Fisa de Observatie Nefrologie [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătății, Muncii şi Protecţiei Sociale al Republicii Moldova IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Reumatologie şi Nefrologie

Fişa de observaţie a pacientei: Burduniuc Nina Diagnosticul clinic: nefrite tubulo-interstitiale cronice și anume pielonefrită cronică bilaterală. Micronefrolitiaza bilaterală BCR G2A1 KDIGO. Degenerescenta grăsoasă. Steatoza hepatica. Insuficienta cardiaca IC II NYHA, Cardio-nefropatia hipertensivă cu insuficiență cardiacă și renală - HTA gr III risc aditional foarte înalt. Cardiopatie hipertensivă.

Șeful catedrei:dr.hab șt. med., prof. univ.:Liliana Groppa Conducător grupei: Asistent universitar, Grosu Maia Realizat de studenții grupei M1930: Curilov Maria Oglindă Sergiu

Chişinău 2023

I. DATELE DE PAŞAPORT

Numele de familie, prenumele- Burduniuc Nina Vârsta- 73 ani, sexul- feminin Profesiunea şi specialitatea- pensionară Domiciliul- raionul Orhei, satul Sercani Diagnosticul de trimitere- Nefrită tubulo-interstițială cronică Diagnosticul la internare- Nefrită tubulo-interstițială cronică Diagnosticul clinic- Pielonefrită cronică bilaterală

II. ACUZELE BOLNAVULUI Bolnava la internare a prezentat următoarele acuze: o Dureri lombare preponderent pe dreapta pronunţate, la inspir înţepătoare, fără iradiere în alte regiuni anatomice. o Micţiunile sunt dolore, bolnava de asemenea acuză creşterea frecvenţei lor pe parcursul nopţii (nicturie) (4-6 ori), a observat că urina este de culoare brună. o Febră 37.5-39.2 0C .

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

 Pacienta se consideră bolnavă de pe 22.10.2015 fiind diagnosticată cu nefroptoza gr. II-III bilateral însă în această perioadă pacienta nu se adresează la medic. În 2018 pacienta suferă o lovitură în regiunea lombară în urma căreia se adresează la medic cu dureri în regiunea lombară bilaterală. În perioada de 14/11/2018 până la 21/11/2018 pacienta se află în secția de Nefrologie unde face multe învestigații în urma căror se confirmă diagnoza de nefrită tubulo-interstițială cronică.Pe data de 10/02/2023 se înternează repetat în secția de Nefrologie din Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga” cu următoarele acuze: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII 1.Date succinte biografice- Pacienta afirmă că s-a născut şi a trăit la sat, a avut o dezvoltare fizică şi intelectuală normală, fără particularităţi. Regimul său alimentar este echilibrat, atât cantitativ (fără excese sau din contra insuficienţă), cât şi calitativ (glucide, lipide şi proteine). 2.Condiții de muncă- Pacienta este pensionară și efectuează doar lucru moderat casnic. 3..Antecedentele personale fiziologice – Pacienta afirmă că maturizarea sa sexuală a decurs în mod normal. La moment se află în perioada de menopauză, a avut 4 sarcini și 4 nașteri. 4.Deprinderile nocive- Pacienta neagă că consumă alcool şi nu fumează. 5.Antecendentele personale patologice– Pacienta a suferit pe parcursul vieţii intervenţii chirurgicale, traumatisme. Ovarectomia unilaterală. 6.Anamneza alergologică – Pacienta neagă că are alergii la medicamente, seruri, vaccinuri, produse alimentare.

7.Anamneza de asigurare socială – La moment pacienta deţine poliţă de asigurare medicală. 8.Antecendentele eredocolaterale– Pacienta neagă că părinţii şi rudele sale apropiate ar fi suferit de boli ereditare sau cu determinism plurifactorial.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI 1Inspecţia generală.

 Starea generală a bolnavului: La momentul examinării satisfăcătoare-pacienta se autodeserveşte, poate efectua elementare măsuri de igienă personală. La momentul internării-de gravitate medie.

 Conştiinţa bolnavului: Clară- pacienta se poate oritenta liber în spaţiu şi timp, răspunde adecvat la întrebări.

 Poziţia bolnavului- La momentul examinării este activă.  Facies- Obişnuit.  Tipul constituţional: Normostenic.  Tegumentele şi mucoasele vizibile: Culoarea roz-pală. Elasticitatea şi umiditatea pielii este normală, obişnuită. Nu s-au depistat careva erupţii cutanate, leziuni de grataj, ulceraţii, fistule, steluţe vasculare, xantoame şi xantilasme. Mucoasele vizibile sunt roz, umede, curate.  Fanere: Se atestă o pilozitate normală a corpului, starea părului corespunde vârstei pacientei după culoare, nu se atestă fragilitatea, lipsa de luciu, căderea etc. Unghiile sunt fără dereglări trofice.

 Ţesutul adipos: Dezvoltat satisfăcător, pacienta este normoponderală. Masa corpului-70 kg, înălţimea -167 cm.

 Edeme: Absente.  Ganglioni limfatici: La palparea

ganglionilor limfatici periferici: occipitali, auriculari,

mastoidieni, submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori şi posteriori, supra- şi infraclaviculari, axilari, cubitali, inginali şi poplitei nu s-au depistat proeminenţe, iar bolnava neagă careva dureri.

 Capul: De dimensiuni normale. Pacienta neagă durere la apăsarea în regiunea frontală, occipitală, sinusurilor şi apofizelor mastoide.

 Gâtul:De dimensiuni normale, simetric, fără deformaţii sau fistule externe. Nu se atestă pulsaţie exagerată a arterelor carotide. Nu este prezent pulsul venos pozitiv.

 Muşchii:Gradul de dezvoltare al muşchilor este normal, tonusul muscular este păstrat, nu au fost depistate induraţii sau atrofii locale, pacienta neagă dureri în timpul palpării.

 Oasele:Lipsesc deformaţiile şi durerile la apăsare şi percuţie. Nu s-a depistat schimbarea degetelor sub formă de beţisoare de tobă (degete hipocratice).

 Articulaţiile: Configuraţia articulară este normală. Ţesuturile nu sunt tumefiate. Lipsesc crepitaţiile. Nu se atestă limitarea mobilităţii la mişcările active şi pasive şi dureri în timpul palpării.

2.APARATUL RESPIRATOR Acuzele  Pacienta infirmă dereglări ale respiraţiei (dispnee, accese de sufocare).  Pacienta neagă prezenţa tusei, sputei şi hemoptiziei.  Pacienta nu menţionează dureri în cutia toracică. Inspecţia  Nasul: Se atestă că respiraţia nazală a pacientei este liberă, aripile nasului nu participă în actul de respiraţie, herpesul nazal nu este prezent, lipsesc eliminările din nas.  Vocea: Vocea pacientei este neschimbată. Nu s-au depistat dereglări ale vocii ca afonia sau răguşirea.  Cutia toracică:Forma normostenică, fosele supra- şi infraclaviculare sunt slab pronunţate. Deformaţii globale, scapulae alatae nu sunt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Ambele hemitorace participă simetric şi uniform în actul de respiraţie.

 Tipul respiraţiei: Abdominal. Mişcările respiratorii sunt ritmice cu o frecvenţă de 18 pe minut. Palpaţia

 Palparea simetricitatii: Cutia toracică este simetrică.  Determinarea elasticitatii: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată.  Evidentierea punctelor dureroase: Palpator nu au fost identificate.  Trasmiterea vibratiei vocale: Am determinat transmiterea vibraţiilor vocale în 5 regiuni simetrice: anterior (sub clavicule), lateral (cu plasarea palmelor strict vertical), posterior suprascapular, interscapular şi subscapular, rugând pacienta să pronunţe rar şi tare cuvintele treizeci şi trei. Am constatat că vibraţiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percuţia a) Comparativă- Sunet clar pulmonar pe întreaga arie pulmonară. b) Topografică: Înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga Anterior 4cm superior 4 cm superior de claviculă de claviculă Posterior Procesus Procesus spinosus C7 spinosus C7 Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioară a plămînilor lin. parasternală

Spaţiul intercostal 6 lin. medioclaviculară Marginea superioară coastei 6 lin. axilară anterioară Marginea superioară coastei 7 lin. axilară medie Marginea superioară coastei 8 lin. axilară posterioară Marginea superioară coastei 9 lin. Scapulară Marginea superioară coastei 10 lin. paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie 7 cm Lăţimea hilului pulmonar

3 cm

Marginea inferioară coastei 7 Marginea inferioară coastei 8 Marginea inferioară coastei 9 Marginea inferioară coastei 10 La nivelul vertebrei Th 11 7 cm 4 cm

Auscultaţia  Caracterul respiraţiei: Murmur vezicular pe toată aria pulmonară. La nivelul laringelui, deasupra traheei până la bifurcaţie se auscultă suflul tubar fiziologic  Zgomotele respiratorii supraadăugate (raluri uscate şi umede, crepitaţia, frotaţia pleurală, frotaţia pleuro-pericardiacă): nu se auscultă.  Bronhofonia: la pronunţia cuvintelor cu consoane fâşâietoare ca ceaşcă cu ceai, în timpul efectuării auscultaţiei nu s-a depistat exagerarea, atenuarea sau abolirea bronhofoniei.  Pectorilocvia afonă: la pronunţarea cuvintelor şoptite nu s-au constat devieri.  Egofonia: vocea pacientului nu este transmisă cu caracter sacadat.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR Acuzele  Pacienta nu menţionează dispnee.  Pacienta infirmă că are palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului  Pacienta neagă dureri în regiunea precordială  Pacienta neagă prezenţa edemelor



Pacienta neagă că are hemoptizie

Inspecţia  Starea vaselor sangvine în regiunea gâtului: Nu s-a determinat o tensiune crescută la nivelul arterelor carotide, venele jugulare nu sunt dilatate, turgescenţa venelor jugulare este absentă, pulsul venos pozitiv nu a fost identificat.  Inspecţia regiunii precordiale: Vizual şocul apexian nu se evidenţiază, pulsaţiile în regiunea epigastrică nu sunt prezente. Palpaţia  şocul apexian nu este deplasat  şocul cardiac nu se determină  nu se constată palpator freamăt catar diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sangvine mari. Percuţia  Determinarea matităţii relative a cordului: o limita dreaptă se află cu 1 cm lateral de marginea sternului, în spaţiul intercostal IV; o limita stângă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; o limita superioară se află pe linia parasternală stângă, la nivelul coastei III.  Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.  Dimensiunea transversal[ a cordului constituie 12 cm.  Configuraţia inimii Spaţiile intercostale Dreapta Stânga I marginea sternului marginea sternului II marginea sternului marginea sternului III 0,5 cm lateral de stern 1 cm lateral de stern IV 1,5 cm lateral de stern 1,5 cm lateral de stern V 1,5 cm medial de linia medioclaviculară Auscultaţia  Se auscultă contracţii cardiace ritmice, sonore.  Sufluri cardiace nu s-au depistat.  Nu s-au determinat frotaţia pericardiacă, frotaţia pleuro-cardiacă şi suflul cardiopulmonar. Examinarea vaselor sanguine  La palpare pe arterele radiale, carotide, femurale, poplitee, tibială posterioară şi dorsală a piciorului se determină pulsaţii în ritmul sistolic.  Pe artera radială pulsul este ritmic, plin, tensiunea şi amplitutdinea în normă, identic la ambele mâini cu FCC=87 b/min.  Deficitul de puls nu a fost determinat.  Pulsul capilar este absent.  Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov-Duroziez. Pe arterele carotide nu se auscultă sufluri.  La examinarea venelor membrelor inferioare nu s-au depistat segmente dure şi dureri la palparea venelor.

 La auscultaţia venelor gâtului zgomote, sufluri şi, în special, zgomotul de drâmbă nu a fost determinat.  TA la ambele braţe=160/110 mm Hg.

4.APARATUL DIGESTIV

Acuzele  Pacienta neagă dureri în regiunea epigastrică şi alte zone ale abdomenului.  Pacienta infirmă prezenţa simptomelor dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă.  Pacienta neagă senzaţia de greutate în abdomen şi mărirea volumului abdomenului, meteorismul.  Pacientul neagă slăbirea ponderală.  Pacienta confirmă că cantitatea de lichid consumată în 24 de ore este de circa 2 litri. Neagă senzaţia de amărăciune şi uscăciune în gură.  Pacienta confirmă o deglutiţie liberă şi indoloră.  Pacienta neagă hemoragiile esofagiene şi gastrointestinale.  Pacienta neagă orice probleme legate cu scaunul. Inspecţie

 Cavitatea bucală: Mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Nu s-a determinat halitoză.  Limba: Culoare roz, umedă, fără fisuri, ulceraţii şi depuneri.

 Dinţii: Carii dentare şi proteze absente.  Inspecţia valului palatin: Culoare roşie, amigdalele nu sunt inflamate.  Abdomenul:Volum normal în decubit dorsal şi poziţe verticală, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase, cicatrici şi alte formaţiuni sunt absente. Palpare superficială: Nu se constată regiuni dureroase, infiltrate şi tumori absente. Simptomul SciotkinBlumberg negativ. Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat. Auscultaţia: Peristaltism intestinal prezent. Frotație peritoneală absentă. FICATUL Inspecţia:Nu se evidenţiază pulsaţia în hipocondrul drept, lipseşte proeminenţa în această regiune. Percuţia: Semnul fluctuenţei este absent. După Kurlov limitele ficatului sunt: o pe linia medioclaviculară- 13cm o pe linia mediană- 11 cm o pe rebordul costal stâng- 9 cm Palparea:suprafaţa netedă, marginea rotunjită.

VEZICA BILIARA: Palpare: Nu s-a determinat palpator vezica biliară, respectiv lipsesc punctele şi zonele dureroase. La palparea sub rebordul costal drept în timpul unei inspiraţii profunde nu s-a semnalat durerea- semnul Murphy negativ. Percuţia: La percuţia uşoară cu marginea mâinii pe rebordul costal drept nu a apărut durerea- semnul Ortner negativ. PANCREASUL-Nu s-a depistat palpator. 5.SISTEMUL URINAR Acuzele  Pacienta neagă edeme pe faţă, palpebrale.  Pacienta afirmă că are dureri în regiunea lombară, de intensitate medie, preponderent pe dreapta, fără iradiere.  Pacienta confirmă micţiunile asociate cu dureri (dizurie), nicturie.  Pacienta neagă inconteneţa sau retenţia de urină. Inspecţia:  Lipseşte tumefierea şi hiperemia pielii în regiunea lombară.  Sunt absente edemele. Palparea:  La palparea bimanuală rinichii nu se determină. Percuţia  Simptomul Giordani (de topotament) slab pozitiv bilateral. 6. SISTEMUL HEMATOPOETIC

Acuzele  Pacienta neagă prezenţa hemoragiilor cutanate şi pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale, din uter.  Pacienta infirmă dispnee, fatigabilitate, astenie, pierderea capacităţii de muncă, palpitaţii, vertije, lipotimii.  Pacienta neagă dureri spontane în oase, dureri în gât la deglutiţie, arsură pe vârful limbii, inapetenţă, pierdere în greutate, perversiunea gustului. Inspecţia  Tegumentele şi mucoasele vizibile –roz pal  Unghii- lucioase fără patologii  Părul –lucios  Papilele şi dinţii-fără patologii  Lipsesc umflăturile pe gât, în regiunile axilare, subclaviculare şi inghinale.  Splina nu este proeminentă.  Angina necrotică este absentă. Palpaţia  Palpator nu s-au determinat ganglionii limfatici măriţi.  Palpator splina este indoloră. Percuţia  Dimensiunile splinei – diametrul longitudinal aproximativ 11 cm, transversal aproximativ 6 cm.  La percutarea oaselor nu se determină senzaţia de durere. Auscultaţia

 Frotaţia splenică nu se evidenţiază. 7.SISTEMUL ENDOCRIN

Acuzele  Pacienta neagă sete, poliurie, prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere ponderală, alimentaţie exagerată, transpiraţii, tremurături. Inspecţia  Inspecţia nu a depistat careva modificări specifice bolilor endocrine (lipseşte exoftalmia, acromegalia, faţa în lună plină etc.). Palpaţie  Papalpator glanda tiroidă nu se determină. Auscultaţia:  Deasupra tiroidei sufluri nu se determina. 8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

       VI.

Conştiinţa pacientei este clară. Dispoziţia este echilibrată. Vorbirea clară, răspunde adecvat la întrebări. Nu acuză mişcări involuntare, convulsii. Neagă dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase. Memoria este bună. Sensibilitatea vizuală, auditivă, olfactivă, gustativă şi tactilă este păstrată şi nealterată. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

A. În baza acuzelor: Dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață. Starea generală de gravitate medie. Tegumente sunt pala,curate. Ascultativ-murmur vezicular bilateral, raluri absente. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun prezent, oformat. Rinichii nu se palpeaza, semnul Giordani slab pozitiv bilateral. Micții libere, indolore.Diureza 1.3-1.6 l/zi. RFG- 64.7 ml/min/ 1.72 m2. B. În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă de pe 22.10.2015 fiind diagnosticată cu nefroptoza gr. II-III bilateral însă în această perioadă pacienta nu se adresează la medic. În 2018 pacienta suferă o lovitură în regiunea lombară în urma căreia se adresează la medic cu dureri în regiunea lombară bilaterală. În perioada de 14/11/2018 până la 21/11/2018 pacienta se află în secția de Nefrologie unde face multe învestigații în urma căror se confirmă diagnoza de nefrită tubulo-interstițială cronică.Pe data de 10/02/2023 se înternează repetat în secția de Nefrologie din Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga” cu următoarele acuze: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 zile după o traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață. Luând în consideraţie cele expuse mai sus putem stabili următorul diagnostic prezumtiv: Pielonefrită cronică bilaterală. VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR A. Examen instrumental

1. Ultrasonografia abdominală 2. Ultrasonografia cardiacă M-mode și bidimensională în timp real

3. EKG 4. Radiografia cutiei toracice B. Examen de laborator 1. Analiza generală a urinei 2. Probele funcţionale renale

3. Hemoleucograma 4. Analiza biochimică a sângelui 5. Analiza secretului urogenital C. Suplimentar-consultaţia ginecologului VIII. REZULTATELE SUPLIMENTAR

EXAMENULUI

DE

LABORATOR,

INSTRUMENTAL

ŞI

1. Ultrasonografia abdominală- efectuată 14.02.2023. Concluzie: Steatoză hepatică. Calcinate hepatice. Modificări difuze în pancreas. Deformarea SCB a ambilor rinichi. Diateza urică. 2. Ultrasonografia cardiacă M-mode și bidimensională în timp real- 16.02.2023. Aorta ascendentă-34 mm cu pereții îndurați, inelul fibros-20 mm; AD-37/50 mm, VD-28 mm AS-46/61/45 mm Vst: DTD VS-54 mm, DTS VS-33 mm, VDT VS-144 ml, VTS VS-47 ml FS Vs-37%, FE Vs-67% SIV-11,4 mm, PPVS-11 mm. Indurația pereților aortei ascendente. Vao este îndurată, împregnări de Ca, GPmax=11,0 mmHg VMtr este îndurată, Ca pe cordaje, Dilatarea moderată AS, Funcția de pompa este bună, Hipertrofia neînsemnată a miocardului VS, Regurg VMtr gr II—IlI, Regurg Ao gr I, Regurg VTR gr II, Afectarea relaxariiVo, Pericardul sec, H1P neînesmnată. 3. Urografia intravenoasă- 14.02.2023 Doza de iradiere-0,05 mGy. Concluzie: Scolioza coloanei lombare. Spondilopatie degenerative. Rinichi de formă, dimensiuni și localizare normala. Funcția fără dereglări. Sistem pielo-caliceal bine contrastat. Pe dreapta cu dublare

incomplete a sistemului pelocaliceal. Calice și colurile spasmate. Uretere permiabile. Vezica hipotonă. În ortostatism nefroptoza bilaterală gr I-II. 4. Radiografia cutiei toracice-15.02.2023 Doza de iradiere-0,05 mGy. Concluzie: Câmpurile pulmnonare transparente. Pneumosoleroza difuză. Hilurile normovolemice. Diafragmul net. Sinusurile pleurale libere. 5.ECG- 10.02.2023 Ritm sinusal, frecvența 73 b/m, ACC- deviat spre stânga, hemibloc de ram stâng a fascicolului Hiss. Extrasistolie supraventriculară frecvente,de tip bigiminal. 6. Analiza generală a urinei- 14.02.2023 Cantitatea-100 ml, culoarea-galbenă, densitatea-1023, reacţia-acidă, transparenţa- slab tulbure. Proteine-0,3 g/l Epiteliu plat-moderat Epiteliu urotelial- 0-1 Leucocite: 10-15 Eritrocite nemodificate: 1-2 Mucozităţi +++ , bacterii +. Proba Neciporenko: 47222/1ml. 7. Probele funcţionale renale-04.01.2019 Creatinina în sânge-67,70 micromol/l Creatinina în urină-0,78 g/24 ore Filtraţia glomerulară-70,08 ml/min Reabsorbţia tubulară-98,93 % Ureea în sânge-4,50 mmol/l Diureza-1100 ml 7. Hemoleucograma-13.02.2023 VSH-10 mm/h (mărit), RBC-4,340 106 uL (scăzut), HGB-13,88, HCT- 44,72 %, MCHG-31,04 g/l (scăzut), MONO- 8,444 % (mărit), EOS- 3,478 %, BASO %-9,28 (mărit), Numărătoarea trombocitelor 186.5 109/L,MRS:negativ,MPV -11,60 (mărit), NEUT 42,3 % (scăzut), LYMPH- 45,2 % (crescut). 8. Analiza secretului urogenital-04.01.2019 Depistarea gonococilor și trichomonadelor în frotiu: Colul uterin: DA, Epiteliu: mult, Microflora: (lipsește), Trichomonas: negativ, Gonococi: negativ, Leucocite:6-8. IX. DIAGNOSTICUL CLINIC A. În baza acuzelor: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață.

B. În baza istoricului actualei boli: Pacienta se consideră bolnavă de pe 22.10.2015 fiind diagnosticată cu nefroptoza gr. II-III bilateral însă în această perioadă pacienta nu se adresează la medic. În 2018 pacienta suferă o lovitură în regiunea lombară în urma căreia se adresează la medic cu dureri în regiunea lombară bilaterală. În perioada de 14/11/2018 până la 21/11/2018 pacienta se află în secția de Nefrologie unde face multe învestigații în urma căror se confirmă diagnoza de nefrită tubulo-interstițială cronică.Pe data de 10/02/2023 se înternează repetat în secția de Nefrologie din Spitalul Clinic Republican “Timofei Moșneaga” cu următoarele acuze: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen (dureri timp de 10 aile după o traumă), lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie (4-6 ori); salturi hipertensive, cefalee periodică, vertije, greață. C. În baza examenelor de laborator, instrumentale şi suplimentare:  Hemoleucograma: VSH-10 mm/h (mărit), BASO %-1,87 (mărit), MPV -11.6 fL (mărit), NEUT%42,3(scăzut), LYMPH% - 45.2 (crescut).  Analiza generală a urinei: se determină leucocite (6-8 în c/v), epiteliu plat, mucozităţi şi bacterii.  Examenul biochimic al sângelui: Proteina totală-57,20 g/l (scăzut), Albumina-29,0 g/l (scăzut)hipoproteinemie, Proteina C reactivă- 52,29 mg/l (mărit)-marker proinflamator.  Ultrasonografia abdominală- Steatoză hepatică. Calcinate hepatice. Modificări difuze în pancreas. Deformarea SCB a ambilor rinichi. Diateza urică.  Urografia intravenoasă- Rinichi de formă, dimensiuni și localizare normala. Funcția fără dereglări. Sistem pielo-caliceal bine contrastat. Pe dreapta cu dublare incomplete a sistemului pelocaliceal. Calice și colurile spasmate. Uretere permiabile. Vezica hipotonă. În ortostatism nefroptoza bilaterală gr I-II. Luând în consideraţie cele expuse mai sus putem stabili următorul diagnostic clinic: Pielonefrită cronică bilaterală. Micronefrolitiază bilaterală.BCR G2A1 KDIGO. HTA gr. III, r.a.i. IC II NYHA. Dislipidemie.

Diagnostic diferenţial Criteriu Paloarea tegumentelor şi edemul periorbital Cilindri leucocitari în urină Epiteliu şi mucus în cantităţi semnificative în urină VSH accelerat, proteina C reactivă mărită Dizuria Durerile lombare Hematurie microscopică

Zilnice 11/02/2019 Starea generală de gravitate medie.

Pielonefrită acută Absente

Pielonefrita cronică Prezente

+ +

+ -

+

+

+ + În formele obstructive

+ + +

Acuze: dureri lombare bilaterale, cu iradiere în abdomen, lombalgii, discomfort suparpubian, nicturie, salturi hipertensive, cefalee, vertije, greață, slăbiciunea generală. Obiectiv: Tegumentele sunt pale,curate. Auscultativ- murmur vezicular bilateral, raluri absente. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun prezent, oformat. Rinichii nu se palpează, semnul Giordani slab pozitiv bilateral. Micții libere, indolore. Diureza 1,3-1,6 l/zi. RFG-64,7 ml/min/l. FCC- 78 b/min. Sp O2= 96 %, FR=17 resp./min. Continuă tratamentul planic, conform indicaţiilor. 14/02/2019 Starea generală cu ameliorare. Obiectiv: Tegumentele sunt pale,curate. Auscultativ- murmur vezicular bilateral, raluri absente. Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun prezent, oformat. Rinichii nu se palpează, semnul Giordani slab pozitiv bilateral. Micții libere, indolore. Diureza 1,2 l/zi. RFG- 63,9 ml/min/l. FCC- 76 b/min. SpO2= 98%, FR= 19 resp./min. Continuă tratamentul planic, conform indicaţiilor. X. TRATAMENT A. Regimul de activitate-limitat, în cadrul secţiei de nefrologie a SCR, până la ameliorarea stării de sănătate şi externare. B. Regimul alimentar-dieta nr.7 o Aportul crescut de lichid cu scop de dezintoxicare o Excluderea bucatelor condimentate şi a băuturilor alcoolice o Se indică laptele şi produsele acidolactice, brânza degresată. Se limitează smântâna şi frişca. Se exclude caşcavalul sărat, picant. o Se indică omleta albuminoasă, se poate folosi un ou la pregătirea bucatelor, dar se limitează gălbenuşul. o Se indică supe vegetariene. Se exclud supele cu carne, peşte şi ciuperci. o Se indică carne slabă de vită, de iepure, de găină, de curcan, fiartă. Se exclude carnea grasă, ficatul, rinichii, salamurile, produsele afumate şi conservele. o Se recomandă peştele slab, fiert, produsele mării. Se exclud peştele sărat, afumat, conservele, icrele. o Se recomandă pâinea coaptă fără sare şi bicarbonat de sodiu cu un adaos de tărâţe. o Sunt indicate terciurile din ovăs, hrişcă. o Din legume pot fi consumate: cartofi, morcov, varză albă, conopidă, dovleac, dovlecei, sfeclă, mazăre verde, tomate, castraveţi, ceapă verde, mărar, pătrunjel. Se exclude: usturoiul, spanacul, murăturile, conservele din legume. Se indică consumarea fructelor în stare proaspătă. o Se limitează zahărul şi produsele de cofetărie. Zahărul poate fi înlocuit cu miere. Se exclude ciocolata. o Din grăsimi se foloseşte numai untul şi uleiul vegetal. o Din băuturi se indică ceaiul cu lămâie, lapte, cafea slabă cu lapte, sucruri proaspete din fructe, ceai de măcieş. Se exclud apele minerale bogate în sodiu şi cacao. C. Tratamentul medicamentos  Ceftriaxon pulb./sol. inj./perf. 2 g NIO,  Cefepim 1 gr i/v de 2 ori pe zi,  Alcool etilic - 70% sol. cutan. 70% 1000 ml NI,

      

 Alcool etilic sol. cutan. 96% 1000 ml NI, Arginina-Sorbitol sol. perf. 12,5 g + 25 g 250 ml NI, Clorura de sodiu sol perf.0.9% 100ml (Kelun), Infesol® 50 sol. perf. 50 mg/ml 250 ml NI, Omeprez caps. gastrorez. 20 mg NI0x3, Reosorbilact® sol. perf. 200 ml NI, Sulfat de magneziu sol. inj. 250 mg/ml 5 ml NI0, Vinpocetin-BP sol. inj. 5 mg/ml 2 ml N5x2.

Recomandări pentru pacientă la domiciliu:

1. Dieta hiposodata 2, Tab Lisinopril 5 mg, 1 tab de 2 ori pe zi, control TA 3.Tab Canefron, 1 tab. De 3 ori pe zi, 1 lună 4. Evidență la medicul de familie și la consultația nefrolugui și cardiologului la necesitate. XI. PROGNOSTIC 1. Pentru viaţă- este bun, la respectarea tututor indicaţiilor medicale. 2. Referitor la restabilirea sănătăţii-este pozitiv, întrucât pacienta răspunde bine la tratamentul cu antibiotice, se atestă o ameliorare semnificativă a stării generale cu tendinţă spre însănătoşire. 3. Restabilirea capacităţii de muncă-pozitiv, după administrarea tratamentului pacienta se poate reîntoarce la munca de zi cu zi.