Fisa de Observatie [PDF]

Zitiervorschau

I.Datele din pasaport Numele,Prenumele: Cara Zinaida Timofei Virsta:51 ani Sexul:feminin Profesiunea si specialitatea:pensionata cu grad de invaliditate II Domiciliul:or.Chisinau,str.Hristo Botev 23

II.Acuzele bolnavului a.Acuzele principale:durere in regiunea plantei drepte,febra 39C,tumefiere,hiperemie. b.Acuzele secundare:frison,cefalee,indispozitie,slabiciune

generala,moleseala.

III.Istoricul actualei boli Pacienta acuza simptome care s-au inceput 4 zile in urma,dupa ce a suferit o plaga prin intepatura.Durerile s-au acutizat si au devenit mai frecvente in a 5-a zi.In urma adresarii la medicul de familie,aceasta a fost internata de urgent in sectia de chirurgie.

IV.Anamneza vietii 1. Date biografice: -locul nasterii:or.Calarasi -numarul de copii in familie:4

-alimentatia:suficienta cantitativ si calitativ 2.Conditiile de munca:

Pacienta si-a inceput acitivitatea de munca la 18 ani.Conditiile de munca sunt favorabile,noxe profesionale absente,nu s-a supus suprasolicitarii fizice,regimul de munca si odihna au fost in concordanta.Sport nu practica.

3.Antecedentele personale fiziologice: Ciclul menstrual s-a inceput la 17 ani,regulat,fara dureri,cantitatea eliminarilor in norma.In menopauza de la varsta de 50 ani.A avut 7sarcini dintre care 3 nasteri si 4 avorturi. 4.Deprinderile nocive: Pacienta nu fumeaza,nu consuma alcool decat ocazional si in cantitati reduse,nu se drogheaza,consuma cafea in cantitati mici.Consuma alimente acre,prajite si dulci. 5.Antecedente personale patologice: Din copilarie pina in prezent pacienta a suferit : Boli infectioase,parazitare si cu transmitere sexuala:varicela,hepatita C. Interventii chirurgicale:hernie ombilicala.Diagnosticata cu ptoza renala,diabet zaharat I .Nu a avut contact cu bolonavii de tuberculoza.Deplasari in localitati epidemiologice nefavorabile nu a avut. 6.Anamneza alergologica: Pacienta nu acuza alergii la medicamente,seruri,vaccinuri,praf,produse alimentare. 7.Anamneza de asigurare sociala: Pacienta este asigurata social si are grad de invaliditate II. 8.Antecedentele eredocolaterale: Parintii pacientei nu sunt in viata si nu au suferit de boli cronice.Cei 3 copii sunt sanatosi.Boli ereditare cronice sau contagioase in familia pacientei nu s-au depistat,fratele a suferit infarct de miocard.

v.Starea prezenta a bolnavului Inspectia generala

1.Starea generala a bolnavului:satisfacatoare,deoarece s-a adresat singur la medic,se poate deservi singur.Constiinta clara,deoarece pacienta se orienteaza in timp si spatiu,stare soporoasa,stoporoasa,coma,delir,halucinatii nu s-au depistat. 2.Pozitia bolnavului:pasiva,deoarece acuza dureri in planta,si nu-si poate schimba pozitia in functie de circumstante. A fost depistata pozitia fortata a piciorului. 3.Facies:obisnuita,deoarece nu reflecta stari patologice psihice.Fata trista,iritata,trismus,edematiata,fata hipocratica,acromegalica la inspectie nu s-a determinat. 4.Tipul constitutional:hiperstenica,deoarece corpul este proportional si unghiul epigastral este mai mare de 90 grade. 5.Tegumentele si mucoasele vizibile:sunt de culoare roza,temperatura: 37C.Pielea moderat-umeda.Nu s-au depistat secretii sudorale abundente sau uscaciunea excesiva a pielii.Elasticitatea pielii moderata,deoarece la formarea pliul cutanat ,acesta se redreseaza imediat.Eruptii,depigmentatii,leziuni de grataj,ulceratii,fistule,cicatrice,stelute vasculare,xantoame nu s-au depistat. 6.Fanere:in limitele normei.Parul este in stare buna.Unghii cu aspect de sticla de ceas,hasurate,stratificate,fragile si cu alte dereglari trofice nu au fost depistate. 7.Tesutul adipos:dezvoltat exagerat.Grosimea pliului in regiunea inghinala3.0.Depunerile regionale de tesut adipos sunt uniforme,caracteristice sexului feminin. 8. Edemele:S-au depistat in regiunea treimii inferioare a tibiei,dimineata apar edeme in regiunea fetei.

9.Sistemul ganglionar limfatic:la palparea ganglionilor din regiunile mentoniera,submandibulara,auriculara,latero-cervicala,axilara,cubitala si inghinala nu au aparut careva dureri,dimensiuniledenota prezenta un proces inflamator 2.Analiza biochimica a singelui(30.08.2011): Ureea – 5,10 mmol/l Creatinina – 0.068mmol/l Bilirubina totala – 6,8mmol/l Bilirubina conjugata – 0 Bilirubina libera – 6,8 mmol/l

Glucoza – 5,6mmol/l ALAT – 27 UI/l ASAT – 109 UI/l PCR – 36 mg/l Concluzie:ASAT marit si prezenta Proteinei C Reactive la fel ne denota prezenta unui proces inflamator in organism 3.Analiza generala a urinei(1.09.2011): Cantitate – 40,0 ml Culoare: galbenă Reacţia: acidă Proteine: negativ Glucoză: pozitiv Concluzie:Particularităţile fizice şi chimice ale urinei sunt caracteristice diabetului zaharat II. 4.Glicemia(30.08.2011): Glucoza- 5,6 mmol/l Concluzie:Glicemia nu este in limitele normei 5.Examenul radiologic al plantei drepte : Periostul nu este afectat de procesul purulent-inflamator.