pre- en postoperatieve zorg. Bereid de patie¨nte voor volgens de werkinstructies van de afdeling met betrekking tot scheren, laxeren, antistolling en bloed afnemen.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Voer de postoperatieve controles uit volgens voorschrift van de anesthesist. Voer wondcontrole uit en controle op het vaginale bloedverlies.

206 .

.

Oncologie

De periode tot de uitslag van het pathologisch-anatomisch (pa-uitslag) onderzoek is een onzekere tijd voor de patie¨nte; afhankelijk van deze uitslag wordt besloten of patie¨nte een nabehandeling nodig heeft. Informeer de patie¨nte hierover en geef foldermateriaal. Zorg dat duidelijk is wie van de naasten bij het uitslaggesprek aanwezig moeten zijn en maak tijdig een afspraak met alle betrokken. Het is wenselijk ook als verpleegkundige aanwezig te zijn bij het gesprek, om te weten wat de arts zegt en wat de eerste reacties en emoties van patie¨nte en haar naaste(n) waren. Schenk aandacht aan de pijn. Er kan wondpijn zijn, maar ook pijnbeleving speelt een rol. – Neem een pijnscore af en dien, afhankelijk van de uitslag, pijnmedicatie toe en pas deze eventueel aan in overleg met de arts. – Geef goede voorlichting aan de patie¨nte over de pijnbeleving en bevorder hierdoor de kennis en het inzicht van de patie¨nte. Bijvoorbeeld: vermoeidheid kan toename, en afleiding afname van de pijn geven.

lichamelijke gevolgen Blaasontsteking. Deze kan ontstaan als gevolg van de blaaskatheter. Neem in opdracht van de arts urinesediment af; afhankelijk van de uitslag moet de patie¨nte op voorschrift van de arts starten met antibiotica. Urineretentie. Dit kan optreden als gevolg van de uitgevoerde operatie. Controleer derhalve na het verwijderen van de blaaskatheter urineretentie na spontane mictie, en controleer zo nodig opnieuw op koudeagglutinatieziekte (cad). Wondinfectie. Observeer de wond en schakel indien nodig de wondconsulente in. Ileus. Observeer de patie¨nte op ileusklachten en schakel tijdig een arts in. Zorg voor een goede vochthuishouding door een vochtbalans bij te houden. Lymfoedeem in de benen. Dit kan voorkomen doordat de lymfeklieren verwijderd zijn. Observeer de benen op vochtophoping en geef dit tijdig door aan de arts. Vermoeidheid. Besteed aandacht aan deze klachten. Pas de zorg hierop aan. Geef indien nodig ondersteuning en informeer de patie¨nte over de mogelijke oorzaken van de vermoeidheid. .

.

.

.

.

.

17 .

Cervixcarcinoom

207

Onvruchtbaarheid en overgangsklachten. Informeer de patie¨nte over de oorzaken van deze klachten en geef de patie¨nte de ruimte om zich te uiten over haar gevoelens. Schakel afhankelijk van de behoefte van de patie¨nte andere disciplines in, zoals de overgangsconsulente.

emotionele en seksuele gevolgen Heb aandacht voor het verwerkingsproces van de patie¨nte. Geef de ruimte om haar gevoelens en de beleving te uiten. . .

Verpleegkundige interventies bij ontslag. . .

.

.

.

Regel het ontslag volgens de afdelingsprocedure. Zorg dat poli- en vervolgbehandelingen geregeld zijn of dat er afspraken gemaakt zijn. Ga na of de thuissituatie geregeld is. Onderneem indien nodig op tijd actie. Verwijs de patie¨nte, indien zij behoefte heeft aan aanvullende informatie, door naar de desbetreffende instanties. Geef de patie¨nteninformatie mee met betrekking tot de leefregels na een gynaecologische operatie.

werking

ingrijpen in

medicijn

5-FU

DNA-synthese .

diarree, misselijkheid/braken, stomatitis, droge keel, haaruitval, hyperpigmentatie, acne, dermatitis, nagelverandering, beenmergremming, cardiotoxiciteit, ataxie, oogtoxiciteit (droge of tranende ogen - tranenvloed), allergische reacties, bronchospasmen, koorts, moeheid, hypotensie, epistaxis, hand-voetsyndroom, voornamelijk bij continue infusie, lichtschuwheid, hemorragiee¨n

bijwerking

.

.

.

geef voorlichting volg de protocollen voor het toedienen van chemotherapie observeer bijwerkingen en overleg zo nodig met de arts.

verpleegkundige aandachtspunten

208 Oncologie

Medicatietabel

werking

remming van

medicijn

cisplatine

DNA-synthese

.

.

.

.

.

.

misselijkheid/braken, klachten van het maag-darmkanaal, slijmvliesbeschadiging, beenmergsuppressie m.n. trombopenie en later anemie, nefro-, neuro- en ototoxiciteit (oorsuizen en/of gehoorsverlies voor de hogere frequenties hoge tonen doofheid), hypomagnesie¨mie, (-kalie¨mie, -calcie¨mie), alopeciamogelijk zijn: infertiliteit toevallen geheugenverlies haaruitval allergische reacties (anafylaxie met name na 3-4 kuren)

bijwerking

.

.

.

.

geef voorlichting volg de protocollen voor het toedienen van chemotherapie observeer bijwerkingen en overleg zo nodig met de arts in verband met de nefrotoxiciteit: pas geforceerde diurese met pre-/posthydratie toe

verpleegkundige aandachtspunten

17 Cervixcarcinoom 209

210

Oncologie

Literatuur Beers MH, Berkow R, The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitehouse Station, N.J.: Merck Research Laboratories, 1999. Heineman MJ, Bleker OP, Evers JLH, Heintz APM. Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens. Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999. Knol J. Bakker G, Reichgelt BA, Ru VJ de, Brouwers MJA, Zaagman-van Buuren MJ, Zeben D van, As A van. Verpleegkundig vademecum. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006. Loenen AC van. Farmacotherapeutisch Kompas. Zoetermeer; College van Zorgvoorzieningen, 2003. Vereniging van Integrale Kankercentra. Landelijke richtlijn Cervixcarcinoom. Werkgroep Oncologische Gynaecologie, Utrecht; 2004

Websites www.kankerpatie¨nt.nl/olijf www.kwfkankerbestrijding.nl www.oncoline.nl

Adres Patie¨ntenvereniging Stichting Olijf Postbus 1478 1000 Bl Amsterdam E-mail: [email protected]

19

Vulvacarcinoom

dr. J. de Graaff, gynaecoloog T. van Krieken met dank aan: L.D. de Wit- Zuurendonk, agio gynaecologie en verloskunde Ziektedefinitie

Vulvacarcinoom of schaamlipkanker is een kwaadaardige woekering van de huid in de genitale en anale streek (clitoris, grote en kleine labia, vulva en perineum). Het is een zeldzame ziekte die vooral voorkomt bij vrouwen ouder dan 60 jaar.

Oorzaak De meest voorkomende vorm (70%) van het vulvacarcinoom gaat uit van de huid en is een plaveiselcelcarcinoom. Evenals bij het cervixcarcinoom wordt een infectie met humaan papillomavirus (hpv) 16 en 18 verantwoordelijk gehouden voor het uiteindelijk ontstaan van het vulvacarcinoom. Deze infectie wordt veroorzaakt door huid-op-huidcontact en in de meeste gevallen is dat seksueel contact. Er bestaan voorstadia, de zogenoemde vulvaire intraepitheliale dysplasiee¨n (vin i, ii en iii), die soms al jarenlang aanwezig zijn. De kans dat vin i en ii maligne ontaarden is uiterst gering, vin iii daarentegen wordt als een premaligniteit beschouwd met een hoge kans om maligne te ontaarden. Langdurige controle bij een vin-afwijking is dan ook aan te raden en ook is het zinvol geregeld biopten van de afwijking te nemen om tijdig een maligne ontaarding vast te stellen. Bij het stellen van de

212

Oncologie

diagnose vulvacarcinoom is zelden tegelijkertijd ook een voorstadium aanwezig. Het vulvacarcinoom breidt zich in de loop van de tijd lokaal verder uit en metastaseert via de lymfebanen naar de oppervlakkige liesklieren. De lymfogene metastasering gaat daarna verder naar de diepe liesklieren en de bekkenlymfeklieren. Naast een lymfogene metastasering kan ook een hematogene metastasering voorkomen. Naast plaveiselcelcarcinomen zijn melanomen, ontstaan uit een maligne ontaarding van een moedervlek, de tweede meest voorkomende maligniteit van de vulva. Hiervoor wordt, evenals bij melanomen elders, de Clark- of Breslow-classificatie aangehouden. Verder komen nog voor: het carcinoom van de klier van Bartholini, de ziekte van Paget (zeldzamer dan bij de tepel), een intra-epitheliaal carcinoom (in-situ-carcinoom), met soms bij pathologisch onderzoek een daaronder liggend invasief adenocarcinoom, het basaalcelcarcinoom en het sarcoom. Verschijnselen De meeste verschijnselen zijn aspecifiek en daarom is er bij het noemen van die verschijnselen, zeker bij oudere vrouwen, reden om een zorgvuldig gynaecologisch onderzoek te verrichten, met name van de uitwendige genitalia. Verschijnselen zijn: bloederige afscheiding, jeuk en branderigheid in de genitale streek; voelen en/of zien van een bultje of zwelling of een huidbeschadiging zonder duidelijke oorzaak; pijn (alleen als de tumor al ver is doorgegroeid). .

.

.

Diagnostiek .

.

.

Specieel onderzoek van de uitwendige genitalia, waarbij met name gelet moet worden op de clitoris en de binnenzijde van de labia. Inwendig gynaecologisch onderzoek ter beoordeling van de vagina/cervix en de bekkenorganen. Beschrijving van de grootte in centimeters en de lokalisatie(s) van de tumor, omdat er frequent sprake is van een multifocale tumor, dus een tumor op verschillende plekken; beoordelen of

19

.

.

. .

Vulvacarcinoom

213

de tumor de mediaanlijn overschrijdt en of de tumor doorgroeit in urethra en/of vagina en/of rectum. Beoordelen of er sprake is van eenzelfde, vaak kleinere tumor op de tegenoverliggende zijde (‘kissing ulcers’). Zorgvuldige beoordeling van de regionale (inguı¨nale of lies)klieren en zo nodig lokalisaties van andere klierstations; beschreven moet worden grootte, aantal en of ze al dan niet vastzitten aan de onderlaag. Afnemen van e´e´n of meerdere biopten van en naast de tumor. Indien nodig cystoscopie, rectoscopie en eventueel onderzoek onder narcose om de mate van uitbreiding beter te kunnen vaststellen.

De uitslag van het microscopisch onderzoek van de biopten is uiteraard doorslaggevend voor het stellen van de diagnose vulvacarcinoom, naast de infiltratiediepte en de differentiatiegraad (goed-matig-slecht) van de tumor. Na de diagnose wordt er routine-bloedonderzoek verricht, een X-thorax gemaakt en een ct-scan (eventueel een mri-scan) van het bekken aangevraagd bij een zeer grote tumor (T3/T4), palpabele liesklieren of wanneer er reeds metastasen op afstand zijn. Op grond van al deze bevindingen wordt een voorlopige stadiumindeling volgens het tnm-systeem gemaakt. Het definitieve stadium wordt pas vastgesteld na behandeling en als de uitslag van het pathologisch-anatomisch onderzoek bekend is. In de meeste gevallen wordt in een vroeg stadium vastgesteld dat er sprake is van een tumor, wanneer er nog geen uitzaaiingen in de liezen zijn. Bij het vroege stadium en indien de tumor op een gunstige plek zit, is een optimale behandeling mogelijk met een lage morbiditeit en een zeer goede overlevingsprognose. De tumor kan aan e´e´n zijde van de vulva zitten (unilateraal), aan beide zijden (bilateraal) en in de mediaanlijn (midlinetumor), zoals in het gebied van de clitoris en het perineum. Bij de stagering van het vulvacarcinoom wordt de tnm-classificatie gebruikt. De T staat voor de grootte van de tumor; bij T1 is de diameter maximaal 2 centimeter, bij T2 is de diameter groter dan 2 centimeter en zit de tumor alleen op de vulva, bij T3 zit de tumor niet alleen op de vulva, maar ook in urethra en/of vagina en/of rectum en/of zijn er positieve liesklieren aan dezelfde kant als de tumor. Bij T4A is de tumor al doorgegroeid naar de blaas

214

Oncologie

of verder in de mucosa van het rectum, of is de tumor al vastgegroeid aan het benige bekken en/of bilateraal naar de liesklieren. Bij T4B zijn er al metastasen op afstand. De N staat voor de liesklieren. Bij N0 zijn er geen positieve liesklieren, bij N1 enkelzijdig positief en bij N2 dubbelzijdig positief. De M staat voor metastasen; bij M0 zijn er geen metastasen en bij M1 zijn er wel metastasen. De tnm-uitslag kan omgezet worden naar een figo-classificatie i t/m iv. Bij N1/2 is er dan al sprake van een T3/4-tumor. Behandeling De behandeling hangt sterk samen, behoudens met de algemene conditie van de patient, met de grootte van de tumor, de invasiediepte, de lokalisatie en het al dan niet aanwezig zijn van positieve liesklieren. Een operatieve benadering is over het algemeen behandeling van eerste keuze. De laatste 10 jaar is de operatie sterk geı¨ndividualiseerd, waardoor er minder cosmetische morbiditeit is en de resultaten even goed zijn. In het verleden werd ook veel huid en vetweefsel verwijderd, waardoor de wondgenezing lang duurde en het uiteindelijke cosmetische resultaat niet fraai was en daardoor slecht te verwerken. Vanaf een invasiediepte van meer dan 1 millimeter is er een kans op metastasering naar de liesklieren. Omdat palpatie van de liesklieren alleen onvoldoende betrouwbaar is gebleken, wordt sinds een jaar of vijf bij T1- en T2-tumoren de zogenoemde schildwachtklier (sentinel node) procedure toegepast. Bij het vulvacarcinoom blijkt de lymfogene metastasering van klier naar klier te gaan; de eerste klier in de lies wordt daarom wel de schildwachtklier genoemd. Als deze negatief is, zijn de daarachter gelegen klieren ook negatief. Bij deze procedure wordt enige uren voor de operatie een radioactieve markeerstof in de tumor ingebracht, die zich via de lymfebanen in eerste instantie ophoopt in de schildwachtklier. Vlak voor de operatie wordt een blauwe kleurstof in de tumor ingespoten waardoor de schildwachtklier aankleurt. Met een Geigerteller worden eerst de klier(en) gelokaliseerd, waarna een kleine incisie uni- en/of bilateraal in de lies wordt gemaakt. De blauwe aankleuring vergemakkelijkt vervolgens het lokaliseren en verwijderen van de klier(en). Pathologisch-anatomisch onderzoek geeft uitsluitsel of er sprake is van een tumorbevattende schildwachtklier.

19

Vulvacarcinoom

215

Bij een unilaterale tumor kan bij de operatie meestal volstaan worden met een unilaterale lymfeklierverwijdering, bij een bilaterale en een midlinetumor moeten bilateraal de lymfeklieren verwijderd worden. Bij een T1-tumor, met een invasiediepte van minder dan 1 millimeter, is een ruime lokale radicale resectie met een gezond gebied van 1 centimeter of meer rondom de tumor voldoende; verwijdering van de liesklieren is niet nodig, omdat die bij zo’n minimale invasie geen tumor bevatten. Bij een eenzijdige T1- (> 1 mm invasiediepte) en T2-tumor wordt eerst de schildwachtprocedure uitgevoerd, eventueel beiderzijds als aan beide kanten radioactieve markeerstof zit, en daarna een ruime radicale resectie met een tumorvrije rand van 2 centimeter: – Is de schildwachtklier tumor-negatief, dan is de operatie voldoende geweest. – Is de schildwachtklier tumor-positief, dan wordt in tweede instantie een liesklierverwijdering uitgevoerd. – Zijn in totaal slechts 2 klieren positief, dan is een vervolgbehandeling niet nodig. – Zijn meer dan 2 klieren positief, dan wordt een nabestraling aan die zijde gegeven. Is er sprake van een tumor op verschillende plaatsen van de vulva, dan wordt de schildwachtprocedure niet uitgevoerd, maar worden direct bilateraal de liesklieren verwijderd; afhankelijk van de pathologisch anatomische uitslag van de klieren wordt al dan niet een adjuvante nabestraling gegeven. Bij een T3-tumor wordt in eerste instantie gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij het wel uitmaakt of de tumor zich heeft uitgebreid in de urethra en/of vagina en/of rectum. Deze operatie bestaat uit een bilaterale liesklierverwijdering en een radicale totale vulvectomie (tumorectomie). Bij uitbreiding van het carcinoom in de urethra en/of het rectum moet vanwege de radicaliteit een stoma aangelegd worden. In een dergelijke situatie wordt nogal eens besloten (afhankelijk van de conditie en de leeftijd van de patie¨nt) niet te opereren, maar een radiologische bestraling op de anogenitale regio en het kleine bekken te geven. Als de patie¨nt een radicale operatie heeft ondergaan, wordt adjuvante bestraling gegeven. .

.

.

.

216 .

Oncologie

Bij een T4-tumor wordt geı¨ndividualiseerd. Van belang zijn de grootte van de primaire tumor, of er lokale doorgroei in het kleine bekken is, of er metastasen op afstand zijn en de conditie en de leeftijd van de patie¨nt. De behandeling kan bestaan uit alleen lokale bestraling of chemoradiatie en/of bestraling van de metastasen of slechts palliatie. Slechts in bijzondere situaties wordt bij afwezigheid van metastasen op afstand een bekkenexenteratie (uitruimen van alle organen uit het kleine bekken) uitgevoerd.

Bij een lokaal recidief is een ruime radicale operatieve verwijdering indien mogelijk eerste keus, met adjuvant een bestraling. In andere gevallen, wanneer operatie niet zinvol of mogelijk is, wordt radiatie of chemoradiatie gegeven. Complicaties Tot een jaar of 15 geleden werden bij een vulvacarcinoom in e´e´n geheel (‘en bloc’) de hele vulva met de liesklieren radicaal verwijderd, waarbij een groot wondoppervlak ontstond. Genezing daarvan duurde soms weken tot maanden. Door minder huid en vetweefsel te verwijderen, zowel in de liezen als bij de radicale vulvectomie, was er al een sterke daling in de morbiditeit. Vervolgens werden de liesklieren via aparte incisies verwijderd en daarna de vulvatumor door een zeer ruime radicale resectie, waardoor een verdere daling optrad in de morbiditeit. De laatste stap in deze ontwikkeling is de schildwachtklierprocedure. Door al deze veranderingen is de opnameduur verkort van enkele maanden tot een week. De tot voor enkele jaren nog belangrijkste complicatie van een grote open wond, komt nu nauwelijks meer voor.

Postoperatieve complicaties Wondinfectie Wondhematoom Blaasontsteking Seroom van lymfe in het wondgebied . . . .

19

Vulvacarcinoom

217

Latere complicaties Lymfoedeem aan de (onder)benen Pijn door veranderde anatomie (onder andere bij fietsen) Mictieproblemen, zoals een afwijkende richting van de urinestraal . . .

Emotionele en seksuele gevolgen Verlies van zelfvertrouwen Schaamte door veranderde anatomie van de genitalia externa; schaamte ten opzichte van de partner Coı¨tusproblemen en libidoverlies . .

.

De postoperatieve problemen kunnen eenvoudig verholpen worden. De latere complicaties, door de veranderde anatomie, kunnen vaak door een kleine correctie worden verholpen. Lymfoedeem blijft echter een groot probleem, dat tegenwoordig gelukkig weinig voorkomt. Bij een lichte vorm van lymfoedeem zijn de klachten van pijn, een gespannen huid en ‘zware’ benen draaglijk, echter in de ernstigste vorm kan het lopen zelfs een opgave zijn. Fysiotherapie met lymfedrainage en continu dragen van de hoogste klasse van steunkousen zijn dan noodzakelijk. Operatief aanleggen van shunts tussen lymfebanen en venen wordt wel toegepast, maar de successen zijn wisselend. Voor de behandeling van de emotionele en seksuele problemen is soms professionele ondersteuning nodig. Prognose De genezingskans hangt, zoals bij vele maligne tumoren, af van het stadium en het al dan niet aanwezig zijn van tumorpositieve klieren. Als de klieren tumornegatief zijn is de vijfjaarsoverleving zeer goed; zijn er meerdere klieren tumorpositief, dan wordt de vijfjaarsoverleving gehalveerd. Het T1A-stadium wordt frequent gevonden in vin-laesies en geeft door zijn beperktheid en eenvoudige behandeling een uitstekende prognose. Een nadeel van de huidige operatieve behandeling is een lichte stijging in het aantal recidieven, waarschijnlijk samenhangend met een te krappe tumorvrije resectierand. Benadrukt wordt om

35

35

20

10

T1

T2

T3

T4

90

65

25

10

tumorpositieve klieren (%)

Het plaveiselcarcinoom van de vulva met kenmerken en overlevingskansen.

voorkomen (%)

Tabel 1

tumorstadium

10-15

40-50

75-80

85-90

5-jaarsoverleving (%)

218 Oncologie

19

Vulvacarcinoom

219

de vrije marge rondom de tumor 2 centimeter of meer te laten zijn. Patie¨nten die eenmaal behandeld zijn voor een vulvacarcinoom moeten levenslang onder controle blijven. De kans op een recidief in het behandelde gebied is bij een T1/2-tumor ongeveer 10 procent en kan zelfs na meer dan 10 jaar optreden. Verpleegkundige anamnese .

.

.

.

De voorgeschiedenis. – Heeft de patie¨nte behandeling ondergaan, zoals chirurgie? – Hoe heeft de patie¨nte de behandeling ervaren? – Met welke klachten is de patie¨nte bekend? – In welk stadium is de ziekte en wat is de prognose? Specifieke klachten ten gevolge van de ziekte. – Hoe voelt de patie¨nte zich momenteel? – Hoe is het voedingspatroon van de patie¨nte? Is er sprake van verminderde eetlust? Is de patie¨nte de afgelopen weken of maanden afgevallen? – Hoe is het uitscheidingspatroon van de patie¨nte? Zijn er problemen met urineren? Pijn. – Heeft de patie¨nte pijnklachten (soort, plaats of verloop)? – Ervaart de patie¨nte pijn aan de onderbenen? (in verband met lymfoedeem) Stressverwerking. – Hoe ervaart de patie¨nte de ziekte en hoe gaat zij om met de gevoelens rond de ziekte? – Hoe is het sociaal netwerk rond de patie¨nte? Kan de omgeving de patie¨nte goed opvangen?

Verpleegkundige interventies bij opname De verpleegkundige interventies zijn afhankelijk van de klachten die de patie¨nte ervaart. Zie hiervoor de verpleegkundige anamnese. Deze klachten kunnen zeer divers zijn en zich uiten op diverse manieren (zowel lichamelijk als psychosociaal). De interventies worden daarop afgestemd. In overleg met de behandelend specialist wordt de (behandelend) gynaecoloog in consult gevraagd.

220

Oncologie

Verpleegkundige interventies preoperatief Handel volgens ziekenhuisrichtlijnen/-procedures/-protocollen. Verpleegkundige interventies postoperatief Handel volgens ziekenhuisrichtlijnen/-procedures/-protocollen. Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

.

.

.

Pijn. Pijn kan meerdere oorzaken hebben. – Neem een pijnanamnese af en houd de pijnscorelijst bij. – Bespreek met de patie¨nte waardoor pijn kan toe- of afnemen (vermoeidheid geeft bijvoorbeeld een toename van pijn; afleiding kan afname geven). – Geef voorlichting over niet-invasieve methoden van pijnverlichting en -medicatie en hoe hiermee om te gaan. – Overleg met de arts over het voorschrijven en toedienen van pijnmedicatie. Ondervoeding. Schakel de die¨tiste in en zorg voor energie- en eiwitrijke voeding. Start eventueel een voedings- en/of vochtlijst op. Afwijkende mictie. Houd goed in de gaten of de patie¨nte goed kan uitplassen. Stel eventueel in overleg met de gynaecoloog of behandelend specialist een schema op voor intermitterende katheterisatie. Oedemateuze benen. Overleg met een arts over de mogelijkheden, bijvoorbeeld het inschakelen van een fysiotherapeut voor lymfedrainage, of het aan laten meten van steunkousen. Coı¨tusproblemen en libidoverlies. Moedig de patie¨nt aan de vragen te stellen die zij over seksualiteit of seksueel functioneren heeft. Wondverzorging. Indien wondjes op de vulva behandeld moeten (gaan) worden, volgt in het algemeen overleg met dermatoloog of gynaecoloog.

Bevorder kennis en inzicht bij de patie¨nte door goede voorlichting te geven.

19

Vulvacarcinoom

221

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

. .

. .

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of de policontroles geregeld zijn. Bestel eventueel materialen voor zelfkatheterisatie of zorg voor een recept en een machtiging. Geef materialen mee voor een dag. Ga na of de patie¨nte met de eventuele (nieuwe) klachten ten gevolge van de ziekte in haar dagelijkse leven kan omgaan en schakel indien nodig de hulp in van de benodigde disciplines. Schakel indien nodig tijdig thuiszorg in of geef voorlichting over waar de patie¨nte terecht kan voor aanvullende hulp.

zwak werkende opioı¨den

diclofenac (Voltaren), ibuprofen (Brufen)

NSAID’s

paracetamol

medicijn

.

.

.

.

pijnstillend werkzaam na 20 tot 60 minuten

pijnstillend en koortsverlagend werkzaam na 15 tot 30 minuten gedurende 3 tot 6 uur

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten zweer in de twaalfvingerige darm of maag met als gevolg bloedverlies vochtretentie/oedeem verminderde nierfunctie verergering van astma allergische huidreacties

vrijwel geen bij meer dan 400 mg per dag kans op leverbeschadiging

bijwerking

.

.

observeer maag-darmklachten: overleg over opstarten maagbeschermer of overstappen op alternatieven nierfunctiecontrole in overleg met arts

verpleegkundige aandachtspunten

222 Oncologie

Medicatietabel

morfine, oxycodon (Oxycontin of Oxynorm), dipidolor

sterker werkende opioı¨den

tramadol

medicijn

.

.

.

.

.

pijnstillend orale toediening: werkzaam na 1 uur i.m./s.c. toediening: werkzaam na 15 tot 30 minuten gedurende 4 uur

pijnstillend werkzaam na 1 uur gedurende 6 tot 8 uur

werking

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

sedering maag-darmklachten duizeligheid hypotensie hallucinaties en visusstoornissen urineretentie allergische huidreacties ademhalingsdepressie, vooral bij i.v.- of i.m.- toediening

maag-darmklachten verminderde nier- en leverfuncties verwardheid hoofdpijn verergering van astma allergische huidreacties

bijwerking

.

.

.

.

.

observeer ontlastingpatroon (obstipatie) nierfunctiecontrole in overleg met arts controleer tensie meerdere malen daags (in verband met hypotensie door morfine)

observeer ontlastingpatroon (obstipatie) nierfunctiecontrole in overleg met arts

verpleegkundige aandachtspunten

19 Vulvacarcinoom 223

224

Oncologie

Literatuur Velden J van der. Some aspects of management of squamous cell carcinoma of the vulva [thesis]. Amsterdam: 1999. Hullu J de. Innovations in treatment of vulvar cancer [thesis]. Groningen: Groningen Universiteit; 2002 Benedet JL, Hacker, NF, Hgan HYS. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. 2nd ed. Oxford, England: Elsevier, Figo Committee on Gynecologic Oncology; 2003.

Websites www.knwfkankerbestrijding.nl www.ikcnet.nl www.kanker-actueel.nl www.kankerpatient.nl/olijf

Adres Stichting Olijf Postbus 1478 1000 BL Amsterdam

Register

ab-profylaxe 60 acrolentigineus melanoom 64 acute lymfatische leukemie 73 acute myeloı¨de leukemie 73 adriamycine 50 all 74 allogene transplantatie 78 alvleesklierkanker 154 aml 73 angiosarcoom 87 Ann Arbor classificatie 48 anti-emeticum 60, 137 antihormoon 134 antimetaboliet 30 aromataseremmer 135 ascites 140 autologe transplantatie 78 basaalcelcarcinoom 62 basalioom 62 beenmergaplasie 79 Billroth-I-techniek 111 blaascarcinoom 9 blaasspoeling 9 blasten 73 blastencrisis 77 bleomycine 50 borstamputatie 125 borstkanker 122 Bowen, ziekte van 62 brachytherapie 167 Bricker-deviatie 10

carcinoma basocellulare 62 carcinoma planocellulare 62 cardiaresectie 111 centrale zenuwstelsel, primaire tumoren 175 centrale zenuwstelsel, secundaire tumoren 175 chloorambucil 51 chloroom 73 chronische lymfatische leukemie 74 chronische myeloı¨de leukemie 74 cicatriserend 63 cll 74 colitis 18 coloncarcinoom 18 Courvoisier, teken van 156 Crohn, ziekte van 18 cyclofosfamide 51 cystectomie 10 cytostatica 30, 105, 127 dacarbazine 57 darmkanker 18 endoprothese 91 endoscopische retrograde cholangio-pancreaticografie (ercp) 89 epilepsie 176 epirubicine 58

226

Oncologie

epitheliale tumoren kiemceltumor 141 ercp 89 familiaire adenomateuze polyposis (fap) 18 fap 18 galgangcarcinoom 87 Gamma Knife 179 glioom, gemiddelde overleving 181 Helicobacter pylori 109 hemangiosarcoom 88 hepatoblastoom 92 hepatocellulair carcinoom 91 hersentumor 175 hnpcc 18 Hodgkin, ziekte van 46 hormonen 122 Horner, syndroom van 99 hpv 63, 211 huidmetastase 63 huidtumor 62 humaan papillomavirus (hpv) 63, 211 icterus 90 Indiana pouch 11 Kaposi-sarcoom 62 kissing ulcer 213 kleincellig longcarcinoom 102 klierzwelling 47 leukemie 72 leukemie, acute 51 leverfunctiestoornis 91 levertumor, primaire 87 longcarcinoom 97 longkanker 97 lymfoedeem 126

Lynch syndroom 8 maagcarcinoom 109 maagresectie, distale 111 maagresectie, totale 111 malt-lymfoom 109 mammacarcinoom 122 mammografie 124 melanoma in situ 64 melanoom 62 melanoom, nodulair 64 midlinetumor 213 miltvergroting 155 minimal residual disease (mrd-) bepaling 76 Mohs-chirurgie 65 morbus Bowen 65 mrd-bepaling 76 Mycosis fungoides 62 nachtzweten 47 naevuscellen 62 niet-kleincellig longcarcinoom 101 non-Hodgkin-lymfoom 46 oestrogeen 122 okselkliertoilet 126 ondervoeding 145 ovariumcarcinoom 139 overloopje 114 Paget, ziekte van 62 pancoastsyndroom 99 pancreascarcinoom 154 paraneoplastische syndroom 99 plaveiselcelcarcinoom 62 poliep 18 preleukemie 73 primaire tumoren centrale zenuwstelsel 175 prostaatcarcinoom 165 prostaatkanker, bestraling 166

227

Register

prostaatkanker, inwendige bestraling 166 radicale prostatectomie 166 rectumcarcinoom 18 ruggenmergtumor 176 schaamlipkanker 211 schildwachtklier 66 secundaire levertumor 88 secundaire tumoren centrale zenuwstelsel 175 sentinel node 126, 214 spinalioom 62 stadiumindeling ovariumcarcinoom 142 stamceltransplantatie 51 Sternberg-Reedcellen 47 stoma 21 stromaceltumor 139

tnm-indeling longcarcinoom 101 transthoracale punctie 100 transuretrale prostaatresectie (turp) 169 transuretrale resectie (tur) 9 tumor van het zenuwstelsel 175 tur 9 turp 169 ulcus rodens 63 vena cava superior-syndroom 99 vermoeidheid 145 vin-afwijking 211 vinblastine 50 vincristine 51 virus, oncogeen 63 vulvacarcinoom 211 Whipple, operatie van 157