55 0 102KB
PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU LUXATIE DE COT STANG ANEXA1:
Nume: C. Prenume :L. Naţionalitatea:Romana Sex:Feminin Religia:Ortodox Vârsta:59 ani Greutate:53 kg Înălţime:166 cm Grupa sanguină:BIII Domiciliu:Galati Data internării:15.03.2014 Data externări:26.03.2014. Diagnostic medical la internare: luxaţie de cot stâng. Antecedente heredocolaterale: fără importanţă Antecedente personale: ulcer duodenal, Istoricul bolii: Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că în dimineaţa zilei de 15. 03.2014, a avut loc un accident rutier în urma căruia pacienta este adusă în secţia de ortopedie cu diagnosticul de luxaţie de cot, membrul stâng, unde se decide internarea sa. Manifestări de dependenţă: durere, stare generală alterată, constipaţie, insomnie, inapetenţă, incapacitatea a de a-şi asigura îngrijiri igienice, lipsa de cunoştinţe, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, Problemele pacientului: alterarea confortului fizic, alterarea stării generale, risc de complicaţii, alterarea alimentaţiei, dereglări de tranzit intestinal, tulburări ale ritmului somnului, deficit de autoîngrijire, mobilitate fizică alterată, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, deficit de cunoştinţe despre boală.
Nr.
Data Nevoia fundamentala
15.03
16.03
17.03
18.03
19-26.03
crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca Nevoia de a mentine temperature corpului in Nevoia de a fi curat de a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
13.
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea
14.
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
12.
TOTAL
NIVEL DE DEPENDENTA
2
2
1
1
1
4 4
3 4
2 2
2 2
1 1
2
2
2
1
1
4
4
2
1
1
4
4
3
3
1
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1 2
2 2
1 2
1 1
1 1
2
2
2
1
1
1
2 3
1 2
32
34
1
1
1
1
1 1
1
1 1
23
18
14
Dependenta Dependenta Dependenta Dependenta Independenta maxima maxima maxima moderata
NEVOIA
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
INTERVENŢII
EVALUARE
DEFICITARĂ Nevoia de a evita
DE ÎNGRIJIRE Alterarea
Diminuarea
Administrează medicaţia
Durerea scade în intensitate după
pericolele
confortului fizic si
durerii.
antialgică prescrisă de
administrarea antialgicelor.
psihic din cauza
medic: Algocalmin si
durerii la nivelul
Diclofenac
cotului sting Nevoia de a fi curat,
Deficit de
Asigurarea
- i se asigură intimitate-
Colaborează şi face eforturi pentru
îngrijit, de a proteja
autoîngrijire
autonomiei în
i se efectuează toaleta la
a ajuta infirmiera la efectuarea
tegumentele şi
determinat de
realizarea
pat pe regiuni
toaletei.
mucoasele
starea de boală
măsurilor de igienă
manifestat prin
personală.
incapacitatea de a-
gradul de dependenţă.
igienice. Anxietate
pericolele
apreciază fiecare efort depus pentru a-şi reduce
şi asigura îngrijiri
Nevoia de a evita
- este încurajată şi i se
Pacienta să
-am asigurat un climat
-in urma discutiilor, pacienta este
prezinte o stare de
confortabil in salon;-
activä, are o stare de bine psihic;
bine psihic
facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacientei
R=17 / min
fara a o obosi prea mult.
P= 80/ min
- la indicaţia medicului
TA=120/70 mmhg
administrez Diazepam 1 cp inainte de culcare
T= 36,7 Diureza= 1700 ml
Nevoia de a evita
Risc de
prevenirea
-
supraveghez
pericolele
complicaţii
complicaţiilor,
pacienta
escare, tromboze
-
de decubit,
pacientei în pat la
schimb pozitia
fiecare 2 ore -
mobilizez pacienta
-
monitorizez funcţiile
vitale -
administrez
Pacienta nu prezintă complicaţii postoperatorii R=17 / min P= 72/ min TA=125/60 mmhg T= 36,7 grade C
medicatia recomandat de
Diureză= 1600 ml
medic: perfuzie glucoza Nevoia de a bea şi
Alterarea
Pacienta să
5% -am educat pacienta să
-pacienta a înteles importanţa
mânca
alimentaţiei din
respecte regimul
consume un regim
regimului şi colaborează cu
cauza intervenţei
alimentar impus
hiposodat, hipolipidic,
echipa de îngrijire cu privire la
normoglucidic;
alimentaţia corespunzătoare;
-am recomandat un
R=16 / min
chirurgicale manifestată prin inapetenţă
regim alimentar cu nivelul caloric ridicat iar ratia lipidica nu va depasi 35% din aportul caloric; -ratia alimentara se
P= 75/ min TA=130/65 mmhg T= 36,8 grade C Diureză= 1800 ml
împarte in 4-5 gustări mici /zi , consumate fără graba -am îndrumat pacienta de a consuma mai multe legume si fructe proaspete sau congelate -am aranjat estetic masa si alimentelor pentru stimularea apetitului ; Nevoia de a dormi şi
Tulburări ale
Pacienta să fie
- se identifică factorii
Se trezeşte spontan, dar adoarme
odihni
ritmului somnului
capabilă să doarma
care au declanşat starea
imediat ce se asigură că nu se află
determinate de
în timpul noptii ,
de anxietate: frica de a
într-o postură vicioasă pentru
spitalizarea
având un somn
nu se mişca vicios în
fractură.
manifestat prin
linistitor si
timpul somnului
insomnie
odihnitor.
- se aeriseşte salonul,se aşează într-o poziţie
comodă. - la indicaţia medicului se administrează un sedativ înainte de culcare. Nevoia de a învăţa cum
Deficit de
Pacienta să
-am incurajat pacienta
-pacienta este receptiva la
să işi păstreze sănătatea
cunoştinţe despre
cunoască date
sa-si exprime temerile;
informaţiile oferite.
boală
despre boală
-am oferit informatii
R=16 / min
despre boala si tratament; -am facilitat contactul cu
P= 75 / min TA=120/70 mmhg
familia
T= 36,7
-am facilitat contactul cu
Diureza= 1500 ml
echipa medicala.
SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
Data
T.A
Puls
Respiraţie
Temperat
Diureza
Scaun
ură 15.03.2014
140/75 mmhg
70 b/min
16/min
36,5 C
1600 ml/24h
normal
16.03.2014
135/70 mmhg
72 b/min
18/min
36,6 C
1700 ml/24h
normal
17.03.2014
130/60 mmhg
75 b/min
16/min
36,4 C
1600 ml/24h
normal
18.03.2014
135/70 mmhg
70 b/min
17/min
36,6 C
1600 ml/24h
normal
19.03.2014
130/75 mmhg
74 b/min
16/min
36,4 C
1600 ml/24h
normal
20.03.2014
130/80 mmhg
70 b/min
16/min
36,5 C
1700 ml/24h
normal
21.03.2014
130/70 mmhg
70 b/min
16/min
36,6 C
1600 ml/24h
normal
22.03.2014
130/75 mmhg
70 b/min
16/min
36,4 C
1500 ml/24h
normal
23.03.2014
135/70 mmhg
70 b/min
18/min
36,5 C
1600 ml/24h
normal
24.03.2014
130/70 mmhg
75 b/min
16/min
36,6 C
1500 ml/24h
normal
25.03.2014
130/70 mmhg
70 b/min
17/min
36,5 C
1600 ml/24h
normal
EXAMENUL DE LABORATOR
Examen cerut Acid uric
Mod de recoltare 5-10 ml sînge venos
Rezultate 7,53 mg%.
Valori normale 2-6mg%.
uree Creatinină:
5-10 ml sînge venos 5-10 ml sînge venos.
30,4mg%. 1,1mg%.
20-40mg%. 0,6-1,2mg%.
Na: K:
5-10 ml sînge venos. 5-10 ml sînge venos.
139mEq/l. 4,5mEq/l
137-152mEq/l. 3,8-5,4mEq/l
V.S.H.:
1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. puncţie capilară sau puncţie
5 mm/1h
1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.
15,0g/100ml.
B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml
6500/mm³.
4000-8000/mm³.
Hgb
venoasă 2 ml sînge pe Leucocite
E.D.T.A. puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.
Data
Examene curente
Pregatirea pentru examen
Îngrijiri după examen
19.03.201
Radiografie
Nu este necesar o pregătire fizică
Se acordă îngrijirile impuse de starea generală
specifică, doar se explică pacientului în
a pacientului şi de afecţiunea pentru care este
4
ce constă tehnica
spitalizat
INVESTIGAŢII PARACLINICE
TRATAMENT MEDICAMENTOS Data 20.03.2014
Medicamente Algocalmin
Mod de administrare 3f
Diclofenac
1 tb
21.03.2014
22.03.2014
23.03.2014
24.03.2014
25.03.2014
26.03.2014
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Algocalmin
250m l i.v. 10 pic/ min 3f
Diclofenac
1 tb
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Algocalmin
250m l i.v. 10 pic/ min 3f
Diclofenac
1 tb
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac
250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb
Fragmin
5000 u.i. 1f
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac
250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb
Fragmin
5000 u.i. 1f
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac
250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb
Fragmin
5000 u.i. 1f
Diazepam
1 cp
Glucoză 5%
250 ml i.v. 30 pic/min
Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac
250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb
Fragmin
5000 u.i. 1f
Diazepam
1 cp