Fisa Urologie [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătății Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicina și Farmacie „NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Urologie și Nefrologie Chirurgicală

Fișa de observație clinică

Șeful catedrei: dr.hab.med., profesor. univ.: Tanase Adrian Conducătorul grupei : asistent universitar- BRADU Andrei Student : Caraja Petru Facultatea: Medicina Generala, anul IV, gr. 1404 Data prezentării fișei:07.10.20

Chișinău 2014

1. Date generale

Nume Prenume- Crihan Dumitru Ștefan ; Data nașterii- 08.09.1940. 74 ani; Starea civilă-casătorit, 2 copii. Domiciliat - or. Sîngerei , str. Ion Creangă 31; Locul de muncă- pensioner ; Data internării –23.10.2014; Secția – Urologie ; Unitatea medicală de trimitere- Spitalul Raional or. Sîngerei. 2. Acuzele la internare

Pacientul acuza mictiuni frecvente (4-5 ori, in timpul noptii), cu jet slab, care necesita efort. 1. Istoricul actualei boli Se consideră bolnav di anul 2011, cînd a urmat o cură de tratament la o stațiune belneo-climaterică, efectuîndui-se investigații i s-a depistat adenom al prostatei. I s-a administrat tratament conservativ, care a adus ameliorarea stării generale a bolnavului. Pe parcursul ultimei săptămîni, pacientul atestă agravarea stării generale, micțiuni frecvente, dificile, dureroase, cu efort, jet slab și macrohematurie. I s-a administrat din nou tratament conservativ, la locul de trai, dar fara efect. A fost internat pentru tratament chirurgical. 2.

Istoricul vieţii bolnavului.



Antecedentele personale fiziologice - Menționează condiții de trai satisfăcătoare, cu alimentați suficientă calitativ și cantitativ. În copilarie s-a dezvoltat normal atît fizic cît și psihic, corespunzator grupului de vîrsta. Condiții de muncă- Este pensionar de 12 ani. Deprinderi nocive- Fumat , alcool, cafea, droguri – neagă. Antecedente personale patologice- . Boli infecțioase și parazitare( hepatita, TBC, malarie,dizenteria) – neagă. Boli cu transmitere sexuală – neagă. Aflarea in zone endemice- neagă. Anamneza alergologică- nu cunoaște. Anamneza de asigurare socială- asigurat.

  

 



Antecedente eredocolaterale- Absente. II.

1.              

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI Examenul clinic:

Starea generala- satisfăcătoare ; Conștiința: - clară; Pozitia bolnavului - pasivă; Tipul constitutional - astenic ; Tegumentele și mucoasele vizibile - de culoare roz-pal, fară modificări patologice; Unghiile: fără modificări. Ţesutul celulo-adipos subcutanat - slab dezvoltat. Edemele - absente; Ganglionii limfatici periferici - nu se determină palpator ; Capul - proportional, fără puncte dolore ; Gîtul - nu prezintă modificari, ggl. Limfatici și gl. Tiroidă nu se evidențiază palpator ; Oasele –fară deformații, crepitații, dureri și mișcări patologice; Articulații – normale, fara crepitații, amplitudinea mișcărilor articulare - normală; Muschii – modificări patologice nu prezintă. 2.

Aparatul respirator:

Acuze: - Absente. Inspecția: - Aripile nazale nu participă în actul de respirație. - Vocea neschimbată. - Toracele- astenic. - Fosele supra si infraclaviculare nemodificate. - În actul de respirație sunt implicate ambele hemitorace simetric. - Retracții și proieminaări patologice - lipsesc. - Respirație mixtă, ritmică, de amplitudini egale, 18/min. Palpatia: - Elasticitatea pastrată, freamătul vocal se transmite uniform pe ariili simetrice, puncte dureroase lipsesc. Percuția:

3.

- Sunet clar pulmonar . Auscultația: - Respirație veziculară. Aparatul cardiovascular: Acuze: - Absente. Inspecţia: - Vasele gîtului: pulsații patologice bsente, v.jugulare fără turgescență - Palpația: - Socul apexian situat la nivelul spaţiului i/c V cu 2cm spre stînga, aria, amplituda, puterea normale. Alte senzaţii palpatorii în regiunea cordului (freamătul sistolic, diastolic, freamăt pericardiac) și ale vaselor mari nu se atestă. Auscultaţia: - Zgomotele cordului ritmice ; - TA=150/90mm/Hg ,FC=80.

4.

Aparatul digestiv: Acuze: - Absente. Inspecție: - Mucoasa cavitatii roz-pal, fara modificari si hemoragii gingivale. - Limba umedă,saburată,fără depuneri . Palpație: - Abdomenul este suplu, moale, indolor, fara semene de iritare a peritoneului. - Participa în actul de respirație. Percuția: - Sunetul percutor timpanic. Auscultația: - Peristaltismul intestinal obișnuit, garguimente intestinale lipsesc.

5.

Sistemul urogenital: Acuze:

Micțiuni frecvente în special noaptea ( 4-5 ori pe noapte ), dureroase, cu jet slab, necesita efort, macrohematurie. Inspecția: - Edeme în regiunea feței nu se evidentiaza, nu se evidențiaza hiperemie sau tumefiere a regiunii lombare. Palpația: - La palpație bimanuală (procedeu Guyon) rinichii nu se determină. Nu prezintă senzații dureroase. - vezica urinară este mărită în volum, indoloră. Percuția: - Semnul Giordano (tapotament) negativ bilateral. 6.

Sistemul endocrin: Inspecţia: - Nu se evidențiaza modificări. Palaprea: - Glanda tiroidă nu se evidențiază.

7.

Sistemul nervos:

Starea psihică este normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. Sufera de scaderea auzului.

8. Examenul local (Status localis): În regiunea suprapubiană este evidențiata o plagă postoperatorie, cu dimensiunile de 4-5 cm, cu margini regulate, fără eliminări patologice și hemoragii. Putin doloră la palpare. Edeme și hiperemii in jurul plăgii nu se detremină. I.DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: In baza acuzelor la spitalizare, istoricului bolii, datelor examenului clinic – adenom de prosta cu retentie cronica de urina.

II.PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR. Algoritmul de examinare : 1.Analiza biochimică a singelui. 2.Hemoleucograma. 3.Analiza sistemului de hemostază. 4.Examinul sumar al urinei. 5.Electrocardiograma. 6.Examenul ecocardiografic. 7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA).

Rezultatele examenelor paraclinice: 1.Analiza biochimica a singelui:

-Ureea -Creatinina -ALAT -ASAT -Glucoza -Bilir. Tot. -Bilir. Dir. -K-C -Na-C

Unități mmol/l umol/l U/L U/L mmol/l umol/l umol/l mmol/l mmol/l

Rezultate 6.9 90.5 49.1 33.9 5.9 13.5 4.7 4.7 145

2.Hemoleucograma: -Neutrofile-65. -Limfocite-27. -Monocie-3. 3.Analiza sistemului de hemostază: Rezultat Protrombina dupa Quinke Timpul de tromboplastina partial activa (TTPA) Fibrinogenul 4.Examinul sumar al urinei: -cantitatea-110.0 l

90 27

Valori de referință 7-120 % 25-43 sec.

5.0

2.4-4.0 g/l

-culoarea – paiului -densitatea rel.-1015 -reactia-acida -transparenta-transparent Examenul microscopic: -epiteliu plat-unice -epiteliul urotelia-0-1 -leucocite-10-12 -eritrocite nemod.-2-4 5.Electrocardiograma: -axa electrica-orizontală -ritm- sinusal -tahicardie-sinusală -hipertrofie de ventricol stîng -bloc minor de ram drept 6.Examenul ecocardiografic: Atriul sting (mm) 40/57 Norma 20-40 Aorta ascendenta 33 Norma 20-40 (mm) Ventriculul drept 25 Norma 7-26 (mm) Atriul drept (mm) 54/36 Norma 20-40 Functia de contracție regională a miocardului:normokinezie Pereții aortei: sunt indurați Valva aortică:indurată calcificată Valva mitrală:ingroșată indurată Valva arterei pulmonare :intactă Foițele pericardului: ingroșată Hipertensiune pulmonară:se observă moderată 7.Determinarea antigenului specific al prostatei(PSA): Total PSA- 9.24 ng/ml Diagnosticul diferenţial: Diagnosticul diferențial se va efectua cu urmatoarele patologii: 1.Cancerul prostatic. 2.Maladiile colului vezical. 3.Disfuncțiile vezicale neurologice. 4.Prostatita acută și cronică. 5.Stricturile uretrale. Diagnosticul clinic : Adenom de prostată gr II, retenție urinară cronică.

Tratamentul: Chirurgical. Argumentul tacticii medico-chirurgicale şi referinţa preoperatorie : Prezenta adenomului de prostata, complicat cu retenție cronică de urină,indică necesitatea intervenției chirurgicale - adenomectomie pentru prevenirea complicațiilor ulterioare. Protocolul operator : Începutul intervenției chirurgicale: 28.10.2014 ora 9.40. Sfîrșitul intervenției chirurgicale: 28.10.2014 ora 10.50. Denumirea operației : adenomectomie. Descrierea operației: Efectuarea anesteziei rahidiene. Izolarea și prelucrarea cîmpului operator. Incizia regiunii suprapubiene strat cu strat cu monitorizarea hemostazei. Pătrunderea în spațiul prevezical si mobilizarea vezicii urinare. Suturarea vezicii urinare cu fire de catgut 4.0 . Cistotomie . Înlăturarea bimanuală a 4 noduli adenomatoși (2,0x2,5cm), tamponada cu sol. H2O2 -6%. Aplicarea sondei Foley N22, cistostomie, cistografie, lavajul vezicii urinare pînă la lichid curat. Închiderea plăgii strat cu strat, toaleta plagii, aplicarea pansamentului aseptic. Zilnice: 05.11.2014 Starea generală a pacientului relativ satisfacatoare. Acuza dureri în regiunea plăgii. TA-126/90 mmHg P-79bat/min abdomenul moale, indolor la palpare. Pansamentul e slab umezit. Pacientul urmează tratamentul conform indicațiilor. 06.11.2014 Starea generală a bolnavului satisfăcătoare, acuză dureri neinsemnate în uretră și plagă. PA-135/80 mmHg P-87 bat/min. Abdomenul moale. Pansamntul curat. Continuă tratamentul.