Caz Clinic Monitorizare Pacient Cronic [PDF]

Zitiervorschau

CAZ CLINIC MONITORIZARE PACIENT CRONIC

Pacienta de 53 ani,fosta functionara ,se adreseaza cabinetului MF pentru: -acufene -fosfene -cefalee occipitala matinala cu character pulsatil Din istoricul bolii retinem faptul ca pacienta declara debut insidios al bolii in urma cu aproximativ 1 an si jumatate ,sub cefalee si vertij. S-a adresat medicului de familie ,al carui consult deceleaza valori tensionale de 160/90 mmHg si recomanda pacientei regim igienodietetic,respective dieta hiposodata,cu control peste 2 sapt. ale valorilor tensionale.La 2 sapt ,TA-140/80mmHg.I se recomanda continuarea dietei,miscare si control tensional lunar ,la cabinet.Dupa acest episode,pacienta a respectat cu intermitenta recomandarea si nu a urmarit valorile tensionale ,dar in urma cu aproximativ 1 luna ,cu ocazia unei extractii dentare,s-au depistat valori tensionale de 190/105 mmHg,motiv pentru care este directionata catre medicul de familie. Antecedentele heredo-colaterale releva faptul ca tatal pacientei a decedat subit ,iar mama urmeaza un tratament pentru o afectiune cardiac pe care nu o poate preciza. Are un frate hipertensiv si 2 copii aparent sanatosi. Antecedentele personale fiziologice -menopauza s-a instalat de aproximativ 5 ani,nu a urmat tratament de substitutie -a avut 2 sarcini si 2 nasteri pe cale naturala -cei 2 copii au avut greutate de peste 4 kg -la nasteri a suferit rupture spontana de perineu rezolvata chirurgical Antecedente personale patologice -bolile eruptive ale copilariei -amigdalectomie-la12 ani -apendicectomie-la 24 ani Conditii de viata si munca -fumatoare de aprox.20 ani ,cate 15 tigari/zi -consumatoare ocazionala de cafea si alcool -nu urmeaza nici o medicatie -locuieste in mediu igienizat,nu are animale de companie,pesti sau pasari,are plante de apartament

-a lucrat timp de 34 de ani functionara ,fara sa aiba expuneri profesionale deosebite ,cu exceptia stresului psihic.

Ex. fizic general -IMC-30,8 -CA-106 cm -Facies si atitudine normale -Tegumente si mucosae normal colorate -Fanere cu aspect normal -Sistem limfo-ganglionar-nedureros,nepalpabil -Sistem osteo-articular :-Algii si redori articulare difuze,predominant matinale ,cu remisie vesperale si meteoro sensibile -Cracmente la nivelul coloanei vertebrale si genunchilor -Sistem muscular-hipoton,hipochinetic -Tesut celular subcutanat-bine reprezentat Examenul clinic pe aparate si sisteme: Ex. ap .respirator Subiectiv-dispnee la eforturi mari Obiectiv-torace normal conformat -excursii costale egale si simetrice bilateral cu amplitudine normal (indice Hirtz de 7 cm) -vibratii vocale transmisecufene,fosfene egal pe ambele hemitorace -sonoritate pulmonara diminuata (panicul adipos bine reprezentat) -murmur vezicular fiziologic Ex. ap.cardio-vascular Subiectiv-dispnee de efort -acufene,fosfene -cefalee occipital ,pulsatile,matinala Obiectiv- soc apexian in sp.VI i.c la 1,5 cm in afara liniei medio-claviculare stangi,decelat cu dificultate datorita paniculului adipos bine reprezentat

-datorita adipozitatii si a sanilor voluminosi,aria matitatii cardiac este dificil de evidentiat -zgomotele cordului ritmice ,bine batute,zg. II accentuat in focarul aortei -artere periferice pulsatile -puls radial si alura ventriculara-85b/min -TA-180/100 mmHg Ex. ap. Digestiv Subiectiv-durere in hipocondrul drept si epigastru legata de alimentatie,reflux gastroesofagian. Obiectiv-cavitate bucala de aspect normal,la fel si faringele,dantura incomplete,partial inlocuita -abdomen suplu,depresibil,nedureros la palpare -ficat si splina in limite normale -tranzit intestinal fiziologic Ex. ap reno-urinar Subiectiv-disurie,uneori usoara incontinenta urinara Obiectiv –loje renale ,puncte ureterale superioare si mijlocii nedureroase -urini posibil normocrome -Giordano negative bilateral SNC -cefalee matinala,occipital cu caracter pulsatil -ROT prezente bilateral simetrice Ex. laborator-Hemoleucograma-Hb-10,2%,Ht-32,2%,Hematii-3 120 000/mm cub,leucocite-9800 /mm cub,(PMN-48%,Limfocite-37,8%,Monocite-8,8%,Eozinofile4,5%,Bazofile-0,9%0,trombocite-288000/mmcub,VSH-22mm la 1 ora si 58 mm la 2 ore ,glicemie-102,4 mg/dl,colesterol-247,5 mg/dl,triglyceride-250 mg/dl,uree-30 mg/dl,creatinine-0,90 mg/dl,TGO-29 UI/l,TGP-56 UI/l,ex.sumar urina –densitate1030,sediment-leucocite frecvente,urat frecvent ,rare hematii,rari cristali amorfi.

TEMA 1.Care este diagnosticul(diagnosticele) de etapa? 2. Care sunt factorii de risc pe care ii prezinta pacienta?

3.Ce investigatii paraclinice ati mai solicita? 4 .Cum evaluati din punct de vedere cardiovascular pacienta? 5.Diagnostic diferential 6.Ce tratament ati recomanda? 7.Evolutie –complicatii 8.Prognostic 9.Particularitatea cazului