CAZ CLINIC Soc Hemoragic [PDF]

Zitiervorschau

CAZ CLINIC IV.1. FIȘA PACIENTULUI

Data întocmirii: 16. 05. 2014 Iniţialele numelui şi prenumelui: M. T. Naţionalitate română Religie ortodoxă

Genul feminin

Vârstă 57 ani

Stare civilă căsătorită

Copii: 1

Ocupaţia agricultoare Reședința: mediul rural

Informaţii generale despre pacient Greutate 72 kg

Înălţime

Ochelari

OD -

nu

166 cm

Proteză auditivă - Proteză dentară-

OS -

Spitalizări anterioare : cu ocazia nașterilor Probleme anterioare de sănătate : nu Intervenţii chirurgicale : nu Diagnostic la internare: Hemoragie dugestivă superioară. Șoc hemoragic Boli care limitează activitatea: Afecțiuni cardiace: nu Afecțiuni respiratorii: nu Afecțiuni renale: nu Alte efecțiunu (de specificat) Alergii cunoscute: Medicament Nu

reacţie Nu

Aliment

Nu

reacţie Nu

Animale -

Nu

reacţie Nu

Alte forme de alergie Pulberi, polen

reacţie Da

Tratamente : Urmate: nu Tratamente actuale : Alimentaţia : Apetit: diminuat

Număr de mese 3/ zi

Ora de masă 7, 15, 21

Alimente preferate: fructele, lactatele şi cărnurile Alimente pe care nu le poate consuma: rântașuri, murături, conserve Băuturi preferate: cafea, sucuri acidulate, apă minerală carbogazoasă

Observații -prezintă inapetenţă şi greaţă, vărsături cu sânge şi scaune de culoare neagră de aproximativ 4 zile Eliminarea Urină Cantitate 1600 ml/24 ore Aspect normal Număr micțiuni: 4-5 Altele Scaun Aspect de culoare neagră de aproximativ 4 zile Alte eliminări : nu a prezentat Odihna-somnul Obişnuinţe privind odihna(ore)

7-8 ore/noapte

Mod de petrecere a timpului liber: discută cu pacientele din salon, citește ziare Alte probleme legate de somn: nu se poate odihni din cauza anxietății și a atmosferei de spital Comunicarea Influenţa bolii asupra vieţii pacientului: simte că o limitează, ar dori să poată să își desfășoare activitatea Comportament: asertiv Reacţia pacientului la informaţiile primite: are încredere în serviciile de sănătate, dar îi este teamă Preferă singurătatea: nu Are posibilităţi de exprimare scrisă, verbală, nonverbală, paraverbală Igiena personală Își efectuează zilnic toaleta cavității bucale și toaleta generală, se îmbracă și dezbracă singură Mersul (deplasarea): autonom Altele Comentarii personale: Pacienta este transportată cu salvarea la UPU deoarece a prezentat semne de șoc hemoragic și hemoragie digestivă superioară Data internării: 16.05.2014. Ora: 12, Mijloc de transport: salvarea Motivele internării: ANAMNEZA: a.Antecedente heredo-colaterale: familie afirmativ sănătoasă

b. Antecedente personale, fiziologice şi patologice: nu c.Condiţii de viaţă şi muncă: condiții foarte bune de locuit, agricultoare d.Comportamente (fumat, alcool): neagă e. Medicaţie de fond administrată înaintea internării: nu ISTORICUL BOLII: Pacienta relatează că în urmă cu două săptămâni au apărut dureri epigastrice şi în urmă cu 3 zile au apărut greţuri şi vărsături cu sânge, transpiraţii, ameţeli, din cauza cărora nu mai putea să se odihnească şi, în ziua internării, a început să prezinte tahicardie, astenie, senzaţie de sete, motiv pentru care s-a adresat serviciului de ambulanţă care a transportat-o la spital pentru investigaţii şi tratament. EXAMENUL CLINIC GENERAL Starea generală influențată Talie 166 cm Greutate 72 kg Starea de nutriţie satisfăcătoare Starea de conştienţă perfect conştientă, anxioasă Facies palid Tegumente palide Mucoase palide, umede Fanere aspect normal Ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat Sistem ganglionar nepalpabil Sistem muscular integru Sistem osteo-articular integru APARAT RESPIRATOR : murmur vezicular diminuat pe ambele arii pulmonare. Raluri bronșice. APARAT CARDIOVASCULAR zgomote cardiace ritmice, T.A.= 90/50 mmHg, puls= 60 bătăi/min APARAT DIGESTIV abdomen moale, ficat nepalpabil FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA nu se palpează APARAT URO-GENITAL loji renale libere SISTEM NERVOS relaţii normale, ROT prezente ANALIZATORI ACUITATE VIZUALĂ miopie Vedere cromatică păstrată Vedere în relief păstrată ACUITATE AUDITIVĂ foarte bună Voce tare daVoce şoptită da SISTEM ENDOCRIN : fără modificări

Examinări paraclinice: 

Hematii =4.760.000/mm³



Hb =10,34%



Ht=31%



Leuc = 7400/mm³



Trombocite =180.000/ mm³



V.S.H.=6 mm



Glicemie = 106 mg%



Uree = 34 mg%



Creatinina = 0,90 mg%



Proteine totale= 5,8g%



Bilirubina directă= 23 mmol/l



Bilirubina indirectă= 33 mmol/l



Ionograma: Na+= 137 mmol/l, H+ =4,6 mmol/l, Ca++= 0,86 mmol/l



Ex. urină: A –P –Z - sed –nimic patologic



Examen ecografic: vezică în retenţie cu distensie

Intervenţie chirurgicală principală: Gastrectomie parţială distală cu anastomoză gastroduodenală. Identificarea problemelor postoperator 1. durere -datorită afecţiunii şi intervenţiei chirurgicale 2. Imposibilitatea de a avea o circulație adecvată datorită hemoragiei manifestată prin hipotensiunen arterială și tahicardie 3. imposibilitatea de a dormi şi a se odihni manifestată prin oboseală şi insomnie -datorită durerii 4. alterarea mobilităţii fizice -datorită restricţiilor date de intervenţia chirurgicală 5. dificultate în a elimina -datorită imobilizării la pat şi sondajului vezical 6. alterarea confortului -datorită spitalizării 7. posibilă dezechilibrare a nutriţiei pre şi postoperator

-datorită bolii şi restricţiilor impuse de intervenţia chirurgicală 8. imposibilitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca -datorită imobilizării la pat 9. imposibilitatea de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele -datorită imobilizării la pat şi drenului postoperator 10. posibilă hemoragie în postoperator -datorită intervenţiei chirurgicale 11. risc de infecţie -datorită puncţiei venoase şi manevrelor chirurgicale 12. anxietate 13. cunoştinţe insuficiente despre boală

Departajarea simptomelor pe nevoi Diagnosticul medical la internare: Hemoragie digestivă superioară. Suspiciune neoplasm gastric. Șoc hemoragic Semne şi simptome: durere, inapetenţă, greţuri, hematemeză, melenă, hipotensiune arterială tahicardie, transpiraţii, senzaţie de sete, astenie, ameţeli, insomnie, oboseală, anxietate.

Nr. crt

Nevoia

Dependent

1.

de a respira și a avea o circulație

hipotensiune arterială

adecvată

tahicardie

2.

de a bea şi a mânca

Independent

inapetenţă, greţuri, hematemeză, melenă

3.

de a elimina

-transpirații -senzație de sete -alterarea postoperatorie a eliminărilor datorită imobilizării la pat şi sondajului vezical

4. 5.

de a se mişca şi a avea a bună postură de a dormi şi a se odihni

-alterarea mobilităţii fizice -insomnie -alterarea confortului

6.

de a se îmbrăca şi dezbrăca

-imposibilitate de a se îmbrăca şi dezbrăca

7.

de a menţine temperatura corpului în

da

limitele normale 8.

de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

-imposibilitate de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

9.

de a comunica

10.

de a evita pericolele

da -durere -risc de infecţie -frică -astenie, amețeli

11.

de a acţiona conform propriilor

da

credinţe şi valori, de a practica religia 12.

de a se autorealiza

da

13.

de a se recreea

da

14.

de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

-cunoştinţe insuficiente despre boală

IV.2. PLAN DE ÎNGRIJIRE Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

Pacienta:

-Linişteşte pacienta explicându-i

Obiectiv realizat în 3 zile.

1.Durere acută datorită bolii

-să înţeleagă cauza durerii

că durerea este normală în

Pacienta este liniştită şi nu

şi intervenţiei chirurgicale

- să înţeleagă necesitatea

situaţia dată.

prezintă durere.

efectuării operaţiei

-Administrează, la indicaţia

-să nu prezinte durere

medicului, medicaţia analgezică

Evaluare din oră în oră.

şi antispastică, cu respectarea dozei şi ritmului.

2.Imposibilitatea de a avea o Pacienta:

-Linişteşte pacienta.

Obiectiv realizat în 1 zi.

circulație adecvată datorită

-să prezinte o bună circulație

-Montează și supraveghează, la

Pacienta are tensiunea

hemoragiei manifestată prin

Evaluare din oră în oră.

indicaţia medicului, perfuzia, cu

arterială și pulsul în limite

hipotensiunen arterială și

respectarea dozei şi ritmului.

normale.

tahicardie

-Monotorizează tensiunea arterială și pulsul pacientului și le notează în foaia de observație.

7

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

3. Imposibilitatea de a

Pacienta:

-Linişteşte pacienta explicându-i

Obiectiv realizat în 3 zile.

dormi şi a se odihni

-să se odihnească corespunzător

că durerea este normală în

Pacienta nu mai solicită

manifestată prin oboseală şi

-să nu mai prezinte durere

situaţia dată.

analgezice şi sedative pentru

insomnie datorită durerii şi

Evaluare din 4 în 4 ore pre- şi

-Administrează, la indicaţia

că nu mai prezintă dureri şi

bolii

postoperator.

medicului, medicaţia analgezică

se poate odihni.

şi sedativă, cu respectarea dozei şi ritmului. -Creează condiţii optime în salon, de calm şi linişte, permiţând accesul persoanelor strict Diagnosticul de nursing

necesare acordării îngrijirilor. Intervenţii

Obiective

Evaluare

4. Alterarea mobilităţii

Pacienta:

-După actul chirurgical poziţia

Obiectiv realizat în 48 de

fizice datorită restricţiilor

-să solicite ajutor în mobilizare

pacientei este decubit dorsal.

ore.

impuse de intervenţia

-să se mobilizeze cât mai precoce - Informează pacienta asupra

Pacienta se mobilizează cu

chirurgicală

Evaluare din oră în oră.

necesităţii mobilizării cât mai

ajutor la ridicarea din pat şi

precoce pentru prevenirea

se deplasează în salon

complicaţiilor date de

însoţită de asistenta

8

imobilizarea la pat.

medicală şi peste 2 ore

-Ajută pacienta la mobilizarea

merge singură la grupul

activă şi îl supraveghează.

sanitar.

- Antrenează partenerul pacientei, depistat ca persoana de sprijin în anturaj, în acordarea de ajutor. Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

5. Dificultate în a elimina

Pacienta:

-Informează pacienta asupra

Obiectiv realizat în 48 ore.

postoperator datorită

-să urineze fără sondă cât mai

regimului alimentar postoperator,

Pacienta prezintă tranzit

imobilizării la pat şi

repede posibil

a consumului de 2000 ml

intestinal gazos.

sondajului vezical

-să nu prezinte modificări

lichide/zi.

Se suprimă sonda vezicală.

calitative şi cantitative urinare

-Asigură cantităţii necesare de

Pacienta prezintă eliminare

-să înţeleagă necesitatea

lichide/zi: apa, ceaiuri, sucuri,

spontană de urină.

regimului

compoturi, supe.

-să i se reia tranzitul intestinal

-Extrage sonda vezicală, la

normal

indicaţia medicului.

-să solicite ajutor în eliminare

-Recoltează urina, la indicaţia

-să se alimenteze conform

medicului, pentru examene de

regimului

laborator.

Evaluare continuă până la

-Acordă pacientei ajutor în 9

reluarea tranzitului intestinal şi a

eliminare postoperator: în

eliminărilor urinare normale.

utilizarea ploştii, o însoţeşte la toaletă. -Urmăreşte reluarea tranzitului intestinal şi a eliminărilor urinare normale.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

Pacienta:

-Realizează un climat de linişte,

Obiectiv realizat în 24 de

6. Alterarea confortului

-să comunice cu echipa de

calm, asigurând pacienta de

ore

datorită spitalizării

îngrijiri pe toată perioada

întreaga disponibilitate în

spitalizării

acordarea îngrijirilor.

Se realizează o comunicare

-să fie liniştită şi convinăs de

-Se adresează calm pacientei şi

eficientă cu pacienta şi

prezenţa personalului de îngrijire

partenerului ei, asigurându-i că

familia ei atât verbal cât şi

şi a persoanelor semnificative

echipa de îngrijire va face tot

afectiv.

din familie, pe toată perioada

posibilul pentru o evoluţie bună.

Pacienta este convinsă de

spitalizării.

- Antrenează partenerul pacientei,

disponibilitatea echipei de

Evaluare permanentă.

depistat ca persoana de sprijin în

îngrijire şi se bucură că îl

anturaj, în acordarea de ajutor în

poate avea alături pe soţul

postoperator.

său.

-Creează condiţii optime în salon, Pacienta se simte în de confort şi intimitate, 10

siguranţă şi este orientată

permiţând accesul persoanelor

temporo-spaţial pe toată

strict necesare acordării

perioada spitalizării.

îngrijirilor. -Mângâie pacienta şi o asigură de Diagnosticul de nursing

Obiective

prezenţa ei în momentele dificile. Intervenţii

Evaluare

7. Posibilă dezechilibrare a

Pacienta:

- Informează pacienta asupra

Obiectiv realizat în 4 zile.

nutriţiei pre şi postoperator

- să înţeleagă necesitatea

necesităţii perfuziei.

Pacienta prezintă tranzit

datorită restricţiilor impuse

perfuziei

-Informează pacienta în legătură

intestinal gazos.

de intervenţia chirurgicală

-să solicite ajutor în hidratare şi

cu regimul alimentar pe care

alimentare

trebuie să îl urmeze în primele

Evaluare din 4 în 4 ore.

zile- dietă hidrică fără reziduuri alimentare: ceai şi supă strecurată-apoi alimente semisolide şi apoi solide. - Încurajează pacienta să comunice. -Ajută pacienta să se hidrateze şi să se alimenteze. -Urmăreşte hidratarea şi 11

alimentarea pacientei. -Urmăreşte starea generală a pacientei, aspectul faciesului, Diagnosticul de nursing

Obiective

tegumentelor şi mucoaselor. Intervenţii

Evaluare

8. Imposibilitatea de a se

Pacienta:

-Ajută pacienta în schimbarea

Obiectiv realizat în 72 ore.

îmbrăca şi dezbrăca datorită

-să fie ajutată în schimbarea

lenjeriei de corp.

Pacienta îşi schimbă lenjeria

intervenţiei chirurgicale

lenjeriei de corp până o va putea

- Antrenează partenerul pacientei,

de corp ajutată de partenerul

efectua singură

depistat ca persoana de sprijin în

său.

Evaluare la 6 ore. Obiective

anturaj, în acordarea de ajutor. Intervenţii

9. Imposibilitatea de a-şi

Pacienta:

-Sfătuieşte pacienta despre

Obiectiv realizat în 72de

menţine igiena datorită

- să înţeleagă necesitatea

importanţa menţinerii igienei.

ore.

imobilizării la pat

menţinerii igienei

- Oferă pacientei informaţii

Pacienta îşi efectuează

-să fie ajutată în menţinerea

despre amplasarea toaletei,

toaleta parţial.

igienei până o va putea efectua

chiuvetei, duşurilor, recipientelor

singură

de colectare a reziduurilor,

Evaluare la 6 ore.

spaţiile unde accesul este permis

Diagnosticul de nursing

pentru pacienţi şi pentru aparţinători. 12

Evaluare

-Ajută pacienta în efectuarea toaletei la pat.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

10. Risc de infecţie datorită

Pacienta:

- Informează pacienta asupra

Obiectiv realizat.

puncţiei venoase şi a

- să înţeleagă necesitatea

necesităţii recoltării produselor

Pacienta se externează

manevrelor chirurgicale

recoltării produselor biologice

biologice pentru analize de

vindecată chirurgical, fără

pentru analize de laborator şi

laborator şi montării perfuziei şi

semne de contactare a unei

montării perfuziei

respectă măsurile de asepsie şi

infecţii noscomiale.

-să înţeleagă necesitatea

antisepsie la recoltarea acestora şi

tratamentului

la montarea perfuziei.

-să nu contacteze nici o infecţie

-Pregăteşte şi asigură materialele

noscomială

şi instrumentele curate şi sterile

Evaluare din 12 în 12 ore.

necesare şi ajută medicul în efectuarea diferitelor tehnici şi intervenţii chirurgicale. -Efectuează, la indicaţia medicului, tratamentul, cu respectarea dozei şi ritmului de administrare, a măsurilor de

13

asepsie şi antisepsie necesare.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

11. Risc de alterare a stării

Pacienta:

generale legată de

-să nu prezinte alterarea stării

Pacienta îşi revine din

hemoragie

generale.

anestezie şi cere informaţii.

Evaluare continuă.

Pacienta prezintă funcţii

Diagnosticul de nursing

-Urmăreşte funcţiile vitale.

Evaluare

Obiective

Obiectiv realizat.

Intervenţii

vitale în limite fiziologice. Evaluare

12. Teama de consecinţele

Pacienta:

-Linişteşte pacienta explicându-i

Obiectiv realizat în 48 de

intervenţiei chirurgicale

-să-şi exprime diminuarea

că asemenea temeri sunt normale

ore.

temerilor

în situaţia dată..

Pacienta este mai liniştită,

-să-şi diminueze temerile

-Sfătuieşte şi încurajează pacienta dar pune în continuare

Evaluare din 2 în 2 ore.

să comunice cât mai mult posibil. -Informează pacienta asupra intervenţiei chirurgicale. -Informează partenerul pacientei, depistată ca persoana de sprijin în anturajul ei, asupra problemelor. 14

întrebări.

Diagnosticul de nursing

Obiective

Intervenţii

Evaluare

13. Cunoştinţe insuficiente

Pacienta:

-Oferă pacientei informaţii despre Obiectiv realizat în 3 zile.

despre boală

- să înţeleagă tratamentul

tratamentul prescris, tratamentul

Pacienta are cunoştinţe

prescris, continuarea

pe care va trebui sa il urmeze în

suficiente despre boală

tratamentului în ambulator,

ambulator, despre regimul

restricţiile impuse de

alimentar, despre regimul de

convalescenţă

muncă şi viaţă din perioada de

Evaluare zilnică.

convalescenţă. -Educaţia pentru sănătate a familiei pacientei.

15

16