Caz Clinic Fractura [PDF]

Zitiervorschau

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE : Nume: Newton Prenume: Carpman Vârsta: 41 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila: casatorit Ocupatie: inginer DATE VARIABILE : Domiciliul: urban Conditii de viata si de munca: - locuieste impreuna cu sotia intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubre Gusturi personale si obiceiuri: – program relativ regulat de masa - preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate - consuma cafea 2-3 cesti/zi - fumator – 15 tigarete/zi - consuma alcool ocazional Mod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.

1

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 84 Kg Înaltime: 1,79 cm Grup sangvin: 0 I Rh: pozitiv (+) LIMITE SENZORIALE : Alergii: – nu prezinta Proteze: – nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normale Somn: - perturbat Mobilitate: - alterata Alimentatia: – echilibrata Eliminari: – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : - fara semnificatie patologica - neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie ANTECEDENTE PERSONALE : FIZIOLOGICE - Tata : decedat- infarct miocardic acut (IMA)

2

PATOLOGICE : - boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica - apendicectomie 1983 INFORMATII LEGATE DE BOALA Motivele internarii : Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari: -durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept - impotenta functionala a membrului inferior drept -deformarea axului gleznei -mobilitate anormala -intreruperea continuitatii osului -netransmisibilitatea miscarii Istoricul bolii : Pacientul afirma ca in cursul zilei de 20. 03. 2010, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta pentru investigatii. Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.

3

Diagnosticul la internare : FRACTURA MALEOLA PERONIERA DREAPTA FARA DEPLASARE A MEMBRULUI INFERIOR DREPT Data internarii : 20. 03. 2010 Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobile Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/min Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere Aparat genital : normal

4

Sistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala. PROBLEME DE DEPENDENTA ACTUALE: Durerea Dificultatea de a se deplasa Dificultatea de a dormi si a se odihni Dificultatea de a se imbraca si dezbraca Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice Dificultatea de a se recreea Deficit de cunostinte POTENTIALE : Risc de accidentare Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolie DIAGNOSTIC NURSING Dificultatea de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca. Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului gipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.

5

Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii, manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative. Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare. Risc de accidentare din cauza imobilizarii in aparat gipsat a membrului inferior drept. Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza). PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NR

OBIECTIV

INTERVENTII

CRT 1.

Pregatire psihica: pacientul sa fie echilibrat

- i se asigura un climat de incredere

psihic pe perioada spitalizarii( 3 zile)

pentru echipa medicala, medic-este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate -este informat despre procesul de recuperare fizica si despre tratamentul ortopedic

2.

Pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in - incurajez pacientul pentru termen de 24 ore

mobilizarea activa a celorlalte segmente ale corpului- administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator- Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa) - ii explic scopul interventiei (reducerii ortopedice)

3.

Pacientul sa se deplaseza singur, folosind

-invat pacientul care este pozitia

mijloacele auxiliare (carje, baston, cadru) in

adecvata care sa favorizeze circulatia

termen de 3 zile

sangelui( procliva)-supraveghez 6

pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinereefectuez exercitii pasive si active -solicit cooperarea pacientului cu membrii echipei de recuperare fizica -suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale 4.

Pacientul sa beneficieze de un somn

-identific cauza care duce la

corespunzator calitativ si cantitativ pe toata

alterarea somnului si le inlatur pe

durata spitalizarii

cat se poate-administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului -educ pacientul sa practice tehnici de relaxare -recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare

5.

Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca

-identific limitele pacientului-

singur in termen de 24 ore

sugerez familiei sa-i procure haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrace -imbracarea incepe intotdeauna cu membrul bolnav iar dezbracarea se face invers

6.

Pacientul sa prezinte tegumente si mucoase

-asigur conditiile necesare acordarii

curate pe perioada spitalizarii

ingrijirilor de igiena-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul gipsat in timpul dusului -asigur climat de siguranta si confort

7.

Pacientul sa se recreeze in masura

- explorez activitatile preferate ale

posibilitatilor pe perioada spitalizarii

pacientului-ii ofer reviste, carti, ziare -antrenez pacientul in discutii -ii facilitez iesirea in parcul din 7

curtea spitalului sa poata juca sah si table -corectez deprinderile daunatoare sanatatii 8.

Pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa

-educ pacientul cu privire la:-

dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi folosirea mijloacelor de sustinerenoi

protejarea membrului fracturat -mod de viata echilibrat -respectarea tratamentului -importanta controalelor medicale periodice -consecintele sprijinirii precoce pe membrul afectat -importanta exercitiilor de recuperare fizica a membrului fracturat

9.

Pacientul sa fie ferita de accidente pe perioada -orientez pacientul in timp si spatiu, spitalizarii

anturaj-determin factorii de risc -asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare -favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

10.

Pacientul sa nu prezinte complicatii pe toata

-administrez la indicatia medicului

durata spitalizarii

medicatie anticoagulanta Fraxiparine 0,4ml -3800UI s.c 1inj/zi-verific extremitatile membrului inferior drept dupa imobilizarea in aparatul gipsat (culoare, mobilitate)-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit 8

-ii explic pacientului importanta exercitiilor de recuperare fizica pentru prevenirea atoniei musculare si a anchilozei EXAMENUL

MOD DE RECOLTARE

CERUT V.S.H.

VALORI NORMALE

VALOAREA EXAMENE OBTINUTA PARACLINICE

Punctie venoasa fara

Bărbaţi-1-10

18mm/1h.

garou1,6ml sânge, pe 0,4

mm/1h.Femei-2-

radiologic : –

ml Citrat de Na 3,8%

13mm/1h.

in urma

Tub vacuumtainer negru

Examen

efectuarii radiografiei

Timp de

Punctie venoasa4,5 ml

coagulare

sange/0,4 ml citrate de Na

11-13 sec

13sec

gleznei drepte s-a pus

3,8% Tub vacuumtainer bleu

diagnosticul de maleola

Hematocrit

Punctie venoasa2ml sânge Bărbaţi-40care se recolteaza pe

49,2%.

52%.Femei-36-

peroniera fara deplasare a

seringa heparinizata sau 2 46%.

membrului

ml sânge pe cristale de

inferior drept.

EDTA Tub vacuumtainer mov

II.B.6. EXTERNAREA

Glicemie

Punctie venoasa2 ml

70-105 mg/dL

98mg/dL

PACIENTULUI

sange/4mg florura de Na Inteparea pulpei degetului

Data externării: 23.

Glucotest

03.2010

Starea la externare: - ameliorata semnificativ, pacientul suportă bine aparatul gipsat, are o evoluţie fără complicaţii, revine la control peste 20 zile in ambulator, sectia Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta.

9