Het tandheelkundig Jaar 2018 [1 ed.] 978-90-368-1783-7, 978-90-368-1784-4 [PDF]

Zitiervorschau

Het tandheelkundig jaar

2018 Onder redactie van: Prof. dr. J.K.M. Aps Drs. S.C. Boxum Prof. dr. M.A.A. De Bruyne Prof. dr. R. Jacobs Dr. W.J. van der Meer Dr. M.E.L. Nienhuijs Bohn Stafleu van Loghum

Het tandheelkundig jaar 2018

Onder redactie van: Prof. dr. J.K.M. Aps Drs. S.C. Boxum Prof. dr. M.A.A. De Bruyne Prof. dr. R. Jacobs Dr. W.J. van der Meer Dr. M.E.L. Nienhuijs

Het tandheelkundig jaar 2018

ISBN 978-90-368-1783-7 DOI 10.1007/978-90-368-1784-4

ISBN 978-90-368-1784-4 (eBook)

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 887 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Woord vooraf Beste lezer, Voor u ligt de nieuwste editie van Het tandheelkundig jaar. In deze editie zijn opnieuw tal van onderwerpen bij elkaar gebracht. De laatste stand van zaken op vele fronten in de tandheelkunde komen aan bod. Nederlandse en Vlaamse tandheelkundig wetenschappers hebben hun best gedaan juist hun expertise in begrijpelijke taal aan u uit te leggen. Vele jaren van onderzoek, studies en statistiek zijn opgeschreven om u in uw beroepsuitoefening beter toegerust aan het werk te laten gaan, een beter of nieuwer begrip van de context te laten hebben of u te behoeden voor het ontstaan van complicaties tijdens het behandelen. Dit is het laatste voorwoord dat voor Het tandheelkundig jaar geschreven zal worden, omdat het na deze uitgave ophoudt te bestaan. Met droefheid draag ik, als hoofdredacteur, dit laatste voorwoord op aan u en iedereen die ooit een editie van Het tandheelkundig jaar heeft gelezen, of ertoe heeft bijgedragen als auteur of als redacteur. Het doet pijn om deze mooie titel, als ware het ons kind, ten grave te dragen na 38 jaar. Met lede ogen hebben de uitgeverij en ik moeten aanzien hoe de voorbije jaren de oplage slonk en we hebben moeten toegeven aan de economische wetten, die vanzelfsprekend bepalen dat als het sop de kolen niet meer waard is, het einde in zicht komt. We plegen een beetje euthanasie hier, want compleet dood was Het tandheelkundig jaar nog niet, maar reanimeren zou ook geen baat meer geboden hebben. We laten het verstand primeren boven het gevoel en eindigen in schoonheid met een kwalitatieve en waardevolle bijdrage voor de algemeen tandarts in Nederland en Vlaanderen. Ik wil toch even benadrukken, dat wellicht door veel lezers niet geweten is, dat als Vlaamse of Nederlandse academici Nederlandstalige publicaties schrijven, die (quasi) nooit mee in rekening worden gebracht bij promotie-opportuniteiten binnen de universiteit. Het vinden van auteurs was daarom ook niet altijd even eenvoudig. Ik wil via deze weg dan ook iedere auteur van harte bedanken voor hun tomeloze inzet in de voorbije 38 jaar. Sommige auteurs konden we meermaals verleiden om weer eens een Nederlandstalige bijdrage te schrijven. Tevens wens ik alle redacteurs en hoofdredacteurs van de voorbije 38 jaar te bedanken voor hun harde werken achter de schermen. Velen onder hen dienden jaren in de redactie en leverden prachtig werk af. Ik weet waarover ik spreek, want redacteur zijn betekent auteurs vinden voor ideeën die in de redactieraad werden geopperd en het op de voet opvolgen van de auteurs en hun publicatie. Daarom een welverdiende “dank u wel”. Ik ben fier dat ik deel uitmaak van het redactieteam dat dit hoogstaand Nederlandstalig jaarboek geproduceerd heeft over de voorbije 38 jaar heen. Quasi 12 jaar geleden heb ik de kans gekregen van mijn mentor, Professor Marc Braem, om deel uit te maken van de redactie en ik ben dankbaar voor dit genereus gebaar.

VI

Woord vooraf

Bij deze neem ik afscheid van u, lezer, mijn huidige redactieraadleden, de mensen van de uitgeverij en iedereen die ooit aan dit jaarboek heeft meegewerkt. We kunnen met opgeheven hoofd afscheid nemen. Het ga u allen goed! Johan K.M. Aps,

Hoofdredacteur Het tandheelkundig jaar 2012–2018

VII

Inhoud 1

De toekomst van forensische leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen: magnetische resonantie beeldvorming en automatisering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 J. De Tobel, M.B. de Haas, M. van Wijk, K.L. Verstraete en P.W. Thevissen

2

De positie van de lingula mandibularis bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 J.K.M. Aps, L.Y. Gazdeck, T. Nelson, R. Slayton en J. Scott

3

Iatrogene zenuwschade na tandheelkundige behandelingen en orale chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Y.S. Klazen, C. Politis en R. Jacobs

4

CBCT-gebaseerde tandautotransplantatie voor elementvervanging na trauma of bij agenesie bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 J. Wyatt, M. EzEldeen, E. Shaheen, C. Politis, G. Willems en R. Jacobs

5

Voorspelbare natuurlijke vervanging van gebitselementen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 D.S. Barendregt en W.J. van der Meer

6

Orthodontische diagnostiek en behandeling van OSAS bij kinderen . . . . . . . . . . 79 H.J. Remmelink

7

Wat zijn de beste cone beam CT-instellingen voor orthodontische beeldanalyse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 J.K.M. Aps, A. Bollen, F. Katz en V. Farias

8

Zin en onzin van dosisbeperking – ALARA in de praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 R.C. Hoogeveen en W.E.R. Berkhout

9

Ontwikkeling en in-vitrovalidatie van een prototype voor computergenavigeerde plaatsing van tandwortelimplantaten. . . . . . . . . . . . . . . 131 F.A.J. Gols Linthorst en J.W. Meulstee

10

Nauwkeurigheid van driedimensionale wekedelensimulatie in de orthognathische chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 J.H.F. Liebregts

11

Het eruptiepotentieel van ingesloten derde molaren in de mandibula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 M. Vranckx, C. Politis, B. Grommen, A. Miclotte en R. Jacobs

12

Botresorptieremmers en preventie van osteonecrose van de kaak. . . . . . . . . . . 169 T. Van den Wyngaert en O. Lenssen

VIII

13

Inhoud

Toepassing van ‘botox’ en fillers in het aangezicht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 T.G.J. van Eijk en W.J. van der Meer

14

Management van wortelcariës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 M.C.D.N.J.M. Huysmans, A.J.P. van Strijp en N.K. Kuper

15

Nikkel titanium in endo, een overzicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 F. Calberson en M. Meire

16

Behandeling van interne en externe cervicale wortelresoptie . . . . . . . . . . . . . . . . 241 A.M. Mavridou en P. Lambrechts

17

Wortelperforaties: etiologie, diagnostiek, behandeling en prognose. . . . . . . . 257 R.J.G. de Moor, M. Meire en M.A.A. De Bruyne

18

Antibiotica helpen niet bij endodontische pijn. Wat wel?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 S. van der Waal

19

Non-responders tegen hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 L. Abraham-Inpijn

20

E-health, meer dan technologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 S.C. van den Bosch en S.J. Berge

21

De toekomst van de tandheelkunde in België . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 G.M.U.G. Lysens en R. Michiels

22

Op bewijs gebaseerde praktijkrichtlijnen in de mondzorg: een toekomstperspectief . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 Th. G. Mettes en J.J.M. Bruers

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Cumulatief register 1989-2017. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Auteursregister. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Register 2018 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362

IX

Redactie en auteurs Redactie J.K.M. Aps, DDS, MSc, Ph.D.  Clinical Associate Professor, Department of Pediatric Dentistry, Director of ORIS (Oral Radiology Interpretation Service), University of Washington, Seattle, USA

Drs. S.C. Boxum 

J.K.M. Aps, DDS, MSc, Ph.D.  Clinical Associate Professor, Department of Pediatric Dentistry, Director of ORIS (Oral Radiology Interpretation Service), University of Washington, Seattle, USA

Dr. D.S. Barendregt  Parodontoloog NVvP-Implantoloog NVOI, Proclin Rotterdam

Orthodontist, orthodontiepraktijk, Heerenveen

Prof. dr. S.J. Berge  Prof. dr. M.A.A. De Bruyne  Kliniekhoofd, afdeling Restauratieve tandheelkunde en Endodontologie, Kliniek voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; docent Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent

Hoofd afdeling Mond-, Kaak- & Aangezichtschirurgie, Radboudumc, Nijmegen

Dr. W.E.R. Berkhout  Tandarts, werkzaam in eigen praktijk in Loosdrecht, voorzitter van de Sectie Tandheelkundige Radiologie, ACTA, Amsterdam

Prof. dr. R. Jacobs  Gewoon hoogleraar, coördinator OMFS-IMPATH research group, KU Leuven, Departement Beeldvorming & Pathologie en Dienst Mond-, Kaak en aangezichtschirurgie, UZ Leuven

A. Bollen, DDS, MSc  Professor, Department of Orthodontics, University of Washington, Seattle, USA

Drs. S.C. van den Bosch  Dr. M.E.L. Nienhuijs  Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurg, Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Radboudumc, Nijmegen

Dr. W.J. van der Meer  Afdeling Orthodontie, Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum, Groningen

Mond-, kaak- & aangezichtschirurg, Mond-, Kaak& Aangezichtschirurgie, Radboudumc, Nijmegen

Prof.dr. J.J.M. Bruers  Hoogleraar Kwaliteit van mondzorg in de praktijk, Informatie en onderzoek/ Sociale Tandheelkunde, KNMT/ACTA, Amsterdam

Prof. dr. M.A.A. De Bruyne  Auteurs Prof. dr. L. Abraham-Inpijn  Emeritus hoogleraar Algemene Ziekteleer en Inwendige Geneeskunde, Divisie A (Interne Geneeskunde), Amsterdams Medisch Centrum, Amsterdam

Kliniekhoofd, afdeling Restauratieve tandheelkunde en Endodontologie, Kliniek voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; docent Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent

Dr. F. Calberson  Endontoloog, Endodontiepraktijk, EndoPoint, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent

X

Redactie en auteurs

Drs. T.G.J. van Eijk 

F. Katz, DDS, MSc 

Directeur, Tom Van Eijk Kliniek, Laren

Resident, Department of Orthodontics, University of Washington, Seattle, USA

M. EzEldeen, DDS, MScD  Dentist, PhD candidate, OMFS-IMPATH Research group KU Leuven, Pediatric Dentistry & Special Dental Care UZ Leuven

V. Farias  International Education Exchange Student – Brazil Scientific Mobility Program – Academic Training, Department of Orthodontics, University of Washington, Seattle, USA

Y.S. Klazen, BSc  Tandarts; klinisch stagejaar in combinatie met postgraduaat Algemeen Tandarts, OMFS-IMPATH research group – Departement Beeldvorming & Pathologie KU Leuven, Dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie UZ Leuven

Dr. N.K. Kuper  Post doc onderzoeker, Tandheelkunde, Radboudumc, Nijmegen

L.Y. Gazdeck, DDS  Resident, Department of Pediatric Dentistry, University of Washington, Seattle, USA

Prof. P. Lambrechts 

F.A.J. Gols Linthorst, MSc 

O. Lenssen, MD, FEBOMFS 

Tandarts, Staas & Bergmans, Dental Clinics de Reede, Nijmegen

Maxillofaciaal chirurg, Stomatologie-Maxillofaciale chirurgie, ZNA Middelheim, Antwerpen

B. Grommen, MSc 

Drs. J.H.F. Liebregts 

Wetenschappelijk medewerker, OMFS-IMPATH research group – Departement Beeldvorming & Pathologie, KU Leuven en Dienst Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, UZ Leuven

AIOS Mondziekten kaak- en aangezichtschirurgie, Radboudumc, Nijmegen

M.B. de Haas  Deskundige fysische antropologie, afdeling Bijzondere Dienstverlening en Expertise, Nederlands Forensisch Instituut, Den Haag

Endodontologie, KU Leuven

G.M.U.G. Lysens, MSc  Tandarts, Past Voorzitter/bestuurder Vlaamse Beroepsvereniging Tandartsen

A.M. Mavridou, MSc  Tandarts-Endodontoloog, Endo, Rotterdam, PhD onderzoeker, Endodontologie, KU Leuven

Dr. R.C. Hoogeveen  Tandarts, werkzaam in eigen praktijk in Meteren en universitair docent, Sectie Tandheelkundige Radiologie, ACTA, Amsterdam

Dr. W.J. van der Meer 

Prof. dr. M.C.D.N.J.M. Huysmans 

Dr. M. Meire 

Hoogleraar Cariologie en Endodontologie, Tandheelkunde, Radboudumc, Nijmegen

Endontoloog, Endodontiepraktijk, EndoPoint, Doctor Assistent, Staflid Onderzoekscluster, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Kliniek voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universiteit Gent

Prof. dr. R. Jacobs  Gewoon hoogleraar, coördinator OMFS-IMPATH research group, KU Leuven, Departement Beeldvorming & Pathologie en Dienst Mond-, Kaak en aangezichtschirurgie, UZ Leuven

Afdeling Orthodontie, Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch Centrum, Groningen

XI Redactie en auteurs

Dr. Th.G. Mettes 

E. Shaheen, Ir, MSc, PhD 

Directeur Kennisinstituut Mondzorg, Utrecht

Klinisch Ingenieur, Mond-, Kaak-, en Aangezichtschirurgie, UZ Leuven

J.W. Meulstee, MSc  Wetenschappelijk onderzoeker, Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie, Radboudumc, Nijmegen

R. Slayton, DDS, MSc, PhD  Professor Emeritus, Department of Pediatric Dentistry, University of Washington, Seattle, USA

R. Michiels, MSc  Tandarts, endontoloog, Praktijk voor Endontologie, Hasselt

Dr. A.J.P. van Strijp  Voorzitter Sectie Cariologie, Endodontologie, Pedodontologie, ACTA, Amsterdam

A. Miclotte, MSc  Orthodontist, Dienst Orthodontie, KU Leuven en UZ Leuven

Prof. dr. R.J.G. De Moor  Gewoon Hoogleraar Restauratieve Tandheelkunde, Endodontologie en DentoAlveolaire Traumatologie bij volwassenen in de Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent; Gerechtelijk Expert; Afdelingshoofd Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universitair Ziekenhuis Gent; Coördinator van de onderzoekscluster Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Vakgroep Tandheelkunde Universiteit Gent

P.W. Thevissen, PhD, DMD, MSc  Diensthoofd, Forensische Tandheelkunde – departement Mondgezondheidswetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven

J. De Tobel, MD, DMD  PhD-student, afdeling Radiologie en Medische Beeldvorming, Universitair Ziekenhuis Gent

K.L. Verstraete, PhD, MD  Academisch diensthoofd – Gewoon hoogleraar, afdeling Radiologie en Medische beeldvorming, Universitair Ziekenhuis Gent

Drs. M. Vranckx  T. Nelson, DDS  Clinical Associate Professor, Department of Pediatric Dentistry, University of Washington Seattle, USA

OMFS-IMPATH research group – Departement Beeldvorming & Pathologie, Dienst Mond-, Kaaken Aangezichtschirurgie, KU Leuven en UZ Leuven

Dr. S. van der Waal  Prof. dr. C. Politis  Diensthoofd Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, OMFS-IMPATH research group – Departement Beeldvorming & Pathologie, gewoon hoogleraar Orthodontie, KU Leuven en UZ Leuven

Tandarts-endodontoloog (verwijspraktijk endodontologie Alphen aan den Rijn), universitair docent, Mondgezondheidswetenschappen, secties Endodontologie en Preventieve Tandheelkunde, ACTA, Amsterdam

M. van Wijk, MSc  Dr. H.J. Remmelink  Orthodontist, Almelose Orthodontisten, Almelo

J. Scott, PhD  Assistant Professor, Research and Graduate Programs, University of Missouri, Kansas City, USA

Deskundige fysische en forensische antropologie, afdeling Bijzondere Dienstverlening en Expertise, Nederlands Forensisch Instituut, Den Haag

XII

Redactie en auteurs

G. Willems, DDS, PhD  Gewoon hoogleraar, Orthodontie, UZ Leuven

J. Wyatt, DDS  Klinisch Staflid, Pediatric Dentistry & Special Dental Care, UZ Leuven

T. van den Wyngaert, MD, PhD  Senior staflid, Nucleaire Geneeskunde, Universitair Ziekenhuis Antwerpen/Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen

1

De toekomst van forensische leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen: magnetische resonantie beeldvorming en automatisering J. De Tobel, M.B. de Haas, M. van Wijk, K.L. Verstraete en P.W. Thevissen

1.1 Inleiding – 2 1.2 Huidige praktijk – 2 1.2.1 Toepassingen – 2 1.2.2 Stadiëring voor classificeren van de ontwikkeling op een röntgenfoto – 8 1.2.3 Ethisch verantwoorde leeftijdsschatting – 8

1.3 Toekomstperspectieven – 9 1.3.1 MRI als alternatief voor of aanvullend op röntgenfoto’s – 9 1.3.2 Combinatie van anatomische structuren geeft de beste leeftijdsschatting – 13 1.3.3 Automatisering als alternatief voor stadiëring – 14

1.4 Conclusie – 16 Literatuur – 16

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 J.K.M. Aps et al. (Red.), Het tandheelkundig jaar 2018, DOI 10.1007/978-90-368-1784-4_1

1

2

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

1.1

Inleiding

De forensisch tandarts maakt voor de meeste van zijn forensische opdrachten deel uit van een multidisciplinair team, waarin hij/zij niet zelden de sleutel aanreikt voor het oplossen van de zaak. De aangestelde forensisch tandarts onderzoekt overleden of levende individuen. Zijn opdracht strekt zich uit van identificatie, leeftijdsschatting, analyse van bijtsporen tot opsporen van letsels bij mishandeling. Momenteel bestaat een groot deel van het takenpakket uit leeftijdsschatting bij levenden. Daarbij is de evaluatie van de ontwikkeling van de dentitie essentieel. Vooral bij kinderen kan de chronologische leeftijd vrij accuraat geschat worden op basis van de ontwikkeling van gebitselementen. Bij adolescenten en jongvolwassenen heeft een multidisciplinaire aanpak de voorkeur, waarbij ook een radioloog de ontwikkeling van verschillende andere anatomische structuren evalueert (i.e. de overbrugging van de groeischijven). In dit hoofdstuk wordt de huidige praktijk voor leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen in België en Nederland uiteengezet. Daarnaast worden verschillende toekomstperspectieven belicht die momenteel onderwerp zijn van wetenschappelijk onderzoek in Europa. 1.2

Huidige praktijk

1.2.1

Toepassingen

Forensische leeftijdsschatting bij levende adolescenten en jongvolwassenen wordt voornamelijk gebruikt bij strafrechtelijke, burgerrechtelijke en asielprocedures. Het resultaat van de leeftijdsschatting is tweeledig. Enerzijds wordt een puntpredictie van de leeftijd gedaan (bijvoorbeeld 14,6 jaar oud) met erbij een mate van onzekerheid (bijvoorbeeld 95 % betrouwbaarheidsinterval [12,9–16,3]). Anderzijds wil men de kans nagaan dat een individu een bepaalde wettelijk relevante drempelleeftijd heeft bereikt. Deze drempelleeftijd ligt in de meeste landen tussen 14 en 22 jaar (Schmeling et al. 2007). Ook in de sport wordt de leeftijd gecontroleerd, om zich ervan te vergewissen dat alle deelnemers wedijveren in de juiste leeftijdscategorie (Dvorak et al. 2007a).

Asielprocedures In 2015 waren er 1,3 miljoen asielaanvragen in de 28 lidstaten van de Europese Unie (EU-28) (European Commission 2016). Met 39.000 asielzoekers bezette België dat jaar de achtste plaats in de ranking van landen met een hoge graad van immigratie. Nederland nam de zevende plaats in met 43.000 aanvragen. De lijst werd aangevoerd door Duitsland, waar 441.800 asielaanvragen werden geregistreerd (European Commission 2016). Globaal genomen was 29 % van deze vluchtelingen minderjarig, i.e. jonger dan 18 jaar (European Commission 2016). Wanneer deze minderjarigen niet vergezeld worden door een ouder of voogd, spreekt men in België van niet-begeleide minderjarige vreemdelingen (NBMV), terwijl in Nederland alleenstaande minderjarige vreemdelingen (AMV) de gangbare term is. In 2015 waren er binnen de EU-28 88.700 asielaanvragen van NBMV/ AMV (European Commission 2016).

3 1.2 · Huidige praktijk

. Tabel 1.1  Absolute cijfers voor asielaanvragen NBMV in België (Beavis 2016) jaar

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

verklaarde NBMV

1887

2501

2510

3258

2811

2090

1780

5047

aantal leeftijdsbeslissingen

401

441

390

1042

953

666

537

1490

meerderjarigen

245

322

324

729

689

503

370

1043

minderjarigen

156

119

66

313

264

163

167

447

Asielprocedure met leeftijdsschatting in België In . tab. 1.1 zijn absolute cijfers verzameld voor asielaanvragen van NBMV in België van 2008 tot en met 2015 (Commissariaat-generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen 2015). De asielprocedure voor NBMV verschilt van die voor volwassenen. Via de dienst Voogdij krijgen NBMV een voogd toegewezen. Die ziet erop toe dat NBMV worden opgevangen in aangepaste huisvesting, sociale bescherming genieten, rechtsbijstand en psychologische begeleiding krijgen (Federale Overheidsdienst Justitie 2016b). Wanneer er geen identificatiedocumenten voorhanden zijn of wanneer de dienst Vreemdelingenzaken of de politie twijfelt aan de leeftijd van de NBMV, kunnen ze een medisch leeftijdsonderzoek laten verrichten (Federale Overheidsdienst Justitie 2016a). De Belgische overheid kan in verschillende ziekenhuizen leeftijdsonderzoeken laten uitvoeren, opdat er sneller duidelijkheid ontstaat of de jonge vluchtelingen wel echt minderjarig zijn (Smeyers 2015). Er zijn echter geen nationaal uniforme richtlijnen hoe dit onderzoek dient te verlopen, waardoor verschillende ziekenhuizen verschillende protocollen hanteren (Federale Overheidsdienst Justitie 2016a). In het UZ Leuven wordt de triple test uitgevoerd: men beoordeelt een panoramische röntgenopname van het gebit, een anteroposterieure röntgenopname van de linker hand- en polsbeenderen en een 10–15° uitgedraaide röntgenopname van elk sleutelbeen (. fig. 1.1, 1.2 en 1.3) (Thevissen en Willems 2013). Op basis van maturatiegegevens die met deze opnamen worden geregistreerd, wordt een leeftijdsschatting gemaakt met vermelding van het betrouwbaarheidsinterval rond de geschatte leeftijd. Daarnaast wordt een waarschijnlijkheid berekend voor het bereiken van de leeftijd van 18 jaar. Momenteel is dit de wetenschappelijk best onderbouwde aanpak – conform de aanbevelingen van de internationale interdisciplinaire studiegroep voor forensisch leeftijdsonderzoek (Arbeitsgemeinschaft für Forensische Altersdiagnostik, AGFAD) (Schmeling et al. 2007).

Asielprocedure met leeftijdsschatting in Nederland De asielprocedure voor alleenstaande minderjarige vreemdelingen (AMV) in Nederland verschilt van de procedure in België. Via de stichting NIDOS (jeugdbescherming voor vluchtelingen) krijgt de AMV een voogd toegewezen. In de praktijk komt het erop neer dat de stichting NIDOS voogdij aanvraagt bij de rechter voor minderjarige vreemdelingen die zonder ouders in Nederland aankomen. Vanaf dat moment is de voogd de wettelijk vertegenwoordiger van de AMV. Het is zijn taak de jongere te beschermen en hij is verantwoordelijk voor het welzijn van de jongere. Verder wordt de AMV gedurende de gehele asielprocedure bijgestaan door een advocaat.

1

4

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

1

. Figuur 1.1  Röntgenfoto’s en overeenkomstige MR-beelden van 17-jarige mannen. Figuren a en f–i zijn afkomstig van hetzelfde individu. Figuren b–e en j–l zijn afkomstig van één ander individu. a Panoramische röntgenopname. De wortelontwikkeling van de derde molaren in de mandibula is goed te beoordelen (pijlen). De derde molaren in de maxilla zijn moeilijker te beoordelen vanwege superpositie (pijlpunten). b Anteroposterieure röntgenfoto van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen, die tussen de pijlpunten afgebeeld zijn. Een adequate beoordeling is onmogelijk door superpositie.

5 1.2 · Huidige praktijk

c–d Oblique röntgenfoto van het sternale uiteinde van respectievelijk het rechter en linker sleutelbeen. Tussen de pijlpunten is de benige groeikern te zien. e Anteroposterieure röntgenfoto van de linker pols. De groeischijven van de radius en de ulna zijn nog niet volledig verbeend (pijlpunten). f Sagittaal MR-beeld van de palatinale wortel 18 (pijlpunt). g Sagittaal MR-beeld van de palatinale wortel 28 (pijlpunt). De wortels van 38 zijn ook afgebeeld (pijl), maar op deze doorsnede zijn de apices niet afgebeeld, omdat ze meer buccaal liggen. h Sagittaal MR-beeld van de buccale wortels 18 (pijlpunt) en de wortels 48 (pijl). i Sagittaal MR-beeld van de buccale wortels 28 (pijlpunt) en de wortelapices 38 (pijl). j Anterieur coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen. Er is geen groeikern te zien. k Posterieur coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen. Er is bilateraal een beginnende groeikern afgebeeld tussen de pijlen. l Coronaal MR-beeld van de linker pols. De groeischijven van de radius en de ulna zijn nog niet volledig verbeend (pijlpunten)

De asielaanvraag wordt in Nederland behandeld door de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND). Als er bij de aanvraag twijfel bestaat over de opgegeven leeftijd en als deze niet is onderbouwd met een document waarvan de authenticiteit vaststaat, kan de IND overgaan tot het inzetten van een leeftijdsonderzoek. Hiertoe wordt een kort intakegesprek gehouden met de AMV, waarin drie ambtenaren onderzoeken of er inderdaad rede is tot twijfel aan de minderjarigheid. Indien deze twijfel blijft bestaan, wordt aan de AMV de mogelijkheid tot leeftijdsonderzoek geboden. De AMV verkeert hier immers in bewijsnood. De vraag van de IND is dan of de AMV de wettelijke drempelleeftijd van 18 jaar heeft bereikt en dus meerderjarig is. Het leeftijdsonderzoek wordt in Nederland uitgevoerd door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) volgens een eenduidig protocol (Nederlands Forensisch Instituut 2014). Anders dan in België wordt in Nederland geen panoramische röntgenopname van het gebit gemaakt. Wel worden er röntgenfoto’s van de linker hand- en polsbeenderen en van beide sleutelbeenderen gemaakt (Bontrager 1997). Er wordt geen uitspraak gedaan over de leeftijd, maar wel over de mogelijkheid dat de AMV meerderjarig is. Daarom wordt niet het ontwikkelingsstadium van de groeischijven bepaald, maar wel of het bot al dan niet volgroeid is. Dit impliceert dat er verschillende scenario’s mogelijk zijn. Er wordt eerst één posteroanterieure röntgenfoto van de linker hand- en polsbeenderen gemaakt. 1. Indien uit deze röntgenfoto blijkt dat het distale uiteinde van de radius nog niet volgroeid is, worden er geen röntgenfoto’s van de sleutelbeenderen gemaakt. Een zich ontwikkelende radius impliceert immers dat de sleutelbeenderen hoogstwaarschijnlijk evenmin volgroeid zijn. Minderjarigheid kan in dit geval niet uitgesloten worden. 2. Indien de hand- en polsbeenderen volgroeid lijken te zijn, wordt één posteroanterieure röntgenfoto van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen gemaakt. a. Als op deze röntgenfoto de sleutelbeenderen nog niet volgroeid zijn, worden er geen verdere röntgenfoto’s gemaakt. Minderjarigheid kan dan niet uitgesloten worden. b. Indien op basis van de posteroanterieure röntgenfoto niet duidelijk zichtbaar is dat de sleutelbeenderen nog niet volgroeid zijn, worden oblique röntgenfoto’s van de beide sleutelbeenderen vervaardigd (onder 10–15°). Meerderjarigheid wordt alleen bewezen geacht als de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen op zowel de posteroanterieure als de oblique röntgenfoto’s als volgroeid worden beoordeeld.

1

6

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

1

. Figuur 1.2  Röntgenfoto’s en overeenkomstige MR-beelden van een 24-jarige (a en f–i) en een 21-jarige man (b–e en j–l). a Panoramische röntgenopname. De wortelontwikkeling van de derde molaren in de mandibula is goed te beoordelen (pijlen). De derde molaren in de maxilla zijn onbeoordeelbaar wegens superpositie (pijlpunten). b Anteroposterieure röntgenfoto van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen, die tussen de pijlpunten afgebeeld zijn. Een adequate

7 1.2 · Huidige praktijk

beoordeling is onmogelijk door superpositie. c–d Oblique röntgenfoto van het sternale uiteinde van respectievelijk het rechter en linker sleutelbeen. Tussen de pijlpunten is de benige groeikern te zien. De begrenzing van de groeikern en de mate van overbrugging van de groeischijf zijn zeer onduidelijk afgebeeld. e Anteroposterieure röntgenfoto van de linker pols. De groeischijven van de radius en de ulna zijn volledig verbeend (pijlpunten). f Sagittaal MR-beeld van de palatinale wortel 18 (pijlpunt). g Sagittaal MR-beeld van de palatinale wortel 28 (pijlpunt). h Sagittaal MR-beeld van de buccale wortel 18 (pijlpunt) en de wortels 48 (pijl). i Sagittaal MR-beeld van de buccale wortel 28 (pijlpunt) en de wortels 38 (pijl). j Anterieur coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen. Bilateraal zijn tussen de pijlen groeikernen afgebeeld met beginnende overbrugging van de groeischijf. k Posterieur coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen. Bilateraal zijn tussen de pijlen groeikernen afgebeeld met beginnende overbrugging van de groeischijf. l Coronaal MR-beeld van de linker pols. De groeischijven van de radius en de ulna zijn volledig verbeend (pijlpunten)

. Figuur 1.3  Röntgenfoto’s en overeenkomstige MR-beelden van een 30-jarige vrouw. a Anteroposterieure röntgenfoto van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen, die tussen de pijlpunten afgebeeld zijn. Door superpositie is de beoordeling van het linker sleutelbeen verstoord. b–c Oblique röntgenfoto van het sternale uiteinde van respectievelijk het rechter en linker sleutelbeen, tussen de pijlpunten afgebeeld. Beide sleutelbeenderen zijn volgroeid, i.e. de groeischijven zijn volledig overbrugd. d Coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen (pijlpunten). Ze zijn volledig volgroeid

Een AMV zal dus alleen als meerderjarig worden beschouwd als zowel de distale radius als de sternale uiteinden van beide sleutelbeenderen als volgroeid worden beoordeeld.

Sport Sportcompetities voor de jeugd worden in verschillende leeftijdscategorieën georganiseerd (Engebretsen et al. 2010). Soms rijst het vermoeden dat de chronologische leeftijd van een deelnemer niet overeenkomt met de leeftijd die op officiële documenten weergegeven wordt (Engebretsen et al. 2010). In sommige sporten zullen relatief oudere spelers daarvan voordeel ondervinden door onder andere hun grotere kracht en uithoudingsvermogen (bijvoorbeeld voetbal). In andere

1

8

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

sporten kan een relatief jongere leeftijd juist weer voordelig zijn, bijvoorbeeld vanwege meer elasticiteit (bijvoorbeeld turnen). Niet in alle landen wordt een strikte geboorteregistratie toegepast, waardoor de exacte leeftijd van sommige sporters niet bekend is. Deze discrepanties in leeftijd getuigen niet van fair play en zouden de gezondheid en veiligheid van de atleten in gevaar kunnen brengen. Daarom wordt er gezocht naar een betrouwbare manier om de leeftijd te schatten ­(Engebretsen et al. 2010). 1.2.2

 tadiëring voor classificeren van de ontwikkeling op een S röntgenfoto

Bij de beoordeling van röntgenfoto’s voor leeftijdsschatting wordt in de huidige aanpak een ontwikkelingsstadium toegekend aan de anatomische structuren die optreden als leeftijdsindicatoren. In referentieonderzoeken zijn de opeenvolgende ontwikkelingsstadia onderzocht bij personen met een vastgestelde leeftijd. Wanneer men de stadia kent bij een persoon met onbekende leeftijd, kan men de leeftijd dus schatten door de stadia te toetsen aan de leeftijd van de overeenkomstige personen in de onderzoekspopulatie. Verschillende referentiestudies zijn beschikbaar voor de verschillende anatomische structuren, elk met hun eigen indeling in stadia en elk met hun eigen statistische benadering (Demirjian et al. 1973; Greulich en Pyle 1959; Köhler et al. 1994; Kreitner et al. 1998; Schmeling et al. 2004; Thevissen et al. 2010b). Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om een overzicht te geven van de verschillende methoden. 1.2.3

Ethisch verantwoorde leeftijdsschatting

Tijdens de procedure van leeftijdsschatting dienen verschillende ethische afwegingen gemaakt te worden. Met het oog op de toekomstperspectieven van leeftijdsschatting zijn twee ethische discussiepunten van belang. Ten eerste moet de methode die men toepast naar de meest accurate leeftijdsschatting streven. De methode moet dus voldoen aan de huidige wetenschappelijke richtlijnen (Thevissen et al. 2012). Het gebruik van anteroposterieure röntgenopnamen van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen bijvoorbeeld, wordt als obsoleet beschouwd. Aanvullende oblique röntgenfoto’s zijn nodig (Wittschieber et al. 2016; Wittschieber et al. 2015). Sommige auteurs suggereren dat een CT van de sleutelbeenderen de enig adequate methode is om na te gaan of de drempelleeftijd van 18 of 21 jaar bereikt is (Wittschieber et al. 2015). Omdat dentale en skeletale ontwikkeling onderworpen zijn aan interindividuele variatie, blijft het resultaat altijd een schatting. Of en in hoeverre etnische afkomst de ontwikkeling beïnvloedt, hangt voornamelijk af van de gekozen predictor (dentaal of skeletaal) en blijft een onderwerp van onderzoek bij leeftijdsschatting (Liversidge 2008; Meijerman et al. 2007; Schmeling et al. 2000; Thevissen et al. 2010a; Thevissen et al. 2010c; Zhang et al. 2009). Het valt buiten het bestek van dit hoofdstuk om hierop in te gaan. Een tweede ethisch discussiepunt is het gebruik van röntgenstraling buiten medische indicatie om (Thevissen et al. 2012). Kinderen en adolescenten zijn veel gevoeliger voor de carcinogene risico’s van röntgenstraling (Ramsthaler et al.

9 1.3 · Toekomstperspectieven

. Tabel 1.2  Effectieve stralingsdosis van beeldvorming gebruikt bij leeftijdsschatting (Hillewig et al. 2011; Schmeling et al. 2016) onderzoek

effectieve dosis (millisievert)

panoramische röntgenopname

0,026

hand/pols röntgenfoto

0,0001

röntgenfoto sleutelbeenderen (per opname)

0,003–0,2

CT-sleutelbeenderen

0,4–0,8

2009). De panoramische röntgenopname en de hand/pols röntgenfoto betekenen slechts een minimale blootstelling (. tab. 1.2). Het gebruik van CT wordt door sommige auteurs echter onverantwoord genoemd bij kinderen. CT kan wel een plaats hebben bij de bepaling of de drempelleeftijd van 18 of 21 jaar bereikt is (Cunha et al. 2009; Ramsthaler et al. 2009). In sommige landen is het gebruik van röntgenstraling echter verboden in burgerrechtelijke en asielprocedures ­(Lockeman et  al. 2004). Verschillende auteurs benadrukken dan ook de behoefte aan referentieonderzoeken voor leeftijdsschatting op basis van technieken die geen gebruikmaken van röntgenstraling (Cunha et al. 2009; Hillewig et al. 2013; ­Schmeling et al. 2016; Serin et al. 2016; Urschler et al. 2016). 1.3

Toekomstperspectieven

1.3.1

MRI als alternatief voor of aanvullend op röntgenfoto’s

Rationale Het idee om magnetische resonantie beeldvorming (MRI) te gebruiken voor leeftijdsschatting is voortgevloeid uit de twee grootste nadelen van het gebruik van röntgenstraling: 4 De röntgenfoto toont een tweedimensionale projectie van driedimensionale structuren, waardoor bepaalde details gemaskeerd kunnen worden en dus de meest accurate leeftijdsschatting verhinderen. 4 Het maken van röntgenfoto’s betekent blootstelling aan röntgenstralen. Deze nadelen sluiten aan bij de eerder besproken ethische afwegingen bij leeftijdsschatting. MRI lijkt meer geschikt als stralingsvrije beeldvormingstechniek dan echografie, omdat de interpretatie van de beelden eenvoudiger is. Daardoor is het leerproces korter, zelfs voor niet-radiologen (Dedouit et al. 2015). Bovendien kan de groeischijf niet altijd volledig gevisualiseerd worden met echografie en kunnen anatomische varianten de beoordeling bemoeilijken (Gonsior et al. 2013). Verschillende onderzoeksgroepen werken aan de ontwikkeling van een nieuwe standaard voor leeftijdsschatting die gebruikmaakt van MRI. De onderzoeken lopen simultaan, waardoor verschillende groepen op hetzelfde moment publiceren over hetzelfde onderwerp. Dit geeft discussiepunten, maar versterkt ook de conclusies, omdat men het eens is over de meeste aspecten van de methode.

1

10

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

Technische aspecten van MRI De interpretatie van röntgenfoto’s behoort tot de basiskennis van elke tandarts. Om de MR-beelden te interpreteren zijn de volgende aspecten van belang. Gemineraliseerde structuren, zoals gebitselementen en corticaal bot, genereren bijna geen signaal met standaard MR-sequenties, waardoor ze zwart worden afgebeeld. In de tandfollikel is het gemineraliseerde tandweefsel omgeven door vocht, wat contrast geeft in het beeld, omdat het wit wordt afgebeeld. Vroege ontwikkelingsstadia van de gebitselementen zijn dus duidelijk te onderscheiden op de MR-beelden (. fig. 1.1). Latere stadia zijn moeilijker, omdat ze gekenmerkt worden door het verdwijnen van de tandfollikel en het sluiten van de apex (. fig. 1.2). Het gebrek aan contrast tussen tandweefsel en bot kan de beoordeling verhinderen. In de ontwikkelende botten is het kraakbeen van de groeischijf duidelijk te onderscheiden van corticaal bot of gaat het op in de omgevende weke delen. Bij overbrugging van de groeischijf zijn de botbalkjes als zwarte structuren te zien die de groeischijf innemen (. fig. 1.1 en 1.2).

Europese onderzoeksgroepen In een gezamenlijk project onderzoeken de Universiteit Gent en de Katholieke Universiteit Leuven de hypothese of forensische leeftijdsschatting bij adolescenten en jongvolwassenen gebaseerd op de gecombineerde evaluatie van alle derde molaren, de linker pols en beide sleutelbeenderen op MRI het meest accurate resultaat oplevert. Sinds 2012 wordt er prospectief een referentiedatabank aangelegd met MR-beelden van de drie anatomische structuren bij gezonde vrijwilligers van 14 tot en met 26 jaar oud. De beoogde steekproef bestaat uit tien individuen per geslacht per leeftijdsjaar. Tussen 2007 en 2012 werden aan de Universiteit Gent de beide sleutelbeenderen en de linker pols al onderzocht in een gelijksoortige onderzoekspopulatie tussen 16 en 26 jaar (Hillewig et al. 2011; Hillewig et al. 2013). In beide projecten werden nieuwe 3 Tesla MR-scanprotocollen ontwikkeld die vergeleken zullen worden met bestaande protocollen om uiteindelijk gevalideerd te worden. De ontwikkeling van de leeftijdspredictoren zal geclassificeerd worden op MRI en de reproduceerbaarheid van de classificatie wordt gevalideerd. Bestaande classificatiemethoden zijn gebaseerd op de tweedimensionale projectie die op een röntgenfoto te zien is. Deze methoden zullen aangepast worden voor de toepassing op de driedimensionale MR-weergave (. fig. 1.1, 1.2 en 1.3). De referentiedataset bestaat uit registraties van de drie leeftijdspredictoren tegelijkertijd bij dezelfde individuen. Dit maakt het mogelijk om onderlinge correlaties tussen de predictoren te onderzoeken. Bovendien zullen deze nieuwe gegevens geïntegreerd worden in een bayesiaans statistisch model om leeftijdsschatting op basis van MRI van alle derde molaren, de linker pols en beide sleutelbeenderen in praktijk te brengen (Fieuws et al. 2016). Dit model zal ten slotte gevalideerd worden en de doeltreffendheid ervan zal vergeleken worden met bestaande modellen. In Duitsland lopen twee grote onderzoeksprojecten rond leeftijdsschatting op basis van MRI. In een grootschalig multicenter onderzoek worden referentiedata voor MRI verzameld. Er worden 3 Tesla MR-beelden gemaakt van de derde molaren, de sleutelbeenderen, de linker pols en de knie (distale femur en proximale tibia). Ze hebben als doel een steekproef van 25 deelnemers per geslacht per leeftijdsjaar tussen 12 en 24 jaar oud (Ottow et al. 2014).

11 1.3 · Toekomstperspectieven

. Figuur 1.4  Opstelling voor de MR-scan van de derde molaren. a De deelnemer bijt in een silicone pasta om een individueel bijtplaatje te maken. b Tijdens de scan sluit de deelnemer de mond rond het bijtplaatje. Het bijtplaatje is bevestigd aan een frame. De oppervlaktespoelen worden naast de wangen geplaatst. c Opstelling voordat de deelnemer in de scanner wordt geschoven

Daarnaast worden, gesteund door de FIFA, voetballers gescand met MRI om de toepassing in de sport te optimaliseren (Schmidt et al. 2015; Vieth et al. 2014; Wittschieber et al. 2014). MRI wordt al toegepast bij internationale voetbalcompetities. Door de MR-beelden van de pols bij jonge sterspelers te vergelijken met die van regionale spelers, ontdekten Dvorak et al. (2007a) dat 6 % tot 35 % van de sterspelers te oud zou kunnen zijn voor hun categorie (Dvorak et al. 2007b). Toen de Fédération Internationale de Football Association (FIFA) aankondigde dat ze tijdens het wereldbekertoernooi U-17 in 2009 bij willekeurig geselecteerde spelers een MRI van de pols zouden maken, trokken sommige ploegen tot wel vijftien spelers terug uit hun kern om hen te vervangen (Dvorak et al. 2007b). Verder wordt ook in Oostenrijk, Frankrijk, Italië, Denemarken en Turkije onderzoek gedaan naar het gebruik van MRI voor leeftijdsschatting. Er zijn wel al tussentijdse resultaten gepubliceerd, maar er is nog niets bekend over hun beoogde onderzoekspopulatie (Baumann et al. 2015; Dedouit et al. 2012; Ekizoglu et al. 2015; Ekizoglu et al. 2016; Saint-Martin et al. 2014; Saint-Martin et al. 2015; Serin et al. 2016; Serinelli et al. 2015; Tangmose et al. 2013; Tangmose et al. 2014; Tomei et al. 2014; Urschler et al. 2015; Urschler et al. 2016).

Onderzoeksresultaten MRI van de derde molaren De Belgische onderzoeksgroep rapporteerde in 2016 de ontwikkeling en selectie van een geschikt MRI-protocol voor alle derde molaren (De Tobel et al. 2017a). De scan gebeurt in rugligging volgens de opstelling die in . fig. 1.4 wordt uitgelegd en duurt 6 minuten 33 seconden. Daarnaast werden de classificatiemethoden voor de ontwikkeling van de derde molaren aangepast voor MRI (De Tobel et al. 2017b). Er werd aangetoond dat de beoordeling van de wortels op de MR-beelden van de derde molaren eenvoudiger is dan de beoordeling op röntgenfoto’s (De Tobel et al. 2017b). Ook de Duitse en de Oostenrijkse groep concludeerden in eerder onderzoek dat MRI als volwaardig alternatief kan dienen voor een panoramische röntgenopname om de ontwikkeling van de derde molaren te evalueren (Baumann et al. 2015; Guo et al. 2015). Er zijn nog geen rapporten over een voldoende grote onderzoekspopulatie om uitspraken te kunnen doen over de geschiktheid van MRI van de derde molaren om te schatten of een individu 18 jaar of ouder is.

1

12

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

1

. Figuur 1.5  Opstelling voor de MR-scan van de sleutelbeenderen. a Individueel gevormd vacuümkussen met de oppervlaktespoel in een rubberen houder gestabiliseerd. b De deelnemer ligt in buikligging op het vacuümkussen met de sternoclaviculaire gewrichten centraal tegen de spoel gepositioneerd. c Opstelling voordat de deelnemer in de scanner wordt geschoven

MRI van beide sleutelbeenderen Tijdens het in 2007 gestarte project aan de Universiteit Gent werd een geschikt protocol geselecteerd voor MRI van beide sleutelbeenderen, waarbij gedurende vier minuten in buikligging wordt gescand (Hillewig et al. 2011) (. fig. 1.5). Tevens werd de classificatie van de ontwikkeling in verschillende stadia geoptimaliseerd (Hillewig et al. 2013). Men bewees dat leeftijdsschatting op basis van MRI meer accuraat is dan op basis van röntgenfoto’s (Hillewig et al. 2011). Met een bayesiaans model kon worden berekend dat de kans om jonger te zijn dan 18 jaar wanneer beide sleutelbeenderen volgroeid zijn 0,8 % is bij vrouwen en 0,2 % bij mannen (Hillewig et al. 2013). Dit is een statistische berekening op basis van de steekproef uit dit onderzoek. In de literatuur werd er echter nog nooit een individu jonger dan 18 jaar gezien bij wie de sternale groeischijf van de sleutelbeenderen volledig gesloten was. In een Duitse studie bij mannelijke voetballers werd gesuggereerd dat volgroeide sleutelbeenderen het bewijs leveren dat de betrokken persoon ouder is dan 20 jaar (Vieth et al. 2014). Deze rapporten geven aan dat de beoordeling van de sleutelbeenderen informatief kan zijn, wanneer ingeschat moet worden of de leeftijd van 18 jaar bereikt is.

MRI van de linker hand/pols De Belgische onderzoekers scannen de linker pols in rugligging, waarbij de pols gestabiliseerd ligt in de spoel (. fig. 1.6). Er worden twee verschillende sequenties onderzocht, één van 6 minuten en één van 2 minuten 45 seconden. Over dit deel van het onderzoek werd nog niets gepubliceerd. Franse wetenschappers publiceerden verschillende artikelen over het gebruik van MRI bij leeftijdsschatting (Dedouit et al. 2012; Saint-Martin et al. 2013; Saint-Martin et al. 2014; Saint-Martin et al. 2015; Serin et al. 2016). In een artikel over hand/pols MRI concludeerden ze dat evaluatie van de distale radius voldoende is om te bepalen of iemand 18 jaar is. Additionele evaluatie van de distale ulna en de proximale eerste metacarpaal betekende geen meerwaarde (Serin et al. 2016). In dit artikel gebruiken ze bayesiaanse statistiek voor leeftijdsschatting. Als het bayesiaans model op basis van de evaluatie van de radius aangeeft dat het individu jonger dan 18 jaar is, bestaat er een kans van 7,5 % bij mannen en 0 % bij vrouwen dat ze toch meerderjarig zijn. Als het model aangeeft dat het individu ouder is dan 18 jaar, is de kans om in werkelijkheid toch minderjarig te zijn 7,5 % bij mannen en 10,1 % bij vrouwen (Serin et al. 2016). Dit betekent dat de

13 1.3 · Toekomstperspectieven

. Figuur 1.6  Opstelling voor de MR-scan van de pols. a De linker hand en pols worden in de spoel gepositioneerd, zodat de groeischijven van radius en ulna in de focus liggen. b De spoel wordt gesloten en de hand en pols worden met kussens gestabiliseerd. c Opstelling voordat de deelnemer in de scanner wordt geschoven

beoordeling van de pols op zichzelf, zonder informatie over andere anatomische structuren, onvoldoende is om te beslissen over het al dan niet bereikt hebben van de drempel van 18 jaar. Een Italiaanse onderzoeksgroep heeft twee artikelen gepubliceerd over MRI van de hand/pols (Serinelli et al. 2015; Tomei et al. 2014). Opmerkelijk is dat zij een open MR-scanner gebruiken met een laag magnetisch veld van 0,2 Tesla. De andere groepen gebruiken een klassieke scanner in de vorm van een gesloten buis met een veld van 1,5 of 3 Tesla. Hun onderzoekspopulatie was te jong om uitspraken te doen over de drempelleeftijd van 18 jaar (Serinelli et al. 2015; Tomei et al. 2014). 1.3.2

 ombinatie van anatomische structuren geeft de beste C leeftijdsschatting

De interindividuele variabiliteit in groeisnelheid van de verschillende anatomische structuren genereert een foutenmarge bij leeftijdsschatting. Het gevaar van de foutenmarge bij de beoordeling van elke anatomische structuur afzonderlijk is de kans op een ethisch onacceptabele foute classificatie, wanneer een minderjarige persoon ten onrechte wordt ingedeeld bij de volwassenen. In een forensische context dient men bovendien de betrokkene het voordeel van de twijfel te gunnen, door bij twijfel uit te gaan van de jongst mogelijke leeftijd. Om de kans op een foute classificatie verder te verkleinen, dient de informatie van de verschillende structuren geïntegreerd te worden. Bij het ontwikkelen van een statistisch model voor leeftijdsschatting dient men zich ervan bewust te zijn dat de ontwikkelingssnelheden van de verschillende structuren binnen eenzelfde individu gecorreleerd zijn. De mate van correlatie werd echter nog nooit bestudeerd. Het is dus niet bekend welk relatief gewicht aan elke structuur moet worden toegekend om de invloed van leeftijd te kwantificeren. Een referentiedatabank van beelden bevat dus idealiter beelden van de bekeken structuren bij eenzelfde individu, gemaakt op hetzelfde moment en dat voor een voldoende groot aantal individuen. Bij voorkeur wordt een bayesiaans model gebruikt voor leeftijdsschatting. In tegenstelling tot regressiemodellen vermijdt een bayesiaans model irreële veronderstellingen over de data (zoals constante variabiliteit en lineariteit) en systematische overschatting/onderschatting van de leeftijd bij relatief jonge/oudere individuen (Fieuws et al. 2016). Hoewel de verschillende onderzoeksgroepen gecombineerde data over MRI verzamelen, was er nog niets over gepubliceerd toen het literatuuronderzoek voor dit hoofdstuk werd afgesloten.

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

genereren van kenmerken

14

1

13 14 15 16 17 18 19

13 14 15 16 17 18 19

13 14 15 16 17 18 19

13 14 15 16 17 18 19

13 14 15 16 17 18 19

3D hand/pols MRI

3D lokalisatie van anatomische zones

extractie van de groeischijven

regressie random forest (RRF)

fusie van leeftijdshistogrammen

geschatte leeftijd: 14,6 jaar

. Figuur 1.7  Stroomschema van de geautomatiseerde methode voor leeftijdsschatting op basis van hand/pols MRI. De software herkent de groeischijven op de beelden en beoordeelt de mate van overbrugging. Een wiskundig model distilleert de geschatte leeftijd op basis van alle groeischijven zoals ze zijn afgebeeld op de hele sequentie van beelden (Urschler et al. 2015). Hergebruik met toestemming van de uitgever Taylor & Francis Ltd. 7 http://www.tandfonline.com

1.3.3

Automatisering als alternatief voor stadiëring

Om de subjectiviteit van het stadiëren van de ontwikkeling door verschillende waarnemers uit te schakelen, worden geautomatiseerde methoden ontwikkeld voor leeftijdsschatting. Een geautomatiseerde methode bestaat uit twee stappen. Om te beginnen moeten de groeiende structuren geïdentificeerd en gesegmenteerd kunnen worden door de software. Vervolgens moet de software de mate van ontwikkeling toetsen aan de ontwikkeling van dezelfde structuren bij een referentiepopulatie met bekende leeftijd. Op die manier kan de leeftijd van een onderzocht individu geschat worden. De Franse groep ontwikkelde een geautomatiseerde methode voor de evaluatie van distale tibia MRI (Saint-Martin et al. 2014). In de preliminaire fase beperkte men de analyse tot het centrale deel van de groeischijf. Door middel van principal components analysis (PCA) werd de doeltreffendheid voor leeftijdsschatting getest. Als het PCA-model op basis van de evaluatie van de distale tibia aangeeft dat het individu jonger is dan 18 jaar, bestaat er een kans van 2,6 % bij mannen en 6,1 % bij vrouwen dat ze toch meerderjarig zijn. Bij de validatie van het model blijkt dat als het model aangeeft dat het individu ouder is dan 18 jaar, de kans om in werkelijkheid toch minderjarig te zijn 34,3 % bedraagt bij mannen en 29,1 % bij vrouwen (Saint-Martin et al. 2014). Deze resultaten zijn in de praktijk onaanvaardbaar. De auteurs stellen dan ook voor om de methode te optimaliseren voor de hele groeischijf en ook toe te passen op andere beenderen. De Oostenrijkse onderzoeksgroep heeft een geautomatiseerde methode ontworpen voor leeftijdsschatting op basis van hand/pols MRI. Hun methode is gebaseerd op machineleren, waarbij software de leeftijdsrelevante kenmerken (i.e. de groeischijven) op de beelden afleidt van trainingsbeelden van personen met een bekende leeftijd. Vervolgens kan de software beelden beoordelen van personen van wie men de leeftijd wil schatten (. fig. 1.7) (Ebner et al. 2014; Stern et al. 2014). De eerste resultaten suggereren dat leeftijdsschatting met deze methode even doeltreffend is als de huidige geautomatiseerde methode aan de hand van röntgenfoto’s (Urschler et al. 2015). Deze methode wordt momenteel verder geoptimaliseerd op basis van een steeds groeiende onderzoekspopulatie van vrijwilligers.

15 1.3 · Toekomstperspectieven

. Figuur 1.8  Coronaal MR-beeld van de linker pols van een 18-jarige vrouw, om het principe van segmentatie te illustreren. Deze techniek verschilt van de technieken die in de literatuur beschreven zijn en in de tekst worden besproken. a De groeischijf van de radius is duidelijk te identificeren. b Om de groeischijf te segmenteren werden met de hand grenzen getekend (dikke lijn tussen de pijlpunten). De software selecteert het groeikraakbeen op basis van de signaalintensiteit (fijne lijn, referentiepunten zijn met x aangeduid). (De Tobel 2010) Hergebruik met toestemming van de auteur

. Figuur 1.9  Coronaal MR-beeld van de sternale uiteinden van de sleutelbeenderen van een 13-jarige jongen, om het principe van segmentatie te illustreren. Deze techniek verschilt van de technieken die in de literatuur beschreven zijn en in de tekst worden besproken. a De benige groeikernen van beide sleutelbeenderen zijn duidelijk te identificeren (zwarte pijlpunten). Het groeikraakbeen is niet direct afgebeeld en valt niet te onderscheiden van het omgevende weefsel. b Om de groeischijf te segmenteren werden met de hand grenzen getekend (dikke lijn tussen de witte pijlpunten). De software selecteert het groeikraakbeen op basis van de signaalintensiteit (fijne lijn, referentiepunten zijn met x aangeduid). c Alternatieve grenzen in vergelijking met de grenzen in figuur b. Het geselecteerde groeikraakbeen heeft een kleiner volume dan het groeikraakbeen dat in figuur b werd geselecteerd. Omdat het groeikraakbeen niet te onderscheiden valt, kunnen de grenzen nooit met zekerheid getekend worden. (De Tobel 2010). Hergebruik met toestemming van de auteur

Of automatisering ook mogelijk is voor de evaluatie van de derde molaren en de sleutelbeenderen, werd nog niet onderzocht. De derde molaar identificeren en onderscheiden van de omgevende structuren lijkt mogelijk bij jonge molaren (. fig. 1.1). Het onderscheid tussen meer ontwikkelde derde molaren en het bot eromheen is veel moelijker (. fig. 1.2). Een automatische methode zou dus problemen kunnen hebben met de eerste stap van de automatische methode, i.e. identificeren en segmenteren. Ook bij de sleutelbeenderen is deze stap moeilijk. Het groeikraakbeen wordt immers slechts indirect afgebeeld op de MR-beelden, wat het onmogelijk maakt om de afmetingen ervan in te schatten. Bij de radius is de grens van de groeischijf meer eenduidig te bepalen dan bij de sleutelbeenderen (. fig. 1.8 en 1.9) (De Tobel 2010). Toch is aangetoond dat de software beter kan omgaan met subtiele contrastverschillen dan het blote oog van de menselijke beoordelaar (Neumayer et al. 2016). Methoden die ons nu nog onmogelijk lijken,

1

16

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

kunnen door optimalisatie van de software misschien wel gerealiseerd worden. Zo ligt een geautomatiseerde methode die alle structuren combineert misschien toch in het verschiet. 1.4

Conclusie

Forensische leeftijdsschatting is een multidisciplinair domein waarin de forensisch tandarts een sleutelrol speelt. Op dit moment gebeurt leeftijdsschatting op basis van röntgenfoto’s, waarop men de ontwikkeling van verschillende anatomische structuren apart evalueert. Met het oog op de toekomst rekent het gebruik van MRI af met de huidige nadelen van röntgenopnamen en maakt automatisering van de procedure mogelijk. De validatie en optimalisatie van de MRI-methode is het onderzoeksdomein van verschillende onderzoekgroepen binnen Europa. Deze verschillende groepen vullen elkaar aan door zich elk toe te leggen op een ander aspect van het proces. Discussiepunten tussen de groepen zijn voer voor verder onderzoek. Op basis van een referentiedataset waarin verschillende anatomische structuren simultaan van eenzelfde individu werden geregistreerd, kunnen de beste resultaten voor leeftijdsschatting bereikt worden. Dankwoord  De auteurs willen tandarts Inès Phlypo en tandarts Louis Simoen bedanken voor hun hulp bij het vervaardigen van de foto’s voor dit hoofdstuk. Daarnaast danken we dr. Martin Urschler voor het hergebruik van een figuur uit Urschler et al. (2015).

Literatuur Baumann P, Widek T, Merkens H, Boldt J, Petrovic A, Urschler M, Kirnbauer B, Jakse N, Scheurer E. Dental age estimation of living persons: comparison of MRI with OPG. Forensic Sci Int. 2015;253:76–80. Beavis S. Federale Overheidsdienst. Justitie, Diensten van de Voorzitter, Strategische Directie, Dienst Communicatie en Informatie; Persoonlijke communicatie met De Tobel. J Cijfers Leeftijdsschattingen België. Brussel 26 augustus 2016. Bontrager KL. Textbook of radiographic positioning and related anatomy. 4th ed. St. Louis (Missouri): Mosby; 1997. Commissariaat-generaal voor de vluchtelingen en de staatlozen, Asielstatistieken Overzicht 2015 [geüpdated 7 januari 2016]. Geraadpleegd via 7 http://www.cgvs.be/sites/default/files/ asielstatistieken_december_2015.pdf op 16 augustus 2016. Cunha E, Baccino E, Martrille L, Ramsthaler F, Prieto J, Schuliar Y, Lynnerup N, Cattaneo C. The problem of aging human remains and living individuals: a review. Forensic Sci Int. 2009;193:1–13. Dedouit F, Auriol J, Rousseau H, Rouge D, Crubezy E, Telmon N. Age assessment by magnetic resonance imaging of the knee: a preliminary study. Forensic Sci Int. 2012;217(232):e231–7. Dedouit F, Saint-Marti P, Mokrane FZ, Savall F, Rousseau H, Crubezy E, Rouge D, Telmo N. Virtual anthropology: useful radiological tools for age assessment in clinical forensic medicine and thanatology. Radiol Med. 2015;120:874–86. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Hum Biol. 1973;45:211–27. Dvorak J, George J, Junge A, Hodler J. Age determination by magnetic resonance imaging of the wrist in adolescent male football players. Br J Sports Med. 2007a;41:45–52. Dvorak J, George J, Junge A, Hodler J. Application of MRI of the wrist for age determination in international U-17 soccer competitions. Br J Sports Med. 2007b;41:497–500.

17 Literatuur

Ebner T, Stern D, Donner R, Bischof H, Urschler M. Towards automatic bone age estimation from MRI: localization of 3D anatomical landmarks. In: Medical image computing and computerassisted intervention. MICCAI International Conference on Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention. 2014;17:421–8. Ekizoglu O, Hocaoglu E, Can IO, Inci E, Aksoy S, Bilgili MG. Magnetic resonance imaging of distal tibia and calcaneus for forensic age estimation in living individuals. Int J Legal Med. 2015;129:825–31. Ekizoglu O, Hocaoglu E, Inci E, Can IO, Aksoy S, Kazimoglu C. Forensic age estimation via 3-T magnetic resonance imaging of ossification of the proximal tibial and distal femoral epiphyses: use of a T2-weighted fast spin-echo technique. Forensic Sci Int. 2016;260:102e101–7. Engebretsen L, Steffen K, Bahr R, Broderick C, Dvorak J, Janarv PM, Johnson A, Leglise M, Mamisch TC, McKay D, Micheli L, Schamasch P, Singh GD, Stafford DE, Steen H. The International Olympic Committee Consensus statement on age determination in high-level young athletes. Br J Sports Med. 2010;44:476–84. European Commission Asylum statistics [updated 20 April 2016] Geraadpleegd via 7 http:// ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Asylum_statistics# op 15 augustus 2016. Federale Overheidsdienst Justitie. Identifcatie van een niet-begeleide minderjarige vreemdeling. Geraadpleegd via 7 http://justitie.belgium.be/nl/themas_en_dossiers/kinderen_en_jongeren/ niet-begeleide_minderjarige_vreemdelingen/dienst_voogdij/identifcatie_van_een_nietbegeleide_minderjarige_vreemdeling op15 augustus 2016a. Federale Overheidsdienst Justitie. Zorg voor een niet-begeleide minderjarige vreemdeling. Geraadpleegd via 7 http://justitie.belgium.be/nl/themas_en_dossiers/kinderen_en_jongeren/ niet-begeleide_minderjarige_vreemdelingen/dienst_voogdij/zorg_voor_een_niet-begeleide_ minderjarige_vreemdeling op 16 augustus 2016b. Fieuws S, Willems G, Larsen-Tangmose S, Lynnerup N, Boldsen J, Thevissen P. Obtaining appropriate interval estimates for age when multiple indicators are used: evaluation of an ad-hoc procedure. Int J Legal Med. 2016;130:489–99. Gonsior M, Ramsthaler F, Gehl A, Verhoff MA. Morphology as a cause for different classification of the ossification stage of the medial clavicular epiphysis by ultrasound, computed tomography, and macroscopy. Int J Legal Med. 2013;127:1013–21. Greulich W, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd ed. Stanford, CA: Stanford University Press; 1959. Guo Y, Olze A, Ottow C, Schmidt S, Schulz R, Heindel W, Pfeiffer H, Vieth V, Schmeling A. Dental age estimation in living individuals using 30 T MRI of lower third molars. Int J Legal Med. 2015;129:1265–70. Hillewig E, Degroote J, Paelt T van der, Visscher A, Vandemaele P, Lutin B, D’Hooghe L, Vandriessche V, Piette M, Verstraete K. Magnetic resonance imaging of the sternal extremity of the clavicle in forensic age estimation: towards more sound age estimates. Int J Legal Med. 2013;127:677–89. Hillewig E, Tobel J De, Cuche O, Vandemaele P, Piette M, Verstraete K. Magnetic resonance imaging of the medial extremity of the clavicle in forensic bone age determination: a new four-minute approach. Eur Radiol. 2011;21:757–67. Köhler S, Schmelzle R, Loitz C, Puschel K. Development of wisdom teeth as a criterion of age determination. Ann Anat = Anatomischer Anzeiger: Off Organ Anatomische Gesellschaft. 1994;176:339–45. Kreitner KF, Schweden FJ, Riepert T, Nafe B, Thelen M. Bone age determination based on the study of the medial extremity of the clavicle. Eur Radiol. 1998;8:1116–22. Liversidge HM. Timing of human mandibular third molar formation. Ann Hum Biol. 2008;35:294–321. Lockemann U, Fuhrmann A, Püschel K, Schmeling A, Geserick G. Arbeitsgemeinschaft für forensische altersdiagnostik der deutschen gesellschaft für rechtsmedizin. Rechtsmedizin. 2004;14(2):123–6. Meijerman L, Maat GJR, Schulz R, Schmeling A. Variables affecting the probability of complete fusion of the medial clavicular epiphysis. Int J Legal Med. 2007;121:463–8. Nederlands Forensisch Instituut. Protocol Leeftijdsonderzoek; 2014. Geraadpleegd via 7 https:// www.forensischinstituut.nl/binaries/protocol-2014-definitieve-versie-22072014_tcm35-28263. pdf.

1

18

1

Hoofdstuk 1 · De toekomst van forensische leeftijdsschatting

Neumayer B, Schögl M, Payer C, Widek TTE, Stollberger R, Urschler M. Acceleration of MR measurements for age estimation. European society for magnetic resonance in medicine and biology 2016 congress. Wien (Austria); 2016. pag. 344. Ottow C, Krämer JA, Olze A, Schmidt S, Schulz R, Wittschieber D, Heindel W, Pfeiffer H, Ribbecke S, Vieth V, Schmeling A. Magnetresonanztomographiestudie zur Altersschätzung von unbegleiteten minderjährigen Flüchtlingen. Rechtsmedizin. 2014;25:12–20. Ramsthaler F, Proschek P, Betz W, Verhoff M. How reliable are the risk estimates for X-ray examinations in forensic age estimations? A safety update. Int J Legal Med. 2009;123:199–204. Saint-Martin P, Rerolle C, Dedouit F, Bouilleau L, Rousseau H, Rouge D, Telmon N. Age estimation by magnetic resonance imaging of the distal tibial epiphysis and the calcaneum. Int J Legal Med. 2013;127:1023–30. Saint-Martin P, Rerolle C, Dedouit F, Rousseau H, Rouge D, Telmon N. Evaluation of an automatic method for forensic age estimation by magnetic resonance imaging of the distal tibial epiphysis – a preliminary study focusing on the 18-year threshold. Int J Legal Med. 2014;128:675–83. Saint-Martin P, Rerolle C, Pucheux J, Dedouit F, Telmon N. Contribution of distal femur MRI to the determination of the 18-year limit in forensic age estimation. Int J Legal Med. 2015;129:619–20. Schmeling A, Dettmeyer R, Rudolf E, Vieth V, Geserick G. Forensic Age Estimation. Dtsch Arztebl Int. 2016;113:44–50. Schmeling A, Geserick G, Reisinger W, Olze A. Age estimation. Forensic Sci Int. 2007;165:178–81. Schmeling A, Reisinger W, Loreck D, Vendura K, Markus W, Geserick G. Effects of ethnicity on skeletal maturation: consequences for forensic age estimations. Int J Legal Med. 2000;113:253–8. Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Muhler M, Wernecke KD, Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int J Legal Med. 2004;118:5–8. Schmidt S, Vieth V, Timme M, Dvorak J, Schmeling A. Examination of ossification of the distal radial epiphysis using magnetic resonance imaging. New insights for age estimation in young footballers in FIFA tournaments. Sci Justice: J Forensic Sci Soc. 2015;55:139–44. Serin J, Rerolle C, Pucheux J, Dedouit F, Telmon N, Savall F, Saint-Martin P. Contribution of magnetic resonance imaging of the wrist and hand to forensic age assessment. Int J Legal Med. 2016;130:1121–8. Serinelli S, Panebianco V, Martino M, Battisti S, Rodacki K, Marinelli E, Zaccagna F, Semelka RC, Tomei E. Accuracy of MRI skeletal age estimation for subjects 12–19. Potential use for subjects of unknown age. Int J Legal Med. 2015;129:609–17. Smeyers S. De toename van het aantal niet-begeleide minderjarige vreemdelingen. In: Staatssecretaris voor Asiel en Migratie, bmAV, toegevoegd aan de minister van Veiligheid en Binnenlandse Zaken. Brussel: De Kamer van volksvertegenwoordigers; 13 november 2015. Stern D, Ebner T, Bischof H, Grassegger S, Ehammer T, Urschler M. Fully automatic bone age estimation from left hand MR images. In: Medical image computing and computer-assisted intervention: MICCAI. International Conference on Medical Image Computing and ComputerAssisted Intervention. 2014;17:220–7. Tangmose S, Jensen KE, Lynnerup N. Comparative study on developmental stages of the clavicle by postmortem MRI and CT imaging. J Forensic Radiol Imag. 2013;1:102–6. Tangmose S, Jensen KE, Villa C, Lynnerup N. Forensic age estimation from the clavicle using 10T MRI-Preliminary results. Forensic Sci Int. 2014;234:7–12. Thevissen PW, Alqerba A, Asaumi J, Kahveci F, Kaur J, Kim YK, Pittayapat P, Vlierberghe M van, Zhang Y, Fieuws S, Willems G. Human dental age estimation using third molar developmental stages: accuracy of age predictions not using country specific information. Forensic Sci Int. 2010a;201:106–11. Thevissen PW, Fieuws S, Willems G. Human dental age estimation using third molar developmental stages: does a Bayesian approach outperform regression models to discriminate between juveniles and adults? Int J Legal Med. 2010b;124:35–42. Thevissen PW, Fieuws S, Willems G. Human third molars development: comparison of 9 country specific populations. Forensic Sci Int. 2010c;201:102–5.

19 Literatuur

Thevissen PW, Kvaal SI, Dierickx K, Willems G. Ethics in age estimation of unaccompanied minors. J Forensic Odonto-stomatol. 2012;30(Suppl 1):84–102. Thevissen P, Willems G. De triple test: het KULeuven-protocol voor leeftijdschattingen van nietbegeleide minderjarige vluchtelingen. In: Aps JKM, Brand HS, Duyck J, Es RJJ van, Jacobs R, Vissink A, Redactie. Het tandheelkundig jaar 2013. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013. pag. 175–90. Tobel J De. Radiologische evaluatie van de pols en de clavicula ter bepaling van de skeletleeftijd, Partim Clavicula. Gent: Universiteit Gent; 2010. Tobel J De, Hillewig E, Bogaert S, Deblaere K, Verstraete K. Magnetic resonance imaging of third molars: developing a protocol suitable for forensic age estimation. Ann Hum Biol. 2017a;44:130–9. Tobel J De, Hillewig E, Verstraete K. Forensic age estimation based on magnetic resonance imaging of third molars: converting 2D staging into 3D staging. Ann Hum Biol. 2017b;44:121–9. Tomei E, Sartori A, Nissman D, Al Ansari N, Battisti S, Rubini A, Stagnitti A, Martino M, Marini M, Barbato E, Semelka RC. Value of MRI of the hand and the wrist in evaluation of bone age: preliminary results. J Magn Reson Imag (JMRI). 2014;39:1198–205. Urschler M, Grassegger S, Stern D. What automated age estimation of hand and wrist MRI data tells us about skeletal maturation in male adolescents. Ann Hum Biol. 2015;42:358–67. Urschler M, Krauskopf A, Widek T, Sorantin E, Ehammer T, Borkenstein M, Yen K, Scheurer E. Applicability of Greulich-Pyle and Tanner-Whitehouse grading methods to MRI when assessing hand bone age in forensic age estimation: a pilot study. Forensic Sci Int. 2016;266:281–8. Vieth V, Schulz R, Brinkmeier P, Dvorak J, Schmeling A. Age estimation in U-20 football players using 30 tesla MRI of the clavicle. For Sci Int. 2014;241c:118–22. Wittschieber D, Ottow C, Schulz R, Puschel K, Bajanowski T, Ramsthaler F, Pfeiffer H, Vieth V, Schmidt S, Schmeling A. Forensic age diagnostics using projection radiography of the clavicle: a prospective multi-center validation study. Int J Legal Med. 2016;130:213–9. Wittschieber D, Ottow C, Vieth V, Kuppers M, Schulz R, Hassu J, Bajanowski T, Puschel K, Ramsthaler F, Pfeiffer H, Schmidt S, Schmeling A. Projection radiography of the clavicle: still recommendable for forensic age diagnostics in living individuals? Int J Legal Med. 2015;129:187–93. Wittschieber D, Vieth V, Timme M, Dvorak J, Schmeling A. Magnetic resonance imaging of the iliac crest: age estimation in under-20 soccer players. Forensic Sci Med Pathol. 2014;10:198–202. Zhang A, Sayre JW, Vachon L, Liu BJ, Huang HK. Racial differences in growth patterns of children assessed on the basis of bone age. Radiology. 2009;250:228–35.

1

21

De positie van de lingula mandibularis bij kinderen J.K.M. Aps, L.Y. Gazdeck, T. Nelson, R. Slayton en J. Scott

2.1 Inleiding – 22 2.2 Materiaal en methode – 23 2.3 Resultaten – 25 2.3.1 De angulus mandibulae – 25 2.3.2 Afstand van de lingula mandibulae tot het meest anterieure punt op de ramus mandibulae – 25 2.3.3 Afstand van de lingula mandibulae tot het meest posterieure punt op de ramus mandibulae – 32 2.3.4 Afstand van de lingula mandibulae tot het diepste punt in de incisura semilunaris – 32 2.3.5 Afstand van de lingula mandibulae tot het meest inferieure punt op de ramus mandibulae – 32 2.3.6 Afstand van de lingula mandibulae tot het occlusale vlak – 32

2.4 Discussie – 33 2.5 Conclusie – 34 Geraadpleegde literatuur – 34

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V. 2018 J.K.M. Aps et al. (Red.), Het tandheelkundig jaar 2018, DOI 10.1007/978-90-368-1784-4_2

2

22

Hoofdstuk 2 · De positie van de lingula mandibularis bij kinderen

2.1

2

Inleiding

Uit de literatuur is bekend dat mandibulaire blokanesthesie kan mislukken in 15 tot 20 % van de gevallen. Dit relatief hoge mislukkingspercentage is te wijten aan een grote variatie in anatomie van de mandibula en de aangrenzende zachte weefsels en het verloop van zenuwen, psychologische stress van de patiënt of pathologie die het bereiken van een adequate lokale anesthesie in de weg staat (bijvoorbeeld infectie). Het blijkt echter dat een foute techniek het vaakst aan de basis ligt van een mislukkende mandibulaire geleidingsanesthesie of het zogenoemde halstedblok. Bij deze techniek, genoemd naar dr. Halsted, tracht men het uiteinde van de naald rechtstreeks tot de lingula mandibulae te brengen. Er wordt door de musculus buccinator heen geprikt om zo de pterygomandibulaire ruimte te kunnen bereiken en aldaar een depot van lokaal anestheticum te injecteren. Zodoende wordt de nervus mandibularis verdoofd, alvorens die de mandibula induikt achter de lingula mandibularis (in Vlaanderen ook wel de doorn van Spix genoemd). Deze techniek wordt wellicht het meest gebruikt om een mandibulair blok te geven. Het hoge mislukkingspercentage van een mandibulair blok heeft voor de ontwikkeling van alternatieve technieken gezorgd, zoals de gow-gatesmethode of the vazirani-akinositechniek. Bij deze twee technieken richt men de naald veel hoger dan de lingula mandibulae. Bij kinderen zijn ze echter niet echt populair in het gebruik of aan te raden. Een alternatief voor mislukkende blokanesthesie is het gebruik van de intraossale techniek, waarbij het anestheticum rechtstreeks in de spongiosa wordt geïnjecteerd. Dit valt echter volledig buiten het bestek van dit hoofdstuk en daarom wordt er niet verder op ingegaan. De geïnteresseerde lezer wordt hiervoor verwezen naar Het tandheelkundig jaar 2011. Het menselijk lichaam groeit in cefalo-caudale richting. In het bijzonder in het maxillofaciale complex valt op dat de mandibula meer groeit dan de maxilla, maar later met de groei start. Het mandibulaire groeipatroon is verticaal en anterieur, doordat de groei plaatsvindt in de mandibulaire processus condylaris en de posterieure zijde van de ramus mandibulae. Deze groei beïnvloedt uiteraard ook de positie van de lingula mandibulae in de tijd. Het is dus uitermate belangrijk om te weten waar de lingula mandibulae te verwachten is bij elke leeftijdsgroep om mislukken van het halstedblok te voorkomen. Uit de literatuur is weinig bekend over de exacte positie van de lingula mandibulae bij kinderen. Ten opzichte van het occlusale vlak zou de lingula zo’n 6 mm hoger liggen bij kinderen van 7 en 8 jaar oud en 10 mm bij 9- en 10-jarigen. Verder is bekend dat de mandibulaire hoek tijdens de groei afneemt met de leeftijd en dat de afmetingen van de ramus mandibulae significant veranderen tussen 9 en 18 jaar. Een andere reden dat het belangrijk is te weten waar de lingula mandibulae zich bevindt, is in het geval van orthognathische chirurgie waarbij bilaterale splitosteotomie wordt gepland. Het doel van dit retrospectieve onderzoek was aan de hand van cone beam computed tomography (CBCT)-beelden van kinderen tot en met 18 jaar de positie van de lingula mandibulae te bepalen ten opzichte van verschillende anatomische referentiepunten op de ramus mandibulae. Het unieke aan dit onderzoek is dat het een steekproef betreft van een bestaande CBCT-databank met beelden van Amerikaanse kinderen van verschillende etnische en gemixt etnische afkomst.

23 2.2 · Materiaal en methode

2.2

Materiaal en methode

Dit is een zogenoemd cross-sectioneel retrospectief onderzoek uitgevoerd op gegevens uit een bestaande CBCT-databank van het Center for Pediatric Dentistry (CPD) (University of Washington, Seattle, Washington), waaruit patiënten werden geselecteerd die een CBCT-onderzoek hadden ondergaan tussen 1 januari 2014 en 31 december 2015. Inclusiecriteria waren patiënten tussen 6 en 18 jaar oud, die eerder geen orthodontische of chirurgische ingrepen hadden ondergaan en bij wie de volledige mandibula voor het onderzoek waarvoor ze waren blootgesteld aan de CBCT te zien was. In totaal werden 280 bestanden geschikt bevonden voor het onderzoek. Deze werden vervolgens in leeftijdscategorieën ingedeeld: 6- tot 9jarigen, 10- tot 13-jarigen en 14- tot 18-jarigen. Het onderzoek werd goedgekeurd door het ethisch comité van de Universiteit van Washington, in Seattle (the Institutional Review Board (IRB) van de University of Washington, in Seattle, Washington (IRB-45968)). De beelden waren gemaakt met een CBCT i-CAT Next Generation-apparaat (Imaging Sciences International, LLC, Hatfield, PA, USA) dat zich op de afdeling Kindertandheelkunde bevindt. Voor de analyse van de beelden werd gebruikgemaakt van zogenoemde ‘third party software’: Invivo5 (Anatomage, San José, CA, USA). Voor het meten van afstanden ten opzichte van de lingula mandibulae, werd in de software gekozen voor de driedimensionale reconstructie van de mandibula. Alleen de directe rechts- en linksbeelden werden voor het onderzoek gebruikt. De onderzoekster (LYG) werd verondersteld de beelden, behalve wat betreft contrast en helderheid, niet te manipuleren. Met andere woorden, rotatie van de mandibula werd niet toegestaan, om ervoor te zorgen dat alle beelden op dezelfde manier en vanuit dezelfde hoek werden geïnterpreteerd. Nadat eerst het meest superieure en posterieure punt op de lingula mandibulae was vastgesteld, konden de afstandsmetingen worden uitgevoerd, gebruikmakend van rechte lijnen uitgaand van de lingula. Als referentiepunten van de ramus mandibulae werden de volgende punten gekozen: 4 het diepste punt van de incisura semilunaris; 4 het meest anterieure punt van de ramus mandibulae; 4 het meest posterieure punt van de ramus mandibulae; 4 het meest inferieure punt van de ramus mandibulae. Voor de bepaling van het occlusale vlak, werd een lijn getrokken van de meest anterieure linguale knobbels van de bicuspidaat of de eerste melkmolaar naar de meest distale linguale knobbel op de meest distale (melk)molaar. De afstand tussen de lingula en het occlusale vlak werd bepaald door een loodlijn vanuit de lingula naar de occlusale lijn (. fig. 2.1). Volgens het protocol werd eerst met de linker zijde van de mandibula gestart en werd de mandibulaire hoek bepaald. Hiervoor werd een punt gezet op het meest posterieure punt op de condylus, het meest anterieure en inferieure punt op de kin en vervolgens op het meest inferieure en posterieure punt op het corpus mandibulae, waarna de software automatisch de hoekmeting tussen de drie punten ­uitvoerde.

2

24

Hoofdstuk 2 · De positie van de lingula mandibularis bij kinderen

2

. Figuur 2.1 InVivo5 software visualisatie met een voorbeeld van de metingen die werden uitgevoerd. Vanuit het r­ efentiepunt op de lingula mandibulae werden door middel van rechte lijnen afmetingen bepaald. Dit protocol werd voor alle beelden strikt gehanteerd

De onderzoekster (LYG) werd voorafgaand aan de studie gekalibreerd door een medeonderzoeker (JA), een dentomaxillofaciale radioloog, die als gouden standaard fungeerde. Twee kalibratieoefeningen met vijf CBCT’s die geen deel uitmaakten van het onderzoek, werden voor de kalibratie gebruikt. Het resultaat van de interbeoordelaarscorrelatiecoëfficiënt was meer dan 75 %, wat aanvaard werd als een goed uitgangspunt voor het onderzoek. Deze kalibratieoefening met vijf andere CBCT’s werd halverwege het onderzoek herhaald met hetzelfde resultaat als gevolg. Dit werd geïnterpreteerd als een goede indicator voor de betrouwbaarheid en consistentie van de onderzoeksresultaten. De meetresultaten werden onmiddellijk in REDCap (7 par. 6.16.3) (Institute of Translational Health Services, Vanderbilt University, Nashville, TN, USA) opgeslagen en vervolgens geëxporteerd naar Stata (7 par. 13.1) (StataCorp LP, College Station, TX, USA) voor statistische analyse. Statistische significantie werd aanvaard als de p-waarde kleiner was dan 0,05. Beschrijvende statistiek (gemiddelde, standaarddeviaties, absolute cijfers en percentages) werden verzameld voor alle 560 halve kaken, per geslacht, per zijde en per leeftijdscategorie. ANOVA-testen werden vervolgens gebruikt om vergelijkingen te testen tussen de drie leeftijdscategorieën en 2-sample t-toetsen werden gebruikt om verschillen te testen tussen jongens en meisjes. Een zogeheten gepaarde t-toets werd gebruikt om rechter en linker zijde met elkaar te vergelijken. Statistische analyse werd uitgevoerd door een biostatisticus (JS).

25 2.3 · Resultaten

. Tabel 2.1  Gegevens van de patiëntenpopulatie N = 280 demografische gegevens

n (%) geslacht

jongens (j)

153 (54,6 %)

meisjes (m)

127 (45,4 %) leeftijd op moment van CBCT

6–9 jaar oud

103 (36,8 %)

10–13 jaar oud

103 (36,8 %)

14–18 jaar oud

74 (26,4 %)

2.3

Resultaten

In totaal werden 280 CBCT’s geschikt bevonden om in de studie te worden geïmplementeerd. De meerderheid bestond uit jongens (54,6 %) tussen 6 en 13 jaar oud (73,6 %). . Tabel 2.1 bevat meer demografische informatie. . Tabel 2.2 en 2.3 geven de gemiddelden weer, de standaarddeviaties en de variatie van de gemeten waarden per leeftijd en per geslacht (. tab. 2.1). 2.3.1

De angulus mandibulae

Globaal genomen wordt de angulus bilateraal scherper met de leeftijd (p