Askep Paliatif Kanker [PDF]

Zitiervorschau

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena telah memberikan kekuatan dan kemampuan sehingga makalah ini bisa terselesaikan dengan baik, Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas dari mata kuliah Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif. Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung dalam penyusunan makalah ini. Penulis sadar makalah ini belum sempurna dan memerlukan berbagai perbaikan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat dibutuhkan oleh penulis demi kesempurnaan penyusunan makalah nanti. Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca.

Tomohon, Oktober 2018 Penulis

i

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................ i DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................. 1 A.

LATAR BELAKANG ............................................................................................ 1

B.

RUMUSAN MASALAH ........................................................................................ 1

C.

TUJUAN PENULISAN .......................................................................................... 2

D.

MANFAAT PENULISAN...................................................................................... 2

BAB II LANDASAN TEORI ........................................................................................... 3 A.

KONSEP DASAR KANKER ................................................................................. 3

B.

PENGERTIAN PELAYANAN PALIATIF KANKER .......................................... 9

C.

TAHAPAN PROGRAM PENCEGAHAN TIMBULNYA KANKER ................ 10

D.

MASALAH PASIEN KANKER .......................................................................... 10

E.

PRINSIP PELAYANAN PALIATIF PASIEN KANKER ................................... 11

F.

INDIKASI PELAYANAN PALIATIF ................................................................. 12

G.

LANGKAH-LANGKAH DALAM PELAYANAN PALIATIF .......................... 12

H.

TIM DAN TEMPAT PELAYANAN PALIATIF................................................. 13

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ........................................................ 16 BAB IV CONTOH KASUS ............................................................................................ 22 BAB V PENUTUP........................................................................................................... 23 A.

KESIMPULAN ..................................................................................................... 29

B.

SARAN ................................................................................................................. 29

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................................... 30

ii

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Di Indonesia, sebagian besar penyakit kanker ditemukan pada stadium lanjut, ditambah dengan ditemukannya kasus-kasus yang tidak mendapatkan pengobatan kanker menyebabkan angka harapan hidup yang lebih pendek. Pasien-pasien dengan

kondisi

tersebut

mengalami

penderitaan

yang

memerlukan pendekatan terintegrasi berbagai disiplin agar pasien memiliki kualitas hidup yang baik dan pada akhirnya meninggal secara bermartabat. Integrasi perawatan paliatif ke dalam tata laksana kanker terpadu telah lama dianjurkan oleh Badan Kesehatan Dunia, WHO, seiring dengan terus meningkatnya jumlah pasien kanker dan angka kematian akibat kanker. Penatalaksanaan kanker telah berkembang dengan pesat. Walaupun demikian, angka kesembuhan dan angka harapan hidup pasien kanker belum seperti yang diharapkan. Sebagian besar pasien kanker akhirnya akan meninggal karena penyakitnya. Pada saat pengobatan kuratif belum mampu memberikan kesembuhan yang diharapakan dan usaha preventif baik primer maupun sekunder belum terlaksana dengan baik sehingga sebagian besar pasien ditemukan dalam stadium lanjut, pelayanan paliatif sudah semestinya menjadi satu satunya layanan fragmatis dan jawaban yang manusiawi bagi mereka yang menderita akibat penyakit- penyakit tersebut di atas. Sebagai disiplin ilmu keperawatan yang relatif baru, pelayanan paliatif merupakan filosofi dan bentuk layanan kesehatan yang perlu terus dikembangkan, sehingga penatalaksanaan pasien kanker menjadi efektif dan efisien. Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik untuk mengambil kasus tentang Perawatan Paliatif Pada Pasien Kanker. B. RUMUSAN MASALAH Yang menjadi rumusan masalah adalah: 1. Apa itu kanker? 2. Apa itu pelayanan paliatif pada pasien kanker? 3. Apa saja yang dilakukan untuk mencegah timbulnya kanker? 4. Apa saja masalah yang dihadapi oleh pasien kanker?

1

5. Apa saja prinsip pelayanan paliatif pada pasien kanker? 6. Dalam kondisi bagaimanakah seorang pasien kanker memerlukan pelayanan paliatif? 7. Langkah apa saja yang ditempuh pada perawatan paliatif klien? 8. Siapa saja yang perlu dilibatkan dalam pelayanan paliatif? 9. Bagaimana penerapan asuhan keperawatan paliatif pada pasien dengan kanker? C. TUJUAN PENULISAN Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk: 1. Mengetahui konsep dasar kanker 2. Memahami pengertian pelayanan paliatif kanker 3. Mengetahui tahap program pencegahan kanker 4. Mengetahui masalah pasien kanker 5. Mengetahui Prinsip pelayanan paliatif pasien kanker 6. Mengetahui Indikasi pelayanan paliatif 7. Mengetahui Langkah-langkah dalam pelayanan paliatif 8. Mengetahui Tim dan tempat pelayanan paliatif 9. Mengetahui dan menerapkan asuhan keperawatan paliatif pada pasien kanker D. MANFAAT PENULISAN Adapun manfaat pembuatan makalah ini untuk memberikan masukan informasi, pengetahuan, dan konsep kepada publik mengenai asuhan keperawatan paliatif pada pasien kanker serta memberikan wawasan atau pengetahuan bagi diri kita, sebagai penulis juga wawasan atau pengetahuan untuk para peneliti atau orang lain yang memiliki ketertarikan terhadap asuhan keperawatan paliatif pada pasien kanker.

2

BAB II LANDASAN TEORI A. KONSEP DASAR KANKER Kanker adalah penyakit yang menyerang proses dasar kehidupan sel, mengubah genom sel (komplemen genetik total sel) dan menyebabkan penyebaran liar dan pertumbuhan sel-sel. Kanker adalah istilah umum untuk petumbuhan sel tidak normal(yaitu, tumbuh sangat cepat, tidak terkontrol, dan tidak berirama) yang dapat menyusup (invasive) dan terus menyebar melalui jaringan ikat, darah, dan menyerang organ-organ penting serta syaraf tulang belakang ke jaringan tubuh normal sehingga mempengaruhi fungsi tubuh. Kanker bukan merupakan penyakit menular. Kanker merupakan penyakit atau kelainan pada tubuh sebagai akibat dari sel – sel tubuh yang tumbuh dan berkembang abnormal, di luar batas dan sangat liar. 1. Etiologi Penyebab kanker biasanya tidak dapat diketahui secara pasti, karena merupakan gabungan dari sekumpulan faktor, genetik dan lingkungan. Namun ada beberapa faktor yang diduga meningkatkan resiko kanker, sebagai berikut a. Faktor Keturunan Faktor genetik menyebabkan beberapa keluarga memiliki resiko lebih tinggi menderita kanker tertentu dibandingkan keluarga lainnya.

b. Faktor Lingkungan Merokok meningkatkan resiko terjadinya kanker paru-paru, mulut, laring (pita suara), dan kandung kemih.Faktor lingkungan lainnya, yaitu Sinar Ultraviolet matahari serta radiasi ionisasi (yang merupakan karsinogenik)

digunakan

dalam

sinar

rontgen

dihasilkan dari

pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom hingga menjangkau jarak sangat jauh.

c. Faktor Makanan Berbahan Kimia

3

Makanan juga dapat menjadi faktor risiko penting lain penyebab kanker, terutama kanker pada saluran pencernaan. Seperti makanan junkfood, snack, dan makanan yang mengandung bahan kimia. d. Faktor Terserang Virus e. Infeksi f. Faktor Perilaku Perilaku yang dimaksud adalah merokok dan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung lemak dan daging yang diawetkan juga peminum minuman beralkohol. Selain itu, perilaku seksual yaitu melakukan hubungan intim diusia dini dan sering ganti pasangan. g. Gangguan Keseimbangan Hormonal Hormon estrogen berfungsi merangsang pertumbuhan sel yang cenderung mendorong terjadinya kanker, sedangkan progesteron melindungi

terjadinya

kecenderungan

bahwa

pertumbuhan kelebihan

sel

yang berlebihan.Ada

hormon

estrogen

dan

kekurangan progesteron menyebabkan meningkatnya risiko kanker payudara, kanker leher rahim, kanker rahim dan kanker prostat dan buah zakar pada pria. h. Faktor Kejiwaan Stres berat dapat menyebabkan ganggguan keseimbangan seluler tubuh. Keadaan tegang terus menerus dapat mempengaruhi sel, dimana sel jadi hiperaktif dan berubah sifat menjadi ganas sehingga menyebabkan kanker. i. Radikal Bebas Radikal bebas adalah suatu atom, gugus atom, atau molekul yang mempunyai electron bebas tidak berpasangan dilingkaran luarnya. Sumber-sumber radikal bebas yaitu : 1) Radikal bebas terbentuk sebagai produk sampingan dari proses metabolism; 2) Radikal bebas masuk ke dalam tubuh dalam bentuk racun-racun kimiawi dari makanan , minuman, udara yang terpolusi, dan sinar ultraviolet dari matahari; 3) Radikal bebas diproduksi secara berlebihan pada waktu kita makan berlebihan (berdampak pada proses metabolisme) atau bila kita dalam

4

keadaan stress berlebihan, baik stress secara fsik, psikologis,maupun biologis. 2. Patofisiologi Patofisiologi Penyakit Kanker adalah kelas penyakit beragam yang sangat berbeda dalam hal penyebab dan biologisnya.Setiap organisme, bahkan tumbuhan, bisa terkena kanker.Hampir semua kanker yang dikenal muncul secara bertahap, saat kecacatan bertumpuk di dalam sel kanker dan sel anak-anaknya (lihat bagian mekanisme untuk jenis cacat yang umum). Setiap hal yang bereplikasi memiliki kemungkinan cacat (mutasi). Kecuali jika pencegahan dan perbaikan kecatatan ditangani dengan baik, kecacatan itu akan tetap ada, dan mungkin diwariskan ke sel anang/(daughter cell). Biasanya, tubuh melakukan penjagaan terhadap kanker dengan berbagai metoda, seperti apoptosis, molekul pembantu (beberapa polimerase DNA), penuaan/(senescence), dan lain-lain. Namun, metoda koreksi-kecatatan ini sering kali gagal, terutama di dalam lingkungan yang membuat kecatatan lebih mungkin untuk muncul dan menyebar.Sebagai contohnya, lingkungan tersebut mengandung bahan-bahan yang merusak, disebut dengan bahan karsinogen, cedera berkala (fisik, panas, dan lain-lain), atau lingkungan yang membuat sel tidak mungkin bertahan, seperti hipoksia.Karena itu, kanker adalah penyakit progresif, dan berbagai kecacatan progresif ini perlahan berakumulasi hingga sel mulai bertindak berkebalikan dengan fungsi seharusnya di dalam organisme. Kecacatan sel, sebagai penyebab kanker, biasanya bisa memperkuat dirinya sendiri (self-amplifying), pada akhirnya akan berlipat ganda secara eksponensial. Sebagai contohnya : a. Mutasi dalam perlengkapan perbaikan-kecacatan bisa menyebabkan sel dan sel anangnya mengakumulasikan kecacatan dengan lebih cepat. b. Mutasi

dalam

perlengkapan

pembuat

sinyal

(endokrin)

bisa

mengirimkan sinyal penyebab-kecacatan kepada sel di sekitarnya. c. Mutasi bisa menyebabkan sel menjadi neoplastik, membuat sel bermigrasi dan dan merusak sel yang lebih sehat. d. Mutasi bisa menyebabkan sel menjadi kekal (immortal), lihat telomeres, membuat sel rusak bisa membuat sel sehat rusak selamanya.

5

Cancer Staging Setelah terdeteksi adanya kanker dalam tubuh seseorang, maka dokter akan melakukan biopsy (pengambilan sampel tubuh) untuk mengetahui seberapa ganasnya tumor tersebut. Ada beberapa metode untuk menentukan tahap-tahap kanker.Sistem yang banyak digunakan adalah sistem TNM, singkatan dari tumor (T), node (N), dan metastasis (M). TNM didasarkan pada tiga faktor : a. Berapa besar tumor utama dan dimana letaknya? (T). Menggunakan angka (0-2) untuk ukuran dan huruf (a-b) untuk lokasinya. T1: Ukuran tumor adalah 5 cm (cm) atau lebih kecil. T1a: Tumor ini dangkal. T1b: Tumor ini dalam. T2: Ukuran tumor lebih besar dari 5 cm. T2a: Tumor ini dangkal. T2b: Tumor ini dalam. b. Apakah sel menyebar ke kelenjar getah bening ? (N). Setiap jenis tumor mengalir ke kelenjar getah bening di dekatnya disebut kelenjar getah bening regional N0: Kanker belum menyebar ke kelenjar getah bening regional. N1: Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening regional. c. Apakah sel menyebar ke bagian tubuh yang lain/ metastasis? (M) M0: Kanker tidak metastasis. M1: Terdapat metastasis ke bagian lain dari tubuh. Histologis grade (G). Histologis grade menggambarkan betapa berbedanya sel-sel kanker dari sel-sel jaringan normal ketika diperiksa di bawah mikroskop, apakah termasuk grade (G) rendah atau G tinggi. Kanker tahap pengelompokan Dokter menetapkan tahap kanker dengan menggabungkan klasifikasi T, N, dan M. Tahap I: meliputi tumor grade rendah, T1a, T1b, T2a, T2b, dan N0, M0. Tahap II: tumor grade tinggi, T1a atau T2a, N0, M0. Tahap III: tumor grade tinggi ,T2b, N0, M0.

6

Tahap IV: tumor grade rendah atau tinggi, N1,M1,T1- T2. 3. Tanda dan Gejala Gejala umum kanker biasanya tergantung pada jenis, tempat dan stadium kanker. Dari sini kemudian, gejala umum kanker adalah sebgai berikut : a. Pembengkakan pada organ tubuh yang terkena ( misal ada benjolan di payudara, diperut. b. Terjadi perubahan warna (misal perubahan warna tahi lalat). c. Demam kronis d. Terjadinya batuk kronis (terutama kanker paru) atau perubahan suara (pada kanker leher). e. Terjadinya perubahan pada sistem pencernaan/ kandung kemih (misal perubahan pola BAB, BAB berdarah,dsb) f. Penurunan nafsu makan dan berat badan. g. Keluarnya cairan atau darah tidak normal (misal keluar cairan abnormal dari puting payudara). Sedangkan dilihat dari penyebabnya, komplikasi akibat kanker dibagi 3 yaitu : a. Akibat langsung kanker (misalnya, sumbatan saluran cerna pada kanker usus, patah tulah pada kanker tulang, dst). b. Akibat tidak langsung (misalnya, demam, penuruna berat badan, anemia, penurunan kekebalan tubuh, dsb). c. Akibat pengobatan (misalnya, pembengkakan akiba sumbatan kelenjar getah bening pada radiasi kanker payudara, gangguan saraf tepi, penurunan kadar sel darah, kebotakan pada kemoterapi)

4. Penatalaksanaan 1) Kemoterapi Penggunaan obat anti kanker yang bertujuan mematikan sel kanker Indikasi dan prinsip : a. Sebanyak mungkin mematikan sel kanker seminimal mungkin mengganggu sel normal.

7

b. Dapat digunakan untuk : pengobatan, pengendalian, paliatif. c. Jangan diberikan jika bahaya/komplikasinya lebih besar dari manfaatnya. d. Obat kemotherapi umumnya sangat toksik, teliti/cermat evaluasi kondisi pasien Kompilaksinya : a) Efek samping : i. Nausea, vomiting ii. Alopecia iii. rasa (pengecap) menurun iv. mucositis b) Toksik i.

hematologik : depresi sumsum tulang, anemia

ii.

ginjal, hepar.

2) Radiotherapy Menggunakan X-ray atau radiopharmaceuticals (radionuclides). Terapi radiaisi eksternal yaitu pengobatan noninvasive dan mungkin lebih sering disarankan untuk lansia lemah yang tidak mampu menjalani pembedahan. (Buku Ajar Keperawatan Gerontik,2006). 3) Pembedahan Pembedahan dapat digunakan sebagai upaya kuratif atau digunakan untuk meingkatkan kualitas hidup. Pembedahan kurang menimbulkan debilitasi dari pada kemoterapi atau terapi radiasi untuk pasien yang cukup sehat utnuk menjalani anastesi dan hanya merupakan satu – satunya terapi untuk banyak lansia dengan kanker. (Buku Ajar Keperawatan Gerontik,2006). 4) Immunoterapi Immunoterapi yang disebut juga terapi biologis merupakan jenis pengobatan kanker yang relative baru. Sekalipun demikian diperkirakan akan segera maju pesat dan menjadi andalan para dokter dalam upaya penyembuhan kanker secara total. Tidak beda dengan imunisasi pada umumnya, immunoterapi bertujuan untuk meningkatkan kekebalan

8

tubuh guna melawan sel –sel kanker. Ada tiga macam immunoterapi, yaitu aktif (vaksin kanker), pasif, dan terapi adjuvant. 5) Terapi Gen Terapi gen dilakukan dengan beberapa cara yaitu : a. Mengganti gen yang rusak atau hilang. b. Menghentikan kerja gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan sel kanker. c. Menambahkan gen yang membuat sel kanker lebih mudah dideteksi dan di hancurkan oleh system kekebalan tubuh, kemoterapi, maupun radioterapi. d. Menghentikan kerja gen yang memicu pembuatan pembuluh darah baru di jaringan kanker sehingga sel – sel kankernya mati. 5. Pemeriksaan a. Pemindaian/scanning (misalnya pemindaian hati atau tulang). b. Pewarnaan terhadap jaringan sehingga bila ada kanker jaringan patologis dapat diketahui. c. CT (Computed Tomography). d. MRI (Magnetic Resonance Imaging). e. Mediastinoskopi. f. Biopsi sumsum tulang, yaitu pengambilan sample jaringan tubuh. g. Endoskopi, untuk melihat kanker di bagian dalam tubuh manusia.

B. PENGERTIAN PELAYANAN PALIATIF KANKER Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD). Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan

9

sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Fokus terapi pada kanker tahap akhir bersifat paliatif (mengurangi rasa sakit). Dokter berupaya untuk memperpanjang serta memperbaiki kualitas hidup pasien. Pada stadium lanjut, pasien dengan penyakit kronis tidak hanya mengalami berbagai masalah fisik seperti nyeri, sesak nafas, penurunan berat badan, gangguan aktivitas tetapi juga mengalami gangguan psikososial dan spiritual yang mempengaruhi kualitas hidup pasien dan keluarganya. Maka kebutuhan pasien pada stadium lanjut suatu penyakit tidak hanya pemenuhan/ pengobatan gejala fisik, namun juga pentingnya dukungan terhadap kebutuhan psikologis, sosial dan spiritual yang dilakukan dengan pendekatan interdisiplin yang dikenal sebagai perawatan paliatif. Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual. Pelayanan paliatif pasien kanker adalah pelayanan terintegrasi oleh tim paliatif untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan memberikan dukungan bagi keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan kondisi pasien dengan mencegah dan mengurangi penderitaan melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama serta pengobatan nyeri dan masalah masalah lain, baik masalah fisik, psikososial dan spiritual (WHO, 2002), dan pelayanan masa duka cita bagi keluarga (WHO 2005).

C. TAHAPAN PROGRAM PENCEGAHAN TIMBULNYA KANKER 1. Pendidikan Masyarakat 2. Pencegahan penyakit stadium lanjut melalui program deteksi dini 3. Penurunan angka kematian dengan terapi kanker 4. Pencegahan penderita dengan perawatan paliatif D. MASALAH PASIEN KANKER 1. Fisik

10

Gejala fisik juga dapat muncul karena pengobatan yang dilakukan. Kemoterapi atau radiasi dibagian tertentu dapat memberikan efek samping mual, muntah, tidak nafsu makan, cepat lelah dsb. Nyeri atau gangguan fungsi bagian tubuh yang dioprasi dapat terjadi akibat oprasi. Kondisi tirah baring dalam waktu lama dapat menimbilkan pasien merasa semakin lelah, gangguan buang air besar, luka dibagian tubuh yang tertindih dsb. Kondisi lain yang menyertai yang telah ada sebelumnya juga dapat menambah gejala yang muncul. 2. Psikologis Gangguan psikologis dapat juga muncul akibat gejala fisik, progresifitas penyakit,

kecacatan

yang

timbul,

perubahan

bentuk

tubuh,

ketergantungan fisik, kelelahan fisik, kegagalan pengobatan, biaya yang harus dibayarkan, komunikasi yang buruk dengan petugas kesehatan. 3. Spiritual dan Agama Masalah spiritual dan agama seperti menganggap penyakit akibat hukuman, menyalahkan diri sendiri, hidup tidak berguna dapat menjadi sumber penderitaan.

E. PRINSIP PELAYANAN PALIATIF PASIEN KANKER Pada pelayanan paliatif, pasien memiliki peran yang penting dalam membuat keputusan yang akan diambil. Tujuan pelayanan paliatif bagi setiap pasien berbeda dan dibuat dengan memperhatikan hal yang ingin dicapai oleh pasien bila memungkinkan, hal ini biasanya disampaikan dalam bentuk fungsi tubuh misalnya Aku ingin bisa melakukan….atau kejadian penting misalnya Aku ingin melihat anakku menikah. Secara umum pelayanan paliatif bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan gejala lain, meningkatkan kualitas hidup, memberikan dukungan psikososial dan spiritual serta memberikan dukungan kepada keluarga selama pasien sakit dan selama masa dukacita. Prinsip-prinsip pada pelayanan paliatif pasien kanker yaitu : 1. Menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain 2. Menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses normal 3. Tidak bertujuan mempercepat atau menghambat kematian

11

4. Mengintegrasikan aspek psikologis, sosial dan spiritual 5. Memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin 6. Memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita 7. Menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarganya 8. Menghindari tindakan yang sia sia F. INDIKASI PELAYANAN PALIATIF Pelayanan paliatif dimulai sejak diagnosis kanker ditegakkan bila didapatkan satu atau lebih kondisi di bawah ini : 1. Nyeri atau keluhan fisik lainnya yang tidak dapat diatasi 2. Stres berat sehubungan dengan diagnosis atau terapi kanker 3. Penyakit penyerta yang berat dan kondisi sosial yang diakibatkannya 4. Permasalahan dalam pengambilan keputusann tentang terapi yang akan atau sedang dilakukan 5. Pasien/keluarga meminta untuk dirujuk ke perawatan paliatif 6. Angka harapan hidup < 12 bulan (ECOG > 3 atau kanofsky < 50%, metastasis otak, dan leptomeningeal, metastasis di cairan interstisial, vena cava superior sindrom, kaheksia, serta kondisi berikut bila tidak dilakukan tindakan atau tidak respon terhadap tindakan yaitu: kompresi tulang belakang, bilirubin ≥2,5 mg/dl, kreatinin ≥3 mg/dl ). *tidak berlaku pada pasien kanker anak 7. Pada pasien kanker stadium lanjut yang tidak respon dengan terapi yang diberikan . G. LANGKAH-LANGKAH DALAM PELAYANAN PALIATIF 1. Menentukan tujuan perawatan dan harapan pasien 2. Membantu pasien dalam membuat Advanced Care Planning (wasiat atau keingingan terakhir) 3. Pengobatan penyakit penyerta dan aspek sosial yang muncul 4. Tata laksana gejala ( sesuai panduan dibawah ) 5. Informasi dan edukasi perawatan pasien 6. Dukungan psikologis, kultural dan social

12

7. Respon pada fase terminal: memberikan tindakan sesuai wasiat atau keputusan keluarga bila wasiat belum dibuat, misalnya: penghentian atau tidak memberikan pengobatan yang memperpanjang proses menuju kematian (resusitasi, ventilator, cairan, dll) 8. Pelayanan terhadap pasien dengan fase terminal

EVALUASI, apakah a. Nyeri dan gejala lain teratasi dengan baik b. Stress pasien dan keluarga berkurang c. Merasa memiliki kemampuan untuk mengontrol kondisi yang ada d. Beban keluarga berkurang e. Hubungan dengan orang lain lebih baik f. Kualitas hidup meningkat g. Pasien

merasakan

arti

hidup

dan

bertumbuh secara spiritual Jika Pasien MENINGGAL a. Perawatan jenazah b. Kelengkapan

surat

dan

keperluan

pemakaman c. Dukungan masa duka cita ( berkabung )

H. TIM DAN TEMPAT PELAYANAN PALIATIF Dalam mencapai tujuan pelayanan paliatif pasien kanker, yaitu mengurangi penderitaan pasien , beban keluarga, serta mencapai kualitas hidup yang lebih baik, diperlukan sebuah tim yang bekerja secara terpadu ( lihat tabel tim paliatif ). Pelayanan paliatif pasien kanker juga membutuhkan keterlibatan keluarga dan tenaga relawan. Dengan prinsip interdisipliner (koordinasi antar bidang ilmu dalam menentukan tujuan yang akan dicapai dan tindakan yang akan dilakukan guna

13

mencapai tujuan ), tim paliatif secara berkala melakukan diskusi untuk melakukan penilaian dan diagnosis, untuk bersama pasien dan keluarga membuat tujuan dan rencana pelayanan paliatif pasien kanker, serta melakukan monitoring dan follow up. Kepemimpinan yang kuat dan manajemen program secara keseluruhan harus memastikan bahwa manajer lokal dan penyedia layanan kesehatan bekerja sebagai tim multidisiplin dalam sistem kesehatan, dan mengkoordinasikan erat dengan tokoh masyarakat dan organisasi yang terlibat dalam program ini, untuk mencapai tujuan bersama. Komposisi tim perawatan paliatif terdiri : 1. Dokter Dokter memainkan peran penting dalam pelayanan paliatif interdisipliner, harus kompeten di kedokteran umum, kompeten dalam pengendalian rasa sakit dan gejala lain, dan juga harus akrab dengan prinsipprinsip pengelolaan penyakit pasien. Dokter yang bekerja di pelayanan paliatif mungkin bertanggung jawab untuk penilaian, pengawasan dan pengelolaan dari banyak dilema pengobatan sulit. 2. Perawat Merupakan anggota tim yang biasanya akan memiliki kontak terlama dengan pasien sehingga memberikan kesempatan unik untuk mengetahui pasien dan pengasuh, menilai secara mendalam apa yang terjadi dan apa yang penting bagi pasien, dan untuk membantu pasien mengatasi dampak kemajuan penyakit. Perawat dapat bekerja sama dengan pasien dan keluarganya dalam membuat rujukan sesuai dengan disiplin ilmu lain dan pelayanan kesehatan. Peran perawat dalam a. Konsultasi layanan paliatif b. Penanggulangan nyeri c. Penanggulangan keluhan lain penyerta penyakit primer d. Bimbingan psikologis, social dan spiritual e. Persiapan kemampuan keluarga untuk perawatan pasien dirumah f. Kunjungan rumah berkala, sesuai kebutuhan pasien dan keluarga g. Bimbingan perawatan untuk pasien dan keluarga h. Membantu penyediaan tenaga perawat homecare

14

i. Membantu penyediaan pelaku perawat (caregiver) j. Membantu kesiapan akhir hayat dengan tenang dalam iman k. Membantu dukungan masa duka cita l. Konsultasi melalui telepon. 3. Pekerja sosial dan psikolog Perannya membantu pasien dan keluarganya dalam mengatasi masalah pribadi dan sosial, penyakit dan kecacatan, serta memberikan dukungan emosional/konseling selama perkembangan penyakit dan proses berkabung. Masalah pribadi biasanya akibat disfungsi keuangan, terutama karena keluarga mulai merencanakan masa depan. 4. Konselor spiritual Konselor spiritual harus menjadi pendengar yang terampil dan tidak menghakimi, mampu menangani pertanyaan yang berkaitan dengan makna kehidupan. Sering juga berfungsi sebagai orang yang dipercaya sekaligus sebagai sumber dukungan terkait tradisi keagamaan, pengorganisasian ritual keagamaan dan sakramen yang berarti bagi pasien kanker. Sehingga konselor spiritual perlu dilatih dalam perawatan akhir kehidupan

15

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian mencakup data yang dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan

riwayat

kesehatan,

pengkajian

fisik,

pemeriksaan

laboratorium dan diagnostik, serta review catatan sebelumnya. Langkahlangkah pengkajian yang sistemik adalah pengumpulan data, sumber data, klasifikasi data, analisa data dan diagnosa keperawatan. Pengkajian meliputi : a. Pengumpulan data Adalah bagian dari pengkajian keperawatan yang merupakan landasan proses keperawatan. Kumpulan data adalah kumpulan informasi yang bertujuan untuk mengenal masalah klien dalam memberikan asuhan keperawatan . b. Sumber data Data dapat diperoleh melalui klien sendiri, keluarga, perawat lain dan petugas kesehatan lain baik secara wawancara maupun observasi. c. Data biografi /biodata meliputi identitas klien dan identitas penanggung antara lain : nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan dan alamat. d. Riwayat keluhan utama meliputi : adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak, nyeri. e. Riwayat kesehatan masa lalu, apakah pasien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama. f. Pengkajian fisik meliputi keadaan umum, tingkah laku, BB dan TB, Pengkajian head to toe g. Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan darah hemoglobin biasanya menurun, leukosit meningkat, trombosit meningkat jika ada penyebaran ureum dan kreatinin. Pemeriksaan urine, diperiksa apakah ureum dan kreatinin meningkat.

16

h. Tes diagnostik yang biasa dilakukan pada penderita carsinoma mammae adalah sinar X, ultrasonografi, xerora diagrafi, diaphanografi dan pemeriksaan reseptor hormon. i. Pengkajian

pola

kebiasaan

hidup

sehari-hari

meliputi

nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, personal hygiene, identifikasi masalah psikologis, sosial dan spritual

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor. b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi c. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh d. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah e. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi. f. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. g. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake tidak adekuat.

3. Perencanaan a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya penekanan massa tumor Tujuan : Nyeri teratasi. Kriteria Hasil : – Klien mengatakan nyeri berkurang – Nyeri tekan tidak ada – Ekspresi wajah tenang Intervensi : 1) Kaji karakteristik nyeri, skala nyeri, sifat nyeri, lokasi dan penyebaran. 2) Beri posisi yang menyenangkan. 3) Anjurkan teknik relaksasi napas dalam.

17

4) Ukur tanda-tanda vital 5) Penatalaksanaan pemberian analgetik

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilisasi lengan/bahu. Tujuan : Klien dapat beraktivitas Kriteria Hasil : – Klien dapat beraktivitas sehari – hari. – Peningkatan kekuatan bagi tubuh yang sakit. Intervensi : 1) Latihan rentang gerak pasif sesegera mungkin. 2) Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan 3) Bantu ambulasi dan dorong memperbaiki postur.

c. Kecemasan berhubungan dengan perubahan gambaran tubuh. Tujuan : Kecemasan dapat berkurang. Kriteria Hasil : – Klien tampak tenang – Mau berpartisipasi dalam program terapi Intervensi : 1) Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya. 2) Diskusikan tanda dan gejala depresi.

3) Diskusikan tanda dan gejala depresi 4) Diskusikan kemungkinan untuk bedah rekonstruksi atau pemakaian prostetik.

d. Gangguan harga diri berhubungan dengan kecacatan bedah Tujuan : Klien dapat menerima keadaan dirinya. Kriteria Hasil : –

Klien tidak malu dengan keadaan dirinya.

–

Klien dapat menerima efek pembedahan.

18

Intervensi : 1) Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien terhadap penyakitnya. 2) Tinjau ulang efek pembedahan 3) Berikan dukungan emosi klien. 4) Anjurkan keluarga klien untuk selalu mendampingi klien.

e. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi. Tujuan : Tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil : – Tidak ada tanda – tanda infeksi. – Luka dapat sembuh dengan sempurna. Intervensi : 1) Kaji adanya tanda – tanda infeksi. 2) Lakukan pencucian tangan sebelum dan sesudah prosedur tindakan. 3) Lakukan prosedur invasif secara aseptik dan antiseptik. 4) Penatalaksanaan pemberian antibiotik.

f. Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan serta pengobatan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi. Tujuan : Klien mengerti tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : – Klien tidak menanyakan tentang penyakitnya – Klien dapat memahami tentang proses penyakitnya dan pengobatannya Intervensi : 1) Jelaskan tentang proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan yang akan datang. 2) Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makanan dan pemasukan cairan yang adekuat. 3) Anjurkan untuk banyak beristirahat dan membatasi aktifitas yang

19

berat. 4) Anjurkan untuk pijatan lembut pada insisi/luka yang sembuh dengan minyak. 5) Dorong pemeriksaan diri sendiri secara teratur

g. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria Hasil : -

Nafsu makan meningkat

-

Klien tidak lemah

- Hb normal (12 – 14 gr/dl) Intervensi : 1) Kaji pola makan klien 2) Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering 3) Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi. 4) Anjurkan untuk banyak makan sayuran yang berwarna hijau. 5) Libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien

4. Implementasi Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan dimana rencana keperawatan dilaksanakan : melaksanakan intervensi/aktivitas yang telah ditentukan, pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan klien. Agar implementasi perencanaan dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, pertama-tama harus mengidentifikasi prioritas perawatan klien, kemudian bila perawatan telah dilaksanakan, memantau dan mencatat respons pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya. Kemudian, dengan menggunakan data, dapat mengevaluasi dan merevisi rencana perawatan dalam tahap proses keperawatan berikutnya 5. Evaluasi

20

Tahapan evaluasi menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang diinginkan dan respons pasien terhadap dan keefektifan intervensi keperawatan kemudian mengganti rencana perawatan jika diperlukan. Tahap akhir dari proses keperawatan perawat mengevaluasi kemampuan pasien ke arah pencapaian hasil.

21

BAB IV CONTOH KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN CA. LAMBUNG METASTASE PADA HEPAR STADIUM TERMINAL (HOME CARE) PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian

: 12 November 2017

Jam

: 10.00 WITA

Tempat

: Rumah Klien, Jalan Keadilan I no.5 Glodok,

Jakarta Barat A. IDENTITAS PRIBADI Nama

: Tn. N

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Suku Bangsa

: Minahasa, Indonesia

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Diagnose medis

: Ca. Lambung metastase hepar

Diagnosa saat pengkajian: Ca. Lambung metastase hepar stadium terminal B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB Nama

: Nn. O

Umur

: 24 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Hubungan dengan klien: Anak Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Pendidikan

: S2

Alamat

: Jalan Keadilan I no.53, Glodok, Jakarta Barat

C. KEADAAN UMUM Lemah, klien hanya berbaring Keluhan Utama

: Mual

22

Riwayat Keluhan Utama Keluarga mengatakan bahwa klien merasa mual saat akan diberi makan atau minum dengan air mineral, susu atau jus dan merasa kesulitan menelan Keluhan yang menyertai: nafsu makan berkurang

TANDA-TANDA VITAL Kesadaran

: E3V4M6, GCS 13, Kesimpulan: Apatis

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Suhu Tubuh

: 37,2 C

Nadi

: 65x/m

Respirasi

: 18x/m

D. 11 POLA FUNGSI GORDON 1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan Riwayat penyakit lainnya : Tidak ada a. Data Subyektif 1) Sebelum sakit Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit yang serius seperti ini, bila sakit, klien dan keluarga memeriksakan diri ke rumah sakit. Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit kronis, klien tidak memiliki alergi obat atau makanan, tidak merokok dan tidak mengonsumsi alcohol. Klien rutin melakukan perawatan diri dengan mandi setiap hari. 2) Saat sakit Keluarga mengatakan bahwa klien didiagnosa menderita Ca. Lambung pada Desember 2016, dan sudah menjalani kemotherapy selama 8x di RS Singapura. Saat dokter Singapura menyatakan bahwa Tn. N sudah tidak dapat menjalani kemotherapy, ia dipulangkan ke Indonesia. Pada tanggal 7 November 2017, Klien dibawa ke RS Puri

23

karena drop. Saat dirawat, klien terus meminta untuk pulang dan tidak di rawat di RS. Akhirnya, pada tanggal 10 Novermber 2017 klien dipulangkan dan memutuskan menjalani perawatan di rumah. b. Data Obyektif Kebersihan klien tetap dijaga dengan baik, kulit kepala terawat, rongga mulut kotor dan tampak keputihan, kebersihan anus dan genitalia terjaga 2. Pola Nutrisi Metabolik a. Data Subyektif 1) Sebelum sakit Keluarga mengatakan bahwa nafsu makannya sangat baik, makan 3x sehari 1 porsi, makan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 7 gelas per hari, jenis minuman air mineral dan teh manis, tidak ada pantangan makan. 2) Sejak sakit Keluarga mengatakan bahwa klien sangat kehilangan nafsu makan, hanya minum air mineral 2 gelas (400 cc), diberi susu dan jus bayam, tapi sering merasa mual dan ingin muntah dan kesulitan untuk menelan b. Data Objektif Hidrasi kulit jelek (kembali >2 detik), kemampuan menelan sangat kurang, kemampuan mengunyah keras (-), gigi sudah banyak yang tanggal, mulut kotor dan tampak berwarna keputihan, bibir kering dan pucat, asites(+) 3. Pola Eliminasi a. Data Subjektif 1) Sebelum sakit Keluarga mengatakan klien biasanya buang air kecil 67x/hari lancar, berwarna kuning jernih dan buang air besar 1x/hari lunak dan berwarna kuning kecoklatan 2) Saat sakit

24

Keluarga mengatakan klien buang air kecil 2-3x/hari sangat sedikit, berwarna kuning dan buang air besar 1x/hari berwarna cokelat kehitaman. b. Data objektif Peristaltic usus 10x/m, kandung kemih dalam keadaan kosong, tidak terdapat peradangan pada anus maupun mulut uretra. 4. Pola Aktivitas dan Latihan a. Data Subjektuf 1) Sebelum Sakit Keluarga mengatakan klien melaksanakan aktivitas dengan baik, pergi ke kantor mengendarai mobil, dan melakukan semua aktivitas secara mandiri 2) Saat Sakit Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan untuk melakukan semua aktivitas fisik, dan perlu bantuan untuk menjalani aktivitas kesehariannya b. Data Objektif 1) Observasi ADL Makan

2

Mandi

2

Berpakaian

2

Kerapihan

2

Buang air besar

2

Buang air kecil

2

Mobilisasi di tempat tidur

0

Ambulasi

Kursi roda

Ket: 0

: Mandiri

1

: bantuan dengan alat

2

: Bantuan orang

3

: bantuan orang dan alat

25

4

: Bantuan penuh

2) Pemeriksaan fisik Perfusi pembuluh perifer kuku : Cukup Baik (kembali dalam 2 detik) Thorax dan pernapasan Inspeksi

: Bentuk thorax normal, tidak ada

kelainan, stridor (-), Dyspneu d’Effort (-), sianosis (-) Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Suara napas vesicular, suara ucapan

normal, klien mengalami batuk berdahak Jantung Inspeksi

: tidak terpasang alat pacu jantung

Palpasi

:Ictus

cordis

terdapat

pada

SIC(Spatinum intercosta) V di sebelah medial linea midclavikularis sinistra Auskultasi

: HR 65x/m

Lengan dan tungkai Atrofi otot

: negative

5. Pola Istirahat dan Tidur a. Data Subjektif 1) Sebelum sakit Keluarga mengatakan klien biasanya tidur 5-6 jam dimalam hari dan siang hanya istirahat sejenak karena bekerja 2) Saat sakit Keluarga mengatakan klien mengalami susah tidur, sering menguap. b. Data Objektif Saat pengkajian, klien tampak mengantuk dan sering menguap, palpebrae berwarna gelap 6. Pola Persepsi Kognitif a. Data Subjektif

26

Keluarga mengatakan bahwa klien masih bisa mendengar dengan baik, melihat dengan jelas, tidak ada gangguan penciuman dan bisa merasakan makanan dengan baik sebelum dan saat saki b. Data objektif Tidak dijumpai kelainan 7. Pola Persepsi dan Konsep diri a. Data Subjektif 1) Sebelum sakit Keluarga mengatakan bahwa klien sangat percaya diri dengan penampilannya, tidak merasa malu dengan kondisi tubuhnya 2) Sejak sakit Keluarga mengatakan bahwa klien sudah menerima penyakitnya sejak mulai menjalani kemotherapy. b. Data Objektif Klien tampak cukup tenang, tidak ada kelainan tubuh. 8. Pola Peran Hubungan Sosial a. Data Subjektif Keluarga mengatakan hubungan antara anggota keluarga harmonis, meskipun dalam keluarga terdapat perbedaan agama, begitu juga dengan masyarakat sekitarnya. Banyak saudara, tetangga klien yang datang menjenguk dan menunggu secara bergantian. Istri klien sudah meninggal 2 tahun yang lalu. Saat ini keluarga sementara menunggu kepulangan salah satu anak klien dari luar negeri. b. Data Objektif Klien tampak cukup tenang, keluarga selalu mendampingi klien dan mengajak klien untuk bercakap apabila klien bangun atau saat merasa susah tidur 9. Pola Reproduksi-seksualitas a. Data Subyektif

27

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami gangguan reproduksi apapun, dan klien memiliki 4 orang anak. 10. Pola Koping- Toleransi Stres a. Data Subjektif Keluarga mengatakan bahwa klien selalu menghadapi masalah dengan tenang, dan selalu mengomunikasikan apa yang menjadi masalahnya atau keluhan kepada keluarganya, dan saat ini klien sudah menerima kondisi penyakitnya b. Data Objektif Klien mampu untuk beradaptasi dengan penyakitnya, TD 120/70 mmHg, denyut nadi 65x/menit, tidak berkeringat dingin 11. Pola Nilai Kepercayaan a. Data Subjektif Keluarga mengatakan klien menganut agama Kristen dan rutin mengikuti kebaktian/ibadah di hari Minggu b. Data Objektif Klien tetap berdoa dan percaya bahwa ia bisa melewati segala sesuatu yang terjadi dengan tuntunan Tuhan. Sudah dipanggilkan pendeta untuk selalu mendoakan klien E. DATA PENUNJANG Dokter pemeriksa menyatakan bahwa usia klien sekitar 3 hari lagi. F. PENGUMPULAN DATA 

Keluarga mengatakan bahwa klien sangat kehilangan nafsu makan, hanya minum air mineral 2 gelas (400 cc), diberi susu dan jus bayam, tapi sering merasa mual dan ingin muntah dan kesulitan untuk menelan



Hidrasi kulit jelek (kembali >2 detik), kemampuan menelan sangat kurang, kemampuan mengunyah keras (-), mulut kotor dan tampak berwarna keputihan, bibir kering dan pucat, asites(+)



Keluarga mengatakan klien buang air kecil 2-3x/hari sangat sedikit, berwarna kuning tua dan buang air besar 1x/hari berwarna cokelat kehitaman.

28



Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan untuk melakukan semua aktivitas fisik, dan perlu bantuan untuk menjalani aktivitas kesehariannya



Respirasi



klien mengalami batuk berdahak



Keluarga mengatakan klien mengalami susah tidur, sering menguap.



klien tampak mengantuk dan sering menguap, palpebrae berwarna

: 18x/m

gelap G. KLASIFIKASI DATA

BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN Perawatan paliatif adalah pendekatan yang bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang dapat mengancam jiwa melalui pencegahan dan peniadaan melalui identifikasi dini dan penilaian yang tertib serta penanganan nyeri dan masalah-masalah lain, fisik, psikososial dan spiritual. Perawatan palliatif diantaranya yaitu penanganan rasa nyeri, pengambilan keputusan yang tepat dalam penggunaan kemoterapi palliative B. SARAN Melalui makalah ini diharapkan setiap tenaga kesehatan dapat saling bersinergi guna menerapkan perawatan yang yang maksimal bagi pasien paliatif khususnya pada klien dengan kanker.

29

DAFTAR PUSTAKA Kementerian Kesehatan RI. 2013. Pedoman teknis pelayanan paliatif kanker. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Jakarta Mansjoer, dkk. (2009). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. EGC : Jakarta Sjamsuhidajat. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. EGC : Jakarta Tapan. (2005). Kanker, Anti Oksidan dan Terapi Komplementer, Elex Media Komputindo, Jakarta

30