121 42 6MB
Dutch Pages 290 [331] Year 2013
Het Tandheelkundig Jaar 2013
Toegang tot de website Aan ieder exemplaar van Het tandheelkundig jaar 2013 is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van dit boek. Surf naar extras.bsl.nl/hettandheelkundigjaar2013, registreer uzelf met uw emailadres plus onderstaande activeringscode en maak uw eigen inlogaccount aan.
Activeringscode
Technische ondersteuning nodig? Heeft u problemen met het inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected]
Het Tandheelkundig Jaar 2013
Onder redactie van: Prof. dr. J.K.M. Aps Clinical Associate Professor aan de School of Dentistry, Dept. of Pediatric Dentistry, University of Washington, Verenigde Staten Dr. H.S. Brand Afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en de afdeling Parodontologie en Orale Biochemie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Prof. dr. J. Duyck Hoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, Departement Mondgezondheidswetenschappen, Katholieke Universiteit Leuven Dr. R.J.J. van Es MKA-chirurg, Universitair Medisch Centrum en Diakonessenhuis Utrecht Prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen
Houten 2013
Ó 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopiee¨n of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopiee¨n uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet jo het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 90915 ISSN 0771-3223 NUR 887 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist
Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud
Auteurs
1
Woord vooraf
5
1
De elektronische lengtebepaling F. Calberson, Chr. Deroose
7
2
De apexresectie anno 2013 M. Meire en F. Calberson
21
3
Amalgaam R.J.G. De Moor
45
4
Is er nog plaats voor de stalen kroon? L.C. Martens
57
5
De moeilijk behandelbare patie ¨nt in de tandartspraktijk A. de Jongh
6
7
Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie ¨nt E.C.M. Bouvy-Berends Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem? S. Poelmans, G. Willems
71
85
103
VI
Het tandheelkundig jaar 2013
8
Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht S. Bolouri en R.J.J. van Es
115
9
Fysionomie, deel 1 M.S.M. Muradin
137
10
Fysionomie deel 2 M.S.M. Muradin
147
11
Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts N.G. Janssen
12
De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen van niet-begeleide minderjarige vluchtelingen P. Thevissen en G. Willems
159
175
13
Spraak- en taalstoornissen S.M. Goorhuis-Brouwer en A.L. Keegstra
14
Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie T.C.T. van Riet en R.J.J. van Es
205
Waarom we onze wonden likken: speeksel en wondgenezing E.C.I. Veerman, H.S. Brand en M.J. Oudhoff
227
15
191
16
Orale biofilms V. Zijnge
237
17
Reumatoı¨de artritis en parodontitis M.J. de Smit, E. Brouwer, J. Westra, W. Nesse, A. Vissink en A.J. van Winkelhoff
249
18
Erfelijke factoren bij het ontstaan van parodontitis G.L. Torres de Heens
261
19
De rol van humaan papillomavirussen bij mond- en keelkanker F. van Voorst van Beest-Farshadpour en R.J.J. van Es
271
Inhoud
20
VII
Voorbehouden handelingen in Nederland en Belgie ¨ S.T.P. Hiep
281
Register 1989-2012
295
Auteursregister
319
Register 2013
327
Auteurs
Dr. S. Bolouri MKA-chirurg, afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, Ziekenhuis Gelderse Vallei en Ziekenhuis Rivierenland Tiel Mw. E.C.M. Bouvy-Berends Tandarts-gehandicaptenzorg, voormalig beleidsadviseur en tandarts-coo¨rdinator Centrum Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond, Rotterdam Dr. H.S. Brand Afdeling Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie en de afdeling Parodontologie en orale biochemie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Dr. E. Brouwer Reumatoloog, afdeling Reumatologie en Klinische immunologie, Universitair Medisch Centrum Groningen F. Calberson Endodontoloog, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent, Endodontiepraktijk, Medisch Centrum Vlaamse Kaai, Antwerpen Chr. Deroose Endodontoloog, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent Endodontiepraktijk, Zwijnaarde Dr. R.J.J. van Es MKA-chirurg, afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. S. Goorhuis-Brouwer Emeritus hoogleraar Spraak- en Taalstoornissen bij Kinderen, Universitair Medisch Centrum Groningen /Rijksuniversiteit Groningen
2
Het tandheelkundig jaar 2013
S.T.P. Hiep, LLM Tandarts algemeen-practicus, jurist gezondheidsrecht Drs. N.G. Janssen MKA-chirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof. dr. A. de Jongh Tandarts-psycholoog, sectie Sociale tandheelkunde, Academisch Centrum Tandheelkunde, Amsterdam, Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit Amsterdam Dr. A. Keegstra Orthopedagoog, afdeling KNO/Communicatieve Stoornissen bij Kinderen, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. L.C. Martens Afdelingshoofd Vakgroep Tandheelkunde – Dental School, Kindertandheelkunde en Bijzondere Tandheelkunde, Universiteit Gent Dr. M. Meire Endodontoloog, afdeling Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Universiteit Gent en Medisch Centrum Vlaamse Kaai, Antwerpen Prof. dr. R.J.G. De Moor Hoogleraar restauratieve tandheelkunde, endodontologie en dento-alveolaire traumatologie bij volwassenen, Gerechtelijk Expert; diensthoofd van de Kliniek voor Tand-, mond- en kaakziekten Universitair Ziekenhuis Gent; voorzitter Vakgroep Tandheelkunde Universiteit Gent; afdelingshoofd Restauratieve tandheelkunde en endodontologie, Universiteit Gent M.S.M. Muradin MKA-chirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie & Bijzondere Tandheelkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht en ZuweHofpoort ziekenhuis, Woerden Dr. W. Nesse Kaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen M.J. Oudhoff The Biomedical Research Centre, University of British Columbia, Vancouver S. Poelmans Tandarts-specialist in opleiding Orthodontie, School voor Mondgezondheidswetenschappen, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven
Auteurs
Drs. T.C.T. van Riet Arts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam Drs. M.J. de Smit Tandarts-parodontoloog, Centrum Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen P. Thevissen Master Forensische Tandheelkunde, afdeling Forensische Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven Mw. dr. G.L. Torres de Heens Tandarts, prive´praktijk Prof. dr. E.C.I. Veerman Sectie Parodontologie en Orale Biochemie, Academisch Centrum voor Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit Amsterdam Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. F. van Voorst van Beest-Farshadpour KNO-arts, het BovenIJ ziekenhuis, Amsterdam Dr. J. Westra Onderzoeker, afdeling Reumatologie en Klinische immunologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. G. Willems Hoogleraar orthodontie, School voor Mondgezondheidswetenschappen, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. A.J. van Winkelhoff Microbioloog, afdeling Medische microbiologie en Centrum voor Tandheelkunde en Mondzorgkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. V. Zijnge Tandarts, microbioloog
3
Woord vooraf
In de moderne tandheelkunde staat permanente scholing centraal. Het tandheelkundig jaar tracht al bijna 35 jaar hieraan een bijdrage te leveren, door tandartsen op de hoogte te houden van interessante ontwikkelingen op het vakgebied. In het huidige internettijdperk rijst regelmatig de vraag of een tandheelkundig jaarboek nog wel van deze tijd is. Via internet heeft een tandarts met enkele muisklikken toch toegang tot allerlei publicaties op het gebied van de tandheelkunde? Er verschijnen honderden wetenschappelijke tijdschriften op het gebied van de tandheelkunde met daarin jaarlijks tienduizenden artikelen. Daarnaast verschijnen er in medische, biochemische en biologische wetenschappelijke bladen vaak publicaties die van belang kunnen zijn voor de tandheelkunde. Het moge duidelijk zijn: geen enkele tandarts is in staat deze informatievloedgolf te verwerken. Het tandheelkundig jaar tracht tandartsen een helpende hand toe te steken. Elk jaar gaat de redactie op zoek naar interessante tandheelkundige ontwikkelingen en benadert deskundige auteurs om deze onderwerpen voor u op papier te zetten. Inderdaad, op papier, want Het tandheelkundig jaar verschijnt ook dit jaar weer als fraai gebonden boek. Voor het eerst is de inhoud echter ook digitaal beschikbaar. Via de inlogcode voorin het boek heeft u gratis en onbeperkt toegang tot de online versie waarin de complete tekst en alle afbeeldingen te vinden zijn. De verschillende achtergronden van de redacteuren resulteren elk jaar in een brede varie¨teit aan onderwerpen. Dit jaar bevat Het tandheelkundig jaar dan ook weer verschillende bijdragen op het gebied van restauratieve tandheelkunde, parodontologie, orthodontie en mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. Daarnaast wordt aandacht besteed aan juridische aspecten en het wondgenezende karakter van speeksel. Naar onze mening is hierdoor een evenwichtige balans ontstaan tussen praktijkgerichte bijdragen en meer diepgravende achtergrondartikelen. Ook de komende jaren hopen wij u op deze wijze te blijven informeren en de redactie is dan ook al weer druk bezig met de voorbereiding van de volgende editie. Uw eventuele suggesties hiervoor zijn van harte welkom. September 2012 Dr. H.S. Brand
j 1
De elektronische lengtebepaling
F. Calberson, Chr. Deroose 1.1 j
Inleiding
Wanneer een wortelkanaalbehandeling voor een tand noodzakelijk is, wordt getracht het wortelkanaalstelsel chemo-mechanische te reinigen. Zo worden de infectieuze agentia, het geı¨nfecteerde pulpaweefsel en de smeerlaag samen met het dentinedebris dat ontstaat tijdens de kanaalpreparatie, verwijderd. Door een zo goed mogelijk afdichtende wortelkanaalvulling te plaatsen en een goede coronale restauratie wordt herinfectie van het endodontium zo veel mogelijk voorkomen. Een van de stappen tijdens het uitvoeren van een endodontische behandeling is het bepalen van de werklengte. Het is met name van belang om te weten tot hoe diep de kanalen gereinigd, geprepareerd en gevuld dienen te worden. Men kan de werklengte inschatten of berekenen aan de hand van ro¨ntgenfoto’s, of afleiden via tactiele gevoeligheid bij het traceren van het kanaal met een wortelkanaalinstrumentje. Een andere, meer gangbare manier om een lengte te bepalen is het gebruik van een elektronische apex-locator. Deze apparaten bestaan reeds lang, en worden nog steeds verder ontwikkeld. Ze zorgen voor een betrouwbare meting van de kanaallengte, mits ze op de juiste manier worden gehanteerd. In die zin zijn ze onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische behandeling. Vele tandartsen hebben een dergelijk apparaat aangeschaft, maar al te vaak wordt dit na enige tijd aan de kant geschoven vanwege onbetrouwbare of afwijkende waarden. Meer kennis van de werking, het overbruggen van een leercurve, de ervaring die men opbouwt door de omgang met het toestel, en het in acht nemen van enkele cruciale aandachtspunten tijdens het gebruik, kunnen ervoor zorgen dat de apex-locator eerder als iets noodzakelijks wordt beschouwd dan als een waardeloos gadget.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_1, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
8
Het tandheelkundig jaar 2013 1.2 j
Belang van een juiste werklengte
De endodontische werklengte is de door de tandarts vastgestelde afstand tussen een coronaal referentiepunt en het apicale eindpunt van de preparatie en vulling van het wortelkanaal. Een juiste werklengte kan problemen tijdens en na de behandeling voorkomen. Is de werklengte te kort (afb. 1.1), dan worden wellicht niet alle infectieuze agentia, pulparestanten of oud vulmateriaal verwijderd. De diepere, meer apicale zones van het wortelkanaalstelsel worden onvoldoende gedesinfecteerd of zijn onbehandeld gebleven. Dit kan een persisterende infectie tot gevolg hebben.
Afbeelding 1.1 a) Premolaar met ondervuld gevuld kanaal. b) Na herbehandeling kon het kanaal op diepte gevuld worden. c) Een wortelkanaalbehandeling kon de pijnklachten niet verhelpen. De kanalen werden niet op diepte gevuld. Vermoedelijk werden de kanalen dan ook niet op diepte gedesinfecteerd en geprepareerd, met persisterende infectie tot gevolg. d) Tijdens een herbehandeling konden de kanalen wel dieper gereinigd en gevuld worden. Hierdoor verdwenen de pijnklachten.
Is de werklengte te lang, dan kan overmatig prepareren van het kanaal tot voorbij de worteltip een beschadiging van de apex veroorzaken (afb. 1.2). Hierbij vindt verplaatsing van het originele kanaaltraject plaats met uitholling, verbreding of translocatie van het foramen apicale. Dit is zeker het geval bij kanalen met een apicale kromming. Slechts een minderheid van de kanalen verloopt apicaal volledig recht. Meestal mondt het foramen apicale lateraal van de worteltip uit, en zijn de laatste apicale millimeters licht gekromd. Bij overpreparatie ontstaat daarom in veel gevallen een zandlopervormige preparatie aan de tip. Hierdoor is het kanaal niet meer overal taps, en ligt de nauwste kanaaldiameter niet meer helemaal apicaal. Meer apicaalwaarts van het punt met de kleinste kanaaldiameter vergroot de diameter. Geı¨nfecteerd debris dat zich in deze zone ophoopt, is lastig uit te spoelen. Het apicale beschadigde deel van het kanaal is daardoor moeilijk te reinigen, te prepareren, en te vullen. De genezing van reeds bestaande apicale laesies kan hierdoor verhinderd worden. Door spoelnaalden, wortelkanaalinstrumenten en vulmaterialen op een foutieve (te grote) werklengte in te stellen, bestaat er een groter risico op
1 De elektronische lengtebepaling
Afbeelding 1.2 a) Het smalste punt in het kanaallumen ligt aan de apex (rode pijltjes). Een doorgang cree¨ren voorbij dit smalste punt induceert met de fijnste vijltjes (ISO 06-10) weinig of geen apicale verplaatsing. b) Preparatie met bredere instrumenten voorbij de apex, dus met een foutieve, te grote werklengte, zal resulteren in apicale beschadiging met verplaatsing van het oorspronkelijke kanaaltraject en verbreding van het foramen apicale. Het smalste punt in het kanaallumen komt meer coronaalwaarts te liggen. De bredere zone voorbij dit punt is nu moeilijk te reinigen, van debris te ontdoen en te vullen. Geı¨nfecteerd dentinedebris, biofilm en necrotische pulparesten blijven apicaal zitten, waardoor de kans op genezing sterk afneemt.
doorpersen van desinfectantia, gecontamineerde kanaalinhoud en vulmaterialen. Als gevolg hiervan kunnen postoperatieve ongemakken, pijn en flareups frequenter optreden, en kan de genezing van reeds bestaande apicale laesies gecompromitteerd worden. Het nauwkeurig bepalen van de ideale werk- en vullengte komt dus de behandeling, het postoperatieve verloop en het succes van de behandeling ten goede.
1.3 j
Anatomie van de wortelapex
We kunnen over de wortelapex spreken vanuit klinisch, radiografisch of histologisch perspectief. Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden tussen de anatomische apex en de radiografische apex. Histologisch onderscheiden we het apicale foramen, de apicale constrictie en de dentine-cementgrens. De onderlinge relatie tussen de samenstellende componenten is schematisch weergegeven in afbeelding 1.3. Om meer duidelijkheid te scheppen in de terminologie van de wortelapex, worden hierna enkele begrippen nader omschreven en gedefinieerd. De anatomische apex is de werkelijke worteltip, de morfologische worteltip zoals die eruitziet bij een gee¨xtraheerde tand. Het is de wortelpunt dat het verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex is de op een ro¨ntgenfoto zichtbare wortelpunt die het verst verwijderd is van de tandkroon. De radiografische apex kan verschillen
9
10
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 1.3 a) Bij een ro ¨ntgenfoto van een wortel met apicale kromming in buccale of palatale/linguale richting, stemt de radiografische apex (rode ovaal) niet steeds overeen met de anatomische apex (groene ovaal). Dit kan een foutieve radiografische lengteberekening opleveren. b) Detailuitsnede van de onderlinge structuren van de apex met het apicale foramen (AF), de apicale constrictie (AC) en de dentine-cementgrens (rode driehoeken) (D = dentine; C = cement).
van de anatomische apex, afhankelijk van de krommingen van de wortel, en de richting van de ro¨ntgen-conus. Het apicale foramen wordt gevormd door de omtrek van een trechtervormige instulping aan het worteloppervlak die naar binnen toe in het kanaal vernauwt tot aan de apicale constrictie. De apicale constrictie is het punt in het kanaal met de kleinste kanaaldiameter. Globaal gezien ligt de apicale constrictie op 1 mm van de radiografische apex. De afstand van de apicale constrictie tot het apicale foramen kan varie¨ren tussen 0,5 tot 1 mm, en kan door cementafzetting aan de apex toenemen met de leeftijd. Een histologische studie van Dummer et al. (1984) toonde aan dat er een variatie in morfologie van de apicale constrictie bestaat. De constrictie hoeft niet steeds e´e´n nauwste punt te hebben, maar ze kan taps of parallel verlopen, of er kunnen meerdere constricties aanwezig zijn (afb. 1.4). De dentine-cement grens is de overgang van het wortelkanaaldentine naar het wortelcementum. Hier eindigt het endodontium en gaat het pulpaweefsel over in het parodontale ligament. Dit punt kan, maar dat hoeft niet, samenvallen met de apicale constrictie.
1.4 j
De ideale werklengte
In theorie stemt de ideale therapeutische werklengte overeen met het punt waar de pulpakamer en kanalen bacterieel nog gecontamineerd zijn. Bij een irreversibele pulpitis (met nog steeds vitale pulpastreng) hebben bacterie¨n nog niet het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gekoloniseerd, zoals dit
1 De elektronische lengtebepaling
Afbeelding 1.4 Classificatie van de apicale constricties volgens Dummer et al. (1984) a) klassieke constrictie; b) tapse constrictie; c) parallelle constrictie; d) multi-constrictie.
wel het geval is bij een necrose met apicale opklaring. De werklengte die nodig is om alle micro-organismen te verwijderen, zou bij een pulpitis dus niet heel diep moeten zijn. De diepte wordt dan eerder bepaald door de inflammatiegraad van het pulpaweefsel, de kans dat resterende pulpastrengen in het diepere gedeelte vitaal blijven, en de omvang van het contactoppervlak tussen vulmateriaal en vitale pulpa. Bij een parodontitis apicalis dient het volledige wortelkanaalstelsel tot apicaal gedesinfecteerd en gevuld te worden. Niet alleen om alle micro-organismen te verwijderen, maar ook omdat er vanuit de apex geen pulparegeneratie meer te verwachten is tot in de kanalen. Zowel ondervulling als doorpersen van materiaal heeft een negatief effect op de prognose van het behandelde element. Twee meta-analyses rapporteerden dat het hoogste succespercentage van een wortelkanaalbehandeling te vinden was bij elementen met een wortelkanaalvulling die 0-2 mm korter is dan de radiografische apex (Kojima et al., 2004; Schaeffer et al., 2005). De apicale constrictie ligt op ongeveer 1 mm van de radiografische apex, dus in principe binnen de 0-2 mm zone waarbinnen een wortelkanaalbehandeling de beste resultaten geeft. In de literatuur en in de handboeken wordt de apicale constrictie dan ook als een geschikt eindpunt beschouwd van de endodontische behandeling. Dit smalste punt in het kanaallumen is als het ware een natuurlijke barrie`re om tegenaan te prepareren en te vullen. Het is ook de overgang van het pulpaweefsel naar het parodontale ligament. In tegenstelling tot het pulpaweefsel, is het parodontale ligament wel tot volledige heling in staat (bijv. genezing van de apicale opklaring met herstel van het ligament en de lamina dura) (Tronstad, 1991). De pulpastreng kan dan ook het best helemaal weggehaald worden tot aan deze overgang. Bij korter prepareren blijven er mogelijk (geı¨nfecteerde) pulparesten achter. Met de huidige instrumentatietechnieken is het niet mogelijk voorbij de apicale constrictie veilig te prepareren zonder schade te berokkenen aan de periradiculaire structuren. Door de preparatiegrens te laten samenvallen met de constrictie wordt trauma, destructie of beschadiging aan het parodontale ligament of de periapicale weefsels voorkomen, en blijft de oppervlakte van de wond beperkt (Ricucci en Langeland, 1998). Er is ook minder kans op doorpersen van spoelmiddel, debris of vulmateriaal. De apicale constrictie houdt het contactoppervlak tussen vulling en weefsels klein, en biedt genoeg weerstand om de vulling tegenaan te prepareren.
11
12
Het tandheelkundig jaar 2013
De ideale werklengte is dus de afstand tussen een coronaal referentiepunt en de apicale constrictie. Niet alle apicale structuren, met inbegrip van de constrictie, zijn direct zichtbaar tijdens de behandeling. De tandarts past dan ook indirecte meettechnieken toe om de apicale constrictie te lokaliseren.
1.5 j
Methoden voor lengtebepaling
De klinische bepaling van de apicale constrictie, en dus de endodontische werklengte, kan op het gevoel, radiografisch of elektronisch gebeuren. Ervaren practici kunnen veelal met een fijne vijl de apicale constrictie opsporen, vertrouwend op hun tactiele gevoeligheid. In goed doorgankelijke of rechte kanalen kan een fijn vijltje herhaaldelijk tijdens de preparatie door de apicale constrictie heen geschoven worden. Dit is bedoeld om doorgang of patency van het hele kanaal tot voorbij de constrictie te behouden tijdens en na de preparatie. Deze tactiele methode is echter de minst betrouwbare. Een vijltje kan vroegtijdig vastlopen of klemmen in een gescleroseerd of zeer smal kanaal, een vernauwing, een isthmus, een lateraal kanaal of kanaalkromming. Op die manier kan men ten onrechte de indruk krijgen dat de constrictie al is bereikt. Ook bij een multi-constrictie kan een te korte inschatting gemaakt worden. Het blindelings vertrouwen op de tactiele gevoeligheid bij het traceren van het kanaal is mogelijk, maar is op zichzelf onvoldoende betrouwbaar om met zekerheid de juiste lengte te kunnen inschatten. Een combinatie met een andere techniek ter ondersteuning of verificatie zou beter zijn. De radiografische lengtebepaling werd tot voor kort veruit het meest gebruikt. In tegenstelling tot de tactiele en elektronische techniek, kan men de apex radiografisch wel waarnemen. Veel tandartsen vinden dit betrouwbaarder en zekerder. Wanneer met een paralleltechniek een analoge ro¨ntgenopname wordt gemaakt, is op de preoperatieve ro¨ntgenfoto al een goede inschatting van de wortellengte te maken. Bij een lengtebepalingsfoto met een vijl in het kanaal, kan zelfs een nauwkeurige berekening gemaakt worden (aan de hand van een formule, of via een raster) van de afstand van de vijltip tot de radiografische apex. Ook bij gebruik van digitale ro¨ntgenfoto’s kan de lengte, na kalibratie, gemeten worden met allerlei tools in de software. De radiografische techniek heeft echter enkele tekortkomingen (afb. 1.5). Allereerst is de ro¨ntgenfoto een tweedimensionale weergave van een driedimensionale situatie. De anatomische apex correspondeert daarom niet steeds met de radiografische apex. Indien bijvoorbeeld een wortelapex naar buccaal of palataal is geı¨nclineerd, dan zal de afstand tussen de kroon en anatomische apex groter zijn dan gemeten bij de radiografische apex. Ook indien het kanaal palataal of lateraal van de worteltip zou uitmonden, dus op een lager niveau dan de anatomische apex, dan kan het bij radiografische lengtebepaling lijken alsof de volledige lengte tot de tip nog niet werd bereikt, terwijl dit in werkelijkheid wel het geval is. Het gevolg is een verkeerde werklengte. Behalve dat de apex zelf soms niet zichtbaar is op een
1 De elektronische lengtebepaling
ro¨ntgenfoto vanwege overlappende anatomische structuren, is een ander nadeel dat het niet mogelijk is de apicale constrictie radiografisch waar te nemen. Er moet dus een schatting gemaakt worden, in de wetenschap dat de constrictie bij benadering op 1 mm van de radiografische apex ligt. Wanneer men dan in de berekening de werklengte instelt op 1 mm korter van de radiografische apex, kan dit resulteren in een lichte over- of onderinstrumentatie. De reden is, zoals eerder aangegeven, dat de anatomische apex niet steeds correspondeert met de radiografische, en de afstand tussen het apicale foramen en de radiografische apex varieert. De 1 mm wordt dus op het worteluiteinde (de radiografische apex), en niet op het wortelkanaaluiteinde (apicale foramen) in mindering gebracht.
Afbeelding 1.5 a) De beperkingen van radiografische lengtebepaling: de apex is niet steeds duidelijk zichtbaar vanwege overlappende anatomische structuren. In dit geval betrof het element 27 met een extra distopalatale wortel. Door overlapping van het zygoma is de radiografische apex niet duidelijk zichtbaar. b) Een tweede opname uit een andere richting is nodig om het distobuccale en distopalatale kanaal te ontdubbelen, en om minder overlappende structuren te hebben. Het blijft moeilijk om de radiografische apex nauwkeurig te bepalen.
Bijkomend nadeel is dat soms meerdere ro¨ntgenfoto’s nodig zijn, vanuit verschillende richtingen, om kanalen te ontdubbelen. Dit brengt uiteraard een grotere stralenbelasting met zich mee. De radiografische lengtebepaling is betrouwbaar, maar kent in bepaalde gevallen zijn beperkingen. Het is en blijft een berekende benadering van de locatie van de apicale constrictie. Op dit moment is de elektronische lengtebepaling met behulp van een apex-locator de accuraatste manier om de werklengte te bepalen (Vieyra en Acosta, 2011). Een apex-locator detecteert niet meteen de apicale constrictie, maar wel het punt voorbij de apicale constrictie waar het kanaal weer verbreedt. Met andere woorden, het gebied tussen de apicale constrictie en het foramen apicale. Een van de voordelen is dat de metingen herhaaldelijk uitgevoerd kunnen worden, in tegenstelling tot de omslachtigere radiografische lengtebepaling. De elektronische lengtebepaling is ook zeker te ver-
13
14
Het tandheelkundig jaar 2013
kiezen bij zwangere vrouwen en mensen met kokhalsneigingen bij intraorale ro¨ntgenopname.
1.6 j
Soorten apparaten
Een elektronische methode om de wortellengte te meten werd voor het eerst onderzocht door Custer in 1918. Het idee werd nieuw leven ingeblazen door Suzuki in 1942. Hij registreerde constante waarden bij de elektrische weerstand tussen een instrument in het wortelkanaal en een elektrode op het mondslijmvlies. Gebaseerd op het principe dat de elektrische weerstand tussen het mondslijmvlies en het parodontale ligament een meetbare constante was, vervaardigde Sunada in 1962 een eerste elektronisch lengtebepalingstoestel. Gebruik van gelijkstroom zorgde echter voor instabiele metingen. Een eerste generatie apparaten (vanaf 1969) deed eveneens weerstandsmetingen, maar maakte gebruik van wisselstroom. Pijnklachten tijdens de metingen, en onnauwkeurige resultaten stimuleerden de zoektocht naar verbeteringen. De apparaten van de tweede generatie (vanaf 1971) waren gebaseerd op impedantiemetingen bij enkelvoudige frequentie. Impedantie is een frequentieafhankelijke weerstand. Het is de verhouding tussen twee signalen: enerzijds een toestand (spanning), anderzijds een hoeveelheid (elektrische stroom). De impedantiewaarde is afhankelijk van de frequentie van het signaal. Sommige apparaten van deze generatie konden metingen uitvoeren bij aanwezigheid van geleidende vloeistoffen (bijv. natriumhypochloriet) in het kanaal. Nog steeds gaven veel toestellen niet altijd nauwkeurige waarden aan. Een derde generatie van apex-locators (vanaf 1993) deed eveneens impedantiemetingen, maar deze maakten gebruik van meervoudige frequenties om de afstand tot de apex te meten. Hierdoor kunnen metingen gedaan worden bij verschillende kanaalcondities. Met behulp van krachtigere microprocessoren konden betere berekeningen gemaakt worden, met nauwkeurigere resultaten. Sommige toestellen vereisten een kalibratie voor elk kanaal, maar met de komst van zelfkalibrerende toestellen (zoals de Root ZX1) werd dit verleden tijd. Deze toestellen meten impedantieverhoudingen (ratio’s). Een vierde generatie apparaten (vanaf 2003) (Ray-Pex1 (VDW), Elements Diagnostic Unit1 en Mini Apex Locator1 (SybronEndo)) geeft nog consistentere meetwaarden. De toestellen zijn er in alle maten en gewichten (afb. 1.6). Er zijn tafelmodellen die vrij robuust zijn, met veel kabels, toeters en bellen, maar ook kleinere lichtgewichttoestellen met kortere kabels. Doordat ze zo compact zijn, zijn ze gebruiksvriendelijk, zonder al te veel rommelige kabeltjes die in een knoop raken. Ze zijn handig en snel in te zetten tijdens een behandeling. Ze kunnen op de borstkas van de patie¨nt worden gelegd om de dieptemeting
1 De elektronische lengtebepaling
eenvoudiger af te lezen. Vroeger waren er alleen stand-alone modellen, terwijl er nu ook apparaten verschijnen met meervoudige functies, zoals de combinatie elektronische lengtebepaling en vitaliteitstester (Elements Diagnostic Unit (SybronEndo)). Ook de combinatie van elektronische lengtebepaling en machinaal aangedreven nikkel-titaan instrumenten is niet meer weg te denken. Het principe is dat er steeds controle is over de preparatiediepte tijdens de kanaalpreparatie. Dit is mogelijk door een mini-lengtebepaler op het handstuk vast te klikken (Rider1 (SybronEndo)), door een endo-motor aan te sluiten aan een stand-alone lengtebepalingstoestel (Root ZX-mini1 + draadloze endo-motor (Morita)), of door een modulair systeem, waarbij een apex-locator is uit te breiden tot preparatiemotor door aanhechten van een endo-module (Root ZX II1 (Morita). Er zijn ook endo-motoren met ingebouwde lengtebepaling (XSmart Dual1 (Dentsply), Tri-Auto ZX1 (Morita), Gold-Reciproc1 (VDW)). Deze geavanceerde motoren gekoppeld aan een apparaat voor lengtebepaling regelen niet alleen de torque en rotatiesnelheid, maar meten tijdens preparatie van het kanaal continu de afstand tot de apex. Bij het naderen of bereiken van de apex wordt de lengte weergegeven en kan de motor zich aanpassen. Zo kan de rotatiesnelheid verminderen of volledig stilvallen, of de motor kan terugdraaien. Dit levert extra veiligheid op om overpreparatie te voorkomen.
Afbeelding 1.6 Enkele voorbeelden van apex-locators: a) Elements Diagnostic Unit (SybronEndo): apex-locator en vitaliteitstester in ´e´en; De meetwaarden kunnen op het grafische display van de unit worden afgelezen en ook op een satelliet-module die op de borstkas van de patie¨nt kan worden geplaatst. b) Mini Apex Locator (SybronEndo): zeer compact en licht. c) Tri-Auto ZX (Morita): snoerloze endo-motor met ingebouwde apex-locator. d) X-Smart Dual (Dentsply): endo-motor met ingebouwde apex-locator.
Een elektronisch lengtebepalingsapparaat geeft als resultaat niet de (werk)lengte van het kanaal, zoals soms wordt gedacht door tandartsen die het voor het eerst gebruiken, maar geeft de positie of afstand van de tip van de vijl tot het apicale foramen weer. Dit gebeurt op een grafische display met schaalverdeling, waarvan de afstand van de vijl tot de apex duidelijk is af te leiden.
15
16
Het tandheelkundig jaar 2013
Naarmate de vijl de apex nadert, lichten de balkjes op de schaal evenredig op. De afstand tot de apex kan ook in cijfers uitgedrukt worden (in mm of tienden van een mm) of via lampjes die gaan flikkeren of oplichten. Behalve visuele weergave van de meting, bieden bijna alle apparaten een auditieve ondersteuning tijdens de meting. Allerhande geluidssignalen weerklinken en kunnen van intensiteit veranderen bij het naderen van de apex. Vindt men deze geluiden irritant of storend, dan kan het volume lager gezet of volledig uitgeschakeld worden. De meting kan dus visueel, auditief of via een combinatie van beide plaatsvinden.
1.7 j
Richtlijnen voor gebruik
Een apex-locator heeft enerzijds een lipclip, anderzijds een vijlclip. De gebogen metalen lipclip wordt als een haakje aan de lip gehangen, de vijlclip (of sonde) wordt in contact gebracht met de vijl die het kanaal in gaat. Sommige toestellen worden via een druktoets vooraf ingeschakeld, andere springen automatisch aan wanneer alle clips in contact staan met elkaar. Vooral bij veelvuldig en intensief gebruik kan dit laatste handig zijn. De initie¨le lengtebepaling kan het best met een vijl ISO 10 of 15 gebeuren. Bij veel toestellen geeft de display slechts een nauwkeurige meetwaarde of uitwijking op de grafische schaal wanneer de vijltip zich op een afstand van minder dan 2-3 mm van de apex bevindt (afb. 1.7). Bij sommige toestellen moet de apicale constrictie eerst met de vijl worden gepasseerd, om daarna bij zachtjes terugtrekken een accurate meting van de apicale constrictie te verkrijgen. Is de juiste lengte eenmaal bereikt, dan kan de siliconenstop van de vijl op een vast referentiepunt op de tandkroon worden ingesteld, en kan de werklengte worden afgelezen in een meetblok of met behulp van een schuifmaat. Het is uiteraard van belang deze lengte juist over te brengen op preparatie-instrumenten en vulmaterialen. De diameter van het apicale foramen, het type en de maat van de vijl waarmee de meting gebeurt, het irrigans en de elektrogeleiding van de pulpa zijn factoren die de nauwkeurigheid van een elektronisch lengtebepalingstoestel kunnen beı¨nvloeden. Bij sommige apparaten vermindert de nauwkeurigheid van de meting bij een diameter van het apicale foramen groter dan 0,3 mm (vijl ISO 30), bij andere vanaf ISO 60 (Herrera et al., 2011). De waarde is ook minder nauwkeurig wanneer door apicale inflammatoire resorptie de constrictie deels is verdwenen, en de diameter groter is dan ISO 40. Meestal wordt aangeraden in brede kanalen een vijl te gebruiken waarvan de diameter die van het foramen benadert. De verkregen meetwaarde dient reproduceerbaar te zijn. Het is dus aan te bevelen de meting in ieder geval minstens e´e´n keer te herhalen om te zien of het resultaat hetzelfde is. Dan pas is de meting als accuraat te beschouwen. De kanaallengte verandert echter tijdens de preparatie. Beı¨nvloedende factoren zijn de krommingsgraad van het kanaal en de coronale flaring. Hoe groter de krommingsgraad, hoe meer de kanaallengte kan afwijken van de werklengte. Dit komt doordat bij preparatie van de kanalen krommingen
1 De elektronische lengtebepaling
Afbeelding 1.7 Werkwijze: na plaatsen van de lipclip en vijlclip kan de meting starten. Naarmate men de vijl dieper in het kanaal inbrengt, zal het grafische display uitslaan. Een correcte weergave van de afstand tot de apex wordt pas weergegeven als de vijltip zich op minder dan 2 mm van de apex bevindt. Wanneer het toestel aangeeft dat de apex bereikt is, betekent dit bij veel apparaten dat de apicale constrictie werd gepasseerd, en dient men de vijl ongeveer 0,5 mm terug te trekken.
worden rechtgetrokken. Bij molaren bevindt een eerste kromming zich bijvoorbeeld in het coronale kanaalderde. Veelal is er overhangend dentine, waardoor de initie¨le vijl krom en geklemd het kanaal binnenglijdt. Tijdens het prepareren van de kanalen wordt een rechte toegangsweg gecree¨erd door die initie¨le krommingen en het overhangende dentine weg te prepareren (coronale flaring). Door het uitvlakken van de krommingen verkort de lengte van het kanaal. Wordt echter dezelfde werklengte aangehouden, dan kan overpreparatie optreden. Daarom wordt aanbevolen de lengte pas te meten na preparatie van het coronale twee derde van het kanaal. Een bijkomende reden is dat de vijl na coronale flaring weinig of niet klemt of spant in het coronale twee derde. Er is dus een gemakkelijkere toegang tot, en betere controle over het apicale derde van het kanaal (Stabholz et al., 1995). De betere tactiele gevoeligheid die men hierdoor verkrijgt bij het opsporen en passeren van de apicale constrictie, werkt synergistisch in combinatie met de elektronische bepaling van de constrictie. In principe kan de kanaallengte tijdens de preparatie nog iets wijzigen (Davis et al., 2002; Berutti et al., 2011). De werklengte is dus een dynamisch gegeven en wordt bij voorkeur enkele keren geverifieerd tussen insertie van de verschillende preparatie-instrumenten of -sequenties. Nog beter is voor machinale preparatie gebruik te maken van een motor met ingebouwde lengtebepaling. Deze verifieert de lengte continu tijdens het prepareren.
17
18
Het tandheelkundig jaar 2013 1.8 j
Afwijkende waarden en problemen verhelpen
In sommige gevallen kan het toestel afwijkende, onduidelijke of onjuiste resultaten geven. Meetfouten kunnen het gevolg zijn van kortsluiting of van het niet-sluiten van het circuit. Het toestel kan de vals-positieve melding geven dat de vijltip de apex reeds bereikt heeft, terwijl dit in werkelijkheid nog niet het geval is. Dit gebeurt wanneer het circuit vroegtijdig sluit door kortsluiting. Deze kan veroorzaakt worden door: – contact van de vijl met een metalen vulling, parapulpaire pinnen of metalen delen van kroon- en brugwerk; – contact van de vijl met de lippen, wangen of tong (in de zeldzame gevallen dat geen rubberdam kan worden gebruikt); – contact van de vijl met speeksel dat de pulpakamer binnensijpelt via randlekkage of randcarie¨s langs een oude of tijdelijke vulling; – contact van de vijl met gingiva die de caviteit is ingegroeid; – overvloedig spoelmiddel of vocht in de pulpakamer, voornamelijk wanneer er meerdere kanalen zijn; de verschillende kanalen kunnen dan interfereren en het meetresultaat beı¨nvloeden; – laterale kanalen, perforaties en verticale of horizontale wortelfracturen. Vals-positieve meldingen kunnen vermeden worden door: – het gebruik van rubberdam; – het verwijderen van lekkende en metalen vullingen, randcarie¨s of proliferatieve gingiva en de tandkroon weer op te bouwen met (voorlopig) vulmateriaal; – overtollig spoelmiddel, bloed of vocht weg te halen uit de pulpakamer, zodat alleen de kanalen vochtig zijn. Het apparaat geeft vals-negatieve meldingen wanneer het circuit niet gesloten kan worden. De vijl zit al in het kanaal of aan de apex, maar het toestel geeft dit niet aan, of geeft geen signaal. Mogelijke oorzaken zijn: – gescleroseerde kanalen of apicale blokkade van het kanaal met opeengepakt dentinedebris; – een droog kanaal; – achtergebleven vulmateriaal apicaal bij een herbehandeling. Indien er geen signaal komt, of het toestel schakelt niet aan: – de batterijen zijn volledig leeg of leeggelopen (het toestel is te lang niet gebruikt); – de lipclip of vijlconnector is niet of niet correct aangesloten; – de kabel is los of slecht gekoppeld; – de kabel of unit is stuk. Vals-negatieve meldingen kunnen worden verholpen door: – voldoende irrigans in het kanaal aan te brengen; – met fijne vijlen een doorgang te cree¨ren langs scleroses of apicale plugs; – vulmateriaal trachten te verwijderen of te passeren;
1 De elektronische lengtebepaling
– indien er een mankement aan het toestel vermoed wordt: . alle kabelaansluitingen controleren; . de lipclip en vijlconnector correct plaatsen; . de batterijen controleren; . indien voorgaande acties geen oplossing bieden, alle kabeltjes vervangen. Het is aan te raden bij twijfel, bij foutieve of verdachte meetwaarden ook radiografisch te controleren. Indien de apex-locator aangaf dat de lengte reeds was bereikt, en de vijl op de ro¨ntgenfoto meer dan 3 mm van de apex zit, dan is er vermoedelijk een vals-positieve melding geweest, en kan de lengtebepaling het best opnieuw worden gedaan. Zit de vijl tussen 0 en 3 mm van de radiografische apex, dan kunnen we aannemen dat er een correcte waarde werd weergegeven. Zit de vijl zichtbaar door de apex, en werd er reeds over de apex geprepareerd, dan kunnen papierpunten op die lengte in het kanaal gebracht worden. Het aantal millimeters op de tip van de papierpunt die vochtig of bebloed zijn, komt dan overeen met het aantal millimeters dat de werkelijke lengte korter moet zijn.
1.9 j
Conclusie
De lengtebepaling is een belangrijke stap in de uitvoering van een endodontische behandeling. Een nauwkeurige werk- en vullengte kan het verdere verloop van de behandeling in goede banen leiden, en zal het resultaat en de prognose positief beı¨nvloeden. Het bepalen van de apex of apicale structuren aan de hand van ro¨ntgenfoto’s of op gevoel is meer een inschatting of gissing van de werkelijkheid. Het gebruik van elektronische lengtebepaling levert veruit de accuraatste waarden op. De procedure is eenvoudig, reproduceerbaar en kan veelvuldig uitgevoerd worden zonder de patie¨nt extra te belasten. Bovendien is de werklengte een dynamisch gegeven: de lengte kan wijzigen tijdens de kanaalpreparatie en dient daarom meerdere keren gecontroleerd te worden. Hiertoe leent de apex-locator zich perfect. Het toestel is als het ware onmisbaar geworden bij het uitvoeren van een endodontische behandeling.
Literatuur Altenburger MJ, Cenik Y, Schirrmeister JF, Wrbas KT, Hellwig E. Combination of apex locator and endodontic motor for continuous length control during root canal treatment. Int Endod J 2009 Apr;42(4):368-74. Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, Scotti N, Cantatore G, Castellucci A, Pasqualini D. Effect of canal length and curvature on working length alteration with WaveOne reciprocating files. J Endod 2011 Dec;37(12):1687-90.
19
20
Het tandheelkundig jaar 2013 Davis RD, Marshall JG, Baumgartner JC. Effect of early coronal flaring on working length change in curved canals using rotary nickel-titanium versus stainless steel instruments. J Endod 2002 Jun;28(6):438-42. Dummer PM, McGinn JH, Rees DG. The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int Endod J 1984 Oct;17(4):192-8. Gordon MPJ, Chandler NP. Electronic apex locators. Int Endod J 2004;37;425-37. Gutierrez JH, Aguayo P. Apical foraminal openings in human teeth. Number and location. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995 Jun;79(6):769-77. Herrera M, A´balos C, Lucena C, Jime´nez-Planas A, Llamas R. Critical diameter of apical foramen and of file size using the Root ZX apex locator: an in vitro study. J Endod 2011 Sep;37(9):1306-9. Ho¨r D, Ro¨dig T, Hu¨lsmann M. Problems in determining endodontic working length. In: Hulsman M, Schafer E. Problems in endodontics: etiology, diagnosis and treatment. New Malden (VK): Quintessence Publishing. Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Nakata K, Morita I, Nakagaki H, Nakamura H. Success rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A metaanalysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004 Jan;97(1):95-9. Nekoofar MH, Ghandi MM, Hayes SJ, Dummer PM. The fundamental operating principles of electronic root canal length measurement devices. Review. Int Endod J 2006 Aug; 39(8):595-609. Ricucci D, Langeland K. Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study. Int Endod J 1998 Nov;31(6):394-409. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determining the optimal obturation length: a metaanalysis of literature. J Endod 2005 Apr;31(4):271-4. Stabholz A, Rotstein I, Torabinejad M. Effect of preflaring on tactile detection of the apical constriction. J Endod 1995 Feb;21(2):92-4. Tronstad L. Clinical endodontics. Stuttgart: Thieme, 1991:32-51. Vieyra JP, Acosta J. Comparison of working length determination with radiographs and four electronic apex locators. Int Endod J 2011 Jun;44(6):510-8.
j 2
De apexresectie anno 2013
M. Meire en F. Calberson 2.1 j
Inleiding
Wanneer endodontisch behandelde gebitselementen een persisterende endodontische problematiek vertonen, heeft de tandarts, indien tandbehoud gewenst is, de keuze uit twee opties: een orthograde benadering van het probleem: de herbehandeling, of een retrograde benadering: de apexresectie. Vroeger werd in zulke gevallen veelal gekozen voor een chirurgische aanpak. Door de komst van nieuwe technieken, materialen en inzichten zijn de mogelijkheden en bijgevolg de slaagkansen van de endodontische herbehandeling aanzienlijk toegenomen. Daarom heeft deze laatste vandaag de dag meestal de voorkeur, waardoor de indicaties voor een apexresectie sterk zijn afgenomen. Toch zal een herbehandeling niet in alle gevallen uitkomst bieden of mogelijk zijn, en dus blijft de apexresectie als behandeloptie een duidelijke plaats innemen binnen de tandheelkunde, misschien zelfs meer dan ooit tevoren. In het verleden had de apexresectie namelijk niet altijd zo’n goede reputatie. Aanzienlijke postoperatieve ongemakken, frequente complicaties en veelvuldige mislukkingen die resulteerden in verlies van gebitselementen waren hiervoor verantwoordelijk. Dankzij de introductie van de operatiemicroscoop met aangepast micro-instrumentarium, de ontwikkeling van betere chirurgische technieken, de beschikbaarheid over biocompatibele vulmaterialen, en een betere kennis van de anatomie en pathofysiologie van de periapex, lijkt de moderne apexresectie in weinig meer op de behandeling van vroeger en zijn de hiervoor genoemde minpunten vrijwel verdwenen (Kim en Kratchman, 2006). De term apexresectie slaat op een chirurgische behandeling van een pathologisch proces van endodontische origine. Synoniemen die in de literatuur voor gelijkaardige behandelingen opduiken, zijn apisectomie, apicotomie, of apectomie. Al deze termen verwijzen naar het chirurgisch verwijderen van de apex. Omdat de behandeling meer inhoudt dan het louter reseceren van de worteltop, is de term chirurgische endodontie eigenlijk beter op zijn plaats. Aangezien de laesie in het kaakbot het gevolg is van een (meestal)
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_2, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
22
Het tandheelkundig jaar 2013
infectieuze prikkel vanuit het wortelkanaalsysteem, is de behandeling primair endodontisch; dit wil zeggen, gericht op het reinigen en afsluiten van het kanaalsysteem. Om die reden verdient de term chirurgische endodontie de voorkeur boven endodontische chirurgie. Dit laatste staat voor een primair chirurgische behandeling van een endodontisch probleem.
2.2 j
Indicaties voor een chirurgische endodontische behandeling
Het kiezen van de juiste behandeling in een klinische situatie is geen eenvoudige opdracht. Het is een complex proces waarbij een evenwicht moet worden gevonden tussen een goede klinische inschatting, het toepassen van beschikbare wetenschappelijke evidentie, en de wensen van de patie¨nt. Zoals met vele medische interventies is een juiste indicatiestelling zeer belangrijk voor een hoge graad van succes. Clinicus en patie¨nt moeten de relatieve voordelen, risico’s en kosten van twee of meer acceptabele alternatieven tegen elkaar afwegen. Zoals gezegd zal in het geval van endodontische pathologie meestal een keuze moeten gemaakt worden tussen orthograde (her)behandeling en chirurgische endodontie. Omdat de scheiding tussen de indicaties voor beide modaliteiten niet altijd even duidelijk is, is een gedeelde geı¨nformeerde beslissing met de patie¨nt te verkiezen boven een door de clinicus opgelegde behandeling. De indicaties voor een chirurgische endodontische behandeling worden hierna kort besproken. 2.2.1 j
Gecontamineerde kanaalruimte die langs orthograde weg niet bereikbaar is
Zowel anatomische als iatrogene factoren kunnen oorzaak zijn van het feit dat (een deel van) het kanaalsysteem langs orthograde weg niet volledig gereinigd, gedesinfecteerd en gevuld kan worden. Dit kan leiden tot het ontstaan of persisteren van een periradiculaire ontsteking. Voorbeelden van anatomische oorzaken zijn extreme kanaalcalcificatie (bijvoorbeeld obliteratie van een incisief na trauma), of extreme wortelkromming. In deze gevallen kan het onbehandelde kanaaldeel via chirurgische weg gereinigd en afgesloten worden. Vaker echter is de practicus verantwoordelijk voor het feit dat het kanaalsysteem niet volledig orthograad kan worden behandeld. Een trapje in de kanaalwand (ledge) door onoordeelkundig gebruik van wortelkanaalinstrumenten kan de toegang tot het apicale kanaaldeel verhinderen. Een andere iatrogene oorzaak is kanaaltransportatie; dit is het verleggen van het originele kanaaltraject, veelal als gevolg van het rechtprepareren van een kromming. In beide gevallen blijft het apicale kanaalgedeelte onvoldoende gereinigd. Meestal vallen deze preparatiefouten niet orthograad te corrigeren (afb. 2.1). Hetzelfde geldt in geval van zipping of het ellipsvormig verbreden en verplaatsen van het apicale foramen. Ook de aanwezigheid van moeilijk of niet-verwijderbare substanties zoals harde pasta’s en cementen in het
2 De apexresectie anno 2013
kanaal kunnen een succesvolle herbehandeling verhinderen. Een chirurgische benadering kan in deze gevallen uitkomst bieden.
Afbeelding 2.1 Ook na herbehandeling waren de mesiale kanalen van deze 46 niet tot apicaal doorgankelijk, met als gevolg een apicale lucentie enkele jaren nadien. Een indicatie voor chirurgische endodontie.
Een afgebroken instrument in het kanaal dat niet gepasseerd of verwijderd kan worden, verhindert het behandelen van het dieper gelegen kanaaldeel. Ook de aanwezigheid van een stiftopbouw en kroon is dikwijls een belemmerende factor voor orthograde herbehandeling. Hoewel de endodontoloog een arsenaal aan verfijnde technieken en instrumenten tot zijn beschikking heeft om kronen en stiften te verwijderen, is dit niet altijd wenselijk of nodig (afb. 2.2).
Afbeelding 2.2 Stiftkroon op 11 met een povere kanaalbehandeling en apicale pathologie. Verder een perfecte randaansluiting en acceptabele esthetiek. Chirurgische endodontie is hier een voor de hand liggende keuze.
Bij restauraties die esthetisch niet voldoen of niet afdoende in coronale afdichting voorzien, gaat de voorkeur uit naar het demonteren van de pro-
23
24
Het tandheelkundig jaar 2013
thetische structuren gevolgd door orthograde herbehandeling. De extra kosten die het vervaardigen van nieuwe prothetische voorzieningen meebrengt, kunnen de patie¨nt echter doen afzien van herbehandeling. Aangezien het ontbreken van een coronale afdichting een wissel trekt zowel op de orthograde als de retrograde endodontische behandeling, is de keuze voor endodontische chirurgie in dit geval niet gerechtvaardigd. Het verwijderen van een lange brede metalen wortelstift houdt ook een risico in van verzwakking of beschadiging van de wortel. In deze gevallen zal men voor de chirurgische benadering kiezen. Hier geldt dat ieder geval apart moet worden bekeken in overleg met de patie¨nt en de verwijzende tandarts. 2.2.2 j
Niet-genezen van een lege artis uitgevoerde kanaalbehandeling
Alhoewel het slaagpercentage van orthograde behandeling vrij hoog ligt (rond 85%) (Ng et al., 2007), komt het soms voor dat de endodontische laesie ondanks een lege artis uitgevoerde kanaalbehandeling niet geneest. In de literatuur zijn hiervoor enkele oorzaken te vinden. Een persisterende kanaalinfectie is daar de belangrijkste van; dit betekent dat kiemen ondanks behandeling in het kanaalsysteem achterblijven. Sinds enige tijd is bekend dat micro-organismen geen solitaire wezens zijn, maar dat ze zich organiseren in een biofilm. Dit is een aggregatie van kiemen, vastgehecht aan een oppervlak (de kanaalwand) en ingebed in een extracellulaire matrix. Deze organisatie maakt dat ze veel moeilijker te verwijderen zijn en maakt hen veel weerbarstiger voor desinfectantia. Daarnaast is er ook de complexe microanatomie van het kanaalsysteem, waardoor micro-organismen in isthmi, vinnen, laterale kanalen en apicale delta’s ontsnappen aan de chemomechanische reiniging. De zones die voor orthograde kanaaldesinfectie de grootste uitdaging zijn en dus het vaakst gemist worden, zijn het apicale een derde en de anastomosen die kanalen onderling verbinden. Deze zaken kunnen met chirurgische endodontie optimaal behandeld worden. 2.2.3 j
Zware overextensie van obturatiemateriaal
Indien een grote hoeveelheid niet-resorbeerbaar materiaal voorbij de apex is terechtgekomen, kan dit alleen langs chirurgische weg worden verwijderd (afb. 2.3). Doorpersen van kanaalvulmateriaal gaat ook dikwijls samen met een slechte apicale afsluiting van dit kanaal, wat ook retrograad kan worden opgelost. 2.2.4 j
Overige gevallen
Chirurgische endodontie kan verder aangewezen zijn wanneer er een biopsie moet worden genomen, in geval van mislukken van eerdere apexresecties die niet uitgevoerd werden conform de huidige principes, of indien een orthograde herbehandeling gecontra-indiceerd of niet gewenst is door patie¨nt of practicus.
2 De apexresectie anno 2013
Afbeelding 2.3 De 12 met overextensie van kanaalvullingsmateriaal wat gepaard gaat met klachten. Door middel van chirurgische endodontie werd dit opgelost.
2.3 j
Contra-indicaties
De medische toestand van de patie¨nt kan een contra-indicatie zijn voor een chirurgische ingreep, bijvoorbeeld in geval van ongecontroleerde hypertensie, een recent myocardinfarct, ongecontroleerde stollingsstoornissen, en bij dialyse- en immuungecompromitteerde patie¨nten. Bij zwangere vrouwen voert men tijdens het eerste en derde trimester geen apexresectie uit, en slechts bij hoge uitzondering tijdens het tweede trimester. Ook de mentale gezondheid van de patie¨nt speelt mee. Indien deze geen ingreep wenst of de stress van een lange gecompliceerde behandeling niet aankan, is de behandeling niet aangewezen. Daarnaast zijn er anatomische contra-indicaties. Onvoldoende toegang tot de chirurgische zone is er e´e´n. Bijvoorbeeld de tweede molaar in de onderkaak waarbij de apex dicht bij de linguale cortex ligt en de wortel buccaal bedekt is met een aanzienlijke hoeveelheid bot van de linea obliqua externa. In deze gevallen is een intentionele replantatie mogelijk (extractie van het element gevolgd door retrograde behandeling buiten de mond en replantatie in zijn alveole). De nabijheid van delicate anatomische structuren zoals de nervus alveolaris inferior of de nervus mentalis is een ander voorbeeld van een anatomische contra-indicatie (afb. 2.4). Verder is een chirurgische endodontische ingreep ook niet aangewezen bij gebitselementen die niet meer te restaureren zijn en gebitselementen met een slechte parodontale toestand en prognose.
25
26
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 2.4 De nabijheid van de nervus alveolaris inferior kan bij een apexresectie een te groot risico op beschadiging van de nervus inhouden (paralyse).
2.4 j
Preoperatieve beschouwingen
De keuze tussen herbehandeling en chirurgie bij een secundaire endodontische laesie is al eerder aan de orde gekomen, maar verdient nog enige aandacht. Wanneer namelijk de kwaliteit van de kanaalbehandeling verbeterd kan worden door een orthograde herbehandeling, is dit ten zeerste aan te raden. Zo wordt vermeden dat een retrograde vulling gaat dienen als afdichting van een kanaal dat een septische massa van necrotisch debris en/of gecontamineerde onzuiverheden bevat. Zoals reeds vermeld, is een grondige medische anamnese nodig om eventuele medische contra-indicaties aan het licht te brengen. Verder zal de practicus een zo goed mogelijk anatomisch beeld moeten hebben van de te behandelen regio. Conventionele intraorale periapicale ro¨ntgenopnamen leveren heel wat informatie betreffende de relatieve grootte van de periradiculaire laesie, de relatieve wortellengte van het te behandelen element, de locatie van naburige wortels, de aanwezigheid en locatie van belangrijke anatomische structuren, enzovoort. Eventueel kan ook een occlusale opname extra informatie opleveren. Tweedimensionale beelden blijven echter een vereenvoudiging van de driedimensionale werkelijkheid en zijn onderhevig aan vervorming en vergroting. In dit opzicht is driedimensionale beeldvorming een absolute meerwaarde. Door de zeer accurate, driedimensionale anatomische informatie, de geringe stralingsbelasting, de eenvoudige toegang tot de technologie doordat deze in steeds meer praktijken aanwezig is, en de mogelijkheid om precieze metingen uit te voeren, zijn de cone beam computed tomografie
2 De apexresectie anno 2013
(CBCT-)beelden vandaag de dag een ideaal instrument voor preoperatieve beeldvorming. Vooraleer tot actie over te gaan verdient het ook aanbeveling om mogelijke esthetische complicaties te identificeren en met de patie¨nt te bespreken. Het optreden van mucogingivale littekens of het vrijkomen van kroonranden zijn immers zaken die kunnen optreden en die – ook al is het endodontisch probleem opgelost – niet in dank worden afgenomen. De ervaring en kunde van de practicus, het gingivaal biotype (dikke gingiva met weinig welving versus dunne met hoge welvingen) van de patie¨nt en zijn mondhygie¨ne en gewoonten zullen dit mede bepalen.
2.5 j
Vergroting
Bij moderne chirurgische endodontie is vergroting niet weg te denken. De operatiemicroscoop is hierbij de standaard, vanwege de keuze uit verschillende vergrotingsfactoren en de aanwezigheid van een krachtige lichtbron die coaxiaal licht schijnt in het operatiegebied. Omdat de procedure vrijwel volledig (van incisie tot en met hechten) onder de operatiemicroscoop plaatsvindt, spreekt men dan ook liever van microchirurgische endodontie. De vergrotingsfactor hoeft niet altijd even hoog te zijn. Bepaalde stappen vergen overzicht en bijgevolg lage vergrotingen, bij andere procedures is een maximale vergroting van belang. De kracht van de microscoop ligt in de combinatie van licht en vergroting. Hierdoor kan men bijvoorbeeld eenvoudig onderscheid maken tussen alveolair bot en worteldentine, iets wat met het blote oog niet duidelijk is. Inspectie van het resectievlak van de tand in kwestie gebeurt met de hoogste vergroting (hier schiet een loepbril bijvoorbeeld tekort). Dit levert relevante informatie op over de oorzaak van de endodontische mislukking. Onvoldoende gereinigde/gevulde kanalen, onbehandelde kanalen, isthmi, kleine cracks of volledige barsten; met de microscoop zijn ze haast niet te missen. Ook de precisie bij het uitvoeren van de retrograde preparatie en het plaatsen van de retrograde vulling is zoveel groter onder de microscoop. Tot slot vragen beperkte flapontwerpen een verfijnde hechttechniek, waarbij het bijna onmogelijk is deze delicate hechtmaterialen met het blote oog goed aan te brengen.
2.6 j
De apexresectie stap voor stap
2.6.1 j
Anesthesie
Tenzij het een zeer uitgebreide laesie betreft waarbij er problemen zijn met de haalbaarheid van lokale anesthesie, gebeurt de apexresectie onder lokale verdoving. Het inspuiten van een lokaal verdovingsmiddel dient twee doelen: het verkrijgen van enerzijds een diepe en langdurige anesthesie en anderzijds van een hoge graad van hemostase, of verminderde bloeding in de
27
28
Het tandheelkundig jaar 2013
chirurgische zone (Gutmann, 1993). Anesthesie is natuurlijk cruciaal om een pijnvrije behandeling te garanderen, maar ook hemostase is zeer belangrijk voor een vlotte chirurgische procedure. Zonder goede hemostase is er minder goed zicht op de chirurgische zone, waardoor de procedure langer duurt en moeilijker uit te voeren is. Ook is er meer bloedverlies en een verhoogde kans op postchirurgische bloeding en andere sequelae. In vergelijking met andere (bijvoorbeeld parodontale) chirurgische procedures is de mate van hemostase die vereist is bij een chirurgische endodontische behandeling aanzienlijk hoger. Vooral het plaatsen van het retrograde vulmateriaal is een stap die geen enkele vochtcontaminatie verdraagt. Beide zaken worden bereikt door injectie van een lokaal anestheticum met vasoconstrictor. Voor adequate hemostase is het wenselijk dat de concentratie aan adrenaline 1/100.000 of hoger is, bij voorkeur 1/50.000. Lidocaı¨ne is momenteel het enige lokaal anestheticum dat beschikbaar is met een vasoconstrictorconcentratie van 1/80.000 (Lignospan 2% Special, Septodont) of 1/ 50.000 (2% Xylocaı¨ne Dental, Dentsply). Anesthesie wordt verkregen door lokale of regionale anesthesie van het betrokken gebied. In de bovenkaak is infiltratieanesthesie meestal voldoende; in de onderkaak is blokanesthesie nodig. Voor hemostase is infiltratie met een hooggedoseerd anestheticum met vasoconstrictor noodzakelijk. Meerdere supraperiostale injecties ter hoogte van de apices van het te behandelen gebitselement en zijn buurtelementen in combinatie met een trage injectie geven de beste resultaten. 2.6.2 j
Incisie en flap
Het slagen van een chirurgische endodontische behandeling is in belangrijke mate afhankelijk van een goede chirurgische toegang. Om toegang te krijgen tot de te behandelen regio in het kaakbot, moeten de weke weefsels worden losgemaakt. De losgemaakte weefsels dienen een adequate bloedvoorziening te behouden, we spreken van een wekeweefselflap. Globaal zijn twee soorten flaps te onderscheiden: de volledige en de beperkte mucoperiostale flap. De locatie van de horizontale incisie is hierbij het onderscheidende kenmerk. De plaats van de incisie is – samen met de hechttechniek – belangrijk voor het esthetische en functionele resultaat (Velvart en Peters, 2005). Bij een volledige mucoperiostale flap worden alle weke weefsels die de corticale plaat bedekken losgemaakt, namelijk de marginale, interdentale en vaste gingiva, de alveolaire mucosa en het periost. Daartoe wordt een sulculaire horizontale incisie gemaakt. Bij een beperkte mucoperiostale flap blijven bepaalde wekeweefseldelen ter plaatse. Zo wordt bij de papilla-base incisie de interdentale papil niet bij de flap betrokken. Bij de submarginale incisie blijft een band van vaste en marginale gingiva ter plaatse (afb. 2.5). De flaps worden verder opgedeeld in triangulaire, rectangulaire, trapezoı¨dale of enveloppeflaps naargelang het aantal, de plaats en de richting van de verticale incisie(s) (afb. 2.6). Een enveloppeflap kan niet bij een apexre-
2 De apexresectie anno 2013
Afbeelding 2.5 Verschillende locaties voor de horizontale incisie; a) sulculair, b) submarginaal, c) papilla-base, d) semilunair.
sectie worden toegepast, omdat op die manier alleen het coronale derde van de wortel toegankelijk is. De keuze van de flap wordt door meerdere factoren bepaald, zoals de plaats en grootte van de apicale laesie, de parodontale status van de tanden in het operatiegebied, soort en uitgebreidheid van de coronale restauratie van het element, de esthetische eisen van de patie¨nt en de voorkeur van de practicus. Een volledige mucoperiostale flap (afb. 2.7) biedt uitstekende orie¨ntatie en zicht, ook op het crestaal bot vestibulair en interdentaal. Er is bij deze flap wel een hoger risico op aanhechtingsverlies en crestaal botverlies (Von Arx et al., 2007). Beperkte mucoperiostale flaps hebben als voordeel dat alle wondranden vestibulair liggen en er dus geen ligaturen de interdentale ruimte hoeven te passeren. Verder is het interessant dat de weefsels die niet betrokken worden bij de flap in principe ongewijzigd blijven en er dus geen ongewenste veranderingen in contour of positie van de gingiva optreden. Kenmerkend voor de papilla-base incisie is dat het buccale vlak van de tand volledig vrij ligt, terwijl de interdentale papillen ter plaatse blijven. Het preserveren van de papillen beperkt of elimineert zelfs het risico op interdentale gingivarecessie. Bij de submarginale incisie (ook wel luebke-ochsenbein-incisie genaamd) (afb. 2.8) blijft een band aangehechte gingiva ter
29
30
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 2.6 Verschillende verticale incisiemethoden. a) Enveloppeflap: geen verticale incisie, b) triangulaire flap: ´e´en verticale incisie, c) rectangulaire flap: twee verticale incisies en d) trapezoı¨dale flap: twee schuinverlopende verticale incisies.
Afbeelding 2.7 Volledige mucoperiostale flap van hoektand tot eerste molaar.
plaatse. Om dit veilig te kunnen doen, dient aan enkele voorwaarden voldaan te zijn. Zo moet de afstand tussen de sulcusbodem en de incisie minimaal 2 mm bedragen en moet de incisie volledig in de vaste gingiva liggen. Deze techniek wordt voornamelijk toegepast indien er in het front restau-
2 De apexresectie anno 2013
Afbeelding 2.8 De aanwezigheid van een kroon op 11 is een contra-indicatie voor een volledige mucoperiostale flap. Hier werd een submarginale horizontale incisie toegepast.
raties aanwezig zijn waarbij elk risico op recessie vermeden moet worden (bijvoorbeeld door de aanwezigheid van kroonranden). Dit risico is bij een sulculaire incisie, zoals gezegd, aanwezig. Een halvemaanvormige incisie (afb. 2.5d) wordt tegenwoordig niet meer toegepast wegens de beperkte chirurgische toegang en apicale orie¨ntatie, lastige wondsluiting, slechte heling en veel littekenvorming. Enkele regels om verder in acht te nemen bij incisie en flapkeuze: – Een incisie gebeurt in e´e´n vloeiende beweging, niet in meerdere zaagbewegingen. – De incisie en bijgevolg de wondrand liggen steeds boven gezond bot, en niet boven de laesie. – De flap strekt zich uit tot minstens e´e´n gebitselement mesiaal en distaal van het te behandelen element. – De aanzet van de verticale ontlastingssnede ligt periaxiaal en begint in een rechte hoek. – De ontlastingsincisie verloopt verticaal en niet schuin. Op die manier wordt het verloop van de bloedvaten het best gevolgd. Er is dus eigenlijk geen indicatie voor trapezevormige flaps. 2.6.3 j
Flapreflectie en -retractie
Het afschuiven van de flap start ter hoogte van de verticale incisie, in de aangehechte gingiva. Dit gebeurt met een scherp raspatorium, dat het periost losmaakt van de onderliggende cortex. De elevatie is ondermijnend, zodat marginale en interdentale gingiva passief worden opgeheven samen met de flap. Dit is van belang voor de vitaliteit van het weefsel dat op het worteloppervlak achterblijft. Gezien de fragiliteit van dit weefsel en het belang ervan voor de genezing, is afschuiven vanuit de horizontale incisie af te raden. Voor het op opzij houden van de flap (retractie) zijn tal van instrumenten op de markt. Van belang is dat ze stabiel afsteunen op het bot en niet op de
31
32
Het tandheelkundig jaar 2013
(basis van de) flap, wat de vasculaire toevoer belemmert en bijkomende weefselschade teweegbrengt. 2.6.4 j
Curettage en resectie
Na reflectie van de flap dient de periradiculaire laesie gelokaliseerd te worden, teneinde enucleatie ervan mogelijk te maken. Indien de apex van het probleemelement dicht bij de vestibulaire cortex ligt, is deze door het inflammatoire proces dikwijls geresorbeerd. Reflectie van de flap resulteert dan in een directe toegang tot de laesie. Is de apex verder van de cortex gelegen of bevindt de laesie zich aan de linguale of palatale zijde van de wortel, dan is de cortex intact en moet bot worden weggenomen teneinde de laesie te bereiken. Men noemt deze stap in de behandeling de osteotomie. Dit gebeurt met roterend instrumentarium onder overvloedige waterkoeling. De plaats waar de cortex wordt geperforeerd moet goed ingeschat worden op basis van beschikbaar beeldmateriaal, wortellengte, architectuur van de cortex, enzovoort. Het verwijderen van de periradiculaire pathologische weefsels gebeurt met curetten: botcuretten van verschillende grootten, eventueel aangevuld met parodontale curetten om de zones naast en achter de wortel beter te kunnen bereiken. Curettage gaat meestal aan de resectie vooraf, maar in sommige gevallen is het gemakkelijker om eerst een (grove) resectie te doen om de curettage te vergemakkelijken. Bij het verwijderen van de worteltop wordt gestreefd naar een resectie van 3 mm (afb. 2.9). Onderzoeken hebben uitgewezen dat het overgrote deel van de apicale vertakkingen en zijkanalen op die manier gee¨limineerd wordt. Juist deze structuren zijn het moeilijkst langs orthograde weg te bereiken en vormen een potentieel reservoir voor debris en micro-organismen. Is de wortellengte beperkt, of laat de aanwezigheid van een lange wortelkanaalstift weinig ruimte voor retropreparatie, dan zal men soms genoegen moeten nemen met een beperkte resectie van minder dan 3 mm.
Afbeelding 2.9 Er wordt gestreefd naar een resectie van 3 mm, zo loodrecht mogelijk op de lengteas van de wortel. Ook de retropreparatie en -vulling bedragen minimaal 3 mm.
2 De apexresectie anno 2013
Een tweede belangrijk punt bij de resectie is de hoek die het resectievlak maakt met de lengteas van het element. Er wordt naar gestreefd om de wortel zo recht mogelijk te reseceren, dit wil zeggen in een hoek van 08 tot maximaal 108 (Gilheany et al., 1994). Dit in tegenstelling tot vroegere methoden die resulteerden in een vrij schuin resectievlak (30-458) (afb. 2.9). Deze zeer schuine bevel was onvermijdelijk gezien de grote afmetingen van het traditionele instrumentarium en leidde tot vrij groot verlies aan bot- en wortelsubstantie, en frequent missen van een linguale wortel of linguaal kanaal. Bij een rechte resectie kan de osteotomie veel kleiner zijn, hoeft er veel minder wortel weggeboord, worden veel minder dentinetubuli blootgesteld en is er veel minder verlies van de buccale cortex. Bovendien is de identificatie van apices en kanalen veel duidelijker. Voor osteotomie en resectie worden boren van hardstaal of diamant gebruikt. Ze worden aangedreven door klassieke hand- en hoekstukken, of een chirurgische turbine. Deze laatste heeft een 458 gekantelde kop en wordt gekoeld met een waterstraal, terwijl de lucht achterwaarts wordt afgevoerd (bijvoorbeeld Ti-Max 45, NSK; Impact Air Handpiece, SybronEndo). Als alternatief zijn er ook inserts voor de ultrasone unit die beide bewerkingen mogelijk maken. Ze hebben als voordeel een beter zicht in vergelijking met een hand- of hoekstuk of turbine, maar hun snijefficie¨ntie is minder, waardoor het wegnemen van harde weefsels vrij traag gebeurt (afb. 2.10).
Afbeelding 2.10 Verschillende manieren om de apex te reseceren. a) Cilindrische boor op een handstuk. b) Cilindrische boor op chirurgische turbine. c) Beitelvormige ultrasone insert.
2.6.5 j
Inspectie en retropreparatie
Na het reseceren van de worteltop wordt het resectievlak grondig geı¨nspecteerd. Daartoe wordt het aangekleurd met methyleenblauw. Zo wordt een aantal zaken beter zichtbaar. Ten eerste wordt het parodontaal ligament zichtbaar. Zo kan gecontroleerd worden of de wortel volledig gereseceerd is: de volledige omtrek van het ligament moet zichtbaar zijn (afb. 2.11a). Een volledige resectie van de wortelpunt is essentieel: de kans op missen van kanaalanatomie bij onvolledige resectie is ree¨el en betekent een forse afname
33
34
Het tandheelkundig jaar 2013
van de slaagkansen. Ook de vorm van deze omtrek leert ons iets. Bij een centrale bovenincisief verwachten we een min of meer rond resectievlak bij een rechte resectie. Een ovaal resectievlak wijst dus op een te schuine resectie.
Afbeelding 2.11 Zicht op het resectievlak na inkleuren. a) Centrale bovenincisief. b) Mesiale wortel van een ondermolaar. Het parodontaal ligament is duidelijk zichtbaar. Let ook op het onbehandelde kanaal in (a) en de aangekleurde isthmus in (b).
Ten tweede wordt de kleurstof opgenomen in barsten, door debris, in onbehandelde of ondervulde kanalen, in isthmi, laterale kanalen en andere onregelmatigheden. Visualisatie van deze microstructuren wordt aldus vergemakkelijkt (afb. 2.11). Ten derde wordt het onderscheid tussen dentine en spongieus bot ook duidelijker na inkleuren. Dit kan van belang zijn wanneer bij het opsporen van de laesie in het bot het niet duidelijk is of men met wortelsubstantie of bot te doen heeft. Soms lukt het om met de microscoop het resectievlak rechtstreeks te visualiseren. Veelal zal echter een microspiegel (afmetingen 2-5 mm) aangebracht in de osteotomie gebruikt worden om indirect te kijken (afb. 2.12). De inspectie levert onschatbare informatie over de oorzaak van het endodontisch mislukken. Deze verfijnde diagnose van het probleem maakt ook een gerichte behandeling mogelijk. Een onbehandeld kanaal kan nu aangepakt worden of een isthmus vol debris kan gereinigd worden. Bij de aanwezigheid van barsten of breuken kan de patie¨nt ingelicht worden over het verlies of de slechte prognose van het element. De retropreparatie heeft tot doel de onbehandelde of inadequaat behandelde kanaalruimte te reinigen en ruimte te cree¨ren voor een retrograde afsluiting. Het roterend instrumentarium dat vroeger gebruikt werd voor retropreparatie is reeds enige tijd vervangen door ultrasone tips. Deze laatste hebben
2 De apexresectie anno 2013
Afbeelding 2.12 Microspiegeltjes om het resectievlak te inspecteren.
veel kleinere afmetingen, bieden een betere toegang tot de te behandelen zone en laten toe om langs de lengteas van het gebitselement te werken. Ultrasone tips zijn er in allerlei soorten en maten. Ze hebben meestal een abrasieve coating om selectief dentine te verwijderen en zo het kanaal te verbreden en te reinigen. Door de verschillende buigpunten en hoeken zijn alle zones in de mond en in de botcrypte gemakkelijk te bereiken. Er wordt gestreefd naar een retropreparatie die minimaal 3 mm diep is, die de volledige kanaalomtrek omvat en die in de lengteas van de tand ligt (Niederman en Theodosopoulou, 2003). Het is logisch dat hoe meer kanaalruimte retrograad kan worden schoongemaakt, hoe groter de kansen op succes. Er bestaan retrograde ultrasone tips voor een retropreparatie tot 9 mm diep (afb. 2.13). De ultrasone tips kunnen het best met lage tot matige intensiteit worden gebruikt om het risico op barsten in of chipping van de kanaalwand te reduceren. De retrograde caviteit wordt na de preparatie nogmaals geı¨nspecteerd om te zien of de wanden geen debris of vulmateriaal meer bevatten.
Afbeelding 2.13 Ultrasone tips voor retrograde preparatie. a) Verschillende angulaties voor front- en laterale zones. b) Tips die een retropreparatie van respectievelijk 3, 6 en 9 mm mogelijk maken.
35
36
Het tandheelkundig jaar 2013 2.6.6 j
Retrograde vulling
Tot slot wordt de ruimte die resulteert na de retrograde preparatie afgedicht met een geschikt vulmateriaal. Om dit goed te kunnen doen, moet de retrocaviteit droog zijn en geen bloed of irrigatievloeistof meer bevatten. De botcrypte is zelden vrij van bloeding, zodat meestal nog een bloedstelpend agens wordt aangebracht vooraleer de retrograde vulling aan te brengen. Een dergelijk lokaal hemostaticum kan zuiver mechanisch werken, zoals botwas of calciumsulfaat, of eerder chemisch, zoals ijzersulfaat, epinefrinewatjes en fysiologische stollingsagentia zoals gelatine of collageen. Drogen van de caviteit kan met steriele papierpunten, maar gaat vlotter met een luchtstoot uit een bijgebogen tip uit een aangepaste lucht/waterspuit (Stropko irrigator, afb. 2.14).
Afbeelding 2.14 Stropko irrigator met bijgebogen tip.
Een verscheidenheid aan materialen werd door de jaren heen als retrograad vulmateriaal gebruikt: amalgaam, IRM, super EBA, glasionomeer, composiet, Cavit en versterkt ZOE. Amalgaam wordt binnen de moderne tandheelkunde niet meer gebruikt, vanwege zijn status en de inferieure klinische resultaten in sommige studies (Niederman en Theodosopoulou, 2003). IRM en super EBA hebben een goede historische achtergrond en worden tegenwoordig nog toegepast als retrograad vulmateriaal. Sinds zijn opkomst is Mineral Trioxide Aggregate (MTA) erg populair. Dat ligt aan de onovertroffen biocompatibiliteit en het feit dat dit materiaal vocht verdraagt (zelfs nodig heeft voor de verhardingsreactie), samen met uitstekende klinische resultaten (Chong et al., 2003). Het retrograde vulmateriaal kan op verschillende manieren in de caviteit worden aangebracht. Stugge materialen als IRM en super EBA kunnen tot een kleine kegel voorgevormd worden en op de punt van een kleine spatel worden ingebracht. Door de consistentie is dit bij MTA niet mogelijk. Voor
2 De apexresectie anno 2013
het plaatsen van MTA zijn het MTA-blok en het MAP (Micro Apical Placement, afb. 2.15) systeem erg handig.
Afbeelding 2.15 Micro Apical Placement systeem voor het aanbrengen van de retrograde vulling.
Het vulmateriaal wordt vervolgens in de caviteit aangedrukt met kleine pluggers om een dense vulling te verzekeren (afb. 2.16).
Afbeelding 2.16 a) Voltooide retropreparatie. b) Aanbrengen van MTA met MAP-systeem. c) Aandrukken met microplugger. d) Retrograde MTA-vulling voltooid.
37
38
Het tandheelkundig jaar 2013
Na het plaatsen van de retrograde vulling wordt de botcrypte gereinigd, zodat geen hemostatische producten, vulmateriaal of debris achterblijven. Er wordt een periapicale ro¨ntgenfoto genomen om de plaatsing te controleren en om als uitgangspunt te dienen voor controle van de genezing. Ook de rest van de chirurgische zone wordt met fysiologisch vocht ontdaan van vreemd materiaal en stolsels. Bij excessief botverlies (een zeer grote laesie, gecombineerd buccaal-palataal verlies van de cortex, furcatiepathologie) kan het gebruik van botregeneratietechnieken aangewezen zijn. Deze vallen buiten het bestek van dit hoofdstuk. 2.6.7 j
Hechting
De flap wordt vervolgens in zijn oorspronkelijke toestand teruggeplaatst. Compressie met een vochtig gaasje wordt aangeraden om bloedstolsels tussen flap en bot te vermijden. Een perfecte aansluiting van de wondranden is een must voor primaire heling. Sluiten de wondranden niet mooi aan, dan verloopt de genezing trager, pijnlijker en is er vorming van littekenweefsel (heling per secundam). Om de teruggeplaatste flap te stabiliseren zijn hechtingen nodig. In geval van endodontische microchirurgie worden meestal onderbroken hechtingen gebruikt. Synthetische monofilament hechtmaterialen verdienen de voorkeur, omdat ze het minst traumatisch zijn voor de weefsels en er ook minder bacterie¨le migratie langs de draad optreedt in vergelijking met gevlochten materialen. Ook bij het hechten worden microchirurgische principes gehanteerd. Er wordt gewerkt met zeer fijne naaldjes en hechtdraden (microsuturen) die onder microscoop worden aangebracht met aangepaste naaldvoerders en weefselpincetten. Specifieke knooptechnieken zijn hierbij handig om de wondranden precies en spanningloos bijeen te brengen. De standaard 3-0 of 4-0 zijde sutuur is dus niet meer aan de orde. Flaps met een sulculaire incisie worden meestal met een 5-0 hechtdraad gehecht. Aangezien de volledige interdentale ruimte doorkruist dient te worden, zijn grotere naalddiameters nodig. In geval van een beperkte mucoperiostale flap worden suturen 6-0 tot 8-0 met kleine naalddiameter gebruikt om de delicate weefsels slechts minimaal te beschadigen. De spanning op de hechtingen dient minimaal te zijn. Dit vereist meestal een groter aantal hechtingen dan bij klassieke methoden.
2.7 j
Postoperatieve maatregelen
Na de behandeling krijgt de patie¨nt een koudekompres ter hoogte van de behandelde zone en worden postoperatieve instructies doorgenomen. Van belang zijn het ongemoeid laten van de behandelde regio om tractie om de wondranden te vermijden. Zware inspanningen dezelfde dag worden afge-
2 De apexresectie anno 2013
raden. Medicamenteuze pijnstilling wordt gestart: ibuprofen 600 mg, om de zes uur de eerste dag. De dag erna kan de patie¨nt de inname zo nodig voortzetten. De ervaring leert dat de overgrote meerderheid van de patie¨nten de volgende dag geen pijnstilling meer nodig heeft. Een goede mondhygie¨ne is erg belangrijk. Het poetsen wordt niet onderbroken, behalve de eerste twee dagen in de zone van de ingreep. Er wordt een mondspoelmiddel op basis van chloorhexidine voorgeschreven voor de eerste week na de ingreep. Er is veelal een (meestal pijnloze) zwelling van de regio gedurende enkele dagen na de ingreep. Door goed aansluiten van de wondranden en door atraumatische weefselmanipulatie vindt er een zeer snelle verkleving van de wondranden plaats, waardoor de hechtingen op relatief korte termijn (in principe na 48 uur) mogen worden verwijderd (afb. 2.17). Ook dit gebeurt bij voorkeur onder de microscoop met een aangepast schaartje (afb. 2.18).
Afbeelding 2.17 Hechting met 7-0 polypropyleen suturen; a) onmiddellijk postoperatief en b) vier dagen later.
Afbeelding 2.18 Verwijderen van suturen.
39
40
Het tandheelkundig jaar 2013 2.8 j
Controle en prognose
Zes maanden na de ingreep volgt een controleafspraak. De toestand van de weke weefsels wordt bekeken en aan de hand van een ro¨ntgenfoto wordt botvulling van de apicale laesie nagegaan. In tegenstelling tot bij een orthograde (her)behandeling hoeft het granulatieweefsel niet meer door het lichaam zelf opgeruimd worden en kan het botherstel efficie¨nter plaatsvinden. Een goed uitgevoerde apexresectie leidt dan ook tot snelle regeneratie van periradiculair bot (afb. 2.19). Om van een geslaagde behandeling te kunnen spreken, mogen er zich uiteraard geen klinische klachten of symptomen meer voordoen ter hoogte van het behandelde element, en moet er ook radiografisch een verbetering te zien zijn. De radiologische genezing na apicale chirurgie verschilt alleen van die na orthograde endodontische behandeling door de aanwezigheid van een genezing met litteken. Deze wordt gekarakteriseerd door afname van de radiolucentie, die een onregelmatige vorm heeft en die schuin overgaat in de parodontale ruimte of er volledig van gescheiden is (afb. 2.20). Apexresecties die conform de hiervoor beschreven technieken en principes worden uitgevoerd, kennen een zeer hoge graad van succes en voorspelbaarheid. De literatuur vermeldt prognoses (kansen op genezing) tussen 89 en 97% voor dit soort behandeling, met een gemiddeld succespercentage van 94 (Setzer et al., 2010). Volledigheidshalve moet hierbij worden vermeld dat de follow-up van deze studies veelal de twaalf maanden niet overschrijdt en er dus nog relatief weinig langetermijndata zijn. De slaagpercentages nemen sterk af indien de behandelde elementen ook parodontaal zijn aangetast (diepe pockets, endo-parocommunicatie, afwezigheid van buccale botplaat) (Kim et al., 2008). Tabel 2.1 vat nog eens de verschillen samen tussen de traditionele en de microchirurgische benadering van de apexresectie.
Tabel 2.1
Traditionele versus microchirurgische benadering van de apexresectie. traditionele benadering
microchirurgische benadering
incisie
sulculair
alternatieve incisies
grootte van de osteotomie
6-10 mm
3-4 mm
hoek van het resectievlak
30-458
0-108
inspectie resectievlak
macroscopisch
inkleuren + vergroting
retropreparatie
zelden volgens lengteas met boor
altijd volgens lengteas met ultrasone tip
retrograde vulling
amalgaam
biomaterialen
hechting
4-0 zijde
6-0, 8-0 monofilament
verwijderen hechtingen
na 7 dagen
na 2-4 dagen
succespercentage
40-90
89-97
2 De apexresectie anno 2013
Afbeelding 2.19 Casus chirurgische endodontie. a) Radiografische en b) klinische preoperatieve situatie. Element 11 is pijler van een brug naar 13. Diagnose: symptomatische apicale parodontitis. c) Intraoperatieve beelden na resectie. d) Retropreparatie en e) retrograde IRM-vulling. f) Verwijderen van de hechtingen na vier dagen. g) Postoperatieve ro ¨ntgenfoto. h) Klinisch en i) radiografisch beeld negen maanden na de ingreep.
41
42
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 2.20 Genezing met litteken na endodontische chirurgie.
2.9 j
Besluit
De apexresectie is niet meer wat ze vroeger was. Door de introductie van vergroting, gepaard met microchirurgische principes en instrumentarium, en door de opkomst van biomaterialen is deze behandeling drastisch geevolueerd. Daardoor wordt het mogelijk om – mits een juiste casusselectie plaatsvindt – tot zeer voorspelbare resultaten te komen wat betreft de genezing van endodontische laesies en dit met relatief beperkt ongemak voor de patie¨nt en zonder noemenswaardige esthetische consequenties. Bij gebitselementen met pathologie van endodontische origine, waarbij een orthograde behandeling niet aangewezen of succesvol is, dient de apexresectie dus steeds als behandelingsmodaliteit overwogen te worden. Natuurlijke gebitselementen genieten immers nog altijd de voorkeur boven artificie¨le vervanging.
Literatuur Arx T von, Vinzens-Majaniemi T, Burgin W, Jensen SS. Changes of periodontal parameters following apical surgery: a prospective clinical study of three incision techniques. Int Endod J 2007 Dec;40(12):959-69. Chong BS, Pitt Ford TR, Hudson MB. A prospective clinical study of Mineral Trioxide Aggregate and IRM when used as root-end filling materials in endodontic surgery. Int Endod J 2003 Aug;36(8):520-6. Gilheany PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 1994 Jan;20(1):22-6. Gutmann JL. Parameters of achieving quality anesthesia and hemostasis in surgical endodontics. Anesth Pain Control Dent 1993 Fall;2(4):223-6. Gutmann JL. Periradicular curettage, root-end resection, root-end filling. In: Gutmann J, Harrison J (eds). Surgical Endodontics. St. Louis: Ishiyaku EuroAmerica, Inc., 1994. Kim E, Song JS, Jung IY, Lee SJ, Kim S. Prospective clinical study evaluating endodontic microsurgery outcomes for cases with lesions of endodontic origin compared with cases with lesions of combined periodontal-endodontic origin. J Endod 2008 May;34(5):54651.
2 De apexresectie anno 2013 Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod 2006 Jul;32(7):601-23. Ng YL, Mann V, Rahbaran S, Lewsey J, Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature – part 1. Effects of study characteristics on probability of success. Int Endod J 2007 Dec;40(12):921-39. Niederman R, Theodosopoulou JN. A systematic review of in vivo retrograde obturation materials. Int Endod J 2003 Sep;36(9):577-85. Setzer FC, Shah SB, Kohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature – part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodontic microsurgery. J Endod 2010 Nov;36(11):1757-65. Velvart P, Peters CI. Soft tissue management in endodontic surgery. J Endod 2005 Jan;31(1): 4-16.
43
j 3
Amalgaam
R.J.G. De Moor 3.1 j
Inleiding
Amalgaam wordt al sedert 1890 gebruikt. Miljoenen patie¨nten kregen amalgaamrestauraties voor de behandeling van carie¨s. De keuze voor een vulmateriaal is voor een tandarts complex en wordt bepaald door factoren die eigen zijn aan het gebitselement, de patie¨nt, de clinicus en de materiaaleigenschappen, milieueisen en maatschappelijke opinie. Hierbij houdt een tandarts rekening met de leeftijd van een patie¨nt, de carie¨sgeschiedenis, mondhygie¨ne, de mogelijkheid om een droog werkveld te behouden of te realiseren, de uitgebreidheid van tanddestructie en de noodzaak een behandeling snel en efficie¨nt uit te voeren, rekening houdend met de mogelijkheid van de patie¨nt om hieraan mee te werken. Een aantal specifiek klinische situaties zullen derhalve de opties voor sommige vulmaterialen beperken. Amalgaam kan snel en in een vochtige omgeving geplaatst te worden en ook nog borg staan voor sterkte, duurzaamheid, een lang leven en goede randaansluiting (factoren die helpen bij de bescherming tegen secundaire carie¨s). Amalgaam wordt vooral gebruikt: – in zones met een zware functionele belasting en in kleine tot matig grote caviteiten in de posterieure zone; – in gebitselementen met uitgebreid tandverval; – als een directe opbouw bij kronen (gegoten metaal, porselein op metaal, keramiek); – bij patie¨nten met slechte mondhygie¨ne; – bij problematische vochtcontrole. Het voorgaande zou kunnen doen vermoeden dat amalgaam niet lege artis geplaatst dient te worden. Niets is minder waar, want amalgaam biedt nu eenmaal een aantal voordelen waardoor het zich van andere materialen onderscheidt: toepasbaar in veel verschillende klinische situaties, het gemak van gebruik en relatieve ongevoeligheid voor veranderingen bij manipulatie en in mondomstandigheden.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_3, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
46
Het tandheelkundig jaar 2013
Anderzijds zijn er verschillende bronnen die vraagtekens zetten bij de invloed van amalgaam (kwik) op de algemene gezondheid. Een aantal grote tandarts- en onderzoeksverenigingen blijven het gebruik evenwel propageren (ADA (American Dental Association), IADR (International Association for Dental Research), FDA (Food and Drug Adminstration)). SCENIHR (the Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks) (een onafhankelijke commissie van het Directorate-General for Health and Consumer Protection van de Europese Commissie) ziet tot nu toe geen grote problemen bij het gebruik van amalgaam. Tegelijkertijd rijzen er steeds meer vragen bij mogelijke toxiciteit van bisfenol A in composieten (de vloeibare kunstharsen uit het verleden waren zeker minder goed voor de gezondheid dan de tegenwoordig gebruikte), het ontstaan van allergie bij gebruik van methacrylaten (bijvoorbeeld tandtechniekers die door veelvuldig contact hiermee ander werk moeten zoeken), contactallergie bij vloeibare kunsthars (bijvoorbeeld het drie-vinger-syndroom ten gevolge van continue blootstelling van de vingerhuid aan de vloeibare kunsthars die aan flesjes hechtingsmiddel kleeft en door de handschoen dringt), en de invloed van stofpartikels (i.e. polijststof van composieten) op de gezondheid van niet alleen de tandarts maar ook van zijn personeel. Dergelijke uitgesproken nadelen maken dat er op dit moment voor beide kampen argumenten zijn om, of nog steeds, voor amalgaam te kiezen of het gebruik van amalgaam af te keuren.
3.2 j
Een vergelijking tussen directe restauratieve materialen
De ADA (American Dental Association) verstrekte het overzicht in tabel 3.1 van directe restauratieve materialen bij zijn argumentatie dat amalgaam nog steeds een geschikt middel is om carie¨s te behandelen. Deze tabel is een generalisering, waarbij we weten dat er verschillende formuleringen bestaan voor kunstharsen en glasionomeren die een hogere sterkte van de respectievelijke materialen mogelijk maken. Een interessant literatuuroverzicht zijn de publicaties van Wahl uit 2001. Hierin wordt geconcludeerd dat amalgaam composiet duidelijk overstijgt in duurzaamheid, efficie¨ntie en klinisch presteren. Een ander aspect dat benadrukt wordt is dat amalgaam, net als composiet, hersteld kan worden. Wat het gezondheidsaspect betreft, was de conclusie dat uit amalgaam kleine hoeveelheden kwik vrijkomen, maar klaarblijkelijk niet genoeg om systemische gezondheidsproblemen te veroorzaken. Kwik uit amalgaamrestauraties kan niet gekoppeld worden aan nierschade, Alzheimer, multipele sclerose, andere ziekten van het centraal zenuwstelsel, mentale stoornissen, schade aan het immuunsysteem, toename van antibioticaresistentie of schadelijke gevolgen bij de voortplanting. Ook tandartsen die beroepshalve blootstaan aan kwik uit amalgaam ondervinden geen nadelige gevolgen bij de reproductie en er worden geen systemische gezondheidseffecten beschreven bij correct gebruik van amalgaam. In het overzicht wordt verwezen naar
3 Amalgaam
Tabel 3.1 factoren
47
Een vergelijking tussen directe vulmaterialen. amalgaam
composiet (direct
glasionomeer
kunstharsgemodifi-
en indirect)
conventioneel
ceerd glasionomeer
hardend algemene
een mengsel van kwik
een mengsel van
zelfhardend
zelf- of lichthardend
beschrijving
en een poeder van
een submicron
mengsel van
mengsel van submi-
een zilver metaal-
glasvulstof en
fluoride bevat-
cron glasvulstof met
mengsel dat een har-
een kunsthars
tend glaspoeder
fluoride bevattend
de compacte metalen
dat een com-
en een organisch
glaspoeder en een
vulling vormt; zelf-
pacte tandkleu-
zuur dat een
kunsthars dat een
hardend bij mond-
rige restauratie
compacte tand-
compacte tandkleu-
temperatuur
vormt; zelf- of
kleurige restau-
rige restauratie vormt,
lichthardend bij
ratie vormt,
waaruit fluoride kan
mondtempera-
waaruit fluoride
vrijkomen
tuur
kan vrijkomen
tandvullingen en res-
esthetische
kleine niet-direct
kleine niet-direct be-
tauraties in posteri-
tandvullingen en
belaste vullingen,
laste vullingen, on-
eure gebitselementen
veneers
onderlaag en be-
derlaag en bescherm-
die blootstaan aan
schermlagen,
laag, en cementeren
zware belasting
cementeren van
van kronen en brug-
kronen en brug-
gen
gebruik
gen lekkage en
lekkage is matig,
lekkage is gering
lekkage is over
lekkage is gering op
randcarie¨s
randcarie¨s treedt niet
wanneer de vul-
het algemeen
voorwaarde dat er
meer op dan bij an-
ling goed ge-
gering, randca-
adequate hechting
dere restauratieve
hecht is aan het
rie¨s is vergelijk-
plaatsvindt aan het
materialen
gebitselement;
baar met andere
gebitselement; rand-
randcarie¨s hangt
vulmaterialen;
carie¨s is vergelijkbaar
af van het be-
het vrijkomen
met andere vulmate-
houd van de
van fluoride is
rialen, het vrijkomen
hechting van het
nuttig bij patie¨n-
van fluoride is nuttig
tandvulmateriaal
ten met een
bij patie¨nten met een
hoog carie¨srisico
hoog carie¨srisico
duurzaam-
goed tot excellent bij
goed bij kleine
middelmatig tot
middelmatig tot goed
heid
uitgebreide belaste
tot weinig uitge-
goed bij niet-be-
bij niet-belaste res-
restauraties
breide belaste
laste restaura-
tauraties, slecht bij
restauraties
ties, slecht bij
belaste restauraties
belaste restauraties
48
factoren
Het tandheelkundig jaar 2013
amalgaam
composiet (direct
glasionomeer
kunstharsgemodifi-
en indirect)
conventioneel
ceerd glasionomeer
hardend caviteits-
vereist voldoende
er kan minder
middelmatig tot
middelmatig tot goed
preparatie
verwijdering van
tandsubstantie
goed bij niet-be-
bij niet-belaste res-
tandsubstantie om
verwijderd wor-
laste restaura-
tauraties, slecht bij
retentie en dikte van
den, dankzij de
ties, slecht bij
belaste restauraties
het materiaal te ver-
adhesieve hech-
belaste restaura-
zekeren
ting
ties
klinische
weinig gevoelig onder
dient geplaatst te worden in een goed gecontroleerd operatieveld;
beschouwingen
vele plaatsingsom-
sterk gevoelig voor de aanwezigheid van vocht tijdens de plaat-
standigheden, be-
singsprocedure
perkt gevoelig voor de aanwezigheid van vocht tijdens de plaatsingsprocedure slijtageweer-
hoge weerstand te-
gemiddelde
stand
gen slijtage
weerstand tegen
sterke slijtage bij herstel van kauwvlakken
slijtage, maar lager dan bij amalgaam lage breuksterkte
lage tot gemiddelde
breukweer-
bros, gevoelig voor
gemiddelde
stand
afschilveren aan de
weerstand tegen
weerstand tegen
randen, maar een
breuk bij vullin-
breuk
goede sterkte van de
gen die bloot-
massa bij hoge belas-
staan aan hoge
ting van uitgebreide
belasting
restauraties biocompati-
wordt goed verdragen met zeldzame verschijnselen van allergische respons
biliteit gevoeligheid
gevoeligheid voor
het optreden van
na plaatsen
koude en warmte in
gevoeligheid
voeligheid hangt sterk
het begin is mogelijk
hangt sterk af
af van mogelijkheid
van adequate
om te hechten aan
hechting van de
onderliggende tand-
restauratie aan
substantie
onderliggende tandsubstantie
laag
het optreden van ge-
3 Amalgaam
factoren
49
amalgaam
composiet (direct
glasionomeer
kunstharsgemodifi-
en indirect)
conventioneel
ceerd glasionomeer
hardend esthetiek
het zilverkleurige en
de natuurlijke
de natuurlijke tandkleur wordt nagebootst,
grijze aanzicht bootst
tandkleur en
maar er is een gebrek aan glazuurtranslu-
de kleur van de tand
translucentie
centie
niet na
worden nagebootst, verkleuring en kleurverandering kunnen mettertijd optreden
relatieve kos-
over het algemeen
gemiddeld; kos-
gemiddeld; kos-
gemiddeld; kosten
ten voor de
laag; kosten hangen
ten hangen af
ten hangen af
hangen af van de uit-
patie¨nt
af van de uitgebreid-
van de uitge-
van de uitge-
gebreidheid van de
heid van de vulling
breidheid van de
breidheid van de
vulling en de gebruikte
vulling en de ge-
vulling en de ge-
techniek
bruikte techniek
bruikte techniek
´e´ e n voor directe
´e´en
gemiddeld
´e´en
aantal zittij-
restauraties;
den voor de-
twee of meer
finitief resul-
voor indirecte
taat
inlays, veneers
´e´en
en kronen
mogelijke problemen bij composieten. De eindconclusie is dat amalgaam een veilig en efficie¨nt vulmateriaal blijft. Bij het verschijnen van deze bijdrage zijn we tien jaar verder. In 2007 werd amalgaam verbannen in Noorwegen en in 2009 in Zweden (niet om gezondheidsredenen maar meer vanwege milieuproblematiek). In 2009 besloot de Food and Drug Adminstration tot een herclassificatie van amalgaam onder Klasse II, en ook tot het verschuiven van kwik van Klasse I naar Klasse II. De Europese Unie besloot in 2010 tot het verbieden van de export van kwik. De Food and Drug Adminstration besloot eind 2011 het gebruik van amalgaam vanwege de aanwezigheid van kwik weer ter discussie te stellen, maar zweert het gebruik ervan niet af. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat het eten van zeevruchten/vis eenmaal per week leidt tot een kwikniveau in de urine van 5-20 mg/L, wat beduidend hoger is dan de blootstelling aan amalgaam die geschat werd op 1 mg/L (de toediening van beide is evenwel verschillend; i.e. voedsel(zwavel)verbindingen versus inhalatie, maar de hogere concentraties in voeding stemmen wel tot nadenken).
50
Het tandheelkundig jaar 2013 3.3 j
Tegenwoordig wordt er steeds vaker composiet gebruikt dan amalgaam
Op dit moment loopt het gebruik van amalgaam in verschillende landen terug. Op verschillende opleidingen tandheelkunde staat het gebruik van amalgaam niet meer op het programma. Hier dient vermeld te worden dat de huidige situatie voor composiet anders is dan in de jaren zeventig, toen tandartsen voor het eerst composiet gingen gebruiken voor posterieure restauraties. Het gebruik van composiet was toentertijd gelimiteerd door een aantal klinische kenmerken/beperkingen: gevoeligheid voor slijtage, beperkte kleurstabiliteit, randlekkage, aanwezigheid van veel randcarie¨s en een moeilijke plaatsingsprocedure. Nu wordt composiet meer gebruikt dan amalgaam en deze verschuiving wordt als volgt verklaard: – Patie¨nten zouden een voorkeur hebben voor esthetische restauraties en dit wordt bevestigd in de literatuur. Een onderzoek uit 2006 toonde aan dat het merendeel van de patie¨nten een tandkleurige (composiet)restauratie verkoos, ook al waren ze van tevoren geı¨nformeerd dat de klinische levensduur korter was dan die van amalgaam. – Tandartsen zijn van mening dat materialen en hechtsystemen significant verbeterd zijn. – Toegenomen bezorgdheid over de invloed van het kwik uit amalgaam op het milieu en de gezondheid hebben patie¨nten en tandartsen ertoe aangezet minder amalgaam te gebruiken. – De plaatsingsprocedure voor composiet is verbeterd, waarbij een betere contour en contactpunt kunnen worden gerealiseerd. Deze plaatsingsmethoden (onder andere het gebruik van sectionele en gecontoureerde matrices met bitine ringen – de open-armuiteinden van de bitine ringen cree¨ren de nodige tandseparatie, terwijl ze de vrije uiteinden van de sectionele/gecontoureerde matrices vastklemmen in de interproximale zone) worden ook onderwezen op de opleidingen tandheelkunde en worden gemakkelijk geı¨mplementeerd door de zorgverstrekkers.
3.4 j
Doel van deze bijdrage
Het niveau van de individuele mondverzorging wordt jammer genoeg ook bepaald door de financie¨le mogelijkheden en/of interesse van de patie¨nt in mondverzorging. Indirecte restauraties (met als voordeel: betere vormgeving, goed uitgewerkt contactpunt, correcte contour, meer natuurgetrouwe modellering, vormstabiel restauratiemateriaal op moment van plaatsen) vallen afhankelijk van het land buiten het verzekeringspakket. De ervaring leert dat men in dergelijke omstandigheden regelmatig wordt verplicht te kiezen voor een directe restauratie, terwijl indirect herstel eigenlijk de voorkeur had. De vraag is hoe men verantwoord kan omgaan met amalgaam en composiet.
3 Amalgaam
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op twee aspecten: 1) op basis van wetenschappelijk bewijs kiezen voor amalgaam en composiet als vulmateriaal in de posterieure zone en 2) de invloed van amalgaam op de gezondheid.
3.5 j
Op basis van wetenschappelijk bewijs kiezen voor amalgaam en composiet
De gouden standaard voor wetenschappelijk bewijs in de klinische praktijk is de gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie (RCT) of een systematisch literatuuroverzicht dat dit type onderzoeken vergelijkt. Een zoektocht door de wetenschappelijke literatuur toont aan dat er alleen retrospectieve gevalsbeschrijvingen, retrospectieve epidemiologische onderzoeken, of prospectieve niet-gerandomiseerde onderzoeken werden gepubliceerd. Uit retrospectieve studies blijkt dat de lange levensduur van composietrestauraties dicht in de buurt komt van die van amalgaam, maar dat amalgaam op de langere termijn steeds iets beter scoort. Prospectieve studies die de overleving van amalgaam versus die van composiet evalueren werden bijna allemaal uitgevoerd in universiteitsklinieken. De plaatsingsprocedures werden altijd strikt opgevolgd: composiet werd steeds onder rubberdam geplaatst, er is geen tijdslimiet voor de restauratieve procedure, de practici hanteren precieze regels en hebben een goed oog voor detail. De populaties in deze onderzoeken zijn meestal patie¨ntengroepen met een goede mondhygie¨ne, die zich bewust zijn van mondhygie¨ne, en vaak is de wetenschap dat men actief in een onderzoek participeert al voldoende motivatie voor de proefpersoon voor een goede mondhygie¨ne. Vandaar dat kritieken als ‘niet echt vergelijkbaar met de algemene praktijk’ en ‘doorspekt met een zekere wetenschappelijke verstoring bij de onderzoeksopzet’ geldige argumenten worden. Een zoektocht in PubMed naar klinische studies die het direct gebruik van composiet met amalgaam vergelijken in de posterieure zone, met de trefwoorden: ‘composite’, ‘amalgam’ en ‘longevity’, resulteert in twee studies. Het probleem is dat het twee studies bij kinderen betreft, waardoor een generaliseren van de bevindingen naar volwassenen lastig wordt. De eerste van de twee onderzoeken is de New England Children’s Amalgam Trial (Bellinger et al., 2006), waarbij de veiligheid en de levensduur (twee tot vijf jaar controle) van kwikbevattende amalgaamrestauraties bij kinderen werd gee¨valueerd. Het tweede gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (Casa Pia – Portugal) was een onderdeel van een grote RCT met als doel het vaststellen van de veiligheid van kwikbevattende restauratieve materialen (De Rouen et al., 2006).
51
52
Het tandheelkundig jaar 2013 3.5.1 j
Vrijkomen van kwik en invloed op de gezondheid
De invloed van het vrijkomen van kwik op de gezondheid wordt geı¨llustreerd aan de hand van twee gerandomiseerde klinische studies: 1) Bellinger et al. 2006 en 2) onderzoeksgegevens uit eenzelfde patie¨ntenpopulatie die in twee artikelen werden gepubliceerd: De Rouen et al. (2006) en Bernardo et al. (2007). Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial (Bellinger et al., 2006) In dit onderzoek werden in totaal 534 kinderen tussen 6 en 10 jaar zonder reeds aanwezige amalgaamrestauraties en met twee of meer posterieure gebitselementen met carie¨s die werden behandeld, gedurende vijf jaar gevolgd. De keuze om te behandelen met amalgaam of composiet gebeurde willekeurig (twee groepen van 267 kinderen). Er werden 1262 vullingen geplaatst. Men stelde geen statistisch significante verschillen vast in negatief opzicht met betrekking tot neuropsychologische of renale effecten tijdens deze periode van vijf jaar. Ondanks dat men ervan uitgaat dat zeer kleine effecten op het IQ niet kunnen worden vastgesteld, besluit men dat gezondheidseffecten van amalgaamrestauraties bij kinderen geen reden zijn om een keuze te maken voor amalgaam of een composiet. Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial (DeRouen et al., 2006) / Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial (Bernardo et al., 2007) In dit onderzoek werd bij 472 kinderen tussen 8 en 12 jaar willekeurig composiet of amalgaam gebruikt voor de behandeling van carie¨s in posterieure gebitselementen. Er werden in totaal 1748 vullingen gevolgd gedurende zeven jaar. Ook hier werden geen verschillen vastgesteld tussen beide groepen in de snelheid van zenuwgeleiding en wat betreft neurologisch gedrag. Opmerkingen bij de New England Children’s Amalgam Trial en de Casa Pia Children’s Amalgam Trial De beide hiervoor aangehaalde onderzoeken leveren het sterkste bewijs in het onderzoek naar het gebruik van amalgaam versus composiet voor restauraties in de posterieure zone. Het zijn ook de enige onderzoeken zonder enige wetenschappelijke verstoring. De beperking van deze onderzoeken is de onderzochte populatie, namelijk kinderen, waarbij de bevindingen niet zomaar kunnen worden toegepast op volwassenen. Richardson et al. (2011) stellen dat beide onderzoeken niet geschikt zijn voor een vergelijking van het referentieblootstellingsniveau. De beide on-
3 Amalgaam
derzoeken geven alleen maar informatie over een subchronische blootstelling en de controletijd is beperkt (New England: vijf jaar; Casa Pia: zeven tot acht jaar). Kwik cumuleert met de tijd in het lichaam, en de halfwaardetijd in het lichaam, en meer specifiek in de hersenen, is veel langer dan acht jaar. Rekening houdend met de lange incubatietijd voor neurologische effecten bij kwikblootstelling, dienen onderzoeken langer te duren en voor beide onderzoeken is langer volgen vereist. In de beide onderzoeken werd de urineconcentratie gemeten. De gemiddelde Hg-urineniveaus bleken vergelijkbaar in beide groepen. Hierin verschillen beide onderzoeken van andere, waar aangetoond werd dat de gemiddelde kwikconcentraties in urine drie tot tien keer lager waren dan bij de aan kwik blootgestelde cohorten. In hun artikel verwijzen Richardson et al. (2011) ook naar andere onderzoeken die aantonen dat de kwikconcentratie steeds duidelijk groter is in groepen met amalgaamvullingen dan in groepen zonder. Ook tonen die onderzoeken aan dat de concentratie toeneemt naarmate de hoeveelheid amalgaam toeneemt en dit in de volgende situaties: – kauwen, poetsen en bruxisme; – in uitgeademde lucht of intraorale lucht van personen met amalgaamvullingen; – in speeksel bij personen met amalgaamvullingen; – in bloed van personen met amalgaamvullingen; – in verschillende organen van personen met amalgaamvullingen zoals nier, lever, hypofyse, hersenen of delen ervan; – in feces van personen met amalgaamvullingen; – in vruchtwater, navelstrengbloed, placenta, en verschillende foetale weefsels zoals nier, lever en hersenen in combinatie met de hoeveelheid amalgaam bij de moeder; – in het colostrum en de borstvoeding in combinatie met de hoeveelheid amalgaam bij de moeder. Uiteindelijk stellen ze dat het blootstellingsniveau aan kwik bij amalgaam varieert tussen 0,2 en 0,4 mg/dag per ‘met amalgaam gevuld tandoppervlak’ of 0,5 tot 1 mg/dag per ‘met amalgaam gevuld gebitselement’, en dit afhankelijk van de leeftijd en een aantal andere factoren (het referentieblootstellingsniveau bedraagt 0,3 mg/m3 volgens de US Environmental Protection Agency). 3.5.2 j
Overleving van amalgaam versus composiet
Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial (Bellinger et al., 2006) Vervanging van de composietrestauraties bleek vaker nodig (14,9%) dan van de amalgaamrestauraties (10,8%); tussen beide bestond evenwel geen statistisch significant verschil (p = 0,045). Hier concludeerde men dat er, ondanks het niet statistisch significante verschil in de behoefte aan vervanging, meer
53
54
Het tandheelkundig jaar 2013
secundaire carie¨s aangetroffen werd rond composiet en dat composiet vaker hersteld moest worden. Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial (DeRouen et al., 2006) / Survival and reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial (Bernardo et al., 2007) In totaal bleek 10,1% van de vullingen te sneuvelen tijdens de volgperiode van zeven jaar (5,6% van de amalgaam- en 14,5% van de composietvullingen). Secundaire carie¨s werd meer aangetroffen bij composiet (12,7%) dan bij amalgaam (3,7%). Dat wil zeggen, dat er een 3,5 maal hoger risico is op secundaire carie¨s bij composiet dan bij amalgaam. Opmerkingen bij de New England Children’s Amalgam Trial en de Casa Pia Children’s Amalgam Trial In tegenstelling tot de evaluatie van de invloed van kwik, is er in beide onderzoeken een degelijke opvolgingstermijn. De resultaten na vijf jaar zijn duidelijk: composiet moest vaker vervangen worden dan amalgaam. 3.5.3 j
Orale lichenoı¨de laesies in de buurt van amalgaamrestauraties
Orale lichenoı¨de laesies (OLLs) als gevolg van contact (OLLC) worden omschreven als erupties in het slijmvlies in de orale caviteit met een identificeerbare etiologie, en zijn klinisch en histologisch te vergelijken met orale lichen planus. In deze groep orale lichenoı¨de laesies als gevolg van contact met vulmaterialen zijn die in de buurt van een amalgaamrestauratie het bekendst. De laesies worden meer dan waarschijnlijk gevormd als gevolg van overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van amalgaam (overwegend kwik, maar soms ook koper, zink en tin). Volgens Issa et al. (2004) in een systematisch literatuuroverzicht, blijken epicutane huidtesten evenwel een beperkte diagnostische waarde te hebben voor noodzaak om amalgaamrestauraties te vervangen bij orale lichenoı¨de laesies en om te dienen als indicator voor het resultaat, namelijk het verdwijnen van de orale lichenoı¨de laesies als gevolg van contact. Ze komen het frequentst voor aan de buccale zijde of aan de rand van de tong en frictie wordt als een belangrijke factor gezien in de etiologie van deze orale laesies in relatie tot amalgaamrestauraties. De hier besproken lichenoı¨de laesies komen drie keer vaker voor bij vrouwen, met de hoogste ratio in de groep rond 50 jaar en ouder. Vervangen van amalgaamrestauraties kan in het merendeel van de gevallen resulteren in het verdwijnen of verbeteren van orale lichenoı¨de laesies. De topografische relatie tussen deze laesies en een amalgaamrestauratie is een sterk bruikbare prognostische marker, maar is geen overtuigende indicator voor het resultaat.
3 Amalgaam 3.6 j
Besluit
Tegenwoordig wordt te gemakkelijk met de vinger gewezen naar amalgaam. Wat composiet betreft, zal de toekomst uitwijzen wat de invloed is van een eventueel uitlogen van bisfenol A op de gezondheid en wat de invloed van kunststofpartikels zal zijn op de gezondheid van de practicus en zijn werkomgeving. Meerdere publicaties maken melding van het ontwikkelen van methacrylaatallergie door direct contact met kunsthars, het drie-vingersyndroom door contact met vloeibare kunsthars van de hechtsystemen en het ontwikkelen van stofallergie met allergische rinitis, astma tot volledige arbeidsongeschiktheid, als gevolg van de inhalatie van kunststofpartikels. De strijd tegen amalgaam berust te vaak op emotionele gronden en niet op bewijs (er is bijvoorbeeld nog geen enkele patie¨nt met het chronischevermoeidheidssyndroom genezen na het verwijderen van alle amalgaamvullingen en er is geen enkele patie¨nt significant gevoeliger voor het chronischevermoeidheidssyndroom wanneer amalgaam gebruikt wordt). Wat de overleving van composiet versus amalgaam betreft, kan men er niet de ogen voor sluiten dat composietrestauraties vaker vervangen moeten worden, zelfs in goed gecontroleerde onderzoekssituaties: geschat wordt drie keer vaker. Er is op dit moment zeker een indicatiegebied voor composiet en adhesieve tandheelkunde. Composiet is echter alleen zinvol in handen van een zorgverstrekker die de regels voor het gebruik van composiet nauwgezet volgt (laagsgewijs werken, compenseren van polymerisatiekrimp, correcte vormgeving van contactvlakken en -punten), die zich bewust is van de adhesieve beperkingen en van de materiaalbeperkingen en begrijpt wat de voor- en nadelen zijn van de verschillende hechtsystemen. De stelling ‘het is moeilijker een slechte amalgaamvulling te maken dan een goede composietvulling’ is daarom nog steeds actueel.
Literatuur AADR (American Association for Dental Research) & IADR (International Association for Dental Research) Comments to the FDA dental Products Panel (Docket No. FDA-2010-N0268), 14 december 2010. Geraadpleegd via http://www.iadr.org/files/public/2010DentalAmalgamComments.pdf op 5 juni 2012. ADA (American Dental Association) Statement by the American Dental Association to the Government Reform Committee United States House of Representatives on ‘Mercury in Dental Amalgams: An Examination of the Science’. Geraadpleegd via http:// www.iaomt.org/testfoundation/burtonamalgamada.htm op 5 juni 2012. Bellinger DC, Trachtenberg F, Barregard L, Tavares M, Cernichiari E, Daniel D, McKinlay S. Neuropsychological and renal effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial. JAMA 2006;295:1775-83. Bernardo M, Luis H, Martin MD, Leroux BG, Rue T, Leita˜o J, DeRouen TA. Survival and
55
56
Het tandheelkundig jaar 2013 reasons for failure of amalgam versus composite posterior restorations placed in a randomized clinical trial. J Am Dent Assoc 2007;138:775-83. DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, Townes BD, Woods JS, Leita˜o J, Castro-Caldas A, Luis H, Bernardo M, Rosenbaum G, Martins IP. Neurobehavioral effects of dental amalgam in children: a randomized clinical trial. JAMA 2006;295:1784-92. Issa Y, Brunton PA, Glenny AM, Duxbury AJ. Healing of oral lichenoid lesions after replacing amalgam restorations: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:553-65. Kovarik RE. Restoration of posterior teeth in clinical practice: evidence base for choosing amalgam versus composite. Dent Clin N Am 2009;53:71-6. Richardson GM, Wilson R, Allard D, Purtill C, Douma S, Gravie`re J. Mercury exposure and risks from dental amalgam in the US population, post-2000. Sci Total Environ 2011;409: 4257-68. Wahl MJ. Amalgam – Resurrection and redemption. Part 1: the clinical and legal mythology of anti-amalgam. Quintessence Int 2001 Jul-Aug;32(7):525-35. Wahl MJ. Amalgam –resurrection and redemption. Part 2: The medical mythology of antiamalgam. Review. Quintessence Int 2001 Oct;32(9):696-710.
j 4
Is er nog plaats voor de stalen kroon?
L.C. Martens 4.1 j
Inleiding
Al meer dan veertig jaar worden in de kindertandheelkunde stalen kronen gebruikt. In de jaren zeventig en begin jaren tachtig werden ze algemeen gebruikt. De techniek kende een terugval vanwege enerzijds het minder voorkomen van uitgebreide carie¨s, die voelbaar werd vanaf eind jaren tachtig, en anderzijds vanwege de start van het adhesief tijdperk, waarbij glasionomeercementen en later de compomeren de eerste keuze werden voor het melkgebit. Toch verdient de stalen kroon nog steeds zijn plaats. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens de langetermijnresultaten, het indicatiegebied en de praktische toepassing ervan besproken.
4.2 j
Langetermijnresultaten
4.2.1 j
Vergelijking met amalgaam
In de jaren zeventig werd reeds beschreven dat het plaatsen van een stalen kroon in 70% van de gevallen tot een duurzame restauratie leidde. Ongeveer 30% had een vervolgbehandeling nodig. Voor amalgaam was dit ruim 88% (Braff, 1975). In een onderzoek waarin men Klasse I- en II-amalgaam restauraties vergeleek, bleek de stalen kroon superieur te zijn, waarbij slechts 10% mislukking optrad (Webster en Mink, 1981). Uit een ander retrospectief onderzoek onder 114 patie¨nten bij wie 280 restauraties werden vervaardigd, bleek dat de gemiddelde duurzaamheid van de restauratie in de eerste melkmolaar 40,2 maanden was voor een stalen kroon, terwijl dit slechts 22,9 maanden was voor amalgaam. Voor de tweede melkmolaar was dit respectievelijk 38,2 vs. 22,7 maanden (Dawson et al., 1981). Het meest uitgebreide retrospectieve onderzoek verscheen in 1990. Hierbij werden over een periode van tien jaar 1688 restauraties en 716 stalen kronen gevolgd (Roberts en Sheriff, 1990). Uit de gegevens over de vijfjaarsoverleving blijkt dat in 92% van de gevallen de stalen kroon nog steeds in de mond
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_4, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
58
Het tandheelkundig jaar 2013
aanwezig is. Dit is beduidend beter dan voor amalgaamrestauraties (zie tabel 4.1). De duurzaamheid van stalen kronen vergeleken met die van amalgaamrestauraties wordt in alle beschikbare onderzoeken bevestigd (Einwag en Dunninger, 1996).
Tabel 4.1
Retrospectieve vergelijking van amalgaam en stalen kronen (naar Roberts en Sherriff, 1990).
melkgebit type restauratie
opnieuw
mislukken
vijfjaarsoverleving
(in %)
(in %)
(in %)
klasse I amalgaam
16,1
3,9
73,3
klasse II amalgaam
14,7
11,6
66,6
stalen kroon
2,8
1,9
92
4.2.2 j
Vergelijking met plastische vulmaterialen
Gezien de grote opmars van de adhesieve plastische vulmaterialen in het melkgebit, werd de superieuriteit van de stalen kroon in twijfel getrokken. Achtereenvolgens worden twee onderzoeken besproken. In een eerste onderzoek (Roberts et al., 2005) werden stalen kronen vergeleken met een kunstharsgemodificeerd glasionomeercement (Photac-fil1). Hierbij werden Klasse-I-restauraties vervaardigd (n = 544) en Klasse-II-restauraties waarbij er maximaal e´e´n boxpreparatie nodig was eventueel met een buccale/palatale uitbreiding (n = 962). Indien beide interproximale vlakken betrokken waren of bij nog groter substantieverlies als reeds beschreven bij de Klasse-II-preparaties, werd geopteerd voor een stalen kroon (n = 1010). Deze werd bevestigd met Kalzinol1. Na zeven jaar was het klinisch succes respectievelijk 98,3% voor Klasse I, 97,3% voor Klasse II en 97% voor de stalen kroon. Hieruit valt af te leiden dat er geen verschil in duurzaamheid is tussen stalen kronen en een kunstharsgemodficeerd glasionomeercement! Een analoge conclusie kan worden getrokken uit een twee jaar durend gerandomiseerd klinisch onderzoek waarbij de stalen kroon vergeleken wordt met een adhesieve restauratie. Hiervoor werden gezonde kinderen van 4 tot 7 jaar geselecteerd bij wie ten minste e´e´n caviteit aanwezig was. De kinderen moesten echter vrij zijn van pijn, spontane zwelling en de gebitselementen mochten geen gevoeligheid laten zien bij percussie noch mobiliteit vertonen. Er namen 87 kinderen deel aan het onderzoek en 160 restauraties werden gee¨valueerd na pulpotomie. De gekozen vulmaterialen waren voor de adhesieve restauratie: Vitremer1 en Filtek Z2501. De stalen kroon werden met Ketac-Bond1 gecementeerd. Een vervolgafspraak werd gemaakt na 6, 12, 24 en 48 maanden. Het succes na twee jaar was 92% voor de adhesieve restauratie tegenover 95% voor stalen kronen (Atieh, 2008).
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon? 4.2.3 j
Conditie van de gingiva rondom de kroon
Plaqueaccumulatie en gingivitis worden in eerdere onderzoeken toegeschreven aan een slechte randaansluiting van de kroon en het achterblijven van cementresten. Aangezien de betere anatomische vorm en de contour bijdragen aan een betere marginale adaptatie (Kindelan et al., 2008), kan er een aanvaardbaar resultaat worden verwacht. Toch blijken de resultaten te varie¨ren tussen geen verschil (Innes et al., 2007) en significant meer gingivitis vergeleken met een adhesief vulmateriaal (Atieh, 2008). 4.2.4 j
Tandheelkunde op basis van wetenschappelijk bewijs
Via een systematisch literatuuroverzicht beoordeelden Attari en Roberts (2006) 112 verslagen. De meerderheid hiervan bleek technisch te zijn of een casusbespreking. Slechts 26 bleven over en slechts veertien voldeden aan de door hen gestelde criteria. Zij trokken de volgende conclusies: – er is ‘enige bewijskracht’ dat stalen kronen de voorkeur hebben bij zeer carieuze melkelementen; – het mislukkingspercentage is zeer laag vergeleken met andere, plastische, vulmaterialen; – er is meer prospectief onderzoek nodig. Een belangrijke publicatie was die van de Cochrane Library.1 Hieruit bleek dat er op basis van de beschikbare literatuur niet kon worden besloten dat het gebruik van stalen kronen in het melkgebit meer succesvol is dan dat van plastische vulmaterialen (Innes et al., 2009).
4.3 j
Indicatiegebieden
Het spreekt voor zichzelf dat de indicatie gebaseerd moet zijn op een goede anamnese, klinisch en ro¨ntgenologisch onderzoek. Binnen het indicatiegebied van de kroon zal dikwijls de vraag ‘behoud versus extractie’ aan de orde zijn, voordat men tot een besluit komt. Het al of niet behouden van een melkmolaar is mede afhankelijk van de rol die deze speelt in de gebitsontwikkeling. Naarmate het wisseltijdstip nadert, zal behoud en daarmee het vervaardigen van een kroon steeds minder geı¨ndiceerd zijn. Een uitgebreide indicatielijst is weergegeven in tabel 4.2. In de hierna beschreven meest voorkomende omstandigheden komen melkmolaren in aanmerking voor restauratie met stalen kronen.
1
De Cochrane Collaboration is een onafhankelijke internationale non-profitorganisatie. Zij streeft naar het produceren en verspreiden van actuele informatie inzake effecten van gezondheidszorg. Dit doet zij door het initie¨ren en verspreiden van systematische samenvattingen van al het beschikbare wetenschappelijke kwaliteitsonderzoek betreffende het effect (of het ontbreken daarvan) van gezondheidszorginterventies. Deze rapporten worden samengebracht in de Cochrane Library.
59
60
Het tandheelkundig jaar 2013
Tabel 4.2
Indicaties voor het gebruik van stalen kronen (naar Randall, 2002).
melkgebit – na pulpotomie – restauratie over meerdere vlakken bij risicokinderen – melkelementen met ontwikkelingsstoornissen – wanneer een plastisch vulmateriaal minder ideaal is zoals een proximale box met een contour tot voorbij de anatomische lijnhoeken – bij fracturen – bij uitgebreide slijtage – als abutment voor ruimtehouder definitief gebit – als interim-restauratie – uit financie¨le overwegingen – elementen met ontwikkelingsstoornissen – bij half doorgebroken molaren waarbij uitgebreide restauratie nodig is
4.3.1 j
Bij carie ¨s
Bij onverzorgde interproximale carie¨s bestaat er een ree¨el gevaar dat, als gevolg van het verlies van contactpunten de meer distaal gelegen elementen mesialiseren en op die manier een toekomstig ruimtegebrek veroorzaken (zie afbeelding 4.1a). Wanneer plastische vulmaterialen niet meer toereikend zijn, zoals dat bij knobbelafbraak het geval is, bieden stalen kronen een goede oplossing (afbeelding 4.1b en c).
Afbeelding 4.1 a) Interproximale carie¨s ter hoogte van de melkmolaren veroorzaakt mesiodistaal opschuiven. b) Voorbeeld van knobbelafbraak waar een plastisch materiaal niet meer voldoende is. c) Na restauratie met stalen kroon
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon?
Verder is de toepassing zeker aan de orde voor carie¨sbehandeling bij zeer angstige patie¨nten of bij patie¨nten die onder sedatie of narcose moeten worden behandeld, en bij wie vervolgbehandelingen het liefst vermeden worden. Bij patie¨nten bij wie is gebleken dat preventieve maatregelen geen effect hebben gehad en bij wie steeds nieuwe laesies voorkomen, is het raadzamer sneller over te stappen op stalen kronen. 4.3.2 j
Na een pulpabehandeling
Na een volledige pulpotomie of een pulpectomie is het element verzwakt en kan het gemakkelijker fractureren. De kroon biedt hier een goede bescherming (zie afbeelding 4.2a en b).
Afbeelding 4.2 a) Ernstig carieus gebitselement 74 met pulpa-expositie en distaal kroonverlies.b) Na pulpotomie en plaatsing stalen kroon.
4.3.3 j
Bij ontwikkelingsstoornissen
Bij melkmolaren met uitgebreide glazuurdefecten ten gevolge van calcificatie- of maturatiestoornissen (onder andere de zogenoemde kaasmelkmolaren) is de stalen kroon de meest duurzame restauratie (afbeelding 4.3a en b).
Afbeelding 4.3 a) Kaas(melk)molaar met poreus aspect. b) Na restauratie met stalen kroon.
61
62
Het tandheelkundig jaar 2013
Bij bepaalde vormen van amelogenesis en dentinogenesis imperfecta is de kroon uitermate geschikt om zowel booglengte als verticale dimensie te behouden. Door het ontbreken van glazuur vermindert de approximale tussenruimte en door abrasie treedt kroonhoogteverlies op. Deze situatie kan worden voorkomen door kronen te plaatsen op overigens niet door carie¨s aangetaste elementen. Blijvende molaren komen in aanmerking voor restauratie met een geprefabriceerde kroon in geval van vergelijkbare ontwikkelingsstoornissen (afbeelding 4.4a en b). Daarnaast kan zo’n kroon worden toegepast als tijdelijke voorziening, wanneer is besloten tot extractie van het element op een later tijdstip.
Afbeelding 4.4 a) Kaasmolaar in het blijvend gebit met knobbelaantasting. b) Na restauratie met een stalen kroon.
De mogelijkheid tot tijdelijke bescherming met behulp van glasionomeercement, eventueel in combinatie met composiet, is bij niet al te grote defecten een goed alternatief voor de stalen kroon. Wanneer echter uitgebreide delen van een element ontbreken (bijvoorbeeld bij een verloren gegane knobbel), is restauratie met een kroon te verkiezen boven genoemde restauratie. 4.3.4 j
Bij bruxisme en erosie
Wanneer er hevige slijtage optreedt ten gevolge van bruxisme, kan overwogen worden om posterieur in alle kwadranten een stalen kroon te plaatsen. Op die manier worden de frontelementen tijdelijk gevrijwaard van verdere slijtage. Na de wisseling verdwijnt het bruxisme meestal (afbeelding 4.5a en b). Ook bij patie¨nten met erosie en reflux kunnen stalen kronen (posterieur) een goede keuze zijn (afbeelding 4.6a en b).
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon?
63
Afbeelding 4.5 a) Een kind van 5 jaar dat bruxeert en de melkincisieven hierdoor beschadigt. b) Op alle tweede melkmolaren werd een stalen kroon geplaatst.
Afbeelding 4.6 a) Een kind van 6 jaar met mogelijk een combinatie van reflux en bruxisme. b) Op de tweede melkmolaren werden stalen kronen geplaatst.
4.4 j
Restauratietechniek met behulp van stalen kronen
Bij preparatie en restauratie worden de volgende stadia doorlopen: de preparatie van het element, het uitzoeken en aanpassen van de kroon aan de preparatie en ten slotte het plaatsen. Uitgangspunt voor de preparatievorm is dat het element moet worden aangepast aan de bestaande stalen kroon, zonder dat de retentiemogelijkheden verloren gaan. In de regel betekent dit dat er weinig van de bolling van het element behoeft te worden afgenomen. De kroon vindt door zijn veerkracht retentie in de anatomisch bepaalde cervicale constrictie. Deze ondersnijding wordt bij het prepareren zo veel mogelijk behouden. De preparatievorm is dus niet te vergelijken met die van de gegoten kroon. 4.4.1 j
Preparatie van het element
Voordat men aan de preparatie van de tandkroon begint, wordt de carie¨s op de gebruikelijke wijze verwijderd en wordt, indien noodzakelijk, een pul-
64
Het tandheelkundig jaar 2013
pabehandeling uitgevoerd. Vervolgens wordt het occlusale vlak van het element verlaagd met ongeveer 1,5 mm (afbeelding 4.7a). Deze ruimte is nodig om de wanddikte van het kroontje alsook de dikte van het cement op te vangen. Wanneer het gaat om gedevitaliseerde tanden, kunnen groeven van 1,5 mm diep worden aangebracht. Vanuit die groeven wordt de rest van het occlusale vlak weggenomen. In geval van vitale melkelementen, wordt geprepareerd volgens het occlusievlak en wordt ongeveer 1,5 mm weggenomen. Men kan zich ook orie¨nteren op de marginale cristae van de buurelementen om de reductie te schatten. Vo´o´r het beslijpen van de proximale vlakken worden, naast het te prepareren element, wiggen aangebracht. Deze wiggen separeren en beschermen op deze manier de buurelementen. Het is raadzaam de buurelementen te voorzien van een matrixbandje, ook om beschadiging tijdens het prepareren te voorkomen. Op de proximale vlakken wordt een soort slice-preparatie gemaakt (afbeelding. 4.7b en c), waarbij men evenwijdig aan de lengteas van het element prepareert. Hiervoor kan een puntvormige diamantboor worden gebruikt die van buccaal naar linguaal wordt bewogen. De ruimte tussen het geprepareerde element en het buurelement dient zo groot te zijn dat een sondepunt door deze ruimte vrij kan worden bewogen. Alleen van de contactvlakken wordt voldoende weggenomen, waardoor de uitgebreidheid van deze buccolinguale preparatie minimaal is. Men dient er ook op te letten dat de lijnhoeken ter hoogte van de overgang van de occlusale reductie en de interproximale preparatie worden afgerond. Naar cervicaal wordt geprepareerd juist boven de marginale gingiva. Bij interproximale carie¨s kan deze het best eerst worden hersteld met glasionomeercement, waarna zo veel mogelijk dezelfde principes worden gehanteerd.
Afbeelding 4.7 a) De preparatie start met een occlusale reductie en het wegnemen van de grootste bolling bucaal en linguaal/palataal. b) Bucco-linguaal zicht op een tweede melkmolaar in de mandibula na occlusale reductie en interproximale preparatie. c) Mesio-distaal zicht op een tweede melkmolaar in de mandibula na occlusale reductie en interproximale preparatie.
Vervolgens worden buccale en linguale vlakken geprepareerd. Deze preparatie beperkt zich in eerste instantie tot het wegnemen van de grootste bollingen (afbeelding 4.7d). In dit verband moet de meeste aandacht gaan naar de mesiobuccale prominentie van de eerste melkmolaar. Zoals eerder vermeld wordt grote retentie gevonden ter hoogte van de cervicale constrictie en die is meestal het meest ongeschonden op de buccale
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon?
en linguale vlakken. Vandaar dat men deze ondersnijdingen zeker niet mag elimineren door te enthousiast prepareren. Tot slot van de preparatie worden de door voorafgaande preparatie ontstane lijnhoeken afgerond.
Afbeelding 4.7 d) Klinisch beeld van stalen kronen op gebitselementen 74. Bij het bijknippen moet bijzondere aandacht besteed worden aan de mesiobuccale prominentie van de 74.
4.2 j
Uitzoeken en passen van de kroon en de preparatie
4.2.1 j
Algemeen
Bij de keuze van de kroon kan men het beste kiezen voor een sagittale diameter die gelijk of net iets kleiner is dan de oorspronkelijke mesio-distale kroonafstand. Deze afstand kan worden geschat met een bijgeleverd meetinstrument of eenvoudiger nog met een passer. Men kan zich ook orie¨nteren op het element aan de contralaterale zijde (Fayle, 1999). In de bestaande assortimenten zijn per element zes verschillende maten beschikbaar. De kroontjes hebben een zekere veerkracht en zijn reeds cervicaal rondom ingesnoerd en dun uitgewerkt (afbeelding 4.7e). Bij het passen kan men ook uitgaan van een middenmaat kroon en daarna eventueel een kleinere of grotere maat kiezen. Molaarkronen in de mandibula worden eerst over het occlusale vlak gebracht en door kanteling naar buccaal op het element geplaatst. Molaarkronen in de maxilla worden eerst buccaal geplaatst en dan naar palataal gekanteld. Bij een goed passende kroon wordt het zogeheten ‘snap on’-effect waargenomen: de kroon klikt als het ware op zijn plaats (Fayle, 1999). Blijft de kroon bij het kantelen ergens op de pre-
65
66
Het tandheelkundig jaar 2013
paratie steken, dan moet op die plaats wat meer van het element worden weggenomen. De marginale cristae moeten corresponderen met die van de buurelementen.
Afbeelding 4.7 e) De kronen hebben volgende kenmerken: 1 Kroonhoogte. 2 De wanddikte van het kroontje neemt toe naar occlusaal. 3 Goede occlusale anatomie. 4 Dunne cervicale wand. 5 ingesnoerd bij de tandhals. f) Bij het bijknippen moet men erop bedacht zijn dat de diameter toeneemt.
Hoewel de oorspronkelijke vorm en kroonhoogte van het te restaureren element dicht worden benaderd, zijn de volgende aanpassingen mogelijk. 4.2.2 j
Lengte
De kroon moet de gehele preparatie bedekken en in de cervicale ondersnijding eindigen. In occlusie zal de kroonrand in de meeste gevallen ongeveer 1 mm onder de gingivarand liggen. Op de plaatsen waar de carie¨s verder reikte, zal die afstand groter zijn. De gingivale sulcus van de melkmolaar is gemiddeld dieper dan van de blijvende molaar. Een variatie in sulcusdiepte van een 0,5 tot 2 mm komt voor. Indien nodig kan de kroon dus betrekkelijk diep onder de gingiva worden aangebracht. Als criterium kan gelden dat de rand van de kroon, in occlusie, de gingiva niet onder druk mag zetten. Bij te hoge druk wordt de gingiva ter plaatse sterk anemisch. Hoewel doorgaans wordt geadviseerd dit te vermijden, is er geen bewijs dat dit na het plaatsen van de kroon zou leiden tot complicaties (Fayle, 1999). Indien de keuze wordt gemaakt om bij te werken, kan dat het best met behulp van een kroonschaar (metaalschaar) of een arkansassteentje. Men moet er rekening mee houden dat de diameter groter wordt met als mogelijk gevolg dat het niet meer goed past (afbeelding 4.7f). Het is dus soms beter uit
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon?
te gaan van een net te kleine maat. In ieder geval wordt ernaar gestreefd om na het passen zo veel mogelijk contactvlak te hebben (afbeelding 4.8).
Afbeelding 4.8 Bij het passen moet de kroon alles bedekken en overal in de sulcus eindigen.
Indien we te maken hebben met een eindstandig element, verdienen de distale randaansluiting en de lengte van de kroon speciale aandacht. Als het een tweede melkmolaar of eerste blijvende molaar betreft, reikt de distaal gelegen gingivarand tot aan of over de marginale crista. Hierdoor kan het distale vlak van het element klinisch niet goed worden beoordeeld en dit kan tot de volgende situaties leiden: – De kroon wordt te kort gemaakt en verliest daarmee de retentie in het ondersneden glazuurgebied. – De kroon heeft geen goede randaansluiting en staat af. Er zijn gevallen bekend waarbij de blijvende eerste of tweede molaar werd verhinderd door te breken, als het ware vastliep onder de distale rand van de kroon op de tweede melkmolaar of eerste blijvende molaar. – Ook kan een ectopisch (te ver naar mesiaal) doorbrekende eerste molaar vastlopen onder de distale rand van de kroon op de tweede melkmolaar. In eerste instantie is de randaansluiting wel goed geweest, maar door vroegtijdige resorptie van het distale gedeelte van de tweede melkmolaar, is er een overstaande rand ontstaan. Deze gevallen leren ons dat ro¨ntgencontrole van de randaansluiting, zeker in geval van kronen op blijvende elementen, noodzakelijk kan zijn. Een extra bitewing kan in geval van twijfel zekerheid verschaffen. 4.2.3 j
Cervicale aansluiting
Om de kroon cervicaal rondom overal nauwkeurig te laten aansluiten, is het meestal nodig om met een tang de buitenste rand licht naar binnen te buigen. De aansluiting kan met een sonde worden gecontroleerd.
67
68
Het tandheelkundig jaar 2013 4.2.4 j
Stabilisering
Het komt voor dat een kroon met juiste hoogte en goede cervicale aansluiting in situ nog niet stabiel op het element staat en als het ware wiebelt. Meestal is de oorzaak dat er veel weefsel van het element verloren is gegaan en de kroon onvoldoende contact heeft met de opstaande wanden. Stabilisering is mogelijk door met een tang de kroon, waar mogelijk, in contact te brengen met het resterende vestibulaire, orale, mesiale of distale vlak. 4.2.5 j
Contactpunt
In het algemeen zal de bijpassende kroon ook het contact met de buurelementen herstellen. Wanneer dat niet het geval is kan worden getracht met behulp van een tang of bruneerinstrument de mesiale of distale wand van de kroon wat boller te maken. 4.2.6 j
Afwerking
Na het passen dient de rand van de kroon glad te worden afgewerkt en gepolijst, bijvoorbeeld met een alpinesteen en rubberen polijstkegels. 4.2.7 j
Plaatsing van de kroon
De kronen kunnen het best gecementeerd worden met een kunstharsgemodificeerd glasionomeercement of kunstharscement. Licht overvuld met cement glijdt de kroon soepeler in situ dan bij het passen na het afwerken (afbeelding 4.9a en b).
L
B
b
Afbeelding 4.9 a) Het kroontje wordt helemaal gevuld met cement. b) Het kroontje wordt in de sulcus geplaatst en dan over de preparatie heen geklikt.
Belangrijk is dat de kroon in de juiste stand wordt aangebracht en niet onder het occlusale niveau wordt gedrukt. Daarom is het beter de patie¨nt niet op een bijthout maar in occlusie te laten bijten. Na het uitharden wordt de overmaat aan cement met een sonde of scaler nauwkeurig verwijderd. Ap-
4 Is er nog plaats voor de stalen kroon?
proximaal kan dit worden gedaan met behulp van tandzijde waarin een knoopje is gelegd.
4.3 j
Hall-techniek
Een speciale techniek is de zogenoemde hall-techniek, waarbij men stalen kronen rechtstreeks cementeert op carieuze melktanden zonder lokale anesthesie, zonder carie¨sverwijdering, of preparatie. Het verwachte occlusieprobleem schijnt zich hierbij spontaan op te lossen. Uit onderzoek (Innes, 2007) blijkt dat: – de progressie van dentinecarie¨s significant wordt vertraagd en zelfs helemaal stopt onder een goed gecementeerde kroon, waarbij een volledige afsluiting werd verkregen; – na twee jaar klinisch volgen de hall-techniek klinisch succesvoller leek vergeleken met een conventionele behandeling. Hoewel deze techniek wellicht verder moet worden bestudeerd en vooralsnog niet als routinebehandeling moet worden beschouwd, wordt zij toch sterk aanbevolen bij patie¨nten met een hoog carie¨srisico.
4.4 j
Conclusie
Terwijl amalgaam in het melkgebit het terrein volledig verloren heeft, kan dit niet gezegd worden van de stalen kroon. Hoewel adhesieve restauraties bij uitgebreide carie¨s op lange termijn evenwaardig blijken te zijn, verdient bij ernstige carie¨s op zeer jeugdige leeftijd en na pulpotomie een stalen kroon nog steeds de voorkeur. Dat geldt ook bij heel specifieke nieuwere indicaties zoals kaas(melk)molaren en erosie.
Literatuur Atieh MA. Stainless steel crown versus modified open-sandwich restoration: a 2-year randomized clinical trial. Int J Paed Dent 2008:18(5):325-32. Attari N, Roberts JF. Restoration of primary teeth with crowns: a systematic review of the literature. Eur Archives Paed Dent 2006:7(2) 58-62. Braff MH. A comparison between stainless steel crowns and multisurface amalgams in primary molars. J Dent Child 1975;42:474-8. Dawson LR, Simon JF, Taylor PD. Use of amalgam and stainless restorations for primary molars. J dent Child 1981;48:420-2. Einwag J. Dunninger P. Stainless steel crown versus multisurface crown restorations: an 8 year longitudinal clinical study. Quint Int 1996;27:321-3. Fayle SA. Stainless steel preformed crowns for primary molars. Int J Paed Dent 1999;9:311-4.
69
70
Het tandheelkundig jaar 2013 Innes NP, Evans DJP, Stirrups, DR. The Hall technique, a randomised clinical trial of a novel method of managing carious primary molars in general dental practice: acceptability of the technique and outcome after 23months. BMC Oral Health 2007;7:18. Innes NP, Rickets, Evans DJP. Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth (review). Cochrane Library 2009;24(1) CD 005512. Kindelan SA, Day P, Nichol R, Willmott N, Fayle SA. British Society of Paediatric Dentistry. UK National Clinical Guidelines in Paediatric Dentistry: stainless steel preformed crowns for primary molars. Int J Paediatr Dent 2008;18(Suppl 1):20-8. Randall RC. Preformed metal crowns for primary and permanent molar teeth: a review. Pediatr Dent 2002 Sep-Oct;24(5):489-500. RobertsJF, Sheriff M. The fate and survival of amalgams and preformed crown molar restorations placed in a specialist paediatric dental practice. Brit Dent J 1990;169:237-44. Roberts JF, Attari N, Sherriff M. The survival rate of resin modified glass ionomer and stainless steel crown restorations in primary molars, placed in a specialised paediatric dental practice. Britt Dent J 2005;198(7):427-31. Webster DL, Mink JR. Evaluation of the quality of restorations in a children’s dental program. J dent Child 1981;48:134-7.
j 5
De moeilijk behandelbare patie ¨nt in de tandartspraktijk
A. de Jongh 5.1 j
Inleiding
Tandartsen willen natuurlijk het liefst dat patie¨nten zich netjes gedragen en doen wat we van hen vragen. Mond open, goed poetsen, op tijd betalen. Ze houden er niet zo van als patie¨nten zich ongepast gedragen, onvoorspelbaar of onberekenbaar zijn. De realiteit is echter dat een deel van de patie¨nten afwijkend, onaangepast of ‘abnormaal’ gedrag vertoont en voldoet aan de criteria van een psychische of psychopathologische stoornis. Soms heeft dit een negatieve invloed op de coo¨peratie van de patie¨nt. In de praktijk spreekt men dan vaak over lastige of moeilijk behandelbare patie¨nten. Het zogeheten lifetime prevalentiecijfer van psychische aandoeningen ligt in Nederland op 40%: dus vier op de tien mensen maken in hun leven een psychische aandoening door (Bijl et al., 1997). Bij een deel van deze mensen is deze aandoening van tijdelijke aard. Uit epidemiologisch onderzoek komt naar voren dat de puntprevalentie (point prevalence) van het hebben van een psychisch ziektebeeld lijkt op dat van een griep: op een bepaald moment heeft een kwart van de Nederlanders er last van. Tabel 5.1 geeft een overzicht van de meest frequent voorkomende psychische stoornissen op basis van landelijk epidemiologisch onderzoek. Omdat ook mensen met psychische klachten behoefte hebben aan tandheelkundige zorg, krijgen we als tandarts met deze patie¨ntencategorie te maken. Dan is het belangrijk dat het tandheelkundig team deze patie¨nt herkent, zodat het behandelplan kan worden aangepast aan de patie¨nt of dat andere, passende maatregelen kunnen worden genomen, zoals verwijzing.
5.2 j
Soorten psychische aandoeningen
Er worden grofweg twee typen psychische stoornissen onderscheiden (American Psychiatric Association, 2000; De Jongh, 2004). Een stoornis in strikte zin; dat wil zeggen, een kwaal die men kan krijgen en waarvan men doorgaans weer kan genezen. Voorbeelden van deze categorie
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_5, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
72
Het tandheelkundig jaar 2013
Tabel 5.1
Prevalentie van de meest voorkomende psychische stoornissen onder volwassenen in Nederland, onderverdeeld naar lifetime prevalentie (ooit aan geleden) en het vo ´o ´rkomen ervan in de voorgaande twaalf maanden (Bijl et al., 1997).
stoornis
lifetime prevalentie (%)
voorgaande 12 maanden (%)
angststoornissen
19,3
12,4
– enkelvoudige fobie
10,1
7,1
stemmingsstoornissen
19,0
7,6
– depressie
15,4
5,8
verslavingen
18,7
8,9
– middelenmisbruik
12,4
4,9
eetstoornissen
0,7
–
– boulimia
0,6
0,4
41,2
23,5
ten minste ´e´en diagnose
zijn angststoornissen (met name fobiee¨n), stemmingsstoornissen (bijvoorbeeld depressie) en alcoholverslaving. Deze worden ook wel As-I-stoornissen genoemd. Een As-II-stoornis of persoonlijkheidsstoornis kan worden gedefinieerd als een psychische aandoening met een duurzaam en vrijwel onveranderlijk patroon van innerlijk beleven en gedragsmatig functioneren, dat al in de puberteit of in de vroege volwassenheid is ontstaan. Men spreekt dus pas van een persoonlijkheidsstoornis wanneer iemands persoonlijkheidseigenschappen uitgesproken inflexibel en onaangepast zijn. In tabel 5.2 is een overzicht opgenomen van de verschillende stoornissen en de belangrijkste kenmerken.
5.3 j
Somatisch of psychisch?
Een onderscheid naar somatische of psychische ziektebeelden is niet eenvoudig te maken. Vaak is er sprake van een wisselwerking tussen tandheelkundige klachten en psychosociale factoren. Zo is somberheid een begrijpelijke reactie op langdurige klachten, waaronder chronische aangezichtspijn, gewrichtspijn en andere aandoeningen met een onduidelijke oorsprong of een slechte prognose, zoals mondbranden. En omgekeerd heeft iemand met
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
Tabel 5.2
Diverse persoonlijkheidsstoornissen met hun belangrijkste kenmerken.
persoonlijk-
belangrijkste kenmerken
heidsstoornis paranoı¨de
– wantrouwen – achterdocht
schizoı¨de
– afstandelijkheid – beperkte emotionele expressie
schizotypische
– sociale en intermenselijke beperkingen – cognitieve en perceptuele vervormingen – eigenaardigheden
antisociale
gebrek aan achting voor en schending van rechten van anderen
borderline
instabiliteit in intermenselijke relaties
theatrale
buitensporige emotionaliteit en aandacht vragen
narcistische
– grootheidsgevoelens – behoefte aan bewondering – gebrek aan empathie
ontwijkende
– geremdheid in gezelschap – gevoel van tekortschieten – overgevoeligheid voor een negatief oordeel
afhankelijke
– onderworpen gedrag – angst in de steek gelaten te worden
obsessieve-
preoccupatie met ordelijkheid, perfectionisme en beheersing van
compulsieve
psychische en intermenselijke processen
een depressief beeld meestal weinig interesse voor een gezonde mond. Er zijn immers wel andere, belangrijker problemen om zich zorgen over te maken. Onderzoek naar de mogelijk psychische oorzaken en onderhoudende factoren van een tandheelkundige klacht, en de conclusie of er al dan niet sprake is van psychische disfunctioneren, liggen vanzelfsprekend niet in de eerste plaats op het terrein van de tandarts zelf. Een dergelijke vorm van diagnostiek dient te gebeuren door een professioneel geschoolde hulpverlener of een instantie; in ieder geval iemand die daarin is gespecialiseerd, zoals een klinisch psycholoog of psychiater. Door goed te luisteren en goed te observeren van in het oog springend of afwijkend gedrag van patie¨nten,
73
74
Het tandheelkundig jaar 2013
moet de tandarts echter ook in staat zijn zijn of haar vermoedens te onderbouwen of er al dan niet sprake is van een psychische stoornis in plaats van een zuiver tandheelkundig probleem. Lang niet alle stoornissen hebben consequenties voor de tandheelkundige praktijk en interfereren met de behandeling. Een aantal stoornissen wel, om verschillende redenen. De psychische aandoeningen die voor de algemeen practicus het meest relevant zijn, kunnen worden onderverdeeld in de volgende vier categoriee¨n (De Jongh, 2004). Aandoeningen die aanleiding geven tot: 1 eigenaardig, impulsief of agressief gedrag; 2 angst als belemmering voor het uitvoeren van de tandheelkundige behandeling; 3 onverklaarde tandheelkundige klachten; 4 schadelijke effecten op het mond-kaakstelsel. Deze categoriee¨n worden hierna kort besproken. 5.3.1 j
Eigenaardig, impulsief of agressief gedrag
Er zijn mensen die raar overkomen. Omdat ze er ongewoon uitzien, omdat ze zich vreemd of onverzorgd kleden, of omdat ze zich op een bijzondere manier gedragen. Het vertonen van eigenaardig, bizar, impulsief en excentriek gedrag kan een aanwijzing zijn van een psychiatrische stoornis, zoals een psychose of schizofrenie. Doordat zij het contact met de werkelijkheid verliezen, worden zij vreemd en eigenaardig gevonden.
Een jonge vrouw bezoekt de praktijk. Ze beweegt zich vreemd. Ze vraagt of de ramen open kunnen, omdat de lucht haar zal bedwelmen. Het maken van een ro ¨ntgenfoto is onmogelijk, omdat ze denkt dat er daardoor gedachten uit haar hoofd worden gehaald, zonder dat zij zich daartegen zou kunnen verzetten. Contact leggen is nauwelijks mogelijk. Soms lacht ze hard zonder duidelijke aanleiding.
Schizofrenie is een klinisch syndroom dat onder meer wordt gekenmerkt door psychotische episoden, wanen, hallucinaties, verward en onsamenhangend denken of bizar gedrag. Tijdens een psychose verliezen patie¨nten het contact met de werkelijkheid, omdat zij niet in staat zijn een onderscheid te maken tussen feit en fictie. Dat wil zeggen, tussen de prikkels die hen vanuit de buitenwereld bereiken en de waarnemingen en gedachten die ontspruiten aan hun eigen geest. Dit gebrek aan reality testing kan het dagelijks leven van de patie¨nt behoorlijk belemmeren. Vooral de voor psychose kenmerkende wanen (irree¨le, stellige en onwankelbare overtuigingen) en hallucinaties (onjuiste zintuiglijke waarneming) hebben een behoorlijk ontregelende en in-
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
validerende invloed. In tabel 5.3 staat een aantal verschillende typen wanen onderverdeeld naar de inhoud van de waan.
Tabel 5.3
Verschillende typen wanen
– betrekkingswaan (de waan dat allerlei gebeurtenissen op hem of haar betrekking hebben) – paranoı¨de waan (denken dat men bedreigd, benadeeld of vergiftigd wordt) – ziekte- of hypochondere waan (de waan ernstig ziek te zijn of te worden) – grootheidswaan (de waan Jezus of Napoleon te zijn) – armoedewaan (de waan geruı¨neerd te zijn) – zondewaan (de waan een niet te vergeven zonde begaan te hebben)
Een waandenkbeeld dat binnen de tandheelkunde soms wordt aangetroffen, is dat de patie¨nt na het maken van een vulling ervan overtuigd is dat er een ontvanger of een zender onder de vulling is aangebracht. Hoe men de patie¨nt ook van zijn ongelijk probeert te overtuigen, hij blijft met absolute zekerheid in zijn ongeloofwaardige overtuiging volharden. Ook het maken van een ro¨ntgenfoto zal hem niet aan zijn ideee¨n doen twijfelen. Eigenaardig, impulsief, prikkelbaar, of zelfs regelrecht agressief gedrag, komt voor bij patie¨nten met symptomen van een ernstige psychiatrische aandoening, zoals schizofrenie. Hierbij is sprake van wanen, hallucinaties, verward en onsamenhangend denken of bizar gedrag. Maar ook sommige persoonlijkheidsstoornissen (bijvoorbeeld de borderline persoonlijkheidsstoornis en de antisociale persoonlijkheidsstoornis), en andere psychische aandoeningen waarbij de impulsen zijn ontremd, worden gekenmerkt door eigenaardig gedrag of ronduit agressief gedrag. De borderline persoonlijkheidsstoornis kenmerkt zich door het hebben van heftige en instabiele relaties, ongelukkige liefdes, angst in de steek gelaten te worden en het gevoel waardeloos te zijn. Maar ook door het uiten van zelfdestructieve impulsen, waaronder pogingen tot zelfdoding, en automutilatie, een onbedwingbare neiging het lichaam te beschadigen, vaak bedoeld als afleiding voor de emotionele pijn. Automutilatie komt vooral voor als krabben en snijden in het lichaam en dan met name in de armen, maar ook in de mond (krabben in het tandvlees; zie afbeelding 5.1). Ontremming van impulsen, waaronder agressie, kan ook optreden als onderdeel van verslavingen of een aantal meer specifiek psychiatrische en neurologische aandoeningen. 5.3.2 j
Angst als belemmering voor het uitvoeren van de tandheelkundige behandeling
In veel gevallen komt aanwezige psychopathologie niet zodanig tot uiting in het gedrag van de patie¨nt dat de uitvoering van de tandheelkundige behandeling er ernstig door wordt belemmerd. Er is echter een aantal uitzonderingen. Dat geldt bijvoorbeeld voor patie¨nten met een beperkte coo¨peratie
75
76
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 5.1 Automutilatie kan ook in de mond voorkomen.
ten aanzien van de behandeling, zoals degenen die last hebben van spanningen en angst. Er is een aantal verschillende typen zogenoemde angststoornissen te onderscheiden. In het classificatiesysteem van psychische stoornissen, de Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – kortweg de DSM-IV-TR, wordt een onderscheid gemaakt naar zeven typen (zie tabel 5.4). De bekendste angststoornis is de fobie. Een fobie is een persistente, excessieve en irrationele angst voor een object of een situatie die in feite niet gevaarlijk is. Deze angst leidt doorgaans tot een sterke neiging de angstopwekkende situatie te vermijden, ondanks dat de betrokkene erkent dat dit niet ree¨el is. Men neemt aan dat milde vormen van fobiee¨n relatief vaak voorkomen en dat e´e´n op de tien mensen hier last van heeft. Een bekend type fobie is extreme angst voor e´e´n of meer aspecten van de tandheelkundige behandeling (De Jongh, 2006). Deze fobie komt bij ongeveer 4% van de Nederlanders voor en vormt daarmee de meest voorkomende fobie in Nederland (Oosterink-Wubbe et al., 2009). Patie¨nten met deze angst vallen onder de DSM-categorie specifieke fobie, maar eigenlijk gaat het om een verzameling van diverse fobiee¨n (bijvoorbeeld de fobie voor het geluid van de tandartsboor of de fobie voor verdovingsinjecties), die elk weer op een andere manier interfereren met het uitvoeren van een tandheelkundige behandeling. Voorbeelden zijn vrees voor confrontaties met (het geluid van) de tandartsboor, zogeheten bloed-letsel-injectie fobie (angst voor confrontaties met bloed, letsel of injecties) en de claustrofobie (angst voor het opgesloten zijn). Er is aantal kenmerkende gedragingen die uit angst voortkomen en die ook in de relatie met de tandheelkundige behandeling frequent voorkomen (zie tabel 5.5).
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
Tabel 5.4
77
Angststoornissen met hun belangrijkste kenmerken.
angststoornis
kenmerken
paniekstoornis
regelmatig optredende paniekaanvallen waarbij sprake is van intense angst en het gevoel te sterven of gek te worden
obsessieve-compul-
steeds weer dezelfde dingen denken of doen
sieve stoornis posttraumatische
herhaaldelijk optredende herinneringen aan nare gebeurtenissen, vermijdingsreacties
stress-stoornis
en extreme alertheid
gegeneraliseerde
zorgen en angstsymptomen die bijna continu ervaren worden
angststoornis agorafobie
angst om op plaatsen terecht te komen waar je niet weg kunt als je een paniekaanval krijgt
sociale angststoornis
angst voor het betreden van sociale situaties uit angst voor vernedering
specifieke fobie
angst voor specifieke dingen of situaties, zoals het reizen met vliegtuigen, het gebruik van liften, confrontaties met insecten, hoogten, onweer, honden of tandheelkundige ingrepen
Tabel 5.5
Kenmerkende gedragingen die voortkomen uit angst.
– vermijden van situaties waarin de angst ervaren kan worden – situaties verlaten waarin de angst wordt gevoeld – proberen het leven zo in te richten dat stimuli die aan de angst herinneren niet meer voorkomen – wegstoppen van gedachten die te maken hebben met de angst
De angststoornis die in de tandartspraktijk, na de specifieke fobie voor tandheelkundige ingrepen, het vaakst voorkomt, is de paniekstoornis.
Carla heeft sinds de dood van haar ouders last van aanvallen van benauwdheid, duizeligheid en hartkloppingen, die plotseling en zonder aanleiding optreden. Tijdens zo’n aanval heeft ze het gevoel dat haar keel wordt dichtgeknepen, moet ze kokhalzen en vreest ze dood te zullen gaan. De aanvallen duren vijf minuten tot een kwartier en treden gemiddeld eenmaal per week op. Zij doen zich vooral voor op plaatsen waar veel mensen zijn, zoals warenhuizen, bioscopen en treinen. Uitgebreid medisch onderzoek kon geen
78
Het tandheelkundig jaar 2013
ziekte aantonen en de huisarts vertelde haar dat het hyperventilatie was. Carla komt nu, na ruim vijftien jaar, voor het eerst weer bij de tandarts. Ze is extreem bang en heeft een groot aantal forse caviteiten. Als Carla in de stoel ligt, klaagt ze over prikkelende sensaties in haar vingers, een versnelde hartslag en spanning in haar keel. Er wordt een afspraak gemaakt voor behandeling, maar deze afspraak wordt enkele dagen later weer afgezegd vanwege de angst tijdens de behandeling een aanval te krijgen.
In de voorgaande casus vallen de frequent terugkerende paniekaanvallen het meest op. Deze aanvallen van heftige angst gaan doorgaans gepaard met een gevoel dood te gaan, gek te worden of iets onbeheersts te zullen doen. Kenmerk van paniekaanvallen is dat zij onverwachts en in bijna elke situatie kunnen optreden. Zij kunnen samengaan met een grote verscheidenheid aan fysieke symptomen, zoals ademnood of een verstikkend gevoel, duizeligheid, hartkloppingen, trillen, pijn op de borst, transpireren, verdoofde of prikkelende sensaties en vlagen van koude of warmte. De extreme angst is in dit geval dus niet het gevolg van specifieke stimuli of situaties en wordt niet gekarakteriseerd door extreem vermijdingsgedrag, zoals bij fobiee¨n het geval is. 5.3.3 j
Onverklaarde tandheelkundige klachten
Het komt nogal eens voor dat een patie¨nt aangeeft pijn te hebben, maar dat het de tandarts domweg niet lukt om de oorzaak van de gepresenteerde klacht vast te stellen. Men spreekt dan van een onverklaarde tandheelkundige klacht. In deze gevallen is het zinvol, voordat er tandheelkundig wordt ingegrepen, te onderzoeken of er sprake is van een psychische component die de klachten wel kan verklaren. Wanneer een patie¨nt lichamelijke klachten heeft zonder dat er een ziekteproces kan worden aangetoond dan spreken we over somatisatie of somatisering. Deze termen verwijzen naar de aanname dat psychische spanningen worden ‘vertaald’ in lichamelijke klachten. Deze klachten worden tegenwoordig aangeduid met de term somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). De lichamelijke klachten duren in dat geval langer dan enkele weken en adequaat medisch onderzoek levert geen somatische aandoening op die de klacht voldoende verklaart. Daarbij gaat het in de meeste gevallen om klachten waarvan de oorzaak niet meteen duidelijk is en die weinig samenhang vertonen met hetgeen men op grond van tandheelkundige kennis, ervaring en/of ro¨ntgenbeelden zou verwachten. Om ongewenste verrassingen te voorkomen, is het van belang somatiserende patie¨nten vroegtijdig te herkennen, zodat zorgvuldige richtlijnen over de behandelingsnoodzaak geformuleerd kunnen worden. Zo moet een behandelaar goed op z’n hoede zijn als een patie¨nt een groot aantal (pijn)klachten rapporteert, wanneer de tandarts zich afvraagt hoe het mogelijk is dat restauraties opmerkelijk vaak moeten worden overgemaakt of adequaat uitge-
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
79
voerde endodontische behandelingen telkens niet het gewenste succes blijken te hebben en uiteindelijk tot apexresecties of extracties leiden. Een andere categorie patie¨nten bij wie de psychische aandoening verweven is met het al dan niet aanwezig zijn van somatische klachten, gelooft een ernstige ziekte onder de leden te hebben. We spreken van hypochondrie als het idee of de angst aan een levensbedreigende ziekte te leiden, ondanks de geruststelling van arts of tandarts, het denken en doen van de patie¨nt chronisch domineert. Patie¨nten met een bovenmatige angst voor ziekten proberen in het algemeen hun angsten op een dwangmatige manier onder controle te houden. Dat kan ertoe leiden dat zij hun lichaam voortdurend onderzoeken op symptomen van ziekte. Allerlei fysieke eigenaardigheden (zwellingen, vlekken en pijn) kunnen dan automatisch gedachten aan ziekte en dood oproepen. Het controleren op knobbeltjes en vlekjes kan tot angstafname leiden, maar ook tot toename ervan. Worden geen onregelmatigheden gevonden, dan neemt de angst af; worden echter onverklaarbare knobbeltjes, plekjes of vlekjes gevonden, dan neemt de angst juist toe. Dikwijls is het probleem bij hypochonders dat er zeer degelijk wordt gecontroleerd. Hierdoor merken ze lichamelijke eigenaardigheden vaker op. Ook het voortdurend betasten kan echter leiden tot een toename van de zwelling en pijn. De reactie van de patie¨nt op deze veranderingen kan de preoccupatie en spanning verder doen toenemen (zie afbeelding 5.2). trigger (informatie, gebeurtenis, ziekte etc.)
waargenomen dreiging
interpretatie van lichamelijke symtomen als teken van een ernstige ziekte verhoogde aandacht voor het lichaam
bezorgdheid
fysiologische arousal
controleergedrag en geruststelling zoeken
preoccupatie met afwijkende lichamelijke toestand Afbeelding 5.2 Veronderstelde wijze waarop hypochondrie in stand wordt gehouden.
Belangrijk is ook de iatrogene kant van de klachten in de gaten te houden. Als de tandarts besluit tot verwijzing, bijvoorbeeld naar een kaakchirurg,
80
Het tandheelkundig jaar 2013
dan is de kans groot dat deze zijn eigen uitgebreide onderzoek doet. Ook kunnen hierdoor normale variaties in lichamelijk functioneren die tot dan toe onopgemerkt waren gebleven, aan het licht komen en als afwijkend worden geı¨nterpreteerd. Op deze manier kan een gericht onderzoek het klachtenpatroon verergeren. Er hoeft wat dat betreft maar weinig te gebeuren.
U heeft een patie¨nt die al maanden de deur bij u plat loopt, omdat hij een tumor vreest te hebben aan zijn tong. Hij heeft al een tijdje last van tintelingen. De angstige gedachte een ernstige ziekte onder de leden te hebben verstoort zijn leven. Niet onterecht, want hij heeft een artikel gelezen over zijn favoriete zanger die onlangs als gevolg van eenzelfde soort tumor is overleden. U kunt in eerste instantie niets abnormaals ontdekken en u heeft hem meermaals verzekerd dat hij zich nergens zorgen over hoeft te maken. Zo gaat dat al een tijdje, maar de patie¨nt denkt toch nog steeds heel erg ziek te zijn. Nu bezoekt hij uw spreekuur omdat hij een rode verkleuring op het midden van zijn tong heeft waargenomen. Zou het kunnen dat de patie¨nt tijdens het inspecteren van zijn tong voor de spiegel zo lang heeft gewreven dat deze er daardoor rood en gezwollen uitziet? Of is er echt iets aan de hand? U twijfelt. Veel serieuze aandoeningen beginnen immers betrekkelijk onschuldig. Toch maar doorsturen voor verder onderzoek naar de kaakchirurg? Om hem gerust te stellen. U realiseert zich echter tegelijkertijd dat er een kans bestaat dat hij door een goede uitslag niet direct zal zijn gerustgesteld. Dit zou hem, paradoxaal genoeg, weleens alleen maar nog angstiger kunnen maken. Wat te doen?
Omdat patie¨nten met hypochondrie door tandartsen niet altijd worden herkend, worden zij helaas nog te vaak afgedaan als zeurende en uiterst vervelende patie¨nten. Wanneer de tandarts de rol van de psychische component in het klachtenpatroon echter doorziet en eenmaal op het spoor van hypochondrie is gezet, doet hij er goed aan de patie¨nt zo ver zien te krijgen dat deze wil meewerken aan een psychologische benadering. Deze bestaat eruit met de patie¨nt te trachten zo veel mogelijk een vorm van ‘management’ van het ziektegedrag af te spreken. Bijvoorbeeld door op vaste tijden afspraken met de patie¨nt te maken. Dan wordt op een geruststellende en begripvolle wijze gerichte informatie gegeven over klachten en hoe het lichaam in elkaar zit. Een andere groep patie¨nten is zo gepreoccupeerd met een bepaald aspect van het uiterlijk en de lichamelijke afwijking is tegelijkertijd zo gering dat de bezorgdheid daarover duidelijk overdreven is. In dat geval is er mogelijk sprake van een psychisch ziektebeeld met de naam Body Dysmorfic Disorder (BDD), ook wel dysmorfofobie genoemd. Wie aan deze aandoening lijdt, leeft met een voortdurende ontevredenheid over het uiterlijk van zijn of haar lichaam. De bezorgdheid over de vermeende onvolkomenheid is vaak zo sterk dat de persoon een plastisch chirurg, huidarts, orthodontist of een
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
tandarts benadert met de vraag het defect te verwijderen of te veranderen. Het is verstandig patie¨nten met uitzonderlijke wensen op esthetisch gebied, alvorens tot behandeling over te gaan, te screenen op kenmerken van BDD. Dit geldt eens te meer voor settings (orthodontie, kaakchirurgie) waar mensen zich aanmelden of naar worden verwezen voor irreversibele, operatieve ingrepen, zoals osteotomiee¨n van het aangezicht. 5.3.4 j
Schadelijke effecten op het mond-kaakstelsel
Een andere categorie van problemen heeft te maken met de gevolgen van de psychische aandoening voor de mondgezondheid van de patie¨nt. Dit geldt bijvoorbeeld voor uitgebreide erosies van gebitselementen bij mensen met eetstoornissen. Een ander voorbeeld zijn patie¨nten met stemmingsstoornissen, depressieve patie¨nten die problemen ondervinden met de zelfzorg en het uitvoeren van mondhygie¨nische maatregelen.
Christa ziet eruit als een skelet, maar ontkent dat er iets aan de hand is. Zij is op school actief en sport elke dag twee uur, zij doet dan onder meer aan fietsen, hardlopen en zwemmen. Toch eet ze heel weinig, alleen wat yoghurt en fruit. Het valt de tandarts op dat haar handen koud en cyanotisch zijn. Haar voortanden zijn sterk verkort door slijtage als gevolg van een combinatie van abrasie en erosie. En ook op de vlakken die geen contact met elkaar maken, vooral de palatale vlakken, is er sprake van uitgebreide tanderosie. Zij klaagt over een regelmatig optredend gevoel van monddroogheid.
Eten en gewicht zijn voor veel mensen een probleem. De boodschap van de media waarmee de vrouw tegenwoordig wordt gebombardeerd, is duidelijk: slank is een voorwaarde om mooi gevonden te worden en de sleutel tot romantiek, rijkdom en succes. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat veel vrouwen zich voortdurend bewust zijn van hun figuur. Ze zien er aantrekkelijk uit, maar vinden zichzelf toch te dik. Men spreekt echter pas over een eetstoornis als de ernst van de symptomen zodanig is dat het normaal functioneren van de persoon wordt belemmerd. Het diagnostisch classificatiesysteem DSM-IV-TR onderscheidt twee typen eetstoornissen: anorexia nervosa en boulimia nervosa. Beide stoornissen worden gekenmerkt door een allesoverheersende preoccupatie met de vorm en omvang van het lichaam. In het geval van anorexia nervosa heeft de persoon een zeer laag lichaamsgewicht ten gevolge van zelfopgelegde uithongering. Opmerkelijk is, dat de gedachte en de angst om dik te zijn niet verdwijnen bij voortschrijdend gewichtsverlies. Er zijn twee subgroepen anorexia-nervosapatie¨nten: het vreetbuien/purgerende type en het beperkende type. In het eerste geval doet de patie¨nt al het mogelijke om het voedsel zo snel mogelijk weer uit het lichaam te verwijderen. Purgeren doet de patie¨nt door het zelf opwekken van braken en het gebruik van laxeermiddelen, klysma’s en middelen die de vochtafscheiding stimuleren. De braakreflex wordt opgewekt door een vin-
81
82
Het tandheelkundig jaar 2013
ger, een tandenborstel of een ander voorwerp in de keel te steken. Het beperkende anorexia-nervosatype is in staat de voedselinname te beperken, heeft geen last van vreetbuien en hoeft daarom geen toevlucht te nemen tot purgeren. De bloeddruk is laag en de hartslag vertraagd. De ondervoeding kan ook leiden tot slaapstoornissen en depressie. Een ander zichtbaar kenmerk van de anorexiapatie¨nt is dat door de ondervoeding de vingers en tenen koud zijn en blauw-paars van kleur worden. Vaak is er ook sprake van haaruitval en heeft het haar een dof aspect. Net als anorectische patie¨nten zijn patie¨nten met boulimia nervosa bang voor gewichtstoename. In tegenstelling tot anorexia nervosa hebben mensen met boulimia nervosa een normaal tot bovengemiddeld gewicht. Kenmerkend is het patroon van vreetbuien en compensatiegedrag bestaande uit extreme pogingen om gewichtstoename te voorkomen. Hiervoor worden dezelfde methoden gebruikt als patie¨nten met anorexia nervosa gebruiken, namelijk purgeren, lijnen, overdadig sporten en het gebruik van laxerende en vochtafdrijvende middelen. Net als bij anorexia nervosa zijn er twee subtypen boulimia-nervosapatie¨nten: het purgerende type en het niet-purgerende type, waarbij de laatste categorie gebruikmaakt van vasten en overmatige lichaamsbeweging om de gewichtstoename te voorkomen. Eetstoornissen zijn niet zonder gevaar voor de gezondheid van het mondgebied. De uithongeringsverschijnselen die voorkomen onder patie¨nten met anorexia nervosa leiden ertoe dat hun algemene afweer wordt verminderd, waardoor het risico op mondontstekingen toeneemt. Daarnaast staan de gebitselementen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal door het veelvuldig purgeren bloot aan de zure maaginhoud. De etsende werking van maagzuur leidt gemakkelijk tot blijvende aantasting van gebitselementen. Het tandoppervlak ontkalkt, waarbij occlusale, incisale, maar voornamelijk palatale vlakken van de bovenelementen (vooral de frontelementen), worden aangetast. Dit kan onder meer leiden tot een sterke reductie van de lengte van de klinische kronen in het front (zie afbeelding 5.3). Deze tandslijtage wordt verder versterkt door het poetsen van de tanden direct na het vomeren. Verschijnselen van tanderosie worden echter meestal pas zichtbaar wanneer de patie¨nt minstens een half jaar aan deze afwijking lijdt. Andere gevolgen van de etsende werking van maagzuur zijn mucosale irritaties, pijnlijke ontsteking van de speekselklieren en ontstekingen in de slokdarm. Wat de behandeling betreft, is het verstandig te patie¨nt te adviseren het aantal zuurmomenten per dag te verminderen, de gebitselementen na het braken en na een maaltijd met zure voedingsmiddelen niet te poetsen, maar te reinigen met water, of te bufferen met melk. Anorexia nervosa is beslist niet zeldzaam en de afgelopen decennia is het voorkomen ervan zelfs sterk toegenomen. Een vroegtijdige herkenning is belangrijk, omdat door onmiddellijk ingrijpen veel leed, waaronder het zichzelf letterlijk doodhongeren, kan worden voorkomen. Daarom is het belangrijk de patie¨nt zo spoedig mogelijk te motiveren deskundige hulp te zoeken.
5 De moeilijk behandelbare patie¨nt in de tandartspraktijk
Afbeelding 5.3 De gevolgen van eetstoornissen (purgerende type) voor het gebit.
Sommige mensen hebben last van depressieve gevoelens die zo lang aanhouden en zo intens en buitenproportioneel zijn dat ze het functioneren aantasten. In dat geval is er naar alle waarschijnlijkheid sprake van een stemmingsstoornis, ofwel een complex van symptomen waarin de depressieve stemming centraal staat. De meest voorkomende symptomen van een depressie zijn somberheid, lusteloosheid, een negatief zelfbeeld, eet- en slaapstoornissen en zelfverwaarlozing. Het zal duidelijk zijn dat als er sprake is van onvoldoende zelfzorg, dit niet het juiste moment is om uitgebreid kroon- of brugwerk uit te voeren. Tijdens een depressieve episode hebben patie¨nten er namelijk doorgaans veel moeite mee taken te beginnen en af te ronden. Daarnaast kan de medicatie die bij antidepressiva wordt voorgeschreven, tot verminderde speekselsecretie en tot een verhoogd risico op mondpathologie leiden. In combinatie met de slechte mondhygie¨ne en het afwijkend eetpatroon van depressieve mensen kan dit onder andere tot progressieve carie¨s en parodontopathiee¨n leiden.
5.4 j
Discussie
Psychische stoornissen komen frequent voor en kunnen in hun beloop enorm van elkaar verschillen. Daardoor heeft niet elke psychische aandoening consequenties voor de tandheelkundige praktijk en zijn niet alle mensen met een psychische aandoening lastige of moeilijk behandelbare patie¨nten. Er is echter een aantal categoriee¨n aandoeningen dat met de tandheelkundige behandeling kan interfereren of deze kan belemmeren. Deze kunnen als volgt worden ingedeeld: eigenaardig, impulsief of agressief gedrag, angst als belemmering voor het uitvoeren van de tandheelkundige behandeling, onverklaarde tandheelkundige klachten en directe schadelijke effec-
83
84
Het tandheelkundig jaar 2013
ten op het gebit. Sommige van deze aandoeningen doen zich maar een enkele keer voor en verdwijnen na adequate psychotherapeutische behandeling. In andere gevallen gaat het om een chronische aandoening en blijft dit het gehele leven een onderwerp van zorg, met periodes van verbetering en terugval. Bekend is dat de meeste mensen die adequate psychotherapeutische of psychiatrische (lees: medicamenteuze) behandeling nodig hebben, deze nooit krijgen en het vele jaren duurt voordat de juiste diagnose is gesteld. Het tandheelkundig team kan daar een rol in spelen. Zo kan het gebeuren dat een eetstoornis of een depressie door de tandarts als eerste wordt herkend. Net zoals geldt voor een aantal somatische ziektebeelden, zoals hypertensie en diabetes, kunnen vroegtijdige herkenning en behandeling leiden tot een gunstiger beloop van het ziektebeeld. Er is dus wel een zeker belang bij het (vroegtijdig) signaleren – en daarna adequaat verwijzen – van patie¨nten met bepaalde vormen van psychopathologie naar een psycholoog of psychiater voor verdere diagnostiek en behandeling. Het verstandigste is als dit via de huisarts gebeurt. Hierdoor kunnen onnodige behandelingen maar ook ongemak en frustratie, zowel bij de patie¨nt als bij de behandelaar, worden voorkomen.
5.5 j
Conclusie en samenvatting
Een kwart van de Nederlanders voldoet aan de diagnostische criteria van een psychische aandoening (ook wel psychiatrische stoornis of psychopathologie genoemd). Soms zijn dit mensen die ronduit vreemd, afwijkend of bizar gedrag vertonen en heeft hun ziektebeeld een negatieve invloed op de cooperatie van de patie¨nt. We spreken dan van lastige of moeilijk behandelbare patie¨nten. Het is belangrijk dat het tandheelkundig team over psychopathologische kennis beschikt, zodat het daarbij behorend gedrag wordt herkend en het behandelplan hierop kan worden aangepast of dat andere, passende maatregelen worden genomen om deze patie¨nten te kunnen behandelen en te begeleiden.
Literatuur American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4e editie). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: Het NEMESIS-onderzoek II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60. Jongh A de. Angst voor de tandheelkundige behandeling. Assen: Van Gorcum, 2006. Jongh A de. ‘Lastige’ patie¨nten in de tandartspraktijk: over psychische problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Oosterink-Wubbe F, Jongh A de, Hoogstraten J. Prevalence of dental fear and phobia relative to other fear and phobia subtypes. Eur J Oral Sci 2009;117:135-43.
j 6
Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie ¨nt
E.C.M. Bouvy-Berends 6.1 j
Inleiding
De toepassing van lachgas in de medische wereld kent een lange en bewogen geschiedenis van ruim 150 jaar. Lachgas is een gasanestheticum in tegenstelling tot de dampvormige anesthetica zoals ether, chloroform, halothaan, enfluraan. Het is een minder sterk anestheticum, maar het onderscheidt zich door de potente analgetische werking. Lachgas kan zowel voor sedatie worden toegepast als voor algehele anesthesie. Tegenwoordig wordt lachgas in de anesthesiologie gebruikt in combinatie met minstens 30% zuurstof en andere anesthesiefarmaca. De toepassing van lachgas in de operatieve geneeskunde is afgenomen. Door de komst van nieuwe anesthesiedampen (sevofluraan, desfluraan) en het intraveneuze propofol is lachgas bij operaties vervangbaar geworden. Zo niet binnen de tandheelkunde: wereldwijd wordt lachgas veelvuldig toegepast als sedativum, vanwege de angstdempende en pijnstillende werking. In Nederland wordt gebruikgemaakt van de titratiemethode, waarbij de optimale concentratie van lachgas in zuurstof individueel per patie¨nt wordt bepaald. Het sederende effect van lachgas is vrij nauwkeurig instelbaar en stuurbaar. Zo beschikt de tandarts die in de toepassing van lachgas is geschoold over een betrouwbaar, veilig en effectief farmacologisch hulpmiddel, dat hij kan inzetten zonder medewerking van een arts of anesthesioloog. In Nederland is de indicatie voor lachgassedatie in de tandheelkunde vaak onmisbaar bij de behandeling van mensen met (lichamelijke en/of verstandelijke) beperkingen, jeugdigen en volwassenen met behandelangst (Makkes et al., 2006). Sinds in 1981 de eerste postacademische cursus lachgassedatie in tandheelkunde werd gegeven aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en door de SBT (Stichting Bijzondere Tandheelkunde), onder leiding van dr. Peter Makkes en emeritus hoogleraar anesthesiologie mw. Doreen Vermeulen-Cranch, zijn ongeveer 500 tandartsen opgeleid. Het merendeel van deze tandartsen is werkzaam in centra voor bijzondere tandheelkunde en gespecialiseerde kinderpraktijken. Dit betekent zeker niet dat toepassing van lachgassedatie in de algemene praktijk niet mogelijk of opportuun zou zijn. In dit hoofd-
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_6, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
86
Het tandheelkundig jaar 2013
stuk wordt het kader geschetst waarbinnen lachgassedatie veilig en doeltreffend kan worden toegepast in de reguliere tandartspraktijk.
6.2 j
Sedatie: doel en definities
Het doel van sedatie is voorwaarden te scheppen waaronder een patie¨ nt in alle rust, zonder angst en pijnvrij een diagnostische of therapeutische procedure op een comfortabele en efficie¨nte wijze kan ondergaan (Krauss en Green, 2006). Gedurende de sedatie moet communicatie met de patie¨nt mogelijk blijven, zodat deze aanspreekbaar blijft en kan reageren. Bij pijnlijke ingrepen is de sederende en analgetische werking van het lachgas onvoldoende en wordt altijd ook een lokaal anestheticum toegediend. Een belangrijk gemeenschappelijk kenmerk van alle vormen van sedatie is bewustzijnsdaling bij de patie¨nt. Er wordt een onderscheid gemaakt naar vier gradaties van bewustzijnsdaling (tabel 6.1): anxiolyse/lichte sedatie, matige sedatie, diepe sedatie en, uiteindelijk, algehele anesthesie. In de fase van anxiolyse/lichte sedatie blijft communicatie met de patie¨nt mogelijk, verminderen de cognitieve en motore functies enigszins, maar zijn alle vitale reflexen adequaat. Deze toestand brengt voor de patie¨nt weinig risico’s met zich mee. Naarmate de bewustzijnsdaling toeneemt, neemt de mogelijkheid tot verbale communicatie met de patie¨nt af en wordt de sedatie dieper. Hoe dieper de sedatie is, hoe meer risico’s er bestaan op complicaties; de beschermende luchtwegreflexen (hoest/slikreflex) kunnen verminderd zijn en er kan een ademdepressie optreden. In die situatie zijn kennis en ervaring vereist om een open luchtweg te garanderen en worden er hogere eisen gesteld aan de competenties van de zorgverlener die verantwoordelijk is voor de sedatie. Bij algehele anesthesie is er sprake van een door farmaca veroorzaakte staat van bewusteloosheid, waarbij de patie¨nt niet wekbaar is, ook niet na een toegediende pijnprikkel. Algehele anesthesie mag alleen worden toegepast onder de persoonlijke supervisie van een anesthesioloog (CBOrichtlijn, 2009). De competentie van de in Nederland geschoolde tandarts valt binnen de bandbreedte van de lichte (milde) sedatie. Alleen de inhalatie van lachgas/zuurstof en de toediening per os/nasaal (van midazolam) zijn in Nederland toegestaan (afbeelding 6.1). Voor het intraveneus toedienen van sedativa wordt de Nederlandse tandarts (tenzij ook via een andere studie opgeleid) niet geacht bekwaam en dus niet bevoegd te zijn. Deze techniek kan immers een sedatieniveau veroorzaken waarbij verlies van de beschermende hoest/slikreflexen en een verminderde ventilatie kunnen optreden. Dit hoofdstuk beperkt zich tot sedatie door middel van inhalatie van lachgas in zuurstof; andere toedieningswijzen van anxiolytica en/of sedativa (bijvoorbeeld midazolam per os of nasaal) blijven buiten beschouwing.
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Tabel 6.1
87
Omschrijving van sedatieniveaus.
lichte sedatie/anxiolyse
angst- en stressniveau verlaagd, bewustzijn intact, reactie op aanspreken normaal, respiratoire en cardiovasculaire functies onaangedaan
matige sedatie
verminderd bewustzijn, patie¨nt reageert adequaat* op verbale of lichte aanraking, luchtwegreflexen intact en ventilatie adequaat
diepe sedatie
verminderd bewustzijn, patie¨nt is alleen wekbaar na herhaalde of pijnlijke stimulatie, luchtwegreflexen en ventilatie verminderd: luchtwegobstructie mogelijk
algehele anesthesie
een door farmaca veroorzaakte staat van bewusteloosheid, waarbij patie¨nt niet wekbaar is, ook niet na een toegediende pijnprikkel. Respiratoire functies zijn verminderd of afwezig, cardiovasculaire functies kunnen verminderd zijn. Alleen toepasbaar onder persoonlijke supervisie van een anesthesioloog
* Terugtrekreacties worden niet als adequaat beschouwd (uit: Richtlijn Sedatie en/of Analgesie (PSA) op locaties buiten de Operatiekamer. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2009).
Afbeelding 6.1 Bij een lachgas/zuurstof sedatie in de tandartspraktijk blijft de patie¨nt in een fase van anxiolyse/ lichte sedatie. De communicatie blijft intact; de patie¨nt raakt meer ontspannen en is beter in staat de behandeling te ondergaan.
88
Het tandheelkundig jaar 2013 6.3 j
Lachgas: eigenschappen en werking
Lachgas is een verbinding van stikstof en zuurstof met de formule N2O. Het is een kleurloos gas met voor sommige individuen een lichtzoete geur en smaak. Het is niet brandbaar, maar kan vuur wel aanwakkeren. Dit kan een risico vormen als lachgas zich ophoopt en er met ontstekingsbronnen (zoals elektrocauters) wordt gewerkt. Lachgas is anderhalfmaal zwaarder dan lucht en heeft een dampdruk van 51 bar bij 20 graden Celsius. Onder deze condities verkeert de stof in een vloeibare fase. Bij uittreding uit de cilinder verandert lachgas van vloeistof in gas. Lachgas is weinig oplosbaar in bloed en wordt via het arterie¨le bloed snel getransporteerd naar de hersenen. Wanneer lachgas bijvoorbeeld wordt ingeademd in een verhouding van 25% N2O en 75% O2, is er sprake van een zeer snelle verzadiging: binnen vier tot vijf minuten zijn bloedplasma en het ingeademde gasmengsel met elkaar in evenwicht. Korte tijd later wordt dit evenwicht bereikt in de hersenweefsels. De uitscheiding van lachgas is eveneens snel. Lachgas verlaat het lichaam via de longalveoli zo snel als het binnenkwam, zonder noemenswaardige biotransformatie in het lichaam. Binnen zeven tot acht minuten heeft 80% van het opgenomen gas het lichaam alweer verlaten. De snelle opname en uitscheiding van het gas, en de mogelijkheid om de concentratie van het lachgas op ieder moment aan te passen aan het gewenste sederende effect voor de individuele patie¨nt, vormen de kern van de veiligheid en de effectiviteit van deze inhalatiesedatietechniek. Lachgas veroorzaakt afhankelijk van de concentratie in het ingeademde mengsel amnesie, analgesie of sedatie en kan uiteindelijk ook tot de fase van anesthesie leiden. Een reeks van psychische en somatische effecten is het gevolg van de toediening: toename van de suggestibiliteit, verandering van stemming, afname van cognitie en coo¨rdinatie. Zintuiglijke gewaarwordingen veranderen ook onder invloed van lachgas. Geluid wordt anders waargenomen: het gehoor wordt subjectief meer (‘hyperacusis’) en objectief minder gevoelig voor geluiden, drukgevoeligheid en pijngewaarwording worden minder, de reukzin is afgenomen. Toediening van lachgas in een concentratie van minder dan 50% leidt zelden tot misselijkheid (tabel 6.2). Hoewel lachgas niet gemetaboliseerd wordt in het lichaam, zijn twee effecten bij professionele langdurige blootstelling van belang: vitamine B12deficie¨ntie en diffusiehypoxie. Lachgas kan in hoge concentraties en bij langdurende blootstelling verschijnselen van vitamine B12-deficie¨ntie veroorzaken. Lachgas maakt vitamine B12 door oxidatie onwerkzaam en blokkeert daardoor de werking van methioninesynthetase, het sleutelenzym in de methionine- en foliumzuurstofwisseling. Dit kan zich manifesteren in perifere neuropathiee¨n met tintelingen in vingers en extremiteiten. Bovendien kan dit leiden tot verlies van coo¨rdinatie en kracht in de handen. Inname van extra foliumzuur kan deze door lachgas veroorzaakte verschijnselen opheffen. Na bee¨indiging van de blootstelling aan lachgas verdwijnen deze verschijnselen uiteindelijk ook. Opname en uitscheiding van lachgas vanuit het plasma naar de longalveoli verlopen veel sneller dan van zuurstof. Bij bee¨indiging van de toediening van lachgas kan het zogenoemde
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Tabel 6.2
Voornaamste effecten van lachgas bij mensen.
bewustzijnsverandering tot en met bewusteloosheid antinociceptie*/analgesie verandering van stemming amnesie verminderd reukvermogen gehoor: subjectief, meer gevoelig voor geluid; objectief, minder gevoelig voor geluid suggestibiliteit verhoogd diffusiehypoxie misselijkheid verslavingspotentie inhibitie van de methioninesynthetase
*Antinociceptie: neurofysiologische term waarmee de beschermende functie van lachgas wordt beschreven ten aanzien van een schadelijk effect (‘noxe’) voor de mens bij en buiten bewustzijn. Men spreekt alleen van analgetische werking bij de mens bij bewustzijn: pijn wordt immers alleen bij bewustzijn ervaren (uit: Rupreht J. Occupational and professional risks of anaesthesia and environmental aspects of anesthetic practice. Ned Tijdschr Anesthesiol 2001;14:99-102).
diffusiehypoxie-effect optreden: uitscheidend lachgas verdunt in de long de aanwezige zuurstof. Deze episode van een dalende zuurstofsaturatie na lachgassedatie wordt diffusiehypoxie genoemd en als mogelijke oorzaak gezien van hoofdpijn, lethargie en misselijkheid. De remedie bestaat uit de toediening van 100% zuurstof, gedurende drie tot vijf minuten meteen nadat de toediening van lachgas is stopgezet. 6.3.1 j
Lachgas en invloed op de vruchtbaarheid
Er is onder personeel en patie¨nten regelmatig bezorgdheid over een teratogeen effect en het feit dat lachgas effecten kan hebben op zaad- en eicellen. Er is geen wetenschappelijk bewijs daarvoor, maar gegevens uit dierexperimenteel onderzoek naar lachgas en teratogeniteit dwingen tot zeer zorgvuldig handelen: een strikte indicatiestelling en strikte maatregelen om de blootstelling aan lachgas van gezondheidswerkers te beperken (Rupreht, 2001). Zo is het raadzaam bij het gebruik van lachgas geen personen aanwezig te laten zijn (zowel de patie¨nt als leden van het behandelend team) die een kinderwens hebben of met een zwangerschap in het eerste trimester. 6.3.2 j
Verslavingspotentie en recreatief gebruik
Het verslavingsgevaar van lachgas is laag; ondanks de lange periode van beschikbaarheid zijn er weinig aanwijzingen voor misbruik. Onder misbruik wordt een patroon van recreatief gebruik verstaan dat leidt tot significante beperkingen of lijden. De literatuur over misbruik van lachgas is
89
90
Het tandheelkundig jaar 2013
grotendeels van toepassing op de situatie in de Verenigde Staten. Het zou meer vo´o´rkomen bij mensen die ermee werken dan onder leken. In Nederland zijn wetenschappelijke gegevens over verslaving aan lachgas beperkt voorhanden. Wel lijkt het recreatief gebruik ervan toe te nemen (Benschop et al., 2011).
6.4 j
Lachgassedatie, een krachtig hulpmiddel bij gedragsbeı¨nvloeding
Lachgassedatie wordt beschreven als de ‘nearly ideal sedation technique’, waarbij de veiligheid en doeltreffendheid bij een juiste selectie van patie¨nten en behandelindicaties onomstreden zijn (Malamed en Clark, 2003). Wanneer de combinatie van gedragsbeı¨nvloeding en inhalatiesedatie met lachgas en zuurstof wordt toegepast, worden een meer accepterend gedrag en minder angst vastgesteld bij de behandeling van carie¨s bij kinderen en jongeren. Ook op langere termijn blijkt de ondersteuning van lachgassedatie bij de behandeling van zeer angstige kinderen effectief; behandeling met lachgas leidt ook op een later tijdstip nog tot lagere angstscores, terwijl het effect van alleen gedragsbeı¨nvloeding uitdooft en de angstscores bij deze zeer angstige kinderen weer stijgen. Er is dus veel voordeel te behalen bij de behandeling van angstige kinderen met deze milde lachgas/zuurstofondersteuning (Veerkamp, 1995).
Afbeelding 6.2 Bij kinderen en jongeren met behandelangst voor de tandarts blijkt de combinatie van gedragsbeı¨nvloeding en lachgassedatie ook op langere termijn effectief; zij laten dan een meer accepterend gedrag zien en tonen minder angst bij behandeling (met dank aan dr. Jacqueline Esch, Praktijk voor Kinder- en Jeugdtandheelkunde in Mu ¨nchen).
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Het concept van lachgassedatie wordt als volgt omschreven: 1) begrip voor de stress en de angst van de patie¨nt, en het geven van een goede begeleiding op basis van een zeer zorgvuldige angst- of sociale anamnese; 2) veiligheid van patie¨nt en behandelteam, door het stellen van een goede indicatie, toediening van een lage concentratie lachgas, de zorg voor een goede afzuiging, uitgevoerd door een ervaren en goed opgeleid team; 3) beı¨nvloeding van stemming en sfeer, door het cree¨ren van een rustige sfeer, al dan niet met muziek in spreekkamer of via een hoofdtelefoon. Lachgassedatie vervult aldus een belangrijke rol in de behandelstrategie van niet-coo¨peratieve patie¨nten en kan de toediening van algehele anesthesie voor tandheelkundige behandelingen beperken (Werkdocument, 2011).
6.5 j
Patie ¨ntenselectie, indicaties en contra-indicaties
In zijn algemeenheid is er breed gedragen overeenstemming over de selectie van patie¨nten, de indicaties en contra-indicaties voor lachgassedatie in de tandheelkunde. Primair gaat het hier over patie¨nten die volgens het classificatiesysteem van de American Society of Anesthesiologists (ASA) wat betreft hun fysieke status vallen in categorie I en II. Bij patie¨nten met een slechtere conditie, dus ook een hoger medisch risico, die vallen in categorie III en IV, is de toepassing van lachgassedatie door tandartsen niet toegestaan (tabel 6.3). De indicatie voor lachgassedatie (tabel 6.4a) is vooral voor die patie¨nten die niet in staat zijn mee te werken aan de behandeling: om emotionele redenen, zoals (milde of extreme) angst voor de tandheelkundige behandeling, vanwege een verstandelijke of lichamelijke beperking of een ernstige wurg- of kokhalsreflex. Ook patie¨nten met bijvoorbeeld hypertensie, angina pectoris, een niet-recent hartinfarct, astma of epilepsie hebben baat bij lachgassedatie. Stress kan bij de laatste groep een medische calamiteit uitlokken. Bij toediening van bijvoorbeeld een concentratie van 35% N2O krijgen deze patie¨nten ruim voldoende zuurstof, namelijk 65% in plaats van de 21% O2 die in omgevingslucht aanwezig is. Essentieel voor het slagen van deze sedatietechniek is de mogelijkheid te communiceren met de patie¨nt. Dat geldt voor kinderen en voor patie¨nten met een verstandelijke beperking. Kinderen vanaf de leeftijd van 5 jaar zijn meestal in staat deze sedatietechniek te accepteren. Patie¨nten met een verstandelijke beperking kunnen succesvol met lachgas gesedeerd worden als zij cognitief en emotioneel ten minste het ontwikkelingsniveau hebben van een kind van 4-5 jaar. In de afweging of een patie¨nt met een verstandelijke beperking gebaat is bij lachgassedatie, is niet alleen het niveau van de cognitieve ontwikkeling van belang. Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie van verschillende psychiatrische stoornissen bij mensen met een lichte/matig ernstige verstandelijk handicap drie- tot vijfmaal zo hoog is als in de algemene populatie (Van Waarde et al., 1999). Wanneer de patie¨nt bekend is met psychiatrische problematiek, kan sedatie met lachgas pas worden overwogen na overleg met de behandelend psychiater. Ten slotte, indien gebruik van een lokaal werkend analgeticum niet mogelijk is (allergie), wordt het analgetisch effect van lachgas benut bij matig pijnlijke ingrepen.
91
92
Tabel 6.3
Het tandheelkundig jaar 2013
Classificatie fysieke status volgens the American Society of Anaesthesiologists (ASA).
categorie I
gezonde patie¨nt
categorie II
milde systemische ziekte; een lichte aandoening (bijvoorbeeld goed gereguleerde hypertensie of diabetes mellitus) die de patie¨nt niet hindert (‘geen beperking in normale activiteiten’)
categorie III
ernstige systemische ziekte (bijvoorbeeld stabiele angina pectoris of diabetes mellitus met systemische gevolgen) met beperking van de normale activiteit
categorie IV
patie¨nt met zeer ernstige systeemaantasting, chronisch bedreigend voor het leven (bijvoorbeeld ernstig hartfalen, eindstadium nierfalen)
categorie V
Tabel 6.4a
verwacht overlijden < 24 uur
Indicaties voor lachgassedatie (ASA-I-/ASA-II-patie ¨nten).
verbetering coping en coo ¨peratie
(milde, ernstige) behandelangst bij verstandelijke en/of lichamelijke beperking ernstige wurg- of kokhalsreflex
vermijden van stress
hypertensie, astma, epilepsie, niet-recent hartinfarct
gebruik van analgetisch effect (bij matig pijn-
allergie voor lokale anesthetica
lijke ingrepen)
De contra-indicaties (tabel 6.4b) zijn gerelateerd aan de eigenschappen van lachgas, de techniek van toedienen per inhalatie of afhankelijk van medische/psychologische condities. Bij een neusverkoudheid en obstructie van de luchtwegen is deze techniek van sederen niet mogelijk. Ernstig longlijden, hartproblemen, neuromusculaire aandoeningen en de aanwezigheid van een gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) leveren een verhoogd risico op, alsmede het gebruik van opiaten. Lachgas kan diffunderen naar afgesloten ruimten van het lichaam, waardoor expansie of een drukverhoging in deze ruimte optreedt, wat gepaard gaat met pijn. Bij patie¨nten met een historie van een recente middenoorontsteking vormt lachgassedatie een contra-indicatie. Andere contra-indicaties zijn: patie¨nten met een vitamine B12-deficie¨ntie en om metabole redenen. Claustrofobische patie¨nten en patie¨nten met angst voor controleverlies vanwege lachgas kunnen deze vorm van sedatie als onaangenaam ervaren; ernstige psychische problemen bij depressie alsmede schizofrenie of persoonlijkheidsstoornissen, een zwangerschap in de eerste drie maanden of een zwangerschapswens vormen evenzeer een
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
contra-indicatie. Ten slotte vereist het gebruik van lachgas de toestemming van de patie¨nt, ouders of wettelijke vertegenwoordiger.
Tabel 6.4b
Contra-indicaties voor lachgassedatie (ASA-I-/ASA-II-patie ¨nten).
– ontbreken van toestemming – (eerder) negatief behandelverloop – neuromusculaire aandoeningen – gastro-oesofageale refluxziekte GORZ (stille aspiratie) – psychiatrische stoornissen; ernstige depressie, schizofrenie of dissociatieve stoornis – precoo ¨peratie door ernstige handicap ¨peratieve kinderen (in het algemeen 4 jaar) en geen coo – zwangerschap eerste drie maanden of zwangerschapswens – recente middenoorontsteking, oogoperaties – vitamine B12-deficie¨ntie
6.6 j
Enige aspecten van de behandelprocedure
Voor deze milde vorm van sedatie/anxiolyse hoeft de patie¨nt niet lang nuchter te zijn: tot hooguit twee uur voor de behandeling mag hij een lichte maaltijd gebruiken. Het merendeel van de patie¨nten is voldoende gesedeerd bij inhalatie van 30-35% lachgas in zuurstof. Patie¨nten met een verstandelijke beperking hebben in het algemeen een wat hogere concentratie, 35- 40%, lachgas nodig. De individuele gevoeligheid voor lachgas betekent dat sommige patie¨nten al bij een geringe concentratie lachgas in een fase van overdosering terecht kunnen komen, terwijl er anderzijds patie¨nten zijn bij wie toediening van 50% lachgas een onvoldoende sederend effect geeft. Met de titratietechniek (zie afbeelding 6.3a-d) kan de patie¨nt via het continu door een neusmasker inademen van het lachgas/zuurstofmengsel stapsgewijs naar een optimale sedatie worden geleid. Door de concentratie van lachgas in het zuurstofmengsel per twee minuten telkens met 5% of 10% te verhogen, te ‘titreren’, op geleide van de beoordeling van het sedatieniveau van de patie¨nt, wordt bij elke behandelsessie de concentratie lachgas in zuurstof toegediend die hij nodig heeft. Monitoring van het niveau van bewustzijn vindt plaats aan de hand van de sedatieschaal (tabel 6.5). Bij sedatiescore 3 is communicatie met de patie¨nt gewaarborgd. Indien de patie¨nt daarentegen een zogenoemde ‘premix’ inademt: een mengsel met een vaste verhouding van 50% zuurstof en 50% lachgas (bijvoorbeeld vanuit de Entonox), ontbreekt de mogelijkheid de concentratie van het lachgas af te stemmen op de individuele behoefte van de patie¨nt. Bij toepassing van de titratietechniek zijn de gewenste klinische effecten van de sedatie (‘clinical endpoints’) bij de patie¨nt goed waarneembaar: de patie¨nt ondergaat een duidelijke stemmingsverandering, raakt meer ontspannen en is beter in staat de behandeling te ondergaan. Zijn reacties zijn weliswaar vertraagd, maar alle vitale reflexen en de communicatie zijn in-
93
94
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 6.3 a) Via het continu door een neusmasker inademen van het zuurstof/lachgasmengsel wordt de patie¨nt stapgewijs naar een optimale sedering geleid; met de titratietechniek wordt de concentratie van het lachgas in het zuurstofmengsel per twee minuten met 5% of 10% verhoogd, totdat het gewenste niveau van sedering is bereikt. b) Met de volumeknop wordt het totale volume van het gasmengsel ingesteld: de patie¨nt krijgt bij aanvang van de sedatie zes liter zuurstof per minuut toegediend (zie pijl bij rechterkolom). c en d) Vervolgens wordt met de draaischijf de concentratie van het lachgas in het gasmengsel in stappen van 5% of 10% verhoogd. Op dit moment krijgt de patie¨nt een mengsel van 30% lachgas en 70% zuurstof. De aanduiding op de lachgas/zuurstofmixer verwijst altijd naar het belangrijkste gas: hier 70% O 2 (d). Het totale volume van het gasmengsel (de flow) bedraagt nog steeds zes liter per minuut. Met de MDM (Monitored Dial Mixer) kan de onderlinge verhouding van lachgas en zuurstof worden ingesteld met de draaischijf (mixing percentage dial) met behoud van het totale volume van het gasmengsel.
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Tabel 6.5
Sedatiescore.
1
wakker en georie¨nteerd
2
enigszins slaperig
3
ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend
4
ogen gesloten, alleen wekbaar met een fysieke prikkel
5
ogen gesloten, niet wekbaar met een fysieke prikkel (= algehele anesthesie)
Bij lachgassedatie wordt gestreefd naar score 3 en niet hoger
tact. De patie¨nt merkt zelf een aantal effecten: een loom en zwaar gevoel, wat tintelingen in de ledematen, een zekere onverschilligheid en soms na afloop desorie¨ntatie wat betreft tijdsbesef. Bij overdosering verandert de rust in onrust: de patie¨nt is niet meer coo¨peratief, sluit de mond, raakt gedesorie¨nteerd en kan uiteindelijk het bewustzijn verliezen. In de tandheelkunde draagt de behandelaar meestal ook de zorg voor de sedatie, wanneer het gaat om een milde/lichte sedatie. Dan is assistentie van een ervaren goed getrainde assistent een absolute voorwaarde (Advies van de Gezondheidsraad, 1986). Reanimatievaardigheden op het niveau van Basic Life Support maken deel uit van de competentie. Pulseoximetrie wordt bij deze milde vorm van sedatie aanbevolen en vaak toegepast. Met een pulseoximeter wordt, via een clipje op een vinger, de verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het bloed gemeten en de frequentie van de hartslag gemonitord (afbeelding 6.4a en b). In het sedatieverslag worden onder meer de effectieve individuele concentratie van het lachgas vastgelegd, de hartslag en de hemoglobinesaturatie, de tijdsduur en de kwaliteit van de sedatie. Ongeveer twintig minuten na stopzetten van de lachgastoevoer is de patie¨nt over het algemeen weer in zijn normale doen en kan hij naar huis terugkeren. 6.6.1 j
Effecten van lachgassedatie op de tandheelkundige behandeling
De optimaal gesedeerde patie¨nt is beter in staat de beoogde tandheelkundige behandeling te ondergaan: zijn stemmingsverandering (naar een zekere ‘onverschilligheid’) leidt tot een meer accepterende houding, de spierontspanning en het verlies van tijdsbesef dragen eraan bij dat hij zonder problemen ook langere behandelingen ondergaat. Voor de tandarts zijn de werkomstandigheden nu beter: hij kan de vereiste pijnstilling sneller en effectiever geven (regionale anesthesie, mandibulair blok), waarna de tandheelkundige verrichting kwalitatief hoogwaardig kan worden uitgevoerd. De extra tijd die nodig is om de patie¨nt te informeren, vertrouwd te maken met lachgassedatie en vervolgens te sederen, wordt ruimschoots gecompenseerd doordat een behandeling nu wel tot een goed einde kan worden ge-
95
96
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 6.4 Voorbeelden van pulseoximeters; a) met kabel en vingerclip; b) met ingebouwde vingerclip.
bracht. Voor bijvoorbeeld een patie¨nt met een ernstige wurg- en kokhalsreflex is een behandeling in de zijdelingse delen of het nemen van een afdruk vaak een onoverkomelijke hindernis: lachgassedatie kan de weg vrijmaken voor restauratieve en prothetische werkzaamheden. Er zijn echter ook beperkingen: de effectiviteit van sederen per inhalatie staat of valt met een onbelemmerde neusademhaling van de patie¨nt en een goed passend en comfortabel neusmasker. Tandheelkundige verrichtingen in de maxilla, en met name in het bovenfront kunnen leiden tot verplaatsing van het neusmasker met het risico van lekkage van lachgas in de ademzone van het behandelteam en een afname van het sederend effect voor de patie¨nt (zie afbeelding 6.5). Bij een endodontische behandeling met rubberdam in het bovenfront zal men extra alert moeten zijn op dislocatie van het neusmasker. Toch verdient werken met rubberdam aanbeveling; het zet de patie¨nt aan tot een continue neusademhaling en vrijwaart het behandelteam van lekkage van lachgas uit de mond van de patie¨nt, met een verminderde alertheid van tandarts en tandartsassistente als mogelijk gevolg. Alle anesthestica, dus ook lachgas, veroorzaken op basis van hun parasympathicomimetische werking hypersalivatie. Bij gebruik van rubberdam kan speekselovervloed optreden met uiteindelijk een risico van verslikken in het eigen sputum. De mondholte met een speekselzuiger intermitterend voorzichtig leegzuigen kan dit voorkomen. Het gebruik van een mondsperder is uit den boze: onrust en het sluiten van de mond zijn een teken van oversedatie van de patie¨nt. Bij gebruik van hulpmiddelen om de mond open te houden mist men dit belangrijke signaal.
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Afbeelding 6.5 Bij het manipuleren in de maxilla kan het neusmasker van zijn plaats raken, waardoor risico op lekkage van het lachgas en een verminderde sedering van de patie¨nt.
6.7 j
Beroepsmatige blootstelling aan lachgas in de tandheelkunde
Het is niet de patie¨nt maar het behandelend team dat mogelijk een gezondheidsrisico loopt bij langdurend werken met lachgas. Er zijn ziektebeelden beschreven die gerelateerd zouden zijn aan de beroepsmatige blootstelling aan lachgas. Er is echter geen wetenschappelijk of andersoortig bewijs dat lachgas congenitale afwijkingen, verminderde vruchtbaarheid, kwaadaardige aandoeningen of lever- of nierziekten veroorzaakt bij gezondheidsmedewerkers (Knape, 2006). Gebrek aan wetenschappelijke evidentie betekent niet dat geen voorzichtigheid is geboden. In Nederland gelden stringente milieueisen voor ruimten waar met vluchtige anesthetica wordt gewerkt: verplicht zijn afzuigsystemen en afzuigapparatuur op maskers, zodat zowel bij de bron (de patie¨nt) als in de omgeving medische gassen worden afgevoerd. Hier geldt sinds 1994 een ‘maximaal aanvaarde concentratie’ (MACwaarde) van 80 ppm (parts pro million) voor lachgas gedurende een achturige werkdag, van toepassing bij een werkweek van 40 uur. In Belgie¨ is de grenswaarde van lachgas ontleend aan de lijst KB chemische agentia en vastgesteld op 50 ppm over een werkdag van acht uur of korter. Dat vereist van het behandelend team een voortdurende alertheid om uitgeademd lachgas af te vangen uit de ademzone van het team. Daarvoor is een aantal technische maatregelen nodig, maar vooral een juiste behandelprocedure (tabel 6.6). Steeds weer wordt de patie¨nt geı¨nstrueerd om door de neus adem te halen en niet te spreken. De lachgas/zuurstofmixer heeft bij voorkeur een mengknop (MDM Monitored Dial Mixer) voor een gecontroleerde afgifte van het gewenste gasmengsel (zie afbeelding 6.3b-d). Hiermee kan de verhouding van lachgas en zuurstof worden ingesteld zonder het totale volume van de flow te veranderen. Een belangrijk veiligheidsaspect is de nitrolock; dat wil zeggen, dat alleen lachgas wordt toegediend aan de patie¨nt in aanwezigheid van zuurstof. Op het moment dat zuurstof wegvalt, blokkeert het apparaat de toevoer van lachgas. Lachgasaansluitingen, koppelingen, slangen en de ballon dienen regelmatig te worden gecontroleerd en lekvrij te
97
98
Het tandheelkundig jaar 2013
zijn. Een goed passend, comfortabel neusmasker is belangrijk. Met het zogenoemde dubbelmasker wordt in het binnenmasker, dat meteen aansluit op de huid rond de neus, het uitgeademde lachgas weggezogen. Via een buitenmasker dat daarop aansluit worden de eventuele lekkages van lachgas langs neusmasker of uit de mond afgevoerd. Deze methode van afzuiging met behulp van het dubbelmasker zorgt ervoor dat de lachgaswaarden in de ademzones van het behandelteam zeer laag kunnen blijven, overeenkomend met een maximaal aanvaarde concentratiewaarde van 25 parts pro million of lager (Makkes et al., 2006) (afbeelding 6.6a en b). Een goed geventileerde werkruimte (met een ventilatietempo van zes- tot achtmaal per uur een verversing van de in de ruimte aanwezige lucht) en afvoer van het lachgas buiten de werkruimte en het gebouw zijn hierbij noodzakelijk.
Tabel 6.6
Maatregelen en aanbevelingen met betrekking tot de beroepsmatige blootstelling aan lachgas in de tandheelkunde. maatregelen en aanbevelingen
met betrekking tot de behandelkamer
ten behoeve van bescherming behandelteam
lachgasapparatuur, mengknop voor gecontro-
verantwoorde indicatie
leerde afgifte gasmengsel minimale effectieve concentratie lachgas in
zorgvuldige behandelprocedure
zuurstof dubbel afzuigsysteem in neusmasker en via bui-
lekvrije lachgasaansluiting; lachgasapparatuur met gas-
tenmasker, adequate ventilatie werkruimte
dichte koppelingen, lekvrije, gave ballon en slangen
rubberdam bij restauratieve behandelingen
neusmaskers, goede passend, comfortabel
een professioneel team, aantoonbaar competent
6.8 j
Voorwaarden voor toepassing van lachgassedatie in de tandheelkunde
In Nederland is de formele regeling voor toepassing van lachgassedatie in de tandheelkunde vastgelegd in het rapport van de Gezondheidsraad in 1986 (Advies van de Gezondheidsraad, 1986). Op voorwaarde van een goed opgeleid team van minimaal twee personen, een zorgvuldige patie¨ntenselectie en indicatiestelling en een behandelprocedure met een correcte techniek van toedienen en afzuigen van gassen in een behandelruimte die daartoe voldoende is uitgerust, is lachgassedatie een waardevolle aanvulling op de behandelingsmodaliteiten in de algemene en bijzondere tandartspraktijk. De tandarts is na het met succes afsluiten van de cursus lachgassedatie (door de Stichting Bijzondere Tandheelkunde (SBT) in samenwerking met het Aca-
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Afbeelding 6.6 Preventie van blootstelling aan lachgas in de tandartspraktijk. a) Cursist als ‘patie¨nt’ tijdens opleidingsprogramma lachgassedatie. Hier met neusmasker en een harde kunststof kap. Rechtsachter bevindt zich de lachgas-zuurstofmixer. Via de slangen aan de zijkant wordt het gasmengsel aan- en afgevoerd; door de slang die over het hoofd loopt wordt actief lachgas afgezogen via het harde buitenmasker. b) Een alternatief is het porter-brown-dubbelmasker, waarmee ook de lachgaswaarden in de ademzones van het behandelend team zeer laag kunnen blijven, overeenkomend met een MACwaarde van 25 parts pro million of lager
demisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA)) zelfstandig bevoegd deze sedatietechniek in Nederland toe te passen. Mondhygie¨nisten mogen na het volgen van dezelfde cursus lachgassedatie toedienen in aanwezigheid van een daartoe bevoegd tandarts. Tandartsassistenten mogen na het volgen van de cursus assisteren bij het toedienen van lachgas, maar zelf geen lachgas toedienen. In Belgie¨ is nog geen sprake van een formele wettelijke regeling, maar zijn de vereisten van een erkende opleiding, bijscholing en ervaring vastgelegd door een Vlaamse beroepsvereniging in samenspraak met de Vlaamse universiteiten. In zijn algemeenheid geldt zowel in Nederland als in Belgie¨ het adagium dat er sprake dient te zijn van een professioneel team, aantoonbaar competent, aldus bekwaam en dus bevoegd. Recent zijn in een resolutie van de Council of European Dentists de vereisten voor opleiding en training van lachgassedatie in de tandheelkundige praktijk vastgesteld. Deze omvatten een minimum van tien tot veertien uur theoretisch onderwijs, gevolgd door praktische training en begeleiding gedurende een aantal klinische sessies (CED resolution, 2012). Zowel de opleiding in Nederland als in Belgie¨ voldoet ruim aan deze Europese standaard.
6.9 j
Informeren van de patie ¨nt en vragen van toestemming
De procedure van lachgassedatie moet worden beschouwd als een aparte medische behandeling. De behandelaar heeft daarbij de plicht om de patie¨nt adequaat te informeren en toestemming te vragen. De regels met betrekking tot dossierplicht, inzagerecht en toestemmingsvereiste (informed consent)
99
100
Het tandheelkundig jaar 2013
zijn vastgelegd in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Maar hoe te handelen als de patie¨nt in kwestie (licht) cognitief beperkt is? Kernvraag hierbij zal zijn of de patie¨nt wilsbekwaam is; dat wil zeggen, of hij zelf tot een redelijke waardering van zijn eigen belangen in staat wordt geacht. Het is niet vanzelfsprekend dat de patie¨nt met een (lichte) cognitieve beperking wilsonbekwaam is. Indien bij het geven van informatie het bevattingsvermogen van de patie¨nt goed in het oog wordt gehouden en de ‘vertaalslag’ van de informatie plaatsvindt in samenspraak met curator, mentor of persoonlijk begeleider, kan de patie¨nt wel degelijk zelf meebeslissen over de procedure van lachgassedatie.
6.10 j
Discussie
Lachgassedatie in de tandheelkunde wordt in Nederland adequaat onderwezen, geniet bekendheid binnen de professie, maar wordt opmerkelijk weinig toegepast. Mondjesmaat in de algemene praktijk, enigszins in de gespecialiseerde kinderpraktijk en met regelmaat in de mondzorg voor mensen met beperkingen. Daarmee onderscheidt de beroepspraktijk in Nederland zich van die in bijvoorbeeld de Angelsaksische landen, waar toediening van lachgas een voor de hand liggende keuze is binnen de behandelingsmodaliteiten van de tandarts. Lachgas als sedativum wordt op ruime schaal toegepast in de Verenigde Staten, Canada en Groot-Brittannie¨, ook met toepassing van hogere concentraties lachgas, tot 70%. In Europa heeft Denemarken een voortrekkersrol gespeeld en in Zweden is sinds 1983 de toepassing door tandartsen officieel geregeld. In Nederland is sinds 1986 lachgassedatie in de tandheelkundige praktijk wettelijk geregeld en past men het concept van lachgassedatie toe met de toediening (‘titreren’) van lage concentraties lachgas (gemiddeld 30-35% N2O) ter ondersteuning van gedragsbeı¨nvloeding. Duitsland en Belgie¨ kennen anno 2011 nog geen formele regeling, maar volgen eenzelfde concept. In Frankrijk verkeert de tandarts in een lastige positie: het is hem zonder anesthesioloog niet toegestaan in de tandartspraktijk met lachgas te werken. Rest hem als enige oplossing te werken met bijvoorbeeld de Entonox: een premix van 50% zuurstof en 50% lachgas. Mogelijk gevolgen van het gebruik hiervan zijn overdosering, misselijkheid en overgeven. In de resolutie van de Council of European Dentists (CED), vastgesteld in mei 2012, wordt in navolging van de European Academy of Paediatric Dentistry, de American Academy of Paediatric Dentistry en de Bristish Society of Paediatric Dentistry, nadrukkelijk de keuze gemaakt voor de ‘titratie’techniek, waarbij de concentratie van lachgas in het zuurstofmengsel stapsgewijs met 5% of 10% wordt opgevoerd op geleide van de reacties van de patie¨nt totdat het gewenste niveau van sedatie is bereikt (CED resolution, 2012). Het is met name deze techniek van titreren die de kern vormt van de veiligheid van de lachgas/zuurstofsedatie en het meest heeft bijgedragen aan het zeer hoge percentage succesvolle lachgassedaties (Malamed en Clark, 2003).
6 Sedatie met lachgas in de tandheelkundige praktijk; veilig en doeltreffend voor de kwetsbare patie¨nt
Zowel in Nederland als in Vlaanderen groeit de belangstelling voor de postMaster cursus lachgassedatie. Dit is in lijn met ontwikkelingen waarbij in toenemende mate belang wordt gehecht aan pijn-, stressvrije en meer comfortabele medische interventies (Krauss en Green, 2006). Het staat steeds meer wetenschappelijk vast dat herhaalde pijnervaringen op de jonge kinderleeftijd ongewenste gevolgen kunnen hebben op latere leeftijd. De behoefte aan comfort bij medische procedures is daardoor een steeds belangrijker thema in de gezondheidszorg, ook voor volwassenen. Preventie van stress en pijn staan in de tandheelkunde eveneens centraal. Dat geldt niet alleen voor het kind en de volwassene met beperkingen, een medische conditie of behandelangst, maar ook voor iedere ‘gewone’ patie¨nt bij langdurige en onaangename behandelingen (zie ook hoofdstuk 5). Sedatie in de tandheelkundige praktijk verdient in dat kader meer aandacht dan nu het geval is. Door de maatschappelijke ontwikkeling van de-institutionalisering en integratie van mensen met een verstandelijke beperking, zullen patie¨nten met een beperkte cognitie zich vaker in de algemene praktijk presenteren. Dan is het van belang dat zij tandheelkundig op een adequate wijze kunnen worden behandeld. Sedatie in de algemene praktijk kan voor hen een verruiming betekenen in de zin van zorg op maat.
6.10 j
Slotbeschouwing
Als sedatie is aangewezen, heeft lachgassedatie de voorkeur. Indien goed geı¨ndiceerd, is het in de handen van een bekwame tandarts een uitgesproken veilig en effectief instrument voor kwetsbare patie¨nten tijdens de tandheelkundige behandeling. In termen van kwaliteit kan voor deze patie¨nten een belangrijke slag worden gemaakt: lachgassedatie verbetert de behandelingscondities, wat zowel de bejegening van de patie¨nt als de kwaliteit van het werk ten goede komt. Tevens is een breder scala van werkzaamheden mogelijk. Het is gemakkelijk toepasbaar: een goed getraind tandheelkundig team met doelmatige en veilige apparatuur in een adequaat geventileerde behandelruimte is voldoende. Voor lachgassedatie bestaat ruim voldoende bewijs op het punt van veiligheid, mits dit wordt toegepast onder de daartoe geldende voorwaarden. Dankbetuiging Dank aan dr. Joseph Rupreht, consulent-anesthesioloog CBT Rijnmond en voormalig anesthesioloog ErasmusMC Rotterdam voor zijn waardevolle adviezen.
101
102
Het tandheelkundig jaar 2013
Literatuur Advies van de Gezondheidsraad inzake inhalatie-sedatie in de tandheelkunde aan de minister en de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (mei 1986). Benschop A, Nabben T, Korf DJ. Antenne 2010. Trends in alcohol, tabak en drugs bij jonge Amsterdammers. Amsterdam: Rozenberg, 2011. CBO-richtlijn. Richtlijn Sedatie en/of Analgesie (PSA) op locaties buiten de operatiekamer. Evidence based richtlijn. CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, 2009. CED resolution. The Use of Nitrous Oxide inhalation sedation in dentistry. Council of European Dentists.2012. www.eudental.eu Knape JTA. Lachgas niet onveilig, maar wel steeds minder nodig. Commentaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:1053-4. Krauss B, Green SM. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367(9512): 766-80. Makkes PC, Jonker MJ, Turk T. Lachgassedatie onmisbaar bij tandheelkundige behandeling van gehandicapten en angstigen. Commentaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150: 1055-8. Malamed SF, Clark MS. Nitrous oxide-oxygen: a new look at a very old technique. J Calif Dent Assoc 2003;31(5): 397-403 (www.drmalamed.com/downloads/index.html). Rupreht J. Occupational and professional risks of anaesthesia and environmental aspects of anesthetic practice. Ned Tijdschr Anesthesiol 2001;14:99-102. Veerkamp JSJ, Gruythuysen RJM, Hoogstraten J, Amerongen WE van. Anxiety reduction using nitrous oxide : a permanent solution? ASDC J Dent Child 1995;62:44-8. Waarde JA van, Stolker JJ, Van HL. Gedragsveranderingen bij mensen met een verstandelijke handicap begrepen en behandeld door consultatieve psychiatrie. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1801-4. Werkdocument. Tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie op locatie (2011) (http://www.vbtgg.nl/nieuws/pdf).
j 7
Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem?
S. Poelmans, G. Willems 7.1 j
Inleiding
Pijn komt relatief frequent voor gedurende de orthodontische behandeling. Zo werd aangetoond dat tot 95% van de patie¨nten pijn ervaart gedurende hun behandeling (Bergius et al., 2000). Desondanks zijn er weinig onderzoeken beschikbaar die de oorzaken, prevalentie en gevolgen hiervan analyseren. In vergelijking met andere disciplines binnen de tandheelkunde lijkt het erop dat practici pijn bij de orthodontische behandeling vaak over het hoofd zien. Klinische ervaring leert ons dat de meeste pijn gerapporteerd wordt gedurende eerste dagen (Polat en Karaman, 2005). Naarmate de behandeling vordert, zal de patie¨nt niet telkens spontaan aan de orthodontist melden in welke mate hij pijn heeft ervaren. Zelfs wanneer de orthodontist niet op de hoogte is van dit probleem, wil dat niet zeggen dat de patie¨nt er geen nadelige invloed van ondervindt. Slechts een beperkt aantal onderzoeken werd uitgevoerd naar pijn gedurende de orthodontische behandeling. In dit overzicht worden enkele onderzoeken belicht die zich concentreren op prevalentie, oorzaken, gevolgen en behandeling van pijn gedurende de orthodontische behandeling.
7.2 j
Onderzoeksmethode
In Medline is gezocht naar artikelen die zijn gepubliceerd tussen 1953 en 16 mei 2012 met de volgende trefwoorden uit de Medical Subject Headings: ‘orthodontics’ in combinatie met ‘discomfort’ of ‘pain’. In totaal leverde dit 634 artikelen op. Uiteindelijk bleven er slechts vijftien artikelen over na een selectie op basis van inhoudelijke relevantie. De hierna te bespreken beschikbare informatie komt voornamelijk voort uit gerandomiseerde klinische onderzoeken.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_7, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
104
Het tandheelkundig jaar 2013
7.3 Onderzoeksresultaten 7.3.1 j
Definitie en oorzaken van pijn gerelateerd aan een orthodontische behandeling
Het ongemak dat patie¨nten ervaren gedurende de orthodontische behandeling wordt doorgaans omschreven als een drukgevoel, een spanningsgevoel, tandgevoeligheid of pijn. Desondanks worden de termen pijn en ongemak meestal door elkaar gebruikt in de literatuur. De term ongemak kan echter slaan op alles wat de patie¨nt onprettig vindt, bijvoorbeeld voedselretentie. Om die reden wordt er in dit artikel voor gekozen steeds de term pijn te hanteren. Furstman en Bernick (1972) beweerden dat het gaat om een parodontale pijn die veroorzaakt zou worden door ischemie, inflammatie en oedeem na mechanische belasting van de gebitselementen. Burstone (1964) onderscheidde een onmiddellijke en uitgestelde pijnrespons. Hij relateerde de onmiddellijke reactie aan de initie¨le compressie van het parodontale ligament door de mechanische belasting. De uitgestelde respons, die enkele uren later start, schreef hij toe aan hyperalgesie van het parodontale ligament. Deze wordt gekenmerkt door een verhoogde gevoeligheid van de zenuwuiteinden voor pijnverwekkende substanties als histamine, bradykinine, serotonine, acetylcholine en substantie P. Deze hyperalgesie kan veroorzaakt worden door prostaglandines. Er zijn eveneens indicaties dat hyperalgesie te wijten is aan veranderingen in de bloeddoorstroming van het parodontale ligament (Erdinç en Dinçer, 2004). Er is al vaker aangetoond dat de separatie van gebitselementen voorafgaand aan het banderen van gebitselementen resulteert in een pijnlijke ervaring voor alle patie¨nten. Twee gecontroleerde klinische onderzoeken concluderen dat de pijn gewoonlijk start binnen vier uur na het plaatsen van de separators. De intensiteit van de pijn neemt toe gedurende de daaropvolgende 24 uur en bereikt een piekniveau binnen 48 uur. Deze pijn verdwijnt normaliter binnen zeven dagen (Bradley et al., 2007). Ook pijn geassocieerd met de initie¨le plaatsing van vaste orthodontische apparatuur ervaren de meeste patie¨nten vier uur na plaatsing ervan. Deze pijn bereikt een maximaal niveau na 24 uur. De pijn is significant gedurende twee of drie dagen en neemt gradueel af in intensiteit tegen dag vijf of zes (Polat en Karaman, 2005). Er werd geen verschil vastgesteld wat betreft intensiteit, prevalentie en duur van de pijn bij verschillende draaddikten. De pijn die ervaren wordt na een zittijd waarin de orthodontische apparatuur is geactiveerd komt sterk overeen (Krukemeyer et al., 2010). In de literatuur is nagenoeg geen informatie beschikbaar omtrent de pijnervaring bij uitneembare orthodontische apparatuur en functionele apparatuur.
7 Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem? 7.3.2 j
105
Epidemiologie van pijn in de orthodontie
Tot 95% van de patie¨nten ervaart pijn gedurende de orthodontische behandeling (Bergius et al., 2000). In een recent onderzoek werden 116 adolescente patie¨nten gevraagd naar hun pijnervaring op vier verschillende tijdstippen: (T0) gedurende de zittijd, (T1) vlak na de zittijd, (T3) e´e´n dag na de zittijd en (T3) twee dagen na de zittijd (afbeelding 7.1). Zij beoordeelden hun pijn aan de hand van een visueel analoge schaal (VAS), waarbij de score 0 overeenkomt met de afwezigheid van pijn en score 5 met ernstige pijn. De gemiddelde VAS-score op de verschillende tijdstippen was relatief constant. Ee´n dag na de zittijd was de gemiddelde VAS-score 2,5 (Krukemeyer et al., 2010). 3 2.5 2.5
2.3
2.3
2.2
2 2.0
1.9
1.5
1.8 1.6
patiënt practicus
1 0.5 0 T0
T1
T2
T3
Afbeelding 7.1 Overzicht van de werkelijk ervaren pijn en de inschatting ervan door practici. De grafiek geeft de pijnervaring weer op vier verschillende tijdstippen: (T0) gedurende de zittijd, (T1) vlak na de zittijd, (T2) ´e´en dag na de zittijd en (T3) twee dagen na de zittijd. De ononderbroken lijn geeft de werkelijke gemiddelde scores weer van patie¨nten. De stippellijn geeft de pijnervaring weer zoals die werd ingeschat door de practici. De antwoorden werden gegeven op een 5-puntenschaal waarbij 5 = ernstige pijn, 0 = geen pijn (gebaseerd op gegevens uit Krukemeyer et al., 2009).
Er is vooralsnog weinig literatuur beschikbaar over de accuraatheid waarmee orthodontisten de pijn van hun patie¨nten inschatten. Daarom werden ook de veertien practici bevraagd die deze 116 patie¨nten behandelden. Aan hen werd gevraagd de pijn in te schatten die door de patie¨nten werd ervaren aan de hand van dezelfde VAS-schaal. De ingeschatte VAS-scores waren steevast lager dan de scores die gerapporteerd werden door patie¨nten (afbeelding 7.1). De gemiddelde VAS-score zoals ingeschat door de practici ligt tot 0,7 punten lager dan de gemiddelde werkelijk ervaren pijn (p < 0,001). In afbeelding 7.2 wordt een overzicht gegeven van het percentage practici dat de VAS-score van hun patie¨nt correct had ingeschat, maar eveneens het
106
Het tandheelkundig jaar 2013
aantal practici dat deze had overschat of onderschat op de vier verschillende tijdstippen. Wanneer de beide VAS-scores meer dan e´e´n punt van elkaar afweken, werd er gesproken van het overschatten of onderschatten van de pijnervaring. Hieruit blijkt dat tot 50% van de practici de pijn ervaren door de patie¨nt had onderschat, met name op tijdstip 2, e´e´n dag na de zittijd. Ongeveer een derde van het aantal practici kon de pijn correct inschatten. Bovendien blijkt uit de resultaten van dit onderzoek dat practici nooit verwachten dat hun patie¨nten het maximale pijnniveau ervaren, een score van 5, terwijl een groot aantal patie¨nten dit niveau wel rapporteert. Dit wijst er misschien op dat practici er zich niet van bewust zijn dat patie¨nten zoveel pijn kunnen ervaren ten gevolge van de orthodontische behandeling. 60%
50% onderschat 40% consistent 30% overschat 20%
10%
0% T0
T1
T2
T3
Afbeelding 7.2 Overzicht van de inschatting van de pijnervaring door practici. Deze figuur geeft de inschatting weer van de orthodontische pijnervaring op vier verschillende tijdstippen: (T0) gedurende de zittijd, (T1) vlak na de zittijd, (T2) ´e´en dag na de zittijd en (T3) twee dagen na de zittijd (gebaseerd op gegevens uit Krukemeyer et al., 2009).
7.3.3 j
Epidemiologie van het gebruik van analgetica
Wanneer werd gepeild naar de mate waarin patie¨nten die een orthodontische behandeling ondergaan, gebruikmaken van analgetica, blijkt dat vlak na de zittijd 26% van de patie¨nten een beroep deed op analgetica, e´e´n dag erna nog steeds 27%. Op dag twee deed nog slechts 14% een beroep op analgetica (Krukemeyer et al., 2009). In het algemeen was het gebruik van medicatie beperkt, ondanks de intensiteit van pijn die door de patie¨nten in datzelfde onderzoek werd gerapporteerd. Er werd eveneens aan practici gevraagd of zij verwachtten dat hun patie¨nt al dan niet een beroep zou doen op analgetica. Uit de resultaten blijkt dat zij veronderstelden dat vlak na de behandeling slechts 9% van de patie¨nten een beroep zou doen op analgetica en na e´e´n dag
7 Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem?
107
slechts 7%. Er werd vastgesteld dat orthodontisten het percentage patie¨nten dat een beroep doet op analgetica significant hadden onderschat. Dit doet nogmaals vermoeden dat practici de pijn die samengaat met de orthodontische behandeling onderschatten (Krukemeyer et al., 2009) (afbeelding 7.3). 30% 26%
patiënt
27%
25%
practicus
20% 14%
15% 11% 9%
10%
7% 5%
3%
2% 0% T0
T1
T2
T3
Afbeelding 7.3 Overzicht van het gebruik van analgetica door patie¨nten en de inschatting ervan door practici. Deze grafiek geeft het gebruik van analgetica weer op vier verschillende tijdstippen: (T0) voorafgaand aan de zittijd, (T1) vlak na de zittijd, (T2) ´e´ e n dag na de zittijd, (T3) twee dagen na de zittijd. De ononderbroken lijn geeft het werkelijke verbruik van analgetica weer door patie¨nten. De stippellijn geeft het verbruik weer zoals dat werd ingeschat door de practici (gebaseerd op gegevens uit Krukemeyer et al., 2009).
7.3.4 j
Negatief effect van orthodontische pijn op therapietrouw en de dagelijkse activiteiten
Er is een aantal onderzoeken beschikbaar die bevestigen dat de pijn veroorzaakt door de orthodontische apparatuur een significante invloed heeft op de therapietrouw (Doll et al., 2000). Vaak wordt pijn ook vermeld als een belangrijke reden voor het niet-verschijnen op afspraken. De pijn kan zelfs resulteren in een vroegtijdige stopzetting van de behandeling. Veel ouders en patie¨nten beschouwen het gebrek aan informatie omtrent pijn ook als een belangrijke oorzaak van de slechte therapietrouw. Wanneer patie¨nten vragen of ze pijn kunnen verwachten, zien practici in hun antwoord vaak twee belangrijke factoren over het hoofd: de intensiteit en de duur van de pijn. Bijna alle patie¨nten die een orthodontische behandeling ondergaan, melden matige tot ernstige moeilijkheden bij het kauwen van voedsel met harde consistentie, waardoor velen hun dieet aanpassen (Chen et al., 2010).
108
Het tandheelkundig jaar 2013 7.3.5 j
Effect van orthodontische pijn op de levenskwaliteit
Eerder werd vastgesteld dat objectieve metingen van pijn weinig inzicht verschaffen in de invloed van pijn op de levenskwaliteit. Het begrip ‘oral health-related quality of life’ (OHRQOL) werd recent in het leven geroepen en de laatste jaren wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de invloed van de mondgezondheid op de levenskwaliteit. De pijn die patie¨nten ervaren gedurende de orthodontische behandeling speelt zonder twijfel een belangrijke rol in de mondgezondheid en invloed ervan op de levenskwaliteit (Chen et al., 2010). Een slechte mondgezondheid kan namelijk het fysieke, psychologische en sociale welzijn van een patie¨nt aantasten, wat op zijn beurt de levenskwaliteit beı¨nvloedt. Onderzoek naar de levenskwaliteit van de patie¨nt gedurende de behandeling is zeer schaars. Bij de behandeling van een malocclusie, die vaak een grote psychosociale component heeft, is het uitvoeren van metingen omtrent de levenskwaliteit onmisbaar. Een recent onderzoek van Chen et al. (2010), uitgevoerd onder 222 Chinese patie¨nten, analyseerde het verband tussen mondgezondheid en levenskwaliteit voorafgaand aan de orthodontische behandeling, maar eveneens gedurende de behandeling en na afloop ervan. Dit deden zij aan de hand van het zogeheten Oral Health Impact Profile (OHIP14). De invloed werd gescoord op zeven domeinen: functionele beperking, fysieke pijn, psychologisch ongemak, fysieke onbekwaamheid, psychologische onbekwaamheid, sociale onbekwaamheid en sociale beperkingen. De frequentie van de invloed van elk item wordt gescoord op een schaal met vijf mogelijke scores. Hierbij staat score 0 gelijk aan ‘nooit invloed op de levenskwaliteit’ en score 4 aan ‘zeer vaak invloed op de levenskwaliteit’ (tabel 7.1). Wat betreft de invloed van pijn gedurende de orthodontische behandeling op de levenskwaliteit, moet domein twee (‘fysieke pijn’) nader worden bekeken. Ee´n week na het plaatsen van de orthodontische apparatuur meldt men dat de pijn vaak invloed heeft op de levenskwaliteit (score 3). Patie¨nten ervaren dus een significante invloed van pijn op hun dagelijks leven (afbeelding 7.4). De invloed van fysieke pijn op de levenskwaliteit neemt af naarmate de behandeling vordert. Vervolgens werd de invloed van het totaal van alle domeinen geanalyseerd; met andere woorden, de invloed van de orthodontische behandeling op de levenskwaliteit (afbeelding 7.4). De vastgestelde scores voorafgaand aan de orthodontische behandeling waren laag. Dit suggereert dat de aanwezigheid van een malocclusie slechts een bescheiden invloed heeft op de levenskwaliteit van de Chinese patie¨nten. Patie¨nten die een orthodontische behandeling ondergaan, rapporteren veel vaker invloed op de mondgezondheid, wat mogelijk aangeeft dat de levenskwaliteit van de patie¨nt wordt beı¨nvloed door de behandeling. Patie¨nten die behandeld werden met vaste apparatuur vertoonden, en dan voornamelijk gedurende de eerste week, hogere scores voor de ‘oral health-related quality of life’. Het blijkt dus dat de levenskwaliteit in deze initie¨le fase negatief wordt beı¨nvloed door de orthodontische behandeling (p < 0,001). Deze scores daalden naarmate de behandeling vor-
7 Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem?
109
14 pijn
11.74 12
totaal
10
8.65
8.54
8 5.4
6 4
2.99
2.65
2.12
1.55
2
5.07
1.25
1.16 0.46
0 T0
T1
T2
T3
T4
T5
Afbeelding 7.4 Verloop van de oral health-related quality of life gedurende de orthodontische behandeling. De OHRQOL werd geregistreerd op zes verschillende tijdstippen: (T0) voorafgaand aan behandeling, (T1) ´e´en week na het plaatsen van de orthodontische apparatuur, (T2) ´e´en maand na het plaatsen, (T3) drie maanden na het plaatsen, (T4) zes maanden na het plaatsen en (T5) na afloop van de behandeling. De ononderbroken lijn geeft het verloop weer van de ervaren pijn, de stippellijn geeft de totaalscore weer voor de OHRQOL (gebaseerd op de gegevens uit Chen et al., 2010).
Tabel 7.1 tijdstip
Invloed van de orthodontische behandeling op de levenskwaliteit. totaal
functio-
fysieke
psycho-
fysieke
psycho-
sociale
nele be-
pijn
logisch
onbe-
logische
onbe-
beper-
onge-
kwaam-
onbe-
kwaam-
kingen
mak
heid
kwaam-
heid
perking
sociale
heid T0
8,65
1,13
1,55
1,84
0,94
1,38
0,78
1,04
T1
11,74
1,12
2,99
2,5
2,18
1,81
0,5
0,64
T2
8,54
1,2
2,12
1,55
1,52
1,09
0,57
0,49
T3
5,4
0,2
1,25
1,04
0,86
0,84
0,36
0,33
T4
5,07
0,87
1,16
0,97
0,69
0,77
0,42
0,18
T5
2,65
0,41
0,46
0,84
0,35
0,44
0,08
0,08
Deze tabel geeft een overzicht van de scores voor zeven domeinen (functionele beperking, fysieke pijn, psychologisch ongemak, fysieke onbekwaamheid, psychologische onbekwaamheid, sociale onbekwaamheid en sociale beperkingen) die de levenskwaliteit weerspiegelen op zes verschillende tijdstippen: (T0) voorafgaand aan behandeling, (T1) e´´en week na het plaatsen van de orthodontische apparatuur, (T2) ´ e´en maand na het plaatsen, (T3) drie maanden na het plaatsen, (T4) zes maanden na het plaatsen en (T5) na afloop van de behandeling (gebaseerd op gegevens uit Chen et al., 2010).
110
Het tandheelkundig jaar 2013
derde en e´e´n maand nadat de vaste apparatuur werd geplaatst kon er geen significant verschil meer worden vastgesteld met de scores voorafgaand aan de behandeling. Na afloop van de orthodontische behandeling bleken de scores lager te zijn dan de scores vastgelegd voorafgaand aan de orthodontische behandeling. Dit benadrukt dat patie¨nten doorgaans ervaren dat hun mondgezondheid is verbeterd en dat dit resulteert in een verhoogde levenskwaliteit. 7.3.6 j
Behandeling orthodontische pijn
Analgetica vormen de behandeling voor pijn in de eerste lijn. Wat betreft pijn gerelateerd aan de orthodontische behandeling, werd al heel wat onderzoek uitgevoerd naar het meest efficie¨nte analgeticum. Bradley et al. (2007) vergelijken ibuprofen (400 mg) en paracetamol (1000 mg). Het gaat om een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek, waarbij het analgeticum werd toegediend e´e´n uur na het plaatsen van separatoren en nogmaals zes uur erna. Beide verlagen de orthodontische pijn effectief, maar het effect van ibuprofen is het sterkst. Xiaoting et al. (2010) beschrijven geen verschil in pijnverlichting tussen ibuprofen, paracetamol en acetylsalicylzuur. Er is enige controverse rond het gebruik van anti-inflammatoire analgetica. Deze medicatie onderdrukt het cyclo-oxygenase reactiepad en aldus de productie van prostaglandines. Er werd aangenomen dat zij door deze interferentie de osteoclastische activiteit, benodigd voor verplaatsing van gebitselementen, konden belemmeren en de snelheid ervan zouden verlagen (Krukemeyer et al., 2009). Experimentele gegevens bevestigen dit effect bij hoge doses. Bij algemeen toegepaste doses zou men zich geen zorgen hoeven te maken. Kehoe et al. (1996) toonden in een dierexperimenteel onderzoek bij cavia’s aan, dat de snelheid van tandverplaatsing significant wordt vertraagd door (hoge doses) ibuprofen, maar niet door paracetamol. Wanneer men kiest voor paracetamol, wordt noch tandverplaatsing noch de prostaglandinesynthese beı¨nvloed. Het onderzoek van Polat en Karaman (2005) toont aan dat er geen significante verschillen zijn in pijnverlichting van de verschillende analgetica opgenomen in hun onderzoek (waaronder ibuprofen, paracetamol en aspirine) in vergelijking met een controlegroep (afbeelding 7.5). Aangezien paracetamol de verplaatsing van gebitselementen niet beı¨nvloedt en dit in vergelijking met NSAID’s als ibuprofen minder bijwerkingen heeft, concluderen zij dat dit het voorkeursproduct is. Verschillende auteurs wijzen erop dat de inname van NSAID’s voorafgaand aan een zittijd effectief is om orthodontische pijn te onderdrukken (Law et al., 2000). Inname van analgetica voorafgaand aan de zittijd zou afferente zenuwvezels blokkeren voordat zij het centraal zenuwstelsel bereiken en aldus het proces van centrale sensitisatie blokkeren. Er werd aangetoond, dat een dosis ibuprofen van 400 mg e´e´n uur voorafgaand aan de separatie van gebitselementen resulteert in een significante afname van de pijn bij het bijten twee uur na de behandeling. Het analgeticum stelt het opflakkeren van de pijn uit en vermindert de initie¨le pijnervaring. Vergelij-
7 Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem?
111
kende onderzoeken tonen aan dat het innemen van analgetica voorafgaand aan en na de zittijd efficie¨nter is dan alleen gebruik te maken van analgetica na de zittijd en dat dit regime de pijn het langst verlicht (Bernhart et al., 2001). Jammer genoeg werd vastgesteld dat, ondanks de bekende effectiviteit van verschillende analgetica, patie¨nten verassend weinig een beroep doen op analgetica. 7
placebo
6
ibuprofen paracetamol
5 aspirine 4 3 2 1 0 na 2u
na 4u
na 12u
na 24u
na 2d
na 3d
na 7d
Afbeelding 7.5 Effect van verschillende analgetica op de orthodontische pijn. Deze afbeelding geeft het effect weer van drie verschillende analgetica en een placebo op de orthodontische pijn op zeven verschillende tijdstippen na een orthodontische activatie. De pijn werd gescoord op een VASschaal waarbij 0 = geen pijn, 10 = ernstige pijn (gebaseerd op gegevens uit Polat en Karaman, 2005).
7.4 j
Discussie
Pijn is een zeer frequent voorkomend ongemak gedurende de orthodontische behandeling. Hoewel deze door practici weleens verwaarloosd wordt, is deze pijn de meest voorname bijwerking van de orthodontische behandeling en een van de belangrijkste redenen voor gebrekkige coo¨peratie en therapietrouw. Er werd bovendien vastgesteld dat pijn ten gevolge van de orthodontische behandeling een belangrijke reden is voor het niet-verschijnen op afspraken. Deze pijn zou ook negatieve effecten hebben op de inspanningen voor het behoud van een goede mondhygie¨ne. Uit onderzoek blijkt dat veel patie¨nten hun voedingsgewoonten hebben aangepast vanwege de frequente pijn die zij ervaren bij het kauwen van voedsel. Ten slotte werd aangetoond dat pijn gedurende de orthodontische behandeling de algehele tevredenheid van de patie¨nt en het resultaat van de behandeling beı¨nvloedt (Krukemeyer et al., 2009). De invloed van de behandeling op het dagelijks leven mag zeker niet worden onderschat. Het kan waardevol zijn patie¨nten erop te wijzen dat
112
Het tandheelkundig jaar 2013
de levenskwaliteit tijdelijk kan verminderen bij de start van de behandeling, maar dat deze doorgaans verbetert in de loop van de behandeling. Duidelijke communicatie rond pijn en het beheersen van pijn moet zonder twijfel deel uitmaken van de interacties tussen patie¨nt en orthodontist. Toch blijkt uit onderzoek dat pijncontrole veelal wordt verwaarloosd in de dagelijkse praktijk en dat aandacht hiervoor ontbreekt in de orthodontische opleidingen. Er lijkt consensus te zijn dat het onder controle krijgen van pijn moet berusten op het gezond verstand van de patie¨nt en zijn omgeving. Bovendien werd al eerder aangetoond dat het voor practici moeilijk is om duidelijk over pijn te communiceren en dat het lastig is de pijn in te schatten die de patie¨nt zal ervaren. Misschien doen patie¨nten hierdoor maar weinig beroep op analgetica, ondanks hun relevante pijnervaring. Standaardrichtlijnen omtrent pijnverlichting kunnen veel van deze problemen en ongemakken voorkomen. Analgetica bieden nog steeds de beste oplossing voor orthodontische pijn. Paracetamol kan worden aangeraden, vanwege de beperkte nevenwerkingen. Ondanks dat pijnstilling zowel voor als na de orthodontische behandeling het efficie¨ntst is en de pijn het langst verlicht, passen patie¨nten deze benadering zelden toe om hun pijn te beheersen. Practici zouden patie¨nten beter moeten informeren over deze mogelijkheid. Beslissingen met betrekking tot het beheersen van pijn zouden niet volledig moeten worden overgelaten aan de adolescente patie¨nten en hun ouders, maar moeten eigenlijk gebaseerd zijn op gestandaardiseerde richtlijnen.
7.5 j
Conclusie
Een belangrijk percentage van de patie¨nten meldt dat zij pijn ervaren gedurende en na de orthodontische behandelingen en hiervan een negatief effect ondervinden op hun levenskwaliteit. Over het algemeen onderschatten orthodontisten de ernst van de pijn die de orthodontische behandeling veroorzaakt. Naast het onderscheid tussen de gerapporteerde pijn van de patie¨nt en de inschatting van de orthodontist, onderschatten orthodontisten ook hoeveel patie¨nten een beroep doen op analgetica. Aangezien eerder onderzoek al uitwees dat pijn een van de belangrijkste redenen is voor een gebrekkige therapietrouw, en een belangrijke reden is voor het niet-verschijnen op afspraken, lijkt het cruciaal dat orthodontisten meer inzicht krijgen in het inschatten van de pijn en hoe zij met patie¨nten succesvol over pijnstilling kunnen communiceren. Gestandaardiseerde richtlijnen voor het gebruik van analgetica bij de orthodontische behandeling zijn aangewezen.
Literatuur Bergius M, Kiliaridis S, Berggren U. Pain in orthodontics. A review and discussion of the literature. J Orofac Orthop 2000;61:125-37. Bernhart MK, Southhard KA, Batterson KD, Logan HL, Baker, KA, Jakobsen JR. The effect
7 Pijn gedurende de orthodontische behandeling: een onderschat probleem? of preemptive and/or postoperative ibuprofen therapy for orthodontic pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;120:20-7. Bradley RL, Ellis PE, Thomas P, Bellis H, Ireland AJ, Sandy JR. A randomized clinical trial comparing the efficacy of ibuprofen and paracetamol in the control of orthodontic pain. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:511-7. Burstone C. Biomechanics of tooth movement. In: Kraus BS, Riedel RA (editors). Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea & Febiger, 1964:197-213. Chen M, Wang DW, Wu LP. fixed orthodontic appliance therapy and its impact on oral health-related quality of life in Chinese patients. Angle Orthod 2010;80:49-53. Doll GM, Zentner A, Klages U, Sergl HG. Relationship between patient discomfort, appliance acceptance and compliance in orthodontic therapy. J Orofac Orthop 2000; 61(6):398-413. Erdinç AM, Dinçer B. Perception of pain during orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 2004;26:79-85. Furstman L, Bernick S. Clinical considerations of the periodontium. Am J Orthod 1972;61: 138-55. Kehoe MJ, Cohen SM, Zarrinnia K, Cowan A. The effect of acetaminophen, ibuprofen, and misoprostol on prostaglandin E2 synthesis and the degree and rate of orthodontic tooth movement. Angle Orthod 1996;66(5):339-49. Krishnan V. Orthodontic pain: from causes to management – a review. Eur J Orthod 2007; 29:170-9. Krukemeyer AM, Arruda AO, Inglehart MR. Pain and orthodontic treatment. Angle Orthod 2009;79:1175-81. Law SL, Southard KA, Law AS, Logan HL, Jakobsen JR. An evaluation of preoperative ibuprofen for treatment of pain associated with orthodontic separator placement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:629-35. Polat O, Karaman AI. Pain control during fixed orthodontic appliance therapy. Angle Orthod 2005;75:214-9. Xiaoting L, Yin T, Yangxi C. Interventions for pain during fixed orthodontic appliance therapy. A systematic review. Review. Angle Orthod 2010;80:925-32.
113
j 8
Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
S. Bolouri en R.J.J. van Es 8.1 j
Inleiding
De meeste kwaadaardige huidtumoren ontstaan uit de opperhuid of epidermis, waarin ook de melanocyten liggen. Drie vormen van huidkanker domineren daarom alle andere: het basaalcelcarcinoom (71%), het plaveiselcelcarcinoom (16%) en het maligne melanoom (11%). De overige huidkankervormen ontstaan in de dermis en zijn met 2% zeldzaam. Daarbij gaat het om tumoren uitgaande van bijvoorbeeld het bindweefsel, de talgklieren of de zweetklieren (Holterhues et al., 2010). Het maligne gedrag uit zich in een lokaal destructieve groeiwijze en uitzaaiing naar regionale lymfeklieren of op afstand elders in het lichaam. Van de drie meest voorkomende huidtumoren in het gezicht worden hierna epidemiologie, klinisch beeld, diagnostiek, behandeling en vroegherkenning besproken. Vooral bij dit laatste kan de tandarts, vanwege de regelmatige controles van zijn patie¨nten, een belangrijke rol spelen.
8.2 j
Epidemiologie
Het aantal patie¨nten bij wie voor het eerst de diagnose huidkanker wordt gesteld, neemt schrikbarend toe: in het afgelopen decennium met ongeveer 10% per jaar in Nederland en 5% per jaar in Belgie¨. In Belgie¨ wordt vooral een stijging van de maligne melanomen gezien, gevolgd door de plaveiselcelcarcinomen en in geringere mate de basaalcelcarcinomen (Uhoda et al., 2004). Meer dan e´e´n op de zes Nederlanders krijgt nu voor het 85e levensjaar een vorm van huidkanker. In 2009 nam huidkanker (exclusief het basaalcelcarcinoom) na borst- en darmkanker, zelfs de derde positie in van de meest voorkomende maligniteiten in Nederland. Deze toename van huidkanker legt dan ook een steeds grotere druk op de gezondheidssector. Opmerkelijk is dat 40% van de patie¨nten met een basaalcelcarcinoom multipele huidtumoren ontwikkelt. Vaak worden bij e´e´n patie¨nt meerdere basaalcelcarcinomen tegelijkertijd gediagnosticeerd (De Vries et al., 2009). Hoewel huid-
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_8, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
116
Het tandheelkundig jaar 2013
kanker ook kan ontstaan in nauwelijks door zon beschenen huid, is de voornaamste lokalisatie de aan ultraviolet(UV-)licht blootgestelde huid, met name het gelaat. Ondanks alle campagnes en alarmerende berichten in de media blijven mensen het risico van overmatige zonexpositie, juist bij kinderen, onderschatten. Meer dan de helft van de Nederlandse bevolking beschermt zich nog steeds onvoldoende tegen UV-licht.
8.3 j
Drie maligne huidtumoren
8.3.1 j
Basaalcelcarcinoom (afbeelding 8.2 t/m 8.4)
Epidemiologie Het basaalcelcarcinoom is de meest voorkomende en minst kwaadaardige vorm van huidkanker. Het is een langzaam groeiende, lokaal destructieve tumor, die doorgaans niet metastaseert (geschatte kans 0,03%). Baant de tumor zich een weg door ander weefsel heen, dan kan dit leiden tot botdestructie en ingroei in vitale weefsels, zoals de ogen en het hersenvlies. Letaal verloop door uitbreiding naar de schedelbasis is zeldzaam, maar mogelijk. Diepe infiltratie en recidiefneiging komen vooral voor bij lokalisatie in de embryonale splijtlijnen van het gelaat, de zogenoemde ‘H-zone’ (zie afbeelding 8.1), die zich uitstrekt vanaf het gebied rondom de oren naar het jukbeen tot het voorhoofd en rondom de ogen tot over de neus naar de bovenlip (Wevers et al., 2011). Op het moment van de diagnose is 95% van de patie¨nten ouder dan 40 jaar.
Afbeelding 8.1 H-Zone.
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
Etiologie In de etiologie speelt de cumulatieve blootstelling aan UV-licht en een genetische dispositie met geringe huidpigmentatie (huidtype 1 en 2) een grote rol. Ook door langdurige immunosuppressie zoals na orgaantransplantatie (bijvoorbeeld nier- en harttransplantatiepatie¨nten) of blootstelling aan arseen kunnen basaalcelcarcinomen ontstaan. Bekend is verder het voorkomen van basaalcelcarcinomen in relatie tot syndromen, zoals het basaalcel-naevussyndroom (of gorlin-goltz-syndroom).
Afbeelding 8.2, 8.3 en 8.4 (links) Basaalcelcarcinoom neuspunt. (rechtsboven) Basaalcelcarcinoom onderooglid. (rechtsonder) Basaalcelcarcinoom bovenlip.
Pathologie Het basaalcelcarcinoom ontwikkelt zich in het stratum basale van de epidermis. Ongecontroleerd delende keratocyten groeien vanuit de epidermis infiltratief in de dermis en vormen compacte groepen van niet-gedifferentieerde, kleine epitheloı¨de cellen met donkere kernen. De cellen aan de rand staan in palissadestand en zijn omgeven door stroma. Wegens de grote verscheidenheid aan plaveiselcellige en adnexdifferentiatie, zijn er door de jaren heen talrijke histologische subtypen beschreven. Op basis van de groeiwijze van de tumor kan men vier histologische typen onderscheiden: – Het compacte basaalcelcarcinoom, ook solide of nodulair genoemd, groeit in grote nesten met een duidelijke begrenzing met het omgevende weefsel en heeft een vaak beperkte stromareactie. – Het superficie¨le basaalcelcarcinoom groeit in zeer oppervlakkige nesten en is vaak multifocaal.
117
118
Het tandheelkundig jaar 2013
– Het sprieterige basaalcelcarcinoom vormt kleine strengetjes van basaloı¨de cellen en is omgeven door desmoplastisch stroma. Vaak is er een onscherpe begrenzing met het omgevende weefsel. – Het micronodulaire basaalcelcarcinoom groeit in kleine, fraai afgeronde nesten, elk ongeveer ter grootte van een haarfollikel. Prognose Het sprieterige en micronodulaire type is agressiever dan het compacte en superficie¨le type. Basaalcelcarcinomen vertonen echter vaak een combinatie van groeiwijzen en worden dan naar de meest ongunstige groeiwijze benoemd en behandeld (Wevers et al., 2011). Op basis van prognostische factoren worden zij onderscheiden in ‘laag risico’ en ‘hoog risico’ (tabel 8.1).
Tabel 8.1
Indeling basaalcelcarcinoom naar risicotype.
parameter
laag risico
hoog risico
histologie
niet agressief: compact, superficieel
agressief: sprieterig, micronodulair
lokalisatie
romp
H-zone gezicht
grootte
tot 20 mm
> 20 mm
tumor
primaire tumor
recidief tumor
8.3.2 j
Plaveiselcelcarcinoom (afbeelding 8.5 t/m 8.7)
Epidemiologie Het plaveiselcelcarcinoom komt minder vaak voor dan het basaalcelcarcinoom en groeit sneller. Het kan uitzaaien naar regionale lymfklieren, maar doet dat zelden. De kans op metastasering naar locoregionale lymfklieren is < 5% voor laagrisico tumoren en 10-20% voor hoogrisico tumoren. In het gezicht kunnen dat vooral intraparotideale en submandibulaire, maar soms ook nasolabiale of premasseterische lymfklieren zijn. Een parotistumor bij een patie¨nt die een plaveiselcelcarcinoom in het gezicht heeft (gehad), is daarom verdacht voor een intraparotideale lymfekliermetastase. Het plaveiselcelcarcinoom treedt vooral op tussen het 50e en 70e levensjaar, en bijna tweemaal vaker bij mannen dan bij vrouwen. Etiologie Ook bij het plaveiselcelcarcinoom zijn cumulatieve blootstelling aan UVlicht en genetische dispositie met geringe huidpigmentatie (huidtype 1 en 2) belangrijke etiologische factoren. Verder spelen bij het ontstaan immunosuppressie, blootstelling aan ioniserende straling, chronische wonden en brandwonden een rol.
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
Afbeelding 8.5, 8.6 en 8.7 (linksboven) Plaveiselcelcarcinoom voorhoofd. (rechts) Plaveiselcelcarcinoom oor. (linksonder) Plaveiselcelcardinoom wang.
Pathologie Het plaveiselcelcarcinoom van de huid gaat uit van de keratinocyten in het stratum germinativum van de epidermis (bestaande uit het stratum basale en stratum spinosum) en wordt volgens de TNM-criteria geclassificeerd. Met het plaveiselcelcarcinoom zijn de volgende huidafwijkingen geassocieerd: – Het keratoacanthoom is ge´e´n maligniteit maar een goedaardige huidtumor, die zich in de loop van enkele weken ontwikkelt en binnen enkele maanden weer spontaan verdwijnt. De ronde, huidkleurige of rode tumor met een centrale hoornprop op de huid kan uitgroeien tot een doorsnede van enkele centimeters. De klinische en histopathologische differentiatie tussen een keratoacanthoom en plaveiselcelcarcinoom is moeilijk.
119
120
Het tandheelkundig jaar 2013
– De actinische keratose is premaligne en bestaat uit multipele, 1-10 mm grote, vlakke, erythemateuze, ruw aanvoelende, schilferige huiduitslag. – Morbus Bowen is een carcinoma in situ, vaak bestaande uit een solitaire erythemateuze, licht schilferende of erosief-crusteuze, scherp begrensde huiduitslag van 10-50 mm. – Het verruceus carcinoom is een goed gedifferentieerd, laaggradig plaveiselcelcarcinoom. Prognose Op basis van prognostische factoren worden ook zij onderscheiden in ‘laag risico’ en ‘hoog risico’. Plaveiselcelcarcinomen met een stadium II (T2, N0, M0) of hoger moeten worden beschouwd als hoogrisicotumoren (tabel 8.2).
Tabel 8.2
Indeling plaveiselcelcarcinoom van de huid naar risicotype.
parameter
laag risico
hoog risico
locatie
aan zonlicht blootgestelde huid (ex-
oren en lippen
clusief lippen en oren)
niet aan zonlicht blootgestelde huid (radiatie)littekens chronische ulcera
diameter tumordiepte
histologie
tot 20 mm
> 20 mm
tot 4 mm
> 4 mm
invasie beperkt tot de dermis
invasie buiten de dermis
goed gedifferentieerd
slecht gedifferentieerd
verruceus subtype
perineurale of angio-invasie acantholytisch, desmoplastisch incomplete excisie, recidieftumor lymfekliermetastase
immuunstatus
geen bewijs voor immuundisfunctie
immunosuppressieve therapie chronische immunosuppressieve aandoening (bijv. chronische lymfatische leukemie)
8.3.3 j
Maligne melanoom (afbeelding 8.8 t/m 8.10)
Epidemiologie Het maligne melanoom is de meest kwaadaardige huidtumor van de drie besproken vormen en heeft een sterke neiging tot metastasering. Het kan uitzaaien via de bloedbaan en lymfeklieren, vooral wanneer de dikte meer dan 1,5 mm is (20 tot 50% van de patie¨nten). Mede doordat het melanoom
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
tegenwoordig in een relatief vroeg stadium wordt gediagnosticeerd, is de sterfte minder toegenomen dan de incidentie. Bij mannen komen melanomen veel voor op de rug en bij vrouwen op de (onder)benen. Dit zijn de lichaamsdelen die onregelmatig blootgesteld worden aan grote doses UVstraling. Etiologie In de etiologie speelt naast de cumulatieve UV-straling overmatige incidentele blootstelling aan UV-licht in de jeugd alsmede de genetische dispositie met geringe huidpigmentatie (huidtype 1 en 2) een grote rol. In circa 5% van de gevallen komen melanomen familiair voor. Melanomen kunnen uit preexistente naevi (moedervlekken) ontstaan. Personen met vijf of meer dysplastische naevi hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een melanoom. Ook aanwezigheid van meer dan 50 banale naevi is een risicofactor.
Afbeelding 8.8 en 8.9 (links) Lentigo maligna neus. (rechts) Amelanotisch nodulair melanoom en uitgebreide lentigo maligna wang.
121
122
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 8.10 Superficial spreading melanoom ontstaan uit pigmentnevus wang.
Pathologie Het melanoom gaat uit van atypische melanocyten in de basale cellaag van de epidermis. Zij kunnen in onregelmatige nesten of afzonderlijke cellen prolifereren en ook in de epidermis opwaarts migreren (zogenoemde ‘pagetoı¨de verspreiding’). Er komen in het gezicht drie klinisch-pathologische subtypen van het melanoom voor: – Het lentigo maligna melanoom komt vrijwel uitsluitend voor in het gelaat, vooral op oudere leeftijd. Het ontstaat uit een lentigo maligna (ziekte van Dubreuilh), dat te beschouwen is als een melanoom ‘in situ’. De tumor groeit traag, maar metastaseert wel. – Het superficial spreading melanoom komt op alle leeftijden voor, vooral tussen de 40 en 50 jaar. De groei is langzaam en horizontaal, waarbij de tumor beperkt blijft tot de oppervlakkige dermis. – Het nodulaire melanoom treedt gemiddeld tien jaar later op dan het superficial spreading melanoom en is de meest agressieve vorm van de melanomen in het gezicht. Het ontstaat meestal in normale huid, waarbij een verticale groeicomponent overheerst en de tumor de diepere lagen van de huid invadeert. Metastasen van maligne melanomen treden op in de locoregionale lymfeklieren net als bij het plaveiselcelcarcinoom. Melanomen zijn echter berucht om hun afstandsmetastasering. Prognose De prognose is afhankelijk van de volgende vier klinisch-pathologische factoren. 1 Klinisch stadium. Ook bij het melanoom vindt stadie¨ring plaats volgens de TNM-criteria, waarbij T de tumordikte en de tumorulceratie beschrijft (tabel 8.3).
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
Tabel 8.3
123
Overleving maligne melanoom naar stadium (AJCC, 2009).
stadium
TNM
overleving (%)
I alleen tumor
T1-2a
97 (5 jaar)
II alleen tumor
T2b-4b
53 (5 jaar)
III regionale kliermetastasen
N1a
70 (5 jaar)
N3
39 (5jaar)
M1 LDH* normaal
40 (2 jaar)
M1 LDH verhoogd
18 (2 jaar)
IV metastasen op afstand
* LDH = lactaatdehydrogenase in serum
2 Histologische stadie¨ring. Naarmate het invasieniveau (Clark) of de dikte (Breslow) van het melanoom toeneemt, wordt de prognose slechter. De indeling van Breslow is gebaseerd op afmetingen in millimeters gerekend vanaf het stratum corneum. De indeling van Clark berust op de diepteinfiltratie van de tumor volgens anatomische huidlagen. 3 Tumoreigenschappen. Het aantal mitosen per gezichtsveld, de immuunhistochemische bevindingen met proliferatiemarkers en het optreden van tumorgroei in bloed- of lymfevaten zijn belangrijke prognostische histologische parameters. Een bijzondere eigenschap van het maligne melanoom is het voorkomen van satellieten rond de primaire tumor en van ‘in transit’-metastasen tussen het primaire melanoom en het regionale klierstation. Bij aanwezigheid van dergelijke laesies wordt de prognose ongunstig. Pigmentverlies (amelanose) is ook een factor die met een slechte prognose geassocieerd is, mede door de kans van het niet tijdig herkennen van het melanoom (doctor’s and patient’s delay). 4 Gastheereigenschappen. Vrouwen hebben een betere prognose dan mannen. Mogelijk dat hierbij hormonale en immunologische factoren een rol spelen. Maar ook het feit dat bij vrouwen vaker de prognostisch gunstigere melanomen aan de benen voorkomen, speelt hier mogelijk mee.
8.4 j
Diagnostiek
8.4.1 j
Anamnese
Bij de anamnese van patie¨nten met maligne huidtumoren wordt gericht gevraagd naar locatie, pre-existente laesies zoals moedervlekken, vorm- en
124
Het tandheelkundig jaar 2013
kleurveranderingen, groeisnelheid, pijn, jeuk, ulceratie, gemakkelijk bloeden en aard van eventueel voorafgaande behandelingen. Risicofactoren, zoals cumulatieve zonlichtblootstelling, ernstige zonverbranding voor de leeftijd van 20 jaar, huidtype, familieanamnese en vooral gebruik van immunosuppressiva moeten worden geı¨nventariseerd. 8.4.2 j
Lichamelijk onderzoek
Maligne huidtumoren kunnen op elkaar lijken en omvatten zeer verschillende vormen, maten en kleuren. Het basaalcelcarcinoom begint meestal met een papuleuze afwijking met een glanzend parelmoerachtige rand en teleangie¨ctasiee¨n (verwijde bloedvaatjes). De volgende klinische vormen van het basaalcelcarcinoom worden onderscheiden: – Het nodulair groeiende basaalcelcarcinoom komt het meest voor en is een glazige, huidkleurige papel met teleangie¨ctasiee¨n, bij grote laesies vaak met een centrale ulcus. Soms is het gepigmenteerd. – Het sprieterig groeiende basaalcelcarcinoom lijkt op het nodulair groeiend type, waarbij de grens tussen tumor en de gezonde huid niet goed te onderscheiden is in verband met de sprieterige uitlopers. – Het oppervlakkig groeiende basaalcelcarcinoom groeit zeer oppervlakkig in de huid en lijkt op een eczeemplek. – Het ciccatriserende en morphea-type basaalcelcarcinoom lijkt op littekenweefsel en ligt soms verzonken in de huid. – Het ulcererende basaalcelcarcinoom (‘ulcus rodens’) is meestal een voortgeschreden vorm van het nodulaire type. Het centrum is ingezonken en heeft een granulerende bodem, soms bedekt met een bloedkorst. Het plaveiselcelcarcinoom ziet er aanvankelijk uit als een huidkleurige of lichtrode nodulus, vaak met een ruw aanvoelend oppervlak (hyperkeratose) of een kleine wratachtige verhoorning. De nodulus kan uitgroeien tot een grote tumor met centrale ulceratie. Soms begint het plaveiselcelcarcinoom ook als een erosieve of ulcererende laesie zonder tekenen van keratinisatie. Het melanoom ontwikkelt zich vaak uit een ‘moedervlek’, die van kleur is veranderd of in grootte is toegenomen. De laesie kan donkerder worden of er kunnen diverse kleurschakeringen door elkaar (polychromasie) ontstaan. Om de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘maligne melanoom’ te toetsen, kan men voor de visuele beoordeling van gepigmenteerde huidafwijkingen, gebruikmaken van de zogenoemde ‘ABCD-regel’: Asymmetrie (A), irregulariteit van de Begrenzing (B), kleur (‘Color’-)schakering (C) en Diameter > 6 mm (D). Bij het amelanotische melanoom is het pigment grotendeels verdwenen en imponeert de tumor als een rozerode grillige papula. De laesie is dikwijls groter dan 0,75 mm (98% groter dan 5 mm), heeft onregelmatige contouren en een erythemateuze hof. Vaak heeft de patie¨nt jeuk. In een later stadium treden pijn, bloeding en ulceratie op.
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht 8.4.3 j
Histopathologisch onderzoek
Bij klinische verdenking op een maligne huidtumor wordt een biopsie verricht. Het histologisch onderzoek heeft niet alleen tot doel het bevestigen of uitsluiten van de diagnose, maar ook het bepalen van de groeiwijze van de huidtumor, zodat het verdere beleid kan worden bepaald. Bij een voor melanoom verdachte laesie, dient een excisiebiopsie te worden verricht met een marge van 2 mm. Punctie voor cytologisch onderzoek en stans- of incisiebiopsiee¨n komen in principe niet in aanmerking, omdat het belangrijk is, dat de patholoog de gehele afwijking kan beoordelen om tot een diagnose te komen. Door een incomplete primaire ingreep is de beoordeling van een aantal prognosebepalende factoren, waaronder de breslowdikte, minder betrouwbaar. Snijden door de tumor kan verder mogelijk een contaminatie van het omliggende weefsel veroorzaken. Ter wille van esthetiek of functie kan bij grote afwijkingen wel een incisiebiopsie worden verricht. 8.4.4 j
Aanvullend onderzoek
Omdat het basaalcelcarcinoom niet metastaseert, hoeft geen onderzoek naar eventuele metastasering te worden verricht. Bij alle plaveiselcelcarcinomen is het klinisch beoordelen van de lymfeklieren wel noodzakelijk. Bij hoogrisicotumoren is echografisch onderzoek van de hals, inclusief het parotisgebied geı¨ndiceerd, waarbij metastasen groter dan 2-3 mm kunnen worden opgespoord. Bij een vergrote of anatomisch veranderde lymfeklier worden vervolgens met een dunne naald cellen opgezogen voor cytologisch onderzoek (naaldaspiratiecytologie). Indien nadere aanvullende diagnostiek wenselijk is, geeft een MRI inzicht in de lokale uitbreiding van de tumor. Een CT met intraveneus contrast geeft inzicht in de mate van ossale betrokkenheid. Bij hoogrisicotumoren kan een preoperatieve ro¨ntgenfoto van de thorax worden overwogen. De veelbesproken sentinel node-procedure bij melanomen behoort niet tot de standaarddiagnostiek. Deze is gebaseerd op het concept van de sequentie¨le progressie van metastasen in het lymfekliersysteem, waarbij ieder deel van de huid op een eigen lymfeklier binnen het regionale lymfedrainagesysteem draineert. Deze lymfeklier wordt de schildwachtklier genoemd. In de klinische procedure wordt na de diagnostische excisie van de primaire tumor een radioactief gemerkt colloı¨daal eiwit toegediend op de plaats waar het melanoom zich bevond. Vervolgens wordt de schildwachtklier met behulp van peroperatieve lymfescintigrafie gelokaliseerd. De lymfeklierbiopsie wordt gecombineerd met de therapeutische excisie van het primaire tumorgebied. Bij een lymfeklier met histologisch aangetoond tumorweefsel wordt tot een regionaal lymfekliertoilet besloten. Hoewel veel aspecten van de sentinel nodebiopsie bij melanoompatie¨nten inmiddels duidelijk zijn, resteert nog een aantal belangrijke vragen en bestaat nog onduidelijkheid over de therapeutische implicaties (De Vries et al., 2009). Wel verschaft de sentinel node-procedure prognostische informatie en kunnen metastasen worden aangetoond,
125
126
Het tandheelkundig jaar 2013
voordat de lymfeklier palpabel wordt. De rapportage van afstandsmetastasen varieert van 8-26%. Ze treden vooral op bij nodulaire tumoren (tumordikte 1 mm, clark-level IV) of ulcerering.
8.5 j
Therapie
Voor de behandeling van maligne huidtumoren zijn vele technieken beschikbaar. De therapie wordt veelal in overleg met verschillende disciplines bepaald (dermatologie, radiotherapie en multipele chirurgische disciplines, zoals MKA-chirurgie, KNO-heelkunde, oogheelkunde, plastische chirurgie). Prognostische factoren, de lokalisatie van de tumor, de grootte, groeiwijze en de mate waarin radicaliteit mogelijk is, alsook metastasering in regionale lymfeklieren of op afstand, bepalen samen met de te verwachten functionele en cosmetische uitkomst, de keuze van de behandeling. 8.5.1 j
Chirurgische therapie
De chirurgische therapie richt zich op behandeling van de primaire tumor en eventuele regionale kliermetastasen. Ook bij afstandsmetastasering wordt soms gekozen voor palliatieve chirurgie. Chirurgie van de primaire tumor Onder conventionele chirurgische excisie wordt de chirurgische excisie met vooraf bepaalde marges verstaan. De grootte van de marge wordt bepaald door de waarschijnlijkheid van subklinische tumoruitbreiding. Hierbij geldt: hoe groter de marge gezonde huid, des te groter de kans om in e´e´n keer radicaliteit te bewerkstelligen. Een grote marge kan echter ten koste van het cosmetisch resultaat en de functionaliteit gaan (Landelijke richtlijn Basaalcarcinoom, 2009). Chirurgische excisie is voor een goed afgrensbaar basaalcelcarcinoom, kleiner dan 1 cm doorsnede, therapie van de eerste keuze. Bij een primair basaalcelcarcinoom kleiner dan 2 cm en solide groeiwijze is een marge van 3 mm aanbevolen. Bij grotere of sprieterig groeiende basaalcelcarcinomen of bij een recidief basaalcelcarcinoom wordt een marge van 5 mm aanbevolen. De chirurgische behandeling van plaveiselcelcarcinomen biedt de mogelijkheid van histologische controle op radicaliteit en is daarom de voorkeursbehandeling. Bij een plaveiselcelcarcinoom met een laag risicoprofiel is een marge van 5 mm aanbevolen, bij een hoog risicoprofiel een marge van 10 mm. Na histopathologische bevestiging van de diagnose maligne melanoom wordt een therapeutische re-excisie uitgevoerd, met als doel eventueel aanwezige satellieten te verwijderen. De therapeutische re-excisie zal idealiter plaatsvinden tot een tumorvrije marge van 1 of 2 cm, afhankelijk van de breslow-dikte. Bij melanomen in situ wordt een marge van 5 mm adequaat
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
geacht. Om functionele redenen kan in het gelaat van de genoemde margeregels worden afgeweken. Bij de chirurgische behandeling wordt histologisch onderzoek gedaan om te bepalen of de snijvlakken tumorvrij zijn. Het conventionele histologische onderzoek van transversale coupes van het gee¨xcideerde weefsel geeft een doorsnede van de tumor en snijranden. Dit is de beste manier om de aard van de tumor te beoordelen en te categoriseren. Het is gebruikelijk om de radicaliteit met de krapste marge in mm te vermelden. Bij Mohs’ micrografische chirurgie wordt het weefsel niet in doorsnede bekeken, maar wordt het gehele snijvlak peroperatief (met horizontale vriescoupes) onderzocht. Vanwege het combineren van de lokalisatie van de tumor in het histologisch preparaat en een cartografie van het defect bij de patie¨nt, spreekt men van micrografische chirurgie. Door het peroperatief maken van vriescoupes wordt histologische radicaliteit nagestreefd en kan direct aansluitend aan de behandeling een reconstructie plaatsvinden. Mohs’ micrografische chirurgie is geı¨ndiceerd bij behandeling van primaire basaalcelcarcinomen met ongunstige prognostische factoren en recidief basaalcelcarcinomen in het gelaat. De plaats van micrografische chirurgie in de behandeling van het plaveiselcelcarcinoom is nog onvoldoende aangetoond. Chirurgie van regionale metastasen Indien kliermetastasen zijn vastgesteld, kunnen deze chirurgisch worden behandeld. Eventueel optredende intraparotideale kliermetastasen worden verwijderd door middel van een parotidectomie. Overige lymfeklieren worden chirurgisch behandeld door middel van een halskliertoilet. 8.5.2 j
Radiotherapie
Voor de behandeling van huidtumoren wordt gebruikgemaakt van elektronenstraling, orthovolt ro¨ntgenstraling, interstitie¨le radiotherapie (brachytherapie) en zo nodig fotonenstraling bij grotere en diep infiltrerende tumoren. Met de moderne apparatuur kan in ieder aangegeven doelvolume een vrijwel homogene dosis afgegeven worden, terwijl het omgevende normale weefsel en het achterliggende weefsel gespaard blijven. Teneinde een goed cosmetisch resultaat te verkrijgen, kiest men voor kleinere fracties. Dit heeft een langere behandelduur tot gevolg, in de praktijk veelal zeventien tot twintig fracties van 3-3,5 Gy in vier tot vijf weken. Radiotherapie is een effectieve behandeling voor plaveiselcelcarcinomen en primaire basaalcelcarcinomen. Vanwege de weefselsparing met behoud van de anatomie is deze therapie met name geschikt voor lokalisaties in het gelaat. Sommige tumoren hebben echter een lage tolerantie voor radiotherapie. Tumoren die het kraakbeen of bot (bijvoorbeeld bij oor of neus) ingroeien, kunnen beter chirurgisch worden behandeld om radionecrose te voorkomen. Radiotherapie is voor een recidief basaalcelcarcinoom een minder effectieve behandeling en veelal niet meer mogelijk als al primaire radiotherapie is gegeven. Chirurgische behandeling van een recidief na primaire radiotherapie is van-
127
128
Het tandheelkundig jaar 2013
wege de radiotherapeutische veranderingen in het omliggende weefsel gecompliceerd. 8.5.3 j
Fysische en medicamenteuze therapie van basaalcelcarcinomen
Fotodynamische therapie (PDT) komt in steeds meer dermatologische centra beschikbaar. Daarbij wordt een zogeheten fotosensitizer, zoals aminolevulinezuur (ALA) of methylaminolevulaat (MAL) op de tumor aangebracht. In metabool actieve (maligne) cellen wordt hierdoor een overmaat aan protoporfyrine IX gevormd. Vervolgens wordt de tumor bestraald met laserlicht van een specifieke golflengte, die maximaal in het protoporfyrine absorbeert. Daardoor ontstaat een chemisch-fysische destructie van het belichte tumorweefsel. PDT is een behandeling voor superficie¨le basaalcelcarcinomen en leidt tot een cosmetisch beter resultaat dan de chirurgische excisie. Cryochirurgie bestaat uit het veroorzaken van weefselnecrose door bevriezing met vloeibare stikstof. Het defect na cryochirurgie geneest per secundam. Het cosmetisch resultaat blijkt echter slechter dan na excisie of PDT. Cryochirurgie kan worden toegepast voor kleine (solide) en superficie¨le basaalcelcarcinomen en is gecontra-indiceerd bij een agressieve histopathologische groeiwijze. Ten opzichte van chirurgische verwijdering is cryochirurgie een minder effectieve behandeling wat betreft radicaliteit. Bij curettage en elektrocoagulatie wordt de tumor onder lokale verdoving gecuretteerd en daarna gecoaguleerd. Deze techniek is uitsluitend geschikt voor laagrisico basaalcelcarcinomen kleiner dan 5 mm. Het recidiefpercentage na curettage en coagulatie is hoger dan bij andere therapiemodaliteiten. Imiquimod (Aldara1) is een immuunmodulator die via het vrijkomen van cytokines een Th1-reactie induceert, waaronder alfa-interferon, gamma-interferon en interleukine-12. Hierdoor wordt een antiviraal en antitumoraal effect verkregen. Imiquimod wordt in een concentratie van 5% lokaal vijf keer per week, zes weken lang toegepast. De behandeling gaat gepaard met neveneffecten in de vorm van lokale huidreacties (jeuk, oedeem, eczeem). Imiquimod is een mogelijke behandeling voor patie¨nten met multipele kleine superficie¨le basaalcelcarcinomen, zoals bij het basaalcel-naevussyndroom. Het cytostaticum 5-fluorouracil (Efudix1) wordt tweemaal daags lokaal opgebracht gedurende een periode van vier tot zes weken, afhankelijk van het moment waarop de huid erosief wordt (gerelateerd aan de lokalisatie). De penetratie en daarmee de effectiviteit kan worden verhoogd door 5-FU onder occlusie aan te brengen. 5-Fluorouracil is gezien de lage effectiviteit voor de behandeling van het solide basaalcelcarcinoom ongeschikt en is voor de behandeling van superficie¨le basaalcelcarcinomen nog onvoldoende onderzocht.
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht 8.5.4 j
Nacontrole
Basaalcelcarcinoom Het onder controle houden van patie¨nten met basaalcelcarcinoom kan om twee redenen nodig zijn. Ten eerste kunnen lokale recidieven voorkomen, die vaak moeilijker te herkennen zijn dan het primaire basaalcelcarcinoom. Ten tweede krijgen veel patie¨nten in de loop der tijd meer basaalcelcarcinomen. Vanwege de enorme toename van het aantal patie¨nten met huidmaligniteiten is er een trend ontstaan om de controles zo veel mogelijk te beperken tot patie¨nten met een hoog risico. Patie¨nten met een eenmalig basaalcelcarcinoom hoeven daarom niet onder controle te worden gehouden. Voor patie¨nten met basaalcelcarcinoom in de hoogrisicozone of met twee of meer basaalcelcarcinomen wordt jaarlijkse nacontrole aanbevolen. Plaveiselcelcarcinoom Het doel van nacontrole na behandeling van de patie¨nt met een cutaan plaveiselcelcarcinoom is vroege detectie en behandeling van lokale en regionale recidieven teneinde de overleving van deze patie¨nten te verbeteren. Van de lokale recidieven en metastasen wordt 75% binnen twee jaar ontdekt en 95% binnen vijf jaar. Daarnaast bestaat er een kans van 30% op een tweede primair plaveiselcelcarcinoom binnen vijf jaar. De controleperiode voor een cutaan plaveiselcelcarcinoom is minimaal vijf jaar. Bij hoogrisico plaveiselcelcarcinomen vindt de controle frequenter plaats dan bij laagrisico plaveiselcelcarcinoom. Maligne melanoom Behalve het vroegtijdig opsporen van hernieuwde tumoruitgroei zijn er andere redenen voor nacontrole van patie¨nten met een maligne melanoom. De belangrijkste hiervan is het verstrekken van informatie over de ziekte aan de patie¨nt. Vooral kort na de behandeling hebben patie¨nten veel vragen over de prognose, wondgenezing en zelfcontrole. Na de definitieve excisie duurt het e´e´n jaar voordat de wond geheel is genezen en de balans kan worden opgemaakt van functionele en cosmetische uitkomsten. Omdat er geen bewijs voorhanden is waaruit blijkt dat regelmatige controle tot een betere kans op overleving leidt, zijn voor de nacontrole van melanoompatie¨nten in Nederland geen richtlijnen vastgelegd. Als een adequaat vervolg na primair melanoom met een breslow-dikte tot en met 1 mm wordt een eenmalig controlebezoek e´e´n maand na de behandeling beschouwd. Bij een breslow-dikte van meer dan 1 mm lijkt een nacontrole tot vijf jaar en bij een breslow-dikte van meer dan 2 mm een nacontrole tot tien jaar adequaat.
129
130
Het tandheelkundig jaar 2013 8.6 j
Principes van reconstructieve aangezichtschirurgie
8.6.1 j
De patie ¨nt
De emotionele last van de diagnose huidkanker in het gelaat is voor de individuele patie¨nt ondanks de geringe mortaliteit groot. Het is een ingrijpende gebeurtenis met een groot effect op het hele bestaan van de patie¨nt. Huidkanker betekent niet alleen de confrontatie met de doodsdreiging, maar vooral met de voor iedereen direct zichtbare mutilatie van het gezicht, die de kwaliteit van het leven ernstig kan beı¨nvloeden. Het gezicht speelt een belangrijke rol in ons uiterlijk en uitstraling. Het is ons ‘visitekaartje’. Als wij een onbekende aankijken, vormen wij ons – onbewust – ogenblikkelijk een oordeel. De uiterlijke vorm van het gelaat wordt bepaald door de beenderen van de schedel en de er overheen liggende weke delen. Maar de functies, zoals zien, spreken, eten, lachen en de individuele mimiek, ontstaan door het complexe samenspel van de verschillende structuren, zenuwen en spieren. Zelfs kleine veranderingen beı¨nvloeden de gezichtsuitdrukking. Misvormingen kunnen ertoe leiden dat medemensen afwijzend reageren. Doel van de reconstructieve aangezichtschirurgie, na resectie van maligne huidtumoren, is daarom de door het weefseldefect veroorzaakte mutilatie van het aangezicht in vorm en functie esthetisch optimaal te herstellen. 8.6.2 j
Het aangezicht
Voor de reconstructieplanning van een gezichtsdefect is inzicht in de biomechanica van de huid, de bloedverzorging van lokale en regionale lappen, de esthetische (sub)eenheden en de huidlijnen van het gezicht onontbeerlijk. Een belangrijk gegeven is dat biomechanische eigenschappen met het ouder worden veranderen. Huid rekt niet lineair: bij het uitrekken is progressief meer kracht nodig om de huid te vervormen. Zoals aan de stressstrain-curve van Larrabee te zien is, resulteert weinig belasting (sectie I) dankzij de elastische vezels in jonge huid in een grote rek (afbeelding 8.11). In sectie II is er steeds meer kracht nodig om de huid uit te rekken. De collagene vezels veranderen hierbij van een willekeurige richting in een parallelle richting. Krachten zoals in sectie III bedreigen elke wondgenezing. Het verlies van de elastische vezels met toenemende leeftijd of zonneschade leidt tot een opschuiven van de curve naar rechts. Bij de toepassing van immediate tissue expanders wordt gebruikgemaakt van dit effect in combinatie met de tijdafhankelijke eigenschappen van de huid. Er wordt dus geen nieuwe huid verkregen, maar de beschikbare huid wordt uitgerekt. Borges en Alexander observeerden in 1962 dat er bij levende mensen in ontspannen toestand in bepaalde richtingen spanning van de huid optreedt. Zij noemden dit fenomeen relaxed skin tension lines (RSTL) (afbeelding 8.12). De RSTL liggen meestal loodrecht op de daaronder liggende spieren. In het gezicht worden vier belangrijke RSTLs onderscheiden: de mediane gezichtslijn, de nasolabiale lijn, de ooglidlijn en de marginale gezichtslijn.
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
2
3
trekkracht
1
jonge/nieuwe huid
verouderde huid rek
Afbeelding 8.11 Stress-strain-curve volgens Larrabee (1995).
Borges (1973) stelde voor om bij de chirurgische incisie de richting van de RSTL te volgen om een optimale genezing van het litteken te bereiken. De esthetische eenheden van het gezicht zijn gebaseerd op de dikte, de kleur, de elasticiteit en de contouren van de onderliggende structuren van de huid. Deze aspecten zijn door verschillende auteurs beschreven zoals Gonzalez-Ulloa (1956). Afbeelding 8.13 geeft de esthetische eenheden volgens Converse (1964) weer. Bij gezichtsreconstructies is het belangrijk om de grootte en lokalisatie van het defect ten opzichte van de esthetische eenheden te kennen. Een defect kan het best met weefsel uit dezelfde eenheid worden gereconstrueerd. Als defecten hiervoor te groot zijn, wordt weefsel met behulp van lokale lappen uit de omgevende eenheden gebruikt, omdat dit weefsel meestal nog het best overeenkomt met het ontbrekende weefsel. Verder vormt symmetrie een punt van aandacht. Centraal gelegen eenheden: neus, lippen en oogleden, vallen in het gezicht als eerste op en kunnen in e´e´n oogopslag met de contralaterale zijde op vorm, grootte en eigenschappen worden vergeleken. Verschillen vallen hier meer op dan in de periferie van het gelaat. 8.6.3 j
Technieken in de reconstructieve aangezichtschirurgie
De reconstructiemogelijkheden voor het aangezicht zijn talrijk. Na afweging van de beı¨nvloedende variabelen wordt die techniek gekozen die het beoogde doel op de meest eenvoudige manier mogelijk maakt en die voor de patie¨nt het minst belastend is. Vrije granulatie. Vrije granulatie is de eenvoudigste behandeling van een gezichtsdefect, maar vereist wondverzorging gedurende meerdere weken of
131
132
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 8.12 en 8.13 (links) Relaxed skin tension lines (uit: Ha¨rle et al.,1999). (rechts) Esthetische eenheden volgens Converse 1964 (uit: Kastenbauer en Tardy, 2002).
maanden. Een gunstig resultaat in het aangezicht is in de concave regionen te verwachten, zoals bij de neusvleugel en de mediale canthus van het oog. Primaire sluiting. Primaire sluiting van de wond is na het omsnijden van kleine laesies als ellips in de richting van de RSTLs mogelijk. Bij de wondsluiting moet onnodige spanning worden voorkomen. Deze zou kunnen leiden tot dehiscenties, slechte doorbloeding, necrose en hypertrofe littekens. Ook anatomische structuren kunnen dan vervormen, zoals oog en lip. Vrije transplantaten. Wanneer primaire sluiting van de wond niet meer mogelijk is, kan reconstructie door middel van een huidtransplantaat overwogen worden. Over het algemeen worden huidtransplantaten in het gezicht vermeden, omdat zij secundaire contractie tonen met vaak ongunstige esthetische of functionele gevolgen, zoals een ectropion van het onderooglid. Ook komen kleur en textuur van de donorhuid vaak niet overeen met die van de huid rond het defect. Des te dichter de donorplaats bij het defect ligt des te beter is het esthetisch resultaat. Voor het gezicht geschikte donorplaatsen liggen daarom ook in het gezicht, bijvoorbeeld pre- en retroauriculair (afbeelding 8.14), of cervicaal. Composite grafts zijn vrije transplantaten bestaande uit huid en kraakbeen. Zij worden meestal van het oor geoogst en ter reconstructie van de neusvleugels gebruikt. Lokale huidtranspositielap. Een lokale huidtranspositielap is de voorkeursbehandeling, omdat deze wat betreft dikte, kleur en textuur het meest overeenkomt met de oorspronkelijke huid ter plaatse van het defect. Uniformiteit van huidskleur en textuur weegt zwaarder voor een goed esthetisch resultaat dan contour en omlijning. De royale doorbloeding van het gezicht
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
Afbeelding 8.14 Reconstructie temporaal rechts met retroauriculair huidtransplantaat.
staat vele creatieve reconstructiemogelijkheden toe. Er zijn dan ook talloze variaties van huidlappen in de literatuur beschreven (zie afbeelding 8.158.17). Met betrekking tot de bloedvoorziening worden twee soorten lappen onderscheiden. De axiaal gesteelde (huid)lap bevat e´e´n verzorgend musculocutaan of septocutaan bloedvat. Lappen met willekeurige doorbloeding zijn voor hun bloedvoorziening afhankelijk van de subdermale plexus. Met betrekking tot de verplaatsing van de huid worden verschuiflappen (afbeelding 8.15), die in e´e´n richting bewegen, en draailappen (afbeelding 8.16), die om een middelpunt roteren, onderscheiden.
Afbeelding 8.15 Reconstructie frontaal rechts met verschuiflappen.
Vrij-gevasculariseerde lap. Bij de vrij-gevasculariseerde weefseltransplantatie wordt weefsel elders uit het lichaam verwijderd en naar het defect getransplanteerd. Bijbehorende bloedvaten en eventueel zenuwen worden daarna opnieuw aangesloten met behulp van microscopische chirurgie. In het gelaat worden ze vanwege esthetische bezwaren ten gevolge van afwijkende huidstructuur zelden toegepast. Bij zeer grote defecten in het gezicht bestaat er echter een duidelijke indicatie voor (afbeelding 8.18).
133
134
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 8.16 Reconstructie hoog-parie¨taal met rotatielappen.
Afbeelding 8.17 Reconstructie van de wang met cervicofaciale (bilobulaire) transpositielap, gecombineerd met een halskliertoilet rechts.
8.7 j
Slot – preventie en vroegherkenning van maligne huidtumoren
Ondanks dat inmiddels bekend is dat overmatige zonexpositie schadelijk is voor de huid, stijgt als gezegd het aantal huidkankerpatie¨nten snel. In het kader van preventie is het daarom noodzakelijk dat de behandelend arts en tandarts advies kunnen gegeven over het voorko´men van overmatige blootstelling aan ultraviolet licht juist bij lichte huidtypen. Deze adviezen houden in:
8 Herkenning en behandeling van maligne huidtumoren in het aangezicht
Afbeelding 8.18 Reconstructie van de onderlip, mondhoek en kinhuid met een onderarmslap, gecombineerd met halskliertoilet links.
– het insmeren met een zonnebrandmiddel met hoge beschermingsfactor tegen UV-licht een halfuur voor UV-blootstelling, hierna iedere twee uur en na het zwemmen herhalen; – het dragen van beschermende kleding, hoofddeksel en zonnebril met UVwerende glazen; – het mijden van zonblootstelling tussen 12.00 uur en 15.00 uur. Niet alleen zonnebaden is van invloed op de cumulatieve dosis UV-licht, maar ook hobby’s en werkzaamheden in de buitenlucht. De blootstelling aan zonneapparatuur moet bij die van de UV-straling van de zon worden opgeteld. Extra aandacht is noodzakelijk voor kinderen. Bij hen moet zonnebrand worden voorkomen. Kinderen jonger dan e´e´n jaar kunnen beter helemaal uit de directe zon blijven. Naast het voorko´men van huidkanker is ook het voorko´men van huidkankergerelateerde morbiditeit en sterfte van groot belang. Dat kan door vroege opsporing van verdachte huidlaesies en het behandelen van kleinere en oppervlakkige maligniteiten of premaligne aandoeningen, zoals de ziekte van Bowen en actinische keratosen. Voorlichting over het belang van zelfinspectie van de huid en het tonen van verdachte plekjes aan de arts blijft onontbeerlijk. Maar ook voor de tandarts is hier een cruciale functie weggelegd. Door zijn beroep komt hij zeer dicht bij het gezicht van zijn patie¨nt en kan niet alleen afwijkingen in de mondholte, maar ook in het gezicht herkennen. Van belang is daarbij niet zozeer het stellen van de juiste diagnose, als wel verwijzing van de patie¨nt naar de specialist bij verdenking op een maligne huidafwijking.
135
136
Het tandheelkundig jaar 2013
Literatuur Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM, Flaherty KT, Gimotty PA, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MC, Morten DL, Ross MI, Sober AJ, Sondak VK. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199-206. Borges AF, Alexander JE. Relaxed skin tension lines, Z-plasties on scars and fusiform excision of lesions. Br J Plast Surg 1962;15:242-54. Borges AF. Elective incision and scar revision. Boston: Little Brown, 1973:1-14. Everdingen JJE van, Rhee HJ van der, Koning CCE, Nieweg OE, Kruit WHJ, Coebergh JWW, Ruiter DJ. Richtlijn Melanoom (3e herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: 1839-43. Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg 1956;9:212-21. Ha¨rle F, Champy M, Terry BC. Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis. Stuttgart: Thieme, 1999:182. Holterhues C, Vries E de, Louwman MW, Koljenovic S, Nijsten T. Incidence and trends of cutaneous malignancies in the Netherlands, 1989-2005. J Invest Dermatol 2010;130:180712. Kastenbauer ER, Tardy ME. A¨sthetische und plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. Stuttgart: Thieme, 2002:470 Landelijke richtlijn Basaalcelcarcinoom, Versie 1.0. Verantwoording: Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie, 2009. Richtlijn Plaveiselcelcarcinoom van de huid. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie, 2010. Sherris DA, Larrabee WF. Principles of facial reconstruction. New York, Stuttgart: Thieme, 2010:5. Uhoda I, Quatresooz P, Fumal I, Nikkels AF, Pie´rard-Franchimont C, Pie´rard GE. Updating trends in cutaneous cancers in south-east Belgium. Oncol Rep 2004;12 (1):111-4. Vries E de, Nijsten T, Louwman MWJ, Coebergh JWW. Huidkankerepidemie in Nederland. Ned Tijschr Geneeskd 2009;153:A 768. Wevers K, Aa M van der, Hoekstra H. Ongelijke zorg bij melanoom. Medisch contact 2011; 42:2577-9.
j 9
Fysionomie, deel 1 Wat bepaalt de schoonheid van het gezicht en wat is de invloed van de maxilla-osteotomie erop?
M.S.M. Muradin 9.1 j
Inleiding
De betekenis van ‘fysionomie’ is: gelaatsuitdrukking, gelaatstrekken, gelaat, uiterlijk voorkomen, aangezicht, gelaatkunde. Het woord is afkomstig uit het Grieks: fusis = natuur en gnome = kennis. Voorgaande, enigszins verschillende betekenissen geven aan, dat er meerdere aspecten zijn die invloed hebben op het uiterlijk van ons gezicht. Er is een onlosmakelijk verband tussen zowel vorm (skelet, dentitie, weke delen), als dynamiek (gelaatsuitdrukking, mimiek) en het uiterlijk. En er is een subjectieve waarde, die aan het dit fysieke voorkomen van ons uiterlijk wordt toegekend. Daarom zijn tandheelkundige en chirurgische ingrepen die veranderingen aan het uiterlijk aanbrengen, onlosmakelijk met ons sociale leven verbonden. Ons aangezicht is opgebouwd uit verschillende structuren: het aangezichtsskelet, inclusief de dentitie, waar overheen de weke delen als een soort tentzeil gespannen staan. Veranderingen in het fundament, het skelet, bijvoorbeeld door orthodontie, verlies van de dentitie of een osteotomie, hebben een direct effect op de weke delen (afbeelding 9.1). Deze weke delen hebben ook een belangrijke eigen invloed op ons uiterlijk: de musculatuur en ligamenten van de huid van ons gezicht geven subtiele, maar zeer belangrijke kenmerken aan onze fysionomie. Bij veroudering worden de collagene vezels zwakker en treedt er ptosis op van de weke delen ten gevolge van de zwaartekracht (afbeelding 9.2). Functie van de mimische musculatuur levert op de lange termijn onze rimpels op. Dit effect valt bijvoorbeeld op na lokale injectie van botulinetoxine: de ‘kraaienpootjes’ verdwijnen zolang de botulinetoxine werkzaam is. In deel 1 wordt het belang van onze fysionomie uitgelegd en welke invloed chirurgische ingrepen erop kunnen hebben. In deel 2 wordt besproken hoe wij deze invloed op de weke delen kunnen corrigeren. Tot slot worden enkele mogelijke aspecten voor de toekomst besproken.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_9, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
138
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 9.1 Resultaat van verlies van dentoalveolaire weefsels op de weke delen, inclusief de aanhechting op de periorale mimische musculatuur (uit: Atlas of craniomaxillofacial osteosynthesis, Haerle F, Champ M, Terry BC (eds) Thieme 1999).
Afbeelding 9.2 De effecten van veroudering (tekening naar William M. Winn).
9.2 j
Over de schoonheid
Een van de belangrijkste functies van het gezicht is esthetiek, schoonheid op zichzelf. Subjectief gezien denken wij vaak dat dit niet het geval is, maar objectief onderzoek heeft aangetoond dat kinderen met een aantrekkelijker uiterlijk meer aandacht krijgen en zelfs betere cijfers op school halen (Lerner en Lerner, 1977; Rich, 1975). Zij hebben een betere uitgangspositie voor hun latere carrie`re: betere banen, een snellere carrie`regroei en een hoger inkomen (Dickey-Bryant et al., 1986, Hanson Frieze et al., 1991; Olson en Marshuetz,
9 Fysionomie, deel 1
2005). Zij worden tevens intelligenter ingeschat dan mensen met een minder aantrekkelijk uiterlijk (Lerner en Lerner, 1977; Rich, 1975). Met name politici met een aantrekkelijk uiterlijk worden meer aansprekend en betrouwbaar beoordeeld en daarmee eerder gekozen (Keating et al., 1999 Berggren et al., 2010; Lawson et al., 2010). Er is zelfs een tijd geweest, dat de term fysionomie de betekenis had van de kunst om aan het uiterlijk van een mens zijn persoonlijkheid af te lezen. Grote (pseudo)wetenschappers waren de predikant Johann Kaspar Lavater (1741-1801) en de arts Franz Joseph Gall (1758-1828). De Italiaanse medicus Cesare Lambroso (1835-1909) heeft de twijfelachtige eer om een verband te hebben gevonden tussen uiterlijke kenmerken en misdadig gedrag. Ook nu nog geldt: ‘mooi is goed’ (Dion et al., 1972). Maar wat bepaalt nu uiterlijke schoonheid? Wat maakt een gezicht mooi? 9.2.1 j
Faciale harmonie, gezichtsverhoudingen
Door de eeuwen heen heeft men getracht de geheimen van de schoonheid te ontrafelen, teneinde een goede definitie daarvan te verkrijgen. Kunstenaars als Albrecht Duerer en Leonardo da Vinci hadden al een concept van het menselijk gezicht met al zijn aspecten, dat werd gezien als het hoogst haalbare in het beschrijven, het weergeven van menselijke schoonheid (afbeelding 9.3). De wetmatigheid die terug te vinden is in de getallenreeks van Fibonacci, en de proportionele verdeling die bekendstaat als de ‘gulden snede’,1 waren onderdeel van hun systematische beschrijving van de schoonheid van het menselijk aangezicht. Ook Angle en met name Farkas gaven duidelijke definities van wat als ‘normaal’ en wat als ‘abnormaal’ moest worden gezien. Alles binnen een bepaalde spreiding rond de propor1
Gulden snede. De verdeling van een lijn in twee stukken, waarbij de verhouding van het grootste deel tot het kleinste deel gelijk is aan de verhouding van de gehele lijn tot het grootste lijnstuk (a : b = (a + b) : a, a = grootste lijnstuk, b = kleinste lijnstuk). De verhouding wordt aangeduid met j & 1.618. De opeenvolgende getallen in de reeks van Fibonacci (0, 1, 1, 2, 3, 5, 8, 13, 21, 34, 55,...; Fn = Fn-1 + Fn-2, met F0 = 0 en F1 = 1) volgen ook de wetmatigheid van de gulden snede. De esthetische status van de gulden snede is omstreden, maar wordt desondanks veel toegepast in de kunst. De esthetische aantrekkingskracht op het menselijk oog en brein wordt verklaard uit het feit dat veel verhoudingen in de natuur volgens de gulden snede zouden zijn ingedeeld. De afstand tussen bladeren aan een tak en de hoek waaronder zij onder elkaar aan een tak bevestigd zijn, volgen de gulden snede. Hierbij zou elk blad optimaal zonlicht genieten. Hetzelfde geldt voor de verhouding tussen vingerkootjes, hand, onderarm en bovenarm en zelfs de toppen van het QRScomplex van een normaal sinusritme van het hart. In de aangezichtschirurgie wordt er in principe naar gestreefd om de verhoudingen tussen de drie gelaatsdelen ongeveer even groot te laten zijn (haarlijn naar overgang neus/voorhoofd, neus/voorhoofd naar neus/lip en neus/lip naar kin), en de verhouding tussen de lengte van de bovenlip en onderlip tot aan de kin 1 : 2. Uit onderzoek blijkt, dat het meest aantrekkelijk toch die verhouding wordt gevonden, waarbij de verhouding van middengezicht tot de onderste gezichtshelft en de lengte van de bovenlip tot die van de onderlip en kin de gulden snede benadert.
139
140
Het tandheelkundig jaar 2013
ties van het gemiddelde gezicht wordt normaal genoemd. Komt een bepaalde faciale verhouding aan de uiterste grenzen van de ‘normaal-lijn’ dan spreekt men van een karakteristiek. Alles wat daar buiten valt, wordt een ‘karikatuur’. Toch is wat wij als mooi ervaren niet gelijk aan het gemiddelde gezicht. Eind vorige eeuw werd duidelijk, dat er e´e´n en hetzelfde transseksueel en -cultureel concept bestaat van de schoonheid van het aangezicht (Thakerar en Iwawaki, 1979; Cunningham et al., 1995).
Afbeelding 9.3 Anatomische studies van Leonardo da Vinci, waarin de verhoudingen van het aangezicht worden geanalyseerd.
Het rondere en kortere, relatief vrouwelijke gezicht is niet gelijk aan het gemiddelde gezicht, maar voldoet juist volledig aan de proporties van de gulden snede (afbeelding 9.4). Vrouwen blijken een variatie te vertonen in hun voorkeur voor een vrouwelijker of juist een meer masculien uiterlijk bij mannen, afhankelijk van de fase van hun menstruele cyclus (Penton-Voak et al., 1999). Ondanks dat de definitie van schoonheid wat betreft de proportionele verhoudingen van het aangezicht transcultureel ongeveer gelijk is, spelen culturele verschillen wel degelijk een rol. Dit kan worden afgelezen aan het feit, dat de vorm van de bovenlip in de loop van de tijd mee gee¨volueerd is met de multiculturaliteit van de samenleving, zoals die kan worden afgelezen aan de hand van fotomodellen in de modebladen van de afgelopen decennia (Auger en Turley, 1999). 9.2.2 j
Mimiek
Naast faciale harmonie, is met name fysionomie in de betekenis van mimiek van groot belang bij intermenselijk contact. De eerste indruk die mensen zich van elkaar vormen, is voor een belangrijk deel gebaseerd op het uiterlijk en non-verbaal gedrag. Faciale expressie is bijna even belangrijk als verbale
9 Fysionomie, deel 1
Afbeelding 9.4 a) Engel (detail van ‘Madonna in de grot’), Leonardo da Vinci. De faciale verhoudingen voldoen aan de gulden snede. b) Verschil tussen het gemiddelde vrouwelijke gezicht en de gulden snede.
communicatie. Expressieve gezichten worden over het algemeen als attractiever gezien dan maskerachtige gelaten. Na analyse van de presidentsverkiezingen in de Verenigde Staten van 2001 voorspelden Dacher Keltner de winst van George Bush op zijn rivaal Al Gore aan de hand van de verschillen in mimiek (De Bruin, 2000). Ondanks dat de kiezers over het algemeen Al Gore hoger inschatten, verkozen zij diens rivaal als president: de kiezer kon zich moeilijk identificeren met het expressieloze, maskergelaat van Gore. Een non-expressief gezicht wordt ook eerder gewantrouwd (Krumhuber et al., 2007). Proeven met mensen uit Nederland, Japan, Finland en de Verenigde Staten toonden aan dat emotionele bewegingen die een animatiepoppetje, inclusief gezichtsuitdrukkingen, maakt, universeel zijn (Desmet, 2002). Volgens Goldstein (1969) en McKelvie (1976) kijken mensen respectievelijk naar de ogen, mond en neus als zij nieuwe mensen ontmoeten. Met name de ogen en de mond worden in sociale interacties bestudeerd (Thompson et al., 2004; Kano en Tomonaga 2010). Onderzoek aan de hand van emoticons door Yuki (Yuki et al., 2007) maakte duidelijk, dat er wel een verschil is tussen de delen van het gezicht waarop westerlingen en oosterlingen zijn gefixeerd met betrekking tot het peilen van de emoties: oosterlingen kijken alleen naar de ogen. De westerse mens kijkt naar zowel de ogen als de mond, waarbij vooral de mond wordt gebruikt om emoties af te lezen.
141
142
Het tandheelkundig jaar 2013 9.2.3 j
De lach
Een van de belangrijkste faciale expressies in ons sociale leven is de lach. Dit wordt duidelijk, als men bedenkt dat mensen eerder geneigd zijn te lachen in de nabijheid van anderen, dan wanneer ze alleen zijn. Lachen is een gelaatsuitdrukking waarbij behalve de periorale musculatuur ook de musculatuur rond de ogen kunnen meedoen. Het is een controversie¨le gezichtsuitdrukking, daar lachen zowel blijdschap, vrolijkheid en tevredenheid kan uitdrukken, als een teken kan zijn van onbehagen of angst. In het laatste geval spreekt men van een ‘grimas’. Hoewel de lach over het algemeen als een teken van blijdschap wordt gezien, toonde een studie van Kraut en Johnson (1979) aan dat lachen ook een specifiek middel is om een bepaald gemeenschapsgevoel aan te geven: cricketers die gedurende een wedstrijd naar de bank met hun teamgenoten keken, lachten, ongeacht of zij net een run hadden gescoord of dat zij uit waren. Belangrijk is ook het verschil tussen de spontane en de geposeerde lach: de laatste wordt ook wel de ‘Pan-Am smile’ genoemd, naar de altijd vriendelijk lachende stewardessen. Het verschil werd voor het eerst beschreven door Duchenne, die aantoonde dat bij een spontane lach de periorbitale mimische spieren meedoen, terwijl bij een geposeerde lach alleen de periorale musculatuur actief is, met name de musculus zygomaticus major: de ogen lachen niet mee. Onderzoek door Van der Geld (2009) heeft aangetoond, dat bij de spontane lach de lachlijn hoger ligt, de lach zelf breder is, de onderlip minder tandmateriaal bedekt en er 30% meer van het gebit zichtbaar is in vergelijking met een geposeerde lach. De etshetiek van een lach wordt volgens Sabri (2005) aan de hand van bepaalde eisen bepaald: de hoogte van de liplijn van de bovenlip, de vorm van de boog van de bovenlip, de laterale negatieve ruimte (de ruimte tussen de zichtbare tandenboog en de mondhoek), de symmetrie van de lach, het frontale occlusale vlak, dentale componenten, en gingivale componenten. Zachrisson (1998) komt tot een iets ander eisenpakket: kroonlengte van de bovenfrontelementen, incisale rand van het bovenfront, de axiale inclinatie van het bovenfront, de middenlijn van het front, kroon torque, lachlijn (vorm van de boog van de bovenlip), rechts-links symmetrie en de zichtbare ruimte tussen de mondhoeken en tandenboog, de zogeheten ‘buccal corridors’. Met betrekking tot de gingivale componenten is de gingiva-expositie een onderdeel dat in de wetenschappelijke literatuur veel aandacht heeft gekregen als de ‘tandvleeslach’ of ‘gummy smile’. In principe wordt een lach waarbij meer dan 3 mm gingiva boven de cervicale rand van de frontelementen zichtbaar is als onesthetisch gedefinieerd. Ook hiervoor blijken culturele verschillen te bestaan: in Japan vindt men 0-0,5 mm zichtbaar tandvlees nog acceptabel, daarboven niet meer. In het Westen wordt, zeker bij vrouwen, zoals uit de hiervoor genoemde 3mm-grens kan worden opgemaakt, de lat hoger gelegd Samenvattend kan worden gesteld, dat voor een esthetische lach de bovenfrontelementen zichtbaar moeten zijn, er geen of minder dan 3 mm
9 Fysionomie, deel 1
gingiva zichtbaar is, de ‘buccal corridors’ klein zijn en de boog van de incisale rand ongeveer parallel loopt met de boog van de onderlip.
9.3 j
De invloed van aangezichtsosteotomiee ¨n op de fysionomie
Wie naar de tekeningen van Leonardo in afbeelding 9.5 kijkt, wordt meteen de oorsprong duidelijk van het Engelse gezegde: ‘Beauty is skin deep, but ugliness goes to the bone.’ De groteske gezichten van Leonardo behoeven uitgebreide correcties van het aangezichtsskelet om attractiever te worden voor het objectieve oog. Pas sinds de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw werden operaties waarbij dit soort grove afwijkingen van het aangezicht chirurgisch kunnen worden gecorrigeerd, gemeengoed door het werk van aangezichtschirurgen als Hugo Obwegeser en Paul Tessier. Zogenoemde ‘extreme makeovers’ van het lelijke eendje naar de schone zwaan behoorden tot de mogelijkheden. Proefondervindelijk kwamen aangezichtschirurgen en orthodontisten erachter, dat in verscheidene gevallen de skeletale afwijkingen weliswaar werden gecorrigeerd, maar dat het nog steeds ontbrak aan de ‘skin-deep beauty’.
Afbeelding 9.5 Groteske koppen van Leonardo da Vinci.
Met name correcties van afwijkingen van het middengezicht door middel van een Le-Fort-I-osteotomie van de maxilla, gingen gepaard met zeer opvallende ongewenste neveneffecten: afvlakking van de bovenlip, verbreding van de basis van de neus, verlies aan zichtbaarheid van het lippenrood, afhangen van de mondhoeken. Dit resulteerde vooral in een ‘verouderd aanzien’ van de nasolabiale weke delen.
143
144
Het tandheelkundig jaar 2013
Anatomische studies van Delaire en de daaruit voortvloeiende chirurgische concepten voor de behandeling van schisispatie¨nten, brachten Schendel op het idee dat er een relatie zou kunnen zijn tussen disruptie van de functionele vectoren van de mimische musculatuur bij de chirurgische benadering van het aangezichtsskelet en de beschreven ongewenste effecten op de nasolabiale weke delen (Schendel en Williamson, 1983; O’Ryan en Schendel, 1989; Rosenberg et al., 2002). Om een Le-Fort-I-osteotomie uit te voeren wordt het middengezichtskelet benaderd via een incisie in de omslagplooi van de bovenlip. De weke delen, inclusief de paranasale mimische musculatuur worden van het bot afgeschoven. Doordat de spieren waarmee de bovenlip aan de bovenkaak vastzit, worden losgemaakt van het bot en het nasale septum, zakt de lip naar beneden, hetgeen de afhangende mondhoeken verklaart. De van hun origo losgemaakte spieren contraheren, waarbij de bovenlip naar binnen wordt gekruld. Het binnenwaarts krullen van de bovenlip verklaart zowel het afgeplatte uiterlijk als het smaller wordende lippenrood. Contractie lateraalwaarts van de paranasale mimische spieren, die los zijn geprepareerd van het nasale septum, verklaart de verbreding van de neus. Om deze neveneffecten te voorkomen zijn bij de Le-Fort-I-osteotomie aanvullende chirugische ingrepen van de weke delen ontwikkeld, waarvan de effecten in het volgende hoofdstuk, Fysionomie deel 2, nader worden toegelicht.
Literatuur Auger TA, Turley PK. The female soft tissue profile as presented in fashion magazine during the 1900s – photographic analysis. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1999;14: 7-18. Berggren N, Jordahl H, Poutvaara P. The looks of a winner: Beauty and electoral success. J Publ Econom 2010;94:8-15. Bruin E de. Oren, ogen, neuzen en kiezersgedrag. NRC 24 okt 2000:5. Desmet PMA. Designing emotions. Doctoral dissertation. Delft: Delft University of Technology, 2002. Dickey-Bryant L, Lautenschlager GJ, Mendoza JL, Abrahams N. Facial attractiveness and its relation to occupational success. J Appl Psychol 1986;71:16-9. Dion K, Berscheid E, Walster E. What is beautiful is good. J Pers Soc Psychol 1972;24:28590. Cunningham MR, Roberts AR, Barbee AP, Druen PB, Wu CH-H. ‘Their ideas of beauty are, on the whole, the same as ours’: Consistency and variability in the cross-cultural perception of female physical attractiveness. J Pers Soc Psychol 1995;68:261-79. Geld PAAM van der. Smiling and speaking in a dental perspective: A dental and psychological approach to the smile line, tooth display, and smile attractiveness. Academic dissertation. Nijmegen, 2009. Goldstein R. Study of need for esthetics in dentistry. J Prosthet Dent 1969;21:589. Hanson Frieze I, Olson JE, Russel J. Attractiveness and income for men and women in management. J Appl Soc Psychol 1991;21:1039-157.
9 Fysionomie, deel 1 Kano F, Tomonaga M. Face scanning in chimpanzees and humans: continuity and discontinuity. Animal Behav 2010;79:227. Keating CF, Randall D, Kendrick T. Presidential physiognomies: altered images, altered perceptions. Politic Psychol 1999;20:593-610. Kraut R, Johnston R. Social and emotional messages of smiling: An ethological approach. J Pers Soc Psychol 1979;37:1539. Krumhuber E, Manstead ASR, Cosker D, Marshall D, Rosin PL, Kappas A. Facial dynamics as indicators of trustworthiness and cooperative behavior. Emotion 2007;7:730-5. Lawson Ch, Lenz GS, Baker A, Myers M. Looking like a winner: candidate appearance and electoral success in new democracies. World Politics 2010; 6:561-93. Lerner RM, Lerner JV. Effects of age, sex, and physical attractiveness on child-peer relations, academic performance, and elementary school adjustment. Development Psychol 1977;13:585-90. McKelvie S. The role of eyes and mouth in memory of a face. Am J Psychol 1976;89:311. Olson IR, Marshuetz Ch. Facial attractiveness is appraised in a glance. Emotion 2005;5: 498-502. O’Ryan FS, Schendel SA. Nasal anatomy and maxillary surgery. II. Unfavorable nasolabial esthetics following the Le Fort I osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1989;4: 75. Penton-Voak IS, Perrett DI, Castles D, Burt M, Koyabashi T, Murray LK. Menstrual cycle alters face preference. Nature. 1999;399:741-2. Rosenberg A, Muradin MSM, Bilt A van der. Nasolabial esthetics after Le Fort I osteotomy and V-Y closure: a statistical evaluation. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 2002;17:29. Rich J. Effects of children’s physical attractiveness on teachers’ evaluations. J Educat Psychol 1975;67:599-609. Sabri R. The eight components of a balanced smile. J Clin Orthod 2005;24:155- 67. Schendel SA, Williamson LW. Muscle reorientation following superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:235. Thakerar JN, Iwaki S. Cross-cultural comparisons in interpersonal attraction of females toward males. J Soc Psychol 1979;108:121- 2. Thompson L, Malmberg J, Goodell N, Boring R. The distribution of attention across a talker’s face. Discourse Process 2004;38:145-68. Yuki M, Maddux W, Masuda T. Are the windows to the soul the same in the East and West? Cultural differences in using the eyes and mouth as cues to recognize emotions in Japan and the United States. J Exp Soc Psychol 2007;43:303. Zachrisson BU. Esthetic factors involved in anterior tooth display and the smile: vertical dimension. J Clin Orthod 1998;23:432-45
145
j 10
Fysionomie deel 2 Effecten van aanvullende wekedelenchirurgie bij de Le-Fort-Iosteotomie
M.S.M. Muradin 10.1 j
Inleiding
De maxillaosteotomie volgens Le Fort I, wordt sinds de jaren zestig van de twintigste eeuw veelvuldig gebruikt om opvallende dentofaciale afwijkingen te corrigeren. Hiermee is het mogelijk om, zoals in het eerste deel beschreven, ‘extreme make-overs’ te bewerkstelligen van ‘lelijk eendje’ naar gezichten met een ‘karakteristiek, ‘gemiddeld’ of ‘engelachtig’ voorkomen. Toch bleek na nauwgezet onderzoek dat in sommige gevallen, ondanks dat de LeFort-I-osteotomie perfecte skeletale verhoudingen had gecree¨erd, de ‘skin deep beauty’ ontbrak. Dit was met name het geval bij impactie van de bovenkaak: afvlakking van de bovenlip, verbreding van de basis van de neus, verlies aan zichtbaarheid van het lippenrood, afhangen van de mondhoeken waren het gevolg, hetgeen feitelijk neerkwam op een ‘verouderd aanzien’ van de periorale weke delen. De oorzaak ligt in de benadering van de maxilla bij het uitvoeren van de Le-Fort-I-osteotomie. Hiertoe wordt incisie gemaakt in de omslagplooi van de bovenlip, waarbij de paranasale spieren worden afgeschoven van het bot met het hiervoor vermelde ongewenste resultaat voor de neus en bovenlip. Om de eerdergenoemde neveneffecten op de periorale weke delen tegen te gaan, werd geadviseerd enerzijds de mimische spieren te reponeren op hun oorspronkelijke locaties en anderzijds ze weer op hun oorspronkelijke spanning te brengen.
10.2 j
De mimische musculatuur van de onderste gezichtshelft
De mimische musculatuur van de onderste helft van het gezicht bestaat uit drie musculaire ringen: de nasale, orale en mentale ring. De spiervezels van de deze ringen, ook wel ‘sfincters’ genoemd, zijn nauw met elkaar verweven (afbeelding 10.1). De nasale sfincter bestaat voornamelijk uit de musculus nasalis, die loopt van het midden van het os nasale caudaalwaarts naar het crus laterale, alwaar
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_10, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
148
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 10.1 Anatomie van de nasale en orale mimische musculatuur: I bovenste musculus sphincter, II middelste sphincter, III onderste sphincter. 1 musculus nasalis; 2 musculus levator labii superioris alaeque nasi; 3 septum nasale; 4 musculus levator labii superioris; 5 musculus zygomaticus major; 6 alare kraakbeen; 7 musculus zygomaticus minor; 8 musculus levator anguli oris; 9 musculus orbicularis oris, pars superficialis; 10 musculus orbicularis oris, pars profunda; 11 musculus buccinatorius; 12 muscylus depressor anguli oris; 13 musculus depressor labii inferioris; 14 musculus mentalis. Niet afgebeeld: depressor septi, risorius, platysma.
de spiervezels zich verweven met die van de musculi levator labii alaeque nasi, levator labii superioris en zygomaticus minor. Vandaar af verlopen de vezels langs de neusopening, naar de spina nasalis anterior, het septum nasi en de opstaande randen van het philtrum van de bovenlip. Ter hoogte van de
10 Fysionomie deel 2
philtrumrand vermengen de vezels zich met die van de musculi orbicularis oris en de depressor anguli oris. De orale sfincter bestaat uit de musculus orbicularis oris, die een oppervlakkig deel en een dieper deel heeft. Dit is noodzakelijk bij het uitoefenen van zijn complexe functie (Breitsprecher et al., 1999 en 2002; Delaire et al., 1977; Delaire et al., 1978; Nicolau, 1983; Park en Ha, 1995). Het bovengedeelte van de oppervlakkige vezels vervlechten zich met die van de paranasale spieren, verlopend langs de philtrumbogen om daarna te insereren aan de spina nasalis anterior, het septum, zich vermengend met de vezels van de musculus depressor septi (afbeelding 10.2a). De korte vezels van het ondergedeelte van het oppervlakkige deel van de musculus orbicularis oris insereren in de huid van de bovenlip aan de ipsilaterale zijde, de lange vezels aan de contralaterale zijde, waarbij zij de philtrumbogen vormen, terwijl zij zich vermengen met de vezels van de paranasale musculatuur en de musculus depressor anguli oris (afbeelding 10.2b). Het diepere deel van de musculus orbicularis oris bestaat uit een perifeer en een marginaal deel (afbeelding 10.2c). De vezels van het marginale deel lopen van de ene modiolus naar de andere. Die van het perifere deel van de ene modiolus naar de contralaterale fossa incisiva. Contractie van het diepe deel van de musculus orbicularis oris sluit de lippen. Het oppervlakkige deel vermengt zich met de extrinsieke faciale musculatuur en helpt daarmee met het openen van de lippen. Als de lippen getuit worden, wordt het lippenrood dikker ten gevolge van de contractie van het marginale deel van de diepe vezels van de musculus orbicularis oris. Doordat de vezels bevestigd zijn aan de fossa incisiva, komt het tuitende effect tot stand. Simultane relaxatie van het oppervlakkige deel van de musculus orbicularis oris veroorzaakt rimpels in de bovenlip, accentueert de philtrumbogen en vervlakt de nasolabiale plooien. Als de mond wordt geopend door de bovenlip omhoog te trekken, bij het lachen, verdwijnen de rimpels en wordt het philtrum vlak, omdat de contractie van het oppervlakkige deel van de musculus orbicularis oris de periorale huid uitrekt. Gedurende deze contractie worden de nasolabiale plooien juist geaccentueerd. Simultane relaxatie van het diepe deel zorgt voor afname van het zichtbare lippenrood. De zogeheten ‘kuiltjes’ in de wangen, die bij sommige mensen voorkomen als zij lachen, ontstaan door een splitsing van de vezels van de musculus zygomaticus major voordat zij zich verbinden met de andere extrinsieke paranasale spieren en de musculus orbicularis oris. De onderste sfincter bestaat uit de musculus mentalis, die zijn origo heeft op de juga alveolaria van de centrale incisieven, de musculus depressor anguli oris, die als origo de onderrand van de mandibula heeft, de musculus depressor labii inferioris, die begint vanaf het gebied rond het foramen mentalis en de vermengende vezels van de musculus platysma, die ontspringen vanaf de clavicula. De ringvorm van deze sfincter wordt geaccentueerd bij personen met een ‘kuiltje’ in de kin, omdat bij hen de musculus mentalis in twee delen is gesplitst. Het bovengedeelte van de musculus mentalis loopt van de juga alveolaria, ter hoogte van de centrale incisieven en vermengt zich
149
150
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 10.2 a) Frontaal aanzicht van de musculus orbicularis oris superficialis (SOO) en profunda (DOO). b) Transversale doorsnede van de bovenlip: korte en lange vezels van de musculus orbicularis oris superficialis die de filtrale welvingen vormen. c) Sagittale doorsnede van de bovenlip: de musculus orbicularis oris heeft twee delen. Een oppervlakkig (superficialis) deel (SOO) en een dieper deel (profunda). Het diepere deel (musculus orbicularis oris profunda) bestaat uit op zijn beurt weer uit twee delen, een marginaal (MDOO) en een perifeer gelegen deel (PDOO).
met de vezels van de musculus orbicularis oris, ter plaatse van zijn insertie. Het onderste gedeelte insereert in de huid van de kin. Twee spieren die een belangrijke rol spelen in de orale functies en eveneens bijdragen aan orale en onderste sfincter, zijn de musculus buccinator en risorius. De musculus buccinator loopt vanaf de raphe pterygopalatina en de processus alveolaris, in de molaarregio van de mandibula en de maxilla, naar de mondhoek, waarbij hij zich vermengt met de vezels van de musculus orbicularis oris. Anatomische studies van Santorini in 1739 laten zien dat de musculus risorius tot een deel van de musculus platysma kan worden gerekend (Brix et al., 2004). Het ongewenste effect van verlies van aanhechting van de hiervoor genoemde spieren op de fysionomie kan zeer goed worden waargenomen bij mensen met alveolair botverlies ten gevolge van verlies van dentitie (Bosker, 1991; Cawood en Howell 1991; Powers en Bosker, 1996; Sutton et al., 2004).
10.3 j
Techniek en resultaat van aanvullende wekedelenchirurgie
Om de van hun origo losgeprepareerde musculatuur te reponeren wordt een zogenoemde alar cinch hechting van de paranasale spieren uitgevoerd, waarbij ten aanzien van het beoogde effect met name het versmallen van de neusbasis wordt genoemd. Een hechting aangebracht in de paranasale spie-
10 Fysionomie deel 2
ren lateraal van het alare kraakbeen van de neusvleugel aan de ipsilaterale zijde en langs de spina nasalis anterior van de neus naar de contralaterale zijde gebracht. Daar wordt de hechting weer door de paranasale spieren geplaatst en teruggevoerd naar de ipsilaterale zijde en geknoopt (afbeelding 10.3a). Hierdoor worden de paranasale spieren op hun oorspronkelijke locatie gereponeerd en op spanning gebracht. De neusvleugels bewegen weer naar mediaan en de mondhoeken zullen naar mediaan omhoog worden verplaatst. Een muco-musculo-periosteale VY-sluiting van de incisie in de vestibulaire omslagplooi van de bovenlip beoogt met name het weer naar buiten krullen van de bovenlip (afbeelding 10.3b). Hierbij worden de periorale en paranasale spieren weer naar mesiaal en anterieur op spanning gebracht (Schendel en Williamson, 1983; Carlotti et al., 1986; O’Ryan en Schendel, 1989; Muradin en Rosenberg, 2000).
Afbeelding 10.3 Boven: schets van de nasolabiale anatomie van de vestibulaire incisie, na afschuiven van de weke delen van het bot: laterale crus (a), fibroareolair weefsel (*), paranasale musculatuur (PM). Onder: transseptale alar cinch hechting. (b) Muco-musculo-periosteale VY-sluiting van de vestibulaire incisie.
Onderzoek heeft uitgewezen dat deze aanvullende chirurgische ingrepen, waarbij de musculatuur wordt gerepositioneerd, een gunstig effect hebben op de fysionomie als statische gelaatsvorm: de lip krijgt zijn oude vorm terug en soms zelfs een jeugdigere tuitvorm (afbeelding 10.4 en 10.5) (Schendel en
151
152
Het tandheelkundig jaar 2013
Williamson, 1983; Carlotti et al., 1986; O’Ryan en Schendel, 1989; Muradin en Rosenberg, 2000).
Afbeelding 10.4 en 10.5 Twee patie¨nten die een bimaxillaire osteotomie hebben ondergaan, waarbij de maxilla dorsaal werd geı¨mpacteerd en de mandibula werd geventraliseerd. Bij de bovenste patie¨nt werd een een simpele doorlopende mucosale sluiting van de vestibulaire incisie toegepast; bij de onderste patie¨nte een gemodificeerde alar cinch hechting gecombineerd met muco-musculaire-periostale VY-sluiting. Het verlies aan lippenrood en de afvlakking van de lip bij de bovenste patie¨nte zijn duidelijk zichtbaar, terwijl bij de onderste patie¨nte het effect van de spierrepositie herkenbaar is aan de jeugdigere lipvorm met behoud van lippenrood.
Gezien het belang van de mimiek, en met name de periorale musculatuur daarin, voor ons sociale leven, is het van belang dat de verschillende behandelaars in deze regio – orthodontisten, tandartsen, aangezichtschirurgen – inzicht krijgen in de effecten die hun behandelingen daarop hebben. Gezien de lading die er aan de lach kan worden gegeven, is het aan te raden
10 Fysionomie deel 2
Afbeelding 10.6 Meetpunten ten behoeve van de analyse van de lach: Al = alare; Chei = cheilion; Cph = crista philtri.
eventuele veranderingen mee te nemen in de beoordeling van de definitieve resultaten van chirurgische procedures in het middengezicht. Op theoretische gronden zou men verwachten dat het op spanning brengen van de periorale en paranasale spiervezels door middel van alar cinch hechtingen en een muco-musculo-periosteale VY-sluiting van de lip ook een effect zou hebben op de ‘gelaatsuitdrukking’. Dit werd onderzocht aan de hand van gestandaardiseerde portretfoto’s ‘en face’ bij patie¨nten die een Le-Fort-I-osteotomie ondergingen in verband met een verticale hyperplasie van de maxilla met veelal een ‘gummy smile’. Vergelijking van de maximale excursies van de mondhoeken (cheilion, afbeelding 10.6) en de aanzet van het lippenrood ter hoogte van de philtrale randen (crista philtri, afbeelding 10.6) in horizontale en verticale zin bij een geposeerde lach (afbeelding 10.7) toonde aan dat repositioneren van de paranasale spieren, een vollere lach opleverde in vergelijking met het niet-repositioneren van de spieren (afbeelding 10.8; Muradin et al., 2009 en 2011). Vergelijking van de twee patie¨ntengroepen met een controlegroep van vrijwilligers liet zien dat patie¨nten met een verticale hyperplasie van de maxilla een minder grote beweeglijkheid van de bovenlip hebben, wat tot uitdrukking komt in een minder brede lach. Na chirurgische correctie van de dentofaciale skeletale afwijking, waarbij de maxilla naar boven en naar voren werd verplaatst, liet de groep waarbij de paranasale spieren waren gerepositioneerd een verbetering van de mimische expressie zien, vergelijkbaar met de controlegroep. De patie¨ntengroep waarbij de spieren niet waren gerepositioneerd bleven in hun mimiek achter bij de controlegroep. De conclusie is dat chirurgische manipulatie van de paranasale spieren tot op
153
154
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 10.7 Geposeerde lach. Van links naar rechts: in rust, lach met maximaal gesloten mond, maximale lach. Bovenste rij: preoperatieve serie. Onderste rij: postoperatieve serie.
Afbeelding 10.8 Twee patie¨nten die een Le-Fort-I-osteotomie hebben ondergaan. Van links naar rechts: preoperatief in rust en lach met maximaal gesloten mond, postoperatief in rust en lach met maximaal gesloten mond. Bovenste rij: met aanvullende spierrepositie. Onderste rij: zonder spierrepositie.
zekere hoogte een voorspelbare invloed heeft op de fysionomie (Muradin et al., 2009 en 2012). Het effect van dit op spanning houden van de musculatuur door middel van alar cinch hechtingen en een muco-musculo-periosteale VY-sluiting is
10 Fysionomie deel 2
groter bij het naar voren en omlaag verplaatsen van de maxilla dan bij impactie en setback van de maxilla (Johns et al., 1997).
10.4 j
Perspectieven voor de toekomst
Verplaatsingen van de maxilla hebben een effect op de wekedelenenvelop van het aangezicht, bestaande uit de huid en spieren, in alle drie de richtingen: verticaal, horizontaal en transversaal. Tot op heden zijn de effecten van kaakosteotomiee¨n op de fysionomie voornamelijk gebaseerd op tweedimensionale studies. Om een beter inzicht te verkrijgen in de effecten zijn driedimensionale studies onontbeerlijk. Op dit moment zijn driedimensionale analyses op reproduceerbare wijze mogelijk van de statische veranderingen aan de oppervlakkige weke delen van het aangezicht, die optreden ten gevolge van kaakosteotomiee¨n (Maal et al., 2010). Technieken om aan de oppervlakte van het gelaat dynamische (‘vierdimensionale’) veranderingen ten gevolge van kaakosteotomiee¨n te meten zijn hoopgevend (Nooreyazdan, 2004; Popat et al., 2008). Interessant blijft het effect op het niveau van de mimische musculatuur. Hiertoe zou vierdimensionale-MRI gekoppeld kunnen worden aan driedimensionale computertomografie en driedimensionale fotografie. Individuele spiergroepen zouden dan vervolgd kunnen worden. Kennis van de invloed van de spierfuncties op het uiterlijk zou een sprong voorwaarts zijn in vele takken van de tandheelkunde en geneeskunde: slachtoffers van geweldsmisdrijven of natuurrampen kunnen nog beter waarheidsgetrouw gereconstrueerd worden. Operaties-op-maat voor schisispatie¨nten zouden tot de mogelijkheden behoren. Slachtoffers van partie¨le verminking van het aangezicht na craniofaciale fracturen zouden minder opvallende stigmata hebben indien naast het driedimensionale-reconstrueren van het aangezichtskelet ook de spierfuncties geoptimaliseerd zouden kunnen worden. Maar een van de mooiste mogelijkheden betreft de (partie¨le) gezichtstransplantaties: individualisering van de vectoren van de spierfunctiegroepen zouden ervoor kunnen zorgen, dat, na enige tijd functioneren, het nieuwe gezicht meer op de ontvanger dan op de donor kan gaan lijken. Dit alles zal patie¨nten die dit soort operaties ondergaan, vrolijker stemmen, en een bredere lach op hun gezicht doen toveren.
Literatuur Bosker H. The transmandibular implant for mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 1991;49:21. Breitsprecher L, et al. The influence of the muscles of facial expression on the development of the midface and the nose in cleft lip and palate patients. A reflection of functional anatomy, facial esthetics and physiology of the nose. Ann Anat 1999;181:19.
155
156
Het tandheelkundig jaar 2013 Breitsprecher L, Fanghaenel J, Noe A, Lockett E, Raab U. The functional anatomy of the muscles of facial expression in humans with and without cleft lip and palate. A contribution to refine muscle reorientation in primary cheilo- and rhinoplasties in patients with uni- and bilateral CLP. Ann Anat 2002;184:27. Brix M, Ricbourg B, Spitzer W. Phylogenetische Aspekte der Lippenfunktion. Mund Kiefer GesichtsChir 2004;8:28. Carlotti AE, Aschaffenberg PH, Schendel SA. Facial changes associated with surgical advancement of the lip and maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:593. Cawood J, Howell R. Reconstructive preprosthetic surgery. I. Anatomical considerations. Int J Oral Maxillofac Surg 1991;20:75. Delaire J. Theoretical principles and techniques of functional closure of the lip and nasal aperture. J Max Fac Surg 1978;6:109. Delaire J, Feve J, Chateau J, Courtay D, Tulasne J. Anatomie et physiologie des muscles et du frein me´dian de la le`vre supe´rieure. Revue de Stomalogie et de Chirurgie Maxillofaciale 1977;78:821. Johns FR, Johnson MJ, Buckley MJ, Braun TW, Close JM. Changes in facial movements after maxillary osteotomies. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1044. Maal TJ, Loon B van, Plooij JM, Rangel F, Ettema AM, Borstlap WA, Berge´ SJ. Registration of 3-dimensional facial photographs for clinical use. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2391401. Muradin MSM, Rosenberg A. Controlling nasolabial easthetics after Le Fort I osteotomies. A retrospective study, presented at Congress2000 in Edinburgh. J Craniomaxillofac Surg 2000;28:209. Muradin MSM, Rosenberg A, Bilt A van der, Stoelinga PJW, Koole R. The effect of alar cinch sutures and V-Y closure on soft tissue dynamics after Le Fort I intrusion osteotomies. J Craniomaxillofac Surg 2009;37:334. Muradin MSM, Seubring K, Stoelinga PJW, Bilt A van der, Koole R, Rosenberg AJWP. A prospective study on the effect of modified alar cinch sutures and V-Y closure versus simple closing sutures on nasolabial changes after Le Fort I intrusion and advancement osteotomies. J Oral Maxillofac Surg 2011;69:870-6. Muradin MSM, Rosenberg AJWP, Bilt A van der, Stoelinga PJW, Koole R. The influence of a Le Fort I impaction and advancement osteotomy on smile using a modified alar cinch suture and V-Y closure: a prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41:547-52. Nicolau P. The orbicularis oris muscle: a functional approach to its repair in the cleft lip. Br J Plast Surg 1983;36:141. Nooreyazdan M, Trotman C-A, Faraway J. Modelling facial movement: II. A dynamic analysis of differences due to orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:13806. O’Ryan FS, Schendel SA. Nasal anatomy and maxillary surgery. II. Unfavorable nasolabial esthetics following the Le Fort I osteotomy. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1989;4: 75. Park C, Ha B. The importance of accurate repair of the orbicularis oris muscle in the correction of unilateral cleft lip. Plast Reconstr Surg 1995;96:780. Popat H, Richmond S, Playle R, Marshall D, Rosin PL, Cosker D. Three-dimensional motion analysis – an exploratory study. Part 1: Assessment of facial movement. Orthod & Craniofac Res 2008;11:216-23.
10 Fysionomie deel 2 Powers M, Bosker H. Functional cosmetic reconstruction of the facial lower third associated with placement of the transmandibular implant system. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:934. Schendel SA, Williamson LW. Muscle reorientation following superior repositioning of the maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1983;41:235. Sutton D, Lewis B, Patel M, Cawood J. Changes in facial form relative to progressive atrophy of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 2004;33:676.
157
j 11
Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
N.G. Janssen 11.1 j
Inleiding
Praktiserend tandartsen houden zich beroepsmatig bezig met de pathologie van een van de belangrijkste organen in het gezicht: de mond. Hoewel belangrijk, is de mond vaak het enige orgaan waar alle aandacht van de tandarts naartoe gaat. In dit hoofdstuk wordt getracht het blikveld van de tandarts te verruimen en hulp te bieden bij het herkennen van afwijkingen van het gelaat. In de tijd voorafgaande aan het intraorale onderzoek heeft de tandarts immers bij uitstek de gelegenheid het gezicht te bestuderen. Het eerste deel van dit hoofdstuk bespreekt de gezichtsmorfologie en -dysmorfologie. In het tweede deel worden de intraorale morfologie en dysmorfologie besproken. Ten slotte wordt kort ingegaan op hoe te handelen bij gevonden dysmorfe kenmerken of een verdenking hierop. De omvang van dit artikel leent zich niet om systematisch iedere subeenheid van het craniofaciale complex te bespreken. Tevens raakt lang niet alle dysmorfologie het interessegebied van de tandarts/algemeen practicus. Daarom heeft onderstaande uiteenzetting zo nu en dan een wat eclectisch karakter.
11.2 j
Etiologische gronden voor dysmorfologie
De term ‘dysmorfologie’ werd voor het eerst door dr. David W. Smith in de jaren zestig van de vorige eeuw gebruikt, om de studie van congenitale, morfologische malformaties te beschrijven (Smith, 1970). Hoewel Smith de term dysmorfologie op de kaart zette, is de bekendste medisch geneticus Robert Gorlin, een tandarts uit Minnesota (1923-2006). Gorlin legde grote nadruk op het feit dat veel syndromen hun weerslag hebben op het orofaciale complex en van daaruit gediagnosticeerd kunnen worden.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_11, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
160
Het tandheelkundig jaar 2013
Dysmorfe kenmerken kunnen ontstaan op verschillende etiologische gronden. Zo worden er malformaties, deformaties, disrupties en dysplasiee¨n onderscheiden (Reardon en Donnai, 2007). Malformatie: een morfologische afwijking door een primair abnormaal ontwikkelingsproces, bijvoorbeeld een lipspleet (cheiloschisis). Deformatie: verstoring van de normale morfologie door een fysieke kracht op een normaal aangelegde structuur. Bijvoorbeeld een vlak aangezicht, intra-uterien ontstaan door compressie vanwege te weinig vruchtwater (potter-sequentie). Disruptie: destructie van een normaal aangelegde structuur. Bijvoorbeeld afwezigheid van vingers door ‘amniotic band syndroom’. Dysplasie: abnormale cellulaire organisatie binnen een weefsel, resulterend in structuurverandering, bijvoorbeeld fibreuze dysplasie.
11.3 j
Dysmorfologie geassocieerd met onderliggende pathologie
Een gevonden morfologische afwijking kan een scala aan andere afwijkingen op het spoor brengen. Dit vanwege een gemeenschappelijke etiologische factor of het teweegbrengen van secundaire afwijkingen door de primaire dysmorfie. Aan de andere kant hoeft niet ieder dysmorf kenmerk deel uit te maken van een groter onderliggend lijden. In de etiologie en samenhang van dysmorfe kenmerken worden daarom verschillende definities onderscheiden: Syndroom: een algemeen erkend en welomschreven verband tussen anomaliee¨n, samenhangend door een (vermoedelijk) gezamenlijke etiologie van genetische of teratogene aard. Associatie: een verband tussen anomaliee¨n, frequenter dan door kansberekening samenhangend, echter zonder voorspelbaar patroon of gemeenschappelijke etiologie. Sequentie: een verband tussen anomaliee¨n, waarbij de ene anomalie de causale factor is voor de daaropvolgende, bijvoorbeeld de pierre-robin-sequentie: Hierbij is er sprake van mandibulaire hypoplasie, waardoor er een relatieve glossoptosis ontstaat, die op zijn beurt een palatoschisis teweegbrengt (Gelehrter et al., 1998).
11.4 j
Dysmorfologie versus morfologie
Om te weten wat afwijkend is, moet men eerst een goed beeld hebben van wat normaal wordt geacht. Gezien de enorme spreiding in vorm, verhouding en afmetingen van de diverse delen van het craniofaciale complex is het van belang nauwkeurig vast te stellen wat binnen de normaalwaarden past. Door de jaren heen is er veel literatuur betreffende (overwegend Kaukasische) craniofaciale cefalometrie en antropometrie gepubliceerd. Hierin worden normaalwaarden genoemd voor afstanden en hoeken tussen vastgestelde ijkpunten in het craniofaciale complex (Proffit et al., 2007).
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
Alvorens een dysmorf kenmerk te benoemen, moet vastgesteld worden wat normale morfologie is. Hiervoor zijn duidelijke afspraken nodig. In 2009 heeft een groep internationale, gerenommeerde clinici en wetenschappers een standaardterminologie opgesteld voor morfologische en dysmorfologische kenmerken van het craniofaciale complex (Allanson et al., 2009a en b; Biesecker et al., 2009; Carey et al., 2009; Hall et al., 2009; Hennekam et al., 2009; Hunter et al., 2009; Klinger en Merlob, 2009). In dit hoofdstuk wordt in het bijzonder ingegaan op de bevindingen van de genoemde groep, uiteraard binnen het werkveld van de tandarts/algemeen practicus. Van ieder dysmorf kenmerk wordt, indien relevant, een klinisch voorbeeld gegeven (Hennekam et al., 2010; Orphanet index). Weliswaar spelen normaalwaarden van morfologie een belangrijke rol bij het vaststellen van wat nu juist afwijkend is, maar de clinicus heeft weinig aan de wetenschappelijke benadering van morfologische aspecten. Het is in de behandelkamer immers moeilijk vaststellen of de omvang van een bepaald orgaan meer of minder dan twee standaarddeviaties van het gemiddelde afwijkt. In dit hoofdstuk wordt daarmee uiteraard rekening gehouden.
11.5 j
Antropometrie en cefalometrie van het gelaat
De antropometrische analyse betreft een klinische analyse van het gezicht waarbij diverse faciale verhoudingen worden vastgesteld. De cefalometrische analyse betreft antropometrie die verricht wordt op een cefalogram of ro¨ntgenschedelprofielfoto, waarbij verhoudingen tussen skeletale componenten meer op de voorgrond staan. In de orthodontie en orthognathische chirurgie wordt hiervan vaak gebruikgemaakt. Dat strikt antropometrische en cefalometrische analyses van een gezicht niet altijd leiden tot een juiste beoordeling van wat normaal of abnormaal is, moge uit het voorgaande blijken. Toch maken kaakchirurg en orthodontist graag gebruik van cefalometrie. Een gedegen klinische blik gecombineerd met metingen van een aangezicht zijn van groot belang voor het inschatten van proportionele afwijkingen. De details van de cefalometrische analyse blijven vanwege de uitgebreidheid ervan buiten beschouwing van dit hoofdstuk. Wel worden er enkele basale aspecten uitgelicht. De volgende antropometrische parameters zijn de belangrijkste waarmee in de kliniek wordt gewerkt. De verticale gezichtsproporties. Hierbij is er in het ideale geval een onderverdeling in derden tussen de haarlijn en glabella, tussen glabella en subnasale en tussen subnasale en mentum. Verder behoort de afstand subnasale-stomion een derde en de afstand stomion-menton twee derde van de afstand tussen subnasale en mentum te zijn. De horizontale gezichtsproporties. In het ideale geval is er een harmonieuze verdeling in vijfden, met als verticale loodlijnen de laterale en mediale canthi. Verder is de breedte van de neus gelijk aan de intercanthale afstand en
161
162
Het tandheelkundig jaar 2013
raakt de breedte van de mond aan een loodlijn getrokken vanuit beide pupillen. De verhouding tussen occlusievlak en interpupillairlijn. Indien een patie¨nt op een spatel dichtbijt, kan de evenwijdigheid tussen occlusievlak en interpupillairlijn worden vastgesteld, waarbij faciale asymmetrie geduid kan worden. Het grote nadeel van een strikt antropometrische en cefalometrische analyse is, dat er voornamelijk aandacht wordt besteed aan verhoudingen en veel minder aan vorm of afmeting. Terwijl in de dysmorfologie, zoals het woord al aangeeft, de vorm juist een cruciale rol speelt.
11.6 j
Dysmorfologie van het hoofd
11.6.1 j
De hersenschedel
Micro- en macrocefalie. Bij microcefalie is er sprake van een te kleine hoofdomtrek in occipitofrontale zin, onder het 3e percentiel. Dit gaat dikwijls gepaard met neurologische problemen zoals epileptische insulten. Tevens is er vaak sprake van mentale retardatie. Microcefalie is geassocieerd met een breed scala aan syndromen. Een macrocefale schedel heeft een occipitofrontale omtrek boven het 97e percentiel. Macrocefalie staat centraal in veel ‘overgroei’syndromen als het sotos-syndroom (cerebraal gigantisme). Craniosynostose en positionele plagiocefalie. De geı¨soleerde craniosynostosen en craniosynostosesyndromen (als Crouzon en Apert) worden veroorzaakt door het voortijdig sluiten van een of meer van de schedelnaden van voornamelijk het neurocranium. Dit uit zich in het ontwikkelen van een dysmorfe schedelvorm. Bekende voorbeelden zijn de bootschedel, ofwel scafocefalie (voortijdig sluiten van de pijlnaad) en de wigschedel, ofwel trigonocefalie (voortijdig sluiten van de voorhoofdsnaad). Deze afwijkingen springen al op zeer jonge leeftijd in het oog. Craniosynostose van een van de twee lambdanaden (gelokaliseerd op het achterhoofd), ofwel plagiocefalie, wordt vaak verward met een ‘positionele’ plagiocefalie. Laatstgenoemde is een afwijking waarbij het kind door een voorkeur voor rugligging een afgeplat achterhoofd krijgt, een duidelijk veel vaker voorkomende afwijking dan de zeer zeldzame craniosynostosen (afbeelding 11.1-11.3). Frontal bossing. Een ongewone bilaterale uitstulping van het laterale deel van het os frontale, waarbij het centrale deel min of meer gespaard blijft. Dit dient niet verward te worden met het prominente voorhoofd, waarbij het gehele os frontale geprotrudeerd is. Bekende syndromen waarbij een prominent voorhoofd dan wel frontal bossing optreedt zijn: acromegalie (door overproductie van groeihormoon), crouzon-syndroom, basaalcel naevussyndroom en cleidocraniale dysostose (zie ook de paragraaf over hyperodontie).
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
Afbeelding 11.1, 11.2 en 11.3 (links) Scafocefalie. (midden) Trigonocefalie. (rechts) Plagiocefalie van de rechter lambdanaad.
Afwijkende haarlijn. Afwijkende vormen van haarlijn zijn de laag anterieure en laag posterieure haarlijn en de widow’s peak (afbeelding 11.4). De laag anterieure haarlijn betreft een verminderde afstand tussen haarlijn en glabella en geeft de indruk van een kort voorhoofd. Een beroemde afwijking waarbij een lage haarlijn voorkomt, is het saethre-chotzen-syndroom (craniosynostose, syndactylie van handen en voeten en afwijkende gelaatstrekken). Bij de laag posterieure haarlijn reikt de achterste haarlijn tot meer caudaal in de nek. Dit wordt vooral gezien bij de syndromen van Turner en Noonan. De widow’s peak is een spits naar beneden lopende anterieure haarlijn, driehoekig van vorm. Het bekendste syndroom waarbij de widow’s peak voorkomt is dat van Aarskog (o.a. groeistoornissen, mentale retardatie, hypertelorisme en urogenitale anomaliee¨n).
Afbeelding 11.4, 11.5 en 11.6 (links) Widow’s peak. (midden) Grof gelaat bij acromegalie. (rechts) Hemifaciale microsomie.
163
164
Het tandheelkundig jaar 2013 11.6.2 j
Het gelaat
Grof gelaat. Dit is een van de weinige strikt subjectieve dysmorfologische aspecten in dit hoofdstuk, omdat het hier echt om een indruk van een patie¨nt gaat: fijne en scherpe gelaatstrekken zijn afwezig, meestal doordat de huid verdikt is, terwijl benige en subcutane weefsels dat niet zijn (afbeelding 11.5). Patie¨nten met een congenitale hypothyreoı¨die, acromegalie (zie paragraaf frontal bossing) en patie¨nten met mucopolysacharidose (een breed spectrum aan stofwisselingsziekten) hebben deze dysmorfe trekken. Orthognathische afwijkingen. Orthognathische afwijkingen van het middelste en onderste een derde van het gezicht zijn voor veel tandartsen bekende kost. Het betreft hier: hyperplasiee¨n, hypoplasiee¨n en asymmetriee¨n van het gezichtsskelet die veelvuldig in een gecombineerd orthodontisch/kaakchirurgisch traject worden behandeld. In dit artikel worden alleen de orthognathische afwijkingen besproken die in een syndromaal verband, sequentieverband of ander pathologisch raamwerk kunnen worden geplaatst. Hemifaciale microsomie. Halfzijdige ontwikkelingsstoornissen van het gezicht kunnen zich uiten in faciale asymmetrie, onderontwikkeling van het oor, laagstand van het bovenooglid en macrostomie (zie paragraaf over mondomvang), alle voorkomend aan de aangedane zijde. Op skeletaal gebied zijn de condylus en ramus mandibulae hypoplastisch of zelfs afwezig en het vlak van occlusie kantelt in de richting van de niet-aangedane zijde (afbeelding 11.6). De maxilla, het zygoma en het os temporale kunnen in meer of mindere mate zijn aangedaan. Bij 10-33% van de patie¨nten komt de aandoening in meer of mindere mate bilateraal voor. Over de naamgeving voor alle varianten van de hemifaciale microsomie is veel discussie geweest. Het voor velen bekende goldenhar-syndroom beslaat nu nog maar een klein deel ervan. Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan de term oculo-auriculo-vertebraal spectrum. Andere benige asymmetriee¨n van het gelaat. Asymmetriee¨n van het craniofaciale skelet buiten de reeds besproken hemifaciale microsomie zijn een veelvoorkomend fenomeen en slechts in een klein aantal gevallen is er sprake van onderliggende pathologie. De fibreuze dysplasiee¨n behelzen een groep skeletale afwijkingen die zich kunnen uiten in botdeformiteiten en craniofaciale skeletasymmetriee¨n. Er zijn diverse vormen te onderscheiden: de monostotische vorm (e´e´n botdeel aangedaan), de polyostotische vorm (meerdere botdelen aangedaan), syndroom van Jaffe´-Lichtenstein (polyostotische fibreuze dysplasie met cafe´-au-laitvlekken) en het syndroom van McCune-Albright (polyostotische fibreuze dysplasie met cafe´-au-laitvlekken en endocriene stoornissen). De door fibreuze dysplasie aangedane botdelen kenmerken zich door deformatie, kans op pathologische fracturen en ossale pijn. Fibreuze dysplasie betreft een genetische mozaı¨ekaandoening; dat wil zeggen, dat het defecte genmateriaal dat zorgt voor de aandoening zich niet door het hele lichaam bevindt, alleen in de aangedane botdelen. Op de panoramische
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
ro¨ntgenopname kenmerken de fibreuze dysplasielaesies zich door hun matglasaspect (afbeelding 11.7).
Afbeelding 11.7, 11.8 en 11.9 (links) Fibreuze dysplasie van de mandibula en maxilla. (midden) Treacher-collins-syndroom. (rechts) Hypoplastisch middengezicht bij een bilaterale cheilognathopalatoschisis.
Onderontwikkelde zygomata. Onderontwikkeling van de zygomata dient onderscheiden te worden van paranasale afvlakking, die voortkomt uit een hypoplastische component van de maxilla. Onderontwikkelde zygomata komen veelal voor bij ontwikkelingsstoornissen van de kieuwbogen, zoals de reeds eerdergenoemde hemifaciale microsomie en het treacher-collins-syndroom ofwel dysostosis mandibulofacialis (afbeelding 11.8). Middengezichtshypoplasie. Een hypoplastisch middengezicht komt bij veel individuen voor zonder dat er een onderliggende pathologie aan ten grondslag ligt. In tegenstelling tot bij de eerder beschreven onderontwikkeling van de zygomata, is bij een middengezichtshypoplasie het maxillaire complex onderontwikkeld (afbeelding 11.9). Er is sprake van paranasale afvlakking, verticale en horizontale verkorting van de maxilla en vaak ook infraorbitale onderontwikkeling. De afwijking kan overkomen als een prognathie, indien de mandibula normaal is ontwikkeld. Syndromen waarbij er sprake is van uitgesproken middengezichtshypoplasie zijn achondroplasie (de bekendste vorm van dwerggroei) en de syndromen van Crouzon en Apert. Micrognathie en retrognathie. Deze twee termen kunnen voor enige verwarring zorgen. Met de term micrognathie wordt een onderontwikkeling van de mandibula in anteroposterieure en laterale zin bedoeld en met retrognathie alleen een onderontwikkeling in anteroposterieure zin. Bij pasgeboren kinderen is er altijd sprake van een zekere mate van retrognathie, dit ter facilitatie van de route door het baringskanaal. Extreme retrognathie bij de geboorte doet echter vaak een pierre-robin-sequentie vermoeden (zie paragraaf over dysmorfologie geassocieerd met onderliggende pathologie). Deze sequentie beschrijft een micrognatie, waardoor er toegenomen tongdruk ontstaat (relatieve glossoptosis) met als gevolg het niet-adequaat sluiten van de
165
166
Het tandheelkundig jaar 2013
palatumbladen (palatoschisis), ademwegproblematiek en voedingsproblematiek (Cohen, 1999) (afbeelding 11.10). Aan deze sequentie kan een groot aantal syndromen ten grondslag liggen, waaronder treacher-collins-syndroom, velocardiofaciaal syndroom en foetaal alcoholsyndroom.
Afbeelding 11.10 Micrognathie.
Hypertelorisme. Toegenomen interorbitale afstand. Hypertelorisme dient niet verward te worden met ‘telecanthus’, dat in de traumatologie veel gebruikt wordt. Daarbij is er alleen een vergrote afstand tussen beide mediale canthi (ooghoeken). Hypertelorisme kan voorkomen bij meerdere syndromen, waarvan de bekendste zijn: velocardiofaciaal syndroom, basaalcel naevussyndroom (Gorlin-Goltz), noonan-syndroom en neurofibromatose. Vanzelfsprekend is hypotelorisme het tegenovergestelde van hypertelorisme. Bijoortje/ear tag. In de craniofaciale dysmorfologie wordt een veelheid aan oorafwijkingen beschreven. Een regelmatig voorkomende oorafwijking is het bijoortje, ofwel de ear tag (afbeelding 11.11). Het betreft een kleine, nietkraakbenige weefseluitstulping, meestal voor, soms ook op het oor gelegen. De locatie van een ear tag is altijd op het fusievlak van de eerste embryonale kieuwboog. Het vinden van een ear tag kan de clinicus op het spoor brengen van een uitgebreidere onderliggende ontwikkelingsstoornis. Sproeten en op sproeten gelijkende afwijkingen. Sproeten (ephelides) zijn hyperpigmentaties die bij mensen met lichte huidtypen ontstaan bij blootstelling aan zonlicht en doorgaans een volstrekt normale bevinding. Sproeten dienen niet verward te worden met naevoı¨de afwijkingen als de moedervlek. Sproeten kunnen een aanwijzing zijn voor afwijkingen als het peutz-jeghers-syndroom indien ze perioraal voorkomen (zie paragraaf over sproeten en periorale hyperpigmentatie). Indien zeer jonge patie¨nten zich met veel sproeten op aan zonlicht blootgestelde delen van het lichaam presenteren, kan de aandoening xeroderma pigmentosum hieraan ten grondslag liggen. Hierbij is het DNA-reparatiemechanisme bij UV-stralingsschade defect. Op den duur leiden initie¨le huidafwijkingen als sproeten en verbrandingen tot premaligne en maligne huidtumoren. De cafe´-au-laitvlek is een scherp begrensde hyperpigmentatie met een grillige omtrekvorm (afbeelding 11.12). Indien er meerdere cafe´-au-laitvlekken (zes of meer 1,5 cm) voorkomen op
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
Afbeelding 11.11 en 11.12 (links) Ear tag. (rechts) Cafe´-au-laitvlek bij neurofibromatose type 1.
het lichaam, moet men beducht zijn voor de diagnose neurofibromatose. Neurofibromatose behelst een groep ziektebeelden waarvan het in 90% van alle gevallen type I betreft. Bij neurofibromatose type I is er sprake van cafe´au-laitvlekken en het ontwikkelen van benigne gezwellen (met name neurofibromen) op de huid, in de mond en op andere locaties in het lichaam. Cafe´-au-laitvlekken komen eveneens voor bij een zeldzame vorm van fibreuze dysplasie, het syndroom van McCune-Albright (zie paragraaf over benige asymmetriee¨n van het gelaat).
11.7 j
Peri- en intraorale dysmorfologie
11.7.1 j
De mondomvang
Microstomie is een abnormaal kleine mondomvang. Bij macrostomie is er juist sprake van een abnormaal grote mondomvang. Macrostomie wordt in een zeer zeldzaam, maar in het oog springend geval veroorzaakt door een transversale schisis, ofwel de Tessier nr.7 cleft (afbeelding 11.13). 11.7.2 j
De lip
Morfologie van het philtrum. De nasolabiale groeve, ofwel het philtrum kan prominent of juist onderontwikkeld zijn. Het karakteristieke onderontwikkelde philtrum bij foetaal alcoholsyndroom is een goed voorbeeld. Lip pit. Depressies in het labiale vermiljoen van de onderlip zijn een dysmorf kenmerk en bevinden zich meestal paramediaan. Lip pits worden veelal geassocieerd met het bekendste schisissyndroom: het van der woude-syndroom (afbeelding 11.14).
167
168
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 11.13, 11.14 en 11.15 (links) Macrostomie links bij een incomplete Tessier nr. 7 cleft. (midden) Lip pit. (rechts) Multipele accesoire frenula.
Sproeten en periorale hyperpigmentatie. Een hyperpigmentatie, of lentigo, op het lipvermiljoen is niet noodzakelijkerwijs een dysmorf kenmerk. Wel is dit het geval bij congenitale aanwezigheid van sproeten. Vermiljoenpigmentatie, vaak gepaard met intraorale hyperpigmentatie, kan wijzen op het peutzjeghers-syndroom, waarbij darmpoliepen voorkomen met een grote kans op maligne ontaarding. 11.7.3 j
De gingiva en mucosa
Synechiee¨n. Fibreuze verbinding tussen de gingiva van de processus alveolaris superior en inferior. Indien de kaken volledig met elkaar verbonden zijn, wordt de term syngnathie gebruikt. Frenulum, accesoir. Normaliter is er sprake van twee labiale frenula. Ee´n tussen de bovenlip en het midden van de processus alveolaris in de maxilla en e´e´n gelokaliseerd tussen de onderlip en het midden van de processus alveolaris in de mandibula. Accesoire frenula zijn een dysmorf kenmerk, zoals typisch bij het ellis-van creveld-syndroom (afbeelding 11.15). Orale hyperpigmentatie. Orale hyperpigmentatie kan congenitaal of verworven zijn. De congenitale variant kan, net zoals de periorale hyperpigmentatie, een uiting zijn van het peutz-jeghers-syndroom (zie ‘sproeten en periorale hyperpigmentatie’). Gingivaovergroei. Dit heeft de termen gingivahyperplasie en gingivahypertrofie vervangen. Behelst gegeneraliseerde of juist focale verdikking van aangehechte gingiva. De oorzaak kan genetisch zijn en is geassocieerd met meerdere syndromen. De bekendste is tubereuze sclerose, waarop in de paragraaf over glazuur pits wordt teruggekomen. De verworven vorm is vaak te wijten aan het gebruik van medicatie, waarvan de anti-epileptica fenytoı¨ne en natriumvalproaat de bekendste zijn (afbeelding 11.16).
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
Afbeelding 11.16, 11.17 en 11.18 (links) Gingivaovergroei. (midden) Uvula bifida en submuceuze spleet. (rechts) Gegroefde tong bij melkersson-rosenthal-syndroom.
11.7.4 j
Het palatum
Submuceuze spleet en uvula bifida. Defect van het palatum molle met intacte overliggende mucosa, dat minimaal twee van de volgende drie klinische bevindingen bevat: een inkeping van het dorsale deel van het palatum durum, een bifide (gespleten) uvula en een middellijngroeve in het zachte gehemelte (afbeelding 11.17). De laatste duidt op spierdiastase, waarbij de functie van het zachte gehemelte geregeld gecompromitteerd is. 11.7.5 j
De tong
Ankyloglossie. Dit is een afwijking die iedere tandarts weleens is tegengekomen. Een te kort of te anterieur aangehecht frenulum linguae, waardoor de beweging van de tong beperkt is. Indien het frenulum ver naar voren is aangehecht, ontstaat er soms een milde inkeping van de tongpunt. Dit dient niet verward te worden met een bifide tong. Ankyloglossie, hoewel een dysmorf kenmerk, komt bij veel personen voor en is slechts zeer zelden gekoppeld aan verdere pathologie. Betwist wordt of ankyloglossie een echt dysmorf kenmerk is of alleen een uitschieter van normale fysiologische variatie. Glossoptosis. Dorsaalwaartse verplaatsing van de tong waarbij obstructie van de luchtweg kan optreden. Soms is, zoals bij de eerdergenoemde pierrerobin-sequentie, de glossoptosis relatief. Door een micrognathie (te kleine onderkaak) wordt de tong dan naar dorsocraniaal verplaatst. Bifide tong. Een inkeping ter plaatse van de tongpunt. Deze dient niet verward te worden met ankyloglossie, waarbij de inkeping van de tongpunt een gevolg is van tractie van het frenulum linguae. Bij een ware bifide tong heeft de splijting een primaire oorzaak, zoals in de mediane clefting syndromen, waarvan de orodigitofaciale syndromen de bekendste zijn (Martinot et al., 1994). Gegroefde tong. Groeven in het tongdorsum. Meestal is er sprake van een middellijngroeve met kleinere uitwaaierende groeven. Komt voor bij 10-25%
169
170
Het tandheelkundig jaar 2013
van de individuen, maar is zeldzaam bij kinderen (afbeelding 11.18). Voorkomen van tonggroeven op de kinderleeftijd kan een uiting zijn van melkersson-rosenthal-syndroom, waarbij intermitterende facialisparese en zwelling van boven- en/of onderlip plaatsvindt. Verder heeft de gegroefde tong een hoge prevalentie bij het down-syndroom. Macroglossie. Hoewel er voor de afmetingen van de tong geen normaalwaarden zijn, is macroglossie vaak te herkennen aan een protruderende tong. Het meest in het oog springende syndroom waarbij macroglossie optreedt (ruim 80% van de gevallen) is het beckwith-wiedemann-syndroom. De drie majeure afwijkingen van dit syndroom zijn macroglossie, een navelbreuk en gigantisme (reuzengroei). Tevens is er sprake van macroglossie bij veel patie¨nten met down-syndroom. Net als bij de glossoptosis geldt, kan een absolute macroglossie ook verward worden met een micrognathie, waarbij er een relatieve macroglossie optreedt. Gelobde tong. Multipele insnoeringen of elevaties van de tongrand en/of tongpunt, waardoor een irregulaire contour wordt verkregen. Er is een associatie met diverse zeer zeldzame syndromen. Gladde tong. Glad uiterlijk van het gehele tongdorsum. De oorzaak ligt in de reductie van het aantal en/of de grootte van de filiforme papillae. Hoewel de meest voorkomende oorzaken anemie en vitamine B12-deficie¨ntie zijn, zijn er tevens enkele dysplastische syndromen waarbij een gladde tong optreedt. Een gladde tong dient niet verward te worden met een lingua geografica (landkaarttong), waarbij slechts delen van het dorsale oppervlak aangedaan zijn. 11.7.6 j
De gebitselementen
Hyperodontie. Het meest voorkomende supernumeraire (overtallige) gebitselement is de mesiodens, een dysmorf gebitselement gelokaliseerd tussen de twee centrale maxillaire incisieven. Zeldzamere vormen van hyperodontie met een onderliggende oorzaak zijn cleidocraniale dysplasie en het syndroom van Gardner. Cleidocraniale dysplasie is een skeletale dysplasie, gekenmerkt door multipele supernumeraire gebitselementen (afbeelding 11.19) en verminderde tanderuptie. Verder zijn deze patie¨nten te herkennen aan een kort postuur, absente of abnormale sleutelbeenderen, frontal bossing en een breed, plat achterhoofd. Het syndroom van Gardner (familiale adenomateuze polyposis) is eveneens een afwijking waarbij multipele supernumeraire gebitselementen voorkomen. Een belangrijke klinische bijkomstigheid van dit syndroom is het bestaan van multipele colorectale poliepen met een grote kans op maligne ontaarding. Voor de tandarts is eveneens van belang dat bij het syndroom van Gardner veelvuldig voorkomende osteomen als toevalsbevinding op panoramische schedelopnamen te zien zijn. Oligodontie. Het onderwerp oligodontie is een voor de tandarts (en met name de tandarts-implantoloog) zeer bekend onderwerp. De juiste nomen-
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
Afbeelding 11.19, 11.20 en 11.21 (links) Multipele supernumeraire gebitselementen bij cleidocraniale dysostose. (midden) Oligodontie en hypoplastische gebitselementen. (rechts) Hypotrichosis bij ectodermale dysplasie.
clatuur voor ontbrekende gebitselementen reikt te ver voor dit hoofdstuk, temeer omdat hierover in de literatuur veel discussie is. Wel is het van belang hier te vermelden dat oligodontie in een breder perspectief gezien kan worden. Ontwikkelingsstoornissen van gebitselementen gaan namelijk soms ook gepaard met andere stoornissen van het ectodermale kiemblad. Een zeer breed spectrum aan craniofaciale syndromen heeft zijn weerslag op het aantal (en de kwaliteit) van gevormde gebitselementen (afbeelding 11.20). De voor de tandarts relevantste aandoeningen zijn de ectodermale dysplasiee¨n: een breed spectrum aan syndromen waarbij oligodontie optreedt, al dan niet gecombineerd met hypotrichosis (dun haar, afbeelding 11.21), onychodysplasie (onderontwikkelde nagels), onderontwikkelde zweetklieren, vinger- en teenanomalie¨n en craniofaciale afwijkingen (waaronder schisis). Glazuur pit. Putvormige defecten in het glazuur, goed passend bij de diagnose tubereuze sclerose (afbeelding 11.22). Dit is een bekend syndroom
Afbeelding 11.22, 11.23 en 11.24 (links) Glazuur pits bij tubereuze sclerose. (midden) Talon cusps bij rubinstein-taybi-syndroom. (rechts) Enkelvoudige centrale bovenincisief bij ‘solitary median maxillary central incisor’ syndroom.
waarbij zich hamartomen (benigne tumoren, uitgaand van het weefsel waarin ze ontstaan) van met name huid, gingiva, hersenen en nieren ontwikkelen. Dens evaginatus. De dens evaginatus is een gebitselement met opvallend vergroot cingulum ofwel talon cusp (afbeelding 11.23). Premolaren zijn het vaakst aangedaan (Kahn, 2001). Prevalentie is 1% van de normale populatie.
171
172
Het tandheelkundig jaar 2013
Bij het rubinstein-taybi-syndroom is de prevalentie van talon cusps echter 90%. Dens invaginatus. Welbekend voor iedere tandarts: involutie van het tandoppervlak, waarbij het typische radiologische ‘dens in dente’-beeld kan worden gezien. Grootste prevalentie is bij maxillaire laterale incisieven (Pasler en Visser, 2001). Enkelvoudige centrale bovenincisief. Indien de incisief buiten de midlijn doorbreekt, zal hieraan een eenvoudige hypo- of oligodontie ten grondslag liggen. Wanneer er echter sprake is van een in de mediaanlijn doorbrekende centrale bovenincisief is dit verdacht voor ‘solitary median maxillary central incisor syndroom’ (afbeelding 11.24). Hierbij is er sprake van een onderliggend craniofaciaal mediaanlijndefect met neus(gang)aanlegstoornissen, hypotelorisme, hypofyseafwijkingen en aanlegstoornissen van de bovenste luchtweg. Een zeer illustratief voorbeeld hoe initieel gevonden intraorale afwijkingen onderdeel kunnen zijn van een veel groter geheel (Hall, 2006). Afwijkend glazuur. Er zijn veel oorzaken aan te wijzen voor een afwijkende glazuurstructuur, waarvan de meeste verworven zijn, zoals fluorose, voedingsdeficie¨nties, infecties en medicijngebruik. Glazuurafwijkingen die hun oorzaak vinden in een genetisch defect vallen in het amelogenesis imperfecta-spectrum. Amelogenesis imperfecta is de term voor een klinisch en genetisch zeer heterogene groep glazuurafwijkingen, soms gepaard gaande met afwijkingen van andere dentale, orale en extraorale weefsels. Het glazuur van alle elementen moet zijn aangedaan voor het stellen van de diagnose (afbeelding
Afbeelding 11.25 en 11.26 (links) Amelogenesis imperfecta. (rechts) Overgeaccentueerde glazuur-cementgrens en maı¨skolfvormige radices bij dentinogenesis imperfecta in het kader van osteogenesis imperfecta.
11.25). Het glazuur kan hypoplastisch, gehypomineraliseerd of beide zijn. Gebitselementen kunnen verkleurd, gevoelig en verzwakt zijn (Crawford et al., 2007). Afwijkend dentine. Dentinogenesis imperfecta is een erfelijke afwijking waarbij de dentinevorming afwijkend is. Aangedane gebitselementen hebben een doorschijnend, grijs, bruin of geel karakter. De kroon heeft een bol uiterlijk
11 Dysmorfologie: herkennen van afwijkingen van gezicht en mondholte door de tandarts
en de constrictie van de glazuur-cementgrens is overgeaccentueerd. Radiologisch is er sprake van smalle, maı¨skolfvormige radices en wortelkanalen kunnen geoblitereerd zijn (afbeelding 11.26). In 50% van de casus met dentinogenesis imperfecta is er eveneens sprake van osteogenesis imperfecta. Bij osteogenesis imperfecta is er sprake van een mutatie in het collageen type-Igen en dit is onder te verdelen in zeven subtypen. Blauwe sclerae (oogwit), fragiele ligamenten, lange-pijpbeendeformiteiten, groeistoornissen en gehoorverlies treden in meer of mindere mate op de voorgrond. Taurodontie. Een (radiologisch) sterke verlenging van de wortelstam, het deel tussen kroon en wortelsplitsing, voornamelijk optredend bij meerwortelige elementen. Het komt voor in de normale populatie en heeft een sterk etnische voorkeur. In Arabische en Afrikaanse volkeren komt taurodontie aanzienlijk vaker voor. De prevalentie is echter met name zeer sterk verhoogd bij de ectodermale dysplasiee¨n (zie oligodontie), het syndroom van Down en syndromen met een abnormaal aantal X-chromosomen (zoals het syndroom van Klinefelter) (Schuurs, 1999).
11.8 j
Dysmorfe kenmerken: hoe te handelen?
Indien in de algemene praktijk dysmorfe kenmerken worden vastgesteld, zal er vaak al een onderliggende diagnose zijn gesteld. Kinderartsen, jeugdgezondheidszorgartsen en medisch genetici zijn erop gespitst om reeds op de vroege kinderleeftijd dysmorfe kenmerken te herkennen en te categoriseren. Grote delen van het craniofaciale complex zijn voor een orgaanspecialist als de tandarts echter vaak bekender terrein dan voor hiervoor genoemde specialisten. Hierin schuilt het belang van het herkennen van (subtiele) dysmorfe kenmerken door de tandarts. Indien er in de praktijk nieuwe afwijkingen worden vastgesteld, is het in het belang van de patie¨nt niet direct groot alarm te slaan, maar met de patie¨nt en/of familie te bespreken dat de gevonden afwijking wellicht nader onderzoek zal behoeven. De gevonden afwijking kan immers weleens in verband staan met meerdere afwijkende structuren en heeft misschien overervende eigenschappen. Indien er behoefte is aan verdere diagnostiek, kan te allen tijde verwezen worden naar een kaakchirurg met (pediatrische) dysmorfologie in zijn of haar aandachtsgebied. Deze participeert vaak in een multidisciplinair team zoals een schisisteam, craniofaciaal team of dentofaciaal-genetisch team, waarvan er in Nederland en Belgie¨ vele zijn. Dankbetuiging Dank aan prof. dr. R.C.M. Hennekam, dr. R.J.J. van Es en dr. M.A. Creton voor het beschikbaar stellen van meerdere afbeeldingen.
173
174
Het tandheelkundig jaar 2013
Literatuur Allanson JE, et al. Elements of morphology: introduction. Am J Med Genet A 2009; 149A(1):2-5. Allanson JE, et al. Elements of morphology: standard terminology for the head and face. Am J Med Genet A 2009;149A(1):6-28. Biesecker LG et al. Elements of morphology: standard terminology for the hands and feet. Am J Med Genet A 2009;149A(1):93-127. Carey JC, et al. Elements of morphology: standard terminology for the lips, mouth, and oral region. Am J Med Genet A 2009;149A(1):77-92. Cohen MM Jr. Robin sequences and complexes: causal heterogeneity and pathogenetic/ phenotypic variability. Am J Med Genet 1999;84(4):311-5. Crawford PJ, Aldred M, Bloch-Zupan A. Amelogenesis imperfecta. Orphanet J Rare Dis 2007;2:17. Gelehrter TD, Collins FS, Ginsburg D. Principles of medical genetics. 2nd ed. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins, 1998. Hall BD, et al. Elements of morphology: standard terminology for the periorbital region. Am J Med Genet A 2009;149A(1):29-39. Hall RK. Solitary median maxillary central incisor (SMMCI) syndrome. Orphanet J Rare Dis 2006;1:12. Hennekam RC, et al. Elements of morphology: standard terminology for the nose and philtrum. Am J Med Genet A 2009;149A(1):61-76. Hennekam RCM, Krantz ID, Allanson JE. Gorlin’s syndromes of the head and neck. 5th ed. Oxford: Oxford University Press, 2010. Hunter A, et al. Elements of morphology: standard terminology for the ear. Am J Med Genet A 2009;149A(1):40-60. Kahn MA. Basic oral and maxillofacial pathology. Vol 1. 2001. Klinger G, Merlob P. Elements of morphology: standard terminology for the ear – additional features. Am J Med Genet A 2009;149A(7):1606; author reply 1607. Martinot VL, et al. Orodigitofacial syndromes type I and II: clinical and surgical studies. Cleft Palate Craniofac J 1994;31(5):401-8. Orphanet index: The portal for rare diseases and orphan drugs Pasler FA, Visser H. Atlas tandheelkundige radiologie, beeldvormende technieken. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2007. Reardon W, Donnai D. Dysmorphology demystified. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(3):F225-9. Schuurs AHB. Gebitspathologie: afwijkingen van de harde tandweefsels. 2e dr. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Smith DW. Recognizable patterns of human malformation: genetic, embryologic, and clinical aspects. Major Probl Clin Pediatr 1970;7:1-368.
j 12
De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen van nietbegeleide minderjarige vluchtelingen
P. Thevissen en G. Willems 12.1 j
Inleiding
Forensische tandheelkunde wordt zowel bij het grote publiek als binnen de tandheelkundige professie vooral gerelateerd aan identificatieopdrachten. Toch worden forensisch odontologen het meest frequent geraadpleegd in het kader van leeftijdonderzoeken. Leeftijdschattingen maken deel uit van de standaardprocedures tijdens dentale identificaties. Daar hebben ze tot doel in het profiel dat post mortem (PM) van het onbekende individu wordt opgesteld, de leeftijdscategorie waartoe hij/zij op het ogenblik van overlijden behoorde te bepalen. Deze informatie vereenvoudigt de zoektocht aanzienlijk naar de ante mortem (AM-)gegevens van het betreffende slachtoffer. Het merendeel van de leeftijdschattingsonderzoeken wordt echter verricht op levende individuen. Deze onderzoeken kunnen om sociaaleconomische, administratieve of juridische redenen worden aangevraagd. De kennis van de werkelijke chronologische leeftijd van een individu kan in zeer diverse situaties van belang zijn. Enerzijds omdat niemand de leeftijd van het individu kent, of omdat die nergens geregistreerd staat. Anderzijds wordt de ware leeftijd van een persoon, meestal om malafide redenen, frequent verkeerd opgegeven.
12.2 j
Forensische toepassingen leeftijdschattingen
Specifiek in de westerse landen worden de meeste leeftijdonderzoeken aangevraagd ten behoeve van niet-begeleide minderjarige vluchtelingen (Hjern et al., 2011) (tabel 12.1). In de wetgeving van het land waar de vluchteling wordt opgevangen, wordt een leeftijdgrens gehanteerd die bepalend is voor de procedure die zal worden gevolgd met betrekking tot zijn/haar verdere verblijf. Jongeren met een leeftijd beneden deze grens kunnen vrijwel zeker blijven in het land waar ze naartoe vluchtten. De bevoegde overheden kunnen medische testen aanvragen om de chronologische leeftijd van de betrokkenen te achterhalen.
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_12, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
176
Tabel 12.1
Het tandheelkundig jaar 2013
Aantal leeftijdonderzoeken uitgevoerd in 2010 aan de KU Leuven bij nietbegeleide jonge vluchtelingen bij wie twijfel bestond over hun leeftijd.
nationaliteit
aantal
resultaten Triple Test minderjarig
meerderjarig
Afghanistan
135
23
112
Guinee
63
5
58
Algerije
27
5
22
Irak
26
8
18
Congo
13
1
12
Marokko
12
4
8
Ghana
11
Angola
8
Kameroen
7
Pakistan
7
11 1
7 7
2
5
Het merendeel van de jongeren werd als meerderjarig getest, omdat alleen jongeren bij wie de Dienst Voogdij twijfelt aan hun leeftijd werden doorverwezen. Aangezien er op jonge leeftijd visueel minder twijfel bestaat omtrent meerderjarigheid, werden voornamelijk onderzoeken aangevraagd voor oudere jongeren. In het algemeen was minder dan 10% van de onderzochte jongeren een meisje.
Binnen de verschillende Europese landen bestaat geen consensus omtrent de te volgen procedure met betrekking tot deze medische test(en). Zo worden in het Verenigd Koninkrijk geen testen toegestaan waarbij het gebruik van ioniserende straling noodzakelijk is. In Italie¨ omvat de procedure testen met een combinatie van de radiologisch bepaalde skeletale (hand-polsbeenderen) en dentale leeftijd. In Nederland wordt alleen rekening gehouden met een evaluatie van de skeletale leeftijd gebaseerd op een hand-polsro¨ntgenfoto. De combinatie met de dentale leeftijdschatting wordt hier voornamelijk vanwege het discriminerende karakter niet toegepast. Voor de leeftijdsgroep rond 18 jaar is de dentale leeftijdschatting gebaseerd op de ontwikkeling van de derde molaren. Deze gebitselementen zijn echter vaak agenetisch, zodat niet alle asielzoekers op een gelijke basis zouden worden beoordeeld. De Belgische wet omschrijft zonder enige beperkende voorwaarde dat als er twijfel bestaat over de werkelijke leeftijd, via een medisch onderzoek de
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
leeftijd kan worden nagegaan. Daarom wordt geopteerd om op basis van alle huidige wetenschappelijke kennis deze leeftijd zo exact mogelijk te bepalen. Hiertoe ondergaat de vluchteling in Belgie¨ een klinisch onderzoek, een radiologisch onderzoek van de gebitselementen en de hand-polsbeenderen, eventueel aangevuld met een radiologisch onderzoek van de sleutelbeenderen.
12.3 j
Niet-begeleide jonge vluchtelingen in Belgie ¨
Bij aankomst in Belgie¨ gaat de Dienst Voogdij na of de jonge vluchteling voldoet aan de vereisten om beschouwd te worden als niet-begeleide jonge vluchteling. Dezelfde dienst overhandigt hem/haar een identificatiedocument en wijst hem/haar een voogd toe. Bij controle of de vluchteling in aanmerking komt voor de niet-begeleide minderjarige status kan onder meer twijfel ontstaan omtrent zijn/haar opgegeven leeftijd. Om te voldoen aan de normen dient, ongeacht het geslacht, de leeftijd van de jongere onder de 18 jaar te zijn. Indien op basis van documenten of na een identificatiegesprek twijfel ontstaat omtrent de leeftijd, kan de Dienst Voogdij via een medisch onderzoek de leeftijd laten nagaan. Dit onderzoek dient om de leeftijd van de betreffende jongere te schatten en te achterhalen of hij/zij al dan niet ouder dan 18 jaar is. Indien hiervoor meerdere testen worden uitgevoerd en deze tegenstrijdige leeftijdresultaten zouden opleveren, krijgt de onderzochte persoon het voordeel van de twijfel. Aangezien deze verklaart minderjarig te zijn, impliceert dit, dat wordt uitgegaan van de laagst verkregen leeftijdschatting.
12.4 j
Triple Test
Aan de afdeling Forensische tandheelkunde van de Katholieke Universiteit Leuven werd, voornamelijk gebaseerd op eigen (tandheelkundig) onderzoek, een test ontwikkeld om de leeftijd van deze jonge vluchtelingen zo nauwkeurig mogelijk te schatten. Deze test omvat minimaal drie onderzoeken die leiden tot een besluitvorming omtrent de leeftijd van de onderzochte persoon. Naast een klinisch tandheelkundig onderzoek worden ro¨ntgenopnamen gemaakt van het gebit (panoramische opname), de hand-polsbeenderen en, op aanvraag, van de mediale gedeelten van beide sleutelbeenderen. Hierdoor kunnen klinische dentale gegevens, een dentale leeftijdschatting en (twee) skeletale leeftijdschattingen worden gecombineerd, om een zo nauwkeurig mogelijke schatting van de chronologische leeftijd van het onderzochte individu te verkrijgen. Vanwege zijn drieledigheid wordt de test ‘Triple Test’ genoemd.
177
178
Het tandheelkundig jaar 2013 12.4.1 j
Toestemmingsformulier
Wanneer de Dienst Voogdij, na een identificatiegesprek over de leeftijd, beslist om de leeftijd van een niet-begeleide jongere te laten nagaan, organiseert deze dienst voorafgaand aan het onderzoek een ontmoeting met de betreffende jongere. Tijdens deze bijeenkomst wordt de jongere, (eventueel) in aanwezigheid van zijn voogd en met behulp van een tolk, in zijn eigen taal uitgelegd dat getwijfeld wordt aan de door hem/haar opgegeven leeftijd. Hij/zij wordt ervan op de hoogte gebracht dat er een leeftijdbepalingsonderzoek is aangevraagd en hij/zij wordt goed geı¨nformeerd hoe de Triple Test verloopt en welke onderzoeken hiervoor nodig zijn. Bovendien wordt hij/zij erop gewezen wat de gevolgen zijn van de beslissing die de Dienst Voogdij zal nemen op basis van de conclusies in het verslag van de Triple Test. Tijdens dit gesprek kan de jongere (via zijn/haar tolk) vragen stellen en zijn/haar mening ter zake geven. Wanneer alles duidelijk is, kan de Triple Test worden uitgevoerd. 12.4.2 j
Klinisch tandheelkundig onderzoek
Het klinisch tandheelkundig onderzoek wordt uitgevoerd in het bijzijn van een begeleider van de Dienst Voogdij, die hierbij optreedt als getuige. Deze kan, indien nodig, bevestigen dat het onderzoek bij de betreffende jongere inderdaad plaatsvond. Het doel van het klinisch tandheelkundig onderzoek is enerzijds vaststellen of de onderzochte persoon klinische kenmerken vertoont die een normale gebitsontwikkeling kunnen beı¨nvloeden. Anderzijds worden variabelen die afhankelijk zijn van de dentale leeftijd geobserveerd en gee¨valueerd. Hierbij wordt op basis van de algemene gebitssituatie een eerste impressie van de mogelijk tandheelkundige of dentale leeftijd verkregen. Uit de literatuur blijkt dat juist tandartsen uitermate geschikt zijn om deze schatting naar behoren uit te voeren. Internationaal wordt de intuı¨tie van een ervaren tandarts om op basis van een klinische indruk de gebitsleeftijd van een individu te schatten, als een secundaire schattingstechniek beschouwd (Solheim en Sundnes, 1980). Alvorens dit onderzoek te starten wordt de identiteit van de onderzochte persoon gecontroleerd en er wordt hem/haar gevraagd of zijn/haar opgegeven geboortedatum klopt. De klinisch waarneembare variabelen die informatie kunnen verschaffen over de leeftijd van de betrokkene zijn het aantal gebitselementen in de mond, het aantal gebitselementen in een stadium van klinische eruptie, de graad van attritie, voornamelijk geobserveerd ter hoogte van de molaren, de tandkleur en tandverkleuring, de aanwezigheid van en hoeveelheid tandsteen, het aantal elementen met carie¨s, het aantal gevulde elementen, de graad van parodontale regressie en de occlusieklasse. Een bijkomende factor die mede in de evaluatie dient te worden opgenomen, is de toestand van de mondhygie¨ne en de eventuele aanwezigheid van orale pathologiee¨n. Op basis van dit klinisch onderzoek is het mogelijk vast te stellen of enige orale pathologie of resten van pathologie aanwezig zijn die de dentale leef-
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
tijdschatting kunnen beı¨nvloeden. De klinische impressie die wordt verkregen na de observatie van alle aanwezige leeftijdgebonden variabelen van de gebitselementen, wordt gebruikt om een indruk te verkrijgen over het al dan niet meerderjarig zijn van de onderzochte jongere. Deze indruk wordt vermeld in het uiteindelijk verslag. Uiteraard wordt de onderzoeker die de klinische evaluatie uitvoert in zijn verdere onderzoek beı¨nvloed door de observatie van het individu en door de vastgestelde klinische bevindingen. Daarom worden de andere delen van de Triple Test verricht door de eerste en door een tweede onderzoeker. De verdere evaluaties en hun besluitvorming doen beide onderzoekers apart. Wanneer hun onderzoeksresultaten verschillen, wordt in gezamenlijk overleg een voor beide onderzoekers aanvaarde consensus gezocht. Door deze werkwijze wordt een interne kwaliteitscontrole ingebouwd. 12.4.3 j
Ro ¨ntgenologisch tandheelkundig onderzoek (panoramische ro ¨ntgenopname)
Dentale leeftijdschattingsmodellen gebaseerd op de ontwikkeling van permanente dentitie (zonder derde molaren) Dentale leeftijdschattingen voor de leeftijdsgroep jonger dan 16 jaar zijn gebaseerd op de elementontwikkeling van alle blijvende gebitselementen (met uitzondering van de derde molaren). Uit de literatuur blijkt dat de meest accurate leeftijdschattingsmethode voor deze leeftijdscategorie ontwikkeld werd door Willems (Willems et al., 2001). Bovendien bleek deze methode het best te presteren bij validatie op stalen van populaties van verschillende geografische en etnische oorsprong. Bij deze methode wordt de ontwikkelingsgraad van de zeven blijvende linker onderelementen geregistreerd. Omdat bij deze registratie de vroege tandontwikkeling ook een belangrijk gegeven is, werd gekozen voor een scoringstechniek die differentiaties maakt in verschillende stadia gedurende de gehele ontwikkeling van de gebitselementen. In de Willems-methode werd gekozen voor de achtstadiatechniek zoals die is ontwikkeld door Demirjian (Demirjian et al., 1973) (afbeelding 12.1). Aan de hand van de geregistreerde scores van alle permanente gebitselementen in het referentiemonster (n = 2116 panoramische ro¨ntgenopnames) werd door middel van een gewogen ANOVA de graad van maturiteit van elk gebitselement vastgelegd. Deze maturiteitsgraad werd geconverteerd naar een leeftijdwaarde en maakt het mogelijk de leeftijd van het betreffende kind te berekenen door de leeftijdwaarden van alle zeven gee¨valueerde gebitselementen op te tellen. Dentale leeftijdschattingsmodellen gebaseerd op ontwikkeling van de derde molaren Vanouds worden dentale leeftijdschattingsmodellen gebaseerd op de ontwikkeling van de derde molaren geconstrueerd aan de hand van (lineaire) regressieanalyses. De leeftijdschattingsmodellen werden ontwikkeld op
179
180
Het tandheelkundig jaar 2013
Hand-Pols
Demirjian
Gleiser-Hunt
Schmeling
Afbeelding 12.1 Overzicht van scoringstechnieken toegepast in de Triple Test. In de Triple Test wordt voor de hand-polsbeenderen nagegaan of de distale groeischijven in de radius en ulna open zijn (boven links) of gesloten (boven rechts). De middelste hand-polsafbeelding illustreert distale groeischijven van de radius en ulna die bijna gesloten zijn. Bij de Demirjian-techniek wordt de elementontwikkeling opgesplitst in acht stadia. In de Gleiser en Hunt-techniek zijn tien stadia beschreven. Zeven van deze stadia hebben betrekking op de apexontwikkeling. De verbening van de mediale groeischijf van de sleutelbeenderen wordt volgens de Schmeling-techniek opgedeeld in vijf stadia.
basis van referentiemonsters die retrospectief verzamelde panoramische ro¨ntgenopnamen bevatten. Deze werden geselecteerd onderscheiden naar leeftijd, geslacht en herkomst. In het bijzonder voor leeftijdschattingen rond 18 jaar wordt ervoor zorg gedragen dat voor een specifieke bevolkingsgroep met een leeftijd tussen 15 en 23 jaar binnen elke leeftijdscategorie van e´e´n jaar een gelijk aantal opnamen van jongens en meisjes wordt geselecteerd. Van elk individu mag slechts e´e´n opname worden verzameld. De homogene verdeling naar leeftijd van het referentiemonster elimineert grotendeels beinvloeding van de berekende leeftijdresultaten door de leeftijdverdeling in het referentiemonster. Een niet-homogene verdeling kan immers een systematische over- of onderschatting van de voorspelde leeftijden tot gevolg hebben. Voor voldoende kracht van de statistische analyses die zullen worden uitgevoerd op het referentiemonster, wordt ernaar gestreefd in deze monstername voor iedere leeftijdscategorie van e´e´n jaar monsters van 50 jongens en 50 meisjes te verzamelen. Op elke verzamelde panoramische
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
ro¨ntgenopname wordt de graad van ontwikkeling van elke aanwezige molaar geregistreerd. Radiologisch is de ontwikkeling van een gebitselement waarneembaar vanaf het cryptstadium. Vervolgens kan de toenemende mineralisatie van het gebitselement gevolgd worden vanaf de calcificatie van de incisale rand of knobbeltop(pen) tot het sluiten van de apex/apices. Concreet gebeurt de registratie aan de hand van een gekozen scoringstechniek. Elk van deze technieken verdeelt het volledige proces van de elementontwikkeling in diverse stadia. Aan elk stadium wordt een bepaalde score toegekend. In de literatuur zijn talloze scoringstechnieken beschreven. Onderling verschillen ze voornamelijk in het aantal stadia waarin het ontwikkelingsproces van de gebitselementen wordt verdeeld; dit kan varie¨ren van vier tot vijftien. Dentale leeftijdschattingen gebaseerd op elementontwikkeling kunnen voor individuen rond 18 jaar alleen worden gee¨valueerd aan de hand van de derde molaren, aangezien rond deze leeftijd alle andere blijvende gebitselementen volgroeid zijn. Bovendien verkeren de verstandskiezen gemiddeld in een laat ontwikkelingsstadium rond deze leeftijd. Daarom is het belangrijk tijdens de dentale leeftijdschatting gebruik te maken van een scoringstechniek die differentiaties maakt in stadia gedurende de late en finale ontwikkeling van de verstandskiezen. Er werd gekozen voor de tienstadiatechniek ontwikkeld door Gleiser en Hunt en gemodificeerd door Ko¨hler (Ko¨hler et al., 1994). Deze techniek beschrijft zeven stadia van de tandwortelontwikkeling (afbeelding 12.2). Bij meerwortelige derde molaren wordt, om het onderzochte individu het voordeel van de twijfel te geven, bij verschil in ontwikkeling tussen de verschillende apices, de apex met het laagste ontwikkelingsstadium opgenomen in de test. Elke verstandskies(positie) wordt volgens deze techniek gescoord. De afwezigheid van een verstandskies geeft zeker op jonge leeftijd informatie over de leeftijd. Een individu zonder verstandskies zal immers jonger geschat worden dan e´e´n bij wie minstens al tekenen van cryptvorming waarneembaar zijn. (Verderop wordt beschreven dat deze regel ook geldt voor alle leeftijden*). Daarom wordt het afwezig zijn van een derde molaar eveneens positiespecifiek geregistreerd. De verzamelde scores worden voor elke verstandskies gerelateerd aan de chronologische leeftijd van het corresponderende individu. Correlatiecoe¨fficie¨nten tussen de scores en leeftijd alsook tussen de scores op de verschillende derde-molaarposities onderling worden berekend. De laatste coe¨fficie¨nt zal mede bepalen welke scores van verschillende derde-molaarposities samen in een meervoudig regressiemodel kunnen worden gebruikt. Hierdoor kunnen in de klassieke leeftijdbepalingsmethoden (gebaseerd op meervoudige regressiemodellen) de scores van maximaal twee verschillende derde-molaarontwikkelingsstadia worden geı¨ntegreerd. Verstandskiezen zijn echter zeer frequent agenetisch, waardoor er (meervoudige) regressieformules ontwikkeld moesten worden die de ontwikkelingsinformatie van maximaal twee van de aanwezige verstandskiezen integreren. Rekening houdend met het verschil in elementontwikkeling tussen beide geslachten, moesten er hierdoor, bijvoorbeeld in de methode van Gunst en Mesotten (Gunst et al., 2003) voor vrouwen zeventien en voor mannen dertien verschillende formules worden ontwikkeld. In verder on-
181
182
Het tandheelkundig jaar 2013
derzoek werd vastgesteld dat de ontwikkeling van de verstandskiezen links en rechts sterk symmetrisch verloopt. Indien bij het ontwerpen van de regressiemodellen alleen rekening wordt gehouden met de ontwikkelingsstadia van de verstandskiezen aan e´e´n zijde, kan het aantal regressieformules worden teruggebracht tot drie voor elk geslacht (Thevissen et al., 2010a). 0.05
0.10
posterieure distributie
posterieure distributie
5555
0.05 6666 7777 8888 0.00 15
a
16
17
18 19 leeftijd
20
21
22
23
0.04 0.03 0.02 7777 7877 0.01 8877 8878 8888 0.00 15
16
b
17
18 19 leeftijd
20
21
22
23
Afbeelding 12.2 Posterieure Bayesian-verdelingen naar leeftijd voor verschillende combinaties van verstandskiesscores. a) De posterieure verdelingen voor telkens vier identieke Gleiseren Hunt-combinaties van verstandskiesscores. Voor elke combinatie zijn duidelijk verschillende kansverdelingen waar te nemen. b) De posterieure verdeling voor vier niet-identieke Gleiser en Hunt-combinaties van verstandskiesscore. Bij wijziging van ´e´ e n Gleiser en Hunt-score en/of haar positie ontstaan telkens andere kansverdelingen. Zo wordt het mogelijk om voor alle mogelijke combinaties van verstandskiesscores een specifieke verdeling te berekenen. Aan de hand hiervan kan een puntvoorspelling (en betrouwbaarheidsinterval) worden verkregen die zal dienen als voorspelde leeftijd. De donker en lichtblauwe vlakken geven voor de 8888 combinatie van verstandskiesscores het aandeel weer van individuen jonger (donkerblauw) en ouder (lichtblauw) dan 18 jaar.
Prince en Konigsberg (2008) stelden het gebruik van een Bayesian-model voor om deze problemen op te lossen. Een toepassing van het Bayesiantheorema voor leeftijdsbepalingen gebaseerd op de ontwikkelingsstadia van alle verstandskiezen werd ontwikkeld door Thevissen (Thevissen et al., 2010a). Hierbij worden voor alle mogelijke combinaties van vier verstandskiesscores waarschijnlijkheidsdensiteiten voor leeftijd berekend. Een combinatie van vier verstandskiesscores is opgebouwd uit de Gleiser en Huntscore van respectievelijk de boven rechter (UR), boven linker (UL), onder linker (LL) en onder rechter (UR) derde molaar. Van elke verkregen waarschijnlijkheidsdensiteit voor leeftijd kan een puntvoorspelling (50e percentiel, modus, gemiddelde) met bijbehorend betrouwbaarheidsinterval worden berekend als voorspelde leeftijd. Hierbij blijkt dat de verstandskiespositie een belangrijke invloed heeft op deze voorspelde leeftijd. In dit onderzoek werd immers vastgesteld dat voor elke combinatie van verstandskiesscores een andere waarschijnlijkheidsdensiteit voor leeftijd werd verkregen. Zo hebben bijvoorbeeld alle vier de verstandskiesscorecombinaties met drie 7 en
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
e´e´n 8 Gleiser en Hunt-score (7778, 7787, 7877 en 8777) verschillende waarschijnlijkheidsdensiteiten voor leeftijd met telkens verschillende puntvoorspellingen en gerelateerde betrouwbaarheidsintervallen (afbeelding 12.2b). *Verder stelde men vast dat ook de agenesie van een derde molaar, opnieuw afhankelijk van zijn positie, invloed heeft op de leeftijdsvoorspelling. Wanneer men bijvoorbeeld een agenetisch element een score 0 geeft, zal voor elk van de volgende combinaties van vier verstandskiesscores een andere waarschijnlijkheidsdensiteit voor leeftijd berekend worden: 7770, 7707, 7077, 0777. Met het Bayesian-model is het mogelijk het waarschijnlijkheidspercentage dat een bepaald individu (met een specifieke combinatie van verstandskiesscores) een veronderstelde leeftijd heeft bereikt, op eenvoudige wijze te berekenen. Dit heeft als voordeel dat in tegenstelling tot een berekende leeftijd met bijhorend betrouwbaarheidsinterval, deze waarschijnlijkheidspercentages voor een bepaalde leeftijd het mogelijk maken om verschillende op leeftijd geschatte individuen gemakkelijk met elkaar te vergelijken. Hierdoor kunnen de bevoegde overheden op eenvoudige wijze beslissingen nemen gebaseerd op de verkregen leeftijdsvoorspellingen. De referentiemonsters aan de hand waarvan leeftijdbepalingsmethoden worden ontwikkeld, zijn meestal samengesteld uit individuen met een gelijke geografische of etnische oorsprong. Vaak wordt immers, juridisch terecht, beweerd dat de leeftijdschatting niet correct is wanneer een individu met een bepaalde herkomst geschat wordt met een model gebaseerd op een referentiemonster met een andere herkomst. Daarom wordt in elke goed leeftijdbepalingsonderzoek een geografisch of etnisch goed omschreven referentiemonster verzameld. Aangezien deze onderzoeken onderling onder meer verschillen in opbouw, monstergrootte en verdeling naar leeftijd, de stadia- en scoringstechnieken, en de gebruikte statistische analyses, is het niet mogelijk bestaande onderzoeken correct met elkaar te vergelijken om geografische verschillen op te sporen. Met betrekking tot deze problematiek werd door Thevissen een doorlopend/prospectief onderzoek opgestart (Thevissen et al., 2010a). Hierin worden panoramische ro¨ntgenopnamen van individuen met eenzelfde nationaliteit op uniforme wijze verzameld, geanalyseerd en vergeleken. Met behulp van het eerder beschreven Bayesian-model werd de graad van verstandskiesontwikkeling en de daaruit afgeleide leeftijdsvoorspelling voor de verschillende verzamelde landen met elkaar vergeleken. Tot nu werden negen landen verspreid over de wereld opgenomen in het onderzoek (Belgie¨, China, India, Japan, Korea, Polen, SaoediArabie¨, Thailand, Turkije). Er werd ook gekeken hoe groot de fout in leeftijdsvoorspelling was als het model met Belgie¨ als referentiemonster werd gebruikt voor validatie van de andere landen (Thevissen et al., 2010b). De gevonden maximale absolute fout in voorspelde leeftijd was 1,6 maand, de gemiddelde absolute fout 0,5 maand. Op basis hiervan kon besloten worden dat de fout gemaakt door geografisch niet-overeenstemmende modellen te gebruiken in de dentale leeftijdschattingen (gebaseerd op de late derde-molaarontwikkeling) zeer gering is. Bovendien werd in dit onderzoek vastgesteld dat bij gebruik van het Belgische model het aantal correct geschatte individuen jonger dan 18 jaar het hoogst was. De Belgische referentiegege-
183
184
Het tandheelkundig jaar 2013
vens geven dus het meest correct het kanspercentage weer dat iemand jonger dan 18 jaar is. Binnenkort wordt dit onderzoek uitgebreid met minstens vijf nieuwe landen (Brazilie¨, Italie¨, Maleisie¨, Verenigde Arabische Emiraten, Verenigde Staten van Amerika) en met een tweede Koreaans monster. Analyse van de panoramische ro¨ntgenopname in de Triple Test Na het klinisch tandheelkundig onderzoek wordt een panoramische ro¨ntgenopname gemaakt van het gebit van de vluchteling. Alle blijvende gebitselementen zichtbaar op deze opname worden gevalideerd naar hun ontwikkelingsgraad. Indien naast de verstandskiezen andere blijvende gebitselementen het stadium van volledige maturiteit niet hebben bereikt, zal voor de verdere dentale leeftijdschatting de Willems-methode worden toegepast. Bij deze selectie wordt voornamelijk het ontwikkelingsstadium van de zich als laatste ontwikkelende blijvende gebitselementen (zonder verstandskiezen) beoordeeld: de tweede molaren, de hoektanden en de tweede premolaren. Hier kan met zekerheid gesteld worden dat de onderzochte persoon jonger dan 18 jaar is (gemiddeld zelfs jonger dan 16 jaar). Toch wordt de Willems-methode toegepast om een meer precieze inschatting van de dentale leeftijd van de betrokkene te kunnen rapporteren. Na het registreren van het ontwikkelingsstadium van alle blijvende linker onderelementen, en het toekennen van de score volgens de Demirjian-techniek, wordt de dentale leeftijd van de betrokkene berekend volgens de geslachtsspecifieke tabellen uit het Willems-onderzoek. Bij deze leeftijd dient, gemiddeld, met een standaarddeviatie van 1,5 jaar als maat van onzekerheid rekening te worden gehouden. Indien op de panoramische ro¨ntgenopname wordt vastgesteld dat alleen de verstandskiezen in ontwikkeling zijn of dat alle blijvende elementen volledig matuur zijn, wordt voor de dentale leeftijdschatting de Bayesianbenadering beschreven door Thevissen (Thevissen et al., 2010a) toegepast (afbeelding 12.3). Hiertoe wordt het ontwikkelingsstadium van de ver-
Afbeelding 12.3 Panoramische ro ¨ntgenopname. De combinatie verstandskiesscores bij deze mannelijke jongere is 7 7 6 6. In het Bayesian-model gebaseerd op de Belgische referentiegegevens stemt dit overeen met een persoon met een geschatte leeftijd van 16,9 jaar. Het 95%-betrouwbaarheidsinterval ligt tussen 15,1 en 20,5 jaar. Er is 23,6% kans dat deze persoon ouder is dan 18 jaar.
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
standskiezen geregistreerd en gescoord volgens de techniek van Gleiser en Hunt gemodificeerd door Ko¨hler (afbeelding 12.1). De afwezige verstandskiezen krijgen een score nul. De combinatie van de vier verstandskiesscores (UR, UL, LL, LR) wordt geı¨ntegreerd in het Bayesian-model. Indien het onderzochte individu afkomstig is uit een land waarvoor een referentiemonster bestaat (Belgie¨, China, India, Japan, Korea, Polen, Saoedi-Arabie¨, Thailand, Turkije), wordt zijn dentale leeftijd berekend op basis van het Bayesian-model ontwikkeld op basis van dit corresponderend referentiemonster. Wanneer geen corresponderend referentiemonster bestaat, wordt de dentale leeftijd berekend op basis van het Bayesian-model ontwikkeld op basis van het Belgisch referentiemonster. Bij de rapportering van de resultaten wordt dan vermeld dat de onzekerheid van de voorspelling verhoogd dient te worden met maximaal 1,6 maand. Aan de hand van de verkregen waarschijnlijkheidsdensiteit voor leeftijd voor de combinatie van vier verstandskiesscores van het onderzochte individu wordt met behulp van het model, geslachtafhankelijk, een leeftijd berekend met een corresponderend 95%-betrouwbaarheidsinterval en de procentuele waarschijnlijkheid ouder te zijn dan 18 jaar (afbeelding 12.1). Indien de vier verstandskiezen volgroeid zijn (combinatie van vier verstandskiesscores: 10, 10, 10, 10) dan geeft het Bayesian-model gebaseerd op de Belgische referentiegegevens voor mannen een leeftijd van 21,3 jaar met een 95%-betrouwbaarheidsinterval van 17,9 tot 23,0 jaar en 97,2% kans ouder te zijn dan 18 jaar; voor vrouwen een leeftijd van 21,4 jaar met een 95%-betrouwbaarheidsinterval tussen 18,0 en 23,0 jaar en 97,7% kans ouder te zijn dan 18 jaar. Deze leeftijden dienen in het rapport aangegeven te worden als de minimale dentale leeftijden voor de betrokken individuen, de bovengrens is dentaal niet te bepalen. Wel hebben zowel mannen als vrouwen nog een geringe kans jonger dan 18 jaar te zijn, respectievelijk 2,8% en 2,3%. Indien op de panoramische ro¨ntgenopname wordt vastgesteld dat de derde molaren afwezig zijn, en dat alle blijvende gebitselementen volgroeid zijn, dan kan alleen besloten worden dat de dentale leeftijd van het betrokken individu minimaal 16 jaar is. Hierbij kan weer alleen een dentale leeftijdsindicatie gegeven worden over de ondergrens van de leeftijd, de bovengrens is dentaal niet te bepalen. Indien op de panoramische ro¨ntgenopname wordt vastgesteld dat de verstandskiezen afwezig zijn, en niet alle blijvende elementen volgroeid zijn, dan wordt de Willems-methode toegepast om de exacte dentale leeftijd van het individu te bepalen. 12.4.4 j
Hand-polsradiografie
Naast de dentale leeftijd wordt de skeletale leeftijd van de onderzochte persoon gee¨valueerd. Op die manier kan een voldoende gefundeerd besluit geformuleerd worden betreffende de chronologische leeftijd van de vluchteling. In de Triple Test wordt altijd een hand-polsro¨ntgenfoto van de linkerhand genomen en beoordeeld. Bij de evaluatie van deze opname wordt nagegaan of de skeletale hand-
185
186
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 12.4 Ro¨ntgenfoto van hand-polsbeenderen. Deze opname van een meisje laat zien dat noch de groeischijf van de ulna noch die van de radius gesloten is. De geschatte leeftijd is jonger dan 18 jaar.
polsgroei bee¨indigd is of niet (afbeelding 12.1). Dit kan worden vastgesteld door de evaluatie van het al of niet verbeend zijn van de distale groeischijven van de ulna en radius. Beide beenderen zijn immers de laatst verkalkende hand-polsbeenderen (afbeelding 12.4). Een volledige verbening van beide centra betekent volgens de atlas van Greulich en Pyle (1959) dat jongens minimaal 19 jaar oud zijn en meisjes minstens 17 jaar. Voor beide waarden dient een standaarddeviatie van 1,5 jaar aangehouden te worden. Hieruit blijkt duidelijk dat indien de skeletale hand-polsgroei bee¨indigd is, er geen juiste beoordeling mogelijk is over het al dan niet bereiken van de leeftijd van 18 jaar. Dit heeft als consequentie dat een evaluatie over de leeftijd van 18 jaar niet alle´e´n op een hand-polsro¨ntgenfoto kan worden gebaseerd. Indien de skeletale hand-polsgroei net niet bee¨indigd is, heeft men bij een meisje immers te maken met een individu gemiddeld jonger dan 17 jaar, bij jongens is de leeftijd gemiddeld minder dan 19 jaar. Alleen wanneer de groei van beide beenderen duidelijk niet is bee¨indigd, heeft men te doen met een minderjarige. In de atlas van Greulich en Pyle (1959) kan aan de hand van de gecombineerde verbeningstoestand van alle hand-polsbeenderen een meer specifieke benadering van de skeletale leeftijd worden teruggevonden. Het bepalen van een leeftijd jonger dan 18 jaar uitsluitend gebaseerd op een hand-polsro¨ntgenfoto kan alleen worden toegepast voor gemiddelde referentiewaarden bij vrouwen (afbeelding 12.5).
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
klinische indruk
–
+
17v
hand-pols
19m
verstandskiezen
21.3m/21.4v
sleutelbeen
kans >18j
28.5m/29v %
%
V = vrouw, M = man, leeftijden in jaren 18 jaar Afbeelding 12.5 Schematische weergave van de relatie tussen de verschillende onderzoeken toegepast in de Triple Test en de leeftijd van 18 jaar. De klinische indruk is een impressie die de onderzoeker krijgt over het ouder of jonger zijn dan 18 jaar na het klinisch onderzoek van de mond van de onderzochte persoon. De hand-polsradiografie kan skeletale leeftijdsinformatie geven voor vrouwen tot 17 jaar, voor mannen tot 19 jaar. De verstandskiezen geven dentale informatie voor beide geslachten tot rond 21 jaar. Skeletale leeftijdsinformatie kan verkregen worden uit de sleutelbeenderen tot ongeveer 28,5 jaar. De kans dat een individu ouder is dan 18 jaar wordt procentueel uitgedrukt en wordt berekend aan de hand van het Bayesian-model ontwikkeld met behulp van de ontwikkeling van de vier verstandskiezen.
12.4.5 j
Radiografie mediale deel sleutelbeenderen
Deze sternoclaviculaire ro¨ntgenopnamen worden alleen genomen wanneer blijkt dat op de hand-polsro¨ntgenfoto de radius en de ulna net niet of volledig verbeend zijn. De reden hiervoor is dat de onderzochte persoon niet aan extra ro¨ntgenstraling wordt blootgesteld als uit het hand-polsonderzoek voldoende duidelijk blijkt dat de skeletale leeftijd van de betrokkene jonger dan 18 jaar is. In het andere geval worden wel ro¨ntgenopnamen gemaakt om over extra representatieve skeletale leeftijdsinformatie te beschikken en eventueel een bevestiging te krijgen van de andere onderzoeksresultaten. Om de kritiek te weerleggen dat de sternoclaviculaire gewrichten radiografisch moeilijk te beoordelen zijn op groei, worden deze gewrichten gee¨valueerd via een frontale en een laterale opname links en rechts. De score van het mediale sleutelbeen in het laagste ontwikkelingsstadium wordt meegenomen in de testresultaten (afbeelding 12.6). Bij de evaluatie van deze opnamen wordt de skeletale claviculagroei geregistreerd volgens de stadia beschreven door Schmeling (Schmeling et al., 2004). In deze techniek wordt het verbeningsproces van de mediale groeischijf van het sleutelbeen verdeeld in vijf stadia (afbeelding 12.1). In het laatste stadium wordt een gemiddelde skeletale leeftijdsinformatie gegeven
187
188
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 12.6 Ro ¨ntgenopnamen van de sleutelbeenderen. De bovenste opname is een frontale opname van beide sleutelbeenderen. De onderste opnamen werden schuin genomen van elk sleutelbeen afzonderlijk. De sleutelbeenderen bevinden zich in groeistadium 3 volgens Schmeling. De geschatte leeftijd is voor vrouwen 20,0 jaar met een standaarddeviatie van 2,1 jaar, voor mannen 20,8 jaar met een standaarddeviatie van 1,7 jaar.
voor mannen tot 28,5 jaar (SD 1,5 jaar) en voor vrouwen tot 29 jaar (SD 1,4 jaar). Wanneer alle derde molaren volledig volgroeid zijn, kan alleen de clavicula eventueel exacte leeftijdinformatie geven boven de grens rond 21,3 jaar (alle derde molaren in stadium 10). Indien wordt vastgesteld dat er een agenesie is van de vier verstandskiezen en alle blijvende tanden volgroeid zijn, zal de hand-polsopname geen betrouwbare skeletale leeftijdsinformatie verstrekken omtrent de leeftijd rond 18 jaar. In dat geval zullen de sleutelbeenopnamen dit wellicht wel kunnen.
12.5 j
Slotbeschouwing
In afbeelding 12.5 worden de verschillende onderzoeken uitgevoerd tijdens de Triple Test schematisch weergegeven in relatie tot de leeftijd van 18 jaar. Het klinisch mondonderzoek geeft een impressie over het al dan niet jonger zijn dan 18 jaar en wordt apart vermeld in het verslag. Na het beoordelen van de panoramische ro¨ntgenopname en de hand-polsro¨ntgenfoto is voldoende informatie aanwezig om te kunnen besluiten of het noodzakelijk is nog extra sleutelbeenopnamen te laten vervaardigen. Deze laatste opnamen zijn overbodig wanneer duidelijk uit de eerste twee ro¨ ntgenfoto’s blijkt dat het betrokken individu jonger dan 18 jaar is. In de uiteindelijke beoordeling van de chronologische leeftijd van het onderzochte individu zal een geschatte leeftijd worden gerapporteerd samen met een evaluatie van de onzekerheid.
12 De Triple Test: Het K.U.Leuven-protocol voor leeftijdschattingen minderjarige vluchtelingen
De inbreng van de dentale leeftijd heeft hierbij de grootste invloed. Uit de literatuur blijkt dat de tandheelkundige leeftijd meestal genetisch bepaald is en het minst wordt beı¨nvloed door sociaaleconomische en geografische omstandigheden. Bovendien zijn de dentale leeftijdschattingsmethoden gebruikt in de Triple Test, met uitzondering van de casussen waar agenesie van meerdere gebitselementen werd vastgesteld, gebaseerd op informatie van meerdere elementvariabelen. In de meeste gevallen bevestigen de verschillende onderzoeken elkaars resultaten. Om de beoordeling van de geschatte leeftijd en de bijhorende graad van onzekerheid duidelijker te maken, wordt in het verslag de procentuele kans dat het onderzochte individu ouder is dan 18 jaar gerapporteerd. Aangezien de onderzoekers in de beste positie zijn om de resultaten van de verschillende tests te interpreteren, geven ze als advies mee wat in hun opinie de geschatte leeftijd van het individu is en of kan worden uitgemaakt of deze persoon al dan niet ouder dan 18 jaar is. Nieuw wetenschappelijke onderzoek werd gestart aan de KU Leuven met als doelstelling een statisch model te ontwikkelen waarin alle observaties uit de verschillende onderdelen van de Triple Test kunnen worden geı¨ntegreerd. Zo hoopt men uniforme leeftijdschattingsresultaten te verkrijgen. Het verzamelen van referentiegegevens waarin al deze variabelen, homogeen verspreid over leeftijd en geslacht, geregistreerd kunnen worden bij dezelfde individuen op eenzelfde tijdstip, is een belangrijke nieuwe wetenschappelijke uitdaging binnen het domein van de forensische tandheelkunde.
Literatuur Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Hum Biol 1973 May;45(2):211-27. Greulich WW, Pyle SI. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. Stanford, CA: Stanford University Press, 1959. Gunst K, Mesotten K, Carbonez A, Willems G. Third molar root development in relation to chronological age: a large sample sized retrospective study. Forensic Sci Int 2003 Sep 9;136(1-3):52-7. Hjern A, Brendler-Lindqvist M, Norredam M. Age assessment of young asylum seekers. Acta Paediatrica 2011 Jan;101(1):4-7. Ko¨hler S, Schmelzle R, Louitz C, Puschel K. Die Entwicklung des Weisheitszahnes als Kriterium der Lebensalterbestimmung. Ann Anat 1994;176:339-45. Prince DA, Konigsberg LW. New formulae for estimating age-at-death in the Balkans utilizing Lamendin’s dental technique and Bayesian analysis. J Forensic Sci 2008;53:57887. Schmeling A, Schulz R, Reisinger W, Mu¨hler M, Wernecke KD, Geserick G. Studies on the time frame for ossification of the medial clavicular epiphyseal cartilage in conventional radiography. Int J Legal Med 2004 Feb;118(1):5-8. Solheim T, Sundnes PK. Dental age estimation of Norwegian adults – -a comparison of different methods. Forensic Sci Int 1980 Jul-Aug;16(1):7-17. Thevissen PW, Pittayapat P, Fieuws S, Willems G. Estimating age of majority on third
189
190
Het tandheelkundig jaar 2013 molars developmental stages in young adults from Thailand using a modified scoring technique. J Forensic Sci 2009 Mar;54(2):428-32. Thevissen PW, Fieuws S, Willems G. Human dental age estimation using third molar developmental stages: does a Bayesian approach outperform regression models to discriminate between juveniles and adults? Int J Legal Med 2010a Jan;124(1):35-42. Thevissen PW, Fieuws S, Willems G. Human third molars development: Comparison of 9 country specific populations. Forensic Sci Int 2010b Sep 10;201(1-3):102-5. Thevissen PW, Alqerban A, Asaumi J, Kahveci F, Kaur J, Kim YK, Pittayapat P, Van Vlierberghe M, Zhang Y, Fieuws S, Willems G. Human dental age estimation using third molar developmental stages: Accuracy of age predictions not using country specific information. Forensic Sci Int 2010c Sep 10;201(1-3):106-11. Willems G, Van Olmen A, Spiessens B, Carels C. Dental age estimation in Belgian children: Demirjian’s technique revisited. J Forensic Sci 2001 Jul;46(4):893-5.
j 13
Spraak- en taalstoornissen
S.M. Goorhuis-Brouwer en A.L. Keegstra 13.1 j
Inleiding
Een pasgeboren kind spreekt nog niet en dat wordt ook niet verwacht. Het ‘onmondige’ kind wordt vertroeteld en toegesproken. Ouders accepteren volkomen dat hun kind het centrum van zijn eigen wereld is. Een zesjarige basisschoolleerling is al volledig ‘mondig’ geworden. Ouders en leerkrachten gaan er dan van uit dat zinnen goed gevormd kunnen worden en dat er weinig of geen uitspraakproblemen zijn. Het proces van leren lezen en schrijven, dat vanaf zesjarige leeftijd kan starten, gaat uit van een goede spraak- en taalontwikkeling. Beide zijn vanzelfsprekende reacties van volwassenen – die op een pasgeboren baby en die op een zesjarige. Tussen deze twee vanzelfsprekende reacties ligt het hele spraak- en taalverwervingsproces. Dit taalverwervingsproces is een proces dat zijn neerslag vindt in de hersenschors: hersencellen ontwikkelen zich, gaan verbindingen aan met andere hersencellen en er ontstaan belangrijke functionele hersengebieden die de basis vormen voor taalgebruik. De taal legt zich meestal vast op de dominante hersenhelft, waarbij ten minste zes functionele taalcentra worden opgebouwd (zie afbeelding 13.1). De ontwikkeling van de auditieve waarneming, waardoor ook de klankherkenning mogelijk wordt, start direct bij de geboorte en al vanaf 6 maanden zijn kinderen in staat taalspecifieke klankpatronen en intonatiekarakteristieken te herkennen (gebied 1). Deze worden vervolgens opgeslagen in het auditieve geheugen. De klankproductie volgt deze auditieve ontwikkeling. Vanaf ongeveer 6 maanden verandert het universele brabbelen (dat door de motorische ontwikkeling wordt bepaald) richting taalspecifiek brabbelen (gebied 4). Rond de leeftijd van 6 jaar kan een kind alle klanken van de moedertaal goed uitspreken. Er is dan een articulatiebasis ontstaan die verankerd ligt in de hersenschors. In het tweede levensjaar start de ontwikkeling van een woordgeheugen (gebied 2) en de woordproductie (gebied 5). Door naar taal te luisteren ontdekken kinderen rond de eerste verjaardag dat bepaalde klankcombinaties
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_13, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
192
Het tandheelkundig jaar 2013
Afbeelding 13.1 Mentale atlas voor taal, die wordt opgebouwd tussen 0 en 7 jaar. Gebieden 1, 2 en 3 vormen gezamenlijk het vermogen tot het begrijpen van de taal (klankherkenning, woordherkenning en zinsbegrip). Gebieden 4, 5 en 6 vormen gezamenlijk het vermogen tot het produceren van taal (klankproductie, woordvorming en zinsvorming).
betekenis dragen. Vanaf dat moment gaat het kind een woordenboek opbouwen, tenminste wanneer de ouders voorwerpen en situaties voor hun kind benoemen. Dit woordenboek is voor ieder kind anders gevuld, afhankelijk van het taalaanbod. Niet ieder kind zal ‘tractor’ of ‘amen’ in het woordenboek opslaan, en ook niet ieder kind ‘tapas’ en ‘sherry’. Voorts gaan kinderen, wanneer de woordenschat zich op gaat bouwen, ook zelf woorden vormen (gemiddeld tussen 13 en 18 maanden). Omdat de klankontwikkeling doorgaat tot 6 jaar, zullen de eerste woorden per definitie krom worden uitgesproken: taat voor paard en ham voor boterham. In het derde levensjaar start de ontwikkeling van het zinsbegrip (gebied 3) en de zinsproductie (gebied 6). De herkenning van de zinstructuren neemt meestal rond de tweede verjaardag een aanvang, waarna het zelf formuleren van zinnen gemiddeld vanaf 2-2½ jaar begint. Eerst komen de tweewoordzinnen (papa auto, mij boek). Rond de derde verjaardag komen de drie- tot vijfwoordzinnen, waarna in groep 1 en 2 het taalgebruik langzaam groeit naar volledige en grammaticaal goed opgebouwde zinnen.
13.2 j
Twee moedertalen (simultane taalverwerving)
Het taalsysteem dat zich in de eerste zeven jaar op de in de vorige paragraaf beschreven manier opbouwt in het neurale systeem wordt de moedertaal genoemd. Voor kinderen is het ook heel goed mogelijk om twee moedertalen te leren. De hersenen van jonge kinderen, dat wil zeggen kinderen in de leeftijd van 0 tot 7 jaar, staan zo open voor het opslaan van informatie, dat het niet uitmaakt of er e´e´n of twee taalsystemen in de basis worden opgebouwd. Er zijn hersencellen genoeg en in deze periode kunnen hersencellen net zoveel verbindingen aangaan als door stimulatie vanuit de omgeving mogelijk wordt gemaakt. De enige voorwaarde voor een ongecompliceerde tweetalige opvoeding is, dat de beide talen voor het kind duidelijk onderscheiden zijn door personen of situaties. Het kan zijn dat een kind van zijn moeder de ene taal leert en van zijn vader de andere taal. Voor de kinderen
13 Spraak- en taalstoornissen
wordt het dan vanzelfsprekend dat met vader bijvoorbeeld Engels wordt gesproken en met moeder Nederlands. Beide talen worden in de dagelijkse omgang, spelenderwijs, naast elkaar geleerd. Het is altijd weer verrassend om te merken hoe goed kinderen, die op deze manier worden opgevoed, kunnen overschakelen van de ene naar de andere taal, al naar gelang degene met wie ze in gesprek zijn. Het is ook mogelijk dat e´e´n persoon beide talen tegen het kind spreekt, maar dan is het belangrijk dat het voor het kind duidelijk is op welke momenten de ene en op welke momenten de andere taal wordt gesproken. Nog een andere mogelijkheid voor het leren van twee moedertalen is dat thuis de ene taal wordt gesproken en op school de andere taal. Dit is een situatie die zich kan voordoen bij bijvoorbeeld Friessprekende, Berbersprekende, Turkssprekende of anderstalige kinderen. Voorwaarde hierbij is wel dat de kinderen jong naar school gaan, waar dan Nederlands moet worden gesproken. Thuis leren de kinderen van hun ouders dan het Fries, Berbers, Turks enzovoorts en op school leren ze de tweede moedertaal, in dit geval het Nederlands. Jong betekent, rekening houdend met de gevoelige periode voor het leren van taal, dus ruim voor het zevende levensjaar. Onderzoek van Neville en Bavelier (1998) heeft aangetoond dat kinderen die voor hun zevende jaar tweetalig zijn opgevoed overlappende corticale activiteit vertonen voor beide talen. De beide talen leggen zich vast in de zes hersengebieden zoals besproken.
13.3 j
Een tweede taal (successieve taalverwerving)
Wanneer kinderen ouder zijn dan ongeveer 7 jaar lukt het leren van een tweede moedertaal niet meer zo gemakkelijk. De gevoelige periode, de periode waarin de kinderen vanzelf taalregels ontdekken en toepassen, is voorbij. Bij kinderen vanaf ongeveer 7 jaar heeft e´e´n moedertaal zich inmiddels vastgelegd in de hersenschors. Dit systeem, dat in de spontane interactie is ontstaan, is nu voor het kind aan reflectie toe. Vanaf deze leeftijd wordt het belangrijk dat de moedertaal bewust tot het denkschema van het kind gaat behoren. Het kind wil de taal ook begrijpen. Op school leren kinderen in de taallessen onder andere hoe zinnen worden opgebouwd, welke grammaticale regels er zijn en welke toepassingen. Ze leren wat een onderwerp is, een gezegde en een lijdend voorwerp. Ze leren het verschil tussen een zelfstandig naamwoord, een werkwoord en een voorzetsel. Wanneer het taalprogramma eenmaal bewust doordacht kan worden, kan een tweede taal geleerd worden. Dit gebeurt dan vanuit een vertaalproces. Zo is ‘boek’ ‘book’, en ‘lezen’ ‘to read’. De meeste kinderen hebben ongeveer de periode van hun zesde tot hun twaalfde jaar nodig om, op basis van de taal die ze tot dan toe hebben geleerd in gesprekken met ouders en leerkrachten, het taalsysteem bewust onder de knie te krijgen. Het taalonderwijs op de scholen bevordert dit bewustwordingsproces. Een tweede taal kan dan geleerd worden wanneer het bewustwordings-
193
194
Het tandheelkundig jaar 2013
proces betreffende de taalregels al een eind gevorderd is. Het gaat erom dat een kind in staat is woordjes te leren, grammaticale regels van de ene taal in de andere over te zetten enzovoort. De tweede-taalverwerving, die vanaf een jaar of 10 bij kinderen plaats kan vinden, is een bewust denk- en vertaalproces. Wanneer de spreker zich bedient van de tweede taal is er andere corticale activiteit dan bij het gebruik van de moedertaal (Neville en Bavelier, 1998). Vanuit het taallerend vermogen van kinderen kan tweetaligheid dus op twee manieren worden opgevat. Een tweede taal kan tijdens de gevoelige periode van de taalverwerving (0-7 jaar) worden geleerd naast de moedertaal. We spreken dan van een tweede moedertaal. Een tweede taal kan ook op latere leeftijd worden geleerd. In dat geval wordt naast de moedertaal een tweede taal geleerd, zie tabel 13.1.
Tabel 13.1
Simultane en successieve tweetaligheid.
simultane tweetaligheid
successieve tweetaligheid
twee moedertalen
een tweede taal
0 tot 7 jaar (twee talen tegelijkertijd)
vanaf ongeveer 10 jaar
overlappende hersenactiviteit
geen overlappende hersenactiviteit
spontaan ontwikkelingsproces
leerproces vanuit vertalen
13.4 j
Differentiatie tussen normale en afwijkende spraak- en taalontwikkeling
De verwerving van de normale spraak- en taalontwikkeling vertoont grote variaties en het is niet altijd eenvoudig een onderscheid aan te brengen tussen een kind dat binnen de lagere regionen van het normale functioneert en een kind dat afwijkt van het normale patroon. Prevalentieschattingen over het voorkomen van spraak- en taalproblemen lopen om deze reden dan ook sterk uiteen (1-40%). Rekening houdend met de grote variaties die kunnen optreden, wordt algemeen aangenomen dat men het beste kan uitgaan van mijlpalen die op een bepaalde leeftijd gehaald moeten worden. Op basis van dit gegeven zijn de Groninger Minimum Spreeknormen (GMS) opgesteld, die in Nederland algemeen gebruikt worden. Deze betreffen een aantal prestaties op spraak- en taalgebied die bij een bepaalde leeftijd minimaal aanwezig moet zijn, de minimum spreeknorm. Presteert een kind onder dit minimum en zijn de ouders hierover ongerust, dan is nader onderzoek gewenst. De GMS, die zijn samengevat in tabel 13.2, zijn als volgt weer te geven: 1 jaar: veel en gevarieerd brabbelen. De variaties betreffen zowel het
13 Spraak- en taalstoornissen
klankpatroon als de melodie. Naast orale klanken kunnen veel nasale geluiden voorkomen. 1½ jaar: naast de woordjes papa en mama nog enkele woordjes. Deze woordjes zijn wat betreft de vorm veelal nog onvolledig, bijvoorbeeld taat (paard), pa-pu (paraplu). Verschillende klanken kunnen nog nasaal gevormd worden. 2 jaar: communiceren via twee-woorduitingen. Ook hierbij is de woordopbouw vaak nog onvolledig, bijvoorbeeld kinne boem (de vlinder zit op de bloem), fieze buiten (ik wil buiten fietsen). Verschillende klanken kunnen nog nasaal gevormd worden. Ongeveer de helft van wat het kind zegt, wordt door anderen verstaan. 3 jaar: spreken in drie- tot vijf-woorduitingen. De grammaticale structuur van deze uitingen is vaak nog erg afwijkend van de ‘volwassen’ grammaticale structuur, bijvoorbeeld: ik is recht bij de wei hardgeloopt, ikke (ik ben langs het weiland gerend), trailer is ook lampjes, blauwe (de trailer heeft blauwe lampjes). Opvallende nasaliteit komt nu meestal niet meer voor. Ongeveer driekwart van wat het kind zegt wordt door anderen verstaan. 4 jaar: spreken in eenvoudige, enkelvoudige zinnetjes, met al meer grammaticale structuur, bijvoorbeeld: ik heb de stoel omgeslaagd; dat vind ik niet beterder. Ten minste driekwart van wat het kind zegt wordt door anderen verstaan. 5 jaar: spreken in redelijk goed gevormde, ook samengestelde zinnen; het taalgebruik is vaak nog concreet, bijvoorbeeld: en toen gingen we varen met de boot, want anders kan je niet op Terschelling van vakantie. Vrijwel alles van wat het kind zegt wordt door anderen verstaan. De minimum spreeknormen zijn gericht op de taalproductie, omdat de ouders hierover in het algemeen betrouwbare informatie kunnen geven; de mening van de ouders over het taalbegrip is vaak niet betrouwbaar. Een arts kan er, ook als zijn tijd beperkt is, door middel van het stellen van vragen achterkomen of een kind aan de minimum spreeknormen voldoet of niet. Hij kan bijvoorbeeld vragen: ‘Spreekt uw kind in woordjes of zinnetjes?’ ‘Spreekt uw kind in zinnetjes van twee of van meer woorden?’ Door het stellen van deze gesloten vragen aan de ouders, aangepast aan de leeftijd van het kind, kan men erachter komen of een kind aan de minimum spreeknorm voldoet of niet. Uit de gegevens van een in de regio Groningen uitgevoerd onderzoek onder 603 kinderen in de leeftijd van 12 tot 60 maanden bleek het goed mogelijk om met de GMS kinderen met een vermoedelijke spraak- en taalstoornis op te sporen. We vonden een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 86%. Dit betekent dat kinderen die aan de GMS voldoen ook inderdaad een leeftijdsadequate spraak- en taalontwikkeling hebben en dat kinderen die niet aan de GMS voldoen in de meeste gevallen spraak- en taalproblematiek hebben.
195
196
Het tandheelkundig jaar 2013
Tabel 13.2 1 jaar
Samenvatting Groninger Minimum Spreeknormen (GMS). veel en gevarieerd brabbelen orale en nasale klanken
1½ jaar
ten minste vijf woordjes woordopbouw nog onvolledig orale en nasale klanken
2 jaar
zinnen van twee woorden woordopbouw nog onvolledig
3 jaar
drie- tot vijf-woorduitingen weinig grammaticale structuur geen opvallende nasaliteit meer 50-75% verstaanbaar
4 jaar
eenvoudige, enkelvoudige zinnen problemen met meervoudsvormen en vervoegingen 75-90% verstaanbaar
5 jaar
goed gevormde, ook samengestelde zinnen concreet taalgebruik goed verstaanbaar
13.4.1 j
Beı¨nvloedende factoren
De opbouw van het spraak- en taalsysteem is alleen mogelijk wanneer kinderen voldoende uitgangspunten hebben ten aanzien van horen, bewegen en leren en bovendien voldoende input krijgen vanuit de omgeving. Horen Een goed gehoor is van belang voor de ontwikkeling van het luisteren en daarmee voor het vermogen tot auditieve waarneming. Tussen horen en luisteren zit een essentieel verschil. Horen betekent dat de mogelijkheid tot
13 Spraak- en taalstoornissen
geluidsperceptie aanwezig is. Luisteren betekent selectieve, gerichte aandacht hebben voor geluiden. Hoe attenter kinderen worden op geluid en hoe aandachtiger ze ernaar luisteren, des te meer verschillen en nuances ze aan geluiden zullen ontdekken en des te meer informatie ze zullen opdoen. Het klankonderscheidend vermogen ten aanzien van spraakklanken, dat wil zeggen verschillen kunnen waarnemen tussen bijvoorbeeld /m/, /n/ en /ng/; /s/ en /f/; /p/, /b/ en /d/ wordt alleen mogelijk op basis van een goede luisterontwikkeling. Het vermogen tot herkennen en interpreteren van spraakklanken wordt voor een groot gedeelte in het eerste levensjaar gevormd en vormt de basis voor de fonologische ontwikkeling. Een niet goed verlopende luisterontwikkeling kan leiden tot verschillende basisproblemen in de auditieve waarneming die een negatief gevolg hebben voor het hele verloop van de taalontwikkeling. Bewegen De eerste spraakgeluiden die kinderen maken, ontstaan ten gevolge van onwillekeurige bewegingen van de tong, de lippen, het gehemelte en het strottenhoofd. Door de interactie met de omgeving komt er tussen 6 en 16 weken al meer modulatie in de klankproductie en vanaf 16 weken kan er van vocaal spel worden gesproken, waarbij kinderen de fonaties varie¨ren in toonhoogte, luidheid en duur. Het kind gaat experimenteren met zijn vocale mogelijkheden: het hoort de eigen klanken en gaat bewuste pogingen doen deze te herhalen. De auditieve feedback, een voortdurende afstemming van de eigen klankproductie van het kind op de klankproductie die het hoort in de omgeving, maakt de overgang van universeel brabbelen naar taalspecifiek brabbelen mogelijk. Een goede klankproductie is echter niet alleen afhankelijk van de invloed van de auditieve feedback, maar ook van de bewegingsmogelijkheden van de spraakorganen en het stemgevend apparaat. Kinderen met beperkte motorische mogelijkheden, bijvoorbeeld een kind met een cerebrale parese, zullen ook beperkte mogelijkheden hebben om de spraakklanken goed duidelijk uit te spreken. Ook kan de ontwikkeling van de motorische vaardigheden bij kinderen in de tijd verschillen. Er zijn kinderen die met 5 jaar al controle hebben over hun grove en fijne motoriek en daarmee ook over hun spraakmotoriek. Er zijn ook kinderen die deze controle pas hebben als ze 7 jaar zijn. De uitspraak van klanken raakt bij de meeste kinderen dan ook pas tussen 5 en 7 jaar volledig uitgekristalliseerd. Ook de anatomie van de spraakorganen bepaalt of de klankontwikkeling goed kan verlopen. Wanneer er anatomische afwijkingen zijn, bijvoorbeeld bij kinderen met een lip-kaak- en/of gehemeltespleet, of bij kinderen met een congenitaal te kort velum, zal door een onvoldoende afsluitingsmogelijkheid tussen mond en neus-keelholte continu lucht door de neus ontsnappen. Er is onvoldoende orale drukopbouw, waardoor explosieve klanken (b,t,k) en fricatieve klanken (s,f) minder krachtig uitgesproken worden. Er ontstaat een rhinolalia aperta: neusluchtverlies gecombineerd met onvoldoende orale
197
198
Het tandheelkundig jaar 2013
drukopbouw bij de uitspraak van orale klanken. ‘Kees zit op de fiets’ klinkt dan als ‘Keegn gid ob de fietgn’. Leren Kinderen leren taal door te luisteren naar wat in de omgeving wordt gesproken, maar vooral ook doordat ze dit kunnen onthouden op basis van een leervermogen dat het kind heeft meegekregen. Het leervermogen van kinderen kan in aanleg verschillen: hoogbegaafd, gemiddeld, laaggemiddeld, onvoldoende. Het leervermogen stelt kinderen in staat om structuren in de aangeboden taal te ontdekken en woorden te onthouden. Het bepaalt voor een groot gedeelte de mate waarin het taalsysteem zich kan ontwikkelen: bij een zwak leervermogen kunnen de semantiek en de syntaxis zich ook in onvoldoende mate ontwikkelen en leert een kind ook minder van de sociale regels die zijn gebonden aan het taalgebruik (pragmatiek). Gezondheid Ook de algehele gezondheidstoestand speelt een belangrijke rol bij taalgebruik. Kinderen die vroeg in hun leven veel ziek zijn, bijvoorbeeld te vroeg geboren kinderen of kinderen met interne ziekten, ontwikkelen zich vaak niet in de periode dat ze erg ziek zijn: de ontwikkeling staat min of meer stil. Wanneer, na genezing, de ontwikkeling op gang komt, kan het zijn dat de ontwikkelingsvertraging snel wordt ingehaald. Het komt ook voor dat het kind de tijd die het in het ziekenhuis heeft verbleven ‘kwijt’ is: de ontwikkeling begint op het moment dat het kind genezen is. Wanneer in de hulpverlening rekening gehouden wordt met dit verlies in de ontwikkeling, kunnen deze kinderen zich verder net zo ontwikkelen als andere kinderen. Bij zieke kinderen is er niet zonder meer een causale relatie tussen het ‘ziek’ zijn en de taalontwikkeling. Wel is er bij langdurige ziekte een verhoogde kans op een minder goed verlopende taalontwikkeling. Kinderen die op basis van hun medische status ADHD-gedrag vertonen (attention deficit hyperactivity disorder – alle dagen heel druk), zijn ten gevolge van hun onrustige motorische gedrag en een korte aandachtspanne onvoldoende in staat om details waar te nemen en volgen/begrijpen instructies vaak slechts gedeeltelijk. Hierdoor gaat veel informatie aan hen voorbij, ook talige informatie. De emotionele ontwikkeling beı¨nvloedt de manier waarop contact gemaakt kan worden met de mensen in de omgeving. Kinderen met emotionele problemen sluiten zich vaak af van anderen, waardoor informatie hen onvoldoende bereikt. Emotionele ontwikkelingsstoornissen kunnen endogeen geı¨nduceerd zijn (stoornissen binnen het autistisch spectrum), maar ook exogeen (verwaarlozing, mishandeling).
13 Spraak- en taalstoornissen
Taalinput De interactieprocessen tussen ouders en kind spelen een belangrijke rol bij het taalverwervingsproces. Het is aangetoond dat in verschillende omgevingen verschillend taalgebruik wordt gehanteerd. Er zijn gezinnen die taal voornamelijk gebruiken om te sturen, te verbieden en te bevelen. Dit is de restricted code. Er zijn ook gezinnen die taal meer uitleggend gebruiken. Taal dient dan om betekenissen aan te duiden en de omgeving te ontdekken. Dit is de elaborated code. Kinderen die volgens de restricted code worden opgevoed hebben vaak een minder goede semantische en syntactische taalontwikkeling dan kinderen die volgens de elaborated code worden opgevoed. Naast de aard van het taalgebruik speelt een rol hoe de ouders hun taalgebruik aanpassen aan het taalontwikkelingsniveau van het kind. Kinderen leren het meest van ouders die hun taalgebruik laten meegroeien met dat van het kind, in die zin dat het er altijd net iets op vooruitloopt. Wanneer het taalaanbod van de ouders onvoldoende is, kunnen kinderen een taalstoornis ontwikkelen die zich meestal op alle niveaus van de taal manifesteert. Tweetaligheid Het aantal kinderen dat met twee- of meertaligheid wordt geconfronteerd neemt in de huidige samenleving sterk toe. Mondiaal is er een grote mobiliteit, soms vanuit positieve ontwikkelingen (buitenlandse scholing, handel), soms vanuit negatieve ontwikkelingen (migratiestromen, werkgelegenheid). Het aantal gemengde huwelijken neemt toe, minderheidsgroepen met een eigen taal vestigen zich in een anderstalig land enzovoort. Bij de culturele en hoogopgeleide elite staat twee/meertaligheid hoog aangeschreven. Het is een signaal van een goede opleiding en geeft uitdrukking aan de interesse in verschillende culturen en talen. Bij de mensen die minder ontwikkeld zijn en behoren tot een minderheidsgroep in een samenleving kan het leren van de meerderheidstaal moeilijk zijn en soms zelfs omgeven zijn met negatieve emoties. In de discussies over de voor- en nadelen, mogelijkheden en onmogelijkheden van een twee- of meertalige opvoeding spelen sociologische en culturele factoren dan ook een belangrijke rol. De discussie stijgt uit boven het niveau van het taalverwervingsproces als zodanig. Bovendien is het belangrijk er op bedacht te zijn dat bij tweetalig opgevoede kinderen, naast eventueel negatieve emoties met betrekking tot het Nederlands spreken, ook alle andere besproken beı¨nvloedende factoren een rol kunnen spelen bij het ontstaan van taalproblemen.
199
200
Het tandheelkundig jaar 2013 13.5 j
Indeling spraaktaalstoornissen
Bij spraak- en taalproblemen kan onderscheid worden gemaakt naar articulatiestoornissen, stotteren, taalstoornissen, taalontwikkelingsstoornissen en blootstellingsachterstanden. 13.5.1 j
Articulatiestoornissen
Een spraakstoornis of een articulatiestoornis is het niet of verkeerd uitspreken van een bepaalde klank of van meerdere klanken. Soms wordt de nietuitgesproken klank vervangen door een andere klank, bijvoorbeeld de /r/ door de /l/, of de /k/ door de /t/. Soms wordt de klank weggelaten. Ook kan het voorkomen dat de klank anders wordt uitgesproken, bijvoorbeeld de /s/ vervangen door een nasaal geruis. Het niet of verkeerd uitspreken van bepaalde klanken is een normaal ontwikkelingsverschijnsel tot ongeveer 5 a` 6 jaar. De meest voorkomende articulatiestoornissen na ongeveer 5½ jaar zijn de rhotacismus (het niet goed uitspreken van de /r/) en de sigmatismus (het niet goed uitspreken van de /s/). Behalve dat een enkele klank niet goed uitgesproken wordt, kan het ook zijn dat een cluster van klanken met ongeveer dezelfde articulatieplaats niet goed gevormd wordt. Hierbij kan gedacht worden aan het interdentaal uitspreken van alle dentale klanken: de t, d, s, z, l en r worden met de tong tussen de tanden uitgesproken. Ook kunnen deze klanken te ver naar achteren worden gevormd, dan spreken we van een palatale articulatie. Articulatiestoornissen kunnen een ontwikkelingsprobleem zijn, maar kunnen ook veroorzaakt worden door afwijkingen aan de lippen, kaak, tong en/of het gehemelte, bijvoorbeeld bij kinderen met een onder- of overbeet of een lip-, kaak- en gehemeltespleet (cheilognathopalatoschisis). Vervolgens kunnen articulatiestoornissen veroorzaakt worden door afwijkingen in de motorische besturing van de spraakorganen ten gevolge van neuromusculaire aandoeningen bij beschadiging van het centrale of perifere zenuwstelsel. Op grond van motorisch onvermogen worden klanken verkeerd uitgesproken of klinken ze afwijkend. Dit kan het geval zijn bij kinderen met cerebrale paresen, maar ook bij volwassenen met neurologische aandoeningen zoals M. Parkinson, multiple sclerose of amyotrofe laterale sclerose. De motorische besturingsproblemen die kunnen optreden bij neurologische ziektebeelden beperken zich niet alleen tot de bewegingsmogelijkheden van de lippen, de tong en het gehemelte. Ook de besturing van de stem kan problemen opleveren: de stem wordt dan instabiel, hees, schors of geperst. De dynamische mogelijkheden van de stem (volumemogelijkheden) nemen ook af. 13.5.2 j
Stotteren
Stotteren is het niet-vloeiend uitspreken van spraakklanken in woorden en zinnen. De ‘niet-vloeiendheden’ kunnen bestaan uit herhalingen (f...f...f...fiets; ve...ve...vervelend), verlengingen (ffffiets, vvvvervelend) en
13 Spraak- en taalstoornissen
blokkades (... fiets, ... vervelend). Ook andere vormen van onderbrekingen kunnen optreden zoals pauzes en het uitspreken van stopwoorden. Naast de onderbrekingen in het spreken treedt vaak extra motorische activiteit op van zowel de spraakorganen als andere delen van het lichaam. Bekende begeleidende bewegingen zijn onder andere: stulpen van de lippen, smakken, tongbewegingen die niet passen bij de uit te voeren articulaties, fronsen met de wenkbrauwen, knipperen met de ogen, handenwringen en schuiven met de benen. De oorzaak van stotteren is tot op heden onbekend. 13.5.3 j
Taalstoornissen
Onder een taalstoornis of afasie wordt de desintegratie verstaan van verworven taal op basis van een hersenbeschadiging. Het gaat om een duidelijke regressie van het taalvermogen. Bij kinderen kan dit veroorzaakt worden door convulsies, traumata of tumoren. 13.5.4 j
Taalontwikkelingsstoornissen
Onder taalontwikkelingsstoornissen vallen al die stoornissen in de opbouw van het taalsysteem ten gevolge waarvan het taalbegrip en/of de taalproductie zich in vergelijking met kinderen van dezelfde ontwikkelingsleeftijd, langzamer of anders ontwikkelen. Woordenschat, zinsopbouw en logisch een verhaal kunnen vertellen, zijn hierbij belangrijke parameters. Een taalontwikkelingsstoornis is mogelijk aanwezig wanneer een kind niet voldoet aan de minimum spreeknormen die bij een bepaalde ontwikkelingsleeftijd horen. De aanwezigheid van de taalstoornis zal vervolgens moeten worden vastgesteld aan de hand van gestandaardiseerde tests, waarbij er een achterstand moet zijn van ten minste e´e´n standaarddeviatie van het gemiddelde. Of het dan vervolgens gaat om een vertraging die vanzelf over gaat of om een stoornis die hulp behoeft, zal mede afhangen van een pedagogische observatie van karakter en temperament van het kind. Wanneer er gesproken wordt over taalontwikkelingsstoornissen bij kinderen, dient onderscheid te worden gemaakt naar specifieke en/of niet-specifieke taalontwikkelingsstoornissen en blootstellingsachterstanden (afbeelding 13.2; Keegstra, 2010). De verschillende vormen van taalontwikkelingsstoornissen vragen om een toegesneden therapie (tabel 13.3). Een specifieke taalontwikkelingsstoornis is een opzichzelfstaand probleem. De taalstoornis is niet te verklaren vanuit sensorische, cognitieve, neurologische en sociaal-emotionele problemen of vanuit een gebrek aan taalaanbod. De kinderen zijn meestal gebaat bij logopedie of, in ernstige gevallen bij plaatsing op een school voor kinderen met hoor- en spraaktaalproblemen. Bij een niet-specifieke taalontwikkelingsstoornis is de stoornis te verklaren vanuit, of hangt samen met, een ander probleem, zoals een gehoorprobleem, een leerprobleem, sociaal-emotionele problematiek of medische problemen (Goorhuis-Brouwer en Schaerlaekens, 2000). Voor deze kinderen moet de therapie gericht zijn op het onderliggende probleem.
201
202
Het tandheelkundig jaar 2013
niet-specifieke taalontwikkelingsstoornis comorbiditeit met gehoorprobleem, ontwikkelingsachterstand, sociaal-emotionele problemen of medische problemen
specifieke taalontwikkelingsstoornis geen andere ontwikkelingsproblemen
blootstellingsachterstand moedertaalontwikkeling is adequaat
Afbeelding 13.2 Vormen van taalontwikkelingsstoornissen bij kinderen.
Van een blootstellingsachterstand is sprake wanneer een kind beschikt over een leeftijdsadequate moedertaalontwikkeling, maar een achterstand in de Nederlandse taalontwikkeling. Deze kinderen hebben baat bij plaatsing in een peuterspeelklas of een regelmatig bezoek aan groep 1 en 2 van de basisschool. Wanneer ze dagelijks Nederlands horen, zullen ze hun achterstand snel inhalen.
Tabel 13.3
Vormen van taalontwikkelingsstoornissen en therapeutische consequenties.
aard van het taalprobleem
therapeutische consequentie
specifiek spraaktaalprobleem (overige ontwikke-
– logopedie
ling verloopt normaal)
– cluster 2-onderwijs (onderwijs aan kinderen met hooren spraaktaalmoeilijkheden)
niet-specifiek spraaktaalprobleem (oorzaak of
mogelijk logopedie of cluster 2-onderwijs, maar eerst:
comorbiditeit met): gehoorproblemen
medische ingreep; hoorapparatuur
mentale retardatie
algehele ontwikkelingsstimulatie
anatomische afwijkingen
chirurgische ingreep
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder)
gedragsbeı¨nvloeding
ASS (autistisch spectrumstoornis)
begeleiding sociale ontwikkeling
sociale deprivatie
medisch kleuterdagverblijf
blootstellingsachterstand (moedertaalontwikke-
blootstelling aan de Nederlandse taal (peuterspeelzaal-
ling is leeftijdsadequaat)
plaatsing of bezoek aan groep 1 en 2 van de basisschool)
13 Spraak- en taalstoornissen 13.6 j
Diagnostiek
Gezien de vele factoren die van invloed zijn op het spraak- en taalverwervingsproces, is het essentieel dat ieder kind dat verdacht wordt van een spraaktaalprobleem multidisciplinaire diagnostiek krijgt. Een goed samenwerkend team bestaande uit een KNO-arts, een audioloog, een orthopedagoog (ontwikkelingspsycholoog) en een logopedist (linguı¨st, spraaktaalpatholoog) is hierbij van groot belang. Daarnaast kan de tandarts, die kinderen elk half jaar ziet, een screenende functie hebben, door aan de hand van de minimum spreeknormen te vragen naar de taalontwikkeling van het kind en zo mogelijk aan te dringen op een verwijzing Bij de diagnostiek moet niet alleen de taalontwikkeling beoordeeld worden, maar ook de gehoorfunctie, het leervermogen, de sociaal-emotionele ontwikkeling, het aspect van de spraakorganen en de algehele gezondheidstoestand van het kind.
13.7 j
Conclusie
Spraak- en taalproblemen bij kinderen kunnen het beste opgespoord worden tijdens de gevoelige periode voor het leren van taal, de periode van 0 tot 7 jaar. Dit met uitzondering van de taalstoornissen op basis van neurologische problematiek, die op alle leeftijden kunnen optreden. Bij jonge kinderen kan screening met de Groninger Minimum Spreeknormen aanleiding geven tot nadere multidisciplinaire diagnostiek, waarbij niet alleen de taalontwikkeling beoordeeld wordt, maar ook de gehoorfunctie, het leervermogen, de sociaal-emotionele ontwikkeling, het aspect van de spraakorganen en de algehele gezondheidstoestand van het kind. Hierdoor kan een onderscheid gemaakt worden naar articulatiestoornissen, stotteren, taalstoornissen, taalontwikkelingsstoornissen (specifiek dan wel niet-specifiek) en blootstellingsachterstanden. Kinderen kunnen daardoor toegesneden therapie ontvangen.
Literatuur Bishop DVM. Uncommon understanding. Development and disorders of language comprehension in children. Cambridge: Psychology Press, 1997. Enderby P, Emerson J. Does speech and language therapy work? London: Whurr, 1995. Goorhuis SM, Schaerlaekens AM. Handboek taalontwikkeling, taalpathologie en taaltherapie bij Nederlandssprekende kinderen. Leusden: De Tijdstroom, 2000. Goorhuis-Brouwer SM, Lucht F van der. Signaleren van taalontwikkelingsstoornissen. Onderzoek naar de frequentie van voorkomen van taalontwikkelingsstoornissen bij jonge kinderen met behulp van de Groninger Minimum Spreeknormen. Tijdschrift voor Jeugdgezondheidszorg 1995;27:79-82. Goorhuis-Brouwer SM, Bot K de. Heeft vroeg vreemde-talenonderwijs een negatief effect op de Nederlandse taalontwikkeling van kinderen? Levende Talen 2005;6(3):3-8.
203
204
Het tandheelkundig jaar 2013 Keegstra AL. Language problems in young children. General assumptions investigated. Proefschrift. Groningen: RUG, 2010. Luinge MR, Goorhuis-Brouwer SM, Post WJ. Taalproblemen bij kinderen van 0 tot 6 jaar. Een inventariserend onderzoek. Tijdschrift voor Orthopedagogiek 2002;41:303-19. Neville HJ, Bavelier D. Neural organization and plasticity of language. Current Opinion in Neurobiology 1998;8:254-8.
j 14
Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
T.C.T. van Riet en R.J.J. van Es 14.1 j
Inleiding
Zoals alle medische handelingen gaan ook chirurgische ingrepen gepaard met onbedoelde bijwerkingen. Bij verwijdering van verstandskiezen zijn bekende complicaties, in afnemende frequentie: alveolitis, nabloeding, nervusletsel van de nervus mandibularistakken, lokale wondinfectie, halslogeabces, mandibulafractuur en overlijden. De meeste complicaties zijn reversibel en herstelbaar, maar nervusletsel kan permanent zijn en dus blijvende consequenties hebben. Nervusletsel na dentoalveolaire chirurgie is een belangrijke reden voor (tucht)rechtzaken in tandheelkunde en kaakchirurgie (Zecha en Stegenga, 2004). Het ligt voor de hand om bij preventieve ingrepen te zoeken naar behandelingen met de minste ongewenste neveneffecten. In dit hoofdstuk wordt het probleem van letsel belicht van de nervus alveolaris inferior bij behandeling van de geı¨mpacteerde derde molaar in de mandibula en wordt de alternatieve methode van coronectomie besproken.
14.2 j
De derde molaar in de mandibula, een eeuwenoud probleem
Het probleem van de geı¨mpacteerde verstandskies blijkt al zo oud als de mensheid zelf: de leeftijd van de in 1911 in Zuid-Frankrijk opgegraven, 13.000 jaar geleden levende ‘Magdalenian Girl’ werd vanwege haar nog niet doorgebroken verstandskiezen aanvankelijk geschat rond de 18-22 jaar. Modern ro¨ntgenonderzoek heeft echter laten zien dat er sprake was van impactie en dat zij in werkelijkheid op latere leeftijd is overleden. De derde molaar (M3) had ooit als functie het vergroten van kauwoppervlak en vormde zo een evolutionair voordeel bij de voedselverwerking. In de loop van de evolutie hebben de handen een groot deel van de functie van het gebit overgenomen. Toename in intelligentie en beheersing van het vuur, zorgden ervoor dat de mens zijn voedsel kon voorbewerken, zodat men inmiddels zelfs zonder gebit kan overleven. Van alle gebitselementen heeft de verstandskies in de mandibula de
J. K. M. Aps et al. (Red.), Het Tandheelkundig Jaar 2013, DOI 10.1007/978-90-313-9092-2_14, © 2013 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media
206
Het tandheelkundig jaar 2013
hoogste frequentie van polymorfisme, malpositie, impactie en agenesie (Anderson et al., 1975), hetgeen mogelijk mede verband houdt met de evolutionaire afname in mandibulagrootte (Tompkins, 1996). Geschat wordt dat 65% van de 20-jarigen ten minste e´e´n geı¨mpacteerde derde molaar heeft (Sands et al., 1993). Geı¨mpacteerde verstandskiezen leiden in ongeveer e´e´n op de tien gevallen uiteindelijk tot pathologische veranderingen (Eliasson et al., 1989; Stanley et al., 1988), zoals pericoronitis, caries profunda, parodontale schade aan de naastgelegen molaar, cystevorming of tumorontwikkeling (Mettes et al., 2005). Aan de moderne behandeling voor problematische derde molaren gaat een lange geschiedenis vooraf. De Grieken en Romeinen maakten al gebruik van een extractietang om tanden te verwijderen. In De Medicina beschrijft Aulus Cornelius Celsus (25v.Chr.-50n.Chr.) al een techniek om met een hevel tanden en kiezen te mobiliseren. Rond 1600 kwam de Nederlander Anton Nuck (1650-1692) met het idee extractietangen te gebruiken die anatomisch pasten bij de te extraheren tand of kies. Van zijn concept wordt in de huidige tandheelkundige praktijk nog steeds gebruikgemaakt. In het preantibiotisch tijdperk ontstond de gewoonte om verstandskiezen profylactisch te verwijderen. Gaandeweg ontwikkelde zich een discussie over de indicatie voor verwijdering onder verschillende omstandigheden. In de jaren zestig en zeventig was er een opleving van de ‘interventiefilosofie’. Latere onderzoeken betwijfelden de zin van profylactische verwijdering van geı¨mpacteerde klachtenvrije derde molaren (Mettes et al., 2005).
14.3 j
Indicatiestelling voor verwijderen van verstandskiezen, een eindeloze discussie?
De opkomst van ‘evidence-based medicine’ in de afgelopen twintig jaar heeft ook de discussies omtrent kaakchirurgische ingrepen aangewakkerd. Inmiddels blijkt ruim 70% van de handelingen binnen de kaakchirurgie gebaseerd op wetenschappelijk bewijs (Patel et al., 2010; Lau en Samman, 2007). Tot de overige 30% behoort de behandeling van de symptoomloze derde molaar in de mandibula. Over de indicatiestelling voor het verwijderen van de verstandskies, afwegende de symptomatologie en aanwezigheid van pathologie (cyste, ontsteking, carie¨s enz.), wordt al decennialang gediscussieerd. Ruim dertig jaar geleden verscheen al het zeer praktische ‘Indicatieschema M3-inferior’ van P. Egyedi, dat nog steeds goed bruikbaar is (tabel 14.1) (Egyedi, 1981). Na ‘sterk gereduceerde algemene gezondheidstoestand’ van de patie¨nt staat ‘nauwe relatie met het zenuwkanaal’ op de tweede plek als argument om een verstandskies in de mandibula te laten zitten. Dit heeft alles te maken met het verhoogde risico op letsel van de nervus alveolaris inferior die door dit kanaal loopt. Door deze zenuw te manipuleren of te beschadigen kan men een tijdelijke of zelfs permanente gevoelsstoornis veroorzaken van de onderlip, de kinhuid, gebitselementen en gingiva aan de geopereerde zijde.
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
Tabel 14.1
207
Indicatieschema M3-inferior (naar P. Egyedi, 1981).
1
algemene gezondheidstoestand sterk gereduceerd
–2 (tot –5)
2
nauwe relatie wortelpunt tot canalis mandibularis
–2
3
onduidelijke periodontaallijn, beginnende resorptie (ankylose)
–2
4
jonge patie¨nt met slechte M2 en gunstige ligging M3-kiem
–2
5
beperkte mondopening of duidelijke kaakgewrichtsklachten
–2
6
dunne, edentate kaak
–1
7
M3 diep gelegen, rechtopstaand, M2 in goede staat
–1
8
patie¨nt negatief ingesteld
–1
9
patie¨nt neutraal ingesteld
0
10
element nog geheel door bot bedekt
0
11
patie¨nt ontvankelijk voor argumenten t.a.v. preventie, respectievelijk positief ingesteld
1
12
articulatiestoornissen met kaakgewrichtsklachten
1
13
goed doorgebroken element met duidelijk operculum
1
14
crowding, jonge patie¨nt
1
15
jonge patie¨nt, horizontale tandkiem
1
16
M2 als anker voor frame enz. nodig
2
17
kroon of brugwerk op M2 noodzakelijk, volwassenen
2
18
M2 moet op korte termijn gee¨xtraheerd worden, M3 onbruikbaar
2
19
neiging tot parodontose
2
20
wortels nog onvolgroeid – jonge patie¨nt
3
21
M3 distaal van M2 te sonderen in sulcus gingivalis
3
22
ro ¨ntgenologisch geen bot tussen kroon M3 en radix M2
3
23
lokale ontstekingsverschijnselen
5-10
208
Het tandheelkundig jaar 2013
24
verwijde pericoronaire ruimte (beginnende cyste)
5-10
25
carie¨s, niet restaureerbaar
5-10
26
focus pocus
?
14.4 j
14.4.1 j
Het inschatten van het risico op schade aan de nervus alveolaris inferior Anatomie
De nervus alveolaris inferior (NAI) is een aftakking van de derde en onderste tak van de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus), de nervus mandibularis (afbeelding 14.1). Juist voordat de zenuw het foramen mandibulare ingaat, geeft hij een motorische zenuw af, die de voorste buik van de musculus digastricus en de musculus mylohyoideus innerveert, de nervus mylohyoideus. Na het betreden van de mandibula aan de linguale zijde via het foramen mandibulare loopt de zenuw verder door de canalis mandibularis in de richting van de kinpunt. Hierbij treden er steeds kleine takjes uit de canalis waarmee de plexus dentalis inferior wordt gevormd en waardoor de gebitselementen en gingiva sensibel worden geı¨nnerveerd. Ongeveer op het niveau van de tweede premolaar geeft de nervus alveolaris inferior zijn laatste tak af, de nervus mentalis, die via het foramen mentale aan de buccale zijde de mandibula verlaat en de kin en onderlip voorziet van sensibele innervatie. Vanaf dat punt gaat de nervus alveolaris inferior verder onder de naam nervus incisivus (mandibularis) en innerveert de frontelementen van de mandibula sensorisch.
n. ophthalmicus n. trigeminus ganglion trigeminale n. maxillaris n. mandibularis
n. infraorbitalis nn. alveolares superiores
n. alveolaris inferior
n. mentalis n. incisivus
Afbeelding 14.1 Anatomie nervus trigeminus.
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie 14.4.2 j
Gevolgen van beschadiging
De gevolgen van een beschadigde nervus alveolaris inferior kunnen in drie hoofdgroepen worden onderscheiden: 1 hypo- of anesthesie. De sensibiliteit van het verzorgingsgebied is verminderd (hypo-) of volledig afwezig (an-), met bijvoorbeeld kwijlen als gevolg. 2 hyperesthesie. De gevoeligheid van het verzorgingsgebied is juist toegenomen en leidt tot een onprettig gevoel bij lichte aanraking, zoals kussen. 3 dysesthesie. Spontaan of mechanisch opgewekte pijnlijke neuropathiee¨n. 14.4.3 j
Incidentie
De literatuur geeft als incidentie voor tijdelijke uitval van de nervus alveolaris inferior een reikwijdte van 0,35% tot ruim 8,0% (Leung en Cheung, 2011). De incidentie van permanente uitval ligt tussen de 0,3% en 0,9% (Valmaseda-Castellon et al., 2001). Gerapporteerde incidenties zijn samengevat in tabel 14.2. Zoals te zien in de tabel zijn er drie prospectieve onderzoeken gedaan waarin er geen permanent letsel gevonden is, mogelijk wegens een kleine populatie. De hier weergegeven incidentiecijfers veranderen echter wanneer men kijkt naar verstandskiezen waarbij a-priori een verhoogde kans bestaat op nervusschade, doordat er een radiologisch ‘nauwe relatie’ aanwezig is tussen de nervus alveolaris inferior en de te extraheren molaar. De incidentie varieert in die ‘hoogrisico’ gevallen van 14% (Rood en Shehab, 1990) tot 20% (Renton et al., 2005) en kan zelfs oplopen tot ruim 35% (Howe en Poyton, 1960). Het beschadigen van de nervus alveolaris inferior is dus een relevant risico bij het verwijderen van de derde molaar in de mandibula. Temeer omdat het een potentieel permanent letsel betreft bij patie¨nten met een gemiddelde leeftijd rond de 27 jaar (Leung en Cheung, 2011). 14.4.4 j
Risicofactoren
Op basis van welke factoren kan men nu voorafgaande aan de ingreep inschatten hoe hoog het risico op nervusletsel is? De literatuur noemt: leeftijd, eruptiestatus, diepte van impactie, specifieke radiologische kenmerken en de gebruikte techniek van opereren. Het geslacht blijkt niet van invloed op de kans op nervusletsel (Leung en Cheung, 2011). Zowel op tijdelijk als op permanent nervusletsel neemt het risico toe met de leeftijd (Leung en Cheung, 2011). Als mogelijke verklaringen worden gegeven dat de ingreep lastiger uit te voeren wordt door verminderde elasticiteit van het bot en hypercementose van de verstandskies op hogere leeftijd (Leung en Cheung, 2011). Daarnaast verloopt het herstel na nervusschade bij oudere patie¨nten moeizamer (Pogrel et al., 2011). De incidentie van nervusletsel bedraagt respectievelijk 0,3%, 0,7% en 3,0% bij ‘volledige’, ‘onvolledige’ of ‘helemaal geen’ eruptie van de derde molaar (Leung en Cheung, 2011). Verwijdering van een niet-gee¨rupteerde derde molaar heeft dus een significant hoger risico op letsel van de nervus alveolaris
209
210
Het tandheelkundig jaar 2013
Tabel 14.2
Overzicht incidentie letsel aan de nervus alveolaris inferior.
studie
jaar
n (aantal)
tijdelijk letsel
permanent
(%)
letsel (%)
Wofford et al.
1987
576
2,6
0
Carmichael et al.
1992
1339
3,9
0,9
Blondeau
1994
445
0,66
0
Black
1997
3848
1,2
x
Smith et al.
1997
479
5,2
0,2
Brann et al.
1999
718
6
x
Valmaseda et al.
2001
1117
1,3
0,3
Gu ¨ hlicher et al.
2001
1106
3,57
0,9
Bataineh
2001
741
3,9
x
Queral-Godoy et al.
2005
4995
1,1
0,55
Jerjes et al.
2006
1087
4,1
0,7
Blondeau et al.
2007
550
1,1
0,55
Genu et al.
2008
50
8
0
Cheung et al.
2010
4338
0,35
0,08
Jerjes et al.
2010
3236
1,5
0,6
x = geen data.
inferior; waarschijnlijk doordat de eruptiestatus een belangrijke voorspeller van de mate van invasiviteit van de behandeling is (Leung en Cheung, 2011). De manier waarop een verstandskies geı¨mpacteerd is (bijvoorbeeld horizontaal of verticaal) heeft geen invloed op de incidentie van nervusletsel (Leung en Cheung, 2011). Wel is de diepte van impactie van belang, onafhankelijk van de relatie met de nervus alveolaris inferior (Leung en Cheung, 2011). De behandeling zal uitgebreider zijn en er zal meer weefsel weggenomen moeten worden wanneer de kies dieper in het bot begraven ligt. Daarnaast zouden de verminderde chirurgische toegankelijkheid en het
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
verminderde zicht tijdens de procedure kunnen bijdragen aan een verhoogde incidentie van nervusletsel (Leung en Cheung, 2011). In e´e´n onderzoek is ook de ervaring van de behandelaar meegenomen als parameter voor risico-inschatting op letsel. De ervaring van de behandelaar, van weinig (assistent in opleiding) tot veel (kaakchirurg), blijkt verassend genoeg evenredig met de kans op nervusletsel. Dus hoe meer ervaring, hoe meer risico op nervusletsel. Hierbij is de moeilijkheidsgraad van de behandelingen niet gemeten. Het is mogelijk dat hierin grote verschillen zaten. Een wat voorzichtiger benadering van de derde molaar door jonge kaakchirurgen (in spe) en tandartsen is ook een mogelijke verklaring (Leung en Cheung, 2011). De specifieke radiologische risicofactoren worden hierna separaat besproken. 14.4.5 j
Radiologische risicofactoren
‘De diagnostische winst van het onderzoek dient groter te zijn dan het risico dat het onderzoek met zich meebrengt’ is het bekende adagium bij de afweging of een medisch onderzoek is geı¨ndiceerd. Het is belangrijk om te weten of een onderzoek het behandelplan en het uiteindelijke behandelresultaat bij de patie¨nt zal beı¨nvloeden. Wanneer besloten wordt tot het vervaardigen van een ro¨ntgenfoto, komt er nog een bekend principe bij: ‘as low as reasonably achievable’ (ALARA). Momenteel is de panoramische ro¨ntgenopname de meest gebruikte en wetenschappelijk gee¨valueerde techniek om geı¨mpacteerde derde molaren te beoordelen. Het is het belangrijkste hulpmiddel bij het voorspellen van risico op nervusletsel. Hoewel de cone beam computertomografie (CT) zijn opmars maakt, is nog niet aangetoond in welke situaties een cone beam CT is geı¨ndiceerd, afwegende preventie van nervusletsel tegen een hogere stralenbelasting. De beslissing een cone beam CT-opname te maken, leunt daarom nog in belangrijke mate op de klinische – en financie¨le – blik van de individuele behandelaar. Wanneer er ro¨ntgenologisch ge´e´n relatie bestaat tussen de radix van de verstandskies en de canalis mandibularis, is de kans op nervusletsel als gezegd zeer klein (minder dan 1%) (Valmaseda-Castellon et al., 2001; Sedaghatfar et al., 2005). Wanneer er op de panoramische ro¨ntgenopname we´l een nauwe relatie blijkt te bestaan, voorspelt (de combinatie van) verschillende ro¨ntgenologische kenmerken een letselkans van 2,2% (Valmaseda-Castellon et al., 2001) tot 30% (Leung en Cheung, 2011). Doordat nervusletsel een lage incidentie kent, zijn grote onderzoeksgroepen nodig om vast te stellen welke radiologische kenmerken goede risicovoorspellers van letsel van de nervus alveolaris inferior zijn. Om dit probleem op te lossen hebben onderzoekers uit Boston slim gebruikgemaakt van een kleine omweg (Sedaghatfar et al., 2005). Zij veranderden de zeldzame uitkomstmaat ‘nervusletsel’ in een uitkomstmaat die vaker voorkomt, namelijk ‘zenuwblootstelling tijdens de behandeling’. Recent onderzoek van
211
212
Het tandheelkundig jaar 2013
Leung (n = 2028) bevestigt dat zenuwblootstelling tijdens de operatie een kans van 16,2% op nervusletsel geeft, tegenover 1,1% wanneer de nervus alveolaris inferior niet a` vue komt. Bij zenuwblootstelling is de kans op nervusschade dus bijna vijftienmaal hoger (Leung en Cheung, 2011). De Boston-groep maakte gebruik van de volgende radiologische kenmerken om zenuwblootstelling te voorspellen (afbeelding 14.2).
Afbeelding 14.2 Radiologische kenmerken nauwe radix-canalisrelatie naar Rood en Shebab (1990). 1. Verdonkering van de wortel (‘darkening of the root’). Het resultaat van verlies aan densiteit van de wortels door overlap met het kanaal. 2. Afgebogen wortels (‘deflected roots’). Een situatie waarbij de wortels abrupt verbuigen wanneer zij het kanaal bereiken. 3. Versmalling van de wortel (‘narrowing of the root’). Wanneer de wortels en het kanaal elkaar lijken te ontmoeten, versmallen de wortels. 4. Onderbreking van de witte lijn (‘interruption of the white line’). Ontstaat wanneer de witte corticale lijnen die het kanaal begrenzen niet doorlopen, doordat er bijvoorbeeld een wortel in het kanaal ligt. 5. Uitbochting van het kanaal (‘diversion of the canal’). Een verandering van richting van het kanaal (bijvoorbeeld een knik) wanneer het de wortel passeert.
In totaal werden 432 derde molaren in de studie opgenomen. Hierbij zijn in 234 (54%) van de 432 gevallen e´e´n of meer radiologische kenmerken op de panoramische ro¨ntgenopname ontdekt (zie tabel 14.3). De nervus alveolaris inferior kwam tijdens 24 (10,3%) van 234 behandelingen a` vue, waarna er in 3 (12%) van die 24 gevallen sprake was van een (voorbijgaande) sensibiliteitsstoornis. Bij ontbreken van radiologische kenmerken kwam de nervus alveolaris inferior geen enkele keer bloot te liggen. Ook trad er geen sensibiliteitsstoornis op wanneer de nervus alveolaris inferior niet a` vue kwam. Als extra variabele namen ze ‘de voorspelling’ mee van de behandelaar of de zenuw blootgesteld zou worden (los van de eerdergenoemde kenmerken). Het is opvallend dat de behandelaar op grond van de ro¨ntgenfoto blijkbaar redelijk goed kan inschatten of er een verhoogd risico op zenuwblootstelling bestaat. Bij het kenmerk ‘afgebogen wortels’ blijkt er geen verhoogd risico op zenuwblootstelling. Waarschijnlijk doordat de wortels in dit geval juist van het zenuwkanaal afbuigen. Tabel 14.4 toont het risico op zenuwblootstelling gegeven het aantal radiologische kenmerken. Indien radiologische kenmerken ontbraken, trad geen zenuwblootstelling op. De kans op blootstelling van de nervus alveolaris inferior – en daarmee schade – neemt toe met het aantal kenmerken. In de praktijk komt het erop neer dat de beslissing tot profylactisch verwijderen een stuk eenvoudiger wordt wanneer er op de panoramische ro¨nt-
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
Tabel 14.3
213
Waarde van kenmerken van een nauwe radix-nervusrelatie.
radiologisch kenmerk
sensitivi-
specifici-
teit
teit
0,71
0,86
0,24
0,98
11,8 (5,1-27,5)
0,001
0,75
0,66
0,12
0,98
5,4 (2,2-13,2)
0,001
0,42
0,89
0,19
0,96
5,0 (2,3-10,7)
0,001
afgebogen wortels
0,17
0,86
0,07
0,95
1,2 (0,4-3,5)
0,6
versmalling van de wortel
0,5
0,91
0,14
0,97
7,5 (3,6-15,7)
0,001
voorspelling behandelaar
0,79
0,86
0,25
0,99
17,6 (6,8-45,7)
0,001
verdonkering van de
PVW
NVW
RR (spreiding)
pwaarde
wortel onderbreking van de witte lijn uitbochting van het kanaal
PVW = positief voorspellende waarde; NVW = negatief voorspellende waarde; RR = relatief risico.
genopname een nauwe radix-nervusrelatie ontbreekt. Zodra er e´e´n of (met name) meerdere radiologische risicofactoren bestaan, wordt de afweging een stuk lastiger. Ook eerdergenoemde factoren zoals indicatie, leeftijd en moeilijkheidsgraad van de behandeling zullen dan een grotere rol gaan spelen. Wanneer geen van de factoren doorslaggevend is in deze afweging, zal een andere aanpak nodig zijn. 14.4.6 j
Cone beam computertomografie en de panoramische ro ¨ntgenopname
Sinds het beschikbaar komen van de cone beam computertomografie (cone beam CT) kan de ro¨ntgendiagnostiek uitgebreid worden met een extra dimensie. Vanwege zijn tweedimensionale opname interpreteert een panoramische ro¨ntgenopname de relatie tussen de radix van de derde molaar en de canalis mandibularis eerder als risicovol dan de werkelijke situatie. Als gezegd ontbreekt momenteel wetenschappelijk bewijs dat de cone beam CT het risico op letsel van de nervus alveolaris inferior beter voorspelt dan een panoramische ro¨ntgenopname. Roeder et al. (2011) berekenden dat er ongeveer 180.000 respectievelijk 650.000 molaren verwijderd moeten worden om significante verschillen te vinden tussen cone beam CT en panoramische ro¨ntgenopnamen in relatie tot tijdelijk en permanent nervusletsel. Het routinematig gebruik van de cone beam CT kan daarom niet worden verant-
214
Het tandheelkundig jaar 2013
Tabel 14.4
Risico op zenuwblootstelling bij meerdere ro ¨ntgenologische kenmerken van nauwe radix-nervusrelatie.
N
NAI a` vue
NAI niet a` vue
RR (ten opzichte van ´e´en kenmerk)
0
0 (0%)
189 (100%)
–
1
3 (2,2%)
131 (97,8%)
1
2
7 (10,4%)
60 (89,6%)
4,7 (1,3-17,5)
3
10 (41,7%)
14 (58,3%)
18,6 (5,5-62,7)
4
4 (44,4%)
5 (55,6%)
19,9 (5,2-75,5)
5
0 (0%)
2 (100%)
–
N = aantal ro ¨ntgenologische kenmerken; NAI = nervus alveolaris inferior; RR = relatief risico.
woord. De stralingsdosis van een cone beam CT is immers, afhankelijk van het gekozen gezichtsveld en het merk apparaat, gemiddeld genomen het tienvoudige van die van een panoramische ro¨ntgenopname (Roeder et al., 2011). In het geval er op een panoramische ro¨ntgenopname e´e´n of enkele kenmerken van een nauwe nervusrelatie aanwezig zijn, is uitgebreider ro¨ntgenonderzoek mogelijk te rechtvaardigen. De cruciale vraag is of me´t die extra driedimensionale kennis ook werkelijk de kans op nervusschade en/of complicaties afneemt. Een retrospectief onderzoek vond in 515 chirurgisch verwijderde ‘hoogrisico’verstandskiezen gemiddeld een nervusschade van 9,4%; ondanks de toepassing van cone beam CT (Eyrich et al., 2011). Het is lager dan de 14% (Rood en Shehab, 1990) tot 35% (Howe en Poyton, 1960) die wordt gezien na preoperatief onderzoek met een panoramische ro¨ntgenopname. Als verklaring voor dit lagere percentage wordt gegeven dat de behandelaar beter rekening heeft kunnen houden met het verloop van de zenuw, de verhouding van de wortels tot het kanaal, de extra aandacht voor de behandeling (door de eventuele zekerheid van een nauwe relatie) en mogelijk het aanbieden van de casus aan een meer ervaren behandelaar (Eyrich et al., 2011). In een ander onderzoek bleek dat na chirurgische verwijdering van tegen de nervus alveolaris inferior gelegen radices, toch in zo’n twee van de drie gevallen nervusletsel optrad, ondanks het maken van een driedimensionale cone beam CT-opname (Heurich et al., 2002).
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie 14.4.7 j
Juridische aspecten
Nervusletsel na dentoalveolaire chirurgie, behoort tot de belangrijkste reden voor (tucht)rechtzaken in de tandheelkunde en de kaakchirurgie (Zecha en Stegenga, 2004). Een retrospectief onderzoek uit Finland liet zien dat zelfs 2% van de tandartsen en 25% van de kaakchirurgen met een claim te maken heeft gekregen naar aanleiding van nervusletsel na verwijdering van een derde molaar uit de mandibula (Venta et al., 1998). Hierbij werd in twee derde van de gevallen overgegaan tot het uitkeren van een schadevergoeding, omdat verondersteld werd dat nervusletsel voorko´men had kunnen worden (Venta et al., 1998). Uit Duits onderzoek (Handschel et al., 2001) blijkt dat uitkering van schadeclaims in het merendeel van de gevallen geschiedde wegens onzorgvuldige informatieverstrekking vooraf over het risico op nervusletsel. De VVAA/Medirisk ontvangt gemiddeld zeven claims per jaar in verband met nervusletsel, waarvan vijf de nervus alveolaris inferior betreffen. Naar oorzaak zijn derde molaar-chirurgie, postcanine implantologie en ‘overige’ (zoals botaugmentatie) globaal evenredig vertegenwoordigd. Indien op grond van beeldvorming sprake is van een verhoogd risico op nervusletsel, dient de patie¨nt voorafgaand aan een eventuele behandeling hierover te worden geı¨nformeerd. Van verhoogd risico is sprake bij een kans groter dan 1 : 200 (> 0,5%). De informatie dient expliciet en liefst schriftelijk te zijn. Zodra het om een electieve behandeling gaat, moet de patie¨nt bovendien bedenktijd krijgen om te beslissen. In het geval van een nauwe radix-nervusrelatie op een panoramische ro¨ntgenopname zou men ook kunnen overwegen rechtstreeks over te gaan op een ander type behandeling, namelijk de coronectomie. Daarmee worden risico’s op nervusschade en eventueel juridische gevolgen ervan verminderd en kan extra stralingsbelasting worden voorkomen.
14.5 j
Filosofie en uitvoering van de coronectomie
De coronectomie is een techniek gericht op het veilig gedeeltelijk verwijderen van verstandskiezen in de mandibula, die in een nauwe relatie staan met de canalis mandibularis. Het is een behandeling waarbij alleen het kroongedeelte en een klein deel van de radices worden verwijderd. Het apicale deel van de radices wordt opzettelijk in situ gelaten om nervusletsel te voorkomen. Het is een relatief nieuwe techniek, waarvan de eerste series in 1989 zijn gepubliceerd (Knutsson et al., 1989). Sinds de introductie ervan meer dan twintig jaar geleden, lijkt de procedure, ondanks veelbelovende resultaten, maar langzaam aan populariteit en vertrouwen te winnen onder de huidige generatie behandelaars (Assael, 2004; Wijs et al., 2010). Menig behandelaar heeft moeite met het bewust in situ laten van radices, hoewel er aangetoond is dat achtergelaten radices van vitale molaren weinig problemen opleveren (Fareed et al., 1989).
215
216
Het tandheelkundig jaar 2013 14.5.1 j
Technische uitvoering
Tijdens de behandeling wordt de molaar onder de glazuur-cementgrens gedecapiteerd. De radices, die mogelijk een nauwe relatie met de nervus alveolaris inferior hebben, worden bij deze techniek als gezegd doelbewust in situ gelaten. Daarmee wordt (in)direct trauma van de nervus zo veel mogelijk vermeden. Het is belangrijk daarbij voldoende afstand (2 a` 3 mm) tussen de radices en de occlusale botrand te waarborgen. Hierdoor ontstaat voldoende ruimte voor botbedekking en kan worden voorkomen dat de radices ongewenst migreren, waardoor een tweede behandeling mogelijk noodzakelijk wordt (Plata et al., 1976). Tijdens het decapiteren dient men de gehele kies met een fissuurboor door te nemen en niet te fractureren. Dit om luxatie van radices te voorkomen, hetgeen migratie ervan zou kunnen uitlokken. Daarnaast zouden geluxeerde radices hun vitaliteit kunnen verliezen en daardoor een bron van infectie vormen. Nadeel van de ingreep is dat tijdens de decapitatie met een fissuurboor de nervus lingualis beschadigd kan worden. Daarom wordt geadviseerd deze nervus af te schermen met bijvoorbeeld een raspertorium, ondanks dat het afschermen op zichzelf ook een (klein) risico met zich meebrengt op het beschadigen van de nervus lingualis (Pogrel et al., 2011). Hoewel in de literatuur dikwijls perioperatief antibiotica worden toegepast (Pogrel et al., 2011), is gebruik ervan mogelijk overbodig (Renton et al., 2005). In een Nederlands observationeel onderzoek naar coronectomie werden ook geen antibiotica gebruikt (Wijs et al., 2010). In de literatuur worden enkele technische variaties beschreven (Renton et al., 2005; Pogrel et al., 2004). Globaal is het stappenplan voor uitvoering van een coronectomie als volgt: 1 Opdekken en voorbereiden zoals gebruikelijk voor een klassieke chirurgische verwijdering. 2 Injecteren van gebruikelijk anestheticum, liefst met adrenaline om het zicht tijdens de procedure te bevorderen. 3 Testen van de anesthesie. 4 Incisie en opklappen van een buccale mucoperiostale lap, met creviculaire of vestibulaire ontspanningsincisie. 5 De linguale lap wordt over het algemeen niet opgeklapt. 6 De nervus lingualis wordt beschermd door middel van een instrument (bijvoorbeeld een rasp). Deze dient met beleid te worden geplaatst om letsel aan de nervus lingualis te voorkomen. 7 Buccaal en distaal bot wordt weggenomen met een ronde boor tot de glazuur-cementgrens bereikt is. 8 Decapitatie van de kroon onder de glazuur-cementgrens, waarbij geprobeerd wordt de hele kies door te frezen en niet te fractureren. 9 Indien nodig wordt de kroon ten behoeve van elevatie in stukken gefreesd. 10 Het achtergebleven deel wordt getrimd met een frees zodat er 2 tot 3 mm afstand is tot de occlusale botrand (zie het grijze gebied in afbeelding 14.3).
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
11 Het follikel en granuloom rond de verwijderde kroon worden verwijderd. 12 De blootgelegde pulpa hoeft niet te worden behandeld. 13 Het gehele wondgebied wordt uitgebreid gespoeld met fysiologisch zout. 14 De wond wordt primair en spanningsvrij gesloten met resorbeerbaar hechtmateriaal. Indien nodig kunnen periostale ontspanningsincisies worden aangebracht ten behoeve van het spanningsvrij hechten. beschermend instrument
n. lingualis
n. alveolaris inferior
Afbeelding 14.3 Schematische weergave coronectomie.
Er is een aantal belangrijke basisvoorwaarden waaraan voldaan moet worden, voordat deze techniek met succes kan worden toegepast. – Er mag geen sprake zijn van een acute infectie in de mond of rond de betreffende molaar (dat wil zeggen: geen pericoronitis). – Het moet een vitale kies betreffen: er mag geen chronische infectie aanwezig zijn waarbij de radices van de kies betrokken zijn (dat wil zeggen, geen ernstige carie¨s of parodontale aandoeningen). – De kies mag niet verhoogd mobiel zijn, omdat dit geassocieerd is met infecties en versnelde migratie. – Voorzichtigheid is geboden wanneer de molaar horizontaal geı¨mpacteerd is. Omdat volledige decapitatie met een frees geschiedt, kan het kanaal daarbij beschadigd raken. – Het is belangrijk 2 a` 3 mm ruimte tot aan de occlusale botrand over te houden om botformatie rond de radices te bevorderen en migratie tegen te gaan.
14.6 j
Resultaten en complicaties van de coronectomie
14.6.1 j
Nervusschade en mislukken van de ingreep
Onderzoek waarbij de uitkomst wordt vergeleken met de ‘gouden standaard’, in casu de complete verwijdering van de geı¨mpacteerde derde molaar, is schaars. Er is een aantal prospectieve onderzoeken naar verwijdering van ‘hoogrisico’ derde molaren in de mandibula, waarvan een enkele is gerandomiseerd. De resultaten van de belangrijkste onderzoeken worden in tabel
217
218
Het tandheelkundig jaar 2013
14.5 weergegeven. Permanent en tijdelijk letsel van de nervus alveolaris inferior zijn bij elkaar gevoegd. Hoewel het volume van wetenschappelijk bewijs aan de magere kant is, zijn er duidelijke aanwijzingen dat coronectomie bij ‘hoogrisico’gevallen de incidentie van nervusletsel kan verlagen.
Tabel 14.5
Prospectief vergelijkende onderzoeken tussen coronectomie en klassieke chirurgische verwijdering.
onderzoek
jaar
soort
klassiek
NAI-letsel
coronectomie
NAI-letsel*
p-waarde
Renton et al.
2005
RCT
102
19 (19%)
94
0 (0%)
0,01
2009
RCT
178
9 (5%)
171
1 (0,06%)
0,02
2009
CC
118
6 (5%)
102
1 (0,98%)
0,126
Cilasun et al. (2011)
2011
CS
–
–
88
0 (0%)
–
Pogrel (2009)
2004
CS
–
–
450
0 (0%)
–
(2005) Leung en Cheung (2009) Hatano et al. (2009)
RCT = randomised clinical trial; CC = patie¨nt controle; CS = gevalsbesprekingen; NAI = nervus alveolaris inferior; * = na succesvolle coronectomie; n = aantal casus.
In tabel 14.6 is het aantal malen dat de coronectomie mislukte weergegeven. Hiermee wordt bedoeld dat de radices tijdens de behandeling to´ch gemobiliseerd raakten en er dientengevolge alsnog uitgehaald zijn. Het gevolg is, dat er een groep ontstaat waarbij de uiteindelijke techniek overeenkomt met de klassieke chirurgische verwijdering met splitsen van de derde molaar. In deze groep wordt eenzelfde incidentie van letsel van de nervus alveolaris inferior gevonden als in de ‘klassieke verwijdering’groep. Het grootste retrospectieve onderzoek naar coronectomie is dat van Pogrel (2009). In zijn groep van 450 coronectomiee¨n zijn er in totaal 18 (4%) mislukt. Die radices werden in dezelfde zitting alsnog verwijderd, waarbij zich in twee gevallen van de achttien (11%) een tijdelijke uitval van de nervus alveolaris inferior ontwikkelde. In het onderzoek van Hatano et al. (2009) mislukten vijf van de 102 coronectomiee¨n (5%). Bij Renton et al. (2005) mislukten er maar liefst 36 van de 94 (38%), waarvan er uiteindelijk bij drie van de 36 (8%) tijdelijk zenuwletsel ontstond. Bij Leung en Cheung (2009) mislukten
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie
Tabel 14.6
219
Incidenties en letsel van de nervus alveolaris inferior (NAI) bij mislukte coronectomie.
onderzoek
aantal
mislukt
in %
NAI-letsel
in %
Renton et al. (2005)
94
36
38%
3
8%
Leung en Cheung (2009)
171
16
9%
1
6%
Hatano et al. (2009)
102
5
5%
–
–
Cilasun et al. (2011)
88
2
2%
0
0%
Pogrel et al. (2009)
450
18
4%
2
11%
zestien van de 171 coronectomiee¨n (9%), waarbij in e´e´n geval van de zestien (6%) nervusletsel is ontstaan. In de gevalsbesprekingen van Cilasun et al. (2011) mislukten er twee van de 88 coronectomiee¨n (2,3%), geen daarvan ontwikkelde zenuwletsel. Het hoge percentage mislukte coronectomiee¨n bij Renton et al. (2005) wordt mogelijk verklaard door de extra ruimte tot de occlusale botrand (3-4 mm in plaats van 2-3 mm) die zij aanhouden, waardoor vaker mobilisatie van de achtergebleven radix zou kunnen optreden (Cilasun et al., 2011; Pogrel, 2007). In het patie¨nt-controleonderzoek van Pogrel et al. (2004) werd na e´e´n van de vijftig coronectomiee¨n (2%) een voorbijgaande uitval van de nervus lingualis gerapporteerd. Als verklaring werd het gebruik van het beschermende instrument genoemd (Pogrel et al., 2004). In de overige prospectieve onderzoeken die in tabel 14.6 zijn weergegeven werd, zowel na coronectomie als na chirurgische verwijdering, ge´e´n uitval van de nervus lingualis gevonden (Renton et al., 2005; Hatano et al., 2009; Leung en Cheung, 2009; Cilasun et al., 2011). Het uitvoeren van een succesvolle coronectomie vermindert dus het risico op zenuwletsel van de nervus alveolaris inferior, mits deze succesvol verloopt. De succespercentages wisselen per onderzoek behoorlijk, mogelijk ten gevolge van het feit dat het een relatief nieuwe techniek is. Het is belangrijk te constateren dat, indien de coronectomie mislukt, het risico op nervusschade niet is verhoogd ten opzichte van de klassieke chirurgische verwijdering. 14.6.2 j
Infecties, cysten ex radices relictae
Een grote zorg van behandelaars lijkt het ontstaan van een radiculaire cyste aan de achtergelaten avitaal geworden radix, waardoor een nieuwe ingreep noodzakelijk is. Voor zover bekend zijn radiculaire cysten na coronectomie nog nooit gerapporteerd (Patel et al., 2010). Een andere zorg is een mogelijk verhoogd risico op wondinfecties, ondanks gegevens die aantonen dat ach-
220
Het tandheelkundig jaar 2013
tergelaten vitale radices meestal zonder problemen genezen (Fareed et al., 1989; Dachi en Howell, 1961a en b). Het vergelijken van literatuur over complicaties na coronectomie versus klassieke chirurgische verwijderingen is lastig, omdat de grootste aandacht in de gepubliceerde onderzoeken uitgaat naar nervusletsel. Wat betreft infectierisico’s zijn de antibiotica die in enkele series routinematig worden voorgeschreven een storende factor. Pogrel (2009) vindt in vier (0,9%) van de 450 gevallen een acute infectie na coronectomie. In drie van deze gevallen werd de achtergelaten apex alsnog verwijderd. Hij geeft aan dat 1% postoperatief infectierisico lager is dan dat van een normale extractie, maar dat het preoperatief gebruik van antibiotica en de extra zorg die deze patie¨nten ontvingen een rol kunnen spelen. In de onderzoeken van Renton et al. (2005), Leung en Cheung (2009) en Hatano et al. (2009) werden geen antibiotica gebruikt bij infectiepercentages van 1,0 tot 6,7 in de eerste postoperatieve week. Zij vonden allen geen significante infectieverschillen tussen klassieke verwijdering en coronectomie. Alle infecties konden goed worden bestreden met lokale middelen (spoelen) en orale antibiotica indien nodig. Zorgen omtrent een verhoogde infectie-incidentie na coronectomie lijken, zeker in vergelijking met klassieke derde molaar-chirurgie, dus niet terecht. 14.6.3 j
Postoperatieve pijn
De meeste onderzoeken beoordelen zowel de incidentie als de ernst van pijn. Daar pijn een subjectieve emotie is, laat deze zich lastig meten. Uitgaande van de veronderstelling dat patie¨nten zelf over de intensiteit van pijn kunnen oordelen, gebruiken sommige onderzoekers een analoge schaal voor pijn, de ‘Visual Analogue Scale’ (VAS-)score. Hierbij wordt de patie¨nt gevraagd de pijn te situeren op een ononderbroken lijn met een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ernstige pijn). De incidentie van postoperatieve pijn na e´e´n week, loopt flink uiteen, van 15% tot 50%. Leung (Leung en Cheung, 2009) beschrijft een significant lagere incidentie en pijnbeleving na coronectomie: 42% met een gemiddelde VAS van 3,1 in de coronectomiegroep, tegenover 57% met een gemiddelde VAS van 3,7 in de extractiegroep. Hatano et al. (2009) vinden na e´e´n week weliswaar een hogere incidentie van pijn in de coronectomiegroep (19% versus 7%), maar de VAS-score van de coronectomiegroep lag gemiddeld lager (2,8 versus 7,6 bij de extractiegroep). Renton et al. (2005) vindt geen significant verschil in incidentie van pijn (slechts 1% in de extractiegroep en 3% in de coronectomiegroep). Pogrel (2009) neemt in zijn retrospectieve serie van 450 patie¨nten pijn niet mee als variabele. Harde conclusies omtrent postoperatieve pijn kunnen dus vooralsnog niet worden getrokken.
14 Hoog risico op zenuwletsel bij verwijdering van een M3 inferior? Kies voor een coronectomie 14.6.4 j
Alveolitis
Alveolitis na een coronectomie wordt helemaal niet gezien bij Leung en Cheung (2009), tegenover 2,8% in hun extractiegroep. Door Renton et al. (2005) en Hatano et al. (2009) worden lagere incidenties van alveolitis gevonden in de coronectomiegroep (respectievelijk 7% en 2% versus 10% en 8,5% bij extractie), alleen bij Hatano et al. (2009) significant. Dit gunstige verschil wordt verklaard door de kleinere alveolaire holte en geringer stolsel dat achterblijft na coronectomie. 14.6.5 j
Postoperatieve radixmigratie en tweede ingreep
Het opwaarts migreren van radices in de periode na een coronectomie is een verschijnsel waar veel aandacht voor is in de literatuur. In tabel 14.7 worden de resultaten van een aantal series vergeleken. In de kolom ‘migratie’ is te zien dat een groot deel van de radices migreert (33% (Renton et al., 2005) tot 100% (Dolanmaz et al., 2009)). In enkele onderzoeken is op verschillende manieren en tijdstippen geprobeerd de afstand te meten die wordt afgelegd door migrerende radices. In andere series wordt slechts gekeken of een tweede ingreep noodzakelijk is geweest. Ondanks de hoge incidentie en afstand van migratie na twee jaar (3-4 mm; Leung en Cheung, 2009; Dolanmaz et al., 2009) blijkt een tweede ingreep maar zelden noodzakelijk. De migratie van radices verloopt het snelst in de eerste zes maanden na behandeling en blijft na e´e´n jaar vrijwel stabiel. De grafiek van Leung en Cheung (2009) is hiervoor illustratief (afbeelding 14.4). Als verklaring voor deze afnemende snelheid van migratie wordt de vorming van nieuw bot boven de migrerende radices genoemd (Hatano et al., 2009; Leung en Cheung, 2009; Dolanmaz et al., 2009). In alle bekende gevallen migreerden de radices van de nervus alveolaris inferior af (Renton et al., 2005; Pogrel, 2009; Leung en Cheung, 2009; Dolanmaz et al., 2009). Een eventueel tweede behandeling na penetratie van de radices door de mucosa blijkt een weinig invasieve ingreep (Drage en Renton, 2002). De negen patie¨nten bij wie een tweede behandeling gewenst was, toonden bovendien zeer veel begrip ten aanzien van deze behandeling (Pogrel, 2009). Hoewel wortelmigratie vaak na e´e´n tot twee jaar stagneert, is wortelmigratie ook na langere termijn (tot tien jaar) beschreven (Zola, 1993). 14.6.6 j
Vervolgcontrole nodig?
Slechts twee onderzoeken geven adviezen over de gewenste controle na het uitvoeren van een coronectomie (Pogrel et al., 2004; Dolanmaz et al., 2009). In beide onderzoeken vindt men het weinig zinvol de patie¨nt na zes maanden nog terug te zien, aangezien de migratiesnelheid zijn maximum dan heeft gehad. Pogrel maakt direct postoperatief en zes maanden na de behandeling een panoramische ro¨ntgenopname (Pogrel et al., 2004); waarschijnlijk ten behoeve van onderzoeksdoeleinden en evaluatie van deze
221
171 102 47 88 450 58
Leung en Cheung (2009)
Hatano et al. (2009)
Dolanmaz et al. (2009)
Cilasun et al. (2011)
Pogrel (2009)
Renton et al. (2005)
x = geen data.
N
13%
30%
x
100%
87%
62%
migratie
Migratie (in mm) en tweede ingreep na coronectomie.
onderzoek
Tabel 14.7
0,19
1 wk 1,9
3 mnd
3,4
2,33
6 mnd