Rasp Intrebari Pediatrie [PDF]

Zitiervorschau

Întrebările pentru examen la disciplina Pediatria, studenţi anul V, facultatea Medicină Pediatrie–Semiologie 1. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului nervos la copii. Ontogeneza sistemului nervos. Prinicipalele elemente ale evolutiei morfofunctionale ale sistemului nervos la sugar si copil mic. Metodele de examinare clinică a sistemului nervos. În dezvoltarea intrauterină a SNC se deosebesc câteva etape de dezvoltare.  Prima etapă - perioada embrionară corespunde primului trimestru al vieţii intrauterine. Primele semne a plastinei nervoase apar la a 3 săptămână de dezvoltare intrauterină, această plastină i-a forma unui tub, pe partea anterioară a căreia apar trei vezicule nervoase. Vezica anterioară şi cea posterioară se mai împart în jumătate şi aşa se formează cinci vezicule, care poartă denumirea telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon şi mielencefalon. Din telencefalon se dezvoltă emisferele şi ventriculele laterale, din diencefalon se dezvoltă regiunea diencefalică şi ventriculul III al creierului, din mezencefalon – mezencefalul şi apeductul Sylvi, din metencefalon se dezvoltă puntea Varoli, cerebelul şi ventriculul IV, din mielencefalon – medulla oblongată, măduva spinării şi canalul medular central.  În prima lună apar şi primele plexuri vasculare, care secretă lichidul cefalorahidian (LCR). În perioada lunii a 2-a cresc intensiv emisferele şi ganglionii subcorticali. În luna a 3-a apare circuitul Vilizy. Aşa dar, în prima etapă de dezvoltare intrauterină apare tubul nervos din care se dezvoltă intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluţiuni, paralel se dezvoltă nucleii subcorticali, capsula internă, talamusul opticus, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus chorioideus ce secretă LCR. Acţiunea diferitor factori nocivi asupra fătului în această perioadă va duce la reţinerea în dezvoltare ale diferitor sectoare ale creierului. Această perioadă este cea mai periculoasă în apariţia anomaliilor de dezvoltare, însă care depinde de intensitatea factorilor nocivi.  Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieţii intrauterine (4-6 luni), care se numeşte fetală precoce (12-28 săptămîni). Se caracterizează prin intensificarea diferenţierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorită LCR care se secretă în abundenţă de plexus chorioideus veziculele creierului se dilată, ce provoacă apariţia hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lună apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lună - sulcus Rollandi (sulcus centralis). Intens se diferenţiază circumvoluţiunile scoarţei. La 5-a lună în locul veziculei IV apare ventriculul IV cu foramen Majandi şi două foramen laterale Luşca. Prin aceste orificii LCR pătrunde pe suprafaţa creierului. În această perioadă se diferenţiază intensiv scoarţa creierului: apar straturile de celule corticale şi câmpurile funcţionale. În alimentarea creierului o însemnătate mai mare capătă sistemul vascular.  A treia etapă - fetală tardivă – creierul format continuă să crească în dimensiuni. Continuă procesul de mielinizare, însă mielinizarea decurge neuniform. La început se mielinizează măduva spinării la a 4-a lună de viaţă intrauterină. Către naştere mielinizarea se riridcă până la mezencefal. Adică la naştere copilul este o fiinţă “trunculară”. Emisferele se mielinizează după naştere şi se termină la 2-3 ani de viaţă, ce are importanţă în practică (cel mai des se afectează trunchiul cerebral şi tratamentul trebuie de continuat intensiv pînă la 3 ani). Cel mai încet se mielinizează cerebelul. Stratificarea scoarţei cerebelare se termină la a 9-11 lună de viaţă postnatală. Celulele cerebelului continuă să se înmulţească şi după naştere, deacea copiii încep să meargă doar la vârsta de 1 an.  În primul trimestru creierul se alimentează preponderent prin difuzie din vezicule şi LCR, iar apoi în trimestrul trei creierul se alimentează din sistemul vascular.Cea mai intensă vascularizare a creierului se petrece în luna a 8-a de viaţă intrauterină, ce are importanţă în practică. Copiii născuţi în această lună fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece vasele lipsite de fibrele elastice argintofile sunt fragile. La nounăscuţi masa creierului (370-390 gr) atinge 10-12% din masa corpului. Particularităţile de bază anatomo-fiziologice ale sistemului nervos central la sugari  Sistemul nervos al copiilor de vârstă fragedă se caracterizează prin unele  particularităţi: 1) imaturitatea elementelor celulare şi a fibrelor nervoase, ce determină o afectare difuză a creierului,  2) sensibilitate mărită faţă de factorii nocivi şi prag de excitabilitate scăzut, ce poate provoca stare de rău convulsiv, 3) hidrofilie mărită a ţesutului nervos ce contribuie la dezvoltarea rapidă a edemului cerebral,  4) intoleranţa SNC faţă de sistemul imun, ce condiţionează apariţia autoanticorpilor anticerebrali în caz de afectare a barierei hematoencefalice,  5) plasticitatea şi posibilităţi compensatorii mari ale creierului, 6) creierul chiar şi la nou-născut se află într-o cutie relativ rigidă – craniul. Investigarea sistemului nervos la copii  Examenul neurologic la copii este în dependenţă directă de particularităţile de vârstă a SNC la copii, care sunt diferite la prematur, la nou-născut la termen, la sugar şi copil de vârstă fragedă (pînă la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemănător cu cel al adultului.  Examenul neurologic la copii de vârstă fragedă (0-3 ani) constă din 2 verigi principale:  Aprecierea gradului de maturizare anatomică şi funcţională a SN corespunzător vârstei;  Aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice în dependenţă de etiologie şi localizarea focarului patologic, care va evalua într-un diagnostic preventiv mai mult sau mai puţin conturat. 1

 Aprecierea corectă a gradului de maturizare fiziologică a SNC şi a dezvoltării psihomotorii a copilului în perioada postnatală (în deosebi în 1 an de viaţă) favorizează depistarea precoce a semnelor patologice din partea SNC. Cu cât gradul de afectare a SNC este mai mare, cu atât simtomele neurologice vor apărea mai devreme, chiar din perioada nou-născutului. Dacă afectarea SNC este într-o formă uşoară, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai tîrziu datorită reţinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase şi corespunzator agravării treptate a retardului neuropsihic.  Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmărirea dezvoltării psiho-motorii a copilului în perioada 0-3 ani, adică în perioada, când se termină maturizarea anatomică a SNC. 2. Simptoamele şi sindroamele de afectare: copilul moale, convulsiile, comele, hipertensiunea intracraniană, edemul cerebral, meningismul. Metode de examinări complementare. Principalele sindroame şi simptome cerebrale nespecifice Apar în primul rând din pricina tulburărilor de circulaţie sanguină şi a lichidului cefalorahidian, excitării meningelui şi a pereţilor vaselor sanguine cu diferiţi agenţi patogeni (virusuri, toxine, metaboliţi, microbi), derglării tonusului SN vegetativ. Mai rar, mai sever, dar permanent la copii semnele cerebrale nespecifice apar în cazul creşterii tensiunii intracraniene. Simptoamele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburări de cunoştinţă, vomă, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindrom hipertensiv, sindromul meningian. Cefaleea (cefalalgia) este unul din cele mai frecvente semne clinice din neuropediatrie. Se întâlneşte în distoniile vegetative, infecţii, stări psihogene (de stres), tulburări ale hemodinamicii şi ale LCR, în caz de procese intracraniene de volum, maladii ala organelor interne, ale ochilor, nasului urechilor, dinţilor, mai rar la copii se întâlneşte cefaleea ca boală migrenoasă sau sindromul claster. În dependenţă de etiologie cefaleea poate avea un caracter acut de acces sau lent, surd sau înţepător, constant sau periodic, pulsativ sau de constricţie etc. După localizare cea mai des întâlnită la copii este cefaleea frontooccipitală, iar apoi bitemporală şi supraorbitală. Mai frecvent cefaleea la copii apare în a doua jumătate a zilei, dar se poate întâlni la copii şi după somn pe nemâncate. Voma este un semn cerebral important şi des întâlnit la copii. Este important de reţinut că voma “centrală” sau “cerebrală” întotdeauna este însoţită de cefalee şi des de febră, în caz de infecţii, intoxicaţii etc apare deobicei pe nemâncate dimineaţa, dar poate apare şi când copilul bea sau ia masa. Deobicei starea copilului după vomă se ameliorează temporar. La nou născuţi şi sugari este necesar de diferenciat voma “centrală” de cea “periferică” în caz de pilorostenoză sau pilorospasm. La copii cu pilorostenoză voma apare după fiecare hrănire, “fontan”, copiii devin hipotrofici, necesită tratament chirurgical. Copiii cu pilorospasm nu vometează după fiecare alimentare şi starea se ameliorează după administrarea (atropinei, tincturei de valeriană, pipolfenei). Vertijurile des apar la copii în caz de hipoxie şi hipoglicemie a creierului. Ele sunt frecvente în dereglările de circulaţie sanguină a creierului, în caz de lipotimie, stări sincopale, diferite anemii. Vertijul este caracteristic şi pentru afectarea aparatului vestibular. Însă în acest caz rotaţia obiectelor din jur este mai pronunţată, tulburările vegetative şi starea copilului sunt mult mai grave. Tulburări de cunoştinţă: La începutul inspectării fiecărui copil noi suntem datori să determinăm starea cunoştinţei bolnavului. Determinarea stării de cunoştinţă a copilului are o însemnătate primordială în aprecierea justă a gradului de afectare şi gravităţii bolnavului. Cea mai uşoară formă de tulburare a cunoştinţei este exitaţia psihomotorie, care la copii de vârstă şcolară, în caz de hipertermie infecţioasă, poate atinge forma de deliriu şi chiar halucinaţii (deliriu infecţios). Forma medie de tulburare a cunoştinţei se caracterizează prin inhibiţie psihomotorie de la somnolenţă până la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat în mediul înconjurător. În caz de sopor se păstrează reacţia la excitaţii de durere şi auditive. Forma cea mai grea şi periculoasă de tulburare a cunoştinţei este starea de comă – pierderea completă a cunoştinţei, sensibilităţii, reflexelor, cu apariţia dereglărilor de respiraţie şi cardiovasculare. Se disting câteva grade de comă: Nivelul de afectare Gradul de Caracterul Poza copilului Reflexele comă respiraţiei Cortexul Gradul I-I Respiraţie Decorticaţie – mânuţele flexate spre Nucleii subcorticali Cein-Stox piept, picioruşele întinse în hipertonus Reflexele păstrate Mezencefalul, Reflexul pupilar (IIIGradul I-II Hiperventilaţie Decerebraţie – mâinile şi picioruşele IV n.cr) diminuat sau dispare centrală întinse în hipertonus, capul retroflexat Puntea Varoli, Reflex cornean Reflex oculovestibular, Reflex de tusă, Vomă scăzute sau dispar

Gradul I-III

Apnoe periodică

Hipotonie sau atonie musculară

Bulbul areflexie

Gradul I-IV

Apnoe

Atonie totală

2

Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente sindroame întâlnite în practica pediatrică, deoarece creierul este maturizat incomplet şi mecanismele de termoreglare încă nu sunt atât de efective ca la maturi. Acest sindrom, îl atribuim la sindroamele preponderent cerebrale generale, deoarece pentru prima dată reglarea temperaturii corpului a fost posibilă la fiinţele, apărute în filogeneză, cu un creier bine determinat din punct de vedere morfologic şi fiziologic. Se cunnosc două forme şi două mecanisme de bază de ridicare a t0 corpului: 1. Stare febrilă, care apare pe fondalul când funcţia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglată, dar sub acţiunea substanţelor pirogene (exogene – lipopolisaharidele, sau endogene – din macrofagi, granulocite, neutrofile, euzinofile în urma fagocitozei) se schimbă “punctul de to a corpului” (set point) genetic determinat la un nivel mai înalt în urma activităţii mecanismelor da termoreglare. Stările febrile au un caracter pozitiv biologic de apărare a organismului. Pentru ele este caracteristică eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina, paracetamol, aspirina etc.). 2. Reacţia hipertermică (to mai înaltă de 38,0 – 38,50 C), care apare pe fondalul tulburării şi decompensării funcţiei mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensarea metabolismului, tulburări patologice ale centrelor de termoreglare, acţiunea substanţelor toxice, narcotice etc.). Reacţiile hipertermice se întâlnesc des în practica pediatrică mai ales în neuroinfecţii, diferite viroze etc. şi sunt lipsite de sensul biologic pentru organism. Ele poartă un caracter numai patologic. Datorită hipertermiei se decompensează toate formele de metabolism, creşte intoxicaţia endogenă a organismului (cascada de metaboliţi intermediari), se dereglează centrii vitali – respirator şi cardiovascular, apar convulsii, creşte edemul cerebral. Reacţiile hipertermice nu se jugulează cu antipiretice, doar folositoare sunt metodele fizice: frecţii cu tifon muiat în apă a corpului şi rece la cap şi pe vasele magistrale (salfete, scutice umede etc). Sindromul epileptic sau accesele convulsive şi neconvulsive – este o reacţie patologică nespecifică a creierului foarte des întâlnită la copii de vărstă fragedă şi care se caracterizează prin pierderea cunoştinţei de scurtă durată (de la 1-2 sec până la căteva min sau chiar mai mult), contracţii musculare locale sau generalizate cu caracter clonic, tonic, clonicotonic sau polimorf, tratamentul incorect al căreia poate duce la boala epileptică (boala neagră – în popor), decorticaţii sau sfărşit letal. La copii cel mai des se întâlnesc convulsiile în caz de infecţii, intoxicaţii, traume cerebrale, diferite enzimopatii, ce duc la tulburări metabolice ale celulelor nervoase, eredodegeneraţii ale SNC şi alte patologii, ce condiţionează creşterea tensiunii intracerebrale şi edemul cerebral. Uneori accesele convulsive se repetă des cu intervale mici (3-5-10 min.) de repaos în decurs de 15 minute şi mai mult, sau fără întrerupere şi poartă denumirea de “stare de rău epileptic” sau “status epilepticus”. Uneori convulsiile sunt parţiale, de focar fără pierderea completă a cunoştinţei – convulsii de tip jaxonian, când sunt excitate anumite porţiuni motorii ale scoarţei. Excitarea sectorului adversiv al lobului frontal provoacă convulsii adversive cu întoarcerea globilor oculari şi capului, iar al sectorului opercular – convulsii operculare (limitarea actului de sugere, contracţii a muşchilor orbicularis oris, limbii) des întâlnite la nou-născuţi şi sugari. Pe larg despre sindromul epileptic – vezi capitolul corespunzător. Sindromul de hipertensiune intracraniană este un sindrom sever şi periculos. Se caracterizează prin cefalee, greaţă, vomă dimineaţa pe nemâncate, vertijuri, redoarea muşchilor occipitali, poziţie forţată a capului, edem papilar la fundul de ochi, la craniogramă se intensifică impresiile degitale (în număr mic impresiile degitale pot fi la copii sănătoşi până la vărstă de 15 ani). La puncţia lombară LCR (lichidul cefalorahidian) curge în get, adică tensiunea depăşeşte 120-150 mm ai col. de apă. La sugari hipertensiunea intracraniană se caracterizează prin ţipăt straniu în somn, nelinişte sau apatie, tensionarea sau bombarea fontanelei, dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mărirea accelerată a perimetrului craniului. Sindromul hipertensiv ca diagnostic trebuie să fie stabilit în mod obligator în următoarele forme de patologii de bază: 1) în caz de boli infecţioase acute (viroze acute, pneumonii acute – primele zile, meningite, encefalite), 2) în caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobândite postnatal, 3) în caz de procese de volum expansiv în creier (tumori, abcese, hematoame) 4) în caz de hidrocefalie congenitală sau dobândită subcompensată sau decompensată, 5) în caz de craniostenoză, 6) în caz de intoxicaţii acute (apă, alcool etc.), 7) în caz de boli parazitare ale creierului (cisticercoză, echinococoză, ascaridoză) ce ocluzionează foramen Monro, Luşca, Majandi, 8) status epilepticus, dacă la puncţia lombară sau ventriculară LCR curge inget. La copii şi sugari în deosebi, datorită afectării plexus horioideus din ventriculii creierului (se dereglează procesul de secreţie şi rezorbţie a LCR) sau datorită ocluziei căilor licvoriene, apare aşa numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic ce e determinat de mărirea cantităţii de LCR din creier, lărgirea ventriculelor şi mărirea tensiunii intracraniene. Trebuie de subliniat că nu rareori lărgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub formă de ventriculomegalie sau “hidrocefalie fiziologică”, mai ales la prematuri sau în caz de insuficienţă a metabolismului de calciu. “Hidrocefalia fiziologică” decurge fără hipertenzie intracraniană, şi întrun fel stimulează creşterea în volum al creierului şi craniului copilului. Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvoltă şi în caz de blocadă (ocluzie) a căilor licvoriene în urma neuroinfecţiilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor parazitare (cisticercoză, echinococoză, uneori ascaridoză). Dacă ocluzia are loc la nivelul foramen Monroe, atunci se dilată ventriculii laterali şi pe lângă semnele cerebrale generale apar semne de afectare a regiunii hipotalam-hipofizare (tulburări de somn-veghe, dereglări endocrine, tulburări trofice, vegetative etc). Când ocluzia are loc la nivelul foramen Luşca şi Mojandi se dilată ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vomă, nistagmus, globii oculari “plutesc”, bradicardie, ataxie. Dacă 3

această ocluzie progresează neântrerupt, atunci apare sindromul Bruns – capul rigid, retroflexat, la întoarcerea pasivă a capului la bolnav apar greţuri, vertijuri, vomă, cefalee intensivă, tulburări de respiraţie şi cardiovasculare. Dacă ocluzia se petrece la nivelul apeductului Silvy apare sindromul laminei cuadrigemene – greaţă, vomă, cefalee, tulburări oculomotorii: nistagm vertical, pareză a câmpului de vedere în sus -“simptomul Parino”, plutesc globii oculari. În caz de hipertensie severă cu edem al creierului pot apărea semne de dislocare a structurilor cerebrale – incarcerare sau angajare în tentorium cerebelos sau în foramen magnum. Sindromul meningian apare în cazul afectării foiţelor meningiene în urma unui proces inflamator, tumoare sau hemoragie şi se caracterizează prin triada: 1) febră, 2) semne meningiene, 3) schimbări patologice a LCR. La copii trebuie de deosebit sindromul meningian de meningism – nu afectarea, ci numai excitarea foiţelor meningiene de către toxine sau de hipertensie intracraniană în urma infecţiilor acute, traume acute (natală sau dobândită), intoxicaţii, procese de volum. În caz de meningism nu vom avea schimbări patologice ale LCR. Sindromul meningian este însoţit de semne cerebrale generale (cefalee, greţuri, vomă), hipertensie totală, hiperacuzie, fotofobie şi poză meningiană caracteristică pentru meningită – capul retroflexat, burta “suptă”, mânuţele flexate şi strânse la piept, picioruşele trase spre burtică. Poza meningiană apare datorită contracţiei musculare tonice şi poartă un caracter reflector, nu benevol şi nu antalgic. Datorită reflexului tonic de pe foiţele meningiene apar şi alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muşchilor occipitali, simptomul Kernig, Brudzinski superior, mediu şi inferior. La sugar des se întâlneşte simptomul Lesaj, tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lărgirea suturilor craniului, cât şi creşterea rapidă a perimetrului craniului.

3. Particularităţile anatomo - fiziologice ale tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor, ţesutului adipos subcutanat la copii conform vîrstei. Funcţiile pielii. Metodele de examinare ale tegumentelor şi ţesutului adipos la copii. Tegumentul la copii, ca şi la adulţi, este format din 3 straturi succesive, dispuse de la suprafață spre profunzime: • a) epidermul sau stratul superficial; • b) dermul sau pielea propriu-zisă; • c) hipodermul sau țesutul adipos subcutanat. • Între 1 și 2-lea strat se află joncțiunea epidermo-dermică sau membrana bazală. Anexele pielii sunt: • -fanerele (unghiile, firele de păr) ; • -glandele (sudoripare şi sebacee). Particularităţi anatomice ale tegumentelor la copii (I):  Funcţia de protecţie, mai slabă ca la adult ( epiderm mai subţire, fraged şi spongios, mebrană bazală strat cornos subţire;  epiderm fraged şi spongios;  membrana bazală nedezvoltată, fină şi poroasă;  grosimea epidermului la nou-născuţi variază în dependenţă de regiunea corpului de la 0,15 până la 0,25 mm în timp ce la adulţi aceste valori pot fi 0,25-0,36 mm;  stratul granular la copii e slab dezvoltat fapt care explică transparenţa pielii copiilor precum şi culoarea ei roză;  stratul cornos este mult mai subţire şi mai lasc ca la adult;  legătura intre epidem şi dermă este slab dezvoltată: în unele afecţiuni ale tegumentelor se produce detaşarea epidermului, prin acest fapt explică dezvoltarea uşoară a epidermolizei, formarea uşoară a veziculelor, bulelor la copii;  strat reticular al dermului insuficient dezvoltat;  vascularizare ( rețea capilară) bogată • nedezvoltată, strat cornos subţire şi lasc, strat reticular slab dezvoltat, insuficienţa melaninei ) • Sensibilitatea pielii copiilor este mai mare, infectarea ei se produce mai uşor, fapt care este legat de dezvoltarea incompletă a cheratinei din stratul cornos, imaturitatea factorilor imunităţii locale. • Suprafaţa pielii copiilor este mai uscată decât la adult - predispoziţie către descuamare în urma paracheratozei fizilogice şi a funcţiei scăzute a aparatului glandular al pielii. • Funcţia excretorie a pielii la copiii mici este imperfectă. Glandele sudoripare la naştere sunt funcţional nedezvoltate ( cu excepţia regiunii gîtului şi părţii piloase a capului). • Intensitatea respiraţiei cutanate la copii este foarte înaltă datorită particularităților structurale, inclusiv vascularizării • Termoreglarea prin piele este imperfectă la nou-născuţi şi copiii mici din cauza suprafeţei pielii comparativ mai mari, vascularizării mai intense a tegumentelor. • Funcţia resorbtivă a pielii copiilor este mai pronunţată din cauza vascularizării intense a ei. Unghiile - un epiderm modificat, fără elemente de straturi granular şi hialin, apar în săptămâna a 5-a de dezvoltare intrauterină. 4

•

La copiii născuţi la termen ating vârfurile falangelor distale, reprezintă un criteriu de apreciere a maturităţii nou-născutului.

Pârul • începe să se dezvolte din săptămânile a 5- 7 de dezvoltare intrauterină; • este prezent la naştere; • poate avea lungime şi densitate diferită, însă cu timpul el este înlocuit de părul permanent. Glandele sebacee la nou-născut sunt completamente formate şi funcţionează încă din a 7-a lună de dezvoltare intrauterină: • morfologic ele sunt identice cu cele ale adultului; • la naşterea copilului, pielea lui este acoperită cu un strat gras de secreţii ale glandelor, numită vernix cazeosa. ( constă din grăsimi, colesterol, mult glicogen, particule de epidem exfoliat); • la nou-născuţi pot să formeze microchisturi în regiunea nasului şi regiunile din apropiere -,,milia”, ele sunt deobicei superficiale şi dispar la scurt timp fără nici o intervenţie; • la sugari cu predispoziţie alergică se poate dezvolta o hiperfuncţie la nivelul părţii piloase a capului,“cruste de lapte”. Glandele sudoripare apar din săptămâna 8-a de dezvoltare intrauterină, iniţial pe palme şi tălpi şi la naştere sunt numeric identice cu ale adultului. ∗ dezvoltarea şi maturizarea funcţională continuă după naştere, fapt care explică sudoraţia imperfectă la nou-născuţi şi sugari; ∗ dezvoltarea canalelor excretorii se intensifică începând cu luna a 5-a de viaţă, iar diferenţierea lor definitivă corespunde vârstei de 7 ani; ∗ din punct de vedere morfologic şi funcţional la naştere sunt dezvoltate doar glandele sudoripare localizate pe frunte şi cap, ceea ce explică hipersudoraţia a acestor regiuni la sugar; ∗ pe măsură ce se dezvoltă şi se maturează glandele sudoripare şi sistemul nervos vegetativ se schimbă şi pragul sudoraţiei: ∗ la un copil de 2 săptămâni sudoraţia se declanşază la o temperatură a aerului de 35o C ∗ la sugarul de 3 luni - la temperatura de 27-28o C. ∗ sudoraţia adecvată se instalează în decursul primilor 7 ani de viaţă; ∗ glandele sudoripare apocrine la naştere sunt nedezvoltate şi încep să funcţioneze de la vârsta de 810 ani. Dezvoltarea ţesutului adipos subcutanat începe din luna a V de dezvoltare intrauterină; ∗ în primul an de viaţă creşterea ţesutului adipos -preponderent pe contul măririi numerice a celulelor adipoase; ∗ supraalimentarea copilului de această vârstă poate duce la dezvoltarea excesivă a adipocitelor şi a unor unor forme severe şi persistente de obezitate. ∗ adipocitele sunt mai mici, cu nuclee bine dezvoltate; cu timpul celulele se măresc în dimensiune, iar nucleiele se micşorează; ∗ la copii primului an de viaţă raportul dintre ţesutul adipos subcutanat şi masa corpului este relativ mai mare ca la adult, fapt ce explică forma şi aspectul deosebit al corpului copiilor mici; ∗ la sugar în cavităţile toracică şi abdominală, precum şi în spaţiul retroperitoneal sunt practic absente depunerile de ţesut adipos. Ele se dezvoltă doar către vârsta de 5-7 ani şi , în mod deosebit, în perioada pubertară; ∗ la nou-născut şi sugari este prezent ţesutul adipos embrionar, care posedă nu doar funcţie de depozitare, dar şi funcţie hematopoietică; • la nou-născuţii şi sugari este prezent ţesutul adipos brun, situat în regiunea dorso-cervicală, în jurul tiroidei, timusului, în regiunea axilară, zona supraileocecală şi în jurul rinichilor, interscapular; • funcţia de bază a ţesutului adipos brun este termogeneza necontractivă, adică neasociată de contracţia musculară; • capacitatea de termogeneză a ţesutului adipos brun este maximă în primele zile de viaţă. Rezervele de acest ţesut la copilul născut la termen pot asigura o protecţie faţă de hipotermia moderată pe parcursul a 1-2 zile; ∗ către momentul naşterii ţesutul adipos subcutanat este mai pronunţat pe faţă, membre, torace, spate.; ∗ Dispariţia ţesutul adipos subcutanat în caz de distrofie survine în succesiune inversă. 4. Semiologia afecţiunilor tegumentelor, mucoaselor, ţesutului adipos la copii de diferite vîrste. ∗ paliditatea ( în anemie, edem, spasm vascular - frig, frică, vomă, precum şi în urma umplerii incompletă a patului vascular (insuficienţa valvulelor aortice); ∗ hiperemia pielii poate surveni în mod fiziologic sub acţiunea temperaturilor înalte sau joase, în excitaţie psihica, iritare mecanică a pielii; hiperemia patologică : • în stări febrile, în eritrocitoză; 5

•

hiperemia cu localizare caracteristică pe gât, obraji, nas şi în jurul ochilor este caracteristică pentru lupus eritematos sistemic; • hiperemia locală însoţeşte inflamaţiile locale (hiperemia articulaţiilor în artrite, infiltrate, plăgi); • Icterul tegumentelor şi sclerelor se apreciază cel mai bine la lumina de zi; cu excepţia nounăscutului, reprezintă un semn patologic; în cazul icterului fals, legat de consumul unor substanţe, ce colorează pielea, însă sclerele nu sunt icterice; • Cianoza apare atunci când scade sub 95% concentraţia de oxihemoglobină în sânge Cianoza poate fi: • totală sau generalizată -când cuprinde toată suprafaţa corpului; • regională sau localizată - periorală, cianoza triunghiului nasolabial, acrocianoza. gradul de pronunţare a reţelei venoase: • ”cap de meduză”- reţeaua venoasă evidentă periombilicală, poate sugera o hipertensiune portală; • steluţe vasculare puţin proeminente şi cu multe ramificaţii -în cazul patologiilor cronice ale ficatului, asociate cu o coloraţie roşie a palmelor şi tălpilor. • Manifestările primare - formaţiunile apărute pe pielea intactă: - Macule/Papule/Tubercule/Noduli/Vezicule/Excoriaţii/Bule. • Manifestările secundare -apărute în rezultatul evoluţiei manifestărilor primare: Scuame/Hiperpigmentaţii/Depigmentaţii/Cruste/Ulceraţii/Eroziuni/Cicatrici/Atrofie.

5. Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului muscular şi osos al copilului. Metodele de examinare. Semiologia afecţiunilor ţesutului muscular şi osos la copil. ∗ ţesutul osos la nou-născut are o structură macrofibrilară, reticulară. Plăcile osoase, canalele Havers, dispuse în dezordine, sunt reprezentate de cartilaj; ∗ în oasele nou-născutului se conţine multă apă şi o cantitate mică de substanţă dură; ∗ oasele nou-născutului sunt moi, mai puţin friabile, se îndoaie şi se deformează uşor, pot fi tăiate fără dificultate; ∗ oasele sunt bine vascularizate graţie canalelor vasculare largi. ∗ sunt bine vascularizate metafizele şi epifizele, fapt ce condiţionează dezvoltarea în zonele respective a osteomielitei hematogene la copiii de până la 2 ani; ∗ periostul este gros, el asigură îngroşarea oaselor. Dacă se produce traumă, fragmentele osoase nu se îndepărtează – tipul „creangă verde”. • o creştere intensivă a oaselor se atestă: - în primii 2 ani de viaţă; - la vârsta şcolar mic; - în perioada pubertăţii. • Există anumite legităţi legate de vârstă care determină apariţia punctelor de osificare (vârsta oaselor). Osificarea se produce la fete mai rapid decât la băieţi. • dezvoltarea scheletului se caracterizează printr-o modificare treptată a formei şi proporţiilor corporale; • capul nou-născutului e considerabil mai mare şi reprezintă în raport cu talia: - 1/4 - pentru copiii născuţi la termen; - 1/3 – pentru copiii născuţi prematuri; • este mai bine dezvoltată porţiunea cerebrală a craniului decât cea facială; nu sunt bine dezvoltate părţile proeminente ale feţei: zigomele şi arcadele supraorbitale, nasul este scurt; • suturile (coronară, sagitală, temporală lamboidă) sunt late, neconcrescut; concreşterea lor definitivă se produce la vârsta de 3-4 ani; • prezenţa fontanelelor: frontală, occipitală, a două fontanele laterale; • osul frontal e constituit din 2 părţi care concresc la vârsta de 2 ani; • osul occpital e format din 5 părţi care concresc în totalitate pe la 3-4 ani; în primul an de viaţă vârsta copilului poate fi stabilită şi prin intermediul erupţiei dinţilor de lapte vârsta dentară • sinusul maxilar la nou-născuţi este în stare rudimentară, în forma unei fisuri înguste; • şinusurile frontale lipsesc, ele încep să se dezvolte în al doilea an de viaţă; • sinusurile etmoidale nazale lipsesc; o dezvoltare intensă a sinusurilor nazale se relevă la 5-6 ani, acest proces definitivându-se la 15-16 ani • coloana vertebrală a nou-născutului e rectilinie, fără curburi fiziologice, cu segmentul sacral orientat înainte; deja în primul an de viaţă, în funcţie de sporirea efortului static, se formează 3 curburi: • lordoza cervicală (curbură orientată înainte) – la 1,5-2 luni, atunci când micuţul începe să-şi susţină capul; • cifoză toracică (curbură orientată înapoi) – începe să se formeze în zona pectorală la 6-7 luni, atunci când bebeluşul începe să stea pe posterior. Constituirea ei ia sfârşit la vârsta de 6-7 ani; • lordoza lombară – la 11-12 luni, când micuţul începe să meargă. cutia toracică a nou-născuţilor: - are formă de butoi; - este scurtă; 6

- cu baza lărgită; - dimensiunea anteroposterioară o depăşeşte pe cea laterală; - coastele sunt dispuse paralel una faţă de alta; - unghiul epigastral este obtuz; oasele bazinulii sunt realitiv mici; creşterea lor esenţială se produce până la 6 ani, apoi până la 12 ani se menţine o stabilitate a dimensiunilor bazinului; ∗ copiilor de vârstă antepreşcolară le este specifică disproporţia lungimii corpului şi a membrelor: membrele nou-născutului sunt scurte, în special cele inferioare; ∗ ulterior creşterea membrelor depăşeşte creşterea trunchiului şi a capului: dacă capul se măreşte la copii de 1,5 ori, trunchiul – de 3 ori. Articulaţiile se caracterizează printr-o flexibilitate excesivă, din cauza slabei dezvoltări a aparatului musculoligamentar. ∗ până la 3 ani înregistrăm la copii platipodia fiziologică, deoarece flexura labiei piciorului e umplută cu ţesut adipos subcutanat. Nu este formată bolta labei piciorului. Semiologia afecţiunilor sistemului osos la copii • Afecţiunile ţesutului osos pot fi congenitale şi dobândite, primare şi secundare. • Osteogeneza este dereglată pe fundalul tulburărilor de metabolism, digestie, absorbţie, care cauzează: − încetarea sau creşterea lentă a oaselor şi modificarea termenelor de osificare; − osteomalacie – ramolirea oaselor, fenomen caracteristic raistismului şi afecţiunilor rahitice; − hiperplazie osteoidă, displazie; − osteoporoză şi fracturi; − modificarea formei şi lungimii oaselor. • amelia: lipsa congenitală a membrului; • hemimelia: absenţa unui membru sau a unei porţiuni a lui; • displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor, depistată vizual şi rentgenologic; mai frecvent se atestă luxaţia congenitală a şoldului; • condrodistrofia, în care se produce proliferarea cartilajului în zona terminaţiuniilor osoase, se pot scurta oasele, se pot produce fracturi; • osteogeneză incompletă, care este de origine incertă; se produc spontan multiple fracturi osoase, se formează pseudoartroze şi se constată un număr impunător de calusuri fibroase ( sindromul Vrolik, Salvioni, etc. ); • afecţiuni rahitiforme: sindromul Fanconi-Debre-de Toni, diabetul fosfatic, tubulopatii aminoacidurice, ce conduc la deformarea membrelor şi la distrugerea scheletului; • anomalii congenitale ale capului: micrognaţie, prognaţie, macrognaţie, palat gotic, labioschizis– „buză de iepure”, fisură labiopalatină – „gură de lup”, hipertelorism – dispunerea îndepărtată a ochilor, scafocefalie – aplatisarea craniului în părţile laterale etc; Afecţiunile dobîndite sunt, de obicei secundare, afectînd scheletul în mod specific: • patologii craniene dobândite: - macrocefalie,determinată de proliferarea ţesutului osteoid, în caz de rahitism sau de hidrocefalie; - microcefalie (în cazul hipoplaziei (nedezvoltării) craniene, al craniostenozei – osificarea prematură a epifizelor şi închiderea timpurie a fontanelei frontale); - „craniu în turn”;craniotabes – osteomalacia oaselor craniene; • torace în carenă – bombarea sternului, determinată de înfăşatul strâns rahiticilor cu o evoluţie acută a maldiei; • torace “de cizmar” – depresiune în formă de pâlnie a toracelui, înregistrată, de asemenea, în rahitism şi în cazul stridorului congenital al laringelui; • şanţul Harrison-Filatov – retracţia cutiei toracice în patea anterioară, pe pacursul de fixare a diafragmei (în rahitism); mătănii costale la bolnavii de rahitism; • scolioza (asimetria toracelui, distribuirea nesimetrică a umerilor şi a omoplaţilor, nivel diferit de dispunere a mameloanelor, triunghiul mărit al taliei în patea ei concavă); • cifoza zonei toracolombare în formele severe de rahitism la copii, tuberculoza osoasă a coloanei vertebrale, de tumoarea oaselor coloanei şi a măduvei spinării, de boala lui Guler, de sindromul Morquio, de hipofosfatemie şi sindromul Sheierman; • lordoza patologică în regiunea lombară survine în cazul luxaţiei congenitale a şoldului, al afectării tuberculoase a articulaţiei coxofemurale; Modificările patologice ale membrelor a) afecţiuni congenitale • amelia – absenţa congenitală a membrelor. • hemimelia – lipsa unui membru sau al unui fragment al lui. • displazia congenitală a oaselor şi a articulaţiilor, subluxaţii şi luxaţii ale articulaţiilor. • arahnodactilia – membre lungi, subţiri) b) afecţiuni dobîndite • leziuni traumatice (luxaţii articulare, subluxaţii, fracturi) 7

• deformaţii - în rahitism şi maladii pseudorahitismale, osteocondroză şi condrodistrofie; • leziuni inflamatorii – în osteomielită hematogenă, maladii sistemice ale ţesutului conjunctiv. Sist. Muscular: ∗ la nou-născuţi sistemul muscular nu este dezvoltat suficient; ∗ masa musculară în raport cu masa corporală la nou-născuţi e de circa 2 ori mai mică şi constituie 25%, comporativ cu 45% la adult; ∗ miofibrilele sunt mai mici, cu multe nuclee, deşi numărul miofibrilelor e identic adulţilor; pe parcursul vieţii masa musculară sporeşte pe contul creşterii şi îngroşări miofiblilelor; ∗ conţinutul proteic în muşchii nou-născuţilor este de două ori mai mic ca la adulţi, este prezentă forma fetală a miozinei; ∗ masa musculară de bază a nou-născutului este repartizată pe trunchi, iar la copiii din alte categorii de vârstă - pe membre; ∗ relieful muscular la copilul de vârstă fragedă e slab exprimat, el se dezvoltă odată cu creşterea masei musculare; ∗ în primele două luni de viaţă este caracteristică hipertonia musculară fiziologică în membre, menţinerea poziţiei de flexie, prevalenţa tonusului flexorilor asupra celui al extensorilor, din cauza căilor piramidale şi extrapiramidale nedesăvârşite; ∗ excitabilitatea musculară mecanică la nou-născuţi este mărită (reacţii de mişcări reflectorii ca răspuns la o excitare mecanică); ∗ coordonarea mişcărilor la nou-născuţi practic lipseşte datorită subdezvoltării muşchilor scheletici, diferenţierii insuficiente a ţesuturilor muscular şi a celui conjunctiv, a sistemului nervos central; ∗ dezvoltarea musculară la copii evoluează neuniform; iniţial se dezvoltă muşchii mari brahiali, iar cei ai mâinii abia pe la 4 ani; ∗ creşterea considerabilă a masei musculare a trunchiului şi membrelor revine vîrstei de 8-9 ani şi perioadei de pubertate ; Semiologia sist muscular a) modificări de volum muscular: • hipotrofia şi atrofia musculară - în distrofii musculare progresive, poliomielită, artrită juvenilă, afecţiuni neurologice cu afectarea neuronilor periferici, hipotrofie, în traume, în rezultatul aflării îndelungate a copilului imobilizat, în infecţii cronice grave (osteomielită, tuberculoză); • hiperplazia ţesutului muscular de obicei se constatată la adolescenţii care practică exerciţii de sport speciale sau sub acţiunea preparatelor anabolizante; • îngroşări sau induraţii delimitate; • leziuni musculare prin contuzii, hemoragii, rupturi; b) modificările tonusului muscular: • atonie - pierderea funcţiei motorii, copilul nu poate să-şi susţină braţul fără suport; • hipotonie - nou-născutul nu are poziţia caracteristică de hipertonus fiziologic membrele sunt relaxate, nuşi curbează coloana vertebrală; poate fi din cauza hipoxiei, traumelor encefalului şi ale măduvei spinării, etc; • în rahitism hipotonia generală se manifestă prin membre şi abdomen relaxate, susţinere insuficientă a coloanei cu cifoză rahitică; c) anomaliile de dezvoltare musculară: • hipoplazia muşchiului sternocleidomastoidian manifestată prin torticolis; • anomalia de dezvoltare a diafragmei, manifestată prin hernie diafragmală; • hipoplazia şi aplazia muşchiului deltoid, care cauzează deformarea şi disfuncţia umărului; • miotonia – relaxare musculară dificilă după contracţie, manifestată prin contracturi musculare; • miatonia – hipotonie generală cu atonia deplină a muşchilor scheletici; • miastenia – slăbiciune musculară. 6. Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului imun la copii. Ontogeneza sistemului imun. Organele sistemului imun. Funcţiile sistemului imun. Perioadele critice în dezvoltarea imunoreactivităţii copilului. Metodele de examinare a sistemului imun la copii. Sistemul imun: reuneşte organele, ţesuturile şi celulele, care asigură apărarea organismului uman de substanţe genetic străine (antigeni) de origine exogenă sau endogenă Funcţia SI constă în identificarea Ag şi generarea unui răspuns specific –  sinteză de anticorpi,  acumulare de limfocite sensibilizate, care îl vor:  neutraliza,  distruge şi  elimina din organism. 8

Componentele SI: 1. Organele Limfoide: a) Centrale b) Periferice 2. Componente Umorale a) Nespecifice b) Specifice 3. Componente Celulare a) Nespecifice b) Specifice Organele limfoide centrale (primare) sunt reprezentate de:  Măduva hematogenă;  Timus Organele limfoide centrale sunt de o însemnătate majoră în imunitate, pentru că ele reprezintă sediul limfopoiezei. La nivelul lor, componentele celulare ale SI: limfocitele B şi limfocitele T, se diferenţiază din precursori derivaţi din celula stem, proliferează şi se maturează în celule funcţionale. Măduva hematogenă este localizată în trabeculele ţesutului osos spongios din epifizele oaselor lungi, din grosimea oaselor plate şi din interiorul oaselor scurte. Dpv histologic, ea este formată din stromă, vase sanguine, limfatice şi nervi. Stroma este formată din celule conjunctive reticulare, formând o retea în ochiurile căreia se afla celule stem. Timusul este situat retrosternal. Dpv anatomic, T este format din doi lobi uniţi printr-un istm. Fiecare lob este format din lobuli delimitaţi de septuri conjunctive care provin din capsula ce înveleşte întregul organ. Lobulului timic i se descriu două zone: zona corticală şi zona medulară. Celulele din timus sunt limfocite, celule epiteliale şi celule non-epiteliale. Procesul de diferenţiere se desfăşoara sub influenţa hormonilor locali (timozina, timopoietina, timulina) secretaţi în principal de epiteliul subcapsular şi subtrabecular Se formează la sfârşitul primei luni de dezvoltare intrauterină. Atinge gradul maxim de dezvoltare în copilăria fragedă. În perioada 3 – 13-15 ani are loc o stabilizare a masei glandei, ca ulterior să involuieze. Stratul cortical devine mai sărac în T-limfocite, dispar corpusculii Gassale din stratul medular, aceste structuri fiind înlocuite cu ţesut conjunctiv şi adipos. În cazuri rare involuţia fiziologică nu se produce. Aceste situaţii clinice obişnuit sunt asociate cu diminuarea secreţiei de GCS de către corticala suprarenală. Aşa pacienţi sunt mai receptivi la infecţiile intercurente, au un risc sporit pentru apariţia neoplaziilor Organele limfoide periferice (secundare) sunt reprezentate de:  Splină  Ganglioni limfatici  Ţesutul limfoid asociat mucoaselor Splina este un organ situat în partea stângă superioară a abdomenului. Ca şi timusul, la exterior prezintă o capsulă de natură conjunctivă ce trimite în interiorul organului, în parenchim, prelungiri care alcatuiesc trabecule. Acestea împreună cu reţeaua de celule reticulare formează suportul pentru o largă varietate de celule. În structura splinei intra două tipuri de ţesut:  ţesutul responsabil de distrugerea hematiilor îmbătrânite şi de generarea în urgenţă de noi hematii, plachete şi granulocite (pulpa roşie) şi  ţesutul populat de celule implicate în imunitate (pulpa albă). o Pulpa albă a splinei este un ţesut limfoid dispus în două zone:  zona T-dependentă, situată în jurul unei arteriole centrale şi  zona B-dependentă, care înconjoară zona T,ca un manşon. o În zona B, celulele sunt organizate în  foliculi primari (nestimulaţi) şi în foliculi secundari (stimulaţi). o La periferia zonei B, spre exterior se află macrofagele splenice. Ganglionii limfatici – sunt formaţiuni ovale de diferite dimensiuni, amplasaţi în locul de confluenţă a vaselor limfatice mari  Formarea GL începe în a 2-a lună de dezvoltare intrauterină şi se termină în perioada postnatală.  La nou-născuţi capsula GL este foarte subţire şi fină, trabeculile puţin diferenţiate,aceea palparea lor este dificilă. GL sunt moi şi sunt inglobaţi în ţesutul adipos lax bine dezvoltat la acestă vârstă.  La vârsta de 1 an GL sunt palpabili la majoritatea copiilor.  Odată cu creşterea în dimensiuni are loc şi diferenţierea lor. 9

 La vârsta de 3 ani capsula este bine formată.  La 7-8 ani începe formarea trabeculelor în interirul GL. La 12-13 ani structura GL este definitivată,diferenţiindu-se bine toate structurile sale: capsula, trabeculile, foliculii, sinusurile  În perioada pubertară creşterea GL încetează, iar uneori chiar regresează parţial.  Numărul maxim de GL este atins în jurul vârstei de 10 ani. La un matur sunt prezenţi aproximativ 460 GL, având o masă totală de 1% din masa corporală (500 – 1000g). Fiecare ganglion limfatic (GL) este acoperit la suprafaţă cu o capsulă din ţesut conjunctiv, iar în interior conţine ţesut limfoid. Ţesutul limfoid al GL este separat în două straturi:cortical şi medular.  Stratul cortical este format din foliculi – conglomerate de limfocite B.  În stratul paracortical sunt amplasate cu predilecţie limfocitele T.  În stratul medular se găsesc plasmocitele,care secretă imunoglobulinele. GL sunt amplasaţi în grupuri, prin ele efectuându-se drenarea limfei din zone anatomice distincte. Graţie structurii şi localizării sale GL au rol de bariere în calea de răspândire a infecţiei, prevenind generalizarea ei. GL filtrează particulile cu proprietăţi antigenice,iar limfocitele şi plasmocitele din GL asigură sinteza de anticorpi. Aparatul limfoid al tractului respirator şi digestiv asigură buna funcţionare a imunităţii locale la nivelul mucoasei acestora. Reacţia GL la diferiţi stimuli, în special infecţioşi poate fi observată de la vârsta de 3luni. La copii de 1-2 ani funcţia de barieră a GL nu este bine exprimată, de aceea la acestă vârstă frecvet infecţiile generalizează uşor (septicemie,meningită,forme generalizate deTBC). Imaturitatea aparatului limfoid de la nivelul tubului digestiv predispune sugarii la infecţii intestinale şi alergizarea organismului pe cale enterală. La vârsta antepreşcolară GL sunt deja bine structuraţi şi pot servi ca barieră mecanică în răspândirea infecţiei. La această vârstă sunt frecvente limfadenitele, inclusiv cele purulente şi cazeoase (TBC). La vârsta de 7-8 ani GL devin pe deplin funcţionali şi pot suprima infecţia prin mecanisme imunologice.  Occipitali – amplasaţi pe tuberozităţile occipitale – colectează limfa de la tegumentul scalpului şi regiunea cervicală posterioară.  Mastoidieni – amplasaţi în regiunea apofizelor mastoide, retroauriculari – amplasaţi postrior de pavilionul urechii – ambele grupuri colectează limfa de la urechea medie, conductul auditiv extern, pavilionul urechii, tegumentul paraauricular.  Submandibulari – amplasaţi sub ramurile inferioare ale mandibulei – colectează limfa de la tegumentul feţei şi mucoasa gingiilor.  Mentonieri – amplasaţi câte unul bilateral în regiunea bărbiei – colectează limfa de la tegumentul buzei inferioare, mucoasa gingiilor şi de la incisivii inferiori  Cervicali anteriori şi tonzilari – amplasaţi anterior de muşchiul sternocleidomastoidian, în triunghiul cervical superior – colectează limfa de la tegumentele feţei, de la glanda paratiroidă, mucoasa nazală, faringiană şi bucală.  Cervicali posteriori – amplasaţi posterior de muşchiul sternocleidomastoidian, anterior de muşchiul trapez, în triunghiul cervical superior – colectează limfa din regiunea cervicală şi parţial de la laringe.  GL din grupurile enumerate anterior sun frecvent catalogaţi ca un grup unic – GL cervicali.  Supraclaviculari – amplasaţi în fosa supraclaviculară – colectează limfa de la partea superioară a cutiei toracice, domurile pleurale şi apexurile pulmonare.  Subclaviculari – amplasaţi în fosa infraclaviculară – colectează limfa de la peretele toracic şi de la pleură.  Axilari – amplasaţi în fosa axilară – colectează limfa e la membrul superior (excepţie degetele V, IV, III şi palmă).  Toracali – amplasaţi la marginea inferioară a muşchiului pectoral mare – colectează limfa de la tegumentele peretelui toracic, pleura parietală, parţial de la plămâni şi glandele mamare.  Cubitali – amplasaţi în regiunea cubitală la nivelul tendonului bicepsului – colectează limfa de la degetele V, IV, III şi palmă.  Inghinali – amplasaţi pe traiectul ligamentului inghinal – colectează limfa de la tegumentele membrului inferior, hipogastriu, fese, regiunea anală, perineu, organele genitale.  Poplitei – amplasaţi în fosa poplitee – colectează limfa de la tegumentele piciorului. Cunoaşterea localizării GL şi a zonelor pe care le drenează are rol major în identificarea porţii de intrare a infecţiei, în special în cazul în care modificările de la poarta de intrare ale infecţiei sunt minimale sau chiar absente, or GL regionali vor reacţiona în toate cazurile În categoria organelor limfoide secundare intră şi ţesuturile limfoide asociate mucoaselor. Acestea pot fi: structuri bine individualizate anatomic sau structuri limfo-epiteliale difuze SISTEMUL imun: În încercarea de a întelege cum reuşeşte organismul să facă faţă agresiunilor din mediul extern (agenţi infecţioşi) au fost evidenţiate două posibilităţi de manifestare a răspunsului imun: 10

•

eliminarea agenţilor patogeni cu ajutorul unor componente preformate (mijloacele nespecifice de răspuns ale SI) sau • producerea unor componente celulare şi moleculare care să se adapteze agentului patogen (mijloace specifice). Astfel dezvoltarea SI este un proces ontogenetic programat genetic. Procesul de formare se iniţiază intrauterin. Cel mai important stimul îl primeşte după naştere, când creşte mult agresia antigenică exo- şi endogenă, determinată în special de popularea tubului digestiv, a căilor respiratorii superioare şi a tegumentelor de către flora condiţionat-patogenă. Imaturitatea SI la copil îl face mai sensibil la infecţiile intercurente, favorizează generalizarea procesului infecţios, cu dezvoltarea septicemiei şi septicopiemiei, favorizează evoluţia mai gravă a patologiilor infecţioase. Perioadele critice în dezvoltarea Sistemului Imun Sunt perioadele, când sistemul imun ale organismului în creştere şi dezvoltare generează răspunsuri paradoxale sau neadecvate la stimulul antigenic. I-a perioadă critică – prima lună de viaţă. II-a perioadă critică – de la 3 la a 6 luni de viaţă. III-a perioadă critică – al doilea an de viaţă. IV-a perioadă critică – de la 4 la 6 ani de viaţă. V-a perioadă critică – perioada adolescenţei Prima perioadă critică – prima lună de viaţă.  Se atestă o activitate diminuată a fagocitelor.  Limfocitele sunt capabile să reacţioneze la stimulul antigenic şi la acţiunea mitogenilor.  Imunitatea umorală este asigurată de IgG materne. A doua perioadă critică – de la 3 la a 6 luni de viaţă.  Anticorpii materni dispar din plasma copilului,  ca răspuns la stimulul antigenic se sintetizează IgM proprie.  Deficitul de IgA predispune la infecţii frecvente ale căilor respiratorii (virale).  Celulele imunocompetente au o activitate diminuată.  În această perioadă se manifestă imunodeicienţele primare. A treia perioadă critică – al doilea an de viaţă.  Sistemul imun este pe deplin funcţional.  Creşte capacitatea de sinteză a IgG,  dar mecanismele locale de apărare mai rămân insuficient dezvoltate.  Aceasta menţine receptivitatea înaltă a organismului copilului la diferiţi agenţi patogeni. A patra perioadă critică –de la 4 la 6 ani de viaţă.  Sinteza anticorpilor, cu excepţia IgA,atinge nivelul adultului.  Concomitent creşte şi titrul IgE.  Activitatea factorilor locali de apărare rămâne diminuată.  La această vârstă se manifestă clinic  deficienţele imune congenitale tardive. A cincia perioadă critică – perioada adolescenţei.  Hormonii gonadieni secretaţi în această perioadă inhibă racţiile imune.  Ca rezultat se pot dezvolta patologiile autoimune şi limfoproliferative.  Se atestă o creştere a receptivităţii la diferşi agenţi micobieni. 7. Semiologia afecţiunilor sistemului imun la copil. Clasificarea stărilor imunodeficitare la copii Sunt posibile trei tipuri de afectare a funcţiilor acestui sistem:  Defectul unei verigi a SI (imunodeficienţe primare şi secundare)  Autoagresia contra structurilor normale a organismului uman (boli auoimune şi boli prin imunocomplexi)  Disfuncţii în cadrul cărora unele funcţii ale SI sunt exagerate în detrimentul altora (sindroame limfoproliferative) Stările de imunodeficienţă apar ca rezultat al abolirii funcţiei unei sau mai multor verigi ale SI. Sunt stări de imunodeficienţă  primară (înăscute) şi  secundară (dobândite). Stările de imunodeficienţă primară sunt determinate de:  afectarea primară a T-limfocitelor  afectarea primară a B-limfocitelor  afectare combinată a T- şi B-limfocitelor Incidenţa sumară a stărilor de imunodeficienţă primară este de 2:1000, 11

 50-70% fiind defecte primare a sistemului B-limfocitar,  5-10% ale sistemului T-limfocitar Semne sugestive pentru o imunodeficienţa primară sunt: ∗ Copilul suportă frecvent boli infecţioase recidivante în special ale căilor respiratorii, tubului digestiv, sistemului nefro-urinar, tegumente, frecvent complicate cu otite, sinusite purulente sau septicemie, ∗ Manifestă reacţii neobişnuite la infecţii banale (ex. pneumonie în varicelă). ∗ Suferinţa este determinată de agenţi cauzali neobişnuiţi (ex. Pneumocystis Carini) ∗ Prezenţa unor reacţii sistemice în urma vaccinării cu vaccinuri virale vii atenuate sau BCG ∗ Deficit hematologic bizar (anemie, trombocitopenie,leucopenie) ∗ Dereglarea a digestiei cu dezvoltarea sindromului de malabsorbţie Imunodeficienţele secundare sunt deterimnate de un şir de stări patologice care duc la involuţia ţesutului limfoid, limfopenie, hipogamaglobulinemie. La ele se referă:  stări patologice asociate cu perderi de proteine: sindrom nefrotic, combustii, enteropatie exudativă  distrofii, avitaminoze  infecţii virale (gripa), bacteriene (holera),micotice (candidoza), helmintiaze  Intervenţii chirurgicale masive şi/sau complicaţiile postoperatorii  Iatrogene (iradiere, imunosupresive: GCS ,CS)  Tumori limforeticulare (limfogranulomatoză, LCL) La copiii primilor trei ani de viaţă stărea de imunodeficienţă poate fi determinată de timomegalie, care este indusă de afectarea axei hipotalamo-hipofizar-suprarenală. În situaţii de stress se poate dezvolta o involuţie accidentală rapidă a timusului, în cadrul căreia are loc o eliminare masivă a T-limfocitelor în sânge, se porduce moartea lor masivă nemijlocit în timus, are loc fagocitarea lor de către macrofagi. Deficitul tranzitor al imunităţii humorale este caracteristic copiilor primului an de viaţă, între a 6 – 9 lună. Afectarea primară a factorilor nespecifici de apărare include  dereglările din Sistemul Complement  dereglarea fagocitozei Defectul genetic poate interesa orice component al Sistemului Complement, care va altera activarea în cascadă a lor. Clinic se traduce prin diminuarea rezistenţei la infecţiile bacteriene (C1, C2, C3, C5), creşterea incidenţei bolilor de hipersensibilitate (C1, C2, C4). Deficitul de C1 duce la dezvoltarea edemului angioneurotic recidivant. Pacienţii care au fagocitoza dereglată suportă infecţii frecvente cauzate de microorganisme obişnuit nepatogene. În granulomatoza cronică (sindromul paradoxurilor) pacienţii sunt rezistenţi la infecţii cu microorganisme cu virulenţă înaltă (streptococi, meningococi, pneumococi), dar sunt sensibili la microorganisme condiţionat patogene (Esherihia coli, stafilococi). O afectare globală a tuturor componentelor Sistemului Imun şi a factorilor umorali nespecifici este specifică pentru hiv/sida. 8. Imunoprofilaxia. Calendarul Naţional de vaccinare a copiilor. Caracteristica vaccinurilor incluse în Calendarul Naţional de vaccinări. Contraindicaţiile pentru vaccinarea copilului. Reacţiile adverse şi complicaţiile posibile, metode de profilaxie. Imunoprofilaxia este o metodă specifică utilizată pentru prevenirea, colectivă sau individuală, a maladiilor infecţioase, prin imunizarea artificială a organismului. Prevenirea infecţiilor depinde şi de eliminarea sursei specifice de infecţie şi de întărirea rezistenţei individuale (alimentaţie sănătoasă, igienă personală şi utilizarea apei potabile), dar cea mai eficace strategie de combatere a viruşilor s-a dovedit a fi crearea de imunităţi artificiale. Imunoterapia reprezintă totalitatea metodelor ştiinţifice de tratament împotriva infecţiilor prin intermediul vaccinurilor şi serurilor imune, care conţin anticorpi specifici bolii respective. Imunoprofilaxia are două forme, una activă – prin administrarea în organism a unor Ag microbiene, cunoscutele vaccinuri, şi cea pasivă – introducerea în organism a unor preparate ce conţin Ac specifici, administrarea făcându-se intravenos sau intramuscular. Vaccinarea, o metodă eficace de imunizare a organismului.Vaccinarea primară, de bază, conferă organismului imunitate, iar vaccinările de rapel (revaccinarea) se utilizează pentru stimularea unui raspuns imun secundar, grăbind şi intensificând procesul. În urma unor studii, s-au stabilit şi calităţile vaccinului ideal, cum ar fi: o imunogenitate înaltă, cu o administrare simplă şi eficace, fără efecte secundare, durată mare a vaccinului în organism, disponibilitate pe piata farmaceutică şi un preţ accesibil. În cazul pacienţilor care suferă de procese cronice (stafilodermii, candidoze, dizenterie cronică), este indicat autovaccinul. Acesta este practic un vaccin preparat din tulpină microbiană izolată de la un bolnav şi inoculată aceluiaşi bolnav pentru stimularea imunităţii scontate. Boala şi mortalitatea infantile, evitate prin vaccinuri 12

Scăderea îmbolnăvirilor şi mortalilăţii în cazul copiilor s-au redus vizibil în ultimii ani, acest proges fiind datorat în principal realizărilor în domeniul medical. Au fost descoperite vaccinuri ca mijloc de prevenţie primară a îmbolnăvirilor, s-au îmbunătăţit mijloacele de asistenţă prenatală, s-au făcut descoperiri şi cercetări ale antibioticelor şi s-au diversificat instrumentele şi tehnicile de diagnostic şi tratament. A fost preluat un control asupra vectorilor de transmitere ai unor boli, s-au realizat mijloace eficiente de sănătate publică, prin purificarea apei şi prin igiena manipulării alimentelor şi s-au luat decizii de izolare a indivizilor cu boli transmisibile. Activitatea preventivă – informare şi conștientizare asupra posibilelor pericole Prevenţia este o practică importantă în medicina de familie, reprezentând o latură de bază a preocupărilor în cadrul asistenţei medicale primare. Există trei componente principale ale activitaţii de prevenţie şi anume: prevenţia primară – realizată în special prin imunoprofilaxie şi consiliere, prevenţia secundară – care permite depistarea bolilor într-o fază presimptomatică şi prevenţia terţiară – care are ca scop prevenirea unor complicaţii în cazul bolilor deja instalate. În cazul prevenţiei primare, imunizarea joacă un rol important, beneficiile acesteia fiind mai notabile la o grupă de vârstă pediatrică decât la grupa adultului. Imunizarea, în practica medicinei de familie Vaccinarea de rutină a copilului poate preveni un număr foarte mare de boli. Imunizările împotriva difteriei, tusei convulsive, tetanusului, poliorubeolei, oreionului, precum şi alte vaccinări specifice, au condus la o scădere dramatică a cazurilor de îmbolnăvire. Eficacitatea şi efectele secundare în funcţie de tipul vaccinului sunt consecinţe ce nu pot fi întotdeauna anticipate, dar pot fi influenţate de o informare şi o prescripţie corecte. Schema de vaccinare, efecte adverse, contraindicaţii 0-7 zile (maternitate) 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 4 ani 7 ani 9 ani 14 ani

BCG (tuberculoză)3-5zi, hepatită B IPV (poliomelita), DTP (diftero-tetanopertussis), hepatită B, HiB (Hemofilus) IPV, DTP, Hib IPV, DTP, hepatită B, HiB IPV, DTP, HiB, ROR (rujeola, oreion, rubeola) DTP ROR IPV, Gardasil (Papilloma virus) la fete DT (diftero-tetanic),

Vaccinurile menţionate în schemă se administrează injectabil. Ele sunt fie individuale, copilul necesitând astfel mai multe injecţii la o şedinţă de vaccinare, fie combinate într-o singură injecţie. Există pe piaţa românească atât variantele individuale cât şi cele combinate, ele au aceeaşi eficienţă, singura diferenţă ţine de discomfortul unui numar mai mare de înţepături. Imi este imposibil, la momentul de faţă, să ofer informaţii exacte despre vaccinurile oferite de stat, dacă se găsesc şi care sunt acestea, pentru că situaţia în acest an a fost destul de complicată. Medicul dumneavoastră de familie este în măsură să vă ofere informaţii actuale despre acest lucru. Efecte adverse Orice vaccin poate cauza reacţii adverse sau alergii. E bine de ştiut, însă, că acestea sunt minore, în marea lor majoritate. Durerea la locul injectării sau febra uşoară sunt cele mai comune şi dispar în câteva zile. 1.DTP poate cauza: febră uşoară (1 copil din 4), durere, înroşire locală (1 copil din 4), agitaţie moderată (1 copil din 3), oboseală, scăderea poftei de mâncare (1 copil din 10), vomă (1 un copil din 50). Efecte secundare mai serioase pot fi, rar: febră înaltă ( 1 copil din 16.000), convulsii (1 copil din 14.000), plâns peste 3 ore fără oprire (1 copil din 1000) 2. Vaccinul contra hepatitei B este unul dintre cele mai sigure. A fost raportată doar febră uşoară (1 din 15 copii) sau durere la locul administrării. 3. Vaccinul contra Hemofilus (Hib) poate cauza febră uşoară ( 1 din 20 de copii) sau durere la locul administrării (1 din 4 copii). 4. ROR (rujeolă, oreion, rubeolă) poate cauza câteva efecte secundare uşoare, într-un interval de până la 712 zile de la administrare. Acestea sunt: febră (1 copil din 6), erupţie pe corp ( 1 copil din 20), umflarea glandelor parotide (obraji) foarte rar. Efecte secundare mai serioase: convulsii febrile (1 copil din 3000), tulburări trecătoare de coagulare a sângelui ( 1 copil din 30.000), dureri articulare (apar rar la fetele adolescente). S-a observat că aceste efecte secundare sunt mult mai rare la a doua doză faţă de prima. 5. IPV (anti-polio). Acesta este vaccinul nou, injectabil, inactivat a cărui reacţie adversă poate fi durerea locală. Nu există riscul ca acest vaccin să producă poliomieltă, ca în cazul vaccinului vechi, cu virus viu care se administra oral. 6. Gardasil poate produce: durere locală (8 copii din 10), umflarea sau înroşirea locală ( 1 copil din 4), durere de cap (1 copil din 3), febră uşoară (1 copil din 10). 13

În afara celor menţionate, orice vaccin, la fel ca orice injecţie, de altfel, poate produce reacţii alergice, unele severe. De aceea e bine ca după vaccinare să nu părăsiţi zona cabinetului medical pentru măcar 15-20 de minute.Reacţiile alergice periculoase apar,de regulă,în acest interval si,extrem de rar,mai târziu. Atenţie: studii recente au arătat ca administrarea de Paracetamol după vaccinare scade răspunsul imun la vaccin, scăzându-i astfel eficienţa. Nu administraţi antitermice decât în cazul în care copilul face febră peste 38 de grade si folosiţi ibuprofenul pentru aceasta. Contraindicaţii Există situaţii în care se preferă amânarea sau chiar anularea efectuării unui vaccin. Vaccinul va fi amânat o scurtă perioadă dacă copilul este într-un puseu de boală acută, prezintă febră sau erupţii suspecte pentru o boală contagioasă. Vaccinul poate fi amânat pe termen lung sau chiar anulat dacă copilul a avut o reacţie adversă severă la o vaccinare anterioară cu acelaşi vaccin, dacă are alergie la ou, tulburări de coagulare a sângelui, convulsii sau alte boli neurologice, imunodeficienţe sau urmează tratament de lungă durată cu steroizi sau imunosupresoare. ???????????????????????????????????????????????9. Particularităţile anatomo - fiziologice ale aparatului respirator la copil. Căile respiratorii, plămînul-stuctură şi funcţii. Ontogeneza aparatului respirator şi anomaliile de dezvoltare. Metodele de examinare clinică ale sistemului respirator la copii. 10. Semiologia afecţiunilor aparatului respirator la copii. Sindroamele principale de afectare ale sistemului respirator la copii. Metode complementare de investigaţii Aspectul clinic Aparatul respirator al copilului este, în mod remarcabil,accesibil examenului clinic. Grosimea reduså a peretelui toracic, elasticitateasa mai mare la copil decât la adult, deplasårile importanteale mediastinului în cursul proceselor patologiceunilaterale explicå de ce existå foarte pu¡ine afectiuni respiratorii care nu se exprimå prin simptome functionale sau date ale examenului clinic.in plus, diminuarea fiziologicå a lumenului traheei si bronhiilor, modificårile importante ale calibruluilor în cursul ciclului respirator si absenta rigiditåtii lor explicå frecven¡a obstructiilor bronsice –partialå sau totalå – mai ales la sugar.Un examen fizic precis si complet are deci toate sansele de a ob¡ine date de valoare ca: aspectulrespira¡iei (frecventa, tipul respiratiei în raport cuvârsta), precum si så ofere o confruntare clinicoradiologicå sigurå Aspectul respiratiei • Frecventa – Nou-nåscut: 40-50/minut – Sugar: 25-30/minut – Dupå 2-3 ani: 18-20/minut • Tipul respiratiei – Nou-nåscut: - Respira¡ie abdominalå - Respira¡ie pe cale nazalå (detreså respiratorie) în cazul în care cåile aeriene nu sunt permeabile - Ritm adesea neregulat – Sugar: - Progresiv respira¡ia devine toracoabdominalå - Dupå vârsta de 6 luni poate respira pe cale oralå - Regularitatea ritmului respirator – Dupå vârsta de 2 ani: - Respira¡ie identicå cu a adultului Inspectia toracelui este un timp esen¡ial. Eapermite: vizionarea copilului respirând, a amplia¡iilor toracice, a frecventei respiratorii, a existen¡ei eventuale a unei asimetrii ventilatorii si a unui tiraj.Percu¡ia cerceteazå existen¡a unei matitåti,ausculta¡ia noteazå deplasarea posibilå a zgomotelorcardiace, intensitatea comparativå a murmurului vezicular pe diversele arii pulmonare, existenta de raluri si sufluri si reverbera¡ia tipåtului. 2. Aspectul radiologic • Cliseul „de fa¡å“ al toracelui trebuie efectuat la un copil bine imobilizat, strict „de fa¡å“ (repere: articula¡iile sterno-claviculare, arcurile anterioareale coastelor), profitând de o „apnee“ în inspira¡ie(cel pu¡in 8 arcuri posterioare ale coastelor vizibile deasupra cupolelor diafragmatice). Cliseul în expira¡ie (câmpurile pulmonare „întunecate“,traheea „în baionetå“) nu este adecvat pentru un examen standard. • Cliseul efectuat „în profil“ completeazå datele topografice ob¡inute pe cliseul „de fatå“ • Un cliseu „de fatå“ în decubit lateral este util pentru eviden¡ierea unui „revårsat“ lichid sau gazos discret • Timusul poate fi voluminos la sugar si copilul mic; în acest caz, o opacitate mediastinalå anterioarå înaltå, ce poate descinde foarte jos, cu margini nete, cu margini cu aspect ondulat (prin mulajul pe spa¡iile intercostale). În acest caz trebuie „pruden¡å“ înainte de a face un diagnostic eronat (adenopatii traheo-bronsice, de obicei de etiologie tuberculoaså). 14

3. Alte mijloace de explorare În pneumologia pediatricå sunt frecevent utilizate: • Tehnici radiologice: CT-scan, ce poate înlocui o tomografie standard pulmonarå; bronhografie (indicatå cu pruden¡å la copilul mic); angiografia(ce permite aprecierea perfuziei diferitelor segmente pulmonare) • Ecografie (în caz de „mase“ solide sau lichidiene) • Rezonantå magneticå nuclearå (MRI) • Metode endoscopice Existå aparate adaptate perioadei neonatale. Endoscopia laringo-traheo-bronsicå se practicå curent;ea permite studiul configura¡iei tractului respirator,dinamicii sale, aspirårii de secretii purulente,extragerea de corpi stråini, efectuarea unei biopsii,realizarea unui „lavaj“ alveolar ce permit stabilirea diagnosticelor citologice, virusologice, bacteriologice si micologice.Scintigrafia pulmonarå de ventilatie si de perfuzie permite aprecierea calitå¡ilor ventilatorii si circulatorii ale teritoriilor ariilor pulmonare. Explorårile functionale respiratorii sunt fundamentale în patologia pulmonarå pediatricå, dar necesitå echipe bine pregåtite.Unele tehnici sunt „adaptate“ la orice vârstå, cum ar fi pletismografia care studiazå varia¡iile de volum. Indicatiile biopsiei parenchimului pulmonary råmân exceptionale. Semne clinice importante Tusea.Acest simptom, extrem de comun, atrage aten¡ia nu numai asupra arborelui traheo-bronsic ci si a totalitåtii aparatului respirator,cuprinzând si fosele nazale.Mecanismul såu este totdeauna acelasi indiferent de cauza sa. Ea prezintå succesiv o inspira¡ie rapidå si profundå, apoi închiderea glotei, contractia violentå a muschilor peretelui abdominal, care antreneazå o ascensiune brutalå a diafragmului si, în final,expulzia, cu mare vitezå si sub puternicå tensiune a volumului de aer expirat ce traverseazå glota,determinând sunetul/zgomotul tusei. Viteza acestei expiratii violente, „scåderea“ brutalå a presiunii în conductele aeriene propulseazå cåtre exterior particule ce sunt prezente în bronhii, într-un mod cu atât mai eficace, cu cât diametrul bronsic este mai mare. Rolul tusei în „toaleta“ cåilor aeriene apare astfel fundamental (Tournier G, 1975).Reflexul tusigen ia nastere la nivelul zonelor sensibile, care sunt, mai ales, laringele, bifurca¡ia trahealå, diviziunile bronsice si pleura, si accesoriu faringele, urechea si viscerele abdominale.Orice excita¡ie care se produce în câmpul senzitival pneumogastricului, prin corpi stråini sau secre¡ii patologice la nivelul arborelui respirator, la nivelul coardelor vocale, bifurca¡ia bronsicå si pintenul traheal (zone tusigene) se va traduce prin tuse. Clinic se disting mai multe aspecte ale tusei, ce sunt utile în diagnosticul etiologic. Tusea coqueluchoïde, chintoaså, spasmodicå, nu se constatå numai în tusea convulsivå. Adenovirozele,corpii stråini traheo-bronsici, compresiunile extrinseci ale traheei si ale marilor trunchiuri bronsice, fistulele gangliobronsice tuberculoase,traheo-bronsitele alergice, muscovicidoza sunt, de asemenea, responsabile. Tusea rågusitå, låtråtoare, este evocatoare de laringitå subgloticå dacå vocea este clarå. Tusea pune în discutie o laringitå gloticå, crup, dacå vocea este „stinså“. Tusea seacå, scurtå, dureroaså este un simptom obisnuit si precoce al „revårsatului“ pleural lichidian sau gazos.Tusea repetitivå, moniliformå, neîncetatå, la un sugar mic se observå de obicei în muscovicidozå,pneumoniile intersti¡iale; ea este, de asemenea,frecvent legatå de insuficientå cardiacå prin cardiopatiesau miocarditå.Tusea graså, productivå si cronicå, se observå frecvent când existå o adenoiditå sau o sinuzitå cronicå,bronsiectazie, o fistulå eso-trahealå, un reflux gastro-esofagian cu sau fårå hernie hiatalå, corpi stråini bronsici necunoscu¡i, accidente de tipul „cåilor false alimentare repetate“, mai rar a muscovicidozei sau tuberculozei.De asemenea, tusea are semnifica¡ia unui tic; un copil poate tusi prin obisnuintå, în scopul de a atrage aten¡ia anturajului asupra sa.Inhibi¡ia sau ab¡inerea reflexului tusigen determinå rapid o acumulare de secre¡ii în bronhii, care nu pot fi evacuate. Este cazul tuturor, celor cu comå,cu afectare neurologicå sau muscularå ce afecteazå functia respiratorie, a celor cu poliomielitå anterioarå acutå, cu sindrom Guillain-Barré, cu maladie Werdnig-Hoffman, a cazurilor de miopatie si miastenie.Afectarea asociatå, frecventå, a carrefour aéro-digestif ce determinå un risc grav de inhalatie salivarå sau alimentarå majoreazå „încårcarea“, cu secre¡ii, înso¡itå de obstruc¡ia cåilor aeriene.Tusea productivå nu trebuie så fie deprimatå prin o medicatie. În afectiunile cronice, o educatie a copilului este de dorit în scopul de a-l învåta så utilizeze tusea ca o modalitate deosebitå de drenaj bronsic. Tusea seacå beneficiazå, în mod util, de medicatia sedativå sau de antihistaminice. Utilizarea de opiacee trebuie evitatå la copii. Expectoratia Observatii putin obisnuite la copii, care frecvent nu ajung så-si elimine secretiile din cavitatea bucalå,sunt urmate de „înghitirea“, în mod obisnuit, a expectora¡iei, în cazul în care aceasta este abundentå.În prezenta unei tuse productive, examenul lichidului gastric à jeun permite identificarea secretiilor purulente. Drenajul de posturå si kineziterapia sunt, de asemenea, utile.Se pot distinge trei tipuri de expectoratie: seroaså, foarte fluidå, adesea spumoaså, bogatå în albuminå, ce poate fi confirmatå prin dozare, ea traducând un edem pulmonar. Expectoratia mucoaså are un caracter filant si mucos; ea este legatå de hipersecretia bronsicå. Ea este observatå foarte frecvent în tusea convulsivå si câteodatå în astmul copilului, mucusul foarte dens putând realiza sputa perlatå descriså de Laennec.Expectoratia purulentå poate så se observe în toate stårile de supura¡ie bronho-pulmonarå; fetiditatea halenei este, în aceste cazuri, obisnuitå. Hipersecre¡ia bronsicå care se asociazå explicå faptul cå aceastå expectora¡ie este practic 15

totdeaunamuco-purulentå si sedimentatå în douå straturi, stratul superior fiind format din mucus. O astfel de expectora¡ieeste foarte evocatoare de bronsiectazie,uneori de mucoviscidozå. În realitate, cel mai frecvent la copil, expectora¡ia muco-purulentå esteîn raport cu o sinuzitå purulentå sau o adenoiditå cronicå.Examenul expectora¡iei, aspectul si abundenta sa, urmåritå pe o curbå cotidianå, mirosul såu, sunt interesante pentru a urmåri evolu¡ia sub tratament a acestor supura¡ii. Studiul citologic este mai ales util în astm, în raport cu bogåtia sa în celule eozinofile,în caz de infectie, acest studiu demonstrând prezenta de polinucleare alterate. Examenul bacteriologic este esential: studiul direct cu metodele Gram si Ziehl (dacå se suspecteazå o tuberculozå) si mai ales culturile pe medii selective, eventual inoculare la animale.Diagnosticul de tuberculozå se bazeazå în parte pe acest studiu. În caz de supura¡ie bronho-pulmonarå,datele antibiogramei sunt de neînlocuit pentru a ghida tratamentul. Studiile biochimice ale expectora¡ iei nu sunt efectuate curent. Dozajul imunoglobulinelor A, este, în special, interesant. Pentru ra¡iuni tehnice legate de dificultå¡i de prelevare, este preferabilå efectuarea investigatiilor pe salivå/ secretii bronsice (Tournier G, 1975). Hemoptizia Defini¡ia hemoptiziei este:„eliminarea“ de sânge pe cale bucalå cu provenien¡å din zona subgloticå a arborelui respirator. Rarå la copil, hemoptizia este frecvent dificil de afirmat, eroarea privind locul de sângerare este clasicå la adult, ca si la copil. Pentru acest motiv, originea digestivå si mai ales rinofaringianå a sângerårii trebuie cercetatå sistematic. În cursul primei infec¡ii tuberculoase,hemoptizia este observatå în cazul existent ei unei fistule gangliobronsice, unui granulom endobronsic, unei bronsiectazii. În aceste cazuri, prezenta bacilului Koch în expectora¡ie sau în lichidul ob¡inut prin tubaj gastric este frecventå. Alte etiologii mai putin comune sunt dilatatia bronhiilor, corpii stråini în cåile aeriene si în esofag (în conditiile realizårii unei perforatii eso-pleuropulmonare),embolia pulmonarå, abcesul pulmonar,hemosideraza pulmonarå idiopaticå.Cu totul exceptional se va lua în discutie un chist hidatic pulmonar, o micozå pulmonarå, sarcoidoza,o malforma¡ie pulmonarå, angiomul, sechestrarea pulmonarå, chistul bronhogenic, în special, o tumorå a bronhiilor, o hemopatie malignå.O simplå traheo-bronsitå alergicå poate, uneori,så se complice cu hemoptizie. Originea traumaticå a sângerårii este frecvent usor de gåsit, în cazul unei leziuni laringo-traheo-bronsice (dupå investigatie prin bronhoscopie, bronhoaspira¡ie etc.), sau dupå un traumatism toracic cu leziuni pulmonare sau mai rar dupå un traumatism cervical prin afectarea laringelui sau a traheei.Edemul pulmonar este, de asemenea, usor de afirmat pe baza datelor clinice. Hemoptizia, traducând o hemoragie pulmonarå,mai mult sau mai pu¡in masivå, a prematurului sau a nounåscutului, constituie frecvent un accident terminal, în cursul unei detrese respiratorii neonatale.În prezenta unei hemoptizii se indicå totdeauna un minimum de investigatii de efectuat: radiografie toracicå, examen ORL, cercetarea bacilului Koch în sputa hemoptoicå, studiul hemostazei si, mai ales,bronhoscopia; acestea trebuie efectuate rapid pentru a stabili sediul sângerårii. Bronhografia este, de asemenea,interesantå. Alte investigatii sunt în func¡ie de orientarea etiologicå aduså de primele investigatii. Este posibil,dar rar,ca explorårile vasculare så fie necesare pentru stabilirea diagnosticului etiologic la copil. Tratamentul comportå: medica¡ie sedativå – cu eliminarea opiaceelor - uneori transfuzii. Extractul de lob posterior hipofizar (1-2 unitåti în perfuzie lentå) poate fi indicat în marile hemoptizii, sub supraveghere medicalå riguroaså. 4.Stridorul Stridorul este numai un simptom si nu o maladie;el desemneazå un zgomot ritmat de respira¡ie, care este comparat foarte variat, cu o serie de zgomote:cotcodåcit, croncånit etc. În realitate, ori de câte ori calibrul, dispozi¡ia, consisten¡a cåilor aeriene de la „råspântia aero-digestivå pânå la penetra¡ia bronhiilor de origine în hilurile pulmonare“ este modificatå,se poate observa un stridor. Acest zgomot respirator acut este regåsit cel mai frecvent la sugari;el este izolat sau asociat cu dispnee. Stridorul se atenueazå frecvent când capul copilului este plasat în hiperextensie si se exagereazå voluntar cu ocazia meselor sau agitatiei.Un stridor exclusiv inspirator este de origine laringianå, în timp ce un stridor expirator sau present în cei doi timpi, este adesea de origine trahealå.Foarte numeroase anomalii pot fi responsabile de stridor pe diversele segmente ale axei aeriene.Un stridor laringian poate apårea în: laringite(în acest caz se vorbeste de cornaj), frecvent în laringomalacie (stridor laringian congenital), în cursul unui abces retrofaringian, unui corp stråin laringian sau esofagian (în zona superioarå), în cursul unei tumori a laringelui (papilom, chist, angiom),a unei paralizii laringiene, a unui „diafragm“ laringian partial sau unei alte malformatii laringiene mai rare.Etiologiile traheale sunt mai rare: compresiunetrahealå prin o maså mediastinalå (adenopatie sau tumori), prin un vas în pozi¡ia normalå (arc aortic sau arterå pulmonarå etc.), sau o malformatie trahealå (angiom, stenozå, traheomalacie primitivå sau secundarå).Simptomul stridor, adesea izolat si perfect tolerat,nu trebuie så fie neglijat sau atribuit fårå probå unei laringomalacii sau unei laringite cronice.El este aproape totdeauna legat de o cauzå preciså; laringoscopia, la nevoie traheobronscopia,examenul radiografic al toracelui, esofagului si laringelui de profil trebuie så permitå precizarea etiologiei. 4.Cianoza 16

Cianoza se defineste etimologic ca o colora¡ie „albåstruie“ a tegumentelor si mucoaselor. Din punct de vedere fiziopatologic, cianoza traduce desaturarea în oxigen a sângelui ce circulå în capilarele cutanate, ea apårând când concentra¡ia hemoglobinei reduse depåseste 5 grame/dl în sângele periferic.Cifra de 5 grame de hemoglobinå reduså la 100ml sânge reprezintå „pragul cianozei“.Un anemic al cårui sânge con¡ine 30% hemoglobinå va avea doar 4 grame hemoglobinå reduså; acest pacient nu va prezenta cianozå, deoarece cantitatea de hemoglobinå reduså este mai micå decât pragul cianozei. Din contrå, un bolnav cu poliglobulie va atinge cu usurintå pragul cianozei si va prezenta o cianozå importantå. Depåsirea nivelului critic de 5 g/100 hemoglobinå reduså la nivelul sângelui periferic, în cursul unei maladii respiratorii, înso¡itå de cianozå, poate fi datoratå: • Unei insuficiente de ventilatie • Unei tulburåri de transfer a oxigenului la nivelul barierei alveolo-capilare • Unei diminuåri a perfuziei pulmonare sau perfuziei teritoriilor pulmonare pu¡in sau deloc ventilate • În existenta unui shunt arterio-venos pulmonar.În prezenta unei cianoze, originea sa cardiacå, circulatorie prin încetinirea circula¡iei capilare sau toxicå în cursul unei methemoglobinemii – de exemplu – sunt de discutat. Examenul clinic si radiografic al toracelui permite, în general, de a raporta cu usurintå cianoza unei afectiuni respiratorii. Dispneea Polipnee: respira¡ie superficialå si rapidå (diminuarea ciclului ventilator). Tahipnee: accelerarea ritmului respirator: semn frecvent de cardiopatie (frecvent asociatå cu polipnee). Bradipnee: respira¡ia lentå care poate interesa timpii inspirator si expirator. Ortopnee: dispnee ce împiedicå pozi¡ia culcatå si obligå copilul så se aseze pe scaun sau så se ridice în picioare. Apnee: oprirea respira¡iei mai mult sau mai pu¡in pe o duratå de timp prelungitå. Dacå dureazå sub 10 secunde fårå bradicardie si fårå cianozå apneea este consideratå fiziologicå la nou-nåscut. Repetitia apneei trebuie så nelinisteascå si impune consult medical. Tiraj: depresia peretelui toracic, care este suplu la copil. Tirajul este supra-sternal, supra-clavicular,intercostal si/sau sub-sternal. Este un semn de obstructie respiratorie. Geamåt: zgomot expirator datorat ocluziei par-¡iale a glotei care mentine o presiune intratoracicå pentru a se opune colapsului alveolar. Este un semn de luptå contra unei diminuåri a compliantei în cursul dispneelor acute ale nou-nåscutului. Analiza dispneei este fundamentalå si permite cel mai frecvent orientarea etiologiei Trebuie analizate: • Timpii dispneei: inspirator, expirator sau a ambilor timpi • Frecven¡a respiratorie pe 1 minut • Caracterul regulat sau nu al ritmului respirator • Existenta semnelor de luptå: – Båtåi ale aripilor nasului – Tiraj: sediu, intensitate Caracterul si originea dispneei • Dispneea inspiratorie – Timpul inspirator este alungit – Adesea bradipnee – Cauzatå cel mai frecvent de obstruc¡ia cåilor aeriene superioare (laringe, faringe) – Se înso¡este eventual de: • Tiraj supra- sau sub-sternal • Semne de luptå • Cornaj – modificarea vocii si tusei (origine laringianå) – Auscultatia pulmonarå normalå (cu exceptia unei patologii asociate) – Numeroase zgomote transmise • Dispneea expiratorie – Timpul expirator este scurt – Bradipnee sau polipnee – Cauzatå de obstructia bronhiilor si bronsiolelor(spasme,edem) împiedicå trecerea – Se asociazå eventual cu: • tiraj sub-sternal sau intercostal • distensie toracicå cu diminuarea amplia¡iei toracice • wheezing • gemete (nou-nåscut) – La auscultatie: raluri ronflante si sibilante • Dispnee în acelasi timp inspiratorie si expiratorie Origine trahealå: bradipnee afectând cei 2 timpi sau asocierea cauzelor de dispnee inspiratorie si expiratorie. • Polipnee 17

– Dispnee neobstructivå – În raport cu o diminuare a capacitå¡ii respiratorii(pneumonie, „revårsat“ lichid sau gazos, paralizie respiratorie, anomalie toracicå, stazå vascularå, prin insuficientå cardiacå) – Poate fi:„sine materia“ în raport cu o acidozå metabolicå +++ (sugar) – Anemie – Soc – durere Douå tipuri particulare de dispnee: • Dispneea Cheyne-Stokes Ritmul respirator caracterizat printr-o perioadå de apnee, mai mult sau mai pu¡in lungå, la care succede o serie de respiratii de amplitudine crescutå apoi descrescândå urmatå de o nouå pauzå. - poate traduce o suferin¡å a centrilor respiratori - este foarte frecvent observatå la prematuri • Dispneea Küssmaul - respiratie lentå si profundå în doi timpi egali; traduce acidoza la copilul mare; - nu se constatå la sugar care „luptå“, în cursul acidozei, prin polipnee. Conduitå în prezenta unei dispnei acute Cercetarea imediatå a semnelor de gravitate: • acestea sunt: – neregularitatea ritmului respirator (epuizare) – existenta de pauze respiratorii chiar de apnee – tahicardie – cianozå – extremitåti reci – hipertensiune arterialå ce precede o usoarå hipotensiune si colaps – transpira¡ii (semn inconstant si tardiv) – tulburåri ale constientei – o hipoxie < 60 mm Hg si/sau o hipercapnie ≥60 mm Hg Toate aceste elemente trebuie så fie notate regulat în cursul supravegherii; adesea ele impun o terapeuticå de urgen¡å si spitalizare. Strângerea de informatii prin anamnezå: Antecedente respiratorii, vaccinåri, agen¡i de contagiune, circumstan¡e de apari¡ie, sindromul infect ios, notiunea de sindrom de penetratie, dificultåti de alimentatie, intoxicatii. Practicarea unui examen clinic complet: – inspectie: paloare, distensie toracicå, semne de luptå – auscultatie: zgomote supraadåugate sau silentiu la auscultatie – percutie: matitate, hipersonoritate – palpare: hepatomegalie, ficat „coborât“, emfizem subcutanat (pneumomediastin) – analiza si orientarea etiologiei în func¡ie de tipul de dispnee Solicitarea unei radiografii toracice si analiza sistematicå a parenchimului pulmonar, volumul cordului,cupolele diafragmatice, scheletul Tulburårile de ventila¡ie se observå: – în cursul bronhopneumopatiilor cronice – în caz de compresiune extrinsecå sau intrinsecå a bronhiilor – în caz de obstructie (totdeauna, la copil, se va pune în discu¡ie un corp stråin) – cele 2 tipuri de imagini radiologice care pot realiza o tulburare de ventilatie sunt: – opacitate retractilå – hiperclaritate cu distensie segmentarå sau lobarå Orice suspiciune de corp stråin trebuie urmatå de efectuarea unui examen radiologic pulmonary în inspira¡ie si expira¡ie fortatå.Orice suspiciune a unui „revårsat pleural“ trebuieså fie urmatå de efectuarea unei radiografiipulmonare în decubitus lateral. „Gazele sanguine“ trebuie så fie efectuate de fiecare datå când existå semne de gravitate. ???????????????????11. Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului cardiovascular la copil. Ontogeneza sistemului cardiovascular. Metodele de examinare clinică ale sistemului cardiovascular la copii. 12. Semiologia afecţiunilor sistemului cardiovascular la copii. Sindroamele principale de afectare. Metode complementare de investigaţii. Particularităţi morfo-funcţionale ale sistemului cardiovascular la diverse etape de dezvoltare Ontogeneza sistemului cardiovascular începe în a II săptămână de la concepţie, în mezoderm, prin formarea ,,tubului cardiac” primitiv, din care se formează: • trunchiul arterial comun, ulterior se vor dezvolta vasele magistrale (aorta şi artera pulmonară); 18

• bulbul cardiac, din care se va dezvolta ventriculul drept; • ventricolul primitiv – predecesorul ventriculului stâng; • atriul primitiv – precede cele două atrii; • sinusul venos, de unde se vor forma venele mari În săptămâna III urmează conturarea din tubul cardiac a două straturi : • intern, din care ulterior se va dezvolta endocardul; • extern, din care provine miocardul şi epicardul. Săptămâna IV- se va forma cordul cu 2 cavităţi Săptămîna IV - se constituie sistemului de conducere: • nodul sinusal, • atrioventricular, • fascicolul His, • Bahman, • precum şi căile suplimentare (Kent etc.) Săptămâna V – cord cu 3 cavităţi Săptămâna VI-VII: • divizarea trunchiului arterial comun în artera pulmonară şi aortă, • divizarea ventricolului unic în ventricol stâng şi drept (formarea septului interventricular). Cordul nou-născutului are în rezervă un potenţial important de adaptare: • Scăderea viscozităţii sângelui prin majorarea numărului de elemente figurate (eritrocite, leucocite); • Sistarea circulaţiei placentare, care diminuează volumul sângelui circulant cu 25-30% şi reduce calea de parcurs a acestuia; • După naştere creşte sarcina ventriculului stâng şi se micşorează treptat sarcina v. drept. Evoluţia fiziologică a sarcinii, fără acţiunea factorilor nocivi, în special teratogeni, asigură şi dezvoltarea adecvată a sistemului cardiovascular. În caz contrar se pot produce perturbări serioase de ontogeneză, cu formarea de malformaţii congenitale cardio-vasculare. Stabilirea diagnosticului corect şi complet într-o boală cardiovasculară la copil necesită utilizarea următoarelor metode de diagnostic: 1. Anamneză 2. Examenul fizic • inspecţie • palpare • percuţie • auscultaţie 3. Radiografia toracică 4. Examene grafice noninvazive: a) echocardiografia; b) fonocardiograma; c) metode de cardiologie nucleară, radiocardiografie pulmonară, radiospirometrie; d) tomodensitometrie (tomografie computerizată triaxială) 3. Examene invazive: cateterism şi angiografie 4. Investigarea ritmului fetal (cardiologie fetală). Anamneza Este discuţia dirijată cu copilul bolnav şi cu apropiaţii acestuia, în cursul căreia se obţin informaţii privind antecedentele sale şi istoricul actualei boli, cu evidenţierea acuzelor prezente şi a motivelor prezentării la medic. Se examinează prezenţa la alţi membri ai familiei a: • Cardiopatiilor congenitale, • Existenţa consanguinităţii, • Dismorfii specifice pentru unele malformaţii congenitale, • Cardiomegalii, • Moarte subită inexplicabilă la tineri Vom urmări dacă în primele trei luni de sarcină: • au existat agresiuni toxice (intoxicaţie sau consum de alcool la mamă), • tratamente hormonale, • expuneri la radiaţii sau infecţii virale (rubeolă, rujeolă, gripă etc.) O deosebită atenţie se va acorda: • istoricului antenatal şi a cirumstanţelor naşterii: • durata sarcinii, • greutatea la naştere, • scorul Apgar, • prezentaţia, • cianoza la naştere, 19

• dificultăţile de alimentaţie. Se va concretiza: • evoluţia creşterii şi dezvoltării de la naştere şi până la momentul adresării (dezvoltarea fizică şi neuropsihică), • rezistenţa la infecţii, • prezenţa de infecţii pulmonare (cardiopatii cu şhunt stânga-dreapta), • apariţia de edem pulmonar acut (stenoză mitrală, hipertensiune arterială etc.), • sincope (stenoză aortică), • claudicaţii la nivelul membrelor inferioare la efort (coarctaţie de aortă). Principalele simptome de afectare a sistemului cardio-vascular Palpitaţiile sunt expresia disritmiei cardiace, organice sau funcţionale. Ele pot să fie generate de o distonie neuro-vegetativă, de unele stări funcţionale şi, mai rar la copil, de un substrat lezional organic Durerile precordiale sunt alarmante pentru bolnav, ele se pot manifesta sub formă de: • înţepături, • precardialgii, • presiune, • arsură, • constricţie toracică ş.a., • cu localizarea precordială Când sunt de origine cardiacă, acestea vor fi produse prin: • insuficienţă coronariană (stenoze aortice, • unele cardiopatii congenitale, • hipertensiune pulmonară etc. Există şi situaţii (reumatismul articular acut, unele miocardite, pericardite, endocardite, extrasistolii) care pot produce dureri precordiale de cauză necoronariană. În neuralgia intercostală pot apărea de asemenea dureri cu localizare precordială, dar care pot fi uşor diferenţiate. • Cianoza de tip cardiac este centrală, apare când hemoglobina redusă depăşeşte 5% şi se poate accentua la efort. • Dispneea, simptom relativ precoce, este rezultatul tulburărilor de oxigenare a ţesuturilor; se întâlneşte la efort (dispnee de efort), în repaus (ortopnee) sau brusc (dispnee paroxistică, uneori nocturnă, edem pulmonar acut). Lipotimia • pierderea cunoştinţei de scurtă durată, dar cu păstrarea funcţiilor vitale (circulaţia şi respiraţia). Sincopa • pierderea cunoştinţei, de scurtă durată, fără păstrarea funcţiilor vitale: • micşorarea marcată până la oprire a contracţiilor cardiace; • lipsa pulsului; • micşorarea până la oprire a respiraţiei. • prăbuşirea tensiunii arteriale; • manifestări neurologice; • durează 3-4 minute, peste 5 minute se produce decerebrarea. Între lipotimie şi sincopă este diferenţă de grad, ambele având ca substrat tulburările de irigaţie cerebrală reducerea debitului cerebral 13. Particularităţile anatomo-fiziologice ale aparatului renourinar la copii de diferite vârste. Ontogeneza și funcțiile rinichiului. Particularităţile anamnezei. Metode de examinare clinică ale aparatului renourinar. Modificarile aspectului urinei. Metode de examinări complementare. Particularitati anatomo-fiziologice:organ pereche , situaţi retroperitoneal;- dispuşi în zona lombară, paravertebral ; - poziţie oblică de sus în jos şi dinăuntru în afară ;- formă de boabă de fasole Topografia: NN: polul inferior sub creasta iliacă 1an: polul inferior la creasta iliacă 2 ani: polul inferior deasupra crestei iliace copil mare –adult: T 11 -T12 şi L1 –L2. -Dimensiunile rinichiului: Nou-născut = 4 -4,5 x 2,3-2,7 cm; Sub 5 ani = 8,5 x4,3 cm; 5-7 лет = 9,5 х 4,3 cm ; 8-11 лет = 11,2 х -5,3 cm ; 12-15 лет = 12,6 х 6-7,5 cm . -Greutatea : NN =11--12g= 1/100 din greutate; - 1 an = 36--37 g =1/269 din greutate; - 15 ani = 105--120 g = 1/320 din greutate. Pelvisul (bazinetele) renale: la copil sub 1 an nu depășește 5 mm.; la copil peste 1 an nu depășește 8 mm (pielectazie). 20

Ureterele : Nou-născut = 5--7 cm, traiect sinuos ; 2 ani = dublare la10--14 cm; adult = 27-30 cm. Fibrele musculare și elastice a ureterelor și a bazinetelor slab dezvoltate la sugar ce favorizează staza și infecția,în special la prematuri Vezica urinară: organ abdominal pelvin : NN = 80 ml ; 1 an = 100 ml; 2 ani =140 ml; 3 ani =160 ml; adult = 300--400 ml; Vezica urinara  Peretele anterior al vezicii este în raport cu peretele abdominal la naștere.  La sugarul mic vîrful vezicii se află la jumătatea distanței dintre ombelic și pubis.  După un an vezica coboară în bazinul mic iar peretele său anterior se găsește posterior de pubis.  La nivelul mucoasei-epiteliul de trecere este mai subțire,cu apărarea antibacteriană locală redusă.  La nivelul submucoasei-este bogat vascularizată.  La nivelul muscular-dezvoltare slabă a musculaturii,fibrele musculare lungi sunt mai dezvoltate ca cele circulare. În cadrul proceselor inflamatorii se dezvoltă mai rapid refluxul vezico-ureteral. Uretra -Uretra feminină la naștere -1,5 cm lungime și 4 mm grosime,la pubertate 3,5-4,5 cm lungime. -Uretra masculină la naștere are o lungime de 5 cm, 15 cm la pubertate.Stricturile fiziologice ale uretrei masculine sunt mai accentuate la copil decît la adult. Proveniență – mezoblastul intermediar. Glomerulii :- neomogenitate de mărime ( juxtamedulari > corticali ; - imaturitate structurală: ghemul capilar puţin dezvoltat; - aspectul imatur al nefronului se menţine câteva luni după naştere . FUNCŢIONAL rinichiul n.n. şi sugarului se caracterizează prin: - filtratul glomerular redus pînă la 2 ani; -reabsorbția glucozei redusă(glucozurie fiziologică).; - capacitate redusă de transport tubular a apei, electroliţilor şi H+; - excreţie redusă a Na din dietă (tendinţa la retenţie de Na); - pragul renal scăzut pentru bicarbonaţi (excreţie excesivă de bicarbonat cu retenţie de H+) în special la prematuri (cauză de acidoză metabolică); - manipulare redusă a apei la nivel tubular ( tendinţă la retenţie hidrică în caz de supraîncărcare şi la deshidratare în caz de aport hidric deficitar). - capacitate de concentrare a urinii redusă. * Particularităţi ale funcției renale la copil -Filtratul glomerular redus pâna la circa 2 ani -Reabsorbţia glucoizei, aminoacizilor, fosfaților redusă (glucozurie fiziologică) -Capacitate redusă de transport tubular a apei, electroliţilor, şi ionilor de H+ - Excreţie redusă a Na din dietă (tendinţa la retenţie de Na, nu sare până la 2 ani) - Manipulare redusă a apei la nivel tubular (tendinţă la retenţie hidrică în caz de supraîncărcare şi la deshidratare în caz de aport hidric deficitar) - Reglarea echilibrului acido-bazic la copil mic imatur: prag renal scăzut pentru bicarbonaţi (excreţie excesivă de bicarbonat cu retenţie de H+), în special la prematuri (cauză de acidoză metabolică frecventă) - Capacitate de concentrare a urinii redusă, în special la prematuri, maturizare definitivă circa 9-12 ani - Imaturitatea mecanismelor de reglare a funcțiilor renale (nervos, hormonal) . Ontogeneza sistemului reno-urinar:  3 stadii succesive: - pronefros din săpt. 3 - mezonefros din săpt. 4 - metanefros săpt. 4–32. Nefrogeneza este finalizată către săpt. 36 gestație.Către săpt.9 rinichiul începe să funcționeze, sunt mai sus de bifurcația aortei . Funcțiile principale ale rinichiului 1. Menţinerea homeostaziei mediului intern(izovolemia (volumul lichidian plasmă și interstițiu) ; izoionia (constanţa electroliților din lichidul extracelular – Na+, K+, Cl-, Ca2+şi Mg2+, HCO3 ;- izotonia (presiunea osmotică);- izohidria (constanţa ionilor de H, echilibrul acido-bazic) ; Reglarea TA : -reglarea eliminării de Na, apă ; -secreţia de renină și activarea SRAA, prin HAD ; Eliminarea produşilor de catabolism ). 2. Eliminarea produşilor finali de metabolism: Eliminarea produșilor metabolici endogeni (uree, acid uric, creatinina, bilirubina); Eliminarea unor molecule exogene (medicamente, pesticide); 3. Funcţie endocrină (incretorie): sinteza și eliberarea unor substanţe în torentul circulator – renina (SRAA- controlul PS, metabolismul sodiului) – prostaglandine, kinine – eritropoetina (stimulator hematopoeză) – producţie de1,25—dihidroxi-vit.D (calcitrioli, rol important în homeostazia fosfo-calcică) 4. Reglarea TA 21

5. Funcția metabolică (gluconeogeneză) 6. Formarea, depozitarea și eliminarea urinii Particularitatile anamnezei. Vârsta NN: -malformaţii externe ale aparatului reno-urinar:-imperforarea uretrei, epispadias, hipospadias, fimoze Copii mici:- tubulopatii ereditare; malformaţii reno-urinare, inclusiv RVU; infecția tractului renourinar; nefroblastomul (tumora WILMS); sindrpmul nefrotic Copil mare - Adolescenţi: infecția tractului renourinar, inclusiv specifice; GNA poststreptococică;boli cronice renale ; manifestări precoce ale rinichiului polichistic . Antecedente heredo-colaterale: Predispoziție familială, surditate, HTA; Malformații renale ; Rinichi polichistic ; Litiază renală Antecedente personale patologice:- Evoluția sarcinii și nașterii ; Infecții diverse ca localizare, durată, etiologie ; Boli cardio-vasculare, inclusiv HTA esențială sau secundară ; Boli digestive ; Boli metabolice cu determinări renale: DZ, hipercalcemia. ; Colagenoze cu determinări renale prin vasculite (LES, PN) ; Medicamentoase . Simptome generale în boli reno-urinare Durere abdominală, lombară; - Febra-frison, sau subfebrilitate nemotivate; - Edeme periferice renale; ---HTA, cefalee inexplicabilă; -Tulburări de micțiune, modificare aspect urină ; - Dereglări dispeptice nemotivate; -Copil frecvent bolnav; - Surditate, dereglări de vedere nemotivate;- Slăbiciune, pierdere în greutate; - Paliditate, anemie rezistentă la fier. Examenul obiectiv-fizical Semne de afectare reno-urinare Dezvoltarea fizică - retard staturoponderal - Stigme de disembriogeneză; -Anomalii genitale externe; - Edeme periferice, ascită, HTA; - Paliditate marcată-vasoconstricție periferică sistemică, anemie; - Rinichi palpabil, glob vezical suprapubian, abdomen asimetric; - Durere abdominală flancuri, suprapubiană la palpare; - Poziție forțată geno-cubitală; - Dereglări în timpul micțiunii;-Semne de boli sistemice (LES, vasculite...). Inspecție: - Stare generală alterată sau satisfăcătoare,copil agitat sau somnolent -Facies – renal( paliditate cu edem palpebral ) sau cushingoid la tratament îndelungat cu glucocorticoizi -Dezvoltare fizică - normală sau retard staturo- ponderal -Tegumente si mucoase- palide sau pămîntii ( la hemodializaţi ) -Turgor cutanat – crescut in caz de edeme , scăzut in caz de dehidratare ( diabet insipid) ; -Edeme – faciale sau generalizate ( ascita, pleurezie, pericardită, în scrot ) albe , moi , pufoase, nedureroase -Ganglioni limfatici – pot fi măriţi în zona inghinală în caz de infecţie a TU -Sistemul osos – dezvoltat normal sau prezenţa deformaţiilor osoase sau a întîrzierii dezvoltării osoase în caz de unele tubulopatii cu osteopatii, IRC la copil, tratament îndelungat cu glucocorticoizi -Regiunea lombarã: -bombare localizatã: tumori renale, hematom perirenal .; -eritem și edem: flegmon perinefretic. -Regiunea hipogastricã: bombare în caz de glob vezical. Palparea rinichilor (prin balotare); se poate face în decubit dorsal, decubit lateral și ortostatism; rinichii nu sunt, în mod normal, accesibili palpării se pot palpa (rinichiul drept) la copil sub 2 ani devin palpabili în caz de mobilitate anormală, ptoză sau mărire de volum palpare bimanuală în decubit dorsal (procedeu Guyon) Examenul clinic al aparatului urinar Manevra Giordano-Pasternatzki (percuție lombară bilaterală, simetrică): Percuția regiunii lombare, cu vârful degetelor sau cu marginea cubitala a mâinii, declansează dureri în afecțiuni renale de tipul litiazei renale,glomerulonefritei acute, pielonefritei, abcesului renal sau infarctului renal (uneori sunt dureri extrem de vii). Auscultatia: Anomalii ale arterei renale (stenoze, anevrisme) Se poate percepe ascultatoric în regiunea lombară sau anterior paraombilical, subcostal un suflu cu caracter de tril sincron cu pulsul . . Modificarile aspectului urinei Culoarea urinei normale este galbuie sau roșiatică. Ea este mai inchisă la culoare cînd este foarte concentrată sau după consumul unor medicamente (piramidon, antinevralgice, tetraciclina, albastru de metilen, etc.). În bolile insoțite de eliminarea sîngelui în urina, urina are o culoare rosie murdara. Iar in bolile de ficat cu icter, bila trecînd în sange se elimină prin urina producînd o culoare brună-negricioasă (ca berea neagra). Si o serie de alimente ca: sfecla, varza roșie, bomboanele colorate, etc. pot să modifice culoarea normală a urinei. Mirosul urinei este specific. In infecțiile urinare care duc la fermentarea urinei, mirosul este caracteristic de amoniac sau de gunoi de grajd. Unele alimente sau medicamente aromate care se elimină prin urina pot să-i imprime acesteia mirosuri aromate. Urina bolnavilor de diabet poate mirosi a acetonă, iar a alcoolicilor a alcool. 22

Transparenta este caracteristica urinei proaspete; dupa cateva ore de la urinare se poate tulbura, mai ales daca este tinuta la rece. Acest lucru se datoreaza precipitarii (solidificarii) sarurilor minerale care se gasesc in mod normal dizolvate in urina si nu constituie simptomul vreunei boli. Dar daca urina proaspată, caldă este tulbure atunci poate fi vorba de o infecție (puroi si mucus) de o hemoragie sau de un consum foarte mare de produse bogate în calciu (lapte , branza) ori de carne. În cazul unei urine cu sînge, se pot vedea plutind cheaguri cu sange. Cantitatea de urina in 24 de ore la un adult variază de la 1-1,5 litri. In sezonul cald, după febră , după vărsături, diaree, după transpirații intense sau consum redus de lichide, cantitatea de urină este mai mica. In șocul produs de hemoragii mari, arsuri sau traumatisme, in bolile care rețin apa in organism cantitatea de urină scade foarte mult. Densitatea (greutatea specifica) urinei este mai mare dacît a apei (care este de 1000). Valori normale in cazul densitații: 1015-1030. Cînd se consumă mai multe lichide, deci in cazurile in care crește cantitatea de urină, se produce in general o scadere a densitații urinare si invers, cînd urina din 24 de ore este in cantitate mai mica si mai concentrată, atunci densitatea urinară este mai crescută. PH-ul urinar sau reacția urinei arată dacă urina este acidă sau alcalină. Sub pH-ul 7,0 urina este considerata acidă ,iar peste pH-ul 7,0 urina este considerată alcalină. Dupa o alimentație bogată in carne și medicamente acide (sare de lămâie, vitamina C), se elimină o urină mai acidă, iar după un regim alimentar vegetarian, după medicamente alcaline (bicarbonat, ape minerale) sau după infecții ale aparatului urinar, devine alcalină. Albumina sau proteinele urinare provine din albumina sanguina, si in mod normal ea nu se gasește in urină. Dar in bolile care alterează porii din filtrul rinichilor sau in bolile care produc sîngerari pe traiectul căilor urinare, albumina trece in urină (albuminurie, proteinurie). La unele persoane cu constituție mai slabă a rinichilor urina poate conține albumina in cantitate mai mica. Este vorba mai ales de tineri de 15-25 ani, de obicei slabi si inalti, care dupa eforturi fizice, dupa mers, dupa statul indelungat in picioare prezinta albuminurie tranzitorie in timpul zilei, care dispare noaptea si dupa repaus la pat. Albuminurii tranzitorii se mai intalnesc dupa frig, stari emotionale, vaccinari si stari alergice, dupa consumul de oua si medicamente in timpul sarcinii. Zaharul sau glucoza din urina (glucozuria sau glicozuria). . Asa cum s-a aratat la analiza zaharului in sange, cand glicemia din diabet depaseste 150-200 mg/100 ml sange, glucoza (zaharul) trece prin filtrul renal si se elimina prin urina, de unde poate fi analizata. De mentionat ca glicozuria nu se intalneste numai in diabet ci si in alte situatii, de exemplu, dupa un consum exagerat de glucoza sau alte zaharuri, dupa diferite medicamente, la femeile gravide si la persoanele care urmeaza tratamente cu hormoni. Corpii cetonici nu se găsesc in urină normală. Dar dupa cum s-a arătat la diagnosticul de laborator al diabetului, concentrația lor urinară crește foarte mult in diabetul zaharat netratat. Și alte cauze pot sa crească concentrația corpilor cetonici din urină: infecții microbiene, intoxicații grave, dupa un post prelungit sau dupa un regim alimentar sărac in dulciuri si bogat in grasimi, in cursul sarcinii, dupa vărsături prelungite. Unele medicamente luate de bolnavi produc o reacție falsa pentru corpii cetonici. Prezența corpilor cetonici se noteaza cu 1-3 plusuri. Celulele epiteliale sunt rare in mod normal, dar in infecțiile vezicii urinare și ale rinichiului pot deveni numeroase. Leucocitele sunt celule sanguine albe, care au trecut in urina din sînge (leucociturie) de obicei cu ocazia unei infecții urinare acute sau cronice . Hematiile indică o sîngerare la nivelul cailor urinare sau ale rinichilor. Infectiile urinare , calculii urinari, tumorile, bolile de sînge, sunt insotite de eliminari de sange in urina (hematurie). Uneori hematuria este așa de mare incît sîngele care coloreaza urina, producînd cheaguri, se vede si cu ochiul liber. Dar sunt persoane care prezinta hematurie fară a avea vreo boală oarecare (hematurie congenitală). Cilindrii urinari sunt niste formatiuni cilindrice care apar numai in cazurile de boli are rinichilor (glomerulonefrita, nefroza). Cristalele urinare de natură minerală sau organică se gasesc la toate persoanele. Insa sunt persoane care elimină aproape permanent cristale numeroase de acid uric si de oxalat de calciu. Si unele medicamente (sulfamildele) pot să se elimine sub forma de cristale, perturbînd filtrarea urinei la nivelul rinichiului. Metode de examinari complementare Examenul urinii :-examen macroscopic; -examen fizico-chimic ; -examen microscopic ; -examen bacteriologic  Volumul urinar/24h - variaţii între 300-2000 ml;  culoarea gălbuie (de la deschis la roșietic)  transparenţa – limpede, transparentă  miros – caracteristic -amoniacal (infecţii urinare, urină păstrată) -mere acre (diabet zaharat cu cetonurie), -putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă). Proba celor trei pahare:  primul pahar, hematurie iniţială - origine joasă (uretră, prostata, vagin)  toate 3 pahare, hematurie totală - origine înaltă renală  ultimul pahar, hematurie terminală - origine cervico-vezicală Examenul fizicochimic 23

pH normal este acid (5,0-7,0), regim alimentar echilibrat:  Nou-născut рН 5,4-5,9  Sugar рН 5,9-7,8  - pH alcalin >7,5 (dietă lacto-vegetariană, după vărsături, diaree, infecții urinare),  - pH acid < 5,5 (dietă carnată, lactate acide, efort fizic, DZ, IRC) densitate urinară (1010-1030) – depinde de dietă, lichide, vârstă  osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză;  = 800-1200 mosm/l Modificãri ale densitãții urinare:  -hipostenurie, densitate 1002-1008 (400-600 mosm)  -izotstenurie 1008-1010 (300 mosm, ca plasma)  -hiperstenurie > 1030 (falsă în proteinurie, glucozurie, eliminare  substanțe contrast; oligurie, nefropatii dismetabolice) Explorari imagistice reno-urinare : Neinvazive Ecografia renalã-vezicală: evidențiază sediul, conturul și dimensiunile rinichilor, unele malformaţii, hidronefroza, litiaza, infecţiile, tumori, corticala, calice-pelvis, chiste renale, calcificãri, vezica-reziduu, pereții, dimensiuni. Simplă, inofensivă, eftină, dinamică, accesibilă... Radiografia simplă: conturul și dimensiunile renale, calculi radioopaci, calcificări, mase tumorale. Uretrocistografia retrogradă micțională: întroducerea substanţei de contrast în vezica urinară, evaluarea RVU Urografia endovenoasã excretorie: injectarea i/v a unei substanţe contrast (Odiston, Omnipac) cu radiografii abdominale repetate dupã 7 -15 min, apreciază morfologia si funcţia aparatului excretor. Scintigrafia renalã: cu technețiu -99, cu care se marcheazã substanțe farmaceutice care: -se eliminã glomerular (creatinina,inulina) ; -se eliminã glomerular și se excretã tubular (hipuran); vizualizându-se astfel parenchimul renal. Tomografia computerizatã renalã: pentru evidențierea tumorilor renale, retroperitoneale, vezicale, de prostatã. Angiografia cu substracție digitalã: metodã radiologicã computerizatã, permite vizualizarea arterelor renale dupã injectarea i/v a substanței de contrast, tumori, boală chistică. Cistoscopia: permite vizualizarea directã a vezicii urinare prin cistoscop: inflamații, tumori (cu biopsie sau extirpare), calculi (cu extragere). Puncția -biopsie renalã: permite diagnosticul morfologic al bolilor renale (glomerulare, tubulo-interstițiale sau vasculare). Se efectueazã sub control ecografic. Preparatul se examineazã în microscopie opticã, electronicã, imunofluorescențã. 14. Semiologia afecţiunilor congenitale şi dobândite ale sistemului reno-urinar. Sindroame renale majore şi particularităţile lor în principalele nefropatii la copil. Semne și simptome majore renourinare 1.Durerea abdominală ; 2.Tulburări ale micţiunii; 3.Tulburări ale diurezei ; 4.Edemele renale; 5.HTA; 6.Sedimentul urinar patologic 1.Durerea abdominală reno-urinară - Lombară uni- sau bilaterală ;- Abdominală în flancuri;- Hipogastrică-suprapubiană; - Pelviperineală . - Acută sau cronică -Caracter colicativ sau permanent Mecanismele durerii lombare renală: 1. distensia capsulei renale; 2.obstrucţia vasculară periferică; 3 distensia căilor excretoare (calice, bazinet, uretere);4. contractura musculaturii netede a ureterelor . Durerea lombară difuză permanentă percepută sub formă de jenă, discomfort, intensitate diferită. Poate iradia spre flancurile abdomenului, anterior pe traseul ureterelor spre vezică. Se accentuează în ortostatism, mișcare, efort, palpare. Diminuă în clinostatism. 1) Bilaterală - caracterizează bolile ce afectează simultan ambii rinichi = glomerulonefrite, nefrita tubulointerstițială, rinichi polichistic. 2) Unilaterală –caracterizează nefropatii unilaterale (pielonefrita, hidronefroză, pionefroză, tuberculoză, calcul renal, ptoză renală, abces perirenal, neoplasm. Elementul clinic major este manevra Giordano pozitivă care traduce inflamaţia perinefritică sau dilataţia bazinetului. Durerea hipogastrica 24

De origine vezicală (cistalgia), din sindromul cistitic, alături de tulburări de micţiune (disurie, polakiurie, tenesme) Localizare: suprapubiană ; Intensitate: medie ;Caracter: jenă dureroasă, arsuri = cistalgia, permanentă, cu exacerbare micţională Cauze: patologia vezicii urinare,cistite acute, cronice ;litiază vezicală;tumori ale vezicii urinare;retenţie acută de urină (tenesme) – durerea are caracter de presiune, distensie, se accentuează la mers sau presiune locală, cedează după sondaj vezical. Colica reno-ureterala Analiza semiologică: Debut – brusc, factori declanşatori: efort fizic, zdruncinătură (trepidaţii), căzătură, consum exagerat lichide, administrare de diuretice, mers rapid, în plină sănătate Caracter – durere violentă, continuă cu intensificări paroxistice, cu caracter de torsiune, tracţiune, sfâşiere, de intensitate foarte mare Localizare – lombară, unghiul costovertebral Iradiere – pe traiectul ureterului corespunzător, către vezica urinară în hipogastru şi organele genitale externe. Durată – greu de prevăzut, minute-ore-zile. Durerea se accentuează la inspir profund, tuse-strănut, palprea lojei renale. Circumstanţe de dispariţie (ameliorare): antispastice, antiinflamatoare, căldură locală 2.Tulburari ale diurezei Diureza normală reprezintă cantitatea de urină eliminată într-un interval de timp (valori normale: 800-2000 ml/zi, 0,5-1,5 ml/min), în funcţie de aportul şi pierderile lichidiene. La 1 an = 600 ml. La copil V = 600 + 100 (n - 1) sau V = 100 х (n + 5) Tulburările de diureză sunt: 1 poliuria ;2. oliguria ;3.anuria ;4. nicturia (nocturia);5. opsiuria. -Poliuria: Creşterea diurezei peste 2000 ml/zi (peste 50% din valorile medii normale, peste 80-90 ml/oră). Variante: fiziologică sau patologică, tranzitorie sau persistentă, cauză renală sau extrarenală. Trei mecanisme de producere a poliuriei: 1.Creşterea filtrării glomerulare – poliuria de filtrare. - fiziologică –ingestia crescută de lichide, alimente cu efect diuretic, după stres (prin eliberare de catecolamine), expunere la frig (prin vasoconstricţie periferică), în crize epileptice; - patologică–hipertiroidism, în faza de vindecare a glomerulonefritei difuze acute, diuretice, în insuficienţa renală cronică, insuficienţa renală acută – faza de reluare a diurezei. 2. Reducerea reabsorbţiei tubulare obligatorii de apă = diureza osmotică. Apare atunci când trebuie eliminată o sarcină osmotică mare. Caracteristică: diabet zaharat, unde diureza atinge 3-6 litri/24 ore; -Administrăre de diuretice osmotice (manitol, uree); -Faza de reluare a diurezei din insuficienţa renală acută; -Faza poliurică din insuficienţa renală cronică. 3. Reducerea absorbţiei facultative de apă=poliurie hipotonă, hidrurie Poliuria este impresionată, 10-15 l/24 ore, are două mecanisme: lipsa hormonului antidiuretic (sensibilă la vasopresină) = diabet insipid; urina are totdeauna densitatea sub 1.008, răspunde la administrarea de hormon antidiuretic; lipsa de răspuns la hormonul antidiuretic a celulelor ţintă din tubul distal = diabet insipid nefrogen, afecţiune rar întâlnită în unele nefropatii tubulointerstiţiale; nu răspunde la administrarea de hormon antidiuretic. Oliguria-Reducerea diurezei sub 300 ml/m2/24 ore, sau 25ml este nesemnificativ). Frecvența micțiunilor: 0-6 luni 20-30; 6-12 luni -10-15;2-3 ani 8-10, ;copil mare 6-7/zi. Tulburările micţiunii pot fi determinate de: obstacole în calea eliminării normale a urinii; asincronismul senzitivo-motor al musculaturii vezicale, datorat unor afecţiuni congenitale sau dobîndite. Tulburările de micţiune sunt: polakiuria, micţiunea rară, disuria, micţiunea dureroasă, retenţia de urină, incontinenţa de urină şi micţiunea imperioasă Polachiuria-Frecvenţa crescută a micţiunilor fără creșterea diurezei; când este corelată cu creşterea volumului de urină este numită polakiurie prin poliurie. Mecanismele polakiuriei sunt: 1 reducerea capacităţii vezicii urinare ;2. polakiuria prin poliurie; 3. iritabilitatea crescută a sfincterului vezical sau detursorului ;4. disectazia de col vezical–dificultate în închiderea/deschiderea colului vezical (falsa polakiurie) . Asocierea polakiuriei cu alte simptome: 1-asocierea cu piurie şi durere micţională caracterizează cistita acută ; 2.-asocierea cu lombalgia iradiată în fosa iliacă evocă o litiază renoureterală ;3-asocierea cu lombalgia şi piuria în context febril sugerează o pielonefrită acută ;4.-asocierea cu piohematuria, orientează spre o tumoră de tract urinar Polakiuria trebuie diferenţiată de: 1.disurie, unde predomină dificultatea la micţiune ;2.micţiunea incompletă, asociată cu reziduu vezical ;3. incontinenţa de urină, caracterizată prin pierderi involuntare de urină. Mictiuni imperioase-Este caracterizată de imposibilitatea de a reţine urina odată cu apariţia senzaţiei de micţiune. Cauze: urinare: cistită, uretrită, prostatită, adenomul de prostată, litiaza, tuberculoza vezicală. extraurinare: cerebro-meningoscleroza difuză, cistopatia endocrină, modificări bruşte ale pH-ului urinar . Uneori, se manifestă ca tenesme vezicale, acestea putând fi definite ca micţiuni imperioase ineficiente şi dureroase. Disuria-dificultate la micţiune, caracterizată clinic prin: 1.urinare cu efort mare premicţional, asociată cu durere întârzierea actului micţional (întârzierea jetului urinar faţă de senzaţia de urinare);2 micţiune lentă, cu greu, frecvent cu participarea musculaturii abdominale; 3. Jetul este modificat: presiunea sa scade până ajung vertical, filiform (pacientul urinează pe vârful pantofului), întrerupt, picătură cu picătură;4. apariţia de urină după senzaţia de terminare a micţiunii. copilul mic- agitat, neliniștit, anxios, disconfort, get întrerupt în timpul micțiunii. • Cauze frecvente: uretrite, cistite, balanite, litiază, obstrucție joasă, adenom Retentia de urina-Incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul. Poate fi completă sau incompletă, instalare acută sau cronică.Retenţia incompletă de urină evoluează în două etape: 1.fără distensie vezicală (reziduu < 300 ml) ; 2.cu distensie vezicală (reziduu > 300 ml) Retenția de urină se asociază cu nelinişte, jenă dureroasă sau durere hipogastrică cu iradiere de-a lungul uretrei, apariţia globului vezical. Cauzele retenţiei complete de urină. 1Cauze urinare: -uretrale: stricturi, polipi, calculi, corpi străini, cancer uretral ;- vezicale: cheaguri de sînge, calcul, corp străin, tumoră, diverticul vezical mare ;- renale: pielonefrite acute (pe cale reflexă), tuberculoza renală cu cistită . 2. Cauze extraurinare: leziuni ale sistemului nervos: traumatisme medulorahidiene, mielite . Incontinenta de urina: Reprezintă imposibilitatea de a reţine urina în vezica urinară, urina scurgându-se din vezică total sau parţial, intermitent sau permanent, conştient sau inconştient. Incontinenţa adevărată – vezica urinară este în permanenţă goală, urina se pierde pe măsură ce apare în vezică. Incontinenţa urinară falsă – în vezică mai rămâne urină postmicţional, bolnavul pierde urină prin „prea plin!”. Inconştientă – pierderea de urină se face fără ca bolnavul să aibă senzaţia nevoii de micţiune (picătură cu picătură – prin prea plin, sau în jet la intervale mari); este micţiunea automată la pacienţii cu suferinţă medulară. Involuntară – pacientul percepe senzaţia nevoii de a urina, dar nu se poate opune pierzând urina. Incontinenţa urinară poate fi:- Ortostatică; - De efort (tuse, strănut, sughiţ, ridicare de greutăţi) Cauze: urologice: insuficienţa sfincterelor vezicale intern/extern • neurologice: leziuni de neuron motor central, leziuni medulare • psihiatrice: psihoze, neuroze isterice • Enurezisul: micțiuni involuntare şi inconştiente în timpul somnului. Fiziologic la copii sub 3 ani. Ulterior denotă o maturizare incompletă a controlului cortico-spinal al actului de micțiune, la copii cu spina bifidă. 4.Sindromul edematos renal Prezenţa edemelor periferice localizate sau generalizate. Sindromul edematos renal-particularități: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasă godeu persistent , apar inițial dimineața pe fațã, pleoape, periorbital, reg. sacrată, pe gambe, peretele abdominal. Sunt declive- uşor îşi schimbă poziţia în legătură cu schimbarea poziţiei în pat a copilului. Pot interesa seroasele (peritoneul, pleura, pericardul, scrotul) ajungând pânã la anasarcã (sd. nefrotic). Pielea supraiacentă este transparentă, lucioasă, subțire, aspect ceros. Edeme de geneză extrarenală: maladii endocrine, cardiace, hepatice, boli alergice. Mecanismele de producere a edemelor renale. 26

• Retenția hidrosalină prin reducerea filtrării glomerulare • Hipervolemie (creşterii volumului sîngelui circulant) • Creşterea permiabilităţii vasculare și capilare • Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron • Hiperaldosteronism secundar • Micşorarea presiunii coloid-osmotice sanguine prin hipoalbuminemie • Hiperproducție de hormon antidiuretic 5.Sindromul Hipertensiunii Arteriale in Afectiunile Renale: Presiunea arterială este direct proporțională cu debitul cardiac și rezistența vasculară periferică. Sindromul hipertensiv la copii cu boli reno-urinare se datorează ambelor mecanisme:1 Hipervolemiei (retenţie hidrică, sodiu);2. Activarea SRAA ;3. Micşorarea formării substanţelor depresoare (prostaglandine, kalicreine, lipide medulare ;4. Disfunţia vegetativă cu hupersimpaticotonie marcată. Cauzele hipertensiunii arteriale la copii sunt: • reno-vasculară: stenoza arterelor renale, tromboza venelor şi arterelor renale, anevrizme artere renale. • reno-parenchimatoasă: glomerulonefrite, pielonefrită cronică, rinichi polichistic, anomalii congenitale a rinichilor, nefroblastomul • Caractere: sistolo-diastolică, dar cu predilecție diastolică. Este o HTA “palidă” prin vasoconstricție generalizată. Puls bradicardic. 6.Sedimentul urinar patologic Examenul urinii  1.examen macroscopic ;2.examen fizico-chimic ; 3.examen microscopic ;4.examen bacteriologic .  Volumul urinar/24h - variaţii între 300-2000 ml; culoarea gălbuie (de la deschis la roșietic) ;transparenţa – limpede, transparentă  miros – caracteristic :-amoniacal (infecţii urinare, urină păstrată) ;-mere acre (diabet zaharat cu cetonurie);-putrid (infecţii urinare cu floră anaerobă). Examenul fizicochimic  pH normal este acid (5,0-7,0), regim alimentar echilibrat: -Nou-născut рН 5,4-5,9; 2.Sugar рН 5,9-7,8;  - pH alcalin >7,5 (dietă lacto-vegetariană, după vărsături, diaree, infecții urinare),  - pH acid < 5,5 (dietă carnată, lactate acide, efort fizic, DZ, IRC)  densitate urinară (1010-1030) – depinde de dietă, lichide, vârstă  osmolaritatea (exprimă relaţia între densitatea urinară şi diureză = 800-1200 mosm/l  Modificãri ale densitãții urinare:  -hipostenurie, densitate 1002-1008 (400-600 mosm) ;-izotstenurie 1008-1010 (300 mosm, ca plasma);hiperstenurie > 1030 (falsă în proteinurie, glucozurie, eliminare substanțe contrast; oligurie, nefropatii dismetabolice) Sindromul urinar. Proteinuria. Proteinuria normal: urme, sau hiperhidratarea => cresterea volumului trombocitului => se inchid ochiurile dintre pseudopode =>dopul plachetar devine hemostatic. - In plus ,puntile de fibrinogen s-au transformat in fibrina=>dopul a devenit mult mai puternic, aderat, deoarece colagenul vascular contine si receptori pt. fibrina. Hemostaza secundara 1.Tromboplastinoformarea: -4-6min, calea endogena-activata de FXII, calea exogena-activata de F.tisular -interventia FXII-este mult mai complexa-activator major al mai multor sist.biologice -rezultatul final->tromboplastina activa 2.Trombinoformarea: -rezultatul actiunii tromboplastinei activate asupra protrombinei, in prezenta ionilor de Ca Trombina formata actioneaza asupra altor faze. 3.Fibrinoformarea: -rezultatul scindarii proteolitice a fibrinogenului sub actiunea fibrinei -monomeri de fibrina->polimerizati in molecule de Fibrina S sub actiunea F XIII+ionii de Ca ->cheg de fibrina solid (insolubil). III. Fibrinoliza 1.Retractia cheagului: -scurtarea filamentelor de fibrina prin contractia trombosteninei trombocitare -micsorarea dimensiunilor cu expulsia serului -nr. si calitati normale ale trombocitelor 35

2.Liza cheagului de fibrina si recanalizarea vasului: -realizata de sist.fibrinolitic - plasmina (plasminogen) -formeaza un complex cu fibrinogenul si fibrina, inglobat in cheagul de sange. Activatorii plasminogenului: -obisnuiti:substante eliberate din endoteliile lezate, urochinaza, -patologici:toxine microbiene, subst.din lichidul amniotic, cel.tumorale, Inhibitorii plasminogenului: -directi(antiplasmine)-medicamentosi:ac.epsilon aminocaproic, trasilol, antistreptolizina -indirecti(antiactivatori) Plasmina-are mare afinitate pentru fibrina de care se fixeaza cu predilectie.  Normal : plasmina din cheag produce fibrinoliza in timp ce plasmina circulanta este neutralizata de antiplasmine.  In marile sindroame fibrinolitice – plasmina ataca si proteinele plasmatice (fibrinogen, fact. plasmatici ai coagularii) si inhiba formarea fibrinei de fibrinopeptide. ->sindrom hemoragic grav Factorii plasmatici de coagulare: (F I Fibrinogenul;F II Protrombina;F III Tromboplastina tisulară; F IV Ionii de Ca++;F V, VI Proaccelerina, factorul labil;F VII Proconvertina, factorul stabil;F VIII Globulina antihemofilică;F IX Tromboplastina plasmatică (F Cristmas);F X Protrombinaza ;F XI Predecesorul tromboplastinei plazmatice;F XII Factorul de contact, f. Hageman;F XIII Factorul fibrinstabilizant, fibrinaza -Calea intrinseca(citeva minute): Declansata de contactul plasmei cu supafeţe neregulate, încărcate negativ (colagen):-Factorul XIIa poate activa factorul XI =>Factorul XIa activeaya factorul IX =>Factorul IXa (enzima), in prezenta factorului VIIIa (cofactor enzimatic)(de catre trombina), determina activarea factorului X ⇒ factor Xa. -Calea extrinseca(citeva secunde) : Necesita prezenta unei proteine non-enzimatice = factorul tisular (FT, factorul III). • FT → celule endoteliale, ţesut cerebral, celule musculare netede, plaman • In prezenta FT, factorul VII se activeaza ⇒ VIIa • Factorul VII + FT + Ca2+ ⇒ activarea factorului X18.Semiologia afectiunilor hemostazei la copil.Tipurile de singerare patologica la copii Diateze hemoragice:Un grup neomogn de patologii caracterizate clinic prin tendinţă sporită la sângerare Clasificarea diatezelor hemoragice:  DH ca rezultat al dereglării hemostazei primare vasculo-trombocitare  DH ca rezultat al dereglării hemostazei secundare (coagulopatii)  DH mixte ca rezultat al dereglării hemostazei primare şi secundare I.DH ca rezultat al dereglării hemostazei primare vasculo-trombocitare 1. Trombocitopenii – Congenitale (Sd. Casabach-Merritt) – Dobândite (hetero/izo/auto-imune) 2.Trombocitopatii: – Congenitale (TAR, Glanzman, Bernard-Soulier) – Dobândite (ciroză, scorbut, medicamentoase) 3.Vasopatii: – Boala Rendu-Osler-Weber – Purpura Schonlein-Henoch II. DH ca rezultat al dereglării hemostazei secundare (coagulopatii)  Hipo/a-fibrinogenemie  Hipoprotrombinemie  Hipoproaccelerinemie  Hipoproconvertinemie  Hemofilia A  Hemofilia B (Christmas)  Deficit al F X (Stuart-Prower)  Hemofilia C (Rosenthal)  Boala Hageman (F XII)  Deficit al F XIII (fibrinstabilizator) III.DH mixte ca rezultat al dereglării hemostazei primare şi secundare:  Maladia Willebrand  Sindromul CID 36

Tipurile de singerari: Peteşial-macular;Hematom; Mixt; Vascular – purpural;Angiomatos 1.Petesial-macular:  Elemente hemoragice de calibru mic (peteşii)  Hemoragii neuniforme, de diferită culoare (echimoze)  Indolore, netensionate şi nu stratifică ţesuturile  Deseori se asociază cu epistaxis, gingivoragii metroragii  Mai rar - cu hemoragii în scleră, meninge şi în stomac  Apar uşor după microtraumarea capilarelor  Tulburări ale hemostazei primare (vasopatii, trombocitopatii/penii) 2.hematom Predomină hemoragiile:  Masive, profunde, tensionate şi foarte dolore  În articulaţii, muşchi, sub aponeuroze, în ţesutul adipos subcutanat  extraperitoneal, în peritoneu şi submucoasa intestinală  Uşor se formează hematoame în locul injecţiilor  Apar peste câteva ore după intervenţia chirurgicală sau după traumă.  Hemoragia izolată de tip hematom caracterizează hemofilia A şi B. 3.Tipul mixt(petesial-macular-hematom) El este demarcat de tipul hematom prin:  Afectare mult mai uşoară şi foarte rară a articulaţiilor,  Predominarea hematoamelor în ţesutul subcutanat, extraperitoneal organele interne. De tipul peteşial-macular se deosebeşte prin:  Masivitatea elementelor cutanate  Indurarea pielii în locurile hemoragiei Iniţierea sângerării prin peteşii, echimoze şi epistaxis, care treptat se transformă în hematoame. Caracteristic pentru boala von Willebrand, CID, deficit profund al F VII şi XIII 4.Vascular-purpural  Determinate de modificări inflamatorii în vasele de calibru mic şi ţesuturile perivasculare  Însoţite de modificări locale exudativ-inflamatorii  Erupţiile reliefează de asupra nivelului pielii  Sunt dure, formează bordură infiltrativă pigmentară  Uneori necrotizează şi formează cruste  Regresează cu păstrarea îndelungată a pigmentaţiei  În boala Schonllein-Henoch, febrele hemoragice 5.Angiomatos  Hemoragii repetate din vasele displaziate cu o localizare anumită  Fără hemoragii în piele, ţesutul adipos sau alte ţesuturi Cele mai frecvente şi mai grave sunt:  Hemoragiile nazale  Mai rar hemoragii din teleangiectaziile gastrice, intestinale, renale şi pulmonare.  Probele de laborator nu depistează dereglări ale sistemului umoral al hemostazei.  În boala Rendu-Osler-Weber, Luis-Barr,  În ciroza hepatică (secundare) Diagnosticul de laborator al DH:  Metode de apreciere a hemostazei primare  Metode de apreciere a hemostazei secundare  Aprecierea activităţii fibrinolitice  Aprecierea anticoagulanţilor fiziologici Testele de apreciere a hemostazei primare Vasele:  Fragilitatea şi rezistenţa capilară Trombocitele:  Numărul trombocitelor  Morfologia trombocitelor  Timpul de sângerare (Duke, Ivy, Şitikov)  Reacţia de retracţie a cheagului  Aprecierea adeziunii şi agregării  Fragilitatea si rezistenta capilara: Proba garoului ; Proba pişcăturii Proba garoului: Se efectuiază prin compresiunea braţului cu manşeta tonometrului. Presiunea aplicată este egală cu valoarea tensiuniiarteriale medii. Durata de aplicare este de 5 minute. Apoi se numără peteşiile 37

apărute pe antebraţ în aria unui cerc cu diametrul de 20 mm.Valoare normală: sub 10 peteşii, 10-20 peteşii – test Rumpel-Leede slab pozitiv (+), 20-30 peteşii – test pozitiv (+ +), peste 30 peteşii – test intens pozitiv (+ + +).Testul este pozitiv în tulburările vasculare ereditare, trombocitopenii, trombocitopatii, vasculita hemoragică Proba piscaturii: La nivelul treimei medii a claviculei se aplică o pişcătură a tegumentului şi ţesutul adipos subcutan. Peste 24 ore se citeşte rezultatul.Normal nu sunt prezente erupţii sau sunt 3 – 5 elemente eruptive.Testul este pozitiv în vasopatii, trombocitopatii, trombocitopenii . -Numarul si morfologia trombocitelor:  Numărătoarea trombocitelor : (tehnica Feisely), este mai dificilă în raport cu celelalte elemente sanguine datorită dimensiunilor mai mici ale trombocitelor şi tendinţei de agregare în vitro. Valori normale: 150.000-400.000 / mm³. Numărul trombocitelor scade în trombocitopenii, SCID, SHU, boli autoimune (LES, SdAFL),anemii aplastice, leucemii, anemii metaplastice.  Morfologia Trombocitelor  Microcitoză în Sindromul Wiskott-Aldrich;Trombocite gigantice în Sindromul Bernard-Soulier -Timpul de singerare Duke: Se înţeapă lobul urechii cu un vaccinostil. La apariţia primei picături de sânge se porneşte cronometrul. La fiecare 30 secunde se culeg picăturile de sânge pe o hârtie de filtru. Cronometrul se opreşte când hârtia nu se mai pătează.  Valoare normală: 3 minute; 3-5 minute – uşor alungit; peste 5 minute – patologic.  TS este prelungit în vasculopatii, trombocitopatii, trombocitopenii, boala von Willebrand, foarte rar în coagulopatii severe. -Aprecierea retractiei cheagului Caracterizează funcţia trombocitară în ultima fază a coagulării şi este direct dependentă de numărul de trombocite. 5 mL sânge venos este colectat în eprubetă conică gradată (fără stabilizator), pe centrul eprubetei se amplasează un bastonaş de sticlă şi eprubeta este incubată la 37 C. Periodic eprubeta este înclinată în părţi opuse până la apariţia cheagului. Peste o oră se extrage bastonaşul de sticlă şi se apreciază volumul de ser rămas. Valoare normală: 48 – 62% Valori scăzute: trombocitopenii, fals scăzute în poliglobulie, eritremie Valori fals crescute în anemie, hipofibrinogenemie -Cercetarea functiei de agregare  Diagnosticul trombocitopatiilor ereditare şi dobândite:  Diagnosticul trombocitopatiilor ereditare tip hipoagregant (Bernard-Sulier, trombastenia Glantzman)  Diagnosticul trombocitopatiilor dobândite tip hipoagregant (uremie, ciroză, medicamente, toxine)  Diagnosticul trombocitopatiilor dobândite tip hiperagregant (diabet zaharat, hiperlipoproteinemii, paraproteinemii) Controlul terapiei antiagregante Cerinte pentru cercetarea agregarii trombocitelor:  Pentru cercetare se utilizează plasmă bogată în trombocite  Conţinutul de trombocite în PBT 200 – 250 mii/mL  Utilizarea diferitor inductori  Utilizarea inductorilor în concentraţii diferite  Procesarea imediată a probei colectate  Excluderea medicamentelor ce pot influienţa agregarea Obtinerea probelor: Colectarea sângelui venos cu acul fără seringă  (Raportul sânge:citrat – 9:1)  Utilizarea eprubete din plastic la toate etapele de cercetare  Obţinerea şi separarea plasmei bogate în trombocite (centrifugare 1000 – 1500 tur/min timp de 5 – 7 min)  Obţinerea plasmei sărace în trombocite (centrifugarea sângelui rămas 3000 tur/min timp de 15 min) Parametrii agregarii:  Gradul de agragare – nivelul maxim al agregării  Viteza agregării – creşterea gradului agregării pe minut  Timpul de agregare – timpul agregării maxime  Durata „lag”-fazei – la agregarea cu colagen Teste de apreciere a hemostazei secundare  Metode globale  Metode analitice 38

 Metode cantitative 1.Metode globale: Timpul de coagulare după metoda Lee-White Se puncţionează vena şi se colectează 2 ml sânge, care se repartizează în 2 eprubete în cantitîţi egale. Se pun în baia de apă la 37º C. Cronometrul este pornit în momentul când sângele pătrunde în seringă. La fiecare minut eprubeta este citită prin înclinare la 45º. TC este determinat în momentul în care eprubeta poate fi răsturnată complet. În acest moment începe citirea eprubetei 2 la fiecare minut. TC este timpul scurs de la pornirea cronometrului până la apariţia coagulării în eprubeta 2. Valori normale: 6-12 minute.  Timpul Howell Reprezinză timpul de coagulare al plasmei oxalate sau citrate după recalcificare. Pe lângă factorii plasmatici TH apreciază şi funcţia trombocitară (F3P). Valori normale: 1'10'' – 2'10''. Este testul de elecţie folosit pentru monitorizarea terapiei cu heparină. 2.Metode analitice:  Calea intrinsecă – Timpul Parţial de Tromboplastină – Timpul Parţial de Tromboplastină Activată  Calea extrinsecă – Timpul de Protrombină (TP) Quick  Calea comună – Timpul de Trombină 3.Metode cantitative:  Fibrinogenul  Protrombina  Calciul seric  F VIII  F IX  F XIII  von Willebrand:RCoF 19.Particularitatile anatomo-fiziologice ale apar.digestiv la copii. Particularitati :adaptări ale cavităţii bucale în vederea suptului (vor fi prezentate în cadrul particularităţilor anatomo fiziologice ale sugarului); - flora microbiană intestinală;- meconiul.Flora microbiană intestinală. Tractul intestinal este steril la făt. În timpul naşterii, prin trecereacapului prin canalul pelvigenital, cavitatea bucală se colonizează cu stafilococi, colibacili,streptococi, etc. După aproximativ 2 săptămâni, tubul digestiv al n.n. alimentat natural vadezvolta o floră aproape pură de bacil bifidus, în timp ce la n.n. alimentat artificial va predomina bacilul coli. Meconiu ,scaunul n.n. în primele 2-3 zile, are culoarea verde închis şi consistenţă vâscoasă.Este format din elemente biliare (colesterol, grăsimi, săruri minerale, pigmenţi biliari), elementeamniotice (lanugo, celule cutanate pavimentoase, celule plate), elemente ale tractusului digestiv(celule de descuamaţie intestinală, suc gastric, intestinal, pancreatic, cu fermenţii lor). Este urmat de un scaun de tranziţie, brun, cu lapte coagulat. Scaunele tipice de lapte uman apar la 2-3 zile şisunt în număr de 4-6/zi.Amilaza salivară, prezentă de la naştere, acţionează şi la nivel intestinal compensând astfeldeficitul amilazei pancreatice.Lipaza linguală prezintă activitate normală la naştere.Lipaza gastrică are o activitate crescută la n.n. şi hidrolizează preferenţial trigliceridele,compensând activitatea scăzută a lipazei pancreatice.Secreţia enzimatică pancreatică: activitate normală a proteazei, scăzută a lipazei; amilaza esteabsentă.Secreţia enzimatică intestinală este completă la n.n. la termen. N.n. la termen este capabil de a efectua digestia şi absorbţia corespunzătoare a proteinelor şi alactozei din lapte, în timp ce absorbţia lipidelor este redusă.Ficatul se palpează la 2 cm sub rebord, iar splina până la 1 cm. Activitatea de detoxifierehepatică, îndeosebi glicuronoconjugarea, sinteza factorilor de coagulare, a lipoproteinelor şi acolesterolului sunt deficiente la naştere FIZIOLOGIA DIGESTIEI proteine Pepsina + Ac. Clorhidric Chimotripsina, Tripsina (in Duoden) PROTEINELE: in Stomac: ----------------------------à Peptone -----------------------------à

39

Oligopeptidazele Marginii in Perie -----------àAminoacizi + Bi Sau Oligipeptide-------------------------------------àaminoacizi glucide:

amilaza pancreatica in intestin dizaharidazele marginii in perie GLUCIDELE -------------------à dizaharide ------------------------------à monozaharide ( gucoza,fructoza,galactoza) lipide: saruri biliare LIPIDELE ----------à sunt emulsionate si micelizate-à trigliceride ---à (sub actiunea lipazazei pancreatice care actioneaza la un pH neutru – rezultat pe\rin neutalizarea ac. gastrice prin bicarbonatii pancreatici) -----------à monogliceride -PROTEINELE-absorbtie activa ca si aminoacizi in jejunul proximal -GLUCIDELE- sub forma de monozaharide – activ (energodependent) pt. glucoza si galactoza si pasiv pt. fructoza -XILOZA ( monozaharid pentozic) – absorbtie activa la concentratii joase si prin difuziune la concentratii mari -LIPIDELE ( monoglicride + AGL) se absorb in primii 100 cm ai jejunului si mai putin in ileon -FIERUL- se absoarbe in duoen si primele anse intestinale (sub forma redusa); transportul enterocitar: feritina; transportul sanguin:siderofilina. -Vit B 12 –absorbtie in ileonul terminal unde exista receptori care recunosc complexul factor intrinsec-factor extrinsic -ELECTROLITI SI APA- absorbtie activa si pasiva in duoden si ileon, iar Na si K si in colon • Intestinul să fie suficient de lung, traectoria digestivă să nu fie întreruptă sau deviată, să efectueze mişcări normale propulsive şi de amestec ale alimentelor cu secretele digestive; •suprafaţa mucoasei să fie capabilă de a asigura digestia, absorbţia, transportul substanţelor nutritive; •Fluxul secreţilor (gastrică, pancreatică, biliară, intestinală )să fie adecvat calitativ şi cantitativ; •Circulaţia sangvină şi limfatică să asigure preluarea şi transportul substanţelor nutritive spre celulă. Tulburarea oricărei din aceste condiţii poate duce la apariţia fenomenului de malabsorbţie. Digestia şi absorbţia sunt un complex de mecanisme de transformare şi transport ale principiilor alimentare către celulă. Ele se desfăşoară succesiv. Rolul esenţial în procesul de digestie – absorbţie îi revine enterocitului. Important: durata de viaţă medie a enterocitului este 48 - 72 ore; fiecare 4-6 zile are loc înlocuirea totală a celulelor epiteliului, microvilelor ...suprafaţa mucoasei intestinale de absorbţie la adulţi este circa 450 m² DIGESTIA – procesul de transformare fizico – chimică a principiilor alimentare în produşi asimilabili de către enterocit. Ea se realizează sub acţiunea sucului gastric, sucului şi enzimelor intestinale şi pancreatice, bilei (corespunde fazei intraluminale a digestiei) ABSORBŢIA – asigură transportul principiilor alimentare degradate din lumen în enterocit şi de aici în circulaţia sangvină v. porta sau limfatică. Transferul este activ, pasiv, prin difuziune, pinocitoză. Fazele procesului de digestie–absorbţie intestinală •Faza luminală (intraluminală) - este digestia alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are loc degradarea alimentelor până la oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ). •Faza membranară (parietală) – se petrece la nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea enzimelor enterocitului. La acest nivel este o specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă specifică, mecanism de transport). •Faza intracelulară – se produce intracelular, este în parte o nouă degradare, dar şi o resinteză (perioada neonatală). Simptome/semne Generale a. Febra: apare frecvent în bolile digestive infecţioase, fiind uneori însoţită de frisoane, cum ar fi: angiocolite, colecistite acute, enterocolite acute, apendicita acută; Subfebrilităţi: hepatitele acute, parazitoze intestinale, colecistite subacute sau cronice, hepatite cronice cu citoliză, perioade evolutive ale rectocolitei ulcerohemoragice (boala Crohn), etc. Stări septice febrile: abcese hepatice, subfrenice, neoplasm de colon, hepatom primitiv, etc. b. Facies – modificarea lui în peritonite acute până la cel hipocratic (obraji subţi, nas ascuţit, buze uscate, ochi înfundaţi în orbite); facies hepatitic sau cirotic, cu coloraţie icterică, hiperemia sau telangiectazii ale obrajilor, buze şi limbă carminate, steluţe vasculare, dispariţia firelor de păr din treimea externă a 40

sprâncenelor; xantelasme în unghiul intern al ochilor la pacienţii cu dislipidemie sau colestaze cronice, ciroza biliară primitivă, etc. c.Scăderea ponderală: apare la pacienţi cu neoplasme digestive comsumptive sau la cei cu stări febrile prelungite, vărsături sau diare, anorexie prelungită. La aceşti bolnavi poate apare şi deshidratarea (pliu cutanat persistent, limbă prăjită). Trebuie menţionat că pacienţii obeji pot asocia boli precum: steatoza hepatică, litiaza biliară, pancreatite cronice, etc. d. Starea generală: este alterată în sindroame acute de tipul perforaţiilor digestive, ocluzii intestinale, infarct mezenteric,etc. e. Poziţia antalgică: specifică în criza de ulcer (flexia ventrală cu apăsarea mâinii pe abdomen sau poziţia ghemuită); poziţia culcat, nemişcat cu respiraţii superficiale, în peritonite acute, etc. f. Paloarea: apare după hemoragii digestive superioare fiind asociată cu anemii, hipotensiune, colaps; culoarea palid teros apare la cei cu neoplazii digestive (gastrice, pancreatice), etc. g. Icterul apare la pacienţii cu hepatopatie cronică, ciroză hepatică, icter mecanic (diverse cauze: biliare, pancreatice, hepatice). h. Modificări ale fanerelor: hipotricoza axilară şi pubiană în ciroza hepatică Locale (simptome de organ) • Pierderea (lipsa) transitorie sau persistentă a poftei de mâncare - ANOREXIA • Diminuarea apetitului - INAPETENŢĂ • Creşterea apetitului – HIPEROREXIA • Aport alimentar excesiv, datorat creşterii exagerate HIPERFAGIA /POLIFAGIA • Aport alimentar excesiv cu caracterul episodic asociate cu vărsături autoprovocate, caracterul secret al consumului exagerat de alimente BULIMIA • Pierderea senzatiei de satietate (ingestia excesivă de alimente, nu de foame) – ACORIA • Saţietate precoce • Pervertirea apetitului PAROREXIA o Foame de pământ – GEOFAGIA o Consumul unor substanţe şi materiale care nu constituie alimente- PICA o Dorinţa de a îngera alimente acide - MALACIA • Consum excesiv de lichide (apă), din cauza unei senzatii exagerate de sete POLIDIPSIA • Sete obsesivă – DIPSOMANIA • Durerea linguală – GLOSODINIA • Mărirea în volum a limbii - MACROGLOSIE • Apariţia unor zone de leziuni depapilate situate pe fața dorsală sau pe marginile limbii de culoare roșie, cu un contur neregulat, asemănător cu o hartă - LIMBĂ GEOGRAFICĂ, PITYRIASIS LINGUAE, ERYTHEMA MIGRANS LINGUAE • Fasciculaţii ale fibrelor musculare ale limbii /sac cu vermi/ • Colorația galbenă a pielii și a mucoaselor (provocată de impregnarea acestora cu pigmenți biliari); gălbinare - ICTER • Leziuni ale mucoasei buzelor - CHEILITĂ, STOMATITĂ ANGULARĂ • Sangerare de la nivelul gingiilor. GINGIVORAGIE • Creşterea secreţiei salivare HIPERSALIVAŢIE, SIALOREE • Scăderea secreţiei salivare HIPOSALIVAŢIE, ASIALISA • Respirație neplăcut mirositoare - HALENĂ • Gust amar matinal • Deglutiţia dureroasă – ODINOFAGIA • Dificultatea de deglutiţionare - DISFAGIA • Refuzul de a înghiţi - PSEUDO-DISFAGIA • Durere asemanatoare unei arsuri, cu sediul In epigastru, cu iradiere ascendentă în spatele sternului, terminându-se cu o regurgitare de lichid acid in gura – PIROZIS • Durere retrosternală cu caracter de junghi sau "Gheara Diavolului" dureri parietale legate de muschi • Eliminarea orală, postalimentară, fară efort, a unei cantităţi, de obicei mici, de alimente îngerate REGURGITAREA • Autoprovocarea de regurgitări repetate, cu o cantitate variabilă de alimente din conţinutul gastric, care sunt apoi redeglutiţionate sau eliminate în exterior – RUMINAŢIA • Eliminare pe cale bucală a gazelor din stomac - ERUCTAŢIE (râgâială) • Sughiţ de tip extraordinar (la prematuri, sugari, nou-născuţi) –SINGULTUS • Vărsături • Greată • Senzatia de disconfort, de "prea plin" aparuta dupa masa, datorita înghitirii lacome cu aer- AEROFAGIA 41

• • • • • • • • • • •

Balonare Abdomen mărit Coloratie roşie a lichidului de vărsătură sau a scaunelor Sângerarii pe cale bucală –HEMATEMEZA, REGURGITATIE SANGUINOLENTĂ Sângerarii pe cale anală (prezenţa sângelui digerat) MELENA Prezenţa sângelui proaspăt în scaun - RECTORAGIE Creşterea cantitativă a fecalelor – POLIFECALIE Scaune lichide - DIAREE Eliminarea dificilă, la intervale mari, a unor scaune de consistenţă crescută - CONSTIPAŢIA Emisia necontrolată a materiilor fecale (după vârsta de 2 ani) - ENCOPREZIS Incontinenţa fecală

EXAMEN OBIECTIV INSPECŢIA A.

CAVITATEA BUCALĂ

BUZE culoare: palide, cianotice, rosii, visinii (policitemia vera), carminate (ciroza hepatica) volum: mari (edem Quincke, aeromegalie, mixeddem) DINTI – – – –

parodontoză anomalii de pozitie aspect striat al dintilor dinti patati

eruptii (herpes labial) cicatrice cheilita angulară anomalii: ex.buza de iepure epiteliomul buzei – – – de sa –

carii dentare granuloame radiculare dintii superiori in forma diastema

GINGII: Gingivita: simpla, hipertrofica, hemoragica, ulceronecrotica, Burton FATA INTERNA A OBRAJILOR: eruptii, ulceratii, placi CAVITATEA BUCALĂ - stomatită: aftoasă, ulceroasă, cremoasă ulceromembranoasa, leucoplazia buzelor BOLTA PALATINĂ (ŞI LUETA) : oghivală, paralizia, ridicarea LIMBA: formă: macro- / microglosie saburală, cu ulceratii, escarii culoare: albicioase (gastrită acută), grigalbui (gastrită cronică), rosie depapilată, albicioasă depapilată (stari febrile), neagră/ de papagal,

rosie-zmeurie geograficvă leucoplazia lingual atrofie (colite cornice) uscată/ prajită

PLANŞEUL BUCAL - sialodenite/ chisturi FARINGE: Angina: catarala, pultacee, herpetiforma, ulceromembranoasa, pseudomembranoasa, necrotica. ABDOMENUL A.Forma abdomenului: Norma: globulos Patologie: • bombare: a)in totalitate (obezi, ascita, ocluzie intestinala, pneumoperitoneu) b)regională – hipocondru drept: – mezogastru (hernie (hepatomegalie, chist hidatic, ciroza) ombilicală, eventraţii postoperatorii) – hipocondru sting – flancuri (tumori ale colonului (splenomegalie giganta in tumoare, abcese, ascendent sau descendent (rar), rinichi limfoame) polichistic) 42

–

epigastru (dilataţia acută a stomacului, stenoză pilorică, tumori gastrice,etc)

–

hipogastru (tumori uterine benigne sau maligne, glob vezical)

• excavare generala si segmentara: abdomen scafoid(stări de denutriţie excesivă, peritonite acute) B.Aspectul tegumentelor abdominale – culoarea tegumentelor subicterică sau icterică (ciroze hepatice, hepatite) – prezenţa vergeturilor cu aspect sidefiu sau roşietic (sdr.Cushing) – cap de meduză, dispusă periombilical şi mezogastru(ciroza hepatica) – echimoze pe flancuri (pancreatita acută, hemoperitoneu) şi periombicale – prezenţa cicatricilor postoperatorii C. Aspectul cicatricei ombilicale: – absenţa(excizie chirurgicală) – înfundată(anasarcă, ascite) – bombată (ascită voluminoasă). D. Pulsaţiile la nivelul abdomenului: – Aorta abdominală: persoane slabe, hipertiroidism, insuficienţa aortică, anevrism de aortă – Ficatului (insuficienţa tricuspidiană, insuf Ao). E. Inspecţia dinamică a abdomenului: – mişcările respiratorii(diminuate sau absente in ascită, meteorism, peritonită). – miscarile peristaltice(persoane slabe, OI faza incipientă, stenoză pilorică, stenoze intestinale (sdr. Köenig) PALPAREA ABDOMENULUI Superficială – Tegumentele: calitatea, sensibilitatea, temperarura locală. Hiperestezia cutanată (iritaţia peritoneală în apendicită acută, colecistită, ulcer perforat) – Ţesutul subcutanat: lipoame, formaţiuni tumorale, procese inflamatorii superficiale , abces hepatic cu reacţie superficială – Musculatura peretelui (anomalii de dezvoltare, prezenţa de puncte herniare sau tumori) – Peritoneul parietal Profunda  Aprecierea dimensiunii organelor abdominale palpabile  Delimitarea unor formaţiuni tumorale (localizare topografică, forma, mărimea, mobilitatea, consistenţa, sensibilitatea, participarea la mişcările respiratorii)  Aprecierea durerii provocate prin determinarea punctelor dureroase – – – –

PERCUTIA ABDOMENULUI Dimensiunea organelor abdominale Consistenţa organelor abdominale Prezenţa de lichid sau aer în abdomen Prezenţa de formaţiuni tumorale

AUSCULTATIA ABDOMENULUI Zgomote hidroaerice (date de peristaltica intestinală) – intensificarea (gastroenterite, faza iniţială a ocluziei (semnul Köenig) – diminuare (peritonita acută) – lipsa(ileus paralitic şi dinamic (silentio abdominal) Suflu sistolic în: – zona supraombilicală (anevrism de aortă abdominală) – hipocondrul drept sau stâng (stenoză de artere renale). – SINDROAME DIGESTIVE 1. SINDROM DISPEPTIC A. Funcţional – sindrom dispeptic de tip ulceros (ulcer-like) – sindrom dispeptic nespecific (nesistematizat – sindrom dispeptic gazos (cauzat de aerofagie) = balonari – sindrom dispeptic de tip reflux = regurgitatii – sindrom dispeptic de tip dismotilitate (sindrom de stază gastro-duodenală) sindrom. dispeptic hiposten B. Hiperstenic C. Hipostenic 43

2. SINDROM HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ 3. SINDROM DE STENOZA (stomac, duoden) 4. SINDROM DE PERFORATIE (stomac, duoden) 5. SINDROM NEOPLAZIC (stomac, duoden) 6. SINDROM DE PERFORATIE ESOFAGIANA: dispnee, febră, emfizem subcutanat 7. SINDROM ESOFAGIAN: disfagie,durere, regurgitaţie 8. SINDROM NEOPLAZIC ESOFAGIAN: disfagie,durere, regurgitaţie, hemoragii Durerea caracteristici • Durata durerii • Intensitatea • Caracterul debutului • Iradierea • Caracterul evoluţiei • Periodicitatea • Localizarea durerii • Ritmicitate EXAMINĂRI ENDOSCOPICE şi IMAGISTICE Endoscopia - digestiva superioara,digestiva nferioara Ecografia abdominala Ex. Radiologic (transit baritat - importanta acesteia căzut după introducerea endoscopiei digestive) Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică Scintigrafia cu technetiu (pt. Evidentierea diverticulului meckel) Angiografia Coproculturi Irigografie Colonoscopie Laparoscopia Markeri tumorali 20.Punctele dureroase abdominale si semnificatia lor. Punctele dureroase de pe fata anterioara a abdomenului: 1.zona Chaffar:zona pancreatico-coledociana-duodenala aflata in unghiul format de linia xifo-ombilicala si linia ombilico-axilara dreapta. 2.punctul Kerr(sau Merfy) proiectia fundului colecistului la nivelul peretelui abdominal si se gaseste in locul unde linia ombilico-axilara dreapta se intersecteaza cu rebordul costal de obicei in dreptul coastei XII. Pozitiv:colecistita,colangita. 3.Punctul Dejarden:la 5 cm de ombilic pe linia ombilico-axilara dreapta.Este punctul dureros al capului pancreasului 4.Punctul Meio-Robson:o linie imaginara de la rebordul costal sting spre ombilic.,se afecteaza coada pancreasului. 5.Punctul Mc-Burney:situat la nivelul fosei iliace drepte la jonctiunea treimii mijlocii cu ce extern a unei linii care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara.La 4-5 cm de spina iliaca antero-superior pe linia spinoombilicala.Durerea in acest punct indica apendicita. 6.Punctul Lanz:diminuarea sau chiar disparitia reflexelor cutanate la nivelul fosei iliace drepte Simptome: S.Kerr:la inspir dureri in rebordul costal dr. s.Merfy:la palpare dureri in rebordul costal la expir s.Ortner:acutizarea durerilor la percutia coastelor rebordului costal dr. s.frenicus: aparitia dureriila palpatia intre piciorusele m.stercleidomastian Punctele dureroase in caz de dureri ale stomacului Punctele Boas-in regiunea apofizelor transverse ale vertebrelor 10-12. Punctele Oppenhovscov-in regiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor 10-12 toracice. Punctul Gherbst-in regiunea apofizei transversale ale vertebrei a 3 lombare. Patologia copilului de virsta mica 1.Anomaliile de constitutie(diatezele) la copii-notiune,clasificare,etiologie,patogenie. Diateza- anomalie de constituție caracterizată prin hipersensibilitatea organismului la acțiunea factorilor alimentari, infecțioși, medicamentoși ș. a. Este condiționată de dereglarea proceselor metabolice. Se manifestă prin schimbarea reactivității organismului la acțiunea factorilor fiziologici. Apare mai des la copiii de 2 —3 ani. Ele pot fi conditionate ereditar sau cistigate. Din punct de vedere clinic apar trei forme: 1.diateza exsudativă (alergică);2. diateza limfaticohipoplastică;3.diateza neuro-artritică Etiologia 44

-factorii alimentari(lapte de vaci,oua,peste,citrice,faina,mazarea,carnea,legumele,ciocolata,nucile,ovaz,hrisca) -predispozitia ereditara(riscul creste aprox.de 1 ori la copii la care in familie sint membri cu boli alergice) -medicamnete,subs.chimice etc. Patogenie: Cand un aliment care genereaza o reactie alergica este ingerat pentru prima data, sistemul imun nu recunoaste substanta respectiva si o considera straina (alergen). Organismul reactioneaza prin formarea de anticorpi specifici impotriva alimentului respectiv. In momentul in care acel aliment este din nou consumat, anticorpii ataca alergenul, eliberand histamina si alte substante chimice care provoaca simptomele unei reactii alergice. Simptomele se dezvolta adesea in cateva minute, desi este posibil ca ele sa nu fie evidente timp de o ora sau chiar mai mult. In unele cazuri, pot trece zile pana la aparitia simptomelor. In general, reactia este cu cat mai severa cu cat debuteaza mai devreme. Simptomele pot debuta cu o senzatie de furnicatura si tumefactie la nivelul gurii si limbii. Cand alergenul alimentar ajunge la nivel gastric si intestinal, pot aparea simptome precum crampe, greata, voma si diaree. Pot aparea manifestari la nivelul oricarui organ in momentul in care alergenul este absorbit la nivel intestinal si trece in sange. In reactiile moderate, organismul reactoneaza cu urticarie si prurit, wheezing, congestie nazala, si posibil, ametealasau senzatie de lesin. Majoritatea simptomelor unei reactii alergice moderate cedeaza in cateva ore, odata ce medicatia antihistaminica este administrata sau alergenul alimentar este indepartat din organism. Totusi, o eruptie a pielii (dermatita atopica) poate persista cateva saptamani. In reactiile severe, in organism se elibereaza cantitati mari de histamina si alte substante chimice care declanseazareactia anafilactica amenintatoare de viata. Aceasta se poate intampla in cateva minute sau intr-o ora. Simptomele anafilaxiei cedeaza de obicei rapid la administarea de epinefrina si antihistaminice. Epinefrina, administrata injectabil, opreste eliminarea substantelor ce produc reactia severa si amelioreaza simptomele. Tablou clinic:Simptomatologia alergiilor alimentare poate afecta multe parti ale corpului, inclusiv: Aparatul digestiv. Printre simptome se numara crampele, greata, voma, diareea, prurit (mancarimi) la nivelul gurii si gatului si rectoragii (sangerari rectale, rare la adulti). Aceste simptome apar mai frecvent la copii decat la adulti. Pielea. Simptomele sunt urticarie, tumefactie, prurit, roseata si dermatita atopica. Reactiile cutanate sunt mai frecvente la copii.

45

Aparatul respirator. Simptomatologia include: tuse; wheezing (suierat ce se aude in expir si care are drept cauza obstructia cailor respiratorii, indeosebi a bronhiilor); mancarimi la nivelul nasului si secretii nazale abundente si consistente; stranut si dificultati de respiratie. Copiii au de obicei aceleasi simptome ca si adultii. Simptomatologia alergiei la lapte sau soia la copii poate includeeczeme, secretii nazale abundente si wheezing. Totusi, cateodata, singurele simptome sunt plansul puternic (datoritacolicii), voma, prezenta sangelui in materiile fecale, diareea, constipatia si retardul de crestere. Severitatea simptomelor variaza de la moderata la amenintatoare de viata si poate aparea intr-un interval cuprins de la cateva minute la zile de la ingestia unui aliment. Cea mai severa reactie este anafilaxia, care afecteaza multe sisteme ale organismului si poate duce la exitus (deces). Anafilaxia apare de obicei in cateva minute sau intr-o ora de la ingestie si poate reaparea la o ora sau doua mai tarziu. Cauzele frecvente ala anafilaxiei sunt arahidele, nucile si fructele de mare; la copii, arahidele declanseaza reactia anafilactica mai frecvent decat alte alimente. Aspirina, efortul sialcoolul pot creste riscul de declansare a reactiei anafilactice. Simptomele pot si si mai severe daca persoana respectiva mai are si alt tip de alergie, cum ar fi alergia la polenuri sau la mucegai. Fumatul, stresul si frigul pot agrava simptomele. Investigatii:1.se efectueaza examenul fizic si amanuntit se face anamneza (pentru a descoperi daca pacientul are alergie sau intoleranta la un anumit aliment. Se solicita pacientului sa tina evidenta tuturor alimentelor consumate si eventualelor reactii. Se pot face, de asemenea, teste pentru identificarea alergiilor. Acestea sunt: - Intradermoreactii. Lichidul ce contine alergenul respectiv este introdus la nivelul dermului. Daca pielea reactioneaza cu aparitia unei tumefactii pruriginoase, inseamna ca exista alergie la alergenul respectiv. Intradermoreactiile sunt rapide, simple si relativ sigure, dar rezultatele pot fi fals pozitive, ceea ce inseamna ca nu exista alergie la alergenul respectiv, chiar daca rezultatele sunt pozitive. In cazul in care pacientul este extrem de alergic, Intradermoreactiile nu pot fi efectuate. - Testul pentru detectarea imunoglobulinelor E. Se recolteaza dintr-o vena o mostra de sange si se testeaza pentru existenta imunoglobulinelor E (anumiti anticorpi), care se produc ca raspuns la diferite alergene. Acest test se poate efectua in locul sau asociat cu intradermoreactia. El este mai scump, rezultatele sunt gata in cel putin o saptamana si poate, de asemenea, da rezultate fals pozitive. Alte teste pentru detectarea alergiilor alimentare care nu sunt utile sau a caror eficienta nu a fost dovedita sunt:

-detectarea anticorpilor IgG4; -teste de provocare/neutralizare; -citotoxictate; -chineziologie aplicata. Tratament Tratamentul optim pentru alergiile alimentare este evitarea alimentelor care stau la baza producerii alergiei respective. Cand acest lucru nu este posibil, se pot incerca medicamente, precum antihistaminicele in cazul alergiilor usoare, si medicamente continute in trusa de prim ajutor pentru alergii, in cazul reactiilor severe. Este importanta acordarea unei atentii speciale copiilor care fac alergii alimentare. Un copil care face alergii alimentare severe poate dezvolta o reactie anafilactica amenintatoare de viata, chiar la cantitati infime de alergen. Copilul ar trebui sa poarte in permanenta o bratara de evidenta a bolii si o trusa de prim ajutor in cazul alergiilor severe. Copiii pot avea simptome usoare in primele minute dupa ingerarea alergenului, dar pot dezvolta simptome severe in 10 pana la 60 de minute. Ei ar trebui sa fie tinuti sub observatie in spital cel putin 4 ore dupa aparitia unei reactii alergice. Tratament medicamnetos:pentru lichidarea fazei patofiziologice de inflamatie alergica. Se recomanda preparate: -antihistaminice(cu durata curei de tratament 10-14 zile). Claritin:copii peste 12 ani:10 mgs pe zi; copii 2-12 ani(.>30 kg):10 ml de sirop/zi;copii 2-12 (acumulare a produselor neoxidante si poate aparea voma acetonemica(criza acestei vome apare brusc,se repeat frecvent,durata poate fi citeva ore pina la 1-2 zile).Vomitarile au caracer acidic cu miros de acetone ,ca si aerul expirat din plamini. Copilul scade brusc in greutate ,apatic,se dezv.exicoza organismului.Se dezolta inapetenta ,limba uscata,se maresc neinsemnat dimen.ficatului .Destul de des se manifesta constipatii cu character acidic,densitate marita cu sedimete de saruri ,a.uric/ Se mai determina si edemul Quinke –ca urmare a dereglarii metabolismului si f-tie organelor interne.Mai frecvent apare edemul periorbicular. La copii de virsta mare se depisteaza schimbari cutanate(neurodermite,eruptii,urticarie,seboree,exema uscata) Hemograma:marit nr.de limfocite ,si scaderea neutrofilelor.Nivelul a.uric in singe crescut. Diagn-diferential:amigdalita cronica,nasofaringita,frontoza. legume,fructe.se limiteaza cantitatea de clorura de sodiu,de lichid;se mareste cantitatea de potasiu.Cu mare atentie se introduce copiilor alimentatia suplimentara.In alimentatia artificiala se limiteaza cantitatea de lapte,terciurile se pregatesc pe apa,se prefera amestecurile acide(biolact) Hiposensibilizarea:antihistaminice+preparate de calci ,30 de zile cu schimbarea antihistaminicelor enteral si intramuscular. Vitaminoterapia:Vit B1(0,0003 g);vit.B2(0,005-0.0015 g;vit.PP-0,001-0,004G,VIT .b5-0,025-0,1 G;VIT .C -0,0250,1 g;vit.A sunb forma de acetat de retinol-1000-1500UT.,TOATE VITAMINELE SE ADM. DE 2-3 ORI/ZI,MAI ALES COPIILOR PINA LA 3 ANI,insa nu in acelasi timp,pe grupe. Se recomanda sedative:seduxen,relanium,diazepam Trat.local:amesticul Castellani 1% de albastru de metilen+unguente steroide(oxiciclazol,oxicort,aerovit,policartalon)timp de 5-7 zile 17.MALNUTRITIA PROTEICA(KWASHIORKOR). Reprezinta forma de malnutritie a copilului,rezultind dintr-un dezichilibru al balantei azotate prin aport proteic insufficient si mai rar prin pierdere. Etiopatogenie. Afectiunea se dezvolta dupa o intarcare tardiva si trecerea la masa “adultului” fara a se asigura ratia de proteine necesara virstei. Tabloul clinic: Semnele clinice tipice apar la 2-8 luni de la intarcare.Lipsa proteinilor pe masura ce efectele carentei progreseaza,se observa o stagnare a curbei ponderale si edeme generalizate care un timp oarecare poate masca slabirea copilului.Starea generala este alterata;bolnavul este indispus,apatic,privirea ochilor stearsa ,suferinda.Pielea,turgurul sunt flasce.Tegumentele sunt uscate,scuamoase,se marcheaza o pigmentatie in regiunile iritante si nu in cele expuse la soare sau o roseata generalizata.Parul este rar,subtire,de culoare rosie-cenusie la cei cu parul negru-depigmentat.Sunt prezente infectiile frecvente: diaree , dermatite, infestari parazitare,hepatomegalie.Deficitul proteic si carenta de vitamin retine cresterea staturala.Tesutul adipos subcutanat,troficitatea si tonusul muscular –scazut.Se determina hipotermie,bradicardie,scaderea tolerantei digestive,scaderea rezistentei la infectii,intirziere in dezvoltarea neuropsihica. Diagnosticul pozitiv: se bazeaza pe criterile antropometrice,clinice si paraclinice. Abaterea de la normal a greutatii se calculeaza prin indicele ponderal-raportul intre greutatea copilului(reala) si greutatea medie considerate normal la virsta respective. Calcularea indecilui nutritional-raportul intre greutatea reala si greutatea corespunzatoare taliei . Grade de distrofie: Gr.I IP=0.9-0.76; IN=0.9-0.81 Gr II IP=0.76-0.61; IN=0.8-0.7 Gr III IP=sub 0.6;IN=SUB 0.7 Paraclinic: scaderea proteinilor serice,albuminelor sub 3g/100ml,hipoglicemie,hiponatriemia, in hemogramaanemie. Tratamentul: -dietetic-se efectueaza in 3 etape: Etapa I-de tatonare a tolerantei digestive(repaus si alimentatie minima). Etapa II- de inbunatatire a rationului zilnic prin aport caloric crescut(intermediar .Etapa III- de revenire la un regim alimentar obisnuit. Tratamentul dietetic se efectueaza conform gradului de hipotrofie. Inainte de a incepe dietoterapia se calculeaza volumul alimentar pu 24 ore-170,0-200,0 ml pu fiecare kg/greutate a masei corporale reale sau 1/5 din masa reala,dar nu maimult de 1 l in 24 ore. In hipotrofie de gr.I volumul hranirii pu 24 ore constituie 2/3 din 1/5 a masei reale .La hipotrofia de gr.II de la 1/3 pina la 1/2 in functie de toleranta fata de alimentatie si la hipotrofia de gr.III nu mai mult d 1/3 din 1/5 a greutatii reale.in zilele urmatoare in caz de ap[etit bun si indicia de toleranta satisfacatori volumul nutritivse mareste cotidian de la 1/3 pina la ½ sau 2/3. In prima etapa insuficienta de alimente se completeazazilnic pina la volumul necesar.In completarea necesitatilor de lichide se vor indica supe de morcov cu 5% sol.glucoza,ceai ,sucuri din fructe si legume. 48

La etapa de alimentatie minima la 1kg masa reala a corpului survin 0.7-1.5-2 g protein; 2-4 g lipide ;8-11g glucide.In total 60-70-100 kalorii. La etapa a II-a –copilul primeste volumul complet de alimente pu 24 h .La aceasta etapa pot fi folosite:laptele matern ,amestecuri de lactate adaptate. De la 7 luni in calitate de amestec de baza pot fi folosite-iaurt ,chefir,biolact inbogatite cu glucide si lipide.In aceasta etapa se mareste cantitatea de lipide pina la 5-6 g/kg masa,glucide pina la 13-15 g/kg . Etapa a III- revenirea la un regim alimentar ,optim ,corespunzator virtsei biologice. Amestecurile curative se inlocuiesc cu cele fiziologice.Alimentatia optima la 1kg masa reala revine 4-4.5 g protein,6-6.5 g lipide ,15-16 g glucide si kkcal 130-150/kg. Tratament medicamentos. In malnutritii severe creste hipovitaminoza – este rational folosirea parenterala a vitaminelor.In scop de substitutie ,pu ameliorarea procesului de digestie se administreaza pepsin cu acid clorhidric, acidin-pepsina,sug gastric natural,pancreatina,festal. Pu normalizarea microflorii intestinale se recomanda preparate biologice active:bifidobacterina(pina la virsta de 6 luni), bificol si coli-bacterina(dupa 6 luni). Durata administrarii 2 saptamini-2 luni.Ii hipotrofie marcata de origine infectioasa se indica terapia antibacteriana. Cu scop de stimulare a functiei trofice si ameliorare a proceselor metabolice in hipotrofia de gr.II-III se recomanda apilac,metacil.orotat de potasiu.Aceste preparate se administreaza numai dupa ameliorarea starii copilului si cresterea ponderala. Pu ridicarea nivelului de protective nespecifica se recomanda gama globulina,albumina. In hipotrofie torpida- administrare de hormone cu actiune anabolica(retabolil,nerobolil) pu stimularea cresterii in greutate. Anemia se corecteaza prin administrarea prep de fier., rahitismul-vit D. Profilaxia 1. .Supravegherea medicala active a copilului in primele luni de viata pu depistarea precoce si inlaturarea erorilor in alimentatie. 2. Mentinerea alimentatiei naturale. 3. Alimentatia corecta mixta sau artificiala cu amestecuri de lapte adaptate –umanizatesau partial adaptate. 4. Diversificarea corecta a alimentatiei pu acoperirea necesitatilor nutritive ale copiilor,mai ales la 46 luni. 5. Educatia parintilor in ceea ce priveste nutritia corecta in perioda pre- si postnatala. 6. Depistarea precoce si tramentul correct al infectiilor enterale si parenterale. 7. Iluminarea sanitara in profilaxia hipotrofiilor la radiou,televiziune,in presa. 18.Febra si sindromul hipertermic.Convulsiile febrile. Temperatura centrala a fiintelor umane este o constanta ,pe care o numim homeotermie.Homeotermia rezulta dintr-un echilibru intre crearea de caldura sau termogeneza si termoliza.Totusi exista variatii ale temperaturii centrale pe parcursul unei zile de ordinul a 0.6 grade C, temperatura cea mai scazuta inregistrindu-se dimineata si cea mai ridicata seara. Numim febra atunci cind temperatura corpului este m mare de 38 C. O senzatie febrila poate surveni atunci cind temperatura depaseste valoarea medie de 37 C. Starea febrila apare pe fundalul cind functia centrelor de termoreglare din hipotalamus nu este dereglata, dar sub actiunea substantelor pirogene exogene sau endogene se schimba punctul de temperatura a corpului.Starile febrile au un caracter pozitiv biologic de aparare a organismului. Reactia hipertermica (t. mai inalta de 38-39C), apare pe fondalul tulburarii si decompensarii functiei mecanismului de termoreglare.Reactiile hipertemice se intilnesc in neuroinfectii,diferite viroze si sunt lipsite de sensul biologic pu organism. Datorita hipertermiei se decompenseaza toate formele de metabolism,creste intoxicatia endogena a organismului , se deregleaza centrii vitalii- respirator si cardiovascular,apar convulsii, creste edemul cerebral. Etiologia febrei. CAUZE INFECTIOASE • INFECTII BACTERIENE • MYCOPLASME • HLAMIDII • PARAZITOZE • MICOZE CAUZE NEINFECTIOASE: • PROCESE IMUNOLOGICE (COLAGENOZE,VASCULITE SISTEMICE,ALERGII) • TUMORI(LIMFOGRANULOMATOZA,LIMFOAME, NEUROBLASTOAME) • TRAUMA INTRACRANIENE • HEMORAGII • MALADII ENDOCRINE • VACCINARE 49

NIVELELE

•

HIPERTERMIA MALIGNA

FEBREI

• o o o

Subfebrila (pina la 38C) Febra moderata (38,1-39.0 C) Febra avansata (39,0 C ->) Hiperpirexie (mai sus de 41 C) Curbele termice  Febra continua-oscileaza in 24 ore nu mai mult de 1 grad C( tifos abdominal)  Febra remitenta- oscileaza in 24 ore mai mult de 1 grad C( infectii virotice si bacteriene)  Febra iregulara sau atipica-scilatiile sunt iregulare –cel mai des intilnita forma de febra in cadrul diferitor patologii  Febra heptica-corelare intre febra remitenta si iregulara cu oscilatii mai mult de 2-3 grade C  Febra intermitenta-periode scurte de temperature inalta care coreleaza cu perioade de temperatura fiziologica(tuberculoza ,infectii purulente)  Febra recurenta-caracteristic este alternarea crizelor febrile timp de 2-7 zile cu perioade de apirexie de 2-4 zile(malaria) Semnele clinice SISTEMUL CIRCULATOR -cresterea pulsului cu 8-10 batai la cresterea febrei cu 1 grad.In cazul de stari febrile indelungate si manifestate cu valori mari se determina colaps,insuficienta cardiac, sindr CID. SISTEMUL NERVOS-oboseala, cefalee, delir,insomnia sau somnolenta. Respiratia-in prima faza a febrei frecventa respiratiei scade,apoi crescind cu 4 miscari respiratorii la fiecare grad de febra.In acelasi timp volumul respiratiei nu creste ba chiar se micsoreaza fiind determinantul aparitiei hipoxiei ca mecanism patogenetic de afectare in febra. Sistemul digestiv-se caracterizeaza prin scaderea activitatii motorii si fermentative, micsorarea aciditatii sucului gastric,scaderea poftei de mincare. Diagnosticul- se bazeaza pe termometrie, pe manifestarile clinice a maladiei de baza si examinarilor paraclinice de rutina. Tratament • Dieta • Metode fizice de raciere • Antipiretice CONVULSIILE FEBRILE Convulsiile reprezinta contractii muscular paroxistice sau ritmice si sacadate,incadrate in crize tonice, tonicoclonice sau clonice. Convulsiile sunt de origine epileptica sau neepileptica(declansate de febra , tulburari metabolice, neuroinfectii).’ Convulsiile febrile-reprezinta tulburari critice care apar la copii intre 6 luni si 5 ani, in asociere cu fiebra, dar fara semne de infectie intracraniana si fara crize febrile in atecedente. Tratamentul se face cu anticonvulsivante obisnuite si in dozaj specific , ca celor recomandate in tratamentul statusului epileptic. Se asociaza mijloace de scadere a temperaturii corpului si tratamentul maladiei responsabile de febra. Medicatia recomandata este cu fenobarbital sau valproat –singurele anticonvulsivante eficiente in convulsiile febrile. Terapia profilactica intermitenta are insa o actiune generala.Medicatia este efectuata cu diazepam oral 0.3 mg/kg,diazepam rectal 0.5 mg/kg. 19.ANENIILE DIFICITARE . ANEMIA FERIPRILA.ETIOLOGIE.PATOGENIE.METABOLISMUL FIERULUI IN ORGANISM. Anemia feriprila este o stare patologica de tulburare a hemoglobinosintezei succesiva scaderii cantitatii globale de fier a organismului exprimata din punct de vedere hematologic prin anemie hipocroma cu Hb mai jos de 110g/l-sub 5 ani,peste 5 ani-120g/l,iar eritrocitele sub 4.0*10 12/l. Metabolismul fierului in organism. Fierul este asigurat prin aport exogen alimentar. Sub actiunea sucului gastric acid firul trivalent se transforma in forma bivalenta.La nivelul intestinului subtire Fe se absoarbe circa 10%.Pri intermediul apoferitinei Fe este transferat sub forma de fier ferric spre polul vascular al celulei epiteliale intestinale.Cu ajutorul transferinei Fe este transportat mai departe spre eritroblasti si in organelle de depozitie. Etiopatogenie: Mecanismele principale in evolutia anemiei feriprile: 1.Insuficienta rezervelor de Fe de character prenatal • • •

Prematuritate; Carenta de Fe la mama netratata in timpul sarcinii,infectiile repetate,gestoze; Gemalaritate; 50

• • • • •

Transfuzie feto-materna; Transfuzie feto-fetala la fatul donor; Hemoragie de cordpon; Melena intrauterine; Legatura precoce a cordonului ombilical

2.Aport exogen insufficient de Fe • •

Alimentatie artificiala cu lapte de vaci(aportul de Fe este scazut sub 0,75 mg/zi). Diversificarea tardiva sau ioncorecta a alimentatiei copilului: introducerea tardiva a produselordin carne,legume si fructe,galbenus de ou,brinza etc.

3.Tulburari de absorbtie intestinala ale Fe • • • • • •

Celiachie; Mucoviscidoza; Intoleranta la dizaharide; Parazitoze intestinale; Boli intestinale inflamatorii repetate-enterocolite,colite,gastrite, duadenite. Diateze alergice 4.Pierderi exaggerate de Fe prin:

• • • •

Singe: hemoragii neontale,digestive(varice esofagian,hernie inalta,ulcer gastric,invaginatie,colita ulceroasa,diateze hemoragice,boala Crohn , sindr Mallory-Weiss etc. Exudatie proteica;gastroenteropatie exudative primara si secundara, sindr nefrotic; Descuamatie celulara: eritrodermie descuamativa,psoriasis; Anemie hemolitica microadenopatica etc Cuzele anemiei feriprile prin necesar crescut de Fe:

    

Prematuritate; Dismaturitate; Gemelaritate; Pubertate; Malformatii congenitale de cord cianogene. Repartizarea si cheltuielile de Fe in organism

• Hemopoieza • Mioglobina • Enzyme • Focare de inflamatii • Imunogeneza • Procese secretorii digestive • Descuamatia si regenerarea epiteliului • Pierdera prin urina • Pierdera prin masele fecale • Bila • Hemoragii • Pierdere prin transpiratie PATOGENIE. ORGANISMUL

NECESITA FIER PU A PRODUCE O CANTITATE NECESARA DE HEMOGLOBINA .H EMOGLOBINA ESTE O SUBSTANTA CARE SE

AFLA IN ERITROCITE CARE TRANSORTA OXYGEN DE LA PLAMIINI LA TOATE CELULELE CORPULUI.FARA DESTUL

FE ,

NU SE

SINTETIZEAZA HEMOGLOBIN IN CANTITATE SUFICIENTA SIC A URMARE SE PRODUCE ERITROCITE MAI MICI SI MAI PUTINE .R EZULTATUL CONSTA IN CANTITATE DE HEMOGLOBIN MAI MICA SI CELULELE CORPULUI NU VOR FI ALIMENTATE CU O CANTITATE SUFICIENTA DE OXYGEN .

20.ANEMIA FERIPRILA. TABLOUL CLINIC. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL. DEOARECE FE PARTICIPA IN TOATE PROCESELE METABOLICE, MANIFESTARILE CLINICE SI ORGANE ALE ORGANISMULUI.

51

SUNT VARIATE SI AFECTEAZA DIFERITE SISTEME

 SNC:

IRITAILITATE , REDUCEREA PERFORMANTEI SCOLARE, SCADEREA RECEPTIVE

PERIOADA DE DEZVOLTARE A COPILULUI CONCENTRATIA

FE

,

EDEM PAPILAR.SE STIE CA IN TOATA

IN CELULELE CREIERULUI ESTE IN PERMANENTA CRESTERE SI LA

20 ANI DEPASESTE CANTITATEA DE FE A FICATULUI-ORGAN DE DEPOZITARE A FE.  MODIFICARILE CUTANATE SI MUCOSAE SUNT EXPRIMATE PRIN SCHIMBARI DISTROFICE ALE STRATULUI EPITHELIAL: A ) DISPLAZIE UNGHIALA , STOMATITA ANGULARA; B ) TRACT GASTROINTESTINAL: ANOREXIE , DISTROFIE , GLOSITA ATROFICA, SCADEREA ACIDITATII GASTRICE , ENTEROPATIE EXUDATIVE , SINDROM DE MALABSORBTIE LIPIDELOR , VITAM A, SCADEREA ACTIVITATII CITOCROMOXIDAZEI( COLORAREA IN ROSU A URINEI DUPA CONSUM DE SFECLA).  MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE: TAHICARDIE,HIPERTROFIE CARDIACA,CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC.  SISTEMUL MUSCULO-SCHELETIC:SCADEREA PERFORMANTILOR FIZICE,SCADEREA MIOGLOBINEI SI CITOCROMULUI DEFICITUL DE FE TISULAR CONTRIBUIE LA DEZVOLTAREA ASA-NUMITULUI SINDROM SIDEROPENIC CHARACTERISTIC PRIN SCHIMBARI TROFICE CUTANATE SI MUCOSAE.P IELEA DEVINE USCATA, RECE, CU RIDICATURI NA NETEZIRE . P E MUCOSAE APAR ATROFIA PAPILELOR LIMBII , STOMATITA ANGULARA, FISURI PE MIINI, LA UNGHIUL GURII .D ESEORI SUNT MANIFESTATE GLOSITA ATROFICA , HEMORAGII INTESTINALE .U NGHIILE SUNT PALIDE , IN FORMA DE LINGURA , PARUL USCAT SI FRIABIL . L A COPII DE VIRSTA MAI MARE APARE ASA NUMITA PICA CARACTERIZATA PRIN POFTA LA GUSTURI SI MIROSURI NEOBISNUITE : MANINCA CRETA PAMINT , NISIP , CEREALE CRUDE, PREFER MIROSUL DE BENZINA, ACETONE- CARE DISPAR DUPA TRATAMENTUL CU F E . DIAGNOSTICUL POZITIV SE BAZEAZA PE: 1. COLECTAREA ANAMNEZEI : EVOLUTIA GRAVIDITATII LA MAMA,MALADIILE CORNICE,INFLUENTA FACTORILOR NOCIVI , ALIMENTATIA CORECTA, PROFILAXIA ANEMIEI; GREUTATEA LA NASTERE( PREMATURE, MATUR), ALIMENTATIA NATURALA, ARTIFICIALA , PROFILAXIA ANEMIEI POSNATALE.LA COPII MAI MARI ATENTIE LA INFECTIILE CORNICE CU PIERDERI MICI DE SINGE PE O PERIOADA INDELUNGATA DE TIMP . 2. TABLOUL CLINIC- IN MOD SPECIAL PALOAREA,CRESTEREA PONDERALA NESATISFACATOARE, OBOSEALA, IRITABILITATEA, ANOREXIA , PAR USCAT , FRIABIL , CONSTIPATIA , TRANSPIRATIILE ABUNDENTE. 3. TESTE HEMATOLOGICE: A ) SCADEREA HEMOGLOBINEI,HT SI NR DE ERITROCITE B ) FROTIUL DIN SINGLE PERIFERIC : HIPOCROMIE , MICROCITOZA C ) FIERUL SERIC ( SIDEREMIA )--- SCADEREA NIVELULUI SERIC , CRESTEREA CAPACITATII TOTALE DE FIXARE A F E ; CRESTEREA CAPACITATII LATENTE DE FIXARE A F E . D) FERITINA SERICA SCAZUTA

4. E) MADUVA HEMATOGENA-INTIRZIEREA MATURATIEI CITOPLASMATICE; SCADEREA SAU ABSENTA FE MEDULAR. 5. RASPUNSUL FAVORABIL THERAPEUTIC LA TERAPIA CU MEDICAMENTE DE FE: CRESTERA RETICULOCITOZEI DUPA 7-10 ZILE DE TRATAMENT SI REDRESAREA ANEMIEI DUPA 4-6 SAPTAMIINI. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL SE EFECTUEAZA CU ANEMII HIPOCROME: HEMOGLOBINOPATII,ANEMII SIDEROBLASTICE,ANEMII CORNICE(INFECTII,BOLI DE COLLAGEN.) DIN HEMOGLOBINOPATII1 talasemia:HEMOGLOBINOPATIE EREDITARA SEMNATA PRIN DEFECTUL DE SITEZA A HB A( ADULTA) . SE CARACT PRIN ;PALOARE SI ICTER PROGRESIV ACCENTUATE,HEPATOSPLENOMEGALIE CONSTANTA,FACIES MONGOLOID-CRANIUL VOLUMINOUS, OCHI BRIDATI , POMETI PROIMINENTI, NAS SCURT SI APLATIZAT. F ERUL SERIC – CRESCUT, CAPACITATEA TOTALA DE LEGARE A TRANSFERINEI CU F E – NORMALA, COIEFICIENTUL DE SATURARE A TRANSFERINEI CU F E - CRESCUT SAU NORMAL, FIERUL DE DEPOSIT - NORMAL SAU CRESCUT, E CARACTERISTICA ANEMIA HIPOCROMA MICROCITARA, DEZORDINE ERITROCITARA-( AIZO-POICHILOCITOZA,ANULOCITE, HEMATII IN RACHETA, CORPI J OLLY) , CONCENTRATIA H B SI F E ESTE CRESCUTA. 2.Anemii sideroblastice- CARACT PRIN DISHEMOGLOBINOSINTEZA: ESTE PERTURBATA ULTIMA ETAPA A SINTEZEI HEMULUI.P REZINTA ERITROPOIEZA INEFICIENTA, CONCENTRATIA CRESCYTA DE F E SERIC SI TISULAR, SATURARE NORMAL A TRANSFERINEI, MARIREA CANTITATII DE F E IN MACROFAGELE MEDULARE, HIPOCROMIE .M ARCHERUL CITOLOGIC SPECIFIC ERITROBLASTUL INELAR .

21.Etapele (stadiile )de dezvoltare a anemiei feriprile.Criteriile de laborator a deficitului de fier. De mentionat ca in majoritatea cazurilor in evolutia anemiei feriprile actioneaza nu numai un singue factior,dar mai multe macanisme cauzale. Cresterea deficitului de Fe are o secventialitate caracterizata prin urmatoarele stadia: 1.Stadiul prelatent(compensatoriu), se micsoreaza rezervele depozitare de Fe cu scaderea consecutive a feritineserice,emosiderinei medulare; 2.Stadiul latent –se caracterizeaza prin cresterea nivelului protoporfirinei eritrocitare mai mult de 0.4 g/l,testul disterol pozitiv,scade Fe seric circulant, se epuizeaza rezervele. 3.Stadiul manifest.Are loc deficitul de Fe sau anemia feriprila propriu-zisa cu deteriorarea sintezei hemoglobinei intraeritroblastice prin indisponibilitatea de Fe si aparitia hipocromiei caracterizata prin microcitoza,anizocitoza,poichilocitoza. Rezervele sunt complet epuizate,Fe seric scazut,nivelul transferinei crescut, viata eritroblastilor redusa. 4.In acest stadiu-se foloseste Fe din enzimele respiratorii,se dezvolta tulburari metabolice si celulare complexe la nivelul diferitor organe si sisteme. Criteriile de laborator al deficitului de Fe: 1. Scade in rimul rind concentratia de Fe seric mai jos de 12 mcm/l (normativele 12-28 mcm/l). 52

2. 3. 4. 5.

Capacitatea totala de fixare a Fe este crescuta- mai mare de 60 mcm/l (norm-25-44mcm/l) Capacitatea latent de fixare a fierului este mai mare de 30 mcm/l Indicele de saturare a transferinei este scazut sub 17-20% (valorile normale sunt de 20-45%). Scade concentratia Hb - pina la 6 ani(110 g/l, peste 6 ani-120g/l). in gr.I de anemie la copii sub un an: Hb-109-90g/l; gr.II=89-70 g/l; gr. III=mai jos de 70 g/l. APRECIEREA DEPOZITELOR DE FIER: Se efectueaza prin proba cu sisferal si prin determinarea feritinei serice.Disferalul are proprietatea de a lega selective Fe din depozite si a elimina zilnic cu urina aprox 0.6-0.8 mg. In anemii eliminarea zilnica cu urina este numai de 0.2 mg/zi. Feritina serica este constant scazuta sub 10 ng/ml (normale 30-42 ng/ml) 22. TRATAMENTUL SI PROFILA XIA ANEMIILOR DEFICITARE LA COPII.. PROFILAXIE:- POATE FI PRENATALA SI POSTNATALA 1.PRENATALA (ANTENATALA ) A)S PECIFICA .I N ULTIMELE 3 LUNI DE GRAVIDITATE SE RECOMANDA PREPARATE DE FER IN DOZA DE 40-60 MG FE ELEMENTAR .DUPA OMS ACEASTA DOZA SE ADMINISTREAZA PE TOT PARCURSUL INTREGII SARCINI . B) NESPECIFICA: ALIMENTATIA CORECTA A GRAVIDEI, RESPECTAREA REGIMULUI, TRATAREA MALADIILOR CORNICE. 2.POSTNATALA A ) S PECIFICA.LA PREMATURE GEMENI, DISMATURI , PREP DE F E IN DOZA DE 2 MG / KG PE TOT PARCURSUL PRIMULUI AN DE VIATA DE LA 8 SAPTAMIINI LA COPIII NASCUTI LA TERMEN NU MAI TIRZIU DE 4 LUNI. B ) N ESPECIFICA INCLUDE ALIMENTATIA CORECTA SI DIVERSIFICAREA EI.I N ALIMENTATIE ARTIFICIALA SE RECOMANDA AMESTECURI CU CONTINUT CRESCUT DE F E SI PROTEIN ANIMALE BOGATE IN FIER . C ELE MAI BOGATE PRODUSE IN FIER SUNT : CARNEA , PETELE , GALBENUSUL DE OU , RODIILE , MAZAREA , URZICA, PATRUJELUL PRUNELE USCATE . TRATAMENT CONSTA IN FEROTERAPIA DE SUBSTITUTIE SI CUPRINDE 3 ETAPE : 1. CORECTIA ANEMIEI CARE CONDUCE LA RESTABILIREA HB SI NR DE ERITROCITE 2. RECONSTITUIREA REZERVELOR TISULARE DE FE 3. TERAPIA ANTIRECIDIVANTA CALEA CEA MAI FIZIOLOGICA DE ADMINISTRARE A FE – ESTE CEA ORALA.ABSORBTIA FE DIN PREPARATE ESTE 25-60%. FE SE ABSOARBE MAI USOR PE STOMACUL GOL, DAR SE RECOMANDA ADMINISTRAREA INTRE MESE CU SUCURI SI APA , DAR NU CU LAPTE , CEAI . D OZA NECESARA DE TRATAMENT A F E ESTE DE 5-8 MG / KG / ZI LA SUGARI PINA LA 3 ANI IN TOTAL 60-90 MG / ZI. L A VIRSTA DE 3-6 ANI 100-120 MG / ZI, IAR LA COPII DE VIRSTA MAI MARE – PINA LA 300 MG / ZI .D URATA TRATAMENTULUI PINA LA NORMALIZAREA H B E 4-6 SAPT , APOI ½ DIN DOZA INITIALA PINA LA NORMALIZAREA REZERVELOR DE F E (2-3 LUNI). CRITERILE DE APRECIERE A EFICACITATII F E-TERAPIEI : 1. NORMALIZAREA ENZIMELOR INTRACELULARE DUPSA 12-24 ORE 2. APARITIA RASPUNSULUI HEMATOPOIETIC MEDULAR DUPA 36-48 ORE 3. CRIZA ERITROCITARA CU UN VIRF LA 5-7 ZILE DE LA DEBUTUL TERAPIEI. 4. CRESTEREA PROGRESIVA A HB CU 0.1-0.2 G/ZI, 1-2 G/L IN PRIMELE 2-3 SAPTAMIINI ,APOI MAI INCET. IN CAZUL SIDROMULUI DE MALABSORBTIE , MALADII ALE TRACTULUI DIGESTIVE PREP DE FE SE ADMINISTREAZA PARENTERAL , I/M LA INTERVAL DE 2-3 ZILE ( FERUMLEC, FERBITOL ), DOZA TREBUIE CALCULATE STRICT . HEMOTRANSFUZIILE SE PRACTICA EXTREME DE RAR ( HB SUB 60 G/L) ,PREFERIND MASA ERIOTROCITARA PINA LA CRESTEREA HB LA 90 G / L . 23.Anemia prin deficit de acid folic. Anemia prin deficit de acid folic-reprezinta un tip de anemie megaloblastica(eritrocitele de dimensiuni mai mari ,dar mai putine ca numar) comuna,incet progresiva. Acidul folic este prezent in toate produsele alimentare,inclusiv si in cele vegetale. La temperatura el se distruge. Fructele si legumele crude reprezininta sursa principala in asigurarea organismului cu acid folic.El se absoarbe in sectorul proximal al intestinului subtire ,fara participarea unor factori suplimentari. Etiologie: 1. Deficit nutritional in cazul consumului numai al produselor vegetale prelucrate termic si in caz de alimentare insuficienta 2. Cerinte sporite ale organismului in acid folic- la sugari, mai ales la copii nascui prematuri 3. Consumul sporit de acid folic pu eritropoieza hiperactiva compensatorie la persoanele cu anemii hemolitice ,cu maladii mieloproliferative 4. Distructia acidului folic in organism la personele care timp indelungat folosesc remedii anticonvulsivante(difenin,fenobarbital) 5. Folosirea medicamentelor antifolice-metotrexat 6. Dereglarea de absorbtie a acidului folic • Enterita cronica • Sindromul de malabsorbtie • Enteropatie glutenica 53

• •

Rezectii vaste de jejun proximal Malabsorbtie ereditara de foliati

Patogenie: Acidul folic participa la sinteza AND-ului. La acest proces acidul folic contribuie prin interactiunea cu vit B 12. Ultima transforma acidul folic in acid tetrahidrofolic, care asigura formarea timidinei-una din componentele AND.Asadar, vit B12 nu-si poate exercita rolul in metabolismul celular fara acidul folic si invers.In ambele situatii de deficit nu se va forma cantitatea suficienta de AND. Sunt afectate celulele cu rata de multiplicare rapida, la care se refera in primul rind celulele tesutului hematopoietic si epiteliul tubului digestiv. Tabloul clinic. Se manifesta prin:a) sindrom anemic- cefalee,vertij,palpitatii,dispnee la effort fizic b) sindrom gastrointestinal-anorexie,dureri in epigastru,diaree ,uneori constipatie. Investigatii de laborator: • Continutul hemoglobinei scazut • Nr de eritrocite micsorat • Anemia este macrocitara, hipercroma • Anizocitoza(variatii de dimensiuni) • Poichilocitoza( variatii de forma) • Corpusculi Jolly,inele Kebot • Leucocitopenie,trombocitopenie • In maduva osoasa-hematopoieza megaloblastica Tratament Proba terapeutica vit B12-5 zile Acid folic 1-5 mg/zi enteral sau parenteral la pacientii cu tulburari de absorbtie- la a 5 zi analiza generala a singelui 5-6 zi prezenta crizei reticulocitare ne confirma diagnosticul. ANEMIA B 12 DEFICITARA Vit B12 se afla in produsele alimentare –carne ,oua,lapte.Este termostabila si nu se distruge la fierbere. Etiologie: 1. Aport insuficient al vit B12• Regim strict vegetarian • Malnutritie severa prelungita • Nou-nascutii de la mamele cu anemie B12 –deficitara 2. Deficit sau factor intrisec anormal care nu formeaza complexul cu vit.B12 3. Situatii patologice in intestinul subtire Patogenie: Vit.B12 este necesara pu sinteza AND-ului.Transforma acidul folic in forma lui activa –acidul tetrahidrofolic , care participa la sinteza timidinei,iar ultima participa la sinteza AND.Deficitul de Vit B12 are ca urmare dereglarea sintezei AND,din care sufera multiplicarea celulelor. Tabloul clinic Manifestarile clinice se include in 3 sindroame: 1)anemic 2)gastroenterologic 3)neurologic Sindromul anemic-slabiciune,vertij,acufene,palpitatii,dispnee la efort fizic Sindrom gastroenterologic-anorexie,senzatii de greutate si dureri in regiunea epigastrica,dureri in limba,constipatii,diaree Sindr.neurologic-senzatie de amorteala ,de raceala in miini si picioare, senzatie de picioare de vata. Investigatii de laborator • Anizocitoza(eritrocitele variaza mult in dimensiuni)-de la schizocite(fragmente de eritrocite) pina la megalocite • Poichilocitoza • Hipercromia eritrocitelor • Corpusculi Jolly,inele Kebot • Reticulocite in cantitate redusa • Formula leucocitara in norma,trombocitopenie Tratament: Administrarea parenterala a Vit B12. 2 etape de tratament: 1)etapa de saturare a organismului cu Vit B12 2)etapa de mentinere 54

23. SINDROMUL DE MALABSORBTIE. Sindromul de malabsorbţie (SM) – este un complex de manifestări clinice digestive şi extradigestive, datorat dereglări mecanismelor de digestie, absorbţie şi transportare ale principiilor alimentare. Fazele procesului de digestie – absorbţie intestinală I. Faza luminală( intraluminală, extraluminală) - este digestia alimentelor în lumenul intestinal sub acţiunea enzimelor pancreatice, acizilor biliari, enzimelor intestinale. Are locdegradarea alimentelor până la oligomeri (oligopeptide, oligozaharide etc. vezi tabela ). II. Faza membranară (parietală) – se petrece la nivelul marginii în perii a enterocitelor sub acţiunea enzimelor enterocitului. La acest nivel este o specificitate strictă (fiecare ingridient are enzimă specifică, mecanism de transport) . III. Faza intercelulară – se produce intracelular, este în parte o nouă degradare, dar şio resinteză (perioada neonatală) . Clasificarea sindroamelor de malabsorbţie Clasificarea SM se poate face pe baza a numeroase criterii: aspectulscaunilor, segmentul afectat, funcţia afectată etc. Clasificarea fiziopatologică a sindromului de malabsorbţie ANOMALII ALE FAZEI INTRALUMINALE (DIGESTIE INADECVATĂ ) • Fibroza chistică • Sdr. Schwachman • Deficit izolat de lipază • Pancreatita cronică I. Scăderea acizilor biliari • Boli cronice hepatice (hepatita neonatală, ciroză) • Atrezia biliară • Colicestita cronică II. Dizordini (cauze) intestinale • Contaminare bacteriană • Sindromul intestinului scurt • Hipo – şi aclorhidria • Cauze anatomice cu stază intestinului subţire • Sdr. imunodeficienţă • Malnutriţia marasmul • Diareea intractabilă. Anomalii ale fazei intestinale (boli ale mucoasei; absorbţia inadicvată) I.Leziuni morfologice ale mucoasei •Infecţii bacteriene, virale, micotice • Infestaţii intestinale • Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă • Boli inflamatorii cronice (Crohn,CUN) • Boala celiacă • Deficitul secundar de dizaharidaze • Enteropatia autoimună • Imunodeficienţe combinate, SIDA II. Cauze anatomice • Boala Hirschprung • Malrotaţii • Stenoza jejunului • Rezecţii intestinale III.Defecte primare de absorbţie • Deficitul de dizaharidaze • Malabsorbţia acidului folic • Malabsorbţia primară Mg,Cu • Malabsorbţia glucozei • Abetalipoproteinemia • Acrodermatitis enteropatică • Deficitul de enterokinază Defecte ale fazei de eliberare (transport) • Boala Whipple • Limfangiectazia intestinală Cauze diverse 55

• Boli endocrine (diabet, hipoparatiroidism, Addison) • Insuficienţa renală • Dezordini imune • Malabsorbţia poate fi selectivă, limitată doar la anumite nutriente (ex. malabsorbţia de glucide, de lipide, de vit.B 12, de magneziu). Caracteristica generală a SM Semnele de prezentare ale SM sunt diareea cronică cu scaune modificate, alte tulburări digestive (meteorism, dureri, balonare, garguimente), falimentul creşterii staturoponderale, dereglări trofice, semne extradigestive.  Diaree de la naştere cu scaune grăsoase, voluminoase, fetide asociată cu pneumopatii repetate - sugerează mucoviscidoza;  Diaree apoasă severă de la naştere sau după un episod de diaree acută pledează pentru deficit de lactoză;  Diareea cronică cu steatoree apărută după introducerea făinoaselor, asociată cu malnutriţie severă, abdomen mărit în volum, pledează pentru celiachie;  Diaree, vărsături, stagnare în greutate apărute în primele săptămâni la sugarul alimentat artificial sugerează IPLV;  Diaree cronică, malnutriţie, infecţii repetate severe, neutropenia ridică problema unui deficit immunologic . Simptom Fiziopatologia Diareea cronică  Deriglarea absorbţiei de apă şi elictroliţi Secreţia crescută de apă şi elictroliţi  Acizi biliari dihidroxilaţi neabsorbiţi cu reducerea absorbţiei apei şi elictroliţilor Tranzit intestinal crescut. Caracteristica scaunilor (aspectul, culoarea, frecvenţa,volumul, mirosul, caracterul, prezenţaresturi patologice).  Polifecalie  Scaune steatoreice: polifecalie (voluminoase),fetide, grăsoase, lipicioase, alcaline, păstoase înmaldigestie, celiachie  Scaune apoase – lichide, miros acid, explozive,spumoase, eliminare frecvent în timpul alăptării –sugerează malabsorbţia glucidelor  Corelaţie diaree – alimetaţie (IPLV, la zaharoză) Flatulenţă, Meteorism  Fermentaţia glucidelor nedigerate de flora Dureri abdominale,Anorexie,Bulemie ,Distonie abdominală cauzate de :  Distensia intestinală. Colici intestinale  Inflamaţia intestinală  În malabsorbţie  În insuficienţă pancreatică  Hipomotilitate, dismicrobism, hipotonie,acumulare de gazebacteriană colonică. Dereglări trofice ,paliditate,hiperkiratoză,glosită, stomatita cauzate de:  Absorbţie redusă şi defecit de Fe, folaţi, vit A, B12, zinc ect,  Hipoproteinemie Tetanie, parestezii cauzate de:  Malabsorbţie de calciu, magneziu, deficit de cobalamină Dureri osoase cauzate de—  Hipovitaminoză D, hipocalcemie, osteoporoză Manifestări paraclinice în SM Examinul coprologic macroscopic şi microscopic Proba de digestie relevă prezenţa fibrelor musculare nedegerate (creatoree), amidon(aminoree),grăsimi (steatoree)trigliceride, grăsimi neutre din insuficienţă pancriaticăexocrină. Lipidele în scaun nu trebuie să depăşească 4 -4,5g/24 ore. Prezenţa de acizi graşi, săpunuri, bilirubină, netransformată – malabsorbţie intestenală.Cantitate mare de celuloză , bilirubină, floră iodofilă abundentă – tranzit intestinalaccelerat.pH – ul acid – intoleranţă la lactoză. Prezenţa sîngelui în scaun (în lipsa infecţiei,giardiei)–IPLV. Prezenţa de mucus, leucocite, eritrocite – maicturi de afectare preponderent colitiră (mucus se produce numai colon, hematiile se distrug în intestinul subţire)  Determinarea grasimilor în masele fecale;  Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal;  Determinarea tripsinei în masele fecale  Testul D-xiloza pentru studiul absorbiţiei intestinale; Xiloza este o hidrocarbură care se absoarbe pasiv la nivelul jejunului . După absorbţie se elumină prin urină peste 20% din cantitatea administrată. Se administrează oral 0,5 g/kg. 56

Eliminarea cu urina sub 15-20 % indică la lezarea mucoasei intestinale ( celiachie).  Testele de încărcare şi provocare (cu lactoză, zaharoză, etc.);  Biopsia intestinală;  Determinări biochimice pentru carenţele digestive cronice:  Anemie microcitară (carenţă de fier), macrocitară (carenţă de acid folic, B12);  Hipocalcemie ,hipomagne Hipoproteinemie, hipoalbuminemie;  Hipolipidemie;  Reducerea factorilor de coagulare vit.K dependenţi;  Examene radiologice, microbiologicemie; 24.INSUFICIENTA LACTAZICA PRIMARA SI SECUNDARA LA COPII. Intoleranţa la lactozăintoleranoleranţa la lactoză. Deficit lactazic primar: poate fi congenital ( alactazia sugarului) - Intoleranţă congenitală familială tip Durand; - Hipolactazia cu debut tardiv (de tip adult). Deficit lactazic secundar . La fel deosebesc alactazie (lipsă totală) şi hipolactazie parţială. INTOLERANŢĂ CONGENITALĂ LA LACTOZĂ (ALACTAZIA SUGARULUI). Deficit ereditar de lactoză, tip Holzel, transmitere autosomal-recesivă. Incidenţa este foarte rară.Debutul poate fi chiar din primele mese cu lapte ale copilului. Vărsăturile sunt constante, apoi rapid urmate de diaree caracteristică: scaune frecvente, apoase, spumoase, explozive, însoţite de distensie abdominală, meteorism, stare de agitaţie. Ca consecinţă, apar pierderea în greutate, deshidratare pronunţată, toxicoză, instalarea unei malabsorbţii. Dacă nu se sistează alimentaţia cu lapte, este posibil decesul. Invers, anularea alimentaţiei cu lapte rapid duce la ameliorarea stării, creşterea îngreutate, ETC. Altă formă – alactazia tip Durand – este o formă mai gravă. În afara lipsei lactazei, este crescută permeabilitatea mucoasei intestinale cu creşterea lactozei serice, efecte toxice ale lactozei asupra SNCşi rinichilor. Mai frecvent se întîlneşte la familii înrudite. Debut precoce, evoluţie gravă cu deces frecvent. Sînge – lactozemie. Aminoacidurie. Caracter familial, autosomal-recesiv. DEFICITUL SECUNDAR DE LACTAZĂ e considerat cea mai frecventă cauză de malabsorbţie ala copii. Nounăscuţii,îndeosebi prematurii, prezintă o intoleranţă tranzitorie la lactoză, care se corectează cu vîrsta. TABLOUL CLINIC este în funcţie de maladia de bază, vîrsta, gradul de lezare a mucoasei intestinale, gradul de suprimare a secreţiei de lactază, cantitatea produselor lactate din alimentaţie. Debutul este treptat, semnele de bază sunt diareea apoasă, deshidratarea, malnutriţia. Diareea din intoleranţa la dizaharide are caracter particular: diareea apare la alimentaţie sau imediat după alimentaţie. Scaune frecvente, apoase, spumoase, se emit exploziv, culoare galben deschisă,miros acru( pH acid ), apare eritem fesier( aciditate). Diareea este însoţită de vome repetate, refuzul alimentaţiei, meteorism, borborisme, flatulenţă, dureri abdominale(frecvent aceste semne precede diareea). Diareea este abundentă şi rebelă, poate duce la o deshidratare şi toxicoză. Diareea este persistentă, chiar şi o perioadă de timp după întreruperea lactozei. DIAGNOSTICUL: 1. Examenul coprologic. pH acid sub 6.0, osmolaritatea crescută peste 40 mEq/l, acizi graşi, florăiodofilă. 2. Testul de toleranţă la glucoză nu este schimbat. 3. Testul de toleranţă la lactoză. – administrare orală a 1-2 g/kg de lactoză şi apă cu aprecierea glicemiei şi galactozemiei. 4. aprecierea H2 în aerul expirat – o creştere după dejun de probă cu lactoză. 5. analiza histoenzimatică a bioptatului jejunal – nivelul lactozei redus sub 15 UI/g 6. teste de excludere TRATAMENT Este dietetic, cu excluderea sau reducerea din alimentaţie a preparatelor de lapte ce conţin lactoză. În formele congenitale confirmate, lactoza se exclude pe toată viaţa. În formele secundare se sistează preparatele din lapte pentru 7-10-15 luni. Alimentaţia sugarului se face cu preparate din lapte delactozate, sau hipolactozate. În deficitul secundar de lactază, deficitul tranzitoriu sunt folosite preparatele hipolactozate, care se administrează doar pe o perioadă de timp pînă la refacerea enterocitelor. În aceste forme sunt premise brînzeturile fermentate şi proaspete, iaurturile (sunt tolerate datorită bacteriilor fermentative), produse delactozate NESTLE: Alfare, Nan fără lactoză, Clinutren junior. Reintroducerea produselor lactate se face fracţionat sub supravegherea medicului. Episoadele de deshidratare se tratează în funcţie de severitatea pierderilor. Este importantă suplinirea ratei de calciu, tratamentul simptomatic al anemiei, rahitismului, malnutriţiei. Evoluţia bolii este favorabilă 57

25. CELIACHIA.ETIOLOGIE.PATOGENIE.TABLOU CLINIC. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL . TRATAMENT . PROFILAXIE . Boala celiacă (BC) (sinonime celiachia, enteropatia indusă de gluten, intoleranţa la gluten, sprue tropical). BC –este o afecţiune inflamator-imună a intestinului subţire, determinată de hipersensibilitate la gluten,la persoanele genetic predispuse, caracterizată clinic prin sindrom de malabsorbţie globală, histologicatrofie vilozitară jejunală, evolutiv -remisie clinico-histologică după excluderea glutenului din alimentaţieşi recădere histologică la reîntroducerea acestuia. Etiopatogenie. BC apare în rezultatul interacţiunii a trei factori obligatori: factori genetici (ereditari), factorul exogen (de mediu), factori imunologici. Factorul exogen. Este glutenul –proteină din grâu, orz, secară, ovăs, (grâu-gliadina, orz-ordelina, secară-secalina, ovăsavenina). Fracţia toxică a glutenului din grâu este gliadina. Sunt studiate 4 subfracţii electroforetice ale gliadinei - alfa, beta, gama, omega. Gliadina are masa moleculară mare, conţinut înalt de glutamină, prolină. Similare gliadinei sunt prolaminele din orz, secară, ovăs, denumite respectiv ordelina, secalina, avenina. Factori ereditari. . Factori imunologici (teoria imunologică). BC este o consecinţă a hipersensibilizării mucoasei intestinale la gluten (enteropatie mediată imun). Fiziopatologie. Are loc o distrugere accelerata a enterocitelor sub acţiunea glutenului, mecanismelor imune. Compensator se produce o mitoza intensa dar insuficienta. Diminuarea suprafeţei de absorbţie intestinala cu sdr.de malabsorbţie generalizata duce la steatoree prin perturbarea transportului grasimilor, malabsorbţia hidrocarbonatelor prin transport redus şi insuficienţa dizaharidazelor. Apare diareea cronica, malnutriţia, deficit de microelemente, vitamine, stresul metabolic si deficitul imunitar. Biopsie jejunală. Leziuni caracteristice:  Aplatisarea, turtirea suprafeţei mucoasei cu microvili scurtaţi  Criptele sunt alungite  Infiltrat dens cu celule inflamatorii la nivelul laminei propria  Prezenţa limfocitelor intraepiteliale (LIE) în lamina propria  Atrofia vilozitară totală sau subtotală (aspect în platou)  Hiperplazia criptelor intestinale  Creşterea numărului de lomfocite intraepiteliale (IEL)  Creşterea populaţiei celulare din lamina propria (desen jurnal) Manifestări clinice în BC BC poate debuta la orice vârstă după introducerea glutenului în alimentaţie. Tabloul clinic diferă înfuncţie de vârsta debutului. Cel mai frecvent debut este între 8 luni -2 ani, la circa 4-8 săptămâni de laintroducerea produselor de gluten (grâu, secară, orz). Semnele BC cuprind manifestări digestive,extradigestive, sindromul carenţial. COPIL SUB 2 ANI Diareea cronică, steatoree Încetinirea creşterii,Abdomen mare,Membre subţiriAnorexie, vome,deficit psihomotor COPIL PESTE 2 ANI Diaree sau constipaţie Anemie ,anorexie, staturămică, distensie abdominală ADOLESCENTI Diaree, constipaţie, anemie, dureri osoase,osteoporoza,dispepsie,durere abdominala, nanism,sterilitate. . DIAGNOSTICUL CLINIC PREZUMTIV al maladiei celiace presupune prezenţa a 3 semne clinice de bază sau a 2 semne clinice de bază şi mai mult de 2 semne clinice suplementare. Semne clinice esenţiale în boala celiacă sunt: 1. Scaun fetid, voluminos, deschis la culoare emis mai frecvent de 2 ori în zi. 2. Abdomen mărit. 3. Încetenirea sau falimentul creşterii (masa, talia). 4. Schimbarea poftei de mîncare (hipo- sau ano 5. Dureri abdominale. 6. Vome unice sau chiar zilnice. 7. Dureri osoase, carie dentară, fracturi osoase. 8. Iritabilitatea, agresivitate. 9. Somn neleniştit, insomnie, somnambulism, vorbire prin somn. 10. Dermatită atopică. 11. dermatită hipertrofică.rexie, bulemie). Explorările diagnostice: 58

Examenul coprologic: resturi nedigerate, fibre musculare, amidon, grăsimi - acizi graşi, saponine,celuloză, floră iodofilă. Testul cu D-xiloză pozitiv. Testele serologice: Ac antigliadinici (AGA) IgA şi IgG cu nivele crescute. Ac antiendomisiali (EMA) tip Ig A este un marcher precoce al BC latente, apar când mucoasa este încă normală. Prezenţa titrului crescut EMA după dieta agliadinică confirmă persistenţa leziunilor mucoase. Normalizarea EMA este lentă, 6-12 luni. Ac antireticulină (ARA) tip IgG şi IgA cu nivele crescute. Anticorpi tisulari transglutaminazici (AcTG) tip IgA şi IgG au importanţă similară EMA. Testele serologice au sensibilitatea şi specificitatea înaltă (cca 93-100%) când se cuplează AGA+EMA (sau AcTG, ARA), izolat mai puţin. Sunt utile pentru screening, diagnostic precoce, pentru follow-up-ul BC (non-invaziv). Biopsia duodenală sau jejunală. Este încă un test cheie în diagnosticul BC. Biopsia este un examen dificil, invaziv, costisitor, necesită o interpretare riguroasă histologică. Se face cu capsula Watson, fie prelevare endoscopică. Modificările de bază: atrofie vilozitară totală sau subtotală, criptele se adâncesc (hiperplazie), creşterea numărului de lomfocite intraepiteliale (IEL), infiltraţie limfocito-plasmocitară abundentă a lamina propria. Frecvent unica constatare a biopsiei este numărul majorat de IEL, dar în combinaţie cu testele serologice confirma maladia . Diagnosticul pozitiv în BC. Societatea Europeană de Gastroenterologie Pediatrică (ESPGHAN) a propus criteriile diagnostice pentruBC:  Biopsia mucoasei intestinale cu atrofie vilozitară, cripte adânci, IEL, infiltrat limfoplasmocitar în corion în prezenţa glutenului  Remisiune clinică la dietă strictă fără gluten cu reluarea curbei ponderale în câteva săptămâni, remisia histologică la 6-12 luni  Testul de provocare (contra-proba, proba de reşută) prin reintroducerea glutenului (de obicei prin adăugarea făinei), se face în secţii specializate, cu reapariţia semnelor clinice specifice în câteva săptămâni; creşterea anticorpilor specifici şi leziuni specifice ale mucoasei (biopsie) după 6 luni  Testul de provocvare este indicat pentru confirmarea diagnosticului de BC (important, dietă pe toată viaţa). Diagnosticul diferenţial:  Fibroza chistică de pancreas  Insuficienţa dizaharidazelor  Infestaţii parazitare- giardiaza (lambliaza)  Anomalii intestinale  Enterite infecţioase trenante Tratamentul în BC 1.Regimul igieno-dietetic este unica condiţie pentru întreruperea mecanismelor patogenetice de BC. 2.Excluderea absolută a glutenului din făina de grâu şi a prolaminelor înrudite din secară, orz, (ovăs?) este unicul tratament eficient. 3.Regimul fără gluten (agliadinic) va trebui respectat cu stricteţe toată viaţa, indiferent de forma, gravitatea bolii, vârsta pacientului. 4.Regimul fără gluten nu comportă nici un efect advers asupra creşterii şi dezvoltării copilului, calităţii vieţii, încadrării în societate etc. Tratamentul de bază este regimul igieno-dietetic, care constă în excluderea totală a glutenului din alimentaţie, lucru aparent simplu. Complexitatea tratamentului constă în :  respectarea categorică a regimului fără gluten toată viaţa  recunoaşterea şi excluderea tuturor formelor de alimente ce conţin gluten  asigurarea unei balanţe echilibrate în principii nutritive (proteine, lipide, glucide, calorii) pentru creştere şi dezvoltare. Opţiuni dietetice : Produse interzise Cereale Făină de grîu şi derivate; Făină de secară şi derivate;Terci din griş, fulgi de ovăz, grîu, orz, şi derivate lor;Produse din porumb care conţin extract de secară; Musle. PRODUSE PERMISE- CERIALE Făină şi terci din porumb; Amidon de cartofi şi porumb;Fulgi din porumb,bastonaşe de porumb care nu conţin extract din malţ; Făină de orez şi derivate sale; Hrişcă;Soia şi făina de soia; Miei şi derivatele sale PRODUSE DIN CARNE INTERZISE: Tocătură din carne de magazin sau de la fabrică; Salam fiert, afumat, semiafumat; Cremvurşti, cîrnăciori; Şuncă; Semifabricate din carne; Conserve din carne; Carnea de porc; Rinichi; Pateuri şi galantine; Cîrnaţi fierţi, uscaţi, cu usturoi; Salam; Servilat; Caltaboş alb sau negru. PRODUSE DIN CARNE PERMISE: 59

Carne proaspătă naturală preparată sub diferite forme;Carne proaspătă în gel natural; Conserve naturale din carne Jambon alb; Bacon; Piept sărat afumat sau nu; Marinade; Pateu de gîscă sau natural; Carne de cîrnăciori; Cîrnăciori de Strasburg, Marteau etc.; Tratamentul medicamentos. Tratamentul de substituţie cu fermenţi pancreatici - atenţie la ambalaj să nu conţină gluten dismulat. Preparatul de elecţie este Creon 10000, 25000. Tratamentul dismicrobismului intestinal- Bifiform,Dufalac. Tratamentul poluării bacteriene a intestinului: Enterofuril. Tratamentul de substituţie: Fier, acid folic, calciu, vitamina A, D, K, E. Tratamentul crizei celiace- reechilibrare hidroelectrolitică şi acido-bazică, aminoacizi în perfuzie. Tratament cu prednizolon-în forme severe de BC. Complicaţii: Criza celiacă, malnutriţie severă, limfom intestinal, perforaţie sau stenoze intestinale, osteoporoză, convulsii. 26-27.MUCOVISCIDOZA( FIBROZA CHISTICA) IN FORMA PULMONARA SI INTESTINALA . . FIBROZA CHISTICA (FC) – este o boala monogenica sistemica cu afectarea glandelor exocrine (respirator, digestiv, reproductiv) care produc o secreţie vîscoasa, saraca in sodium si apa, cu obturarea canalelor excretorii (pancreatice, bronsice etc.), evoluţia grava si prognostic nefavorabil. MALADIA ESTE CAUZATA DE MUTATIA GENEI CFTR( PROTEINA TRANSMEMBRANICA REGLATOARE ). Lipsa proteinei CFTR determina deficit de secretie activa a ionilor de Cl, incapacitatea celulelor de a secreta lichid (Na+H2O), absorbţia crescuta de apa (epiteliu respirator, intestinal). Secretiile celulelor exocrine vor fi anormale, viscoase, lipicioase,deshidratare, greu de mobilizat (conţinut scazut de Cl, Na, H2O, bogat in Ca, proteine). Are loc stagnarea, acumularea de mucus şi obstruarea canalelor excretorii pancreatice, bronhiilor mici, cailor biliare cu MANIFESTARI CLINICE IN F.C. Clasificaţia (este convenţionala) 1. Forma pulmonara 15-20% 2. Forma intestinala 5% 3. Forma mixta 75-80% Manifestari digestive sunt prezente la 80-90% din bolnavi: insuficienţa pancreatica exocrină, ileus, sindrom de malabsorbţie, afectari hepatobiliare. Ileus meconial, prezent la circa 10-15%. Se datoreaza acumularii de meconiu viscos, cu conţinut scazut de apa si bogat in proteine, obstrucţia ileonului distal. Se manifesta prin lipsa meconiului in primele 24-28 ore, varsaturi cu bila, distensie si meteorism,deshidratare, rar perforaţie-peritonita. Radiologic: dilatarea anselor intestinale, nivele hidroaerice in intestinul subtire, absenţa aerului in colon, la nivelul ocluziei-fenomenul ”Sticla mata”. Manifestarile sindromului de malabsorbţie Diareea cronica: scaune steatoreice nedigerate, voluminoase –polifecalie, pastoase-aspect grasos, lucioase, fetide, aderente (lasa pete grase). Rar constipaţii cu scaunele voluminoase, fetide, lipicioase, cu multe grasimi neutre. Se asociaza malnutriţia staturoponderala, abdomen marit în volum. Important –copilul are “sudoare sarata”! Poate fi prolaps rectal. Manifestari hepatobiliare – sindromul de bila groasa cu icter colestatic prelungit la nounascut si la sugarul mic. La copil mare ciroza multilobulara . Mamifestarile respiratorii în FC. Mamifestarile respiratorii sunt prezente la circa 90% din bolnavi, debuteaza precoce, determina evoluţia bolii. Manifestarile pulmonare sunt consecinţa acumularii de mucus in bronhii, atelectazii, incapacitatea mucociliara de a elimina mucusul si germenii patogeni. Semnele de baza sunt tusea, dispneea, wheezengul, infecţia recurenta, insuficienţa respiratorie. Aspectul fizic al toracelui caracteristic: forma globuloasă, stern proeminent, spate cifotic. Alte manifestări în FC:  Sterilitate masculină prin azoospermie-poate fi semn unic la bărbaţi;  Crize de deshidratare prin pierderi de sodiu, apă, la călduri mari;  Manifestări cardiace, endocrine (diabet zaharat), osteoarticulare etc. Diagnosticul în FC: 1. Examenul coprologic: scaune cu aspect lutos, steatoreic, cantitate mare de grăsimi(peste 4,5-5g/zi), prezenţa fibrelor musculare nedigerate, grăsimi neutre în cantitate mare, pH alcalin (insuficienţa pancreasului exocrin); 2. Dozarea tripsinei în masele fecale: scădera sau lipsa ei; 3. Dozarea albuminelor în meconiu: >20 mg/g de meconiu- test screening neonatal; 4. Testul sudorii la concentraţia de clor - testul-cheie, pozitiv la 99% cazuri. Valorile normale sunt de 40 mmol/l. Testul este pozitiv cînd concentraţia de clor creşte >60mmol/l. Sunt necesare 3 teste la intervale peste o zi. 5. Teste genetice (diagnosticul molecular): ADN-diagnostic, cel mai sensibil şi specific. Se efectuiază prin metoda PCR. 60

6. Alte investigaţii pentru funcţia digestivă: Determinarea enzimelor pancreatice în sucul duodenal; -Ecografia abdominală: schimbări în pancreas, steatoză hepatică; -Radiografie abdominală: bule de aer în ileus meconial. 7. Teste respiratorii: -Radiografie toracică pentru diagnosticul şi evoluţia manifestărilor pulmonare: îngroşări peribronşice difuze, atelectazii, emfizem pulmonar, bronşiectazii; -Spirografia arată tulburări respiratorii tip obstructiv şi restrictiv; -Scintigrafia pulmonară arată schimbări vasculare difuze (fibroză pulmonară). 8. Modificări imunologice: hipogamaglobulinemia, nivele crescute de complexe imune. 9. Consult genetic; 10. Teste de excludere (celiachie, boli pulmonare etc.); 11. Diagnostic prenatal: determinarea activităţii fosfatazei alcaline, enzime lizosomale în lichidul şi celulele amniotice din 18-20săpt.gest.; testul genetic ARN; ECHOgrafie prenatală din 11-12săpt.gest. Diagnosticul diferenţial. Alte cauze de insuficienţă pancreatică exocrină: Sindromul Schwachman-Diamond. Boala este autosomal-recisivă, afectează pancreasul exocrin, măduva osoasă, creşterea metafizară. Insuficienţa pancreasului exocrin este datorată unei hipoplazii şi lipomatoze pancreatice. Se manifestă de la naştere prin diaree cronică, steatoree, malabsorbţie, malnutriţie severă. Concentraţia clorului în sudoare este normală. Se asociază cu neutropenie cronică sau ciclică (cauză de infecţii severe recurente, frecvent cauză de deces precoce ), displazie metafizară şi nanism. Pancreatita cronică -rară la copii. Steatoreea şi malabsorbţia apar la o extindere a leziunilor peste 80% din pancreasul acinar. Se confirmă prin ecografie abdominală, determinarea activităţii enzimatice în sucul duodenal. Deficit izolat de lipază pancreatică. Boală autosomal-recisivă rară, deficitul de lipază determină malabsorbţia lipidelor. Scaunele au aspect de „lichid uleios” chiar de la naştere, dar fără repercusiuni severe asupra creşterii. Diagnosticul-prin dozarea lipazei în sucul duodenal. Tratamentul în fibroza chistică I.Terapia bolii pulmonare prin:  Antibiotice pentru infecţia respiratorie  Drenajul şi menţinerea permiabilităţii căilor respiratorii prin inhalarea de aerosoli, mucolitice, fiziokinetoterapie  Tratamentul antiinflamator II.Terapia nutriţională:  Regim igieno-dietetic  Substituţie cu enzime pancreatice  Suplinirea cu vitamine, minerale III.Tratamentul complicaţiilor Terapia nutriţională Dieta hiperproteică, hiperglucidică, normală pentru lipide. Pentru sugar: Alfare, Portagen,Pregestemil, Humana; Clinutren -junior pentru copiii de 1-3 ani. Regim hidric de 2-3 litri pe zi. Pentru perioada caldă a anului – supliment de sare până la 1-4 grame în zi. Terapia de substiuţie cu enzime pancreatice Este tratamentul estenţial al insuficienţei pancreatice, care ameliorează pronosticul calitatea vieţii, dieta cu un conţinut normal de lipide. Preparatele de bază: Creon, mezim-forte, pancitrat, pancreaza, prolipaza etc . Tratamentul antibacterian. În St. aureus: oxacilina, cloxacilina, amoxiclav, unasin,vancomicina, cefalexina, amonoglicozide în formele rebele În Haemophilus influenzae: amoxiclav, unasin, cefalosporine II-III, levomicetina, azitromicina. În Pseudomonas aeruginosa: cefalosporine (ceftazidim, cefoperazon), aminoglicozide, fluorchinolone. Administrarea prin aerosol a antibioticelor. Agenţi mucolitici. N-acetilcisteina sub formă de inhalaţii-nebulizări şi oral. Dozele:  0-2 ani câte 50 mg de 3ori/zi,  2-6 ani câte 100 mg de 3-4 ori/zi,  peste 6 ani câte 200 mg de 3-4 ori /zi Inhalaţii salin-alcaline cu ser fiziologic Tratamentul antiinflamator . Tratamente antiinflamatorii contemporane:  Antiproteaze -alfa 1-antitripsina, inhibă elastaza din spută  Anticitochine, antiinterleuchine  Preparatul Pulmozim -dezoxiribonucleaza umană recombinată în inhalaţii - neutralizează ADN-ul eliberat de celulele distruse în căile respiratorii, ameliorează funcţia respiratorie (este costisitor) 61

 Inhalaţii cu amilorid (diuretic) -blochează reabsorbţia excesivă de sodiu şi deshidratarea secretelor  Transplantul de pulmoni sau cord-pulmoni în faza terminală. Pronosticul este nefavorabil, durata de viată este de circa 35-40 ani. În perspectivă pînă la 50 ani. În RM durata de viaţă medie este de 10 ani, sunt unici pînă la 27 ani. Sunt importante psihoterapia, probleme medicosociale, crearea de centre specializate pentru bolnavi cu FC. Diagnosticul prenatal. 41.Bronsita cronica la copii.def,etiol,pato,tab.clinic,diag,tratament. Def. Brosita cronica la copil este o afectiune inflamatorie difuza a arborelui bronsic cu carcter cronic si evolutie rebelă care se produce prin trei sau mai multe recidive pe an insotite de sdr cataral, respirator cu tuse productiva si schimbari fizice bronho-pulmonare. Bronsita cr este un proces ireversibil, persistent al cailor aeriene bronsice, avind ca expresie fenomene de hipersecretie bronsica, de reglare a clearensului mucociliar si alterarea functiei ventilatorii pulmonare. In practica pediatrica se foloseste si notiunea de bronsita cr secundara care este o manifestare clinica a diferitor afectiuni bronhopulmonare nespecifice cronice- anomalii de dezvoltare a sistemului respirator, mucoviscidoza, pneumonia cr, astmul bronsic. Etiopatogenia: instalarea bronsitei cr, persistenta indelungata si influentata de actiunea factorilor de risc cu potential predispozant si favorizant pentru maladiile bronhopulmonare. Iritarea bronsica recurentade virusuri respiratorii si aeropoluanti constituie un element etiopatogenetic decisiv in formarea hiperactivitatii bronsice, care determina instalarea mecanismelor de realizare a bronhopatiilor bronsice. Infectii respiratorii repetate cu episoade infectiaosa grave din care rezulta ulterior mai multe cazuri de bronsita cr. Factorii de risc: poluarea atmosferica si nocivitatea microambiantei favorizeaza recidivarea sporita a infectiilor acute; arderea lemnelor sau a combustibilului in soba determina expunerea copiilor la efectele unor substante toxice, care faciliteaza dezvoltarea afectiunilor bronhopulmonare repetate. Risc mai si cei care locuiesc cu parinti sau rude fumatori, in care copilul suportă mai frecvent bronșită. Multitudinea factorilor de risc este suplimentata cu dereglari de nutritie, boli somatite asociate ale copiilor si istoricul eredofamilial in antecedentele maladiie bronhopulmonare cr. Tablou clinic anamnesticul morbi al copilului cu bronsita cr – aspectul clinico simptomatic al bronsite cr este determiant de vechimea procesului inflamator, gradul de activitate si prezenta obstructiei bronsice. Simptomul principal este tusea, care persista si in perioada de renmisie indeosebi matinal, expectoratiile fiind cantitative, neinsemnate sau lipsesc.Acutizarea bronsitelor se datoreaza virozelor respiratorii sau supraraceala, care pot evolua cu toxicoza infectioasa, debut subfebril. Auscultativ murmur vezicular aspru, raluri sibilante, uneori umede, polimorfe cu localizare bilaterală. Wheezingul este similar cu cel din bronsita obstructivă. Acuza dureri toracice, mai des noaptea, durata puseelor dureaza intre 2-4 saptamini, unori 6-8 sapt. Perioada de remisie clinica manifestata prin perioada de tuse cu expectoratie neinsemnate dimineața, tusea poate fi provocata de efort sau de inspirarea aerului rece, situatia care ne dovedește hiperactivitata bronsica la etapa de remisie a bronhopatiilor bronsice. Dg. paraclinic hemograma – leucocitoza moderata, VSH accelerat; cercetări spirografice – pun in evidenta dereglari respiratorii de tip restrictiv mai rar de tip mixt, si obstructiv; tabloul radiologic- accenturea difuza a desenului pulmonar, reactii parahilare pronuntate cu alterari structurale; explorari spirografice- reducerea moderata a capacitătii perfuzionale in segmentele bazale si medii; examenul citomorfologic- determina modificari structurale distrofice avnsate si fenomene de metaplazie pavimentoase cu caracter ireversibil a epiteliului bronsitic, inflamatia limfoplasmocitara ale submucoasei instalarea sectoarelor de tesut conjuctiv si tulburari microcirculatorii locale conditionate de cuoagulopatii postinflamatorii, insotite de dereglari ale functiei de drenaj si conductibilitate bronsica; evaluarea imunologica- lizozima, interferonul, proteina cationica se implica in mecanisme patogenetice de instalare a procesului inflamator cr ale cailor aerine inferioare. Dg. Diferential sinozita cr, astm bronsic si brosita asmatica, pneumonia cr, fibroza chistica, tbc endobronsica, tumori endotraheale, bronsiolita obliteranta, anomaliile arborelui bronsic, corpi straini. Tratament: se face in 2 etape. I – procedee terapeutice curente pentru jugularea puseelor derecrudiscenta brosica; II – masuri profilactice efectuate in remisiunea maladiei Tratamentul etiotrop  antibiotice (piniciline semisintetice; piniciline semisintetice în combinaţie cu clavulanatul de potasiu1; cefalosporine; macrolide: clarithromycin, azithromycin)  antibioterapie ţintă conform datelor antibiogramei germenilor identificaţi în spută, lavaj bronşic  mod de administrare: oral (acutizări uşoare), parenteral (epizoade infecţioase severe, complicaţii purulente, complicaţii toxicoinfecţioase)  antifungice în infecţii fungice  Mucoliticile şi expectoctorante pentru fluidificarea secretelor bronşice  bromhexina, ambroxolul  carbocisteina, acetilcisteina  remedii fitoterapeutice  Restabilirea permiabilităţilor bronşice  regim hidric ajustat la necesităţile fiziologice şi pierderile patologice  ceaiuri expectorante şi mucolitice  procedee inhalatorii (aerosolterapie) 62

 Kineziterapie activă şi pasivă, drenaj postural, tapotări toracice, masaj al cutiei toracice  Bronhoscopie curativă cu lavaj bronşic  administrarea antibioticelor,antisepticelor  Tratament simptomatic  Antipiretice (sindromul febril) Tratamentul în remisie Reducerea influenţelor factorilor de risc  redresarea condiţiilor sanitar-igienice ale habitatului copilului (ventilaţie optimală, eliminarea igrasiei şi mucegaiului, evecţiunea influenţelor negative ale produselor chimiei casnice, regim termic optimal)  evecţiunea tabagismului activ şi pasiv  reducerea influenţei noxelor atmosferice industriale, factorilor climaterici nefavorabili (umezeală excesivă, temperaturi negative, vînturi) Gimnastică curativă respiratorie  drenaj postural, tapotări toracice, respiraţie asistată  chineziterapie respiratorie – sistematic zilnic, matinal (toaleta respiratorie matinală) Tratamentul balnear în staţiuni de profil pneumologic (mine saline, Ciadîr Lunga, Sergheevca, cabinele de spelioterapie) Programe fizioterapautice  microunde la cutia toracică  unde ultrascurte la torace  inductoterapie la cutia toracică Imunomodulatoare locale nazofaringiene (Imudon, IRS 19); imunomodulatoare sistemică Ribomunil sau Broncho Munal. Vitaminoterapie (A; E; B5, B15, C) – cure consecutive de 2-3 săptămîni cu diferite grupuri de vitamine, in perioada de remisie clinică, în lipsa expectoraţiilor purulente Remedii antianemice (preparate de fier, acid folic) Asanarea focarelor cronice de infecţii otorinolaringologice, dentare, digestive, alte localizări Optimizarea regimului zilei Alimentaţie raţională Măsuri de călire ale organismului Recomandări pentru imunizarea profilactică a pacienţilor cu bronşită cronică  Vaccinarea antigripală se efectuează: anual (în lunile octombrie-noiembrie), strict la t2 ori/an) a BC (stadiul II-IV) şi se efectuează 42....46Astmul bronsic.def.factori predispozanti,clasificare,etiologia,patogenia.tratament. Definitie: AB este o boala cronica ce se caracterizeaza prin obstructia cronica a bronsiolelor si bronsiilor mici,ca raspuns exagerat la stimuli imunologici si neimunologici. Boala are o evolutie discontinua, cu manifestari recurente de tuse,dispnee expiratorie si wheezing.

• Este cea mai frecv.boala cronica la copil si apare de obicei dupa 2 ani. • factori predispozanţi->factori genetici -atopia -predispoziţia genetică pt.atopie sau pt.hiperreactivitate bronşică

•

factori cauzali->alergeni -praful de casă (acarieni,fibre,spori) -alergeni de origine animală -gândaci de bucătărie -polenuri -medicamente->aspirina şi alte AINS

•

factori adiţionali -infecţia respiratorie virusală -fumatul în timpul sarcinii -poluanţi

•

factori de risc pt.exacerbarea astmului bronşic -infecţia respiratorie (VRS,rinovirusuri) -alergeni,sinuzita,rinita,polipoza nazală („spine iritative”) 63

-aerul poluant->fum -efortul fizic şi hiperventilaţia -refluxul gastro-esofagian -faza de sensibilizare: -predispoziţie->boală -contact cu alergen->sinteză de IgE specifice pt.alergenul respectiv (IgE se fixează la suprafaţa mastocitului sau bazofilului -la un nou contact cu alergenul respectiv,reacţia atg.-atc.specific are loc la suprafaţa mastocitului,unde IgE s-au fixat iniţial->degranularea mastocitului cu eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei -formarea de noi mediatori chimici ce rezultă din metabolismul acidului arahidonic -sub acţiunea mediatorilor chimici->constricţia musculaturii bronşice (câteva ore)->ulterior edem (mucoasă,submucoasă bronşică),infiltrat celular responsabil de obstrucţia bronşică tardivă (zile)->se pozitivează hiperreactivitatea traheobronşică deja existentă. Clasificarea: In functie de gravitatea bolii:

•

Forme usoare: criza cu durata sub 1 ora, repetabile la max.2 saptamani,cu o stare generala buna si wheezing discret;

• •

Forme moderate: cu dispnee moderata, tiraj intercostal si wheezing;

Forme severe (“stari de rau astmatic”): crize lunare,prelungite,cu dispnee severa,cianoza si stare grava. B. In functie de frecventa:

• • •

Astm episodic: 3-6 crize de mica intensitate/an; Astm frecvent:10-12 crize/an;

Astm cronic: crize mai mari de 5 zile, peste 3 episoade/luna, simptomele respiratorii persista si intre crize, crize predominant nocturne si spitalizari de urgenta la intervale mai mari de 1 luna;

•

Astm cronic grav: simptomatologie nocturna grava care necesita terapie de urgenta de mai multe ori pe

luna.

•

Mecanisme patogenice: principala anomalie o constituie hiperreactivita-tea bronsica la diferiti stimuli: - fact.de mediu: aer rece,fum,pulberi, poluanti alergeni; - chimici: histamina,metilcolina; - fact.farmacologici: antagonisti alfa si beta adrenergici,aspirina; - fact.fizici si emotionali:efortul fizic, disconfort psihic. Acesti stimuli, care nu produc reactie la copiii normali,induc-la copiii cu o predispozitie genetica- spasmul musculaturii netede a bronsiilor, hipersecretie de mucus si inflamatia mucoasei bronsice. La copilul mic,infectiile respiratorii virale induc spasmul bronsic si declanseaza crizele de astm intrinsec. Manifestari clinice ale A.B la copil: -debut la cca 5-6 ani -perioada de prodrom ce dureaza ore sau zile,manifestata prin rinoree,tuse persistenta predominant nocturna cu caracter iritativ,prurit(uneori) -per de stare:-wheezing -dispnee expiratorie -tuse -boala se caract prin episoade de dispnee exp asoc ~ intotdeauna cu weezing -in formele cu obstructii usoare-medii,wheezingul este perceptibil in conditii de effort sau daca copilului i se solicita sa efectueze expir fortat -dc sunt afectate doar caile mici,poate lipsi wheezingul -tusea este prezenta in toate formele,putand fi iritativa sau productiva(daca se asociaza cu o intercurenta virobacteriana) !!!Tusea cronica persistenta in absenta altor boli→semn de A.B Daca tusea se asociaza cu sputa,atunci sputa va prezenta filamente vascoase translucide cu granule albopace;dc apare o infectie bronsica concomitenta, sputa ia aspect purulent -in faza paroxistica,apar:-sete de aer -cianoza periorala→generalizata -transpiratii(dat efort ventilator) -tahicardie -tuse uscata,chinuitoare -expectoratii initial in cantitate ↓,pana la abundenta cu mucus,cu IgE+cristale Charcot-Leyden -febra(semn de suorainf) 64

-varsaturi si dureri abdominale dat efort de tuse -simptomele apar mai frecvent in timpul noptii,ameliorandu-se ziua -o criza dureaza cam 3-7 zile ,dupa care se amelioreaza semnele clinice treptat,dar persista modificarile fctionale timp de cateva zile -dg poate fi anticipat la sugar si copilul mic daca a prezentat 3 episoade de wheezing recurent,ce se repeta de cel putin 3 ori in primii 2 ani de viata -manif clinice depind de gradul obstructiei bronsice -accesele pot fi usoare,medii si severe, declansate fara un factor sau declansate de un factor de risc -accesele sunt mai severe noaptea,ptr ca productia de corticosteroizi este mai ↓ -reactivitatea bronhiilor este mai ↑ la histamina,iar pozitia culcata ↑ rezistenta la fluxul de aer in caile resp. Obiectiv: -intra in actiune muschii resp accesorii si copilul sta cu umerii ridicati 1.Ap respirator Inspectie:-torace emfizematos,diam ant-post ↑,fose supraclaviculare pline,spatii intercostale largite,tiraj,amplitudinea miscarilor respiratorii e ↓ Palpare:-VV↓ apre baze Percutie:-hipersonoritate Auscultatie:-inspir scurtat,expir prelungit,raluri sibilante(mai ales in inspir),MV ↓(cand obstructia e mare) 2.Cord -aria matitati ↓ dat emfizem -zgomote asurzite, indepartate -in"picatura" 3.Ficat,splina-coborate Paraclinic: 1.RX pulmonar -emfizem cu transparenta pulm N intre crize,↑ in crize -desen bronsic ingrosat ce persista intre crize -posibil infiltrat peribronsic -mici zone de atelectezie segmentara sau lobara -uneori apar opacitati de tip pneumonic,rar pneumotorax -inima pare mai mica,cu proeminenta arterei pulmonare -rx sinusuri:-este indicata peste varsta de 6 ani,cand crizele de dispnee paroxistica sunt asociate cu o posibila rinita alergica 2.Laborator -leu N(pot fi ↑ intr-o inf bacteriana supraadaugata) -Eo frecvent ↑(in A.B alergic,dar si in suprasolicitarea de CSR) -Ig E serice ↑→atopia 3.Teste fctionale respiratorii: -ptr evaluarea dg si ptr aprecierea eficientei terapeutice a)Spirometrice-parametri ce masoara obstr la niv cailor aeriene mici si se efectueaza dp intreruperea ttt cu cortizon inflamator -VEMs ↓ -CV ↓ -PEF(flux expiraor de vf)-da informatii despre CV b)Test de effort -se face timp de 6 minute -evidentiaza la astmatici ↓ fctiei pulmonare,dar poate sa apara si la cei cu fctie pulmonara N,asociata cu dispnee de efort 4.Teste cutanate -se efectueaza cand anamnestic se suspicioneaza alergenul -in formele severe folosite ptr reevaluarea unui alergen, -are o indicatie restransa la copil -se efectueaza de la varsta de 3 ani si la minimum 3 zile de la intreruperea ttt cu corticoterapie sau ttt antialergic

• • •

Exam.clinic: torace “in palnie”,coaste orizontalizate,tiraj,hipersonoritate pulmonara,raluri bronsice. Exam.radiologic:torace destins, coaste orizontalizate,coborarea diafragmului,emfizem pulmonar.

Exam.de lab.:eozinofilie,prezenta eozinofilelor in sputa si secretie nazala; IgE;acidoza mixta; probe respiratorii functionale modificate.

• •

Tratament: Tratamentul atacului acut de astm la domiciliu: 65

•

Formele usoare si medii de astm: - Salbutamol-spray- 1-2 pufuri,p.o; - Teofilina-4-6 mg/kg,p.o.,la 6ore; - Prednison 1-2 mg/kg/zi,p.o. b) Formele severe de astm: - Adrenalina- 0,01ml/kg,sol.1%,s.cut. - Terbutalina-0,01-0,02mg/kg,s.c. - Miofilin-i.v. lent (20 minute). - HHC 4-8mg/kg,i.v.

•

Daca in 1-2 ore nu se obtine o ameliorare clinica evidenta, tratamentul se va efectua in spital. B.Tratamentul crizei de astm in spital: a)Investigatii de urgenta la internare: prelevari de sange pt.determinare de electroliti,RA (ASTRUP);rg.toracica; puls;frecventa respiratorie,TA. b)Oxigenoterapie - pe sonda endo-nazala-8-10 l/min. c) Corectarea acidozei metabolice si dezechilibrelor hidro-electrolitice: -bicarbonat de sodiu 42‰,3 ml/kg; - sol.Glucoza 5%, max. 80 ml/kg,in pev; d)trat.medicamentos: - Miofilin iv lent; - Salbutamol 5-20 mg/kg im, 2mg/kg,iv - HHC 4-8 mg/kg/doza cu repetare la 6 ore sau Dexametazona 1 mg/kg/zi iv e) Ventilatie mecanica-in tulb.de ritm si de respiratie. C. Tratamentul astmului intre crize: - Cromoglicat de sodiu; - Miofilin retard; - corticosteroizi (Becotide) in aerosoli; - desensibilizare specifica prin adm. unor doze progresive de alergeni s.c. Prognostic: - marea majoritate a crizelor de astm se recupereaza functional respirator in 24-48 ore.Uneori recuperarea va dura inca 3-4 zile. - “starea de rau astmatic” poate avea un prognostic sever,cu deces. 47.Status asmaticus Def. Statutul asthmaticus este o formă ce nu răspunde de obicei la terapie corespunzătoare care duce la insuficienţă pulmonară si a căile respiratorii reactivă progresiv care duce la agravata de astm. Fiziopatologia statutul asthmaticus este un proces reversibile, recurente, difuze obstructivă boli pulmonare cauzate de inflamaţia căilor aeriene şi hiper-reactivitate. Fiziopatologia primare include: • spasmul musculaturii netede • • edem ale mucoasei.Aceste schimbări duc la obstrucţie, care duce la închiderea căilor respiratorii prematur prin expirare care provoacă hypercarbia şi hiperinflaţiei dinamic. Acest hiperinflația dinamice sau "aer-capcană" conduce de asemenea la ventilație / perfuzie (V/Q) nepotrivite care cauzează hypoxemia. Semne clinice-tuse, dispnee şi respiraţie şuierătoare. Acesti pacienţi nu răspunde la tratament, au rezerve minime respiratorii și au o condiție clinică rezervata. Infecţiilor tractului respirator sunt adesea găsit concomitent şi exacerba procesul acut reactiv a căilor respiratorii. Prezența sau absența de respiraţie şuierătoare în timp ce examinarea unui copil cu SA necesită o atenție specială. Examenul clinic de respiraţie şuierătoare se schimbă pe măsură ce boala progreseaza:-Expiratory wheeze: căile respiratorii obstrucţionate numai în timpul de expirare - wheeze Inspiratory şi expiratory: căile respiratorii sunt obstrucționate pe întregul ciclu de respirator - putin aer circulant auzit ("bine"): funcția respiratorie severă compromis includ: • Retractions • prelungeşte faza expiratory • Pulsus paradoxus - tensiunii arteriale sistolice cade mai mult de 18 mmHg •cyanosis/hypoxemia - PaO2 mai puţin 60mmHg, schimbare în conştiinţa • Hypercapnia - PaCO2 mai mare 40mmHg în prezenţa dispneea şi respiraţie şuierătoare • acidoză metabolice FEV1 sau PEFR (vârf expiratory debit) mai mică de 20% fara nici un răspuns la terapie acută. Diagnosticul diferențiala pentru respiraţie şuierătoare în cadrul populaţiei pediatrice este extinsă și trebuie considerat la un pacient care prezintă respiraţie şuierătoare pentru prima dată. Unele dintre diagnosticele mai comune includ laryngotracheomalacia, alte malformaţii congenitale, disfuncţia coardelor vocale, corp străin, infecţie (Crupa, bronşiolită, pneumonie), şi boli cardiace. Diagnosticul pozitiv: • radiografie toracică Hiperinflația şi îngroşare peribronhial sunt concluziile comune. • Teste de laborator pentru a evalua gradul de acidoză şi pentru o infecţie potenţiale sunt benefice. 66

• Spirometry poate fi utilă, de asemenea, evaluarea gravitatea bolii. O scădere FEV1 a fost demonstrat pentru a corela bine cu gradul de obstrucţie căilor respiratorii și hypoxemia în stare asthmaticus. Tratament: - se face in sectia de terapie intensiva - pozitia pacientului trebuie sa fie ridicata; se administraeza O2 -- B2- agonisti cu durata scurta de actune (la fiecare 20 min in prima ora) - corticosteroizi (prednisolon 30 mg i/m) Daca este insuficient : ipratropiu bromid 0,5mg inhalator; aminofilina i.v. 250mg in 20 minute; B-agonisti cu durata scurta de actiune i.v. perfuzie. Daca starea se amelioreaza: se micsoreaza de O2 (40%), prednisolon i/m, B2 –agonisti de durata scurta de 4 ori/zi Daca starea nu se amelioreaza: se mareste concentratia de O2 (60%); B2 agonisti de durata scurta de actiune la fiecare 15-30 minute; - dupa prima ora prednisolon 60mg i.v. , ipratropiu bromid inhalator la 6 ore, ventilatie mecanica. 48...49.Alergia alimentara la copii. Def. Se defineşte ca o reacţie imunologică anormală la ingestia de alimente. Etiologia: Predispoziţia ereditară – joacă un rol major în apariţia alergiilor alimentare. Atopia şi tendinţa de a dezvolta reacţii alergice mediate de IgE par a fi familiale. Când ambii părinţi sunt atopici riscul ca un copil să fie atopic este estimat la 47%–100% [12]. Expunerea la antigen. Copiii pot fi sensibilizaţi la un antigen prezent în laptele matern (din alimentaţia mamei). Introducerea pentru prima dată în alimentaţia copilului a unor alimente care conţin antigenul respectiv poate declanşa apariţia reacţiei alergice [13]. Permeabilitatea gastrointestinală crescută, care permite penetrarea antigenilor creşte susceptibilitatea pentru alergiile alimentare. La nou-născuţi există o dezvoltare incompletă a barierei intestinale (ceea ce permite absorbţia de macromolecule antigenice intacte), şi un deficit de IgA. Permeabilitatea gastrointestinală scade cu vârsta, odată cu maturarea intestinală. Bolile gastrointestinale (ce alterează bariera enterală), parazitozele intestinale, malnutriţia, prematuritatea, stările de imunodeficienţă pot fi asociate cu creşterea permeabilităţii gastrointestinale şi cu riscul de dezvoltare a alergiilor alimentare. Cantitatea crescută de alergen din hrană poate fi un factor ce poate influenţa apariţia alergiilor alimentare. De exemplu, în Japonia orezul este un alergen mai frecvent implicat în alergiile alimentare comparativ cu Statele Unite. Patogenia: Din punct de vedere fiziopatologic, elementul central al alergiei alimentare este sistemul imunitar al intestinului, ce are rol in recunoasterea antigenelor alimentare si microbiene si in dezvoltarea ulterioara a fenomenului de toleranta orala. Reactiile imunologice din alergia alimentara pot fi de tip Ig E (tip I - hipersensibilitate imediata ce genereaza manifestari clinice in interval de minute-ore) sau non-Ig E (tip III prin complexe imune sau tip IV prin mediere celulara – ce determina un raspuns clinic la peste 2 ore de la expunere, adeseori dupa 36-46 de ore).Predispozitia la alergie alimentara este de 30% in cazul unui istoric familial de alergie la unul dintre parinti si de 55 pana la 70% in cazul ambilor parinti alergici. Valoarea predictiva pentru sugar a anamnezei este insa limitata, manifestarile alergice neaparand obligatoriu in perioada de sugar. Riscul crescut de alergie alimentara la sugar este intretinut de imaturitatea functiei de bariera a mucoasei intestinale, de imaturitatea sistemelor imune (niveluri scazute de imunoglobuline A in secretiile exocrine, imaturitatea functiei lizozomale a enterocitelor) si de cantitatea mare de proteine ingerate la aceasta varsta. Astfel, alergia alimentara va fi intalnita mai frecvent la sugar si copilul mic, varsta medie la debut fiind de 5 luni pentru lapte, 13 luni pentru fructe si de 6-7 luni pentru alte alimente. Anticiparea raspunsului alergic se poate realiza pe baza a 2 elemente: anamneza familiala de alergie (cu valoare predictiva buna la copil, limitata insa pentru sugar) si concentratia de Ig E in sangele din cordonul ombilical (Ig E materne nu traverseaza placenta, Ig E fetale fiind totdeauna de origine endogena, posibil prin sensibilizare in utero pe un teren atopic). Cum determinarea Ig E in sangele din cordonul ombilical nu se efectueaza de rutina, practic aparitia primelor manifestari clinice va constitui primul semn de teren atopic la acesti copii. Tabloul clinic: Simptomatologia clinică poate apărea imediat, în câteva minute până la 2 ore de la ingestia antigenelor alimentare, sau tardiv la ore sau zile de la contactul cu alergenii.Cele mai frecvent întâlnite sunt simptomele digestive, respiratorii şi cutanate. Simptomele gastrointestinale au fost raportate la 70% dintre copiii cu alergii studiaţi, simptomele cutanate la 24% şi cel mai puţin frecvent întâlnite au fost simptomele respiratorii, doar la 6% [14, 15]. Simptomatologia gastrointestinală cuprinde: prurit, edem, congestie a mucoasei jugale, linguale, faringiene, dureri abdominale, greaţă, vărsături, diaree, sângerare gastrointestinală. La copii poate fi afectată dezvoltarea somatică datorită malabsorbţiei. Uneori afectarea intestinală îmbracă aspectul enteropatiei cu pierdere de proteine. 67

Manifestările cutaneomucoase: urticaria acută, urticaria cronică (rareori cauzată de alergenii alimentari, mai frecvent indusă de conservanţii şi coloranţii alimentari), eczeme, angioedem, edem Quinke. Manifestările respiratorii: rinite, crize astmatice, tuse, edem lingual. Sindromul Heiner asociază manifestări pulmonare de genul pneumopatiei subacute sau cronice cu rinită cronică, otite recurente, tulburări digestive, anemie. Simptomatologia dispare după eliminarea din alimentaţie a laptelui de vacă, nucilor, cărnii de porc [7]. Şocul anafilactic poate apărea ca răspuns imun imediat la antigenii alimentari. Debutul este la câteva minute de la ingestia alimentului incriminat. Apar: greaţă, vărsături, diaree, dureri abdominale, cianoză, angioedem, dureri precordiale, hipotensiune, deces. Arahidele sunt cel mai frecvent incriminate în decesele prin şoc anafilactic în SUA [1]. FREIA (Food Related, Exercise Induced Anaphylaxis) este o formă distinctă de alergie legată de exerciţiul fizic. FREIA poate apărea în următoarele două ore după un exerciţiu fizic intens urmat de ingestia de alimente care sunt bine tolerate în mod normal [13, 16]. Perkins [17] a raportat o creştere a eliberării de histamină şi a degranulării mastocitare în această dezordine. Sindromul tensiune-oboseală. A fost descris la copii. Aceştia prezintă stări alternative de tensiune cu oboseală excesivă; dureri abdominale, dureri musculare, congestie nazală, eczeme, crize asmatice. Relaţia cu anumite alimente este susţinută pe baza ameliorării nete a simptomatologiei prin excluderea acestora din dietă. Se întâlneşte frecvent la ingestia de ciocolată, ouă, lapte de vacă, făină de grâu, făină de porumb. DIAGNOSTIC Diagnosticul alergiei alimentare este dificil, necesitând identificarea alimentului suspectat şi punerea în evidenţă a mecanismului imunologic. Este necesar diagnosticul diferenţial cu intoleranţele alimentare.Anamneza Urmăreşte descrierea simptomelor, intervalul de timp de la ingestia alimentelor la apariţia simptomelor, lista alimentelor suspectate, estimarea cantităţii de alimente la care apar simptomele. Trebuie cercetată existenţa alergiilor în familie. Se urmăreşte anamnestic frecvenţa ingestiei substanţelor alimentare intens alergene (lapte, ou, peşte, nuci, alune etc.), cantităţile consumate. În cazul în care reacţia de hipersensibilitate este de tip imediat (tip I) alimentul poate fi identificat relativ uşor. Tratamentul: Singurul tratament demonstrat al alergiilor alimentare constă în îndepărtarea din dietă a alimentelor ce declanşează reacţia alergică. În tratamentul alergiilor alimentare pot fi folosite unele medicamente şi suplimente pentru a atenua simptomatologia apărută. − Cromoglicatul de sodiu – este folosit în inhalaţii în tratamentul astmului şi a febrei de fân şi oral în alergiile alimentare. Acţionează prevenind eliberarea de histamină şi alte citokine implicate în răspunsul alergic. Se foloseşte înainte de expunerea la alergen. Nu tratează cauza alergiei. − Antihistaminicele – utilizate pentru atenuarea simptomatologiei. − Enzimele digestive – ajută la digestia şi fragmentarea alimentelor în particule mici, cu antigenicitate mai mică. Pot fi folosite pe termen scurt, în perioada de recuperare. Fiind însă particule proteice, nu vor fi folosite pe perioade lungi de timp sau vor fi folosite prin rotaţie în funcţie de sursele din care provin. Pot apărea alergii la produsul enzimatic folosit ca tratament. − Vitamina C – stabilizează celulele mastocitare − Quercitina – în doze de 4–6 g/zi este utilizată în unele cazuri. − Preparatele de bicarbonat – utilizarea lor poate fi justificată prin faptul că în timpul reacţiei alergice pH-ul organismului scade, aceste preparate alcalinizând mediul intern. Se ingeră după 20–60 minute de la masă, astfel încât să nu interfere cu digestia mesei următoare. Nu trebuie utilizate în exces putând duce la neutralizarea acidităţii gastrice, esenţială pentru o bună digestie şi menţinerea unei flore intestinale adecvate. − Acidul pantotenic – poate fi folosit uneori. Susţine funcţia glandelor adrenale ce intervin în diminuarea reacţiei alergice. 50.Dermatita atopica: def. Dermatita atopica (d.a.)prezinta lezarea alergica a pielii care are la baza mecanismele IgE mediate. Etiologie. Alergie alimentara, umele medicamente si inhalarea de polen.l, duc la activarea celulelor si la secretarea de histamina, triptaza, heparina i spatiul intracelular Patogenie. Importanta are predispunerea ereditara. Se remarca o hiperproductie de IgE, determinata de dezvoltarea schimbarilor in sistemul imun celular sub forma de dezechilubru al limfocitelor-T imunoreglatorii. Celule Langerhans, dendritice, macrofagi, localizati in piele au la suprafata lor receptori ce leaga IgE. Alergenii specifici Tlimfocitari, formati la prezentatia antigenului, excretă interleukina si are loc producerea de IgE-B-limfociti. Cuplarea anticorpilor specifici IgE cu mastociti si bazofile, si interactiunea lor cu alergenul cauzal si duc la activarea celulelor si la secretarea de histamina, triptaza, heparina in spatiul intracelular. In procesul activarii celulelor, fosfolipaza si metiltransferaza legate de membrana catalizeaza degradarea fosfolipidelor membranare pina la acid arahidonic. Oxidarea acestora duce la formarea leucotrienelor si prostaglandinelor. Factorii predispozanti pot fi sensibilizanti cu alimente, intrauterin si in timpul alaptarii, cu medicamente si antigeni chimici , hipoxidanti, etc. 68

Tablou clinic: Manifestarile maladiei sunt precedate de aparitia semnelor detiatezei alergice : hiperemie usoara a pielii, tumefactia tesuturilor, intetrigo persistent, scuame pe sprincene. Aceste manifestari apar la apar : eritremia si tumefactia pielii, in jurul fontanelei mari a solzilor seboreici, ingrosirea obrajilor cu formare de microvezicule, dupa uscarea caestora ramin cruste grosolane de culoare brună. In prima fază apare eritem, uscaciunea pielii cu aparitia ulterioara a descuamarii lamelare marunte, petelor eritemo-scuomoase de culoare rosie. Concomitent apare pruritul in zonele lezate ale pielii. In D. A. Se disting 3 forme: forma eczematoasa se formeaza la 3-5 luni, pe fondul eritremiei a microveziculelor cu continut seros. Acestea se sparg cu formarea de eroziuni punctiforme. Sunt afectate tegumentele obrajilor, corpului. Forma lichefoida –se dezvolta de la 7-8 pina la 2 ani, pe fond de eritem si temefactie a pielii apar papule lichenoide, dure, palide, acoperite cu solzi marunti. Papule lichenoide conflueaza, formind placi de culoare pal-roz. Apoi hiperemia si edematierea pielii scade. Este afectata de obicei pielea gitului, centurii scapulare, coatelor, antibratelor, foselor poplitee, etc. Forma pruriginoasa : se dezvolta la copii mai mari de 5 ani, si apare papule pruriginoase pe git si pe suprafete extensorii ale membrelor. Exista si forme mixte de D.A. La toate D.A. se observa marirea ganglionilor limfatici, in procesul alergic se includ si oragnele interne: tractul gastrointestinal, si hepatobiliar,manifestari respiratorii (rinita alergica, astm bronsic), sdr dermato-respirator, de asemenae apar dereglari neurologice sub forma de insomnie, iritabilitate, reactii neurotice si dereglari endocrine. D.A. poate avea evolutie recidivanta sau cronica. Poate fi usoara si moderata. Dg. Pozitiv se bazeaza semne clinice, anamneza ereditara, reactii si boli alergice, nivel crescut de IgE si testele cutanate la alergenii neinfectiosi. Dg. Diferential cu dermatita seboreica, dermatita alergica de contact, eczema microbiana. Tratament: masurile: 1. Respectarea unei regim alergic crutator 2. Dietoterapie 3. Tratament medicamentos 4. Fizioterapie si tratament balnear. Inlaturarea din mediu a alergenilor cauzali. Dieta se indica individual. Pricipiile de baza ale dietoterapiei: 1. Limitarea sua excluderea completa din alimentatie a produselor ce poseda calitati puternice de sensibilizare. 2. Excluderea alergenilor cauzali. 3. Substituirea substantelor eliminate in vederea asigurarii necesitatilor fiziologice ale copilului in substante alimentare si energetice. 4. Reintroducerea produselor excluse anterior, tinind cont de toleranta individuala la aceste produse. 5. Respectarea regulilor de pastrare si prelucrare culinara a produselor. Tratamentul medicamentos: in caz de acutizare a D.A. se administreaza antihistaminice peroral si parenteral, dimineata si seara, durata de 10-14 zile, daca nu este eficace preparatul antihistaminic se inlocuieste cu alt preparat. In formele usoare si moderate ale D.A. se adm tratament local. In perioada acuta a D.A. sint utilizati coloranti anilinici (sol de 1-2% de albastru de metilen ), concomitent comprese cu solutii slabe de dezinfectanti (apa de plumb, solutie de nitrat de argint 0,25%). La scaderea zemuirii – suspensii de zinc, talc, glicerina cu apa. La proces inflamator pronuntat si prurit – glucocorticoizi in unguente, iar la atenuarea procesului inflamator local – paste si unguente (paste de zinc, Lossar). In legatura cu reactiile IgE mediate, se indita membrano- stabilizatoare (Intal, Zaditen). 51. Urticaria şi edemul Quincke Urticaria este o afectiune alergica cutaneo-mucoasa ce se caracterizeaza printr-o eruptie trecatoare de papule (basicute rosii), aparute brusc, intens pruriginoase (care provoaca mancarime intensa), similare celor care apar la atingerea pielii cu o urzica (latina = urtica). Edemul angionevrotic Quinqke este un edem acut si rapid tranzitor, bine demarcat, implicând straturile mai profunde ale pielii, inclusiv tesutul celuloadipos subcutanant. In cele mai multe cazuri se dezvolta concomitent cu urticaria generalizata. în 15-20% din cazuri EQ se instaleaza fara manifestari de urticarie. Angioedemul Quincke este o forma particulara mai severa de urticarie.Se manifesta prin tumefierea edematoasa a capului si gatului, fara apartitia semnelor inflamatorii. Apare edem glotic, laringean, ce determina obstructia mecanica partiala sau totala a cailor respiratorii superioare cu aparitia dispneei, senzatiei de sufocare, cianozei, tirajului si cornajului, si edemului masiv al buzelor, obrajilor, limbii, aceste simptome aparand brusc, dupa injectarea unui medicament, putand duce la soc anafilactic Formele clinice: depind de localizarea edemului angionevrotic. Sistemul afectat: tegumentele si mucoasele sunt cel mai frecvent afectate. Ereditatea, în Edemul Quincke ereditar deficitul inhibitorului componentului C, al complementului se mosteneste pe cale autozomal dominanta. Incidenta. Edemul Quincke este mai frecvent decât se descrie obisnuit, din cauza naturii autolimitate si tranzitorii a modificarilor cutanate. Se întâlneste la toate etapele de vârsta, dar incidenta creste dupa adolescenta si ajunge cea mai mare în decada a treia. Semne si simptome Edem raspândit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la presiune nu ramâne amprenta (uneori si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asocia sau nu urticarie. Localizare: mai frecvent pe fata (buze si pleoape), extremitati, organe genitale. Cea mai periculoasa localizare este laringele, se întâlneste în 25% din cazuri si poate provoca asfixia cu: - debut acut brutal; - mai întâi apare „vocea ragusita" si tusea „latratoare"; - apoi apare respiratie dificila cu dispnee inspiratorie, respiratia devine zgomotoasa, stridoroasa; 69

- culoarea fetei capata un aspect cianotic, apoi brusc devine palida, bolnavii sunt agitati, nu-si gasesc locul; - daca edemul se raspândeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astm bronsic cu raluri difuze sibilante; - are solutionare spontana. Uneori în localizarea pe fata a edemului Quincke se pot antrena în proces inflamator tunicile meningeale cu: cefalee intensa; voma; semne meningeale; convulsii; uneori se poate dezvolta sindromul Meniere (vestibulopatia alergica). Alteori, când edemul Quincke are localizare predominanta în mucoasa tractului gastrointestinal, se dezvolta sindromul abdominal, care: - debuteaza cu greata, voma cu resturi de alimente apoi cu bila; - apare durere acuta abdominala, mai întâi locala, apoi difuza, uneori cu semne de iritare peritoneala (semnul Sciotchin pozitiv); - meteorism, peristaltism intestinal pronuntat; - criza finalizeaza cu diaree profuza; - analiza coprologica depisteaza eozinofilie si cristale Charcot-Lieden; - edemul abdominal se asociaza în 30% cu manifestari cutanate, ceea ce faciliteaza mult diagnosticul. Uneori edemul Quincke se manifesta în sistemul urogenital: - semne de cistita acuta, apoi retentie de urina; - edem al organelor genitale. Cauze: EQ este o maladie multicauzala, care poate fi indusa de factori imuni si extraimuni. Astfel se distinge: - EQ alergic: în rezultatul reactiei alergice de tip I la preparate medicale (mai frecvent unele antibiotice ), produse alimentare, muscatura de insecte; - EQ pseudoalergic: ca urmare a unei actiuni directe nonimune (eliberatoare de histamina) a unor preparate medicale (salicilate si alte preparate antiinflamatorii nesteroidene, dextrane, etc.) sau produse alimentare (alergie alimentara); - EQ complement-dependent: congenital sau dobândit (de ex. în tumori maligne limfoproliferative); - EQ idiopatic - etiologie necunoscuta. Factori de risc - predispunere ereditara si familiala, boli cronice ale sistemului digestiv, neglijarea restrictiilor dietetetice si exacerbarea bolilor digestive. Diagnosticul clinic - se stabileste în baza acuzelor, anamnezei aler-gologicc, care trebuie precizata minutios (vezi urti-caria: factori legati de vârsta - pediatrici), si a semnelor clinice. Diagnostic diferential - dermatita de contact, edemul limfatic, tromboflebita, limfostaza (în EQ ereditar), erizipelul, cheilita granulomatoasa, celulita, edemul fetei din hipotireoza (mai ales în EQ ereditar), glomerulonefrita cronica (în EQ ereditar). Schimbari morfologice - se caracterizeaza prin edem masiv dermic. Fasciculele de colagen din benzile afectate sunt larg separate cu venulele uneori dilatate. Infiltratul perivenular consta din limfocite, eozinofile si neutrofile, care sunt prezente în tot dermul. Teste speciale: cutanate (sunt periculoase pentru soc anafilactic) se efectueaza de catre specialist. Investigatii instrumentale - laringoscopia - edem si hiperemie a mucoasei laringelui. Regim - strict de pat pâna la stabilizarea indicilor hemodinamici. Dieta - exclude alergenii alimentari: albusul de ou, laptele si pastele fainoas, pestele, nucile, ciocolata, bananele, citricele. Complicatii posibile - asfixie produsa de edemul laringelui, evolutie spre soc anafilactic. Prognosticul si evolutia - edemul Quincke dureaza maximal 10 - 14 zile. Prognosticul EQ alergic în cele mai multe cazuri este favorabil. Pericol pentru viata comporta numai EQ cu localizare în laringe. Prognosticul edemului Quincke ereditar adeseori este nefavorabil. Sunt descrise familii, în care mai multe generatii sufereau de aceasta boala si care decedau la vârsta de pâna la 40 ani de asfixie cauzata de angioedem laringian.La sugari si copiii mici se dezvolta EQ ereditar. Membrii familiei din generatie în generatie fac edem al laringelui, uneori cu exitus letal. La copii factorii precipitanti si favorizanti ai edemului Quincke pot fi: - microtraumatismul; - plagile mici; - interventiile chirurgicale; - stresul emotional. La copii edemul progreseaza în câteva ore, se localizeaza mai frecvent pe mucoasa cailor respiratorii si a tractului digestiv. Edemul are un aspect palid, este foarte dur, se extinde pe arii mari. De obicei tratamentul cu corticosteroizi si remedii antihistaminice nu este eficient. Pronosticul adeseori este nefavorabil. Tot la copii tratamentul cu Suprastina poate incita excitatie. Geriatrici: La vârstnici EQ si urticaria se întâlneste mai rar, evolueaza cu semne clinice mai slab pronuntate, dar poate agrava insuficienta cardiaca. Tavegilul la vârstnici provoaca ameteli, hipertensiune arteriala, sedare. Sarcina - EQ asociat cu urticarie în timpul sarcinii poate agrava patologia renala (glomerulonefritele) si gestozele. 70

Tratamentul consta in: - oprirea imediata a administrarii medicamentului incriminat - administrare de corticisteroizi in cantitate mare: hemisuccinat de hidrocortizon 300 - 400 mg. i.v. - Fortecortin, 40 mg. i.v. - Adrenalina, 1%, 1/2 f. de 1 ml. i.v. - Suprarenalina, 1 mg. - Tavegyl, 1 - 2 f. de 2 mg. i.v. - Tagamet, 200 mg. i.v. (1 -2 f.) - oxigenoterapie sub presiune - punctie cricotiroidiana - internare in spital Şocul anafilactic Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic. Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este sistemică, aceasta însemnând că nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene. Constricţia se asociază adesea cu şoc-o situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii sangvine ce determină puls rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafilaxia necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană care are iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere. O persoană poate prezenta hipersensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. TABLOUL CLINIC Simptomele apar la cateva minute dupa expunerea la alergen si cu cat reactia este mai rapida cu atat este mai grava. Primul simptom este senzatia de rau general pe care o incearca pacientul. O buna definitie clinica a reactiei anafilactice tine cont de prezenta a doua manifestari severe: dificultatea respiratorie (prin edem laringian sau criza de astm) si hipotensiunea. SIMPTOME Prurit la nivelul buzelor, palatului, ochilor, mainilor si picioarelor Disfonie Dispnee Palpitatii Disfagie Crampe abdominale si greata SEMNE Urticarie Tahicardie Flushing Hipotensiune Angioedem Colaps Edem laringian Voma si diaree Wheezing ETIOLOGIA Cele mai frecvente cauze de reactii anafilactice: -Medicamente -Produse biologice umane -Intepaturi de insecte -Alimente -Latex -Stimuli fizici -Idiopati

71

Medicamentele - Printre medicamentele care pot da reactii anafilactice se numara penicilina, aspirina, AINS si insulina. Potenta acestora creste prin administrare parenterala. Excipientii medicamentosi pot fi, de asemenea, alergeni; de exemplu, lactoza, un ingredient comun al pulberilor inhalatorii uscate. Produsele biologice umane - Produsele derivate din sange, inclusiv plasma si imunoglobulinele, pot produce reactii anafilactice. S-au citat cazuri de soc anafilactic produs de lichidul seminal, in timpul actului sexual. Intepaturile de insecte - In Regatul Unit, intepatura de viespe sau albina se soldeaza cu 9-10 morti anual. Alimentele - Arahidele, ouale, laptele si molustele sunt alergeni alimentari comuni. Prevalenta reala este necunoscuta, dar un studiu recent a relevat ca 1/80 dintre copiii testati prin scarificare au alergie la arahide.3 Latexul - Alergia IgE-mediata la latexul natural din care sunt confectionate manusile constituie o cauza importanta de soc anafilactic la personalul medical. Se citeaza reactii si la pacientii operati, prin expunere la manusile chirurgului. Stimulii fizici - Pacientii care sufera de urticarie indusa de frig si sar direct in apa rece pot face o reactie anafilactica letala. Colapsul vascular poate aparea si la pacientii cu prurit sau urticarie induse de efortul fizic. Manifestarea idiopatica - La unii pacienti, reactiile anafilactice se pot produce repetitiv, fara a avea o cauza evidenta. Pentru a pune diagnosticul de anafilaxie idiopatica trebuie excluse mastocitoza si sindromul carcinoid. TRATAMENTUL SOCULUI ANAFILACTIC Socul anafilactic este o urgenta medicala, iar prognosticul depinde de raspunsul la administrarea corecta de adrenalina (epinefrina). Injectia intramusculara cu adrenalina se va face imediat dupa recunoasterea unei reactii severe - obstructie respiratorie sau colaps cardiovascular. Pentru manifestarile mai putin severe, cum ar fi rash-ul si angioedemul, fara afectare respiratorie, se pot administra antihistaminice (clorfeniramina). Pacientul va fi supravegheat indeaproape si, daca sufera de astm, va primi un beta-2 agonist. Auto-injectoarele Pacientii cu teren anafilactic dovedit trebuie sa aiba in permanenta asupra lor auto-injectoare cu adrenalina (Epipen, Anapen), eliberate pe baza de prescriptie medicala. Acestea pot fi de uz pediatric (0,15 mg) sau pentru adulti (0,3 mg adrenalina, solutie 1%o). Sunt usor de folosit si nu necesita o asamblare prealabila. Injectia se poate face si prin haine, de obicei, pe fata anterioara a coapsei. Utilizarea acestor "stilouri" permite castigarea de timp pana la sosirea ajutorului medical. Pot fi necesare administrari repetate, iar pacientul trebuie sa ramana sub supraveghere timp de 4 ore, pentru a preintampina orice recidiva. Desi majoritatea reactiilor sunt unifazice, exista cazuri unde se inregistreaza o evolutie bifazica, in care simptomele orale si abdominale initiale sunt urmate de o perioada asimptomatica, de 1-2 ore. Apoi apar manifestarile respiratorii si cardiovasculare, care, netratate, pot fi fatale. Analiza sangelui.Reactia anafilactica se poate confirma prin cercetarea triptazei mastocitare in sangele recoltat la 1-5 ore de la debutul simptomatologiei.1 CONDUITA TERAPEUTICA PE TERMEN LUNG Cresterea incidentei cazurilor de alergii alimentare a determinat efectuarea unor studii privind profilaxia reactiilor anafilactice. Unele cercetari indica faptul ca, cel putin pentru anumite grupuri, evitarea consumului de alune este benefica.5,6 Familiile cu istoric de manifestari alergice, precum astmul, eczema si alergia la polen sunt sfatuite sa nu dea copiilor nici un fel de alune, pana la varsta de 3 ani. Exista insa voci care spun ca termenul ar trebui prelungit pana la varsta de 7 ani. Cum apare reactia anafilactica Reactii IgE-mediate - Cel mai frecvent, reactiile anafilactice sunt mediate de anticorpi de tipul imunoglobulinelor E (IgE), sintetizati ca raspuns la agresiunea unor alergeni sau a unor haptene. - In topul cauzelor de reactii anafilactice, pe primele locuri se afla penicilina.2 - Histamina si alti mediatori eliberati din mastocite sunt responsabili de manifestarile imediate. Citokinele accentueaza si prelungesc raspunsul alergic. Raspunsul mediat prin complexe imune - Formarea complexelor imune antigen (IgA si IgG) - anticorp poate sa mimeze reactia anafilactica IgEmediata. - Acest tip de raspuns se intalneste in reactiile alergice la sange si produse din sange. Efectul asupra mastocitelor - Reactiile anafilactoide apar ca urmare a eliberarii mediatorilor chimici din mastocite si bazofile, fara participarea antigenelor si anticorpilor. - In acest fel se produc reactiile la substantele de contrast radiologice, fara sa existe o sensibilizare prealabila. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic - Acidul acetilsalicilic poate produce astm, angioedem si soc anafilactic. Aceste reactii nu implica sinteza de anticorpi. 72

- Pacientii pot tolera molecule asemanatoare dar sunt intoleranti la substante cu structura chimica diferita insa avand aceeasi actiune, de exemplu, alte antiinflamatoare nesteroidiene. Concluzii practice - Printre cele mai comune cauze de reactii anafilactice intalnite in asistenta primara se numara medicamentele, produsele biologice umane, intepaturile de insecte, unele alimente si latexul. - Socul anafilactic este o urgenta medicala. Adrenalina trebuie administrata intramuscular, cat mai curand de la aparitia primelor semne de reactie alergica grava. - In caz de manifestari mai putin severe se poate administra un antihistaminic, iar pacientul va fi supravegheat indeaproape. Pacientii care au astm trebuie sa primeasca, de asemenea, un beta-2 agonist pe cale inhalatorie. - Pacientilor cu teren anafilactic dovedit li se prescrie adrenalina auto-injectabila. Stiloul auto-injector trebuie sa le fie in permanenta la indemana. Acordarea asistenşei medicale de urgenţă în şocul anafilactic: 1 Întreruperea contactului cu alergenul, dacă este posibil (scoaterea bolnavului din încăpere, eliminarea cauzei, ş.a.), după administrare de adrenalină şi preparate hormonale. 2. Poziţie confortabilă – decubit dorsal cu/sau fără ridicarea membrelor inferioare, benefică pentru pacientul hipotensiv şi contraindicată în prezenţa dificultăţilor respiratorii, sau poziţie de siguranţă în vomă; a. aplicarea proximală, faţă de locul inoculării, a garoului (pentru 25 minute), pentru a bloca întoarcerea venoasă şi absorbţia alergenului, cu desfacerea la intervale de 10 minute pe o perioadă de 2-3 minute; b. comprese reci în locul inoculării (punga de gheaţă) pentru 15 minute; c. infiltrarea în 5-6 locuri din jurul inoculării alergenului Sol.Epinefrină (Adrenalină) 0,1% sau 0,18%, 0,1-0,3 ml din soluţia 1:1000 ; 3.Oxigenoterapie – oxigenul se administrează în flux crescut 5-10 l/minut; 4.Pentru asigurarea operativităţii măsurilor terapeutice se începe administrarea Sol.Epinefrină (Adrenalină) 0,1%; 0,18%-0,5 ml (0,5 mg) din soluţia 1:1000 intramuscular în partea laterală a coapsei, de repetat la fiecare 5 minute până la stabilizarea TA. Se administrează în locuri diferite ale coapsei. 5. După obţinerea căii venoase, în caz de hipotensiune severă se administrează Sol. Epinefrină (Adrenalină) 0,1%; 0,18% - 0,01 mg/kg (0,1ml/kg) din soluţia 1:10000 intravenos, de repetat la 3-5 minute (max 1 mg), dacă hipotensiunea persistă, de continuat în perfuzie 0,1-1 mcg/kg/min până la stabilizarea TA. 6. Administrarea de Sol.Dopamină (2-20 mcg/kg/min), în prezenţa tahicardiei Sol.Dobutamină (5-20 mcg/kg/min). 7.Pacienţii cu angioedem prezintă risc crescut de deteriorare respiratorie şi necesită intubaţie endotraheală de urgenţă. 8.Sol.Hidrocortizon hemisuccinat 300-500 mg intravenos lent (5-10 minute), sau Sol.Metilprednisolon (SoluMedrol) 300-400 mg intravenos lent (cel puţin 10 minute). 9. Compensare volemică: Sol.Refortan 6%; 10% - 1000-2000 ml sau Sol.Stabisol 6% - 1000-2000 ml şi Soluţii de cristaloizi (SN, Ringher, Ringher lactat) 1000-2000 ml intravenos în perfuzie până la stabilizare hemodinamică. 10. Sol.Diphenhydramina (Dimedrol) 25-50 mg intravenos în perfuzie, repetat la fiecare 4-6 ore. 11. Salbutamol (Albuterol) aerosol dozator 0,1 mg/1 doză – 200 doze pentru suprimarea bronhospasmului 1-2 spray (pufuri) 100-200 mcg, se poate de repetat la 20 minute. 12. Ranitidină 150 mg per os, repetat la 12 ore; copii 2 mg/kg/zi (maximum 300 mg/zi). 13.Sol.Glucagon 1 mg intramuscular sau intravenos, se poate de repetat la 15-20 minute. 14. Sol. Aminofilină (Eufilină) 2,4% - 5 ml doza de atac 5-6 mg/kg administrată timp de 20 minute. Copii: sub 3 luni - 20 mg; 4-12 luni - 30 mg; 2-3 ani – 60 mg; 4-7 ani – 80 mg; 8-18 ani – 160 mg intravenos. 15. În caz de edem laringian: Sol. Adrenalină 0,1%; 0,18% - 2,0 ml (2 mg) intratraheal în 2,5 ml sol.NaCl 0,9%. 16. În stopul cardiorespirator – resuscitare cardiorespiratorie şi cerebrală. 17. Sol.Epinefrină 0,18% sau 0,1% - 1,0 ml sol 1:10000 în 10 ml soluţie SN intravenos, la necesitate se poate de repetat la 5-10 minute sau de continuat administrarea 1 mcg/min în 250 ml Sol.glucoz. 52.Cardiopatii congenitale. Definitie. Bolile congenitale cardiovasculare sunt defecte ale structurilor si functiilor aparatului cardiovascular prezente de la nastere. Incidenta. Incidenta MCC severe si moderate, este de 6-8 la 1000 de nascuti vii, iar daca sunt incluse si malformatiile cardiace usoare ( bicuspidia aortica, DSV mic de tip muscular) atunci incidenta ajunge la 65 /1000. In SUA se nasc anual 25.000 de copii cu MCC. In tara noastra incidenta reala este greu de apreciat datorita retelei de cardiologie si chirurgie pediatrica insuficent dezvoltata si specializata. Etiologie. In majoritatea cazurilor etiologia MCC este: 73

Necunoscuta (idiopatica) Anomalii cromozomiale: Microdeletiuni cromozomiale – - Cromozomul 22- se asociaza cu arc aortic intrerupt,tetralogia Fallot, trunchiul arterial comun, Cromozomul 12sindromul Noonan asociat cu stenoza pulmonara,cardiomiopatia hipetrofica,- Cromozomul 7 - (sindromul Williams) asociat cu stenoza supraaortica, Boli genetice - Trisomia 21, sindromul Down poate fi asociat cu DSA, DSV, CAP - Sindromul Turner (XO) este asociat cu bicuspidie aortica si coarctatia Aortica Factori de mediu – medicamente (produse cu litium- boala Ebstein, Warfarina - DSA, DSV, PCA, anticonvulsivantele, excesul de vitamina A asociat cu TVM), produse chimice, infectii virale (rubeola, Coxackie) Boli ale mamei – diabetul zaharat se asociaza cu CMH, alcoolismul. Clasificarea Bolilor Cardiace Congenitale. MCC se pot impartii dupa criterii anatomice, functionale sau de pozitionare a cordului in: A. Defecte structurale Cu  cianoza Fara  cianoza Fiecare este impartit in functie de circulatia pulmonara - crescuta - redusa - normala Ventricul dominant – stang sau drept Hipertensiune pulmonara – prezenta sau absenta B. Defecte functionale C. Defecte de pozitionare a cordului Luand drept criteriu de clasificare fluxul pulmonar crescut sau redus si absenta sau prezenta cianozei putem clasifica pentru uz didactic MCC dupa cu urmeaza: I - MCC cu Flux Pulmonar Crescut dar Fara Cianoza 1 - Defectul Septal Interatrial (DSA) 2 - Defectul Septal Interventricular (DSV) 3 - Canalul Arterial Permeabil (PDA) 4 - Canalul Atrioventricular Comun (CAVC) 5 – Fereastra Aorto-Pulmonara (FAP ) 6 – Drenaj Venos Anormal Partial (DVAP) II – MCC cu Flux Pulmonar Crescut si cu Cianoza 1 – Transpozitia de Vase Mari (TVM) 2 - Trunchiul Arterial (TA) 3 - Drenaj Venos Pulmonar Anormal Total (DVAT) 4 – Ventricul unic (VU) 5 - Atrezia de Tricuspida fara stenoza de artera pulmonara (AT) III –MCC cu Flux si Vascularizate pulmonara normala 1 – Coarctatia de aorta (Co Ao) 2 – Stenoza Aortica (SA) IV – MCC cu Flux pulmonar scazut 1 – Tetralogia Fallot (TF) 2 – Boala Ebstein (BE) 3 – Atrezia de Tricuspida cu Stenoza Pulmonara (AT) 4 - Stenoza sau Atrezia de Pulmonara (SP) V – MCC cu Flux Vascular si Vascularizatie crescuta 1 – Cord Hipoplastic stang (CHS) 65.INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA LA COPII. ETIOLOGIE. PATOGENIE. PARTICULARITATILE CLINICE IN FUNCTIE DE VIRSTA. PRINCIPII DE TRATAMENT. PROFILAXIA. Definiţie –sindrom clinic datorat incapacităţii inimii de a asigura debitul circulator necesar activităţii metabolice tisulare sau asigurarea acestui debit cu preţul unor presiuni diastolice excesive. Cordul are două funcţii: 1. Sistolică – asigură realizarea unui debit sanguin sistemic adaptat nevoilor de irigaţie ale ţesuturilor şi organelor. 2. Diastolică – realizarea unei umpleri ventriculare normale. IC se manifestă prin:  Afectarea funcţiei de pompă cardiacă şi DC sau inadecvat.  Stază pulmonară şi sau sistemică.  Scădera toleranţei la eforturile fizice.  Retenţie hidro-salină în organism. 74

 Reducerea speranţei de viaţă. Etiologie. (diferita pe grupe de virsta) • La orice virsta: suprasolicitare de volum, anemie severa, septicemia, pneumonie, cardita, cardiomiopatie, tulburari de ritm. • Suplimentar la nou-nascuti: malformatii cardiace congenitale ( stenoza aortica critica, SIA, sd. De hipoplazie a cordului stg., DAP, atrezie pulmonara, deschidere anormala a venelor pulmonare in totalitate, TVM, fistule a-v), asfixie perinatala, hipocalcemie, hipotiroidie. • Suplimentar la sugar: malformatii cardiace cong.( DSV, canal AV, DAP, SIA, fistula a-v, sd. BlandWhite-Garland) • +++Suplimentar la copii si tineri: hipertensiunea cronica pulmonara sau arteriala, sd.awasaki, hipertiroidie. Patogenia. Esenţialul este reprezentat în concepţia fiziopatologică actuală de activitatea neurohormonală cu participarea:  aldosteronului;  sistemului endotelinic;  peptidelor natriuretice;  vasopresinei, care induce vasoconstricţie periferică, retenţie hidrosalina modificări structurale şi funcţionale ale organelor şi sistemelor. Sistemul renină-angiotenzină: angiotensina II este cel mai puternic peptid vasoconstrictor cunoscut, care se formează sub acţiunea enzimei de conversie a angiotensinei – angiotensin converting enzyme (ACE). ACE este plasată în organe şi ţesuturi, microcirculaţie, endoteliu muscular. Angiotensina II este responsabilă de hipertrofiacardiacă compensatorie. Nivelul seric al ACE creşte de 5-6 ori în IC . Peptidul natriuretic atrial (PNA) - hormon peptidic de origine cardiacă: • apare ca răspuns la distensia atrială şi menţine homeostazia sodiului; • contracarează efectul vasoconstrictor al angiotensinei prin acţiunea sa vasodilatatoare; • este recunoscut în prezent ca un marcher important de IC; • are acţiune inotrop negativă; • este un factor inhibitor al creşterii miocardice. Citokinele inflamatorii. S–a demonstrat:  nivelul seric ridicat al factorului de necroză tumorală (TNF) şi interleucinei 6;  printre multiplele acţiuni ale acestor citokine se recunoaşte şi acela de efect inotrop negativ, asociat cu creşterea permeabilităţii capilare. Tabloul clinic • La orice virsta: tahipnee, dispnee nocturna, tuse cronica, transpiratii, tahicardie, extremitati recimarmorate,timp de recolorare prelungit, cianoza, hepatomegalie constanta asociata cu edeme periferice si turgescenta venelor jugulare, crestere ponderala rapida, ritm de galop, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana sau insuf. Mitrala functionala, accentuarea zg. 2 la AP. • Suplimentar la nou-nascuti si sugari: tulburari de crestere, de alimentatie ( dificultate de supt) , plinsete fara putere, refuzul biberonului, regurgitatii,voma. • Suplimentar la copii/tineri: activitate corporala diminuata( intrebat despre urcatul scarilor, jocul cu alti copii), tuse, raluri umede pe ambele arii pulmonare. • Semne caracteristice maladiei de fond TRATAMENT • Dieta hiposodată şi restricţii de lichide în prezenţa semnelor de IC , aport crescut de K; • Tratamentul nonfarmacologic: sfaturi  şi măsuri generale; antrenamente  fizice. • Tratamentul medicamentos: IECA;  antagonişti  ai aldosteronului; diuretici  de ansă; glicozide  cardiotonice; β adrenoblocante. Tratament chirurgical sau intervenţional în MCC, ablaţie prin cateter în tahiaritmii severe, implantare de cardiostimulator permanent în bloc total AV Tratamentul medicamentos cu IECA în ICC Sunt indicate la toţi pacienţii cu IC. • Captopril per os; 75

nou-născut:  0,1-0,5 mg/kg doză, fiecare 8 ore, sau poate fi repetat la 6-24 ore interval, maximum 4 mg/kg/zi; sugar:  0,5-0,6 mg/kg/doză, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; copil:  0,1 -0,3 mg/kg/doză, repetat la 6-8 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; adolescent:  6,25-12,5 mg/doză, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 50-75 mg/doză. • Enalapril (în IC refractară): per os : 0,1-0,5 mg/kg/zi în 1-2 prize; • Enalaprilat i.v.: 0,005-0,01 mg/kg/doză repetat la 8-24 ore Tratamentul medicamentos cu inhibitori ai aldosteronului în IC Se indică în caz de retenţie hidrosalină, edeme refractare. • Spironolactonă per os: - 1- 4 mg/kg/zi în 1- 4 prize Notă: prudenţă în asociere cu săruri de K+ sau inhibitori ai enzimei de conversie (risc de hiperpotasiemie) Tratamentul medicamentos cu digitalice (Digoxina) în IC Se indică în IC asociată cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaţie atrială), lipsă de răspuns la diuretice, IECA, prezenţa zgomotului III. Doza de atac: -la nou-nascuti: 0.05 mg/kg - la copil sub 2 ani: 0.05-0.07 mg/kg - dupa 2 ani: 0.03-0.05 mg/kg Doza de atac in caz de ICA se adm. Initial i/v ½ doza; doza a 2 si a 3- cite ¼ din doza totala la interval de 6 -8 ore Tratamentul cu medicamente inotrop-pozitive nedigitalice în IC . • Inhibitori de fosfodiesterază. Se indică în decompensarea acută a ICC severă refractară la Digoxină, diuretice şi/sau vasodilatatoare (în administrarea de scurtă durată), în IC asociată cu disritmie. Amrinonă  i.v.: iniţial 0,75 mg/kg/doză; ulterior 5-10 mcg/kg/min; Milrinonă  i.v.: iniţial 50 mcg /kg/doză; ulterior 0,5 mcg/kg/min. • Beta-adrenomimetice (se indică în caz de decompensare a IC, şoc cardiogen): Dopamina  i.v.: doza 4-6 mcg/kg/min, mărind-o treptat până la 5 mcg/kg/min; Dobutamina  i.v.: doza 2,5-5 mcg/kg/min în perfuzie endovenoasă Tratamentul cu β adrenoblocante • Reduc deteriorarea miocardică organică, • Scad frecvenţa cardiacă şi contractibilitatea (reduc consumul de O2), • Efect antiaritmic, • Efect antiischemic (antianginos), • Efect antioxidant. • Preparatele farmaceutice recomandate sunt: Metoprololul succinat: 1-2 mg/kg zi, Bisoprololul: 0,04 – 0,1 mg/kg zi, Carvedilolul în disfuncţie sistolică de VS (cu efect vasodilatator): 0,4-0,8 mg/kg zi. Profilaxia • Tratamentul HTA juvenile în stadiile incipiente • Evaluarea regulată a copilului cu risc de CMP în anamneză familială • Depistarea precoce a pacientului cu risc de boală, în stadiu asimptomatic al IC (malformaţie cardiacă valvulară asimptomatică, hipertrofie sau fibroză de ventricul stâng, dilatarea ventriculului stâng sau micşorarea contractilităţii ş.a) • Tratamentul intervenţional sau chirurgical oportun al copiilor cu MCC până la apariţia semnelor de IC. • Tratamentul corect al aritmiilor cardiace la copil cu risc de dezvoltare a sindromului de IC 66.Insuficienta cardiaca cronica la copii. Etiologie. Patogenie. Clasificarea. Particularitatile clinice in dependenta de virsta. Diagnosticul paraclinic. Insuficienţa cardiacă - este sindromul clinic datorat incapacităţii inimii de a asigura debitul circulator necesar activităţii metabolice tisulare, sau asigurarea acestui debit cu preţul unor presiuni diastolice excesive (E. Braunwald). În insuficienţa cardiacă congestivă tabloul clinic este dominat de manifestările secundare congestiei venoase retrograde. Etiologie A. Făt: 1. Anemie severă; 2. Boala hemolitică (incompatibilitate feto-maternă); 3. Transfuzie feto-maternă sau feto-fetală; 4. Aritmii (tahicardie supraventriculară, flutter sau fibrilaţie atrială, tahicardie ventriculară, bloc atrioventricular complet); 5. Supraîncărcare cu volum (insuficienţa valvelor atrioventriculare sau semilunare, fistule arterio-venoase, închiderea prematură a foramenului ovale, rabdomiom al atriului drept) 6. Alte cauze (miocardită, cardiomiopatii – glicogenoze, tromboza vaselor coronare). B. Nou-născut 1. Disfuncţie miocardică: 76

-Asfixie perinatală, Hipoglicemie, Hipocalcemie, Septicemie, Miocardită, Ischemie miocardică tranzitorie 2. Supraîncărcare de presiune a ventricului stâng: -Stenoză aortică severă, Coartaţie de aortă, Arc aortic întrerupt, Hipoplazia inimii stângi 1. Supraîncărcare de volum -şhunt la nivelul vaselor mari (PCA, trunchi arterial comun, fereastra aorto-pulmonară) -şhunt la nivelul ventricular (DSV, ventricol unic, canal atrioventricular complet) -fistule arteriovenoase sistemice -insuficienţa valvelor atrioventriculare 4. Disritmii: -tahicardie supraventriculară, flutter sau fibrilaţie atrială, bloc atrioventricular complet C. Sugar 1. Supraîncărcare cu volum: -şhunt la nivelul vaselor mari (PCA, trunchi arterial comun, fereastra aorto-pulmonară) - şhunt la nivelul ventricular (DSV, ventricul unic, canal atrioventricular complet) - şhunt la nivelul atrial (retur venos pulmonar total anormal fără obstrucţie) - Malformaţiuni arteriovenoase (hemangioame) 2. Supraîncărcare cu presiune: -ventriculul drept (hipoxemie cronică, hipertensiunea pulmonară primară),ventriculul stâng (HTA sistemică nefropatii) 3. Disfuncţie miocardică: -fibroelastoză endocardică, Sindromul Pompe, miocardită, deficit de carnitină, cardiomiopatie dilatativă primară, originea arterei coronare stângi din pulmonară, calcinoza coronarelor, chirurgia pe cord deschis , hipo, hipertiroidism, septicemie Copil şi adolescent 1. Cardiopatii congenitale neoperate (DSV, B.Ebstein) -Apariţia unor insuficienţe valvulare datorită dilatării cavităţilor,sindromului Eisenmenger, suprapunerea unei tahiaritmii 2. Cardiopatii congenitale operate -insuficienţe valvulare, şhunturi aortopulmonare importante operate paleativ 3. Cardiopatii dobândite -Febra reumatismală acută (cardita acută, valvulopatie cronică), Endocardită infecţioasă, Colagenoze (lupusul eritematos sistemic, artrita idiopatică juvenilă) Septicemie, Miocardita virală, Boala Kawasaki, Cardiomiopatii (hemocromatoză, boli neuromusculare, tireotoxicoză, hipotirioidism, iradiere, cardiomiopatii primare), HTA sistemică sau pulmonară, Anemii cronice (siclemie, talasemie),Disritmii cardiace CLASIFICAREA ICC NYHA • Clasa funcţională I (la copii mari fără limitare): activitatea fizică obişnuită nu prezintă oboseală, dispnee sau palpitaţii. • Clasa II: uşoară limitare a activităţii fizice. Pacientul este asimptomatic în repaus, dar activitatea fizică obişnuită determină oboseală, palpitaţii, dispnee. • Clasa III: marcată limitare a activităţii fizice. Deşi bolnavii sunt asimptomatici în repaus, activitatea fizică mai uşoară decît cea obişnuită duce la apariţia dispneei, oboselei sau palpitaţiilor. • Clasa IV: incapacitatea de aface orice fel de activitate fizică fără discomfort. Simptoamele de IC sunt prezente chiar şi în repaus. Discomfortul apare la orice activitate fizică. Elemente de patogenie • În tahicardii importante (200/min) debitul cardiac nu mai creşte ca rezultat al scurtării diastolei ce împiedică umplerea ventriculară, iar VES scade. • In bradicardii importante (mai mic de 45-50/min) DC poate fi menţinut numai prin creşterea VES, a volumului telediastolic ce duce la o dilatare extrem de mare a inimii, care interferă cu oxigenarea miocardului, aducînd la ischemie şi la scăderea contractibilităţii miocardului. • Dilatarea progresivă a fibrelor face să scadă contractibilitatea şi impune dezvoltarea IC. Dilataţia cavităţii duce la creşterea tensiunii peretelui cavităţii, mărind necesitatea miocardului în oxigen. • Hipertrofia ventriculară sfârşeşte prin a fi patologică deoarece sporirea masei musculare şi mărirea masei de ţesut conjunctiv reduc funcţia ventriculară diastolică. ICC se dezvoltă şi progresează datorită: • activării mai multor sisteme endocrine (activitatea neurohormonală cu participarea aldosteronului, sistemului endotelinic, peptidelor natriuretice, vasopresinei) care induce vasoconstricţie periferică, retenţie hidrosalină şi modificări structurale şi funcţionale ale organelor şi sistemelor. Angiotensina II este cel mai puternic peptid vasoconstrictor, se formează sub influenţa enzimei de conversie a angiotensinei. Angiotensina II determină vasoconstricţie arterială şi venoasă, creşte eliberarea de norepinefrină din terminaţiunile simpatice nervoase, stimulează producerea de aldosteron. 77

Aldosteronul reţine sodiul, stimulează fibrogeneza în miocard şi vase, contribuind la remodelarea ventriculară şi vasculară cu efecte nefavorabile asupra insuficienţei cardiace. Hiperaldosteronul induce hipocaliemie, hipomagneziemie, activare simpatică şi inhibiţie vagală. Sistemul arginin-vasopresina Determină reabsorbţia a unei cantităţi sporite de apă la nivelul tubului colector şi induce vasoconstricţie. Secreţia de argenin-vasopresină este stimulată de stimuli osmotici (hiponatriemie) şi nonosmotici (diureză excesivă, hipotensiune, angiotensina II). Activarea endotelinei • are efect vasoconstrictor şi proliferativ; • are loc în insuficienţa cardiacă severă; • duce la creşterea inotropismului cardiac; • duce la activarea fibroblastelor miocardice; • corelează cu hipertrofia ventriculară stîngă indusă de încărcare de presiune. Peptidul natriuretic atrial • Peptidul natriuretic tip B (produs exclusiv de miocardul ventricului) • Hormon peptidic de origine cardiacă, apare la distensia atrială. Are acţiune vasodilatatoare. • Peptidul natriuretic tip C (care este eliberat de celule endoteliale ca r) • PNA este marcher important al insuficienţede celulei cardiace. • PNA are acţiune inotrop negativă şi este un factor inhibitor al creşterii miocardice. Citokinele inflamatorii • În ICC se determină un nivel seric ridicat al factorului de necroză tumorală (TNF) şi a interleukinei 1 şi 6. • TNF alfa agravează IC prin stimularea apoptozei. Apoptoza sau moartea celulară programată produce pierdere de cardiomiocite şi contribuie la remodelarea cardiacă şi la progresia IC. TABLOUL CLINIC Semne directe de afectare a miocardului: • cadiomegalie, accentuarea zgomotului II la artera pulmonară, ritm de galop, suflu sistolic de insuficienţă tricuspidală sau insuficienţă mitrală funcţională, puls paradoxal alternativ, diminuat, tahicardie, încetinirea creşterii, dificultăţi în alimentaţie, deficit ponderal . Semne de congestie pulmonara • semne de detresă respiratorie, bătăi ale aripilor nazale, geamăt, tiraj, dispnee la efort, dispnee paroxistică nocturnă, tusă cronică, raluri, semne de obstrucţie, wheezing, raluri umede, Cianoză de tip central. Semne de congestie venoasa sistemica • hepatomegalie, turgescenţa venelor jugulare, creştere ponderală paradoxală(prin retenţie hidrosalină, oligurie), edeme periorbitale, hidrotorace, ascită, anasacră tardiv, în fazele avasate hidrotorax şi ascită. Sindromul debitului cardiac mic: • astenie generală, scăderea capacităţii musculare la efort, scăderea memoriei, tulburări de dispoziţie psihică, insomnii, oligurie, nicturie. DIAGNOSTICUL PARACLINIC 1.Radiografie toracică -Silueta cardiacă (mărită, forme particulare), Vascularizarea pulmonară, Câmpii pulmonari (edem, atelectazie,...), Răvărsat pleural 2.ECG -Hipertrofii, dilatări ale cavităţilor, Aritmii, Semne de miocardită, pericardită, ischemie miocardică 3. Ecocardiografie cu Doppler color -Defecte secundare, Funcţia ventriculară, Revărsat pereicardic, Date hemodinamica (fluxurile sangvine) 4.Examene de laborator 1. Hemoglobina, hematocritul, hematii – anemie (factor cauzual sau precipitant) 2. Leucocite, formula leucocitară,VSH,PCR infecţie, inflamaţie 3. Ionograma serică (Na, K,Ca, Mg) tulburări electrolitice(hiponatremie, hipo/hiperporasemie, hipocalcemie 4. Parametri acodobazici (pH, HCO3) şi gazele sanguine (pO2, pCO2) a. Acidoză metabolică – hipoxie b. Acidoză respiratorie – edem alveolar c. Alcoloză metabolică – furosemid, hipoclortiazidă d. Alcaloză respiratorie – edem pulmonar interstiţial e. Hipoxemie – edem alviolar, şhunt dreapta stânga 5. Glicemie (hipoglicemie cauza sau efect al insuficienţei cardiace) 6. Uree, creatinină insuficienţa renală (prerenală, intrarenală) 7. Examen de urină poate evidenţia densitate urinară crescută, Na urinar < 10 mmol/l, proteinurie, hematurie microscopică. 78

D.

8. Biomarcherii necrozei miocardului (creatinina, fofsfochinaza toală şi fracţia MB, LDH1, troponina1) Teste biochimice suplimentare 1. Acidul uric în ser 2. Hormonii glandei tiroide (T3, T4), mai ales pentru pacienţii cu disritmii cardiace 3. Tyroid Stimulatic Hormone (TSH) 4. Peptididele natriuretice 5.Explorari specifice 1. Explorări cardiace radioizotopice 2. Cateterism cardiac Indicaţii: • Ecocardiografia nu este concludentă • Discrepanţă între manifestările clinice şi examinările neinvazive • biopsie endomiocardică • Tratament (atrioseptotomie, cateterism electrofiziologic în artmii) 3. Angiocardiografie 4. Examinări virusologice şi bacteriologice 5. Biopsie endomiocardică 67.INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA LA COPII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL.PRINCIPII DE TRATAMENT. PROFILAXIA. SUPRAVEGHEREA. Defintia ICC priveste la intrebarea precedenta Diagnosticul diferential La sugari este dificil diagnosticul diferenţial al IC cu IR. • Suflurile unei cardiopatii pot să nu fie prezente iniţial; • Respiraţia zgomotoasă-ralurile, semnele de obstrucţie pot interfera cu auscultaţia adecvată a inimii; • Depistarea ralurilor poate avea loc atît în boli pulmonare cît şi cardiace; • În boala obstructivă pulmonară poate fi hepatomegalie; • Administrarea oxigenului mai frecvent aduce la ameliorarea situaţiei în maladiile pulmonare dar nu în toate cazurile; • Dificultatea diagnostică a bolii pulmonare şi cardiace sporeşte prin aceea că nu în toate cazurile leziunile sînt însoţite de cardiomegalie; • Obstrucţia cronică a căilor respiratorii poate duce la cardiomegalie; • Mai frecvent cianoza severă este strîns legată de o boală cardiacă. TRATAMENT Obiectivele: 1. reechilibrarea hemodinamică 2. prevenirea complicaţiilor 3. menţinerea stării de echilibru 4. prevenirea recurenţilor 5. ameliorarea calităţii vieţii Componentele terapeutice: 1. tratamentul etiologic (identificarea factorilor cauzali şi celor agravanţi) 2. patogenetic 3. controlul frecvenţei contracţiilor cardiace 4. ameliorarea contractilităţii miocardului 5. micşorarea pre- şi postsarcinii 6. controlul mecanismelor neurohormonale Tratamentul igieno-dietetic: Aport caloric: • peste 170 kcal/kg/zi la sugar • Prin îmbogăţirea laptelui cu glucide (12-15%) şi lipide (5-6%) pentru obţinerea unei valori calorice de 85-100 kcal/100 mL (chiar 120 kcal/100 mL) B. Restricţie de lichide • Numai când există hiponatremie de diluţie • 2/3 din nevoi C. Restricţie de sodiu • Nu se vor consuma alimente bogate în sodiu • Nu se va adăuga sare la alimente • Dacă copilul nu acceptă alimentaţia hiposodată se va adăuga sare în alimentaţie şi se va creşte doza de diuretic Supliment de potasiu • 2-5 mmol/kg/zi 79

Contraindicat dacă se utilizează diuretice antialdosteronice sau inhibitori ai enzimei de conversie E. Supliment de proteine, vitamine şi minerale (în special fier şi calciu) F. Corectarea unor deficite nutriţionale specifice • Deficit de L-carnitină —> 1-carnitină • Deficit de seleniu —> seleniu G. Poziţia de decubit cu trunchiul ridicat la 30° H. Repaus fizic • In special la copii mari cu cardiopatii dobândite • Combaterea agitaţiei • Gruparea explorărilor şi manevrelor terapeutice MASURI GENERALE: Oxigenoterapie - după excluderea cardiopatiilor congenitale ductodependente unde administrarea de oxigen poate duce la închiderea canalului arterial B. Sedare - rareori necesară C. Menţinerea în limite normale a hematocritului • Anemie —> masă eritrocitară 5 rnL/kg/2-4 h • Policitemie -> exsanguinotransfuzie parţială sau flebotomie D. Combaterea febrei şi hipotermiei E. Corectarea acidozei, hipoglicemiei, hipocalcemiei, hipomagnezemiei F Antibioticoterapie la cei cu semne de infecţie G. Ventilaţie mecanică Tratamentul medicamentos cu IECA în ICC Sunt indicate la toţi pacienţii cu IC. • Captopril per os; nou-născut:  0,1-0,5 mg/kg doză, fiecare 8 ore, sau poate fi repetat la 6-24 ore interval, maximum 4 mg/kg/zi; sugar:  0,5-0,6 mg/kg/doză, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; copil:  0,1 -0,3 mg/kg/doză, repetat la 6-8 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; adolescent:  6,25-12,5 mg/doză, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 50-75 mg/doză. • Enalapril (în IC refractară): per os : 0,1-0,5 mg/kg/zi în 1-2 prize; • Enalaprilat i.v.: 0,005-0,01 mg/kg/doză repetat la 8-24 ore Tratamentul medicamentos cu inhibitori ai aldosteronului în IC Se indică în caz de retenţie hidrosalină, edeme refractare. • Spironolactonă per os: - 1- 4 mg/kg/zi în 1- 4 prize Notă: prudenţă în asociere cu săruri de K+ sau inhibitori ai enzimei de conversie (risc de hiperpotasiemie) Tratamentul medicamentos cu digitalice (Digoxina) în IC Se indică în IC asociată cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaţie atrială), lipsă de răspuns la diuretice, IECA, prezenţa zgomotului III. Doza de atac: -la nou-nascuti: 0.05 mg/kg - la copil sub 2 ani: 0.05-0.07 mg/kg - dupa 2 ani: 0.03-0.05 mg/kg Doza de atac in caz de ICC doza de atac se va administra oral după metoda moderată în decurs de 2-3 zile, iar apoi doza de întreţinere Tratamentul cu medicamente inotrop-pozitive nedigitalice în IC . • Inhibitori de fosfodiesterază. Se indică în decompensarea acută a ICC severă refractară la Digoxină, diuretice şi/sau vasodilatatoare (în administrarea de scurtă durată), în IC asociată cu disritmie. Amrinonă  i.v.: iniţial 0,75 mg/kg/doză; ulterior 5-10 mcg/kg/min; Milrinonă  i.v.: iniţial 50 mcg /kg/doză; ulterior 0,5 mcg/kg/min. • Beta-adrenomimetice (se indică în caz de decompensare a IC, şoc cardiogen): Dopamina  i.v.: doza 4-6 mcg/kg/min, mărind-o treptat până la 5 mcg/kg/min; Dobutamina  i.v.: doza 2,5-5 mcg/kg/min în perfuzie endovenoasă Tratamentul cu β adrenoblocante • Reduc deteriorarea miocardică organică, • Scad frecvenţa cardiacă şi contractibilitatea (reduc consumul de O2), • Preparatele farmaceutice recomandate sunt: Metoprololul succinat: 1-2 mg/kg zi, Bisoprololul: 0,04 – 0,1 mg/kg zi, Carvedilolul în disfuncţie sistolică de VS (cu efect vasodilatator): 0,4-0,8 mg/kg zi. Profilaxia • Tratamentul HTA juvenile în stadiile incipiente • Evaluarea regulată a copilului cu risc de CMP în anamneză familială • Depistarea precoce a pacientului cu risc de boală, în stadiu asimptomatic al IC (malformaţie cardiacă valvulară asimptomatică, hipertrofie sau fibroză de ventricul stâng, dilatarea ventriculului stâng sau micşorarea contractilităţii ş.a) •

80

• Tratamentul intervenţional sau chirurgical oportun al copiilor cu MCC până la apariţia semnelor de IC. • Tratamentul corect al aritmiilor cardiace la copil cu risc de dezvoltare a sindromului de IC 68.CARDIOMIOPATIILE PRIMARE LA COPII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL. PRINCIPII DE TRATAMENT. PROFILAXIA. SUPRAVEGHEREA. Definitie- CMP sunt boli ale miocardului caracterizate printr-o mare heterogenitate genetica, morfologica, clinica si functionala. Ele au similitudini clinico-patogenice. Peste 60 dintre bolile inscrise in catalogul bolilor genetice au si CM intre semnele clinice. Dintre acestea 32 se transmit autozomal dominant, 35 recesiv sau Xlinkat. In functie de caracterele anatomice si functionale, cardiomiopatiile sunt hipertrofice, dilatative sau restrictive. Cardiomiopatia hipertrofica- hipertrofia marcata VS insotita de reducerea volumului cavitatii ventriculare. Leziunile histologice constau in hipertrofie si dezorganizarea marcata a fibrelor musculare care capata o dispozitie turbionara, dar pot difuza si in restul peretilor ventriculari.Sunt 2 forme: -asimetrica: stenoza subaortica hipertrofica idiopatica; -simetrica: hipertrofia VS se intilneste mai rar. Tabloul clinic:fatigabilitate, palpitatii, lipotimie, dureri de tip anginos, stare sincopala, cefalee, isemie. Examenul obiectiv: puls carotidian bifazic, socul apexian accentuat, suflu sistolic de ejectie, mezotelediastolic cu max intensitate in reg. Parasternala stinga in sp.III-IV, suflu de regurgitatie mitral, rar zg. Protodiastolic. Tratament: 1.evitarea eforturilor fizice; 2. ameliorarea compliantei diastolice: • beta-blocante – propanololul ( 1-8 mg/kg/zi) in 3 prize oral • inhibitorii can de Ca- verapamil (2-4 mg/kg/zi) 3. tratamentul aritmiilor: amiodarona 500mg/m2/24 ore 8-10 zile apoi trat. de intretinere 250mg/m2/24 ore 5 zile/sapt sau 20 zile/luna. 4. profilaxia endocarditei 5. anticoagulante in caz de fibrilatie atriala 6. trat. IC cu diuretice si cardiotonice 7. trat chirurgical la bolnavi fara raspuns la tratament ( miotomie sau mioectomie) Cardiomiopatia restrictiva- afectiunea miocardului avind drept caracteristica diminuarea compliantei ventriculare, respectiv a functiei diastolice si ca urmare o umplere ventriculara dificila cu durata mai lunga. Anatomic – indurarea si hipertrofia peretelui ventricular asociata cu fibrozarea endocardica si afectarea functiei diastolice. Tabloul clinic: tahicardie, oboseala rapida, dispnee la efort mic, durerile toracice nau caracter stenocardic. Se dezvolta IC stinga si/sau dreapta. Sunt prezente zg. 3-4 patologice, sufluri de regurgitatie a/v, impuls atrial sting si/sau ventricular drept, sau puls venos sistolic in caz de regurgitatie tricuspidiana. Tulburari de ritm ce duc la embolii sistemice sau pulmonare. Tratamentul este simptomatic, diureticele sunt pe prim plan. Aparitia fibrilatiei atriale inrautateste disfunctia diastolica. Se da medicatie antitrombotica. Transplantul de cord e considerata cea mai rezonabila optiune. Cardiomiopatia dilatativa- dilatarea marcata a inimii, consecutiv alterarea severa contractila: dilatarea este biventriculara, scade functia de pompa, de ejectie, creste presiunea de umplere.Tabloul clinic: dispnee la efort, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, anorexie, edeme periferice, DC scazut, fatigabilitate. Examenul clinic obiectiv : semne de IC globala – tahicardie sinusala, puls alternant, tegumente reci umede, cianaza periferica, ascita, congestie pulmonara. Zg cardiace asurzite, prezenta zg. III-IV, sufluri de regurgitatie mitrala. Tulburari de ritm atrial sau ventricular cu tulb. De conducere, complicatii in stadiile evolutive tardive. Tratamentul: -repaus la pat, regim hiposodat si tratament medicamentos: cardiotonic, diuretic, vasodilatator 1.Tratamentul digitalic : digoxina (prin metoda de saturatie moderata 2-3 zile, apoi cu red dozei de sustinere, conform virstei si greutatii, durata min 2 ani 2.Tratamentul diuretic: furosemid (1mg/kg/doza), verospiron (1-2mg/kg/24 ore) 3.Tratamentul vasodilatator : nitroprusiatul de sodiu i.v 0.5mg/kg/min cu cresterea treptata a dozei pina la obtinerea efectului dorit; hidralazina: doza initiala 0.5-1mg/kg i/v, urmata de adm oral (0.5-5mg/kg/24 ore) in 3 prize 4.Tratament anticoagulant - profilactic trombostop, in caz de trombi intracavitari heparina 7-10 zile, antiagregante plachetare aspirina 50 mg/kg/24 ore, dipiridamol 3 mg/kg/24 ore. 5. Tratament beta-blocant Supravegherea copiilor cu CMP se gasesc toata viata la evidenta medicului de familie si cardioreumatolog. Examinarea se face de 2 ori pe an, contrar- dupa necesitate: hemograma, analiza sumara a urinei, ECG, EcoCG, radiografia cutiei toracice. Copilul este eliberat de la educatia fizica, vaccinarea e contrindicata. CARDIOMIOPATIA DILATATIVA LA COPIL. ETIOLOGIA. PATOGENIA. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERNTIAL. PRINCIPIILE DE TRATAMENT. PROGNOSTIC. Cardiomiopatia dilatativa- dilatarea marcata a inimii, consecutiv alterarea severa contractila: dilatarea este biventriculara, scade functia de pompa, de ejectie, creste presiunea de umplere. Este de cauza neprecizata. Etiologia: miocardite acute virale, afectarea cardiaca din SIDA, hemocromatoza bolnavilor transfuzati cu talasemie, anomaliile de origine a art. Coronare, deficitul de tiamina, transmitere genetica 81

Patogenia: sunt implicate 2 gene in aparitia bolii, una din ele codifica proteine structurale ca distrofina si proteina musculara LIM, acestea asigura integritatea structurala si functionala a celulelor miocardice. Mutatiile genei conduc la moartea miocitelor la CMD, iar la mutatiile genei pt proteina LIM : aparita CMD de tip merozinnegativa. Al II-lea grup de gene este cel ce codifica transcriptia factorilor care controleaza expresia genelor miocitelor cardiace CREB, care este putin studiat. Tabloul clinic: dispnee la efort, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, anorexie, edeme periferice, DC scazut, fatigabilitate. Examenul clinic obiectiv : semne de IC globala – tahicardie sinusala, puls alternant, tegumente reci umede, cianaza periferica, ascita, congestie pulmonara. Zg cardiace asurzite, prezenta zg. III-IV, sufluri de regurgitatie mitrala. Tulburari de ritm atrial sau ventricular cu tulb. De conducere, complicatii in stadiile evolutive tardive. Diagnosticul pozitiv se pune in baza tabloului clinic+ examene paraclinice Examene paraclinice: radiografia cardio-pulmonara evidentiaza cardiomegalie si staza pulmonara.proemina atriul si ventriculul sting. ECG : tahicardie sinusala sau disritmii( contractii ectopice), hipertrofia ventriculara stinga, blocul AV, modificarile segm ST-T si anomaliile undei T. Monitorizarea Holter – aritmii ventriculare sau supraventriculare. Ecocardiografia:dilatarea cavitatilor cordului sting cu hipochinezie globala a peretilor ventriculari, scaderea fractiei de ejectie, a fractiei de scurtare. Examinarea Dopler – regurgitarea mitrala si tricuspidiana Biopsia endomiocardica Studii de laborator: -markeri serici cardiaci pentru a detecta necroza miocardica-troponina, creatinina kinaza -hiponatremia semnifica un prognostic negativ -nivelul ridicat al cretininei serice poate sugera o etiologie prin azotemia secundara inhibitorilor de enzima de conversie -nivelul scazut al bicarbonatului este un factor negativ -alcaloza poate fi observata dupa terapia diuretica -hipokaliemia cronica -functia hepatica poate sugera alcoolismul, hemocromatoza, congestia hepatica -anemia, leucopenia prin inhibitori ai enzimei de conversie -testarea functiei tiroidiene, testarea toxicologica, testul de sarcina. Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: bolile infiltrative, anemia, regurgitarea aortica, stenoza aortica, boala de stocare a glicogenului, miocardita infectioasa, infarctul miocardic, pericardita, toxicitatea cardiaca, alcoolismul, colagenozele, boala cardiaca hipertensiva si ischemica, afectiunile neuromuculare, hipertiroidism. Tratamentul: -repaus la pat, regim hiposodat si tratament medicamentos: cardiotonic, diuretic, vasodilatator 1.Tratamentul digitalic : digoxina (prin metoda de saturatie moderata 2-3 zile, apoi cu red dozei de sustinere, conform virstei si greutatii, durata min 2 ani 2.Tratamentul diuretic: furosemid (1mg/kg/doza), verospiron (1-2mg/kg/24 ore) 3.Tratamentul vasodilatator : nitroprusiatul de sodiu i.v 0.5mg/kg/min cu cresterea treptata a dozei pina la obtinerea efectului dorit; hidralazina: doza initiala 0.5-1mg/kg i/v, urmata de adm oral (0.5-5mg/kg/24 ore) in 3 prize 4.Tratament anticoagulant - profilactic trombostop, in caz de trombi intracavitari heparina 7-10 zile, antiagregante plachetare aspirina 50 mg/kg/24 ore, dipiridamol 3 mg/kg/24 ore. 5. Tratament beta-blocant Prognosticul este rezervat. 70.MIOCARDITELE ACUTE VIRALE LA SUGAR. ETIOLOGIA. PATOGENIA. CLASIFICAREA. TABLOUL CLINIC. DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL. PRINCIPII DE TRATAMENT. SUPRAVEGHEREA. PROGNOSTICUL. Definitie. Noţiune de miocardită include o grupă de afecţiuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor , ţesutului interstiţial elementelor vasculare şi a pericardului de etiologie nonischemică. Miocardita reprezintă o inflamaţie non-reumatică a muşchiului cardiac,proces caracterizat de infiltraţie inflamatorie a miocardului cu necroză sau/şi degenerescenţa miocitelor adiacente inproprie afecţiunilor ischemice asociate cu patologia arterelor coronariene Clasificarea histologică • Biopsia iniţială –miocardita activă -caracterizată de celule inflamatorii numeroase şi necroza miocardică –miocardita ‘borderline’: infiltrat inflamator rar sau afectarea miocardică inaparentă –nonmiocardita fără infiltrat inflamator sau afectarea miocardică • A 2-a biopsie –miocardita sau fibroza persistente sau ambele 82

–miocardita sau fibroza în remisiune sau ambele –miocardita sau fibroza vindecate sau ambele Etiologie Cele mai frecvente agenţi cauzali  Infecţiile Virale Agentul etiologic cel mai frecvent • Adenovirus • Coxsackie virus/Enterovirus 1 • Cytomegalovirus • Parvovirus B19 • Hepatitis C virus • Influenza • Human immunodeficiency virus • Herpes virus • Epstein-Barr virus • Mixed infections Fiziopatologia  Distrugerea miocardului cuprinde urmatoarele mecanisme:  efectul citotoxic direct a agentului cauzativ  raspunsul imun secundar, care este declansat de câtre agentul cauzativ  expresia de citokine în miocard (factorul alfa-de necroză tumorală, sintetaza acidului nitric)  inducerea aberantă a apoptozei. La nou- născuţi şi sugari simptomele apar brusc şi pot include: - Stare anxioasă; - Alimentarea dificilă (refuzul de a se alimenta); - Febră, stare generală alterată (şi alte simptome sugestive pentru o infecţie); - Edeme; - Diureza scazută (semn ce anunţă complicaţii renale); - Tegumente palide, extremităţi reci; - Tahipnee; - Cianoză; - Vărsături. Examenul fizic.  Limitele cordului-normale sau dilatare în IC congestivă.  FCC-tahicardie.  PS-slab.  Tegumentele:paloare,deshidratare,hipotermie distală Auscultativ-zgomotul I este diminuat,suflu sistolic apical tranzitoriu, rareori suflu diastolic, galop protodiastolic, zg. Cordului asurzite, extrasistolia  Prezenţa IC congestive (în cazuri severe)  Tulburările de ritm.  TA tendinţă de hipotonie  Semne de tromboembolie pulmonară şi/sau sistemică ca complicaţie. Diagnostic  datele de laborator sunt nespecifice – leucocitoză, creşterea VSH şi teste nespecifice de inflamaţie pozitivă.  Enzimele serice de origine miocardică (cresterea activităţii lactatdehidrogenazei (fractia I) - LDH; creatinfosfokinazei (fracţia MB) - (CPK-MB)  RX – normal sau cu o uşoară cardiomegalie; la unele tipuri etiologice pot fi prezente semne de revărsat pleural mic sau moderat, sau leziuni infiltrative pulmonare.  ECG – metoda curentă de diagnostic; o ECG normală repetată face improbabil diagnosticul de miocardită. Cele mai frecvente modificări:  tulburări de repolarizare – subdenivelare de ST mai ales în precordiale stângi;  unde T aplatizate, inversate sau cu aspect “pseudocoronarian”;  foarte rar unde Q – necesită dg. diferenţial cu IMA;  tulburări de ritm – extrasistolie atrială sau ventriculară, tahicardii paroxistice sau tulburări de conducere atrioventriculare sau intraventriculare; tulburările de conducere au o semnificaţie mai mare decât alte date ECG pentru diagnosticul de miocardită.  ecocardiografia – poate evidenţia dilataţie cardiacă şi poate evalua anomaliile de conracţie, FE, eventuala prezenţă a unui revărsat pericardic;  scintigrafia miocardică cu Ga67 – se fixează pe ţesutul tumoral sau inflamatori şi poate arăta zone hipercaptante reflectă gradul infiltrării celulare. 83

Biopsia endomiocardială-este standard de diagnostic al miocarditei.Este o investigaţie destul de controversată la copii (la adulţi reprezintă standardul de aur în diagnostic şi este cea care pune diagnosticul de certitudine). Ea are anumite riscuri dacă este efectuată la un pacient în stare acută sau instabilă. De obicei se recoltează un fragment tisular din ventriculul drept. Deoarece miocardita poate fi focală (există zone lezionare doar în anumite regiuni) şi afectează mai frecvent ventriculul stang, un rezultat negativ la biopsie nu exclude diagnosticul. Scopul realizarii biopsiei miocardice este de a stabili cu cît mai mare precizie diagnosticul de miocardită şi, de asemenea, de a clasifica şi a stadializa boală ca acută, subacută sau cronică. Diagnostic diferenţial  stări postinfecţioase sau modificări ECG minime nespecifice, din boli febrile sau induse iatrogen;  stenoza aortică, coarctaţie de aortă  tumori cardiace,  deficit de carnitină,  fibroelastoza endocardică,  pericardită  tamponada cardiacă,  şocul cardiogen,  angina instabilă, TRATAMENT Tratamentul etiologic Tratamentul etiologic include identificarea agenţilor cauzali şi focarelor de infecţie cronică şi eliminarea lor din organism. Este necesar de căutat şi de sanat focarele de infecţie cronică (amigdalite, otite, sinuzite, peridontite, adnexite, prostatite, etc. ). Tratamentul patogenetic Tratamentul patogenetic include indicarea antihistaminicelor,antiinflamatorilor şi imunosupresoarelor. Tratamentul metabolic Terapia îndreptată la îmbunătăţirea proceselor metabolice în muşchiul cardiac este necesară în tratamentul complex miocarditei. Este necesar de a utiliza amestecurile de polarizare i/v sau i/m, preparate de potasiu (Panangin, Asparcam), Riboxin, vitamine, cokarboxilaza, ATP. Tratamentul simptomatic Terapie simptomatică este îndreptată la eliminarea tulburărilor ritmului cardiac, semnelor de insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, prevenirea complicaţiilor tromboembolice. Inhibitorii enzimei de conversie 

•

Inhibitorii enzimei de conversie sunt standardul terapiei pentru intirzierea progresiei bolii la insuficientă cardiacă.

•

Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistenţa sistemică vasculară cu reducerea postsarcinii, scurtatrea miocardului şi ameliorarea volumului cardiac.

• •

captopril(0.1-0.5 mg/kg/24ore,doza pediatrică),

enalapril (0.1-0.5 mg/kg/24ore). Beta-blocanţii



Reduc frecvenţa şi intensitatea contracţiilor cardiace, reducând astfel consumul de oxigen al miocardului.



Beta-blocantele (atenolol,metoprolol,propranolol) trebuie prescrise în IC aproape invariabil şi indiferent de stadiul IC. Terapia trebuie iniţiata la doze mici şi crescută gradat în cîteva saptâmîni. Exemplu: Propranolol la nou-născuţi: 0,25 mg/kg fiecare 6-8 ore (max 5 mg/kg/zi); copii: 0,5-1 mg/kg/zi in 2-4 prize,apoi 2-5 mg/kg/zi (max.16 mg/kg/zi). Glicozidele cardiace • Dacă este prezentă insuficienţa cardiacă se folosesc digitalice pentru a menţine funcţia cardiacă în limitele normei. Glicozidele cardiace sunt agenţi care ameliorează funcţia ventriculară stingă prin creşterea contracţiei miocardice şi inhibarea pompei de sodiu/potasiu. Conduce astfel la acumularea sodiului în miocite şi stimularea schimbul de sodiu-calciu, cu creşterea forţei de contracţie. Exemplu: digoxina. • Digitalizarea:  pînă la 1 lună 0,025-0,035 mg/kg;  1-24 luni 0,035 - 0,060 mg/kg,  2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg;  5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg;per os. Doza se divide în 3 prize în 24 ore. 84

Doza de întreţinere este 1/3 -1/4 din doza de digitalizare per os; i/v digitalizarea constituie 75% din doza per os. Terapia vasopresoare

•

Reducerea postsarcinii este cea mai importantă în terapia miocarditei acute şi este folosită când nu este prezentă hipotensiunea. Aceasta permite pacientului sa îşi revină din faza acută a bolii. Agenţii care reduc postsarcina ameliorează debitul cardiac prin scăderea rezistenţei arteriale sistemice. Medicamentele intravenoase: nitroprusiat (0.5-1 mg/kg/min IV), milrinona(25-50 mcg/kg IV Diureticele se pot administra concomitent pentru a elimina excesul de lighid şi a scăde presarcina. Exemple: furosemid 1-2 mg/kg doza iniţială,apoi doza se reduce până 0.05-0.1 mg/kg/24h Anticoagulantele sunt administrate ca masură preventivă. Exemple: Warfarin (0.05-0.34 mg/kg/24ore) , Aspirin (1-5 mg/kg/24ore) Defibrilatoarele implantabile sunt indicate rar în miocarditele, doar dacă nu s-a instalat fibrozarea severa. În cazul de extrasistole ventriculare polimorfe sau nesusţinute frecvente, sau tahiaritmii, se poate considera defibrilarea temporară. Terapia imunosupresivă Utilizarea agenţilor imunosupresivi în tratamentul miocarditei virale este înca controversată. Unele studii arată o creştere a toxicităţii virale la tratarea cu imunosupresive. Alte studii arată ameliorarea stării pacienţilor. Posibilităţile terapeutice cuprind trei grupe: – prednison/azatioprina – prednison/ciclosporina – terapia convenţională fără imunosupresanţi. Terapia cu gamma globulină • Terapia cu gamma globulină intravenos poate fi importantă în tratamentul miocarditei acute. A fost asociată cu ameliorarea funcţiei ventriculare stângi şi a ratei de supravieţuire. Se află în studiu terapia • ce include agenţi care inhibă intrarea virusului în celule, agenţi antivirali care inhibă translaţia, transcripţia sau ambele şi interferonul. • Plecoranil este un agent încă în investigaţie care inhibă ataşarea virală la receptorii celulari virali, cu un spectru antiviral larg pe enterovirusuri, cu beneficii testate asupra copiilor cu meningita enterovirala. 1 Prognostic Prognosticul depinde foarte mult de starea generala de sanatate a pacientului, de vârstă, sex, etiologie si severitatea în momentul prezentării la medic. Dacă sunt trataţi corect şi rapid şi mai ales dacă sunt aduşi la spital la timp, starea pacienţilor se ameliorează. Prognostic rezervat au nou-nascuţii: în cazul lor miocardita se poate complica şi starea se decompensează rapid, ducând chiar la moartea pacientului. Unele studii raportează o mortalitate de 76% în cazul nou- născuţilor. Prognosticul copiilor mai mari este mai bun, în aceste cazuri mortalitatea variind între 10- 25%. ≈ 25% din pacienţii care au miocardită clinic manifestă ulterior cardiomiopatie cronică dilatativă şi pot avea indicaţie de transplant de cord. Cauza miocarditei influentează în mod cert prognosticul. De exemplu, pacienţii cu anomalii structurale şi diferite aritmii secundare miocarditei au un prognostic rezervat. Prognosticul pe termen lung este bun la supravieţuitori - majoritatea se recupereaza în intregime iar tratamentul poate fi intrerupt după 2 ani. 71.MIOCARDITELE ACUTE LA COPII. CLASIFICAREA. CRITERIILE DE DIAGNOSTIC. PRINCIPII DE TRATAMENT. COMPLICATII. PROGNOSTICUL. SUPRAVEGHEREA Definitie. Noţiune de miocardită include o grupă de afecţiuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor , ţesutului interstiţial elementelor vasculare şi a pericardului de etiologie nonischemică. Miocardita reprezintă o inflamaţie non-reumatică a muşchiului cardiac,proces caracterizat de infiltraţie inflamatorie a miocardului cu necroză sau/şi degenerescenţa miocitelor adiacente inproprie afecţiunilor ischemice asociate cu patologia arterelor coronariene Clasificarea histologică • Biopsia iniţială –miocardita activă -caracterizată de celule inflamatorii numeroase şi necroza miocardică –miocardita ‘borderline’: infiltrat inflamator rar sau afectarea miocardică inaparentă –nonmiocardita fără infiltrat inflamator sau afectarea miocardică • A 2-a biopsie –miocardita sau fibroza persistente sau ambele –miocardita sau fibroza în remisiune sau ambele –miocardita sau fibroza vindecate sau ambele 85

Etiologie Cele mai frecvente agenţi cauzali Infecţiile Virale Agentul etiologic cel mai frecvent • Adenovirus , Coxsackie virus/Enterovirus ,Cytomegalovirus ,Parvovirus B19 , Hepatitis C virus , Influenza , Human immunodeficiency virus , Herpes virus , Epstein-Barr virus , Mixed infections Infecţiile fungice:  Aspergilllus, candida, histoplasma Infectii cu bacterii si paraziti: lues,tbc, toxoplasmoza Diagnostic pe baza tabloului clinic si paraclinic  Limitele cordului-normale sau dilatare în IC congestivă.  FCC-tahicardie.  PS-slab.  Tegumentele:paloare,deshidratare,hipotermie distală Auscultativ-zgomotul I este diminuat,suflu sistolic apical tranzitoriu, rareori suflu diastolic, galop protodiastolic, zg. Cordului asurzite, extrasistolia  Prezenţa IC congestive (în cazuri severe)  Tulburările de ritm.  TA tendinţă de hipotonie  Semne de tromboembolie pulmonară şi/sau sistemică ca complicaţie.  datele de laborator sunt nespecifice – leucocitoză, creşterea VSH şi teste nespecifice de inflamaţie pozitivă.  Enzimele serice de origine miocardică (cresterea activităţii lactatdehidrogenazei (fractia I) - LDH; creatinfosfokinazei (fracţia MB) - (CPK-MB)  RX – normal sau cu o uşoară cardiomegalie; la unele tipuri etiologice pot fi prezente semne de revărsat pleural mic sau moderat, sau leziuni infiltrative pulmonare.  ECG – metoda curentă de diagnostic; o ECG normală repetată face improbabil diagnosticul de miocardită. Cele mai frecvente modificări:  tulburări de repolarizare – subdenivelare de ST mai ales în precordiale stângi;  unde T aplatizate, inversate sau cu aspect “pseudocoronarian”;  foarte rar unde Q – necesită dg. diferenţial cu IMA;  tulburări de ritm – extrasistolie atrială sau ventriculară, tahicardii paroxistice sau tulburări de conducere atrioventriculare sau intraventriculare; tulburările de conducere au o semnificaţie mai mare decât alte date ECG pentru diagnosticul de miocardită.  ecocardiografia – poate evidenţia dilataţie cardiacă şi poate evalua anomaliile de conracţie, FE, eventuala prezenţă a unui revărsat pericardic;  scintigrafia miocardică cu Ga67 – se fixează pe ţesutul tumoral sau inflamatori şi poate arăta zone hipercaptante reflectă gradul infiltrării celulare.  Biopsia endomiocardială-este standard de diagnostic al miocarditei.Este o investigaţie destul de controversată la copii (la adulţi reprezintă standardul de aur în diagnostic şi este cea care pune diagnosticul de certitudine). Ea are anumite riscuri dacă este efectuată la un pacient în stare acută sau instabilă. De obicei se recoltează un fragment tisular din ventriculul drept. Deoarece miocardita poate fi focală (există zone lezionare doar în anumite regiuni) şi afectează mai frecvent ventriculul stang, un rezultat negativ la biopsie nu exclude diagnosticul. Scopul realizarii biopsiei miocardice este de a stabili cu cît mai mare precizie diagnosticul de miocardită şi, de asemenea, de a clasifica şi a stadializa boală ca acută, subacută sau cronică. Tratamentul etiologic Tratamentul etiologic include identificarea agenţilor cauzali şi focarelor de infecţie cronică şi eliminarea lor din organism. Este necesar de căutat şi de sanat focarele de infecţie cronică (amigdalite, otite, sinuzite, peridontite, adnexite, prostatite, etc. ). Tratamentul patogenetic Tratamentul patogenetic include indicarea antihistaminicelor,antiinflamatorilor şi imunosupresoarelor. Tratamentul metabolic Terapia îndreptată la îmbunătăţirea proceselor metabolice în muşchiul cardiac este necesară în tratamentul complex miocarditei. Este necesar de a utiliza amestecurile de polarizare i/v sau i/m, preparate de potasiu (Panangin, Asparcam), Riboxin, vitamine, cokarboxilaza, ATP. Tratamentul simptomatic Terapie simptomatică este îndreptată la eliminarea tulburărilor ritmului cardiac, semnelor de insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, prevenirea complicaţiilor tromboembolice. Inhibitorii enzimei de conversie 86

•

Inhibitorii enzimei de conversie sunt standardul terapiei pentru intirzierea progresiei bolii la insuficientă cardiacă.

•

Inhibitorii enzimei de conversie scad rezistenţa sistemică vasculară cu reducerea postsarcinii, scurtatrea miocardului şi ameliorarea volumului cardiac.

• •

captopril(0.1-0.5 mg/kg/24ore,doza pediatrică),

enalapril (0.1-0.5 mg/kg/24ore). Beta-blocanţii



Reduc frecvenţa şi intensitatea contracţiilor cardiace, reducând astfel consumul de oxigen al miocardului.



Beta-blocantele (atenolol,metoprolol,propranolol) trebuie prescrise în IC aproape invariabil şi indiferent de stadiul IC. Terapia trebuie iniţiata la doze mici şi crescută gradat în cîteva saptâmîni. Exemplu: Propranolol la nou-născuţi: 0,25 mg/kg fiecare 6-8 ore (max 5 mg/kg/zi); copii: 0,5-1 mg/kg/zi in 2-4 prize,apoi 2-5 mg/kg/zi (max.16 mg/kg/zi). Glicozidele cardiace • Dacă este prezentă insuficienţa cardiacă se folosesc digitalice pentru a menţine funcţia cardiacă în limitele normei. Glicozidele cardiace sunt agenţi care ameliorează funcţia ventriculară stingă prin creşterea contracţiei miocardice şi inhibarea pompei de sodiu/potasiu. Conduce astfel la acumularea sodiului în miocite şi stimularea schimbul de sodiu-calciu, cu creşterea forţei de contracţie. Exemplu: digoxina. • Digitalizarea:  pînă la 1 lună 0,025-0,035 mg/kg;  1-24 luni 0,035 - 0,060 mg/kg,  2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg;  5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg;per os. Doza se divide în 3 prize în 24 ore. Doza de întreţinere este 1/3 -1/4 din doza de digitalizare per os; i/v digitalizarea constituie 75% din doza per os. Terapia vasopresoare

•

Reducerea postsarcinii este cea mai importantă în terapia miocarditei acute şi este folosită când nu este prezentă hipotensiunea. Aceasta permite pacientului sa îşi revină din faza acută a bolii. Agenţii care reduc postsarcina ameliorează debitul cardiac prin scăderea rezistenţei arteriale sistemice. Medicamentele intravenoase: nitroprusiat (0.5-1 mg/kg/min IV), milrinona(25-50 mcg/kg IV Diureticele se pot administra concomitent pentru a elimina excesul de lighid şi a scăde presarcina. Exemple: furosemid 1-2 mg/kg doza iniţială,apoi doza se reduce până 0.05-0.1 mg/kg/24h Anticoagulantele sunt administrate ca masură preventivă. Exemple: Warfarin (0.05-0.34 mg/kg/24ore) , Aspirin (1-5 mg/kg/24ore) Defibrilatoarele implantabile sunt indicate rar în miocarditele, doar dacă nu s-a instalat fibrozarea severa. În cazul de extrasistole ventriculare polimorfe sau nesusţinute frecvente, sau tahiaritmii, se poate considera defibrilarea temporară. Terapia imunosupresivă Utilizarea agenţilor imunosupresivi în tratamentul miocarditei virale este înca controversată. Unele studii arată o creştere a toxicităţii virale la tratarea cu imunosupresive. Alte studii arată ameliorarea stării pacienţilor. Posibilităţile terapeutice cuprind trei grupe: – prednison/azatioprina – prednison/ciclosporina – terapia convenţională fără imunosupresanţi. Terapia cu gamma globulină • Terapia cu gamma globulină intravenos poate fi importantă în tratamentul miocarditei acute. A fost asociată cu ameliorarea funcţiei ventriculare stângi şi a ratei de supravieţuire. Cele mai frecvente complicatii sunt: - Socul cardiogen (apare in special in cazurile de miocardita fulminanta); - Blocuri intracardiace severe; - Pericardita; - Cardiomiopatie. Prognostic Prognosticul depinde foarte mult de starea generala de sanatate a pacientului, de vârstă, sex, etiologie si severitatea în momentul prezentării la medic. Dacă sunt trataţi corect şi rapid şi mai ales dacă sunt aduşi la spital la timp, starea pacienţilor se ameliorează. Prognostic rezervat au nou-nascuţii: în cazul lor miocardita se poate complica şi starea se decompensează rapid, ducând chiar la moartea pacientului. Unele studii raportează 87

o mortalitate de 76% în cazul nou- născuţilor. Prognosticul copiilor mai mari este mai bun, în aceste cazuri mortalitatea variind între 10- 25%. ≈ 25% din pacienţii care au miocardită clinic manifestă ulterior cardiomiopatie cronică dilatativă şi pot avea indicaţie de transplant de cord. Cauza miocarditei influentează în mod cert prognosticul. De exemplu, pacienţii cu anomalii structurale şi diferite aritmii secundare miocarditei au un prognostic rezervat. Prognosticul pe termen lung este bun la supravieţuitori - majoritatea se recupereaza în intregime iar tratamentul poate fi intrerupt după 2 ani. Supravegherea. Evidenta la medicul de familie, pediatru, cardioreumatolog. De 2 ori pe an se recomanda tratament cu aplicarea mdeicatiei antidistrofice. Limitarea activitatii fizice. Examenul ECG si ECOCG de 2 ori pe an, vaccinarile sunt contraindicate 3-5 ani. 72.DISRITMIILE CARDIACE LA COPII. ETIOPATOGENIE. CLASIFICAREA. DISRITMIILE NOMOTOPE LA COPII (TAHI- SI BRADICARDIE, MIGRAREA DE RITM, ARITMIA SINUSALA, SDR. NODULULUI SINUSAL BOLNAV). TABLOUL CLINIC. CRITERIILE ECG.PRINCIPIILE DE TRATAMENT. Definiţie- Orice deviere de la ritm sinuzal normal Etiologia tulburărilor de ritm 1.Imaturitatea ţesutului nodal 2.Malformaţii ale sistemului nodo-hisian 3.Infecţiile intrauterine virale 4.Distensia cardiacă cronică cu leziuni structurale nodale (cardiopatii congenitale sau dobindite). 5.Boli miocardice directe a. Miocarditele acute b. Tulburări severe ale metabolismululi hidroelectrolitic c. Intoxicaţie digitalică d. Tumori miocardiace e. Boli neuromusculare f. Tireotoxicoza sau mixedemul g. Boli de colagen 7. Dereglări funcţionale ale sistemului nervos 8. Maladiile sistemului nervos şi vegetativ 9. Boala ischemică 10. Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze. 11. Acţiunea substanţelor toxice asupra cordului 12. Toxicitate cu remedii medicamentoase 13. Aritmii consecutive chirurgiei cardiace 14. Tulburări de ritm idiopatic Patogenia Intervine tulburarea generarii impulsului , conducerii lor si ambelor mecanisme: I. Tulburarea formarii impulsurilor, modificarea automatismului sinusal: - depresiunea automatismului nodulului sinusal prin stimulare vagala, hiperpotasemie, hipercalciemie - stimularea beta-adrenergica: cresterea nivelului de catecolamine endogene si exogene, hipocalcemie si potasemie Clasificarea tulburărilor de ritm cardiac. I. Tulburări in formarea impulsului A. Dereglarea automatismului nodului sinusal • Tahicardia sinusală • Bradicardia sinusală • Aritmia sinusală • Centrul rătăcitor intracentral • Sindromul nodului sinusal bolnav TABLOUL CLINIC Cel mai frecvent nu se manifesta clinic. Copilul poate semnala palpitatii cu debut si sfirsit brusc, asociate cu anxietate , iritabilitate, transpiratii, slabiciune, cardialgii, greturi, cefalee, vertij sincopa. Cordul sugarului suporta bine un ritm rapid, ce dureaza mai multe ore. Insa in caz de tahicardie pronuntata, continua, sau accese foarte frecvente pot fi observate semne de insufienta cardiaca. Tahicardia sinusala Frecvenţa cardiacă în stare de repaus depăşeşte cu cel puţin 30% valorile normale. 180 - 190 în min. la naştere 170 - 175 la sugari 160 -165 între 1-3 ani 125 -140 între 4-10 ani 88

peste 110 după 10 ani ECG: Unda P- sinusală; QRS - neschimbat Autimatismul sinusal creşte sub influenţa diferitor agenţi (toxine bacteriene, produşi toxici de metabolism, droguri). Este un simptom de însoţire în febră, anemie, IC, hipertiroidism, mai frecvent în distonii vegetovasculare hipersimpaticotonice pre - şi pubertare. Bradicardia sinusala Reducerea frecventei ritmului sinusal sub 60/min la copii si sub 80 la sugari. Formele bradicardiei sinusale: -constitutionala - in stari emotionale - la sportivi antrenati - in somn Situatii patologice: - afectiunea SNC - hipertensiunea i/craniana ( la tumori, hemoragii) - reducerea metabolismului bazal (mixedem) - in perioada de evolutie sau de convalescenta a unor boli infectioase - tulburari electrolitice severe (hiperpotasemie, intox. Digitalica, autointoxicatie uremica) ECG, P-sinusala, QRS SI PR-normal, S-T marit. Supradenivelarea segmentului ST, unde T ample, simetrice. Centrul ratacitor intraatrial Deplasarea pacemakerului care controleaza ritmul cardiac in cadrul nodului sinusal sau in alta zona atriala. Se intilneste frecvent la copii. Cauza – hipertonie vagala, stari patologice, miocardite, cardite reumatice, hiperpotasemie, intoxicatie digitalica. ECG exista un ciclu de baza precedat de unde P morfologic normale, R-R neregulat. Unda P-modificata progresiv, morfologic-negativa; P-R se micsoreaza. Acest aspect ECG se datoreste miscarii centrului ectopic de la nodulului sinusal pina la partea superioara a nodulului AV. Nu necesita tratament. Sindromul nodulului sinusal bolnav Pe ECG acest sindrom se caracterizeaza prin ritm cardiac permanent sau tranzitoriu bradicardic insotit sau nu de sincope la care uneori se asociaza epizoade tahicardice. Electrofiziologic prin tulburari de conducere supraventriculara. Se altereaza activitatea diferitelor etaje ale atriului, scade automatismului sinusal si a nodului a/ventricular. Ultimul este incapabil sa reia functia de pacemaker al cordului. Bradicardia factor esential pe fondul caruia apar accese de tahicardie: 1) debut de miocardita acuta 2) miocardiopatii primitive 3) hipertireoidism 4) sdr. Jarvell-Lange 5)tratament digitalic Diagnosticarea prin metoda Holter Tratament maladia de baza. 73. TAHICARDIE PAROXISTICA SUPRAVENTRICULARA LA COPII. ETIOPATOGENIE. TABLOUL CLINIC LA SUGARI SI COPII DE VIRSTA FRAGEDA. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT IN BAZA CRITERIULUI ECG. TRATAMENT. COMPLICATIILE. PROGNOSTICUL. SUPRAVEGHEREA. Definitie- tulburari de ritm reprezinta tahicardia, ce este generata sau implica structurile localizate in tesutul supraventricular. Ele pot fi de origine atriala Etiologia- cel mai frecvent este de origine idiopatica, insa este asociata de o patologie subiacenta: - cardiopatii congenitale - miocardite acute - boli infectioase acute - intoxicatii acute - tumori cardiace - hipokaliemie - dereglari metabolice 6. Tabloul clinic: La nou - născuţi şi sugari debut insidios, inapetenţă, paloare, vome, agitaţie, tahipnee, dispnee, cianoză, convulsii, oboseală în timpul alimentaţiei, cianoză, febră. Apariţia insuficienţei cardiace după 24-48 ore fără tratament se dezvoltă acidoza metabolică, hipoglicemie, hiperazotemie, hiperpotasemie, cardiomegalie (în special primele luni de viaţă). Sub vârsta de 1 an:  Simptomatologia descrisă reflectă alterarea stării generale şi este puţin specifică aparatului cardiovascular.  Aceste fenomene apar în crizele de TPSV cu durată mai mare de 24 ore, cu frecvenţe crescute de peste 280/min sau în cazul asocierii cu malformaţii congenitale de cord sau cardiomiopatii Copilul poate semnala palpitatii cu debut si sfirsit brusc, asociate cu anxietate, iritabilitate, transpiratii, slabiciune, dureri abdominale si toracice, greturi, sincopa. Copilul este agitat, cu cianoza buzelor si extremitatilor, febra, stare de soc, manifestari neurologice. Date obiective: tahicardie nenumarabila, zgomotele cardiace sonore, regulate cu egalitatea pauzelor, TA coborita, greu de masurat. 89

Examene suplimentare: ECG- tahicardie regulata cu complexe QRS inguste sau neschimbate, frecventa cardiaca in jurul a 240 la sugar si mai mult de 150 la copil; uneori asociat cu sdr Wolff-Parkinson-White: intervalul PR scurt inferior sau egal cu 0.12sec., QRS largit prezentind o suprapunere a undei delta (unda de preexcitare superioara sau egala cu 0.10 sec) pe ramura ascendenta a undei R, fenomene observate in special la trecerea de la TPSV spre ritmul sinusal Radiografie toracica: de obicei fara schimbari, sau evoca maladia de fond EcoCG si Doppler: - permite a aprecia toleranta- o tahicardie rapida si cronica poate fi responsabila de o miocardiopatie ritmica, dilatata si hipochinetica - va identifica eventual o patologie de fond Complicatii - Insuficienta cardiaca acuta in urma disfunctie ventricolului sting - Sincopa cu pierderea constiintei - tulburarile de ritm jonctionale pe fascicolul accesoriu pot cauza moartea subita daca perioada refractara a fascicolului accesoriu e scurta. Tratament Tratamentul tahicardiilor supraventriculare după OMS Treapta I  Stimulare vagală – manevra Valsalva  Pungi de ghiaţă pe frunte şi faţă  Scufundarea feţei (capului) în apă rece Treapta II peste 1-2 min  Administrarea ATF la copii după 3 ani 3-5 mg i.v. în bolus cu 20 ml de sol. Fiziologică;  În lipsa efectului după 1-2 min. Se repetă ATP 10 mg i.v în bolus 3-5 min de 2 ori  Dacă accesul nu s-a cupat se trece Treapta III Peste 1-2min. ATP 10mg i/v in bolus 3-5sec. Treapta IV- peste 1-2min ATP 10mg i/v in bolus 3-5sec QRS ingust QRS largit Hemodinamica stabila Treapta V peste 1-2 min Verapamil 0.1-0.3mg i/v Sau novocainamida 20-30mg/min/i.v

lidocaina 1.5 mg/kg/i.v in bolus

Treapta VI Peste 15-30min verapamil 0,2-0,3 mg/i.v peste 3-5 min cardioversie sincronizata In bolus 1-2min Treapta VII Peste 15-30min cardioversie sincronizata În lipsa efectului adenozinei se recomandă blocanţii canalelor de calciu - dacă vîrsta > 1 an: Verapamil 0,1 mg/kg, (soluţie 0,25%) o pînă la 1 lună: 0,2 - 0,3 ml; o pînă la 1 an: 0,3 - 0,4 ml; o 1-5 ani - 0,4 - 0,5 ml; o 5 -10 ani - 1 - 1,5 ml, o peste 10 ani - 1,5 - 2 ml. În lipsa efectului rebolus în aceeaşi doză sau Amiodaronă 5 mg/kg i/v, lent sau Diltiazem 0,25 mg/kg iv, repetat 0,35 mg/kg sau Esmolol (β-blocante) în mediu - 550 μg/kg/min, (300-1000 μg/kg/min). În sindromul WPW preparatele de elecţie sunt: Procainamida, Amiodarona. La copii cu insuficienţă cardiacă congestivă sau cu scăderea fracţiei de ejecţie sub 50% se administrează: Digoxină:  pînă la 1 lună 0,025-0,035 mg/kg;  1-24 luni 0,035 - 0,060 mg/kg,  2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg;  5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg;  5-10 ani 0,010-0,015 mg/kg, per os Hemodinamică instabilă: Conversie sincronă (0,5 - 1 J/kg), la necesitate repetat 2 J/kg (ESC 2006): Indicaţii. 1. Conversia farmacologică ineficientă. 2. Presiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg. 90

3. Insuficienţa cardiacă. 4. Sindromul de preexcitaţie ventriculară cu ritmul ventricular accelerat şi hemodinamică instabilă. 5. Instalarea ischemiei acute. Prognosticul este rezervat. 74.TAHICARDIA VENTRICULARA LA COPII. CLASIFICARE. PARTICULARITATILE TABLOULUI CLINIC . COMPLICATIILE. AJUTORUL DE URGENTA. PRINCIPII DE TRATAMENT. SUPRAVEGHEREA. Definitie- tahicardia indusa de stimul generat de un focar ectopic ventricular, ce poate transmite periodic impulsul in directie retrograde, realizind o disociere atrioventriculara. Etiologie: • La copil sanatos- hipoxie • Cardiopatii congenitale • Cardiopatii dobindite • Intoxicatii acute • Tumori cardiace • Idiopatice- diagnostic prin excludere Tabloul clinic. Simptome: deseori simptomatologia este absenta, poate fi cauza a mortii subite. Debut acut, palpitatii, dureri abdominale si toracice, slabiciune, dificultati de alimentare la sugar, dispnee, sincopa si presincopa. Obiectiv: tahicardie regulata 150-300b/min la copil, peste 200 la sugar, tahipnee, hipotensiune, paloare, transpiratii, turgescenta venelor jugulare si modificarea intensitatii I zgomot cardiac ca urmare a disocierii atrio-ventriculare. Tahicardia >24 ore evolueaza spre IC: intoleranta efortului fizic, cianoza, extremitati reci, hepatomegalie. Complicatii: - pierderea constiintei - stop cardiac - moartea subita - insuficienta cardiaca acuta, soc cardiogen. Investigatii suplimentare: ECG- tahicardie regulata, complexe QRS largite peste 0.1 sec, deformate, disociere atrio-ventriculara, unda P inglobata in complexul QRS. Tratamentul . Dupa OMS : in caz de absenta a pulsului- resusitarea cardiorespiratorie si cerebrala. In caz de prezenta a pulsului: Treapta I. Lidocaina , 1-1.5 mg/kg i.v in bolus urmat de 0.5-0.75 mg/kg la fiecare 5-10min pina la efect pozitiv ( max. 3-5 mg/kg) Treapta II – peste 10-15min- novocainamida 20-30mg/min i.v in bolus pina la efect pozitiv Treapta III- peste 15 min. In lipsa efectului pozitiv – bretilium, 5-10 mg/kg i.v in bolus, diluat cu 20ml ser fiziologic- 8-10min Treapta IV – peste 3-5min in lipsa efectului pozitiv- cardioversie sincronizata. Dupa criza paroxistica ventriculara se recomanda chinidina 15-60 mg/kg/24 ore oral, propanolol 1-8 mg/kg/24 ore, procainamida 15-60 mg/kg/24 ore, dysopiramide 300 mg doza de atac, apoi 150 mg la interval de 6 ore, feniton 3-8 mg/kg/24 ore 2-3 prize. 75. Blocurile atrioventriculare la copii. Blocurile atrioventriculare pot fi congenitale si dobindite. Se asociaza cu cardiopatiile congentaleDSA,DSV,CAV- si duc la alterarea conductibilitatii dobindite,sunt adesea tranzitorii si apar in cursul afectiunilor cordului,infectii virale,difterie,intoxicatie digitalica,cateterism cardiac sau interventii chirurgicale pe cord Blocurile AV sunt de III grade: • Gr. I - ECG: alungirea P-R, este in strinsa legatura cu cresterea actiunii vagale(la sugar mai mare de 0.14, la copii- 0.18, ). Tratament nu necesita. • GR .II- partial sau incomplet de tip Mobitz I si Mobitz II Mobitz I- unda P –normala cu alungirea P-R si scurtarea progresiva a R-R pina la omiterea unui complex QRS. Mobitz II- P-R normal, periodic o unda P ce nu este urmata de QRS. Blocarea conducerii apare la a 2a, 3-a sau a 4-a bataie. Tratament nu necesita, se cere supravegherea- ECG,monitorizarea Holter, pu prevenirea blocurilor de gradul III. • Gr III- se caracterizeaza prin independenta totala a atriilor si cea a ventriculelor ca urmare a blocurilor complete a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi,acestea fiind activati de un hisian. Disociatii AV complete sunt cu frecventa ventriculara mai scazuta decit cele atriale sau undele P-normale, QRS- regulate, normale. 76.Sindromul de QT prelungit

91

Tulburare congenitala a duratei QT prin tulburarea stingerei excitatiei. .Jervell-Lange-Nielsen:recesiv autosomal cu surditate in 30%. Romano-Ward:dominant autosomal,fara surditate CLINIC • Sincope,obisnuit provocate de solicitari fizice sau psihice • Creize neurogene asemanatoare DIAGNOSTIC ECG: QT>0,44 sec; in caz de indoiala :ECG de effort: crestere in continuarea duratei QT DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • Bradicardie sinusala • Bloc AV gr.III • Hopopotasiemie • Hipocalcemie • Sportivi de performanta TRATAMENT Beta-blocante.

Sd Sd

53.Fazele evolutiei fiziopatologice in cardiopatiile congenitale.Principii generale de diagnostic. Evolutia MCC dupa nastere a copilului are 3 faze de dezvoltare: I faza-adaptarea primara.Durata de la cateva luni pana la 2-3 ani.Copilul se adapteaza la mediul ambiant si la dereglarile circulatiei sanguine care au loc in urma MCC.Aceasta faza e strans legata de forma afectarii cordului,dimensiunile defectului si dereglarile circulatiei sanguine.cu cat varsta copilului e mai mica,dereglarile hemodinamice mai severe,cu atat mai instabile sunt procesele de adaptare la acesti copii si mai usor se dezvolta insuficienta cardiaca deci si decese mai frecvente. II faza-compensarea relativa: 1.se amelioreaza starea copilului 2.dispar sau se diminueaza semnele clinice ale insuficientei cardiace,ale acceselor hipoxice. 3.se stabilizeaza indicii hemodinamici 4.copilul sporeste in greutate 5.dezvoltarea psihomotorie se normalizeaza Durata acestei stari e variabila si depinde de:respectarea regimului,prelungirea tratamentului conservativ,calirea organismuli ect.Cu cat mai mult dureaza faza,cu atat mai tarziu bolnavul va fi supus trat. Chirurgical. III faza-terminala.Cresc semnele clinice ale insuficientei cardiace,mai frecvent se repeta accesele de rau hipoxic,se aprofundeaza procesele degenerative ireversibile care conduc la prognostic nefavorabil. Diagnosticul MCC trebuie să fie un diagnostic precoce! 1.Datele antecedente. 2.Determinarea schimbarilor anatomice in MCC. 3.Determinarea dereglarilor hemodinamice(datele paraclinice) 4.Evolutia MCC. 5.Complicatiile MCC. 6.Starea periferica acirculatiei sanguine. Anamneza: - antecedente obstetricale, - afecţiuni virotice şi toxice, în special în săptămînile 6-8 de sarcină, - leziuni malformative la fraţi, - sindroame dis- morfice şi ereditare în cadrul antecedentelor colaterale Semne funcţionale: - dispnee de efort, - infecţii bronhopulmonare repetate, - transpiraţii, - întîrziere în dezvoltarea pondero-staturală, - durere precordială de tip anginos, cefalee Examenul obiectiv. Inspecţia generală: - Cianoza precoce sau tardivă - Crize de cianoză paroxistică, Hipocratism digital Diagnosticul paraclinic: - Radiologia toracică, - Electrocardiografia, - Ecocardiografia Doppler Investigaţii speciale: - Cateterism cardiac, 92

-

Angiocardiografie, Rezonanţă magnetică nucleară, - Tomografia computerizată.

54-55.Malformatii cardiace congenitale cu sunt dreapta-stanga.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv si diferential.Principiile de tratament conservativ si chirurgical. MCC cu sunt dreapta stanga-Au dereglări hemodinamice comune, cînd în circuitul mic pătrunde un volum de sînge mai mare. Particularităţile clinice sunt determinate de dezvoltarea hipervolemiei şi hipertensiei în circuitul mic şi insuficienţa cardiacă precoce, predispoziţie la frecvente şi repetate pneumonii sau infecţii respiratorii. Grupul de MCC cu şunt stânga-dreapta: Intracardiace: DSV DSA CAV Extracardiace: CAP - fistula aorto-pulmonară - AP dreapta originară din Ao Defect septal ventricular(DSV): -sunt interatrial stanga-dreapta.predomina la copii de sex femenin.25-40% cazuri cu inchidere spontana pana la varsta de 2 ani.Examenul clinic cu depistarea unui suflu cardiac caracteristic de DSV.Poate fi asociat cu aberatii cromozomiale(trisomia 13,18,21). Fiziopatologie: 1. Supraîncarcare de volum VS (dilatare /hipertrofie VS) 2. Hipervolemie în circuitul vascular pulmonar (HTAP) 3. Reducerea debitului cardiac sistemic (ICC) Tabloul clinic: In boala Roger(DSV de dimensiuni mici)-suflu protomezosistolic usor,holosistolic cu max de auscultatie in sp. i/c IV-V parasternal drept cu iradiere posterioara.ECG si radiografia sunt normale.Evolutia este spre inchidere spontana a DSV prin tesut membranos in primul an de viata si rar in al 2-lea. In DSV amplu cu debit mare si fara hipertensiune pulmonara importnta depinde de varsta pacientului.In perioada neonatala este asimptomatic.Tabloul clinic se contureaza catre varsta de 3 luni.Datorita debitului pulmonar crescut si decompensarii cardiace va fi:tahipnee cu rsp diafragmatica,paloare cu rsp profuza,dificultati de alimentatie,infectii rsp recurente,deficit somatic pana la oprirea cresterii,tahicardie,hepatomegalie.La auscultatie suflu sistolic intens cu freamat,holosistolic care se aude pe intreaga arie precordiala si se transmite “in spita de roata” urmat de un Z II marit in focarul pulmonarei.La ECG hipertrofie biventriculara.Radiografiehipervascularizare pulmonara uneori cu staza venoasa si cardiomegalie.Echo-bidimensionala-permite vizualizarea directa a DSV si a semnelor indirecte de supraincarcare de volum. Tratamentul: Medicamentos-corectarea tulburarilor rsp a insuficientei cardiace-AB,tonicardice si diuretice.Regimul alimentar va fi adaptat unei cresteri ponderale satisfacaoare,cu multe pranzuri si continut sodat moderat. Chirurgical-sutura pentru orificiile mici,proteza pentru orificiile mari la varsta de 3-5 ani. Defect septal atrial(DSA): Fiziopatologie este în funcţie de: • importanţa şuntului • marimea defectului • vascularizarea pulmonară Suprâncărcarea (dilatare) diastolică ale VD şi AD accentuează vascularizarea pulmonară care cu timpul duce la HTAP cu evoluţie în fixă la 20-30 de ani. Tabloul clinic: poate fi asimptomatic,descoperit acazional.Mai rar descoperit din cauza dispneei,infectiilor pulmonare recidivante,hipotrofiei staturo ponderale.Socul apexian etalat pe mai multe spatii intercostale si deplasat spre stanga.La auscultatie suflu sistolic moderat(gr.2-3) cu sediul max. in sp. I/c 3 stang.Z 2-constant,dedublat. Radiologic:volumul cordului moderat crescut,cu predominarea cavitatilor drepte-arc inferior drept bombat.Conul si arcul arterei pulmonare proeminent si hiperpulsativ,arterele pulmonare dilatate,plamanii hipervascularizati. ECG:supraincarcare ventriculara dreapta de tip diastolic,deviere axiala dreapta unde R amplu in derivatiile precordiale drepte,bloc incomplet de ramura dreapta,alungirea moderata a intervalului PR. Eco-CG-bidimensionala.Semne indirecte de dilatare ventriculara dreapta si micsorare sistolica anormala a septului interventricular.Dupa metoda Doppler se identifica suntul stanga-dreapta. Tratamentul conservativ pre- şi postoperator in MCC cu sunt stanga-dreapta: 1. Tratamentul hipertensiunii vasculare pulmonare cu IECA, diuretice (Furosemid, Hidroclortiazid) 2. IC cu tonicardice IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril); Digoxina, (Dopamina în cazuri de urgenţă), 3. Tratamentul complicaţiilor (tratament activ cu antibiotice a infecţiilor bacteriene). 93

Tratamentul chirurgical: plastia defectului septal, reconstruirea valvelor în CAV, în PCA – secţiunea, nu ligatura canalului arterial, etc. Canalul atrio-ventricular: -malformatie complexa generata de o tulburare de dezvoltare a bureletilor endocardici.Malformatia asociaza intr-o masura variabila comunicarea interatriala de tip ostium primum,comunicarea interventriculara inalta si anomalii ale valvelor atrio-ventriculre,de obicei,divizarea valvulei mitrale mari si/sau a valvulei septale tricuspidiene. Fiziopatologie: In funcie de forma anatomica,in canalul atrio-ventricular se produc: -sunturi stg-drp la nivel atrial -sunturi stg-drp la nivel ventricular -sunturi stg-drp intre ventricolul stg si atriul drp -insuficienta valvulelor atrioventriculare. Datorita prezentei amplei comunicari intre cele 2 circulatii,a componentei obligatorii a suntului si regurgitarii sangelui apare hiperaflux si congestie pulmonara grava cu instalarea precoce a hipertensiunii in mica circulatie. Tabloul clinic: Deformarea toracelui prin bombarea regiunii precordiale,puls periferic normal sau diminuat,insuficienta cardiaca constanta,deseori severa,hepatomegalie.Accentuarea Z I,dedublarea Z II,suflu sistolic gradul 3-4-6 pe marginea stanga a sternului.Aparitia bolii vasculare obstructive pulmonare diminua o data cu disparitia suflului parasternal stang,se dezvolta rapid hipertensiunea pulmonara. Radiologic-opacitate cardiaca marita,silueta cardiaca modificata.Dilatarea atriala drepata determina bombarea particulara a portiunii superioare a arcului inferior drept,dilatarea arcului stang determina bombarea portiunii inferioare a arcului mijlociu stang,iar dilatarea si hipertrofia ventriculelor determina un aspect rotunjit a arcului inferior stang.Arterele pulmonare sunt dilatate si vascularizatia pulmonara e crescuta. ECG-devierea axei electrice spre stanga,prelungirea intervalului PR(bloc A-V gr.I),hipertrofie atriala si ventriculara dreapta sau biventriculara. EcoCG-caracterizeaza aspectul valvei mitrale,valvular unic cu o valva anterioara in ventriculul drept si o valva posterioara in ventriculul stang,comunicarea interventricular si anomalii ale valvelor A-V. Pentru argumentare diagnosticului e necesar cateterismul si angiocardiografia care determina presiunea in cavitatile cordului si aspectul anormal morfologic Tratamentul: MedicamentosChirurgical-repararea aparatului valvular mitral si tricuspidian si inchiderea defectului septal atrial si ventricular. Persistenta canalului arterial(PCA): -persistenta dupa nastere a comunicarii dintre artera pulmonara si aorta,comunicare existenta in mod normal si necesara numai in perioada intrauterina. Fiziopatologie-canalul arterial este un vas normal in circulatia fetala,cu rol in evacuarea in mare parte a sangelui oxigenat provenit din ventruculul drept in sistemul aortic,scurtand in asa mod circulatia pulmonara nefunctionala in aceasta perioada. Instalarea respiratiei la nastere schimba echilibrul hemodinamic fetal:patul vascular pulmonar se deschide,rezistentele arteriale pulmonare scad,iar canalul arterial devenit inutil,se inchide.Inchiderea postnatala a canalului arterial se efectueaza in termen de la 2-3 saptamani pana la 2-4 luni. Dupa nastere rezistentele pulmonare scad.Ca rezultat presiunea arteriala sistemica depaseste presiunea din artera pulmonara.Dupa o perioada de evolutie nefavorabila rezistentele pulmonare pot egala sau intrece presiunea sistemica,producand inversarea suntului cu aparitia cianozei,in special in jumatatea inferioara a corpului.Gradul hipertensiunii pulmonare conditioneaza toleranta clinica si indicatia inchiderii chirurgicale a suntului. Tabloul clinic: -la sugar-canal arterial cu debit moderat.Obisnuit,tulburarile functionale lipsesc.Descoperit intamplator.Puls periferic puternic,amplu mai ales la nivelul arcadei palmare,iar fontanela anterioara e hiperpulsatila.Auscultativ suflu sistolo-diastolic sau “suflu in tunel” max perceput in regiunea subclaviculara stanga cu iradiere interscapulovertebrala stanga.Radiologi volum cardiac normal sau usor crescut,arcul mijlociu stang este alungit,circulatia pulmonara e normala sau moderat crescuta. -la copilul mare-cand diametrul canalului arterial e mic sau moderat(pana la 6-7mm) avem suflu sistolodiastolic subclavicular stang.Socul apexian,crosa aortei in fosa suprasternala si arterele periferice sunt hiperpulsatile. -cand diametrul depaseste 7 mm se determina o crestere marcata a presiunii din artera pulmonara.Hopotrofie staturoponderala,pneumonii repetate,dispnee de effort,palpitatii.Suflul continuu subclavicular stangintenssi aspru,cu freamat.Z II la focarul pulmonarei este accentuat.Radiologic:dilatarea atriului stang,ventriculului stang si aortei ascendente si hipervascularizarea pulmonara. ECG:suprasolicitarea diastolica a ventricolului stang,venelor pulmonare(unda R ampla,unda T ascutita si asimetrica in derivatiile precordiale stangi,unda S adanca in precordialele drepte) EcoCG se evidentiaza PCA:suprasternal,subclavicular si parasternal.EcoCG Doppler stabileste volumul si gradientele de presiune intre circulatia sistemica sic ea pulmonara. 94

Tratamentul: Cand anomalia nu e simptomatica,ligature chirurgicala se poate face dupa varsta de un an(cand inchiderea spontana e putin probabila),in caz contrar,trat chirurgical se efectueaza mai precoce. 56.Transpozitia vaselor magistrale complete si corectata.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul paraclinic (radiologic, EcoCG, ECG). Tratament conservative si chirurgical.Prognostic. -anomalii de origine si pozitie ale aortei si arterei pulmonare,astfel ele nu mai emerg din ventriculii corespunzatori,adica aorta ia nastere din ventricolul drept (fiziologic emerge din cel stang),iar artera pulmonara ia nastere din ventriculul stang(normal trebuie din drept). Deosebim 2 tipuri de transpozitie: -completa(D-transpozitia) -corectata(L-transpozitia) Transpozitia completa: Fiziopatologic: -dispozitie la dreapta a VD din care ia nastere aorta situata anterior si la dreapta arterei pulmonare care la randul ei isi are originea in VS.Circulati pulmonara si sistemica evolueaza independent:sangele sarac in oxygen(sub 40 %) ajunge prin cele @ vene cave in AD’apoi in VD de unde trece prin aorta in circulatia sistemica.Sangele oxigenat care vine prin venele pulmonare in AS trece prin ventricolul stang in artera pulmonara,de unde prin venele pulmonare se intoarce in AS.Pentru supravieuire este necesar un DSV(defect septal ventricular)sau o alta comunicare intre cele 2 circulatii. Tabloul clinic: 1.Cianoza accentuta ce se intensifica la plans:se manifesta in primele zile de viatza. 2.Cianoza e albastruie-neagra la mucoase si cenusie-negricioasa la tegumente. 3.Degete hipocratice care se constituie la cateva luni de la nastere:sunt dureroase si cu teleangectazii. 4.Dispneea symptom precoce si constant,semen de insuficienta cardiaca congestive se instaleaza la primele luni dupa nastere precedate de ritm de gallop. 5.Dezvoltarea fizica ramane mult timp deficitara. 6.Cardiomegalia se dezvolta rapid,ceea ce poate conduce la formarea ghebulului cardiac. 7.In 50% cazuri auscultatia poate fi nesemnificativa.Z II poate fi accentuat sau se percepe un mic suflu systolic de ejectie. Radiologic-vascularizatie pulmonara normala,crescuta sau micsorata(in prezenta stenozei pulmonare;inima mica in prima saptamana de viata ulterior-cardiomegalie.Imaginea cordului cu aspect de “ou culcat pe diafragma” ECG-nespecifica.Axa electrica deviate la dreapta,semen de hipertrofie ventriculara,atriala dreapta sau biventriculara.Pot fi tulburari de conducere atrioventriculara. EcoCG-micsorarea sigmoidelor aortic situate la dreapta si inversarea raportului intervalelor de timpi sistolici Tratament:Conservator-glicozide cardiac,diuretice,preparate de potasiu,Vit.B1,B6. Chirurgical-paliativ(atrioseptostomie,atrioseptectomie,ingustarea arterei pulmonare,anastomoza aorto-pulmonara) si radical(inversarea fluxului sanguin la etaj atrial sau de transpozitia vaselor mari).Trat. chirurgical se efectueaza la varsta cuprinsa intre cateva luni si 2-3ani. Prognostic-in dependenta de formele descrise si de reusita tatamentului chirurgical. Transpozitia corectata de vase mari: Fiziopatologic: -consecutiva unor conexiuni ventriculoarteriale si atrioventriculare anormale,caracterizata prin dispozitia la stanga a VD,din care ia nastere aorta situate anterior si la stanga arterei pulmonare si in care prezenta inversiunii ventriculare concomitente corecteaza functional transpozitia. Sub aspect hemodynamic sangele care vine din cele 2 vene cave intra in AD,apoi prin orificiul mitral trece in ventriculul stang,de unde prin orificiul tricuspidian trece in VD,situat si el pe stanga,ulterior in aorta. Tabloul clinic: In absenta unei anomalii associate semnele functionale lipsesc.Pot fi tulburari de ritm sau de conducere,Z II unic si puternic,uneori palpabil in sp.2 i/c stang,sufluri de DSV sau de stenoza AP. Radiologic-cordul de forma sferica,umbra aortei ascendente apare situate pe marginea stanga a conturului cardiac,umbra Ape deplasta spre dreapta si apasa esofagul,umbra ramurii drepte a AP(artera pulmonara) e largita si proeminenta in plamanul drept,AP stanga nu se vede,fiind situate dupa siluieta cardiac.Umbra AS e largita din cauza insuficientei mitrale. ECG-absenta undei Q in precordialele stangi si evidentierea ei in precordialele drepte.Se pot intalni blocuri atrioventriculare de diferite grade:devierea axei electrice la stanga,sdr. WPW EcoCG Doppler evidentiaza gradientul de presiune in vasele mari. Tratamentul chirurgical in formele cu tulburari grave de conducere(implantare de stimulator cardiac)si celor cu malformatii associate. Prognostic-in formele isolate de transpozitie corectata este buna.Anomaliile cardiace associate inrautatesc prognosticul. 95

57.Tetralogia Fallot.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Dianosticul paraclinic.Complicatiile.Principiile de trat. Conservative si chirurgical.Prognostic. -MCC cu reducerea circuitului pulmonar asociind urmatoarele anomalii anatomice: 1-stenoza arterei pulmonare 2-defect septal interventricular 3-dextropozitia aortei(aorta calare) 4-hipertrofia ventriculara dreapta aparuta ca urmare a dereglarilor hemodinamice Tetralogia Fallot include 3 variante: 1-cu atrezie pulmonara 2-forma clasica cu stenoza de diferit grad 3-forma roza cu stenoza infundibulara nepronuntata Fiziopatologie: Forme fiziopatologice şi clinice: A. Forma cianotică: obstrucţie severă la golirea VD cu flux pulmonar redus şi creşterea fluxului de la VD la Ao şi VS cu hipoxie, cianoză severă şi policitemie. B. Forma TF acianotică: obstrucţie redusă cu şunt dreapta-stânga mic şi şunt mai crescut stânga-dreapta (VS→VD). Starea clinică a acestei forme este uşoară. C. Forma TF de “pseudotrunchi” – se întâlneşte în atrezia pulmonară cu şunt mare dreapta-stânga cu cianoză şi hipoxie marcată. Perfuzia pulmonară este redusă şi este asigurată în mod limitat de venele bronşice sau PCA. Starea clinică severă şi mortalitatea este crescută. Obstructia ventriculara dreapta reduce debitul pulmonar,cauzeaza suntul orientat de la drp la stg prin DSV,creste debitul si presiunea in VD.In timpul sistolei sangele patrunde din ambii ventriculi in aorta si intr-o cantitate mai mica in artera pulmonara Tabloul clinic: 1.Majoritatea sunt simptomatici cu cianoză şi hipoxie ce apare înainte de vârsta de 1 an după naştere.Sunt remarcate: -dispnee, -angină pectorală, -cefalee, -ameţeli, -poziţie pe vine, -crize cu hipercianoză (hiperpnee, convulsii, sincopă, accidente cerebrovasculare şi decese) şi, mai rar, -fenomene de insuficienţă cardiacă şi palpitaţii prin tulburările de ritm, în special tahicardii ventriculare. 2.Tulburari de crestere 3.Prezinta pozitia “pe vine” sau genu-pectorala la sugari ceea ce diminueaza intoarcerea venoasa sistemica,reducand suntul drept-stang 4.Obiectiv-uneori bombarea regiunii precordiale.Se poate percepe la palpare in sp.III i/c pe marginea stanga a sternului un freamat systolic,tot in acest loc poate fi perceput un suflu systolic ejectional de gradele 3-5-6.Z II la artera pulmonara pote fi micsorat,normal sau chiar marit,pe baza componentei aortic 5.Paraclinic-policitemie 6.Fundul de ochi-venele retiniene dilatate,marirea vascozitatii indecelui proteic. Diagnosticul paraclinic: Examinări Examene de laborator: hematocritul şi hemoglobina (crescute), coagulograma. ECG: AE deviată spre dreapta, hipetrofia VD, aritmii (fibrilaţie atrială, tahicardii ventriculare) deviere QRS spre dreapta. Examen Rx cardiopulmonar: cord normal sau mărit uşor, “inima în sabot” (volum normal,arc mijlociu stang concave,varful cordului ascensionat deasupra diafragmului),vascularizaţie pulmonară redusă. Cateterismul şi cardioangiografia: determină presiunea crescută în VD, gradientul şi localizarea SP, gradul hipoxiei în VS şi aortă, circulaţia bronşică, poziţia aortei. EcoCG-aorta largita,ruperea continuitatii intre septul ventricular si aorta,discontinuitatea septului,hipertrofia ventriculului drept ,poziţia călare a aortei..EcoCG Doppler determina gradientul presiunii pulmonare si anomaliile arterelor pulmonare. Complicaţii: -aritmii, -tromboze, -ictus, -embolii paradoxale, -abces cerebral, -endocardită infecţioasă, 96

-insuficienţă VD, -moarte subită. Tratamentul: -Conservativ-prevenirea si tratamentul deshidratarilor -trat. crizelor de dispnee paroxistica -prevenirea endocarditei bacteriene -combaterea anemiei hipocrome -beta-blocanti,preparate anticoaguante indirect(trombostop,finilin) Acces de rău hipoxic: -poziţie pe vine, -se administrează O2, -propranolol i/v (0,01-0,25 mg/kg) încet, -bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg i/v repetat la 10-15´, şi, rar, -morfină 0,2 mg/kg subcutan sau i/m. Accesele cu hipercianoză: - pot fi prevenite cu β adrenoblocante per os 0,5-1,5 mg/kg fiecare 6 ore. -Profilaxia endocarditei bacteriene. -Tratamentul anemiei. Indicaţiile de intervenţie chirurgicală 1. copii cu cianoză, hipoxie 2. crize cu hipercianoză 3. hematocrit peste 65% Operaţii paliative (Blalock-Taussing): şunt aortă ↔ a. pulmonară, ce creşte fluxul pulmonar. Persistă pericol de complicaţii (embolii, endocardită infecţioasă, boală vasculară pulmonară obstructivă, şunt dreapta-stânga). La 3-5 ani: corecţie totală – valvotomie pulmonară, închiderea DSV şi conduct VD-AP în caz de atrezie pulmonară. -Chirurgical-pana la varsta de 2 ani cand boala este prost tolerant se prefer interventii palliative(amelioreaza perfuzia pulmonara):anastomoza intre aorta sau subclavia si artera pulmonara. -dupa 2 ani trat. chirurgical radical:inchiderea DSV,deschiderea caii infundibulo-pulmonare stenozate.In present trat.chirurgical se face in primele zile dupa nastere in dependenta de necessitate. Prognostic:forma de stenoza a AP larga are evolutia mai benigna,in celelalte variante bolnavii cu tetralogia Fallot mor in primele 2 decenii ale vietii din cauza unor complicatii greu de evitat. 58.Defect septal atrial.Clasificarea.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul paraclinic(radiologic,EchoCG,ECG) Tratament.Supravegherea. Defect septal atrial(DSA): Clasificarea(conform formelor anatomice): -inalte-ale sinusului venos,situate in vecinatatea venei cave superioare -mijlocii-de tip ostium secundum persistent situate central in zona fosei ovale -joase-situate in vecinatatea venei cave inferioare,cunoscute sub denumirea de ostium primum persistent,asociat cu anomalii ale valvei mitrale si/sau tricuspide. Fiziopatologie este în funcţie de: • importanţa şuntului • marimea defectului • vascularizarea pulmonară Suprâncărcarea (dilatare) diastolică ale VD şi AD accentuează vascularizarea pulmonară care cu timpul duce la HTAP cu evoluţie în fixă la 20-30 de ani. Tabloul clinic: poate fi asimptomatic,descoperit acazional.Mai rar descoperit din cauza dispneei,infectiilor pulmonare recidivante,hipotrofiei staturo ponderale.Socul apexian etalat pe mai multe spatii intercostale si deplasat spre stanga.La auscultatie suflu sistolic moderat(gr.2-3) cu sediul max. in sp. I/c 3 stang.Z 2-constant,dedublat. Radiologic:volumul cordului moderat crescut,cu predominarea cavitatilor drepte-arc inferior drept bombat.Conul si arcul arterei pulmonare proeminent si hiperpulsativ,arterele pulmonare dilatate,plamanii hipervascularizati. ECG:supraincarcare ventriculara dreapta de tip diastolic,deviere axiala dreapta unde R amplu in derivatiile precordiale drepte,bloc incomplet de ramura dreapta,alungirea moderata a intervalului PR. Eco-CG-bidimensionala.Semne indirecte de dilatare ventriculara dreapta si micsorare sistolica anormala a septului interventricular.Dupa metoda Doppler se identifica suntul stanga-dreapta.Dupa metoda Doppler se identifica suntul stangas-dreapta. Tratamentul conservativ pre- şi postoperator in MCC cu sunt stanga-dreapta: 97

1. Tratamentul hipertensiunii vasculare pulmonare cu IECA, diuretice (Furosemid, Hidroclortiazid) 2. IC cu tonicardice IECA (Captopril, Enalapril, Lizinopril); Digoxina, (Dopamina în cazuri de urgenţă), 3. Tratamentul complicaţiilor (tratament activ cu antibiotice a infecţiilor bacteriene). Tratamentul chirurgical: plastia defectului septal(la varsta de 5-7 ani) Supravegherea: 59.Permeabilitatea canalului arterial.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul paraclinic(radiologic,EchoCG,ECG). Complicatiile.Tratamentul.Managementul PCA la nou-nascut. Persistenta canalului arterial(PCA): -persistenta dupa nastere a comunicarii dintre artera pulmonara si aorta,comunicare existenta in mod normal si necesara numai in perioada intrauterina. Fiziopatologie-canalul arterial este un vas normal in circulatia fetala,cu rol in evacuarea in mare parte a sangelui oxigenat provenit din ventruculul drept in sistemul aortic,scurtand in asa mod circulatia pulmonara nefunctionala in aceasta perioada. Instalarea respiratiei la nastere schimba echilibrul hemodinamic fetal:patul vascular pulmonar se deschide,rezistentele arteriale pulmonare scad,iar canalul arterial devenit inutil,se inchide.Inchiderea postnatala a canalului arterial se efectueaza in termen de la 2-3 saptamani pana la 2-4 luni. Dupa nastere rezistentele pulmonare scad.Ca rezultat presiunea arteriala sistemica depaseste presiunea din artera pulmonara.Dupa o perioada de evolutie nefavorabila rezistentele pulmonare pot egala sau intrece presiunea sistemica,producand inversarea suntului cu aparitia cianozei,in special in jumatatea inferioara a corpului.Gradul hipertensiunii pulmonare conditioneaza toleranta clinica si indicatia inchiderii chirurgicale a suntului. Tabloul clinic: -la sugar-canal arterial cu debit moderat.Obisnuit,tulburarile functionale lipsesc.Descoperit intamplator.Puls periferic puternic,amplu mai ales la nivelul arcadei palmare,iar fontanela anterioara e hiperpulsatila.Auscultativ suflu sistolo-diastolic sau “suflu in tunel” max perceput in regiunea subclaviculara stanga cu iradiere interscapulovertebrala stanga.Radiologi volum cardiac normal sau usor crescut,arcul mijlociu stang este alungit,circulatia pulmonara e normala sau moderat crescuta. -la copilul mare-cand diametrul canalului arterial e mic sau moderat(pana la 6-7mm) avem suflu sistolodiastolic subclavicular stang.Socul apexian,crosa aortei in fosa suprasternala si arterele periferice sunt hiperpulsatile. -cand diametrul depaseste 7 mm se determina o crestere marcata a presiunii din artera pulmonara.Hopotrofie staturoponderala,pneumonii repetate,dispnee de effort,palpitatii.Suflul continuu subclavicular stangintenssi aspru,cu freamat.Z II la focarul pulmonarei este accentuat. Radiologic:dilatarea atriului stang,ventriculului stang si aortei ascendente si hipervascularizarea pulmonara. ECG:suprasolicitarea diastolica a ventricolului stang,venelor pulmonare(unda R ampla,unda T ascutita si asimetrica in derivatiile precordiale stangi,unda S adanca in precordialele drepte) EcoCG se evidentiaza PCA:suprasternal,subclavicular si parasternal.EcoCG Doppler stabileste volumul si gradientele de presiune intre circulatia sistemica sic ea pulmonara. Tratamentul: Cand anomalia nu e simptomatica,ligature chirurgicala se poate face dupa varsta de un an(cand inchiderea spontana e putin probabila),in caz contrar,trat chirurgical se efectueaza mai precoce. 60.Defect septal ventricular.Clasificarea.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnostic paraclinic (radiologic,EchoCG, ECG). Complicatiile.Tratament.Supravegherea. Defect septal ventricular(DSV): -sunt interatrial stanga-dreapta.predomina la copii de sex femenin.25-40% cazuri cu inchidere spontana pana la varsta de 2 ani.Examenul clinic cu depistarea unui suflu cardiac caracteristic de DSV.Poate fi asociat cu aberatii cromozomiale(trisomia 13,18,21). Clasificare conform localizarii anatomice: -in sept trabecular(muscular) -in sept membranos -in septul de admisie -in septul infundibular(sub valvele sigmoidiene) Fiziopatologie: 1. Supraîncarcare de volum VS (dilatare /hipertrofie VS) 2. Hipervolemie în circuitul vascular pulmonar (HTAP) 3. Reducerea debitului cardiac sistemic (ICC) Tabloul clinic: In boala Roger(DSV de dimensiuni mici)-suflu protomezosistolic usor,holosistolic cu max de auscultatie in sp. i/c IV-V parasternal drept cu iradiere posterioara.ECG si radiografia sunt normale.Evolutia este spre inchidere spontana a DSV prin tesut membranos in primul an de viata si rar in al 2-lea. 98

In DSV amplu cu debit mare si fara hipertensiune pulmonara importnta depinde de varsta pacientului.In perioada neonatala este asimptomatic.Tabloul clinic se contureaza catre varsta de 3 luni.Datorita debitului pulmonar crescut si decompensarii cardiace va fi:tahipnee cu rsp diafragmatica,paloare cu rsp profuza,dificultati de alimentatie,infectii rsp recurente,deficit somatic pana la oprirea cresterii,tahicardie,hepatomegalie.La auscultatie suflu sistolic intens cu freamat,holosistolic care se aude pe intreaga arie precordiala si se transmite “in spita de roata” urmat de un Z II marit in focarul pulmonarei. Radiografia-cardiomegalia constanta,marirea moderata a ambilor ventriculi si a atriului stang.Vasele pulmonare hilare si perihilare sunt dilatate si desenul pulmonar e accentuat. ECG-hipertrofie biventriculara. Echo-bidimensionala-permite vizualizarea directa a DSV si a semnelor indirecte de supraincarcare de volum(hiperchinezie,dilatatie atriala si ventriculara stanga).EcoCG-Doppler precizeaza raportul dintre debitul circulatiei pulmonare si sistemice. Complicatii: -instalarea bolii vasculare obstructive Tratamentul: Medicamentos-corectarea tulburarilor rsp a insuficientei cardiace-AB,tonicardice si diuretice.Regimul alimentar va fi adaptat unei cresteri ponderale satisfacaoare,cu multe pranzuri si continut sodat moderat. Chirurgical-sutura pentru orificiile mici,proteza pentru orificiile mari la varsta de 3-5 ani. 61.Coarctatia de aorta si stenoza aortica la copii.Clasificarea.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv si diferential.Complicatiile.Principiile de tratament conservativ.Supravegherea de durata. -cardiopatie congenitala reprezentata de o stramtoare a aortei,de diverse grade,localizata la nivelul istmului Stael(portiunea interpusa intre arcul aortic si aorta descendenta=sub locul de origine al arterei subclavii stangi). Clasificarea: -coarctatia preductala(tipul infantil)-hipoplazia aortei -coarctatia postductala(tipul adult) Fiziopatologie: Coarctatia constituie un obstacol mecanic in calea fluxului sanguin aortic si are ca consecinte urmatoarele schimbari hemodinamice: -HTA in amonte in obstacol,adica in arterele care iriga extremitatea cefalica si membrele superioare -hipotensiunea arteriala in teritoriul dn aval corespunde arterelor abdomenului si membrelor inferiore. Tabloul clinic: -la tipul infantil-se manifesta in perioada de sugar cu insuficienta cardiaca severa(dispnee,cianoza generalizata).Pulsul humeral si radial bine percepute,pulsul femural si pedios-slabe sau sau absente.Suflul sistolic gr.2-3 se percepe in sp. 2-3 i/c stg,parasternal si interscapulovertebral. Radiologic-cardiomegalie cu vascularizatie pulmonara crescuta ECG-hipertrofia ventriculara dreapta in primele luni Cateterismul si angiocardiografia(la necesitate)-permit precizarea tipului de coarctatie si prezenta unor malformatii asociate. -tipul adult-asimptomatic,descoperit intamplator.Poate fi o dezvoltare mai accentuata a partii superioare a corpului.TA la membrele superioare e normala sau crescuta pe cand la membrele inferioare e scazuta.Pulsul femural poate fi absent.Uneori se pot palpa arterele intercostale.Auscultativ-suflu sistolic I focarul aortei,pe marginea stanga a sternului si in spatiul interscapulovertebral. Radiologic-VS hipertrofiat si dilatat.Aorta ascendenta poate fi dilatata,iar marginea stanga a aorte are aspectul cifrei 3.Dupa varsta de 5-6 ani apar eroziunile costale in portiunile posterioare ale coastelor 3-6 datorita circulatiei colaterale ECG-hipertrofia ventriculara stanga Eco-CG-evidentiaza segmentul stenozat,dilatatia pre-si postenotica,aorta intens pulsatila.EcoCG-Doppler evidentiazaviteza maxima a fluxului la nivelul istmului aortic,se apreciaza gradientul de presiune(gradul stenozei). Complicaţiile: -IC, -anevrism sau ruptura de aortă, -endocardită bacteriană, -hemoragie cerebrală, -leziuni aterosclerotice precoce Tratamentul: -Rezecţia zona ingustată -Anastomoza termino-terminală -Conservativ se prevede tratamentul IC şi a HTA Supravegherea de durata: 62.Boala Ebstein.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv si diferential.Principiile de tratament. 99

Morfopatologie: ataşarea anormală a valvei anterioare şi posterioare a tricuspidei la peretele VD, valva tricuspidă deplasată şi displazică cu stenoză sau insuficienţă, dilatarea AD şi reducerea dimensiunii VD. Asocierea altor anomalii este frecventă: DSA (50%), SP, DSV, TMV. Fiziopatologie: -insuficienţa valvei tricuspide cu creşterea presiunii în VD; -şunt dreapta-stânga prin DSA sau deschiderea foramen ovale (75%); -reducerea funcţiei VD şi a fluxului pulmonar; -cianoză cu hipoxie variabilă; -aritmii. Tabloul clinic Boala Ebştein evoluează asimptomatic la mulţi pacienţi. Simptomele iniţiale: dispnee, oboseală la efort, palpitaţii, sincope rare prin aritmii, cianoză prin şunt dreaptastânga (DSA). Datele fizice: suflu sistolic parasternal şi la tricuspidă, suflul diastolic în aceeaşi localizare,Z II dedublat,accentuat.Aritmiile: tahicacardia paroxistică supraventriculară (25%), ventriculară (20%).Complicaţii: sincope, insufcienţă cardiacă congestivă, embolii, abces cerebral, moarte subită (20%). Diagnostic:Radiologic: cordul este mărit, forma “mingei de rugby” prin AD lărgit, vascularizarea pulmonară este redusă.ECG:unde P inalte in derivatia a II-a.Echo-CG: VD mic, mişcare paradoxală a septului interventricular, excursie mărită a valvei tricuspide anterioare.Evoluţia: o mare parte de pacienţi au o evoluţie bună, până la 3040 ani. Decesul are loc prin insuficienţă cardiacă, debit cardiac scăzut, aritmii severe. Tratament Tratament medical, controlul aritmiilor şi al insuficienţei cardiace(diuretice,digoxina,perfuzia prostaglandinei E pentru o ameliorare a fluxului sanguin pulmonar).Tratament chirurgical este indicat la pacienţi cu simptome relativ severe, cardiomegalie, cianoză şi hipoxie.Metodele chirurgicale utilizate sunt: anuloplastia valvei tricuspide, procedeul Gleen (anastomoza venei cave superioare cu artera pulomanră dreaptă), proteză la VT, închiderea DSA. 63.Canalul atrio-ventricular.Clasificarea.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnosticul pozitiv si diferential. Principiile de tratament. Canalul atrio-ventricular: -malformatie complexa generata de o tulburare de dezvoltare a bureletilor endocardici.Malformatia asociaza intr-o masura variabila comunicarea interatriala de tip ostium primum,comunicarea interventriculara inalta si anomalii ale valvelor atrio-ventriculre,de obicei,divizarea valvulei mitrale mari si/sau a valvulei septale tricuspidiene. Clasificare: Schematic se descriu 2 forme de CAV: -forme complete-cu existenta unei comunicari largi in centrul inimii intre atria si ventriculi. -forme partiale-comunicare interatriala de tip ostium primum,atriul unic,comunicari interventriculare de tip CAV,comunicari ventricul stang-atriul drept. Fiziopatologie: In funcie de forma anatomica,in canalul atrio-ventricular se produc: -sunturi stg-drp la nivel atrial -sunturi stg-drp la nivel ventricular -sunturi stg-drp intre ventricolul stg si atriul drp -insuficienta valvulelor atrioventriculare. Datorita prezentei amplei comunicari intre cele 2 circulatii,a componentei obligatorii a suntului si regurgitarii sangelui apare hiperaflux si congestie pulmonara grava cu instalarea precoce a hipertensiunii in mica circulatie. Tabloul clinic: Deformarea toracelui prin bombarea regiunii precordiale,puls periferic normal sau diminuat,insuficienta cardiaca constanta,deseori severa,hepatomegalie.Accentuarea Z I,dedublarea Z II,suflu sistolic gradul 3-4-6 pe marginea stanga a sternului.Aparitia bolii vasculare obstructive pulmonare diminua o data cu disparitia suflului parasternal stang,se dezvolta rapid hipertensiunea pulmonara. Radiologic-opacitate cardiaca marita,silueta cardiaca modificata.Dilatarea atriala drepata determina bombarea particulara a portiunii superioare a arcului inferior drept,dilatarea arcului stang determina bombarea portiunii inferioare a arcului mijlociu stang,iar dilatarea si hipertrofia ventriculelor determina un aspect rotunjit a arcului inferior stang.Arterele pulmonare sunt dilatate si vascularizatia pulmonara e crescuta. ECG-devierea axei electrice spre stanga,prelungirea intervalului PR(bloc A-V gr.I),hipertrofie atriala si ventriculara dreapta sau biventriculara. EcoCG-caracterizeaza aspectul valvei mitrale,valvular unic cu o valva anterioara in ventriculul drept si o valva posterioara in ventriculul stang,comunicarea interventricular si anomalii ale valvelor A-V. Pentru argumentare diagnosticului e necesar cateterismul si angiocardiografia care determina presiunea in cavitatile cordului si aspectul anormal morfologic Tratamentul: 100

MedicamentosChirurgical-repararea aparatului valvular mitral si tricuspidian si inchiderea defectului septal atrial si ventricular. 64.Drenaj venos pulmonar aberant total.Fiziopatologie.Tabloul clinic.Diagnostic pozitiv si diferential.Principii de tratament. -cardiopatie rara rezultata din drenajul anormal al tuturor vaselor pulmonare in atriul drept.Drenajul anormal al venelor pulmonare in atriul drept se poate realiza supra-,retro- sau subcardiac. Fiziopatologie: Realizeaza un important sunt stanga-dreapta care determina cresterea semnificativa a debitului care traverseaza inima dreapta si a presiunilor pulmonare. Tabloul clinic: -polipnee -dificultati in alimentative -cresterea ponderala nesatisfacatoare Starea se altereaza,polipneea se accentueaza,transpiratiile sunt profuse si constant,infectiile respiratorii recidiveaza frecvent si insuficienta cardiac apare inaintea varstei de 6 luni.La auscultatie uneori suflu systolic de intensitate moderata,cu max in sp. i/c stang 2-3,Z II accentuat la focarul pulmonarei.Apare IC insotita de hepatomegalie,edeme periferice si distensia jugularelor. Radiologic-poate fi fara modificari sau cu hipervasvularizatie pulmonara evident.Trunchiul comun al venelor pulmonare drepte are un traseu curb,formand imaginea radiologica comparata cu un iatagan. ECG-fara modificari Cateterism si angiografie selective-pentru a vedea mai bine defectul anatomic. 1. Febra reumatismala acuta la copii. Etiologia. Patogenia. Morfopatologia. Clasificarea. Tablou clinic. Febra reumatismală acută se consideră o maladie sechelară nonsupurativă a tractului respirator superior cauzată streptococul β-hemolitic grupul A cu afectarea cordului, articulaţiilor, sistemului nervos central, tegumentelor şi ţesuturilor subcutanate, cu tendinţă spre evoluţie cronică cu exacerbări şi consecinţe grave din motivele realizării carditei reumatismale sau cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase). Etiologia Agentul patogen - Streptococul ß hemolitic din grupul A; Serotipurile reumatogene sunt: M1, M3, M5, M6, M18, M24; Proteina M are un rol important în declanşarea procesului reumatismal; Este un antigen specific de membrană a streptococului ß hemolitic din grupul A; Antigenul streptococului este un superantigen ce induce răspunsul inflamator în ţesuturi, stimulând nespecific imunitatea celular mediată. Patogenia FRA Sunt cunoscute mai multe ipoteze în patogenia FRA prin implicarea directă a Streptococului din Grupul A în iniţierea bolii. 1.Mimicrie moleculară – fenomen de includere a anticorpilor formaţi împotriva antigenilor streptococici în reacţii de încrucişare cu antigenii proprii, ceea ce duce la dezvoltarea procesului inflamator în cord, articulaţii şi creer; 2.Ipoteza hipersensibilităţii – prezintă un răspuns imunologic exagerat (hipersensibilitate la produsele streptococului de 10-21 zile în efect şi apariţia bolii) şi este argumentată prin creşterea ASLO şi a titrului altor anticorpi la 80% din bolnavi. 3.Ipoteza autoimună – existenţa unei perioade lungi de latenţă după debutul faringintei şi apariţia FRA, se evidenţiază semilitudini antigenice între streptococul hemolitic din grupul A şi ţesuturile umane. Această ipoteză se bazează pe anticopi formaţi împotriva antigenelor sreptococicise includ în reacţii de încrucişare cu ţesuturile corespunzătoare, ceea ce duce la dezvoltarea procesului antiinflamator în cord, articulaţii, creer. 4.Ipoteza toxică – schimbarea toxică a miocitelor sub influenţa streptolizinei S cu afectarea membranei lisosomale şi eliberarea enzimelor proteolitice, sub influenţa streptolizinei S după 2-3 ore de acţiune. 5.Asocierea genetică (Khanna) - prezenţa aloantigenului B-limfocitar D8/17 la 99% pacienţi cu FRA şi numai în 14% în grupul de control; s-a demonstrat rolul factorilor genetici prin asocierea antigenelor de histocompatibilitate (HLA) DRB1*16, DR1-DR7, CW2-CW3;  Date epidemiologice Prevalenţa febrei reumatismale acute – la 10.000 populaţie 2,7; 2,5; 2,0 Incidenţa febrei reumatismale acute – la 10.000 populaţie 1,5;1,4; 1,0 Prevalenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 8,3; 7,3; 6,5 Incidenţa cardiopatiilor reumatismale cronice (la 10.000 populaţie) 1,8;1,1; 1,0  Factori de risc ai FRA Nutriţie deficitară cu carenţă de vitamine C, A, D, calciu şi fosfor; Predispoziţie ereditară; Condiţii insalubre de viaţă; Colectivităţi aglomerate (şcoli, familii aglomerate cazate în spaţii restrînse); 101

Infecţiile streptococice repetate Variaţiile sezoniere (iarna, primăvara în paralel cu variaţiile sezoniere ale faringitei streptococice); Purtători de streptococi grupului A în căile respiratorii superioare.  Anatomie patologică Leziunile histopatologice în FRA se caracterizează printr-un proces inflamator difuz, proliferativ şi exudativ al ţesutului conjunctiv, localizat în special în cord, articulaţii, piele şi creer. FRA determină leziuni definitive numai în cord, cruţând alte organe.  Clasificarea Caracteristica simptomelor clinice De baza Suplimentare 1.Reumocardită primară 1. Eritem marginat 2. Reumocardită recurentă 2. Noduli subcutanaţi a.Fără valvulopatii 3. Atralgii; b. Pe fondalul valvulopatiilor 4. Sindromul abdominal 3.Artrita 5. Infecţia streptococică a. Fără afectarea evidentă a precedentă cordului b. Cu afectarea a cordului 4.Coreea a. Fără afectarea evidentă a cordului b. Cu afectarea a cordului 5. 5.Valvulopatie reumatismală primar depistată  Clasificarea activitatea gr.I gr.II gr.III

evolutia Acută Trenantă Latentă

consecintele  Fără valvulopatii  Cu valvulopatii

Complicatiile IC CF I,II,III,IV Dereglări de ritm, trombo-embolii, tromboze.

 Stadiile procesului inflamator reumatismal: Stadiul I (reversibil) – degenerescenţa fibrinoidă a fibrelor de colagen, edem interstiţial, care disociază fibrele de colagen şi depolimerizarea substanţei fundamentale cu eliberarea de mucopolizaride; Stadiul II (parţial reversibil) – necroza fibrinoidă (coagulare acidofilă a zonelor infiltrate) cu distrugerea arhitecturii microscopice a zonelor afectate. După 3-6 săptămâni apare reacţie celulară care repară cu timpul procesul de necroză. Stadiul III (ireversibil) – în care leziunea granulomatoasă carateristică reumatismului, granulomului Aschoff considerat specific în FRA. Aceasta este un granulom perivascular, care are o zonă centrală de necroză fibrinoidă, înconjurată de o “rozetă” de celule mononucleare şi celule gigante mononucleare. Stadiul IV – cicatrizarea lezinilor granulomatoase (Granulomul lui Aschoff)  Manifestările clinice Debutul manifestărilor clinice apare, de obicei, la 2-3 săptămâni (în medie - 18 zile) după primele manifestări ale infecţiei streptococice: faringită (angină), scarlatină; mai rar boala apare în timpul infecţiei streptococice. La copii manifestările specifice ale bolii sunt precedate de simptoame prodromale: fatigabilitate, anorexie, iritabilitate, artralgii şi mialgii, paloare, adenopatii, subfebrilitate, uneori pierdere în greutate. Debutul FRA este de obicei brusc, dar poate fi şi insidios. În cazul debutului insidios diagnosticul depinde de urmărirea evoluţiei clinice şi interpretarea corectă a datelor de laborator. Perioada de latenţă între momentul anginei streptococice şi primele simptoame ale FRA este: cea mai scurtă când primele manifestări clinice sunt artrita şi eritemul marginat; intermediară – când boala debutează cu cardită şi noduli subcutanaţi; cea mai lungă când debutul bolii se manifestă prin coree – (până la 6 luni). În cazul debutului insidios diagnosticul depinde de urmărirea evoluţiei clinice şi interpretarea corectă a datelor de laborator. De obicei, primele simptoame sunt febra şi durerile articulare. Congestia faringiană, de obicei lipseşte. Epistaxisul se întâlneşte la debut şi în perioada acută a bolii şi uneori este abundent. Dureri abdominale sunt adesea severe uneori sunt însoţite de vome. Durerile se localizează în abdomenul inferior, cu semne tranzitorii de iritaţie peritoneală. Febra - apare aproape constant 102

de la debutul boli, poate depăşi 39°C şi depinde de intensitatea procesului inflamator. La copii netrataţi, febra poate dura 2-3 săptămâni, mai rar, până la 4-6 luni. Artralgiile reprezintă un simptom nespecific, fără semne obiective de inflamaţie. Durerile au loc la nivelul articulaţiilor şi periarticular (în 10 -15 cazuri). Pulsul - este de obicei accelerat, mai rar se depistează bradicardie, La afectarea cardiacă, pot fi şi alte tulburări de ritm.

2. Febra reumatismala acuta. Particularitatile clinico-evolutive la copii. Gradele de activitate. • • •

• • • • •

• • •

• • • • • • • • •

• • • • • • •

•

• • •

Diagnosticul pozitiv si diferential. În activitatea maximală manifestările clinice şi de laborator sunt marcante: Manifestările clinice: pancardită, miocardită gravă, reumatismul acut şi subacut cu insuficienţă cardiacă de gr. II-III; reumatism acut şi cronic în combinaţie cu poliartrita acută şi subacută, serosite, afectarea extracardiacă a diferitor organe şi sisteme, coreea cu activitate maximală. Din partea examenului paraclinic: leucocitoză neutrofilă mai mare de 10× 103, VSH crescut mai mult de 30 mm/oră, proteina C reactivă 3-4+, fibrinogen >10 g/l, alfa-2 globulinele depăşeşte 17%, iar gama-globulinele 23-25%, mucoproteinele serice depăşesc 0,6 unităţi; titrul ASLO este crescut de 3-5 ori comparativ cu norma. Activitatea moderată (gradul II) Se caracterizează clinic: prin reumatism subacut cu insuficienţa cardiacă de gr. I-II, cu o evoluţie torpidă tratamentul este de-o durată mai îndelungată, în forma evolutivă a reumatismului în combinaţie cu poliartrită subacută, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat. Paraclinic leucocitoză neutrofilă – 8× 103 - 10× 103, VSH 20-30 mm/oră, proteina C reactivă + – +++, alfa 2 globulinele 11,5-16%, gama-globulinele 21-23%, mucoproteinele serice 0,3-0,6. titrul ASLO crescut în limita 1,5-2 ori mai mare decît normă. Activitatea procesului reumatismal de gr. I (minimală) • are loc în evoluţia reumatismului lent, • coreea cu manifestări clinice moderate, • noduli subcutanaţi, • eritemul marginat, • artralgii exprimate. Datele paraclince sunt puţin crescute sau normale. Evoluţia acută a reumatismului de obicei se caracterizează prin manifestări clinice brutale şi paraclinice marcante, sechele valvulare (în reumatismul primar) se întâlnesc mai rar, durata procesului este de 2 luni. În evoluţia subacută semnele clinice apar mai insidios, terapia antireumatismală este mai puţin efectivă, iar durata bolii 2-4-5 luni. Evoluţia lentă – are loc în timp de 4-6 luni, tratamentul este puţin efectiv, manifestările clinice nu sunt exprimate, dar se menţin timp îndelungat şi aduc mai frecvent la sechele valvulare.

3. Febra reumatismala acuta la copii. Criterii de diagnostic. Diagnostic diferential  Criterii de diagnostic în FRA  Criterii majore: cardită, poliartrită, coree, şi suplimentar eritem mărginat, noduli subcutanaţi. 103

 Criterii minore: clinice – febră, artralgie; paraclinice – majorarea indicilor reactanţi de fază acută (VSH, leucocite, PCR,); mărirea duratei intervalului PQ la ECG.  Evidenţă de infecţie streptococică în ultimele 45 zile – majorarea titrului de ASL-O sau altor anticorpi antistreptococici sau cultură faringiană pozitivă sau test rapid pentru streptococ din grupul A sau scarlatina recent suportată.  Semne majore Artrita: migratorie cu afectarea mai frecventă a articulaţiilor mari şi medii (genunchi, talocrurale, coate, radiocarpiene); Durata afectării este de obicei 72 ore – până la 1 săptămână Inflamaţia articulară de regulă persistă 7 zile (rareori pînă la 2-3 săptămâni); Artrita răspunde rapid la medicaţia salicilică; Nu există sechele anatomice sau funcţionale ale artritei din FRA.  Cardita: (aproximativ 40% din pacienţi):  disconfort uşor sau moderat în regiunea precardiacă,  prezenţa semnelor de miocardită, endocardită, pericardită, pancardită; cardiomegalie; insuficienţă cardiacă;  diminuarea zgomotelor cardiace;  apariţia suflurilor (holosistolic apical, diastolic la mitrală sau aortală, tahicardie sinusală persistentă).  Endocardita Apariţia unui suflu în primele zile de evoluţie ale reumatismului sugerează afectarea cardiacă. Existenţa endocarditei se poate confirma prin prezenţa următoarelor semne:  Prezenţa suflului sistolic care se aude cu maximum de intensitate la vârful inimii, în spaţiul IV intercostal parasternal cu intensitate mai slabă la început, atingând, în timp, intensitatea 3 sau mai mult pe sacra Freeman-Levin. Schimbarea caracterului unor sufluri preexistente (timbru, înălţime – constituie un criteriu de organicitate);  Suflul diastolic aortic (protodiastolic) localizează leziunile endocarditei ale valcei aortice, el este slab, aspirativ, începe imediat după zgomotul II,  Suflu mezodiastolic apical care apare mai rar în cazul evoluţiei unei cardite reumatismale şi dispare uşor, este produs de o stenoză mitrală funcţională. Acest suflu este scurt, mezodiastolic fără accentuare presistolică şi urmează după acesta zgomotul III şi un clacment de deschidere care este caractic pentru stenoză mitrală  Zgomotul I poate fi surd, cu timru modificat.  Leziunile endocardului se localizează cu predelecţie şa valve (70% la mitrală,22% leziuni asociate mitrale şi aortice, 10% leziuni izolate ale valcei aortice).Valva tricuspidă este rar afectată, iar cea pulmonară extrem de rar.  Coreea minor (Sydenham, „St. Vitus dance”): mişcări coreiforme dezorganizate distale, hipotonie musculară, vorbire sacadată, dereglarea scrisului, instabilitate psihică şi fizică, grimase, zîmbet „mască de piatră”, limba cu aspect de „sac de viermi”. Coreea are o perioadă de latenţă mai prelungită după o faringită streptococică – aproximativ la 8 luni, mai frecvent se notează la fetiţe în vîrsta de 7-12 ani.  Eritemul inelar (marginat, Leiner): apare rar în 3-5% cazuri, este specific pentru FRA, prezintă eritem evanescent, non-pruritic, roz, frecvent pe trunchi, părţile proximale şi niciodată pe faţă, cu diametru de 1-3 cm, cu margini serpiginoase. Eritemul mărginat apare în perioada de debut a bolii şi este prezent numai la pacienţi cu cardită.  Nodulii subcutanaţi: apar pe suprafaţa extensorie a articulaţiilor coatelor, genunchilor, interfalangiene, scalp, procesus spinosus al vertebrelor lombare sau toracale. Nodulii sunt consistenţi, nedureroşi, cu diametrul în jur de 2 cm, apar frecvent peste 2 sau 3 săptămîni de la debutul febrei. Criteriile de diagnostic ale FRA (criterii OMS 2002-2003 bazate pe criteriile revizuite Jones) Categoriile de diagnostic

Criterii

Episod primar de FRA

2 majore sau unul major şi 2 minore plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A 2 majore sau unul major şi 2 minore plus evidenţă de infecţie streptococică din grupul A

Recurenţă de FRA la pacient fără cardiopatie reumatismală cronică Recurenţă de FRA la pacient cu cardiopatie

2 minore plus evidenţă de infecţie 104

reumatismală cronică

streptococică din grupul A

Coree reumatismală. Debut insidios al carditei reumatice

Alte criterii majore sau fără evidenţă de infecţie streptococică din grupul A

Cardiopatie reumatismală cronică (pacient primar prezentat cu stenoză mitrală sau boală mixtă mitrală sau/şi boală aortală)

Nu sunt necesare alte criterii pentru diagnostic.

Diagnosticul diferenţiat În funcţie de prezentarea clinică, exprimarea criteriilor majore sau minore este necesar de efectuat diagnosticul diferenţiat cu următoarele maladii: • Endocardita bacteriană subacută apare la bolnavii cu valvulopatii de etiologie reumatismală. În endocardită durerile vagi difuze în extremităţi sunt mult mai frecvente decât artrita, dar aceste sindroame, alături de febră şi astenie sunt suficiente pentru a sugera recurenţa reumatismului. Descoperirea unor peteşii cu centrul alb, a nodulilor Osler, a hemoculturilor pozitive sprijină diagnosticul de endocardită bacteriană. Artrita reumatoidă afectează mai ales articulaţiile mici ale degetelor, nu are caracter migrator si nu dispare rapid după aspirină. Cu timpul apar deformaţii permanente şi anchiloze, lipseşte afectarea cordului şi erupţia cutanată diferă de eritemul marginat în FRA. Osteomielita poate determina dureri şi tumefacţii la nivelul membrelor, dar afectarea multiplă este rară, sensibilitatea maximă este la nivelul diafizei osoase. În osteomielită generalizată poate fi o septicemie cu febră de tip septic, Examenul radiologic şi hemoculturile stabilesc diagnosticul. Lupus eritematos sistemic (LES) se manifestă cu febră şi artralgii, sau artrite, este prezent factorul antinuclear, erupţia în «fluture» la nivelul obrajilor şi nasului. depistarea celulelor lupice mai mult de 0,6%, leucopenia afectarea renală ! sunt caracteristice în LES ! Cardita virală (non reumatică) se caracterizează prin pericardită, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă sufluri cardiace care pot fi confundate cu cardita reumatică, În cardita virală lipsesc anticorpii antistreptococici, dar se poate evidenţia virusul în scaun, exudatul faringian, precum şi a răspunsului anticorpic.

4. Tratamentul febrei reumatismale la copii. Profilaxia primara si secundara. Prognosticul. Supravegherea. • Principiile tratamentului FRA Eradicarea infecţiei streptococice şi profilaxia ei; Micşorarea semnelor de activitate a maladiei; Supresarea inflamaţiei în răspuns autoimun; Tratamentul insuficienţei cardiace congestive; Profilaxia posibilelor recurenţe ale infecţiei streptococice şi prevenirea cardiopatiei reumatismale cronice. • Alimentaţia În perioada acută a reumatismului 1/3 din proteine alcătuiesc proteinele animale şi restul de proveninţă lactată, Glucidele de obicei nu depăşesc necesitatea fiziologică. E de dorit să se prepare bucatele din legume şi fructe proaspete. Se exclude din raţia alimentară produsele extractive: ficatul, inima, ceapa, usturoiul, hreanul, se limitează sarea pînă la 3-5 gr. în zi. Se recomandă produsele bogate în potasiu; terci de hrişcă de ovăs, lapte acru, prune uscate, stafide, zarzăre uscate, cartofi copţi etc. După 3-4 săptămîni conform vîrstei copilului se trece la alimentaţia fiziologică. • Tratamentul medicamentos Obligatoriu AINS: 105

Acid acetilsalicilic 80-100 mg/kg pe zi, per os, timp de 6-8 săptămâni sau până la normalizarea indicilor clinici şi paraclinici. Concentraţia serică a acidului acetilsalicilic va fi în jur de 20-30 mg/dL. În activitate înaltă, cardită severă Prednisolon: iniţial 2 mg/kg/zi, per os, cu reducerea treptată a dozei iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi paraclinic (descreşterea dozei < 0,2 mg/kg/zi imediat cum este posibil). • Tratamentul medicamentos Start cu Fenoximetilpenicilină pentru minim 10 zile, per os 250 mg de 2-3 ori pe zi timp de 10 zile sau Amoxicilină 1-1,5 g în 24 ore la copii mai mari de 12 ani şi 500-750 mg în 24 ore la copii de 5-12 ani timp de 10 zile, per os Benzatin benzilpenicilină 600 000 UI, i.m. pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg sau Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI, i.m. pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg. La copii cu alergie la penicilină: Eritromicină 40 mg/kg (maximum 1000 mg) în 2-3 prize pe zi, per os Sau alte preparate macrolide • Tratamentul medicamentos în corea Sydenham Tratament antibacterian şi antiinflamator Benzodiazepine – Diazepam la copii mari – 2-5 mg în 1-2 prize pe zi, per os, la copii mici pînă la 0,5 mg/kg, per os, în 1-2 prize pe zi; Carbamazepină – la indicaţii speciale, la copii mai mari de 6 ani şi sub supravegherea medicului specialist neurolog. • Supravegherea pacienţilor cu FRA Pe parcursul spitalizării zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvenţa respiratorie, pulsul, tensiunea arterială, statusul articular; Periodic la intervale de 3-6 luni: greutatea, înălţimea; hemoleucograma; proteina C reactivă; ASL-O; ECG; Ecocardiografia; Radiografia cardiopulmonară – o dată în an. Periodicitatea de supraveghere a pacienţilor cu FRA de către medicul de familie: În primul an de supraveghere – o dată la 3 luni; În următorii ani (în caz de evoluţie stabilă) – o dată la 6 luni; Evidenţa la medicul de familie - copii cu boală aflată în remisie şi care nu necesită supravegherea de comun cu cardiochirurgul; Cooperarea cu alte specialităţi – balneo-fizeoterapeut, ORL, neurolog, stomatolog ş.a. • Profilaxia primară (înaintea primului atac de FRA) Are ca obiectiv prevenirea FRA. • Ea se face prin tratamentul anginelor streptococice. a) profilaxia individuală. Este raţional să se trateze sistematic orice angina după vârsta de 4 ani. b) profilaxia colectivă. Are ca scop prevenirea apariţiei şi împiedicarea răspândirii unei epidemii de anghina streptococică; Bolnavii trebuie trataţi cu penicilină orală în doză terapeutică (vezi profilaxia individuală). • Terapia antimicrobiană în amigdalită acută provocată de streptococul β hemolitic grupul A La copii: Fenoximetilpenicilină 0,750 g în 24 ore de 3 ori pe zi per os; (0,250 g x 3 ori), per os sau Amoxicilină 1-1,5 g în 24 ore pentru copii mai mari de 12 ani şi 0,500-0,750 g pentru copii de 5-12 ani 3 prize per os sau Benzilpenicilină 50000 UI/kg/zi în 4 prize intramuscular (10 zile); sau Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI cu masa corporală mai mică de 27 kg, i.m. în 1 priză sau Benzatin benzilpenicilină 1,2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i.m. În caz dacă se depistează hipersensibilitate sau sunt contraindicaţii la beta-lactamice se administrează enteral: Azitromicină (5 zile) 12 mg/kg 1 dată pe zi, Midecamicină (10 zile) 50 mg/kg în 2 prize, Roxitromicină 5 mg/kg în 2 prize, Eritromicină 40 mg/kg în 2 prize. Claritromicină 15 mg/kg în 2 prize 10 zile sau Spiromicină 3 ml în 2 prize. În caz de insuportarea macrolidelor: Clindamicină – 10 zile i/m 0,6 g/24 ore în 4 prize; Lincomicină 1,5 g/24 ore de 3 ori i/m. La copii mici i/m 10 zile: Clindamicină 20 mg/kg/24 ore în 3 prize, Lincomicină 30 mg/kg/24 ore în 3 prize. Profilaxia secundară (după primul atac de FRA) La copii cu FRA fără cardită – durata profilaxiei secundare este de 5 ani sau pînă la 18 ani, permanent o dată în lună cu: Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 106

1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i.m. La copii cu FRA cu cardită – durata profilaxiei secundare este de 10 ani sau pînă la 25 ani, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg. La copii cu FRA cu cardită severă şi după tratament chirurgical – durata profilaxiei secundare este pe toată viaţa, permanent o dată în lună cu Benzatin benzilpenicilină 600.000 UI pentru copii cu masa corporală mai mică de 27 kg, i.m. sau Benzatin benzilpenicilină 1.2 mln UI pentru copii cu masa corporală mai mare de 27 kg, i.m. La copii cu alergie la penicilină Macrolide sau cefalosporine (Eritromicină sau Spiramicină sau Azitromicină sau Roxitromicină sau Claritromicină sau Cefadroxil, per os), 710 zile lunar timp de 2-5 ani. Durata profilaxiei: în absenţa sechelelor cardiace, durata este de minimum 5 ani de zile după atacul acut sau pînă la împlinirea vîrstei de 21 ani, indiferent de durată. Bolnavii cu leziuni valvulare constituite – 10 ani sau pînă la vîrsta de 40 ani (preferabil tot restul vieţii). Indicaţiile pentru amigdalectomie: tonsilofaringite streptococice suportate într-un singur an sau 3-4 episoade, în 2 ani consecutivi. 84 Artrita idiopatica juvenila. Etiopatogenia. Clasificarea. Tablou clinic, diagnostic diferential si pozitiv. Principii de tratament. Prognostic. Supravegherea. Artrita juvenila cronica Artrita reumatoida juvenila - ARA Artrita juvenila cronica - EULAR Artrita juvenila idiopatica - ILAR Artrita juvenilă cronica (AJC), cea mai comună boala reumatismală a copilăriei, este una din cele mai frecvente suferinte şi cauze de dizabilitate ale acestei perioade de varstă Criterii de diagnostic ACR vârsta debutului sub 16 ani; artrită ; durata bolii – 6 săptămâni sau mai mult ; excluderea altor forme de artrită juvenilă Artrita la copil: Tumefactia articulatiei sau Minum 2 din urmatoarele semne: Limitarea amplitudinii miscarii Sensibilitate sau durere la mobilizarea articulatiei Caldura locala Artrita juvenila cronica Criterii europene EULAR Varsta de debut < 16 ani Semne de artrita Durata simptomelor 3 luni sau mai mult Excluderea altor cauza de artrita Difera subtipurile Epidemiologie Incidenta : pana la 20 cazuri la 100 000 copii Prevalenta: 0,1 – 1caz la 1000 Raport F:B de aprox 2:1 (in functie de forma clinica) Etiologie inflamaţie cronica sinoviala Mai multe ipoteze : Infecţioasă, imunologică, traumatică, genetică . Anatomie patologica Stadii lezionale: 1. sinovita exsudativa si modificari proliferativa sinoviale minime ; 2. formare de panus, initierea distructiei cartilagiului articular, osteoporoza incipienta ; 3. sinovita proliferativa avansata cu formare extensiva de panus, distrugere severa a cartilagiului, osteoporoza marcata ; 4. anchiloza fibroasa si proces inflamator mai putin activ ; 5. dezvoltarea tesutului cicatricial dens cu anchiloza osoasa. Consecintele artritei Tumefactie, Roseata locala, Caldura locala, Durere / discomfort, Micsorarea spatiului articular, Limitarea miscarilor, Functie articulara diminuata ,Retard de crestere si dezvoltare Clasificare AJR Subtipuri AJC Sistemica: febra Pauciarticular: < 5 articulatii 107

Poliarticular >4 articulatii cu FR negativ Poliarticular >4 articulatii cu FR pozitiv Spondilita anchilozanta juvenila Artrita psoriazica juvenila Artropatii asociate bolilor inflamatorii intestinale AJI sistemica Artrita asociata sau precedata de febra Durata febrei de aprox. 2 saptamani Febra de min 3 zile Alte semne: Eruptie eritematoasa Limfadenopatie generalizata Hepatomegalie si/sau splenomegalie Serozite Simptome extraarticulare Pericardita asimptomatica Pleurezie, Peritonita Iridociclita reumatismala Sindrom de activare macrofagica AJI pauciarticulara Oligoartrita persistenta max. 4 articulatii afectate pe tot parcursul bolii Oligoartrita extinsa afectarea a 5 sau mai multe articulatii cumulativ in evolutie, dupa primele 6 luni de la debut : AJI pauciarticulara tip I, Fetite, Varsta mica de debut < 5 ani, 50% monoarticulare, Disconfort sau durere, Genunchi > glezna > cot, Redoare matinala, Risc crescut de iridociclita cronica, ANA +, FR – AJI pauciarticulara tip II, Baieti > 8 ani, Debut la articulatiile mari ale membrelor inferioare, Ulterior articulatiile: temporomandibulare, sacroiliace, tendinite, HLA B27, Evolutie spre SA, AJI poliarticulara cu FR negativa ,≥ 5 articulatii afectate in primele 6 luni de evolutie, FR negativ la 2 determinari, Debut in copilaria tarzie, Artrite severe, Frecvent noduli reumatoizi, Criterii de excludere: Psoriazis sau psoriazis la rude gr I HLA B27 pozitiv la baieti cu debut > varsta de 6 ani Boli asociate cu HLA B27 la rude gri Artrita sistemica Ig M FR pozitiv AJI poliarticulara cu FR pozitiv : La 5-10% din pacienţi, Mai mult de 5 articulaţii afectate de la debut, Mai frecvent la fetiţe, Vârsta de debut la 2-5 ani şi 10-18 ani, Artrite de gravitate medie, Rar noduli reumatoizi, În 5% din cazuri asociază manifetări extraarticulare:febră, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, uveita; FR pozitiv la min 2 determinari la distanta de 3 luni; Artrita cu entezita; Artrita + entezita sau, Artrita sau entezita + cel putin 2 din:Sensibiltate sacroiliaca si/sau durere inflamatorie axiala, HLA B27 pozitiv, Debutul bolii la baieti > 6 ani , Uveita anterioara simptomatica, Boli asociate cu HLA B27 la rude gr. I Artrita psoriazica Psoriazis + artrita sau Artrita + minim 2 din: Dactilita; Onicoliza; Psoriazis la rude gr. I; Examene biologice; Nu exista teste specifice; Teste inflamatorii pozitive; VSH ↑; fibrinogen ↑; CRP pozitiv; α2 si gama globuline ↑; Ig ↑ in special Ig G; Teste biologice: AAN,FR , Hemoleucograma, Leucocitoza, Anemie hipocroma, Trombocitoza, Imagistica, Criteriile radiologice de stadializare ale ARJ sunt :  Osteoporoza, leziuni microchistice ale structurii osoase ale epifizelor din vecinatătea articulaţiilor interesate  Pensare articulară, îngustarea spaţiilor articulare  Eroziuni osoase,  Anchiloze fibroase sau osoase, deformări articulare, poziţii vicioase (tardiv)  Imagistica  RMN  CT  DEXA (dual-energy X-ray absorbtiometry)  Examen oftalmologic cu biomicroscop  Examene paraclinice  Artrocenteza:cantitate crescută de lichid galben – verzui, clar – tulbure, NL până la 50 000/mmc, PMN= 50 –90%, evidenţierea ragocitelor (+), proteinele şi fibrinogenul crescute, glucoza scazută, FR evidenţiabil în lichid (+), culturi sterile (+) 108

 Biopsia sinoviala: hiperplazie sinovială cu formare de franjuri, infiltrat dens limfoplasmocitar, limfocite grupate în foliculi, noduli reumatoizi, vasculita necrotica  Diagnostic pozitiv  Simptomele si semnele, recunoasterea subtipului  Examenul clinic  Testele inflamatorii  Radiografia, utila tardiv  Raspunsul la tratament  Evolutia  Diagnostic diferential AJI pauciarticulara  RAA  Infecţii (artrită septică)  Traumatisme (hemartroză)  Bolile hematologice – hemofilia, boli maligne iar formele cu evoluţie prelungită vor trebui diferenţiate de :  artrită psoriazică  spondilita ankilopoietică  tuberculoza  sarcoidoza  sinovita vilonodulară  Diagnostic diferential AJI poliarticulara  Poliartrita septică  RAA  Spondilita ankilopoietică juvenilă  Artrita psoriazică infantilă  Dermatomiozita, sclerodermia  Imunodeficienţe, în special deficienţa selectivă de IgA şi hipogamaglobulinemie  Lupus eritematos sistemic  Boala Lyme, artitre reactive  Boli hematologice  Sarcoidoză  Sindromul sinovitei hipertrofice familiale  Mucopolizaharidoze  Diagnostic diferential AJI sistemica  infecţiile  boala inflamatorie intestinală  bolile maligne  bolile ţesutului conjunctiv (LES, dermatomiozita, poliarterita nodoasă)  febra familială mediteraneană  Evolutie AJI pauciarticulara  Debut la varsta mica – evolutie in medie 2-3 ani  Remisiune completa  Rar disabilitati severe  Sechele oculare pana la cecitate  Factori de prognostic sever:  mai mult de 1 artic afectata ;Afectarea membrelor superioare ; VSH mare la debut prezice evolutia spre poliarticular  Evolutie AJI poliarticulare  Exacerbari si remisiuni  Deformari articulare  Contractura; Distructie articulara ; Anchiloza  Sechelele iridociclitei  Factori de pronostic rezervat in AJI poliarticulara  Debut tardiv in copilarie  Durata lunga de evolutie a bolii  Afectarea precoce a articulatiilor mici  Aparitia precoce a eroziunilor osoase  Persistenta activitatii inflamatorii  FR pozitiv prezice modificarile distructive 109

Noduli reumatoizi Evolutie AJI sistemic Dramatice prin afectarea sistemica Tendinta la recurente Prognostic functional bun Semnele sistemice dispar in cateva luni Factori de prognostic sever:  Debut varsta 3mm,indurarea sau stratificarea peretilor v.b, 30 kg 400 mg în 3 prize.  Cefalosporine generaţia II-IV: - Cefazolinum 50-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m - Cefalexinum 25-50 mg/kg în 3 prize per os - Cefuroximum 50-100 mg/kg/24 ore i/m - Cefatoximum 70-100 mg/kg/24 ore în 2 prize i/m - Cefepinum 50 mg/kg/24 ore i/v în 2 prize până la 10 zile La aprecierea sensibilităţii germenilor, antibioticul se va indica în funcţie de antibioticogramă. Dozele vor fi administrate conform vârstei.Durata tratamentului antibacterial va constitui 4 – 6 săptămâni în funcţie de caracterul focarului cronic infecţios sau în cazul tratamentului cu corticosteroizi.  Preparate antihistaminice:  Diphenhydramine 5 mg/kg/24 ore per os sau i/m  Clemastine 1 mg 2 ori pe zi per os sau Clemastine 2 mg – 2,0 ml 1 dată pe zi, i/m 5-7 zile.  Chloropyramine (Suprastin)  Corecţia hipoproteinemiei şi hipoalbuminemiei:  Soluţie Albumini 10 – 20% 0,5-1,0 ml/kg; infuzie i/venoasă 30-60 pic/min (la sfârşitul infuziei i/venos jet soluţie Furosemid 1% 1-2 mg/kg);  Diuretice: Furosemide 1-2 mg/kg/24 ore la necesitate 3-5 mg/kg/24 per os, parenteral; sau  Spironolactone (Verospiron) 1-3 mg/kg/24 (până la 10 mg/kg/ 2-3 ori pe zi per os); sau  Hydrochlorothiazide (Hypothiazid) 1mg/kg/24 per os.Antihipertensive: Inhibitori ai enzimei de conversie:1. Enalapril – 0,15-0,5 mg/kg/24 ore,1-2 prize;2. Captopril – 0,3-5,0 mg/kg/24 ore, 1-2 prize; Blocatori ai canalelor de calciu: 1. Nifedipine 0,25-2,0 mg/kg/24 ore per os.Preparate de caliu: Potassium aspartate and magnesium aspartate (Panangin); Potassium chloride 4%.Indicaţii pentru administrarea terapiei cu anticoagulante1.hipoalbuminemia 20-15 g/l;2. hiperfibrinogenemia >5g/l;3. scăderea antitrombinei III. Heparinum se administrează în doze 100-250 UI/kg/24 ore i/venos sau subcutanat în 4 - 6 prize timp 24 ore cu o durată de 2 - 4 săptămâni sub controlul coagulogramei. Dipyridamolum se administrează în doză 3-5 mg/kg/24 ore. Profilaxie Depistarea precoce şi tratarea corectă a faringoamigdalitelor streptococice (penicilină) redus peste 50% riscul complicaţiilor renale. Membrilor familiei copilului li se vor face culturi pentru streptococ betahemolitic grupa A şi dacă acestea sunt pozitive vor fi trataţi adecvat. Dispanserizarea este obligatorie pentru copilul cu GNA poststerptococică. După externare copilul va fi supravegheat prin examene clinice şi prin examen de urină lunare. 108. GN cronică. GNC se caract.prin manifestarea mai pronunțată a inactivării precoce a trombinei, în stadiul IR se determină hipercoagularea generală, disfuncția trombocitelor și depresiunea fibrinolizei. Clasificarea:forma nefrotică, mixtă, hematurică. 134

Forma nefrotică a GNC: se caract. prin edeme,proteinurie mai sus de 3,5g/24 ore, hipo și disproteinemie.La mulți copii sdr. acesta determinat de Purie selectivă și ridicarea c% PCR în 94% cazuri. HT lipsește,funcțiile renale sunt păstrate, sedimentul urinar în limitele normei. Se măresc rinichii,comprimarea echilibrată a sistemului colector renal Forma mixtă a GNC: se caract.prin asocierea sdr.nefrotic cu hematurie și HT.Puria neselectivă rar leucociturie mononucleară sau mixtă,pe parcursul 1-2 ani se reduc funcțiile tubulare fără insuficiență renală. Este rezistentă la metodele contemporane de tratament și are un prognostic nefavorabil. Forma hematurică a GNC:hematurie fără sau în asociație cu Purie nepronunțată. Edemele și HT lipsesc,funcțiile mult timp sunt păstrate. În dependență de gradul de activitate al simptomelor pentru fiecare formă GNC în evoluția bolii se disting 3 stadii: 1. Activ sau de recidivă:simptomele sunt pronunțate. 2. Remisiunea clinico-paraclinică parțială: atenuarea semnelor 3. Remisiunea completă clinică și de laborator. Remisiunea parțială și completă se diagnostichează la menținerea lor nu mai puțin de 1-2 luni. Diagnosticul diferențial:nefrita interstițială,metabolică,ereditară,capilară toxică; cisitita,hidronefroza,hemoragii fornicale, trombocitopenia, hipoconvertinemia, sdr.Goodpasture. Tratament formei hematurice: Hormonii sunt contraindicați. Preparate membrano-stabilizatoare (Aevit, vit.E, Unitiol, ATF) și prevenirea infecției respiratorii frecvente, care provoacă recidiva GN. Terapia formei mixte: puls-terapia i.v. Metilprednisolon 30mg/kg peste o zi 3 cure cu tratament ulterior cu Metilprednisolon 50-60mg/24h peste o zi cîteva săptămîni , puls-terapia cu citostatice 45mg/kg/24h.Plasmafereza 4-5 ședinți în combinație cu imunosupresie (glucocorticoizi,citostatice) 109.Sdr. nefrotic idiopatic.(p.404 Ciofu) Reprezintă sdr.clinic și biochimic carepoate fi întîlnit într-un nr mare de boli renale. Tabloul clinic e dominant de edeme generalizate cu caracter hipoproteic,biochimic Purie peste 0,10g/kg. Fiziopatologie: SN se caract. prin permeabilitatea crescută a membranei bazale glomerulare p/u P,ducînd la o filtrare crescută și eliminarea acestora: albumine, transferina, IgG, cu hipoPemie.Scăderea albuminelor serice duce la scăderea presiunii coloid osmotice, cu perturbarea schimburilor lichidiene între sectorul intra- și extravascular, redistribuirea apei din sectorul EC,cu creșterea apei intravasculare(hipovolemie).Are loc activarea mecanismului renină-aldosteron prin scăderea presiunii în arteriola aferentă glomerulară; creșterea secreției de factor3 antinatriuretic.Aceste 2 mecanisme determină creșterea reabsorbției tubulare de Na în tubul contort proximal și distal,cu retenția de Na și apariția edemelor.Hiperlipiedemia,hiperbetalipoPemia,hipercolesterolemia,și lipiduria sunt secundare hipoalbuminemiei. Tabloul clinic: este un antipreșcolar de obicei.Îm mod insidios se instalează edeme care devin generalizate albe pufoase moi.În caz de anasarcă apar și transsudat pleural,hidrocel bilateral.Oligurie,paloare,TA de obicei normală dar poate fi crescută în 20%. Examene paraclinice:examenul urinei pe 24h este crucial-hiperalbuminurie, proteinurie selectivă.Poate fi hematurie,cilindrurie. Ionograma urinară- hiperaldosteronismul secundar și se caract. prin scăderea eliminării Na și creșterea K. Biochimia-hipoPemia cu hipoalbuminemia,hiperlipidemia peste 700mg/dl. Electroforeza Pserice-disPemia marcată de hiper alfa globulinemie, hiper beta globulinemie. Anemia,VSH crescut. Complicațiile:infecțiile sistemice,urinare,tromboembolii. Tratament:Dieta hiposodată,restricții hidrice.Tratament simptomatic: Diuretice: furosemid-1-2mg/kg și spironolactona 3mg/kg.Diureză acceptabilă. Tratament diuretic va fi dublat de plasma-expanderi cu manitol și perfuziile de albumină umană sol.2%-10ml/kg,sol.10%-2-3ml/kg. Tratament patogenetic: prednisolonul 2mg/kg maxim 80mg/zi 4 săpt.Se folosește ciclofosfamida 2,5-3mg/kg cu prednisolon 60mg/m2/zi 8-12 săpt.Se mai poate folosi clorambucil 0,2mg/kg cu doze mici de prednisolon 5-15 săpt. Ciclosporina. Cel mai bun este Sandimmun sub 2 forme: inectabil: fiole 5ml=250mg sau 1ml=50mg; buvabile: flacon 10ml=50mg sau flacon 50ml=10mg sau flacon 50ml=50mg.Doza este 5mg/kgcorp/zi. 110.IR acută.(p.233 Rudi) Este un sdr. nespecific ce se dezvoltă ca rezultat al deregl. funcției homeostazice a rinichilor și poate fi de tip tranzitoriu sau ireversibil,prin afectarea a canalelor renale și țesutului interstițial. Etiologia: în dependență de vîrstă:1. Nou-născut:hipoxia, pneumopatii, inf. generalizată i/u și postnatală, inf.generalizată-micoplasma,uropatii obstructive congenitale, deshidratarea acută, traumele renovasculare,tromboza venelor renale. 1lună-3 luni-sdr.hemolitico-uremic;toxicoza infecțioasă,pierderi electrolitice severe. 3-7ani-afecțiunile virale și bacteriene ale rinichilor, nefrita interstițială,șocul. 7-14 ani-vasculitele sistemice(LES),GN malignă,subacută. Cauzele prerenale:hipovolemia,hemoragiile,combustiile,deshidratarea acută, hipoT,septicemia,CID,Icseveră. 135

Cauze renale:GN,necroza țes.medular renal,sdr.hemolitico uremic,nefrita interstițială,tumorile,hipoplazia/displazia,nefrita ereditară,anomaliile rinichilor. Cauze postrenale:uropatiile obstructive,tumorile,calculi renali,refluxul renal, ureterocele,obstrucția vaselor renale-tromboza venei renale,traumatismul. Patogenia:agenții patogeni acționînd la nivelul tubului renal perturbează reabsorbția ionică(Na). O cantitate crescută de Na prezintă în urină ajunge la nivelul tubului contort distal și este sesizată la nivelul macula densa. Prin mecanisme hormonale(renin-angiotensină) se produce șuntarea sîngelui din regiunea corticală în cea medulară și vasoconstricția arteriolei renale aferente. Are loc întreruperea secundară a filtrării glomerulare renale-oliguria și celelalte tulburări. Ca rezultat se dezvoltă:ischemia renală,necroza acută a canalelor renale; anorexia țes. renal,care duce la necroza celulelor epiteliale cu deregl. reabsorbției în canale renale;acțiunea toxică a diverselor toxine asupra țesutului renal-parenchimului;acțiunea alergică a diferitelor medicamente asupra țesutului renal; CID. Particularităț ile clinice:a)oligoanuria;b)semnele de retenție hidrosalină: creșterea în greutate a copilului;edem interstițial;supraîncărcarea cardiovasculară, hepatomegalie,tahicardie,HTA,;ascita;hidrotorax;edem pulmonar acut în stări severe. C)HT este prezentă în caz de:GNApostinfecțioasă,combustii, sdr.hemoliticouremic,nefropatii obstructive,Pnacută. D)acidoza-polipnee acidotică (tahipnee inspiratorie). E)HiperCaemiatulb.cardiace-aritmie extrasistolică ventriculară, fibrilație,oprirea cordului în diastolă. Stadiile IRA: I. De debut-durează 24h.Simptome de șoc,se micșorează diureza dar funcția de concentrație a urinei rămîne în normă(sau mai mică 1014-1015). II. Oligoanurică-durata pînă la 3 săpt.Apare după 1-2 zile.Cilnic-afectarea tuturor organelor și sistemelor:oligoanurie,edeme,majorarea masei corporale,deregl. metab. Hidroelectrolitic și hiperhidremia.Se dezvoltă:hiperazotemia,afectarea SNC, afectarea sist.CV,respirator,GI,urinar,devieri electrolitice,anemia. Dereglarea hidroelectrolitică se caract. prin:deshidratare sau hiperhidratare. Hiperhidratarea celulară:greață,vomă,cefalee,deregl.psihice,depresie cu trecere în comă,pareza intestinală. Deshidratare celulară:sete chinuitoare,oligurie,reducerea masei corporale,astenie,tegumentele surii,halucinații,psihoze. Sdr. caracteristice hiperhidratării extracelulare:edeme,ascită,hidrotorax,creșterea masei corporale,afectarea SNC,mărirea TA,indicii de hidremie:anemie, hipoPemie, albuminurie,hematocrit micșorat. Prognosticul depinde de durata stadiului de oligurie:ușoară-diureza se micș.:200- 150 ml în 2-3 zile; gravă-15080ml în 10-15 zile;ireversibilă- dacă oliguria continuă pînă la 20 zile. HiperKemie pînă la 6mmol/l,ECG- Tascuțită,majorarea intervalului PQ,complexul QRS,micșorată unda P și R,micșorat segmentul S-T,unda S adîncă.Peste un timp apare slăbiciune generală,anemizarea membrelor super. și infer.,hipo,areflexia, parestezii,paralizii,convulsii tonice,aritmie.Moarte 70%. III. Faza de restabilire a diurezei de la 3-5 zile pînă la 2-3 săpt. La început poliurie ,hipoizostenurie,hiperazotemie,cilindruria,apoi diureza se micș.,dispar semne de hiperhidratare,azotemia,hiperCaemia,acidoza,TA se normalizează,starea b/n se ameliorează. IV. Faza de convalescență: peste 4-6 luni pînă la 6-24luni Diagnosticul:Hemograma;biochimia;hemocultura;Urina;radiografia;USG rinichilor și vezicii urinare. Diagnosticul diferențial:uropatii obstructive,GNA cu sdr. nefritic,sdr. hepato-renal. Tratamentul:dietoterapi. În fazele II-III-dieta Giordano-Giovanetti,Borst(unt, zahăr, amidon,se fac gogoașe) în cazul anorexiei.În faza IV-masa nr.5 după Pevzner. Tratamentul medicamentos:În șoc sau hipovolemie se indică Dopamina 2,0-4,0 micrograme/kg. În oligurie în primele se adm.Manitol 1g/kg sol. De 15%-25%n i.v., Lazix 3mg/kg pînă la 5-10mg/kg fiecare 6h. În constipații Sorbitol 50g per os la o priză. P/u micș. toxicozei și hiperKemiei-sol.Glucoză de10-15%+Ca gluconat. În CID heparinoterapia infuzie i.v.15 UA/kg. În tromboze a vaselor renali mari Urokinaza 200 UA/kg i.v. în 24 ore. În acidoză hidrocarbonat de Na 2%i.v.Spălături gastrice. În azotemie:Lespinefril per os 5-15ml de 3-4 ori pe zi,timp de 3-4 săpt. pînă la 6 săpt. se repetă peste 2 săpt.Enterosorbenți:Polifepan 1l.În hiperKemia- Ca gluconat 10%-2ml/kg,sorbitol,xilit-purgative,glucoza 1020%. Abterapia în complicațiile IRA-5 zile,cu întrerupere 1-2 zile,nu se indică:aminoglicozide, tetraciclina,meticilina,cefalosporine gen.I. Fitoterapie:suc de mesteacăn, infuzie de frunze de mesteacăn,mătase de porumb,frunze de tei. În faza oligoanurică-hemodializa. Indicații p/u hemodializă: ureea24mmol/l;Kmai mare 7 mmol/l; fosfații 2,6mmol/l;Ph sîngelui 7,2;deficit bazic 10mmol/l. Dispensarizarea:La evidență 2 ani.În primele 3 luni după boală o dată la 10-14 zile la medic,de la 4-12 luni o dată pe lună,în al 2-lea an o dată la 2-3 luni.Peste 2 ani dacă nu au fost recidive se scot din evidență. 111. IRC.(pag.244 Rudi) Insuficiența renală cronică (I.R.C)este un sindrom nespecific ce se dezvoltă în urma patologiilor renale cu pierderea ireversibilă ale funcțiilor homeostatice ale nefronului.Se dezvoltă timp de 3-6 luni,la menșinerea indiciilor ureei >5,8 mmol/l și creatinimei >0,0177 mmol/l,iar clearence-ul creatinimei endogene mai mic de 20 ml/min./1,73m2. 54% din cazurile I.R.C. debutează la pacienții cu G.N.C. Principalel sindroame clinic-biologice în I.R.C. Tulburările metabolismului hidroelectrolitic.În cazul I.R.C. surplusul ionilor de K+ în alimentație,induce pericolul hiperkaliemei > 6 mmol/l. Infecțiile bacteriene, hemoliza,stările de hipercatabolism proteic 136

endogen,acidoza metabolică măresc și ele riscul hipekaliemiei.Pe măsura progresării I.R.C. tendința spre hiperkaliemie se accentuiază.Hiperkaliemia subită se dezvoltă în cazul acidozei metabolice acute,cetabolismului,administrării preparatelor ce rețin K+ în organism. Manifestările hiperkaliemiei sunt rareori întîlnite,fiind rezultatul pierderilor excesive a ionilor de K+ca urmare a terapiei diuretice. Metabolismul ionilor de Na+în cazul I.R.C. se caracterizează prin scăderea reabsorbției fracționate a Na+ în nefronii restanți.Hiponatriemia (Na+3,5 mmol/l. Se dezvoltă în cazul poliuriei, hiporaldosperonismului,,acidozei tulburale renale,diareei,malabsorției ,terapiei intensive cu diuretice ,dozelor mari de purgative. Manifestări clinice:miastenia,micșorarea motoricii gastrice și intestinale,ileusul paralitic. EGG și asculativ:manifestări caracteristice insuficienței cardiace mărirea limitelor cordului,suflu sistolic la apex,intervalul Q-T mărit,reducerea segmentului S-T mai jos de izolinie,unda U patologică. În hipokaliemie sunt recomandate produse bogate în potasiu:curmale, smochine ,ingir,stafide,poamă,caise,mazăre,pătrunjel,varză,boabe,cartofi,pîine neagră,orez,nuci,ciuperci,ciocolată,cacaopraf.Din preparatele pe os:Panangin (1 dr-36,2mg K+),Asparcam(1 p-40,1 mg K+).Asparcamul conține Mg și acid ascorbic, ceea ce favorizează trecerea ionilor de K+ INTRACELULAR. Corecția acidozei se aplică cînd SB6,5 mmol/l; -hipertensiunea „necontroltă” -pericadită uremică; Contraindicații în hemodializă: -maladii psihice; -tumori maligne; -masă corporală mică; -vicii congenitale multiple; -refuzul părinților la terapie cu dializă. Prognostic.Progresele realizate în ultimii ani în ceea ce privește diagnosticul I.R.C., terapia unor nevropatii cu evoluție progresivă,depistarea precoce și tratamentul chirurgical al malformațiilor tractului urinar,terapia conservatoare a I.R.C. și îndeosebi practicarea dializei cronice și a transplantului renal au ameliorat considerabil prognosticul acestui sindrom,prelungind viața acestor copii cu 25-30 ani. 112.Diateze hemoragice(PAG.113) Hemoragiile,de regulă,sunt manifestări ale unor maladii sui generis sau complicații ale unor preocese patologice. Cauzele hemoragiilor sunt dereglările hemostazei,vare pot fi primare,în caz de diateze hemoragice congenitale,și secundare,în caz de complicații. Stoparea hemoragiei se înfăptuiește prin interacțiunea a 3 sisteme ale hemostazei :vascular,trombocitar și de coagulare. Diagnosticul diatezelor hemoragice este bazat pe constatarea clinică a fenomenelor hemoragice și determinarea mecanismului defectului în sistemul hemostazei. Medicul precizează următoarele: 1.Cauza hemoragiei la copil:o dereglare a hemostazei sau o manifestare a modificărilor locale ale țesuturilor. 2.Caracterul afectării hemostazei :congenital sau dobîndit. 3.Gradul hemoragiei. 4.Mecanismul hemoragiei și tipul de sîmgerare. 139

În diferite forme de diateze hemoragice și sindroame manifestările sîngerării sunt uniforme,necesitînd o specificare anamnestică și obiectivă.Se cunosc 5 tipuri de sîngerare: -hematom; -peteșial-macular(vînătăile); -mixt(peteșial-mascular-hematom); -vascular-purpural; -angiomatos. În tipul hematom predomină hemoragiile masive,profude,tensionate și fparte dolore în articulații,mușchi,sub aponeuroze.Articulațiile mari devin deformate,cu limitarea volumului de mișcări și cu astrofia mușchilor. În locul injecțiilor ușor se formează hematoame. Sindromul hematom este asociat frecvent cu hemoragiile spontane postoperatorii și posttraumatice(hemoragiile renale,gastrointestinale). Aceste hemoragii,de regulă ,sunt tîrzii,apar peste cîteva ore după intervenția chirurgicală sau dupa traumă. Hemoragia izolată de tip hematom caracterizează hemofilia A și B. Tipul peteșial-macular se destinge prin apariția elementelor hemoragice de calibru mic (peteșii),hemoragiilor neuniforme,de diferită culoare(echimoze). Aceste elemente sunt indolore,netensionate și nu stratifică țesuturile. Deseori se asociază cu metroragii,,epistaxis,gingivoragii,mai rar cu hemoragii în scleră , menge și în stomac. Hemoragiile peteșiale apar ușor după microtraumarea vaselor sanguine(capilarelor)cu gulerul hainelor,strîngerea și comprimarea țesuturilor. Rezistența capilară este redusă,timpul sîngerării prelungit. Tipul mixt(peteșial-macular-hematom) este prezentat de asocierea ambelor tipuri expuse mai sus ,dar cu unele deosebiri calitative. De tipul hematom se distinge prin afectarea mult mai ușoară și și foarte rară a articulațiilor,predominarea hematoamelor în țesuturile subcutanat,prin masivitatea elementelor cutanate ,indurarea pielii în locurile îmbibării hemoragice. Aceste elemente hemoragice ocupă un loc intermediar între hematom și echimoză. Sîngerarea de tip mixt este caracteristică pentru boala Willebrand cu dereglări trombocitare și de coagulare ,deficiență profundă a factorilor VII și VIII și diatezele hemoragice secundare,determinate de sindromul coagulării intravasculare diseminate. Tipul vascular-purpural al sîngerării include hemoragiile determinate de modificările inflamatorii în vasele de calibru mic și țesuturile perivasculare.Hemoragiile apar pe fondalul modificărlie locale exsudativ-inflamatorii ,în legătură cu ce erupțiile puțin se reliefează deasupra nivelului pielii,sunt dure,formează bondura infiltrativă pigmentară uneori se necrozează și formează cruste. Tipul angiomatos se întîlnește în displaziile vasculare de geneză congenitală sau dobînditătelangiectazii(boalaa Rendu-Osler-Weber,Luis-Barr, formele secundare în ciroza hepatică)sau în microangiomatoze. Cele mai frecvente și mai grave sunt hemoragiile nazale,urmează hemoragiile recidivante din telangiectaziile gastrice,intestinale,renale și pulmonare. Ca sursă a hemoragiilor profuze pulmonare pot servi șunturile arteriovenoase , care imită pe radiogramă o tumoare sau un focar de tuberculoză. Prezența la copil a efectării ereditare a hemostazei se determină prin aprecierea caracterului datelor anamnestice și clince(sîngerare din copilărie,hemoragiile repetate pe parcurs,cazuri analogice în familie).Este necesar de precizat,că lipsa patologiei analoage în familie nu înseamnă lipsa afectării hemostaze,care poate evolua pentru prima dată (cazurile sporadice). În formele ușoare de diateze hemoragice sîngerarea poate prezenta consecința unei traume sau intervenții chirurgicale,în cazul cînd mecanismele hemostatice nu sunt în stare să compenseze hemoragia.De aceea bolnavii cu suspecții la o diateză hemoragică ereditară necesită o supraveghere deosebită,în particular,după extracția dinților. La bolnavii cu defect în sistemul vascular-trombocitar,hemoragiile intervin nemijlocit după traumă,deoarece nu se formează trombul primarcuiul trombocitar – și este dereglată etapa finală a hemostazei. Perioada de timp de la traumatizarea țesuturilor și pînă la începutul hemoragiilor este mare,la unii bolnavi de la cîteva ore pînă la cîteva zile. Localizarea hemoragiilor,determinate de dereglările hemostazei primare,au distincții considerabile de hemoragiile de coagulare.Pentru coagulopatii cu dereglarea sintezei factorilor plasmatici de coagulare sunt tipice în articulații și țesuturile moi.La bolnavii cu hemofilia A și B se stabilesc semne ale hemoragiilor precedente în articulații (îngoșarea capsulei articulare,limitarea volumului,contracturile,atrofia mușchilor. Diagnosticul dereglării sistemului trombocitar al hemostazei. În insuficiența trombocitară congenitală și dobîndirea manifestările hemoragice sunt determinte la unul din nivelele reacției consecutive hemostatice:sunt determinate la unul din nivelele reacției consecutive hemostatice . Cu scop de determinare a insuficienței activității funcționale a plachetelor trombocitare și aprecierea caracterului patologic al afecțiunilor trombocitare sunt necesare următoarele precizări: Etapa I-se stabilește faptul dereglării în acest compartiment al hemostazei; Etapa II-se determină faza concretă a reacțiilor trombocitare; Etapa III- se precizeză efectul structural biochimic care stă la baza dereglării hemostazei. La prima etapă se determină tipul de sîngerare(capilar sau mixt),testele sreening-durata sîngerării(testul Duke),rezistența capilară,numărul trombocitelor și testele se adezivitate și agregare. La etapa a doua de diagnostic se efecutează probele de determinare a adezivității prin lipsa sau reducerea agregării în prezența ristomicinei,corectarea defectului trombocitar de către factorul Willebrand proba 140

fotometrică de determinare a agregării primare cu ADF,proba la fibrinogen,aprecierea undei a doua a agregării trombocitelor. La etapa a treia are loc aprecierea undei a doua de agregare a trombocitelor(dereglarea funcției de secreție a plachetelor),testul cu acid arhidonic,aprecierea participării trombocitelor la procesul de coagulare a sîngelui. Aprecierea numărului de trombocite în frotiurile de sînge.În frotiul subțire,fixat cu metanor,colorat după Romanovschi-Giemsa determinăm numărul de trombocite la 1000 de eritrocite. Numărul de trombocite este egal cu numărul de trombocite la 1000 de eritrocite în frontiu înmulțit la numărul de eritrocite. Rezumatul obținut se împarte la 1000,obținînd astfel numărul de trombocite în promile(norma este 40-60%)transformîndu-le apoi în sistemul SI (norma 150-450*109/l). Aprecierea activității de agregare și de adezivitate a trombocitelor. La baza metodei stă imitarea proceselor reactive ale trombocitelor la contactul lor cu fibrele de colagen,suprafața sticlei,tifon,vată. Poate fi utilizată metoda cu folosirea unei cosițe din fibre de sticlă cu lungimea și masa standarde(1-6cm, m-0,5g,timpul explorării-15 sec). Determinarea procentului trombocitelor,reținute de cosiță,care caracterizează activitatea de adezivitate și agregare a plachetelor,se calculează după formula: A-B/A*100% Unde A-numărul de trombocite în sîngele venos x109/l B-numărul de trombocite în prima picătură de sînge,propulsată prin cosița timp de 15 sec x 109/l. Procesul de agregare actualmente poate fi aprexiat prin două metode: cercetarea în sistemul fotometric și supravegherea vizuală sau microscopică a procesului de agregare. Metoda fotometrică este bazatăpe fenomene fizice,determinate de modificările optice ale plasmei la concentrație diferită a trombocitelor în mediu –la concentrația mare a celulelor transmisia muninii este mică,iar la reducerea numărului de trombocite acesta crește. Aprecierea vizuală:în eprubetă siliconizată se introduc 0,2 ml de plasmă și se menține temperatura de 370C (baia de apă). După 30 sec se adaugă 0,1 ml de acid difosforic și se fixează timpul de formare a agregatelor. În caz de necesitate se utilizează determinarea microscopică. Timpul de formare a agregatelor pînă la 60 sec constituie reacția normală ,mai mult de 60 sec reacția patologică. Testul de agregare cu ristomicină-testarea factorului Willebrand. Pe lama microscopică se amestecă în cantitate egală cercetarea bogată în trombocite cu soluție de ristomicină de diferită concentrație. Dupa 2 min la microscop se determină concentrația minimă a ristomicinei ce induce reacția evidentă de agregare a plachetelor. Norma pentru proba dată este de 0,6-0,05 mg/ml de ristomicină. La bolnavii cu boala Willebrand indicele este mai mare de 0,80-0,05 mg/ml. Cercetarea funcției de retracție a cheagului-contractarea și comprimarea cheagului din fibrină ca rezultat al activării sistemului actomiozinic în trombocite. 2 metode:-într-o eprubetă siliconizată gradată la 0,1ml colectăm 5mlde sînge venos. Introducem oîn eprubetă o baghetă de sticlă în formă de spirală și o fixăm în poziția verticală. Introducem la temperatura 37.Peste o oră scoatem bagheta împreună cu cheagul format pe ea. Indicele de retracție la oameni sănătoși: 0,48- 0,62(48-62%).Retracția insuficientă e în trombocitopenie și în disfuncții trombocitare. Aprecierea activității de coagulare a trombocitelor:-aprecierea fosfoL membranei plasmatice și disponibilitatea lor la activitatea plachetelor sangvine. Diagnosticul dereglărilor sist.coagulator al hemostazei: Metode de investigare a coagulării sanguine: Timpul de coagulare a sîngelui venos (proba Lee White):caract.activitatea de coagulare a sîngelui integru prin determinarea vitezei de formare a cheagului. Este pozitiv în afectările profunde ale hemostazei secundarehemofilie, boala Willebrand. Timpul de recalcificare a plasmei:e timpul de coagulare a plasmei citrate în condițiile termostatului la temperatura de 37,după adăugarea în ea a CaCl. Timpul activat al tromboplastinei parțiale:determină mecanismul intrinsec al activității de coagulare a plasmei. Testul de caracterizare a mecanismului extrinsec de coagulare sanguină. Timpul protrombinic.(indicele protrombinic):determinarea timpului de recalcificare a plasmei citrate în prezența surplusului de tromboplastină tisulară. El crește în tratamentul bolnavilor cu heparină,cumarin. Testul de caracterizare a căilor comune de coagulare sanguină:determinarea timpului de coagulare a plasmei citrate după suplimentarea ei cu soluție de trombină de concentrație mică. Determinarea nivelului de fibrinogen:prin metode fizice și imunologice. Creșterea conținutului de fibrinogen în stările de hipercoagulare,iar micșorarea reflectă dereglările hipocoagulatorii complexe ale hemostazei. Testul de liză în uree a cheagului din fibrină: factorul XII,factorul fibrin-stabilizant,fibrinaza este activată de către trombină în prezența ionilor de Ca și asigură sudarea covalentă a monomerilor de fibrină,formînd un polimer stabil. Stabilizat de factorul XIII,cheagul din fibrină nu se dizolvă în soluție de 5M. La reducerea factorului XIII,liza cheagului de fibrină se mărește și acest fenomen este utilizat pentru aprecierea activității de coagulare a factorului XIII. 141

CUPRINS: AIJ forma sistemica. Tablou clinic, dg pozitiv si diferential, tratament, prognostic. Alergia alimentara la copii. 64 Anemia feriprila. 49 142

108

Anemia prin deficit de acid folic. 51 ANENIILE DIFICITARE . ANEMIA FERIPRILA.ETIOLOGIE.PATOGENIE.. 48 Anomaliile de constitutie 43 Artrita idiopatica juvenila. 104 Astmul bronsic.def.factori predispozanti, 61 Blocurile atrioventriculare la copii. 89 Boala Ebstein.Fiziopatologie.Tabloul clinic. 97 BOALA ULCEROASA, ETIOLOGIE,DIAGNOSTIC 117 Bronsita cronica la copii. 59 Canalul atrio-ventricular. 97 CARDIOMIOPATIA DILATATIVA 79 CARDIOMIOPATIILE PRIMARE 78 Cardiopatia reumatismala cr. Insuficienșa si stenoza dobindită aortică. 112 Cardiopatia reumatismala cr. Insuficienta si stenoza dobindita a valvei mitrale. 111 Cardiopatii congenitale. 71 CELIACHIA.ETIOLOGIE .PATOGENIE. 55 Ciroza hepatica.(pag.104) 123 Coarctatia de aorta 96 COLECISTITELE LA COPII. 113 COLITA ULCEROASA NESPECIFICA 121 Defect septal atrial. 95 Defect septal ventricular. 96 Dermatita atopica: 66 Dermatomiozita la copii. 109 Diagn.pozitiv și difer.în PN,tratam.prof. 128 Diateza dismetabolica 45 Diateza limfatico-hipoplastica 44 Diateze hemoragice 135 Dischineziile cailor biliare la copii. 112 DISRITMIILE CARDIACE LA COPII. 85 Drenaj venos pulmonar 98 Enurezisul 128 Etapele (stadiile )de dezvoltare a anemiei feriprile. 50 Fazele evolutiei fiziopatologice 89 Febra reumatismala acuta la copii. Criterii de diagnostic. Diagnostic diferential 101 Febra reumatismala acuta la copii. Etiologia. Patogenia. Morfopatologia. 98 Febra reumatismala acuta. Particularitatile clinico-evolutive la copii. Gradele de activitate. Febra si sindromul hipertermic.Convulsiile febrile. 47 Gastritele acute,cronice,gastroduodenitele la copii. 114 GN acută poststreptococică 128 GN cronică. 131 HEPATITA AUTOIMUNA 123 Hepatita virala cronica 122 Imunoprofilaxia. Calendarul Naţional de vaccinare a copiilor. 12 Infecția tractului urinar la copii.Cistitele. 127 INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA LA COPII. 72 INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA LA COPII. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL 77 Insuficienta cardiaca cronica la copii. Etiologie. Patogenie. Clasificarea. 74 INSUFICIENTA LACTAZICA PRIMARA SI SECUNDARA LA COPII. 54 IR acută. 132 IRC. 133 LES. Etiopatogenia. Clasificarea. 110 Malformatii cardiace congenitale 90 MALNUTRITIA PROTEICA(KWASHIORKOR). 46 MIOCARDITELE ACUTE LA COPII. CLASIFICAREA. 83 MIOCARDITELE ACUTE VIRALE LA SUGAR. ETIOLOGIA. 80 MUCOVISCIDOZA 57 PANCREATITELE: ETIOLOGIE 118 Particularităţile anatomo - fiziologice ale sistemului muscular și osos 6 Particularităţile anatomo - fiziologice ale tegumentelor, mucoaselor 4 Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului hematopoetic 27 Particularitatile anatomo-fiziologice a hemostazei la copii. 32 143

100

Particularitatile anatomo-fiziologice ale apar.digestiv la copii. 37 Particularităţile anatomo-fiziologice ale aparatului renourinar 20 Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului imun la copii. 8 Particularităţile anatomo-fiziologice ale sistemului nervos la copii. 1 Permeabilitatea canalului arterial. 95 Pielonefrita la copii.Etiol.Pat.Clasi.Tab.cl. 127 Punctele dureroase abdominale si semnificatia lor. 42 Sclerodermia la copii. Etiopatogenia. 110 Sdr. nefrotic idiopatic. 131 Semiologia afecţiunilor aparatului respirator la copii. 14 Semiologia afecţiunilor congenitale şi dobândite 24 Semiologia afectiunilor hemostazei la copil. 35 Semiologia afecţiunilor sistemului cardiovascular la copii. 18 Semiologia afecţiunilor sistemului hematopoetic la copil. 28 Semiologia afecţiunilor sistemului imun la copil. Clasificarea stărilor imunodeficitare la copii Semiologia afecţiunilor tegumentelor, mucoaselor, ţesutului adipos la copii de diferite vîrste Simptoamele şi sindroamele de afectare: copilul moale, convulsiile, comele, 2 SINDROMUL DE MALABSORBTIE. 52 Sindromul de QT prelungit 89 Status asmaticus 64 TAHICARDIA VENTRICULARA LA COPII. CLASIFICARE. PARTICULARIT 88 TAHICARDIE PAROXISTICA 87 Tetralogia Fallot. 93 Transpozitia vaselor magistrale 92 Tratamentul febrei reumatismale la copii. 102 TRATAMENTUL SI PROFILA XIA ANEMIILOR DEFICITARE LA COPII.. 50 Tubulopatii la copii. 125 Urticaria şi edemul Quincke 66

144

11 5