Rapport de Stage Gynecologie-Placenta Praevia [PDF]

Zitiervorschau

République Algérienne Démocratique et Populaire Université Saad Dahleb –BlidaFaculté de médecine

Mémoire de fin d’études En vue de l’obtention du diplôme de Docteur en médecine.

Thème :

Placenta prævia

 Présenté par : - HAMDINI Mohamed. - GOUIEZ Rayane.

 Dirigé par : - Dr Medjden

Année Universitaire 2018 -2019

Table des matières : -

Serment d’Hippocrate Remerciements Dédicace Tables des figures Table des tableaux

A) Partie théorique : I-Introduction-Généralité............................................................................................................1 I-1-Définition.................................................................................................................................2 I-2-Historique :..............................................................................................................................2 I-3-Rappel anatomique..................................................................................................................3 : rappel sur le placenta........................................................................................................................3 a) Placentation...........................................................................................................................3 b) Anatomie macroscopique......................................................................................................4 c) Histologie du placenta...........................................................................................................5 d) Physiologie du placenta.........................................................................................................6 Fonction respiratoire........................................................................................................6 Fonction nutritive.....................................................................................................................6 Fonction de protection.....................................................................................................7 Fonction Immunologique................................................................................................7 Fonction endocrine (hormonale.......................................................................................7 : Rappel sur le segment inferieure......................................................................................8 I-4-Epidémiologie...............................................................................................................................10

II- classification..................................................................................................................................12

II-1-classification anatomique pendant la grossesse..............................................................12 II-2-classification échographique de BESSIS........................................................................13 II-3-classification selon l’accessibilité ou non des membranes.............................................14 II-4-classification clinique pendant le travail.........................................................................15 II-5-classification pronostic de placenta prævia selon DENHEZ..........................................15 II-6-classification de CURTIS et LUND cités par KEITA....................................................16 II-7-la nouvelle classification selon les recommandations américains..................................16

III- Physiopathologie..........................................................................................................................17 IV- Facteurs étiologiques....................................................................................................................19 V- diagnostic positif............................................................................................................................21

V-1- circonstances de découvertes.........................................................................................21 : au cours de la grossesse...............................................................................................21 : au cours du travail.......................................................................................................21 : au cours de la délivrance.............................................................................................22 : l’interrogatoire................................................................................................................22 : Examen clinique.............................................................................................................22 : Examen complémentaires...............................................................................................24 VI- Formes cliniques..........................................................................................................................27

VI-1- les formes asymptomatiques.........................................................................................27 VI-2-les formes hémorragiques..............................................................................................27 VI-3-les formes accréta..........................................................................................................27 VI-4-les formes associées à un décollement prématuré du placenta bas inséré.....................27 VII- Diagnostic différentiel...............................................................................................................28

V-1-les causes non gravides....................................................................................................28 V-2-les causes gravides...........................................................................................................28

VIII- Evolution.................................................................................................................................30

: sans traitement............................................................................................................................30 : avec traitement...........................................................................................................................30 : pendant la grossesse....................................................................................................30 : pendant le travail.........................................................................................................30 : pendant la délivrance...................................................................................................30 : dans les suites de couches...........................................................................................30 IX- Pronostic.......................................................................................................................................32

: maternel...................................................................................................................................32 : mortalité.......................................................................................................................32 IX-1-1 : morbidité................................................................................................................32 : fœtal.........................................................................................................................................32 IX-2- : morbidité fœtale.......................................................................................................32

IX : Traitement................................................................................................................................33 : but...................................................................................................................................33 : les moyens......................................................................................................................33 -médicaux................................................................................................................33 -obstétricaux............................................................................................................33 -chirurgicaux............................................................................................................33 -réanimation........................................................................................................................................35 : conduite à tenir................................................................................................................36 X-3-1 : pendant la grossesse.........................................................................................................38 X-3-2 : pendant le travail.................................................................................................................38 : pendant la délivrance.................................................................................................................39 : dans le post partum.....................................................................................................................39 : soins du nouveau-né........................................................................................................40

XI- Recommandations de la HAS et du CNGOF sur des sujets traités en commission

-conduite à tenir après 22 SA :...........................................................................................................44 a) Placenta prævia asymptomatique...................................................................................................44 b) Placenta prævia hémorragique.......................................................................................................44 XII- Directive clinique de la SOGC....................................................................................................46

-La voie d’accouchement à terme.......................................................................................................46 -comparaison entre la prise en charge à l’hôpital et la prise en charge clinique externe...................46 -cerclage cervical au cours du placenta prævia..................................................................................46 -mode d’anesthésie àutilisé au cours de la césarienne........................................................................46

B)

Partie pratique.........................................................................................47

I- objectifs............................................................................................................................................48

I-1-objectif général.......................................................................................................................48 I-2- objectifs spécifiques..............................................................................................................48 II- matériels.........................................................................................................................................48

II-1- lieu de l’étude.......................................................................................................................48 II-2- infrastructure et personnels..................................................................................................48 II-3- les activités...........................................................................................................................49 III- Méthodologie...............................................................................................................................50

III-1- critères d’inclusion..............................................................................................................50 III-2- critères d’exclusion.............................................................................................................50 III-3- fiche d’exploitation.............................................................................................................51 IV- résultat...........................................................................................................................................54

IV-1- fréquence............................................................................................................................54 IV-2- caractère sociodémographique...........................................................................................54 IV-3- facteur étiologique...............................................................................................................58 IV-4- les donnés de l’examen clinique des patiente......................................................................64 IV-5- caractéristiques obstétricaux................................................................................................66 IV-6-la voie d’accouchement........................................................................................................70 IV-7- les éléments associés à la grossesse.....................................................................................72 IV-8- examen du NNé...................................................................................................................73 IV-9- pronostic materno-fœtal.......................................................................................................76 V- Discussion et commentaire :

V-1- la fréquence...........................................................................................................................78 V-2- caractères sociodémographiques...........................................................................................79 V-3- facteurs étiologiques.............................................................................................................80 V-4- les donnés cliniques des patientes.........................................................................................82

V-5- caractéristiques obstétricales.................................................................................................83 V-6- la voie d’accouchement.........................................................................................................85 V-7- les éléments associés à la grossesse......................................................................................85 V-8- examen duNNé......................................................................................................................86 V-9- pronostic materno-fœtal........................................................................................................86 VI- conclusion....................................................................................................................................88 VII- recomendations...........................................................................................................................93 VIII- Référence-bibliographie............................................................................................................94

Serment d’hippocrate En présence des maitres de cette école, de mes chers condisciples, je promets et je jure au nom de l’etre supreme d’etre fidele aux lois de l’honneur et de la probité dans l’éxercice de la medecine. Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail. Je ne permetrai pas que des considérations de religion, denation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient. Admis à l’interieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon etat ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime. Respectueux et reconnaissant envers mes maitres, je renderai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de leurs pères. Que les hommes m’accordent leur estime si je

suis fidèle à mes prommesses. Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

Remerciements Avant tous Remerciements nous tenons à remercier ALLAH le tout puissant de nous savoir guider sur la bonne voie du savoir et de la lumière. A notre maitre et rapporteur de thèse : Dr Medjden Vous nous avez confié ce travail, et vous nous avez assisté minutieusement avec compétence, amabilité et patience, votre modestie et vos qualités humaines n’ont d’égale que votre compétence, veuillez, madame, accepter l’expression de notre dévouement, et de notre profond respect. Nos remerciements s’étendent également

à tous nos

enseignants durant les années des études. En fin, on remercie tous ceux qui, de prés ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce travail.

Nous dédions ce travail : A nos très chers parents Si nous utiliserons tous les mots de remerciement nous n’arriverons pas à exprimer nos sentiments, notre reconnaissance et notre gratitude pour votre soutien, votre amour et vos prières qui nous ont régnés tout au long de nos études. Vous êtes et vous serez toujours pour nous le symbole de l’honnêteté, de la gentillesse, de la serviabilité, l’exemple de droiture et de persévérance. Nous espèrons que nous serons toujours à la hauteur de vos espérances. Ce travail est le fruit de vos sacrifices. Que dieu vous protège et vous accorde santé et longue vie.

A nos chers frères et sœurs: Votre soutien moral et matériel n’a pas failli un seul instant. Trouvez ici, l’expression de notre profond attachement. A tous nos aimables amis, collègues de promotion et à tous ceux qui nous connaissent .

Liste des tableaux : Tableau 1 : Répartition des patientes selon la tranche d’âge

Tableau 2 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial Tableau 3 : Répartition des patientes selon le mode d’admission Tableau 4 : Répartition des patientes selon l’origine géographique de provenance Tableau 5:Répartition des patientes selon la gestité Tableau 6 :Répartition des patientes selon la parité Tableau 7: Répartition des patientes selon les ATCDS médico-chirurgicaux Tableau 8 : Répartition des patientes selon les ATCDS gynéco-obstétricaux Tableau 9 : Répartition selon le recours a la PMA. Tableau 10 : Répartition des selon le sexe de NNé Tableau 11 : Répartition selon l’état général des patientes Tableau 12 : Répartition des patientes selon la TA Tableau 13 : Répartition des patientes selon la CCM Tableau 14 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel Tableau 15 : Répartition des patientes selon les BCF et les MAF Tableau 16 : Répartition des patientes selon le type de présentation Tableau 17 : Répartition des patientes selon les variétés de position du placenta Tableau 18 : Répartition des patientes selon le motif d’admission Tableau 19 : Répartition selon la voie d’accouchement Tableau 20 : Répartition selon les éléments associés a la grossesse Tableau 21 : Répartition selon l’apgar a la 1er minute Tableau 22 : Répartition selon le poids du NNé Tableau 23 : Répartition selon le transfert en néonatologie Tableau 24 : Répartition selon le pronostic matérnel Tableau 25 : Répartition selon le pronostic fœtal Tableau 26 : Les variations de la fréquence du PP dans différent pays.

Tableau 27 : Les variations du PP selon l’age. Tableau 28 : Les variations d’ATCD de césarienne en cas de PP. Tableau 29 : Les variations de la fréquence des avortements au cours du PP. Tableau 30 : La présence des BCF et des MAF. Tableau 31 : Les variations des présentations fœtales au cours du PP. Tableau 32 : Répartition des patientes selon les variétés de position Tableau 33 : les variations de la fréquence des métrorragies au cours du PP Tableau 34 : les variations de la fréquence des césariennes Tableau 35 : les variations de la mortalité maternelle au cours du PP Tableau 36 : les variations de la mortalité fœtale au cours du PP

Liste des figures : Figure 1 : Grossesse avec insertion basse du placenta. Figure 2 : La face fœtale du placenta. Figure 3 : La face maternelle du placenta. Figure 4 : Structure du placenta Figure 5 : Coupe sagittale du placenta. Figure 6 : Classification anatomique de MACAFEE. Figure 7 : Classification échographique BESSIS. Figure 8 : Classification clinique de Couvelaire. Figure 9 : Classification pronostic selon DENHEZ. Figure 10 : Examen au speculum. Figure 11 : Echographie endo vaginale. Figure 12 : Image échographique d’un PP type I Figure 13 : Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant. Figure 14 : Hystérotomie segmentaire transversale avec évitement placentaire. Figure 15 : Répartition des patientes selon la tranche d’âge Figure 16 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial Figure 17 : Répartition des patientes selon le mode d’admission Figure 18 :Répartition des patientes selon la gestité Figure 19 :Répartition des patientes selon la parité Figure 20 : Répartition selon les ATCDS médico-chirurgicaux des patientes Figure 21 : Répartition des patientes selon les ATCDS gynéco-obstétricaux Figure 22 : Réparation selon le recours a la PMA

Figure 23 : Répartition selon le sexe du NNé Figure 24 : Répartition selon l’état général des patientes Figure 25 : Répartition selon la TA des patientes Figure 26 : Répartition selon la CCM des patientes Figure 27 : Répartition des patientes selon l’âge gestationnel Figure 28 : Répartition des patientes selon les BCF et les MAF Figure 29 : Répartition des patientes selon le type de présentation Figure 30 : Répartition des patientes selon les variétés de position du placenta Figure 31: Répartition selon motif d’admission Figure 32 : Répartition selon la voie d’accouchement Figure 33 : Répartition selon les éléments associés a la grossesse Figure 34 : Répartition selon l’apgar a la 1er minute Figure 35 : Répartition selon le poids du NNé Figure 36 : Répartition selon le transfert en néonatologie Figure 37 : Répartition selon le pronostic maternel Figure 38 : Répartition selon le pronostic fœtal

Liste des abréviations : UC : Utérus cicatriciel HTA : Hypertension artérielle < : Inférieur > : Supérieur MAP : Menace d’accouchement prématurée BCF : Bruits cardiaques fœtal MAF : mouvements actif fœtaux MIU : Mort in utéro ERCF : enregistrement du rythme cardiaque fœtal GG : Grossesse gémellaire RR : risque relatif OR : L’odds ratio SA : semaine d’aménorrhée TA : Tension artérielle HRP : Hématome rétro placentaire CU : contractions utérine ATCD : Antécédents % : Pourcentage FNS : formule numération sanguine RAI : Recherche d’agglutinine irrégulière AG : Anesthésie générale ALR : Anesthésie locorégionale IRM : Imagerie par résonance magnétique TV : Touché vaginal g :gramme GH : Growth hormone

HCG : Hormone lactogèneplacentaire PGH : Hormone de croissance placentaire HPL : Hormone lactogène placentaire TSH :Thyroïd stimulating hormone Hbf :Hémoglobinefœtale mmHg : millimètre de mercure cm : centimètre dl : décilitre mm : millimètre RPM : rupture prématuré CT : Cytotrophoblaste ST : Syncitiotropfoblaste CHU : centre hospitalo-universitaire CCM : Coloration cutanéo-muqueuse MAF : mouvements actif fœtaux OAP : Œdème aigue des poumons AINS : Anti-inflammatoire h : heur IC : Inhibiteurs calcique PP : Placenta prævia min : minute NNé : Nouveau né IM : Intramusculaire

I) Introductio

n Le placenta prævia est une pathologie obstétricale,

d’origine

multifactorielle

correspondant à une insertion anormale du placenta sur le segment inférieur de l’utérus, c'est une complication rare mais potentiellement grave de la grossesse responsable de

complications

surtout hémorragiques. C’est le 2éme diagnostic à évoquer devant des métrorragies de la deuxième moitié de la grossesse (1), Le placenta prævia associé à la rupture utérine et à l’hématome rétro-placentaire constitue les principales causes d’hémorragie du troisième trimestre de la grossesse qui sont l’une des premières causes de mortalité maternelle et périnatale dans les pays en développement (2). Malgré les progrès effectués ces dernières années dans le diagnostic et la prise en charge des femmes porteuses d'un placenta prævia, cette pathologie reste associée à une lourde morbidité maternelle et périnatale. En particulier, la survenue brutale et souvent imprévisible d'une hémorragie massive pendant la grossesse constitue une véritable urgence obstétricale, mettant en jeu le pronostic vital materno-fœtal et pouvant nécessiter un accouchement prématuré en urgence (3). Vu sa potentielle gravité, le placenta prævia a été largement décrit et étudié par de nombreux auteurs, et la littérature portant sur ce sujet est aujourd'hui riche. C’est pour la même raison qu'on a choisi de porter notre étude sur ce sujet, mais aussi pour en savoir plus sur le placenta prævia et en particulier déterminer a quel niveau on est arrivé a l’EPH de Medea en matière de diagnostique et de prise en charge efficace de cette urgence obstétricale et le retentissement de ces pratiques professionnelles sur le pronostique materno-fœtal.

1

I-1) Définition : Un placenta est bas inséré quand il s’insère en partie ou en totalité au niveau du segment inférieur de l’utérus. Comme ce dernier mesure environ 10 cm à terme, un placenta est dit bas inséré s’il s’insère à moins de 10 cm de l’orifice interne du col de l’utérus (1). On ne doit parler de placenta prævia qu’au troisième trimestre de la grossesse, car auparavant, la probabilité d’une « ascension » du placenta reste possible (4).

Figure 1 : grossesse avec insertion basse du placenta

I-2) Historique : Jusqu’au début du 20eme siècle, avant l’ère chirurgicale, la morbidité et la mortalité materno-fœtale liées au placenta prævia étaient très élevées: la mortalité maternelle atteignait 30% au milieu du 19e siècle, avec une mortalité périnatale de 40 à 80%. A cette époque, les

accoucheurs utilisaient différents procédés de compression de la zone d’insertion placentaire pour diminuer l’importance de l’hémorragie : ballons remplis d’eau, traction du cuir chevelu par des pinces (Willet), tamponnade placentaire grâce au siège fœtal après version combinée par voies interne et externe (Braxton Hicks). Bien que parfois efficaces pour sauver la mère elles sont le plus souvent fatal pour le bébé. En 1927, L’emploi de la césarienne comme méthode de traitement du placenta prævia se généralisa avec Bill, qui proposa aussi l’usage large des transfusions pour combattre l’hypovolémie. La mortalité maternelle chuta alors à 1,8 % mais les résultats fœtaux restaient médiocres avec 32% de mortalité, la césarienne étant pratiquée dès le diagnostic de placenta prævia sans tenir compte de la maturité fœtale. Entre 1945 et 1948, McAfee et Johnson renoncèrent au toucher vaginal, avec lequel l'opérateur retrouvait une sensation de « matelas placentaire », comme moyen de diagnostic. Ils mirent aussi en place un traitement conservateur avec expectative afin d’attendre la maturité fœtale, après avoir montré que la mortalité périnatale était surtout liée à la prématurité. L’avènement des techniques ultrasonores constitua une autre étape importante, qui permit le diagnostic précoce des placentas bas-insérés avant toute manifestation clinique, Actuellement les taux de mortalité maternelle et périnatale liée au placenta prævia sont faibles dans les pays développés, mais les taux de morbidité liés à cette pathologie restent élevés (5).

: Rappel anatomique : : Rappel sur le placenta : Le placenta est un tissu fœto-maternel, provenant de la fusion partielle d'un tissu maternel de l'endomètre, qu'on appelle alors decidua (decidua basalis), et d'un tissu fœtal issu du trophoblaste (donc de la multiplication cellulaire de l'œuf), dénommé chorion (chorion frondosum) (6).  La placentation: est l'ensemble des phénomènes de prolifération et d'organisation trophoblastique par lesquels le blastocyte confirme ses rapports vasculaires avec l'organisme maternel via les artères et les veines de l'endomètre déciduale.

Le déroulement de la placentation se fait comme suit : 

Stade villeux avasculaire : avec formation de villosités choriales (primaire et secondaire) de J13 à J20 post fécondation.



Stade villeux à circulation allanto-chorio-villositaire: Ebauché de J21 à J28 post fécondation.



Stade villeux à circulation allanto-chorio-villositaire établi: De J29 à J49 post fécondation.

NB: - Le trophoblaste est formé de cytotrophoblaste "CT" et de syncytiotrophoblaste "ST". - Le placenta est une membrane d'échange type hémo-chorial, entre le sang fœtal et maternel via la villosité choriale. - Les grosses molécules ne peuvent passer à travers le placenta. - La pression du sang maternel est de 60 – 70 mm Hg (7).  Anatomie macroscopique : Le placenta a terme se présente comme un disque de 18 a 20 cm de diamètre, de 4 a 5 cm d'épaisseur au centre, 4 à 6 mm sur les bords. Le rapport poids placentaire / poids fœtal varie tout au long de la grossesse. C’est un bon indicateur du développement harmonieux du fœtus et de son placenta. A terme, son poids représente environ 1/6 du poids du fœtus soit 500 g.

Il présente : 

Une face fœtale ou choriale lisse, luisante. Elle est tapissée par l'amnios que l'on peut détacher facilement du plan sous-jacent et qui laisse apparaitre par transparence les vaisseaux placentaires superficiels et de gros calibres. Sur elle s'insère le cordon ombilical tantôt prés du centre, tantôt a la périphérie plus ou moins loin du bord

Figure 2 : face fœtale 

Une face maternelle qui est recouverte par la caduque basale qui constitue le plan de clivage. Cette face est parcourue par des sillons qui délimitent les cotylédons.

Figure 3 : face maternelle 

Le bord du placenta est circulaire. Il se continue avec les membranes de l'œuf (8).

À terme, la taille du cordon est égale à celle du fœtus. Le cordon est d’insertion centrale ou paracentrale et comporte une veine et deux artères. Les membranes s’insèrent à la périphérie du placenta, sont de couleur

gris

clair

et

comportent

plusieurs

feuillets accolés,

l’amnios, le chorion lisse et la caduque.  Histologie du placenta : On distingue la caduque et le placenta proprement dit, avec la plaque basale, la plaque choriale et

entre les deux, la chambre intervilleuse et les villosités choriales (9). L'étude au microscope électronique à découvert, à la surface du syncytium, des microvillosités formant une bordure en brosse, qui augmente la surface d'échanges fœto-maternels. A partir du quatrième mois, la membrane placentaire séparant les circulations maternelle et fœtale est constituée du syncytiotrophoblaste et de l'endothélium vasculaire fœtal séparés par une mince bande de tissu conjonctif (10).

Figure 4 : structure de placenta  Physiologie du placenta : 1) Fonction respiratoire : le placenta joue un rôle de « poumon fœtal ». Il est 15 fois moins efficace (à poids tissulaire équivalent) que le poumon d'un adulte, mais ne nécessite pas la même consommation d'énergie (pas de cycle musculaire inspiration/expiration

comparable)

et

l'embryon n'a pas à brûler de calories pour maintenir sa température ; de plus, l'hémoglobine fœtale (Hbf) diffère légèrement de l'hémoglobine adulte, par une plus grande affinité pour l'oxygène (6). Le passage de l'oxygène de la mère au fœtus se fait par diffusion simple. L’hémoglobine a un gros poids moléculaire et ne traverse pas la barrière placentaire. C'est l'oxygène dissout dans le

plasma qui passe par diffusion et gagne le sang du fœtus. Inversement, le gaz carbonique dont la pression partielle est plus grande dans le sang fœtal, diffuse vers le sang de la mère (10). 2) Fonction nutritive : C'est via le placenta que l'eau, les sucres, les acides aminés, peptides et minéraux sont apportés à l'embryon (les protéines sont par contre trop grosses pour passer la barrière placentaire ; La diffusion de l'eau permise par une différence de pression osmolaire, l'embryon extrait du sang de sa mère jusqu'à 3,5 litres par jour (à 35 semaines). Les nutriments sont transférés sous le contrôle d'hormones dont GH (Growth Hormone) et TSH (Thyroid Stimulating Hormone) qui présentent une concentration 2 à 3 fois plus élevé chez le fœtus que chez la mère). Lipides et triglycérides franchissent la barrière, sont décomposés dans le placenta qui synthétise selon ses besoins et ceux de l'embryon de nouvelles molécules lipidiques. Le cholestérol traverse la barrière placentaire ainsi que ses dérivés (dont les hormones stéroïdes). Pour les vitamines, seules celles qui sont hydrosolubles traversent facilement la membrane placentaire, à la différence des vitamines A, D, E, K (liposolubles) qui sont peu présentes dans le sang fœtal (6). 3) Fonction de protection : Les bactéries sont arrêtées par la barrière placentaire ou ne passent que tardivement.les virus traversent facilement d'où le danger d'atteinte de l'œuf. Les anticorps maternels IgG (immunoglobulines G) franchissent le placenta et protègent l'enfant par une immunité passive qui dure quelques mois après la naissance. Mais les macroglobulines (lgM et IgA) ne passent pas et leur présence dans le sérum du nouveau-né est le résultat d’une synthèse active. Certaines substances médicamenteuses traversent le placenta, entre autres: sulfamides et antibiotiques, mais en concentration moindre que chez la mère; alcool; opiacés, barbituriques. La perméabilité placentaire des substances organiques dépend en partie

de

leur

Poids

moléculaire. Par ailleurs, les hématies fœtales peuvent passer à travers la barrière placentaire et entraîner la formation d'anticorps maternels (10). 4) la fonction immunologique : L'absence de rejet du fœtus, qui constitue une greffe semi-allo génique, par la mère, reste un sujet controverse de la grossesse. En effet, des la naissance, la mère rejette toute greffe tissulaire provenant de son enfant, alors qu'elle a accepte cette «allogreffe » naturelle pendant plusieurs mois. Pour que la « greffe fœtale » prenne, la mère doit développer une « tolérance » a l'égard de son enfant. Cette réaction repose sur l'antigenicite spécifique de l'embryon et du Placenta et sur les

modifications transitoires du système immunitaire maternel. Le placenta se situe donc a l'interface des deux systèmes immunitaires (11). 5) Fonction endocrine (hormonale) ; le placenta reçoit les hormones produites par le fœtus ou l'embryon et celle de la mère. Durant la grossesse normale, le placenta humain commence à sécréter ses propres hormones de croissance dès la 10 e semaine de grossesse et atteint 1 à 3 g/jour en fin de grossesse. Parmi les hormones placentaires, on peut signaler : - Hormones stéroïdes : progestérone et les œstrogènes - L'HCG (Gonadotrophine chorionique ou hormone chorionique gonadotrope) - L’hormone lactogène placentaire (HPL) ou PL, sécrétée entre la 24 e et la 28e semaine d'aménorrhée, - L'hormone de croissance (ici dite « hormone de croissance placentaire » ou PGH), qui guide la croissance du placenta au fur et à mesure des besoins de l'embryogenèse, et qui joue aussi un rôle dans la préparation de la lactation (6). I-3-B) Rappel sur le segment inferieur C’est la couche basse, amincie de l’utérus gravide, situé entre le corps et le col. Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquière son plan de développement que dans les trois derniers mois.  Forme : il a une forme d’une calotte évasée, ouverte en haut.  Situation : il occupe au dessus du col le tiers inférieur de l’utérus.  Caractère : son caractère essentiel est sa minceur de 2 - 4mm, qui s’oppose à l’épaisseur du corps.  Limites : la limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, la limite supérieure est marquée par le changement de l’épaisseur de la paroi qui augmente.  Origine et formation : le segment inférieur se développe au dépens de l’isthme utérin. Mais il n’acquière son ampleur qu’après le 6 ème mois. Pendant le travail

le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal cervico-segmentaire.  Rapports : 

En avant : le segment inférieur est recouvert par le péritoine viscéral solide et facilement décollable, alors qu’il adhérait au corps.



Latéralement : la gaine hypogastrique contient les vaisseaux utérins croisés par l’uretère.



En arrière : le profond cul-de-sac de Douglas sépare le segment inférieur du rectum et du promontoire.  Structure : le segment inférieur est constitué essentiellement de fibres conjonctives et élastiques en rapport avec son extensibilité. La muqueuse se transforme en caduque mais en mauvaise caduque, impropre à assurer parfaitement la placentation (9).  Dimension : le segment inférieur mesure 10cm de hauteur(12), 9-12cm de largeur et 3-5mm d’épaisseur (2). Les dimensions varient selon la présentation et le degré d’engagement.  Physiologie : l’importance du segment inférieur est considérable au triple point de vue à savoir:



Point de vue clinique : l’étude clinique montrera la valeur pronostique capitale qui s’attache à sa bonne formation, à sa minceur, au contact intime qui prend avec la présentation.



Point de vue physiologique : c’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation et d’effacement qui, après avoir conduit à la contractilité corporéale vers le col, laissera aisément le passage au fœtus. Il reste au contraire flasque, épais et distend dans la dystocie.



Point de vue pathologique : il régit deux des plus importantes complications de l’obstétrique. C’est sur lui que s’insère le placenta prævia, c’est lui qui est intéressé dans presque toutes les ruptures utérines (9).

Figure 5 : coupe sagittale de segment inférieur I-4) Épidémiologie : L’incidence du placenta prævia varie dans la littérature de 0,3 % à 2 % des grossesses. Cette incidence est en constante augmentation dans toutes les populations (13). Mais ce chiffre est dépendant des critères diagnostiques utilisés : aux États-Unis, par exemple, les formes hémorragiques représentent de 0,28 à 0,50 % des grossesses. La prévalence du placenta prævia semble être en augmentation, en lien avec l’âge plus avancé des femmes

enceintes,

l’augmentation du taux de césariennes et le recours plus fréquent à l’assistance médicale à la procréation (14). Bhide et Al ont montré que le risque d’hémorragie anté-partum était lié à la distance entre l’orifice interne et le bord inférieur du placenta (de 28,2 % de risque pour un placenta situé entre 2,1 et 3,5 cm de l’orifice interne à 57,1 % en cas de placenta recouvrant, p = 0,029). Il est donc légitime de penser qu’en l’absence d’un suivi échographique bien conduit, les cas de placenta prævia asymptomatiques puissent ne pas être dépistés. À l’inverse, une surestimation de 1 0

l’incidence du placenta prævia est possible lorsque le diagnostic de placenta prævia est posé trop tôt, lors de l’échographie du 2eme trimestre par Exemple, et qu’aucun contrôle échographique n’est réalisé par la suite pour attester de la persistance du placenta à moins de 5 cm de l’orifice interne (14). Dola rapporte 18 % de transfusion, 9 % de formes accreta, 15 % d’hystérectomie et aucune mort maternelle dans une série de 175 placentas prævia. De manière similaire, Crane rapporte 15 % de transfusion et 5 % d’hystérectomie, ainsi qu’aucune mort maternelle sur une série de 308 cas (13).

II) Classifications II-1) Classification anatomique: Pendant la grossesse, la classification anatomique traditionnelle distingue plusieurs types de placenta prævia en fonction de la situation du placenta par rapport à l’orifice cervical interne: Le placenta prævia «latéral» (stade I de McAfee) : il reste à distance du col, la distance entre son bord inférieur et l’orifice cervical interne est mesurable. Le placenta prævia «marginal» (stade II de McAfee): son bord inférieur affleure l’orifice interne du col sans le recouvrir. Le placenta prævia « recouvrant»: il recouvre le col, partiellement (stade III) ou totalement (stade IV) (15).

Figure 6 : Classification anatomique de MACAFEE

II-2) Classification échographique d'après BESSIS :

 Les placentas bas insérés antérieurs. Type I: la limite inférieur du placenta atteint le tiers supérieur de la vessie; Type II: la limite inférieure atteint les deux tiers supérieurs de la vessie; Type III: la limite inférieure atteint le col utérin; Type IV: la limite inférieure dépasse le col utérin, c'est-à-dire atteint la face postérieure de l'utérus.

 Les placentas bas insérés postérieurs. Type I: la limite inférieure de placenta se situe à moins de 4 cm en arrière du col de l'utérus; Type II: la limite inférieure du placenta atteint le col utérin, Type III: la limite inférieure du placenta atteint le tiers inférieur de la vessie; Type IV: la limite inférieure du placenta recouvre totalement le dôme vésical. Les placentas de type I et II correspondent aux placentas prævia latéraux. Les placentas de type III correspondent aux placentas prævia marginaux Les placentas de type IV correspondent aux placentas prævia recouvrant (11).

Figure 7 : Classification échographique de Béssis.

II-3) La classification selon l’accessibilité ou non des membranes : Elle nous donne deux variétés : Les variétés latéro-marginales à membranes accessibles Les variétés recouvrantes à membranes non accessibles. Cette classification a surtout un avantage thérapeutique.

II-4) Classification clinique de Couvelaire : La classification pendant le travail est clinique et l'on distingue : Le placenta prævia recouvrant: Une partie plus ou moins importante du placenta est mise à découvert par la dilatation du col. Le placenta prævia non recouvrant: Le bord placentaire ne déborde pas l'orifice cervical.

Figure 8 : Classification clinique de Couvelaire II-5) Classification pronostic des placentas selon DENHEZ : Groupe 1: placenta fundique. La limite supérieure du placenta atteint ou dépasse le milieu du fond utérin. L’évolution sera toujours favorable par la migration placentaire Groupe II : la limite supérieure du placenta est dans la moitié supérieure de l'utérus. Faible risque de persistance de l’insertion basse (moins de 10%) mais contrôle après le 7 ème mois Groupe III : le placenta est entièrement dans la moitié inférieure de l'utérus. Haut risque car le placenta a toute chance de rester bas voire recouvrant (16).

Figure9 : Classification pronostic des placentas selon DENHEZ

II-6) La classification de CURTIS et LUND cités par KEITA : Qui s’attache à déterminer le degré de dilatation du col à partir duquel le placenta est perçu au toucher vaginal. Le degré de dilatation du col est mesuré de 0 à 10cm. Si le placenta est senti avant toute dilatation, il est de 50% et équivaudrait à un placenta prævia central S’il n’est perçu qu’à 10cm, il est de 0% (variété latérale). Les variétés marginales se situent à des degrés de dilatation intermédiaire (2).

Enfin, les recommandations américaines récentes valident une nouvelle classification diminuant le risque de confusion, tenant compte de la valeur seuil de 2 cm : le placenta est dit «prævia » lorsqu’il recouvre l’orifice interne du col utérin (que le recouvrement soit partiel ou total) et le placenta est décrit comme low-lying lorsqu’il se situe à une distance inférieure à 2 cm. A contrario, il est défini comme normal lorsqu’il est inséré à plus de 2 cm de l’orifice interne cervical. L’inconvénient de cette classification est la disparition d’un « terme » spécifique pour les placentas situés à plus de 2 cm de l’orifice interne (14).

III) Physiopathologie Le mécanisme physiopathologique de l’insertion basse du placenta est encore mal connu. La présence de lésions endométriales et de cicatrices utérines est un facteur favorisant bien démontré de placenta prævia. Deux théories s’opposent pour expliquer ce phénomène d’implantation basse: la première est celle d’une implantation primitivement basse, au stade de blastocyste. La deuxième théorie, actuellement privilégiée par la majorité des auteurs, est celle d’un défaut de trophotropisme, le placenta se développant normalement préférentiellement vers le fond utérin, mieux vascularisée. Le placenta s’atrophie progressivement en regard des zones moins bien vascularisées dont le col utérin fait partie, c’est cette atrophie parfois incomplète qui laisse à nu des vaisseaux prævia. Ce développement placentaire vers le fond utérin associé au développement du segment inférieur par ampliation (surtout au 3e trimestre) est à l’origine du phénomène de« migration placentaire », terme inapproprié en réalité, puisqu’il est communément admis que le placenta ne se déplace pas au cours de la grossesse. C’est ainsi que plus de 90 % des placentas identifiés comme bas insérés en première moitié de grossesse ne le sont plus à terme (14). Pendant la grossesse, les hémorragies sont dues au décollement du placenta inextensible qui se trouve inséré sur un segment inférieur extensible. Le placenta ne s’adapte pas à l'étirement de la région sur laquelle il repose, cela aboutit à un décollement partiel hémorragique (11). La pathogénie des hémorragies a donné lieu à diverses explications qui se complètent plus qu'elles ne se contredisent. Le placenta tiraillé par des membranes se décolle. La contraction utérine exerce sa force vers le pôle inférieur de l'œuf. La pression exercée se répartit d'un côté sur une vaste surface membraneuse dont la souplesse amortit la force. Mais de l'autre côté, la distance est courte entre le bord placentaire et le pôle inférieur de l'œuf; la contraction qui pèse sur elle décolle le bord voisin du placenta, ouvrant les sinus utérins. Ce mécanisme explique bien les hémorragies en variétés latérales du placenta prævia, mais il ne rend pas compte de celles des autres variétés. La formation même, puis l'ampliation du segment inférieur, enfin la dilatation du col, les font aisément comprendre. Entre le développement placentaire et celui du segment inférieur, la concordance fait défaut. Pendant le travail dans les variétés centrales ou marginales la dilatation laisse découvrir progressivement une partie de la surface placentaire. Tiraillement,

clivage ou glissement, la conséquence est la même. Le placenta partiellement décollé laisse béant les sinus maternels que la rétraction ne peut obstruer puisque l'utérus

n’est

pas

vide.

L’hémorragie est donc d'origine maternelle. Mais la déchirure de villosités peut ouvrir de surcroît une source d'hémorragie du côté fœtal (9). Lors

de

l’apparition

des

premières

contractions

et

de

la

formation

du

segment inférieur, le pôle inférieur de l’œuf se décolle, les membranes sont peu extensibles au voisinage du placenta, d’où hémorragie et la rupture large et précoce des membranes. Si les risques d’infection ovulaire ne sont pas spécialement importants, l’éventualité d’accouchement prématuré est beaucoup plus sérieuse. En plus de ces trois conséquences (hémorragie, rupture précoce des membranes, prématurité) on peut ajouter les dystocies mécaniques qui sont fréquentes dans le placenta prævia. On rencontre souvent les présentations transverses, la présentation du siège et la procidence du cordon. L’hémorragie, si elle est importante et prolongée peut entraîner

des

troubles de la coagulation surtout l’afibrinémie qui est sujette de plusieurs hypothèses, elle est également responsable dans un certain nombre de cas de l’hypopituitarisme du post-partum (syndrome de Sheehan). Le décollement prématuré des membranes est responsable de l’infection ovulaire. Cela est d’autant vrai que les caillots de sang contenus dans l’utérus et le liquide amniotique constituent un véritable milieu de culture pour les microbes. Ceci explique également l’apparition des phlébites dans les suites de couches chez certaines femmes ayant été victimes de placenta prævia.

IV) Facteurs étiologiques  L’âge maternel : Dans sa vaste enquête portant sur 1023 cas, RECORD constate que l’incidence du placenta prævia augmente en fonction de l’âge, à l’intérieur d’une même parité (7), à partir de 40 ans une fois l’ajustement fait sur la parité RR = 2,6 (14).  La parité : Dans la plupart des statistiques les multipares sont plus nombreuses que les primipares, un RR = 1,9 pour une patiente ayant déjà un enfant, jusqu’à un risque relatif de 2,6 à partir de trois enfants (14).  Les grossesses multiples: (une incidence de placenta prævia de 40 %) donc plus élevée lors des grossesses gémellaires malgré un profil de facteurs de risque de placenta prævia similaire (14).  Les antécédents : 

Césarienne : Les cicatrices de césarienne sont un des principaux facteurs de risque de placenta prævia et les estimations d’incidence du placenta prævia chez les femmes avec utérus cicatriciel varient entre 0,8 et 2 % et le risque était multiplié par 2,6, ce risque augmente avec le nombre d’ATCD de césarienne, il est multiplié par 7,4 pour deux césarienne, par 6,5 pour trois, et 45 pour quatre antécédents de césarienne ou plus (17).



Avortement : Les femmes qui avaient un antécédent d’avortement spontané ou induit avaient également un risque augmenté (OR : 1,6) (18), Les avortements sont notés dans l’anamnèse de 18,8 à 42,9% des cas accompagnés de curetages (2).



Placenta prævia : le risque de récidive était multiplié par 9 à 10 en

cas

d’antécédent de placenta prævia (17). 

Endométrite : Les antécédents d’endométrite sont retrouvés dans 40% des cas (2)

 PMA : le recours à l’assistance médicale à la procréation par fécondation in vitro augmente le risque du PP (OR = 6,0 ; IC à 95 % [3,4–10,7]) (14).

 Le tabac et cocaïne : un tabagisme actif sans relation dose-réponse avec le nombre de cigarettes fumées par jour, RR = 1,36 (11), pour la consommation de cocaïne l’odds ratio = 4,39 (14).  Sexe de l’enfant: La majorité des auteurs trouve un pourcentage légèrement augmenté du sexe masculin chez les issus d’un placenta prævia (2).  Anomalies utérine : sont incriminés dans l’étiologie du placenta prævia à savoir : les malformations utérines, les fibromes sous muqueux, l’adénomyose, et les synéchies.

2 0

V) Diagnostic positif V-1) Circonstances de découvertes : Elles sont envisagées selon que les symptômes apparaissent pendant la grossesse, le travail ou la délivrance. V-1-1) Au cours de la grossesse :  Les hémorragies : l’hémorragie du placenta prævia est en générale indolore et survient déjà avec une légère activité utérine .Typiquement, on voit de petites hémorragies annonciatrices à partir de 26 SA dans prés de 80% des cas : ce sont de légers saignements survenant après quelques contractions utérine ou après un effort physique (18).  Les douleurs bien que classiquement, les hémorragies du placenta prævia soient indolores. FOOTE note chez 9 à 16% des femmes des douleurs abdominales et une tension utérine. Les douleurs constituent le premier motif de consultation de 2% des patientes. Pour MACAFEE l’existence de douleurs doit faire évoquer un décollement placentaire associé, soit un début de travail (2).  L’échographie qui permet de confirmer le diagnostic et de préciser la localisation du placenta. V-1-2) Au cours de travail :  Les hémorragies qui sont la marque essentielle de l’insertion vicieuse du placenta sur le segment inférieur. Le sang de couleur rouge s’écoule par la vulve, elle est indolore et inopinée, sans horaires particuliers, sans cause apparente, survenant aussi bien la nuit que le jour, en position couchée que debout. L’importance des signes généraux est en rapport avec l’abondance des hémorragies dont ils sont la conséquence, et plus encore avec leur répétition. On observe tous les degrés des effets de la spoliation sanguine, depuis la baisse du taux des hématies sans manifestations clinique jusqu’au collapsus vasculaire et au choc. La pâleur, les vertiges, la soif d’air, le refroidissement du nez et des extrémités, l’accélération du pouls, la chute de la TA sont des signes cliniques dont le degré varié avec la gravité (9).

 Le toucher vaginal précise la variété du placenta prævia. Lorsque les membranes sont intactes, il n’est pas toujours facile de faire la différence entre une mince languette de placenta et des membranes épaisses et rugueuses recouvertes de caillots et de dépôts fibrineux. En cas de rupture de la poche des eaux, il est aisé de reconnaître les variétés recouvrantes totales ou partielles, les variétés périphériques nécessitent une exploration systématique des bords du col et des premiers centimètres des parois isthmiques (2). V-1-3) Au cours de la délivrance : L’examen de petit côté des membranes (inférieur 10 cm) permet de faire le diagnostic (10).

V-2) L’interrogatoire précise : 

Groupage rhésus



ATCD médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux



Terme précis de la grossesse



Suivi de la grossesse, notamment le suivi échographique et les examens biologiques.



Le mode de survenue des saignements, spontanés ou provoqués (ex : rapport sexuel).



L’existence de contractions utérines associées.



L’existence de douleurs abdominales associées dont on précise les caractéristiques



L’existence des hémorragies récentes, récidivantes (14).

V-3) Examen clinique : 

L’examen générale : Pouls, TA, température, la recherche des signes de collapsus vasculaire: pâleur, dyspnée, soif d’air et le refroidissement des extrémités (9).



Inspection : utérus gravide a grand axe longitudinal, transversal…utérus de volume normal ou pas.



Palpation : retrouve un utérus souple et bien relâché en dehors des CU, une présentation souvent haute ou considérée comme dystocique (siège, transverse), les bruits du cœur

fœtal sont présent au doppler ou à l’auscultation avec le stéthoscope obstétrical, mesure de la hauteur utérine et appréciation du tonus utérin (14, 19,12). 

L’examen au spéculum : confirme l’origine endo-utérine de saignement et élimine les autres causes d’origine non endo-utérine (18). Si le col est déjà dilaté on peut éventuellement voir des portions de placenta à l’œil nu.

Figure 10 : Examen au spéculum. 

Toucher vaginal : doit être extrêmement prudent, pour ne pas déclencher d’hémorragie cataclysmique. Il peut mettre en évidence une déviation du col et une déformation du segment inférieur par le placenta prævia. On ne perçoit pas le contact dur de la présentation fœtale, mais une masse spongieuse le « matelas placentaire ». Il faut préciser dans la mesure du possible, si le placenta est perçu dans toute la surface du col ou seulement sur une partie du col. Dés lors que le diagnostic est posé, il ne faut plus refaire le toucher vaginal (20).

V-4) Examens complémentaires :  Echographie : Le diagnostic de placenta prævia est de plus en plus réalisé de façon fortuite lors d’une échographie de suivi obstétrical au 2eme trimestre de la grossesse. En effet, il est recommandé de préciser la localisation placentaire de façon systématique lors de l’échographie morphologique réalisée aux alentours de 22 SA. En cas de patiente symptomatique, l’échographie par voie sus pubienne et endovaginale doit se faire en urgence afin de localiser le placenta, d’évaluer la longueur cervicale, de mesurer la quantité de liquide amniotique, d’estimer le poids fœtal afin de pouvoir anticiper la prise en charge périnatale, et de rechercher la présence d’un hématome placentaire. L’échographie endovaginale permet de rectifier le diagnostic de placenta prævia dans 26 % des cas après une échographie réalisée par voie abdominale dans des conditions optimales retrouvant un placenta normalement inséré. Le risque de saignement n’est pas augmenté en

cas

d’échographie endovaginale car la sonde se place dans le cul de sac vaginal antérieur et non dans le col.  Cette échographie avec doppler couleur de bonne qualité permet d’éliminer un placenta accreta antérieur.  Lorsqu’il persiste un doute ou en cas de placenta postérieur, l’IRM permet de préciser le diagnostic. En cas de placenta prævia et d’ATCD de cicatrice utérine, il est indispensable de faire apparaitre en toutes lettres dans le compte rendu de l’échographie s’il existe des signes suspects d’accrétation placentaire, et ce peu importe la localisation placentaire (14, 16).

Figure 11 : Echographie endovaginale.

Figure 12 : Image échographique d’un placenta prævia type 1

Figure 13 : Image échographique d’un placenta bas inséré recouvrant.  Bilan biologique : FNS, Plaquettes, Bilan de coagulation, Groupe Rhésus, RAI (21).

VI) Formes cliniques VI-1) Formes asymptomatiques : Les formes asymptomatiques peuvent être découvertes à l'occasion de l'examen du placenta après la délivrance (petit côté des membranes inférieur 10 cm). D'autres ne sont reconnues qu'à l'occasion d'une présentation transversale, d'une échographie ou lors d'une Césarienne pratiquée avant le début du travail en raison d'une grossesse pathologique (10).

VI-2) Formes hémorragiques : l peut être à l’origine d’un saignement pré-partum, à l’occasion d’un décollement placentaire spontané ou associé à des contractions, mais aussi en post-partum où il peut être à l’origine d’une hémorragie par atonie utérine, le segment inférieur de l’utérus ayant de faibles capacités contractiles (14).

VI-3) Placenta accréta : Ces différentes formes de placenta se caractérisent par une adhérence anormale du placenta au myomètre du fait de l’absence de décidua qui ne s’interpose plus entre les villosités trophoblastiques et le myomètre. On distingue différents types anatomiques en fonction de la profondeur de l’interpénétration des villosités dans le muscle utérin : 

Insertion accreta : pénétration dans la couche superficielle myométriale.



Insertion increta : pénétration dans l’épaisseur du myomètre.



Insertion percreta : pénétration de toute l’épaisseur du myomètre avec extension pelvienne possible (notamment vers la vessie) (13, 16).

VI-4) Formes associées à un décollement prématuré du placenta bas inséré : La fréquence de survenue de L’HRP est plus importante en cas de placenta prævia. L’association d’une HTA gravidique et d’une protéinurie à la bandelette urinaire. Réalisée en urgence aide au diagnostic de l’HRP. Même isolée, la présence d’une protéinurie fortement positive réalisée sur sondage urinaire pour éviter toute contamination liée à la présence de sang, oriente vers le diagnostic d’HRP (14).

VII) Diagnostic différentiel Le placenta prævia ne constitue pas la seule cause d’hémorragie du 3 ème trimestre de la grossesse et du travail. Il importe donc devant une hémorragie, quelque soit le moment d’apparition au 3 ème trimestre de la grossesse d’exclure d’emblée :

VII-1) Les causes non gravides : L’inspection de la région anogénitale permet facilement de retrouver une rupture de varice vulvaire, une fissure anale ou des hémorroïdes, et l’examen des urines peut mettre en évidence une cystite hémorragique, l’examen au spéculum montre des lésions vaginales ou cervicales notamment des polypes du col, des érosions et des dysplasies ou cancers du col.

VII-2) Les causes gravides : VII-2-A) Les hémorragies d’origine maternelle : 

Hématome rétro-placentaire (HRP) : Ce syndrome réalise un décollement prématuré du placenta normalement insérée alors que le fœtus est encore dans l’utérus. Il est suspecté devant l’association des éléments suivant : toxémie gravidique, contracture utérine, métrorragie noirâtre et peu abondante.



La rupture utérine : La rupture utérine est une solution de continuité non chirurgicale de la paroi de l’utérus gravide. Elle peut être complète ou incomplète. Elle peut intéresser toutes les parties de l’utérus. Elle se manifeste cliniquement par des douleurs intenses, absence des BCF et fœtus sous la peau à la palpation.



Hématome décidual marginal, autrefois appelé rupture du sinus marginal, il s’agit de la rupture d’une veine utéro-placentaire au pôle inférieur de l’œuf.

VII-2-B) Les hémorragies d’origine fœtale : Elles ont en commun une caractéristique : elles apparaissent après la rupture des membranes (que celle-ci soit spontanée ou provoquée) :



Hémorragie de Benkiser par déchirure d’un vaisseau du cordon fœtal, c’est le fœtus qui saigne avec SFA, la mère est en bon état général.



Le méléna intra-utérin (19, 20, 22).

VIII) Evolution VIII-1) Sans traitement: En absence d'intervention médicale, le placenta prævia est greffé d'une mortalité maternelle de 25% et d'une mortalité fœtale de 90%

VIII-2) Avec traitement :  pendant la grossesse : Les hémorragies ont tendance à se répéter, cela malgré l'hospitalisation et le repos. Celles qui sont rapprochées et modérées ont un retentissement sur l'état général de la mère. La rupture prématurée des membranes n'est pas rare, elle a une influence favorable sur l'hémorragie en supprimant une des causes. Le tiraillement des membranes, mais elle conduit souvent à l'accouchement prématuré.  Pendant le travail: Lorsque le placenta n'est pas central, la rupture spontanée précoce des membranes est une éventualité heureuse après laquelle l'hémorragie s'arrête souvent. Mais elle peut être la cause de procidence et de la chorioamniotite. L’abondance et la brutalité de l’hémorragie dans

les

insertions recouvrantes peuvent entraîner le collapsus et le choc. Il existe même des hémorragies cataclysmiques, coïncidant également avec un début du travail, qui entraînent la mort.  La délivrance : La délivrance est souvent facile, le placenta étant partiellement décollé. Mais ce décollement partiel reste la cause possible d'une nouvelle hémorragie qui, s'ajoutant aux précédentes peut être redoutable. L'hémorragie peut même persister après la délivrance, la rétraction du segment inférieur étant imparfaite.  Dans les suites de couches : Peuvent être compliquées par les thrombophlébites surtout pelviennes, Enfin ces femmes qui ont

3 0

saigné restent plus long temps fatiguées ; la lactation s'établit moins bien, le retour de couches est plus long a venir (9).

IX) Pronostic IX-1) Maternel : IX-1-A) Morbidité : La morbidité maternelle est très fortement augmentée en cas de placenta prævia, dominée par la survenue d’hémorragies, aux conséquences parfois gravissimes. Dans l’étude de CRANE et AL, le risque d’hystérectomie d’hémostase était multiplié par 33,26, celui d’hémorragie du postpartum par 2,48, le risque de septicémie était multiplié par 5,5…(14) IX-1-B) Mortalité : Le pronostic maternelle en cas de placenta prævia a été amélioré principalement par le recours à la transfusion et à l’extraction par césarienne.la mortalité maternelle a été évaluée à 0,03 % aux États-Unis. Dans une étude de Crane et al, sur une population de 308 cas de placenta prævia(14) un travail rétrospectif publié en 2001 s’intéressant à la mortalité maternelle sur une période de 13 ans (1984 à 1997) aux USA dans l’Ohio retrouve un taux de mortalité maternelle de 1,5 % rapporté au placenta prævia hémorragique (13).

IX-2) Fœtal : IX-2-A) morbidité fœtale : Le fœtus a moins bénéficie que la mère de progrès réalisés. Parfois prématuré, exposé à la présentation vicieuse, à la procidence du cordon, il est surtout menacé par l’anoxie conséquence de l’hémorragie. Le fœtus a pu saigner lui-même si les villosités ont été déchirées lors du décollement placentaire ; il a pu indirectement souffrir de l’anémie maternelle, parfois de l’anesthésie nécessaire pour une intervention. L’enfant nait souvent pale et reste fragile dans les premiers jours de la vie. Il est plus exposé à la maladie des membranes hyalines. La mortalité néonatale n’a pas disparu (9).

X) Traitement X-1) But : Les buts du traitement sont :  arrêter le saignement  sauver la mère et le produit de conception

X-2) Moyens: X-2-A) médicaux (tocolyse) : 

L’ATOSIBAN (inhibiteur des hormones ocytocine et vasopressine):

Action efficace et rapide dès l’admission sans Effets sur l’hémodynamique, avec relais oral au bout de 48h par des bêtamimétique ou IC. 

Les inhibiteurs calciques (la nicardipine) :

Dont l’inconvénient est l’hypotension qu’ils induisent qui ne sera pas approprié devant un Tableau d’hémorragie, Souvent donné comme relais par voie orale sous forme de Nifédipine. 

Les bêtamimétique (terbutaline orale, ou sous cutané …. Très bon résultat avec allongement significative de la grossesse).



Les AINS : ne sont plus utilisés du fait de leurs effets secondaires materno-fœtaux. (thrombopénie maternelle, oligoamnios, fermeture du canal artériel…) (22).

X-2-B) Obstétricaux : les moyens obstétricaux sont essentiellement l’expectative, le repos et la surveillance, La rupture artificielle des membranes et l’accouchement par vois basse. X-2-C) Chirurgicaux : - Césarienne. - Parfois hystérectomie d’hémostase.



Techniques de césarienne :

Plusieurs techniques de césarienne sont possibles et ont été décrites en cas de placenta prævia dont l’hystérotomie corporéale, l’hystérotomie transversale segmentaire avec passage par voie transplacentaire et l’hystérotomie transversale segmentaire avec évitement du placenta après repérage échographique.  Hystérotomie corporéale : D’après les recommandations de 2014 du CNGOF, il n’y a pas d’argument dans la littérature pour recommander une hystérotomie corporéale à distance du lit placentaire pour diminuer le risque hémorragique. Ainsi, en présence d’un placenta prævia sans suspicion de placenta accreta, il est recommandé de réaliser une hystérotomie transversale segmentaire.  Hystérotomie transversale segmentaire :  Extraction par voie transplacentaire : La césarienne classiquement réalisée en cas de placenta prævia antérieur situé en regard du segment inférieur nécessite une hystérotomie segmentaire transversale et un passage rapide par voie transplacentaire pour permettre l’extraction fœtale. Cette incision transplacentaire est à risque d’hémorragie massive. Le risque d’anémie néonatale est encore débattu mais certaines études mettent en évidence un taux d’hémoglobine néonatale plus bas en cas d’incision transplacentaire, même lorsque le passage transplacentaire se fait à distance des principaux vaisseaux placentaires et en regard d’une épaisseur placentaire inférieure à 1 cm, 12,6 ± 1,2 g/dl versus 15,6 ± 2,1 g/dl en l’absence d’incision transplacentaire.  Technique d’évitement placentaire (d’après Ward) En cas de placenta prævia antérieur avec indication de naissance par césarienne, Ward a décrit en 2003 une technique de césarienne avec évitement du placenta tout en réalisant une hystérotomie transversale au niveau du segment inférieur : un repérage échographique préalable à l’incision est nécessaire, puis réalisation d’une hystérotomie prudente du segment inférieur jusqu’à la plaque

basale du placenta afin de créer avec l’index un plan de clivage entre le placenta et l’utérus de manière à pouvoir remonter avec la main jusqu’aux membranes et réaliser l’amniotomie au-dessus du bord supérieur du placenta permettant l’extraction fœtale (14).

Figure 14 : Hystérotomie segmentaire transversale avec évitement placentaire.

X-2-D) Anesthésie et réanimation : la technique d’anesthésie dépend du contexte programmé ou urgent de la césarienne, Classiquement, si la césarienne intervient en cours de travail en urgence, l’analgésie péridurale déjà installée et fonctionnant correctement (dans cette situation, elle est fortement conseillée) est étendue et utilisée pour l’anesthésie chirurgicale puis l’analgésie postopératoire. En cas de césarienne programmée, ce sont la rachianesthésie ou l’anesthésie générale (AG) qui sont utilisées, avec une mini-controverse persistante dans la littérature comme dans les différentes équipes d’anesthésie obstétricale. En effet, il y a peu de temps encore, l’anesthésie générale était proposée systématiquement pour la réalisation d’une césarienne pour placenta prævia. Néanmoins, les indications de l’anesthésie locorégionale (ALR), principalement la rachianesthésie, se sont élargies progressivement pour la césarienne tout venant, comme pour celles réalisées pour placenta prævia (13).

X-3) Conduite à tenir : X-3-1) Pendant la grossesse :  Placenta prævia asymptomatique : 

PP recouvrant asymptomatique :

Les recommandations françaises et anglo-saxonnes préconisent une naissance à partir de 38 SA sans dépasser 38+6 SA afin d’assurer le meilleur compromis entre les risques d’intervention en urgence en cas d’hémorragie importante et les risques néonatals liés au terme et à l’immaturité fœtale (notamment sur le plan pulmonaire). En l’absence de suspicion d’accrétion placentaire, un accouchement par césarienne entre 38 SA et 39+0 SA en l’absence de mise en travail spontanée, avec une hospitalisation la veille de la césarienne programmée. 

PP non recouvrant asymptomatique

En l’absence d’argument dans la littérature scientifique en faveur d’un déclenchement afin d’éviter un épisode hémorragique anténatal, laisser la patiente aller jusqu’à son terme pour favoriser la mise en travail spontanée. Cette attitude est d’autant plus justifiée que la présence d’un utérus cicatriciel est plus fréquemment associée en cas de placenta prævia, situation où il est préférable d’éviter un déclenchement.  Placenta prævia symptomatique : 

Prise en charge initiale :

Le traitement des placentas prævia symptomatiques mais stables avec des pertes sanguines modérées ne mettant pas en jeu le pronostic maternel ou fœtal est conservateur en cas d’âge gestationnel inférieur à 34 SA avec une prise en charge expectative qui associe : - Une hospitalisation. - Le repos non strict : même en l’absence de preuve scientifique, il semble raisonnable de contre-indiquer les rapports sexuels vaginaux en cas de placenta prævia hémorragique Lorsque le placenta prævia est recouvrant (qu’il soit symptomatique ou asymptomatique), les rapports sexuels vaginaux sont à éviter pour prévenir le risque d’hémorragie massive en cas d’effraction placentaire.

- La surveillance : de la tolérance hémodynamique maternelle avec quantification des pertes sanguines et la tolérance fœtale que l’on objective à l’aide d’un enregistrement du rythme cardiaque fœtal à raison d’une à deux fois par jour . - Une tocolyse. - Une supplémentation martiale et les transfusions maternelles ne sont indiquées qu’en cas de mauvaise tolérance à l’anémie associée généralement à un taux d’hémoglobine inférieure à7g. - Une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34 SA. - prévenir l’allo-immunisation fœto-maternelle anti-D en cas de patiente de Rhésus négatif. - En cas de rupture des membranes associée, il faut veiller à la mise en place d’une antibiothérapie prophylactique adaptée. 

Le terme de l’accouchement :  PP recouvrant symptomatique

Lorsque la situation peut être considérée comme « stable » en cas d’antécédent d’un épisode hémorragique stabilisé et non récidivant l’accouchement par césarienne aux alentours de 38 SA est recommandé. Lorsque la situation est symptomatique à partir de 36 SA, une césarienne programmée à partir de ce terme est à envisager. Dans les cas où le domicile de la patiente serait très éloigné de la structure hospitalière, une hospitalisation les jours précédant la date de la césarienne programmée peut être discutée afin de pouvoir assurer une prise en charge rapide en cas de saignement.  PP non recouvrant symptomatique Dans cette situation de placenta prævia non recouvrant symptomatique « stable », le terme d’accouchement est similaire à celui proposé en cas de placenta prævia recouvrant symptomatique. Le déclenchement se fera en fonction des conditions locales, aux alentours de 38 SA en cas d’antécédent d’un épisode hémorragique stabilisé et non récidivant. Lorsque la situation est symptomatique à partir de 36 SA, une hospitalisation avec déclenchement du travail est à envisager en fonction des circonstances locales (toucher vaginal prudent pour évaluer le score de Bishop) et des antécédents obstétricaux (accouchement par voie vaginale

réussi, césarienne). -Une extraction fœtale en urgence par césarienne ne sera guidée que par l’existence d’une souffrance fœtale aiguë et/ou la persistance d’une hémorragie abondante avec retentissement maternel malgré le traitement symptomatique (19, 14).

X-3-2) Pendant le travail : Si le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne Si la présentation est dystocique la césarienne s’impose quelque soit le type anatomique du PP. Placenta prævia non recouvrant : si le fœtus est eutrophique et le bassin est perméable et la présentation est céphalique, et en cas de placenta prævia cliniquement stable : tenter un accouchement par voie basse ; rompre les membranes des qu’elles sont accessibles, de manière a ce que la tête fœtale comprime le placenta et interrompe le saignement (21). Il y a, dans tous les cas où cela est possible, intérêt à réduire le taux de césarienne chez ces patientes présentant un placenta prævia, afin de lutter contre la récidive et le risque d’accrétion placentaire lors des grossesses suivantes (14). En cas d’impossibilité de recours chirurgical rapide, deux méthodes exceptionnelles sont à retenir : en cas de PP recouvrant, si le fœtus est mort, tenter, a dilatation complète, une délivrance manuelle, en pratiquant un clivage avec le bord cubital de la main ; puis accouchement du fœtus mort, avec venteuse si nécessaire. Induction ou renforcement du travail par l’ocytocine, pour permettre une dilatation du col, donc un accès au membre (20). X-3-3) Au moment de la délivrance : Le décollement du placenta est habituellement retardé car il est inséré sur le segment inferieur, dont la contraction est mauvaise, donc il faut faire la délivrance artificielle associée à la révision utérine d'urgenc

laparotomie peut s'avérer nécessaire en cas de rupture utérine ou de placenta accreta total. Lorsque la délivrance est suivie d'hémorragie, il faut procéder à une révision utérine qui peut ramener un cotylédon ou un fragment de placenta accreta partiel et puis vérifier l'intégrité de l'utérus. La persistance de saignement peut être due à deux causes principales ; -une déchirure des parties molles (vagin, col) nécessitant un examen attentif au spéculum

ou

aux valves et une suture minutieuse sera faite, - une atonie utérine qui sera combattue par un passage intraveineuse continue d’ocytocine (11).

X-3-4) Dans le post-partum :  C’est la prise en charge des hémorragies du post-partum qui passe par : - Une surveillance régulière en salle de naissance pendant les 2 heures qui suivent l’accouchement : globe utérin, pertes sanguines, fréquence cardiaque et tension artérielle. - Identifier la cause du saignement, assurer la vacuité utérine. - Administration d’ocytociques de façon systématique : l’ocytocine est préconisée de première intention en cas de survenue d’une hémorragie du post-partum : 5 à 10 UI en Intraveineuse lente suivie d’une perfusion d’entretien : 5 à 10 UI/h pendant 2 heures. - Si hémorragie du post-partum résistante aux premières mesures : Traitement pharmacologique de l’atonie utérine par sulprostone (Nalador®) : qui est un analogue de synthèse de la PGE2, est devenu le traitement de référence de l’atonie utérine résistante à l’ocytocine. - Si hémorragie grave du post-partum résistante au sulprostone : c’est la chirurgie conservatrice d’hémostase par compressions et cloisonnements utérins ou par ligature de l’artère utérine et de l’artère utéro ovarienne. - Si après la ligature, le saignement persiste et met le pronostic vital en danger, procéder à une hystérectomie subtotale (23).  Une anémie persistante peut être traitée par l'administration d'érythropoïétine associée à un traitement martial en complément des transfusions.

 La prescription d'antibiotiques apparaît indispensable, singulièrement après la rupture prématurée des membranes, la délivrance artificielle et la césarienne.  Les complications thromboemboliques sont à redouter chez les femmes qui ont présenté des hémorragies abondantes et qui ont subi une hystérotomie.  Le lever précoce, la kinésithérapie au lit, la surveillance quotidienne des courbes de pouls et de température sont complétés par une héparinothérapie préventive (11).

X-3-5) Prise en charge du nouveau-né : Premiers soins au nouveau-né : Soins de bases :  Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher à 10 cm de l’ombilic et couper entre les 2 pinces (utiliser des ciseaux stériles, distincts de ceux utilisés pour une éventuelle épisiotomie).  Evaluer immédiatement et rapidement l’état initial de l’enfant afin de mettre en route les manœuvres de réanimation si nécessaire.  Les signes (cri, respiration, coloration, tonus, fréquence cardiaque) doivent être évalués simultanément.  Schématiquement, deux situations peuvent se présenter : 1. L’enfant va bien : Il respire spontanément, crie, est tonique et réactif, devient rose rapidement, sa fréquence cardiaque est supérieure à 100/min. Soins de base : Immédiatement :  Sécher l’enfant avec un linge propre et sec, ne pas le baigner (risque d’hypothermie) ; l’envelopper dans un linge propre et sec ; le maintenir au chaud contre le corps de la mére, sinon dans une couverture. 4 0

 Lui dégager les voies respiratoires en essuyant le nez et la bouche. Il ne faut pas aspirer systématiquement le nez ou l’oropharynx (risque de bradycardie, de spasme laryngé) mais uniquement en cas d’encombrement manifeste.  Un liquide amniotique teinté de méconium n’est pas une indication d’aspiration systématique si l’enfant respire bien et qu’il est tonique.  Lier le cordon à 3 cm de l’ombilic avec un fil stérile (double ligature) .Nettoyer l’ombilic avec une compresse stérile imbibée de chlorure de sodium stérile à 0,9%, sécher et protéger avec une compresse sèche. Dans les deux premières heures :  Peser l’enfant, prendre sa température, noter sur la feuille de surveillance.  Nettoyer doucement les yeux avec une compresse stérile et du chlorure de sodium à 0,9%  Appliquer de la phytoménadione (vitamine K) en prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : soit 1 mg dose unique en IM dans la cuisse, soit 2 mg par voie orale. En cas d’administration orale, il est nécessaire de donner une 2éme dose de 2 mg 4 à 7 jours après la naissance, puis, si l’enfant est allaité, une 3éme dose de 2 mg 4 semaines après la naissance. Le traitement oral n’est efficace que si la totalité des doses est administrée. Utiliser systématiquement la voie IM : -

En cas de prématurité ou petit poids de naissance,

-

Si la mère est traitée par un inducteur enzymatique (rifampicine, phénobarbital, phénytoine, carbamazépine),



Chez tous les nouveau-nés si l’observance du traitement oral ne peut être garantie.

Le mettre au sein dés que possible, au cours de la première heure.

Avant la sortie : Administrer les premiers vaccins (polio O, BCG, hépatite B).

2. L’enfant ne va pas bien : Il respire lentement ou difficilement ou gaspe ou est en apnée, il est hypotonique ou flasque, cyanosé ou pale ou FC est inférieure à 100/min. 

Maintenir l’enfant au chaud Le sécher et l’envelopper rapidement dans un linge propre et sec (l’hypothermie compromet la réanimation).



Positionner l’enfant :

-

Le poser sur le dos, tète en position neutre, éviter la flexion et l’hyper extention du cou car elles favorisent l’obstruction des voies aériennes.



Désobsruer les voies respiratoires en essuyant le nez et la bouche ; aspirer doucement la bouche et les narines si l’enfant est encombré.

Un liquide amniotique teinté de méconium est une indication d’aspiration systématique losqu’un enfant respirer mal et qu’il est hypotonique. Ne pas aspirer trop profondément ni trop longtemps (risque de bradycardie et/ou une apnée : pour le nez, 1 cm maximum dans chaque narine, pour la bouche, 5 cm maximum à partir des lévres, pendant 5 secondes maximum. En cas de liquide amniotique teinté de méconium, aspirer jusque dans la trachée. S’aider d’un laryngoscope uniquement si la technique d’utilisation est bien maitrisée. Dans le cas contraire, il est préférable d’aspirer sans laryngoscope. 

Stimuler l’enfant :

Lui frotter doucement la plante des pieds et le dos ( ne pas le secouer, le gifler, le prendre par les pieds). La stimulation tactile peut déclencher des inspirations spontanées. Si une ventilation efficace se déclenche dans les 30 secondes et que l’enfant récupère :effectuer les soins de base.

Si une ventilation efficace ne se déclenche pas dans les 30 secondes : arrêter la stimulation, l’enfant a besoin d’une ventilation assistée, voir réanimation du nouveau-né (21).

XI) Recommandation de la HAS et du CNGOF sur des sujets traites

en commission Conduite à tenir après 22 SA : XI-1) PP. asymptomatique : Consulter sur le lieu d'accouchement si contraction ou saignement Information préalable du couple sur le risque hémorragique selon la migration du placenta Echographie à 32 SA et échographie supplémentaire à 35 SA Accouchement: -Si placenta recouvrant, césarienne : à programmer à partir de 37 SA en l’absence de saignement. Le groupe de travail ne propose pas de terme plus précis ; à voir en fonction de pour lequel le risque d’événement néonatal est de 15.3 % à 37 SA et de 11.0 % à 38 SA. XI-2) PP hémorragique: • Hospitalisation dès les premiers saignements •Surveillance clinique: Métrorragies, TA, pouls, examen sous spéculum, préférer l'échographie vaginale au TV, ERCF, au moins une fois par jour. •Urgence : Voie veineuse, groupe Rhésus, RAI, NFS plaquettes, coagulation, ionogramme sanguin, test de Kleihauer, consultation d’anesthésie, disposé rapidement et suffisamment de produits sanguins. •Examens complémentaires: Echographie abdominale et endovaginale, rechercher des signes d’accreta, a distance des saignements, en cas de signes d’accreta : transfert vers un centre de référence pouvant pratiquer une IRM. • Stratégie thérapeutique : Naissance immédiate en cas d'hémorragie massive, femme en travail, anomalies du RCF. Proposition de voie basse :

En cas de placenta non recouvrant : rupture artificielle des membranes. Délivrance dirigée systématique et délivrance artificielle facile. Indication de césarienne en cas de : Placenta recouvrant. Présentation non céphalique. Vaisseaux prævia. Placenta prævia non recouvrant, hémorragique malgré la rupture des membranes - Traitement conservateur : Maturation fœtale si < 34 SA. Discuter du transfert in utero selon l’âge gestationnel. Repos non strict. Bas de contention. Tocolyse si contractions (privilégier le Tractocile®). Si femme Rhésus – et conjoint Rhésus + : protocole « Immunisation Rhésus ». Retour éventuel à domicile in utero si patiente stable, soutien à domicile. Si proche de l’hôpital, accès facile à des moyens de transport et de communication. • Consultation d’anesthésie: Rachianesthésie possible pour la césarienne : moindre perte sanguine en cas d’anesthésie locorégionale par rapport à l’âge gestationnel. • Modes de transport: A accorder avec le régulateur du SAMU et la cellule d'orientation de transfert des mères (24).

.

XII) Directive clinique de la SOGC XII-1) La voie d'accouchement à terme: La distance orifice-pourtour placentaire, au moment de l’ÉTV menée après la 35 e semaine de gestation, s’avère utile pour la planification de la voie d’accouchement. Lorsque le pourtour placentaire se situe à > 20 mm d’écart par rapport à l’orifice cervical interne, les femmes peuvent se voir offrir un essai de travail, lequel présente alors une forte probabilité de réussite. Une distance de 20 à 0 mm d’écart par rapport à l’orifice est associée à un taux accru de césarienne; cependant, en fonction des circonstances cliniques présentes, l’accouchement vaginal demeure possible. En général, après la 35 e semaine de gestation, la présence de quelque degré de chevauchement (> 0 mm) que ce soit constitue une indication pour le recours à la césarienne à titre de voie d’accouchement.

XII-2) Comparaison entre la prise en charge à l'hôpital et la prise en charge en clinique externe : La prise en charge du placenta prævia en clinique externe peut s’avérer appropriée dans le cas des femmes stables bénéficiant d’un soutien à la maison, demeurant à proximité immédiate d’un hôpital et pouvant facilement et rapidement avoir accès à des moyens de transport et de communication téléphonique.

X-3) Cerclage cervical au cours du placenta prævia: Nous ne disposons pas de données suffisantes pour recommander la pratique du cerclage cervical en vue de réduire les saignements en présence d’un placenta prævia.

XII-4) Mode d'anesthésie à utiliser au cours de la césarienne: Lorsque l’on doit effectuer une CS en raison d’un placenta prævia, il est possible d’avoir recours à une anesthésie régionale (25).

I)

Objectif de notre étude :  I-1) Objectif général : Placenta prævia : état des lieux dans le service de gynécologie obstétrique de l’EPH de Medea  I-2) Objectifs spécifiques :  Déterminer la fréquence du placenta prævia.  Etudier les facteurs étiologiques.  Décrire les aspects cliniques du placenta prævia.  Evaluer le pronostic materno-fœtal au cours du PP.  Décrire la prise en charge du PP.

II)

matériel :  Lieu d’étude :

Notre étude s’est déroulée au service de gynécologie-obstétrique de l’EPH de Medea  Infrastructure et personnels : Ce service comporte :  Une salle d’accouchement avec 02 tables d’accouchement.  Une salle des urgences.  Un bloc opératoire (une salle).  Une unité de suites de couches.  Une unité de pathologies gynécologiques .  Une unité de consultation externe de gynécologie obstétrique et de sénologie.

La fonction de ce service fait intervenir un personnel composé comme suit :  Gynécologues obstétriciens.  Médecin généralistes.  Médecins réanimateurs dont un est maitre assistant.  Des internes en médecine.  Sages femmes.  Infirmiers anesthésistes.  Infermières. 

Gardiens.



Lingères.



Surveillants.

 Les activités :  Le service assure 7 jours de consultation externes et 5 journées opératoires programmées durant la semaine.  Une visite est faite tous les jours dans les différentes unités d’hospitalisation du dimanche au jeudi est dirigée par un médecin.

III)

Méthodologie : Il s’agit d'une étude rétrospective sur une série de 34cas de placenta prævia enregistrés à la

maternité de l’EPH de Medea sur une période de 12 mois allant du 1 er janvier 2018 au 31 decembre 2018.  Critères d’inclusion : toute femme enceinte d’au moins 28SA qui présente un placenta prævia quelque soit l’issue de la grossesse.  Critères d’exclusion :  Tout dossier incomplet.  Grossesse gémellaire.

Sources des donnés : Pour mener à bien notre étude, nous nous sommes servis de : o Fiche technique ; o Dossiers des malades ; o Registre d’hospitalisation ; o Fichiers informatisés au niveau du secrétariat. o Registre de protocole d’accouchement. L’analyse des donnés comportait les paramètres suivants : o Renseignements épidémiologiques ; o Renseignements cliniques ; o Renseignements radiologiques ; o Renseignements thérapeutiques.

5 0

Traitement informatique des donnés : Le logiciel utilisé pour le traitement du texte est Microsoft office Word 2007, quant à la confection des tableaux et des graphiques, elle a été effectuée avec le logiciel Microsoft office Excel 2007. Les difficultés rencontrées : o Absence des dossiers pour certaines patientes, et des dossiers incomplets pour d’autres patientes. o Accès difficile aux dossiers.

La fiche technique :

I- Etat civil : Nom :………. Prénom :…………L’âge :………………….. Adresse :………………………..Profession :……………… Etat matrimonial :

Mariée / /

Célibataire / /

Veuve / /

II- Les antécédents : ATCD Médicaux : HTA / /

Diabète / /

ATCD Chirurgicaux : Opéré / /

Autres / /

RAS / /

Non Opéré / /

Si oui type d’intervention :…………………… ATCDS : Gynéco-obstétricaux : - Ménarche - Contraception : Oui : / / Si oui le type : / /

Non : / /

La durée : / /

- Gestité :…………….Parité :……… - Césarienne : Oui : / /

Non : / /

Si oui nombre de césarienne. - Avortement : oui : / /

Non : / /

Si oui : cureté : / /

Non cureté : / /

- Placenta prævia : Oui : / / - Endométrite : Oui : / /

Non : / / Non : / /

-gestes invasifs endo-utérin : Oui : / /

Non : / /

- Autres : ……………. RAS :……………. -Anomalies utérine : Malformations : Oui : / /

Non: / /

Si oui le Type :…………………. .

- fibrome :

oui: / /

.

- Synéchie : Oui : / /

Non : / / . Non : / /

La race : …………..

Tabac : oui : / /

Grossesse spontanée : / /

Non : / /

Induite : / /

L’âge gestationnel.......SA +……j…… Mode d’admission : Référée : / /

évacuée : / /

Venue d’elle-même : / /

III- Etude clinique : A- signes généraux : L’état général : Bon : / /

Moyen : / /

TA : Normal : / /

Hypotension : / /

Température : Fièvre : / / CCM : Colorée : / /

Mauvais : / / Hypertension : / /

Apyrexie : / / Pale : / /

B- signes fonctionnels : Douleurs pelvienne : Oui : / / Non : / / Métrorragies : Oui : / /

Non : / /

Autres :………….. RAS : ………….. C- Les signes physiques : - Examen de l’abdomen : souple : / / sensible : / / défense abdomino-pelvienne : / / - TV : Fait : / /

Non fait : / /

Si fait :- Douloureux : Oui : / /

Non : / /

- L’état du col : Fermé : / /

Ouvert : / /

- Etat des annexes : Normal : / / - Examen sous spéculum : - Métrorragies : Oui : / /

Indéterminé : / / CDS bombant et douloureux : / / Non : / /

- Leucorrhées : Oui : / / - Aspect du col : Normal : / / - Toucher rectal : Oui : / /

Non : / /

IV- Les examens complémentaires : - L’échographie : Oui : / /

Non : / /

Non : / / Pathologique : / /

Si oui sus pubienne : / /

Endo-vaginale : / /

Les variétés de position du placenta : Latérale : / / La présentation : Céphalique : / /

Marginale : / /

Siège : / /

Transverse : / /

- Bilan : FNS : Hb : ………mg/dl - ERCF : Réactif : / /

Centrale : / /

Groupage sanguin : / /

Non réactif : / /

V- Les formes associées: HRP : / /

Procidence du cordon : / /

Placenta accréta : / /

Autres : / /

VI- Traitement : Traitement médical : Tocolyse : Oui : / /

Non : / /

La corticothérapie prénatale La transfusion : Oui : / /

: Reçue : / /

L’accouchement : Voie haute : / /

Non reçue : / / Non : / /

Voie basse : / /

L’opérateur L’examen du NNé :- Poids du NNé :……Kg……g - Le sexe du NNé : Masculin : / /

Féminin : / /

- Apgar à la 1ere minute :… / 10 - Transfert en néonatologie : Oui : / /

Non : / /

VI- Le pronostic : Maternel : Bon : / /

Complications : / /

Si complication le type: - Hystérectomie : Oui : / /

Décès : / / Non: / /

- Suppuration pariétale : Oui : / / - Etat de choc : Oui : / / - Thromboembolique: Oui : / / - Autres :…………….

Non : / / Non : / / Non : / /

Fœtal : - Mort né: / /

Mort avant 24 heurs : / /

Nouveau né VBP dans les 24 heurs : / /.

III- RESULTATS : 1) fréquence : Du 1er janvier 2018 au 31 decembre 2018 (12 mois) nous avons enregistré 34 cas de placenta prævia a l’EPH de Medea.

2) caractères sociodémographiques :  Répartition des patientes selon les tranches d’âge : Tableau 1 : Répartition des patientes selon les tranches d’âge. les tranches d’âge

Effectif absolu

Pourcentage

< ou =24

0

0%

25-29

5

14,70%

30-34

17

50%

>ou= 35

12

35,30%

Figure 15: Répartition selon la tranche d'age 50 45 40 35 Série 3

30 25 20 15 10 5 0 < ou 24

25-29

30-34

>35

Commentaire : La tranche d’âge de 30-34 ans avait la fréquence la plus élevée (50%) .

 Statut matrimonial :

Tableau 2 : répartition des patientes selon le statut matrimonial : Statut matrimonial

Effectif absolu

%

Mariée

34

100%

Célibataire

0

0%

Veuve

0

0%

Total

34

100%

Figure 16: Répartition des patientes selon le statut matrimonial 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Pourcentage

Mariée

Célibataire

Commentaire : 100% des femmes sont mariées.

Veuve

 Mode d’admission : Tableau 3 : répartition des patientes selon le mode d’admission.

Mode d’admission

Effectif absolu

%

Référé

12

35,30%

Evacué

4

11,76%

Venue d’elle même

18

52,94%

Total

34

100%

Fifure 17: Répartition des patientes selon le mode d'admission

Référé Evacué Venue d'elle-même

Commentaire : 53% des patientes sont venues d’elles mêmes.

 Répartition des patientes selon l’origine géographique de provenance : Tableau 4 : répartition selon la région géographique de provenance

Effectif absolu

Pourcentage

Medea

16

47,05 %

Berouaghia

5

14,70 %

Ksar el Boukhari

4

11,76 %

Bni Slimane

3

8,82 %

Ouamri

2

5,88 %

Ain boucif

2

5,88 %

Al-oumaria

1

2,94 %

Challalt adhaoura

1

2,94 %

Total

34

100 %

3) les facteurs étiologiques :  Répartition des patientes selon la géstité : Tableau 5 : répartition des patientes selon la géstité : Gestité

Effectifs absolus

Pourcentage

Primigéste

5

14,71 %

pauci geste

18

52,94 %

multi geste

10

29,41 %

Grande multi geste

1

2,94 %

Total

34

100 %

% étaient des pauci geste.  Primigeste : 1 ère grossesse  Pauci geste : 2 eme-3 eme grossesses  Multi geste : 4 eme-5 eme grossesses  Grande multi geste : supérieur à la 5 eme grossesse.

Figure 18: Répartition des patientes selon la gestité

primigeste paucigeste multigestegrande multi geste grande multi geste

Commentaire : 53 % des patientes sont des pauci geste. 6 0



Répartition des patientes selon la parité :

Tableau 6 : répartition des patientes selon la parité Parité

Effectifs absolu

Pourcentage

Nullipare

20

58,82 %

Primi pare

5

4,71 %

Pauci pare

9

26,47 %

Multi pare

0

0%

Grande multipare

0

0%

Total

34

100 %

 Nullipare : 0 accouchement.  Primi pare : 1 er accouchement.  Pauci pare : 2 éme- 3 éme accouchements.  Multi pare : 3 éme-5 éme accouchements.  Grande multipare : supérieur à 5 accouchements.

Figure 19: Répartition des patientes selon la parité 60 50 pourcentage

40 30 20 10 0 nullipare

primipare

paucipare

Commentaire : 59 % étaient des nullipares.

multipare

 Les antécédents des patientes : Antécédents médico-chirurgicaux : Tableau 7 : Répartition selon les antécédents médico-chirurgicaux Les antécédents cardiopathie Allergie a la pénicilline cholécystectomie néphropathie Hernie ombilicale Amygdalectomie Aucun antécédent pathologique Diabète HTA Total

Effectif absolu 2 1 1 1 2 2 22

Pourcentage 5,88 % 2,94 % 2,94 % 2,94 % 5,88 % 5,88 % 64,70 %

0 3 34

0% 8,82% 100 %

Figure 20: Répartition selon les antécédents pathologiques 70 60 50 40 30

pourcentage

20 10 0

Commentaire : 65 % des parturientes sont sans aucun ATCD pathologique.

Les antécédents gynéco-obstétricaux : Tableau 8 : Répartition des parturientes selon les antécédents gynéco-obstétricaux. ATCD gynécoobstétricaux Césarienne

Effectif

Pourcentage

18

52,94%

Avortement

10

29,41%

PP

1

2,94%

Malformation utérine

1

2,94%

Endométrite

0

0%

Fibrome

1

2,94%

Sans ATCD

11

32,35%

gynéco-obstétricaux

figure 21: les ATCD gynéco-obstétricaux 60 50 40 30 20 10 0

Commentaire : 53% des patientes présentent un ATCD de césarienne.

pourcentage

 Le recours a la PMA : Tableau 9 : Grossesse spontanée ou induite effectif

Pourcentage

Grossesse spontanée

33

97,06%

Grossesse induite

1

2,94%

Total

34

100%

Figure 22: Grossessse spontanée ou induite

grossesse spontanée grossesse induite

Commentaire : La grossesse est spontanée dans 97% des cas.

 Répartition selon le sexe du NNé :

Tableau 10 : Répartition selon le sexe du NN Sexe de NNé

Effectif

Pourcentage

Masculin

22

64,71%

Féminin

12

35,29%

Total

34

100%

Figure 23: Répartition selon le sexe du NN

masculin feminin

Commentaire : 65% des NN sont de sexe masculin.

4) Les donnés de l’examen clinique des patientes :  L’état général des patientes: Tableau 11 : répartition des patientes selon l’état général Etat général

Effectif

Pourcentage

Bon

27

79,42%

Moyen

7

20,58 %

Mauvais

0

0%

Figure 24: Répartition des patientes selon l'EG 80 70 60 pourcentage

50 40 30 20 10 0 Bon

Moyen

Commentaire : 79% des patientes été en bon état général.

Mauvais

 les chiffres de la TA :

Tableau 12 : Répartition des patientes selon les chiffres de la TA

TA TA < 90/60mmHg 90/60ou= 37

20

58,82%

Total

34

100%

Figure 27: l'age gestationnel

28-32 32-37 > ou 37

Commentaire : La plupart des patientes avaient un âge gestationnel > ou = 37SA et la prématurité est observé chez  59% des cas.

 BCF et MAF : Tableau 15 : Répartition des parturientes selon la présence ou l’absence des MAF et BCF. MAF et BCF

Effectif absolu

Pourcentage%

Présents

32

94,12 %

Absents

2

5,88 %

Total

34

100 %

Figure 28: Répartition des patientes selon les MAF et BCF

presents absents

Commentaire : Les BCF et MAF étaient présents dans 94% des cas

7 0

 Type de présentation : Tableau 16 : Répartition selon le type de présentation La présentation

Effectif absolu

Pourcentage

Céphalique

27

79,41%

Siège

5

14,71%

Transverse

2

5,88%

Total

34

100%

Figure 29: TYpe de presentation

cephalique siege transverse

Commentaire : La présentation est céphalique dans 79%.

 les variétés de position :

Tableau 17 : Répartition des patientes selon les variétés de position. Variété de position

Effectif

Pourcentage

PP latéral

10

29,41%

PP marginal

3

8,82%

PP central

21

61,76%

Total

34

100%

Figure 30: Les variétés de position

PP lateral PP marginal PP central

Commentaire : Le PP central est le type de présentation le plus fréquent avec 62%.

 Motif d’admission

Tableau 18 : Répartition des patientes selon le motif d’admission

Motif d’admission

Effectif

Pourcentage

Métrorragie

18

52,94%

RPM

6

17,65%

Femme en travail

2

5,88%

MAP

3

8,82%

MIU

1

2,94%

Programme

4

11,76%

Total

34

100%

Figure 31: Répartition des patientes selon le motif d'admission 60 50 porcentage

40 30 20 10 0 metrorragie

RPM

femme en travail

MAP

MIU

programme

Commentaire : Le motif d’admission le plus fréquent était les métrorragies avec un pourcentage de 53%.

6) la voie d’accouchement : Tableau 19 : Répartition des patientes selon la voie d’accouchement

Vois d’accouchement :

effectif

Pourcentage

Voie haute

34

100%

Voie basse

0

0%

Total

34

100%

Figure 32: Répartition des patientes selon la voie d'accouchement 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

pourcentage

voie haute

voie basse

Commentaire : 100% des accouchements étaient par voie haute.

7) les événements associés à la grossesse : Tableau 20 : répartition selon les éléments associés a la grossesse.

Les événements associes à

Effectif absolu

Pourcentage

RPM

4

11,76%

HRP

2

5,88 %

Procidence du cordon

0

0%

MAP

1

2,94 %

Preéclampsie + HELLP Sd MIU

1

2,94 %

2

5,88 %

Hydramnios+macrosomie

4

11,76 %

Cotylédon aberrant

0

0%

Placenta accréta

1

2,94%

Sans pathologie

19

55,88%

la grossesse.

Figure 33: les évenements associés a la grossesse 60 50 40 30 20

pourcentage

10 0

Commentaire : 56% des cas de placenta prævia sont isolés sans association pathologique.

8) Examen du NNé :  Apgar à la 1ère minute : Tableau 21 : Apgar à la 1ère minute :

ABGAR à la 1ère min

Effectif

Pourcentage%

>ou= 7

30

88,24%

] 3-7 [

3

8,82%

ou=7 >3 et 37 SA avec une fréquence de 58,82 %, suivi d’une fréquence non négligeable (35,29%) pour la tranche d’âge de [32-37] qui correspond à un terme moyen de prématurité, et 2 cas avec un âge gestationnel de 31SA.  MAF et les BCF : La palpation et l’auscultation des bruits du cœur fœtal au cours de l’examen de la parturiente au moyen du stéthoscope obstétrical, même si elle n’est pas très fiable permet de se faire une idée sur le pronostic fœtal.

Les BCF et des MAF ont été observée dans 94,12%. Tableau 30 : Présence des BCF et les MAF. L’auteur

MAF et les BCF présents

L’année de publication

FONSECA Namissa

78,4%

2002-2003

Koné (31)

12,21%

1989

Bagayoko (32)

24,19%

2002

Notre série

94,12%

2018

Ceci s’explique par le fait d’une part qu’il y a eu une association avec d’autres pathologies foetocides telles que l’HRP, La procidence du cordon et d’autre part, par l’influence de plusieurs facteurs de risque qui sont : - la rupture prématurée de la poche des eaux, - les anomalies du liquide amniotique. - les références tardives.  La présentation : Dans notre étude la présentation céphalique représente 79,41%, la présentation siège 14,71% et la présentation transverse 5,88%. Malgré que les présentations non céphaliques soient relativement fréquentes comme le prouvent certaines études, on note qu'elles n’ont pas d'influence sur la survenue du placenta prævia. Tableau 31: les variations des présentations fœtales au cours du PP. Série

Transverse(%)

92,6

Siège( %) 4,4%

Belkaid(Tlemcen) (11) Université de Bamako (2)

87,72%

6,29%

5,99%

Notre série

79,41%

14,71%

5,88%

Université

Céphalique(%) Abou Baker

3%

 Les variétés de position du PP : Dans notre étude on a remarqué que les formes recouvrantes sont plus représentées que les non recouvrante. Tableau 32 : Répartition des patientes selon les variétés de position. Série

PP latéral

PP marginal

PP central

Université Abou Baker

37,5%

30,8%

31,57%

29,41%

8,82%

61,76%

Belkaid(Tlemcen) (11) Notre série

 Le motif d’admission : Dans notre étude les métrorragies constituent le motif d’admission le plus fréquent à une fréquence de 52,94% suivie d’une RPM à 17,65% de fréquence. Tableau 33 : les variations de la fréquence des métrorragies au cours du PP : Série

Effectif absolu

%

Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10)

62

42%

Université Abou Bahar Belkaid(Tlemcen) (11)

44

32%

La maternité de port-royal (Paris) (2)

158

79%

Notre série

18

52,94%

6) La voie d’accouchement : Face à cette urgence obstétricale, l’attitude de notre service a été de pratiquer la césarienne pour sauver la mère et l’enfant. La césarienne a été pratiquée dans 100% des cas.ces résultats ne concordent pas avec les données de la littérature ou la voie à privilégier est celle d’une tentative d’accouchement par voie basse, surtout en cas de placenta prævia non recouvrant.

Tableau 34 : Les variations de la fréquence des césariennes. Série

L’effectif absolu

%

Université Abou Baker

50

37%

44

29,7%

34

100%

Belkaid(Tlemcen) (11) Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10) Notre série

7) Les événements associés à la grossesse : 55,88% de grossesses n’ont pas de pathologies associées, RPM associée a la grossesse avec un pourcentage de 11,76%, procidence du cordon et MAP a une fréquence de 2,94% et d’autres éléments partagent le même pourcentage (HRP, Pré éclampsie+HELLP syndrome, macrosomie+hydramnios, MIU, cotylédon aberrants).

8) Examen du NNé :  Apgar à la 1ere minute : Dans notre série 30 cas soit 88,24% ont un bon Apgar a la 1 ère minute, 3 cas soit 8,82% ont un Apgar entre 3 et 7 dont un ayant été scoré à 7 à la 5e minutes et un seul cas avec un Apgar à 0(MIU).  Le poids du nouveau né: 70,59% des NNé ont un poids de naissance normal, contre 20,59% des hypotrophies et la macrosomie est observée dans 8,82% des cas.

9) Pronostic materno-fœtal :  Le pronostic maternel : Mortalité maternelle. Notre étude ne comptabilise aucun décès, La mortalité maternelle liée au placenta prævia est de nos jours faible. Cela peut s'expliquer par le dépistage anténatal du placenta prævia et accréta, et de leur prise en charge précoce et rapprochée avant la survenue des complications. Dans les pays hautement médicalisés une baisse importante de la mortalité maternelle, qui passe de plus de 10% dans les années 1940 à moins de 1% actuellement (29), par contre dans les pays en voie de développement, le pronostic materno-fœtal lié au PP reste sombre pour la plupart des cas, à cause de l’insuffisance des infrastructures socio-sanitaires. Tableau 35 : les variations de la mortalité maternel au cours du PP.

Série

%

Université Abou Baker Belkaid (Tlemcen) (11)

0

Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10)

5,4%

Etats uni (14)

0,03%

Port-Royal (Paris) (28)

0

Notre série

0

La morbidité maternelle : Notre étude ne comptabilise aucune hystérectomie ni suppuration de la paroi ni complications thromboemboliques ni état de choc sauf une anémie isolée .

9 0

 pronostic fœtal : La mortalité : La mortalité fœtale est basse dans notre service, estimée à 2,94%, ce si s’explique par la prise en charge rapide et efficace des patientes au sein de notre structure. Tableau 36 : les variations de la mortalité fœtale au cours du PP. Série

Effectifs absolu

%

Université de Ouagadougou (Burkina Faso) (10)

51

33,7%

Université Abou Baker Belkaid (Tlemcen) (11)

5

3,5%

Porte Royal Paris (28)

10

5%

Notre série

1

2,94%

La morbidité fœtale : On note une amélioration du pronostic fœtal depuis la survenue de la corticothérapie et l’allongement de la grossesse par les tocolytiques.

Résumé : A travers cette étude rétrospective portant sur 34 cas de placenta prævia colligés à la maternité de l’EPH de Medea durant la période allant du 1 er Janvier 2018 au 31 Decembre 2018, nous constatons

que :

 Le PP reste une complication relativement fréquente chez nous avec une incidence de 0,3%.  La tranche d’âge la plus touchée par cette affection se situe entre [30-34] ans avec une fréquence de 50%. 

Les nullipares sont les plus concernées (58,82%), sans négligé les paucipares 26,47%.

 Les facteurs étiologiques retrouvés sont : l’ATCD de césarienne dans 52,94% des cas, ATCD d’avortement dans 29,41% des cas, ATCD de PP (2,94%), malformation utérine (2,94%), et enfin le sexe masculin chez 64,71% des Nné  Dans notre étude les métrorragies constituent le motif d’admission le plus fréquent à une fréquence de 52,94% suivie d’une RPM à 17,65% de fréquence.  Sur le plan paraclinique l’échographie est d’une importance capitale dans le diagnostic positif et le suivi d’une grossesse avec un PP.  Les formes recouvrantes sont les plus représentées (51,76%) que les non recouvrantes avec une présentation céphalique dans 79,41% des cas ;  L’accouchement par voie haute est à 100% ;  La mortalité maternelle est nulle, les suites de couche étaient simples, l’anémie isolée est observée chez 77,42% des patientes  La principale complication fœtale observée est la prématurité (59% des cas) Toutes ces données permettent de mettre le point sur l’importance du suivi de la grossesse et le diagnostic précoce du placenta prævia, et la prise en charge rapide et efficace des patients surtout en cas de PP hémorragique.

Recommandations:  Pour les communautés : -

Fréquenter les structures sanitaires dès le début de la grossesse pour les consultations prénatales.

-

Consulter dès l’apparition des premières métrorragies au cours de la grossesse.

-

Accoucher dans les structures médicalisées.

-

Approvisionner la banque de sang par des dons volontaires.

 Pour les agents sanitaires : -

Intensifier l'éducation pour la santé à l'endroit des communautés en 1 'occurrence sur les risques liés à l'accouchement à domicile, les pratiques traditionnelles néfastes.

-

Faire des consultations prénatales de qualité.

-

Faire une échographie obstétricale lors d'un épisode d'hémorragie chez toute femme au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse.

 Pour les autorités politiques et administratives : -

Augmenter la couverture sanitaire sur toute l'étendue du territoire national en personnel qualifié,

-

Généraliser l'organisation du système de référence évacuation,

-

Equiper au mieux les centres de santé (laboratoire d'analyse biologique, bloc opératoire...),

-

Améliorer les voies de communications.

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