Plan de Ingrijire A Pacientului Cu Luxatie de Cot Stang [PDF]

Zitiervorschau

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU LUXATIE DE COT STANG ANEXA1:

Nume: C. Prenume :L. Naţionalitatea:Romana Sex:Feminin Religia:Ortodox Vârsta:59 ani Greutate:53 kg Înălţime:166 cm Grupa sanguină:BIII Domiciliu:Galati Data internării:15.03.2014 Data externări:26.03.2014. Diagnostic medical la internare: luxaţie de cot stâng. Antecedente heredocolaterale: fără importanţă Antecedente personale: ulcer duodenal, Istoricul bolii: Din discuţiile purtate cu pacientul reiese că în dimineaţa zilei de 15. 03.2014, a avut loc un accident rutier în urma căruia pacienta este adusă în secţia de ortopedie cu diagnosticul de luxaţie de cot, membrul stâng, unde se decide internarea sa. Manifestări de dependenţă: durere, stare generală alterată, constipaţie, insomnie, inapetenţă, incapacitatea a de a-şi asigura îngrijiri igienice, lipsa de cunoştinţe, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, Problemele pacientului: alterarea confortului fizic, alterarea stării generale, risc de complicaţii, alterarea alimentaţiei, dereglări de tranzit intestinal, tulburări ale ritmului somnului, deficit de autoîngrijire, mobilitate fizică alterată, incapacitate de a se îmbraca şi dezbrăca, deficit de cunoştinţe despre boală.

Nr.

Data Nevoia fundamentala

15.03

16.03

17.03

18.03

19-26.03

crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11.

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca Nevoia de a mentine temperature corpului in Nevoia de a fi curat de a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,

13.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

12.

TOTAL

NIVEL DE DEPENDENTA

2

2

1

1

1

4 4

3 4

2 2

2 2

1 1

2

2

2

1

1

4

4

2

1

1

4

4

3

3

1

1

1

1

1

1

2

2

2

1

1

1 2

2 2

1 2

1 1

1 1

2

2

2

1

1

1

2 3

1 2

32

34

1

1

1

1

1 1

1

1 1

23

18

14

Dependenta Dependenta Dependenta Dependenta Independenta maxima maxima maxima moderata

NEVOIA

DIAGNOSTIC

OBIECTIVE

INTERVENŢII

EVALUARE

DEFICITARĂ Nevoia de a evita

DE ÎNGRIJIRE Alterarea

Diminuarea

Administrează medicaţia

Durerea scade în intensitate după

pericolele

confortului fizic si

durerii.

antialgică prescrisă de

administrarea antialgicelor.

psihic din cauza

medic: Algocalmin si

durerii la nivelul

Diclofenac

cotului sting Nevoia de a fi curat,

Deficit de

Asigurarea

- i se asigură intimitate-

Colaborează şi face eforturi pentru

îngrijit, de a proteja

autoîngrijire

autonomiei în

i se efectuează toaleta la

a ajuta infirmiera la efectuarea

tegumentele şi

determinat de

realizarea

pat pe regiuni

toaletei.

mucoasele

starea de boală

măsurilor de igienă

manifestat prin

personală.

incapacitatea de a-

gradul de dependenţă.

igienice. Anxietate

pericolele

apreciază fiecare efort depus pentru a-şi reduce

şi asigura îngrijiri

Nevoia de a evita

- este încurajată şi i se

Pacienta să

-am asigurat un climat

-in urma discutiilor, pacienta este

prezinte o stare de

confortabil in salon;-

activä, are o stare de bine psihic;

bine psihic

facilitez vizitele cercului de prieteni ai pacientei

R=17 / min

fara a o obosi prea mult.

P= 80/ min

- la indicaţia medicului

TA=120/70 mmhg

administrez Diazepam 1 cp inainte de culcare

T= 36,7 Diureza= 1700 ml

Nevoia de a evita

Risc de

prevenirea

-

supraveghez

pericolele

complicaţii

complicaţiilor,

pacienta

escare, tromboze

-

de decubit,

pacientei în pat la

schimb pozitia

fiecare 2 ore -

mobilizez pacienta

-

monitorizez funcţiile

vitale -

administrez

Pacienta nu prezintă complicaţii postoperatorii R=17 / min P= 72/ min TA=125/60 mmhg T= 36,7 grade C

medicatia recomandat de

Diureză= 1600 ml

medic: perfuzie glucoza Nevoia de a bea şi

Alterarea

Pacienta să

5% -am educat pacienta să

-pacienta a înteles importanţa

mânca

alimentaţiei din

respecte regimul

consume un regim

regimului şi colaborează cu

cauza intervenţei

alimentar impus

hiposodat, hipolipidic,

echipa de îngrijire cu privire la

normoglucidic;

alimentaţia corespunzătoare;

-am recomandat un

R=16 / min

chirurgicale manifestată prin inapetenţă

regim alimentar cu nivelul caloric ridicat iar ratia lipidica nu va depasi 35% din aportul caloric; -ratia alimentara se

P= 75/ min TA=130/65 mmhg T= 36,8 grade C Diureză= 1800 ml

împarte in 4-5 gustări mici /zi , consumate fără graba -am îndrumat pacienta de a consuma mai multe legume si fructe proaspete sau congelate -am aranjat estetic masa si alimentelor pentru stimularea apetitului ; Nevoia de a dormi şi

Tulburări ale

Pacienta să fie

- se identifică factorii

Se trezeşte spontan, dar adoarme

odihni

ritmului somnului

capabilă să doarma

care au declanşat starea

imediat ce se asigură că nu se află

determinate de

în timpul noptii ,

de anxietate: frica de a

într-o postură vicioasă pentru

spitalizarea

având un somn

nu se mişca vicios în

fractură.

manifestat prin

linistitor si

timpul somnului

insomnie

odihnitor.

- se aeriseşte salonul,se aşează într-o poziţie

comodă. - la indicaţia medicului se administrează un sedativ înainte de culcare. Nevoia de a învăţa cum

Deficit de

Pacienta să

-am incurajat pacienta

-pacienta este receptiva la

să işi păstreze sănătatea

cunoştinţe despre

cunoască date

sa-si exprime temerile;

informaţiile oferite.

boală

despre boală

-am oferit informatii

R=16 / min

despre boala si tratament; -am facilitat contactul cu

P= 75 / min TA=120/70 mmhg

familia

T= 36,7

-am facilitat contactul cu

Diureza= 1500 ml

echipa medicala.

SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE

Data

T.A

Puls

Respiraţie

Temperat

Diureza

Scaun

ură 15.03.2014

140/75 mmhg

70 b/min

16/min

36,5 C

1600 ml/24h

normal

16.03.2014

135/70 mmhg

72 b/min

18/min

36,6 C

1700 ml/24h

normal

17.03.2014

130/60 mmhg

75 b/min

16/min

36,4 C

1600 ml/24h

normal

18.03.2014

135/70 mmhg

70 b/min

17/min

36,6 C

1600 ml/24h

normal

19.03.2014

130/75 mmhg

74 b/min

16/min

36,4 C

1600 ml/24h

normal

20.03.2014

130/80 mmhg

70 b/min

16/min

36,5 C

1700 ml/24h

normal

21.03.2014

130/70 mmhg

70 b/min

16/min

36,6 C

1600 ml/24h

normal

22.03.2014

130/75 mmhg

70 b/min

16/min

36,4 C

1500 ml/24h

normal

23.03.2014

135/70 mmhg

70 b/min

18/min

36,5 C

1600 ml/24h

normal

24.03.2014

130/70 mmhg

75 b/min

16/min

36,6 C

1500 ml/24h

normal

25.03.2014

130/70 mmhg

70 b/min

17/min

36,5 C

1600 ml/24h

normal

EXAMENUL DE LABORATOR

Examen cerut Acid uric

Mod de recoltare 5-10 ml sînge venos

Rezultate 7,53 mg%.

Valori normale 2-6mg%.

uree Creatinină:

5-10 ml sînge venos 5-10 ml sînge venos.

30,4mg%. 1,1mg%.

20-40mg%. 0,6-1,2mg%.

Na: K:

5-10 ml sînge venos. 5-10 ml sînge venos.

139mEq/l. 4,5mEq/l

137-152mEq/l. 3,8-5,4mEq/l

V.S.H.:

1,6 ml sînge venos pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%. puncţie capilară sau puncţie

5 mm/1h

1h:4-6 mm,2h:7-15 mm.

15,0g/100ml.

B:15±2g/100ml,F:13±2g/100ml

6500/mm³.

4000-8000/mm³.

Hgb

venoasă 2 ml sînge pe Leucocite

E.D.T.A. puncţie capilară sau venoasă 2ml sînge pe E.D.T.A.

Data

Examene curente

Pregatirea pentru examen

Îngrijiri după examen

19.03.201

Radiografie

Nu este necesar o pregătire fizică

Se acordă îngrijirile impuse de starea generală

specifică, doar se explică pacientului în

a pacientului şi de afecţiunea pentru care este

4

ce constă tehnica

spitalizat

INVESTIGAŢII PARACLINICE

TRATAMENT MEDICAMENTOS Data 20.03.2014

Medicamente Algocalmin

Mod de administrare 3f

Diclofenac

1 tb

21.03.2014

22.03.2014

23.03.2014

24.03.2014

25.03.2014

26.03.2014

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Algocalmin

250m l i.v. 10 pic/ min 3f

Diclofenac

1 tb

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Algocalmin

250m l i.v. 10 pic/ min 3f

Diclofenac

1 tb

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac

250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac

250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac

250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp

Glucoză 5%

250 ml i.v. 30 pic/min

Soluţie de Na Cl 0,9% Diclofenac

250m l i.v. 10 pic/ min 1 tb

Fragmin

5000 u.i. 1f

Diazepam

1 cp