Urologie Fisa de Observatie [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ,,Nicolae Testemiţanu’’ din Republica Moldova

Catedra : Urologie şi Nefrologie chirurgicală

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A bolnavului :

Elaborat de: Grupa: M, anul IV, Facultatea Medicina I

Chişinău,2017 I. II. III. Date generale

Nume: Prenume: Vârsta: 61 ani Starea civilă: căsătorit Domiciliat: Riscani, Dorna 45 Locul de muncă: neangajat, asigurat în mod individual. Diagnosticul la internare : Adenom de prostată Diagnosticul clinic de baza : Adenom de prostată. Retenție acută de urină

IV.

Anamneza

Acuze la internare: Pacientul acuză: disurie, polakiurie, micțiuni frecvente și în cantități mici , la debutul maladiei pe parcursul nopții , dar acum micțiunile frecvente sunt prezente atît noaptea cît și ziua; Este prezentă senzația de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune; Pacientul acuză o senzație dezagreabilă de-a avea vezica urinară permanent plină; Diminuarea jetului urinar ; Dureri moderate în regiunea perineului. Istoricul actualei boli: Pacientul se consideră bolnav din 2007, cînd a început să apară polackiuria nocturnă,ce creea discomfort ; Pacientul se adreasează la spital ,unde i se stabileşte diagnosticul de adenom de prostată și i se prescrie tratament medicamentos ; Pe 2 decembrie 2016 , este internat în spitalul din Anenii Noi, în urma apariției hematuriei, vezicii urinare proieminente în regiunea subpubiană și retenției acute de urină ; Pacientului i se stabilește diagnosticul de adenom de prostată gr.III Pacientul este îndreptat pentru internare în Spitalul Finta Treime , Sectia Urologie pentru tratament specializat.

Istoricul vieţii bolnavului:

1.Date biografice: Bolnavul s-a născut în Chișinău. A crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai au fost şi sunt satisfăcătoare. 2. Activitatea de muncă Condiţiile de muncă au fost satisfăcătoare . Alimentaţie cantitativ suficientă, biologic echilibrată. 3. Deprinderi dăunătoare: Bolnavul nu prezintă deprinderi nocive, nu utilizează alcool, cafea. Nu fumează. 4. Antecedente personale patologice: Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală ) pacientul neagă. Intoxicaţii cu toxice personale şi profesionale neagă. 5. Anamneza alergologică: Bolnavul neagă prezența alergiilor la alimente și vaccinuri. 6. Anamneza de asigurare socială: Poliță de asigurare medicală procurată de sinestătător. 7. Antecedente eredocolaterale: Neaga. III. Starea prezentă a bolnavului 1. INSPECŢIA GENERALĂ Starea generală a bolnavului: gravitate medie. Conştiinţa bolnavului: clară. Poziţia bolnavului : activă. Expresia feţei: obișnuită. Tipul constituţional: normostenic. Tegumentele şi mucoasele vizibile: -Coloraţia – roz-pal,calde -Umiditatea – scăzută -Turgorul pielei – elasticitatea păstrată -Ulcere trofice, herpes Zoster – lipsesc. -Nozodităţi tumorale ale tegumentelor sau a trunchiurilor nervoase periferice-lipsesc. Părul: tipul pilozităţii masculin, starea părului – fragil. Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate și cu aspect de degete hipocratice. Ţesutul celulo-adipos subcutanat: uniform.Grad de nutriție - satisfăcător, grosi mea pliului în regiunea Traube –2 cm . Ganglionii limfatici: (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclavicula ri , axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează. Edeme periferice : nu sunt prezente. Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).

Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente. Muşchii: grad normal de dezvoltare, tonus redus în membre. Țesutul osos: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie. Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică antropometric şi contralateral. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.

2.SISTEMUL RESPIRATOR Acuzele: nu prezintă Inspecţia: Toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea participa la respiratie, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min. Palpaţia:Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Percuţia topografică: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cîmpului Krőnig Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

Dreapta

Stînga

4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm Dreapta

4 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 5 cm Stînga

Spaţiul intercostal 5 Coasta 6 Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 5 cm

Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 La nivelul vertebrei Th 11 4 cm

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculara diminuata . Zgomote respiratorii patologice – nu sint prezente.

3.SISTEMUL CARDIO-VASCULAR Acuze : Pacientul acuză dureri retrosternale periodice, de intensitate moderată.La efort fizic periodic se atestă palpitații cardiace , dispnee . Inspecţia: La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculară spațiul intercostal V cu 2 cm lateral. Pe membrele inferioare se de termină varice bilateral. Palpaţia : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 3 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 3 cm², înălţimea - moderată, puternic şi rezistentîn normă. Şocul cardiac nu se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic nu se determină. Percuţia: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară ; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2.Dimensiu-nile pe diculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Auscultaţia: Zgomotele cardiace aritmice, atenuate FCC este 79/min. TA este 120/73 mm Hg la stinga si 125/75 mmHg la dreapta. Puls periferic-71 b/min. 4.SISTEMUL DIGESTIV Inspecția : Cavitatea bucală - limba este umedă. Dinţii- carii dentare prezente. Vălul palatin- culoarea mucoasei roz-pala, starea amigdalelor făra patologii. Abdomenul – plat .Participă în actul de respirație. Palpaţia : Palpaţia superficială : Abdomen indolor , rezistența elastică , defans muscular absent. . Nu se evidențiază tumori, infiltrate. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale,femurale ) nu se determină. Simptomul Sciotkin-Blumberg negativ. Palpaţia profundă: Colonul sigmoid lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi regiunea bulbului duodenal lapalpare moale, indolor.

Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, în cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.Semnul fluctuației –negativ. Auscultaţia : La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Pancreasul: Palparea-indolor, simptomul Meio-Robson, Dejarden, Shoffar etc. - negative Ficatul şi vezica biliară: Inspecţia:Nu se atestă asimetrie în flacul drept al abdomenului. Palpaţia. Percutia :Percutor marginea ficatului se situează cu 1 cm mai jos de rebordul costal. Are suprafaţa netedă, consistenţa moale,margini rotungite, nedureros. 5.SISTEMUL UROGENITAL Acuze- Pacientul acuză disurie, polakiurie, micțiuni frecvente și în cantități mici , la debutul maladiei pe parcursul nopții , dar acum micțiunile frecvente sunt prezente atît noaptea cit și ziua. Este prezentă senzația de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune .Pacientul acuză o senzație dezagreabilă de avea vezica urinară permanent plină. Puterea jetului urinar este diminuată. Dureri moderate în regiunea perineului. Inspecţia - Nu se determină modificări - hiperemie, tumefiere sau retractil în regiunea lombelor. Palparea-Rinichii nu se palpează.Indurații , formațiuni patologice - absente. Percuţia - Simptomul Giordani negativ bilateral. Percuția vezicii urinare-matitate în regiunea subpubiană. Auscultaţia - Deasupra rinichilor suflu nu se auscultă. Tușeu rectal - Prostata mărită în dimensiuni, contur regulat, consistență elastică - fermă, indoloră. 6.SISTEMUL ENDOCRIN Pacientul nu prezintă acuze. La inspecție ,palpare a oraganelor sistemului endocrin nu se decelează modificări fizice și psihice specifice patologiilor endocrine. 7.SISTEMUL NERVOS Starea psihică este normală.Pacientul răspunde adecvat la întrebări.Sensibilitatea-păstrată.

IV.Diagnosticul prezumptiv Diagnosticul prezumptiv este confirmat de: - acuzele pacientului: disurie, polakiurie:micțiuni frecvente și în cantități mici atît noaptea cit și ziua, senzația de golire incompletă a vezicii urinare după micțiune ,senzație dezagreabilă de avea vezica urinară permanent plină, diminuarea jetului urinar,dureri moderate în regiunea perineului îndică îngustarea semnificativă a lumenului uretrei și retenția cronică de urină,caracteristici specifice adenomului de prostată. - istoricul bolii: constatăm că pacientul suferă de o patologie cu evoluție lentă , care s-a agravat pînă la retenție acută de urină. -examenul obiectiv : Examenul digital a prostatei – prostata în formă de un măr, consistența dur-elastică, șanțul interlobular lipsește, frontierele clare. Diagnostic prezumptiv – Adenom de prostată. V. Examinări de laborator și instrumentale Planul investigațiilor paraclinice 1. Analiza generală a sîngelui 2. Analiza biochimică a sîngelui 3.Analiza generală a urinei 4 Investigatia digitala rectala a prostatei 5.ECG 6.Echocardiografie 7.USG transrectală Rezultatele investigațiilor paraclinice 1. Analiza generală a sîngelui:

Hb-136 g/l(N F:120,0-140,0g/l) ; Eritrocite-4,4* 1012 /l (N B:4,0-5,0* 1012 /l) ; Hematocritul-45,1% (N F: 40-48%) ; Trombocite -180 * 10*9/l (N – 180-320* 10*9/l) ; Leucocite -5,74 (N 4-9 10*9/l); Neutrofile-52 % (N- 47-72 %) ; Limfocite- 38,2% (N19-37%) ;VSH- 4 mm/oră( N- B: 2-10mm/h). 2. Analiza biochimică a sîngelui:        

Proteine totale-66,0g/l (norma 65-83g/l); Bilirubina totala-18,6 mmol/l( norma 3,4-20,5); Bilirubina libera-8,6 mmol/l(norma-0-8,6); ALAT -7,9 u/l(norma 0-55 u/l); ASAT- 14,8 u/l(norma 5-46 u/l). Glucoza- 3,4 mmol/l (norma 3,50- 6,20) Ureea -6,5mmol/l (N 2,5-9,2) Creatinina –92, 8 umol/l (N 53-115).

3. Analiza generală a urinei:

Culoarea- galbenă;Transparenţa -transaprentă ; Densitatea relativă -1,010 Proteină -0,2g/l; Glucoză -0 ; Epiteliu plat -1 Leucocite-10-15 c/v( n 2-3 c/v); Eritrocite – 25-30 c/v ( N 1-2 c/v) ; Bacterii 1,7*10*7 /ml (N