Fisa de Observatie Glomerulonefrita Pediatrie [PDF]

Zitiervorschau

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie Directorul Departament Pediatrie, dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ A COPILULUI

Curator: Arama Aureliu, grupa 1520, anul de studii V. Conducătorul grupei dr. med., asist. univ., Rodica Selevestru

Chişinău 2012

FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE Numele, Prenumele: Postu Daniel Data naşterii: 10.05.2004, Vârsta: 8 ani Domiciliul: or. Chisinau, sectorul Botanica, str. Padurilor 14 Data şi ora spitalizării: 23.08.2012, 11:10 Data externării: Începutul şi finisarea curaţiei (05.09.2012 – 20.05.2012) Trimis de AMU Diagnosticul de trimitere: Glomerulonefrita cronica in acutizare Diagnostic la internare: Glomerulonefrita cronica in acutizare, Sindromul Nefrotic, IRVA Diagnosticul clinic: Glomerulonefrita cronica cu acutizare, Sindromul nefrotic Diagnosticul principal: Glomerulonefrita cronica cu acutizare Complicaţii: fara compliicatii. Boli concomitente: Sindromul Cushing I. ANAMNEZA BOLII. 1. MOTIVELE INTERNĂRII Acuze la internare: Slabiciune generala, oboseala, inapetenta, greata, cefalee, edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale, pastozitate, febra 37 C, frisoane, crampe musculare, astenie, dureri generalizate pe tot corpul, dureri abdominale difuze, urina de culoare inchisa. Acuze la ziua curației: Slabiciune generala, apetit scazut, astenie, indispozitie, dureri nu prezinta. 2. ISTORICUL BOLII ACTUALE. Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie respiratorie virala, manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee inspiratorie, frisoane, mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput aparitia semnelor cu afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale, pastozitate, urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. A luat tratament simptomatic (regim la pat 1-2 saptamani, excluderea alimentatiei fara proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni, Djozamicină 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 săptămâni, Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile, Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, veroşpiron) în doză 1-3 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi, timp de 3 saptamani, Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6 ori timp 24 ore cu o durată de 2-4 săptămâni sub controlul coagulogramei, Prednizolon: 60 mg/ (m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni, 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) – 6 săptămâni) observindu-se o ameliorare a starii copilului, dar cu aparitia altor simptome din cauza administrarii corticosteroizilor.

Concluzie: Afectarea tractului reno-urinar dupa o infectie respiratorie virala acuta. II. 1.  

ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice. Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală): Copil născut de la sarcina a III-a, naşterea I; Evoluţia sarcinii; fara toxicoza. Patologii ale mamei în timpul sarcinii nu s-au depistat; Alimentaţia mamei pe parcursul sarcinii conform normei; mama nu a fumat si nu fumeaza nici in prezent; fara iminenţă de avort spontan.  Evoluția naşterii: la termen 40 de saptamani;  Perioada neonatală:  Masa 3950g , lungimea corpului 52 cm, perimetrul cranian 34 cm, perimetrul toracic 30 cm;  A ţipat deodată, fara asfixie;  icterul neonatal prezent;  traume perinatale nu a suportat;  ziua externării din maternitate – a V-a zi dupa nastere, masa la externare – 3700 g, vaccinat conform calendarului;  cordonul ombilical – cade la a IV-a zi, cicatrizarea ombilicală – la o saptamana dupa externare;  timpul de expunere la sîn a copilului - imediat după naştere;  patologii suportate în această perioadă. Concluzii: In anamneza obstetricala nu observam devieri de la norma. 2. Dezvoltarea fizică a copilului:  Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului I luna – 56 cm, 4550g II luna – 60 cm, 5300 g III luna – 63 cm, 6100 g IV luna – 65 cm, 6850 g V luna – 66 cm, 6800 g VI luna – 67 cm, 6750 g VII luna – 68 cm, 6700 g VIII luna – 69 cm, 6650 g IX luna – 70 cm, 6600 g X luna – 71 cm, 6550 g XI luna – 72 cm, 6500 g 1 an – 73 cm, 6450 g 2 an – 85 cm, 14 kg 3 an – 93 cm, 16 kg 4 an – 100 cm, 18 kg 5 an – 106 cm, 20 kg 6 an – 112 cm, 22 kg

3.

7 an - 114 cm, 24 kg. 8 an- 117 cm, 26 kg Dezvoltarea fizica a copilului este adecvata conform virstei. Dezvoltarea neuro-psihică a copilului: Dupa nastere – miscari necoordonate, nu poate sprijini capul, membre flexate, pumni strinsi, poate fixa un obiect pe citeva secunde, indreapta privirea catre sursa de sunet sau lumina puternica, reactioneaza din prima saptamana la vocea mamei si se linisteste la intonatia blinda la luarea in brate. 1 luna - mobilitate in regiunea bucala (atingerea buzelor declanseaza suptul). Mainile sunt stranse, nu apuca, dar devin active la atingerea lor. Isi ridica capul pentru cateva secunde si il intoarce de pe o parte pe alta. Ridicat in brate devine linistit, tresare la zgomote, urmareste lumina cu privirea. 2 luna - ridica pentru cateva secunde capul cand este pus cu fata in sus. Cand este ridicat, tine pentru scurt timp capul in acelasi plan cu corpul. Urmareste pentru scurt timp un obiect in miscare, zambeste, asculta sunetul de la un clopotel sau jucarie. 3 luna - misca bine membrele; culcat pe abdomen isi ridica capul si trunchiul, sprijininduse pe brate, adus in pozitie sezand cade pe spate. Tot la trei luni zambeste la contactul cu persoanele din jurul sau, asculta vocea, gangureste si cerceteaza cu ochii in directia sunetului, isi muta privirea de la un obiect la altul. 4 luna - asezat in decubit dorsal isi ridica capul si umerii, capul poate fi tinut drept cand copilul sta sprijinit. Executa miscari de aparare si reactii selective de retragere. 5 luna - tine capul fara sa-i mai cada pe spate, corpul ramane in axul vertical, impinge in picioare cand este tinut de sub axile. Prinde obiectele care i se ofera, urmareste cu privirea obiectele din jur pana ce dispar si asteapta revenirea lor. Se bucura de vederea mancarii, rade tare, zgomotos. 6 luna - se ridica sprijinit de incheieturile mainii, sta in sezut, campul sau vizual se mareste si participa mai intens la viata din jurul lui, se intoarce de pe spate pe abdomen si invers, in decubit ventral se sprijina pe coate si pe maini. Gangureste sau bolboroseste, ia un cub de pe masa. 7 luna - se rasuceste de pe fata pe spate, manuieste singur jucariile, bea cu cana, priveste un obiect in cadere, emite sunete. 8 luna - sta bine in sezut, culcat isi ridica capul, se rostogoleste, isi suporta greutatea, sare activ, intinde mana, strange obiectele mari, trece o jucarie dintr-o mana in alta. Tot la opt luni se priveste in oglinda si se bucura, tipa pentru atragerea atentiei, o prefera pe mama sa unde se simte in siguranta, emite sunete vocale polisilabice. 9 luna - se ridica in picioare sustinut, face primii pasi sustinut, executa miscari cerute (da mana, duce mana la buze, etc.). Poate manca singur un biscuit, ajuta si chiar isi tine singur biberonul, duce obiectele la gura, limba fiind folosita pentru explorarea obiectelor din jur. La noua luni sugarul spune: "ma-ma" sau "da-da". 10 luna - merge sprijinit de mana, apuca obiectele digital (cu policele si aratatorul), reactioneaza la pronuntarea numelui, rade cand priveste in oglinda, descopera jucaria ascunsa, incearca sa recupereze obiectul cazut, manipuleaza doua obiecte izbindu-le unul de altul.

11 luna - statea singur in picioare cateva minute, apoi se aseaza fara sa se loveasca, isi suge degetul, emite doua cuvinte cu inteles. 12 luna - merge in tarc sau face plimbari prin camera, sustinandu-se de mobile, imita, stie "sa faca pa", se joaca cu jucariile si chiar cu mingea, emite mai mult de doua cuvinte. Raspunde la comenzi simple, returneaza un obiect sau il retine intentionat. 12-14 luna – putea sa mearga singurel 18 luna – se recunostea singur pe sine, se uita la foto. 2 ani – bea singurel cu cana, minca singurel. 3 ani - copilul rosteste "eu", cunoaste culorile si formele, deschide si inchide usa Vârsta copilului la începutul frecventării grădiniţei – 3 ani, a şcolii – 7 ani; In urma analizei facute pe trepte de dezvoltare neuro-psihica a copilului am observat o dezvoltare in norma. 4. Alimentaţia copilului.  Alimentaţie naturală primele 6 luni, mixtă – dupa 6 luni, cauza ultimelor 2 tipuri de alimentaţie;  Copilul a fost luat de la sin la 1 an.  Regimul de alimentare – de 4 ori pe zi, volumul in cantitati normale, componenţa alimentelor – fructe, legume, carne fiarta, lactate.  În prezent alimentat cu( conform dietei prescrise de medic): terciuri cu unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, pireu de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, bucăţele mici de unt sau zahăr, legume, fructe, cartofi, pătrunjel, mărar, ceapă verde, clătite cu unt, dulceaţă. 5. Vaccinoprofilaxia. Vaccinarea a avut loc conform calendarului vaccinarii: BCG – la 3 zile dupa nastere, si la 7 ani DTP - 2, 4, 6 luni, 2 ani DT – la 7 ani VPO - 2, 4, 6 luni, 12 luni, la 7 ani. Anti-HB – s-a administrat la 2 ore de la naștere, la o luna și la 6 luni. ROR – la 12 luni, la vârsta de 7 ani. HiB – 2 luni, 4 luni si 6 luni. Ultimul vaccin - BCG 6. Vitamina D: începutul profilaxiei a avut in ziua a 7-a dupa nastere si a durat pina la virsta de 2 ani si jumate, apoi numai in perioada rece a anului pina la 5 ani, doza - 600 UI vitamina D zilnic. 7. Patologii suportate:  Vârsta 2 ani – infectie respiratorie virala acuta, glomerulonefrita acuta, dupa tratament, starea copilului s-a ameliorat si deja la 4 ani, iarasi a fost internat in stationar cu

diagnosticul de Glomerulonefrita cronica. La 6 ani iarasi a fost internat cu Glomerulonefrita cronica.  Măsuri de tratament s-au luat in stationar - regim la pat 1-2 saptamani, excluderea alimentatiei fara proteine si sare, Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni, Djozamicină 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 săptămâni, Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile, Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, veroşpiron) în doză 13 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi, timp de 3 saptamani, Heparina 100-150 ut/kg/24 ore i/venos sau subcutanat, 4-6 ori timp 24 ore cu o durată de 2-4 săptămâni sub controlul coagulogramei, Prednizolon: 60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni, apoi 40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) – 6 săptămâni, Cura de tratament totala – 3 luni(12 saptamani). Durata prezentei patologiilor a fost in mediu de 3-4 luni. 8. Antecedentele heredo-colaterale (biologică). Anamneza alergologică. Tata: vârsta – 32 ani, profesia - sofer, starea sănătății - satisfacatoare, fumator. Mama: vârsta – 30 ani, profesia - somera, starea sănătății - satisfacatoare, nefumatoare. - Bunelul din partea tatalui – Hipertensiv. 9. Condiţiile de trai: satisfăcătoare, locuieste la bloc, aerisirea camerelor are loc zilnic, mucegai in camere nu e prezent. 10. Anamneza epidemiologică Epidemiologic, copilul a suferit de IRVA la 2 ani, alte patologii infectioase nu s-au depistat. III.

     

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI (Status praesens objectivus) (la momentul curației) Starea generală a copilului – de gravitate medie. Pacientul e cu dispozitie, nu prezinta acuze la momentul curatiei, la examenul obiectiv – paliditatea tegumentelor, paloare, edeme periferice, periorbitale, facies in luna plina, obezitate localizata la fata si trunchi, obraji rotunzi, depunere de grasime la nivelul cefei, ceafa bizon, organele genitale subdezvoltate. Pacientul comunica, e vesel, contacteaza bine cu cei din jur; Poziţia pacientului: activă; Conştiinţa: clara; Dispoziţia: bună; Somnul linistit Pofta de mâncare - prezenta. Date antropometrice: Greutatea – 26 kg, talia = 117 cm. Constituția – hiperstenic Conform tabelelor percentile: . Aprecierea dezvoltării fizice actuale conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii.

Tegumentele: curate, putin palide, elastice, umede, erupţii cutanate nu prezinta, hemoragii cutanate – echimoze prezente pe gambe, prezenta edemelor pe gambe si periorbital, părul moale, cu luciu, unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaţii transversale, nu se determină degete hipocratice;. Mucoasele: culoarea roz-pala, curate, depuneri nu se depisteaza. Ţesutul adipos subcutanat: distribuţia uniforma, grosime – 2 cm, edeme periorbitale si pe gambe, turgorul prezent. Sistemul muscular: dezvoltarea musculară slabă, tulburări de dezvoltare musculară nu se depisteaza. Sistemul osteo-articular: - Capul in raport cu corpul. - Forma cutiei toracice - cilindrica,fara semne de rahitism.  Oasele sunt fără deformaţii, fără dureri la palpare sau percuţie.  Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie, edem, hiperemie, crepitaţie. Mobilitatea atât la mişcări active cât şi pasive nu este limitată. Dureri la palpaţie nu se determină. Sistemul ganglionar limfatic: Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, periauriculari, submaxilari, cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei nu se palpează..

      

Aparatul respirator: Inspecția: Frecvenţa respiraţiei pe minut = 22; Ritmul (respiraţie ritmică); Tipul respiraţiei: abdominală; Respiraţia nazală: liberă; Vocea: in norma; Dispnee nu prezinta. Palpația: -- Cutia toracică: forma-cilindrica, ambele hemitorace participa in actul respirator Freamătul vocal-se transmite simetric pe ambele arii pulmonare,intensitate normala;

 Percuţia topografică: 1. Limitele pulmonare apexiene a) anterioare b) posterioare 2. Aria cîmpului Krőnig

Dreapta

Stînga

4,5 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 6,5 cm

4,5 cm superior de claviculă Procesus spinosus C 7 6,5 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice a) parasternală b) medioclaviculară c) axilară anterioară d) axilară medie e) axilară posterioară f) scapulară g) paravertebrală Mobilitatea limitei pulmonare inferioare pe linia axilară medie

Dreapta

Stînga

Spaţiul intercostal 6 Coasta VII Coasta VIII Coasta IX Coasta X Coasta XI La nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th XII 4 cm

Coasta VII Coasta VIII Coasta IX Coasta X Coasta XI La nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th XII 4 cm

 Percuţia comparativă: caracterul sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice- clar;  Auscultaţia: respiraţia veziculară ; raluri uscate (ronflante, sibilante), raluri umede buloase mici, medii, mari, crepitaţii, frecături pleurale – auscultativ nu se determina; Bronhofonia : intensitate normala. Aparatul cardiovascular: Acuzele: nu prezinta Inspecţia Vasele sanguine din regiunea gîtului nu manifestă schimbări patologice.Lipseşte dansul carotidelor, turgescenţa şi dilatarea venelor jugulare. Lovirea apexului cordului de peretele toracic anterior nu se vizualizează cu ochiul liber, regiunea precordială nu este bombată, pulsaţii în alte regiuni nu s-au depistat. Palparea Şocul apexian este localizat în spaţiul intercostal V, cu 0,5cm spre interior de linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian este de aproximativ 1 cm2 ,Amplitudine joasă, slab, puţin rezistent.Şocul cardiac nu se palpează. Pulsaţia epigastrală este prezentă, este moderat pronunţată. Percuţia 1.Matitatea relativă a cordului : - Limita dreaptă - în spaţiul intercostal IV, cu 1,5 cm spre exterior de marginea dreaptă a sternului. - Limita stîngă - în spaţiul intercostal V cu 0,5 cm interior de linia medioclaviculară stingă

- Limita superioară - pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei a III-a 2. Lăţimea pediculului vascular în spaţiul II intercostal – 6 cm Configuraţia inimii pe spaţiile intercostale: Spaţiile intercostale I II

Dreapta l. sternală dr. l. sternală dr.

III

cu 1 cm lat.de l. sternală.

IV

Cu 1,5 cm spre exterior de marginea dr. a sternului -------

V

Stînga Cu 0,5 lat. de stern Cu 0,5 lat.de marg.st.a sternului Cu 1cm lat.de marg.st. a sternului Cu 1cm lat. de l.parasternală stîngă

Cu 0,5cm spre interior de l. medioclaviculară stîngă

Auscultaţia: 1. Focarul mitral(apexul cordului) - zgomotul I sonor,ritmic,suflu sistolic functional 2. Focarul aortal - zgomotul II – ritmic,sonor 3. Focarul pulmonar – zgomotul II-ritmic,sonor 4. Focarul tricuspidian - zg.I şi zg.II sunt ritmice,sonore 5. Punctul Botkin-Erbah-zgomote nu se auscultă. Nu se depistează dedublarea sau scindarea zgomotelor cardiace. Bătăile cardiace sunt ritmice cu o frecvenţă de 93 bătăi pe minut. Sufluri sistolice şi diastolice, frotaţii pericardiace şi pleuro-pericardiace ,suflu cardiopulmonar sînt absente Examinarea vaselor sangvine La palparea arterelor carotide, radiale, femurale, poplitee, dorsale a piciorului am identificat pulsaţie de intensitate marita. Frecvenţa pulsului pe arterele radiale este de 93 impulsaţii pe minut. Pulsul este ritmic, presiune moderată, amplu frecvenţa lui corespunde cu contracţiile cordului. Valoarea tensiunii arteriale la ambele mîini este de 90/60 mmHg. Probele funcţionale cardiace: Ştanghe, Shalkov, la copii cu vârsta peste 5 ani.

Aparatul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa este umedă curată, culoarea roz-pala fara fisuri ,ulceratii si depuneri, istmul faringian –culoarea roz pala, absenţa depunerilor, starea amigdalelor este satisfacatoare,au o culoare roza,hipertrofie ori tumefiere, nu se atesta si alte modificari, limba-culoarea este roz pala,umedă, curată fara depuneri, fara modificări de relief, starea papilelor linguale corespunde normei - nu sunt atrofiate, amprenta dentară nu se determina, ulceraţii de asemenea, motilitatea limbii –tonus si miscari active normale, dinţii - dentiţie permanentă, formula dentară: 87650321 12345678 87654321 12345078  Inspecţia abdomenului: forma şi configuraţia-obisnuite, modificări de volum-nu determinam, tulburări circulatorii (circulaţia colaterală) este absenta, diastaza muşchilor drepţi abdominali nu se detecta, starea ombilicului-fara modificari patologice -Percuţia abdomenului: La percuţia abdomenului în locurile de proiecţie a stomacului şi intestinului se determină sunet percutor timpanic. Lichid liber în cavitatea abdominală nu se atestă. Proba de fluctuaţie cu obstacol şi fără obstacol este negativă. Determinarea dimensiunilor ficatului după Kurlov : Inspecţia: Pulsaţia în hipocondrul drep este absentă, în această regiune proieminenţa lipseşte. Percuţia: Limitele ficatului şi dimensiunile după Kurlov Punctul 1 – limita superioară pe linia medioclaviculară dreapte – la nivelul marginii inferioare a coastei VI Punctul 2 - limita inferioară pe linia medioclaviculară dreapta – cu 2 cm sub marginea rebordului costal drept. Punctul 3 – limita superioară pe linia mediană anterioară,care se determină prin trasarea unei orizontale pînă la traversarea liniei mediane anterioare, acest punct este considerat limita superioară a ficatului Punctul 4 – limita inferioară pe linia mediană anterioară – cu 3 cm mai jos de apofiza xifoidă Punctul 5– limita stîngă pe arcul rebordului costal stîng – la nivelul spaţiului VII intercostal. Dimensiunile pe linia medioclaviculară stînga ( M1 – M2)- 11 cm Dimensiunile pe linia mediană anterioară (M3– M4) – 8 cm Dimensiunile pe arcul costal stîng(M3 – M5) – 7 cm Simptomul Mendel este negativ; Palparea superficială a abdomenului: La palparea superficială a abdomenului s-a evidenţiat consistenţă moale, muşchii abdominali nu sînt încordaţi, nu se atesta sensibilitate dureroasa la palpare,zone de

hiperestezie, nu se depistează infiltrate, tumori. Divergenţa muşchilor drepţi ai abdomenului lipseşte. Simptomul Sciotkin-Blumberg este negativ (nu sînt semne de iritare a peritoneului). Palparea peretelui abdominal la nivelul liniei albe, ombilicului, în regiunea inghinale şi femurale nu a evidenţiat hernii. Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: Colonul sigmoidian- localizat în regiunea iliacă stîngă (la limita dintre 1/3 medie şi laterală a linie ombilico-iliace, avînd o orientare oblică). Consistenţa este densă, suprafaţa este netedă, este mobil, indolor la palpare, diametrul este de 3 cm, avînd formă de cilindru. Fenomenul de garguiment lipseşte. Cecul- localizat în regiunea iliacă dreapte la limita dintre 1/3 medie şi externă a linie ombilicoiliace drepte, cu orientare oblică din drreapta spre stînga. Forma este de cilindru moderat încordat cu diametru de 3 cm, în jos se lărgeşte în formă de pară. Consistenîa este densă, suprafaţa netedă, este mobil şi indolor la palpare. La palparea cecului se depistează fenomenul de garguiment. Ileonul (unghiul ileo-cecal) – localizat în regiiunea iliacă dreaptî la limita dintre 1/3 externă dreaptă şi linia 1/3 medie a liniei bispinarum, segmentul terminal al ilionului avînd o orientare de jos în sus, de la stînga spre dreapta. Segmentul terminal al ileonului se palpează în forma unui cilindru cu diametrul de 1 cm, cosistenţa moale, suprafaţa netedă, este mobil ,indolor. Fenomenul de garguiment pozitiv la glisare. Apendicele vermiform nu se palpează. Colonul transversal- localizat cu 2 cm mai jos de marginea inferioară a stomacului se palpează în formă de cilindru cu diametrul 2 cm. Consistenţa – duritate moderată, suprafaţa – netedă, este mobil şi indolor. Fenomenul de garguiment lipseşte. Colonul ascendent şi descendent Se palpează în formă de cilindru cu diametrul de 2 cm. Consistenţa- duritate moderată, suprafaţa- netedă, este mobil şi indolor la palpare. În ambele cazuri fenomenul de garguiment lipseşte. palparea ficatului –limita inferiara a ficatului nu se palpeaza, --semnele Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas,sunt negative, punctul Kehr-durere nu se atesta, palparea stomacului –nu este dureroasa, palparea splinei-splina nu se palpeaza, ganglionilor limfatici mezenteriali-de asemenea nu se atesta palpator ,palparea pancreasului denota semnele Grott,Meyo-Robson-negative, punctele dureroase Dejardin-la palpare nu se determina durere, semnul Shetkin-Blumberg este negtiv, Rowsing-negativ Auscultaţia:

Auscultativ se determină garguimentul ce reflectă peristaltismul intestinal la nivelul cecului şi pilorului.Frotaţia pleurală este absentă, intensitatea peristaltismului corespunde normei  Starea anusului: fisuri, prurit, prolaps anal-nu se atesta  Masele fecale: culoarea, mirosul, consistenţa-obisnuite, modificările patologice-absente     

Aparatul reno-urinar: Inspecţia: paliditate prezenta, edeme pe gambe si periorbital, starea regiunii lombare in norma; Palparea: renala dupa metodele Glenard,Ghion,Israel –semne pozitive, vezica urinară-la palpare nu e sensibila dureros, nu sunt prezente alte modificari la palpare, ureterele nu se palpeaza Semnul Gordano – Pasternaţki pozitiv; Mictii de 5-6 ori pe zi, libere, fara dureri; Urina: Culoare brun-închisă, transparenţa absenta, fara prezenţa de mucus, fara puroi, fara sedimente; Sistemul nervos: A cuze: cefalee periodica Conştiinţa este clară,dispoziţia echilibrată. Somnul este linistit, nu se trezeste din somn noaptea,adoarme repede.Mişcări involuntare nu sunt prezente. Sensibilitatea tactilă şi dureroasă este bine dezvoltată. Este orientat in timp si spatiu ,vorbirea este clară.Reflexul fotomotor direct si consensual sunt normale Organele sensitive: văz, auz, olfactiv, gustativ-nu prezinta modificari patologice. Sistemul endocrin: Acuzele:Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta. Inspecţia : Se observă depunerea neuniformă a ţesutului adipos subcutanat. Hipotrofie,anorexie nu se atesta. Se atesta obezitate de gr I. Vergeturi prezente pe abdomen, coapse, si piept. Dezvoltarea fizică e completă. Acromegalia absenta, faţa “în lună plină” prezenta, exoftalmie- absenta. Simptomele Groefe, Moebius, Stelewag-negative. Modificari ale taliei nu sunt prezente. Caracterele sexuale secundare nu se dezvolta satisfacator, corespunzator virstei. Palpare Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli. Auscultaţie Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

IV. Diagnosticul prezumtiv In baza: Acuzelor - Slabiciune generala, oboseala, inapetenta, greata, cefalee, edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale, pastozitate, febra 37 C, frisoane, crampe musculare, astenie, dureri generalizate pe tot corpul, dureri abdominale difuze, urina de culoare inchisa. Istoricul actualei boli - Pacientul se considera bolnav de la 2 ani cind a suferit o infectie respiratorie virala, manifestindu-se prin febra zilnica, 38-39C, tuse uscata, dispnee inspiratorie, frisoane, mialgii, artralgii, slabiciune generala, cefalee. Apoi au inceput aparitia semnelor cu afectarea sistemului reno-urinar: edeme periferice, pe ambele gambe, periorbitale, pastozitate, urina de culoare inchisa, dureri abdominale difuze. Anamnezei vietii Examen obiectiv Se stabileste diagnosticul prezumtiv de: Glomerulonefrita cronica cu acutizare Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului Investigatii de laborator: 1) Analiza generala a singelui 2) Analiza generala a urinei Investigatii instrumentale: 1. USG 2. Ecocardiografia V. Parametrul

Norma (SI)

Hemoglobina Eritrocite

130-160 g/l 4,0 - 5,0 *10**12 /l 0,85-1,05

Indice cromatic Leucocite Neutrofile nesegmentate Neutrofile segmentate Eosinofile Limfocite Monocite VSH Trombocitele

14.09. 12 177 4.2 0,9

4,0 - 9,0 *10**9 /l 1-6%

16,8

47-72%

68

0,5-5% 19-37% 3-11% 2-10 mm/h 150-450

0 13 7 39 499,0

12

Rezultatele investigaţiilor paraclinice şi instrumentale Analiza Generala a Singelui: 07.09.12

Observam o eritremie, leucocitoza si trombocitoza, VSH crescut. Analiza generala a urinei: 06.09.12 Cantitatea - 220 ml Culoarea - galbena Denistatea relativa – 1005 Glucoza – neg Reactia – bazica Transparenta – transparenta Proteine – 4,3 g/l Corpi cetonici – negativi Epiteliu – plat 0-1 cm Epiteliu – urotelial 0-1 cm Mucozitati prezente Rezultatele investigatiilor instrumentale: USG abdominala 27.08.12 Ficatul – ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar. Lobul drept – 121 mm, lobul sting – 52 mm Vena porta – norma Chisturi – absente Alte formatiuni – absente Lichid liber – absent Vezica biliara – forma tipica, omogena, dimensiunu 52x18mm, peretii neingrosati, fara claculi, coledocul nu-i dilatat, pretii neingrosati. Pancreasul – ecogenitate sporita, textura tisulara neomogena, dimensiunile 16x10x17, contur regulat, chisturi absente, lichid liber absent, alte formatiuni absente, Duct Wirsung in norma Splina – ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, dimensiuni – 73x34 mm, chisturi absente. Rinichii – contur regulat, clar, nesters, neingrosat, forma tipica, localizare obisnuita, ecogenitatea stratului cortical usor sporit. Dimensiuni Sting: 45x40 mm, parenchimul 13 mm Drept: 103x38 mm, parenchimul 12 mm Bazinetele nu-s dilatate, pe stinga 5,1 mm, pe dreapta 5 mm, sistemul calice deformat bilateral, calculi absenti, parenchima stearsa, piramidele marite hipoecogene.

Vezica urinara – semiplina, peretii neingrosati, neomogena. Concluzie: Glomerulonefrita, schimbari difuze in parenchimul ficatului, pancreatita reactiva. Ecocardiografia 28.08.12: Aorta ascendenta: norma Aorta descendenta: norma Atriul sting: norma Atriul drept: norma VD: 20 mm SIV: 10 mm DTD VS: 25 mm DTS VS: 16 mm PPVS: 9 mm VTD VS:22 mm VTS VS:8mm FS VS: 34 mm FE VS: 65 mm Functia de cintractie segmentara: Hiperkinezia SiV Valva aortica: valva intacta Valva mitrala: valva intacta Miscarea valvelor discordante Valva tricuspida: valva intacta Valva pulmonara: valva intacta VI.

Consultaţiile specialiştilor – nefrolog, cardiolog, endocrinolog.

VII. Diagnosticul diferenţial IgA nefropatie (maladia Berje) – se caracterizează prin hematurie recidivantă de diferit grad, care este însoţită de proteinurie moderată, ce apare pe fon, sau peste 2-4 zile de la suportarea infecţiei respiratorii acute. Diagnosticul diferenţial se efectuează numai efectuând biopsia renală. Pentru IgA nefropatie este caracteristic fixarea depozutelor IgA în mezangiu pe fonul proliferării mezangiocitelor. Glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP) – deseori decurge cu sindrom nefrotic, dar prin manifestarea mai exprimată a edemelor, tensiunei arteriale, protenuriei, deseori cu creşterea nivelului creatininei serice. În GNMP se menţine timp îndelungat > 6 luni comparativ cu hipocomplimentemie tranzitorie pentru GNA.

Confirmarea diagnosticului de GNMP se efectuează prin biopsie renală. Boala membranelor bazale subţiri (BMS) este caracteristic tipul autosomal-dominant în baza hematuriei familiare şi schimbărilor tipice a bioptatului renal cu subţierea membranei bazale glomerulare (mai mult de 200-500 mm în 50% capilare glomerulare). Nefrita eriditară (sindrom Alport) – este caracterizat prin: Caracter familiar al hematuriei Prezenţa bolnavilor cu insuficienţă renală cronică (IRC) în familie Subţierea şi/sau modificări structurale a membranei bazale glomerulare la microscopia electronică a bioptatului renal Surditate neirosenzorială bilaterală, apreciată prin audiometrie Patologie congenitală a vederii sub aspect de lenticonus. Vasculită hemoragică – pentru confirmarea diagnosticului este necesar de efectuat determinarea celulelor-LE, factorul antinuclear, anti-DNK, nivelul γ-globulinelor, anticorpilor antinucleari, crioprecipitinelor, antifosfolipidici şi anticardiolipidici.

    

Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificațiilor curente, CIM X): Diagnosticul principal:Glomerulonefrita cronica cu acutizare, Sindromul nefrotic Complicaţii ale patologiei de bază:Sindromul Cushing Boli concomitente:nu se atesta Grupa sănătăţii = IV Grupa de risc

VIII. Etiologia şi patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatură, curs de pediatrie, manuale, monografii. În legătură cu infecţii Bacteriene Streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, Salmonela Thyphi, Treponema Pallidum, Yersinia enterocolitica

Virale Hepatită B sau C, HIV, rujeolă, varicelă, parotidita infecţioasă, Epstein–Barr, ARBO-, ECHO - , Coxsackie – viruşi

Rickettsiene

Parazitare Malarie, toxoplazmoză, trichineloză, filarioză, schistostomiază, tripanosomiază

XII. Patogenie: Etiopatogenie: in mod obisnuit, boala este urmarea unei glomerulonefrite acute care nu s-a vindecat. Se considera ca glomerulonefrita devine cronica dupa 6 - 8 saptamani de evolutie a formei acute. in evolutia spre cronicizare joaca un rol persistenta infectiei de focar, autoagresiunea (anticorpi antirinichi), repetarea puseurilor acute. Exista si cazuri cu etiologie necunoscuta, in care lipseste, in antecedente, episodul de nefrita acuta. Anatomie patologica: rinichii sunt mici, duri, cu suprafata neregulata. Microscopic, in forma vasculara, leziunile sunt initial glomerulare, pentru ca mai tarziu sa apara scleroza glomerulului, modificari tubulare, vasculare si interstitiale. in forma nefrotica predomina leziunile degenerative ale membranei bazale. XIII. Recomandări: Generale  În primele 1-2 săptămâni se recomandă regim la pat sau semi-culcat în caz de hipertensiune sau anasarcă. În perioada reversibilităţii regimul este lărgit.  Alimentaţia în perioada acută din primele zile (când sunt pronunţate edemele, oliguria, azotemia) va fi efectuată prin excluderea proteinelor şi a sării. Se permit terciuri cu unt, zahăr, dulceaţă, supă de legume, pireu de legume, lămâie cu zahăr, fructe proaspete, bucăţele mici de unt sau zahăr.  Cantitatea de lichid va constitui diureza zilei premergătoare + 200 ml de lichid. În lichid sunt incluse ceaiurile cu lămâi, apă minerală, apă fiartă.  Ameliorarea stării copilului permite alimentarea după ziua a 3-4 cu masa 7a: carnea lipseşte, proteinele sunt limitate (proteine 1,0-1,5 g/kg în zi 40-50 gr, grăsimi – 65-70 g, glucide 300-400 g. total – 2000-2100 kcal/24 ore). Larg pot fi folosite salate de legume, fructe, cartofi, pătrunjel, mărar, ceapă verde, clătite cu unt, dulceaţă. După 4-5 săptămâni de la debut copilul cu GN poate fi alimentat cu masa 7b + carne, apoi masa 7c + 1,5-2 g sare. Treptat cantitatea de sare poate fi mărită până la 3 g la sfârşitul lunii a 5 de la debutul bolii. Din a 9-10 săptămână copilul este alimentat cu masa 5 (proteine 50-70 g, grăsimi 5560 g, glucide 340-350 g, sare 1,5-2 g, 2100-2200 kcal).  Până la 6 luni de la debut se exclud bulioane concentrate de carne, peşte, ciuperci, conserve de peşte şi carne. Pe fondalul dietei se efectuează controlul strict al TA, prezenţei edemelor şi dinamicii analizei generale de sânge şi urină. În cazul apariţiei edemelor, schimbări în analiza de sânge, urină, înrăutăţirii stării generale, e necesar de inclus din nou masa 7. Medicale 1. Indicaţii medicamentoase

II. III. 1. 2. 3. 4. i. ii. iii.

I. Antibiotice din grupul penicillinelor, care inhibă sinteza membranei celulare a streptococului. Amoxacillin per os 30 mg/kg/24 ore 2-3 ori/zi, 2 săptămâni, sau amoxiclav per os 20-40 mg/kg/24 ore de 3 ori/zi – 2 săptămâni. A doua cură de tratament se efectuează cu macrolide de generaţia II – III: Djozamicină 30-50 mg/kg/24 ore 3 ori 2 săptămâni; Macropen copiilor cu greutatea până la 30 kg 20-40 mg/cg/24 ore 3 ori, cu masa >30 kg 400 mg 3 ori pe zi; Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile; Roxigexal 2 ori per os, la greutatea: 7-13 cg – 25 mg 14-16 cg – 50 mg 27-40 mg – 100 mg Durata anbioticoterapiei constituie 4-6 săptămâni. Din primele zile a tratamentului vor fi administrate antihistamine, schimbând preparatul fiecare 7 – 10 zile cu o durată de 3 – 4 săptămâni.

  





   

Tratamentul edemelor cu utilizarea diureticilor este foarte important în conduita pacienţilor cu sindrom nefrotic: Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, la necesitate 3 – 5 mg/kg. efectul diuretic în cazul administrării parenterale apare peste 3 – 5 minute, în comparaţie cu administrarea per os – efectul fiind peste 30 – 60 minute. durata efectului per os până la 8 ore, parenteral i/m, i/venos 5 – 6 ore. În cazul edemelor masive pentru a mări perfuzie renală şi diureză se administrează Sol. Albumini 20 – 25% în doză 0,5-1g/kg în infuzie i/venoasă, pe parcurs de 30 – 60 min. La sfârşit i/venos jet Lazix 1 – 2 mg/cg. Hipotiazid 1 mg/kg/24 ore (25 – 50 mg/24 ore, începând cu doze minimale). În cazul micşorării clearance-ului creatininei endogene 30 kg 400 mg 3 ori pe zi; Rulid 5-8 mg/kg/24 ore 2 ori, per os 10 zile; Roxigexal 2 ori per os, la greutatea: 7-13 cg – 25 mg 14-16 cg – 50 mg 27-40 mg – 100 mg Furosemid (Lazix) per os, parenteral 1 – 2 mg/kg, la necesitate 3 – 5 mg/kg.

Hipotiazid 1 mg/kg/24 ore Spironolacton (veroşpiron) în doză 1-3 mg/cg/24 ore 2-3 ori pe zi.  Prednizolon:  60 mg/(m2/24 ore) per os (20 mg/m2 x 3 ori) – 6 săptămâni,  40 mg/(m2 x 48 ore) (peste o zi) – 6 săptămâni. Ciclofosfan 2,5 mg/kg/zi, per os 14 săptămâni Clorbutin 0,2 mg/kg/zi 8 săptămâni, Ciclosporin A 5-6 mg/kg/zi 3 luni, efectul poate fi obţinut pe parcursul a 12 luni Dinamica stării generale a copilului: Starea generala ramane grava. Particularităţile evoluţiei bolii. Recomadări. Semnătura studentului curant.