Askep Paliatif Pasien Stroke [PDF]

Zitiervorschau

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN PALIATIF

KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Paliatif Menjelang Ajal Dosen Pembimbing : Ns. Ana Nistiandani, S.Kep., M.Kep

oleh: Kelompok 11 Kelas A-2016 Putri Rahmania Agustin

NIM 162310101003

Nariswari Diah W.N

NIM 162310101032

Evi Rositiah

NIM 162310101033

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER 2019

1.1 PENGKAJIAN A. Kasus Ny. M usia 56 tahun tinggal di Desa Panti Kecamatan Panti Kabupaten Jember bersama suami dan anaknya aktivitas sehari – hari sebelum sakit bekerja sebagai petani. Ny. M di diagnosis stroke sudah 8 bulanyang lalu, kaki dan tangan sebelah kanan Ny. M secara tiba-tiba tidak bisa bergerak sepert biasanya setelah jatuh di depan rumah, kemudian dibawa ke puskesmas dan di diagnosa stroke dikarenakan tekanan darah 190 mmHg sehingga anggota badan sebelah kanan Ny. M tidak bisa bergerak sama sekali Ny. M mempunyai riwayat hipertensi dan kolestrol yang tinggi. Kondisi saat ini Ny. M hanya mampu terbaring di kasur dan tidak melakukan aktivitas sehari-hari. Aktivitas Ny. M dibantu oleh anaknya seperti saat mandi, berpakaian, makan dan toileting. Saat ini Ny. M tidak pernah kontrol lagi. Pada saat melakukan pengkajian, Ny. M terlihat terbaring di kasur, pada saat diajak bicara Ny. M terlihat mengeluh pusing dan nyeri pada daerah kaki sebelah kanan. Pemeriksaan fisik didapatkan TD: 150/90 mmHg, N: 80x/menit, RR: 24x/menit, dan suhu: 36,6 °C. B. Pengkajian Keperawatan Paliatif IDENTITAS PASIEN Nama (Inisial) Tempat tanggal lahir Umur Diagnosa Medis

Ny. M Jember , 02Agustus 1963 56 tahun Stroke

TANDA TANDA VITAL Tekanan Darah 150/90 mmHg Suhu 36,6 °C Respirasi 24x/ menit Nadi/ Heart Rate 80x/ menit Nyeri

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Riwayat Penyakit Saat Ini Ny. M menderita penyakit stroke sejak 8 bulan yang lalu. Keluhan saat ini Ny. M mengatakan kaki dan tangan sebelah kanan tidak dapat digerakkan dan skla nyeri 5. Klien mengalami kesulitan menalan makanan, pusing, kesulitan tidur pada saat malam. Persepsi tentang kesehatan Ny. M setiap pagi berjemur di bawah sinar matahari untuk melatih otot tangan dan kaki dan anak Ny. M rutin memberikan jus semangka untuk mengontrol tekanan darah Ny. M Data Fokus (Pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang) Pemeriksaan fisik: Pasien dalam kondisi kesadaran kompos mentis GCS: E4.V5. M6. Pemeriksaan TTV klien diperoleh TD: 150/90 mmHg, RR: 24x/menit,N: 80x/menit, suhu: 36,6 °C. Klien mengatakan BAB 1 kali perhari serta BAK lebih dari 2 kali perhari. Pemeriksaan penunjang: -

Kemampuan Aktivitas Sehari-hari Aktivitas Makan 0 = tidak mampu 5 = membutuhkan bantuan dalam mengambil/ menyendok makanan Mandi

10 = mandiri 0 = perlu pertolongan

Skor

5

0

Berdandan

5 = mandiri 0 = membutuhkan pertolongan

Berpakaian

5 = mampu dalam berdandan 0 = dibantu total 5 = butuh bantuan namun hanya setengah kegiatan berpakaian

Buang air besar

5 = terkadang tidak teratur

5

10 = mandiri 0 = perlu pertolongan 5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan sendiri

Ambulasi

10

10 = teratur 0 = inkontinensia 5 = terkadang inkontinensia

Toileting

0

10 = mandiri 0 = inkontinensia/ tidak teratur (atau membutuhkan enema)

Buang air kecil

0

0

10 = mandiri 0 = tidak mampu 5 = membutuhkan bantuan yang maksimal (satu atau dua penolong) 10 = butuh bantuan minimal (verbal

5

atau fisik) Mobilisasi

15 = mandiri 0 = tidak bisa mobilisasi/ kurang dari 45 meter 5 = menggunakan kursi roda 10 = mampu berjalan dengan bantuan

0

satu orang Naik/ turun tangga

15 = mandiri 0 = tidak mampu 5 = membutuhkan bantuan

0

10 = mandiri Total (0-100)

20

C. Pengkajian Kesejahteraan Spiritual KESEJAHTERAAN SPIRITUAL Berikanlah lingkaran sesuai kondisi yang Anda rasakan saat ini. Keterangan: SS

: Sangat setuju

CST

: Cukup setuju

S

: Setuju

TS

: Tidak Setuju

CTS

: Cukup tidak setuju

STS

: Sangat tidak setuju

No

Pertanyaan

.

1

CST

S

TS

CTS

STS

Sangat Cukup Setuju

Tidak

Cukup

Sangat

setuju

setuju

tidak

tidak

setuju

setuju

setuju

Saya tidak merasakan kepuasan saat saya

2

SS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

berdoa kepada Tuhan Saya tidak tahu siapa diri saya sebenarnya, berasal dari mana, atau kemana tujuan

3

saya Saya yakin bahwa Tuhan mencntai dan

4

peduli dengan saya Saya merasa bahwa kehidupan ini adalah sebuah pengalaman

5

berharga Saya percaya bahwa

Tuhan itu tidak peduli dan masa bodoh dengan apa yang saya 6

lakukan sehari-hari Saya merasa masa

7

depan saya tidak jelas Saya memiliki hubungan yang penuh

8

dan dukungan dari

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

Tuhan Saya merasakan suatu kebahagiaan dalam

11

S

dengan hidup saya Saya merasa tidak mempunyai kekuatan

10

CST

arti dengan Tuhan Saya merasa sangat bahagia dan puas

9

SS

tujuan hidup saya Saya yakin bahwa Tuhan selalu perhatian dengan masalah yang saya

12

hadapi Saya sungguh tidak

13

menikmati hidup ini Saya secara pribadi tidak memiliki kepuasan dalam berhubungan dengan

14

Tuhan Saya merasa pasti tentang masa depan saya

15

Hubungan saya dengan Tuhan

SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

bahagia ketika

SS

CST

S

TS

CTS

STS

18

dengan Tuhan Hidup ini terasa tidak

SS

CST

S

TS

CTS

STS

19

punya banyak arti Hubungan saya SS

CST

S

TS

CTS

STS

SS

CST

S

TS

CTS

STS

membantu saya tidak 16

sendirian Saya merasa hidup ini penuh dengan konflik

17

dan kemalangan Saya merasa sangat

dengan Tuhan menambah perasaan 20

bahagia hidup saya Saya yakin ada tujuan yang nyata dalam hidup saya

1.2 ANALISA DATA Nam

Tang

Data

gal 2Nov 2019

Etiologi

Masalah

a& paraf

DO : P: kaku

pasien mengalami dan

kelemahan

otot Q: seperti ditusuk-tusuk R: pada lutut kaki dan tangan kanan

Ekspresi wajah

Nyeri

nyeri

kronik

Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas kerusakan sistem

Ns. N

S: skala 5

saraf

T: hilang timbul RR: 24x/menit

Nyeri Kronik

N: 80x/menit DS 1. Klien mengeluh nyeri pada tangan dan kaki sebelah kanan dan kiri saat digerakkan 2. Klien pusing DO :

3Nov 2019

mengatakan

1.

TD : 150/90 mmHg

2.

Kaki

dan

penurunan rentang

Hambatan

gerak

mobilitas

tangan

Ns. N

fisik

sebelah kanan klien

penurunan kekuatan

tidak dapat bergerak

otot

DS: 1. Keluarga mengatakan klien

hanya

dapat

berbaring di tempat

hambatan mobilitas fisik

tidur 26 Okt 2019

DO:

Hipertensi

1. TD: 150/90 mmhg 2. Suhu: 36,6 °C 3. Skala nyeri 5 DS: 1. Klien pusing

Resiko ketidakkefe

Resiko

ktifan

ketidakkefektifan

perfusi

perfusi jaringan otak

jaringan otak

mengatakan

Ns. E

26 Okt 2019

DO:

Sulit bicara

1. Pasien sulit bicara

Kerentanan

2. Mulut pasien miring

Hambatan

Ns. E

komunikasi verbal

ke kanan Hambatan komunikasi verbal

DO: 1. Pasien tampak berbaring di kasur

ketidakmampuan

Defisit

mengakses kamar

Perawatan

mandi

diri mandi

2. Pasien tidak mampu mengangkat tangan dan kaki sebelah

Kelemahan

kanan 3. Lemah DS: 1. Keluarga pasien mengatakan tidak mampu mandi sendiri dan berpakaian

Defisit Perawatan diri mandi

Ns.E

26 Okt 2019

DO: 1.

Stroke

Klien terlihat bingung saat berkomunikasi

DS : 1. Klien merasa cemas dengan

kondisinya

saat ini

Hambatan

Ns. E

rasa Keterbatasan

nyaman

berjalan Hambatan rasa nyaman

2. Klien merasa kurang menikmati kehidupannya 3. Klien

tidak

dengan 26 Okt 2019

puas kondisi

kesehatannya DO :

Stroke

W

1. Klien tidak mampu berjalan 2. TD: 150/90 mmHg 3. Tangan

dan

sebelah

Gangguan keseimbangan

kaki kanan

mengalami

Tidak mampu berjala

kelumpuhan DS : 1. Klien

Risiko jatuh mengatakan

tidak mampu berjalan sendiri 2. Klien

mengatakan

menderita stroke sejak 8 bulan yang lalu 3. Keluarga mengatakan bahwa

klien

selalu

Risiko Jatuh Ns.

terbaring di kasur 4. Klien

mengatakan

sering

merasakan

nyeri

pada

bagian

kaki

dan

tangan

sebelah kanan.

1.3 Diagnosa Keperawatan

1.

Nyeri Kronik b.d kerusakan sistem saraf d.d ekspresi wajah nyeri, hambatan kemampuan meneruskan aktivitas, kerusakan sistem saraf, nyeri kronik

2.

Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan rentang gerak, penurunan kekeatan otot d.d kaki dan tangan pasien sebelah kanan tidak bida bergerak

3.

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.dhipertensi d.d TD: 150/90 mmHg

4.

Hambatan komunikasi verbal b.d sulit bicara, kerentanan d.d mulut pasien miring ke kanan dan tidak mampu bicara secara normal Defisit Perawatan diri mandi b.dkelemahan d.d pasien tampak

5.

berbaring di kasur, pasien terlihat lemah Hambatan Rasa Nyaman b.d keterbatasan berjalan d.d klien terlihat

6.

bingung saat berkomunikasi, pasien merasa cemas, pasien merasa kurang menikmati hidupnya, pasien merasa kurang puas dengan kondisi kesehatannya Risiko jatuh b.d hambatan mobilitas fisik d.d klien tidak mampu

7.

berjalan

8. 9. 10 .

No

Hari/

Diagnosa

Tujuan NOC

Intervensi NIC

tanggal /jam 1

Keperawatan

Minggu Nyeri Kronik

Setelah dilakukan tindakan Manajemen

, 3Nov

keperawatan selama 2x24 (1400)

2019

jam, klien dapat mengontrol nyeri

nyeri

1.

Kriteria Hasil :

1.

1. Menggambarkan penyebab

faktor

dipertahankan

dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5 2. Menggunakan

tindakan

pencegahan dipertahankan dari skala 4 ditingkatkan ke skala 5 3. Menggunakan yang

analgesik

direkomendasikan

dipertahankan dari skala 2 ditingkatkan ke skala 3 4. Mengenali

apa

yang

terkait dengan gejala nyeri dipertahankan dari skala 4 ditingkatkan ke skala 5 2.

Minggu Hambatan

Setelah dilakukan tindakan Peningkatan

03

keperawatan selama 2x24 Peregangan(0202)

men

Novem

diharapkan

keya

ber

pasien meningkat dengan

2019

kriteria hasil :

mobilitas fisik

keseimbangan

1. Mempertahankan

Latihan: 1. Untu

1. Bantu pasien untuk mengeksplorasi keyakinan

sendiri,

motivasi, dan tingkat

untu

2. Aga dan

keseimbangan dari posisi

kebugaran

send

duduk ke posisi berdiri

neuromoskuluskeletal

men

dipertahankan dari skala 2. Intruksikan 3 ditingkatkan ke skala 4 2. Mempertahankan keseimbangan berdiri

latian

untuk

rutin

pada 3.

kelompok otot yang ketika

dipertahankan

tidak

kaku

bertahap

kesimbangan berjalan

dipertahankan

dari skala 3 ditingkatkan ke skala 4

untuk

gera

5. Untu

meregangkan saat

gera

kom

perlahan

3. Mempertimbangkan

M

secara 4. Aga

dari skala 3 ditingkatkan 3. Intruksikan ke skala 4

keka

atau

sendi

otot

pote

ke

jatuh

titikperegangan

6. Untu

penuh

fakto

4. Intruksikan

untuk Untuk

menghindari gerakan keseim cepat

ambula

Pencegahan

Jatuh

(6490) 5. Identifikasi kekurangan atau

kognitif

fisik

yang

memungkinkan potensi jatuh 6. Identifikasi yang

perilaku

mempengarui

resiko jatuh Monitor gaya berjalan terutama keseimbangan, ambulasi,

dan

tingkat

mengu jatuh.

kelelahan 3

Nov

Resiko

Setelah dilakukan tindakan Identifikasi

2019

ketidakefektifa

keperawatan selama 2x24 (6610)

jam

n

13.00

jaringan otak

perfusi diharapkan tidak terjadinya perfusi

jaringan

otak

dengan kriteria hasil : Pengetahuan

:

Manajemen

Hipertensi

(1837) 1. Target tingkat tekanan darah dipertahankan dari skala 3 ditingkatkan ke skala 4 2. Kisaran normal angka sistole

dan

resiko

1. Monitor tanda tanda vital 2. Kaji

ulang

data

pengkajian secara rutin 3. Identifikasi

adanya

sumber-sumber agensi untuk

menurunkan

faktor resiko 4. Identifikasi

resiko

biologis

1. Untu dan

terja

kom

2. Untu

keva

kond

3. Untu

kem

terja

diastole

dipertahankan dari skala 3 ditingkatkan ke skala 4 3. Pilihan pengobatan yang tersedia

dipertahankan

dari skala 4 ditingkatkan ke skala 5 4. Strategi mengelola stress Komplikasi

potensial

hipertensi dipertahankan dari skala 3 ditingkatkan 4.

Hambatan

ke skala 4 Setelah dilakukan tindakan Peningkatan

komunikasi

keperawatan selama 2x24 Komunikasi:

verbal

diharapkan tidak terjadinya Penglihatan (4978) perfusi

jaringan

dengan kriteria hasil :

otak

1. bantu

klien

meningkatkan

Kurang

untuk

1. Un

1. Kejelasan

berbicara

dipertahankan

2

ditingkatkan ke skala 4 2. Mengenali

bahasa

pesan yang diterima skala 2 ditingkatkan ke skala 5 3. Menggunakan bahasa lisan dari

dipertahankan skala

2

ditingkatkan ke skala 5 4. Interpretasi

akurat

terhadap pesan yang diterima dari skala 2 ditingkatkan ke skala 4 5. Mengarahkan

pesan

pada penerimaan yang tepat

dari

skala

2

ditingkatkan ke skala 4

stimulasi

indera-

me

indera

lainnya

kem

(misalnya, menikmati

klie

aroma,

rasa,

dan

tekstur makanan) 2. sediakan

ruangan

dengan pencahayaan

2 Ag

me

yang memadai

pen

3. jaga lingkungan tetap rapi

3 Un

klie

Pengurangan Kecemasan (5820) 1. gunakan yang

pendekatan tenang

1.

hub

dan

per

meyakinkan 2. dorong

U

keluarga 2. Ag

untuk

mendampingi

klien

dengan

am

cara

yang tepat 3. intruksikan untuk

klien

3. Ag

leb

menggunakan

terh

teknik relaksasi

per

Manajemen Lingkungan (6480) 1. lindungi klien dengan pegangan pada sisi atau bantal di sisi

1.

U

kea

ruangan yang sesuai 2. kendalikan atau cegah

2. Ag

ten

kebisingan yang tidak diinginkan

atau

berlebihan,

bila

terg

sed

memungkinkan 5

Minggu Defisit

Setelah dilakukan tindakan Bantuan perawatan diri

, 03Nov Perawatan

keperawatan selama 2x24 :

2019

diharapkan tidak terjadinya (1801)

diri : Mandi

jam

defisit perawatan diri saat

13.00

mandi dengan kriteria hasil :

skala 2 ditingkatkan ke

tipe

dari skala 2 ditingkatkan ke skala 4 3. Mandi dengan bersiram dipertahankan di skala 2 ditingkatkan ke skala 3 4.

mempertahakan kebersihan

tubuh

dari

skala 2 ditingkatkan ke skala 4

bantuan

1. un

me

yang

saa

dibutuhkan pasien 2

Letakkan pasien

3

Monitor

2

me

Kesehatan

Mulut

(1710) 1. Berikan

kli 3

Pemeliharaan

pelumas melembabkan

bibir dan mukosa oral sesuai kebutuhan 2. dorong

dir

integritas

kulit pasien

untuk

pe

peralatan

mandi dekat dengan

skala 4 2. Mendapatkan air mandi

kebersihan

1. Tentukan jumlah dan

1. Masuk dan keluar kamar mandi dipertahankan di

mandi/

dan

pasien

bantu

Un

me

ke

ku

1. Un

kes

mu

untuk

berkumur-kumur 3. rekomendasikan penggunaan sikat gigi yang berbulu halus

2. Un

bau

3. Un

rasa

me 6.

Minggu Hambatan

Setelah dilakukan asuhan

Terapi

, 03Nov Rasa Nyaman

keperawatan 1 x 24 jam

(6040)

2019

Hambatan

jam

yang dirasakan klien dapat

13.00

teratasi atau hilang dengan

rasa

nyaman

1.

Relaksasi

Ciptakan lingkungan yang

tenang

tanpa

kriteria hasil :

dan

distraksi

dengan lampu yang

1. Kesejahteraan fisik dari skala 2 ditingkatkan ke

redup 2.

skala 4

Dorong pasien untuk mengambil

1. A

m

te

2. Ag

nya

posisi

3. Ag

yang

nyaman

rela

skala 2 ditingkatkan ke

dengan

pakaian

nya

skala 4

longgar dan mata

2. Posisi yang nyaman, dari

3. Perawatan pribadi dan kebersihan dari skala 2

tertutup 3.

ditingkat ke skla 5 4. Dukungan

sosial

Tunjukan

dan

praktikan dari

teknik 1. aga

relaksasi pada klien

pasien

keluarga dari skala 3 ke ManajemenLingkunga

manfaa

skala 5

menge

5. Mampu

n: Kenyamanan (6482) 1.

Tentukan

tujuan yang n

mengkomunikasikan

pasien dan keluarga 2. Ag

kebutuhan dari skala 2

dalam

ditingkatkan ke skala 4

lingkungan

dan

kenyamanan

yang

mengelola tegang

optimal 2.

Hindari

gangguan

yang tidak perlu saat istirahat

7.

Minggu Risiko jatuh

Setelah dilakukan asuhan

Pencegahan

, 03Nov

keperawatan 1 x 24 jam

(6490):

2019

Risiko Jatuh yang dirasakan

jam

klien dapat teratasi atau

13.00

hilang dengan kriteria hasil: 1. Bantu

dengan

Jatuh

1. Ag

1. Identifikasi

aman

kekurangan

baik

kognitif atau fisik dari

klien

yang

2. unt

terjadi

pemindahan dari skala

mungkin

3. ag

2 ditingkatkan ke skala

meninggalkan

menge

4

potensi jatuh pada kondis

2. Membantu dari

eliminasi

skala

2

ditingkatkan ke skala 4 3. Meminta

bantuan

ditingkatan dari skala 2 ditingkatkan ke skala 4 4. Menempatkan

lingkungan tertentu 2. Identifikasi perilaku dan

faktor

yang

mempengaruhi resiko jatuh 3. Berbagi

dengan

pasien tentang hasil

penghalang

untuk

observasi pada gaya

mencegah

jatuh

berjalan

ditingkatkan ke skala 3 5. Kontrol ditingkatkan

6. Tanda-tanda peringatan lingkungan

yang beresiko tinggi ditunjukkan jelas

dari

vital (6680):

1. un 1. Monitor

ke skala 3 adanya

pergerakan. Monitor tanda-tanda

ketidakmampuan istirahat

dan

dengan skala

2

ditingkatkan ke skala 5

tekanan

darah, nadi, suhu, dan

perkem klien

status

pernapasan dengan 2. unt keseha tepat 2. Monitor darah,

tekanan nadi,

pernapasan

dan

sebelum,

selama

dan

setelah

beraktivitas dengan cepat Pengaturan posisi (0840) 1. Dorong klien untuk terlibat dalam perubahan posisi 2. Posisikan klien sesuai dengan kesejajaran tubuh yang tepat 3. Posisikan klien untuk mengurangi dyspnea (misalnya dengan posisi semi fowler)

1. unt resiko

2. aga

nyama

3. unt

dyspne

DAFTAR PUSTAKA Bulechek, M.G dkk.2013. Nursing Interventions Classification (NIC), 6th Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia . Herman T.H and Komitsuru. S. 2014. Nanda Internasional Nursing Diagnosis, Definition and Clasification 2018 - 2020. Jakarta; EGC. Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th Indonesian edition. Indonesia: Mocomedia.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2010. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC Mansjoer, A dkk. 2010. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta: Salemba Medika Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC. Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2014. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo. Tim Pokja SDKI DPP-PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI. Tim Pokja SIKI DPP-PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: PPNI.