M 31-Puericultura, Pediatrie Si Nursing Specific [PDF]

Zitiervorschau

MODULUL 31. PUERICULTURĂ, PEDIATRIE ȘI NURSING SPECIFIC ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI ȘI A SUGARULUI Caractere antropometrice .Greutatea medie normală la naştere este de 3.000-3.500 g. Cei născuţi cu o greutate între 2.500-3.000 g se numesc nou-născuți subponderali. Sub greutatea de 2.500 g la naştere se situează prematurii şi dismaturii (copii cu greutate mică pentru vârsta de sarcină la care au ajuns). Peste 4.000 g la naştere se numesc feţi giganţi (macrosomi). Lungimea este la naştere în medie de 48-52 cm. Sub 47 de cm se situează prematurii. Perimetrele sau circumferinţele corpului se măsoară cu un centimetru-panglică (de croitorie). Perimetrul cranian normal este în medie de 34 cm, cu 3 cm mai mare decât cel toracic care măsoară 31 cm. Aceasta este singura perioadă de viaţă când diferenţa dintre cele două perimetre este atât de mare în favoarea celui cranian. În decursul primului an de viaţă această diferenţă se mişcorează treptat, astfel încât la vârsta de 1 an cele două perimetre devin egale. Ulterior perimetrul toracic va creşte mult mai rapid depăşindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mărit la naştere sugerează posibilitatea de hidrocefalie congenitală ( acumularea de lichid cefalo-rahidian în exces în cavitatea craniană) ca urmare a unor boli din perioada intrauterină (toxoplasmoza congenitală); un perimetru cranian prea mic semnifică microcefalie, simptom care prezintă riscul unor tulburări neuropsihice ulterioare (întârziere psihomotorie, epilepsie). Un perimetru abdominal care depăşeşte pe cel toracic poate indica exces de gaze în intestin (meteorism abdominal, balonare) sau lichid în cavitatea peritoneală (ascită). Lungimea totală a capului este de ¼ din lungimea totală a corpului. În decursul anilor următori, acest raport se micşorează treptat, astfel încât la vârsta adultă capul ajunge să reprezinte doar 1/8 din lungimea totală a corpului. Caractere morfologice și fiziologice . Culoarea pielii este la început roză sau roşcată. Prezenţa unor zone de cianoză are semnificaţie patologică , la fel şi paloarea. După 2-3 zile de la naştere, la aproximativ 75% din nou-născuţi culoarea pielii virează spre galben datorită apariției icterului fiziologic alnou-născutului, fără să aibă semnificaţie de boală.

1

La naştere pe piele se constată prezența unor depozite albe-gălbui. Este vernix caseosa, o substanţă grasă depusă pe tegumente şi destul de aderentă, care se resoarbe singură în decurs de câteva zile. Tot pe piele se constată existența, mai ales pe umeri şi în regiunea dorsală a toracelui, peri fini, care se numesc lanugo şi se detaşează singuri în următoarele zile. Tesutul celulo-adipos subcutanat nu este încă dezvoltat, cu excepţia feţei care prezintă bula de grăsime şi din această cauză este rotunjoară. Lipsa ţesutului gras protector face ca nou – născutul să fie foarte sensibil la frig. Sistemul limfatic nu este dezvoltat şi deci ganglionii limfatici nu sunt în mod normal palpabili la această vârstă. Prezenţa ganglionilor are semnificaţie patologică. La craniu se constată că osificarea calotei este incompletă. Există o zonă moale, de formă rombică, cu dimensiunile 4x3 cm, situată pe linia mediană, între osul frontal şi cele două oase parietale: este fontanela anterioară sau fontanela bregmatică. Ea se închide în mod normal după vârsta de un an. În hidrocefalie fontanela este mult mai mare; în microcefalie mult mai mică. Celelalte fontanele ale nou – născutului la termen sănătos sunt de obicei închise la naştere. Suturile dintre oasele calotei craniene sunt şi ele închise în mod normal. Unghiile nou – născutului la termen ajung până la marginea falangetelor. Pavilioanele urechilor au scheletul cartilaginos format. La băieţi testiculii sunt coborâţi în scrot. La fetiţe labiile mari le acoperă pe cele mici. La această vârstă există reflexe care dispar în lunile următoare şi nu mai reapar decât în situaţii patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) ale nou – născutului : -

reflexul de supt;

-

reflexul de îmbrăţişare Moro-Freudenberg: la o excitaţie

puternică, deschide larg braţele în abducţie apoi le apropie într-o mişcare ca de îmbrăţişare; -

reflexul de apucare (prehensiune); gâdilat cu un deget în

podul palmei, nou – născutul închide palma tinzând să apuce degetul care îl excită; -

reflexul de păşire automată: ţinut de axile şi proptit cu tălpile de masă, nou

– născutul tinde să schiţeze un pas mic; -

reflexul de triplă retracţie: ciupit uşor de plantă, nou – născutul

flectează coapsa, gamba şi piciorul. Absenţa sau asimetria acestor reflexe în perioada neonatală indică posibilitatea unor leziuni ale sistemului nervos central. Persistenţa unora dintre ele peste vârsta de 6-9 luni se observă în encefalopatiile cronice infantile .

2

PRIMELE ÎNGIJIRI ACORDATE NOU- NĂSCUTULUI LA TERMEN SĂNĂTOS IMEDIAT DUPĂ NAŞTERE 1. Se începe cu dezobstruarea căilor respiratorii superioare. Aceasta se realizează prin aspiraţia făcută cu o sondă Nelaton sau cu o sondă din material plastic de mărime adecvată. Capătul distal al sondei se introduce în cavitatea bucală a nou – născutului şi se aspiră conţinutul din ea (secreţii vaginale pătrunse în gura nou – născutului, cheaguri de sânge, lichid amniotic, suc gastric regurgitat); apoi se împinge sonda până în faringe şi se aspiră şi de acolo; în final se aspiră conţinutul celor două fose nazale. Aspiraţia se poate face: - fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau la un aspirator cu jet de aer) care lucrează cu o presiune mică de aspiraţie; - fie cu gura. În acest caz, la capătul unde se aspiră trebuie pusă o compresă sterilă, ca nu cumva conţinutul sondei să ajungă în gura persoanei care aspiră. Se poate intercala, între două tuburi de cauciuc o pipetă de sticlă prevăzută cu "capcană": o bulă care reţine produsele aspirate. 2. Se pensează cordonul ombilical cu două pense Pean şi se secţionează între acestea cu o foarfecă. Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre mamă, fie dinspre copil, deoarece cordonul ombilical conţine vasele importante care hrănesc fătul în timpul sarcinii: două artere ombilicale şi o venă ombilicală. 3. Fiind astfel detaşat de mamă, nou – născutul este pus pe măsuţa de îngrijiri imediate, acoperită cu scutece sterile şi situată sub o lampă radiantă. 4. Urmează ligatura bontului ombilical, care se face cu aţă sterilă la circa 3-4 cm distanţă de piele. Aceasta este o distanţă de siguranţă, necesară în cazul unei hemoragii de cordon, dacă trebuie făcută o ligatură suplimentară. Cu foarfeca se secţionează restul bontului de deasupra ligaturii, se tamponează suprafaţa secţionată cu tinctură de iod şi se completează ligatura în "dop de şampanie", prin care se asigură o hemostază completă. 5. Se face apoi curăţirea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de sânge, secreţii, lichid amniotic). Se procedează cu blândeţe, folosind comprese sterile înmuiate în ser fiziologic călduţ, cu care se şterge pielea fără a o freca până la iritare. Nu este necesar să se îndepărteze vernix caseosa, deoarece acesta are şi un rol protector şi se va resorbi singur în zilele următoare. 6. Profilaxia oftalmiei gonococice este obligatorie şi se face prin metoda Crede: se instilează din soluţia de nitrat de argint 1% câte o picătură în fundurile de sac conjunctivale. Acestea se pun în evidenţă prin tragerea pleoapelor (în sus cele superioare, în jos cele inferioare). Determinarea scorului Apgar Acest scor stabileşte starea funcţiilor mai importante ale organismului la naştere. Se determină la circa 1 minut după expulzia fătului şi se repetă la 5 minute, paralel cu manevrele de îngrijire 3

imediată. Dacă valorile constatate nu sunt satisfăcătoare, scorul se repetă din 5 în 5 minute, până când nou – născutul îşi revine la normal. După cum reiese din tabel scorul constă din 5 criterii la care se acordă note (2,1 şi 0) în funcţie de starea constatată la fiecare. Scorul Apgar Criteriul

Nota 2

Nota 1

Nota 0

Culoarea

Roz

Roz dar cu cianoză Cianoză la extremităţi

tegumentelor

generalizată

sau

paloare Respiraţia

Regulată,

cu

o Neregulată, rară sau Absentă

frecvenţă de circa supinoasă 40/minut Reflexul de iritaţie Reacţie (la

generală: Schiţează numai o Nu are nici o reacţie

introducerea NN işi mişcă toate grimasă

sondei de aspiraţie membrele, agitat

de

nemulţumire

în fosele nazale) Tonusul muscular şi Tonus motilitatea

muscular Îşi

(constatate stetoscopul)

doar Nu se observă nici o

bun: mişcări active extremităţile (mâini, mişcare din toate membrele

Bătăile

mişcă

degete, picioare) Nu se percep bătăi la

cordului Clare, ritmice, cu o Asurzite, cu frecvenţă de 120- neregulate, frecventă

140/minut

cord sub

100/minut Din însumarea notelor rezultă scorul care poate fi maximum 10 (stare funcţională foarte bună) şi minimum 0 (moarte clinică, fără a exclude totuşi posibilităţile de resuscitare). Scorul Apgar normal trebuie să fie cel puţin 8. Sub această valoare, nou – născutul necesită îngrijiri speciale şi determinarea repetată a scorului până la normalizarea sa. Îngrijiri acordate după naștere 1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou – născutului, pentru a depista eventuale malformaţii congenitale (osoase, cardiace, ale cavităţii bucale, etc.) 2. Se face cântărirea, măsurarea lungimii şi a perimetrelor. 3.Se leagă de mâna nou-născutului un cartonaş de identitate cu un număr corespunzând cu cel dat mamei .

4

4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, înmuiate în alcool de 700 şi deasupra se trage o faşă circulară de susţinere în jurul abdomenului .În unele maternităţi bontul este lăsat liber, să se usuce mai repede. 5. Se înfaşă nou – născutul în scutece sterile făcându-i-se şi o "glugă" deoarece are păr puţin ca să-i protejeze capul şi este dus fie în salonul de nou-născuţi, fie în camera (rezerva) unde va sta cu mama lui. 6. Se controlează de câteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva să existe vreo sângerare la nivelul ligaturii. 7. Se urmăreşte ca nou – născutul să urineze în cel mult o oră de la naştere. Absenţa micţiunilor poate însemna o malformaţie congenitală pe căile urinare: imperforaţia uretrei, fistule ale vezicii urinare cu deschidere în organe învecinate. 8. În decurs de maximum 24 de ore de la naştere, nou – născutul trebuie să elimine un scaun cu caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezintă ca o masă verzuie-negricioasă şi este alcătuit din mucus, secreţii interstinale, bilă, epitelii descuamate. Absenţa eliminării de meconiu poate fi produsă de o malformaţie congenitală a tubului digestiv: stenoză intestinală, atrezie (lipsa formării) anorectală, imperforaţie anală. 9. Se întocmeşte foaia de observaţie a nou – născutului, cu toate datele constatate, cu scorul Apgar etc. Îngrijirile ulterioare din perioada neonatală 1. Zilnic, cât timp se află în maternitate, nou – născutului va fi examinat clinic, i se va controla temperatura, va fi cântărit, se vor nota scaunele, toate datele fiind înregistrate în foaia de observaţie şi graficul anexat acesteia. 2. Pansamentul ombilical (dacă a fost pansat) se schimbă zilnic, iar pentru fixarea lui se foloseşte tot faşă circulară. 3. Nou – născutul va fi spălat după fiecare scaun în regiunea ano-perineală şi uns cu un unguent protector (sau chiar cu ulei fiert şi apoi răcit) pentru a se preveni apariţia eritemului fesier (zonă roşie iritativă, produsă de scaune numeroase şi acide). Prima baie generală se va face însă de abia la 24 de ore după detaşarea bontului ombilical. 4. În primele zile de viaţă se face vaccinarea împotriva hepatitei acute virale tip B (vaccin Engerix). 5. Înainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacil Calmette-Guerin) împotriva tuberculozei.

5

Alimentația nou – născutului la termen sănătos Fiind vorba de un nou – născut fără probleme, alimentaţia se începe precoce, la 3-6 ore după naştere. Există mai multe alternative, în funcţie de mamă şi de posibilităţile ei. a) Alimentaţia ideală la această vârstă este cea naturală, adică cu lapte matern exclusiv. Dacă mama poate alăpta direct, NN va fi pus la sân şi va suge singur. Dacă nu poate alăpta direct se va mulge cu pompiţa într-o cană sterilă şi va hrăni copilul cu linguriţa. Pentru suptul direct sunt două posibilităţi: -

să fie pus la sân din 3 în 3 ore, în total 7-8 supturi în 24 h;

-

să fie pus la sân ori de câte ori NN ţipă şi vrea să sugă.

Şi într-un caz şi în celălalt, durata supturilor va fi progresivă, începând cu 1-2 minute în prima zi şi crescând treptat, astfel încât la o săptămână un supt să dureze 15-20 minute. Trebuie să se dea dintr-un singur sân la fiecare supt şi să se schimbe cu celălalt sân la suptul următor, astfel încât să fie stimulată secreţia lactată la ambii şi să nu se producă iritaţia vreunuia din ei. Înainte de fiecare supt, mama îşi va spăla sânul cu apă şi săpun şi apoi îl va clăti şi şterge bine. În cazul când nu se poate pune nou – născutul la sân să sugă, el va fi alimentat cu linguriţa. Cantitatea de lapte matern administrat va creşte progresiv de la o zi la alta, potrivit unei formule valabilă pentru primele 8 -10 zile de viaţă şi anume: Lz = (z – 1) x 70 sau 80 În această formulă: Lz = cantitatea de lapte matern in ml. necesară în ziua z (de la I-a la a VIII-X-a zi de la naştere) 70 = coeficient pentru nou – născutul cu greutatea la naştere sub 3.250 g 80 = coeficient folosit pentru nou – născutul cu greutatea la naştere peste 3.250 g Cantitatea totală astfel aflată se împarte la 7 mese, la câte 3 ore interval. b) Dacă mama nu are deloc lapte pentru nou – născut se poate institui alimentaţia artificială, adică exclusiv cu alte tipuri de lapte în afara celui matern. Pentru perioada neo-natală sunt indicate: - preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1; - preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Milupa Aptamil, Morinaga, Bebelac nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby. Toate aceste produse au câte o mensură de plastic în ambalaj, se reconstituie în apă fiartă şi răcită, fără nici un alt adaos, conform instrucţiunilor de pe etichetă. Numărul de mese este de 6 – 7 în 24 ore, iar cantitatea zilnică este de 150-200 ml/kgcorp.

6

Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Rarău) însă preparat într-o concentraţie mai slabă şi anume 8% şi cu un adaos de 5% zahăr. Deci pentru o porţie de 200 g se folosesc 190 ml apă fiartă şi răcită, 3 linguriţe cu vârf de praf de lapte (cca 15 g) şi 2 linguriţe rase de zahăr (10 g). Laptele de vacă nu este indicat la aceasăt vârstă. Dacă însă nu există alta posibilitate, se va utiliza lapte de vacă bine fiert, diluat ½ cu ceai şi zaharat 5 g%. În aceste două ultime situaţii, numărul de mese este de 7 în 24 ore iar cantitatea zilnică de lapte diluat este de 150-180 ml/kgcorp. Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou – născutului În perioada de trecere de la viaţa intrauterină la viaţa extrauterină au loc o serie de modificări adaptative ale organismului nou – născutului. Ele trebuie cunoscute pentru a nu fi interpretate ca fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fără vreo implicaţie nocivă pentru copil. a)

INVOLUŢIA BONTULUI OMBILICAL este datorată

uscării treptate a acestuia (mumificare, necroză aseptică) deoarece nu este vascularizat. Bontul devine negru, dur, începe să se separe de piele şi în final se detaşează în ziua 7-10 de la naştere. Nu este permis să se exercite nici un fel de tracţiuni asupra lui deoarece se desprinde singur. Până la desprindere va fi pansat zilnic cu comprese sterile în alcool de 70 0 (dacă s-a utilizat procedeul cu pansament). După căderea bontului, la 24 de ore, când plaga a început să se epitelieze, urmează prima baie generală. b)

SCĂDEREA FIZIOLOGICĂ ÎN GREUTATE se produce

din cauza eliminării meconiului acumulat în intestin şi a aportului alimentar redus din primele zile. Nou – născutul scade în greutate până în ziua a 4-5-a de la naştere, pierzând 5-10% din greutatea iniţială ( dacă la naştere a avut 3.000 g, ajunge la 2.850-2.700 g). O zi-două greutatea rămâne constantă, apoi începe să crească, ajungând în ziua a 8-10-a la greutatea de la naştere. De la această dată creşte zilnic în mod constant, câştigând în prima lună 750 g. c)

ICTERUL FIZIOLOGIC apare la 2-3 zile de la naştere,

manifestându-se prin coloraţia galbenă a pielii, fără ca mucoasele să fie icterice. Este un icter cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată), datorită hemolizei fiziologice din primele zile, dar mai ales unui deficit tranzitoriu al enzimei hepatice numită glicuronil-transferaza. Această enzimă are rolul de a conjuga bilirubina indirectă din ser, transformând-o în bilirubină directă (conjugată). Absenţa ei temporară împiedică acest proces. Icterul fiziologic nu este însoţit de tulburări digestive, urina şi scaunele sunt normal colorate, ficatul şi splina sunt în limite normale. Nu necesită investigaţii, nici tratament. Durata medie este de o săptămână, după care regresează spontan. Durata maximă admisă pentru icter fiziologic este de 21 zile. Peste acest 7

termen, icterul este considerat patologic şi necesită investigaţii, diagnostic diferenţial şi tratament. d)

CRIZA GENITALĂ a nou – născutului este produsă de hormonii

materni care au ajuns în circulaţia fetală în ultima perioadă a vieţii intrauterine. La băieţi se manifestă prin tumefierea testiculelor şi mic hidrocel , iar la fetiţe printr-o secreţie vaginală rozată, în cantitate mică. La ambele sexe are lor o tumefacţie a sânilor însoţită de câte o picătură de secreţie. Sânii nu trebuie storşi în nici un caz. Nu este necesar tratament. e)

ERITEMUL ALERGIC al nou – născutului constă într-o erupţie

maculopapuloasă care apare pe piele în prima sau a doua zi de la naştere. Este datorită albuminelor plancentare ajunse în sângele fetal. Nu necesită tratament. f)

FEBRA TRANZITORIE a nou – născutului este o ascensiune termică până

la 38 grade Celsius, de scurtă durată, produsă de hidratarea redusă din primele zile de viaţă. Neavând cauză infecţioasă nu necesită tratament medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat sau soluţie glucoză 5% pe cale orală, sub care temperatura corporală revine la normal.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR NECESARE NOU-NĂSCUTULUI SĂNĂTOS Asistentei medicale îi revin sarcini multiple în acest moment, atât de important în viaţa unei familii. 1. Pregătirea tuturor materialelor şi instrumentarului necesar pentru primirea şi îngrijirea nounăscutului: -

aleze sterile pentru acoperirea măsuţei unde se acordă

primele îngrijiri; -

lampă iradiantă deasupra măsuţei, pentru a asigura

încălzirea nou – născutului şi o bună vizibilitate asupra lui; -

pense Pean şi Kocher, foarfeci, aţă sterilă;

-

comprese sterile şi feşi;

-

alcool de 700 şi tinctură de iod sau betatină;

-

ser fiziologic steril;

-

soluţie de nitrat de argint 1% pentru profilaxia oftalmiei

gonococice; -

cântar pentru sugari, pediometru, centimetru-panglică, ceas

cu secundar; 8

-

tăviţe renale;

-

eprubete pentru recoltarea eventuală a unor probe de sânge

de la mamă sau de la nou – născut; -

mănuşi chirurgicale;

-

seringi de unică folosinţă de diferite mărimi cu ace de unică

folosinţă; -

scutece sterile pentru înfăşarea nou – născutului;

-

formulare pentru foaia de observaţie a nou – născutului (se completează

ulterior de către medic sau asistenta medicală) -

plăcuţe de carton sau din material plastic cu numere pentru

identificarea nou – născutului. 2. Efectuarea unor manevre: -

pensarea, secţionarea şi ligatura cordonului ombilical;

ulterior pansarea lui cu comprese sterile; -

curăţirea tegumentelor nou – născutului;

-

cântărirea şi măsurătorile menţionate;

-

înfăşarea nou – născutului după terminarea îngrijirilor imediate;

-

transportul nou – născutului în salon.

3. Sarcini în supravegherea nou – născutului: -

controlul pansamentului şi al ligaturii ombilicale;

-

controlul primei micţiuni şi al eliminării de meconiu;

-

în zilele următoare: toaleta regiunii perianale a nou – născutului,

schimbarea zilnică a pansamentului ombilical, măsurarea temperaturii şi greutăţii corporale şi notarea lor în graficul foii de observaţie; -

urmărirea modului cum se desfăşoară alimentaţia la sân sau

cu biberonul (linguriţa) a nou – născutului. 4.Educația pentru mame : -

va arăta mamelor (mai ales celor primipare) poziţia corectă

pentru alăptare: în primele zile ale lăuziei, culcată; ulterior pe un scaun ținând unul din picioare sprijinit pe un scăunel pentru a păstra o poziţie cât mai comodă. De subliniat pericolul pe care îl reprezintă o mamă care adoarme cu sugarul alături, riscând să se întoarcă peste el şi să-l asfixieze -

va indica regulile de igienă a sânului, durata corectă a

alăptării; 9

dacă este cazul, va arăta cum se procedează pentru

-

mulgerea laptelui şi administrarea lui cu biberonul sau cu linguriţa. 5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinării împotriva hepatitei acute virale tip B şi a vaccinării BCG. ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUŢILOR CU RISC CRESCUT Din această categorie fac parte nou-născuţii care fără a fi propriu-zis bolnavi, sunt mai vulnerabili din cauza unor particularităţi genetice, morfofuncţionale sau de desfăşurare a sarcinii, fiind predispuşi mai uşor la o evoluţie nefavorabilă şi chiar la unele îmbolnăviri. Există: a) Riscuri legate de starea mamei: -

vârsta înaintată a mamei: risc de boala Langdon-Down

(trisomia 21); -

rubeola contactată în primul trimestru de sarcină: risc de

cardiopatie congenitală, surditate, tulburări oculare sau neuropsihice; -

mamă cu diabet zaharat: risc de boala membranelor hialine.

b) Riscuri legate de desfăşurarea sarcinii: - sarcină toxică, disgravidii, prematuritate; -

sarcina gemelară: anemia unuia dintre feţi, care se

comportă ca geamăn transfuzor, celălalt cu eritrocite şi Hb normală fiind geamănul transfuzat. c)

Riscuri legate de actul obstetrical cu naştere prelungită,

laborioasă, cu administrarea de analgezice mamei: risc de hipoxie neonatală (encefalopatia hipoxic-ischemică a nou – născutului), de șoc neo-natal. d) -

Riscuri legate de starea nou-născutului: scor Apgar mic: risc de encefalopatie hipoxic - ischemică,

de hemoragie cerebro-meningeală; -

prematuritate: risc de crize de apnee şi cianoză, de boala

membranelor hialine; -

dismaturitate (nou – născutul cu greutatea mică pentru vârsta

gestaţională , născut la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea la naştere egală sau sub 2.500 g): risc de hipoglicemie, hipocalcemie, policitemie; -

postmaturitate (sarcină cu durata peste 42 săptămâni): risc

de encefalopatie hipoxic-ischemică, de aspiraţie de meconiu, de fracturi obstetricale, de paralizie a plexului brahial, de hipoglicemie, de policitemie. 10

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA NOU – NĂSCUTULUI CU RISC CRESCUT Ţinând seama de numeroasele categorii care oferă riscuri pentru un nou născut precum şi de diversitatea acestor riscuri, nu se poate stabili o atitudine unică de îngrijire. Există totuşi o măsură comună pentru prevenirea transformării riscurilor în boli ca şi pentru depistarea precoce a acestora: supravegherea continuă şi atentă a acestor nou-născuţi pentru a surprinde cele mai precoce manifestări. Mai mult decât atât: mamele pot fi instruite şi pregătite să sesizeze chiar ele apariţia unor fenomene anormale la copii şi să le transmită imediat personalului medicosanitar. Manifestările care trebuie să atragă atenţia asistentei medicale sau unei mame instruite în acest sens sunt: -

apariţia cianozei în jurul gurii şi nasului şi la extremităţi

(unghii); -

modificări ale ritmului respirator;

-

răcirea extremităţilor sau hipotermia (scăderea temperaturii

corporale sub 360); -

paloarea tegumentelor şi a mucoaselor (conjunctive, buze);

-

absenţa mişcărilor sau diminuarea lor vizibilă la un

membru; -

mişcări anormale: contracţii musculare repetate

generalizate sau la un singur membru; -

lipsa reactivităţii minime la excitaţii exterioare;

-

fixitatea privirii;

-

sughiţ repetat, prelungit;

-

ţipete şi semne de suferinţă la mobilizări minime;

-

vărsături repetate.

ÎNGRIJIREA PREMATURULUI Prematurul este nou-născutul dintr-o sarcină care a durat mai puţin de 37 săptămâni. Prin convenţie, deoarece uneori vârsta gestaţională nu poate fi determinată cu exactitate, se admite ca fiind prematur, nou-născutul care are la naştere greutatea egală cu sau sub 2.500 g şi lungimea sub 47 cm. Dismatur este copilul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, nou-născut dintr-o sarcină dusă până la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea egală cu sau sub 2.500 g la naştere și lungimea depăşeşte 47 cm. 11

Clasificarea prematurității Prematuritate gradul I sau uşoară : copilul are la naştere greutatea 2.500-2.000 g. Prematuritate gradul II sau medie : greutatea la naştere este între 2.000-1.500 g. Prematuritate gradul III sau gravă : greutatea la naştere este între 1.500-1.000 g. Prematuritate gradul IV : greutatea la naştere sub 1.000 g. Cauzele prematurității se clasifică în 4 mari grupe: 1. Cauze mecanice, de pe urma cărora se nasc prematuri "sănătoşi", fiind vorba doar de întreruperea înainte de termen a sarcinii. a) Cauze mecanice materne: -

excitabilitate uterină crescută;

-

diferite traumatisme suferite de mamă: trepidaţii, căzături,

lovituri, eforturi fizice raporturi sexuale în ultimele luni de sarcină, intervenţii chirurgicale pe abdomen; -

traumatisme psihice: conflicte familiale, "sperietură";

-

afecţiuni locale ale uterului şi anexelor: hipoplazie uterină,

versiune a uterului, fibromioame sau alte tumori uterine, endometrioză, metroanexite şi sechelele lor. b) Cauze mecanice anexiale: hidramnios; deslipire prematură a placentei; anomalii ale cordonului ombilical (implantare vicioasă, compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentară; ruperea precoce a membranelor. c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaţie transversă a fătului; unele malformaţii congenitale ale fătului. 2. Cauze morbide, de pe urma cărora rezultă prematuri suferinzi și dismaturi: a) -

Cauze morbide materne: boli infecţioase acute: gripa, hepatita acută virală,

scarlatina, rujeola, febra tifoidă, septicemia, rubeola, toxoplasmoza, pneumoniile; -

boli infecţioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria,SIDA;

-

boli interne: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, ictere de

diferite etiologii, cancere cu diferite localizări şi de diferite tipuri, anemii diverse, leucemii, glomerulonefrita acută difuză, insuficienţa renală; -

boli endocrine: hipertiroidismul; metroragii endocrine;

-

boli obstetricale: disgravidiile (sarcină toxică), metroragii

de diferite cauze, bazin cu conformaţie vicioasă. -

Intoxicaţii cronice şi toxicomanii: alcoolism, tabagism, 12

saturnism (intoxicaţia cronică cu plumb), morfinomanie, cocainomanie şi alte consumuri de droguri. b)

Cauze morbide anexiale: leziuni degenerative placentare; infarcte

placentare. c)

Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (boala Langdon

Down), trisomie 18 (sindrom Edwards). 3. Cauze carenţiale, de pe urma cărora se nasc mai ales dismaturi: -

starea de subnutriţie a mamei; carenţe proteice;

-

hipo- şi avitaminoze materne;

-

surmenaj.

4. Cauze de mediu, care au rol favorizant şi nu determinant al prematurităţii şi dismaturităţii: -

nivel economic scăzut al familiei;

-

grad de cultură redus;

-

igienă deficitară;

-

ambianţă familială nefavorabilă;

-

locuinţă insalubră;

-

nelegitimitatea copilului.

Caractere morfologice.Pielea este roşiatică, subţire; prin grosimea ei se văd venele superficiale. Ţesutul celulo-adipos subcutanat este absent în totalitate, inclusiv bula de grăsime a obrajilor. Din această cauză faţa are forma unui triunghi cu vârful în jos, bărbia este ascuţită, fruntea încreţită aproape zbârcită. La craniu fontanela anterioară este larg deschisă. Apare însă şi altă fontanelă deschisă, situată între oasele parietale şi occipital. Aceasta are forma triunghiulară şi se numeşte fontanela posterioară sau lambdoidă. Unghiile nu ajung la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul cartilaginos format şi, din cauza structurii membranoase, nu au reliefurile întâlnite la adult şi sunt uşor pliabile, revenindu-şi foarte lent. La băieţi testiculele nu sunt coborâte în scrot. La fetiţe, labiile mari nu ajung să le acopere pe cele mici. Prematurii prezintă frecvent hernii (hernie ombilicală, hernii inghinale). Marile deficiențe funcționale ale prematurilor Naşterea înainte de termen are drept consecinţe deficite în apariţia şi maturizarea unor funcţii importante. Deficienţele funcţionale ale aparatului respirator:

13

-

ventilaţia pulmonară redusă ceea ce înseamnă o oxigenare defectuoasă a

ţesuturilor şi organelor; -

lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini,

ceea ce duce adesea, la prematurii gravi, la întreruperea respiraţiei (crize de apnee şi cianoză) care le poate pune în pericol viaţa; -

deficitul de surfactant, substanţa care căptuşeşte pereţii

alveolari şi asigură forma sferică a alveolelor pulmonare, împiedicând colabarea lor. În absenţa surfactantului, alveolele pulmonare se pot colaba, rezultând în plămâni zone neaerate (atelectazie pulmonară), unde se pot grefa cu uşurinţă infecţii bacteriene; -

absenţa reflexului de tuse face ca lichidele şi corpii străini

aspiraţi în căile respiratorii să nu poată fi eliminate, ceea ce poate duce la asfixie sau la bronhopneumonie de aspiraţie. Deficienţele funcţionale ale aparatului cardiovascular: -

tensiunea arterială cu tendinţa de scădere: face uşor colaps

vascular, stare de şoc; -

fragilitate capilară: face uşor hemoragii.

Deficienţele funcţionale ale aparatului digestiv: -

reflex de supt slab, la prematurii gravi chiar absent;

-

reflex de deglutiţie defectuos la prematurii gravi

chiar absent; -

capacitate gastrică redusă

-

toleranţă scăzută la lipide

Deficienţele de termoreglare: -

lipsa ţesutului adipos protector, lipsa activităţii musculare şi

suprafaţa corporală relativ mare pentru o greutate atât de mică, îl fac pe prematur foarte vulnerabil la frig; -

lipsa transpiraţiei şi a altor mecanisme de termoliză sîl face sensibil la

supraîncălzire; -

lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determină o

termolabilitate a prematurului; Deficienţele imunitare îl fac pe prematur foarte vulnerabil în faţa infecţiilor prin : -

absenţa sistemului limfatic;

-

absenţa anticorpilor prin incapacitate de sinteză a lor;

-

lipsa complementului seric (grup de factori care participă la 14

reacţiile antigen-anticorp şi pot distruge un antigen străin pătruns în corp); activitate fagocitară redusă a leucocitelor.

-

ÎNGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR În afara primelor îngrijiri necesare imediat după naştere, valabile pentru toate categoriile de nou născuţi , există o serie de măsuri speciale de îngrijire care se acordă prematurilor, în special celor gravi. Aceste măsuri tind să supleeze marile deficienţe funcţionale, care pot pune în pericol viaţa prematurului. Trebuie ca prematurii să aibă un salon special al lor, cu personal sanitar degrevat de alte atribuţii. Vor exista halate separate pentru accesul în salon, iar portul unei măşti pe faţă este obligatoriu pentru toate persoanele care vin în contact cu prematurii, chiar dacă sunt perfect sănătoase. Îngrijirea corectă a unui prematur grav se face prin instalarea lui într-un incubator conectat la reţeaua electrică şi la o sursă de oxigen. Incubatorul asigură astfel: 1. Izolare faţă de mediul ambiant şi deci faţă de încărcătura bacteriană care poate exista în încăpere. Manipularea prematurului se poate face fără ridicarea capacului incubatorului, deoarece există două ferestre mici, rotunde (ca hublourile) în peretele lateral al capotei. Deschiderea lor permite introducerea mâinilor pentru manevre. 2. Observarea permanentă a prematurului, deoarece acesta poate fi aşezat complet dezbrăcat în incubator, la temperatura de 36 – 37 grade C. Se pot urmări astfel mişcările respiratorii, culoarea tegumentelor, eventualele contracturi ale membrelor. 3. Menținerea unei temperaturi optime, necesară prematurului reglată şi controlată printr-un termometru fixat în interiorul incubatorului. 4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabilă .Prematurul are nevoie de o umiditate foarte ridicată (70-80%), în lipsa acesteia apar dificultăţi în respiraţie prin uscăciunea mucoaselor. 5. Oxigenarea se realizează în incubator de la o sursă de oxigen; nu este permisă o concentraţie mai mare de 40%, timp de prea multe ore, existând riscul apariţiei unei boli de ochi (fibroplazia retrolentală, retinopatia prematurului) care poate duce la pierderea vederii. 6. Eliminarea bioxidului de carbon produs prin expiraţia prematurului se face prin nişte orificii mici, situate la baza capotei incubatorului. 7. Există incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixaţi pe pielea prematurului, se afişează permanent pe un monitor: temperatura corporală a copilului , frecvenţa respiratorie, alura ventriculară, traseul ECG, saturaţia sângelui în oxigen . 15

Alimentația prematurilor Trebuie să ţină seama de marile deficienţe funcţionale ale aparatului digestiv, astfel: - la prematurii care au reflex de supt destul de puternic (prematurii de gradul I) alimentaţia se poate realiza prin supt la sân sau la biberon; - la prematurii care nu au reflexul de supt suficient de format dar pot înghiţi (prematurii de gradul II), se foloseşte alimentaţia cu linguriţa sau cu pipeta; - la prematurii care nu au nici putere să sugă, nici reflex de deglutiţie, alimentaţia se face prin gavaj cu sondă "a demeure" (care rămâne pe loc). Sonda de polietilen, având un căpăcel pentru închidere la partea superioară, se introduce prin nas, fiind umezită în prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie să alunece pe peretele posterior al faringelui pentru ca să nu intre în laringe . Adâncimea de pătrundere a sondei, pentru a ajunge în stomac, trebuie să fie egală cu distanţa de la glabelă (articulaţia dintre oasele nazale şi osul frontal) până la apendicele xifoid (situat la extremitatea inferioară a sternului) plus încă 3-4 cm. Sonda se solidarizează de obraz cu o fâşie de leucoplast. Cantitatea de lapte calculată pentru o masă se introduce cu seringa, treptat, prin sondă. La sfârşit se introduce puţină soluţie glucoză 5% pentru a nu rămâne lapte pe pereţii sondei şi se pune căpăcelul ca să nu regurgiteze din lapte înapoi în afară. La 24-48 de ore se schimbă sonda şi nara pe care a fost introdusă, pentru ca să nu se producă ulceraţii ale mucoasei nazale. Alimentaţia prematurilor începe la 6-12 ore de la naştere cu administrarea de soluţie de glucoză 5% cu linguriţa, cu pipeta sau pe sonda . După alte 6-12 ore se trece la alimentaţia propriu-zisă, cu lapte. Laptele ideal îl reprezintă cel matern. Numai în lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care menţionăm ca fiind indicate la prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs destinat special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; Robolact (toate cu indicaţie pentru prematuri). Numărul de mese va fi pentru un prematur de gradul I sau II de 7-8 în 24 ore, la câte 3 ore interval. Un prematur de gradul III sau IV primeşte 10 mese în 24 ore, la câte 2 ore interval. Cantitatea totală de lapte necesară pentru o zi la un prematur se calculează după următoarea formulă valabilă în primele 10-15 zile de viaţă: Cv = 0,02 x V x G formulă în care: Cv = cantitatea de lapte necesară în ziua V de viaţă, exprimată în grame; V = ziua de viaţă (vârsta în zile) G = greutatea la naştere exprimată în grame. Cantitatea obţinută se împarte în mod egal la numărul de mese.

16

Exemplu: un prematur născut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o deglutiţie bună, va primi în a 8-a zi de viaţă o cantitate totală de lapte de 0,02 x 8 x 2.000 = 320 g. Această cantitate se împarte la 8 mese la câte 3 ore interval, revenind la fiecare masă 40 g, administrate cu linguriţa sau cu pipeta. Complicațiile prematurității Prematurii, categorie de nou – născuți cu risc crescut, pot crea adevărate surprize în evoluţia lor, prin apariţia bruscă sau treptată a unor tulburări care trebuie cunoscute. 1. Crizele de apnee şi cianoză apar în special la prematurii gravi. Se caracterizează prin oprirea completă a respiraţiei, oprire care poate dura de la câteva secunde până la un minut şi care este insoţită de cianoza feţei şi extremităţilor. Crizele pot apărea spontan sau pot fi declanşate de alimentaţie sau de o manevrare mai bruscă a copilului; pot fi însă revelatoare pentru o infecţie respiratorie sau o hemoragie cerebro-meningeală. De regulă, respiraţia se reia spontan dar, dacă este o cauză organică, criza se poate solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgenţă constă din uşoare stimulări (excitaţii) tactile pe tegumente; oxigen pe mască, administrat cu o Fi (fracţie inspiratorie, care se stabileşte prin calculator) sub 0,40; Miofilin 5 mg i.v., urmat apoi la câte 6 ore de doza de întreţinere de 1 mg/kgcorp; eventual cofeină s.c. În final, dacă manevrele eşuează, ventilaţie mecanică. 2. Hemoragia cerebro-meningeală este datorită fragilităţii capilare a prematurilor , dar şi traumatismului obstretical , la care se asociază hipoxia fetală ce însoţeşte o naştere prelungită şi laborioasă. Se poate manifesta sub două forme: a) hemoragia cerebro-meningeală precoce, la care manifestările apar chiar de la naştere: întârziere în declanşarea primei respiraţii, tip de asfixie albă sau asfixie albastră, cu Apgar foarte scăzut ; b) hemoragia cerebro-meningeală tardivă, la care tulburările apar după un interval liber de câteva ore sau chiar zile după naştere. Manifestările acestei forme sunt: -

convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite

tipuri; -

stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;

-

paralizii ale membrelor sau ale nervilor cranieni (paralizie

facială, paralizii ale globilor oculari); -

dispariţia reflexelor arhaice;

-

crize de apnee şi cianoză sau alte tulburări respiratorii;

-

stare de comă (dispariţia completă a sensibilităţii, a

reactivităţii şi a motilităţii voluntare); 17

febră fără a exista vreo infecţie.

-

Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeală sunt necesare unele investigaţii şi anume; puncţia lombară care poate extrage lichid cefalo-

rahidian

sanguinolent sau xantocrom (gălbui). La microscop se constată prezenţa de

numeroase hematii vechi, modificate; -

echografia transfontanelară dă date imagistice despre

focarul hemoragic; -

tomografia computerizată (CT) este cel mai sigur examen,

arătând sediul şi mărimea focarului hemoragic endocranian. Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex şi dificil, cu rezultate nesigure. El constă din: a) asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie, activitate cardiacă) cu monitorizarea lor şi , la nevoie , instituirea ventilaţiei mecanice; b) montarea unei linii de perfuzie endovenoasă continuă pentru hidratare şi nutriţie endovenoasă totală. Se administrează soluţie glucoză 5% si 10%, soluţii electrolitice (de clorură de sodiu, clorură de potasiu, bicarbonat de sodiu), soluţii de aminoacizi, soluţie de albumină umană; c) medicaţie hemostatică: Adrenostazin şi Etamsilat i.v., plasmă proaspătă congelată în perfuzie; d) Manitol soluţie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care însoţeşte de regulă focarul hemoragic; e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. în perioada iniţială, apoi prednison per os; f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.; g) în cazul formării unui hematom endocranian poate fi necesară intervenţia neurochirurgicală pentru abordarea şi evacuarea lui; h) antibiotice pentru protejare împotriva infecţiilor intercurente care complică boala. 3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) constă în formarea unei membrane care căptuşeşte bronhiile terminale şi alveolele pulmonare, împiedicând schimburile gazoase Rezultă o insuficienţă respiratorie acută prin tulburarea difuziunii gazelor. Cauza principală o reprezintă deficitul de surfactant, deficit caracteristic prematurului, dar boala are şi cauze favorizante: hipotermia, hipoxia, acidoza.

18

Manifestările bolii încep la 2-4 ore de la naştere şi constau în dispnee cu polipnee, cianoză , chiar dacă prematurul respiră în atmosferă de oxigen pur , alterarea stării generale. Letalitatea este ridicată. Tratamentul este de urgenţă şi constă din: - instilarea în trahee de surfactant natural sau sintetic. Acesta reprezintă tratamentul substitutiv, adică de înlocuire a substanţei care este deficitară; - oxigen pe mască sau prin cateter endonazal; - perfuzii cu soluţie glucoză 5% şi 10% şi cu soluţie de bicarbonat de sodiu (împotriva acidozei care însoţeşte boala). - nutriţie endovenoasă totală cu soluţii de aminoacizi şi albumină umană; - în caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh; - antibiotice de protecţie împotriva suprainfectării bacteriene; - în caz de eşec, se instituie ventilaţie mecanică; -

pe toată durata bolii se menţine monitorizarea gazelor sanguine, în funcţie de care se

ajustează administrarea oxigenului: presiunea parţială arterială a oxigenului, saturaţia sângelui în oxigen, presiunea parţială arterială a bioxidului de carbon, pH-ul sanguin. 4. Anemia prematurului este datorată în principal zestrei reduse de fier cu care acesta vine pe lume, dar în apariţia ei mai intervin şi alte mecanisme. Este totuşi în primul rând o anemie carenţială feriprivă, în care cea mai scăzută este hemoglobina sanguină. Se instalează la câteva săptămâni de la naştere şi se manifestă prin paloare, polipnee fără vreo cauză pulmonară, lipsa creşterii în greutate, tahicardie, anorexie . Profilaxia şi tratamentul constau în administrarea precoce de fier pe cale orală, începând de la vârsta de o lună, utilizând una din următoarele soluţii: - picături din soluţia de Ferrum Haussmann care conţine complex polimaltozat de hidroxid de fier; - picături de fiole care conţine gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru; - picături din soluţia de Fer-sol care conţine citrat de fier colină. Nu se dau la vârste atât de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier. Dozele se calculează astfel încât să revină 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar. Picăturile se administrează într-o linguriţă de lapte, înaintea meselor, iar cantitatea din întreaga zi va fi fracţionată în 3 prize. În caz de vărsături, diaree sau semne care indică apariţia de colici abdominale intense după preparatul de fier, administrarea acestuia se suspendă. Se recomandă asocierea şi cu vitamina C, care se va da din fiole şi anume câte 1-2 ml, tot într-o linguriţă de lapte. În anumite cazuri poate fi necesară şi vitamina E.

19

Formele mai grave de anemie au uneori indicaţie de tratament cu eritropoietină umană recombinantă (rHuEpo) care se administrează s.c. sau i.v. în doza de 400 u/kgcorp de 3 ori pe săptămână. Formele cele mai severe, în care hemoglobina sanguină scade sub 6g/dl, necesită transfuzii cu concentrat eritrocitar în doza totală de 10-15 ml. Această doză se introduce însă fracţionat, în ritm de 2-3 ml/kgcorp/oră. 5. Rahitismul carenţial se manifestă mai devreme la prematuri decât la nou-născuții la termen, prin apariţia la 1-2 luni a cranio-tabesului (înmuierea oaselor calotei craniene în zona parietooccipitală). Profilaxia rahitismului carenţial trebuie să fie precoce, din primele săptămâni de la naştere. Vitamina D se administrează sub forma de picături din soluţii sau de comprimate bine fărâmate (pot fi diverse preparate: Sterogyl, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau într-o linguriţă de lapte şi doza se calculează astfel încât să revină 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face în fiecare zi, dar se întrerupe dacă apar vărsături sau diaree. 6. Fibroplazia retrolentală (retinopatia prematurului) este o afecţiune oculară care duce la dezlipirea de retină şi la cecitate (orbire) completă. Se datorează mai multor factori printre care hiperoxia (supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia bolii constă în supravegherea permanentă a concentraţiei oxigenului din incubator şi administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odată constituite este de specialitate, cu folosirea laserului. 7. Pneumonia interstiţială plasmocelulară este denumită astfel din cauza apariţiei în interstiţiul pulmonar a numeroase plasmocite. Este produsă de un protozoar parazit, Pneumocystis carinii, care se grefează pe organismele cu rezistenţă antiinfecţioasă scăzută . Boala are o incubaţie de câteva săptămâni, astfel încât nu apare imediat după naştere, ci uneori după vârsta de 3-4 luni. Se manifestă prin dispnee intensă cu polipnee uneori peste 100 respiraţii/minut, tiraj intercostal, supra - şi substernal, cianoză perioronazală, bătăi ale aripioarelor nazale. De notat că tusea este foarte rară, iar febra lipseşte. Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologic pulmonar necaracteristic şi doar decelarea parazitului în exsudatul traheal permite afirmarea cu certitudine a etiologiei .Boala are mortalitate ridicată. Tratamentul se face fie cu cotrimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol, preparatul românesc are denumirea Tagremin),

fie cu

pentamidină (Lomidin) sub forma injectabilă. 8. Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibilă prin contaminare în incubator, din barbotoarele pentru oxigen, de pe mâinile personalului de îngrijire, de pe catetere, băiţele pentru copii, etc. Bacilul poate produce leziuni cutanate cu escare, otită externă cu necroză, infecţii oculare, bronhopneumonie, tulburări gastrointestinale, septicemie.

20

Profilaxia este deosebit de importantă prin respectarea riguroasă a igienei. Tratamentul se face cu cefalosporine din generaţia a III-a (Ceftriaxon, Ceftazidim) şi gentamicină. 9. Sindromul morţii subite se întîlneşte mai frecvent la prematuri decât la nou –născuții la termen. Cauzele sunt încă incerte, poate fi un stop respirator ireversibil prin lipsa de maturitate a centrilor respiratori sau o displazie (formare defectuoasă a structurilor) bronhopulmonară.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIALE NECESARE PREMATURILOR În cazul prematurilor, intervențiile asistentei medicale sunt mai complexe şi mai numeroase decât în cazul nou –născuților la termen . 1. Intervenții în domeniul igienei:. - controlul curăţeniei riguroase în secţia de prematuri. Va supraveghea efectuarea dezinfecţiei curente a pereţilor, pavimentului şi mobilierului cu Actisept sau Surfanios (sunt detergenţi dezinfectanţi care nu degajă vapori toxici); - intrarea în secţie numai cu halat al secţiei, încălţăminte separată; - portul măştii pe faţă obligatoriu, chiar de către persoane sănătoase; - spălarea mâinilor cu apă şi săpun înainte de manipularea prematurilor; - curăţirea incubatorului după fiecare ocupant şi aseptizarea lui cu unul dintre detergenţii menţionaţi. Se va usca însă bine interiorul incubatorului prin ştergere şi aerisire, ca nu cumva să rămână particule de detergent care sunt foarte iritante pentru piele şi mucoase; - schimbarea frecventă a apei distilate din barbotoarele pentru oxigen, care trebuie şi ele periodic dezinfectate. - toaleta prematurului în regiunea perineală şi fesieră, unde , din cauza unor scaune numeroase, poate apărea eritemul fesier, uneori eroziv. După spălarea cu blândeţe, regiunea se va unge cu Jecozinc, soluţie uleioasă de vitamina A sau, dacă există un eritem fesier deja format, unguente cu hidrocortizon: Fluocinolon, Neopreol, pivalat de flumetazon; - biberoanele, tetinele, linguriţele, pipetele, cateterele nazogastrice, căniţele şi toate materialele folosite pentru alimentaţia prematurilor trebuie perfect sterilizate; - va interzice accesul vizitatorilor şi al persoanelor străine în secţia de prematuri. 2. Intervențiile în domeniul supravegherii continue a prematurilor: - se va urmări apariția primei micţiuni şi prima eliminare a meconiului; - existând riscul crizelor de apnee şi cianoză şi chiar al morţii subite, prematurii, în special cei gravi, trebuie monitorizaţi permanent. Aşezaţi dezbrăcaţi în incubator, ei pot fi bine observaţi.

21

Se va acorda atenţie culorii tegumentelor, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii, eventualelor mişcări anormale ale membrelor, vărsăturilor ; - cântărirea zilnică, măsurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale şi fesiere pentru a surprinde un eritem fesier în faza incipientă; - urmărirea modului de funcţionare a incubatorului şi reglarea parametrilor de funcţionare la cotele indicate în funcţie de gravitatea prematurităţii: temperatura din interior, umiditatea, debitul şi concentraţia oxigenului, umidifierea corectă a oxigenului prin barbotor, completarea apei distilate din barbotor până la nivelul marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectării perfecte a tubulaturii incubatorului , închiderea corectă şi completă a capotei şi a ”hublourilor”, menţinerea permeabilităţii orificiilor pe care se evacuează bioxidul de carbon. La incubatoarele cu instalaţie de alarmă, aceasta trebuie să fie în perfectă stare de funcţionare şi să fie reglată pentru a se declanşa la depăşirea unei anumite valori a temperaturii interioare. 3. Intervențiile privind alimentaţia prematurilor sunt deosebit de importante, dată fiind tehnica diferenţiată şi dificilă în alimentaţia prematurilor gravi: - acolo unde este nevoie, la prematurii fără reflex de supt şi nici de deglutiţie, alimentaţia se va face prin gavaj. Este indicată sonda de unică folosinţă, schimbată la 24-48 de ore, când noua sondă se introduce pe cealaltă nară. - asistenta medicală va învăţa mama să-şi mulgă sânul manual sau cu pompiţa şi, la început, va administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesară. Ulterior poate fi învăţată mama să facă această operaţiune, indicându-i-se în fiecare zi cantitatea de lapte pentru fiecare masă şi manipularea în condiţii de strictă curăţenie a tuturor materialelor; - nu trebuie omisă, la sfârşitul mesei, introducerea pe sondă a unei mici cantităţi (1-2 ml) de soluţie glucoză 5% pentru curăţirea sondei precum şi închiderea capătului ei exterior cu căpăcelul care împiedică regurgitarea laptelui din stomac; - la prematurii alimentaţi cu pipeta sau cu linguriţa, după stabilirea zilnică a cantităţii de lapte pentru fiecare masă, asistenta medicală va administra personal alimentaţia la început; apoi va instrui mama cum să procedeze ulterior; - la prematurii care pot fi alăptaţi direct la sân (prematuritate uşoară), va supraveghea dacă mama respectă regulile de igienă a alăptării şi durata ei maximă (15 minute); - se atrage atenţia că o alimentaţie intempestivă, în grabă, sau cu lapte fie în cantitate inadecvată, fie administrat la o temperatură necorespunzătoare, poate provoca incidente sau chiar accidente: colici abdominale, vărsături, crize de apnee şi cianoză. 4. Intervenții pregătitoare înaintea naşterii: - pregătirea din timp a tuturor materialelor şi instrumentelor necesare în momentul naşterii; 22

- verificarea bunei funcţionări a incubatorului şi a instalaţiei de oxigen; ÎNGRIJIREA NOU – NĂSCUTULUI ȘI SUGARULUI Primele îngrijiri ale nou-născutului -

așezarea nou-născutului pe un câmp steril imediat după expulzie

-

aspirarea secrețiilor din cavitatea bucală și nazală

-

legarea și secționarea cordonului ombilical

-

pensarea cordonului ombilical cu două pense hemostatice la 10 – 15 cm de inserția

abrominală -

secționarea cordonului între cele două pense

-

efectuarea ligaturii la 2 cm de inserția abdominală

-

secționarea cordonului la 1 cm distanță de ligatură

-

efectuarea nodului

-

aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical

-

evaluarea stării clinice (scor APGAR)

-

ritm cardiac

-

respirație

-

tonus muscular

-

reflex de iritabilitate

-

culoarea tegumentelor și mucoaselor

-

acordarea îngrijirilor în caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra

-

aplicarea măsurilor de prevenire a oftalmiei gonococice

-

examinarea nou-născutului în vederea decelării unor malformații congenitale vizibile

-

stabilirea sexului, identității

-

cântărirea, măsurarea înălțimii și perimetrelor (cap, torace, abdomen)

-

uscarea tegumentelor prin tamponarea cu câmp steril cald, pentru a îndepărta surplusul de

“vernix caseosa” -

înfășarea

-

transport în secția de nou-născuți

-

așezarea nou-născutului în pat Îngrijiri până la externarea din maternitate

-

asigurarea microclimatului corespunzător (temperatură, umiditate, luminozitate)

-

supravegherea nou-născutului 23

-

funcții vitale și vegetative

-

culoarea tegumentelor șI mucoaselor

-

reacția la stimuli senzoriali

-

apariția și evoluția modificărilor fiziologice (icterul fiziologic, scăderea ponderală,

criza hormonală) -

observarea apariției unor simptome care denotă sindrom neurovascular, boala

hemolitică sau infecții ale aparatului respirator, digestive -

efectuarea îngrijirilor igienice până la căderea bontului ombilical tegumentele vor fi spălate zilnic (toaleta parțială)

cu apă șI săpun, apoi uscate prin tamponare -

pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector

-

schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de câte ori este nevoie

-

îngrijirea plăgii ombilicale

-

alimentația nou-născutului

-

în primele 12 ore ceai neîndulcit

-

după 12 ore este pus la sân, mărind progresiv intervalul dintre mese, durata suptului

și alternând sânii -

asigurarea condițiilor de igienă

-

pregătirea fizică a mamei (halat de protecție, mască, spălarea mamelonului)

-

asigurarea poziției pentru alăptare (la început în pat, apoi șezând pe un scaun)

-

instruirea mamei asupra modului de alăptare la sân

-

educația mamei privind regimul de viață și alimentația pe perioada alăptării,

importanța alimentației naturale pentru dezvoltarea copilului, îngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu -

vaccinarea B.C.G. Intervenții la domiciliu

-

asigurarea condițiilor de mediu cameră separată, călduroasă, mobilier limitat strict la necesitățile copilului, lumină

corespunzătoare, temperatură optimă, curățenie -

alimentația

-

să se facă la aceleași ore

-

stimularea participării active a copilului: să țină biberonul, apoi cana, să bea singur

din cană, să țină în mână un biscuit, iar la 1 an să folosească lingurița 24

-

calcularea corectă a rației alimentare, în funcție de vârstă

-

respectarea principiilor diversificării alimentației (vârstă, stare de sănătate, ordinea

introducerii alimentelor noi, introducerea treptată din punct de vedere cantitativ, urmărirea toleranței digestive) -

igiena corporală – baia

-

zilnic la aceeași oră, de preferința seara

-

vănița va fi utilizată numai în acest scop

-

temperatura camerei 22 - 24º C

-

temperatura apei 37º C

-

durata nu va depăși 5 – 8 minute

-

nivelul apei să nu depășească umerii copilului

-

lângă văniță vor fi pregatite cele necesare îmbrăcării

-

după baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare

-

ștergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel

interior orificiile nazale și auditive se vor curăța cu tampoane de vată

-

somnul

-

respectarea orelor de somn în funcție de vârstă

-

asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea încăperii, fără excitanți optici sau

acustici -

regimul de viață trebuie să țină cont de particularitățile fiecărui copil, va fi individualizat în funcșie de

vârstă, starea de sănătate -

se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentație, veghe

-

se va evita prelungirea stării de veghe care poate determina plâns, agitație, întârzierea

adormirii la ora de somn -

îmbrăcămintea

-

lenjeria de corp va fi confecționată din bumbac, de culoare deschisă

-

va fi adecvată vârstei și anotimpului

-

ușor de manevrat

-

spălat zilnic, fiartă și călcată

-

educarea sfincterelor după vârsta de 5 – 6 luni copilul va fi așezat cu regularitate pe oliță, la aceleași ore,

după alimentație sau când se trezește 25

-

aprecierea dezvoltării fizice

-

greutatea, înălțimea și perimetrele vor fi măsurate periodic

-

se va aprecia funcționalitatea diferitelor organe (maturitatea)

-

se va urmări erupția dentară

-

aprecierea dezvoltării psiho-motorii

-

constituie criteriul în aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos

-

aprecierea cuprinde: motricitate, postură, coordonare, dezvoltare senzorială,

comportament, limbaj -

contribuția părinților la o dezvoltare psiho-motorie adecvată se realizează prin: masaj

cu blândețe, gimnastică (gradată, progresiv, continuu, efectuând mișcări de extensie, flexie, abducție, adducție) joc (contribuie la dezvoltarea atenției, imaginației, capacității intelectuale; se pot oferi după varsta de 3 luni jucarii viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanentă, anturaj plăcut -

aprecierea gradului de nutriție elemente de referință: țesutul adipos, turgor, tegumente și mucoase climatul familial

-

părinții vor asigura un climat de afectivitate, protecție, calm

-

se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictivă sau de respingere care poate

influența negativ dezvoltarea copilului -

călirea organismului

-

factorii utilizați: apă, aer, soare

-

se începe de la 2 – 3 luni

-

de preferat utilizarea mai multor factori o dată, în funcție de vârstă; aplicați treptat și

progresiv -

imunizările active

-

contribuie la creșterea rezistenței specifice organismului față de infecții

-

se fac după calendarul stabilit de MS

-

principalele vaccinări sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitică, antirujeolică,

antigripală, antihepatică -

prevenirea accidentelor

-

supravegherea atentă și constantă de către adulți

-

să se evite plasarea copilului pe scaun

-

să nu se ofere jucării din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte

mici 26

-

să se măsoare temperatura apei de baie și a alimentelor lichide

-

să se indepărteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse în gură și apoi

aspirate: nasturi, butoni, monede, ace -

alimentarea să se facă corespunzător: cu răbrade, în poziție adecvată, alimentele tăiate

în bucăți mici -

să nu se plaseze pături și perne în exces, în patul copilului

-

să nu se lase la îndemâna copiilor medicamente

-

să se țină copilul în brațe cu ambele mâini

-

să se protejeze prizele electrice

-

să se îndepărteze obiectele tăioase, ascuțite

-

în timpul somnului să se ridice barele laterale ale patului

-

în timpul transportului cu mașina să se imobilizeze copilul în hamuri

Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-născutului și sugarului, asistenta medicală trebuie: -

să instruiască mama în vederea efectuării îngrijirilor necesare

-

să verifice înțelegerea informațiilor

-

să motiveze importanța acestor îngrijiri

-

să evalueze starea de sănătate a copilului, gradul de creștere, dezvoltare și maturitate.

Aspecte ale îngrijirii copilului spitalizat Pentru un copil spitalizarea și boala sunt experiențe stresante deoarece este despărțit de mediul său obisnuit, de persoanele care-i sunt dragi și din cauza alterării stării de sănătate. Reacția copilului la spitalizare și boala depinde de vârstă, de experiențele anterioare întrun spital, de susținerea de care poate beneficia, de capacitățile de adaptare și gravitatea afecțiunii. ASTMUL BRONȘIC INFANTIL Definiție. Este o afecțiune respiratorie de natură alergică ,manifestată prin crize de dispnee expiratorie paroxistică. Apare în forma tipică după vârsta de 2 ani, la copii sub această vârstă se descrie bronșita astmatiformă recurentă. Etiologie. Cauza determinantă : inhalarea particulelor dintr-un pneumoalergen:praful de casă,păr de animale domestice,lână,blănuri,sporii de ciuperci,polen și particule de plante,pulberi de făină,țesături de bumbac sau de in, fulgi sau puf de păsări,fragmente din trupul acarienilor din 27

pături sau cărți,produse cosmetice.Un rol important îl pot avea alergenele bacteriene din focarele de infecție din organism:hipertrofia amigdaliană sau vegetațiile adenoide. Cauze favorizante :sezonul rece, infecțiile acute ale căilor respiratorii superioare, fumul, praful, efortul fizic,labilitatea emoțională a unor copii. Simptomatologie. Boala se manifestă prin crize paroxistice cu o durată de 12 – 48 ore,separate prin perioade de acalmie, de la câteva săptămâni la câteva luni, când nu apare nici un simptom. -

Debutul crizei este brusc,deseori în timpul nopții ,cu dispnee de tip expirator : copilul

se ridică în șezut și se sprijină în mâini; expirația este însoțită de wheezing perceptibil de la distanță. -

Tusea este seacă la inceput, apoi devine productivă; copii mari pot elimina o secreție

vâscoasă,albicioasă. -

În formele prelungite, grave , apare cianoza perioronazală.

-

Febra apare în formele cu etiologie infecțioasă sau în formele severe.

-

Sfârșitul crizei este brusc ca și debutul, în formele comune.

Tratamentul crizei de astm bronșic. -

Miofilin intravenos lent 4 mg/kg corp, apoi per os 3 mg/kg corp la 6 ore

-

Corticosteroizi intravenos, prin spray-uri sau per oral

-

Bronhodilatatoare simpaticomimetice cu acțiune beta-2 selectivă, sub formă inhalatorie

sau,pentru copii de vârstă mică, comprimate sau suspensii orale -

Antibiotice în caz de infecții acute sau cronice reactivare

-

Siropurile expectorante, preparatele cu romergan și efedrină au indicații restrânse

-

Oxigenoterapie în formele severe,cu cianozăși fenomene de insuficiență respiratorie

acută. -

În starea de rău astmatic se adaugă tonicardiace digitalice,perfuzii cu soluție de

glucoză,bicarbonat de sodiu,reechilibrare hidroelectrolitică. Tratamentul astmului bronșic între crize -

Preparate de corticosteroizi inhalabile

-

Desensibilizante nespecifice

-

Desensibilizare specifică la alergenul/alergenii la care copilul a fost găsit sensibil

-

Asanarea focarelor de infecție : vegetații adenoide, amigdale hipertrofiate, otită medie

recidivantă -

Psihoterapie cu încurajarea copilului și a familiei 28

-

Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau în stațiuni profilate pe afecțiune : Govora,

Slănic Moldova, Slănic Prahova. Unele cazuri de astm bronșic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odată cu instalarea pubertății.

BRONHOPNEUMONIA Definiție. Este o afecțiune pulmonară acută,gravă, întâlnită până la vârsta de 3 ani, de regulă,carcterizată de apariția multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobulară și , cel mai adesea, prezente în ambii plămâni. Etiologie. Cauza determinantă : infecția pulmonară aerogenă sau hematogenă cu pneumococ, Haemophilus influentzae, Klebsiella pneumoniae ,sau , mai rar alți germeni bacterieni. Cauze favorizante : sezonul rece,vârsta mică,rezistența scăzută la infecții. Simptomatologie. -

Debut brusc în plină sănătate sau în urma unei infecții acute a căilor aeriene superioare;

-

Febră foarte ridicată, uneori peste 40 grade Celsius;

-

Dispnee marcată cu polipnee,geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale care

ritmează mișcările respiratorii, tiraj intercostal,cianoză perioronazală; -

Tusea este frecventă, obositoare

-

Starea generală a sugarului sau copilului mic este profund alterată, reactivitatea scăzută,

privirea anxioasă, facies suferind, anorexie manifestată prin refuzul sânului sau al biberonului; în formele grave se poate instala coma hipoxică; -

Deseori se asociază manifestări de insuficiență cardiacă: tahicardie extremă, jugulare

turgescente, edeme periferice chiar și la față. Investigații paraclinice : examenul radiologic pulmonar ,hemoleucograma, gazometria sanguină, examen bacteriologic din secreția traheală, urmat de antibiogramă. Complicații posibile : insuficiența cardiacă , convulsiile febrile, meningita bacteriană, diareea însoțită de vărsături. Evoluție și pronostic. Netratată , bronhopneumonia determină în aproape toate cazurile moartea copilului. Sub tratament corespunzător, instituit precoce, sunt multe șanse de vindecare, cu o durată a bolii de 7-15 zile.

29

INSUFICIENȚA CARDIACĂ Definiția. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sanguin necesar organelor și țesuturilor corpului. Există, în funcție de sediul de producere: -

insuficiență cardiacă stângă;

-

insuficiență cardiacă dreaptă;

-

insuficiență cardiacă globală, interesând ambele părți ale inimii.

Etiologie a.

Cauze cardiace:

-

unele cardiopatii congenitale;

-

endocardite, miocardite și pericardite exudative sau constrictive;

-

valvulopatiile inimii în stadiile avansate de evoluție;

-

aritmiile grave.

b.

Cauze vasculare:

-

hipertensiunea arterială din glomerulonefritele severe;

-

fistulele arterio-venoase periferice.

c.

Cauze pulmonare și pleurale:

-

pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstițiale severe, pneumonii lobare

întinse; -

pleurezii de mare cavitate cu cantități importante de lichid; pneumotorax; evacuări bruște

și în cantități mari ale unui revărsat pleural masiv; -

hipertensiune arterială pulmonară.

d.

Cauze endocrine:

-

hipertiroidismul avansat până la tireotoxicoză;

-

feocromocitom.

e.

Cauze sanguine:

-

anemii severe;

-

supraîncărcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos în exces.

Simptomatologia diferă după sediul insuficienței cardiace. Insuficiența cardiacă stângă : -

Dispnee: inițial de efort, apoi apare și în decubit și sub formă de crize de intensificare

nocturnă care obligă pe bolnav la ortopnee. -

Tuse seacă, apoi productivă (tuse cardiacă).

-

Cianoză perioronazală. 30

-

Scăderea tensiunii arteriale.

-

Oligurie, prin scăderea debitului sanguin renal.

-

Tahicardie.

-

Apariția edemului pulmonar acut cardiogen. Insuficiența cardiacă dreaptă:

-

turgescența venelor jugulare;

-

edeme declive (la gambe) uneori și ale organelor genitale externe. În formele grave și

ascită; -

hepatomegalie dureroasă la palpare (hepatomegalie congestivă);

-

vărsături;

-

oligurie;

-

tahicardie;

-

scăderea ternsiunii arteriale. Insuficiența cardiacă globală reunește simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus.

De obicei succesiunea apariției simptomelor este de la cele din insuficiența cardiacă stângă la cea dreaptă. Investigații paraclinice necesare în insuficiența cardiac: -

Examenul radiologic

-

Electrocardiograma

-

Echocardiografia

-

Presiunea venoasă centrală (PVC)

-

Hemoleucograma Tratamentul insuficienței cardiac :

1.

Repaus strict la pat; poziția optimă este cea semișezândă, care ușurează respirația și cu

membrele inferioare atârnânde, pentru a scădea fluxul de sânge către plămân. La sugari salteaua se așează pe un plan înclinat, astfel încât capul să fie la un nivel superior. 2.

Digoxin

3.

Furosemid

4.

Un antibiotic de protecție

5.

Oxigenul se administrează în cazul apariției cianozei și al dispneei foarte intense. Se poate

dă pe mască, cateter nazal, clopot semietanș. Oxigenul trebuie umidificat prin trecere printr-un barbotor cu apă distilată și, în sezonul cald, răcit prin trecere prin vas cu gheață. 6.

Colecțiile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neapărat evacuate.

31

7.

În edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie să fie mai rapid și mai intens: o sângerare

prin puncție venoasă cu un ac mai gros (procedeu utilizat astăzi foarte rar și numai în situații extreme); punerea de garouri care să împiedice întoarcerea venoasă a sângelui la rădăcinile a trei dintre cele patru membre, cu slăbirea și rotarea lor la câte un sfert de oră interval; aspirația secrețiilor abundente care vin din căile respiratorii inferioare în faringe și cavitatea bucală. 8.

Reducerea consumului de lichide și a lichidelor perfuzabile.

9.

Alimentația redusă, inițial, la regim hidrozaharat apoi lacto-făinos vegetarian fără sare, în

cantități mici și repetate. ÎNGRIJIREA

COPILULUI

MARE

CU

GASTROENTERITĂ

ACUTĂ

ȘI

ENTEROCOLITĂ ACUTĂ Definiția. Se folosește termenul de gastroenterită acută dacă există asocierea de scaune diareice cu vărsături numeroase, până la intoleranță gastrică, pentru o perioadă de timp limitată și relativ scurtă: 1 – 3 săptămâni. Simptomatologie: -

Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, în număr variabil,

în funție de gravitate. -

Vărsături absente, rare sau numeroase, în funcție de componenta gastrică.

-

Apetit dispărut în majoritatea cazurilor; în formele ușoare însă, el poate fi păstrat.

-

Colici abdominale, în special în enterocolite.

-

Febră, uneori foarte ridicată, în funcție de germenul infecțios în cauză.

-

Stare generală bună în formele ușoare; în formele grave poate fi profund alterată.

-

Pierdere în greutate, după intensitatea și durata manifestărilor bolii.

-

Colaps prin hipovolemie și de cauză infecțioasă în formele grave.

-

Semne de deshidratare acută (mai puțin pregnante ca la sugar și copilul mic): uscăciunea

tegumentelor și a mucoaselor este intensă, oligurie. Probe de laborator : -

Coprocultura.

-

Hemoleucograma.

-

Ionograma serică în formele grave, urmărind stabilirea pierderilor hidroelectrolitice și

echilibrul acido-bazic.

32

Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului mare cu gastroenterită sau enterocolită acută: 1.

Urmărirea evoluției manifestărilor digestive: numărul și aspectul scaunelor, vărsăturile.

Durerile abdominale și totodată modificările în starea generală a bolnavului, apariția sau scăderea febrei, etc. Cântărirea la intervale scurte a copilului. 2.

Stabilirea planului de realimentare progresivă cu alimente permise și controlarea

respectării lor de către micul bolnav și de către familia acestuia. 3.

Recoltarea probelor de laborator menționate (coprocultură, hemogramă, ionogramă

serică) și înregsitrarea rezultatelor. 4.

La indicația medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmărirea

ritmului în care aceasta se desfășoară și cum este tolerată. 5.

Efectuarea tratamentului și urmărirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacții

secundare de semnalat. 6.

Pentru o perioadă de timp variabilă, va recomanda abținerea de la alimentele „cu risc”:

prune, porumb, pepene, pere, caise verzi, ceapă, usturoi, semințe, varză, fasole uscată, salată de vinete, conopidă, sucuri, sosuri grase, lapte bătut, înghețată, crème de cofetărie și torturi, etc. INFECȚIILE TRACTULUI URINAR (ITU) Pot exista infecții înalte ale tractului urinar (pielonefrita acută și cronică) și infecții joase (pielocistite, cistite). La copil însă, cel mai adeseori tractul urinar este afectat în totalitate. Etiologie : Cauza determinantă: pătrunderea germenilor bacterieni pe căile urinare: Escherichia coli, bacilul Proteus, enterococ, Klebsiella, stafilococ, Pseudomonas aeruginosa (bacil piocianic). Cauze favorizante: -

malformații congenitale ale aparatului urinar: hidronefroza congenitală, stenoza ureterală,

dedublarea pielo-ureterală, anomalii ale joncțiunii pielo-ureterale, rinichi ectopic; -

refluxul vezico-ureteral;

-

sexul: sunt mai frecvente la fetițe;

-

frigul, în special la membrele inferioare și în regiunea lombară;

-

litiaza urinară care se poate suprainfecta;

-

compresii asupra tractului urinar, produse de vreo formație tumorală de vecinătate;

-

infecții intestinale repetate sau prelungite (se propagă pe cale limfatică sau sanguină). 33

Simptomatologie : -

Febra apare în perioadele de acutizare, putând fi ridicată și prelungită.În perioadele de

latență, copilul este afebril. -

Durerile repetate au sediul fie în regiunea lombară, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt

variabile ca intensitate, uneori devin colicative. -

Tulburări digestive (anorexie, vărsături, diaree) la sugari și copii mici.

-

Fenomenele vezicale: usturimi la micțiune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.

-

Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugerează prezența puroiului (piurie). Mai rar

apare hematurie macroscopică. -

Poate apare enurezis la copiii care până atunci aveau controlul asupra sfincterului vezical. Investigații:

-

Examenul de urină.

-

Probele de numărare a elementelor figurate din urină (Addis-Hamburger și Stansfeld-

Webb). -

Urocultura este proba cheie care indică germenele cauzal.

-

Hemoleucograma.

-

VSH.

-

Echografia de rinichi și căi urinare poate pune în evidență:

-

malformații congenitale;

-

modificări de volum ale rinichilor și ale căilor urinare;

-

modificările sistemelor pielocaliceale;

-

calculii existenți în căile urinare.

-

Radiografia renală simplă și urografia cu substanță de contrats (Odiston).

-

Uretrocistografia micțională.

Tratament : 1.

Nu este necesară nici o dietă, exceptând cazurile ajunse în stadiul de insuficiență renală

cronică cu azotermie fixă. Se recomandă multe lichide. 2.

Chimioterapice și antibiotice în cure alternative, câte 10 zile, in funcție de antibiogramă.

Tratamentul se efectuează sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficiența. 3.

În cazul infecțiilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile și băile fierbinți de șezut,

cu o soluție slabă de permanganat de potasiu, dar numai seara, înainte de culcare, pentru a putea imediat să se intre în pat, la căldură, riscând altfel să agraveze fenomenele. 4.

Tratamentul chirurgical urologic este necesar în cazul unor malformații obstructive ale

tractului urinar; în refluxul vezico-ureteral accentuat. 34

5.

În litiaza renală dă rezultate bune metoda neinvazivă de litotripsie extracorporeală. GLOMERULONEFRITA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCICĂ Definiție.Este o afecțiune în care streptococul beta-hemolitic acționează de la distanță

(dintr-un focar de infecție, de obicei amigdalian) prin antigene și toxine asupra rinichiului, determinând leziuni de tip glomerular. Etiologie : • Cauza determinantă: infecția cu streptococ beta-hemolitic; se poate produce: -

dintr-un focar cronic de infecție amigdaliană (amigdalită cronică hipertrofică):

-

de la un focar de otită medie supurată cu streptococ;

-

de la un erizipel (denumită streptococică circumscrisă nesupurată);

-

după scarlatină;

-

dupa pneumonie sau pleurezie purulentă cu streptococ;

-

în cursul unei septicemii streptococice. • Cauze favorizante:

-

vârsta peste 3 ani;

-

frigul;

-

anginele repetate, în special cele pultacee. Simptomatologie. Inițial există o infecție strptococică (amigdalită pultacee, impetigo

etc.). Urmează un interval liber (fără nici un simptom) de cca 2 – 3 săptămâni. Apoi brusc, debutează glomerulonefrita acută poststrptococică: -

copilul se scoală dimineața cu edeme palpebrale și ale gambelor;

-

urina are aspectul spălăturii de carne (hematurie macroscopică);

-

urinează în cantitate mică și la intervale rare (oligurie);

-

uneori acuză cefalee, grețuri și dureri lombare;

-

controlul tensiunii arteriale arată hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.

Investigații de laborator: -

Examenul sumar de urină;

-

Numărarea elementelor figurate din urină (proba Addis-Hamburger și proba Stansfeld-

Webb); -

Urocultura este sterilă. Streptococul rămâne cantonat la sediul infecției (amigdale, focar

otic, leziuni cutanate), acționând de la distanță; -

Hemoleucograma;

-

VSH; 35

-

Titrul ASLO este crescut, dovadă a infecției strptococice;

-

Uneori exsudatul faringean poate pune în evidență streptococul beta-hemolitic;

-

Echografia renală. Complicații posibile:

-

Insufieciența renală acută se caracterizează prin apariția anuriei, respirație acidotică

Kussmaul, tulburări digestive (anorexie, greață, vărsături, uneori și diaree) și modificări importante ale probelor de biochimie sanguină. -

Encefalopatia hipertensivă se manifestă prin creșteri importante ale tensiunii arteriale,

cefalee, tulburări de vedere, uneori convulsii tonico-clonice. -

Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuată, tuse spastică, respirație

încărcată cu secreții, spută aerată rozată în jurul gurii, cianoză, senzație de sufocație. Tratament : 1.

Repaus la pat pe toată perioada cât se mențin simptomele clinice și ureea crescută. Apoi

repausul va fi menținut în casă. Se va evita frigul. 2. -

Dietă de cruțare renală, desodată, cu realimentare progresivă astfel: primele 2 – 3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulceață), cu restricția lichidelor în

caz de hipertensiune arterială importantă; -

urmează introducerea fructelor și a zarzavaturilor: salată verde, roșii (tomate), mere,

struguri, pepene; supe de zarzavat. -

după alte 2 – 3 zile: cartofi în supă, fierți sau copți, orez bine fiert.

-

după alte 2 – 3 zile: unt, produse făinoase diverse (macaroane, paste, tăiței) introduse

în supă cau consumate cu dulceață; pâine fără sare; -

o dată cu normalizarea ureei sanguine se introduc primele proteine de origine animală:

brânza de vaci; -

urmează carnea slabă, sub formă de rasol; ouă fierte; smântână;

-

laptele se administrează în finalul dietei. În convalescență se poate trece de la regimul sever desodat la un regim hiposodat, evitându-

se doar excesul de sare. Regimul alimentar se îmbogățește rapid. 3.

Antibioticoterapia antistreptococică.

4.

Împotriva hipertensiunii arteriale.

5.

Insuficiența renală acută.

6.

În encefalopatia hipertensivă: antihipertensive în mod susținut.

36

7.

În edemul pulmonar acut: poziție semișezândă de confort respirator: punerea de garouri

la rădăcinile a trei din cele patru membre, cu rotarea lor câte 10 – 15 minute, astfel încât să nu se prelungească lipsa de irigare a nici unuia peste ½ oră; antihipertensive; hemodializă.

ÎNGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII Definiție.Convulsiile sunt contracturi musculare involuntare, intense, tonice și clonice, care apar în crize și sunt, cel mai adesea, însoțite de pierderea cunoștinței. Descrierea unei crize de convulsii tipice, generalizate, arată că parcurge următoarele faze: I.

Debutul brusc, care poate fi în plină sănătate sau în cursul unei boli. Copilul rămâne dintr-

odata imobil, cu privirea fixă, își pierde cunoștința și poate cădea jos, dacă era în picioare. II.

Faza tonică: imediat, întreaga musculatură a corpului intră într-o contractură tonică

(părinții descriu: “a devenit țeapăn ca o scândură”). Din cauza acestei contracturi, trunchiul și membrele sunt rigide, capul dat pe spate, globii oculari proiectați în sus (plafonează) “ochii sunt dați peste cap”, maxilarele sunt încleștate. Însăși musculatura respiratorie este contractată, astfel încât respirația este oprită pentru scurt timp și fața poate deveni cianotică. Această fază durează 30 – 60 secunde. III.

Faza clonică o succede imediat: urmează o serie de contracturi musculare scurte,

sacadate, ritmice, repetate care cuprind toate grupele musculare: -

capul se clatină ritmic în aceeași direcție (lateral sau în extensie);

-

la față, schițează o serie de grimase prin contracțiile musculaturii mimicii;

-

la pleoape, se observă cum acestea palpită ritmic;

-

globii oculari sunt și ei animați de mișcări;

-

mandibula se încleștează și se descleștează în același tempo;

-

limba este propulsată și retrasă succesiv, astfel încât poate fi prinsă între dinți și

mușcată; -

umerii se ridică și se coboară ritmic;

-

antebrațele se flectează pe brațe prin mișcări repetate;

-

pumnii se incleștează și se descleștează în aceeasi succesiune;

-

membrele inferioare fac mișcările cu o amplitudine mai mică dar lovesc și ele ritmic

planul pe care se află; -

respirația este zgomotoasă, prin faptul că musculatura toracică se află angrenată în

același timp de contracturi. Alte tulburări sunt:

37

-

secreție salivară abundentă („face spume la gură”), iar dacă limba este mușcată în cursul

mișcărilor descries, sputa devine sanghinolentă; -

pierderea de urină și, mai rar, de materii fecale este posibilă, mai ales în crizele de mare

rău epileptic; -

se produce tahicardie și deseori febră;

-

în cazul unor contracturi foarte violente se pot produce fracturi osoase sau accidentări prin

lovirea de corpuri dure. Durata fazei clonice este variabilă, de la 5 minute la 30 de minute și ea se poate repeta. IV. Faza de rezoluție. Contracturile musculare încetează, musculatura devine flască, copilul își revine parțial, este însă dezorientat și chiar obnubilat, acuză o senzație de oboseală extremă, cade rapid într-un somn profund și de durată, uneori într-o adevărată comă postconvulsivă (sau postepileptică). Alte tipuri de convulsii: -

Convulsii localizate la o jumătate de corp (hemiconvulsii) sau chiar la un singur membru

(convulsii localizate, de tip jacksonian). Acestea de obicei nu sunt însoțite de pierderea cunoștinței. -

Convulsii care nu sunt formate decât din faza tonică, fiind deci de o durată mai scurtă.

-

Convulsii în care contracturile musculare sunt înlocuite de o stare de pierdere a tonusului

muscular: se numesc convulsii atone. Etiologie . Convulsiile la copil recunosc un număr mare de cauze determinante care se clasifică în cinci grupe principale: a.

Convulsii febrile. Acestea apar la copiii între 3 luni și 5 ani, cu ocazia unor stări febrile

care depășesc 38º. b.

Convulsii organice. Acestea țin de boli organice ale sistemului nervos central și au un

caracter mai mare de gravitate. Pot apare în: -

meningite, în special în cele purulente și în meningita TBC;

-

encefalite de toate tipurile;

-

traumatisme cranio-cerebrale;

-

tumori cerebrale și alte neoformații endocraniene: chisturi, tuberculoame, etc.;

-

hemoragii cerebromeningeale netraumatice (în hemofilie, purpura trombocitopenică,

leucemii acute); -

tromboflebita sinusurilor endocraniene;

-

vasculitele cerebrale din colagenoză (lupus eritematos sistemic);

-

unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale; 38

-

boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare în SNC;

-

edemul cerebral acut care poate fi traumatic, infecțios, prin hiperhidratare: prin

substanțe toxice etc.; -

encefalopatia hipertensivă din unele boli renale glomerurale;

-

unele cazuri de hidrocefalie;

-

insolație. Pentru fiecare dintre aceste boli, simptomatologia clinică și probele de laborator

modificate sunt caracteristice. c.

Convulsii metabolice. Au drept cauză modificările biochimice din plasmă. Includ

următoarele stări patologice: -

hipocalcemia, întâlnită cel mai frecvent în tetania rahitigenă și în hipoparatiroidism;

-

hipoglicemia, întâlnită la prematur și în caz de supradozare a insulinei în cursul

tratamentului diabetului zaharat; -

hipoxia, întâlnită în bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, în asfixie, în crizele

hipoxice din cardiopatiile congenitale cianogene); -

alcaloza, întâlnită în crizele de “hohot de plâns” (convulsii afective);

-

hiponatremia din boala diareică acută gravă cu sindrom de deshidratare acută;

-

hipomagnezemia din diareile prelungite cu stări carențiale.

d.

Convulsiile toxice apar în intoxicațiile acute accidentale și în cazul unor medicamente

supradozate sau rău tolerate. e.

Convulsiile epileptice.

Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt: -

vârsta mică: pragul convulsivant este cu atât mai coborât cu cât copilul este mai mic;

-

predispoziția familială: se citează în special în cazul convulsiilor febrile și al convulsiilor

epileptice; -

rahitismul florid, predispunând la convulsii în cadrul tetaniei rahitigene;

-

accidentele cu implicarea craniului, în care se pot produce hemoragii intracraniene,

hematoame sau edem cerebral acut posttraumatic. Investigații în crizele de convulsii : -

hemoleucograma, utilă în infecții;

-

puncția lombară în caz de suspiciune de meningită sau hemoragie cerebro-meningeală;

-

examen de fund de ochi;

-

probe biochimice de sânge: calcemie totală si calciu ionizat, glicemie, fosfatemie,

magnezemie, ionograma serică; 39

-

radiografie craniană sau tomografie computerizată craniană;

-

electroencefalograma (EEG).

Tratamentul crizei de convulsii : 1.

Un medicament anticonvulsivant, administrat pe cale injectabilă;

2.

Poziționarea copilului în așa fel încât să nu se accidenteze căzând din pat sau lovind vreun

obiect dur sau fierbinte. Pentru a evita căderea limbii în faringe precum și aspirarea eventualelor vărsături care pot surveni, se recomandă poziție în decubit lateral, nu în decubit dorsal, cum există tendința; 3.

Împotriva febrei, supozitoare antitermice; eventual baie călduță răcită treptat;

4.

Puncție lombară decompresivă în convulsiile care nu cedează la nici un tratament sau sunt

suspecte de etiologie meningitică; 5.

Oxigen în caz de tulburări respiratorii;

6.

În timpul crizei este strict interzisă administrarea orală de lichide și de orice medicament. Profilaxia convulsiilor. Este destul de greu de realizat, dată fiind varietatea mare a

cauzelor. Totuși, unele măsuri pot avea rezultat în prevenirea unor crize: -

Combaterea febrei, imediat ce apare, în special la copilul mic prin mijloacele cunoscute:

supozitoare antitermice, sirop cu paracetamol, eventual baie călduță răcită treptat. -

La copiii cu convulsii febrile în antecedente este indicat tratament sistematic zilnic.

-

La copiii diagnosticați cu epilepsie cea mai sigură profilaxie o reprezintă tratamentul

antiepileptic de fond, pe cale orală, administrat zilnic, în dozele stabilite de medicul de specialitate. -

La copiii rahitici, tratamentul rahitismului și asigurarea unui aport de calciu pe cale orală

chiar și în lunile când nu primesc vitamina D, cel puțin câte două săptămâni pe lună. -

La copiii diabetici, dozarea corectă a insulinei. Rolul asistentei medicale în îngijirea copilului cu convulsii :

1.

În criză, intevenția de urgență cu tratamentul anticonvulsivant (dozele fiind stabilite de

medic, ca și ritmul de administrare) plus celelalte măsuri (poziția de siguranță, pentru evitarea accidentelor, controlul limbii și al respirației, combaterea febrei, etc.). Atenție la manevrele contraindicate și să nu se administreze nimic pe gură. 2.

Între crize, pentru profilaxia unor alte manifestări convulsivante în colaborare cu familia,

să asigure respectarea medicației prescrise și măsurile preventive în caz de febră, în special la sugari și copiii mici.

40

DIABETUL ZAHARAT Definiție. Diabetul zaharat este boala metabolică datorită deficitului primar de insulină, hormon secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate în zona endocrină a pancreasului, adică în coada acestui organ. Etiologie -

Cauze genetice, care explică apariția mai multor cazuri în aceeași familie.

-

Unele viroze care au acțiune directă sau indirectă asupra celulelor producătoare de

insulină: virusul urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus influenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie, virusul Epstein-Barr. -

Unele substanțe toxice.

-

Unele medicamente:

-

Factori serologici. Stadializarea diabetului zaharat infantile :

I.

Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezența unor cazuri, rude de

gradul I cu copilul. II.

Diabet zaharat latent, asimptomatic: fără manifestări clinice, cu hiperglicemie

postprandială persistentă și glicozurie. III.

Diabet zaharat manifest, compensat: hiperglicemie și glicozurie permanentă.

IV. Apariția acidocetozei diabetice, uneori ca primă exprimare a bolii, ale cărei semne anterioare nu au fost sesizate; alteori în urma neglijării tratamentului. Se manifestă sub formă de comă diabetică. Simptomatologia diabetului zaharat infantil compensate : -

Debut insidios cu polifagie, polidipsie, poliurie progresivă.

-

Ulterior poliuria devine atât de intensă încât apare și enurezis.

-

Stare de oboseală.

-

În pofida consumului crescut de alimente, copilul slăbește.

-

Uneori apar piodermite (furunculoză) cu caracter recidivant.

-

Neglijat și netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoză diabetică cu

declanșarea comei. Investigații de laborator : -

Glicemia este constant crescută;

41

-

Examenul de urină: glicozuria este constant prezentă. Valoarea glicozuriei poate depăși

200 g glucoză/24 ore; -

Testul toleranței orale la glucoză este recomandabil numai în perioada de latență,

asimptomatică a diabetului. -

Colesterolemia are valori crescute la acești copii. La fel și lipidemia totală. Tratament: dietoterapia în diabetul zaharat de tip I infantil : Sunt interzise din alimentație următoarele alimente, prea bogate în mono- sau în zaharide:

zahărul (zaharoza) și toate produsele zaharoase de cofetărie, adică prăjiturile preparate cu zahăr, ciocolata, rahatul, bomboanele, înghețata, biscuiții preparați cu zahăr, cozonacul, coliva. Dintre fructe, se interzic strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben, caisele dulci, smochinele. Dintre băuturi sunt interzise siropurile, mustul, berea. Sunt permise, dar într-o cantitate bine determinată și măsurată, următoarele produse cu un conținut mai bogat în glucide: pâinea, mămăliga, cartofii, pastele făinoase, grișul, orezul, fasolea, mazărea uscată, sfecla, morcovii (legumele trebuie să fie cântărite, curățate și fierte, pentru a avea un rezultat exact al compoziției lor), laptele, iaurtul, cașul, urda, brânza de vaci, unele fructe (mere, zmeură, căpșuni, fragi, piersici, portocale, cireșe, vișine, banane). Alimentele sărace în glucide și care sunt permise fără restricție sunt reprezentate prin carne sub toate formele și preparatele, peștele, șunca, unele mezeluri, brânză telemea, brânză topită, cașcaval, unt, smântână, uleiuri vegetale, prin legume sărace în glucide cum sunt roșiile (tomatele), pătlăgelele, vinete, salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii grași, ridichiile, fasolea verde, bamele, ciupercile comestibile, castraveții, loboda, ștevia, urzicile. Toate aceste produse vor fi repartizate în mod echilibrat la 3 mese și 2 gustări pe zi, astfel încât să nu existe vreo masă cu exces de glucide în detrimentul alteia, aproape total lipsită de hidrați de carbon. Regimurile alimentare se alcătuiesc ținând seama de vârsta copilului, de greutatea sa, de toleranța digestivă (de regulă foarte bună!) și chiar de preferințele sale. Regimurile trebuie să evite monotonia și excesele cu vreun produs alimentar anume. Tratamentul cu insulină Poate fi administrată o singură dată pe zi, cu o oră înaintea mesei principale, dacă se folosește o insulină mixtă sau cu acțiune intermediară. Dacă se folosește insulina cu acțiune rapidă, cantitatea se fracționează în 3 injecții, fiecare cu câte ½ oră înaintea meselor. Dozele nu vor fi egale, cea mai mare administrându-se înaintea mesei celei mai bogate, adică la prânz. Injecțiile cu insulină se fac subcutanat, folosindu-se, în mod succesiv regiunile deltoidiene stângă și dreaptă, apoi fața externă a coapselor, stângă și draptă, apo regiunile paraombilicale ale peretelui abdominal anterior, stângă și draptă. Nu se va folosi dezinfectarea locală cu alcool 42

înainte de injecție, deoarece contactul cu alcoolul inactivează insulina. Doza se ajustează mereu, în funcție de nivelul glicemiei. Obiectivul urmărit este menținerea unei glicemii pe nemâncate cuprinsă între 80 – 150 mg/dl. Valorile mai mari impun mărirea dozei de insulină, existând riscul apariției acidocetozei. Valorile mai mici necesită reducerea dozei de insulină, pentru a preveni pericolul hipoglicemiei. NURSINGUL ÎN AFECȚIUNILE PEDIATRICE Manifestări de dependență -

vârsta

-

dezvoltarea fizică

-

dezvoltarea psihomotorie

-

reacția la spitalizare : neliniște , frică , plans , agresivitate fizică și verbală

-

antecedente medicale

-

se va aprecia gravitatea problemelor anterioare și repercusiunile lor asupra

obișnuințelor și posibilităților de creștere și dezvoltare -

spitalizări și experiențe anterioare

-

reacția la spitalizările anterioare , mod de adaptare

-

efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior

-

susținerea de care poate beneficia , în ce măsură familia poate vizita copilul, dorește să o

faca și să participe la îngrijiri -

manifestări ale afecțiunii prezente

Probleme de îngrijire -

potențial de alterare a nutriției: deficit – cauze posibile : refuz de a se alimenta ,durere

,reacție la spitalizare -

potențial de infecție - cauze posibile : deficiența sistemului imunitar , necunoașterea

măsurilor de protecție împotriva agenților patogeni -

potențial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut , constrângeri fizice ,

deplasare nesigură -

perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut , lipsa părinților , durere ,

intervenții, tratamente -

anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut , tratamente injectabile , despărțire de părinți

-

alte probleme legate de afecțiunea pentru care a fost spitalizat.

43

Obiective de îngrijire -

asigurarea condițiilor de mediu

-

diminuarea neliniștii

-

reducerea durerii fizice

-

diminuarea manifestărilor de dependența legate de boală

-

promovarea creșterii și dezvoltării

-

prevenirea complicațiilor

-

prevenirea accidentelor

Interventiile proprii și delegate ale asistentei medicale -

asigurarea condițiilor de mediu - microclimat corespunzător (temperatură, luminozitate,

umiditate) , mediu securitar (plasarea patului la distanță de surse de căldură, plasarea de bare laterale sau plase la paturi, îndepărtarea obiectelor tăioase) ,lenjerie de pat și de corp curată , jucării în funcție de vârstă -

abordarea copilului cu calm, blândețe, răbdare

-

asigurarea unui regim de viața echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentație

în funcție de vârstă -

pregătirea copilului pentru intervenții și tratamente - explicarea tehnicilor pe înțelesul

copilului ( în funcție de vârstă ) , va fi lăsat să manevreze anumite aparate și instrumente (fără a exista pericolul desterilizării) și să le utilizeze ca pe o jucărie , pe cât posibil se vor evita măsurile de constrângere , va fi felicitat și recompensat pentru comportamentul din timpul intervenției -

permiterea punerii în practică a abilităților dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, alimentat

singur (în măsura permisă de boală și sub supraveghere) -

oferirea de activități de destindere utilizând materiale care pot fi aduse de părinți: jocuri,

cărți, casete audio cu muzică sau povești, casete video cu desene animate -

încurajarea comunicării cu ceilalți copii din salon

-

asigurarea îngrijirilor igienice - îndrumarea și supravegherea în cazul copiilor mari ,

efectuarea acestora în cazul copiilor mici -

supravegherea copilului - măsurarea funcțiilor vitale și vegetative , observarea

tegumentelor și mucoaselor , observarea stării generale , aprecierea comportamentului -

recoltarea produselor bilogice și patologice

-

asigurarea alimentării copilului - verificarea alimentelor primite de la bucătăria dietetică

(dacă corespund regimului și dacă au temperatura corespunzătoare) ,supraveghează alimentația 44

celor care se autoservesc ,alimentează sau ajută în alimentație copiii mici ,se acordă timp suficient alimentării , se observă apetitul, cantitatea de alimente consumată și apariția unor simptome după alimentație (greața, vărsături, diaree) -

administrarea tratamentului prescris

-

aplicarea măsurilor de prevenire a infecțiilor nosocomiale - curățenie, dezinfecție,

sterilizare, izolare , purtarea echipamentului de protecție , interzicerea vizitelor persoanelor străine ,respectarea circuitelor funcționale -

participarea la examinarea medicală a copilului

-

prevenirea accidentelor - nu se lor lăsa medicamente la îndemâna copiilor , se va verifica

temperatura alimentelor și lichidelor ce urmeaza a fi oferite , supraveghere atentă , trierea jucăriilor -

educația mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu

STUDIU DE CAZ - COPIL FEBRIL

Numele :

B.

Prenumele:

A.

Vârsta:

3 ani şi 8 luni

Domiciliul:

Bucureşti / Sector 1

Mama:

B. V. - ocupaţia: casnică; vârsta: 25 ani

Tatăl:

B. N. – ocupaţia: şomer; vârsta: 28 ani

Pe data de ………………………se internează în secţia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnosticul de Angină pultacee. La internare copilul prezintă: -

febră ridicată 39,9 grade C;

-

vărsături;

-

anorexie;

-

disfagie;

-

sete;

-

dispnee = 40 R /min.;

-

tahicardie = 135 P / mm; Copilul acuză dureri abdominale, cefalee. La examenul clinic al copilului se constată:

45

-

limba saburală, prezintă halenă fetidă;

-

amigdalele sunt roşii, acoperite de un depozit alburiu. Nr. crt 1

Diagnostic

Nevoia

de nursing

Intervenţii

Obiective

Evaluare

Nevoia de a Hipertermie

Ora

menţine

manifestată

Pacientul să nu mai cearceafuri

temperatura

prin

corpului

09.30. -Împachetez bolnavul cu Ora 10.00. umede. Pacientul nu mai

febră prezinte febră în -Administrez

în datorită

limite

procesului

normale

infecţios

următoarele 30 de medicament min.

un prezintă febră antitermic

(algocalmin, paracetamol, supozitoare) la indicaţia medicului

2

Nevoia de ca Dificultate

10.00. -Ajut şi aşez bolnavul Ora 10.30.

Ora

respira şi a în respiraţie Pacientul avea

3

o şi circulaţie prezinte

să intr-o poziţie care sa-i Pacientul respiraţie favorizeze

respiraţia, îmbunătăţit

circulaţie

manifestată

îmbunătăţită

adecvată

prin

decurs de 30 de -Administrez

tahicardie,

indicaţia medicului.

datorită

-

hipertermiei

prin mască. Ora

respiraţia

tratament

medicamentos

bea şi de a a de a bea şi Pacientul mânca

în poziţia semişezândă.

tahipnee şi min.

Nevoia de a Incapacitate

la

Administrez

oxigen

11.00. - susţin fizic bolnavul, îl Ora 14.00 să

fie aşez

in

poziţie Bolnavul

de a mânca echilibrat

semişezânda.

manifestată

alimentele şi lichidele la mănâncă

nutriţional

aduc hidratează

prin disfagie

patul pacientului, ajut corespunzător

datorită

copilul

procesului

alimente

infecţios

(piure de legume, iaurt şi sale.

să

mănânce calitativ

ganglionii submaxilari, la palpare şi de pe laturile gâtului sunt inflamaţi, înduraţi,

sensibili şi dureroşi.

46

se şi

şi

semisolide cantitativ vârstei

fructe bine coapte).

-

şi-a

4

13.00. - Susţin fizic bolnavul, Ora 15.00.

Nevoia de a Deshidratar

Ora

elimina

ea

Pacientul

manifestată

capabil să nu mai lateral cu capul într-o bolnavul nu mai

prin

prezinte

vărsături

deshidratare în 2 ore lângă gură,

să

fie aşez pacientul în decubit După

2

ore

parte şi aduc tăviţa renală prezintă semne se deshidratare.

datorită

- Îi administrez lichide:

procesului

ceai de tei, apă minerală

infecţios

la temperatura camerei. - La indicaţia medicului administrez o fiolă de metoclopramid.

5

Nevoia de a Postura

Ora 16.00 Pacientul -Aerisesc

se mişca

inadecvată

să se poată mişca pacientului; la indicaţia Pacientul

manifestată

adecvat vârstei sale medicului

prin

în decurs de o oră.

a

administrez mişcă

calmante, ajut copilul să corespunzător se mişte câţiva paşi.

dificultatea de

camera Ora 17.00

se

mişca datorită cefaleii

47

vârstei sale.

se