Het Tandheelkundig Jaar 2009 [1 ed.] 978-90-313-5276-0, 978-90-313-6612-5 [PDF]

Zitiervorschau

Het Tandheelkundig Jaar 2009

Het Tandheelkundig Jaar 2009

Onder redactie van: Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Cenrum St Radboud, Nijmegen Dr. J.K.M. Aps Kliniekhoofd afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Centrum Bijzondere Tandheelkunde; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent, PAECAMED onderzoeksgroep Mr. dr. W.G. Brands Tandarts, Vaassen, afdeling Preventieve en Sociale Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, plaatsvervangend rechter Rechtbank Utrecht Prof. dr. J. Duyck Hoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, School voor Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. W. van Welsenes Tandarts, Amsterdam

© 2009 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 52760 ISSN 0771-3223 NUR 887

Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs

Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. A.G. Becking Kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. L.G.M. de Bont Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. R.R.M. Bos Hoogleraar, Maxillofaciale Traumatologie, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Mw. A.M.W.T. van den Broek Mondhygiënist, Centrum Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond, Rotterdam Drs. G.J. Buijs Tandarts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R.P. Coppes Disciplinegroep Celbiologie, secties Straling en Stress Celbiologie en afdeling Radiotherapie, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. P.J. De Coster Hoogleraar, afdeling Orale ontwikkelingsbiologie, -pathologie en toegepaste orale histologie aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent

Auteurs

Drs. W.J. van Driel Tandarts, Tandheelkundepraktijk, Sassenheim Prof. dr. J. Duyck Hoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. L. Feenstra Emeritus-hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde, Rotterdam Drs. R. Fransman Tandarts-endodontoloog, Amsterdam Dr. J.E.F.M. Frencken Tandarts, WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning and Future Scenarios, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Dr. P.F.M. Gielkens Kaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. A. Hoekema Tandarts, kaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R.M.A. Kiekens Orthodontist, afdeling Orthodontie en Orale Biologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Drs. D.G. Kuiper-Geertsma Reumatoloog, Isalaklinieken Zwolle Drs. M.K. Leijsma Reumatoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. I.M.A. Lombaert Discipline groep Celbiologie, secties Straling en Stress Celbiologie en Stamcelbiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Drs. P. Maes Orthodontist, afdeling Orthodontie, Universiteit Gent

vi

Auteurs

Drs. K. Michiels Tandarts-parodontoloog, afdeling Parodontologie, School van Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Dr. B. van Minnen Kaakchirurg in opleiding, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. I. Naert Hoogleraar, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Ir. D.J.M. Niesten Projectbeheerder/onderzoeker, WHO Collaborating Centre for Oral Health Care Planning and Future Scenarios, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Prof. dr. G.A.M. De Pauw Hoogleraar, afdeling Orthodontie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Universiteit Gent Dr. P.G.H.M. Raijmakers Nucleair geneeskundige, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. M. Rober Dierenarts, Wilsele Leuven Prof. dr. J.L.N. Roodenburg Hoogleraar, afdeling Mondziekten, kaakchirurgie en bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. C.P. Saridin Kaakchirurg, VU medisch centrum, Amsterdam Dr. P. Semal Anthropology and Prehistory Museum of Natural Sciences, Brussel Drs. S.H.B.J.M. Smit Tandarts, Duiven Dr. F.K.L. Spijkervet Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

vii

Prof. dr. B. Stegenga Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. M.A. Stokman Mondhygiënist, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Dr. R.J. Swart Orthodontist, afdeling Orthodontie en Orale Biologie, Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen Dr. I.B.Tan Afdeling Heelkunde Hoofd-hals Chirurgie, Antonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis Amsterdam Dr. P. Thevissen Tandarts, Master forensische en gerechtelijke tandheelkunde. Afdeling Forensische tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven Dr. K. Vandamme Tandarts, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven Drs. J. Vandenbulcke Afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Bijzondere Tandheelkunde, Onderzoeksgroep PAECAMED, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent Prof. dr. Guy Willems Hoogleraar, Katholieke Universiteit Leuven. Groep Biomedische Wetenschappen. Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie. Afdelingshoofd afdeling Orthodontie en afdeling Forensische Tandheelkunde F.R. de Winter Orthodontist, afdeling Orthodontie, Universitair Centrum Tandheelkunde Amsterdam Dr. M.J.H. Witjes Kaakchirurgie, afdeling Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

viii

Inhoud

Auteurs

v

Woord vooraf

xi

1 R.J. Swart en R.M.A. Kiekens, Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw 1 2 M. Rober, De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts 16 3 K. Michiels, De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel 35 4 C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek, Behandeling van halitose 47 5 M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet, Behandeling van mucositis 55 6 M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg, Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied 67 7 R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert, Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie? 78 8 S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsma en C. de Baat, Mondzorg bij reumatoïde artritis 88 9 A. Hoekema, Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom 99 10 P.J. De Coster, Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom 116 11 C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers, Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH): een zeldzame, maar goed te herkennen groeistoornis van de condylus mandibulae 131 12 J. Vandenbulcke, Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing? 141 13 L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga, Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca 156 14 D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken, De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak: mogelijkheden voor zorgbehoevende ouderen 166 15 F.R. de Winter, Invisalign: van virtueel naar werkelijk 176 16 B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos, Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde 196 17 P. Semal, Tandheelkunde in de paleoantropologie 209 18 K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert, Overzicht implantaatsystemen 222 19 P. Thevissen en G. Willems, Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde 234 20 W.J. van Driel en R. Fransman, Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen 247

ix

21 P. Maes en G.A.M. De Pauw, Retentie is geen evidentie

270

Register 2009 Register 1989-2008 Auteursregister

285 287 298

x

Woord vooraf

Bij het selecteren van onderwerpen voor een uitgave van Het Tandheelkundig Jaar moet de redactie telkens weer een juiste balans vinden tussen onderwerpen die direct van belang zijn voor de tandheelkundige beroepsuitoefening, onderwerpen die recente ontwikkelingen binnen de tandheelkunde laten zien, onderwerpen die de tandheelkunde in een breder kader plaatsen en onderwerpen waarbij de interactie tussen de tandheelkundige en de algemene gezondheid wordt belicht. Ook dit jaar komt weer een breed scala aan bijdragen aan de orde binnen elk van deze categorieën. Derhalve kan ook Het Tandheelkundig Jaar 2009 als zeer waardevolle literatuur voor de tandarts-algemeen practicus worden beschouwd. De tandarts-algemeen practicus is gebaat bij bijdragen die hij direct kan toepassen in zijn of haar dagelijkse bezigheden. Ook dit jaar is weer een aantal van dergelijke bijdragen opgenomen. Onderwerpen die binnen dit kader vallen zijn onder andere: welke spoelmiddelen in de endodontie te gebruiken, wanneer en welke polymerisatielamp toe te passen, de zin en onzin van retentie na orthodontische behandeling, en de (on)mogelijkheden van Invisalign® in de orthodontie. Binnen het kader van het signaleren van nieuwe ontwikkelingen in de tandheelkunde worden onder andere onderwerpen belicht als recente verworvenheden met betrekking tot diagnostiek van aandoeningen met behulp van mondvloeistof, recente ontwikkelingen in de behandeling van mondholtetumoren met fotodynamische therapie en de mogelijkheden om beschadigd speekselklierweefsel door middel van stamceltherapie te herstellen. Mondvloeistof blijkt veel bestanddelen te bevatten die kenmerkend kunnen zijn voor een scala van aandoeningen, ook buiten de mond. Fotodynamische therapie biedt nieuwe behandelmogelijkheden voor tumoren in de mondholte. Met stamceltherapie lijkt het mogelijk te zijn om in de (nabije) toekomst speekselklieren die zijn beschadigd door een ziekteproces (bijv. syndroom van Sjögren) of een ingestelde behandeling (bijv. radiotherapie), opnieuw te laten functioneren. Herstel van de speekselklierfunctie zal niet alleen leiden tot minder monddroogheid, maar ook, mogelijk nog belangrijker, tot een betere mondgezondheid.

xi

Tandheelkunde is een breder vakgebied dan menigeen denkt en tandheelkundige kennis is van groot belang voor onderzoek op vele terreinen. In dit kader worden onderwerpen als antropologisch onderzoek, tandheelkunde bij dieren en het belang van de tandheelkunde voor forensisch onderzoek besproken. De betekenis van de gebitsstatus bij het identificeren van slachtoffers is al alom bekend, maar onlangs is het ook gelukt om aan de hand van speekselmonsters van nu levende personen, de voorouders van deze personen te traceren. In een afgelegen vallei in Duitsland zijn skeletten gevonden van personen die ver voor het begin van onze jaartelling in deze vallei hebben geleefd. Van twee nu levende personen is met zekerheid vastgesteld dat hun voorouders in deze grot zijn begraven, over een aantal anderen kon met redelijke waarschijnlijkheid eenzelfde conclusie worden getrokken. Ook wordt ruim aandacht geschonken aan onderwerpen op het grensvlak van de tandheelkunde en de geneeskunde. Dit is een aandachtsgebied dat bij de tandarts-algemeen practicus al veel belangstelling geniet, maar waarvan het belang vanuit de geneeskunde ook steeds meer wordt ingezien. Onder andere wordt aandacht geschonken aan de orale beperkingen bij reuma, de behandeling van halitose, de behandeling van OSAS en hoe NSAID’s effectief te gebruiken. De hiervoor genoemde bijdragen zijn nog maar een selectie van de vele bijdragen die ook dit jaar weer zijn opgenomen in Het Tandheelkundig Jaar. De redactie is derhalve van mening wederom een zeer informatief en lezenswaardig Tandheelkundig Jaar te hebben samengesteld. Op het moment dat u dit boek leest, is de redactie al weer druk bezig onderwerpen te bedenken voor de uitgave van volgend jaar, gerenommeerde onderzoekers te benaderen om aan deze onderwerpen invulling te geven en de ontvangen bijdragen te redigeren. Het is een continu proces met als enig doel de lezers van de laatste ontwikkelingen op tandheelkundig gebied op de hoogte te houden. Juni 2008 Namens de redactie, Prof. dr. A. Vissink

xii

1

Geïmpacteerde gebitselementen in begin 21ste eeuw R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

1.1 Inleiding De behandeling van geïmpacteerde gebitselementen vormt in de orthodontiepraktijk een frequent voorkomend verschijnsel, soms als onderdeel van een te behandelen orthodontische afwijking; soms is het de enige reden om de patiënt te verwijzen. Tot halverwege de jaren zeventig van de vorige eeuw werd in Europa in de orthodontie voornamelijk uitneembare apparatuur gebruikt, terwijl in de Verenigde Staten orthodontie vrijwel uitsluitend met vaste apparatuur gebeurde: de ‘full band technique’. In de loop van de jaren zestig werden deze vaste apparatuurtechnieken in Europa geïntroduceerd (o.a. door Booy en Van der Linden), waarbij aanvankelijk de banden handmatig in de mond werden vervaardigd. Later konden orthodontiefirma’s voorgevormde banden leveren in vele maten en vormen waarop de orthodontist, na ze voor het desbetreffende gebitselement passend gemaakt te hebben, alleen nog een slotje hoefde te lassen. Kort daarna kon men deze prefab-banden desgewenst zelfs buccaal en linguaal laten voorzien van in de eigen praktijk gebruikte brackets, buizen, elastiekhaakjes etc. Wanneer een geïmpacteerd gebitselement in die jaren in de rij moest worden gebracht, betekende dit dat het gebitselement door de kaakchirurg ruim vrijgelegd moest worden. Dit werd meestal bereikt met een flapoperatie van het mucoperiost, waarna het bedekkende kaakbot met de boor werd verwijderd en vervolgens de follikel van het gebitselement tot aan de glazuur-cementgrens kon worden weggenomen. Nu had men ruim zicht op de blootliggende kroon en hals van het geïmpacteerde gebitselement. Daarna werd, indien technisch mogelijk, om de hals van dit gebitselement een lasso-draadligatuur aangebracht waarvan het uiteinde, na het weer terughechten van de mucosaflap, uit de mucosa bleef steken. De orthodontist kon nu extruderende krachten aanwenden om het geïmpacteerde gebitselement in de rij te brengen. Door de vaak grote opening in het kaakbot en vooral door het instrumenteren tijdens het aanbrengen van de ligatuur juist ter hoogte van de glazuur-cementgrens, kwam het regelmatig voor dat het ‘vrijgelegde’ gebitselement ankylotisch werd door botingroei vanuit de wondranden naar het wortelcement (Wes en

1

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

Swart, 1993). Om dit euvel te vermijden bedacht men voor het vrijleggen van cuspidaten, die meestal over een meer volumineuze glazuurkap beschikken, de kroonpunt te doorboren of er een schroef voorzien van een oog in vast te cementeren waaraan de ligatuur werd bevestigd. Nu hoefde het gebitselement minder rigoureus vrijgelegd te worden, maar de beschadiging aan de kroonpunt moest later gecamoufleerd worden. Het zal duidelijk zijn dat in die periode de behandeling van geïmpacteerde gebitselementen een twijfelachtige zaak was. Na de introductie van de composietmaterialen en daarmee die van de plakbrackets voor de orthodontie zijn de mogelijkheden om geïmpacteerde gebitselementen chirurgisch vrij te leggen en orthodontisch in de rij te brengen opzienbarend verbeterd. Deze bijdrage beoogt aan de hand van een aantal voorbeelden een indruk te geven van de tegenwoordig het meest gehanteerde chirurgische methoden om geïmpacteerde gebitselementen vrij te leggen en deze vervolgens zo correct mogelijk in de tandbogen te reguleren. 1.2 Chirurgische vrijlegtechnieken In de Angelsaksische literatuur spreekt men tegenwoordig van ‘gesloten’ of ‘open’ eruptietechniek (Swart et al., 2007). 1.2.1 Gesloten eruptietechniek Bij de gesloten of ‘closed eruption’ techniek wordt het geïmpacteerde gebitselement opgezocht door een mucosaflap af te schuiven, waarna kaakbot wordt verwijderd op de plaats waar men de kroon van het gebitselement denkt aan te treffen. Hierna wordt de tandfollikel rondom de kroon geheel tot aan de glazuur-cementgrens verwijderd, zodat de kroon zichtbaar wordt. De chirurg plakt met composiet een bracket of button op het glazuuroppervlak waaraan een draadligatuur wordt bevestigd. Het uiteinde hiervan blijft meestal dicht bij de plaats waarheen het gebitselement orthodontisch verplaatst moet worden, uit de teruggehechte mucosaflap steken (zie afb. 1.1).

a

b

2

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

c

d

e

f

g

h

Afbeelding 1.1 Gesloten eruptietechniek. Zesjarig patiëntje bij wie op driejarige leeftijd een reuscelgranuloom in de kinstreek werd ontdekt. Nadat deze afwijking in regressie was gegaan dankzij (internationaal gecoördineerde) kaakchirurgische behandelingen, resteerden gedisloceerde tandkiemen van het onderfront. Bovendien bestond er al een opmerkelijke, familiare progenie van de mandibula met vooruitzicht op een orthognathische behandeling na afloop van de groeiperiode. a Panoramische röntgenopname op zesjarige leeftijd. Tandkiemen onderfront liggen naar rechts verplaatst. Kiem 44 was al bij tumorbehandeling verloren gegaan. b Intraoraal aspect. c Idem na afschuiven mucoperiost tijdens exploratie onder narcose. d Brackets geplakt op geïmpacteerde 41, 42 en 43. e Mucoperiost gedeeltelijk teruggehecht na aanbrengen wondverband. f Start orthodontische behandeling. Banden op blijvende ondermolaren en tijdelijk brackets op eerste melkmolaren. Soepele, dunne ronde NiTi-boog geplaatst. g 32 en vervolgens 31 worden voorzichtig naar distaal verplaatst, 41 wordt aangeligeerd. h Panoramische röntgenopname: 41 is opgelijnd. Nu moet eerst 43 gedistaliseerd worden om ruimte te maken voor 42.

3

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

i

j

k

l

m

n

0

p

4

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

q

r

Afbeelding 1.1 (vervolg) i

Houvast boog aan 84 is verdwenen door uitval 84. Stuggere rechthoekige NiTi-boog geplaatst.

j

Panoramische röntgenopname: 43 gedistaliseerd, groei radix 42 in gedisloceerde richting.

k

42 is zichtbaar geworden; 33 erupteert.

l

Onderfront raakt opgelijnd; 14 en 24 breken door.

m Panoramische röntgenopname: sterk ruimtegebrek voor 13. Afwijkende vorm apices onderfront tegen tumorregio; vitaliteit normaal. n Röntgenschedelprofiel: progene ontwikkeling mandibula. o Sterk ruimtegebrek voor 13. p Na extractie 14 breekt 13 ectosteem door. q en r Eindfase prechirurgische orthodontische voorbehandeling.

1.2.2 Open eruptietechnieken Radical exposure Het meestal meer oppervlakkig geïmpacteerd gelegen gebitselement wordt direct zichtbaar gemaakt door een venster in de mucosa te maken. Vervolgens wordt het bedekkende bot verwijderd en de follikel tot aan de glazuur-cementgrens weggenomen. De opening in de mucosa wordt daarna opgevuld met een periodontaal wondverband, opdat deze niet weer dichtgroeit. Het vrijgelegde gebitselement kan nu spontaan erupteren (zie afb. 1.2). Soms geeft men er de voorkeur aan eerst een mucosaflap af te schuiven om het gebitselement beter te kunnen lokaliseren. Alvorens deze flap terug te hechten, wordt er een opening gemaakt waar doorheen het vrijgelegde gebitselement spontaan kan erupteren. Apicaal geplaatste flap De naar apicaal geplaatste flap wordt alleen toegepast bij hoog buccaal geïmpacteerde gebitselementen. Wanneer zo’n gebitselement met een van de hiervoor beschreven technieken hoog in het vestibulum erupteert, penetreert het de losmazige, vrije gingiva. Tijdens het in de tandboog brengen blijkt zich vaak geen of onvoldoende gekeratiniseerde gingiva te vormen met als gevolg een parodontaal pover eindresultaat. Met de naar apicaal geplaatste flap wordt daarom tevens een deel van de vaste, gekeratiniseerde gingiva tegen de vrijgelegde kroon aangehecht, waarna de resterende wond dichtgranuleert (zie afb. 1.3). 5

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 1.2 Radical exposure technique. a Panoramische röntgenopname beginsituatie. b Radical exposure. Spontane eruptie wordt verder vervolgd. c en d Let op het veel te forse defect en het botverlies bij de buurelementen. e en f Radical exposure veroorzaakt meestal ongunstige parodontale condities.

6

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

a

b

c

d

Afbeelding 1.3 Naar apicaal geplaatste flaptechniek. a De panoramische röntgenopname toont agenesie van de laterale bovenincisieven en alle tweede premolaren, waarbij de 13 horizontaal onder de neusbodem geïmpacteerd is. b De geïmpacteerde 13 werd zichtbaar gemaakt met de naar apicaal geplaatste flap en enige tijd later voorzien van een button ten behoeve van de orthodontische behandeling. c en d Eindsituatie na plaatsen zesdelige etsbrug. Merk op dat de gekeratiniseerde gingiva van de 13 sterk verlengd en verdikt is in vergelijking met die van de 23.

Gemodificeerde venstertechniek De gemodificeerde venstertechniek is bij vrijwel alle geïmpacteerde gebitselementen toe te passen (Wes en Swart, 1992b en 1993). Er wordt een zo klein mogelijk venster in de mucosa gemaakt, het bedekkende bot ter hoogte van de kroon wordt verwijderd, waarna alleen de incisale helft van de follikel tot aan de meetlijn van de kroon wordt weggenomen. Dit betekent dat de cervicale helft van de follikel intact blijft en de glazuur-cementgrens niet wordt aangeraakt. De opening wordt opgevuld met het kauwgomachtige, kneedbare Peripac® en het geïmpacteerde gebitselement begint spontaan te erupteren (zie afb. 1.4).

7

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

a

b

c

d

e

f

g

h

8

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

i

j

Afbeelding 1.4 Gemodificeerde venstertechniek. Een jongvolwassene wordt verwezen wegens persisterende 53 en 55. De 13, 15 en 25 ontbreken. a t/m c De panoramische röntgenopname toont een agenesie van de 15, een verticaal geïmpacteerde 13 en een horizontaal geïmpacteerde 25. d en e Patiënte wenst liever geen orthodontische behandeling. Er wordt besloten om eerst in één zitting de 53 en de 55 te extraheren, de 13 vrij te leggen en de kiem van de 25 naar de plaats van de 15 te transplanteren. f t/m j Als de autotransplantatie van de 25 goed blijkt te zijn aangeslagen en de 13 spontaan erupteert, besluit patiënte tot een kortdurende, cosmetische orthodontische nabehandeling in de maxilla.

1.3 Diagnose, onderzoek en overleg Het is gebruikelijk dat de tandarts-algemeen practicus bij een van zijn patiënten impactie vermoedt of al heeft gediagnosticeerd. De patiënt wordt dan meestal naar een orthodontist verwezen, die zo nodig aanvullend onderzoek verricht, waarna rapportage volgt naar de tandarts. Daarnaast komt het regelmatig voor dat voor aanvang van of tijdens een orthodontische behandeling een impactie wordt gesignaleerd. De patiënt wordt voor het vrijleggen naar de kaakchirurg verwezen waarbij de klinische ervaring en bestaande overlegsituatie van beide specialisten borg staan voor een juiste benadering van het probleem. Indien een uitzonderlijk geval van impactie wordt geconstateerd (bijvoorbeeld resorptie van een incisief door een geïmpacteerde cuspidaat), zal naast de conventionele röntgendiagnostiek (intraorale en panoramische op-

9

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

namen en röntgenschedelprofielopname) mogelijk een CT-scan of een driedimensionale ‘cone beam’ CT-scan wenselijk zijn evenals mondeling overleg tussen kaakchirurg en orthodontist. Zo nodig kan zelfs een gezamenlijke operatiesessie worden gepland, waarbij orthodontist en kaakchirurg ter plaatse kunnen beslissen over de kansen en de beste benaderingswijze. 1.4 Discussie Op dit moment is er nog geen prospectief gerandomiseerd onderzoek gepubliceerd waarin de resultaten van de diverse chirurgische benaderingen met de daaraan gekoppelde orthodontische behandeling met elkaar worden vergeleken. Dit heeft te maken met het incidenteel aantreffen van geïmpacteerde gebitselementen in één praktijk. Tot dusver zijn dan ook slechts retrospectieve onderzoeken bekend die de eindresultaten beschouwen van één of meer van de chirurgische benaderingen en de gehanteerde orthodontische techniek. De behandelingen blijken dan meestal door diverse kaakchirurgen en orthodontisten verricht te zijn, waardoor een wetenschappelijk verantwoorde evaluatie welhaast onmogelijk is. Met andere woorden: voldoende aanbod van vergelijkbare impacties die op identieke wijze worden vrijgelegd en in de tandboog gereguleerd, ontbreekt. Een geïmpacteerde bovencuspidaat ligt immers niet bij iedere patiënt op dezelfde plaats of in dezelfde positie ingesloten, al dan niet in contact met een incisief met mogelijk resorptie aan de wortelpunt ervan. Over het algemeen werkt eenieder bij voorkeur met de techniek waarmee hij het meest vertrouwd is en ervaring heeft. Door de toegenomen mogelijkheden zijn de bereikte resultaten de afgelopen decennia enorm verbeterd. Behandeling van geïmpacteerde gebitselementen moet echter gericht zijn op een zo goed mogelijk functioneel en esthetisch eindresultaat. Er dient dus gestreefd te worden naar een correcte positie en stand in de tandboog, waarbij het gebitselement een fraaie, onopvallende gingivacontour vertoont en parodontaal gezond is. Helaas kan dit resultaat niet altijd worden bereikt. Naast de voordelen zijn ook duidelijk nadelen te melden bij het toepassen van de diverse chirurgische en orthodontische technieken. 1.5 Nadelen van de vrijlegtechnieken Bij de ‘gesloten eruptietechniek’ en bij de ‘radical exposure’ wordt de follikel van een gebitselement meestal tot aan de glazuur-cementgrens verwijderd. Deze procedure werd eerder ook toegepast om een lasso-draadligatuur om de hals van het gebitselement aan te brengen. Ofschoon het manipuleren met de ligatuur ontbreekt, wordt er wel intensief in het overgangsgebied van kroon naar wortel (schede van Hertwig!) geïnstrumenteerd en bij de ‘gesloten eruptietechniek’ door de kaakchirurg direct een attachment geplakt. De eventuele invloeden van de bij bonding gebruikte chemicaliën op het wondgebied werden tot nu toe nog niet onderzocht. Het komt voor dat een element ankylotisch

10

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

raakt. Dit is vermoedelijk te wijten aan een snelle lokale ingroei van botcellen vanuit de rand van de gecreëerde opening door het coagulum naar de rand van het blootliggende wortelcement. Bovendien kan het plakken van de bracket of button tijdens de chirurgische behandeling mislukken door het vochtige, bloedige milieu. Dit wordt echter pas duidelijk wanneer, na enige tijd geëxtrudeerd te hebben, de bracket zonder gebitselement tevoorschijn komt. Een extra tussentijdse röntgenopname (extra röntgenbelasting) kan dit ondervangen. Het grootste nadeel van de gesloten eruptietechniek is dat de orthodontist in den blinde bezig is: er wordt tractie uitgeoefend op een stukje uitstekend ligatuur, maar het blijft een verrassing waar voor het eerst een kroonpunt of incisale rand uit de mucosa tevoorschijn zal komen. Bij de ‘radical exposure’ kan men daarentegen na korte tijd controleren of er inderdaad sprake is van spontane eruptie. Afgezien van deze nadelen worden beide methoden kritiekloos het meest toegepast. De techniek met de ‘naar apicaal geplaatste flap’ leek aanvankelijk het ‘ei van Columbus’ voor de hoog buccaal gelegen geïmpacteerde gebitselementen. Helaas bleek het eindresultaat na orthodontische behandeling vooral esthetisch tegen te vallen. Mogelijk reageert het getransplanteerde deel van de gekeratiniseerde gingiva uitbundig op de extrusiekrachten: er ontstaan atypisch verlengde of verdikte vaste gingivamanchetten rondom de met deze techniek vrijgelegde gebitselementen (vgl. afb. 1.3). Later heeft men getracht dit te ondervangen door de (gesteelde) transplantaten overlangs te splitsen, maar de resultaten blijven ook daarmee afwijkend. De ‘gemodificeerde venstertechniek’ is goed beschouwd een verfijning van de aloude ‘radical exposure’ techniek, omdat slechts een klein venstertje in de mucosa wordt geopend en van de follikel alleen de incisale helft rondom de kroon wordt verwijderd, opdat contact met de glazuur-cementgrens wordt vermeden. De opening wordt meestal gecreëerd in dat gedeelte van de processus alveolaris waarnaar het geïmpacteerde gebitselement het meest geïnclineerd ligt, dus vanaf palatinaal, occlusaal of buccaal. De vaststelling van de lokalisatie en positie van het gebitselement geschiedt op grond van de hiervoor genoemde onderzoeksmethoden en is, vooral bij lastige posities en inclinaties, van cruciaal belang. Intensief overleg vooraf tussen orthodontist en kaakchirurg is hierbij onontbeerlijk. Zo zal een horizontaal geïmpacteerde bovencuspidaat die pal boven op de apices van één of beide incisieven midden in de processus alveolaris ligt nooit precies van occlusaal benaderd kunnen worden en zal in gezamenlijk overleg moeten worden bepaald of de opening het best van palatinaal of van buccaal kan worden gerealiseerd. Het gebitselement erupteert daarna spontaan in de richting van die opening waarna de orthodontist zijn vaardigheden kan benutten om het inmiddels zichtbaar geworden gebitselement goed naar de tandboog te leiden. Bij een hoog buccaal in de vrije, losmazige gingiva vrijgelegd gebitselement vormt zich, zodra het gebitselement het niveau van de vaste gingiva bereikt, spontaan gekeratiniseerde mucosa. Nadelen van deze techniek zijn de wekelijks noodzakelijke controles om de Peripac® te vervangen en het feit dat de patiënt de wond tussendoor zelf moet

11

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

reinigen. Gemiddeld genomen blijven de inmiddels erupterende gebitselementen echter binnen een maand zichtbaar en kunnen verdere controles of maatregelen aan de orthodontist worden overgelaten (vgl. afb. 1.4). 1.6 Nadelen van orthodontische technieken Aangezien vrijgelegde gebitselementen meestal kippingen en rotaties vertonen, valt met alleen plaatapparatuur weinig eer te behalen. In uitzonderlijke situaties, zoals in geval van te weinig retentiemogelijkheden voor vaste apparatuur aan gebitselementen, wat onder andere bij patiënten met schisis of oligodontie kan voorkomen, kan plaatapparatuur soms (tijdelijk) uitkomst bieden. Met de diverse vaste apparatuurtechnieken is het beter mogelijk lichte en gerichte krachten uit te oefenen waarmee het vrijgelegde gebitselement naar de juiste positie in de tandboog kan worden verplaatst. Tevens kunnen met vaste apparatuur rotaties en kippingen worden gecorrigeerd. Dit is vaak het sluitstuk van de behandeling. Het eindresultaat wordt niet alleen beïnvloed door de oorspronkelijke positie maar ook door de medewerking (o.a. mondhygiëne) of leeftijd (parodontopathie) van de patiënt (zie afb. 1.5).

a

b Afbeelding 1.5 Gemodificeerde venstertechniek. a Een vijftigjarige patiënt meldt zich bij een nieuwe tandarts. Intraoraal onderzoek en panoramische röntgenopname tonen een gevorderde parodontopathie én geïmpacteerde 13 en 23. b Het diasteem ter plaatse van de 23 is van

c

een etsbrug voorzien. c De sterk ontkalkte 14 wordt als verloren beschouwd en geëxtraheerd, waardoor een fors diasteem tussen 15 en 12 ontstaat.

12

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

d

e

f

g

h

i

d t/m i In gezamenlijk overleg worden diverse prothetische oplossingen besproken. De patiënt kiest voor een poging de geïmpacteerde bovencuspidaten orthodontisch in de rij te brengen in de hoop dat de tandarts daarna, ondanks de te verwachten gingivarecessie, gunstiger mogelijkheden voor prothetische behandeling verkrijgt.

Een gemodificeerde venstertechniek kan soms echter chirurgisch ontaarden in een ‘radical exposure’ (vgl. afb. 1.2) en orthodontisch kan een hoog vestibulair vrijgelegde cuspidaat ook in twee maanden in de tandboog worden geforceerd, ofschoon spontane eruptie naar occlusieniveau meestal een jaar vergt. Een pover eindresultaat, zichtbaar bij de gingiva en meetbaar met de pocketsonde, zal het gevolg zijn.

13

R.J. Swart en R.M.A. Kiekens

1.7 Nabeschouwing Er zijn enkele oorzaken voor het geïmpacteerd raken van blijvende gebitselementen bekend. Boventallige gebitselementen of odontomen kunnen een ongestoorde doorbraak verhinderen (zie afb. 1.6) en trauma’s in de melkdentitie veroorzaken soms een verplaatsing van de kiem van de blijvende opvolger.

a

b Afbeelding 1.6 a Mesiodens in doorbraak verhindert de normale eruptie van de vestibulair puilende 21. b en c Na extractie van de mesiodens en tegelijkertijd incisie van de mucosa ter hoogte van de puilende incisale rand van de 21, volgt de verlate doorbraak van de 21 die in een later stadium orthodontisch in

c

de rij wordt gebracht.

Het is bekend dat impactie het meest voorkomt bij de derde molaar, die als laatste moet doorbreken, en dat de bovencuspidaat als voorlaatste blijvende gebitselement behoort door te breken en daarbij ook nog het langste eruptietraject heeft af te leggen. Het ligt dus voor de hand om ruimtegebrek als oorzaak voor impactie aan te wijzen, maar cuspidaten hebben in dat geval de neiging ectosteem door te breken. Eind jaren zeventig werd aangetoond dat bovencuspidaten vooral tot impactie neigen in geval van ruimteoverschot, zoals bij agenesie van laterale incisieven. Dit doet vermoeden dat ook erfelijke factoren een rol spelen (Becker, 2007). We zullen ons in deze tijd tevreden moeten stellen met de gunstige ontwikkelingen die de technische vooruitgang heeft geboden. Er kan een gegronde reden zijn om een geïmpacteerd gebitselement chirurgisch te verwijderen. Deze optie is hier niet besproken, omdat het een definitief besluit is van patiënt en behandelaar. Er moet wel op gewezen worden dat chirurgische verwijdering van bijvoorbeeld een geïmpacteerde bovencuspidaat een forse holte in het kaakbot kan opleveren die mogelijk een groter defect vormt dan een alveole na extractie. Het is dan te overwegen om het gebitselement eerst spon-

14

Geïmpacteerde gebitselementen begin 21ste eeuw

taan te laten erupteren en vervolgens pas te extraheren. Evenmin is besproken dat een ongunstig gelegen geïmpacteerd gebitselement door de chirurg in een gunstiger positie kan worden geplaatst (‘relocating’) door de crypte te vergroten, maar deze procedure houdt een grote kans in op non-vitaliteit en ankylose. Om dezelfde redenen en vanwege hun forse lengte wordt autotransplantatie van geïmpacteerde cuspidaten weinig toegepast. Het gezamenlijke doel is geïmpacteerde gebitselementen zowel esthetisch als parodontaal verantwoord in de tandboog te brengen en dat is met de huidige technieken bevredigend te bereiken. De patiënten die deze lange weg al hebben afgelegd of nog voor zich hebben, mogen orthodontisten dankbaar zijn en vice versa. Literatuur Becker A. The orthodontic treatment of impacted teeth. 2nd edition. UK: Thieme Medical Pub Inc. 2007. Swart RJ, Kiekens RMA, Borstlap WA, Kuijpers-Jagtman AM. Eruptieproblemen in het bovenfront. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2008;115:252-58. Swart RJ, Kiekens RMA, Bergé SJ, Kuijpers-Jagtman AM. Behandeling van eruptieproblemen. Ned Tijdschr Tandheelk. 2007;114:416-22. Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. I. Etiologie en diagnostiek. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992a;99:121-22. Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. II. Vrijleggen door middel van de gemodificeerde venstertechniek. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992b;99:123-26. Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. III. Orthodontische aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992c;99:160-62. Wes BJ, Swart RJ. De geïmpacteerde cuspidaat in de bovenkaak. IV. Parodontale aspecten. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992d;99:163-65. Wes BJ, Swart RJ. Geïmpacteerde elementen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1992e;99:419-21. Wes BJ, Swart RJ. Het vrijleggen van geïmpacteerde gebitselementen – beschrijving van een gemodificeerde venstertechniek. Het Tandheelkundig Jaar 1993. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum.

15

2

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts M. Rober

2.1 Inleiding In de afgelopen decennia heeft tandheelkunde in de diergeneeskunde een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Het wordt steeds duidelijker dat goede mondhygiëne en een gezond gebit erg belangrijk zijn voor het welzijn van het dier. Het grootste deel van het tandheelkundige werk in de diergeneeskunde bestaat nog altijd uit gebitsreiniging, maar ook behandelingen in andere tandheelkundige disciplines nemen gestaag in aantal toe. Voor de mens weet men dat eetgewoonten invloed kunnen hebben op de gezondheid van de mond en het gebit in het bijzonder. Dit geldt ook voor dieren. Maar er is meer, want het gebit zelf kan enorm verschillen per diersoort in overeenstemming met het soort voedsel en de eetgewoonten. De humane tandheelkundige problemen vindt men ook terug in de diergeneeskunde, maar de incidentie en etiologie kunnen enorm verschillen. Er zijn immers afwijkingen die men bij een bepaalde diersoort, zelfs bij een specifiek ras, frequenter terugvindt. Voorbeelden hiervan zijn weergegeven in tabel 2.1. Wie bij een dier gebitsproblemen vermoedt, gaat in de eerste plaats naar een dierenarts. Deze zal het dier goed onderzoeken. In sommige gevallen kan hij vrij snel een tandheelkundig probleem uitsluiten of vaststellen. Een gefractureerd gebitselement, gingivitis of parodontitis, een mondkwetsuur door een corpus alienum of een slecht gepositioneerd gebitselement, zijn immers diagnosen die via een snelle inspectie van de mond kunnen worden gesteld. Als het dier wil meewerken natuurlijk. Voor de niet-meewerkende dieren en voor moeilijker te stellen diagnosen is sedatie en meestal zelfs algehele anesthesie noodzakelijk. Soms is ook röntgenonderzoek nodig of zelfs een CT-scan om een goed behandelplan te kunnen opstellen. Niet iedere dierenarts kan of wil elke tandheelkundige behandeling zelf uitvoeren. Hij kan het dier in zo’n geval naar een collega verwijzen die dit wel doet. Er zijn namelijk dierenartsen die zich meer toeleggen op een bepaalde discipline, zoals tandheelkunde. Er zijn ook échte specialisten: na jarenlange opleiding en examens succesvol afgelegd te hebben, zijn zij lid van het European Veterinary Dental College (EVDC).

16

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

Tabel 2.1 Een (onvolledige) lijst van orale pathologie die een raspredispositie vertoont. De lijst is zeker niet volledig, maar geeft een idee hoe belangrijk dergelijke kennis is in de diergeneeskunde. aandoening

typisch ras

andere

mesioversie (ernstig naar

shelties

Italiaanse windhond,

mesiaal geplaatste

dwergschnauzers, scotties,

cuspidaten in de maxilla)

andere mini- en mediumhondenrassen; ook Perzischachtige katten

gingivahyperplasie

boxer, collie

Deense dog, doberman, dalmatiër

tumoren

boxer, golden retriever,

andere rassen

pointer, sint-bernard, weimaraner, cockerspaniël craniomandibulaire

West Highland white terrier,

osteopathie

cairn terrier

displasie van kaakgewricht

Ierse setter, bassets, spaniëls andere rassen

myositis van de kauwspieren Duitse herder

andere rassen

aanverwante rassen, alle volwassen grote hondenrassen

ziekte van Von Willebrand

doberman (aangeboren)

grijze colliesyndroom

grijze collie (recessieve

(cyclische neutropenie)

autosomale erfelijke ziekte)

Microcheilia

schnauzers

tight lipsyndroom; onderlip

Chinese shar-pei

met te klein vestibulum Bron: Harvey en Emily, 1993; Wiggs en Lobprise, 1997

Op dit moment bestaat dit college uit 24 leden, van wie er 19 in Europa werkzaam zijn. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de huidige status van de tandheelkunde bij dieren, waarbij diagnostiek (paragraaf 2.2) en therapie (paragraaf 2.3) inzake mondpathologie en mondzorg ruimschoots aan bod komen.

17

M. Rober

2.2 Wanneer kan men een tandheelkundig probleem vermoeden en hoe stelt men de diagnose? Als een patiënt een tandarts bezoekt dan wordt het mondonderzoek voorafgegaan door de vraag wat het probleem is. Aangezien het dier niet kan antwoorden, wordt deze vraag aan de eigenaar gesteld. De vraag of het dier pijn heeft, laat staan waar en in hoeverre, is helaas niet altijd met zekerheid te beantwoorden. Men moet wel beseffen, dat dieren het meestal niet duidelijk laten zien wanneer zij pijn hebben. Bij een hond gaat dit zelfs tegen zijn natuurlijke overlevingsdrang in. Als roedeldier loopt hij immers het risico dat hij uit de roedel wordt gestoten, wanneer hij laat zien dat hij pijn heeft. Bij de kat is de overlevingsdrang zo sterk dat hij slechts in een zeer vergevorderd stadium stopt met eten. Mensen komen bij de dierenarts, omdat er met hun dier iets ‘mis’ is, maar ze weten zelf niet altijd of de oorzaak dentaal is. Daarom moet de differentiaaldiagnostiek vrij ruim genomen worden. Onder de noemer dentaal valt bij de dierenarts een waaier van mondpathologie (zie tabel 2.2). De belangrijkste klinische symptomen van ‘mondproblemen’ zijn (Tutt et al., 2007): – halitose; – hemorragie of purulente afscheiding uit de mond; – hypersalivatie en/of speekselverlies; – veranderingen in eetgedrag; – zwelling ter hoogte van het hoofd; – het niet willen of kunnen openen van de bek; – (met eigen poten tegen) de snuit wrijven; – verandering in temperament; – gefractureerde of verkleurde gebitselementen. 2.2.1 Halitose De meest voorkomende oorzaak van halitose of slechte mondgeur bij dieren is parodontitis. Andere mondaandoeningen kunnen ook halitose met zich meebrengen, bijvoorbeeld stomatitis, cariës, tumoren, schisis, oroantrale fistels en vastzittende corpora aliena. Een differentiaaldiagnose moet gesteld worden met afwijkingen die een oorzaak hebben elders in het lichaam en die ook halitose als symptoom kunnen hebben, bijvoorbeeld uremie, sinusitis, gastrointestinale aandoeningen, respiratoire aandoeningen, neusproblemen, lipdermatitis, het likken of knabbelen aan abcessen of geïnfecteerde anaalklieren, het eten van bepaalde voedingsstoffen of feces van andere dieren. Praktisch gezien onderzoekt men het dier eerst klinisch. Bij de meeste dieren zijn op deze manier eenvoudige diagnosen te stellen, zoals de meeste gevallen van gingivitis en parodontitis. Soms echter is de aandoening subtieler of wil het dier niet voldoende meewerken en dan is algehele anesthesie aangewezen. Wanneer de eigenaar van het dier hierin toestemt, wordt hiervoor een afspraak gemaakt, terwijl intussen al een preanesthetisch onderzoek plaatsvindt. Hierbij is een bloedonderzoek belangrijk, zeker bij oudere dieren, zodat uremie en

18

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

Tabel 2.2 Voornaamste intraorale letsels met hun typische locatie. locatie

hond

kat

algemeen of willekeurig verspreid

neutropenie met chemotherapie auto-immune blaasjes of ulceraties of vasculitis of petechiën (uremie, (pemphigus vulgaris) leptospirosis, epidermale necroseletsels); auto-immune blaasjes of ulceraties (pemphigus vulgaris of pemphigus bullosus)

dorsum tong

candidiasis, vegetatieve glossitis, ulceraties door chemicaliën of voedingsstoffen, calcinosis circumscripta, neoplasie, verwondingen door elektriciteitssnoer, traumatische tongkwetsuur

ulceratie vanwege feliene rhinotracheïtis of feliene calicivirus, eosinofiel granuloom, etsende chemische ulceratie, verwondingen door elektriciteitssnoer

laterale tongrand

eosinofiel granuloom, neoplasie, ulceratieve stomatitis (afschilfering en ulceratie), calcinosis circumscripta

ulceratie vanwege feliene rhinotracheïtis of feliene calicivirus, eosinofiel granuloom, etsende chemische ulceratie, kwetsuren door elektriciteitssnoer

tongfrenulum en sublinguaal

insnoering door corpus alienum, traumatisch granulatieweefsel, acuut oedeem secundair aan abces, ranula, calcinosis circumscripta

insnoering door corpus alienum, plaveiselcelcarcinoom, oedeem secundair aan keelabces

lip

auto-immuunziekten eosinofiel granuloom, neoplasie (systemische of lupus erythematodes discoides), spaniël lipplooi dermatitis, afwijkingen eigen aan schnauzer en shar-pei, neoplasie, kwetsuren door elektriciteitssnoer

buccale mucosa

traumatische buccale granulatie hyperplasie, ulceratieve stomatitis, neoplasie

gingivostomatitis, neoplasie

gingiva

parodontitis, acute necrotiserende ulceratieve gingivitis, neoplasie

parodontitis, gingivostomatitis, neoplasie

palatum

neoplasie, kwetsuren door elektriciteitssnoer, ulceraties veroorzaakt door malocclusie, congenitale palatumschisis

eosinofiel granuloom, neoplasie, kwetsuren door elektriciteitssnoer, traumatische scheiding middellijn, congenitale palatumschisis

glossopalatine plooi

gingivostomatitis

Bron: Harvey en Emily, 1993

19

M. Rober

infectie tijdig onderkend worden en de behandeling ervan (indien die er is) vooraf kan worden ingesteld. Bij katten kunnen er virale aandoeningen zijn waarbij het immuunsysteem zo wordt aangetast dat er geen kans op volledig herstel is of slechts voor een korte periode. Dit kan voor de eigenaar sterk bepalend zijn om een beslissing te nemen omtrent de behandelmogelijkheden. Is de algemene toestand voldoende gestabiliseerd dan kan onder algehele anesthesie de rest van de diagnostiek worden uitgevoerd en kan ook de eventueel aanwezige parodontitis grondig behandeld worden. 2.2.2 Hemorragie of purulente afscheiding uit de mond Ernstige parodontitis, kwetsuren van mucosa, gingiva of tong, en tumoren in de mond kunnen leiden tot de aanwezigheid van zuiver bloed, hemorragisch speeksel of door bloed verkleurd drinkwater. Purulente afscheiding kan van de lippen afkomstig zijn, van neusuitvloei of van de gebitselementen zelf. Ook chronische orale kwetsuren kunnen leiden tot purulente afscheiding. Corpora aliena die zijn komen vast te zitten in de mondholte kunnen zowel hemorragie als purulente afscheiding veroorzaken. 2.2.3 Hypersalivatie en/of speekselverlies Dieren kunnen soms speeksel rond hun mondhoeken hebben, waardoor hun vacht is aaneengeklit en dikwijls ook vervuild. Zelden is het hypersalivatie sensum strictum, meestal wordt dit speekselverlies immers veroorzaakt door moeilijk slikken. Acute endodontische blootstelling, ernstige infectie in de mondholte (maar ook van de farynx), ulceratie en kwetsuren aan de tong of mondmucosa en de aanwezigheid van corpora aliena zoals stokken, speelgoed en botten zijn de meest voorkomende oorzaken van speekselverlies. Corpora aliena, vooral stokken en stukken bot, kunnen gemakkelijk in het palatum, de tandboog of longitudinaal naast de tong in de mondmucosa vastzitten. Systemische oorzaken van hypersalivatie zijn bacteriële en virale infecties (bijvoorbeeld niesziekte bij de kat) en toxische stoffen, zoals toxinen op de paddenhuid; chemische irritatie van de tong kan ook ulceratie en hypersalivatie sensum strictum geven. 2.2.4 Veranderingen in eetgedrag Het helemaal niet meer willen eten komt alleen voor bij ernstige pijn en bij ontsteking of ulceratie van de zachte mondweefsels. Gebroken gebitselementen, carieuze laesies of andere pijnlijke gebitsgerelateerde pathologie, zoals geluxeerde gebitselementen of wonden in lip, tong of mucosa, kunnen maken dat de dieren weigerachtig zijn of twijfelen om te eten of dat ze hun eetgewoonten veranderen. Het gebeurt maar zelden dat het dier helemaal stopt met eten. Het laten vallen van voedsel, speelgoed of trainingsvoorwerpen kan ook verdacht zijn. Sommige dieren kauwen het voedsel steeds aan één bepaalde kant of ze willen plotseling alleen nog maar zacht voedsel. Dit kan wijzen op parodontale en endodontale pathologie. Moeilijk kunnen inslikken van voedsel kan een teken zijn van mondinfecties, ulceraties, tonsillitis of de aanwezig-

20

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

heid van corpora aliena. Bij katten moet men bij verandering van eetgedrag vooral denken aan feliene odontoclastische resorptieletsels (FORL) en gingivostomatitis of uremie. Ook als een kat zijn voedsel niet kan ruiken (verstopte neus bijvoorbeeld), zal hij weigeren te eten. Bij bepaalde hartaandoeningen of een tumor ter hoogte van de neus of het palatum kan het dier zoveel moeite hebben om te ademen dat het niet tegelijkertijd kan eten. 2.2.5 Zwelling ter hoogte van het hoofd Zwellingen, oedemen, draineeropeningen en pijn kunnen het resultaat zijn van endodontale of parodontale problemen of speekselklieraandoeningen. Differentiaaldiagnostisch moet men rekening houden met huidgerelateerde abcessen (bij de kat frequent ten gevolge van gevechten), insecten- en slangenbeten, allergische reacties, tumoren, hematomen of emfyseem. 2.2.6 Het niet willen of kunnen openen van de bek Indien men bij het openen of sluiten van de bek een acute of chronische pijnreactie, of een klikkend of krakend geluid hoort, dan wijst dit op problemen met het articulatio temporomandibularis en/of de arcus zygomaticus. Het kan hier gaan om: – fracturen van gebitselementen, kaken of palatum (recente of al genezen fracturen met ankylose van een gewricht als gevolg); – corpora aliena; – speekselklierproblemen; – craniomandibulaire osteopathie; – displasie van het temporomandibulaire gewricht; – tumoren; – ernstige stomatitis; – myositis van de kauwspieren; – mandibulaneurapraxie; – retrobulbaire processen (abces, tumor). 2.2.7 Wrijven met de snuit Soms kan het dier de kop en snuit wrijven tegen voorwerpen of tegen de vloer of met zijn poten krabben aan de snuit, ook schudden en draaien met de kop komen voor. Dit kan wijzen op pijn in de bek. Differentiaaldiagnostisch moet ook gedacht worden aan problemen met de huid, de lippen, de speekselklieren, de oren, de ogen en het centrale zenuwstelsel. 2.2.8 Verandering van temperament Pijn of ongemak in de mond kan een dier ‘kopschuw’ maken en als men dan de kop benadert, kan het dier zich angstvallig terugtrekken of zich agressief gedragen. Meestal zijn honden of katten die chronische mondproblemen hebben niet meer zo levendig als ze waren. Dit wordt dan veelal toegeschreven aan het feit dat het dier ouder wordt. Indien het onderliggend mondprobleem echter efficiënt wordt aangepakt, ziet men dat het dier na enkele dagen opvallend actiever en zelfs weer speelser wordt. 21

M. Rober

2.2.9 Gefractureerde of verkleurde gebitselementen Het feit dat gefractureerde of verkleurde gebitselementen pas als laatste genoemd worden, is niet omdat ze niet veel voorkomen, integendeel. Maar eigenaars valt dit zelden op. Beide symptomen zijn meestal veroorzaakt door een stomp trauma of door te willen kauwen op relatief te harde objecten. Denk maar aan grote honden die soms met heel grote takken in hun bek rondsjouwen. Gebitselementen kunnen ook breken door verlies van kroonsterkte, bijvoorbeeld vanwege cariës. Bij honden is de kans op cariës slechts 5,3 procent (Hale, 1998), terwijl deze bij mensen rond de 95 procent ligt. Bij de kat is het zelfs nog maar één keer histologisch bewezen en dit bij een molaar van een kattenschedel uit de dertiende eeuw (Berger et al., 2006). Bij katten ziet men vaak fracturen door feliene odontoclastische resorptieletsels (FORL) (zie par. 2.3.2). Afwijkingen aan gebitselementen kunnen vastgesteld worden tijdens het klinische onderzoek, maar vaak wordt een afwijking pas opgemerkt onder algehele anesthesie. In de meeste gevallen is röntgenonderzoek nodig om te weten of verdere behandeling nodig is. Meestal is ook voor röntgenonderzoek algehele anesthesie noodzakelijk. 2.3 Wat zijn de mogelijke behandelmethoden? 2.3.1 Gingivitis en parodontitis Gingivitis en parodontitis zijn afwijkingen die zeer veel voorkomen bij huisdieren. Publicaties vermelden dat 80 procent van bepaalde huisdiersoorten ouder dan drie jaar geen gezond parodontium meer heeft. Afhankelijk van verschillende onderzoeken, zou bij honden meer dan 70 procent (Harvey, Shofer, Laster, 1994) tot zelfs meer dan 90 procent last hebben van parodontale aandoeningen (Harvey en Emily, 1993). Bij een onderzoek onder katten in Vlaanderen (Verhaert en Van Wetter, 2004) zag men reeds bij 90 procent van de katten vanaf vier jaar ouderdomsgingivitis. Gevorderde parodontitis werd vastgesteld bij 20 procent van deze katten als ze tussen vier en acht jaar oud waren en vanaf de leeftijd van elf jaar zelfs bij 40 procent. Er kunnen echter preventieve maatregelen genomen worden om deze aandoeningen te voorkomen. In de natuur doden en verscheuren dieren hun prooien zelf. Hierdoor houden ze de gebitselementen op een natuurlijke manier schoon, hoewel ook wilde honden parodontale aandoeningen kunnen hebben. Wanneer men voeding geeft waarbij meer gevraagd wordt van de gebitselementen, zoals niet te gaar stoofvlees of droge grote brokken, kan dit al helpen. Extra kauwmateriaal aangepast aan het dier zoals kauwplakken, kauwsnoepjes en kauwspeelgoed helpen ook (voornamelijk door minder tandsteenvorming), maar houden de mond niet vrij van gingivitis. Dagelijks tandenpoetsen is de enige methode waarvan bewezen is dat het gingivitis en parodontitis kan voorkómen (Gorrel, 1996). Bij de hond kan men dit de eigenaar meestal heel goed aanleren, zeker als men start bij de pup. Bij katten is dit moeilijker, maar er zijn zeker dieren die het toelaten. Het tandenpoetsen van de buccale zijde volstaat meestal, aangezien

22

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

de beweging van de tong de rest meestal voldoende schoon houdt. Indien zowel dier als eigenaar met het tandenpoetsen vertrouwd is, kan men het gebruik van een elektrische tandenborstel overwegen. Het geluid is een nadeel, maar daaraan wennen de dieren vrij snel. Het voordeel is dat de kop van de borstel heel klein is en voor zeer kleine, roterende bewegingen zorgt. Het zijn vooral deze roterende bewegingen die zeer efficiënt zijn. Manueel is dit, vooral achteraan in de bek, moeilijk uit te voeren. Ook belangrijk om te weten is dat de tandpasta aan de dieren moet worden aangepast! Humane tandpasta’s zijn voor hen uit den boze. Fluoride moet worden vermeden, omdat dieren hiervan niet veel nodig hebben om vergiftigingsverschijnselen te krijgen. Ook zeep mag er niet in zitten, want dieren kunnen de tandpasta niet uitspugen zoals mensen. Bij twijfel kan men een dierenarts hierover om raad vragen (Wiggs en Lobprise, 1997). Indien al tandsteen aanwezig is, is het het best de dieren onder algehele anesthesie te laten behandelen. Dan pas kan men de bek voldoende goed onderzoeken met behulp van een pocketsonde en röntgenonderzoek en de juiste behandeling instellen. Idealiter gebeurt een degelijk onderzoek met registratie op een fiche van de parodontale en andere afwijkingen per gebitselement. Ook bij dieren maakt men het onderscheid tussen gingivitis en parodontitis. Bij de hond spreekt men van parodontitis wanneer via een parodontale sonde een verdieping van de sulcus gingivalis wordt gevonden van meer dan 3 mm en bij de kat van meer dan 0,5 mm (Wiggs en Lobprise, 1997). Ook de aanwezigheid en de graad van mobiliteit worden met een sonde per gebitselement nagekeken. Met röntgenonderzoek is het typisch horizontale of verticale botverlies te zien dat dan wijst op parodontitis en eventueel endodontale complicaties. Bij de behandeling worden eerst de grote brokken tandsteen manueel verwijderd. Daarna worden de gebitselementen supra- en subgingivaal gereinigd (meestal gebeurt dit ultrasoon) gevolgd door polijsten. Aan het einde van de behandeling worden de sulci gespoeld met chloorhexidine (Wiggs en Lobprise, 1997). Chloorhexidine heeft ook bij dieren zijn nut bewezen. Zij hebben daarbij nog het voordeel dat er geen verkleuring van de gebitselementen optreedt, als de eigenaars de dieren althans geen koffie, thee of rode wijn aanbieden of laten drinken! Gebitselementen met pockets groter dan 5 mm, met ernstige mobiliteit of met furcatieletsels kunnen maar beter worden geëxtraheerd (Wiggs en Lobprise, 1997). Er zijn slechts weinig eigenaars die er in slagen de gebitselementen van hun dieren dagelijks voldoende te reinigen om de progressie van parodontitis te stoppen. De parodontale behandeling onder algehele anesthesie heeft alleen zin wanneer men daarna de gebitselementen van het dier dagelijks goed reinigt. Want een goede mondhygiëne daarna is noodzakelijk, wil men de ziekte of exacerbaties ervan stoppen (Morrison et al., 1979). Veel eigenaars zijn zich hiervan niet bewust. Net als in de humane tandheelkunde is deze bewustmaking en ondersteuning om de mondhygiëne vol te houden van essentieel belang om het parodontium gezond te maken en te houden.

23

M. Rober

2.3.2 Gefractureerde of verkleurde gebitselementen De keuze van behandeling wordt eerst en vooral bepaald door het soort trauma. Soms is er alleen een verkleuring (zie afb. 2.1a), soms is er slechts een schilfer afgebroken en soms is er duidelijk een stuk van de kroon weg (zie afb. 2.1b). Humaan is het al niet eenvoudig om te bepalen of een gebitselement nog vitaal is of niet. In de diergeneeskunde is dit nog moeilijker, want tikken tegen een gebitselement van een wakker dier om te weten te komen of dit pijnlijk is of niet, is niet altijd zonder gevaar en kan dus maar beter worden vermeden.

a

b

Afbeelding 2.1 a Pulpitis van een cuspidaat bij een hond (foto: dr. Sara Van Cauwelaert); b Gecompliceerde cuspidaatfractuur bij een kat (foto: dr. Marleen Rober).

Via een goede heteroanamnese is er wel achter te komen of er aanwijzingen zijn dat het dier er last van heeft. Daarop volgt een klinisch onderzoek. De hierdoor verkregen informatie kan te beperkt zijn (zie afb. 2.2) en daardoor is men veelal aangewezen op röntgenonderzoek om voldoende informatie te verkrijgen (Harvey en Emily, 1993). Aangezien het dier meestal toch onder algehele anesthesie wordt gebracht, kan men in dat geval het gebitselement grondiger klinisch onderzoeken. Een röntgenonderzoek kan noodzakelijk zijn om te bepalen in hoeverre een eventuele fractuurlijn de pulpaholte raakt of niet. Een periapicale opheldering op een foto wijst op een granuloom en dit is meestal een indicatie dat het gebitselement avitaal is. Ook eventuele wortelfracturen kan men hiermee opsporen of andere pathologie die belangrijk is om de te volgen therapie te bepalen. Indien het trauma oud is, kan men door de breedte van de pulpaholte van het aangetaste gebitselement te vergelijken met andere gebitselementen (liefst hetzelfde gebitselement van een ander kwadrant) bepalen of de pulpa vitaal is of niet. Bij een avitaal gebitselement is de pulpaholte breder in vergelijking met het contralaterale gebitselement. Soms moet men de röntgencontrole op een later tijdstip herhalen, want de eventuele pathologie is soms pas op een later tijdstip merkbaar. De glazuurlaag van gebitselementen van de hond is slechts 0,6 mm dik en bij een kat zelfs maar 0,1 tot 0,3 mm (Verstraete, 1999). Dit in tegenstelling tot de 2 à 3 mm maximale dikte bij de mens. Dit maakt dat

24

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

Afbeelding 2.2 Gecompliceerde fractuur van een scheurkies in de maxilla van een hond. Men ziet gingivaretractie, maar in hoeverre is er sprake van furcatieletsel en/of botaantasting ten gevolge van parodontitis? (foto: dr. Leen Verhaert)

men bij een recente, niet-gecompliceerde fractuur het best met bondingtechnieken de dentinekanalen kan afsluiten, zodat de pulpa beschermd wordt totdat voldoende tertiair dentine is aangemaakt. Wanneer de fractuur zeer dicht bij de pulpa zit, wordt soms een indirecte pulpaoverkapping gedaan om een eventuele infectie van de pulpa via de dentinetubuli te vermijden. Wanneer er een open pulpa is, doet men in de diergeneeskunde meestal een totale wortelkanaalbehandeling (zie afb. 2.3). Alleen wanneer het om een jong dier gaat waarbij de apex van het gebitselement nog niet is gesloten, gaat men over tot een directe pulpaoverkapping. Men hoopt dat de pulpa hierdoor overleeft, zodat de apex zich kan sluiten en het dentine in dikte toeneemt, waardoor het gebitselement sterker wordt. Belangrijk om te weten is dat de kans dat de pulpa 24 uur na ontstaan van het trauma overleeft al erg klein is (Wiggs en Lobprise, 1997). In theorie kan men de directe pulpaoverkapping echter steeds proberen bij een jong gebitselement met vitale pulpa, tandheelkundig gezien heeft men niets te verliezen. Indien de kans op overleving van het gebitselement echter beduidend minder is, moet men de eigenaar hiervan wel op de hoogte brengen, zodat deze aan de hand van correcte informatie kan beslissen welke behandeling hij verkiest uit de verschillende opties. Ook is het belangrijk hierbij te vermelden dat bij endodontische behandelingen regelmatig röntgencontrole nodig is om te zien of er aanwijzingen voor een probleem zijn. Bij gecompliceerde fracturen van gebitselementen is er meestal de keuze uit twee behandelmethoden: endodon-

25

M. Rober

Afbeelding 2.3 Pulpanecrose aan beide cuspidaten in de onderkaak van een hond (foto: dr. Leen Verhaert).

tische behandeling of extractie. In tegenstelling tot de humane tandheelkunde zal in de diergeneeskunde om verschillende redenen vaker voor extractie gekozen worden. De keuze van de behandeling wordt vooral bepaald door functionaliteit van het aangetaste gebitselement, de anesthesieduur en de kostprijs. Voor een grote scheurkies of een cuspidaat wordt meer moeite gedaan om het gebitselement te behouden dan bijvoorbeeld voor een incisief. De scheurkiezen en cuspidaten zijn functioneel belangrijk en hun wortels nemen in de kaak een relatief grote ruimte in. Cuspidaten, vooral de mandibulaire, helpen ook de tong binnen te houden. Voor beide behandelingen is algehele anesthesie nodig. Voor extracties zal deze dieper zijn, maar doorgaans korter, voor de endodontische behandeling langer en meerdere keren namelijk tijdens de behandeling zelf (die wordt meestal in één keer uitgevoerd juist om het aantal keren anesthesie te minimaliseren), maar ook bij de röntgencontroles (zie afb. 2.4) na drie tot zes maanden en elk jaar erna. Behalve het risico van de anesthesie, is de endodontische behandeling ook duurder. Dit maakt dat vele eigenaars opteren voor extractie. Net als in de humane tandheelkunde kan de behandelwijze ook bepaald worden door medische redenen. Soms is extractie de enige goede optie, bijvoorbeeld als er naast het trauma van een gebitselement ernstige parodontale pathologie aanwezig is. Ook kunnen bepaalde wortelfracturen, resorptieletsels en blokkade(s) in het wortelkanaal een succesvolle endodontische behandeling onmogelijk en dus zinloos maken. Een belangrijke aandoening die kan leiden tot fractuur van een gebitselement is het ‘feliene odontoclastische resorptieletsel’ (FORL) (zie afb. 2.5). 26

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

Afbeelding 2.4 Röntgencontrole wortelkanaalvulling in een cuspidaat van een hond (foto: dr. Sara Van Cauwelaert).

Afbeelding 2.5 Feliene odontoclastisch resorptieletsel van een cuspidaat in de bovenkaak (foto: dr. Marleen Rober).

Idiopathische resorptie wordt ook wel eens gezien bij mens en hond, maar bij de kat komt deze frequent voor. Volgens één onderzoek in Vlaanderen in 25 procent van de gevallen (Verhaert en Van Wetter, 2004) en volgens onderzoeken op andere locaties in 25 tot 75 procent (Gorrel, 2004; Tutt et al., 2007). Het is een vorm van externe resorptie waarvan de juiste oorzaak nog steeds niet bekend is. De kans om het te krijgen neemt wel toe met de leeftijd. Wanneer één gebitselement eenmaal is aangetast, dan is de kans zeer groot dat er meer gebitselementen zullen volgen. De letsels worden vaak bedekt door een hyperplastische ontstoken gingiva of door granulatieweefsel vanuit de pulpa of de gingiva. Aangezien klinisch slechts 50 procent van de letsels zichtbaar is en deze dan meestal in een vergevorderd stadium zijn, is het sterk aan te raden

27

M. Rober

om, bij het minste vermoeden van FORL, het volledige gebit van de kat röntgenologisch te onderzoeken. De letsels bevinden zich meestal ter hoogte van de tandhals en ter hoogte van de furcatie bij gebitselementen met meerdere wortels, maar ook vervangingsresorptie en ankylose komen voor. Zolang het letsel zich nog onder de gingiva bevindt, vermoedt men dat het dier er niet te veel last van heeft. Maar, zoals al eerder gezegd, een kat zal slechts in een vergevorderd stadium zijn eten laten staan. In hoeverre het dier er intussen last of pijn van heeft gehad, kan men alleen maar raden. Aangezien het proces niet kan worden gestopt, is het advies elk daardoor aangetast gebitselement te extraheren. 2.3.3 Kronen In tegenstelling tot in de humane tandheelkunde wordt er na een endodontische behandeling van een gebitselement niet vaak een kroon geplaatst. Vanwege de kostprijs en omdat het voor de functionaliteit meestal niet nodig blijkt te zijn. Het wordt wel eens gedaan bij honden die pakwerk doen, zoals politiehonden. Deze hebben een lange training achter de rug en wanneer bij deze honden een cuspidaat afbreekt, dan kan dit voor problemen zorgen, vooral als ze met de tanden ‘pakken’. Een metalen kroon kan dan uitkomst brengen. De bedoeling is dan niet alleen de functie te herstellen, maar ook verdere beschadiging van de tand te voorkomen (Harvey en Emily, 1993). De kroon kan het best juist iets hoger zijn dan het resterende deel van de tand. Indien men een nog grotere kroonhoogte wil, dan kan men tot maximaal twee derde van de originele hoogte van de tand gaan, want anders riskeert men dat de tand wéér afbreekt en meestal met extra complicaties. Om dezelfde reden zal men een kroon maken met een meer afgeronde tip (Wiggs en Lobprise, 1997). 2.3.4 Extractie van gebitselementen De belangrijkste indicatie voor extractie van een gebitselement is, zoals hiervoor al vermeld, een ernstig parodontaal probleem. Hoe ernstig het probleem moet zijn voordat men het gebitselement extraheert, hangt vooral af van de functionaliteit ervan en van de bereidheid van de eigenaar om erna een goede mondhygiëne toe te passen. Is een gebitselement gefractureerd en endodontie geen optie, dan is dit ook een indicatie voor extractie. Hetzelfde geldt voor een gebitselement met ernstige cariës en resorptieletsels. Ook voor het geval dat een gebitselement zodanig is misvormd dat er functioneel een probleem is of wanneer een gebitselement een normale occlusie in de weg staat en orthodontie geen optie is. Interessant om te weten is dat de gebitselementen bij hond en kat, wanneer de eruptie is voltooid, meestal niet gaan migreren wanneer men één of meerdere gebitselementen extraheert. Dit geldt vooral voor de kiezen: extractie ervan zal geen aanleiding geven tot een orthodontisch probleem. Dit is echter wel het geval bij paarden, konijnen en verschillende knaagdieren. Bij deze laatste dieren kan het extraheren van een gebitselement dus wel functionele problemen opleveren. Die moet men trachten te voorkomen of men vertelt de eigenaar dat achteraf nog regelmatig extra behandelingen nodig zijn

28

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

(vaak onder algehele anesthesie, zeker bij konijnen en knaagdieren) om deze complicaties te minimaliseren. In de diergeneeskunde is het, nog meer dan in de humane tandheelkunde, bij extractie van een gebitselement vooral van belang om met een elevator of luxator eerst de parodontale ligamenten zo veel mogelijk los te werken. Pas als het gebitselement zodanig losstaat dat men het zonder kracht uit te oefenen uit de alveole kan halen, dan pas zou men een extractietang ter hand mogen nemen (Wiggs en Lobprise, 1997). Men pakt de tang eigenlijk alleen omdat het stukje er met de vingers uit halen niet altijd mogelijk is door plaatsgebrek of omdat de kroonpunt te klein is. Bij diergeneeskunde is er dus eigenlijk niet echt sprake van extraheren, maar wel van ‘chirurgisch uitprepareren’. Dit is zeker het geval bij de gebitselementen met meerdere wortels, aangezien de wortels bij hond en kat bijna altijd divergeren. Deze gebitselementen moet men eerst splitsen met een boor, zodat er stukken ontstaan met telkens één wortel. Hiervoor wordt ook dikwijls een gingivale flap gemaakt en wordt de buccale wand van de alveole gedeeltelijk verwijderd, zodat de furcatie goed zichtbaar is (Wiggs en Lobprise, 1997) (zie afb. 2.6).

Afbeelding 2.6 Chirurgische extractie van een scheurkies in de maxilla van een hond (foto: dr. Marleen Rober).

Dezelfde techniek wordt ook toegepast om een niet-geërupteerd gebitselement te verwijderen. Het verwijderen van bot bij een extractie is bij dieren geen probleem: er behoeft immers niet zo veel mogelijk bot bewaard te blijven voor latere implantaten!

29

M. Rober

2.3.5 Orthodontie Orthodontie wordt niet zo frequent toegepast als in de humane tandheelkunde. Alleen bij hond en kat doet men dit wel eens. Een orthodontische behandeling is immers niet altijd op elk moment aangenaam en dieren kunnen niet voldoende aangeven of ze pijn hebben of niet. De periode waarin men orthodontie meestal zou willen toepassen, is immers op jeugdige leeftijd (in de puberteit eigenlijk) en kan gevolgen hebben voor hun karaktervorming en gedrag. Ook moet men er rekening mee houden dat er diverse keren algehele anesthesie noodzakelijk is. Esthetische redenen alleen kunnen dus niet voldoende zijn om zo’n behandeling te rechtvaardigen. Alleen wanneer er een functioneel probleem is en het door malocclusie ontstane trauma, in zacht of hard mondweefsel, kan worden verholpen met orthodontie, kan een dergelijke behandeling worden toegepast. Veelal komt de vraag om orthodontische behandeling omdat een eigenaar zijn of haar hond of kat wil gebruiken voor tentoonstellingen. De eigenlijke bedoeling van dierententoonstellingen is dat men het dier zoekt dat zo veel mogelijk overeenkomt met het ideale dier voor dat ras. De winnaar van zo’n tentoonstelling zou dan het ideale fokdier zijn om dat ras te verbeteren. Aangezien een winnend dier veel financieel voordeel oplevert, wordt de verleiding om eventuele ‘fouten’ te maskeren of te elimineren vrij groot. Elk ras heeft zijn eigen specifieke eisen in verband met het gebit, maar over het algemeen dient dit volledig en goed geplaatst te zijn. Goede kennis hiervan en vooral het onderscheid kunnen maken of een malocclusie veroorzaakt wordt door een malocclusie van een gebitselement (eventueel na een trauma) of door een foute kaaklengte (meestal erfelijk) is belangrijk. Het is deontologisch niet verantwoord een dier een orthodontische behandeling te laten ondergaan enkel en alleen omdat het daardoor meer kans heeft winnaar van een tentoonstelling te worden, indien men hiermee tevens een mogelijk erfelijke afwijking frauduleus maskeert! Een typische afwijking waarvoor een behandeling absoluut nodig is, is de linguoversie van de mandibulaire cuspidaten. Deze wordt meestal veroorzaakt doordat melkcuspidaten persisteren en hierdoor verhinderen dat de blijvende cuspidaten op de juiste plaats kunnen doorbreken. Soms wordt dit veroorzaakt door een te smalle of te korte onderkaak. Men moet allereerst enkele melkelementen extraheren. Indien men er tijdig bij is – de cuspidaten mogen nog niet volledig geërupteerd zijn – dan kunnen de onderste cuspidaten zich alsnog verplaatsen of kantelen, zodat er functioneel geen probleem meer is. De baltechniek, beschreven door dr. Leen Verhaert (Belgisch specialist van de EVDC) kan hierbij helpen om de onderste cuspidaten meer buccaal te krijgen. Indien dit niet (meer) of niet (meer) voldoende helpt, kunnen andere technieken, zoals een schuin vlak tussen de hoekincisief en cuspidaat van de maxilla bijvoorbeeld, uitkomst bieden. Andere behandelmogelijkheden zijn het inkorten, al dan niet met vitale pulpectomie, en zelfs eventueel extractie van de cuspidaten in de mandibula. Soms heeft men ook te maken met mesioversie van de maxillaire cuspidaten, voornamelijk bij shelties of Perzische katten. In dat geval kunnen blokjes en

30

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

elastieken op de juiste plaats en vooral onder strenge controle uitkomst bieden (Wiggs en Lobprise, 1997). 2.3.6 Epulis of tumoren Een epulis is een symptomatische benaming voor een verdikking van de gingiva. Deze kan reactief zijn ontstaan onder invloed van plaque. Dit komt zeer veel voor bij boxers. Toch mag men er niet van uitgaan dat dit steeds goedaardig is (zie afb. 2.7).

Afbeelding 2.7 Fibrosarcoma bij een hond (foto: dr. Leen Verhaert).

Van alle tumoren bij de hond is namelijk 5 tot 7 procent maligne; bij de kat ligt dit cijfer iets lager (Ogilvie en Moore, 1995). Sommige benigne tumoren kunnen ook lokaal (zeer) agressief zijn. Na een grondig onderzoek bestaande uit algemeen onderzoek, bloedonderzoek, röntgenfoto’s en eventuele CT-scans met uiteindelijk een incisie- of excisiebiopsie gevolgd door histologisch onderzoek, kan men de uiteindelijke behandelmogelijkheden bepalen. Meestal bestaat de behandeling uit een ruime chirurgische excisie (soms alleen om palliatieve redenen). Soms komt er ook radio- en/of chemotherapie bij kijken. Dit is tamelijk uitzonderlijk vanwege de kostprijs, de praktische overwegingen (radiotherapie is momenteel alleen mogelijk in Parijs, Zürich en Frankfurt en het dier moet daar dan enkele weken blijven) en deontologie (men mag het dier niet laten lijden om een korte extra overlevingstijd te creëren). Slechts in heel specifieke gevallen blijkt dit een goede behandeloptie.

31

M. Rober

2.4 Discussie Wat typeert de tandheelkunde bij dieren? Op een aantal punten zijn er belangrijke verschillen met de humane tandheelkunde, die per diersoort ook nog eens kunnen verschillen. Dit heeft vooral te maken met de gebitselementen op zichzelf. In de biologie worden deze verschillen in anatomie van de gebitselementen soms gebruikt om dieren in te delen. Konijnen zijn bijvoorbeeld geen knaagdieren (Rodentia), maar wel haasachtigen (Lagomorfen): zij hebben in de maxilla twee paar incisieven (duplicidentata). Rodentia, zoals muizen, ratten, cavia’s, gerbils, eekhoorns, hebben daar maar één paar (simplicidentata). Bij beide groepen groeien hun incisieven continu door en worden aradiculair hypsodont genoemd (incisieven met lange kronen zonder echte wortelstructuur). De kiezen van alle Lagomorfen en van sommige Rodentia (zoals cavia en chinchilla) zijn ook aradiculair hypsodont. Paarden hebben radiculaire hypsodonte gebitselementen (gebitselementen met lange kronen met duidelijke wortels die eventueel kunnen evolueren tot gesloten wortelstructuren). Zowel de aradiculaire als de radiculaire hypsodonte gebitselementen erupteren (niet echt groeien dus) continu, terwijl de klinische kroon tegelijkertijd afslijt. Indien het afslijten niet voldoende gebeurt (door niet-aangepaste voeding bijvoorbeeld) dan kan de eruptiesnelheid relatief te hoog zijn en kunnen deze gebitselementen relatief te lang worden en kunnen er ernstige malocclusies en functionele problemen ontstaan (zie afb. 2.8).

Afbeelding 2.8 Calcificaties ter hoogte van de kiezen door te weinig slijtage bij een konijn (foto: dr. Sara van Cauwelaert).

Dit alles vraagt van de dierenarts een gedegen kennis en inzicht om adequaat te kunnen behandelen. De kiezen van de meeste knaagdieren en alle gebitselementen van carnivoren zijn brachyodont, zoals bij de mens. Deze gebitselementen verschillen in vorm en functie zowel bij het dier zelf als tussen de diersoorten. Een gedegen kennis hiervan is vanzelfsprekend noodzakelijk, omdat dit gevolgen heeft voor een eventuele behandeling. Bijvoorbeeld bij endodontie. Op zichzelf is het wortelkanaal van hond en kat eenvoudiger dan dat van de mens. Bij honden en katten is er echter sprake van een apicale delta. Samen met het voorkomen van extra laterale kanalen maakt dat het reinigen van het

32

De gespecialiseerde tandheelkundige dierenarts

apicale wortelgedeelte misschien nóg belangrijker is dan bij de mens. Met het degelijk afsluiten van het apicale derde wortelgedeelte van het gebitselement bepaalt dit het succes van een endodontische behandeling. Soms is dit vanwege de ouderdom van het dier en het daarbij behorende zeer smalle wortelkanaal niet altijd eenvoudig. Ook kan men zich laten misleiden door de lengte van het wortelkanaal. De werklengte van het wortelkanaal van een cuspidaat van een grote hond is meestal tussen de 35 en 40 mm, maar dr. Leen Verhaert heeft al een cuspidaat gevuld met een werklengte van 45 mm! Hiervoor heeft men dus speciale vijlen (met een lengte van 60 mm) en specifiek vulmateriaal nodig. Bij paarden is de anatomie van wortelkanalen zéér ingewikkeld. Bij deze dieren dienen extracties juist vermeden te worden vanwege het enorme ‘driftgedrag’ van de kiezen en de daaropvolgende functionele problemen. Wat extracties betreft, heeft men in de diergeneeskunde frequenter de chirurgische technieken nodig en afhankelijk van diersoort én ras, heeft men behoefte aan specifiek materiaal. Vooral aan verschillende typen luxatoren en elevatoren, meer dan aan trektangen! Een ander belangrijk verschil heeft te maken met het feit dat zowel voor diagnose als behandeling meestal een algehele anesthesie noodzakelijk is. Daarom worden, in de mate van het mogelijke, zowel diagnose als de volledige behandeling in één sessie uitgevoerd. Bijvoorbeeld in het geval van een gefractureerd gebitselement wordt, nadat het dier onder narcose is gebracht, eerst een röntgenfoto gemaakt. Na overleg met de eigenaar wordt dan beslist onmiddellijk een totale wortelkanaalbehandeling uit te voeren bij dit gebitselement (dit wil zeggen: reinigen, definitief vullen en restauratie in één sessie). Ook bij parodontale behandelingen wordt de gehele mond in één sessie behandeld. 2.5 Slotbeschouwing Men kan dus concluderen dat de tandheelkunde bij dieren wel in grote lijnen lijkt op die bij de mens, maar dat vooral diersoort- (en soms ras)specifieke aspecten een zeer essentiële rol spelen en dat de kennis hiervan zeer noodzakelijk is. Daarbij komt nog dat algehele anesthesie vaak nodig is. Het is echter jammer dat in de opleiding diergeneeskunde, tandheelkunde (veel te) weinig aandacht krijgt. Hierdoor krijgt de toch wel veelvoorkomende mond- en gebitspathologie te weinig aandacht. Gelukkig zijn er zowel in België als in Nederland dierenartsen die zich meer toeleggen op deze discipline en is er dus kennis en ervaring aanwezig. Velen hebben zich verenigd in werkgroepen om hun collega’s bij te staan met raad en daad. Ze hopen dat de tandheelkunde als discipline hierdoor zo snel mogelijk de belangstelling en het respect krijgt die ze verdient.

33

M. Rober

Literatuur Berger M, Stich H, Hüster H, Roux Ph, Schawalder P. Feline caries in two cats from a 13th century archaeological excavation. Journal of Veterinary Dentristry. 2006;23:13-7. Foreest A van. Gebitsreiniging bij gezelschapsdieren. Maarssen: Elsevier, 2003. Foreest A van. Tandheelkunde bij gezelschapsdieren. Maarssen: Elsevier, 1999. Gorrel C, Rawlings JM. The role of tooth-brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs. Journal of Veterinary Dentistry. 1996;13:139-43. Gorrel C. Veterinary dentistry for the general practitioner. Philadelphia: Saunders, 2004. Hale F. Dental caries in the dog. Journal of Veterinary Dentistry. 1998;15:79-83. Harvey CE, Emily PP. Small animal dentistry. St.Louis, Missouri: Mosby, 1993. Harvey CE, Shofer FS, Laster L. Association of age and body weight with periodontal disease in north american dogs. Journal of Veterinary Dentistry 1994;11:94-105. Morrison EC, Lang NP, Löe H, Ramfjord SP. Effect of repeated scaling and rootplaning and/or controlled oral hygiene on the periodontal attachment level and pocket depth in beagle dogs. I. Clinical findings. J Periodontal Res. 1979;1:428-37. Ogilvie G, Moore A. Managing the veterinary cancer patient. Trenton, New Jersey: VLS Books, 1995. Tutt C, Deeprose J, Crossley D. Manual of canine and feline dentistry, third edition. Cheltenham, Gloucestershire: BSAVA, 2007. Verhaert L, Wetter C van. Survey van mondaandoeningen bij katten in Vlaanderen. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift. 2004;73:331-40. Verhaert L. A removable orthodontic device for the treatment of lingually displaced mandibular canine teeth in young dogs. Journal of Veterinary Dentistry. 1999;16:65-8. Verstraete FJM. Self-assessment colour review of veterinary dentistry. Londen: Manson Publishing, 1999. Wiggs L, Lobprise B. Veterinary dentistry principles & practice. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1997.

34

3

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel K. Michiels

3.1 Inleiding De orale vloeistof werd lange tijd beschouwd als een onbelangrijk lichaamsvocht. Tandartsen komen er dagelijks mee in aanraking en meestal wordt het als storend ervaren bij een behandeling. Maar patiënten die om één of andere reden te weinig speeksel produceren, hebben vaak vele orale klachten. Dit orale vocht is dus wel van groot belang voor het handhaven van de orale functies. Niet alleen ter bescherming van de mondholte is het speeksel belangrijk. Het is heel waarschijnlijk dat de analyse van mondvloeistof in de toekomst een belangrijk deel van onze diagnostiek zal uitmaken. Als inleiding wordt van het belangrijkste deel van de mondvloeistof, het speeksel, een aantal algemene kenmerken besproken. 3.2 Anatomische en biochemische aspecten van speeksel Wanneer we het over het orale vocht hebben, is het eigenlijk correcter om over de mondvloeistof te spreken in plaats van over het speeksel, aangezien het in de mond een combinatie is van de speekselsecretie van alle speekselklieren, de creviculaire vloeistof, afgeschilferde epitheelcellen, voedselresten en bacteriële producten (Aps et al., 2002). De grotere speekselklieren zijn de parotis-, de submandibulaire en de sublinguale klieren. Behalve de grotere klieren zijn er honderden (450 tot 700) kleinere klieren die bijdragen aan de speekselsecretie. Niet alle klieren zijn op alle momenten even actief. Bij stimulatie krijgt de parotisklier de overhand en wordt het speeksel meer waterig van samenstelling. De speekselsecretie bestaat voor 99 procent uit water en voor 1 procent uit elektrolyten, proteïnen, lipiden, glucose et cetera. De speekselproductie begint met een serumexsudaat, dat in de speekselafvoergang verder wordt gemodificeerd. Natrium en chloor die in het initiële secreet voorkomen dat in de acini wordt gevormd, worden teruggeresorbeerd in de ductus. Bicarbonaat en kalium worden toegevoegd aan het secreet dat door de ductus stroomt. Afhankelijk van de snelheid waarmee het secreet door de ductus stroomt, wordt er

35

K. Michiels

dus een hogere dan wel lagere concentratie van de elektrolyten teruggevonden (zie afb. 3.1). 160

plasma Na (143,3)

120 100 80 60 40

140

C1 (100,9) Na

120 100 80 60

HCO3 C1

20

K speekselsecretie in ml per minuut

0

160

1,0

2,0

3,0

HCO3 (27,5) K (41)

4,0

40 20 0

concentratie in milli-equivalenten per liter

140

concentratie in milli-equivalenten per liter

speeksel

Afbeelding 3.1 Samenstelling van het parotisspeeksel naargelang de secretiesnelheid (Ferguson, 1973).

De secretie van het speeksel wordt geregeld door het autonome zenuwstelsel. Alfa-adrenerge en cholinerge stimulatie resulteren in speeksel met een lage viscositeit (dit is eiwitafhankelijk) en bèta-adrenerge stimulatie leidt tot een hoog viskeus secreet. De totale eiwitconcentratie is het hoogst tijdens beide adrenerge stimulatieprikkels. Het volume dat dan wordt geproduceerd is echter lager in vergelijking met de cholinerge stimulatie. De normale pH van de mondvloeistof ligt tussen 6,8 en 7,4. In het mondvocht zijn verschillende buffersystemen aanwezig om deze pH zo veel mogelijk constant te houden. Het belangrijkste systeem is het bicarbonaatsysteem, dat in concentratie toeneemt als de secretiesnelheid stijgt (zie afbeelding 3.1). Andere minder belangrijke buffersystemen in het speeksel zijn het evenwicht tussen HPO42-/H2PO4-, verschillende eiwitten en ureum. De gemiddelde speekselsecretie bedraagt één tot anderhalve liter per dag. Tijdens rustperiodes (tussen de maaltijden) is de secretiesnelheid ongeveer 0,3 ml/min. Die hoeveelheid kan, na stimulatie, oplopen tot 2 ml/min. Stimulatie kan plaatsvinden via mechanische (kauwen) of chemische prikkels (smaak). Dit zijn de twee meest gebruikte methoden om bij patiënten die weinig speeksel produceren, de secretie op te voeren. 3.3 Speekselfuncties De multipele functies van het speeksel zijn duidelijk in een schema vastgelegd, gerelateerd aan de aanwezige stoffen in het speeksel (zie afb. 3.2). Bij te weinig

36

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

speekselsecretie zullen deze functies verstoord zijn en voor verschillende klachten zorgen. Zo zien we bij patiënten met een dramatische daling van de speekselproductie (bijv. na radiotherapie), een enorme stijging van de cariësincidentie en andere infecties ontstaan. proline-rijke eiwitten statherine calcium-fosfaat

mucines

remineralisatie proline-rijke glycoproteïnen, mucines

bicarbonaat, fosfaat proteïnen

bevochtiging, viscoelasticieit

antibacterieel

tanden

speekselfuncties

buffer

voedsel vertering

amylase DNAse, RNAse lipase protease

mucines, lysozymen, lactoferrine, lactoperoxydase, histamine, agglutine, cystatine, VEGh

inhibitie demineralisatie

antischimmel

micro-organismen

smaak

antiviraal

immuunglobulinen, mucines, histatinen

bolus

zinc

mucines immuunglobulinen cystatinen

mucines

Afbeelding 3.2 Schematische voorstelling van de verschillende speekselfuncties en de verantwoordelijke moleculen (Van Nieuw Amerongen en Veerman, 2002).

Tabel 3.1 Voorbeelden van een aantal belangrijke diagnostische stoffen in de mondvloeistof. antistoffen

hiv hepatitis C

hormonen

androgeen cortisol oestradiol en progesteron testosteron

nucleïnezuren

humaan genoom mRNA mitochondriaal microbieel bacterieel (Helicobacter) viraal (hiv; HPV)

farmaceutische stoffen

alcohol cotinine drugs fenytoïne

37

K. Michiels

In de toekomst wordt speekseldiagnostiek voor de tandarts een normale zaak. De mondvloeistof bevat vele moleculen die een diagnose van medicijn(mis)gebruik, infecties, stress en bepaalde systeemziekten mogelijk maken (zie tabel 3.1). Sinds 2004 is er al een mondvloeistoftest op hiv, goedgekeurd door de Food en Drugs Administration in de Verenigde Staten. Hiermee kunnen de hiv-antistoffen in het speeksel gedetecteerd worden (Spielberg en Kassler, 1996; Aps en Martens, 2005). 3.4 Afname van mondvloeistof De afname van mondvloeistof kan op gestimuleerde en niet-gestimuleerde wijze (drooling) gebeuren. Gestimuleerd mondvocht kan worden afgenomen door de patiënt te laten kauwen op iets wat zelf geen chemische bestanddelen afgeeft. Vaak wordt hiervoor parafilm gebruikt. Mondvloeistof op een nietgestimuleerde manier afnemen, gebeurt door de patiënt licht voorovergebogen te laten zitten en te laten kwijlen in een recipiënt (Navazesh, 1993). Het is ook mogelijk speeksel van één klier af te nemen. Zo bestaan er onder andere systemen om specifiek parotisspeeksel af te nemen (zie afb. 3.3) of lipspeeksel (via een micropipet). De speekselsecretie kent een circadiaans ritme. Om te kunnen vergelijken is het dus belangrijk het speeksel zo veel mogelijk op hetzelfde tijdstip af te nemen. De patiënt mag een uur voor de afname niets meer eten of drinken.

Afbeelding 3.3 Een lashleycup zuigt zich vast aan de mucosa rondom de uitmonding van de ductus van Stenon/Stenson/Stensen, het parotisspeeksel wordt aangezogen naar de verzamelrecipiënt.

3.5 Diagnostiek via de mondvloeistof Het onderzoek naar de mondvloeistof als diagnostisch middel voor bepaalde aandoeningen is de afgelopen jaren in een stroomversnelling geraakt. Het National Institute of Dental and Craniofacial Research (NIDCR) sponsort momenteel zeven onderzoeksgroepen die zich op basis van mondvloeistofanalyse bezighouden met het opsporen en controleren van aandoeningen. De voordelen van mondvloeistofdiagnostiek zijn groot. De vloeistof kan op niet-invasieve wijze worden afgenomen en een regelmatige herhaling van de monsterafname is mogelijk. De stress voor de patiënt blijft beperkt, wat de patiëntentrouw vergroot. Ook de kosten voor de opslag en het vervoer zijn beperkt. Als de vloeistof na afname bij 4 °C wordt bewaard en kort erna wordt

38

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

ingevroren op minstens –20 °C dan blijft het monster stabiel en betrouwbaar. Daarbij komt dat deze manier van afnemen van monsters voor het medisch personeel veel veiliger is dan bloedafname. En in de toekomst kan de tandarts misschien zelfs in zijn praktijk bepaalde testen uitvoeren waarvan het resultaat meteen bekend is. Het nadeel is vooral dat er per keer slechts een beperkte hoeveelheid kan worden afgenomen en dat de concentratie van de meeste stoffen een stuk lager is dan in serum. Daarom zijn er gevoelige testen nodig die in een kleine hoeveelheid vloeistof toch de aanwezige moleculen kunnen detecteren. Momenteel wordt vooral onderzoek gedaan naar de gehele mondvloeistof. Onderzoek moet uitwijzen of voor bepaalde aandoeningen onderzoek van speeksel van één bepaalde klier interessanter is. 3.5.1 Oncologie Vooral vanuit de kankerdiagnostiek is er op dit moment interesse voor mondvloeistoftests. De diagnose hoofd-halskanker wordt vaak pas in een laat stadium gesteld. De incidentie wereldwijd bedraagt ongeveer 500.000 nieuwe patiënten per jaar. De vijfjaarsoverleving is ongeveer 50 procent en is de afgelopen decennia maar weinig veranderd. Mogelijk komt er enige verandering in door het toepassen van gecombineerde chemoradiotherapie (Katori et al., 2004). Kanker kan ontstaan wanneer er een verandering van een oncogeen of een deregulatie van de apoptose (het afsterven van een cel) is opgetreden. De veranderingen treden regelmatig op in de expressie van het p53 tumorsuppressorgen en cycline D1 (een van de belangrijkste celcyclusregulatoren). De regulatie van de genexpressie gebeurt via signaaltransductie en -transcriptie regulerende moleculen (ook wel STAT-moleculen genoemd) die worden geactiveerd door cytokinen. Er is aangetoond dat overactivatie van bepaalde STAT-moleculen, kanker in het hoofd-halsgebied kan veroorzaken. Die overactivatie wordt voornamelijk veroorzaakt door een overexpressie van het TGF-á/EGFR- (epidermal growth factor receptor) complex. Maar ook onafhankelijk van TGFá/EGFR is er een overactivatie van STAT-moleculen in het carcinoom. Hier spelen dus ook nog andere cytokinen een rol. Men vond een verhoogde expressie van IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF (granulocyte macrophage colony-stimulating factor) en VEGF (vascular endothelial growth factor) in hoofd-halscarcinoomcellen (Siavash et al., 2004). Mogelijk zijn deze cytokinen ook verhoogd terug te vinden in het vocht dat in contact staat met de tumor, de mondvloeistof. De eerste publicatie over de relatie tussen de samenstelling van mondvloeistof en orale oncologie verscheen in 2004 (St John et al., 2004). Een relatie werd onder andere gevonden tussen de concentratie van IL-6, IL-8, CD44 en de aanwezigheid van een hoofd-halscarcinoom. Bepaling van de concentratie van bepaalde eiwitten is mogelijk via ELISA-technieken. Probleem hierbij is dat de resultaten niet exact kwantificeerbaar zijn en dat de concentraties van cytokinen in de mondvloeistof zo laag zijn dat ze vaak onder de detectielimiet vallen. Een aantal herhalingen van de ELISA-proef is dan ook absoluut noodzakelijk.

39

K. Michiels

De concentratie aan IL-8 in de mondvloeistof (> 600 pg/ml) in het onderzoek van St John gaf een specificiteit en sensitiviteit van respectievelijk 97 procent en 86 procent voor het detecteren van een hoofd-halscarcinoom. Niet alleen doordat speeksel in contact staat met een eventuele hoofd-halstumor kan men een verandering in de samenstelling van mondvloeistof vaststellen. Vermoedelijk is er ook een systemische invloed. Vele moleculen uit het plasma zijn in het speeksel in een lagere concentratie terug te vinden. Zo vond men bij patiënten met borstcarcinoom een verhoogde concentratie van het oncoproteïne c-erbB-2 in de mondvloeistof. Er zijn inmiddels al verschillende onderzoeken die concentratieveranderingen van speekselmoleculen aan ziektebeelden konden relateren. Voorlopig zijn deze veranderingen echter nog te weinig specifiek en sensitief om een ziekte te diagnosticeren. Deze gevoeligheid kan verbeterd worden door verschillende moleculen in een diagnostische test te betrekken. Om nog meer relevante eiwitten op te sporen, is verdere analyse van de mondvloeistof nodig met fijnere technieken dan ELISA. Men kan de vloeistofeiwitten ontleden naar molecuulgewicht (gelelektroforese: Steiner en Keller, 1968; Prato et al., 1969) of naar hydrofobiciteit. Voor dit laatste wordt vloeistofchromatografie gebruikt, waarbij men de vloeistof over een kolom laat lopen, waarna de eiwitten binden. Vervolgens laat men de hydrofobiciteit van de vloeibare fase geleidelijk aan veranderen, waardoor de eiwitten beginnen te elueren afhankelijk van hun eigen hydrofobiciteit. Er ontstaat zo een spreiding van de verschillende proteïnen naar het moment van elutie. De verschillende vloeistof- of gelfracties die worden gevormd kunnen verder met behulp van massaspectrometrie worden vergeleken met de fracties van mondvloeistof van gezonde mensen. Op die manier probeert men nu een eiwitdatabank voor mondvloeistof op te zetten. Zo hoopt men de eiwitten te leren kennen die zijn veranderd, in concentratie of vorm, ten gevolge van een ziekteproces. In 2004 werd ontdekt dat er behalve proteïnen ook mRNA kan worden teruggevonden in de mondvloeistof (Li et al., 2004). Aangezien kanker ontstaat door fouten in het DNA, kunnen deze fouten ook worden teruggevonden in de transcripties van dat DNA, met name mRNA. Er werden vier mondvloeistof mRNA-moleculen gevonden die, op basis van concentratieveranderingen, een sensitiviteit en specificiteit van 91 procent geven voor de detectie van orale kanker (Zimmerman et al., 2007). Met behulp van proteïnen en mRNA wordt gestreefd naar een niet-invasieve detectiemethode in de oncologie. Wanneer deze technieken er zijn, kan men een bijzondere stap zetten door aan de mondvloeistofanalyse ook een prognostische betekenis te verlenen. Dit is bijvoorbeeld nuttig bij het controleren van patiënten met leukoplakie. 3.5.2 Auto-immuunaandoeningen In het kader van de speekseldiagnostiek is vooral het syndroom van Sjögren onderwerp van onderzoek geweest. Dit is een chronische auto-immuunaandoening waarbij er autoantistoffen gevormd worden tegen de exocriene klie-

40

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

ren. De ziekte treft in de eerste plaats vrouwen en uit zich door xerostomie en xeroftalmie. Men onderscheidt een primaire en een secundaire vorm van de ziekte gebaseerd op het respectievelijk niet of wel samen voorkomen met een andere auto-immuunziekte (bijv. lupus erythematodes). De diagnose wordt, volgens een geldende consensus, gesteld aan de hand van objectieve symptomen van droogte, een lipbiopt met een typische histologie, sialografie van de parotisklieren en autoantistoffen. Vaak treft men echter een aspecifiek ziektebeeld aan dat niet aan deze voorwaarden voldoet. Andere diagnostische technieken zijn dus noodzakelijk om in een vroeg stadium de juiste diagnose te stellen en in te grijpen. Op die manier kwam men tot de analyse van de mondvloeistof, het product van de aangetaste organen. In verschillende onderzoeken werd de mondvloeistof van controle- en sjög-

low

SS3

SS2

SS10

SS6

SS4

SS5

SS9

SS8

SS1

C7

SS7

C8

C1

C4

C6

C3

C2

C5

AA131041 AW189843 NM_004120 NM_000698 NM_021122 AA005023 NM_003853 BC000715 NM_016323 U73191 NM_002432 NM_006472 AB055977 AI421071 NM_001548 AW188940 AI742057 NM_052888 AW071793 J04162 AF134715 NM_005101 AI075407 NM_002800 NM_006763 NM_001964 L42024

high

Afbeelding 3.4 Microarray analyse van de mondvloeistof mRNA van zeven controlepersonen en tien sjögren-patiënten. De sterkte van fluorescentie (zie de kleurcoderingsschaal) correspondeert met de aanwezige hoeveelheid van het mRNA-fragment in het monster. Men ziet een duidelijk verschil in de mRNA-expressie van de controlepatiënten en de sjögren-patiënten. De gedetecteerde genen zijn allemaal van belang in de IFN-á pathway, die een belangrijke rol in de pathogenese van het sjögren-syndroom suggereert (Hu et al., 2007).

41

K. Michiels

ren-patiënten met elkaar vergeleken. In een recent verschenen onderzoek bleken 42 orale vloeistofeiwitten anders tot expressie te komen bij patiënten met het primaire syndroom van Sjögren in vergelijking met gezonde personen (Hu et al., 2007). In datzelfde onderzoek vond men ook 27 mRNA-moleculen in de mondvloeistof die significant in aantal verhoogd waren. Meteen nam men de proef op de som en testte de diagnostische waarde van deze mRNA-fragmenten met behulp van microarray. Op een chip werden de enkelstrengige stukken mRNA gefixeerd en daarop werden de enkelvoudige mRNA-fragmenten van patiënten en gezonde personen aangebracht. De mRNA-stukken liet men hybridiseren en kleurde ze vervolgens aan (zie afb. 3.4). Het resultaat laat, voor een kleine groep patiënten, een goed discriminerend vermogen zien tussen de gezonde personen en de sjögren-patiënten. De mRNA-fragmenten zijn specifiek voor het primaire syndroom van Sjögren, zodat ook een onderscheid met andere auto-immuunaandoeningen kan worden gemaakt. 3.5.3 Detectie van parodontitis en controle De weefselafbraak die optreedt bij parodontitis is een gevolg van het rekruteren van leukocyten die ter plaatse enzymen en cytokinen (vooral IL-8, IL-1, IL-6 en TNF-á) afgeven (Kinney et al., 2007). Daarom is het ook niet verwonderlijk dat de hoeveelheid van deze stoffen bij parodontitis verhoogd is in de creviculaire vloeistof en dus in de mondvloeistof (Mandel, 1991). De klinische relevantie van de detectie van deze stoffen in de mondvloeistof van parodontitispatiënten is momenteel nog onduidelijk. Het hanteren van een pocketsonde is de meest eenvoudige methode om de diagnose te stellen. In de toekomst kan kennis van de creviculaire vloeistof of de samenstelling van de mondvloeistof wellicht een indicatie zijn voor de activiteit van de parodontitis en een hulp zijn om de juiste behandeling op het juiste moment in te stellen. De detectie van gingivitis in speeksel is echter al onderzocht aan de hand van flow cytometry. Dit is een techniek waarmee de cellulaire inhoud van een vloeistof, bijvoorbeeld speeksel, kan worden bepaald. Patiënten met meer dan 1000 leukocyten per microliter speeksel hebben in 97 procent van de gevallen gingivitis (Aps et al., 2002). De aanwezigheid van parodontitis kan echter een confounder zijn bij de detectie van oncologische processen via de mondvloeistof. De, in het kader van de oncologie, meest onderzochte moleculen in de mondvloeistof, zijn ontstekingsmarkers. Hoe specifiek deze markers voor oncologie zijn, moet nader worden onderzocht. Vermoedelijk wordt de kans op fouten kleiner, naarmate er meer moleculen betrokken worden bij het diagnosticeren van een ziekte. 3.5.4 Monitoring van medicijn- en druggebruik Er is een relatie tussen de concentratie van bepaalde metabolieten in het bloed en de mondvloeistof (Drobitch en Svensson, 1992). Het transport van de metabolieten naar het speeksel gebeurt via passieve diffusie. Het speeksel is iets zuurder dan plasma, waardoor basische producten een hogere concentratie

42

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

hebben in de mond, zoals amfetamines en cocaïne. Tot nu toe werden concentraties van mondvloeistof bepaald na een eenmalige inname van verscheidene producten (zie tabel 3.2). Tabel 3.2 Een opsomming van de al bekende medicijnen waarbij monitoring via de mondvloeistof mogelijk is (Kaufman en Lamster, 2002). therapeutische geneesmiddelen

verslavende middelen

Cafeïne

amfetamines

Carbamazepine

barbituraten

Cisplatine

benzodiazepines

Ciclosporine

cocaïne

Diazepam

ethanol

Digoxine

marihuana

Ethosuximide

nicotine

Irinotecan

opioïden

Lithium Methadon Metoprolol Oxprenolol Paracetamol Fenytoïne Primidone Procaïnamide Quinine Sulfanilamide Theofylline Tolbutamide

Om de mondvloeistof te gebruiken bij de monitoring van medicijnen is er echter eerst meer kennis nodig van de concentratie bij chronisch gebruik. Daarnaast is er meer kennis vereist van de mate van absorptie van de metabolieten ter hoogte van het verzamelinstrument. Deze vorm van mondvloeistofanalyse kan toegepast worden bij het controleren van de ‘compliance’ van een patiënt aan een medicamenteuze therapie. Wanneer een behandeling niet het verwachte succes boekt, komt dat nogal eens omdat de patiënt de voorschriften niet opvolgt. Een tweede belangrijke toepassing kan de controle zijn op het gebruik van verboden middelen. Dit zal dan vooral in de sportwereld plaatsvinden en bij het opsporen van intoxicaties (Aps en Martens, 2005).

43

K. Michiels

3.5.5 Controle van het stoppen met roken via mondvloeistof Roken is verslavend vanwege de nicotine in de sigaret. Patiënten die stoppen met roken zullen neveneffecten ondervinden ten gevolge van een tekort aan nicotine. Na het roken van een sigaret is de piekconcentratie van nicotine al na vijf minuten bereikt. Nicotine heeft een halfwaardetijd van maar twee uur, maar cotinine, een belangrijke metaboliet ervan, heeft een halfwaardetijd van zeventien uur. Om bijvoorbeeld de trouw aan een rookstop-programma van de patiënt te controleren, kan men dus beter de cotinineconcentratie bepalen. En dat kan ook via de mondvloeistof. Een regelmatige roker heeft een concentratie van meer dan 100 ng/ml en bij een onregelmatige roker ligt de concentratie tussen de 10 en de 100 ng/ml (Bernert et al., 2000). 3.5.6 Hormonen in de mondvloeistof De hormonen komen ook via passieve diffusie in de mond terecht (Vining en McGinley, 1986). De meeste ervan zijn vetoplosbaar en de belangrijkste hiervan is cortisol. Voor cortisol is er een goede correlatie tussen de concentratie in mondvloeistof en in serum. Dit kenmerk werd in het verleden al gebruikt voor de detectie van het syndroom van Cushing of de ziekte van Addison. Verder kan het ook informatie geven over de reactie van iemand op stress. Andere detecteerbare hormonen in de mondvloeistof zijn aldosteron en testosteron. Oestradiol en progesteron worden ook teruggevonden in de mondvloeistof, correlerend met de concentraties van de ongebonden vormen in het serum. Dit kan zeker nuttig zijn, want de ongebonden vorm is de actieve vorm. Zelfs insuline in de mondvloeistof heeft bij de meeste mensen een goede correlatie met het serumniveau. In de toekomst is het dus misschien niet meer nodig om bloed te prikken bij een diabeticus (Marchetti, 1986; Aps en Martens, 2005). Ook hier moeten we echter de kanttekening maken dat voor de klinische toepassing ervan een verzamelinstrument moet worden gebruikt waarbij de absorptie van de hormonen beperkt is. 3.6 Discussie Uit deze opsomming blijkt dat de mondvloeistof een waardevol vocht is, niet alleen ter bescherming van de mond en gebitselementen, maar ook als diagnostisch hulpmiddel. Er lopen verschillende onderzoeken om ziekteprocessen via de mondvloeistof te analyseren. Een goede kennis van de samenstelling ervan en de mogelijk beïnvloedende factoren is de eerste stap die gezet moet worden. Door de ontwikkeling van meer gevoelige analysetechnieken wordt het mogelijk om zelfs laaggedoseerde stoffen te detecteren. Bij het mondvloeistofonderzoek is het van het grootste belang om zulke accurate gegevens te verkrijgen dat de verschillen in samenstelling van mondvloeistof tussen een gezond en een ziek persoon groot zijn. Uiteindelijk zal men voor de verschillende ziektebeelden vermoedelijk verschillende biomarkers moeten samenvoegen om een detectielimiet te bereiken met een maximale sensitiviteit en specificiteit.

44

De mondvloeistof als diagnostisch hulpmiddel

3.7 Slotbeschouwing De mondvloeistof heeft een meer variabele samenstelling dan het serum. Dat maakt het iets moeilijker om de mondvloeistof als diagnosticum te gebruiken. Men zal moeten streven naar constante omstandigheden waaronder mondvloeistof wordt afgenomen. Dit wil zeggen liefst steeds op hetzelfde tijdstip en minimaal één uur na eten en drinken. De mondvloeistof vervult in de toekomst vermoedelijk een belangrijke functie bij de diagnosestelling van oncologische en andere ziekteprocessen, maar ook bij het controleren van de respons op een bepaalde therapie. De therapietrouw van een patiënt kan in de toekomst beter gecontroleerd worden, evenals het rookgedrag. Dit maakt een nog betrouwbaarder registratie van geneesmiddelenonderzoek mogelijk. De droom van iedere onderzoeker die op dit niveau bezig is, is uiteraard dat de mondvloeistof ooit het bloedonderzoek overbodig maakt. Voorlopig is het echter nog lang niet zo ver en is er voldoende voer voor verschillende onderzoeksgroepen om dit veld te exploreren. Literatuur Amerongen AV van, Veerman EC. Saliva-the defender of the oral cavity. Oral Dis. 2002;8:12-22. Aps JKM, Maagdenberg K van den, Delanghe J, Martens LC. Flow Cytometry as a new method to quantify the cellular contant of human saliva and its relation to gingivitis. Clinica Chimica Acta. 2002;321:35-41. Aps JKM, Martens LC. Physiology of saliva and drug transfer in saliva. Forensic Science International. 2005;150:119-31. Bernert JT Jr, McGuffey JE, Morrison MA. Comparison of serum and salivary cotinine measurements by a sensitive high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry method as an indicator of exposure to tobacco smoke among smokers and nonsmokers. J Anal Toxicol. 2000;24: 333-9. Drobitch RK, Svensson CK. Therapeutic drug monitoring in saliva. An update. Clin Pharmacokinet. 1992;23:365-79. Ferguson DB, Fort A, Elliott AL. Circadian rhythms in human parotid saliva flow rate and composition. Arch Oral Biol. 1973;18:1155-73. Hu S, Wang J, Meijer J, Ieong S, Xie Y, Yu T, Zhou H, Henry S, Vissink A, Pijpe J, Kallenberg C, Elashoff D, Loo JA, Wong DT. Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheum. 2007;56:3588-600. Katori H, Tsukuda M, Mochimatu I. Phase I trial of concurrent chemoradiotherapy with docetaxel, cisplatin and 5-fluorouracil (TPF) in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). Br J Cancer. 2004;90:348-52. Kaufman E, Lamster IB. The diagnostic applications of saliva-a review. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13:197-212. Kinney JS, Ramseier CA, Giannobile WV. Oral fluid-based biomarkers of alveolar bone loss in periodontitis. Ann N Y Acad Sci. 2007;1098:230-51.

45

K. Michiels

Li Y, Zhou X, St John MA, Wong DT. RNA profiling of cell-free saliva using microarray technology. J Dent Res. 2004;83:199-203. Mandel, ID. Markers of periodontal disease susceptibility and activity derived from saliva. In: Johnson, NW (Ed.), Risk markers for oral diseases. Periodontal diseases: markers of disease susceptibility and activity, vol. 3. pp. 228-53. Cambridge: Cambridge University Press, 1991. Marchetti P, Benzi L, Masoni A, Cecchetti P, Giannarelli R, Di Cianni G, Ciccarone AM, Navalesi R. Salivary insulin concentrations in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients and obese nondiabetic subjects: relationship to changes in plasma insulin levels after an oral glucose load. Diabetologia. 1986;29:695-8. Navazesh M. Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci. 1993;20:72-7. Prato GP, Bernardini UD, Huober G. The protein composition of human saliva: analysis by means of polyacrylamide gel electrophoresis. Riv Ital Stomatol. 1969;24:1197-203. Sanchez-Guerrero J, Pérez-Dosal MR, Cárdenas-Velázquez F, Pérez-Reguera A, CelisAguilar E, Soto-Rojas AE, Avila-Casado C. Prevalence of Sjögren’s syndrome in ambulatory patients according to the American-European consensus Group. Rheumatol. 2005;44:235-40. Siavash H, Nikitakis NG, Sauk JJ. Signal transducers and activators of transcription: insights into the molecular basis of oral cancer. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:298-307. Spielberg F, Kassler WJ. Rapid testing for HIV antibody: a technology whose time has come. Ann Intern Med. 1996;15:509-11. St John MA, Li Y, Zhou X, Denny P. Interleukin 6 and interleukin 8 as potential biomarkers for oral cavity and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:929-35. Steiner JC, Keller PJ. An electrophoretic analysis of the protein components of human parotid saliva. Arch Oral Biol. 1968;13:1213-22. Vining RF, McGinley RA. Hormones in saliva. Crit Rev Clin Lab Sci. 1986;23:95-146. Zimmermann BG, Park NJ, Wong DT. Genomic targets in saliva. Ann N Y Acad Sci. 2007;1098:184-91.

46

4

Behandeling van halitose C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

4.1 Inleiding Halitose wordt gedefinieerd als een onaangename of vieze geur uit de mond die meestal een gevoel van onbehagen en schaamte met zich meebrengt. Synoniemen zijn foetor ex ore, vieze mondgeur, stinkende adem en slechte adem. In het Angelsaksische taalgebied worden naast ‘halitosis’ vaak de termen ‘oral malodour’ (Verenigd Koninkrijk, UK) en ‘oral malodor’ (Verenigde Staten, VS) gebruikt. Mensen die het probleem zelf beseffen en niet goed weten wat eraan te doen is, kunnen daaronder gebukt gaan. Veel mensen hebben echter te kampen met halitose zonder dat zij dit zelf weten. Hun omgeving merkt dat op, spreekt daar soms over, maar niemand zet de stap om er met de betrokkene over te praten. Dit kan zelfs zover gaan dat iemand met halitose door de mensen in zijn omgeving wordt gemeden en dat de betrokkene zich afvraagt wat er toch aan de hand is. De een zal zich uit zijn sociale omgeving terugtrekken en een ander gaat zich juist overdreven inspannen om te worden geaccepteerd. Frustrerend is het ook als mensen van het probleem op de hoogte zijn, hulp zoeken bij hulpverleners en in dit circuit jarenlang van het kastje naar de muur worden gestuurd en zelfs verschillende onderzoeken en behandelingen ondergaan zonder dat de oorzaak van het probleem wordt vastgesteld. De patiënt wordt dan uiteindelijk moedeloos en probeert te accepteren dat het probleem onoplosbaar is en met veel tandenpoetsen en kauwgomgebruik de geur te camoufleren. Vaak treden meer of minder ernstige psychosociale problemen op. Het is duidelijk dat halitose voor degene die het betreft een rampzalig probleem kan zijn. In verreweg de meeste gevallen is dit onnodig doordat meestal op betrekkelijk eenvoudige wijze de oorzaak van halitose kan worden vastgesteld en adequate adviezen kunnen worden gegeven. In dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de etiologie en uitgebreider op de verschillende behandelmogelijkheden van halitose.

47

C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

4.2 Etiologie Uit onderzoeken die in de afgelopen twintig jaar zijn uitgevoerd, zijn verschillende oorzaken van halitose vastgesteld, zoals tongbeslag, parodontitis, periimplantitis, cariës profunda, expositie van een necrotische pulpa, pericoronitis, ulceraties of ontstekingen van het mond-, keel- en/of neusslijmvlies, voedselimpactie, overhangende of niet goed afsluitende restauraties in gebitselementen, onvoldoende gereinigde gebitsprothesen en hyposialie. Onomstotelijk is komen vast te staan dat in circa 85-90 procent van de gevallen tongbeslag de oorzaak van halitose is. De vieze geur ontstaat doordat in de mond voorkomende bacteriën organische substraten chemisch afbreken. Tot de organische substraten behoren glucose, eiwitten, peptiden en mucinen. Deze substraten bevinden zich in voedselresten, plaque, tandsteen en er zijn allerlei organische stoffen die voorkomen in het speeksel, in de creviculaire vloeistof en op het mondslijmvlies. De chemische afbraakproducten zijn voor het merendeel vluchtige zwavelverbindingen, zoals waterstofdisulfide (H2S), methylmercaptaan (CH3SH) en dimethylsulfide ((CH3)2S). Andere afbraakproducten zijn bepaalde vetzuren (butyraat, proprionaat, valeraat), diaminen (cadaverine, putrescine), alcoholen en fenolverbindingen (indool, skatool, pyridine). Er zijn verschillende bacteriesoorten die in staat zijn uit een organisch substraat vluchtige zwavelverbindingen te produceren. Veel daarvan behoren tot de groep anaeroben en dan vooral de gramnegatieve (Van den Broek et al., 2007; Van den Broek et al., 2008). Naast de oorzaken die zijn gelegen in de bovenste spijsverteringsweg en luchtweg zijn er vele andere oorzaken. Deze zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor slechts enkele procenten van de gevallen. Voorbeelden zijn ontstekingen in de lagere luchtwegen, enkele systemische ziekten en stofwisselingsziekten, bijwerking van sommige medicijnen en kwaadaardige tumoren in de bovenste spijsverterings- of luchtweg. 4.3 Behandeling Om een doelmatige behandeling mogelijk te maken, is het zaak de oorzaak of de oorzaken van de halitose vast te stellen. Daarvoor is een goede anamnese en een degelijk extra- en intraoraal onderzoek nodig (Vandekerckhove et al., 2001). Onderdelen van de anamnese zijn: de medische, tandheelkundige en halitosegeschiedenis, klachten, voeding en gewoonten. Specifieke aandachtspunten van het intraorale onderzoek zijn: de tong, het parodontium, de tonsillen en de bovenste luchtweg. Het onderzoek van de bovenste luchtweg door een kno-arts is in principe pas aan de orde als de mogelijk intraorale oorzaken niet kunnen worden vastgesteld of al effectief zijn behandeld zonder het gewenste resultaat te bereiken. De drie meest toegepaste methoden om halitose vast te stellen zijn organoleptisch onderzoek, gaschromatografie en halimetrie. De eenvoudigste methode is organoleptisch onderzoek, bijvoorbeeld

48

Behandeling van halitose

het ruiken van de geur die bij stevig uitademen uit de mond of uit de neus komt. Een goede methode is ook het ruiken aan een instrument waarmee beslag van de tong is afgenomen. Voor gaschromatografie is dure chemische apparatuur nodig die een monster van de uitgeademde lucht volledig kan analyseren. Deze methode is zeer betrouwbaar, maar niet geschikt voor de dagelijkse praktijk. Daarom wordt deze alleen toegepast in onderzoeken. Voor halimetrie wordt een draagbaar apparaat gebruikt dat het mogelijk maakt op eenvoudige wijze de concentratie van zwavelverbindingen in uitgeademde lucht te registreren. Het bekendste apparaat is de Halimeter® (zie afb. 4.1), maar er zijn ook een paar andere merken op de commerciële markt verkrijgbaar, bijvoorbeeld de OralChroma®.

Afbeelding 4.1 Halimeter®.

Als de juiste oorzaak is of de juiste oorzaken zijn vastgesteld, staat een pallet aan behandelmogelijkheden ter beschikking waaruit een of meer doelmatige keuzen kunnen worden gemaakt. De behandelmogelijkheden zijn te verdelen in: – gebruik van maskerende middelen; – mechanische verwijdering van substraten en bacteriën; – chemische bestrijding van bacteriën; – uitschakeling van de vluchtige zwavelverbindingen met chemische middelen. 4.3.1 Maskerende middelen Er zijn legio middelen op de markt waarvan de producenten pretenderen dat ze effectief zijn tegen halitose. Tandpasta’s, mondspoelmiddelen, snoepjes, mondsprays en veel soorten kauwgom bevatten middelen met een verfrissende smaak, zoals mint en menthol. Enige werkzaamheid kan deze middelen niet

49

C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

worden ontzegd. Ze pakken echter het probleem niet bij de wortel aan en hebben alleen maar een kortdurende, maskerende werking. Sommige mensen gebruiken deze middelen frequent en langdurig en voelen zich daar prettig bij. Anderen ervaren de werking toch als teleurstellend en blijven zoeken naar een betere oplossing. 4.3.2 Mechanische verwijdering van substraten en bacteriën Mechanische verwijdering van substraten en bacteriën kan door alle bekende vormen van mondverzorging, inclusief tongschrapen, door het nuttigen van een stevig ontbijt, door het stimuleren van de speekselsecretiesnelheid en door professionele mondzorg. Uiteraard is de effectiviteit van deze maatregelen afhankelijk van de oorzaak van de halitose. Het zij nogmaals benadrukt dat het belangrijk is dat primair de oorzaak wordt vastgesteld. Mensen die alleen ’s ochtends na het opstaan last hebben van halitose (ochtendhalitose) kunnen baat hebben bij het nuttigen van een ontbijt met stevig voedsel, zoals bruin brood. ’s Nachts vindt er nauwelijks een natuurlijke reiniging van de mond plaats door de geringe speekselproductie. Voedselresten en epitheelresten van het mondslijmvlies hechten zich dan gemakkelijk aan het slijmvlies en de bacteriën krijgen de kans hierin hun chemische afbraakactiviteiten te verrichten. Aangetoond is dat mensen met ochtendhalitose een uur na het nuttigen van een stevig ontbijt geen halitose meer hadden, zelfs niet als zij geen enkele andere vorm van mondverzorging toepasten (Suarez et al., 2000). De gebruikelijke activiteiten van mondverzorging, zoals tandenpoetsen en het gebruik van flosdraad en tandenstokers, hebben bij mensen met een gezonde dentitie en een gezond parodontium nauwelijks enig effect tegen halitose. Heel anders is het gesteld met reiniging van de tong. Om het achterste deel van de tongrug te reinigen zijn diverse hulpmiddelen verkrijgbaar, zoals speciale tongborstels en tongschrapers, maar het kan ook worden gedaan met een gewone tandenborstel (zie afb. 4.2a). Omdat het meeste tongbeslag zich op het papillenrijke achterste deel van de tongrug bevindt, vinden veel mensen het reinigen van de tong een vervelende bezigheid. Deze plaats is echter goed te bereiken bij het maximaal uitsteken van de tong. Het onderdrukken van de kokhalsreflex is voor sommigen een probleem. Met enige oefening blijkt dit probleem bij de meeste patiënten binnen enkele dagen opgelost (zie afb. 4.2b). Tongreiniging is uitermate effectief tegen halitose (Kleinberg en Codipilly, 2002; Suarez et al., 2000). Het werkingsmechanisme berust op het wegnemen van het substraat, in dit geval het tongbeslag, waardoor de bacteriën hun voedingsbron wordt ontnomen. Professionele mondreiniging, en dan voornamelijk het verwijderen van tandsteen en scaling en rootplaning bij parodontitis, kan zeker een bijdrage leveren aan de bestrijding van halitose. Als echter de professionele reiniging niet gepaard gaat met reiniging van de tong en instructie voor dagelijkse zelfzorg van de tong, is het resultaat meestal teleurstellend.

50

Behandeling van halitose

a

b

Afbeelding 4.2 Tongschraper. a Een tongschraper wordt een aantal keren vanaf zo ver mogelijk dorsaal op de tong naar ventraal bewogen om alle tongbeslag weg te nemen. b Tongschraper in functie bij zover mogelijk uitgestoken tong.

4.3.3 Chemische bestrijding van bacteriën Tandpasta’s en mondspoelmiddelen lenen zich bij uitstek voor toevoeging van antibacteriële middelen ter bestrijding van halitose. De stoffen die het meest worden toegevoegd aan tandpasta’s en mondspoelmiddelen zijn: chloorhexidine, triclosan, cetylpyridiniumchloride en plantaardige vloeistoffen, ook wel essentiële oliën genoemd. Van deze antibacteriële middelen lijkt chloorhexidine het meeste effect op te leveren. Op grond van de resultaten van wetenschappelijk onderzoek lijkt een concentratie van 0,12 procent chloorhexidine voldoende. Daarmee worden ook de bijwerkingen van chloorhexidine tot een minimum beperkt (Marinone en Savoldi, 2000; Young et al., 2003). Niettemin blijft het altijd de vraag of het verdwijnen van de halitose voortkomt uit de werking van chloorhexidine of de meestal tegelijkertijd geïntensiveerde mechanische mondverzorging, vooral de tongreiniging. De over de gehele wereld meest toegepaste stof in mondreinigingsmiddelen is triclosan, een bactericide hydroxydifenolether. Een concentratie van 0,3 procent lijkt voldoende effectief voor een periode van twaalf uur, maar het effect is wel relatief beperkt (Brading et al., 2004; Niles et al., 1999). Cetylpyridiniumchloride wordt wel in een aantal mondspoelmiddelen toegepast, maar onderzoeken hebben aangetoond dat de werking niet erg succesvol is (Kleinberg en Codipilly, 2002; Young et al., 2003). Behandelingen van cosmetische en medicinale aard met plantaardige vloei-

51

C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

stoffen, tegenwoordig ook wel aromatherapie genoemd, stammen al uit de oude Egyptische beschaving. Deze middelen werden ook gebruikt bij het mummificeren. Bij de bestrijding van halitose blijkt de werking echter kortdurend te zijn. Eigenlijk hebben deze stoffen meer een maskerende dan een antibacteriële werking. Een tandpasta met essentiële oliën en 1 procent zinkcitraat bleek tot maximaal twee uur effectief bij de bestrijding van halitose (Olshan et al., 2000). De vraag is natuurlijk welke van de twee middelen dit effect bewerkstelligde en misschien is het alleen effectief door de combinatie van deze middelen. 4.3.4 Uitschakeling van de vluchtige zwavelverbindingen met chemische middelen Toevoeging van chemische stoffen die de halitose veroorzakende vluchtige zwavelverbindingen neutraliseren werkt niet in op de oorzaken, maar op de gevolgen. Het is dus de vraag of dit een goede aanpak is. De groepen middelen die deze potentie hebben, zijn metaalionen en peroxiden. Metaalionen waarvan deze werking is bewezen, zijn zink en natrium. Peroxiden met deze potentie zijn waterstofperoxide en chlorinedioxide. Wil zink een goede werking hebben, dan moet de concentratie in het mondverzorgingsproduct vrij groot zijn (1%). Het nadeel van een grote concentratie is dat de smaak van het product wat onaangenaam wordt. Bij een lagere concentratie is die onaangename smaak niet aanwezig, maar dat gaat gepaard met een verminderde werkzaamheid tegen halitose. Er wordt gezocht naar toevoeging van een middel dat de onaangename smaak neutraliseert (Young et al., 2003). Natriumbicarbonaat is traditioneel een geliefd mondreinigingsmiddel in Japan. Ook in Noord-Amerika is het al geruime tijd een veelgebruikt middel, dat daar de naam ‘baking soda’ heeft. Het werkingsmechanisme is onduidelijk. Sommigen denken dat het een bactericide is, anderen speculeren dat de halitose veroorzakende zwavelverbindingen door natriumbicarbonaat worden omgezet in gassen die geen vervelende geur hebben. Van een tandpasta die 20 procent natriumbicarbonaat bevatte, is aangetoond dat het gebruik hiervan een halitosevrije periode van drie uur opleverde (Brunette et al., 1998). Het effect van een mondspoelmiddel met 3 procent waterstofperoxide op ochtendhalitose is getest bij mensen die cariësvrij waren en geen parodontitis en tongbeslag hadden. Gedurende een periode van acht uur na de mondspoeling bleek de concentratie van vluchtige zwavelverbindingen in de uitgeademde lucht tot 90 procent te zijn verlaagd ten opzichte van de concentratie vóór de mondspoeling (Suarez et al., 2000). Chlorinedioxide is in staat de aminozuren methionine en cysteïne te oxideren en daardoor uit te schakelen. Deze aminozuren spelen een rol in het ontstaan van vluchtige zwavelverbindingen. In een dubbelblind gecontroleerd gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat een mondspoelmiddel met chlorinedioxide de concentratie van zwavelverbindingen in uitgeademde lucht significant reduceerde gedurende een periode van acht uur (Frascella et al.,

52

Behandeling van halitose

2000). Ook bij dit middel is de gekozen concentratie belangrijk. Een concentratie van 1 procent gaf een beter en langduriger resultaat dan 0,1 procent (Kleinberg en Codipilly, 2002). 4.3.5 Combinaties van behandelingen Doordat de genoemde behandelmethoden met diverse aan mondverzorgingsproducten toegevoegde middelen elk hun eigen werkingsmechanisme hebben, is gedacht dat een combinatie van middelen beter werkt dan een van de middelen apart. Dat is ook aangetoond voor een aantal combinaties. De belangrijkste hiervan zijn de combinatie chloorhexidine en zink (Young et al., 2003) en de combinatie chloorhexidine, cetylpyridiniumchloride en zink (Winkel et al., 2003). 4.4 Slotbeschouwing Zonder enige twijfel is regelmatige mechanische verwijdering van substraten en bacteriën uit de mond, met bijzondere aandacht voor het dorsale deel van de tongrug, de aangewezen methode om halitose te behandelen en te voorkomen. Mensen met een verzorgde mond die alleen te kampen hebben met ochtendhalitose kunnen hun probleem aanpakken door te ontbijten met voedsel van een stevige structuur. Maskerende producten hebben slechts een effect van minder dan twee uur. De antibacteriële middelen in mondverzorgingsproducten hebben over het algemeen ook een kortdurende werking. Essentieel voor de werkzaamheid is de concentratie van het antibacteriële middel. Chloorhexidine in de juiste concentratie (0,12%) lijkt het meest effectief. Ook voor metaalionen en peroxiden die de vluchtige zwavelverbindingen kunnen neutraliseren, geldt dat de concentratie essentieel is. Zink in de juiste concentratie (minimaal 1%) is het meest effectief. Het gebruik van mondverzorgingsproducten met antibacteriële middelen en/of middelen die de vluchtige zwavelverbindingen neutraliseren is vooral geïndiceerd als aanvulling op de mechanische verwijdering van substraten en bacteriën. Als vervangers daarvan zijn ze (nog) niet geschikt. Verder onderzoek is nodig om de veiligste en meest effectieve combinatie van alle behandelmogelijkheden van halitose te vinden. Daarnaast moet er aandacht zijn voor elk individu met zijn eigen klachten en problemen. Daarop dient de in te stellen behandeling te worden afgestemd. Literatuur Brading MG, Cromwell VJ, Green AK, DeBrabander S, Beasley T. The role of triclosan in dentifrice formulations, with particular reference to a new 0.3 procent triclosan calcium carbonate-based system. Int Dent J. 2004;54:291-8. Broek AMWT van den, Feenstra L, Baat C de. A review of the current literature on aetiology and measurement methods of halitosis. J Dent. 2007;35:627-35. Broek AMWT van den, Feenstra L, Baat C de. A review of the current literature on management of halitosis. Oral Dis. 2008;14:30-9.

53

C. de Baat, L. Feenstra en A.M.W.T. van den Broek

Brunette DM, Proskin HM, Nelson BJ. The effects of dentifrice systems on oral malodor. J Clin Dent. 1998;9:76-82. Frascella J, Gilbert RD, Fernandez P, Hendler J. Efficacy of a chlorine dioxide-containing mouthrinse in oral malodor. Compend Contin Educ Dent. 2000;21:241-56. Kleinberg I, Codipilly DM. Cysteine challenge testing: a powerful tool for examining oral malodour processes and treatments in vivo. Int Dent J. 2002;52 (suppl. 3):221-8. Marinone MG, Savoldi E. Chlorhexidine and taste. Influence of mouthwashes concentration and of rinsing time. Minerva Stomatol. 2000;49:221-26. Niles HP, Vazquez J, Rustogi KN, Williams M, Gaffar A, Proskin HM. The clinical effectiveness of a dentifrice containing triclosan and a copolymer for providing longterm control of breath odor measured chromatographically. J Clin Dent. 1999;10:135-8. Olshan AM, Kohut BE, Vincent JW, Borden LC, Delgado N, Qaqish J, Sharma NC, McGuire JA. Clinical effectiveness of essential oil-containing dentifrices in controlling oral malodor. Am J Dent. 2000;13:18C-22C. Suarez FL, Furne JK, Springfield J, Levitt MD. Morning breath odor: influence of treatments on sulfur gases. J Dent Res. 2000;79:1773-7. Vandekerckhove B, Feenstra L, Steenberghe D van. Het klinisch onderzoek bij slechte ademgeur. In: Steenberghe D van, Baat C de, Braem MJA, Carels CEL, Roodenburg JLN, Snel LC, Welsenes W van (red.). Het Tandheelkundig Jaar 2001. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Winkel EG, Roldán S, Winkelhoff AJ van, Herrera D, Sanz M. Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridiniumchloride and zinc lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol. 2003;30:300-6. Young A, Jonski G, Rölla G. Combined effect of zinc ions and cationic antibacterial agents on intraoral volatile sulphur compounds (VSC). Int J Dent. 2003b;53:237-42. Young A, Jonski G, Rölla G. Inhibition of orally produced volatile sulphur compounds by zinc, chlorhexidine or cetylpyridinium chloride – effect of concentration. Eur J Oral Sci. 2003a;111:400-4.

54

5

Behandeling van mucositis M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

5.1 Inleiding Mucositis is een ontstekingachtige verandering van het slijmvlies van mond en keel. Het is een veelvoorkomende bijwerking van radiotherapie en chemotherapie. Aan radiotherapie gerelateerde mucositis ontwikkelt zich tijdens de behandeling van een kwaadaardige tumor in het hoofd-halsgebied als het slijmvlies van mond en/of keel in het bestralingsveld is gelegen. Aan chemotherapie gerelateerde mucositis is een algemene bijwerking van de toepassing van cytostatica voor behandeling van kwaadaardige afwijkingen waar ook in het lichaam. Mucositis is zeer pijnlijk en belemmert de normale functies van mond en keel, zoals spreken, drinken, kauwen, slikken en voedselopname. De aandoening is weliswaar van tijdelijke aard, maar heeft door de ernst van de klachten vaak een sterk negatief effect op de kwaliteit van leven. Mucositis wordt bovendien beschouwd als bron van systemische infecties bij patiënten die behandeld worden met cytostatica. Deze complicaties leiden tot verlenging van de ziekenhuisopname en werken kostenverhogend (Elting et al., 2003). Bovendien kunnen deze complicaties zo ernstig zijn dat de behandeling van de patiënt met een kwaadaardige aandoening in het gedrang komt. Ernstige mucositis kan bovendien leiden tot het moeten verlagen van de dosis van de cytostatica, het onderbreken van een bestralingsbehandeling of zelfs tot het geheel stoppen van de behandeling. Uit voorgaande blijkt dat er een grote behoefte bestaat aan de mogelijkheden voor een effectieve preventie van mucositis. 5.2 Oorzaken van mucositis Voor de curatieve bestraling van een tumor in het hoofd-halsgebied wordt de bestraling niet als enkelvoudige dosis gegeven, maar wordt de benodigde cumulatieve dosis opgedeeld in fracties (fractionering). In een conventioneel bestralingsschema dat wordt gebruikt bij de behandeling van tumoren in het hoofd-halsgebied (2 Gy per dag, vijf fracties per week, cumulatieve dosis 50-70 Gy) kan de eerste verandering van het mondslijmvlies zichtbaar worden na 10-

55

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

20 Gy, in de vorm van een witte verkleuring (hyperkeratose). Deze witte verkleuring gaat veelal snel over in roodheid veroorzaakt door de vasodilatatie en verhoogde doorbloeding. Rond de derde tot de vierde week van bestraling kunnen de meer ernstige vormen van mucositis ontstaan met defecten in de mucosa die zich kunnen ontwikkelen tot ulceraties. Deze ulceraties zijn meestal bedekt met een fibrineus beslag (zie afb. 5.1 en 5.2). Dit wordt een pseudomembraneuze mucositis genoemd. Na afloop van de radiotherapieperiode genezen de laesies meestal restloos binnen twee tot drie weken (Spijkervet et al., 1989). Met nieuwe bestralingstechnieken zoals de 3D-conformatiebehandeling en de ‘Intensity Modulated Radiation Therapy’ (IMRT) kan er behalve een nauwkeuriger bestraling van de tumor voor gezorgd worden dat gezonde weefsels, zoals speekselklieren of mondslijmvliezen worden blootgesteld aan een lagere cumulatieve bestralingsdosis. Over de effecten van deze nieuwe technieken op het mondslijmvlies zijn wisselende uitkomsten gemeld. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of met IMRT ook de orale mucositis kan worden verminderd. Het lijkt er bijvoorbeeld op dat met IMRT in ieder geval de stralingsschade aan speekselklierweefsel kan worden verminderd. De door chemotherapie geïnduceerde mucositis ontstaat meer acuut. Ongeveer vijf tot acht dagen na het toedienen van de chemotherapie treedt roodheid van de orale mucosa op die binnen twee dagen overgaat in de vorming van oedeem en ulceraties. Mucositis ten gevolge van chemotherapie houdt ongeveer zeven tot tien dagen na elke toediening van cytostatica aan. De ernst van de mucositis is afhankelijk van verschillende factoren: de therapiesoort, de leeftijd van de patiënt, de diagnose, het niveau van de mondhygiëne tijdens de behandeling en de genetische factoren. Mucositis is, zowel

Afbeelding 5.1 Radiotherapie geïnduceerde pseudomembraneuze mucositis op de rechterwang en het zachte palatum van de mond, na 32 Gy cumulatieve radiotherapiedosis (conventioneel fractioneringschema, 2 Gy per dag, vijf keer per week).

56

Behandeling van mucositis

Afbeelding 5.2 Chemoradiatie geïnduceerde pseudomembraneuze mucositis op het dorsale deel van de tong en het faryngeale gebied van de mond, na 52 Gy cumulatieve radiotherapiedosis en twee chemotherapiekuren met carboplatine en 5-fluorouracil. Er is een begrenzing te zien tussen het bestraalde en niet-bestraalde gebied van de tong.

bij chemotherapie als radiotherapie, gelokaliseerd in de niet-gekeratiniseerde slijmvliezen, zoals de slijmvliezen van de wang, de lip, de ventrale en laterale zijde van de tong, de mondbodem en het zachte palatum. De incidentie van mucositis is afhankelijk van het type kankerbehandeling. De huidige protocollen voor bestraling van een tumor in het hoofd-halsgebied leiden tot een incidentie van 85-100 procent. Bij alternatieve fractioneringschema’s, zoals geaccelereerde fractionering (verkorten van de behandeltijd: 2 Gy per dag, zes fracties per week) of hyperfractionering (verhogen van de totaaldosis; 1,2 Gy per keer, twee keer per dag/tien fracties per week) stijgt de incidentie zelfs tot 100 procent. Voor chemoradiatie is de incidentie 90 procent en voor patiënten die een hoge dosis cytostatica krijgen is de incidentie 90-100 procent. Ook patiënten met solide tumoren, die worden behandeld met een minder hoge dosis cytostatica, ontwikkelen in ongeveer 40 procent van de gevallen een mucositis. 5.3 Pathofysiologie van mucositis In het verleden werd mucositis beschouwd als een gevolg van de beschadiging van het epitheel door de kankertherapie. Door de invloed van radiotherapie en chemotherapie ontstaat schade aan het DNA van de snel delende epitheelcellen in de basale laag van de mucosa. Door de onvoldoende replicatie zou de epitheellaag zich onvoldoende vernieuwen (cellen sterven tijdens de celdeling: proliferatieve celdood), waardoor uiteindelijk de ulceratieve veranderingen ontstaan. Tegenwoordig wordt mucositis beschouwd als een geheel van epi-

57

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

theliale en subepitheliale beschadiging, waarbij naast de genoemde proliferatieve celdood, ook apoptose (de natuurlijke sterfte van een cel), een belangrijke rol speelt. Vijf fasen kunnen worden onderscheiden bij dit proces: 1) initiatie; 2) verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen; 3) signalering en amplificatie; 4) ulceratie; en 5) genezing. De ontwikkeling van mucositis is in dit vijf-fasemodel een proces dat in alle betrokken weefsels en op alle cellulaire niveaus direct en gelijktijdig optreedt (Sonis, 2004). Het hedendaagse onderzoek naar mogelijkheden van preventie van mucositis richt zich op medicamenten die op een of meerdere fasen van het genoemde ontwikkelingsproces ingrijpen: 1 Initiatie. Radiotherapie en chemotherapie induceren celbeschadiging. Dood van de betrokken cellen wordt geïnduceerd door de directe beschadiging van de DNA-strengen, zowel van de epitheliale als van de subepitheliale cellen, zoals fibroblasten en endotheelcellen. Gelijktijdig ontstaat schade die niet aan DNA is gerelateerd door het vrijkomen van reactieve zuurstofdeeltjes als gevolg van de chemotherapie en radiotherapie. Deze reactieve zuurstofdeeltjes beschadigen cellen, weefsel en bloedvaten. 2 Verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen. De vrijgekomen reactieve zuurstofdeeltjes activeren verschillende biologische processen, waaronder die van genen. Activatie van deze genen leidt tot een verhoogde productie van ontstekingsbevorderende cytokinen. Hierdoor ontstaat weefselschade en celdood in de vorm van apoptose van de epitheelcellen. Tegelijkertijd worden verschillende enzymen geactiveerd die tot celdood leiden van submucosaal gelegen endotheelcellen en fibroblasten. 3 Signalering en amplificatie. De ontstekingsbevorderende cytokinen die zijn ontstaan tijdens de vorige fase, hebben naast een direct beschadigend effect op de mucosa ook indirecte effecten. Deze cytokinen activeren namelijk ook een aantal terugkoppelingprocessen, waarbij nog meer van deze cytokinen gevormd worden, die de weefselschade verergeren. Het gevolg van de ‘signalering en amplificatie’-fase is dat het weefsel biologisch is veranderd, ook al lijkt het er nog normaal uit te zien. 4 Ulceratie. De ulceratieve fase van mucositis is klinisch het meest relevant. Deze fase is verantwoordelijk voor de pijn en het verlies van de mucosale barrière, met als gevolg een verhoogd risico op het ontstaan van bacteriëmie. Er vindt kolonisatie plaats van aerobe en anaerobe bacteriën. Celwandproducten van de koloniserende bacteriën activeren macrofagen waardoor de productie van cytokinen (IL-1â, TNF-á, IL-6) wordt verhoogd en nog meer weefselschade ontstaat. 5 Genezing. Mucosale ulceraties die zijn ontstaan door chemotherapie en radiotherapie verdwijnen spontaan na het staken van de therapie. Hoe dit proces verloopt, is grotendeels onduidelijk. Bekend is dat vanuit de submucosa de epitheliale celdeling op gang komt die na differentiatie leidt tot genezing van het weefsel. Deels is dit een drogbeeld, omdat de mucosa wel blijvend is veranderd en bijvoorbeeld gevoeliger is voor de inwerking van voedingstoffen (vooral zure en scherpe stoffen) en micro-organismen (de kans op het ontwikkelen van candidiasis is bijvoorbeeld verhoogd). 58

Behandeling van mucositis

5.4 Scoren van mucositis Een belangrijke beperking bij onderzoek naar de epidemiologie, de preventie en de behandeling van mucositis is het ontbreken van een algemeen geaccepteerde scoringsmethode voor deze slijmvliesafwijking. Dit heeft ertoe geleid dat er door individuele onderzoekers, onderzoeksgroepen en instituten, zoals de ‘World Health Organisation’ (WHO) en het ‘National Cancer Institute’ (NCI), vele verschillende methoden voor het scoren van mucositis zijn ontwikkeld (Parulekar et al., 1998). De thans beschikbare methoden kunnen in drie categorieën worden ingedeeld: – Methoden die objectieve slijmvliesveranderingen (erytheem en ulceraties) combineren met subjectieve en functionele parameters (mate van pijn en voedselinname). Een probleem bij deze scoringsmethodiek is dat patiënten ook vanwege misselijkheid een veranderd voedingspatroon kunnen hebben. Voorbeelden van deze methoden zijn de breed geaccepteerde WHO-score, en de NCI-toxiciteitsscore (Anonymous, 1979; CTC for Adverse Events, 2006). Nadeel van deze methoden is dat de incidentie van mucositis vaak te laag wordt gescoord. Voordeel is dat dit een eenvoudige en snelle methode is bij het gebruik in de kliniek. – Methoden voor het vastleggen van mucositis ten behoeve van de patiëntenbehandeling. Deze methoden zijn veelal door oncologieverpleegkundigen ontwikkeld. Naast de veranderingen van het mondslijmvlies worden ook subjectieve veranderingen vastgelegd in spraak, slikken, hoeveelheid en aspect van speeksel, bloeding van het tandvlees en niveau van de mondhygiëne. Deze scoringsmethodieken zijn meestal zeer gedetailleerde scoringsmethoden, die als nadeel hebben dat ze niet praktisch zijn voor toepassing in de dagelijkse praktijk en aspecten beoordelen die niet direct te maken hebben met mucositis. Voorbeelden zijn ‘Western Consortium of Cancer Nursing Research Scale’ en de ‘University of Nebraska Oral Assessment Score’ (Dyck et al., 1991). – Methoden die gebruikt kunnen worden ten behoeve van onderzoek naar de behandeling van mucositis. Deze methoden beperken zich vaak tot veranderingen op slijmvliesniveau en de subjectieve effecten worden niet gemeten. Voor deze methoden wordt meestal gebruikgemaakt van meetinstrumenten en kleurenkaarten. Voorbeeld is de ‘Oral Mucositis Assessment Score’ (OMAS-score). Nadeel van deze methoden is dat het scoren meestal veel tijd kost en meer specifieke expertise van de beoordelaar vereist (Sonis et al., 1999; Stokman et al., 2005). Welke scoringsmethodiek ook wordt gebruikt, het is van belang om bij het scoren van mucositis een meetinstrument te gebruiken dat hanteerbaar, betrouwbaar en valide is. Daarnaast is het belangrijk eerst te beoordelen met welk doel de mucositis wordt gescoord en pas dan de scoringsmethodiek uit te kiezen. Het is aan te bevelen om bij een onderzoek naar de mogelijkheden om mucositis te voorkómen of te behandelen een scoringsmethodiek te

59

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

gebruiken die alleen de objectieve veranderingen meet, zoals de OMASscore. 5.5 Interventiemogelijkheden bij de preventie en behandeling van mucositis Over de preventie van mucositis is een groot aantal onderzoeken gepubliceerd. Een groot probleem bij veel onderzoeken is dat de patiëntengroepen te klein zijn of dat er verschillende scoringsmethodieken worden gebruikt, waardoor het vergelijken van de onderzoeksresultaten niet mogelijk is. Onvoldoende power en het feit dat de scoringsmethodieken precisie missen, maken het moeilijk om definitieve uitspraken te doen met betrekking tot de interventies ter preventie van mucositis (Stokman et al., 2006; Keefe et al., 2007). 5.5.1 Algemene mondverzorging In de NIH-consensus staat dat alle patiënten die chemotherapie of radiotherapie in het hoofd-halsgebied moeten ondergaan voor aanvang van de behandeling gezien moeten worden voor een focusonderzoek (Anonymous, 1989). Het doel van een dergelijk focusonderzoek is het opsporen en vervolgens behandelen van odontogene ontstekingshaarden. Een odontogeen focus is een pathologisch proces in de mondholte dat bij een patiënt met een oncologische aandoening tot ernstige lokale of systemische ontstekingen kan leiden (Stegenga et al., 2000). Tot de odontogene foci worden gerekend: parodontitis, cariës profunda, non-vitale pulpae, periapicale granulomen, geïmpacteerde gebitselementen, kaakcysten en ulceraties. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om richtlijnen te geven voor mondverzorging en educatie van patiënt en familie, maar algemeen wordt aanvaard dat basale mondverzorging noodzakelijk is om zolang mogelijk een gezonde mond te bewerkstelligen, zowel tijdens als na de kankertherapie. Het verdient aanbeveling om de patiënt in een periode met mucositis dagelijks door de mondhygiënist te laten begeleiden om een optimale mondhygiëne te bewerkstelligen. Het advies is de patiënt vier tot tien keer per dag te laten spoelen met een oplossing van fysiologisch zout of met zout-soda (1 theelepel zout, 1 theelepel soda op 1 liter water). Daarnaast is het in sommige centra mogelijk om de mond van de patiënt door de mondhygiënist te laten sprayen met fysiologisch zout. Als tandenpoetsen niet meer mogelijk is, is het spoelen met alcoholvrije chloorhexidine geïndiceerd ten behoeve van de plaquecontrole. 5.5.2 Antiseptische en antimicrobiële middelen In de literatuur worden verschillende factoren beschreven die een rol zouden kunnen spelen bij de ontwikkeling van mucositis, onder andere de kolonisatie van de mond met aerobe en anaerobe grampositieve en gramnegatieve microorganismen. Het gebruik van lokale antiseptische en antimicrobiële middelen om deze kolonisatie tegen te gaan zou mucositis wellicht kunnen voorkomen.

60

Behandeling van mucositis

Chloorhexidine is een bacteriedodend middel en wordt gebruikt als antiplaquemiddel. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat chloorhexidine geen invloed heeft op de ontwikkeling en preventie van mucositis. Voor het gebruik van het antiseptische middel povidonjodium en het bacteriedodende middel iseganan is eveneens onvoldoende bewijs gevonden dat zij mucositis kunnen voorkómen. Andere wetenschappers onderzochten het effect van selectieve eliminatie van de mondflora met zogeheten PTA-zuigtabletten of pasta (PTA: Polymyxine E, Tobramycine, Amfotericine B) op de door radiotherapie geïnduceerde mucositis. Uit de meta-analyse van Stokman et al. (2006) kwam naar voren dat het gebruik van PTA-zuigtabletten mogelijk wel een effect heeft op de ernst maar niet op de preventie van radiotherapie-geïnduceerde mucositis. 5.5.3 Anti-ontstekingsmiddelen Prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s) hebben anti-inflammatoire eigenschappen. Verschillende van deze middelen zijn onderzocht als preventiemiddel van radiotherapie-geïnduceerde mucositis. De resultaten van vooral benzydamine tonen aan dat er geen doorslaggevend bewijs is dat mucositis met dergelijke middelen kan worden voorkómen, maar dat mogelijk wel de ernst van mucositis wordt verminderd. Benzydamine is als mondspoelmiddel in vele Europese landen, waaronder Nederland, echter niet verkrijgbaar. Voor andere anti-ontstekingsmiddelen, waaronder prostaglandinen en corticosteroïden, is onvoldoende bewijs aanwezig om het gebruik van deze middelen aan te bevelen voor zowel de preventie als de behandeling van mucositis. 5.5.4 Cytokinen en/of groeifactoren Een cytokine is een eiwit dat een rol speelt bij de immuunafweer. Groeifactoren zijn eiwitten die proliferatie en groei van verschillende typen cellen stimuleren. Diverse groeifactoren zijn onderzocht zoals ‘granulocyt colony stimulating factors’ (G-CSF) en ‘granulocyt-macrophage colony stimulating factors’ (GM-CSF). Verschillende onderzoeken tonen aan dat het spoelen met GMCSF/G-CSF geen invloed heeft op de preventie van mucositis. Het systemisch toedienen van GM-CSF/G-CSF blijkt mogelijk een preventief effect te hebben op de ontwikkeling van mucositis. Velafermin, een fibroblasten groeifactor-20 (FGF-20), bevordert de proliferatie van zowel de epitheliale als mesenchymale cellen. In een fase II-onderzoek is aangetoond dat velafermin de incidentie van ernstige mucositis kan verminderen bij patiënten die een autologe stamceltransplantatie hebben ondergaan. Velafermin is nog niet toepasbaar in de dagelijkse praktijk. Nader onderzoek wordt op dit moment uitgevoerd. Het enige medicament waarvan tot nu toe is aangetoond dat het de kans op het ontwikkelen van mucositis kan verkleinen en de duur en de ernst van orale mucositis kan verkorten is palifermine (recombinante, humane ‘keratinocy growthfactor’, KGF). Dit gunstige effect is echter tot nu toe alleen aangetoond bij patiënten met hematologische maligniteiten die worden behandeld met

61

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

cytostatica, en die tevens een autologe stamceltransplantatie moeten ondergaan. Bij patiënten die op deze wijze behandeld worden, blijkt de ernstige mucositis te kunnen worden voorkómen. Dit palifermine (Kepivance®) is wel in Nederland verkrijgbaar. 5.5.5 Lokale applicatie (geen farmaca) Lokaal koelen van de mond (cryotherapie) door het zuigen op ijsklontjes of ijsschaafsel veroorzaakt vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding van het epitheel afneemt. Hierdoor wordt lokaal de dosis cytostatica verlaagd en neemt de cellulaire schade van het slijmvlies af. Dit resulteert in minder ernstige en minder langdurige mucositis. Een positief effect van het gebruik van cryotherapie bij mucositis is alleen aangetoond bij patiënten die behandeld worden met bolus 5-fluorouridine (5-FU) of andere chemotherapeutica met een korte halfwaardetijd. Ook is in één onderzoek aangetoond dat patiënten die een hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van de hematopoëtische stamceltransplantatie, minder mucositis ontwikkelen als orale koeling wordt toegepast. Laagenergetische lasers worden gebruikt om de wondgenezing te bevorderen en de aan mucositis gerelateerde pijn te verminderen. In verschillende onderzoeken wordt geclaimd dat met behulp van dergelijke lasers de duur en de ernst van de mucositis kunnen worden verminderd. Een belangrijk probleem van deze onderzoeken is dat ze niet vergelijkbaar zijn, doordat de protocollen niet waren gestandaardiseerd, de gebruikte laserapparatuur verschillend was en de scoringsmethodieken voor mucositis verschilden. Toepassing van lasertherapie lijkt veelbelovend, maar moet nog nader worden onderzocht in goed opgezet onderzoek. 5.5.6 Mucosaprotectiva Spoelen met sucralfaat, een beschermer van de slijmvliezen op basis van aluminiumsacharosesulfaat, zorgt voor een beschermende laag over de ontstoken ulcererende gebieden van de mond. Sucralfaat werd oorspronkelijk voornamelijk toegepast bij maagzweren. In de tot dusverre gepubliceerde onderzoeken werd geen statistisch significant gunstig effect van dit middel waargenomen op de ontwikkeling van mucositis. In de bestaande richtlijnen wordt derhalve niet aangeraden om sucralfaat te gebruiken ter preventie van mucositis. 5.5.7 Radicaal ‘scavengers’ Amifostine is een organisch thiosulfaat waarmee cytotoxische schade, die wordt geïnduceerd door radiotherapie en/of door chemotherapie, kan worden voorkomen door het wegvangen van de bij deze therapieën vrijkomende vrije zuurstofradicalen. Uit meta-analyses is gebleken dat amifostine het ontstaan van ernstige mucositis kan voorkomen. Belangrijke nadelen van amifostine zijn de bij veel patiënten in hevige mate optredende bijwerkingen van dit middel (misselijkheid en bloeddrukverhoging), de toedieningswijze (intraveneus) en de hoge kosten.

62

Behandeling van mucositis

5.5.8 Aminozuren Glutamine is een semi-essentieel aminozuur dat een sleutelrol speelt in het anabolisme van eiwitten. Glutamine is essentieel voor celgroei en is de belangrijkste brandstof voor het hele immuunsysteem. In diverse onderzoeken kon geen gunstig effect van glutamine op het ontwikkelen van mucositis worden aangetoond. Het gebruik van glutamine wordt in de richtlijnen dan ook niet geadviseerd. 5.5.9 Antioxidanten Antioxidanten beschermen het lichaam tegen ‘vrije radicalen’ (zuurstof- en hydroxylmoleculen die een vrij elektron hebben en reacties met bijv. DNA en membranen kunnen aangaan) en andere schadelijke stoffen die in het lichaam vrijkomen als gevolg van allerlei oxidatiereacties. De antioxidanten azelastine, vitamine E en zinksulfaat lijken interessant, maar onderzoek naar het beschermende effect van deze stoffen in het kader van de preventie van mucositis bevindt zich nog in een verkennende fase. 5.5.10 Chemotherapieantagonisten Allopurinol, een anti-jicht middel, remt het enzym xanthineoxidase. Een aantal verkennende onderzoeken liet een positief effect zien van een allopurinol bevattend mondspoelmiddel op de ontwikkeling van mucositis bij chemotherapie. Het enige gerandomiseerde, placebogecontroleerde, dubbelblinde onderzoek liet echter geen mucositisreducerend effect van allopurinol zien op door 5-FU geïnduceerde mucositis. 5.5.11 Anticholinerge medicamenten Pilocarpine leidt tot minder stralingsschade aan speekselklierweefsel en een betere functie van de speekselklieren na bestraling (Burlage et al., 2007). Pilocarpine is een direct werkend cholinerg parasympathicomimeticum met voornamelijk effect op muscarinereceptoren. Afhankelijk van de dosering verhoogt pilocarpine de secretie van exocriene klieren, waaronder zweet-, speeksel-, traan-, maag-, pancreas- en darmklieren, alsmede van de muceuze cellen van de luchtwegen. Er zijn drie onderzoeken, met tegenstrijdige resultaten, gepubliceerd over het gebruik van pilocarpine ter preventie van mucositis; derhalve kan niet worden aangeraden pilocarpine te gebruiken ter preventie van mucositis. 5.5.12 Alternatieven/natuurlijke producten Er zijn verschillende alternatieve of natuurlijke producten onderzocht op de preventie van mucositis. Traumeel® is een homeopathisch geneesmiddel met ontstekings-, zwelling-, en pijnremmende eigenschappen. De lokale applicatie van honing zou een antibacterieel effect hebben en daarnaast de epithelisatie verhogen, waardoor de wondgenezing sneller gaat. Caphosol®, een calciumfosfaatmondspoeling, heeft bevochtigende eigen-

63

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

schappen en een hoge dosis calciumionen, die een belangrijke rol kunnen spelen in het ontstekingsproces en het weefselherstel. Aloë vera bevat verschillende vitaminen en mineralen, enzymen, aminozuren en middelen die ontstekingsremmend en antimicrobieel werken. Kamillemondspoeling is gemaakt van de kamilleplant en zou ontstekingsremmende eigenschappen hebben. De resultaten van onderzoeken naar vermelde middelen zijn wisselend. Er bestaat op dit moment onvoldoende bewijs dat deze middelen een reductie van de ontwikkeling van mucositis geven. In de richtlijnen wordt het vooralsnog afgeraden dergelijke middelen toe te passen met als doel een reductie van mucositis te bewerkstelligen. 5.6 Toekomstige ontwikkelingen Ondanks de huidige inzichten in de ontstaanswijze van mucositis van het mondslijmvlies, is er nog geen effectieve methode beschikbaar waarmee het optreden van mucositis kan worden voorkómen. De tot dusverre geteste medicatie, gericht op een specifiek onderdeel van het ontwikkelingsproces van mucositis, is tot nu toe grotendeels ineffectief gebleken. Toekomstig onderzoek naar de mogelijkheden van preventie van mucositis van het mondslijmvlies zou zich kunnen richten op de selectie van één of meer effectieve methoden. Deze zouden gemodificeerd kunnen worden, bijvoorbeeld op basis van variaties in concentraties en toedieningswijzen c.q. combinatie van effectief geteste medicamenten. In veel onderzoeken met betrekking tot mucositis is het primaire einddoel de volledige preventie van mucositis. Dit lijkt voor alsnog niet haalbaar. Dus kan het onderzoek momenteel, totdat zich een nieuwe wijze van effectieve preventie aandient, het meest effectief worden gericht op methoden waarvan is gebleken dat zij de ontwikkeling van mucositis afremmen c.q. de duur van de ulceratieve vorm beperken. De aanwezigheid van ulceraties op het mondslijmvlies zijn de voor de patiënten meest pijnlijke en belastende fase van mucositis. Voor de patiënten met neutropenie tijdens chemotherapie bestaat bovendien in dit stadium een verhoogd risico op het optreden van een bacteriële infectie en sepsis. De vooruitgang in de behandeling van maligne aandoeningen, bijvoorbeeld door innovaties op het gebied van bestralingstherapieën of krachtigere geneesmiddelen tegen bepaalde maligne afwijkingen kan vergezeld gaan van een grotere toxiciteit, meer weefselbeschadiging en in een vroeger stadium optreden of ontstaan van ernstige bijwerkingen. Additionele zorg, gericht op de preventie en behandeling van deze bijwerkingen zal als onderdeel van de totale oncologische behandeling zeer waarschijnlijk steeds belangrijker worden. Deze additionele zorg is erkend als de vijfde dimensie in de kankerbehandeling, naast de chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormoon- en immuuntherapie. In het WHO-rapport van 2004 over strategieën ter verbetering en ondersteuning van kankertherapieën, wordt geconcludeerd, dat, naast een

64

Behandeling van mucositis

optimale kankertherapie, binnen een multidisciplinaire teambenadering ook optimale additionele zorg moet worden geboden, om een goede kwaliteit van leven van de patiënt te waarborgen (WHO, 2004). Alleen een dergelijke teambenadering, met goede onderlinge communicatie, maakt een allesomvattende zorg voor de kankerpatiënt mogelijk. Dit houdt in, dat behalve specialisten die bij de directe behandeling van de patiënt betrokken zijn (artsen, chirurgen, radiotherapeuten, oncologen) ook vertegenwoordigers van verschillende ondersteunende beroepen deel moeten uitmaken van het multidisciplinaire team. De mondhygiënist is hiervan een voorbeeld. Na een speciale gedifferentieerde opleiding kan de mondhygiënist uitstekend additionele mondzorg geven aan oncologische patiënten en deelnemen aan onderzoek op dit gebied en zo in de nabije toekomst een bijdrage leveren aan de behandeling en/of preventie van mucositis. In de werkgroep hoofd-halsoncologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is deze problematiek vroegtijdig onderkend. Op de afdeling Kaakchirurgie is al in 1985 gestart met onderzoek naar methoden die het lijden van patiënten die behandeld worden voor kwaadaardige tumoren in het hoofd-halsgebied verminderen. Dit geldt ook voor het optreden van mucositis bij patiënten, die met cytostatica worden behandeld voor een maligne aandoening elders in het lichaam. De zorg voor preventie en behandeling van mucositis berust in de grote oncologische centra grotendeels bij speciaal daartoe opgeleide mondhygiënisten. Vooral binnen deze beroepsgroep bestaat er grote behoefte aan kennis op dit gebied. Kennis die vooral te verwerven is door het zelf doen van wetenschappelijk onderzoek, vooral omdat men zelf het beste op de hoogte is van de klinische problematiek van deze patiënten. 5.7 Conclusie Preventie van mucositis is tot op heden niet mogelijk gebleken. Om de kans op het ontstaan van bijwerkingen van de oncologische behandeling tot een minimum te beperken is het noodzakelijk voorafgaande aan de oncologische therapie een dentogeen focusonderzoek uit te voeren. Daarnaast blijken aanvullende mond- en gebitsverzorgende maatregelen belangrijk om bijwerkingen op de mondslijmvliezen zo veel mogelijk te kunnen beperken. Palifermine heeft een gunstig effect op de duur en de ernst van de orale mucositis bij patiënten met hematologische maligniteiten, maar of dit effect ook aanwezig is bij andere patiëntengroepen zal nog moeten blijken in vervolgonderzoek. Er zijn veelbelovende medicamenten, maar deze vereisen goed uitgevoerde onderzoeken (grote onderzoeksgroepen, dubbelblinde onderzoeksopzet), voordat daarover een uitspraak kan worden gedaan.

65

M.A. Stokman en F.K.L. Spijkervet

Literatuur Anonymous. Handbook for reporting results of cancer treatment. WHO Offset Publ. 1979;48:15-22. Anonymous. Oral complications of cancer therapies: diagnosis, prevention, and treatment. National Institutes of Health. Conn Med. 1989;53:595-601. Burlage FR, Roesink JM, Kampinga HH, Coppes RP, Terhaard C, Langendijk JA, Luijk P van, Stokman MA, Vissink A. Protection of salivary function by concomitant pilocarpine during radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;Sep 13, online. Common Terminology Criteria (CTC) for adverse events: cancer therapy evaluation program. 2006; http://ctep.cancer.gov//reporting/ctc.html. Dyck S, Brett K, Davies B. Development of a staging system for chemotherapy-induced stomatitis. Western Consortium for Cancer Nursing Research. Cancer Nurs. 1991;14:6-12. Elting LS, Cooksley G, Chambers M, Coutor SB. The burdens of cancer therapy – Clinical and economic outcomes of chemotherapy – induced mucositis. Cancer. 2003;98:1531-9. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, Migliorati CA, McGuire DB, Hutchins RD, Peterson DE. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007;109:820-31. Parulekar W, Mackenzie R, Bjarnason G, Jordan RC. Scoring oral mucositis. Oral Oncol. 1998;34:63-71. Sonis ST, Eilers JP, Epstein JB, LeVeque FG, Liggett WH Jr, Mulagha MT, Peterson DE, Rose AH, Schubert MM, Spijkervet FKL, Wittes JP. Validation of a new scoring system for the assessment of clinical trial research of oral mucositis induced by radiation or chemotherapy. Cancer. 1999;85:2103-13. Sonis ST. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews Cancer. 2004;4:277-84. Spijkervet FKL, Saene HKF van, Panders AK, Vermey A, Mehta DM. Scoring irradiation mucositis in head and neck cancer patients. J Oral Pathol Med. 1989;18:167-71. Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. Stokman MA, Sonis ST, Dijkstra PU, Burgerhof JG, Spijkervet FKL. Assessment of oral mucositis in clinical trials: impact of training on evaluators in a multicenter trial. Eur J Cancer. 2005;41:1735-8. Stokman MA, Spijkervet FKL, Boezen HM, Schouten JP, Roodenburg JLN, Vries EGE de. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapy-induced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 2006;85:690-700. World Health Organization. Strategies to improve and strengthen cancer control programmes in Europe. Genève, 2004.

66

6

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

6.1 Inleiding Photodynamische therapie (PDT) is een behandelmodaliteit waarbij een lichtgevoelige stof (photosensitizer) wordt geactiveerd door licht. Hierdoor ontstaan reactieve zuurstofmoleculen (zogeheten singletzuurstofmoleculen) die schade toebrengen in cellen. Het resultaat van deze schade is celdood. Onderzoek naar toepassingen van deze techniek in de geneeskunde en tandheelkunde is nog volop in ontwikkeling. Aanvankelijk werd onderzoek naar PDT toegespitst op de behandeling van kanker. Later werden afgeleiden van PDT met succes toegepast bij de behandeling van lichen planus, oogafwijkingen en als antibacteriële therapie (Konopka en Goslinsky, 2007). Vooral de laatstgenoemde toepassing van PDT is een interessante ontwikkeling voor de tandheelkunde in het kader van de behandeling van parodontale en endodontale infecties. In de experimentele behandeling van deze infecties is tot op heden met beperkt succes gebruikgemaakt van methyleenblauw (Chondros et al., 2008). Dit hoofdstuk beperkt zich tot de toepassing van PDT bij de behandeling van hoofd-halstumoren. 6.2 Photochemische reactie tijdens PDT Om een PDT-reactie in weefsel te verkrijgen zijn een photosensitizer, licht en zuurstof nodig. Voor alle typen photosensitizers geldt dat dezelfde photochemische reactie aan de basis staat van de werking van een sensitizer. Na toedienen van een photosensitizer, dit kan intraveneus of door lokale applicatie op de huid of slijmvliezen, treedt een reactie op in de weefsels die worden belicht. Als de sensitizer wordt geactiveerd met licht van een specifieke bijpassende golflengte komt de sensitizer van de grondtoestand in een verhoogde energetische toestand (zie afb. 6.1). Deze verhoogde energetische toestand is van zeer korte duur (enkele microseconden). Bij het terugvallen van de verhoogde toestand naar de grondtoestand verliest het molecuul zijn energie door licht uit te zenden (fluorescentie) of door de energie door te geven aan zuurstof. Bij het overnemen van de ener-

67

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

gie raakt het zuurstofmolecuul in een verhoogde energetische toestand. Naast het uiterst reactieve singletzuurstof (1O2) ontstaan ook andere zuurstofradicalen die worden geduid als ‘Reactive Oxygen Species’ (ROS). Deze ROS gaan in de cel of het micro-organisme reacties aan met de biomoleculen die leiden tot celdood. Het type en de mate van schade zijn sterk afhankelijk van de eigenschappen van de photosensitizer. Niet alleen de directe celschade door de zuurstofradicalen draagt bij aan het PDT-effect, maar ook trombose in de bloedvaten in het belichte gebied. Door deze vaattrombose wordt de doorbloeding van het doelgebied geblokkeerd. Het klinische resultaat van de PDT-reactie is dat er weefselnecrose ontstaat in het belichte gebied. De photochemische reactie die leidt tot schade is dus afhankelijk van de aanwezigheid van zuurstof. Indien geen of onvoldoende zuurstof aanwezig is dan ontstaat geen weefselnecrose. Bovendien wordt tijdens de PDT-behandeling zuurstof verbruikt. Een snelle afname van de zuurstofspiegel in een weefsel leidt tot een minder sterk PDT-effect in dat weefsel. Naast het directe effect van PDT draagt ook de door de PDT-behandeling opgewekte immunologische respons van het omliggende weefsel bij aan de weefselschade. Er is onder andere aangetoond dat een influx optreedt van onder meer neutrofiele granulocyten, mestcellen en macrofagen. Deze primaire respons wordt gevolgd door een lymfocytaire respons. Men vermoedt dat deze lymfocytaire respons het antitumoreffect versterkt. fluorescentie photosensitizer geëxciteerd

biomoleculen ‘intersystem crossing’ ROS photosensitizer triplet stadium oxidatie biomolecuul zuurstof grondtoestand

licht

photosensitizer singlet grondtoestand

weefselnecrose

Afbeelding 6.1 Jablonski-diagram photosensitizer. Schematisch overzicht van de werking van de photodynamische therapie. Door opvallend licht wordt de energietoestand van de photosensitizer verhoogd (‘geëxciteerd’). Na uitzenden van fluorescentie valt de photosensitizer weer terug in de oude energietoestand. Tegelijkertijd zijn er moleculen van de sensitizer die de energie overdragen aan zuurstof via ‘intersystem crossing’. Hierdoor ontstaan reactieve zuurstofmoleculen (ROS). ROS in cellen leidt via oxidatie van biomoleculen tot beschadiging van deze cellen en uiteindelijk tot weefselnecrose.

68

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

6.3 Photosensitizers voor PDT De toepassingen van photodynamische therapie zijn sterk afhankelijk van de ontwikkeling van photosensitizers. Hoewel er al meer dan een eeuw werd geëxperimenteerd met lichtgevoelige stoffen in de geneeskunde, werd de PDTbehandeling pas serieus toegepast met de ontwikkeling van het hematoporfyrinederivaat eind jaren zestig van de vorige eeuw (Dougherty et al., 1998). Deze photosensitizer werd als eerste op grote schaal toegepast bij longtumoren en hoofd-halstumoren. Toen het werkingsmechanisme was ontrafeld, werden andere photosensitizers ontwikkeld. Tot op de dag van vandaag worden met zekere regelmaat nieuwe sensitizers ontwikkeld. Veel van deze stoffen zijn derivaten van chlorofyl (bladgroen) of synthetische kleurstoffen. Photosensitizers kunnen op verschillende manieren worden toegepast. Ze kunnen worden ingespoten (systemische toepassing) of lokaal worden aangebracht in de vorm van een zalf (lokale toepassing). Elke toepassing stelt haar eigen eisen aan een photosensitizer. Om ingespoten te kunnen worden moet een sensitizer wateroplosbaar zijn. Daarnaast moet de sensitizer niet toxisch zijn als deze niet wordt geactiveerd door licht. De sensitizer moet zich in voldoende mate ophopen in het doelweefsel en bij voorkeur minder in de omliggende gezonde weefsels. Verder moet de sensitizer goed zijn uit te scheiden of afbreekbaar zijn. Of een potentiële photosensitizer uiteindelijk ook zover wordt doorontwikkeld hangt af van zowel zijn klinische toepasbaarheid als van de commerciële potenties. In Nederland wordt het hematoporfyrinederivaat (HpD, Photofrin®) toegepast in de behandeling van het niet-kleincellig longcarcinoom, de behandeling van metastasen van tumoren van elders in de longen en de behandeling van het slokdarmcarcinoom. Een belangrijke ontwikkeling met betrekking tot de toepassingsmogelijkheden van photodynamische therapie was de vondst van de photosensitizer 5-aminolaevuline zuur (5-ALA) (Kennedy et al., 1990). 5-ALA is een bijzondere sensitizer, omdat dit middel zelf niet photochemisch actief is, maar een van de metabolieten van dit middel wel. De interesse voor klinische toepassing van het 5-ALA bestaat vooral vanwege de mogelijkheid van lokale applicatie op de huid. Na aanbrengen van de zalf met 5-ALA dringt deze stof langzaam door in de weefsels. Het 5-ALA wordt in de mitochondriën opgenomen en tijdens de hemoglobinesynthese omgezet in het protoporfyrine IX (PpIX). Dit PpIX is de photoactieve metaboliet van 5-ALA. Door cumulatie van PpIX wordt na een bepaald tijdsinterval de geschikte concentratie van deze stof bereikt. Dit kan fraai worden gecontroleerd met fluorescentiemetingen op de huid. Belichting met voldoende sterk licht in twee fracties geeft dan voldoende schade voor de behandeling van oppervlakkige huidtumoren (De Haas et al., 2007). Hoewel ALA-PDT iets minder effectief is dan chirurgische verwijdering van huidtumoren, is ALA-PDT bij kleine huidtumoren het middel van eerste keuze, omdat genezing van het aangedane huidgebied optreedt zonder littekenvorming. De meest potente, commercieel verkrijgbare photosensitizer is op dit moment temoporfine (mTHPC, Foscan®). Het PDT-effect van deze sensitizer

69

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

wordt honderdmaal sterker geschat dan dat van het HpD (Allison et al., 2004). mTHPC wordt intraveneus toegediend. Na vier dagen kan de therapeutische belichting plaatsvinden. Een photosensitizer met een ander werkingsspectrum is het verteporfine. Dit middel wordt na intraveneuze toediening nauwelijks opgenomen in de weefsels, maar blijft vooral in de bloedsomloop. Hierdoor is verteporfine zeer geschikt om ongewenste nieuwvorming van bloedvaten te behandelen. In de oogheelkunde wordt dit middel toegepast bij maculadegeneratie als gevolg van nieuwvorming van bloedvaten (Donati, 2007). 6.4 Lichtbronnen voor photodynamische therapie Activatie van een photosensitizer met licht tijdens photodynamische therapie vraagt veel energie. Om gecontroleerde lichtdoseringen te geven in korte tijd wordt vaak gebruikgemaakt van non-thermisch laserlicht, dat wil zeggen dat bij afwezigheid van een photosensitizer geen effect optreedt van het laserlicht alleen. De kleur van het te gebruiken laserlicht is afhankelijk van de eigenschappen van de photosensitizer. Zo worden HpD en 5-ALA geactiveerd met licht van 630 nm (rood licht), terwijl Foscan wordt geactiveerd met 514 nm (groen) of 652 nm licht (diep rood). Verteporfine wordt geactiveerd met licht van 688 nm (diep rood). De dieptewerking van een sensitizer wordt vooral bepaald door de doordringdiepte van het licht. Zo is bij Foscan de doordringdiepte te beïnvloeden door de keuze van de golflengte van het licht; de golflengte van 652 nm dringt het diepst door en geeft de meeste necrose. Zo is bijvoorbeeld bij beginnende slokdarmtumoren de gewenste necrosediepte slechts enkele millimeters (haalbaar met 514 nm licht), terwijl bij mondholtecarcinomen de gewenste necrosediepte al gauw 1 cm moet zijn (haalbaar met 652 nm licht). Over het algemeen geldt dat hoe langer de golflengte van het licht in het zichtbare gebied is, hoe dieper het licht in de weefsels doordringt. Dit geeft de mogelijkheden van PDT aan, maar ook de beperkingen. Voor alle sensitizers geldt dus dat de behandelbaarheid van een tumor met PDT vooral wordt bepaald door de dikte van deze tumor. Daarnaast wordt het doordringen van licht ook sterk verhinderd door pigmentatie. PDT is dus niet geschikt voor de behandeling van melanomen. Voor de meeste sensitizers worden lasers als lichtbron gebruikt vanwege de gewenste hoge lichtdosis van een bepaalde discrete golflengte om de photosensitizer te activeren. De eerste lasers waren grote ingewikkelde statische instrumenten met veel beperkingen. Met de ontwikkeling van de diodelasers is photodynamische therapie breed toepasbaar geworden, omdat deze lasers klein en mobiel zijn. In de afgelopen jaren zijn PDT-lichtbronnen ontwikkeld op basis van LED-technologie. Deze ‘Light Emitting Diodes’ (LED) kunnen op een klein oppervlak gegroepeerd worden, waardoor ze veel licht van een bepaalde golflengte afgeven en geschikt zijn als lichtbron voor PDT. Inmiddels bestaan er commerciële belichtingssystemen gebaseerd op deze LED-technologie voor PDT van huidafwijkingen.

70

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

Om een gebied te belichten tijdens photodynamische therapie moet het doelgebied toegankelijk zijn voor licht. De meeste lichtbronnen maken hiervoor gebruik van optische fibers. Deze fibers zijn flexibel en kunnen ook endoscopisch worden toegepast. Men onderscheidt in de fibers puntlichtbronnen en zogeheten diffusers die licht afgeven over een bepaalde lengte van de fiber. Daarnaast kan het doelweefsel zowel met opvallend licht als van binnenuit (interstitieel) worden belicht. De geometrie van het doelweefsel en de dikte van de afwijking zijn bepalend voor het belichtingsplan. Een recente ontwikkeling is dat de belichting kan worden uitgevoerd met flexibele lichtdoorlatende kunststofmatjes die in de gewenste vorm kunnen worden geknipt, zodat complexe geometrische vormen eenvoudiger kunnen worden belicht. 6.5 Photodynamische therapie van hoofd-halscarcinomen Hoofd-halstumoren omvatten voor 90 procent maligne afwijkingen van het slijmvlies van de bovenste adem- en spijsverteringsweg, het zogenoemde plaveiselcelcarcinoom. Dit type gezwel ontstaat voornamelijk door de carcinogene werking van sigarettenrook en/of overmatig alcoholgebruik. Het risico op het ontstaan van maligne afwijkingen neemt toe bij toename van de hoeveelheid sigaretten en alcohol die wordt geconsumeerd. Recentelijk werd een toename van carcinomen gemeld bij relatief jonge mensen. Het vermoeden bestaat dat dit een virale oorzaak heeft. Het Humane papillomavirus (HPV) wordt het meest geassocieerd met hoofd-halscarcinomen. Hierbij wordt een vergelijkbaar mechanisme verondersteld als bij het ontstaan van baarmoederhalskanker. De standaard behandelingsmodaliteiten van hoofd-halscarcinomen zijn chirurgische excisie of radiotherapie of een combinatie hiervan (NWHHT, 2004). Tegenwoordig wordt daarnaast bij plaveiselcelcarcinomen in een vergevorderd stadium ook een combinatie van chemotherapie en radiotherapie met enig succes toegepast. Photodynamische therapie wordt toegepast bij kleine oppervlakkige carcinomen en bij palliatie van incurabele tumoren. In Europa heeft Foscan® een registratie voor de palliatieve behandeling van hoofd-halscarcinomen. De andere beschikbare sensitizers hebben geen registratie voor deze tumoren in Europa. In de Verenigde Staten heeft Photofrin® (HpD) een registratie voor de behandeling van hoofd-halstumoren. Daarom wordt in de rest van deze paragraaf alleen ingegaan op photodynamische therapie met Foscan®. De behandeling van hoofd-halscarcinomen kan veel consequenties hebben voor de patiënt. Zo kan een chirurgische resectie mutilerend zijn en veel nadelige effecten hebben op de spraak- en slikfunctie. Radiotherapie heeft als voordeel dat het de anatomie van het doelgebied intact laat. Door fibrosering van de musculatuur en beschadiging van de speekselklieren (leidend tot een verminderde speekselsecretie (hyposialie) en tot het gevoel van een droge mond (xerostomie)) is het mogelijk dat er irreversibele slikklachten ontstaan na radiotherapie. Daarnaast is er een maximum aan de dosis radiotherapie die

71

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

gegeven kan worden. Een tweede keer radiotherapie in hetzelfde gebied is alleen mogelijk als de tussentijd lang genoeg is geweest voor weefsels om te herstellen. Hierbij bestaat dan wel een verhoogd risico op radiatieschade. Een klinisch probleem bij patiënten met een hoofd-halscarcinoom is dat in ongeveer 25 procent een tweede primaire tumor kan optreden (Braakhuis et al., 2002). Vaak is bij deze patiëntencategorie immers het slijmvlies van de bovenste adem- en spijsverteringsweg over een groot traject aangedaan door de inwerking van tabaksrook en/of alcohol. Hierdoor zijn vaak meerdere gebieden met dysplastische afwijkingen van het slijmvlies ontstaan. Deze gebieden kunnen zich uiteindelijk ontwikkelen tot een carcinoom. In deze ‘condemned mucosa’ ontstaan dus helaas regelmatig meerdere tumoren. Bovendien zijn, indien een recidief of een tweede primaire tumor optreedt in een al eerder behandeld gebied, de behandelopties vaak beperkt. Bij de behandeling van een patiënt met een hoofd-halscarcinoom moet een individuele afweging worden gemaakt welke therapeutische optie wordt ingezet. De twee indicatiegebieden voor PDT zijn de primaire behandeling van kleine (T1 en kleine T2) oppervlakkige tumoren van het slijmvlies van de bovenste adem- en spijsverteringsweg, en verlichting van klachten bij incurabele tumoren van hetzelfde gebied. Bij de primaire behandeling van oppervlakkige carcinomen wordt in Europa op dit moment dus Foscan® ‘off label’ gebruikt, omdat dit middel alleen een registratie heeft voor palliatieve doeleinden. De standaardbehandeling voor T1-2-mondholte-orofarynxcarcinomen is chirurgische resectie. De vijfjaarsoverleving bij chirurgie van T1 en T2-tumoren is 71 procent resp. 61 procent, indien er geen metastasen in de hals optreden. In de mondholte bevinden de tumoren zich vaak ter plaatse van functioneel belangrijke structuren, zoals de uitvoergang van de glandula submandibularis in de mondbodem of bijvoorbeeld op de processus alveolaris van de maxilla. Op deze locaties heeft chirurgische resectie altijd tot gevolg dat de uitvoergang van de ductus Wartoni moet worden doorgesneden of, in het geval van een maxillacarcinoom, een partiële maxillectomie moet worden uitgevoerd. Soms is dan de schade van de chirurgische resectie niet in verhouding tot de lage ‘tumorload’ van kleine oppervlakkige tumoren. Na enkele jaren ervaring is gebleken dat dit een indicatiegebied is voor photodynamische therapie, omdat de wonden hiervan fraai genezen en minder permanente schade toebrengen dan een operatie. Daarnaast vertoont de mucosa rondom een carcinoom soms vele dysplastische veranderingen over een groot gebied. Chirurgische resectie geeft dan een goede kans op curatie, echter vaak met een relatief groot littekengebied. Na photodynamische therapie geneest het weefsel met minder littekenvorming en is het gebied vaak soepeler dan na chirurgische resectie. De effectiviteit van photodynamische therapie als primaire behandelmodaliteit bij T1-2-mondholte-orofarynxcarcinomen is beschreven in een aantal onderzoeken. De meeste van deze publicaties laten goede kortetermijn effecten zien (Copper et al., 2003; Kübler et al., 2001), langetermijn resultaten zijn helaas nog onvoldoende beschikbaar. Uit een multicentrumonderzoek waarin

72

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

de effectiviteit van photodynamische therapie werd onderzocht in de behandeling van T1- en T2-tumoren in de mondholte en orofarynx, werd gevonden dat T1-tumoren effectief behandeld kunnen worden met photodynamische therapie (80% curatie), terwijl kans op curatie van T2-tumoren veel lager ligt (58%) (Hopper et al., 2004). Dit resultaat geeft aan dat het belangrijk is om een goede selectie te maken op basis van tumordikte en -grootte. Verder bleek uit dit onderzoek dat indien een PDT-behandeling niet leidde tot curatie, er een goede kans was dat de tumor alsnog voldoende kon worden behandeld met chirurgie of radiotherapie. Een bijzonder onderzoek werd uitgevoerd naar de palliatie van hoofd-halscarcinomen met photodynamische therapie (D’Cruz et al., 2003). Als er geen curatieve opties meer zijn dan blijkt het immers vaak niet goed meer mogelijk om de groei van een tumor te onderdrukken. De overleving van een patiënt met een incurabel hoofd-halscarcinoom is in de orde van zes tot twaalf maanden. De verschillen in overleving worden onder andere bepaald door de grootte van het gezwel en de agressiviteit van de tumor. Indien een mondholte-orofarynxcarcinoom ongecontroleerd doorgroeit, geeft dit klachten die kunnen variëren van hinderlijk (bijvoorbeeld geur) tot direct levensbedreigend (bijvoorbeeld obstructie van de ademweg). Chirurgische interventie en/of radiotherapie is bij deze afwijkingen vaak niet mogelijk. Palliatieve chemotherapie met methotrexaat geeft vaak vertraging van de groei, maar neemt het gezwel niet weg. D’Cruz et al. (2003) boekten goede resultaten met photodynamische therapie bij palliatie van dit soort afwijkingen. Indien de tumor volledig of bijna volledig in regressie ging na PDT-behandeling, werd de overleving van de patiënt met ongeveer honderd dagen verlengd ten opzichte van patiënten bij wie de tumor niet of nauwelijks reageerde op photodynamische therapie. Deze extra tijd, inclusief de vier tot acht weken om te genezen van het PDT-effect, werd ook als kwalitatief beter gescoord omdat er minder tumorgerelateerde klachten waren. Tevens werden de pijnklachten van de patiënt minder. In hetzelfde onderzoek werd zelfs 16 procent van de patiënten gecureerd door photodynamische therapie, nadat ze door de lokale hoofd-halswerkgroep waren opgegeven. 6.6 Klinisch beloop van een PDT-behandeling De standaarddosering van Foscan® is 0,15 mg/kg intraveneus. Lagere doseringen worden alleen gebruikt bij huidtumoren. Vanaf het moment van inspuiten is de patiënt lichtgevoelig en dient er een strikt schema te worden gevolgd met betrekking tot de blootstelling aan licht. De specifieke lichtgolflengte om Foscan® te activeren komt immers ook in daglicht en kunstlicht voor. Bij blootstelling aan deze lichtbronnen zou de patiënt brandwonden kunnen oplopen aan de huid. Dit lichtschema houdt in dat er de eerste dag 100 lux (sterkte van ongeveer één schemerlamp in de kamer) toegestaan is en dit kan elke dag met 100 lux worden verhoogd. Bij ongeveer 400-500 lux zijn er vaak geen beperkingen aan het gebruik van tl-licht in de kamer. Na een week mag

73

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

het gordijn open (als de patiënt dan maar niet voor het raam gaat staan) en na veertien dagen mag de patiënt in het daglicht komen. Als de patiënt is ingespoten, moet vier dagen (96 uur) worden gewacht met de behandeling. Op dat moment is de Foscan® goed verdeeld in het lichaam. Enkele onderzoeken zijn gepubliceerd met een korter tijdsinterval tussen inspuiten en belichten, maar dit is niet onderzocht bij mondholte-orofarynxtumoren. De patiënt gaat dan na inspuiten meestal (in het donker) naar huis. De vierde dag wordt de patiënt onder narcose gebracht. De therapeutische belichting met licht van 652 nm (rood licht) duurt bij Foscan® ongeveer 200 seconden. In totaal wordt er een dosis van 20 J/cm2 gegeven met een dosissnel-

a

b

c

d

Afbeelding 6.2 PDT-behandeling palatum molle carcinoom. a patiënt met oppervlakkig groeiend carcinoom in de mucosa van het palatum molle (T). Chirurgische excisie zou leiden tot een defect van de maxilla en de noodzaak tot het dragen van een obturatorprothese. b Na inspuiten met Foscan® werd 96 uur later het tumorgebied belicht met 652 nm laserlicht (100 mW/cm2, dosis 20 Joules). Het gedeelte waar het licht niet op mag vallen werd afgedekt met doeken. c Weefselnecrose van het belichte gebied. d Volledige genezing na acht weken. Deze patiënt is een defect van de maxilla gespaard gebleven.

74

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

heid van 100 mW/cm2. Ondanks deze korte behandeltijd is narcose noodzakelijk, omdat de patiënt absoluut stil moet liggen, anders wordt het gezwel niet goed belicht. Na de therapeutische belichting ontstaat binnen enkele uren een zwelling en in de dagen daarna een necrose van het belichte gebied. Er wordt naar gestreefd deze necrose te laten optreden in de tumor en de aangrenzende zone van gezond weefsel. Na enkele weken geneest de wond vanuit het omliggende weefsel, vaak met herstel van de anatomie. De behandeling is pijnlijk, maar dit kan met de juiste medicijnen gewoonlijk goed worden onderdrukt. In afbeelding 6.2 is het klinisch verloop van een PDT-behandeling geïllustreerd. Bij deze patiënt kon met photodynamische therapie worden voorkómen dat er een obturatorprothese moest worden vervaardigd. Bij chirurgische behandeling van een carcinoom van het palatum molle ontstaat immers vrijwel altijd een doorgang naar de nasofarynx. Deze doorgang moet worden afgesloten, omdat anders spreken moeizaam gaat en het eten vaak de neus in schiet. 6.7 Toekomstige ontwikkelingen De effectiviteit van photodynamische therapie wordt grotendeels bepaald door de potentie van de photosensitizer, daarom is onderzoek gaande naar het ontwikkelen van nog effectievere photosensitizers. Daarnaast wordt geëxperimenteerd met stoffen die de photosensitizer beter naar de tumor toe brengen, zoals monoklonale antilichamen die gericht zijn tegen carcinomen, of liposomen die ervoor kunnen zorgen dat photosensitizer de lever en de milt gemakkelijker kan passeren. In de lever en milt wordt namelijk veel van de photosensitizer weggevangen. Verder wordt momenteel onderzocht of de belichting van grotere gezwellen op een andere wijze kan worden uitgevoerd. Door de tumor niet van buitenaf te belichten, maar van binnenuit via canules die in het weefsel worden gestoken, is het mogelijk om een groter volume te behandelen (interstitiële belichting). Dit lijkt voornamelijk geschikt voor palliatieve behandeling van patiënten met grotere tumoren, opdat verlichting van de klachten kan optreden. Een voorbeeld van een dergelijke interstitiële belichting is gegeven in afbeelding 6.3. De planning van dit soort behandelingen is echter complex en is nog niet volledig ontwikkeld.

75

M.J.H. Witjes, I.B. Tan en J.L.N. Roodenburg

a

b

c Afbeelding 6.3 Voorbeeld van een interstitiële PDT-behandeling. a MRI van een patiënte met een incurabel recidief van een tongcarcinoom (T) na gecombineerde radio-chemotherapie (M = mandibula). b Via de ingebrachte canules die door de tumor lopen, wordt de belichting uitgevoerd. Op deze röntgenfoto wordt de plaats van de canules gecontroleerd. c Per canule wordt de tumor van binnenuit belicht en kan een groter volume behandeld worden. Deze patiënte werd om palliatieve redenen behandeld.

6.8 Conclusie Photodynamische therapie is een behandelingsmodaliteit die in het arsenaal van de hoofd-halsoncoloog een plaats heeft gekregen. Bij de toepassing van photodynamische therapie als primaire behandelingsmodaliteit van een T1N0mondholte-orofarynxcarcinoom dient een goede selectie plaats te vinden van oppervlakkige carcinomen. Daarnaast heeft photodynamische therapie een plaats bij de palliatieve behandeling van recidiverende carcinomen in het hoofd-halsgebied.

76

Photodynamische therapie van tumoren in het hoofd-halsgebied

Literatuur Allison RR, Downie GH, Cuenca R, Hu XH, Childs C, Sibata CH. Photosensitizers in clinical PDT. Photodiagn. Photodyn Ther. 2004;1:27-42. Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, Waal I van der, Snow GB, Brakenhoff RH. Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insights and definitions. Head Neck 2002;24:198-206. Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rössler R, Gutknecht N, Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Laser Med. Sci. 2008;May, e-pub (ahead of print). Copper MP, Tan IB, Oppelaar H, Ruevekamp MC, Stewart FA. Metatetra(hydroxyphenyl)chlorin photodynamic therapy in early-stage squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129:709-11. D’Cruz AK, Robinson MH, Biel M. mTHPC mediated PDT in patients with advanced, with incurable head and neck cancer: a multicentre study of 128 patients. Head Neck 2003;26:232-240. Donati G. Emerging therapies for neovascular age-related macular degeneration: state of the art. Ophthalmologica. 2007;221:366-77. Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, Jori G, Kessel D, Korbelik M, Moan J, Peng Q. Photodynamic Therapy. J Natl Cancer Inst. 1998;90:889-905. Haas ER de, Vijlder HC de, Sterenborg HJ, Neumann HA, Robinson DJ. Fractionated aminolevulinic acid-photodynamic therapy provides additional evidence for the use of PDT for non-melanoma skin cancer. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;19: in print. Hopper C, Kübler A, Lewis H, Tan IB, Putnam G. mTHPC-mediated photodynamic therapy for early oral squamous cell carcinoma. Int J Cancer. 2004;111:138-46. Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. J Photochem Photobiol B. 1990;6:143-8. Konopka K., Goslinski T. Photodynamic therapy in dentistry. J Dent Res. 2007;86:694-707. Kübler AC, Carpentier J de, Hopper C, Leonard AG, Putnam G. Treatment of squamous cell carcinoma of the lip using Foscan-mediated photodynamic therapy. Int J Oral Maxillofac Surg. 2001;30:504-9. NWHHT (Nederlandse Werkgroep Hoofd-hals Tumoren). Richtlijn mondholte en oropharynxcarcinoom. Van Zuiden, 2004.

77

7

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie? R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

7.1 Inleiding Wereldwijd wordt jaarlijks bij ongeveer 500.000 patiënten een tumor in het hoofd-halsgebied gediagnosticeerd. Deze patiënten worden veelal behandeld met radiotherapie, vaak in combinatie met chirurgie en/of chemotherapie. Om tijdens radiotherapie voldoende dosis op het doelgebied, de tumor, te krijgen moeten de ioniserende stralen ook de normale weefsels passeren en worden deze weefsels ‘mee bestraald’. Vanwege hun veelal ongunstige ligging ten opzichte van een tumor in de hoofd-halsregio liggen de speekselklieren bijna onvermijdelijk in het stralingsveld. Speekselklieren zijn zeer stralingsgevoelig en verliezen hun functie al grotendeels gedurende de eerste weken van de gewoonlijk zes tot zeven weken durende periode van de radiotherapie. Bij twee op de drie patiënten herstelt deze schade onvoldoende na afloop van de bestralingsperiode. Gebrek aan speeksel kan leiden tot xerostomie (het gevoel van een droge mond), problemen met spreken, kauwen en slikken, een verminderde smaak, en een verhoogde kans op het ontwikkelen van mondinfecties en cariës. Deze bijwerkingen hebben een grote impact op de kwaliteit van leven van de patiënten. Tot op heden is er geen adequate behandelingsmethode voor de stralingsgeïnduceerde hyposalivatie (verminderde speekselsecretie) en de daaraan gerelateerde xerostomie. Stimulantia (sialogoga) kunnen speekselklierweefsel aanzetten tot het afgeven van speeksel als de speekselklieren nog enige secretoire potentie hebben. Is deze secretoire potentie ontoereikend, dan kan worden gepoogd met speekselvervangers de slijmvliezen in de mond te bevochtigen. Deze middelen kunnen echter alleen de symptomen verlichten. Beter is het om stralingsschade te voorkomen. Dit is met moderne bestralingstechnieken zoals ‘Intensity-Modulated Radio Therapy’ (IMRT) redelijk goed mogelijk, maar lang niet altijd en zeker 40 procent van de patiënten blijft hinder ondervinden van xerostomie. Het is dus zinvol om additionele therapieën te ontwikkelen.

78

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

7.2 Stralingsschade Orgaanfalen na bestraling ontstaat gewoonlijk doordat de weefselstamcellen door schade aan hun DNA niet meer in staat zijn om te delen (ze zijn gesteriliseerd). Hierdoor worden verouderde functionele cellen niet meer vervangen en degenereert het orgaan geleidelijk (zie afb. 7.1). Dit proces is afhankelijk van de delingssnelheid (of levensduur) van de cellen in het weefsel. Hierdoor bepaalt de hoeveelheid speekselklierstamcellen die de bestraling heeft overleefd de uiteindelijke mate van stralingsschade (Konings et al., 2005). Normaliter bezitten speekselklieren een buitengewoon regeneratief vermogen, zoals in dierexperimenten is gebleken uit de zeer snelle regeneratie van een speekselklier (enkele weken) na het verwijderen van een hechting die was aangebracht rond de afvoergang om de afvloed van speeksel te blokkeren. Een dergelijke snelle regeneratie wordt veroorzaakt door een verhoogde celdeling van de stamcellen (Osailan et al., 2006). Bestraling leidt tot het tegenovergestelde. Door het gebrek aan functionerende stamcellen wordt de veroudering van de speekselklier versneld (zie afb. 7.1). invloed van straling op normaal weefsel

normaal weefsel

celverlies door veroudering

balans

celproductie

weefselstamcel

orgaanfalen na bestraling

straling steriliseert stamcel

Afbeelding 7.1 De balans tussen celproductie en celsterfte kan worden verstoord door bestraling.

Het aantal overlevende stamcellen blijkt sterk samen te hangen met de hoogte van de stralingsdosis (Lombaert et al., 2008a). Indien er nog overlevende stamcellen aanwezig zijn, kunnen deze, door bijvoorbeeld behandeling met pilocarpine, extra worden gestimuleerd tot deling en differentiatie. Hierbij blijkt tevens het regenererende vermogen van deze cellen te worden verhoogd

79

R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

(Burlage et al., 2008a; Burlage et al., 2008b). Met andere woorden, de speekselklier is goed in staat tot regeneratie na weefselschade mits er genoeg stamcellen overleven. Indien dit niet het geval is, zou transplantatie van onbeschadigde (donor)stamcellen een oplossing kunnen bieden. Het feit dat na bestraling het afvoerbuizenstelsel van de speekselklier nog redelijk intact is en kan dienen als basis om de stamcellen in te ‘zaaien’, maakt de speekselklier tot een ideaal orgaan voor experimentele stamceltherapie. 7.3 Stamcellen Stamceltherapie geniet de laatste jaren een grote belangstelling, omdat met behulp van deze therapie in potentie een heel scala aan aandoeningen kan genezen. Stamcellen hebben de eigenschap zichzelf te vernieuwen en zijn in staat om meer gedifferentieerde cellen te produceren. Om dit te kunnen doen moet een asymmetrische celdeling plaatsvinden, waarbij de stamcel een dochtercel en een voorlopercel voortbrengt die weer verder kunnen differentiëren. Deze voorloper- of ‘overgangsversterkercellen’ (‘transit-amplifier’) kunnen weer delen en zich vervolgens verder ontwikkelen tot meer ontwikkelde cellen met een bepaalde functie (zie afb. 7.2).

asymmetrische celdeling

symmetrische celdeling

restrictieve celdeling

stem cell

multipotente progenitor

weefselspecifieke progenitor

gedifferentieerde cel

Afbeelding 7.2 Delingspatroon van stamcellen. Asymmetrische deling van een stamcel leidt tot het ontstaan van een nieuwe stamcel en een meer gedifferentieerde progenitorcel. Door een symmetrische deling worden er meer stamcellen aangemaakt of twee gedifferentieerde dochtercellen, restrictieve deling genoemd, en dit leidt tot vermindering van het aantal stamcellen (gemodificeerd naar Lombaert, 2008).

80

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

In principe komen twee verschillende soorten stamcellen in aanmerking om gebruikt te worden voor stamceltherapie: embryonale en volwassen (adulte) stamcellen. Embryonale stamcellen kunnen worden verkregen door de binnenste celmassa van een blastocyt in kweek te brengen. Deze cellen kunnen vervolgens differentiëren in alle celtypen van een organisme (pluripotente stamcellen) en kunnen een ongelimiteerd aantal cellen voor celtherapie leveren (Murry en Keller, 2008). In de praktijk zijn embryonale cellen echter nog niet met succes toegepast in de kliniek. Dit is deels het gevolg van de ethische problemen die met embryonale cellen geassocieerd zijn en deels met het feit dat ze een grote kans hebben om te transformeren in teratomen. Recent is het echter mogelijk geworden om gedifferentieerde cellen (bijv. fibroblasten) door genmanipulatie te transformeren tot embryonaalachtige cellen (geïnduceerde pluripotente stamcellen). Deze getransformeerde cellen zijn daarna in staat om te differentiëren tot een veelvoud aan andere celtypen. Naar verwachting zullen in een niet al te verre toekomst nieuwe therapieën kunnen worden ontwikkeld door gebruik te maken van deze geïnduceerde pluripotente cellen. In hoeverre deze cellen kunnen worden gebruikt om een speekselklier te regenereren hangt ervan af of deze cellen zodanig kunnen worden gestuurd tot differentiatie dat zich die celtypen ontwikkelen die nodig zijn voor herstel van de speekselklierfunctie. De hiervoor beschreven problemen op het gebied van embryonale stamcellen zijn van minder belang voor adulte stamcellen. Adulte (somatische of van weefsel afkomstige) stamcellen zijn over het algemeen orgaanspecifiek en kunnen alleen cellen van dat specifieke orgaan produceren (unipotent) en vormen daarom geen teratomen. Tot op heden hebben adulte stamcellen duidelijk experimentele en ethische voordelen en ze zijn veelvuldig onderzocht op hun potentie om beschadigd weefsel te regenereren. 7.4 Mobilisering van uit het beenmerg afkomstige stamcellen Voor experimenteel gebruik van adulte stamcellen bestaan twee mogelijkheden, namelijk weefselspecifieke stamcellen en multipotente weefselaspecifieke stamcellen. De multipotente stamcellen kunnen worden verkregen uit buiten het stralingsveld gelegen beenmerg (beenmergcellen). Van beenmergcellen is inderdaad aangetoond dat ze van fenotype kunnen veranderen en kunnen deelnemen aan het herstel van beschadigde organen (Vieyra et al., 2005). Hiervoor moeten beenmergcellen transdifferentiëren in speekselkliercellen. Deze beenmergcellen kunnen gemakkelijk uit het beenmerg gemobiliseerd worden door het toedienen van cytokinen zoals ‘granulocyte colony-stimulating factor’ (G-CSF), waarna de cellen gaan circuleren in het bloed. Inderdaad blijken deze cellen zich na mobilisatie in de bestraalde speekselklier te nestelen en de stralingsschade aan het speekselklierweefsel te verminderen (Lombaert et al., 2006). Om een dergelijke methode optimaal in de kliniek te kunnen gebruiken, moet het mechanisme bekend zijn. Door cellen van een mannelijke transgene

81

R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

muis die het ‘green fluorescence protein’ (GFP) tot expressie brengen te transplanteren in genetisch identieke vrouwelijke ontvangermuizen zonder dit gen, kunnen deze cellen worden teruggevonden in de ontvangermuis (zie afb. 7.3). Immers, als transdifferentiatie is opgetreden, moeten nieuw gevormde speekselklieren niet alleen GFP en het Y-chromosoom bevatten, maar ook speekselklierspecifieke eiwitten zoals amylase en mucinen. Om het bestaande beenmerg te vervangen door ‘gemerkt’ beenmerg worden ontvangermuizen lethaal bestraald (m.u.v. de speekselklieren), en krijgen vervolgens een beenmergtransplantatie van uit de donormuis afkomstige beenmergstamcellen. Na enige weken is de muis chimeer wat betreft het beenmerg en kan deze muis bestraald worden op haar speekselklieren. Aangezien beenmergcellen een voorkeur hebben voor beschadigd weefsel, wordt één maand gewacht alvorens G-CSF toe te dienen. Twee tot drie maanden nadien worden de speekselklieren verwijderd en geanalyseerd. Inderdaad worden dan grote hoeveelheden beenmergcellen gevonden in de bestraalde speekselklier (zie afb. 7.3) (Lombaert et al., 2006) en blijken deze speekselklieren meer gezonde acinaire cellen te bevatten (verantwoordelijk voor speekselproductie), een betere doorbloeding te hebben (Lombaert et al., 2008b), en meer speeksel te secreteren dan onbehandelde bestraalde speekselklieren. Het bleek echter dat hoewel de nieuw gevormde capillairen deels van donorcellen afkomstig waren, slechts weinig acinaire cellen (< 0,1%) afkomstig waren van de uit het beenmerg afkomstige cellen. Als beenmergcellen dan niet de nieuwe acinaire cellen produceren, wat is dan de oorzaak van de expansie van het aantal acinaire cellen? Het meest waarschijnlijk is dat de in de speekselklier genestelde beenmergcellen, zoals ontstekingscellen, mesenchymale cellen en endotheliale progenitorcellen, groeifactoren afgeven die de overgebleven stamcellen aanzetten tot delen en het vormen van meer gedifferentieerde cellen (Lombaert et al., 2006). Als dit inderdaad waar is, dan zou het direct toedienen van groeifactoren of cytokinen moeten resulteren in een vermindering van de stralingsschade aan de speekselklieren. Inderdaad, als de epitheliale cel groeifactor ‘keratinocyte growth factor’ (KGF; Palifermine®) na straling wordt toegediend, dan worden vergelijkbare resultaten voor speekselklierfunctie en -morfologie gezien (Lombaert et al., 2008a). Dit effect is afhankelijk van de hoeveelheid overlevende stamcellen waarvan er minder aanwezig zijn wanneer de dosis die op de speekselklier komt verhoogd wordt. Bij hoge stralingsdoses kunnen noch beenmergcellen noch een behandeling met KGF de schade aan de speekselklieren verminderen. Dit gegeven houdt echter ook in dat, als de hoeveelheid overlevende stamcellen na bestraling kan worden verhoogd, de kans op regeneratie van de speekselklier tevens kan worden vergroot.

82

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

embryonale stamcellen BMCʼs in speekselklier

blastocyt differentiatie binnenste celmassa ESCʼs

tie (geïnduceerde) tia en r e pluripotente f dif e ESCʼs d

transplantatie

adulte speekselklier stamcel

gen transfectie

+ doorbloeding

menselijke adulte cellen (bijv. fibroblasten)

+ morfologie

endogene stam/progenitor celstimulatie speekselproductie μl/15 min

bestraling van de speekselklieren

GFP-muis

250 200 150 100 50

0

aantal stamcellen

30 dagen

tie isa bil o m

TBI minus speekselklieren

G-CSF

adulte stamceltransplantatie digestie

0 Gy 15 Gy 15 Gy+mob.

ere muis

kweken

+++ regeneratie

transplantatie

beenmergtransplantatie

+ functie

+++ morfologie

selectie

speekselkliercellen

salisferen

c-Kit+ speekselklierstamcellen

speekselproductie μl/15 min

100

speekselklier

75 50 25

++ functie

0 90 120 60 dagen na bestraling 15 Gy 15 Gy + sferen 15 Gy + c-Kit

herhalen procedure

Afbeelding 7.3 Schematische weergave van potentiële regeneratieve therapieën (gemodificeerd naar Lombaert et al., 2006; en Lombaert et al., 2008b). GFP = green fluorescence protein. TBI = total body irradiation. SMK = submandibulaire speekselklieren. ESC = embryonale stamcellen. n.g. = niet gedaan.

7.5 Het vergroten van de endogene stamcelpopulatie Van een aantal groeifactoren, zoals de familie van de ‘fibroblast growth factors’ (FGF), is het bekend dat ze betrokken zijn bij het onderhoud en de deling van stamcellen. Voor speekselklieren speelt vooral FGF7, ook wel KGF genoemd (zie eerder), een belangrijke rol. Muizen met een overexpressie van het gen van deze groeifactor hebben een vergrote speekselklier en een overdadige speekselsecretie. Stimulatie van speekselklierstamcellen na bestraling heeft al enig succes, maar werkt alleen als genoeg stamcellen de bestraling hebben overleefd. Als KGF voor de bestraling wordt gegeven, neemt het aantal stamcellen flink

83

R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

toe. Vervolgens overleven er absoluut (niet procentueel!) meer stamcellen het stralingsinsult. Wanneer vervolgens na bestraling weer wordt gestimuleerd met KGF dan treedt een vrijwel geheel herstel op van de speekselklierfunctie en -morfologie (Lombaert et al., 2008a). Dit biedt perspectieven voor de therapie. Als het immers niet mogelijk is om de speekselklierstamcellen van de patiënt te oogsten dan vormt KGF-behandeling mogelijk een goed alternatief. Voordat klinische toepassing in beeld komt, moet nog wel worden uitgesloten dat deze groeifactor niet tevens de tumorcellen stimuleert. 7.6 Speekselklierstamceltransplantatie Hoewel adulte stamceltransplantatie al tientallen jaren met succes wordt toegepast in de vorm van beenmergtransplantatie, is het tot op heden nog niet gelukt om andere organen hiermee succesvol te behandelen. Beenmergcellen kunnen gemakkelijk verkregen, gezuiverd en getransplanteerd worden en migreren van nature naar de juiste plek. Ondanks dat de locatie van de stamcellen in compacte weefsels (bijv. huid, darmen en het centrale zenuwstelsel) redelijk goed bekend is, is het erg moeilijk om de stamcellen uit deze weefsels te isoleren. Uit hun normale omgeving (niche) weggehaald differentiëren of sterven stamcellen snel. Uit compacte weefsels kunnen stamcellen alleen worden geïsoleerd door het weefsel bloot te stellen aan enzymatische digestie. Digestie is nodig om de cellen van elkaar los te maken. In een specifiek celkweekmedium kunnen de potentiële stamcellen uitgroeien tot een rond klompje cellen (sferen). Vervolgens moeten de cellen die geen stamcel zijn worden verwijderd. Dit gebeurt door uit de sferen de populatie stamcellen te selecteren (verrijking). Hiervoor worden stamcelspecifieke kenmerken gebruikt. Histologische en genetische analysemethoden hebben geleid tot de ontdekking van verschillende stam/progenitorcel gerelateerde epitopen op de celmembraan. Sommige van deze kenmerken zijn celtype- en orgaanspecifiek, terwijl andere op meerdere weefsels tot expressie komen. Helaas zijn nog geen algemene kenmerken gevonden waarmee alle stamcellen kunnen worden geïdentificeerd. Waarschijnlijk bevinden de stam-/progenitorcellen van de speekselklier zich in de afvoergangen (Denny et al., 1997; Lombaert et al., 2008c). Na enzymatische digestie kunnen in kweek gebrachte losgeweekte speekselkliercellen sferen (salisferen) vormen. Deze salisferen bevatten cellen die een aantal kenmerken bezitten van cellen die de afvoergang van een speekselklier vormen, zoals de cytokeratinen 7, 8 en 14. Bovendien komen in deze salisferen stamcelkenmerken (Sca-1, c-kit en Musashi-1) tot expressie. Na enige tijd differentiëren de cellen verder tot acinaire cellen die amylase en mucinen aanmaken. Dit betekent dat er cellen geïsoleerd zijn die in staat zijn om te differentiëren tot volwassen secretoire cellen. Uit salisferen kunnen vervolgens met ‘flow cytometry’ de cellen geselecteerd worden die de stamcelkenmerken c-Kit+/CD117 (receptor voor stamcelfactor) tot expressie brengen. Deze stamcelkenmerken komen onder andere verhoogd

84

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

tot expressie op stamcellen uit andere weefsels, zoals het hart en het hematopoëtisch systeem. c-Kit+-cellen geïsoleerd uit salisferen verkregen uit mannelijke GFP+-muizen, werden geïnjecteerd in submandibulaire speekselklieren van bestraalde vrouwelijke muizen. Injectie van slechts 300 van deze c-Kit+-cellen resulteerde twee maanden na transplantatie in een opmerkelijk herstel van zowel de morfologie als de functie van de submandibulaire speekselklieren. Deze speekselklieren vertoonden een hersteld gewicht, een groot aantal gezonde acinaire cellen en een bijna normale speekselproductie (Lombaert et al., 2008c; zie afb. 7.3). In tegenstelling tot de eerdergenoemde experimenten met beenmergstamcellen, bevatten cellen in de getransplanteerde submandibulaire speekselklieren wel de donorlabels, GFP en Y-chromosoom. Dit houdt in dat deze cellen zijn voortgekomen uit de getransplanteerde cellen. Dit toont echter nog steeds niet aan dat de getransplanteerde cellen stamcellen zijn. Progenitorcellen, zijn minder primitief dan stamcellen, maar zouden nog wel degelijk het orgaan tijdelijk kunnen herstellen. Om te bewijzen dat de getransplanteerde cellen echte stamcellen zijn, werden uit de submandibulaire speekselklieren van herstelde primaire ontvangermuizen, opnieuw GFP- en Y-chromosoompositieve salisferen gekweekt, waaruit vervolgens de c-Kit+-cellen werden geselecteerd. Transplantatie van slechts honderd van deze GFP- en Y-chromosoompositieve uit de primaire donor afkomstige c-Kit+-cellen in bestraalde vrouwelijke muizen resulteerde opnieuw in herstel van de bestraalde speekselklier (Lombaert et al., 2008). Alle nieuw gevormde cellen in deze speekselklieren waren GFP- en Y-chromosoompositief en daarom afkomstig van de primaire donor. Dit toont onomstotelijk aan dat de geïnjecteerde populatie de echte speekselklierstamcel bevat. Deze experimenten tonen dus aan dat stamceltransplantatie in compacte organen mogelijk is en tot herstel van een bestraalde muizenspeekselklier kan leiden (Lombaert et al., 2008c). 7.7 Klinisch perspectief Kunnen patiënten op deze manier in de toekomst worden behandeld met adulte stamceltransplantatie? Hiervoor moet allereerst worden aangetoond dat in de mens vergelijkbare cellen aanwezig zijn in de speekselklieren. Inderdaad blijkt dat in weefsel van humane speekselklieren c-Kit+-cellen aanwezig zijn. Tevens is het mogelijk om na enzymatische digestie uit de losgeweekte menselijke parotis- en submandibularis-speekselkliercellen sferen te kweken en hieruit c-Kit+-cellen te isoleren (Lombaert et al., 2008c). Hoewel deze resultaten zeer bemoedigend zijn, zullen verdere experimenten moeten uitwijzen wat de echte potentie van deze cellen is. Verder zal, voordat deze methode gebruikt kan worden in de kliniek, een vertaalslag van dier naar mens naar de eisen van ‘good manufactoring practice’ (GMP) moeten worden gemaakt. Ook moeten de te transplanteren cellen nog op genetische verandering en tumorgeniciteit, mogelijk veroorzaakt door de kweekmethode, worden onderzocht. Vervolgens zou bij een groep zorgvuldig geselecteerde patiënten, patiënten van wie we op voorhand weten dat ze schade aan de speekselklieren zullen ont-

85

R.P. Coppes en I.M.A. Lombaert

wikkelen na radiotherapie, een stamceltransplantatie moeten worden uitgevoerd. Een groot voordeel dat mensen voor hebben op muizen is dat de cellen in plaats van direct in het speekselklierweefsel geïnjecteerd te worden via retrograde injectie via de afvoergang van de beschadigde speekselklier naar het beschadigde weefsel kunnen worden getransplanteerd (conform de techniek die wordt toegepast bij sialografie). Deze methode is, gezien de zeer kleine dimensie van de afvoergang, onhandig bij muizen maar wel succesvol gebleken (Lombaert, 2008). Als stamceltherapie succesvol blijkt, zouden in de verdere toekomst wellicht na genetische modificatie en/of allogene transplantatie andere aandoeningen zoals de ziekte van Sjögren op overeenkomstige wijze behandeld kunnen worden. 7.8 Conclusie Speekselklieren bezitten grote regeneratieve capaciteit na schade, waarbij de stamcellen kunnen worden gebruikt om beschadigde delen van de speekselklieren te herstellen. Overlevende stamcellen kunnen met verschillende farmaca worden gestimuleerd tot delen en weefselreparatie. Als niet genoeg stamcellen overleven, wordt stamceltherapie noodzakelijk. Het lijkt erg waarschijnlijk dat in de nabije toekomst autologe, en mogelijk allogene adulte stamceltransplantatie protocollen kunnen worden ontwikkeld. Hoewel het onbekend is hoeveel stamcellen we nodig hebben om het weefsel te repareren, kan wellicht een kleine verhoging van het aantal gezonde stamcellen al een groot verschil veroorzaken in het aantal functionele cellen met een duidelijke verandering in de weefselfysiologie. Dit onderzoek werd financieel ondersteund door het KWF kankerbestrijding, de Europese Unie en Amgen, Inc. (http://www.amgen.com/partners/research.html). Literatuur Burlage FR, Roesink JM, Faber H, Vissink A, Langendijk JA, Kampinga HH, Coppes RP. Optimum dose range for the amelioration of long term radiation-induced hyposalivation using prophylactic pilocarpine treatment. Radiotherapy and Oncology. 2008a;86:347-53. Burlage FR, Roesink JM, Kampinga HH, Coppes RP, Terhaard C, Langendijk JA, Luijk P van, Stokman MA, Vissink A. Protection of salivary function by concomitant pilocarpine during radiotherapy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008b;70:14-22. Denny PC, Ball WD, Redman RS. Salivary glands: a paradigm for diversity of gland development. Crit Rev Oral Biol Med. 1997;8:51-75. Konings AW, Coppes RP, Vissink A. On the mechanism of salivary gland radiosensitivity. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:1187-94. Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP.

86

Regeneratie van door straling beschadigde speekselklieren: is stamceltherapie een optie?

Keratinocyte growth factor prevents radiation damage to salivary glands by expansion of the stem/progenitor pool. Stem Cells 2008a;1007-1034. Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP. Flt-3 Ligand/Granulocyte-Colony Stimulating Factor/Stem Cell Factor treatment ameliorates radiation-induced parenchymal and vascular damage in the salivary gland. Clin Cancer Res. 2008b; in press. Lombaert IM, Brunsting JF, Wierenga PK, Faber H, Kok T, Visser WH, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP. Rescue of salivary gland function after stem cell transplantation in irradiated glands. PLoS ONE. 2008c;3:e2063. Lombaert IM, Wierenga PK, Kok T, Kampinga HH, Haan G de, Coppes RP. Mobilization of bone marrow stem cells by granulocyte colony-stimulating factor ameliorates radiationinduced damage to salivary glands. Clin Cancer Res. 2006;12:1804-12. Lombaert IM. Regeneration of irradiated salivary glands by stem cell therapy. Thesis, 2008 March 15;ISBN 978-90-367-3394-4. Murry CE, Keller G. Differentiation of embryonic stem cells to clinically relevant populations: lessons from embryonic development. Cell. 2008;132:661-80. Osailan SM, Proctor GB, Carpenter GH, Paterson KL, McGurk M. Recovery of rat submandibular salivary gland function following removal of obstruction: a sialometrical and sialochemical study. Int J Exp Pathol. 2006;87:411-23. Vieyra D, Jackson K, Goodell M. Plasticity and tissue regenerative potential of bone marrow-derived cells. Stem Cell Reviews. 2005;1:65-9.

87

8

Mondzorg bij reumatoïde artritis S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

8.1 Inleiding Reumatoïde artritis is een chronische systeemziekte die zich vooral uit in ontstekingen van de gewrichten met op den duur beschadigingen van de gewrichten als gevolg. Het is een auto-immuunziekte waarvan de oorzaak nog niet goed bekend is. De aandoening begint meestal tussen het veertigste en zestigste levensjaar. Dertig tot 40 procent van de gevallen ontstaat na de leeftijd van 65 jaar. De ziekte kan ook al op jonge leeftijd ontstaan. Dan spreekt men van juveniele chronische artritis, die al voor het zestiende levensjaar ontstaat. Aangenomen wordt dat de aandoening bij 1 tot 2 procent van de westerse bevolking voorkomt, waarbij vrouwen de aandoening driemaal zo vaak hebben als mannen. De levensverwachting van patiënten met reumatoïde artritis is korter dan die van gezonde mensen. Omdat het een systeemaandoening is, kunnen ook diverse organen zoals de huid, het hart en de longen betrokken zijn bij het ziekteproces. Algemene complicaties zijn cardiovasculaire afwijkingen, maligne bloedziekten en nierinsufficiëntie. Voor een deel zijn deze complicaties het gevolg van bijwerkingen van de therapeutische medicatie. In dit hoofdstuk wordt de thans beschikbare informatie verstrekt over de etiologie, de symptomen, de diagnostiek en de behandelmogelijkheden van reumatoïde artritis. Daarna volgt een beschrijving van de algemene en orale beperkingen en de problemen die zich voordoen bij reumatoïde artritis van het temporomandibulaire gewricht. Als laatste worden aanbevelingen gegeven die van belang zijn voor mondzorgverleners. Zij kunnen immers allemaal te maken krijgen met patiënten die reumatoïde artritis hebben. 8.2 Etiologie De precieze oorzaak van reumatoïde artritis is nog onbekend. Zoals bij veel andere ziekten is het ontstaan multifactorieel. Het ontstaan kent inflammatoire, genetische, endocriene en immunologische componenten. Bekend is dat in het synovium van gewrichten en pezen een antistof van het immunoglobuline G-type (IgG) wordt gevormd tegen een tot nu toe onbekende stof. Het IgG

88

Mondzorg bij reumatoïde artritis

wordt vervolgens antigeen en geeft aanleiding tot de vorming van een antistof van het immunoglobuline M-type (IgM). Deze antistof wordt de reumafactor genoemd. De reumafactor veroorzaakt in de gewrichten een ontstekingsreactie die leidt tot een zichzelf onderhoudende chronische ontsteking van de binnenbekleding van het gewrichtskapsel, het synovium. De ontsteking van het kapsel wordt synoviitis genoemd. Als reactie op de ontsteking verschijnen dendritische cellen, macrofagen en fibroblasten. Dendritische cellen zijn cellen die antigenen kunnen herkennen. Als ze een antigeen herkennen, ondergaan ze een rijpingsproces om antigenen te kunnen presenteren aan T-cellen van het lymfestelsel. Het rijpingsproces gaat gepaard met de productie van cytokinen die weefseldestructie kunnen induceren, in dit geval destructie van kraakbeen en bot. Macrofagen en fibroblasten hebben een anti-inflammatoire functie en produceren ook cytokinen. De meest voorkomende cytokinen zijn interleukine-1 (IL-1) en tumornecrosefactor-á (TNF-á). 8.3 Symptomen Symmetrisch gezwollen gewrichten gepaard gaande met pijn, krachtverlies en bewegingsbeperkingen zijn het typische primaire beeld van reuma. Vrijwel alle gewrichten van de extremiteiten kunnen betrokken zijn bij de ziekte. Het heupgewricht en de distale interfalangeale gewrichten worden niet of pas heel laat aangetast. De wervelkolom kent vrijwel alleen symptomen in het cervicale deel. De zwelling is het gevolg van ophoping van ontstekingsmediatoren en cytokinen. Veelal zijn extra-articulaire subcutane noduli (verdikkingen) op benige uitsteeksels zichtbaar (zie afb. 8.1).

Afbeelding 8.1 Extra-articulaire subcutane noduli op een hand.

89

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

Noduli ziet men vooral aan de strekzijde van de onderarmen, de ellebogen, de hielen, het stuitbeen en de achterzijde van het hoofd. Algemene, niet-specifieke symptomen zijn vermoeidheid, anemie, malaise, vermagering door gebrek aan eetlust en vage pijnen. Lang niet altijd blijft de ziekte beperkt tot de gewrichten. Zij kan ook diverse organen en orgaansystemen aantasten, zoals de huid, het hart-vaatstelsel, de longen, het zenuwstelsel, de ogen, de mond en het bloed. Bijkomende complicaties kunnen zijn pleuritis, pericarditis, longfibrose, amyloïdose, vasculitis, het syndroom van Felty en het syndroom van Sjögren. Het syndroom van Felty komt bij minder dan 1 procent van de patiënten voor en heeft verder als kenmerken miltvergroting, neutropenie en soms anemie en trombocytopenie. Als het syndroom van Sjögren samen met reumatoïde artritis voorkomt, wordt het aangeduid als secundair syndroom van Sjögren. Dit is het geval bij ongeveer 20 procent van de patiënten met reumatoïde artritis. Het kenmerk is infiltratie van lymfocyten in exocriene klieren die het parenchym aantasten met als gevolg xerostomie, droge ogen en gewrichtspijnen. Bloedonderzoek wijst uit dat er frequent een verhoogde bezinkingssnelheid (BSE) is, dat er sprake is van anemie en dat de reumafactor wordt aangetroffen. Dit laatste is echter geen garantie voor de diagnose reumatoïde artritis. De reumafactor kan namelijk ook voorkomen in het serum van mensen die niet aan reumatoïde artritis lijden. Daarbij valt te denken aan bacteriële, virale en parasitaire infecties, andere auto-immuunziekten en aan een aantal maligne tumoren. Röntgenologisch kunnen verkleining van de gewrichtsspleet, botcysten, osteoporose en periarticulaire demineralisaties en erosies op de overgang van bot en kraakbeen zichtbaar zijn, vooral in de vingers en de tenen. In het beginstadium van de ziekte zijn de gewrichtsspleten juist vergroot door ontstekingsvocht in de gewrichten. Het uiteindelijke resultaat is destructie van kraakbeen en bot. De klachten kunnen variëren van eenvoudige functiebeperkingen tot invaliderende misvormingen en contracturen. In sommige gevallen kan de weefseldestructie leiden tot ankylose van een gewricht. Ongeveer 15 tot 30 procent van de reumapatiënten heeft orale klachten zoals xerostomie en meestal ook objectief aantoonbare hyposialie. De hyposialie kan het gevolg zijn van het secundaire syndroom van Sjögren of deze kan een bijwerking zijn van de medicatie tegen reumatoïde artritis. Patiënten die de ziekte al langere tijd hebben, lopen een verhoogd risico op parodontitis en cariës. Het is de vraag of dit wordt veroorzaakt door de reumatoïde artritis zelf of door de verminderde manuele vaardigheden bij de mondverzorging als gevolg van de ziekte. De gevoeligheid voor cariës zou een gevolg kunnen zijn van een verminderd zelfreinigend effect van de mond als indirect gevolg van hyposialie. Bekend is wel dat de glandula parotis vrij lang redelijk blijft werken, zodat de buffercapaciteit van het speeksel hierdoor niet snel zal afnemen.

90

Mondzorg bij reumatoïde artritis

8.4 Diagnostiek De diagnose reumatoïde artritis wordt gesteld op basis van anamnestische gegevens en klinische verschijnselen, eventueel aangevuld met laboratoriumen röntgenologische gegevens. Men spreekt van reumatoïde artritis als wordt voldaan aan vier van zeven classificatiecriteria. Deze criteria zijn ontwikkeld om de ziekte te classificeren en wetenschappelijk onderzoek te verrichten; ze zijn niet geschikt om patiënten in de dagelijkse praktijk vroeg te diagnosticeren. Classificatiecriteria voor reumatoïde artritis – polyartritis van meer dan drie gewrichten of gewrichtsgroepen; – gewrichtsstijfheid van meer dan drie kwartier ’s ochtends na het opstaan; – gewrichtsontstekingen van handen of polsen; – symmetrische gewrichtsontsteking; – subcutane noduli; – reumafactor in bloedserum; – röntgenologisch waarneembare gewrichtschade. De eerste vier criteria moeten minimaal zes weken aanwezig zijn. 8.5 Algemene beperkingen Bij patiënten met reumatoïde artritis gaat een groot aantal fysieke functies niet meer zoals voorheen. De symptomen drukken dagelijks een stempel op bijna hun hele functioneren. Naast pijn in de gewrichten hebben reumapatiënten ’s ochtends na het opstaan last van gegeneraliseerde stijfheid. Ook krachtverlies in de handen en pijn in de voorvoeten bij het lopen geven vervelende beperkingen. De karakteristieke standafwijking van de vingers, de zogeheten zwanenhalsmisvorming (zie afb. 8.2), belemmert de manuele vaardigheid. Als

a

b

Afbeelding 8.2 Typische zwanenhalsmisvorming van de vingers.

91

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

gevolg van slapte van de ligamenten in het cervicale deel van de wervelkolom kunnen subluxaties van de halswervels ontstaan. Tevens kan een atlantoaxiale subluxatie ontstaan. Hierbij vormt zich een ruimte van meer dan 3 mm tussen de voorste atlasboog en de processus odontoideus of dens. Daardoor bestaat op langere termijn het risico dat de dens fractureert bij een extreme stand van het hoofd. 8.6 Behandelmogelijkheden Een causale therapie is nog niet voorhanden. Het doel van de behandeling is bestrijding van pijn en stijfheid, onderdrukking van het ontstekingsproces en behoud van functie. Daarbij speelt farmacotherapie een sleutelrol. Aanvullende behandelingen zijn fysiotherapie, ergotherapie en orthopedische behandeling. Primair wordt getracht de pijn en de ontsteking te onderdrukken door middel van niet-steroïde anti-inflammatoire medicamenten, ook wel niet-hormonale ontstekingsremmers genoemd (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’; NSAID’s). Voorbeelden van deze medicamenten zijn ibuprofen, naproxen, metamizol, fenylbutazon en diclofenac. Ter onderdrukking van de pijn werken ze volgens het principe van prostaglandinesynthetaseremmers. Het enzym prostaglandinesynthetase zorgt voor de vorming van prostaglandine dat een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van pijn. Remming van dit enzym remt dus de pijn. Meestal werken deze medicamenten al enkele uren na inname. Indien een bepaald medicament na ongeveer twee weken proberen niet of onvoldoende werkt, kan een ander uit de serie worden geprobeerd. In tweede instantie kan worden gekozen voor langzaam werkende medicamenten die de activiteit van het ontstekingsproces in de gewrichten remmen. Dit zijn de ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s), oftewel reumaremmers, oftewel antireumatica. Meestal duurt het drie tot zes maanden voor van deze medicamenten enig effect kan worden verwacht. Voorbeelden zijn methotrexaat, azathioprine, penicillamine-D, sulfasalazine, hydroxychloroquine en chloroquine. De goudpreparaten auranofine en aurothioglucose worden toegepast bij ernstige actieve reumatoïde artritis die onvoldoende reageert op medicamenten uit de groepen NSAID en DMARD. Het werkingsmechanisme van goud is onbekend. Men neemt op hypothetische gronden aan dat goud de fagocytose van het pathologische immuuncomplex door macrofagen tegengaat. Wel is aangetoond dat goud auto-immuunreacties kan onderdrukken en de productie van de reumafactor kan remmen. In perioden van ernstige lokale opvlamming van de ontstekingsverschijnselen kan intra-articulair een injectie met een corticosteroïd worden gegeven. Vooral glucocorticoïden werken sterk ontstekingsremmend. Van corticosteroïden zijn echter bij langdurig of veelvuldig gebruik de ernstige bijwerkingen gevreesd. Bijwerkingen kunnen zijn: osteoporose, spierzwakte, verhoogde gevoeligheid voor infecties, glucose-intolerantie, gastro-intestinale klachten, ulcera, hypertensie en diabetes mellitus.

92

Mondzorg bij reumatoïde artritis

Veel wordt verwacht van de betrekkelijk nieuwe medicamenten, de ‘biologicals’, die op cel- en moleculair niveau aangrijpen. Medicamenten die bijvoorbeeld de productie van cytokinen tegengaan of remmen, zoals TNF-á-blokkers, worden al veelvuldig toegepast. Met deze therapeutische medicamenten kan wellicht ooit een middel worden gevonden dat echt preventief tegen reumatische aandoeningen werkt. Voor de fysieke gevolgen van de ziekte kan fysiotherapie heilzaam werken. Deze therapie moet gericht zijn op behoud van spier- en gewrichtsfuncties door middel van onbelaste oefentherapie. Doel is het voorkómen van contracturen en spierinsufficiëntie. Door passieve oefeningen van de gewrichten kunnen bewegingsbeperkingen zo veel mogelijk worden voorkómen. Actieve oefentherapie en spierversterkende oefeningen helpen de bewegingsmogelijkheden te verbeteren en de gewrichten stabieler te maken. Ter ondersteuning van de oefentherapie kan lokaal warmte of koude worden toegediend. Deze therapie kan ook pijnstillend werken. Ergotherapie kan een functie hebben door het aanleggen van spalken, zodat gewrichten rust krijgen en worden ontzien. Ook aanpassingen van bijvoorbeeld huishoudelijke attributen en aanpassingen in de woonruimte kunnen overbelasting van de aangedane gewrichten voorkómen. Daarbij valt te denken aan extra handgrepen in toilet en douche of bad, keukenapparatuur op zithoogte en een traplift. Veelgebruikte hulpmiddelen zijn orthesen. Een orthese is elk hulpmiddel dat op of in de buurt van een gewricht wordt aangebracht om de verzwakking of het onvermogen van het bewegingsapparaat op te vangen. In sommige gevallen is als laatste behandelmogelijkheid orthopedische chirurgie nodig. Daarbij kan het gaan om een synovectomie, het vastzetten van een gewricht (artrodese), een peescorrectie of een artroplastiek. Een synovectomie houdt in het verwijderen van gewrichtsweefsel waarin het aantastingsproces zich afspeelt. Hierdoor kan het ontstekingsproces tot rust komen. Artrodese is geïndiceerd als een gewricht veel pijn veroorzaakt en instabiel is. Dit verdient uiteraard een weloverwogen uitleg en een afweging van de voor- en de nadelen. Een artroplastiek wordt tegenwoordig vrijwel uitsluitend uitgevoerd in de vorm van implantatie van een kunstgewricht, een zogeheten endoprothese. Door het aanbrengen van een endoprothese kan een gewricht weer pijnloos, goed beweeglijk en stabiel functioneren. Infecties tijdens en na de implantatie vormen echter een grote bedreiging voor een endoprothese. 8.7 Beperkingen en behandelmogelijkheden van het temporomandibulaire gewricht Het temporomandibulaire gewricht is frequent bij reumatoïde artritis betrokken. Recent zijn prevalentiecijfers van meer dan 70 procent van klinisch en/of röntgenologisch vastgestelde afwijkingen van het temporomandibulaire gewricht bij patiënten met reumatoïde artritis genoemd. In de meeste gevallen geeft dit geen aanleiding tot klachten. Indien er wel klachten zijn, uiten deze zich in pijn, zwelling en stijfheid. De zwelling en de stijfheid van het gewricht

93

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

kunnen leiden tot een beperkte mondopening (trismus). Bij circa 50 procent van de patiënten ontwikkelt zich trismus, maar pas laat in het verloop van de ziekte. Als de mate van destructie in de twee temporomandibulaire gewrichten verschilt, kunnen door scheefstand van de mandibula occlusiestoornissen optreden. In een extreem geval ontstaat ankylose. Het röntgenbeeld van een door reumatoïde artritis aangetast temporomandibulair gewricht laat erosies en afvlakking zien van de condylus mandibulae en marginale proliferaties. Ook kan men vaak crepitatie in het gewricht waarnemen. Bij ankylose van een temporomandibulair gewricht is condylectomie een mogelijke behandeling om de mandibula alsnog te mobiliseren. Andere indicaties voor een chirurgische behandeling zijn pijn en sterke beperking bij het eten en drinken. Van een chirurgische behandeling kan slechts een beperkt succes worden verwacht. Het gebeurt nogal eens dat het resultaat van een chirurgische behandeling tegenvalt en dan volgen één of meer corrigerende operaties. Meerdere chirurgische behandelingen kunnen uiteindelijk leiden tot een resultaat dat het tegenovergestelde is van het resultaat dat men wilde bereiken. In een dergelijk geval zijn alle oorspronkelijke structuren verdwenen en is het gewricht omgeven door louter littekenweefsel, zodat bewegingen nauwelijks meer mogelijk zijn. In het verleden uitgevoerde reconstructies met autoloog weefsel, bijvoorbeeld een ribtransplantaat, hebben zelden tot goede resultaten geleid. Daarom is een chirurgische reconstructie van het gewricht door het aanbrengen van een endoprothese de enig overblijvende mogelijkheid. Of een endoprothese een betere en meer voorspelbare oplossing is, moet nog door onderzoek worden bevestigd. Tot op heden zijn nog maar weinig positieve onderzoeksresultaten bekend. 8.8 Beperkingen en hulpmiddelen bij mondverzorging Beperkte beweeglijkheid van en kracht in de handen van een patiënt met reumatoïde artritis kunnen een goede mondverzorging belemmeren. Door inzet van een ergotherapeut, een fysiotherapeut en een mondhygiënist kunnen de manuele vaardigheden voor de mondverzorging worden verbeterd. Om meer grip te krijgen op een tandenborstel is een goede tip het handvat van de tandenborstel te verdikken. Een eenvoudige manier om dit te realiseren is bijvoorbeeld een handvat van een fietsstuur te nemen en dit te vullen met condensatiesiliconen afdrukmateriaal (putty). Als het afdrukmateriaal nog zacht is, kan men de steel van de tandenborstel hierin drukken. Na het uitharden van het afdrukmateriaal kan de tandenborstel met een stevige grip worden gehanteerd (zie afb. 8.3). Een elektrische tandenborstel kan voor veel patiënten een goed alternatief zijn. Vaak zijn de resultaten van tandenpoetsen met een elektrische tandenborstel beter dan die van tandenpoetsen met een manuele tandenborstel. Voor sommige patiënten met reumatoïde artritis kan een elektrische tandenborstel zelfs onmisbaar zijn. Een bijkomend voordeel van een elektrische tandenborstel is dat het handvat dikker is dan dat van een niet aangepaste manuele tandenborstel.

94

Mondzorg bij reumatoïde artritis

Afbeelding 8.3 Tandenborstel aangepast met een handvat van een fietsstuur.

Om interdentaal te kunnen reinigen, moeten creatieve oplossingen worden bedacht. Door een firma van mondverzorgingsproducten is de ‘kolibri’ op de markt gebracht (zie afb. 8.4). Dit is een klein apparaat met een plastic tandenstokertje dat door middel van een micromotor vibrerend interdentaal kan reinigen. Het apparaat past goed in de handpalm. Ook zijn er opzettandenstokers voor een elektrische tandenborstel verkrijgbaar. Als extra maatregel of als mechanisch interdentaal reinigen helemaal niet meer mogelijk is, is het gebruik van een ‘monddouche’ een alternatief (zie afb. 8.5). In plaats van deze te vullen met water zou een oplossing van 0,05 procent chloorhexidine kunnen worden gebruikt. De chloorhexidine wordt dan onder druk tussen de gebitselementen gespoten, zodat voedselresten en plaque worden verwijderd. Een nadeel van het gebruik van chloorhexidine is dat de machine hierdoor kan vastlopen. Dit kan worden voorkómen door na elk gebruik het apparaat goed door te spoelen met water. Door een lage concentratie chloorhexidine te gebruiken, kunnen de bijwerkingen hiervan, zoals een bruine verkleuring van de tong en de gebitselementen en een beïnvloeding van de smaak worden beperkt. Naast het nemen van bijzondere en inventieve maatregelen voor een goede zelfzorg krijgt een patiënt met reumatoïde artritis ook het advies meer gebruik te maken van professionele mondverzorging, vooral als de zelfzorg moeilijker wordt. Eenmaal per drie maanden of nog frequenter een professionele mondreiniging wordt dan onontbeerlijk om een goede mondgezondheid te kunnen handhaven. De afname van de lichamelijke mobiliteit kan op den duur aanleiding zijn om de reguliere bezoeken voor algehele professionele mondzorg te verminderen of te staken, terwijl juist voor deze groep de zorg extra nodig kan

95

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

Afbeelding 8.4 ‘Kolibri’.

Afbeelding 8.5 Monddouche.

zijn. Bekend is immers dat patiënten met reumatoïde artritis een risicogroep vormen voor het ontwikkelen van parodontitis. Een tweede reden om de frequentie van tandarts- of mondhygiënistbezoek te vergroten is dat bij veel patiënten in een later stadium het secundaire syndroom van Sjögren optreedt. Bij deze afwijking ontstaan speekselklierzwellingen en hyposialie. Door de hyposialie en de afgenomen buffercapaciteit van het speeksel neemt de gevoeligheid voor cariës toe. 8.9 Aandachtspunten bij medicatie tegen reumatoïde artritis Antibioticumprofylaxe bij bloedige orale behandelingen in verband met het gevaar van endocarditis of ontstekingen van endoprothesen is een heikel discussiepunt waarover de meningen uiteenlopen. Sommigen pleiten ervoor hier heel strikt in te zijn, anderen adviseren het antibioticumbeleid te matigen. Wel zijn de meesten het erover eens dat endoprothesen bij patiënten met reumatoïde artritis meer risico lopen vanwege het grotere gevaar van een bacteriëmie. Voorzichtigheid bij bloedige orale behandelingen is dus geboden. Daarom is antibioticumprofylaxe zeker bij grote endoprothesen wel aan te bevelen. Medicatie met een NAISD heeft bij veelvuldig gebruik bijwerkingen. Deze niet-gewenste effecten doen zich onder andere voor in de functie van trombocyten. Door remming van de trombocytenaggregatie kan de bloedingstijd toenemen. Dit effect is, afhankelijk van de dosis van de medicatie, reversibel en

96

Mondzorg bij reumatoïde artritis

het effect is kortdurend. Daarom is het wel verstandig het gebruik van een NSAID vóór een bloedige orale behandeling kortdurend te staken. Medicatie met een DMARD kan misselijkheid veroorzaken. Penicillamine-D kan naast misselijkheid ook een smaakvermindering of een vreemde smaak geven. Meestal zijn deze klachten van voorbijgaande aard. Tevens kan penicillamine-D het aantal trombocyten doen verminderen, waardoor spontaan hematomen kunnen ontstaan. Methotrexaat kan orale ulceraties induceren. De ulceraties worden vooral aangetroffen op de tong en het wangslijmvlies. De bijwerkingen van goudtherapie zijn frequent en kunnen ernstig zijn. De mortaliteit bij goudtherapie is 0,4 procent. De ergste bijwerkingen zijn het gevolg van de door goud geïnduceerde beenmergaplasie. De overige bijwerkingen zijn reversibel en beperken zich vooral tot huid- en slijmvliesafwijkingen. Deze bijwerkingen zouden kunnen berusten op een allergische reactie. Antibioticumprofylaxe moet bij bloedige orale behandelingen terdege worden overwogen. Hoewel glucocorticoïden vaak intra-articulair worden gegeven, moet er rekening mee worden gehouden dat toch een aanzienlijke hoeveelheid van het medicament in de lichaamsvloeistoffen geresorbeerd kan worden. Algemene bijverschijnselen kunnen daarvan het gevolg zijn. Door het gebruik van corticosteroïden neemt bijvoorbeeld het risico op infecties toe. Deze zijn dan het gevolg van de immuunsuppressieve werking, waardoor afweerreacties worden geremd. Infecties, zoals door de schimmel Candida albicans, kunnen dan ook in de mond vaker voorkomen. Daarentegen kunnen bij het gebruik van corticosteroïden ontstekingen ook worden onderdrukt. 8.10 Algemene adviezen Uitgebreide voorlichting en instructie over de mogelijkheden van mondzorg, frequentere periodieke onderzoeken en een intensieve begeleiding moeten ervoor zorgen dat de mondgezondheid geen schade oploopt. Voorlichting en instructie over mondverzorging aan mantelzorgers en professionele zorgverleners van instellingen voor thuiszorg zijn van eminent belang. Zij zijn namelijk vaak degenen die op een gegeven moment een groot deel van de zelfzorg van de patiënt moeten overnemen. Als mondzorgbehandeling nodig is, is het aan te bevelen extra aandacht te geven aan de zit- of ligpositie van de patiënt. Het is het beste dit van tevoren goed met de patiënt te bespreken, zodat bekend is welke positie wel en welke niet haalbaar is. Lastig haalbare posities kunnen worden ondersteund met (opblaasbare) kussens of andere hulpmiddelen. Van een liggende patiënt kunnen het beste de ledematen en de nek worden ondersteund met een kussen of een opgerolde handdoek. Verder is het verstandig de behandelduur kort te houden en/of regelmatig te onderbreken om de patiënt de gelegenheid te geven van positie te veranderen. Indien de temporomandibulaire gewrichten zijn aangedaan, kunnen mondzorgbehandelingen worden bemoeilijkt door een bewegingsbeperking van de

97

S.H.B.J.M. Smit, D.G. Kuiper-Geertsema en C. de Baat

mandibula. Ook daarvoor geldt dat ondersteuning van de mandibula kan helpen en dat behandelingen kort moeten duren of regelmatig moeten worden onderbroken. Bij extreme trismus kunnen behandelingen vrijwel onmogelijk zijn. Men dient alert te zijn op een verstoorde bloedstolling en bij elke bloedige behandeling dient te worden overwogen of antibioticumprofylaxe gewenst of noodzakelijk is. Indien ingrijpende bloedige behandelingen nodig zijn, is het raadzaam eerst te overleggen met de behandelend reumatoloog. Literatuur Bijlsma JWJ, Geusens PPMM, Kallenberg CGM, Tak PP. Reumatologie en klinische immunologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Bont LGM de. Kunstkaakgewricht. In: Steenberghe D van, Baat C de, Braem MJA et al. Het tandheelkundig jaar 2002. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Bruggen JT van der, Mudrikova T. Antibioticaprofylaxe niet geïndiceerd bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1575. Dieppe PA, Bacon PA, Bamji AN, Watt I. Introduction to Rheumatoid Arthritis. London: produced and published by Gower Medical Publishing Ltd., 1983. Lin YC, Hsu ML, Yang JS, Liang TH, Chou SL, Lin HY. Temporomandibular joint disorders in patients with rheumatoid arthritis. J Chin Med Assoc. 2007;70:527-34. Meer J van der, Stehouwer CDA. Interne geneeskunde. Twaalfde herziene druk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Moen K, Bertelsen LT, Hellem S, Jonsson R, Brun JG. Salivary gland and temporomandibular joint involvement in rheumatoid arthritis: relation to disease activity. Oral Dis. 2005;11:27-34. Montandon AAB, Pinelli LAP, Fais LMG. Quality of life and oral hygiene in older people with manual functional limitations. J Dent Educ. 2006;70:1261-2. Nederlands Huisartsen Genootschap. Reumatoïde arthritis. NHG-standaard M41. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 2002. Russell SL, Reisine S. Investigation of xerostomia in patients with rheumatoid arthritis. J Am Dent Assoc. 1998;129:733-9. Treister N, Glick M. Rheumatoid arthritis: A review and suggested dental care considerations. J Am Dent Assoc. 1999;130:689-98. Verhaar JAN, Linden AJ van der. Orthopedie. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Wijngaarden S, Kruize AA. Antibioticaprofylaxe geïndiceerd bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1574.

98

9

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom A. Hoekema

9.1 Inleiding Snurken en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) worden gerekend tot de slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen. Tijdens het slapen vermindert de tonus van onder andere tong- en farynxmusculatuur. Snurken is een geluid dat wordt veroorzaakt door het vibreren van het palatum molle, de tongbasis en andere weke delen in de bovenste luchtweg. Als gevolg van negatieve druk tijdens inademen worden bovendien de tong en het palatum molle richting de posterieure farynxwand verplaatst. Hierdoor kan snurken worden versterkt en kan zelfs een partiële of volledige obstructie van de bovenste luchtweg ontstaan. Luchtwegobstructies zijn kenmerkend voor OSAS en resulteren in een reductie (hypopneu) of complete onderbreking (apneu) van de ademhaling die gepaard gaat met een zuurstofsaturatiedaling en stijging van de koolzuurspanning in het bloed. Door een toename van de sympathische activiteit en verhoging van de pre- en afterload van het hart veroorzaken luchtwegobstructies bovendien een toegenomen cardiale belasting. Het hervatten van de ademhaling gaat vervolgens gepaard met kortstondige ontwaakreacties (arousals) die cumulatief resulteren in een gefragmenteerde slaap en een afname van de slaapfasen ‘rapid eye movement’ en diepe ‘non-rapid eye movement’ slaap. Deze kwalitatief inefficiënte slaap heeft tot gevolg dat OSAS-patiënten vaak last hebben van overmatige slaperigheid overdag. Het cognitief functioneren en de kwaliteit van leven kunnen hierdoor verminderen en er bestaat een verhoogde kans op ongevallen. Bovendien leidt de toegenomen cardiale belasting bij OSAS-patiënten op langere termijn tot pulmonale en systemische hypertensie en een verhoogde kans op cerebro- en cardiovasculaire complicaties. Snurken kan evenals OSAS hinderlijk zijn voor de omgeving, maar heeft geen consequenties voor de gezondheid van de patiënt. 9.2 Risicofactoren Verondersteld wordt dat zowel anatomische als neuromusculaire factoren een rol spelen bij het ontstaan van snurken en OSAS. Beide aandoeningen worden

99

A. Hoekema

ongeveer twee keer zo vaak bij mannen als bij vrouwen geconstateerd. Dit wordt onder andere toegeschreven aan geslachtsgebonden verschillen in luchtwegmorfologie. De prevalentie van OSAS neemt bovendien toe bij het stijgen van de leeftijd. Een van de belangrijkste risicofactoren voor snurken en OSAS is overgewicht. Mogelijke effecten van overwicht zijn excessieve vetapposities in de bovenste luchtweg en een verminderde luchtwegdoorgankelijkheid. Daarnaast zijn er verschillende anatomische afwijkingen die doorgankelijkheid van de bovenste luchtweg nadelig kunnen beïnvloeden. Hierbij kan worden gedacht aan craniofaciale anomalieën (bijv. een retro- of micrognathie), macroglossie, tonsillaire hypertrofie en vergroting van het palatum molle. Daarnaast worden neuspassagestoornissen in verband gebracht met snurken en OSAS. Tot slot kunnen intoxicaties zoals roken en het gebruik van alcohol of bepaalde medicamenten (bijv. sedativa) snurken en OSAS doen verergeren (tabel 9.1). Tabel 9.1 Prevalentie en mogelijke risicofactoren van snurken en OSAS. prevalentie

– snurken

– variabele rapportage, hinderlijke klachten bij 10-20% van de volwassen bevolking

– OSAS

– 1-4% van de volwassen bevolking – niet-gediagnosticeerde OSASpatiënten (schatting): 80-90%

risicofactoren

– overgewicht – manlijk geslacht – menopauze – middelbare tot latere leeftijd – anatomische afwijkingen

– craniofaciale anomalieën, macroglossie, tonsillaire hypertrofie, persisterend oedeem van de uvula

– neuspassagestoornis

– neusseptumdeviatie, neuspoliepen,conchahypertrofie, persisterende adenoïdalareinsufficiëntie, acute infectie, chronische sinusitiden

– intoxicaties

– roken, alcohol, medicamenten (opioïden, sedativa, benzodiazepinen)

– familiair voorkomen van snurken of OSAS – endocriene aandoeningen

– hypothyreoïdie, acromegalie, syndroom van Cushing

100

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

9.3 Fysisch-diagnostisch onderzoek Diagnostiek van snurken en OSAS ligt voornamelijk op het terrein van knoarts, longarts, neuroloog en neurofysioloog. Anamnese van de symptomen en evaluatie van risicofactoren (zoals overgewicht) vormen de uitgangsbenadering. Fysisch-diagnostisch onderzoek dient bovendien te bestaan uit een visuele beoordeling van de bovenste luchtweg beginnend bij de neusingang tot aan de stembanden. Hierbij worden factoren opgespoord die de doorstroomsnelheid kunnen belemmeren. Dit onderzoek wordt in de meeste gevallen met behulp van een flexibele endoscoop door een kno-arts uitgevoerd. Polysomnografie wordt beschouwd als het belangrijkste diagnostische onderzoek om OSAS te kunnen vaststellen. Daarbij worden naast een uitgebreide elektro-encefalografische registratie het ademhalingspatroon en de zuurstofsaturatie gemeten, een elektrocardiogram gemaakt, het snurkgeluid gemeten en de slaaphouding beoordeeld. De ernst van OSAS wordt meestal uitgedrukt in de apneu-hypopneu-index, gedefinieerd als het gemiddelde aantal apneus en hypopneus per uur slaap. Indien patiënten OSAS-gerelateerde klachten rapporteren, zoals overmatige slaperigheid overdag, kan de diagnose OSAS worden gesteld bij een apneu-hypopneu-index van 5 of hoger. De ernst van het OSAS kan op basis van de apneu-hypopneu-index worden onderverdeeld in een mild (index 5-15), matig (index 15-30) of ernstig ziektebeeld (index > 30). Door middel van een polysomnografisch onderzoek kan snurken van OSAS worden gedifferentieerd en kunnen andere slaapstoornissen zoals narcolepsie en het ‘periodic limb movement syndrome’, die eveneens gepaard gaan met slaperigheid overdag, worden uitgesloten. 9.4 Behandelstrategieën Behandeling van OSAS dient de symptomen te verlichten en de morbiditeit van de aandoening te beperken. Vooral als behandeling van OSAS zijn verschillende behandelstrategieën beschreven. In de volgende paragrafen wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste behandelingen voor snurken en OSAS bij volwassenen (tabel 9.2). 9.4.1 Conservatieve maatregelen Conservatieve maatregelen betreffen de correctie van een medisch probleem of een levensstijl die van invloed kan zijn op het klachtenpatroon. Ernstig overgewicht (obesitas), gedefinieerd als een body-mass index > 30 (gewicht [kg]/ lengte [m]2), speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van snurken en in het bijzonder OSAS. Gewichtsreductie bij overgewicht is dus van groot belang. Slapen in een halfzittende houding of het conditioneren van een andere slaaphouding dan rugligging kan de klachten verminderen. Staken van het alcohol- en tabaksgebruik en aanpassen van de medicatie zijn eveneens van belang. Bovendien is het stimuleren van een goede slaaphygiëne bij elke patiënt met OSAS aanbevelenswaardig. Slaaphygiëneadviezen hebben onder andere betrekking

101

A. Hoekema

Tabel 9.2 Behandelstrategieën bij snurken en OSAS. conservatieve

– gewichtsreductie

maatregelen

– reguleren slaaphouding

– slapen in zijligging of zittende

– detoxificatie

– alcohol, roken, medicamenten

houding (opioïden, sedativa, benzodiazepinen), slaaphygiëneadviezen medische technieken

– continue positieve luchtwegdruk (continuous positive airway pressure; CPAP) – intraorale apparaten

– tongrepositieapparaat, mandibulair repositieapparaat (MRA)

– overige

– neusdilatator (bijvoorbeeld neuspleisters)

chirurgische interventies

– correctie anatomische afwijking of neuspassagestoornis – ablatie van weke delen

– uvulopalatofaryngoplastiek, somnoplastiek

– repositie van de weke delen door – hyoïdthyroïdpexie, bimaxillaire skeletale modificaties

osteotomie

– tracheotomie farmacologische

– antidepressiva

– tricyclische antidepressiva, specifieke serotonineheropnameremmers

– overige

– stimulantia, hormonale substituten (medroxyprogesteron), behandeling van endocriene afwijkingen (hypothyreoïdie, acromegalie)

op het dag- en nachtritme van de slaap, de omgeving waarin wordt geslapen en bepaalde voedingsgewoonten zoals cafeïnegebruik. Hoewel conservatieve maatregelen verdere behandeling van OSAS meestal niet overbodig maken, verbeteren ze vaak de resultaten van de vervolgbehandeling. Conservatieve maatregelen zijn soms afdoende voor de behandeling van hinderlijk snurken. 9.4.2 Medische technieken Als conservatieve maatregelen onvoldoende effectief zijn of niet toegepast kunnen worden, worden patiënten met een matig tot ernstig OSAS meestal behandeld met continue positieve luchtwegdruk (continuous positive airway pressure; CPAP). CPAP levert een instelbare continue positieve luchtdruk die doorgaans via een neusmasker wordt toegediend (zie afb. 9.1). Het werkings-

102

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

a

b

c

Afbeelding 9.1 a Patiënt met CPAP-apparaat in bed. b en c Schematische voorstelling van het werkingsmechanisme van CPAP: b obstructie van de bovenste luchtweg ter hoogte van het palatum-tongbasisniveau als gevolg van een negatieve druk tijdens inademen; c voorkómen van luchtwegobstructie door het pneumatisch openhouden van de bovenste luchtweg met behulp van CPAP. (Overgenomen met toestemming uit Hoekema et al., 2003.)

mechanisme van CPAP berust op het openhouden van de bovenste luchtweg die dreigt te obstrueren tijdens de slaap. Voordat met CPAP wordt begonnen, dient de neuspassage van de patiënt gecontroleerd en indien nodig verbeterd te worden. Voor het slagen van de behandeling is bovendien een goed passend neusmasker van belang. Bij een optimale CPAP-instelling treden nauwelijks apneus, hypopneus en desaturaties op en is er een genormaliseerde slaap. Als gevolg van CPAP verbeteren in de meeste gevallen de overmatige slaperigheid en andere OSAS-gerelateerde klachten van patiënten aanzienlijk. Neveneffecten bij CPAP-gebruik, hoewel zelden ernstig, worden frequent in het begin van de behandeling gezien. Naast het mogelijke ongemak voor de patiënt zijn de klachten meestal gerelateerd aan het masker. Bovendien kunnen

103

A. Hoekema

als gevolg van de continue overdruk klachten als neusverstopping, rinorroe of mucosale droogheid ontstaan. Volgens de huidige inzichten geniet behandeling met CPAP de voorkeur boven andere methoden bij de meer ernstige vormen van OSAS. Vanwege acceptatieproblemen en onvoldoende therapietrouw zijn milde tot matige vormen van OSAS soms lastiger te behandelen met CPAP. Er bestaat geen (routine-)indicatie voor CPAP bij de behandeling van snurken. Medische technieken anders dan CPAP of intraorale apparaten (zie par. 9.5) worden zelden toegepast bij de behandeling van OSAS. Hinderlijk snurken kan worden behandeld door gebruik te maken van een intraoraal apparaat of een neusdilatator (bijvoorbeeld neuspleisters). 9.4.3 Chirurgische interventies Een voordeel van een chirurgische behandeling is dat de effectiviteit ervan niet afhankelijk is van therapietrouw, zoals bij het gebruik van CPAP. Chirurgische interventies dienen over het algemeen te worden overwogen bij patiënten met evidente anatomische afwijkingen in de bovenste luchtweg of een neuspassagestoornis (tabel 9.1). Hoewel chirurgische verbetering van de neuspassage meestal als ondersteunende therapie voor OSAS wordt beschouwd, dient deze behandeling altijd overwogen te worden. Chirurgische correctie van neuspassagestoornissen wordt bij de behandeling van snurken vaak als een primaire therapie beschouwd. Overige chirurgische interventies voor de behandeling van OSAS worden in de regel overwogen, indien een niet-chirurgische behandeling niet succesvol is of door de patiënt wordt afgewezen. Globaal kunnen deze interventies worden onderverdeeld in ablatieve behandelingen van weke delen (bijv. uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek) en behandelingen die repositie van weke delen beogen door middel van skeletale modificaties (bijv. hyoïdthyroïdpexie of bimaxillaire osteotomie). Een uvulopalatofaryngoplastiek omvat een resectie van de uvula en het achterste deel van het palatum molle, het aanpassen van de contouren van de voorste en achterste farynxboog en (indien aanwezig) verwijdering van de tonsillen (zie afb. 9.2). De uvulopalatofaryngoplastiek is waarschijnlijk de meest uitgevoerde chirurgische behandeling bij snurken, maar is slechts bij 40% van de OSAS-patiënten succesvol. Tevens bestaat er een grote kans op recidief na een initieel succesvolle behandeling. Obesitas, een hoge apneu-hypopneu-index en status na tonsillectomie zijn negatieve selectiecriteria voor een uvulopalatofaryngoplastiek. De kans op een succesvolle behandeling neemt echter toe bij patiënten bij wie de luchtwegobstructies voornamelijk op palatinaal niveau ontstaan. Een somnoplastiek bestaat uit gecontroleerde littekenvorming door submucosaal weefsel te verhitten met radiofrequente energie (coblatie). De behandeling leidt veelal tot het slinken van de behandelde weefsels en wordt onder andere toegepast ter hoogte van de tongbasis (zie afb. 9.3). Somnoplastiek van de tongbasis kan redelijk effectief zijn als behandeling van snurken of een mild tot matig ernstig OSAS en kent bovendien een lage morbiditeit en complicatiefrequentie. 104

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

a

b

Afbeelding 9.2 Uvulopalatofaryngoplastiek. Situatie voor (a) en na (b) uvulopalatofaryngoplastiek. (Overgenomen met toestemming uit Richard et al., 2005.)

Afbeelding 9.3 Somnoplastiek. Somnoplastiek van de tongbasis. (Overgenomen met toestemming uit Richard et al., 2005.)

Bij een hyoïdthyroïdpexie wordt gestreefd naar een verruiming van de bovenste luchtweg op het niveau van de tongbasis. Bij deze chirurgische behandeling wordt een deel van de infra- en suprahyoïdale spieren gekliefd waarna het os hyoid in anterocaudale richting wordt gemobiliseerd en met behulp van een permanente hechting aan het cartilago thyroidea wordt gefixeerd (zie afb. 9.4). Een hyoïdthyroïdpexie, als enige behandeling voor OSAS, geeft meestal betere resultaten dan een uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek. Bij patiënten met gelijktijdige luchtwegobstructie op niveau van het palatum en de tongbasis, over het algemeen patiënten met een ernstig OSAS, wordt wel multilevelchirurgie toegepast. Hieronder wordt verstaan het gelijktijdig uitvoeren

105

A. Hoekema os hyoideum glandula submandibulris m. stylohyoideus m. sternocleidomastoideus

v. jugularis interna cartilago thyroidea m. cricothyroideus schildklier

m. omohyoideus m. sternohyoideus

a

trachea

m. thyrohyoideus

b Afbeelding 9.4 Hyoïdthyroïdpexie. Hyoïdthyroïdpexie als behandeling van OSAS. Bij deze chirurgische behandeling wordt een deel van de infra- en suprahyoïdale spieren gekliefd (a) waarna het os hyoid in anterocaudale richting wordt gemobiliseerd en met behulp van een permanente hechting aan het cartilago thyroidea wordt gefixeerd (b). (Overgenomen met toestemming uit Richard et. al., 2005.)

van chirurgische behandelingen op het niveau van het palatum (uvulopalatofaryngoplastiek) en de tongbasis (hyoïdthyroïdpexie). Vooral patiënten die CPAP niet kunnen verdragen of deze behandeling afwijzen, komen voor multilevelchirurgie in aanmerking. Waarschijnlijk is multilevelchirurgie bij patiënten met een ernstig OSAS in 40 tot 80 procent van de gevallen succesvol.

106

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

De kans op succes neemt echter af naarmate de apneu-hypopneu-index hoger is of wanneer sprake is van obesitas. Voor de behandeling van snurken bestaat geen (routine-)indicatie voor het uitvoeren van een hyoïdthyroïdpexie. Bij een bimaxillaire osteotomie wordt verruiming van de bovenste luchtweg verkregen door een Le Fort 1-osteotomie te combineren met een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula (zie afb. 9.5). Bij een uitgesproken retrognathie van de mandibula kan mogelijk worden volstaan met de splijtingsosteotomie. De kans op een succesvolle behandeling van OSAS na een uvulopalatofaryngoplastiek, somnoplastiek of hyoïdthyroïdpexie is meestal kleiner dan bij CPAP. Resultaten van een bimaxillaire osteotomie verschillen echter niet veel van die van CPAP. Tevens lijkt de skeletale verplaatsing en het therapeutische effect van een bimaxillaire osteotomie bij OSAS op lange termijn relatief stabiel. Bij het indiceren van een bimaxillaire osteotomie dienen echter wel de algemene neveneffecten en mogelijke complicaties van een kaakosteotomie in ogenschouw te worden genomen. Bovendien dient te worden gerealiseerd dat veel onderzoeken naar het effect van deze behandeling geselecteerde patiëntgroepen betreffen. Derhalve lijkt een bimaxillaire osteotomie een effectieve behandeling bij patiënten met een matig tot ernstig OSAS bij wie non-invasieve behandelingen, zoals CPAP of een intraoraal apparaat (zie par. 9.5), niet het gewenste effect hebben. Voorts kan worden overwogen patiënten met een bimaxillaire osteotomie te behandelen indien andere chirurgische interventies, zoals een uvulopalatofaryngoplastiek en/of hyoïdthyroïdpexie, onvoldoende effect hebben. Er bestaat geen (routine-)indicatie voor een kaakosteotomie bij de behandeling van snurken.

a

b

Afbeelding 9.5 Bimaxillaire osteotomie. Bimaxillaire osteotomie voor behandeling van OSAS. Bij deze behandeling wordt een Le Fort 1-osteotomie (a) gecombineerd met een bilaterale sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula (b). (Overgenomen met toestemming uit Rosenberg et al., 2005.)

107

A. Hoekema

Tot slot dient te worden opgemerkt dat een tracheotomie, het ultimum refugium, waarschijnlijk de meest effectieve behandeling voor OSAS is. De morbiditeit en de patiëntenacceptatie van deze chirurgische behandeling is echter zodanig dat deze behandeling pas moet worden overwogen na falen van alle andere behandelingen of wanneer een directe verbetering van de ademhaling is vereist en het gebruik van CPAP op korte termijn niet mogelijk blijkt. 9.4.4 Farmacologische therapie Verschillende medicamenten zijn bij de behandeling van OSAS toegepast. Zo is het gebruik van tricyclische antidepressiva en specifieke serotonineheropnameremmers in individuele gevallen succesvol. Een algemene toepassing bij OSAS-patiënten wordt echter vooral beperkt door de matige effectiviteit en anticholinergische effecten van deze medicamenten. Medicamenteuze behandeling van OSAS is vooral geïndiceerd als aanvullende therapie in specifieke gevallen (zie tabel 9.2). Bij de behandeling van snurken is er geen indicatie voor medicamenteuze therapie. 9.5 Intraorale apparaten 9.5.1 Historie De toepassing van een intraoraal apparaat, in de Angelsaksische literatuur ook wel bekend als ‘oral-appliance’ therapie, heeft tot doel de luchtwegdoorgankelijkheid te verbeteren door de stand van de mandibula, de tong en de (oro)faryngeale structuren te beïnvloeden. De Fransman Pierre Robin legde al in 1902 de basis voor het gebruik van intraorale apparaten. Robin gebruikte zijn Monobloc-apparaat voor de behandeling van ademhalingsproblemen en glossoptosis bij kinderen met een hypoplastische mandibula. Begin jaren tachtig van de vorige eeuw werden de eerste onderzoeken gepubliceerd waarin werd aangetoond dat intraorale apparaten werkzaam kunnen zijn als therapie bij snurken en OSAS. Op dit moment zijn er meer dan negentig verschillende intraorale apparaten in de handel die zijn goedgekeurd voor de behandeling van snurken of OSAS. 9.5.2 Soorten intraorale apparaten Er kunnen verschillende typen intraorale apparaten worden onderscheiden. Op grond van het werkingsmechanisme kan globaal onderscheid worden gemaakt tussen tongrepositieapparaten en mandibularepositieapparaten. De ‘mouth shields’ en ‘soft palate-lifting devices’ zijn tevens voorbeelden van intraorale apparaten bedoeld om snurkgeluiden tegen te gaan. In de praktijk worden deze typen echter zelden gebruikt vanwege slechte resultaten en het matige comfort van de behandeling. Een tongrepositieapparaat fixeert, met behulp van een zuignap of een dentaal verankerd veermechanisme, de tong in een meer ventrale stand. Toepassing van dit type apparaten wordt eveneens beperkt door tegenvallende resultaten en het matige comfort. Bij een mandibularepositieapparaat (MRA) wordt de mandibula, met een dentaal verankerde

108

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

beugel, in een ventrale stand gefixeerd (zie afb. 9.6). De mate van protrusie van de onderkaak ligt hierbij meestal tussen de 50 en 80 procent van de maximale proale beweging. Aangezien een MRA vermoedelijk effectiever is dan andere soorten intraorale apparaten en verreweg het meest wordt toegepast, beperkt dit overzicht zich tot dit type intraoraal apparaat.

a

b

Afbeelding 9.6 Voorbeeld van een MRA voor de behandeling van snurken en OSAS. a Het apparaat zoals dit door het tandtechnische laboratorium op basis van alginaatafdrukken wordt afgeleverd. b Door het apparaat te dragen wordt de onderkaak in een proale stand gefixeerd. (Overgenomen met toestemming uit Hoekema et al., 2003.)

Er wordt onderscheid gemaakt tussen individuele en confectie-uitvoeringen van het MRA. Een confectie-MRA kan in één zitting direct in de kliniek passend worden gemaakt (‘boil and bite’), terwijl een individuele MRA aan de hand van alginaatafdrukken en een beetregistratie in een tandtechnisch laboratorium wordt vervaardigd. Voldoende retentie wordt hierbij meestal bewerkstelligd door een combinatie van ankers, kunsthars en thermoplastisch polymeer. Ten tweede wordt onderscheid gemaakt tussen zogeheten Monobloc- en Bibloc-uitvoeringen van het MRA. Bij een Monobloc-MRA wordt de onderkaak rigide in een ventrale stand gefixeerd, terwijl bij een Bibloc-MRA een bepaalde mate van bewegingsvrijheid van de mandibula mogelijk blijft (d.w.z. lateraal, verticaal en ventraal). De hypothese is dat deze bewegingsvrijheid het comfort van de behandeling verbetert en de kans op kaakgewrichtsklachten beperkt. Een Bibloc-MRA is bovendien meestal sagittaal instelbaar. Hierdoor kan de mate van protrusie van de mandibula, waarbij de behandeling een bevredigend effect geeft, gemakkelijker worden ingesteld of aangepast. Onderzoeken waarin verschillende typen Monobloc- en Bibloc-MRA’s worden vergeleken laten echter geen verschil in effectiviteit zien. Wel is gebleken dat een individuele MRA in de regel effectiever is dan een confectie-MRA. Hoewel de verschillende individuele MRA’s waarschijnlijk niet veel van elkaar verschil-

109

A. Hoekema

len wat betreft effectiviteit, kan het specifieke ontwerp van een MRA wel degelijk van invloed zijn op het comfort en uiteindelijke succes van de behandeling. 9.5.3 Werkingsmechanisme Voorwaartse verplaatsing van de mandibula voorkomt snurken en luchtwegobstructies waarschijnlijk door het indirect naar ventraal verplaatsen van de suprahyoïd- en tongmusculatuur. Tevens wordt verondersteld dat de voor- en caudaalwaartse verplaatsing van de mandibula de luchtweg verruimt door het aanspannen van de arcus palatoglossus en de arcus palatofaryngeus. De stabiliserende werking van de apparatuur op de positie van het hyoïd en de stand van de mandibula kan bovendien de neiging tot collaberen van de luchtweg doen verminderen. Het luchtwegverruimend effect van MRA-therapie is onder andere bevestigd door endoscopisch en driedimensionaal beeldvormend onderzoek. Naast een luchtwegverruimend effect wordt het werkingsmechanisme ook wel toegeschreven aan een neuromusculair effect van de behandeling. Zowel de rotatie als de ventrale verplaatsing van de mandibula bij MRAtherapie wordt in dit verband geassocieerd met een toegenomen spieractiviteit in de bovenste luchtweg tijdens de slaap. Ondanks deze mogelijke verklaringen is het precieze werkingsmechanisme van een MRA tot op heden nog onbekend. 9.5.4 Instelprocedure Gecontroleerd onderzoek heeft aangetoond dat het therapeutische effect van een MRA voornamelijk gerelateerd is aan de mate van ventrale verplaatsing van de mandibula. Bij sommige OSAS-patiënten kan het aantal luchtwegobstructies echter ook toenemen door de mandibula maximaal te protruderen. In de praktijk betekent dit dan ook dat het instellen van de optimale stand van de mandibula meestal een kwestie van uitproberen is. Behandeling begint meestal met een gewenningsperiode van één tot twee weken. Aansluitend wordt gedurende één tot twee maanden de optimale stand van de mandibula bepaald in de probeerfase. Deze fase heeft tot doel die stand van de mandibula te bepalen waarbij symptomen adequaat worden bestreden en patiënten het apparaat dagelijks zonder al te veel problemen kunnen gebruiken. Omdat een Bibloc-MRA meestal sagittaal instelbaar is, is met dit type MRA vaak gemakkelijker de optimale stand van de mandibula te bepalen dan met een MonoblocMRA. De precieze details van de instelprocedure bij MRA-therapie kunnen echter variëren tussen de verschillende type MRA’s. 9.5.5 Effectiviteit Het gebruik van een MRA resulteert bij een groot deel van de gebruikers in een aanzienlijke vermindering van snurkklachten. Bij behandeling van OSAS-patiënten wordt therapie bovendien in verband gebracht met een vermindering van overmatige slaperigheid overdag en met een verbetering van de slaapkwaliteit, de werkprestaties en de kwaliteit van leven. Bij slaaponderzoek worden de positieve therapie-effecten vaak bevestigd. Hierbij kan worden gedacht aan een

110

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

aanzienlijke verbetering tot normalisering van de snurkfrequentie en -intensiteit, de apneu-hypopneu-index, de zuurstofdesaturatiefrequentie en -intensiteit en het aantal arousals tijdens de slaap. Behandeling wordt eveneens in verband gebracht met een toename van de ‘non-rapid eye movement’ slaap en diepe ‘non-rapid eye movement’ slaap. Recente onderzoeken tonen eveneens aan dat behandeling mogelijk een positief effect heeft op waakzaamheid, rijvaardigheid, bloeddruk en hartfunctie. Een vermindering van klachten impliceert echter niet altijd dat bijvoorbeeld het aantal apneus en hypopneus is genormaliseerd. Daarom is polysomnografische controle van het behandeleffect bij OSAS-patiënten, zeker na het instellen van de behandeling, geïndiceerd. Uit polysomnografisch onderzoek blijkt dat patiënten met OSAS in 50 tot 84 procent van de gevallen succesvol met een MRA kunnen worden behandeld. Bij de behandeling van hinderlijk snurken worden succespercentages beschreven tot wel 100. Bij de behandeling van patiënten met een mild tot matig ernstig OSAS is aangetoond dat een MRA in de regel effectiever is dan een uvulopalatofaryngoplastiek. Tot dusver zijn er acht onderzoeken gepubliceerd die bij de behandeling van OSAS het effect van een MRA met CPAP hebben vergeleken. De resultaten van deze onderzoeken laten in de regel een meer uitgesproken verbetering van de apneu-hypopneu-index zien bij CPAP-therapie. Er worden meestal echter geen significante verschillen tussen beide behandelingen gevonden met betrekking tot de verbetering van subjectieve uitkomsten zoals symptomatologie en kwaliteit van leven. Bovendien prefereert de meerderheid van de patiënten die beide behandelingen verdragen MRA-therapie boven de CPAP. Resultaten van MRA-therapie bij OSAS op lange termijn laten een relatief constant effect zien. Bij ongeveer 80 procent van de patiënten bij wie een MRA in eerste instantie effectief is, blijkt de therapie ook na twee tot vijf jaar behandelen effectief. De groep OSAS-patiënten die op lange termijn ook een gunstig effect van de behandeling op het snurken ervaart is iets kleiner. Bij de behandeling van snurken zijn weinig resultaten bekend van MRA-therapie op lange termijn. Omdat snurken vaak alleen een sociaal hinderlijk fenomeen is, zal een patiënt zich in geval van recidiverende klachten veelal spontaan melden. Indien snurkklachten of een OSAS recidiveert ondanks de ingestelde behandeling, is het soms mogelijk door de mandibula extra te protruderen weer tot een bevredigend behandelresultaat te komen. Uiteraard zal in deze gevallen altijd moeten worden gekeken of een terugval in het behandeleffect gerelateerd is aan risicofactoren zoals gewichtstoename. In geselecteerde gevallen kunnen intraorale apparaten van waarde zijn als aanvulling op andere behandelingen voor OSAS. Het gecombineerde gebruik van CPAP en MRA-therapie is succesvol gebleken in situaties waarbij het wenselijk is de hoogte van de CPAP-druk te beperken. Bovendien is gebleken dat het gebruik van een MRA niet alleen succesvoller is dan een uvulopalatofaryngoplastiek, maar bovendien vaak zeer succesvol is na het falen van deze behandeling. Tot slot zijn er aanwijzingen dat het effect van een MRA het therapie-effect van een bimaxillaire osteotomie goed kan voorspellen. Patiënten

111

A. Hoekema

bij wie een MRA voldoende effect heeft, maar bij wie deze behandeling op lange termijn wordt afgewezen, zijn derhalve mogelijk goede kandidaten voor een bimaxillaire osteotomie. 9.5.6 Neveneffecten en complicaties De neveneffecten bij het gebruik van een MRA blijven in het begin meestal beperkt tot hypersalivatie of juist xerostomie, en gevoeligheid van de kauwmusculatuur, kaakgewrichten en tanden of kiezen. Bovendien wordt een tijdelijke verandering van de beet na verwijdering van de apparatuur (½ tot 2 uur) door vrijwel elke patiënt gerapporteerd. Dit fenomeen wordt onder andere toegeschreven aan myostatische contractie van de m. pterygoideus lateralis en vochtaccumulatie dorsaal van het kaakgewricht. In uitzonderlijke gevallen kan de behandeling worden gecompliceerd door een versterkte kokhalsreflex, parodontale weefselschade of fracturen van restauraties en gebitselementen. Hoewel neveneffecten in het begin van de behandeling frequent worden gerapporteerd, zijn deze meestal mild en van tijdelijke aard. Toch komt het voor dat patiënten als gevolg van deze neveneffecten stoppen met de behandeling. Kleine correcties aan retentie en pasvorm kunnen het comfort van de behandeling echter verbeteren en daarmee de kans op succes vergroten. Er wordt gesuggereerd dat langdurig gebruik van een MRA het ontstaan van kaakgewrichtsklachten in de hand werkt. De nadelige effecten van langdurig MRA-gebruik op de kaakgewrichten lijken in de praktijk echter beperkt. In veel gevallen worden als gevolg van langdurig gebruik van een MRA wel orthodontische neveneffecten beschreven. Een afname van de overbeet en overjet in combinatie met een neiging naar een mesio-occlusie wordt het meest uniform in de literatuur beschreven (d.w.z. een relatieve mesiale verschuiving van de gebitselementen in de mandibula ten opzichte van de gebitselementen in de maxilla). Het ontstaan van een open beet in de zijdelingse delen wordt eveneens beschreven. Deze bevindingen benadrukken het belang van reguliere (tandheelkundige) controles bij de behandeling van snurken en OSAS met een MRA. De veranderingen in occlusie worden onder meer toegeschreven aan orthodontische verplaatsing van gebitselementen, myostatische contractie van de m. pterygoideus lateralis en niet volledige repositie van de condyli na een nacht van mandibulaprotrusie. De ernst van neveneffecten is niet bij iedere patiënt gelijk, maar lijkt onder andere afhankelijk te zijn van de mate van gebruik, de parodontale status en de gebitsocclusie bij aanvang van de therapie. Ook is het mogelijk dat de mate van mandibulaprotrusie hierin een rol speelt. Indien een goede follow-up is verzekerd, wordt wel gesteld dat het redelijk is de behandeling te continueren bij acceptabele en niet-progressieve neveneffecten. De kans op neveneffecten en complicaties van de MRA-behandeling dient altijd te worden besproken voor aanvang van de behandeling en informed-consent te omvatten. Opmerkelijk is dat ongeveer 90 procent van de patiënten die de behandeling op lange termijn continueren de positieve effecten van de behandeling ruim vinden opwegen tegen de negatieve gevolgen ervan.

112

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

9.5.7 Patiëntselectie Verscheidene criteria dienen overwogen te worden alvorens een MRA kan worden geïndiceerd. Bij ongeveer een derde van de patiënten kan een MRA niet worden vervaardigd vanwege beperkingen in de gebitssituatie. Contra-indicaties voor behandeling zijn onder andere (uitgebreide) parodontale of cariësproblematiek, ‘actieve’ kaakgewrichtsklachten, en beperkingen in mondopening (< 25 mm) of protrusiecapaciteit van de mandibula (< 5 mm). Aangezien het dragen van een MRA een adequate neusademhaling vereist, is een neuspassagestoornis vaak een tijdelijke contra-indicatie voor behandeling. Behandeling wordt in de meeste gevallen echter gecompliceerd door onvoldoende retentiemogelijkheden voor de apparatuur. In de regel zijn ten minste acht tot tien gebitselementen in zowel mandibula als maxilla nodig. Bij patiënten met een volledige gebitsprothese kan een MRA meestal alleen worden toegepast na het aanbrengen van implantaten in de mandibula en eventueel in de maxilla (zie afb. 9.7). Vooralsnog lijkt de combinatie van implantatie en MRA-therapie bij edentate patiënten echter alleen in geselecteerde gevallen geïndiceerd.

a

b

Afbeelding 9.7 MRA bij een edentate patiënt. Voorbeeld van een MRA voor behandeling van OSAS bij een edentate patiënt: (a) het apparaat wordt in een duplicaat van de bestaande prothese ingebouwd, retentie wordt verkregen door clips in de onderprothese die vastklikken op een implantaatgedragen suprastructuur in de mandibula; (b) het intraoraal gedragen MRA bij dezelfde patiënt. Vanwege het ontstaan van drukplekken ter plaatse van de labiale mucosa in het bovenfront was het bij deze patiënt nodig om in tweede instantie ook implantaten in de maxilla aan te brengen. (Overgenomen met toestemming uit Hoekema et al., 2007.)

9.6 Behandelrichtlijn Aangezien een MRA in principe orthodontische krachten genereert, is het gebruik ervan in de regel gecontra-indiceerd voor de behandeling van slaapafhankelijke ademhalingsstoornissen bij kinderen of adolescenten. Het gebruik van een intraoraal apparaat bij volwassenen lijkt primair geïndiceerd voor de behandeling van snurken of een mild tot matig ernstig OSAS (apneu-hypopneu-index < 30). CPAP-therapie of een chirurgische interventie dient echter 113

A. Hoekema

altijd overwogen te worden. Bij patiënten met een ernstig OSAS geniet CPAPtherapie vooralsnog de voorkeur. Bij deze categorie patiënten is een MRA een mogelijke optie indien CPAP-gebruik niet wordt getolereerd en een chirurgische behandeling geen optie is of wordt geweigerd. Daarnaast kan een intraoraal apparaat als substitutiemiddel dienen in situaties waar CPAP-gebruik niet mogelijk is. Indien voor een MRA wordt gekozen, is, vanwege de potentiële neveneffecten, behandeling en evaluatie door een op dit gebied deskundige tandarts of tandarts-specialist gewenst. Bovendien is het gewenst dat een intraoraal apparaat altijd in opdracht van een medisch specialist wordt vervaardigd. Afbeelding 9.8 geeft een schematische voorstelling van het behandeltraject bij patiënten met snurkklachten of de verdenking OSAS.

patiënt met snurkklachten of verdenking OSAS

tandarts

huisarts

OSAS?

kno-arts longarts neuroloog

snurken

neuspassagestoornis/ anatomische afwijking

polysomnografie

nee ernstig OSAS

ja

mild/matig OSAS overige chirurgische interventies chirurgische correctie

CPAP intraoraal apparaat

Afbeelding 9.8 Behandeltraject. Schematische voorstelling van het behandeltraject bij patiënten met snurkklachten of de verdenking van OSAS. Verwijzing naar kno-arts, longarts of neuroloog dient altijd plaats te vinden. Bij verdenking op OSAS is polysomnografie geïndiceerd. Bovendien dient bij elke patiënt de luchtwegdoorgankelijkheid te worden beoordeeld op neuspassagestoornissen of anatomische afwijkingen. Bij elke behandeling dienen conservatieve maatregelen te worden genomen. Indien er geen chirurgisch corrigeerbare afwijking in de bovenste luchtweg aanwezig is, kan bij de behandeling van snurken een intraoraal apparaat, uvulopalatofaryngoplastiek of somnoplastiek worden overwogen. CPAP-therapie verdient de voorkeur bij de behandeling van een ernstiger OSAS. Overige chirurgische interventies of intraorale apparaten kunnen worden overwogen bij een mild tot matig OSAS of na falen van CPAP-therapie.

114

Behandeling van snurken en het obstructief slaapapneusyndroom

Literatuur CBO-richtlijn ‘Obstructief slaapapneusyndroom’. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, www.cbo.nl, verwachte publicatiedatum medio 2008. Hoekema A, Vries F de, Heydenrijk K, Stegenga B. Implant retained oral appliances; a novel treatment for edentulous patients with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Clin Oral Implants Res. 2007;18:383-7. Hoekema A, Stegenga B, Bont LGM De. Efficacy and co-morbidity of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea: a systematic review. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:137-55. Hoekema A, Wijkstra PJ, Buiter CT, Hoeven JH van der, Meinesz AF, Bont LGM De. Behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2407-12. Hoekema A. Therapeutic options in obstructive sleep apnea therapy; oral appliance versus continuous positive airway pressure. Academisch Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2007, http://irs.ub.rug.nl/ppn/300340222. Malhotra A, White DP. Obstructive sleep apnoea. Lancet. 2002;360:237-45. Randerath WJ, Sanner BM, Somers VK. Sleep apnea – current diagnosis and treatment. Progress in Respiratory Research, Vol. 35, ISBN 3-8055-8049-5. Basel: Karger, 2006. Richard W, Herder C den, Vries N de. Chirurgische behandeling van obstructief slaapapneusyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1193-6. Rosenberg AJ, Damen GW, Schreuder KE, Leverstein H. Obstructief slaapapneusyndroom; goede resultaten met osteotomie van boven- en onderkaak na mislukken van conservatieve therapie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1223-6. Vries F de, Goedegebuure PJG. Slapen, snurken en slaapapnoe. In: Het Tandheelkundig Jaar 2001 (pp. 86-102). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2002.

115

10

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom P.J. De Coster

10.1 Inleiding Het ehlers-danlos syndroom (EDS) groepeert een aantal erfelijke aandoeningen van het bindweefsel die hypermobiele gewrichten, hyperelasticiteit van de huid en een ernstig verhoogde weefselkwetsbaarheid als gemeenschappelijke symptomen hebben. Tegenwoordig worden wereldwijd twee verwante classificatiesystemen gehanteerd die werden opgesteld door een multidisciplinair team van genetici, pediaters en endocrinologen. Een eerste formele classificatie (Berlin Nosology) werd opgesteld in 1986 (Beighton et al., 1988) en onderscheidde tien EDS-typen op basis van klinische symptomen en erfelijke overdracht. Het ontrafelen van de moleculaire mechanismen achter deze aandoeningen genereerde echter vrij snel de behoefte aan het opstellen van een vereenvoudigde classificatie met een duidelijke afbakening van de diagnostische parameters. Dit leidde in 1997 tot het formuleren van de Villefranche Nosology waarbij zes EDS-hoofdtypen worden onderscheiden op basis van klinische symptomen met verschillend diagnostisch gewicht (majors en minors) en de biochemische en/of moleculaire karakteristieken van de aangedane weefsels (zie tabel 10.1) (Beighton et al., 1998). Afhankelijk van het EDS-type wordt uitgegaan van een prevalentie van 1 : 5000 tot 1 : 100.000 (Gorlin et al., 1990). Hypermobiliteit van de kleine (vingers) en middelgrote (pols, elleboog, knie en schouder) gewrichten wordt gediagnosticeerd, zodra het individu een score van 5/9 of meer behaalt op de mobiliteitsschaal van Beighton (zie tabel 10.2 en afb. 10.1a). In de meeste gevallen gaat gewrichtshypermobiliteit gepaard met chronische gewrichtspijnen. Hyperelasticiteit van de huid wordt vastgesteld door het maximaal uitrekken van de huid op neutrale zones (zones die niet onderworpen zijn aan mechanische krachten, zoals de onderzijde van de onderarm) (zie afb. 10.1b), terwijl een verhoogde weefselkwetsbaarheid gekenmerkt wordt door spontane en terugkerende ecchymosen met typische bruinverkleuring van de huid en de aanwezigheid van abnormale littekenvorming ter hoogte van belaste zones, zoals de knieën, de ellebogen, het voorhoofd en de kin (zie afb. 10.1c). In een aantal gevallen van EDS kan tevens een progressieve verwijding van de proximale

116

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

aorta en een slecht functionerende hartklep (uitzakken van de mitralisklep) worden vastgesteld. De combinatie van deze cardiovasculaire afwijkingen is uiterst zeldzaam in een gezonde populatie. Tabel 10.1 Classificatie van het ehlers-danlos syndroom (EDS). Villefranche

Berlijn (1986)b

(1997)a klassiek EDS

erfelijk-

collageen-

heidc

defect

OMIMd

– gravis (type I)

AD

collageen-V

130000

– mitis (type II)

AD

collageen-V

130010

hypermobiel EDS

– hypermobiel (type III)

AD

onbekend

130020

vasculair EDS

– arterieel-ecchymotisch

AD

collageen-III

130050

lysylhydroxylase

225400

AD

collageen-I

130060

AR

procollageen-I-N-

(type IV) kyfoscoliose EDS

– oculair-scoliotisch (type VI) AR

arthrochalasia EDS – arthrochalasie multiplex (type VIIA en VIIB) dermatosparaxis EDS

– humane dermatosparaxis (type VIIC)

peptidase

225410

a Beighton et al. Am J Med Genet 1988;29:581-94. b Beighton et al. Am J Med Genet 1998;77:31-7. c AD = autosomaal dominant, AR = autosomaal recessief; d OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man): www. ncbi.nih.gov/OMIM.

Tabel 10.2 Mobiliteitsscore volgens Beighton (1988) voor het vaststellen van gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. test

score

passieve dorsiflexie van de pinken > 90°

1 punt per zijde

2 punten

hyperextensie van de ellebogen > 10°

1 punt per zijde

2 punten

passieve appositie van de duimen tegen de onderarm

1 punt per zijde

2 punten

hyperextensie van de knieën > 10°

1 punt per zijde

2 punten

voorwaartse flexie van de romp met gestrekte knieën tot

1 punt

1 punt

maximale score

9 punten*

vloercontact met vlakke handpalmen

totaal

* Een score > 3 duidt op gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Hoe hoger de score, hoe meer uitgesproken de graad van hypermobiliteit (naar: Beighton. Br J Rheumatol 1988;27:163).

117

P.J. De Coster

a

b

c Afbeelding 10.1 De drie klinische hoofdsymptomen van de ehlers-danlos syndroomgroep: (a) gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, (b) overrekbare huid en (c) overmatige littekenvorming.

Hoewel de meest frequent voorkomende EDS-typen (in volgorde van prevalentie: hypermobiel EDS, klassiek EDS en vasculair EDS) autosomaal dominant worden overgeërfd, is ook een recessief dominante overdracht – met beduidend ernstiger klinische symptomen – mogelijk (zie tabel 10.1). De drie fundamentele ziektemechanismen die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van EDS, zijn: 1) een foutieve werking van enzymen betrokken bij de productie van collageen; 2) dominant-negatieve effecten van gemuteerde α-ketens van collageen; of 3) haplo-insufficiëntie (het ontbreken van een van de twee identieke kopieën of allelen van een gen ten gevolge van een mutatie). Bij de meeste EDStypen kan een stoornis in de synthese van collageen, een matrixeiwit dat het hoofdbestanddeel van bindweefsel vormt, worden aangetoond (zie ook De Coster, 2004a). Bij klassiek EDS (vroegere EDS type I) leiden mutaties in de genen die coderen voor één van beide basisketens van collageen-V (COL5A1 of COL5A2) tot een abnormale assemblage van de collageenfibrillen die de bulk uitmaken van alle bindweefsels (collageen-I). Laatstgenoemd collageentype is eveneens abnormaal bij arthrochalasie EDS (vroegere EDS-typen VIIa en VIIb) en dermatosparaxis EDS (vroegere EDS-type VI) door een storing in het ‘afwerken’ van het collageen-I-molecuul, respectievelijk door een coderingsfout voor het terminale stikstofuiteinde van het molecuul of door het uitblijven van enzy-

118

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

matische splitsing van dit uiteinde (De Coster, 2004a). Bij kyfoscoliose EDS kan een slechte functie van lysylhydroxylase, een enzym dat nodig is voor het onderling binden van collageen-I-vezels tot een hecht netwerk, worden aangetoond. De biochemische oorzaak van hypermobiel EDS (vroegere EDS-type III), het meest frequent voorkomende EDS-type, blijft tot op heden echter onbekend. 10.2 Het ehlers-danlos syndroom (EDS): typen en kenmerken 10.2.1 Klassiek EDS In de meest recente classificatie (Villefranche Nosology) werden de oude EDStypen I (gravis) en II (mitis), die behalve een causaal defect in de synthese van collageen-V de meeste klinische symptomen gemeenschappelijk hebben, gecombineerd in het klassieke EDS-type. Patiënten met deze aandoening hebben een matig tot sterk uitrekbare huid, uitgebreide atrofische littekenvorming en een gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit. Additioneel kunnen een viltachtige huid met weke pseudotumoren ter hoogte van drukzones (onderarmen, scheenbeen), hypotone spieren, een verhoogde neiging tot bloeden met vorming van spontane ecchymosen en een verhoogde weefselkwetsbaarheid het klinische beeld aanvullen. Het merendeel van deze patiënten ontwikkelt bij het vorderen van de leeftijd een slecht functionerende hartklep (mitralis- of tricuspidalisklep) en vertoont terugkerende luxaties van de schouders, de knieën en de kaakgewrichten met chronische pijn en een beperking van de mobiliteit als gevolg. In een aantal gevallen kan tevens een verminderde hemostase worden vastgesteld door een aangeboren afwijking van de trombocyten. De therapie bestaat meestal uit het chronisch toedienen van antireumatische medicatie (gewrichtsproblemen), antibiotica (profylaxe) en desmopressine (controle van nabloeding). Voor kinderen met hypotonie en hiermee verbonden vertraagde motorische ontwikkeling is het tijdig instellen van een fysiektherapeutisch programma essentieel om de spierontwikkeling en -coördinatie bij te sturen. 10.2.2 Hypermobiel EDS Patiënten met hypermobiel EDS vertonen al op jonge leeftijd een extreme gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit en musculoskeletale pijn als hoofdsymptomen. Tijdens of kort na de puberteit leiden deze symptomen meestal snel tot een sterk beperkte mobiliteit en wordt pijnbestrijding een dagelijkse prioriteit. Als aanvullende symptomen kunnen in een aantal gevallen tevens een milde verzakking van de mitralisklep en een variabele en licht verhoogde rekbaarheid van de huid worden aangetroffen. Patiënten met hypermobiel EDS laten frequent een sterk verminderde respons zien op het toedienen van lokale anesthesie (Arendt-Nielsen, 1990).

119

P.J. De Coster

10.2.3 Vasculair EDS Het vasculaire EDS-type is potentieel lethaal en komt voor bij slechts ongeveer 1 : 50.000 EDS-patiënten. Aan de basis ligt een verstoorde synthese van collageen-III, een structureel eiwit dat een belangrijke component is van holle organen, zoals de bloedvaten, darmen en baarmoeder. Een reductie van collageenIII leidt tevens tot een significant dunner worden van de huid (Mao en Bristow, 2001), zodat patiënten met vasculair EDS dikwijls een doorzichtige huid hebben met spontaan optredende ecchymosen. Andere prominente symptomen zijn extreme weefselkwetsbaarheid, een matige gewrichtshypermobiliteit van de vingers en karakteristieke gelaatstrekken (prominente ogen, een smalle neus en smalle lippen). Deze patiënten laten tevens frequent uitgebreide littekenvorming zien (keloïden), hamervoeten, spontane liesbreuken en pneumothorax. Zij hebben doorgaans een beperkte levensverwachting (30 tot 40 jaar) door rupturen van de abdominale en coronaire arteriën of een acuut myocardinfarct. Aangezien de fragiliteit van de bloedvatwanden het meest levensbedreigende probleem is bij vasculair EDS, dienen duursporten of activiteiten die een aanhoudende bloeddrukstijging veroorzaken vermeden te worden. Hoestbuien, constipatie en zwangerschappen dienen eveneens aandachtig gevolgd te worden om de hiervoor vermelde complicaties te voorkomen. 10.2.4 Kyfoscoliose EDS Mutaties in het PLOD-gen, dat het enzym lysylhydroxylase codeert, zijn verantwoordelijk voor kyfoscoliose EDS, dat vroeger werd aangeduid als het oculairscoliotische EDS-type. Een gestoorde activiteit van lysylhydroxylase bemoeilijkt het hydroxyleren van het aminozuur lysine tijdens de collageensynthese, waardoor het samenklitten van primaire collageen-I-vezels tot een stabiel weefsel uitblijft. Dit leidt tot een aantal typische klinische symptomen, zoals spierhypotonie, gewrichtshypermobiliteit, congenitale kyfoscoliose (achterwaartse en zijdelingse verkromming) van de wervelkolom, extreme kwetsbaarheid van de oogsclerae, spontane ecchymosen, arterierupturen en osteopenie (te weinig botweefsel) (Beighton et al., 1998). Net als bij vasculair EDS is hier een strikte controle van de bloeddruk van essentieel belang om het risico op dissectie van de arteriën te minimaliseren. Chronisch toedienen van hoge doses ascorbinezuur vanaf jonge leeftijd is een belangrijke maatregel om een negatieve ontwikkeling van de klinische symptomen af te remmen (Elsas et al., 1978). 10.2.5 Arthrochalasie EDS De term arthrochalasie staat voor een aangeboren, extreme zwakte van gewrichtsbanden en gewrichtskapsels. Patiënten met deze aandoening hebben zeer ernstige gewrichtshypermobiliteit met terugkerende en verzwakkende luxaties, spierhypotonie, milde scoliose, spontane ecchymosen, uitgebreide littekenvorming en osteopenie. Al op jonge leeftijd treden terugkerende bilaterale dislocaties van de heupen en de knieën op die op volwassen leeftijd voor een sterk verminderde mobiliteit en chronische pijn zorgen. Aan de basis van

120

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

deze aandoening liggen mutaties in de genen die coderen voor één van beide α-ketens van collageen-I (skipping of overslaan van het exon 6). 10.2.6 Dermatosparaxis EDS Een verstoorde functie van het enzym dat het N-terminale einde van de procollageen-I-molecule afsplitst, leidt tot een abnormale associatie van collageen-Ivezels. Patiënten met deze aandoening hebben een aantal zeer ernstige symptomen, zoals een extreme weefselkwetsbaarheid met uitgebreide, chronische ecchymosen en cutis laxa (sterk plooibare en slappe huid) als gevolg. Het prematuur doorscheuren van de foetale membranen (met dood van de foetus tot gevolg), terugkerende herniae van organen (blaas, darmen), een korte gestalte en een karakteristiek gelaat met epicanthale plooien (sikkelvormige huidplooien van het bovenste ooglid die frequent de binnenooghoek of canthus bedekken), overhangende oogleden, blauwe oogsclerae en micrognathie kunnen het klinische beeld completeren. Dermatosparaxis EDS is een uiterst zeldzame aandoening en wordt veroorzaakt door mutaties in het ADAMTS2-gen. 10.3 Afwijkingen van de mondholte Defecten in enzymen, betrokken bij de collageensynthese, of in de structuur van de collageenmoleculen leiden tot een algemene kwaliteitsvermindering van het collageen in het hele lichaam. De afwijkingen in de mondholte bij patiënten met EDS reflecteren op deze wijze de spreiding van de belangrijkste collagenen in de zachte en gemineraliseerde orale weefsels. Collageen-I vertegenwoordigt het grootste organische volume van de harde (aangezichtsskelet, alveolair bot en dentine) en zachte (mucosa, parodontium, kaakgewrichtskapsel en pulpa) weefsels in de orofaciale zone, en wordt samen met fibrillen voor een aanzienlijk deel gestuurd door collageen-V. Voor de voorbereiding van de mineralisatie van de harde weefsels, de vorming van littekenweefsel, en de elasticiteit van bloedvatwanden, is collageen-III medeverantwoordelijk. Klinische ervaring leert dat een abnormaal metabolisme van deze matrixeiwitten het optreden van specifieke orale symptomen kan veroorzaken en dat het individu aanzienlijk vatbaarder kan zijn voor een aantal functionele en infectieuze aandoeningen. De mate van vatbaarheid is recht evenredig met de ernst van de structurele stoornis. Kwalitatieve collageenstoornissen blijken een belangrijke invloed te hebben op de mechanische eigenschappen (stevigheid en weerstand tegen druk- of trekkrachten) en de regeneratiecapaciteiten van een aantal zachte weefsels, zoals spieren, huid, mucosa, gingiva en het parodontale ligament. Algemeen gesteld kan dit resulteren in hypotonie (spieren), een sterk verhoogde weefselkwetsbaarheid en broosheid van de bloedvaten (huid, mucosa en gingiva) en een gebrekkig herstelvermogen na mechanische of chemische (infectieuze) trauma’s. Bij infectieuze mondziekten kunnen bij uitstek de zachte parodontale weefsels een opvallende variatie van weefselreacties vertonen, waarbij zowel de primaire (zwelling en bloeding) als secundaire (weefselherstel) klini-

121

P.J. De Coster

sche symptomen negatief beïnvloed worden door de onderliggende bindweefselaandoening. Een adequate preventie van orale infectie en behoedzaam omgaan met de orale weefsels verdienen bijgevolg de voorkeur (zie par. 10.5). 10.3.1 Orale mucosa en parodontium De sterk verhoogde weefselbroosheid bij EDS is over het algemeen in verband te brengen met een gebrekkige verankering tussen epitheel en lamina propria door afwijkingen in de zogenoemde verankeringsvezels. Herhaalde (micro)traumata op belaste locaties (ellebogen en knieën, maar ook lippen en orale mucosa) resulteren door deze stoornis dikwijls in uitgebreide littekenvorming, onder meer rond de mond (zie afb. 10.2a), prolaps van de lippen, soms ernstige gingivahyperplasie (zie afb. 10.2b) (Malfait et al., 2004) of gepigmenteerde vlekken in het mondslijmvlies (zie afb. 10.3). Recent onderzoek van een populatie van 31 EDS-patiënten liet een verhoogde mucosale kwetsbaarheid zien in 74 procent van de gevallen zonder significante correlatie met het EDStype (De Coster et al., 2005a). Klinisch viel bij deze patiënten een hoge frequentie van terugkerende en moeilijk genezende schaafwonden op ter hoogte van de processus alveolaris (96%) en het palatum durum (78%). Als oorzaak of aanleiding van deze verwondingen vermeldde 87 procent van de onderzochte patiënten tandenpoetsen – ondanks minder frequent tandenpoetsen en het gebruik van zachtere tandenborstels – en het kauwen van harde voeding. Bij ongeveer 50 procent van de EDS-patiënten is de abnormaal losse weefselstructuur ervoor verantwoordelijk dat de tong de neuspunt kan aanraken (Gorlin’s sign) (Gorlin et al., 1990). De afwezigheid van de linguale en onderste

a

b

Afbeelding 10.2 (a) Uitgebreide littekenvorming rond de mond en (b, c) abnormaal uitgezakte lippen als gevolg van herhaalde (micro)traumata bij EDS. Merk tevens de ernstige gingivahyperplasie op en opalescente verkleuring van de blijvende incisieven bij patiënt b.

c

122

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

Afbeelding 10.3 Donkerverkleurde en verharde vlekken op de palatale mucosa reflecteren een gebrekkige wondgenezing bij EDS. Deze letsels treden zeer frequent op tijdens ‘normale’ activiteiten zoals eten van harde en/of warme voeding, drinken van warme of zure dranken, of tandenpoetsen.

vestibulaire frenula bij sommige patiënten met EDS is eveneens met deze structurele weefselafwijking in verband gebracht (De Felice et al., 2001). De abnormale eiwitkwaliteit van de extracellulaire matrix ligt ook aan de basis van een algemeen abnormale structuur en functie van de bloedvaten bij patiënten met EDS. Onderzoek toont aan dat het microvasculaire netwerk van de orale mucosa en gingiva bij EDS een verhoogde densiteit en geometrische complexiteit vertoont (De Felice et al., 2004) met een verhoogde bloedingsneiging als gevolg (Stine en Becton, 1997; De Paepe en Malfait, 2004). Indien ernstig, kunnen deze structurele afwijkingen een gebrekkige toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de weefsels veroorzaken, met bijvoorbeeld een slecht herstel na infectie of trauma als gevolg. Casusbeschrijvingen hebben herhaaldelijk een grote mate van juveniel parodontaal verval met vasculitis gemeld – soms vergezeld van fibrinoïde depots in de gingiva (Slootweg en Beemer, 1987) – bij patiënten met hypermobiel EDS (oude hypermobiele type III) (Reichert et al., 1999) en vasculair EDS (het oude arterieel-ecchymotische type IV en aanverwante type VIII) (Stewart et al., 1977; Linch en Acton, 1979; Hartsfield en Kousseff, 1990; Biesecker et al., 1991). Uit recent epidemiologisch onderzoek (De Coster et al., 2005a) bleek een significant grotere pocketdiepte en grotere gingivale bloedingsindex bij EDS-patiënten vergeleken met controlepersonen. Bij 62% van de EDS-patiënten was behandeling van het parodontium dringend nodig (CPITN = II of hoger), het meest nodig bij EDS-patiënten met chronische gewrichtspijn en/of een beperkte mobiliteit van de pols- of schoudergewrichten (vooral hypermobiel EDS). Laatstgenoemde patiëntengroep scoorde tevens significant lager op het gebied van mondhygiëne. 123

P.J. De Coster

10.3.2 Gebitsstructuren In de literatuur werden verschillende gebitsafwijkingen gemeld bij EDS, zoals hypodontie (Barabas en Barabas, 1967; Sadeghi et al., 1989; Fridrich et al., 1990; Létourneau et al., 2001; De Coster et al., 2003; Malfait et al., 2004), hyperdontie (Melamed et al., 1994), microdontie (Ooshima et al., 1990; De Coster et al., 2003; Malfait et al., 2004), korte en misvormde tandwortels (Hoff, 1977; Sadeghi et al., 1989; Norton en Assael, 1997; Létourneau et al., 2001), abnormale occlusale gebitsmorfologie (Sadeghi et al., 1989; Létourneau et al., 2001) en glazuurhypoplasie (Hoff, 1977; Létourneau et al., 2001). In een groep van 31 Belgische EDSpatiënten waren omschreven glazuuropaciteiten (d.i. lichte defecten door hypomineralisatie) aanwezig bij 10 procent van de onderzochte personen, waarbij een vermoedelijk lokale etiologie (apicale ontsteking van de melkmolaar) werd gesuggereerd. Slechts 6 procent had abnormale wortelstructuren (zie afb. 10.4), maar zowel de vorm van de pulpakamer als pulpaverkalkingen bleken significant gerelateerd met het EDS-type. Vrijwel alle patiënten met klassiek EDS (94%) hadden een abnormaal verkleinde en misvormde pulpakamer en 78 procent had een abnormaal grote aanwezigheid van pulpastenen. Laatstgenoemd symptoom was aanwezig bij 19 procent van de patiënten met hypermobiel EDS en was afwezig bij vasculair EDS (De Coster et al., 2005a). Uit dit onderzoek bleek tevens dat de cariësincidentie bij EDS significant hoger was dan in de controlegroep, maar niet gerelateerd kon worden aan het EDS-type. Een significant verband kon echter worden gelegd tussen een hoge dmf-s-/DMF-s-score (decayed / missing / filled surfaces) enerzijds en een gebrekkige mondhygiëne, beïnvloed door een verhoogde mucosale kwetsbaarheid en/of beperking van de

a

b

Afbeelding 10.4 Verkorte en misvormde tandwortels en (c) multipele pulpastenen in het melk- en wisselgebit bij jonge patiënten met klassiek EDS. Naarmate deze patiënten ouder worden, is er een tendens naar dichtslibben van de pulpakamers met opake nodules (obliteratie).

c 124

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

mobiliteit van de pols of de schouder anderzijds (De Coster et al., 2005a). Aangezien de organische bulk van het dentine hoofdzakelijk uit collageen-I bestaat, is het logisch dat ook hier structurele afwijkingen aanwezig kunnen zijn bij EDS. Klinisch kunnen deze afwijkingen zich presenteren als een bruinachtige, opalescente verkleuring van beide dentities met soms snel vorderende slijtage ter hoogte van de occlusale vlakken. Tijdens histologisch onderzoek van gebitsmateriaal afkomstig van patiënten met mutaties in het ADAMTS2gen (dermatosparaxis EDS) en het COL1A1-gen (klassiek EDS) werd een abnormale configuratie van dentinetubuli aangetoond, waarbij dikwijls geen onderscheid kon worden gemaakt tussen het normale, primaire dentine en het reactionaire, tertiaire dentine (De Coster et al., 2007). De pathologische zones waren gekarakteriseerd door grote, kanaalvormige clusters van tubuli omringd door een atubulaire of hypotubulaire dentinemassa met restanten van ingesloten en afgestorven odontoblasten. In dit onderzoek konden geen histologische verschillen worden vastgesteld met dentinestalen afkomstig van patiënten met osteogenesis imperfecta type III en IV, een verwante bindweefselaandoening veroorzaakt door mutaties in COL1A1 en COL1A2. Op superstructureel niveau werd via elektronenmicroscopie aangetoond dat bij alle hiervoor vermelde ziektebeelden de collageenvezels consistent abnormale afmetingen en onderlinge organisatie vertoonden. Deze structurele afwijkingen werden aangetroffen in het dentine van zowel klinisch normale als abnormale gebitselementen van personen met vermelde mutaties. 10.4 Afwijkingen van het kaakgewricht Als bindweefselaandoening gekenmerkt door gewrichtshypermobiliteit heeft EDS ook gevolgen voor het functioneren van de kaakgewrichten en de kauwspieren, waarbij het herhaaldelijk optreden van kaakluxaties met progressieve mobiliteitsbeperking als gevolg op de voorgrond staat. Een recente toetsing van data verkregen via een schriftelijke enquête van 144 volwassen EDS-patiënten en 331 controlepersonen in Zweden (Hagberg et al., 2004; De Coster et al., 2004b) leerde dat bij EDS de kaakgewrichten significant meer en frequenter hypermobiel waren tijdens mandibula-excursies, dat de maximale mondopening bij EDS significant beperkter was en progressief sterk minder was bij hogere leeftijd in vergelijking met gezonde personen, en dat EDS-patiënten meer last hadden van knappende en krakende (crepitus) kaakgewrichten. Chronische pijn (= 10 jaar) in de kauwspieren werd gerapporteerd door de helft van de EDS-patiënten, met een dagelijks terugkerend pijnpatroon in een derde van de gevallen. In deze gevallen werd tevens een opvallend veelvuldig chronisch gebruik van analgetica en ontstekingsremmers genoteerd bij EDSpatiënten. Recent vergelijkend klinisch onderzoek bij een Belgische populatie met aangeboren gewrichtshypermobiliteit – waaronder vijftien patiënten met hypermobiel EDS en drie met klassiek EDS (De Coster et al., 2005b) – en een controlegroep bevestigde eerdere rapporten waarin een positief verband werd aange-

125

P.J. De Coster

toond tussen hypermobiliteit en de ontwikkeling van kaakgewrichtsklachten. Bij 89 procent van de onderzochte EDS-patiënten werd een diagnose van myofasciale pijn gesteld, terwijl bilaterale discusdislocatie met reductie en bilaterale artralgie van de kaakgewrichten bij respectievelijk 81 procent en 42 procent werd vastgesteld. Een meervoudig samengestelde diagnose (myofasciale pijn + discusdislocatie + artralgie) kon worden vastgesteld bij 64 procent van de EDSpatiënten. Orale parafunctie (knarsen, klemmen) werd vastgesteld bij een derde van de EDS-patiënten, maar zonder enig significant verband met het optreden van chronische pijn of het individueel diagnostisch profiel. Herhaalde mandibulaluxaties werden gerapporteerd door alle EDS-patiënten (100 procent), waarbij opviel dat personen met een hoge luxatiefrequentie en langere luxatieduur significant hogere pijnscores noteerden. Laatstgenoemde groep had tevens het meest frequent last van ‘open lock’ of het blokkeren van de capita mandibulae aan het eind van de openingsbeweging en meldde dat de mondopening met het vorderen van de leeftijd was afgenomen. Als oorzaak van mandibulaluxaties werden het kauwen van harde of grote porties voeding, lachen en geeuwen vermeld; meer dan 60 procent van de EDS-patiënten noteerde ook het optreden van spontane luxaties. Op basis van deze klinische data werd geconcludeerd dat hyperlaxiteit van de gewrichtskapsels, als primair symptoom van EDS, predisponeert tot het ontwikkelen en in stand houden van kaakgewrichtspathologie, waarbij het optreden van terugkerende en spontane mandibulaluxaties als meest opvallende compromitterende factor werd genoteerd. 10.5 Richtlijnen voor preventie en behandeling Patiënten met een klinische en genetische diagnose EDS overhandigen tijdens het eerste tandartsbezoek meestal een gedetailleerde verwijsbrief van de behandelend huisarts of specialist waarin hun individuele medische risico’s worden opgesomd. Naargelang het EDS-type zullen deze risico’s in aard en ernst variëren en zal de impact van de aandoening op de tandheelkundige interventie verschillen. Bij het opstellen van een individueel aangepaste behandelstrategie dient dus onderscheid gemaakt te worden tussen maatregelen die betrekking hebben op het algemeen-medisch welzijn van de patiënt en maatregelen die rekening houden met EDS-typespecifieke aspecten van de mondgezondheid en/of de orale structuren. 10.5.1 Algemeen-medisch preventieve maatregelen Indien cardiovasculaire risico’s (bijv. hartkleplijden, aortadilatatie) bekend zijn, dienen afhankelijk van het individuele profiel profylactische maatregelen te worden genomen om bacteriële endocarditis of te snel stijgen van de diastolische bloeddruk te voorkomen. Dit houdt meestal in dat de patiënt voor het ondergaan van invasieve tandheelkundige interventies een aangepaste antibioticaprofylaxe in acht neemt. Behandelingen die dergelijke maatregelen rechtvaardigen zijn onder meer gebitsextracties, parodontale scaling en chirurgie, maar ook tandsteen verwijderen of restauratieve behandelingen waar-

126

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

bij uitgebreide zones van de gingiva worden verwond. In België en Nederland houdt dit concreet in dat de patiënt één uur voor de ingreep 3 gram penicilline (of een ander breedspectrumantibioticum) en zes uur na de ingreep 1 gram inneemt. Bij patiënten met een hoogrisicoprofiel kan zelfs intraveneuze toediening aangewezen zijn. Indien arterierupturen het grootste risico vormen, is het raadzaam lokale anesthetica zonder adrenaline/noradrenaline te gebruiken en, in zeer risicovolle gevallen, de behandeling uit te voeren onder cardiomonitoring. Zeer angstige patiënten kunnen het best vooraf medicamenteus licht worden gesedeerd. Aangezien een abnormaal verhoogde bloedingsneiging dikwijls tot het ziektebeeld behoort, dient de patiënt over het algemeen zo atraumatisch mogelijk te worden behandeld. In een aantal gevallen zal het preventief intraveneus toedienen van autologe trombocyten of specifieke farmaca, zoals desmopressineacetaat, aangewezen zijn. Invasieve tandheelkundige interventies bij patiënten met een dergelijk risicoprofiel gebeuren dan ook bij voorkeur in een ziekenhuis. 10.5.2 Specifieke tandheelkundige maatregelen De dikwijls extreem verhoogde kwetsbaarheid van de orale mucosa vraagt uiterste voorzichtigheid tijdens tandheelkundige behandelingen. Het ongewild toebrengen van oppervlakkige wondjes tijdens bijvoorbeeld een routinecontrole (wegtrekken van de wangen met de mondspiegel of mondspatel) of conserverende behandeling (plaatsen van matrixhouder, verwijderen van wattenrollen, plaatsen van cofferdamklem enz.) kan voor de patiënt zeer vervelende gevolgen hebben. Deze wondjes genezen doorgaans zeer slecht en kunnen gemakkelijk infecteren. Een mondspoeling met een verdunde of alcoholvrije oplossing met chloorhexidine voor en na het beëindigen van de behandeling verkleint het risico op deze infecties. Voorzichtigheid is tevens geboden bij het hechten van extractiewonden of na het uitvoeren van een andere chirurgische behandeling. Ervaring leert dat wondranden door hechtingen bij EDS over het algemeen snel scheuren. Dieper hechten, aanbrengen van meerdere hechtingen met dikkere hechtdraad en ronde naald, en voldoende ontlasten van de wondranden verdienen hier de voorkeur. Een terugkerend probleem bij tandheelkundige interventies is het optreden van mandibulaluxaties. Het is belangrijk dat de positie van hoofd en nek in de behandelstoel wordt aangepast aan het comfort van de patiënt en dat voldoende momenten van ontspanning worden ingelast tijdens lange behandelingen. Indien mogelijk zijn korte behandelingen aangewezen. Het plaatsen van een individueel aangepast bijtblokje in de molaarzone voorkomt dat de patiënt actief meehelpt bij het openhouden van de mond en maakt het voor de tandarts mogelijk de mondopening op eenvoudige wijze visueel te monitoren. Als maatstaf voor een ‘veilige’ mondopening geldt de positie die wordt bereikt enkele millimeters voor het caput mandibulae aan het eind van zijn rotatiebeweging naar voren en beneden ‘glipt’. Deze beweging is eenvoudig via palpatie vast te stellen. Indien invasievere behandelingen, zoals gebitsextracties, wor-

127

P.J. De Coster

den uitgevoerd in de mandibula, dient de patiënt of de tandartsassistente de onderkaak te ondersteunen en te immobiliseren. Indien meerdere, langdurige interventies zijn gepland, is het het best voldoende tijd tussen de afspraken te plannen zodat het kaakgewrichtskapsel kan herstellen. Aangezien de mondhygiëne bij patiënten met EDS frequent gecompromitteerd wordt door slecht genezende wondjes van het mondslijmvlies en de gingiva, is het belangrijk samen met de patiënt naar de meest comfortabele oplossing voor een optimale mondhygiëne te zoeken. Dit kan het gebruik van extra zachte tandenborstels of minimaal abrasieve tandpasta’s inhouden, maar meestal zullen duidelijke instructies met het aanleren van correcte borsteltechnieken voldoende blijken. Dagelijks desinfecteren van het mondmilieu via spoelmiddelen is aan te raden; vloeistoffen met alcohol dienen echter te worden vermeden wegens een mogelijk eroderende werking. Bij EDS-patiënten met (verhoogd risico op het ontwikkelen van) parodontitis geniet het de voorkeur frequenter controles in te lassen dan bij gezonde personen. Het tijdig verwijderen van plaque voorkomt een snelle en negatieve evolutie van de parodontale problemen. In dit verband dient ook de aandacht te worden gevestigd op de noodzaak tot zacht sonderen van de parodontale pockets: bij normale druk van de sondepunt op de bodem van de pocket zal de bindweefselige aanhechting van het parodontaal ligament gemakkelijk wijken of zelfs doorscheuren. Dit kan niet alleen leiden tot een overschatting van de pocketdiepte, maar kan eventueel ook transfectie van de aldus aangebrachte wondjes op de pocketbodem veroorzaken. Orthodontische behandelingen bij EDS dienen met de nodige voorzorg te worden uitgevoerd. Het aanbrengen van ‘normale’ krachten tijdens verplaatsingen van gebitselementen kan het alveolaire bot abnormaal snel laten verdwijnen en kan het weer vastgroeien van verplaatste gebitselementen sterk bemoeilijken (Norton en Assael, 1997). In deze gevallen is een sterk verlengde (of zelfs levenslange) contentieperiode noodzakelijk. De tandarts kan een belangrijke, actieve rol spelen in het vroegtijdig diagnosticeren van milde vormen van EDS. De aanwezigheid van veel pulpastenen en/of abnormaal verkorte tandwortels in de melkdentitie en zich ontwikkelende definitieve gebitselementen bij kinderen kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van EDS (Hoff, 1977). Overmatige bloeding van gingiva die niet gerelateerd is aan stoornissen in de bloedstolling, kan eveneens op EDS wijzen. Indien deze patiëntjes bijkomende symptomen vertonen, zoals gewrichtsproblemen, uitgebreide littekenvorming, kwetsbaar mondslijmvlies en/of een hypermobiele tong (Gorlin’s sign), dient de tandarts de patiënt naar de huisarts of kinderarts te verwijzen voor verder onderzoek. 10.6 Nuttige adressen en links Zelfhulpgroepen: Voor België: Kontaktgroep Marfan / Ehlers-Danlos, Mevr. Waelput, Groot Speurestuk 1, 9830 Sint-Martens-Latem, e-mail: [email protected];

128

Tandheelkundige afwijkingen bij het ehlers-danlos syndroom

Voor Nederland: www.ehlers-danlos.nl; Vereniging van Ehlers-Danlos Patiënten, Stationsplein 6, 3818 LE Amersfoort, [email protected] Links: http://ehlers-danlos.startpagina.nl (verwijzingen naar EDS en andere bindweefselaandoeningen); www.erfelijkeziekten.be (online informatie voor artsen en wetenschappers over diagnose en behandeling van erfelijke aandoeningen); http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim.cgi?id=130000 (Online Mendelian Inheritance in Man; site met informatie over syndromen – OMIM Entry 130000 start met klassiek EDS). Literatuur Arendt-Nielsen L, Kaalund S, Bjerring P, Høgsaa B. Insufficient effect of local analgesics in Ehlers Danlos type III patients (connective tissue disorder). Acta Anaesthesiol Scand. 1990;34:358-61. Barabas GM, Barabas AP.The Ehlers-Danlos syndrome. A report of the oral and haematological findings in nine cases. Br Dent J. 1967;123:473-9. Beighton P, Paepe A de, Danks D, Finidori G, Gedde-Dahl T, Goodman R, Hall JG, Hollister DW, Horton W, McKusick VA. International nosology of heritable disorders of connective tissue, Berlin, 1986. Am J Med Genet. 1988;29:581-94. Beighton P, Paepe A de, Steinmann B, Tsipouras P, Wenstrup RJ. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997. Am J Med Genet. 1998;77:31-7. Beighton P. Hypermobility scoring. Br J Rheumatol. 1988;27:163. Biesecker LG, Erickson RP, Glover TW, Bonadio J. Molecular and cytologic studies of EhlersDanlos syndrome type VIII. Am J Med Genet. 1991;41:284-8. Coster PJ de, Berghe LI van den, Martens LC. Generalized joint hypermobility and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model with maximum expression. J Orofac Pain. 2005b;19:47-57. Coster PJ de, Cornelissen M, Paepe A de, Martens LC, Vral A. Abnormal dentin structure in two novel gene mutations (COL1A1, Arg134Cys) and (ADAMTS2, Trp795-to-ter) causing rare type I collagen disorders. Arch Oral Biol. 2007;52:101-9. Coster PJ de, Malfait F, Martens LC, Paepe A de. Unusual oral findings in dermatosparaxis (Ehlers-Danlos syndrome type VIIC). J Oral Pathol Med. 2003;32:568-70. Coster PJ de, Martens LC, Berghe L van den. Prevalence of temporomandibular joint dysfunction in Ehlers-Danlos syndromes. Orthod Craniofac Res. 2004b;7:237-240. Coster PJ de, Martens LC, Paepe A de. Oral health in prevalent types of Ehlers-Danlos syndromes. J Oral Pathol Med. 2005a;34:298-307. Coster PJ de. Harde tandweefsels en bindweefselstoornissen. In: Het Tandheelkundig Jaar 2004 (pp. 169-184). Houten/Diegem: Bohn Stafleu van Loghum, 2005. Elsas LJ 2nd, Miller RL, Pinnell SR. Inherited human collagen lysyl hydroxylase deficiency: ascorbic acid response. J Pediatr. 1978;92:378-84. Felice C de, Biancardi G, Dileo L, Latini G, Parrini S. Abnormal oral vascularnetwork geomteric complexity in Ehlers-Danlos syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:429-34.

129

P.J. De Coster

Felice C de, Toti P, Di Maggio G, Parrini S, Bagnoli F. Absence of the inferior labial and lingual frenula in Ehlers-Danlos syndrome. Lancet. 2001;357:1500-2. Fridrich KL, Fridrich HH, Kempf KK, Moline DO. Dental implications in Ehlers-Danlos syndrome. A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1990;69:431-5. Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Ehlers-Danlos syndromes. In: Syndromes of the head and neck, 3rd Ed. (pp. 429-41). New York: Oxford University Press, 1990. Hagberg C, Berglund B, Korpe L, Andersson-Norinder J. Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) focusing on oral symptoms: a questionnaire study. Orthod Craniofac Res. 2004;7:178-85. Hartsfield JK Jr, Kousseff BG. Phenotypic overlap of Ehlers-Danlos syndrome types IV and VIII. Am J Med Genet. 1990;37:465-70. Hoff M. Dental manifestations in Ehlers-Danlos syndrome. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977;44:864-71. Létourneau Y, Pérusse R, Buithieu H. Oral manifestations of Ehlers-Danlos syndrome. J Can Dent Assoc. 2001;67:330-4. Linch DC, Acton CH. Ehlers-Danlos syndrome presenting with juvenile destructive periodontitis. Br Dent J. 1979;147:95-6. Malfait F, Coster PJ de, Hausser I, Essen AJ van, Franck P, Colige A, Nusgens B, Martens L, De Paepe A. The natural history, including orofacial features of three patients with Ehlers-Danlos syndrome, dermatosparaxis type (EDS type VIIC). Am J Med Genet. 2004;131:18-28. Mao RJ, Bristow J. The Ehlers-Danlos syndrome: on beyond collagens. J Clin Invest. 2001;107:1063-9. Melamed Y, Barkai G, Frydman M. Multiple supernumerary teeth (MSNT) and EhlersDanlos syndrome (EDS): a case report. J Oral Pathol Med. 1994;23:88-91. Norton LA, Assael LA. Orthodontic and temporomandibular joint considerations in treatment of patients with Ehlers-Danlos syndrome. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:75-84. Ooshima T, Abe K, Kohno H, Izumitani A, Sobue S. Oral manifestations of Ehlers-Danlos syndrome type VII: histological examination of a primary tooth. Pediatr Dent. 1990;12:102-6. Paepe A de, Malfait F. Bleeding and bruising in patients with Ehlers-Danlos syndrome and other collagen vascular disorders. Br J Haematol. 2004;127:491-500. Reichert S, Riemann D, Plaschka B, Machulla HK. Early-onset periodontitis in a patient with Ehlers-Danlos syndrome type III. Quintessence Int.1999;30:785-90. Sadeghi EM, Ostertag PR, Eslami A. Oral manifestations of Ehlers-Danlos syndrome: report of case. J Am Dent Assoc. 1989;118:189-91. Slootweg PJ, Beemer FA. Gingival fibrinoid deposits in Ehlers-Danlos syndrome. J Oral Pathol. 1987;16:150-2. Stewart RE, Hollister DW, Rimoin DL. A new variant of Ehlers-Danlos syndrome: an autosomal dominant disorder of fragile skin, abnormal scarring, and generalized periodontitis. Defects Orig Artic Ser. 1977;13:85-93. Stine KC, Becton DL. DDAVP therapy controls bleeding in Ehlers-Danlos syndrome. J Pediatr Hematol Oncol. 1997;19:156-8.

130

11

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH): een zeldzame, maar goed te herkennen groeistoornis van de condylus mandibulae C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

11.1 Inleiding Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH) is een term voor een ziektebeeld dat gekenmerkt wordt door een asymmetrische ontwikkeling van de mandibula en als gevolg daarvan, soms ook van de maxilla. Deze mandibulaire (of bimaxillaire) asymmetrie is gebaseerd op een enkelzijdig toegenomen of opnieuw opgetreden groei van een van de condyli mandibulae). UCH is de meest voorkomende postnatale groeiabnormaliteit van het temporomandibulaire gewricht (TMG), maar desondanks zeldzaam. Dit is de reden dat UCH meestal niet of laat herkend wordt door (tand)artsen. Condylaire hyperactiviteit vertoont geen duidelijke epidemiologische verscheidenheid op basis van geslacht of ras. De gemiddelde leeftijd van UCH-patiënten is tussen de twintig en dertig jaar. De (mandibulaire) asymmetrie kan zich geleidelijk (gedurende vele jaren) ontwikkelen, maar kan zich ook binnen enkele weken of maanden openbaren. 11.2 Classificatie mandibulaire asymmetrie op basis van UCH Er kunnen drie klinische uitingsvormen van UCH worden onderscheiden: 1. hemimandibulaire hyperplasie; 2. hemimandibulaire elongatie; 3. een hybride (meng)vorm van 1 en 2. 11.2.1 Hemimandibulaire hyperplasie Hemimandibulaire hyperplasie is voornamelijk in het verticale vlak gelegen. Er is sprake van een driedimensionale volumetoename van de aangedane zijde. De volumetoename treedt op in de condylus, het collum, de ramus en het corpus mandibulare, maar strekt zich nooit verder uit dan de middellijn van de symfyse. Hierbij is er dus geen sprake van een kinpuntdeviatie naar de contralaterale zijde. Hemimandibulaire hyperplasie begint vaak tijdens de groeiperiode, reden waarom de maxilla (inclusief de gebitselementen), de neerwaartse groei van de mandibula volgt. Dit resulteert in een gekanteld

131

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

occlusievlak, zonder dat er sprake is van een kruisbeet. De gebitselementen aan de contralaterale zijde kantelen naar de aangedane zijde en trachten te occluderen met de gebitselementen in de bovenkaak. Dit gebeurt meestal op een hoger niveau dan aan de abnormale zijde (zie afb. 11.1). Indien de hyperactiviteit van de condylus tot een snelle benedenwaartse groei van de mandibula leidt, dan zal er een openbeet in de zijdelingse delen ontstaan. De maxilla kan de groei immers niet meer bijhouden.

a

b

c

d

Afbeelding 11.1 a Patiënte met een hemimandibulaire hyperplasie op basis van een unilaterale condylaire hyperactiviteit links. b Duidelijke asymmetrie ter plaatse van de mandibulaonderrand. c Intraorale opname: openbeet in de zijdelingse delen links, met een kinpunt- en mediaanlijnverschuiving, en een intacte occlusie aan de rechterzijde. d Panoramische röntgenopname: hyperplasie ter plaatse van het collum, het corpus en de ramus mandibulae links.

132

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH)

e

f

Afbeelding 11.1 (vervolg) e Laterale schedelprofielfoto (LSP): op deze laterale opname is een duidelijke mandibulaire asymmetrie zichtbaar. f Anterieure posterieure opname (AP): ook frontaal is de mandibulaire asymmetrie evident.

11.2.2 Hemimandibulaire elongatie Hemimandibulaire elongatie is de meest voorkomende vorm van UCH en is vooral gelegen in het horizontale vlak. Er is sprake van elongatie van een mandibulahelft met een kinpuntdeviatie naar de contralaterale zijde en een kruisbeet, zonder een volumetoename. Er is meestal sprake van een mediaanlijnverschuiving (zie afb. 11.2). Er wordt nog een onderscheid gemaakt in de vorm en mate van elongatie, type slender en non-slender. Het slender type heeft een duidelijke elongatie van de aangedane zijde en het non-slender type heeft een vrijwel normale gezichtsconfiguratie met uitzondering van een kruisbeet en een kinpuntdeviatie. Bij een snelle groei kan zowel aan de aangedane als aan de gezonde zijde een openbeet ontstaan. 11.2.3 Hybride of gemengde vorm van hemimandibulaire hyperplasie en elongatie De hybride of gemengde vorm van hemimandibulaire hyperplasie en elongatie kenmerkt zich door hyperplasie en elongatie aan dezelfde zijde. Er is dus sprake van een volumetoename met kinpuntdeviatie, een toename van de verticale hoogte aan de aangedane zijde met een scheef occlusaal vlak en een veranderde occlusie (kruisbeet). Ook de mandibulaonderrand is aan de aangedane zijde concaaf. Het beeld wordt meestal gedomineerd door de hyperplasie of de elongatie (zie afb. 11.3). De afwijking kan zich in een milde vorm en als een exorbitante faciale malformatie manifesteren.

133

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

a

b

c

d

Afbeelding 11.2 a Patiënte met een hemimandibulaire elongatie op basis van unilaterale condylaire hyperactiviteit rechts. b Intraorale opname: duidelijke compensatie van het onderfront. c Panoramische röntgenopname. d LSP.

134

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH)

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 11.3 a Patiënte met een mengvorm van hemimandibulaire hyperplasie en elongatie op basis van een unilaterale condylaire hyperactiviteit links. b Duidelijke asymmetrie ter plaatse van de mandibulaonderrand. c Intraorale opname: openbeet in de zijdelingse delen links, met linguale inclinatie van de ondermolaren rechts. d Panoramische röntgenopname. e LSP. f AP.

135

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

11.3 Pathofysiologie De oorzaak van UCH is tot op heden onbekend, maar wordt mogelijk getriggerd door metabole omstandigheden (hypervascularisatie, ontsteking) of genetische oorzaken van nog onbekende aard. In de literatuur wordt trauma vaak genoemd als etiologische factor. Obwegeser (Obwegeser en Makek, 1986) heeft als theorie dat er twee verschillende groeiregulatoren bestaan, waarbij de één verantwoordelijk is voor de lengtegroei (factor L) en de andere voor de groei van de botmassa (factor M). De variaties in de verschillende uitingsvormen zijn op basis van deze theorie gebaseerd op de mate en intensiteit van de betrokken groeiregulatoren. 11.4 Histologie De condylus van een individu in de groei bestaat histologisch uit vier lagen. Van buiten naar binnen kunnen worden onderscheiden: een fibreuze laag, een tussenlaag, hyalien kraakbeen en beenmerg. Gedurende de groeiperiode vindt verbening van kraakbeen plaats, waarbij het nieuw gevormd bot geleidelijk de mergholte afsluit. Mogelijk speelt hernieuwde activiteit van de overgebleven kraakbeeneilandjes een rol bij het ontstaan van UCH. 11.5 Diagnostiek Voordat men overgaat tot behandeling van de gelaatsasymmetrie, dient de progressie ten gevolge van voortdurende en/of overmatige condylaire activiteit te worden uitgesloten of aangetoond. De progressie kan met verschillende methoden gemeten worden. Een van de manieren is klinische en radiologische follow-up van de patiënt, waarbij de eventuele progressie van de UCH wordt ingeschat aan de hand van conventionele röntgenfoto’s (panoramische en teleröntgenopnames), in combinatie met seriële gebitsmodellen en het objectieve (lichtfoto’s) en subjectieve klinische beeld. Dit gaat gepaard met een lang tijdsverloop en dat komt de asymmetrie van de mandibula niet ten goede. De botactiviteit in de aangedane condylus ten opzichte van de contralaterale condylus kan worden bepaald door middel van skeletscintigrafisch onderzoek. Adequate diagnostiek is van essentieel belang om de aandoening zo snel mogelijk en op de juiste manier te kunnen behandelen. 11.6 Skeletscintigrafie Radionuclide botscanning is een techniek voor directe identificatie van een actief groeicentrum, doordat al vroeg functionele en biochemische veranderingen in het bot zichtbaar worden. Deze veranderingen kunnen worden gezien voordat zij zichtbaar zijn op conventionele röntgenfoto’s, waardoor de diagnose eerder kan worden gesteld. In de nucleaire geneeskunde worden radionucliden gebruikt voor diagnostische en therapeutische doeleinden. Skeletscinti-

136

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH)

grafie is gebaseerd op intraveneuze injectie van difosfonaten, gelabeld met het radionuclide technetium-99m (Tc-99m), met affiniteit voor actieve osteoblasten. Deze stof wordt opgenomen in het bot en de relatieve activiteit op het skeletscintigram is een maat voor de lokale osteoblastenactiviteit . In de literatuur zijn er verschillende botscanmethoden beschreven voor de evaluatie van patiënten met een mandibulaire asymmetrie. De methoden variëren van de simpele planaire botscan tot uitgebreidere methoden zoals de ‘single photon emission computed tomography’ (SPECT) (Chan et al., 2000; Hodder et al., 2000; Pogrel, 1985; Pogrel et al., 1995) (zie afb. 11.4).

a

b Afbeelding 11.4 a Planaire botscan: op de frontale en laterale opnames is een duidelijk verhoogde activiteit ter plaatse van de rechter condylus zichtbaar. b SPECT-scan: een region of interest (ROI) is ingetekend rondom de linker en rechter condylaire regio’s, waarna de relatieve activiteit van de condyli kan worden berekend.

G. Cisneros (1982) (Cisneros en Kaban, 1984) gebruikte deze techniek voor het eerst in het aangezicht. Bij verhoogde activiteit op een botscan kan er ook sprake zijn van een ontsteking, maligniteit, hypervascularisatie of een degene-

137

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

ratief proces (Hodder et al., 2000). Het klinische beeld is daarom onmisbaar voor het stellen van de diagnose. Voor de analyse van botscans wordt meestal gebruikgemaakt van kwalitatieve (visuele) of kwantitatieve beoordeling van de beide condyli mandibulae. De kwalitatieve analyse vindt plaats door visueel te beoordelen of er een verschil in opnameactiviteit bestaat tussen de linker en rechter condylus (Gray et al., 1994). Bij de kwantitatieve analyse wordt de procentuele botactiviteitsverdeling tussen links en rechts berekend. Dit gebeurt door middel van de techniek van region of interest (ROI). Rondom het condylaire gebied links en rechts wordt een ROI getekend, waarna de relatieve activiteit van de condyli kan worden berekend door gebruik te maken van het gemiddelde aantal counts/pixels van de ROI’s. Uit onderzoek is gebleken dat een verschil in botactiviteit tussen de beide condyli van meer dan 10 procent significant abnormaal is (Pogrel et al., 1995). Een andere analysetechniek bij de beoordeling van botscans is het vergelijken van de condyli met referentiegebieden. In de literatuur zijn de vierde lumbale wervel (Pripatnanont et al., 2005) en de clivus (Cisnerosen Kaban, 1984; Gray et al., 1994) als referentiegebied beschreven. Voor de planaire botscan wordt de vierde lumbale wervel gebruikt, omdat dit gebied goed kon worden gelokaliseerd met daarbij een betrouwbaar opnamepatroon (Cisneros en Kaban, 1984). Voor de SPECT-opnames werd de ratio van de condylus ten opzichte van de clivus gebruikt. De clivus is een van de metabool minst actieve botstukken in het lichaam (Chan et al., 2000). De groei eindigt indien de sfenooccipitale synchondrosis fuseert (Pogrel et al., 1995). Het is in tegenstelling tot L4 gelegen op hetzelfde niveau als de condyli, maar kan niet betrouwbaar worden gebruikt als referentiegebied bij patiënten in de groei. Hulpvraag De hulpvraag is gericht op de wens tot correctie van de gelaatsasymmetrie en herstel van de occlusie en de kauwfunctie. De complexiteit van het behandelplan en de daarmee samenhangende chirurgie is afhankelijk van de mate van deformatie. 11.7 Therapie Voordat een behandeling ingesteld kan worden, moet het onderliggende probleem helder zijn. De uiteindelijke behandeling is namelijk grotendeels afhankelijk van de gestelde diagnose. Met name moet worden vastgesteld of de condylus nog steeds actief is, of dat de groeiactiviteit is uitgeblust. Bij persisterende groeiactiviteit kan er een afwachtend beleid worden gehandhaafd, waarbij regelmatig controles naar condylaire activiteit plaatsvinden. Ook kan het groeicentrum chirurgisch worden verwijderd door middel van een (hoge) partiële condylectomie. Het chirurgisch en/of orthodontisch herstel kan dus pas worden gestart indien condylaire hyperactiviteit, en dus progressie van de asymmetrie, is uitgesloten. Correctie van de asymmetrie kan geschieden door middel van een osteotomie in de mandibula (met of zonder

138

Unilaterale condylaire hyperactiviteit (UCH)

kincorrectie) en in enkele gevallen ook in de maxilla. De occlusie en dus de kauwfunctie wordt vaak orthodontisch hersteld. Onderzoek naar UCH Op de afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie van het VU medisch centrum Amsterdam worden op dit moment verschillende onderzoeksprojecten uitgevoerd met betrekking tot unilaterale condylaire hyperactiviteit. Bij het eerste onderzoek werd de kwantitatieve analyse van planaire botscans vergeleken met de visuele beoordeling van de scans die vervaardigd waren bij twintig UCH-patiënten en een controlegroep. Ook werd onderzocht of het zinvol was om een botstuk dat in dezelfde anatomische regio aanwezig was als de condylus mandibulae (bijvoorbeeld het schedeldak of een cervicale wervel), te gebruiken als onafhankelijk referentiegebied. Uit de resultaten blijkt dat bij de beoordeling van planaire botscans, de kwantitatieve analyse geen meerwaarde biedt ten opzichte van de visuele beoordeling. Ook is er geen toegevoegde waarde van vergelijking met referentiegebieden ten opzichte van vergelijking van de aangedane condylus met de contralaterale (Saridin et al., 2007). Het doel van het tweede onderzoek was het vergelijken van de verschillende analysemethoden die gebruikt kunnen worden bij de beoordeling van SPECTscans bij patiënten met een verdenking op UCH. Het uiteindelijke streven was de optimale analysemethode te selecteren, zodat patiënten met UCH beter kunnen worden onderscheiden van patiënten zonder een actief groeiende condylus mandibulae. Vergelijking met de eerder in de literatuur beschreven contralaterale condylus (Robinson et al., 1990; Saridin et al., 2007) en de clivus als referentiegebied vond plaats. Tevens werden de mogelijkheden voor het gebruik van de cervicale wervelkolom en de schedel als nieuwe referentiegebieden voor het bepalen van de condylaire botactiviteit onderzocht. Uit de resultaten blijkt dat bij patiënten die verdacht worden van UCH, vergelijking van botactiviteit met de contralaterale condylus de analysemethode van eerste keus is. Vergelijking met referentiebot biedt geen meerwaarde voor de diagnostiek. Op dit moment wordt onderzocht of positron emissie tomografie (PET) toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van UCH. PET is een techniek die de mogelijkheid biedt om de (patho)fysiologie van regionaal weefsel te bestuderen. Ten opzichte van skeletscintigrafie is de resolutie van de beelden hoger en biedt de PET-techniek voorts de mogelijkheid botactiviteit en doorbloeding van bot te kwantificeren. Het is dus mogelijk om de lokale osteoblastenactiviteit alsmede de doorbloeding te meten. De doorbloeding kan meer duidelijkheid scheppen omtrent de etiologie, die tot op heden onbekend is. 11.8 Conclusie De optimale behandeling van een patiënt met UCH hangt af van een accurate beoordeling van persisterende groeiactiviteit in de condylus mandibulae.

139

C.P. Saridin, A.G. Becking en P.G.H.M. Raijmakers

Indien de condylus slechts vergroot is, zonder een actief groeicentrum, dient het in situ te worden gelaten. De al bestaande asymmetrie kan worden gecorrigeerd door middel van orthognathische chirurgie. Een actief groeiende condylus met als gevolg een duidelijk progressieve asymmetrie dient echter te worden behandeld met een (hoge) partiële condylectomie met of zonder aanvullende correctieve chirurgie. Radionuclide botscintigrafie kan bij patiënten met verdenking op UCH een onafhankelijke methode voor identificatie van een abnormaal groeicentrum zijn. Zowel standaardopnames, de zogenoemde planaire opnames, als de SPECT-opnames worden gebruikt voor de beoordeling van de botactiviteit in de condylusregio’s. Overigens blijft gelden dat de vervaardiging van een botscan een momentopname is van de verdeling in botactiviteit. Derhalve wordt geadviseerd om ook het klinisch beeld van een toenemende mandibulaire asymmetrie, alsmede de anamnese bij de behandelplanning te betrekken. Literatuur Chan WL, Carolan MG, Fernandes VB, Abbati DP. Planar versus SPECT imaging in the assessment of condylar growth. Nucl Med Commun. 2000;21:285-90. Cisneros GJ, Kaban LB. Computerized skeletal scintigraphy for assessment of mandibular asymmetry. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:513-20. Gray RJ, Horner K, Testa HJ, Lloyd JJ, Sloan P. Condylar hyperplasia: correlation of histological and scintigraphic features. Dentomaxillofac Radiol. 1994;23:103-7. Hodder SC, Rees JIS, Oliver TB, Facey PE, Sugar AW. SPECT bone scintigraphy in the diagnosis and management of mandibular condylar hyperplasia. Br J Maxillofac Surg. 1986;14:183-208. Obwegeser HL, Makek MS. Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation. Oral Maxillofac Surg. 2000;38:87-93. Pogrel MA, Kopf J, Dodson TB, Hattner R, Kaban LB. A comparison of single-photon emission computed tomography and planar imaging for quantitative skeletal scintigraphy of the mandibular condyle. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;80:226-31. Pogrel MA. Quantitative assessment of isotope activity in the temporomandibular joint regions as a means of assessing unilateral condylar hypertrophy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60:15-7. Pripatnanont P, Vittayakittipong P, Markmanee U, Thongmak S, Yipintsoi T. The use of SPECT to evaluate growth cessation of the mandible in unilateral condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005;34:364-8. Robinson PD, Harris K, Coghlan KC, Altman K. Bone scans and the timing of treatment for condylar hyperplasia. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990;19:243-6. Saridin CP, Raijmakers P, Becking AG. Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in patiënts with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;104: 259-63.

140

12

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing? J. Vandenbulcke

12.1 Inleiding Het afgelopen decennium vond een belangrijke evolutie plaats in de restauratieve tandheelkunde. Vanwege de grotere vraag naar esthetische restauraties en de mogelijke toxiciteit van de amalgaamrestauraties werden de witte restauratiematerialen ontwikkeld. Na de komst van de chemisch hardende composieten stapte men over op de fotopolymeriserende composieten die veel handiger in gebruik waren en die ook veel betere esthetische resultaten gaven. De steeds betere fysische eigenschappen en modificaties van deze materialen maken zowel een gebruik mogelijk in de frontzone als in de posterieure zone, waardoor langzaam maar zeker de grijze amalgaamrestauratie in de verdrukking komt. De ontwikkeling van fotopolymeriserende materialen ging verder met de intrede van de kunstharsgemodificeerde glasionomeren, polyzuurgemodificeerde composieten (compomeren) en lichtuithardende cementen. Het succes van deze verschillende fotopolymeriserende materialen wordt bepaald door meerdere factoren. Naast de fysische eigenschappen van het materiaal speelt vooral de procedure bij het plaatsen van de restauratie een centrale rol. Deze procedure houdt in dat er een optimale uitharding van de restauratie dient plaats te vinden. Een onvoldoende polymerisatie van het materiaal verkleint de kans van slagen. Dit kan leiden tot verlies van fysische en chemische eigenschappen van het materiaal en het uitlogen van de niet-gepolymeriseerde monomeren. Als gevolg daarvan kan pulpa-irritatie, recurrente cariës en irritatie van de nabije weke weefsels optreden. In in-vitro-onderzoeken is het schadelijke effect van verschillende monomeren duidelijk bewezen. Een belangrijk punt hierbij is het mogelijke effect op lange termijn. Langdurig contact via de weke weefsels met niet-gepolymeriseerde monomeren kan allergieën veroorzaken. Het polymerisatieproces wordt hoofdzakelijk bepaald door drie factoren: het belichtingstoestel, de restauratie zelf en de belichtingsprocedure (zie tabel 12.1). Belangrijk te onthouden is dat deze verschillende factoren elkaar beïnvloeden. Het gebruik van bijvoorbeeld verschillende foto-initiators kan gevolgen hebben voor het succes van bepaalde polymerisatielampen.

141

J. Vandenbulcke

Door het toenemend gebruik van lichtuithardende materialen vond er eveneens op het gebied van de polymerisatielampen een belangrijke evolutie plaats. Het onderzoek concentreerde zich op lampen met een kortere belichtingstijd, een minimale krimp, een minimale opwarming van het gebitselement en uiteraard een efficiënte polymerisatie. Tabel 12.1 Factoren die het polymerisatieproces bepalen. belichtingstoestel

– type polymerisatielamp (halogeenlamp, LED-lamp, plasmalamp en laser) => golflengte/lichtspectrum – diameter lichttip

belichtingsprocedure

– afstand tot het oppervlak – belichtingstijd – gebruik belichtingsprogramma’s (rampant cure, step cure, etc.) – lichtintensiteit

restauratie

– samenstelling van het restauratiemateriaal => de vulstof (partikelgrootte, vorm van de partikels, concentratie van de vulstof, refractieve index en de soort vulstof), de verschillende acrylaten, de gebruikte pigmenten en de concentratie en de soort foto-initiator – dikte van het te polymeriseren gedeelte – caviteitsvorm (bereikbaarheid)

Door de vele beschikbare polymerisatielampen, die soms ook nog verschillende belichtingsprogramma’s bevatten, kan het voor de tandarts moeilijk worden een goede keuze te maken. Of we een pasklaar antwoord hebben voor dit complexe probleem, wordt hierna duidelijk. Daarvóór wordt eerst een overzicht gegeven van bepalende factoren tijdens het polymerisatieproces. Daarna worden de polymerisatielampen onder de loep genomen met hun specifieke eigenschappen. 12.2 Het polymerisatieproces 12.2.1 Algemeen De polymerisatie van een lichtuithardend materiaal is een proces waarbij de foto-initiator na belichting ontbindt in twee vrije radicalen. Hierna ontstaat een kettingreactie waarbij er polymeerketens gevormd worden. De ontbinding van deze initiator is essentieel voor een succesvolle polymerisatiereactie. Om deze polymerisatiereactie succesvol te doen starten moet het lichtspectrum van de uithardinglamp in grote mate overeenkomen met dat van de foto-initiator. De meest gebruikte foto-initiator is camphoroquinone. De absorptiespectra van camphoroquinone en enkele andere foto-initiators staan in tabel 12.2. Afbeelding 12.1 geeft de emissiespectra weer van verschillende lampen waarbij duidelijk wordt dat het gebruik van additionele foto-initiatoren (zie tabel 12.2)

142

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

gevolgen kan hebben voor het polymerisatieproces bij gebruik van polymerisatielampen met een smaller lichtspectrum zoals de LED-lampen. Tabel 12.2 Absorptiespectra foto-initiatoren. foto

initiator absorptiebereik (nm)

piekabsorptie (nm)

camphoroquinone

400-500

470

fenylpropanedion

360-480

398

lucirine

360-420

381

irgacure

400-450

370

40 35 30

mW / (cm2nm)

25 20 15 10 5 0 380

400

420

440

460 nm

480

500

520

540

Afbeelding 12.1 Emissiespectra polymerisatielampen. groen

= LED, hoge intensiteit (1000 mW/cm²);

donkerblauw = LED, lage intensiteit (400 mW/cm²); lichtblauw

= halogeenlamp (1500 mW/cm²);

oranje

= camphoroquinone absorptiespectrum.

Naast het lichtspectrum zijn de intensiteit en de duur waarbij deze intensiteit geproduceerd wordt van cruciaal belang. Een zekere intensiteit met een voldoende lange belichtingstijd is noodzakelijk. Voorheen werd aangenomen dat een intensiteit van 400 mW/cm2 met een polymerisatietijd van veertig seconden nodig is om een effectieve polymerisatie te verkrijgen voor een dikte van 2 mm. Dit komt overeen met de benodigde lichtdensiteit van 16 joule (400mW/cm2 × 40 sec = 16 J). Dit is echter voor een traditionele halogeenlamp. Tegenwoordig zijn er halogeenlampen met hogere intensiteiten en zijn er

143

J. Vandenbulcke

eveneens lampen met andere eigenschappen en modificaties. Ook het grote aanbod van lichtuithardende materialen zorgt ervoor dat elk materiaal zijn eigen typische polymerisatieproces heeft. De nieuw ontwikkelde polymerisatielampen hebben enerzijds een hogere intensiteit en anderzijds een verschillend lichtspectrum. Als men de formule van de lichtdensiteit bekijkt (zie eerder), zou men kunnen concluderen dat een tweemaal hogere intensiteit een halvering van de belichtingstijd tot gevolg heeft. Onderzoeken hebben echter uitgewezen dat dit niet het geval is, omdat het polymerisatieproces een complex gegeven is en blijft. Uit scanningsonderzoek zou blijken dat een hoge intensiteit zorgt voor een versnelde polymerisatie en een hoge polymerisatiegraad maar niet noodzakelijk van dezelfde kwaliteit. Bij een hoge intensiteit en kortere polymerisatietijd krijgt men korte ketens door snelle en vroegtijdige initiatie op meerdere punten, maar ook sneller beëindigen van de reactie. De vorm van de ketens, korte of lange en of er meer cyclische ketens gevormd worden, varieert naargelang de snelheid van de polymerisatiereactie. Een grote polymerisatiediepte en een hoge polymerisatiegraad betekenen dus niet altijd uiteindelijk een goede kwalitatieve polymerisatie. Wat de invloed daarvan is op de fysische eigenschappen van het materiaal en of deze op klinisch niveau implicaties heeft, dient nog nader onderzocht te worden. Het spreekt voor zich dat de intensiteit van de lamp regelmatig gecontroleerd moet worden. Voornamelijk bij halogeenlampen kan er al snel een afname van intensiteit zijn. Verder is de intensiteit ter hoogte van het gebitselement uiteraard niet dezelfde als ter hoogte van de lichttip. Door de divergentie en de verstrooiing van het licht is de intensiteit ter hoogte van het gebitselement een stuk lager. Dit is van invloed op moeilijk bereikbare restauraties. De diameter van de lichttip van een polymerisatielamp kan eveneens de uithardingdiepte beïnvloeden. Een bredere lichttip kan een grotere oppervlakte dekken, maar onderzoek wijst uit dat een lichttip met een smallere diameter een superieure polymerisatie bereikt (4 mm > 8 mm > 10 mm) (Nitta, 2005). Dit komt doordat het licht dat de brede lichttip verlaat een grotere divergentie heeft dan het licht van een smallere lichttip. De zogenoemde turbolichttip, die een verhoogde lichtintensiteit heeft en een kortere belichtingstijd, zorgt dus niet altijd voor een verhoogde intensiteit ter hoogte van de restauratie. Een brede lichttip heeft alleen nut bij een belichting op maximaal 5 mm afstand van de restauratie. Tijdens het polymeriseren vindt opwarming plaats van het gebitselement. Deze is enerzijds het gevolg van het polymerisatieproces zelf en anderzijds van de stralingswarmte. Polymerisatielampen met een breed golflengtespectrum produceren veel overbodige straling met opwarming van het gebitselement tot gevolg. De LED-lampen hebben door hun effectiever lichtbereik weinig overbodige straling. De vraag is wat er gebeurt met de huidige LED-lampen met een hoge intensiteit. Volgens Asmussen et al. produceren LED-lampen van de tweede generatie met een hoge intensiteit meer warmte dan de LED-lampen van de eerste generatie en overeenkomend met de halogeenlamp. Schneider et

144

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

al. geven aan dat LED-lampen met een lage intensiteit inderdaad significant minder warmte produceren maar ook een significant lagere uithardingdiepte bereiken. Het verlengen van de polymerisatietijd om dezelfde uithardingdiepte te verkrijgen, zorgde uiteindelijk zelfs voor meer temperatuurstijging dan de halogeenlamp. Het polymerisatieproces heeft een natuurlijke krimp van het materiaal tot gevolg. Dit kan leiden tot een slechte randaanpassing met lekkage of een vergrote spanning in het materiaal. De krimp van het materiaal heeft men enerzijds proberen te beperken met verschillende polymerisatieprogramma’s, zoals ‘rampant curing’ (intensiteit begint laag en neemt exponentieel toe), ‘step curing’ (combinatie van lage intensiteit gevolgd door een hoge intensiteit) en ‘delayed/pulsed curing’ (na enkele seconden belichting met een lage intensiteit volgt een pauze waarna men verder uithardt met een hogere intensiteit) zonder de polymerisatiegraad te verminderen. Anderzijds zorgen verschillende materiaalfactoren voor een betere of minder vloei van het materiaal tijdens het uitharden. Dit heeft eveneens implicaties voor de krimp. Het is bewezen dat een lage intensiteit in het begin van de reactie een verminderde krimp tot gevolg heeft. Men kan dit verklaren doordat de polymerisatiereactie in te delen is in een pre-gelstadium en een post-gelstadium. Tijdens het pre-gelstadium heeft het materiaal nog de mogelijkheid tot een zekere vloei wat een bepaalde krimp kan compenseren. Is eenmaal het post-gelstadium bereikt dan heeft het materiaal deze mogelijkheid niet meer. Een hoge intensiteit versnelt de initiële reactie en verkort het pre-gelstadium. Niet alle onderzoeken geven echter een significante reductie aan bij het gebruik van deze lichtprogramma’s met een initiële lage intensiteit. De invloed van deze programma’s op de polymerisatiediepte is eerder miniem. Wetenschappelijk onderzoek geeft veelal geen significante verschillen aan. In de literatuur wordt echter algemeen aangenomen dat krimp en polymerisatiegraad met elkaar verband houden. Een hoge polymerisatiegraad zorgt voor een verhoogde krimp en omgekeerd. Zoals al aangegeven dient men dus meestal een compromis te sluiten. Polymerisatiediepte, krimp, temperatuurstijging en uiteindelijk de materiaaleigenschappen hangen sterk met elkaar samen. Een snelle korte polymerisatie brengt minder krimp en minder temperatuurstijging teweeg, maar de polymerisatiegraad zal ook lager zijn. 12.3 Materiaalfactoren 12.3.1 Vulstof De vulstof en zeker de partikelgrootte van de vulstof is een bepalende factor bij het polymerisatieproces. Vulstofpartikels zorgen voor een verstrooiing van het licht en dit heeft gevolgen voor de polymerisatiediepte. Verstrooiing van het licht is het grootst wanneer de partikelgrootte anderhalve keer de golflengte is van het licht. Dit komt neer op een partikelgrootte van 0,25 μm. Partikelgrootten van 3-15 μm zorgen voor minder verstrooiing van het licht en dus voor een grotere polymerisatiediepte. Vandaar dat de polymerisatiediepte van micro-

145

J. Vandenbulcke

fijne composieten lager is dan die van andere composieten. Recent onderzoek toont aan dat de moderne composieten soms een grote variëteit vertonen in partikelgrootte, waardoor de invloed van de vulstof minder wordt. Het vulstofgehalte beïnvloedt het polymerisatieproces als zodanig niet. Verder blijkt ook het verschil in brekingsindex tussen de vulstof en de kunstharsmatrix een rol te spelen. Een groot verschil in brekingsindex maakt het materiaal meer opaak en zou de polymerisatiegraad doen afnemen. Of deze index daadwerkelijk grote gevolgen heeft voor het polymerisatieproces is tot op heden niet duidelijk en dient verder onderzocht te worden. 12.3.2 Acrylaten Het is relatief eenvoudig om een monomeersysteem te ontwikkelen met een hoge conversiegraad. Meestal echter compromitteert dit de materiaaleigenschappen. Toch heeft men verschillende componenten ontdekt die de polymerisatiegraad verhogen zonder de materiaaleigenschappen te beïnvloeden. Een eerste is het cyclisch analoog van methylacrylaat. Dit is een sterk mobiel en hoog reactief monomeer. Een andere mogelijkheid is het toevoegen van additieven die voor een grotere vertakking zorgen tussen de verschillende ketens. Aldehyde, diketone, propanal en diacetyl hebben de eigenschap het materiaal sterker te maken. Deze vier additieven verhogen de sterkte echter vooral door een verhoogde conversie van de overgebleven dubbele bindingen en niet door een grotere vertakking. De additieven zorgen in het late stadium van de polymerisatiereactie voor een verdere polymerisatie. In dit late stadium bevinden de overgebleven dubbele bindingen zich vooral solitair en niet in een groep, waardoor er nog een toename is wat betreft de conversiegraad, maar niet voor bijkomende vertakkingen. 12.3.3 Pigmenten/kleur Aangenomen wordt dat het gebruik van organische of anorganische pigmenten de polymerisatiediepte kan beïnvloeden. Onderzoek daarnaar is zeldzaam en echte bewijzen daaromtrent zijn er nog niet. Algemeen is bewezen dat vooral de gele pigmenten licht absorberen en dit doet de penetratiediepte van het licht afnemen. Dit verklaart dat grijsbruine tinten die donker zijn toch een hogere polymerisatiegraad vertonen. Anderzijds wordt ook gesuggereerd dat translucentie van een materiaal een grotere rol speelt dan de kleur op zichzelf. 12.3.4 Andere Zoals al vermeld spelen de verschillende foto-initiatoren en hun concentratie een rol in het polymerisatieproces. Hun invloed is afhankelijk van de gebruikte polymerisatielamp. Vroeger werd geprobeerd de concentratie van foto-initiatoren te verhogen om de polymerisatiegraad te verbeteren. Dit had echter negatieve gevolgen voor de kleur en de materiaaleigenschappen.

146

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

12.4 Polymerisatielampen en hun verschillende eigenschappen 12.4.1 Halogeenlampen

Afbeelding 12.2 Elipar 2500 halogeenlamp.

De halogeenlamp of QTH-lamp (quartz tungsten halogen) is tot nu toe de meest gebruikte lamp om composieten uit te harden, al lijkt vooral de LEDlamp een ernstige bedreiging voor zijn positie. Het spectrum van de halogeenlamp is continu en het overlapt daarmee het absorptiespectrum van de meeste foto-initiatoren bij lichtuithardende materialen (zie eerder). Het licht onder de 400 nm is niet effectief en is schadelijk voor de ogen. Het wordt dan ook uitgefilterd evenals het licht boven de 500 nm dat ook niet bijdraagt aan de uitharding. De meeste energie die in dit systeem wordt gebruikt, wordt omgezet in warmte en slechts een klein gedeelte in licht. Deze hoge temperaturen veroorzaken enerzijds een schadelijke opwarming ter hoogte van de pulpa van het gebitselement en anderzijds een snellere slijtage van de lamp. De belichtingstijd van de gemiddelde halogeenlamp is veertig seconden, zelfs bij een relatief hoge intensiteit. In vergelijking met de andere beschikbare lampen behaalt de halogeenlamp goede resultaten zolang de belichtingstijd van veertig seconden gerespecteerd wordt. De laatste ontwikkelingen concentreerden zich op het beperken van de krimp en het behouden van de polymerisatiegraad. Zoals al vermeld wordt de krimp enigszins beperkt, al zijn de verschillen veelal niet significant (zie tabel 12.3). Het nut van deze ‘soft start curing’ is dus zeker niet bewezen of superieur. Halogeenlampen moeten vanwege hun korte levensduur regelmatig gecontroleerd worden en dienen wanneer nodig te worden vervangen. Onderzoek in de privépraktijk toonde aan dat vele polymerisatielampen soms nog maar de helft van de intensiteit bereikten. Halogeenlampen verliezen na een tijd vermogen door slijtage van de gloeidraad, zwarting van het glas, vervuiling van de glasvezel en onvoldoende koeling, die de slijtage nog versnelt.

147

J. Vandenbulcke

Tabel 12.3 Vergelijking tussen graad van conversie en lineaire krimp per type polymerisatielamp en belichtingsprogramma (Rahiotis et al., 2004). type lamp

conversiegraad (%)

lineaire krimp (%)

Virtuoso1

46,1

1,93

Trilight exp2

56,7

2,11

Trilight cont2

55,7

2,24

Freelight exp3

46,9

1,83

Freelight cont3

43,4

2,02

1 = plasmalamp, 2049 mW/cm², 7 sec. 2 = halogeenlamp, exponentieel: 150-840 mW/cm² 15 sec + 840 mW/cm² 25 sec, continu: 840 mW/cm² 40 sec. 3 = LED-lamp, exponentieel: 150-280 mW/cm² 15 sec + 280 mW/cm² 25 sec, continu: 280 mW/cm² 40 sec.

12.4.2 LED-lampen

Afbeelding 12.3 LED-lamp; SmartLite IQ2.

De technologie van de LED-lampen maakt momenteel een sterke evolutie door en zou wel eens de polymerisatielamp van de toekomst kunnen worden. Light Emitting Diodes (LED’s) zijn semiconductoren die elektriciteit omzetten in licht. Naast vele toepassingen in het dagelijks leven (verkeers- en remlichten en voetgangers- en spoorwegsignalen), wordt de technologie (de gallium nitride LED’s) in de tandheelkunde gebruikt om composieten en dergelijke uit te harden. LED-lampen hebben in tegenstelling tot de halogeenlampen een efficiënter lichtspectrum, waardoor er geen licht gefilterd hoeft te worden. Er is weinig energie nodig voor de lichtproductie, waardoor er weinig warmte geproduceerd wordt. Het smalle spectrum van het licht (440-490 nm met een

148

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

maximum van het emissiespectrum rond 470 nm) maakt het toestel uitstekend geschikt voor materialen met camphorquinone als foto-initiator. Anderzijds beperkt een optimale uitharding zich tot materialen met alleen camphorquinone als foto-initiator. Ze hebben een laag energieverbruik, doordat ze werken bij een lage spanning. De gemiddelde levensduur is ongeveer 10.000 uur met relatief weinig verlies van intensiteit op lange termijn. De eerste generatie had een lage intensiteit (200-400 mW/cm2), waardoor de belichtingstijd even lang diende te zijn als die van een halogeenlamp om een efficiënte polymerisatiegraad te bereiken. De tweede generatie LED-lampen kan een intensiteit bereiken van circa 1000 mW/cm2. Hierdoor kan men de belichtingstijd halveren (20 sec.). De krimp was bij de eerste generatie minder in vergelijking met de andere lampen. Dit was echter mede het gevolg van een lagere polymerisatiegraad. Bij een even grote polymerisatiegraad blijkt de krimp niet significant te verschillen. De temperatuurstijging was bij de eerste generatie minder. De tweede generatie produceerde echter een significante stijging (zie tabel 12.4). De hogere intensiteit met een kortere belichtingstijd gaat dus ten koste van twee voordelen (krimp en temperatuurstijging). De LED-lamp is ook zeer handig in gebruik door zijn formaat en het feit dat hij snoerloos is met een oplaadbare Li-ion batterij. Ondanks de vele voordelen moet men nog steeds voorzichtigheid betrachten bij het uithardingproces. Sneller uitharden hoeft niet te betekenen dieper of homogener uitharden. Laagsgewijs uitharden blijft de boodschap. Tabel 12.4 Temperatuurstijging bij halogeen- en LED-lampen (20 sec.) (Asmussen et al., 2005). polymerisatielamp

lichtintensiteit (mW/cm²)

temperatuurstijging (°C)

XL 3000 (halogeen)

360

4,8

Elipar Highlight (halogeen)

650

10,0

Elipar Freelight (LED)

240

2,8

UltaLume LED 2

370

5,5

Smartlite (LED)

570

6,4

Elipar Freelight 2 (LED)

780

9,4

12.4.3 Plasmalampen De plasmalamp of gasontladingslamp heeft een continu spectrum met een zeer hoge lichtopbrengst. Door het continue spectrum (piek rond 470 nm) dient er ook hier overtollig licht uitgefilterd te worden. Bij de eerste generatie werd er te veel licht gefilterd (spectrum beperkt tot 450-500 nm) en dit maakte de lamp alleen geschikt voor materialen met camphorquinone als foto-initiator. Nadien werd bij sommige plasmalampen het spectrum uitgebreid, waardoor deze geschikt zijn voor vrijwel alle materialen. De hoge intensiteit (maximaal 2000 mW/cm2) zou voor een minimale belichtingstijd (gem. 3 sec.) zorgen.

149

J. Vandenbulcke

Afbeelding 12.4 Plasmalamp Apollo95E.

Verschillende onderzoeken hebben echter aangetoond dat drie seconden in vergelijking met de traditionele veertig seconden bij halogeenlampen onvoldoende is om een efficiënte polymerisatie te verkrijgen. Dit is eenvoudig te verklaren als men een vergelijking maakt volgens de energiedensiteit (zie tabel 12.5). Aangeraden wordt om de cyclus enkele malen (minimaal drie keer) te herhalen om vergelijkbare resultaten te verkrijgen met LED- en halogeenlampen. Tabel 12.5 Vergelijking energiedensiteit (Peutzfeld et al., 2000).

Apollo 95 E (plasma)

output E

belichtingstijd

energiedensiteit

(mW/cm²)

(sec.)

(J/cm²)

1370

3

4,1

1000 PAC (plasma)

980

10

9,8

XL 3000 (halogeen)

480

40

19,2

Door de lagere polymerisatiegraad blijken de interne stress en krimp minder dan bij de andere uithardinglampen. Het blijft dus een tweeledig probleem. De stelling dat met een belichtingstijd van drie seconden het composiet hard wordt zonder dat het kan krimpen, gaat dus niet op. De polymerisatiegraad verhogen door het herhalen van belichtingscycli zorgt mede voor meer interne stress en een grotere krimp. Een vergelijkend onderzoek (Hofmann et al., 2003) tussen een halogeenlamp met een soft-start-programma en een plasmalamp bevestigt voorgaande bevindingen. Dit onderzoek toont aan dat de halogeenlamp met een soft-start-programma een efficiënte polymerisatie tot stand bracht met een relatief lage krimp. De plasmalamp vertoonde ofwel een even grote polymerisatiegraad, maar met een grotere krimp ofwel een mindere krimp maar eveneens met een lagere polymerisatiegraad (zie tabel 12.3 en 12.6]. Door de korte belichtingstijden blijkt de opwarming van het

150

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

gebitselement echter significant lager te zijn, wat dan weer een groot voordeel is. Tabel 12.6 Vergelijking polymerisatiekrimp (%) halogeenlamp (QTH) en plasmalamp (PAC) (Katahari et al,. 2004).

Unifil F

QTH 40 sec. PAC 3 sec.

Pac 3+3 sec.

Pac 3+3+3 sec.

2,9

2,4

2,9

2,1

De plasmalamp kan gebruikt worden om lichtuithardende restauratiematerialen te polymeriseren, mits men de dikte van het restauratiemateriaal beperkt (2 mm). Indien men dit niet doet, moet de belichtingstijd verlengd worden. De lamp is echter wel superieur voor het polymeriseren van bondingmaterialen en cementen. Er is echter nog relatief weinig onderzoek of polymerisatie met een korte belichtingstijd van cementen voor het aanbrengen van kronen efficiënt is. Het is immers essentieel dat voldoende licht door de restauratie penetreert. Een te korte belichtingstijd kan dit verhinderen. Verder vindt de plasmalamp zijn toepassing bij het bleken van gebitselementen. 12.4.4 Argonlaser De laser maakte het afgelopen decennium een grote evolutie door in de tandheelkunde. Op het gebied van fotopolymerisatie van kunstharsmaterialen startte het onderzoek al begin jaren tachtig van de vorige eeuw. Dit onderzoek richtte zich op de argonlaser. In de literatuur werden ook andere lasers (gepulseerde blauwe dye laser) vermeld. De vermelding daarvan was te beperkt om deze verder te bespreken. Het lichtspectrum van een argonlaser betrekt een smal gebied rond de 488 nm en dit is optimaal voor de activatie van de polymerisatiereactie van lichtuithardende materialen met camphorquinone als initiator (piekactiviteit rond 480 nm). In tegenstelling tot conventionele polymerisatielampen worden er bij deze laser geen filters gebruikt. Hij stuurt immers monochromatisch blauw licht uit met een bandbreedte van 40-45 nm. Ondanks het feit dat de energie (150 mW-500 mW) lager is dan die van andere polymerisatielampen is het mogelijk om een effectieve polymerisatie te verkrijgen. Door het smalle spectrum en doordat de laserfotonen coherent in fase uitgestuurd worden, is het mogelijk een smalle non-divergente lichtstraal te produceren die zich focust op een doel. Dit resulteert in een consistent vermogen over een afstand zonder energieverlies. Door divergentie en incoherent licht verliest een conventionele halogeenlamp tot 40 procent van zijn sterkte over een afstand van 6 mm tot het doel. Het grote voordeel van de argonlaser is dat een efficiënte polymerisatie tot stand gebracht wordt met een korte polymerisatietijd (10 sec.) en met een relatief laag energieniveau. Een intensiteit van 250 mW gedurende tien seconden zorgde voor een verhoogde sterkte bij sealants, kunstharsgemodificeerde

151

J. Vandenbulcke

glasionomeercementen en lakken. Ook werd in andere onderzoeken een verbeterde sterkte bij de composieten bewezen. De optimale energie blijkt de sleutelfactor te zijn bij de polymerisatie. Fleming et al. (1999) toonden een variatie aan van energieniveaus (160 mW tot 525 mW) en polymerisatietijden (7-13 sec.) om vier verschillende materialen te polymeriseren. Energieniveaus en belichtingstijden zijn dus sterk materiaalafhankelijk bij de argonlaser. Het lage energieniveau heeft als extra voordeel dat de opwarming van het gebitselement tot een minimum wordt beperkt. Bij hogere energiedensiteiten tijdens in-vitro-onderzoek is het immers gebleken dat onderzoekers het belichte gebitselement niet konden vasthouden vanwege de grote hitte. Recent is echter bewezen dat er bij de aanbevolen energieniveaus zelfs significant minder warmte geproduceerd werd dan bij een halogeenlamp. Een ander belangrijk voordeel is de grote penetratiediepte van de laserstraal. Dit zorgt voor een optimale polymerisatie van het materiaal. Recent onderzoek toonde aan dat polymerisatie van bonding bij het plaatsen van brackets superieur was bij het gebruik van de argonlaser. De grote penetratiediepte zorgt verder voor een mogelijke polymerisatie door het gebitselement heen. Hierdoor zou men de krimp van het materiaal beter kunnen controleren door belichting door het gebitselement heen. De krimp zou echter de grote spelbreker kunnen zijn. Verschillende onderzoeken tonen een grotere krimp en een grotere microlekkage aan bij het gebruik van de argonlaser. Andere onderzoeken weerleggen echter de resultaten van microlekkage en vergrote krimp. Een oplossing voor dit probleem zou een gepulseerde argonlaser kunnen zijn, waarbij het laserlicht gedurende enkele nanoseconden onderbroken wordt. Daarmee zou het mogelijk worden dat het materiaal een niet te grote volumetrische spanning bij het polymeriseren ontwikkelt. Moet men echter de lichtintensiteit verlagen en de polymerisatietijd verlengen dan verliest men het tijdsvoordeel. Men mag dus besluiten dat deze technologie veelbelovend is en zeker haar toepassing vindt bij het polymeriseren van bondingmaterialen. De vraag is of men zo’n investering wel moet aangaan, als men met andere polymerisatielampen (plasmalamp) voor deze toepassing hetzelfde resultaat bereikt. Ook de prijs, het gewicht en de benodigde oogbescherming staan een dure aankoop in de weg. Wat het gebruik betreft bij polymerisatie van composietmaterialen is er verder onderzoek nodig om eenduidigheid te verkrijgen over de krimp van het materiaal. 12.5 Biologische effecten Het is algemeen bekend dat het blauwe licht van een polymerisatielamp schadelijk kan zijn voor de ogen. Zowel direct contact met een stralingsbron met een hoge intensiteit als de cumulatieve effecten van indirecte straling met een lage intensiteit kunnen schade teweegbrengen ter hoogte van de retina. Deze schade is te vergelijken met schade ten gevolge van het kijken naar de zon tijdens een eclips. Een blinde vlek of een veroudering van het oog kan het

152

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

gevolg zijn. Volgens een Scandinavisch onderzoek (Bruzell Roll et al., 2002) geldt de maximum tijd voor reflecterend blauw licht (afstand van 30 cm tussen oog en plaats van straling) 1 min./dag en 1 sec. als men over een accidentele directe straling (afstand 0 cm) spreekt. Dit is uiteraard van toepassing voor het slechtste scenario bij gebruik van de traditionele halogeenlampen. Bij gebruik van hoge intensiteitlampen zou de limiet nog lager zijn, al is er weinig onderzoek voor handen om dit te staven. Het gebruik van een beschermschild ter hoogte van de polymerisatielamp is echter aan te raden. De biologische effecten van ultraviolet licht zijn bekend, maar verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat het blauwe licht van polymerisatielampen niet zo onschuldig is voor de orale weefsels als men voorheen dacht. Wataha et al. (2004) toonden aan dat polymerisatielampen de activiteit van de mitochondriën in de cel onderdrukken. Tijdens dit onderzoek werden fibroblasten van muizen blootgesteld aan een halogeenlamp, een plasmalamp en een laser gedurende normale polymerisatietijden. Daaruit bleek dat het effect afhankelijk is van dosis en golflengte. Het mechanisme verantwoordelijk voor dit effect zou te maken hebben met oxidatieve stress veroorzaakt door absorptie van blauw licht. Oxidatieve stress zorgt voor een daling van de mitochondriale activiteit. Deze daling veroorzaakt op haar beurt een verstoorde celdeling. Welke de uiteindelijke impact is op de celgroei is nog niet duidelijk, maar er wordt aangenomen dat de celdeling afneemt bij hoge doses. Bij lage doses zou de celdeling juist bevorderd worden. Verder onderzoek is nodig, maar dit zou positief kunnen zijn enerzijds voor wondheling (celgroei↑) en anderzijds voor tumorale behandelingen (celgroei↓) (Wataha et al., 2004). Het onnodig belichten van orale weefsels moet echter vermeden worden, zolang de exacte dosisafhankelijkheid niet is vastgelegd. 12.6 Conclusie De keuze van een polymerisatielamp is niet eenvoudig. Het uitgebreide beschikbare gamma zorgt voor een waaier van verschillen waarbij elke lamp uniek is en zijn voor- en nadelen heeft. Zoals al vermeld zijn er tal van materiaalfactoren die het polymerisatieproces beïnvloeden. Het feit dat er zo veel fotopolymeriserende materialen beschikbaar zijn met elk hun eigen samenstelling zorgt ervoor dat het bijna onmogelijk te zeggen is welke lamp men voor welk materiaal moet gebruiken. Een wetenschappelijk onderzoek kan nu eenmaal niet met alle factoren rekening houden die al eerder vermeld werden. Elke tandarts dient goed te informeren naar de eigenschappen van zowel het te polymeriseren materiaal als de polymerisatielamp en indien mogelijk dit eventueel zelf te testen. Lichtpolymerisatie is en blijft een uiterst complex gegeven. Zoals gezegd zijn de klinische gevolgen van een onvoldoende graad van polymerisatie nog niet duidelijk. Of dit een falende restauratie tot gevolg kan hebben, is moeilijk te bewijzen, al kan men dit wel vermoeden. Toch is er voldoende in-vitro-bewijs dat er mogelijke gevolgen zijn door een onvoldoende uitgeharde restauratie. Het uitlogen van monomeren zorgt niet alleen voor

153

J. Vandenbulcke

een falen van de restauratie. Vooral met het toenemend aantal allergieën moet men ervoor zorgen dat de kans op een mogelijke allergie voor acrylaten tot een minimum beperkt wordt. Door het gebruik van lichtuithardende materialen in de melkdentitie kan er immers een langdurige contactperiode zijn bij de huidige patiënten. Het polymerisatieproces is en blijft een complex gegeven waarbij vele verschillende factoren het succes bepalen. Helaas is er te weinig invivo-onderzoek voor handen om de klinische implicaties van al deze factoren te beoordelen. De zoektocht naar de ideale polymerisatielamp voor het ideale materiaal blijft doorgaan. Literatuur Asmussen E, Peutzfeld A. Temperature rise induced by some light emitting diode and quartz tungsten-halogen curing units. Eur J Oral Sci. 2005;113:96-8. Bruzell Roll EM, Jacobsen N, Hensten-Petersen Arne. Health hazards associated with curing light in the dental clinic. Clin Oral Invest. 2004;8:113-7. Emami N, Sjödahl M, Söderholm KJLM. How filler properties, filler fraction, sample thickness and light source affect light attenuation in particulate filled resin composites. Dent Mater. 2005;21:721-30. Fleming MG, Maillet WA. Photopolymerization of composite resin using the argon laser. J Can Dent Assoc. 1999;65:447-50. Hofmann N, Denner W, Hugo B. The influence of plasma arc vs. halogen standard or softstart irradiation on polymerization shrinkage kinetics of polymer matrix composites. J Dent. 2003;31:383-93. Katahira N, Foxton RM, Inai N. Comparison of PAC and QTH light sources on polymerization of resin composites. Am J dent. 2004;17:113-7. Kawaguchi M, Fukushima T, Miyazaki K. The relationship between cure depth and transmission coefficient of visible-light-activated resin composites. J Dent Res. 1994;73:516-21. Neumann MG, Miranda WG, Rueggeberg FA. Molar extinction coefficients and the photon absorption efficiency of dental photoinitiators and light curing units. J Dent. 2005;33:525-32. Nitta K. Effect of light guide tip diameter of LED-light curing unit on polymerization of light-cured composites. Dent Mater. 2005;21:217-23. Obici AC, Sinhoreti MAC, Frollini E. Monomer conversion at different dental composite depths using six light-curing methods. Polymer Test 2006;25:282-8. Peutzfeld A, Sahafi A, Asmussen E. Characterization of resin composites polymerized with plasma arc curing units. Dent Mater. 2000;16:330-6. Price R, Felix CA, Andreou P. Knoop hardness of ten resin composites irradiated with highpower LED and quartz-tungsten-halogen lights. Biomaterials. 2005;26: 2631-41. Rahiotis C, Kakaboura A, Loukidis M. Curing efficiency of various types of light-curing units. Eur J Oral Sci. 2004;112:89-94. Roeters J, Kloet H. Handboek voor esthetische tandheelkunde. Nijmegen: STI, 2005. Sabbagh J, Ryelandt L, Lambrechts P. Characterization of the inorganic fraction of resin composites. J Oral Rehab. 2004;31:1090-101.

154

Polymerisatielampen: welke lamp voor welke toepassing?

Shortal AC, Wilson HJ, Harrington E. Depth of cure of radiation-activated composite restoratives. Influence of shade and opacity. J Oral Rehab. 1995;22:337-42. Wataha JC, Lockwood PE, Lewis JL. Biological effects of blue light from dental curing units. Dent Mater. 2004;20:150-7. Yazici AR, Kugel G, Gül G. The knoop hardness of a composite resin polymerized with different curing lights and different modes. J Contemp Dent Pract. 2007;8:1-8.

155

13

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

13.1 Inleiding In de tandartspraktijk worden pijnstillers veelvuldig voorgeschreven. Vaak gaat daarbij de voorkeur uit naar paracetamol, maar in toenemende mate worden hiervoor niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca (non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID’s) gebruikt. Zowel paracetamol als NSAID’s behoren binnen de analgetica tot de categorie niet-opioïden. NSAID’s worden, gebaseerd op hun werkingsmechanisme, ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. De keuze uit de verschillende preparaten die kunnen worden voorgeschreven wordt bepaald door de ervaring die ermee is opgedaan, de werkingsspectra, de duur van het pijnstillend effect en het veiligheidsprofiel (Farmacotherapeutisch Kompas, 2007). Soms dragen ook de toedieningsvorm en het gebruiksgemak bij. Om te komen tot een doelmatig gebruik van NSAID’s is eerst de juiste indicatiestelling nodig, waarbij de pijn naar aard (nociceptief versus niet-nociceptief) en intensiteit wordt beoordeeld. Dit hoofdstuk beschrijft de afwegingen die gemaakt moeten worden om te komen tot een doelmatig gebruik van NSAID’s in de tandartspraktijk. 13.2 Soorten pijn en pijnmechanismen Volgens de definitie uit 1979 van de ‘International Association for the Study of Pain’ is pijn een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging. Deze weefselbeschadiging, die mechanisch, thermisch, chemisch of infectieus van aard kan zijn, leidt tot prikkeling van nociceptoren en wordt nociceptie genoemd. In het pijnmodel volgens Loeser wordt de relatie tussen nociceptie, pijngewaarwording, pijnbeleving en pijngedrag beschreven (zie afb. 13.1). Nociceptie kan leiden tot pijngewaarwording. De pijnbeleving is de respons van de patiënt op de pijngewaarwording. Hierop zijn allerlei modulerende factoren van invloed. De pijnbeleving van de patiënt en de signalen vanuit de omgeving leiden tot pijngedrag (Stegenga et al., 2000).

156

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

pijngedrag

pijnbeleving

pijngewaarwording

nociceptie

Afbeelding 13.1 Pijnmodel volgens Loeser.

Nociceptieve pijn kan worden onderscheiden van niet-nociceptieve pijn (zie afb. 13.2). Dit is in de praktijk een zeer bruikbaar onderscheid, omdat niet-nociceptieve pijn nauwelijks of niet reageert op nociceptiegerichte pijnmedicatie zoals paracetamol, NSAID’s en morfine of morfinederivaten. Indien pijnmedicatie, ondanks maximale dosering, geen merkbaar effect sorteert, is dit een sterke aanwijzing dat het gaat om een niet-nociceptief pijnmechanisme. Een aansprekend voorbeeld hiervan is de zogeheten fantoompijn, bijvoorbeeld na amputatie van een pijnlijk onderbeen, waarbij de pijn (die nog altijd wordt ervaren als pijn in het been) persisteert en de pijn niet reageert op nociceptiegerichte medicatie, zoals NSAID’s. Een analoog fenomeen kan zich, althans in theorie, ook na extractie van een pijnlijk gebitselement manifesteren en staat bekend als ‘phantom tooth pain’. Het betreft veelal vormen van neuropathische pijn die met andere, centraal aangrijpende, medicamenten, zoals anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine en pregabaline) of tricyclische antidepressiva (amitriptyline) worden behandeld (Meijler, 2007).

157

L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

pijn

niet-nociceptieve pijn/ neuropathische pijn

nociceptieve pijn

a c u u t c h r o n i s c h

bijvoorbeeld odontogene pijn postoperatieve pijn

bijvoorbeeld neuralgiforme pijn, zoals trigeminusneuralgie

bijvoorbeeld deafferentiatiepijn

bijvoorbeeld artrosepijn

pijnmedicatie

gericht op nociceptieve pijn paracetamol NSAID’s opioïden

gericht op nietnociceptieve pijn amitriptyline anti-epileptica (carbamazepine, gabapentine, pregabaline)

Afbeelding 13.2 Indeling van pijn naar onderscheid nociceptieve pijn en niet-nociceptieve pijn/neuropathische pijn met bijbehorende medicatie.

Indien nociceptieve pijn niet adequaat wordt behandeld, ligt het gevaar van chroniciteit op de loer, waarbij als gevolg van de aanhoudende activering van het centrale zenuwstelsel met nociceptieve prikkels neuroplastische veranderingen in zenuwcellen worden teweeggebracht. Een persisterende nociceptieve pijn verandert dan in een chronische neuropathische pijn, die vervolgens persisteert wanneer de oorzaak van de nociceptieve pijn alsnog wordt weggenomen. Dan spreekt men van deafferentiatiepijn. Dat maakt het zo belangrijk dat nociceptieve pijn adequaat wordt bestreden of dat de oorzaak wordt weggenomen, zoals bij een odontogene ontsteking, of dat adequate pijnmedicatie wordt verstrekt, zoals na een chirurgische behandeling. Een pijn die langer bestaat dan drie tot zes maanden wordt chronisch genoemd. Het is duidelijk dat er verschillende pijnmechanismen bestaan. Adequate pijnbestrijding is gebaseerd op het diagnosticeren van het aanwezige pijnmechanisme, in complexe situaties het vaststellen van de aanwezigheid van meer-

158

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

dere pijnmechanismen tegelijkertijd, en het gebruik van daarop afgestemde medicatie. Voor acute en chronische nociceptieve pijn zijn dit veelal NSAID’s (zie tabel 13.1) die werken als prostaglandinesynthetaseremmers. Tabel 13.1 Indeling prostaglandinesynthetaseremmers (Farmacotherapeutisch Kompas, 2007). NSAID’s remmen COX-1 en COX-2 met uitzondering van selectieve COX-2-remmers. salicylaten

acetylsalicylzuur carbasalaatcalcium diflunisal

azijnzuurderivaten

aceclofenac alclofenac diclofenac indometacine sulindac

oxicamderivaten

meloxicam piroxicam

propionzuurderivaten

dexibuprofen dexketoprofen fenoprofen flurbiprofen ibuprofen* ketoprofen naproxen* tiaprofeenzuur

pyrazolinonderivaten

metamizol fenylbutazan fenazon propyfenazon

selectieve COX-2-remmers

celecoxib etoricoxib nabumeton parecoxib

* Middelen met een relatief gunstig risicoprofiel met betrekking tot cardiovasculaire veiligheid (Scott et al., 2007).

13.3 Algemene overwegingen bij het maken van een keuze voor een geneesmiddel In de eerste plaats moet het medicament natuurlijk naar verwachting werkzaam zijn; dat wil zeggen: een in wetenschappelijk onderzoek aangetoond therapeutisch effect hebben. Dit kan vaak zinvol worden uitgedrukt in het ‘number needed to treat’: het aantal patiënten dat met een bepaald middel moet worden be-

159

L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

handeld om één patiënt ‘beter’ te maken (meestal wordt ‘beter’ gedefinieerd als 50 procent pijnreductie na één dosis). Ook een inventarisatie van mogelijke risico’s van bijwerkingen en ongunstige effecten kan van invloed zijn op de uiteindelijke keuze voor een medicament en ertoe leiden dat van een op zichzelf werkzaam middel moet worden afgezien. Neveneffecten kunnen bijvoorbeeld schadelijk zijn voor de patiënt. Op zichzelf werkzame pijnstillers kunnen beschadiging van het maagslijmvlies veroorzaken. Een ander belangrijk nadeel kan zijn dat de behandeling inspanning of een verandering van leefstijl van de patiënt vereist. Kosten (zowel gemeten in tijd als in geld) kunnen ook een nadeel van bepaalde therapeutische opties zijn. De directe nadelen van een behandeling kunnen worden uitgedrukt in het ‘number needed to harm’: het aantal personen dat men kan behandelen voordat bij één persoon de ongewenste bijwerking optreedt. Een werkzame en doeltreffende behandeling met een aanvaardbaar bijwerkingenprofiel kan een beperkte doelmatigheid (efficiëntie) hebben wanneer de kosten niet opwegen tegen de baten. De mate van de verbetering is dan als het ware ‘niet de moeite waard’. Dit is vaak een gezondheidseconomische afweging. Ten slotte speelt de overweging of het medicamentgebruik voor de desbetreffende patiënt zinvol is of niet, waarbij de ernst van de pijn, te verwachten comorbiditeit, contra-indicaties (bijvoorbeeld zwangerschap), bekende bijwerkingen (bijvoorbeeld allergie) en de te verwachten therapietrouw een rol kunnen spelen. 13.4 Werkingsmechanismen van NSAID’s Bij nociceptieve pijn is er sprake van weefselbeschadiging waarbij stoffen vrijkomen die nociceptoren direct prikkelen, zoals histamine, serotonine en bradykinine, en stoffen die nociceptoren indirect prikkelen, zoals prostaglandinen die de gevoeligheid van sensorische zenuwuiteinden voor genoemde stoffen doen toenemen. NSAID’s werken als prostaglandinesynthetaseremmers en hebben naast de pijnstillende werking ook een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Prostaglandinen spelen een belangrijke rol bij het activeren van nociceptieve pijn door onder meer de volgende mechanismen (Farmacotherapeutisch Kompas, 2007): – op de plaats van de weefselbeschadiging worden de uiteinden van sensibele zenuwen gevoeliger voor prikkels waardoor heftige pijnsensaties het gevolg kunnen zijn; – lokale vasodilatatie en verhoogde permeabiliteit van de hyperemische capillairen voor eiwitten, waardoor oedeemvorming optreedt en leukocyten uittreden die actief zijn in het ontstoken weefsel; – activatie van het in de hersenen gelegen temperatuurcentrum waardoor koorts optreedt; – stimulatie van processen die kraakbeen- en/of botbeschadiging veroorzaken.

160

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

Cyclo-oxygenase (COX) is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese. COX zet arachidonzuur om in prostaglandine H2, dat vervolgens door andere enzymen in prostaglandinen, prostacycline en tromboxanen wordt omgezet. Hoe meer COX geremd wordt door een prostaglandinesynthetaseremmer des te effectiever het middel als pijnstiller werkt. Onderscheiden worden COX-1, COX-2 en COX-3. Het betreft isovormen van cyclo-oxygenase die voor 60 procent identiek zouden zijn en een even grote capaciteit voor de omzetting van arachidonzuur in prostaglandinen zouden hebben. Selectieve COX-1- of COX-2remmers genieten dus geen voorkeur wat betreft effectiviteit, maar mogelijk wel wat betreft hun specifieke bijwerkingenprofiel. De meest voorkomende bijwerkingen van prostaglandinesynthetaseremmers zijn gastro-intestinale stoornissen, gevolgd door nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire bijwerkingen en tot slot verlengde bloedingstijd en het induceren van een astma-aanval bij astmapatiënten (zie tabel 13.2). Tabel 13.2 Bijwerkingen prostaglandinesynthetaseremmers, voornamelijk bij langdurig gebruik. (Farmacotherapeutisch Kompas, 2007; Bijlsma et al., 2007.) aard bijwerking

mechanisme

maag-darmstoornissen

Door remming van de productie van beschermende prostaglandinen wordt de beschermende functie van het maagslijmvlies door prostaglandinesynthetaseremmers verminderd, met als gevolg kans op dyspepsie, ulcus, bloeding, perforatie en obstructie.

nierfunctiestoornissen

Beïnvloeding van hemodynamica van de nier, de aanmaak en het vrijkomen van renine, en de tubulaire terugresorptie van natrium en water, met als gevolg elektrolytstoornissen, hypertensie en oedeem.

cardiovasculaire bijwerkingen

Toegenomen risico op myocardinfarct of plotselinge dood bij patiënten met aangetoonde ischemische hartziekten en/of cerebrale aandoeningen en perifeer arterieel vaatlijden, alsook bij patiënten met hypertensie, hyperlipidemie, diabetes en roken.

verlengde bloedingstijd

Door remming van de trombocytenaggregatie kan de bloedingstijd toenemen. Dit is echter geen contra-indicatie voor het gebruik van prostaglandinesynthetaseremmers bij de bestrijding van postoperatieve pijn. Selectieve COX-2-remmers hebben geen invloed op de trombocytenaggregatie.

induceren van astma-aanval

Astmapatiënten reageren soms idiosyncratisch met een zeer ernstige astma-aanval na gebruik van, zelfs kleine hoeveelheden, acetylsalicylzuur en andere prostaglandinesynthetaseremmers.*

interacties

Gelijktijdig gebruik van ibuprofen en acetylsalicylzuur gaat de bloedplaatjesremmende werking van acetylsalicylzuur tegen en kan zo het cardioprotectieve effect van acetylsalicylzuur verminderen.* Gelijktijdig gebruik van lithium en ibuprofen kan de bloedspiegel van lithium doen stijgen.

* Bijwerkingen die reeds optreden bij eenmalig gebruik.

161

L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

Gastro-intestinale complicaties (ulcera, bloedingen en perforaties) kunnen aanzienlijk gereduceerd worden door het gebruik van selectieve COX-2-remmers. Op theoretische gronden zouden selectieve COX-2-remmers ook minder nierfunctiestoornissen veroorzaken. Op grond van recent verschenen metaanalyses naar de effecten van prostaglandinesynthetaseremmers op de nieren blijken echter alle prostaglandinesynthetaseremmers een negatieve invloed te hebben op de nieren, maar de mate waarin kan per medicament verschillen (Zhang et al., 2006). Er zijn steeds meer aanwijzingen dat selectieve COX-2-remmers leiden tot een verhoogd cardiovasculair risico. Dit komt waarschijnlijk doordat COX-2remmers de synthese van antitrombotisch prostacycline remmen, terwijl de tromboxanenproductie niet geremd wordt en dit versterkt de trombosevorming. Uit een groot observationeel onderzoek en een recente meta-analyse is echter gebleken dat ook de andere NSAID’s leiden tot enig verhoogd cardiovasculair risico (Bijlsma et al., 2007; McGettigan en Henry, 2006; Scott et al., 2007; Zhang et al., 2006). Selectieve COX-2-remmers zijn gecontra-indiceerd bij patiënten met aangetoonde hart- en vaatziekten, bij zowel langdurend als kortdurend gebruik. De effectiviteit maar ook de bijwerkingen van NSAID’s zijn dosisafhankelijk, maar tussen de verschillende NSAID’s bestaat geen aanmerkelijk verschil in effectiviteit. Wel zijn er individuele, patiëntgerelateerde, verschillen in effectiviteit en bijwerkingen. 13.5 Discussie Bij kortdurend gebruik van NSAID’s blijkt er bij gezonde personen geen toegenomen risico te zijn op het optreden van gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties, zoals dyspepsie en een maagulcus, -bloeding of -perforatie. Aangezien binnen de tandheelkunde en ook wel de kaakchirurgie slechts bij uitzondering NSAID’s voor langdurig gebruik worden voorgeschreven, zijn NSAID’s, naast paracetamol, middelen van keus bij de bestrijding van nociceptieve pijn. Het risico van gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties bij NSAIDgebruik neemt aanzienlijk toe bij oudere personen en bij personen met een maagulcus in de voorgeschiedenis en neemt enigszins toe bij ernstige reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes mellitus, alsook bij gebruik van diverse medicamenten (zie tabel 13.3).

162

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

Tabel 13.3 Risico op maagschade bij NSAID-gebruik (Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade 2003). groot risico

enig risico*

leeftijd boven 70 jaar

leeftijd 60-70 jaar

ulcus in voorgeschiedenis

anticoagulantia- of acetylsalicylzuurgebruik

onbehandelde H. pylori-infectie in het kader

ernstige reumatoïde artritis

van ulcuslijden hartfalen diabetes mellitus hoge dosering NSAID corticosteroïdgebruik gebruik van selectieve serotonineheropnameremmers * Genoemde risicofactoren werken cumulatief, dus het risico stijgt als er meerdere aanwezig zijn.

Bij langdurig of chronisch gebruik van NSAID’s neemt naast het toegenomen risico van gastro-intestinale bijwerkingen en complicaties ook de kans op nierfunctiestoornissen, cardiovasculaire bijwerkingen en verlengde bloedingstijd toe (zie tabel 13.2). Het voorschrijven van NSAID’s bij astmapatiënten is gecontra-indiceerd, omdat zelfs kleine hoeveelheden van een prostaglandinesynthetaseremmer een ernstige astma-aanval kunnen induceren. NSAID’s laten zich ook bij langdurig gebruik goed combineren met andere medicamenten, met uitzondering van acetylsalicylzuur en mogelijk ook lithium waarvan de bloedspiegel zou kunnen stijgen (zie tabel 13.2). De combinatie NSAID’s en acetylsalicylzuur leidt tot competitie tussen NSAID en acetylsalicylzuur om de COX-1-receptor op de trombocyten te bezetten. Wanneer NSAID eerder wordt ingenomen dan het acetylsalicylzuur, dan wordt de COX1-receptor tijdelijk bezet door het NSAID en kan het acetylsalicylzuur niet aangrijpen en zal het irreversibele trombocytenremmende effect van de acetylsalicylzuur medicatie er niet zijn. Omdat er geen verschil is in effectiviteit tussen de verschillende NSAID’s, wordt de keuze van NSAID niet bepaald door het verschil in effectiviteit. Wel is bekend dat er bij individuele gebruikers van NSAID’s verschil in effectiviteit en bijwerkingen van vergelijkbare middelen kan worden geconstateerd. Daarom is het aanbevelenswaardig wanneer een NSAID minder effectief lijkt dan redelijkerwijs mocht worden verwacht over te stappen op een ander NSAID. Dit geldt ook voor de mate van bijwerkingen. Sommige patiënten hebben, op grond van hun ervaring, daarom een duidelijke voorkeur voor gebruik van een bepaald type NSAID.

163

L.G.M. de Bont, M.K. Leijsma en B. Stegenga

Sinds er selectieve COX-2-remmers beschikbaar zijn, worden de overige NSAID’s ook wel ‘klassieke NSAID’s’ genoemd. In de tandheelkunde wordt bij de bestrijding van acute pijn de voorkeur gegeven aan de klassieke NSAID’s. Ernstige overdosering van NSAID’s zal alle risico’s exponentieel doen toenemen. Of dit echter even risicovol is als het eenmalige gebruik van vele grammen paracetamol, waarbij leverdestructie optreedt, is niet bekend. Wel is het een goed principe pijnstillers altijd voor te schrijven in de maximale dosering, bijvoorbeeld paracetamol 1 gram 4 dd of ibuprofen 600 mg 3 dd, en de dosering af te bouwen, zodra de pijn niet meer wordt gevoeld. Dit voorkomt dat pijn, bij onvoldoende dosering van de pijnstiller, chronisch wordt waarbij sensitisatie meer kans krijgt naarmate de tijd verstrijkt. Naast het voorschrijven van een adequate pijnstiller, moet de behandelaar zich altijd bewust zijn dat pijnbeleving subjectief is en dat psychische, sociale en culturele factoren de pijnbeleving beïnvloeden en daarmee ook de effectiviteit van de pijnbestrijding. Ofschoon ibuprofen een breed veiligheidsprofiel heeft en daarom als middel van eerste keus wordt gezien, gaat bij zwangeren alsook bij kinderen de voorkeur sterk uit naar het voorschrijven van paracetamol. NSAID’s zijn gezien het sterk verhoogde risico op allerlei zwangerschapscomplicaties feitelijk gecontra-indiceerd tijdens de gehele zwangerschap. 13.6 Slotbeschouwing Op grond van het beschikbare wetenschappelijke bewijs kunnen de volgende aanbevelingen worden gedaan voor behandeling van patiënten met nociceptieve pijn in de tandartspraktijk. – Eerste keus bij het voorschrijven van een eenvoudig analgeticum is paracetamol of ibuprofen. – De optimale dosering van paracetamol is 4 dd 1000 mg. Optimale dosering van ibuprofen is 3 dd 600 mg. – Bij patiënten met een verhoogd gastro-intestinaal risico kan gekozen worden voor een selectieve COX-2-remmer. – Het voorschrijven van een selectieve COX-2-remmer is gecontra-indiceerd bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico. – Indien ibuprofen gecombineerd wordt met acetylsalicylzuur, moet de ibuprofen acht uur voor of dertig minuten na de acetylsalicylzuur worden ingenomen.

164

Het doelmatig gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca

Literatuur Bijlsma JWJ, Lems VF, Laar MAFJ van de. Nadere plaatsbepaling van coxibs en NSAID’s bij patiënten met nociceptieve pijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:795-8. Farmacotherapeutisch Kompas 2007, 00 947-1010. Diemen: College voor zorgverzekeringen, 2007. McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of cyclooxygenase 2. JAMA. 2006;296:1633-44. Meijler WJ. Nociceptie en sensisitatie. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2006;113:433-6. Richtlijn NSAID-gebruik en preventie van maagschade. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2003. Scott PA, Kingsley GH, Smith CM, Choy EH, Scott DL. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and myocardial infarctions: comparative systematic review of evidence from observational studies and randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2007; 66:1296304. Stegenga B, Spijkervet FKL, Bont LGM de. Orofaciale pijn en mandibulaire bewegingsstoornissen. In: Stegenga B, Vissink A, Bont LGM de (Eds.). Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclooxygenase 2 inhibitors on renal and arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA. 2006; 296:1619-32.

165

14

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak: mogelijkheden voor zorgbehoevende ouderen D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

14.1 Inleiding Door het structurele gebruik van middelen die de mondgezondheid verbeteren, is de gebitssituatie bij jongeren in Nederland sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw enorm verbeterd. Een van de gevolgen is de toegenomen leeftijd van gebitselementen. Er zijn nu meer ouderen met meer gebitselementen die extra zorg nodig hebben. In het begin van dit hoofdstuk wordt kort ingegaan op de huidige wijze van beheersen van carieuze laesies en de positie die Atraumatic Restorative Treatment, kortweg de ART-aanpak, daarin inneemt. Daarna wordt de stand van de mondzorg bij ouderen beschreven en de mogelijkheden die de ART-aanpak biedt om vooral thuiswonende dentate ouderen van adequate mondzorg te voorzien. 14.2 Weefselbesparende tandheelkunde De huidige modus operandi voor het beheersen van gebitslaesies is de weefselbesparende aanpak. Dit concept wordt zowel in de cariologie, de parodontologie, de restauratieve als in de functieherstellende tandheelkunde toegepast. De elementaire gedachte bij dit concept is dat gebitselementen een leven lang moeten (kunnen) meegaan. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat vroeg en invasief ingrijpen, vooral in de restauratieve tandheelkunde, leidt tot vroegtijdig verlies van gebitselementen. Door preventieve en gebitsbehoudende maatregelen kunnen dentinecaviteiten worden voorkomen. Dit is duidelijk aangetoond door de stelselmatig uitgevoerde epidemiologische cariësonderzoeken bij de jeugd in Den Haag (Truin et al., 2007). Het percentage gebitten onder vijf- en twaalfjarigen die vrij zijn van carieuze dentinelaesies is in de periode 1996-2005 toegenomen tot respectievelijk 69 procent en 89 procent. Er is steeds meer consensus onder onderzoekers en tandartsen dat alleen de totaal gedemineraliseerde laag geïnfecteerd carieus weefsel in een caviteit verwijderd dient te worden. In tegenstelling tot de chirurgische gedachte kan het aangetaste deel van het dentine behouden blijven. Deze laag is slechts gedeeltelijk gedemineraliseerd en kan beter mineraliseren indien het geïnfecteerde

166

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

weefsel verwijderd en de gereinigde caviteit gevuld is. Onderzoek naar de meest effectieve methode om geïnfecteerd gebitsweefsel te verwijderen, heeft aangetoond dat hiervoor het best handinstrumenten kunnen worden gebruikt (Bannerjee et al., 2000). Met een boor verwijdert men te ernstig aangetast weefsel. Het gebruik van een gel in combinatie met instrumenten voldoet, maar vergt extra tijd in vergelijking met de andere methoden. Het gebruik van laseren sonische apparatuur blijkt niet te voldoen. In feite komt de behandeling van caviteiten erop neer dat plaque en geïnfecteerd dentine uit de caviteit moeten worden verwijderd, zodat remineraliseerbaar aangetast gebitsweefsel de gelegenheid krijgt om mineralen op te nemen via de werking van odontoblasten (Fusayama et al., 1997) en/of door diffusie uit glasionomeercement (Ngo et al., 2006). Deze processen zorgen ervoor dat aangetast dentine remineraliseert. Een doel van het restaureren van caviteiten is dus plaque weer van het oppervlak van gebitselementen te verwijderen. Dit gegeven heeft onderzoekers ertoe aangezet weefselbesparende behandelmethoden te onderzoeken en ontwikkelen. Een belangrijke factor hierbij is de aanwezigheid van adhesieve materialen. Verder is de toegenomen kennis over het voortschrijden van het cariësproces van groot belang (geweest). Deze ontwikkelingen hebben ervoor gezorgd dat de nadruk bij het beheersen van cariëslaesies is verschoven van chirurgisch naar biologisch denken. 14.3 ART als een weefselbesparende aanpak Een van de weefselbesparende behandelmethoden is de Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak. Met behulp van handinstrumenten worden caviteiten (verder) geopend en wordt het geïnfecteerde carieuze weefsel verwijderd. De schoongemaakte caviteit wordt daarna met een adhesief materiaal (meestal een hooggevuld glasionomeercement) gevuld. ART bestaat uit twee componenten: een preventieve, door middel van het verzegelen van putten en fissuren, en een restauratieve. In deze beschouwing wordt alleen de restauratieve component besproken. Het is intussen bij velen bekend dat ART eigenlijk was bestemd voor toepassing in lagelonenlanden. Het feit dat bij ART alleen gebruikgemaakt wordt van handinstrumenten en een restauratiemateriaal dat langzaam hard wordt (glasionomeercement), maakt het mogelijk het restaureren van caviteiten buiten de reguliere praktijk te praktiseren. Uit wetenschappelijke publicaties en rapporten blijkt dat ART inderdaad in lagelonenlanden wordt toegepast. Dat een succesvolle toepassing in die landen tijd nodig heeft, blijkt uit een proefschrift over de invoering van ART in het publieke zorgsysteem van Zuid-Afrika (Mickenautsch, 2007). De invoering van ART op grote schaal was afhankelijk van een aantal lokale omgevingsfactoren zoals de constante aanwezigheid van instrumenten en materialen, de drukte in de praktijk en de mening van tandartsen en patiënten over de nieuwe behandelmethode (zie afb. 14.1).

167

D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

a

b

c Afbeelding 14.1 Het gebruik van de ART-aanpak op een lagere school in Indonesië (a), in een kliniek in Syrië (b) en in een gezondheidscentrum in China (c).

168

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

14.4 Resultaten van ART Er zijn meer dan 140 publicaties in de elektronische bibliotheek van PUBMED en MEDLINE over verschillende aspecten van de ART-aanpak vermeld. Van veel onderzoeken was het doel de duurzaamheid van ART-sealants en ART-restauraties te bestuderen. De resultaten laten zien dat ART-sealants even goed, zo niet beter in staat zijn cariëslaesies in putten en fissuren te voorkomen dan sealants van composiet (Beiruti et al., 2006). Uit een onlangs verschenen meta-analyse bleek dat éénvlaks ART-restauraties met hooggevuld glasionomeercement zeer goed voldoen en te vergelijken zijn met éénvlaks amalgaamrestauraties in zowel tijdelijke als blijvende gebitselementen (Van ’t Hof et al., 2006). Meervlaks-ART-restauraties in het blijvende gebit zijn niet onderzocht en die in het tijdelijke gebit geven een wisselend beeld te zien. De ART-aanpak is op een aantal andere punten met de conventionele aanpak vergeleken. Daaruit bleek dat jeugdige en volwassen proefpersonen de ARTaanpak prefereerden boven de conventionele aanpak (Schriks en Van Amerongen, 2003; Mickenautsch, 2007). ART werd als minder angstaanjagend ervaren, vooral doordat lokale anesthesie zelden nodig was en er geen roterend instrumentarium werd gebruikt (zie afb. 14.2). Deze eigenschappen hebben er onder andere toe geleid dat ART niet alleen maar in lagelonenlanden wordt toegepast. Onderzoeken uit de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Nederland en Koeweit laten zien dat tandartsen ART veelal voor het behandelen van kinderen, angstigen en gehandicapten gebruiken.

Afbeelding 14.2 Instrumententray voor de ART-aanpak.

14.5 Meer dentate ouderen: een groeiende zorgbehoefte Het afgelopen decennium is de aandacht voor de mondgezondheid van ouderen toegenomen. De verwachting is dat de behoefte aan mondzorg voor ouderen de komende jaren nog verder toeneemt, omdat het aantal ouderen groeit en steeds meer ouderen hun natuurlijke dentitie behouden. Het huidige beleid van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport is erop gericht dat ouderen steeds vaker en steeds langer thuis of in kleinscha-

169

D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

lige voorzieningen wonen. Deze tendens is in de praktijk al te zien: zo nam het aantal ouderen in verzorgingshuizen tussen 1995 en 2005 met ruim 16 procent af, terwijl het absolute aantal ouderen in die periode steeg (CBS, 2007). Het aantal bewoners van verpleeghuizen bleef in deze periode nagenoeg gelijk. De verwachting is daarom dat de groep thuiswonende dentate ouderen een steeds groter deel van het totale aantal ouderen zal uitmaken. 14.6 Prevalentie mondaandoeningen, functieproblemen en levenskwaliteit De meest voorkomende mondaandoeningen zijn cariës en parodontale aandoeningen, ook bij ouderen. Ouderen hebben een verhoogd risico op het krijgen van cariëslaesies en vooral in het worteloppervlak. Uit onderzoeken in de jaren negentig in de Verenigde Staten, Zweden, Finland en Zwitserland bleek dat 20-30 procent van het aantal gebitselementen van ouderen carieus was (Schuil en De Baat, 1999). Kalsbeek et al. (1999, 2002) rapporteerden voor dentate oudere Nederlanders een gemiddeld aantal van respectievelijk 0,7 (thuiswonenden) en 1,0 (geïnstitutionaliseerden) carieuze elementen per gebit. Naast cariëslaesies neemt ook het aantal parodontale aandoeningen toe met het ouder worden. Dat een gebrekkige mondgezondheid leidt tot een verminderde levenskwaliteit is in de afgelopen jaren in internationale artikelen veelvuldig aangetoond. Een slechte mondgezondheid kan resulteren in pijn, ondervoeding, pneumonie, smaakstoornissen, halitose en mondbranden, terwijl gebitsprothesen met een slechte pasvorm slijmvliesirritaties en moeilijkheden bij het kauwen of bijten kunnen veroorzaken. Pijn, moeilijkheden met eten of een esthetisch en/of functioneel slechte gebitsprothese geven bovendien aanleiding tot schaamte en kunnen normaal functioneren en sociale omgang met anderen belemmeren. Onderzoeken wereldwijd hebben aangetoond dat de mondgezondheid van vooral geïnstitutionaliseerde ouderen en kwetsbare thuiswonende ouderen veel te wensen overlaat en hun levenskwaliteit aantoonbaar aantast. De conclusie van Locker (2002) was dat onderzochte ouderen met slechte mondgezondheid meer stress, een lager niveau van welbevinden en minder mentale veerkracht hadden. 14.7 Mondzorg op maat Juist omdat bij ouderen de mogelijkheden voor zelfzorg afnemen vanwege een verminderde mobiliteit, is het van groot belang dat het totale niveau van zelfzorg, mantelzorg en professionele mondzorg toereikend is. Tandartsen en verpleeghuisartsen erkennen dit belang (Kalsbeek et al., 1999; NVVA, 2007). In sporadische publicaties over dit onderwerp doen deskundigen algemene aanbevelingen voor mondzorg op maat. Concrete plannen liggen er echter niet en de aanbevolen zorgmaatregelen zijn in praktijk nog niet getest.

170

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

De volgende maatregelen worden vaak voorgesteld. Professionele zorg: – geregeld tandartsbezoek; – geregelde professionele mondreiniging door tandarts, mondhygiënist of preventieassistent; – aanbrengen van lak met natriumfluoride of chloorhexidine door tandarts, mondhygiënist of preventieassistent; – voorlichting en instructie door wijkverpleger, tandarts, mondhygiënist of preventieassistent. Zelfzorg en/of mantelzorg: – toepassen van fluoridetandpasta met (elektrische) tandenborstel of in de vorm van spoeling of gel; – eenmaal daags spoelen met chloorhexidine (0,12%), wanneer dagelijks tandenpoetsen niet mogelijk blijkt; – interdentale reiniging. Kwetsbare ouderen zijn vaak niet in staat om adequate zelfzorg uit te voeren. Ze zijn daarom op professionele behandeling en goede mantel- of beroepszorg aangewezen. Juist bij ouderen moet de afweging om te behandelen gebaseerd zijn op de behoeften en het levensperspectief van de patiënt. Behandeling moet daarom gericht zijn op een waarneembare verbetering van de levenskwaliteit van het individu. Centrale vraag hierbij is: wegen de last en zwaarte van de behandeling op tegen de verwachte verbetering in levenskwaliteit? Verder dient er bij het samenstellen van de juiste mondzorg rekening te worden gehouden met de kosteneffectiviteit en met de vaak beperkte mobiliteit van ouderen. Vooral niet-zelfredzame ouderen zijn vaak niet in staat zelfstandig een tandarts te bezoeken. Op preventieniveau is het van belang dat de patiënt of zijn verzorger de gewenste zelfzorg of mantelzorg kan begrijpen en uitvoeren. 14.8 De rol van ART Doordat de ART-aanpak relatief eenvoudig is en lichamelijk en mentaal minder vergt van een patiënt, is de verwachting dat de hiervoor beschreven afweging bij behandeling vaker positief zal uitvallen bij toepassing van ART dan bij gebruik van reguliere behandelmethoden. Voor ouderen die niet mobiel zijn of vanwege de mondzorginfrastructuur nooit of slechts sporadisch een tandarts bezoeken, zou ART een uitkomst kunnen zijn, omdat het zonder klinische apparatuur op locatie is toe te passen. Daarnaast wordt ART als minder pijnlijk ervaren, omdat geen roterend instrumentarium wordt gebruikt. Het feit dat het gebruik van lokale anesthesie meestal niet nodig is, is bij ouderen een extra voordeel, omdat zij een gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek kunnen hebben en omdat er een groter risico bestaat op interactie van het anestheticum met andere medicamenten. De ART-restauraties vormen gladde opper-

171

D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

vlakken die gemakkelijker schoon te houden zijn dan een ruw gebitsoppervlak met groeven. Ook wanneer er niet gereinigd wordt, ontstaan en ontwikkelen carieuze laesies zich minder snel. Bovendien komt er uit het glasionomeercement fluoride vrij, dat volgens diverse onderzoekers een preventieve werking blijkt te hebben. Bewijsmateriaal hiervan is echter vooralsnog niet eenduidig. Uit onderzoek van McComb et al. (2002) bleek dat bij mensen bij wie de speekselproductie minimaal is, restauraties van glasionomeercement een betere bescherming tegen het ontstaan van secundaire carieuze laesies gaven dan restauraties van composiet. Omdat ART op locatie kan worden toegepast, er geen dure apparaten voor nodig zijn en het door in ART getrainde mondhygiënisten kan worden uitgevoerd, is het tevens een zeer kosteneffectieve vorm van mondzorg (tabel 14.1). Tabel 14.1 Voordelen van ART. kenmerken ART

geschiktheid in het geval van ouderen

op locatie toe te passen

behandeling is overal mogelijk; geen vervoerskosten patiënt, gemakkelijk te integreren in zorgpakket op locatie, ook immobiele ouderen kunnen geholpen worden

geen apparatuur nodig

goedkoop, minder omslachtig, vaak geen lokale anesthesie nodig

wordt als minder

minder onprettig; minder angst, minder belastend

pijnlijk ervaren en is minder ingrijpend werkt preventief

ouderen kunnen vaak niet goed meer tandenpoetsen of zijn geestelijk niet gezond genoeg om dit te doen; bovendien is er vaak iets mis met de speekselproductie waardoor het evenwicht van de mondflora verstoord is. Ze zijn dus extra kwetsbaar voor het ontstaan van cariëslaesies

kosteneffectief

verlaagt drempel om in zorgpakket te implementeren

kwaliteit

bij jongeren voor éénvlaksrestauraties bewezen

14.9 ART-effectiviteit bij ouderen Terwijl de effectiviteit van de toepassing van ART bij kinderen wereldwijd uitvoerig bewezen en gedocumenteerd is, is er vooralsnog vrijwel geen onderzoek naar de toepassing van ART bij ouderen gedaan. In 1997-1999 onderzochten Honkala en Honkala (2002) de toepassing van ART bij thuiswonende ouderen in Finland. De conclusie was dat ART adequate huis-aan-huis-mondzorg verschafte voor kwetsbare ouderen: 68 procent van de ART-restauraties was na één jaar volledig intact terwijl 11 procent slechts een klein marginaal defect had. Volgens de onderzoekers was de mate van tevredenheid van de patiënten evident.

172

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

Uit recente onderzoeken blijkt dat ART-restauraties voor wortelcariës even effectief zijn als traditioneel aangebrachte glasionomeerrestauraties. Na twaalf maanden bleek 87 procent van de ART-restauraties van kunstharsgemodificeerd glasionomeercement onder gemiddeld 78-jarigen in goede conditie te zijn (Lo et al., 2006). In een soortgelijk onderzoek onder gemiddeld 63-jarigen die radiotherapie in het hoofd-halsgebied hadden ondergaan, bleek dat na 24 maanden 66,2 procent van de ART-restauraties intact was, in vergelijking met 65,2 procent van de traditioneel vervaardigde restauraties (zie afb. 14.3) (Hu et al., 2005).

Afbeelding 14.3 ART-restauratie na vijf jaar in Egypte.

14.10 Onderzoek Verder onderzoek zou moeten uitwijzen hoe zinvol en effectief ART kan zijn als aanvulling op de reguliere mondzorg voor kwetsbare, thuiswonende ouderen. Daarbij dient ART ingebed te worden in een mondzorgplan waarvan preventieve maatregelen en instructie deel uitmaken. Vragen die in een dergelijk onderzoek beantwoord zouden moeten worden, zijn: – Welk percentage van een onderzochte groep kwetsbare, thuiswonende ouderen zou bij ART gebaat zijn? – Welke verbetering in levenskwaliteit (te meten door middel van een internationaal gevalideerd instrument, zoals de Oral Health Impact Profile (OHIP)) levert ART op voor kwetsbare thuiswonende ouderen? – Hoe moet de toepassing van ART geoptimaliseerd worden voor kwetsbare, thuiswonende ouderen? – Welke beperkingen zijn er bij toepassing van ART: welk type aandoeningen dan wel caviteiten van kwetsbare, thuiswonende ouderen komt niet in aanmerking voor ART-behandeling? – Welke ondersteunende preventiemaatregelen zijn effectief? – Hoe kunnen ART plus preventie praktisch gerealiseerd worden (samenwerking instanties, implementatie in thuiszorgpakket)? – Op welke manier kan dit zo kosteneffectief mogelijk gebeuren (denk bijvoorbeeld aan integratie in thuiszorgpakket)?

173

D.J.M. Niesten en J.E.F.M. Frencken

14.11 Kanttekeningen Recente publicaties over mondzorg voor ouderen leggen de nadruk op een proactieve, op het individu aangepaste mondzorg, die door betrokken verzorgers in een mondzorgplan zou moeten worden vastgelegd. Vanuit verschillende betrokken organisaties in Nederland wordt meegedacht over maatregelen die in een dergelijk plan zouden passen. Zo is er op initiatief van het Rotterdamse Centrum voor Reuma en Revalidatie, in samenwerking met de TU Delft, een universele rolstoel manipulator (URM) ontwikkeld. Daarmee kan een rolstoelgebruiker in zijn eigen rolstoel naar de tandarts, waar hij op een kantelplatform in de juiste positie gebracht wordt. De onlangs opgerichte Stichting Gerontologie Noord-Holland gebruikt een mobiele tandartspraktijk om verpleeg- en verzorgingshuizen te bezoeken. In Engeland is al eerder geëxperimenteerd met mobiele tandartsunits (Simons, 2003). De eerste resultaten zijn bemoedigend, maar de kosteneffectiviteit laat vooralsnog te wensen over. Inzet van ART in een mondzorgplan-op-maat zou een oplossing kunnen bieden voor zowel het mobiliteitsprobleem als de lage kosteneffectiviteit. ART kan daarbij in een al dan niet mobiele tandartsunit plaatsvinden. ART kan door hierin getrainde mondhygiënisten toegepast worden. De kwaliteit van de ART-opleiding is daarbij van groot belang, aangezien de vaardigheden van degene die ART-restauraties aanbrengt, een significant effect hebben op de kwaliteit van de restauraties. 14.12 Slotbeschouwing Een toenemend aantal ouderen beschikt op steeds hogere leeftijd over natuurlijke gebitselementen en is tegelijkertijd niet of slecht in staat een tandarts te bezoeken. Daarom is het van belang een adequaat mondzorgplan te ontwikkelen dat thuis kan worden uitgevoerd. Het gebruik van de ART-aanpak zou hierbij een centrale rol kunnen vervullen. Nader onderzoek moet uitwijzen in hoeverre en op welke wijze ART het best zou kunnen worden ingezet. Literatuur Banarjee A, Kidd EAM, Watson TF. In vitro evaluation of five alternative methods of carious dentine excavation. Caries Res. 2000;34:144-50. Beiruti N, Frencken JE, Hof MA van ’t, Taifour D, Palenstein-Helderman WH van. Cariespreventive effect of a one-time application of composite resin and glass-ionomer sealants after 5 years. Caries Res. 2006;40:52-9. CBS. Centraal Bureau voor de Statistiek. Zorginstellingen; financiën, personeel, productie en capaciteit naar SBI. http://statline.cbs.nl/StatWeb/. Gegevens 2007. Fusayama T. The process and results of revolution in dental caries treatment. Int Dent J. 1997;47:157-66.

174

De Atraumatic Restorative Treatment (ART-)aanpak

Hof MA van ’t, Frencken JE, Palenstein Helderman WH van, Holmgren CJ. The ART approach for managing dental caries: A meta-analysis. Int Dent J. 2006;56:345-51. Honkala S, Honkala E. Atraumatic dental treatment among Finnish elderly persons. J Oral Rehabil. 2002;29:435-40. Hu JY, Chen XC, Li YQ , Smales RJ, Yip KH. Radiation-induced root surface caries restored with glass-ionomer cement placed in conventional and ART cavity preparations: results at two years. Aust Dent J. 2005;50:186-90. Kalsbeek H, Verrips GH, Klein-de Vrankrijker MW de. Mondgezondheid thuiswonende ouderen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 1999. Kalsbeek H, Kivit MM, Schuller AA. Mondzorg in verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002. Lo EC, Luo Y, Tan HP, Dyson JE, Corbet EF. ART and conventional root restorations in elders after 12 months. J Dent Res. 2006;85:929-32. Locker D, Matear D, Stephens M, Jokovic A. Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health. 2002;19:90-7. McComb D, Erickson RL, Maxymiw WG, Wood RE. A clinical comparison of glass ionomer, resin-modified glass ionomer and resin composite restorations in the treatment of cervical caries in xerostomic head and neck radiation patients. Oper Dent. 2002;19:430-7. Mickenautsch S. The impact of the ART approach on the treatment pattern in a public oral health service in South Africa. Proefschrift, Radboud Universiteit Nijmegen, 2007. Ngo HC, Mount G, Mc Intyre J, Tuisuva J, Doussa RJ Von. Chemical exchange between glass-ionomer restorations and residual carious dentine in permanent molars: an in vivo study. J Dent. 2006;34:608-13. NVVA Richtlijn Mondzorg – voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen. Beroepsvereniging van Verpleeghuisartsen en Sociaal Geriaters, 2007. Schriks MCM, Amerongen WE van. Atraumatic perspective of ART. Psychological and physiological aspects of treatment with and without rotary instruments. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31:15-20. Schuil GRE, Baat C de. Epidemiologie mondgezondheid. In: Baat C de, Kalk W (red.). Geriatrische Tandheelkunde. Problematiek van het ouder worden en mondgezondheid. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. Simons D. Who will provide dental care for housebound people with oral problems? Br Dent J. 2003;194:137-8. Truin GJ, Frencken JE, Mulder J, Kootwijk AJ, Jong E de. Prevalentie van tandcaries en tanderosie bij Haagse schoolkinderen in de periode 1996-2005. Ned Tijdsch Tandheelkd. 2007;114:335-42.

175

15

Invisalign: van virtueel naar werkelijk F.R. de Winter

15.1 Inleiding Hoewel orthodontische apparatuur al bekend is uit de oudheid vond de ontwikkeling van apparatuur die een redelijke controle op verplaatsing van gebitselementen biedt pas plaats eind negentiende tot begin twintigste eeuw. Als vader van de orthodontie wordt vaak Edward H. Angle genoemd, hoewel dat in 1887 zeker nog niet gold toen hij werd beticht van weinig originaliteit en plagiaat (Transactions of the International Medical Congress, 1887). Met de latere ontwikkeling van zijn ‘edgewise’ apparatuur (Angle, 1928) is echter wel degelijk de basis gelegd voor gecontroleerde verplaatsing van gebitselementen. De vaste apparatuur heeft sindsdien een geweldige ontwikkeling doorgemaakt, zowel technisch als in toepassing. De ‘bonding’ van slotjes, die opkwam in de jaren zeventig van de vorige eeuw, betekende een grote verbetering ten opzichte van banderen. De apparatuur sprong hierdoor veel minder in het oog en het plaatsen (en verwijderen) van de apparatuur was minder pijnlijk. Ook omdat volwassenen in de loop der tijd vaker om orthodontische hulp vroegen, ontstond de behoefte aan onzichtbare apparatuur. Als antwoord hierop werden eerst plastic- en later keramische slotjes ontwikkeld, die langzamerhand in kwaliteit steeds meer gingen lijken op roestvrijstalen slotjes. En uiteraard wordt er nu gewerkt aan onzichtbare draden. De apparatuur is daardoor weliswaar minder opvallend aanwezig, maar het blijft oncomfortabel tijdens meestal een langdurige behandeling. Al in 1945 bracht Kesling (Kesling, 1945) de rubberen ‘tooth positioner’ op de markt, waarmee op comfortabele wijze (zonder uitstekende slotjes op gebitselementen) kleine tandverplaatsingen mogelijk waren. Dit apparaat werd gebruikt als ‘finishing appliance’ na de vaste apparatuur, om gecontroleerd de diastemen te sluiten die na het verwijderen van de bandjes overbleven. Op een gipsmodel werden de elementen met de hand uitgezaagd en in een ‘set-up’ in ideale positie opgesteld. Daarop werd dan de tooth positioner gemaakt: een soort gebitsbeschermer, maar dan met een zeer precieze en gedetailleerde vorm. In plaats van het vrij ingewikkelde procédé van het vervaardigen van een rubberen positioner kan tegenwoordig met een dieptrekplaat een gladde elas-

176

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

tische vorm rond de elementen worden aangebracht om daarmee kleine tandverplaatsingen tot stand te brengen. Door middel van een set-up kunnen correcties worden ‘ingebakken’, of de dieptrekplaat kan met behulp van een tang op bepaalde plaatsen worden aangepast om gericht druk uit te oefenen (Sheridan et al., 2004). Het idee om opeenvolgende dieptrekplaten te gebruiken voor voortgaande veranderingen, die in set-ups zijn gemaakt, komt van een patiënt die ervaren had dat zijn gering recidief van crowding in het onderfront met de dieptrekretentieplaat weer kon worden hersteld door dit apparaatje trouw te dragen. Deze ervaring en zijn kennis van CAD/CAM (computer-aided-design/computeraided-manufacture) leidden in 1997 tot de introductie van de virtuele set-up in de orthodontie en tot de vervaardiging van opeenvolgende dieptrekplaten: ‘aligners’ (The Invisalign System, 2006). 15.2 Techniek Om virtuele set-ups te kunnen maken moeten uiteraard driedimensionele modellen in de computer worden ingevoerd. Deze modellen komen tot stand door afdrukken en wasbeet (alle van PVS-materiaal) met behulp van een CTscan te digitaliseren. Daarna wordt de orthodontische behandeling door technici virtueel uitgevoerd naar de precieze beschrijving van de orthodontist. Het hele proces wordt daarna opgedeeld in stappen die door een aligner kunnen worden uitgevoerd: tandverplaatsingen van circa 2 mm. (Dankzij geavanceerde computertechnologie is het mogelijk om dergelijke precieze set-ups te maken, wat bij handmatig uitzagen van een gipsmodel en het weer met de hand opstellen natuurlijk ondenkbaar was.) Als deze behandeling is voltooid, wordt zij voorgelegd om online te worden beoordeeld. Als de behandelaar de behandeling en voorgestelde stappen (en dat betekent ook volgorde van verplaatsingen) heeft goedgekeurd, worden van de virtuele stappen weer echte modellen gemaakt. Op deze modellen worden de aligners gemaakt van dunne polyurethaan dieptrekplaten (zie afb. 15.1). In de behandeling wordt de eerste aligner gebruikt om de tandverplaatsingen tot stand te brengen van de beginsituatie naar stap 1, daarna volgt de tweede aligner voor het traject van stap 1 naar stap 2 enzovoort. Voor gecontroleerde tandverplaatsing is het uiteraard essentieel dat de aligners een heel precieze pasvorm hebben, voldoende grip hebben op de elementen en de juiste kracht uitoefenen. Voor sommige vormen van elementen, of ten behoeve van bepaalde tandverplaatsingen, is het nodig op het element een extra houvast voor de aligner te creëren. Daartoe wordt van composiet een kleine buccale uitbouw gemaakt die de vorm heeft van ongeveer een half ei of een rechthoekig blokje: ‘attachment’, waar de aligner stevig omheen klikt. Op afbeelding 15.4 zijn deze attachments goed zichtbaar (en is er eentje met een rood waspotlood aangezet om extra duidelijk te zien: een trucje om bij een controle vast te stellen of het attachment nog goed in de holte van de aligner past). Ondanks het toepassen van attachments blijven bepaalde bewegingen

177

F.R. de Winter

praktijk: afdrukken x-foto’s foto’s niet goed Invisalign, Californië, USA beoordelen documentatie CT-scan van afdrukken

Invisalign, Costa Rica virtuele behandeling

Invisalign, Mexico vervaardigen van aligners

praktijk: start behandeling

Afbeelding 15.1 Schema van afdruk tot aligner.

met Invisalign moeilijk uitvoerbaar, zoals sterke rotatie, extrusie of torque. Ook translatie over een grote afstand (bijvoorbeeld als een orthodontische afwijking wordt gecorrigeerd door het extraheren van een premolaar) is niet eenvoudig. 15.3 Praktijk Eerst wordt dus de virtuele behandeling van begin tot eind uitgevoerd, voordat in één proces alle opeenvolgende aligners worden gemaakt. Dat wil zeggen dat de werkelijke behandeling daarmee geheel vastligt. Dit is meteen ook een van de grote verschillen met een behandeling met vaste apparatuur waar zo nodig onderweg nog kan worden bijgestuurd. Als zich tijdens een Invisalign-behandeling onverwacht problemen voordoen, kan alleen worden bijgestuurd door een nieuwe start te maken vanaf dat moment: een ‘midcourse correction’. De overgebleven aligners kunnen dan alleen maar worden verwijderd (zie afb. 15.2).

178

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

Afbeelding 15.2 Op deze foto is duidelijk te zien dat het onderfront met de attachments niet meer goed in de aligner past en dus werd besloten tot een herstart.

Soms is het mogelijk om voor kleine aanpassingen tussentijds te improviseren, zoals in het voorbeeld van een 23 die in hoogte achterblijft en dus niet meer precies in de aligner past. Door buccaal een ‘button’ op het element te plakken kan met behulp van een elastiek van de button over de aligner naar palatinaal (door de aligner daar in te knippen kan een flapje worden gemaakt, dat iets naar buiten wordt gebogen en waarachter het elastiek kan blijven haken) de 23 omlaag worden getrokken. De aligner moet dan uiteraard buccaal worden ingeslepen zodat de weg naar beneden vrij is. Zie afbeelding 15.3.

Afbeelding 15.3 Extrusie van de 23 in de aligner.

179

F.R. de Winter

De basis van elke orthodontische behandeling is goede diagnostiek en behandelplanning, maar doordat het Invisalign-systeem weinig flexibel is, is het nog belangrijker dan bij gebruik van andere apparatuur om vooraf alle details wél te overwegen. Door de online benadering van de virtuele behandeling ‘ClinCheck’ en de in principe onbeperkte mogelijkheden om in samenspraak met de tandtechnici wijzigingen aan te brengen voordat de aligners worden gemaakt, kunnen die details ook zo goed mogelijk zeker worden gesteld. Een complicatie bij de planning van een behandeling die verder gaat dan alleen een frontcorrectie is, dat met Invisalign de mandibula en de maxilla als individuele tandbogen worden behandeld. De planning en uitvoering daarvan moet zo precies zijn dat deze tandbogen aan het eind van de behandeling in goede occlusie komen en juist articuleren. Het is wel mogelijk om buttons op de aligners te plakken (met behulp van ethylcyanoacrylaat) voor intermaxillaire elastiektractie, maar gedetailleerde sturing is daarmee niet mogelijk (zie afb. 15.4).

Afbeelding 15.4 Aligners met buttons voor elastieken.

15.4 Behandeling De patiënt wordt geïnformeerd dat de aligners ten minste 20/24 uur moeten worden gedragen, dus alleen uit moeten (mogen!) bij eten, drinken en tandenpoetsen. Het enige wat ‘genuttigd’ mag worden met aligners in is water (het risico van bijvoorbeeld cola, dat vanwege de aligner de elementen langdurig omgeeft, is helaas niet denkbeeldig maar uit de praktijk bekend). In de regel wordt eens in de zes weken afgesproken om het behandelingsverloop te controleren en begeleiden, zodat eventuele aanpassingen tijdig kunnen worden gedaan. Daarbij valt dus te denken aan zaken zoals in paragraaf 15.3 werden besproken, maar ook aan ‘interproximal reduction’ (IPR) om soms

180

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

noodzakelijke ruimte te creëren om crowding of rotaties te kunnen opheffen. In principe wordt elke aligner twee weken gedragen, behalve als blijkt dat de aligner nog strak zit en de opvolgende aligner er moeilijk of niet in gaat. Dan kan verlenging van een week zinvol zijn. Bij controles van een keer per zes weken worden dus bij elke visite drie nieuwe aligner sets meegegeven, die de patiënt zelf steeds na twee weken wisselt. Een behandeling die zonder complicaties is verlopen en waar alle aligners elkaar probleemloos opvolgden, zal toch niet altijd leiden tot een resultaat dat exact overeenstemt met het virtueel vervaardigde resultaat. Het is niet ongebruikelijk dat nog een nieuwe, korte serie aligners nodig is om details voor elkaar te krijgen: ‘refinement’, net zoals het bij vaste apparatuur in de afronding bijvoorbeeld wel eens nodig is om een off-setje in de draad te buigen, omdat een rotatie nog niet voor de volle 100 procent is verdwenen. 15.5 Casus Omdat het doel van deze casus is te laten zien hoe de Invisalign-apparatuur werkt, worden diagnostiek en therapieplanning slechts summier beschreven om een indruk te geven waar het om gaat. Mevrouw LB, 41 jaar, had een asymmetrische disto-occlusie met crowding in de bovenboog en geroteerde en naar distaal gekipte eerste premolaren in de onderkaak. De asymmetrie was ook zichtbaar aan de buitenkant en de verklaring was te zien op de panoramische röntgenopname waar bleek dat de ramus rechts duidelijk korter was dan links. Haar zorgvraag betrof voornamelijk haar bovenfront (zie afb. 15.5 t/m 15.7). In goed overleg werd besloten om de behandeling te beperken tot het opheffen van de crowding door enige expansie en protrusie, en tot het oprichten en roteren van de premolaren in de onderkaak. Na vijftien maanden was de behandeling voltooid, waarvoor 29 aligners waren gebruikt.

181

F.R. de Winter

a

b

c Afbeelding 15.5 Portretfoto’s van LB.

182

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.6 Intraorale opnamen van LB vóór behandeling.

b

Afbeelding 15.7 Röntgenfoto’s van LB.

a 183

F.R. de Winter

Opmerkelijk is dat vóór aanvang van de behandeling de 34 en 44 vrijwel gelijke rotaties vertoonden, maar dat het in de behandeling veel beter was gelukt om de 44 te corrigeren dan de 34, hoewel beide elementen dezelfde attachments hadden. Om de 34 verder te corrigeren zou een refinementserie kunnen worden overwogen, of voor zeker succes toch maar vaste apparatuur in de onderkaak. Mevrouw LB was echter zeer tevreden met het resultaat zoals dat met de ‘basisbehandeling’ was bereikt (zie afb. 15.8) en wilde geen verdere behandeling meer voor de 34.

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.8 Intraorale opnamen van LB na behandeling.

184

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

De heer RP, 47 jaar, had een steile stand van onder- en bovenfront, een diepe beet en crowding in onder- en bovenfront. Zijn zorgvraag betrof het aanzien van de gebitselementen in het front (zie afb. 15.9 t/m 15.11). Omdat ook bij hem sprake was van een behoorlijke occlusie en de fronten het probleem vormden, werd gekozen voor herstel van de crowding in de bovenkaak door protrusie en in de onderkaak door protrusie en eventueel enige interproximal reduction. Bovendien werd gepland om na afloop van de orthodontische behandeling vorm en kleur van de elementen van het bovenfront te verbeteren door middel van fineerrestauraties.

a

b

Afbeelding 15.9 Portretfoto’s van RP.

c

185

F.R. de Winter

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.10 Intraorale opnamen van RP vóór behandeling.

b

Afbeelding 15.11 Röntgenfoto’s van RP.

a 186

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

Na de behandeling met de basisserie aligners (22 in de bovenkaak en 31 in de onderkaak) bleken enkele rotaties nog enigszins hardnekkig en werd er besloten tot refinement. In de bovenkaak waren daarvoor nog eens elf aligners nodig en in de onderkaak negen. Het nu behaalde eindresultaat was een goede basis voor verdere cosmetische verbetering van het bovenfront. Op de foto’s is goed te zien dat aan de rechterkant de occlusie van de zijdelingse delen een klein beetje openstaat. Dit doet zich veelvuldig voor na een Invisalign-behandeling, omdat langdurig op de aligners werd gebeten (zie afb. 15.12). Na korte tijd zonder aligners zet de occlusie zich weer in goede contacten.

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.12 Intraorale opnamen van RP na behandeling.

187

F.R. de Winter

BB, 13 jaar, had crowding in onder- en bovenkaak en een tendens tot openbeet bij divergente groei. Rechts was zijn occlusie niet helemaal in neutropositie, links had hij een perfecte occlusie van molaren, premolaren en cuspidaten. Ook hij wilde graag herstel van zijn fronten, die hij lelijk vond (zie afb. 15.13 t/m 15.15).

a

b

c Afbeelding 15.13 Portretfoto’s van BB.

188

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.14 Intraorale opnamen van BB vóór behandeling.

b

Afbeelding 15.15 Röntgenfoto’s van BB.

a 189

F.R. de Winter

Zijn behandeling bestond uit het herstel van de neutro-occlusie rechts door de 16 te roteren en daarna de 15, 14 en 13 iets te distaliseren. Het opheffen van de crowding werd gedaan door expansie en protrusie en in de onderkaak door ook wat interproximal reduction om met overjet en overbite redelijk uit te komen. Door protrusie van de fronten zou de beet zich immers meer openen, maar met deze gecombineerde benadering lukte het om voldoende verticale controle te houden. De behandeling werd voltooid in twintig maanden en er werden in de bovenkaak 42 aligners gebruikt en in de onderkaak 35. In zijn geval was er geen behoefte aan refinement (zie afb. 15.16).

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.16 Intraorale opnamen van BB na behandeling.

190

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

Mevrouw MvD, 30 jaar, had crowding in onder- en bovenkaak die haar zeer stoorde. Zij had een goede occlusie en geen functionele klachten (zie afb. 15.17 t/m 15.19).

a

b

c Afbeelding 15.17 Portretfoto’s van MvD.

191

F.R. de Winter

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.18 Intraorale opnamen van MvD vóór behandeling.

b

Afbeelding 15.19 Röntgenfoto’s van MvD.

a 192

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

Haar behandeling bestond uit het opheffen van de crowding in de bovenkaak door protrusie en interproximal reduction, terwijl in de onderkaak werd gekozen voor extractie van één incisief (31). Haar behandeling werd afgerond in zeventien maanden met 34 aligners in de bovenkaak en 30 aligners in de onderkaak. De 11 en 21 hadden nog wel wat meer mogen worden geroteerd: de werkelijkheid was hier iets anders dan virtueel was voorgesteld, maar deze werkelijkheid was voor mevrouw MvD ruim voldoende en door haar werd het voorstel voor refinement dan ook afgewezen (zie afb. 15.20). Bij dit eindresultaat wordt ook de panoramische röntgenopname getoond om te laten zien hoe goed gecontroleerde sluiting van het extractiediasteem van één incisief met Invisalign mogelijk is (zie afb. 15.21)

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 15.20 Intraorale opnamen van MvD na behandeling.

193

F.R. de Winter

Afbeelding 15.21 Panoramische röntgenopname van MvD na behandeling.

15.6 Conclusie Hoewel een complete behandeling in één verpakking van vele aligners wordt aangeboden, gaat de behandeling daarna niet vanzelf. Ondanks precieze en gedetailleerde planning vooraf is zorgvuldige begeleiding van de behandeling geboden en is soms desondanks een midcourse correction niet te vermijden. Zoals elke behandelingstechniek heeft ook Invisalign zijn sterke en zwakke kanten, die pas na ruime ervaring volledig zullen worden onderkend. Voor de orthodontist is een behandeling met Invisalign dus, net als elke andere behandeling, verbonden met specifieke aspecten. De totale tijd die de behandelaar in planning en begeleiding moet investeren is vergelijkbaar met een behandeling met vaste apparatuur, alleen de momenten waarop die tijd moet worden geïnvesteerd zijn anders. Voor de behandelduur met Invisalign geldt, dat deze zeker niet korter is dan met vaste apparatuur. Invisalign kan een fantastische behandeloptie zijn voor patiënten die bereid zijn de beperkingen door de apparatuur te accepteren: altijd in de mond en dan alleen water drinken. Daarom kan deze vorm van behandeling waarschijnlijk ook het beste alleen bij wijze van uitzondering aan tieners worden aangeboden. Patiënten waarderen het comfort van Invisalign buitengewoon, omdat de apparatuur helemaal glad is, onzichtbaar is, niet pijnlijk is, niet stoort bij het praten en omdat bovendien de mondhygiëne perfect kan worden gehandhaafd (zie afb.15.22). Voor sommigen is het zelfs de reden om eindelijk een orthodontische behandeling te ondergaan die al veel eerder was gewenst.

194

Invisalign: van virtueel naar werkelijk

Afbeelding 15.22 Een tevreden lach direct na plaatsing van de eerste aligners.

Literatuur Angle EH. Notes on orthodontia, transactions of the international medical congress, ninth session. Vol V. (pp. 565-85), 1887. Angle EH. The latest and the best in orthodontic mechanisms. Dent Cosmos. 1928;70:114356. Kesling H. The philosophy of the tooth positioning appliance. Am J Orthod. 1945;31:297304. Sheridan JJ, Armbruster P, Nguyen P, Pulitzer S. Tooth movement with Essix mounding. J Clin Orthod. 2004;38:435-41. The Invisalign System. Tuncay OC editor. Quintessence Publishing Co Ltd, 2006.

195

16

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

16.1 Inleiding Bioresorbeerbare of biodegradeerbare materialen zijn materialen die als gemeenschappelijke eigenschap hebben dat zij kunnen ontbinden in een biologische omgeving. Zij zijn er in vele vormen en worden in vele toepassingen gebruikt. Bij het grote publiek zijn ze vooral bekend geworden door de degradeerbare verpakkingsmaterialen, die na gebruik kunnen ontbinden op de vuilstortplaats of de composthoop. In medische toepassingen wordt ook steeds vaker gebruikgemaakt van soortgelijke materialen. Het uiteenvallen van de biodegradeerbare materialen kan plaatsvinden onder invloed van basale chemische reacties, zoals hydrolyse (het in tweeën splitsen van chemische verbindingen onder invloed van water) en oxidatie. In levende organismen kan degradatie ook plaatsvinden met behulp van enzymen. In alle toepassingen van biodegradeerbare materialen is het product zo ontworpen dat het kan ontbinden zodra het zijn functie heeft vervuld. Bij medische toepassingen brengt dit in vergelijking met producten gemaakt van nietdegradeerbare materialen specifieke voordelen met zich mee. Zo kunnen medicamenten worden ingebouwd in biodegradeerbare materialen. Deze toedieningssystemen voor geleidelijke afgifte zijn zo ontworpen dat het medicament tijdens de afbraak van het materiaal geleidelijk vrijkomt. Afhankelijk van de plaats van implantatie zorgt dit weer voor een constante therapeutische bloedspiegel of een relatief hoge concentratie van het medicament op een specifieke plaats, bijvoorbeeld in een gewricht. Hierdoor kan het aantal keren dat het medicament moet worden toegediend, worden gereduceerd. Bij het herstel van beschadigd weefsel kan ook gebruik worden gemaakt van biodegradeerbare materialen. De toepassingen binnen de tandheelkunde bevinden zich vooral in dit gebied. Bekende voorbeelden zijn degradeerbare hechtdraden en degradeerbare osteosynthesematerialen, zoals platen, schroeven en pennen voor het fixeren van botfracturen. Zodra het weefsel zich heeft hersteld, mag het fixatiemateriaal degraderen, waarbij het de bedoeling is dat het fixatiemateriaal uiteindelijk volledig uit het lichaam verdwijnt.

196

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

Biodegradeerbare materialen kunnen op verschillende manieren worden gecategoriseerd. Vaak wordt onderscheid gemaakt tussen materialen van natuurlijke oorsprong en synthetische materialen. Synthetische materialen hebben als voordeel dat ze onbeperkt kunnen worden geproduceerd met een constante kwaliteit. Tevens brengen synthetische materialen niet het (theoretische) risico met zich mee dat zij ziekten overbrengen van dier op mens. Van oudsher werden vooral biodegradeerbare materialen van natuurlijke oorsprong gebruikt. Momenteel is er steeds meer plaats voor synthetische biodegradeerbare materialen. Collageen is het bekendste natuurlijke biodegradeerbare materiaal. Collageen is een verzamelnaam voor verschillende typen extracellulaire vezeleiwitten die in grote hoeveelheden bij zoogdieren aanwezig zijn. Voor medische toepassingen wordt vaak gebruikgemaakt van collageen afkomstig van runderen. Andere voorbeelden van biodegradeerbare materialen van natuurlijke oorsprong zijn gelatine, cellulose en darmen van geiten of schapen. Verreweg de grootste groep synthetische biodegradeerbare materialen zijn polymeren. Een polymeer is een molecuul dat bestaat uit een opeenvolging van meerdere soortgelijke moleculen (monomere eenheden) die aan elkaar zijn gekoppeld. Bij de biodegradeerbare polymeren zijn de monomeren meestal melkzuur (lactide) of varianten daarvan, zoals glycolide of caprolacton. Er wordt zowel links- als rechtsdraaiend melkzuur voor gebruikt. Door melkzuurmoleculen aan elkaar te koppelen tot lange ketens ontstaat een materiaal dat kan worden verwerkt tot draden, platen, schroeven, et cetera. Bij de degradatie ontstaan weer losse melkzuurmoleculen die door het lichaam verder kunnen worden verwerkt. De opbouw van de materialen kan eindeloos worden gevarieerd. De lengte van de ketens (het molecuulgewicht) kan worden aangepast, maar ook de samenstelling. Zo is het mogelijk om polymeren te maken van allemaal dezelfde monomeren. Het bekende poly-L-lactide is opgebouwd uit alleen maar monomeren van linksdraaiend melkzuur. Wanneer de polymeren worden gesynthetiseerd met verschillende monomeren (bijvoorbeeld glycolide samen met lactide) wordt dit een copolymeer genoemd. De verhouding tussen de verschillende monomeren kan ook worden gevarieerd. Hierdoor veranderen de eigenschappen van het materiaal, bijvoorbeeld de degradatiesnelheid, de sterkte en de stijfheid. De eigenschappen van de polymeren kunnen ná het synthetiseren ook nog worden beïnvloed, bijvoorbeeld door de polymeerketens in dezelfde richting te oriënteren, waardoor de mechanische eigenschappen verbeteren. Sterilisatie van de materialen, met bijvoorbeeld gammabestraling, heeft ook invloed op de materiaaleigenschappen. In het verleden zijn er problemen gerapporteerd met de oplosbaarheid van polymelkzuur. Dit betrof vooral materialen die uit 100 procent poly-L-lactide waren gemaakt. Hoewel het absolute bewijs nog niet is geleverd, wordt van de copolymeren die momenteel op de markt zijn aangenomen dat zij volledig door het lichaam worden geresorbeerd. De losse moleculen die bij de degradatie ontstaan, worden binnen de citroenzuurcyclus afgebroken tot water en kooldioxide.

197

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

Binnen de tandheelkunde en de kaakchirurgie worden zowel producten van synthetische degradeerbare materialen gebruikt, als van natuurlijke degradeerbare materialen. De meest gebruikte toepassingen worden in dit hoofdstuk toegelicht. 16.2 Hechtmaterialen De bekendste en oudste toepassing van degradeerbare materialen in de tandheelkunde zijn de hechtmaterialen. Tot enkele jaren geleden werd er nog gebruikgemaakt van catgut, een biodegradeerbaar materiaal van natuurlijke oorsprong. Hoewel de naam anders doet vermoeden, wordt catgut niet gemaakt van kattendarmen, maar van ingewanden van schapen en geiten. Wat degradeerbaarheid betreft voldoet catgut vrij goed, al degraderen de huidige synthetische hechtdraden beter. Het gebruik van catgut wordt echter steeds verder teruggedrongen. Dit heeft te maken met het dieronvriendelijke en arbeidsintensieve productieproces. Ook is de kwaliteit van het materiaal niet constant, omdat het een natuurlijk materiaal betreft. Daarnaast blijft bij dit natuurlijke product altijd het gevaar aanwezig van het overbrengen van ziekteverwekkers van dier op mens. De verkoop in Nederland is inmiddels gestaakt. Momenteel worden in de tandheelkunde en de kaakchirurgie vrijwel uitsluitend synthetische hechtmaterialen gebruikt op basis van polylactide en polyglycolide (zie tabel 16.1). Tabel 16.1 Overzicht van de bioresorbeerbare hechtmaterialen die worden toegepast in de tandheelkunde en de kaakchirurgie en commercieel verkrijgbaar zijn in Nederland en België. merknaam

materiaal

bijzonderheden

Vicryl®

copolymeer van glycolide

gevlochten draad

en lactide Vicryl rapide® Monocryl®

copolymeer van glycolide

gevlochten draad, degradeert

en lactide

sneller dan Vicryl

copolymeer van glycolide

monofilamenteuze draad

en lactide Safil®

polyglycolide

gevlochten draad

Safil Quick®

polyglycolide

gevlochten draad, degradeert

Monosyn®

copolymeer van

sneller dan Safil monofilamenteuze draad

trimethyleencarbonaat, polyglycolide en caprolacton

Deze synthetische hechtmaterialen zijn sinds begin jaren zeventig van de vorige eeuw op de markt. Bekende merknamen zijn Dexon®, Safil® (beide

198

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

polymeren van glycolide) en Vicryl® (een copolymeer van lactide en glycolide). In de snel herstellende orale mucosa kunnen ook de snel oplosbare varianten worden gebruikt, die bekend zijn onder de namen Vicryl Rapide® en Safil Quick® (Gielkens et al., 2004). Deze snel oplosbare draden zijn van hetzelfde materiaal gemaakt als hun langzamer degraderende naamgenoten. Door de materialen te bewerken met gammastraling worden de polymeerketens al op een aantal plaatsen geknipt, waardoor het materiaal uiteindelijk sneller uit elkaar valt. De consequentie hiervan is wel dat de initiële treksterkte van de snel degraderende hechtmaterialen kleiner is. Voor de volledigheid wordt polydioxanone (PDS) ook nog genoemd als materiaal voor hechtdraden. PDSdraden zijn stug en daardoor moeilijk te knopen. In de kaakchirurgie worden zij beperkt toegepast. Het materiaal waarvan de hechtdraad is gemaakt bepaalt in belangrijke mate de eigenschappen, zoals de sterkte, de oplosbaarheid en de weefselreactie. Er zijn echter nog vele factoren die de functionaliteit van de hechtdraad en de weefselreactie beïnvloeden, zoals het type naald, de bevestiging van de naald aan de draad en de dikte van de draad. Van groot belang is het verschil tussen een gevlochten draad, die is opgebouwd uit meerdere dunne draadjes, of een monofilamenteuze draad, een gladde draad uit één stuk. De monofilamenteuze draad is moeilijker te knopen, maar geeft minder weefselreactie. Bij het hechten van de huid is een zo beperkt mogelijke weefselreactie bepalend voor de vorming van een weinig zichtbaar litteken. 16.3 Hemostatische materialen Door de betere behandelmogelijkheden van hart- en vaatziekten daalt de mortaliteit hieraan en neemt het aantal patiënten met hart- en vaatziekten toe. In 2007 werd het aantal patiënten door de Hartstichting becijferd op één miljoen. Velen van deze (oudere) patiënten gebruiken orale anticoagulantia. In combinatie met het langdurige gebitsbehoud zullen er steeds meer extracties plaatsvinden bij ouderen die anticoagulantia gebruiken. Vaak kan inname van orale anticoagulantia voorafgaand aan een bloedige tandheelkundige behandeling tijdelijk worden gestopt. In bepaalde gevallen kunnen ze echter beter worden gecontinueerd om ernstige complicaties zoals een myocardinfarct of een CVA te voorkomen. Hoewel het vaak goed mogelijk is bij patiënten die orale anticoagulantia gebruiken gebitselementen te verwijderen, is de kans groter dat zij een nabloeding krijgen. Bij nabloedingen kunnen uiteraard de bekende strategieën worden toegepast, zoals het afdrukken van de wond, het extra overhechten, het appliceren van beenwas, fibrinelijm of tranexaminezuur en in ernstige gevallen het couperen van de antistolling of het toedienen van trombocyten. Biomaterialen met hemostatische eigenschappen kunnen een alternatief zijn bij het behandelen of voorkomen van (na)bloedingen (Gabay, 2006). Bij gebruik van een hemostatisch materiaal is de degradeerbaarheid een belangrijke eigenschap, omdat het ongewenst is een materiaal weer te moeten verwij-

199

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

deren uit een wondgebied dat aanleiding heeft gegeven tot moeilijk te stelpen bloedingen. De hemostatische materialen die in de tandheelkunde gebruikt worden hebben allemaal een natuurlijke oorsprong. Bloedstelpende schuimen op basis van gelatine worden geleverd onder diverse merknamen (zie tabel 16.2). Tabel 16.2 Overzicht van de hemostatische materialen die geschikt zijn voor tandheelkundige toepassingen en commercieel verkrijgbaar zijn. merknaam

materiaal

Gelita®

gelatine

Curaspon dental®

gelatine

Spongostan®

gelatine

Willospon®

gelatine

bijzonderheden

Gelatamp®

gelatine met zilverpartikels

Novacol®

rundercollageen

wel gebruikt voor tandheelkunde, echter alleen te koop in grote afmetingen

Avitene®

rundercollageen

toepasbaar in de tandheelkunde, niet leverbaar in Nederland of België

Surgicel®

geoxideerde cellulose

Hemcon®

chitosan

Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk vooral op de fysische eigenschappen, waarbij het coagulum wordt versterkt en op zijn plaats wordt gehouden door de aanwezigheid van de gelatine spons. Bij producten op basis van collageen wordt de structuur van het coagulum ook versterkt door het collageen netwerk. Daarnaast zorgt collageen voor activatie en aggregatie van de bloedplaatjes. Bij producten op basis van cellulose berust het werkingsmechanisme waarschijnlijk ook op contactactivatie van het stollingsproces, hoewel dit niet geheel is opgehelderd. Producten van gelatine en cellulose zijn al decennia op de markt. Daarnaast is recent een bloedstelpend materiaal op basis van chitosan (HemCon®) op de markt gebracht. Chitosan wordt gemaakt van chitine, een polysacharide dat wordt gemaakt van onder andere het uitwendige skelet van garnalen. Chitosan is positief geladen, waardoor de negatief geladen erytrocyten worden aangetrokken. Als gevolg hiervan wordt het wondoppervlak gestabiliseerd en kan er een bloedstolsel ontstaan. Voor alle lokale bloedstelpende materialen geldt dat ze simpelweg op de plaats van bloeding worden aangebracht. Er gelden geen specifieke doseringen of hoeveelheden. De voorschriften van de fabrikanten geven wel aan dat gestreefd moet worden naar het aanbrengen van een zo klein mogelijke hoe-

200

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

veelheid materiaal waarmee nog adequate bloedstolling wordt verkregen. Het wondoppervlak kan over de materialen worden gesloten. Bijwerkingen van de producten zijn zeldzaam (Gabay, 2006). 16.4 Gebruik van degradeerbare materialen bij weefselregeneratie Weefsels of organen kunnen verloren gaan door ziekte en trauma, of zijn soms niet aangelegd bij aangeboren afwijkingen. Op allerlei plaatsen in het lichaam kan vervanging van weefsel plaatsvinden door gebruik te maken van transplantaten, al dan niet afkomstig uit het eigen lichaam. Het zou vele voordelen opleveren als weefsels geregenereerd kunnen worden zonder gebruik van donoren of zonder de weefsels te moeten oogsten op een andere plaats in het lichaam. De wetenschap van de regeneratieve geneeskunde houdt zich bezig met de regeneratie van cellen, weefsels en zelfs complete organen. Binnen de tandheelkunde is er sterke behoefte aan het regenereren van bot en parodontale weefsels. Voor het regenereren van weefsels zijn er in grote lijnen twee strategieën mogelijk. Weefsels kunnen in het lichaam worden geregenereerd, of buiten het lichaam, waarna het functionele weefsel wordt aangebracht op de gewenste plaats. Meestal wordt er gebruikgemaakt van een dragermateriaal waarop cellen kunnen groeien. Een van de kernpunten van weefselregeneratie is dat er werkelijk nieuw functioneel weefsel wordt aangemaakt en wordt geïntegreerd in het lichaam. Het is dan ook de bedoeling dat het dragermateriaal uiteindelijk volledig resorbeert en dat slechts het geregenereerde weefsel achterblijft. Regeneratie van weefsel wordt bij de behandeling van parodontitis al jaren toegepast. Na het reinigen van het worteloppervlak bij een chirurgische parodontale behandeling kan een membraan worden aangebracht over het botdefect. Het membraan voorkomt migratie van epitheel in het defect en faciliteert het herstel van bot daaronder. Het gebruik van een membraan leidt tot een toename van het aanhechtingsniveau vergeleken met open behandelingen waarbij alleen wordt gereinigd (Needleman et al., 2006). Als er niet-oplosbare membranen worden gebruikt, bijvoorbeeld GoreTex®, moeten deze na vier tot zes weken worden verwijderd. Het gebruik van een biodegradeerbaar membraan heeft als voordeel dat een tweede behandeling voor het verwijderen overbodig is. De materialen waarvan de degradeerbare membranen zijn gemaakt zijn ook in dit geval onder te verdelen in natuurlijke en synthetische materialen. BioGide® en Ossix® zijn collageenmembranen. Er zijn onder verschillende merknamen ook membranen van polymelkzuur of van een combinatie van polyglycolzuur en trimethyleencarbonaat op de markt (zie tabel 16.3). Er zijn vele onderzoeken gepubliceerd waarbij gebruik is gemaakt van verschillende typen membranen. De opzet van de verschillende onderzoeken wisselt sterk. Het is echter wel voldoende duidelijk dat ook met gebruik van degradeerbare membranen een toename van het parodontale aanhechtingsniveau is te verkrijgen (Karring et al., 2003). Membranen hebben als nadeel dat wonddehiscentie en membraanexpositie kunnen leiden tot wondinfectie met

201

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

een slechter behandelresultaat als gevolg. Om deze reden worden tegenwoordig alternatieven voor membraanapplicatie, zoals glazuurmatrixderivaat (Emdogain®), geprefereerd (Esposito et al., 2003). Tabel 16.3 Overzicht van de commercieel verkrijgbare biodegradeerbare membranen voor parodontale toepassingen en toepassing in de pre-implantaire chirurgie. merknaam

materiaal

BioGide®

varkenscollageen

Ossix®

varkenscollageen

Biomend®

rundercollageen

Epi-Guide®

copolymeer van D- en L-lactide

Inion GTR®

copolymeer D- en L-lactide, trimethyleencarbonaat en polyglycolide

Resolut®

copolymeer van trimethyleencarbonaat en polyglycolide

Vicryl®

copolymeer van glycolide en lactide

Dezelfde membranen die in de parodontologie worden gebruikt worden ook toegepast in de pre-implantaire chirurgie. Na het aanbrengen van een autoloog bottransplantaat, al dan niet gecombineerd met botsubstituten, kan ervoor worden gekozen het transplantaat af te dekken met een membraan. Door het afschermen van het transplantaat zou resorptie worden verminderd. Het is nog onvoldoende aangetoond of de membranen de botresorptie werkelijk tegengaan (Gielkens et al., 2007). De membranen zijn echter wel nuttig voor het op hun plaats houden van niet-solide transplantaten, zoals gemalen bot en korrelvormige botsubstituten. Bovendien is het optreden van een eventuele dehiscentie van de wond meestal minder kritisch. Vaak blijft bij een resorbeerbaar biomateriaal het verlies van een onderliggend transplantaat beperkt tot een klein gebied, terwijl in geval van Gore Tex® vaak het gehele transplantaat verloren gaat als de membraan niet snel na de dehiscentie wordt verwijderd. In de hiervoor genoemde procedures wordt gebruikgemaakt van een autoloog bottransplantaat. Het wegnemen van het bot elders in het lichaam veroorzaakt achteraf bezwaren voor de patiënt op de donorplaats. Ook is niet op alle donorplaatsen voldoende bot beschikbaar. Als er gebruik kan worden gemaakt van geregenereerd bot, kunnen deze nadelen worden ondervangen. Het regenereren van weefsels is een zeer complexe wetenschap waarbij wetenschappers uit verschillende disciplines, zoals de celbiologie, de geneeskunde, de chemie en de immunologie moeten samenwerken. In principe kan bot zowel binnen als buiten het lichaam worden geregenereerd. Er wordt in beide gevallen gebruikgemaakt van stamcellen of andere voorlopercellen van bot van de patiënt zelf. Deze worden op een dragermateriaal aangebracht. Wanneer het bot buiten het lichaam wordt gekweekt, wordt het dragermateriaal met de

202

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

stamcellen overgebracht in een zogenoemde bioreactor waarin de fysische en biologische omgeving zodanig geconditioneerd is dat de omstandigheden zo gunstig mogelijk zijn voor het ontstaan van bot. Bij regeneratie in het lichaam kan het dragermateriaal met de stamcellen direct op de uiteindelijke plaats worden ingebracht, maar soms ook op een andere plaats, bijvoorbeeld onder de huid op de rug. Wanneer er voldoende bot is ontstaan wordt het geregenereerde bot in een tweede procedure op de gewenste plaats aangebracht. De beschreven methoden zijn momenteel nog niet geschikt voor routinematige klinische toepassing. Het ontwikkelen van het dragermateriaal waarop het weefsel moet regenereren speelt hierbij een cruciale rol. Het uitgangsmateriaal moet biocompatibel zijn en de gezaaide cellen moeten er goed op hechten. Wanneer het materiaal degradeert, mogen er geen stoffen vrijkomen die het nieuw gevormde weefsel weer aantasten en het materiaal moet uiteindelijk volledig degraderen. De vorm van het dragermateriaal moet zo gekozen zijn dat het krachten kan opvangen gedurende de periode dat het weefsel nog niet is aangegroeid. Ook moet het dragermateriaal in de gewenste vorm te maken en steriliseerbaar zijn zonder verlies van eigenschappen. Tijdens de weefselregeneratie moet het ook ingroei van bloedvaten toelaten, zodat het nieuw gevormde weefsel wordt gevoed (zie afb. 16.1). Hoewel voorgaande opsomming niet uitputtend is, wordt duidelijk dat de eisen waaraan een goed dragermate-

Afbeelding 16.1 Een onder de elektronenmicroscoop vervaardigde afbeelding van een poreus schuim dat voldoet aan verschillende criteria voor weefselregeneratie. Het betreft een degradeerbaar polyurethaan schuim. De holle ruimten hebben een diameter van 100-300 μm. De wanden hiervan hebben kleine gaten van 10-30 μm, waardoor de ingroei van bloedvaten mogelijk is. De witte balk representeert een lengte van 100 μm.

203

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

riaal moet voldoen streng en talrijk zijn. Naast de celbiologische aspecten van de weefselregeneratie ligt er ook op materiaalgebied nog een grote uitdaging voor de toekomst. 16.5 Osteosynthesematerialen Bij het fixeren van de botsegmenten van een gefractureerd aangezichtsbot geldt het gebruik van metalen platen en schroeven als de gouden standaard. Ook bij chirurgische orthognathische behandelingen wordt standaard gebruikgemaakt van metalen osteosynthesemateriaal. Hiermee wordt een betrouwbare fixatie van de botsegmenten verkregen. De metalen platen en schroeven, die meestal van titanium zijn gemaakt, kunnen bij volwassenen in principe levenslang blijven zitten. Toch moet ongeveer 10 procent van alle metalen platen en schroeven op een gegeven moment worden verwijderd, vanwege bijvoorbeeld infectie. Biodegradeerbare osteosynthesematerialen (zie afb. 16.2) hebben als voordeel dat een tweede behandeling voor het verwijderen niet meer nodig is. Andere voordelen ten opzichte van metaal zijn dat biodegradeerbare materia-

Afbeelding 16.2 Het aanbrengen van een biodegradeerbare osteosyntheseplaat voor de fixatie van een sagittale splijtingsosteotomie van de mandibula. De mandibula is in de correcte stand ten opzichte van de maxilla gefixeerd. Fixatie van de nieuwe positie vindt plaats met een plaat met vier gaten, met twee schroeven aan weerszijden van de osteotomie. Voor het plaatsen van de schroef wordt in het geboorde gat een schroefdraad getapt.

204

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

len niet interfereren met röntgenstralen en daardoor de beeldvorming niet belemmeren. Ook kan het gebruik van biodegradeerbaar materiaal een gunstig effect hebben op de botgenezing, omdat het bot kan herstellen onder een geleidelijk toenemende belasting als het osteosynthesemateriaal degradeert. Bij de degradeerbare osteosynthesematerialen zijn alleen synthetische materialen toegepast, voornamelijk de polylactide materialen en hun varianten. De ontwikkeling van deze materialen is ongeveer veertig jaar geleden begonnen. Evenals bij de hechtmaterialen zijn er vele producten, met elk zijn eigen variatie in samenstelling van het polymeer, op de markt (zie tabel 16.4). Tabel 16.4 Overzicht van de commercieel verkrijgbare bioresorbeerbare platen en schroeven en hun samenstelling. merknaam

materiaal

bijzonderheden

Biosorb FX®

copolymeer van D- en L-lactide

Inion®

copolymeer D- en L-lactide, trimethyleen-

Lactosorb®

copolymeer van L-lactide en polyglycolide

carbonaat en polyglycolide Polymax®

copolymeer van D- en L-lactide

Macropore®

copolymeer van D- en L-lactide

Resorb X®

copolymeer van D- en L-lactide

Sonic Weld® Rx

copolymeer van D- en L-lactide

met name geschikt voor schedeldakchirurgie

De eerder beschreven problemen met de resorptie van poly-L-lactide zijn ondervangen door de copolymeren. Hoewel ook van de diverse copolymeren nooit onomstotelijk is bewezen dat zij volledig worden geresorbeerd, zijn de problemen met de resorptie niet meer de voornaamste belemmering in de toepassing van de degradeerbare osteosynthesesystemen. De mechanische eigenschappen zijn vooral de beperkende factor. Doordat de materialen minder sterk zijn, moeten de platen en schroeven groter worden uitgevoerd dan de metalen platen en schroeven. Ondanks de grotere maatvoering zijn zij dan nog altijd minder sterk. Het is denkbaar dat het voor een goede stabilisatie van botsegmenten helemaal niet nodig is dat zij zo sterk zijn als metaal. Van de huidige generatie degradeerbare osteosynthesematerialen is echter tot nu toe niet bewezen dat zij het even goed doen als metalen systemen (Buijs et al., 2006). Zij nemen daarom ten opzichte van de metalen systemen nog altijd een bescheiden plaats in. Bij de behandeling van kinderen nemen de degradeerbare platen en schroeven een aparte plaats in. Bij kinderen raakt osteosynthesemateriaal van titanium snel overgroeid door bot. Dit maakt verwijdering op de lange termijn moeilijk. Daarom wordt er meestal voor gekozen osteosynthesemateriaal bij kinderen wel te verwijderen. Ook zou de langdurige aanwezigheid van de

205

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

sterke metalen platen de groei kunnen beïnvloeden. Bij de behandeling van fracturen bij kinderen, maar ook bij craniofaciale correcties, wordt daarom tegenwoordig sneller voor een biodegradeerbaar osteosynthesesysteem gekozen. Dit is ook goed mogelijk vanwege de geringere krachten op de fractuurdelen en vanwege het snelle genezingsproces bij kinderen. 16.6 Orbitawandimplantaten Bij traumata van het aangezicht kunnen de wanden van de oogkas, de orbita, ook betrokken zijn. De fracturen bevinden zich meestal in de orbitabodem of de mediale wand van de orbita. Deze fracturen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar ook als onderdeel van uitgebreidere aangezichtsfracturen. Reconstructie van de wanden kan nodig zijn bij grote defecten, wanneer er sprake is van enophthalmus, of als er sprake is van dubbelzien als gevolg van de orbitawandfractuur. De reconstructie kan plaatsvinden met autoloog bot of kraakbeen, maar ook met alloplastische materialen. Deze kunnen zowel degradeerbaar als niet-degradeerbaar zijn. De niet-degradeerbare orbitawandimplantaten worden van zeer uiteenlopende materialen gemaakt, zoals polyethyleen, teflon, titanium en polypropyleen. Ook in het geval van de orbitabodemimplantaten bestaat de degradeerbare groep materialen uit de inmiddels bekende polylactiden en hun varianten. In de literatuur zijn positieve berichten te vinden over de toepassing hiervan (Al-Sukhun en Lindqvist, 2006), maar er zijn ook nog uitgebreide controverses over de mechanische eigenschappen en de weefselreacties rondom de degraderende implantaten (Kontio et al., 2004). 16.7 Nieuwe ontwikkelingen en toekomstverwachtingen Nieuwe ontwikkelingen op het gebied van biodegradeerbare materialen hebben betrekking op nieuwe toepassingen van bestaande materialen en op het ontwikkelen van geheel nieuwe materialen. Om het risico op overdracht van ziekten van dier op mens te minimaliseren bestaat binnen alle toepassingsgebieden behoefte aan synthetische materialen. Dit geldt vooral voor de hemostatische materialen, omdat hier geen synthetisch alternatief beschikbaar is. De ontwikkelingen op het gebied van geheel nieuwe materialen zijn momenteel echter beperkt. Dit is het gevolg van de uitgebreide regelgeving rondom de goedkeuring van geheel nieuwe materialen voor medische toepassingen. De meeste fabrikanten richten zich bij hun vernieuwingen dan ook op variaties van dezelfde, reeds toegestane, materialen. Om de toepassing van degradeerbare platen te vergemakkelijken en een betere stabiliteit van de fixatie te verkrijgen is onlangs het SonicWeld Rx®systeem geïntroduceerd. In plaats van schroeven worden pinnen van een copolymeer van D- en L-lactide met behulp van een ultrasoon apparaat in het geboorde gat gesmolten. Daardoor ontstaat een rigide verbinding tussen plaat en pinnen en daarmee een stabielere osteosynthese. Om het mogelijk te maken

206

Toepassing van bioresorbeerbare materialen in de tandheelkunde

dat biodegradeerbare osteosynthesematerialen op alle fronten kunnen concurreren met de metalen, zullen er nieuwe materialen ontwikkeld moeten worden met betere mechanische eigenschappen dan de huidige polymeren op basis van polymelkzuur. Een nieuwe categorie synthetische materialen met potentie voor toekomstige toepassingen zijn degradeerbare polyurethanen (Van Minnen, 2006). In deze materialen vormen ketens van polylactiden en hun analogen weliswaar weer de basis, maar deze worden versterkt door urethaansegmenten. De urethaansegmenten zorgen voor een enorme verbetering van de mechanische eigenschappen. De polyurethanen die tot nu toe zijn ontwikkeld zijn flexibel en kunnen niet verwerkt worden tot platen en schroeven. Een revolutie op het gebied van de osteosynthesematerialen is hiervan niet te verwachten. Hun toepassingsgebied ligt vooralsnog dan ook meer op het terrein van de weefselregeneratie (zie afb. 16.1). Met de huidige kennis over polymeren gaan polymeerchemici ervan uit dat het op theoretische gronden onmogelijk is dat de materiaaleigenschappen van polymeren ooit die van metalen zullen evenaren. 16.8 Conclusie Medische producten kunnen in sommige gevallen gemaakt worden van een biodegradeerbaar materiaal, zodat het product door het lichaam kan worden afgebroken als het zijn functie heeft vervuld. Hierbij kunnen biodegradeerbare materialen van natuurlijke en synthetische oorsprong worden gebruikt. In de algemene tandheelkundige praktijk en de tandheelkundige specialisaties bestaat een breed toepassingsgebied voor degradeerbare hechtmaterialen en bloedstelpende materialen. Op basis van de literatuur en de jarenlange ervaring kan gesteld worden dat deze veilig kunnen worden gebruikt. Bij toepassingen op het gebied van de weefselregeneratie bestaan indicaties voor het gebruik van resorbeerbare membranen bij geleide weefselregeneratie in de parodontologie en de pre-implantaire chirurgie. Wanneer grotere hoeveelheden bot binnen of buiten het lichaam worden geregenereerd, worden hoge eisen gesteld aan het degradeerbare dragermateriaal waarop het nieuwe bot zich moet ontwikkelen. Dit is echter slechts een van de problemen die tot nu toe verhinderen dat dergelijke procedures op grote schaal worden toegepast. De huidige generatie degradeerbare osteosynthesematerialen en orbitabodemimplantaten veroorzaakt veel minder complicaties op het gebied van degradatie en biocompatibiliteit dan de eerdere generaties. Wanneer zij echt willen concurreren met osteosynthesematerialen van titanium zullen er sterkere materialen ontwikkeld moeten worden die daarnaast ook goed degradeerbaar zijn. Er wordt al meer dan veertig jaar onderzoek naar dergelijke materialen gedaan en een echte doorbraak op materiaalgebied blijft uit. Met de huidige kennis over polymeren kan gesteld worden dat het zeer twijfelachtig is of materialen met de gewenste eigenschappen ooit ontwikkeld kunnen worden.

207

B. van Minnen, G.J. Buijs, P.F.M. Gielkens en R.R.M. Bos

Literatuur Al-Sukhun J, Lindqvist CA. Comparative study of 2 implants used to repair inferior orbital wall bony defects: autogenous bone graft versus bioresorbable Poly-L/DL-Lactide [P(L/DL)LA 70/30] plate. J Oral Maxillofac Surg. 2006;64:1038-48. Buijs GJ, Stegenga B, Bos RRM. Efficacy and safety of biodegradable osteofixation devices in oral and maxillofacial surgery: a systematic review. J Dent Res. 2006;85:980-9. Esposito M, Coulthard P, Worthington HV. Enemal matrix derivate for periodontal tissue regeneration in treatment of intrabony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2003. Gabay M. Absorbable hemostatic agents. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1244-53. Gielkens PFM, Bos RRM, Raghoebar GM, Stegenga B. Is there evidence that barrier membranes prevent bone resorption in autologous bone grafts during the healing period? A systematic review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22:390-8. Gielkens PFM, Stegenga B, Bos RRM, Vissink A. Vicryl Rapide versus Safil Quick, een prospectief vergelijkend onderzoek van twee snel oplosbare hechtmaterialen. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2004;111:5-9. Karring T, Lindhe J, Cortellini P. Regenerative periodontal therapy. In: Linde J, Karring T, Lang NP. Clinical periodontology and implant dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2003. Kontio R, Suuronen R, Konttinen YT, Hallikainen D, Lindqvist C, Kommonen B, Kellomäki M, Kylmä T, Virtanen I, Laine P. Orbital floor reconstruction with poly-L/D-lactide implants: clinical, radiological and immunohistochemical study in sheep. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33:361-8. Minnen B van. Biodegradable polyurethane foams, biological behaviour and applications in dentoalveolar surgery. Proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2006. Needleman IG, Worthington HV, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ. Guided tissue regeneration for periodontal infra-bony defects. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2006.

208

17

Tandheelkunde in de paleoantropologie P. Semal

17.1 Inleiding De geschiedenis van de paleoantropologie begon in 1829. Toen ontdekte Philippe-Charles Schmerling, geneesheer in het Nederlandse leger en daarna burgerlijk arts in Luik, in Engis een kinderschedel (zie afb. 17.1). Pas een eeuw later toonde Charles Fraipont (1936) aan dat die van een neanderthaler was. Het debat over de evolutie van de mens begon echter pas echt in 1856, bij de ontdekking van de fossielen van het Neanderthal. Tien jaar later vond geoloog Édouard Dupont (1866) in La Naulette tussen resten van uitgestorven dieren een fossiel kaakbeen (zie afb. 17.2). Dit kaakbeen wordt als het eerste anatomische bewijs voor de evolutie van de mens beschouwd.

Afbeelding 17.1 Rechterzijaanzicht van schedel en bovenkaak van het neanderthalerkind van Engis.

209

P. Semal

Vanaf 1885 onderzochten geoloog Maximin Lohest, archeoloog Marcel De Puydt en paleontoloog Julien Fraipont sedimenten in de grot van Spy. Naast prehistorische werktuigen en dieren uit de ijstijd vonden ze er in de vroege zomer van 1886 twee skeletten van neanderthalers (zie afb. 17.2). Ze schreven een verslag over hun ontdekking, wat tot dan toe niemand had gedaan. In 1887 publiceerden ze hierover eveneens de allereerste monografie over neanderthalers. Op dat moment was België koploper op het gebied van menselijke paleontologie. Al snel gebruikten wetenschappers nieuwe technologieën om hun kostbare archeologische en paleontologische ontdekkingen te bestuderen en te vergelijken. In 1895 ontdekte Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), hoogleraar aan de Universiteit van Würzburg, de röntgenstralen. Enkele weken later nam de Duitse tandarts Otto Walkhoff (1860-1934) de eerste röntgenfoto van een tand. In 1903 publiceerde Walkhoff zijn röntgenonderzoek van de fossielen van La Naulette (zie afb. 17.2), Spy (zie afb. 17.3b) en Goyet (1903).

Afbeelding 17.2 Mandibula van La Naulette (P. Semal, KBIN) en eerste röntgenfoto’s (naar O. Walkhoff, 1903).

210

Tandheelkunde in de paleoantropologie

Afbeelding 17.3 a Beeld op driekwart van Spy I (P. Semal, KBIN); b röntgenfoto van mandibula 3 (naar Walkhoff, 1903); c stratigrafisch profiel van de grot van Spy. 1 = klei en puin, 2 = gele tuf met hoekige kalkfragmenten en eerste beenderhoudend niveau, 3 = tweede beenderhoudend niveau, 4 = bruine klei met hoekige kalkfragmenten en derde beenderhoudend niveau, 5 = carboonkalksteen (naar Lohest en De Puydt, 1887).

Sindsdien loopt de geschiedenis van paleoantropologie parallel met die van de radiologie. Tegenwoordig bestaan er echter uitstekende digitale virtuele modellen van fossielen, zodat we de originelen niet meer hoeven te beschadigen. Omdat de botten altijd het best bewaarde deel van het lichaam zijn, geven ze veel informatie, bijvoorbeeld over groei, gezondheidstoestand of voedingsgewoonten. In dit hoofdstuk wordt hier dieper op ingegaan. 17.2 Digitalisering van het wetenschappelijke en culturele erfgoed Radiografie, computertomografie en microcomputertomografie zijn, in tegenstelling tot de nieuwe moleculaire analyses, helemaal niet destructief. Ze zijn zelfs heel geschikt voor de erfgoeddigitalisering van de fossielen. Onderzoekers segmenteren een fossiel op deze wijze immers virtueel: ze hoeven het op geen enkele manier te beschadigen en toch zien ze de inwendige structuren (zie afb. 17.4).

211

P. Semal

Afbeelding 17.4 Segmentering van fossiel been en gips van het fossiel Spy I. a = origineel fossiel in linkerzijaanzicht; b en c. overlangse en parasagittale doorsnede, beide met een scanner genomen; ze tonen het been en het gips (in lichtgrijs); d. mediaansagittale doorsnede en 3D-reconstructie van de linkerhelft van het fossiel en het gips; e. 3D-reconstructie in linkerzijaanzicht van het fossiel Spy I, zonder het gips (Balzeau en Semal, KBIN/TNT 2005).

In België zijn de belangrijkste fossielen gedigitaliseerd: de resultaten zijn te vinden op het internet. In het kader van het Europese TNT-project is er nu zelfs een nieuwe toepassing (Artecore, Nespos Society), die het scanonderzoek in de paleoantropologie ‘democratischer’ maakt. Dit is een grote hulp bij onderzoek rond evolutie en variabiliteit.

212

Tandheelkunde in de paleoantropologie

17.3 Evolutie en variabiliteit In de paleoantropologie is het bijzonder moeilijk een fossiele soort en zijn variabiliteit te definiëren. Gebitselementen zijn hiervoor uitstekend materiaal, want hun taxonomie staat in nauw verband met hun morfologie, hun afmetingen en de verhoudingen tussen hun weefsels. Overigens laten ze ook algemene tendensen in de menselijke evolutie zien, zoals het afnemen van de grootte van gebitselementen (zie afb. 17.5). 13

12

BL (mm)

11

10

9

8

7

6 4

5

6

7

8

9

10

MD (mm) Afbeelding 17.5 Evolutie van de afmetingen van de eerste bovenpremolaar binnen de afstammingslijn van Homo. De ellipsen vertegenwoordigen 95 procent van de variabiliteit op basis van individuele dimensies. Blauwe cirkel en blauwe ellips = steekproef uit de middeleeuwen in Koksijde; groene cirkel en groene ellips = steekproef uit het mesolithicum en het bovenpaleolithicum van Europa; gele cirkel = moderne mensen uit het middenpaleolithicum; rode ster en rode ellips = neanderthalers; blauwe ruit = homo erectus; blauw vierkant = homo habilis; oranje driehoek = Australopithecus africanus; groene driehoek = Australopithecus afarensis (naar P. Semal, 1988).

213

P. Semal

Het eerste onderzoek naar de dikte van het glazuur bij mensachtigen was gericht op het breukvlak van op natuurlijke wijze gebroken gebitselementen (Beynon en Wood, 1986). De weefselsamenstelling en de microstructuur bleven namelijk behouden in de fossielen (zie afb. 17.6a). De dikte en de structuur van het glazuur bij elke groep mensachtigen hangen samen met de manier van kauwen. Om gebitselementen van verschillende soorten en binnen elke soort met elkaar te vergelijken, kan men slijpplaatjes maken (zie afb. 17.6b). Maar dezelfde resultaten kunnen op niet-destructieve wijze worden bereikt met microcomputertomografie (zie afb. 17.7). Met deze virtuele gegevens kunnen volumes worden gemeten van de volledige kroon van een gebitselement of van enkele bijzondere zones ervan. Bovendien kunnen nu de vorm en de grootte van de pulpaholte en de morfologie van de tandwortelkanalen worden bestudeerd (Plotino et al., 2006).

Afbeelding 17.6 a Behoud van de microstructuur van dentine en glazuur; bovenpremolaar van Spy113a; stereomicroscoop en rasterelektronenmicroscoop (P. Semal, KBIN); b verhoudingen van glazuur en dentine op een dunne doorsnede of op een micro-CTdoorsnede. 1 = totale oppervlakte; 2 = oppervlakte dentine; 3 = oppervlakte glazuur; 4 = boog en koorde die het dentine begrenzen; 5 en 6 = glazuurdikten (naar Grine, 2005).

214

Tandheelkunde in de paleoantropologie

Afbeelding 17.7 a Bovenpremolaar van Spy113a; b digitalisering van 17 μm met een Skyscan 1076 (UA); c gereconstrueerd 3D-model. De pijl wijst naar de op het contactvlak waarneembare subverticale richels.

17.4 Groei Voor het onderzoek naar de evolutie van de mens is het zeer belangrijk de groeiritmen te kunnen bepalen. Volgens verschillende onderzoeken zou de moderne mens zich van zijn voorouders onderscheiden doordat hij langer doorgroeit (Dean, 2006). Eerst moet dus worden bepaald op welke leeftijd fossiele juvenielen gestorven zijn. Daarbij gaat men vaak uit van steekproeven onder nu levende mensen. Meestal wordt het profiel van de doorbraak van de gebitselementen gebruikt (Ubelaker, 1989). Maar het kan ook met de mineralisatiegraad van hun kiemen, via röntgenfoto’s en CT-gegevens (Demirjian et al., 1973; Coquerelle et al., 2007). Onlangs werden voor een onderzoek duizenden panoramische röntgenfoto’s onderzocht. Hieruit blijkt dat de doorbraakschema’s binnen populaties een grote variabiliteit vertonen. Op basis van het voorkomen van elk van de 126 theoretische combinaties, is een waarschijnlijkheidsbepaling van de leeftijd mogelijk (Braga en Heuzé, 2007). Het is echter niet zeker dat deze vergelijkende steekproeven bij fossielen representatief zijn. Nu kunnen de tanddoorbraak en tandkiemmineralisatie met micro-CT-technieken worden onderzocht. Zo bepaalt men de nauwkeurige sterfleeftijd van een onvolwassen fossiel. De glazuur- en dentinevorming verlopen immers volgens nauwkeurige patronen, die in de periodieke structuren zichtbaar zijn (Smith, 2006). Als men de perikymata op het glazuur van de kroon telt, weet men hoe lang geleden de kiemvorming begonnen is. Deze perikymata zijn waarneembaar onder een binoculaire microscoop of onder een rasterelektronenmicroscoop (zie afb. 17.8).

215

P. Semal

Afbeelding 17.8 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen perikymata op het mesiale vlak van de onderste linker tweede premolaar van Spy II.

Uit het aantal perikymata bij het neanderthalerkind van Gibraltar blijkt dat de juveniele fragmenten bij hetzelfde individu behoren. Maar bij vergelijking met moderne kinderen krijgt men verschillende leeftijdschattingen voor de diverse stukken (Dean et al., 1986). Met (destructieve) weefselpreparaten of – meer recentelijk – met een (niet-destructieve) digitalisering door synchrotronstraling in fasecontrast kan de periodiciteit van de lijnen van Retzius – en dus tevens de sterfleeftijd van het fossiel – nauwkeurig worden bepaald (Smith et al., 2007a en b). De resultaten van het anatomisch moderne kind van Jebel Irhoud 3 (Marokko) en het neanderthalerkind van Sclayn (België) (Smith et al., 2007a en b) bewijzen duidelijk dat deze twee meer dan 100 000 jaar oude fossielen een verschillend groeiritme hadden. Dus kan men ook verschil vermoeden tussen het groeiprofiel van de anatomisch moderne mensen en dat van de neanderthalers. Maar bij een ander onderzoek naar een neanderthalerfossiel van La Chaise (Charente, Frankrijk) is er helemaal geen duidelijk verschil waarneembaar tussen de groeiprofielen van deze twee mensengroepen (Macchiarelli et al., 2006). 17.5 Gezondheidstoestand en stressmarkers Nadat de gebitselementen doorgebroken zijn, verandert hun samenstelling en structuur bijna niet meer, dit in tegenstelling tot die van de botten. Stress en ziekte laten wel hun sporen na tijdens de vorming van de kroon. Zo geven glazuurhypoplasieën ons informatie over de algemene gezondheid van een individu en over de stressperioden die het tijdens zijn groei doormaakte. Ook op het glazuur en op het worteldentine lieten geboorte, spenen en ziekteperioden

216

Tandheelkunde in de paleoantropologie

sporen na. Die vormen het ‘ziekteboekje’ van het fossiel. Cariës kwam zelden voor bij de menselijke fossielen van het Europese paleolithicum, want hun voedsel bevatte weinig suiker. Toen tijdens het Neolithicum landbouw en zetmeelverbruik toenamen, kwam deze ziekte veel meer voor. Al heel vroeg begon de mens zijn gebit te verzorgen. Er zijn bewijzen dat hij al bijna twee miljoen jaar geleden tandenstokers gebruikte. Op neanderthalerfossielen ziet men slijtage door tandenstokers. Die slijtage is meestal gering, maar bij de hals – en soms op de kroon – vormt deze vaak diepe sporen. Met behulp van een rasterelektronenmicroscoop is te zien dat die slijtsporen door tandenstokers en door schurende deeltjes in de voedselbolus veroorzaakt zijn. Zo is bekend geworden hoe een tandenstoker werd gebruikt (zie afb. 17.9).

Afbeelding 17.9 Eerste bovenpremolaar van Spy113a die behoort tot het gebit van Spy II. Een minimaal slijtspoor dat een neanderthaler met een tandenstoker veroorzaakt heeft.

Andere stressmarkers, zoals de subverticale richels op de contactvlakken, wijzen op een sterk kauwproces (Pérez-Pérez et al., 2003). Deze spoorvormen komen in de afstammingslijn van de neanderthalers vaak voor (zie afb. 17.10). De eerste bewijzen van deze oertandheelkunde dateren uit het neolithicum. Een stenen boor heeft sporen nagelaten in het glazuur van de occlusale vlakken van de eerste en de tweede molaar van enkele individuen afkomstig van een neolithische begraafplaats in Pakistan (7500 tot 9000 jaar geleden) (Coppa et al., 2006).

217

P. Semal

Afbeelding 17.10 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen subverticale richels op het proximale contactvlak van Spy II. Te onderscheiden zijn de richels en de micropercussie-‘pits’ op het occlusievlak.

17.6 Voeding De door gebitsslijtage veroorzaakte microstreepjes zijn onderzocht (PérezPérez et al., 2003). Dit maakt duidelijk op welke wijze het voedsel schuurde, en ook hoe het voedsel bereid werd. De sporen op de occlusale vlakken ontstonden tijdens de eerste levensweken van het individu. De sporen op de vestibulaire vlakken vernieuwden zich om de zoveel maanden (zie afb. 17.11). In combinatie met analyses van stabiele stikstof- en koolstofisotopen (Semal et al., 1999) of van sporenelementen (Molleson et al., 1993) kon uit de door gebitsslijtage ontstane microstreepjes achterhaald worden wat de onderzochte fossielen aten. 17.7 Conclusie en vooruitzichten Hoewel paleoantropologie en tandheelkunde op het eerste gezicht weinig met elkaar te maken hebben, bestaan er toch veel verbanden. De moderne mens, met zijn variabiliteit, biedt een onovertroffen staalkaart, waarmee onderzoekers elk nieuw menselijk fossiel kunnen vergelijken. De variatie bij menselijke fossielen was echter veel ruimer dan nu. Variabiliteit is zowel voor tandartsen als voor paleoantropologen een essentieel begrip. Van veel inwendige structuren van de moderne mens is de variabiliteit nog niet goed bekend. Zo is de variabiliteit bij de innervatie van mandibula en maxilla nog weinig bestudeerd, hoewel dit voor orale implantaten gevolgen heeft (Liang et al., 2007). Door onderzoek van deze nog weinig bekende kenmerken binnen een steek-

218

Tandheelkunde in de paleoantropologie

Afbeelding 17.11 Met een rasterelektronenmicroscoop waargenomen microsporen die door gebitsslijtage op het vestibulaire vlak van de incisief van Spy II veroorzaakt zijn.

proef van huidige en fossiele individuen zou deze variabiliteit beter kunnen worden getypeerd. Nu computertomografie en ConeBeam CT-scanners beschikbaar zijn, kunnen 3D-gegevens uit de grote staalkaart van huidige individuen naast osteologische referentiereeksen worden gelegd en dit maakt veel onderzoek in beide disciplines mogelijk. 17.8 Dankwoord De auteur dankt prof. dr. Reinhilde Jacobs en haar team voor de constructieve gesprekken. Hij bedankt eveneens Laurence Cammaert voor het herlezen van het manuscript en Jan Claerbout voor het vertalen van de originele tekst naar het Nederlands. De illustraties inzake het materiaal uit Spy werden gemaakt in het kader van het heronderzoek van de verzamelingen van de grot van Spy, dat door het Belgische Federale Wetenschapsbeleid gefinancierd werd (actie 1, MO/36/012), het Europese IST-TNT-project van het zesde Europese kaderprogramma en het MARS-project (IST, I2/2F/212) van het Belgische Federale Wetenschapsbeleid.

219

P. Semal

Literatuur Beynon AD, Wood BA. Variation in enamel thickness and structure in East African hominids. American Journal of Physical Anthropology. 1986;70:177-93. Bocherens H, Polet C, Toussaint M. Palaeodiet of Mesolithic and Neolithic populations of Meuse Basin (Belgium): Evidence from stable isotopes. Journal of archaeological Science. 2007;34:10-27. Braga J, Heuzé Y. Quantifying variation in human dental developmental sequences. An EVO-DEVO perspective. In: S Bailey, J-J Hublin (Eds.), Dental Perspectives on Human Evolution: State of the Art Research in Dental Anthropology (pp. 245-259). Vertebrate Paleobiology and Paleoanthropology Series. Berlin: Springer, 2007. Coppa A, Bondioli L, Cucina A, Frayer DW, Jarrige JF, Quivron G, Rossi M, Vidale M, Macchiarelli R. Early Neolithic tradition of dentistry. Nature. 2006;440:755. Coquerelle M, Bayle P, Heuzé Y, Mazurier A, Braga J. Evaluation du degré de développement dentaire d’un individu. Adaptabilité des systèmes de codage radiographique des stades de minéralisation à la (micro)tomographie ? Bulletins et Mémoires de la Société d’Anthropologie de Paris. n.s. 2007;19. Dean MC, Stringer CB, Bromage TG. Age at death of the Neanderthal child from Devil’s Tower, Gibraltar and the implications for studies of general growth and development in Neanderthals. American Journal of Physical Anthropology. 1986;70:301-9. Dean MC. Tooth microstructure tracks the pace of human life-history evolution. Proc. R. Soc. B. 2006;273:2799–808. Demirjian A, Goldstein H, Tanner JM. A new system of dental age assessment. Human Biology. 1973;45:211-27. Dupont E. Etude sur les fouilles scientifiques exécutées pendant l’hiver de 1865-1866 dans les cavernes des bords de la Lesse. Bulletins de l’académie royale des Sciences, des Lettres et des Beaux-Arts de Belgique. 1866;22:31-54. Grine FE. Enamel Thickness of Deciduous and Permanent Molars in Modern Homo sapiens. American Journal of Physical Anthropology. 2005;126:14-31. Liang X, Jacobs R, Semal P, Corpas L, Martens W, Raymundo Jr R, Lambrichts I. Modern human variability of neurovascular structures in the anterior mandible. Dentomaxillofacial Radiology. 16th International Congress of the IADMFR. Beijing, China: 26 June-30 June 2007. Macchiarelli R, Bondioli L, Debénath A, Mazurier A, Tournepiche J-F, Birch W, Dean C. How Neanderthal molar teeth grew. Nature 2006;444:748-51. Molleson T, Jones K, Jones S. Dietary change and the effects of food preparation on microwear patterns in the Late Neolithic of Abu Hureyra, Northern Syria. Journal of Human Evolution. 1993;24:455-68. Pérez-Pérez A, Espurza V, Bermúdez de Castro JM, de Lumley MA, Turbón D. Non-occlusal dental microwear variability in a sample of Middle and Late Pleistocene human populations from Europe and the Near East. Journal of Human evolution. 2003;497-513. Plotino G, Grande NM, Pecci R, Bedini R, Pameijer CH, Somma F. Three-dimensional imaging using microcomputed tomography for studying tooth macromorphology. JADA. 2006;137:1555-61. Puydt M de, Lohest M. L’homme contemporain du Mammouth à Spy (Namur). Compte

220

Tandheelkunde in de paleoantropologie

rendu des Travaux du Congrès tenu à Namur les 17-19 Août 1886. Annales de la Fédération Archéologique et Historique de Belgique. 1887;2:207-40. Schmerling PC. Recherches sur les ossements fossiles découverts dans les cavernes de la province de Liège (2 delen, 362 pag’s, 74 illustraties). Luik: PJ Collardin, 1933. Semal P, Garcia Martin C, Polet C, Richards MP. Considération sur l’alimentation des Néolithiques du Bassin mosan: usures dentaires et analyses isotopiques du collagène osseux. Notae Praehistoricae. 1999;19:127-35. Semal P, Kirchner S, Macchiarelli R, Mayer P, Weniger GC. TNT: The Neanderthal Tools. In: K Cain, Y Chrysanthou, F Niccolucci, D Pletinckx, N. Silberman (Eds.), Interdisciplinarity or The Best of Both Worlds. The Grand Challenge for Cultural Heritage Informatics in the 21st Century. Selected papers from VAST2004. 2004;43-4. Semal P, Toussaint M, Maureille B, Rougier H, Crevecoeur I, Balzeau A, Bouchneb L, Louryan S, Declerck N, Rausin L. Numérisation des restes humains néandertaliens belges: préservation patrimoniale et exploitation scientifique. Notae Praehistoricae. 2005; 2:25-38. Semal P. Evolution et variabilité des dimensions dentaires chez Homo sapiens neanderthalensis. Editions du C.E.D. Arc., Viroinval, Artefacts. 1988;5:112. Smith TM, Tafforeau PT, Reid DJ, Grün R, Eggins S, Boutakiout M, Hublin J-J. Earliest evidence of modern human life history in North African early Homo sapiens. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007a;104:6128-33. Smith TM. Experimental determination of the periodicity of incremental features in enamel. Journal of Anatomy. 2006;208:99-113. Smith TM, Toussaint M, Reid TD, Olejniczak AJ, Hublin J-J. Rapid dental development in a Middle Paleolithic Belgian Neanderthal. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2007b;104:2220-5. Suwa G, Kono R. A micro-CT based study of linear enamel thickness in the mesial cusp section of human molars: re-evaluation of methodology and assessment of within-tooth, serial, and individual variation. Anthropological Science. 2005;113:273-89. Ubelaker DH. Human skeletal remains (second edition). Excavation, analysis, interpretation. taraxacum (p. 172). Washington, 1989. Walkhoff O. Sechste Lieferung: die diluvialen menschlichen Kiefer Belgiens und ihre pithekoiden eigenschaften. In: Selenka E, Menschenaffen (anthropomorphae) studien über entwickelung und schädelbau (p. 374-415). Wiesbaden: Kreidel’s Verlag, 1903.

221

18

Overzicht implantaatsystemen K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

18.1 Inleiding Wanneer bij edentate patiënten implantaatgedragen prothesen worden geplaatst, verbetert, voornamelijk in de mandibula, de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in belangrijke mate. Aanvankelijk werden implantaten geplaatst in de tandeloze mandibula voor een verbetering van de retentie en stabiliteit van de gebitsprothese. Dankzij nieuwe inzichten in het osseo-integratieproces en nieuwe materiaalkundige ontwikkelingen heeft het indicatiegebied voor het plaatsen van implantaten zich sindsdien echter sterk uitgebreid. Ook het aanbod van diverse implantaatsystemen heeft een hoge vlucht genomen. Meer dan 220 implantaatmerken zijn op de markt beschikbaar, variërend in materiaal-, vorm- en oppervlakte-eigenschappen (Jøkstad et al., 2003). Zonder een goede experimentele en klinische documentatie is het echter moeilijk de effectiviteit en mogelijke superioriteit van de verscheidene implantaatsystemen van elkaar te onderscheiden. De meest betrouwbare informatiebron hiervoor zijn de systematische literatuuroverzichten. Deze hebben tot doel een specifieke klinische vraagstelling te beantwoorden aan de hand van een systematisch onderzoek van de beschikbare literatuur. De term ‘systematisch’ geeft daarbij aan dat expliciet aandacht wordt besteed aan het formaliseren van methoden van gegevensverzameling en -verwerking. Dergelijke literatuuroverzichten zijn bij voorkeur gebaseerd op gerandomiseerde en gecontroleerde klinische onderzoeken (RCT – randomized controlled trial) over een lange termijn. Ook prospectieve gecontroleerde klinische onderzoeken zonder randomisatie (CCT – controlled clinical trial) zijn van goede kwaliteit, op voorwaarde dat de in- en exclusiecriteria van het onderzoek, de behandeling zelf en de nazorg van de patiënten goed beschreven zijn. Lager op de schaal en onderhevig aan meerdere vormen van bias is het retrospectieve onderzoek. Toch is ook dit type onderzoek zeer informatief, aangezien het klinisch relevanter is dan dieren in-vitro-onderzoek (Albrektsson en Wennerberg, 2004a). In dit hoofdstuk wordt eerst een overzicht gegeven van verschillende implantaatsystemen. Daarna wordt nagegaan of er verschil bestaat in klinisch gedrag tussen enkele veelgebruikte implantaatsystemen.

222

Overzicht implantaatsystemen

18.2 Overzicht implantaatsystemen In het midden van de jaren zestig van de vorige eeuw werden orale implantaten zeer weinig gebruikt. Het ontwerp bestond toen uit subperiostale frames, bladimplantaten of transmandibulaire structuren. Geen van deze was succesvol noch degelijk klinisch gedocumenteerd. In 1965 plaatste Per-Ingvar Brånemark de eerste permucosale schroefvormige implantaten. Aanvankelijk waren de succespercentages laag, maar door wijzigingen in de vorm en de breedte van het implantaat, het chirurgisch protocol en de duur van de genezingsperiode verbeterden de klinische resultaten in de jaren zeventig. In een eerste experimenteel en klinisch onderzoek werd de term ‘osseo-integratie’ geïntroduceerd (Brånemark et al., 1969, 1977). Hoewel aanvankelijk bekritiseerd, verspreidde de ontwikkeling zich verder over Europa en Noord-Amerika (Toronto-onderzoek van Zarb en Schmitt, 1990a en b). De pionierstijd maakte plaats voor behandelingen met implantaten gebaseerd op goed gedocumenteerd materiaal. Sindsdien verliep de ontwikkeling van orale implantaten snel, in het bijzonder met betrekking tot de materiaalkundige eigenschappen (bijv. oppervlaktebehandeling) en vereenvoudigde procedures (bijv. onmiddellijke implantaatbelasting). Toch is die evolutie niet steeds even positief, daar nieuwe materialen, vormen en oppervlaktebehandelingen vaak gelanceerd worden zonder voorafgaande gecontroleerde klinische testen. 18.2.1 Materiaal De meeste orale implantaten zijn vervaardigd uit commercieel puur (c.p.) titanium of uit een titaniumlegering (Ti-6Al-4V). Een kleinere groep van implantaten is deels (met een oppervlaktelaag) vervaardigd uit een complex van calciumfosfaat, waarvan hydroxyapatiet het meest gebruikte is. Afhankelijk van het zuurstofgehalte heeft c.p. titanium een bepaalde zuiverheidsgraad, die geclassificeerd wordt volgens de Amerikaanse ASTM F67-standaard. C.p. graad 1 heeft de grootste zuiverheid vanwege zijn lage zuurstof- en ijzergehalte, in tegenstelling tot c.p. graad 4 met het hoogste zuurstof- en ijzergehalte. De beschikbare implantaten zijn vervaardigd uit deze hele range van zuiverheidsgraden. Zo zijn bijvoorbeeld de implantaten van het Brånemark® (Nobel Biocare, Zweden) vervaardigd uit c.p. graad 1, terwijl Straumann® implantaten (Straumann, Zwitserland) vervaardigd zijn uit graad 4 c.p. titanium. Aan de titaniumlegeringen worden ASTM-graden toegekend van 5 tot 29, waarbij voornamelijk de titaniumlegering graad 5, aangeduid als Ti-6Al-4V, gebruikt wordt voor orale implantaten. Verder bezit c.p. graad 1 de hoogste corrosieweerstand en laagste sterkte, terwijl graad 4 (titanium) en graad 5 (titaniumlegering) de grootste vloeisterkte bezitten. Daar de corrosieweerstand nagenoeg volledig afhankelijk is van het ijzergehalte, gebruiken verscheidene implantaatfirma’s (bijv. Astra Tech, Zweden) graad 4 titanium met beperking van het ijzergehalte. De directe gevolgen van deze relatief kleine verschillen in mechanische en fysische eigenschappen voor hun klinische gedrag (bijvoorbeeld de relatie tussen de trek- en vloeisterkte en het optreden van mechanisch falen) zijn nog onduidelijk.

223

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

Een zuiver titaniumoppervlak is zeer reactief en een oxidelaag vormt zich binnen enkele nanoseconden na blootstelling aan de lucht. Deze oxidelaag is essentieel voor het biologische gedrag van het implantaat. De chemische stabiliteit ervan zorgt ervoor dat de corrosieweerstand en de mogelijkheid tot het opnieuw passiveren van titanium zeer goed zijn. Voor titaniumlegeringen is de botcel-respons afhankelijk van de chemische samenstelling van het oppervlak. Het abutment, het transmucosale gedeelte van het implantaat, is vervaardigd uit titanium of uit een keramisch materiaal. Keramische abutments worden voornamelijk geselecteerd voor plaatsen waar een optimale esthetiek vereist is. 18.2.2 Geometrie Aanvankelijk werden implantaten op basis van hun vorm beschreven als schroefvormig, cilindervormig of hol schroefvormig. De laatste groep implantaten wordt bijna niet meer gebruikt. De termen ‘met schroefdraad’ en ‘zonder schroefdraad’ worden nu als synoniemen gebruikt voor het schroefvormig en cilindervormig implantaat. Beide typen zijn vervaardigd met rechte, taps toelopende, conische, ovoïde of trapeziumvormige wanden. Door de vele variaties in de vorm van de schroefdraad, met bijkomende windingen, (ontsnappings)groeven en trapvormige overgangen is het karakteriseren van de implantaten aan de hand van hun geometrie moeilijk geworden. Bovendien is er een trend om implantaten te ontwerpen met een niet-uniforme 3D-morfologie langs de lengteas van het implantaat. Afbeelding 18.1 illustreert de vele variaties in geometrie van orale implantaten. 18.2.3 Topografie Er bestaan verschillende methoden om de oppervlaktestructuur van orale implantaten te behandelen (zie tabel 18.1). Een oppervlak is ofwel isotroop (het oppervlak is identiek in alle richtingen door een willekeurige verdeling van de specifieke karakteristieken) ofwel anisotroop (de materiaaleigenschappen hangen af van de richting). Oppervlaktebehandelingen komen de botverankering ten goede. Resultaten uit in-vitro- en in-vivo-onderzoeken bevestigen dat dit voordeel zich voordoet tijdens de vroege genezingsfase (Schwartz et al., 2005). De vraag is of deze oppervlaktebehandelingen niet alleen de topografie maar ook de oppervlaktechemie wijzigen, en dat deze laatste dus ook als onderzoeksvariabele moet worden beschouwd (Sul et al., 2005).

224

Overzicht implantaatsystemen

a

b

c

d

e

f Afbeelding 18.1 Variaties in implantaatontwerp in het algemeen (boven), ter hoogte van de implantaat/abutmentverbinding en de implantaathals (midden) en ter hoogte van het coronale, het midden en het apicale implantaatgedeelte (onder) (bron: Jøkstad et al., 2003). a (v.l.n.r.) = recht, taps toelopend, conisch, ovoïd, trapeziumvormig, getrapt; b = externe vs interne verbinding, hexagonaal vs octagonaal vs conisch, morse hellingsgraad, rotatie vs antirotatie, bijkomende antirotatiekenmerken, dimensies (hoogte/breedte), stomp vs gebeveld raakvlak, zonder vs met frictie, resiliënt vs nietresiliënt; c = flens vs geen flens, bredere vs rechte vs verwijde flens, hoogte van de flens, gepolijste vs via windingen verruwde flens, bijkomende karakteristieken, oppervlaktebehandeling; d = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs afgestompte vs conische schroefwindingen vs combinaties, groeven en groefdimensies, oppervlaktebehandeling; e = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs afgestompte vs conische schroefwindingen vs combinaties, groeven en groefdimensies, oppervlaktebehandeling; f = met vs zonder schroefdraad, V-vormig vs vlakke vs gebogen apex, ronde vs langwerpige opening, apicale botkamer, groeven en groefdimensies, afgeronde apex, oppervlaktebehandeling.

225

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

Tabel 18.1 Methoden voor oppervlaktebehandeling van orale implantaten (bron: Jøkstad et al., 2003). procedure

resulterende topografie

voorbeeld

etsen (meestal via 2-staps

isotroop oppervlak met

HCl/H2SO4 (Osseotite®Biomat

procedure)

onregelmatigheden

3iTM )

zandstralen

isotroop oppervlak

TiO2 partikels (TiOblast™)

zandstralen + etsen

isotroop oppervlak

1. Al2O3-partikels met grote korrelgrootte in combinatie met HCl en H2SO4 (SLA™); 2. Tricalciumfosfaat in combinatie met HF en NO3 (MTX™)

hydroxyapatiet

een meer isotroop oppervlak

Sustain™

oppervlaktelaag geoxideerd oppervlak (creatie isotroop oppervlak met van een dikkere oxidelaag)

kratervormige structuren

Titanium Plasma Sprayed

een relatief ruw isotroop

(TPS-)oppervlak

oppervlak

glad oppervlak

de snijvlakken produceren

TiUnite™ Bonefit™ Brånemark MKIII™

een georiënteerd anisotroop oppervlak

18.3 Het klinisch gedrag van orale implantaten 18.3.1 Overlevingspercentages van orale implantaten Uit een meta-analyse van 73 gepubliceerde artikelen over het Brånemark implantaatsysteem (Esposito et al., 1998) blijkt dat biologisch implantaatfalen relatief zeldzaam is (8,6% na een periode van 5 jaar; 7,7% na exclusie van botgreffen). Implantaten bij partieel dentate patiënten blijken het bovendien beter te doen dan bij edentate patiënten in termen van vroegtijdig (vóór belasting) en totaal (voor én na belasting) falingspercentage. Verder geeft de analyse aan dat er driemaal zo veel implantaten falen in de maxilla in vergelijking met de mandibula, met uitzondering van de partieel dentate situatie waar men geen verschil zag. Voor andere implantaatsystemen zijn dergelijke gegroepeerde data niet beschikbaar. Uit een meta-analyse van Eckert en medewerkers (2005) met betrekking tot het klinisch gedrag van de implantaatmerken Astra TechTM, CenterpulseTM, Dentsply/FriadentTM, Implant InnovationsTM, Nobel BiocareTM en StraumannTM blijkt echter dat al deze implantaatsystemen vrijwel hetzelfde scoren, met een globaal vijfjaarsoverlevingspercentage van 96 voor in totaal 7398 implantaten. Voor onmiddellijk belaste implantaten werd in een systematisch literatuuroverzicht van Del Fabbro en medewerkers (2006)

226

Overzicht implantaatsystemen

met 10.491 implantaten en een maximale follow-up van dertien jaar, een globaal overlevingspercentage van 96,39 genoteerd. 18.3.2 Inclusiecriteria literatuuroverzicht Om de kwaliteit en mogelijke superioriteit van enkele implantaatsystemen in relatie tot hun specifieke eigenschappen te kunnen beoordelen, werd een literatuuroverzicht uitgevoerd met volgende criteria. Selectie onderzoeken – systematische literatuuroverzichten van gecontroleerde gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s) met betrekking tot het vervangen van verloren gegane gebitselementen door implantaten van verschillende typen; – literatuuroverzichten met betrekking tot materiaal- en topografische eigenschappen van orale implantaten, gepubliceerd in internationale tijdschriften met impactfactor (ISI Web of KnowledgeSM). Voor de betreffende categorieën werden de volgende onderzoeken geselecteerd via de MEDLINE zoekbron (gepubliceerde onderzoeken tussen 1998 en september 2007): – Esposito et al., 2005a en b; – Albrektsson en Wennerberg, 2004b; Bächle en Kohal, 2004; Jøkstad et al., 2003; Shalabi et al., 2006. Interventie Orale implantaten werden vergeleken op basis van hun materiaal, geometrie en topografie. Vanwege het grote aanbod aan implantaatsystemen concentreert dit literatuuroverzicht zich op de gepubliceerde evidentie van enkele representatieve implantaatsystemen, met name Astra TechTM, Brånemark® System, Dentsply/FriadentTM, Straumann/ITITM en BIOMET 3i TM. Variabelen Het klinisch gedrag van de implantaatsystemen werd vergeleken op basis van volgende variabelen: – osseo-integratie (implantaatfalen); – mucosareactie (peri-implantitis); – biomechanische krachtoverdracht tussen implantaat en omgevende weefsels (marginaal botniveau). Of een mucosareactie steeds infectieus is en marginaal botverlies steeds krachtgerelateerd, kan men zich afvragen. In realiteit overlappen beide elkaar vaak, waarbij marginaal botverlies ten gevolge van een ongunstige krachtoverdracht vergezeld gaat van aanhechtingsverlies en verdieping van de pockets. Bovendien blijft het correleren van mechanische belasting met het marginale botniveau moeilijk in de klinische situatie, waar de inwerkende krachten en buigmomenten niet gekwantificeerd kunnen worden.

227

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

18.3.3 Resultaten Systematische literatuuroverzichten van gecontroleerde klinische onderzoeken De nulhypothese van afwezigheid van een verschil in klinisch gedrag tussen verschillende implantaattypen werd getest door Esposito et al. (2005a). Twaalf RCT’s (voor referenties zie: Esposito et al., 2005a) met een follow-up van minimaal één jaar werden voor het systematisch literatuuroverzicht gebruikt. Twaalf verschillende implantaatsystemen (drie van de voor dit overzicht geselecteerde implantaatmerken – BrånemarkTM, Straumann/ITITM, Astra TechTM) waren ingesloten, alle vervaardigd uit c.p. titanium en geplaatst in edentate of partieel dentate kaken werden vergeleken. De follow-up van de onderzoeken varieerde van één tot vijf jaar. Het klinisch gedrag van de implantaten werd beoordeeld op basis van de variabele osseo-integratie (implantaatfalen). De volgende hypothesen werden getest. Primaire hypothesen: – hypothese 1. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op basis van verschillen in topografie, maar met eenzelfde geometrie en materiaal. – hypothese 2. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op basis van verschillen in geometrie, maar met eenzelfde topografie en materiaal. – hypothese 3. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op basis van verschillen in materiaal, maar met eenzelfde topografie en geometrie. – hypothese 4. Er bestaat geen verschil in het klinisch gedrag van implantaten op basis van verschillen in topografie en/of geometrie en/of materiaal. Secundaire hypothesen: – hypothese 5. Er bestaat geen verschil in het optreden van vroegtijdig falen tussen gladde en opgeruwde orale implantaten. – hypothese 6. Er bestaat geen verschil in het optreden van peri-implantitis tussen gladde en opgeruwde orale implantaten na drie jaar functie. – hypothese 7. Er bestaat geen verschil in het optreden van peri-implantitis tussen gladde en opgeruwde orale implantaten na vijf jaar functie. De resultaten van dit onderzoek geven aan dat er onvoldoende evidentie is voor de superioriteit van een specifiek implantaatsysteem. Wel concluderen de auteurs dat implantaten met een glad oppervlak minder vatbaar zijn voor botverlies ten gevolge van een chronische infectie dan met een opgeruwd implantaatoppervlak. In een vervolgonderzoek van dezelfde groep (Esposito et al., 2005b) was een periode van vijf jaar in functie het criterium voor het bepalen van het falingspercentage en de incidentie van vroegtijdig falen en peri-implantitis van verscheidene implantaatsystemen. Vier RCT-onderzoeken (voor referenties zie: Esposito et al., 2005b) met een totaal van 204 patiënten werden onderzocht. Zes implantaatsystemen werden vergeleken, alle vervaardigd uit c.p. titanium, maar zich onder-

228

Overzicht implantaatsystemen

scheidend in oppervlaktestructuur, geometrie, zuiverheidsgraad van titanium en manier van plaatsen. Opnieuw konden de implantaatsystemen Dentsply/Friadent™ en 3iTM niet worden geëvalueerd in de geselecteerde onderzoeken. De volgende hypothesen werden getest. Primaire hypothese: – er bestaat geen verschil in falingspercentage tussen verschillende implantaatsystemen na vijf jaar functie. Secundaire hypothesen: – hypothese 1. Er bestaat geen verschil in de incidentie van vroegtijdig falen tussen implantaatsystemen met gladde oppervlakken in vergelijking met opgeruwde implantaten na vijf jaar in functie. – hypothese 2. Er bestaat geen verschil in de incidentie van peri-implantitis tussen implantaatsystemen met gladde oppervlakken in vergelijking met opgeruwde implantaten na vijf jaar in functie. De resultaten van dit onderzoek geven aan dat, wanneer de patiënt als eenheid wordt beschouwd, er geen significante verschillen bestaan voor de beschouwde implantaatsystemen wat betreft de verschillende parameters. Samengevat kunnen we stellen dat, gebaseerd op de resultaten van gecontroleerde klinische onderzoeken, er geen evidentie bestaat voor de superioriteit van het ene implantaatsysteem ten opzichte van het andere. Literatuuroverzichten met betrekking tot specifieke implantaat-eigenschappen Naast een goede chirurgische techniek zijn implantaatspecifieke kenmerken zoals het materiaal, de geometrie en de topografie belangrijk voor een succesvolle behandeling. Materiaal Klinische onderzoeken in verband met de invloed van het implantaatmateriaal op het klinisch gedrag werden door Jøkstad en medewerkers (2003) samengevat. Slechts in twee RCT’s werd de voorspelbaarheid van osseo-integratie als functie van het implantaatmateriaal onderzocht (zie tabel 18.2). Er werden slechts kleine verschillen, maar ook tegenstrijdige bevindingen gevonden. Ook over de invloed van het implantaat/abutmentmateriaal op peri-implantitis kon geen eensluidend antwoord worden gegeven op basis van drie kleine ‘split-mouth’ RCT’s. Met betrekking tot het marginaal botverlies werd er geen invloed van het implantaat/abutmentmateriaal gerapporteerd in één ‘split-mouth’ RCT. Wel blijkt een keramisch abutment meer onderhevig te zijn aan mechanische problemen dan titanium abutments tijdens plaatsing. Eenmaal geplaatst is hun klinisch gedrag wel vergelijkbaar. 229

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

Geometrie Het mechanisme en de mate van de krachtoverdracht tussen een implantaat en het omliggende weefsel zijn belangrijke determinanten bij het tot stand komen en het behoud van het grensvlak tussen bot en implantaat. Bij mechanische belasting ontwikkelt zich een krachtconcentratie waar twee verschillende materialen voor het eerst met elkaar in contact komen. Bij een oraal implantaat is dit dus ter hoogte van de marginale processus alveolaris. De grootte en verdeling van de resulterende spanningen in het bot zijn afhankelijk van het type uitgeoefende kracht (druk-/trek-/schuifkracht) enerzijds en van de vorm van het implantaat anderzijds. Botweefsel biedt de grootste weerstand tegen trekkrachten, is zwakker ten aanzien van drukbelasting en het zwakst wanneer het onderhevig is aan schuifkrachten. Door het aanbrengen van windingen in het implantaatontwerp wordt getracht de nadelige schuifbelasting om te vormen in meer resistente krachtvormen voor het grensvlak tussen bot en implantaat. Hoewel er verschillen in krachtoverdracht door de fabrikanten gesuggereerd worden die te wijten zouden zijn aan een verschil in vormgeving van de schroefdraad (V-vormig; dubbel; drievoudig; afgeplat schroefvlak; etc.), zijn er weinig gecontroleerde onderzoeken voorhanden die de invloed van de vormgeving van de schroefdraad op de botreactie bestuderen. Klinische onderzoeken met RCT- of CCT-ontwerp die de relatie tussen de implantaatvorm en het klinisch gedrag bestuderen werden samengevat in Jøkstad et al. (2003). De invloed van de geometrie op de osseo-integratie, peri-implantitis en het marginaal botverlies kon – mede vanwege de korte observatieperioden – niet bevestigd worden in de beschikbare RCT’s (zie tabel 18.2). Topografie In een systematisch literatuuroverzicht door Bächle en Kohal (2004) werden de in-vitro-onderzoeken met betrekking tot de interactie van osteoblastcellen en verschillende titaniumoppervlakken in termen van proliferatie, differentiatie en eiwitsynthese samengevat. Negen artikelen (van de oorspronkelijk 348 referenties) werden ingesloten (voor referenties zie: Bächle en Kohal, 2004). Terwijl de Ra-waarden (ruwheidswaarden) van de moderne microruwe implantaatoppervlakken variëren tussen 0,9 to 1,4 μm, bleek de osteoblastcelreactie beter te zijn ter hoogte van ruwe oppervlakken met Ra-waarden rond 4 μm. In het systematisch literatuuroverzicht van Shalabi et al. (2006) werden de volgende inclusiecriteria gebruikt: 1) samenvattingen van dierenonderzoeken met betrekking tot implantaatoppervlakte ruwheid en botheling; 2) bestudering van initiële botheling; opmeten van de oppervlakteruwheid; biomechanische evaluatie; 3) beschikbaarheid van data van oppervlakteruwheid, bot-implantaatcontact en biomechanische testen. Veertien artikelen werden geselecteerd (voor referenties zie: Shalabi et al., 2006). Hoewel het een heterogene dataset betrof, kon een positieve relatie tussen het bot-implantaatcontact en de implantaatoppervlakteruwheid aangetoond worden. Ook het overzichtsartikel van Jøkstad et al. (2003) (zie tabel 18.2) maakt melding van een betere osseo-integratie bij een bepaalde vorm van oppervlakteverruwing

230

Overzicht implantaatsystemen

Tabel 18.2 Gerandomiseerde gecontroleerde klinische onderzoeken ((split)-RCT: (splitmouth) randomized controlled trial) met betrekking tot de invloed van implantaatmateriaal, geometrie en oppervlaktestructuur op de (bot)weefselreactie (bron: Jøkstad et al., 2003). eigenschap

variabele

referentie

onderzoeksopzet

type implantaat

materiaal

osseo-integratie

Mau et al., 2002

RCT

RCT

IMZ™-implantaten met HA- vs TPF-coating Sterngold-Implamed™ met vs zonder HA-coating Brånemark™ keramisch vs titanium abutment IMZ™-abutment keramisch gecoat vs conventioneel Brånemark™ abutment keramisch vs titanium Brånemark™ abutment keramisch vs titanium IMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

split-RCT

Brånemark™ MKIV vs standaard

RCT

IMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

RCT

Brånemark™ konisch transmucosaal vs standaard MKII IMZ™ vs ITI™ met TPS-coating

Jones et al., 1999 RCT peri-implantitis

marginaal botverlies geometrie osseo-integratie

peri-implantitis

marginaal botverlies

typografie

osseo-integratie

peri-implantitis

marginaal botverlies

Andersson et al., 2001 Barclay et al., 1996 Bollen et al., 1996 Andersson et al., 2001 Heydenrijk et al., 2002 Friberg et al., 2003 Heydenrijk et al., 2002 Gatti en Chiapasco, 2002

split-RCT split-RCT split-RCT split-RCT

Heydenrijk et al., RCT 2002 Gatti en ChiaRCT pasco, 2002 Rocci et al., 2003 Khang et al., 2001 Roccuzzo et al., 2001 Karlsson et al., 1998 Quirynen et al., 1996

RCT split-RCT

Brånemark™ konisch transmucosaal vs standaard MKII Brånemark™ TiUnite vs glad 3i glad vs geëtst

split-RCT

ITI™ SLA vs TPS

split-RCT

Roccuzzo et al., 2001 Gotfredsen en Karlsson, 2001 Rocci et al., 2003 Gotfredsen en Karlsson, 2001 Roccuzzo et al., 2001

split-RCT

Astra Tech™ glad vs geoxideerd (TiOblast™) Brånemark™ abutments met verschillende oppervlaktestructuur ITI™ SLA vs TPS

split-RCT

split-RCT RCT split-RCT split-RCT

231

Astra Tech™ glad vs geoxideerd (TiOblast™) Brånemark™ TiUnite vs glad Astra Tech™ glad vs geoxideerd (TiOblast™) ITI™ SLA vs TPS

K. Vandamme, J. Duyck en I. Naert

in vergelijking met een gladde implantaatstructuur. Of er een invloed is van de topografie van implantaat/abutment op peri-implantitis en marginaal botniveau, kon niet aangetoond worden. 18.4 De toekomst van orale implantaten In de komende jaren wordt op het gebied van de orale implantaten nog een aantal ontwikkelingen verwacht (Albrektsson en Wennerberg, 2005). Kwaliteitscontroletesten voor de chirurgische en prothetische protocollen en in het bijzonder voor de karakterisering van de implantaatoppervlakte zullen worden ingevoerd. Zogenoemde bioactieve implantaten, dit zijn implantaten die via een chemische binding het weefsel rondom het implantaat actief stimuleren tot botdifferentiatie, zullen aan populariteit winnen. Het voordeel van een chemische binding is vooral dat deze snel werkt in vergelijking met het trager tot stand komen van de biomechanische hechting via de onregelmatigheden van het implantaatoppervlak. Tevens zullen op korte termijn oppervlakken gedrenkt in botgroeistimulerende eiwitten (bijv. Bone Morphogenetic Proteins, BMP’s) beschikbaar zijn, die vooral zullen worden toegepast in kwalitatief inferieur bot. Door de vooruitgang in de in-vivo-weefselengineering zullen traditionele bot-enten misschien in onbruik raken. De verdere ontwikkeling van keramische materialen zal ten goede komen aan de esthetiek. Diagnostische technieken, zoals chirurgische boormallen en de monitoring van kauwkrachten en -patronen zullen geoptimaliseerd worden. Of de toenemende kennis van de menselijke genetica het mogelijk zal maken ecto-mesodermale structuren te stimuleren om nieuwe gebitselementen te produceren en zodoende verloren gebitselementen te vervangen, is nog erg twijfelachtig. 18.5 Slotbeschowing Samengevat kunnen we stellen dat er geen evidentie bestaat voor een beter klinisch gedrag van een bepaald implantaattype gerelateerd aan een specifiek morfologisch kenmerk (materiaal, vorm, oppervlaktestructuur). Voor de mate van oppervlakteverruwing moet er gestreefd worden naar een evenwichtige oplossing tussen glad versus opgeruwd, daar een opgeruwd implantaatoppervlak het osseo-integratieproces kan bespoedigen, maar ook peri-implantitis kan veroorzaken door een versnelde bacteriële adhesie wanneer het coronale implantaatgedeelte komt vrij te liggen. Literatuur Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 1? review focusing on topographic and chemical properties of different surfaces and in vivo responses to them. Int J Prosthodont. 2004a;17:536-43. Albrektsson T, Wennerberg A. Oral implant surfaces: Part 2? review focusing on clinical knowledge of different surfaces. Int J Prosthodont. 2004b;17:544-64.

232

Overzicht implantaatsystemen

Albrektsson T, Wennerberg A. The impact of oral implants - past and future, 1966-2042. J Can Dent Assoc. 2005;71:327. Bächle M, Kohal RJ. A systematic review of the influence of different titanium surfaces on proliferation, differentiation and protein synthesis of osteoblast-like MG63 cells. Clin Oral Implants Res. 2004;15:683-92. Brånemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindström J, Ohlsson A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg. 1969;3:81-100. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl. 1977;16:1-132. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006;26:249-63. Eckert SE, Choi YG, Sanchez AR, Koka S. Comparison of dental implant systems: quality of clinical evidence and prediction of 5-year survival. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:406-15. Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different types of dental implants. Cochrane Database Syst Rev. 2005a;25:CD003815. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. A 5-year follow-up comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental implant systems: a systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005b;20:557-68. Esposito M, Hirsch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. Eur J Oral Sci. 1998;106:721-64. Jøkstad A, Braegger U, Brunski JB, Carr AB, Naert I, Wennerberg A. Quality of dental implants. Int Dent J. 2003;53:409-43. Schwartz Z, Nasazky E, Boyan BD. Surface microtopography regulates osteointegration: the role of implant surface microtopography in osteointegration. Alpha Omegan. 2005;98:9-19. Shalabi MM, Gortemaker A, Hof MA van ’t, Jansen JA, Creugers NH. Implant surface roughness and bone healing: a systematic review. J Dent Res. 2006;85:496-500. Sul YT, Johansson C, Wennerberg A, Cho LR, Chang BS, Albrektsson T. Optimum surface properties of oxidized implants for reinforcement of osseointegration: surface chemistry, oxide thickness, porosity, roughness, and crystal structure. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20:349-59. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part I: Surgical results. J Prosthet Dent. 1990a; 63:451-7. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study. Part II: The prosthetic results. J Prosthet Dent. 1990b; 64:53-61.

233

19

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde P. Thevissen en G. Willems

19.1 Inleiding De forensische tandheelkunde is een voortdurend evoluerend specialisme. Elk van de subdisciplines doet beroep op vakoverschrijdende samenwerking en multidisciplinaire kennis. Vaak worden zo nieuwe technologieën geïntroduceerd, onderzocht en, al dan niet na modificering, geïntegreerd in het eigen vakprotocol. Aan de bevindingen van de forensische tandarts worden de hoogste kwaliteitsnormen gesteld. Ze moeten volledig en herhaaldelijk reproduceerbaar zijn, ze moeten meten wat zij zeggen te meten, beschikken over zeer grote accuraatheid en zich baseren op wetenschappelijk bewijs. Mede doordat deze bevindingen te allen tijde ter discussie gesteld kunnen worden door het slachtoffer en (of) zijn nabestaanden, de dader en zijn verdediging, magistraten, contra-experts, en de publieke opinie, krijgt de academische toetsing bij de integratie en ontwikkeling van nieuwe technieken bijzonder veel aandacht in de forensische tandheelkunde. Hierna worden de nieuwste bevindingen, technieken en onderzoeken besproken binnen de belangrijkste subdisciplines van de forensische tandheelkunde: de identificatiemethodologie, de leeftijdsbepaling en de beetspooranalyse. 19.2 Identificatiemethodologie Het doel van een identificatieopdracht is onbekende lichaamsresten zo snel mogelijk van een naam te voorzien om ze aan de familie te kunnen overdragen. Vanouds worden hiervoor gegevens van voor het overlijden (antemortem AM) vergeleken met de bevindingen aangetroffen op het onbekende lichaam (postmortem PM). Bij positieve identificatie confronteert men de nabestaanden van het slachtoffer uiteraard met de pijnlijke realiteit van het overlijden, maar men stelt hen meteen in staat met hun rouwproces te beginnen. Het is in deze eerste fase van de rouw belangrijk de verwanten de mogelijkheid te bieden de stoffelijke res-

234

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

ten met eigen ogen te zien. Daarom zal de forensische tandarts zijn identificatieopdracht steeds zo veel mogelijk atraumatisch uitvoeren. Pas na identificatie zijn de verwanten in staat de administratieve handelingen te verrichten die nodig zijn om hun maatschappelijk leven voort te zetten. Deze per land verschillende formaliteiten omvatten (specifiek voor België) onder andere de overlijdensaangifte, het opstellen van de overlijdensakte, het verkrijgen van de toestemming tot lijkbezorging, de regeling van de uitvaart, het verkrijgen van de erfrechtverklaring / het attest van erfopvolging / de akte van bekendheid, de verdeling van de erfenis, de aangifte van nalatenschap, de eventuele wijziging van de burgerlijke staat, een mogelijke regeling van het ouderlijk gezag en eventuele voogdij, de aanvraag van het overlevingspensioen, de aangifte in de personenbelasting, het informeren van: banken, kredietinstellingen, verzekeringsmaatschappijen, rijksdienst voor kinderbijslag, eventuele uitkeringsinstellingen, de werkgever, de dienst inschrijvingen voertuigen, verhuurder van de woning et cetera. 19.2.1 Draagbare röntgenunits Momenteel brengen meerdere fabrikanten van dentale röntgentoestellen draagbare modellen op de markt (Nomad®, AnyRay®, PortX-II®) (zie afb. 19.1a en b).

a

b

Afbeelding 19.1 a Nomad® draagbare röntgenunit. Afmetingen: 131,25 mm × 250 mm × 237,5 mm. Continue werking is mogelijk na vervanging van de accu door een meegeleverd en apart op te laden reserve-exemplaar. b AnyRay® draagbare röntgenunit. Afmetingen: 197 mm × 147 mm × 145 mm. De accu is geïntegreerd in het toestel en bij het opladen dient de unit integraal verbonden te worden met een elektrische stroombron. Dit impliceert een onderbreking van de continue werking.

Zelfs bij individuele identificatieopdrachten is het zeer zinvol om over een dergelijke unit te beschikken. Zo is het voor de forensische tandarts mogelijk om op elk tijdstip en op elke plaats, behalve zijn foto’s, zijn orofaciaal onderzoek en zijn registratie van de dentale gegevens, een volledige periapicale röntgenstatus op te stellen. De voordelen van een dergelijk onderzoek vóór de autopsie zijn een verminderde kans op verlies van bewijsmateriaal tijdens de manipula-

235

P. Thevissen en G. Willems

ties en verplaatsing van de lichaamsresten en de mogelijkheid om het dentaal postmortem dossier snel af te ronden. Deze units zijn gemakkelijk te hanteren rond de onderzoeksobjecten door de afwezigheid van verbindingen met een vast bevestigingspunt, een statief of een stroomvoorziening. Hierdoor wordt de gewenste bestralingsgeometrie verkregen zonder manipulatie, verplaatsing en positionering van het lichaam zelf. Door het geringe gewicht van de toestellen is het mogelijk er gedurende langere tijd achter elkaar mee te werken. De nauwkeurige belichtingstijden van de draagbare units maken zowel het gebruik van klassieke röntgenfilms als digitale opnames mogelijk. De oplaadbare batterij levert voldoende stroom om verschillende dentale statussen achtereenvolgens op te nemen. Sommige modellen kunnen in werking blijven doordat de lege accu op eenvoudige wijze kan worden verwijderd en vervangen door een opgeladen reserve-exemplaar (Nomad®). De forensische tandarts is door bijvoorbeeld tijdens massarampen gebruik te maken van de draagbare röntgenunits niet langer afhankelijk van stroomvoorziening en stroomonderbreking. Dit waren enkele van de belangrijkste problemen waarmee de DVI-teams (Disaster Victim Identification) na de tsunami in Zuidoost-Azië te maken hadden. Bovendien hoeft men bij het gebruik van deze units in rampgebieden geen ruimte op te zoeken waar vaste dentale röntgenapparatuur aanwezig is of waar die geplaatst kan worden. Dit houdt ook in dat lichamen minder verplaatst hoeven te worden tijdens het postmortem onderzoek. Bij de identificaties na de orkaan Katrina werd met de Nomad® units succesvol volgens een standaardmethode gewerkt. Voor forensische identificatieopdrachten verdient het aanbeveling de draagbare röntgenunits in combinatie met al dan niet bekabelde CCD- (Charge Coupled Device) of CMOS- (Complementary Metal Oxide Semiconductor) sensoren te gebruiken. Hiermee wint men tijd, omdat geen scan- of ontwikkelingsprocedure nodig is zoals bij fosforplaatjes of klassieke röntgenfilms. Bovendien vermijdt men extra handelingen die de kans op vermengen of verlies van de gegevens vergroten. Tevens is directe controle van de beeldkwaliteit en -informatie mogelijk en indien nodig kunnen meteen correcties worden uitgevoerd. Naast het grote aantal voordelen die de draagbare röntgenunits bieden, moet men bij het gebruik ervan zeer alert zijn dat de nodige stralingsbeschermende maatregelen in acht worden genomen. Bij de identificatietoepassingen betreft het maatregelen om de mensen die werken met de units en de personen in de directe omgeving tegen de mogelijk opgewekte stralingsvelden te beschermen. 19.2.2 Papierloze identificatie Het succes van identificatieopdrachten na massarampen hangt in grote mate af van een goede organisatie binnen en tussen elk DVI-team en het gebruik van uniforme registratie en vergelijkingsmethoden. Een papierloze verwerking bij identificatie is mogelijk met behulp van moderne registratie- en communicatiemiddelen. Deze biedt het voordeel dat fouten ontstaan bij het invullen, het

236

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

overschrijven, en het verlies van formulieren worden vermeden. Bovendien zijn de ingevoerde gegevens, datafiles, brieven, foto’s en röntgenbeelden direct toegankelijk voor alle betrokken teamleden. Een basis DVI-computernetwerk dient, met mogelijkheid tot uitbreiding, standaard een antemortem, een postmortem en een vergelijkingswerkstation te bevatten. Een centrale server met voldoende opslagcapaciteit (terrabytes) en een back-upsysteem naar meerdere dragers staat via kabels, draadloos of gecombineerd in verbinding met de verschillende netwerkonderdelen. Het opzetten van een computernetwerk beperkt het aantal hardcopy archieven. Het postmortem werkstation beschikt over de volgende hardware: een laptop of desktopcomputer, een draagbare röntgenbron, een draadloze of bekabelde digitale röntgensensor, een digitaal fototoestel met verbinding naar de desktop en een printer om eventueel documenten die ter plaatse nodig zijn uit te printen. Het antemortem werkstation is uitgerust met een laptop of desktopcomputer, beveiligde verbindingen met de database waarin de gegevens van de vermiste personen zijn opgeslagen, een scanner die ook klassieke röntgenopnames kan digitaliseren, een printer en onderzoeksmateriaal om de ontvangen antemortem gegevens zo nodig te ontcijferen. Het vergelijkingsstation beschikt over een laptop of desktopcomputer en onderzoeksmateriaal om bij twijfel originele documenten te onderzoeken. De bekendste identificatiesoftwarepakketten zijn het Interpol DVI-system (Plassdata®) het Amerikaanse WinID®, het Australische D.A.V.ID.® en DAVID Web. Met deze programma’s kunnen de ingevoerde postmortem files worden vergeleken met de antemortem data en worden lijsten gegenereerd van antemortem dossiers die na vergelijking het best met de geselecteerde postmortem dossiers overeenkomen. Aan de hand van deze lijsten kan de forensischetandarts de betrokken files nader onderzoeken en overgaan tot identificatie. Indien nodig kunnen de betreffende digitale antemortem- en postmortembeelden op eenvoudige wijze voor vergelijkende analyse geladen worden in fotoverwerkende programma’s zoals Adobe Photoshop®. Het Dexis® digitaal röntgensysteem en de integratie van de bijbehorende software in het WinID®-pakket hebben bewezen samen met het gebruik van de Nomad® als papierloos systeem tijdens de identificaties na orkaan Katrina zeer efficiënt te werken. 19.3 Zorgen voor permanente identificatie Onopgeloste identificaties ontstaan meestal door problemen met de aanwezigheid, het accuraat zijn, het verkrijgen en het verzamelen van de antemortem gegevens en in hun vergelijking met de aangetroffen postmortem bevindingen. Deze problemen kunnen opgelost worden door ieder individu te voorzien van zorgvuldig opgeslagen identiteitsgegevens. Deze ‘identifiers’ kunnen bewaard worden op bekende plaatsen, in databases of in het eigen lichaam. Dankzij de preventieve tandheelkunde is dentale identificatie, door afwezigheid van restauraties, bij kinderen vaak een probleem. Toch vormen in deze

237

P. Thevissen en G. Willems

leeftijdsgroep het doorbraakstadium, de grootte en morfologie van de aanwezige gebitselementen en hun occlusale verhoudingen goede identificerende aspecten. Vaak treft men deze gegevens niet aan in het dentale dossier. Toothprint® is een thermoplastische beetregistratielepel die deze variabelen vastlegt. Het speeksel dat bij de registratie achterblijft levert DNA-materiaal van de bijter en laat een geur achter die te detecteren is door speurhonden. De Toothprint® wordt voorzien van de identificatiegegevens van de betrokkene en door de tandarts of familieleden veilig bewaard (Tesini en Harte, 2005). Voor identificatieteams en speurders naar vermiste kinderen kunnen de opgeslagen gegevens zeer waardevol zijn. Verschillende forensische en gouvernementele organisaties raden het aanbrengen van identificatiemarkeringen op prothetische constructies sterk aan met het oog op vereenvoudigde identificaties. In de loop der jaren werden verschillende prothesemarkeringssystemen ontwikkeld. Ze kunnen naargelang de gebruikte methode ingedeeld worden in oppervlaktemarkeringstechnieken en insluitende systemen (Richmond en Pretty, 2007). Bij de eerste methode worden de identificatiegegevens in het oppervlak van de prothetische constructie of het definitieve vervaardigingsmodel gegraveerd, gekrabd of geschreven. Bij de tweede groep brengt men ze aan op materialen zoals transparante film, gelamineerde strips, harsen, labels, opgerolde of platte metalen strips, geëtst microchipmateriaal en RFID-(Radio Frequency IDentification) tags (zie afb. 19.3), die men daarna incorporeert in het prothesemateriaal. Idealiter dienen deze markeringen gemakkelijk opspoorbaar te zijn in de prothetische constructie, ze moeten een eenvoudige en snelle aflezing van de gegevens mogelijk maken, ze mogen de sterkte en esthetiek van de prothetische constructie niet aantasten, ze moeten bestand zijn tegen alle mogelijke traumatiserende inwerkingen die zich tijdens rampen kunnen voordoen en het liefst moeten ze eenvoudig en goedkoop geïntegreerd kunnen worden in de prothetische constructie. Gebitselementen zijn opgebouwd uit de sterkste lichaamsmaterialen en weerstaan door hun fysische eigenschappen en de beschermende rol van de mondholte de meest extreme situaties. Om vaak moeilijke, langdurige en geldverslindende identificatieprocedures te vermijden, kan een RFID-tag ingeplant worden in een gebitselement (zie afb. 19.2 en 19.3). De tag bestaat uit een elektronisch instrument dat voornamelijk bestaat uit een microchip die alle identificatiegegevens bevat, en een antenne die uit een opgewekt elektromagnetisch veld energie haalt om de gegevens op de microchip te activeren en door te sturen naar een lezer. De lezer wekt na activatie het benodigde elektromagnetisch veld op en ontvangt en decodeert de gegevens op de chip. In een pilotonderzoek werden bestaande RFID-tags, in gebruik voor veterinaire identificatie, gemodificeerd, en met composiet restauratiemateriaal volgens klassieke zuuretstechnieken geïmplanteerd in geëxtraheerde molaren. De maximale afleesafstand van 49 mm maakt direct aflezen van de identificatiegegevens mogelijk, wanneer met de geactiveerde lezer langs de wang van het slachtoffer wordt bewogen. Deze korte afleesafstand

238

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

Afbeelding 19.2 RFID-tag in een uitgefreesde ruimte in de basisplaat van een volledige gebitsprothese. De opening dient alleen nog gevuld en afgesloten te worden met acrylhars; rechtsboven = uitgefreesde opening; rechtsonder = inschuiven van RFID-tag in de opening.

a

b

Afbeelding 19.3 Implantatie van een gemodificeerde RFID-tag in een gebitselement. a = gemodificeerde RFID-tag met vloeibare composiet gefixeerd op de bodem van een caviteit, daarna wordt de tag beschermd met te polymeriseren vloeibare composiet en ten slotte kan men de caviteit klassiek vullen met een posterieure composiet; b: röntgenbeeld van een geïmplanteerde RFID-tag. A = antenne B = microchip.

garandeert de privacy van de drager. De molaren met geïmplanteerde tags werden succesvol fysisch getest met verhoogde druk, temperatuurverschillen, vochtigheid en materiaalmoeheid (Thevissen et al., 2006). In verder onderzoek wordt gezocht naar elektronische tagcomponenten met zodanige afmetingen dat deze in sealings of op glazuuroppervlakken kunnen worden aangebracht (zie afb. 19.4).

239

P. Thevissen en G. Willems

Afbeelding 19.4 RFID-tags.

19.4 Leeftijdsbepaling Het achterhalen van de chronologische leeftijd van individuen is een belangrijke taak binnen de forensische tandheelkunde. Een adviserende leeftijdschatting kan bij niet-begeleide minderjarige vreemdelingen zonder verblijfsstatus de verdere regeling van hun wettelijke vertegenwoordiging helpen bepalen. Personen die hun geboortedatum niet weten, kunnen hiervan op een wetenschappelijke basis een indicatie krijgen. Indirect kan een leeftijdschatting, in het kader van een identificatieopdracht, de gerapporteerde groep vermiste personen exacter helpen afbakenen, waardoor een efficiëntere zoekactie kan worden opgezet. De verschillende tandheelkundige leeftijdbepalingstechnieken maken ofwel gebruik van de ontwikkelingsstadia van de gebitselementen, ofwel van de morfologische veranderingen in de gebitselementen en hun steunweefsel of van de biochemische wijzigingen in de gebitsmaterialen (zie afb. 19.5). 19.4.1 Racemisatie Onderzoek naar nieuwe technieken voor dentale leeftijdschattingen richt zich onder meer op de niet-enzymatische verandering van de L- naar de D-vorm van aminozuren en in het bijzonder van aspartinezuur. De verschillende leeftijdgebonden veranderingen in aminozuren zijn een gevolg van oxidaties en isomerisaties, met als specifieke vorm de racemisatie. Bij racemisatie gaat met ouder worden en zelfs na de dood de L-vorm van aspartinezuur over in een D-vorm. Dentine is het aangewezen lichaamsmateriaal om het aspartinezuur uit te verzamelen, te zuiveren en te analyseren. Tot nu werd voor de meeste van deze analyses gaschromatografie (GC) gebruikt. In recente onderzoeken en in een pilotonderzoek werden met ‘high performance liquid chromatography’ (HPLC) de D/L-ratio’s en -coëfficiënten berekend (Yekkala,2006). Deze techniek detecteert in vergelijking met vroegere analyses, hogere verhoudingen van

240

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

Afbeelding 19.5 Analyse van een panoramische röntgenopname voor leeftijdschatting. In fotobewerkingssoftware (Adobe Photoshop®) wordt bij elke derde molaar, op uitvergrote beelden, de glazuur-cementgrens mesiaal en distaal vastgelegd en verbonden. Vanuit deze referentielijn volgt nadien het scoren van elk gebitselement volgens de tien ontwikkelingsstadia beschreven door Gleiser en Hunt. In dit geval is de score telkens 6.

aspartinezuur racemisatie voor alle bekende leeftijden. De ratio in één gebitselement hangt af van de locatie van het dentine en de manier waarop het werd verzameld. Uniforme analyses worden mogelijk doordat men de vanouds gebruikte controle-gebitselementen kan vervangen door standaard specimens met de gewenste L- en D-aspartinezuur verhoudingen. De analyse van de racemisatie van aspartinezuur in dentine maakt in de toekomst een precieze leeftijdschatting met een vermoedelijke standaarddeviatie van maximaal drie jaar zeker mogelijk. Verder onderzoek naar en standaardisatie van de analysemethoden, de meettechnieken en de dentine-monsterafname zullen weldra hiertoe leiden. 19.4.2 Cone beam CT Alle gebitsmaterialen en -structuren en zeker het pulpa-dentinecomplex ondergaan fysiologische en pathologische individu- en leeftijdgerelateerde veranderingen. De kwantiteit van de morfologische wijzigingen van al deze structuren kan alleen vastgesteld worden na extractie en sectie van het gebitselement. Om ethische reden is dit bij levende individuen niet toepasbaar en dient de forensische tandarts hier leeftijdbepalingstechnieken toe te passen die gebaseerd zijn op klinische (Leroy et al., 2003) en radiologische (Willems et al., 2002) gegevens. 3D-beelden van geëxtraheerde gebitselementen verkregen met microfocus CT- (μCT-)opnamen werden met behulp van aangepaste software bewerkt om pulpaal en hard gebitsweefsel van elkaar te scheiden. Met voxel-telling was het mogelijk om de pulpa/hardweefselratio van het betrokken gebitselement te berekenen. De correlatie tussen leeftijd en deze ratio kon worden vastgelegd en een lineaire regressieformule werd opgesteld (Vandevoort en Bergmans, 2004). De cone beam CT maakte het mogelijk kwalitatief goede driedimensionale

241

P. Thevissen en G. Willems

beelden van gebitselementen bij levende personen te verkrijgen met een lage stralingsdosis. Via de eerder beschreven techniek werd de pulparuimte/hardweefselvolumeratio berekend bij de 8 bits/256 grijswaarden, cone beam opnames van endodontisch geëxpulpeerde gebitselementen. Bij deze gebitselementen werd de vrije pulparuimte gevuld met een vinylpolysiloxaan afdrukmateriaal, en vervolgens werd met klassieke technieken gebaseerd op de wet van Archimedes de exacte ratio tussen pulpaal en hard gebitsweefsel vastgelegd (Yang et al., 2006). Het beperkte verschil tussen de exacte ratio en de ratio berekend op de cone beam opnames, en de wetenschap dat verbeterde software en recente cone beam CT’s met 14 bit grijsschaal, 16 384 tinten en 0,09 mm3 voxel grootte (Iluma® ultra cone-beam, Imtec Imaging®) beschikbaar zijn, bieden de mogelijkheid om de beschreven techniek te ontwikkelen tot een zeer precieze methode om de leeftijd te bepalen bij levende personen. 19.4.3 Etnische verschillen Door de toenemende mondialisering vluchten steeds meer minderjarigen zonder begeleiding vanuit de hele wereld naar de westerse landen. Om hun wettelijke vertegenwoordiging te kunnen regelen, wordt een beroep gedaan op de forensische tandarts om hun leeftijd te schatten. Bij het uitvoeren van deze opdracht is het belangrijk over databases van verschillende etnische groepen of nationaliteiten te beschikken. Aan de Katholieke Universiteit Leuven worden momenteel vanuit de hele wereld panoramische röntgenopnamen verzameld van mannen en vrouwen gelijkelijk verdeeld over de leeftijdsgroep van 14 tot 23 jaar. Het analytisch onderzoek van deze röntgenfoto’s richt zich in het bijzonder op het vastleggen van standaarden met betrekking tot etnische afkomst en het zoeken naar nieuwe leeftijdbepalingstechnieken. Zo hoopt men de leeftijdschatting te optimaliseren door supplementair een schattingsratio te berekenen van de kans dat het onderzochte individu werkelijk minderjarig is. 19.5 Beetspooranalyse De analyse van beetsporen baseert zich op de aangenomen uniciteit van de dentitie (Pretty, 2006), die opgespoord wordt in de markeringen die achtergelaten zijn in en op een voorwerp. Dit object kan bestaan uit één of een combinatie van meerdere materialen of weefsels. Vaak betreft het de menselijke huid. De morfologie van de beetpatronen ter hoogte van de huid is niet alleen afhankelijk van de reactieve respons van de huid en haar onderliggende weefsels maar ook van de beïnvloedende factoren die optreden vóór, tijdens of na het bijten en van het ogenblik waarop de beetregistratie mogelijk is. Het verzamelen van de gegevens van het beetspoor en de dentitie van de vermoedelijke bijter, de analyse van deze gegevens, de gebruikte vergelijkingsmethoden en de daaruit volgende conclusies vragen een multidisciplinaire wetenschappelijke benadering.

242

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

19.5.1 2D-analyse Tot nu ontwikkelde men voor de analyse van beetsporen de volgende technieken. De applicatie van vingerafdrukpoeder om de bijtimpressies op te lichten en eventueel te registreren in een gelfoam. De implementatie van scanningelektronenmicroscopie (SEM) om gedetailleerde individuele kenmerken in het beetspoor zichtbaar te maken. De transilluminatie van de postmortem gestabiliseerde en geëxcideerde huidgedeelten met bijtletsels. Het gebruik van de overlaytechnieken, waarbij de grenzen van de incisale randen en occlusale oppervlakken van de gebitselementen van de vermoedelijke bijter worden getransfereerd op transparant papier en ter vergelijking over een levensgrote foto van het beetspoor gelegd. Het gebruik van digitale fotocamera’s, computers, flatbedscanners, hoogresolutieprinters en gespecialiseerde software maken van de overlaytechnieken (Bowers en Johansen, 2001) de huidige ‘gouden standaard’. De beschreven methoden analyseren en vergelijken, met uitzondering van de additioneel gebruikte SEM-toepassing, een tweedimensionale registratie van driedimensionale gegevens. Ondanks een optimale fotografische registratie van het beetspoor en een referentieruler (ABFO-ruler), die met eventuele hulpstukken optimaal gepositioneerd kan worden (Kaminski cross, Forensic photo frames), resulteert dit in een onbekende hoeveelheid verlies aan informatie en de introductie van een onbekend aantal fouten 19.5.2 3D-analyse Pogingen zijn ondernomen om de klassieke 2-dimensionale registraties met een bestaand beeldverbeteringsprogramma ForensicIQ , dat gebruikt wordt voor de vergelijking van vingerafdrukken, als pseudo 3-dimensionaal weer te geven (Van der Velden et al., 2006). Recent onderzoek richt zich op een driedimensionale registratie van zowel het beetspoor als van de dentitie van de verdachte, het slachtoffer en de line-ups. Data processing software zorgt voor de opbouw van de 3D-beelden en 3D-data weergave- en meetprogramma’s bieden de mogelijkheid om de verschillende beelden te kalibreren, te vergelijken en er bepaalde simulaties mee uit te voeren. In 2000 beschreef de onderzoeksgroep rond Thali de overeenkomst tussen de zachtweefselletsels aangetroffen op het aangezicht van een verkeersslachtoffer en het patroon van de overrijdende autoband. Zowel van het letsel als de band werden 3D-datamodellen geconstrueerd om vergelijkingen in een computerprogramma mogelijk te maken. Dezelfde onderzoekers pasten deze ruimtelijke documentatie en methode drie jaar later toe met betrekking tot beetspooranalyses (Thali et al., 2003). Martin-de las Heras en medewerkers maken gebruik van een contact type scanner (Picza 3D Scanner® model PIX-3) om 3D-beelden van gebitsmodellen te scannen. Zij ontwikkelden het DentalPrint® softwareprogramma om exact en objectief de bijtranden van de ingescande modellen te selecteren en in overlays weer te geven. Door selectief gebruik te maken van de aanwezige tools kunnen deze gemodificeerd worden aan het exacte aantal in de beet betrokken

243

P. Thevissen en G. Willems

tanden, de eventueel verschillend uitgeoefende bijtkrachten en de vervormingen veroorzaakt bij het bijten. De vergelijking van de DentalPrint® overlays en klassieke transparanten verkregen met Adobe Photoshop® van experimentele beten in varkenshuid resulteerde in betere resultaten voor het 3D-systeem (Martin-de las Heras et al., 2007). Blackwell et al. (2007) publiceerden in het kader van hun doctoraatsonderzoek een artikel waarin ze een methode beschrijven om de ruimtelijke registratie van modellen en gesimuleerde beten in was te vergelijken. Door de ModelMaker® wordt het 3D-beeld van zowel de gebitsmodellen als de gesimuleerde beten gegenereerd. Met de bijhorende software ontwikkelt men beelden met een grootte van 15 tot 25 megabyte. Gemodificeerde software voor 3D-aangezichtsanalyse zorgt voor een virtuele vergelijking van het gebitsmodel en het beetspoor. 19.5.3 Digitale, IR-, UVA-, en ALI-fotografie Het detecteren en vastleggen van eventueel verborgen restsporen bij de analyse van een bijtspoor geeft bijkomende informatie en is mogelijk via digitale, infrarood (IR-), ultraviolet (UV-) en alternate light images (ALI-)fotografie. Digitale fotografie neemt in de forensische tandheelkunde een zeer belangrijke plaats in. Evenals bij de klassieke fotografie zorgt dit medium voor een visuele registratie van bewijsmateriaal. Bovendien biedt digitale fotografie het voordeel dat zij onafhankelijk is van tijdrovende en nauwelijks te standaardiseren ontwikkelings- en fixatieprocessen. Via een LCD-scherm (Liquid Crystal Display) heeft men directe controle over de beeldkeuze en de kwaliteit van de opname. Op een eenvoudige manier worden de beelden geïntegreerd en bewaard in digitale files, databases of beeldverwerkingprogramma’s. Een snelle en beveiligde uitwisseling van de digitale informatie is mogelijk via de moderne communicatiemiddelen. Om blijvend over de originele beelden te kunnen beschikken worden twee veiligheidsmechanismen ingevoerd. De opnamen gebeuren in Raw-formaat en het originele beeld wordt op een eenmalig beschrijfbare drager bewaard. Analyses van de beelden vinden plaats op kopieën van dit oorspronkelijke beeld. Raw-files bevatten de waarden zoals vastgelegd door de beeldsensor op het ogenblik van de opname, zonder enige ‘in-camera’ ontwikkeling. Deze Raw-beelden blijven, zelfs na vele bewerkingen, recupereerbaar en behouden het sensorniveau. Het direct digitaal gebruik van IR/UV-fotografie bij het forensisch tandheelkundig onderzoek van beetsporen behoort met de introductie van de jongste generatie digitale camera’s tot de mogelijkheden. In tegenstelling tot op film gebaseerde toepassingen, kunnen bij de digitale UV- en IR-fotografie previews van de betrokken zone op het LCD-scherm van de camera worden bekeken, vergroot en bewerkt, voordat de beelden worden vastgelegd (Fuji® IS Pro digital camera). De IR-beelden zorgen voor een visualisatie van de vascularisatie onder het bijtoppervlak, lichten oudere verwondingen op en maken letsels die verborgen zitten onder bloed of vuil zichtbaar. Met dit laatste is het mogelijk wondpatronen te detecteren en te registreren vóór elke manipulatie of reini-

244

Nieuwigheden in de forensische tandheelkunde

ging van de betrokken zone. De UVa-beelden maken voor de onderzoeker de beschadigde en onderbroken bovenste huidlagen duidelijk zichtbaar. Alternate Light Images (ALI) kunnen de weergave van weke weefselpatronen verbeteren die zijn ontstaan na het bijten in de huid. De techniek is gebaseerd op de Stokes shift en activeert energetisch de moleculen van een voorwerp met een krachtige forensische lichtbron (Alternate Light Source 450 nm monochromatisch blauw licht). Wanneer deze naar hun normale energieniveau terugkeren, wekken ze gedurende ongeveer 100 ns een fluorescente gloed op. Deze kan door speciale lichtfilters bekeken en fotografisch vastgelegd worden (Golden, 1994). Gezonde weefsels fluoresceren zichtbaar en zorgen voor een oplichtend scherm, de aangetaste weefsels doen dit niet en verschijnen als een donker patroon. Vernieuwend aan deze al langer bekende techniek is dat de alternate light bron sterk gereduceerd werd in afmetingen en zijn energie haalt uit oplaadbare batterijen. De recente modellen zien eruit als een zaklantaren (Optimax Led Forensic Lamp) of zijn als een ringlicht met 288 mm LED’s (Rc Forensic LED R-Lites) gemonteerd naast de cameralens. De forensische lichtintensiteit kan nog opgevoerd worden door gebruik te maken van de 64 LED’s geïntegreerd op het camera ringlicht en twee verplaatsbare lichtblokken die met elkaar verbonden zijn door flexibele armen (Flex Arm R-Lite). 19.5.4 Speekselstaal Tijdens het bijten laat de bijter onvermijdelijk speeksel achter op en rond het bijtoppervlak. Dit dient verzameld te worden en voor analyse te worden aangeboden. Hiervoor past men de universeel aanvaarde ‘double swab’-techniek toe. Een steriele wattenstaaf wordt bevochtigd met steriel gedistilleerd water en met lichte druk circulair over de gecontamineerde bijtzone gewreven. Met een tweede, droge staaf verzamelt men op dezelfde manier het resterende vocht van het bijtoppervlak. Een tweede DNA-staal wordt genomen van het slachtoffer zelf. Hierbij schraapt men intraoraal het mondslijmvlies af met speciale schrapers of wattenstaafjes. Om later mogelijke contaminatie tijdens de monsterafname te kunnen opsporen, haalt de onderzoeker een derde set staafjes uit de steriele verpakking en deze staafjes worden op dezelfde manier gemanipuleerd en bewaard als bij de voorgaande monsterafnamen. Meerdere firma’s hebben speciale kits ontwikkeld voor de monsterafname, het bewaren en verzenden van de samples. De EZ-DRY® swab box kit bevat een eenvoudig te vouwen steriele kartonnen container met swabhouders. Er zit een aangepaste enveloppe bij, en verder steriele swabs, 3 ml steriel water, en bewijs- en integriteitslabels. 19.6 Conclusie Het is duidelijk dat de forensische tandheelkunde als discipline zich voortdurend ontwikkelt en technologisch verbetert. Verschillende onderzoeken binnen de forensische tandheelkunde aan de Katholieke Universiteit Leuven spitsen zich dan ook toe op deze ontwikkelingen in een poging tegelijkertijd het

245

P. Thevissen en G. Willems

onderwijs van de Master in de forensische tandheelkunde up-to-date en evidence-based te houden. Literatuur Blackwell SA, Taylor RV, Gordon I, Ogleby CL, Tanijiri T, Yoshino M, Donald MR, Clement JG. 3-D imaging and quantitative comparison of human dentitions and simulated bite marks. Int J Legal Med. 2007;121:9-17. Epub 2006 Jan 4. Bowers CM, Johansen RJ. Digital analysis of bite marks and human identification. Dent Clin North Am. 2001;45:327-42, ix. Golden GS. Use of alternative light source illumination in bite mark photography. J Forensic Sci. 1994;39:815-23. Leroy R, Bogaerts K, Lesaffre E, Declerck D. The emergence of permanent teeth in Flemish children. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31:30-9. Martin-de las Heras S, Valenzuela A, Javier Valverde A, Torres JC, Luna-del-Castillo JD. Effectiveness of comparison overlays generated with DentalPrint software in bite mark analysis. J Forensic Sci. 2007;52:151-6. Pretty IA. The barriers to achieving an evidence base for bitemark analysis. Forensic Sci Int. 2006;159:110-20. Richmond R, Pretty IA. Denture marking-patient preference of various methods. J Forensic Sci. 2007;52:1338-42. Tesini DA, Harte DB. Anatomy of a properly taken toothprints thermoplastic bite impression. J Mass Dent Soc. 2005;54:22. Thali MJ, Braun M, Markwalder TH, Brueschweiler W, Zollinger U, Malik NJ, Yen K, Dirnhofer R. Bite mark documentation and analysis: the forensic 3D/CAD supported photogrammetry approach. Forensic Sci Int. 2003;135:115-21. Thevissen PW, Poelman G, Cooman M de, Puers R, Willems G. Implantation of an RFID-tag into human molars to reduce hard forensic identification labor. Part 1: working principle. Forensic Sci Int. 2006;159:33-9. Thevissen PW, Poelman G, Cooman M de, Puers R, Willems G. Implantation of an RFID-tag into human molars to reduce hard forensic identification labor. Part 2: physical properties. Forensic Sci Int. 2006;159:40-6. Vandevoort FM, Bergmans L, Cleynenbreugel J van, Bielen DJ, Lambrechts P, Wevers M, Peirs A, Willems G. Age calculation using X-ray microfocus computed tomographical scanning of teeth: a pilot study. J Forensic Sci. 2004;49:787-90. Velden A van der, Spiessens M, Willems G. Bite mark analysis and comparison using image perception technology. J. Forensic Odontostomatol. 2006;24:14-7. Willems G, Moulin-Romsee C, Solheim T. Non-destructive dental-age calculation methods in adults: intra- and inter-observer effects. Forensic Sci Int. 2002;126:221-6. Yang F, Jacobs R, Willems G. Dental age estimation through volume matching of teeth imaged by cone-beam CT. Forensic Sci Int. 2006;159:78-83. Yekkala R, Meers C, Schepdael A van, Hoogmartens J, Lambrichts I, Willems G. Racemization of aspartic acid from human dentin in the estimation of chronological age. Forensic Sci Int. 2006;159(Suppl 1):S89-94.

246

20

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen W.J. van Driel en R. Fransman

20.1 Inleiding Bacteriële infectie van de pulpaholte veroorzaakt meestal uiteindelijk ook een ontsteking van de periradiculaire omgeving. Bij een geïnfecteerde pulparuimte is daarom een wortelkanaalbehandeling geïndiceerd. De wortelkanaalbehandeling moet leiden tot een volledig gereinigde pulparuimte die hermetisch wordt afgesloten. Dat is de basis voor een duurzame restauratie van het desbetreffende gebitselement (zie afb. 20.1). De mechanische preparatie van het wortelkanaal leidt tot een aanzienlijke reductie van het aantal micro-organismen, maar is onvoldoende om voorspelbare genezing van de parodontitis apicalis te bewerkstelligen. Voor dit doel zijn de preparatie en de irrigatie van het wortelkanaal dan ook onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dit wordt de biomechanische preparatie van de pulpaholte genoemd. Het openen van de pulpaholte is cruciaal om de gebitselementen op een juiste manier te prepareren en te reinigen. De wortelkanaalpreparatie heeft immers als doel ruimte te creëren voor het diep apicaalwaarts plaatsen van een irrigatienaald en daarmee de reiniging van het kanaal mogelijk te maken (zie afb. 20.2). De anatomie van de pulpaholte is echter zo complex dat hier nu net het probleem van het prepareren en het reinigen door irrigatie ligt (zie afb. 20.3). Fouten in de preparatie van het wortelkanaal zoals lengteverlies, fausse route en vijlbreuk zijn snel gemaakt en verhinderen dan goede reiniging en daarmee de kans op genezing van de periapicale aandoening.

247

W.J. van Driel en R. Fransman

a

b

c

d

Afbeelding 20.1 De geïnfecteerde pulpa. a Avitaal gebitselement 31 met doorschemerende verkleuring in het glazuur getoond in een end-to-end-relatie; b röntgenfoto met de gevolgen van een necrotisch geïnfecteerde pulpa 31 voor de periradiculaire ruimte apicaal en lateraal; c resultaat na het uitvoeren van de endodontische behandeling; d eindfoto 31 met het resultaat van de kanaalvulling, het laterale kanaal is nu duidelijk zichtbaar.

248

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

a Afbeelding 20.2 De pulpaholte is zo’n complexe ruimte dat er sprake is van een pulpastelsel dat onmogelijk in zijn geheel kan worden geopend met wortelkanaal-instrumenten. Bij de behandeling van een geïnfecteerd pulpastelsel is het van belang het zo te openen dat de desinfecterende vloeistoffen de onbereikbare plaatsen via de geprepareerde ruimten kunnen reinigen. De tapse preparatie van

b

het wortelkanaal dient zo te zijn uitgevoerd dat de irrigatienaald diep reikt tot ongeveer 3 mm voor het eindpunt van de preparatie. Belangrijk daarbij is dat de naald nooit mag vastlopen, maar tijdens het spoelen vrij kan bewegen in het wortelkanaal. Deze step-downtechniek voorkomt doorpersen van geïnfecteerd debris en natriumhypochloriet in de periradiculaire ruimte. Bij voorkeur wordt een naald gebruik van 30 gauge.

c

249

W.J. van Driel en R. Fransman

a

b

Afbeelding 20.3 De macro-anatomie van de pulpaholte. a Wortelkanalen in deze bovenmolaar worden van coronaal naar apicaal toe steeds nauwer en hebben dus net als de radices een tapse vorm. Soms eindigt het wortelkanaal niet in één foramen apicale maar splitst het zich in meerdere. Indien er vele vertakkingen zijn in dit gebied wordt er gesproken van een apicale delta. b De kanaalingangen van deze onderpremolaar staan ook met elkaar in verbinding via een groeve, die soms erg nauw en diep kan zijn. Hier spreekt men van een isthmus. Kanalen kunnen op ieder niveau ook samenkomen en uiteindelijk één gemeenschappelijk foramen apicale

c

hebben. De uitgang bevindt zich meestal niet op de (röntgenologische) apex. c De kanalen in deze mesiovestibulaire radix van een bovenmolaar staan onderling met elkaar in verbinding via een uitgebreid netwerk (anastomosen) en met de periradiculaire ruimte via de laterale kanalen. In de pulpabodem kunnen tevens aftakkingen zijn die in verbinding staan met de periradiculaire ruimte. Zo’n verbinding wordt een accessorisch kanaal genoemd. Dit verklaart soms de aanwezigheid van endodontische laesies in het furcatiegebied bij molaren als gevolg van een necrotisch geïnfecteerde pulpakamer (met dank aan dr. Holm Reuver).

250

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

20.2 Vormgevingstechnieken Reiniging gaat het beste in conisch geprepareerde wortelkanalen. Gemakshalve wordt gesproken van een tapered-preparatie. De oorspronkelijke kanaalanatomie wordt hiermee zo veel mogelijk gerespecteerd tot het foramen apicalis. Vanuit deze geprepareerde hoofdkanalen wordt het geïnfecteerde pulpacomplex (anastomosen, isthmussen, laterale kanalen, uitstulpingen, vernauwingen, apicale delta) toegankelijk voor reiniging (zie afb. 20.4).

a

b

Afbeelding 20.4 a De pulpaholte van een ondermolaar macroanatomisch bezien vanuit mesiaal; b instrumentatie alleen is niet in staat de pulpaholte volledig te reinigen.

Voor de conische preparatie is lange tijd gebruikgemaakt van relatief cilindrische of parallelle wortelkanaalinstrumenten, de zogeheten ISO-genormeerde instrumenten. De benodigde vorm werd met deze traditionele instrumenten gemaakt in verschillende preparatietechnieken. Lange tijd was de step-backtechniek gebruikelijk. Meestal zijn hiervoor veel instrumenten met opeenvolgende diameters nodig. De kans op procedurefouten is dan groot, vooral in gekromde wortelkanalen. De belangrijkste factor is het verlies van werklengte, doordat er onvoldoende controle is over de beweging van de punt van de vijl bij deze techniek. De instrumenten lopen namelijk al vast in het midden en het coronale gedeelte van het kanaal, omdat hier nog geen ruimte is aangebracht. Met het groter worden van de diameters worden de instrumenten ook steeds minder flexibel. Een duidelijke verbetering werd bereikt met de step-downtechniek, een coronaal-apicaalwaartse prepareertechniek. Het voordeel van deze techniek is dat de punt van de vijl onbelemmerd apicaal kan werken en er minder debris wordt doorgeperst. Maar ook bij deze techniek zijn veel instrumenten nodig en blijft het moeilijk om met de ISO-instrumenten een tapse vorm in het kanaal te modelleren. Dat riep de volgende vraag op: zou het wenselijk zijn specifieke instrumenten te gebruiken voor de wortelkanaalprepara-

251

W.J. van Driel en R. Fransman

tie waarbij in het instrument zelf de benodigde taper is aangebracht en waarbij automatisch de step-down-techniek wordt gehanteerd (zie afb. 20.5)?

10

mm

0.40 mm (#40)

Tap e

Tap e

r 5/1

r 5/1

00

00

0.45 mm (#45)

0.35 mm (#35)

0.30 mm (#30)

a

Afbeelding 20.5 Boven: step-back preparatie met vier instrumenten met opeenvolgende diameters geeft in dit geval een taper van 5 procent. Links: het concept van de NiTi-rotary met de taper in één instrument.

b 20.2.1 Instrument is vorm Het spreekt voor zichzelf dat het aanbrengen van een bepaalde taper in het wortelkanaal voor de behandelaar eenvoudiger is als er minder instrumenten nodig zijn. Als bovendien de vorm al (door de fabriek) in het instrument zelf is aangebracht, is de uiteindelijke preparatievorm veel minder afhankelijk van manuele vaardigheden. Op deze manier is het eenvoudiger om constante en voorspelbare resultaten te krijgen. Veel van dit soort instrumenten zijn inmiddels beproefd op de markt: ProfileTM, GT system filesTM, Hero 642TM, Hero ShaperTM en Hero ApicalTM, ProtaperTM, RaCeTM, K3TM en het nieuwste GTXsysteemTM, zijn hier voorbeelden van. Alle instrumenten hebben met elkaar gemeen dat ze zijn vervaardigd van een flexibele nikkeltitanium legering en

252

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

een niet-snijdende punt hebben, goed centreren in het wortelkanaal en worden gebruikt met een continue roterende beweging (zie afb. 20.6).

Afbeelding 20.6 Profile™ serie taper 6 procent te herkennen aan twee ISO-gecodeerde kleurringen. Het Profile systeem was de eerste doorbraak van NiTi-rotaries op de Nederlandse markt ongeveer twaalf jaar geleden. Inmiddels zijn er veel verschillende systemen te verkrijgen.

20.2.2 Roterende instrumentatie Nikkeltitanium instrumenten (NiTi-rotary instrumentatie) zijn bijzonder flexibel en hebben de shape-memory-eigenschap. Dit houdt in dat, binnen de grenzen van een maximaal toegestane belasting, het materiaal na inwerking van krachten weer terugkeert naar de oorspronkelijke vorm. Daarbij is nikkeltitanium goed bestand tegen corrosie en zeer biocompatibel (het nikkel komt niet vrij maar blijft gebonden aan het titaniummolecuul; dit in tegenstelling tot roestvrijstalen instrumenten). Het materiaal verzwakt niet in de autoclaaf. Een nadeel is dat NiTi-instrumenten relatief moeilijk zijn te vervaardigen en daardoor relatief kostbaar zijn. Daarnaast vervormt of breekt een nikkeltitanium instrument boven een bepaalde kritische belasting. Afgebroken NiTiinstrumenten zijn meestal moeilijk uit het kanaal te verwijderen. Fabrikanten ontwerpen de vijlen zo dat de inwerkende torsie- en buigkrachten, die optreden bij het roteren in gekromde kanalen, zo laag mogelijk zijn. Om te voorkomen dat de vijlen zich vastschroeven in het kanaal zijn er nogal wat variaties op de markt gekomen: scherpe snijkanten, afgeplatte snijkanten, excentrische snijkanten, alternerende snijkanten, vaste tapers, variabele tapers, verschillende dwarsdoorsneden et cetera. Er zijn geen bewijzen dat de een of de ander superieur is, zodat de aanschaf van een bepaald merk voornamelijk op persoonlijke gronden en ervaring gebeurt.

253

W.J. van Driel en R. Fransman

20.2.3 Toepassing De specifieke klinische toepassing van deze instrumenten is zeer belangrijk om de voorspelde goede resultaten te behalen en te voorkomen dat de instrumenten breken bij de wortelkanaalpreparatie. Endodontische opening De endodontische opening dient zo te worden geprepareerd dat de wanden vloeiend in één lijn doorlopen in de kanalen, zodat de wortelkanaalinstrumenten een rechte en vrije toegang hebben tot het kanaalsysteem. Dit houdt in dat als er zich een kromming bevindt in het coronale gedeelte van de kanaalingang, deze eerst moet worden verwijderd. Dit gebeurt het meest efficiënt met specifieke orifice openers. Als de endodontische opening niet aan dit principe voldoet, is het gebruik van roterende wortelkanaalinstrumenten sterk af te raden. Het gevaar voor instrumentbreuk en de verhoogde kans op fausses routes wordt dan te groot (zie afb. 20.7).

a

b

Afbeelding 20.7 De endodontische opening in een goud-porselein kroon. a Recent gekroonde 47 met diagnose acute pulpitis en parodontitis apicalis. Indicatie wortelkanaalbehandeling door de kroon heen. b De endodontische opening aangebracht in de goud-porselein kroon die voldoet aan het principe van de rechte toegang tot de kanalen. Let op de uitbreiding van

c

de opening in de kroon mesiovestibulair. Resultaat direct na het aanbrengen van de kanaalvulling. c Element 47 gevuld met behoud van de wortelkanaalanatomie.

254

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

Verkenning wortelkanaalanatomie Tijdens het voorbereiden van de apicale opening van het kanaal wordt de specifieke wortelkanaalanatomie onderzocht. Van belang is te weten óf en waar kanalen zich samenvoegen tot één kanaal. Dit komt vooral voor bij de mesiale kanalen van ondermolaren, de kanalen in de mesiovestibulaire radix van bovenmolaren en kanalen van de tweede bovenpremolaren en in die van de onderincisieven. Meestal komt één van die kanalen in een bocht uit in het andere kanaal. Kies het meest rechte kanaal om de preparatie met NiTi-rotaries over de volle werklengte te voltooien. Het andere kanaal wordt tot de kanaalsplitsing vormgegeven, het gezamenlijk kanaal is immers al geprepareerd. Het meest rechte kanaal is vaak eenvoudig te ontdekken tijdens het aanbrengen van het apicale glijtraject. Inspecteer (met rvs-instrumenten) bovendien hoe de dunne handvijlen uit het kanaal komen; deze nemen namelijk de kromming van het kanaal aan. Onderzoek tevens waar abrupte krommingen en richels (ledges) zitten. Deze zijn waar te nemen als een dunne handvijl als het ware tegen een wand stoot en hierin niet blijft vastzitten. Dit in tegenstelling tot de sensatie dat een handvijl kleeft (‘pakt’) in een smal kanaal waarin hij nog geen volledige toegang heeft. Abrupte krommingen komen vooral voor in het apicale gedeelte van het wortelkanaal. Deze dienen eerst voldoende toegankelijk te worden gemaakt, zodat de beweging met een amplitude van 5 mm mogelijk is. Is dit niet te realiseren, dan wordt de vormgeving op deze plaats uitgevoerd met voorgebogen handinstrumenten, bijvoorbeeld met de Hand-GTTM-vijlen. Er bestaan ook handvatten die op de NiTi-rotary kunnen worden geplaatst, zodat ze tevens als handinstrument kunnen worden gebruikt. Richels worden waargenomen bij de ingangen van grote laterale kanalen of bij eerder uitgevoerde kanaalpreparaties waarbij een fausse route is opgetreden. Deze obstakels dienen eerst weer door handinstrumentatie te worden verwijderd (zie afb. 20.8). Apicale glijtraject Het aanbrengen van een onbelemmerd glijtraject tot de apicale preparatiegrens dient altijd eerst met handinstrumenten te worden uitgevoerd. Het streven is om met een vijl nummer 20 op werklengte apicaal te openen. Om het glijtraject te verifiëren dient dit instrument vanuit werklengte een op- en neergaande beweging te kunnen maken over een lengte van ongeveer 5 mm (de amplitude van de beweging). Mocht het terugplaatsen van het instrument op werklengte in deze push-pull beweging niet mogelijk zijn, dan is het niet mogelijk de NiTi-rotary op deze diepte te krijgen. Voer deze procedure uit in een nat kanaal en met gebruik van een glijmiddel zoals File-EZETM of GlydeTM (zie afb. 20.9).

255

W.J. van Driel en R. Fransman

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 20.8 Het passeren van een richel (ledge). a Endodontisch behandelde 16 met richel (ledge) halverwege het mesiovestibulaire kanaal en apicale laesie met diagnose pijnlijke parodontitis apicalis. Indicatie revisie wortelkanaalbehandeling. b Serie Hand-GT™-vijlen variërend van taper 6 tot 12 procent. c Met een voorgebogen greater taper handinstrument wordt de ledge verwijderd, waardoor de apicale preparatie met de rotaries mogelijk wordt. d Controlepositie Hand-GT™ in het mesiovestibulaire kanaal. e De guttaperchastiften komen ongehinderd op de gekozen preparatielengte. f Controlefoto voor de mesiovestibulaire guttaperchastift taper 8 procent.

256

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

a

b

c

d

e

Afbeelding 20.9 De apicale handpreparatie. a Schema toegankelijk maken van het apicale gedeelte van het wortelkanaal als voorbereiding op het gebruik van de rotaries (vrij naar dr. Steve Buchanan) voor wijde en nauwe kanalen. b t/m d Handinstrumenten nummer 10, 15 en 20 dienen onbelemmerd op werklengte een op- en neergaande beweging van ongeveer 5 mm te maken. e Met een rotary kan na het aanbrengen van een glijtraject veilig worden geprepareerd.

257

W.J. van Driel en R. Fransman

20.2.4 Aandrijving vijlen De NiTi-rotaries kunnen in een handstuk op verschillende manieren worden aangedreven. Van belang is het begrensde constante toerental. In een krom kanaal vindt afhankelijk van het aantal omwentelingen per minuut (rpm) afwisselend compressie en rek plaats in de NiTi-legering op de plek waar het draaipunt ligt. Hoe krommer het kanaal is, des te groter is het verschil tussen compressie en rek en daarmee des te groter de kans op metaalmoeheid op dit punt en op breuk. De meeste vijlen blijken een zodanige sterkte te hebben dat ze veilig werken bij een constant toerental van 300 rpm. Behalve de krachten die inwerken op de vijl in het genoemde buigpunt, zijn er ook torsiekrachten op de plaats waar het instrument contact maakt met de kanaalwand. Wanneer de weerstand tegen het blijven draaien van een instrument (torque) een bepaalde waarde overschrijdt, wordt de kritische grens van de intrinsieke sterkte van dat instrument overschreden en zal het instrument breken. Om het breken van vijlen te voorkómen, wordt om eerdergenoemde redenen geadviseerd een vijl niet in één positie te houden (langzame heen- en weergaande beweging), zodat het buigpunt zich steeds op een andere plaats bevindt. Bovendien is het raadzaam een aandrijving te kiezen waarbij de veilige torquekrachten (N/cm2) voor ieder instrument kunnen worden ingesteld. Bij overschrijding van de weerstandskrachten in het kanaal zal de specifieke aandrijving ervoor zorgen dat het instrument stopt met roteren, eventueel linksom uit het kanaal draait of doorslipt. Verkrijgbaar zijn torque-control elektromotoren en handstukken met instelbare slipkoppelingen. Verder is van groot belang dat altijd zeer lichte druk wordt gebruikt om de inwerkende krachten op de vijl zo klein mogelijk te houden. Forceer instrumenten nooit in apicale richting, maar laat als het ware de vijl zijn ‘eigen’ diepte in het kanaal zoeken. Indien het instrument niet dieper in het kanaal komt, wordt een smaller instrument (taper en diameterpunt) gekozen of wordt eerst coronaal in het kanaal meer ruimte aangebracht. 20.2.5 Vervanging NiTi-vijlen Bij het gebruik van vijlen treedt altijd metaalmoeheid op. Anders dan bij RVSvijlen zijn de zwakke plekken die in het instrument ontstaan slecht zichtbaar. Op een bepaald moment zal het instrument vrijwel zonder signaal vooraf breken, zelfs met alle genoemde voorzorgsmaatregelen. Om die reden doen de fabrikanten aanbevelingen om de NiTi-instrumenten die zijn gebruikt over de volle lengte van het wortelkanaal, te beschouwen als wegwerpnaalden en dus hierna niet meer te gebruiken. 20.2.6 Hanteren vijlen Behalve het toerental, lichte druk en heen- en weergaande beweging van de vijl is het van belang het instrument alleen in het kanaal te laten draaien als dat is gevuld met een irrigatievloeistof of een glijmiddel. Gebruik een vijl in het kanaal niet langer dan vijf seconden per keer. In deze tijd zijn de windingen volgelopen met debris en slijpsel en is de vijl niet meer effectief. Langer

258

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

gebruik betekent een toename van temperatuur en spanning in de vijl en daarmee de kans op vervorming en breuk. Inspecteer de vijl, maak hem schoon en gebruik hem opnieuw in het kanaal. Als het instrument uiteindelijk niet dieper kan reiken in het kanaal, wordt overgegaan naar een andere maat vijl. Het schoonmaken gaat het meest efficiënt door het instrument in een in desinfecterende vloeistof gedrenkte spons te plaatsen. Mocht tijdens het prepareren een duidelijk kraakgeluid zijn waargenomen, gebruik het instrument dan niet opnieuw. Meestal is dit een voorbode dat het instrument gaat breken. 20.3 Reinigingstechnieken In de kanaalwanden bevinden zich talloze dentinetubuli waarin, in de oorspronkelijke situatie, de uitlopers van de odontoblasten lagen. Deze tubuli zijn tevens in het infectieproces betrokken. Bij de vormgeving van de mechanische preparatie wordt zo min mogelijk dentine opgeofferd om verdere verzwakking van het gebitselement te voorkomen en langdurig succes te waarborgen. Voor het bewerkstelligen van een voldoende gereinigde pulparuimte dient de mechanische preparatie dan ook te worden ondersteund door irrigatie (het spoelen van het wortelkanaal). In het verleden was men zich er ook terdege van bewust dat grote gedeelten van de pulparuimte niet toegankelijk zijn voor instrumentatie. Voor diepe reiniging van deze onbereikbare gebieden werden vaak vluchtige stoffen gebruikt zoals formaldehyde. Deze meestal snel verdampende vloeistoffen bezitten een krachtig desinfecterende werking en dringen gemakkelijk in moeilijk bereikbare plaatsen. Door hun vluchtigheid is de diepte van de werking echter moeilijk te bepalen en is het mogelijk dat de werking doorgaat in de periradiculaire omgeving. De schadelijke gevolgen leiden soms zelfs tot necrose van het omringende parodontium. Daarbij komt dat patiënten gemakkelijk gesensibiliseerd raken door deze stoffen en hinderlijke overgevoeligheidsreacties kunnen vertonen. Deze methode van desinfecteren van wortelkanalen wordt daarom sterk ontraden (zie afb. 20.10). 20.3.1 Diverse oplossingen De desinfectie van geïnfecteerde wortelkanalen gebeurt door irrigatie met verschillende vloeistoffen. Er zijn diverse middelen beschikbaar. De effectiviteit verschilt per vloeistof, per concentratie, per combinatie van verschillende vloeistoffen en natuurlijk ook per uitgevoerd onderzoek. Voorbeelden van de meest bekende oplossingen zijn natriumhypochloriet (NaOCl), waterstofperoxide (H2O2), fysiologisch zout (NaCl), ethyleendiaminetetra-azijnzuur (EDTA), citroenzuur, chloorhexidine (CHX), jodiumkaliumjodide (IKI), alcohol en het recente MTAD (Mixture of Tetracycline [doxycycline], an Acid [citric acid] and a Detergent [Tween 80]).

259

W.J. van Driel en R. Fransman

Afbeelding 20.10 Element 44 met ingesloten een formaldehyde medicament. De cervicale lekkage heeft geleid tot necrotisering van het parodontium. De intense pijn heeft de mondhygiëne belemmerd.

20.3.2 Doel van irrigeren De vloeistoffen moeten de kanalen uitspoelen en slijpsel, debris, partikels van oud vulmateriaal en dergelijke verwijderen. Daarnaast moeten ze de geïnfecteerde kanalen desinfecteren en daarmee het aantal micro-organismen in de pulparuimte reduceren, zodat deze geen pathologie veroorzaken of onderhouden. Verder dienen de vloeistoffen voor het oplossen van necrotisch weefsel en als glijmiddel voor de instrumentatie. Een ideaal spoelmiddel zou moeten voldoen aan de volgende eisen: – krachtige antibacteriële werking; – oplossen van de smeerlaag; – lage oppervlaktespanning, waardoor goede penetratie mogelijk is in kleine ruimten als de dentinetubuli; – biocompatibel; – geen nadelig effect op of verzwakking van de structuur van een gebitselement; – geen verkleuringen veroorzaken en – eenvoudig in gebruik zijn (appliceren, bewaren, comfort – geur en bleekvlekken –, aanschaf). 20.3.3 Combinaties spoelmiddelen Het laat zich raden dat één enkel materiaal niet in staat is om aan al deze eisen te voldoen, zeker niet bij gecompliceerde endodontische behandelingen. Vandaar dat vaak combinaties worden gebruikt van de verschillende vloeistoffen. Een veelgebruikte combinatie is het spoelen met NaOCl en EDTA. Natriumhypochloriet is het meest gebruikte irrigatiemiddel in de endodon-

260

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

tie. Voor het desinfecteren van een primair geïnfecteerd wortelkanaal volstaat een oplossing van 2 procent. De gewenste oplossing kan door de apotheker worden gemaakt. Apothekers hebben de oplossing natriumhypochloriet in de regel niet voorradig en zullen deze dus op bestelling moeten maken (400 ml sol natrium hypochloriet 5%, 600 ml aqua pur, 1000 ml oplossing, natri hypochl 2%). De uiterste gebruiksdatum wordt meestal op twee maanden gesteld, mits koel en in een donkere fles bewaard. Onverdund bleekwater is ook commercieel verkrijgbaar. De concentratie van die oplossing is 5 procent. Natriumhypochloriet lost (vitaal en necrotisch) pulpaweefsel alsmede de organische componenten van dentine en de smeerlaag op en is een krachtig desinfectans. In primair geïnfecteerde wortelkanalen (nog niet eerder endodontisch geopend) overheersen de gramnegatieve anaerobe bacteriën die zeer gevoelig zijn voor NaOCl. Bovendien zijn er aanwijzingen dat NaOCl in staat is de bacteriën in de biofilms te inactiveren en te verwijderen. De werking van NaOCl (zowel het weefseloplossend vermogen als de antibacteriële werking) wordt versterkt door de vloeistof te verwarmen. NaOCl verwijdert echter niet de smeerlaag met daarin de bacteriële producten en het is bovendien niet in staat de geïnfecteerde dentinetubuli te openen. Het grote voordeel van natriumhypochloriet is dat het uiteindelijk uiteenvalt in onschuldige Na+ en Cl– ionen en dientengevolge geen nadelige gevolgen voor de mens heeft. Natriumhypochloriet, met zijn sterk weefseloplossend vermogen en cytotoxische eigenschappen, is echter zeer schadelijk als het direct en met druk in de periradiculaire ruimte wordt gebracht. Uiterste voorzichtigheid tijdens het aanbrengen is dus noodzakelijk (zie afb. 20.11). Daarbij geeft natriumhypochloriet blijvende bleekvlekken op kleding. De geur en smaak zijn onaantrekkelijk. Aspiratie wordt eenvoudig voorkómen door het gebruik van rubberdam (zie afb. 20.12).

Afbeelding 20.11 Doorpersen van NaOCl bij de endodontische behandeling van element 16 met zwelling en roodheid rondom het oog. De meeste natriumhypochloriet-accidenten zijn in de casuïstiek beschreven met 5,25 procent NaOCl. De meest aanbevolen concentratie met voldoende en veilige werking is 2 procent.

261

W.J. van Driel en R. Fransman

Afbeelding 20.12 Element 46 is ten behoeve van de wortelkanaalbehandeling tijdelijk opgebouwd met composiet. Voor een volledige isolatie is behalve rubberdam ook Opaldam™ cervicaal aangebracht. Op deze wijze zal de patiënt NaOCl in het geheel niet ‘proeven’.

Omdat NaOCl snel uiteenvalt in contact met organisch weefsel, moet de vloeistof voor een goede werking herhaaldelijk worden ververst in het wortelkanaal. Dit betekent dus veelvuldig irrigeren. NaOCl werkt alleen bij direct contact, zodat het belangrijk is de vloeistof daar te brengen waar deze moet werken. Voor het juiste effect moet de vloeistof in het apicale gebied van het kanaal worden gebracht. Het volstaat niet om alleen de pulpakamer en het coronale gedeelte van het wortelkanaal uitbundig te spoelen. Om natriumhypochloriet in de moeilijk te bereiken gebieden te krijgen, is het noodzakelijk de vloeistof in beweging te houden. Dit gaat heel efficiënt met behulp van ultrageluid. Er bestaat specifieke apparatuur om de applicatie van NaOCl efficiënt, veilig (zonder druk) en eenvoudig uit te voeren (zie afb. 20.13). Speciaal voor dit doel ontwikkelde naalden die ultrasoon worden geactiveerd, veroorzaken in het met NaOCl gevulde wortelkanaal een zeer efficiënte akoestische stroming (zie afb. 20.14). Een bijkomend voordeel van ultrageluid is, dat de vloeistof in het wortelkanaal wordt verwarmd. Een andere manier om de natriumhypochlorietoplossing diep in het kanaalstelsel te brengen, is het gebruik van gedoseerde perslucht. Het RinsEndo-systeemTM is hier een voorbeeld van. Het apparaat wordt op de perslucht van de unit aangesloten (multiflexkoppeling). Automatisch wordt de spuit leeggedrukt en het systeem zuigt de vloeistof weer terug om hem vervolgens weer in te spuiten. Op deze wijze wordt de vloeistof op een veilige wijze in beweging gebracht (zie afb. 20.15).

262

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

a

b

Afbeelding 20.13 Ultrageluidirrigatie. a Ultrageluidapparaat P-max™. b De ultrageluidsystemen zorgen ervoor dat binnen een bepaald tijdsbestek veel volume-eenheden natriumhypochloriet in de pulparuimte in beweging (acoustic streaming) worden gebracht. Een bijkomend voordeel is dat de ultrageluidenergie voor verwarming van de vloeistof zorgt en daarmee de werking verhoogt. Met dank aan dr. Chris Stock. c Gebruik een kleine afzuiger om de

c

vloeistof de kans te geven in de pulparuimte te worden gebracht en niet direct te worden afgezogen.

Afbeelding 20.14 Het IrriSafe™-instrument. De IrriSafe™-naald is uitgevoerd in een ISOmaat 25 en is voorzien van niet-snijdende parallelle vlakken en heeft een niet-actieve punt. Hierdoor is het instrument veilig te gebruiken over de volle lengte in het geprepareerde kanaal.

263

W.J. van Driel en R. Fransman

a

b

Afbeelding 20.15 Het RinsEndo™-systeem. a Het RinsEndo™-systeem aan te sluiten op de multiflexkoppeling voor perslucht. b De irrigatievloeistof wordt in deze molaar aangebracht met het RinsEndo™-systeem. Om terugspatten te voorkomen, wordt een beschermplaatje op de naald geplaatst.

Uiteraard kan dit ook handmatig worden gedaan. Met een wegwerpspuitje met een inhoud van 10 ml en met een dunne naald (29-30 gauge) brengt men daartoe voorzichtig NaOCl in de pulparuimte en zonder dat er druk wordt opgebouwd. De spuitjes kunnen in een waterbad worden verwarmd (zie afb. 20.16).

a

b

Afbeelding 20.16 Handmatig irrigeren. a Handspuit 10 ml met een Luer-Lock™systeem om het losraken van de naald NaviTip™ (29 gauge) te voorkomen. Zorgt er tevens voor dat er zich geen luchtbellen in de spuit bevinden om nadruppelen te voorkomen. Het gevaar voor morsen op kleding wordt zo verkleind. b Voor veiligheid, goede reiniging en

c

comfort wordt ook in eenvoudige gevallen

altijd rubberdam aangebracht. Plaats bovendien een lengtestopje op de naald voor de juiste diepte en gebruik een kleine afzuiger. c Warmwaterbad voor drie spuitjes.

264

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

In het geprepareerde kanaal wordt een goed passende guttaperchastift geselecteerd en deze wordt vervolgens zo ingekort dat de stift klemt op 3 mm van de preparatiegrens. Met deze dummy wordt veelvuldig en langdurig een op- en neergaande beweging gemaakt. De natriumhypochlorietoplossing wordt steeds ververst. Deze handeling is veilig en kan goed door de assistent(e) worden uitgevoerd. Een alternatief voor het goed in beweging brengen van de natriumhypochlorietoplossing is het gebruik van de Endo ActivatorTM. Met dit instrument worden de gladde teflon-naalden in een vibrerende beweging gebracht. Hierdoor ontstaat een enorm hydrodynamisch effect in het met natriumhypochloriet gevulde wortelkanaal en wordt de vloeistof in allerlei vernauwingen, uitstulpingen en laterale kanalen gestuwd. Recent zijn er ook speciale borsteltjes ontwikkeld om de natriumhypochloriet te activeren in het wortelkanaal, bijvoorbeeld de EndoBrushTM. Op dit moment is met het gebruik van de borstels nog weinig ervaring en zijn er alleen publicaties van belanghebbenden beschikbaar (zie afb. 20.17).

a

b

c

d

e

Afbeelding 20.17 De Endo Activator™. a De Endo Activator™. b Klinisch in gebruik met een grote tip (blauw). De calibratieringen voor lengte zijn geplaatst op 18, 19 en 20 mm. Voor hygiëne wordt een plastic wegwerphoesje over het handstuk gebracht. c De Endo Activator™ in gebruik bij element 36 met een medium tip (rood). d Resultaat na reiniging. e Kanalen gevuld met guttapercha en AH-26 cement en afgewerkt voor het plaatsen van de coronale afsluiting.

265

W.J. van Driel en R. Fransman

De oplossing moet vaak worden ververst, omdat de pulparuimte ingewikkeld van vorm is, bacteriën in kolonies aanwezig zijn en de dentine een bufferende werking heeft op hypochloriet. Ook moet de oplossing continu in beweging worden gehouden en dient er een minimale inwerktijd te zijn. Exacte tijden zijn niet te noemen. Laboratoriumtesten tonen aan dat hoe langer de inwerktijd is hoe meer pulpaweefsel er wordt opgelost. Een richtlijn voor een geïnfecteerd pulpastelsel is één uur inwerktijd en 10 ml natriumhypochloriet per wortelkanaal (zie afb. 20.18).

a

b

Afbeelding 20.18 Het gebruik van NaOCl. a De minimale inwerktijd bij geïnfecteerde kanalen zoals bij deze onderincisief is één uur. Gedurende de behandeling wordt een aantal malen EDTA toegepast om het NaOCl goed te laten penetreren in het dentine. Duidelijk is nog de werking van het NaOCl te zien aan de ‘bruiswerking’. b Natriumhypochloriet vertoont in deze bovenmolaar in de eindfase van de behandeling nog nauwelijks enige activiteit. Het pulpastelsel is nu voldoende schoon om te worden gevuld.

De concentratie van de oplossing is natuurlijk ook van invloed op de werking ervan. Een NaOCl-oplossing van 5 procent (pH ongeveer 11) desinfecteert krachtiger en heeft een groter weefseloplossend vermogen dan een oplossing van 1 procent. Maar, met het verhogen van de concentratie neemt ook de cytotoxiciteit toe en daarbij de kans op ongewenste reacties. Daarom heeft een natriumhypochlorietoplossing met een lagere concentratie de voorkeur in de klinische toepassing. De werking ervan wordt dan versterkt door grotere volume-eenheden (10-20 ml per wortelkanaal), langere contactduur (30-60 minuten) en verhoogde temperatuur (45-60 °C) te gebruiken. 20.3.4 Aanvullende spoeling Om het dentine te openen en te ontdoen van de smeerlaag wordt aanvullend gespoeld met het zwakke zuur EDTA. De meest gebruikte concentratie is 17 procent, bijvoorbeeld Smear CleanTM. Sommige experts vinden dat er dan te veel demineralisatie en daarmee verzwakking van de radix optreedt. Zij bevelen een concentratie van 10 procent aan, bijvoorbeeld SalvizolTM. Een inwerk-

266

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

tijd van drie minuten is voldoende voor het verwijderen van de smeerlaag. Bij geïnfecteerde wortelkanalen is het raadzaam om gedurende de behandeling een aantal malen met EDTA te spoelen om het hypochloriet de kans te geven diep door te dringen in de dentinetubuli, anastomosen, laterale kanalen en de overige voor instrumenten onbereikbare ruimten. EDTA zelf heeft nauwelijks een antibacteriële werking. Om de etsende werking van EDTA te neutraliseren, dient de laatste spoeling met NaOCl te worden uitgevoerd. Als alternatief voor EDTA kan het goedkopere 40 procent citroenzuur worden gebruikt. Uiteindelijk dient dit irrigatieprotocol te leiden tot een schone ruimte waarin een kanaalvulling kan worden aangebracht die hermetisch sluit. Chloorhexidine (CHX) heeft als aanvullend antiseptisch middel, met een breedspectrum antibacteriële werking, een goede werking in de parodontologie en bij de cariëspreventie. Als irrigatievloeistof in de endodontie wordt het gebruikt in een concentratie van 2 procent. Het heeft een lage cytotoxiciteit, en ruikt en smaakt aangenaam. Net als NaOCl is het niet in staat de smeerlaag en alle bacteriën te verwijderen, maar is het wel effectiever tegen de Enterococcus faecalis. Bovendien lost chloorhexidine geen weefsel op. Een bijkomend voordeel van CHX is dat het hecht aan dentine en in de loop van de tijd langzaam vrijkomt. Hierdoor wordt het antibacterieel effect in dagen verlengd, zelfs na het aanbrengen van de kanaalvulling. De aanhechting van het wortelkanaalcement aan de schone kanaalwand wordt hierdoor niet nadelig beïnvloed. CHX in contact met NaOCl resulteert direct in de vorming van rode CHX-kristallen. Het is dus nodig om eerst de natriumhypochlorietoplossing uit het wortelkanaal te verwijderen alvorens met CHX te irrigeren. Bij de behandeling van een geïnfecteerd wortelkanaalstelsel waarin eerder een kanaalvulling is aangebracht, is natriumhypochloriet niet in staat alle micro-organismen te verwijderen, ook niet in combinatie met EDTA. De bacteriële samenstelling verschilt van die van een gebitselement met een periapicale laesie dat nog niet eerder is geopend. Met name de aanwezigheid van Enterococcus faecalis in combinatie met oud vulmateriaal kan resistent zijn voor NaOCl. Bij deze combinatie kan het nodig zijn verwekers, zoals chloroform of eucalyptusolie, te gebruiken om oude cementresten te verwijderen en zodoende het dentine beschikbaar te maken voor de inwerking van de irrigatievloeistoffen. Een door diverse auteurs voorgesteld irrigatieprotocol voor revisie-wortelkanaalbehandelingen, is het irrigeren met 5,25 procent NaOCl, 17 procent EDTA en 2 procent chloorhexidine. De irrigatie kan daarbij eventueel nog worden ondersteund met het spoelen met IKI. Dit heeft een zeer lage cytotoxiciteit, desinfecteert aanvullend de resistente flora en laat zich gemakkelijk uit het kanaal spoelen. De overgevoeligheid voor jodium dient echter in acht te worden genomen (zie afb. 20.19).

267

W.J. van Driel en R. Fransman

a

b

Afbeelding 20.19 Revisie endodontische behandeling. a Geïnfecteerd wortelkanaalstelsel waarin eerder een kanaalvulling is aangebracht. b Resultaat na reiniging met chloroform (gebruikt als verweker voor het verwijderen van guttapercha en cement) 5,25% NaOCl, 17% EDTA en 2% chloorhexidine. Tevens is een IKI-oplossing gebruikt.

Waterstofperoxide wordt bij de wortelkanaalbehandeling gebruikt in een concentratie van 3 tot 5 procent. De antibacteriële werking en het weefseloplossend vermogen zijn zwak vergeleken met die van NaOCl. De combinatie NaOCl en H2O2 heeft een indrukwekkend bruisend effect, maar feitelijk leidt de reactie tot het vrijkomen van zuurstof en de vorming van water en zout. De werking van beide vloeistoffen wordt dus tenietgedaan (H2O2 + NaOCl → O2 + H2O + NaCl). Het gebruik van H2O2 als ‘eerste keus’ irrigatievloeistof is niet aan te bevelen. Ethylalcohol in een hoge concentratie (> 90%) kan als laatste spoeling worden gebruikt om het kanaal tot diep in de geopende dentinetubuli te drogen. 20.4 Conclusie Met nikkeltitanium instrumenten is de wortelkanaalbehandeling gemakkelijker en sneller geworden. De resultaten van de vormgevingstechnieken zijn beter en meer voorspelbaar, in vergelijking met de handinstrumentatie. Hierdoor komt de reiniging van het geprepareerde wortelkanaal door irrigatie goed tot zijn recht. Bovendien is de NiTi rotary-techniek minder vermoeiend voor de behandelaar en comfortabeler voor de patiënt. Ook lijkt het dat er minder postoperatieve bezwaren optreden, omdat debris efficiënter coronaal wordt afgevoerd. De diverse spoelvloeistoffen hebben allemaal hun nadelen en tekortkomingen. Vandaar het advies van combinaties in verschillende samenstellingen. Voor de tandarts-algemeen practicus is dat niet altijd eenduidig. Bovendien wordt het maken van combinaties vaak als omslachtig ervaren. Interessant is daarom het nieuwe materiaal, MTAD (Mixture of Tetracycline [doxycycline], an Acid [citric acid] and a Detergent [Tween 80]). Dit product, een combinatie van een antibioticum en een zuuroplossing, wordt de one bot-

268

Biomechanische preparatie van geïnfecteerde wortelkanalen

tle-techniek genoemd: het desinfecteert én lost de smeerlaag op. De ontwikkelaars claimen dat het zeer biocompatibel is en dat het bijna alle bacteriën doodt, dus ook zeer effectief is tegen de Enterococcus fecalis. Daarbij zou het de fysische eigenschappen van de harde gebitsstructuur niet noemenswaardig beïnvloeden. Veelbelovend lijkt het. Tot dusver laat onderzoek echter teleurstellende resultaten zien met onvoldoende desinfecterende werking. Het is dus raadzaam het materiaal te volgen en uit te kijken naar onafhankelijke laboratoriumtesten en onderzoek. Op dit moment is MTAD niet verkrijgbaar in Nederland. De biomechanische preparatie is doelmatig, efficiënt en veilig door het gebruik van nikkeltitanium instrumenten en het combineren van spoelmiddelen.. Literatuur Dunavant TR, Regan JD, Glickman GN, Solomon ES, Honeyman AL. Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis biofilms. J Endod. 2006;32:527-31. Hülsmann M, Heckendorff M, Lennon A. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their use. Int Endod J. 2003;36:810-30. Liu SB, Fan B, Cheung GS, Peng B, Fan MW, Gutmann JL, Song YL, Fu Q , Bian Z. Cleaning effectiveness and shaping ability of rotary ProTaper compared with rotary GT and manual K-Flexofile. Am J Dent. 2006;19:353-8. Sluis LW van der, Wu MK, Wesselink PR. The efficacy of ultrasonic irrigation to remove artificially placed dentine debris from human root canals prepared using instruments of varying taper. Int Endod J. 2005;38:764-8. Zehnder M. Root canal irrigants. J Endod. 2006;32:389-98.

269

21

Retentie is geen evidentie P. Maes en G.A.M. De Pauw

21.1 Inleiding De stabilisatie (retentie) van het orthodontisch bereikte behandelresultaat is een belangrijk gegeven in de orthodontie. De etiologie van het gedeeltelijk of volledig terugvallen (recidief) van de orthodontisch verkregen correcties is onvoldoende bekend. Verschillende factoren liggen mogelijk aan de basis van het orthodontisch recidief dat vaak onvoorspelbaar is en een grote individuele variatie laat zien (zie afb. 21.1).

a

b

c Afbeelding 21.1 Recidief na orthodontische behandeling.

270

Retentie is geen evidentie

21.2 Normale ontwikkeling Om recidief te kunnen inschatten, is het belangrijk een idee te hebben van de natuurlijke ontwikkeling van het kaakcomplex, ook op latere leeftijd. Tijdens de ontwikkeling kan men een verbreding van de tandboog vaststellen tot de doorbraak van de definitieve cuspidaten (eind tweede wisselfase). Nadien neemt de lineaire afstand tussen de cuspidaten, de intercuspidaatafstand, af (Blake en Bibby, 1998). De intermolaarbreedte blijft constant tussen dertien en twintig jaar, maar de anteroposterieure dimensie van de ondertandboog neemt af met de leeftijd (Blake en Bibby, 1998). De mesiale drift (neiging tot mesiale migratie) van de dentitie zorgt voor een blijvend interproximaal contact tussen de naburige gebitselementen. Het onvoldoende interproximaal afslijten van contacten is een mogelijke oorzaak van het ontstaan van tertiaire crowding (zie afb. 21.2). Deze mesiale drift gaat door tot na het vijftigste jaar. Hierdoor is het gebit steeds onderhevig aan veranderingen.

Afbeelding 21.2 Tertiaire crowding op volwassen leeftijd.

21.3 Factoren die de stabiliteit beïnvloeden De keuzes die gemaakt worden in het kader van de orthodontische behandeling kunnen de uiteindelijke stabiliteit beïnvloeden. 21.3.1 Tandboogvorm en tandboogbreedte De gebitselementen staan in de processus alveolaris. De positie van de gebitselementen na doorbraak door de mucosa wordt bepaald door verschillende factoren. Onder andere de tongdruk, de wangdruk, het kegel-trechtermechanisme (geleiding van de gebitselementen naar maximale occlusie door de individuele morfologie) en de aanwezige ruimte in de tandboog spelen hierbij

271

P. Maes en G.A.M. De Pauw

een rol. Deze initiële positie van de gebitselementen is vaak de meest stabiele positie. Het verbreden van de intercuspidaatafstand in de mandibula is het meest voorspelbare recidief in de orthodontie (Blake en Bibby, 1998). De originele breedte moet zo goed mogelijk bewaard blijven. Ook verbreding van de tandboog in de bovenkaak heeft steeds de neiging om naar de originele situatie terug te keren. Tot op heden is er geen evidentie dat het routinematig verbreden van de tandboogvormen in het definitieve gebit tot een langdurige en stabiele verbreding van de tandbogen leidt die groter is dan van natuurlijke groei verwacht kan worden (Lee, 1999) 21.3.2 Parodontaal ligament en gingiva Bij het orthodontisch verplaatsen van gebitselementen worden de parodontale vezels uitgerekt. Deze uitgerekte vezels hebben de neiging om recidief te induceren. Ondanks dat deze vezels 232 dagen nodig hebben om zich volledig om te bouwen tot de nieuwe positie, kan er nadien nog recidief optreden (Littlewood et al., 2006). Ook de elastische eigenschappen van de gingivaweefsels kunnen aan de basis liggen van het optreden van recidief (Blake en Bibby, 1998). Waarschijnlijk zijn het niet alleen de parodontale vezels, maar ook het gehele gingivaweefsel en de botombouw die recidief kunnen induceren. ‘Circumferential supracrestal fiberotomy’ of circumcisie wordt vaak toegepast om het recidief bij uitgesproken rotaties te verminderen. Er is echter maar een zeer kleine evidentie dat circumcisie een positieve invloed heeft op de hoeveelheid recidief (Littlewood et al., 2008). Eversie van het onderfront zou tot labiaal aanhechtingsverlies kunnen leiden, waardoor een recessie kan ontstaan. In de literatuur zijn de meningen hierover verdeeld, aangezien meerdere factoren de oorzaak kunnen zijn (Yared et al., 2006; Ruf et al., 1998; Allais en Melsen, 2003). 21.3.3 Vorm van de gebitselementen De vorm van de gebitselementen speelt een belangrijke rol bij de neiging tot recidief. Gebitselementen met een uitgesproken driehoekige vorm of met een zeer convexe approximale contour, hebben een puntcontact met het naburige gebitselement. Hierdoor is de kans groter dat er een minder grote contactzone ontstaat na de actieve orthodontische behandeling. Wanneer door interdentale hercontourering contactvlakken kunnen worden gecreëerd, wordt het contactoppervlak tussen de naburige gebitselementen vergroot en dit kan de kans op recidief verminderen. Op deze manier kan er ook nieuwe ruimte gecreëerd worden in de tandboog, waardoor de intercuspidaatafstand bewaard kan blijven. 21.3.4 Omgevingsfactoren en neuromusculatuur Het spierevenwicht tijdens en na behandeling beïnvloedt de stabiliteit van het orthodontische behandelresultaat. De meest stabiele positie is de uitgangspositie. De positie van wang, tong en lippen in rust en in functie bepaalt mede de

272

Retentie is geen evidentie

evenwichtspositie van de gebitselementen. Wanneer deze evenwichtssituatie verstoord wordt door de behandeling, wordt er een potentieel recidief ingebouwd. Bijvoorbeeld door het everteren van het onderfront (het naar labiaal inclineren van frontelementen) tijdens de orthodontische behandeling. Langdurige retentie is noodzakelijk om het verkregen resultaat te consolideren. Een interdentale tonginterpositie verhindert dat er een goede interdigitatie kan ontstaan. Indien de tonggewoonte tijdens de behandeling niet wordt aangepast, is de kans op recidief groot, ook wanneer een goede verticale overbeet wordt verkregen aan het eind van de actieve orthodontische behandeling. Ook diastemen (spacing) veroorzaakt door tongpersen zijn zeer recidiefgevoelig. De hoogte van de liplijn ten opzichte van het labiale oppervlak van de bovenincisieven wordt als mogelijk oorzakelijke factor aangeduid voor de orthodontische afwijking bij Klasse-II,2-patiënten. Na behandeling is de verandering in hoogte echter zo gering dat zij mogelijk toch weinig invloed heeft (Devreese et al., 2007). Indien gebitselementen parodontaal verzwakt zijn, ondervinden ze meer invloed van de functionele aspecten in het mondmilieu (zie afb. 21.3). Retentie is hierbij dan ook essentieel.

a

b

c

d

Afbeelding 21.3 Eversie en spacing in boven- en ondertandboog bij een parodontaal verzwakte dentitie.

21.3.5 Continue groei De groei die optreedt na de orthodontische behandeling kan het verkregen resultaat bevorderen dan wel tegenwerken. Meestal is het dentoalveolair compensatiemechanisme ruim voldoende om een goede interdigitatie te behouden. Vooral een uitgesproken Klasse-II- of Klasse-III-groei kan het verkregen resultaat negatief beïnvloeden, waardoor eventueel herbehandeling nodig is (zie afb. 21.4). Patiënten met een diepe beet vertonen de groeispurt gemiddeld

273

P. Maes en G.A.M. De Pauw

a1

a2

a3

b1

b2

b3

c1

c2

Afbeelding 21.4 Recidief na orthodontische behandeling bij Klasse-IIgroeitype.

c3

274

Retentie is geen evidentie

gezien anderhalf tot twee jaar later dan patiënten met een negatieve verticale overbeet (open beet) (Blake en Bibby, 1998). Bij schisispatiënten kan men een contractie van het littekenweefsel ten gevolge van operatieve behandelingen verwachten, waardoor de boogperimeter van de boventandboog vaak moeilijk te retineren is. 21.3.6 Behandelresultaat na actieve orthodontie Het instellen van een goede stabiele occlusie met goede interdigitatie zowel in transversale, sagittale als verticale dimensie is noodzakelijk om recidief te verhinderen. Het verkrijgen van een goede interincisale hoek zorgt voor voldoende verticale afsteuning van de frontelementen, waardoor beetverdieping wordt tegengegaan. Wanneer malposities onvolledig worden gecorrigeerd, geeft dit meer aanleiding tot recidief. 21.3.7 Derde molaren Over de rol van de ontwikkeling en eruptie van de derde molaren op het ontstaan van crowding in het onderfront is geen consensus in de literatuur. Als de derde molaren al een rol zouden spelen bij het ontstaan van crowding, dan is hun rol minimaal (Blake en Bibby, 1998). 21.3.8 Invloed van de oorspronkelijke positie van de gebitselementen Van enkele orthodontische afwijkingen is bekend dat zij zeer gevoelig zijn voor recidief. Zo is het corrigeren van rotaties zeer recidiefgevoelig. Aangezien gebitselementen de neiging hebben terug te keren naar hun oorspronkelijke positie, wordt er vaak voor gekozen om rotaties te ‘overcorrigeren’. Ook bij overcorrecties ziet men echter vaak recidief, zelfs in de tegenovergestelde richting (Blake en Bibby, 1998). De correctie van een grote sagittale overbeet blijft in 30 tot 50 procent van de gevallen behouden na de orthodontische behandeling (Blake en Bibby, 1998). Een kleine terugval van de sagittale overbeet is dus niet verwonderlijk. Veertig procent van de patiënten die zijn behandeld in verband met een open beet vertoont recidief na orthodontische behandeling (afb. 21.5). Dit is waarschijnlijk te wijten aan een afwijkende tongpositie. Een labiaal geïnclineerd onderfront vertoont vaak minder neiging tot recidief na orthodontische behandeling. Mogelijk komt dit door een minder uitgesproken labiale lipdruk, waardoor minder linguale beweging van de gebitselementen plaatsvindt. Patiënten met spacing tussen de tanden zijn minder recidiefgevoelig. Alleen het centrale diasteem keert gemakkelijk terug. Het nivelleren of levelen van de curve van Von Spee is stabieler wanneer er een diepe curve geleveld wordt. Bij een ondiepe curve is er vaak recidief tot een diepte van 2 mm (Lie et al., 2006).

275

P. Maes en G.A.M. De Pauw

a

b

Afbeelding 21.5 Verticaal recidief bij patiënten met neiging tot open beet.

c

21.4 Recidief en retentie Niet alle veranderingen die optreden na de orthodontische behandeling zijn een zuiver orthodontisch recidief. Men moet er rekening mee houden dat er normale fysiologische veranderingen optreden zoals groei en rijping na een orthodontische behandeling. Het ontstaan van tertiaire crowding in het onderfront is een natuurlijk proces, dat ook voorkomt bij niet-orthodontisch behandelde patiënten. Ook bij patiënten die extracties hebben ondergaan kan tertiaire crowding voorkomen. Van goede retentieapparatuur wordt echter verwacht dat zij het ‘recidief’, geïnduceerd door de orthodontische behandeling, en de natuurlijke veranderingen beperkt, zodat een goede alignatie en interdigitatie van de tandbogen behouden blijft. De neuromusculaire adaptatie moet echter wel mogelijk zijn en instabiele posities van gebitselementen moeten worden vastgezet. De Little-index (Little Irregularity Index), die vooral standafwijkingen vastlegt en de PAR-index (Peer Assessment Rating) die vooral orthodontische afwijkingen vastlegt worden vaak gebruikt voor een evaluatie van de stand van gebitselementen voor en na orthodontische behandeling en na retentie. Vijftig procent van het recidief treedt op tijdens de eerste twee jaar na retentie. De meerderheid van de tandboogveranderingen vindt plaats voor het dertigste jaar, maar de ontwikkeling van crowding ter hoogte van het onderfront gaat door tot op vijftigjarige leeftijd. Er wordt minder dan dertig procent succes opgetekend tien jaar na retentie. Vaak is de orthodontische afwijking tien jaar na retentie groter dan voor de orthodontische behandeling (Blake en Bibby, 1998). 276

Retentie is geen evidentie

Een orthodontisch behandelde patiënt moet dan ook bekeken worden als dynamisch en constant veranderend, op zijn minst tot dertig- à veertigjarige leeftijd, maar misschien is het beter dit levenslang te doen. 21.5 Soorten retentieapparatuur Op dit moment zijn er verschillende soorten retentieapparatuur, elk met specifieke voor- en nadelen. Tot op heden zijn er geen goede onderzoeken die de verschillende soorten retentie en hun effect op medewerking van de patiënt vergelijken (Littlewood et al., 2008). In de categorie van de uitneembare retentieapparatuur worden vooral de Hawley-retainer en de essix-retainer veel gebruikt. Zij hebben als voordeel dat ze de mondverzorging niet beïnvloeden. Er is echter wel een goede medewerking van de patiënt vereist. Het zich zetten van de occlusie (verkrijgen van maximaal contact door kegel-trechtermechanisme) na de actieve orthodontische behandeling is een belangrijke parameter voor de stabiliteit. De Hawleyretainer zorgt voor een betere zetting van de occlusie van cuspidaat tot cuspidaat dan de essix-retainer (Littlewood et al., 2008). Er is geen verschil tussen beide vormen van retentie voor het retineren van overbeet en rotaties. De essixretainer heeft echter wel een betere prognose voor het retineren van gecorrigeerde crowding in het front dan de Hawley-retainer (Rowland et al., 2007). De invloed van de starheid van de essix-retainer op het retineren van transpalatale verbreding is niet bekend. De essix-retainer heeft als bijkomend voordeel dat hij goedkoper is dan de Hawley-retainer (zie afb. 21.6 en 21.7).

Afbeelding 21.6 De Hawley-retainer.

277

P. Maes en G.A.M. De Pauw

Afbeelding 21.7 De essix-retainer.

De vaste retentie heeft als voordeel dat er slechts geringe coöperatie van de patiënt nodig is en dat hij bijna onzichtbaar is, waardoor hij goed geaccepteerd wordt door de patiënten. Het plaatsen van een retentiedraad vraagt echter wel een langere behandeltijd en is techniekgevoelig (Artun et al., 1997). Wanneer er een breuk optreedt tussen draad en composiet is er waarschijnlijk te weinig composiet gebruikt. Wanneer de composiet loskomt van het gebitselement is er mogelijk vochtcontaminatie geweest of is de draad verschoven tijdens het plaatsen (Artun et al., 1997). De aanwezigheid van een retentiedraad in de mond bemoeilijkt een goede mondverzorging en interdentale reiniging. De hoeveelheid plaque en tandsteen die gevormd worden rond de draad is niet afhankelijk van het type draad, maar wel van de duur van de retentie. Wanneer de retentiedraad vier jaar blijft zitten, kunnen er geen negatieve effecten ter hoogte van het bot opgetekend worden. Bij een langdurige applicatie, twintig jaar, van een retentiedraad blijkt dat er een verhoogde hoeveelheid tandsteen gevormd wordt rond de draad. De parodontale weefsels kunnen hierdoor veranderen (Pandis et al., 2007). Er ontstaan marginale recessies en de sondeerdiepte kan toenemen. Het is belangrijk dat de clinicus de risico’s van permanente retentie op lange termijn voor de patiënt inschat. Bij het plaatsen van vaste retentie, maakte men een keuze voor het aantal gebitselementen dat in de retentie betrokken wordt. Bij een C-C-bar zullen alleen de cuspidaten betrokken worden, en ligt de draad tegen de linguale vlakken van de incisieven. Dit heeft als voordeel dat de patiënt het loslaten ervan snel zal merken. De C-C-bar behoudt de intercuspidaatafstand, maar kan niet voorkómen dat lichte rotaties van de incisieven kunnen plaatsvinden. De C-C-bar wordt meestal als retentie in de onderkaak gebruikt (zie afb. 21.8).

278

Retentie is geen evidentie

Afbeelding 21.8 De C-C-bar.

De twistflex is er in vele verschillende draadsoorten en diameters (zie afb. 21.9). Momenteel wordt de ‘0,0215 inch penta one multistrand wire’ beschreven als de draad met de minste kans op mislukken (Dahl, 1993). De twistflex heeft als voordeel dat alle frontelementen in de retentie betrokken zijn, waardoor het optreden van crowding theoretisch onmogelijk is. Door de flexibiliteit van de draad is fysiologische beweeglijkheid van de tanden mogelijk. Bij 10 tot 47 procent van de geplakte retentiedraden treedt mislukking op (Rowland et al., 2007). Dit komt meer voor in de boventandboog dan in de ondertandboog. Het is van essentieel belang dat de draad steeds volkomen passief geplaatst wordt. Het inbouwen van elastische krachten bij het plaatsen van de retentie of het vervormen van de retentiedraad door occlusale krachten kan de tandstand beïnvloeden. Men merkt dat er individuele torqueverschillen (verschillen in buccolinguale wortelinclinatie) kunnen ontstaan tussen naburige gebitselementen of dat eindstandige gebitselementen een buccale inclinatie kunnen vertonen (Katsaros et al., 2007). Dit komt bij ongeveer 5 procent van de twistflexen voor (Katsaros et al., 2007). Om het aantal mislukkingen te beperken is

a

b

Afbeelding 21.9 De twistflex.

279

P. Maes en G.A.M. De Pauw

het wellicht beter om een 0,016 × 0,022 roestvrijstalen draad als retentiedraad te gebruiken. Mogelijk is een ronde 0,016 roestvrijstalen draad als retentie ook een goede optie (zie afb. 21.10).

a

b

Afbeelding 21.10 Torqueverschillen geïnduceerd door actieve twistflex.

c Een vaste vorm van retentie is prettig voor de patiënt, maar geeft een vals gevoel van veiligheid. 21.6 Kunnen we ook zonder retentie? Aasen en Espeland beschreven een opzet waarbij retentie in de onderkaak niet nodig is (Aasen en Espeland, 2005). Het inbouwen van recidief tijdens de orthodontische behandeling moet zo veel mogelijk worden vermeden. Hiervoor moet een aantal punten gevolgd worden: – Steeds eversie van het onderfront vermijden; daarom mogen er geen KlasseII-elastieken bij patiënten die niet zijn behandeld door middel van extracties gebruikt worden. – De intercuspidaatbreedte steeds constant houden (zeker niet vergroten), of nog beter de afstand verminderen. – Interdentaal strippen (opnieuw contoureren van contactpunten): aan het begin van de behandeling wanneer initieel ruimtegebrek aanwezig is, en steeds aan het eind van de orthodontische behandeling. – Rotaties initieel overcorrigeren met een goede positie aan het einde van de behandeling.

280

Retentie is geen evidentie

– Minstens twee tot drie maanden een rechthoekige draad plaatsen om individuele torqueverschillen te minimaliseren. – Palatale vlakken van de bovenincisieven opnieuw contoureren, zodat er een goed contact kan worden verkregen tussen de incisale randen van boven- en onderfront. – Vier weken voor het verwijderen van de apparatuur de draad verwijderen en de stand van het onderfront evalueren. Indien er een aanzet bestaat tot contactpuntverplaatsingen, moet er interdentaal materiaal worden verwijderd en moet de tandboog opnieuw opgelijnd worden. Dit moet eventueel enkele keren herhaald worden. Pas wanneer het eindresultaat stabiel is, wordt de orthodontische apparatuur verwijderd en is geen retentie meer nodig. Bij toepassing van deze behandelstrategie kan men drie jaar na behandeling een goede stabiliteit verwachten (Aasen en Espeland, 2005). Wanneer men probeert zo weinig mogelijk recidief in te bouwen tijdens de orthodontische behandeling, zal het uiteindelijke behandelresultaat ook stabieler zijn. De hiervoor beschreven behandelstrategie vormt hierbij een zeer goede leidraad. Men dient er echter wel rekening mee te houden dat deze resultaten gelden voor een retentieperiode van drie jaar. Mogelijk treedt er door de continue fysiologische veranderingen nog verandering in de stand van gebitselementen op. De meeste recidieven worden echter gedurende de eerste twee jaar na behandeling gezien. 21.7 Retentieprotocol Aan de universiteit van Gent worden de volgende richtlijnen gevolgd. Zij zijn samengesteld in het kader van wetenschappelijke evidentie en klinische ervaring. Patiënten met een matige tot slechte mondhygiëne komen niet in aanmerking voor vaste retentie, ongeacht de oorspronkelijke orthodontische afwijking. Het instellen van een orthodontische behandeling bij mensen met ontoereikende mondverzorging moet zeker ter discussie gesteld worden. Wanneer de occlusie zich nog moet kunnen zetten (settlen), wordt vaak gekozen voor een Hawley-retainer of een essix-retainer bij sterk gecorrigeerd ruimtegebrek. De patiënt verdraagt een essix-retainer vaak beter dan een Hawley-retainer, waardoor de medewerking mogelijk ook beter is. Patiënten met een goede mondhygiëne kunnen in aanmerking komen voor vaste retentie. De voorkeur wordt gegeven aan 0,0195 inch driemaal tot zesmaal gevlochten twistflex in de onder- en een Hawley-retainer in de bovenkaak, zodat de occlusie zich goed kan zetten. Indien er sterke rotaties aanwezig zijn in het bovenfront, wordt ook een twistflex voorzien van laterale tot laterale incisief, zodat de draad niet stoort ter hoogte van de cuspidaatocclusie. Het sterk geroteerde gebitselement mag hierbij nooit eindstandig zijn. Bij patiënten met een open beet wordt vaak overgegaan op permanente retentie in de boven- en onderkaak, aangezien er geen goede verticale afsteu-

281

P. Maes en G.A.M. De Pauw

ning is. Om de transversale dimensie van de tandboog in de bovenkaak vast te houden, wordt er dikwijls voor een Hawley-type retainer gekozen. Een passivator (type activator) wordt aangeraden bij patiënten met een sterke onderliggende Klasse-II-groei (zie afb. 21.11). Bij patiënten met een onderliggende of gecorrigeerde Klasse-III-groei dient men een retentieplaat in de bovenkaak te vermijden, aangezien een meer caudale positie van de tong mogelijk recidief induceert.

Afbeelding 21.11 De passivator.

Bij volwassenen bij wie extracties zijn uitgevoerd, heropenen de extractiediastemen zich gemakkelijk. Eventueel wordt er buccaal een retentiedraad aangebracht als tijdelijke retentie. De patiënten dienen de uitneembare retentieapparatuur iedere nacht te dragen. Zij worden na één maand, drie maanden, zes maanden en nadien jaarlijks gecontroleerd gedurende twee jaar. 21.8 Conclusie Retentie is geen evidentie. Geen enkele vorm van retentie is ideaal, waardoor steeds de voor- en nadelen moeten worden afgewogen in het belang van de patiënt. Valt de keuze op uitneembare retentie, waarbij mondverzorging eenvoudig is maar medewerking essentieel? Of wordt het een vaste retainer, die meer de voorkeur heeft van de patiënt, maar een vals gevoel van veiligheid geeft? De retentiefase is een essentieel onderdeel van de orthodontische behandeling. De patiënt dient hierover dan ook goed geïnformeerd te worden. Het is niet voorbij als de orthodontische apparatuur verwijderd wordt!

282

Retentie is geen evidentie

Indien geen veranderingen mogen optreden, moeten het orthodontisch recidief en de natuurlijke veranderingen in het kaakcomplex worden tegengegaan. Dit vraagt om een langdurige retentie. Zoals voor iedere medische afwijking geldt, kan geen garantie worden gegeven voor de toekomst. Wel kan door de keuze van behandeling worden gepoogd recidief zo veel mogelijk te voorkomen en dient de patiënt te worden gemotiveerd voor een langdurige retentie. Literatuur Aasen TO, Espeland L. An approach to maintain orthodontic alignment of lower incisors without the use of retainers. Eur J Orthod. 2005;27:209-14. Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod. 2003;25:343-52. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A 3-year follow-up study of various types of orthodontic canine-to-canine retainers. Eur J Orthod. 1997;19:501-9. Bearn DR. Bonded orthodontic retainers: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995;108:207-13. Blake M, Bibby K. Retention and stability: a review of the literature. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998;114:299-306. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Twenty-year follow-up of patients with permanently bonded mandibular canine-to-canine retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:70-6. Dahl EH, Zachrisson BU. Long-term experience with direct-bonded lingual retainers. J Clin Orthod. 1993;27:536-7. Devreese H, Pauw G de, Maele G van, Kuijpers-Jagtman AM, Dermaut L. Stability of upper incisor inclination changes in Class II division 2 patients. Eur J Orthod. 2007;29:314-20. Epub 2007 May 4. Katsaros C, Livas C, Renkema AM. Unexpected complications of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:838-41. Lee RT. Arch width and form: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1999;115:305-13. Lie F, Kuitert R, Zentner A. Post-treatment development of the curve of Spee. Eur J Orthod. 2006;28:262-8. Epub 2006 Feb 22. Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Retention procedures for stabilising tooth position after treatment with orthodontic braces (review). The Cochrane collaboration, The Cochrane Library 2008, Issue 1. Littlewood SJ, Millett DT, Doubleday B, Bearn DR, Worthington HV. Orthodontic retention: a systematic review. J Orthod. 2006;33:205-12. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007;29:471-6. Rowland H, Hichens L, Williams A, Hills D, Killingback N, Ewings P, Clark S, Ireland AJ, Sandy JR. The effectiveness of Hawley and vacuum-formed retainers: a single-center randomized controlled trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132:730-7. Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors in children

283

P. Maes en G.A.M. De Pauw

and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114:100-6. Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;130:6.e1-8.

284

Register 2009

A

kaakgewricht 88

aligner 176

klinisch gedrag 222

artritis 88 atraumatic restorative treatment 166

L leeftijdsbepaling 234

B beetspooranalyse 234

M

biodegradeerbare materialen 196

mandibulaire asymmetrie 131 mechanische wortelkanaalpreparatie 247

C

mondvloeistof 35

chemotherapie 55

mondzorg 16

collageen 116

mucositis 55

computerradiografie 209 condylectomie 131

N niet-steroïdale anti-inflammatoire

D

farmaca 156

diagnose 35 dierentandheelkunde 16

O orthodontie 1, 270

H

osteosynthese 196

halitose 47

ouderen 166

hechtmaterialen 196 hemostatische materialen 196

P paleoantropologie 209

I

palliatie 67

impactie 1

parodontitis 16, 47

implantaten 222

photodynamische therapie (PDT) 67

identificatie 234

pijnbestrijding 156

invisalign 176

polymerisatiegraad 141

irrigatievloeistoffen 247

polymerisatielampen 141 polymerisatieproces 141

K

pulpacomplex 247

kaakchirurgie 1

285

Register 2009

R

T

radiografie 209

tandheelkundige risico’s 166

radiotherapie 55

thuiszorg 166

recidief 270

tongbeslag 47

retentieapparatuur 270

tumoren 67

reuma 88

U S

unilaterale condylaire hyperactiviteit 131

set-up 176 slaapapneu 99

V

snurken 99

virtueel 176

speeksel 35 speekselklieren 78

W

stamceltherapie 78

weefselregeneratie 196

syndroom van Ehlers-Danlos 116 systematisch literatuuroverzicht 222

X xerostomie 78

286

Register 1989-2008 [De cijfers vóór het koppelteken verwijzen naar de jaargang]

A

ALARA (As Low As Reasonably Achievable) 00-1

aangezicht 89-76, 99-170, 01-147 aangezichtsfractuur 99-170

allergische reactie 08-99

aansprakelijkheid 07-40, 96-109, 08-153

alcohol 99-13

abrasie 00-148

alcoholafhankelijkheid 05-178

accreditering 08-136

alcoholmisbruik 05-178

acromegalie 04-80

allergie 00-36, 187, 03-22, 05-15

Actinobacillus actinomycetemcomitans 99-

allergietest 08-113

141, 147

amalgaam 95-131, 97-128, 193, 99-75, 00-26, 29, 95, 141, 149, 184

activator 00-82 activatortherapie 99-188

amalgaampigmentatie 08-169

acupunctuur 97-196, 02-72-74, 03-2

amelogenesis imperfecta 90-11, 95-1

additieve tandheelkunde 97-190

AMSA-techniek zie anterior middle superior alveolar block

ademgeur 97-21, 00-104, 01-103 ademhaling 01-86, 208

amyloïdose 05-81

ademnood 03-20-21

anamnese 99-106, 00-92, 01-104, 171, 206

adhesie(f) 03-201-207

anaphylactisch 03-22

adhesieve restauraties 98-19, 100

anesthesie 94-35, 00-25, 02-66, 74, 138, 169

adhesieve tandheelkunde 89-94, 90-102, 144,

angina pectoris 03-20

91-99, 92-101, 93-142, 170, 96-3, 00-148, 02-

angst 93-93

38-39, 154-166, 06-3

angulusfractuur 99-176

adolescentie 90-55

ankyloglossie 04-233

aërosol 00-187

ankylose 00-175

afdrukken 93-1, 19, 01-145, 02-65-75

anorexia nervosa 07-183

aften 93-126

anterior middle superior alveolar block (AMSA-techniek) 08-311

afweersysteem 94-83 agenesie 90-10, 91-1, 00-95

antibiotica 96-53, 99-56, 138, 01-129, 214, 03-33-34

agnesie 04-29 agressie 07-15

antibioticaresistentie 08-41

aids 91-23, 00-74, 95

antibioticumprofylaxe 08-49

airconditioning zie luchtreiniging

antimicrobiële middelen 03-60-71

287

Register 1989-2008

antistoffen 00-70

biofilm 00-70, 02-29

antroscopie 01-114

bioglas 97-104, 00-194, 02-23

apex

biomatrix 08-9

–, gesloten 08-176

biomechanisch gedrag 07-62

–, open 08-175

bisfosfonaten 08-216

apexificatie 01-77

bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) 08-225

apexresectie 99-18, 00-86 arteriosclerose 03-89

bissectricetechniek 00-5

arthritis 05-63

bitewing 00-5, 24, 05-2

articulatie 89-141, 06-47

bleken 90-189, 05-195

articulatio temporo-mandibularis zie

bloedafwijkingen 07-162

kaakgewricht

bloeddruk 93-93, 94-94

artroscopie 91-167

bloeding 01-169

asepsie 00-184

bloedingsstoornis 05-61

asymmetrie 99-76

bloedplaatjes 06-115

atopisch 00-38

blow out fractuur 99-190

atritie 05-222

bone morphogenic proteins (BMP’s) 01-135, 03141-142

audiologie 08-268 Augle-klassen 00-77

boormachine 08-278

autisme 05-68

boormal 02-37, 182-198, 04-187, 254-263

automatisering 89-65, 92-59

botanker 06-53

automutilatie 00-103

botdensiteit 07-106

autotransplantatie 00-168, 08-173

botgeneratie 05-72

avulsie 99-106, 114

botgreffe 99-94, 01-125, 02-20-28, 38, 03-137-

B

botkrater 99-91

bacteriëmie 99-152

botkwaliteit 04-15, 06-133, 150

bacteriologie 03-25-29, 72, 119-120

botkwantiteit 04-14, 06-133

beeldvormingsvergroting 99-9

botregeneratie 00-194, 02-11-31, 37-38, 46, 198,

139

06-120

behandelingsbehoefte 95-187, 04-133 behandelingsplanning 91-90, 94-174, 95-54, 80, 172, 01-153 beroepsaspecten 90-79, 189, 01-25, 36, 51, 0249-64

botsubstitutie 03-139-140, 148 bottransplantaat 07-224 botvervangende materialen 00-194, 02-23 botvervanging 01-133, 06-120

beroepsgeheim 07-45

boulimia 07-83

beroepsontwikkeling 08-77

bovenlipbandje 04-235

beroepsprofiel 99-130, 01-25, 36, 51

bril (vergrotend) 99-9

beroepsrisico’s 98-198, 08-267

BRONJ zie bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw

beroepsstatus 06-239 bestralingscariës 99-162

brug 05-40

betalingsbereidheid 89-12, 91-90

bruxisme 91-106, 03-9-11, 05-221

bevlogenheid 07-28

burnout 98-198, 01-59, 07-28

bindweefselstoornis 05-162 bijscholing 08-140

C

binnenoor 08-272

CAD/CAM 91-128, 95-89, 00-215, 04-200-232

288

Register 1989-2008

calciumhydroxide 01-77

conserverende tandheelkunde 94-137, 95-89, 108, 01-213, 03-201-217, 218-229

camera 99-14, 21 cancrum oris zie noma

contactlaesie 99-2

candidose 99-2, 01-220

contra-indicatie 04-13, 135

carcinoma 99-3, 165, 01-141, 220, 228

corpusfractuur 99-106

cardiovasculaire afwijkingen 07-158

corrosie 90-160

cariës 99-18, 44, 121, 00-5, 17, 44, 78, 106, 02-133,

cortisolmetabolisme 97-1

140, 201, 03-218-229, 05-11, 08-31 cariësbehandeling zonder boor 97-47

CQ2-laser 99-6 craniomandibulaire disfunctie (cmd) 96-121, 00-52, 02-1-2, 124, 230-243, 03-9-11, 175-182,

cariësgevoeligheid 96-1

04-138, 05-221, 06-219

cariëspreventie 96-19, 84 cariologie 89-71, 83, 121, 90-92, 111, 144, 95-1, 0115, 52, 03-201-217, 218-229 CCLAD zie Computer Controlled Local Anaesthetic Device

creviculaire vloeistof 06-82 crown-down-concept 08-193 cryochirurgie 99-6 cryopreservatie 03-124-135

cefalometrie 99-186

CT-scan 00-4, 01-145, 04-254-263

cefalosporine 89-143

cuspidaatgeleiding 89-141

CE-markering 99-70

CVA 03-86-99, 101

cement 94-128, 137, 95-180 CEN 99-71

D

centraal diasteem 89-32

dekbeet 91-150

chemotherapie 99-158

dentaal trauma 99-106

chloorhexidine 97-67, 00-70, 01-6

dentine 90-10, 144, 96-1

chronische complexe medische conditie 07-155

dentinedysplasie 05-166

ciclosporine 01-217

dentinogenesis imperfecta 05-166

civiele schadevergoeding 08-151

dentofaciale orthopedie 99-76, 185

claim 08-149

dentogeen focus 99-150

cleidocraniële dysplasie 03-188

deontologie 02-149

coeliakie 07-174

depressie 07-203

cohesief goud 00-30

derde molaren 91-41

collumfractuur 99-178

dermatitis 00-37

communicatie 95-43, 05-147

desinfectie 96-43

complementsysteem 99-139, 01-197

deterministische effecten 00-1

complicatie 90-129, 169, 91-144

diabetes 04-142

compomeer 99-39, 00-26

diabetes mellitus 01-105, 120, 05-166

composiet 93-24, 170, 94-137, 95-19, 89, 99, 97-

diagnostiek 90-92, 91-90, 150, 167, 93-189, 95-

84, 128, 140, 99-39, 47, 75, 115, 00-29, 148, 03201-217, 04-207-219 Computer Controlled Local Anaesthetic Device 08-303

145, 99-2, 10, 26, 107, 06-19 diagnostische set-up 04-29 diastemen 02-35, 46 dienstverstrekking 04-117

computerondersteund onderwijs 04-4

digitale hoorcolleges 04-7

computersimulatie 07-62

digitale leeromgeving 04-10

computertomografie (CT) 04-177, 07-73, 84, 110

diplopie 99-185

conebeam-CT 08-200

disesthesie 97-160

confectiekronen 07-139

disfunctie, craniomandibulaire 03-9-11, 175-

289

Register 1989-2008

182

etiket 05-54

–, mandibulaire 03-9-11, 175-182

etsbrug 04-207-219

displasie 99-2

etsspalk 99-119, 04-207-219

distractie-osteogenese 00-116, 02-38, 04-150,

Europese Richtlijn Medische Hulpmiddelen 99-68

05-72 DNA 02-151

evidence-based 03-35-46, 05-50

doorbraaktijdstip 08-29

evidence-based

dosis, röntgen- 00-1

–, besluitvorming 07-1

dossier 02-142-153

–, samenwerking 08-263

draadspalk 99-121

extracties 02-24-26, 57, 203

duurzaamheid vullingen 00-33

extra-orale apparatuur 92-1, 01-96

dynamisch behandelconcept 98-114 dynamische behandelstrategie 04-27

F fantoompijn 03-13

E

farmaca 93-135, 00-98, 01-96, 170, 194, 02-74, 123-127

economie 00-138 edentaten 91-1, 92-113, 94-13, 01-53

farynx 01-85, 103

EEG 01-88

fenomeen van Raynoud 04-51

eindige-elementenmethode 07-62

films, röntgen- 00-4

elektra-acupunctuur 97-194

fluoride 89-121, 92-71, 99-40, 00-19, 44

elektrische tandenborstel zie tandenborstel

fluoridenblootstelling 08-34

elektromyografie 02-125

focale infectie 94-29, 99-150, 03-83

endocarditis 99-146, 153, 05-60

focusdiagnostiek 97-194

endocarditis profylaxis 03-95-96

foetor ex ore zie ademgeur

endocarditisprofylaxe 99-146, 155, 163

forensische tandheelkunde 01-184, 02-142-153, 211-212, 07-125

endocriene stoornissen 07-167 endodontie (zie ook: endodontologie)

fotodynamische therapie 99-7

endodontie 98-162, 99-16, 18, 91, 115, 00-5, 26,

fracturen zie aangezichtsfractuur zie trauma

33, 86, 175, 206, 02-23, 37, 76-88, 132-141, 03-

fractuur 89-42, 53, 94-58, 06-11

157-174, 04-85-111, 06-65

fractuurlijn 98-267

endodontische herbehandeling 04-85

frameprothese 92-101, 02-40, 46

endodontologie 89-152, 90-181, 91-137, 144, 93-

frenuloplastiek 04-237

70, 94-58, 75, 189, 01-77, 112, 08-191

frenulum 04-233

enossale anesthesie 08-315

frictional lesion 99-2

epidemiologie 89-109, 95-187, 99-1, 78, 108, 00-

frontcorrectie 08-242

18, 60, 77, 92, 106, 168 , 01-15, 52, 231, 244,

fronttandvervanging 97-171

08-29

functie 95-221

epitheeldysplasie 99-3, 6

furcatie 91-57, 01-153

erfelijkheid 90-10, 00-81

fysiotherapie 94-46, 98-172, 03-178

ergonomie zie houding eruptie 01-61, 03-183-188

G

erythroleukoplakie 99-3

galvanische corrosie 08-101

esthetiek 90-67, 91-150, 94-13, 95-202, 99-32, 41,

gebitselement 98-267

47, 76, 01-142, 02-11, 13, 21-23, 25, 32-47, 121-

gebitselementdoorbraak 08-28

131, 182, 191, 04-143, 195-205, 220-232, 08-237

gedrag 93-32, 94-35

290

Register 1989-2008

gedragsregels 04-244, 05-132

hechting 90-144, 92-100, 96-1

gefreesde inlays 96-181

Helicobacter pylori 03-91, 94

gehandicapten 94-35, 00-102, 03-175-182, 06-

hemifaciale microsomie 99-76

208

hemisectie 01-153

gehoor

hemodialyse 07-115

–, -beschadiging 08-267

hemofilie-a 04-73

–, -revalidatie 08-275

hemostase 01-168, 06-114

gelaatsprofiel 89-21, 01-141

herpes zoster 04-82

geleide weefselregeneratie 94-181, 95-9, 01-8

herstellen 90-120

– zie ook botregeneratie

histatinen 03-60-71

genetica 99-3, 76, 01-248, 02-32-47

histologie 02-27

gerodontologie 89-109, 92-80, 95-172, 95-221,

HIV 91-23

03-30, 104, 120; 07-211

homeopathie 97-195

geschiedenis 03-2-4, 83-84

hormonale behandeling 97-199

gevoelsreceptoren 98-38

hormonen 03-108-109

gezondheidsrecht 07-50, 08-153

houding 89-12, 14, 05-15, 148

gezondheidsrisico 05-15

huid 90-1, 04-54

gingiva 00-40

hulpkrachten 03-189-200

–, -epithese 95-202

hulporganisatie 06-251

–, -hypertrofie 01-218

hydroxylapatiet 97-105, 01-134

–, -verkleuringen 99-1, 32

hygiëne 93-19

gingivale hyperplasie 00-99, 102

hyperbare zuurstof 01-151

gingivitis 00-98

hypercementose 95-180

–, -index 03-52

hypertensie 93-93

glasionomeren 94-128, 95-99, 96-17, 28, 97-84,

hypertrofie masseter 02-121-131

139, 99-39

hypoplasie 95-1

glazuur 90-10

hyposialie 98-51, 73, 99-161 zie xerostomie

glazuurafwijkingen 07-174

hypotensie 05-89

glazuurdentinefractuur 99-110 glazuurinfractie 99-109

I

gnatologisch onderzoek 98-172

iatrogeen 91-159, 93-70, 94-75, 97-151

Goslon Yardstick 05-121

ICT (informatie- en communicatietechnolo-

granulocytopenie 99-159, 01-168 groei en ontwikkeling 89-21, 92-18, 93-46, 59, 70, 99-55, 01-61, 112, 247 groeifactoren 02-14, 38, 03-142-146, 07-225,

gie) 04-1 identificatie zie forensische tandheelkunde immunoglobuline 99-139 immunologie 89-139, 152, 91-23, 94-83, 94, 99-

08-309

139, 152, 00-69, 01-193, 213, 03-101, 118, 05-40

guttapercha 04-100

impactie 93-152, 00-86, 168

guttapercha vultechnieken 98-162, 01-77

implantaatsystemen 99-105 implantaten 91-1, 92-148, 93-103, 94-167, 95-9,

H

96-194, 97-30, 101, 171, 98-1, 24, 128, 99-28,

halitose zie ademgeur

00-4, 92, 123, 127, 194, 01-3, 9, 125, 150, 153,

handschoenen 00-191

02-1-10, 11-31, 34-37, 41-42, 44-45, 72, 115, 167-

hartfrequentie 05-91

181, 182-198, 04-13, 27-46, 168, 184, 254-263,

headgeartherapie 99-189

06-54, 132

291

Register 1989-2008

infarct 03-20, 84, 86-99

keurmerk 05-52

infectie 02-28-29, 05-16, 101

kindermishandeling 06-157

–, microbiologie 03-25-29

kindertandheelkunde zie pedodontie

infiltratieanesthesie 08-309

kinesiologie 05-220

informatie 04-119

klachten 89-12, 94-119, 95-54, 99-22, 01-55, 04128, 243-253

–, -plicht 04-61 –, -stroom 07-1

klasse-III-afwijkingen 96-74

informed consent 99-29, 04-112

klasse-V-restauraties 98-100

injectie-unit 08-304

kleefmiddel 08-88

intercollegiaal 00-85

kleurbepaling 85-113, 99-47

interleukines 00-70

klinische praktijkrichtlijn (KPN) 08-122

internet 04-2, 07-1

kokhalzen 91-117, 02-65-75

Interpol 07-125

koorts 99-152, 01-8

intraligamentaire anesthesie 08-310

Korsakoff, syndroom van 05-181

intra-orale apparatuur 01-98

kosmetische tandheelkunde 89-94, 90-189, 941, 95-89

intra-orale röntgenfoto’s 00-5 intrusie 05-44

KPN zie klinische praktijkrichtlijn krimp 96-28

J

kroon- en brugwerk 89-94, 90-102, 120, 129, 91-

jukbeenfractuur 99-184

1, 83, 99, 128, 92-162, 93-103, 142, 170, 95-29,

jukboogfractuur 99-184

67, 00-215, 01-153, 02-35, 39, 44-46, 57, 167181, 182-198, 04-220-232

juridische aspecten 99-22, 67, 99, 03-189-200, 04-243-253

kroonfractuur 99-108

juveniele idiopathische artritis (JIA) 07-236

kroonpreparatie 99-17

juveniele parodontitis 93-117

kroonwortelfractuur 99-111 kunstgewricht 02-1-10

K

kwaliteit 89-71, 92-59, 93-24, 95-19, 99-67, 02214-229

kaak 07-73, 07-84 kaakbotnecrose 08-215

kwaliteit van zorg 08-124

kaakchirurgie 89-1, 90-169, 91-150, 93-152, 163,

kwik 00-29, 184

177, 94-29, 95-9, 29, 99-170, 00-85, 115, 127,

kyste 00-90

168, 01-100, 125, 141, 241, 02-1-10, 11-31, 35-38, 44, 76-90, 121-131, 167-181, 210-211, 03-124-

L

135, 179-181, 04-195-205, 05-101, 06-104

laser 95-108, 99-6

kaakdisfunctie 03-9-11

latex 00-38

kaakgewricht 89-132, 91-106, 167, 93-46, 94-46,

Le Fort 99-180, 00-119, 04-195

96-171, 00-52, 91, 01-100, 02-1-10, 230-243,

leeftijdsbepaling 01-188

04-197

legering 90-160

kaakspieren 121-131, 236

lekkage 00-35

kaasmolaar 95-1, 07-146

lengtebepaling 96-95

kankers 00-2

leukemie 99-166, 01-120, 05-62

Kaposi-sarcoom 00-95

leukoplakie 99-1, 00-95

kauwfunctie 06-97

lichaamstaal 05-147

kauwgom 05-222

lichen planus 96-219, 99-2, 6, 00-36, 95

keramiek 00-215, 04-220-232

licht 02-89-105

292

Register 1989-2008

01-1, 110

lincomycine 99-144 linea alba 99-2

microscoop 99-9, 01-110

lippen 90-1, 01-211, 228

microsomie 99-78

logopedie 03-177, 06-46

microstomie 04-58

longen/pulmonair 03-21-22, 100-107

milieu 93-40, 99-67, 00-40

LSO 99-71

militair 02-199-213

luchtreiniging 00-184

Mineral Trioxide Aggregate 03-157-174

luchtwegen 01-104

mondademhaling 00-82

luxatie 99-113, 106-123

mondbodem 99-5

lymfoom 05-81

mondbranden 91-33 monddroogheid 98-51, 99-161, 01-105

M

mondgezondheid

maag 01-103

–, plaque gerelateerd 08-73

macroliden 99-144

–, probiotica gerelateerd 08-73

magnetic resonance imaging (MRI) 07-80

mondheelkunde 90-1, 91-23, 33, 92-40, 93-126, 163, 177, 94-29, 95-145, 99-170, 01-125, 141,

maligniteit 99-3, 5, 01-121, 141, 221, 228, 05-81

04-70-84

malocclusie 99-184, 04-132 mandibulaire disfunctie 89-132, 98-172, 01-

mondhygiëne 94-116, 99-124, 00-22, 78, 109, 011, 21, 54, 214, 03-29-30, 47-59, 72-82, 117, 06-

250, 03-9-11, 175-182

218

mandibulaire distrofie 94-46 marketing 90-79

mondhygiënisten 02-54, 57, 209, 08-289, 294

materiaalkunde 89-152, 90-160, 93-40, 142, 277,

mondslijmvlies

94-137, 151, 189, 95-19, 99, 131, 99-31, 39, 01-

–, -afwijking 99-1, 159

143, 02-89-105, 134-139, 154-166, 03-201-217,

–, -vlies 08-165

218-229

mondspoeling 94-116, 01-1, 225

maxillaire hyoplasie 04-150

mondzorgkunde 08-256, 284

maxillofaciale prothetiek 01-141

morsicatie 99-2

MBC 99-142

MRI zie magnetic resonance imaging

medicament 06-116

MRSA 99-138, 08-43

medicijngebruik 04-22

MRSE 08-43

medisch gecompromitteerde patiënten 90-10,

mucosale immuunsysteem 99-139

98-152, 01-168, 211, 05-60

mucositis 99-159

melanoom 05-81

mucoviscidose 05-63

melanotic macula 08-165

multidisciplinair 00-85, 127

melkgebit 99-42, 114, 00-17, 01-18, 77

multimedia 04-2

melkgebitselement 08-28

mutaties 00-2

membranen 01-137, 02-11-31, 38

myelosuppressie 99-159

mesiodens 03-183-188 mesiodistale inclinatie 08-238

N

metaalallergie 08-106

natriumhypochloriet 91-137, 144, 04-89

meta-analyse 03-35-46

nazorg 96-194

metastasen 05-81

necrose 99-119, 01-77

metronidazole 99-144

necrotiserende gingivitis (NG) 99-147, 00-98

MIC 99-142

Nederlandse Maatschappij Tandheelkunde

microbiologie 92-139, 93-117, 95-158, 99-140,

(NMT) 02-49-64, 228

293

Register 1989-2008

neurologie 03-1-14, 175-188

osteotomie 96-157, 00-89, 04-150

neus 01-86, 103, 172

ouderen 07-203

neus-, keel-, oorarts (NKO) 01-86, 103

overkappingsprothese 90-137, 92-89, 148, 97101, 98-128, 01-58

neusbijholten 92-131, 01-103, 112, 125, 141 neusbloeding 01-171 nierafwijkingen 07-166

P

nieren 01-105

palatinal-anterior superior alveolar block

nierfalen 05-64

anaesthesia (PASA-techniek) 08-313

nikkel-titanium vijlen 98-143

panfaciaalfractuur 99-191

noma 00-127

panoramafotografie 93-189

non-Hodgkin-lymfoom 04-78

panoramische opname 05-32

noodhulp 05-129

panoramische radiografie 07-74, 96, 108 paradontologie 03-24-35, 83-123, 124-135, 136-

O

156

occlusale cariës 90-92, 92-188

parafuncties 03-9

occlusale splint 98-172

paraneoplastisch 05-81

occlusie 89-102, 89-141, 91-106, 92-18, 112, 93-1,

paresthesie 97-159

00-52, 02-32, 35, 39, 43, 129, 169-171, 175-177,

parodontale chirurgie 89-15, 90-97, 99-90, 01153

230-243 odontoom 03-187

parodontitis 99-151, 00-74, 87, 01-1, 52, 03-2435, 83-123, 04-135, 06-94, 152

oligodontie 02-32-47, 04-27 oncologie 00-2, 04-24

parodontologie 89-15, 90-97, 91-57, 92-139, 93-

ONJ zie osteonecrosis of the jaws

135, 94-181, 95-120, 158, 202, 96-95, 99-15, 90,

online cursus 04-8

99, 104, 139, 00-5, 69, 94, 102, 134, 01-1, 103,

ontstekings(mediatoren) 03-92-94, 110-111

153, 211, 241, 02-11-31, 35-38, 41-42, 57, 78,

ontwikkelingsland 06-249

167-181, 201, 06-25

opbouw 90-129, 94-128, 96-138

parotitis 99-147

open beet 91-150

partiële prothese 98-217

oprichten M2 92-162

PASA-techniek zie palatinal-anterior superior

oral medicine 04-70

alveolar block anaesthesia

orbitawandfractuur 99-190

pathologie 90-10, 92-40, 95-180

ormoceren 00-29

patiëntenklachten 89-22

orthodontie 89-21, 32, 90-55, 67, 91-150, 159, 92-

patiëntenrechten 04-12, 65, 06-171

1, 18, 162, 93-46, 59, 70, 152, 94-174, 95-120,

pedodontie 99-40, 106, 00-17, 01-15, 02-32-47,

187, 98-1, 231, 99-76, 184, 00-76, 169, 01-61,

209, 03-175-182, 05-1, 07-139, 155

02-35, 37, 40, 43-44, 226-227, 03-47-59, 124-

pemfigoïd 04-73

135, 183-188, 04-27, 46, 132, 149, 195-205, 05-

pemphigus 05-81

60, 72, 120, 06-53, 102, 08-182

penicilline 99-143

orthopantomogram 00-4

perforatie 99-16

osseo-integratie 00-194, 01-9, 02-5, 04-169, 06-

Periotest 07-110

133

Peutz-Jeghers-syndroom 05-81

osteogenesis imperfecta 05-166

pigmentatie 08-165

osteonecrosis of the jaws (ONJ) 08-216

pigmentnaevus 08-166

osteoperose 04-141, 06-146

pijler 90-137

osteoradionecrose 98-73, 99-161

pijn 00-25, 52, 89, 02-1-2, 129, 03-1-4

294

Register 1989-2008

pinretentie 95-67

radiologie 90-92, 92-188, 93-189, 95-145, 98-24,

plaatosteosynthese 99-170

99-110, 172-173, 186-187, 00-1, 01-81, 131, 185,

plaque 00-70

190, 02-5, 33, 36, 68, 106-120, 133, 139, 149,

plaque-index 03-53

168-169, 182-198, 208-209, 237-239, 03-184,

platelet rich plasma 07-224

05-1, 22, 33, 06-19, 147

plaveiselcarcinoom 99-3, 01-228, 06-186

radiografie 08-194

pneumonie 03-100-107

radio-opaciteit 97-74

pocketsonde(ren) 03-32

radiotherapie 98-73, 99-160, 01-141, 151, 236,

polymerisatie 02-89-105

03-178, 04-24, 06-186

positieve psychologie 07-28

randaansluiting 99-17, 42, 04-220-232

porselein 90-120, 91-83, 99, 04-200-232

randlekkage 98-91

praktijkvoering 89-65, 90-79, 92-59, 80, 93-19,

ranula 00-96, 06-109

40, 01-51

rebasen 98-14

precisieverankeringen 98-217

rechtspraak 89-12, 94-119, 03-195-196, 06-173

preklinisch onderwijs 08-206

reconstructie 05-101

pre-implantatie 96-229

reflexen 02-65-75, 123-125

prematuriteit 03-108-112

refluxoesofagitis 01-109

preprothetische chirurgie 89-1

regelgeving medische hulpmiddelen 99-67

preventie 02-57, 60, 201, 203, 209, 08-287, 294

regeneratie 99-91, 02-11-31, 37-38, 46, 196, 08-2

preventieve prothetiek 97-99

–, sturing 08-11

preventieve tandheelkunde 89-83, 121, 90-111,

remineralisatie 00-44, 03-218-229

91-74, 92-71, 93-32, 00-17, 102, 01-57

reparatie 06-2

–, -assistent 08-284

resistentie 99-138

probiotica 08-68

resonantiefrequentie 04-174

probleemgeoriënteerd onderwijs 99-125

resorptie 90-181

processus alveolaris, behoud van – 97-97

respiratoire afwijkingen 07-169

productinformatie 05-49

restauratie 89-71, 102, 90-111, 120, 91-128, 93-24,

prothetische tandheelkunde 89-1, 89-94, 90-1,

94-1, 06-1

102, 129, 137, 92-112, 148, 93-1, 94-167, 95-9,

restauratiematerialen 97-74

29, 67, 172, 212, 221, 00-215, 01-141, 153, 213,

restauratieve tandheelkunde 02-38-39, 41, 57,

02-37, 39-40, 44-45, 69, 71-62, 209, 230-243, 04-254-263, 06-188

89-105, 154-166, 06-209 resuscitatie/reanimatie 03-15-23

pseudo-klasse-I-concept 98-231

retentie 92-89, 94-1, 96-19, 08-92

psychologie 90-67, 91-117, 93-32, 103, 01-110,

richtlijn 05-129, 132

143, 02-67, 69-71, 232, 03-115-117 psychosociale factoren 90-67, 95-212, 04-195205 pulpa 93-70, 99-16, 00-10, 40, 02-23, 37, 76-90, 132-141, 06-66

richtlijnen 04-244 richtplaat zie boormal rigiditeit 04-172 risicopatiënten 90-10, 01-168, 211 roken 99-3, 7, 01-116, 03-29, 120-121, 04-23

pulpa(ir) 03-124-135

rokersmelanose 08-167

punative damage 08-149

röntgendosis 05-38 röntgenologie zie radiologie rubberdam 00-27, 38

R raciale pigmentatie 08-165

295

Register 1989-2008

S

symmetrie 99-76

schade 07-42

syncope 05-89

schisis 95-80, 05-116

syndroom van Sjögren 04-59, 75

sclerodermie 04-47

systeemziekten 05-81

sealant 96-17

systemische effecten van parodontitis 03-83123

sedatie 00-25 silicaatcement 00-30

systemische sclerose 04-47

simulatie 08-209 sinus (sinus inlay, sinus lifting) 00-87, 03-11, 04-191

T taakherschikking 08-295

–, inlay 02-26-28

tand 89-106

sinusitis 92-131, 01-112, 131, 135, 03-11

tandartsenopleiding 99-124, 02-210-212, 214-

Sjögren, syndroom van 98-51, 01-116 skillslab 99-136

229 tandarts-patiëntenrelatie 89-22, 30, 90-79, 94-

slaapapnoe 01-86

114, 119, 95-43, 99-22, 01-56, 04-61-69

slachtofferidentificatie 07-125

tandboog, verkorte 96-209

slijmvliezen 92-40, 93-126, 97-8, 01-173

tandcariës 07-191

slijtagemachine 97-85

tandenborstel, elektrische 96-38, 97-38, 00-21,

smaak 95-212, 03-79-80

03-47-59

smartengeld 08-153

tanderosie 07-191

snurken 01-92

tandextractie 01-3, 168

sociale tandheelkunde 89-12, 109, 90-79, 91-90,

tandheelkundig beleid 98-254, 01-25, 36

92-80, 94-119, 01-25, 36, 51, 02-49-64, 08-78,

tandheelkundige zorgverlening 89-109, 90-79,

152

01-14, 25,36

softliners 98-14

–, financiering 08-264

spalken 89-42, 53, 99-119, 04-207-219

–, kwaliteit 08-262

speeksel 02-66, 03-63, 119, 175, 178, 179-181, 07-

–, organisatie 08-260

115

–, toekomstperspectief 08-258

–, -klier 00-96, 04-193, 06-109

tandpasta 91-74, 97-59, 00-48

spoedgeval 05-129

tandsteen 91-74, 00-102

spraak 01-141, 06-37

tandtransplantatie 03-124-135

stabilisatieopbeetplaat 06-220

teamverband 02-32-47, 54, 60, 70, 142-153, 182-

stamcel 08-5

198, 212, 220, 04-27

standaard 89-67, 75

testen 92-139, 95-158

stereolithografie 01-145, 02-5-6

tetracycline 99-143, 01-9

sterilisatie 96-43

tissue engineering 03-136-156, 06-128, 08-5

stift (opbouw) 89-17, 31, 90-129, 96-138, 99-17,

titanium 94-151, 97-104

31, 04-92

TMD zie craniomandibulaire disfunctie

stochastische effecten 00-1

toekomstscenario’s 98-254, 01-51

stralingsbescherming 00-1, 02-116-117, 190-191,

toestemmingsvereiste 04-61

05-4

tong 99-4-5, 01-1, 97, 106, 03-72-82

stralingsdosis 05-6

tongbandje 04-237

stress 01-91, 03-30-31, 113-123, 05-15

tongbranden 91-33

sulcus 06-82

tonsillen 01-1, 103

superinfectie 08-47

torus 01-241

296

Register 1989-2008

toxicologie 95-131

voorlichting 89-21, 94-114, 119, 95-43, 54, 99-21

transpalatale distractie 04-150

vulmateriaal 99-39, 91, 00-29, 03-201-217

transplantatie 91-41, 95-29, 01-125, 211, 02-36, 05-16, 08-177 trauma 89-42, 53, 95-120, 99-106, 170, 00-88, 05-101

W weekenddienst 05-130 werkbelasting 07-28

trigeminus 03-7-9, 12

werkstress 98-198

– trigeminusaal 03-7-9, 12

Wernicke-encefalopathie 05-181

tweede mening 89-12

Wet geneeskundige behandelingsovereen-

U

wetgeving 99-22, 67, 01-55, 185, 04-61-69, 112,

komst (WGBO) 04-61, 06-172

243-253, 06-172

urine 00-38

wijsheidstand zie verstandskies

V

wortelcariës 90-111, 92-89

vaardigheids

wortelfractuur 89-18, 31, 99-16, 31, 112

–, -onderwijs 08-207

wortelkanaalinstrumentatie 08-199

–, -training 08-208

wortelkanaalpreparatie 98-143, 01-77, 06-79

vasodilatatie 05-91

wortelresectie 01-153

veiligheid 05-51

wortelresorptie 89-152, 90-67, 181, 91-159, 99118, 02-37, 04-136

veneerrestauraties 97-111 verkleuring 90-10, 189, 05-195 verpleeghuis 89-109

X

verpleeghuistandheelkunde 07-211

xenogreffe 99-96

verstandskies 00-86, 02-40 zie ook wijsheids-

xerostomie 00-109, 01-105, 151

tand vervrouwelijking 06-236

Z

verwijzing 00-85

zandstralen 00-148

vezels 04-208

zelfregulatie 07-50

vijl 00-207

zenuwletsel 90-169, 97-151

virus 99-3, 01-116, 03-91

ziekenfonds 02-40, 49-64, 209

voeding 93-163, 00-21, 01-17, 247, 07-191

ziektenleer 94-83, 94

volledige monddesinfectie 03-31

zuigfles 89-83

volledige prothese 94-13, 10-53, 214

zwangerschap 92-177, 03-108-112

volwassenen 90-67

zygomafractuur 99-183

297

Auteursregister

Abbas, F. 1984:1

Bast, A.J.J. 1988:41

Abeloos, J. 1995:29

Battistuzzi, P.G.F.C.M. 1981:34, 1984:31, 1987:173, 1993:19, 1996:121

Abraham-Inpijn, L. 1992:177, 1994:94, 1998:152, 2001:193, 2008:39

Bausch, J.R. 1980:21, 1986:100

Admiraal, W.J. 1984:9, 1989:12, 1994:119

Beckers, L. 2004:220

Advokaat, J.G.A. 1987:20

Becking, A.G. 1991:144, 2002:121, 2009:131

Aelbers, C. 1999:193

Beek, H. van 1993:59

Aerts, J. 2000:168, 2004:132

Beertsen, W. 1981:70

Affourtit, M.J. 2006:157

Bensch, L. 2001:211

Akerboom, H.B.M. 1987:20

Berendsen, W.J.H. 1987:57

Allard, R.H.B. 1984:19, 2007:40

Berge Henegouwen, R.W. van 1990:169

Alofs-Martens, H.L.M.Th. 1989:83

Bergh, J.P.A. van den 1989:1, 1996:229, 2001:125

Amerongen, B.M. van 1987:114

Bergmans, L 2008:191

Amerongen, J.P. van 1990:189, 2005:195

Bilt, A. van der 2006:97

Amerongen, W.E. van 1990:189, 1995:1

Blitterswijk, C.A. van 2003:136

Ananta, M. 2006:157

Boeckx, W. 2000:127

Aps, J.K.M. 2007:183, 2008:135

Boer, M. de 1981:81

Arends, J. 1981:219, 1986:1

Boere, G. 1994:151

Avontroodt, P. 2003:72

Boering, G. 1982:178 Boever, J.A. de 1995:158

Baart, J.A. 1980:148, 1982:82, 1989:53, 1990:10,

Boezeman, P.M. 1996:84

1993:189, 2003:175, 183, 2004:233, 2006:114,

Bolhuis, J.H.A. 1985:1

2008:165

Bont, L.G.M. de 1996:171, 2002:1, 2009:156

Baat, C. de 1989:109, 1992:80, 1996:209,

Booy, C. 1982:198, 1988:75

1997:97, 1998:14, 2001:241, 2002:32, 65,

Borgmeijer, P.J. 1987:20

2003:100, 2004:13, 27, 47, 2005:40, 178,

Borstlap, W.A. 1987:166

2006:1, 157, 2007:203, 2008:87, 2009:47, 88

Bos, R.R.M. 1999:170, 2009:196

Baat, P. de 2001:241, 2002:65, 2004:47, 2005:178

Bosch, J.A. 2003:113

Baets, J. De 1998:231

Bosch, J.J. ten 1999:47

Ballast, A. 2003:15

Boschmans, G. 2007:106

Barbier, L. 2000:194

Bosgra, J.F.L. 2003:175, 183, 2004:233

Barink, M. 2007:62

Bosman, A.E. 1982:31, 1985:113, 1989:141

298

Auteursregister

Bossche, L. Van den 1993:135

Combes, F. 2008:215

Bots, C.P. 2007:115

Coppes, L. 1980:77

Bots-van ’t Spijker, P.C. 2007:203

Coppes, R.P. 2009:78

Bou Serhal, C. 2002:182

Corba, N.H.C. 1982:53

Bouvy-Berends, E.C.M. 1994:35

Coster, P.J. De 2005:162, 2008:1, 2009:116

Braber, W. van den 2006:97

Coutinho, R.A. 1987:93

Braem, M.J.A. 1990:144, 1994:137, 1996:1,

Creugers, N.H.J. 1986:12, 1988:66, 1989:94, 1990:102, 120, 1991:83, 99, 1992:100,

1999:47, 2002:154, 2003:218, 2004:207

1993:170, 1999:31, 2007:62

Brake, J.H.M. te 2007:28 Brand, H.S. 1997:1, 2003:83, 2007:115

Crevits, L. 2005:147, 2007:15

Brands, W.G. 2003:189, 2004:61, 243, 2005:129, 2006:171, 2007:50, 2008:121, 147 Bras, J. 1984:45

D’Hondt, E. 1984:55 Davidson, C.L. 1980:42, 1981:165, 1985:14, 97, 1987:65, 1988:114, 1995:19, 1998:91

Bressers, J.P. 1998:162 Broek, A.M.W.T. den 2009:47

Decaluwe, F. 2006:236

Broekhuijsen, M.L. 1992:112

Declerck, D. 1989:42, 1996:43, 2001:14

Broersma-van der Meulen, M.J. 1991:117

Dekeyser, C. 1996:65

Bronkhorst, E.M. 1998:254

Dekker, J. den 1991:90, 2008:77

Bruggenkate, C.M. ten 1991:1, 1996:229,

Dekker, R.J. 2003:136

2001:125

Dekkers, F. 1981:194

Bruijn, H. de 1986:1

Delanghe, G. 1997:21

Bruijn, J.D. de 2003:136

Delforge, M. 2008:215

Bruyn, H. De 1989:121

Denissen, H.W. 1981:27

Buijs, G.J. 2009:196

Derksen, H.B. 1996:121, 1998:172, 2003:1

Buiter, C.T. 2001:112

Dermaut, L. 1992:1, 1999:193, 2003:47, 2006:53

Burger, E.H. 2002:11

Deryckere, F. 1995:29

Buskes, J.A.K.M. 1989:121

Desnyder, M. 2003:86, 108 Dijk, E. van 1982:82

Calberson, F.J.G. 2006:65

Dijkman, E.H.M. 1984:93

Callens, A. 1995:9, 1999:90

Dikkers, D. 1993:163

Carels, C.E.L. 1988:98, 1989:32, 1990:67,

Dippel, H.W. 1983:87

1991:159, 1993:70, 1995:120, 187, 1997:199,

Donck, A. Van der 2004:220

1998:1, 2004:132, 149, 2005:60, 72, 2006:82,

Doornbusch, H. 1999:9

2007:73, 236, 2008:237

Dorenbos, J. 1985:179, 1992:162

Carlée, A.W. 1988:179

Driel, W.J. van 1994:58, 2004:85, 2009:247

Cate, J.M. ten 1980:49, 1983:69, 1991:75,

Ducheyne, P. 1993:177, 2000:194

2000:44

Duinen, R.N.B. van 1997:139

Cauwels, R.G.E.C. 2006:208

Duterloo, H.S. 1994:174

Cauwenberghe, N. Van 1993:70

Duyck, J. 2006:132, 2009:222

Cleen, M.J.H. de 1993:84, 1994:128, 2000:206

Duyx, M.P.M.A. 1984:62

Clercq, C. De 1995:29 Clercq, M. de 1982:138, 1984:116,155, 1985:124, 1988:155 Cleynenbreughel, J. Van 2002:182, 2004:254

Eggink, C.O. 1987:20 Eggink, E. 2008:173 Eijkman, M.A.J. 1982:131, 1983:207, 1985:47, 2001:51

Collys, K. 1995:212

299

Auteursregister

Engels, S.E.W. 1985:27

Grevers, A. 1982:42

Erum, R. Van 1997:199

Groenen, M.A.T. 1998:14

Es, R.J.J. van 2005:101

Groeneveld, A. 1982:106

Eschen, S. 1982:23, 1986:162

Grunsven, M.F. van 1980:167

Essche, M. Van 2008:65 Hakman, E.C.J. 1988:22, 1995:54, 2004:195 Fagel, J. 1993:163

Hamerling, J. 1985:58

Feenstra, L. 2001:103, 2008:267, 2009:47

Hamond, P. van 1983:165

Feilzer, A.J. 1993:142, 1996:28, 1998:91, 100,

Hartog, G.C. den 1997:97

1999:67, 2005:49, 2008:99

Heidbüchel, R. 1996:74

Feldmann, C.T. 1990:1

Hendrickx, E. 1997:30

Fennis, J.P.M. 2007:224

Hendrix, I. 1991:159

Fennis, W.W.M. 2007:62

Herber, R.F.M. 1988:57

Fischer, C.E. 1999:76

Hertel, R.C. 1986:48, 1996:194

Fleissig, F.B.H. 1984:73

Herweijer, J.A. 1996:95

Flögel, G.E. 1981:47

Hes, J. 1987:10

Foreest, J.D. van 1982:106

Hesse, J.R. 1994:46

Fossion, E. 2000:127

Hoekema, A. 2009:99

Frankenmolen, F.W.A. 1993:32, 1999:39

Hof, W. van ’t 2003:60

Fransman, R. 2009:247

Hogewind, W.F.C. 1992:40

Free, E.W. 1986:21

Honée, G.L.J.M. 1983:59

Freihofer, H.P.M. 1983:128

Hooff, A. van den 1982:208

Frencken, J.E. 1997:47

Horst, G. ter 1986:59, 1995:43

Frencken, J.E.F.M. 2009:166

Houwink, B. 1981:174, 1985:69, 1989:83 Hove, I. ten 2006:109

Galdermans, R. 2000:127

Hovinga, J. 1980:114, 1991:41, 2000:85

Gastel, J.L. van 2006:82

Huijgens, P.C. 2006:114

Gee, A.J. de 1982:186, 1986:28, 1995:19, 1996:28,

Huntjens, E. 2007:73

1997:84, 2002:89 Geers, L. 1996:65

Inokoshi, S. 1994:137

Geertman, M.E. 1997:97, 1998:128 Geris, L. 2006:132

Jacobs, R. 1998:24, 38, 2002:106, 182, 2004:177, 2005:1, 15, 2006:19, 37, 146, 2007:73, 84

Ghyselen, J. 1997:21 Gielkens, P.F.M. 2009:196

Jager, W.O.R. de 1989:65

Gijbels, F. 2002:106, 2005:32, 2006:146

Jansen, J.A. 2006:120

Glas, H.W. van der 2006:97

Jansma, J. 1998:73, 1999:150

Goedegebuure, P.J.G. 2001:86

Jong, W.F.B. de 1985:77

Gool, A.V. van 1982:198

Jongbloed-Zoet, C. 2008:293

Goossens, K. 2002:182

Jongebloed, W. 1986:1, 1989:121

Gorter, R.C. 1995:43, 1998:198

Jonkers, R. 1986:71

Gortzak, R.A.Th. 1993:93 Govers, J.D.M. 1991:150

Kaandorp, A.J.G. 1992:80

Graaff, J. de 1983:194, 1993:117

Kalk, W. 1980:157, 1993:1, 1994:13, 1995:172, 1998:217

Greebe, R.B. 1996:157 Greven, A.J. 1986:38

Kalsbeek, H. 1989:83

300

Auteursregister

Kanter, R.J.A.M. de 1988:66, 1996:181

Laureys, W. 2003:124

Karsten, R.H. 1987:144

Lauweryns, I. 1993:70

Käyser, A.F. 1982:10, 1984:55, 1985:86, 1989:94,

Laverman, J.V. 1996:138

1990:120, 1995:172, 1996:209 Keltjens, H.M.A.M. 1981:34, 1982:1, 1983:14,

Leemans, P. 2008:237 Leempoel, P.J.B. 1985:86, 1988:15

1984:31, 1990:111, 1992:100, 1998:217

Leempoel, S.A.P. 1995:89

Kemenade-Roorda, S.B.T. van 1989:83

Leezenberg, J.A. 1986:38

Kemp-Scholte, Ch.M. 1986:181

Lehman, R. 1983:77

Kersten, H.W. 1989:152, 2008:255

Leijsma, M.K. 2009:156

Kieft, J.A. 1983:185

Lens, P. 1986:113

Kiekens, R.M.A. 1995:187, 2009:1

Leroy, R. 2008:27

Kieser, R.A. 1981:201

Letzel, H. 1981:61, 1983:1, 1986:128

Kievits, F. 1994:83

Leunisse, M. 2002:32, 2004:27

Kiss, G. 2008:191

Lievens, S. 2005:147, 2007:15

Kloet, H.J. de 1980:11, 1998:114, 2000:148

Linden, F.P.G.M. van der 1988:98, 1989:32, 1990:55, 1992:18

Kolsteeg, E. 2005:49 Kooi, S.K. 1984:84

Lobbezoo, F. 2005:220

Koole, R. 2005:116, 2006:97

Lobbezoo-Scholte, A.M. 2005:220

Koole-Kisman, P. 2008:293

Lombaert, I.M.A. 2009:78

Koomen, H.A. de 1981:1

Loon, L. van 1984:104

Koudstaal, M.J. 2004:13

Loveren, C. van 1988:172, 1992:71, 1997:59, 2007:191

Krabbendam, C.A. 1985:97, 1995:67 Krediet, C.T.P. 2005:89

Lunsen, D.M. van 2007:139

Kreulen, C.M. 1987:135, 1997:74, 2000:138, 2003:36, 2007:62

Maele, G. Van 2003:47

Kreulen, L.C. 2000:138

Maes, P. 2009:270

Kreyns, J.M. 1997:151

Makkes, P.C. 1985:108

Kroon, F.S. 1993:189

Maltha, J.C. 2001:61

Kuij, P. van der 1988:114, 1996:121

Marks, L.A.M. 2006:208

Kuijpers-Jagtman, A.M. 1983:50, 1984:93,

Mars, G. De 1994:167

1993:46, 1995:80, 1996:74

Martens, L.C. 1995:99, 2000:102, 2001:14, 2005:147, 2006:208, 2007:15, 155

Kuijs, R.H. 2007:62 Kuiper-Geertsema, D.G. 2009:88

Matthys, C. 2006:186

Kwast, W.A.M. van der 1980:105, 1982:72,

McCarroll, R.S. 1998:172

1987:40, 1989:1, 1995:180

Meer, J. van der 2001:168

Kwee, M.L. 1990:10

Meerbeek, B. Van 1990:144, 1994:137, 1996:1,

Laat, A.F.C. De 1989:132, 1991:106, 2007:73

Meeuwissen, J.H. 1995:172

Lambert, H. 1986:83

Meeuwissen, R. 1982:23, 1986:128, 1990:129,

2003:201, 2004:207

1995:172

Lambrechts, P. 1980:31, 1988:143, 1989:42, 1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201,

Meijden, W.I. van der 2004:47

2004:207, 2008:191

Meijer, G.J. 2003:136

Lambrichts, I. 1998:38

Meijer, J.C. 1985:113

Lange, C. de 1980:21, 1986:100

Meijering, A.C. 1993:24, 1997:111

Lange, G.L. de 1993:103, 2002:11

Meijling, J.G. 1993:40

301

Auteursregister

Meleti, M. 2008:165

Op Heij, D.G. 1987:73

Mendes, S.C. 2003:136

Opdebeeck, M. 1987:73

Menko, F.H. 1990:10

Oudhof, H.A.J. 1995:108

Mentink, A. 1990:129

Overveld, H.A.G.M. van 1998:217

Mentz, T.C.F. 1982:10

Özcan, M. 2006:1

Merkesteyn, J.Ph.R. van 1986:136 Mettes, T.G.P.H. 2008:121

Palenstein Helderman, W.H. van 1987:93, 2006:249

Mezger, P.R. 1990:160 Michels, L.F.E. 1983:147

Pameijer, J.H.N. 1980:69

Michiels, K.N.A. 2007:96, 2008:283

Panders, A.K. 1986:170

Michiels, K. 2009:35

Pauw, G. De 1992:1, 2006:53

Mikx, F.H.M. 1988:26, 2003:24

Pauw, G.A.M. De 2009:270

Minnen, B. van 2009:196

Pauw, M.F.M. van der 2002:230

Moerenhout, B. 2008:215

Pauwels, M. 2000:168

Mol van Otterloo, J.J. de 1987:1, 1996:157,

Pelt, A.W.J. van 1998:114, 2000:148

1998:267

Penning, Ch. 1986:148

Molly, L. 2004:254

Perdigão, J. 1996:1

Mommaerts, M. 1995:29

Perdijk, F.B.T. 2000:115

Moor, R.J.G. De 1995:99, 2002:76, 2006:65

Perdok, J.F. 1994:106

Moscovich, H. 1996:181

Peumans, M. 2003:201, 2004:207

Mot, B. de 1984:116, 1995:29

Phoa, K.H. 2002:32, 2004:27, 2005:40

Mousset, J.Ph. 2001:25

Piersma-Wichers, G. 2001:168

Mulier, G. 1997:199

Pilot, T. 1997:47

Müller, H. 1983:174

Plasmans, P.J.J.M. 1988:7, 1989:102, 1995:89, 1997:128

Munck, J. De 2003:201, 2004:207 Muris, J. 2008:99

Plasschaert, A.J.M. 2002:214

Muynck, S. De 2005:60

Politis, C. 1991:167, 2000:168

Myrberg, N.E.A. 1980:94, 2000:76

Post, D. 1984:135

Mys, M. 1997:38, 1999:90

Postema, N. 1993:1 Prahl-Andersen, B. 1985:133, 1995:80, 1999:76

Nackaerts, O. 2006:37, 146

Prinsen, J.A.M.M. 2000:184

Naert, I. 1985:124, 1988:155, 1992:148, 2000:127,

Putter, C. de 2007:211

2001:153, 2002:167, 182, 2004:220, 2006:132, 2009:222

Quirynen, M. 1987:83, 1992:139, 1995:120,

Nelissen, H.J.M.M. 1988:107

1996:53, 2001:1, 2002:182, 2003:72, 86, 108,

Neyt, L. 1995:29

2004:168, 2008:65

Niekerk-Creemers, M. van 1984:126 Niesten, D.J.M. 2009:166

Ramselaar, M.M.A. 1982:1, 1983:14

Nieuw-Amerongen, A. van 2003:60

Raijmakers, P.G.H.M. 2009:131

Nijland, G.O. 1984:166

Ree, M.H. 2003:157

Norre, D. 2002:142

Reelick, N.F. 1986:162 Renckens, C.N.M. 1997:190

Ooij, C.P. van 1984:45

Renggli, H.H. 1987:145

Oosterbeek, H.S. 1991:1

Riel, C.B.M. van 1983:216

Oosterwyck, H. van 2006:132

Rijcke, Th.B.M. de 1985:156

302

Auteursregister

Rober, M. 2009:16

Smeets, J. 2001:153

Rodenburg, J.P. 1991:58

Smit Sibinga, C.Th. 1982:178

Roeters, F.J.M. 1983:25, 1987:156, 166, 1994:1,

Smit, A.A. De 1989:21

1996:181, 1997:111, 1999:39 Roodenburg, J.L.N. 1986:170, 2002:199,

Smit, S.H.B.J.M. 2009:88 Snoek, P.A. 1982:10, 1986:12, 1988:66, 1989:94, 1990:120, 1991:83, 99, 1993:19

2009:67 Roos, J.P. 1980:148

Soete, M. De 2001:1

Roos, P. de 1982:63

Souren, J.P.H.J.A. 1999:76

Roozen, F.A. 2000:138

Spijkervet, F.K.L. 1998:51, 1999:138, 2004:70, 2009:55

Rossum, G.M.J.M. van 2001:36, 2002:49 Roukema, P.A. 1988:127

Spits, N.B. 1994:181

Rouma, E.J.M. 1987:1

Steenbergen, T.J.M. van 1993:117

Ruiken, H.M.H.M. 1987:145, 1993:46

Steenberghe, D. van 1980:87, 1987:103, 1994:167, 1997:30, 1998:24, 1999:99,

Ruiter, A.P. de 2005:116

2000:69, 127, 2001:1, 101, 2002:167, 182, 2003:86, 108, 2004:168, 254

Sanderink, G.C.H. 2004:1 Sanden, W.J.M. van der, 2008:121

Steenks, M.H. 2000:52, 2002:230, 2006:219

Sanders-Tavares, F. 1998:91

Stegenga, B. 2009:156

Saridin, C.P. 2009:131

Stel, M.Tj. 1999:31

Schaeken, M.J.M. 1996:84

Stelt, P.F. van der 1980:1, 1985:169, 1992:188, 1995:145

Schalm, S.W. 1983:136 Schaub, R.M.H. 1981:182, 1999:124

Steures, R.W.R. 1984:145

Schepers, E.J.G. 1993:177, 2000:194

Stokman, M.A. 2009:55

Schepers, S. 2000:168

Stoppelaar, J.D. de 1983:97

Schepman, K.P. 1999:1

Strijen, P.J. van 2000:115

Schoen, P.J. 1999:106

Swart, R.J. 1993:152, 2009:1

Schoenaers, J. 2004:149, 2005:72, 2008:215

Swinkels, J.P. 1993:24

Schols, J.G.J.H. 1990:55

Swinnen, K. 2004:149

Scholtemeijer, M. 2004:13

Swinnen, S. 2008:237

Schouten, B.C. 2004:61 Schulten, E.A.J.M. 1991:23, 1997:8, 2006:109

Tan, H.H. 1990:79

Schuurs, A.H.B. 1982:123, 1995:131, 2000:29,

Tan, I.B. 2009:67

2005:195

Teughels, W. 2008:65

Semal, P. 2009:209

Theuniers, G. 1982:138, 1984:155

Siegers, K. 2004:207

Thevissen, E. 1987:103

Sieverink, N.P.J.B. 1981:152

Thevissen, P. 2009:234

Simon, M. 1991:137

Thienpont, V. 2003:47

Slagter, A.P. 1995:221, 1998:128

Thoden van Velzen, S.K. 1999:22

Sliepen, I. 2008:65

Tinsel, L. 2002:199

Slootweg, P.J. 183:174

Tol, I.G.H. van der 2002:121

Slop, D. 1990:137, 1995:212

Tolmeijer, J.A. 1981:18, 1982:159

Sloten, J. Vander 2006:132

Tolmeijer, R.W. 1982:148

Sluis, L. van der 2002:132

Toors, F.A. 1980:58

Smeele, L.E. 1994:29

Tromp, J.A.H. 1982:53

303

Auteursregister

Truin, G.J. 1984:166, 1998:254

Voorsmit, R.A.C.A. 1987:156, 166

Tuinzing, D.B. 1985:179, 1993:163, 2004:195

Voûte, A.B.E. 1996:219 Vree, H. de 1995:158

Ulehake, J. 1992:59

Vreeburg, K.J.J. 1988:47 Vrielinck, L. 1991:167, 2000:168

Valck, E. De 2002:142, 2007:125

Vries, F. de 1998:172, 2001:86, 2003:1

Valk, J. 1986:193

Vries, N. de 1992:131

Vandamme, K. 2009:222

Vrijhoef, M.M.A. 1981:210

Vandekerckhove, B. 2001:103 Vandenbulcke, J. 2009:141

Waal, I. van der 1980:126, 1981:129, 1984:187, 1986:229, 1991:33, 1992:40, 1997:8, 1999:1,

Vanherle, G. 1980:31, 1988:143, 1989:42,

2004:70, 2005:81, 2008:165

1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201 Vanobbergen, J. 2001:14, 2007:1

Waal, R.I.F. van der 2005:81

Vansweevelt, T. 2004:112

Waas, M.A.J. van 1987:124, 1992:89, 1995:172

Veerman, E.C.I. 2003:60

Wabeke, K.B. 1985:27

Velden, U. van der 1984:1

Wal, B. van der 1985:191

Velden-Veldkamp, I. van der 1984:178

Wal, K.G.H. van der 1983:107

Velders, X.L. 2000:1

Wassenaar, A. 1994:83

Veldkamp, D.F. 1982:198

Weele, L.Th. van der 1982:178

Verbeeck, R.M.H. 1995:99

Weerheijm, K.L. 1990:92, 1996:17, 2000:17

Verbist, L. 1996:53

Weide, J.B.T. van der 1998:14

Verdonck, A. 1988:143, 2004:149, 2005:60, 72

Welsenes, W. van 1982:72, 1988:1, 1995:180

Verdonck, H.W.D. 2001:141

Werken, F.S.B. van de 1999:76

Verdonschot, E.H.A.M. 1987:47, 2002:214

Wes, B.J. 1993:152

Verdonschot, N. 2007:62

Wesseling, H. 1982:178

Verduyn, R.C.W. 1991:83

Wesselink, P.R. 1990:181, 1994:189

Verhagen, J.H. 1993:24

Wiedenhof, N. 1985:200

Verluyten, P. 1989:32

Wierink, C.D. 2007:174, 203

Vermaas, R.W.A. 2008:303

Wierinck, E. 2008:205

Vermeulen, A.H.B.M. 1983:35, 1986:218

Wiggen, G.J. van 1989:71

Vermey, A. 1986:170

Wijer, A. de 2006:219

Vermylen, Y. 1996:109

Wijnberg, B. 1983:207

Verschoor, M.A. 1988:57

Wijs, F.L.J.A. de 1997:171

Verschueren, M. 1989:32

Willems, G. 1994:137, 1995:187, 1998:1, 2001:184, 2002:142, 2009:234

Verzijden, C.W.G.J.M. 1990:102 Veys, R.J. 1993:126

Willemsen, W.L. 1994:75, 1998:143, 2001:77

Vinckier, F. 1988:143, 1989:42, 2005:60

Willigen, J.D. van 1992:112

Vingerhoedt, E. 2007:236

Winkel, E.G. 1995:202

Visscher, J.G.A.M. de 1982:94, 1983:107,

Winkelhoff, A.J. van 1988:179, 1993:117

2001:228

Winter, F.R. de 2009:176

Visschere, L. De 2007:1

Wisse, J.W.L. 1994:114

Vissink, A. 1998:51, 73, 1999:138, 150, 2004:70

Wit, G. de 1981:119

Voet, E. 1982:169

Witjes, M.J.H. 2009:67

Volkers, A.M. 1981:103

Witter, D.J. 1996:209

304

Auteursregister

Wouters, C. 2007:236

Zel, J.M. van der 1991:128, 2000:215

Wu, M.K. 1994:189

Zevering, R. 1987:40, 1988:136

Wyatt, J. 2005:1

Zwan, J. van der 1982:178, 1991:150 Zijlstra, N.W.J. 1982:186

Zegher, F. De 1997:199

305