Fisa de Observatie Clinica Reumatologie/Nefrologie [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sanatatii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie „Nicolae Testemitanu”

Catedra de Reumatologie/Nefrologie Sef de catedra: d.h.s.m., profesor universitar - LILIANA GROPPA Conducator: asistent universitar: Chislari Lia

Foaie de observatie clinica Pacienta: Nicolaeva Tamara Ivan Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI complicatii: Anemie renala. Gastrita eroziva de reflux cu localizare antrala. boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. Insuficienta cardica gr.III NYHA.

Curator: student anului IV Grupa-M1225 Cudrea Nicolae Chisinau 2015 ANAMNEZA 1

I. DATE GENERALE Numele si prenumele Virsta Studiile Profesiunea,functia Domiciliul Data internarii Diagnosticul de trimitere:

Nicolaeva Tamara Ivan 62 ani studii medii Pensionara raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36 21.09.2015 10:30 Pielonefrita cronica bilaterala, st acutzare

Diagnosticul la internare:

Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI. Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI complicatii: Anemie renala. Gastrita de reflux antrala, eroziva. boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. Insuficienta cardica gr.III NYHA. II. DATE SUBIECTIVE Acuzele bolnavului la internare Pacienta prezinta urmatoarele acuze: Locale: - Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere , iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice; - disurie; - nicturie. Generale: -astenie marcata; -fatigabilitate; -dispnee la efort fizic minim; -dureri precordiale la efort fizic minim; -edeme in regiune gambei; - eruptii pe tegumente. Istoricul actualei boli Se considera bolnava de pielonefrita cronica aproximativ de 7 ani cind pentru prima oara au aparut urmatoarele simptome: durei in regiunea lombara , bilateral fara iradiere, disurie si nicturie(2 mictiuni pe noapte). Pielonefrita fiind complicata mai tirziu cu colici renale rare , la USG nu s-a confirmat prezenta 2

calculilor renali.Pacienta s-a adresat la medicul din raion unde i s-a prescris tratament ambulatoriu. La fel a primit si tratament balneo-sanatorial, plus fitoterapie. Este hipertensiva de 25 de ani cu cifre pina la 210/120 mmHg. Primeste tratament regulat cu Normodipina . De aproximativ 3 ani cifrele deseurilor azotate sunt moderat crecute. Starea pacientei s-a agravat de aproximativ de o saptamina cu aparitia durerilor lombare, disuriei si nicturie(5mictiuni pe noapte) . S-a adresat la nefrologul din raion unde i s-a depistat o anemie modurerata, ureea si creatinina crescute. Pacienta a fost trimisa la SCR pentru concretizarea disgnosticului si tratament. Anamneza vietii : 1.Date biografice succinte: Pacienta s-a nascut in orasul Cahul, r-nul Cahul. Conditiile de trai si regimul alimentar au fost satisfacatoare. In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform varstei. 2.Conditiile de munca: Si-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. In prezent este pensionara. Pe parcursul vietii a fost supus suprasolicitarilor fizice,iar regimul de munca si odihna nu s-a respectat. Sport nu practica. 3.Deprinderi nocive: Din spusele pacientei nu fumeaza si nu consuma alcool decit ocazional. Nu consuma cafea,ceai tare sau alte substante tonizante. 4.Antecedente patologice : Pana in prezent nu a suportat alte boli. 4.Anamneza alergologica: Din spusele pacientei alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen si alti alergeni nu prezinta. 7.Anamneza de asigurare sociala : Pacienta este asigurata social. 8.Antecedente eredocolaterale : In familia bolnavei si la rudele acesteia nu exista boli ale sistemului endocrin cu caracter familial si ereditar. Boli contagioase si cu determinism plurifactorial nu sunt prezente. III. EXAMENUL OBIECTIV Inspectia generala: A. Starea generala –gravitate medie, semne de stare grava sau foarte grava nu s-au observat. Constiinta bolnavului este clara. Stare soporoasa, stuporoasa, coma, delir, halucinatii nu s-au observat. B. Pozitia bolnavului– activa; C. Expresia fetei – obisnuita. 3

D.Tip constitutional – normostenic(< epigastral este de 90 grade) Examinarea pe sisteme de organe: Tegumentele si mucoasele vizibile-palida. Culoarea pamantie, cianotica, a tegumentelor nu s-a depistat. Pielea este uscata, fara leziuni de grataj, turgorul redus. Ulceratii, fistule, stelute vasculare nu s-au depistat. Fanere –Pilozitate de tip feminin, parul si unghiile fragile, fara luciu. Unghii cu aspect de sticla de ceas, hasurate si alte dereglari trofice nu s-au observat. Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat excesiv, grosimea plicii in regiunea inghinala 2,5cm; Edemele – sunt prezente pe gamba, periodic . Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determina, sint nedurerosi, nu sunt mariti in dimensiuni; Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina; Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, pulsatia venelor jugulare nu se determina; Muschii – dezvoltati satisfacator, nedurerosi la palpare, cu tonus redus in memebre.

Sistemul osos-articular: -Art.temporomandibulara- pacienta nu acuza dureri in timpul masticatiei, la inspectie nu se determina deformari, edematiere, in timpul efectuarii miscarilor de deglutitie nu se simte crepitatie. -Art.umarului – la inspectie modificari patologice nu se atesta. Absenta durerii la palpare. Mobilitatea deplina in articulatie. -Art.cotului – la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor pastrata. -Art. radio-carpiana – la inspectie tumefierea articulatiei nu se observa, hipotrofia muschilor interososi absenta, durere la palpare lipseste. Mobilitatea activa si pasiva pastrata. Apofiza radiala si ulnara- fara modificari. Functia miinii este pastrata. -Articulatia metacarpo-falangiana bilateral – la inspectie tumefierea articulatiei lipseste, palpare indolora, mobilitatea pastrata. -Articulatiile interfalangiene proximale si distale-la inspectie-fara modificari patologice, articulatiile sunt nedureroase la palpare, nu se depisteaza noduli Bouchard sau Heberden , miscarile active si pasive in articulatii pastrate. -Art.coxo-femurala – Dureri in reg. inghinala si trohanterica nu prezinta. Mersul cu pasi simetrici, lent. -Art.ileo-sacralaa–la inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari, tumefiere, la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri. Manevrele ce 4

demonstreaza sacroileita sunt negative. -Art. genunchiului – la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu sunt hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere, nedureroasa, la miscare sunt prezente crepitatii, mobilitatea pasiva si activa este usor redusa. -Glezna si reginea calcaneana– deformare in valgus si dureri la roatia interna/externa/flexie/extensie – nu prezinta -Articulatiile talo-crurala –Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie. Coloana vertebrala : - Inspectie – curburile fiziologice sunt pastrate, nu sunt prezente careva deformari. - Papatia si examinarea functiei : La nivelul gitului- Proba barbie-piept – negativa - Proba ureche umar- negativa - Proba Barbie umar- negativa - Proba occipit perete- negativa La nivel thoracic: * Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) –6 cm * Proba Tomaier– 8 cm La nivel lombar: * Proba degete sol-negativa * Proba Sober-11 cm

Sistemul Respirator: Acuze: dispnee accentuata la efort fizic minimal. Inspectia: aripile nasului nu participa la respiratie, secretii nazale si herpes lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrica. Deformari locale, „scapulae alatae” nu se determina. Fosele supra- si infraclaviculare sint pastrate, uniforme de ambele parti; bombari sau retractii ale spatiilor intercostale nu se determina. Tipul respiratiei – mixt. Respiratia este ritmica, libera, frecventa miscarilor respiratorii este de 20/min., ambele hemitorace participa in actul de respiratie. Palpatia: elasticitatea toracelui este pastrata. Puncte dureroase in spatiile intercostale si pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamatul vocal anterior, lateral si posterior este simetric si uniform din ambele parti. 5

Percutia comparativa: sunet clar pulmonarpe toata aria.

Percuţia topografică: 1.Limitele apexiene a) anterioare

pulmonare

b) posterioare 2. Aria cîmpului Kronig

Dreapta

Stînga

4 cm superior de claviculă

4 cm superior de claviculă

Procesus spinosus C 7 5 cm

Procesus spinosus C 7 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară

Spaţiul intercostal 6 Marginea superioară a coastei 6 Marginea superioară a coastei 7 Marginea superioară a coastei 8 Marginea superioară a coastei 9 Marginea superioară a coastei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea bazei 7 cm pulmonare pe linia axilară medie Auscultativ – murmur vezicular.

Stînga

Marginea inferioară a castei 7 Marginea inferioară a costei 8 Marginea inferioară a costei 9 Marginea inferioară a costei 10 La nivelul vertebrei Th 1 1 7 cm

Sistemul cardiovascular: Acuzele: pacienta prezinta acuze specifice sistemului cardio vascular. Se atesta dureri precordiale periodice, dispnee la efort fizic minimal. Palpitatii si alte senzatii neplacute in regiunea cordului nu se atesta. 6

Sunt prezente edeme in regiunea gambelor care se manifesta pe tot parcursul zilei. Nu sunt moi, pufoase si nu lasa godeu la palpare. Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian se determina pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm medial. Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina. Palparea cordului: la palparea socul apexian este situat in spatiul intercostal sting 5, deplasat cu 0,5 cm de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm², inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina in epigastru. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina. Percutia: Matitatea relativa a cordului: -limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; -limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 2,5 cm medial de linia medioclaviculara; -limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm. Configuratia cordului este cu limitele stangi deplasate. Auscultatie: Zgomotele cardiace sint ritmice, sonore. Zgomotul 1 cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotida. Modificari de ritm nu se atesta. Modificari de sonoritate, dedublari, accentuari sau diminuari a zgomotelor cardiace nu se determina. FCC=70/min. Suflu sistolic la apex. Investigarea vaselor sangvine: la palpare, pulsul se determina pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 70/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina. Tensiunea arteriala: bratul sting 160/100 mm Hg bratul drept 160/100 mm Hg

Sistemul digestiv: Acuze: regurgitatii postprandiale, constipatii frecvente. Ispectia cavitatii bucale: mucoasele curate, roz-pale, limba umeda, cu depuneri 7

albicioase. Inspectia abdomenului: Forma abdomenului: – obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determina. Palparea superficiala: la palpatia superficiala abdomenul indolor, balonat pe toata aria abdominala. Semne peritoneale defans si semnul Sciotkin – Blumberg nu se determina. Palpatia profunda glisanta dupa Obraztov – Strajescu: colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia: la percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat. Auscultatia: la auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta.

Splina: Inspectia La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Percutia Dimensiunile splinei – longitudinala aproximativ 10 cm, transversala aproximativ 8 cm. Palpatia Palpator splina nu este marita, nedureroasa.

Ficatul si vezica biliara: Inspectia La rebordul costal drept indolor , marginile regulate de consistenta obisnuita , vezica biliara se palpeaza Percutia Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 – 10cm; intre punctul 3 si 4 – 9 cm; intre punctul 3 si 6 – 8 cm. Palpatia Ficatul proemineaza la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu suprafata neteda, consistenta moale-elastica, indolor.

Vezica biliara: Vezicula biliara se palpeaza, neteda,contur clar, simptomele Merphy, Ortner – Grecov si Mussi-Gheorghievski negative.

Sistemul uro – genital: 8

Acuze: -Dureri lombare bilaterale, permanente, cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana, se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor), se amelioreaza ocupind pozitii antalgice -Disurie -Nicturie -Edeme ale fetei si pleoapelor , membrelor inferioare : lipsesc Inspectia: Nu se determina modificari – hiperemie, tumefiere sau retractii in regiunea lombelor. Percutia regiunii lombare: Simptomul Giordani(de tapotament) pozitiv bilateral. Auscultatia regiunii lombare: Pe regiunea lombara suflu ( semn de stenoza a arterelor renale ) nu se determina

Sistemul nervos: Constienta clara. Orientat temporo- spatial. Reactia fotomotorie directa si reciproca este satisfacatoare. Pupilele D=S . Motilitatea globilor oculari normala. Stare de obnubilatie,coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atesta. Dispozitia: echilibrata. Stari de apatie, iritabilitate si tendinat spre plans nu se manifesta. Somnul superficial, se trezeste des pe parcursul noptii, uneori insomnii. Prezinta cefalee moderata, vertij. Variatiile barometrice le suporta relative bine. Periodic prezinta bufeuri de caldura. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezinta. Convulsii nu prezinta. Miscarile in membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzatia de racire a membrelor nu este prezenta. Modificari din partea nervilor cranieni nu se deceleaza. Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate.Vorbirea este clara,articulata.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV Luind in consideratie acuzele pacientei: - Dureri lombare bilaterale ,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice -Disurie -Nicturie -Astenie marcata; -Fatigabilitate; -Dispnee la efort fizic minim; 9

-Dureri precordiale la efort fizic minim; -Edeme in regiune gambei; Date din istoricul actualei boli: Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani . Datele examenului obiectiv: Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii frecvente, abdomen balonat. Putem stabili urmatorul diagnostic: Diagnosticul prezumtiv: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI complicatii: Anemie renala. Gastrita eroziva de reflux cu localizare antrala. boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. Insuficienta cardica gr.III NYHA.

V. EXAMENUL DE LABORATOR Planul de investigatii de laborator si instrumental: 1. Hemoleucograma(sindromul inflamator nespecific, anemie) 2. Examenul biochimic (bilirubina totala, conjugata, libera, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza, GGTP, colesterol total , proteine) 3. EKG 4. EcoCG 5. Examenul sumar al urinei(osmolaritate, sdr .urinar) 6. Radiografia rgiunii abd( vizualizarea radiologica a modificarilor renale) 7. USG a organelor abdominale(vizualizarea modificarilor renale) 8. Explorarea functionala a rinichilor(RFG, natriureza 9. Glucoza

10

10.FEGDS(pentru a explica cauza acuzelor digestive) 11.Scintigrafia dinamica a rinichilor- functia renala 12.Analiza singelui la echilibru acido-bazic 13.Examenul sistemului de hemostaza Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti: 1. Consultatia cardiologului 2. Consultatia fizioterapeutului 3. Consultatia gastrologului Rezultatele investigatiilor de laborator si instrumentale: Hemoleucograma (21.09.2015) Er – 2,7* 10 la 12/l Hb –63,0 g/l IC – 0.80 Leucocite – 3.5* 10 la 9/l Neutrofile - nesegmentate – 9%, segmentate 49% Eo – 5 Baz – 0 Limfocite –36 Mo – 6 VSH –55 mm/h Concluzie: anemie severa(grIII), VSH- crescut. Examenul biochimic (21.09.2015) Ac.uric-0,901 Trigliceride-1,8; Proteina totala – 55 g/L Albumina - 18,3 g/L Bilirubina totala – 5,8 umol/l Bilirubina libera – 152 umol/l ALT – 12,6 u/l AST – 17,5 u/l Glucoza 3.8 mmol/l a-amilaza – 121,8 u/l Lipaza – 86,4u/l Colesterol total – 1,87 mmol/l 11

Beta-lipoproteine-61,0; Examenul sumar al urinei( 22.09.2015) Cantitatea –100,0 ml Culoare – galben Reactie –acida Transparenta- tulbure Eritrocite – 20 c/v Epiteliu plat – unice in c/v, renal- 1- 2 in c/v Cilindri: hialini – 2-3, granulosi – 0-1c/v Leucocite 10-14 c/v Glucoza – neg. Proteine –0,49 g/l Concluzie: prezenta sindromului urinar

Radiografia abdominala ,inclusiv micul bazin (22.09.2015) Rinichi mici, asimetrici cu contur neregulat, indicele parenchimatos redus. Calicele – deformate. Concluzie: Semne radiologice de pielonefrita cronica. ECG (06.02.2014) Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII; Insuficinta VTr-grII. HTP-moderata. USG a organelor abdominale (21.09.2015) Rinichii dimensiuni : Dr- 4*8cm St.-4,5*8cm; 1,1:1 1,2:1 Contur neregulat Vezica urinara-rotunda,peretii5mm, calculi abesnti; Concluzie: Pielonefrita cronica bilaterala . FGDS(22.09.2015) Concluzie: Reflux gastrita superficiala

12

EcoCG (22.09.2015) PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata. Hipertrofia moderata a VS. Scintigrafia dinamica a rinichilor (07.02.2013) Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara. Analiza singelui la echilibru acido-bazic (23.09.2015) Ph – 7,25 Saturatie – 56% PCO2 – 50 mmHg BB – 40 mmol/l BE – (-6 mmol/l) SB – 19 mmol/l AB – 21 mmol/l PO2V – 534 mmHg Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micsorat. Examenul sistemului de hemostaza (23.09.2015) Protrombina dupa Quick – 98% TTPA – 30 Fibrinogenul – 4,4; Rezultatul Investigatiilor Biochimice(23.09.2015) Na-150,6mm/l; K-5,5mm/l; Cl-113,1mm/l. Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit si a Cl; 23.09.2015 13

Filtrarea glomerulara-33,93 Reabsorbtia apei-89,93; Creatinina in singe – 362,2; Creatinina in urina-1,06; Ureea in singe -20,9 Diureza - in 24 h-2600 Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta. A.uric 02.12.2013 Ac. Uric 2,48 mmol/l. Glucoza 30.11.2013 Glucoza-4,5mmol/l; Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013 Proteina -0,09g/l=0,23g/24h.

VI. Diagnosticul diferential Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si pielonefrita cronica: Indicii Anamnestic

PNC in acutizare PNA Infectii urinare repetate in Nu este precedata de infectii antecedente urinare Factori de risc Frecvent prezenti Rari Debut Treptat(3-5 zile) Brusc (1-2 zile) Calea de infectare Practic exlusiv ascendenta Poate fi hematogena sau prin translocare din intestinul gros Functia renala Rareori se amelioreaza Initial o scadere brusca cu semnificativ in rezultatul ameliorare evidenta in caz de tratamentului evolutie favorabila Complicatii septico-purulente Rare frecventa Alte complicatii Frecvente rare Diagnostic diferential intre PNC in acutizare si infectiile urinare inferioare: Indici Semne disurice Semnele inflamatiei locale SIRS Proba cu trei pahare Prezenta cilindrilor in AGU Prezentaepiteliului renal in AGU

PNC cronica Minore Prezent Poate fi prezent Piurie in toate porbele Cilindri leucocitari Prezent

ITU inferior Predomina Absent Absent Piurie numai in unele probe Absenti Absent

14

PNC complicata cu hipertensiune arteriala prevede excluderea HTA esentiale si a HTA din cadrul glomerulonefritelor. PNC cu hematurie impune excluderea altor cauze de hematurie: tumorilor renale sau vezicale, tuberculozei renale, polichistozei renale, nefropatii tubulointerstitiale, de origine medicamentoasa, proceselor limfoproliferative. PNCcu leucociturie persistenta si urocultura negativa necesita a fi diferentiate de tuberculoza renala. Ea impune , de asemenea, excluderea amiloidozei renale(faza incipienta , cu proteinurie neinsemnata).

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC Luind in consideratie acuzele pacientei: - Dureri lombare bilaterale ,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice -Disurie -Nicturie -Astenie marcata; -Fatigabilitate; -Dispnee la efort fizic minim; -Dureri precordiale la efort fizic minim; -Edeme in regiune gambei; Date din istoricul actualei boli: Bolnava, sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani . Datele examenului obiectiv: Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii frecvente, abdomen balonat. Datele examenului paraclinic: - anemie severa si VSH crescut; - Semne radiologice de pielonefrita cronica. - Hipertrofie VS. Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTr-

15

grII. HTP-moderata; - Concluzie: Reflux gastrita eroziva;(FGDS) - EcoCG: PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata. Hipertrofia moderata a VS. - Explorarea functionala:Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara. - Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micsorat. - Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit si a Cl; - Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta. - Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013 Proteina -0,49g/l=1,23g/24h.

Diagnosticul clinic: de baza: Pielonefrita cronica bilaterala , st acutizare.BCR gr.III K/DOQI complicatii: Anemie renala. Gastrita eroziva de reflux cu localizare antrala. boli concomitente: Hipertensiune arteriala de gradul III, risc aditional foarte inalt. Cardiopatie hipertensiva compensata. Insuficienta cardica gr.III NYHA. VIII. TRATAMENTUL A.Recomandari generale 1.Aport hidric Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale si pina la disparitia edemelor. 2. Prelucrarea produselor alimentare Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.dieta hiposodata 3.Aport caloric 25-30 kcal/kg/zi Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi. Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala. 16

Aport de glucide: 4-5g/kg/zi. Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune) Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi. Vit E 400 UI*1-2 ori/zi. B.Tratament medicamentos 1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile 2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi – antiagreganta 3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile 4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi 5. S.Furosemid 80 mg intravenos; 6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori) 7. Transfuzie de masa eritrocitara; 8. Kardiket 10mg 2ori pe zi 9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi 10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi 11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi 12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi C.Tratamenul adjuvatn Tratamenul hipertensiunii arteriale: Enalapril 10 mg x 2 ori Hidroclortiazida 50 mg x 1 data dimineata

IX. ZILNICUL 23.09.15

Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate. Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie. Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze pe stinga. FR – 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps – 700b/min. Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal. Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 °C Continua tratamentul conform foii de indicatii. 25.09.15

Starea generala gravitate -medie. Acuze: cefalee,fatigabilitate. Obiectiv: tegumentele palide, curate,uscate, calde la periferie. Auscultativ: murmur vezicular modificat subscapular bilateral, creptatii difuze pe stinga. FR – 19/min. Zgomote cardiace ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps – 700b/min. Abdomenul moale, sensibil la epigastru. Ficatul plus 2 cm , sub rebordul costal. Mictii libere,frecvente,dolore. Scaun neregulat, constipatii Diureza 1,3l. Temperatura:36.6 °C 17

Continua tratamentul conform foii de indicatii.

X. EPICRIZA SI RECOMANDARI Pacienta Nicolaeva Tamara, 62 ani, domiciliat Domiciliul raionul Cahul, str. P. Rumeansciev 31/36, in prezent pensionara, a fost internat pe 21.09.2015 10:30 in SCR Sectia Nefrologie, cu urmatorul diagnostic: Pielonefrita cronica bilaterala, st acutizare, BCR gr.I K/DOQI . Luind in consideratie urmatoarele date: Acuzele pacientei: -Dureri lombare bilaterale ,permanente,cu caracter intepator si de constringere ,iradiaza spre regiunea abdominala si suprapubiana,se accentueaza la efort fizic moderat(mers,urcatul scarilor),se amelioreaza ocupind pozitii antalgice -Disurie -Nicturie -Astenie marcata; -Fatigabilitate; -Dispnee la efort fizic minim; -Dureri precordiale la efort fizic minim; -Edeme in regiune gambei; Date din istoricul actualei boli: Bolnavul,sufera de aproximativ 7 ani de pielonefrita cronica cu agravari ale starii de sanatate frecvente, cu majorarea deseurilor azotate in ultimii 3 ani . Datele examenului obiectiv: Durere la percutia regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dureri precordiale periodice,dispnee la efort fizic minimal, TA-160/100, prezenta edemelor pe ambele gambe ce prepoderent apar spre sfirsitul zilei, nu sunt pufoase si calde la palpare, la fel nu lasa godeu(origine cardica),dispnee la efort fizic minimal,matitatea cordului deplasata spre stinga, aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Suflu sistolic la apex. Regurgitatii si constipatii frecvente, abdomen balonat. Datele examenului paraclinic: -anemie severa siVSH crescut; - Semne radiologice de pneumonie de staza. Pleurizie cu formare de fibrotorax pe dreapta. Aortoscleroza. - Hipertrofie VS.Insuficienta VM-gr II; Insuficinta VAo-grII;Insuficinta VTrgrII. HTP-moderata; - Litiaza bliara.Pancreatita cronica.Pielonefrita cronica bilaterala calculoasa. Hiperplazia prostatei

18

- Concluzie: Gastrita antrala de reflux eroziva ;(FGDS) - PSVD 48-50mm. Induratia peretilor Ao ascendente, VAo, VM. Dilatarea moderata a AS si a peretilor drepti a inimii. Functia de pompa pastrata. Hipertrofia moderata a VS. - Timpul de eliminare a PRFdin singe e dereglat grav. Rinichii se contureaza neclar pe parcursul intregii investigatii , micsorati iin dimensiuni , mai ales dreptul , rinichiul sting deformat din cauza zonei de hipofixare a PRF , chist .Se deceleaza dereglare grava de filtrare glomerulara. - Concluzie- Ph , saturatia cu O2 usor scazuta,Excesul de baze,bicarbonatul standard - micsorat. - Concluzie: Ionograma serica usor modificata, cu valori crescute atit a Na, K cit si a Cl; - Concluzie: Rata filtararii glomerulare pronuntat scazuta. - USG al prostatei- 4,8*36contur regulat, parenchim neomogen ,form. Solide, 2,8*2,6; calcinat -0,1; 0,2 Concluzie: Adenom de prostata . Microcalcinat. - Examenul urinei , corpi cetonici, proteine. 02.12.2013 Proteina -0,09g/l=0,23g/24h. S-a indicat tratament: 1.Aport hidric Aportul zilnic de lichide = (diureza + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, din cauza ca pacientul este hipertensiv si edematiat, pina la normalizarea valorilor tensionale si pina la disparitia edemelor. 2. Prelucrarea produselor alimentare Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente. 3.Aport caloric 25-30 kcal/kg/zi Aport proteic diminuat: 0,8g/kg/zi. Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala. Aport de glucide: 4-5g/kg/zi. Na: 3-5 g/zi (deoarece pacienta are edeme si hipertensiune) Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi. Vit E 400 UI*1-2 ori/zi. B.Tratament medicamentos 1.Sol Ceftriaxon 1g i/v-1 data /zi 7-14zile – tratament antibacterian 2.Tab Pentoxifilina 100 mg de 3 ori /zi – antiagreganta 3. Sol Drotaverina 2%- 2 ml de 3 0ri/zi,i/m, 7-14zile - spasmolitic 19

4. Fitoterapie: Kanefron 1 tab de 3 ori/zi. 5. S.Furosemid 80 mg intravenos; -antihipertensiv, combaterea edemelor. 6. S.Gluconat 10%-10ml intravenos (2 ori) 7. Transfuzie de masa eritrocitara; 8. Kardiket 10mg 2ori pe zi 9. Carboline 4p. de 3 ori pe zi 10. Sorbifer 1 pastila de doua ori pe zi 11. Caraflu 10 mg de doua ori pe zi 12. Tensiopriol 10 mg de doua ori pe zi 13. Dezintoxicare sol NaCL 0,9% - perfuzie

Recomandari:       

Dispensarizarea-monitorizarea pacientului la 1,3 ,6 si 12 luni Evidenta la medicul de familie(4 ori pe an) Consultatia nefrologului de 2 ori pe an Consultatia cardiologului de 2 ori pe an Consultatia gastroenterologului 1 data pe an. fitoterapie-timp de 1 an (ciston,kanefron) primele 2-3 luni-dieta normocalorica,aport limitat de lichide –edeme , HTA GR III ,excluderea alimentelor picante,alcoolului.Alimentatie cu aport de proteine redus (reducerea consumului de carne)pentru a evita formarea calculilor (oxalati).  Tratament balneo-sanatorial.  Efort fizic limitat. XI. PROGNOSTICUL Pentru viata : pozitiv Pentru sanatate: rezervat, tinind cont stadiul evolutiv al bolii

20