Zakboek ziektebeelden: Nefrologie/Urologie [1 ed.] 978-90-313-6461-9, 978-90-313-7545-5 [PDF]

Zitiervorschau

Nefrologie/urologie

Zakboek ziektebeelden Nefrologie/urologie

Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009

Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 9789031364619 NUR 890 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Tekeningen: Peter van Hugten

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud

Voorwoord

6

1

Nefrotisch syndroom mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, J.W.M. van As en G.E.M. Lelivelt

7

2

Neurogene blaas mw. dr. D. van Zeben en J. Sprik-Bakker

18

3

Nierinsufficie¨ntie mw. dr. M.J. Zaagman-van Buren en J.L. Knoll

29

4

Nierstenen mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, J.M.M. Lempens, J.M.M.W. Smolders en drs. G.V. de Winter

47

5

Prostaathyperplasie mw. dr. V.J. de Ru en H. Persijn

66

6

Urine-incontinentie mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en J. Cobussen-Boekhorst

78

7

Urineweginfecties mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren en H. Cobussen-Boekhorst

94

Register

1 06

Voorwoord

De ontwikkelingen in de medische wetenschap gaan snel. In hoog tempo volgen ook de ontwikkelingen in de verpleegkunde. Het is voor verpleegkundigen onmogelijk volledig op de hoogte te blijven van alle ins en outs op het brede gebied van het vak, maar het is voor de kwaliteit van het verpleegkundig handelen wel noodzakelijk dat te zijn binnen de eigen deelspecialisatie. Van de makers van het bekende Verpleegkundig Vademecum, is daarom nu een reeks verpleegkundige zakboeken verschenen, waar dit boekje een onderdeel van is. Handige boekjes waarin verpleegkundigen alle informatie kunnen vinden over de meest voorkomende ziektebeelden binnen hun werkveld. Praktisch toepasbare informatie in zakformaat. Overzichtelijk, goed leesbaar en makkelijk te raadplegen. Voor thuis of op het werk. Het zakboek ziektebeelden is er voor de meest voorkomende specialismen: longziekten, nefrologie/urologie, orthopedie/reumatologie, infectieziekten, dermatologie, cardiologie, gastro-enterologie, oncologie, neurologie en psychiatrie. Tien zakboeken vol relevante informatie voor het verpleegkundig handelen. Betrouwbaar en gedegen, maar ontdaan van de extra ballast die studieboeken vaak herbergen. Een absolute must voor iedere verpleegkundige professional en tegelijkertijd een handige hulp voor studenten verpleegkunde en andere paramedici. Warm aanbevolen! Marjan Enzlin, hoofdredacteur Bijzijn

1

Nefrotisch syndroom

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent J.W.M. van As, kinder- en dialyseverpleegkundige / docent mbo G.E.M. Lelivelt, dialyseverpleegkundige Ziektedefinitie

Het nefrotisch syndroom is een verlies van plasma-eiwitten in de urine van > 3,5 gram per dag, waardoor in het lichaam een complex aan verschijnselen optreedt.

Oorzaak Glomeruli zijn in principe ondoorlaatbaar voor eiwitten. Toch komt er een beetje eiwit in de voorurine terecht, echter niet meer dan 150 mg / 24 uur, een hoeveelheid die de tubuli geheel terug kunnen resorberen, zodat de urine geen eiwitten bevat. Indien de urine wel eiwitten bevat (proteı¨nurie), kan dit de volgende oorzaken hebben: De tubulusfunctie schiet tekort, waardoor eiwitten worden doorgelaten tot in de urine. Dit is echter nooit meer dan 2 gram per dag en geeft dus geen aanleiding tot een nefrotisch syndroom. Dit wordt in deze katern dan ook verder buiten beschouwing gelaten. Er bevinden zich in het plasma teveel kleine eiwitten, zoals bij de ziekte van Kahler. Deze passeren de glomeruli gemakkelijker dan grotere eiwitten: er ontstaat een zogeheten overflow proteı¨nurie. De glomeruli zijn verhoogd doorlaatbaar voor eiwitten (verreweg de meest voorkomende oorzaak van het nefrotisch syn.

.

.

8

Nefrologie/urologie

droom). De gezonde tubuli blijken dan in vermogen ontoereikend te zijn dit allemaal terug te resorberen. Verhoogde doorlaatbaarheid komt voor bij ‘minimal change glomerulopathie’ of ‘minimal change disease’ (mcd). Bij kinderen is mcd in 80% van de gevallen en bij volwassenen in 20% van de gevallen de oorzaak van het nefrotisch syndroom. De proteı¨nurie is bij mcd selectief, dat wil zeggen dat voornamelijk kleine eiwitten (albumine, transferrine) in de urine voorkomen. De oorzaak van deze vorm van glomerulopathie is meestal niet bekend. Soms treedt mcd op aansluitend aan allergische reacties, medicijngebruik (nsaid’s), vaccinaties of luchtweginfecties. Hieruit meent men te kunnen concluderen dat immunologische reacties een rol spelen bij het ontstaan ervan. Ook primaire focale glomerulosclerose, membraneuze glomerulopathie, membranoproliferatieve glomerulonefritis, diabetische glomerulosclerose en amyloı¨dose van de nier leiden tot verhoogde doorlaatbaarheid van de glomeruli en daarmee onder meer tot het nefrotisch syndroom. Al deze aandoeningen onderscheiden zich wat betreft pathogenese, (elektronen)microscopisch beeld en klinisch beloop. Deze nieraandoeningen komen vooral bij volwassenen voor. Ze worden in dit katern niet nader besproken. Verschijnselen . .

.

Sterke proteı¨nurie (schuimende urine). Oedeem, met name op plaatsen met de hoogste hydrostatische druk (na bedrust in het gelaat, aan de handen en op de rug; na lopen in de benen). De oedemen kunnen zeer omvangrijk zijn. Ze worden niet alleen veroorzaakt door het eiwitverlies, waardoor intravasculair de colloı¨d osmotische druk (cod) is verlaagd, maar waarschijnlijk ook door het vasthouden van water en zout als reactie op het verminderde bloedvolume (raasactivering, adh-productie), omdat veel vocht uit het vaatstelsel naar de extracellulaire ruimte is gegaan. In deze situatie hangt de oedeemvorming dus mede af van de zoutopname. Soms bestaat er een verhoogde veneuze druk en hypertensie door een toegenomen bloedvolume. Men denkt dat dit vooral door zoutretentie komt. De zoutretentie is echter niet secundair

1

.

.

.

Nefrotisch syndroom

9

ontstaan, maar primair aanwezig. Over het mechanisme bestaat geen duidelijkheid. Veel patie¨nten hebben een verhoogde stollingsneiging. De reden dat deze optreedt is complex. Mogelijk speelt het verlies van antitrombine III in de urine een rol. Hypoproteı¨nemie (serumalbumine 140/90 mmHg, bradycardie of tachycardie, transpireren boven het laesieniveau, rode huidvlekken boven het laesieniveau, snel opkomende, hevige bonkende hoofdpijn). Observeer de patie¨nt op symptomen die kunnen duiden op een urineweginfectie, pyelonefritis (verschijnselen urineweginfectie, misselijk en braken), steenvorming (verschijnselen: hematurie, heftige acute pijn eenzijdig in flank, uitstralend naar de navelregio, de liesstreek, het scrotum of de grote schaamlippen), en/of autonome dysreflectie. Ga na welke geneesmiddelen de patie¨nt nodig heeft en dien deze al naar gelang uw bevoegdheid en/of volgens protocol toe. Zorg voor voldoende en juiste vochtintake. Houd indien nodig een vochtbalans bij. Verstrek de patie¨nt het juiste incontinentiemateriaal. Controleer, indien geı¨ndiceerd, op huiddefecten. .

.

.

.

.

.

.

. . . .

24 . .

.

Nefrologie/urologie

Reguleer indien nodig het ontlastingpatroon. Vraag een consult aan bij de incontinentieverpleegkundige indien de patie¨nt niet tevreden is met de huidige methode, de incontinentiematerialen en/of andere hulpmiddelen die de patie¨nt gebruikt. Laat de arts een opdracht schrijven voor het uitvoeren van alle voorbehouden handelingen.

Verpleegkundige interventies postoperatief Neem alle handelingen van de patie¨nt over die nodig zijn voor een goede vochthuishouding, totdat de patie¨nt in staat is alles zelfstandig te doen. Verpleegkundige interventies bij complicaties urineweginfectie Licht de arts in indien er zich verschijnselen voordoen van een urineweginfectie. Laat de patie¨nt een middenplas opvangen voor onderzoek (sediment of urinekweek) en biedt hierbij ondersteuning of draag zelf zorg voor de opvang van de urine. Observeer of er zich symptomen voordoen van een pyelonefritis (zie urineweginfecties). Let bij het starten met een antibioticabehandeling op allergische reacties en maag-darmklachten (diarree). Geef de patie¨nt uitleg over mogelijke bijwerkingen bij het starten van de medicatie. .

.

.

.

steenvorming Licht de arts in indien er verschijnselen van steenvorming zijn. Patie¨nten met een dwarslaesie voelen niet de specifieke pijn zoals hierboven beschreven. Het lichaam zal op andere wijze reageren, zoals met verhoogd spasme, extreme transpiratie en verschijnselen van autonome dysreflexie. Laat de patie¨nt een plas opvangen voor onderzoek (urine erytrocyten teststrook) en biedt hierbij indien nodig ondersteuning of draag zelf zorg voor de opvang van de urine. Geef de patie¨nt informatie over het diagnostische onderzoek dat de arts heeft voorgeschreven (echografie van de nieren en ureteren, X-buikoverzicht, ct-scan of intraveneus urogram. .

.

.

2 . . .

Neurogene blaas

25

Zorg voor extra vochtinname. Controleer de urine op gruis/stenen. Bereid de patie¨nt voor op (endoscopische) verwijdering van de steen (standaard protocollen pre- en postoperatief handelen) en biedt nazorg.

autonome dysreflexie Breng de patie¨nt altijd in verticale positie. Verwijder knellende kleding, buikband, beenbandjes, zwachtels, steunkousen, enzovoort. Controleer of de blaas is opgezet, eventueel met een scan. Bij een patie¨nt met een cad: – Zit er een knik in de slang? – Is de slang verstopt? Dan zeer langzaam spoelen met NaCl 0,9% (niet te veel). – Vervang een niet-functionerende cad. Bij een patie¨nt zonder cad: – Breng een katheter in. – Laat 500 cc urine aflopen. – Klem de katheter 15 minuten af. – Herhaal dit tot de blaas leeg is. Controleer of de darmen overvuld zijn. Meet de tensie iedere 3-5 minuten. Schakel de arts in als de hypertensie aanhoudt, zodat medicamenteuze behandeling kan worden gestart (1. Captopril, 2. Nifedepine 3. Adalat ). . .

. .

.

. . .

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een policontrole noodzakelijk is bij de uroloog voor verdere diagnostiek c.q. behandeling. Ga na of er (vervolg)contact met de incontinentieverpleegkundige gewenst is. Bij het voorschrijven van nieuw incontinentiemateriaal c.q. hulpmiddelen: zorg voor een recept en machtiging van de materialen. Geef uitleg over het verkrijgen van hulpmiddelen via de apotheek of medisch speciaalzaak.

26 .

Nefrologie/urologie

Indien ondersteuning door de wijkverpleging gewenst is moet dit aangevraagd en geregeld zijn voordat de patie¨nt met ontslag gaat.

.

.

.

.

antibiotica

flavoxaat (Urispas) oxybutynine (Didrase) tolterodine (Detrusitol)

medicijn

.

.

.

bestrijd de infectie

verminderen de contracties van de blaas en kunnen de inhoud van de blaas vergroten verminderen de mictiefrequentie en het aantal lekkages.

werking

.

.

.

maag-darmklachten misselijkheid allergische huidreactie

afhankelijk van de antibiotica, maar algemeen:

maagpijn, buikpijn, hoofdpijn, obstipatie, droge mond, sufheid, wazig zien, verhoogde oogdruk

bijwerking

.

.

.

.

reageer op de klachten van de patie¨nt licht de behandelend arts in

reageer op de klachten van de patie¨nt licht de behandelend arts in

verpleegkundige aandachtspunten

2 Neurogene blaas 27

Medicatietabel

28

Nefrologie/urologie

Literatuur Bangma C.H. Urologie. Houten/Mechelen: Bohn Stafleu van Loghum; 2002. Kuks JBM, Snoek JW, Oosterhuis HJGH. Klinische neurologie. Houten/ Antwerpen: Bohn Stafleu van Loghum; 2003. Asbeck FWA van. Handboek Dwarslaesierevalidatie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum; 1998. Leusden HAIM van. Diagnostisch Kompas. Amstelveen: College van Zorgverzekeringen; 2003. McCloskey JC, Bulechek GM. Verpleegkundige Interventies. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2002. AZG. Standaard verpleegproblemen en -plannen. Groningen: WoltersNoordhoff; 1998. Stichting Specifieke Scholing Verpleegkundigen. Cursusboek: incontinentie voor verpleegkundigen. Bunnik: Stichting Specifieke Scholing Verpleegkundigen; 1999.

Websites www.merckmanual.nl: Site van Merck Sharp & Dohme. www.dwarlaesie,nl: Site van de Dwarslaesie Organisatie Nederland. www.spinabifidainfo.nl: Site met informatie over spina bifida en aanverwante zaken www.msvereniging.nl: Site van de Multiple Sclerose Vereniging Nederland. www.pvvn.nl: Site van de Patie¨nten Vereniging Voor Neurostimulatie. www.vniv.nl: Site van de Vereniging Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen.

Adressen Dwarslaesie Organisatie Nederland Postbus 6124 9702 HC Groningen Informatie: 0900-2021229 MS Vereniging Nederland Postbus 30 470 2500 GL Den Haag Vereniging Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen (vniv) Basalt 57 2719 TW Zoetermeer

Nierinsufficie¨ntie

3

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buren, arts/docent mw. J.L. Knoll, ma, nurse practitioner/dialyseverpleegkundige met dank aan: mw. J. van As, dialyseverpleegkundige mw. dr. N.C.A.J. van der Kar, kindernefroloog Ziektedefinitie

Onder nierinsufficie¨ntie (nierfalen) verstaat men een tekortschieten in de nierfunctie. Dit kan, afhankelijk van de oorzaak, acuut (binnen enkele uren tot dagen/weken) ontstaan, maar kan zich ook chronisch (door langdurige beschadiging over jaren uitgestreken) progressief ontwikkelen. In alle gevallen zijn beide nieren betrokken in het proces. Is e´e´n van de nieren namelijk nog intact, dan zal deze het tekort in functioneren van de andere nier opvangen en ontstaat geen nierinsufficie¨ntie.

Oorzaak De oorzaken van de acute en chronische vorm van nierinsufficie¨ntie zijn verschillend. acute nierinsufficie¨ ntie Er zijn drie groepen oorzaken te onderscheiden. Prerenaal. Daarbij is sprake van een verminderde aanvoer van bloed naar de nieren en/of een afname in de filtratiedruk. Oorzaken daarvan zijn: Shock (door welke oorzaak dan ook: zie desbetreffende katern): de hypotensie hierbij is de oorzaak van het ver.

.

30

Nefrologie/urologie

minderen van de filtratiedruk, waardoor minder voorurine wordt geproduceerd. De gfr (= ‘glomerulus filtration rate’) neemt af. Sterk verminderde doorstroming van de nierslagaders, zoals een enkele keer wordt gezien als gevolg van een aneurysma van de aorta ter hoogte van deze slagaders. Verder kunnen athero-emboliee¨n (= losgeschoten stukjes uit de slagaderverkalking) na intravasale ingrepen, zoals dotteren of een angiografie, de nierslagaders afsluiten. Sommige medicijnen die de autoregulatie van de nierdoorbloeding negatief beı¨nvloeden (ace-remmers, nsaid’s). Renaal. Een acute ziekte of beschadiging van de nieren. Dit kan zijn: Acute glomerulonefritis (= glomerulus is primair aangedaan), auto-immunologisch en andere acute nierziekten. Interstitie¨le nefritis (= het weefsel tussen de nefronen in, het interstitium, is primair aangedaan) (infectieus, allergisch of medicamenteus). Shock: indien deze te lang aanhoudt, krijgt het nierweefsel te weinig voeding en zuurstof en sterft af (acute tubulusnecrose). Postrenaal. De urineafvoer is belemmerd, waardoor de nieren gestuwd raken. Dit kan het geval zijn bij: Nierstenen (vooral pyelumstenen). Tumoren/ontstekingen in het afvloedgebied. Prostaatpathologie. Een urethrastrictuur. Een neurogene blaas. In alle gevallen moet wel sprake zijn van een stuwing van urine naar beide nieren. De postrenale oorzaken bestaan in de regel al langere tijd en kunnen uiteindelijk tot (ernstige) nierschade leiden. De afvoerbelemmering dient zo snel mogelijk te worden opgeheven. .

.

.

.

.

.

.

.

. . . . .

chronische nierinsufficie¨ ntie Vrijwel altijd is de oorzaak van de chronische nierinsufficie¨ntie in de nier zelf gelegen. Voorbeelden zijn: Glomerulonefritis (chronische vorm). Chronische pyelonefritis (vaak ten gevolge van opstijgende chronische urineweginfecties). Aangeboren afwijkingen van de nieren die tijdens het leven verergeren (bijvoorbeeld cystenier). . .

.

3 .

.

Nierinsufficie¨ntie

31

Langdurige toxische nierbeschadiging (bijvoorbeeld ten gevolge van medicatie: sommige analgetica, lithium, sommige diuretica, 5-asa oftewel 5-aminosalicylzuur, ciclosporine). Nefropathiee¨n (vasculaire, zoals die zich als complicatie bij diabetes mellitus of hypertensie kunnen voordoen) of atherosclerose van de nierslagaders. In beide gevallen is chronisch een verminderde bloedtoevoer aanwezig.

Verschijnselen/beloop/complicaties Om te begrijpen wat er precies gebeurt in het lichaam als nieren niet meer goed werken, is het wenselijk te weten wat de nierfuncties zijn. In onderstaande tabel staan ze samengevat. Zowel bij acute als bij chronische nierinsufficie¨ntie hebben we dus te maken met uitval van deze functies. Toch is er een verschil in verschijnselen tussen beide vormen. Dat is voornamelijk terug te voeren op het snel, dan wel over lange tijd uitgestreken ontstaan zijn van de insufficie¨ntie. Is dit een langdurig proces geweest, dan heeft het lichaam kans gezien enigszins te compenseren. Daardoor komen de accenten in het klinisch beeld anders te liggen. Ook de verklaring is niet per se dezelfde als bij de acute vorm. De verschillen tussen acute en chronische nierinsufficie¨ntie worden samengevat in de volgende tabel.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

waterregulatie/vochthuishouding bloeddrukregulatie natrium-kaliumbalans zuur-base-evenwicht handhavenpH 7,8 ) overlijden nier kan: H+-ionen uitscheiden/vasthouden bicarbonaat uitscheiden (bijvoorbeeld als er te veel is gebraakt, waardoor alkalose is ontstaan) organische zuren die bij afbraak van eiwitten ontstaan, uitscheiden erytropoe¨tinevorming fosfaatuitscheiding rol in vitamine D-metabolisme; omzetting van vitamine D in actief vitamine D

nierfuncties:

32 Nefrologie/urologie

ontstaat acuut binnen enkele dagen tot weken verschijnselen zijn snel herkenbaar

kortademigheid, door vocht achter/in de longen, tachypneu hoge bloeddruk oedemen

.

.

.

.

misselijkheid, braken, slechte eetlust hoofdpijn, sufheid (eventueel coma) jeuk uremische ontstekingen (bijvoorbeeld pericard)

uremie (= niervergiftiging): bij langer aanhouden worden de gevolgen van aanwezige uremische toxische stoffen merkbaar gevolgen:

.

.

.

overhydratie: het overvuld raken van het vaatstelsel en te veel vocht in de weefsels als gevolg van de opgetreden oligurie/anurie gevolgen:

.

.

acute nierinsufficie¨ntie

ontstaat sluipend, is progressief verergerend aanwezig lange tijd weinig symptomen, pas verschijnselen als reeds ernstige definitieve beschadiging is opgetreden

moeheid hoofdpijn decompensatio cordis ten gevolge van langdurige ‘afterload’-belasting

.

.

.

.

.

misselijkheid, braken, slechte eetlust hoofdpijn, sufheid (eventueel coma) jeuk geelzien, door achterblijven van de urinekleurstof (urobiline) in het bloed aantasten van zenuwen (uremische polymyoneuropathie), waardoor krachteloosheid en spieratrofie, verder tintelingen aan armen en benen en soms pijnaanvallen ontstaan

uremie: verschijnt pas als de nierbeschadiging dusdanig is toegenomen dat toxische en andere afvalstoffen in het bloed achterblijven gevolgen (geleidelijk):

.

.

.

hypertensie: overhydrering en activering van het RAAS, als gevolg van de verslechterende nieren, kan ernstige hypertensie tot gevolg hebben gevolgen:

.

.

chronische nierinsufficie¨ntie

3 Nierinsufficie¨ntie 33

renale osteodystrofie: botafwijking ten gevolge van stoornis in de kalkhuishouding als gevolg van een tekort aan actief vitamine D, hetgeen in een normale situatie in de nier wordt aangemaakt; er wordt dan extra parathormoon gevormd, waardoor kalkzouten uit het bot worden gemobiliseerd: het bot raakt ontkalkt, ter plekke vult dit zich met bindweefsel en cysten

anemie: erytropoe¨tine is een stof die normaliter in de nier wordt geproduceerd en via het bloed in het beenmerg terechtkomt, om daar de aanmaak van erytrocyten te stimuleren; als te veel nierweefsel te gronde is gegaan, ontstaat een tekort aan deze stof en ontstaat bloedarmoede

anemie: ten gevolge van overhydratie

hyperkalie¨mie: zie bij acute nierinsufficie¨ntie

hyperfosfatemie: door verlaging van de GFR en secundaire parathyroı¨die; kan tot kalkafzetting in weefsels aanleiding geven; jeuk

spierzwakte prikkelgeleidingsstoornissen in de hartspier (hartstilstand mogelijk)

hyperfosfatemie: door uitval van tubuli; jeuk

.

.

hyperkalie¨mie: de symptomen zijn:

Kussmaul-ademhaling, om via de ademhaling nog zoveel mogelijk ‘zuur’ (CO2) kwijt te raken

acidose: er zijn veel zure stofwisselingsproducten in het bloed aanwezig en bovendien valt de pH-regulerende functie van de nieren uit gevolg:

.

chronische nierinsufficie¨ntie acidose: zie bij acute nierinsufficie¨ntie

acute nierinsufficie¨ntie

34 Nefrologie/urologie

3

Nierinsufficie¨ntie

35

beloop acute nierinsufficie¨ ntie De fase waarin oligurie/anurie aanwezig is, is sterk wisselend (oligurische fase). Daarna treedt herstel op in de urineproductie, zelfs tot polyurie (teveel) toe (diuretische fase). Dit betekent niet dat de functie van de nieren zich in totaal heeft hersteld. De samenstelling van de urine geeft aan dat de glomerulusfunctie en tubulusfunctie van de nier nog duidelijk tekortschieten. Daarna komt de nierfunctie geleidelijk terug (herstelfase). Deze fase kan zich uitstrekken over maanden. Het uiteindelijke niveau is afhankelijk van de ernst en de duur van de achterliggende oorzaak. beloop chronische nierinsufficie¨ ntie Het kan lange tijd duren voordat er klachten verschijnen. De nierfunctie daalt geleidelijk en het lichaam heeft daardoor gelegenheid zich aan te passen totdat de nierfunctie te slecht is geworden. Pas als sprake is van minder dan 10% van de nierfunctie, zullen er verschijnselen optreden. Een van de eerste kenmerken is de anemie. Tijdens de gecompenseerde klachtenvrije fase probeert het lichaam een normale nierfunctie te handhaven door de bloeddruk te verhogen (de filtratiedruk blijft dan op peil). Daardoor zullen klachten zoals hoofdpijn, moeheid en dergelijke optreden. Daarna volgt een gecompenseerde fase met klachten. De nierbeschadiging is dusdanig toegenomen dat afvalstoffen in het bloed achterblijven. Daardoor ontwikkelen zich geleidelijk uremische klachten. Ook andere gevolgen (zie tabel) worden manifest. In de terminale of gedecompenseerde fase is er nauwelijks nog urineproductie. De situatie is levensbedreigend geworden, vooral door overvulling, en kan alleen nog met behulp van niervervangende maatregelen worden behandeld. .

.

.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld (= het totaal van klachten/verschijnselen). Onderzoek, primair gericht op de mate van nierinsufficie¨ntie en de gevolgen daarvan voor het lichaam, omdat vaak direct ingegrepen moet worden. In het algemeen zijn de volgende onderzoeken nodig: . .

36

Nefrologie/urologie

Bloed- en urineonderzoek gericht op de waterbalans (Hb), zoutbalans (Na, K) en kalkhuishouding (pth). Voor de gfr zijn serum- en urine-creatininewaarden belangrijke bepalingen. Bloedgasanalyse in verband met zuur-base-evenwicht. ecg, effect/ernst van hyperkalie¨mie op de prikkelgeneratie/ geleiding in de hartspier vaststellen. Thoraxfoto, waarop overvulling vaatstelsel zichtbaar is. Beeldvormend functieonderzoek, zoals echo van nieren, mictiecystogram, renogram. Onderzoek gericht op de veroorzakende aandoening. Hiervoor is het volgende nodig: Echografie (opsporen oorzaken). Bloed-/urineonderzoek, gericht op oorzaken. Eventueel nierbiopsie. .

. .

. .

.

. . .

Behandeling acute nierinsufficie¨ ntie Gericht op de insufficie¨ntie: Bedrust. Overhydratie bestrijden door vocht- en zoutbeperking en hoge doses lisdiuretica (zie medicatietabel). De hypertensie wordt hiermee tevens bestreden. Zo nodig kunnen vaatverwijdende middelen (zie medicatietabel) worden toegevoegd. Eventueel ultrafiltratie (= vocht onttrekken aan de bloedbaan) met behulp van nierfunctievervangende therapie. Dieet: Na-, K-, fosfaat- en eiwitbeperkt en energieverrijkt. De eiwitafbraak moet zo gering mogelijk zijn (vanwege zure afbraakproducten). Dit wordt onder meer bereikt door een eiwitbeperkt dieet waaraan wel extra caloriee¨n zijn toegevoegd. Dit laatste om te voorkomen dat het lichaam eigen eiwitten gaat afbreken. Hyperkalie¨mie bestrijden (zie medicatietabel). Acidose bestrijden met bicarbonaatinfuus (zie medicatietabel). Afhankelijk van de ernst van de insufficie¨ntie, bijvoorbeeld als pericarditis (pericardwrijven!), ritmestoornissen, bloedingen of darmverlammingen zich manifesteren: nierfunctievervangende therapie toepassen. . .

.

. . .

3

Nierinsufficie¨ntie

37

Gericht op oorzaken en complicaties: Oorzaak zo snel mogelijk behandelen: zeker als het shock betreft, hiermee starten. Infecties voorkomen: er bestaat een verhoogde gevoeligheid hiervoor. .

.

chronische nierinsufficie¨ ntie De behandeling van chronische nierinsufficie¨ntie ziet er als volgt uit: De hypertensie is vaak ernstig en moet meestal met een combinatie van antihypertensiva worden benaderd. Gebruikt worden be`tablokkers, ace-remmers, calciumantagonisten en diuretica. Twee van de vier combineren, eventueel bij ernstige hypertensie minoxidil toevoegen. Zie medicatietabel. De ervaring heeft geleerd dat de nierfunctie minder snel verslechtert als de hypertensie goed wordt behandeld. Dieet: afhankelijk van zoutretentie c.q. uitscheiding: zoutbeperking. fosfaat-, kalium- en eiwitbeperking (zie bij acute nierinsufficie¨ntie). Hyperkalie¨mie behandelen (zie medicatietabel). De anemie wordt behandeld met erytropoe¨tine, eventueel ‘packed cells’ (bij voorkeur niet vanwege mogelijke immunologische reacties). De renale osteodystrofie wordt behandeld met actieve vitamine D (zie medicatietabel). Is er acidose, dan kan per os natriumbicarbonaat (NaHCO3) worden gegeven (zie medicatietabel). Nierfunctievervangende therapie: hemodialyse, peritoneale dialyse en niertransplantatie. .

.

.

.

. .

.

.

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor nierinsufficie¨ntie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Prognose De acute vorm heeft, afhankelijk van de oorzaak, over het algemeen een goede prognose. Als de moeilijke periode is overbrugd,

38

Nefrologie/urologie

kan men op herstel rekenen. Er is genoeg regeneratief nierweefsel aanwezig. Een enkele maal zet het ziekteproces zich voort in de chronische vorm. De chronische vorm heeft een slechte prognose. Aanwezige beschadiging herstelt zich niet meer. Het ziekteproces kan hoogstens een halt worden toegeroepen, maar dat lukt niet altijd. Niervervangende maatregelen kunnen levenslang nodig blijven. Verpleegkundige anamnese Het is belangrijk om bij een patie¨nt met nierinsufficie¨ntie een uitgebreide anamnese af te nemen. Het is een complex ziektebeeld met veel aandachtspunten. De volgende vragen kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Heeft u een dieet? Zo ja, welk dieet, en weet u in welke voedingsmiddelen eiwitten, fosfaat en kalium voorkomen? Heeft u een vochtbeperking? Zo ja, wat is de hoeveelheid vocht die u per dag tot u mag nemen? Houd er rekening mee dat er vaak sprake is van een ‘all-in’ vochtbeperking: dit is een vochtbeperking waarin naast het drinken ook het vocht is opgenomen dat in het voedsel zit. Heeft u urineproductie? Zo ja, hoeveel urine produceert u per dag? Heeft u last van incontinentie? Heeft u last van obstipatie? Welke medicijnen gebruikt u en hoe neemt u deze in en op welk tijdstip van de dag? Lukt het u om u te houden aan de leefregels? Wordt u behandeld met dialyse? Zo ja, welke therapie: hemodialyse of peritoneale dialyse? Bij hemodialyse: Op welke dagen c.q. tijd dialyseert u en in welk dialysecentrum? Heeft u een arterioveneuze shunt? Zo ja, waar? Heeft u een dialysekatheter? Zo ja, waar en hoe wordt deze verzorgd? Mag u onder de douche? Hoe voelt u zich na dialyse? Bij peritoneale dialyse: Voert u zelf de behandeling uit? Welke voorzorgsmaatregelen moeten er worden genomen op de kamer om de behandeling uit te kunnen voeren? .

.

.

.

. . .

. .

.

. .

.

. .

3 . .

.

Nierinsufficie¨ntie

39

Heeft u hulp nodig van een verpleegkundige? Hoe wordt de katheterpoort van de peritoneale-dialysekatheter verzorgd? Staat u op de transplantatielijst?

Verpleegkundige interventies bij opname Nierpatie¨nten worden door een multidisciplinair team behandeld. Het is raadzaam disciplines zoals internist/nefroloog en die¨tiste direct in consult te roepen in verband met een goede afstemming van medicatie en dieet. Als er sprake is van een dialysebehandeling, kan de dialyseverpleegkundige meer informatie geven over de dialysebehandeling en specifieke zorgaspecten met betrekking tot de verzorging van shunt, dialysekatheter en peritoneale-dialysekatheter. Aandachtspunten met betrekking tot de arterioveneuze shunt: Noteer duidelijk in het verpleegkundig dossier in welke arm de shunt is aangelegd; aan deze arm mag geen bloeddruk worden gemeten en bloed worden afgenomen! Tip: Geef de aanvraagbonnen voor het bloedprikken mee naar de dialyseafdeling, zodat men daar bloed af kan nemen. Controleer dagelijks de doorstroming (= ‘thrill’) van de shunt door uw vingers op de shunt te leggen. Als de shunt ‘trilt, zoemt’, is het goed. Voelt u niets, waarschuw dan direct de internist/nefroloog. Er is dan sprake van stolling. Na een hemodialyse kan de insteekopening van de shunt gaan lekken door heparinisatie tijdens dialyse. U moet de shunt vijf minuten goed afdrukken omdat er anders sprake is van een arterie¨le bloeding. Extra controle van de shunt na dialyse is gewenst. Aandachtspunt met betrekking tot de dialysekatheter: Noteer duidelijk in het verpleegkundig dossier dat de dialysekatheter alleen mag worden gebruikt voor dialyse en niet voor andere toedieningen (de patie¨nt is voor de dialyse afhankelijk van deze lijn, bij stolling van de lijn is er geen dialyse mogelijk). Leg bij opname direct een overzicht van de vochtbalans aan. Controleer dagelijks bloeddruk, pols, gewicht en indien aanwezig shunt. .

.

.

.

.

.

.

. .

40 .

.

.

.

.

Nefrologie/urologie

Bij sociale of emotionele problemen kan de maatschappelijk werkende van de dialyseafdeling in consult worden geroepen. Ga na of alle medicatie op de afdeling aanwezig is of bestel deze bij de apotheek. Ga na of alle materialen die nodig zijn voor peritoneale dialyse op de afdeling aanwezig zijn of bestel deze bij de apotheek en/ of centrale sterilisatie. Het is raadzaam dit in overleg met de dialyseverpleegkundige te regelen. Ga na of de patie¨nt bij andere specialisten onder behandeling is. Roep, als de patie¨nt moet starten met dialyse, de dialyseverpleegkundige in consult voor predialysevoorlichting.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

.

.

Alvorens een nierpatie¨nt mag worden geopereerd, dient de internist/nefroloog in consult te zijn geweest. Op de operatiedag moeten recente bloedwaarden bekend zijn in verband met de anesthesie. Geef door aan de anesthesieafdeling dat er aan de shuntarm geen bloeddruk mag worden gemeten en/of bloed mag worden afgenomen en geen infuus geprikt mag worden. Tijdens de operatie is controle van de thrill van de shunt noodzakelijk, omdat hypotensie nadelig is voor de doorstroming van de shunt en tot stolling kan leiden. Geef door aan de anesthesieafdeling dat de dialysekatheter niet voor andere doeleinden dan dialyse mag worden gebruikt.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

. .

.

Voer de controles volgens afdelingsprotocol uit en controleer, indien aanwezig, thrill van de shunt. Houd een nauwkeurige vochtbalans bij. Overleg met de internist/nefroloog welke medicijnen de patie¨nt wel of niet moet/mag hebben postoperatief. Overleg met de die¨tiste over de voeding.

3

Nierinsufficie¨ntie

41

Verpleegkundige interventies bij complicaties Bij nierinsufficie¨ntie kunnen er diverse complicaties optreden zoals: Overvulling/benauwdheid. Jeuk. Misselijkheid en braken. Hartritmestoornissen: door te hoog kaliumgehalte. Krampen: door ondervulling na dialyse of in het gelaat bij een te laag calciumgehalte. Hypertensie. Shuntbloeding. Waarschuw direct de dienstdoende arts en vraag de internist/ nefroloog in consult. Handel bij een shuntbloeding direct door de shunt af te drukken. . . . . .

. .

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

Is de patie¨nt op de hoogte van welke medicijnen en op welk tijdstip hij/zij deze moet innemen? Heeft de patie¨nt voldoende medicijnen thuis of heeft hij recepten nodig? Is de patie¨nt op de hoogte van zijn dieet en eventuele vochtbeperking? Is, bij peritoneale dialyse, thuis alles geregeld om de behandeling uit te voeren? Ga na of er een afspraak voor een policontrole is gemaakt bij de internist/nefroloog en/of die¨tiste.

bumetanide (Burinex) furosemide (Lasix) etacrynezuur

.

.

.

Resonium-A Sorbisterit Zerolit

ionenwisselaars(kaliumbinders):

.

.

.

lisdiuretica:

medicijn

sterk werkende diuretica die aangrijpen op een groter deel van het nefron, met name de lis van Henle, waardoor ze nog werken waar andere diuretica falen natrium (en chloor) worden verminderd teruggeresorbeerd in de tubuli; het gevolg is dat er minder water door de waterporie¨n van de verzamelbuizen wordt opgenomen

uitwisselen van respectievelijk natrium en calcium tegen kalium door de darmwand heen (ionenwisselaar bevindt zich in maag-darmkanaal)

.

.

werking

doordat de werking kort maar hevig is, kunnen polyurie en hypovolemische klachten hinderlijk zijn kaliumdepletie natrium- en magnesiumdepletie

obstipatie

.

.

.

bijwerking

controle van bloeddruk en gewicht vochtbalans bijhouden

innemen tijdens de maaltijd

.

.

verpleegkundige aandachtspunten

42 Nefrologie/urologie

Medicatietabel

bindt fosfaat, vult calcium aan

.

.

.

.

.

atenolol (Tenormin) metoprolol (Selokeen) bisoprolol (Emcor) pindolol (Viskeen) propranolol (Inderal)

be`tablokkers:

.

.

.

.

afremmen van de sympathicusbeı¨nvloeding van de hartspier het hartminuutvolume neemt af, waardoor de bloeddruk daalt waarschijnlijk tevens vermindering van perifere weerstand

stimuleert de aanmaak van erytrocyten in het beenmerg

epoe¨tine (Eprex, NeoRecormon) Aranesp

erytropoe¨tine:

.

bevordert resorptie van calcium in de darm

cholecalciferol (actief vitamine D, Devaron, Neo-Dohyfral D3)

.

.

calciumacetaat (Phos-Ex) calciumcarbonaat (CalciChew, Cacit) sevalamer (Renagel)

fosfaatbinders:

.

werking

medicijn

vermoeidheid, hoofdpijn, hypotensie, depressie, obstipatie, impotentie, bradycardie, koude en cyanotische extremiteitenrelatieve contra-indicaties: decompensatio cordis, astma/COPD, diabetes mellitus

hypertensie, insulten, trombose van shunt, allergische reacties, pseudo-griepsyndroom

obstipatie, hypercalcie¨mieNB Renagel geeft geen hypercalcie¨mie

bijwerking

bij dialysepatie¨nten altijd overleggen met de nefroloog of de medicatie voor dialyse ingenomen moet worden vanwege verhoogd risico van shockverschijnselen tijdens dialyse

subcutaan toedienen of als patie¨nt dialyseert intraveneus of intraperitoneaal

innemen tijdens de maaltijd

verpleegkundige aandachtspunten

3 Nierinsufficie¨ntie 43

nifedipine (Adalat) nicardipine (Cardene) verapamil (Isoptin) amlodipine (Norvasc) felodipine (Plendil) diltiazem (Tildiem)

captopril ramipril enalapril fosinopril perindopril quinapril

.

losartan (Cozaar)

angiotensine II-receptorantagonist:

.

.

.

.

.

.

ACE-remmers:

.

.

.

.

.

calciumantagonisten:

medicijn

verminderen van contracties van gladdespiercellen in bloedvaten afterload neemt af perifere weerstand neemt af

effect van angiotensine II wordt geblokkeerd, waardoor vaatverwijding en daling van bloeddruk optreden

remming van ‘angiotensine converting enzyme’ (ACE), waardoor vaatverwijding en daling bloeddruk optreden

.

.

.

werking

prikkelhoest, hypotensie/ duizeligheid, maag-darmklachten, smaakstoornissen kan nierfunctiestoornissen geven

duizeligheid, orthostatische hypotensie, huiduitslag, hyperkalie¨mie

.

.

obstipatie, misselijkheid, blozen, hoofdpijn, oedemen

bijwerking

bij dialysepatie¨nten altijd overleggen met de nefroloog of de medicatie voor dialyse ingenomen moet worden vanwege verhoogd risico van shockverschijnselen tijdens dialyse

bij dialysepatie¨nten altijd overleggen met de nefroloog of de medicatie voor dialyse ingenomen moet worden vanwege verhoogd risico van shockverschijnselen tijdens dialyse

verpleegkundige aandachtspunten

44 Nefrologie/urologie

om vitaminetekorten aan te vullen

bij ernstige hypertensie die onvoldoende reageert op combinatietherapie alleen gebruiken samen met be`tablokker + diureticum

vitamine B-complex en vitamine C

.

.

is een basische stof die de zure pH kan neutraliseren

minoxidil (Lonnoten)

werking

natriumwaterstofcarbonaat

.

perifere vaatverwijder:

medicijn

alleen bij dialysepatie¨nten

maag-darmstoornissen, oedeem, tachycardie, hypertrichose (= overdreven haargroei)

bijwerking bij dialysepatie¨nten altijd overleggen met de nefroloog of de medicatie voor dialyse ingenomen moet worden vanwege verhoogd risico van shockverschijnselen tijdens dialyse

verpleegkundige aandachtspunten

3 Nierinsufficie¨ntie 45

46

Nefrologie/urologie

Literatuur Coene EH, werkgroep voorlichting (pre)dialyse Nierstichting Nederland. Nierfunctievervangende behandeling, Zorgmap. Amsterdam: Stichting Augustus, 1998. Jong JTE de, e.a. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Meer J van der, e.a. Interne geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Versluijs CFH, e.a. Dialyseverpleegkunde. Utrecht: De Tijdstroom.

Websites www.nierstichting.nl: site van de Nierstichting Nederland. www.lvdt.nl: site van de vereniging van dialyseverpleegkundigen: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie (lvdt).

Adressen Nierstichting Nederland Groot Hertoginnelaan 34 1400 Bussum tel. 035-6978000 e-mail: [email protected] Nierpatie¨ntenvereniging lvd Groot Hertoginnelaan 34 1400 Bussum tel. 035-6912128 Vereniging van dialyseverpleegkundigen: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie (lvdt) e-mail: [email protected] website: www.lvdt.nl

4

Nierstenen

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren arts/docent hbo en mbo, J.M.M. Lempens urologieverpleegkundige mw. J.M.M.W. Smolders urologieverpleegkundige, met dank aan: drs. G.V. de Winter, arts-assistent urologie Ziektedefinitie

Nierstenen of urinestenen (nephrolithiasis/urolithiasis) zijn harde steenachtige vormsels die in de urine kunnen ontstaan. Dat gebeurt meestal in het bovenste deel van de urinewegen (tubuli, papillae, pyelum). De grootte van de stenen kan varie¨ren van microscopisch klein tot enkele centimeters, tot een volledige opvulling van het pyelum (nierbekken) de zogenoemde koraalsteen (afgietsel van het pyelum; de vorm doet aan een koraal denken). De stenen bestaan grotendeels uit anorganische materiaal. Vaak komen combinaties van die stoffen in de stenen voor. Toch kunnen ze op grond van de hoofdbestanddelen onderverdeeld worden (met daarbij vermeld de in Nederland geldende percentages van voorkomen): calciumfosfaat/calciumoxalaatstenen (80%), struvietstenen (een mengsel van magnesium, ammonium en fosfaat: MgNH4PO4) (1520%), urinezuurstenen (5%) of cystinestenen (1-2%). Nierstenen komen steeds vaker voor (> 5% van de Nederlandse bevolking heeft klachten die met nierstenen samenhangen), vooral personen in de leeftijd van 30-60 jaar en dan twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen.

48

Nefrologie/urologie

Oorzaak Nierstenen ontstaan doordat bestanddelen in de urine uitkristalliseren. Dit gebeurt bij overschrijden van de oplosbaarheid van vrije ionen van het betreffende kristal(zout): er is oververzadiging waardoor kristallisatie volgt. Aggregatie van de kristallen leidt vervolgens tot steenvorming. In het algemeen zijn hierop van invloed (vaak in combinatie): de zuurgraad van de urine; de aanwezigheid van kristallisatiekernen (urinezuurkristallen, leukocyten, celdebris) de aanwezigheid van kristallisatieremmers (citraat, magnesium, pyrofosfaten, amp’s). de mate van diurese; wanneer deze verminderd is, dan zal de concentratie van de stoffen toenemen. . .

.

.

Daarnaast ontstaan de verschillende soorten stenen om specifieke redenen. Zie tabel 1. Verschijnselen Nierstenen zijn te herkennen aan: De niersteenaanval. Dit is meestal de eerste manifestatie van nierstenen. Het is een koliekpijn die wordt veroorzaakt door spasmen van de gladde spiercellen in de wand van de urinewegen, vlak achter de steen. Het lichaam probeert op deze wijze de steen te verwijderen, wat vaak lukt: enige tijd later (dagen tot weken na de aanval) wordt de steen in 90% van de gevallen uitgeplast. De steen is dan kleiner dan 4 mm. Is de diameter 4-6 mm, dan lukt het in 50% van de gevallen de steen uit te plassen. Bij stenen die groter zijn dan 6 mm bestaat er weinig kans dat de steen wordt uitgeplast. De pijn is in de regel eenzijdig in de flank gelokaliseerd, uitstralend naar de buik (navel). Heeft de steen het onderste 1/ 3 deel van de ureter bereikt dan straalt de pijn uit naar de lies, het scrotum en de schaamlip. Is hij vlakbij de blaas dan kan dysurie (= pijn onderin de buik, samenhangend met de mictie) en aandrang ontstaan. We zien niersteenaanvallen vooral bij de kleinere stenen, die zich verplaatsen. Kleine stenen worden ongemerkt uitgeplast, grote stenen zullen zich niet verplaat.

4

.

.

.

Nierstenen

49

sen en geven dus ook geen koliekpijnen. Vaak heeft de persoon al eerder een niersteenaanval gehad. Hematurie. De meeste stenen (vooral calciumstenen die onregelmatig zijn) beschadigen de urinewegen aan de binnenkant, wat tot bloedverlies in de urine leidt. Dit komt bij 70-90% van de aanvallen voor en kan aanleiding zijn tot pijn (niet-koliekpijn). Hematurie kan de enige aanduiding zijn voor het bestaan van nierstenen. Geen klachten. Dit komt in 2% van de gevallen voor. Deze stenen zijn een toevalsbevinding. Ze behoeven ook geen behandeling. Soms verraden complicaties de aanwezigheid van nierstenen. De stenen worden dan bij het onderzoek vastgesteld.

Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld; de patie¨nt wordt gevraagd de uitgeplaste steen op te vangen. Urineonderzoek op bloedcellen (urinestick) en infecties (andere urinestick), eventueel sedimentsonderzoek (bij positieve teststrookuitslag); zo nodig een urinekweek. Bloedonderzoek, gericht op de nierfunctie (Na, K, creatine, ureum), en eventueel ontstane urineweginfecties: bse, leukocyten, differentiatie bloedbeeld en crp. Na recidief en bij kinderen jonger dan 12 jaar, wordt het onderzoek uitgebreid met: – x-boz, voor het aantonen van (contrastvormende) stenen; 80-90% van de stenen bevatten calcium dat contrastrijk is voor ro¨ntgenstralen; – echografie, met name voor het aantonen van obstructie waardoor dilatatie van de urinewegen ontstaat; – bij negatieve uitslag van zowel x-boz en echografie, maar toch een sterk vermoeden van aanwezigheid van een tot obstructie leidende niersteen blanco (geen ro¨ntgencontrastmiddel) spiraal-ct en een intraveneus urogram (ivu) of een intraveneus pyelogram (ivp); – uretero(reno)scopie (urs); – onderzoek van het onderliggende ziekteproces; dit lijkt vanzelfsprekend, maar toch levert het zelden resultaten op; over het algemeen zijn er weinig argumenten om de oorzaak van de stenen te zoeken. .

.

.

.

Tabel 1

ontstaan

samenstelling

soort steen

.

.

.

.

.

.

.

.

.

meestal: idiopathisch (= geen duidelijke oorzaak), kan familiair voorkomen (& > &) een klein deel van de stenen: verhoogde calciumspiegel in het bloed en daarmee ook een verhoogde calciumuitscheiding in de urine, zoals bij: primaire hyperparathyroı¨die immobilisatie vitamine D-intoxicatie botmetastasen ziekte van Kahler verhoogde uitscheiding van oxaalzuur in de urine blijkt bepalend; zoals bij:

calciumoxalaat (meest voorkomend) en calciumfosfaat

calciumstenen

.

.

in alkalisch milieu, veroorzaakt door ureumsplitsende bacterie¨n (Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens)

mengsel van magnesium, ammonium en fosfaat

struvietstenen

.

.

.

.

.

.

bij verhoogde urinezuuruitscheiding zoals bij: jicht (50% van de urinezuurstenen), een stofwisselingsstoornis waarbij urinezuur (een afbraakproduct van purine, DNA-bestanddeel), slecht wordt gemetaboliseerd veel vlees eten behandeling met cytostatica ontstaan gemakkelijk in zuur milieu

urinezuur (afbraakproduct van purine (DNA-bestanddeel)

urinezuurstenen

Specifieke kenmerken van de verschillende niersteensoorten.

.

.

.

autosomaal recessieve afwijking ontstaan in zuur/neutraal milieu

cystine

cystinestenen

50 Nefrologie/urologie

bijzonderheden

soort steen

.

.

.

.

.

vaak kleine stenen (< 2 cm) contrastrijk voor ro¨ntgenstralen frequente recidieven vaak urinezuur kristallisatiekern (bij 25% van de patie¨nten komt een verhoogde urinezuuruitscheiding voor)

.

.

.

het veel gebruiken van thee, rabarber, spinazie, bietjes, noten, cacao, postelein vitamine C-intoxicatie sommige dunnedarmafwijkingen, zoals de ziekte van Crohn, omdat de resorptie van oxaalzuur dan is toegenomen verminderde citraatuitscheiding, zoals bij acidose, bevordert steenvorming, (het lichaam houdt de basische stof dan vast)

calciumstenen

.

.

komen vooral bij vrouwen voor, aangezien zij vaker urineweginfecties hebben (zie ontstaan) groeien snel en kunnen groot

struvietstenen

.

.

de stenen kunnen groot worden (koraalsteen) niet waarneembaar voor ro¨ntgenstralen

urinezuurstenen

.

.

matig contrastrijk voor ro¨ntgenstralen multiple kleine stenen tot koraalstenen mogelijk

cystinestenen

4 Nierstenen 51

soort steen

calciumstenen

.

worden (koraalsteen) matig/weinig contrastrijk voor ro¨ntgenstralen

struvietstenen

urinezuurstenen

cystinestenen

52 Nefrologie/urologie

4

Nierstenen

53

Behandeling Niersteenaanval: pijnbestrijding. Oorzaakbestrijding en preventie: Medicamenteus. Hiermee kan getracht worden de uitscheiding van urinezuur of calcium te beperken, de zuurgraad van de urine te beı¨nvloeden, aanwezigheid van remmers te bevorderen en infecties te bestrijden. Extra drinken (> 2,5 liter/24 uur). Niet drinken tijdens kolieken, aangezien dit een extra koliek kan uitlokken. Dieetmaatregelen: – Lichte eiwit- en natriumbeperking doet de calciumuitscheiding dalen. – Beperking van calciuminname blijkt niet te leiden tot vermindering van nierstenen. De verhoogde kalkuitscheiding heeft geen relatie met voedingsinname. Integendeel, calcium in de darmen bindt oxaalzuur, en neemt het mee naar buiten. – Beperken van oxaalzuur in de voeding is veel belangrijker: minder theedrinken, minder rabarber, spinazie, bietjes, noten, cacao en postelein gebruiken, een overdosis van vitamine C voorkomen. – Minder vlees, kip en vis eten (bevatten veel purine). .

.

.

Bij blijvende klachten, grote stenen, complicaties of als de steen niet wordt uitgeplast: Niersteenvergruizing (lithotripsie), waarbij schokgolven de steen kapot trillen op een van de volgende manieren: – Extracorporal Shockwave Lithotripsy (eswl): de schokgolven worden van buitenaf toegevoerd en zijn gericht op de steen in het lichaam. – Transurethrale steenvergruizing: in de endoscoop is een trilsonde aanwezig. – Percutane nefrolithotripsie (pnl), een percutane steenvergruizer: endoscopisch wordt door de huid en het nierweefsel de steen zichtbaar gemaakt, waarna de trilsonde de steen kapot trilt. Verwijdering van de steen met behulp van de Dormia-katheter (ureterorenoscopie; urs), waarbij een dun slangetje met aan het uiteinde een soort vangnetje van dun ijzerdraad, in de urinewegen wordt ingevoerd, en waarmee vooral lager gelegen .

.

54

.

Nefrologie/urologie

stenen kunnen worden gevangen en naar buiten getrokken, eventueel gecombineerd met laserbehandeling. Percutane niersteenverwijdering (pyelolithotomie), een zelden noodzakelijke operatie via een kleine snede in de flank; wordt alleen nog toegepast bij heel grote en/of harde stenen.

Complicaties Een urinewegobstructie leidt tot hydronefrose en stuwing van nierweefsel. Hierdoor kan de nierfunctie sterk verslechteren, evenals door steenvorming in de tubuli. Verder kunnen urineweginfecties (pyelonefritis) ontstaan met koorts en eventueel urosepsis. Prognose De steen verlaat doorgaans het lichaam. Ondanks preventieve maatregelen is de recidiefkans echter groot (70-80%, 10% zelfs binnen een jaar), al kan er enige tijd overheen gaan. Controle, vooral in verband met mogelijke complicaties, blijft wenselijk. Verpleegkundige anamnese De volgende vragen, die specifiek zijn voor de niersteenkoliek, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Gebruikt de patie¨nt medicijnen voor de pijnbestrijding van nierstenen? Gebruikt de patie¨nt medicijnen die nierstenen kunnen veroorzaken (bijvoorbeeld kalktabletten)? Bespreek samen met de patie¨nt wat hij kan verwachten met betrekking tot pijn en wanneer hij moet waarschuwen. De patie¨nt moet waarschuwen wanneer de pijn aan het opkomen is. De eventuele pijnmedicatie werkt dan goed en met relatief weinig medicatie heeft men dan een goed resultaat. Zijn er e´e´n of meerdere factoren die de pijn beı¨nvloeden en weet de patie¨nt hoe die factoren kunnen worden aangepakt? Zijn er met betrekking tot onderzoeken en/of behandeling door de arts met de patie¨nt afspraken gemaakt? Hoe is de mictiefrequentie? Heeft de patie¨nt last van overmatig transpireren? Hoe is de stoelgang? Obstipatie of juist frequent defeceren? .

.

.

.

.

. . .

4 .

. .

.

.

Nierstenen

55

In geval van obstipatie: Gebruikt de patie¨nt bepaalde middelen hiervoor? Hoe is de eetlust? Misselijkheid? Gebruikt de patie¨nt antistolling? (Bij eventuele behandelingen moet de antistolling gestopt worden, omdat er anders tijdens de ingreep een grote kans op bloedingen is.) Is de patie¨nt bedlegerig? (In verband met grote kans op botafbraak en calciumafvoer naar de nieren.) Is de patie¨nt adl-afhankelijk ten gevolge van de niersteenkolieken?

Verpleegkundige interventies bij opname kennistekort Licht de patie¨nt in volgens behoefte en over eventuele onderzoeken en de behandeling. .

pijn Bespreek samen met de patie¨nt wat hij kan verwachten met betrekking tot pijn en wanneer hij moet waarschuwen. Bied zo nodig pijnmedicatie, een kruik of een warm bad aan. .

.

vocht/elektrolytenbalans Leg uit wat het belang is van voeding en vocht. Laat de patie¨nt extra drinken, behalve tijdens een niersteenkoliek. Minimaal 2 liter per dag. Observeer en rapporteer parenterale intake en ontlastingspatroon. Het is van belang de parenterale intake te weten, omdat in een infuuszak vaak buscopan zit opgelost. Per 24 uur zijn maximaal 5 ampullen buscopan van 20 mg toegestaan. Informatie over de ontlasting is prettig, omdat eventuele buikklachten ook van de darmen afkomstig kunnen zijn (bijv. als iemand al een week geen ontlasting heeft gehad). In geval van obstipatie: vraag na of laxantia voorgeschreven moeten worden. In geval van overmatig transpireren: bied de patie¨nt aan om een molton op het onderlaken te leggen. Bij gebruik van antistolling: vraag de kaart op van de trombosedienst en regel inr-controle. . .

.

.

.

.

56

Nefrologie/urologie

activiteit Geef de patie¨nt informatie over het belang van mobiliseren. Observeer en rapporteer over de voortgang van de mobiliteit. Ga dagelijks na in hoeverre adl-hulp nodig is. Dit hangt af van de mate van de klachten van de niersteenkolieken. . . .

risico op infectie Observeer en rapporteer verschijnselen van infectie. Meet eenmaal daags de pols en de temperatuur; bij koorts vaker. Observeer bij koorts de bloeddruk. Leg de patie¨nt uit wat verschijnselen van infectie zijn zodat hij weet wanneer hij moet waarschuwen. . .

. .

mictie Leg aan de patie¨nt uit wat hij kan verwachten ten aanzien van de mictie. De patie¨nt moet waarschuwen in de volgende gevallen: – Altijd bij hematurie. Er wordt pas actie ondernomen als de urine donkerrood is en stolsels worden gevormd. Stimuleer de patie¨nt om extra te drinken zodat extra urine wordt gevormd. Breng eventueel een spoelkatheter in. – Wanneer de patie¨nt pijn heeft bij het plassen. – Wanneer de patie¨nt niet meer kan plassen. Observeer het mictiepatroon. Informeer bij de patie¨nt naar de geur, kleur en eventueel concrementen (steentjes of gruis) in de urine. Geef mannen een urinezeefje en laat de patie¨nt zijn urine zeven. Laat vrouwen op de po plassen en de urine zeven. Indien de patie¨nt niet spontaan kan urineren, overleg met uroloog. .

. .

.

. .

Verpleegkundige interventies preoperatief Zet zoveel mogelijk voor de patie¨nt op papier of bied de patie¨nt duidelijk informatiemateriaal aan ten aanzien van de operatie en de voorbereidingen (ook al is hij hier in de preklinische fase al van op de hoogte gebracht). Extracorporal Shockwave Lithotripsy (meestal poliklinisch): – Controleer of er een x-boz gemaakt is. .

4

Nierstenen

57

– – – –

.

.

.

Stop bloedverdunners. Geef antibiotica op advies van de arts. Bij narcose: de patie¨nt moet nuchter zijn vanaf 24.00 uur. Geef 100 mg diclofenac supp. 1 uur van tevoren (of medicatie volgens ziekenhuis protocol). Uretero(reno)scopie, eventueel plus laser: – Controleer of er een x-boz gemaakt is. – Start tromboseprofylaxe. – Nuchter vanaf 24.00 uur. – Laxeren (volgens ziekenhuisprotocol). Percutane nefrolithotripsie: – Controleer of er een x-boz gemaakt is. – Controleer of het ivp gemaakt is. – Indien de locatie behaard is iets ruimer dan circa 20620 cm scheren c.q. ontharen (flank). – De patie¨nt moet nuchter zijn vanaf 24.00 uur. – Laxeren (volgens ziekenhuisprotocol). – Bloedverdunners moeten minimaal 1 week gestopt zijn. Pyelolithotomie: – Scheer de schaamstreek tot de anus en aan de operatiezijde ook vanaf het middenrif tot en met de anus. – Laxeren (volgens ziekenhuisprotocol). – Start tromboseprofylaxe. – De patie¨nt moet nuchter zijn vanaf 24.00 uur. – Geef antibiotica op advies van de arts. – Bloedverdunners moeten minimaal 1 week gestopt zijn.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

Extracorporal Shockwave Lithotripsy: – Controles: pols, temperatuur en bloedruk (geldt alleen voor patie¨nten die narcose hebben gehad). – Verwijder het infuus als de patie¨nt zich goed voelt en geen koorts ontwikkelt (alleen voor patie¨nten die narcose hebben gehad). Meestal vindt eswl poliklinisch plaats en krijgt de patie¨nt niet eens een infuus. De patie¨nt krijgt wel te horen waarop hij of zij moet letten (koorts, hematurie). – Binnen 6 uur na aankomst op de recovery moet de patie¨nt geplast hebben (alleen voor patie¨nten die narcose hebben gehad).

58

.

.

.

Nefrologie/urologie

– Geef bij pijn een warme kruik en in overleg met de arts eventueel pijnmedicatie. – De urine moet gezeefd worden tot de volgende controleafspraak op de poli. Het gruis of de steentjes komen meestal na een dag of drie, maar dit kan ook nog enkele dagen langer duren. – Laat de patie¨nt extra drinken: minimaal 2 liter/dag. – Laat mobiliseren toe als de toestand van de patie¨nt goed is. Uretero(reno)scopie, eventueel plus laser: – Controles: pols, temperatuur en bloeddruk. – Verwijder het perifeer infuus als de patie¨nt zich goed voelt; afhankelijk van het antibioticabeleid. – Verzorg de katheter 2 keer daags; verwijderd de katheter op afspraak arts. – Let op hoeveelheid en kleur van de urine. – Laat de patie¨nt extra drinken. – Laat de patie¨nt mobiliseren als de toestand van de patie¨nt goed is. – Zeef de urine. Percutane nefrolithotripsie: – Controles: pols, temperatuur en bloeddruk. – Houd een vochtbalans bij. – Verwijder het perifeer infuus indien de patie¨nt zich goed voelt en de bloeduitslagen goed zijn; meestal de eerste dag postoperatief; afhankelijk van het antibioticabeleid. – Nefrostomiekatheter: let op de afloop, de hoeveelheid en de kleur. Jodeer en verbind 16 per 3 dagen de insteekopening. – Nefrostomiekatheter nooit spoelen, tenzij anders is afgesproken, om de complicatiekans zo klein mogelijk te houden en stuwing en eventuele urosepsis te voorkomen. – Verzorg de urethrakatheter 26 daags; Let op afloop; verwijderen op advies van de arts. – Dieet: 1e dag postoperatief vloeibaar, vanaf 2e dag postoperatief gewoon. – Laat de patie¨nt mobiliseren op advies van de arts. – Verwijder de nefrostomiekatheter afhankelijk van de opspuitfoto (door een verpleegkundige die daar bekwaam en bevoegd voor is). Pyelolithotomie: – Controles: pols, temperatuur en bloeddruk.

4

Nierstenen

59

– Houd een vochtbalans bij. – Verwijder het perifeer infuus indien de patie¨nt zich goed voelt en de bloeduitslagen goed zijn; meestal de eerste dag postoperatief; afhankelijk van het antibioticabeleid. – Bouw het drinken op met 10 cc per uur, naar vloeibaar. Afhankelijk van de peristaltiek dieet uitbreiden; – Mondverzorging: tanden poetsen, de mond laten spoelen met water en vochtig houden met natte gazen. Lipverzorging: eventueel lippenzalf, zoals blistex of labello. – Wond 1x daags joderen en droog verbinden, afhankelijk van wondlekkage vaker. – Tubulaire drain verwijderen op afspraak arts. – Verwijder de hechtingen op de 9e en 10e dag postoperatief. – Urethrakatheter: let op afloop; verwijderen op advies arts. – Laat de patie¨nt mobiliseren op advies van de arts. Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

.

.

.

Niersteenkoliek: – bij terugkerende koliekpijnen; – bij aanhoudende of plotseling optredende koorts; – indien de patie¨nt niet meer kan plassen, door een eventueel afsluitende steen. Extracorporal Shockwave Lithotripsy: – bij (veel) bloedverlies in de urine; – bij aanhoudende pijnklachten; – bij aanhoudende of plotseling optredende koorts; – bij niet kunnen plassen. Uretero(reno)scopie, eventueel plus laser: – bij niet kunnen plassen; – bij aanhoudende of plotseling optredende koorts; – bij bloederige urine. Percutane nefrolithotripsie: – bij terugkerende koliekpijnen; – bij aanhoudende of plotseling optredende koorts; – bij bloederige urine; – bij zwelling van de wond. – bij weinig of geen urineproductie via de nefrostomiekatheter bij bloederige urine. Pyelolithotomie: – bij aanhoudende of plotseling optredende koorts;

60

Nefrologie/urologie

– bij bloed bij de urine; – bij zwelling van de wond; – bij nabloeding. De verpleegkundige moet deze complicaties opvallen. In deze gevallen altijd de arts waarschuwen en in overleg met arts wordt er actie ondernomen. Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

Niersteenkoliek: – Geef een zeefje mee om thuis de urine te zeven. De urine moet tot de volgende controleafspraak gezeefd worden. Meestal wordt dan van tevoren een buikoverzichtsfoto gemaakt waarop eventuele steentjes kunnen worden gezien en waar deze zich bevinden. – Leg uit dat de patie¨nt thuis extra moet drinken: minimaal 2 liter per 24 uur. Extracorporal Shockwave Lithotripsy: – Geef een zeefje mee om thuis de urine te zeven. – Leg uit dat de patie¨nt thuis extra moet drinken. Uretero(reno)scopie, eventueel plus laser: – Geef een zeefje mee om thuis de urine te zeven. – Leg uit dat de patie¨nt thuis extra moet drinken. Percutane Nefro Lithothripsy: – Geef eventueel een zeefje mee om thuis de urine te zeven, als de stenen niet allemaal zijn verwijderd. – Leg uit dat de patie¨nt thuis extra moet drinken. – De patie¨nt mag 4 weken niet sporten, 1 week niet baden, douchen mag; 4 weken geen fysieke zware arbeid verrichten; 2 weken niet fietsen; 2 weken beperkt autorijden (patie¨nt mag in de omgeving van zijn woonplaats autorijden, maar geen grote tochten maken, maximaal 1 uur). Pyelolithotomie: – Leg eventueel de wondverzorging uit. – De patie¨nt mag 2 weken geen gemeenschap hebben; 2-4 weken niet sporten; 1 week niet baden, douchen mag wel; 2-4 weken niet werken; 2-4 weken niet fietsen; 2 weken beperkt autorijden.

werking

pijnstillend effect na 10-30 minuten

centraal pijnstillend

centraal pijnstillend (werkt snel, maar kort)

medicijn

pijnstillende middelen: NSAID’s, diclofenac (Voltaren)

Bij onvoldoende effect NSAID’s: morfine

morfinomimeticum (Pethidine) .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

misselijkheid duizeligheid zweten

misselijkheid obstipatie ademhalingsdepressie

maag-darmklachten maagbloedingen! exantheem jeuk oedemen bronchospasmen leukopenie hoofdpijn duizeligheid

bijwerking

.

.

.

.

observeer pijnklachten en bijwerkingen let op overdosering

observeer pijnklachten niet geven bij nierfunctiestoornissen, leveraandoeningen stollingsstoornissen of een hersenbloeding

verpleegkundige aandachtspunten

4 Nierstenen 61

Medicatietabel

werking

spasmolyticum

breedspectrumantibioticum, bacteriostatisch, vooral werkzaam tegen E. coli, maar ook tegen de meeste andere verwekkers

breedspectrumantibioticum/ bactericide

medicijn

parasympathicolyticum: butylscopolamine (Buscopan), evt. combinatie van een morfinomimeticum en parasympathicolyticum

antimicrobie¨le middelen: nitrofurantoı¨ne (Furabid, Furadantine, Nitrofurantoı¨ne)

trimethoprim (Monotrim, Wellcoprim) .

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten allergische reacties mogelijk

maagdarm-afwijkingen huidafwijkingen allergische reacties mogelijk

droge mond mydriasis

bijwerking

.

.

.

innemen tijdens of vlak na de maaltijd of met melk of yoghurt

observeer pijnklachten

verpleegkundige aandachtspunten

62 Nefrologie/urologie

werking

breedspectrumantibioticum, bactericide

breedspectrumantibioticum, bactericide

breedspectrumantibioticum, bacteriostase

breedspectrumantibioticum, bacteriostase

verlaging van de cystineconcentratie in urine

N.B.: deze stoffen worden in urine uitgescheiden:

medicijn

amoxicilline (Clamoxyl, Flemoxin)

amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin)

doxycycline (Vibramycin)

chinolonen (Tarivid, Ciproxin)

penicillamine: Cuprimine

zuurgraadbeı¨nvloedende stoffen, kristallisatieremming:

.

.

.

.

.

.

.

.

maag-darmklachten

maag-darmklachten roodheid huid in zonlicht

als bij amoxicilline

superinfecties mogelijk maag-darmklachten weinig specifieke toxiciteit allergische reacties (bij ‘rash’ hoeft de medicatie niet te worden gestopt, bij elke andere op allergie wijzende uiting direct de medicatie stoppen)

bijwerking

.

.

tabletten heel innemen bij voorkeur innemen bij het begin van de maaltijd

verpleegkundige aandachtspunten

4 Nierstenen 63

werking

ze zuren de urine aan

ze maken de urine alkalischer

vermindering van de calciumuitscheiding in de urine

gaat vorming van urinezuur tegen

medicijn

vitamine C, NH4Cl (Salmiak)

natriumcitraat, kaliumcitraat (Uralyt)

thiazidederivaten: hydrochloorthiazide

anti-jicht middelen: allopurinol (Zyloric, Apurin) .

.

.

.

.

.

diarree allergische reacties

hypokalie¨mie verergerende bestaande diabetes mellitus jichtaanvallen (bij langdurig gebruik) trombopenie

bijwerking

.

.

.

tabletten na de maaltijd innemen (om maag-darmstoornissen te voorkomen)

controle serumelektrolyten extra controle bloedglucosewaarden bij patie¨nten met diabetes mellitus

verpleegkundige aandachtspunten

64 Nefrologie/urologie

4

Nierstenen

65

Literatuur Boele H, Riemsdijk-Vuik EMMV. Operatieve zorg technieken. Urologische Chirurgie. Tweede herziene druk. Maarsen: Elsevier gezondheidszorg; 2002. Boer PW, Vereecken RL, Voogt HJ de. Urologie. Tweede, geheel herziene druk. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge; 1987. Leids Universitair Medisch Centrum. Patie¨ntenfolder Urologie. Percutane niersteenverwijdering. Leiden: Leids Universitair Medisch Centrum; 2004. Dijkman GA, Lock MTWT. Brochure: het prostaatboek. Hoevelaken: Van Hoechst; 1997.

5

Prostaathyperplasie

mw. dr. V.J. de Ru, arts H. Persijn, verpleegkundige urodynamica met dank aan: mw. dr. B. Kortmann, arts-assistent urologie

Ziektedefinitie

Benigne prostaathyperplasie is een goedaardige prostaatvergroting bij oudere mannen, resulterend in mictieklachten.

5

Prostaathyperplasie

67

Oorzaak De groei van de prostaat staat onder invloed van de lokale omzetting van dihydrotestosteron uit testosteron. Peri-uretrale proliferatie van prostaatweefsel leidt tot vernauwing van de urethra. Bij het ontstaan van mictieklachten speelt waarschijnlijk ook een toegenomen spiertonus van de gladde-spiercellen in de prostaat en instabiliteit van de m. detrusor vesicae een rol. Verschijnselen De mictieklachten zijn onder te verdelen in: Obstructieve klachten: aspect van de straal van de urine, nadruppelen na urineren, hesitatie, retentiegevoel, acute retentie. Irritatieve klachten: incontinentie, acute aandrang, pijn en hematurie. Ook kan de frequentie van urineren zowel overdag als ’s nachts toenemen. .

.

Diagnostiek .

.

Anamnese, lichamelijk en laboratoriumonderzoek. Bij de meeste patie¨nten zijn een anamnese en het verrichten van lichamelijk en laboratoriumonderzoek voldoende om tot de diagnose benigne prostaathyperplasie te komen. Voor evaluatie van de ernst van de klachten van benigne prostaathyperplasie zijn diverse vragenlijsten in gebruik (onder meer International Prostate Symptom Score). Soms kan medicatie eenzelfde klachtenbeeld geven. Let daarom op het gebruik van antipsychotica, antidepressiva en anticholinergica. Het vinden van een blaasdemping na de mictie en een rectaal toucher, waarbij de grootte, de pijnlijkheid, de vorm en de consistentie van de prostaat beschreven worden, zijn hoofdwaarnemingen bij het lichamelijk onderzoek. De grootte van de prostaat correleert niet met de ernst van de klachten. Aanvullende diagnostiek. Aanvullend onderzoek geschiedt om andere oorzaken van mictieklachten uit te sluiten. Bij prostatismeklachten bestaat dit uit een urineonderzoek op erytrocyten en tekenen van infectie. Bij verdenking van een urineretentie en bij recidiverende urineweginfecties dient ter uitsluiting van hydronefrose een echo van de nieren te worden gemaakt en dient het creatininegehalte in het bloed te worden bepaald. De bepaling

68

Nefrologie/urologie

van prostaatspecifiek antigeen (psa) in het bloed geschiedt om prostaatcarcinoom uit te sluiten. Bij patie¨nten bij wie aan de diagnose benigne prostaathyperplasie wordt getwijfeld (bijvoorbeeld bij een niet-vergrote prostaat en aspecifieke klachten) of bij wie wordt getwijfeld aan de ernst van de obstructie, dient uroflowmetrie te worden verricht. Hierbij wordt de mate van ernst van de gestoorde vesicale outflow gemeten. Behandeling conservatief Conservatieve maatregelen zijn: Stel het plassen niet uit als er aandrang is. Neem de tijd om te plassen. Plas bij voorkeur zittend. Stop tijdens lange autoritten regelmatig om wat rond te lopen en eventueel te plassen. . . . .

Als dit niet afdoende helpt, kan tot behandeling worden overgegaan. In het geval van acute urineretentie dient een transuretrale katheterisatie te geschieden als de acute urineretentie niet aan een recent of vroeger doorgemaakt trauma te wijten is. Is dit wel het geval, dan dient onmiddellijk een uroloog in consult gevraagd te worden. medicamenteus De plaats van deze therapie is beperkt omdat de invloed van medicatie op de klachten gering is. Medicamenteuze therapie wordt uitsluitend overwogen bij patie¨nten die onvoldoende baat hebben bij het opvolgen van de bovenbeschreven adviezen en ondanks ernstige klachten niet geopereerd willen of kunnen worden. Alfa-1-receptorblokkerendesympathicolytica. Bij medicamenteuze behandeling zijn de a1-receptorblokkerende sympathicolytica de medicamenten van keuze. Bij gebruik van deze middelen treedt snel een merkbaar effect op. Ze kunnen de uitstroomweerstand voor de urine verminderen. Het maximale effect is na zes weken bereikt. Is er geen verbetering, dan wordt de medicatie gestaakt. Is er wel effect, dan wordt de medicatie voor drie maanden voorgeschreven. Na deze periode stopt de .

5

.

Prostaathyperplasie

69

therapie. Nemen de klachten na stoppen toe, dan wordt de therapie hervat. Treedt er geen noemenswaardige toename van de klachten op, dan wordt de therapie blijvend gestaakt. Bij langdurig gebruik dient halfjaarlijks gestopt te worden om te beoordelen of voortgezet gebruik zinvol is. Gekozen wordt vaak voor prazosine of voor alfuzosine. 5-a-reductaseremmer. Een andere mogelijkheid is behandeling met finasteride, een 5-a-reductaseremmer. De invloed van dit medicijn op de klachten is op korte en middellange termijn beperkt en het duurt relatief lang (twee tot zes maanden) voordat klinisch enig effect merkbaar is.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte medicijnen voor prostaathyperplasie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. operatief De enige harde indicaties voor operatieve behandeling in de vorm van een transuretrale resectie van de prostaat (turp) zijn recidiverende acute retentie, recidiverende infecties bij chronische retentie en nierfunctiestoornis door stuwing. Operatieve behandeling kan worden overwogen als de hinder van de benigne prostaathypertrofie voor de patie¨nt niet acceptabel is. Bij een prostaat van meer dan 75 gram wordt de prostaat suprapubisch of retropubisch geopereerd. Na een operatie toont 75% van de patie¨nten verbetering. Nieuwere behandelingsmethoden, zoals ballondilatatie van de urethra, thermotherapie, lasercoagulatie en het plaatsen van intra-uretrale dilatatieprothesen (stents), bevinden zich nog in een experimenteel stadium. Complicaties .

.

.

De nadelen van een operatieve behandeling zijn: 5% van de patie¨nten wordt impotent, 5% wordt incontinent en bij 40% van de patie¨nten treden postoperatief passage`re problemen op zoals bloedingen, infecties of retentie. Bij het grootste deel van de patie¨nten is de ejaculatie na de operatie retrograad. Er is een relatief grote kans op postoperatieve problemen, zoals urineweginfectie, incontinentie of impotentie.

70

Nefrologie/urologie .

.

.

.

Bij verdenking van een urineweginfectie wordt deze behandeld als er bij onderzoek bacteriurie blijkt te zijn. Leukocyturie is normaal tot drie maanden na de prostaatoperatie. Bij incontinentie dient het gebruik van incontinentiemateriaal te worden uitgelegd en voorgeschreven. Ook voor een klacht als impotentie dient tijd vrijgemaakt te worden om op een empathische wijze andere seksuele mogelijkheden te bespreken.

Prognose Uit pathologisch-anatomisch onderzoek blijkt dat benigne prostaathyperplasie zich vanaf het dertigste levensjaar ontwikkelt. Op tachtigjarige leeftijd vindt men bij 90% van de mannen bij dergelijk onderzoek benigne prostaathyperplasie. De oorzaak van deze hyperplasie is onbekend. Het is mogelijk een normaal verouderingsverschijnsel. Verpleegkundige anamnese . . . . .

.

.

. .

.

. .

.

Is er sprake van een verhoogde plasfrequentie? Is er sprake van een urineweginfectie? Is er sprake van ongewild urineverlies? Maakt de patie¨nt gebruik van opvangmateriaal? Is er een katheter geplaatst, zo ja, betreft het een transuretrale of een suprapubische katheter? Doet de patie¨nt aan intermitterende zelfkatheterisatie, en zo ja, hoe vaak op een dag? Maakt de patie¨nt gebruik van thuiszorg? Zo ja, wat wordt er geboden? Hoe mobiel is de patie¨nt? (transfer naar het toilet) Welke hulpmiddelen gebruikt de patie¨nt om zo zelfstandig mogelijk te kunnen functioneren? Te denken valt aan urinaal, rollator, looprek. Hoe is de verdere lichamelijke conditie van de patie¨nt in relatie tot het urologische probleem? Hoe is het gesteld met de geestelijke conditie van de patie¨nt? Welke relevante medicatie gebruikt de patie¨nt op het moment van de opname? Wie zijn de contactpersonen voor de patie¨nt?

5 .

Prostaathyperplasie

71

Heeft de patie¨nt nog een controleafspraak bij een uroloog?

Verpleegkundige interventies bij opname .

.

.

Zorg voor een ongestoord mictiepatroon voor de patie¨nt over 24 uur. Raadpleeg het ziekenhuisbrede protocol over kathetergebruik, neem zo nodig contact op met een gespecialiseerd verpleegkundige van de afdeling urologie. Hulp bij mictiepatroon: op tijd laten uitplassen; aanbieden van hulpmiddelen, zoals opvangmateriaal, katheters, op tijd legen van katheterzakken en eventueel spoelen van de katheter volgens voorschrift; bijhouden van een vochtbalans (extra vocht aanbieden); observatie van mictieklachten. Zorg bij een urineweginfectie voor een goede controle van temperatuur, bloeddruk en vochtbalans. Zorg voor een goede hygie¨ne van de genitale streek, zeker wanneer er sprake is van een blaaskatheter in situ. Controleer of een katheter om de zes weken gewisseld wordt of is. Neem een vervolgafspraak bij de uroloog op in de planning. Indien geen afspraak, laat dan contact opnemen met de consulent van de urologie. Vermeld de contactpersoon van de patie¨nt. . .

. .

.

.

.

. .

.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Draag zorg voor de katheter zoals afgesproken in het verpleegplan. Draag zorg voor opvangmateriaal als de patie¨nt last heeft van ongewild urineverlies, bijvoorbeeld stretchbroek.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Zorg voor een goede vochtbalans: intake en urineproductie over 24 uur. Komt de patie¨nt met of zonder blaaskatheter terug? Indien zonder katheter, dan moet de patie¨nt binnen zes uur na de operatie spontaan geplast hebben. Na de eerste mictie moet

72

.

.

Nefrologie/urologie

met behulp van een ‘bladderscan’ of katheterisatie van de blaas het residu worden gemeten. Controleer op het voorkomen van een ‘Spaanse kraag’ (het lid staat te strak gespannen onder eikel). Kijk bij terugkomst van de verkoeverkamer onder de dekens. Zie onder. Zorg voor een hygie¨nische verzorging van de genitale streek (met of zonder katheter).

Verpleegkundige interventies bij complicaties complicaties bij mannen met een verblijfskatheter De verpleegkundige dient altijd te inspecteren of de hygie¨ne goed in acht is genomen en of de voorhuid al dan niet terug te schuiven is over de penis. Als het lid te strak gespannen onder de eikel staat, kan er een zogenoemde ‘Spaanse kraag’ ontstaan. In eerste instantie betekent dat vochtophoping in het lid, maar later ook een slechte bloedvoorziening door de afsluiting, veroorzaakt door de ‘Spaanse kraag’. Is dit laatste het geval, dan moet meteen een arts gewaarschuwd worden. Een blaaskatheter kan verstopt zitten. Dit kan worden geconstateerd op twee manieren: 1) er lekt urine langs de katheter, 2) de patie¨nt heeft drang om te plassen. Wanneer een suprapubische katheter verstopt zit, bestaat de mogelijkheid dat op basis van de ontwikkelde drang tot mictie het ook daadwerkelijk spontaan gebeurt. In alle gevallen kan door de katheter manueel te spoelen het probleem worden verholpen. Er kan bloed in de urine zitten, bijvoorbeeld als de patie¨nt antistolling gebruikt en het bloed te dun is geworden. Helderrode urine is een indicatie dat er een verse acute bloeding is ontstaan in de urinewegen. Er moet dan zo snel mogelijk een arts gewaarschuwd worden. In afwachting van de arts dienen de pols en bloeddruk frequent te worden gecontroleerd om een mogelijke shock snel te onderkennen. Donkerrode urine wijst op stolselvorming in de blaas en is vaak de tweede fase na een acute bloeding in de urinewegen. Een persisterende hematurie kan een bloeddrukdaling tot gevolg hebben, waardoor een shock dreigt. De maatregelen die in opdracht van de arts genomen moeten worden, zijn: frequente controle van pols en bloeddruk; verhoging van intraveneuze vochtsuppletie; .

.

.

.

. .

5

Prostaathyperplasie

73

bij een daling van de Hb-waarde in het bloed, overgaan tot bloedtransfusie. Het bloed gaat op den duur klonteren, waardoor de katheter verstopt gaat zitten. De blaas moet dan manueel gespoeld worden om de weg weer vrij te maken. Het kan zelfs noodzakelijk zijn dat er met een gesloten systeem continu gespoeld moet worden. Dit laatste gebeurt altijd na een opdracht van een arts. Een patie¨nt die een katheter heeft gekregen, loopt een verhoogd risico op een urineweginfectie. Daarom moet de verpleegkundige ervoor zorgen dat de patie¨nt goed drinkt: minimaal 1,5 liter vocht op een dag. In het kader van het voorkomen van reflux moet de verpleegkundige bij het gebruik van urineopvangmateriaal het volgende in acht nemen: Katheterzakken moeten op tijd worden geleegd. Het afknellen van de afvoerende slang naar de zak moet worden voorkomen. Klemmetjes dienen altijd open te zijn. Bij het gebruik van beenzakken is een goede bevestiging van belang. Katheterzakken moeten voor een goede drainage altijd lager hangen ten opzichte van de genitale streek. Verstoppingen van katheters dienen op tijd te worden opgeheven. .

.

.

.

. .

. .

.

.

complicaties bij mannen zonder katheter Het ontstaan van een acute blaasretentie. De man kan niet meer plassen. Indien de retentie al langer heeft bestaan, kan dit leiden tot een nierbekkenontsteking, die zich vrij acuut manifesteert. De man moet heel vaak kleine beetjes plassen, wat een indicatie kan zijn voor een blaasontsteking en/of urineweginfectie. .

.

.

De klachten bij mannen met benigne prostaathyperplasie ontstaan heel vaak sluipend en zijn in aanleg al chronisch aanwezig. Vervolgens culmineren de klachten in een acute situatie. Bedenk dat de meeste oudere mannen een zekere schroom hebben om bij dit soort klachten aan de bel te trekken. Een acute situatie overrompelt altijd!

74

Nefrologie/urologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

.

Zorg dat de patie¨nt ten behoeve van de nazorg alle informatie heeft gekregen die daarvoor protocollair bestaat. Indien er sprake is van ongewild urineverlies, geef dan de patie¨nt een recept en een machtiging mee voor opvangmateriaal. Dit geldt ook voor de situatie als de patie¨nt met een katheter naar huis gaat. Zorg dat hij een goede instructie heeft gehad over het gebruik van het materiaal. Indien de patie¨nt medicijnen voorgeschreven heeft gekregen van de uroloog, dient de patie¨nt daar ook een recept voor mee te krijgen. Als de patie¨nt bloedverdunners gebruikt, behoort de patie¨nt van de arts te horen of hij daar alweer mee mag starten. Als hij al gestart is, zorg dan dat er een goede controle plaatsvindt bij de trombosedienst. Zorg dat de patie¨nt niet zonder een afspraak op de polikliniek urologie gemaakt te hebben, met ontslag gaat. Vertel ten slotte de patie¨nt hoe hij contact kan zoeken met zijn behandelend arts ingeval zich acute problemen voordoen. Uiteraard blijft de huisarts de eerst aangewezen persoon om mogelijke problemen op te lossen.

.

.

.

.

alfuzosine doxazosine prazosine tamsulosine terazosine

verminderen de uitstroomweerstand voor de urine in de urethra en het hyperplastisch spierweefsel in de prostaat

a1-receptorblokkerende sympathicolytica:

.

werking

medicijn

.

.

.

de middelen hebben een antihypertensief effect, hetgeen (cave: eerste dosering) tot orthostatische hypotensie kan leiden de bloeddruk dient gecontroleerd te worden overige bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, rhinitis, duizeligheid, hoofdpijn, palpitaties, slaapstoornissen, oedeem

bijwerking

.

.

.

.

het is belangrijk dat de patie¨nt de medicatie op een vaste tijd inneemt bij een proefbehandeling, die meestal zes weken duurt, moet de patie¨nt goed het effect op de mictieklachten beoordelen (soms is het handig de patie¨nt mictielijsten mee te geven) in geval van bijwerkingen stoppen met de medicatie en dit melden bij het volgende contact met de arts bij verergering van klachten contact opnemen met de behandelend arts

verpleegkundige aandachtspunten

5 Prostaathyperplasie 75

Medicatietabel

verkleining van de prostaat op basis van omzetting testosteron in dihydrotestosteron

finasteride

5-a-reductaseremmer:

.

werking

medicijn

.

.

.

.

.

.

impotentie verminderde libido gynaecomastie moeheid hoofdpijn maag-darmklachten

bijwerking

.

.

het is belangrijk dat de patie¨nt de medicatie op een vaste tijd inneemt de klachten van de bijwerkingen altijd melden aan de behandelend arts

verpleegkundige aandachtspunten

76 Nefrologie/urologie

5

Prostaathyperplasie

77

Literatuur Beers MH, Berkow R (eds). The Merck Manual of diagnosis and therapy. 17th ed. Whitehouse Station, nj: Merck Research Laboratories, 1999. College voor zorgverzekeringen. Amstelveen: Farmacotherapeutisch Kompas, 2002. NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie bij oudere mannen. M42. Maart 1997.

Websites www.nhg.artsennet.nl: Nederlands Huisartsengenootschap www.uro.nl www.urolog.nl www.uroned.nl: Vereniging van Urologieverpleegkundigen www.vniv.nl: Vereniging Nederlandse Incontinentieverpleegkundigen

6

Urine-incontinentie

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mbo/hbo mw. J. Cobussen-Boekhorst, gespecialiseerd verpleegkundige incontinentieurostomazorg met dank aan: dr. B.L.H. Bemelmans, uroloog Definitie

Urine-incontinentie houdt in het onvrijwillig verliezen van urine. Er zijn verschillende vormen: Stressincontinentie (inspanningsincontinentie). Dit is de meest voorkomende vorm van urine-incontinentie, die eigenlijk alleen bij vrouwen wordt gezien. Bij alle situaties waarbij de druk in de buikholte toeneemt, zoals bij hoesten, niezen, persen, lachen, tillen, wordt urine verloren zonder dat daarbij aandrang wordt gevoeld. De weerstand van de blaaskringspier/bekkenbodemspieren blijkt tekort te schieten. Van stressincontinentie heeft men vooral overdag last. Urge-incontinentie (aandrangincontinentie). Bij deze vorm van incontinentie ontstaat een hevige aandrang tot plassen, waaraan vrijwel direct moet worden toegegeven, omdat men anders niet in staat is de urine op te houden. De samentrekkingen komen te vroeg, al bij geringe vulling van de blaas. Men spreekt ook wel van een overactieve blaas. Overloopincontinentie (druppelincontinentie). Dit ontstaat als de blaas overvuld (en overrekt) raakt, zodat de druk in de blaas groter wordt dan de afsluitende kracht van de blaaskringspier. Men voelt vaak wel aandrang, maar .

.

.

6

Urine-incontinentie

.

.

.

79

bewust plassen is niet mogelijk. Druppelsgewijs wordt dan urine verloren. Reflexincontinentie. Na normale vulling van de blaas wordt uitgeplast, men heeft hier geen controle op. De situatie is te vergelijken met die bij een baby. Volledige incontinentie. Continu druppelsgewijs verliezen van urine. Er is geen aandranggevoel, de controle over het mictieproces is volledig verloren. Functionele incontinentie. Het mictieproces op zich is niet verstoord, de gang naar het toilet is alleen niet op tijd te realiseren. Urine-incontinentie is een symptoom, geen ziekte. Voor een goede behandeling is het nodig de oorzaak te vinden.

Oorzaak Bij elke vorm van incontinentie zijn andere oorzaken aan te wijzen: Stressincontinentie. Hierbij is een verslapping van de spieren en banden die de urineblaas op zijn plaats houden en die betrokken zijn bij het mictieproces, de reden. Dit kan ontstaan als een gevolg van: – een tekort aan oestrogene hormonen, zoals zich dat in de menopauze kan voordoen; – een doorstane bevalling, waardoor spieren en banden zijn opgerekt; – een verzakking van de achterste blaaswand (cystoke`le) (vaak gecombineerd met een baarmoederverzakking); in dat geval is sprake van verstoring van de normale anatomie rondom de blaasuitgang (de blaasdriehoek) waardoor de afsluitfunctie is verstoord; – het langdurig bestaan van buikdrukverhogende factoren, zoals obesitas, hoesten, zwaar werk verrichten (tillen), ouder worden, waardoor verslapping van banden en spieren optreedt. Urge-incontinentie. Hierbij bestaat een prikkeling/irritatie van de blaasspier. Oorzaken daarvan kunnen zijn: – blaasontstekingen/ontstoken urinebuis; – blaasstenen; .

.

80

.

.

.

.

Nefrologie/urologie

– blaastumoren/-poliepen; – na radiotherapie van de blaas; – langdurig ophouden van de urine. Meestal is voor een overactieve blaas geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. Men vermoedt dat in dat geval ergens in het centrale of perifere zenuwstelsel iets fout gaat bij het regelen van het aansturen van het mictieproces. Overloopincontinentie. Dit is een gevolg van het overvol (en overrekt) zijn van de blaas. Bij geringe drukverhoging kan de blaas dan ‘overlopen’. Oorzaak is een verzwakte blaasspier of obstructie, zoals die aanwezig kan zijn bij: – neurologische ziekten (multipele sclerose, dwarslaesie, cva en dergelijke); – prostaatproblemen (de meest voorkomende oorzaak van urine-incontinentie bij mannen), poliepen, tumoren en dergelijke, die de urineafvoer in de weg zitten; – het langdurig ophouden van urine; – operatieve ingrepen in het buik-/bekkengebied. Reflexincontinentie. Dit ontstaat als de reflexen tussen blaas en ruggenmerg onbeschadigd zijn, maar het samenspel met de hersenen is verstoord. Dit kan een gevolg zijn van: – neurologische aandoeningen (hernia, dwarslaesie, multipele sclerose, enzovoort). Volledige incontinentie. Dit wordt gezien: – bij neurologische aandoeningen (multipele sclerose, coma, aangeboren afwijkingen); – bij fistels na bestraling/operaties/bevallingen, waarbij de urine vaginaal afloopt; – na blaas-/prostaatoperaties, waarbij blaasregulerende zenuwen zijn beschadigd. Functionele incontinentie. Dit kan het gevolg zijn van: – immobiliteit/instabiliteit door welke reden dan ook; – het gebruik van medicijnen die de alertheid verminderen; – de productie van in verhouding grote hoeveelheden urine (diabetes mellitus, gebruik van diuretica); – cognitieve stoornissen (dementie).

Verschijnselen Behalve het ongewild lozen van urine wordt soms een pijnlijk gevoel in de onderbuik aangegeven (bijvoorbeeld bij de over-

6

Urine-incontinentie

81

loopblaas). De persoon draagt vaak een urinegeur bij zich bij een slechte persoonlijke hygie¨ne of als er geen incontinentiemateriaal wordt gedragen. Met de huidige materialen wordt, mits goed gebruikt, de urine (en de geur) goed geabsorbeerd. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klinisch beeld. Urineonderzoek. Een mictiedagboek (zie verpleegkundig gedeelte). Urodynamisch onderzoek, waarbij de functie van de blaas en de sluitspier van de blaas wordt onderzocht. Cystoscopie (endoscopisch onderzoek van de blaas). . . . .

.

Tevens moet diagnostiek gericht op veroorzakende aandoeningen worden uitgevoerd. Behandeling algemeen Bij iedere vorm van urine-incontinentie zal opvangmateriaal een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling. Problemen in de persoonlijke verzorging en psychosociale sfeer moeten aandacht krijgen. De behandeling is verder gericht op de oorzaken van de incontinentie. .

.

.

stressincontinentie Fysiotherapie, oefeningen die de bekkenbodemspieren verstevigen. Eventueel elektrostimulatie of biofeedback (door voortdurende feedback proberen de orgaanfunctie onder controle te krijgen). Vaak helpt dit voldoende. Bevorderende factoren (zwaar tillen, obesitas) reguleren. Zo nodig, bij onvoldoende resultaat: – Medicatie (oestrogenen) (zie medicatietabel). – Pessarium. – Colposuspensie: operatieve ingreep waarbij de overgang van blaas naar urinebuis omhoog wordt getrokken. Daardoor wordt de positie van de blaas en de overgang van de blaas naar de urinebuis hersteld. Dit is nodig voor de sluitfunc.

. .

82

Nefrologie/urologie

–

–

–

–

tie. Voorbeelden daarvan zijn de Burch-plastiek (de urinebuis wordt net onder de blaas met hechtingen vastgezet aan de binnenkant van het schaambeen) en de operatie volgens Marshall-Marchetti-Krantz (als de Burch-plastiek, met tevens aanhechting aan de binnenkant van de buikwand). Voorwandplastiek (bij cystoke`le): het uitgezakte blaasdeel wordt omhooggeduwd en vastgezet. De helling van de blaasdriehoek is dan genormaliseerd, waardoor de afsluitfunctie van de blaaskringspier is hersteld. Periuretrale ‘bulkinjecties’: injecties van obstruerende bulk bestaande uit collageen/teflon of ander materiaal dat rondom de urethra ter hoogte van de kringspier wordt gespoten. Sling/tvt (‘Tension free Vaginal Tape’). Een lus (lichaamseigen of kunststof ) wordt om de urethra geplaatst ter hoogte van de blaas naar de urethra. Sfincterprothese: wordt soms geı¨mplanteerd ter vervanging van een beschadigd afsluitmechanisme.

Stressincontinentie is over het algemeen goed te behandelen. urge-incontinentie Behandelen van urineweginfecties. Blaastraining (mictietraining). Medicijnen (gericht op verbeteren van de blaasspierfunctie) (zie medicatietabel). Neuromodulatie. Blaasvergrotingsoperatie (blaasaugmentatie). Urinestoma. . . .

. . .

overloopincontinentie Behandelen van de veroorzakende plasbuisvernauwende aandoeningen. Vaak is tijdelijk een blaaskatheter (eventueel suprapubisch) nodig (tot behandeling is verricht). Bij neurologische oorzaken kan zelfkatheterisatie, een verblijfskatheter of een urinestoma een optie zijn. .

.

.

volledige incontinentie Met medicijnen (gericht op verbeteren van de blaasspierfunctie) (zie medicatietabel) kan worden geprobeerd het mictieproces enigszins te reguleren. .

6 .

Urine-incontinentie

83

Een condoomkatheter, een (suprapubische) katheter of een urinestoma kan worden overwogen.

reflexincontinentie Blaastapotage. Medicijnen (gericht op het verbeteren van de blaasspierfunctie). Zelfkatheterisatie. Een combinatie van bovenstaande punten, vaak nog aangevuld met condoomkatheter/ incontinentiemateriaal. Operatief (blaaspacemaker). . .

. .

.

functionele incontinentie Tot de situatie aanleiding gevende aandoeningen zo goed mogelijk behandelen. Noodzaak van veroorzakende medicatie opnieuw bekijken. .

.

In de tabel op de laatste pagina’s zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor urine-incontinentie opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties . . .

Smetten van de huid, ontstaan van decubitus. Urineweginfecties die zich in tweede instantie ontwikkelen. Bij sommigen vormen (bijvoorbeeld overloopblaas) kan stuwing van urine in de urineleiders en nieren ontstaan, waardoor de nierfunctie nadelig kan worden beı¨nvloed.

Prognose Goede diagnostiek van de oorzaak en daarop gerichte behandeling kunnen in veel gevallen tot volledig herstel van de incontinentie of in ieder geval tot acceptabele resultaten leiden. Bij blijvende incontinentie zijn maatregelen ter voorkoming van complicaties van groot belang.

84

Nefrologie/urologie

Verpleegkundige anamnese Bij het opnamegesprek kan een aantal vragen worden gesteld om een indruk van de ernst van de incontinentie te krijgen. Ook is het van belang een indruk te krijgen van de vraag hoe belastend (psychisch en lichamelijk) de incontinentie is voor de patie¨nt. Incontinentie kan van tijdelijke of blijvende aard zijn. Voor patie¨nten met een handicap wordt incontinentie vaak als een ‘handicap bij een handicap’ ervaren. Daar op incontinentie echter nog altijd een groot taboe rust, zal de patie¨nt dit vaak niet uit zichzelf vertellen (soms zal familie vragen of hier ook iets aan kan worden gedaan nu de patie¨nt toch opgenomen is). Hieronder volgen daarom ook enige aandachtspunten die op incontinentie kunnen wijzen. Vanzelfsprekend zal het tact en geduld van de hulpverlener vereisen om de incontinentie bespreekbaar te maken. Echter, incontinentie is niet iets waar de patie¨nt maar mee moet leren leven (zo wordt er nog vaak over gedacht, met name door de oudere patie¨ntengroep). Uiteindelijk beslist de patie¨nt natuurlijk of hij/zij dit probleem wil aanpakken (mits aanspreekbaar). Niet alle vormen van incontinentie kunnen altijd verholpen worden, maar de kwaliteit van leven kan vaak wel worden verbeterd door een gerichte behandeling. Probeer daarom de hulpvraag van de patie¨nt duidelijk te krijgen, bijvoorbeeld: de patie¨nt wil alleen hart luchten, doorverwijzing uroloog, alleen incontinentiemateriaal of alleen informatie over incontinentie en gevolgen. Als de patie¨nt bij opname vermeldt dat hij incontinent is, kunnen de volgende vragen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Wanneer verliest u urine? Hoeveel wordt er per keer verloren (druppeltjes, scheutjes, hele plas)? Wanneer zijn de klachten begonnen? Heeft u het gevoel dat u urine achterhoudt in de blaas na het plassen (residu)? Hoe vaak plast u per 24 uur? Gaat u op aandrang of op vaste tijden of uit voorzorg? Hoe is de vochtinname? Bent u ook incontinent voor ontlasting? Heeft u last van obstipatie/diarree? . .

. .

.

. . .

6

Urine-incontinentie

85

Gebruikt u incontinentiemateriaal? Zo ja, bevalt dit? Zo nee, waarom niet? Heeft u klachten van urineweginfecties? (Zie katern Urineweginfecties.) Heeft u een urologische anamnese? (Is de patie¨nt bijvoorbeeld eerder geopereerd voor deze klacht? Zo ja, met welk resultaat? Zijn er urologische problemen geweest? Zo ja, welke?) Zijn er andere onderliggende ziekten (bijvoorbeeld diabetes, multipele sclerose, dwarslaesie, spina bifida)? Bent u bedlegerig/slecht ter been/zijn er cognitieve stoornissen (zelfredzaamheid patie¨nt)? Heeft u huidproblemen door de incontinentie? Wordt u sociaal beperkt door de incontinentie (bijvoorbeeld: durft niet meer op bezoek, financieel veel onkosten van wassen/ nieuwe kleding)? Zijn er seksuele problemen door de incontinentie? Als de patie¨nt de incontinentie niet aangeeft, kunnen onderstaande punten hierop wijzen: De patie¨nt ‘ruikt’ naar urine. De patie¨nt heeft extreem veel verschoning meegebracht. De patie¨nt heeft incontinentiemateriaal bij bagage (mannelijke patie¨nten bijvoorbeeld maandverbandjes). De patie¨nt gaat extreem vaak plassen. De patie¨nt drinkt extreem weinig. De patie¨nt heeft een geı¨rriteerde/kapotte huid in het genitale gebied. De patie¨nt heeft ‘plekjes’ in ondergoed/‘vies’ ondergoed. De patie¨nt draagt (hand)doekjes/papiertjes in ondergoed. Als de patie¨nt (misschien wel terloops) ook nog vertelt het huis niet meer uit te komen, probeer dan echt actie te ondernemen. .

.

.

.

.

. .

.

. . .

. . .

. . .

Een ingang zou kunnen zijn dat u op een rustig moment in privacy vraagt of de patie¨nt problemen heeft met urineverlies. U zegt dat u dit idee heeft omdat... (zie boven). Verder kunt u vertellen dat op incontinentie nog een groot taboe rust, maar dat het op alle leeftijden voor kan komen, dat er tegenwoordig veel aan kan worden gedaan (ook bij ouderen) en dat er, als dit niet kan, prima opvangmateriaal is. Als de patie¨nt ontkent, laat het dan rusten. U geeft de patie¨nt dan de ruimte erover na te denken

86

Nefrologie/urologie

en erop terug te komen. Het feit dat hij niet alleen deze problemen heeft, is vaak al een hele opluchting. Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

. .

.

Als de patie¨nt geen incontinentiemateriaal gebruikt, zoek dan samen naar adequaat opvangmateriaal. Geef uitleg over de grote keuze van materialen (veel patie¨nten denken nog dat er alleen ‘grote broekluiers’ bestaan) en stimuleer zo nodig tot het gebruik van incontinentiemateriaal. Goed materiaal kan zorgen voor meer vrijheid, voor het voorko´men van geurtjes en het is beter voor de huid. Hierdoor kan de patie¨nt (weer) zelfvertrouwen krijgen, hetgeen ten goede komt aan het gevoel van eigenwaarde en het zelfbeeld (overbrug in ieder geval de tijd tot een eventuele behandeling). Schakel eventueel een incontinentieverpleegkundige in. Ga na of er een uroloog in consult moet worden geroepen. Ga na of er een fysiotherapeut ingeschakeld moet worden (stressincontinentie). Ga na of er een urinekweek moet worden ingezet. Om een goed beeld te krijgen van de incontinentie, het mictiepatroon, de vochtinname en bijbehorende problemen kan het zinvol zijn een mictiedagboek gedurende een aantal dagen (drie) bij te houden. Op alle urologische afdelingen zijn deze te verkrijgen. Gedurende steeds 24 uur wordt bijgehouden wanneer (tijd) en hoeveel (ml) de patie¨nt plast, wat en hoeveel hij drinkt, of er urineverlies is en hoeveel dit is (druppels, scheutjes, hele plas) en op welk moment het optreedt (bijvoorbeeld bij hoesten/niezen, aandrang of zonder dat de patie¨nt het merkt) en of er andere klachten zijn (pijn, aandrang). Om een beeld te krijgen van het defecatiepatroon moet dit minimaal een week worden bijgehouden. Ook wordt aangegeven hoe vaak de patie¨nt ontlasting of verlies van ontlasting heeft, wat de substantie is, en of de patie¨nt hard moet persen. Katheteriseer bij verdenking van een residu (urine die achterblijft in de blaas na het plassen), in overleg met behandelend arts, eventueel een aantal keren intermitterend na het plassen om een beeld te krijgen van de hoeveelheid van het residu (of, als er een echoapparaat aanwezig is op de afdeling, echografische controle van het residu). Men spreekt van een residu als er meer dan 100 ml urine in de blaas achterblijft.

6 .

.

.

.

Urine-incontinentie

87

Instructies/leefregels. Patie¨nten hebben nogal eens de neiging vaak en onregelmatig te gaan plassen. Ook wordt vaak het drinken beperkt in de hoop zo het verlies te beperken. Dit helpt meestal niet en de patie¨nt komt in een negatieve spiraal terecht. – Het blijft belangrijk om regelmatig te gaan plassen, vier tot zes keer per dag. Ook is het nodig 1,5-2 liter te drinken per dag, vezelrijk te eten, voldoende beweging te nemen en een goede houding te hebben. Zo nodig dient obstipatie te worden behandeld met medicatie. – Ook wordt vaak een verkeerde plastechniek gebruikt, dit alles om de blaas maar leeg te krijgen (bijvoorbeeld leegpersen). Daarom is ook aandacht nodig voor een goede toilethouding (ontspannen zittend op toilet of (mannen) staande met iets geknikte kniee¨n) en techniek. Een goede techniek houdt in: tijd nemen om te plassen, niet stoppen tijdens het plassen, niet meepersen tijdens het plassen (eventueel kort napersen na het plassen als er een residugevoel is), na ontlasting afvegen richting anus, het genitale gebied niet te vaak met zeep wassen, het is beter om dit met een wascre`me te doen (helaas worden die cre`mes niet vergoed). – Laat bij huidirritatie door urineverlies een beschermende cre`me voorschrijven. Laat huidirritatie door andere oorzaken (bijvoorbeeld schimmelinfectie) onderzoeken en behandelen. Probeer bij verdenking van geslachtsziekte dit bespreekbaar te maken en de patie¨nt te motiveren dit te laten onderzoeken. Bij urgency/frequency, urge-incontinentie of verkeerd plasgedrag kan mictietraining een optie zijn. Deze trainingen worden gegeven door incontinentieverpleegkundigen of door gespecialiseerde fysiotherapeuten. Tijdens de training wordt aandacht besteed aan plastechniek, leefregels, uitsteloefeningen en bijkomende problemen. Kan er iets worden verbeterd aan de zelfredzaamheid van de patie¨nt (bijvoorbeeld postoel bij bed, nachtlampje aan, duidelijke bewegwijzering toilet, gemakkelijke kleding)? De nachtrust kan behoorlijk verstoord raken door frequent urineren. Soms kan incontinentiemateriaal een oplossing zijn. Belangrijk om na te vragen: wordt de patie¨nt wakker omdat hij

88

.

.

Nefrologie/urologie

moet plassen of is hij wakker om een andere reden en gaat dan ook maar plassen? Bij patie¨nten die slaapmedicatie gebruiken en frequent gaan plassen om incontinentie te voorkomen, is het soms ook zinvol om incontinentiemateriaal te adviseren. Desorie¨ntatie en valgevaar kunnen namelijk het gevolg zijn van de medicatie. Seksuele problemen. De patie¨nt kan zichzelf niet meer aantrekkelijk vinden en heeft een slecht zelfbeeld. De partner kan de patie¨nt niet meer aantrekkelijk vinden. Er kan angst voor urineverlies tijdens de coitus zijn. Ook hier kan de patie¨nt weer in een negatieve spiraal raken. Probeer dit bespreekbaar te maken. Bekijk of er hulp moet of kan worden ingeschakeld op dit gebied.

Verpleegkundige interventies preoperatief Soms kan worden gekozen voor een verblijfskatheter als er in het kleine bekken zal worden geopereerd (wondgenezing/bedrust). Hiermee wordt de incontinentie niet altijd verholpen, het kan zelfs erger worden. De katheter kan de blaas nog meer prikkelen (urge-incontinentie!). Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Mobiliseer de patie¨nt zo snel mogelijk, zodat hij weer naar toilet/postoel kan. Indien een verblijfskatheter is ingebracht, verwijder deze dan zo snel mogelijk (in overleg met de behandelend arts of volgens protocol). Gebruik eventueel incontinentiemateriaal/ condoomkatheter bij urineverlies. Indien er blaasledigingsproblemen zijn, geniet intermitterende katheterisatie de voorkeur boven een verblijfskatheter.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

Huidirritatie/kapotte huid. Probeer eerst de oorzaak op te sporen: constante inwerking van urine op de huid; urineweginfectie (waardoor de urine agressiever is dan normaal); allergie voor incontinentiemateriaal (zelden); verkeerd gebruik van materialen; te weinig verschoningen; slechte persoonlijke hygie¨ne. Zet bij verdenking van een urineweginfectie een urinekweek

6

.

.

Urine-incontinentie

89

in, en start eventueel bij klachten (in overleg met de behandelend arts) al met antibiotica. Zijn er oorzaken voor deze infectie aan te wijzen (bijvoorbeeld ontregelde diabetes mellitus)? – Bij verdenking van een allergie voor incontinentiemateriaal: vraag na of de patie¨nt al andere soorten heeft geprobeerd. Soms is er een allergie voor de superabsorber die in bijna alle producten is verwerkt. Er zijn echter ook systemen zonder deze superabsorber. Denk anders ook eens aan wasbaar incontinentiemateriaal. Tegenwoordig is dit in alle soorten en maten te verkrijgen. – Bij verkeerd gebruik van materialen kan worden gedacht aan veel te grote systemen die te weinig verschoond worden, maar ook aan gebruik van maandverband in plaats van incontinentiemateriaal. – Bij slechte persoonlijke hygie¨ne: geef de patie¨nt uitleg over het belang van goede verzorging van de huid en het belang van regelmatige verschoningen. Als de huid alleen geı¨rriteerd is, kan een goede beschermende cre`me uitkomst bieden (bijvoorbeeld barrie`recre`me). Bij patie¨nten die alleen overdag urine verliezen (stressincontinentie) kan als advies gegeven om ’s nachts geen materiaal te gebruiken, maar alleen katoenen ondergoed, zodat de huid kan ‘ademen’. Als de huid open is, kan bijvoorbeeld een ‘second skin’ worden geprobeerd, en bij mannen kan een condoomkatheter een oplossing zijn. In uiterste nood kan eventueel tijdelijk een verblijfskatheter worden ingebracht. Urine op een kapotte huid is erg pijnlijk! Urineweginfecties kunnen incontinentie veroorzaken/verergeren. Denk bij plotseling optredende incontinentie of verergering altijd aan een infectie. Sommige patie¨nten merken niet dat zij een infectie doormaken. (Zie katern Urineweginfecties.) Gebruik van medicatie. Slaapmedicatie, antidepressiva, anti-Parkinson-middelen en plastabletten kunnen incontinentie veroorzaken of verergeren. Bekijk samen met de behandelend arts of hier eventueel iets in kan worden veranderd/bijgesteld. Pijnstillers, zoals opiaten, kunnen obstipatie veroorzaken (zeker bij ouderen, die ook nog eens weinig bewegen en weinig drinken). Dit kan weer slechte ontlediging van de blaas geven met residu-urine, blaasontstekingen en incontinentie. Soms zijn laxantia de enige oplossing.

90

Nefrologie/urologie

Verpleegkundige interventies bij ontslag .

.

.

.

.

.

Regel het ontslag volgens de normale standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een policontrole noodzakelijk is bij de uroloog voor verdere diagnostiek/behandeling. Indien er medicatie voorgeschreven is, vraag dan na of deze moet worden vervolgd. Benadruk (nogmaals) het belang van de instructies/leefregels zoals beschreven bij opname. Schakel eventueel andere disciplines hiervoor in (incontinentieverpleegkundige/fysiotherapeut). Bij voorschrijven van incontinentiemateriaal/hulpmiddelen: zorg voor een recept en machtiging van de materialen (materialen te verkrijgen via apotheek of medische speciaalzaak). Schakel indien nodig incontinentieverpleegkundige hiervoor in. Ga na of er thuis aanpassingen nodig zijn (zie functionele incontinentie).

tolterodine (Detrusitol) flavoxaat (Urispas) oxybutynine (Dridase)

.

.

oestriol (Synapause-E) oestradiol (Vagifem, Estrofem, Progynova)

hormonen:

.

.

.

middelen die de blaasfunctie beı¨nvloeden:

medicijn

bij vrouwen in de menopauze: herstel van de spierkracht van blaas- en bekkenbodemspieren

verbeteren de blaasspierfunctie

werking

contra-indicaties: glaucoom, obstructieve mictiestoornissenbijwerkingen: droge mond, wazig zien, wijde pupil, obstipatie, duizeligheid, maagklachten, hoofdpijn, sufheid

bijwerking

.

.

bij obstipatie eventueel laxantia bijgeven residu/retentie: soms moet zelfkatheterisatie worden toegepast

verpleegkundige aandachtspunten

6 Urine-incontinentie 91

Medicatietabel

92

Nefrologie/urologie

Opmerking: In deze tabel zijn alleen de middelen opgenomen die te maken hebben met de incontinentie zelf. Literatuur Bemelmans BLH. De behandeling van blaasfunctiestoornissen en urineincontinentie. Incourant 1999;8(16). Bemelmans BLH. Urine-incontinentie bij ouderen. Incourant 2001;10(19). Cobussen-Boekhorst H. Blaastraining, verpleegkundig protocol umc St Radboud. Nijmegen: umc St Radboud, 2000. Houten P van, e.a. De toiletgang van zorgbehoevende ouderen. Utrecht: Lemma, 2001. Schro¨der FH, e.a. Urologie in de dagelijkse praktijk. College 7, Urineincontinentie. Leiderdorp: Reed healthcare communications. Week van de urodynamica. Cursusboek. Nijmegen, maart 2002. Weide M van der. Verpleegkundige diagnostiek en interventies voor patie¨nten met urine-incontinentie. Utrecht: De Tijdstroom, 1996.

Websites www.urolog.nl: uitgebreide urologenwebsite, met tevens patie¨nteninformatie over urologische ziektebeelden. www.incontinentie.net: site met informatie over hulpmiddelen, verwijzingen naar artikelen over incontinentie op internet, columns en een gastenboek. www.ziekenhuis.nl/ziektebeelden/188.html: site met informatie over wat incontinentie is, welke vormen zijn er en wat men eraan kan doen.

Adressen vniv (Vereniging Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen) Postbus 1206 3430 BE Nieuwegein www.vniv.nl Stichting Bekkenbodem Patie¨nten (spb) (patie¨ntenvereniging voor mensen met plasproblemen, ontlastingsproblemen, seksuele problemen, prostaatproblemen en pijnklachten in het bekken of in de onderbuik) Postbus 10032 3004 AA Rotterdam

6

Urine-incontinentie

info-lijn: 0900-1111999 (b 0,45 per min) www.bekkenbodem.net Uroned (vereniging voor urologieverpleegkundigen) p/a lcvv Postbus 3135 3502 GC Utrecht www.uroned.nl

93

7

Urineweginfecties

mw. dr. M.J. Zaagman-van Buuren, arts/docent mw. H. Cobussen-Boekhorst, gespecialiseerde verpleegkundige incontinentie-urostomazorg met dank aan: dr. B.L.H. Bemelmans, uroloog Ziektedefinitie

Tot de urineweginfecties worden gerekend: cystitis (blaasontsteking); pyelonefritis (pyelitis = nierbekkenontsteking, nefritis = nierontsteking): in de praktijk is altijd het nierweefsel mee ontstoken, daarom spreekt men van pyelonefritis; uretritis (urethraontsteking).Bij cystitis en uretritis is alleen het slijmvlies ontstoken, bij pyelonefritis kan de ontsteking diep in het nierweefsel doordringen. De infecties kunnen geı¨soleerd dan wel gecombineerd voorkomen. Men onderscheidt ongecompliceerde urineweginfecties (alleen cystitis of uretritis, goede reactie op therapie) en gecompliceerde infecties (vergezeld gaand van pyelonefritis, nierziekten of urologische afwijkingen, met een matige reactie op therapie). . .

.

Oorzaken Als verwekker is meestal de bacterie Escherichia coli bij de ontsteking betrokken (80%), soms zijn dit Klebsiella-, Proteus- of stafylokokkensoorten. Bij uretritis kunnen gonokokken en Chlamydia als verwekker optreden.

7

Urineweginfecties

95

De micro-organismen komen via de urethra binnen. Onder normale omstandigheden worden ze echter snel weer uitgeplast en kunnen ze geen schade aanrichten. Dit verandert als er sprake is van: Stagnatie van urine (stasis). Dit is aanwezig bij een slechte blaaslediging, zoals bij bedlegerigheid, bepaalde neurologische ziekten of baarmoederverzakking. Blokkering van de urineafvoer door nierstenen of prostaathypertrofie en sommige anatomische afwijkingen van de urinewegen leiden eveneens tot stasis. Een voorbeeld van dit laatste is de vesicoureterale reflux ten gevolge van een aangeboren fout in het ‘klepmechanisme’ tussen blaas en urineleider. Veranderde kolonisatie. Kolonisatie (het bewoond zijn door vaste micro-organismen die geen vreemde micro-organismen tolereren) van de vulva, het begin van de urethra en het begin van de vagina zorgt er normaliter voor dat ziekteverwekkers minder gemakkelijk in de blaas komen. Deze kolonisatie kan veranderen en zelfs pathogene (!) micro-organismen gaan bevatten door: – uitvloed uit de vagina (vaginale infecties); – geslachtsverkeer (het is bovendien bekend dat bij de coı¨tus veel bacterie¨n in de blaas belanden); – ‘verkeerd vegen’ na de toiletgang; – antibioticagebruik. Andere bevorderende factoren zijn: – de korte urethra bij de vrouw (urineweginfecties komen zevenmaal vaker voor bij vrouwen dan mannen); – de grote aanvalskracht (virulentie) van bacterie¨n; – verminderde weerstand tegen infecties, zoals bij suikerziekte, het gebruik van antibiotica, prednison of cytostatica en bij ouderdom en terminale ziekten; – urologische ingrepen (waaronder katheterisatie, verblijfskatheter) – hoe zorgvuldig ook uitgevoerd – zorgen voor contaminatie van de blaas. .

.

Verschijnselen cystitis Frequente pijnlijke mictie. Loze aandrang. Troebele, vies ruikende urine. . . .

96 . .

Nefrologie/urologie

Pijn in de onderbuik (dysurie). Soms hematurie.

pyelonefritis Koorts. Lendenpijn/slagpijn in de nierloges. Troebele urine, mogelijk met pus. . . .

uretritis Branderige urinelozing (strangurie). .

Deze symptomen zijn bij klinisch manifeste infecties aanwezig. Het is echter bekend dat urineweginfecties ook chronisch subklinisch (zonder duidelijke verschijnselen) kunnen verlopen. Diagnostiek De diagnose wordt gesteld op grond van: Het klachtenpatroon. Het urineonderzoek (‘gewassen’ plas, midstroomurine, eventueel suprapubische punctie: koel bewaren en binnen twee uur onderzoeken): – Nitriettest. Het in een strip aanwezige nitriet wordt nitraat in aanwezigheid van Gram-negatieve bacterie¨n zoals E. coli. Een negatieve uitslag sluit een urineweginfectie niet uit. – Dipslide. Deze strip test op de aanwezigheid van leukocyten. Ook hier sluit een negatieve uitslag een urineweginfectie niet uit. – Sedimentonderzoek. Dit onderzoek wordt uitgevoerd als er duidelijke klachten zijn, maar de bovenstaande tests niet positief uitvielen. In het sediment moeten zowel bacterie¨n als leukocyten aanwezig zijn, wil men de diagnose urineweginfectie kunnen bevestigen. – Urinekweek (diagnose micro-organismen + resistentiepatroon). Alleen bij gecompliceerde en/of recidiverende infecties. Het opsporen van oorzaken/combinaties met andere afwijkingen (prostatitis, seksueel overdraagbare aandoeningen ofwel soa’s, anatomische afwijkingen in de bouw). . .

.

7

Urineweginfecties

97

Behandeling De behandeling is gericht op de urineweginfectie zelf: medicatie (zie tabel); leefregels: – veel drinken; – regelmatig plassen, de mictie niet uitstellen; – goed uitplassen; na de coı¨tus uitplassen/glijmiddel bij de coı¨tus hanteren. . .

.

Ook bijkomende aandoeningen die betrokken zijn bij het ontstaan en onderhouden van de urineweginfecties, dienen te worden behandeld. In de tabel op de laatste pagina zijn de meest gebruikte geneesmiddelen voor urineweginfecties opgenomen met een globale uitleg over hun werkingsmechanismen en de belangrijkste te verwachten bijwerkingen. Complicaties Chronische urineweginfecties kunnen blijvende afwijkingen geven. Een voorbeeld daarvan is het zich progressief ontwikkelen van nierbeschadiging bij chronische pyelonefritis: nierinsufficie¨ntie kan het gevolg zijn. Bij mannen kan een prostatitis/epididymitis ontstaan/onderhouden worden door de urineweginfectie (en omgekeerd). Prognose Ongecompliceerde urineweginfecties zijn onschuldig. Gecompliceerde urineweginfecties vereisen de juiste diagnostiek en behandeling teneinde de complicaties (zie boven) tot een minimum te beperken. Dit is bepalend voor de prognose. Verpleegkundige anamnese Bij het opnamegesprek moet de verpleegkundige nagaan of er op dat moment een urineweginfectie (uwi) aanwezig is (zie hiervoor ‘Verschijnselen’). Vraag na of patie¨nt altijd duidelijke klachten heeft, of dat de uwi ook zonder duidelijke klachten

98

Nefrologie/urologie

aanwezig kan zijn. De volgende vragen, die belangrijk zijn om na te gaan of patie¨nt een uwi heeft of een verhoogde kans heeft een uwi te krijgen tijdens opname, kunnen aan de algemene anamnese worden toegevoegd: Als u een uwi heeft, welke klachten zijn er dan? Zijn er bewezen uwi’s (met een kweek gecontroleerd)? Heeft u een verblijfskatheter (transuretraal, suprapubisch of nefrostomiekatheter) of heeft u een urinestoma? Moet u intermitterende zelfkatheterisatie toepassen? Zo ja, hoe vaak per dag? Bent u bedlegerig? Gebruikt u een onderhoudsdosis antibiotica ter preventie van de uwi’s? Zo ja, welke antibiotica gebruikt u? Heeft u ondanks de onderhoudsdosis antibiotica nog wel eens een doorbraakinfectie? Wanneer zijn de klachten begonnen (bijvoorbeeld na operatie, verzakking, andere infecties, blaasstenen, strictuur plasbuis, misbruik/incest in verleden of niet bekend)? Zijn er andere onderliggende ziekten (bijvoorbeeld diabetes, multipele sclerose, dwarslaesie, spina bifida)? Bent u onder behandeling bij een uroloog (of geweest) voor de uwi’s? Zo ja, is er een diagnose gesteld? Hoe vaak plast u per 24 uur? Gaat u op aandrang of op vaste tijden naar het toilet? Hoe plast u (normaal, in porties, met buikpers of langgerekt)? Hoe is uw toilethouding (zitten, staan, hangen, meepersen)? Hoe is de vochtinname per 24 uur? Hoe is het voedingspatroon? Heeft u last van obstipatie of diarree (overloopdiarree)? . . .

.

. .

. .

.

.

.

.

. . .

.

Verpleegkundige interventies bij opname .

. .

Ga na of er een uroloog in consult moet worden geroepen (bij recidiverende/persisterende of hogere uwi dient aanvullend onderzoek te worden gedaan). Ga na of er een urinekweek moet worden ingezet. Om een goed beeld te krijgen van het mictiepatroon, de vochtinname en bijbehorende problemen kan het zinvol zijn een mictiedagboek gedurende een aantal dagen (drie) bij te houden. Op alle urologische afdelingen zijn deze dagboeken

7

.

.

.

Urineweginfecties

99

te verkrijgen. Gedurende steeds 24 uur wordt bijgehouden hoe vaak en hoeveel de patie¨nt plast, wat en hoeveel hij/zij drinkt, of er urineverlies is en of er andere klachten zijn (pijn, aandrang). Om een beeld te krijgen van het defecatiepatroon moet dit overzicht minimaal een week worden bijgehouden. Ook hier: hoe vaak heeft de patie¨nt ontlasting, wat is de substantie, moet de patie¨nt hard persen? Bij verdenking van een residu (urine die na het plassen achterblijft in de blaas), in overleg met behandelend arts, eventueel een aantal keren intermitterend katheteriseren na het plassen. Dit dient om een beeld te krijgen van de hoeveelheid van het residu. Als er een echoapparaat aanwezig is op de afdeling, kan er ook een echografische controle van het residu worden verricht. Men spreekt van een residu als er meer als 100 ml urine in de blaas achterblijft. Soms wordt het probleem van infecties in stand gehouden door verkeerd plasgedrag. Dit kan komen door de infecties zelf (pijn bij plassen) of door situaties uit het verleden (incest/ misbruik). De bekkenbodem wordt tijdens het plassen niet of onvoldoende ontspannen. Patie¨nt perst vaak mee tijdens het plassen. Uiteindelijk wordt de blaas niet goed geledigd, wat weer een infectie kan geven. Patie¨nt belandt in een vicieuze cirkel, die alsmaar groter wordt. Goede instructies en leefregels kunnen een positieve bijdrage leveren. Bij langdurig bestaand ‘dysfunctional voiding’ (verkeerd plasgedrag) kan een training bij een incontinentieverpleegkundige of gespecialiseerde fysiotherapeut uitkomst bieden. Instructies/leefregels: regelmatig plassen, vier tot zes keer per dag, 1,5-2 liter drinken per dag, vezelrijk eten, beweging. Zo nodig obstipatie behandelen met medicatie. Goede toilethouding (ontspannen zittend op toilet of (mannen) staand met iets geknikte kniee¨n). Tijd nemen om te plassen. Niet stoppen tijdens het plassen. Niet meepersen tijdens plassen (eventueel kort napersen na het plassen als er een residugevoel is). Na ontlasting afvegen richting anus (bij vrouwen is E. coli de belangrijkste bron van uwi). Eventueel condoom/glijmiddel gebruiken tijdens coı¨tus. Genitaal gebied niet te veel met zeep wassen. Bij huidirritatie door urineverlies speciaal beschermende cre`me voor laten schrijven. Huidirritatie door andere oorzaken (bijvoorbeeld schimmelinfectie) onderzoeken en laten behandelen. Bij verdenking van geslachtsziekte proberen

100

.

Nefrologie/urologie

dit bespreekbaar te maken en patie¨nt motiveren dit te laten onderzoeken. Soms kunnen cranberrysap/-tablettenuwi voorkomen/verminderen. Uit onderzoek blijkt dat cranberry niet alleen veel vitamine C (vitamine C zuurt urine aan, bacterie¨n groeien moeilijker in een zuur milieu), maar ook tannide bevat. Tannide zorgt ervoor dat E. coli zich moeilijker kan innestelen in de blaaswand.

Verpleegkundige interventies preoperatief .

.

Laat, indien patie¨nt bedlegerig wordt of een katheter moet krijgen na operatie, antibiotica voorschrijven (in overleg met behandelend arts/uroloog). Overleg, als patie¨nt een onderhoudsdosis antibiotica gebruikt, of deze tijdelijk moet worden verhoogd.

Verpleegkundige interventies postoperatief .

.

Laat de patie¨nt zo snel mogelijk mobiliseren, zodat hij weer naar toilet of postoel kan. Verwijder een eventuele verblijfskatheter zo snel mogelijk (in overleg met behandelend arts of volgens protocol). Gebruik eventueel incontinentiemateriaal/condoomkatheter bij urineverlies. Indien er blaasledigingsproblemen zijn, geniet intermitterende katheterisatie de voorkeur boven een verblijfskatheter.

Verpleegkundige interventies bij complicaties .

.

Patie¨nt met een urinestoma (continent of incontinent): een urinedeviatie is moeilijk voor langere tijd infectievrij te houden. Huid-/plakproblemen kunnen soms de eerste aanwijzing zijn dat er een infectie is. Als er urine voor kweek moet worden afgenomen, dient dit met behulp van een katheter uit het stoma te worden gehaald. Patie¨nt met een verblijfskatheter: alleen antibiotica bij duidelijke klachten (verblijfskatheters geven aanleiding tot bacteriurie en leukocyturie, maar meestal niet tot klachten). Klachten kunnen zijn: koorts, ernstig verontreinigde urine, maar ook urineverlies langs de katheter. Blaasspoeling alleen toepassen op

7

.

.

Urineweginfecties

101

indicatie (zeer ernstig verontreinigde urine, blaassteenvorming of terugkerende verstoppingen van de katheter). Zorg voor een goede afloop van de katheter en een goede vochtinname. Let ook op dat er geen obstipatie is. Maak de katheter dagelijks bij de meatus van de urethra schoon tijdens de wasbeurt. Bij pyelonefritis is er kans op urosepsis en beschadiging van nierweefsel. Als patie¨nt misselijk is en moet braken, moeten de antibiotica intraveneus worden toegediend. Hou koorts, pols, tensie en urineproductie goed in de gaten. Let bij het starten van antibiotica op allergische reacties en maag-darmklachten (diarree). Geef patie¨nt uitleg over mogelijke bijwerkingen bij het starten van medicatie.

Verpleegkundige interventies bij ontslag . .

.

.

Regel ontslag volgens de standaardprocedure van de afdeling. Ga na of er een policontrole noodzakelijk is bij de uroloog voor verdere diagnostiek/behandeling. Ga na of er iets veranderd is in een eventuele onderhoudsdosis antibiotica van de patie¨nt, of dat de patie¨nt een onderhoudsdosis of een kuur nodig heeft. Benadruk (nogmaals) het belang van de instructies/leefregels zoals bij opname beschreven. Schakel eventueel andere disciplines hiervoor in (incontinentieverpleegkundige/fysiotherapeut).

werking

breedspectrum/bacteriostatisch, vooral werkzaam tegen E. coli, maar ook tegen de meeste andere verwekkers

breedspectrum/bactericide

breedspectrum/bactericide

medicijn

nitrofurantoı¨ne(Furabid, Furadantine, Nitrofurantoı¨ne)

trimethoprim (Monotrim, Wellcoprim)

amoxicilline (Clamoxyl, Flemoxin)

superinfecties mogelijk, maagdarmklachten, weinig specifieke toxiciteitbij alle penicillinen en daarvan afgeleide preparaten bestaat het gevaar van een allergische reactie (NB: bij ‘rash’ hoeft de medicatie niet te worden gestopt, bij elke andere op allergie wijzende uiting direct de medicatie stoppen)

maag-darmklachten, allergische reacties mogelijk

maag-darmklachten, huidafwijkingen, allergische reacties mogelijk

bijwerking met voedsel innemen (bevordert de resorptie en vermindert de bijwerkingen)

verpleegkundige aandachtspunten

102 Nefrologie/urologie

Medicatietabel

breedspectrum/bacteriostase

breedspectrum/bacteriostase

doxycycline (Vibramycin)

chinolonen:

NB:

.

maag-darmklachten

maag-darmklachten, roodheid huid in zonlicht

superinfecties mogelijk, maagdarmklachtenbij alle penicillinen, dus ook degene die zijn gecombineerd met andere middelen, bestaat het gevaar van een allergische reactie (NB: bij ‘rash’ hoeft de medicatie niet te worden gestopt, bij elke andere op allergie wijzende uiting direct de medicatie stoppen)

bijwerking

Kuren met antimicrobie¨le medicatie altijd volledig afmaken.

ofloxacine (Tarivid) ciprofloxacine (Ciproxin)

breedspectrum

amoxicilline/ clavulaanzuur (Augmentin)

.

werking

medicijn

niet tegelijk met ijzerpreparaat of maagzuurbindend middel innemen

niet tegelijk met ijzerpreparaat of maagzuurbindend middel innemen

verpleegkundige aandachtspunten

7 Urineweginfecties 103

104

Nefrologie/urologie

Literatuur Week van de urodynamica. Cursusboek, maart 2002, Nijmegen. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, e.a. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. jama 1994;271:751-4. Kuzminski LN. Cranberry juice and urinary tract infections: is there a beneficial relationship? Nutr Rev 1996;54:S87-90. Schro¨der FH, e.a. Urologie in de dagelijkse praktijk. College 4, urineweginfecties. Leiderdorp: Reed Healthcare Communications. Cobussen-Boekhorst H. Blaastraining, verpleegkundig protocol umc St Radboud. Nijmegen: umc St Radboud 2000. Weide M van der. Verpleegkundige diagnostiek en interventies voor patie¨nten met urine-incontinentie. Utrecht: De Tijdstroom, 1996.

Website http://www.urolog.nl (uitgebreide urologenwebsite, met tevens patie¨nteninformatie over urologische ziektebeelden)

Adressen vniv (Vereniging Nederlandse Incontinentie Verpleegkundigen) Postbus 1206 3430 BE Nieuwegein http://www.vniv.nl Stichting Bekkenbodem Patie¨nten (spb) (patie¨ntenvereniging voor mensen met plasproblemen, ontlastingsproblemen, seksuele problemen, prostaatproblemen en pijnklachten in het bekken of in de onderbuik) Postbus 10032 3004 AA Rotterdam Infolijn: 0900-1111999 (b 0,45 per min.) http://www.bekkenbodem.net Uroned (vereniging voor urologieverpleegkundigen) p/a lcvv Postbus 3135 3502 GC Utrecht http://www.uroned.nl

7

Urineweginfecties

vvsn (Vereniging Verpleegkundige Stomazorg Nederland) p/a J. Smelt Veerschipper 67 3401 PK Ysselstein http://www.vvsn.com

105

Register

5-a-reductaseremmer 66 acidose 32 aldosteronantagonist 8 Alfa-1-receptorblokkerende sympathicolytica 66 anemie 33 antibioticum 60 be`tablokkers 34 blaas, hyperactieve 17 blaas, hypotone 16 blaas, neurgene 16 blaas, spastische 16 blaasretentie 71 cystinesteen 45 cystitis 90 darmovervulling 19 diuretica 8 erytropoe¨tine 32 eswl 51 extracorporal shockwave lithotripsy 51 flavoxaat 25 fosfaatbinder 41

hematurie 47 hormonen 88 hyperfosfatemie 32 hyperkalie¨mie 32 Hypoproteı¨nemie 7 immunosuppressivum 12 incontinentie 75 lithotripsie 51 mcd 6 mictieklachten 64 mictietraining 79 minimal change disease 6 minimal change glomerulopathie 6 nephrolithiasis 45 nierbekkenontsteking 19 nierinsufficie¨ntie 9 niersteen 46 niersteenaanval 46 niersteenvergruizing 51 niersteenverwijdering, percutane 52 niervenetrombose 8 nsaid’s 6 oxybutynine 25

glomerulonefritis, acute 28 glomerulopathie 6

107

Register

percutane nefrolithotripsie (pnl 51 plasklachten 64 pnl 51 prostaathyperplasie 64 prostaatspecifiek antigeen (psa) 65 psa 65 pyelolithotomie 52 pyelonefritis 52, 90 Spaanse kraag 69

spasmolyticum 60 steenvorming 18 tolterodine 25 uremie 31 uretritis 90 Urine-incontinentie 75 urinesteen 45 urineweginfectie 20, 47, 90 urinezuursteen 45 urolithiasis 45