Carte Nursing Pediatrie Anul III [PDF]

Zitiervorschau

NURSING CLINIC - principii de ingrijire a copilului bolnav Referencũ _Ŵiincũfici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamcŵ Ingrijirea copilului 973-632-225-4

vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Nacũonale a Romaniei BELDEAN,LUMINITA Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Cornicťscu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol. ISBN 973-632-225-4 Vol. 2

NURSING CLINIC - principii de ingrijire a copilului bolnav Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Nicolae Miu Prof. univ. dr. Mihai Neamţu Ingrijirea copilului 973-632-225-4

vol I Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a Romaniei BELDEAN,LUMINITA

Ingrijirea copilului-Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu-Sibiu:Alma Mater, 2005-06-06 2 vol. ISBN 973-632-225-4 Vol. 2 – Bibliogr.- 973-632-227-0 I.Corniţescu, Georgeta

CUPRINS Introducere...... 4 Procesul de nursing in pediatrie, Tatiana Oglindă 8 Nursing transcultural in pediatrie, Luminiţa Beldean

Copilul bolnav – aptitudini si precautii in ingrijire, Luminita Beldean, Georgeta Corniţescu 35 Copilul spitalizat,Georgeta Corniţescu, Anca Novac 42 1. Principii generale de ingrijire............................................. 42 2. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului.................................................................................. 43 3. Ingrijirea bazată pe familie................................................. 57 4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică............................ 63 5. Terapia ocupaţională......................................................... 67 Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil, Luminita Beldean, Delia Bădilă 71 1.Obţinerea acordului............................................................ 72 2.Etape de pregătire a intervenţiilor………………………….. 76 3. Complianţa......................................................................... 89 4. Igiena şi ingrijiri generale................................................... 91 5. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilor...................... 99 6. Colectarea de produse biologice....................................... 101 7. Administrarea medicamentelor.......................................... 107 8. Metode de alimentare alternativă......................................

116 9. Proceduri referitoare la eliminare...................................... 118 Ingrijirea copilului bolnav, 123 Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare, Georgeta Corniţescu, Alina Spătăcean 124 2. Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii, Liliana Coldea 140 3. Evaluare şi intervenţii in boli ale aparatului digestiv, Georgeta Corniţescu 170 4. Evaluare şi intervenţii in boli renale, Carmen Natea 5. Evaluare şi intervenţii in boli endocrine si diabet zaharat, Luminita Beldean, Carmen Natea 189 6. Evaluarea şi ingrijirea copilului cu SIDA, Anca Olimpia Olteanu 226 Ingrijirea copilului cu boli chirurgicale, Ioan Florin Corniţescu, Lucica Pop 238 1. Ingrijirea preoperatorie...................................................... 238 2. Ingrijirea postoperatorie..................................................... 245 3. Plan de ingrijire.................................................................. 251 Repere in invăţarea clinică privind ingrijirea copilului bolnav Elena Luminita Bouleanu 255 Editor : Luminita Beldean Georgeta Corniţescu Coautori:

Dr. Corniţescu Florin Ioan Dr. Liliana Rogozea Dr.Liliana Coldea Dr. Carmen Natea Dr. Iris Muresan Dr. Anca Dumitra As. Tatiana Oglindă -Brasov……proc nursing As. Anca Novac – reactia cop la spitalizare As. Alina Spătăcean – CV As. Maria Fiastru – copil mic As. Diana Viţelar – SIDA? As. Delia Badilă – interventii As. Mihaela Băcoi –endo As. Anca Olimpia Lupu Olteanu –SIDA As. Lucica Pop Psiholog Elena Bouleanu

Introducere Ingrijirea copilului poate pune probleme chiar şi cand acesta este sănătos. Copilul bolnav necesită ingrijiri individualizate avand in vedere atat boala cat şi repercusiunile posibile asupra dezvoltării psiho-motorii. Ingrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei, respectarea particularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical. Pentru a avea o bună colaborare asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi in primul rand a copilului. Ea trebuie să explice familiei şi copilului in termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine. In lucrare am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului cu accent pe participarea familiei, referiri la legislaţia actului medical. O mare parte din lucrare este acordată pregătirii psihologice a copilului pentru diferite intervenţii cu prezentarea pregătirii copilului in funcţie de varstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice cat in funcţie de temperament. Sunt necesare cunoştinţe vaste pentru evaluarea micului pacient şi pentru efectuarea intervenţiilor. De asemenea sunt importante cunoştinţele privind promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea imbolnăvirilor. In această carte am abordat aspecte detaliate ale ingrijiri copilului spitalizat, modele de participare a familiei la ingrijirea copilului bolnav. Mulţumesc colaboratorilor pentru eforturile depuse in vederea finalizării acestei cărţi. Au fost prelucrate materiale culese in special din literatura de specialitate scrisă in limba engleză. Sper ca in următorii ani, pe baza recomandărilor primite de la cititori cat şi a noutăţilor ce apar in literatură, să reedităm această carte. Luminiţa Beldean

I.Procesul de nursing in pediatrie Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie _ũ puericultur I.Procesul de nursing in pediatrie

Tatiana Oglinda Pentru a discuta despre procesul de ingrijire in pediatrie şi puericultură este necesară clarificarea noţiunilor de nursing şi proces nursing. Din dorinţa ca efortul, dăruirea şi profesionalismul asistenţilor medicali să fie recunoscute şi apreciate in mod corespunzător, am considerat utilă abordarea acestor noţiuni care demonstrează că intreaga activitate a asistenţilor medicali nu este robotizată ci logică şi foarte importantă pentru menţinerea şi promovarea sănătăţii populaţiei, precum şi pentru tratarea şi recuperarea persoanelor bolnave. 1. Nursing Nursing, in traducere liberă, inseamnă a ingriji, a nutri, dar raportat la sistemul medical constituie o metodă sistematică, organizată, ce permite acordarea de ingrijiri individualizate. In ultimii ani termenul de nursing este acceptat in sens larg ca ştiinţa de a ingriji. Cu toată reticenţa faţă de acest cuvant trebuie să acceptăm că acest lucru il fac toţi asistenţii medicali, respectiv acordă ingrijiri care respectă anumite etape. Pentru a fi un asistent medical competent, cu eficienţă in sistemul medical, trebuie să cunoşti arta de a ingriji. Intr-adevăr, este o artă să poţi ingriji un individ sau un grup de indivizi, astfel incat rezultatul final să satisfacă atat persoana ingrijită cat şi pe cel care a contribuit la această ingrijire. OMS consideră că nursing-ul este o parte importantă a sistemului de ingrijire a sănătăţii care cuprinde promovarea sănătăţii, prevenirea bolii, ingrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapaţi) de toate varstele, in toate unităţile sanitare, aşezări comunitare şi in toate formele de asistenţă socială. După Virginia Henderson (asistentă medicală belgiană) nursing-ul inseamnă "să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare, să ajuţi individul, fie bolnav sau sănătos să-şi folosească fiecare acţiune pentru a promova sănătatea sau recuperarea, cu condiţia ca acesta să aibă tăria, voinţa sau cunoaşterea necesare pentru a o face, şi să acţioneze in aşa fel incat acesta să-şi poarte de grijă cat mai curand posibil". ICN (Consiliul Internaţional al Nurselor) il defineşte astfel: ''Nursing, ca o parte integrantă a sistemului de asistenţă socială, cuprinde ocrotirea sănătăţii, prevenirea bolilor şi ingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca şi a celor infirmi (handicapaţi) de toate varstele, in toate formele de asistenţă socială şi aşezări comunitare. In cadrul acestei noţiuni mai largi de asistenţă socială, fenomenele ce privesc in special nursele sunt reacţii individuale, familiale şi de grup la problemele actuale sau potenţiale de sănătate. Aceste reacţii umane cuprind o sferă mai largă, de la reacţii de restabilire a sănătăţii, pană la o fază individuală a bolii, a dezvoltării politicii in promovarea pe o perioadă indelungată a (ocrotirii) sănătăţii populaţiei" – definiţie extrasă din “Programul standardizat de nursing” elaborat in Romania, in 1991, in colaborare cu Ministerul Sănătăţii şi reprezentanţii UNICEF/OMS. Ingrijirea bolnavilor a existat incă din cele mai vechi timpuri, dar ca şi profesiune, s-a conturat in 1860, cand s-a infiinţat prima şcoală de nursing, de către Florence Nightingale. Această şcoală a evidenţiat pentru prima dată importanţa ingrijirilor acordate de asistenţii medicali prin incercarea de a elibera ingrijirile de impregnarea religioasă şi de a accentua că practica acordării ingrijirilor este obiectul gandirii, nu bazată exclusiv pe caritate, ci pe o inţelegere logică a problemelor individului. Incă din secolul al XIX-lea nursing-ul incepe să se extindă, odată cu construirea mai multor spitale apărute ca urmare a dezvoltării urbane şi a industriei. In secolul al XX-lea nursing-ul continuă să se dezvolte prin specializarea unor asistente in ingrijiri primare, probleme acute, ingrijiri de lungă durată şi ingrijiri intensive, fiecare necesitand inaltă calificare in acordarea ingrijirilor. Dacă la inceput cunoştinţele despre nursing s-au dezvoltat neoficial, după anii ’50 asistentele medicale au inceput să manifeste mai mult interes pentru aprofundarea acestor cunoştinţe şi au inceput să dezvolte teorii şi modele privind starea de

sănătate şi ingrijirile necesare menţinerii sau redării acestei stări in caz de boală. S-a reuşit in timp definirea nursing-ului ca profesie separată şi distinctă in medicină. Dintre cercetătorii nursing care au conceput şi aplicat teorii şi modele referitoare la ingrijirile acordate persoanei sănătoase sau omului bolnav s-au remarcat Lydia Hall, Callista Roy, Imogene King, Dorothy Johnson, Dorothea Orem, Virginia Henderson, Martha Rogers. Majoritatea conceptelor şi modelelor demonstrează necesitatea abordării persoanei prin prisma tuturor nevoilor fiind relevant că asistenta medicală, prin natura profesiei, acordă ingrijiri persoanei pe plan bio-psiho-social, nu numai din punct de vedere medical. 2. Concepte Conceptul despre om: Omul este o fiinţa unică, avand nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă in continuă schimbare şi in interacţiune cu mediul său inconjurător. Virginia Henderson afirma că "individul este o entitate bio-psiho-socială formand un tot indivizibil. El are necesităţi (comune tuturor) fundamentale, cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde spre autonomie in satisfacerea necesităţilor sale." Pentru a-şi satisface singur şi fără efort aceste necesităţi, universale şi individuale, omul are nevoie de o stare de bine, de o stare de sănătate. "Mediul său" (al individului) se referă la existenţa unui echilibru, a unei armonii, in care se găseşte şi se regăseşte, influenţat de credinţă, cultură şi mediu. Concepţia despre sănătate: Sănătatea este un proces continuu de adaptare şi readaptare intre organism şi mediul de viaţă, considerată ca o bunăstare fizică, psihică şi socială a omului. O.M.S. defineşte sănătatea ca "o stare de bine fizic, mental şi social şi nu constă numai in absenţa bolii sau a infirmităţii". V. Henderson completează aceasta cu "o stare dinamică ce dă posibilitatea unui organism de a rămane in echilibru cu mediul extern şi intern" (dinamică fiind capacitatea de adaptare a individului la modificările mediului intern şi extern). Momentul in care aceasta adaptare suferă reprezintă o tulburare, o modificare a echilibrului său şi constituie trecerea de la starea de sănătate la starea de boală. Concepţia despre boală: Starea de boală reprezintă ruperea echilibrului creat de organism cu mediul sau, stare ce constituie un semnal de alarmă tradus printr-o suferinţă fizică şi/sau psihică, o dificultate sau o inadaptare la o situaţie nouă, provizorie sau definitivă. Acest dezechilibru este un eveniment negativ pentru individ, ce poate duce pană la respingerea socială a acestuia din anturajul său. Ingrijirile acordate bolnavilor de către cadrele medicale, sunt răspunsul dat la acest dezechilibru, cu scopul de a ajuta pacientul să-şi satisfacă nevoile afectate. In diversitatea teoriilor şi conceptelor referitoare la ingrijiri, se conturează o idee comună privind omul, sănătatea şi boala. Pentru elaborarea unui cadru conceptual privind ingrijirile factorul decisiv a fost reprezentat de orientarea către o nouă concepţie ce consideră ingrijirile centrate nu pe sarcini, ci asupra persoanei ingrijite, constituind un tot unitar, liber, responsabil şi capabil de adaptare.

3. Procesul de ingrijire: A ingriji individul inseamnă a reuşi să-l ajuţi să-şi rezolve acele probleme care ii afectează organismul, atat fizic cat şi psihic, să-şi satisfacă nevoile care-i sunt perturbate. Lydia Hall a conceptualizat pentru prima oară procesul de ingrijire in 1950. După aceea, mai multe asistente cu activitate didactică au inceput să descrie activitatea de ingrijire in contextul procesului de ingrijire. Yura şi Walsh au definit procesul de ingrijire, in 1967, in următoarele etape: asistenţă, planificare, implementare şi evaluare. Ştiinţific, componentele procesului nursing

pot fi discutate detaliat şi descompus, iar ingrijirea poate fi divizată in asistenţă (ingrijiri) şi diagnostic. Teoria lui Abraham Maslow (psiholog şi umanist american) afirmă că motivaţiile umane corespund la cinci clase de nevoi fundamentale (comune la toţi indivizii), fiind reprezentate sub forma unei piramide, incepand cu nevoi de bază pană la nevoi superioare: Nevoia de realizare (depăşire): cunoaştere, creativitate, curiozitate, dezvoltarea conştiinţei, implinire spirituală şi fiziologică. Nevoi de consideraţie: Realizare, recunoaştere, independenţă, stimă de sine, speranţă. Nevoia de apartenenţă: De grup, de comunitate, de a fi iubit. Nevoia de securitate, stabilitate: de a fi in siguranţă, de a avea stabilitate. Nevoi fiziologice (de bază): Respiraţie, nutriţie, eliminare, mişcare, somn, imbrăcăminte, igienă Cadrul conceptual al Virginiei Henderson porneşte de la existenţa unor necesităţi fiziologice şi aspiraţii ale fiinţei umane, numite nevoi fundamentale. Cand una dintre aceste nevoi rămane nesatisfăcută, individul nu este "complet", "intreg" sau "independent". Fiecare individ are anumite componente bio-psiho-sociale, culturale şi spirituale care interacţionează cu nevoile fundamentale. Ea afirma că procesul de ingrijire este de un real ajutor in identificarea nevoilor individului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual, in descoperirea surselor de dificultate care impiedic satisfacerea nevoilor şi in stabilirea intervenţiilor optime care să reducă influenţa acestor surse de dificultate, cu scopul de a ajuta persoana afectată să-şi recapete autonomia, in totalitate sau cat mai mult posibil. Astfel, ingrijirile acordate de asistenta medicală trebuie să răspundă satisfacerii nevoii individului - in lucrările sale, V. Henderson a descris necesităţile esenţiale ale omului, ca bază a ingrijirilor acordate acestuia, necesităţi clasificate in 14 nevoi fundamentale: Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie. Nevoia de a bea si de a manca. Nevoia de a elimina. Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale. Nevoia de a menţine tegumentele şi fanerele curate şi integre. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură. Nevoia de a dormi şi a se odihni. Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri (credinţe) şi valori. Nevoia de a fi ocupat şi a se realiza. Nevoia de a se recrea. Nevoia de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea. Acordarea unor ingrijiri eficiente necesită studierea acestor nevoi pentru a putea fi stabilit un plan de ingrijire corespunzător problemelor pacientului. Este evident că toate acestea nu pot fi realizate fără o gandire logică care să faciliteze aplicarea ingrijirilor. Aceasta a condus la stabilirea unor “reguli” care constituie procesul de ingrijire sau procesul nursing. Procesul de ingrijire sau demersul de ingrijire este un proces intelectual, compus din diverse etape logic ordonate, centrat pe reacţiile particulare ale fiecărui individ sau grup, reacţii care apar ca răspuns la o modificare reală sau potenţială de sănătate, cu scopul obţinerii unei mai bune stări

a pacientului (grupului).

Nr Etape Componente 1

Culegerea de date obiective = informaţii observate de asistentul medical despre pacient subiective = informaţii relatate (expuse) de pacient 2

Analiza şi interpreta-rea datelor analiza = clasificarea datelor de independenta şi de dependenta interpretarea = explicarea problemei, definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute) a + b = diagnostic de ingrijire

3 Planificarea ingrijirilor obiective de ingrijire alegerea intervenţiilor, stabilirea priorităţilor 4

Aplicarea ingrijilor - intervenţii constante şi elementele supravegheate = rol propriu al asistentei medicale - intervenţii aplicate la indicaţia medicului = rol delegat al asistentei medicale 5 Evaluarea ingrijirilor se evaluează: rezultatul obţinut sau schimbarea observată satisfacţia pacientului insuşi

Culegerea datelor: Este faza iniţială a procesului de ingrijire, etapa in care asistenta medicală observă, intreabă, notează, permiţand inventarierea tuturor informaţiilor referitoare la ceea ce este pacientul, la suferinţa şi obiceiurile sale şi asupra stării de satisfacere a nevoilor fundamentale. Aceste informaţii pot fi grupate in date obiective şi subiective (vezi mai sus) sau date: a. relativ stabile: - informaţii generale: nume, varstă, sex, stare civilă etc. - caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, cultură, ocupaţie - gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă etc - evenimente biografice: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente etc. - elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, alergii, proteze etc. - reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni etc. b. variabile: - stare fizică: temperatură, respiraţie, puls, tensiune arterială, apetit/anorexie, eliminare,

somn, mişcare, inflamaţii, infecţii, intensitatea durerii, reacţii la tratament etc - condiţii psiho-sociale: anxietate, stres, confort, depresie, conştienţă, autonomie, comunicare, acceptarea rolului etc. Sursele de informare sunt: - directe (primare): pacientul - indirecte (secundare): familia, anturajul, membrii echipei de sănătate; dosarul medical (anterior şi actual), scheme de referinţă (cazuri specifice, de exemplu hemodializa). Mijloacele de obţinere a informaţiilor constau in: - consultarea surselor secundare (vezi mai sus) - observarea pacientului = proces mintal activ care permite depistarea surselor de dificultate şi care trebuie efectuat in viziunea procesului nursing (bio-psiho-social) şi nu după modelul medical (din care se obţin numai informaţii medicale); se vor evita subiectivismul, judecata preconceputa, superficialitatea (uneori cauzată de rutina), lipsa de concentrare. - interviul pacientului = intrevederea, dialogul, discuţia cu pacientul, permite depistarea nevoilor nesatisfăcute şi a manifestărilor de dependenţă; aceasta interacţiune verbală necesită alegerea momentului oportun pentru pacient (respectarea orei de masă, a momentelor de oboseală sau suferinţă mare), timp suficient, intimitate, confort, abilitate in comunicare, respect, ascultare şi capacitate de empatie.

Analiza şi interpretarea datelor: Este cea dea doua etapă a procesului de ingrijire care permite stabilirea diagnosticului nursing. Diagnosticul nursing este o judecată practică, bazată pe colectarea datelor, analiza şi interpretarea acestora, care descrie reacţia pacientului la problema de sănătate şi evidenţiază rolul autonom al asistentului medical. Jill Fuller – profesor asistent la Colegiul de Nursing din Minot/North Dakota şi Jennifer Schaller-Ayers – medic la Colegiul de Nursing din Portland/Oregon consideră că "etapa judecăţii ingrijirilor implică diagnosticul, analizarea datelor şi identificarea problemei" iar "diagnosticul nursing se referă in special la problema stabilă, definitivă, exprimată in terminologie standard". N.A.N.D.A. (Asociaţia Nord Americană de Diagnostic de Ingrijire) – grup care se reuneşte periodic pentru completarea listei diagnosticelor de ingrijire şi a problemelor de educaţie continuă – defineşte diagnosticul de ingrijire ca fiind enunţul unei judecăţi clinice asupra reacţiilor la problemele de sănătate prezente sau potenţiale, la evenimentele de viaţă ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectivităţi, enunţ ce poate fi exprimat intr-un vocabular mai uniform şi mai comod. Asistentul medical analizează problema de sănătate, caracteristicile (cauzele, sursele de dificultate), selectand diagnosticul de ingrijire particular. Diagnosticul de ingrijire se formulează specificand: Problema de dependenţă: defineşte schimbarea survenită in satisfacerea unei nevoi fundamentale (poate fi de ordin biopsihosocial, cultural sau spiritual) se manifestă prin semne observabile şi este un enunţ care exprimă dificultatea trăită de persoană, comportamentul şi atitudinea nefavorabilă sănătăţii (se pot folosi termenii de alterare, deteriorare, perturbare, diminuare, deficit, incapacitate etc, asociaţi nevoii afectate). Cauza problemei de dependenţă: reprezintă etiologia problemei sau sursa de dificultate; este legată de factori de ordin fizic, psihic, social şi spiritual sau de o insuficientă cunoaştere. Semne şi simptome: - constituie manifestări de dependenţă şi reprezintă modificările fizice şi/sau psihice observate de

asistenta medicală sau expuse de către pacient. In exprimarea sau formularea diagnosticului de ingrijire, unii autori preferă doar două elemente (A şi B) sau chiar numai unul (A) dacă este relevant pentru nevoia afectată. Exemplu de diagnostic de ingrijire – care reuneşte toate cele trei părţi: Perturbarea eliminării intestinale (= problema de dependenţă) din cauza emoţiilor (= cauza sau sursa de dificultate – de ordin psihic), manifestată prin scaune moi, frecvente, crampe abdominale (= semne şi simptome). Există trei tipuri de diagnostice de ingrijire: a. diagnostic actual - cand manifestările de dependenţă sunt prezente, observabile. b. diagnostic potenţial - cand o problemă poate surveni dacă nu se previne. c. diagnostic posibil - se descrie o problemă a cărei prezenţă nu este sigură. Exemple de diagnostice de ingrijire care reunesc problema şi cauza, corespunzătoare tipurilor enumerate mai sus: a. Alimentaţie inadecvată prin deficit (= problema) din cauza stării depresive (= etiologia). b. Atingerea potenţială a integrităţii pielii din cauza imobilităţii. c. Perturbarea posibilă a stimei de sine din cauza disfuncţiei sexuale. Alte exemple de diagnostice de ingrijire care subliniază doar problema de dependenţă (se pot observa care sunt diagnostice de ingrijire actuale, potenţiale sau posibile): Modificarea potenţială a temperaturii corpului Hipertermia / Hipotermia Potenţial pentru infecţie Risc de intoxicare Respiraţie ineficientă Anxietate Vulnerabilitate Deficit de autoingrijire Violenţă potenţială (indreptată spre sine sau spre alţii). Problemele de dependenţă se stabilesc in funcţie de priorităţi care depind de o nevoie a cărei nesatisfacere: pune in pericol starea de homeostazie a pacientului antrenează o mare cheltuială de energie poate să compromită serios securitatea pacientului determină un grad important de dependenţă repercutează asupra mai multor nevoi afectează confortul sau demnitatea pacientului este considerată de pacient foarte importantă (exemplu: comunicarea cu copii). Trebuie subliniat că diagnosticul de ingrijire nu este un diagnostic clinic/medical. Din tabelul următor se pot observa diferenţele: Sinteza diferenţelor de diagnostic Diagnostic de ingrijire Diagnostic medical 1 Tine cont de starea pacientului care are o problema de dependenţă şi de reacţia faţă de această stare tine cont de problema de sănătate in sine şi descrie procesul; exemplu: Artrita reumatoidă, Accident Vascular Cerebral 2 Identifică un răspuns uman la un procent de boală particular, condiţie sau situaţie

Identifica un proces anume de boală in legătură cu patologia unor organe şi sisteme specifice 3 Se schimbă in funcţie de modificările răspunsurilor pacientului Rămane constant in decursul bolii (sau mai poate fi adăugat şi alt diagnostic) 4 Nu există terminologie anume pentru descrierea reacţiei umane Există o terminologie specifică pentru descrierea procesului de boală 5 Tine cont de sursele de dificultate care cauzează problema de sănătate Formularea sa nu implica, in general, factorii etiologici; exemplu: Obezitatea 6 Serveşte ca ghid in determinarea tipurilor de intervenţii nursing Serveşte ca ghid in determinarea cursului obişnuit al tratamentului medical 7 Orientează asistenta medicală spre intervenţii autonome Orientează practicianul (medicul) spre tratament medical Ca răspuns la extinderea nursing-ului, competenţa asistenţei sănătăţii include abilitatea de a conduce examenul fizic, fiind incorporată in programul de educaţie al studenţilor din nursing (viitorii asistenţi medicali). Acest program specific cuprinde: interviul pacientului (punctul de plecare al durerii, istoricul bolii prezente, istoricul sănătăţii in general, istoricul sănătăţii familiei, trecerea in revistă a sistemelor) examinarea fizică a intregului organism. Aşa cum se observă şi din tabel, alt model medical de ingrijire nu permite asistenţilor formularea diagnosticului relevant in medicină, el neputand da "căi de mijloc" sistematizate in ingrijirea pacienţilor, condiţii formulate doar de diagnosticul nursing.

Planificarea ingrijirilor: Această etapă evidenţiază concret activitatea asistenţilor medicali şi constă in stabilirea unui plan de intervenţie, a etapelor corespunzătoare, a mijloacelor de desfăşurare precum şi a precauţilor ce trebuiesc luate in aplicarea ingrijirilor. Planul de ingrijire permite judecarea urgenţelor şi importanţa problemelor de dependenţă, stabilind priorităţile in decursul unei zile de muncă. Acest plan de intervenţii se intocmeşte ţinand cont de prescripţiile medicale, de sursele de informare şi de echipa de ingrijire. Cuprinde obiectivele de ingrijire şi intervenţiile acordate pacientului (grupului):

Obiectivele de ingrijire: constau in descrierea unui comportament pe care il aşteptăm de la pacient; sunt un rezultat pe care dorim să-l obţinem in urma aplicării intervenţiilor şi care vizează atitudinea, comportamentul sau acţiunea pacientului (grupului) insuşi; exemple: "Pacientul să nu mai prezinte durere in decurs de … (perioada de timp)" sau "D-na X să meargă cu ajutorul carjelor, cate 5 minute, de trei ori pe zi"; trebuie corect formulate ceea ce presupune să răspundă la intrebările: "cine'', "ce", "cum", "cand" şi "in ce măsură" se face acţiunea; pot fi formulate pe termen scurt = OTS (ore, zile), pe termen mediu = OTM (o săptămană) sau pe termen lung = OTL (săptămani, luni). Intervenţiile acordate trebuie să: completeze sau să suplinească ceea ce pacientul nu poate face singur; răspundă cu adevărat nevoilor pacientului, deci trebuie să fie novatoare, personalizate,

observabile, măsurabile (evaluabile).

Aplicarea ingrijirilor: constituie momentul realizării conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţine rezultatul scontat; au scopul de a ajuta pacientul in menţinerea sau recăpătarea independenţei (sau a unui anumit nivel de independenţă); in aceasta etapă sunt antrenaţi pacientul, echipa de ingrijire, familia (pentru eliminarea cauzei şi atingerea scopului). După J. Fuller şi J. S-Ayers ingrijirile prezintă următoarele aspecte: sunt cruciale – dacă asistentul medical iniţiază procesul de ingrijire; sunt sistematice, deliberate şi intr-un proces interactiv; au ca punct de plecare specificitatea caracterelor pacientului, in special abilităţile funcţionale şi performanţele activităţilor zilnice; datele (obiective şi subiective) sunt colectate din mai multe surse şi prin metode variate; includ: culegerea de date, validarea (analizarea) percepţiilor şi stabilirea diagnosticului judecat (bine gandit). Se observă că activitatea asistenţilor medicali (şi din alte colţuri ale lumii) este facilitată de stabilirea planurilor de ingrijire, demonstrand in acelaşi timp rolul autonom al asistentei medicale. In timpul ingrijirilor pot apărea situaţii şi reacţii diferite din partea pacienţilor (anxietate, stres, frică, durere, singurătate, imobilitate, instrăinare, neputinţă etc.) care pot fi diminuate de către asistentă printr-o ingrijire potrivită, inţelegere, empatie, căldură sufletească, conducand la umanizarea ingrijirilor (nu la robotizarea lor). Invăţarea (educarea) pacientului este un act de ingrijire esenţial şi necesar (exemplu: invăţarea diabeticului să-şi administreze insulina) care depinde atat de abilitatea, răbdarea şi profesionalismul asistentei medicale, cat şi de cunoştinţele pacientului şi dorinţa lui de a invăţa (informare prin intrebări). Pacientul este incurajat să intrebe ceea ce doreşte să afle: "toate intrebările sunt importante, chiar şi acelea care par neinsemnate". Sfaturi utile pentru efectuarea intervenţiilor (ingrijirilor): - reexaminarea pacientului inainte de orice acţiune pentru a evalua starea problemelor; - verificarea intervenţiilor corespunzătoare pacientului; - supravegherea atentă a reacţiilor pacientului şi modificarea intervenţiilor ineficiente; - implicarea pacientului şi a familiei acestuia (explicarea raţiunii intervenţiei); - pregătirea condiţiilor terapeutice şi de mediu fără pericole.

Evaluarea ingrijirilor: este ultima etapă a procesului nursing şi reprezintă o apreciere asupra progresului pacientului in raport cu intervenţiile asistentei medicale; se evaluează: rezultatul obţinut sau schimbarea observată – dacă acţiunile nu au avut rezultatul scontat, procesul de ingrijire se reia de la prima etapă (reformularea diagnosticului, restabilirea obiectivelor şi a intervenţiilor), ceea ce demonstrează că procesul de ingrijire este un proces ciclic şi permanent reinnoit; satisfacţia pacientului insuşi – va fi apreciată cu anumite rezerve deoarece pacientul nu ştie intotdeauna ce implică o ingrijire (poate avea nemulţumiri cu toate că este ingrijit excelent). tehnica evaluarii: se porneşte de la obiectivul de ingrijire (specific şi individualizat), se inregistrează observaţia (se

semnează); se continuă in funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale; se ţine cont de intervenţiile autonome ale asistentei medicale; intervenţiile se evaluează in funcţie de: ora sau momentul zilei (după masă, după baie etc), interval (de cate ori / zi), continuitate (pe ce durată se desfăşoară acţiunea). Planurile de ingrijire descrise in diverse publicaţii pot fi considerate planuri de referinţă care oferă linii directoare. Utilizarea lor nu trebuie să se facă orbeşte pentru că nici un plan standard (scris in termeni generali) nu cuprinde şi nu tratează toate problemele particulare.

4. Procesul de ingrijire in pediatrie: Aşa cum am menţionat anterior, procesul de ingrijire demonstrează eficacitatea activităţii profesionale a asistentei medicale, iar in pediatrie poate mai mult decat in alte ramuri ale medicinii, deoarece este recunoscută dificultatea de a coopera cu copiii comparativ cu adulţii. Chiar dacă necesită un timp suplimentar pentru a demonstra scriptic activitatea profesională este imperios necesar ca procesul de ingrijire să fie aplicat in acest domeniu. Se pot ridica obiecţiuni in aplicarea procesului de ingrijire (timp şi personal insuficiente, documentaţie in plus etc.) dar numai prin demonstrarea scrisă a acestui demers munca zilnică a asistentelor medicale poate fi recunoscută şi nu in ultimul rand apreciată corespunzător. Trebuie inţeles aspectul practic al acestui proces care influenţează in mod pozitiv ingrijirile acordate, in special cele acordate copiilor, indiferent de varstă. In pediatrie procesul de ingrijire necesită o atenţie sporită deoarece trebuie luat in considerare aspectul psihic al copilului care, prin spitalizare, este despărţit de mediul său care ii conferă siguranţa necesară dezvoltării, la care se adaugă despărţirea de cei dragi şi afectarea stării de sănătate. Reacţiile copilului la situaţia spitalizării diferă in funcţie de varstă, de experienţele anterioare intr-un spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacitatea de adaptare şi de gravitatea afecţiunii.

Culegerea datelor: informaţii generale şi caracteristici individuale: nume, varstă, sex, rasă, limbă, religie; gusturi personale: alimentaţie, ritm de viaţă dezvoltarea fizică dezvoltarea psihomotorie antecedente medicale: se apreciază problemele anterioare şi repercursiunile acestora asupra obiceiurilor şi posibilităţilor de creştere şi dezvoltare; spitalizări anterioare: reacţiile la spitalizările anterioare (nelinişte, frică, plans, agresivitate fizică şi verbală), modul de adaptare, efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior; susţinerea de care poate beneficia: in ce măsură familia poate vizita copilul (sau doreşte să o facă); modul in care familia participă la ingrijiri (dorinţă, implicare, refuz); manifestări de dependenţă ale afecţiunii prezente (semne, simptome): sursele de informare sunt cel mai frecvent indirecte (familie, anturaj, membrii echipei de sănătate, dosarul medical anterior şi/sau actual), deoarece sursele directe (copilul) sunt mai puţin relevante (excepţie fiind datele obiective culese de asistenta medicală).

Analiza şi interpretarea datelor: analiza datelor: clasificarea datelor in date de independenţă şi de dependenţă interpretarea datelor:

stabilirea şi explicarea problemelor de dependenţă: in funcţie de cele 14 nevoi pot interveni probleme respiratorii şi circulatorii, nutriţie deficitară (sau surplus), probleme de eliminare, postură inadecvată, somn ineficient, potenţial de accidentare, comunicare perturbată, anxietate etc. descoperirea şi definirea surselor de dificultate (a cauzelor problemelor apărute) de ordin fizic, psihic, social, insuficientă cunoaştere; pot fi: durerea, refuzul de a se alimenta, deficienţa sistemului imunitar, constrangeri fizice, mediu necunoscut, lipsa părinţilor, necunoaşterea măsurilor de protecţie, reacţii la spitalizare, tratamente injectabile etc. Stabilirea diagnosticelor de ingrijire corespunzătoare problemelor, cauzelor şi manifestărilor trebuie să ţină cont de relaţiile dintre diagnostice (implicit dintre nevoile afectate) şi de interacţiunea acestora cu celelalte nevoi ale copilului. Exemplu de interacţiune a unor diagnostice de ingrijire: Modificarea potenţială a temperaturii corpului Potenţialul deficit in volumul lichidului Perturbarea creşterii şi dezvoltării (copilului) Hipertermia / Hipotermia; Termoreglarea ineficientă (a nou-născutului) Alterarea mucoasei bucale (a sugarului) Potenţial pentru infectie Modificarea nutriţională: mai puţin decat necesităţile corpului Modificarea nutriţională: mai mult decat necesităţile corpului Nutriţie modificată: potenţial pentru mai mult decat cerinţele corpului Afectarea integrităţii pielii; Afectarea potenţială a integrităţii pielii. Diagnosticele de ingrijire din această listă pot fi aplicate la funcţia metabolică şi acoperă o intindere largă din responsabilităţile umane. Diagnosticele de ingrijire legate de temperatura corpului sunt incluse in aceasta arie de funcţionare datorită relaţiilor dintre temperatura corpului şi metabolism. Alte diagnostice de ingrijire, cum ar fi Potenţial pentru infecţie, Afectarea integrităţii pielii, Alterarea mucoasei bucale, pot fi percepute ca şi condiţii sau rezultate la disfuncţiile nutriţionale, fiind indicate in următoarele cazuri: organismul se apără de infecţii prin intermediul barierelor mecanice (integritatea pielii şi a mucoasei bucale, procesul fiziologic imunitar, apărări care sunt influenţate de nutriţie; in cazurile de malnutriţie (carenţă de proteine şi calorii) frecvenţa infecţiilor este mai mare; nutriţia deficitară duce la afectarea pielii (descuamări, exfolieri) favorizand pătrunderea microbilor in organism; semnificativ este sistemul imunitar care poate deveni slab datorită deficienţelor de proteine, iar producţia limfocitelor este inhibată in prezenţa alimentaţiei precare (carenţa proteică); infecţia odată instalată, poate compromite starea ulterioară a nutriţiei prin creşterea necesităţilor metabolice; dacă procesul infecţios este insoţit de greaţă, vărsături şi diaree, viitoarele necesităţi sunt localizate in depozitele de nutriţie ale corpului; afectarea integrităţii membranei mucoasei bucale poate avea loc in urma problemelor de nutriţie: deficienţa de vitamina B poate cauza pierderea structurii normale a mucoasei bucale şi a limbii iar deficienţa vitaminei C poate provoca gingivoragii şi pierderi dentare. Mucoasa bucală se poate altera şi din cauza unor probleme nonnutriţionale, dar care pot genera probleme de nutriţie. De exemplu, o stomatită determinată de chemoterapie, poate interfera cu masticaţia şi inghiţirea, sau poate cauza o durere intensă, astfel incat aportul alimentar este redus din cauza disconfortului produs. Astfel, o modificare a mucoasei bucale poate interacţiona cu procesele de nutriţie, ca de exemplu indigestia cu digestia.

Afectarea integrităţii pielii – este in legătură cu funcţia nutritivă şi metabolică datorită relaţiilor directe şi indirecte dintre starea tegumentelor şi cantitatea de nutrimente. Deşi afectarea integrităţii pielii poate fi cauzată de presiune prelungită, această etichetă diagnostic poate fi aplicată pe o intindere largă a modificărilor tegumentare, incluzand răni, erupţii (urticarie), "ulcerul de decubit" (= escare). In sensul in care escarele sunt datorate lipsei oxigenării ţesutului, ele rezultă in urma unui deficit de nutriţie. O lipsa de aport de lichide predispune la afectarea pielii şi la deshidratare. Modificările integrităţii pielii datorate unor factori etiologici nutritivi includ afecţiuni dermatologice care au loc in urma deficienţei de vitamina B. Relaţii intre diagnosticele de ingrijire: In evaluarea funcţiei nutritive şi metabolice se acorda o atenţie deosebită următoarelor diagnostice de ingrijire: tulburarea imaginii corporale, constipaţie, diaree, negativism, deficit de autoingrijire: aportul alimentar (afectarea nevoii de a invăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea), tulburarea autoaprecierii (a stimei de sine). Problemele ulterioare pot fi intalnite la copiii cu disfuncţii nutritive şi metabolice. De exemplu, problema nutritivă a obezităţii poate avea efecte secundare pentru autoestimare sau pentru imaginea de sine (inclusiv corporală şi in special la fete). O problemă condiţionată, cum ar fi constipaţia, poate fi inlăturată de o dietă cu crudităţi, hipocalorică şi hiperhidrică. Nutriţia şi funcţia metabolică constituie probleme foarte importante in ingrijirile acordate copilului – fie că este sugar fie că este adolescent – iar evaluarea acestora este bazată pe inţelegerea atat a esenţialului proceselor nutritive şi metabolice cat şi pe rolul nutriţiei in menţinerea sănătoasă a funcţiilor organismului. Planificarea ingrijirilor: Stabilirea obiectivelor corespunzătoare problemelor de dependenţă: la o problemă pot fi stabilite mai multe obiective vizează: asigurarea condiţiilor de mediu diminuarea intensităţii durerii echilibrarea hidrică şi nutriţională menţinerea temperaturii corpului in limite normale asigurarea igienei personale a copilului menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre favorizarea comunicării asigurarea condiţiilor de recreere diminuarea gradului de nelinişte, anxietate diminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală promovarea creşterii şi dezvoltării prevenirea complicaţiilor indepărtarea riscurilor de accidente. Alegerea intervenţiilor (cu rol propriu şi delegat) corespunzătoare obiectivelor: asigurarea condiţiilor de mediu: microclimat adecvat: temperatură, luminozitate, umiditate; cameră aerisită, curată; mediu de securitate: indepărtarea obiectelor tăioase, protejarea prizelor, amplasarea patului la distanţă de sursele de căldură, asigurarea barelor laterale sau a plaselor la paturi lenjerie de pat curată supravegherea copilului: măsurarea şi notarea valorilor funcţiilor vitale şi vegetative observarea stării generale informarea medicului asupra eventualelor modificări survenite in starea

copilului participarea la examinarea medicală copilului recoltarea probelor biologice indicate de medic diminuarea intensităţii durerii asigurarea unor poziţii care să nu accentueze durerea administrarea antialgicelor prescrise echilibrarea hidrică şi nutriţională: administrarea dietei prescrise – in funcţie de varstă; verificarea tipului de regim, a temperaturii alimentelor cand sunt servite etc verificarea alimentelor provenite de la membrii familiei supravegherea alimentaţiei copiilor care se alimentează singuri acordarea timpului necesar alimentării alimentaţie pasivă sau artificială conform prescripţiilor medicului supravegherea apetitului şi a eventualelor manifestări apărute postprandial menţinerea temperaturii corpului in limite normale măsurarea temperaturii corporale (in funcţie de varstă) notarea valorilor găsite şi informarea medicului asigurarea igienei personale a copilului: efectuarea toaletei parţiale şi generale la copiii mici indrumare şi supraveghere in cazul copiilor mari asigurarea materialelor necesare toaletei (inclusiv a lenjeriei curate) menţinerea tegumentelor şi fanerelor curate şi integre: observarea tegumentelor şi fanerelor asigurarea ingrijirilor corespunzătoare informarea medicului asupra eventualelor modificări favorizarea comunicării: asigurarea unui program ritmic care să confere siguranţă şi să favorizeze comunicarea asigurarea unor mijloace de comunicare corespunzătoare varstei copilului incurajarea comunicării cu alţi copii din salon aprecierea comportamentului copilului asigurarea condiţiilor de recreere: jucării corespunzătoare varstei reviste, cărţi, radio sau TV (dacă nu este contraindicat), casete cu desene animate, poveşti, muzică (meloterapie) stabilirea unui program de recreere. diminuarea gradului de nelinişte, anxietate: abordarea copilului cu calm, rabdare, blandeţe – corespunzător varstei explicarea afecţiunii pe inţelesul lui şi lămurire pentru indepărtarea fricii (cand nu este posibil – copil prea mic să inţeleagă – se implică un membru al familiei) diminuarea sau inlăturarea manifestărilor de dependenţă legate de boală: explicarea tehnicilor de ingrijire pe inţelesul copilului şi lămurire asupra necesităţii acestora (atunci cand este posibil) copilul va fi lăsat să manevreze anumite aparate sau instrumente (evitand desterilizarea acestora sau pericolul rănirii cu ele) pentru a indepărta teama faţă de acestea (se lasă să le utilizeze ca pe o jucărie) evitarea pe cat posibil a oricărei metode de constrangere administrarea tratamentului prescris aprecierea copilului pentru comportamentul din timpul tehnicii: felicitat, lăudat la ceilalţi copii din salon, recompensat (dacă este posibil)

promovarea creşterii şi dezvoltării supraveghere psihomotorie şi notarea datelor respectarea orelor de somn şi odihnă aplicarea abilităţilor dobandite: mers, imbrăcat, dezbrăcat, alimentaţie activă (in măsura permisă de afecţiune şi sub supraveghere) prevenirea complicaţiilor: supraveghere continuă şi ingrijiri adecvate stării generale a copilului informarea medicului asupra eventualelor manifestări nou apărute (revizuirea conduitei terapeutice şi implicit a planului de ingrijire) aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nosocomiale: curăţenie, izolare, dezinfecţie, sterilizare, echipament de protecţie interzicerea vizitelor personelor străine respectarea circuitelor funcţionale indepărtarea riscurilor de accidente: interzicerea lăsării medicamentelor la indemana copilului trierea jucăriiilor verificarea temperaturii alimentelor, a apei de baie sau a altor lichide oferite supraveghere atentă educaţia mamei privind ingrijirile ulterioare la domiciliu. Obiectivele şi intervenţiile menţionate nu sunt standard (ci doar un ghid orientativ) şi nu reprezintă totalitatea obiectivelor şi ingrijirilor ce pot fi stabilite in ingrijirea copilului. Aplicarea intervenţiilor (a ingrijirilor): in funcţie de obiectivele stabilite se aplică ingrijirile corespunzătoare se notează tehnicile efectuate se informeaza medicul asupra eventualelor reacţii sau modificări ale stării generale; necesită implicarea copilului, a echipei de ingrijire, a familiei (pentru eliminarea cauzei şi atingerea scopului).

Evaluarea ingrijirilor (şi implicit a obiectivelor stabilite): se evaluează fiecare obiectiv de ingrijire stabilit (specific şi individualizat); se inregistrează observaţia: a fost atins scopul (in ce măsură, cand, de cate ori/zi, durată); la nevoie se reorientează procesul de ingrijire, se reface planul de ingrijire (reformuland obiectivele şi intervenţiile) şi se continuă evaluarea in funcţie de toate problemele particulare şi conform prescripţiilor medicale; se menţionează gradul de eficienţă a intervenţiilor autonome ale asistentei medicale. Exemplu de posibil Plan de Ingrijire pentru un copil in perioada preoperatorie: Diagnostice de ingrijire: Anxietate din cauza intervenţiei (spitalizării). Lipsa de cunoştinte faţă de proceduri, intervenţii, urmări postoperatorii Durere (din cauza afecţiunii de bază). Risc de complicaţii. data Obiective Intervenţiile Asistentei Medicale Proprii Delegate … 1. Diminuarea gradului de anxietate - se evaluează inţelegerea şi aşteptările copilului (familiei) referitor la intervenţia chirurgicală

- favorizarea exprimării sentimente-lor de nelinişte - se identifică motivul neliniştii: durerea, spitalizarea, intervenţia … - se insuflş incredere in forţele proprii (fizice şi psihice). - se ascultă copilul (cand este posibil), se manifestă inţelegere - se administrează terapia prescrisă (sedative, anxiolitice) 2. Copilul să cunoască şi să inţeleagă necesita-tea intervenţiei - se informează (se explică) procedurile preoperatorii, interven-ţia şi ingrijirile postoperatorii - se insuflă incredere in echipa de ingrijire - se incurajează şi se susţine moral. - se favorizează contactul cu anumite instrumente şi materiale 3. Diminuarea intensităţii durerii - se asigură poziţie antalgică - se incearcă distragerea atenţiei copilului (jucării, casete, desene) - administrarea anti-algicelor prescrise 4. Indepărtarea riscului compli-catiilor (hemoragii, infecţii ...) - se asigură măsurile de prevenire a complicaţiilor - se pregătesc materialele şi instrumentele necesare tehnicilor - participare la examinarea copilului - se solicită colaborarea la ingrijiri-le preoperatorii – (cand copilul inţelege): mobilizare, igienă, etc. - se recoltează pro-bele biologice necesare intervenţiei - se pregătesc tegu-mentele pentru intervenţie (toaleta, dezinfecţia tip III) - se aplică tehnicile recomandate de medic (terapie, alte investigaţii)

Evaluarea intervenţiilor Copilul işi exprimă sentimentele, teama, devine mai increzător dar anxietatea mai persistă. Copilul a inţeles explicaţiile şi manifestă incredere faţă de intervenţie şi echipa de ingrijire. In urma intervenţiilor durerea s-a diminuat in intensitate. Copilul este pregătit preoperator (fizic şi psihic) şi nu prezintă risc de complicaţii. Data, semnătura asistentei medicale. Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie: Culegerea datelor: subiective: obiective: 2. Diagnostice de ingrijire: 3. Plan de Intervencũi data Obiective Intervencũile Asistentei Medicale Proprii Delegate & Evidencš valorilor funccũilor vitale _ũ vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatur Exemplu de posibil Dosar de Ingrijire pentru pediatrie:

Culegerea datelor: subiective: obiective: 2. Diagnostice de ingrijire: 3. Plan de Intervenţii data Obiective Intervenţiile Asistentei Medicale Proprii Delegate … Evidenţa valorilor funcţiilor vitale şi vegetative: Data Puls Respiratie T.A. Temperatură Dieta Lichide ingerate Diureză Scaun

Observaţii: Evaluarea intervenţiilor Data, semnătura asistentei medicale. 5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ingrijirilor se concretizeaz 5. Rolul ingrijirilor. Rolul asistentelor medicale: Rolul ingrijirilor se concretizează in promovarea sănătăţii, prevenirea bolii şi ingrijirea bolnavilor sub orice forma şi in orice forma de asistenta sociala, conform unui plan de ingrijire elaborat logic. Acest plan este individualizat şi conduce atat la o mai bună organizare, continuitate, comunicare şi coordonare a măsurilor terapeutice, precum şi la stabilirea responsabilităţilor personale (rolul propriu şi delegat al asistentei medicale), la pregătirea şi perfecţionarea profesională a asistentelor medicale. O.M.S. descrie rolul asistentei in societate astfel: "Rolul asistentei in societate este să asiste indivizi, familii şi grupuri, să optimizeze şi să integreze funcţiile fizice, mentale (psihice) şi sociale, afectate semnificativ prin schimbări ale stării de sănătate." In concepţia Virginiei Henderson, rolul asistentei medicale este foarte bine conturat: "Rolul esenţial al asistentei medicale constă in a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi menţină sau recaştige sănătatea (sau să-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste funcţii astfel incat pacientul să-şi recaştige independenţa cat mai repede posibil." - V.H. - Principii fundamentale ale ingrijirii bolnavului. Concluzionand, personalul de ingrijire este implicat in activităţi de asistenţă referitoare la sănătate şi boală, pe intreaga durată a vieţii, de la concepţie pană la moarte iar nursing-ul implică toate aspectele psihosomatice şi psihosociale ale vieţii, aspecte care afectează sănătatea, boala şi moartea. Deoarece in aplicarea ingrijirilor sunt necesare, pe langă cunoştinţele pur medicale, cunoştinţe şi

tehnici din ştiinţe fizice, sociale, biologice şi de umanitate (arta şi ştiinţă), asistentele medicale trebuie să se informeze permanent. Este necesară documentarea referitoare la noutăţile din domeniul medical şi să se perfecţioneze continuu pentru a putea aplica tot ceea ce intervine nou in materie de tehnică şi informatică medicală. BIBLIOGRAFIE Geta Marza, Luminicš Beldean - Teorii, concepte _ũ Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment BIBLIOGRAFIE Geta Marza, Luminiţa Beldean - Teorii, concepte şi Modele Nursing, Editura Alma Mater, Sibiu, 2004. Jill Fuller, Jennifer S.- Ayers: Health Assessment – A nursing Approach, Editura J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1990. Liliana Rogozea şi colaboratorii - Tehnica Ingrijirii Omului Sănătos şi Bolnav, Editura Romprint, Braşov, 2002. Lucreţia Titircă - Ghid de Nursing, Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 1995. Lucreţia Titircă - Manual de Ingrijiri Speciale Acordate Pacienţilor de Asistenţii Medicali, Editura Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 2001.

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE Luminita Beldean Principii generale O asistencăĠmedical

II. NURSINGUL TRANSCULTURAL IN PEDIATRIE Luminita Beldean Principii generale O asistenţă medicală bine pregătită profesional trebuie să prevadă reacţiile generate de cultura pacientului. Un efort conştient trebuie făcut pentru a căpăta cunoştinţe despre diversitatea culturală, despre diferenţele şi asemănările dintre culturile care se pot intalni in practica de zi cu zi. Se va ţine cont de particularităţile culturale in procesul de evaluare şi de ingrijire al pacientului. Este un fapt cunoscut că reperele culturale influenţează modul de percepere şi de rezolvare a situaţiilor limită (boli, accidente). De asemenea credinţa poata genera şi o anumită percepţie asupra stării de sănătate. Totodată pot apărea diferenţe intre familii legate de: modul de comunicare al unei boli, maniera de prezentare a simptomelor, momentul solicitării asistenţei medicale şi durata acceptării ingrijirilor, evaluarea calităţii acestora. Este posibil ca unele aspecte ce privesc educaţia sanitară generate de mediul cultural din care provine pacientul să determine neinţelegeri. O bună cunoaştere a diversităţii culturale şi sensibilizarea in acest domeniu vor reduce neinţelegerile şi vor contribui la o interacţiune eficientă cu pacientul şi familia acestuia. De asemenea este necesară o bună cunoaştere a credinţelor populare (ale familiei şi ale comunităţii din care familia face parte), a ideilor medicinii alternative şi a punctelor de vedere ale medicinii alopate astfel incat diferendele să poată fi mediate şi rezolvate iar dacă este cazul să se asigure o colaborare eficientă pentru binele pacientului.

Cunoaşterea influenţelor culturale cărora este supus pacientul vă vor ajuta să inţelegeţi comportamente care pot părea negative, confuze, ilogice sau primitive şi vă vor ajuta să găsiţi o rezolvare mai adecvată stării bolnavului. Convingerile pacientului pot determina frică, anxietate, singurătate, lipsa de comunicare cu personalul medical şi inadaptabilitate la rutina spitalicească. Evaluarea „Anamneza” culturală determină realităţile de care va trebui să ţineţi cont in relaţia cu familia şi copilul. 1. Aspecte care vor fi evidenţiate in cursul evaluarii sunt: stilul de viaţă al persoanelor şi al grupului din care acestea fac parte valori culturale specifice, norme şi experienţe ale pacientului legate de boală şi sănătate tabu-uri culturale şi mituri concepte despre lume sau tendinţele etnocentrice gradul asimilării in grupul cultural majoritar ritualurile de menţinere a sănătăţii abordările populare şi profesionale ale vindecării obiective şi metode de ingrijire personală şi comunitară indicatori pentru modificările comportamentelor de adaptare 2. Privind percepţia ingrijirii copilului va trebui să obţineţi date despre: importanţa copilului in cultura respectivă modelele culturale care influenţează ingrijirea copilului modelele culturale determinante pentru răspunsul părinţilor la comportarea copilului semnificaţia limbajului şi a comunicării non-verbale in cultura respective 3. Acceptarea ingrijirilor de către o familie depinde de cunoştinţele acestora şi de inţelegerea naturii problemelor. Este esenţial să ştiţi cum sunt privite din punct de vedere cultural unitatea familiei, funcţiile familiei şi rolul copilului pentru a putea lucra eficient cu o anumită familie. 4. Următoarele intrebări pot fi utile pentru a afla percepţia familiei despre boală: Ce credeţi că a cauzat boala? De ce credeţi că a inceput boala? Ce efecte credeţi că va avea boala asupra copilului? Cat de gravă este afecţiunea copilului dumneavoastră? Va dura mult sau puţin? Ce fel de tratament credeţi că va trebui să primească copilul dumneavoastră? Ce rezultate speraţi să se obţină in urma acestui tratament? Ce probleme majore v-a cauzat boala copilului dumneavoastră? Ce vă sperie cel mai mult in legătură cu boala copilului dumneavoastră? 5. Din perspectiva ingrijirii sănătăţii obiceiurile culturale trebuie inţelese ca o componentă a susţinerii emoţionale adecvate a familiei. CONVENŢIA CU PRIVIRE LA DREPTURILE COPILULUI Romania a ratificat această Convenţie prin Legea nr.18 publicată in Monitorul Oficial al Romaniei nr.109 din 28 septembrie 1990. ARTICOLUL 1 In sensul prezentei Convenţii, prin copil se inţelege orice fiinţă umană sub varsta de 18 ani, cu excepţia situaţiei cand, in baza legii aplicabile copilului, majoratul este stabilit sub această varstă. ARTICOLUL 2 par. 2 Statele părţi vor lua toate măsurile corespunzătoare pentru ca copilul să fie

efectiv protejat impotriva oricăror forme de discriminare sau de sancţiuni motivate de situaţia juridică, activităţile, opiniile declarate sau convingerile părinţilor, ale reprezentanţilor săi legali sau ale membrilor familiei sale. ARTICOLUL 14 1. Statele părţi vor respecta dreptul copilului la libertatea de gandire, de conştiinţă sau religie. 2. Statele părţi vor respecta dreptul şi obligaţia părinţilor sau, după caz, ale reprezentanţilor legali ai copilului de a-l orienta pe acesta in exercitarea dreptului sus menţionat de o manieră care să corespundă dezvoltării capacităţii sale. 3. Libertatea de a-şi manifesta religia sau convingerile sale nu poate fi supusă decat restricţiilor care sunt prevăzute de lege şi care sunt necesare pentru protecţia securităţii publice, a ordinii publice, a sănătăţii şi moralei publice sau libertăţilor şi drepturilor fundamentale ale altora. ARTICOLUL 16 1. Nici un copil nu va face obiectul ingerinţelor arbitrare sau ilegale in viaţa sa personală, familia sa, domiciliul sau corespondenţa sa şi nici al unor atentate la onoarea şi reputaţia sa. 2. Copilul are dreptul la protecţia legii contra unor astfel de imixtiuni sau atentate. ARTICOLUL 24.1. Statele părţi recunosc dreptul copilului de a se bucura de cea mai bună stare de sănătate posibilă şi de a beneficia de serviciile medicale şi de reeducare. Ele se vor strădui să garanteze ca nici un copil să nu fie lipsit de dreptul de a avea aceste servicii. 2. Statele părţi se vor strădui să asigure realizarea integrală a dreptului sus-menţionat şi, in mod deosebit, vor lua măsurile corespunzătoare pentru: a) reducerea mortalităţii in randul nou-născuţilor; b) asigurarea pentru toţi copiii de asistenţă medicală şi ingrijiri de sănătate necesare, accentul fiind pus pe dezvoltarea măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii; c) lupta contra maladiilor şi malnutriţiei in cadrul măsurilor primare de ocrotire a sănătăţii, mulţumită aplicării tehnologiei uşor de procurat şi furnizarea de alimente nutritive şi apă potabilă, ţinand seama de pericolele şi riscurile de poluare a mediului natural; d) asigurarea ocrotirii sănătăţii mamelor in perioada pre- şi postnatală; e) asigurarea ca toate grupurile societăţii, in mod deosebit părinţii şi copiii, să fie informaţi cu privire la sănătatea şi alimentaţia copilului, avantajele alăptării, igienei şi salubrităţii mediului inconjurător şi prevenirii de accidente, beneficiind de un ajutor care să le permită să profite de această informaţie; f) dezvoltarea măsurilor preventive de sănătate, de asistenţă a părinţilor şi de educaţie, precum şi a serviciilor in materie de planificare familială. 3. Statele părţi vor lua toate măsurile eficiente corespunzătoare in vederea abolirii practicilor tradiţionale dăunătoare sănătăţii copilului. 4. Statele părti se angajează să favorizeze şi să incurajeze cooperarea intemaţională in vederea asigurării progresive şi deplinei realizări a dreptului recunoscut in prezentul articol. In această privinţă se va ţine seama in mod deosebit, de nevoile ţărilor in curs de dezvoltare. III. Copilul bolnav – aptitudini şi precauţii necesare in ingrijire Luminiţa Beldean, Georgeta Corniţescu Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale in cadrul echipei medicale 1. Asistenţii/ele medicale sunt parte integrantă şi activă a echipei care are grijă decopilul bolnav. Asistentele şi asistenţii au o deosebită responsabilitate in ingrijirea copilului. Credibilitatea deosebită care este acordată observaţiilor făcute de asistente se bazează pe prezenţa continuă langă copil şi pe existenţa experienţei acumulate in efectuarea acestor observaţii. Nu este suficient să fie urmate indicaţiile medicale scrise, trebuie să existe iniţiativă in ceea ce priveşte evaluarea stării copilului, să se intervenină dacă starea copilului se deteriorează. De asemenea asistentul medical trebuie pregătit să facă faţă unei urgenţe. Observarea şi raportarea

din timp a modificărilor subtile ale comportamentului copilului pot conduce de multe ori la tratarea precoce a copilului. 2. Este obligatoriu să cunoaşteţi patogeneza bolilor copilului pentru a putea programa activităţile legate de ingrijirea acestuia. Vă sunt necesare şi cunoştinţe despre: bolile specifice anumitor varste b. tratamentul necesar utilizarea echipamentului folosit pentru ingrijirea acestor copii 3. Un bun profesionist in acest domeniu mai are nevoie şi de următoarele calităţi: simţ clinic dezvoltat abilităţi crescute de observare capacitate de evaluare rapidă a semnelor de agravare aptitudini pentru efectuarea procedurilor speciale 4. Munca de ingrijire a copilului in stare critică impune cunoştinţe şi in următoarele domenii: terapia respiratorie aspiraţie endotraheală 2. administrarea oxigenului şi monitorizarea efectelor 3. asistenţa ventilatorie monitorizarea cardio-vasculară şi respiratorie măsurarea tensiunii arteriale transfuzia cateterizarea venei ombilicale monitorizarea gazelor sangvine alte metode de tratament şi evaluare investigatii de laborator şi radiologice fototerapie controlul temperaturii controlul echipamentelor 5. Cunoştinţele acumulate de dumneavoastră in timpul ingrijirii copiilor aflaţi in stare critică vă vor obişnui să comparaţi semne ca respiraţia, fluctuaţiile presiunii arteriale, frecvenţa cardiacă, mişcările slabe sau lipsa acestora şi să vă ocupaţi de: susţinere cardiorespiratorie managementul funcţiei respiratorii evaluarea necesităţilor de lichide şi administrarea acestora urmărirea complicaţiilor sau a altor afecţiuni. 6. Controlul infecţiilor face de asemenea parte din responsabilitea asistentei medicale. Supravegherea continuă şi respectarea strictă a procedurilor de prevenire a infecţiilor sunt obligatorii. tehnica corectă a spălării mainilor spălarea timp de 2-3 minute cu peria şi cu hexaclorofen sau iodofor la inceputul fiecărei ture spălare cu 15 secunde inainte de a lucra la un copil şi intre copii veţi considera contactul cu izoleta sau cu văniţa echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare _ũ zonele de sp echivalent unui contact cu copilul zone de contaminare pot fi: cantarele, mesele de examinare şi zonele de spălare supravegherea adecvată a copiilor pentru depistarea semnelor de boală şi pentru prevenirea contaminării. mutarea pacienţilor cu boli de etiologie virală sau bacteriană

ingrijirea adecvată a plăgilor la apariţia infecţiilor streptococice sau stafilococice la nou născut sau sugar trebuie luate următoarele măsuri: imbăierea periodică a copiilor cu soluţie de hexaclorofen 0,3% care este o metodă eficientă de control a infecţiilor cu aceste bacterii. Notă: hexaclorofenul trebuie folosit numai sub supraveghere medicală strictă pentru a preveni neurotoxicitatea. Izoleta şi incubatorul sunt considerate mijloace eficiente de izolare dacă spălarea mainilor este corect efectuată. dispozitivele invazive de monitorizare şi echipamentele de ventilaţie pot depăşi mecanismele locale de apărare şi pot favoriza colonizarea bacteriană. Trebuie să fie stimulată formarea/continuarea legăturii afective dintre copil şi mamă precum şi coeziunea familiei. 8. O altă zonă de maximă responsabilitate este cea a susţinerii adecvate a familiei din punct de vedere emoţional, psihosocial şi al mediului de viaţă. 9. Este de importanţă vitală ca inregistrările să fie făcute cu maximum de acurateţe şi cu meticulozitate. inregistraţi intotdeauna procedurile de rutină. inregistraţi vizitele medicale Nu ştergeţi niciodată eventualele erori. Greşelile trebuie tăiate cu o linie, notate cu „greşeală” („eroare”) şi semnate cu iniţialele dumneavoastră. inregistraţi cu atenţie evenimentele (tratamentul de urgenţă). Stimularea sugarului internat Fiecare copil simte necesitatea emoţională de a recunoaşte faţa, atingerea şi vocea mamei. Nounăscutul/sugarul bolnav sau prematur este obligat să primească mai puţin. Cercetările au demonstrat că lipsa stimulării senzoriale poate duce la apariţia unor probleme. Secţia de terapie intensivă este lipsită de mulţi stimuli senzoriali, situaţie care poate deveni dăunătoare pentru mamă, pentru copil şi pentru relaţia dintre mamă şi copil. Un program de stimulare adecvat trebuie inceput devreme pentru a putea asigura atingerea potenţialului maxim al copilului in condiţiile date. 1. Fiecare program de stimulare trebuie individualizat in funcţie de unitatea copil-părinte şi elaborat in funcţie de: familiarizarea cu starea fizică şi cu limitările copilului. evaluarea comportamentului copilului, starea dezvoltării copilului, zonele de stimulare scăzută sau de suprastimulare evaluarea capacităţii părinţilor de a se implica in stimularea copilului. un program de stimulare adaugă ingrijirii zilnice activităţi şi tehnici senzoriale şi motorii specifice pentru o anumită componentă a dezvoltării copilului. In procesul de stimulare al nounăscutului nu se vor face activităţi la voia intamplării. 2. Liniile generale de stabilire a unui mediu de stimulare psiho-socială care să corespundă fiecărui copil sunt: Prezenţa aceleaşi persoane care se ocupă de copil in fiecare zi, in timpul unui schimb Un aspect cat mai atractiv al copilului-scutece curate, colorate, o piele curată panglici in păr. Aspectul anemic sau bolnăvicios al copilului face dificilă acceptarea sa de către mamă. Ajutaţi sugarul să-şi stabilească un ciclu zi-noapte adecvat, prin micşorarea gradului de iluminare al incăperii sau prin acoperirea ochilor. Plasaţi un obiect colorat care să se poată mişca in campul vizual al copilului, la distanţa la care ochiul sugarului se poate acomoda (23 cm.).

Personalul secţiei trebuie să vorbească cu copilul şi să-l atingă. Nou-născutul/sugarul trebuie ţinut in braţe in timpul hrănirii şi eventual şi in alte perioade dacă starea sa permite acest lucru. Persoanele din jurul copilului vor incerca să-l determine să-şi focalizeze privirea la nivelul feţelor lor şi să urmărească cu ochii mişcările celor din jur. Alimentarea trebuie făcută urmand anumite proceduri specifice dacă ele pot fi tolerate de către copil: Legănarea, mangaierea uşoară a copilului in timpul alimentării. De asemenea vorbiţi cu el. Ţineţi copilul in poziţie verticală cand eructează. g. Incurajarea participării părinţilor: Susţinerea implicării emoţionale a părinţilor Aparţinătorii vor invăţa să fie atenţi la manifestările copilului şi să răspundă nevoilor sale. Discutaţi despre sentimentele părinţilor generate de comportarea nou-născutului/sugarului. Se insistă ca părinţii să fie prezenţi şi să participe la alimentarea copilului. Chiar dacă se face hrănire prin gavaj, părinţii pot interacţiona cu copilului prin mai multe moduri cum ar fi: liniştirea, ţinerea in braţe a copilului, mangaierea acestuia. h. Stimularea senzorială a pacientului: Olfactivă - prezenţa articolelor de imbrăcăminte langă copil. Vizuală - schimbarea poziţiei copilului, schimbarea locului incubatorului, utilizarea unor obiecte mobile sau strălucitoare, imitarea mişcărilor nou-născutului. Auditivă - cantece, casete cu vocea mamei, imitarea sunetelor emise de copil. Se vor să micşora influenţele negative la care copilul este supus: sunetele aparaturii de monitorizare, luminile strălucitoare, vocile, alte zgomote, scăderea mobilităţii, etc. Problemele psihologice in ingrijirea nou-născutului/sugarului in secţia de terapie intensivă Activitatea de ingrijire in aceste secţii poate fi o sursă de epuizare emoţională, poate fi dificilă şi deprimantă sau dimpotrivă plină de speranţă şi de mulţumire sufletească. Personalul din această secţie poate deveni foarte apropiat de copii suferind sau bucurandu-se odată cu modificarea stării pacienţilor. Pentru scăderea suferinţei psihice a personalului (frecvent intalnită), anumite probleme trebuie discutate permanent şi deschis. 1. Fiecare membru al colectivului trebuie să fie educat şi antrenat pentru munca din aceste secţii. 2. Discuţiile despre emoţiile negative trebuie să fie deschise şi frecvente pentru a permite explorarea sentimentelor fiecărui membru al echipei de ingrijire. 3. Discuţiile axate pe pacienţi trebuie să fie de rutină pentru a permite exprimarea sentimentelor despre un anume pacient. 4. Discuţiile axate pe părinţi vor fi centrate asupra comportamentului şi cooperării acestora. Este esenţial ca asistenta medicală să-şi evalueze reacţiile şi sentimentele legate de activitatea pe care o desfăşoară. Bariere in stabilirea unei legături normale intre mamă şi copil 1. Sentimentele de furie, vinovăţie, teamă şi anxietate resimţite de mamă la naşterea unui copil de a cărui perfecţiune nu se indoia. mama ar putea să se teamă să nu piardă copilul mama poate de asemenea să se simtă deprimată, neajutorată, lipsită de putere, izolată sau confuză. 2. Factori care ţin de trecutul mamei - situaţia socio-economică, educaţia, experienţele din propria copilărie, stabilitatea emoţională 3. Speranţele legate de copil şi atitudinea pe care o are mama faţă de acesta. 4. Despărţirea mamei de copil in momentul in care există o disponibilitate afectivă maximă pentru ataşarea de copil. 5. Anticiparea pierderii copilului şi respingerea emoţională a acestuia.

6. Imaginea mamei despre sine- lipsa de incredere in ceea ce priveşte capacitatea de a-şi ingriji copilul, sentimentele negative despre neputinţa de a duce sarcina la termen sau de a naşte un copil normal. 7. Intreruperea ingrijirii copilului de către mamă - copilul este un stimul permanent pentru mamă, din punct de vedere al dezvoltării aptitudinilor ei de ingrijire. 8. Stresul generat de internarea copilului in secţia de terapie intensivă, (conştientizarea severităţii bolii, atmosfera din secţia de urgenţă), tind să diminueze increderea in sine a mamei, deoarece ea nu mai poate să-i acorde copilului ingrijirile speciale de care acesta are nevoie. 9. Comportamentul mamei oferă indicii despre o relaţie alterată intre mamă şi copil. Aceste modificări de comportament pot fi: lipsa ataşării de copil, respingerea diagnosticului, abordarea nerealistă a problemelor copilului, vizitele rare, furia impotriva personalului, inabilitatea de a discuta problemele cu care se confruntă. Iniţierea timpurie a planurilor de externare Inainte de externare se invaţă comportamentele corecte necesare pentru ingrijirea copilului. Participarea activă a mamei la ingrijirea in spital a copilului este esenţială pentru a intelege nevoile copilului. Legătura dintre mamă şi copil trebuie ajutată să se dezvolte, urmărind atat binele copilului cat şi pe cel al mamei. Pregătirea detaliată a ingrijirilor de la domiciliu este foarte importantă şi trebuie făcută din timp şi se va referi la: manevrele şi medicamentele adecvate; informaţii despre ingrijirea de rutină a copilului; semnificaţia unor posibile semne de boala. Iniţierea, cu mult timp inaintea externării, a legăturilor cu serviciile sociale şi/sau cu personalul de ingrijire de la nivel comunitar. Aceste măsuri asigură susţinerea continuă a părinţilor de către o persoană cunoscută. Se asigură totodată un feedback eficient pentru personalul de ingrijire in ceea ce priveşte situaţia de la domiciliu şi eventualele probleme care pot apărea. Sprijinul continuu de la nivel comunitar este important. Ingrijirea post spitalicească poate fi indreptată şi spre evaluarea interacţiunilor din familie şi a comportamentului părinţilor. In acelaşi timp va fi urmărită şi dezvoltarea copilului. Este importanta de asemenea evaluarea voinţei şi a capacităţii părinţilor de a asigura ingrijirea completă a copilului. Inainte de a fi externat un sugar spitalizat indelungat in sectia Nou nascuti se va avea in vedere facilitarea petrecerii unei perioade speciale de ataşare intre mamă şi copil; se va asigura un spaţiu privat, in care contactul fizic va fi strans şi mama va trebui să-şi ingrijească singură copilul. Personalul de ingrijire va fi disponibil la cererea mamei.Instruirea, demonstraţiile şi exerciţiile practice vor fi făcute mai ales in această perioadă. Un alt aspect este explicarea necesităţii de a continua stimularea psiho-socială a sugarului/copilului la domiciliu. Furnizarea de materiale informative care să permită evaluarea şi stimularea de către părinţi a dezvoltării copilului.

Copilul spitalizat Luminita Beldean, Anca Novac

1. Principii generale de ingrijire Necesităţile sociale şi emoţionale ale copilului in timpul spitalizării sunt identice cu cele de la domiciliu. a. Copilul trebuie să beneficieze de posibilităţi de dezvoltare a următoarelor capacităţi:

funcţia motorie socializarea aptitudinile de comunicare funcţiile psihologice sentimentul autonomiei dezvoltarea propriei identităţi conştientizarea identităţii b. Pentru indeplinirea cerinţelor menţionate la punctul a., pacientul are nevoie de: prezenţă continuă a unei persoane apropiate, care să dea siguranţă un mediu care să-l stimuleze posibilităţi de joacă şi de explorare informaţii şi explicaţii despre spital, boală, terapie, oamenii din jurul său şi despre ceea ce se aşteaptă de la el atat inainte cat şi in timpul spitalizării. Copilul trebuie să ştie şi să poată prevedea cum va interacţiona cu mediul. Cu cat cunoaşte mai bine la ce să se aştepte intr-o anumită situaţie , va fi mai bine pregătit să coopereze şi nu se va mai simţi neajutorat. Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare a copilului

Nou-născut Naştere- 1 lună Problemele principale: 1. Relationarea - spitalizarea intrerupe stadiile principale ale unei relaţii sănătoase mamă-copil, astfel lipsind primele etape ale dezvoltării increderii. 2. Lipsa stimularii senzoriale şi motorii la parametrii normali - din punct de vedere tactil, vizual, auditiv, kinestezic. 3. Bombardamentul senzorial.

Reacţiile: 1. Scăderea ataşamentului dintre mamă şi copil. 2. Micşorarea capacităţii mamei de a-şi iubi şi ingriji copilul.

Intervenţii necesare: 1. Asigurarea contactului continuu intre părinţi şi copil (vizual şi tactil). 2.Oferirea continuă de informaţii despre echipament şi utilizarea acestuia, micşorand sentimentele de izolare şi instrăinare ale părinţilor. 3. Implicarea permanentă a părinţilor in ingrijirea copilului - vor fi oferite posibilităţi de cazare de tip „rooming-in”. 4. Contribuiţi la formarea unei relaţii adecvate intre nou-născut şi fraţii săi. 5. Identificarea zonelor de substimulare ale copilului sau cele de suprastimulare. Planificarea unui program de stimulare adecvată (cum ar fi imbrăţişarea şi legănarea la fiecare 3-4 ore, contactul vizual). 6. Stimularea senzorială şi motorie adecvată a sugarului/copilului. 7. Favorizarea manifestărilor de individualitate ale copilului. 8. Asigurarea cu personal de ingrijire conştiincios.

Sugar 1-4 luni Problemele principale:

1. Separarea - este varsta la care mama invaţă să identifice şi să satisfacă dorinţele copilului. In acelaşi timp acesta invaţă să-şi exprime dorinţele şi să se bazeze pe mamă pentru a i le satisface. 2. Privarea de activităţile motorii şi senzoriale. 3. Necesităţile pacientului - securitate, activitate motorie, confort.

Reacţiile: Anxietatea generată de separare este diferită de cea a copilului cu varstă mai mare, din cauza senzaţiei sugarului că mama este o parte componentă a sa. Dezvoltarea increderii este diminuată prin separarea copilului de mamă.

Intervenţii necesare: 1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească, diminuand astfel sentimentul de separare. Dacă mama este absentă, ingrijirile vor fi acordate de un număr restrans de persoane, preferabil aceleaşi. 2. Furnizarea de posibilităţi de stimulare senzorială, dezvoltare motorie şi integrare socială. 3. Ajutarea părinţilor să-şi depăşească anxietăţile. Nu uitaţi că simpla atingere poate transmite copilului confortul sau disconfortul mamei.

4-8 luni A. Problemele principale: Separarea de mamă - copilul işi recunoaşte mama ca pe o persoană diferită. Totodată respinge străinii.

B. Reacţiile: Teama de despărţire manifestată prin: plans, spaimă, dereglări somatice, figură lipsită de expresivitate.

C. Intervenţii necesare: 1. Incurajarea mamei să stea cu copilul şi să-l ingrijească. 2. Conceperea unui program care să corespundă cu rutina de acasă. 3. Obţinerea prieteniei copilului cu ajutorul mamei. 4. Copilul incepe să desfăşoare activităţi care au un scop definit şi tinde să fie independent. Veţi incuraja aceste manifestări şi veţi oferi posibilităţi de dezvoltare a abilităţilor dobandite.

8-12 luni A. Problemele principale Separarea de mamă - copilul devine din ce in ce mai posesiv faţă de mamă şi se agaţă de ea la despărţire.

B. Reacţiile: Teama de despărţire - toleranţa este foarte scăzută; apar manifestări precum: teama de străini, plansul excesiv, dependenţa crescută faţă de mamă.

C. Intervenţii necesare: 1. Asiguraţi-vă de faptul că mama stă cu copilul şi are grijă de acesta. 2. Se pot elimina parţial tensiunile şi singurătatea copilului prin folosirea unui „obiect de transfer”, de exemplu o pătură sau o jucărie. 3. Pregătirea copilului pentru diferitele proceduri obişnuindu-l cu echipamentul simplu. Mama va sta langă copil şi va incerca să-l reconforteze. 4. Stimularea motorie şi senzorială vor fi adecvate varstei. Veţi ajuta copilul să-şi dezvolte

abilităţile caştigate, printre acestea numărandu-se şi capacitatea de a manca şi de a bea singur. Copii vor fi ajutaţi să-şi dezvolte independenţa, curiozitatea, capacitatea de explorare, locomoţia şi comunicarea verbală. Utilizaţi scaune pentru sugari; asiguraţi-le spaţiu de mişcare in pătuţ, ţarc sau pe podea, folosiţi-vă de: culori, sunete, mangaieri, legănat, vorbire.

Copilul mic 1-3 ani A. Problemele principale 1. Teama de despărţire - relaţia cu mama este intensă. Despărţirea reprezintă pierderea familiei şi a mediului familiar şi generează sentimente de insecuritate, supărare, anxietate şi abandonare. Necesităţile emoţionale ale copilului sunt amplificate de lipsa mamei. 2. Schimbarea obiceiurilor determină sentimente de insecuritate. 3. Inabilitatea de a comunica - posibilităţile limitate de utilizare şi inţelegere a limbajului nu permit o comunicare eficientă intre copil şi lume. Capacitatea de a inţelege realitatea şi trecerea timpului este limitată. 4. Pierderea autonomiei şi independenţei - percepţia egocentrică asupra vieţii dă naştere unui sentiment de relativă autonomie. Copilul se manifestă ca o entitate cu posibilit ca o entitate cu posibilităţi relative de control asupra propriului corp şi a mediului. 5. Integritatea corporală- inţelegerea incompletă şi inadecvată a corpului generează frică, anxietate, frustrare şi furie. 6. Scăderea mobilităţii - restrangerea mobilităţii este frustrantă pentru copil. El vrea să se mişte datorită plăcerii pe care i-o oferă mişcarea, a sentimentului de independenţă obţinut astfel precum şi datorită posibilităţii de infruntare a problemelor care nu pot fi exprimate verbal. Limitarea activităţii fizice va duce la un sentiment de neajutorare.

B. Reacţiile: 1. Protestul: Dorinţa imperioasă de a-şi găsi mama. Aşteptarea răspunsului la chemările adresate mamei. Plansul frecvent şi zgalţairea leagănului. Respingerea atenţiei acordate de persoane din afara familiei. Atunci cand este cu mama copilul exprimă sentimente de neincredere prin manifestări cum sunt plansul sau furia.

2. Disperarea: Scăderea speranţelor de a-şi găsi mama. Copilul devine anorexic, apatic, neatent, trist. Plansul continuu sau intermitent. Utilizarea unor mijloace de reconfortare - suptul degetului, pipăirea buzelor cu degetele, strangerea unei jucării.

3. Negarea: Reprimarea sentimentelor şi imaginilor despre mama sa. Copilul nu va mai plange cand mama pleacă. E posibil ca pacientul să pară mai ataşat de personalul medical - va merge către oricine. Satisfacţia obţinută in urma relaţiilor cu ceilalţi este mică. Acceptarea fără protest a ingrijirilor.

Intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare.

4. Regresul: Pierderea temporară a aptitudinilor caştigate de curand, ca urmare a incercării de a deţine sau recaştiga controlul asupra unei situaţii stresante.

C. Intervenţii necesare: 1. Cazarea copilului impreună cu mama, permiterea vizitării nelimitate. Vizitele părinţilor vor oferi copilului : posibilitatea de exprimare a sentimentelor facăĠde situacũa in care se afl : posibilitatea de exprimare a sentimentelor faţă de situaţia in care se află; siguranţa că părinţii nu l-au părăsit sau pedepsit; perioade de confort şi de liniştire care permit restabilirea legăturilor de familie. 2. Incercarea de a continua obiceiurile de acasă in ceea ce priveşte dormitul, mancatul, baia. Restabilirea increderii prin contactul corporal şi reconfortare. 3. Stabilirea anumitor limite. 4. Găsirea cu ajutorul părinţilor cuvintele cheie care permit comunicarea cu pacientul. De asemenea trebuie identificate mijloacele de comunicare nonverbală. 5. Să se permită copilului să aleagă atunci cand acest lucru este posibil. Puneţi la dispoziţie un spaţiu care să-i permită copilului activităţi fizice. Permiteţi-i pacientului să exploreze mediul. 6. Un plasture aplicat după o injecţie poate să confere copilului un sentiment de siguranţă. 7. Cind copilul este imobilzat in scaunul cu rotile, cărucior sau in pat trebuie favorizate mişcările posibile. Este nevioe să se pună la dispoziţia copilului metode de eliberare a energiei disponibile ca urmare a limitării mobilităţii (tropăire, aruncări). Ajutaţi copilul să dobandească cunoştinţe despre lume prin modalităţi senzoriale, cum ar fi: jocurile cu apă şi cele distractive. 8. Externarea: Dacă nu au existat posibilităţi de cazare a mamei şi copilului in aceeaşi cameră, veţi avertiza părinţii asupra eventualelor modificări de comportament care pot surveni după externare.Totodată veţi ajuta părinţii să inţeleagă şi să facă faţă acestor modificări. Copilul s-ar putea manifesta prin: scăderea afectivităţii şi opunerea unei rezistenţe la contactul fizic. Părinţii pot interpreta acest lucru ca pe o respingere; intoarcerea la un stadiu anterior de dezvoltare; agăţarea de mamă, incapacitatea de a tolera despărţirile de aceasta. Se poate observa şi o nevoie crescută de iubire şi afecţiune. 9. Un răspuns adecvat al părinţilor la comportarea copilului este vital pentru ca relaţiile acestuia cu familia să se restabilească: un surplus de dragoste şi inţelegere va reface increderea copilului; ostilitatea şi respingerea afecţiunii vor duce la pierderea increderii, a consideraţiei faţă de propria persoană şi a independenţei.

Preşcolarul 3-5 ani Problemele principale 1. Separarea - deşi capacitatea cognitivă şi de cooperare a preşcolarului este mai bună şi copilul răspunde mai puţin violent la despărţirea de părinţi, separarea şi spitalizarea depăşesc posibilităţile pacientului de a le face faţă.Copilul se poate simţi singur şi nesigur. Limbajul este

important deşi copilul poate să nu fie capabil să exprime tot ceea ce simte. 2. Mediul necunoscut - care presupune modificări ale rutinei zilnice şi determină senzaţia de pierdere a controlului şi a securităţii. 3. Abandonarea şi pedepsirea - gandurile şi fanteziile pot conţine dorinţe de răzbunare indreptate spre persoanele de la care copilul aşteaptă o răsplată. In acest context boala poate fi interpretată ca pedeapsă pentru gandurile sale. Despărţirea forţată de părinţi poate fi interpretată ca pierderea dragostei acestora şi abandonarea sa. 4. Imaginea corpului şi integritatea acestuia pot fi afectate de numeroasele proceduri invazive care pot genera senzaţii de mutilare şi de pierdere a identităţii. In jurul acestei varste incepe să se exprime sentimentul de autonomie. 5. Imobilitatea - mobilitatea este forma dominantă de exprimare şi de adaptare la mediu. Copilul simte o nevoie puternică de a se mişca şi de a-şi exersa muşchii. Totodată emoţiile sunt exprimate in principal prin mişcări, care constituie şi un mijloc important de relaxare. 6. Pierderea controlului - influenţează percepţia preşcolarului despre despărţire, durere, boală precum şi reacţiile fată de acestea.

Reacţiile: 1. Regresia - intreruperea temporară a utilizării aptitudinilor nou dobandite, din cauza incercărilor de a obţine sau recaştiga controlul asupra unei situaţii stresante. Preşcolarul poate regresa la nivelul comportării de copil mic sau de sugar. 2. Reprimare - copilul poate incerca să indepărteze din conştient situaţiile nedorite şi neplăcute. 3. Proiectarea - copilul va transmite starea sa emoţională, motivaţiile şi dorinţele sale celorlalte persoane din mediu. 4. Inlocuirea/sublimarea - emoţiile vor fi redirecţionate şi exprimate in alte forme cum ar fi jocul şi arta. 5. Identificarea - copilul işi atribuie caracteristici ale agresorului incercand să-şi micşoreze frica şi anxietatea şi pentru a se simţi stăpan pe situaţie. 6. Agresivitatea - ostilitatea este directă şi intenţională, exprimarea fizică o precede pe cea verbală. 7. Negarea şi retragerea -copilul este capabil să ignore intreruperile şi să nege orice gand care i-ar putea produce suferinţă. 8. Fantezia - este o activitate mentală care ii permite copilului să realizeze o legătură intre real şi fantezie prin intermediul imaginaţiei. Din cauza lipsei de experienţă copilul va separa greu realitatea de fantasme. 9. Este posibil ca preşcolarul să aibă atitudini asemănătoare cu cele ale copilului mic, cum ar fi protestul, disperarea, negarea, dar manifestările sunt mai puţin agresive şi directe.

C. Intervenţii necesare: 1. Diminuarea stresului cauzat de separarea de părinţi, prin implicarea acestora in ingrijirea copilului. Veţi incerca să micşoraţi durata şederii in spital. Ajutaţi-i pe părinţi să inţeleagă impactul spitalizării asupra copilului. 2. Identificarea apariţiei mecanismelor de apărare ale pacientului. Manifestarea dragostei şi atenţiei permanente din parte dumneavoastră va ajuta copilul să depăşească situaţiile stresante. 3. Stabilrea anumitor limite pentru copil. 4. Incurajarea copilului să-şi dezvolte capacităţile de comunicare verbală. 5. Pregătire atentă, la nivelul de inţelegere şi dezvoltare al copilului, in vederea efectuării diverselor proceduri. 6. Asigurarea pacientului de posibilitatea de a se juca. Jocul este un mijloc important de depăşire a temerilor şi anxietăţii. O schiţă a corpului, păpuşile şi stimulente vizuale simple pot fi

instrumente adecvate invăţării. 7. Incurajarea activităţilor la care participă mai mulţi copii. 8. Este importantă consecvenţa personalului de ingrijire. 9. Stimularea participării copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie de posibilităţile sale. 10. Inlăturarea temerilor copilului despre eventuale mutilări. Dacă pacientul va suporta o intervenţie chirurgicală, se va explica exact ce parte a corpului va fi „reparată” şi se vor da asigurări că nu se va interveni in nici un alt loc. 11. De cate ori este cazul I se va reaminti copilului că nu există nici un vinovat pentru boala sau pentru spitalizarea sa.

Şcolarul (5-12 ani) A. Problemele principale 1. Teama copiilor de a-şi pierde aptitudinile caştigate de curand. 2. Mulţi copii sunt ingrijoraţi de pierderea legăturilor cu şcoala şi cu colegii, precum şi de diminuarea rolului pe care il au in cadrul grupului din care fac parte. 3. Fanteziile despre mutilare sunt frecvent intalnite. 4. Unii copii pot să creadă că ei sau părinţii lor au provocat boala, prin anticiparea mentală a acestui eveniment. 5. Deseori pot fi intalnite probleme generate de timiditate sau de pudoare. 6. Pasivitatea impusă de spitalizare poate fi interpretată ca o pedeapsă. 7. Copii pot avea sentimentul că nu-şi mai stăpanesc corpul, acesta fiind controlat de doctori şi de asistente.

B. Reacţiile: 1. Regresia 2. Teama de separare- mai ales in perioada şcolară timpurie. 3. Negativismul. 4. Depresia. 5. Fobii diverse, cum ar fi cele privind intunericul, medicii, spitalul, medicaţia, moartea, acele, investigaţiile radiologice, sangele. Tendinţa spre fobii este normală. 6. Ignorarea sau negarea simptomelor.

C. Intervenţii necesare: 1. Ajutarea părinţilor să pregătească copilul pentru spitalizare. 2. Obţinerea unei anamneze complete, care trebuie să includă informaţii privind sănătatea şi dezvoltarea fizică, alte spitalizări, mediul socio-cultural şi despre activităţile zilnice obişnuite. Aceste informaţii vor fi utilizate pentru planificarea ingrijirii. 3. Asigurarea consecvenţei personalului de ingrijire. 4. Mediul de viaţă al copilului va fi ordonat şi constant, in măsura posibilităţilor. 5. Stabilirea şi implementarea diverselor metode de protejare a copilului pentru a mări sentimentul de securitate al acestuia. 6. Zona in care stă copilul va fi aranjată astfel incat să permită maximum de mobilitate in condiţiile date (lucrurile vor fi aşezate la indemană, patul va fi mutat dacă pacientul este imobilizat). 7. Respectarea nevoii de intimitate a copilului, precum şi pudoarea acestuia in timpul examinărilor sau al băii. 8. Veţi efectua procedurile invazive sau dureroase in sălile de tratament. 9. Ajutarea copiilor să-şi identifice problemele şi să pună intrebări (deseori acest lucru se poate

face prin intermediul jocurilor). Totodată se va contribui şi la formularea răspunsurilor. 10. Oferirea de informaţii despre boală şi spitalizare bazate pe faptele utile copilului. Informaţiile vor fi prezentate la un nivel accesibil. 11. Orice activitate de ingrijire trebuie privită ca un prilej de invăţare. Este recomandabil funcţionarea diferitelor echipamente şi lăsaţi copilul să le folosească. Invăţaţi-l pe copil termenii ştiinţifici care denumesc părţile corpului, procedurile, etc. 12. Atunci cand explicaţi o procedură asiguraţi-vă că pacientul cunoaşte scopurile, desfăşurarea acesteia şi ceea ce se aşteaptă de la el. Liniştirea copilului in timpul manevrelor terapeutice, continuand explicaţiile şi susţinerea psihică. 13. Sprijinirea psihică a copilului care va fi supus intervenţiei chirurgicale, explicandu-i ce organ va fi indepărtat sau vindecat precum şi faptul că nu se va acţiona in nici o altă zonă a corpului. 14. Evaluarea cu atenţie a durerii şi asigurarea analgeziei corespunzătoare. 15. De cate se poate se vor folosi jocurile ca mijloc de oferire a informaţiilor despre spitalizare şi de identificare a temerilor copilului. 16. Asigurarea copilului că el sau părinţii săi nu au nici o vină in declanşarea bolii. 17. Stimularea descărcarii energiei şi agresivităţii prin jocuri sau prin impărtăşirea unor aspecte despre organizarea secţiei. 18. Stimularea participarii copilului la procesul de ingrijire şi la igiena personală, in funcţie de posibilităţile sale. 19. Susţinerea dezvoltarii intelectuale a copilului prin jocuri, cărţi, puzzle, teme şcolare, desene. 20. Sprijiniţi familia să inţeleagă reacţiile copilului, astfel incat acesta să fie ajutat de către aparţinători să colaboreze. 21. Contribuiţi la menţinerea statutului de membru al familiei in ceea ce il priveşte pe copil, incurajand vizitele persoanelor apropiate. 22. Incercaţi să eliminaţi anxietăţile părinţilor. 23. Dacă este posibil incurajaţi participarea părinţilor la ingrijirile acordate copilului. 24. Incurajaţi comunicarea scrisă cu colegii şi permiteţi vizitele acestora dacă este posibil. 25. Faceţi din timp planul de externare, incluzand necesităţile fizice şi emoţionale. Preveniţi familiile despre eventuale modificări de comportament, cum sunt fobiile, coşmarurile, negativismul, perturbarea obiceiurilor alimentare şi a procesului de invăţare.

Adolescentul A. Problemele principale 1. Afectarea fizică, lipsa de intimitate pot determina o preocupare crescută in legătură cu imaginea corpului şi cu sexualitatea. 2. Despărţirea de familie, colegi, şcoală poate determina anxietate. 3. Interferenţa cu lupta de independenţă şi emancipare faţă de părinţi poate deveni o problemă. 4. Adolescentul poate fi foarte afectat de sentimentul neputinţei (neajutorării).

B. Reacţiile: 1. Anxietate sau jenă legate de pierderea controlului. 2. Sentimentul de nesiguranţă intr-un mediu străin. 3. Interferenţa cu tendinţele de emancipare şi de independenţă faţă de părinţi poate constitui un motiv de preocupare. 4. Respingerea tratamentelor chiar şi a celor acceptate anterior. 5. Furia, indreptată impotriva părinţilor sau a personalului medical din cauza imposibilităţii indeplinirii unor scopuri personale. 6. Depresia.

7. Dependenţa crescută faţă de părinţi sau de personalul medical. 8. Negarea sau retragerea. 9. Comportament revendicativ sau necooperant (de obicei o incercare de a-şi manifesta controlul asupra situaţiei). 10. Incercarea de obţinere a unor recompense ca urmare a imbolnăvirii sau durerii .

C. Intervenţii 1. Ajutaţi părinţii să pregătească adolescentul pentru spitalizare. 2. Analizaţi impactul imbolnăvirii ţinand cont de factori cum ar fi: perioada, natura bolii, impunerea unor noi experienţe, modificările imaginii corpului, aşteptările pentru viitor. 3. Prezentaţi-i adolescentului personalul medical şi regulamentul spitalului la scurt timp de la internare. 4. Obţineţi informaţii despre preocupări, şcoală, familie, alte imbolnăviri, obiceiuri alimentare, modalităţi de recreere. 5. Incurajaţi purtarea de către adolescent a propriilor haine şi permiteţi-i să decoreze patul sau camera pentru a se putea exprima. 6. Puneţi la dispoziţia pacientului sertare şi dulapuri pentru adăpostirea obiectelor personale. 7. Permiteţi accesul adolescentului la telefon. 8. Lăsaţi adolescentul să controleze anumite acţiuni personale, cum sunt programul de baie sau alegerea alimentelor. 9. Respectaţi dorinţa de izolare periodică şi de intimitate. 10. Asiguraţi un program de activităţi şi relaxare bine supravegheat, conceput de un specialist in domeniu. 11. Acceptaţi nivelul de performanţă al adolescentului. 12. Implicaţi puberul in planificarea ingrijirii sale, astfel incat acesta să accepte mai uşor restricţiile şi să fie mai receptiv la educaţia sanitară. Adolescentul va fi acceptat ca un membru vital al echipei de ingrijire. Consimţămantul său trebuie obţinut in vederea efectuării intervenţiilor chirurgical şi a procedurilor. 13. Explicaţi clar toate procedurile, regulile, perspectivele şi restricţiile impuse de boală. Dacă este necesar clarificaţi interpretarea de către adolescent a imbolnăvirii şi a spitalizării. Planificaţi şedinţe de pregătire separate pentru părinţi. 14. Convingeţi adolescentul să comunice neacceptarea metodelor terapeutice pentru a impiedica eventualele tentative de intrerupere a tratamentului de către pacient. 15. Evaluaţi gradul de pregătire intelectuală şi furnizaţi informaţiile necesare pentru a permite rezolvarea problemelor legate de boală şi spitalizare. 16. Incercaţi să recunoaşteţi reacţiile negative şi pozitive apărute in cursul unor situaţii interpretate ca ameninţătoare. Incercaţi să eliminaţi atat atitudinea defectuoasă cat şi sentimentul care a generat-o. 17. Fiţi „un bun ascultător”. Păstraţi-vă simţul umorului. 18. Asiguraţi posibilităţi de exprimare prin scris, artă sau activităţi recreaţionale pentru adolescenţii care nu sunt comunicativi. 19. Favorizaţi contactul cu alţi adolescenţi spitalizaţi şi continuarea contactelor cu prietenii din afara spitalului. 20. Stabiliţi intalniri regulate intre pacienţi şi personalul medical precum şi intre pacienţi pentru a le da acestora posibilitatea de a pune intrebări şi de a-şi impărtăşi experienţele personale referitoare la spitalizare. 21. Stabiliţi limitele necesare, stimuland astfel controlul personal şi respectarea drepturilor celorlalţi.

22. Ajutaţi adolescenţii să treacă peste problemele legate de sexualitate. Evitaţi comportările care pot fi interpretate ca provocatoare sau ca incercări de flirt. Dacă nu este excesivă masturbarea, poate fi considerată o metodă de descărcare a tensiunii sexuale. 23. Interpretaţi corect reacţiile adolescenţilor legate de părinţi. 24. Ajutaţi părinţii să facă faţă imbolnăvirii, spitalizării şi răspunsului adolescentului la stres. 25. Stimulaţi continuarea educaţiei. 26. Accentuaţi natura confidenţială a discuţiilor dintre dumneavoastră şi pacient şi dintre acesta şi doctor. a. separarea de cămin - care implică pierderea: educaţiei continue legăturilor din familie mediului familiar activităţilor şi obiceiurilor zilnice legăturilor cu copii de varsta lui independenţei b. boala ca atare c. regulamentele spitalului d. operaţia moartea Elemente esenţiale a. Părinţii trebuie ajutaţi să se implice indeaproape in ingrijirea copilului şi in facilitarea adaptării acestuia la mediul spitalicesc. b. Modalitatea de ingrijire a copilului va urmări dezvoltarea unor atitudini aparent contrare: formarea unei dependenţe legată de prezenţa şi ajutorul dumneavoastră şi pe de altă parte dezvoltarea independenţei faţă de mediu. c. Anamneza se va face la internarea copilului. Veţi pune intrebări despre: domiciliu, temerile părinţilor obiceiurile privind necesităţile fiziologice şi mijloacele de comunicare ale copilului obiceiurile alimentare rutina şi ritualurile casei şcoală prieteni, colegi experienţa privind imbolnăvirile pregătirea pentru spitalizare jucăria sau obiectul preferate modul de reacţie al copilului in faţa situaţiilor stresante sau frustrante metodele disciplinare folosite acasă metode de reconfortare folosite la domiciliu planurile de vizită ale părinţilor d. Incercaţi să menţineţi legăturile copilului cu familia. Continuarea acestor legături este o componentă foarte importantă a asigurării nevoilor psihologice ale pacientului: continuaţi „ritualurile” stabilite in familie, cum ar fi legănarea şi povestea dinaintea culcării puneţi o fotografie a familiei la patul copilului lăsaţi pacientul să asculte inregistrări audio ale conversaţiilor din familie stimulaţi folosirea telefonului şi corespondenţa vorbiţi cu copilul despre cei de acasă adolescenţii vor avea saloane separat şi va fi incurajată socializarea prin mese comune şi perioade de recreere

e. Explicaţiile despre planul de tratament şi pregătirile privind analizele, procedurile şi manevrele chirurgicale sunt esenţiale. Copilul nepregătit are şanse minime de mobilizare a mecanismelor de cooperare care il vor ajuta să treacă cu bine de experienţa spitalizării: puneţi-l să repete explicaţiile dumneavoastră şi corectaţi orice concepţie greşită sau informaţie falsă. Pregătirea incorectă a copilului va genera haos, panică, temeri sau frică informaţiile furnizate trebuie să corespundă: varstei şi personalităţii copilului nivelului de inţelegere şi dezvoltare incercărilor pacientului de a-şi rezolva problemele şi frustrările fiţi creativi, nu folosiţi termeni care pot avea un alt inţeles pentru copil şi care pot fi un factor de stres din cauza incapacităţii de a-i inţelege utilizaţi metafore adecvate varstei cognitive a copilului implicaţi părinţii in procesul de pregătire. Pană la 6 ani copii sunt dependenţi de părinţii lor din punct de vedere al identităţii şi datorită faptului că aceştia le oferă un stare de confort psihic. Totodată, cei mai buni cunoscători ai copiilor sunt părinţii care pot fi folosiţi şi ca „translatori” intre copil şi personalul medical. Jocul este o parte importantă a ingrijirilor acordate unui copil, fiind un mijloc de a ajuta copilul să depăşească experienţele neplăcute şi oferindu-i acestuia un sentiment de independenţă şi de control al situaţiei in care se află. Jocul terapeutic ii permite pacientului să exploreze echipamentul care va fi folosit in timpul diferitelor proceduri. De asemenea copilul va face faţă mai bine fricii, temerilor, fanteziilor. g. Ingrijirile acordate trebuie corelate cu boala, personalitatea, reactivitatea individuală şi cu experienţele anterioare ale copilului. Se va acorda atenţie următoarelor aspecte: mediul de provenienţă al pacientului mediul in care pacientul va fi externat experienţele din timpul spitalizării. h. In final, ingrijirile acordate trebuie să ducă la: reducerea stresului starea de bine a copilului şi la sentimentul de stăpanire a situaţiei. i. Atenţia acordată după diferitele manevre este o parte importantă a responsabilităţilor dumneavoastră şi permite copilului să: dobandească o perspectivă mai puţin stresantă şi mai realistă asupra a ceea ce s-a intamplat dezvolte aptitudini adecvate de cooperare obţină un sentiment de dominare a situaţiei in care se află. j. Ingrijirile sunt eficiente atunci cand rezultatul terapeutic este vizibil şi creşterea copilului se desfăşoară normal. Ingrijirea bazată pe familie Ingrijirea bazată pe familie asigură familiei posibilitatea de a ingriji copilul spitalizat beneficiind de ajutorul personalului specializat. Scopul acestui tip de asistenţă este menţinerea sau strangerea legăturilor dintre familie şi copilul internat, urmărind astfel funcţionarea normală a nucleului familial. Beneficii pentru familie şi copil 1. Interacţiuni stranse in cadrul familiei in timpul unei situaţii stresante. 2. Eliminarea anxietăţii cauzate de despărţire. 3. Scăderea sau inexistenţa reacţiilor de protest, negare, disperare. 4. Creşterea sentimentului de siguranţă al copilului. 5. Satisfacerea deplină a nevoii de ingrijire a copilului pe care o simte familia. 6. Sentimentul părinţilor că sunt importanţi şi folositori.

7. Diminuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor. 8. Ocazia oferită părinţilor de a-şi imbunătăţi abilităţile de ingrijire ale copilului bolnav. 9. Existenţa unui confort al familiei prin cunoaşterea şi inţelegerea problemelor de sănătate a membrilor săi cat şi a altor familii cu probleme similare. 10. Asimilarea mai bună a educaţiei sanitare de către familie. 11. Scăderea reacţiilor după externare. Strategii de implementare a ingrijirii centrată pe familie Implementarea acestui mod de ingrijire depinde de regulile unităţii spitaliceşti şi de capacitatea familiei de a coopera. Activităţile care pot intări legăturile de familie sunt: 1. Cazarea in aceeaşi cameră a părinţilor şi a copiilor mici. 2. Participarea părinţilor la activităţile de ingrijire a copilului. 3. Reguli de vizitare flexibile pentru membrii familiei. 4. Existenţa pozelor familiei la patul copilului. 5. Incurajarea contactelor telefonice. 6. Utilizarea inregistrărilor audio cu familia. Principii generale 1. Personalul de ingrijire trebuie să aibă cunoştinţe solide din domeniul ştiinţelor naturii şi al celor comportamentale. O atenţie specială trebuie acordată noţiunilor despre creştere şi dezvoltare, dinamica familială, socializare, comunicare. Programele de educare permanentă trebuie concepute astfel incat să asigure imbunătăţirea acestui tip de asistenţă. 2. Personalul trebuie să inţeleagă faptul că părinţii nu au rolul de a reduce indatoririle sale. Dimpotrivă este necesar un timp suplimentar pentru răspunsurile la intrebările familiei, orientarea părinţilor către saloane, explicarea tehnicilor de ingrijire a copilului şi liniştirea părinţilor. 3. Ingrijirea bazată pe familie necesită asumarea unei mari responsabilităţi din partea personalului medical şi oferă posibilitatea furnizării asistenţei medicale totale. 4. Unităţile sanitare care oferă această modalitate de ingrijire trebuie să beneficieze de o atmosferă confortabilă, relaxată. Nu se va cere expres prezenţa părinţilor dar aceasta va fi permisă dacă familia o solicită. Unele mame pot fi prea anxioase sau pot avea sentimente de vinovăţie care le vor impiedica să participe la aceste programe. Responsabilităţile din afara spitalului pot influenţa participarea părinţilor. b. Asigurarea confortului fizic al părinţilor. şezlonguri sau paturi in camera copilului. camere de aşteptare confortabile posibilităţi de servire a mesei grupuri sanitare prevăzute cu duşuri c. Sfătuiţi părinţii să facă pauzele necesare pentru a se deconecta de la ingrijirea copilului . asigurarea odihnei părinţilor convingerea copilului că părinţii se vor intoarce şi nu-l vor abandona. 5. Atunci cand părinţii participă activ la ingrijirea copiilor vor avea la randul lor anumite nevoi de consiliere din cauza ingrijorării pentru soarta copilului bolnav. a. Ei vor dori să-şi ingrijească copilul la fel cum o fac acasă. b. Părinţii sunt interesaţi să lucreze impreună cu personalul medical şi să inveţe tehnicile de ingrijire a copilului. c. sentimentul de inutilitate al părinţilor va fi diminuat dacă li se va da ceva de făcut pentru copil in timpul vizitelor. d.trebuie să fie disponibile modalităţi de susţinere a părinţilor.

6. Dacă părinţilor li se va explica ce se aşteaptă de la ei şi ce trebuie ei să aştepte de la personal se vor evita multe probleme. Comunicarea ajută şi la creşterea confortului părinţilor. a. Acordarea ingrijirilor medicale trebuie să continue şi in absenţa părinţilor. b. Părinţii trebuie să fie factori de asigurare a confortului copiilor. De asemenea trebuie să li se permită participarea la ingrijirea fizică a copilului la nivelul pe care il doresc sau care va fi necesar după externare. Aceste activităţi necesită incurajare, sprijin şi educaţie din partea personalului medical. c. Părinţii vor lăsa copilul să aibă legături cu alţi pacienţi de varsta lui. d. Părinţii nu vor cere servicii personale. Rolul părinţilor 1. Sursă principală de securitate şi susţinere pentru copil, favorizand tolerarea mai bună de către copil a disconfortului şi a mediului necunoscut precum şi diminuarea reacţiilor care apar după externare. 2. Asumarea responsabilităţii de avocaţi ai copilului care veghează la respectarea drepturilor fundamentale ale acestuia. 3. Oferirea de explicaţii personalului de ingrijire privind modalităţile particulare de susţinere a copilului. 4. Să servească drept model şi să ajute alte familii care trec prin situaţii asemănătoare. Intervenţii necesare: 1. Crearea unui mediu care să asigure integritatea şi unitatea familiei. Pentru a realiza acest obiectiv este neceară: Menţinerea unei relaţii sănătoase intre părinţi şi copil (părinţii nu trebuie să se simtă ameninţaţi de către dumneavoastră). Dezvoltarea/crearea unei relaţii de susţinere in interiorul cuplului. Includerea fraţilor in planificarea activităţilor care-l privesc pe copil sprijinirea acţiunilor familiei care urmăresc realizarea scopului comun: starea de bine a copilului. 2. Consilierea părinţilor in legătură cu perioadele pe care le vor petrece impreună cu copilul: prezenţa părinţilor este necesară mai ales dacă pacientul nu a implinit varsta de cinci ani, este mai anxios sau mai sup ani, este mai anxios sau mai supărat de cat ar fi normal sau dacă se află intr-o situaţie dificilă din punct de vedere medical. decizia părinţilor este influenţată de necesităţile celorlalţi membri ai familiei, de obligaţiile de serviciu şi de cele casnice. Se va incerca atenuarea sentimentelor de vinovăţie ale părinţilor care nu pot să stea cu copilul. 3. Dezvoltarea unei relaţii de incredere cu familia, direcţionată spre atingerea unor scopuri bine definite: obţinerea de informaţii complete care să permită evaluarea forţei legăturilor şi problemelor familiei. planificarea unor obiective realiste impreună cu familia. recunoaşterea calităţii ingrijirilor acordate de către părinţi. 4. Observarea legăturii dintre părinţi şi copil pentru a putea stabili: gradul de participare al părinţilor la procesul de ingrijire fizică şi psihică a copilului. capacitatea părinţilor de a-şi ingriji copilul precum şi răspunsul acestuia la acţiunile părinţilor. evaluarea necesităţii unor acţiuni de educare a părinţilor. identificarea problemelor din relaţia părinţi-copil. 5. Sprijinirea părinţilor in dobandirea cunoştinţelor şi aptitudinilor necesare unei legături eficiente cu pacientul: tehnicile specifice vor fi executate sigur şi eficient.

interpretaţi pentru părinţi comportarea copilului spitalizat, pentru ca ei să il inţeleagă şi să intervină eficient (vedeţi capitolul privind Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului). Explicaţi şi reamintiţi părinţilor ceea ce le-a spus medicul. Răspundeţi complet şi corect la intrebări, ţinand cont de cunoştinţele părinţilor. Oferiţi explicaţii despre terapie şi rezultatele de laborator. e. Faceţi educaţie sanitară părinţilor. f. Informaţiile oferite părinţilor să anticipeze problemele ce pot apărea. 6. Facilitarea adaptării la situaţia dată a părinţilor şi dezvoltarea sentimentului propriei valori prin implicarea in contracararea bolii copilului. este necesară o atenţie deosebită acordată reacţiilor părinţilor generate de stresul confruntării cu bolile severe sau cronice. Folosirea moderată a unor mecanisme de apărare ale părinţilor poate genera o cooperare mai bună a acestora. Ajutaţi părinţii să-şi recunoască propriile sentimente. Identificaţi posibilităţile de susţinere ale părinţilor şi urmăriţi totodată adaptarea bună sau dificilă a acestora. Urmăriţi cerinţele şi limitările emoţionale şi fizice ale părinţilor: nu lăsaţi părinţii să obosească. lăsaţi părinţii să plece pentru a face pauze. 7. Ajutorul acordat familiei pentru a-şi rezolva alte probleme legate de viaţa de zi cu zi: Spitalizarea unui copil poate fi doar una din multele probleme pe care o familie le are de infruntat. Alte motive frecvente de stres sunt: problemele dintre membrii familiei datoriile, şomajul, schimbarea locului de muncă schimbarea recentă a locuinţei şi sentimentul de instrăinare consecutiv mutării probleme asociate cu disciplina şi ingrijirea copilului imbolnăvirea altor membri ai familiei 8. Asigurarea continuităţii ingrijirilor acordate de familie la domiciliu. a. Prezenţa şi implicarea părinţilor, in spitalizarea copilului, vor scădea anxietatea acestuia. Oricum părinţii au nevoie de susţinere, incurajare şi educaţie pentru a-şi putea ajuta cu cea mai mare eficienţă copilul spitalizat.Totodată, reacţiile părinţilor vor influenţa reacţiile copilului: Identificaţi cauzele anxietăţii pe care părinţii o au in legătură cu spitalizarea copilului: lăsarea ingrijirii copilului in seama altor persoane pregătirea pentru intervenţiile chirurgicale sau pentru rezultatul acestora părerile pe care cred că le au ceilalţi despre copilul lor sentimentele de vinovăţie privind disciplinarea copilului bolnav şi spitalizat reintegrarea copilului in familie după externare. Stabiliţi incă de la inceput, de comun acord cu părinţii, gradul de implicare in ingrijirea copilului. Reevaluaţi periodic această inţelegere şi oferiţi-le părinţilor posibilităţi de ingrijire continuă, promovand astfel o legătură permanentă cu copilul: informaţi permanent familia despre starea copilului asiguraţi mereu părinţii că cineva este intotdeauna gata să ii ajute răspundeţi la intrebările despre politica spitalului, proceduri sau la alte probleme pe care le pun părinţii. b. Pregătirile şi educarea părinţilor in ceea ce priveşte comportamentul după externare al copilului: Modificările comportamentale se intalnesc frecvent mai ales la copii intre 18 luni şi 6 ani. Aceste

modificări pot consta in: nevoi sporite de atenţie, indepărtare, reacţii violente la separările temporare, modificări ale ritmului de somn, timiditate, o nevoie crescută de imbrăţişări, enurezis psihogen, manifestări isterice, temeri noi şi modificarea obiceiurilor alimentare Părinţii trebuie ajutaţi să anticipeze aceste schimbări de comportament şi pregătiţi să le facă faţă intr-un mod adecvat. Reacţiile părinţilor in perioada postspitalizării pot determina accentuarea, prelungirea şi perpetuarea modificărilor comportamentale ale copilului sau dimpotrivă le pot diminua. Părinţii trebuie de asemenea ajutaţi să identifice şi să urmărească orice atitudini personale care au legătură cu modificările de comportament ale copilului. Includeţi părinţii in programe postterapie. Stabilirea un program de indrumare al părinţilor: Susţinere din partea personalului medical atat in timpul spitalizării cat şi după externare. c. Se vor lua in considerare efectele pe care le au boala şi spitalizarea unui copil asupra fraţilor acestuia şi se discută un plan de sprijinire a acestora, cu ajutorul părinţilor şi al personalului medical. Sunt necesare: vizite periodice evaluarea reacţiilor fraţilor sănătoşi la imbolnăvirea copilului. Dacă este necesar iniţiaţi un plan de acţiune care să-i ajute să coopereze şi să se accepte. 4. Unitatea de terapie intensiv 4. Unitatea de terapie intensivă pediatrică Rolul şi responsabilităţile asistentei medicale intr-o unitate de terapie intensivă pediatrică 1. Asigurarea ingrijirii fizice continue şi cuprinzătoare precum şi a tratamentului necesar pentru menţinerea vieţii şi recuperarea copiilor cu boli acute. 2. Furnizarea suportului emoţional pentru copii cu boli acute. 3. Susţinerea psihică a părinţilor şi familiilor care au copii internaţi in secţiile de terapie intensivă. 4. Asumarea rolului de membru important al echipei medicale prin evaluarea nevoilor copilului, planificarea ingrijirilor aprecierea eficienţei acestora. 5. Asistentul medical va acţiona ca un avocat al copilului asigurandu-se că drepturile sale fundamentale sunt respectate. 6. Oferirea de consultanţă personalului din secţiile pediatrice obişnuite atunci cand internează un pacient provenit din secţia de terapie intensivă. 7. Implicarea in acţiunea consiliilor din spital care iau decizii privind activitatea din aceste secţii (consilii care decid politicile de medicină de urgenţă, protocoalele de internare in secţiile de terapie intensivă pediatrică, etc.) 8. Predarea principiilor şi tehnicilor de terapie intensivă studenţilor de la disciplina de nursing, medicilor rezidenţi, persoanelor aflate in programe de educaţie continuă. 9. Pentru a avea o activitate eficientă şi sigură intr-o secţie de terapie intensivă vă sunt absolut necesare următoarele: o bună sănătate fizică şi psihică pentru a face faţă efortului impus de activitatea de ingrijire a bolnavilor cu stări critice inţelegerea fiziopatologiei bolilor care au determinat internarea in secţia de terapie intensivă cunoaşterea şi inţelegerea funcţionării echipamentelor sofisticate de monitorizare şi a aparatelor specifice secţiei capacitatea de a raţiona obiectiv şi de a judeca anumite situaţii care se pot schimba permanent abilitatea interpretării datelor şi modul de acţiune rapid, decisiv efectuarea organizată şi corectă a unor manevre care necesită aptitudini tehnice complexe inţelegerea impactului pe care il au boala şi spitalizarea asupra copilului bolnav perceperea gradului de afectare a părinţilor şi a posibilităţilor de reduce stresul cauzat de starea

critică a copilului capacitatea de inregistrare completă, corectă şi concisă a datelor. Ingrijirea fizică a copilului implică: 1. Aprecierea nevoilor copilului şi planificarea ingrijirii acestuia ţinand cont de fiziopatologia bolii. 2. Folosirea unor aptitudini tehnice complexe pentru monitorizarea şi susţinerea pacientului. Aceste abilităţi vor fi necesare in următoarele situaţii: monitorizarea respiratorie, cardiacă şi sanguină efectuarerea ECG aspiraţia endotraheală administrarea de oxigen şi monitorizarea acestei administrări ingrijirea traheostomiei manevrarea ventilatorului monitorizarea presiunii venoase centrale monitorizarea presiunii intracraniene recoltarea probelor biologice drenajul toracic 3. Efectuarea unor acţiuni legate de susţinerea vieţii copilului cum ar fi: susţinerea cardiorespiratorie terapia aparatului respirator observarea semnelor neurologice evaluarea şi furnizarea necesarului nutriţional şi hidric observarea complicaţiilor şi a modificărilor stării generale 4. Aplicarea măsurilor de reconfortare a pacientul şi de prevenire a complicaţiilor: poziţionarea-pentru prevenirea contracturilor, drenarea secreţiilor pulmonare şi diminuarea presiunii aplicate la nivelul tegumentului monitorizarea şi reglarea temperaturii corporale ingrijirea pielii-pentru prevenirea eventualelor leziuni ingrijirea ochilor-previne conjunctivitele şi leziunile corneene la copii inconştienţi balanţa hidroelectrolitică- inregistrarea zilnică a cantităţilor de lichid primite şi a pierderilor prin urină, scaun, vărsături, hemoragii, urmărirea curbei greutăţii igiena orală-indepărtarea secreţiilor şi vomei din cavitatea bucală, mai ales la pacienţii inconştienţi sau cu sondă endotraheală. controlul infecţiilor 5. Observarea atentă şi continuă a pacientului. Susţinerea copilului din punct de vedere emoţional : 1. A se revedea capitolul despre „Impactul spitalizării asupra stadiilor de dezvoltare ale copilului”. In afară de situaţiile menţionate pacientul trebuie să mai facă faţă mediului agresiv, nivelului ridicat de zgomot, privării de somn, luminilor strălucitoare, procedurilor imprevizibile şi schimbărilor drastice ale rutinei personale. 2. Dacă este posibil familiarizaţi copilului cu secţia inainte de internare. 3.Acordaţi imediat ingrijiri fizice care să genereze sentimente de incredere in dumneavoastră 4. Urmăriţi schimbările de comportament care pot sugera probleme fizice. 5. Facilitaţi relaţia părinţi copil - permiteţi vizite frecvente ale părinţilor. 6. Discutaţi cu părinţii despre răspunsul copilului la stres. Utilizaţi metodele cele mai liniştitoare pentru copilul respectiv. 7. Susţineţi emoţional părinţii astfel incat ei să-şi poată sprijini la randul lor copilul. 8. Programaţi activităţile, reduceţi iluminarea atunci cand este posibil, pentru a uşura somnul

copilului. 9. Faceţi tot ce este posibil pentru diminuarea durerilor pe care pacientul trebuie să le suporte, asiguraţi confortul copilului. 10. Asiguraţi stimularea adecvată a copilului, in funcţie de varstă şi de starea sa, prin jocuri, cărţi, jucării, televizor. 11. Lăsaţi copilul să-şi manifeste temerile şi ingrijorările. 12. Dacă este posibil evitaţi expunerea unui copil conştient la imaginea resuscitării sau morţii unui alt copil. Dacă acest lucru se intamplă, oferiţi explicaţiile adecvate. De asemenea copilul trebuie ajutat să-şi exprime sentimentele şi să facă faţă acestei situaţii. 13. Pregătiţi transferul copilului din secţia de terapie intensivă intr-o secţie normală prin conceperea unui program apropiat de cel al unei secţii obişnuite (scădeţi ritmul de monitorizare al semnelor vitale, incurajaţi independenţa). Predaţi un raport complet persoanei care va prelua copilul. Susţinerea din punct de vedere emoţional a familiei: Rolul părinţilor se schimbă odată cu internarea copilului in secţia de terapie intensivă, ei devenind părinţii unui pacient in stare gravă. Pentru a facilita această tranziţie părinţii vor fi mereu informaţi despre starea copilului, planul de ingrijire şi despre acţiunile viitoare. De asemenea părinţii trebuie să simtă că este nevoie de ei in acţiunea de recuperare a copilului. 1. Dirijaţi părinţii spre secţie şi in sălile de aşteptare. Explicaţi regulile de vizitare şi cerinţele spitalului. 2. Incurajaţi existenţa unui program de vizite flexibil şi apelurile telefonice ale părinţilor către secţia de terapie intensivă. 3. Spuneţi-le părinţilor că tot timpul copilul beneficiază de cea mai bună ingrijire şi că se fac toate eforturile pentru vindecarea sa. De cate ori este posibil lăsaţi părinţii să vadă efectuarea manevrelor terapeutice. 4. Asiguraţi-vă că părinţii sunt informaţi despre modificarea stării copilului. 5. Oferiţi explicaţii despre echipamentele noi şi despre schimbările din activitatea personalului (comparativ cu o secţie obişnuită). 6. Stimulaţi părinţii să pună intrebări şi răspundeţi la acestea. 7. Sfătuiţi părinţii să interacţioneze verbal şi emoţional cu copilul. Susţineţi părinţii in acest demers. 8. Incurajaţi-i pe părinţi să-şi manifeste supărarea. 9. Facilitaţi părinţilor contactul cu o persoană căreia ii pot impărtăşi ingrijorările şi temerile lor. Această persoană trebuie să fie disponibilă de cate ori este nevoie. 10. Este recomandabil ca părinţii din mai multe familii să se intalnească intre ei pentru a-şi impărtăşi experienţele şi a-şi oferi sprijin moral. 11. Trebuie acordată atenţie echilibrului dintre celelalte obligaţii ale părinţilor dorinţa lor de a sta cu copilul. De cate ori este posibil stabiliţi intervale de vizitare la momente convenabile ambelor părţi. 12. Ajutaţi-i pe părinţi să ii informeze corect pe ceilalţi membri ai familiei 13. Indrumaţi părinţii spre serviciile comunitare care pot furniza asistenţă financiară, psihologică, ingrijire. 14. Dacă este cazul, menţineţi contactul cu părinţii după externare. 15. Vedeţi şi capitolul despre „Ingrijirea bazată pe familie”.

5. Terapia ocupaţională Multe spitale au pus la punct programe coordonate de personal specializat a cărui misiune unică este asigurarea binelui social şi emoţional al fiecărui pacient internat in secţia de pediatrie.

Motivaţiile iniţierii programelor de terapie ocupaţională: 1. Spitalizarea il separă pe copil de familie, cămin şi de mediul său obişnuit şi il plasează intr-un loc unde poate trece prin experienţe invazive, jenante, dureroase, şi chiar mutilante. 2. Efectele pe termen scurt şi lung pe care boala şi spitalizarea asupra dezvoltării intelectuale, sociale şi emoţionale le generează au fost demonstrate de observaţii şi cercetări. 3. Existenţa unui departament specializat care să fie preocupat de nevoile sociale şi emoţionale ale copilului este justificată, deoarece această activitate necesită: aptitudini şi instruire speciale un interval de timp corespunzător degrevat de alte responsabilităţi neimplicarea personalului din acest departament in ingrijirea medicală a copilului Personalul departamentelor de terapie ocupaţională 1. Personalul acestor departamente diferă in funcţie de necesităţile şi resursele spitalelor. In cele mai multe cazuri personalul este alcătuit din profesionişti care sunt sprijiniţi de alte cadre medicale sau de voluntari. 2. Mulţi lucrători in acest domeniu au experienţă in domenii legate de creşterea şi dezvoltarea copilului cum ar fi: grădiniţe, educaţie elementară, nursing, asistenţă socială, dezvoltarea copilului şi terapia recreaţională. Scopurile programelor de terapie ocupaţională: 1. Prevenirea unor suferinţe de ordin emoţional asociate cu boala şi spitalizarea. personalul din domeniul sănătăţii copilului işi poate asuma atat responsabilitatea tratamentelor şi ingrijirilor cat şi rolul de susţinere in pregătirea pacientului pentru spitalizare, intervenţii chirurgicale sau alte intervenţii deosebite. in multe spitale personalul din terapia ocupaţională conduce tururi ale spitalului premergătoare internării, spectacole de marionete şi alte activităţi similare la care sunt invitaţi toţi copiii programaţi pentru internare. 2. Asigurarea unui spaţiu confortabil, acceptabil şi lipsit de ameninţări, in care copilul se poate juca şi se poate intalni cu alţi copii şi cu adulţi care nu sunt implicaţi in ingrijirea sa din punct de vedere medical. este ideală existenţa unui loc de joacă separat pentru copii in fiecare secţie de pediatrie. Totuşi locul de joacă poate fi amenajat şi la capătul unui coridor sau in mijlocul salonului. Un principiu general acceptat este acela că nu se efectuează manevre medicale (chiar şi unele benigne cum ar fi măsurarea temperaturii) in locurile de joacă. In multe locuri copiilor li se oferă masa in zona de joacă, fapt care le oferă ocazia de a lua masa cu alţi copii şi totodată determină creşterea apetitului. 3. Oferirea posibilităţilor de alegere: copilul poate să aleagă dacă vine sau nu in spaţiul de joacă. Odată ajuns acolo poate să aleagă ce va face. Pacientului i se vor pune la dispoziţie multe jucării precum şi instrumentar medical real sau miniaturizat. Copilului poate de asemenea să aleagă dacă stă şi priveşte joaca celorlalţi sau dacă va fi ţinut in braţe şi legănat. 4. Existenţa unui program educaţional susţinut: In unele spitale profesorii sunt plătiţi de către spital şi sunt consideraţi membri ai departamentului. In alte zone profesorii fac parte din personalul şcolilor locale şi lucrează in stransă colaborare cu departamentul. In majoritatea spitalelor programul educaţional cuprinde activităţi speciale pentru copii mici şi preşcolari, modalităţi de stimulare ale sugarilor. Rolul şi responsabilităţile personalului din echipa de terapie ocupaţională:

1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocup 1. Rolul de avocat al copilului: persoana care se ocupă de copil este „purtătorul de cuvant” al acestuia in relaţia cu personalul/sistemul sanitar. poate constitui un element de schimbare al modului de furnizare a serviciilor medicale, dacă acesta este defavorabil unui grup mare de copii. 2. Scăderea disconfortului: susţinerea şi ajutorarea copiilor care au fost deja traumatizaţi de boală, intervenţii chirurgicale şi spitalizare. Intervenţia in situaţii de criză cum ar fi reconfortarea copilului in timpul unor manevre terapeutice dureroase sau generatoare de teamă; consolarea copilului atunci cand vizitele programate ale părinţilor nu au loc şi in alte situaţii similare. 3. Conceperea şi aplicarea unor programe de activitate recreaţională: personalul din echipa de terapie conduce programe care se adresează atat unui singur pacient cat şi grupurilor care vin in spaţiul de joacă. utilizarea jocurilor pentru a permite copilului: stăpanirea fricii generate de o procedură prin care a trecut sau de una care va urma. să-şi exprime sentimentele să dea viaţă fanteziilor şi să-şi corecteze ideile greşite să „joace” alte roluri (in special cel de doctor sau de asistent medical). distragerea atenţiei de la durere; indepărtarea plictiselii şi distracţia. natura acestor programe, facilităţile pentru acestea şi timpul alocat diferă de la un spital la altul. 4. Observarea şi evaluarea copilului: Datorită pregătirii pe care o au in privinţa observării comportamentului şi dezvoltării copilului membrii departamentului sunt consideraţi componenţi ai echipei medicale. Inregistrarea şi comunicarea observaţiilor despre copil. 5. Participarea la planificarea activităţilor copilului urmărind satisfacerea nevoilor emoţionale şi sociale ale pacientului atat in timpul spitalizării cat şi după externare. 6. Susţinerea părinţilor: ajutorul acordat părinţilor pentru indepărtarea anxietăţii proprii şi a celei a copilului. stimularea intrării părinţilor in spaţiile de joacă ale copiilor 7. Consilierea personalului spitalului in legătură cu dezvoltarea, comportarea şi reacţiile copilului in condiţii de boală şi spitalizare. Scopuri comune şi responsabilităţi: 1. componentă a implicării spitalului in crearea unei stări de bine emoţional şi fizic a copilului. 2. Personalul din cadrul echipei de terapie ocupaţională şi personalul care desfăşoară activitatea de nursing trebuie să coopereze strans şi să-şi susţină reciproc eforturile.

V. Ingrijiri, tehnici, tratamente la copil Introducere Ingrijirea copilului este un proces complex care necesită participarea familiei la acordarea sprijinului medical, respectarea particularităţilor de varstă ale copilului, cunoaşterea de către personalul medical a temperamentului copilului, a situaţiei familiale ale acestuia, a situaţiei religioase, a cadrului legal pe care se sprijină actul medical. Asistenta medicala trebuie să caştige increderea familiei şi in primul rand al copilului pentru a

avea o bună colaborare in realizarea ingrijirilor. Ea va explica familiei şi copilului in termeni obişnuiţi intervenţia ce urmează a fi facută explicandu-le avantajele tratamentului pentru ameliorarea sănătăţii copilului şi starea lui de bine. In acest capitol am inclus noţiuni referitoare la ingrijirea copilului pornind cu legislaţia actului medical şi continuand cu pregătirea psihologică a copilului pentru intervenţie, pregătirea copilului in funcţie de varstă şi particularităţile lor anatomo-fiziologice, in funcţie de temperament. Asistenta medicală trebuie sa aibă cunoştinţe vaste privind modalităţile de evaluare a micului pacient, de efectuare a intervenţiilor, cunoştinţe privind promovarea sănătăţii copilului şi prevenirea imbolnăvirilor. 1. Obţinerea acordului Concepte generale referitoare la procedurile pediatrice a. acordul in cunoştinţă de cauză Acordul in cunoştinţă de cauză se referă la necesitatea etică şi legală ca pacienţii să inţeleagă in totalitate tratamentele propuse, ca şi riscurile pe care le presupun. De asemenea, pacienţii trebuie informaţi asupra avantajelor tratamentului propus, asupra unor tratamente alternative şi asupra riscurilor. Pentru a obţine acordul, trebuie indeplinite trei condiţii (Hogue, 1988): Persoana trebuie să fie aptă pentru a-şi da acordul; trebuie să fie majoră (adică la varsta cand un copil devine adult) şi aptă (adică să aibă capacitatea mintala de a face o alegere şi de a suporta consecinţele). Persoana trebuie să primească toate informaţiile necesare pentru a lua o hotărare. Persoana trebuie să acţioneze voluntar atunci cand işi exercită libertatea de a alege, fără nici o constrangere, ca forţa, frauda, inşelăciunea, presiunea. Multe legislaturi au adoptat legi referitoare la acordul in cunoştinţă de cauză (tabel 1). Personalul trebuie să inţeleagă ce se impune in practica lor şi să revizuiască legile din fiecare jurisdicţie in care activează. Totuşi, există cateva principii generale legate de acord care se aplică in toate statele. Discuţia ce urmează abordează termeni generali şi nu reprezintă un sfat legal. Deşi doctorul are responsabilitatea de a informa pacienţii sau parinţii asupra riscurilor, avantajelor şi alternativelor, asistentele medicale (AM) sunt cele care se ocupă de semnăturile pacienţilor pe formulare. In cazul copiilor, apar probleme legate de persoana care va semna atunci cand părinţii nu sunt prezenţi. In cazul adolescenţilor, e importantă varsta majoratului, iar in cazul minorilor retardaţi sau inapţi mintal, e importantă calitatea de a fi apt. Prin urmare, AM trebuie să fie in temă cu acest subiect deosebit de important şi de complex şi să fie la curent cu aspectele legale ale muncii lor in comunitatea respectivă. Tabel 1 Acordul in cunoştinţă de cauză şi accesul părinţilor la fişa medicală a copilului Accesul la diferite informaţii inainte de a da acordul include şi accesul la fişa medicală? Din moment ce procesul de a-şi da acordul are loc şi pe parcursul tratamentului, au părintii acces la foaia de observaţie? Răspunsul la aceste intrebări diferă in funcţie de legile statului respectiv. In unele state, părinţii au dreptul de a vedea o copie a fişei medicale a copilului. In altele, nu există legi in această privinţă. In aceste state, cel mai bun lucru este ca părinţii să primească o copie in condiţii rezonabile, adică intr-o perioadă de timp rezonabilă. In plus, specialiştii trebuie să evite restricţiile, cum ar fi accesul numai in prezenţa unui clinician. Mai degrabă ar trebui să existe un specialist care să răspundă la orice intrebare pe care o pun părinţii. OBŢINEREA ACORDULUI Acordul unui părinte sau imputernicit legal este cerut de obicei in tratamentul medical sau

chirurgical al copiilor, inclusiv in proceduri de diagnosticare. Acordul trebuie obţinut in cazul unor proceduri chirurgicale sau de diagnosticare, dar şi in situaţii anume care nu sunt direct legate de tratamentul medical (tabel 2). Tabel 2 PROCEDURI ŞI SITUAŢII CE IMPUN ACORDUL IN CUNOŞTINŢĂ DE CAUZĂ Operaţii majore Operaţii minore – tăieturi, biopsie, extracţie dentară, sutura unei răni (mai ales cu efect cosmetic), inlăturarea unui chist, fractură. Teste de diagnosticare cu factor de risc – bronhoscopie, biopsie, cateterizare cardiacă, angiografie, electroencefalogramă, puncţie lombară, ventriculografie, aspiraţia măduvei oaselor. Tratamente medicale cu factor de risc – transfuzii de sange, toracocenteza sau paracenteza, radioterapia, terapie de şoc. Fotografierea in scopuri medicale, educaţionale sau publice. Mutarea copiilor din centrele de ingrijire in ciuda recomandărilor medicale. Examinări postmortem, cu excepţia deceselor inexplicabile, cum ar fi moartea unui bebeluş, moartea violentă, sinucidere. Dezvăluirea de informaţii medicale. Consimţămantul pentru tratamentele propuse ar trebui obţinut de la copiii peste 7 ani in perioada tratamentului, care trebuie informaţi asupra tratamentului propus sau al planului de ingrijire şi să-şi dea acordul sau să colaboreze cu deciziile luate de persoana care şi-a dat deja consimţămantul. Prin includerea copilului in procesul de luare a deciziilor şi acceptare a lor, copiii sunt trataţi cu respect. Consimţămantul trebuie obţinut şi in cazul copiilor implicaţi in programe de cercetare. Folosirea copiilor ca obiect de studiu este un subiect controversat, iar nursele trebuie să cunoască normele şi cerinţele legale şi etice inainte de a iniţia procesul de cercetare. Condiţiile necesare pentru a-şi da acordul In majoritatea situaţiilor, acordul este dat ori de un părinte ori de tutorele legal. Totuşi, apar probleme cand părinţii nu au posibilitatea de a-şi da acordul, cand copilul necesită anumite tratamente, cand copilul e considerat emancipat sau cand părinţii refuză sau ignoră tratamentul copilului minor. Sistemul judiciar poate interveni atunci cand atitudinea părinţilor şi interesele copilului intră in conflict (Nix, 1991). Oricum, legile favorizează autoritatea părinţilor şi trebuie prezentate probe clare şi convingătoare inainte de intervenţia curţii de justiţie. Mai apar probleme cand părinţii sunt divorţaţi. In general, atat părinţii care deţin custodia, cat şi ceilalţi, au dreptul de a-şi da acordul pentru copilul lor minor. Acordul uneia dintre părţi e suficient; nu e necesar acordul ambelor părţi. Acordul părinţilor sau al tutorelui legal. Părinţii sunt pe deplin responsabili de ingrijirea şi creşterea copiilor minori, inclusiv de controlul legal asupra lor. Astfel, cat timp copiii sunt minori, părinţii sau tutorele legal sunt cei care trebuie să dea acordul inaintea aplicării unui tratament sau unei alte proceduri asupra copilului. Părinţii au dreptul de a-şi retrage acordul ulterior. Dovada acordului. Formularul semnat de părinte sau tutore este dovada faptului că acordul a fost dat; legal, nu este obligatoriu. O altă dovadă este acordul verbal. Cand părinţii nu sunt in posibilitatea de a semna, ei işi pot da acordul prin telefon. La fel se procedează şi dacă părintele nu poate semna din cauza unor leziuni. E indicat să existe un martor la acordul verbal. O altă nursă poate asista la semnarea formularului sau la convorbirea telefonică. Ambele nurse inregistrează acordul numele, adresa, gradul de rudenie al persoanei care a dat acordul şi semnează.

Acordul copiilor “maturi” Legile statale diferă in privinţa varstei majoratului. Cu toate diferenţele, copiii devin adulţi la varsta de 18 ani in majoritatea statelor. Adulţii işi pot da propriul acord. Totuşi, unele state permit minorilor să-şi dea propriul acord pe baza doctrinei minorilor maturi. Aceasta permite minorilor să-şi dea acordul chiar dacă practic nu sunt adulţi, atata timp cat inţeleg consecinţele deciziei lor. In multe state legile permit minorilor să-şi dea acordul in anumite tratamente, cum ar fi: Bolile cu transmisie sexuală Contracepţia Sarcina Consumul de droguri şi alcool Nursele trebuie să cunoască legile din statele in care lucrează pentru a şti cand au minorii dreptul la propriul acord. Un aşa-numit minor emancipat este acela care legal nu are varsta majoratului, dar are capacitatea legală a unui adult in situaţiile prevăzute de lege. Minorii devin emancipaţi in următoarele situaţii: Sarcină Căsătorie Absolvirea liceului Viaţa independentă Serviciul militar In unele state minorii trebuie să apară in faţa tribunalului pentru a-şi demonstra statutul. Astfel de audieri au ca rezultat ordine ale curţii care folosesc nurselor ca dovadă a emancipării şi a capacităţii de a-şi da acordul. In alte state, situaţiile menţionate mai sus sunt dovada emancipării fără alte dovezi. Acordul in caz de avort este mai complex. Curtea Supremă a S.U.A. a hotărat ca acordul părinţilor să nu fie necesar inainte de avort. Acest aspect este incă neclar, iar legile privind avortul diferă de la un stat la altul in SUA. Tratamente fără acordul părinţilor. Excepţiile apar cand copilul necesită tratament de urgenţă sau intervenţie chirurgicală, iar nici un părinte nu poate semna sau respinge acordul. In absenţa părinţilor, persoana care ingrijeşte copilul poate semna uneori. In caz de urgenţă, acordul nu e necesar; este presupus prin lege. Urgenţele inseamnă periclitarea vieţii sau daune permanente. Refuzul de a da acordul apare atunci cand tratamentul contravine credinţelor religioase ale părinţilor, cum ar fi in cazul transfuziilor de sange. Toate statele admit aceste excepţii şi dispun de proceduri care să permită tratamentul dacă viaţa sau sănătatea minorului sunt in pericol sau dacă amanarea tratamentului este un risc. Statul poate să intervină in situaţii care pun in pericol sănătatea şi bunăstarea copilului şi dacă părinţii aplică pedepse excesive copiilor. In majoritatea comunităţilor, există proceduri prin care custodia unui copil poate fi trecută guvernului sau unei agenţii private dacă abuzurile părinţilor pot fi dovedite. 2. Etape de pregătire a intervenţiilor Pregătirea procedurilor. Pregătirea psihologică. Pregătirea copiilor pentru intervenţii diminuează neliniştea acestora, asigură cooperarea, le dezvoltă capacităţile de cooperare şi altele şi le conferă un sentiment de control in experienţe cu potenţial de stres. Metodele de pregătire pot fi formale, ca pregătirea in grup pentru spitalizare. Majoritatea strategiilor de pregătire folosite de nurse sunt informale şi pun accent pe informaţiile despre noua experienţă şi procedurile care pot cauza stres sau durere. Deşi s-au făcut studii despre diferitele tipuri de pregătire (cu ajutorul păpuşilor, cărţilor, casetelor video, jocurilor), nici o metodă nu e mai eficientă decat alta. Totuşi, in general, copiii răspund mai bine jocului şi cei mai mari, filmelor. Copiii au fantezii sau idei eronate in lipsă de informaţii. Ameninţările necunoscute sau stresul

imprevizibil sunt mai grave decat cele pe care le cunoaşte, inţelege şi aşteaptă (Mansson, Fredrikzon şi Rosberg, 1992). Intervenţiile pregătitoare sunt mai eficiente `in privinţa tulburărilor de comportament reduc rata durerii şi semnele de tulburări fiziologice (bătăile inimii, presiunea sangelui, saturaţia de oxigen) (Broome şi Lillis, 1989; Broome, Lillis şi Smith, 1989). In tabelul cu indrumări pentru pregătirea copiilor sunt date cateva sugestii generale, iar cele in funcţie de sunt prezentate in tabelul 4. Nursele trebuie să ia in considerare temperamentul copilului, strategiile de cooperare şi experinţele anterioare. Copiii foarte activi, ca şi cei care inţeleg mai greu, pot avea nevoie de şedinţe individuale, mai scurte pentru copilul activ, dar mai lungi pentru cel timid (McLeod şi McClowry, 1990). Copiii care cooperează bine necesită accentul pe abilităţile prezente, iar cei care nu prea cooperează necesită mai mult timp pentru strategii ca relaxarea, respiraţia, număratul, cantatul. Copiii cu experienţe anterioare in spital au incă nevoie de pregătire pentru intervenţii care se repetă sau sunt noi, dar nursele trebuie să afle ce ştiu deja, să corecteze neinţelegerile, să le dea noi informaţii, să le dezvolte noi abilităţi de cooperare. Mai ales in cazul unor proceduri dureroase, cea mai bună pregătire este informarea asupra procedurilor şi ajutorul pentru utilizarea diferitelor metode, ca imaginaţia sau relaxarea (Broome, 1990). Tabel 3

INDRUMĂTOR Pregătirea copiilor pentru diferite proceduri Aflaţi toate detaliile despre procedura ce va urma să fie aplicată. Verificaţi nivelul de inţelegere al părinţilor şi copilului. Planificaţi oferirea informaţiilor in funcţie de varsta copilului şi nivelul de cunoaştere al acestuia. Includeţi părinţii, dacă doresc, şi mai ales dacă se vor ocupa de ingrijirea copilului. Explicaţi-le părinţilor care este rolul lor in timpul intervenţiei, cum ar fi să stea la capul copilului sau in campul lui de vedere şi să-I vorbească uşor. In timpul pregătirii, purtaţi discuţii pe temele predate şi asiguraţi feed-back-ul. Folosiţi termeni concreţi, nu abstracţi, şi suport vizual pentru a descrie procedura. De exemplu, desenaţi un băiat sau o fată dintr-o linie şi indicaţi partea corpului care va suferi intervenţia. Subliniaţi nici o altă parte a corpului nu va fi afectată. Dacă acea parte a corpului are o anume funcţie, subliniaţi modificarea sau lipsa de implicare a acelei abilităţi (după scoaterea amigdalelor, copilul poate vorbi). Folosiţi cuvinte pe măsura nivelului de inţelegere al copilului ( o regulă de bază pentru numărul de cuvinte este varsta plus 1). Evitaţi cuvintele sau expresiile cu sens dublu. Explicaţi toate cuvintele necunoscute ( ex. Anestezia e un somn special). Subliniaţi aspectele senzoriale ale procedurii – ce va simţi, vedea, mirosi, atinge copilul, dar şi ce poate face in timpul procedurii (ex. Stai intins, numără cu voce tare, fă semn cu mana, imbrăţişează o păpuşă). Lăsaţi copilul să repete acele operaţiuni care necesită cooperare (ex. Să se intoarcă, să respire adanc, folosind un spirometru sau o mască). Lăsaţi la urmă informaţiile care pot produce nelininişte (ex. injecţia). Fiţi sincer in privinţa aspectelor neplăcute ale intervenţiei, dar evitaţi să provocaţi griji inutile. Cand spuneţi că va fi neplăcut, subliniaţi că senzaţia e diferită de la om la om şi intrebaţi copilul ce a simţit el insuşi. Subliniaţi cum se va finaliza intervenţia şi ce urmează după (va merge acasă, se va intalni cu părinţii). Subliniaţi avantajele (ex. După ce ţi se scot amigdalele, nu vei mai avea aşa frecvent

dureri in gat).

SUGESTII Pregătiţi un coş cu jucării in apropierea zonei de tratament. Coşul ar trebui să conţină: o baghetă magică, făcută dintr-un tub sigilat la capete, cu lichid in interior şi confetti de metal; o minge uşoară; soluţie pentru baloane de săpun; cărţi cu imagini tri-dimensionale; echipament medical real; seringă, bandaje, alcool; markere; un carnet de notiţe; beţigaşe. Lăsaţi copilul să aleagă un obiect pentru a-i distrage atenţia şi a se relaxa. După intervenţie, lăsaţi copilul să aleagă un obiect cadou sau să se joace cu echipamentul medical (Heiney, 1991). Copiii sunt diferiţi in dorinţa lor de a căuta informaţii; unii cer informaţii despre procedură, alţii le evită. Părinţii pot ajuta nursele referitor la cantitatea de informaţii care ar fi suficientă copilului, deoarece ei ştiu cu ce fel de răspunsuri este mulţumit copilul. E important să intrebăm copiii mai mari cat vor să ştie. Intrebări ca “ vrei să ştii totul despre noile experienţe sau doar datele de bază?” sau “ cat vrei din explicaţie – doar ce vei simţi sau tot ce ţi se va face?” sunt folositoare pentru a evita supra sau sub-informarea. Desenele făcute de copii pot fi folositoare in determinarea nivelului de inţelegere al copilului, a neinţelegerilor şi a grijilor in privinţa mutilării, a imaginii corporale sau a pierderii controlului pe care copilul nu le poate exprima (Abbot, 1990; O’Malley şi McNamara, 1993). Momentul destinat pregătirii pentru o intervenţie diferă in funcţie de varstă şi de tipul procedurii. Nu există reguli stricte, dar, in general, cu cat copilul e mai mic, cu atat explicaţia trebuie să fie mai aproape de intervenţie pentru a evita fanteziile şi grijile. In cazul intervenţiilor mai complexe, e nevoie de mai mult timp pentru asimilarea informaţiilor, mai ales la copiii mai mari. De exemplu, explicaţia despre injecţie poate fi dată inainte de injecţia propriu-zisă la toate varstele, dar pregătirea pentru operaţie poate incepe cu o zi inainte la copiii mici şi cu cateva zile inainte la cei mai mari. Caştigarea increderii şi sprijinul. Nursa care a petrecut mai mult timp cu copilul şi are deja stabilită o relaţie pozitivă va caştiga mai uşor cooperarea acestuia. Dacă relaţia e bazată pe incredere, copilul o va percepe ca furnizoare de confort şi plăcere, şi nu ca pe o persoană care aduce necazuri. Dacă nursa nu cunoaşte copilul, ar fi bine să ii fie prezentată de altcineva din personalul medical, in care copilul are incredere. Prima intrevedere cu copilul pune copilul in centrul atenţiei şi apoi incep explicaţiile despre intervenţie; intervenţia directă trebuie evitată. Cand vorbeşte cu copilul, nursa trebuie să folosească regulile generale de comunicare cu copiii. Prezenţa părinţilor. Copiii au nevoie de sprijin in timpul intervenţiei, iar copiii mici găsesc in părinţi cel mai bun sprijin. Totuşi, există controverse in privinţa rolului pe care părinţii il au in timpul intervenţiei, mai ales dacă e vorba de disconfort . Nursele trebuie să decidă dacă prezenţa părinţilor e benefică. Trebuie luate in considerare dorinţa părinţilor de a asista, observa sau de a aştepta afară, ca şi dorinţa copilului de a sta un părinte cu el. Dorinţele copiilor trebuie este bine să fie respectate (Rollins şi Brantly, 1991). Părinţii care vor să rămană trebuie să primească informaţii şi explicaţii adecvate, deoarece ei nu ştiu ce să facă, unde să stea şi ce să-i spună copilului in timpul intervenţiei. Indicaţii referitoare la locul unde pot sta in cameră ca să aibă contact vizual cu copilul pot inlătura neliniştea. Cei care nu vor să rămană sunt sprijiniţi in decizia lor şi să rămană pe aproape pentru a fi langă copil după intervenţie. Ei trebuie să ştie că cineva va fi langă copil să il sprijine. Ideal ar fi ca această persoană să ii anunţe despre starea copilului. Explicatiile. Copiii au nevoie de explicaţii pentru orice ii implică. Inainte de intervenţii, nursa ii explică copilului ce se va intampla şi ce se aşteaptă de la el. Explicaţia trebuie să fie scurtă, simplă şi potrivită nivelului său de inţelegere. Explicaţiile lungi nu sunt necesare şi pot provoca nelinişte la copiii mici, mai ales dacă e vorba de ceva dureros. Dacă le explicăm

părinţilor in prezenţa copilului, nursa trebuie să folosească un limbaj adecvat copilului deoarece cuvintele noi pot fi interpretate greşit. Dacă părinţii necesită o pregătire suplimentară, se face fără copil. Şedinţele de instruire sunt fixate in momentul potrivit invăţării (după o perioadă de odihnă). Nu e nevoie de un echipament special pentru pregătirea copilului, ci doar la copiii mici care nu au formată gandirea conceptuală, folosind obiecte pe langă explicaţia verbală. Dacă copilul foloseşte obiecte care vor fi folosite in cadrul intervenţiei se va diminua teama. Obiecte in miniatură ale instrumentelor din spital pot fi folosite pentru a explica la ce să se aştepte şi să treacă prin experienţe noi şi infricoşătoare in siguranţă. Pot fi de ajutor materiale scrise şi ilustrate. Tabel 4

INDRUMĂRI Pregătirea copiilor pentru proceduri bazate pe caracteristici de dezvoltare LA BEBELUŞI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL INCREDERII ŞI GANDIREA SENSOMOTORIE Ataşamentul faţă de părinţi Implicaţi părinţii dacă copilul vrea asta. Lăsaţi părinţii in campul vizual al copilului. Dacă părinţii nu sunt disponibili, daţi-I copilului un obiect familiar. Neliniştea in prejma străinilor Faceţi acomodarea copilului treptat şi fără ameninţări. Reduceţi numărul străinilor care intră in incăpere in timpul intervenţiei. Faza senzo-motorie e invăţării In timpul intervenţiei, folosiţi măsuri senzoriale (mangaiere, vorbit incet, suzeta). Folosiţi analgezice (anestezic local) pentru a controla starea de disconfort. Mangaiaţi şi imbrăţişaţi copilul după intervenţie; incurajaţi părinţii să facă acelaşi lucru. Controlul crescut al muşchilor Aşteptaţi-vă la opunerea de rezistenţă la copiii mai mari. Aşezaţi copilul corect. Ţineţi la depărtare obiectele dăunătoare. Amintirea experienţelor trecute Copiii mai mari pot asocia obiecte, locuri, sau persoane cu experienţe dureroase din trecut şi vor plange la vederea lor. Luaţi de la vedere obiectele inspăimantătoare. Realizaţi procedurile dureroase intr-o altă cameră, nu in pat. Folosiţi metode preferate de copii oricand e posibil (temperatura axilară sau timpanică, medicaţia orală). Imitarea gesturilor Modelaţi comportamentul dorit (ex. Să deschidă gura) LA COPILUL MIC: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL AUTONOMIEI ŞI CEL SENZOMOTOR PENTRU GANDIREA PREOPERAŢIONALĂ.

Folosiţi aceleaşi metode ca la bebeluşi plus Următoarele: Gandirea egocentrică Explicaţi procedura in relaţie cu ceea ce vede, aude, gustă, miroase şi simte copilul. Subliniaţi acele aspecte care necesită cooperarea (ex. Să stea nemişcat). Spuneţi-I că e bine dacă plange sau strigă şi găsiţi alte metode de exprimare verbală. Comportamentul negativ Aşteptaţi-vă la opuneri de rezistenţă la tratamente; copilul poate incerca să fugă. Fiţi fermi, direcţi. Ignoraţi excesele de furie. Folosiţi metode de distragere a atenţiei. Aşezaţi copilul corect. Animarea Ţineţi obiectele inspăimantătoare la depărtare (copiii cred că obiectele au viaţă şi le pot face rău). Abilităţi de vorbire limitate Comunicaţi prin comportament. Folosiţi termeni cunoscuţi copilului. Daţi indicaţii pe rand (ex. Stai jos, apoi ţine-mă de mană). Folosiţi copii in miniatură ale echipamentului medical; lăsaţi copilul să le folosească. Folosiţi jocul; faceţi demonstraţii pe o păpuşă, dar nu păpuşa preferată a copilului deoarece copilul poate crede că păpuşa simte durerea. Discutaţi cu părinţii separat pentru ca copilul să nu interpreteze greşit cuvintele. Noţiunea de timp Pregătiţi copilul cu puţin timp sau imediat inainte de intervenţie. Şedinţele de pregătire trebuie să fie scurte (5-10 minute). Terminaţi pregătirea inainte de inceperea intervenţiei. Pregătiţi echipamentul suplimentar la indemană pentru a evita intarzierile. Spuneţi-I copilului cand se termină intervenţia. Independenţa Lăsaţi copilul să aleagă cand e posibil, dar nu uitaţi că poate opune rezistenţă. Lăsaţi copilul să ajute la ingrijire oricand e posibil (ex. Să bea medicamentul din cană, să ţină un pansament.).

LA PREŞCOLARI: DE DEZVOLTĂ SIMŢUL DE INIŢIATIVĂ ŞI GANDIREA PREOPERAŢIONALĂ Egocentrismul Explicaţi intervenţia in termeni simpli şi in funcţie de felul cum afectează copilul (la copilul mic, puneţi accent pe detaliile senzoriale). Arătaţi cum se foloseşte echipamentul. Lăsaţi copilul să se joace cu echipamentul propriu-zis sau cu unul in miniatură. Incurajaţi jocul cu o păpuşă inainte şi după intervenţie pentru a evita neinţelegerile. Folosiţi termeni neutri pentru a descrie procedura. Abilităţi de vorbire crescute Folosiţi explicarea verbală pentru a evita exagerarea in inţelegerea cuvintelor. Incurajaţi copilul să-şi exprime ideile şi sentimentele. Noţiunea de timp şi abilitatea de toleranţă la frustrare

Folosiţi aceleaşi metode ca la copilul mic, dar prelungiţi şedinţele de pregătire (10-15 minute); impărţiţi informaţiile pe mai multe şedinţe. Boala şi spitalizarea pot fi percepute ca pedeapsă Explicaţi de ce se face fiecare intervenţie; copilul inţelege greu cum se face bine cu medicamente rele la gust. Intrebaţi copilul ce crede despre o intervenie anume. Explicaţi că nici o intervenţie nu e o formă de pedeapsă. Animarea Păstraţi echipamentul departe de vederea copilului. Teama de leziuni corporale, intervenţii şi castrare Arătaţi spre un desen, o păpuşă sau un alt copil cand se face intervenţia asupra copilului. Explicaţi că nici o altă parte a corpului nu va fi afectată. Folosiţi metode preferate de copil oricand e posibil. Aplicaţi un bandaj adeziv pe locul inţepăturii. Incurajaţi prezenţa părinţilor. Nu uitaţi că intervenţiile asupra organelor genitale provoacă nelinişte. Lăsaţi copilul să poarte lenjerie intimă pe dedesupt. Explicaţi situaţiile necunoscute, mai ales zgomotele şi luminile. Spiritul de iniţiativă Implicaţi copilul in ingrijirea sa oricand e posibil (ex să ţină un instrument, să scoată un pansament). Lăsaţi copilul să aleagă, dar evitaţi intarzierile. Rugaţi copilul să vă ajute şi să coopereze; niciodată să nu-l certaţi pentru lipsa de cooperare.

LA COPILUL ŞCOLAR: SE DEZVOLTĂ SPIRITUL HĂRNICIEI ŞI GANDIREA CONCRETĂ Abilităţi de vorbire crescute; interes in acumularea de cunoştinţe Explicaţi procedura in termeni ştiinţifici medicali. Explicaţi motivaţia intervenţiei folosind diagrame simple despre anatomie şi fiziologie. Explicaţi funcţia şi modul de folosire al echipamentului in termeni concreţi. Lăsaţi copilul să folosească echipamentul; folosiţi o păpuşă sau o altă persoană ca model (păpuşa poate fi luată ca ceva prea copilăros de copilul şcolar). Acordaţi timp intrebărilor şi discuţiilor dinainte sau după intervenţie. Noţiunea de timp imbunătăţită Planificaţi şedinţe de instruire mai lungi (20 minute). Faceţi pregătirea in avans. Control de sine crescut Caştigaţi cooperarea copilului. Spuneţi-I copilului la ce să se aştepte. Propuneţi metode de stăpanire (ex. Să respire adanc, să se relaxeze, să numere). Hărnicia Daţi-I copilului sarcini uşoare (ex. Să ia probe). Implicaţi copilul in luarea de decizii (ex. Momentul intervenţiei, locul). Stimulaţi participarea activă (ex. Să scoată un pansament, să folosească echipamentul, să desfacă un pachet). Dezvoltarea relaţiei cu copiii de aceeaşi varstă Puteţi pregăti doi sau mai mulţi copii pentru aceeaşi intervenţie sau unul să il pregătească pe altul de aceeaşi varstă.

Asiguraţi intimitatea in timpul intervenţiei.

LA ADOLESCENŢI: SE DEZVOLTĂ SIMŢUL IDENTITĂŢII ŞI GANDIREA ABSTRACTĂ Gandirea şi raţiunea abstractă crescută Daţi explicaţii suplimentare cu privire la motivele pentru care intervenţia e necesară sau benefică. Explicaţi consecinţele pe termen lung ale intervenţiei. Nu uitaţi că există frica de moarte, inabilitate sau alte riscuri. Stimulaţi intrebări despre temeri, opţiuni şi alternative. Conştiinţa infăţişării Asiguraţi intimitate. Discutaţi despre cum ii poate afecta intervenţia infăţişarea (ex. cicatrice) şi ce se poate face pentru a diminua consecinţele. Subliniaţi avantajele fizice ale intervenţiei. Preocuparea pentru prezent mai mare decat pentru viitor Nu uitaţi că efectele imediate ale intervenţiei sunt mai importante decat cele viitoare. Independenţa Implicaţi-I in luarea de decizii şi planificare (alegerea timpului, locului, persoanelor prezente la intervenţie, ca părinţii; imbrăcăminte). Impuneţi cat mai puţine restricţii. Sugeraţi metode de auto-control. Acceptaţi metode mai copilăreşti pentru cooperare. Nu uitaţi că adolescenţii acceptă greu figurile autoritare şi pot opune rezistenţă. Dezvoltarea relaţiilor cu copii de aceiaşi varstă şi identitatea de grup Folosiţi aceleaşi metode ca la şcolari, dar acordaţi mai multă importanţă. Lăsaţi-i să vorbească cu alţi adolescenţi care au suferit aceeaşi intervenţie Tabel 5 INDRUMĂRI ALEGEREA UNOR CUVINTE ŞI EXPRESII NEAMENINŢĂTOARE CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE Inţepătură, ac Organ Test Incizie Edem Targă Scaun Durere SUBSTITUTE Medicaţie sub piele Loc din corp A vedea cum funcţionează Deschidere speciala Umflătură Pat rulant Nevoie fiziologică Disconfort CUVINTE ŞI EXPRESII CARE VOR FI EVITATE

A potoli A tăia A lua (temperatura) A adormi, a anestezia Cateter Monitor Electrozi Probă SUBSTITUTE A-i fi somn A imbunătăţi A vedea cat de cald e Un somn special Tub, pai Ecran Obiect care gadilă Mostră

Pregătirea fizică Pentru majoritatea intervenţiilor nu e necesară pregătirea fizică. Totuşi, unele intervenţii o necesită, cum ar fi curăţarea pielii şi rasul inainte de operaţie. O problemă specială este administrarea sedativelor şi/sau a analgezicelor adecvate inaintea unor intervenţii ce provoacă stres. Medicamentul este dat inaintea intervenţiei pentru a-şi face efectul la timpul potrivit. Oricand e posibil, administrarea I.V., orală sau transdermală este folosită mai degrabă decat cea intramusculară sau rectală pentru că injecţiile nu sunt pe placul copiilor. Tamponarea cu lidocaină cu bicarbonatul de sodiu (10:1, 1% sau 2% lidocaină/NaCo3) va reduce durerea provocată de injectarea anestezicului local. Unele instituţii folosesc anestezice cu efect de scurtă durată (ex. Propofol, ketamină), anestezice generale, sau analgezice (ex. fentanyl) pnetru a indepărta durerea şi trauma cauzate de tratamente ca aspiraţia măduvei oaselor, puncţii lombare şi sutură. Realizarea procedurii Ingrijirea continuă in timpul procedurii şi poate fi un factor major in capacitatea copilului de a coopera. In mod ideal, aceeaşi nursă care face pregătirea ar trebui să realizeze procedura sau să asiste. Inainte de a incepe, trebuie asamblat tot echipamentul şi trebuie pregătită sala pentru a nu surveni amanări sau intreruperi care neliniştesc copilul.

SUGESTII Pentru a evita orice intarziere in timpul procedurii, trebuie să aveţi toate resursele la indemană. De exemplu, pregătiţi bandaje, alcool şi ac in buzunar cand faceţi o injecţie sau cand luaţi sange. Dacă nu sunt posobilităţi, procedurile se fac intr-o sală de tratament, şi nu in camera de spital a copilului. Procedurile traumatice nu trebuie realizate in zonele de “siguranţă”, ca locul de joacă. Dacă procedura durează, se evită discuţiile pe care copilul le poate interpreta greşit. Cand se apropie de sfarşit, nursa trebuie să anunţe copilul că e aproape gata in termeni pe care să-I inţeleagă.

REUŞITA Nursele care abordează copiii cu incredere şi care dau impresia că vor reuşi nu prea intampină dificultăţi. E cel mai bine să ii abordaţi pe copii aşteptand cooperarea lor. Copiii simt neliniştea unui adult şi vor răspunde prin rezistenţă. Deşi e imposibil să renunţe la astfel de comportament,

nursa poate transmite un sentiment de siguranţă printr-o atitudine fermă, pozitivă.

IMPLICAREA COPILULUI Implicarea copiilor ajută la cooperarea din partea lor, ca in orice caz de ingrijire. Lăsandu-I să facă alegeri proprii le dăm o senzaţie de control. Acest lucru e posibil doar in situaţii in care avem la dispoziţie mai multe alegeri. Dacă intrebaţi copilul “vrei să iei medicamentul acum?” sau “o să iţi dau o injecţie acum, bine?”, ii faceţi să creadă că au de ales şi le daţi şansa de a refuza sau de a amana medicamentul. Nursa se află astfel intr-o situaţie neobişnuită, chiar imposibilă. E mai bine să spună ferm “e timpul să-ţi iei medicamentul ”. Copiilor le place să poată să aleagă (ex. E timpul să iţi iei medicamentul. Vrei să il iei cu puţină apă?). Cand daţi indicaţii, specificaţi comportamentul dorit, cum ar fi “ţine piciorul nemişcat”, şi nu “nu mişca piciorul”. Mulţi copii răspund la metode care apelează la maturitatea şi curajul lor. Acest lucru le dă o senzaţie de participare şi implinire. De exemplu, preşcolarii sunt mandri dacă ţin un pansament in timpul intervenţiei. Acelaşi lucru e valabil şi la şcolari, care opun puţină rezistenţă. DISTRAGEŢI ATENŢIA Dacă copilul se ocupă cu o altă activitate, nu se concentrează asupra intervenţiei. De exemplu, cand se dă o injecţie, e bine să-i daţi copilului altceva de lucru. Dacă ii spuneţi copilului să-şi indice degetele de la picioare şi să le mişte, nu numai că işi va relaxa muşchii, dar ii va distrage atenţia. Alte strategii sunt să strangă mana unui părinte sau asistent, să numere cu voce tare, să cante un cantec sau să işi exprime neplăcerile. SUGESTII Ajutaţi copilul să aleagă şi să folosească o metodă de cooperare inainte de intervenţie. Folosiţi un părinte sau o altă persoană de incredere care să ghideze copilul in formarea abilităţii de cooperare. EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Copilul trebuie să fie lăsat să işi exprime sentimentul de de furie, nelinişte, teamă, frustrare, alte emoţii. E normal ca copilul să lovească cand e frustrat sau să incerce să evite situaţiile stresante. Copilul trebuie să ştie că e bine să plangă. Indiferent de replică. Nursa trebuie să accepte comportamentul aşa cum e. Dacă ii spui unui copil cu capacităţi de exprimare verbală limitate să nu mai lovească, muşte sau alte manifestări ale frustrării, se va simţi neinţeles.Comportamentul este primul mod de comunicare şi cooperare al copiilor şi trebuie permis atata timp cat nu face rău copilului sau celui care il ingrijeşte. SUPORTUL POSTPROCEDURAL După procedură, copilul are nevoie de confirmarea că a făcut totul bine şi că este in continuare iubit. Dacă părinţii nu au participat, copilul trebuie să ii vadă cat se poate de repede pentru a-l linişti. INCURAJAŢI EXPRIMAREA SENTIMENTELOR Planificarea unor activităţi după procedură ajută la exprimarea sentimentelor din partea copilului. Dacă explicaţi detalii din procedură pentru a evita neinţelegerile şi a asigura feed-back-ul, strategiile de pregătire ale nursei vor fi imbunătăţite. Jocul este o activitate excelentă pentru toţi copiii. Copiii mici trebuie să aibă libertate de mişcare. Chiar şi copiii mai mari işi pot exprima furia şi frustrarea prin activităţi de aruncare. Jocul pe roluri pune copilul intr-o poziţie de control, opusă poziţie de neajutorare din situaţiile reale. Păpuşile sunt folosite pentru ca copilul să-şi exprime sentimentele intr-un mod nonagresiv. Una din cele mai eficiente metode este jocul terapeutic, care cuprinde activităţi supravegheate , cum ar fi să lăsaţi copilul să dea o injecţie unei păpuşi sau jucării pentru a diminua teama de injecţii. LĂUDAŢI COPILUL Copiii simt nevoia să audă de la adulţi că au făcut tot ce au putut in situaţia respectivă – indiferent

cum au reacţionat. E important pentru copil să ştie că nu e judecat pentru felul cum s-a purtat intro situaţie stresantă. Metoda recompensei este folositoare, copilul putand caştiga steluţe sau alte obiecte. Copiii care trebuie să ia medicamentele rele la gust sau injecţii se pot uita cu mandrie la colecţia de steluţe sau abţibilduri puse pe un calendar, mai ales dacă un anumit număr de obiecte reprezintă o recompensă deosebită. Nursa stabileşte o relaţie de sprijin cu copilul după intervenţie. Relaţia intre copil şi nursă intr-un moment de relaxare il ajută să perceapă nursa nu numai ca pe o persoană legată de momentele de stres, ci şi ca una cu care poate impărtăşi experienţe plăcute. JOCUL IN TIMPUL INTERVENŢIEI Jocul este o parte integrantă din relaţia cu copiii. Multe instituţii au zone de joacă şi programe elaborate şi bine organizate, sub conducerea unor specialişti. Altele au posibilităţi limitate. Indiferent de posibilităţile instituţiei, nursele trebuie să includă in planul de ingrijire activităţi de joacă. Jocul poate fi folosit pentru instruire, pentru exprimarea sentimentelor sau cu un scop terapeutic. Prin urmare, este cuprins in pregătirea copilului pentru cooperare in timpul intervenţiei. Şedinţele de joacă după intervenţie pot fi organizate sau generale.

SUGESTII Joaca poate fi spontană, chiar langă pat, şi nu necesită resurse sau timp mult. Nursa poate avea la indemană păpuşi mici sau o sticlă cu baloane. Chiar şi intervenţiile de rutină, ca măsurarea presiunii sangelui sau administrarea orală a medicaţiei, pot fi o problemă. Tabel 6 ACTIVITĂŢI DE JOACĂ PENTRU DIFERITE INTERVENŢII ADMINISTRAREA DE LICHIDE Folosiţi sucul preferat al copilului. Tăiaţi gelatina in forme amuzante. Jucaţi un joc: cand daţi pagina unei cărţi, să ia o inghiţitură sau jucaţi “Simon spune”. Folosiţi incipiente mici pentru medicamente; decoraţi-le. Coloraţi apa cu coloranţi alimentari. Faceţi o petrecere cu ceai; aşezaţi-vă la o masă mică. Lăsaţi copilul să umple o seringă şi turnaţi apoi in gură sau intr-o ceaşcă decorată. Tăiaţi un pai in două şi puneţi-l intr-un incipient mic. Decoraţi paiul; puneţi un abţibilt. Folosiţi un pai amuzant. Faceţi un poster pentru progrese; daţi recompense cand copilul bea o cantittate prestabilită.

RESPIRAŢIA ŞI INSPIRAŢIA Faceţi baloane de săpun. Faceţi baloane cu paiul. Folosiţi instrumente muzicale. Faceţi concursuri de suflat cu baloane. Faceţi desene folosind paie. Stingeţi lumanările de pe un tort. Folosiţ o pensulă pentru vopsirea unghiilor cu apă şi apoi suflaţi pentru a le usca.

MIŞCAREA ŞI FOLOSIREA MEMBRELOR Aruncaţi hartie la coşul de gunoi.

Atingeţi sau loviţi baloane aşezate in diferite poziţii. Mişcaţi degetele de la picioare. Imitaţi diferite animale şi ghiciţi. Faceţi concursuri cu tricicleta sau scaunul cu rotile. Aruncaţi mingea. Aşezaţi patul in aşa fel incat copilul să se intoarcă spre televizor sau spre uşă. Imitaţi un paianjen. Simulaţi dansuri şi exerciţii de aerobic; implicaţi părinţii. Dacă e posibil, inotaţi. Jucaţi jocuri video. Jucaţi v-aţi ascunselea: ascundeţi jucării şi puneţi copilul să le caute folosind un membru anume. Modelaţi plastelină. Pictaţi sau desenaţi pe hartii mari aşezate pe podea. Pieptănaţi părul; simulaţi mersul la coafor.

SPĂLAREA Jucaţi-vă cu jucării sau obiecte mici in apă. Spălaţi o păpuşă sau jucărie. Folosiţi spumant de baie; modelaţi spuma. Luaţi pietricele sau monede de pe fundul unui vas. Faceţi modele din monede pe fundul unui vas. Folosiţi o barcă drept submarin, ţinand-o sub apă. Citiţi, cantaţi, jucaţi jocuri in timpul spălării. Puneţi copilul să asculte sau să se uite la ceva. Faceţi găuri pe fundul unui pahar de plastic, umpleţi-l cu apă, apoi stropiţi copilul. INJECŢIILE Lăsaţi copilul să folosească seringa şi să dea injecţie unei păpuşi. Folosiţi seringa pentru ornarea unei prăjituri sau ţintirea unui punct dintr-un vas. Desenaţi o zonă magică inainte de a face injecţia; desenaţi o faţă zambitoare in cerc după injecţie, dar evitaţi locul inţepăturii. Lăsaţi copilul să facă colecţie de seringi fără ac. Dacă a primit multe injecţii, faceţi un poster de progrese şi oferiţi recompense pentru un anumit număr de injecţii. Puneţi copilul să numere pană la 10 sau 15 in timpul injecţiei.

DEPLASAREA Daţi copilului ceva să impingă; la copilul mic, o jucărie; la şcolar, un cărucior sau un suport pentru intravenoase; la adolescent, un bebeluş in cărucior sau scaun cu rotile. Organizaţi o paradă. SPAŢII SPECIALE Transformaţi patul intr-o barcă sau un avion cu decoraţii. Folosiţi oglinzi pentru ca pacientul să vadă prin cameră. Mutaţi patul des, mai ales in zona de joacă, hol, afară. 3. Complianţa Una din intervenţiile nursing cele mai importante legate de proceduri, tratament este convingerea pacienutlui pentru a le efectua in spital şi/sau continuat acasă. Complianţa, se referă la măsura in care comportamentul pacientului in raport cu medicaţia, dieta şi schimbările in stilul de viaţă coincid cu regimul prescris. Nursele sunt adesea responsabile cu instruirea familiei

asupra tratamentului şi trebuie să cunoască factorii care influenţează ascultarea şi strategiile de aderare la tratamentul impus. Evaluarea In dezvoltarea de strategii care să imbunătăţească complianţa, nursele trebuie mai intai să evalueze nivelul de ascultare al pacientului. Deoarece mulţi copii sunt prea mici pentru a-şi purta singuri de grijă, părinţii sunt cei care fac ingrijirea acasă. Prin urmare, nursa trebuie să le evalueze abilitatea de a indeplini indicaţiile. Primul pas este cunoaşterea factorilor care influenţează complianţa. Al doilea este aplicarea metodelor pentru evaluarea cat mai obiectivă a complianţei copilului şi părinţilor. Factorii care influenţează complianţa. Studiile au arătat că există mai mulţi factori care influenţează continuarea prezumţilor. Prima categorie se referă la factori care depind de pacient. Nu există anumite caracteristici ale celor care nu ascultă (Rosenstock, 1989). Unele probe arată că stima de sine şi autonomia influenţează pozitiv ascultarea la adolescenţi (Pidgeon, 1989). Totuşi, factorii legaţi de familie sunt importanţi, iar caracterisicile asociate cu o bună ascultare include sprijinul familiei, buna comunicare şi indeplinirea regimului terapeutic (Cromer, 1989; Meichenbaum, 1989; Pidgeon, 1989). Factorii legaţi de locul pentru ingrijire sunt foarte importanţi in determinarea ascultării şi prezintă indicaţii pentru imbunătăţirea strategiilor. Orice aspect referitor la locul pentru ingrijire care ridică satisfacţia familiei influenţează pozitiv aderarea la tratamentul impus. Mai mult, tipul de ingrijire este important. Cu cat tratamentul este mai complex, mai scump, mai lung, cu atat familia il va urma mai puţin. In tratamente de lungă durată care implică tratamente multiple şi modificări majore in stilul de viaţă, complianţa este afectată mai mult. Măsuri pentru creşterea complianţei. Evaluarea trebuie să includă tehnici mai directe de măsurare. Există un număr de metode care au avantaje şi dezavantaje: Evaluarea clinică – nursa evaluează şansele familiei de a urma prescripţiilor Auto-evaluarea – familia este interogată despre capacitatea de a indeplini tratamentul prescris Observaţia directă – nursa observă direct pacientul şi familia in aplicarea tratamnetului Şedinţe de monitorizare – familia asistă la intalniri programate Monitorizarea răspunsului terapeutic – reacţia copilului la tratament este monitorizată şi menţionată pe o fişă. Numărarea pastilelor – nursa numără medicamentele din cutia iniţială şi compară numărul celor care lipsesc cu numărul de zile rămase. Strategii de creştere a complianţei Strategiile de imbunătăţire a ascultării sunt legate de acele intervenţii care incurajează familia să urmeze tratamentul. In mod ideal, astfel de strategii trebuie introduse inainte de iniţierea terapiei pentru evitarea problemelor de complianţă. Cand se suspectează probleme de ascultare, nursa trebuie să vadă de ce copilul sau familia au probleme de aderare la tratament. Unele strategii au fost considerate eficiente, dar cele mai bune rezultate apar cand se folosesc două metode. Strategii de organizare. Se referă la acele intervenţii legate de locul de ingrijire şi planul terapeutic. Strategii educaţionale. Se referă la instruirea familiei in privinţa planului de tratament. Strategii de tratament. Se referă la refuzul sau incapacitatea copilului de a lua medicamentele prescrise. Strategii de comportament. Cuprind acele intervenţii destinate modificării directe a comportamentului. Contractul. Este un proces in care elemente exacte de coportament dorit sunt specificate sub forma unui contract scris.

4. Igiena şi ingrijiri generale Menţinerea sănătăţii tegumentelor Pielea, cel mai mare organ din corp, nu este doar un simplu inveliş, ci şi o structură complexă cu multiple funcţii, dintre care cea mai importantă este cea de protecţie a ţesuturilor şi de auto-protecţie. Multe din activităţile nursing de rutină prezintă un potenţial de lezare a piele, cum ar fi scoaterea unui pansament, schimbarea unui scutec, folosirea electrozilor sau a unor centuri. Ingrijirea pielii reprezintă mai mult decăt spălarea zilnică şi este o parte din orice tip de intervenţie nursing. Ingrijirea pielii se face cel mai uşor in timpul băii, dar adeseori nursa nu e cea care imbăiază copilul. In acest caz, nursa trebuie să planifice un moment pentru observarea pielii şi să ceară feed-back de la ingrijitor. Pielea este examinată pentru observarea oricărui semn de leziune, mai ales la copii care prezintă acest risc. Factorii de risc sunt mobilitatea deficientă, lipsa de proteine, edemul, incontinenţa, pierderi senzoriale, anemia, infecţia. Identificarea factorilor de risc ajută la determinarea acelor copii care au nevoie de o ingrijirea specială a pielii. Cand sangele capilar este intrerupt de presiune, acesta se scurge in ţesuturi acolo unde presiunea e eliberată. Corpul incearcă să oxigeneze zona şi aşa apare o pată roşu aprins. Această hiperemie reactivă apare de la . la . din timpul in care presiunea a blocat circulaţia sangelui. ATENŢIE Dacă pata roşie persistă, este primul semn al unei probleme de piele, cu posibile leziuni sub piele. Nursa trebuie să cunoască tipurile de daune mecanice care pot apărea, ca presiunea, frecarea, tăierea, jupuirea pielii. Cand se combină factorii de risc cu leziunile mecanice pot apărea probleme de piele. Dacă copilul e predispus la leziuni tegumentare, intervenţiile nursing se axeaază pe prevenirea leziunilor mecanice. Rănile provocate de presiune pot fi prevenite prin tehnologia şi resursele actuale (Bryant, 1998). Ulceraţiile cauzate de presiune pot apărea cand presiunea asupra pielii şi ţesuturilor este mai mare decat presiunea capilară, provocand ocluzia capilară. Dacă presiunea nu e eliberată, vasele de sange pot ceda, ducand la anoxia ţesutului şi moartea celulelor. Aceste leziuni sunt, de obicei, foarte adanci, se extind in ţesutul subcutanat sau chiar mai adanc, in muşchi, tendon, os. Prevenirea lor cuprinde măsuri de reducere sau eliberare a presiunii. Fricţiunea şi tăierea contribuie la ulceraţiile de presiune. Fricţiunea apare cand suprafaţa pielii se freacă de o altă suprafaţă, cum ar fi aşternutul. Leziunea se limitează de obicei la nivelul invelişului epidermic şi superior. Prevenirea frecării cuprinde folosirea unor bucăţi de piele de protecţie la nivelul coatelor, călcaielor; agenţi de umezire; pansamente transparente; aşternuturi moi şi fine. Cand un pacient e in poziţia semi-Fowler şi incepe să alunece spre capătul patului, pielea din zona sacrală rămane in loc datorită rezistenţei suprafeţei patului. Vasele de sange din acea zonă sunt stranse şi poate duce la tromboză sau moartea celulelor (Bryant, 1998). Acelaşi lucru se intamplă cand un pacient este ridicat in pat şi pielea nu se deplasează odată cu el. Prevenirea se face cu aşternuturi speciale pentru ridicarea pacientului, cu patul ridicat la 30 grade pentru puţin timp. Jupuirea pielii este rezultatul indepărtării leocoplastului. Sunt leziuni de suprafaţă, cu forme neregulate. Prevenirea lor cuprinde identificarea pielii sensibile, mai ales la nou-născuţi; folosirea a cat mai puţin leocoplast; folosirae pansamentului transparent in zonele unde trebuie schimbat des. Leocoplastul se aplică astfel incat să nu existe tensiune sau ridarea pielii. Pentru al indepărta, dezlipiţi uşor şi ţineţi de piele. Puteţi folosi soluţii de dezlipire, dar acestea pot usca pielea şi trebuie evitate la nou-născuţi deoarece se pot intoxica. Puteţi umezi cu apă pentru a

dezlipi mai uşor. Factorii chimici pot leza şi ei pielea. Incontinenţa fecală, mai ales combinată cu urină; drenajul rănii; drenajul gastric din jurul tubului de gastrostomie pot eroda epiderma. Curăţarea şi aplicarea unor tampoane de protecţie pot preveni efectele factorilor chimici.

Baia Numai in cazul in care este contraindicat, copiii pot fi spălaţi intr-o chiuvetă de langă pat sau intr-o cadă adaptată pentru uz pediatric. Pentru sugarii şi copii mici care sunt imobilizaţi la pat se poate folosi metoda prosopului. Două prosoape sunt umezite in apă cu săpun. Copilul stă intins pe spate pe un prosop uscat şi cu prosopul umed se curăţă corpul copilului. Apoi procedura se repetă cu copilul intins pe burtă. Copiii mici nu trebuie lăsaţi nespravegheaţi in cadă, iar sugarii care nu pot sta singuri in cadă sunt ţinuţi cu o mană. Capul este ţinut cu o mană, iar cu cealaltă mană, nursa poate spăla corpul copilului. Cei care pot sta singuri in cadă trebuie doar supravegheaţi şi trebuie aşezat un suport pe fundul căzii pentru a impiedica alunecarea şi pierderea echilibrului. Copiii mai mari pot face duş, dacă e posibil. Copiii şcolari pot refuza baia, iar mulţi dintre ei nu sunt obişnuiţi cu baia zilnică. Puţini dintre copiii in stare bună trebuie stimulaţi pentru a participa la propria ingrijire. Nursele trebuie să stabilească nivelul de supraveghere necesitat de copil. Unii işi asumă responsabilitatea total, alţii au nevoie da ajutor constant. Copiii cu deficienţe cognitive, limitări fizice, ca anemie gravă, deformaţii ale picioarelor, sau cu probleme de sinucidere, necesită o supraveghere specială. Zonele care necesită o atenţie deosebită sunt urechile, gatul, spatele, zona genitală. Aceasta din urmă trebuie curăţată şi uscată cu atenţie; la băieţii peste 3 ani, prepuţul trebuie indepărtat şi trebuie curăţată zona, apoi este adus la forma iniţială. Copiii mai mari au tendinţa de a evita zona genitală; de aceea, trebuie să le reamintim. Copiii bolnavi necesită o supraveghere mai atentă in timpul băii, dar şi cu alte aspecte de igienă, fiind incurajaţi să participe la ingrijirea proprie fără a se obosi. Cei cu o capacitate scăzută de auto-ajutorare trebuie să folosească cada. Ei pot fi transportaţi la baie cu ajutorul unor aparate şi al unor persoane care asistă.

Igiena orală Ingrijirea gurii este o parte integrantă a igienei zilnice şi trebuie continuată şi in spital. Copiii debilitaţi trebuie să aibă nursă sau un membru din familie să se ocupe de ingrijirea sa orală. Deşi copiii mici ştiu să folosească o periuţă de dinţi şi sunt incurajaţi să o facă, mulţi trebuie asistaţi pentru a se spăla corect. Celor mai mari, deşi se pot spăla singuri pe dinţi, trebuie să le reamintiţi că aceasta este o patre din igiena lor. Majoritatea spitalelor au echipamentul necesar pentru copiii care nu au perie de dinţi sau pastă de dinţi proprie.

Ingrijirea părului Pieptănarea şi perierea părului este o parte din ingrijirea zilnică a tuturor persoanelor din spital, inclusiv copiii. Dacă copilul nu are un piepten sau o perie, multe spitale le distribuie unul la internare. Dacă nu, părinţii sunt rugaţi să aducă cele necesare pentru ingrijirea părului. Băieţii şi fetele sunt ajutaţi să se pieptene sau sunt pieptănaţi cel puţin o dată pe zi. Părul este aranjat pentru a fi comod copilului şi pe placul părinţilor. Un stil comod pentru fetele cu păr lung este părul impletit in spic de grau. Părul nu trebuie tăiat fără acordul părinţilor, deşi rasul pentru a avea acces la o venă este necesar. Dacă copilul este internat pentru mai multe zile, părul trebuie spălat. La copiii foarte mici, părul poate fi spălat in timpul imbăierii zilnice sau mai rar. La majoritatea copiilor, spălarea părului şi

capului o dată sau de două ori pe săptămană este suficientă, dacă nu se cere spălarea mai des, ca in cazul febrei mari sau al transpiraţiei abundente. Unele spitale au chiuvete speciale pentru spălarea părului, dar orice copil poate fi transportat cu o targă la baie pentru a fi spălat la chiuvetă. Cei care nu pot fi transportaţi pot fi spălaţi in pat folosindu-se echipament şi poziţii adaptate situaţiei. O metodă bună este aşezarea copilului pe marginea patului, aşezarea unor prosoape sub umeri, aşezarea unei pungi de plastic cu un capăt sub umeri şi părul inăuntru. Celălalt capăt este deschis şi introdus intr-un vas. Adolescenţii necesită ingrijirea şi spălarea mai frecventă datorită secreţiilor glandelor sebacee. Şampoanele uscate pot avea efect pe termen scurt. Copiii negri au nevoie de o ingrijire specială, lucru neglijat sau aplicat incorect. Pentru aceşti copii cu păr foarte creţ pieptenele normale nu sunt potrivite şi pot distruge părul sau crea neplăcere. Dacă nu există un piepten cu dinţi rari in spital, părintele trebuie să aducă unul. Este mai uşor să pieptănaţi părul după spălare, cand este ud. Acest tip de păr necesită un tip special de balsam pe bază de ulei de nucă de cocos. Balsamul se pune in palmă, apoi se aplică pe păr pentru a- l face mai maleabil.

Alimentarea copilului bolnav Pierderea apetitului este un simptom comun tuturor bolilor de copii şi este adeseori primul semn de boală, ce apare inaintea febrei sau a infecţiei. In majoritatea cazurilor, copii sunt lăsaţi să li se facă foame. Bolile acute sunt scurte, de obicei, dar alimentarea copilului este compromisă. De fapt, dacă forţaţi copilul bolnav să mănance, ii puteţi provoca greaţă şi vomă, in unele cazuri, un refuz de a manca in perioada de convalescenţă şi după. Refuzul de a manca este un mod de a-şi afirma puterea şi controlul intr-o situaţie gravă. La copiii mici, lipsa poftei de mancare poate fi asociată cu depresia provocată de separarea de părinţi şi cu tendinţa de negativism. Preocuparea părinţilor poate intensifica problema. Dacă forţaţi copilul să mănance, copilul se va revolta. Părinţii trebuie să elimine orice presiune in timpul unei boli acute. Deşi sunt recomandate alimentele cu o calitate nutritivă mare, copilul ar putea cere hrană sau lichide cu multe calorii. Cateva alimente tolerate sunt: gelatina, supe diluate, toast uscat, biscuiţi. Deshidratarea poate apărea cand copiii sunt anorexici sau febrili, mai ales cand această stare e insoţită de vomă sau diaree. In general, majoritatea copiilor preferă: hot dog-ul, hamburgerii, untul de alune, iaurtul cu fructe, shake-urile cu lapte, spaghetti, macaroane cu branză şi pizza. Dieta copilului trebuie modificată in aşa fel incat să conţină cantităţi suficiente din cele patru categorii de alimente de bază. Inţelegerea obiceiurilor de mancare a copilului poate duce la progrese in alimentaţie. De exemplu, dacă ii dai copilului toate felurile de mancare odată, cu siguranţă va alege desertul. Dacă ii daţi porţii prea mare, va refuza mancarea din cauza cantităţii. Dacă nu supravegheaţi copilul in timpul mesei, va avea tendinţa să se joace cu mancarea, nu să o mănance. Nursa trebuie să aducă mancarea in ordinea normală; mai intai, supa, apoi, puţină carne, cartofi, legume; la urmă, desertul. De indată ce se simte mai bine, apetitul copilului incepe să crească. E bine să profitaţi de orice moment de foame pentru a servi alimente de calitate. Dacă copilul refuză in continuare să manance, fluidele nutritive, ca băuturile de mic dejun, trebuie servite. Părinţii pot aduce de acasă aceste băuturi. Este important dacă obiceiurile de mancare ale familiei diferă de serviciile spitalului. Indiferent de tipul de dietă, nursa are responsabilitatea de a nota cantitatea consumată de copil. Notiţele trebuie să fie detaliate şi clare, cum ar fi “o clătită, 100 g suc de portocale, 200g lapte, fără şuncă”. Comentarii de genul “a mancat bine” sau “a mancat puţin” nu sunt adecvate. Dacă părinţii sunt implicaţi in ingrijire, trebuie să scrie o listă cu tot ce mănancă copilul. Pentru

lichide se foloseşte o cană gradată in prealabil. Obiceiurile din timpul mesei identifică factori care pot influenţa apetitul. De exemplu, observaţia “copilul mănancă mai bine dacă mai sunt şi alţi copii la masă, dar se joacă cu mancarea cand e singur” ajută la planul de activităţi la masă al nursei.

Controlul temperaturii corpului Un alt simptom al bolii la copii este temperatura ridicată, mai adesea din cauza febrei şi mai rar din cauza hipertermiei. Este adeseori prost inţeleasă şi părinţii işi fac griji de multe ori fără motiv. Pentru inţelegerea noţiunii de febră, definim următorii termeni: Punct fix – temperatura in funcţie de care temperatura corpului e reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului. Febra – o ridicare a temperaturii in punctul fix care atrage o reglare a temperaturii corpului la un nivel mai inalt; temperatura peste 38 grade. Hipertermia – situaţia in care temperatura corpului depăşeşte punctul fix, ca urmare căldurii mai mari decat cea pe care corpul o poate elimina. Temperatura corpului este reglată de un mecanism asemănător unui termostat la nivelul hipotalamusului. Acest mecanism primeşte date de la receptorii centrali şi periferici. Cand apar schimbări de temperatură, aceşti receptori transmit datele la termostat, care ridică sau coboară producţia de căldură, pentru a păstra un punct stabil al temperaturii. In caz da febră, tremuratul şi constricţia vaselor generează şi conservă căldura pană in faza de răcire, crescand temperaturile centrale la nivelul noului punct fix. Temperatura atinge un nivel numit platou cand se stabilizează. Cand temperatura e mai ridicată decat punctul fix sau cand nu mai există pirogen, apare o criză sau defervescenţă. Majoritatea febrelor la copii sunt de origine virală, sunt relativ scurte şi au consecinţe limitate. Febra joacă un rol in dezvoltarea imunităţii specifice şi non-specifice şi in recuperarea după infecţii (Reeves-Swift, 1990). Contrar credinţelor populare, ridicarea temperaturii nu indică infecţia, ceea ce pune la indoială febra ca diagnostic.

Abordarea terapeutică Tratamentul pentru temperaturi ridicate depinde de cauză: febră sau hipertermie. Deoarece punctul fix este normal in hipertermie, dar crescut in febră, trebuie folosite diferite metode pentru a diminua temperatura corpului. O formă deosebită de temperatură ridicată este hipertermia malignă; abordarea acestei condiţii de urgenţă e diferită de cea in cazul febrei sau hipertermiei. Febra. Motivul principal pentru tratarea febrei este eliminarea neplăcerii. Tratamentul cuprinde intervenţii farmaceutice şi/sau de mediu. Cea mai eficientă intervenţie este folosirea antipireticelor pentru a scădea temperatura. Medicamentele antipiretice cuprind acetaminofen, paracetamol, algocamin, aspirină şi medicamente antiinflamatorii nonsteroide. Acetaminofenul este cel preferat; aspirina nu trebuie dată copiilor. Acetaminofenul se ia la 4 ore, dar nu mai mult de cinci ori pe zi. Temperatura scade in timpul nopţii şi este măsurată la 30 minute după ce se ia antipireticul. Starea de disconfort a copilului este cel mai bun indiciu pentru continuarea tratamentului. Intervenţiile legate de mediu se folosesc dacă sunt tolerate de copil şi dacă nu provoacă tremuratul. Tremuratul este metode corpului de a-şi menţine punctul fix prin producerea căldurii. Măsurile de răcire tradiţionale, cum ar fi haine cat mai puţine, expunerea in aer, scăderea temperaturii camerei, producerea curenţilor de aer, aplicarea compreselor umede, sunt eficiente dacă se folosesc la o oră după administrarea unui antipiretic. Hipertermia. Antipireticele nu au nici o valoare in acest caz, deoarece punctul fix e deja normal. Prin urmare, se folosesc metode de răcire. Aplicarea de tampoane reci pe piele scade temperatura.

Sangele răcit de la suprafaţa pielii este dus la organele interne şi la ţesuturi, iar sangele cald e adus la suprafaţă, unde se răceşte şi circulă mai departe. Vasele de sange de la suprafaţă se dilată in timp ce corpul incearcă să imprăştie căldura in mediu şi să uşureze procesul de răcire. Obiecte de răcire ca pături sau saltele sunt disponibile pe piaţă. Ele se pun pe pat şi se acoperă cu un cearşaf sau o pătură subţire. Monitorizarea e importantă pentru a evita o răcire excesivă. O metodă tradiţională sunt compresele reci. Nu se ştie care e temperatura optimă a apei pentru a o folosi la răcire. Pentru baie, e bine să incepeţi cu apă caldă şi să adăugaţi apă rece pentru a se ajunge la temperatura apei de 37 grade C. temperatura apei trebuie să fie in general cu 1-2 grade mai puţin decat temperatura copilului pentru a fi eficientă (Kinmonth, Fulton, Campbell, 1992). Copilul e pus direct in cadă timp de 20-30 minute. In pat se folosesc prosoape reci pentru fiecare zonă a corpului pe rand.După spălare, copilul e uscat, imbrăcat cu o pijama uşoară, un halat de baie sau scutec şi e pus intr-un pat uscat. Se ia tempeartura după 30 minute. In febră rata metabolismului creşte cu 10% la fiecare creştere de temperatură cu 1 grad C, şi de 35 ori in timpul tremuratului, al creşterii nevoii de oxigen, fluide, calorii. Dacă sistemul cardiovascular şi neurologic sunt deja afectate, pot creşte aceste nevoi (Bruce, Grove, 1992). Este esenţial nivelul de hidratare la toţi copiii cu temperatură crescută. Nevoile copilului pot fi satisfăcute prin lichide administrate oral. Instruirea familiei şi ingrijirea acasă Nursele au o şansă unică de a instrui familia cu privire la metodele de ingrijire a sănătăţii in perioada de spitalizare a copilului. Deşi majoritatea copiilor au invăţat despre ingrijirea şi igiena proprie acasă sau la şcoală, mulţi incă nu au invăţat nimic despre asta. Pentru mulţi dintre copiii mici, e prima dată cand folosesc peria de dinţi. Chiar dacă copilul e spitalizat pentru puţin timp, trebuie făcută această instruire. Baia zilnică, spălarea mainilor inainte de masă sau după mersul la toaletă, igiena dentară sunt invăţate prin ingrijirea de rutină. Părul curat, unghiile şi imbrăcămintea sunt aspecte care ţin de o infăţişare plăcută. Accentuarea igienei ajută la crearea unei imagini corporale pozitive, dezvoltă stima de sine, previne problemele de sănătate. Cum apetitul copiilor bolnavi e scăzut şi diferit faţă de obiceiurile de mancare ale copilului, nursa evaluează cunoştinţele familiei despre o alimentaţie corectă şi face imbunătăţirile de rigoare. Pot fi folosite jocuri creative pentru invăţare şi distracţie. E esenţială educarea părinţilor in privinţa semnigficaţiei temperaturii ridicate, deoarece mulţi părinţi nu ştiu ce reprezintă febra, işi fac griji inutile despre pericole, administrează incorect medicamente copilului febril. Cand părinţii anunţă febra, o fac destul de corect, cum arată studiile (Hooker şi alţii, 1996). Părinţii trebuie să ştie că compresele reci sunt recomandate pentru hipertermie, iar gheaţa şi alcoolul sunt periculoase (Arditi, Killner, 1987). Ei trebuie să ştie cum se ia temperatura copilului, să citească corect indicaţiile termometrului, să ceară ingrijire profesională. Mulţi dintre părinţi nu pot citi temperatura pe un termometru cu mercur (Banco, Jayashekaramurthy, 1990). Dacă se prescrie acetaminofen sau ibuprofen, părinţii trebuie instruiţi cum să le administreze. E important să cunoască cantitatea şi intervalul de timp la care se administrează.

5. Poziţionarea copilului in timpul intervenţiilor Copiii mici şi foarte mici nu cooperază in multe proceduri şi nursa are responsabilitatea de a diminua mişcarea şi disconfortul lor printr-o poziţionare adecvată. Cei mai mari au nevoie de metode de constrangere minime. De obicei, sunt suficiente explicaţiile şi pregătirea in avans şi sprijinul din timpul procedurii. In procedurile dureroase, copilului i se administrează anestezicul şi sedativul pentru a diminua durerea şi a evita alte metode de constrangere. Pentru anestezia locală, se foloseşte lidocaină pentru a reduce senzatia de inţepătură. Injecţia intravenoasă jugulară

Vena jugulară superficială externă poate fi folosită pentru a obţine probe de sange de la copiii mici şi foarte mici. Pentru a avea acces uşor la venă, copilul este legat in faşă, iar marginea superioară a feşei se coboară pentru a permite accesul la venă. Copilul e aşezat cu capul şi umerii pe marginea mesei sau cu gatul pe o pernă mică şi capul intors intr-o parte. O altă metodă de a-I lega mainile şi picioarele este ca nursa să il ţină de maini şi picioare in timp ce ii aşează gatul şi capul. E important ca nursa să ţină capul copilului fără a-l afecta pe cel care face injecţia. După injecţie, se apasă locul cu un tifon uscat timp de 3-5 minute sau pană se opreşte sangerarea. Nu trebuie să apăsaţi prea tare pentru a nu afecta circulaţia sau respiraţia in timpul sau in urma procedurii. Injecţia intravenoasă femurală Venele femurale sunt o altă zonă pentru injecţii intravenoase. Nursa aşează copilul intins pe spate, cu picioarele in poziţie de broască pentru a avea acces la zonă. Mainile şi picioarele sunt ţinute de nursă. Doar locul ce va fi injectat rămane dezvelit pentru a-l proteja pe cel care face injecţia in cazul in care copilul urinează in timpul procedurii. După procedură, se apasă locul injecţiei. Injecţia intravenoasă la nivelul extremităţilor Cel mai comun loc pentru injecţii sunt extremităţile, mai ales braţul şi mana. Copilul este ţinut de cate o persoană de o parte şi de alta a patului. Mana intinsă este ţinută de cel care face injecţia. Cealaltă persoană se apleacă asupra copilului pentru a-l ţine nemişcat şi cu o mană imobilizează locul injecţiei. Acest tip de a ţine copilul ii dă confort datorită contactului corporal şi păstrării contactului vizual. Puncţia lombară Metoda este aceeaşi la copii ca şi la adulţi, cu excepţia nou-născuţilor. Nou-născuţii prezintă mai multe modificări cardiorespiratorii in timpul puncţiei lombare; de aceea, se recomandă monitorizarea respiraţiei şi pulsului. Puncţia lombară la copiii implică ace mai mici, iar doctorul va cere un tip sau o mărime specifică a acului pe care nursa trebuie să le aibă la indemană. Copilul trebuie aşezat intr-o parte, cu capul relaxat şi genunchii la piept. El trebuie ţinut cu grijă pentru a evita orice traumă provocată de o eventuală mişcare. Astfel ţinut, va fi in siguranţă. Copilul stă intr-o parte, cu spatele spre marginea mesei, orientat spre doctor. Nursa ţine copilul cu spatele incovoiat, cu o mană ţinandu-l după gat şi cu cealaltă după coapse. Poziţia cu spatele incovoiat lărgeşte spaţiul dintre vertebrele lombare. E bine ca picioarele să fie legate pentru a evita mişcarea. O altă poziţie folosită la copiii foarte mici este in şezut. Copilul este aşezat cu fesele pe marginea mesei şi cu gatul indoit pentru ca gatul să se sprijine de piept şi de braţul nursei. Asiguraţi-vă că căile respiratorii nu sunt afectate de poziţia aleasă. Mainile şi picioarele copilului sunt imobilizate de nursă care le ţine imobilizate. Copilul mai poate fi ţinut cu capul pe pieptul nursei şi cu picioarele in jurul taliei acesteia. Nursa il ţine in braţe, stand in picioare. Intre abdomenul nursei şi cel al copilului se pune o pernă pentru a-i ţine spatele arcuit sau o altă persoană poate ţine mana in loc de pernă. Trebuie verificat dacă nasul şi gura sunt libere şi dacă nu sunt afectate circulaţia şi respiraţia. Sunt luate probe de lichid cefalo-rahidian şi este măsurată presiunea, apoi sunt trimise la laborator pentru analiză. Sunt verificate semnele vitale şi nivelul conştienţei, activităţii motorii sau alte semne neurologice. Pot apărea dureri de cap in urma intervenţiei, care sunt mai uşoare dacă copilul stă intins. La copiii apar mai rar decat la adolescenţi. Aspiraţia măduvei osoase / biopsia Poziţia e determinată de locul ales pentru intervenţie. La copii, cel mai adesea folosită

este creasta iliacă, deşi la copiii foarte mici este tibia datorită accesului uşor. La adulţi se foloseşte sternul, dar la copii este contraindicat deoarece osul este mai fragil şi adiacent organelor vitale. Dacă se foloseşte creasta iliacă posterioară, copilul stă cu faţa in jos. Uneori se pune o pernă sub şolduri pentru a facilita accesul. Copilul trebuie să primească un analgezic sau un anestezic pentru durere. Dacă se trezeşte, trebuie ţinut de două persoane – una să ţină partea superioară a corpului şi a doua, partea inferioară.

6. Colectarea de produse biologice Multe din probele necesare examinării copiilor sunt colectate in mare parte ca şi la adulţi. Copiii mai mari au capacitatea de a coopera dacă li se dau indicaţii corecte despre ce se va intampla. Cei mici şi foarte mici nu au capacitatea de a urma indicaţiile sau de a-şi controla funcţiile corpului pentru a ajuta la colectarea probelor.

Probele de urină Se poate să fie nevoie de probele de urină la copiii internaţi in spital sau cei examinaţi intr-o clinică sau un cabinet. Copiii mai mari sau adolescenţii vor folosi o ploscă şi vor urma indicaţiile pentru colectarea de probe la baie. Totuşi, sunt copii cu nevoi speciale. Şcolarii sunt cooperanţi, dar curioşi. Ei pot intreba de ce se iau probele şi ce se aşteaptă să se descopere in ele. Adolescenţii pot refuza să-şi ducă sticluţa cu probe trecand pe hol sau prin sala de aşteptare şi vor cere o pungă de hartie pentru a masca incipientul. Pentru fete, menstruaţia poate fi ceva stanjenitor; de aceea, e bine să fie intrebate dinainte şi să se facă modificările de rigoare. Colectarea poate fi amanată sau se poate menţiona pe foaia de laborator. Preşcoalrii şi copiii mici sunt mai puţin cooperanţi pentru că nu au capacitatea de a urina la cerere. E bine să li se dea apă sau alte lichide care le plac şi să aşteptaţi 30 de minute pană cand vor fi gata să urineze voluntar. Copiii vor inţelege mai bine ce trebuie să facă dacă nursa foloseşte termeni familiari, cum ar fi “pipi”. Unii vor urina mai greu intr-un vas necunoscut. Vor fi mulţumiţi dacă se foloseşte o oliţă. Copiii care au invăţat de curand să-şi controleze funcţia de a urina vor ezita mai mult şi e nevoie de ajutorul părinţilor. La copiii mici şi foarte mici, care nu au deprinderile de a merge la toaletă, se folosesc mijloace speciale de colectare, adică pungi de plastic de unică folosinţă, cu o porţiune din jurul deschizăturii care se lipeşte in momentul aplicării. Pentru a pregăti copilul, se spală organele genitale, perineul şi pielea din jur, apoi se usucă bine, deoarece punga nu se va lipi altfel. Punga se aplică mai uşor dacă se prinde mai intai de perineu şi apoi spre pubis. Partea adezivă a pungii trebuie lipită bine de piele in jurul organelor genitale pentru a evita posibile scurgeri. Se mai pot folosi pungi de colectare a urinei. Punga se verifică des şi se ia imediat după ce copilul termină pentru a nu se vărsa. Pentru anumite teste de urină, ca cele pentru verificarea zahărului, proteinelor, urina poate fi aspirată direct din scutec. Uneori, părinţii sunt rugaţi să aducă probe de urină pentru examinare, mai ales dacă copilul nu poate urina in prezenţa unui străin. In acest caz, ei trebuie informaţi despre felul in care se iau şi se păstrează probele. Probele trebuie aduse la centru cat mai repede posibil; dacă se intarzie, probele trebuie păstrate la frigider şi trebuie menţionat timpul trecut de la colectarea probelor.

Colectarea de probe in urma dezinfecţiei Aceste probe se referă la probele de urină obţinute prin cultivare după ce meatul uretral este curăţat şi sunt eliminaţi caţiva mililitri urină inainte de luarea de probe. La băieţi, procedura constă in curăţarea varfului penisului cu un tifon steril şi săpun sau antiseptic, iar la fete,

curăţarea din faţă spre spate. Se repetă de cel puţin două ori cu un tifon nou. Zona poate fi curăţată cu apă distilată pentru a evita combinarea urinei cu alte soluţii. Deşi procedura se aplică adeseori, unele studii arată că nu reduce rata contaminării la copii. Colectarea de probe in 24 de ore Pentru copiii, colectarea de probe in decurs de 24 de ore este o provocare. La copiii mici şi foarte mici se folosesc pungi de colectare a urinei. Copiii mai mari sunt instruiţi să anunţe pe cineva cand simt nevoia să urineze. Şcolarii mai mari şi adolescenţi au responsabilitatea de a-şi colecta singuri probele in decurs de 24 de ore. Acest tip de colectare incepe cand vezica este goală. Cand incepe colectarea, copilul este pus să urineze şi urina este aruncată. Toată urina eliminată in următoarele 24 de ore este colectată intr-un recipient pus la rece. Copilul este incurajat să urineze şi de fiecare dată proba de urină este adăugată in recipient timp de 24 de ore, iar cantitatea finală este dusă la laborator pentru examinare. De obicei se notează cantitatea totală şi se duce la laborator un eşantion de 10 ml. Copiii mici şi foarte mici necesită o pungă de colectare specială; schimbarea frecventă a pungii cu adeziv poate duce la iritarea pielii. Pungile de colectare din plastic cu tub sunt ideale atunci cand recipientul trebuie lăsat in acelaşi loc pentru ceva timp. Acestea trebuie conectate la un aparat de colectare sau trebuie golite prin aspirarea cu o seringă. Cand astfel de mijloace nu sunt disponibile, se foloseşte o pungă normală şi un tub introdus printr-o gaură in partea superioară a pungii. Punga trebuie golită imediat ce copilul urinează pentru a evita pierderile de conţinut. Poate fi folosit şi un cateter pe perioada de colectare a probelor de urină. Cateterizarea uretrală şi alte tehnici Cateterizarea uretrală sau aspiraţia supra pubiană se foloseşte atunci cand e nevoie urgentă de probe sau copilul nu poate urina. Cateterizarea e folosită pentru a obţine probe sterile de urină sau cand există o obstrucţie a ureterului sau anurie cauzată de probleme renale. Aspiraţia suprapubiană se foloseşte pentru dignosticul de infecţie a tractului urinar la bolnavii acuţi. Neliniştea, teama, disconfortul din timpul cateterizării pot fi ameliorate prin pregătirea in avans a copiilor şi părinţilor, prin selectarea cateterului corect, prin tehnica de inserare corectă. Se foloseşte un lubrifiant cu 2% lidocaină pentrua lubrifia uretra care reduce din disconfortul procedurii. Pregătirea presupune antrenarea muşchiului pelvian in scopul relaxării. Copiii mici şi preşcolarii sunt invăţaţi cum să apese şoldurile pe pat sau masă in timpul cateterizării pentru a relaxa muşchii pelvieni şi periuretrali. La copiii mai mari şi adolescenţi se descrie locul şi funcţia muşchilor pelvieni, apoi se arată cum trebuie contractaţi şi relaxaţi muşchii; relaxarea se repetă in momentul introducerii cateterului. Dacă pacientul contractă muşchii pelvieni tare cand cateterul ajunge la sfincter, procedura este oprită pe moment. Cateterul nu este nici impins, nici tras; copilul este ajutat să apese şoldurile pe pat sau masă şi să relaxeze muşchii pelvieni. Apoi, cateterul este introdus uşor in vezică. Cateterizarea este o procedură sterilă şi trebuie urmate cateva precauţii. Cand se foloseşte un cateter pentru a lua o probă sterilă de urină sau pentru a verifica resturile de urină, trebuie folosit un tub steril. Dacă cateterul trebuie menţinut mai mult timp, se foloseşte un cateter Foley. Mai e nevoie de mănuşi sterile, lubrifiant anestezic, cateter de mărime corespunzătoare, agent de curăţare, tifon, seringă şi apă distilată. Testaţi balonul cateterului Foley prin injectarea apei distilate cu o seringă inainte de cateterizare. La pacienţii de sex masculin, varful aplicatorului este introdus uşor in uretră 1-2 cm aşa incat lubrifiantul să ajungă doar in uretră; 5-10 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină este introdus uşor in uretră şi ţinut iin loc 2-3 minute. Mai mult lubrifiant este pus pe varful cateterului, care se introduce in uretră fără a lăsa lubrifiantul intrauretral să iasă prin meat. Această metodă ajută la lubrifierea uretrei şi la deschiderea mecanismului sfincterelor.

La pacienţii de sex feminin, se pun 1-2 ml de lubrifiant cu 2% lidocaină pe mucoasa periuretrală iar 1-2 ml se introduc in meatul uretral. Cateterizarea se face după 2-3 minute pentru a permite absorbţia anestezicului in mucoasa periuretrală şi intrauretrală. Se mai pune lubrifiant şi pe cateter, care se introduce uşor in uretră pană se elimină urina. Acest lubrifiant, combinat cu efectul lubrifiantului cu lidocaină, reduce disconfortul. Folosirea lidocainei sub formă gelatinoasă creşte volumul lubrifiantului intrauretral şi de aceea eliminarea urinei nu se face la fel de repede ca atunci cand se foloseşte minimul de lubrifiant. Cu puţină răbdare, urina va fi eliminată şi disconfortul va fi redus. Pregătiţi echipamentul necesar pe camp steril. Folosiţi mănuşi sterile. Puneţi un material steril sub fesele pacientei. La pacientul de sex feminin, feriţi labiile mici pentru a vedea meatul uretral. Ţineţi labiile indepărtate in timpul procedurii. Curăţaţi meatul din faţă spre spate de trei ori, folosind un alt tampon cu de fiecare dată. Lubrifiaţi cateterul steril şi introduceţi-l in uretră pană se elimină urina. Introduceţi cateterul incă 1-2 cm. Umflaţi balonul cu apă distilată cand folosiţi un cateter Foley. Cand s-a eliminat cantitatea de urină dorită, scoateţi uşor cateterul. Curăţaţi cu apă meatul şi labiile. Solicitaţi pacienta să coopereze. La pacientul de sex masculin, ţineţi penisul şi indepărtaţi prepuţul. La nou-născuţi şi la băieţii foarte mici prepuţul poate fi legat de penis; indepărtaţi cu grijă. Curăţaţi glandul şi meatul de trei ori cu un tampon . Restul procedurii se realizează cu prepuţul ferit. Lubrifiaţi şi introduceţi cateterul in timp ce strangeţi uşor penisul şi il ridicaţi la 90 grade faţă de corp. Copilul poate reacţiona cand cateterul atinge sfincterul uretral. Spuneţi-i să inspire adanc şi impingeţi in continuare cateterul. Nu forţaţi un cateter care nu intră uşor pe meat, mai ales dacă copilul a suferit alte intervenţii inainte. In cazul cateterizării intermitente, introduceţi cateterul doar pe lungimea recomandată, pentru a evita complicaţiile. Umflaţi balonul cu apă distilată, trageţi uşor pentru a-l verifica, conectaţi-l la sistemul de drenaj. Curăţaţi glandul şi meatul cu apă pentru a preveni iritarea pielii şi aduceţi prepuţul la poziţia iniţială. Dacă apar semne de sangerare in timpul procedurii, opriţi procedura şi anunţaţi medicul. Puncţia vezicală (aspiraţia suprapubiană de urină) Puncţia vezicală pentru recoltarea de urină e folosită cand nu avem acces la uretră prin meatul uretral sau pentru a reduce riscul contaminării. Odată cu folosirea cateterelor de mărimi mici a scăzut frecvenţa puncţiei vezicale . Accesul la uretră prin vezică are mai mult succes decat aspiraţia, unde reuşita depinde de indemanarea medicului de a localiza vezica şi de a determina cantitatea de urină din vezică (Pollack, Andrew, 1994). Aspiraţia suprapubiană este realiazată de un medic specializat in această procedură şi presupune aspiraţia conţinutului vezicii prin introducerea unui ac de 20-21 la aproximativ 1 cm deasupra pubisului şi orientat vertical in jos. Pielea este pregătită ca pentru orice inţepătură iar vezica trebuie să conţină un volum adecvat de urină. Acest lucru e posibil dacă copilul nu a urinat cu cel puţin o oră inainte sau se poate palpa vezica deasupra pubisului. Această metodă se foloseşte pentru colectarea de probe sterile de la copiii foarte mici, deoarece vezica e un organ abdominal la care avem acces uşor. Aspiraţia e dureroasă; de aceea e important cum tratăm durerea in timpul procedurii. Probele de scaun Probele de scaun sunt colectate la copii pentru identificarea paraziţilor şi a altor organisme care provoacă diaree, pentru evaluarea funcţiei gastro-intestinale şi verificarea semnelor de sange ascuns. Scaunul ar trebui colectat fără contaminare cu urina, dar la copiii care poartă scutece e destul de dificil, doar dacă nu se aplică o pungă pentru urină. Copiii care au invăţat deja să meargă la toaletă ar trebui să urineze mai intai, să tragă apa şi să elimine fecalele in toaletă, ploscă sau oliţă.

O cantitate mare de scaun se colectează şi se pune intr-un recipient acoperit şi sigilat. Dacă e nevoie de mai multe probe, se scrie data şi ora pe recipient şi se ţin la rece. Probele trebuie luate cu grijă pentru a evita contaminarea cu alte substanţe. Probele de sange Deşi majoritatea probelor de sange sunt recoltate de personalul de laborator, nursele primesc tot mai mult această sarcină, mai ales dacă copilul are aplicate instrumente de acces la artere sau vene. Indiferent cine ia probele, nursa trebuie să verifice dacă probele sunt luate la timp şi este folosit echipamentul corespunzător. Probele de sange din vene se obţin prin injecţie intravenoasă sau aspiraţie printr-un instrument cu acces periferic sau central. Probele de sange colectate prin instrumente cu acces periferic din venele periferice mici au fost reuşite. Deşi se evită o nouă inţepătură, această metodă reduce perioada de folosire a instrumentului respectiv. Totuşi se pot folosi cele cu acces central. Cand se foloseşte locul unei infuzii intravenoase pentru colectarea de probe, e important să luaţi in considerare tipul fluidului care este inserat. De exemplu, o probă colectată pentru determinarea glucozei nu e concludentă dacă se ia printr-un cateter prin care s-a administrat o soluţie cu conţinut de glucoză. Probele de sange din artere sunt uneori necesare pentru măsurarea oxigenului din sange, deşi se folosesc alte tehnici ca monitorizarea oxigenului transcutanat şi oximetria pulsului. Probele se pot obţine prin puncţia arterială folosind arterele radiale, femurale sau brahiale. Inainte de puncţie trebuie verificată circulaţia prin testul Allen, adică verificarea circulaţiei in arterele radiale, brahiale şi cubitale. Se folosesc doar tuburi de colectare cu heparină. In tub nu trebuie să intre bule de aer deoarece pot afecta concentraţia de gaz din sange, care mai poate fi afectată de plans, teamă, agitaţie. Probele se ţin intre cuburi de gheaţă pentru a reduce metabolismul celulelor din sange şi se duc imediat la laborator pentru analiză. Probele de sange capilar se iau din deget sau prin puncţie in lobul urechii la copii, ca şi la adulţi. O altă metodă de a colecta sange periferic este in călcai. Se incălzeşte călcaiul, se umezeşte cu comprese 5-10 minute pentru a se dilata vasele. Zona este curăţată cu alcool, piciorul copilului este ţinut cu mana liberă, iar călcaiul este inţepat. Există instrumente speciale, ca Tenderfoot sau Auotlet care realizează o puncţie mai adancă, mai precisă, mai puţin dureroasă. Probele se iau repede şi se apasă locul inţepăturii cu un tifon uscat pană se opreşte sangerarea. Se ţine mana intinsă, nu indoită, iar după inţepare, se apasă pentru cateva minute pentru a preveni hematomul. Locul e acoperit cu un bandaj lipit. La copiii mici, nu folosiţi astfel de bandaje sau dacă le folosiţi, scoateţi-le cand se opreşte sangerarea. Compresele călduţe ameliorează circulaţia şi scad durerea. Indiferent cum şi de către cine e făcută colectarea, copiilor le este teamă cand pierd sange, mai ales cei care trebuie să dea foarte des probe de sange. Ei cred că sangele pierdut e o ameninţare la viaţa lor. Trebuie să le explicaţi că sangele se reface permanent in organism. In timpul procedurii o replică de genul “Uite ce roşu e! Chiar ai făcut mult sange bun.” ii confirmă acest lucru. Un bandaj adeziv ii dă siguranţa că fluidele vitale nu vor curge prin locul inţepăturii. Copiii detestă disconfortul pe care il dau puncţiile venoase, arteriale sau capilare. De fapt, pentru copii, acestea sunt cele mai durereoase proceduri din spital, iar puncţia arterială e una din cele mai dureroase experienţe (Wong, Baker, 1988). Cei mai stresaţi de injecţii intravenoase sunt copiii mici, apoi şcolarii şi adolescenţii (Fradet şi alţii, 1990; Humphrey şi alţii, 1992). De aceea, nursele trebuie să folosească tehnici de reducere a durerii pentru diminuarea disconfortului in aceste proceduri.

Probele de secreţii din căi respiratorii Pentru diagnosticarea infecţiilor respiratorii: tuberculoza, infecţii bacteriene şi virale, e nevoie de

probe de spută sau secreţii nazale. Copiii mai mari şi adolescenţii pot tuşi la cerere şi pot elimina sputele după indicaţii. Copiii mici şi foarte mici nu pot urma indicaţiile şi vor inghiţi sputa cand tuşesc; de aceea se foloseşte spălătura sau lavajul gastric. Uneori se foloseşte un cateter introdus in trahee; cel introdus in orofaringe nu e suficient. Spălăturile nazale se folosesc pentru a depista o infecţie cu virus respirator. Copilul stă intins pe spate şi i se administrează 1-3ml de apă sărată sterilă cu o seringă printr-o nară. Conţinutul e aspirat cu o seringă sterilă şi e pus intr-un recipient steril. Pentru a evita orice disconfort, trebuie pregătite toate instrumentele inainte de procedură. Alte metode de colectare a secreţiei sunt tampoanele nazofaringiene. E important să se folosească metode cat mai fine pentru că colectarea probelor nazo-faringiene poate fi traumatică pentru copil.

7. Administrarea medicamentelor Determinarea dozajului Nursele trebuie să cunoască dozajul ideal de medicamente pe care il va administra copiilor, rezultatul acestora, posibilele efecte secundare şi semnele de intoxicare. Factorii legaţi de creştere şi maturizare modifică capacitatea unei persoane de a metaboliza şi elimina medicamentele, iar deficienţele sunt mai importante cu cat varsta e mai mică. Imaturitatea şi problemele legate de procesele de absorbţie, distribuţie, biotransformare şi eliminare pot modifica efectele medicamentelor. Nou-născuţii şi prematurii care au un sistem deficitar de enzime in ficat, concentraţie de proteine scăzută, rinichi cu deficienţe de funcţionare, sunt predispuşi efectelor negative ale medicamentelor. Alt factor este dificultatea de evaluare a răspunsului la medicamente. De exemplu, care e manifestarea infecţiei la un copil care nu vorbeşte? In timpul bolii, atat pierderile, cat şi cererea de apă sunt ridicate, mai ales la copii. Deshidratarea duce la pericolul acumulării de substanţe toxice, apa fiind necesară eliminării medicamentului. Au fost promovate diferite formule pentru stabilirea dozajului la copii, formule ce cuprind varsta, greutatea, suprafaţa corpului. Administrarea medicamentelor este o responsabilitatea nursei şi nursele ar trebui să cunoască nu numai efectul medicamentului sau reacţia pacientului, ci şi unele date pentru estimarea dozajului corespunzător la copii. Cea mai bună metodă este calcularea proporţiei dintre suprafaţa corpului şi greutate. Aceasta variază invers cu lungimea; astfel, un copil mai scund care catăreşte mai puţin decat un copil mai mare sau un adult are suprafaţa corpului relativ mai mare decat ne aşteptăm după greutate. De obicei, determinarea suprafeţei corpului (SC) se face cu monograma West. Se foloseşte inălţimea şi greutatea copilului. Apoi aceste date se introduc intr-o formulă pentru dozaj: EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 EMBED Equation.3 Pregătirea pentru administrarea corectă Verificarea dozajului Administrarea dozajului corect este o responsabilitate atat a medicului care a prescris medicamentul, cat şi a nursei care il administrează. Copiii reacţionează cu o violenţa neaşteptată la unele medicamente, iar copiii bolnavi sunt deosebit de sensibili la medicamente. Administrarea unor medicamente presupune măsuri de siguranţă suplimentare. Chiar şi cand a fost stabilit dozajul corect, unele medicamente pot fi riscante sau letale. Cele mai multe spitale au un regulament special cu privire la medicamentele care trebuie verificate şi de o altă nursă inainte de fi date copilului. Printre ele se află: digoxin, heparina, medicamente pentru chemoterapie, insulina. Ar mai fi epinefrine, opioide, sedative. Chiar dacă nu e obligatorie, nursele ar trebui săşi

ia această măsură de precauţie. Identificarea Inainte de administrarea oricărui medicament, copilul trebuie identificat corect, deoarece copiii pot minţi cand li se cere să-şi spună numele. Copiii foarte mici nu işi pot spune numele, cei mici şi preşcolarii pot minţi, şcolari işi pot nega identitatea pentru a evita medicamentul. Uneori se joacă şi işi schimbă locul in paturi. Părinţii trebuie să fie prezenţi pentru a identifica copilul, dar singurul mod de a-I identifica este verificarea benzilor de identificare pe care le poartă la spital şi fişa de medicaţie. Părinţii Părinţii sunt o sursă importantă de informaţii referitoare la copil şi capacităţile acestuia. Aproape orice părinte a dat medicamente copiilor şi au aflat cele mai bune metode de a administra medicamentul. Pot descrie reacţiile copilului in situaţii asemănătoare dacă copilul a mai fost internat sau tratat la o clinică sau un cabinet. In unele cazuri e mai puţin traumatic pentru copil dacă părintele e cel care ii dă medicamentul, dar nursa e cea care il prepară şi supraveghează. Copiii care iau medicamente acasă zilnic sunt obişnuiţi cu părintele. Trebuie luate decizii individuale in privinţa prezenţei şi participării părinţilor, cum ar fi să ţină copilul in timpul injecţiei. Copilul Orice copil are nevoie de pregătire psihologică inainte de administrarea medicamentelor şi de sprijin in timpul procedurii. Chiar dacă un copil a mai luat injecţii inainte, rareori se obişnuieşte cu disconfortul şi trebuie să primească inţelegere şi răbdare din partea celor care il ingrijesc. Administrarea orală Administrarea orală e de preferat la copii oricand e posibil. Majoritatea medicamentelor pot fi dizolvate sau administrate in preparate lichide. Deşi unii copii pot să le inghită sau să le mestece de la varste fragede, medicamentele solide nu sunt recomandate la copiii mici. Există riscul aspiraţiei la preparatele orale, dar formele solide (tablete, capsule) sunt periculoase dacă copilul opune rezistenţă sau plange. Majoritatea medicamentelor pentru copii se prezintă in forme colorate şi plăcute pentru a fi administrate mai uşor. Unele lasă un gust neplăcut, dar majoritatea copiilor inghit aceste lichide fără sau cu puţine probleme. Nursa poate să guste un preparat oral pentru a vedea dacă e bun sau amar la gust. In acest fel, poate inţelege reacţia copilul dacă acesta se plange şi poate camufla gustul de cate ori e posibil. Majoritatea unităţilor medicale dispun de astfel de preparate. Prepararea Alegerea unui instrument pentru a măsura şi administra un medicament presupune multă atenţie. Instrumentele de măsură nu sunt intotdeauna destul de precise pentru a măsura cantităţile mici folosite in pediatrie. Deşi paharele de plastic sunt folosite pentru doze medii sau mari de lichide, cele de carton prezintă iregularităţi. Măsurile paharelor diferă. Dozele mai mici de o linguriţă nu pot fi măsurate corect cu un pahar. Multe preparate lichide se măsoară cu linguriţa. Linguriţele şi lingurile nu sunt instrumente de măsură adecvate. De exemplu, linguriţele sunt diferite ca volum, iar mai multe persoane care folosesc aceeaşi lingură toarnă cantitţi diferite. Astfel, un medicament prescris să fie luat cu linguriţa ar trebui măsurat in mililitri – standard 5ml are o linguriţă. Există o lingură medicală cu o gaură la capătul cozii şi care e cea mai bună măsură pentru administrarea de medicamente. O altă măsură este picătura, care poate varia mai mult decat lingura sau linguriţa. Volumul unei picături diferă in funcţie de viscozitatea lichidului. Cele mai vascoase au picături mult mai mari decat cele mai lichide. Multe medicamente sunt prevăzute cu pipete sau capac pentru măsurarea produsului. Ele sunt făcute special pentru medicamentul respectiv. Folosirea lor cu alte medicamente nu e eficientă. Nu se recomandă picurarea din pipetă in alt pahar pentru că lichidul

rămane pe pereţii paharului şi se pierde din conţinut. Cel mai precis instrument este seringa de plastic pentru cantităţi de mai puţin de 1ml. Este şi un mijloc eficient de a transporta şi a administra medicamentul, care poate fi picurat direct in gura copilului. Copiii mici au probleme cu inghiţirea tabletelor sau pastilelor. Unele medicamente nu sunt disponibile ca preparate pediatrice şi atunci tabletele pot fi zdrobite şi apoi date copilului, dar nu toate medicamentele pot fi zdrobite. O altă metodă este prepararea medicamentului in farmacie sub formă de jeleu sau bomboană. Unele medicamente orale sau rectale pot fi preparate sub formă de cremă sau gel şi aplicate pe piele. Copiii care trebuie să ia medicamente solide pe o perioadă mai lungă de timp trebuie să fie invăţaţi cum să inghită capsula sau tableta. Şedinţele de instruire cuprind indicaţii verbale, demonstraţii, inghiţirea unor capsule mai mari, neglijarea comportamentului neadecvat (Babbitt şi alţii, 1991). Dozele copiilor presupun adeseori divizarea unei doze pentru adulţi si nursa trebuie să stabilească doza corectă. Numai medicamentele marcate pot fi impărţite in două sau patru. Dacă medicamentul e solubil, tableta sau conţinutul unei capsule se diluează in cantitatea de apă măsurată dinainte şi se ia cantitatea prescrisă. Dacă se cere o jumătate de doză, tableta se dizolvă in 5 ml de apă şi se ia 2.5 ml. Administrarea Administrarea e relativ uşoară, dar e nevoie de o ingrijire deosebită pentru a evita aspiraţia. Ţinand copilul mic in poziţie semişezăndă, se dă medicamentul cu o lingură, un pahar de plastic, o pipetă, sau o seringă de plastic, fără ac. Pipeta sau seringa se introduc de-a lungul limbii şi lichidul e administrat incet, in cantităţi mici, aşteptand copilul să inghită. Paharele medicale se folosesc la copiii mai mari care pot bea din pahar. Copiii care refuză să coopereze poate necesita o apropiere fizică. Trebuie depistat motivul refuzului şi explicat că medicamentul ii va face bine, şi nu e o pedeapsă. Există riscul ca, atunci cand plange, copilul să aspire medicamentul, mai ales dacă e aşezat pe spate. Dacă nursa ţine copilul in poală şi copilul o cuprinde cu mana dreaptă, cu mana stangă apucă mana stangă a nursei şi ţine capul intre braţul şi corpul nursei, aceasta ii poate turna medicamentul in gură. Administrarea intramusculară (IM) Selectarea seringii şi a acului Trebuie selectată o seringă care să măsoare cantităţi mici de soluţie datorită volumului de medicamente prescris la copiii mici şi puţinelor ţesuturi disponibile pentru injecţii. Pentru mai puţin de 1ml, e recomandată seringa intradermică. Dozele foarte mici se folosesc cu seringi de 0,5ml. Aceste seringi şi acele speciale reduc posibilitatea administrării unor cantităţi incorecte datorită ‘spaţiului mort’, care permite fluidului să rămană in seringă şi ac după ce a fost impins pistonul. Minim 0,2 ml răman intr-un ac normal. Cand se amestecă două cantităţi mici de medicamente in seringă, se poate modifica raportul intre cele două. Există măsuri pentru a minimaliza efectul spaţiului mort: Spaţiul mort e un factor important pentru injectarea medicaţiei deoarece o bulă de aer poate modifica doza de medicament cand se prescrie o cantitate foarte mică de medicament. Nu e recomandată introducerea aerului in seringă mai ales dacă se dă mai puţin de 1ml medicament. Seringile sunt marcate pentru administrarea dozei prescrise, dar medicamentul din ac nu face parte din marcajul seringii. Acul trebuie să fie suficient de lung pentru a penetra ţesutul subcutanat şi a elimina medicamentul in muşchi. Lungimea ideală a acului la copii nu a fost stabilită, dar unele studii arată că un ac de 1,5 –2 cm e suficient pentru a penetra muşchiul la copiii de 4 luni şi probabil şi la cei de 2 luni

(Hicks şi alţii, 1989). Mărimea acului trebuie să fie cat de mică posibil pentru a transfera lichidul in siguranţă. Diametrul mic e mai plăcut, dar la soluţii vascoase se folosesc ace cu diametru mai mare. Determinarea locului Factorii ce determină alegerea locului pentru injecţia IM la copii sunt: Cantitatea şi caracterul medicaţiei injectate Cantitatea şi condiţia generală a masei musculare Frecvenţa şi numărul de injecţii care vor fi date pe parcursul tratamentului Tipul medicaţiei Factorii care impiedică accesul la loc Capacitatea copilului de a sta in poziţia cerută Copiii mai mari şi adolescenţii ridică probleme in stabilirea locului pentru IM. Copiii mici au muşchii puţin dezvoltaţi şi dispun de mai puţine locuri pentru IM. E greu să stabileşti cantitatea care poate fi injectată in acelaşi loc. De obicei, cantitatea maximă e de 1ml la copiii foarte mici şi mici. Cu cat cantitatea injectată e mai mare, cu atat muşchiul trebuie să fie mai mare. Injecţiile trebuie făcute in muşchi destul de mari ca să suporte medicaţia şi se evită nervii principali şi vasele de sange. Nu există cel mai bun loc pentru IM la copii. Copiii preferă vastus lateralis. Pentru injecţia in partea dorso gluteală, se recomandă după ce copilul invaţă să meargă deoarece muşchiul se dezvoltă odată cu locomoţia. Această recomandare se aplică uneori şi muşchiului ventrogluteal. Există diferenţe intre cei doi muşchi. Cel ventrogluteal e relativ lipsit de nervi principali şi vase de sange; e un muşchi destul de mare, cu mai puţin ţesut subcutanat, e accesibil in diferite poziţii şi se poate marca uşor locul injecţiei (Beecroft, Redick, 1990). Studiile au arătat că nu au existat complicaţii in injecţiile făcute in acest muşchi şi de aceea e indicat pentru copiii de orice varstă. S-au făcut injecţii in acest muşchi chiar şi la nou-născuţi. Muşchiul deltoid poate fi folosit pentru injecţii cu volum mic la copii sub 8 luni. Avantajaele sale sunt mai puţină durere şi mai puţine efecte secundare. Administrarea Deşi injecţiile făcute cu grijă provoacă rareori traume la copii, au existat invalidităţi datorate injecţiilor IM. Folosirea repetată a aceluiaşi loc a dus la fibroza muşchiului. Injecţiile făcute in apropierea unui nerv mare, ca cel sciatic, a dus la invaliditate permanentă. Ţesuturile pot fi distruse de penicilină; o altă problemă sunt soluţiile mate pentru că nu se poate detecta sangele aspirat dacă a fost penetrat un vas de sange. In acest caz locul injectării trebuie ales cu grijă. Un studiu recent al tehnicilor de injectare IM arată că cu cat e mai dreaptă traiectoria acului, cu atat sunt mai reduse distrugerea ţesutului şi disconfortul. Medicaţia in fiole de sticlă prezintă pericolul prezenţei particulelor de sticlă in fiolă după ce fiola a fost spartă. Cand medicaţia e trasă in seringă, sunt trase şi particulele de sticlă şi apoi injectate. Ca precauţie, medicaţia se trage din fiolă cu un ac cu filtru. Majoritatea copiilor sunt imprevizibili şi prea puţini cooperează in timpul injecţiei. Chiar şi cei care par relaxaţi pot pierde controlul. E recomandat ca o altă persoană să il ţină dacă e nevoie. Trebuie să spuneţi copilului că i se va da o injecţie şi apoi procedura trebuie realizată cu indemanare şi rapid pentru a nu-i prelungi stresul. Nursa trebuie să folosească tehnici foarte bune de injectare şi măsuri de reducere a durerii. Copiii mici opun doar puţină rezistenţă. Deşi sunt greu de ţinut intr-o poziţie, pot fi controlaţi uşor. Corpul este strans intre braţul şi corpul nursei. Pentru a face o injecţie in muşchi, masa musculară se prinde cu degetele pentru a izola şi stabiliza locul. Dacă medicaţia se dă la o oră fixă, nursa trebuie să trezească copilul mai intai. Dacă se face injecţia cand copilul e adormit, va rămane cu teama de a merge inapoi in pat. Administrarea subcutanată şi intradermică

Injecţiile subcutanate şi intradermice sunt deseori administrate copiilor, dar tehnica diferă puţin de cea la adulţi. Exemple de injecţii subcutanate sunt insulina, unele vaccinuri, desensibilizarea la alergii. Testarea tuberculinei, anestezia locală, testarea alergiilor sunt exemple de injecţii intradermice. Tehnicile de reducere a durerii in aceste proceduri presupun distragerea atenţiei. Unghiul de penetrare a acului pentru injecţiile subcutanate este de 90 grade. La copiii cu ţesut subcutanat redus se aplică la 45 grade. Deşi injecţiile subcutanate se dau oriunde există ţesut subcutanat, cele mai comune locuri sunt treimea mijlocie a părţii laterale a braţului superior, abdomenul, treimea mijlocie a coapsei. Unii medici cred că nu e necesar să aspire inainte de injecţia subcutanată, ceea ce nu e universal acceptat. Injecţia intradermică in antebraţ presupune evitarea zonei mediale a antebraţului, unde pielea e mai sensibilă. Administrarea intravenoasă (IV) Administrarea IV e des folosită in terapia pediatrică. Pentru unele medicamente, e singura cale eficientă de administrare. E folosită la copiii care prezintă o absorbţie slabă ca urmare a diareei, deshidratării, cei care necesită o concentraţie mare de ser; cei care au infecţii puternice şi necesită medicaţie pe termen lung; cei care necesită reducerea durerii; cei care necesită tratament de urgenţă. Cand un medicament se administrează intravenos, efectul e mai rapid. Multe din medicamentele administrate intravenos necesită diluare şi sunt toxice pentru ţesuturile din afara sistemului vascular. Trebuie luaţi in considerare următorii factori cand se administrează medicamente intravenos: Cantitatea de medicament Diluare minimă a medicamentului Tipul de soluţie in care se poate dilua Timpul in care se poate administra Cantitatea de infuzie pe care copilul şi vasele o pot tolera Capacitatea tubului IV Ora la care se administrează Compatibilitatea cu toate medicamentele administrate copilului intravenos şi compatibilitatea cu lichidul administrat Inainte de perfuzia IV, se verifică locul. Medicamentele nu se administrează niciodată cu sangele. Doar un antibiotic poate fi administrat in acelaşi timp. Perfuzia IV se recomandă copiilor care o tolereaza. La cei foarte mici, se foloseşte injectomatul. Indiferent de tehnica folosită, nursa trebuie să ştie diluarea minimă pentru administrarea IV de medicamente la copii. Administrarea nazogastrică, orogastrică sau gastrostomică Cand copilul are o braunulă sau gastrostomie, medicaţia se administrează de obicei pe untilizand aceste căi. Un avantaj al acestei metode ar fi că nu mai e nevoie să deranjăm copilul pentru a respecta ora de administrare. Dezavantajul ar fi că se poate bloca tubul, mai ales dacă se administrează soluţii vascoase printr-un tub de alimentare subţire. Cea mai bună precauţie e curăţarea după administrarea medicaţiei. Administrarea rectală Administrarea rectală nu este agreată de copii, dar e folosită cand calea orală e contraindicată sau ingreunată şi cand preparatele orale provoacă voma. Unele medicamente se prezintă sub formă de supozitor: acetaminofen, paracetamol, sedative, analgezice. Problema este că dacă rectul nu e liber, absorbţia e intarziată, diminuată. Uneori medicamentul e eliminat odată cu scaunul.

Supozitorul e lubrifiat cu apă călduţă. Folosind o mănuşă, supozitorul e introdus in rect repede, dar uşor, asigurandu-ne că a fost plasat dincolo de cele două sfinctere rectale. Fesele sunt stranse pentru a apăsa sfincterul anal pană trece nevoia de a elimina supozitorul, adică 5-10 minute. Uneori cantitatea prescrisă e mai mică decat dozajul. Forma neregulată a supuzitoarelor ingreunează incercarea de a-l diviza. Dacă e nevoie doar de jumătate, se taie pe lungime. Administrarea oculară, otică şi nazală Există puţine diferenţe intre administrarea pe ochi, ureche şi nas la copii şi adulţi. Cea mai grea parte e cooperarea copilului. Capul copilului e imobilizat. Deşi nu e dureroasă administrarea pe ochi, ureche sau nas, aceste medicamente pot da senzaţii neplăcute, care pot fi reduse prin diferite tehnici. Pentru administrarea pe ochi, copilul stă intins sau cu capul intins şi se uită in sus. Cu o mană se ţine pleoapa de jos şi cu cealaltă, sprijinită pe capul copilului, se pun picăturile, evitandu-se astfel o traumă sau picurarea pe faţă. Se formează un mic sac in care se aplică soluţia. Apoi se inchid pleoapele. Unii copii ţin pleoapele inchise strans. In acest caz, picăturile se pun in colţul de langă nas, unde se intalnesc pleoapele. Cand va deschide ochii, medicamentul se răspandeşte pe conjunctivită. Se mai poate juca un joc; copilul inchide ochi şi numără pană la trei, apoi ii deschide şi I se pun picăturile. Picăturile pentru urechi se pun cand copilul stă intins şi cu capul intors in partea corespunzătoare. Pentru a introduce picăturile in canalul auditiv, se introduce un dispozitiv in canal prin care se administrează picăturile. După aceea, copilul stă intins pe cealaltă parte pentru cateva minute. Zona anterioară a urechii este masată pentru ca picăturile să pătrundă in canal. Se folosesc tampoane de vată pentru a preveni scurgerea din urechea externă. Picăturile in nas se pun ca şi la adulţi. Copilul stă cu capul intins pe marginea patului sau a pernei. In funcţie de dimensiunile lor, copiii pot sta in braţele nursei, cu capul intre corpul şi cotul nursei, cu mainile şi picioarele imobilizate. După procedură, copilul rămane aşa incă 1 minut pentru ca picăturile să intre in contact cu suprafaţa nasului. 8. Metode de alimentare alternativă Unii copii se află in incapacitatea de a se alimenta pe gură datorită unor condiţii ca: anomalii ale gatului, esofagului, intestinelor; capacitate de a inghiţi deficientă; probleme respiratorii; inconştienţă. Aceşti copii sunt alimentaţi prin intermediul unui tub introdus pe cale orală sau nazală in stomac (gavaj orogastric sau nazogastric) sau in duoden/jejun (gavaj enteral); al unui tub introdus direct in stomac (gastrostomie) sau in jejun (jejunostomie). Această alimentare se face intermitent sau continuu. In timpul gavajului sau gastrostomiei, i se dă copilului o suzetă, dar trebuie folosite cele cu un design care să prevină aspiraţia. Puneţi etichete colorate pentru fiecare tub de alimentare enterală. Folosiţi pungi speciale cu soluţii pentru alimentarea continuă Alimentarea prin sondă Copiii mici şi foarte mici pot fi uşor alimentaţi printr-un tub introdus in stomac ori pe cale nazală, ori orală. Tubul poate fi păstrat in această poziţie sau poate fi introdus de fiecare dată cand se face alimentarea. In acest caz, trebuie folosit un tub nou de fiecare dată, in conformitate cu politica spitalului, cu indicaţiile specifice şi cu tipul de tub folosit. Mainile trebuie spălate cu atenţie pentru a preveni contaminarea cu bacterii, mai ales in cazul alimentării continue. Pregătirea Echipamentul necesar alimentării prin sondă cuprinde: Un tub corespunzător dimensiunilor copilului şi tipului de preparate ce vor fi administrate. Un recipient pentru fluid, de 10-30 ml pentru cantităti mici sau 50ml pentru cantităţi mai mari. O seringă pentru aspirarea conţinutului stomacului şi pentru injectarea aerului după introducerea tubului

Apă sau lubrifiant pentru lubrifierea tubului; la bebeluşi se foloseşte apă distilată Hartie sau bandă pentru a marca tubul şi a-l lipi pe obrazul copilului Un stetoscop pentru a verifica dacă tubul a fost poziţionat bine in stomac Soluţia de administrat Nu toate tuburile sunt la fel. Cele din polietilenă işi pierd flexibilitatea şi trebuie schimbate des, la 3-4 zile. Cele din poliuretan şi silicon sunt flexibile, se pot folosi pe perioade mai lungi şi sunt mai confortabile. Folosirea tuburilor mai subţiri pentru alimentarea cuntinuă a redus apariţia complicaţiilor, ca faringita, otita. Deşi tuburile mai fine şi mai flexibile sunt mai avantajoase, ele prezintă şi dezavantaje, ca dificultatea in a le introduce, distrugerea tubului in timpul aspiraţiei conţinutului gastric, incompatibilitatea cu soluţiile consistente. Procedura Bebeluşii sunt mai uşor de controlat dacă sunt infăşaţi mai intai. Chiar şi copiii mici pot apuca şi smulge tubul. Copiii prematuri pot fi infăşaţi peste piept şi legaţi sub nivelul umerilor in aşa fel incat să nu afecteze respiraţia. Bebeluşul trebuie ţinut şi i se dă ceva de supt in timpul procedurii. Dacă acest lucru nu e posibil, copilul e aşezat pe spate sau intors spre dreapta, cu capul şi pieptul ridicate. Dacă copilul şade, atunci tubul va fi plasat corect in stomac. Tubul de alimentare poate fi introdus pe cale nazală sau orală. Deoarece majoritatea copiilor respiră pe nas, tubul introdus pe gură provoacă mai puţine neplăceri. La copiii mai mari, tubul odată introdus pe nas nu mai creează neplăceri. Sonda cu braunulă se introduce intodeauna pe nas şi e transferată dintr-o nară in alta pentru a evita iritarea, infecţia sau distrugerea membranei mucoasei din cauza presiunii ce se creează in timp. Gastrostomia Gastrostomia se foloseşte atunci cand inserarea unui tub prin gură, faringe, esofag, sfincterul cardia al stomacului este contraindicată sau imposibilă. De asemenea, e folosit pentru a evita iritarea provocată de un tub nazogastric la copiii care necesită alimentarea prin sondă pe o perioadă mai lungă. Introducerea sondei gastrostomice se face cand copilul e sub anestezie generală sau cu un endoscop şi anestezie locală. Sonda e introdusă prin peretele abdominal in stomac. Stomacul e ancorat de peritoneu in zona de acces. Sonda poate fi Foley sau cateter ciupercă. Imediat după intervenţie, cateterul poate fi lăsat deschis şi ataşat drenajului timp de 24 ore. Ingrijirea postoperatorie presupune prevenirea infecţiei şi iritaţiei. Locul este curăţat cel puţin o dată pe zi sau cat de des e nevoie. După vindecare, locul trebuie ţinut curat şi uscat pentru a preveni excoriaţia şi infecţia. Se pot prescrie unguente cu antibiotic sau alte preparate zilnice pentru vindecare şi prevenirea infecţiilor. In jurul locului unde e introdusă sonda poate apărea un ţesut granulat care nu e un semn de infecţie , dar umezirea in exces poate provoca iritarea pielii din jur. Dacă gastrostomia e pe termen lung, se foloseşte un dispozitiv mic, din silicon la nivelul pielii, care iese din abdomen, are un aspect plăcut, ii dă copilului confort şi libertate de mişcare, e uşor de intreţinut. Dispune de o valvă care se paote inchide. Cand e deschisă, nu lasă aerul să iasă. Dacă sunt folosite anumite dispozitive, copilul trebuie să stea nemişcat deoarece sonda poate ieşi cand se mişcă. Altele au un dispozitiv la care se conectează sonda. Dacă se administrează apă, hrană sub formă de pastă, alimentarea se face in acelaşi mod şi poziţie. Se poate folosi o pompă mecanică pentru a regla volumul şi cantitatea. Pompele cu seringă asigură un debit mai consistent decat cele peristaltice. După alimentare, copilul e aşezat pe partea dreaptă sau in poziţia Fowler, iar tubul poate fi lăsat deschis sau fixat, in funcţie de condiţia copilului. Ca măsură de precauţie, lungimea sondei se măsoară inainte de intervenţie şi remăsurată pentru a vedea dacă nu a alunecat. Se poate face un semn pe sondă la nivelul pielii.

Cand nu mai e necesară, se scoate sonda; deschizătura din piele se inchide spontan prin contractare. 9.Proceduri referitoare la eliminare Clisma Procedura nu diferă prea mult la copii de cea folosită la adulţi, cu excepţia tipului şi cantităţii de lichid administrat şi a distanţei de inserare a tubului in rect. In funcţie de volum, se foloseşte o seringă cu tub de cauciuc, o sticlă sau o pungă specială pentru clismă. La copii se foloseşte o soluţie isotonică. Nu se foloseşte apă plată pentru că e hipotonică. Copiii nu sunt capabili să reţină soluţia după ce a fost administrată şi de aceea fesele trebuie ţinute strans ceva timp pentru a reţine lichidul. Copilul ţine capul şi spatele pe perne şi fesele pe ploscă. Copiii mai mari sunt capabili să reţină soluţia dacă li se spune ce au de făcut. Nursa trebuie să aibă plosca la indemană. Clisma poate fi o procedură ameninţătoare pentru copiii preşcolari şi de aceea trebuie să le explicaţi ce se va intampla pentrua le reduce teama. Se foloseşte tot mai mult o soluţie pentru eliminare administrată oral sau printr-o sondă nazogastrică. Soluţia cu polietilenă glucol-electrolit provoacă eliminarea şi previne eventualul dezechilibru de fluid şi electrolit. Administrarea clismei la copil Echipament: -ca la adult -măsurarea soluţiilor: 8 ml de jeleu de săpun la 500 ml de apă. Clisma salină -4ml de sare la 500 ml. de apă sau 1 linguriţă de sare la 500 ml. de apă Pregătirea, efectuarea 1.Explicaţi copilului procedura in funcţie de nivelul său de inţelegere. 2. Poziţia Copilul mai mare: decubit lateral stang, cu piciorul drept flectat. Sugar: in supinaţie, cu cate o pernă sub cap şi sub spate. Veţi plasa şi o muşama sub fese. Pot fi necesare metode de contenţie blande: scutece plasate sub muşama trecute peste coapse şi apoi fixate. Manevra propriu-zisă 1. Purtaţi mănuşi. 2. Inseraţi canula pe o lungime de 3,7-10 cm., 3. Ridicaţi rezervorul pană la maxim 25 cm. Deasupra rectului. 4. Nu administraţi mai mult de 300 ml. De lichid in cazul nou născuţilor, cu excepţia unor indicaţii exprese in acest sens. 5. După ce canula a fost retrasă, puteţi face un masaj uşor al abdomenului, dacă nu există contraindicaţii. 6. Pentru copiii obişnuiţi cu „oliţa”, veţi avea al dispoziţie un astfel de recipient. 7. Pentru a creşte capacitatea de reţinere a clismei puteţi ţine apropiate coapsele copilului. De asemenea acesta va fi menţinut cat mai liniştit posibil. Raţionamente 1. Chiar dacă pacientul nu va inţelege complet, această explicaţie il va linişti şi ii va spori increderea in dumneavoastră. a. această poziţie determină plasarea colonului descendent la cel mai jos nivel. b. Sugarii şi copii mici nu pot reţine lichidul de clismă. Pernele corect plasate determină alinierea corpului. 2. Precauţii general valabile. 3. Astfel soluţia va curge incet, cu o presiune minimă.

4. Volumul de lichid poate varia intre 30 şi 300 de ml. Pot fi utilizate următoarele cantităţi in funcţie de varsta copilului: de la naştere la 3 luni:30-100 ml. sugar:150-250 ml. copil:200-500ml. copil mai mare.500-1000 ml. 5. Acest masaj va ajuta la relaxarea copilului şi la expulzarea soluţiei. 6. Existenţa unui astfel de obiect familiar poate imbunătăţi confortul copilului şi elimină senzaţiile neplăcute determinate de pantalonii sau aşt牥畮畴楲 ernuturile ude. BIBLIOGRAFIE Abbot K - Therapeutic use of play in the psychological prepartion of preschool children undergoing cardiac surgery, 1990 Arditi M, Killner M - Coma following use of rubbing alcohol for fever control, 1987 Babbitt RA and others - Teaching developmentally disabled children with chronic illuess to swallow preseribed capsules, 1991 Banco L, Jayashekaramurthy S - The ability of mothers to read a thermometer, 1990 Beecroft P, Redick S - Intramuscular injection practices of pediatric nurses: site selection, 1990 Broome ME - Preparation of children for painful procedures, 1990 Broome M, Lillis P - A descriptive analysis of pediatric pain management research, 1989 Broome M, Lillis P, Smith M - Pain interventions in children: a meta-analysis of the research,1989 Bruce JL, Grove SK: Feve - pathology and treatment, 1992 Bryant RA, editor - Acute and chronic wounds:nursing management, St. Louis, 1998, Mosby Cromer BA and others - Psychosocial determinants of compliance in adolescents with iron deficiency,1989 Fradet C and others - A prospective survey of reactions to blood tests by children and adolescents, 1990 Hall PA and others - Parents in the recovery room: survey of parental and staff attitudes, 1995 Heiney SP - Helping children through painful procedures, 1991 Hicks JF and others: Optimum needle-lenght for diphtheria-tetanus-pertussis inoculation of infants, 1989 Hogue EE - Informed consent: implications for critical care nurses,1988 Humphrey G and others - The occurrence of high levels of acute behavioral distress in children and adolescents undergoing routine venipuncture, 1992 Kinmouth AL, Fulton Y, Compbell MJ - Management of feverish children at home, 1992 Mansson ME, Fredrikzon B, Rosberg B - Comparison of preparation and narcotic-sedative premedication in children undergoing surgery, 1992 McLeod SM, McClowry SG - Using temperament theory to individualize the psychosocial care of hospitalized children, 1990 Meichenbaum D: Noncompliance,1989 Nix KS - Obtaining informed consent, St. Louis, 1991, Mosby O`Malley ME,McNamara ST - Children`s drawings: a preoperative assessment tool, 1993 Pidgeon V - Compliance with chronic illness regimens: school-aged children and adolescents, 1989 Pollak CV, Pollack ES, Andrew HE - Suprapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants success, efficiency, and complication rates, 1994

Reeves-Swift R - Rational management of child`s acute fever, 1990 Rollins J, Brantly D - Preparing the child for procedures, St. Louis, 1991, Mosby Rosenstock IM - Euhancing patient compliance with health recommendations, 1988 Wong DL, Baker CM - Pain in children:comparison of assessment scales,1988 Spock Benjamin - Ingrijirea copilului mic, Editura All, 2000 David Messer, Claire Meldrum - Psychology for nurses and health care professionals, Editura Prentre Hall, 1995 Luminita Beldean, Liliana Coldea, Carmen Narcisa Natea, Cosmina Diaconu - Nursing-Caiet de lucrari practice: Editura Universitatii „Lucian Blaga” din Sibiu, 2001 Luminita Beldean, Cristi ina Helju - Promovarea sanatatii copilului, Editura „Alma Mater” Sibiu, 2003

VI. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI CARDIOVASCULARE Luminiţa Beldean, Alina Spătăcean 1. Evaluare şi intervenţii in boli cardiovasculare Anamneza Este contactul realizat cu copilul bolnav şi cu aparţinătorii acestuia, in cursul căruia se obţin informaţii privind starea copilului dar şi a familiei. Rolul asistentei medicale in efectuarea anamnezei este să descopere ingrijorările părinţilor. Deseori ei au ingrijorări vagi, nespecifice cum ar fi „copilul nu mănancă bine” sau „copilul e prea tăcut”, care pot fi indicii ale unei boli cardiace. Părinţii copiilor cu boli cardiace vor descrie des una din problemele următoare: Copilul creşte greu in greutate, mănancă rar, oboseşte in timp ce mănancă, transpiră in timpul mesei. Infecţii respiratorii frecvente şi dificultate in respiraţie (tahipnee, dispnee). Cianoză. Rezistenţă scăzută la exerciţii fizice. O istorie a bolilor cardiace la fraţi, surori, o infecţie a mamei cu rubeolă in timpul sarcinii, consumul de medicamente sau chimicale in timpul sarcinii, sau boli cronice ale mamei, pot fi un indiciu important in diagnosticarea unor boli cardiace congenitale. Copiii cu anomalii cromozomiale, cum ar fi sindroamele Turner, Down sau Holt – Oram, pot asocia frecvent anomalii congenitale ale cordului, anamneza fiind importantă in evaluarea stării de sănătate. In evaluarea bolilor cardiace dobandite, o infecţie virală sau o expunere la toxice in trecut este importantă mai ales dacă este suspectată afectarea miocardului. De asemenea infecţiile streptococice sunt cauză de cardita reumatismală (streptococul β hemolitic de grup A). Examenul obiectiv Evaluarea semnelor vitale este necesară in screeningul pacienţilor cu tulburări ale sistemului cardio – vascular. Un puls crescut anormal (tahicardie) sau un puls scăzut (bradicardie) pot indica anomalii cardiace. O frecvenţă respiratorie ridicată (tahipnee) poate fi de asemenea, un indiciu pentru o afecţiune cardiacă. Hipertensiunea este diagnosticată după o serie de măsurări a tensiunii arteriale. O mulţime de aspecte ale examenului obiectiv pot duce la evidenţierea unor boli cardiace. Pe durata examinării trebuie urmărită culoarea tegumentelor (in special prezenţa cianozei şi eritemului cat şi paloarea), atitudinea (poziţii antialgice sau antidispneice), tipul constituţional. Examene clinice şi paraclinice de stabilesc diagnosticul de boală. Insuficienţa cardiaca la copil Diagnostic Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor clinice: tahipnee, tahicardie, dispnee, intoleranţă la

efort, creşterea in greutate datorită retenţiei de lichide, hepatomegalie. Datele clinice pot fi completate cu explorări imagistice: radiografie cardio – pulmonară, ecocardiografie şi ECG, cu precizarea pe cat posibil a etiologiei, stării funcţionale, stadiul bolii şi prezenţa complicaţiilor. Tratament Obiectivele tratamentului in insuficienţa cardiacă sunt: Imbunătăţirea funcţiei cardiace, Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat, Scăderea necesităţilor cardiace Imbunătăţirea oxigenării tisulare şi scăderea consumului de oxigen. Digoxin este tratamentul medicamentos principal in insuficienţa cardiacă. Responsabilităţile asistentei medicale privind ingrijirea copilului cu insuficienţă cardiacă Cand se administrează digoxină este necesară monitorizare atentă: observarea semnelor de toxicitate şi educarea părinţilor pentru observarea acestor semne, calcularea şi administrarea dozei corecte şi educarea părinţilor privind administrarea medicamentelor acasă. Asistenta medicală intotdeauna trebuie să verifice pulsul la copii inaintea administrării digoxinei. Ca o regulă generală medicamentul nu este administrat dacă pulsul are valori sub 90-110 bătăi/min la sugar şi copii mici sau sub 70 bătăi/min la copii mai mari. Digoxina este un medicament a cărui administrare necesită precauţii deoarece limita dintre dozele sigure, terapeutice, toxice şi letale este foarte mică. Din această cauză asistenta medicală trebuie să fie foarte atentă la semnele de toxicitate. Cele mai comune semne ale toxicităţii digoxinei la sugari şi copii sunt: bradicardia, anorexia, greţuri, vărsături. Deoarece nivelul de toxicitate al digoxinei se poate atinge accidental prin supradoză trebuie o atenţie sporită la calcularea şi măsurarea dozei. Asistenta medicală trebuie să verifice cu grijă calculul dozelor, transformările din miligrame in micrograme, deoarece un calcul greşit poate multiplica semnificativ doza. Asistenta medicală trebuie să-i inveţe pe părinţi aceste lucruri, să-i pregătească pentru externare. Dozele corecte sunt trecute cu grijă pe ambalaje pentru a reduce potenţialele greşeli de administrare. Asistenta medicală observă modul in care părinţii măsoară dozele de digoxină. De asemenea şi părinţii sunt averizaţi de pericolul producerii toxicităţii şi sunt invăţaţi să observe semnele de toxicitate. Părinţii sunt invăţaţi să ia pulsul copilului inainte de administrarea medicamentelor. Demonstrarea procedurilor invăţate de către ambii părinţi face parte din pregătirea lor pentru externare. Recomandări pentru ingrijirea la domiciliu – la administrarea digoxinei: Administraţi digoxină la intervale regulate (de obicei la 12 ore) Planificaţi-vă timpul astfel incat să administraţi medicamentul cu o oră inainte de masă sau 2 ore după masă. Reinoiţi-vă prescripţia medicală inainte ca medicamentul să fie complet consumat. Dacă copilul are dinţi dati-i apă după administrarea medicamentului; cand este posibil spălaţi dinţii pentru a prevenii contactul prelungit cu lichidul dulce. Dacă nu s-a luat o doză şi au trecut mai mult de 4 ore treceţi peste doză şi administraţi următoarea doză la timp; dacă au trecut mai puţin de 4 ore administrati doza pierdută. Dacă copilul prezintă vărsături nu administraţi o a doua doză. Dacă nu s-au luat mai mult de 2 doze consecutive consultaţi medicul. Nu măriţi sau dublaţi doza pentru dozele pierdute. Dacă copilul se imbolnăveşte consultaţi imediat medicul. Păstraţi digoxina in locuri sigure, de preferat in locuri care se incuie. In caz de supradozare accidentală cu digoxină adresaţi-vă specialistului care ingrijeşte copilul sau direct la spitalul de copii.

Dozarea digoxinei administrate oral la nou născut şi copii* Varstă Doza totală de digitalice** Doza zilnică de menţinere***

Nou născutul prematur 20 5 Nou născutul la termen 30 8 – 10 < 2 ani 40 – 50 10 – 12 > 2 ani 30 8 – 10 *Doza este exprimată in μg/kg corp **Doza totală reprezintă doza pe 12 sau 24 de ore impărţită in mai multe doze ***Doza de menţinere este impărţită in 2 doze Din alt grup de medicamente folosit in tratarea insuficienţei cardiace fac parte Captoprilul, administrat de trei ori pe zi şi Enalapril (vasotec), administrat de 2 ori pe zi, acestea fiind cele mai comune. Indepărtarea excesului de sodiu şi apă acumulat – tratamentul constă in administrarea de diuretice, posibil restricţia de lichide şi restricţia de sodiu. Restricţia de lichide poate fi recomandată in stadiile acute ale insuficienţei cardiace şi trebuie atent calculată pentru a prevenii deshidratarea copilului, in special dacă este prezentă cianoza. Dieta hiposodată este folosită mai rar la copil decat la adult datorită potenţialului negativ asupra apetitului copilului ducand secundar la incetinirea creşterii. Scăderea nevoilor metabolice – nevoile metabolice pot fi scăzute prin: Asigurarea unui mediu inconjurător cu temperatură neutră pentru a preveni stresul la frig la nou născut, Tratarea infecţiilor existente, Reducerea efortului depus la respiraţie (poziţii antidispneice), Administrarea de medicamente sedative copilului agitat; Incurajarea la repaus şi scăderea stimulilor inconjurători. Imbunătăţirea oxigenării ţesuturilor – toate măsurile precedente servesc la imbunătăţirea oxigenării ţesuturilor fie prin imbunătăţirea funcţiei miocardului fie prin diminuarea cerinţelor organismului. Oxigeno–terapia poate fi practicată pentru a creşte volumul de oxigen in timpul inspirului. Oxigeno–terapia este benefică pacienţilor cu edem pulmonar, infecţii respiratorii sau in creşterea rezistenţei pulmonare (oxigenul este vasodilatator scăzand rezistenţa vasculară pulmonară). Menţinerea statusului nutriţional – asigurarea nevoilor nutriţionale ale copilului cu insuficienţă cardiacă sau alte boli cardiace este cu adevărat o provocare. Nevoile metabolice ale copilului sunt crescute datorită funcţiei cardiace scăzute şi a unui puls cardiac şi rată respiratorie crescute. Nou născutul trebuie să fie odihnit inainte de a fi alimentat, hrănirea făcandu-se imediat după trezirea acestuia pentru a nu-şi consuma energia plangand. Un orar de administrare la 3 ore funcţionează cel mai bine la nou născut (hrănirea la 2 ore nu asigură un repaus suficient, iar la 4

ore necesită o cantitate crescută de hrană, pe care mulţi nou născuţi nu sunt capabili să o asimileze). Orarul de hrănire trebuie să fie individualizat in funcţie de nevoile copilului. Suportul psihologic al familiei şi copilului – deoarece stresul creşte cerinţele funcţiei cardiace, nursa trebuie să se concentreze pe scăderea anxietăţii, comunicarea frecventă cu părinţii asupra progresului realizat de copil. Pentru tratamentul ambulator asistenta invaţă părinţii despre medicamentele ce urmează a-i fi administrate, despre modul de administrare, despre reacţiile adverse pe care acestea le pot da, interacţiuni cu alte medicamente, semnele intoxicaţiei cu medicamente, etc. Instrucţiunile scrise privind administrarea corectă a medicamentelor sunt esenţiale. Evaluarea – constă in analizarea rezultatului obţinut, dacă intervenţiile au fost adecvate, dacă s-a obţinut rezultatul dorit, dacă au apărut noi date in evoluţia stării pacientului şi dacă este necesară reajustarea intervenţiilor, obiectivelor. Este o condiţie absolută a calităţii ingrijirilor. Evaluarea urmăreşte: monitorizarea pulsului şi calitatea acestuia, frecvenţa respiratorie, culoarea tegumentelor şi observarea comportamentului sunt informaţii ce ne pot da indicii asupra stării copilului. observarea stării nutriţionale, greutăţii, comportamentul pe timpul alimentării. monitorizarea ingestiei şi excreţiei, bilanţul lichidian. comunicarea cu familia şi observarea comportamentului acestora.

HTA la copil Manifestări clinice Hipertensiunea arterială la copil evoluează de foarte multe ori asimptomatic; uneori poate apare cefalee, ameţeli, astenie, adinamie, irascibilitate, tulburări de echilibru şi vedere etc. Dacă hipertensiunea arterială apare brusc, poate produce encefalopatie hipertensivă cu consecinţe grave asupra sistemului nervos central, pană la comă. Din partea aparatului cardiovascular poate apărea edemul pulmonar acut in puseele maligne din hipertensiunea arterială, palpitaţii, oboseală. Persitenţa prelungită a hipertensiunii arteriale cu valori crescute poate antrena nefro – angioscleroză sau retinopatie hipertensivă. Aspecte privind ingrijirea copilului cu hipertensiune – măsurarea tensiunii arteriale trebuie să facă parte intotdeauna din examinarea copiilor cu afecţiuni cardiace. Este important să se folosească o manşetă de mărime potrivită. Cand se detectează o creştere a tensiunii arteriale măsurarea trebuie repetată in ortostatism şi clinostatism. Un membru al familiei poate fi invăţat să măsoare şi să inregistreze valorile tensiunii arteriale ceea ce duce la scăderea numărului de vizite la unitatea de sănătate. Aceste persoane trebuie să ştie cand să contacteze medicul cu privire la creşterea tensiunii arteriale. Cand această opţiune nu este posibilă asistenta de la cabinetul şcolar poate aduce date valoroase pentru monitorizarea a tensiunii arteriale. Asistenta medicală joacă un rol important in evaluarea familiilor şi furnizarea informaţiilor cu privire la intervenţiile nefarmacologice cum ar fi dieta, fumatul şi programul de exerciţii. Continuarea suportului, educaţiei şi reinformării pentru o conduită corectă este o responsabilitate majoră a asistentului medical. Dispensarizarea Hipertensiunea arterială fiind o afecţiune cronică, cu posibilităţi de agravare şi instalare a complicaţiilor este necesară o supraveghere medicală permanentă, la intervale variabile. Tratamentul aplicat va fi continuu şi adaptat. Dispensarizarea va asigura stabilirea unei relaţii adecvate intre medic şi pacient, intre pacient şi

echipa de specialişti care contribuie la supravegherea bolnavului. Obiectivele dispensarizării sunt: supravegherea efectuării corecte a tratamentului şi a eficienţei acestuia; depistarea efectelor secundare ale medicamentelor; depistarea precoce a agravării sau apariţiei complicaţiilor hipertensiunii arteriale; depistarea unor noi factori de risc asociaţi; evaluarea diagnosticului in funcţie de evoluţie şi incadrarea in stadii clinice corespunzătoare; reevaluarea protocolului terapeutic ori de cate ori este necesar; Dispensarizarea rămane forma cea mai eficientă de asigurare a supravegherii clinico – biologice active a pacientului cu hipertensiune arterială, permiţand adoptarea de măsuri adecvate pentru sănătatea bolnavului cu hipertensiune arterială. Ingrijirea familiei şi copilului cu boli cardiace congenitale Evaluare –de reţinut: Malformaţiile cardiace cianogene duc la apariţia cianozei, hipotrofiei şi poziţiilor particulare (ex. Pozitia ghemuit) Defectele necianogene produc insuficienţă respiratorie prin insuficienţă cardiacă congestivă Naşterea unui copil cu anomalii cardiace severe aduce după sine cerinţe crescute de ordin psihologic şi fiziologic din partea părinţilor. Ingrijirile copilului cu defecte congenitale de cord incep din momentul in care boala a fost diagnosticată. In plus asistenta medicală trebuie să susţină şi să consoleze familia din momentul in care fătul a fost descoperit cu defecte cardiace. Odată ce părinţii află despre boala copilului traversează iniţial o stare de şoc urmată de anxietate, in special de frica de moarte a copilului. Asistenta medicala poate contribui la sprijinirea familiei in aceste momente, la conştientizarea situaţiei dand informaţiile necesare, ajutand ceilalţi membrii ai echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor. Odata ce părinţii sunt pregătiţi să primească informaţii despre starea copilului este esenţial să li se dea explicaţii clare in limita nivelului lor de cunoştinţe. De obicei este folositoare trecerea in revistă a cunoştinţelor de bază despre structura şi funcţionarea inimii inainte de descrierea defectului (Kaden and others,1985). Asistenta medicală poate fi un instrument in suportul familiei in aceste momente, in stabilirea nivelulului de conştientizare dand informaţiile necesare şi ajutand ceilalţi membrii ai echipei să inţeleagă reacţiile părinţilor. Nou-născuţii cu afecţiuni severe răman internaţi in spital, iar acest lucru poate afecta serios relaţia părinte-copil dacă părinţii nu sunt incurajaţi să atingă, să privească copilul, să participe la ingrijirile copilului. Frecvent mamele se simt vinovate că au dat naştere unui copil bolnav şi nu se simt capabile să ingrijască bine copilul. Părinţii sunt iniţial interesati de informaţiile despre prognostic şi operaţie. Familia trebuie asigurată că echipa care se ocupă de copil ii va informa despre starea copilului şi deciziile cu privire la tratament şi proceduri. Părinţii ai căror copii ar putea dezvolta insuficienţă cardiacă ar trebui familiarizaţi cu simptomatologia şi de asemenea ar trebui invăţaţi cand să contacteze medicul. O parte a educaţiei părinţilor ar trebui indreptată spre nivelul activităţii fizice a copilului. Copilului nu-i trebuie restricţionată total activitatea. Cea mai buna abordare este permitere activităţilor pe care copilul le poate face. Părintii trebuie pregătiţi asupra metodelor de hrănire care să uşureze efortul sugarului dar care totodata să-i asigure necesarul de calorii. Sugarii şi copiii cu boli congenitale ale inimii necesită o nutriţie bună. Asigurarea nutriţiei adecvate a sugarului este dificilă din cauza necesarului ridicat de calorii şi inabilităţii de a suge eficient cauzată de oboseală şi tahicardie.

Copii supuşi intervenţiei chirurgicale cardiace Obiectivele pe termen lung – copilul va trebui pregătit pentru a avea cunoştinţele suficiente despre operaţie şi ingrijirile perioperatorii; se va evalua starea psihologică şi fiziologică a copilului; de asemenea familia va primi informaţii care să-i ajute să reziste stresului legat de intervenţia chirurgicală Consideraţii generale: Operaţiile cardiace suferite de copii sunt in mod normal de corectare a malformaţiilor congenitale ale inimii. Unui copil cu defecte congenitale ale inimii i se dau date despre natura patologiei din moment ce acesta este capabil să inteleagă boala. Informaţiile il vor ajuta să inţeleagă terapia medicală şi/sau chirurgicală de care s-ar putea să aibă nevoie şi-l va feri de nesiguranţă şi confuzii. Un grad de insecuritate, nevoi de protecţie şi imaturitate emoţională pot fi aşteptate de la un copil cu defecte cardiace congenitale; el nu a fost capabil să participe activ in clasă şi la jocuri şi de aceea s-ar putea simţi instrăinat, incapabil şi frustat. O perioadă de regresie poate avea loc cand copilul este internat. Aceasta ar trebui acceptată. Responsabilităţile asistentei includ evaluarea cunoştinţelor şi anxietăţii preoperatorii a copilului şi familiei, urmate de informare şi pregătire conform nevoilor. Postoperator asistentele sunt responsabile de monitorizarea şi menţinerea stabilităţii psihice şi fizice a pacientului dar şi de a ajuta familia să trecă peste stresul creat de operaţie. Pe parcursul internării se va face pregătirea pentru externare. Pregătirea familiei şi a copilului pentru operaţie Puţine intervenţii chirurgicale cer la fel de multe planuri pentru pregătirea preoperatorie şi ingrijirea postoperatorie ca operaţia de inimă. De obicei, in ziua de dinaintea operaţiei ar trebui acordat timp copilului pentru a pune intrebări. Dacă vizitarea salonului de reanimare nu este inclusă in planul de pregătire asistenta medicală poate folosi o carte de preferat cu poze sau imagini video ale salonului. In timpul vizitei, copilul şi părinţii sunt lăsaţi să experimenteze orice afectează direct ingrijirea copilului, cum ar fi sunetele monitoarelor ECG, cortul de oxigen. Copiii şi părinţii sunt incurajaţi să pună intrebări şi să exploreze orice instrument din salon. Familia şi copilul vor fi familiarizaţi cu echipamentul şi procedurile. Asistenta medicală poate face cunoştinţă familiei cu alţi copii care sunt in recuperare după intervenţia chirurgicală. Copilul poate deveni depresiv după intervenţia chirurgicală. Acest lucru poate fi cauzat de anxietatea preoperatorie, stresul psihologic şi fiziologic postoperator. Copilul poate fi de asemenea supărat şi necooperant după operaţie ca răspuns la durerea fizică. Asistenta medicală va susţine copilul in eforturile de adaptare-recuperare, poate găsi modalităţi de a răsplăti copilul pentru eforturile sale. Asistenta medicală va susţine familia Educaţie preoperatorie şi ingrijire Obiective: părinţii şi copiii (dacă aceştia sunt capabili să inţeleagă) pot discuta aspecte importante ale diagnosticului şi ingrijirii: Intervenţii: Incurajarea părinţilor şi a copiilor să vorbească despre trăirile şi sentimentele lor, să pună orice intrebare despre boală şi operaţie; Evaluarea gradului de anxietate provocată de separare, care a fost experimentată de copii; Să se explice părinţilor şi copilului că asistenta medicală va fi foarte ocupată in perioada de ingrijire post operatorie cu monitorizarea şi procedurile de ingrijire. Astfel activităţile asistentei medicale nu vor fi interpretate greşit. (de exemplu poate apare impresia de evolutie

nesatisfăcătoare). Să i se dea voie copilului să atingă echipamentul care va fi folosit in ingrijirea sa; să i se arate funcţionarea echipamentului folosind o păpuşă sau alte accesorii astfel incat copilul să vizualizeze şi să inţeleagă mai bine natura şi funcţionarea acestora. Verificaţi dentiţia copilului pentru a preveni aspirarea unui eventual dinte de lapte in timpul operaţiei; raportează orice dinte pierdut medicului şi anestezistului. Se poate permite copilului să ia cu el in sala de operaţie jucăria lui preferată sau un alt obiect familiar. Ingrijiri postoperatorii Obiective: copilul işi va reveni din procedura chirurgicală cu regresie şi anxietate minime şi fără complicaţii; copilul va da dovadă de vitalitate, independentă şi participare la propria recuperare. Intervenţii: Familiarizează-te cu trăsăturile de bază ale copilului inainte de operaţie astfel incat să-i poţi evalua schimbările postoperatorii. Toate activităţile trebuie făcute cu calm astfel incat să nu se instaleze frica la copil şi la părinţi. Să se evalueze cu atenţie durerea copilului; să se observe comportamentul (de exemplu imobilitatea unei zone sau poziţii antalgice) care pot indica localizarea durerii; a se avea in vedere că un copil poate accepta durerea ca parte a imaginii corpului său, să exprime iritabilitate şi necooperare in loc să verbalizeze durerea. Aminteşte-ţi că regresiunea şi retragerea pot apărea postoperator ca procedeu de protecţie; foloseşte o voce caldă, atinge-l ca să fie sigur de legătura dintre voi, de prezenţa ta; preveniţi sentimentul de abandonare. Schimbarea pozitiei copilului in pat pentru a menţine o ventilaţie şi un drenaj pulmonar adecvat. Observă semnele de capacitate cardiacă scăzute (bradicardie, perfuzie periferică scăzută, diureză scăzută, agitaţie, iritabilitate) ca fiind specifice pentru o perioadă scurtă de timp după vindecarea tetralogiei lui Fallot. Monitorizarea şi inregistrarea atentă a lichidelor administrate I.V. astfel incat acestea să nu-i fie date prea rapid; fiţi conştienţi de suprafaţa corpului corporală, de volumul total care-i va fi administrat pe o perioadă anumită de timp precum şi a tipului de picătură a setului folosit; observă copilul pentru orice semn de incărcare a circulaţiei (dispnee, ortopnee, agitaţie, puls accelerat, creştere in greutate). Familiarizează-te cu dozele recomandate de medicamente pentru copii şi verifică cantităţile calculate in acord cu greutatea sau aria corporală şi varstă. Pregătirea pentru externare – educaţia pentru sănătate: Copilul, familia/ alte persoane importante să ştie diagnosticul, să aibă lista de medicamente prescrise, lista de exerciţii şi regimul alimentar. Părintele este pregătit pentru supravegherea activităţii copilului. Copilul va deveni independent şi autonom in funcţii/ activităţi (acest lucru poate fi surprinzător pentru părinţii copilului care pană acum era limitat in activităţile sale). Mama va accepta noi activităţi pentru copil şi va evita supraprotecţia (care a fost necesară inainte de operaţie). Pregătirea pentru externare Una dintre cele mai comune reacţii ale părinţilor este supraprotecţia, iar asistenta medicală trebuie să observe momentul cand familiapoate avea nevoie de ajutor in recunoaşterea imbunătăţirii sănătăii copilului. Familia va avea nevoie de instrucţiuni atat verbale, cat şi scrise despre medicaţie, alimentaţie, restricţii de activităţi, simptome ale infecţiei şi complicaţiilor. De asemenea, părinţii au nevoie de indicaţii despre momentele in care să apeleze la ingrijiri medicale cum ar fi pentru o

schimbare in comportamentul copilului sau febră inexplicabilă. Asistenta medicală de asemenea va discuta despre tulburările comune de comportament care pot apărea după externare cum ar fi coşmarurile, tulburări ale somnului, supradependenţa. Deşi, corecţia chirurgicală a defectelor inimii a evoluat mult, incă nu este posibilă corectarea in totalitate a multor dintre anomalii. Plan de ingrijire Nursing Diagnostic nursing: Intoleranţă la efort datorată oxigenării mai slabe faţă de cerinţele organismului Obiective Scăderea cerinţelor cardiace şi respiratorii Intervenţii/ Raţionament Menţinerea unei temperaturi confortabile ambientale, deoarece hipotermia sau hipertermia cresc nevoile de oxigen. Plasarea nou – născutului in incubator. Tratarea febrei prompt Hrănirea la intervale scurte de timp şi in cantităţi mici (la fiecare 2 –3 ore). Folosirea unui biberon moale, cu deschidere mare, deoarece copiii cu insuficienţă cardiacă obosesc uşor. Evitarea deranjării copilului cat mai mult posibil. Implementarea de măsuri pentru reducerea anxietăţii. Ingrijire promptă atunci cand copilul plange Evaluare. Copilul să se odihnească in linişte. Diagnostic nursing: Respiraţie ineficientă datorată congestiei pulmonare Obiective Imbunătăţirea funcţiei respiratorii Reducerea anxietăţii Intervenţii/ Raţionament Poziţie semişezandă la 30 – 45 de grade pentru a incuraja cat mai mult extensia toracelui. Evitarea hainelor stramte in jurul abdomenului şi al toracelui Administrarea de oxigen umidifiat Aprecierea respiraţiei (rată, amplitudine), culorii tegumentelor Implementarea unui orar de hrănire care să reducă agitaţia dată de foame. Tratarea copiilor cu blandeţe. Asigurarea confortului. Incurajarea familiei să ofere confort şi alinare. Explicarea echipamentului şi procedurilor care pot duce la scăderea anxietăţii Evaluare. Respiraţia rămane in limite normale Culoarea tegumentelor este normală Copilul se odihneşte liniştit. ududud Copilul să se odihnească in linişte şi să respire normal. Diagnostic nursing: Scăderea debitului cardiac datorită disfuncţiei miocardului Obiective

Imbunătăţirea debitului cardiac Intervenţii/ Raţionament Administrarea Digoxinei la indicaţia medicului, cu urmărirea semnelor de toxicitate, doza să fie in limite de siguranţă (copiii primesc rar mai mult de 1ml la o doză), o doză mai mare fiind un avertisment. Verificarea dozei cu o altă nursă pentru creşterea siguranţei. Determinarea pulsului pentru un minut intreg inaintea administrării medicamentului. Recunoaşterea semnelor de intoxicaţie cu Digoxin (greaţă, vărsături, anorexie, bradicardie). Asigurarea aportului alimentar de potasiu sau administrare de potasiu medicament Observarea semnelor de hipocalcemie (hipotonie, hipotensiune, tahicardie, iritabilitate), sau hipercalcemie (bradicardie, fibrilaţie ventriculară, oligurie, apnee) Verificarea tensiunii arteriale Observarea semnelor de hipotensiune Monitorizarea bilanţului lichidian. Monitorizarea ritmului cardiac. Evaluare. Zgomotele inimii să fie puternice, regulate. Perfuzia periferică să fie adecvată. Diagnostic nursing: Acumularea in exces a lichidelor (edemul) Obiective Pacientul să nu prezinte acumulare de lichid in exces. Intervenţii/ Raţionament Administrare de diuretice la indicaţia medicului Menţinerea egală a ingestiei şi excreţiei Cantărirea zilnică la aceaşi oră şi cu acelaşi cantar pentru a aprecia corect creşterea sau scăderea in greutate Restricţia de fluide dacă este indicată Ingrijirea tegumentelor la copiii cu edem Schimbarea frecventă a poziţiei pentru prevenirea escarelor asociate cu edem. Evaluare Copiii să prezinte pierderi de lichid evidente (urinări frecvente, scăderea in greutate) Cardita reumatismală Introducere 1. cardita reumatismală este o boală autoimună care se declanşează la 1-3 săptămani de la o infecţie cu streptococ beta hemolitic, cel mai frecvent cu localizare faringiană, netratată (cu penicilină sau eritromicină); 2. maladia este consecinţa producerii de anticorpi antitoxină streptococică; aceştia atacă valvele cardiace datorită similarităţii acestora cu antigenele ţintă; 3. se formează complexe antigen-anticorp cu destrucţii tisulare la nivel cardiac; 4. după Asociaţia Americană de Cardiologie pentru diagnostic este necesară prezenţa unui simptom major sau a două simptome minore Evaluare 1. se utilizează criteriile Jones pentru evaluarea manifestărilor majore: cardită, poliartrită, coree, noduli subcutanaţi şi eritem marginat; 2. folosiţi criteriile Jones pentru evaluarea criteriilor minore: istoric de cardită, febră, artralgie,

creşterea VHS, alterări EKG cu creşterea intervalului PR şi dovezi ale infecţiei streptococice (creşterea ASLO) Intervenţii 1. tratamentul clasic se face cu penicilină pentru a preveni agravarea leziunilor prin recurenţa atacurilor (se administrează pană la 20 de ani sau 5 ani după atac) 2. repaus la pat pană la normalizarea VSH 3. se administrează aspirină pentru durerea articulară 4. măsuri de siguranţă pentru coree (semn rar in prezent): atmosferă relaxată, reducerea stimulilor, evitarea folosirii furculiţelor a obiectelor din sticlă, supravegherea copilului in timpul mersului; 5. menţinerea stimulării dezvoltării psiho-motorii; 6. asigurarea sprijinului emoţional pentru convalescenţa indelungată care va urma; 7. prevenirea reinfecţiilor; de reţinut Cardita reumatismală este o maladie dobandită, dar care poate fi prevenită prin diagnostic precoce al infecţiilor streptococice (faringo-amigdalite), tratment corect cu antibiotic. BIBLIOGRAFIE Aronson Jk, Hardman M - Digoxin, Lifestyle 305 (6862): 1149-1152. 1992 Jensen C, Hill C - Mechanical support for CHF in infants and children, Crit Care Nurs clin North Am 6: 165-173, 1994. Kostern Nk - Physical activity and congenital heart disease, Nurs clin North Am 29(2): 345-256, 1994 Emmanouilides GC and others, editors - Heart disease in infants, children and adolescente, Baltimore, 1995, William & Wilkins Uzark and others - The pediatric nurse practitioner as case manager in the delivery of services to children with heart disease, J Pediatr. Health Care 8(2): 74-78, 1994 Hansen D and others - Bacterial endocarditis in children: treds in its diadnosis, course and prognosis, Pediatr. Cardial B (4): 198-203, 1992 Gillman MW and others - Identitying children at high risk for the development of essential hypertension, J Pediatr. 122: 837 - 846: 1993 Jung FF, Ingelfinger JR - Hypertension in childhood and adolescence, Pediatr. Rev 14(5) : 169 – 179, 1993 Colan SD and others - Cardiomyopathies in Fyler DC, editor: Nadas’ pediatric cardiology, Philadelphia, 1992, Hanley &Belfus Hottman JI - Incidence of congenital heart disease Postnatal incidence, Pediatr. Cardid 16(3): 109 – 113. 1995 Margo Creighton, Patricia Feltz Cohen - Nursing care planning guides of maternity and pediatric care, Williams & Wilkins Gardner RM, Hujes M - Fundamentels of physialogic monitoring, AACN Clin Issues Crit Care Nurs 4(1):11 – 24, 1993

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

VII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI RESPIRATORII Beldean Luminita, Liliana Coldea, Rodica Muntean

Evaluare şi intervenţii in boli respiratorii

Particularităţi anatomo-fiziologice la copil-date generale -plămanii nu sunt complet dezvoltaţi la naştere -alveolele continuă să se dezvolte pană la 8 ani -tractul respirator la copilul sub 5 ani are un lumen mai ingust decat la adult; acest lucru favorizează obstrucţia căilor respiratorii şi insuficienţa respiratorie prin inflamaţie-insuficienţa respiratorie duce la retracţii, pe măsură ce alte grupe musculare sunt implicate in respiraţie Evaluare copilului pentru a depista tulburări respiratorii-Culegerea datelor - Asistenta medicala in clinica de pediatrie observă faciesul copilului pentru semne de anxietate -observă poziţia adoptată de copil pentru uşurarea efortului respirator (de obicei in ortostatism sau cu gatul in hiperextensie) -evaluează efortul făcut de copil in timpul respiraţiei -evaluează respiraţiile cantitativ şi calitativ: tahipneea (creşterea FR), hiperpneea (respiraţii cu amplitudine mărită), apneea (oprirea involuntară a respiraţiei spontane cu durată de peste 20 de secunde, insoţită de bradicardie şi modificări de culoare cutanată) -evaluează simetria mişcărilor toracice -evaluează iritabilitatea -evaluează modificările cutiei toracice, consecinţă a tulburărilor respiratorii (torace in butoi) sau a malformaţiilor congenitale care interferă cu efortul respirator (“piept de porumbel”, pectum excavatum) -evaluează bătăile aripilor nazale (dilatarea narinelor in timpul inspiraţiei) -evaluează respiraţia cu gura deschisă şi mişcările mandibulei concomitente cu respiraţia -evaluează schimbările coloraţiei tegumentelor (paloare, cianoză – mai ales cea periorală) -evaluează retracţiile: suprasternală, intercostală, substernală ; -evaluează hipocratismul digital (apare datorată hipoxiei cronice) -evaluează toleranţa cardiacă la efortul respirator -măsoară capacitatea pulmonară folosind testele funcţionale (la copilul mic acestea pot fi relative, din cauza lipsei de cooperare) -monitorizează măsurarea gazelor sangvine -ausculaţia pulmonară pentru absenţa sau diminuarea murmurului vezicular, pentru prezenţa wheezing-ului (un zgomot asemănător unui fluierat, produs prin trecerea aerului printr-o zonă ingustată) -evaluează prezenţa cornajului (prin acţiunea muşchilor respiratori accesori inferiori) -evaluează stridorul inspirator (prin edem laringian sau traheal) -evaluează tusea de tip convulsiv sau disfonia -evaluează şi notează dacă e umedă sau uscată (tusea productivă constă in eliminarea de mucus pe care copilul il inghite – mucusul nu trebuie să fie expectorat pentru ca o tuse să fie considerată productivă), paroxistică sau intermitentă Intervenţii in disfuncţii respiratorii foloseşte cortul de oxigen, dacă este nevoie: - aplicarea corectă a cortului (de stiut că oxigenul este mai greu decat aerul, deci pierderea va fi mai mare in partea inferioară a cortului). - menţine părţile de plastic ale cortului la distanţă de faţa copilului - interzice folosirea jucăriilor ce produc scantei sau fricţiune - verifică frecvent concentraţia de oxigen - copilul va fi introdus sub cort după ce acesta a fost instalat, a fost pornit oxigenul şi a ajuns la concentraţie prescrisă

foloseşte cortul umed cu vaporizare, dacă este nevoie: - acesta scade vascozitatea mucusului, favorizand expectoraţia - se iau acelaşi măsuri ca şi la cortul de oxigen - copilul se poate speria dacă vaporii impiedică vederea - copilul este incurajat să folosească diverse obiecte in cort, cu excepţia jucăriilor care se pot umezi şi favoriza infecţia bacteriană - copilul va fi menţinut uscat prin schimbarea frecventă a lenjeriei de pat, pijamalelor, scutecelor - menţine constantă temperatura corpului educă părinţii in legătură cu vaporizatoarele care vor fi utilizate la domiciliu, recomandă spălarea lor frecventă, pentru a nu se dezvolta germeni patogeni care pot fi apoi pulverizaţi in caile aeriene. efectuează fizioterapie toracică: tapotaj şi drenaj postural. - acestea scad vascozitatea secreţiilor şi favorizează drenajul gravitaţional - se face cu cel puţin 30 de minute inaintea meselor - fiecare regiune (anterior superior, posterior superior, posterior inferior, lateral drept şi stang) va fi stimulată pentru 2-5 minute - aceste măsuri nu se iau in perioadele de bronhoconstricţie severă (ex. criză de astm) sau edem al căilor aeriene (ex. crup) pentru că dopurile de mucus care pot apărea pot inrăutăţi insuficienţa respiratorie - administrează medicaţie prin nebulizare-aerosoli imediat inaintea tapotajului şi drenajului postural dezobstrucţie nazală cu pompiţă sau sondă nazo-traheală soluţii saline pentru instilaţii nazale - părinţii trebuie invăţaţi să le prepare la domiciliu (amestecă . linguriţă de sare la 1,5 l de apă sterilizată) - administrează 1-2 pic in fiecare nară, apoi se aspiră cu o pompiţă invaţă copilul exerciţii de respiraţie, pentru ameliorarea respiraţiei şi creşterea tonusului muşchilor respiratori . - exerciţii de inspiraţie profundă (pentru dilatarea toracelui), compresia toracelui (exerciţii de atingere a halucelui, “abdomene”) şi exerciţii pentru creşterea eficienţei respiratorii (sărituri) - este recomandat ca fiecare exerciţiu să fie disimulat intr-un joc invaţă părinţii cum să folosească acasă un monitor pentru semnalizarea apneii: - deşi existenţa sa ii poate linişti pe părinţi, totuşi zgomotul alarmei poate avea efect contrar, - invaţă părinţii să-şi evalueze copilul, să monitorizeze respiraţia atunci cand se activează alarma. organizează activităţi alternativ cu perioade de odihnă asigură o poziţie ridicată a patului astfel incat să se evite presiunea din partea organelor abdominale şi a diafragmului asupra cutiei toracice. evită alimentaţia orală la copii cu tahipnee sau dispnee - in insuficienţa respiratorie uşoară se recomandă administrarea de lichide in cantităţi mici, repetate - evitarea laptelui (stimulează producţia de mucus) administrare de antihistaminice in cazul semnelor de alergie; aceste medicamente nu se vor administra in “răcelile” obişnuite pentru că reduc secreţiile şi contracarează măsurile mucolitice; administrează antitusive in tuse uscată, nu in cea productivă invaţă părinţii să-şi protejeze copilul de iritanţi respiratori (pudre, fum de ţigară, etc.) in timpul radiografiilor sunt protejate cu şorţuri de plumb zona gonadelor şi tiroidiană. infecţiile de căi respiratorii superioare Date generale

sunt implicate numai căile respiratorii superioare obstrucţia nazală impiedică alimentaţia sugarilor (nu pot respira pe nas in timpul suptului) rinoreea poate fi mucopurulentă, abundentă sau seroasă. copilul poate avea pană la 6-9 episoade IACRS pe an. Evaluarea evaluează gradul insuficienţei respiratorii verifică temperatura copilului verifică faringele pentru leziuni “albe”, eventual recoltează culturi diferenţiază un guturai de o alergie respiratorie prin istoric evaluează modificările comportamentale intervenţii reducerea febrei asigurarea de decongestionante şi vaporizator, cu incurajarea odihnei şi a aportului lichidian crescut folosirea soluţiilor saline şi a pompiţei la sugar administrarea de antibiotice dacă este suspectată o infecţie bacteriană ASTMUL Astmul este o afectare recurentă a plămanilor, caracterizată prin reactivitatea crescută sau iritabilitatea traheei şi bronhiilor, la nivelul cărora se pot intalni: spasmul musculaturii netede bronşice, edemul mucoasei, creşterea secreţiei de mucus din bronşiole ca răspuns la diferiţi stimuli. Aceste manifestări se pot modifica spontan sau sub tratament. introducere astmul este o bolală pulmonară obstructivă difuză cauzată de hiperreactivitatea căilor respiratorii inferioare la un alergen din mediu; cauza poate fi şi idiopatică sau intrinsecă. boala produce inflamaţie şi membrane mucoase, bronhospasm al muşchilor netezi bronşici şi hipersecreţie de mucus, ceea ce duce la obstrucţia cailor aeriene evaluare -evaluează gradul insuficienţei respiratorii, dispneei şi folosirii muşchilor respiratori accesori; inegalitatea zgomotelor respiratori -reia istoricul copilului pentru intoleranţa la efort -evaluează fatigabilitatea (astenia) -evaluează transpiraţia -evaluează natura tusei -observă modificarea formei cutiei toracice (emfizem cronic) -intreabă despre istoricul familial de astm -evaluează gazele sangvine (PaCO2 poate fi crescută prin acidoză respiratorie) evaluează statusul neurologic (hipoxia severă poate altera funcţiile cerebrale)

intervenţii pentru prevenirea crizei 1. testare cutanată pentru identificarea sursei alergiei; incepe hiposensibilizarea, dacă este recomandat 2. intervenţie asupra mediului pentru evitarea unei reacţii alergice, eliminand alergenul care cauzează reacţia 3. administrează medicaţia inhalatorie 4. invaţă copilul exerciţii de respiraţie pentru imbunătăţirea capacităţii ventilatorii intervenţii in timpul unei crize 1. permiteţi copilului să stea in ortostatism pentru a respira mai uşor 2. liniştirea familiei

se va administra un brohodilatator (ex teofilină) sau un beta-agonist (ex albuterol); monitorizează tulburările gastrointestinale şi alterarea semnelor vitale (mai ales ritmul cardiac şi tensiunea arterială) 3.administrează corticosteroizi pentru scăderea edemului 4. asigură oxigen umidificat 5. administrează fluide iv 6. interzice fumatul in anturajul copilului 7. de reţinut: lipsa de răspuns in criză la medicaţia bronhodilatatoare poate duce la status astmaticus 8. pentru astmul cronic, administrează zilnic corticosterozii inhalatori pentru a controla inflamaţia cronică Clasificarea astmului Spasmodic- sporadic, cu intervale variabile de calm sau de criză şi cu factori precipitanţi deseori bine definiţi. Continuu- fără semne evidente de astm dar cu unele dificultăţi de respiraţie in anumite momente, wheezing tranzitor in timpul exerciţiilor fizice intense şi raluri sibilante care se aud in timpul inspirului. Refractar- wheezing persistent care necesită medicaţie zilnică, atat pentru controlul simptomelor cat şi pentru ameliorarea funcţiei respiratorii. Status astmaticus- atac sever, pacientul decompensandu-se in ciuda tratamentului cu medicamente simpaticomimetice. Etiologie Astmul este o reacţie inflamatorie care induce hipersecreţie prelungită şi bronhospasm (constricţie a bronşiolelor) ca răspuns la mediatorii chimici generaţi de inhalarea alergenilorsubstanţe chimice sau virusuri. Modificarea concepţiilor legate de astm: astmul este o afecţiune inflamatorie, nu doar un simplu bronhospasm. afectarea căilor aeriene nu este intotdeauna reversibilă. aspectul clinic tipic include tusea şi pneumonia recurentă. hiperreactivitatea bronşică şi astmul se suprapun de multe ori altor afecţiuni. hiperreactivitatea poate varia spontan şi poate fi influenţată de medicamente sau de indepărtarea factorilor declanşatori. Stimulii răspunzători de inducerea crizelor de astm sunt: Extrinseci- reacţie de tip antigen anticorp, pozitivă la contactul cu anumiţi alergeni. Anticorpii de tip IgA sau IgE sunt activaţi de alergeni urmarea fiind bronhospasmul, edemul, şi secreţia de mucus in cantitate mare (alergiile la polen, părul animalelor, pene, alimente, praf de casă). Intrinsec- simptomele sunt cauzate de factori nealergenici, prezenţa anticorpilor IgE fiind redusă in aceste situaţii. Aceşti factori sunt: Infecţii- virusul respirator sinciţial (RSV), virusul parainfluenza (tipurile I şi II), pneumonia cu mycoplasme. Factori fizici: frigul factori meteorologici, de exemplu umiditatea şi schimbările bruşte de presiune şi temperatură Antecedentele heredocolaterale (astm bronşic in familie) Iritanţii substanţele chimice noxele din atmosferă (dioxidul de sulf, monoxidul de carbon, substanţele sub formă de particule) Factori psihici sau emoţionali

Efortul fizic- oboseala, solicitarea excesivă Endocrini- starea clinică se poate inrăutăţi in timpul ciclului menstrual sau se poate imbunătăţi la pubertate. Incidenţa Incidenţa astmului creşte incepand cu varsta de trei ani deşi această afecţiune se intalneşte şi la copii mai mici. La copiii de varste mici, frecvenţa cea mai mare se intalneşte la băieţi. In perioada adolescenţei,incidenţa pe sexe este egală. Copii cu eczemă au un risc crescut de dezvoltare a astmului după varsta de 10 ani. Astmul din timpul copilăriei poate regresa la pubertate. Aproximativ 3% din copii de varstă şcolară au simptome de astm (conform statisticilor din S.U.A., la nivelul anului 1991) Elemente de fiziopatologie Căile respiratori incălzesc şi umidifiază aerul care trece spre plămani. Aerul inspirat conţine particule care sunt oprite de stratul de mucus prezent in arborele traheobronşic. Umiditatea mucusului este menţinută datorită apei conţinute in aerul inspirat. Stratul de mucus este mişcat constant spre porţiunea superioară a arborelui respirator, datorită mişcărilor cililor. Dacă mucusul işi măreşte consistenţa sau dacă pelicula devine mai groasă, mişcarea nu mai poate avea loc. Pot apărea depuneri locale crescute de alergeni şi implicit creşterea concentraţiei acestora. Mecanismele de mai sus explică apariţia acumulării şi stagnării intrabronşice de mucus, factori principali de declanşare ai disfuncţiei respiratorii. Mediatori chimici implicaţi in astmul bronşic: In principal sunt implicate histamina şi SRS-A. SRS-A apare după eliberarea de histamină şi persistă pentru o perioadă mai lungă. Nu este inhibată de acţiunea antihistaminicelor. Aceste substanţe sunt implicate in modificările vasculare şi mucoase din bronhii şi bronşiole şi in iniţierea bronhospasmului. In timpul unei crize de astm constricţia anormală a muşchilor care inconjoară bronşiolele determină ingustarea lumenului acestora şi scăderea cantităţii de oxigen din alveole. Edemul, inflamaţia şi cantitatea crescută de mucus determină compromiterea şi mai accentuată a funcţiei respiratorii. Pot fi observate hipersonoritatea şi diminuarea murmurului vezicular (semne de gravitate) Se produc: hipertrofia muşchiului neted bronşic, spasme bronşice, hipertrofia glandelor mucoase, edemul mucoasei respiratorii, ingroşarea mucusului. Complicaţii Bronşiectazii, pneumonii, bronşiolite Stare de rău astmatic Atelectazie Pneumotorax Emfizem Cord pulmonar Folosirea greşită a medicamentelor Deshidratarea Probleme emoţionale şi de comportament Aritmii La copiii mai mici de doi ani – disfuncţie respiratorie severă, din cauza stdiului de dezvoltare redus al structurilor anatomice şi al mecanismelor fiziologice care sunt incapabile să facă faţă leziunilor şi necesităţilor de compensare ale bolii.

Pneumomediastin

Manifestări clinice: Debutul unei crize de astm poate fi gradat incepand cu congestie nazală, strănut şi secreţie nazală apoasă. Crizele pot apărea şi pe neaşteptate, frecvent noaptea, copilul trezindu-se cu următoarele simptome: wheezing, care se aude in principal in timpul expirului, anxietate şi teamă, transpiraţii tuse incontrolabilă dispnee cu efort de respiraţie crescut Criza de astm bronşic poate fi prevenită prin tratament adecvat. Criza poate progresa, copilul prezentand: dispnee progresivă mucus albicios şi aderent bătaia aripilor nazale utilizarea muşchilor inspiratori accesori cianoză hipoxemie alcaloză respiratorie care va conduce la acidoză respiratorie hipercapnie tahipnee şi tahicardie durere abdominală generată de tusea intensă vomă anxietate şi teamă extremă Tuse cronică ameliorată de bronhodilatatoare Dispnee episodică nespecifică, neavand relaţie cu efortul fizic Hipersecreţie, infiltrare recurentă a plămanilor şi atelectazie Internări repetate generate de existenţa unor simptome acute Examenul obiectiv poate evidenţia: Hipotrofie staturoponderală (in unele cazuri) diametrul toracic anteroposterior mărit secreţii nazale in exces respiraţie orală (gura menţinută deschisă) wheezing inspirator şi expirator Evaluarea diagnostică se va face in funcţie de: Eozinofilie, secreţii nazale, spută Creşterea numărului leucocite polimorfonucleare relevă infecţia Studierea capacităţilor şi volumelor pulmonare Nivelul gazelor din sange şi al pH-ului- pentru evidenţierea acidozelor (metabolică şi respiratorie) Examinarea macroscopică şi microscopică a sputei- mulaje bronşice şi eozinofilie Hemoleucograma completă Radiografia toracică- pentru diagnosticul diferenţial; in timpul atacului de astm pot apărea: hiperventilaţie, hiperinflaţie, atelectazii, hipertensiune pulmonară, edem. Testele cutanate- pot determina existenţa unor cauze alergice ale afecţiunii IgE serice sunt crescute dacă este vorba de o boală alergică Test pentru IgE specifice unor alergene

Tratament Situaţii acute sau de urgenţă Scopul intervenţiei: ameliorarea simptomelor şi creşterea capacităţii ventilatorii prin următoarele mijloace: bronhodilatatoare- aminofilină iv., epinefrină sc., simpatomimetice inhalator, administrarea betaagoniştilor cu ajutorul dispozitivelor speciale evaluarea continuă a aparatului respirator şi monitorizarea gazelor sangvine menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii şi a oxigenării, aspirarea secreţiilor, asigurarea umidifierii, poziţionarea corectă. restabilirea şi menţinerea balanţei hidroelectrolitice monitorizarea cardiacă - urmărirea unei eventuale hipertensiunii şi a aritmiilor, odihnă, confort psihic şi fizic, calmarea pacientului şi a părinţilor administrarea de antiinflamatoare şi eventual de expectorante dacă sunt indicate intubare şi ventilaţie in caz de necesitate.

Ingrijirea pe termen lung Scopurile sunt: - prevenirea episoadelor acute şi absenţelor şcolare - controlarea cu maximum de eficienţă a simptomelor folosind mijloace terapeutice minime - participarea normală la diverse activităţi - normalizarea testelor pulmonare funcţionale - creşterea normală şi dezvoltarea Trebuie de asemenea avută in vedere educarea părinţilor şi a familiei in vederea inţelegerii, aceptării şi aplicării unei metode de tratament care să corespundă cu stilul de viaţă obişnuit. Inlăturarea stimulilor suspecţi- alergeni, iritanţi, efort fizic, factori emoţionali Desensibilizarea Terapia medicamentoasă pentru controlul simptomelor Tratmentul fizical al aparatului respirator- drenaj bronşic, exerciţii de respiraţie Susţinerea organismului: hidratarea adecvată oxigenarea corespunzătoare tratamentul corect al oricărei infecţii corectarea oricărui dezechilibru acido-bazic inlăturarea oboselii Evaluarea 1. Faceţi o evaluare de bază a stării copilului pentru determinarea gravităţii crizei şi a gradului de disfuncţie respiratorie. Observaţi tipul de respiraţie al copilului: Este vorba despre inspir sau expir cu durata crescută? Urmăriţi existenţa wheezing-ului- in timpul crizelor severe, acesta este audibil de la distanţă. Stabiliţi de asemenea tipul inspirator sau expirator al wheezing-ului. Identificaţi folosirea muşchilor respiratori accesori. Auscultaţi copilul şi identificaţi ralurile, wheezingul şi ariile pulmonare ventilate. Apreciaţi care este gradul de anxietate al copilului. Urmăriţi bătăile aripilor nazale; Cercetaţi apariţia cianozei.

2. Determinaţi frecvenţele cardiacă şi respiratorie. Comunicaţi medicului orice schimbare semnificativă. 3. Faceţi o anamneză corectă referitoare la medicaţia administrată acasă şi la momentul administrării acesteia. Discutaţi cu medicul despre planul de ingrijiire al copilului.

Probleme posibile şi diagnosticul acestora Respiraţia ineficientă, cauzată de un schimb de gaze deficitar. Deficit lichidian generat de hiperventilaţie şi de aportul oral scăzut. Complicaţii potenţiale ale acidozei respiratorii sau ale hipoxemiei. Confort alterat din cauza disfuncţiei respiratorii. Anxietate provocată de dificultatea respiratorie şi de spitalizare. Complicaţii ale tratamentului. Posibilitatea apariţiei atelectaziilor sau pneumotoraxului ca urmare a hiperventilaţiei pulmonare. Cum acţionaţi Diminuaţi disfuncţia respiratorie a copilului. Poziţionaţi copilului in poziţie şezindă, pentru a permite expansiunea pulmonară maximă. Ridicaţi patul sau plasati o perna la capatul patului pentru a menţine poziţia şezandă; Puneţi deasupra patului o masă pe care se află o pernă. Plasaţi copilul astfel incat să stea cu braţele extinse peste masă, fapt care asigură atat o poziţie confortabilă cat şi o utilizare eficientă a musculaturii respiratorii accesorii. Administraţi oxigen dacă este prezentă “setea de aer”. Nu aşteptaţi apariţia cianozei pentru a administra oxigenul. Oxigenul trebuie administrat cu prudenţă, deoarece o PO2 scăzută poate fi stimulul respiraţiei spontane in timpul unei insuficienţe severe. O dată cu o potenţială creştere a PCO2 şi cu riscul de narcoză prin dioxid de carbon, administrarea oxigenului poate constitui eliminarea ultimului stimul al respiraţiei spontane. Crizele de intensitate medie determină alcaloză respiratorie dar pe măsură ce obstrucţia respiratorie se inrăutăţeşte, PaCO2 creşte, generand acidoză respiratorie. Existenţa bronhospasmului şi hipoxemiei concomitent cu PCO2 normală trebuie interpretată ca un semn de oboseală din partea copilului. Se impune monitorizarea gazelor sangvine. Umidifierea aerului este necesară, indiferent dacă se foloseşte sau nu oxigen, pentru a uşura lichefierea secreţiilor şi pentru a reduce edemul şi inflamaţia mucoasei. Umiditatea prea mare sau apariţia picăturilor de apă in bronhii pot induce in continuare bronhospasmul. Explicaţi copilului scopul administrării oxigenului şi lăsaţi-l să atingă echipamentul. Utilizaţi bronhodilatatoare care se pot administra prin intermediul aerosolilor şi prin dispozitive tip “spacer”. Incercaţi să reduceţi anxietatea şi teama determinate de problemele respiratorii. Internaţi pacientul intr-o cameră liniştită, curată, unde va putea fi observat indeaproape. Asiguraţi-i pacientului siguranţa de care are nevoie. Permiteţi-le părinţilor să rămană cu copilul. Spuneţi-le părinţilor care sunt progresele copilului, explicaţi-le de asemenea ce manevre terapeutice se fac şi de ce. Această atitudine din partea dumneavoastră va micşora ingrijorarea părinţilor, care altfel se poate transmite foarte uşor copilului. Folosiţi vocea cu ton scăzut şi vocea calmă in conversaţiile pe care le aveţi cu pacientul. Asiguraţi-l pe copil că nu-l veţi lăsa singur. Lăsaţi-i pacientului obiectul preferat. Evitaţi să deranjaţi copilul mai mult decat este necesar.

Apreciaţi necesitatea sedării pacientului. Dacă pacientul a adormit nu-l deranjaţi decat dacă este absolută nevoie. Aveţi grijă ca hidratarea copilului să fie corectă pentru a lichefia şi mobiliza secreţiile şi pentru a menţine balanţa hidroelectrolitică. Deshidratarea este cauzată de scăderea aportului oral, perspiraţie, vărsături, creşterea frecvenţei respiratorii, infecţii, unele bronhodilatatoare. Urmăriţi semnele deshidratării: turgorul scăzut scăderea secreţiei lacrimale buzele uscate deprimarea fontanelelor scăderea diurezei manifestată şi densitatea specifică mare a urinii. Menţineţi administrarea parenterală de lichide. Incurajaţi aportul oral de lichide: Aflaţi ce lichide ii plac copilului Oferiţi-i frecvent pacientului inghiţituri mici de lichid, atunci cand efortul respirator se imbunătăţeşte. Evitaţi lichide foarte reci, care pot declanşa bronhospasmul. Dacă pacientul are wheezing, evitaţi administrarea băuturilor carbogazoase. Reluaţi dieta normală a copilului cat mai repede posibil. Urmăriţi semnele de hiperhidratare sau de edem pulmonar, Informaţi-vă despre acţiunea şi efectele adverse ale medicamentelor utiizate in tratamentul acestei boli. Aminofilina- bronhodilatator Pot apărea reacţii toxice dar acestea se inregistrează mai ales in cazul supradozării sau al combinării cu efedrină sau epinefrină, fără scăderea corespunătoare a dozei de aminofilină. Trebuie făcută dozarea medicamentului in sange. Reacţii toxice sunt: febra, agitaţia, greaţa, voma, hipotensiunea, distensia abdominală. Efecte adverse- iritabilitatea, excitabilitatea, deshidratarea, vărsăturile, tahicardia, creşterea diurezei, hematemeza, proteinuria, stuporul, convulsiile, coma, moartea. Hipotensiunea poate apărea in cazul administrării iv. Evitaţi ingestia stimulantelor. Ocazional pot apărea cianoza şi sincopa in urma administrării unei cantităţi mici din doza prescrisă. Acest fapt trebuie interpretat ca o idiosincrazie. Se va intrerupe utilizarea medicamentului. Acţionaţi cu prudenţă dacă sunt administrate concomitent şi alte medicamente care ar putea genera efecte adverse combinate. Epinefrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducand astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator. Va fi utilizată cea mai mică doză care induce ameliorarea. Efecte adverse- insomnia, durerea de cap, nervozitatea, palpitaţiile, durerea precordială, hipertensiunea, hipoxemia, tahicardia, greaţa, transpiraţia, retenţia urinară. Măreşte toxicitatea aminofilinei. Efedrina- relaxează musculatura netedă bronşică şi contractă vasele de la acest nivel, reducand astfel congestia şi edemul; acţionează ca bronhodilatator. are avantajul acţiunii prelungite şi al administrării orale efecte adverse- vedeţi efedrina nu-i permiteţi copilului să bea cola, ceai sau cafea căci acestea ii pot creşte starea de agitaţie. Pseudoefedrina

are acţiune prelungită şi poate fi administrată pe cale orală efecte adverse- in general nu există Isoprotenerol- bronhodilatator reacţii toxice- dureri de cap, eritem facial, ameţeli, tremor, greaţă, vomă efecte adverse- nervozitate, palpitaţii, salivă sau spută roz dacă este administrat oral nu utilizaţi acest medicament in acelaşi timp cu efedrina Expectorante- adjuvante ale hidratării, lichefiază secreţiiile şi determină tusea productivă. (exemplu: iodura de potasiu) Bronhodilatatoare sub formă de aerosoli Simpatomimetice bronhodilatatoare- agonişti beta adrenergici ( se pot folosi sisteme de aerosolizare/nebulizare in cazul copiilor mai mici de 6 ani sau aerosoli presurizaţi pentru copiii mai mari efecte adverse- pot apărea tremurături şi stimulare cardiacă Corticosteroizi- EXEMPLE agenţi antiinflamatori, care diminuează componenta inflamatorie a astmului, reducand astfel obstrucţia aeriană produc efecte benefice după cateva ore de la administrare vor fi utilizate atunci cand alte medicamente nu sunt eficiente efecte adverse- utilizarea persistentă in cazul atacurilor medii poate determina suprimarea activităţii glandelor suprarenale, retardare, dependnţă steroidiană, retenţie de sodiu, hipopotasemie, imunosupresie şi infecţii corticoizii cu administrare orală au mult mai puţine efecte adverse, candidoza bucală fiind cel mai comun dintre acestea Cromoglicat de sodiu- utilizat profilactic; adjuavnt al terapiei, in special in cazul copiilor steroido-dependenţi. Impiedică eliberarea histaminei şi apariţia SRS-A. Nu se foloseşte in stadiile acute ale bolii. Se administrează sub formă de substanţă inhalatoare. Ca efecte adverse sunt menţionate iritaţia faringelui şi traheei. In timpul tranziţiei de la medicaţia intravenoasă la bronhodilatatoarele orale, funcţia respiratorie trebuie monitorizată atent şi frecvent. Nebulizatoarele şi aerosolii presurizaţi (MDI) Nebulizatoarele sunt ataşate unei surse de aer comprimat care elimină substanţa activă intr-un mediu umed prin intermediul unei măşti faciale. MDI- eliberează doze fixe ale medicaţiei prescrise Arătaţi-le părinţilor modul de utilizare al echipamentului. Asiguraţi-vă printr-o demonstraţie pe care o vor face aceştia că noţiunile au fost bine inţelese. Explicaţi-le părinţilor şi copilului că nu trebuie să schimbe sau să depăşească concentraţia prescrisă. Educaţi părinţii şi copilul astfel incat să recunoască efectele adverse ale medicaţiei dar şi imbunătăţirile stării de sănătate a pacientului. Accentuaţi importanţa apelării la ajutorul medical in cazul apariţiei crizelor de astm. Incurajaţi copilul şi familia să utilizeze măsuri care să ajute la menţinerea unei sănătăţi optime, prevenirea crizelor de astm, ameliorarea simptomelor cronice, impiedicarea accentuării disfuncţiei respiratorii. Măsuri generale: o dietă bine echilibrată şi un aport oral de lichide crescut. asigurarea somnului, odihnei şi efectuarea unor eforturi fizice rezonabile evitarea iritanţilor cunoscuţi Măsuri psihologice: menţinerea calmului emoţional şi confortului copilului

adoptarea unei atitudini optimiste. Urmărirea medicală regulată: veţi incerca să asiguraţi o complianţă foarte inaltă a bolnavului la tratament. trebuie acordată o atenţie deosebită prezenţei unor infecţii sau apariţiei unor simptome noi. Invăţaţi pacientul să respire corect şi implicaţi părinţii in procesul de invăţare Exerciţiile fortifică diafragmul, astfel incat respiraţia devine mai uşoară şi capacitatea totală a plămanilor creşte. Exerciţiile de respiraţie combinate cu drenajul postural pot scădea nevoia de medicaţie şi contribuie la o expectoraţie crescută a mucusului. De asemenea aceste exerciţii vor uşura menţinerea unei posturi corecte, vor imbunătăţi antrenamentul fizic şi relaxarea mentală. Invăţaţi copilul să-şi cureţe fosele nazale inainte de a incepe exerciţiile. Fiecare exerciţiu trebuie să inceapă cu o respiraţie scurtă, uşoară, prin nas, urmată de o expiraţie prelungită prin gură. In timpul respiraţiei porţiunea superioară a toracelui trebuie menţinută imobilă. In timpul expiraţiei muşchii abdominali trebuie traşi spre interior. Copilul nu trebuie să inspire adanc in timpul efectuării exerciţiilor, in schimb este bine să fie invăţat să expire cat mai lung. Exerciţiul 1-respiraţia abdominală Copilul va sta in decubit dorsal cu genunchii flectaţi, corpul relaxat şi mainile plasate pe zona superioară a abdomenului. Expiraţia va fi lentă, pe gură, deprimand incet pieptul şi apoi zona superioară abdominală, pană cand la sfarşitul expiraţiei apare retracţia. In continuare pacientul va relaxa abdomenul (impingandu-l inainte), inspirand in acelaşi timp scurt, pe nas (pieptul nu va fi ridicat). Exerciţiul va fi repetat de 8-16 ori, după care se va face o pauză de 1 minut, apoi ciclul se reia. Exerciţiul 2- respiraţia de expansiune a părţilor laterale ale toracelui Copilul va fi aşezat pe un scaun, relaxat, cu palmele plasate la nivelul coastelor inferioare. Expiraţia se va face lent, prin gură, contractand porţiunea superioară a toracelui, apoi zona inferioară şi in final comprimand coastele cu mainile (manevră care determină expulzarea aerului de la nivelul bazelor pulmonare). Inspiraţia va impinge coastele impotriva unei uşoare presiuni exercitate de maini. Numărul şi ritmul repetărilor vor fi identice cu cele de la exerciţiul anterior. Exerciţiul 3- aplecarea inainte Poziţia: şezand, cu picioarele depărtate şi braţele relaxate de o parte şi de alta a corpului. Expiraţie lentă, insoţită de aplecarea capului inainte şi coborarea acestuia spre genunchi, in timp ce se retractă muşchii abdominali. Ridicarea lentă a trunchiului concomitent cu inspiraţia şi expandarea porţiunii superioare a abdomenului. Expir rapid, complet, efectuat din poziţia dreaptă. Inspir, cu expandarea porţiunii superioare a abdomenului. Exerciţiul 4-arcuirea umărului (Acest exerciţiu va fi efectuat intre exerciţiile de respiraţie) Poziţia : uşor aplecat in faţă, cu spatele drept, degetele fiind plasate pe umeri. Se fac mişcări circulare ale umerilor in sus, in jos, in spate, in jos. Se recomandă 4-8 repetări, intercaland pauze. Recomandări generale Este preferabil ca exerciţiile să fie efectuate in următoarele momente şi circumstanţe: dimineaţa, inainte de micul dejun, atunci cand copilul este odihnit seara, inainte de culcare, cu scopul de a curăţa plămanii inaintea somnului

la primele semne iminente de criză astmatică, pentru a preveni dezvoltarea acesteia. Exerciţii mai puţin complicate care folosecsc aceleaşi principiii terapeutice, pot fi: suflarea unei bile de bumbac sau de ping-pong pe o masă- se va menţine scorul in funcţie de distanţa atinsă (făcand din exerciţiu un joc)- sau făcand baloane de săpun cat mai mari. Practicarea acestor exerciţii imbunătăţeşte atat capacitatea pulmonară cat şi starea generală a pacientului. Notă: Mulţi pacienţi işi pot preveni crizele doar prin efectuarea acestor exerciţii. Atunci cand copilul prezintă dificultăţi respiratorii sau wheezing uşor, ar trebui să ia o doză din medicamentul care ii asigură ameliorarea simptomelor; inainte de a incepe exerciţiile. Exerciţiile pot produce uneori wheezing sau tuse mai ales in momentele de final. Ele pot deranja copilul dar perseverenţa in efectuarea lor va duce la desprinderea mucusului din bronhii, pacientul putand apoi să tuşească şi să elimine secreţiile, fapt ce va duce la scăderea intensităţii crizei. Educaţia pentru sănătate Ajutaţi părinţii să adopte o atitudine realistă in legătură cu boala copilului Incercaţi să abordaţi copilul ca pe o persoană complet normală, căreia ii sunt impuse doar cateva restricţii din cauza bolii. Priviţi pacientul ca pe o persoană şi o personalitate unică. Daţi-i de inţeles că este o persoană capabilă, iubită şi respectată. Stabiliţi limite de comportament care să fie urmărite cu consecvenţă. Nu-i permiteţi copilului să folosească boala pentru a obţine diferite recompense. Lăsaţi copilul să aibă aceleaşi obligaţii şi drepturi ca in familie. Incercaţi să explicaţi pacientului de ce trebuie să fie atent la anumite lucruri şi de ce i se impun anumite restricţii. Copilul trebuie să ştie care sunt simptomele unei crize şi cum trebuie să se relaxeze. In loc să daţi ordine este bine să oferiţi lămuriri, arătandu-i copilului increderea şi respectul dumneavoastră. Sinceritatea şi empatia sunt elemente de bază ale colaborării cu pacienţii, mai ales in cazul copiilor. Ajutaţi copilul să-şi exprime sentimentele, in loc să folosească boala ca scuză pentru agresivitatea fizică sau pentru comportamentul “de şantaj”. Evitaţi hiperprotecţia şi supravegherea excesivă. Invăţaţi copilul să rezolve pe cat posibil singur problemele legate de boală, depinzand astfel cat mai puţin de cei din jur. Lăsaţi pacientul să participe la activităţi care să-i permită stabilirea unor limite şi aptitudini individuale. Relevaţi toate simptomele astmului, cunoaşterea lor va contribui la efectuarea unui tratament precoce. Accentuaţi necesitatea menţinerii unui jurnal in care să fie menţionate simptomele, activitatea, mediul şi alte elemente semnificative ale unei zile. Totodată vor trebui menţionate modificările acestor parametri. Spuneţi-i pacientului care sunt medicamentele cu care va fi tratat, cum se administrează acestea şi care este scopul utilizării lor. Nu uitaţi să menţionaţi importanţa unui program regulat de exerciţii. De asemenea, trebuie explicate semnele de infecţie respiratorie şi importanţa apelării la medic in anumite situaţii, cum sunt: eşecul ameliorării simptomelor cu ajutorul medicaţiei uzuale, inrăutăţirea bruscă a bolii, febra, alte semne de infecţie. Incurajaţi implicarea copilului in tratamentul de desensibilizare, mergand pană la autoadministrarea medicamentelor.

Insistaţi asupra importanţei aportului oral de lichide, mai ales in timpul atacului astmatic, situaţie in care pierderea de lichide prin diaforeză şi dispnee este accentuată. Faceţi demonstraţii de utilizare ale peak-flow-meterelor şi ale MDI. Dacă pacientul este prea absorbit de boala sa, poate fi distras prin diverse metode de reorientare a atenţiei, prin diminuarea durerii sau prin incurajarea deschiderii faţă de alte persoane astfel incat el să poată uita de boală. Incurajaţi interesul copilului faţă de activitatea sa, ajutaţi-l să găsească activităţi care nu-i fac rău. Abilitatea copilului de a-şi controla problemele respiratorii şi deprinderea sa de a colabora cu aparţinătorii vor determina creşterea gradului de incredere in sine şi vor duce la modificări fizice şi psihice benefice. Activitatea fizică trebuie incurajată, recomandandu-se pauze la apariţia oboselii. Nu discutaţi despre boala copilului mai mult decat este cazul- nu permiteţi vorbitul in şoaptă sau secretele privind starea copilului. Facilitaţi comunicarea dintre copil şi familie. Vorbiţi cu prietenii şi rudele pacientului despre problemele care necesită o atenţie sporită. Planificaţi o intalnire de grup cu părinţii, personalul medical din şcoală şi dirigintele. Personalul din şcoală trebuie informat despre: activitatea copilului , măsurile necesare in timpul unei crize de astm, medicaţia necesasră in timpul orelor de şcoală, MDI, centrul căruia trebuie să se adreseze in cazul apariţiei unor probleme care nu pot fi rezolvate la dispensar. Incercaţi să induceţi o atmosferă familială liniştitoare pentru copil dar care să nu fie calmă in mod artificial. Pregătiţi copilul să facă faţă unor evenimente anunţate care l-ar putea afecta emoţional. Ajutaţi pacientul să dobandească aptitudini speciale. Dezvoltaţi aceste aptitudini in funcţie de activităţile pe care copilul le poate desfăşura in funcţie de boala sa. Nu uitaţi că dobandirea unor noi aptitudini care pot starni admiraţia celor de aceeaşi varstă va determina dezvoltarea increderii in sine şi a unui sentiment de securitate. Atat părinţii cat şi copilul se vor simţi mai siguri dacă vor cunoaşte tratamentul care trebuie aplicat copilului in diferitele stadii ale bolii. Medicamentele şi instrucţiunile privind utilizarea lor trebuie păstrate la indemană. Veţi concepe un plan de urgenţă impreună cu familia astfel incat copilul şi părinţii să nu intre in panică şi să aibă o atitudine adecvată in timpul unei crize. Administrarea medicaţiei antialergice sau simptomatice va fi privită ca o activitate normală, şi nu ca un factor generator de agitaţie, evident inutilă. Medicamentele vor fi luate de preferinţă inainte de mese, fiind insoţite de o cantitate adecvată de lichid. Copilul are nevoie de securitate, incredere in persoana proprie şi iubire.Totuşi exagerările din acest punct de vedere nu aduc nici un beneficiu. Furnizaţi informaţii şi materiale bibliografice pacientului. Explicaţi membrilor familiei care sunt măsurile de protecţie şi de control ale mediului ambiant care ajută la evitarea alergenului. Insistaţi asupra modalităţilor de control ale crizei de astm. Dormitorul copilului trebuie să fie o zonă cat mai liberă de praf cu putinţă. In această cameră va fi păstrată doar mobila strict necesară. Vor fi indepărtate mobila tapiţată, draperiile, covoarele, picturile, cărţile, jucăriile şi orice alte obiecte care pot acumula praf. Sunt recomandate draperiile care se pot spăla, carpetele din bumbac sau din materiale sintetice. Păturile şi cuverturile de pat trebuie să conţină aceleaşi materiale menţionate mai sus. Nu se vor utiliza insecticide sau alte spray-uri in dormitor. Imbrăcămintea de exterior sau articolele de menaj nu vor fi păstrate in dulapurile din camera copilului.

Saltelele, box-springs şi pernele vor avea huse antistatice (cu excepţia celor sintetice). Păturile şi hainele care au fost depozitate mai mult timp trebuie aerisite foarte bine inainte de a fi purtate din nou. Vor fi evitate substanţele care generează mirosuri iritante cum sunt: vopseaua, tutunul, insecticidele sub formă de pulberi, uleiurile de pin şi unele substanţe folosite in bucătărie. Dacă este posibil va fi utilizată o hotă de bucătarie. Băuturile carbogazoase vor fi evitate, in special in timpul wheezing-ului. Orice activitate fizică generatoare de wheezing sau de disfuncţie respiratorie va fi pe cat posibil eliminată. Nu este recomandată aplicarea de unguente iritante in zona nasului sau a toracelui. Copilul nu va fi lăsat să intre in zonele cu praf sau in cele cu umezeală (pivniţe, cămări, etc.). Nu vor fi folosite covoare confecţionate din fetru din cauza conţinutului de fibre animale. Dacă incălzirea casei se face printr-un sistem cu aer cald circulant, acesta nu va fi pornit in camera copilului. Oricum, sistemul cu aer trebuie să conţină un filtru riguros intreţinut. Pentru incălzire sunt recomandate caloriferele electrice. Se vor folosi doar medicamentele prescrise de medic. Contribuiţi la formarea unei relaţii corespunzătoare intre mamă şi copil, prin sprijinirea mamei atunci cand trece prin stări de anxietate, vină sau frustrare. Stilul de viaţă al mamei poate suferi modificări odată cu diagnosticarea bolii copilului. Mama va fi deranjată de scăderea numărului de ore de somn, de necesitatea unei ingrijiri constante, etc. Ascultaţi plangerile mamei şi acordaţi un ajutor eficient in această problemă. Rezultate aşteptate Imbunătăţirea funcţiei respiratorii, imbunătăţirea rapidă a simptomelor, normalizarea valorilor gazelor sangvine. Hidratarea normală, demonstrată prin: normalizarea valorii densităţii urinare şi a semnelor vitale, turgor in limite acceptabile. Atingerea şi menţinerea unei balanţe electrolitice normale. Creşterea confortului, imbunătăţirea funcţiei respiratorii, comportarea normală. Anxietate minimă. Funcţie cardiacă normală, rezultate normale ale următoarelor investigaţii: ECG, auscultare cardiacă, radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonară. Lipsa atelectaziei şi pneumotoraxului. Inţelegerea de către părinţi şi copil a bolii şi a modalităţilor de ingrijire.

AMIGDALITELE introducere amigdalele sunt organe limfoide care situate la intrarea tractului respirator şi a celui gastrointestinal ele nu se excizează decat in cazul in care obstruează căile respiratorii sau sunt infectate cronic amigdalitele pot fi tratate cu antibiotice la domiciliu; amigdalectomia necesită internare de o zi evaluare istoricul copilului pentru semne de alergie notarea simptomelor de tip alergic evaluarea semnelor de afectare otică şi a semnelor de IACRS evaluarea efortului respirator inspecţia cavităţii bucale (starea dinţilor) intervenţii preoperatorii explicaţi copilului de ce a venit la spital incurajaţi părinţii să rămană langă copil pană la operaţie

pregătiţi copilul pentru atmosfera din sala operatorie, explicaţi-I că va fi adormit in timpul operaţiei permiteţi-I copilului să se joace cu echipamentul asiguraţi copilul că nu va rămane singur şi că nu va simţii procedura asigurarea unii obiect care să preocupe copilul in postoperator pregătiţi copilul pentru durerile faringiene ce vor apare intervenţii postoperatorii copilul trebuie să stea in ortostatism sau in decubit lateral pentru a se favoriza drenajul nu se aspiră decat in cazurile de obstrucţie, verificaţi transpiraţia, agitaţia, tahicardia sau vărsăturile cu sange roşu: acestea sunt semne de hemoragie şi necesită intervenţie rapidă (copilul poate să vomite cheaguri de sange, fără semnificaţie) asiguraţi gheaţă pentru reducerea edemului asiguraţi lichide reci, curate, necitrice (nu de culoare roşie pentru că ar putea fi confundate cu sangele) stimulaţi copilul să se joace pentru a trece mai uşor peste confuzia şi sentimentele neplăcute din timpul refacerii EPIGLOTITELE introducere epiglotita este o infecţie a epiglotei potenţial ameninţătoare de viaţă, care afectează mai ales preşcolarii (3-6 ani) cel mai des este determinată de H. influenzae evaluare evaluaţi tulburările de deglutiţie, hipersalivaţie, refuzul lichidelor şi stridor-ul ascultaţi dacă există disfonie notaţi dacă există febră, iritabilitate sau anhxietate observaţi dacă există tahicardie sau tahipnee, eventual hiperextensia gatului intrebaţi despre durerile faringiene intervenţii evitaţi inspecţia faringelui pană la sosirea personalului calificat (inspecţia poate declanşa un spasm epiglotic cu ocluzie respiratorie permiteţi copilului să stea in picioare, pentru că astfel se uşurează respiraţia pregătiţi echipamentul pentru traheostomie sau intubaţie administraţi antibiotice

CRUPUL (LARINGITA ACUTĂ SPASMODICĂ), LARINGITA ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ ŞI LARINGOTRAHEOBRONŞITA ACUTĂ introducere aceste afecţiuni afectează mai ales copii de 1-3 ani problemele respiratorii sunt cauzate de edemul laringian indus viral, insoţit de o “tuse metalică” manifestările debutează de obicei nocturn, in perioadele reci şi frecvent apar recăderi, debutul poate fi acut sau insidios evaluare notaţi tusea latrătoare, metalică şi răguşeala (disfonia) notaţi stridorul inspirator cu grade variate de insuficienţă respiratorie evaluaţi dispneea accentuată şi folosirea muşchilor respiratori accesori; ralurile şi diminuarea murmurului vezicular indică progresiunea către bronhii

intervenţii ale părinţilor la domiciliu menţineţi copilul calm pentru a uşura efortul respirator şi pentru conservarea energiei duceţi copilul in baie, inchideţi uşa şi porniţi duşul fierbinte; aşteptaţi impreună cu copilul pană cand baia se umple de abur fierbinte (aceasta ar trebuii să reducă spasmul laringian) folosiţi un vaporizator situat langă patul copilului după un episod de boală acută (după criză, creşte producţia de mucus şi copilul poate vomita mari cantităţi; aceste manifestări nu necesită tratament specific incurajaţi aportul lichidian pentru a scădea vascozitatea mucusului ţineţi cont că, dacă criza nu se remite, copilul poate necesita spitalizare pentru traheostomie, oxigenoterapie sau aerosoli

OTITA MEDIE introducere otita medie este frecventă la sugari, deoarece canalul timpanic este mai scurt şi mai puţin angulat este o complicaţie frecventă a IACRS, cauzată de blocajul trompei lui Eustachio (prin inegalitatea presională dintre urechea medie şi mediul extern, dar şi prin ajungerea unui virus sau a unei bacterii in urechea medie) evaluare membrană timpanică hiperemică, in tensiune durerea: sugarul tinde să-şi tracţioneze urechile observă iritabilitatea semne şi simptome de IACRS gradul febrei intervenţii pentru otita medie acută administrarea antibioticelor: oral sau local lobul urechii se tracţionează in jos şi posterior cand se administrează tratamentul local la un sugar administrare de analgezice şi antipiretice administrare de decongestionante nazale pentru reducerea obstrucţiei tubei Eustachio. intervenţii pentru otita cronică intervenţia chirurgicală (miringotomia) va fi efectuată pentru a drena urechea medie şi a normaliza presiunea (tuburile inserate in timpul operaţiei se detaşează de obicei după un an) copilul va fi poziţionat pe partea afectată pentru a facilita drenajul după ruptura membranei timpanice sau după miringotomie canalul auditiv extern trebuie menţinut curat şi uscat (nu se va permite acumularea de apă)

BRONŞIOLITA CAUZATĂ DE VIRUSUL SINCIŢIAL RESPIRATOR introducere bronşiolita este o infecţie a căilor respiratorii inferioare caracterizată prin dispnee, weezing, mucus vascos. afectează de obicei sugari sub 6 luni, primăvara şi iarna mortalitatea la această grupă de varstă este de 1-6% infecţia se transmite prin secreţii respiratorii evaluare anticipează apariţia mucusului vascos evaluează posibilele zone atelectatice sau de emfizem testarea mucusului bronşic pentru VSR confirmă diagnosticul intervenţii asigură oxigen umidificat

posibilă administrare de lichide intravenos foloseşte manuşi, halate şi spălarea aseptică a mainilor ca precauţii pentru prevenirea transmiterii boli

FIBROZA CHISTICĂ (FC) introducere 1. FC este o boală moştenită autozomal recesiv 2. este cea mai frecventă boală genetică in SUA 3. cel mai frecvent, decesul apare prin afectare respiratorie, . căile aeriene sunt obstruate de producţia constant crescută de mucus 4. majoritatea pacienţilor au o secreţie redusă sau absentă de enzime pancreatice (lipază, amilază, tripsină) ducand la maldigestie 5. transpiraţia este normală dar conţine de 2-5 ori mai mult NaCl 6. depleţia salină poate apărea la temperaturi ridicate sau după exerciţii intense 7. băieţii sunt sterili prin obstrucţia sau absenţa veselor deferente, fetele au o cantitate crescută de mucus in tractul genital, ceea de scade fertilitatea 8. hipertensiunea portală (secundară cirozei hepatice) poate duce la apariţia varicelor esofagiene evaluare 1. evaluează prezenţa ileusului meconial la nou-născut 2. observă prezenţa scaunelor explozive, abundente, grăsoase, nedigerate 3. evaluează malnutriţia consecinţă a malabsorbţiei 4. observă prezenţa abdomenului destins, a membrelor subţiri – consecinţă a steatoreei (maldigestie prin lipsa enzimelor pancreatice), 5. copilul are un apetit vorace, datorită scaunelor nedigerate 6. execută testul de iontoforeză cu pilocarpină 7. părinţii raportează un „gust sărat” al tegumentelor copilului 8. evaluează gradul insuficienţei respiratorii 9. anamneza in legătură cu episoade cronice de tuse productivă, cu infecţii frecvente cu P. Aeruginosa 10. notează semnele tipice ale unei infecţii respiratorii cronice intervenţii 1. administrează enzime pancreatice in timpul meselor şi gustărilor 2. asigură alimente cu bogat conţinut caloric şi proteic, supliment salin; sugarul ar putea avea nevoie de formule predigerate (ex. progestimil) 3. administrează multivitamine de 2 ori pe zi, mai ales vitamine liposolubile 4. asigură igiena pulmonară (tapotaj şi drenaj postural) de 2-4 ori pe zi, precedată de tratament inhalator, mucolitic, antibiotic 5. incurajează activităţile fizice sau exerciţiile de respiraţie 6. invaţă părinţii să evite administrarea de antitusive şi de antihistaminice; copilul trebuie să tuşească şi să expectoreze 7. administrează antibiotice i.v. dacă este afectată starea generală 8. iniţiază sfat genetic pentru aparţinători (pentru informaţii in legătură cu bolile transmisibile autozomal recesiv) 9. promovează o viaţă normală, pe cat posibil SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE introducere 1. SDR este o boală a prematurului, cauzată de alveolele nedezvoltate şi neaerate, ca şi de lipsa surfactantului

2. denumirea veche: boala membranelor hialine evaluare 1. observă insuficienţa respiratorie progresivă, dispneea şi tahipneea 2. observă dacă radiografia toracică are un aspect de „sticlă mată”, caută atelectaziile 3. observă dacă efortul respirator necesită multă energie, ceea ce poate duce la epuizarea copilului 4. monitorizează valorile gazelor sangvine (modificările pot semnaliza hipoxia) intervenţii 1. pregăteşte-te pentru eventualitatea ventilaţiei artificiale (pentru menţinerea deschisă a alveolelor); administrează oxigen la nevoie 2. evită manevrele excesive asupra copilului 3. controlează temperatura copilului- febra creste consumul de energie 4. foloseşte tehnici antiseptice pentru reducerea riscului de infecţie 5. administrează fluide i.v. pentru hidratare adecvată, dar redu aportul lichidian şi alimentar in cazul tahipneei; anticipă necesitatea nutriţiei pe sondă nazo-gastrică 6. intoarce copilul la fiecare 2 ore, capul in poziţie proclivă; tapotează inainte de aspiraţie 7. favorizează legăturile intre părinţi şi copil 8. administrează surfactant in primele 24 de ore

DISPLAZIA BRONHOPULMONARĂ introducere 1. este o complicaţie a sindromului de detresă respiratorie, cauzată de administrarea de concentraţii crescute de oxigen prin ventilaţie asistată cronică 2. leziunea epitelială apare odată cu ingroşarea şi proliferarea fibroasă a pereţilor alveolari, cu alterarea epiteliului alveolar 3. activitatea ciliară este inhibată, deci copilul are dificultăţi in evacuarea mucusului de la nivel pulmonar 4. refacerea durează de obicei 6-12 luni; unii copii răman dependenţi de ventilaţie ani de zile evaluare 1. fii conştient că simptomele pot lipsi complet 2. monitorizează Rx toracic, modificările pulmonare pot fi singura metodă de diagnostic 3. evaluează dependenţa de oxigen sau de ventilator; monitorizează apariţia dispneei sau a hipoxiei in lipsa suportului respirator intervenţii 1. anticipează necesitatea asistenţei ventilatorii permanente şi a oxigenoterapiei 2. continuă măsurile suportive, pentru ameliorarea funcţiei respiratorii 3. incepe un program intensiv de promovare a dezvoltării normale 4. asigură perioade adecvate pentru odihnă 5. incurajează vizitele părinţilor, ca şi implicarea lor in ingrijire; copilul ar putea avea nevoie de spitalizare indelungată

ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI introducere 1. aspiraţia de corpi străini este comună in prima copilărie, pentru că aceste varste sunt caracterizate de o mare curiozitate şi au căi aeriene inguste 2. cel mai des este vorba de mancare, jucării sau obiecte din mediu 3. aspiraţia de fasole uscată pune cel mai mare pericol pentru că absoarbe umezeala din arborele respirator, alunele produc imediat o reacţie emfizematoasă

4. majoritatea obiectelor mici se inclavează in bronhia dreaptă, pentru că este mai mare şi cu un traseu rectiliniu evaluare 1. evaluează insuficienţa respiratorie 2. examinează cavitatea bucală şi orofaringele pentru a localiza corpul străin 3. fii conştient că obiectul poate fi expulzat spontan intervenţii 1. realizează compresia abdominală dacă există obstrucţie aeriană 2. asistă la manevre de dezobstrucţie (traheostomie, intubaţie) in caz de necesitate 3. ajută la indepărtarea corpului străin 4. ajută la bronhoscopie, dacă e necesar

SINDROMUL MORŢII SUBITE A SUGARULUI (SIDS) introducere 1. SIDS constă in decesul brusc al unui sugar, la care examenele efectuate postmortem nu pot stabili cauza morţii 2. varful de incidenţă este la 3 luni; 90% din cazuri se inregistrează inainte de 6 luni 3. sindromul nu poate fi prevenit sau explicat; copilul moare de obicei in timpul somnului, fără zgomot sau luptă 4. necropsia indică: edem pulmonar, peteşii intratoracice şi alte modificări minore care sugerează hipoxie cronică evaluare 1. reia istoricul familial pentru a căuta alte cazuri similare in familie 2. reia istoricul sugarului pentru greutate mică la naştere intervenţii 1. fii conştient ca evaluarea, planificarea şi punerea in practică a asistenţei acordate familiei trebuie să inceapă imediat cu prezentarea acesteia la serviciul de urgenţă 2. asigură familiei o cameră şi o persoană care să o insoţească; susţine-i şi repetă faptul ci moartea nu a fost din vina lor 3. pregăteşte familia pentru modul in care va arăta copilul 4. lasă părinţii să atingă, ţină şi să legene copilul, dacă doresc; permite-le să-şi ia la revedere de la copil 5. pregăteşte părinţii pentru necesitatea autopsiei, care este singurul mod de a diagnostica SIDS 6. contactează indrumătorii spirituali, alte persoane şi organizaţii specializate, ca şi organizaţia SIDS locală 7. asigură părinţilor accesul la literatură in legătură cu SIDS şi la grupuri de discuţii pe această temă 8. sugerează susţinerea psihologică a copiilor rămaşi de reţinut sistemul respirator este imatur la naştere, chiar şi la nou-născutul normal; căile aeriene inguste predispun copilul mic la complicaţii al bolilor respiratorii simptomele şi indicaţiile terapetice pentru diverse maladii respiratorii pot avea multe elemente comune astmul este de obicei un răspuns alergic ce duce la bronhoconstricţie fibroza este o tulburare autozomal recesivă, care constă in ocluzia căilor aeriene prin formarea excesivă de mucus intrebări ce evaluări trebuie să facă nursa la un copil cu IACRS?

după adenoidectomie, care sunt semnele de hemoragie? care este microorganismul cel mai frecvent implicat in epiglotită? ce trebuie să evalueze nursa la un copil cu crup? cum trebuie poziţionat copilul după miringotomie? ce este astmul? ce enzime pancreatice sunt asociate cu fibroza chistică? care este complicaţia sindromului de detresă respiratorie care rezultă din ventilaţia indelungată cu concentraţii mari de oxigen? dacă un copil aspiră un corp străin, unde este cel mai probabil loc de inclavare a acestiua? ce cauzează SIDS?

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV Georgeta Cornicťscu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale i_ũ au originea in viacš fetal

VIII. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI DIGESTIV Georgeta Corniţescu, Lucica Pop Tractul gastrointestinal Multe boli gastrointestinale işi au originea in viaţa fetală, numai unele malformaţii pot fi detectate in viaţa fetală. Semnele şi simptomele depind de partea afectată. Dintre acestea enumerăm: vărsături, reflux gastro-esofagian, diareea, constipaţia. 1. vărsături a. introducere 1. se definesc ca evacuarea forţată a conţinutului gastric prin cavitatea bucală, de obicei cauzate de o tulburare gastro-intestinală (spasm duodenal, peristaltism inversat după obstrucţia pilorică, reflux datorat unui sfincter esofagian lax sau incompetent, supradiatensie gastrică prin aport exagerat, gastroenterită) dar poate fi şi consecinţa unei tulburări extradigestive (de exemplu creşterea presiunii intracraniene) 2. reflexul este controlat de la nivel medular 3. trebuie diferenţiate de eructaţie care constă in eliminarea lichidelor nedigerate de la nivelul esofagului şi gurii b. evaluare 1. diagnostic diferenţial cu eructaţia 2. anamneză pentru frecvenţa episoadelor 3. evaluaţi semnele de insoţire: febră, tuse, greaţă, cefalee şi diaree 4. determinaţi dacă vomismentele sunt in jet sau nu 5. determinaţi dacă au legătură cu ingesta sau cu alte activităţi 6. descrieţi aspectul: sange, bilă, alimente digerate sau nedigerate, cantitatea, forţa de expulzie 7. verificaţi garguimentele 8. evaluaţi echilibrul hidro-electrolitic 9. evaluaţi alcaloza mtabolică (prin pierderea acizilor din sucul gastric) 10. evaluaţi statusul nutriţional

11. evaluaţi tehnica alimentaţiei (eructaţiile, prezenţa aerului in tetina biberonului, etc.) c. intervenţii 1. preveniţi aspiraţia prin poziţionarea copilului in decubit lateral; menţineţi permeabilitatea căilor respiratorii; asiguraţi aspiraţia nazotraheală dacă este necesar 2. formele severe necesită administrare intravenoasă de lichide, in general trebuie să se evite supradistensia gastrică 3. dacă nu este o cauză obstructivă incepeţi administrarea de cantităţi mici de lichide per os (ceai, mucilagiu de orez) 4. administraţi antiemetice pe cale rectală sau intramusculară 5. testaţi prezenţa sangelui in lichidul de vărsătură 6. măsuraţi cantitatea eliminată după fiecare episod 7. asiguraţi o poziţie proclivă in timpul alimentaţiei 8. asiguraţi igiena bucală şi tegumentară 9. monitorizaţi starea de hidratare (greutatea zilnică, increta/excreta) 10. monitorizaţi aspectul scaunelor 2. refluxul gastroesofagian a. introducere 1. RGE reprezintă intoarcerea conţinutului gastric in esofag, datorită unui sfincter esofagian incompetent sau insuficient dezvoltat 2. manifestările apar practic imediat după ingestie şi sunt caracteristice sugarului b. evaluare 1. evaluează relaţia intre simptome şi alimentaţie, poziţia copilului, ca şi nivelul de activitate postprandrial al sugarului 2. evaluează malnutriţia 3. evaluează riscul de aspiraţie şi legătura intre episoadele de apnee şi RGE 4. măsoară pH-ul conţinutului gastric intervenţii 1. asigură formule speciale, mai puţin lichide 2. alimentează copilul in poziţie verticală şi menţineţi copilul in această poziţie timp de o oră posprandrial 3. mese frecvente in cantităţi mici 4. pregătiţi pentru intervenţia chirurgicală (tehnica Nissen), dacă este necesar 3. diareea şi gastroenterocolita a. introducere 1. diareea (creşterea frecvenţei şi cantităţii şi scăderea consistenţei scaunelor) insoţeşte de obicei gastroenteritele 2. apare atunci cand cantitatea de apă din lumenul intestinal creşte prin modificarea presiunii osmotice cu dezechilibru electrolitic sau atunci cand creşte peristaltismul şi astfel apa nu mai poate fi absorbită 3. diareea mai poate fi consecinţa modificărilor anatomice, malabsorbţiei, alergiilor gastrointestinale sau a toxinelor 4. poate duce la acidoză metabolică şi deshidratare b. evaluare notaţi cantitatea, frecvenţa, durata, consistenţa, aspectul şi mirosul scaunelor; măsuraţi scutecele şi notaţi cantitatea de apă pierdută testaţi scaunele pentru prezenţa sangelui, măsuraţi pH-ul scaunelor intrebaţi copilul dacă scaunele se asociază cu dureri abdominale sau crampe evaluaţi relaţia intre scaune şi alimentaţie, ca şi calitatea alimentelor ingerate

observaţi integritatea tegumentelor perianale incercaţi să eliminaţi toate cauzele care ar putea provoca diaree evaluaţi hidratarea; atenţie la orice alterări ale stării generale, conştienţei verificaţi garguimentele; recoltaţi coproculturi, dacă este necesar c. intervenţii 1. sistarea aportului oral pentru a pune in repaus intestinul 2.la copilul mare se administrează antispastice 3. corectaţi deshidratarea, inlocuiţi pierderile de potasiu administrarea de lichide va incepe cu soluţii electrolitice (Gesol etc 5. evitaţi soluţiile bogate in sodiu (supe, lapte) pentru efectul osmotic 6. următorul pas este dieta constituită din paine, orez, suc de roşii, ceai 7. asiguraţi igiena mainilor 8. măsuraţi excreta; dacă este necesar, folosiţi un vas colector de plastic pentru urină 9. folosiţi măsuri profilactice sau terapeutice pentru prevenirea leziunilor din regiunea anală 10. nu măsuraţi temperatura rectală, folosiţi zona axilară 4. constipaţia a. introducere 1. constipaţia reprezintă scăderea cantităţii şi creşterea consistenţei scaunelor (in mod normal copilul nu trebuie să aibă scaun zilnic) 2. poate apărea ca o consecinţă a dietei bogate in proteine şi grăsimi dar sărace in lichide; b. evaluare 1. scaunul este uscat, cu consistenţă crescută şi este emis la intervale mari de timp 2. testaţi prezenţa sangelui in scaun; poate fi pozitivă datorită traumatismului pe ţesutul rectal; evaluaţi integritatea tegumentelor perianale 3. intrebaţi copilul despre dureri abdominale apărute in timpul defecaţiei sau in cursul zilei 4. evaluaţi dieta copilului: trebuie să lichide, fibre vegetale, hidrocarbonate şi alte alimente care ar putea combate constipaţia 5. testaţi scaunul pentru substanţe reducătoare 6. măsuraţi circumferinţa abdominală 7. notaţi dacă copilul evită să folosească toaleta la şcoală sau dacă evită in mod conştient actul defecaţiei. intervenţii 1. aplicaţi lubrifianţi perianal pentru a facilita pasajul scaunului 2. stimulaţi digital eliminarea scaunului dacă este nevoie 3. administraţi laxative: supozitoare, unei mineral, etc 4. adăugaţi sirop la formula administrată copilului 5. adăugaţi fibre vegetale, suc de prune 6. administraţi clisme cu soluţii izotone Malformaţii ale aparatului digestiv 1. Cheilo-gnato-palatoschizis introducere 1. cheilognatopalatochizis-ul apare prin fuziunea incompletă a palatului osos, a celui membranos şi a buzei superioare pe linia mediană a maxilarului superior 2. poate fi moştenit, sau congenital; parţial sau incomplet; poate implica numai buza, palatul sau ambele 3. tratamentul este de durată pentru că apar tulburări de vorbire, patologie dentară şi ortodontică, defecte nazale şi uneori chiar tulburări ale auzului 4. datorită aspectului feţei copilului, părinţii pot fi impresionaţi şi, asociat cu o senzaţie de

vinovăţie sau jenă relaţiile normale intre părinţi şi copil sunt afectate. 5. aceste malformaţii cresc riscul producerii aspiraţiei datorită modificarii conformaţiei gurii ce permite refluarea alimentelor prin orificiile nazale, 6. creşte de asemenea şi riscul de IACRS, pentru că spaţiile largi reduc barierele naturale impotriva invaziei bacteriene. evaluare 1. evaluaţi actul suptului prin punerea degetului in gura copilului; determinaţi dacă sugarul poate forma cu buzele un mecanism de sucţiune eficient (ermetic) in jurul degetului sau a areolei 2. evaluaţi reflexul de deglutiţie 3. evaluaţi distensia abdominală după eventuala aspiraţie de aer 4. urmăriţi dacă nu apar tulburări respiratorii in timpul alimentaţiei intervenţii preoperatorii pentru cheiloschizis 1. alimentaţi nou-născutul cu mese mici, repetate, in poziţie verticală, pentru a reduce riscul aspiraţiei 2. incurajaţi eructaţia post-alimentară pentru a elimina aerul ingerat şi pentru a scădea riscul de vărsături 3. folosiţi o tetină moale şi lungă, o pipetă, o seringă cu un tub de cauciuc ataşat sau compresia manuală pentru a uni despicătura labială; toate acestea incurajează suptul, stimulează dezvoltarea musculaturii cavităţii bucale şi ameliorează statusul nutriţional 4. alimentaţi prin gavaj dacă alimentaţia orală nu este posibilă, administraţi mici cantităţi de apă după alimente pentru a preveni acumularea lor şi a deveni astfel un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor 5. administraţi mese frecvente, in cantităţi mici 6. susţineţi copilul in timpul meselor şi stimulaţi exerciţiile de supt intre mese 7. sprijiniţi psihologic părinţii, amintiţi-le de posibilul succes al intervenţiei chirurgicale 8. informaţi părinţii că cheiloschizis-ul este de obicei corectat la 10 săptămani (4,5 kg), cu copilul in stare de sănătate (fără IACRS) in timpul intervenţiei chirurgicale intervenţii postoperatorii pentru cheiloschizis 1. cheiloplastia uneşte ţesuturile inaintea erupţiei dentare, asigură o cale de nutriţie adecvată şi imbunătăţeşte aspectul copilului, ceea ce stimulează legătura afectivă cu părinţii 2. menţineţi permeabilitatea CRS; edemul sau stenozarea apărute pot da aspectul de insuficienţă respiratorie 3. observaţi dacă apare cianoză in cazul in care copilul respiră pe nas 4. menţineţi intactă linia de sutură, copilul nu trebuie lăsat să o atingă (folosiţi imobilizarea mainilor sau prinderea manecilor de cămăşuţă 5. amelioraţi tensiunea la nivelul liniei de sutură prin anticiparea nevoilor copilului şi prevenirea plansului, nu il aşezaţi in decubit ventral 6. asiguraţi o atenţie specială pentru că sugarul nu are o relaţie afectivă corespunzătoare prin supt 7. după reluarea alimentaţiei folosiţi o seringă cu un tub de cauciuc ataşat care să permită administrarea alimentelor in regiunea laterală a cavităţii bucale, ceea ce protejează linia se sutură 8. după mese, poziţionaţi copilul in decubit lateral drept pentru a preveni aspiraţia 9. pentru a preveni apariţia crustelor curăţaţi linia de sutură după alimentaţie folosind apă oxigenată sau ser fiziologic 10. monitorizaţi şi trataţi durerea intevenţii preoperatorii pentru palatoschizis 1. copilul trebuie obişnuit să bea cu căniţa inainte de intervenţia chirurgicală 2. se pot folosi implanturi de teflon pentru ameliorarea aportului 3. explicaţi părinţilor că intervenţia va avea loc aproximativ la 18 luni, pentru a permite creşterea

palatului, dar inainte ca pacientul să-şi dezvolte vorbirea; copilul nu trebuie să sufere de IACRS 4. invăţaţi părinţii că pacientul este susceptibil la infecţii ale otitei medii, datorită modificării poziţiei trompei lui Eustachio intervenţii postoperatorii pentru palatoschizis 1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; copilul va fi poziţionat in decubit ventral sau lateral 2. anticipaţi edemul sau obstrucţia căilor respiratorii după corecţia palatului; acest lucru poate să facă sugarul să pară dispneic 3. preveniţi traumele liniei de sutură, indepărtand obiectele ascuţite (ustensile, jucării, alimente cu consistenţă cescută) 4. folosiţi o cană pentru a hrăni copilul, nu folosiţi biberonul 5. folosiţi metode pentru a impiedica copilul să ajungă cu mainile la gură 6. asiguraţi jucării din material moale 7. incepeţi alimentaţia cu lichide apoi cu o dietă uşoară; curăţaţi linia de sutură prin administrarea unei cantităţi de apă după fiecare masă. 2. Atrezia esofagiană şi fistula traheoesofagiană introducere 1. atrezia inseamnă absenţa unei căi de comunicaţie; de obicei se referă la inchiderea patologică sau la absenţa unor orificii anatomice normale 2. fistula este o conexiune tubulară intre două structuri 3.aceste modificări apar in variate combinaţii şi sunt comune prematurilor; pot fi asociate cu alte anomalii 4. atrezia apare cand capătul proximal al esofagului se termină in fund de sac; alimentele nu mai pot ajunge pe această cale in stomac 5. fistula apare atunci cand se creează o conexiune intre esofag şi trahee 6. fistula poate permite refluxul conţinutului acid gastric pană la nivel traheal, ceea ce produce iritaţie pe căile aeriene 8. iniţial orice nou-născut trebuie alimentat cu cateva picături de apă sterilă pentru a se evita aspiraţia altor alimente in cazul prezenţei anomaliilor de mai sus evaluarea atreziei esofagiene 1.verificaţi prezenţa hipersalivaţiei prin imposibilitatea trecerii alimentelor prin esofag 2. observaţi că sonda nazo-gastrică nu poate trece 3.observaţi regurgitaţiile de lăpte nedigerat imediat după alimentaţie; insuficienţa respiratorie şi cianoza pot apare cand se aspiră secreţiile evaluarea fistulei traheo-esofagiene 1. evaluaţi cianoza intermitentă şi imposibilitatea alimentaţiei copilului 2. observaţi distensia abdominală produsă de aerul care ajunge in stomac prin fistulă 3. observaţi iritaţia traheală dată de aciditatea gastrică care refluează prin fistulă evaluarea atreziei combinate cu fistulă esofago-traheală 1. evaluaţi toate semnele şi simptomele atreziei 2. evaluaţi semnele de insuficienţă respiratorie: tuse, asfixie şi cianoză intermitentă; copilul are dificultăţi in tolerarea alimentaţiei orale, a secreţiilor sau a conţinutului gastric care refluează. intervenţii pentru malformaţii esofagiene 1. menţineţi permeabilitatea căilor aeriene; asiguraţi echipament pentru aspiraţie 2. nu alimentaţi copilul oral; dacă acest lucru s-a intamplat, anticipaţi apariţia distensiei abdominale şi menţineţi copilul in poziţie ventrală pentru a reduce riscul de reflux al conţinutului gastric şi de pneumonie de aspiraţie invăţaţi părinţii metode alternative de alimentaţie, şi explicaţi-le faptul că intervenţia chirurgicală va ligatura fistula şi va reanastomoza porţiunile esofagiene

3. Stenoza pilorică a. introducere 1. stenoza pilorică constă in hiperplazia şi hipertrofia muşchiului circular piloric 2. defectul apare mai ales la sugarii intre 1 şi 6 luni vărsătura poate conţine sange, dar nu conţine bilă; progresiv obstrucţia şi implicit caracterul exploziv al vărsăturii se vor accentua. b. evaluare 1. simptomele apar rareori in primele săptămani de viaţă 2. palpaţi o formaţiune (oliva pilorică) sub marginea costală dreaptă 3. observaţi dacă există vărsătură in jet in timpul sau imediat după alimentaţie (precedată de mişcări antiperistaltice, dar nu de greaţă) 4. copilul işi reia alimentaţia după ce a vomitat 5. evaluaţi deficitul ponderal şi semnele de malnutriţie in ciuda apetitului foarte bun al copilului 6. evaluaţi alcaloza metabolică şi deshidratarea – consecinţe ale vărsăturilor frecvente. c. intervenţii 1. asiguraţi mese frecvente, in cantităţi mici, cu consistenţă crescută – administrate la sugarul in poziţie proclivă; permiteţi-I copilului să eructeze 2. poziţionaţi copilul pentru a preveni aspirarea vărsăturilor, cel mai bine in decubit lateral drept 3. corectaţi balanţa electrolitică pregătiţi copilul pentru pilorotomie Alte boli (defecte) ale tractului gastrointestinal 1. Invaginaţia a. introducere 1. invaginaţia constă in telescoparea unui segment intestinal intr-altul; de obicei apare in jurul varstei de 6 luni 2. poate fi cauzată de polipi, peristaltism exagerat, sau anomalii intestinale 3. iniţial porţiunea afectată suferă un proces de inflamaţie cu edem local; apoi se poate ajunge la obstrucţie şi necroză prin intreruperea irigaţiei locale la nivelul zonei afectate 4. poate fi acută sau cronică; netratată poate evolua către peritonită b. evaluare 1. durere abdominală cu debut brusc, copilul stă in poziţie genupectorală 2. vărsături biloase abundente 3. scaun cu sange roşu (aspect de jeleu) 4. abdomen destins, dureros paloare şi agitaţie c. intervenţii 1. pregătiţi copilul pentru o clismă cu bariu, pentru confirmarea diagnosticului (poate reduce invaginaţia prin presiune hidrostatică) 2. dacă reducerea prin clismă eşuează, poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru rezecţia porţiunii gangrenate, cu colostomie temporară 2. Boala Hischprung a. introducere 1. absenţa ganglionilor parasimpatici la nivelul unui segment colic (de obicei la extremitatea distală a intestinului gros) duce la alterarea peristalticii regiunii afectate 2. materiile fecale ce ajunge in partea afectată nu pot inainta, răman in zona respectivă pană cand sunt impinse de alte materii fecale; partea afectată a colonului se dilată şi se poate ajunge la obstrucţie mecanică. b. evaluare

1. la nou-născut – absenţa meconiului, apoi a scaunului 2. scaunele sunt lichide; pentru că numai fluidele pot trece obstrucţia 3. acumularea de fecale duce la distensie abdominală 4. evaluaţi greaţa, vărsăturile bilioase, anorexia, letargia, scăderea ponderală şi malnutriţia 5. pregătiţi copilul pentru biopsie rectală in vederea confirmarii diagnosticului urmăriţi cu atenţie apariţia unor semne sau simptome de enterocolită, volvulus, şoc care pot fi complicaţii ale bolii c. intervenţii 1. examinare digitală pentru constatarea scaunului compactat la nivelul anusului 2. scaunele lichide nu trebuie considerate diaree, ele sunt rezultatul compactării materiilor fecale in colon 3. administraţi clisme izotone (soluţii saline sau ulei mineral) pentru evacuarea scaunului; nu administraţi apă (există riscul intoxicaţiei) 4. pentru punerea in repaus a intestinului se poate folosi nutriţia parenterală 5. dieta trebuie să fie alcătuită din alimente cu reziduu redus şi trebuie adăugate laxative (pentru scăderea consistenţei scaunului şi a iritaţiei intestinale) poate fi necesară o intervenţie chirurgicală pentru a indepărta regiunea aganglionară ( cu colostomie temporară). 3. Imperforaţia anală a. introducere 1. imprerforaţia anală rezultă prin atrezia orificiului anal; copilul poate să nu aibă orificiu anal sau rectul se poate termina in fund de sac poate să se asocieze o fistulă recto-vaginală sau recto-ureterală b. evaluare 1. observaţi care este orificiul pe unde se excretă scaunul 2. cautaţi semne de constipaţie masuraţi perimetrul abdominal pentru a evalua distensia abdominală c. intervenţii 1. nu măsuraţi temperatura intrarectal, folosiţi calea axilară 2. după reconstrucţia chirurgicală şi formarea unei colostomii temporare ţineţi copilul in poziţie verticală XII. apendicita a. introducere 1. inflamaţia şi obstrucţia apendicelui poate duce la ischemie, gangrenă, perforaţie şi peritonită 2. cauzele uzuale sunt: infecţii, reziduuri alimentare-seminţe, constipaţia şi infestaţiile parazitare 3. afecţiunea este frecventă la copii de varstă şcolară b. evaluare 1. simptomele sunt variabile, de aceea diagnosticul rapid şi eficace poate fi dificil de pus 2. căutaţi durerea abdominală şi sensibilitatea care incep difuz, apoi se localizează in cadranul inferior drept (punctul McBurney) 3. notaţi febra, creşterea leucocitelor şi modificările comportamentale 4. căutaţi sensibilitatea persistentă, mai ales in cadranul inferior drept 5. căutaţi reducerea peristaltismului intestinal, greaţa, vărsăturile, anorexia 6. căutaţi rigiditatea şi apărarea abdominală 7. verificaţi simptomele peritonitei c. intervenţii 1. poziţionaţi copilul in decubit lateral preoperator 2. postoperator, copilul va avea ataşat un tub de dren, care va trebui supravegheat şi irigat

periodic 3. reluaţi nutriţia per os odată cu reapariţia peristalticii intestinale 4. administraţi antibiotice XIII. boala inflamatorie intestinală (enterita, colita) a. introducere 1. boala inflamatorie intestinală cuprinde enterita regională (boala Crohn) şi colita ulcerativă - colita ulceroasă are leziuni ulcerative simetrice şi continui; boala Crohn are leziuni asimetrice şi regionale - colita ulceroasă produce pierderi mai mari de sange, comparativ cu boala Crohn - colita ulceroasă atacă mucoasa intestinală, boala Crohn afectează toate straturile peretelui intestinal - boala Crohn se asociază cu hipertrofia nodulilor limfatici regionali - colita ulcerativă prinde mai ales intestinul gros, boala Crohn se poate manifesta in orice punct al intestinului subţire 2. boala inflamatorie intestinală poate fi diagnosticată prin clismă baritată, biopsie a mucoasei gastro-intestinale şi examen al scaunului 3. edemul şi inflamaţia intestinală produc ulceraţie, sangerare, diaree şi distensie abdominală 4. exacerbările cronice pot duce la intarziere in dezvoltarea staturo-ponderală, inclusiv intarzierea dezvoltării sexuale 5. boala apare mai ales la adolescenţi şi este exacerbată de factori emoţionali, cauza sa este necunoscută b. evaluare 1. pierderea in greutate, anorexia, greaţa şi vomismentele 2. testaţi scaunul pentru prezenţa sangelui 3. urmăriţi apariţia diareei 4. semne de anemie post hemoragică c. intervenţii 1. administraţi analgezice şi antispastice pentru reducerea durerii abdominale 2. administraţi corticosteroizii pentru reducerea inflamaţiei intestinale 3. reduceţi stress-ul prin metode de relaxare, jocuri şi stimularea personalităţii 4. folosiţi nutriţia perenterală sau folosiţi alimente hipercalorice,bogate in proteine, sărace in lipide şi cu reziduu redus 5. dacă tratamentul medical nu este eficient poate fi necesară o colostomie sau o ileostomie temporară. BOALA CELIACĂ a. introducere 1. boala este efectul intoleranţei la gluten (proteină derivată din cereal 2. boala apare după introducerea făinoaselor (făina de grau) in alimenţie; este legată de deficienţa de IgA şi de introducerea precoce a făinoaselor in alimenţia sugarului, 3. dacă nu se exclude glutenul din alimentaţie (făina de grau) apare absenţa atrofia vililor intestinului subţire proximal cu reducerea secreţiei enzimelor intestinale şi implicit la scăderea digestiei şi absorbţiei intestinale. b. evaluare 1. căutaţi STEATOREEA şi diareea cronică cauzate de malabsorbţia grăsimilor 2. evaluaţi intarzierea in dezvoltarea staturo-ponderală, consecinţă a malabsorbţiei proteinelor şi carbohidraţilor 3. căutaţi osteoporoza şi tulburările de coagulare (malabsorbţia vitaminelor liposolubile) 4. evaluaţi durerea abdominală (după depleţia de calciu)

5. iritabilitate datorată anemiei (deficit de absorbţie a fierului şi vitaminelor). 6. pregătiţi copilul pentru biopsia intestinală care va pune diagnosticul c. intervenţii 1. eliminaţi glutenul din dietă (făina de grau: biscuiţi, paine, fidea, gris, placinte şi alte alimente la care s-a adăugat făină de grau) 2. administraţi produse din porumb, orez, soia, branză, carne, fructe proaspete 3. asiguraţi aportul de vitamine şi calorii; administraţi mese mici, frecvente 4. boala poate fi prevenită prin intarzierea introducerii de alimente solide (adaos de făină de grau), pană după varsta de 6 luni ENTEROCOLITA NECROZANTĂ a. introducere 1. enterocolita necrozantă este frecventă la prematuri in perioada neonatală 2. poate fi provocată de o serie de anomalii care dau afectare vasculară (ex. asfixie) 3. irigaţia tractului gastro-intestinal este compromisă şi sangele oxigenat este deviat către inimă şi creier 4. mucoasa intestinală devine necrotică, ceea ce scade producţia de mucus protector 5. ţesutul necrozat este invadat de bacterii 6. administrarea laptelui poate exacerba modificările, pentru că alimentele asigură un mediu de cultură pentru bacterii b. evaluare 1. observaţi distensia abdominală 2. căutaţi creşterea reziduului gastric, vărsăturile 3. testaţi scaunul pentru prezenţa hemoragiilor oculte 4. letargie, apnee cu bradicardie, hipotensiune şi variaţii ale temperaturii 5. verificaţi radiografia abdominală pe gol pentru pneumatoză intestinală 6. notaţi creşterea diametrului abdominal măsurat zilnic c. intervenţii 1. puneţi in repaus intestinul; folosiţi nutriţia parenterală totală 2. evacuarea aerului se poate face folosind un tub de dren 3. administraţi antibiotice după prescripţia medicului 4. reduceţi stress-ul prin menţinerea temperaturii corpului şi prin manipularea copilului numai dacă este necesar 5. pregătiţi familia pentru posibilitatea unei colostomii, dacă intestinul necrozat este indepărtat chirugical 6. perforaţia abdominală poate duce la şoc septic cu risc letal ATREZIA BILIARĂ a. introducere 1. atrezia biliară este obliterarea sau absenţa căilor biliare extrahepatice, cauza ei este necunoscută 2. se manifestă imediat după naştere 3. poate duce la insuficienţă hepatică şi deces b. evaluare 1. apariţia precoce a icterului la sugar 2. urini hipercrome şi scaune decolorate datorită absenţei bilei 3. hepato-splenomegalie, ascită 4. poate apare iritabilitate 5. evaluaţi deficitul staturo-ponderal, consecinţă a absorbţiei scăzute a vitaminelor liposolubile 6. observaţi dacă testele de laborator arată creşterea bilirubinei conjugate, colesterolului,

fosfatazei alcaline şi prelungirea timpului de protrombină 7. biopsia hepatică pune diagnosticul c. intervenţii 1. administraţi vitamine liposolubile in soluţii apoase 2. in cazul in care nu se intrevede o soluţie corectivă, se poate incerca formarea unui duct substitutiv (procedura Kasai), cu rol temporar 3. soluţia pentru corectarea definitivă este transplantul hepatic XVII. parazitozele intestinale a. introducere 1. infestarea are loc prin piele sau prin ingestia de pămant sau legume, fructe nespălate, conţinand ouă de helminţi 2. ouăle ajung prin tractul digestiv la nivel intestinal unde se ataşează şi se dezvoltă 3. de obicei sunt consecinţa igienei necorespunzătoare 4. simptomele depind de tipul şi de incărcătura de paraziţi, dar şi de gradul de iritaţie şi de afectare intestinală 5. oxiurii sunt cei mai frecvent intalniţi: lungime de 5-10 mm trăiesc in zona cecală şi se tarăsc pană la nivel anal in timpul nopţii şi depun ouăle in zona perianală ciclul se repetă dacă copilul se scarpină in zona anală şi apoi işi duce mana la gură ingerand astfel ouăle de paraziţi diagnosticul se poate face cu un test cu bandă adezivă (se pune la nivel anal in timpul nopţii, paraziţii işi lasă ouăle pe bandă, iar aceasta poate fi indepărtată dimineaţa şi examinată la microscop b. evaluare 1. evaluaţi scaunele cu sange, care pot duce la anemie; testele de determinare a sangelui in scaun sunt pozitive 2. evaluaţi retardul creşterii (prin malabsorbţie) 3. evaluaţi distensia abdominală, anorexia, greaţa, vărsăturile copilul poate avea prurit anal intens şi leziuni de grataj, dacă este infestat cu oxiuri c. intervenţii 1. invăţaţi copilul şi aparţinătorii regulile de igienă a defecaţiei 2. asiguraţi-vă că pacientul se spală corespunzător pe mani inainte de mese şi după defecaţie 3. avertizaţi părinţii să spele fructele şi legumele inainte de masă 4. administraţi medicaţia potrivită tipului de parazit

IX. INGRIJIREA COPILULUI CU BOLI ALE APARATULUI RENOURINAR Liliana Coldea ATITUDINEA PRACTICĂ DE URGENŢĂ IN CAZUL INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE Evaluare şi intervenţii Estimarea statusului volemic intravascular: Hipovolemie (extremităţi reci, tahicardie, hipotensiune arterială, hipotensiune arterială ortostatică, scăderea presiunii venoase centrale); Hipervolemie (HTA, galop ventricular, presiune venoasă centrală crescută, edeme periferice, edem pulmonar acut cu ortopnee); Plasarea unei linii venoase, a cateterului venos central şi a cateterului vezical:

a. Monitorizarea orară a TA, pulsului, presiunii venoase centrale; b. Monitorizare electrocardiografică (valori ale kaliemiei > 5,5 mEq/l); c. Estimarea balanţei lichidiene zilnice (ingestie, aport parenteral, diureză, vărsături, pierderi fecale, aspiraţii, + 500 ml pierderi prin perspiraţie/ mai mult la bolnavul febril) şi a greutăţii. Corecţia hipovolemiei prin administrare i.v. de fluide: a. Soluţii coloidale; b. Soluţii saline izotone; c. Sange şi derivate (numai dacă valorile K+ permit!) In cazul şocului septic: a. Recoltarea produselor biologice pentru culturi şi antibiogramă; b. Administarea de antibiotice fără efect nefrotoxic; c. Indepărtarea cat mai precoce a oricărei surse potenţial septice (cateter venos central, cateter urinar). Intreruperea oricărei medicaţii potenţial nefrotoxice Ajustarea dozelor medicamentelor conform gradului insuficienţei renale Diagnosticarea şi tratarea eventualelor obstrucţii urinare Asigurarea aportului nutriţional adecvat: a. Dietă hipercalorică (> 2000 Kcal/zi); b. Aport proteic 0,5-1 g/kg/zi, mai redus in cazurile fără posibilitate de epurare plasmatică extrarenală; c. La pacienţii cu intoleranţă digestivă: alimentaţie pe sondă nazogastrică sau exclusiv parenterală i.v. Tratamentul complicaţiilor -Tratamentul hiperkaliemiei: Risc de aritmei şi de oprire cardiacă (asistolă) la valori ale kaliemiei > 6,5-7 mEq/l; Monitorizare electrocardiografică; Medicaţie: Administrare i.v. de calciu (10 ml calciu gluconic 10% in 10 min, sub control electrocardiografic, repetabil); Facilitarea pătrunderii K+ extracelular in celulă: glucoză 50 % - 50 ml tamponată cu 10 U Actrapid administrată i.v. in 10 min. (Insulina facilitează intrarea intracelulară al K+, determinand reducerea kaliemiei cu 1-2 mEq/l in 30-60 min). Răşini schimbătoare de ioni: Kayexalat 15-30 mg p.o. la 6 ore; Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare. -Tratamentul acidozei metabolice: Obligatorie la valori ale pH art < 7,25 şi RA < 15 mEq/l; Bicarbonat de sodiu 8,4 % i.v. (1 ml = 1 mEq); Necesarul de bicarbonat de sodiu (mEq) se calculează după formula: Epurare extrarenal Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare. -Tratamentul edemului pulmonar acut: Poziţie sezandă; Oxigen pe sondă nazală/mască; Vasodialatator: opiaceu – Morfină 5 mg i.v. (asociere de Metoclopramid i.v. pentru prevenirea vărsăturilor); Diuretic de ansă: Furosemid i.v. in doze mari (200 mg); Vasodilatator: Nitroglicerină perfuzie i.v., 5-50 γ/kg/min; Sangerare – in extremis;

Epurare extrarenală: dializă peritoneală, hemodializă, hemofiltrare. -Tratamentul complicaţiilor hemoragice: In cazul sangerărilor severe: Transfuzie de necesitate, pentru menţinerea Hb > 10 g% şi Ht > 30 % (posibilă la valori ale K+ plasmatic < 6,5 mEq/l, altfel numai după instituirea epurării extrarenale). -Tratamentul factorilor precipitanţi ai insuficienţei renale acute: Hipovolemia; Insuficienţa cardiacă cu sindrom de debit cardiac scăzut; HTA malignă; Stările septice; Infecţiile urinare; Obstrucţia urinară. Indicaţiile epurării plasmatice extrarenale: Hiperazotemie persistentă (uree >240 mg%, creatinină >10 mg%), cu oligoanurie; Hiperkaliemie persistentă, necorectabilă (K+ plasmatic >7 mEq/l); Acidoza metabolică decompensată (pH art