Caz Clinic Dermatologie [PDF]

Zitiervorschau

Dermatologie

Surse:    

foaia de observatie; pacientul; echipa de îngrijire; apartinatori.

Date de identificare:           

Nume: Panduri Prenume: Mădălina Data nasterii: 23 ianuarie 1971 Domiciliu: județul Sibiu str. General Bălan nr.30 A Ocupația:soră medicală Vârsta: 41ani Nationalitate: româna Religie: ortodoxa Grupa sanguină: A II Stare civilă:căsătorită Sex:feminin

Antecedente:  

Hetero-colaterale: mama-HTA,DZ ; tata-stenoză pilorică Medicale: gastrită (1990)

Mod de viață:   

Nefumătoare,consumă alcool doar la ocazii Consumă o cafea pe zi dimineața locuiește într-o casă cu două camere ( camera de oaspeți ,dormitor,bucătărie,baie) luminate,aerisite,lipsite de egrasie Data internării:23.07.2012 Data externării:28.07.2012 Diagnostic medical de internare: verucă plantară gigantă,dureroasă planta stângă

Motivele internării:  

durere la mers hiperhidroză plantară

Istoricul bolii: 

Pacienta în vârstă de 41 de ani, fără antecedente personale importante se internează pt existența unei veruci plantare de 1/5/1,5 cm în diametru dură,senilă cu ușoară inflamație peritumorală

Examenul clinic general:     

Stare generală bună Stare de nutriție normoponderal Talie 162, greutatea 70 kg Tegumentele normal colorate Ap. Respirator:murmur vezicular prezent normal bilateral,respirație 16 resp/min

   

Sistem muscular normal Aparat cardiovascular-zgomote ritmice AV-70B/min Aparat digestiv- zgomote intestinale normale,tranzit intestinal normal Aparat urogenital-loje renale libere,micțiuni normale

Diagnostic medical: ulcerație post DTC planta stângă Evaluarea celor 14 nevoi la internare: 1.Nevoia de a respira:  Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este maturizat  Frecvență resiratorie 17 resp./min.  Frecevența cardiacă- 70 b/min  Valoare TA- 110/70 mmHg  Nefumătoare 2.Nevoia de a bea și a mânca:  Consumă alcool ocazional  Consumă o cafe pe zi dimineața  Apetit prezent și digestie bună  Nu prezintă semen de dezhidratare 3.Nevoia de a elimina:  Scaune regulate (1/zi)  Consistența materilor fecale este omogenă și păstoasă,cu miros fecaloid.  Aceasta prezintă hemoroizi iar la nevoie se administrează supozitooare Proctoloc  Pacienta urinează normal,fără dureri 4.Nevoia de a dormi și a se odihni:  Pacienta are un somn agitat cu întreruperi și acuză dureri planta stângă( înțepături)  Prezintă discomfort, oboseală  Adoarme greu ,doarme 4-4 ore /zi  Nu folosește somnifere 5.Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură:  bolnavul prezintă aparat locomotor cu tonus muscular integru  la deplasare acuză dureri și discomfort, dezechilibru,durere legată de veruca situată pe punct de presiune 6.Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca  Alegerea veșmintelor este adaptată circumstanțelor anotimpului și a vârstei  Este modest,se observă simplitatea veșmintelor purtate  Se îmbracă și se dezbracă singur 7.Nevoia de a -si mentine temperatura corpului în limite normale Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite normale .(36,3) 8.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele  Își efectuează singură igiena corporal iar igiena vestimentară este curată  Prezintă o ușoară inflamație a tegumentului pe lângă verucă peritumorală planta stângă 9.Nevoia de a evita pericolele.  Se orientează temporo-spațial  Nu prezintă tulburări senzoriale

10.Nevoia de a comunica.  Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa)  Imagine de sine pozitivă 11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.  Nevoia este satisfacuta,participă la slujbe religioase de sărbători 12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării  Se consideră utilă în societate și preocupată cu starea de sănătate 13.Nevoia de a se recrea.  Citește reviste,dezleagă integrame,vizionează filme,ascultă muzică la radio din anii ‘80 14.Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sanatatea  Pacienta este interesată de boala și evoluția sa  Citește cărți despre dermatologie

Investigații de laborator : Hb Ht VSH Fibrinogen Glicemie Uree Creatinină Trigliceride Pt APTT INR

13,7 g/dl 40,5% 7 mm/h 323,1 85 22 mg 0,60 32 11,6 30,1 97,3

Nevoi prioritare alterate : 1. Nevoia de a dormi și a se odihni 2. Nevoia de a se mișca și de a avea obună postură 3. Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele și mucoasele

Analiza și interpretarea datelor :    

Agitație,insomnie,somn întrerupt Dureri la deplasare legată de afecțiunea situată pe punct de presiune Disconfort,dezechilibru Edem și inflamația tegumentului

Plan de îngrijire: Perioada 23.07.-28.07.2012 În primele 24 de ore i sau efectuat următoarele : 1. Nevoia de a dormi și a se odihni Diagnostic de îngrijire : agitație,somn întrerupt,insomnie Obiective : pacienta să nu mai prezinte agitație,insomnie,să aibe un somn normal,liniștitor Intervenții: psihoterapia pacientului,consiliere,la indicația medicului i sa administrat 1 tb. Meprobamat seara+ o cană de ceai de tei. Data Funcții vitale

23.07.12 TA 110/70 P 70 R 17 T 36,6

24.07.12 110/60 71 17 36,5

25.07.12 120/70 72 16 36,4

26.07.12 120/70 71 17 36,5

27.07.12 120/65 71 17 36,4

1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură Diagnostic de îngrijire: dureri la deplasare legată de existența tumoretei situată pe punct de presiune,discomfort,dezechilibru Obiective: combatarea durerii,discomfortului,revenirea la un echilibru normal. Intervenții: sa administrat la indicația medicului Algocalmin( 1tb 8 h); Doxacilină 2x1/tb zi Tratament local: anestezie cu xilină 2%; excizie la baza DTC; pansament local cu Kanamicnă unguent, compresă sterilă 2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Diagnostic de îngrijire: edem,inflamația tegumentului Obiective:reducerea edemului și a inflamației, vindecarea locului după excizia verucii plantare Intervenții:supravegherea atentă la locul exciziei, pansare zilnică în condiții de asepsie,dezinfectarea plăgii cu ser fiziologic, aplicarea unguentului Kanamicică,aplicarea compresei sterile,evitarea complicaților Evaluarea în perioada 23-28.07.2012  Pacienta prezintă un somn liniștit 8 h/noapte  Nu mai prezintă insomnie  Pacientei i sau redus dureril la deplasare și nu mai prezintă dezechilibru  Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers  I s-a redus edemul și inflamația  Plaga post operatorie nu este infectată.

Nevoi alterate: 1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură 2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele Analiza și interpretarea datelor: 1.Nevoia de a se mișca  Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers 2.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele  Plaga nu este infectată și este ținută sub supraveghere Planificare: Obiective: eliminarea disconfortului și a durerilor Intervenții: administrarea tratamentului prescris de medic și pansarea la indicația medicului. Evaluare: pacienta prezintă evoluție favorabilă pt. externare cu recomandările : repaus la pat 6-7 zile, pansare zilnică în condiții de asepsie ,tratament general cu Doxacilină 2x1 tb/zi, regim igienico dietetic,control peste 7 zile la policlinica Dermatologie,dispensarizare prin medicul de familie. Zile de boală Meprobamat Algocalmin Doxicilină

23.07.12 X X x

24.07.12 x X X

25.07.12 X X x

26.07.12 x X X

27.07.12

28.07.12

X x

x

Evaluarea celor 14 nevoi la externare: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nevoia de a respira: pacientul prezintă frecvență respiratorie în limite normale Nevoia de a bea și de a mânca: se hidratează și se alimentează corespunzător Nevoia de a elimina:tranzit normal,fizic,micțiuni normale,fiziologice Nevoia de a dormi și a se odihni: prezintă somn liniștit fără întreruperi Nevoia de a se mișca și de a aveao bună postură:nu mai prezintă dureri și dezechilibru Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:nevoia este satisfăcută Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale: valorile temperaturii sunt cuprinse între 36-36,5 grade C. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : pansare zilnică Nevoia de a evita pericolele: nevoia este satisfăcută Nevoia de a comunica: dorește să comunce cu familia și prietenii Nevoia de a acționa conform valorilor proprii: va merge în continuare la biserică Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:dorește să reînceapă serviciul Nevoia de a se recrea: va face plimări în aer liber Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea: citește materiale despre remedii naturiste în prevenirea acestot afecțiuni,în meseria care o profesează să se protejeze împotriva microbilor și virușilor care declanșează aceste afecțiuni