Fisa de Observatie Clinica [PDF]

Zitiervorschau

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII și PROTECȚIEI SOCIALE REPUBLICII

MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ’’NICOLAE TESTESMIŢANU’’

CATEDRA MEDICINĂ INTERNĂ – SEMIOLOGIE ŞEFUL CATEDREI : Prof. Universitar, d.h.ş.m., Valeriu I S T R A T I CONDUCĂTOR DE GRUPĂ: Conf. Universitar, d.ş.m., Vasile L U C H I A N

F I Ş A ACADEMICĂ D E C L I N I C Ă M.B., __30___

A

O B S E R V A Ţ I E

B OL N A V U L U I :

ani

Student curator:Bitcă Diana Grupa S1801 , anul III Facultatea Stomatologie Data prezentării:__________ Nota:_________________

1

I. DATELE GENERALE A PACIENTULUI Numele de familie, prenumele M.B Vîrsta 30 Profesiunea şi specialitatea Pedagog Domiciliul Municipiul Chisinau

sexul femenin

II. ACUZELE BOLNAVULUI In ziua examinarii pacienta acuza : a.Principale - tuse in forma de accese ,de asemenea mentioneaza tuse umeda -eliminari muco-seroase in cantitati moderate -dificultate de a inspira pina la capat (de a efectua un inspir profund) -durere toracica care apare sau se intensifica la tuse b.Generale -febra (38,8 insosita de frisoane ) -cefalee -vertij -slabiciune generala; -scaderea capacitatii de munca; -inrautatirea calitatii vietii; III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI Se considera bolnava de o saptamana dupa o supraraceala. In legatura cu inrautatirea starii generale a pacientei si accentuarea sus numitelor acuze si neificacitatii tratamentului de ambulator bolnava este spitalizata . IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII 1. Date succinte biografice: Pacienta afirmă ca s-a nascut in conditii spitalicesti sub supravegherea cadrului medical ,copil de la prima nastere si prima sarcina ,nascuta la 39 saptamani ,masa 4300 g ,lungimea 56 cm .De asemenea pacienta relatează ca a avut o dezvoltare fizica si neuro-psihica in parametri normali ,de la 3 ani pacienta a mers la gradinita pina la varsta de 7 ani dupa a urmat studiile liceale ,finalizandu-le la 18 ani si dupa finalizarea acestora a continuat studiile universitate de pedagog pe care le-a finisat la 22 ani. Pacienta mentioneaza ca ,conditiile de trai de la nastere si pina in prezent au fost unele favorabile pentru sanatatea ei ,de asemenea pacienta afirma ca regimul său alimentar este unul relativ echilibrat,constituit din toti nutrientii necesari cu exceptia faptului ca in ultimul timp a consumat mai multe bauturi reci iar orarul meselor nu a fost unul stabil. Vaccinata conform calendarului ,iar reactii alergice nu au fost. 2. Activitatea de muncă. Pacienta relateaza ca si-a inceput activitatea de munca la varsta de 24 ani in calitate de pedagog la un liceu ,conditiile de munca fiind unule bune cu respectarea regimului de lucru de 8 ore cu pauze intre ore de 15 minute ,locul de munca nu necesita efort fizic ridicat, dar pacienta mentioneaza ca este un efort din punct de vedere intelectual de aceea respecta regimul de odihna .Din lipsa efortului fizic la locul de munca pacienta afirma ca practica sportul la sala de forta. 2

3. Antecedentele personale fiziologice Pacienta afirma ca este casatorita si mentioneaza la 14 ani debutul menstruatiilor ,de durata si o abundenta obisnuita a secretiilor .De asemenea pacienta relateaza o sarcina la 25 ani a unei fetite sanatoase. 4. Deprinderile nocive Pacienta nu mentioneaza deprinderi nocive ca fumatul ,consumul de alcool ,de asemenea nici abuzul de sare ,droguri ,tonizante(cafea,Coca-cola),produse picante sau consum exagerat de lichide. 5. Antecendentele personale Pacienta nu afirma prezenta in trecut a unei afectiuni sau a unei interventii chirurgicale,de asemenea aceasta nu relateaza contactul cu bolnavii de unele afectiuni infectioase (hepatita,tuberculoza )sau boli cu transmitere sexuala si nici nu s-a aflat in localitati epidimiologic nefavorabile. 6. Anamneza alergologică : Bolnava mentioneaza prezenta alergiei la aspirina care se manifesta prin edeme difuze si prurit cutanat .Nu relateaza insa prezenta alergiilor de alta natura (la inflorirea plantelor,florilor,la produse cosmetice ,la praf ,apa,soare,insectii,pesti etc.) 7. Anamneza de asigurare socială Pacienta afirma ca este asigurata medical ,detinand polita de asigurare medicala CNAM.Pacienta de asemenea mentioneaza ca nu a fost in concendiu medical cu boala respectiva in ultimele 12 luni si nu prezinta grad de dezabilitate. 8. Antecendentele eredo-colaterale a)predispunerea familiara: Pacienta nu afirma o predispunere familiara la afectiunea cu care s-a adresat pe linia mamei si nici a tatei iar starea generala a parintilor si rudelor apropiate este una buna. b)predispunerea ereditar –genetica:Pacienta mentioneaza ca nu exista o boala care se trasmite pe linie masculina sau feminina din generatie in generatie . V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI 1. Inspecţia generală. Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare (s-a prezentat de sine statator ,indeplineste liber indicatiile ,s-a dezbracat, si-a schimbat lenjeria de corp singura si indeplineste masuri igienice singura. Conştiinţa bolnavului: clară (bolava se orienteaza liber in spatiu si timp ,este adecvata si autocritica.) La inspectia generala nu s-au mentionat semne de blocare (inhibitie a constientei ca lipotimie ,sincopa ,sopor ,stupor sau coma de asemenea nu sau depistat semne de excitare a constientei ca confuzii ,halucinatii sau delir. Poziţia bolnavului: activă ,bolnava se deplaseaza si efectueaza miscari libere ,misca singura membrele.Semne de pozitie pasiva sau fortata nu se determia. Expresia feţei: obişnuită (adecvata la emotii si conversatie .)Alte tipuri de facies (Hipocratic ,basedowian ,mixedematos ,acromegalic ,mitral)sau asimetria musculaturii faciale,edematierea fetei ,nu sunt prezente.

3

Tipul constituţional: Normostenic: 1. dimensiuni generale armonioase ale corpului; 2. dimensiunile capului și gâtului proporționale; 3. calviculele simetrice la un nivel, slab evidențiate; 4. fosele supra- și sub claviculare slab pronunțate, simetrice; 5. dimensiunea antero-posterioară < decât cea laterală(transversală), raportul diametrului sagital și transversal = 0,65-0,75; 6. coastele orientate oblic în jos cu spaţiile i/costale clab evidențiate; 7. unghiul sternal(unghiul Louis) slab evidențiat; 8. omoplații plasați simetric la un nivel, atașați de cutia toracică, slab conturați; 9. mușchii respiratori și mușchii centurii scapulare sunt slab dezvoltați; 10. unghiul epigastral drept = 90◦; Conformaţia corpului: -talia:statura normala(femei -155-170cm)-170cm.Semnede 190cm),gigantism (peste 200 cm ),nanism -nu sunt prezente. -masa corporală :55kg. -temperatura corpului :38◦

hiperstaturalitate

(femei

170-

Tegumentele şi mucoasele vizibile: pielea- roz pala . Hiperimie, paliditate, culoare cianotica sau icterica, nuanta pamintie, bruna sau cafenie icterica nu s-a vizualizat. -umeditatea: obișnuită (determinată cu palmele uscate pe partea anterioară a corpului inclusiv membre superioare, palme, de asemenea pe partea pe partea posterioară a trunchiului și membrelor) -elasticitatea:obișnuită (determinată prin formarea unui pliu în 1/3 inferioară a antebrațului și revenirea pliului în stare inițială) -se constată absența oricăror leziuni, ulcerații, depigmentații, erupții, cicatrici, xantoame, ’’steluțe vasculare” etc. de pe suprafața pielii. Părul: -tipul de pilozitate feminin (pilozitate pubiana cu limita superioara orizontala) - elasticitatea, satrea părului: Parul are luciu si este elastic ,caderea acestuia nu se semnaleaza. Ungiile:forma unghiei este in limitele normative , cu luciul păstrat fara modificari patologice. Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea dezvoltat satisfacator, grosimea pliului 6 cm( determinat prin formarea unui pliu in regiunea inghinala la nivelul spinei iliaca anterioara superioara), dispunerea depozitelor de grasime sunt uniform pe toata suprafata corpului Gradul de nutriţie - satisfăcător, se atesta o normoponderalitate ,indexul de masa corporala este in norma 22. Ganglioni limfatici: prin palparea galglionilor limfatici (occipitali,auriculari,mastoidieni ,submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori si posteriori, supra- si infraclaviculari, axilari, cubitali, inglinali, poplitei) nu s-a depistat careva modificari (marirea in dimesiuni,induratia sau miscarea ganglionilor ) la nivelul sistemului ganglionar. Edeme: nu sunt prezente 4

Capul: proportional,fara hipertrofii sau deformari osoase. Prin apasarea in regiunile capului si regiunii anterioara a fetei ( frontale,sinusurile paranazale, maxilare, apofizele mastoidiene, regiunea mentoniera si supra labiala) nu s-au depistat regiuni dolore, de asemenea nu s-au intilnit miscari involuntarea a capului Gîtul:este proportional . Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se evidentiaza . Prezenţa glandei tiroide mărite (guşa), edem local nu se identifica. Muşchii: Muşchii sînt bine dezvoltaţi, tonusul este normal, puterea muşchilor normală, senzaţii dureroase lipsesc. Oasele: la apasare si percuție in regiunea oaselor tubulare(rumerus, ulna si radius, femur, tibie) si plate(clavicule,omoplati si stern) nu s-au depistat careva deformatii sau dureri.Forma degetelor pastrata. Articulaţiile: conformatia articulatiilor-nemodificata,mobilitatea-obisnuita,dureri sau crepitatii in timpul miscarilor atit active cit si pasive nu sunt prezente, de asemenea nu se evidentiaza edematiere si hiperemia tesuturilor adiacente.

2.

APARATUL RESPIRATOR Acuzele Pacienta acuza prezenţa secreţiei nazale cu îngreunarea resiraţiei nazale,de asemenea prezenta dispnee in conditii de efort fizic insa nu mentioneaza accese de sufocare ,la fel afirma prezenta unei tuse sonore sub forma de acces ,umeda cu eliminarea unei cantitati mici de sputa de culoarea galbena – verzuie iar in accesul de tuse ,pacienta mentioneaza si prezenta durerii toracice difuze. Inspecţia Nasul: respiraţia nasală este îngreunată fara paricipare aripilor nasului în actul de respiraţie, prezenţa hepresului nasal nu se atesta insa se semnaleaza prezenta unor eliminarile nazale mucoase. Vocea: neschimbata. Cutia toracică: normostenica, fosetele supra- si infraclaviculare evidentiate sternul plat cu unghiul manubriosternal (Louis)nepalpabil.Ambii hemitorace particica uniform in actul de respiratie, de asemenea retractia sau bombarea spatiilor intercostale cit si prezenta’’scapulae alatae’’ nu s-a evidentiat.  Tipul respiraţiei: toracic, amplitudirea respiratiei –obisnuita , respiratia este ritmica cu fazele inspiratiei si expiratiei uniforme dupa amplitudine si durata lor. Frecventa miscarilor respiratorii18 respiratii pe minut. Palpaţia Simetria s-a determinat prin aplicarea ambelor maini in regiuni simetrice ale cutiei toracice din anterior si formarea pliului la formarea pliului la nivelul unghiului scapular din posterior si s-a determinat ca ambele hemitorace participa uniform in actul de respiratie. Elasticitatea cutiei toracice. Este identica in ambele hemitorace ,aceasta s-a determinat prin apasarea cutiei toracice cu mainile in directie ventro-dorsala si latero-laterala. Evidenţierea locurilor dureroase.La palparea toracelui si a spatiilor intercostale pacientul nu mentioneaza aparitia durerii. Vibratia vocala:prin aplicarea sincrona a palmelor pe regiunile simetrice ale toracelui :pe fata anterioara –subclavicular ,pe fata axilara perpendicular spatiilor intercostale ;pe fata posterioara iital suprascapular apoi si sbscapular ,la pronuntarea de catre pacienta rar si tare 33 si apreciind senzatiile tactile in regiunile simetrice s-a depistat accentuarea vibratiei vocale. 5

Percuţia Percuţia comparativă: plasind degetul plesimetru pe regiuni simetrice ale cutiei toracice (incepind de la apexuri, coborind pe clavicule si inferior de clavicule spatial intercosal II si III, apoi in regiunea axilara,supra-,inter- si subscapular) iar cu pulpa virfului degetului III aplicînd lovituri pe falanga medie, s-a determiat un sunet submat.

Percuţia topografică: înălţimea apexelor plămînilor din partea Anterior Posterior Lăţimea benzilor Kröning Limita inferioară a plămînilor lin. parasternală

dreapta 3cm 3cm 5cm

Spatiu 5 intercost al lin. medioclaviculară Coasta 6 lin. axilară anterioară Coasta 7 lin. axilară medie Coasta 8 lin. axilară posterioară Coasta 9 lin. scapulară Coasta 10 lin. paravertebrală Apofiza spinoasa a vertebrei T11 Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului Pe linia axilară medie 7 cm Lăţimea hilului pulmonar 3cm lateral de Th 4

stânga 4cm 4cm 5cm xxx xxx Coasta 7 Coasta 8 Coasta 9 Coasta 10 Apofiza spinoasa a vertebrei T11 7 cm 3cm lateral de Th 4

Auscultaţia Caracterul respiraţiei: la aplicarea fonendoscopului pe puncte strict simetrice ale hemitoracelui drept si sting, incepind din partea anterioara de sus in regiunile supra si infraclaviculare si treptat se deplaseaza in jos,apoi in aceeasi succesivitate se asculta plaminii in regiunea axilara si din partea posterioara. La auscultație pe toata supafata pulmonilor s-a determinat murmur vezicular , deasupra glotei, traheei, bronhiilor de calibru mare se asculta suflu laringo-traheal. Zgomotele respiratorii supraadăugate: s-a determiat prezenta ralurilor umede, Bronhofonia – : la rostirea in soapta a cuvintelor care contin sunetele «R» sau «C(e)», vocea transmisa la suprafata toracelui se asculta foarte slab si uniform din ambele parti pe portiuni simetrice. Semnea de pectorilocvie afona sau egofonie nu s-a depistat.

6

3.

APARATUL CARDIOVASCULAR Acuzele

Dispnee în repaos sau efort fizic (în timpul mersului obişnuit, urcări pe scări sau pe munte), în timpul primirii hrănii, emoţiilor pacienta nu mentioneaza. Palpaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului pacienta nu acuza. Dureri în regiunea pericordiacă: in efort fizic, emoţii, în repaos, nu sunt mentionate. Edeme: edeme permanente, edeme tranzitorii, după mersul îndelungat, (care apar spre seară şi dispar spre dimineaţă ,pacienta nu acuza. Hemoptizie: pacienta nu acuza.





Inspecţia La inspectia regiunii precordiale nu s-a determinat bombarea,ghibozitatea cardiaca. In spatiul intercostal V anterior pe linie medioclavicular stinga s-a determinat o pulsatie circumscrisa,ritmica- socul apexian.Pulsatii in alte regiuni (linga stern,in regiunea epigastrica),retractia sistolica in sediul socului apexian, nu se evidentiaza. La examenul regiunii gitului se observa pulsatii ale arterelor carotide sincron cu socul apexian, interior de muschiul sternocleidomastoidian si ale venelor jugulare –exterior de muschiul sternocleidomastoidian. Alte manifestari ca : -dansul arterelor carotide, -Turgescenta sau dilatarea venelor jugulare, - puls venos pozitiv, nu s-au depistat.

Palpaţia 



Socul apexian este lovitura pe care inima ,prin virful ei ,o exercita asupra peretelui toracic. Se determina cu baza miinii spre stern, iar cu degetele spre regiunea axilara, intre coastele III si VI, dupa aceea cu pulpa falangelor terminale ale celor 3 degete flexate, asezate perpendicular pe suprafata cutiei toracice, se precizeaza locul socului, miscindu-le pe spatiile intercostale din afara spre stern pina la locul unde degetele incep a sesiza miscarile apexului cardiac. Sediul : spatial intercostal V cu 1,5 cm interior de linia medioclaviculara stinga. Vastitatea ( marcheaza suprafata pe care se resimt pulsatile socului apexian) : 2 cm Inaltimea ( exprima amplitudinea oscilatiilor cutiei toracice in regiunea socului apexian) : înalt Puterea (presiunea pe care o exercita virful inimii asupra degetelor palpatoare): Rezistenta (densitatea proprie a muschiului cardiac) : Soc cardiac: absent .Alte senzatii in regiunea precordiala si pe vasele sangvine mari ca : -freamat catar diastolic pe apex -freamat catar sistolic pe vasele mari -galop , nu s-au determinat.

7

Percuţia Matitatea relativă (limita dreaptă, stîngă, superioară) : -

Limita dreapta ( initial se determina limita inferioara a plaminului drept pe linie medioclviculara, dupa accea degetul plesimetru se plaseaza cu un spatiu intercostal mai sus si se aplica paralele limitei determinate a inimii si se prcuta treptat cu lovituri de putere medie,miscind degetul pe spatial intercostal, in directia inimii,pina la aparitia sunetului percutor submat) : spatiul intercostal IV cu 1 cm spre exterior de marginea dreapta a sternului

-

Limita stinga ( se determina socul apexian, apoi cu degetul-plesimetru se aplica inafara de el paralel limitei cautate si se percuteaza pe spatial intercostal in directa sternului ) – spatial intercostal V 1,5 cm spre interior de la linia medioclaviculara stinga.

-

Limita superioara ( degetul plesimetru se aplica perpendicular sternului linga marginea lui stinga si-l deplasam in jos pina la aparitia submatitatii) – spatial intercostal II pe linie parasternala stinga.

Matitatea absolută (limita dreaptă, stângă, superioară) a inimii.  (corespunde suprafetei anterioare a inimii care nu-i acoperita de plamin ). Limita dreapta ( degetul plesimetru se aplica pe limita dreapta a matitatii relative parallel sternului si se depisteaza in sens interior la sting pina la aparitia sunetului mat) : corespunde cu marginea dreapta a sternului. Limita stinga ( degetul- plesimetru se aplica spre stinga de limita matitatii relative stingi si se deplaseara spre stern pina la aparitia sunetului mat): 1,5 cm interior de matitatea relative stinga.

Limita superioara ( degetul- plesimetru se plaseaza pe limita superioara a matitatii superioare cardiac si se percuteaza, deplasindu-l in jos pina la aparitia sunetului mat) : coasta III Lăţimea pediculului vascular în spaţiul intercostal doi de la linia medioclaviculara spre stern :6 cm

Configuraţia inimii: Configuraţia inimii şi a vaselor mari pe spaţiile intercostale Spaţiile intercostale I II III IV V

Dreapta

Stânga

Marg.sternului Marg.sternului 0,5 cm de la stern 1cm de la stern ---

1 cm de la stern 1,5cm de la stern 2 cm medial de la medioclaviculara

8

Auscultaţia Caracteristica zgomotelor cardiace : Zgomotele cardiace in toate focarele : mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul Erb- nu prezinta nici o modificare.Zgomotul 1 se ausculta cel mai bine la apexul inimii, este de o durata mai lunga si e mai jos decit zgomotul 2.Zgomotul 2 se ausculta mai bine la baza inimii in focarele aortal si pulmonar, are o durata mai scurta si este mai lung. Sonoritatea sau dedublarea vreunui zgomot nu se observa in nici intr-un focar de auscultatie. Pacienta prezinta 70 b/min; Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic)nu s-au depistat. Examenarea vaselor sangvine La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a piciorului se depisteaza pulsul, care este ritmic, sincron si de o amplitudine corespunzatoare. Pe arterele radiale pulsul a fost identificat la ambele miini, sincron, plin, cu o frecventa de 70 pulsatii pe minut.Puls capilar negative. Auscultatia arterelor carotide nu a prezentat nici o modificare.Dublul ton Traube si dublul suflu Duroziez-Vinogradov pe arterele femurale nu s-a depistat. Deficit de puls, turgescenta venelor jugulare nu se determina.Nu au fost depistate varice, hiperemie locala a tegumentelor, sedimente dure si dureri la palpatie pe traseul venelor. Tensiunea arterială in momentul examinarii – 110/60 mmHg. 4.

APARATUL DIGESTIV Acuzele

- Apetitul este normal; - Deglutitia normala; - Scaunul: cu o fregventa de doua ori pe zi, de culoare bruna, cu consistenta densa, singe in masele fecale nu se vizualizeaza. La momentul curatiei pacienta nu prezenta nici o acuza din partea sistemului digestiv din: - Pierderea in pondere(slabire ponderala); - Durere in regiunea epigastrica si alte zone ale abdomenlui; - Simptome dispeptice( eructatie, pirozis, greata, voma); -Senzatia de greutate in abdomen; - Hemoragie esofagiana sau gastrointestinala. Inspecţie Cavitatea bucală: mirosul este satisfacator, mucoasa de culoare roz-pal, fara modificari patologice(pete Filatov). Limba: este de culoare roza, papilele nu prezinta modificari structurale, umiditatea moderata. Fisuri, ulceratii, depuneri, saturnism nu se vizualizeaza. Gingiile de asemenea sunt de o culoare roz-pala, fara depuneri, nu sunt hiperimiate sau cu secretii purulente. Dinţii: clătinarea, caria dentară şi alte patologii, proteze nu se vizualizeaza. FORMULA DENTARĂ 87654321 12345678 87654321 12345678 Inspecţia valului palatin:mucoasa roz-pala, starea amigdalelor este in limitele normei.

9

Abdomenul: este simetric ,cicatricea ombilicala situata la jumatatea distantei dintre simfiza pubiana si apendicele xifoid . Circumferinţa abdomenului (la nivelul ombilicului)-82cm. Palpare La palparea superficial Abdomenul este moale, indolor. Nu se determina incordarea muschilor abdominali, regiuni dureroase, infiltrate, tumori, divergenta muschilor drepti abdominalilipoame,edeme,crestere temperaturii in anumite regiuni. Simptomul SciotkhinBlumberg este negativ. La palparea profunda (s-a realizeaza prin aplicarea palmei pe peretele abdominal,iar cu virful degetelor se deprima progresiv peretele abdominal , iar pacienta este rugata sa respire lent si adinc,mina examinatorului alunecind in profunzime o data cu miscarea peretelui abdominal care se ridica in cursul inspiratiei) s-a determinat:  Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare, garguimentele lipsesc  Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat, cu diametru 2-3 cm, indolor la palpare, cu fenomene de garguemente la apăsare asupra lui, mobil în limitele 2-3 cm;  Segmentul terminal al ileonului: forma unui cilidru moal, mobil, cu peristaltism ușor, grosimea unui creion.  Colonul ascendent și descendent: forma unui cilindru , diametru – 2 cm, indolor la palpare.  Colonul transvers: cilindru arcuit, plasat transversal cu 2 mai jos de curbra mare a stomacului, de o duritate moderată, diametru 2,5 cm, fără garguemente, mobil, indolor la palpare.  Palparea curburii mari a stomacului: netedă, indoloră la palpare.

Percuţia La percutia peretelui abdominal anterior ce s-a efectuat cu bolnava asezata in decubit dorsal,radial pornind de la ombilic, se evidentiaza existenta unui timpanism localizat in fosa iliaca dreapta (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru si hipocondriul sting (stomacul si flexura splenica a colonului),matitate in regiunea gepatica. Nu se atesta modificari patologice ale sunetului percutor ca hipersonoritate, timpanism cu disparitia matitatii prehepatice,matitate hipo- sau mezogamezogastrica cu limita superioara convexa, . Nu se evidentiaza lichid liber in cavitatea abdominala. Auscultaţia Peristaltismul intestinului – este nemodificat. FICATUL Inspecţia: pulsaţiile în hipocondrul drept lipsesc, de asemenea si prezenţa proeminenţei în această regiune. Percuţia: -Marginea superioara se determina prin percutie profunda,se incepe de sus in jos, limita este in spatiul 5 intercostal drept. 10

-Marginea inferioara se determina prin percutie superficiala, astfel rezultind diamentrul hepatic de 10 cm pe linie medioclaviculara. -dimensiunile ficatului dupa Kurlov- între punctul 1 și 2- 9 cm; între 3 și 4- 8cm; între 3 și 5 – 7 cm. Palpare: Contur neted, margine ascuțită, indolor la palpare, consistență moale, semne de ascita, icter sau hipertensiune portala nu se evidentiaza. Auscultaţia: frotaţiile locale nu sunt prezente. VEZICA BILIARĂ Percuţia: simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener sunt negative. Palpare: la palparea in regiunea intersectiei liniei ce prelingeste rebordul costal drept cu marginea muschiului drept abdominal, nu sunt prezente dureri, ceea ce indica ca vezica biliara este in norma.

PANCREASUL Palpare: Palpator pancreasul nu se depisteaza ceea ce exclude prezenta patologiilor pancreatice. . 5.

SISTEMUL URINAR

Acuzele In mometul curatiei pacientul a prezentat urmatoarele informatii: -Mictiunea este obisnuita, libera, semne de incontinenta sau retentie urinara, durere, arsuri, dificultate la urinare nu mentioneaza. -Cantitatea de urina nimecterala este de 1,5 litri, culoarea galben-transparent, semne de hematurie, oligurie,anurie, opsiurie ( eliminarea intirziata de urina fata de momentul ingestiei) sau poliurie nu prezinta. - Dureri in regiunea lombara, edeme pe fata, palpebre ,enurezis(pierderea involuntara de urina), mictiune imperioasa( nevoia de a urina imediat ce a aparut senzatia de mictiune), tenesme vezicale( mictiuni dureroase) ,edeme renale , piurie nu mentioneaza astfel negind prezenta unor boli de etiologie renala. Inspecţia Nu s-au determinat modificari ca: -bombarea uni- sau bilaterala la nivelul flancurilor -modificarea culorii si temperaturii regiunii lombare -bombarea unei formatiuni localizare in hipogastru pe linie mediana care ar indica anumite patologii ale vezicii urinare -edeme caracteristice afectiunilor renale ( moi, albe,pufoase, care dormina reromaleolar si la nivelul fetei, cu temperatura cutanata normala) prin aceasta exluzindu-se existenta patologiilor urinare. Palpaţia  La palparea bimanuala a ambilor rinichi prin metoda lui Guyon( in care bolnavul se afla in decubit dorsal, mina dreapta a medicului fiind plasata in hipocondrul drept iar mina stinga 11

in unghiul costo-vertebral, in timp ce bolnavul respira profund,mina plasata in regiunea lombara incearca sa apropie cit mai mult rinichiu de cea plasata anterior. La sfirsitul expirului, mina aflata in loma impringe brusc si repetat rinichiul spre cea situata anterior. ) s-a evidentiaza o formatiune mobila iar semne de nefromegalii sau ptoze renale nu sunt prezente.  

Vezica urinară fiind palpata mai sus de muntele venus, este percepută ca o formațiune fluctuantă, indolora. La palparea pe traiectul ureterelor superioare( la intersectia orizontalei ce trece prin ombilicului cu marginea dreptilor abdominali) ,mijlocii ( la intersectia orizontalei ce uneste spina iliaca anterior- superior cu marginea dreptilor abdominali) si inferioare ( palpata pe tuseul rectal) nu s-au depistat puncte dolore.

Percuţia In cadrul percutiei prin manevra Giordano a regiunii lombare,efectuate cu marginea cubitala a miinii prin miscari de tapotament nu s-a determinat durere, excluzind astfel prezenta unei patologii renale Auscultatie : La auscultatia cu fonendoscopul in regiunea lombara, la nivelul marginii inferioare a rebordului costal ,nu se aud sufluri sistolice care ar indica prezenta unei stenoze a arterelor renale. 6. SISTEMUL HEMATOPOETIC Acuzele La momentul curatiei pacienta nu acuza :Slăbiciune, supraoboseală, pierderea capacităţii de muncă, dispnee, palpitaţii, vertijuri, lipotimii,prurit cutanat. Taranspiraţii abundente. Inapatenţa, pierderea în greutate, perversiunea gustului (tendinţa de a mînca cretă, cărbune, lut) şi a mirosului. Hemoragii cutanate pe mucoasele vizibile, hemoragii nazale, din gingii, gastro-intestinale, pulmonare, renale, din uter . Dureri spontane în oase (mai ales plate), dureri în gît la deglutiţie, arsură pe vîrful limbii, senzaţie de greutate şi durere în hipocondrul drept şi stâng. Inspecţia pielea- roz pala . Hiperimie, paliditate, culoare cianotica sau icterica, nuanta pamintie, bruna sau cafenie icterica nu s-a vizualizat. -umeditatea: obișnuită (determinată cu palmele uscate pe partea anterioară a corpului inclusiv membre superioare, palme, de asemenea pe partea pe partea posterioară a trunchiului și membrelor) -elasticitatea:obișnuită (determinată prin formarea unui pliu în 1/3 inferioară a antebrațului și revenirea pliului în stare inițială) -se constată absența oricăror leziuni, ulcerații, depigmentații, erupții, cicatrici, xantoame, ’’steluțe vasculare” etc. de pe suprafața pielii. Părul: - elasticitatea, satrea părului: Parul are luciu si este elastic ,caderea acestuia nu se semnaleaza. Ungiile:forma unghiei este in limitele normative , cu luciul păstrat fara modificari patologice. Prezenţa anginei necrotice nu se semnaleaza .Prezenta umflăturilor pe gît, subclaviculare, în regiunile axilare şi inghinale nu se depisteaza si nic prezenţa proeminenţei în partea stângă a abdomenului. Palpaţia Prin palparea galglionilor limfatici (occipitali,auriculari,mastoidieni ,submandibulari, mentonieri, cervicali anteriori si posteriori, supra- si infraclaviculari, axilari, cubitali, inglinali, poplitei) nu s-a

12

depistat careva modificari (marirea in dimesiuni,induratia sau miscarea ganglionilor ) la nivelul sistemului ganglionar. Percuţia Senzaţie de durere la percutarea oaselor lipseste . Dimensiunile splinei (diametrul longitudinal şi transversal). Auscultaţia La auscultatie nu s-a evidentiat frotaţia peritoniala şi frotaţiile în hipocondrul stîng (deasupra splinei). 1. SISTEMUL ENDOCRIN Acuzele In momentul examinarii pacienta nu acuza:sete, poliurie , prurit cutanat, apetit exagerat, pierdere în greutate, transpiraţii, tremurături, miastenie Inspecţia Retardul fizic,simptome de virilism ,acromegalie,exoftalmie, simptomele pozitive Groefe, Mebius, Stelewag nu se depisteaza.Depunerea ţesutului adipos subcutanat este uniforma. Carcterul învelişului pilos este in limitele normei ,căderea părului nu se evidentiaza. Palpaţie Dimensiunilor glandei tiroide normale. Auscultaţia La auscultatia vaselor glandei tiroide nu se depisteaza zgomote sau sufluri. 8.

STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE Conştiinţa: clară, fara semne de obnubilaţie, comă, sopor, stupor, delirul, halucinaţii Comportamentul social este unul adecvat,pacienta se orienteaza in timp si spatiu. Dispoziţia: este echilibrată. Somnul:Pacienta afirma ca are un somn superficial . Cefalee acufene, vertije pacienta neaga,de asemenea aceasta mentioneaza ca are o sensibilatate buna la variaţiile barometrice. Slăbirea memoriei, amnezii. Valuri de căldură (buferi de căldură, dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase,convulsii: convulsii cronice, tremirături la fel pacienta nu acuza . Coordonarea mişcărilor este una buna . Starea văzului, auzului, mirosului este una buna . Vorbirea este una adecvata fara semne de dermografism. VI.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV Argumentarea diagnosticului prin analiza consecutivă şi aprecierea acuzelor bolnavului, a datelor istoricului actualei boli. Aprecierea acţiunii unor momente din anamneza vieţii (condiţiile de muncă şi de trai, caracterul alimentaţiei, intoxicaţii ş.a.), antecendentelor personale şi eredocolaterale. Este important de a determina caracterul procesului patologic, etiologia, (infecţioasă, traumatică, tumorală, vasculară, ereditară ş.a.). Analiza şi aprecierea datelor examenului obiectiv (pe sisteme) şi formularea diagnosticului preliminar. Argumentarea pe scurt a complicaţiilor bolii principale. Argumentarea pe scurt a bolii asociate. VII.

PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR După interogarea bolnavului şi după examenul obiectiv, care ne permit să determinăm diagnosticul preliminar, apare necesitatea de a efectua un control suplimentar ( de labortor şi instrumental) pentru a confirma presupunerea iniţială şi a argumenta diagnosticul clinic. Este necesar de a indica care investigaţii trebuie aplicate bolnavului şi cu ce scop. Analiza sângelui: generală, biochimică ş.a.. Analiza urinei: generală, pentru determinarea diastazei, proba

13

Zimniţki ş.a.. Examenul maselor fecale. Analiza sputei, conţinutul gastric şi duodenal, lichidului pleural, ascitic şi a altor lichide. VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL X. DIAGNOSTICUL CLINIC XI. TRATAMENT XII. EVOLUTIA ZILNICA A BOLII (ZILNIC) XIII. EPICRIZA XIV. PROGNOSTICUL

FORMULAREA FIŞEI STUDENŢELTI DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N. TESTEMIŢANU” CHIŞINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE Şef disciplina ____________________________ Conducător de grupă _______________________ Studentul examinator _______________________ Grupa________ anul__________ Facultatea _______________________

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr Data examinării _______________________ Data prezentării fişei de observaţie _______________________ Nota _______________________ 14

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI PREZUMTIV Pentru a determina diagnosticul, în primul rînd, o mare atenţie trebuie acordată cercetării minuţioase a bolnavului. E necesar să se analizeze fiecare din simptomele depistate. Astfel, dacă bolnavul se plînge de durere e necesar să se precizeze caracterul, localizarea, propagarea, durata, cauzele apariţiei, ce factori contribuie la atenuarea sau chiar dispariţia ei ş.a.m.d., deoarece la fiecare afecţiune unul şi acelaşi simptom, de obicei, are particularităţi caracteristice de manifestare. Ca regulă, se evidenţiază cîteva simptome şi deaceia e necesar să se constate care din ele sînt principale. În timpul examenului amănunţit simptomele evidenţiate nu pot fi cercetate izolat, dar e necesar să se găsească o relaţie patogenică între simptome şi de a le uni într-un sindrom ce caracterizează reacţia organizmului bolnav la acţiunea factorului nociv. De acum la primul contact cu bolnavul analiza detailată a acuzelor ne dă concepţie despre caracterul procesului patologic şi în majoritatea cazurilor ne permit să presupunem în ce sistem sau organe este dereglarea patologică. Astfel, dacă bolnavul se plînge de dureri în regiunea hipocondrică dreaptă cu iradiaţie în omoplatul drept, care apar după întrebuinţarea hranei grase, prăjite, însoţite de senzaţie de amar în gură, greaţă, vomă care ne aduce la o uşurare substanţială, ne permite să presupunem afecţiunea căilor biliare. Apariţia durerilor în regiunea epigastrică, mai în dreapta de linia mediană, în timpul nopţii sau 2-2,5 ore după întrebuinţarea orcărei hrane, fără iradiaţie şi care dispare imediat după vomă sau după mîncare ne indică prezenţa unei afecţiuni a aparatului digestiv, şi anume boala ulceroasă în cazul dat se poate chiar presupune şi localizarea procesului patologic în duoden, deoarece sindromul de durere descris mai sus este caracteristic ulcerului duodenal. În cazul cînd acuzele sânt, de exemplu febră, frisoane, cefalee, inapeneţă, scăderea bruscă a capacităţii de muncă, s-ar putea numai spune prezenţa unei afecţiuni cu caracter inflamator însoţită de intoxicaţie. Precizarea în continuare a provenienţei acestei patologii, localizării ei, ne va permite analiza altor simptome primite la cercetarea bolnavului. Următoarea etapă a elaborării ipotezei diagnostice o constituie analiza istoricului actualei boli. Pentru majoritatea afecţiunilor este caracteristică o anumită conscutivitate în apariţia simptomelor, o anumită combinare a lor în diferite stadii de dezvoltare a bolii. Aceasta ne permite nu numai de a concretiza prioritatea lezării unui sau altui sistem , sau a organelor diferite, dar într-un şir de cazuri ne permite a presupune o formă concretă a afecţiunii. De exemplu, debutul acut a afecţiunii după suprarăcire ce decurge cu febră, frisoane, cu apariţia durerilor în cutia toracică în timpul respiraţiei şi tusei uscate, care intensifică durerea, apoi (a 2 –3-a zi) cu eliminarea sputei ruginoase, ne permite să presupunem pneumonia crupoasă. În cazul afecţiunilor cronice e important de a cunoaşte nu numai prin ce se manifestă perioadele de acutizare, dar şi a depista repetarea lor. Prezenţa sindromului dureros în regiunea epigastrică în dependenţă de anotimp (primăvara şi toamna) ne permit să presupunem boala ulceroasă. Apariţia sindromului dureros în hipocondrul drept în timpul zdruncinării organisnului în transport sau al săriturilor ş.a., şi mai ales apariţia icterului în urma lor la un bolnav cu starea generală satisfăcătoare, ne permite de a presupune litiaza biliară. Cercetarea consecutivităţii apariţiei simptomelor noi sau sindroamelor în cazul evoluţiei bolii în timpul îndelungat ne permite să presupunem apariţia complicaţiilor. Astfel, apariţia la bolnavul cu astm bronşic a dispneei în timpul efortului fizic, apoi şi în repaos, a durerilor în regiunea hipocondrului grept, a edemelor în perioada dintre accese ne permite de a presupune apariţia insuficienţei pulmonare, apoi a celei cardiace. O mare importanţă pentru diagnostic o are clasificarea eficacităţii tratamentului preventiv. Astfel, dacă bolnavul suferă de o boală cronică pulmonară şi ne declară ameliorarea (îmbunătăţirea) stării după primirea ftivazidei, streptomicinei, ne permite să presupunem un proces de tuberculoză. Este raţional de a lua în consideraţie rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale efectuate mai înainte şi cunoscute de bolnav. De asemenea, un rol important în stabilirea ipotezei diagnostice îi are anamneza vieţii bolnavului, a deprinderilor dăunătoare, anamneza alergologică a antecendentelor personale şi eredocolaterale. Astfel, condiţiile de muncă care nu permit alimentaţia regulată, hrana uscată, stresurile repetate, abuzul de alcool, pot provoca apariţia unui şir de afecţiuni ale aparatului digestiv- boala ulceroasă, gastrită ş.a.. Abuzul de alcool, alimentarea necalitativă, nerespectarea regulilor de securitate în lucrul cu substanţe toxice pot fi în cauzele dezvoltării hepatitei, cirozei hepatice. Analiza antecendentelor personale şi eredocolaterale ne dă posibilitate de a presupune etiologia şi patogeneza bolii prezente. În majoritatea cazurilor datorită analizării minuţioase a rezultatelor examenului subiectiv a bonavului, analiza unor simptome caracteristice lor şi asocierea lor, ne permite de a presupune diagnosticul. Analizînd rezultatele examenul obiectiv al bolnavului care se efectuiază într-o ordine anumită ne permite de a caracteriza nu izolat fiecare simptom, dar un grup de simptome (sindrom) care au aceiaşi patogeneză. De exemplu, intensificarea vibraţiei vocale, sunet mat în percuţie, suflul bronşic, intensificarea bronhofoniei ne indică apariţia sindromului de induraţie inflamatorie în plămân. În caz de anamneză respectivă putem presupune pneumonie. În unele cazuri de acum cercetarea subiectivă dă posibilitatea localizării procesului patologic. Iar pe baza cercetării fizice diagnosticul topic poate fi destul de exact (de exemplu, determinarea lobului pulmonar lezat de procesul inflamator în pneumonii).

15

În procesul de examinare a bolnavului, şi anume, a analizei datelor anamnezei şi a celor obiective e necesar de a evidenţia patogeneza principală (boala de bază) şi complicaţiile ei. Boala de azi este o unitate fiziologică separată sau în rezultatul apariţiei complicaţiilor care reprezintă în prezent un pericol pentru capacitatea de muncă, iar uneori poate deveni cauza sfîrşitului letal. În conformitate cu aceasta, se determină tratamentul principal. Sub noţiunea de complicaţie a afecţiunii de bază se subînţelege starea patologică, care este consecinţa dezvoltării procesului patologic de bază şi care acţionează patogenic asupra decursului de bază sau uneori poate fi cauza sfîrşitului letal ( de exemplu – boala ulceroasă în perioada acutizării – boala de bază, hemoragia gastro-intestinală-complicaţie). În felul acesta după analiza datelor obiective şi pe baza concluziilor precedente se stabileşte diagnosticul, evidenţiind boala de bază, complicaţiile ei, precum şi bolile asociate. Mai departe medicul trebuie să determine ce analize de laborator şi instrumentale trebuie efectuate pentru a confirma diagnosticul diferenţial. Indicarea fiecărei cercetări suplimentare trebuie argumentată. Astfel, pentru a indica investigaţia, studentul trebuie să cunoască nu numai scopul ei ci şi rezultatul care poate fi obţinut, de asemenea trebuie să ştie interpretatea clinică a datelor obţinute. În majoritatea cazurilor, datele obţinute în urma examenului de laborator, instrumental şi a altor metode completează numai diagnosticul preliminar, concretizează localizarea procesului patologic ( de exemplu, localizarea “nişei” la bolnavul cu boala ulceroasă prin intermediul radioscopiei, localizarea infarctului cu ajutorul ECG ş.a.), permit de a constata gradul de activitate a procesului. De pildă, evidenţierea procesului cu ajutorul analizelor biochimice constată etiologia bolii ( depistarea în caz de pneumonie a anumitei flore bacteriologice). De asemenea, dă posibilitate de a constata starea funcţională a sistemului sau gradului de insuficienţă respiratorie cu ajutorul spirografiei, insuficienţei cardiace oculte – cu ajutorul anumitor probe funcţionale ş.a.. Însă, la un şir de boli, în particular, în afecţiunea sistemului hematopoetic, cercetările de laborator şi instrumentale au o importanţă primordială în determinarea diagnosticului.

16