Het Tandheelkundig Jaar 2010 [1 ed.] 978-90-313-7509-7, 978-90-313-7510-3 [PDF]

Zitiervorschau

Het Tandheelkundig Jaar 2010

Het Tandheelkundig Jaar 2010

Onder redactie van: Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. mr. R.H.B. Allard Kaakchirurg-jurist, Afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VUmc, Amsterdam Prof. dr. J.K.M. Aps Kliniekhoofd afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Centrum Bijzondere Tandheelkunde, Hoofd Dentomaxillofaciale Radiologie; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; Dienst voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; Prof. dr. J. Duyck Afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. S.J. Fokkema Lector, Mondzorgkunde, Instituut voor Paramedische Studies, Hogeschool Utrecht Prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, Afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

© 2010 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 75097 ISSN 0771-3223 NUR 887

Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs

A. Alqerban Assistent in Opleiding Orthodontie, afdeling Orthodontie, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen J.C.S. Beekmans Tandarts, praktijkhouder tandartspraktijk, Laren Dr. L. Bergmans Specialist endodontie, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. H. Bootsma Reumatoloog, afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen A. De Almeida Neves Coutinho Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. M.A.A. De Bruyne Restauratieve Tandheelkunde en Endodontologie, Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent en Kliniek voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair ziekenhuis Gent, Gent E. Debels Tandarts, specialisatie restauratieve tandheelkunde; groepspraktijken te Hombeek en Sint-Katelijne-Waver

Auteurs

F. Decaluwe Tandarts MA Psychology, privépraktijk algemene tandheelkunde te Gavere prof. dr. D. Declerck Hoogleraar, School voor Tandheelkunde, Kindertandheelkunde en Bijzondere Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. J. De Munck Postdoctoraal onderzoeker Leuven BIOMAT Onderzoekscluster, Departement Conserverende Tandheelkunde, Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. J. Duyck Hoofddocent, afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. J.P. Fryns Centrum voor Menselijke Erfelijkheid, Universitaire Ziekenhuizen Leuven G. Van Gorp Consulent endodontie-pedodontie, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven V. Gunst Assistent in opleiding endodontie, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven L.H. den Hartog Tandarts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen B. Huybrechts Specialist endodontie, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven H. Lambrechts Assistent in opleiding orthodontie, Afdeling Orthodontie , Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven

vi

Auteurs

P. Lambrechts Hoogleraar, afdelingshoofd Conserverende Tandheelkunde, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven W.B. van Limburgh Technisch directeur, Excent Service Center, Gouda G. Loozen Onderzoeksgroep voor Microbiële Adhesie, Afdeling Parodontologie, School voor tandheelkunde, Orale Pathologie & Maxillo-faciale Chirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. H.J.A. Meijer Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen J.M. Meijer Arts-onderzoeker, tandarts, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen P.M. Meiners Arts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen S. Moors Tandarts, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven E. Mortelmans Tandarts, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven A. Muller Algemeen tandarts, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. M. Peumans Hoofddocent, Leuven BIOMAT Onderzoekscluster, Departement Conserverende Tandheelkunde, Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. M. Quirynen Gewoon hoogleraar, Onderzoeksgroep voor Microbiële Adhesie, Afdeling Parodontologie, School voor tandheelkunde, Orale Pathologie & Maxillofaciale Chirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven

vii

Auteurs

Prof. dr. G.M. Raghoebar Hoogleraar afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Prof. dr. Y. Ren Hoofd Afdeling Orthodontie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. A. Renckens Economisch consultant RBB Economics. Doctor in de Toegepaste Economische Wetenschappen, Universiteit Antwerpen en Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen Prof. dr. J.M.G.A. Schols Hoogleraar, vakgroep Huisartsgeneeskunde, sectie Ouderengeneeskunde, Universiteit Maastricht, Maastricht Prof. dr. W. Teughels Docent en postdoctoraal onderzoeker, Onderzoeksgroep voor Microbiële Adhesie, Afdeling Parodontologie, School voor tandheelkunde, Orale Pathologie & Maxillo-faciale Chirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven; Fonds voor Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen N. Tymstra Tandarts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Mr. B. Vandenberghe Tandarts, Master in Medical Imaging, Doctoral Student, Oral Imaging Center, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie; Faculteit Geneeskunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Drs. M. Van Essche Onderzoeksgroep voor Microbiële Adhesie, Afdeling Parodontologie, School voor Tandheelkunde, Orale Pathologie & Maxillo-faciale Chirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. K.L. Van Landuyt Postdoctoraal onderzoeker FWO Vlaanderen, Leuven BIOMAT Onderzoekscluster, Departement Conserverende Tandheelkunde, Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven

viii

Auteurs

Prof. dr. B. Van Meerbeek Gewoon Hoogleraar Leuven BIOMAT Onderzoekscluster, Departement Conserverende Tandheelkunde, Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. H.W.D. Verdonck † Tandarts, afdeling Mondziekten en Kaakchirurgie , Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. L. Vrielinck Maxillofaciaal chirurg, afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtsheelkunde, Ziekenuis Oost-Limburg, Genk Dr. W. van Welsenes Tandarts, Amsterdam Prof. dr. G. Willems Afdelingshoofd, afdeling Orthodontie en Forensische tandheelkunde, Departement Tandheelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven S.T. Wiranto-Go Tandarts, Almelo R.I. Wiranto Tandarts, Almelo Dr. I. Witters Centrum voor Menselijke Erfelijkheid, Universitaire Ziekenhuizen Leuven J.A.J. Wouters Terzet bureau voor arbeidsgeschiktheidsvraagstukken, Ergonomie en arbeidskunde, Nijkerk Prof. dr. ir. J.M. van der Zel Hoogleraar computerondersteunde tandheelkunde, afdeling Tandheelkundige Materialen, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam, Amsterdam

ix

Inhoud

Auteurs

v

Woord vooraf

xiii

1 L. Vrielinck, Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie 2 J.C.S. Beekmans, Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen 3 E. Debels, Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven 4 S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat, Het dementiesyndroom 5 H.W.D. Verdonck en C. de Baat, De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten 6 M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters, Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn! 7 I. Witters en J.P. Fryns, Genetica van craniofaciale afwijkingen 8 D. Declerck, Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie 9 F. Decaluwe en A. Renckens, Vraaginductie in de tandheelkunde in België 10 G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels, Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’ 11 B. Vandenberghe, Stand van zaken rond digitale beeldvorming 12 V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts, Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie 13 H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems, Cuspidaatimpacties en implicaties 14 Y. Ren en A. Vissink, Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen 15 R. Jacobs, Odontogene sinusitis 16 N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink, Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront 17 K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans, Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

xi

1 11 23 37 50 59 71 78 90 108 128

142 161 175 187

199 216

18 J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink, Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren 19 W. van Welsenes, Overspecialisatie in de tandheelkunde 20 A. Muller en J. Duyck, De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde 21 W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel, Denticien: de nieuwe tandtechnicus

269

Register 2010 Register 1989-2009 Auteursregister

279 285 297

xii

231 245 253

Woord vooraf

Dat tandheelkunde veelzijdig is, wordt in Het tandheelkundig jaar 2010 opnieuw duidelijk. Op alle fronten ontwikkelt de wetenschap zich razendsnel. We worden dagelijks overspoeld met informatie. Gezien het tempo waarin tandheelkundige toepassingen evolueren, is het duidelijk dat duurzame, kwalitatief hoogstaande mondzorg alleen mogelijk is als tandartsen zich voortdurend bijscholen. Het is dus zaak die overvloed aan informatie kritisch te beschouwen en goed onderbouwde, relevante informatie te integreren in de dagelijkse praktijkvoering. Het tandheelkundig jaar wil u hierin bijstaan door een blik te werpen op enkele belangrijke ontwikkelingen in de tandheelkunde en door bepaalde ontwikkelingen kritisch te beschouwen. U zult merken dat tandheelkunde allang niet meer alleen over tanden en kiezen gaat. Het is een vakgebied geworden waarop verschillende disciplines elkaar ontmoeten. Ingenieurs, (micro)biologen, genetici, enzovoort bouwen mee aan de vooruitgang van de tandheelkunde. Parallel aan die steeds maar breder wordende wetenschap zien we dat de verschillende deelgebieden binnen ons beroep zich ook verder verdiepen, waardoor steeds meer tandartsen zich gaan toeleggen op een bepaald deelgebied. Hoewel duidelijk is dat gespecialiseerde zorg meerwaarde biedt, blijft de tandarts-algemeen practicus de spilfiguur in de mondzorg. Deze staat elke dag weer voor de uitdaging om opgedane kennis en kunde ten dienste te stellen van de patiënten, die al even verscheiden zijn als ons beroep zelf. Ik hoop dat deze editie van Het tandheelkundig jaar het voor u weer bevestigt dat de tandheelkunde een boeiend en veelzijdig vak is dat de moeite waard is om er elke dag weer tegenaan te gaan. Graag richt ik een woord van dank aan de auteurs die een bijdrage leverden aan dit boek. Zij verdienen hiervoor onze oprechte dank en respect. Tot grote ontzetting van de redactie is Henk Verdonck, auteur van de bijdrage over de invloed van radiotherapie in het hoofd- en halsgebied op behandelingen met orale implantaten, kort na zijn academische promotie en het inleveren van zijn bijdrage aan dit boek onverwacht overleden. Zijn hoofdstuk in dit boek ziet de redactie mede als een postume hommage voor zijn grote verdiensten voor

xiii

de tandheelkunde en als een blijk van medeleven met zijn echtgenote en twee dochters. Juli 2009 Namens de redactie, Prof. dr. J. Duyck

xiv

1

Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie L. Vrielinck

1.1 Inleiding Het wordt als een axioma beschouwd dat een prothetische planning voorafgaand aan de implantaatplaatsing resulteert in een betere selectie van de implantatieplaatsen en bijgevolg een meer voorspelbaar resultaat zal opleveren van het te vervaardigen prothetisch werk. Meestal worden de volgende voordelen aangehaald om het gebruik van boormallen te verantwoorden: vermijden van kritisch anatomische structuren, een esthetisch meer voorspelbaar resultaat en een functioneel beter resultaat door een prothetisch gestuurde implantaatplaatsing. Om de planning over te brengen naar de chirurgische fase, wordt er vanouds gedacht aan chirurgische boormallen. Naast de boormallen kan er gebruikgemaakt worden van navigatietechnieken om de chirurg te helpen bij de selectie van de boorplaatsen (bijvoorbeeld Rupin et al., 2008). Deze techniek wordt in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. Gedurende de afgelopen tien jaar (1989-1999) zien we een sterke toename in de belangstelling voor implantaatbehandeling. Een mogelijke oorzaak is een grotere bewustwording bij patiënten die in aanmerking zouden komen voor een implantaatbehandeling, maar kan ook een gevolg zijn van een toename in het aantal gekwalificeerde zorgverleners (Narby et al., 2008). Gezien de toename van het aantal implantaatbehandelingen, kan het gebruik van een effectieve techniek die het aantal suboptimaal of niet goed geplaatste implantaten vermindert wel degelijk een zinvolle ontwikkeling zijn. Anderzijds moet worden overwogen of de bijkomende straling bij het maken van een röntgenfoto van de patiënt, het werk dat noodzakelijk is om een nauwkeurige boormal te verkrijgen en de kostprijs van dit alles, opwegen tegen de klinische nadelen die een suboptimaal geplaatst implantaat veroorzaakt (Widmann en Bale, 2006). Bovendien zou de implantaatbehandeling gestuurd door boormallen dezelfde succesratio’s met betrekking tot osseo-integratie moeten opleveren als de klassieke implantaatchirurgie. Sommige auteurs wijzen erop dat hier de nodige voorzichtigheid moet worden betracht en rapporteren een mislukkingspercentage van 9 (Yong en Moy, 2008). Op dit ogenblik is er nog geen enkele langetermijn klinische studie die deze aspecten heeft geanalyseerd.

1

L. Vrielinck

1.2 Achtergrond om boormallen te gebruiken voor de implantaatchirurgie De overlevings- en succesratio’s van in het bot geplaatste implantaten zijn genoegzaam bekend uit de literatuur. Een ongunstige plaatsing van de implantaten in het bot kan echter een nadelig effect hebben dat het prothetisch resultaat in het gedrang zou kunnen brengen of dat extra niet-begrote kosten veroorzaakt om dit te corrigeren. Een algemeen practicus heeft gemakkelijk toegang tot conventionele radiografieën (panoramische röntgenopnamen en apicale radiografieën). De panoramische opname heeft als beperking dat er een vergroting en een vervorming van het beeld kunnen optreden. Bovendien is de panoramische röntgenopname een 2D-weergave van een 3D-object. Een ander belangrijk nadeel is de afwezigheid van de buccolinguale afmetingen van het bot. Ondanks deze beperkingen hebben we al sinds de beginperiode van de implantologie de beschikking over de tandtechnische boormal. Deze tandtechnische boormal wordt in samenwerking tussen de behandelend tandarts en tandtechnicus vervaardigd en vervolgens aan de chirurg overhandigd bij het implanteren. Deze klassieke boormal, vervaardigd aan de hand van een gipsmodel, verschaft geen informatie over de variabele dikte van de mucosa en de topografie van het onderliggende bot, of de onderliggende anatomische structuren. Ook is de positionering van deze boormallen in bepaalde gevallen onbetrouwbaar, wanneer de chirurg beslist om een flappreparatie te maken tijdens de chirurgische ingreep. Vanwege de hiervoor geschetste redenen zien we in de praktijk dan ook dat, indien er al een boormal wordt voorbereid door de behandelend tandarts, de implantaatchirurg deze boormal niet op consequente en consistente wijze zal gebruiken. De computertomografie (CT) en recenter de Cone Beamscan tomografie (CBCT) werden als een uitbreiding beschouwd die een aantal van de eerder vermelde tekortkomingen van de klassieke radiografie konden opvangen. De CT- of CBCT-beelden maken het voor de chirurg mogelijk door het bot te navigeren aan de hand van cross-sectionele beelden, axiale en panoramische beelden. In de beginfase (1990-2000) werden deze gegevens vooral gebruikt als hulpmiddel voor de implantaatselectie en virtuele implantaatpositionering. Met klassieke CT- of CBCT-beelden is nog geen overdracht gerealiseerd naar de actuele implantaatchirurgie. Sinds 2000 zijn er verschillende systemen tot ontwikkeling gekomen die het mogelijk maken, op basis van de CT- of CBCT-beelden, boormallen te ontwerpen en te vervaardigen. De boormallen zijn zodanig ontworpen dat het mogelijk wordt de locatie, het traject en de diepte van het geplande implantaat naar het eigenlijke chirurgisch veld over te brengen. De boormallen zullen, wanneer ze eenmaal geplaatst en gestabiliseerd zijn, het aantal vrijheidsgraden voor de chirurg beperken, zodat de feitelijke plaatsing een grote overeenkomst vertoont met wat op de computer was gepland. Door het gebruik van boormallen zou de chirurg complicaties kunnen vermijden, zoals laesie van de nervus mandibularis, sinusperforaties, fenestraties en dehiscentie van implantaten. De practicus kan nu aan de hand van het computerbeeld een simulatie door-

2

Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie

voeren, zodat het aantal, de afmetingen, de locatie, de diepte en de 3D-oriëntatie van de implantaten kan worden bepaald. Jackson (2000) voerde een kadaverstudie uit waarbij de manuele plaatsing van implantaten werd vergeleken met een botgesteunde stereolithografische boormal. De gemiddelde horizontale afwijking van het intredepunt bij manuele implantaatplaatsing was 3,71 mm, terwijl de gemiddelde horizontale afwijking van het intredepunt bij gebruik van een stereolithografische boormal 0,92 mm was. Naitoh et al. (2000) bestudeerden de nauwkeurigheid van plaatsing van implantaten bij partieel edentate patiënten met behulp van een conventionele boormal. In deze studie werden 26 implantaten beoordeeld bij 6 patiënten. Ze vonden een gemiddelde angulaire afwijking tussen planning en gerealiseerde positie van 0,5° tot 14,5°. De gemiddelde angulaire afwijking was 5°, en er waren twaalf implantaten (57%) die een kleinere afwijking hadden dan 5°. De boormallen waren dentaal afgesteund. Vrielinck et al. (2003) publiceerden de eerste klinische studie over de nauwkeurigheid van plaatsen van standaard- en zygoma-implantaten door gebruik te maken van stereolithografische boormallen met botafsteuning. Vierentwintig implantaten werden geanalyseerd door de postoperatieve scan te vergelijken met de preoperatieve behandelingsplanning. De auteurs vonden een afwijking in het intredepunt van 1,51 mm (± 1,17) en een angulaire afwijking van 10,46° (± 5,94). Sarment et al. (2003) deden een in-vitrostudie om de nauwkeurigheid van een conventionele boormal te vergelijken met een stereolithografische boormal. De metingen in deze studie omvatten de afstand tussen de geplande positie en de positie van de boorgaten (er werden geen implantaten geplaatst). Bij gebruik van een klassieke boormal was de gemiddelde afstand van het intredepunt tussen het geplande implantaat en de positie van het boortraject 1,5 mm (± 0,7) en de angulatieafwijking 8° (± 4,5), terwijl door gebruik te maken van een stereolithografische boormal deze afstand verminderde tot 0,9 mm (± 0,5) en de angulatieafwijking 4,5° (± 2) (p < 0,01). Di Giacomo et al. (2005) plaatsten in hun studie naar stereolithografische boormallen 21 implantaten in 6 patiënten. De boormallen waren bot- en/of dentaal afgesteund. Gemiddeld bedroeg de angulatieafwijking tussen geplande positie en gerealiseerde positie 7,25° (± 2,67) en de horizontale afwijking bij het intredepunt bedroeg 1,45 mm (± 1,42). Van Assche et al. (2007) toonden met behulp van een kadaverstudie aan dat er een angulaire afwijking was van 2° (± 0,8) en een horizontale afwijking van 1,1 mm (± 0,7). De afwijking ter hoogte van de tip van het implantaat bedroeg 2,0 mm (± 0,7). Ozan et al. 2009 toonden aan dat het gebruik van stereolithografische boormallen resulteerde in een angulatieafwijking van 4,1° (± 2,3) en een horizontale afwijking van 1,41 (±0,9 mm). Zij toonden ook aan dat het afsteuningsmechanisme van de boormal verschillende resultaten kan opleveren met betrekking tot de angulatie van de implantaten. Volgens de auteur leverden de dentaal afgesteunde boormallen de beste resultaten, gevolgd door botafgesteunde boormallen en ten slotte de mucosaal afgesteunde boormallen. Vrielinck et al. (2009) onderzochten de nauwkeurigheid van implantaatplaatsing met behulp van de NobelGuide™ stereolithografische boormallen

3

L. Vrielinck

met mucosale afsteuning. Er werden 90 implantaten geplaatst bij 16 patiënten. De auteurs stelden een horizontale afwijking vast van 1,08 mm (± 0,71), een angulatieafwijking van 3,08° (± 2,06) en een verticale afwijking van 0,86 mm (± 0,91). 1.3 Bespreking van de literatuurgegevens Uit de lijst met literatuurgegevens in tabel 1.1 blijkt al snel dat er een aantal moeilijkheden is bij de interpretatie van de gegevens, als men verschillende studies met elkaar wil vergelijken. Wat betreft het ontwerp van de studies is er een aantal in-vitrostudies (Jackson, Sarment et al., Van Assche et al.), terwijl de andere studies in-vivostudies zijn. Het positioneren van een boormal in een kadaverkaak valt niet onmiddellijk te vergelijken met een klinische behandeling met positioneren van de boormal in de mond van de patiënt, bijvoorbeeld vanwege de verschillende eigenschappen van de orale mucosa in de twee situaties. Ook de toegankelijkheid van de boormallen kan verschillend zijn in een in-vitro of een in-vivosituatie. In de loop van de afgelopen tien jaar zijn er ook verschillende typen boormallen ontwikkeld die onderling verschillen in hun retentiemechanisme ten opzichte van de onderliggende anatomische structuren (bijv. bot-, mucosa- of dentaal afgesteunde boormallen, of mengvormen). De boormallen zelf zijn zodanig ontworpen dat ze het aantal vrijheidsgraden voor de chirurg beperken; er zijn echter verschillende varianten hiervan op de markt (bijvoorbeeld zuivere boorgeleiding zonder implantaatgeleiding (SurgiGuide™, Materialise®), andere boormallen hebben beide typen van geleiding (Safe System™, Materialise® of NobelGuide™, Nobel Biocare). We kunnen aannemen dat de verschillende systemen ieder hun eigen nauwkeurigheid zullen bezitten, maar naar dit gegeven werd nog geen vergelijkend onderzoek verricht. In de loop van de afgelopen tien jaar hebben we een ontwikkeling kunnen vaststellen waarbij de chirurgische boormal steeds complexer en techniekgevoeliger is geworden. Denk aan de ontwikkeling van een klassieke tandtechnische richtplaat, via de stereolithografische boormal tot de ultieme ontwikkeling: de stereolithografische boormal met boor- én implantaatgeleiding. Een typisch voorbeeld van een stereolithografische boormal is SurgiGuide™ (Materialise®). Bij deze boormal vindt het uitvoeren van de boring door één of meerdere boormallen plaats, maar de uiteindelijke plaatsing van de implantaten gebeurt uit de vrije hand, nadat de boormal is verwijderd. Boormallen met boor- en implantaatgeleiding zijn bijvoorbeeld: Safe System™ (Materialise®) en NobelGuide™ (NobelBiocare). Deze laatste systemen hebben als kenmerken dat de boormal niet alleen dient voor het geleiden van de boor maar ook gebruikt wordt voor de plaatsing van de implantaten en eveneens een verticale ingebouwde stop heeft, zodat de verticale positie van het implantaat kan worden gecontroleerd. In de tabel 1.2 is getracht een meta-analyse te maken van de beschikbare literatuurgegevens. Uiteraard moet men zich bewust zijn van methodologische tekortkomingen bij het ontwerp van de verschillende studies. De eerder vermelde studies werden opnieuw gegroepeerd

4

5

2003

2003

2003

Vrielinck et al.

Sarment et al.

Sarment et al.

Di Giacomo et al. 2005

2009

STL = stereolithografisch

Vrielinck et al.

Van Assche et al. 2007

2009

STL-boormal

2000

Naitoh et al.

Ozan et al.

STL-boormal

2000

Jackson

(mucosa)

STL-boormal

(mucosa)

STL-boormal

(verschillende soorten)

STL-boormal

(bot of gebitselementen)

conventioneel

STL-boormal (bot)

(gebitselement)

conventioneel

STL-boormal (bot)

manueel

2000

Jackson

type boormal

jaartal

auteur

Tabel 1.1 Literatuuroverzicht betreffende boormallen.

in vivo

in vitro

in vivo

in vivo

in vitro

in vitro

in vivo

in vivo

in vitro

in vitro

onderzoeksopzet

90

12

110

21

25

25

24

21

8

8

afwijking mm

implantaten

1,08 (± 0,71)

1,1 (± 0,7)

1,41 (± 0,9)

1,45 (± 1,42)

0,9 (± 0,5)

1,5 (± 0,7)

1,51 (± 1,17)

−

0,92

3,71

(sd)

horizontale

aantal

3,08 (± 2,06)

1,8 (± 0,8)

4,1 (± 2,3)

7,25 (± 2,67)

4,5 (± 2)

8 (± 4,5)

10,46 (± 5,94)

5°

−

−

° (sd)

angulatieafwijking

0,86 (±0,91)

−

−

−

−

−

−

−

−

mm (sd)

afwijking

verticale

Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie

L. Vrielinck

naar het gebruikte type boormallen. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen vier typen: manuele plaatsing (zonder boormal), plaatsing met behulp van een tandtechnische boormal en plaatsing met behulp van een stereolithografische boormal. Dit laatste type wordt verder opgesplitst in een stereolithografische mal met en zonder implantaatgeleiding. 1.4 Discussie Bij een vergelijking van de manuele plaatsing met een klassieke tandtechnische boormal, ziet men dat de horizontale plaatsingsfout door gebruik van deze eenvoudige boormal gereduceerd wordt. Dit is begrijpelijk, omdat er nu een fysieke aanduiding is die de chirurg zal helpen een juiste implantatieplaats te kiezen. Wanneer men nu de klassieke tandtechnische boormal vergelijkt met de stereolithografische boormal − namelijk geleid boren en manueel plaatsen van het implantaat −, dan is een geringe afname waarneembaar van de horizontale plaatsingsfout (1,5 mm tegenover 1,26 mm). Bij een vergelijking van de zuivere boormal met de boormal met implantaatgeleiding valt vast te stellen dat er een verdere geringe afname van de plaatsingsfout (1,26 mm tegenover 1,08 mm) plaatsvindt. Wordt er naar de angulaire fout gekeken, dan stelt men een duidelijke verbetering van de angulaire fout vast. In de groep stereolithografische boormallen met implantaatgeleiding, vindt een strakke geleiding van het implantaat plaats via de boormal. Bij vergelijking van de stereolithografische boormallen met en zonder implantaatgeleiding is een beperkte afname van de horizontale afwijking meetbaar (1,26 mm tegenover 1,08 mm), de angulaire deviatie wordt echter wel aanzienlijk beter (6,92° tegenover 2,86°). Toch blijft er in de groep boormallen met implantaatgeleiding een horizontale intredefout van 1,08 mm bestaan. Deze belangrijke afwijking blijft dus bestaan, ondanks alle technische voorzorgen om een strakke boring en geleide implantaatplaatsing te realiseren. Behalve andere mogelijke oorzaken van fouten lijkt de suboptimale positionering van de boormal een van de belangrijkste oorzaken van deze afwijking te zijn. Een onnauwkeurige plaatsing van de mal resulteert immers in een ‘foute’ plaatsing van alle implantaten die met deze boormal worden geplaatst. Dit wordt bevestigd door de bevindingen van Ozan et al., die vaststelden dat de nauwkeurigheid in afnemende volgorde het grootste was bij dentaal afgesteunde boormallen, botafgesteunde boormallen en ten slotte mucosaal afgesteunde boormallen. Men kan hoe dan ook vaststellen dat ondanks dat gebruik wordt gemaakt van technisch geavanceerde oplossingen wat betreft het intredepunt van de implantaten, men een relatief geringe vooruitgang heeft geboekt in vergelijking met klassieke tandtechnische boormallen (1,08 mm versus 1,5 mm). Wat betreft de angulaire afwijking is er wél een duidelijke vooruitgang (2,86° versus 6,6°). Vandaar dat zou kunnen worden gespeculeerd dat de nauwkeurigheid van de boormallen zou kunnen verbeteren volgens een van de volgende twee methoden: ofwel plaatsen van extra retentiepinnen (fiduciale implantaten) in de kaak waaraan de scanplaat en de boormal bevestigd kunnen worden, hetzij proberen de

6

Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie

Tabel 1.2 Meta-analyse van literatuurgegevens opgesplitst naar type boormal. type

auteurs

aantal

horizontale

implantaten afwijking

angulaire

verticale

afwijking °

afwijking mm

mm manueel

Jackson

8

3,71

klassieke

Naitoh et al.

46

1,5

6,6

boormal

Sarment et al.

zuivere

Jackson

89

1,26

6,92

boormal

Vrielinck et al.

102

1,08

2,86

Sarment et al. Di Giacomo et al. Ozan et al. boor- en

Van Assche

0,86

implantaatge- et al. leiding

Vrielinck et al.

exclusief mucosale afsteuning te vermijden door gebruik te maken van bestaande elementen of door gebruik te maken van een zuivere botafsteuning van de boormal. Beide oplossingen hebben diametraal tegenover elkaar staande consequenties: de oplossing met fiduciale markers veroorzaakt een toename in kosten en een ingewikkelder werkproces; de oplossing met botafsteuning betekent dat we weer mucoperiostale flappen moeten prepareren om een goede positionering van de botafgesteunde boormal te realiseren. Indien we gebruik zouden maken van extra retenties in de vorm van fiduciale implantaten, betekent dit een extra chirurgische stap, waarbij de fiduciale implantaten in het bot dienen te worden aangebracht, zelfs voordat de CT of CBCT wordt uitgevoerd. Behoudens de extra behandelingstijd betekent dit extra kosten voor de patiënt. Een andere weg die zou kunnen worden gevolgd, is het zoveel mogelijk vermijden van een uitsluitend mucosale afsteuning van de boormal. Dit kan men realiseren door, indien beschikbaar, bestaande gebitselementen mede als steunpunten in de scanplaat en de boormal te betrekken. Het betrekken van de buurelementen als steun voor de scanplaat en de boormal compliceert de implantaatplanning enigszins, omdat de morfologische dentale informatie na CT of CBCT niet steeds adequaat wordt meegegeven. Vaak is het in die omstandigheden beter om een goed gipsmodel optisch in te scannen en samen te brengen met de 3D-beelden van de kaak van de patiënt. Dit betekent een extra stap voordat er implantaten kunnen worden gepland en dit vereist een goede logistieke planning.

7

L. Vrielinck

Bij gebrek aan fiduciale implantaten of stabiele gebitselementen in de te behandelen kaak, zouden we gebruik kunnen maken van boormallen met botafsteuning. Dit laatste is niet mogelijk zonder flappreparatie, maar dit hoeft niet per se een nadeel te zijn. Anderzijds moet misschien toch de opvatting herzien worden over de tandtechnische boormal. Bij een vergelijking van kosten en baten scoort de tandtechnische boormal helemaal niet zo slecht vergeleken met zijn zeer geavanceerde opvolger. De vraag die zich voordoet is de volgende: waarom wordt de tandtechnische boormal zo weinig gebruikt? Heeft het misschien te maken met de wijze waarop deze mal tot stand komt, namelijk in een samenwerking tussen behandelend tandarts en de tandtechnicus. De chirurg is strikt genomen niet betrokken bij deze fase, anderzijds dient de chirurg peroperatief te zorgen dat de implantaten zo goed mogelijk in het bot worden geplaatst en hierbij wordt de meegeleverde boormal wellicht niet ten volle gebruikt. De ontwikkeling van de boormallen op basis van CT-scan en CBCT-scan daarentegen heeft alles in zich om ten volle gebruik te maken van de teambenadering: integratie van prothetische voorstudie, chirurgische elementen en tandtechnische aspecten. In de praktijk vereist dit echter een zeer zware inspanning. Ten eerste om het gehele proces te coördineren en ten tweede vereist dit heel wat financiële middelen om dit te realiseren. Deze inspanningen komen in de praktijk bijna allemaal ten laste van degene die de chirurgie zal uitvoeren. Bovendien is geen van de commercieel beschikbare software geschikt voor gebruik in een netwerkomgeving (of via internet bijvoorbeeld), zodat uitwisseling van data tussen de verschillende leden van het team toch wel heel wat handelingen en logistieke follow-up vergt. Het lijkt er dus op dat in de implantologie een pendelbeweging is gemaakt: van de klassieke tandtechnische boormal (relatief goedkoop en onder supervisie van de behandelend tandarts of tandtechnicus) naar de stereolithografische boormal (relatief kostbaar en grotendeels ten laste van het chirurgisch team). We kunnen vaststellen dat de stereolithografische techniek slechts met mondjesmaat ingang vindt in de wereld van de implantologie. De logistieke en financiële overlast hebben hier zeker mee te maken. 1.5 Wat zijn dan de indicaties voor boormallen? Een boormal is geïndiceerd wanneer er vanuit de prothetiek hoge eisen aan de chirurgische behandeling worden gesteld; het meest extreme voorbeeld hiervan is de Teeth-in-an-Hour™ procedure, waarbij simultaan met de implantaatplaatsing ook de voorafgemaakte brug wordt geplaatst. Een andere indicatie voor een boormal is een technisch veeleisende positionering van de implantaten, bijvoorbeeld vlak in de buurt van de nervus mandibularis, of in kwetsbare anatomische regio’s zoals bij zygoma-implantaten. Een boormal (met mucosale afsteuning) is gecontra-indiceerd in die gevallen dat een reproduceerbare positionering van de boormal zeer moeilijk of onmogelijk is. Bijvoorbeeld in geval van extreme kaakatrofie bij volledig edentate patiënten.

8

Een reflectie over het gebruik van boormallen in de dentale implantaatchirurgie

Een ander voorbeeld is de scherpe dentoalveolaire tandkam. In deze situatie is het zeer goed mogelijk dat de boor afschampt op het onderliggende bot, wat aanleiding kan geven tot niet-opgemerkte fenestraties van de implantaten. Het inschroeven van een implantaat in een boortraject dat afgeweken is door het afschampen van de boor, resulteert in een klinisch niet-zichtbare dislocatie van de boormal, zodat de andere implantaten op verkeerde plaatsen kunnen terechtkomen. Tussen beide extremen van indicaties en contra-indicaties ligt een breed terrein waarop een boormal kan worden gebruikt. De vraag, of een boormal noodzakelijk is, en welk type er dan het best wordt gebruikt, hangt in zekere mate af van de gewoonten van het team en de voorkeur van de chirurg. Steeds zal echter een afweging moeten worden gemaakt tussen het gepercipieerde voordeel en de logistieke en financiële kosten van de gekozen oplossing. Literatuur Assche N van, Steenberghe D van, Guerrero ME, Hirsch E, Schutyser F, Quirynen M, Jacobs R. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of threedimensional cone-beam images: a pilot study. J Clin Periodontol 2007;34:816-21. Giacomo GA Di, Cury PR, Araujo NS de, Sendyk WR, Sendyk CL. Clinical application of stereolithographic surgical guides for implant placement: preliminary results. J Periodontol 2005;76:503-7. Jackson A. Accuracy of implant placement – a cadaver study. Oral communication, PISA workshop. Leuven, België, 2000. Naitoh M, Ariji E, Okumura S, Ohsaki C, Kurita K, Ishigami T. Can implants be correctly angulated based on surgical templates used for osseointegrated dental implants? Clin Oral Implants Res 2000;11:409-14. Narby B, Kronström M, Söderfeldt B, Palmqvist S. Changes in attitude towards desire for implant treatment: a longitudinal study of a middle-aged and older Swedish population. Int J Prosthodont 2008;21:481-5. Ozan A, Turkyilmaz I, Ersoy AE, McGlumphy EA, Rosenstiel SF. Clinical accuracy of 3 different types of computed tomography-derived stereolithographic surgical guides in implant placement. J Oral Maxillofac Surg 2009;67:394-401. Rupin J, Popovic A, Strauss M, Spüntrup E, Steiner A, Stoll C. Evaluation of the accuracy of three different computer-aided surgery systems in dental implantology: optical tracking vs. stereolithographic splint systems. Clin Oral Implants Res 2008;19:709-16. Sarment DP, Sukovic P, Clinthorne N. Accuracy of implant placement with a stereolithographic surgical guide. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:571-7. Vrielinck L, Politis C, Schepers S, Pauwels M, Naert I. Image-based planning and clinical validation of zygoma and pterygoid implant placement in patients with severe bone atrophy using customized drill guides. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:7-14. Vrielinck L, Schepers S, Politis C, Sun Y, Schuermans J: Accuracy of implant placement using stereolithographic drill guides with mucosal support. 2009 (in voorbereiding). Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery – a review. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:305-13.

9

L. Vrielinck

Yong LT, Moy PK. Complications of computer-aided-design/computer-aided-machiningguided (Nobelguide) surgical implant placement: an evaluation of early clinical results. Clin Implant Dent Relat Res 2008;10:123-7.

10

2

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen J.C.S. Beekmans

2.1 Inleiding Steeds meer mensen stellen steeds hogere eisen aan tandartsen – het is niet zo heel gewaagd te voorspellen dat we niet ver van het tijdperk zijn dat iedereen een supersmile wil. De vraag hoe deze situatie is ontstaan, lijkt niet gemakkelijk te beantwoorden, maar een paar factoren kunnen worden genoemd. Eén ervan is uiteraard de sterk toegenomen welvaart voor grote bevolkingsgroepen sinds de Tweede Wereldoorlog. Als gevolg hiervan kunnen patiënten zich meer aandacht voor hun mond veroorloven. Een tweede factor is de hoge vlucht die de tandheelkunde heeft genomen. Voor zover te overzien, is de maatschappij inmiddels in een opwaartse spiraal beland waarin beide factoren elkaar versterken: de steeds toenemende mogelijkheden creëren een nieuwe vraag en die vraag stimuleert op zijn beurt weer de technologische ontwikkelingen. Het kan altijd nog natuurlijker, nog mooier. Het ziet er dan ook niet naar uit dat het eindpunt is bereikt. Vraag en mogelijkheden blijven toenemen. Dat is echter geen belemmering om een tussenbalans op te maken. Een belangrijke vraag is wat een moderne patiënt – in de ban van een steeds veeleisender schoonheidsideaal – van een tandarts vraagt. Andere vragen zijn: welke mogelijkheden hebben tandartsen om aan die eisen te voldoen en is het altijd wenselijk daaraan te voldoen. Dit hoofdstuk beoogt op deze vragen een antwoord te geven. De hogere schoonheidsidealen laten zich vooral voelen op de volgende terreinen: het bleken van gebitselementen, de endodontie, parodontologie, restauratieve tandheelkunde, implantologie, orthodontie en de tandtechniek. 2.2 Bleken Rond 1990 deed het bleken van gebitselementen zijn intrede in Nederland, en nu, bijna twintig jaar later, is het praktisch gemeengoed geworden. Er zijn inmiddels zelfs commerciële ‘bleekshops’, waar gewerkt wordt met supersnelle bleeksystemen. Hier past onmiddellijk een waarschuwing. De oorspron-

11

J.C.S. Beekmans

kelijke, langzame thuisbleekmethoden met een laag peroxidegehalte geven uiteindelijk hetzelfde resultaat als zulke snelle systemen, maar met minder kans op schadelijke bijwerkingen. Welke schade die hoge concentraties peroxide precies aan de gebitselementen berokkenen, valt nog altijd niet goed te voorspellen. De kans op interne of externe resorptie ten gevolge van extreme traumata is aanwezig. Als het louter gaat om het witter, mooier maken van gebitselementen, mag niet het risico worden genomen die onherstelbaar te beschadigen. Toch is de mogelijkheid om te bleken wel een verrijking, mits het voorzichtig wordt gedaan. In de loop der jaren worden gebitselementen immers donkerder door opname van kleurstoffen. Ook verdicht de structuur van glazuur en dentine zich bij veroudering. Dit maakt de gebitselementen transparanter waardoor ze donkerder lijken. De erachter gelegen mondholte is immers donker. Deze transparantie wordt door de opname van zuurstof tijdens het bleken verminderd: de gebitselementen worden opaker, weerkaatsen het licht beter en geven een lichtere schijn. Verder breken de perboraten in de bleekgel kleurstoffen af. Bij zorgvuldig bleken worden gebitselementen enige tinten lichter, hetgeen frisser en helderder oogt. Dit kan het uiterlijk van een mond aanzienlijk verbeteren. Tegenwoordig wordt een restauratieve behandeling vaak met bleken begonnen. De dan verkregen kleur vormt de basis voor de te vervaardigen restauraties. Bij het werken in omgekeerde volgorde ontstaan problemen, omdat de kleur van kronen en bruggen niet meer te corrigeren is. 2.3 Endodontie Ook op het terrein van de endodontie is bleken een aanwinst. Als een (avitaal) gebitselement endodontisch is behandeld, kan het inwendig worden gebleekt met perboraat. Op deze manier kan de oorspronkelijke kleur van het gebitselement worden hersteld (afb. 2.1a en b). Daarnaast kan men de wortel bleken om te voorkomen dat deze een donkere schemering veroorzaakt door de gingiva en/of ter hoogte van de kroonrand.

a

b

Afbeelding 2.1 a Donker gekleurd avitaal gebitselement 11. b Resultaat na intern bleken 11 en thuis bleken van de overige gebitselementen in de bovenkaak.

12

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen

Er is naast de esthetische een medische kant. Met endodontische behandelingen kunnen meer gebitselementen worden behouden en mede daardoor is de vraag naar deze soort behandeling aanmerkelijk toegenomen. Er zijn ook steeds meer endodontologen die tandartsen-algemeen practici werk uit handen nemen, omdat deze niet altijd meer in staat zijn aan de meer specialistische vraag op dit terrein te voldoen. Sommige behandelingen zijn erg complex en daarvoor is soms specifiek instrumentarium nodig, zoals een microscoop of een speciaal ultrasoonapparaat (afb. 2.2a-e).

a

b

e

c

d

Afbeelding 2.2 a Een verkleurde centrale incisief met parodontitis apicalis. b Totale obstructie van het apicale deel van het pulpakanaal. c Alleen met een ultrasoonapparaat prepareerbaar pulpakanaal. d Resultaat wortelkanaalbehandeling en bleken wortel. e Eindresultaat na endodontische behandeling en intern bleken.

13

J.C.S. Beekmans

2.4 Parodontologie Er is een toenemend aantal patiënten dat een recessie van de gingiva lelijk vindt. Dit heeft geresulteerd in een specialisatie binnen de parodontologie die zich bezighoudt met het bedekken van deze recessies. Er zijn zelfs patiënten die het lelijk vinden dat de radices van een molaar in de onderkaak zichtbaar worden en die alleen om esthetische redenen een dergelijke behandeling willen. Een van de gangbare behandelmethoden is bindweefsel transplanteren vanuit het palatum naar de recessieplaats. Ook kan de wortel met een coronaalwaarts verplaatste flap worden bedekt (afb. 2.3a en b). Tandartsen kunnen hun patiënten verwijzen naar een specialist of zelf deze bekwaamheden verwerven door middel van postacademische cursussen.

a

b

Afbeelding 2.3 a Botverlies bij de radix van gebitselement 11. b Situatie een week na curettage van de radix en terugplaatsen van de gingiva op een hoger niveau om de esthetiek te handhaven.

Niet alleen een tekort aan gingiva is echter een probleem, ook een teveel kan hinderlijk zijn en een onesthetische aanblik geven. Ook in dit geval is het beter het aan een esthetisch georiënteerde, gedifferentieerde tandarts over te laten op correcte wijze dit weefsel weg te nemen, zodat de harmonie wordt hersteld. Een flapoperatie ter eliminatie van pockets heeft uiteraard een medische reden, maar dat wil niet zeggen dat een dergelijke operatie geen − steeds belangrijker geworden − esthetische kant heeft. Ten gevolge van een flapoperatie kunnen grote en dus onesthetische interdentale ruimten ontstaan, vooral tussen plotseling veel langer geworden frontelementen of eerste premolaren, zowel in de maxilla als in de mandibula. Een patiënt dient hierover vooraf grondig te worden geïnformeerd. Er zijn patiënten die liever de pockets handhaven dan dat er grote ruimten tussen hun gebitselementen ontstaan. Het vervelende is namelijk dat patiënten deze ruimten niet alleen onacceptabel vinden, maar ook menen dat het probleem door de tandarts is gecreëerd en dat die het dus maar moet oplossen. Achteraf zeggen dat dit bij de behandeling hoort, is dan een zwak argument. Over noodzakelijke extracties in verband met parodontale aandoeningen kunnen patiënten hetzelfde denken. In hun

14

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen

beleving verwijdert de tandarts gebitselementen en laat vervolgens een onacceptabele ravage achter. Ze vinden het logisch dat hij dit zelf oplost. Op dit terrein moeten tandartsen dus terdege rekening houden met hogere esthetische eisen van patiënten. Sommigen beschouwen het verlies van een tweede molaar in de mandibula zelfs als zeer lelijk. Ze kunnen daar niet mee leven en verwachten van hun tandarts een oplossing. Kortom: tandartsen moeten goed informeren en aan de patiënt de keuze laten. Een tandarts moet de gevolgen van een voorgestelde behandeling wel goed overzien. Tevoren dient dus te worden bepaald of bijvoorbeeld na een extractie voldoende bot resteert voor het plaatsen van een implantaat. Als dat niet het geval lijkt, moet al worden overwogen direct na de extractie de alveole op te vullen met (kunst)bot (afb. 2.4a-c).

a

b Afbeelding 2.4 a Extractiealveole 2.3 met botverlies. b Correctie van de extractiealveole 2.3 met een membraan en kunstbot. c Resultaat na plaatsing van de brug 21-24.

c 2.5 Restauratieve tandheelkunde De restauratieve tandheelkunde bestaat uit behandelingen met plastische materialen en met gegoten, gebakken of geperste restauraties (afb. 2.5a en b). De mogelijkheden om met plastische materialen aan de esthetische verwachtingen te voldoen, zijn enorm groot geworden. Die verwachtingen zelf inmiddels ook. De patiënt wil geen zwarte amalgaamrestauraties meer, maar ‘witte vullingen’, ook in de molaren, zelfs als het te restaureren gebied daarvoor eigenlijk te groot is. Vaak wordt een (pre)molaar met composiet gerestaureerd, terwijl een porseleinen inlay beter op zijn plaats zou zijn (afb. 2.6a en b). Dit is het krachtenveld tussen esthetiek, tijd en geld. 15

J.C.S. Beekmans

a

b

Afbeelding 2.5 a Een kroon die jaren goed functioneerde, maar vanwege de esthetiek niet meer acceptabel is, evenals de restauraties in gebitselement 12. b Herstel van de situatie met een nieuwe porseleinen kroon en een nieuwe restauratie.

a

b

Afbeelding 2.6 a Verouderde amalgaamrestauraties. b Resultaat na plaatsen van porseleinen inlays.

Composietfabrikanten hebben zich werkelijk alle moeite getroost om frontrestauraties zo mooi mogelijk te maken. Het aantal kleuren, de variaties in transparantie van de composieten, het is werkelijk fenomenaal. Ook de polijstbaarheid van de oppervlakken is enorm toegenomen. Composiet biedt tegenwoordig geweldig veel mogelijkheden om aan esthetische wensen van patiënten te voldoen en het materiaal is veel sterker geworden. Facings mogen zich in een stijgende populariteit verheugen, in die mate dat er bijna van een hype sprake is die deels is overgewaaid uit de Verenigde Staten. Er zijn praktijken die er speciaal mee adverteren en de suggestie wekken dat facings de oplossing zijn voor alles wat patiënten dwarszit. Inderdaad zijn gebitselementen met facings prachtig te herstellen of te verfraaien (afb. 2.7a en b). De keerzijde van de medaille is dat diezelfde gebitselementen onherstelbaar worden beschadigd. Daarom is telkens een afweging van de voor- en nadelen nodig. In sommige gevallen is een orthodontische behandeling of een enkele composietrestauratie een veel minder ingrijpende oplossing.

16

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen

a

b

Afbeelding 2.7 a Agenesie van de gebitselementen 12 en 22. Composietrestauraties op de frontelementen en de eerste premolaren en correcties van de cuspidaten om de agenesie te camoufleren. b Facings op de premolaren, de cuspidaten en de centrale incisieven.

Ook met kronen en bruggen kunnen uitzonderlijke resultaten worden bereikt. Patiënten weten dit inmiddels ook en verwachten daarom soms te veel van hun tandarts. Hier geldt net als eerder dat vooraf goed informeren geboden is. Wonderen verrichten kan niet. Een ander punt is in hoeverre tandartsen − net als bij facings − geneigd zijn mee te gaan in de wensen van patiënten. Soms maken patiënten het tandartsen lastig, als het nog witter moet, of nog groter, of juist kleiner. De consequentie kan zijn dat de patiënt op zoek gaat naar een tandarts die wel bereid is zijn of haar wensen in te willigen; een betrekkelijk nieuw verschijnsel. De patiënt heeft daartoe uiteraard alle recht, evenals de tandarts het recht heeft er zijn eigen principes op na te houden. Het valt niet te ontkennen dat een bepaalde categorie patiënten geïnteresseerd is in de overtreffende trap van esthetische tandheelkunde. Nogmaals, niemand heeft het recht dit te veroordelen, maar evenmin is een tandarts verplicht erin mee te gaan. Een tandarts die dat uitdrukkelijk niet wil en een bepaald verzoek echt te ver vindt gaan, doet er wel goed aan deze patiënten − als ze zich niet laten overtuigen − verder te helpen en te verwijzen naar een praktijk die de wens van de patiënt wel wil inwilligen. Dat dient een goede praktijk te zijn waarin wellicht overbodige, maar niettemin degelijke facings of andere restauraties worden gemaakt en waar veel aandacht is voor gladde, onzichtbare randaansluitingen, voor een gezonde gingiva en voor een goede mondhygiëne in het algemeen, zodat patiënten jaren vooruit kunnen met die restauraties. 2.6 Implantologie De implantologie heeft de tandheelkunde een nieuwe dimensie gegeven en ook patiënten zijn blij met deze vooruitgang (afb. 2.8a-d). Vaak komen ze zelf met een vraag naar implantaten, bijvoorbeeld bij het verlies van een solitair gebitselement. Waar de oplossing vroeger een brug was, denkt men nu aan een implantaat (afb. 2.9a-c).

17

J.C.S. Beekmans

a

b

c

d

Afbeelding 2.8 a Een jaar oude hoefijzervormige brug met kunststof op metaal. b Situatie na extractie van de gebitselementen en plaatsing van implantaten met gouden implantaatopbouwen. c Zirkonium brug met opgebakken porselein. d Esthetisch bevredigend resultaat.

De keerzijde is dat soms wordt gedacht dat implantaten voor alles een oplossing zijn. Ook hier heeft de tandarts weer een voorlichtende rol. Dat de tandarts niet meer altijd op zijn woord wordt geloofd en dat men gaat ‘shoppen’ bij collega’s voor een tweede of soms zelfs derde mening hoort bij deze tijd. Patiënten zijn nu eenmaal mondiger geworden en dat is op zichzelf natuurlijk een goede zaak. Bij deze tijd hoort tevens dat men veel beter op de hoogte is van de mogelijkheden. Uiteraard zorgt dit ook voor uitwassen. Patiënten worden gemakkelijker misleid door reclameachtige publicaties die verwachtingen scheppen waaraan niet of nauwelijks kan worden voldaan. Een frontkroon op een implantaat is een van de lastigste klussen. Het doorschijnen van het donkere metaal van het implantaat, mogelijk gebrek aan bot en gingiva problemen zijn stuk voor stuk factoren die een behoorlijke domper kunnen zetten op het door een patiënt verwachte resultaat. Heimelijk had hij zelfs gehoopt dat het resultaat mooier zou zijn dan de oorspronkelijke situatie. En dan pakt het teleurstellend uit en moet hij toch die hoge rekening betalen. Dan heeft men na vele uren werk een ontevreden patiënt en dat kan voor beiden

18

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen

a

b Afbeelding 2.9 a Fractuurlijn dwars over gebitselement 21, juist boven de gingivarand. b Restanten van gebitselement 21 na extractie in delen. c Situatie na plaatsing van een zirkonium implantaat met een mooie kleur en ondersteuning van de gingiva door de breedte van het implantaat.

c − tandarts en patiënt − erg frustrerend zijn. Om dit te voorkomen, moet men de patiënt, ook in deze gevallen weer, goed informeren over de beperkingen die de situatie nu eenmaal met zich meebrengt en zijn verwachtingen bijstellen. Het kan ook zijn dat de tandarts zich onzeker voelt over zijn eigen vaardigheden, misschien beseft dat hier wel degelijk een schitterend resultaat behaald kan worden, maar dat hij of zij op dit gebied misschien nog te weinig ervaring heeft. In een dergelijk geval zou het verstandig zijn de patiënt te verwijzen naar een collega die de benodigde ervaring op dit specifieke gebied wel heeft en in wie de tandarts vertrouwen heeft. Waarom zelf doen als men weet dat een ander het beter kan? De patiënt zal de verwijzende tandarts er dankbaar voor zijn en juist meer vertrouwen in hem of haar krijgen. Ook veelomvattende behandelingen met implantaten waarbij bruggen op implantaten worden gemaakt, hebben gezorgd voor een ‘nieuwe beleving van de mond’ bij patiënten. Implantaten, ‘vastzittende tanden’, in plaats van een loszittend kunstgebit zorgen voor hooggespannen verwachtingen. Ook hier is het maar weer helemaal de vraag of aan die verwachtingen kan worden voldaan. In lang niet alle gevallen kan een overkappingsprothese worden vervangen door implantaten. Tijd, geld, pijn en een lange behandelperiode zijn mogelijk redenen om geen grote restauratieve behandelingen te verrichten op implantaten. In sommige gevallen is er echt te weinig bot aanwezig, waardoor implanteren niet kan of waardoor bijvoorbeeld een bottransplantatie nodig is. De vraag is dan opportuun of de patiënt dat er wel voor over

19

J.C.S. Beekmans

heeft. Soms laten patiënten foto’s zien van meer dan dertig jaar geleden, eigenlijk in de hoop dat ze met nieuwe tanden op implantaten hun verloren gegane tanden kunnen terugkrijgen. Een behandeling met een nieuwe gebitsprothese voorafgaand aan een uitgebreide implantaire behandeling kan helpen een reëler beeld van de mogelijkheden te scheppen. 2.7 Orthodontie Een moderne ontwikkeling binnen de orthodontie is de ‘tweede kans’ die er tegenwoordig voor volwassenen is. Ze hadden er al geen rekening meer mee gehouden dat hun scheefstaande tanden nog rechtgezet zouden kunnen worden. Ook mensen ouder dan zeventig jaar maken tegenwoordig gebruik van deze nieuwe mogelijkheid. Vooral de komst van doorzichtige orthodontische apparatuur en mooie witte draden, in plaats van zwarte brackets, heeft geleid tot een toename van het toepassen van orthodontie om een uiterlijk te verfraaien (afb. 2.10a-c). Ook linguale brackets, die al jarenlang verkrijgbaar waren, worden steeds populairder (afb. 2.11a-c). Er hoeft geen gebitselement meer te worden afgeslepen als dat toevallig niet helemaal recht in de tandboog staat, om het vervolgens te voorzien van een kroon. Dat is tegenwoordig onnodige schade. Een orthodontische behandeling is hier de uitkomst. Veel patiënten zijn hiervan inmiddels op de hoogte. Ook hier geldt weer: als een tandarts het zelf niet wil doen, kan hij het beste verwijzen naar iemand die ervaring heeft met orthodontische behandeling van ouderen en het werk leuk vindt. Patiënten zullen daar dankbaar voor zijn.

a

b Afbeelding 2.10 a Beginfase van een orthodontische behandeling van een vrouw van middelbare leeftijd die de scheefstand van het bovenfront en onderfront niet meer acceptabel vond. b Occlusaal aanzicht van het onderfront met aangebrachte orthodontische apparatuur.

c

c Resultaat na de orthodontische behandeling.

20

Iedereen een supersmile, mogelijkheden en bedenkingen

a

b Afbeelding 2.11 a Ongewenste stand van gebitselementen 12 en 42. b Orthodontische behandeling van de maxilla met linguale, ‘onzichtbare’ apparatuur. c Resultaat na de orthodontische behandeling en na correctie van verkleurde restauraties en verbetering van

c

de vorm van enkele gebitselementen met composiet.

2.8 Tandtechniek De mogelijkheden in de tandtechniek zijn de afgelopen twintig jaar enorm toegenomen. Tandtechnici kunnen vandaag de dag een gebitselement maken dat niet van echt te onderscheiden is. De porseleintechniek heeft zich steeds verder ontwikkeld en laat zich nu toepassen in combinatie met materialen als zirkonium, perskeramiek en methoden als het scannen en frezen van onderstructuren met behulp van CAD/CAM-systemen. Ook tandtechnici treden voor het voetlicht, ze adverteren, geven lezingen en enkele beginnen klinieken en nemen tandartsen in dienst om patiënten te behandelen zoals zij denken dat ze behandeld moeten worden. Deze emancipatie van tandtechnici is een logische en begrijpelijke ontwikkeling, waarbij uiteraard nooit mag worden vergeten dat de tandarts de medicus is − een gevaar dat op de loer ligt. Dankzij de tandtechniek is het mogelijk geworden patiënten werkelijk iets schitterends te bieden, van gebitsprothesen tot zeer uitgebreide rehabilitaties op implantaten. Het is een vakgebied waarin de industrie zeer geïnteresseerd is die mede daardoor voortdurend voor vernieuwingen zorgt. Met glamoureuze reclamecampagnes zorgt de industrie er ook voor dat het publiek van de nieuwe mogelijkheden op de hoogte is. Aan tandarts en tandtechnicus de schone taak de hooggespannen verwachtingen waar te maken. Of, waar

21

J.C.S. Beekmans

dat medisch onwenselijk of gewoon onmogelijk is, de even schone taak te hooggespannen verwachtingen te temperen. 2.9 Slotbeschouwing Schoonheidsidealen hebben een enorm effect op de verwachtingen van patiënten en schroeven bijgevolg de eisen op die aan tandartsen worden gesteld. Dat is op zichzelf een uitdagende en zelfs hoopgevende ontwikkeling. Het betekent immers dat steeds meer mensen steeds meer waarde gaan hechten aan een gezonde mond en dat is nog altijd de basis voor een mooi gebit. Mits er niet wordt overdreven en deze schoonheidsidealen niet te zeer ten koste gaan van de oorspronkelijke dentitie, kan deze trend ook op tandartsen een goede uitwerking hebben. Deze trend stelt hen immers in staat zich te ontplooien, ja dwingt hen daar zelfs toe, en maakt hen, zo men wil, meer tandarts en minder ‘smoelensmid’. En dat kan niemand erg vinden. Literatuur Buser D, Belser U, Wismeijer D. ITI treatment guide. Volume 1. Berlijn: Quintessence Publishing Co. Ltd., 2007. Chiche GJ, Aoshima H. Smile design. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc., 2004. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol 1988;4:23-6. Gürel G, Dozic A. Porseleinen facings. Esthetiek, wetenschap en vaardigheid. Houten: Prelum Uitgevers, 2006. Magne P, Belser U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: A biomimetic approach. Chicago: Quintesssence Publishing Co. Inc., 2003. Reusch D, Lenze P-G, Fischer H. Rekonstruktion von Kauflächen und frontzähnen. Westerburg: Verlag Westerburger Kontakte, 1990. Romano R. The art of the smile. Integrating prosthodontics, orthodontics, periodontics, dental technology, and plastic surgery in esthetic dental treatment. New Malden: Quintessence Publishing Co. Ltd., 2005.

22

3

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven E. Debels

3.1 Inleiding Na de endodontische behandeling van een gebitselement doet de vraag zich voor welk opbouwsysteem in welke situatie is aangewezen en welk systeem de hoogste overlevingskans biedt. Sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw wordt de gegoten stiftopbouw als ‘de gouden standaard’ beschouwd (afb. 3.1). Maar de afgelopen jaren is men op zoek gegaan naar alternatieve behandelmethoden waarbij gebruik wordt gemaakt van minder invasieve technieken en meer op het tandweefsel gelijkende materialen. Nog vaak wordt na een endodontische behandeling voor de gegoten stiftopbouw als opbouwsysteem gekozen, omdat het een sterke, rigide opbouw is. Ondanks de jarenlange klinische toepassing heeft de gegoten stiftopbouw toch enkele nadelen op het vlak van esthetiek, tijdsbelasting, invasiviteit en kostprijs. Bovendien is er een vermoeden dat de kans op wortelbreuk groter is in vergelijking met minder rigide stiftopbouwsystemen (King en Setchell, 1990; Maccari et al., 2007). Daarom kwamen er directe opbouwsystemen op de markt. Metalen stiften met een composietopbouw zijn hiervan een voorbeeld.

a

b

Afbeelding 3.1 Röntgenfoto voor en na behandeling. a De eerste opbouw is een verschroefde Dentatus-stift met composietopbouw. b Deze werd na een endodontische herbehandeling vervangen door een gegoten stiftopbouw (aangietbare Parapost-stift) met een volkeramische kroon.

23

E. Debels

Deze hebben echter het nadeel dat verschillende materiaalsoorten gecombineerd worden en dat de onderlinge verbinding hiertussen (composietopbouw, metalen stift, cement en tand) vaak een verzwakking voor de opbouw betekent (Mendoza et al., 1997). Ook werden deze metalen stiften of vijlen vaak in het wortelkanaal geschroefd, wat de spanning in het dentine sterk deed toenemen. Om aan de toenemende esthetische eisen van de patiënt en de tandarts te voldoen, werden onder andere zirkoniumstiften op de markt gebracht. Door te hoge rigiditeit van deze stiften was stift- of wortelfractuur vaak het gevolg (Heydecke et al., 2001); men opteerde liever voor stiften met biomechanische eigenschappen die vergelijkbaar zijn met die van gebitselelementen. Om daaraan tegemoet te komen, zijn er tegenwoordig de vezelversterkte composietstiften (glasvezels of koolstofvezels in een harsmatrix). Deze hebben als voordeel dat de elasticiteitsmodulus van de vezels beter overeenkomt met die van het tandweefsel, waardoor de natuurlijke situatie beter geïmiteerd wordt, en waardoor de belasting binnenin het gebitselement gunstiger wordt verdeeld (Newman et al., 2003). Koolstofvezelstiften zijn zwart gekleurd en kunnen bij een composietopbouw zonder kroon doorschemeren, wat kan leiden tot een ongunstige esthetische situatie. Bovendien zijn koolstofvezelstiften in vergelijking met glasvezelstiften een stuk stijver dan dentine. Als er bij het cementeren van een glasvezelstift gebruik wordt gemaakt van een composietcement, vormen cement, stift, composietopbouw en gebitselement een biomechanisch complex. Door de vergelijkbare elasticiteit van de materialen treedt bij belasting een gelijkaardige vervorming op en ontstaan er minder spanningen op het grensvlak tussen de verschillende materialen. De cementlaag vormt een soort bufferzone die ervoor zorgt dat er een gunstige spanningsverdeling plaatsvindt van de stift naar het gebitselement.

Afbeelding 3.2 Isolatie voor het plaatsen van de stiftopbouw; het gebruik van rubberdam, klemmen en flossdraad.

24

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

Bij gebitselementen met een breder kanaal kan er gebruik worden gemaakt van polyethyleenvezels (hoewel de klinische toepassing hiervan gering is), of van niet-geprefabriceerde vezelversterkte composietstiften die aangepast worden aan het wortelkanaal. In dit geval hoeft men het kanaal dus niet eerst te prepareren. Het gebruik van de plastische opbouw heeft als voordeel dat aanwezige ondersnijdingen benut kunnen worden om het composiet in aan te brengen. Werken met composiet is echter meer techniekgevoelig en het werkgebied moet goed geïsoleerd zijn. Hierbij kan een rubberdam behulpzaam zijn (afb. 3.2). Bij gebitselementen met voldoende resterend weefsel hoeft er zelfs geen stift aangebracht te worden en kan er alleen gewerkt worden met een composietopbouw. 3.2 Overzicht en indicaties van de huidige opbouwmogelijkheden Hierna volgt een overzicht met indicaties voor de huidige opbouwmogelijkheden: – composietopbouw zonder stift – plastische opbouw mét stift (aanpassing kanaal aan stift): metalen stiften keramische stiften koolstofvezelstiften glasvezelstiften – plastische opbouw mét stift (aanpassing stift aan kanaal): polyethyleenvezels (ribbond) plastische glasvezels (EverStick post) – gegoten stiftopbouw 3.2.1 Composietopbouw zonder stift

In eerste instantie moet bij de opbouw van een gebitselement altijd gekozen worden voor de minst invasieve techniek, dus een opbouw zonder stift, omdat het plaatsen van een stift een verzwakking van de tandwortel betekent (Pareira et al., 2006). In een studie van Lang en medewerkers (2006) werd aangetoond dat de preparatie van een toegangscaviteit voor een endodontische behandeling en een stiftpreparatie het gebitselement significant verzwakken. Zeker wanneer er nog redelijk wat restweefsel aanwezig is, kan men zich afvragen of het wel nodig is om een stift te plaatsen. Molaren met een grote pulpakamer, of gebitselementen waarvan nog veel wanden met ondersnijdingen aanwezig zijn, bieden vaak voldoende retentie voor een composietopbouw. Als er geen stift geplaatst hoeft te worden, is er ook geen kans op perforatie of verzwakking van het wortelkanaal, wat de overleving van het gebitselement ten goede komt. Het nadeel is dat hierover weinig langetermijnonderzoek voorhanden is, aangezien het slechts een beperkt indicatiegebied betreft (tabel 3.1).

25

E. Debels

Tabel 3.1 Composietopbouw zonder stift. voordelen

nadelen

geen verzwakking van het wortelkanaal

beperkte indicatie (alleen in geval van voldoende restweefsel)

snelle procedure

beperkte literatuurgegevens

geen kans op perforatie

Kan er onvoldoende retentie en resistentie gehaald worden uit de ondersnijdingen, dan moet er toch een stift worden geplaatst. De volgende opbouwen bieden verschillende mogelijkheden. 3.2.2 Geprefabriceerde plastische stiftopbouw

Het voordeel van de plastische opbouw is dat de aanwezige ondersnijdingen houvast bieden aan de composietopbouw. Omdat het gebitselement niet verder geprepareerd hoeft te worden, kan men dus minder invasief te werk gaan. Molaren en premolaren zijn gebitselementen met een axiaal belastingspatroon, waardoor de belasting van de stift minder groot is. In dat geval kan dus gerust worden gekozen voor een plastische opbouw (Pegoretti et al., 2002) (afb. 3.3). Bovendien hebben ze vaak veel restweefsel (groot adhesieoppervlak) en een grote pulpakamer, waarbij het composiet kan worden aangebracht in de ondersnijdingen. De elasticiteitsmodulus van het composiet en de vezelstift benadert die van dentine, waardoor de krachtverdeling binnenin het gebitselement gunstig is (Ferrari et al., 2007). Omdat de opbouw minder sterk is in vergelijking met de gegoten stiftopbouw, zal er misschien vaker een breuk genoteerd worden, hoewel het dan meestal een ‘relatieve breuk’ betreft, of een breuk die gemakkelijk te herstellen is (bijvoorbeeld breuk van de opbouw, of loskomen van de opbouw) (Naumann et al., 2005). Bij gebruik van vezelstiften werd breuk

Afbeelding 3.3 Opbouw in composiet (layering-techniek) na het plaatsen van een geprefabriceerde glasvezelstift.

26

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

van de tandwortel zelden beschreven (King en Setchell, 1990). Andere voordelen ten opzichte van de gegoten stiftopbouw zijn dat de procedure sneller en goedkoper is, en dat de opbouw esthetischer is door het ontbreken van metaal (geen doorschemering ter hoogte van de rand). Anderzijds is het soms moeilijk om het werkgebied goed droog te houden, en moeten de stappen van de fabrikant goed worden gevolgd, wat werken met composiet techniekgevoelig maakt. In het verleden werd beschreven dat composieten aan krimp onderhevig zijn en om deze op te vangen wordt aangeraden een lichtuithardend posteriorcomposiet in laagjes aan te brengen. In vergelijking met de gegoten stiftopbouw, is er over de plastische stiftopbouw minder langetermijnonderzoek te vinden en is de prognose op lange termijn dus onzekerder. Bij de keuze tussen een keramische stift en een glasvezelstift, kan het beste worden geopteerd voor een glasvezelstift, omdat keramische stiften veel rigider en brozer zijn waardoor veel sneller breuk van zowel de tandwortel als de stift optreedt. Doordat keramische stiften niet geëtst kunnen worden, verkrijgt men geen uniforme adhesie tussen cement, stift en opbouw, waardoor de stift sneller zal loskomen en de kans op coronale lekkage groter wordt (Robbins, 2001). Torbjörner en Frasson (1996) beschreven wel dat vezelstiften gevoelig zijn voor waterabsorptie, wat nog eens het belang van een goede isolatie bevestigt (tabel 3.2). Tabel 3.2 Plastische opbouw mét stift. voordelen weefselbesparend

nadelen minder duurzaam – vaker herstel nodig (hoofdzakelijk opbouw)

ondersnijdingen geven extra retentie

minder langetermijnervaring

esthetischer

meer techniekgevoelig

elasticiteitsmodulus vergelijkbaar met

onzekere dimensionale stabiliteit van

dentine: minder breuk van het gebitselement composiet (krimp) zelf in geval van breuk is die herstelbaar geen laboratoriumfase, dus goedkoper en minder tijdsintensief

27

E. Debels

a

b

Afbeelding 3.4 a en b Aanwezigheid van een breed kanaal na het verwijderen van een geschroefde stift. Dit is een goede indicatie voor het gebruik van plastische glasvezels (EverStick). 3.2.3 Niet-geprefabriceerde plastische stiftopbouw

Het zelf vervaardigen van een stift gebeurt meestal in een breed kanaal dat ontstaan is door iatrogene preparatie of door herbehandeling of in een wortelkanaal van jonge gebitselementen dat niet afgevormd is. Aangezien het kanaal hier niet verder geprepareerd hoeft te worden, kan er ook geen verzwakking noch perforatie van de wortel optreden. Daarom is deze opbouwtechniek aangewezen in gebitselementen waarbij het verder prepareren van het kanaal een risico inhoudt, bijvoorbeeld als de dentinewanden te dun geworden zijn, of bij sterk gebogen kanalen of korte wortels (afb. 3.4). Over deze techniek is heel weinig geschreven in de literatuur, waardoor de prognose op lange termijn onbekend is (afb. 3.5). 3.2.4 Gegoten stiftopbouw

Omdat de gegoten stiftopbouw bekendstaat als een sterke, rigide opbouw, wordt deze veel gebruikt in tanden die dienen als brug- of framepijlers of bij patiënten met bruxisme. De gegoten stiftopbouw is stevig en biedt dus een heel hoge weerstand tegen breuk. De belasting van frontelementen gaat gepaard met een schuine inwerkingskracht, waardoor bij gebruik van een plastische opbouw sneller breuk van de stift zal optreden. Daarom kan in dit geval vanwege zijn sterkte en rigiditeit het best voor de gegoten stiftopbouw worden gekozen. Gebitselementen zonder veel resterend hechtweefsel en tanden zonder ondersnijdingen komen hiervoor ook in aanmerking. Ondanks de lange klinische ervaring ermee, kent de gegoten stiftopbouw ook enkele nadelen. De opbouw is niet alleen duurder, minder esthetisch en meer weefselinvasief, maar er komt ook extra behandeltijd aan te pas, omdat de opbouw gegoten moet worden in het laboratorium (tabel 3.2). Doordat de stift veel stijver is, zal het dentine tijdens de belasting meer vervormen, waardoor spanningsconcentraties zich opstapelen ter hoogte van het dentine en er sneller wortelbreuk optreedt. Dit is uiteraard een absolute mislukking, of een mislukking die leidt tot extractie van het gebitselement (King en Setchell, 1990).

28

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 3.5 a-f Procedure voor het gebruik van een niet-geprefabriceerde glasvezelstift die aangepast wordt aan het kanaal. Met een pocketsonde kan de benodigde lengte in het kanaal opgemeten worden. Deze wordt overgebracht op de verpakking van de vezels en de vezels worden op de juiste lengte doorgeknipt. De eerste stift wordt in het kanaal aangebracht tot op de guttastop en goed aangeduwd tegen de kanaalwand met een plugger. De vezels worden uitgehard, terwijl er met een plugger ruimte behouden wordt voor de andere vezels. Deze procedure wordt telkens herhaald tot het kanaal volledig opgevuld is. Indien nodig kunnen de vezels apicaal taps gecorrigeerd worden met een schaartje. Aan het eind wordt de hele stift nog eens uit het kanaal gehaald en met licht uitgehard en kan hij gecementeerd worden in het kanaal.

29

E. Debels

Tabel 3.2 Gegoten stiftopbouw. voordelen

nadelen

duurzaam

meer weefselinvasief

rigide en heel sterk

minder esthetisch

opbouw biedt weerstand tegen breuk

vaker wortelbreuk

lange klinische ervaring

duurder en meer tijdsintensief

3.3 Overleving Met overleving van een stiftopbouwsysteem wordt bedoeld dat die stiftopbouw behouden blijft. In de wetenschappelijke literatuur zijn veel artikelen gepubliceerd over de overleving van verschillende opbouwsystemen, vaak met tegenstrijdige resultaten. De kwaliteit van deze studies is beperkt doordat het vaak retrospectieve studies zijn of doordat er maar één opbouwsysteem in detail besproken wordt. Studies die gebaseerd zijn op een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek zijn noodzakelijk om een goede vergelijking te kunnen maken, maar dergelijke studies zijn schaars omdat het heel moeilijk is om een studie uit te voeren waarbij de opbouwsystemen steeds op een vergelijkbare manier worden geplaatst en ook omdat er een heel groot aantal opbouwen nodig is voordat men een klein verschil kan detecteren. De verschillende redenen van het mislukken van een restauratie werden beschreven in een artikel van De Backer et al. (2006). Irreversibele complicaties (vaak leidend tot extractie) waren in 66% van de gevallen het gevolg van biologische problemen, zoals cariës (24%), parodontale problemen (17%), fractuur van het gebitselement (13%) en endodontische problemen (12%). De rest werd genoteerd als technische complicaties, zoals porseleinfractuur (9%), retentieverlies (6%), breuk van de stift (4%). Volgens de beschikbare literatuurgegevens is er geen verschil tussen de overlevingspercentages van de indirecte gegoten stiftopbouw en de directe opbouw met een stift. Jung en medewerkers (2007) rapporteren in een retrospectieve studie cumulatieve overlevingspercentages van 90,2 voor de gegoten stiftopbouw en 93,5 voor de directe opbouwen met titaniumstift na een gemiddelde observatieperiode van 8,6 jaar. In een review (Torbjörner en Frasson, 2004) kon men geen antwoord geven op de vraag of er nu beter gewerkt kan worden met indirecte dan wel met directe opbouwen in de behandeling van solitaire endodontisch behandelde tanden. Volgens een vijfjarig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek van de universiteit in Nijmegen (Creugers et al., 2005) werd niet alleen geen verschil gevonden voor de overlevingspercentages van de gegoten stiftopbouw en de composietopbouw met glasvezelstift, maar ook de com-

30

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

b

a

c

Afbeelding 3.6 a-c Röntgenfoto’s van de gegoten stiftopbouw, de opbouw met EverStickvezels en de plastische opbouw met de geprefabriceerde glasvezelstift.

posietopbouwen zonder stift scoorden even goed, met een gemiddeld overlevingspercentage van 96 (afb. 3.6). Daarom kan de vraag worden gesteld of er dan wel een stift geplaatst moet worden in een gebitselement waarbij men een kroon wil plaatsen. De extra retentie die een stift geeft kan worden afgezet tegen de verzwakking van het gebitselement bij de preparatie. Kan het gebitselement bij aanwezigheid van voldoende resterend hechtweefsel (een brede pulpakamer) niet alleen worden opgebouwd met posteriorcomposiet? Tot nu toe is er geen klinische evidentie in de literatuur om het ene systeem boven het andere te verkiezen. Uiteraard mogen we ons ook niet alleen baseren op in-vitro-onderzoek om klinische richtlijnen te formuleren. Er is dus echt behoefte aan een goed uitgevoerde studie die alle stiftopbouwsystemen gedurende tientallen jaren vergelijkt. 3.4 Factoren die de prognose van een opbouw bepalen De overleving van endodontisch behandelde gebitselementen hangt af van verschillende factoren, zoals de vorm van de stift, stiftmateriaal, cementtype, het overblijvende hechtweefsel, ferrule-effect, elementtype en inwerkende krachten op het gebitselement (Torbjörner en Frasson, 2004).

31

E. Debels

3.4.1 Vorm van de stift

In vergelijking met conische stiften bieden parallelle stiften het voordeel dat ze zich goed aanpassen aan de kanaalwand en dat ze meer retentie geven vanwege een groter adhesief oppervlak in het kanaal. De preparatie voor conische of getaperde stiften is minder invasief, omdat ze de oorspronkelijke anatomie van het kanaal meer volgen, maar door het wigeffect kan er sneller een wortelfractuur optreden (Peutzfeldt et al., 2008). Een oplossing hiervoor kan het gebruik zijn van parallelle stiften met een conische punt. 3.4.2 Stiftmateriaal

Bij vergelijking van mislukkingen van de gegoten stiftopbouw en die van de plastische opbouw, wijst klinisch onderzoek uit dat de fractuursterkte van de gegoten stiftopbouw bijna twee keer zo hoog is als die van vezelstiften. Dit houdt in dat er vaker fracturen optreden bij plastische opbouwen. Toch zijn de fractuurtypen bij de gegoten stiftopbouw vaak onherstelbaar en dus fataal (wortelfractuur) (afb. 3.7), terwijl die bij vezelstiften (breuk van de opbouw, retentieverlies) gemakkelijker te herstellen zijn. De belangrijkste reden hiervoor is de aanwezigheid van verschillende stresspatronen. De inwerkende krachten bij de gegoten stiftopbouw worden doorgegeven naar de wortel, terwijl bij de plastische opbouw een bepaalde elasticiteit mogelijk is en cement, stift, gebitselement en composiet als één geheel fungeren waarbij het cement optreedt als bufferzone voor de inwerkende krachten (Ferrari et al., 2007). Het gebruik van de niet-geprefabriceerde glasvezels (EverStick, Sticktech, Turku, Finland) vergt enige ervaring, maar het is een goed alternatief voor het behandelen van grote, ovale kanalen of brede kanalen ten gevolge van een overdreven mechanische (iatrogene) preparatie.

Afbeelding 3.7 Irreversibele wortelbreuk na het plaatsen van een gegoten stiftopbouw. De enige indicatie was hier extractie. 3.4.3 Cementtype

In vergelijking met zinkfosfaat- en glasionomeercementen, hebben kunstharscementen, met hun micromechanische retentie, betere mechanische eigenschappen (zoals een hogere buigsterkte, goede breukweerstand, minder microlekkage en minder oplosbaarheid) (Pest et al., 2002). Ze vormen harsuitlopers in de geëtste dentinetubuli, waardoor er een betrouwbare retentie ontstaat. Doordat

32

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

a Afbeelding 3.8 a en b Het composietcement wordt opgespoten in het kanaal met behulp van een composietpistool en een naaldje.

b hun elasticiteitsmodulus die van dentine en composiet benadert, vormen ze hiermee één geheel. Het enige nadeel is dat ze meer techniekgevoelig en wat moeilijker in gebruik zijn (Sano et al., 1998). Om een goede uitharding te verzekeren, wordt het aangeraden om dual-cure cementen te gebruiken in combinatie met translucente vezelstiften, zodat het polymerisatielicht naar apicaal geleidt wordt (Pest et al., 2002). Volgens een studie van Fakiha en medewerkers (2001) is het beter om het cement in het kanaal op te spuiten met bijvoorbeeld een composietpistool dan gebruik te maken van een lentulo, of het cement op de stift aan te brengen (afb. 3.8). 3.4.4 Resterend tandweefsel

Het resterende hechtoppervlak speelt een belangrijke rol in de overleving van endodontisch behandelde gebitselementen (afb. 3.9). In een vijfjarige followupstudie (Creugers et al., 2005) van stiftopbouwen scoorde de groep met veel resterend tandweefsel (98%) significant beter dan die met weinig resterend tandweefsel (93%). Zeker bij het gebruik van een plastische opbouw wordt het best zoveel mogelijk tandweefsel behouden om het hechtoppervlak te vergroten.

a

b

Afbeelding 3.9 a en b Het resterend weefsel speelt een belangrijke rol bij de keuze van het type stiftopbouw. In het eerste geval kan het best gekozen worden voor een gegoten stiftopbouw; in het tweede geval kan men gebruikmaken van de ondersnijdingen en de pulpakamer om de retentie te verhogen en kiest men het best voor een plastische opbouw.

33

E. Debels

Afbeelding 3.10 Ferrule is de graad van omvatting van het gebitselement door de kroon. Het verkrijgen van ferrule bij de omslijping is misschien een van de belangrijkste factoren in de overleving van stiftopbouwen.

3.4.5 Ferrule-effect

In bepaalde studies wordt er gezegd dat het verkrijgen van ferrule de belangrijkste factor is in de overleving van endodontisch behandelde tanden (Akkayan, 2004; Tan et al. 2005). Met ferrule wordt de graad van omvatting van het gebitselement bedoeld door de finale elementrestauratie (afb. 3.10). Alle stiftopbouwsystemen bieden een lange overleving, als er maar voldoende ferrule aanwezig is. De meeste studies tonen aan dat een ferrulehoogte van minstens 1,5 mm effectief blijkt te zijn (Stankiewicz en Wilson, 2002). 3.4.6 Tandtype en inwerkende krachten

De inwerkende krachten op frontelementen en molaren zijn niet te vergelijken. In de frontregio worden door de anatomie van gebitselementen en de kaakrelatie meer horizontale krachten uitgeoefend, terwijl posterieur meer loodrecht inwerkende drukkrachten de overhand hebben. Stiftbreuken zijn vaak het gevolg van materiaalmoeheid en niet van drukspanning (Torbjörner en Frasson, 2004). Daarom treden breuken vaker op in de maxillaire anterieure regio (Torbjörner en Frasson, 2004). In een review van Torbjörner en Frasson (2004) werd aangehaald dat niet alleen de kauwkracht maar ook het aantal resterende tanden in de mond een grote rol speelt in de overleving van stiftopbouwen. Cantileverbruggen zijn erom bekend een minder goede prognose te hebben op lange termijn. In een artikel van De Backer et al. (2007) bleek na achttien jaar slechts de helft van de cantileverbruggen nog te functioneren. 3.5 Besluit Het is tot op vandaag niet mogelijk te zeggen welk stiftopbouwsysteem nu het beste is. Er zijn heel veel studies gepubliceerd waaraan men maar weinig waarde kan hechten, omdat ze niet op een gerandomiseerde, gecontroleerde wijze zijn uitgevoerd. Elk systeem heeft zijn voor- en nadelen en zijn indicatiegebied. In de eerste plaats moet er altijd getracht worden om te werken zonder stift, want het plaatsen van een stift moet gezien worden als een

34

Opbouw van de avitale tand: overzicht van de behandelalternatieven

noodzakelijk kwaad bij het opbouwen van een gebitselement. Bij de overleving van stiftopbouwen zijn verschillende factoren van belang: stiftvorm, stiftmateriaal, cementtype, het resterende hechtweefsel, elementtype en inwerkende krachten op het gebitselement en het ferrule-effect, waarvan het laatste wellicht het belangrijkste is. Literatuur Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength of newer types of endodontic posts. J Dent 1999;27:275-8. Akkayan B. An in vitro study evaluating the effect of ferrule length on fracture resistance of endodontically treated teeth restored with fiber-reinforced and zirconia dowel systems. J Prosthet Dent 2004;92:155-62. Creugers NH, Mentink AG, Fokkinga WA, Kreulen CM. 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Prosthodont 2005;18:34-9. De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L, De Boever J. An 18-year retrospective survival study of full crowns with or without posts. Int J Prosthodont 2006;19(2):136-42. De Backer H, Van Maele G, Decock V, Van den Berghe L. Long-term survival of complete crowns, fixed dental prostheses, and cantilever fixed dental prostheses with posts and cores on root canal-treated teeth. Int J Prosthodont 2007;20(3):229-34. Fakiha Z, Al-Aujan A, Al-Shamrani S. Retention of cast posts cemented with zinc phosphate cement using different cementing techniques. J Prosthodont 2001;10(1):37-41. Ferrari M, Cagidiaco MC, Grandini S, De Sanctis M, Goracci M. Post placement affects survival of endodontically treated premolars. J Dent Res 2007;86(6):729-34. Heydecke G, Butz F, Strub JR. Fracture strength and survival rate of endodontically treated maxillary incisors with approximal cavities after restoration with different post and core systems: an in vitro study. J Dent 2001;29:427-33. Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, single-rooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J Prosthet Dent 2002;87:380-6. Jung E, Sailer I, Roos M, Hämmerle CHF. A comparison of composite build-ups and cast gold post- and core build-ups for the restoration of nonvital teeth after 5 to 10 years. Int J Prosthodont 2007;20(1):63- 9. King PA, Setchell DJ. An in vitro evaluation of a prototype CFRC prefabricated post developed for the restoration of pulpless teeth. J Oral Rehabil 1990 Nov;17(6):599-609. Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH. Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root. J Dent Res 2006;85(4):364-8. Lassila LV, Tanner J, Le Bell AM, Narva K, Vallittu PK. Flexural properties of fiber reinforced root canal posts. Dent Mat 2004;20(1):29-36. Maccari PC, Cosme DC, Oshima HM, Burnett LH Jr, Shinkai RS. Fracture strength of endodontically treated teeth with flared root canals and restored with different post systems. J Esthet Restor Dent 2007;19(1):30-6; discussion 37. Mendoza DB, Eakle WS, Kahl EA, Ho R. Root reinforcement with a resin-bonded preformed post. J Prosthet Dent 1997;78:10-5. Naumann M, Blankenstein F, Keißling S, Dietrich T. Risk factors for failure of glass-fibre

35

E. Debels

reinforced composite post restorations: a prospective observational clinical study. Eur J Oral Sci 2005;113:519-24. Newman MP, Yaman P, Dennison J, Rafter M, Billy E. Fracture resistance of endodontically treated teeth restored with composite posts. J Prosthet Dent 2003;89(4):360-7. Pareira JR, Ornelas F, Conti RCR, do Valle AL. Effect of a crown on the fracture resistance of endodontically treated teeth restored with prefabricated posts. J Prosthet Dent 2006;95(1):50-4. Pegoretti A, Fambri L, Zappini G, Bianchetti M. Finite element analysis of a glass fibre reinforced composite endodontic post. Biomaterials 2002 Jul;23(13):2667-82. Pest LB, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive post-endodontic restorations with fiber posts: push-out tests and SEM observations. Dent Mater 2002;18:596-602. Peutzfeldt A, Sahafi A, Asmussen A. A survey of failed post-retained restorations. Clin Oral Invest 2008;12:37-44. Robbins JW. Fundamentals of operative dentistry. Restoration of endodontically treated teeth. Carol Stream, Illinois: Quintessence Publishing Co Books, 2001:570-90. Sano H, Kanemura N, Burrow MF, Inai N, Yamada T, Tagami J. Effect of operator variability on dentin adhesion: Students versus dentists. Dent Mater 1998;17: 51-8. Stankiewicz NR, Wilson PR. The ferrule effect: a literature review. Int J Endod J 2002;35:575-81. Tan PL, Aquilino SA, Gratton DG, Stanford CM, Tan SC, Johnson WT, Dawson D. In vitro fracture resistance of endodontically treated central incisors with varying ferrule heights and configurations. J Prosthet Dent 2005;93:331-6. Torbjörner A, Frasson B. Biomechanical aspects of prosthetic treatment of structurally compromised teeth. Int J Prosthodont 2004;17(2):135-41. Torbjörner A, Karlsson S, Syverud M, Hensen-Pettersen A. Carbon fiber reinforced root canal posts. Mechanical and cytotoxic properties. Eur J Oral Sci 1996;104:605-11.

36

4 1

Het dementiesyndroom S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

4.1 Inleiding Het dementiesyndroom wordt gekenmerkt door het verloren gaan van de cognitieve functies. De letterlijke betekenis van het uit het Latijn afkomstige woord dementie is: geest verliezen. Beter is het om in algemene zin te spreken van het dementiesyndroom, omdat het niet gaat om één ziekte, maar om meerdere ziekten met verschillende oorzaken waarvan de uitwerking steeds hetzelfde is, namelijk ‘het verliezen van de geest’. Het dementiesyndroom is nauw verweven met het proces van veroudering en een belangrijke oorzaak van morbiditeit bij ouderen. Door demografische ontwikkelingen zal het aantal ouderen dat lijdt aan het dementiesyndroom in de nabije toekomst sterk in omvang toenemen. De gevolgen van deze ‘sluipende epidemie van de toekomst’ worden in toenemende mate onderkend. Mede daarom komt het onderzoek naar de oorzaken en de behandeling van de diverse ziektebeelden die leiden tot dementie langzamerhand goed op gang. Zo is inmiddels bekend dat het verloop van bepaalde typen van het dementiesyndroom te beïnvloeden is, vooral als na vroege diagnostiek vanaf het beginstadium interventie mogelijk is. Het belangrijkste type van het dementiesyndroom is de ziekte van Alzheimer. Hiervan zijn de precieze oorzaken nog nauwelijks bekend, maar er komt wel steeds meer licht aan de horizon. Vasculaire dementie is het tweede meest voorkomende type van het dementiesyndroom en dit type wordt veroorzaakt door een belemmerde bloedtoevoer naar de hersenen. Daarnaast is er nog een groep van bijna 70 overige typen. De meest in het oog springende typen van deze groep zijn de frontotemporale dementie, de lewylichaampjesdementie en de parkinsondementie. Naar schatting lijden in Nederland 300.000 mensen aan lichte tot ernstige verschijnselen van een type van het dementiesyndroom. De prevalentie van het dementiesyndroom neemt toe met de leeftijd, er lijken meer vrouwen dement te zijn dan mannen en meer laag- dan hoogopgeleide mensen. Van de 55-59-jarigen is ongeveer 0,5% dement en van de 85-plussers meer dan 40%. Verreweg de meeste demente mensen wonen (nog) thuis en krijgen veelal

37

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

steun van mantelzorgers: partner, kinderen, andere familieleden, buren, vrienden. Bij het voortschrijden van de ziekte wordt de belasting van de mantelzorgers steeds groter, totdat de last ondraaglijk wordt en de patiënt moet worden opgenomen, meestal in een psychogeriatrisch verpleeghuis of in een verpleeghuis met afdelingen voor zowel somatische als psychogeriatrische patiënten. In dit hoofdstuk wordt in algemene zin aandacht besteed aan de verschijnselen, de oorzaken, de (differentiële) diagnostiek, de behandelmogelijkheden, de progressie en de prognose van de vijf bekendste eerdergenoemde typen van het dementiesyndroom. Tot slot komen adviezen en tips voor de omgang met en mondzorg voor demente mensen aan de orde. 4.2 Verschijnselen Dementie wordt gekenmerkt door cognitieve stoornissen, gedragsveranderingen en psychiatrische verschijnselen. De verschijnselen van het dementiesyndroom, dat erg heterogeen is, kunnen echter per persoon verschillen. Het begint vaak met vergeetachtigheid. Iemand vertelt bijvoorbeeld in korte tijd steeds weer hetzelfde verhaal of weet niet meer wie kortgeleden op bezoek is geweest. In het verloop van de ziekte breiden de cognitieproblemen zich steeds verder uit. Zelfs heel bekende gegevens, zoals het vroegere beroep, het adres, de namen van de kinderen of vrienden en bekenden en de aanduiding van bekende gebruiksvoorwerpen verdwijnen uit het geheugen. Dagelijkse handelingen zoals koffiezetten, afwassen en zichzelf verzorgen gaan niet meer vanzelf. Men verliest snel het overzicht, rationeel denken lukt niet meer en de interesse in de omgeving verdwijnt. Plannen maken en organiseren zijn niet meer mogelijk. Het kost steeds meer moeite op de juiste woorden te komen, anderen te begrijpen en een gesprek te voeren of te volgen. Vrijwel altijd treedt desoriëntatie in tijd, plaats en persoon op. Men weet niet hoe laat het is, of het dag of nacht is, in welk jaar men leeft en waar men zich bevindt. Dingen uit het recente verleden hullen zich in mist en het verdere verleden gaat herleven. Soms wil men weggaan om de kinderen uit school te halen of denkt men dat zijn of haar al lang geleden overleden ouders op bezoek zullen komen. Dementie kan gepaard gaan met veranderingen in emotie, in gedrag en zelfs in karakter. Dit alles leidt tot grote onzekerheid, hulpeloosheid en niet zelden ook tot achterdocht. De één wordt hierdoor apathisch of angstig, de ander wordt juist boos en prikkelbaar en zelfs agressief. Niemand, ook een geliefde niet, is meer te vertrouwen en wordt bij het minste of geringste probleem in staat van beschuldiging gesteld. Zonder hulpverlening ontstaat vaak zelfverwaarlozing. 4.3 Typen en oorzaken Van alle ouderen met echte dementieverschijnselen lijdt ongeveer 70% aan de ziekte van Alzheimer. Vasculaire dementie komt voor in ongeveer 15% van de gevallen. Drie van de vele overige typen van het dementiesyndroom, de fronto-

38

Het dementiesyndroom

temporale dementie, de lewylichaampjesdementie en de parkinsondementie komen gezamenlijk voor in ongeveer 10% van de gevallen. In de praktijk blijkt het echter ingewikkelder dan deze eenvoudige indeling in de meest relevante typen doet vermoeden. Bij ongeveer 20% is er niet één type dementie in het spel, maar blijkt er een combinatie van typen te zijn. Vooral de combinatie van de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie komt geregeld voor. Diverse systemische ziekten en psychosociale problemen kunnen ook aanleiding geven tot verschijnselen van het dementiesyndroom. Een verhuizing, eenzaamheid of het overlijden van de partner kan ouderen in korte tijd geestelijk achteruit doen gaan. Het gebruik van sommige medicijnen of van te veel alcohol kan er eveneens toe leiden dat iemand zich verward gaat gedragen. Bij sommige mensen zijn deze problemen van tijdelijke aard en verdwijnen ze als de ziekte is genezen of als de oorzakelijke factor onder controle is (gebracht). In die gevallen is er geen sprake van pure dementie. Specifieke vermelding verdienen de tijdelijke cognitieve problemen die vaak optreden bij ouderen die in een delirante toestand verkeren en ook bij ouderen die lijden aan een depressie. Beide toestandsbeelden komen bij ouderen vaak voor. Het dementiesyndroom kan op basis van uitingsvormen nader worden onderverdeeld in drie varianten: de corticale, de subcorticale en de frontotemporale dementie. Corticale dementie wordt vooral gezien bij de ziekte van Alzheimer en is gekenmerkt door stoornissen in het geheugen, door de typisch ‘corticale’ symptomen afasie, apraxie en agnosie en door stoornissen in de uitvoerende functies, waaronder logische gevolgtrekkingen maken, goed plannen en doelgericht handelen. Subcorticale dementie wordt gekenmerkt door traagheid in denken en handelen. Patiënten met subcorticale dementie hebben problemen met het ophalen van gegevens uit het geheugen, terwijl hun herkenning relatief intact is. Ook hebben ze problemen met de uitvoering van complexe aangeleerde taken en zijn er vaak verschijnselen van een depressie of apathie. Bij frontotemporale dementie staan stoornissen in het plannen en evalueren van het gedrag op de voorgrond. Als gevolg hiervan kan men impulsief en zelfs grof worden of juist apathisch. Vaak gaan de gedragsveranderingen vooraf aan de geheugenstoornissen. Het onderscheid tussen deze drie varianten is niet absoluut. In de praktijk gaat het dikwijls om mengvormen. 4.3.1 Ziekte van Alzheimer

Neuropathologisch bestaat de ziekte van Alzheimer uit verlies van neuronen. In de hersenen komen zogeheten seniele plaques en neurofibrillaire kluwens (‘tangles’) voor. Inmiddels is duidelijk dat een stoornis in de amyloïdhuishouding in de hersenen de meest prominente oorzaak is. De seniele plaques bestaan uit een neerslag van het eiwit amyloïd dat in gezonde hersenen in oplosbare vorm aanwezig is. Het niet-oplosbare amyloïd tast vermoedelijk de neuronen aan en daardoor ontstaan dan de seniele plaques en tangles. De ziekte van Alzheimer behoort tot het corticale type en kent een geleidelijk progressief verloop. Vrijwel altijd begint de ziekte met een steeds verergerende vergeetachtigheid (amnestisch syndroom). In een later stadium, als meer her-

39

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

sengebieden zijn aangetast, krijgt de patiënt spraak- en/of handelingsproblemen in het dagelijks functioneren. De zorgbehoefte neemt dan ook progressief toe. Indien een eerstegraads familielid door de ziekte is getroffen, is de kans op het krijgen van de ziekte vier keer zo groot. Intelligente mensen hebben een kleiner risico dan mensen met minder verstandelijke vermogens. Aangetoonde risicofactoren zijn systolische hypertensie en vroegere hoofd- of hersentrauma’s. Ooit is gesuggereerd dat de ziekte te voorkomen is door medicatie met niet-steroïdale anti-inflammatoire medicatie (NSAID), met oestrogeen, alleen of in combinatie met progesteron, en door vitaminesuppletie. Voor een gunstig effect van deze interventies bestaat echter absoluut geen bewijs. Hersentraining, regelmatige lichaamsbeweging, gezonde voeding en een ook voor het overige gezonde levensstijl (niet roken en matig zijn met alcoholconsumptie) zijn geen bewezen, maar wel aanbevolen preventieve maatregelen. 4.3.2 Vasculaire dementie

Uiteenlopende vormen van cerebrovasculaire schade kunnen leiden tot dementie, samengevat onder de term vasculaire dementie. Predisponerende factoren zijn de vorming van trombi en emboli die een ischemisch herseninfarct kunnen veroorzaken, pathologische veranderingen van bloedvat(wand) en (‘small vessel disease’) en een periode van verminderde doorbloeding, bijvoorbeeld als gevolg van een hartritmestoornis. Het verloop is vaak trapsgewijs met verdere verslechtering na elk vaataccident. Neuropsychologisch onderscheidt deze vorm van dementie zich van de ziekte van Alzheimer doordat de geheugenstoornissen over het algemeen minder primair prominent zijn. De uitvoerende functies daarentegen zijn bij vasculaire dementie vaker of eerder in het ziekteproces aangetast. Ook is er, afhankelijk van de hersenschade, sprake van beperkte of ernstigere geestelijke traagheid. Patiënten met vasculaire dementie kunnen door apathie en traagheid, soms in combinatie met dwanghuilen, de indruk wekken depressief te zijn. De preventie richt zich op een gezonde levensstijl die helpt bij het voorkomen van hart- en vaatziekten. 4.3.3 Frontotemporale dementie

Frontotemporale dementie kan zich al voordoen op relatief jonge leeftijd (4060 jaar) en wordt dan ook wel preseniele dementie genoemd. Kenmerkend is neurodegeneratie in de frontale en/of temporale hersenschors. Gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen en problemen met planning en evaluatie staan sterk op de voorgrond. Geheugenproblemen doen zich in een vroeg stadium van de ziekte nog niet zo vaak voor. Mensen met frontotemporale dementie laten zich gemakkelijk afleiden en kunnen hun aandacht niet flexibel verdelen over meerdere zaken. Wanneer vooral de linker hersenhelft betrokken is, heeft de patiënt spraakstoornissen. Is de schade vooral frontaal of rechts temporaal gelokaliseerd, dan staan meestal de gedragsstoornissen en de persoonlijkheidsveranderingen op de voorgrond. Over de erfelijkheid van deze vorm van het dementiesyndroom bestaan weinig twijfels. Door goed wetenschappelijk

40

Het dementiesyndroom

onderzoek wordt de oorzaak steeds verder ontrafeld. Er is al een specifieke mutatie bekend van een gen dat verantwoordelijk is voor de vorming van de groeifactor progranuline. Progranuline speelt vermoedelijk een rol bij het overleven van hersencellen. Over preventieve maatregelen met betrekking tot dit type dementie is nog weinig bekend. 4.3.4 Lewylichaampjesdementie

De pathogenese van lewylichaampjesdementie is gekoppeld aan de vorming van de lewylichaampjes in de hersenen. Deze vorm van dementie werd door de naamgever Lewy al in 1900 ontdekt. Hij nam in de substantia nigra van de hersenen van mensen met de ziekte van Parkinson afwijkende structuren waar die later werden gedoopt tot lewylichaampjes. De ziekte vertoont veel verwantschap met parkinsondementie. Vooral de aandacht en de uitvoerende functies zijn gestoord. Dit in tegenstelling tot de ziekte van Alzheimer, waarbij de geheugen- en taalproblemen op de voorgrond staan. De aandachtsstoornis of verwardheid is zeer wisselend. Depressie is bij deze patiënten geen zeldzaamheid. Vaak treden regelmatig terugkerende visuele hallucinaties op en ook stoornissen in de visueel-ruimtelijke functies. Men ziet dieren of voorwerpen anders dan ze zijn. Een stoel wordt als een hond waargenomen of andersom. Ook kunnen zich de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson voordoen, parkinsonisme genoemd, waarschijnlijk veroorzaakt door een tekort aan de neurotransmitters dopamine, acetylcholine en serotonine. Over preventieve maatregelen met betrekking tot dit type dementie is weinig bekend. 4.3.5 Parkinsondementie

De ziekte van Parkinson is in oorsprong een motorische aandoening, maar er kunnen ook symptomen van dementie optreden. De kans op het ontwikkelen van dementie neemt toe met het vorderen van de leeftijd en met de toename van de ernst van de ziekte van Parkinson. Onder mensen met de ziekte van Parkinson is de prevalentie van dementie bijna 30%. Parkinsondementie is in feite een subcorticale dementie en kenmerkt zich door traagheid in denken en handelen. Dementerenden met de ziekte van Parkinson hebben verder vaak verschijnselen van een depressie of apathie. Het profiel van deze vorm van dementie lijkt daarmee op dat van vasculaire dementie. Lang is gedacht dat patiënten met de ziekte van Parkinson op een gegeven moment ook de ziekte van Alzheimer zouden krijgen. Dit is echter onwaarschijnlijk, omdat de symptomen van parkinsondementie weinig overeenstemmen met die van de ziekte van Alzheimer. Parkinsondementie heeft meer verwantschap met lewylichaampjesdementie, zowel waar het de oorzaak als de symptomen betreft. Om lewylichaampjes- en parkinsondementie klinisch van elkaar te onderscheiden, wordt gebruikgemaakt van de zogeheten éénjaar-regel. Als zich na de diagnose van de ziekte van Parkinson ook dementie ontwikkelt, pleit dit voor de diagnose parkinsondementie. Als de dementie voorafgaat aan de motorische symptomen van de ziekte van Parkinson of zich binnen één jaar

41

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

hierna ontwikkelt, is lewylichaampjesdementie waarschijnlijker. Over preventieve maatregelen van parkinsondementie is weinig bekend. 4.4 Diagnostiek en differentiële diagnostiek De diagnostiek van dementie richt zich in principe eerst op het algemene dementiesyndroom en niet direct op een specifiek type dementie. De anamnestische gegevens en de klinische symptomen worden gewogen, waarbij zorgvuldig aandacht wordt besteed aan normale ouderdomsvergeetachtigheid en andere neuropsychologische of systemische aandoeningen die zich presenteren met symptomen die ook in het beginstadium van het dementiesyndroom kunnen voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn onder andere het delier, een depressie en metabole ziekten. Omdat een patiënt veelal geen of slechts een gering ziektebesef heeft, is een heteroanamnese onontbeerlijk. De meest gebruikte cognitieve screeningstesten zijn de ‘Mini Mental State Examination (MMSE)’ en de ‘Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD)’. Hiermee is het goed mogelijk een patiënt te testen op onder andere oriëntatie, rekenen, kortetermijngeheugen, adequaat handelen, ruimtelijk inzicht en taal. Ook een bekende screeningstest is de patiënt te vragen een klok te tekenen. De mate waarin dit lukt, vormt een goede indicatie van de hersenfunctie. Om mogelijk andere oorzaken uit te sluiten, kan beperkt bloedonderzoek worden verricht, waaronder onderzoek naar de schidklierfunctie, het vitamine B-spectrum en de nierfunctie. Voorts kan worden gedacht aan beeldvormend onderzoek van de hersenen met magnetische resonantie (MRI). Hiermee kan een indruk worden verkregen van de aanwezigheid van cerebrale atrofie, vasculaire afwijkingen en bloedingen in de hersenen. Bij normale ouderdomsvergeetachtigheid worden vaak details van een bepaalde gebeurtenis niet goed of vertraagd herinnerd, terwijl bij dementie de hele gebeurtenis kan zijn gewist. Kenmerkend verschil is ook dat normale ouderdomsvergeetachtigheid een stabiel beeld vertoont, terwijl echte dementie gepaard gaat met een progressief geheugenverlies. Onderzocht wordt of beperkt cognitief disfunctioneren (‘minimal cognitive impairment’) een voorloper (prodroom) van echte dementie is. Uit longitudinaal onderzoek blijkt ongeveer 12% van de mensen met beperkt cognitief disfunctioneren na een jaar aan de criteria van dementie te voldoen. Als de diagnose beperkt cognitief disfunctioneren is gesteld, wordt de betrokkene tegenwoordig continu begeleid om het toestandsbeeld te volgen. Tegelijkertijd worden aanvullende maatregelen genomen, zoals het stimuleren van lichamelijke activiteiten, geheugentraining, bezigheidstherapie en het optimaal behandelen van vasculaire risicofactoren. Bij een depressie kunnen, zoals eerder aangegeven, ook geheugenstoornissen optreden. Meestal gaat het bij een primaire depressie om betrekkelijk lichte stoornissen in het opdiepen van informatie uit het geheugen, en om mentale traagheid, samenhangend met een verminderde belangstelling. Vaak klaagt de patiënt zelf over zijn stemming of verminderde geheugenfunctie. De

42

Het dementiesyndroom

diagnose wordt doorgaans op grond van gedragsobservaties gesteld en minder op grond van gerapporteerde klachten. Kenmerkend voor een delier zijn het veelal acute begin en de wisselende aandachtsstoornis. Een delier begint dikwijls in een tijdsbestek van uren tot enkele dagen en gaat gepaard met een wisselend beeld, variërend van uur tot uur. Daarnaast is het bewustzijn bij dementie helder, terwijl de delirante patiënt moeite heeft de aandacht gedurende een bepaalde tijd op iets gericht te houden. Vaak treden bij delier onrust, agitatie en angst op, maar er is ook een apathische variant. Zolang er sprake is van een delier, mag de diagnose dementie niet worden gesteld. Ten slotte kan er ook sprake zijn van focale neuropsychologische stoornissen. Dit betreft aandoeningen die beginnen met stoornissen op slechts één cognitief domein. Bij de ziekte van Korsakov is bijvoorbeeld sprake van relatief geïsoleerde geheugen- en inprentingsstoornissen. In het beginstadium van frontotemporale dementie komen vooral stoornissen voor in de uitvoerende functies, die zich uiten in persoonlijkheidsveranderingen. De diagnostiek van het dementiesyndroom kan voor een deel plaatsvinden in de eerste lijn door de huisarts die hierbij kan worden ondersteund door een verpleeghuisarts en/of een sociaalgeriater. Tegenwoordig is de gedetailleerde diagnostiek veelal regionaal goed geregeld in een ketensamenwerking tussen eerste, tweede en derde lijn en zijn er verspreid vele faciliteiten voor geïntegreerde dementiediagnostiek ingericht, waaronder geheugenpoliklinieken en diagnostische onderzoekscentra voor psychogeriatrische patiënten. 4.5 Behandelmogelijkheden Voor alle typen van het dementiesyndroom geldt dat primair veel aandacht nodig is voor de continue psychosociale begeleiding van patiënt en mantelzorgers thuis, voor het tijdig inzetten van informele zorg en thuiszorg en uiteindelijk, als het niet anders meer kan, voor een tijdige beslissing tot institutionalisering. Per type dementie kan behandeling of onderdrukking van symptomen een aanvullende positieve bijdrage leveren. 4.5.1 Ziekte van Alzheimer

Genezen van de ziekte van Alzheimer is (nog) niet mogelijk. Er zijn op dit moment wel enige medicamenten op de markt. Cholinesteraseremmers kunnen een verhoging van de cerebrale acetylcholinespiegel, die bij de ziekte van Alzheimer juist verlaagd is, bewerkstelligen, door het tegengaan van de afbraak van acetylcholine. Bekende in Nederland verkrijgbare cholinesteraseremmers zijn rivastigmine en galantamine. Deze middelen hebben een bescheiden effect bij een klein percentage van de lichte tot matige vormen (MMSE 10-26). Indien de behandeling aanslaat, zal na zes maanden een verbetering of ten minste een stabilisering optreden van de cognitie, de instrumentele algemene dagelijkse activiteiten en/of het globaal

43

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

functioneren. Indien na zes maanden, ondanks de medicatie, een achteruitgang optreedt in of de cognitie of de instrumentele algemene dagelijkse activiteiten dient de behandeling te worden gestaakt. Behandeling dient geprotocolleerd te geschieden en onder verantwoording van een ervaren specialist. Dan is er ook memantine, een niet-competitieve N-methyl-D-aspartaatglutamaatreceptorantagonist. Het werkt selectief op de N-methyl-D-aspartaat-glutamaatreceptoren in de hersenen. Memantine blokkeert de effecten van pathologisch verhoogde tonische concentraties van glutamaat. Een overmatig vrijkomen van glutamaat is namelijk in verband gebracht met neurodegeneratie bij acute en chronische aandoeningen, waaronder de ziekte van Alzheimer. Bij patiënten met deze ziekte is een beperkte werkzaamheid van memantine naar voren gekomen. De werkzaamheid of respons is hier iets anders gedefinieerd dan bij de cholinesteraseremmers. Het betreft een verbetering of ten minste een stabilisering van de instrumentele algemene dagelijkse activiteiten of de cognitie en het globaal functioneren. Het medicament zou tevens een gunstig effect kunnen hebben op de vaak aanwezige gedragsstoornissen. Er wordt wel verondersteld dat ontstekingsremmers als ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ (NSAID) een beschermende rol spelen bij het ontstaan van de ziekte van Alzheimer en/of dat ze het beloop van de ziekte kunnen beïnvloeden, maar vooralsnog ontbreekt hiervoor het bewijs. Datzelfde geldt voor bepaalde vitaminen, zoals vitamine B12, en natuurlijke stoffen, zoals Gingko biloba, een inheems boomvruchtextract dat vasoactieve stoffen bevat en dat in staat zou zijn schadelijke vrije radicalen te verwijderen. Veel patiënten met de ziekte van Alzheimer vertonen in het verloop van hun ziekte allerlei gedragsstoornissen. Deze worden vaak proefondervindelijk symptomatisch bestreden met psychofarmaca, waaronder anxiolytica (benzodiazepinen als lorazepam, oxazepam, temazepam, diazepam en nitrazepam), antipsychotica (risperidon, olanzapine, haloperidol) en antidepressiva (serotonineheropnameremmers zoals fluoxetine, fluvoxamine en paroxetine). Deze behandeling is zeker niet altijd succesvol en gaat met veel bijwerkingen gepaard, zoals sufheid en mobiliteitsstoornissen. Bovendien zou er bij de toepassing van antipsychotica een vergroot risico bestaan op het krijgen van een cerebrovasculair accident (CVA) en/of op overlijden. Behandeling van de gedragssymptomen van dementie dient derhalve in eerste instantie niet-farmacologisch te zijn. Er zijn enkele veel toegepaste nietmedicamenteuze interventies. Met muziektherapie kan agitatie, agressiviteit en apathie positief worden beïnvloed. Multisensore stimulatie, ook wel snoezelen genoemd, kan de apathie verminderen en psychomotore therapie kan eveneens werkzaam zijn tegen agitatie. Van reminiscentietherapie zijn ook gunstige resultaten gemeld. Deze behandeling bestaat uit het systematisch en begeleid herinneringen ophalen, waardoor de patiënt zich vertrouwd en minder onzeker gaat voelen.

44

Het dementiesyndroom

4.5.2 Vasculaire dementie

Bij de behandeling van vasculaire dementie staat de secundaire vasculaire preventie op de voorgrond met als doel verslechtering van de ziekte tegen te gaan. Hypertensie, ook als deze alleen systolisch is, is te behandelen met een antihypertensivum. Bij de meeste patiënten bestaat geen indicatie voor antistollingstherapie met vitamine-K-antagonisten. Zij krijgen vaak wel preventief 30-100 mg acetylsalicylzuur per dag. Behandeling van hypercholesterolemie met statinen dient voorlopig te worden gereserveerd voor patiënten die niet uitsluitend cerebrale manifestaties van een hart-bloedvatprobleem hebben en die een levensverwachting hebben van minstens vijf jaar. 4.5.3 Frontotemporale dementie

Tegen frontotemporale dementie is nog geen therapeutisch medicament gevonden. Op termijn is wellicht iets te bereiken met medicatie tegen de genetische en neurochemische defecten. De gedragsproblemen kunnen worden geattaqueerd met selectieve serotonineheropnameremmers. Memantine kan van betekenis zijn ter behandeling van de neuropsychiatrische symptomen, maar dat mogelijke effect dient eerst beter te worden onderzocht. 4.5.4 Lewylichaampjes- en parkinsondementie

Bij de behandeling van lewylichaampjesdementie en parkinsondementie wordt ook wel de cholinesteraseremmer rivastigmine ingezet. Indien na een proef met een onderhoudsbehandeling van drie maanden de mate van achteruitgang niet positief is veranderd, dient de medicatie te worden gestaakt. Mogelijk is er een gunstig effect op de visuele hallucinaties. 4.6 Progressie en prognose Mensen met het dementiesyndroom leven gemiddeld vijf jaar korter dan op grond van sterftecijfers van de bevolking als geheel mag worden verwacht. Hun levensduur hangt samen met de volgende factoren: leeftijd, mannelijk geslacht, leeftijd bij begin van de ziekte, opleidingsniveau, type dementie, ernst van de functionele en cognitieve beperkingen, stoornissen in de hogere hersenfuncties, comorbiditeit, neurologische stoornissen, psychiatrische stoornissen. Mensen met vasculaire dementie hebben een relatief ongunstige prognose, omdat zij bij opname vaak al relatief minder lichamelijk valide en actief zijn en daardoor meer hulp- en zorgbehoevend. In Nederland woont iemand met het dementiesyndroom bij een gemiddelde ziekteduur van zeven jaar 4,5 jaar thuis of in een verzorgingshuis en 2,5 jaar in een verpleeghuis. Dat neemt niet weg dat soms een verpleeghuisverblijf van meer dan tien jaar voorkomt. Tien procent overlijdt tijdens de eerste weken na opname in een verpleeghuis en de helft binnen één jaar. Tien procent is vijf jaar na opname nog in leven.

45

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

4.7 Omgang De benadering van en omgang met dementerenden is doorgaans niet eenvoudig, vanwege hun intuïtieve, niet logisch te verwachten en soms voorspelbare, maar juist ook vaak onvoorspelbare gedrag. Zeker is dat zij heel gevoelig zijn voor de wijze waarop zij door anderen worden benaderd. Basisprincipes zijn empathie, rust, tijd nemen, liefdevolle benadering, uitleg bij elke actie, steeds herhalen van informatie, een sfeer van vertrouwen en vrolijkheid scheppen, zelfredzaamheid stimuleren, persoonlijke favoriete gespreksonderwerpen hanteren, geen inbreuk plegen op heersende orde en regelmaat en afleiden bij ongewenst gedrag, negatieve gevoelens en verdriet. Er is een aantal relevante benaderingsmethoden die afhankelijk van het stadium van de ziekte kunnen worden toegepast. Drie hiervan zijn de realiteitsoriëntatie, de operante conditionering en de validatie. 4.7.1 Realiteitsoriëntatie

De realiteitsoriëntatiebenadering wordt in het beginstadium, wanneer er vaak nog een redelijk werkelijkheidsbesef is, toegepast om de patiënt cognitief zoveel mogelijk bij de werkelijkheid betrokken te houden. Centraal staat voorzichtig hulp bieden bij de oriëntatie in tijd, plaats en persoon door steeds weer basale informatie te verstrekken als blijkt dat de patiënt hierin tekortschiet. Belangrijk daarbij is niet allerlei zaken bij de patiënt bekend te veronderstellen die dat op dat moment niet zijn. Dat leidt alleen maar tot een gevoel van hulpeloosheid, angst of agressie en daardoor tot grotere desoriëntatie. De basisprincipes voor omgang met dementen zijn hierbij van niet te onderschatten belang. 4.7.2 Operante conditionering

Operante conditionering is ook vooral in het beginstadium het best toepasbaar als de patiënt veelvuldig ongewenst, onaangenaam en/of zichzelf tekortdoend gedrag gaat vertonen. De principes van operante conditionering betreffen het geven van complimenten of het anderszins belonen van gewenst gedrag en het negeren van ongewenst gedrag. 4.7.3 Validatie

Validatie is een benadering die wordt toegepast als de patiënt door complete desoriëntatie niet meer in staat is de werkelijkheid te beleven. Het confronteren met de werkelijkheid kan dan alleen maar leiden tot verdriet, angst, achterdocht en agressie. Daarom is het in die situatie verstandiger te reageren op het gevoel van de patiënt, mee te gaan in zijn belevingswereld en hem zeker niet steeds de confrontatie met de werkelijkheid te laten aangaan. 4.8 Mondzorg Diverse medicamenten die dementerenden krijgen voorgeschreven om de ziekte af te remmen of om de symptomen te bestrijden, hebben bijwerkingen

46

Het dementiesyndroom

die de mondgezondheid negatief kunnen beïnvloeden. Dit betreft vooral de psychofarmaca. De meeste anxiolytica, antipsychotica en antidepressiva remmen de speekselsecretie en zijn aldus veroorzakers van xerostomie en hyposialie. Xerostomie heeft vergaande gevolgen voor de levenskwaliteit en hyposialie is medeverantwoordelijk voor een verminderde natuurlijke reiniging van de mond en voor afname van de antibacteriële, antivirale, antifungale en bufferende werking van het speeksel. Hyposialie veroorzaakt meestal ook problemen met spreken, kauwen en slikken, waardoor men deze functies gaat mijden. Extra complicaties bij de kauw- en slikproblemen zijn aantasting van het smaakvermogen en het regelmatig verslikken met het gevaar dat aspiratiepneumonie ontstaat. De vatbaarheid voor cariës en mucosale, gingivale en parodontale ontstekingen neemt daardoor toe. De genoemde medicamenten kunnen ook verantwoordelijk zijn voor onwillekeurige en onprettige spierbewegingen. Hierdoor vertonen veel dementerenden die deze medicamenten langdurig gebruiken een zogenoemde tardieve diskinesie. Dit zijn doorlopende, willekeurige, ongecontroleerde en oncontroleerbare spierbewegingen, die ook vaak in het aangezicht optreden. Deze specifieke vorm wordt orofaciale tardieve diskinesie genoemd. Voorbeelden hiervan zijn het uitsteken van of het klakken of smakken met de tong, grimassen, fronsen van de wenkbrauwen, knipperen met de oogleden, heen en weer bewegen van de mandibula en openen en sluiten van de mond. Stoppen met de medicatie of overschakeling op een lagere dosis of een alternatief medicament kan de tardieve diskinesie doen verdwijnen. In een enkel geval is na zeer langdurig gebruik van het medicament het probleem echter blijvend, ook na stoppen van de medicatie. Apathie, apraxie en de verminderde cognitie zijn verantwoordelijk voor algemene desinteresse en dus ook voor desinteresse in mondverzorging. Het zelfstandig verzorgen van de mond is een onmogelijke opgave geworden. Samen met de bijwerkingen van de medicamenten kan dit desastreuze gevolgen hebben voor de mondgezondheid. Door de grote hoeveelheden plaque kunnen wortel- en krooncariës, gingivitis, parodontitis, gebitsslijtage, slijmvliesafwijkingen en intraorale bloedingen veel ongemak, klachten en pijn veroorzaken die niet altijd door mantelzorgers en verzorgenden worden opgemerkt. Zeker ook bij dementen dient de nadruk te liggen op preventieve mondzorg, het voorkomen van problemen. Dat is lang niet altijd eenvoudig, maar met een deskundige aanpak van een mondhygiënist, mantelzorgers en professionele verzorgenden kan men veel bereiken. Een elektrische tandenborstel is een goed hulpmiddel, vooral voor niet in mondverzorging bij anderen getrainde zorgverleners. Het laten spoelen met chloorhexidine of, als spoelen niet (meer) lukt, het manueel reinigen met in chloorhexidine gedrenkte gaasjes is aan te bevelen, evenals het tandenpoetsen met een fluoridegel. Om de mondverzorging voor mantelzorgers en professionele verzorgenden zo eenvoudig mogelijk te houden, is het zeker geïndiceerd een eenvoudig reinigbare mond te creëren. Bij voorkeur dient dit al te geschieden als de eerste tekenen van

47

S.T. Wiranto-Go, R.I. Wiranto, J.M.G.A. Schols en C. de Baat

het dementiesyndroom zich aandienen. Moeilijk toegankelijke prothetische constructies kunnen in veel gevallen worden aangepast of vervangen door eenvoudigere constructies. Een implantaatgedragen volledige gebitsprothese met een staaf-hulsmesostructuur kan bijvoorbeeld vrij eenvoudig worden aangepast door deze mesostructuur te vervangen door een mesostructuur van drukknoppen. Als toch restauratieve behandelingen nodig zijn, vergt dat een gedegen basiskennis van alle aspecten van het dementiesyndroom en enige ervaring in de omgang met dementen. Korte behandelsessies in een zo weinig mogelijk angstaanjagende omgeving zijn een sine qua non. In veel gevallen zal echter kortdurende sedatie nodig zijn. De keuze voor een kortwerkende oraal, anaal of intraveneus toe te dienen benzodiazepine als midazolam, diazepam, oxazepam of lorazepam dient te geschieden in overleg met de huisarts of de verpleeghuisarts. In een extreem geval, meestal in een gevorderd stadium van het dementiesyndroom, is algehele anesthesie noodzakelijk. De beslissing hiertoe is afhankelijk van het type dementie en vergt een verantwoorde afweging van het beoogde resultaat van de behandeling en de risico’s van algehele anesthesie door een deskundig anesthesist. Het is namelijk niet denkbeeldig dat dementie door algehele anesthesie verergert als gevolg van verstoring van het chemisch evenwicht in de hersenen, bloeddrukverlaging en gebrekkige zuurstofvoorziening van de hersenen. Literatuur Boomsma LJ, Boswijk DFR, Bras A, et al. Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Dementie. Huisarts Wet 2009;52:S1-S5. Burn DJ. Cortical Lewy body disease and Parkinson’s disease dementia. Curr Opin Neurol 2006;19:572-9. Burton DA, Nicholson G, Hall GM. Anesthesia in elderly patients with neurodegenerative disorders: special considerations. Drugs Aging 2004;21:229-42. Fodale V, Quattrone D, Trecroci C, Caminiti V, Santamaria LB. Alzheimer’s disease and anaesthesia: implications for the central cholinergic system. Br J Anaesth 2006;97:44552. Gabelli C. Rivastigmine: an update on therapeutic efficacy in Alzheimer’s disease and other conditions. Curr Med Res Opin 2003;19:69, 82. Goldmann Gross R, Siderowf A, Hurtig HI. Cognitive impairment in Parkinson’s disease and dementia with Lewy bodies: A spectrum of disease. Neurosignals 2008;16:24-34. Haddad PM, Dursun SM. Neurological complications of psychiatric drugs: clinical features and management. Hum Psychpharmacol 2008;23 (suppl. 1):15-26. Ince PG, Fernando MS. Neuropathology of vascular cognitive impairment and vascular dementia. Int Psychogeriatr 2003;15:71-5. Jonker C, Verhey FRJ, Slaets JPJ. Alzheimer en andere vormen van dementie. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2001. Leeuw FE de, Gijn J van. Vasculaire dementie. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:1181-6. Remington G. Tardive dyskinesia: eliminated, forgotten, or overshadowed? Curr Opin Psychiatry 2007;30:131-7.

48

Het dementiesyndroom

Schols JMGA, Crebolder HF, Weel C van. Nursing home and nursing home physician: the Dutch experience. J Am Med Dir Assoc 2004;5:207-2. Vossel KA, Miller BL. New approaches to the treatment of frontotemporal lobar degeneration. Curr Opin Neurol 2008;21:708-16.

49

1 5

De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten H.W.D. Verdonck1en C. de Baat

5.1 Inleiding Het plaatsen van orale implantaten bij patiënten die vanwege een maligne tumor in het hoofd-halsgebied radiotherapie hebben ondergaan, houdt een zeker risico in. Het risico bestaat uit het verhoogde algemene risico van implantaatverlies ten gevolge van het falen van de osseo-integratie en uit het optreden van osteoradionecrose. Radiotherapie heeft invloed op zowel de zachte weefsels als het bot. De schadelijke gevolgen zijn een verminderd aantal capillaire bloedvaten, een verminderd aantal osteocyten en een verminderde osteoblastenactiviteit. Capillaire bloedvaten blijken het meest kwetsbaar, vooral in het bot. Bij alle patiënten met een maligne tumor in het hoofd-halsgebied die behandeld gaan worden met primaire of adjuvante (aanvullende) radiotherapie dient vooraf een onderzoek naar potentiële orale foci plaats te vinden. Vaak moeten hierbij de laatste gebitselementen worden verwijderd met tandeloosheid als gevolg. Het bij de extracties immediaat plaatsen van implantaten is in de meeste gevallen niet mogelijk. Meestal wil de radiotherapeut snel met de radiotherapie beginnen en dan ontbreekt eenvoudig de tijd. Bovendien is het goed plannen van de posities van de implantaten in deze fase onmogelijk. Radiotherapie in een gebied met onvoldoende genezen wonden is vragen om problemen en daarom moet elke bloedige behandeling, dus ook het plaatsen van implantaten, minimaal twee weken vóór aanvang van de radiotherapie uitgevoerd zijn. Daar komt nog bij dat extractie van de gebitselementen meestal plaatsvindt vanwege apicale en/of parodontale ontstekingen en ook het plaatsen van implantaten is dan, zeker in een te bestralen gebied, gecontra-indiceerd. Verankering van gebitsprothesen op implantaten is bij deze patiënten echter vaak noodzakelijk voor een adequaat herstel van de orale 1

Dit promotieonderzoek is uitgevoerd door dr. H.W.D. Verdonck onder begeleiding en met medewerking van: prof. dr. C. de Baat, prof. dr. P.J.W. Stoelinga, dr. G.J. Meijer, dr. F.H. Nieman, prof. dr. P.A.W.H. Kessler, en prof. D. Riediger. Helaas is dr. Verdonck kort na zijn promotie en het schrijven van dit hoofdstuk overleden.

50

De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten

functies (Schoen et al., 2001). Bovendien leidt behandeling met implantaten, zoals uit meerdere onderzoeken is gebleken, tot een verbetering van de levenskwaliteit van deze in orale functies veelal ernstig gehandicapte patiënten (Schoen et al., 2004). Daarom is er na afloop van de radiotherapie meestal een grote behoefte aan het plaatsen van implantaten. De ervaring leert dat dit ook het juiste moment van implanteren is. In latere fases, als er inmiddels vaak tal van andere oncologiebehandelingen hebben plaatsgevonden, zijn de patiënten ‘behandelmoe’ geworden en zijn ze bang dat de voordelen niet opwegen tegen het nadeel van weer een behandeling te moeten ondergaan. Voor de behandelaar bestaat na afloop van de radiotherapie echter een dilemma, omdat niet duidelijk is in hoeverre de vascularisatie van het kaakbot door de radiotherapie is verminderd. Een verminderde vascularisatie tast de botkwaliteit aan. Dit kan de osseo-integratie van implantaten verhinderen, met als gevolg verlies van implantaten, of zelfs osteoradionecrose veroorzaken. Dit probleem doet zich vooral voor in het voorste deel van de mandibula, omdat de implantaten meestal in dit gebied worden geplaatst. Tot nu toe was er geen middel voorhanden om een inschatting te maken van de botkwaliteit, behalve de informatie over de toegepaste stralingsdosis. Deze informatie is op zichzelf onvoldoende om het succes of falen van de implantaten te voorspellen. Het is alleen bekend dat er een positieve relatie bestaat tussen de stralingsdosis en het verlies van implantaten. De stralingsdosis wordt uitgedrukt met de eenheid Gray (Gy) en voor een maximale tumordosis wordt meestal 68-70 Gy aangehouden, in de regel gegeven in dagelijkse doses (fracties) van 2 Gy gedurende 34 tot 35 dagen. Bij een totale stralingsdosis van meer dan 40-50 Gy is het plaatsen van implantaten waarschijnlijk te risicovol. Behalve een verminderde vascularisatie leidt radiotherapie tot sclerose van het kaakbot en mogelijk ook tot een verhoging van de botdichtheid. Wat de effecten hiervan op de primaire en secundaire stabiliteit van implantaten zijn, is niet bekend. Nieuwe radiotherapietechnieken, zoals ‘intensity-modulated radiation therapy’ (IMRT), maken een lagere dosis en een betere dosisverdeling mogelijk in de weefsels die niet het doel van de bestraling zijn. IMRT maakt gebruik van modificaties in de intensiteit van een fotonenbundel. Hierdoor kunnen de totale en de gefractioneerde doses in het doelweefsel groter en in de omringende weefsels juist kleiner worden. In principe is bij gebruik van deze techniek het sparen van het deel van het kaakbot waarin na de radiotherapie implantaten moeten worden geplaatst, mogelijk. Recente onderzoeken om de verstoorde botkwaliteit te verbeteren, waren gefocust op hyperbare zuurstoftherapie. Het inademen van zuurstof onder hoge druk zou leiden tot een betere doorbloeding van de weefsels. Praktisch betekent dit dat een patiënt dertig dagen achtereen enige tijd in een hogedrukzuurstoftank moet doorbrengen, veelal gedurende een periode voor en een periode na een behandeling. Met deze therapie leek het mogelijk niet alleen osteoradionecrose te behandelen, maar ook het risico hierop na een chirurgische behandeling als het plaatsen van implantaten te verkleinen. De resultaten van deze onderzoeken zijn echter niet eenduidig. De therapie bleek nauwelijks

51

H.W.D. Verdonck en C. de Baat

of zelfs een neiging tot een negatieve invloed te hebben op de duurzaamheid van implantaten die waren geplaatst na radiotherapie (Schoen et al., 2007). Om te kunnen bepalen welke effecten radiotherapie heeft op de botdichtheid, op de vascularisatie van bot en op de stabiliteit van later te plaatsen implantaten en of IMRT de bestralingsdosis in te implanteren kaakbot kan verminderen, is een aantal onderzoeken uitgevoerd. Deze onderzoeken zijn uitgevoerd met behulp van de volgende methoden: – kwantitatieve computertomografie; – laser-doppler-flowmetrie; – resonantiefrequentieanalyse; – intensity-modulated radiation therapy. 5.2 Kwantitatieve computertomografie Met behulp van kwantitatieve computertomografie (‘quantitative computer tomography’, QCT) is het mogelijk de absolute botdichtheid (‘bone mineral density’, BMD) te meten (Lindh et al., 1996). Dit gebeurt door het maken van een CT-scan waarbij tevens een fantoom met bekende weefseldichtheid, bevestigd op de patiënt, wordt gescand. QCT maakt een plaatsgebonden meting van BMD mogelijk en kan worden gebruikt als een niet-invasieve methode om een parameter vast te stellen die de botkwaliteit vóór het plaatsen van implantaten weergeeft. De BMD wordt berekend door het meten van zogenoemde hounsfield-units en deze waarden te relateren aan een fantoombot met een bekende BMD-waarde. Met behulp van QCT is het mogelijk een objectieve schaal van botdichtheden te verkrijgen gebaseerd op de hounsfield-schaal. In deze schaal heeft vetweefsel een waarde rond –110, spierweefsel rond 40, trabeculair bot tussen 100 en 300 en corticaal bot tussen 300 en 2000. Als onderdeel van een dierexperimenteel onderzoek werd met deze methode de BMD van bestraalde en niet-bestraalde maxillae en mandibulae van een groep Göttinger minivarkens bepaald (Verdonck et al., 2008a). Drie maanden na de bestraling werd van alle minivarkens een CT-scan gemaakt. Als referentie werd een botfantoom met bekende BMD-waarde, dat was bevestigd aan de kop van de minivarkens, meegescand. De individuele QCT-waarden werden in een softwareprogramma ingevoerd om de BMD van het kaakbot en het fantoom te bepalen. Om de BMD-waarden van de individuele minivarkens te kunnen vergelijken, werd het botdichtheidsquotiënt (‘bone mineral density quotient’, BMDQ) berekend door de BMD-waarde van het bot te delen door de BMD-waarde van het fantoom. De gemiddelde BMDQ-waarden bleken hoger te zijn bij de bestraalde dan bij de niet-bestraalde minivarkens. Het verschil was echter niet significant. Wel waren zowel in bestraald als in niet-bestraald bot de gemiddelde BMDQ-waarden in de mandibula significant hoger dan in de maxilla. De conclusie was dat drie maanden na bestraling de botdichtheid van het kaakbot van bestraalde minivarkens groter was dan van niet-bestraalde minivarkens. Dit verschil was echter niet statistisch significant en dus vooralsnog niet relevant.

52

De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten

5.3 Laser-doppler-flowmetrie Vervolgens werd met behulp van dezelfde proefdieren onderzocht of laserdoppler-flowmetrie (LDF) een geschikt instrument is om de mate van vascularisatie van kaakbot vast te stellen. LDF is een reeds lang bestaande meetmethode. Deze is echter nog niet eerder toegepast om op invasieve wijze zowel absoluut als reproduceerbaar de vascularisatie van bot te meten. Een vaak toegepaste methode is het niet-invasief meten van de vascularisatie van een vrij zachtweefseltransplantaat in de plastische chirurgie. Wong introduceerde het LDF-concept als een diagnostisch instrument om de vascularisatie van een bottransplantaat in de sinus maxillaris te verifiëren (Wong, 2000). Zes maanden na een sinusbodemelevatie werd de vascularisatie gemeten als teken van een al dan niet succesvolle angiogenese. Opzet van het dierexperiment was vast te stellen of LDF een reproduceerbare objectieve meetmethode is en het effect van bestraling op de vascularisatie van kaakbot te meten (Verdonck et al., 2007). Er werd een laser-diodeapparaat gebruikt dat een bundel laserlicht tegen het infrarode spectrum aan met een golflengte van 780 tot 820 nm produceert. Het licht dat bewegende bloedcellen raakt, ondergaat een verandering in golflengte, de zogenoemde doppler-shift, terwijl het licht dat statische structuren raakt niet van golflengte verandert. De door een laser-diodeapparaat geproduceerde bundel laserlicht wordt via een fiberkabel naar een sonde gevoerd. Deze sonde is een metalen buisje met aan de zijkant een venster waaruit het licht naar buiten komt (afb. 5.1). De sonde kan worden aangebracht in een in het bot geboorde schacht. Het gereflecteerde licht wordt door de sonde opgevangen en naar een lichtdetector geleid. De grootte van het lichtsignaal en de frequentieveranderingen hebben een direct

Afbeelding 5.1 Laser-dopplersonde met venster aan de zijkant.

53

H.W.D. Verdonck en C. de Baat

verband met het relatieve aantal en de snelheid van de bloedcellen en dus van de hoeveelheid bloed die door het bot stroomt. Met deze methode werd in het dierexperiment een duidelijk verminderde vascularisatie van bestraald kaakbot ten opzichte van niet-bestraald bot vastgesteld. Hierbij bleek dit negatieve effect in de mandibula groter te zijn dan in de maxilla. Na dit dierexperiment werd ook een klinisch patiëntenonderzoek uitgevoerd (Verdonck et al., 2008b). Het betrof patiënten die implantaten in de onderkaak geplaatst kregen. In de ten behoeve van de implantaten geboorde schachten werden met behulp van de laser-dopplersonde metingen verricht. Dit leverde een standaardwaarde op voor de mate van vascularisatie van het voorste deel van de mandibula van niet-bestraalde patiënten. 5.4 Resonantiefrequentieanalyse In hetzelfde dierexperimenteel onderzoek werd met behulp van resonantiefrequentieanalyse (‘resonance frequency analysis’, RFA) de stabiliteit van implantaten gemeten in bestraald en niet-bestraald bot bij plaatsing van de implantaten en gedurende de daaropvolgende maanden na de initiële integratie in het kaakbot (Verdonck et al., 2008c). RFA is een reeds jaren klinisch toegepaste techniek waarbij trillingen via een op het implantaat bevestigde transducer aan dit implantaat doorgegeven worden (Meredith et al., 1996). De resonantiefrequentie van een implantaat is een maat voor de stabiliteit van dat implantaat. Er werden in totaal 120 implantaten geplaatst en direct aansluitend werd de primaire stabiliteit gemeten met RFA. Deze metingen werden 8, 16 en 24 weken daarna herhaald. De stabiliteit van de implantaten werd uitgedrukt in het implantaatstabiliteitquotiënt (‘implant stability quotient’, ISQ). De ISQ-waarden op het moment van plaatsing van de implantaten verschilden niet tussen bestraalde en niet-bestraalde minivarkens. De herhaalde metingen toonden echter bij de implantaten van alle minivarkens een vermindering van de stabiliteit aan. Deze vermindering was bij de bestraalde minivarkens significant groter dan bij de niet-bestraalde minivarkens. De resultaten van de derde en vierde meting lieten een stabilisatie of zelfs geringe stijging van de ISQ-waarden zien. Deze resultaten bevestigden het negatieve effect van de radiotherapie. 5.5 Intensity-modulated radiation therapy Bij patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied maakt een planningsprogramma voor ‘intensity-modulated radiation therapy’ (IMRT) gebruik van een CT-opname (Mendenhall et al., 2006). In het computerprogramma wordt in de verschillende lagen van de CT-opnamen het volume van de tumor en de te sparen gebieden aangegeven, bijvoorbeeld de speekselklieren, om vervolgens een bestralingsschema te berekenen. Het programma kan ook op elk gewenst punt de geplande stralingsdosis berekenen. Bij IMRT in het hoofd-halsgebied is tot nu toe geen rekening gehouden met de bestralingsbelasting van het

54

De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten

kaakbot. Er werd een onderzoek uitgevoerd waarbij het IMRT-bestralingsplan van tien patiënten met een orofarynxcarcinoom werd bestudeerd (Verdonck et al., 2008d). De stralingsdoses werden op vijf plaatsen in het front van de mandibula berekend (oorspronkelijke bestralingsdoses) (afb. 5.2). Vervolgens werd voor elke patiënt een nieuw bestralingsplan gemaakt, waarbij nu ook het voorste deel van de mandibula als een te beschermen gebied werd aangemerkt. Voorwaarde was wel dat de bestralingsdosis voor de tumor en die voor de andere te beschermen gebieden niet zou veranderen. Hierna werden opnieuw de bestralingsdoses in het voorste deel van de mandibula berekend (aangepaste bestralingsdoses). Er bleek met IMRT een statistisch significante en klinisch zeer relevante dosisreductie in het voorste deel van de mandibula mogelijk te zijn (tabel 5.1). Opvallend is dat bij een lage oorspronkelijke dosis geen verdere verlaging plaatsvond. Juist op de posities met zeer hoge doses bleek echter een aanmerkelijke stralingsreductie mogelijk. middellijn 1,5 cm

meetpunt positie 1

positie 2

positie 3

foramen mentale

foramen mentale positie 5

positie 4

links

rechts

Afbeelding 5.2 Meetpunten in de mandibula.

55

H.W.D. Verdonck en C. de Baat

Tabel 5.1 Bestralingsdoses op vijf posities verdeeld over het voorste deel van de mandibula, zowel van het oorspronkelijke als het aangepaste bestralingsschema. patiënt

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

bestralings-

dosis

dosis

dosis

dosis

dosis

schema

positie 1

positie 2

positie 3

positie 4

positie 5

oorspronkelijk

14,4

19,7

15,4

18,4

19,1

aangepast

14,4

19,7

15,4

18,4

19,1

oorspronkelijk

33,4

32,7

36,8

34,9

36,8

aangepast

21,8

24,7

26,9

26,3

30,4

oorspronkelijk

21,3

27

21,6

30,1

20,6

aangepast

20,3

26,5

21,6

29,1

20,2

oorspronkelijk

45,2

43,9

45,2

46,4

46

aangepast

39,4

38,9

41,5

44,8

43

oorspronkelijk

11,7

13,1

16,6

13,7

19,4

aangepast

11,7

13,1

16,6

13,7

19,4

oorspronkelijk

43

53,6

53,7

59,4

59,1

aangepast

21,9

24,8

25,3

34,7

38,5

oorspronkelijk

20

23,2

28

29,1

28,4

aangepast

15,8

16,1

18,7

18,7

18,7

oorspronkelijk

39,6

29,2

51,3

28,7

55,5

aangepast

30,4

29,7

44,8

31,8

48,5

oorspronkelijk

57,7

60,9

59,1

62,8

59,6

aangepast

28,9

34

34,2

37,1

36,9

oorspronkelijk

28,4

28,2

46,4

35,8

53,9

aangepast

25,1

21,5

30,6

26,5

38,1

56

De invloed van radiotherapie in het hoofd-halsgebied op behandelingen met orale implantaten

5.6 Conclusie Op basis van de resultaten van dit onderzoek mag geconcludeerd worden dat LDF een goed en ook klinisch geschikt instrument is om de invloed van radiotherapie op de vascularisatie van bot te meten. De metingen van de BMD en het ISQ ondersteunen de bevinding dat radiotherapie een negatief effect heeft op de osseo-integratie van implantaten, maar deze parameters zijn minder geschikt om op voorhand te bepalen of het plaatsen van implantaten verantwoord is. LDF is hiervoor wel geschikt en is mogelijk het enige middel om de vascularisatie van kaakbot te meten. Hiervoor is het echter nodig een standaardisering van instrument en meetmethode te gebruiken. De sondes van de LDF-meetinstrumenten moeten gelijk zijn en een LDF-meetinstrument moet volgens de aanwijzingen van de leverancier gekalibreerd zijn. Dit onderzoek heeft de weg geëffend voor verder onderzoek op dit gebied. Hierbij zal het vooral gaan om het aanleggen van een ‘database’ van LDF-metingen bij bestraalde en niet-bestraalde patiënten in verschillende gebieden van de mandibula en de maxilla. Op deze manier kan een verband gelegd worden tussen objectief gemeten botvascularisatie, bestralingsdosis in het implantaatgebied en de kans op succesvol implanteren. Als genoeg data verzameld zijn, moet het uiteindelijk mogelijk zijn vast te stellen of het plaatsen van implantaten bij een bestraalde patiënt mogelijk en verantwoord is. Dit zou een grote stap voorwaarts zijn in het plannen van de prothetische behandeling van deze ernstig gecompromitteerde patiënten. De resultaten van dit onderzoek geven aanleiding tot twee overwegingen. Ten eerste is het, als radiotherapie gepland wordt, aan te bevelen rekening te houden met de planning van de prothetische behandeling na de radiotherapie. Als het behandelplan voorziet in het plaatsen van implantaten dan dient de radiotherapeut geïnformeerd te worden over de locatie van de toekomstige implantaten, teneinde de bestralingsdoses in deze gebieden zoveel mogelijk te beperken. De huidige IMRT-techniek maakt een dergelijke dosisreductie in de meeste gevallen mogelijk. Een nauwe samenwerking tussen radiotherapeut en tandarts-maxillofaciaalprothetist is daarom een vereiste, mede om na de radiotherapie de bestralingsdata te kunnen betrekken bij het bepalen van de meest geschikte implantaatposities. In de tweede plaats zou voorafgaand aan de plaatsing van de implantaten met behulp van LDF de mate van vascularisatie gemeten kunnen worden. Dat geeft niet alleen inzicht in de vascularisatie ter plaatse, maar levert uiteindelijk de informatie om de drempelwaarden te kunnen bepalen waaronder het plaatsen van implantaten moet worden afgeraden. Dit zal uiteindelijk kunnen leiden tot wetenschappelijk gefundeerde beslissingen met betrekking tot de rehabilitatie van patiënten met maligne tumoren in het hoofd-halsgebied.

57

H.W.D. Verdonck en C. de Baat

Literatuur

Lindh C, Nilsson M, Klinge B, Petersson A. Quantitative computed tomography of trabecular bone in the mandible. Dentomaxillofac Radiol 1996;325:146-50. Mendenhall WM, Amdur RJ, Palta JR. Intensity-modulated radiotherapy in the standard management of head and neck cancer: promises and pitfalls. J Clin Oncol 2006;24:261823. Meredith N, Alleyne D, Cawley P. Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis. Clin Oral Implants Res 1996;7:261-7. Schoen PJ, Raghoebar GM, Oort RP van, et al.Treatment outcome of bone-anchored craniofacial prostheses after tumor surgery. Cancer 2001;92:3045-50. Schoen PJ, Reintsema H, Raghoebar GM, Vissink A, Roodenburg JL.The use of implant retained mandibular prostheses in the oral rehabilitation of head and neck cancer patients. A review and rationale for treatment planning. Oral Oncol 2004;40:862-71. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Vissink A, Sterk W, Roodenburg JL. Rehabilitation of oral function in head and neck cancer patients after radiotherapy with implant-retained dentures: Effects of hyperbaric oxygen therapy. Oral Oncol 2007;43:379-88. Verdonck HWD, Meijer GJ, Laurin T, et al. Assessment of vascularity in irradiated and nonirradiated maxillary and mandibular minipig alveolar bone using laser Doppler flowmetry. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:774-8. Verdonck HWD, Meijer GJ, Nieman FH, Stoll C, Riediger D, Baat C de. Quantitative computed tomography bone mineral density measurements in irradiated and nonirradiated minipig alveolar bone: an experimental study. Clin Oral Implants Res 2008a;19:465-8. Verdonck HWD, Meijer GJ, Kessler P, Nieman FH, Baat C de, Stoelinga PJW. Assessment of bone vascularity in the anterior mandible using laser Doppler flowmetry. Clin Oral Implants Res 2008b:Feb;20(2):140-4; Epub 2008 Dec 1. Verdonck HWD, Meijer GJ, Laurin T, et al. Implant stability during osseointegration in irradiated and non-irradiated minipig alveolar bone: an experimental study. Clin Oral Implants Res 2008c;19:201-6. Verdonck HWD, Jong JM de, Granzier ME, Nieman FH, Baat C de, Stoelinga PJW. Intensitymodulated radiation therapy for oropharyngeal cancer: Radiation dosage constraint at the anterior mandible. Oral Oncol 2008d Jun;45(6):511-4. Wong K. Laser Doppler flowmetry for clinical detection of blood flow as a measure of vitality in sinus bone grafts. Implant Dent 2000;9:133-42.

58

6 1

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn! M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

6.1 Inleiding Afbeelding 6.1 a en b Verleden en heden: ondanks de sterk veranderde werkomstandigheden is de houding van de practicus niet steeds mee geëvolueerd. Bron afb. 6.1a: ‘Staatliche Kunstsammlungen Dres-

a

den, Gemäldegalerie Alte Meister, Gerard van Honthorst, Der Zahnarzt‘.

b

59

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

Regelmatig verschijnen er berichten over arbeidsongeschiktheid en klachten die tandartsen en mondhygiënisten oplopen als resultante (lees: een negatief cadeau) van het werk (Yamalik, 2007). Beide beroepen worden vrijwel de gehele dag vanuit een statisch belaste positie uitgevoerd. Dat laat sporen na en diverse studies geven een hoog percentage aan klachten en beperkingen. Toch lijkt het alsof de beroepsgroep deze consequenties als een gegeven aanvaardt, want vanuit de beroepsbeoefenaren zelf is de druk om tot een verandering van de arbeidsomstandigheden te komen slechts beperkt. Bovendien komt deze druk maar vanuit een erg kleine groep. Er zijn weinig beroepen te noemen waar op één vierkante meter zoveel aan handelingen, verschillende aspecten van arbeidsomstandigheden en teamwork aan de orde is. Het verschil tussen werken in een correcte, minder belastende houding en werken in een overbelaste houding is subtiel en verdient dus de hoogste aandacht. De verwachting zou dan ook zijn dat juist daarom fabrikanten van dentale apparatuur, opleidingsinstituten voor tandartsen en de beroepsgroep zelf er alles aan doen om te zorgen voor optimale training en hulpmiddelen en voor een optimalisatie van de werkomstandigheden. Dit is echter niet het geval. Soms verzuchten de auteurs dan ook: ‘Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn?’ Vandaar dat in deze bijdrage wordt ingegaan op de werkhouding van tandartsen, het begrip ergonomie en een recent Zweeds onderzoek. Dit artikel laat de prachtige kant van het vak even onbelicht: bevlogen professionals, enthousiast bezig met liefde voor het vak, met aandacht aan het werk om mooie oplossingen te creëren, met plezier in wat ze doen. Het gaat in dit artikel om de valkuilen die helaas ook bij deze enthousiaste professionals voorkomen, omdat er onvoldoende aandacht is voor de fysieke aspecten van het beroep die tijdens het werk tot overbelasting kunnen leiden, zelfs tot arbeidsongeschiktheid en soms gedwongen beëindiging van de carrière. 6.2 Probleemstelling: erkenning of herkenning? Een onderzoek bij een Nederlandse arbeidsongeschiktheidsverzekeraar liet zien dat een tandarts ongeveer 40% kans heeft dat hij het beroep (geheel of gedeeltelijk) voortijdig moet staken vanwege arbeidsongeschiktheid bij een geplande carrière tot 60 jaar en 50% kans bij een geplande carrière tot 65 jaar (Hoevenaars, 2002). Het ziekteverzuim lag bij tandartsen beduidend hoger dan bij huisartsen, maar lager dan bij dierenartsen. Rohmert en medewerkers (1988) toonden in een studie aan dat 65% van de onderzochte groep tandartsen klachten had van het spier-skeletstelsel en 42% kampte met hoofdpijn na een dag werken. Ook andere studies geven getallen aan die hierbij in de buurt komen. In 2006 promoveerde Karin Hjalmers aan de universiteit van Malmö, Department of Oral Public Health, Faculty of Odontology, op haar proefschrift Good work for dentists − ideal and reality for female unpromoted general practice dentists in a region of Sweden. Zij benaderde een groep vrouwelijke tandartsen in loondienst binnen één regio in Zweden. In tabel 6.1 zijn de gerapporteerde problemen opgenomen en het percentage daarvan dat gerelateerd is aan het werk.

60

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn!

Tabel 6.1 Gerapporteerde symptomen voor vrouwelijke tandartsen in loondienst in Zweden (in %). N = 170

klachten (%)

gerelateerd aan het werk (%)

vermoeidheid zonder directe oorzaak

70

83

hoofdpijn

40

56

oogvermoeidheid

40

58

verstoorde slaap

51

56

bezorgd, ongerust of zenuwachtig

46

71

terneergeslagen, onbehaaglijk of droevig

46

59

maagproblemen

36

39

rug-, nek- of schouderpijn

76

95

pijn aan andere gewrichten

47

52

verdoofd gevoel in de handen

33

61

‘white fingers’

23

41

Opvallend zijn de hoge scores voor vermoeidheid, slaapstoornissen en rug-, nek- en schouderpijn. Het percentage gemelde klachten over angst, bezorgdheid en nervositeit, weinig enthousiasme, onbehaaglijkheid, droevig/somber gestemd etc. is eveneens onrustbarend hoog. De opgegeven relatie van de klachten met het werk is hoog, waarbij de rug-, nek- en schouderklachten (95%) en psychische problemen (71%) eruit springen evenals het aspect ‘vermoeidheid zonder directe reden’ (83%). Het is van belang te weten in welke mate de klachten van deze vrouwelijke tandartsen in positieve of negatieve zin afwijken van het klachtenpatroon van de gemiddelde populatie. In tabel 6.2 staan deze gegevens voor een aantal aspecten vermeld. Voor de ontbrekende aspecten was geen vergelijkingsmateriaal voorhanden. Tabel 6.2 Gerapporteerde significante verschillen in symptomen voor tandartsen en voor een gemiddelde populatie (in %). klachten (%)

gemiddelde

N = 170

populatie (%) N = 5547

vermoeidheid zonder directe oorzaak

70

28

hoofdpijn

40

19

verstoorde slaap

51

23

bezorgd, ongerust of zenuwachtig

46

12

terneergeslagen, onbehaaglijk of droevig

46

13

rug-, nek- of schouderpijn

76

44

pijn aan andere gewrichten

47

22

61

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

Uit tabel 6.2 blijkt dat de vrouwelijke tandartsen voor alle klachten hogere percentages scoorden dan de controlegroep, met andere woorden: ze verschillen significant van die in een gemiddelde populatie. Van de onderzochte groep meldde 23% zich ziek in de voorafgaande twaalf maanden. In de afgelopen drie jaar had maar 25% ergonomische bijscholing gehad, geregeld via de werkgever. Maar liefst twee derde van de onderzochte groep gaf aan bezorgd te zijn over het risico van burn-out. Slechts 21% van de onderzochte groep vrouwelijke tandartsen in loondienst verwacht lichamelijk en psychisch in staat te zijn tot hun 65e levensjaar door te werken. Meer dan de helft (55%) antwoordde op die vraag met nee en 24% wist het niet. Van de onderzochte groep werkte 34% fulltime, de anderen werkten in deeltijd. Van de fulltime werkende tandartsen in dit onderzoek wil 65% liever korter werken. In Nederland deed de FNV (Federatie Nederlandse Vakbeweging) in 1998 een onderzoek onder niet-tandartsen (gepubliceerd onder de titel Spannend werk), waaruit bleek dat 44,3% van de onderzochte groep minder uren wilde werken. Van de totale groep, fulltime en parttime werkende vrouwelijke tandartsen, uit de onderzoeksgroep van Karin Hjalmers, wilde 43% korter werken. Al deze studies overziend, blijkt er dus wel degelijk een probleem te zijn. 6.3 Wat is ergonomie en wat kan dit bijdragen aan het werk van de tandarts? Ergonomie wordt op verschillende wijzen gedefinieerd. In dit hoofdstuk gaan wij uit van de volgende definitie (Nederlandse Vereniging voor Ergonomie): ‘Ergonomie probeert de wereld te vormen naar de fysieke en psychische mogelijkheden van de mens binnen een organisatie’. Het vak ergonomie is dus gericht op de relatie tussen mens, middel (bijvoorbeeld een voorwerp of apparaat) en organisatie. Ergonomie tracht op basis van kennis over de anatomische, fysiologische en psychologische kenmerken van de mens, producten, technische systemen, taken en functies zodanig te ontwerpen dat de veiligheid (V), gezondheid (G) en het welzijn (W) van de mens gewaarborgd zijn en doelmatig functioneren wordt bevorderd. Deze VGW-aspecten vormen de basis van de kaderrichtlijn 89/391/EEG (Raad van Europa), in België vertaald in de ‘Wet betreffende het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk’ en in Nederland in de ‘Arbeidsomstandighedenwet’ (Arbowet). Ergonomie vormt de basis voor de vraagstelling welke mensmogelijkheden als uitgangspunt moeten dienen voor een gezonde werkwijze en de daarbij behorende hulpmiddelen. Door ergonomie op een preventieve wijze in te zetten, kunnen klachten en uitval worden beperkt en aldus bijdragen aan risicoreductie. 6.4 Ergonomie: een verbindende schakel voor opzet van de werkzaamheden Ergonomie is multidisciplinair en kan het best gezien worden als een verbindende wetenschap die gebruikmaakt van kennis uit andere basisdisciplines.

62

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn!

In het combineren ligt de kracht van de ergonomie. Er wordt onder meer gebruikgemaakt van kennis en vaardigheden uit de veiligheidskunde, de ontwerp- en systeemleer, de werktuigbouwkunde, het industrieel ontwerpen, de informatica, anatomie en biomechanica, fysiologie, psychologische functieleer, arbeidspsychologie, arbeidshygiëne, krachtenleer en natuurkunde. 6.4.1 Ergonomie en antropometrie

Antropometrie is toegepaste antropologie en betekent letterlijk ‘het meten van mensen’. Antropometrie houdt zich bezig met het vaststellen van afmetingen en verhoudingen van het menselijk lichaam. Mensen zijn per definitie ongelijk van bouw en lengte, en de onderlinge verhouding tussen de verschillende lichaamsonderdelen laat een grote spreiding zien. Het is daarom belangrijk te vermelden dat in de antropometrie de gegevens van de afmetingen van het lichaam altijd betrekking hebben op een bepaalde groep mensen (populatie). De gegevens van de verschillende lichaamsafmetingen zijn gemiddelden met spreidingen. Daarom is de apparatuur waarmee tandartsen werken niet zonder meer geschikt voor iedereen, tenzij men werkt met een ‘design for all’. 6.4.2 Design for all

Als na ontwerp de uitvoering van een instrument of een behandelinstallatie voor iedereen geschikt is, wordt gesproken over ‘design for all’ (Stephan, 2006). Tijdens een ontwerptraject is het gebruikelijk uit te gaan van een normale verdeling met een gemiddelde, zonder rekening te houden met de maten van de grootste 5% en de kleinste 5% van de populatie. Op deze groep wordt Tabel 6.3 Voorbeelden van enkele lichaamsafmetingen voor Nederland (DINED) en België (DINBelg). mensmaat in centimeters (DINED tabel 2003)

P5 Vrouw

P95 Man

P50 Gemengd

handlengte

16,9

22

19,4

knieholtehoogte (zittend)

37,7

49,1

43,2

reikdiepte (rugvlak − duim) (zittend) lichaamslengte ooghoogte zittend mensmaat in centimeters (DINBelg tabel 2005)

68,8

89,8

78,8

155,7

195,8

175,3

72

89,8

80,4

P5 Vrouw

P95 Man

P50 Gemengd

handlengte

16,6

21,2

18,9

knieholtehoogte (zittend)

39,9

49,9

44,6

reikdiepte (rugvlak − duim) (zittend) lichaamslengte ooghoogte zittend P = percentiel.

63

67,8

86,6

76,7

153,4

189,1

170,6

70,9

86,2

78,2

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

Afbeelding 6.2 De verschillen in lichaamslengte leiden tot hoge eisen aan de instelbaarheid van de behandelinstallaties (bron: R. de Ruijter – eerder gepubliceerd in Touch).

het product niet afgestemd. Anders gezegd, men maakt een product voor de mensen tussen het 5e en 95e percentiel, aangeduid met P5 en P95. Voor de kleinste en grootste maten moet een maatwerkoplossing worden gezocht, omdat het erg lastig is een ontwerp voor iedereen passend te maken. In tabel 6.3 wordt een aantal voorbeelden gegeven die illustreren hoe de spreiding van lichaamsmaten eruit kan zien voor Nederland (DINED, www.dined. nl) en België (DINBelg, www.dinbelg.be). Zoals ook vermeld in de Ergonomic requirements for dental equipment (Hokwerda et al., 2006) zijn de DINED-gegevens, door de diversiteit binnen de Nederlandse bevolking, van toepassing voor heel Europa. De tabel laat voor beide landen een grote spreiding zien. Duidelijk mag zijn dat deze getallen voor Europa voor andere bevolkingsgroepen kunnen afwijken, zoals Chinezen en Japanners die in Europa werkzaam zijn. Bij een functioneel ontwerp voor een behandelinstallatie voor tandartsen kan dan ook niet zomaar worden uitgegaan van een gemiddelde zoals de P50 gemengd. Zou dat wel gebeuren dan zou door slechts een kleine groep tandartsen comfortabel gewerkt kunnen worden. Er dienen dus hoge eisen te worden gesteld aan de instelbaarheid van apparatuur (afb. 6.2). De huidige apparatuur is echter niet voorzien van antropometrische instelmogelijkheden; voor potentiële gebruikers is het dus niet eenvoudig om een keuze te maken. Er wordt bij het ontwerp van apparatuur tegenwoordig onvoldoende rekening gehouden met wat een mens kan. Het is in de regel nog steeds de mens die zich aanpast aan de apparatuur en niet andersom (‘anti-ergonomisch’ dus). 6.5 Ergonomie, tandheelkunde en de wet Tandheelkunde in Nederland en België verandert. Steeds meer mensen van het tandheelkundig team zijn actief werkzaam in de mond. Tandartsen in

64

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn!

loondienst zijn in Nederland allang geen uitzondering meer. Ook zijn in Nederland regelmatig meerdere tandartsassistenten werkzaam per tandarts. In het verleden was het werken met een tandartsassistent(e) geen vast gegeven in België, maar tegenwoordig werken ook in België steeds meer tandartsen met tandartsassistenten. De tandarts/werkgever heeft dus gemiddeld meer personen in zijn team in loondienst dan in het verleden. De werkgever heeft een zorgplicht. Dit houdt in dat de werkgever wordt verondersteld een zo goed mogelijk arbeidsomstandighedenbeleid te voeren en dat hij, gelet op de stand van de wetenschap en professionele dienstverlening, de arbeid dusdanig organiseert dat daarvan geen nadelige invloed uitgaat op de gezondheid en de veiligheid van de werknemer. Hier komen de eerdergenoemde VGW-aspecten weer om de hoek kijken. Tenzij dit redelijkerwijs niet kan worden geëist, moeten de gevaren en risico’s van de werknemer zoveel mogelijk in eerste instantie bij de bron ervan worden voorkomen of beperkt (dus bij de organisatie van het werk, de hulpmiddelen waarmee wordt gewerkt en het juiste gebruik van de middelen). Uit de jurisprudentie betreffende de uitvoering van de Arbowet blijkt dat de rechters streng oordelen over de wijze waarop hieraan uitvoering wordt gegeven. Beroepsziekteclaims in Nederland worden vrijwel allemaal toegewezen. Er is namelijk sprake van een omgekeerde bewijslast. De werkgever dient dus aan te tonen in hoeverre hij wél heeft voldaan aan de zorgplicht. Iedere werknemer die als gevolg van zijn of haar werk geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt wordt, kan als werknemer of gebruiker een claim indienen wanneer op het gebied van de arbeidsomstandigheden onvoldoende is gedaan om klachten te voorkomen. Daarom is het zo belangrijk goed op de inrichting van de praktijk te letten. Zeker als u medewerkers in loondienst hebt die actief zijn in de mondzorg. Het onderdeel ergonomie in de opleiding tandheelkunde ontbreekt, is een ondergeschoven kindje of wordt onvoldoende benadrukt. Op een aantal plaatsen wordt hier gelukkig iets aan gedaan. Conditioneren van studenten naar een goede werkhouding dient vooraf te gebeuren dan wel vanaf de eerste handelingen in een fantoomhoofd. Elk jaar worden tientallen studenten opgeleid. Dit is een kruitvat van mogelijke schadeclaims, wanneer deze studenten na/ tijdens de opleiding klachten zouden ondervinden als gevolg van het werken op een slecht ingerichte werkplek of een causaal verband zouden kunnen aantonen tussen later ontwikkelde klachten en een onvoldoende zorg voor een goede ergonomische werkhouding, terwijl de kennis wel aanwezig is. De arbeidswetgeving stelt dat de werkgever moet zorgen voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers inzake alle met de arbeid verbonden aspecten en dat de werkgever de inrichting van de arbeidsplaatsen, de werkmethoden en de bij de arbeid gebruikte arbeidsmiddelen alsmede de arbeidsinhoud zoveel als redelijkerwijs kan worden gevergd aan de persoonlijke eigenschappen van werknemers dient aan te passen. Dit geldt zowel voor werknemers als voor studenten (stagiairs). Zowel de Belgische als de Nederlandse wet stelt dit, al is het in andere woorden. Het bestaande equipment (stoelen en units) is te weinig ergonomisch ontworpen en geheel vanuit de industrie: criteria vanuit de tand-

65

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

heelkunde waren er tot voor kort niet of werden niet gebruikt. Beslissingen over de inrichting van de praktijk worden vaak genomen op basis van design en kleur (en prijs?); met andere woorden: emotionele argumenten in plaats van op basis van een reflectie van de arbeidssituatie en arbeidservaring en ergonomische criteria. Ergonomische criteria voor de bouw van units en de evaluatie welke unit bij welke tandarts past zijn inmiddels wel voorhanden. Deze Ergonomic requirements for dental equipment (Hokwerda et al., 2006) zijn op papier gezet (www. esde.org). Uit deze ergonomische vereisten zal een ergonomisch keurmerk en een ergonomische aankoopbegeleiding moeten voortvloeien. Van de individuele tandarts kan immers niet worden verwacht dat hij alle details betreffende ergonomie, regelgeving en voortschrijdend inzicht paraat heeft. Daarvoor is het oerwoud van (on)mogelijkheden en regelgeving te complex. Dit was een van de redenen voor het schrijven van voornoemde ‘requirements’. Wel mag worden verwacht dat de tandarts voldoende reflectie op eigen handelen ontwikkelt. Ondertussen is ook voor het hanteren van de ‘requirements’ in de huidige situatie een ‘Checklist ergonomische mogelijkheden unit’ opgesteld (Hokwerda et al., 2008), omdat zowel onder tandartsen, mondhygiënisten als studenten de vraag leeft hoe een unit vanuit de eigen anatomische gegevenheden beoordeeld kan worden op ergonomische mogelijkheden. 6.6 Pas op voor de kreet ergonomie! Het begrip ergonomie wordt overal opgeplakt. Het is een mooi verkoopargument en de niet-kritische consument gelooft snel wat hapklaar wordt voorgeschoteld. De grootste onzin wordt onder een ergonomielabel aangeboden, soms het slechtst denkbare en soms regelrecht invaliderend. Gezonde achterdocht is daarom zeker geboden. Vraag altijd wie er achter het begrip ergonomie staat, is dat een ergonoom, bekend met de tandheelkundige ergonomie etc.? U zult verbaasd staan wat u te horen krijgt. Zelfs in 2009 worden units ontworpen zonder ergonomische toetsing. Van ontwerpen gebaseerd op evidence-based onderzoek zijn we op de meeste plaatsen nog heel ver verwijderd. 6.7 Is er hoop? Het lijkt hopeloos. Een aantal vooraanstaande ergonomen ijvert al jaren voor verandering en/of verbetering. Er worden goede onderzoeken verricht, requirements geschreven, er wordt geconfereerd bij de ESDE (European Society of Dental Ergonomics, www.esde.org), etc., maar de basis voor ergonomisch onderricht vanuit wetgeving, toetsing en sanctionering ontbreekt. Er is voortschrijdende kennis, maar een gerichte leerstoel ontbreekt aan de meeste universiteiten. Vaak wordt het ‘erbij gedaan’. Het geloof in de noodzaak ontbreekt. Universiteiten geven zelden het goede voorbeeld. Ideeën worden rondgepompt, maar onvoldoende als uitgangsbasis voor het curriculum gehanteerd. Samenhang en coördinatie ontbreken. Op de een of andere manier lijkt het een geaccepteerd gegeven dat tandartsen fysieke klachten

66

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn!

hebben van of overhouden aan het werk. Pas wanneer men niet meer verder kan, komt ergonomie in zicht, in plaats van preventief te werk te gaan. Meer tandartsen in loondienst kan voor een kentering zorgen. Deze tandartsen vallen onder de wetgeving betreffende werknemers op het werk. Daaruit zullen probleemsituaties ontstaan, waarbij de werkgever, fabrikant of universiteit wordt aangesproken en er jurisprudentie komt. Dat is overigens de slechtste manier om ergonomie op de agenda te krijgen: veranderen onder druk en niet vanuit overtuiging. In het verleden heeft een van de auteurs ooit gezegd dat universiteiten mensen opleiden tot een zekere kans op invaliditeit en dat fabrikanten daaraan meewerken door het fabriceren van martelwerktuigen. Misschien wat overdreven gesteld, je maakt er geen vrienden mee, maar het heeft na vijftien jaar helaas nog niet aan actualiteit ingeboet. Naar aanleiding van de ‘requirements’ zijn enkele fabrikanten serieus aan de slag gegaan om nieuwe apparatuur ‘requirementproof’ te maken. Dat geeft hoop; alleen zal het succes afhangen van een juiste introductie, om te voorkomen dat de hardste schreeuwer voorop blijft staan. Een ergonomisch keurmerk kan hierbij helpen. Het kan tandartsen in ieder geval helpen om door de bomen het bos te zien, het kaf van het koren te scheiden. 6.8 Toekomstbeeld of blijven dromen? Wat brengt de toekomst? Om tandartsen tot aan de pensioenleeftijd pijnvrij aan het werk te kunnen houden, dient er heel wat te veranderen en zal er gewerkt moeten worden op verschillende terreinen. De ontwikkeling van units volgens de ‘requirements’ is een absolute noodzaak. De ‘requirements’ zullen moeten leiden tot de bouw van behandelinstallaties waarmee gezond en veilig kan worden gewerkt en die geheel ingesteld kunnen worden naar de behoeften van de tandarts en de teamleden die ermee werken. Een wens is dat fabrikanten, als zij apparatuur maken die niet geschikt is voor gebruik door de hele populatie tussen P5 en P95, vermelden voor welke populatie de installatie wel geschikt is. Een keurmerk zou kunnen helpen om vanuit onafhankelijke hoek een ergonomische kwaliteitscontrole te verzorgen. Voor de tandartsen is er sinds kort de ‘Checklist ergonomische mogelijkheden unit’ (Hokwerda et al., 2008). Deze voorziet in een overzicht op basis waarvan zij een verantwoorde keuze kunnen maken. Zolang nog geen goede ergonomische behandelinstallatie beschikbaar is, kan het aanbod aan installaties aan de hand van de ‘Checklist’ beoordeeld worden op ergonomische geschiktheid voor eigen gebruik. Universiteiten of tandheelkundige instellingen zullen een voltijds ergonoom moeten aanstellen in plaats van dat iemand het vak ergonomie erbij doet. Deze ergonoom zal werkzaam zijn op vier terreinen: Hij moet uitgangspunten voor het onderwijs formuleren. Het curriculum zal worden aangepast, methodieken uitgewerkt en toetsingssystemen worden opgezet. Vanaf het begin moet er in ergonomie worden opgeleid, dat wil zeggen al bij het werken op het fantoomhoofd in de prekliniek.

67

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

Hij moet richtinggevend zijn wat betreft de aankoop van materiaal en de uitgangscriteria formuleren. Ergonomisch onverantwoorde hulpmiddelen moeten voortaan worden geweerd van de universiteiten. Er moet voorzien worden in training van de trainers. De ergonoom spant zich in om van elke docent een afgeleide ergonoom te maken, zodat de effectiviteit en slagkracht toenemen. Eén enkele ergonoom/trainer die af en toe langskomt en studenten corrigeert is onvoldoende om de studenten ergonomisch op te leiden. Alle trainers moeten voldoende onderlegd zijn om studenten te corrigeren en bij te sturen. Trainers/zaalassistenten zullen ook beoordeeld worden op hun werkwijze om studenten ergonomisch verantwoord te leren werken. De opleiding van studenten: in de preklinische periode wordt gestart met lessen om houdings- en lichaamsgevoel te leren kennen en blessures te voorkomen. Een goed uitgebalanceerd programma door een ter zake kundige fysiotherapeut/kinesist of therapeut Mensendieck kan als alternatief worden overwogen. Elke dag wordt begonnen en beëindigd met verplichte oefeningen als warming-up, cooldown, maar ook micro- en minipauzes en oefeningen tussendoor moeten worden ingepland. Alleen werken vanuit een ergonomisch verantwoorde houding kan leiden tot een voldoende score en de mogelijkheid om door te gaan met het curriculum. Dus conditionering vanaf het eerste moment! Uiteraard dromen de auteurs hier hardop; dit is een ideaalbeeld, maar zal het ooit zo ver komen? Is het niet nog steeds zo dat tegenwoordig aan veel universiteiten uitgebreid wordt geïnvesteerd in de opleiding van studenten, de inrichting van zalen en preklinieken, hulpmiddelen en toestellen zonder dat er maar een seconde wordt stilgestaan bij het ergonomische aspect van dit alles? Uitzonderingen natuurlijk daargelaten. Binnenhuisarchitecten bepalen inrichting, kleuren en verlichting vaak vanuit een esthetisch oogpunt, zodat het voor de patiënt zo aangenaam en comfortabel mogelijk oogt. Daarbij wordt dan, als dit al wordt gedaan, pas in laatste instantie stilgestaan bij de practicus. En in de praktijk bij de afgestudeerde tandarts gaat het er meestal niet anders aan toe, tot het moment dat de problemen zich manifesteren. Gelukkig zijn er ook goede intenties en ontwikkelingen te bespeuren: aan een aantal universiteiten wordt steeds meer aandacht besteed aan de ergonomische kant van de inrichting. Groningen (Nederland) is waarschijnlijk het meest bekende voorbeeld, waar zowel in prekliniek als kliniek aandacht wordt besteed aan de ergonomische inrichting, maar ook bij ACTA (Nederland) bijvoorbeeld werden al aanpassingen uitgevoerd aan de inrichting na ergonomisch advies. Op een bepaald moment leek in België ergonomie grotendeels uit de opleidingen verdwenen te zijn, maar ook hier zien we dit onderdeel voorzichtig terugkeren in de opleiding. De vraag is in hoeverre dit alles beleidsmatig goed wordt ingebed en of er hiervoor voldoende personeel en middelen beschikbaar worden gesteld. Er is nog een lange weg te gaan. Studenten tandheelkunde zijn vaak weinig geïnteresseerd in het opleidingsonderdeel ergonomie, want ze zien er het nut (nog) niet van in en zien bovend-

68

Tandartsen en ergonomie? Pijn is toch fijn!

ien weinig goede voorbeelden. Er wordt vooral gefocust op het aanleren van de technische handvaardigheden. Dankzij de inspanningen aan een aantal universiteiten begint hierin langzaam enige verandering te komen. Daarnaast zijn de meeste studenten jong en hebben nog geen klachten op het moment dat het aspect ergonomie wordt geïntroduceerd. Een aantal studies geeft echter aan dat musculoskeletale pijn ontstaat bij een groot deel van de studenten tijdens het traject van de opleiding tandheelkunde (Rising et al., 2005; Thornton et al. 2008), wat op termijn kan leiden tot ernstige fysieke klachten. En bovendien worden studenten in tegenstelling tot de meeste andere punten in de (pre)kliniek, op het aspect ergonomie zelden afgestraft. Een aantal Nederlandstalige scholen, maar ook wereldwijd, lijkt goed op weg te zijn; voor andere scholen is er nog een lange weg te gaan. Samengevat zullen een beleidsmatige aanpak op basis van de wettelijke voorschriften, de introductie van ergonomische hulpmiddelen, een goed getrainde docent die instaat voor de ontwikkeling van het onderwijs en voorziet in een goede training van de trainers (tevens een basis voor de eigen houdingspreventie) op termijn leiden tot ergonomisch goed opgeleide tandartsen en zo het verschil maken. Met een betere besteding van geld en middelen zou op sommige plaatsen een aantal van de besproken punten meteen kunnen worden gerealiseerd. 6.9 Tips voor de practicus Hoewel niet helemaal het onderwerp van deze tekst, willen de auteurs alvast een stap verder helpen en hierbij een aantal praktische tips meegeven voor gebruik in de dagelijkse praktijk: – Maak ergonomie een onderdeel van het inrichtingsplan. – Vraag aan inrichters en architecten of zij willen werken vanuit richtlijnen, i.e. de ‘requirements’ (Hokwerda et al., 2006). – Laat u adviseren bij de aankoop van apparatuur. – Train goede ergonomische houdingen met uw team en zie erop toe dat ze ook toegepast worden (zie Hokwerda en De Ruijter, 2006 voor een handleiding ergonomie (www.optergo.nl)). – Spreek mensen aan op een slechte houding. – Zorg voor een goede vastlegging van trainingen en instructies in uw personeelsdossier. – Laat uw assistent(e) een signaal geven als u zelf in een slechte belastende houding terechtkomt. – Zorg voor een goede fysieke conditie. – Start de dag met een warming-up, plan micro- en minipauzes en zorg voor een cooldown. – Wacht bij klachten niet en zoek onmiddellijk hulp; zorg dat de bron van de klachten wordt opgespoord en verholpen om herhaling te vermijden. – Probeer plezier te houden in het werk, dat maakt verschil.

69

M.A.A. De Bruyne en J.A.J. Wouters

Literatuur Hjalmers K. Good work for dentists - ideal and reality for female unpromoted general practice dentists in a region of Sweden. Doctoraatsthesis. Malmö: Universiteit van Malmö, 2006. Hoevenaars JGNM. Tandarts en arbeidsongeschiktheid: ziek van het werk? Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 2002;109:207-11. Hokwerda O, Ruijter RAG de. Innemen van een gezonde zittende werkhouding bij de patiëntenbehandeling. 2006. Hokwerda O, Wouters JAJ, Ruijter RAG de et al. Ergonomic requirements for dental equipment. 2006. Hokwerda O, Wouters JAJ, Ruijter RAG de. Checklist ergonomische mogelijkheden unit. 2008. Rising DW, Bennett BC, Hursh K et al. Reports of body pain in a dental student population. Journal of the American Dental Association 2005;136:81-6. Rohmert W, Mainzer J, Zipp P. Der Zahnarzt im Blickfeld der Ergonomie. Eine Analyse zahnärztlicher Arbeitshaltungen. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 1988. Stephan C. Design for all. In: Voskamp P, Scheijndel PAM van, Peereboom KJ. Handboek Ergonomie. Alphen aan den Rijn: Kluwer, 2006:781-800. Thornton LJ, Barr AE, Stuart-Buttle C et al. Perceived musculoskeletal symptoms among dental students in the clinic work environment. Ergonomics 2008;51:573-86. Warning J. Spannend werk: een onderzoek naar kwaliteit van de arbeid op de drempel van een nieuwe eeuw. Utrecht: FNV Bondgenoten, 1998. Yamalik N. Musculoskeletal disorders (MSDs) and dental practice. Part 2 Risk factors for dentistry, magnitude of the problem, prevention and dental ergonomics. International Dental Journal 2007;57:45-54.

70

7 1

Genetica van craniofaciale afwijkingen I. Witters en J.P. Fryns

7.1 Inleiding De craniofaciale ontwikkeling is een van de meest complexe gebeurtenissen gedurende de embryogenese. Craniofaciale afwijkingen zijn verantwoordelijk voor een derde van alle congenitale afwijkingen bij de mens. Door de snelle ontwikkeling van de moleculaire genetica is voor sommige craniofaciale afwijkingen de genetische basis duidelijk geworden. 7.2 Craniofaciale ontwikkeling De drie kiembladen − het ectoderm, endoderm en mesoderm − dragen bij aan de craniofaciale ontwikkeling. De ontwikkeling van het aangezicht is ingewikkeld: faciale zwellingen groeien door celproliferatie en gaan met elkaar versmelten. De faciale zwellingen zijn actieve centra van mesenchymale groei, afkomstig van migrerende neurale lijstcellen. Het aangezicht ontwikkelt zich vanuit vijf faciale zwellingen (afb. 7.1): De frontonasale zwelling vormt de neus (door versmelting van mediale en laterale neuszwellingen), het voorste deel van het palatum en de incisieven in de maxilla (mediale neuszwelling). Twee maxillaire zwellingen vormen de maxilla, het achterste deel van het palatum en de zijdelingse delen van de tandboog in de maxilla. Twee mandibulaire zwellingen vormen de mandibula en de tandboog in de mandibula. Tijdens de vijfde week van de zwangerschap versmelten de mandibulaire zwellingen in de middenlijn en geven zo vorm aan de mandibula. Vanuit de frontonasale zwelling ontwikkelen zich de mediale en de twee laterale neuszwellingen. Tijdens de zesde of zevende zwangerschapsweek versmelten de mediale neuszwellingen en maken contact met de twee maxillaire zwellingen. Tijdens de achtste week komen de ogen meer naar voren te liggen en ontwikkelen de oren zich vanuit de mandibulaire zwelling en de tweede kieuwboog. Vanaf de negende week beginnen de schedelbotten te verbenen.

71

I. Witters en J.P. Fryns

laterale nasale zwelling mediale nasale zwelling

oog

maxillaire zwelling mandibulaire zwelling

ductus nasolacrimalis philtrum

Afbeelding 7.1 Normale ontwikkeling van de bovenlip.

7.3 Craniofaciale afwijkingen 7.3.1 Middenlijndefecten

De craniofaciale ontwikkeling is afhankelijk van een normale ontwikkeling van het prosencephalon (de voorhersenen) en daarom zijn bij veel syndromen hersenafwijkingen geassocieerd met typische aangezichtsafwijkingen. Een van de meest voorkomende congenitale hersenafwijkingen is holoprosencefalie met een incidentie van één op 16.000 levend geborenen, maar met een veel hogere incidentie (één op 240) in de vroege embryogenese. Anatomisch bestaat het defect uit een onvolledige splitsing van de hersenhemisferen, voorkomend met wisselende ernst. De ernstigste vorm is de alobaire holoprosencefalie waarbij het prosencephalon niet is gesplitst, resulterend in een monoventrikel zonder scheiding tussen de hemisferen. De thalami en de corpora striata zijn niet gesplitst, de tractus en bulbus olfactorius en het corpus callosum zijn afwezig, hoewel enkele commissurale vezels de middenlijn kunnen kruisen (Cohen, 2006). Bij semilobaire holoprosencefalie zijn er rudimentaire hersenlobben aanwezig. Hoewel de fissuur tussen de hemisferen onvolledig is, kan deze posterieur wel aanwezig zijn. De tractus en de bulbus olfactorius zijn afwezig of hypoplastisch. Het corpus callosum is geen aparte bundel, maar enkele commissurale vezels kunnen wel de middenlijn kruisen. Bij lobaire holoprosencefalie zijn de hersenlobben goed gevormd. Ook is er een fissuur tussen de hemisferen, maar de gyrus cinguli kan continuïteit vertonen op de middenlijn. De tractus en de bulbus olfactorius kunnen afwezig zijn of hypoplastisch, het corpus callosum kan afwezig, hypoplastisch, maar ook normaal zijn. De splitsing op de middenlijn van de thalami en van de corpora striata kan onvolledig zijn. Holoprosencefalie kan dus sterk wisselen in ernst, van lobaire holoprosencefalie waarbij soms zelfs het corpus callosum aanwezig is, tot alobaire holoprosencefalie zonder scheiding tussen de hemisferen. Afwijkingen van het corpus callosum kunnen meerdere oorzaken hebben, soms gerelateerd aan het spectrum van holoprosencefalie, soms niet (Cohen, 2006). Samen met de hersenafwijkingen worden bij holoprosencefalie vaak karakteristieke aangezichtsafwijkingen gezien en het aangezicht voorspelt de

72

Genetica van craniofaciale afwijkingen

hersenafwijking in ongeveer 80% van de gevallen van holoprosencefalie. Bij cyclopie is er één mediaan gelegen oog met wisselende graad van intrinsieke oogafwijkingen en geassocieerd met arhinie (afwezigheid van de neus) en meestal een proboscis (slurfje) (afb. 7.2). Bij ethmocefalie ziet men twee hypotelore (dicht bij elkaar staande) ogen met arhinie en meestal ook een proboscis. Bij cebocefalie is hypotelorisme geassocieerd met een neus met één neusgat. Bij mediane schisis is hypotelorisme geassocieerd met een platte neus ten gevolge van agenesie van het primaire palatum. Hoewel een mediane schisis bij holoprosencefalie kan voorkomen, hoeft dit niet het geval te zijn. Een mediane schisis met een normale hoofdomtrek (geen microcefalie) en normotelorisme heeft waarschijnlijk weinig te maken met holoprosencefalie (Cohen, 2006). De minder ernstige aangezichtsafwijkingen zoals hypo- of hypertelorisme, een platte neus, een unilaterale of bilaterale cheiloschisis en een iriscoloboom (sluitingsdefect van de oogbeker) komen vaker voor bij semilobaire of lobaire holoprosencefalie. Een enkele incisief in de maxilla kan ook een mineure aangezichtsafwijking zijn wijzend op holoprosencefalie, maar is oorzakelijk heterogeen en kan bij meerdere aandoeningen voorkomen (Cohen, 2006; Richieri-Costa en Ribeiro, 2006). De etiologie van holoprosencefalie is heterogeen en kan geïsoleerd zijn of als onderdeel voorkomen van een syndroom. Identificeerbare genetische oorzaken, zowel monogene als chromosomale, zijn aanwijsbaar bij 15-20% van de gevallen van holoprosencefalie. Er zijn minstens twaalf loci bekend op elf verschillende chromosomen (Roessler en Muenke, 1998). Tot op heden zijn er enkele belangrijke genen als oorzaak van holoprosencefalie bekend (tabel 7.1). Mutaties in deze genen verklaren maar een klein deel van de casussen. Tevens suggereert de sterke intrafamiliale variabiliteit dat er andere genen en/of omgevingsfactoren betrokken moeten zijn bij deze ontwikkelingsstoornis en dat die andere factoren en/of genfouten aan de basis liggen van ernstige manifestaties van holoprosencefalie. Bekende omgevingsfactoren zijn slecht gecontroleerde diabetes mellitus type 1, alcohol en vitamine A-analogen.

Afbeelding 7.2 Prenatale driedimensionale foto van een foetus met trisomie 13 met cyclopie en proboscis (pijl).

73

I. Witters en J.P. Fryns

Tabel 7.1 Genen die verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van holoprosencefalie. gen

locus

fenotype

SHH (sonic hedgehog)

7q36

mild-ernstig

ZIC2

13q32

ernstige hersenafwijking-milde dysmorfie

SIX3

2p21

variabel holoprosencefalie-fenotype

GLI2

2q14

variabel holoprosencefalie-fenotype

TGIF

18p11.3

variabel holoprosencefalie-fenotype

FAST 1

8q24.3

transcriptiefactoren:

DHCR7 (7 dehydrocholesterolreduc- 11q12-q13 HPE facies in 2-4% van smith-lemli-opitztase) TDGF1 (teratocarcinoma-derived

syndroom 3p21-p23 variabel fenotype

growth factor 1) PTCH1 (patched 1)

9p22.3

variabel fenotype, zeldzaam

7.3.2 Faciale asymmetrie

Het normale menselijke aangezicht is niet perfect symmetrisch. Door sommige ontwikkelingsstoornissen kan deze ‘normale asymmetrie’ toenemen. Onvolledige of totaal ontbrekende fusie van faciale zwellingen resulteert in vaak asymmetrisch voorkomende aangezichtsschisis. Abnormale groei van onderliggende structuren, zoals de schedel of de hersenen, kan door mechanische effecten ook asymmetrie van het aangezicht veroorzaken, bijvoorbeeld plagiocefalie (craniale asymmetrie met een afgevlakt achterhoofd) als gevolg van een unilaterale synostosis. Hemihypo- en hemihyperplasie van één of meerdere weefsels kan ook asymmetrie van het aangezicht veroorzaken. Hemihyperplasie is een heterogene aandoening en wordt meestal veroorzaakt door een chromosomaal mozaïcisme. Genetisch mozaïcisme betekent de aanwezigheid van twee of meer celpopulaties in één individu met een verschillende genetische constitutie. Met betrekking tot hemihyperplasie van het aangezicht zijn diploïd- en triploïdmozaïcisme en trisomie 18-mozaïcisme gerapporteerd (Cohen, 1989). Hemifaciale microsomie (onderontwikkeling van een gelaatshelft) is geassocieerd met meerdere chromosomale afwijkingen (De Ravel et al., 2001). 7.3.3 Afwijkingen schedelbotten

De schedelbotten zijn samengesteld uit het os frontale rechts en links, het os parietale rechts en links, het os occipitale, het os temporale rechts en links en het os sphenoidale rechts en links (afb. 7.3). De botten worden direct gevormd vanuit het mesenchym door intramembraneuze ossificatie. Een sutuur wordt gevormd waar twee en een fontanel waar drie of meer intramembraneuze botten samenkomen. De suturen van de schedel zijn: de sutura frontalis, de sutura coronalis, de sutura sagittalis en de sutura lambdoidea (Rice, 2005).

74

Genetica van craniofaciale afwijkingen

Afbeelding 7.3 De schedelbotten. 1 os frontale; 2 os parietale; 3 os occipitale; 4 os sphenoidale; 5 os temporale; 6 maxilla; 7 os zygomaticum; 8 os lacrimale; 9 orbita; 10 mandibula.

7.4 Craniosynostose Craniosynostose is de premature fusie van craniale suturen met als gevolg abnormale schedelgroei. Naast de vaak ernstige faciale dysmorfie zijn er bij craniosynostose dikwijls belangrijke medische problemen, zoals verhoogde intracraniële druk, visus- en hoorproblemen en leermoeilijkheden. Er zijn meer dan honderd syndromen beschreven met craniosynostose als een van de kenmerken. Bij de meer frequent voorkomende syndromen met craniosynostose is de overerving meestal autosomaal dominant. Door de enorme vooruitgang in de moleculaire biologie gedurende de afgelopen decennia, is de genetische basis van de frequent voorkomende vormen van craniosynostose ontrafeld en werd duidelijk dat er goede correlaties tussen geno- en fenotype bestaan op het niveau van de schedel, maar dat de geassocieerde afwijkingen van de ledematen variëren. De fibroblastgroeifactoren (FGF) en de fibroblastgroeifactorreceptoren (FGFR) spelen een essentiële rol in de ontwikkeling van de schedel en de ledematen. De receptoren vertegenwoordigen een familie van vier tyrosinekinasereceptoren (FGFR 1 tot FGFR 4) die FGF binden met een wisselende affiniteit. Het syndroom van Crouzon wordt gekenmerkt door hypertelorisme, exoftalmie, strabismus, haviksneus, hypoplastische maxilla en verschillende typen van craniosynostose. De incidentie wordt op één op de 25.000 geboorten geschat en de overerving is autosomaal dominant. Bij meer dan 60% van de patiënten vindt men een mutatie in het extracellulaire domein van het FGFR2gen (Reardon et al., 1994). Binnen eenzelfde familie kan de expressie sterk variabel zijn. Bij de novo-mutaties is er zeker een invloed van de leeftijd van de vader bij de conceptie. Een variant van het crouzon-syndroom geassocieerd met acanthosis nigricans (hyperplasie en hypertrofie van de huid, met hyperpigmentatie van de huid) wordt veroorzaakt door een mutatie in het transmembrane deel van het FGFR3-gen (Meyers et al., 1995).

75

I. Witters en J.P. Fryns

Het syndroom van Jackson-Weiss wordt gekenmerkt door craniosynostose, hypoplasie van het middengezicht en voetafwijkingen. De overerving is autosomaal dominant met intrafamiliale variabele expressie. Deze vorm van craniosynostose wordt veroorzaakt door een mutatie in het domein immunoglobine IIIc van het extracellulaire deel van het FGFR2-gen, waardoor het syndroom van Crouzon en het syndroom van Jackson-Weiss allelische varianten zijn (Jabs et al., 1994). Het apert-syndroom wordt gekenmerkt door craniosynostose (acrocefalie of torenschedel), hypoplasie van het middengezicht en syndactylie van handen en voeten met een tendens tot fusie van botstructuren. Verschillende bijkomende cerebrale afwijkingen en verstandelijke beperkingen zijn gerapporteerd. Dit syndroom komt voor bij 1 op de 55.000 geboorten en meestal gaat het om de novo-mutaties met een invloed van oudere leeftijd van de vader bij de conceptie. Autosomaal dominante overerving is gerapporteerd. Dit syndroom is veroorzaakt door twee verschillende mutaties in exon IIIa van het FGFR2gen (Wilkie, 1996) en is dus allelisch verwant met het syndroom van Crouzon en het syndroom van Jackson-Weiss. Het syndroom van Pfeiffer of acrocefalopolysyndactylie is nog een autosomaal dominante vorm van craniosynostose met afwijkingen van de ledematen, gekenmerkt door brede korte duimen en brede grote tenen en milde syndactylie van de zachte weefsels en polydactylie. Dit syndroom is genetisch heterogeen met mutaties in het FGFR1-gen (Muenke et al., 1994), in het FGFR2-gen (met verschillende mutaties in exons IIIa en IIIc) en in FGFR3-gen (Lajeunie et al., 1995). Deze mutaties zijn verantwoordelijk voor 60% van de geteste aangedane personen. Literatuur Cohen MM Jr. A comprehensive and critical assessment of overgrowth and overgrowth syndromes. Adv Hum Genet 1989;18:373-6. Cohen MM Jr. Holoprosencephaly: clinical, anatomic, and molecular dimensions. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:658-73. De Ravel TJ, Legius E, Brems H, Van Hoestenberghe R, Gillis PH, Fryns JP. Hemifacial microsomia in two patients further supporting chromosomal mosaicism as a causative factor. Clin Dysmorphol 2001;10:263-7. Jabs EW, Li X, Scott AF, et al. Jackson-Weiss and Crouzon syndromes are allelic with mutations in fibroblast growth factor receptor 2. Nat Genet 1994; 8:275-9. Lajeunie E, Ma HW, Bonaventure J, Munnich A, Le Merrer M, Renier D. FGFR2 mutations in Pfeiffer syndrome. Nat Genet 1995;9:108. Meyers GA, Orlow SJ, Munro IR, Przylepa KA, Jabs EW. Fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) transmembrane mutation in Crouzon syndrome with acanthosis nigricans. Nat Genet 1995;11:462-4. Muenke M, Schell U, Hehr A, et al. A common mutation in the fibroblast growth factor receptor 1 gene in Pfeiffer syndrome. Nat Genet 1994;8:269-74. Reardon W, Winter RM, Rutland P, Pulleyn LJ, Jones BM, Malcolm S. Mutations in the

76

Genetica van craniofaciale afwijkingen

fibroblast growth factor receptor 2 gene cause Crouzon syndrome. Nat Genet 1994;8:98-103. Rice DP. Craniofacial anomalies: from development to molecular pathogenesis. Curr Mol Med 2005;5:699-722. Richieri-Costa A, Ribeiro LA. Single maxillary central incisor, holoprosencephaly, and holoprosencephaly-like phenotype. Am J Med Genet A 2006;140:2594-7. Roessler E, Muenke M. Holoprosencephaly: a paradigm for the complex genetics of brain development. J Inherit Metab Dis 1998;21:481-97. Wilkie AO. Fibroblast growth factor receptor mutations and craniosynostosis: three receptors, five syndromes. Indian J Pediatr 1996;63:351-6.

77

D. Declerck

8 1

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

8.1 Inleiding Bij de behandeling van oncologische aandoeningen wordt frequent gebruikgemaakt van chemotherapie, al dan niet in combinatie met chirurgische interventies of bestraling. De toepassing van chemotherapie heeft de overlevingsduur van patiënten met tumoren aanzienlijk doen toenemen. Het gebruik ervan gaat gepaard met een aantal bijwerkingen en eventuele complicaties, ook in de mondholte. Voor het tandheelkundige team is het belangrijk om deze bijwerkingen te kennen en complicaties te voorkomen. In deze bijdrage worden de implicaties van een behandeling met chemotherapie geschetst, met bijzondere aandacht voor de mondholte, en wordt een samenvatting gegeven van aandachtspunten voor de tandheelkundige begeleiding van deze patiënten. 8.2 Chemotherapie Het doel van chemotherapie is via de toediening van medicatie, de vermenigvuldiging van sneldelende cellen (waaronder de tumorcellen) stil te leggen en zo deze cellen te vernietigen. Er zijn verschillende soorten producten, elk met hun specifieke activiteit en bijwerkingen (ook wat betreft de mondholte). Bij moderne chemotherapeutische behandelingen wordt meestal een combinatie van medicijnen gebruikt. Dit heeft als voordeel dat op verschillende aangrijpingspunten kan worden gewerkt, wat het aanslaan van de behandeling ten goede komt. Ook kunnen de bijwerkingen beperkt worden, doordat lagere doses van de individuele medicatie gebruikt worden. De patiënt krijgt meestal op geregelde tijdstippen medicatie toegediend, gevolgd door periodes van recuperatie. De toediening gebeurt vaak via een infuus, maar kan ook per os of intrathecaal (binnen de hersen- of ruggenmergsvliezen). Bij intraveneuze toediening wordt een poortkatheter geplaatst (bijv. een hickman-katheter of een Port-a-Cath) om herhaaldelijk aanprikken te vermijden.

78

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

Een chemotherapeutische behandeling kan therapeutisch zijn (met als doel te genezen) maar ook palliatief (om symptomen te beperken) of adjuvant (aanvullend bij een andere vorm van therapie: bijv. chirurgie of radiotherapie). 8.3 Implicaties van chemotherapie voor de mondholte Tumorcellen hebben een hoge delingssnelheid, maar ook andere lichaamscellen vermenigvuldigen in een hoog tempo, bijvoorbeeld de cellen in het beenmerg, de haarfollikels en mucosa. Het is dan ook niet verwonderlijk dat een chemotherapeutische behandeling ook deze lichaamscellen treft. In deze paragraaf worden de bijwerkingen kort beschreven, telkens met de specifieke bijwerking in de mondholte. Er wordt daarbij een onderscheid gemaakt tussen indirecte (impact op structuren elders in het lichaam maar met gevolgen voor de mondholte) en directe effecten. 8.3.1 Indirecte effecten

Onderdrukking van het beenmerg Na toediening van hoge doses chemotherapie wordt de aanmaak van beenmerg onderdrukt. Dit heeft tot gevolg dat het bloedvormend weefsel stilgelegd wordt. De aanmaak van rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes wordt onderbroken. Dit geeft aanleiding tot een tekort aan circulerende rode bloedcellen, ook wel anemie genaamd. In de mondholte manifesteert dit zich in de vorm van zeer bleke slijmvliezen en een vertraagde wondgenezing (door de verminderde aanvoer van zuurstof) (afb. 8.1). Het tekort aan witte bloedcellen of leukocytopenie (vooral neutrofielen worden getroffen, daarom wordt dit

Afbeelding 8.1 Patiënt met klinische symptomen van anemie. Let op de extreem bleke mucosale oppervlakken.

79

D. Declerck

ook wel neutropenie genoemd) heeft tot gevolg dat de persoon vatbaarder wordt voor infecties, vooral bacteriële infecties. Sluimerende infecties in tandvlees of wortelpunt kunnen opflakkeren. De verminderde aanmaak van bloedplaatjes leidt tot trombocytopenie. Klinisch uit zich dit in puntvormige bloedingen in de mucosae (petechiën of ecchymose), vooral op plaatsen waar druk wordt uitgeoefend of plaatsen die onderhevig zijn aan trauma, en een toegenomen bloedingsneiging van het tandvlees (afb. 8.2). Wanneer er sprake is van gingivitis kunnen er (spontane) bloedingen ontstaan. Na toediening van hoge doses kan het beenmerg volledig vernietigd worden. Alleen een transplantatie van beenmerg of stamcellen kan de aanmaak van bloedvormend weefsel dan weer op gang brengen. Deze techniek wordt therapeutisch toegepast bij de behandeling van hematologische aandoeningen zoals leukemie. Stilleggen van het cellullaire immuunsysteem Onder normale omstandigheden reageert het lichaam bij binnendringen van micro-organismen met de aanmaak van een immuunrespons, via het stimuleren van specifieke cellen. Na toediening van chemotherapie wordt deze respons (tijdelijk) geblokkeerd. Als gevolg hiervan zal de patiënt vatbaarder zijn voor infecties, vooral infecties veroorzaakt door virussen of schimmels. In de mondholte zien we het voorkomen van schimmelinfecties, vooral door Candida micro-organismen, maar soms ook andere species, en virale infecties (bijvoorbeeld herpesinfecties) (afb. 8.3 en 8.4).

Afbeelding 8.2 Bij trombocytopenie zullen zich kleine submucosale bloedingen voordoen. Bij deze patiënt zien we petechiën ter hoogte van het palatum.

80

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

Afbeelding 8.3 Bij een verminderde immunologische weerstand doen zich vaak schimmelinfecties voor. Bij deze patiënt zien we een candida-infectie op de tongrug, huig en farynxwand.

Afbeelding 8.4 Virale infecties, zoals herpesinfecties, manifesteren zich atypisch. Een herpessimplexinfectie beperkt zich niet tot een koortsblaas op de lippen, maar vormt ook letsels intraoraal, hier op de tongpunt.

Atypische presentatie van ontstekingen De klassieke symptomen van een ontsteking zijn rubor, tumor, calor en dolor (roodheid, zwelling, warm aanvoelen en pijn). Na toediening van chemotherapie zullen de roodheid en zwelling sterk gereduceerd worden. Dit is een gevolg van het tekort aan circulerende rode bloedcellen en een afgezwakte immunologische respons (waardoor minder oedeem en ettervorming). Klinisch wordt

81

D. Declerck

de lokale ontstekingsreactie moeilijker herkend, dus minder gemakkelijk opgespoord en eventueel over het hoofd gezien. De infectie zal sneller aanleiding geven tot algemene symptomen als bacteriëmie en septikemie. 8.3.2 Directe effecten

Slijmvliezen De medicatie die gebruikt wordt bij chemotherapie legt niet alleen de deling van de mucosacellen stil in de basale cellaag (waardoor na afschilferen van de bovenste cellagen de onderliggende structuren in contact komen met het mondmilieu) maar triggert ook een reeks van submucosale reacties. Klinisch zien we in een eerste fase een witter worden van de slijmvliezen, enkele dagen later gevolgd door een dieprood kleuren van de getroffen zones en eventueel de ontwikkeling van ulceraties (afb. 8.5). Soms vormt zich een pseudomembraan op de letsels. Deze reacties gaan gepaard met pijn, variërend van een gevoel van prikkeling en branderigheid tot extreme pijn. Vooral op de weinig gekeratiniseerde delen van de mucosale oppervlakken (binnenzijde lippen en wangen, gehemeltepijlers, onderzijde van de tong en de mondbodem) komt mucositis voor, maar bij ernstige vormen kunnen alle delen van de mondslijmvliezen getroffen worden. De letsels verschijnen vier tot zeven dagen na de toediening van de medicatie en verdwijnen na twee tot drie weken. Mucositis is vaak oorzaak van belangrijk comfortverlies voor de patiënt en maakt toediening van pijnstillers noodzakelijk, evenals uitstel van therapie en eventueel verlenging van de ziekenhuisopname. De geschonden slijmvliezen vormen een mogelijke porte d’entrée voor infectiekiemen. Eten, drinken en praten worden sterk gehinderd of zijn soms zelfs onmogelijk. Ook mondhygiënemaatregelen moeten vaak aangepast of gestaakt worden.

Afbeelding 8.5 Duidelijke mucositis ter hoogte van het wangslijmvlies.

82

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

Niet alle chemotherapeutische producten geven in eenzelfde mate aanleiding tot mucositis. Vooral 5-fluorouracil heeft deze bijwerking (in 40% van de gevallen). Maar ook methotrexaat en daunorubicine geven aanleiding tot mucosale reacties. Bij beenmergtransplantatie treedt mucositis op bij 75 à 85% van de patiënten. Speekselklieren Chemotherapeutische medicatie heeft ook invloed op het speekselklierweefsel met als gevolg een tijdelijk verminderde secretie (hyposialie) en gewijzigde samenstelling van het speeksel. Klinisch uit dit zich in de vorm van een droger aanvoelende mondholte, met vaak schuimig en kleverig speeksel. De beschermende werking van het speeksel valt hierdoor (deels) weg. Als gevolg hiervan neemt het risico op cariësontwikkeling (vooral ter hoogte van eventueel blootliggende worteloppervlakken), erosieletsels en mucosale irritaties toe. Zenuwweefsel Bepaalde chemotherapeutische medicatie (vooral vincristine) prikkelt zenuwweefsel en geeft aanleiding tot neuritisklachten. In de mondholte kan dit tandpijn imiteren. Een zorgvuldige differentiaaldiagnose is hier belangrijk. Smaakreceptoren Als gevolg van de mucosale reactie worden ook de smaakpapillen getroffen. Dit kan aanleiding geven tot ageusie (smaakverlies) of dysgeusie (slechte smaak, metaalsmaak). Botweefsel Bij bepaalde hematologische tumoren (multipel myeloom of ziekte van Kahler) of bij naar het bot gemetastaseerde tumoren wordt gebruikgemaakt van intraveneuze toediening van bisfosfonaten. Doel van deze toediening is

Afbeelding 8.6 Bij patiënten behandeld met bisfosfonaten wordt het voorkomen van bijzonder therapieresistente kaakbeennecrose gerapporteerd. Bij deze patiënt zien we een uitgebreide zone van necrose ter hoogte van een recente extractieplaats.

83

D. Declerck

het tegengaan van osteoclastische botresorptie. Het gebruik van deze medicatie (vooral zoledroninezuur en pamidronaat) wordt in verband gebracht met het optreden van kaakbeennecrose (afb. 8.6). Dit kan zich voordoen in zones waar druk wordt uitgeoefend of waar de mucosa en/of het bot wordt getraumatiseerd (bijvoorbeeld op de rand van een slecht passende prothese of na een tandextractie). Vanwege de hoge therapieresistentie van deze letsels (met andere woorden: ze genezen zeer slecht of niet) is de preventie ervan erg belangrijk. Invasieve tandheelkundige interventies kunnen het best worden vermeden tijdens een intraveneuze behandeling met bisfosfonaten. Tabel 8.1 Aandachtspunten voor start van een oncologische behandeling. aandachtspunt informatie aan patiënt

richtlijnen bespreek: bijwerkingen van behandeling in de mondholte eventuele complicaties die kunnen optreden belang van zorgvuldige sanering voor start van therapie preventieve instructies en adviezen met betrekking tot mondzorg

inspectie mondholte

geen specifieke symptomen aanwezig, behalve bij: tumoren met (primaire) locatie in de mondholte hematologische aandoeningen: anemie: bleke mucosae, verminderde wondgenezing neutropenie: infecties maar met weinig lokale symptomen trombopenie: petechiën, ecchymose, tandvleesbloedingen hypertrofie van het tandvlees

screening mondholte

grondig klinisch en radiologisch onderzoek, vitaliteitstesten Bijzondere aandacht voor: infectiehaarden: bijvoorbeeld apicale reacties, parodontale aantasting risicosituaties: diepe cariës, necrotische elementen, enzovoort scherpe randen van gebitselementen, melkdentitie in gevorderd wisselstadium, enzovoort

sanering mondholte

na overleg met behandelend oncoloog (bloedwaarden, genezingsperiode voor start oncologische behandeling) Grondige plaque- en tandsteenverwijdering Restauratieve zorgen (cave (pseudo)capping) Extracties Verwijderen orthodontische apparatuur

84

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

8.4 Aandachtspunten voor de tandheelkundige begeleiding 8.4.1 Voor de start van een oncologische behandeling

Tabel 8.1 vat enkele aandachtspunten samen voor de tandheelkundige benadering van de patiënt met een recente diagnose van een oncologisch probleem. Symptomen in de mondholte Bij de meeste tumoren zijn er op het ogenblik van diagnose geen specifieke symptomen in de mondholte. Een uitzondering hierop vormen hematologische aandoeningen en tumoren met de mondholte als (primaire) locatie. Bij acute hematologische tumoren worden de normaal functionerende cellen van het beenmerg verdrongen door woekerende maligne cellen. Als gevolg hiervan ontstaat een tekort aan rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes. De symptomen hiervan in de mondholte zijn vergelijkbaar met wat is beschreven bij de onderdrukking van het beenmerg. Ook kunnen maligne cellen de mondweefsels infiltreren. Patiënten met bepaalde typen van acute myeloïde leukemie (vooral subtypen M2 en M5) kunnen tijdens het stellen van de diagnose gingivale hypertrofie vertonen als gevolg van invasie met kankercellen. Aanvankelijk zullen alleen de interdentale papillen getroffen worden, vooral in de boven- en onderfrontregio. Al snel zullen de laesies zich uitbreiden naar de dorsale zone. Het tandvlees vertoont zwelling en krijgt een sponsachtige consistentie (afb. 8.7). De papillen versmelten en al het tandvlees kan worden getroffen, soms bedekt het de tanden zelfs volledig. Superinfectie treedt vaak op. De patiënt voelt een hevige druk rondom de tanden en de tanden kunnen een verhoogde beweeglijkheid vertonen. Na starten van de oncologische behandeling verdwijnen de symptomen en klachten.

Afbeelding 8.7 Infiltratie van de gingivale structuren komt voor bij bepaalde hematologische aandoeningen. Vaak is het een van de eerste manifestaties.

85

D. Declerck

Screening van de mondholte voor de start van de behandeling Voor de start van een oncologische behandeling wordt de mondholte zorgvuldig nagekeken, zowel klinisch als radiografisch. Bijzondere aandacht gaat daarbij naar eventueel aanwezige infectiehaarden of toestanden die op dit vlak een risico vormen (bijv. apicale reacties, gevorderde parodontale aantasting, diepe cariës, necrotische elementen). Ook situaties die door een trauma aanleiding kunnen geven tot bloedingscomplicaties verdienen de nodige aandacht (bijv. scherpe tandranden, slecht passende prothese, melkdentitie in een gevorderd wisselstadium). Sanering van de mondholte Voor zover mogelijk (gelet op de algehele toestand van de patiënt, resterende genezingsperiode voor de start van de chemotherapie enzovoort) wordt de nodige tandheelkundige zorg verleend. Hierbij is overleg met de behandelend oncoloog wenselijk, zeker wanneer het gaat om hematologische aandoeningen met mogelijke problemen van hemostase of sterk gereduceerde immuniteit op het moment van de diagnose. De mondholte wordt zorgvuldig plaquevrij gemaakt, tandsteen wordt verwijderd, de noodzakelijke restauratieve behandeling wordt uitgevoerd en extracties worden gepland. Eventueel aanwezige orthodontische apparatuur wordt verwijderd. Adviezen en richtlijnen Voor aanvang van de chemotherapeutische behandeling wordt de patiënt ingelicht over de eventuele bijwerkingen van de behandeling in de mondholte en het belang van een zorgvuldige verzorging van de mondholte tijdens de behandeling. 8.4.2 Tijdens een oncologische behandeling

Ook tijdens de behandeling verdient de mondholte de nodige aandacht (tabel 8.2). Preventieve instructies en adviezen De patiënt wordt gemotiveerd om de mondholte zorgvuldig te reinigen en plaquevrij te houden. Indien nodig krijgt hij hiervoor aangepaste instructies: atraumatische poetstechniek en interdentale reiniging. Het regelmatig vervangen van de tandenborstel vormt vanuit hygiënisch standpunt een aandachtspunt. Om de aantallen micro-organismen op een laag peil te houden, krijgt de patiënt het advies een desinfecterende mondspoeling te gebruiken. Vaak wordt hiervoor een spoeling op basis van chloorhexidine gebruikt, bij voorkeur een niet-alcoholische variant (minder prikkelend). Of het gebruik van een mondspoeling het vóórkomen en de ernst van het optreden van mucositis kan beperken, is echter de vraag. De patiënt moet het gebruik van hard voedsel en sterk gekruide producten

86

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

Tabel 8.2 Richtlijnen en adviezen tijdens een oncologische behandeling. aandachtspunt

richtlijnen

mondhygiëne

zorgvuldig uitvoeren tandenborstel regelmatig vervangen

voeding

harde, sterk gekruide, erg zure, gesuikerde en heel warme voedingsmiddelen vermijden

prothese

prothese zoveel mogelijk uitlaten regelmatig reinigen en desinfecteren

mondspoeling

desinfecterende mondspoeling, bijvoorbeeld chloorhexidine (bij voorkeur niet-alcoholische oplossing)

mucositis

ijsschilfers (bij bolusinjectie 5-fluoro-uracil) palifermin (transplantatie bij hematologische aandoeningen) weinig evidentie voor andere producten en technieken opletten met lokaal verdovende gels

droge mond

speekselvervangers lippen vet houden met cacaoboter

tandheelkundige behandeling

restauratieve en invasieve ingrepen gecontra-indiceerd

vermijden om irritaties ter hoogte van de slijmvliezen te beperken. Ook erg zure, gesuikerde en heel warme voedingsmiddelen kunnen beter achterwege worden gelaten. Uitneembare prothesen kunnen beter zoveel mogelijk worden uit gelaten tijdens intensieve therapie, enerzijds vanwege het risico van traumatische beschadiging van de mucosa en anderzijds omdat ze kunnen optreden als bron van micro-organismen. In elk geval moet de prothese grondig worden gereinigd. Opvangen van klachten en problemen Voor de behandeling van mucositis zijn tal van therapieën voorgesteld, maar het ontbreekt aan voldoende gerandomiseerde klinische studies. Het zuigen op ijsschilfers (cryotherapie) bij een bolusinjectie van 5-fluoro-uracil blijkt enig resultaat te geven. Recent werd palifermin ingevoerd als behandeling om mucositis te voorkomen bij patiënten die hoge doses chemotherapie en bestraling krijgen als voorbereiding op stamceltransplantatie bij hematologische aandoeningen.

87

D. Declerck

In elk geval is waakzaamheid geboden bij het gebruik van lokaal verdovende gels. Dit is om meerdere redenen noodzakelijk: 1) bij per ongeluk doorslikken van de gel wordt de slikfunctie negatief beïnvloed en dit verhoogt het risico op verslikken en eventuele verslikpneumonie; 2) wanneer de slijmvliezen verdoofd zijn, kan gemakkelijker trauma optreden (bijv. bij het kauwen) met risico op bloeden en eventuele superinfectie; 3) het pijnstillende effect is erg kortstondig wat de patiënt ertoe aanzet om herhaaldelijk gebruik te maken van de gel met risico van absorptie van (te) hoge concentraties lidocaïne. Systemische pijnstillende medicatie heeft daarom de voorkeur. Om klachten in verband met een droge mond op te vangen kan gebruikgemaakt worden van speekselvervangers (bijv. OralBalance®, BioXtra®). De lippen worden vet gehouden met bijvoorbeeld cacaoboter. Het uitvoeren van tandheelkundige behandelingen (restauratieve behandeling en zeker extracties) is absoluut gecontra-indiceerd. 8.4.3 Na een oncologische behandeling

Ook na het beëindigen van een oncologische behandeling blijft de tandarts waakzaam (tabel 8.3). Bij het nakijken van de mondholte houdt hij er rekening mee dat eventuele recidieven van een oncologische aandoening zich het eerst in de mond kunnen manifesteren. Tabel 8.3 Aandachtspunten na beëindigen van de oncologische behandeling. aandachtspunt mondcontrole

richtlijnen alert blijven op eventuele recidieven met manifestaties in de mondholte

mondhygiëne restauratieve behandeling

blijvende aandacht aandacht voor mogelijk beperktere genezingscapaciteit van pulpaweefsel (geringere slaagkans capping en pseudocapping)

invasieve ingrepen

aandacht voor geringere wondgenezingscapaciteit

bij bisfosfonaat toediening mondholte regelmatig inspecteren invasieve ingrepen vermijden

De patiënt zal blijvend aandacht moeten besteden aan een zorgvuldige mondhygiëne. De speekselproductie, die vaak nog een hele periode afwezig blijft, verhoogt het risico op cariësontwikkeling. Restauratieve behandelingen kunnen in deze fase uitgevoerd worden, wél dient rekening te worden gehouden met een mogelijk lagere slaagkans bij de techniek van capping en pseudocapping. Bij twijfel kan het best meteen worden overgegaan tot pulpectomie en

88

Mondzorg voor, tijdens en na chemotherapie

wortelkanaalvulling. Bloederige ingrepen zijn mogelijk, mits de wondgenezing goed gevolgd wordt. Wanneer de patiënt behandeld wordt (werd) met bisfosfonaten is men alert op het optreden van kaakbeennecrose. Invasieve handelingen kunnen beter worden vermeden. 8.5 Slotbeschouwingen De patiënt die geconfronteerd wordt met een oncologisch probleem heeft een specifieke aanpak en begeleiding nodig van het tandheelkundige team. Zowel op het moment van de diagnose, als tijdens de behandeling, maar ook nadien dient een aantal richtlijnen gevolgd te worden. Concrete richtlijnen en adviezen zijn samengevat in de tabellen 8.1 tot en met 8.3. Literatuur Blijlevens N. Implications of treatment-induced mucosal barrier injury. Curr Opin Oncol 2005;17:605-10. Miller M, Kearny N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing 2001;24(4):241-54. Rubenstein E, Peterson D, Schubert M et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer Supplement 2004;100(9):2026-46. Scully C, Sonis S, Diz PD. Oral mucositis. Oral diseases 2006;12:229-41. Shaw M, Kumar N, Duggal M et al. Oral management of patients following oncology treatment: literature review. Br J Oral Maxillofac Surg 2000;38:519-24. Sonis S, Elting L, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury. Cancer Supplement 2004;100(9):1995-2025. Stone R, Fliedner M, Smiet A. Management of oral mucositis in patients with cancer. Eur J Oncol Nursing 2005;9:S24-S32.

89

9

Vraaginductie in de tandheelkunde in België F. Decaluwe en A. Renckens2

9.1 Inleiding Gezondheidszorg is in de huidige welvaartsstaten onlosmakelijk verweven met economie. De middelen zijn en blijven nu eenmaal schaarser dan de mogelijkheden en de betrachtingen. Dit hoofdstuk kijkt vanuit een gezondheidseconomisch perspectief naar de tandheelkundige zorgverstrekking in België, in het bijzonder naar het fenomeen ‘vraaginductie’. Vraaginductie betekent in wezen dat de tandarts de vraag naar zorg (de ‘voorkeuren van de patiënt met betrekking tot de consumptie van zorg’) stuurt. Door de informatieongelijkheid kan de patiënt zijn behoefte aan zorg minder goed inschatten dan de tandarts, en ook op de kwaliteit en de kosteneffectiviteit van het aanbod aan zorg heeft hij minder zicht. De beslissingsbevoegdheid wordt dan ook vaak overgedragen aan de tandarts die optreedt als ‘agent’ van de patiënt. Indien de tandarts zich daarbij door andere overwegingen laat leiden dan louter de behoefte aan zorg van zijn patiënt, kan er een verschil optreden tussen de aard en de hoeveelheid zorg die verstrekt worden, en de zorg die de patiënt zou vragen wanneer hij over dezelfde informatie zou beschikken als de tandarts. Dat verschil in zorg beschrijft men met de term vraaginductie. In de gezondheidseconomie maakt men onderscheid tussen vraag naar en behoefte aan. Zuiver economisch gezien – op de markt van de materiële consumptiegoederen – is alleen de vraag relevant: de consument bepaalt hoeveel hij van welk goed wil. Zuiver medisch gezien – op de markt van de gezondheidszorg – dient het goed ‘zorg’ alleen verstrekt te worden indien nuttig: de consumptie wordt bepaald door de behoefte, en bij het vaststellen daarvan heeft ook de tandarts een belangrijke inbreng (zie hiervoor). Een probleem is dat de objectieve behoefte aan zorg moeilijk is vast te stellen. Dat werkt voor beide partijen drempelverlagend om de vraag naar zorg te laten afwijken van de behoefte. Twee situaties kunnen zich voordoen: ofwel de patiënt (con2 Dit artikel heeft veel gewonnen door de opmerkingen en suggesties van de tandartsen André Mestrum en Paul Speder. De auteurs danken hen voor hun opmerkingen en suggesties.

90

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

sument) neemt het initiatief tot vraag naar te veel of te weinig zorg (over- of onderconsumptie), of de tandarts (aanbieder) neemt het initiatief om de vraag van de patiënt positief of negatief te beïnvloeden (positieve dan wel negatieve vraaginductie). Vraaginductie hoeft niet immoreel te zijn. In veel gevallen moet de patiënt inderdaad – in zijn eigen belang – gestuurd worden naar meer of minder consumptie van mondzorg. De tandarts is daarvoor, gezien zijn kennis en vaardigheden, de aangewezen persoon. En voor alle duidelijkheid: rentabiliteit dient niet alleen het belang van de practicus maar komt ook de patiënt ten goede. Een rendabele praktijk biedt immers meer ruimte voor kwaliteitszorg. Vraaginductie is een goed voorbeeld van de verwevenheid tussen gezondheidszorg en economie. Elke practicus wordt geconfronteerd met een afweging (trade-off) tussen de rentabiliteit van de praktijk, waarbij vraaginductie een logische houding is, en de deontologie, die gebiedt strikt in het medische belang van de patiënt te handelen. Daarbij ontstaat al snel een belangenconflict. Om problematische vormen van vraaginductie te vermijden, is het zaak het belang van de tandarts te laten samenvallen met het medisch/tandheelkundig belang van de patiënt. Dat kan door het aanreiken van incentives. Met andere woorden: het beleid moet de tandartsen via bepaalde mechanismen aanzetten tot gedrag dat hen voldoende omzet en kwaliteit van leven garandeert, als zij betaalbare, toegankelijke en kwalitatief hoogstaande zorg verstrekken. Die mechanismen zijn te vinden in een optimaal georganiseerde markt. Om de markt voor mondgezondheidszorg optimaal te organiseren moet met alle factoren die het gedrag van tandartsen en patiënten bepalen, rekening worden gehouden. De verantwoordelijkheid voor vraaginductie ligt immers niet alleen bij de tandartsen. Ten eerste wordt zorg verstrekt in samenspraak met en soms op instigatie van de patiënt (patient-induced demand). Ten tweede spelen ook institutionele factoren en de organisatie van de markt voor mondzorg een belangrijke rol. Dit hoofdstuk belicht – zonder te pretenderen volledig te zijn – een aantal aspecten van de Belgische tandheelkundige markt die het optreden van vraaginductie en overconsumptie kunnen beïnvloeden. Er is een verdeling gemaakt in twee categorieën: enerzijds elementen die vraaginductie en overconsumptie bevorderen, anderzijds elementen die deze fenomenen afremmen. Het laatste deel bespreekt enkele factoren die tot nu toe weinig aandacht kregen in de literatuur, maar wel degelijk van invloed kunnen zijn op het ‘voorschrijfgedrag’ van tandartsen en hun relatie met de patiënt. Het gaat om individuele kenmerken van de tandarts (gender speelt in ieder geval een rol van betekenis) en de relatie tussen tandartsen en het bedrijfsleven. 9.2 Elementen die het optreden van vraaginductie en overconsumptie bevorderen Fee-for-service – beloning per verrichting, ook wel ‘prestatiegeneeskunde’ genoemd – maakt meer consumptie van zorg voor de tandarts financieel aan-

91

F. Decaluwe en A. Renckens

trekkelijker dan minder consumptie. De patiënt die via de ziektekostenverzekering een groot deel van de kosten krijgt vergoed, ondervindt bovendien minder nadelen van overconsumptie dan van onderconsumptie. Naast het fee-for-service systeem en een verzekering voor geneeskundige verzorging, is concurrentie tussen tandartsen onderling – zoals die optreedt bij een hoge tandartsendichtheid – een derde bevorderende factor. Fee-for-service, ziektekostenverzekering en onderlinge concurrentie worden in de literatuur algemeen beschouwd als de belangrijkste factoren voor het optreden van vraaginductie. Aangezien dit hoofdstuk de vraaginductie in de tandheelkunde in België wil analyseren, moeten ook de specifieke kenmerken van het Belgische systeem onder de loep worden genomen. Belangrijk in dit verband zijn de verplichte ziektekostenverzekering, de ‘regeling betalende derde’ (RBD), de organisatie van de tandartspraktijken en bepaalde initiatieven, respectievelijk van de tandarts en de overheid, op het vlak van persoonlijke en algemene inductie. 9.2.1 Fee-for-service

Het beloningssysteem heeft een belangrijke invloed op de richting waarin de keuze voor medische zorg (hoeveelheid, aard) gestuurd wordt. Salaris en fee-for-service vormen twee uitersten; daartussen zijn er mengvormen zoals capitatie, een systeem waarbij artsen een vergoeding per jaar per ingeschreven patiënt ontvangen, maar daarnaast ook prestaties in rekening brengen. Als de practicus wordt vergoed op basis van een vast salaris, zal hij, indien hij alleen handelt in het eigen belang, zijn inspanningen willen minimaliseren en geneigd zijn om hetzij minder consumptie aan te bevelen, hetzij verrichtingen die minder inspanning vergen. Negatieve vraaginductie dus, wat kan leiden tot kwaliteitsverlies. Als de practicus daarentegen vergoed wordt per verrichting, zal hij het aantal verrichtingen trachten op te voeren en uit zijn op meer consumptie van zorg en/of duurdere ingrepen. De mate waarin hij via extra prestaties zijn omzet wil verhogen is afhankelijk van het doelinkomensniveau, en dat is op zijn beurt afhankelijk van de voorkeuren en de situatie van de individuele practicus (zie verder). In België werkt meer dan 95% van de tandartsen met het fee-for-service systeem. De weinige tandartsen in loondienst vindt men overwegend in (universitaire) ziekenhuizen, en hier en daar in een Wijkgezondheidscentrum (WGC)/Maison Médicale (MM). WGC/MM blijken duurder uit te vallen voor de ziektekostenverzekering, in elk geval wat de uitgaven in de eerste lijn betreft (dat lijkt in tegenspraak met wat hiervoor werd gesteld, maar vraaginductie is natuurlijk niet de enige factor in de berekening). Een capitatiesysteem bestaat in België niet voor tandartsen, het is er wel voor de huisartsen: het ‘Globaal Medisch Dossier’.

92

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

9.2.2 Verplichte ziektekostenverzekering

In België blijft men in de sociale zekerheid resoluut voor solidariteit gaan. De verzekering voor geneeskundige verzorging is verplicht, en alle verzekerden – sinds 1 januari 2008 ook de zelfstandigen – hebben recht op dezelfde tegemoetkoming voor de verrichtingen opgenomen in de vergoedingenlijst van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV). Globaal gezien wordt 75% van het honorarium van de (geconventioneerde) tandarts – dit zijn tandartsen die de (tarief)overeenkomst/conventie tussen tandartsen en ziekenfondsen onderschreven hebben – voor die verrichtingen terugbetaald. Jongeren onder de 18 jaar, en rechthebbenden met een voorkeurstatuut (WIGW: weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen, en OMNIO: alle patiënten met een zeer bescheiden inkomen) krijgen vele behandelingen zelfs volledig vergoed (uitgezonderd orthodontie en enkele verrichtingen uit de rubrieken prothesen en radiografie). Het totale bedrag van de eigen bijdragen voor het geheel van de verstrekte gezondheidszorg kent bovendien een maximum; tot 2002 werd dit plafond de ‘sociale en fiscale franchise’ genoemd, daarna kreeg het de naam ‘maximumfactuur’ (MAF). De rechthebbende die zijn/haar MAF overschrijdt, is geen eigen bijdrage meer verschuldigd; per gezin en per jaar gaat het om 450 euro of een ander referentiebedrag, naargelang het netto-inkomen. Kortom: in België is de financiële drempel voor tandheelkundige zorg, zoals beschreven in de RIZIV-vergoedingenlijst – met uitzondering van orthodontische behandeling – behoorlijk laag. Door de ziektekostenverzekering is het financiële risico bij tandheelkundige problemen dus kleiner, maar omdat de premie al betaald is, wordt tegelijkertijd de kans op moral hazard groter: de patiënt zal minder geneigd zijn om zelf inspanningen te leveren, en gemakkelijker een beroep doen op de zorg verstrekt door de tandarts (vraaggeïnduceerde moral hazard). Daarnaast kan de tandarts rekening houden met de verzekeringsdekking van de patiënt (aanbodgeïnduceerde moral hazard): meer verrichtingen uitvoeren dan strikt nodig zal minder vragen oproepen bij de patiënt dan minder, als de verzekering toch de kosten dekt. Vanuit het standpunt van de patiënt is extra (goede) zorg geen probleem. Maar vanuit het standpunt van de ziektekostenverzekering geldt het omgekeerde. Landen met een fee-for-service systeem kampen allemaal met hoge uitgaven aan gezondheidszorg, en de meeste – ook België – hebben problemen met de financiering ervan. De eigen bijdrage verhogen is een logische stap om het aantal verstrekkingen te laten afnemen; de patiënt die een groter deel zelf moet betalen, zal kritischer staan tegenover het aanbod van de arts. Een verhoging van de eigen bijdrage (om moral hazard tegen te gaan) betekent echter een belemmering van de toegankelijkheid, en dat is een delicate afweging in een verzorgingsstaat als België. 9.2.3 Overaanbod tandartsen

Bij een optimale tandartsendichtheid (1 tandarts per 2000 à 2500 inwoners)

93

F. Decaluwe en A. Renckens

heeft elke tandarts kans op een voldoende groot patiëntenbestand annex inkomen. Een hogere dichtheid kan tandartsen aanzetten tot het verlenen van extra zorg om zo hun omzet op peil te houden. In België is er sinds de jaren tachtig van de vorige eeuw een meer dan voldoende aanbod aan tandartsen. In 2006 hadden over het gehele grondgebied nog 7634 van de 8423 erkende tandartsen een ‘RIZIV-profiel’ (minstens één te vergoeden prestatie verricht). Dat komt neer op een densiteit van om en nabij de 1 op 1250 inwoners. Sommige bronnen spreken in dit verband over een ‘plethora’, en de RIZIV-verbruikscijfers tonen inderdaad dat in die situatie bijna één op de tien tandartspraktijken economisch niet rendabel kan zijn (minder dan 10.000 euro per jaar aan tegemoetkomingen). 9.2.4 Schaalvergroting

In België werkt op dit moment meer dan driekwart van de tandartsen solo, waarbij solo letterlijk staat voor ‘alleen’ (zonder assistentie). Er is echter een gestage trend naar schaalvergroting merkbaar, enerzijds door het delegeren van taken aan personeel, anderzijds door het associëren met collega’s. De gemiddelde omzetstijging bij de overgang van solotandarts naar tandarts met assistentie wordt geschat op 30-50%. De reden is tweevoudig. Enerzijds verloopt het werk efficiënter en is de stoeltijd voor de patiënt korter, waardoor er in dezelfde hoeveelheid tijd meer verrichtingen mogelijk zijn. Anderzijds moet het ondersteunende personeel betaald worden zonder de rentabiliteit van de praktijk negatief te beïnvloeden. Het gezondheidseconomisch effect van het associëren met collega’s is veel complexer en moeilijk in kaart te brengen, maar het effect is vermoedelijk gelijksoortig: meer en duurdere verrichtingen. Een bijzonder geval van schaalvergroting is de combinatie van klinisch werk en wetenschappelijk onderzoek, zoals dat gebeurt aan de universiteiten. Naast rentabiliteitsoverwegingen kunnen hier de hoge normen die voor onderzoek gelden aanleiding geven tot een groter aantal prestaties. De opleiding ‘tandartsassistent’ is in België recent in een stroomversnelling geraakt. In 2003 werd in opdracht van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid een strategisch plan voor de mondzorg in België opgesteld met (onder andere) het advies om bepaalde handelingen te delegeren naar tandartsassistenten. In 2006 ging in Vlaanderen een proefproject van start, waarvoor de Vlaamse Dienst voor Arbeidsbemiddeling, het Verbond der Vlaamse Tandartsen vzw (VVT), en een aantal Nederlandstalige scholen en universiteiten de handen ineen sloegen. De Sociaal-Economische Raad van Vlaanderen (SERV) stelde een beroepscompetentieprofiel op, en in 2009 werden stappen gezet om de opleiding ‘tandartsassistent’ te integreren in het regulier onderwijs. Cijfers zijn er nog niet, over andere hulpkrachten wordt voorlopig alleen nog maar gepraat, maar de schaalvergroting zet door, dat is zeker.

94

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

9.2.5 Regeling betalende derde

De regeling betalende derde (RBD) is een overeenkomst met de verzekeringsinstellingen waarbij de patiënt alleen de eigen bijdrage aan de zorgverlener betaalt, en de verzekeringsinstelling voor de rest van het honorarium garant staat. In België betalen de meeste patiënten bij de tandarts eerst de volledige prijs van de behandeling, en daarna vordert men terugbetaling van de verzekeringsinstelling. RBD is echter, onder bepaalde voorwaarden, mogelijk: in 2006 werd in België 17,5% van de terugbetaalde honoraria voor tandheelkunde verrekend in RBD. Dat percentage vertoont aanzienlijke regionale verschillen, waarbij zowel de armoedegraad van de bevolking als het profiel van de tandartsen een rol speelt; en bij kinderen ligt het hoger (36%), omdat de ‘gratis’ tandzorg tot 12 jaar vanaf 1 september 2005 mogelijk werd in RBD (zie verder). Het aandeel RBD in de tandheelkunde neemt ieder jaar toe, maar blijft klein ten opzichte van het aandeel RBD van de geneeskundige verzorging: datzelfde jaar (2006) vond gemiddeld 53,3% van het totaal aan zorg voor ambulante patiënten in RBD plaats. RBD beïnvloedt zowel de patiënt als de tandarts. De patiënt die niet eerst zelf het volledige bedrag hoeft te betalen, heeft minder besef van de waarde van de uitgevoerde behandeling, en is zich ook minder bewust van de globale kosten van tandheelkundige verzorging. Hij zal dus geneigd én bereid zijn om meer en duurdere zorg te consumeren. De tandarts van zijn kant zal binnen de RBD gemakkelijker extra zorg aanbevelen en verstrekken, omdat hij zich in principe geen zorgen hoeft te maken over zijn honorarium. Dit is vooral bij minder gegoede patiënten een belangrijke factor. RBD leidt in die logica tot overconsumptie en vraaginductie, wat bevestigd wordt in de literatuur. Dat RBD ook in België leidt tot een belangrijke stijging van het verbruik werd onder andere bevestigd in een studie van het VVT (1990). De zuivere RBD-invloed op het verbruik in de tandheelkunde werd daar geraamd op een gemiddelde verhoging van 30% voor het aantal verrichtingen en van 40% voor de uitgekeerde bedragen. Meer én duurdere consumptie dus. Welk aandeel voor rekening kwam van vraaginductie, extra vraag of overconsumptie, valt uit het onderzoek niet op te maken. 9.2.6 Persoonlijke inductie

Het meest voor de hand liggende voorbeeld van persoonlijke inductie is het herinneringsysteem. Vele tandartsen maken gebruik van herinneringen (of recalls): een uitnodiging aan hun eigen patiënten voor controle of behandeling. Dit kan gebeuren door middel van een brief, e-mail of SMS, of door na de behandeling meteen een volgende afspraak vast te leggen. Door de ontwikkeling van performante software voor de tandheelkundige praktijk is het gebruik van herinneringen zeer eenvoudig geworden. Ook veel patiënten stellen het systeem op prijs. Persoonlijke inductie verwijst dus naar de persoonlijke relatie tussen tandarts en patiënt, waarbij de tandarts zich bij het ‘uitlokken’ van zorg expliciet richt op een individuele patiënt. Dit in tegenstelling tot algemene inductie,

95

F. Decaluwe en A. Renckens

waarbij de overheid zich via speciale maatregelen (al dan niet tijdelijk) richt tot een bepaalde groep (of de gehele bevolking). Met andere woorden, in het geval van persoonlijke inductie is het de individuele tandarts die de individuele patient aanzet tot consumptie, wat mogelijk is door hun persoonlijke relatie. Bij algemene inductie is het een institutionele instantie die via een beleidsmaatregel de consumptie van zorg door een bepaalde groep stimuleert of afremt. 9.2.7 Algemene inductie

Met algemene inductie worden bedoeld alle maatregelen vanwege de overheid, al dan niet in samenspraak met de verzekeringsinstellingen en de tandartsenorganisaties, om de zorgconsumptie van (bepaalde groepen) mensen te sturen. Dit kan door de vergoeding voor bepaalde verrichtingen te verhogen, door behandelingen op te nemen in de vergoedingenlijst (waarna ze vergoed kunnen worden), door de toepassingsregels voor vergoeding te versoepelen, door aanvullende verzekeringen, of door ‘gratis’ (volledig vergoede) zorg voor bepaalde doelgroepen zoals jongeren, ouderen en de categorieën WIGW en OMNIO. Als voorbeeld worden hierna de voorkeursregeling voor WIGW/OMNIO belicht, de vervroegde vergoeding voor de totale prothese, en een experiment met gratis mondzorg voor kinderen jonger dan twaalf jaar. Specifieke regeling voor WIGW- en OMNIO-statuut Hiervoor werd al vermeld dat weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen, en ook andere mensen met een zeer bescheiden inkomen (in België zijn dat er ongeveer 800.000), vanwege hun specifieke sociaaleconomische situatie voor een groot deel van de geneeskundige verrichtingen vrijgesteld worden van betaling. Die maatregel is sociaal geïnspireerd en bedoeld om onderconsumptie te voorkomen; in bepaalde gevallen kan die generositeit leiden tot overconsumptie en vraaginductie. In België ligt de gemiddelde kostprijs per rechthebbende (voor het totaal aan medische verstrekkingen) aanzienlijk hoger bij de rechthebbenden met een voorkeursregeling. Zo werd er in 2003 voor ‘WIGW 100%’ (alles vergoed) gemiddeld 5.132 euro per persoon uitgekeerd, tegenover 763 euro per persoon voor de ‘primaire’ (gewone) uitkeringsgerechtigden. De interpretatie van dat verschil is niet gemakkelijk. Ten eerste gaat het om gemiddelden en heeft men geen zicht op de spreiding. Ten tweede is de morbiditeit in de groep met voorkeursregeling hoger. Zo wees onderzoek in Gent uit (‘Niets aan de tand?’, 2003-2004), dat maar liefst 37% van de peuters uit de laagste sociaaleconomische klasse aan zuigflescariës lijdt, terwijl dat bij hun leeftijdsgenootjes uit de hoogste klasse maar 8% is. Het precieze aandeel van vraaginductie, extra behoefte en overconsumptie is – alweer – moeilijk in te schatten. Algemene maatregel ten gunste van ouderen Vanaf 1 januari 2004 wordt de totale prothese in België vergoed vanaf 50 jaar in plaats van vanaf 60 jaar. Deze maatregel werd door de (socialistische) minis-

96

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

ter van Sociale Zaken en Volksgezondheid ingevoerd vanuit een sociale zorg: mensen die in hun jeugd niet voldoende aandacht besteedden aan mondgezondheid – vaak mensen uit lagere sociale klassen – hebben meer behoefte aan tandprothesen, terwijl juist zij zich die relatief dure behandeling moeilijk kunnen veroorloven. Het honorarium voor één volledige prothese (maxilla of mandibula) bedraagt bij het ter perse gaan van dit boek 522 euro bij een geconventioneerde tandarts. Door de verlaging van de leeftijdsgrens werden deze kosten voor een grotere groep mensen gereduceerd (tot 131 of zelfs – bij de rechthebbende met voorkeursregeling – 26 euro). In beginsel is dit een sociale maatregel die voordelen oplevert voor de doelgroep én patiënten aanzet tot vraag naar een volledige prothese (bij het ingaan van de maatregel ook zestigplussers!). Ook voor de tandarts wordt het interessant om patiënten die de leeftijdsgrens van 50 jaar overschrijden, een volledige prothese aan te bevelen, ook al is een strikte behoefte misschien (nog) niet aanwezig; bij rechthebbenden die al een totale prothese hebben, wordt het interessanter om een nieuwe aan te bevelen in plaats van de oude te herstellen of die van een nieuwe basis te voorzien. Vraaginductie dus, én overconsumptie. Omdat het risico op budgetoverschrijding reëel was, volgden de tandartsenorganisaties de minister in deze niet. De maatregel werd toch ingevoerd, met een fiks hogere ‘consumptie’ van totale protheses als gevolg: zowel het aantal gevallen als de uitgaven stegen in de loop van 2004 met ruim 25% (afb. 9.1). gevallen

uitgaven in euro’s

280.000

50.000.000

270.000 260.000

45.000.000

250.000 240.000

40.000.000

gevallen

35.000.000

uitgaven in euro’s

230.000 220.000 210.000 200.000

30.000.000

190.000 180.000 1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

25.000.000 2008 jaar

Afbeelding 9.1 Tandprothesen, geboekte semesters. Bron: DOC NCTZ/CNDM 2008/31, Contactpunt mei 2009.

Algemene maatregel ten gunste van jongeren Een voorbeeld van algemene inductie bij jongeren zijn de ‘Tijdelijke en experimentele projecten met betrekking tot de tandverzorging bij kinderen die in kansarmoede leven’ (KB 24 september 2003). Het initiatief hiertoe ging eveneens uit van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, en de bedoeling was de drempel naar de tandarts te verlagen voor deze kwetsbare groep die zelden of nooit een tandarts bezoekt, tenzij in noodgevallen. Daarnaast wilde men deze kinderen – én hun ouders – bewust maken van het belang van een gezonde mond, en hun de principes van tandheelkundige preventie bijbren-

97

F. Decaluwe en A. Renckens

gen. De uitvoering van het experiment werd toevertrouwd aan het Verbond der Vlaamse Tandartsen vzw enerzijds en de Société de Médecine Dentaire asbl anderzijds, wat resulteerde in respectievelijk ‘KYS voor Keisterke Tanden’ en ‘Sourire pour Tous’. Het proefproject combineerde gratis tandheelkunde voor de doelgroep (kinderen op lagere scholen met een hoge graad van kansarmoede) met voorlichting (algemeen en gericht). De geselecteerde kinderen (gedurende twee opeenvolgende schooljaren telkens 15.000) kregen een zogeheten Dentipas, een persoonlijke toegangskaart tot een speciale, verplichte vorm van RBD, waarbij de verzekeringsinstellingen het honorarium integraal aan de tandarts uitbetaalden; de vergoedingenlijst werd aangevuld met ‘pseudonummers’ voor profylactisch reinigen, pulpotomie en extractie van melkdentitie. Met hun Dentipas konden de kinderen naar een tandarts van eigen keuze voor een mondonderzoek en voor alle verzorging die nodig zou blijken (prothese en orthodontie uitgezonderd), zonder dat ze daarvoor dus één cent op tafel hoefden te leggen. De Dentipas was oorspronkelijk geldig tot 30 september 2004 en werd verlengd tot 31 augustus 2005. Op 1 september 2005 breidde het Verzekeringscomité van het RIZIV de gunstige vergoedingsregeling uit tot álle kinderen jonger dan twaalf jaar, in juli 2008 werd de leeftijdsgrens voor integrale vergoeding van tandzorg opgetrokken naar vijftien jaar, en op 1 mei 2009 naar achttien jaar. In België kunnen momenteel dus alle minderjarigen ‘gratis’ naar de tandarts. De voorlichting (reizende tentoonstelling, website, radio- en tv-spots, educatief materiaal) bleef na 31 augustus 2005 ook nog vier jaar doorlopen. Aan Nederlandstalige kant bereikte KYS zo in zes edities ruim 50.000 kinderen. Er is nog maar weinig cijfermateriaal voorhanden om het effect op de consumptie in te schatten. Na vijf jaar spreekt men van een toename met 5,3%, niet bepaald spectaculair; de toename bestaat bovendien voor 90% uit de drie nieuw ingevoerde verrichtingen (zie hiervoor). De financiële drempel is dan ook niet het enige obstakel voor deze doelgroep. Minstens even belangrijk zijn de culturele en communicatieve drempels, te wijten aan verschillen in taal, kennis, attitude en sociale invloed. Het is dus nog te vroeg om het effect van het proefproject definitief vast te leggen; een gedragspatroon veranderen duurt een generatie lang. Dit proefproject had een goede achterliggende bedoeling: tandheelkundige verzorging aanmoedigen bij kansarme kinderen. Gratis zorg kan mensen echter doen vergeten dat mondgezondheid niet alleen een kwestie is van verzorging door de tandarts. Gratis zorg kan een gemaksoplossing worden voor wie niet zelf de discipline opbrengt om gezond te eten en regelmatig te poetsen; er wordt dan van uitgegaan dat de tandarts de problemen wel zal oplossen. Gratis zorg resulteert op die manier vooral in extra kosten voor de ziektekostenverzekering, en minder in een verbetering van de mondgezondheid – een weinig kosteneffectieve operatie. Volledige vergoeding combineren met voorlichten was in dat opzicht een goede optie (‘Een gezonde mond, daar kies (KYS) je voor!’).

98

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

Voorlichten om een preventieve houding te bewerkstelligen heeft een dubbel effect op de consumptie. Op korte termijn zal de consumptie stijgen (meer vraag naar onderzoek en verzorging); op lange termijn moet logischerwijs het curatieve aandeel dalen (omdat de mondgezondheid verbetert). In België wordt het aandeel ‘preventie’ in de tandheelkundige RIZIV-vergoedingenlijst steeds belangrijker, en ook de consumptie ervan stijgt. Omdat het publiek voorgelicht is, wordt het voor de tandarts gemakkelijker om vraag naar dit type prestaties te induceren. Bovendien is het effect van preventieve handelingen moeilijk aan te tonen; de practicus zal eerder worden afgerekend op het te weinig aanbieden van preventie dan op te veel. Typisch Belgisch is de ingewikkelde bevoegdheidsverdeling: Welzijn (waaronder preventie valt) is Gemeenschapsmaterie (Vlaams-, Frans- en Duitstalig); Gezondheid en Sociale Zaken (zorg en verzekering) zijn federale materie (Belgisch). Binnen een dergelijk ingewikkelde staatsstructuur is het niet gemakkelijk een coherent beleid te ontwikkelen. 9.2.8 Defensieve geneeskunde

Patiënten worden steeds mondiger, en een rechtszaak is geen uitzondering meer bij een vermoeden van onzorgvuldig handelen. Die trend geeft aanleiding tot vraaginductie, omdat practici meer diagnostische tests en meer vervolgafspraken zullen plannen, en vaker zullen verwijzen naar specialisten; bovendien moeten de hoge verzekeringspremies worden gecompenseerd. In België is de trend (nog) niet zo uitgesproken als in de Verenigde Staten, maar hij doet zich wel voor. 9.3 Elementen die vraaginductie en overconsumptie beperken De overheid neemt ook maatregelen die vraaginductie en overconsumptie in de hand trachten te houden. In deze categorie horen thuis: het persoonlijk aandeel ten laste van de patiënt (‘remgeld’), de regulering van de sector, en de planning van het medisch aanbod. Een relatief nieuwe trend, die eveneens kan leiden tot het reduceren van vraaginductie en overconsumptie, is evidencebased medicine/dentistry. 9.3.1 Remgeld

Moral hazard en overconsumptie door de patiënt kunnen in de hand worden gehouden door een ‘eigen bijdrage’, waarbij de verzekerde zelf een deel van de verzekerde zorg moet betalen. In België bedraagt de eigen bijdrage van de patiënt voor tandheelkundige verzorging zoals omschreven in de vergoedingenlijst zo’n 25% van de kosten van de behandeling. Het innen van het remgeld is echter nooit verplicht gesteld, waardoor het effect niet verzekerd is. 9.3.2 Regulering

Het behoud van een eigen bijdrage is bedoeld om de autonome vraag van de patiënt aan banden te leggen; het is echter ook belangrijk om de tandart-

99

F. Decaluwe en A. Renckens

sen verantwoordelijk te maken voor hun verrichtingen en de geleverde kwaliteit. Om de kwaliteit van de zorg hoog te houden en de kennis van de tandarts up-to-date, is er het accrediteringsforfait, ingesteld op 1 januari 1998: tandartsen die zich regelmatig bijscholen en deelnemen aan peer-reviews, krijgen als incentive jaarlijks een forfaitaire vergoeding. Voor 2009 ligt het forfait inmiddels op 2.356 euro, fiscaal belast. De accreditering is niet alleen bedoeld om tandartsen aan te zetten tot regelmatige bijscholing; het is ook een instrument om gegevens te verzamelen over de praktijkvoering en de verrichtingen. Desgevraagd meewerken aan de dataregistratie is een voorwaarde om voor de premie in aanmerking te komen. Het aantal geaccrediteerde tandartsen stijgt gestaag: van 40% in 1998 tot ruim 60% in 2008 (voor 2008 ontving de dienst 4988 accrediteringsaanvragen). Procentueel gezien zijn er aanzienlijk meer Nederlandstalige dan Franstalige tandartsen die deelnemen aan het systeem, weer een voorbeeld van de Belgische asymmetrie. Aan RBD zijn beperkende voorwaarden verbonden: preventie en radiologie zijn uitgesloten, en voor een consult en conserverende behandeling is een leeftijdsgrens vastgesteld. Ook kunnen tandartsen niet zomaar beslissen over te stappen naar RBD: de tandarts moet geconventioneerd zijn, hij moet een overeenkomst hebben met het intermutualistisch college, en hij mag geen RIZIV-veroordeling hebben. Wie zich als tandarts verbindt tot RBD, is bovendien verplicht het systeem toe te passen voor elke rechthebbende en voor iedere verrichting waarvoor RBD is toegestaan. De wetgever heeft echter tal van uitzonderingen geformuleerd waarbij RBD wel individueel kan worden toegepast, onder andere voor de patiënt die tijdelijk in financiële nood verkeert (KB 10 oktober 1986 en aanpassingen). Om misbruik te voorkomen is in het Akkoord Tandheelkundigen-Ziekenfondsen 2009-2010 vastgelegd dat de geconventioneerde tandarts zich ertoe verbindt om ten hoogste 75% van zijn verstrekkingen uit te schrijven in RBD en in ten hoogste 5% daarvan gebruik te maken van de tijdelijke financiële noodsituatie. Als een tandarts die maxima overschrijdt, kan de Nationale Commissie Tandartsen-Ziekenfondsen (NCTZ, ook wel ‘Dento-Mut’) vragen daarover rekenschap af te leggen. Een maatregel, expliciet gericht op het in kaart brengen van de verrichtingen en het beheersen van de uitgaven, is de oprichting van een profielencommissie die het declaratiegedrag van tandartsen verwerkt en analyseert. Alle tandartsen ontvangen regelmatig hun profielgegevens en kunnen op basis hiervan hun declaratiegedrag vergelijken met de gemiddelden uit de sector. Zij worden eventueel afgerekend op hun profiel: tandartsen van wie het declaratiegedrag te veel afwijkt van het gemiddelde, worden opgeroepen om de afwijking te verantwoorden. Ten slotte zijn er de correctiemaatregelen van de overheid. Er vindt een permanente audit plaats van alle verleende geneeskundige zorg. Zodra een specifiek vergoedingsnummer de begroting overschrijdt (knipperlichtmechanisme) moet de NCTZ maatregelen nemen.

100

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

Uiteraard zijn de beperking van de RBD, de activiteiten van de profielencommissie en de correctiemaatregelen alleen van toepassing op verrichtingen die al opgenomen zijn in de RIZIV-vergoedingenlijst. 9.3.3 Planning medisch aanbod

De Planningscommissie voor het Medisch Aanbod evalueert de behoefte aan zorgverstrekkers en stelt op basis daarvan quota voor (aantal RIZIV-nummers dat zal worden toegekend). Voor de samenstelling van de commissie wordt gerekruteerd uit verschillende geledingen en organisaties: het Intermutualistisch College, het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zaken, de drie Gemeenschappen, het RIZIV, de universitaire instellingen van de Vlaamse en de Franse Gemeenschappen, en de betrokken beroepsorganisaties. Voor tandartsen stelde de Planningscommissie met ingang van het jaar 2004 een jaarlijks contingent van 140 voor, volgens de klassieke Belgische 60/40 sleutel verdeeld in 84 voor de Vlaamse en 56 voor de Franse Gemeenschap. Die beperking van het aanbod heeft te lang op zich laten wachten; dat de universiteiten tot voor kort naar het aantal studenten werden gesubsidieerd, heeft daar wellicht mee te maken. Gezien de vergrijzing, ontgroening en vervrouwelijking, en het feit dat niet alle afgestudeerden met het RIZIV zullen werken (buitenlanders, bijvoorbeeld), adviseert de commissie intussen om de jaarlijkse contingenten op te trekken: tot 150 (90 + 60) vanaf 2011, en tot 160 (96 + 64) vanaf 2014 (tabel 9.1). Tabel 9.1 Jaarlijkse contingenten tandartsen zoals vastgelegd voor de Vlaamse en Franse Gemeenschap. Vlaamse Gemeenschap jaar

2009

2010

2011

2012

2013

2014

algemene tandheelkunde

70

70

74

74

74

80

2015 80

orthodontie

7

7

9

9

9

9

9

parodontologie

7

7

7

7

7

7

7

totaal

84

84

90

90

90

96

96

jaar

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

algemene tandheelkunde

46

46

48

48

48

52

52

orthodontie

5

5

7

7

7

7

7

parodontologie

5

5

5

5

5

5

5

totaal

56

56

60

60

60

64

64

Franse Gemeenschap

De Vlaamse Gemeenschap heeft op het instellen van het eerste quotum gereageerd met een toelatingsexamen voor kandidaat-artsen en -tandartsen; de eerste editie had plaats voor het academiejaar 1997-1998. De maatregel staat ter discussie, omdat men vanaf 2010-2015 weer een tekort aan tandartsen voor-

101

F. Decaluwe en A. Renckens

ziet. Het examen is echter niet in de eerste plaats bedoeld als instrument om het aantal studenten te beperken (het effect daarvan is trouwens pas na zeven tot tien jaar merkbaar, wat een realistische inschatting moeilijk maakt); het belangrijkste doel van het toelatingsexamen is een voldoende hoog niveau van de kandidaat-artsen en -tandartsen. Wat het naderende tekort betreft: in absolute aantallen heeft België nog steeds meer dan voldoende tandartsen. Men moet echter wel rekening houden met de demografie van het tandartsenkorps (afb. 9.2 en 9.3) en met enkele trends in het beroep. Demografisch gezien nadert een groot deel van de huidige praktiserende tandartsen de pensioengerechtigde leeftijd: ruim 40% van de Belgische tandartsen zit momenteel in de leeftijdsklasse 50-60 jaar. Hun activiteit daalt geleidelijk, en in de loop van de komende vijftien jaar verdwijnen zij uit de statistieken. Bovendien is het tandartsenberoep de afgelopen twintig jaar opvallend vervrouwelijkt, een verschuiving die zich aan beide zijden van de taalgrens voordoet. Uit onderzoek blijkt dat het werkvolume van een vrouwelijke tandarts gemiddeld twee derde bedraagt van dat van haar mannelijke collega. Vrouwen mogen in modellen en projecties dus niet meegeteld worden als voltijds equivalenten. Verder doet zich de laatste jaren een fikse ontgroening voor. De weinige jonge tandartsen die nu afstuderen deinzen er bovendien voor terug om meteen te investeren in een eigen praktijk. Ze trekken liever de grens over om in het buitenland – vaak Nederland – te werken en ervaring op te doen, specialiseren zich ook vaker of sluiten zich aan bij een groepspraktijk, waar de arbeidstijd beter geregeld én beperkt kan worden. Dat betekent een bijkomende vermindering van de menskracht. In 2007, ten slotte, zijn er in België zo goed als geen nieuwe tandartsen bijgekomen. Er studeerden wel tandartsen af, maar door het invoeren van het stagejaar voor de algemeen tandarts kwamen die pas in 2008 op de markt. 800 750 Vlaamse mannelijke tandartsen Vlaamse vrouwelijke tandartsen

700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

6 9 -6 5

6 4 -6 0

59 - 55

54 - 50

4 9 -4 5

4 4 -4 0

3 9 -3 5

3 4 -3 0

2 9 -2 5

Afbeelding 9.2 Vlaamse tandartsen in 2005 naar leeftijd en geslacht (n = 4774). Bron: data afkomstig van FOD Volksgezondheid, DG 2, Dienst Organisatie en Planning.

102

leeftijd

n

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

800 Franstalige mannelijke tandartsen

750 700

Franstalige vrouwelijke tandartsen

650

n

600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 6 9 -6 5

6 4 -6 0

59 - 55

54 - 50

4 9 -4 5

4 4 -4 0

3 9 -3 5

3 4 -3 0

2 9 - 2 5 leeftijd

Afbeelding 9.3 Franstalige tandartsen in 2005 naar leeftijd en geslacht (n = 3879). Bron: data afkomstig van FOD Volksgezondheid, DG 2, Dienst Organisatie en Planning.

De Planningscommissie houdt, zoals gezegd, rekening met deze verschuivingen, en trekt geleidelijk de quota op. Tot op heden komt men zelfs niet aan de jaarlijkse contingenten. Vooral in Vlaanderen studeren relatief te weinig tandartsen af (zie tabel 9.2, 9.3 en 9.4). Tabel 9.2 Contingentering van tandartsen in de Vlaamse Gemeenschap. jaar

2002

2003

2004

2005

2006

2007

aantal gediplomeerden

87

65

50

46

74

65

quota

84

84

84

84

84

84

Tabel 9.3 Contingentering van tandartsen in de Franse Gemeenschap rekening houdend met alle gediplomeerden (Belgen en buitenlanders). jaar

2002

2003

2004

2005

2006

2007

aantal gediplomeerden

80

69

66

53

71

69

quota

56

56

56

56

56

56

Tabel 9.4 Contingentering van tandartsen in de Franse Gemeenschap uitsluitend rekening houdend met de Belgische gediplomeerden. jaar

2002

2003

2004

2005

2006

2007

aantal gediplomeerden

54

55

49

37

57

55

quota

56

56

56

56

56

56

Bron: FOD Volksgezondheid, Planning medisch aanbod, Tandartsen, statusrapport 2007.

103

F. Decaluwe en A. Renckens

Het tekort aan tandartsen dat zich aandient kan aanleiding geven tot onderconsumptie van zorg. Recent is een opleiding voor tandartsassistenten gestart (zie eerder) met begeleidende financiële incentives om hen in dienst te nemen; over andere hulpkrachten wordt gesproken. Bedoeling is dat de tandartsen zich daardoor – zoals in de meeste landen – meer op de zorgverstrekking kunnen concentreren. Een beperking van het aanbod is een van de meest realistische methoden om de kosten van de zorg onder controle te houden. Een nadeel is dat het de gevestigde practici bevoordeelt, en dat een onderbezetting de incentive wegneemt om in onderlinge concurrentie de hoogste kwaliteit na te streven. 9.3.4 ‘Evidence-based dentistry’

Tegenwoordig geniet evidence-based dentistry/medicine (EBM) grote belangstelling. Evidence-based medicine is ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten(groepen). De praktijk van evidence-based medicine impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeur, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming ook een belangrijke rol’ (Vanobbergen, 2003) (afb. 9.4). Zoals blijkt uit de hiervoor gegeven definitie, probeert EBM een deel van de informatieasymmetrie tussen practicus en patiënt weg te werken; de practicus moet steeds een gegronde reden hebben voor het hoe en waarom van zijn handelen. Uit een recente review van de literatuur blijkt bijvoorbeeld dat er geen evidentie is dat de ideale frequentie van het routinemondonderzoek ‘om de zes maanden’ zou zijn; evenmin staat vast wat het ideale ‘routinemondonderzoek’ moet inhouden. De tandarts zal binnen de EBM-filosofie dus voor iedere patiënt telkens opnieuw een verantwoorde afweging moeten maken. Soms is een volgende controle na drie maanden aangewezen, soms pas na twee jaar; in bepaalde gevallen is radiografie aangewezen, in andere niet. Enzovoort. Het EBM-denken kan behalve de dienstverlening de verhouding (agent-

voorkeur, wensen, verwachtingen patiënt

bewijsmateriaal

keuze/beslissing

individuele klinische expertise en voorkeur (tand)arts

Afbeelding 9.4 De rol van voorkeur, wensen en verwachtingen van de patiënt bij besluitvorming conform evidence-based dentistry/medicine.

104

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

schapsrelatie) tussen tandarts en patiënt verbeteren. De tandarts moet immers argumenten hebben voor de doeltreffendheid van een behandeling én rekening houden met de belangen van de patiënt. Dit zou in theorie het aantal niet nuttige behandelingen tot een minimum moeten beperken. In januari 2001 is in België het Centrum voor Evidence-Based Medicine (CEBAM) opgericht met als doel het implementeren van evidence-based medicine, zowel in de dagelijkse praktijk als in de beleidsondersteunende organen en diensten. CEBAM richt zich tot zorgverstrekkers én patiënten(verenigingen). Tot nu toe komt de tandheelkunde relatief weinig aan bod. 9.4 Andere factoren die vraaginductie kunnen beïnvloeden In de voorgaande paragraaf werd het optreden van vraaginductie in de mondzorg vooral toegeschreven aan institutionele kenmerken van de markt voor mondzorg. Er zijn echter nog andere economische en niet-economische factoren die invloed kunnen hebben op de omvang en de aard van vraaginductie. Een niet-economische factor is bijvoorbeeld de tandarts als persoon, en het meest voor de hand liggend en gemakkelijkst te observeren is hier de sekse. De relatie tussen tandarts en bedrijfsleven is een andere mogelijke factor bij vraaginductie. 9.4.1 Het geslacht van de tandarts

Men zou de vraag kunnen stellen, of – zeker in het licht van de huidige tendens naar vervrouwelijking – het fenomeen van vraaginductie zich bij vrouwelijke tandartsen anders manifesteert dan bij mannelijke. Aangezien vrouwen – ook hoogopgeleide vrouwen – in ons maatschappelijk bestel nog vaak kunnen terugvallen op een kostwinner, zou het kunnen dat zij gemiddeld minder geneigd zijn tot positieve vraaginductie. En aangezien het huishouden en de zorg voor de kinderen een groot deel van hun energie verbruiken, kan het zijn dat zij gemiddeld meer neigen tot negatieve vraaginductie. Onderzoek in die richting is nog schaars, maar uit de boekhoudkundige gegevens van het RIZIV blijkt wel dat voor de Belgische vrouwelijke tandartsen het gemiddeld aantal prestaties per jaar tot 40% lager ligt dan dat van hun mannelijke collega’s. Een andere mogelijke vraag is of er een geslachtsgebonden verschil is in het type zorg dat geïnduceerd wordt. Er zijn aanwijzingen dat vrouwelijke tandartsen vaker aan preventie doen en dat mannelijke meer (gedurfd) kroon- en brugwerk verrichten. 9.4.2 Het bedrijfsleven

Firma’s en bedrijven beïnvloeden de vraag van de patiënt naar (bepaalde vormen van) zorg direct en indirect. Een voorbeeld van directe beïnvloeding is het bleken. Met de stevige steun van de media die het publiek ervan overtuigden dat (soms onnatuurlijk) witte tanden hen gelukkiger maken, wist de industrie een ‘behoefte’ aan ‘wit’ te cre-

105

F. Decaluwe en A. Renckens

eren. Mensen gaan met deze behoefte naar de tandarts en vragen om extra zorg (wat vanuit gezondheidsperspectief een positief effect kan hebben, want een vraag naar ‘mooie tanden’ kan de aanzet zijn tot een globale behandeling). Indirecte beïnvloeding is bijvoorbeeld de tandarts die onder druk van de industrie – mogelijk via al dan niet discreet gesponsorde cursussen – bepaalde materialen of prothesen promoot bij de patiënt. Voor de verkoop en het succes van hun producten zijn de fabrikanten immers afhankelijk van het gebruik dat de tandarts ervan maakt. Een voorbeeld daarvan zijn de implantaten – ronduit big business. Implantaten bieden een aanzienlijke meerwaarde inzake prothetisch herstel en tandartsen zullen het gebruik ervan dus graag en terecht aanbevelen. De fabrikanten van implantaten mogen het publiek in België niet rechtstreeks benaderen: Art. 9:4 van de Wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen (gewijzigd bij de Wet van 21 juni 1983 en ingevoegd bij de Wet van 27 april 2005) verbiedt publiciteit voor implantaten. Het Verbond der Vlaamse Tandartsen vzw en de Société de Médecine Dentaire asbl hebben een overeenkomst gesloten met de belangrijkste toeleveringsbedrijven, om tandartsen én publiek op een degelijke en deontologisch correcte manier te informeren en te sensibiliseren. 9.5 Conclusie Vraaginductie is meer dan een simpele winstmaximalisatie door de practicus. Vraaginductie is een complex fenomeen, met zowel positieve als negatieve effecten, moeilijk te vatten en ook moeilijk te beheersen. Hét systeem om het fenomeen van vraaginductie in juiste banen te leiden, bestaat niet. Het beleid zal steeds moeten afrekenen met trade-offs. Terwijl een fee-for-service systeem aanzet tot te grote consumptie, zal een systeem van salarissen leiden tot onderconsumptie. Een hoge tandartsendichtheid doet de consumptie stijgen, een lage tandartsendichtheid is een aanslag op de kwaliteit van de zorg. Enzovoort. Afgewogen keuzes zijn dus nodig om de (Belgische) markt voor gezondheidszorg optimaal – dat wil zeggen betaalbaar, toegankelijk én kwalitatief hoogstaand – te organiseren. De overheid en met haar alle andere spelers op de markt voor gezondheidszorg hebben hier een belangrijke regulerende en (bij)sturende rol. Dit hoofdstuk geeft een aanzet door de belangrijkste factoren die een rol spelen bij het fenomeen vraaginductie te inventariseren. Hier ligt nog een uitgebreid onderzoeksterrein braak: de kenniskloof, (kosten)effectiviteit, defensieve geneeskunde, genderspecifieke invulling van medische beroepen, enzovoort. Literatuur Aps J. Een evaluatie van het accrediteringssysteem voor tandartsen in België – 1998 tot en met 2005. Het tandheelkundig jaar 2008. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008:135-45. Barbier D. Analyse van de RIZIV-uitgaven tandheelkunde. Contactpunt 2009; mei:39-42. Batchelor P. Evolving dental care services. Euro Observer 2005;7(3):5. Belgisch Centrum voor Evidence Based Medicine (http://www.cebam.be/).

106

Vraaginductie in de tandheelkunde in België

Ceuppens A. De financiële drempel. Cijfers over tandheelkundige zorg. Studie van de MLOZ, in Preventie. Krijg je dat verkocht? VWGT syllabus 30 maart 2006 (www.mloz.be/cms/Mloz/ presentatie%20VVT%20300306.pdf ). Czerwonogora C, De Paepe R. Toepassing van de derdebetalersregeling in de tandverzorging (studie van de MLOZ), 2007 (www.mloz.be/cms/Mloz/20081217%20-%20Soins%20 dentaires%20NL.pdf). Decaluwe F. Vervrouwelijking van de tandheelkunde. Een demografische verschuiving van belang. In: Het tandheelkundig jaar 2006. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2006:236-48. Decaluwe F. Women and career: an unhappy marriage? Dentistry as a case study. Belgisch Tijdschrift voor Tandheelkunde, 2002;57(4):293-313. Feyen L. Mondgezondheidspromotie gericht naar kansarme groepen. De ervaring van de doelgroep. Een kwalitatief onderzoek. Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de gezondheidsvoorlichting en -bevordering. Gent: Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, 2009. Gobert M, Artoisenet C, Roch I, Deliège D. Ressources humaines pour la santé offre, demande et ‘besoins’ actuellement et à l’avenir – phases 2-3 – Offre et ‘besoins’ en soins dentaires: perspectives d’avenir – Synthèse. Bruxelles: SESA – HIVA – SPF SPSCAE, 2007. Gosden T, et al. Capitation, salary, fee-for-service and mixed systems of payment: effects on the behaviour of primary care physicians. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. Herremans J. Gebruik Regeling Betalende Derde. Cursus Beroepsuitoefening, 2000. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx? SGREF=10500&CREF=11490). Mettes D. Insufficient evidence to support or refute the need for 6-monthly dental check-ups. Evidence-Based Dentistry 2005;6:62-3. Renckens A, Decaluwe F. Het fenomeen vraaginductie en enkele concepten uit de gezondheidseconomie. Belgisch Tijdschrift voor Tandheelkunde 2006;61(4):230-50. RIZIV, Dienst voor geneeskundige verzorging, Afdeling actuariële studiën. II. Statistieken geneeskundige verzorging (www.riziv.be). RIZIV, Toelichting bij de wijzigingen in de tandheelkundige nomenclatuur (http://www.riziv. fgov.be/care/nl/dentists/nomenclature/index.htm 1). Schokkaert E, Guillaume J, et al. Evaluatie van de effecten van de maximumfactuur op de consumptie en financiële toegankelijkheid van gezondheidszorg. KCE reports 80A. 2008 (www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5272&CREF=11243). Sheiham A. Strategies for oral health care. Euro Observer 2005;7(3):1-4. Sintonen H, Maljanen T. Explaining the utilisation of dental care. Experiences from the Finnish dental market. Health Economics 1995;4(6):453-66. Steenberghe D van, Perl G. Strategisch plan mondzorg in België: aanbevelingen. 2003. Vanobbergen J. Maatschappelijke tandheelkunde. Gent: UZ Gent, 2003:4-5. VVT Studie. Invloed van de Regeling Betalende Derde op het verbruik in de tandheelkunde. Contactpunt 1990;10:21-6. www.kys.be, Nieuws (www.kys.be/nieuws.php) en Persmap 2005 (www.kys.be/documenten/ persmap05.pdf). www.sourirepourtous.be, Parents, Couverture des soins (http://www.sourirepourtous.be/cms/ gratuit.php).

107

10

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’ G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

10.1 Inleiding In de uterus is de menselijke foetus steriel, maar na passage door het geboortekanaal gaan er zich vaginale en fecale micro-organismen nestelen. Ook de kolonisatie van de mondholte start kort na de geboorte. Slechts enkele uren nadien wordt de steriele mondholte gekoloniseerd door lage aantallen van vooral facultatieve en aerobe bacteriën (Socransky en Manganiello, 1971). Vanaf de tweede dag kunnen er reeds anaerobe bacteriën worden gedetecteerd in de tandeloze mond van de zuigeling (Rotimi en Duerden, 1981). Binnen twee weken heeft zich een bijna mature microbiota gevestigd in de darm van de pasgeborene. Na het spenen (> 2 jaar), is de hele menselijke microbiële flora gevormd. Deze flora is een zeer complexe verzameling van ongeveer 1014 microorganismen. Vanaf dat moment bevat ons lichaam tien keer meer bacteriën dan cellen. In het algemeen leven deze bacteriën in harmonie met de gastheer, maar onder bijzondere omstandigheden (verhoogde massa en/of pathogeniciteit, en/of verminderde gastheerrespons) kan ziekte optreden. Vaak hebben bacteriën en gastheercellen een commensale relatie, die voordelig is voor beide partijen. Na de gebitselementendoorbraak wordt een meer complexe orale flora gevormd. Naar schatting zijn er meer dan 500 verschillende soorten in staat om de volwassen mond te koloniseren en elk individu kan tot 150 of meer verschillende soorten herbergen (Moore en Moore, 1994). De meeste van de orale bacteriën zijn commensaal en goedaardig. Dit laatste wordt duidelijk geïllustreerd door de ontwikkeling van schimmelinfecties wanneer de normale flora gereduceerd is, bijvoorbeeld na langdurig gebruik van systemische antibiotica (Walker, 1996). De meeste organismen kunnen alleen maar overleven in de orofarynx wanneer ze vasthechten aan ofwel de zachte weefsels (korte termijn) of de harde oppervlakken (gebitselementen, prothesen en implantaten) waar een biofilm wordt gevormd.

108

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

10.2 Structuur en samenstelling van tandplaque Tandplaque (afbeelding 10.1) wordt klinisch gedefinieerd als een gestructureerde, veerkrachtige, geelgrijze substantie die hardnekkig vasthecht aan de intraorale harde oppervlakken, waaronder ook aan verwijderbare en gefixeerde restauraties (Bowen, 1976). Plaque bestaat primair uit bacteriën in een matrix van glycoproteïnen afkomstig van speeksel en extracellulaire polysachariden. Deze matrix maakt het onmogelijk om plaque te verwijderen door te spoelen of het gebruik van sprays. Plaque kan dus gedifferentieerd worden van andere afzettingen op het tandoppervlak zoals materia alba en tandsteen. Materia alba zijn zachte ophopingen van bacteriën en weefselcellen die niet de georganiseerde structuur van tandplaque hebben. Tandsteen is een harde afzetting die gevormd wordt door mineralisatie van tandplaque en wordt in het algemeen bedekt door een laag ongemineraliseerde plaque.

Afbeelding 10.1 Klinische foto van tien dagen oude supragingivale plaque. De eerste symptomen van gingivale inflammatie (pijlen) worden zichtbaar.

Tandplaque bestaat in de eerste plaats uit micro-organismen. Eén gram plaque (nat gewicht) bevat ongeveer 1011 bacteriën (Socransky et al., 1953). Het aantal bacteriën in supragingivale plaque op het oppervlak van één enkel gebitselement kan meer dan 109 zijn. In een parodontale pocket kunnen de aantallen variëren van 103 bacteriën in een gezonde pocket tot > 108 in een diepe pocket. Nieuwe moleculaire technieken voor bacteriële identificatie, die gebruikmaken van ribosomale DNA-sequenties, suggereren dat 30% van de micro-organismen geassocieerd met tandplaque, ongecultiveerde soorten zijn (Kroes et al., 1999). Niet-bacteriële micro-organismen die gevonden worden in tandplaque zijn onder andere Mycoplasma soorten, schimmels, protozoa en virussen.

109

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

Tandplaque wordt algemeen geclassificeerd als supragingivaal of subgingivaal, gebaseerd op de positie op het gebitselementoppervlak. Supragingivale plaque wordt gevonden op of boven de gingiva; wanneer in direct contact met de gingivale grens wordt het marginale plaque genoemd. Subgingivale plaque wordt gevonden onder de gingivale grens, tussen het gebitselement en het gingivale pocketepitheel. Supragingivale plaque vertoont een typische ophoping van bacteriële morfotypen in meerdere lagen. Grampositieve kokken en korte staven zijn in de meerderheid op het gebitselementoppervlak, gramnegatieve staven en filamenten alsook spirocheten zijn daarentegen in de meerderheid op het buitenoppervlak van de volwassen plaquemassa. In het algemeen verschilt de subgingivale microbiota in samenstelling van die van supragingivale plaque; vooral door de lokale beschikbaarheid van bloedproducten en een lage redoxpotentiaal die de anaerobe omgeving karakteriseert. Men kan zich zelfs afvragen of de aanwezigheid van bepaalde specifieke micro-organismen in de parodontale pocket de oorzaak of het gevolg is van bijvoorbeeld parodontale aandoeningen (Socransky et al., 1987). Deze plaque, gehecht aan het wortelcement, wordt gedomineerd door filamenteuze micro-organismen, maar kokken en staafvormige bacteriën komen ook voor. Coronaal vindt men eerder grampositieve staafjes en kokken, waaronder Streptococcus mitis, S. sanguis, A. viscosus, Actinomyces naeslundii, en Eubacterium spp. In de diepste delen van de pocket komen de filamenteuze organismen minder voor, en in het apicale deel lijken ze virtueel afwezig te zijn. Hier wordt de microbiota gedomineerd door kleinere organismen die geen bepaalde oriëntatie hebben (Listgarten, 1976). De lagen van micro-organismen gericht naar het zachte weefsel missen een definitieve intermicrobiële matrix en bevatten vooral gramnegatieve staven en kokken, alsook grote aantallen filamenten, geflagelleerde staven en spirocheten. Onderzoeken van weefselgeassocieerde plaque tonen een meerderheid aan van species zoals S. oralis, S. intermedius, P. micros, P. gingivalis, P. intermedia, Tannerella forsythensis, en F. nucleatum (Dibart et al., 1998). De samenstelling van de subgingivale plaque is dus afhankelijk van de pocketdiepte. Het apicale deel wordt meer gedomineerd door spirocheten, kokken en staafvormige bacteriën, in het coronale deel worden meer filamenteuze bacteriën waargenomen. 10.3 Tandplaque is een biofilm Biofilms hebben over het algemeen een georganiseerde structuur. Ze bestaan uit microkolonies van bacteriële cellen in een gevormde matrix of glycocalyx. In de diepere plaquelagen, die dicht zijn, zijn bacteriën sterk aan elkaar, aan organische en aan anorganische materialen gebonden. Bovenop deze laag ligt er een minder dichte laag die vaak erg onregelmatig is. Deze kan reiken tot in het omliggende medium (voor gebitselementen het speeksel). De vloeistoflaag die de biofilm begrenst, bestaat uit een meer stationaire sublaag en een vloeistoflaag in

110

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

beweging. Voedselcomponenten penetreren dit vloeibaar medium door moleculaire diffusie. Snelle diffusiegradiënten, vooral voor zuurstof, zijn er in de meer compacte diepere regio’s van de biofilm, wat verder de veranderingen in microbiële compositie verklaart. De dentale biofilm heeft een gelijksoortige structuur. Hij is heterogeen en bevat open met vloeistof gevulde kanalen die door de plaquemassa heen lopen. Deze waterkanalen maken passage van nutriënten door de biofilm mogelijk, en treden op als een primitief ‘circulatoir’ systeem. Nutriënten maken contact met de vastgehechte microkolonies door diffusie via de waterkanalen, in plaats van via de matrix te komen. De bacteriën delen zich gemakkelijk in de intercellulaire matrix waardoor de kanalen lopen. De matrix vormt een gespecialiseerde omgeving, die onderscheid maakt tussen bacteriën die zich in de biofilm bevinden en de bacteriën die vrij rondzwemmen, de zogenoemde planktonische bacteriën, zoals bacteriën in het speeksel of de creviculaire vloeistof. De biofilmmatrix functioneert als een barrière. Substanties geproduceerd door bacteriën in de biofilm worden ter plaatse gehouden en geconcentreerd. Dit voedt metabole interacties tussen de verschillende bacteriën. De intercellulaire matrix bestaat uit organische en anorganische materialen afkomstig van speeksel, gingivale creviculaire vloeistof en bacteriële producten. Organische bestanddelen van de matrix zijn onder andere lipide materiaal, glycoproteïnen en polysachariden. Albumine, waarschijnlijk afkomstig van de creviculaire vloeistof, is geïdentificeerd als een component van de plaque biofilmmatrix. Het lipide materiaal bestaat uit debris van de membranen van afgebroken bacteriële en gastheercellen, en mogelijk voedselresten. Glycoproteïnen van speeksel zijn een belangrijke component van de pellikel die initieel een ontbloot oppervlak van een gebitselement bedekt, maar ze worden ook geïncorporeerd in de ontwikkelende plaque biofilm. Polysachariden geproduceerd door bacteriën, waarvan dextran de dominante vorm is, dragen ook bij aan het organische deel van de matrix. Ze spelen een grote rol in het behoud van de integriteit van de biofilm. De anorganische componenten van de plaque zijn calcium en fosfor met kleinere hoeveelheden van andere moleculen, zoals natrium, kalium en fluoride. De bron van anorganische bestanddelen van supragingivale plaque is voornamelijk het speeksel. Als de mineraleninhoud toeneemt, wordt de plaquemassa gecalcificeerd om tandsteen te vormen. Tandsteen wordt frequent gevonden in de nabijheid van de speekselklier afvoergangen (bijv. het linguale oppervlak van de onderincisieven en het buccale oppervlak van de eerste bovenmolaren). Dit geeft de hoge concentratie van mineralen weer voorradig uit speeksel in deze regio’s. De anorganische componenten van subgingivale plaque zijn afkomstig van de creviculaire vloeistof (een serum transsudaat). Calcificatie van subgingivale plaque resulteert eveneens in tandsteenvorming. Subgingivaal tandsteen is normaal donkergroen of donkerbruin, dit komt waarschijnlijk door de aanwezigheid van bloedproducten geassocieerd met subgingivale bloeding. De fluoride component van plaque is voornamelijk afkomstig van externe bronnen, zoals tandpasta met fluor, mondspoelmiddelen en drinkwater met

111

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

fluoride. Fluoride wordt therapeutisch gebruikt om te helpen bij de remineralisatie van gebitselementstructuren, of bij de preventie van demineralisatie van gebitselementstructuren, en inhibitie van de groei van vele (plaque) microorganismen (Rolla et al., 1993). 10.4 De plaque-biofilm op het ultrastructurele niveau Het proces van biofilmvorming kan onderverdeeld worden in verschillende fasen: a) de vorming van de pellikel op het tandoppervlak, b) eerste adhesie/ aanhechting van bacteriën, en c) kolonisatie/maturatie van biofilm. 10.4.1 Vorming van de pellikel

Alle oppervlakken van de mondholte (zowel zachte als harde weefsels) zijn bedekt met een pellikel (vlies) (= eerste fase van plaqueontwikkeling). Nanoseconden na het krachtig poetsen van de tanden bedekt een dunne van speeksel afkomstige laag, de verkregen pellikel genaamd, het tandoppervlak. Deze pellikel bestaat uit verschillende componenten waaronder glycoproteïnen (mucinen), prolinerijke proteïnen, fosfoproteïnen (bijv. statherine), histidinerijke proteïnen, enzymen zoals Ð-amylase en andere moleculen die kunnen functioneren als adhesieplaatsen voor bacteriën (receptoren). Tegenwoordig wordt de term, ‘verkregen pellikel’ minder frequent gebruikt, omdat deze misleidend is. Het kan inderdaad impliceren dat bacteriën alleen het gebitselementoppervlak kunnen koloniseren wanneer deze pellikel er gedurende enkele uren is. Het is echter aangetoond dat bacteriën deel kunnen uitmaken van de heel vroege afzetting, slechts seconden na sealing (Ronstrom et al., 1977). Studies van de vroege (2-uren) glazuurpellikel tonen aan dat zijn aminozuurcompositie verschilt van die van speeksel, wat erop wijst dat hij gevormd wordt door de selectieve absorptie van macromoleculen uit de omgeving. De mechanismen betrokken bij de vorming van de glazuurpellikel omvatten elektrostatische, van der waals-, en hydrofobische krachten. De specifieke componenten van een pellikel zijn ook afhankelijk van het onderliggend oppervlak. De fysische en chemische aard van het vaste substratum heeft een significante invloed op verschillende fysisch-chemische oppervlakte-eigenschappen van de pellikel, waaronder zijn compositie, verpakking, densiteit, en/of configuratie (Lee et al., 1974; Rykke en Sonju, 1991). De kenmerken van het onderliggende harde oppervlak worden verder gedragen door de pellikellagen en kunnen dus nog steeds de eerste bacteriële adhesie beïnvloeden (Pratt-Terpstra et al., 1991). 10.4.2 Initiële adhesie/aanhechting van bacteriën.

Hoewel er volgens de huidige state of the art geen compleet beeld bestaat van de bacteriële adhesie aan harde oppervlakken, helpt het volgende concept om de meeste processen van dit adhesieproces te begrijpen (Morra en Cassinelli, 1997). Het zou inderdaad onmogelijk en fout zijn om te concluderen dat één enkel mechanisme het adhesieve karakter van micro-organismen dicteert,

112

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

omdat de situatie te complex is. Het volgende concept (afb. 10.2) gaat bij de microbiële adhesie aan oppervlakten in een waterige omgeving uit van vier stadia (Van Loosdrecht et al., 1990a en b). Gelijksoortige principes zijn toepasbaar in de zeevaart, vloeistofleidingen, cardiovasculaire prothesen, vliegtuigvleugels, enzovoort. Dit diagram van gebeurtenissen kan ook het belang van hardeoppervlakte-eigenschappen in plaquevorming ophelderen.

Afbeelding 10.2 a Schematische representatie van het dynamische plaquevormingsproces in vier stadia. b De lange range interactie tussen een negatief geladen bacterie en een negatief geladen oppervlak volgens de ‘DLVO’-theorie (zie tekst).

113

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

Fase 1 Transport naar het oppervlak Het eerste stadium betreft het initiële transport van de bacterie naar het tandoppervlak. Randomcontacten kunnen voorkomen, bijvoorbeeld door brownse beweging (gemiddelde verplaatsing van 40 μm/u), door sedimentatie van micro-organismen, door vloeistofstroom (verschillende keren sneller dan diffusie), of door actieve bacteriële beweging (chemotactische activiteit). Fase 2 Initiële adhesie Het tweede stadium resulteert in een initiële, omkeerbare, adhesie van de bacterie, geïnitieerd door de interactie tussen de bacterie en het oppervlak, vanaf een bepaalde afstand (50 nm), via krachten met een lange en korte range (waaronder van der waals-aantrekkingskrachten en elektrostatische afstotingskrachten, afb. 10.2). Derjaguin, Landau, Verwey en Overbeek (DLVO) gingen uit van een hypothese dat, boven een scheidingsafstand van 1 nm, de som van de hiervoor beschreven twee krachten, de totale lange range interactie beschrijft (Rutter en Vincent, 1984). Afbeelding 10.2b toont de totale interactieenergie aan (ook wel de totale gibbs-energie (GTOT) genoemd), als het resultaat van deze som (GTOT = GA + GF), in functie van de scheidingsafstand (tussen een negatief geladen deel en een negatief geladen oppervlak) en voor een medium ionische kracht van het suspensiemedium (zoals speeksel). Voor de meeste bacteriën bestaat GTOT uit een secundair minimum (waar een omkeerbare binding plaatsvindt: 5-20 nm van het oppervlak), een positief maximum (een energiebarrière B) voor adhesie, en een steil primair minimum (gelokaliseerd op < 2 nm van het oppervlak), waar een onomkeerbare adhesie bestaat. Voor bacteriën in de mond bereikt het secundaire minimum niet dikwijls grote negatieve waarden, wat duidt op een ‘zwakke’ omkeerbare adhesie. Als een deeltje het primaire minimum bereikt (< 1 nm van het oppervlak), domineert een groep van krachten met een korte range (bijv. waterstofbindingen, ionverbindingen, sterische interacties) de adhesieve interactie en deze groep bepaalt eveneens de kracht van de adhesie (afb. 10.2a). Fase 3 Hechting Na de initiële adhesie zal er door specifieke interacties (covalent, ionisch, of waterstofbindingen) een sterke hechting tussen bacterie en oppervlak ontstaan. Dit volgt op direct contact of brugvorming door extracellulaire filamenteuze aanhangsels (met een lengte tot 10 nm). Op een ruw oppervlak zijn bacteriën beter beschermd tegen schuurkrachten, zodat een verandering van omkeerbare naar onomkeerbare binding gemakkelijker en frequenter voorkomt. De vrije energie van het substratumoppervlak wordt belangrijk wanneer de waterfilm tussen de interagerende oppervlakken verwijderd moet worden vooraleer krachten met een korte range betrokken kunnen worden. De binding tussen bacteriën en pellikel wordt mogelijk door specifieke extracellulaire proteïneachtige componenten (adhesies) van het organisme en complementaire receptoren (bijv. proteïnen, glycoproteïnen, of polysachariden) op het oppervlak (bijv. pellikel) en is soortspecifiek.

114

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

Alle Streptococci en Actinomyces stammen binden specifiek aan speekselmoleculen (Fachon-Kalweit et al., 1985; Mergenhagen et al., 1987). Streptokokken (vooral Streptococcus sanguinis), de voornaamste vroege kolonisten, binden aan zure prolinerijke eiwitten en andere receptoren in de pellikel zoals α-amylase en sialisch zuur (Scannapieco et al., 1995). Actinomyces soorten kunnen eveneens functioneren als primaire kolonisten. A. viscosus bezit bijvoorbeeld fimbriae met adhesines die specifiek binden aan prolinerijke eiwitten van de dentale pellikel (Mergenhagen et al., 1987). 10.4.3 Kolonisatie/plaquematuratie

Wanneer de sterk gehechte micro-organismen beginnen te groeien en de nieuw gevormde bacteriële clusters vastgehecht blijven, kunnen de microkolonies zich ontwikkelen tot biofilms (afb. 10.3). Vanaf dit stadium zijn er nieuwe mechanismen bij betrokken, omdat er nu intrabacteriële connecties kunnen voorkomen. Ten minste achttien soorten in de mondholte hebben enige vorm van coaggregatie vertoond (= cel-celherkenning van genetisch verschillende partner celtypen) (Kolenbrander et al., 1993). Essentieel bezitten alle orale bacteriën oppervlaktemoleculen die een bepaalde vorm van cel-celinteractie bewerkstelligen (Kolenbrander en London, 1993). Dit proces vindt voornamelijk plaats door de hoge specifieke stereochemische interactie van proteine- en koolhydraatmoleculen gelokaliseerd op het bacteriële celoppervlak boven op de minder specifieke interacties die het resultaat zijn van hydrofobe, elektrostatische en van der waals-krachten (Kolenbrander en London, 1993). Fusobacteriën coaggregeren met alle andere menselijke orale bacteriën, terwijl Veillonellae, Capnocytophagae en Prevotellae binden aan Streptococci en/ of Actinomyces (Whittaker et al., 1996; Kolenbrander en London, 1993). Elke nieuwe fuserende cel wordt zelf een beginnend oppervlak en kan zo ageren als een coaggreagatiebrug voor de volgende potentiële fuserende cel die voorbijkomt.

a

b

Afbeelding 10.3 Wanneer een enkel micro-organisme aan het tandoppervlak kan hechten, kan het zich vermenigvuldigen (a) en traag een microkolonie van dochtercellen vormen (b). Deze beelden werden genomen na plaquevorming op een strip vastgeplakt op een tandoppervlak (zie afbeelding 10.4).

115

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

10.5 Groeidynamica van de plaque-biofilm 10.5.1 Ultrastructurele aspecten

Belangrijke veranderingen in de groeisnelheid van plaque kunnen in de eerste 24 uur gedetecteerd worden. Tijdens de eerste twee tot acht uur satureren de hechtende ‘pioneering’ streptokokken de pelliculaire speekselbindingsplaatsen en bedekken hierdoor 3 tot 30% van het glazuuroppervlak. In plaats van de verwachte constante groei tijdens de volgende twintig uur (een 4 tot 6 uur generatietijd werd gesuggereerd door Loesche, 1988), wordt er een korte periode van snelle groei waargenomen. Na één dag is de term biofilm echt op zijn plaats, omdat er organisatie in plaatsvindt. Micro-organismen, die dicht bij elkaar liggen, vormen een palissade, terwijl andere een pleomorfisme beginnen te ontwikkelen. Elke scheur wordt opgevuld met één type micro-organismen (afb. 10.4). Als de bacteriële densiteit ongeveer 2 tot 6 miljoen bacteriën per mm2 bereikt op het glazuuroppervlak, kan er een duidelijke verhoging in groeisnelheid (ongeveer drie tot vier keer zo snel) worden geobserveerd tot 32 miljoen bacteriën per mm2. Deze verdere groei van de biofilmmassa gebeurt eerder door de vermenigvuldiging van reeds gehechte micro-organismen dan door nieuwe kolonisten. Deze groeiperiode is onafhankelijk van persoon, oppervlakte, gebitselement, en tijd, maar afhankelijk van de celdensiteit. De dikte van de biofilm neemt in de tijd traag toe, naar 20-30 μm na drie dagen. Ter vergelijking: de speekselfilm aanwezig op de mucosa en gebitselementen heeft een dikte van 70-100 μm (Dawes, 2008).

Afbeelding 10.4 a Een smalle plastic strip in tweeën verdeeld (een ruwe regio, gemiddelde ruwheid (Ra) 2,0 μm, mesiaal gelokaliseerd, en een gladde regio, Ra 0,1 μm, distaal gelokaliseerd) werd vastgelijmd op de bovenste centrale incisieven van een patiënt die drie dagen afzag van orale hygiëne. (b en c) Na verwijdering werd de strip in kleine stukken gesneden voor microscopische evaluatie. Het ruwe gedeelte (c) bevat een dikkere plaque dan het gladde gedeelte (b). De pijlen duiden de grens aan tussen het ruwe en gladde oppervlak.

116

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

10.5.2 De novo supragingivale biofilmvorming: klinische aspecten

Klinisch gezien volgt de vroege niet-verstoorde biofilmvorming op tanden een exponentiële groeicurve, wanneer er planimetrisch gemeten wordt. Tijdens de eerste 24 uur, beginnend met een zuiver gebitselementoppervlak, is biofilmgroei vanuit klinisch standpunt te verwaarlozen (< 3% bedekking van het vestibulaire gebitselementoppervlak, een hoeveelheid die klinisch bijna niet waarneembaar is). Tijdens de volgende drie dagen vindt snelle vermeerdering plaats, om vanaf dan te vertragen. Na vier dagen is gemiddeld 30% van de totale tandkroon bedekt met plaque (afb. 10.5). Hoewel de biofilmmassa niet sterk lijkt toe te nemen in de tijd na de vierde dag, blijkt uit verschillende onderzoeksverslagen dat de compositie wel verder zal veranderen, met een verschuiving naar een meer anaerobe en gramnegatieve flora, waaronder een instroom van Fusobacteriën, filamenteuze bacteriën en spirocheten (afb. 10.6).

Afbeelding 10.5 Experimenteel gingivitis model. Vanaf dag 0, wanneer mechanische plaquecontrole gestopt wordt, zal zich traag plaque vormen op de tanden. Met de tijd zal de samenstelling van de plaque veranderen, met een verschuiving naar meer gramnegatieve soorten (zie kleur) en meer staafvormige bacteriën en filamenteuze bacteriën. Vanaf dag 7, meer spiraalvormige bacteriën en spirocheten (zie morfotypen in het zwart). Vanaf dag 3 worden de eerste symptomen van gingivale inflammatie (GI) zichtbaar. Wanneer plaquecontrole wordt hervat, verandert de plaquesamenstelling weer naar de beginsituatie en de symptomen van gingivitis verdwijnen.

In deze ecologische verschuiving in de biofilm is er een overgang van de vroege aerobe omgeving, gekarakteriseerd door grampositieve facultatieve species, naar een sterk zuurstofarme omgeving waarin gramnegatieve anaerobe microorganismen de overhand hebben. De trage start van de biofilmgroeicurve kan gedeeltelijk worden verklaard door het feit dat een kolonie van bacteriën een bepaalde grootte moet bereiken voordat ze klinisch gedetecteerd kan worden. De observatie dat de vroege stijging in biofilmmassa grotendeels afkomstig is van de proliferatie van al aanwezige bacteriën, en slechts voor een klein gedeelte van nieuwe hechtende species, komt overeen met de waargenomen exponentiële groei. De verlenging van de microbiële generatietijd (1 uur voor een initiële biofilm, tot 12 uur voor 3 dagen oude

117

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

Afbeelding 10.6 Klinische foto’s van de typische topografie van plaquegroei. De groei begint langs de gingivale grens en vanaf de interdentale ruimte (gebieden beschermd tegen schuurkrachten), om dan verder te gaan in coronale richting. Dit patroon kan fundamenteel veranderen wanneer het tandoppervlak onregelmatigheden vertoont (midbuccale gebied).

biofilms) aan de andere kant verklaart de afvlakking van de curve vanaf de vierde dag. Tijdens de nacht wordt de groeisnelheid van de biofilm gereduceerd met ongeveer 50%. Dit lijkt verrassend, aangezien men zou verwachten dat de gereduceerde plaque biofilm-verwijdering en verminderde speekselstroom ’s nachts de biofilmgroei eerder zouden doen toenemen. Het feit dat de supragingivale biofilm zijn nutriënten hoofdzakelijk verkrijgt van speeksel lijkt van groter belang dan de antibacteriële activiteit van speeksel. De gl. parotis, die zorgt voor de grootste secretie van antibacteriële bestanddelen, heeft ook een gereduceerde werking ’s nachts. De speekselstroom die ’s nachts aanwezig is wordt primair geproduceerd door de submandibulaire en sublinguale speekselklier. Topografie van supragingivale biofilms Vroege biofilmvorming op tanden volgt een typisch topografisch patroon (afb. 10.7), met initiële groei langs de gingivale rand en de interdentale ruimte (gebieden die zijn beschermd tegen schuurkrachten). Later kan er een verlenging in coronale richting worden waargenomen. Dit patroon kan fundamenteel veranderen, wanneer het tandoppervlak onregelmatigheden bevat die een bepaald groeipad begunstigen (afb. 10.8). Plaquevorming kan ook starten in groeven of kuilen. De vroege kolonisatie van het glazuuroppervlak start bij onregelmatigheden op het oppervlak, waar bacteriën ontsnappen aan schuurkrachten, wat hen de tijd geeft om over te gaan van een omkeerbare naar een onomkeerbare binding (Quirynen en Bollen, 1995). Door vermenigvuldiging verspreiden de bacteriën zich vervolgens vanuit deze startgebieden als een

118

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

relatief gelijke monolaag. Oppervlakteonregelmatigheden zijn ook verantwoordelijk voor het ‘geïndividualiseerde’ plaquegroeipatroon (afb. 10.8), dat ontstaat bij niet-optimale mondhygiëne.

Afbeelding 10.7 Belangrijke oppervlakteonregelmatigheden (links, barst op de bovenste centrale incisief; rechts, verschillende deukjes op de hoektand) zijn ook verantwoordelijk voor het ‘geïndividualiseerde’ plaquegroeipatroon.

a

b

Afbeelding 10.8 Foto’s die de klinische impact van oppervlakteruwheid en oppervlaktevrije energie op de novo-plaquevorming aantonen. Twee smalle strips werden vastgelijmd op de bovenste centrale incisieven van een patiënt die drie dagen van orale hygiëne afzag. Elke strip werd in twee helften verdeeld: een ruwe regio (Ra 2,0 μm), mesiaal gelokaliseerd, en een gladde regio (Ra 0,1 μm), distaal gelokaliseerd. a Strip van celluloseacetaat (gemiddelde oppervlaktevrije energie: 58 erg/cm2); b Strip van Teflon (lage oppervlaktevrije energie: 20 erg/cm2). Plaque werd aangekleurd met 0,5% neutrale rode oplossing. De gladde regio’s tonen de afname in biofilmvorming aan veroorzaakt door de lage oppervlaktevrije energie; de ruwe regio’s tonen de predominantie aan van oppervlakteruwheid. Dat betekent meer plaque en zonder verschil tussen de twee oppervlakken, zelfs met verschillende oppervlaktevrije energieën.

119

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

Oppervlaktemicroruwheid Ruwe intraorale oppervlakken (bijv. kronen, implantaten, en protheseoppervlakken) accumuleren en bevatten meer biofilm naargelang hun dikte, gebied en kolonie vormende eenheden (voor review zie Quirynen en Bollen, 1995). Overvloedig gegroeide biofilms tonen ook verhoogde maturiteit/ pathogeniciteit in hun bacteriële componenten, gekarakteriseerd door een verhoogde hoeveelheid beweeglijke organismen en spirocheten en/of een dichtere organisatie van de organismen (afb. 10.9). Het gladder maken van een intraoraal oppervlak verlaagt de snelheid van biofilmvorming. Onder een bepaalde oppervlakteruwheid (Ra < 0,2 μm) zorgt een verder gladder maken echter niet meer voor een verdere reductie van biofilmvorming (Quirynen et al., 1996). Er lijkt een drempelwaarde te bestaan voor oppervlakteruwheid (Ra rond 0,2 μm), waarboven bacteriële adhesie vergemakkelijkt wordt. Hoewel oppervlaktevrije energie en oppervlakteruwheid twee factoren zijn die plaquegroei beïnvloeden, is oppervlakteruwheid wel de dominante factor (afb. 10.9).

a

b

Afbeelding 10.9 Premolaren en molaren in de mandibula van een student tandheelkunde die 100 uren afzag van orale hygiëne, zodat ongestoorde plaquevorming kon worden geëvalueerd. a Voor het eten van vezelrijke voeding. b Na het eten van vezelrijke voeding. Er kon bijna geen reductie in plaque-extensie geobserveerd worden; dit illustreert de afwezigheid van spontane plaqueverwijdering.

Individuele variabelen die biofilmvorming beïnvloeden De snelheid van biofilmvorming verschilt significant tussen personen, verschillen die wel eens belangrijker kunnen zijn dan oppervlakte-eigenschappen. Er wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen ‘zware’ (snelle) en ‘lichte’ (trage) plaquevormers. De intersubjectvariatie in biofilmvorming kan ook verklaard worden aan de hand van factoren zoals dieet, eten van fibreus voedsel, roken, aanwezigheid van koperamalgaam, poetsen van tong en gehemelte, de colloïdale stabiliteit van bacteriën in speeksel, antimicrobiële factoren aanwezig in speeksel, chemische samenstelling van de pellikel en de retentiediepte van het dentogingivale gebied (Ainamo et al., 1979; Simonsson et al., 1987).

120

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

Variatie binnen de mond In een tandenboog konden er grote verschillen worden waargenomen in de groeisnelheid van biofilm. Over het algemeen vindt vroege biofilmvorming sneller plaats in de mandibula (in vergelijking met de maxilla), in molaargebieden, op buccale oppervlakken van gebitselementen (vooral in de mandibula), en in de interdentale regio’s vergeleken met de strikt linguale of orale oppervlakken (Quirynen, 1986; Furuichi et al., 1992). Impact van gingivale ontsteking Verschillende studies tonen duidelijk aan dat vroege in vivo biofilmvorming vlugger voorkomt op tandoppervlakken in de nabijheid van een ontstoken gingiva dan deze naburig aan een gezonde gingiva (Ramberg et al., 1995). Deze studies suggereren dat de verhoging in creviculaire vloeistofproductie, biofilmvorming bevordert. Waarschijnlijk zijn er substanties aanwezig in dit exudaat (bijv. mineralen, proteïnen of koolhydraten) die zowel de initiële adhesie en/of de groei van de vroege koloniserende bacteriën favoriseren. De impact van de leeftijd van de patiënt Hoewel eerdere onderzoeken elkaar tegenspraken, geven recente artikelen duidelijk aan dat de leeftijd van de patiënt de de novo biofilmvorming niet beïnvloedt. In een vrij recente studie van Fransson et al. (1996) konden er geen verschillen gedetecteerd worden in nieuwe biofilmvorming, met betrekking tot hoeveelheid en compositie, tussen een groep jonge (20-25 jaar) en oudere (65-80 jaar) patiënten die gedurende 21 dagen hun tanden niet poetsten. Deze observatie komt overeen met data van Winkel et al. (1987). De ontwikkelde biofilm bij oudere patiënten resulteerde wel in een

Afbeelding 10.10 Scanningelektronenmicroscopisch beeld van bacteriën die de dentinetubuli binnendringen.

121

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

ernstigere gingivale ontsteking, wat lijkt te duiden op een verhoogde vatbaarheid voor gingivitis met het verouderen. Spontane verwijdering van tandplaque Verschillende clinici geloven nog steeds dat de plaque biofilm spontaan kan verdwijnen van de gebitselementen, bijvoorbeeld tijdens het eten. Maar gelet op de goede hechting tussen bacteriën en het tandoppervlak lijkt dit onwaarschijnlijk. Zelfs in het occlusale gedeelte van de molaren blijft er plaque aanwezig en dit zelfs na het kauwen van fibreus voedsel (bijv. wortelen, appels, chips). De inefficiëntie van spontane biofilmverwijdering wordt goed geïllustreerd door de klinische foto’s in afbeelding 10.10, genomen vóór en na het eten, gestart met vier dagen oude niet-verstoorde biofilm. Er konden slechts verwaarloosbare verschillen in biofilmextensie worden waargenomen. 10.5.3 De novo subgingivale biofilmvorming

Het is technisch onmogelijk om de dynamica van de subgingivale biofilmvorming te bestuderen in een gevestigde dentitie, omdat men op dit moment nog geen parodontale pocket kan steriliseren. Sommige oudere studies die kweektechnieken gebruiken, onderzochten de veranderingen in de subgingivale microbiota tijdens de eerste week na mechanisch reiniging en zagen alleen een partiële reductie rond 3 log (van 108 tot 105), gevolgd door een snelle hergroei naar niveaus gelijk aan die vóór de behandeling (−0,5 log) binnen zeven dagen (Goodson et al., 1991). De snelle herkolonisatie werd verklaard door verschillende factoren. Een kritische review van de effectiviteit van subgingivaal reinigen toonde bijvoorbeeld aan dat een groot deel van de behandelde tandoppervlakken (5 tot 80%) nog biofilm en/of tandsteen bevatte na scaling. Deze achterblijvende bacteriën werden gezien als de primaire bron voor subgingivale herkolonisatie. Sommige pathogenen penetreren in de zachte weefsels of in de dentinale tubuli en ontkomen zo aan de instrumentatie (Rudney et al., 2001). De introductie van de orale implantaten, vooral het twee-fasetype, zorgde voor een nieuwe experimentele opzet. Wanneer het transmucosale gedeelte van het implantaat geplaatst wordt bovenop het osseo-geïntegreerde endossale gedeelte, ontstaat er een nieuw ‘puur’ oppervlak waarop de intraorale translocatie van bacteriën kan worden onderzocht (Quirynen et al., 1996). Recente artikelen toonden aan dat een complexe subgingivale microbiota, waaronder de meeste paropathogenen, gevestigd wordt binnen één week na plaatsen van het abutment. Dit wordt gevolgd door een trage vermeerdering van vooral het aantal pathogene species (Quirynen et al., 2006). Deze microbiota verschijnt in pockets onafhankelijk van het feit of deze oppervlakkig of van gemiddelde diepte waren. Omdat de supragingivale omgeving (speeksel, tong en tandplaque) als de enige bron van kolonisatie van ‘zuivere’ paro-implantaat pockets dient, wordt het belang van crossinfectie weer eens benadrukt. Orale implantaten werden gebruikt als model om de impact van de oppervlakteruwheid op subgingivale biofilmvorming te bestuderen (Quirynen et

122

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

al. 1993 en 1996). Gladde abutments (Ra < 0,2 μm) bevatten 25 keer minder bacteriën dan ruwe, met een iets grotere dichtheid van coccoïde (niet-pathogene) cellen. De subgingivale flora was ook grotendeels afhankelijk van de aanwezigheid van overblijvende gebitselementen en de ernst van parodontitis in de overblijvende natuurlijke dentitie. Deze aspecten duiden weer op het belang van de intraorale bacteriële translocatie of crossinfectie. In een studie met beagle honden, onderzochten Leknes et al. (1994) de hoeveelheid subgingivale kolonisatie in pockets van 6 mm met gladde en ruwe oppervlakken. Ze observeerden eveneens dat gladde opervlakken significant minder plaque bevatten en concludeerden dat subgingivale onregelmatigheden onderdak bieden aan verborgen micro-organismen door het belemmeren van de schoonmaakactie van de gingivale creviculaire vloeistof. Bovendien vertoonden de biopsieën van de zachte weefsels meer inflammatoire cellen in het aanhechtingsepitheel (en het onderliggend bindweefsel) gericht naar de ruwe oppervlakken (Leknes et al., 1996). Ten slotte toonde dezelfde groep ook aan dat er sneller aanhechtingsverlies optrad rond gebitselementen met groeven in het worteloppervlak (Leknes et al., 1994). 10.6 Fysiologische eigenschappen van de plaque-biofilm De overgang van grampositieve naar gramnegatieve micro-organismen waargenomen in de structurele ontwikkeling van tandplaque loopt gelijk met een fysiologische overgang in de ontwikkelende biofilm. De vroege kolonisten (bijv. Streptococci en Actinomyces species) gebruiken zuurstof en verlagen de oxidatiepotentiaal van de omgeving, wat zorgt voor de groei van anaerobe species (Diaz et al., 2000). Grampositieve species gebruiken suikers als energiebron en speeksel als koolstofbron. De bacteriën die domineren in de volwassen plaque zijn anaeroob en asacharolytisch, en gebruiken aminozuren en kleine peptiden als energiebronnen. Onderzoek heeft aangetoond dat in plaque biofilms vele fysiologische reacties tussen bacteriën gevonden worden. Lactaat en formaat zijn bijproducten van het metabolisme van Streptococci en Actinomyces species en kunnen gebruikt worden in het metabolisme van andere plaque micro-organismen. De groei van P. gingivalis wordt verbeterd door metabole producten geproduceerd door andere micro-organismen zoals succinaat van C. ochracea en protohaem van Campolybacter rectus (Grenier, 1992). De gastheer functioneert ook als een belangrijke bron van nutriënten. De bacteriële enzymen die gastproteïnen afbreken resulteren in het vrijkomen van ammoniak, dat bacteriën als een stikstofbron kunnen gebruiken. Hemineijzer van de afbraak van gasthemoglobine kan belangrijk zijn in het metabolisme van P. gingivalis. Stijgingen van steroïde hormonen zijn geassocieerd met significante stijgingen in de aantallen P. intermedia gevonden in subgingivale plaque. Fysiologische interacties vinden zowel plaats tussen verschillende micro-organismen in de plaque als tussen de gast en plaque micro-organismen. Deze nutritionele onderlinge afhankelijkheid is waarschijnlijk van groot belang voor de groei en overleving van micro-organismen in tandplaque en

123

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

kan de evolutie van zeer specifieke structurele interacties verklaren die worden waargenomen tussen bacteriën in de plaque. 10.7 Bijzonder bacterieel gedrag in biofilms Bacteriën groeiend in microbiële gemeenschappen gehecht aan een oppervlak ‘gedragen’ zich anders dan bacteriën die groeien opgelost in een vloeistofomgeving (= planktonisch of niet-aangehechte staat). De weerstand van bacteriën tegen antimicrobiële agentia bijvoorbeeld is drastisch verhoogd in de biofilm (Costerton et al., 1999). Bijna zonder uitzondering zijn organismen in een biofilm 1000 tot 1500 keer resistenter tegen antibiotica dan in hun planktonische vorm. De mechanismen van deze verhoogde weerstand verschillen van soort tot soort, van antibiotica tot antibiotica, en voor biofilms groeiend in verschillende omgevingen. Het wordt algemeen aanvaard dat de resistentie van bacteriën tegen antibiotica beïnvloed wordt door hun nutritionele status, groeisnelheid, temperatuur, pH en eerdere blootstelling aan subeffectieve concentraties van antimicrobiële agentia (Brown et al., 1990). Verandering in één van deze parameters zal dus leiden tot een gevarieerde respons op antibiotica binnen een biofilm. Een ander belangrijk mechanisme van resistentie is de tragere groeisnelheid van bacteriële species in biofilms. Dit maakt hen minder vatbaar voor vele maar niet alle antibiotica. De biofilmmatrix, op zichzelf geen significante barrière voor de diffusie van antibiotica, heeft bepaalde eigenschappen die diffusie kunnen vertragen. Voor sterk geladen of chemisch zeer reactieve stoffen kan het bijvoorbeeld lastig zijn om de diepere zones van de biofilm te bereiken, omdat de biofilm kan ageren als een ionenwisselaarshars die zulke moleculen uit de oplossing verwijdert. Daar komt bij dat extracellulaire enzymen zoals bètalactamase, formaldehyde lyasen en formaldehyde dehydrogenasen gevangen en geconcentreerd kunnen worden in de extracellulaire matrix, waar ze sommige antibiotica inactiveren (voornamelijk positief geladen hydrofiele antibiotica). Sommige antibiotica, zoals de macrolieden, die positief geladen maar hydrofoob zijn, worden niet beïnvloed door dit proces. Recent werden er ‘superresistente’ bacteriën geïdentificeerd in een biofilm. Deze bacteriën bezitten multidrug-resistentiepompen die antimicrobiële stoffen uit de cel kunnen zetten. Omdat deze pompen de antibiotica buiten het buitenste membraan plaatsen, biedt dit proces bescherming tegen antibiotica die inwerken op celwandsynthese. Al deze observaties leiden tot problemen bij het gebruik van antimicrobiotica in de behandeling van parodontale infecties. In een biofilm kunnen bacteriën ook met elkaar communiceren (= quorum sensing). Dit gebeurt door de expressie van specifieke genen door de accumulatie van signaleermoleculen die intercellulaire communicatie mogelijk maken. Wanneer deze signaleermoleculen een bepaalde drempelwaarde bereiken (= quorum celdensiteit), kan genexpressie worden geactiveerd. Genexpressie kan natuurlijk veel gemakkelijker plaatsvinden in microkolonies, omdat de signaleermoleculen dan niet oplossen in de omgeving en dus geconcentreerd blijven. Deze quorum sensing speelt een rol in: de expressie van

124

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

genen voor antibioticaresistentie en in het stimuleren van de groei van goedaardige species in de biofilm en daarbij het tegengaan van groei van antagonisten. De hoge dichtheid van bacteriële cellen in biofilms vergemakkelijkt ook de uitwisseling van genetische informatie tussen cellen van dezelfde soort, tussen soorten en zelfs genera (bijv. genus: actinobacillus en soort: Aggregatibacter actinomycetemcomitans). Conjugatie (uitwisseling van genen door een directe interbacteriële verbinding gevormd door een sexpilus), transformatie (beweging van kleine stukjes DNA van de omgeving naar het bacterieel chromosoom), plasmide transfer en transposon transfer vinden allemaal gemakkelijker plaats in biofilms. Literatuur Ainamo J, Asikainen S, Ainamo A, Lahtinen A, Sjoblom M. Plaque growth while chewing sorbitol and xylitol simultaneously with sucrose flavored gum. J Clin Periodontol 1979;6:397-406. Bowen WH. Nature of plaque. Oral Sci Rev 1976;9:3-21. Brown MR, Collier PJ, Gilbert P. Influence of growth rate on susceptibility to antimicrobial agents: modification of the cell envelope and batch and continuous culture studies. Antimicrob Agents Chemother 1990;34:1623-8. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP. Bacterial biofilms: a common cause of persistent infections. Science 1999;284:1318-22. Dawes C. Salivary flow patterns and the health of hard and soft oral tissues. J Am Dent Assoc 2008;139:18S-24S. Diaz PI, Zilm PS, Rogers AH. The response to oxidative stress of Fusobacterium nucleatum grown in continuous culture. FEMS Microbiol Lett 2000;187:31-4. Dibart S, Skobe Z, Snapp KR, Socransky SS, Smith CM, Kent R. Identification of bacterial species on or in crevicular epithelial cells from healthy and periodontally diseased patients using DNA-DNA hybridization. Oral Microbiol Immunol 1998;13:30-5. Fachon-Kalweit S, Elder BL, Fives-Taylor P. Antibodies that bind to fimbriae block adhesion of Streptococcus sanguis to saliva-coated hydroxyapatite. Infect Immun 1985;48:617-24. Fransson C, Berglundh T, Lindhe J. The effect of age on the development of gingivitis. Clinical, microbiological and histological findings. J Clin Periodontol 1996;23:379-85. Furuichi Y, Lindhe J, Ramberg P, Volpe AR. Patterns of de novo plaque formation in the human dentition. J Clin Periodontol 1992;19:423-33. Goodson JM, Tanner A, McArdle S, Dix K, Watanabe SM. Multicenter evaluation of tetracycline fiber therapy. III. Microbiological response. J Periodontal Res 1991;26:440-51. Grenier D. Nutritional interactions between two suspected periodontopathogens, Treponema denticola and Porphyromonas gingivalis. Infect Immun 1992;60:5298-5301. Kolenbrander PE, Ganeshkumar N, Cassels FJ, Hughes CV. Coaggregation: specific adherence among human oral plaque bacteria. FASEB J 1993;7:406-13. Kolenbrander PE, London J. Adhere today, here tomorrow: oral bacterial adherence. J Bacteriol 1993;175:3247-52.

125

G. Loozen, M. Quirynen, M. van Essche en W. Teughels

Kroes I, Lepp PW, Relman DA. Bacterial diversity within the human subgingival crevice. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:14547-52. Lee RG, Adamson C, Kim SW. Competitive adsorption of plasma proteins onto polymer surfaces. Thromb Res 1974;4:485-90. Leknes KN, Lie T, Selvig KA. Root grooves: a risk factor in periodontal attachment loss. J Periodontol 1994;65:859-63. Leknes KN, Lie T, Wikesjo UM, Boe OE, Selvig KA. Influence of tooth instrumentation roughness on gingival tissue reactions. J Periodontol 1996;67:197-204. Listgarten MA. Structure of the microbial flora associated with periodontal health and disease in man. A light and electron microscopic study. J Periodontol 1976;47:1-18. Loesche WJ. Ecology of the oral flora. In: Nisengard RJ, Newman MG, eds. Oral microbiology and immunology. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co, 1988:307-19. Loosdrecht MC van, Lyklema J, Norde W, Zehnder AJ. Influence of interfaces on microbial activity. Microbiol Rev 1990a;54:75-87. Loosdrecht MC van, Norde W, Zehnder AJ. Physical chemical description of bacterial adhesion. J Biomater Appl 1990b;5:91-106. Mergenhagen SE, Sandberg AL, Chassy BM, Brennan MJ, Yeung MK, Donkersloot JA, Cisar JO. Molecular basis of bacterial adhesion in the oral cavity. Rev Infect Dis 1987;9 Suppl 5:S467-S474. Moore WE, Moore LV. The bacteria of periodontal diseases. Periodontology 2000 1994;5:6677. Morra M, Cassinelli C. Bacterial adhesion to polymer surfaces: a critical review of surface thermodynamic approaches. J Biomater Sci Polym Ed 1997;9:55-74. Pratt-Terpstra IH, Mulder J, Weerkamp AH, Feijen J, Busscher HJ. Secretory IgA adsorption and oral streptococcal adhesion to human enamel and artificial solid substrata with various surface free energies. J Biomater Sci Polym Ed 1991;2:239-53. Quirynen M. Anatomical and inflammatory factors influence bacterial plaque growth and retention in man. Leuven: Katholieke Universiteit Leuven, 1986. Quirynen M, Bollen CM. The influence of surface roughness and surface-free energy on supra- and subgingival plaque formation in man. A review of the literature. J Clin Periodontol 1995;22:1-14. Quirynen M, Bollen CM, Papaioannou W, Eldere J van, Steenberghe D van. The influence of titanium abutment surface roughness on plaque accumulation and gingivitis: shortterm observations. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:169-78. Quirynen M, Mei HC van der, Bollen CM, Schotte A, Marechal M, Doornbusch GI, Naert I, Busscher HJ, Steenberghe D van. An in vivo study of the influence of the surface roughness of implants on the microbiology of supra- and subgingival plaque. J Dent Res 1993;72:1304-9. Quirynen M, Vogels R, Pauwels M, Haffajee A, Socransky SS, Uzel G, Steenberghe D van. Initial subgingival colonization of pristine pockets in an established environment. Journal of Dental Research 2005a;84(4):340-4. Quirynen M, Vogels R, Peeters W, Steenberghe D van, Haffajee A. Dynamics of initial subgingival colonization of peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res 2006;17(1):2537.

126

Tandplaque als een biofilm: leven in ‘slime city’

Ramberg P, Axelsson P, Lindhe J. Plaque formation at healthy and inflamed gingival sites in young individuals. J Clin Periodontol 1995;22:85-8. Rolla G, Ogaard B, Cruz RA. Topical application of fluorides on teeth. New concepts of mechanisms of interaction. J Clin Periodontol 1993;20:105-8. Ronstrom A, Edwardsson S, Atistrom R. Streptococcus sanguis and Streptococcus salivarius in early plaque formation on plastic films. J Periodontal Res 1977;12:331-9. Rotimi VO, Duerden BI. The development of the bacterial flora in normal neonates. J Med Microbiol 1981;14:51-62. Rudney JD, Chen R, Sedgewick GJ. Intracellular Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in buccal epithelial cells collected from human subjects. Infect Immun 2001;69:2700-07. Rutter PR, Vincent B. Physicochemical interactions of the substratum, microorganisms and the fluid phase. In: Marshall KC, ed. Microbial adhesion and aggregation. Berlijn: Springer Verlag, 1984:21-38. Rykke M, Sonju T. Amino acid composition of acquired enamel pellicle collected in vivo after 2 hours and after 24 hours. Scand J Dent Res 1991;99:463-9. Scannapieco FA., Torres GI, Levine MJ. Salivary amylase promotes adhesion of oral streptococci to hydroxyapatite. J Dent Res 1995;74:1360-6. Simonsson T, Ronstrom A, Rundegren J, Birkhed D. Rate of plaque formation – some clinical and biochemical characteristics of ‘heavy’ and ‘light’ plaque formers. Scand J Dent Res 1987;95:97-103. Socransky SS, Gibbons RJ, Dale AC, et al. The microbiota of the gingival crevice area of man. I. Total microscopic and viable counts of specific microorganisms. Arch Oral Biol 1953;275. Socransky SS, Haffajee AD, Smith GL, Dzink JL. Difficulties encountered in the search for the etiologic agents of destructive periodontal diseases. J Clin Periodontol 1987;14:58893. Socransky SS, Manganiello SD. The oral microbiota of man from birth to senility. J Periodontol 1971;42:485-96. Walker CB. Selected antimicrobial agents: mechanisms of action, side effects and drug interactions. Periodontol 2000 1996;10:12-28. Whittaker CJ, Clemans DL, Kolenbrander PE. Insertional inactivation of an intrageneric coaggregation-relevant adhesing locus from Streptococcus gordonii DL1 (Challis). Infect Immun 1996;64:4137-42. Winkel EG, Abbas F, Vroom TM, Scholte G, Hart AA. Experimental gingivitis in relation to age in individuals not susceptible to periodontal destruction. J Clin Periodontol 1987;14:499-507. Xu KD, McFeters GA, Stewart PS. Biofilm resistance to antimicrobial agents. Microbiology 2000;146( Pt 3):547-9.

127

11

Stand van zaken rond digitale beeldvorming B. Vandenberghe

11.1 Inleiding Sinds de komst van de computer was er ook in de tandheelkunde – parallel aan de digitalisering van onze maatschappij – sprake van een snelle ontwikkeling van nieuwe technologieën. De moderne praktijk is een geïntegreerde digitale werkomgeving waar de computer met gegevensnetwerk centraal staan. Met het digitale patiëntendossier is het mogelijk digitale beelden – zowel radiografische als fotografische – efficiënt op te slaan, te bewerken en te presenteren aan de geïnteresseerde patiënt. De intraorale camera met beeldscherm aan de stoel, de digitale röntgensensoren die via USB-aansluiting of draadloos op het gegevensnetwerk aansluiten, de optische scanning van kroonpreparaties voor CAD/CAM-restauraties of digitale occlusiemodellen wijzen op een stroomversnelling in de orale beeldvorming, waar diagnostiek, optimale visualisatie en lage stralingsdosis centraal staan. Bij aanschouwing van het elektromagnetisch spectrum valt te zien dat niet alleen het gebruik van ioniserende straling maar ook van niet-ioniserende straling centraal staat in de technologische vooruitgang van de orale beeldvorming (afb. 11.1).

Afbeelding 11.1 Elektromagnetisch spectrum met alledaagse (boven) en tandheelkundige (onder) toepassingen.

128

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

Ondanks deze recente technologische ontwikkelingen op bijna elk domein van de tandheelkunde, zijn nog steeds heel wat tandartsenpraktijken niet gedigitaliseerd. Het lijkt bijna ondenkbaar dat geen enkel van deze hulpmiddelen in huis is. Verschillende redenen voor het (nog) niet digitaliseren van de praktijk zijn gebleken uit onderzoek in een aantal landen. Vaak speelt de financiële investering een rol, maar ook de moeilijkheidsgraad om de nieuwe technologieën te leren gebruiken en het liever aanhouden van de bestaande praktijkinrichting. Digitale systemen hebben behalve hun goede dosis-beeldkwaliteitverhouding toch heel veel extra voordelen ten opzichte van conventionele (analoge) film. De initiële investering is voor een beginnende tandarts misschien wat groot, maar digitalisering is op lange termijn financieel voordeliger. Er moet hierbij vooral gedacht worden aan minder onderhoudskosten en belangrijke tijdwinst. Ook het leren werken met een nieuw digitaal systeem is een gemakkelijk te nemen obstakel. Adequate training van de tandarts is natuurlijk cruciaal voor een efficient gebruik van de receptoren en de bijhorende software. Daarom komen in dit hoofdstuk de volgende zaken aan bod: de stand van zaken van de huidige digitale beeldvormingssystemen in de tandheelkunde, praktische richtlijnen voor digitalisering en de voordelen van digitalisering in de tandartspraktijk. 11.2 Digitale radiografische systemen voor intraorale beeldvorming 11.2.1 Eigenschappen en beeldkwaliteit

Onderzoek toonde de afgelopen jaren aan dat de beeldkwaliteit van digitale sensoren minstens equivalent is aan die van de conventionele film en dat de stralingsdosis voor de patiënt verlaagt bij het gebruik van digitale sensoren. De soms tegenstrijdige resultaten in de literatuur wijzen erop dat de radiografische procedure een complex gebeuren is met verschillende variabelen die de uiteindelijke beeldkwaliteit kunnen beïnvloeden. Zo kan een digitale opname met een Charged Coupled Device (CCD-)sensor bijvoorbeeld gemakkelijk overbelicht worden, waardoor een tweede opname noodzakelijk is en de uiteindelijk geabsorbeerde dosis voor de patiënt hoger wordt (Berkhout et al., 2004). De verschillende beeldvormingssystemen en de factoren die erop inspelen dienen dus goed bekend te zijn, wil men de voordelen van digitale systemen maximaliseren. Directe systemen CCD- (Charged Coupled Device) sensoren bestaan uit een raster van lichtgevoelige pixels die na belichting hun lading gekoppeld doorgeven aan de uitleesversterker aan de zijkant van de sensor om te worden weergegeven op het computerscherm (passieve pixels). Elke pixel krijgt een grijswaarde toegekend (voor 8 bit sensoren dus grijswaarden tussen 0 (zwart) en 255 (wit), omdat de computertaal geschreven wordt aan de hand van het binaire systeem waar 0 en 1 bits vormen en 8-bit taal uit 28 ofwel 256 bytes bestaat). De CMOS- (Complementary Metal Oxide Semi-conductor) sensoren gebruiken daarentegen actieve pixeltechnologie, waarbij elke pixel van het raster zelf een uitleesversterker heeft. Hoewel verschillende onderzoeken reeds aantoonden

129

B. Vandenberghe

dat er geen merkbaar verschil in beeldkwaliteit is tussen beide systemen, is de laatstgenoemde een efficiëntere technologie die minder energie vergt en goedkopere productie mogelijk maakt. Deze vooruitgang leidde tot de ontwikkeling van een draadloos CMOS-systeem, dat weliswaar duurder wordt door de toegevoegde batterijen. Ook werden recent SuperCMOS-sensoren op de markt gebracht die de beste CCD-sensoren evenaren, met een lage signaal-contrastverhouding en een breder belichtingsbereik (Inglese et al., 2004 zie verder). Indirecte systemen Fosforplaten (PSP of Photostimulable Storage Phosphor) bevatten fosforkristallen in emulsie, waarvan de ionen na bestraling een lading krijgen en op die manier een latent beeld opslaan. Het belichte plaatje wordt vervolgens in de scanner uitgelezen waar een laserstraal de energie van de ionen rechtevenredig laat vrijkomen in de vorm van uitgezonden licht. Ook hier wordt aan de lichtintensiteiten een grijswaarde toegekend. Nieuwe systemen wissen na uitlezen de plaatjes onmiddellijk voor hergebruik, zodat blootstelling achteraf aan fel wit licht niet meer nodig is. Beeldkwaliteit: dynamisch bereik en resolutie van digitale systemen Digitale sensoren zijn veel gevoeliger voor ioniserende straling dan conventionele film, wat betekent dat minder belichtings- of bestralingstijd nodig is. Pfeiffer et al. (2000) onderzochten de invloed van bestralingstijden op digitale en conventionele receptoren en vonden dat deze tot 50% gereduceerd kunnen worden met digitale sensoren (cfr. Europese richtlijnen, Radiation Protection 136, 2004). Hoewel het dynamisch of belichtingsbereik voor conventionele film heel breed is, heeft het een duidelijke grens met onbruikbaar contrast (schouders op de typische S-curve van conventionele films, afb. 11.2). Densiteiten boven deze bestralingsgrens kunnen niet meer van de lagere densiteiten onderscheiden worden, tenzij door middel van extreme belichting. Afbeelding 11.2 Karakteristieke curve van beeldreceptoren (densiteit volgens bestraling). Analoge film vertoont een typische S-curve met schouders of zones van onbruikbaar contrast. CCD-systemen laten met lage bestralingstijden reeds hogere optische densiteiten zien, terwijl PSP-systemen het grootste dynamische bereik (dubbele

Log Exposure (μGy)

130

pijlen) tonen.

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

Directe sensoren hebben een dynamisch bereik dat vergelijkbaar is met conventionele film (dubbele pijlen van de curves in afb. 11.2). Bij korte bestralingstijden worden echter meer grijswaarden weergegeven en de bovengrens van hun dynamisch bereik kan verlengd worden door digitale manipulatie van helderheid en contrast. Fosforplaten hebben het breedste belichtingsbereik (Araki et al., 2000; Berkhout et al., 2004, dubbele pijl afb. 11.2). Beide digitale systemen geven een optimaal contrast of diagnostisch bruikbaar beeld met kortere bestralingstijden, maar alleen de PSP-plaat genereert bij lange bestralingstijden nog een goed diagnostisch beeld en is daarom dus beter bestand tegen overbelichting. Hierdoor bestaat wel het risico dat te lange belichtingstijden worden gehanteerd. Aan de andere kant vertoont de CCD/CMOS-sensor sneller zwarting, wat het risico meebrengt van een diagnostisch niet-bruikbare opname, waardoor een tweede foto noodzakelijk wordt. Bloomingsartefacten (overbelichte zwarte gebieden, lijkend op burn-out artefacten) doen afbreuk aan het radiografisch beeld van directe systemen bij kortere bestralingstijden in vergelijking met burn-out effecten die pas bij langere bestralingstijden bij conventionele film of fosforplaatsystemen voorkomen (Borg, 1999) (afb. 11.3).

Afbeelding 11.3 Een fosforplaatsysteem (boven) en CCD-sensor (onder) met steeds langere belichtingstijd (van links naar rechts). Alleen bij de CCD-sensor worden bloomingsartefacten gezien ter hoogte van de eerste rechter ondermolaar (46) aan de distale kraterige botrand en aan de furcatie. Merk op dat de fosforplaatjes een groter diagnostisch oppervlak laten zien.

De nieuwere SuperCMOS-sensoren verschillen van de huidige directe sensoren doordat ook deze een breed dynamisch bereik hebben en dus geen bloomingseffecten vertonen bij lange bestralingstijden (de CMOS-curve in afb. 11.2 komt dan dichter bij − dus meer parallel aan − de PSP-curve). Resolutie van een systeem wordt uitgedrukt in contrastresolutie en spatiale resolutie. Contrastresolutie drukt het vermogen uit om verschillende densiteiten (grijstinten) te onderscheiden, en spatiale resolutie drukt de mogelijkheid uit om fijne details te onderscheiden. De contrastresolutie van de huidige

131

B. Vandenberghe

digitale sensoren ligt tussen de 8 en 16 bit. Theoretisch zouden dus tussen 256 (28) en 65.536 (216) grijswaarden kunnen worden weergegeven. In de praktijk hangt de contrastresolutie echter ook af van de computerweergave en van het menselijk oog. Conventionele computermonitoren kunnen maximaal 256 grijswaarden weergeven, terwijl het menselijk oog tot slechts ongeveer 60 grijswaarden kan onderscheiden in ideale omstandigheden. Hoewel het door beeldmanipulatie mogelijk is om met de grijswaarden uit het gebruikte histogram van een beeld te spelen, is het dus nog steeds belangrijk een hoogresolutie beeldscherm te gebruiken voor een maximale weergave van het aantal grijswaarden. Spatiale resolutie wordt uitgedrukt in lijnenparen per millimeter (lp/mm) en hangt dus af van de technologie van het systeem. De huidige minimale pixelgrootte is ongeveer 20 μm, wat de resolutie van recente systemen op ongeveer 20 lp/mm brengt. Farman en Farman (2005) onderzochten in een technisch rapport de resolutie van achttien moderne analoge en digitale receptoren en bevestigden dat deze contrastresolutie bij de nieuwste digitale systemen gelijk is aan die van de analoge film die vroeger meer lijnenparen kon weergeven. Röntgenbuis In de röntgenbuis worden elektronen van de negatieve kathode naar de positieve anode geschoten, waardoor röntgenstralen geproduceerd worden. De buisstroom of het milli-amperage (mA) zorgt voor het leveren van de elektronen, terwijl de buisspanning of kilovoltage (kV) zorgt voor het versnellen ervan (en geeft dus het penetratieniveau of de kwaliteit van de straling aan). Aangezien elke röntgenbuis aangedreven wordt door wisselstroom (Alternating Current of AC-)voeding, zal het voltage (kV) fluctueren met een sinusoïdaal verloop tussen een negatieve en een positieve piek (afb. 11.4). Deze zogenoemde traditionele AC-buizen hebben het nadeel dat alleen de positieve waarden van de sinusgolf (halve golf) bijdragen aan het produceren van röntgenstralen en dat het merendeel van deze positieve golf alleen maar zorgt voor strooistraling en sluiering. Er moet namelijk een zeker minimum aan stralingsenergie zijn om de weefsels volledig te penetreren. Alleen de golfpieken kunnen de diagnostische informatie leveren. Een te hoge piekwaarde kan wel contrastverlies met zich meebrengen door te hoge penetratie (richtlijn in de tandheelkunde is 50-70 kV). Modernere buizen kunnen de wisselstroom rechttrekken en slechts hoogfrequente straling produceren (High Frequency of HF-AC-buizen, afb. 11.4), terwijl de meest recente buizen gebruikmaken van een gecorrigeerde continue buisspanning (Direct Current of DC, afb. 11.4). Deze buizen bezitten een continue potentiaal die dus alleen maar ‘goede’ straling produceert – een grotere hoeveelheid en hardere straling –, waardoor een significant kortere bestralingstijd en lager kV gehanteerd kunnen worden met een lagere absorptiedosis

132

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

als resultaat (McDavid et al., 1982). Daarom worden DC-buizen op dit moment aangeraden in de praktijk en moet de traditionele AC-buis verdwijnen (cfr. Europese richtlijnen in Radiation Protection 136, 2004).

Afbeelding 11.4 Golfverloop van intraorale röntgenstralen. Links het klassieke sinusoïdale verloop van AC-buizen waar slechts tijdens de positieve waarden röntgenstralen worden geproduceerd en een groot deel ervan onvoldoende energie bezit, wat tot onnodige absorptie leidt. In het midden een High Frequency AC-golfverloop en rechts de continue potentiaal van de meest recente Direct Current buizen.

Deze technologie brengt met zich mee dat de bestralingsprotocollen moeten worden aangepast. Zonder contrastverlies en met hantering van het ALARA(As Low As Reasonably Achievable ofwel een zo laag mogelijke stralingsdosis zonder verlies van adequate beeldkwaliteit) principe kan de dosis tot een factor 0,8 verlaagd worden. Voor digitale receptoren komt hier nog eens een dosisverlaging bij in vergelijking met de conventionele film, door de grotere gevoeligheid van de digitale sensoren. Ook hier is het opletten, omdat sommige digitale systemen een breder bereik hebben dan conventionele film, waardoor de kans op te hoge bestraling ontstaat. Wanneer een DC-buis met dezelfde instellingen als een AC-buis gehanteerd wordt, kan een PSP bijvoorbeeld toch een goed contrast weergeven. Aan de andere kant kan een AC-buis in combinatie met een digitaal systeem ook een goed contrast laten zien, maar hierbij wordt de stralingsdosis weer verhoogd en wordt het maximale voordeel van digitalisering niet benut. 11.2.2 Monitor en lichtinval

Een van de belangrijkste factoren die de uiteindelijke beeldkwaliteit beïnvloeden, is de omgeving waarop en waarin het digitaal radiografisch beeld bekeken wordt. Het beeldscherm heeft een minimumresolutie nodig en een bepaalde lichtsterkte om een adequaat contrast te genereren (Ludlow en Abreu, 1999). Klassieke CRT- (Cathode Ray Tube) schermen nemen veel plaats in en hebben een afnemende helderheid. De flat panel LCD- (Liquid Crystal Display) beeldschermen zijn veel compacter en hebben tegenwoordig een hogere lichtsterkte met brede kijkhoek. Belangrijk is een hoogresolutie scherm aan te schaffen voor diagnostiek, waarmee voldoende grijswaarden kunnen worden afgebeeld en de hoge resolutie van de huidige sensoren optimaal kan worden benut.

133

B. Vandenberghe

Ook bleek uit studies dat omgevingslicht en lichtinval vaak de boosdoeners zijn. Hellen-Halme et al. (2008) ondervonden dat omgevend licht van minder dan 50 lux (illuminatie-eenheid) de accuraatheid van cariësdiagnose significant verhoogde. Contrast wordt heel anders waargenomen bij verschillende hoeveelheden omgevingslicht. Voor beeldanalyses kan dit laatste dus het best gereduceerd worden. Een antireflectielaag op het computerscherm is aan te raden. Deze moet wel gereinigd kunnen worden, aangezien een sterk bevuild scherm de diagnose kan verhinderen. Desinfectie van de beschermingslaag moet mogelijk zijn om contaminatie te voorkomen. 11.2.3 Beeldmanipulatie

Een van de belangrijkste eigenschappen van digitale beelden is de mogelijkheid om het beeld te manipuleren. De mogelijkheden bij digitale radiografie reiken veel verder dan bij conventionele systemen, waar alleen een goede lichtbox en vergrootglas de verkregen informatie kunnen helpen visualiseren. Het menselijk oog kan namelijk slechts een beperkt aantal grijswaarden tegelijk onderscheiden. Dit maakt het gebruik van hulpmiddelen noodzakelijk, aangezien radiografieën, of ze nu conventioneel of digitaal zijn, meer grijswaarden of een hogere resolutie vertonen. Digitale beelden zijn opgebouwd uit een raster van pixels (picture elements) die elk een grijswaarde toegekend kregen. Door wiskundige formules op deze pixels toe te passen kunnen de beelden gemakkelijk omgezet worden, zodat het beeld verandert.

Afbeelding 11.5 Linksboven het originele beeld met ernaast het histogram. Door in dit histogram een grijswaarde te kiezen, kan een kleur (hier geel) gegeven worden aan alle pixels die deze grijswaarde bevatten (beeld rechtsboven). In het midden vinden we dezelfde histogrammen van het originele beeld, maar links werd een andere boven- en ondergrens gekozen voor visualisatie dan rechts. Zo verkrijgt men linksonder een verdonkering van het originele beeld, aangezien er in het linker histogram geen zeer lichte grijswaarden (rond 0) werden gekozen voor de beeldweergave.

134

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

Beeldverbetering en beeldanalysegereedschap of ‘tools’ zijn aanwezig in de bijhorende softwarepakketten van de digitale systemen. Beeldverbetering is het aanpassen van een beeld, zodat een visueel betere versie dan het origineel ontstaat. De nadruk ligt hier op visueel beter, aangezien dit niet altijd correleert met een beter diagnostisch resultaat. Beeldanalyse maakt het bijvoorbeeld mogelijk om afstanden te meten voor endodontische lengtebepaling. Met de meeste software kan het beeld verbeterd worden door contrast en/ of helderheid aan te passen, onscherpte te reduceren en ruis te verwijderen. Contrast- en helderheidaanpassingen kunnen mooi gevisualiseerd worden in het histogram van het beeld. Het histogram toont aan welke grijswaarden het beeld gebruikt, waar de x-as het aantal grijswaarden aangeeft en de y-as het aantal pixels. Door grijswaarden dynamisch te selecteren uit het histogram kan men het beeld donkerder of lichter maken (Analoui, 2001) (afb. 11.5). Vaak zijn deze wiskundige manipulaties afzonderlijk of gecombineerd in de software aanwezig als klinische filters. Zo kan bijvoorbeeld een parofilter de parodontale structuren accentueren in het originele beeld. Ook kunnen grijswaarden in kleuren worden omgezet voor een betere visualisatie en zijn er nog talrijke softwaretools voorhanden om de verkregen informatie optimaal te benutten. Een belangrijk maar vaak onderschat extra hulpmiddel is digitale subtractie radiografie (DSR). Hiermee kunnen beelden in de tijd worden vergeleken. Zeer gering botverlies kan zo aan het licht gebracht worden, mits correcte positionering van beide tijdsbeelden. Het is belangrijk een röntgenfoto te nemen met behulp van richtapparatuur met een geïndividualiseerd bijtblokje, om zo goed mogelijk dezelfde projectie te verkrijgen bij een latere opname. Hoewel de computer kleine positioneringsverschillen wel kan aanpassen, blijft dit toch een kritieke stap voor het juiste gebruik van DSR. Nadat de computer de twee beelden over elkaar heeft gelegd of heeft gesuperponeerd, kunnen de intensiteiten van overeenkomstige pixels van elkaar worden afgetrokken en kan men de subtiele verschillen in de tijd bekijken. 11.3 Implementatie in de praktijk: een efficiënte weg naar succes Aangezien de aankoop van een digitaal systeem of bredere digitalisering van de praktijk nogal wat investeringskosten met zich meebrengt, is het belangrijk om niet alleen de fysieke maar ook de praktische eigenschappen van de verschillende systemen te kennen. De continue technologische vooruitgang heeft de markt in digitale systemen sterk uitgebreid, wat de tandarts gemakkelijk in verwarring kan brengen (afb. 11.6). Ook moet het digitale systeem in de bestaande of nieuwe praktijkinrichting geïntegreerd worden. Zo kunnen er verschillende niveaus van integratie worden overwogen. Een praktijk kan bijvoorbeeld een sensor met laptop aankopen, maar ook volledig digitaal gaan met meerdere sensoren (zowel intra- als extraoraal), digitaal netwerk en flat panel beeldscherm aan de stoel. De verschillende praktische componenten van directe en indirecte sensoren worden hier besproken in de context van de praktijkinrichting.

135

B. Vandenberghe

Afbeelding 11.6 Overzicht van de (meeste) digitale intraorale systemen. De nieuwste PSP-plaatjes worden snel uitgelezen, hebben een hoge resolutie en zijn compatibel met bestaande richtapparatuur (a). De CCD/CMOS-systemen vereisen specifieke richtapparatuur (b), maar komen tegenwoordig voor met allerlei opties, waaronder magnetische aansluiting (c), volledig waterproof voor desinfectie (d), semidraadloos met mini personal computer en touch screen voor bewerking (e), kliksystemen (f) en volledig draadloos (g). 11.3.1 Proceduretijd

Een van de grootste voordelen van digitalisering is tijdwinst. De röntgenfoto’s zijn niet alleen sneller klaar, maar de tandarts kan nu ook online in een minimum van tijd een second opinion vragen of ‘gecodeerde’ informatie via e-mail snel doorsturen (zie verder). Het archiveren verloopt automatisch in geïntegreerde netwerken of, in het geval van een alleenstaande sensor, maakt de tandarts zelf een back-up voor de zekerheid. Ook het opvragen van informatie verloopt veel sneller. In een conventionele ontwikkelingsprocedure en archivering zitten dus veel meer kosten verborgen. Directe systemen leveren een bijna real-time beeld na belichting van de sensor. De fosforplaten moeten daarentegen na belichting in de laserscanner geplaatst worden, waarna – afhankelijk van de gewenste uitleesresolutie – het beeld na 5-30 seconden op het scherm te zien is. De directe sensoren zijn wel

136

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

vrij rigide en hebben een kleiner beeldoppervlak dan de fosforplaat of conventionele film. Dit kan soms het oraal plaatsen bemoeilijken en het risico op verlies van diagnostische zones vergroten, waarna een tweede opname nodig kan zijn. Ook moet de rigide sensor meestal uit de mond gehaald worden alvorens een tweede opname gemaakt kan worden, aangezien het ter plaatse blijven vaak moeilijk verdragen wordt door de patiënt. Dit brengt de proceduretijd voor beide systemen dicht bij elkaar. 11.3.2 Onderhoud

Digitalisering vergt een nieuwe attitude ten opzichte van de huidige maatregelen ten aanzien van hygiëne en steriliteit. Zo zorgt een bevuild computerscherm niet alleen voor diagnostisch informatieverlies, maar is het ook een bron voor kruisinfectie. Het beeldscherm kan dus het best beschermd worden met een antireflecterende en beschermingslaag die gemakkelijk gedesinfecteerd kan worden. Het toetsenbord en de muis kunnen een hoesje krijgen of zelfs vervangen worden door een geprojecteerd laser toetsenbord. Ook de radiografische sensoren dienen zorgvuldig beschermd te worden om kruisbesmetting te voorkomen. Een op maat gemaakte hoes wordt over de CCDof CMOS-sensor en een deel van de kabel gelegd alvorens deze in de specifiek ontworpen richtapparatuur te plaatsen (afb. 11.6b). Moderne sensoren zijn zelf volledig waterdicht, zodat ze ondergedompeld kunnen worden in desinfectievloeistof (afb. 11.6d). Fosforplaten hebben op maat gemaakte hoesjes en kunnen in conventionele richtapparatuur worden geplaatst (afb. 11.6a). Na de digitale opname moet contaminatie ook vermeden worden. Een tweede foto dient bij directe systemen via het toetsenbord of de muis van de computer in de bijhorende software aangegeven te worden. Deze vormen een bron van bacteriën indien niet adequaat afgeschermd en gedesinfecteerd. Fosforplaatjes kunnen allemaal tezamen uitgelezen worden na belichting, maar moeten goed steriel gehouden worden nadat ze opnieuw afgeschermd zijn voor hergebruik. De hoesjes van fosforplaten hebben bovendien een dubbele functie: niet alleen hygiënisch maar ook afscherming tegen licht. Een fosforplaat is bij het uitlezen nog steeds gevoelig voor het omgevingslicht, wat dus het best gedimd kan blijven, terwijl de directe sensoren hier geen last van hebben. Manipulatieongevallen komen bij directe systemen vooral voor bij het gebruik van de sensor in de mond of bij het hanteren door de behandelaar zelf (laten vallen). De sensor, de overgang sensor-kabel en de kabel zelf zijn alle gevoelig voor slijtage. De patiënt moet bij elke foto erop gewezen worden niet op de sensor of kabel te bijten. Indien een sensor of kabel het laat afweten, kan het vervangen ervan een kostbare aangelegenheid zijn. Directe sensoren zijn daarom met allerlei opties op de markt, zoals magnetische aansluiting tegen losrukken van de sensor uit de mond bij bruuske bewegingen (afb. 11.6c) of semidraadloze, draadloze en zelfs kliksystemen die van de kabel kunnen losklikken, waardoor een defecte of te korte kabel snel kan worden vervangen door een nieuwe of een langere kabel (afb. 11.6e-g). De indirecte fosforplaatjes zijn veel gevoeliger voor slijtage, aangezien er drie gevoelige fasen zijn: gevaar bij manipulatie in de hand

137

B. Vandenberghe

van de tandarts, bij manipulatie in de mond van de patiënt en ook bij het uitlezen van het plaatje. Ook hier is er de laatste jaren veel vooruitgang geboekt en zijn er heel wat alternatieven om de levensduur ervan aanzienlijk te verlengen. Chiu et al. (2008) en Roberts en Mol (2004) beschreven verschillende methoden die slijtage met 20% kunnen reduceren, bijvoorbeeld het gebruik van beschermende pads. De meeste fosforplaatjes zijn nu dan ook uitgerust met een antikraslaag en beschermhoesjes. Ook het aanbrengen van kartonnen plaatjes rond de fosforplaat en onder de beschermhoes, reduceert het aantal krassen op de film sterk. De uitleesprocedure is tegenwoordig wrijvingsloos en de plaatjes worden zacht opgevangen na uitlezen. Wanneer een fosforplaat aan vervanging toe is, zijn de kosten voor de aanschaf van een nieuw plaatje relatief gering. 11.3.3 Formaten en kosten

De initiële kosten van digitale systemen zijn groter dan van conventionele film, waarbij niet alleen het radiografisch systeem maar ook computers, netwerk en onderhoud kostbaar kunnen zijn. Toch zijn de operationele kosten op lange termijn veel minder. Dit komt door de vele verborgen kosten bij conventionele radiografie, zoals onderhoud van ontwikkelvloeistoffen, archivering en tijdsduur. Directe sensoren komen meestal in formaat 1 en 2 voor. De productie van grotere sensoren is te kostbaar en vergt ook nieuwe technologie. Het actieve oppervlak van deze sensoren is iets kleiner dan het buitenoppervlak, waardoor de formaten 1 en 2 eigenlijk niet bestaan. Dit betekent dat het hanteren van directe sensoren voor een klein verlies aan diagnostische informatie zorgt. Draadloze CMOS-sensoren hebben ongeveer hetzelfde oppervlak, maar zijn iets kostbaarder door de extra batterijen die ervoor nodig zijn. Een mooi alternatief voor de aankoop van verschillende sensoren voor een groepspraktijk zijn de semidraadloze systemen. De sensor heeft nog wel steeds een kabel, maar kan via een klein draadloos bakje verbonden zijn met het draadloze intranet van de groepspraktijk of kan verbonden zijn met een miniatuurcomputer met touch screen en een geheugenkaart die na gebruik in de computer kan worden uitgelezen. Deze sensoren kunnen dus in verschillende ruimten worden gebruikt met optimale integratie. Wel is het risico op beschadiging door vallen hier groter. De eerdergenoemde kliksystemen reduceren de kosten bij kabelschade. Fosforplaten komen in alle formaten voor, inclusief occlusaal en panoramisch. De kosten van fosforplaatsystemen zitten niet in de plaatjes zelf, maar in het uitleesapparaat. Hoewel het een duurder systeem is dan directe sensoren, kunnen deze laatste niet verder ontwikkeld of uitgebouwd worden: bij nieuwe technologie moet een nieuwe sensor gekocht worden. Fosforplaatsystemen hebben een uitleesapparaat dat een zeer hoge resolutie (40 lp/mm) kan uitlezen, terwijl de meest moderne plaatjes nog maar een resolutie van circa 20 lp/mm hebben. Dit maakt het systeem flexibel voor de toekomst. Ook zijn er uitleesapparaten die geschikt zijn voor een combinatie met panoramische fosforplaten, waardoor voor een gloednieuwe praktijk soms gemakkelijker voor indirecte systemen wordt gekozen.

138

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

11.3.4 Digitaal dossier, opslag en integratie

Er zijn verschillende niveaus van integratie bij digitalisering van de praktijk. Een optie is bijvoorbeeld om alleen de beeldvorming te digitaliseren met behulp van een computer of laptop met sensor en bijhorende software. Dit zorgt voor een eenvoudige implementatie met minimale aanpassing van de bestaande praktijk en het dentale team en is een goede optie voor een geleidelijke overgang naar volledige digitalisering. Het volledig digitale patiëntendossier is wel het meest efficiënt voor het management van alle klinische en administratieve handelingen. Deze volledige integratie wordt dus voor nieuwe praktijken zeker aangeraden. De radiografieën, foto’s en video’s kunnen zo gelinkt worden aan het dossier of hierin zelfs volledig opgenomen worden om de informatie optimaal bij elkaar en naast elkaar te kunnen leggen. Bovendien is de logistiek van patiëntendossiers opgeborgen in lange rijen archiefkasten vrij kostbaar. Digitale opslag van patiëntinformatie, inclusief digitale beelden, is relatief goedkoop. Ook is de bescherming van gegevens veel efficiënter wat betreft kosten en tijd. Anders dan traditionele data- en filmduplicatie, kan elke digitale opslag van een back-up systeem voorzien worden, liefst offline, voor het beschermen van de informatie. Het netwerk kan het best bekabeld zijn, aangezien draadloze netwerken vaak interferentie vertonen en minder veilig zijn. Het versturen van grote beeldformaten of bestanden verloopt ook trager via het draadloze netwerk, maar de aanwezigheid ervan kan voor bepaalde applicaties zeker nuttig blijken. Zo is het draadloze netwerk voor semidraadloze sensoren een perfecte oplossing voor gedeeld gebruik van sensoren. Afbeelding 11.7 is een voorbeeld van een geïntegreerde praktijk met een overzicht van de voordelen van digitalisering.

Afbeelding 11.7 Schematisch voorbeeld van een geïntegreerde digitale praktijk.

139

B. Vandenberghe

11.3.5 Teleradiologie

Digitale beelden kunnen eenvoudig gedupliceerd worden en zo elektronisch verstuurd worden naar specialisten voor een second opinion, naar dentale laboratoria en verzekeraars. Toch mag vanwege de wet op privacy en medisch beroepsgeheim patiëntinformatie niet per e-mail verstuurd worden, tenzij het gecodeerde beelden zijn zonder verwijzing naar een naam en dergelijke. Dus is een goed informatiesysteem vereist voor veilig dataverkeer. Deze systemen kunnen web-based applicaties zijn, waar tandartsen via een code kunnen inloggen en toegang krijgen tot dossiers of waarmee rapporten veilig verstuurd kunnen worden. Digitale behandelingsplannen kunnen op die manier snel en efficiënt uitgewisseld worden, waardoor de tandarts ook gemakkelijker met collega’s kan overleggen. Doordat de tandarts gebruikmaakt van heel veel verschillende diagnostische apparatuur, zowel intra- als extraoraal, met ioniserende en niet-ioniserende stralen, en met verschillende bijhorende programma’s, is er behoefte aan optimale integratie van beelden. Het is belangrijk dat beelden van een aangekocht systeem ook door andere programma’s op dezelfde computer of elders in het netwerk kunnen worden geopend. Helaas komen er vaak problemen voor met betrekking tot incompatibiliteit van beeldformaten en programma’s. Hiervoor heeft de Internationale Organisatie voor Standaardisatie de DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) als standaard ingevoerd. Beelden conform deze standaard zorgen voor een efficiënte uitwisselbaarheid en integratie (Farman, 2005). Ook bevat dit beeldformaat veel meer informatie dan alleen het beeld. Informatie over de patiënt, de datum, de procedure en de manipulatie van het digitaal beeld worden opgeslagen. Met de meeste systemen is tegenwoordig de import en export van DICOM-formaat mogelijk, maar het blijft belangrijk dit voor elk systeem te controleren. 11.4 Slotbeschouwing Behalve de belangrijke dosisreductie van digitale radiografische systemen, biedt digitalisering zoveel voordelen dat de beginnende tandarts er moeilijk omheen kan. De mogelijkheid een patiënt via een camera te laten meekijken in de mond of hem zijn foto’s op het beeldscherm aan de stoel onmiddellijk te laten zien en hem zo gemakkelijk aan de hand van het beeld te informeren, is waarschijnlijk nog het grootste voordeel. Desondanks kent digitalisering een aantal obstakels, zoals hoge initiële kosten, extra opleiding en onderhoud, die door de tandarts eerst genomen moeten worden. Het is belangrijk om goed de voor- en nadelen van elk systeem in de context van de eigen praktijkinrichting te plaatsen om zo tot de juiste keuze te komen. Het is belangrijk een efficiënte integratie in de gaten te houden met uitwisselbaarheid van de beelden. Een degelijke training in digitalisering voor de tandarts en zijn team is een vereiste om de voordelen van digitale systemen ten volle te benutten en tegelijkertijd zo goed mogelijk volgens het ALARA- (As Low As Reasonably Achievable) principe te kunnen werken.

140

Stand van zaken rond digitale beeldvorming

Literatuur Analoui M. Radiographic image enhancement. Part I: spatial domain techniques. Review. Dentomaxillofac Radiol 2001;30:1-9. Araki K, Endo A, Okano T. An objective comparison of four digital intra-oral radiographic systems: sensitometric properties and resolution. Dentomaxillofac Radiol 2000;29:7680. Berkhout WER, Beuger DA, Sanderink GCH, Stelt PF van der. The dynamic range of digital radiographic systems: dose reduction or risk of overexposure? Dentomaxillofac Radiol 2004;1-5. Borg E. Some characteristics of solid-state and photo-stimulable phosphor detectors for intra-oral radiography. Swed Dent J 1999;139:s1-s67. Chiu HL, Lin SH, Chen CH, Wang WC, Chen JY et al. Analysis of photostimulable phosphor plate image artifacts in an oral and maxillofacial imaging department. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;106:749-56. European Commission. The European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practices. Radiation protection 136, Brussels, 2004. Farman AG. Raiding standards: digital interoperability and DICOM. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:525-6. Farman AG, Farman TT. A comparison of 18 different x-ray detectors currently used in dentistry. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:485-9. Farman AG, Levato CM, Gane D, Scarfe WC. How going digital will affect the dental office. J Okla Dent Assoc 2008;99:16-21. Hellen-Halme K, Petersson A, Warfvinge G, Nilsson M. Effect of ambient light and monitor brightness and contrast settings on the detection of approximal caries in digital radiographs: an in vitro study. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:380-4. Inglese JM, Farman TT, Farman AG. The sixth generation: introduction of two new high fill factor complementary metal oxide semiconductor (or SuperCMOS) intra-oral x-ray detectors. CARS 2004:1152-6. Ludlow JB, Abreu Jr M. Performance of film, desktop monitor and laptop displays in caries detection. Dentomaxillofacial Radiology 1999;28:26-30. McDavid WD, Welander U, Pillai BK, Morris CR. The Intrex: a constant-potential x-ray unit for periapical dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1982;53:433-6. Mol A. Image processing tools for dental applications. Review. Dent Clin North Am 2000;44:299-318. Petrikowski CG. Introducing digital radiography in the dental office: an overview. J Can Dent Assoc 2005;71:651. Pfeiffer P, Schmage P, Nergiz I, Platzer U. Effects of different exposure values on diagnostic accuracy of digital images. Quintessence Int 2000;31:257-60. Roberts MW, Mol A. Clinical techniques to reduce sensor plate damage in PSP digital radiography. J Dent Child 2004;71:169-70. Stelt PF van der. Better imaging: the advantages of digital radiography. J Am Dent Assoc 2008;139:7S-13S. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation. 5th ed. St. Louis: Mosby, 2004.

141

12

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

12.1 Inleiding ‘Cervicale wortelresorptie’ is een term die wordt gebruikt voor een relatief zeldzame, maar agressieve vorm van externe resorptie. Het optreden ervan wordt gekenmerkt door een cervicale lokalisatie en een invasieve aard. Cervicale wortelresorptie is een proces dat vaak leidt tot irreversibel verlies van harde tandweefsels zoals cement, dentine en glazuur, al dan niet in combinatie met afbraak van het aangrenzende bot (Gunraj, 1999; Heithersay, 2004) (afb. 12.1).

a

b

c

Afbeelding 12.1 Radiografische (a en b) en klinische (c) beelden van een ondermolaar met cervicale wortelresorptie aan mesiobuccale zijde.

12.2 Pathogenese Aan de basis van cervicale wortelresorptie ligt een factor (= ‘trigger’) die de aanwezige oppervlakkige beschermingslaag (i.e. het wortelcement) lokaal wijzigt of afbreekt. Als reactie op die beschadiging resorberen clasten de harde tandweefsels vanuit het parodontaal ligament. Afhankelijk van de aan- of afwezigheid van stimulerende factoren die het proces gaande houden, krijgt men respectievelijk een voortzetting van het resorptieproces of het herstel van de lacunes (Bergmans et al., 2002; Gold en Hasselgren, 1992; Tronstad, 1988).

142

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

12.2.1 Trigger (initiatie)

Voor de ontwikkeling van cervicale wortelresorptie is een lokaal beschadigd of gewijzigd worteloppervlak nodig dat aldus gevoelig is voor de werking van clastische cellen uit het parodontaal ligament. De verschillende predisponerende factoren komen vaak in combinatie voor (Bergmans et al., 2002; Heithersay, 1999c; Padbury et al., 2003) (tabel 12.1). Tabel 12.1 Etiologie van cervicale wortelresorptie. algemene specifiek trigger trauma

voorbeelden

contusie, (sub)luxatie, fractuur intrusie: grote schade mogelijk avulsie met reimplantatie

iatrogeen

avitaal bleken (afb. 12.2) extractie excessieve orthodontische krachten

-

walking bleach techniek (afb. 12.1) thermokatalitisch bleken beschadiging parodontium buurelement met hevel snelle maxillaire expansie te snelle orthodontische verplaatsing met te grote kracht (afb. 12.3) - druk veroorzaakt door duimzuigen, tongdruk (afb. 12.4) parodontale chirurgie - overmatige scaling en rootplaning op niveau van het parodontaal ligament bij flapoperaties - botsubstitutie in contact met cement - plaatsing implantaat waardoor mogelijke beschadiging buurelement restauratieve - matrixband met scherpe rand en diepe sulculaire behandeling plaatsing - invasieve afwerking vulling cervicaal met diamantboor of evahoekstuk cervicale overbelasting - traumatische occlusie: prematuur contact leidend tot abfractiefenomenen in het cervicale derde deel - bijten op harde voorwerpen - te hoge restauratie - bruxisme thermische prikkeling - overmatige verhitting bij thermoplastische kanaalobturatie - foutief gebruik van elektrochirurgie endodontische formaldehyde bevattende medicatie producten endodontische perforatie fausse route complicaties dentoalveolaire chirurgie anesthesie

orthognathische chirurgie intraligamentaire vorm met beschadiging van cementum en enting van getransfereerde sulculaire microorganismen

143

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

algemene specifiek trigger druk en/of invasie

anatomische variatie

idiopathisch systeemziekten

genetisch

voorbeelden

- tumoren en cysten: zeldzaam; wortels van betrokken elementen ondervinden schade - wissel- en doorbraakstoornissen: • eretineerde elementen: voornamelijk maxillaire hoektanden, soms derde molaren • ectopische eruptie niet-doorgebroken of laat doorbrekend element: druk op buurelement (bovencuspidaten op laterale of centrale incisief, onderpremolaren op eerste molaar, derde molaren op tweede molaar) - cement-glazuur disjunctie (vnl. distale zijde) - ontwikkelingsdefecten: glazuurparels, ontwikkelingsgroeve oorzaak niet bekend - nefritis met stoornissen van de Ca/P-balans - botziekten: ziekte van Paget, hypo- en hyperparathyreoïdie - toediening van farmaca bij behandeling systeemziekten: difosfonaat, radioactieve stoffen - ziekte van het reticulo-endotheliale systeem: langerhans-celhistiocytose - epilepsie: anti-epileptische medicatie geeft stoornis van calciummetabolisme familiaal voorkomen

a

b

c

d

Afbeelding 12.2 a-d Cervicale wortelresorptie als gevolg van avitaal bleken. a, b Klinisch en radiologisch beeld vóór behandeling. c De toestand onmiddellijk na het bleken. d Controle na acht jaar: cervicale resorptiepathologie is duidelijk waarneembaar.

144

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

a

b

c

Afbeelding 12.3 Cervicale wortelresorptie als gevolg van excessieve orthodontische krachten. a Buccale zijde. b Palatinale zijde. c Radiografie.

Afbeelding 12.4 Excessieve tongdruk tegen gebitselementen.

Het gewijzigd oppervlak wordt door het immuunsysteem als lichaamsvreemd ervaren en de normale respons is een ontstekingsreactie. Clasten worden verplaatst naar het worteloppervlak en de resorptie start wanneer deze fagocyterende cellen het dentine penetreren en zich verspreiden (Chambers, 1981). De fagocytose van weefsel en debris is een normale respons op weefselbeschadiging. 12.2.2 Stimulus (voortgang)

Resorptiecellen vereisen continue stimulatie, bijvoorbeeld door inflammatie in de aangrenzende parodontale weefsels, wil de resorptie (fagocytose) worden voortgezet. Bij gingivitis of parodontitis dringen bacteriën uit de sulcus samen met de fagocyten het worteldentine binnen, en onderhouden zo het proces van wortelresorptie (Lindskog et al., 1985) (afb. 12.5). Wanneer de infectie van een necrotische pulpa zich via de dentinetubuli naar het parodontium verspreidt, kunnen parodontale weefsels ook indirect ontsteken. Naast inflammatie kunnen continue mechanische krachten (zoals bij orthodontie) of verandering in de chemische samenstelling van het dentine (zoals bij avitaal bleken), het resorptieproces in de hand werken (Rotstein et al., 1992). Naast stimulerende factoren is de aanwezigheid van fibrovasculair weefsel noodzakelijk om het resorptieproces te laten voortduren. Dit weefsel wordt bevochtigd vanuit de gingiva en niet vanuit de pulpa. Het geeft de osteoclasten,

145

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

Afbeelding 12.5 Cervicale resorptie van element 37. Let op de aanwezigheid van tandsteen op de buurelementen en de parodontale afbraak rondom het resorptiedefect. Iatrogene cementschade aan de mesiale zijde van dit element 37 (bij extractie van de 36) vormde mogelijk de trigger. Element 37 is na extractie gekipt, wat mede parodontitis veroorzaakte en dus de resorptie stimuleerde.

Afbeelding 12.6 Pink spot op tand 21.

Afbeelding 12.7 Vaatrijk granulomateus weefsel.

afkomstig van het periost, de kans om ongestoord verder te gaan en zorgt op die manier dat zich meer uitgebreide letsels ontwikkelen. Het vaatrijke weefsel volgt het resorptieproces, nestelt zich in de caviteit, en kan in een laat stadium zichtbaar worden door het glazuur (de ‘pink spot’) (Heithersay, 1999a en b) (afb. 12.6 en 12.7). De differentiële diagnose dient te worden gemaakt met een ander type externe resorptie, waarbij het necrotische pulpaweefsel van geïnfecteerde wortelkanalen de ontstekingsreactie onderhoudt (Andreasen, 1985). Een resorptieproces kent verschillende stadia. Periodes van destructieve activiteit worden afgewisseld met periodes van rust waarin het cement wordt hersteld. Het resorptietempo varieert. Meestal verloopt de resorptie in afwezigheid van infectie trager.

146

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

12.3 Histologie Over het algemeen wordt het worteldentine tegen resorptie beschermd door een oppervlaktelaag van blastachtige cellen en opeengepakte sharpey-vezels. Wanneer deze laag intact is, kan er geen resorptie plaatsvinden. Verlies van de beschermende laag, vermindering van de concentratie aan vezels in het cement, en een ruime bloedtoevoer zullen het optreden van wortelresorptie vergemakkelijken (Steven et al., 1992). Het cement wordt gedurende het leven continu aangemaakt en bestaat uit een organische matrix met ingebedde collageenvezels. Onder het cement en boven het worteldentine bevindt zich een structuurloze zone die de perifere uiteinden van de dentinetubuli afsluit. Deze laag wordt de ‘hyaliene laag van Hopewell-Smith’ of ook wel het ‘intermediair cement’ genoemd. Hij is hypergecalcificeerd in vergelijking met de naastliggende weefsels en is belangrijk voor het tegengaan van wortelresorptie (Lindskog en Hammerström, 1980; Neuvald et al., 2000). De cementoclasten zijn verantwoordelijk voor de resorptie van cement. Bij botresorptie worden ze ‘osteoclasten’ genoemd. Deze multinucleaire reuzencellen verwijderen de organische matrix van het weefsel (afb. 12.8).

Afbeelding 12.8 Multinucleaire reuzencel of cementoclast.

Het overblijvende anorganische materiaal valt in elkaar en wordt opgeruimd door de macrofagen en vloeistoffen uit de weefsels. Bij wortelresorptie vindt men schelpvormige defecten (‘howship-lacunes’) ter hoogte van het cement, dentine en bot. In deze defecten bevinden zich de cementoclasten. Het celmembraan van de cementoclast heeft twee zones. Eén zone is geschikt om zich aan de harde weefsels te hechten, de andere zone (gerafeld aanzien) bevindt zich aan de resorptiezijde. Door de secretie van zuren creëert de cel hier een micro-omgeving waarin de minerale substantie van het worteloppervlak oplost (afb. 12.9). De vrijgekomen bestanddelen worden vervolgens door fagocytose verwijderd. Microscopische studies suggereren het gedeeltelijk herstel van resorptie-

147

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

Afbeelding 12.9 Scanningelektronenmicroscopisch beeld van resorptielacunes in het dentineoppervlak die zijn gevormd (minerale fase) door metabole zuren geproduceerd in de clastische cellen. De proteolytische enzymen verteerden de organische collageenfractie.

caviteiten door het ontstaan van osteodentine dat hecht aan het intertubulair dentine. Het osteodentine kenmerkt zich door een fijn netwerk van poriën waarin bloedvaten zouden lopen die het granulomateus weefsel kunnen voeden. Deze bevindingen werden nog niet gestaafd in de literatuur. Dankzij de resorptieresistentie van het predentine dat de pulpaholte begrenst, zal dit aanvankelijk niet geresorbeerd worden en blijft het pulpakanaal intact en het element vitaal (Heithersay, 1999a). Deze eigenschap van het predentine wordt toegeschreven aan de aanwezigheid van een enzyme-inhibi-

a

b

Afbeelding 12.10 a en b Axiaal zicht op het gevormde osteodentine en het predentine.

Afbeelding 12.11 Axiale coupe van een molaar met cervicale wortelresorptie verkregen met microfocus computed tomography: let op de laag predentine tussen de resorptielacune en het intacte wortelkanaal.

148

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

tor (Lindskog en Hammerström, 1980). Epitheelresten van Mallassez worden ook beschouwd als factoren die resorptie verhinderen. En oppervlakkig ligt het precement dat, net als het predentine, immuun is voor resorptie. Wanneer het predentine of precement mineraliseert, of als het precement mechanisch wordt beschadigd of wordt afgeschraapt, dan kunnen multinucleaire clastische cellen het worteloppervlak koloniseren en resorptie initiëren (afb. 12.10 en 12.11). 12.4 Diagnose 12.4.1 Klinische diagnose

Cervicale resorptie wordt klinisch meestal laat gediagnosticeerd, daar de pulpa tot in een laat stadium beschermd blijft en het proces pijnloos verloopt. De uitkomst van een sensibiliteitstest is dan ook gedurende het hele proces positief. De patiënt wordt zich vaak bewust van het probleem wanneer een barst ontstaat in de tandstructuur, het predentine uiteindelijk is aangetast en gevoeligheid ontstaat, of symptomen ontstaan door de trigger of stimulerende factor(en) (Bergmans et al., 2002; Frank en Torabinejad, 1998). Detectie van de risicofactor(en) voor wortelresorptie kan soms nuttig zijn voor het ontdekken ervan. Soms zijn er bij eenzelfde patiënt meerdere laesies aanwezig. Cervicale resorptie begint net onder de gingivale rand. De toegangscaviteit is vaak erg klein, maar eenmaal in het dentine breidt de resorptie zich zeer sterk in alle richtingen uit. Het resorptieproces begint bij frontelementen vaak aan de distale zijde van de tand vanwege het frequent van nature voorkomen van glazuur-cementdefecten in dit gebied (Schroeder en Scherle, 1988) (afb. 12.12). Wanneer de resorptie zich verder uitbreidt naar coronaal dan ontstaat vaak een roze verkleuring van het glazuur, de ‘pink spot’. Wanneer er een verbinding

a Afbeelding 12.12 a Klinisch beeld van een sondeerbare resorptiecaviteit aan de distale zijde ter hoogte van de glazuur-cementgrens. b Bijbehorende röntgenfoto.

b

149

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

is met de mondholte, dan kan het resorptiedefect worden gesondeerd via de pocket. Men voelt de sponsachtige weerstand van het granulatieweefsel en de harde ondergrond (door ontbreken van zowel de minerale fase als de organische matrix van het dentine). Het zicht wordt tijdens het sonderen vaak beperkt door hevig bloeden van het granulatieweefsel. Verder is de gingiva vaak ontstoken (Berglundh et al., 1997; Tronstad, 1988). De differentiële diagnose tussen cervicale wortelresorptie en wortelcariës is vaak moeilijk te maken. Wortelcariës is een defect in het dentine geassocieerd met gingivale recessie. Bij sonderen voelt het dentine zacht aan (de organische component is nog aanwezig) (Grippo, 1992). 12.4.2 Radiografische diagnose

Cervicale wortelresorptie is radiografisch vaak moeilijk te ontdekken, daar de laesie bepaalde afmetingen moet hebben voordat ze zichtbaar wordt. Een laesie aan proximale zijde is bijvoorbeeld pas zichtbaar vanaf een diameter van 1,2 mm. Voor buccale of linguale laesies is een grotere diameter vereist (dus nog moeilijker te detecteren) (Hammarström en Lindskog, 1985). Resorptieletsels worden vaak over het hoofd gezien tijdens een radiologisch controleonderzoek (afb. 12.13). Over het algemeen laten 2D-projectieröntgenfoto’s een aanwezig resorptieletsel niet goed zien, en het onderscheid tussen interne en externe wortelresorptie, en zelfs wortelcariës, is moeilijk te maken. In sommige gevallen kan een cervicale burn-out een cervicale wortelresorptie suggereren. Een aantal criteria helpt om de correcte diagnose te stellen. Interne resorptie bevindt zich

a

b Afbeelding 12.13 Casus van mesiaalwaarts gekipte ondermolaar. a Tandsteen zichtbaar en cervicale resorptie nauwelijks waarneembaar. b Meer gevorderde resorptie na twee jaar. c Cervicale laesie is na zes jaar goed zichtbaar. De resorptie werd op dit moment ontdekt, maar was eigenlijk al veel vroeger zichtbaar. Waarschijnlijk werd de

c

37 aan de mesiale zijde beschadigd tijdens extractie van de 36.

150

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

vaak symmetrisch rondom de lengteas van het wortelkanaal, terwijl externe (cervicale) resorptie asymmetrisch op de approximale worteloppervlakken ligt. Externe wortelresorptie op een buccaal, linguaal, respectievelijk palataal worteloppervlak ziet er op 2D-radiografische beelden, die genomen zijn onder een horizontale hoek van 90°, uit als interne wortelresorptie. Bij vergelijking van twee opnamen genomen onder een verschillende invalshoek verandert het resorptiedefect bij interne resorptie niet van plaats, bij externe resorptie wel. De externe resorptie ziet er op de röntgenfoto wolkachtig uit door gecalcificeerd weefsel in het defect. Het resorptiedefect vertoont in tegenstelling tot cariës een scherpe rand. Wortelcariës wordt röntgenologisch beschreven als een schotelvormige radiolucentie. De differentiaaldiagnose met cervicale burn-out is hierbij belangrijk. Cervicale burn-out manifesteert zich ook als een schotelvormige radiolucentie, maar één die niet scherp is afgegrensd. Bij cervicale resorptie blijft de kanaalwand intact en is op de röntgenfoto te zien als twee fijne parallelle witte (radiopake) lijntjes door de zone van het defect (afb. 12.14). Bij het vermoeden van resorptie kan men tegenwoordig een Cone Beam CT, met een aangepast scanvolume (dus geen hele schedelopname, maar een oppervlak waarop slechts twee tot drie gebitselementen te zien zijn), verrichten en zo de kans op vroegtijdige diagnose vergroten. Deze recente techniek maakt het mogelijk het letsel driedimensionaal te visualiseren en, samen met klinisch onderzoek, een differentiaaldiagnose uit te voeren. Met een Cone Beam CT-opname kunnen de grootte, het verloop, en de eventuele betrokkenheid van de pulpa worden geanalyseerd (afb. 12.15).

a

b

Afbeelding 12.14 Twee fijne parallelle witte lijntjes beschrijven de intacte kanaalwand. a Fronttand. b Molaar. Aanwezig osteodentine vertroebelt het resorptiebeeld.

151

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

a

b

c

Afbeelding 12.15 Cone Beam CT van element 11 met cervicale wortelresorptie. Let op het predentine dat de pulpa omlijnt. a Sagittale sectie. b Transaxiale sectie. c Coronale sectie.

12.5 Behandeling 12.5.1 Preventief

Voordat restauratie wordt besproken moet worden stilgestaan bij enkele preventieve maatregelen die kunnen worden genomen. Gelet op de multifactoriële etiologie komen verschillende factoren aan de orde. Voorts is het van belang de predisponerende factoren vroegtijdig op te sporen. Een correcte aanpak van ieder dentaal trauma kan veel problemen op lange termijn voorkomen. Verder is minimaal invasief handelen een vereiste voor conserverende tandheelkundige zorg. Bij extractie van gebitselementen en kiezen dient men ervoor te zorgen dat het parodontaal ligament van de buurelementen tijdens het hevelen niet wordt beschadigd. Orthodontisten en tandartsen moeten zich realiseren dat een excessieve orthodontische kracht het optreden van cervicale resorptie kan bespoedigen. Ingesloten elementen en cysten die druk zetten op buurelementen worden tijdig verwijderd. Het bleken van de tanden is zonder veel risico, mits veilige agentia zoals natriumperboraat en carbamide peroxide worden gebruikt. Idealiter wordt geprobeerd naast de trigger van wortelresorptie ook de onderhoudende, stimulerende factor(en) onder controle te houden. Een goede mondhygiëne en regelmatige profylaxe zijn hierbij onontbeerlijk. Het kan nuttig zijn de toestand van de pulpa vast te stellen en die te volgen. Eventuele necrose moet tijdig worden behandeld (Heithersay, 1999a). 12.5.2 Curatief

De behandeling van cervicale wortelresorptie bestaat eruit het resorptieproces indien mogelijk te stoppen (Frank en Trobinejad, 1987) en de verloren gegane tandstructuur te herstellen. Tijdens de ingreep wordt granulomateus weefsel verwijderd en het aangetaste worteloppervlak wordt met een vulmateriaal gedicht, zodat clasten het dentine niet langer kunnen binnendringen. Vaak is het door de cervicale lokalisatie onmogelijk om het defect rechtstreeks te behandelen en kan men pas werken, op voorwaarde dat dit esthetisch goede garanties biedt, na chirurgische of orthodontische vrijlegging van het defect (afb. 12.16). Granulomateus weefsel kan men verwijderen met behulp van trichloorazijnzuur (afb. 12.17) (Frank en Trobinejad, 1987; Heithersay, 1999b). Een 90% waterige oplossing hiervan zorgt voor chemische verbranding van het weefsel.

152

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

a

b

c

d

e

f

g

h

153

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

i

j

k

l

Afbeelding 12.16 Behandeling van een resorptiedefect na klinische kroonverlenging zonder endodontische ingreep. a Röntgenopname vóór. b-d Bijbehorende Cone Beam CT-beelden. e, f Klinisch beeld.g Situatie na klinische kroonverlenging. h Creëren van zichtbaarheid en bevel voor resorptiedefect met SonicSys. i Na curettage. j, k Composietvulling. l Opname na behandeling.

Als alternatief kan men ook calciumhydroxide gebruiken, maar hiervan zijn vaak meerdere applicaties nodig om tot een vergelijkbaar resultaat te komen. De applicatie van bisfosfonaten – dit zijn anticlastische agentia gebruikt in de behandeling van osteoporose – lijkt een tweede alternatief, maar onderzoek is geboden. Na chemische verbranding van het granulomateus weefsel verwijdert men de necrotische resten door curettage. Tot slot wordt de resorptieholte opgevuld met een restauratief materiaal. Geen enkel materiaal is ideaal en het is moeilijk om een oppervlak te creëren dat de nabije weefsels niet irriteert. Parodontale controle en sanering zijn erg belangrijk, omdat de subgingivale restauratie de accumulatie van plaque bevordert. Glasionomeercement en MTA (mineral trioxide aggregate) worden voorlopig als de meest biocompatibele materialen beschouwd. Indien de esthetiek erg belangrijk is, kan composiet worden geplaatst, eventueel als veneermateriaal over een glasionomeer. Indien het defect door lokalisatie moeilijk te bereiken is, kan chirurgische of orthodontische vrijlegging zijn aangewezen. Bij de chirurgische benadering wordt gekozen voor een klinische kroonverlenging of een flapoperatie, afhankelijk van de grootte van het defect en het belang van esthetiek (afb. 12.16). Bij een relatief groot defect zijn geleide weefselregeneratietechnieken mogelijk

154

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

a t/m g

h

i

j Afbeelding 12.17 Behandeling van een resorptiedefect met trichloorazijnzuur en een endodontische behandeling. a Röntgenopname vóór. b-g Reeks van sagittale en transaxiale coupes toont de oriëntatie van de resorptiecaviteit in drie dimensies. h Kanaallumen, intact predentine en resorptieweefsel. i Vaatrijk granulomateus weefsel.

k

j Situatie na chemische verbranding van het resorptieweefsel; let op het nieuwgevormd osteodentine. k Röntgenopname na.

155

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

(White en Bryant, 2002) aangewezen. Bij de orthodontische benadering wordt het element eerst geëxtrudeerd, gevolgd door intrusie nadat het restauratieve werk is voltooid (Heithersay, 1985). Bij diepe lokalisatie van het defect kan men ook opteren voor intentionele re-implantatie, waarbij men het resorptiedefect buiten de mond kan herstellen (Meister et al., 1986; White en Bryant, 2002). Belangrijk is dat men cervicale resorptie niet alleen maar als een endodontisch probleem beschouwt. De vitale pulpa kan meestal worden gered en een

a

b

c

d

e

f osteodentine.

Afbeelding 12.18 Behandeling van een resorptiedefect met een vloeibaar kunsthars

c Kunsthars in het defect en guttakegels in de kanalen.

en een endodontische behandeling. a Röntgenopname vóór.

d, e Röntgenopname na.

b Resorptiecaviteit met het behoud van

f Controle na vijf jaar.

156

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

laag calciumhydroxide op de bodem van het defect biedt bescherming tijdens en na het plaatsen van de definitieve restauratie. Extirpatie van de pulpa is nodig wanneer de pulpakamer bij het verwijderen van het resorptieweefsel (per ongeluk) wordt geopend of indien er symptomen van pulpitis zijn. Een endodontische behandeling gebeurt dan bij voorkeur in twee zittingen. Tijdens de eerste zitting wordt de zenuw verwijderd en het kanaal geprepareerd. Vervolgens wordt er een voorwerp (bijvoorbeeld een spreider of guttakegel) met passende diameter in het kanaal geplaatst, zodat het materiaal dat wordt gebruikt voor het vullen van het defect, niet in het kanaal loopt (afb. 12.18). Het voorwerp wordt verwijderd en het kanaal wordt gevuld met calciumhydroxide. Deze desinfecterende dressing zal door haar hoge pH het melkzuur van clasten neutraliseren en zo het oplossen van de minerale component van het worteldentine tegengaan. Dit Ca(OH)2 stimuleert bovendien het alkaline fosfatase dat een belangrijke rol speelt in de vorming van hard weefsel en het herstel. Naast Ca(OH)2 kan ledermixpasta worden gebruikt, een combinatie van tetracycline en corticosteroïden met anticlastactiviteit (Heithersay, 2004). De definitieve kanaalvulling wordt na een termijn van minstens één week uitgevoerd. Ondanks de behandelmogelijkheden blijft cervicale resorptie een agressieve en onvoorspelbare vorm van externe resorptie. Een eventuele extractie wordt bemoeilijkt indien het resorptiedefect de kroon en de wortel van het element ondermijnt (afb. 12.19). 12.6 Prognose De besproken opties voor behandeling geven geen garantie voor de langere termijn. Een behandeling kan immers falen bij onvolledige inactivatie van het resorptieweefsel. Ook kan een nieuw resorptiedefect ontstaan als de stimulus (o.a. sulculaire bacteriën) niet is verdwenen (Heithersay, 2004). De prognose van elementen met cervicale resorptie is slecht, indien de laesie pas wordt opgemerkt bij een aanzienlijk weefselverlies. Dit komt voor als klinische klachten ontbreken en de röntgenopnamen het defect niet vroegtijdig tonen. Het screenen van bestaand radiografisch materiaal, dat standaard wordt vervaardigd voor detectie van cariës of parodontopathie, op cervicale resorptie is belangrijk. En indien een laesie wordt opgemerkt, kan het raadzaam zijn om ook de andere elementen op de aanwezigheid van cervicale resorptie te controleren. Zoals eerder vermeld levert Cone Beam CT een belangrijke bijdrage aan de diagnostiek en lokalisatie van het mogelijke letsel. Het is echter uiteraard niet de bedoeling om Cone Beam CT standaard als radiografische controle in te schakelen bij een tandheelkundige controle. Een belangrijk aspect van de prognose van gebitselementen met cervicale resorptie is het feit of de laesie al dan niet kan worden gerestaureerd met een biocompatibel materiaal. Bij kleine en goed bereikbare resorptiedefecten is de kans op behoud van het element aanzienlijk groter dan bij omvangrijke en/of moeilijk gelokaliseerde defecten.

157

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

a

b

d Afbeelding 12.19 a-d Traumatische extractie als gevolg van een resorptiedefect aan mesiale zijde. Let op de beperkte toegang tot de laesie boven de afgebroken wortel en de intacte zenuwstreng.

c

158

Cervicale wortelresorptie en endodontische relevantie

Literatuur Andreasen J. External root resorption: its implications in dental traumatology, periodontics, orthodontics and endodontics. Int J Endodont 1985;8:109-18. Berglundh T, Thilander B, Sagne S. Tissue characteristics of root resorption areas in transplanted maxillary canines. Acta Odontol Sand 1997;55:206-11. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Verbeken E, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Cervical external root resorption in vital teeth. J Clin Periodontol 2002;29:580-5. Chambers T. Phagocytic recognition of bone by macrophages. J Pathol 1981;135:1-7. Frank A, Torabinejad M. Diagnosis and treatment of extracanal invasive resorption. J Endodont 1998;7:500-4. Frank A, Trobinejad M. Case reports: nonendodontic therapy for supraosseous extracanal invasive resorption. J Endod 1987;13:348-55. Gold S, Hasselgren S. Peripheral inflammatory root resorption. A review of the literature with case reports. J Clin Periodont 1992;19:523-34. Grippo J. Noncarious cervical lesions: the decision to ignore or restore. J Dent 1992;4:5564. Gunraj M. Review article dental root resorption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:647-53. Hammarström L, Lindskog S. General morphological aspects of resorption of teeth and alveolar bone. Int Endod J 1985;18:93-108. Heithersay G. Clinical endodontic and surgical management of tooth and associated bone resorption. Int Endod J 1985;18:72-92. Heithersay G. Invasive cervical resorption: An analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999a;30:83-95. Heithersay G. Clinical, radiographic, and histopathological features of invasive cervical resorption. Quint Int 1999b;30:27-37. Heithersay G. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int 1999c;30:96-110. Heithersay G. Invasive cervical resorption. Endodontic Topics 2004;7:73-92. Lindskog S, Hammerström L. Evidence in favor of anti invasion factor in cementum or periodontal membrane of human teeth. Scan J Den Res 1980;88:161-3. Lindskog S, Pierce A, Hammerström L. The role of necrotic periodontal membrane in cementum resorption and ankylosis. Endodont and Dent Traumatol 1985;1:96-101. Meister F, Haasch G, Gerstein H. Treatment of external resorption by a combined endodontic-periodontic procedure. J Endod 1986;12:542-5. Neuvald L, Den M, Consolaro A. Cementoenamel junction: microscopic analysis and external cervical resorption. J Endod 2000;26:503-8. Padbury A, Eber R, Wang H. Interactions between the gingiva and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003;30:379-85. Rotstein I, Lehr Z, Gedalia I. Effect of bleaching agents on inorganic components of human dentin and cementum. J Endod 1992;18:290-3. Schroeder H, Scherle W. Cementoenamel junction, revised. J Periodontal Res 1988;23:539.

159

V. Gunst, B. Huybrechts, G. Loozen, S. Moors, G. Van Gorp, E. Mortelmans, A. De Almeida Neves Coutinho, L. Bergmans en P. Lambrechts

Steven I, Gold S, Hasselgren G. Peripheral inflammatory root resorption. J Clin Periodontol 1992;19:523-34. Tronstad L. Root resorption. Etiology, terminology and clinical manifestations. Endodont and Dent Traum 1988;4:241-52. White C, Bryant N. Combined therapy of mineral trioxide aggregate and guided tissue regeneration in the treatment of external root resorption and an associated osseous defect. J Periodontol 2002;73:1517-21.

160

13

Cuspidaatimpacties en implicaties H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

13.1 Inleiding De definitieve cuspidaten in de maxilla hebben voor de dentitie een cruciale esthetische en functionele waarde (Liu en Zhang, 2008). Desondanks zijn deze cuspidaten na de verstandskiezen de tweede meest voorkomende gebitselementen die impactie vertonen. Hun prevalentie tot impactie bedraagt 1-3% (Walker et al., 2005; Ericson et al., 2000). Meestal wordt de impactie vastgesteld tijdens klinisch routineonderzoek. Foutieve aanpak of falen tijdens de diagnose kan leiden tot ernstige gevolgen voor de verdere ontwikkeling en eruptie van de betreffende cuspidaat en buurelementen. Een van de mogelijke gevolgen is resorptie van een buurelement (Ericson et al., 2000). Tandwortelresorptie is een complex proces, dat verband houdt met een fysiologische of pathologische activiteit van tandresorptiecellen en resulteert in het verlies van cement en dentine. De progressie van dergelijke letsels is vaak onvoorspelbaar en het instellen van een eventuele behandeling bijzonder moeilijk. Daarom kan dit in bepaalde gevallen leiden tot spontaan verlies of extractie van het beschadigde element. Het doel van dit hoofdstuk is dieper in te gaan op de etiologie van geïmpacteerde cuspidaten in de maxilla, hun effect op buurelementen en de mogelijke preventie en behandelaanpak. Tot slot zal ook de meerwaarde, tijdens de diagnose en behandelingsplanning, van het gebruik van een driedimensionale opname door middel van Cone Beam CT, worden toegelicht aan de hand van een klinische casus. 13.2 Etiologie van ectopische cuspidaten De etiologie van het hoge aantal geïmpacteerde cuspidaten in de maxilla is nog steeds onopgehelderd. Op dit moment zijn er twee aanvaarde theorieën: de geleidende theorie van palataal verplaatste cuspidaten en de genetische theorie. Deze worden respectievelijk verklaard door enerzijds lokale predispositie, zoals boven-

161

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

tallige gebitselementen, odontomen, transpositie van gebitselementen en anderzijds door specifiek oorzakelijke factoren, zoals obstructie, abnormale positie van een tandkiem, prematuur verlies van een melkelement en genetische factoren (Brin et al., 1993). 13.3 Incidentie De incidentie van palataal geïmpacteerde cuspidaten in de maxilla in de Europese en Afrikaans-Amerikaanse populatie varieert van 1-3%. In de Aziatische populatie zijn de cuspidaten meestal juist buccaal geïmpacteerd (Liu en Zhang, 2008). 13.4 Diagnose van geïmpacteerde cuspidaten Vroege diagnose en preventie zouden de behandeltijd, complexiteit, complicaties en kosten kunnen reduceren. De diagnose bij negen- tot tienjarigen zou een navraag naar de antecedenten, een visuele en een tactiele inspectie moeten inhouden. In het bijzonder bij patiënten met een diepe beet, agenetische of peg-shaped laterale incisieven of resterende melkcuspidaten is er behoefte aan verder onderzoek. Bij palataal erupterende cuspidaten ziet men vaak na vroegtijdig weghalen van de melkcuspidaat een spontane correctie. Dit is dan ook meteen de aanbevolen behandeling voor dergelijke patiënten (Ericson en Kurol, 1987). Het radiologisch onderzoek vormt uiteraard een essentieel onderdeel van de diagnosestelling van een geïmpacteerde cuspidaat in de maxilla. In de dagelijkse praktijk worden daarvoor diverse radiologische opnametechnieken gebruikt. Een panoramische röntgenopname is eenvoudig uit te voeren vanwege de korte opnametijd, goed voor de patiënt en goed voor de tandarts, is relatief goedkoop en is beschikbaar in meer dan de helft van de tandartspraktijken. Deze opname verschaft naast een algemeen overzicht bruikbare informatie over de symmetrie, het aantal gebitselementen, de wortelvorm, de tandleeftijd, de volgorde van eruptie, het al dan niet aanwezig zijn van pathologie of variaties ten opzichte van de algemene norm. Naast deze informatie kan een panoramische röntgenopname nuttig zijn voor het evalueren van de malpositie van een bovencuspidaat. Een cuspidaat in de maxilla kan bijvoorbeeld palataal geïmpacteerd raken, wanneer de kroon van de cuspidaat zich mesiaal van de tandas van de doorbrekende laterale incisief bevindt of wanneer de cuspidaat de distale helft van de wortel van de laterale incisief bedekt (Lindauer et al., 1992). Bij de interpretatie moet men wel bedacht zijn op de inherente superposities of vervormingen, aangezien deze vaak reden kunnen zijn van misinterpretatie. Een vrij betrouwbare interpretatie van de ligging van de ingesloten cuspidaat kan uitgevoerd worden aan de hand van de relatieve vergroting van dit element in vergelijking met de buurelementen op een panoramische röntgenopname. Wordt de cuspidaat abnormaal groot weergegeven op het panoramisch beeld dan is de kans zeer groot dat deze palataal ingesloten is.

162

Cuspidaatimpacties en implicaties

Dit element bevindt zich dan namelijk dichter bij de röntgenfocus, waardoor het buiten de beeldlaag ligt en groter dan normaal wordt afgebeeld. In het verleden werd als standaardaanvulling op de panoramische röntgenopname een schuine occlusale opname van de anterieure maxilla genomen, indien er een vermoeden van een palataal geïmpacteerde cuspidaat was. Deze halve-kaakopname kan even snel en eenvoudig vervaardigd worden als een apicale röntgenopname, geeft een gebied van grotere omvang weer en biedt tegelijkertijd de practicus de mogelijkheid om de geïmpacteerde cuspidaat vanuit een andere hoek te bekijken (afb. 13.1). Het gebruik van driedimensionale opnamen biedt voor deze onnauwkeurigheden mogelijk een oplossing, speciaal in gevallen dat er een vermoeden is van ankylose of resorptie (Ericson et al., 1988). Met behulp van een CT-opname kan namelijk de positie van de geïmpacteerde cuspidaat, de uitgebreidheid en de exacte locatie van de resorptie worden opgespoord. Dit kan niet worden nagegaan met andere radiografische technieken. Een groot nadeel van een CTopname is de hoge stralingsbelasting, zeker omdat het meestal stralingsgevoelige jonge kinderen zijn die doorverwezen worden voor dergelijke opnamen. De Cone Beam CT is echter goedkoper en geeft tevens een lagere stralingsbelasting. Sommige toestellen produceren 3D-datasets van de kaakbogen met een dosis die niet hoger is dan tweemaal die van een panoramische röntgenAfbeelding 13.1 a Een schuine occlusale opname van een palataal geïmpacteerde linker bovencuspidaat. b Op de panoramische röntgenopname van dezelfde patiënte wordt de palataal geïmpacteerde cuspidaat vergroot afgebeeld.

a

b

163

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

opname. De verkregen beelden geven zeer veel ruimtelijke informatie over de geïmpacteerde cuspidaten en hun mogelijke contacten met en effecten op naburige gebitselementen. Dat zorgt voor een meer nauwkeurige interpretatie van de opname en dit alles komt de behandeling zeker ten goede (Walker et al., 2005). Dit wordt geïllustreerd in de afbeeldingen 13.2-13.7.

a

b Afbeelding 13.2 Klinische intraorale foto’s van een 20-jarige patiënte met een geïmpacteerde linker bovencuspidaat. a Frontaal. b Sagittaal. c Occlusaal aanzicht.

c

a

b

164

Cuspidaatimpacties en implicaties

c Afbeelding 13.3 Een serie 2D-beelden, die tijdens een routineprocedure voor de start van een orthodontische behandeling werden genomen, onthult een geïmpacteerde linker bovencuspidaat zonder een detecteerbaar resorptieletsel op de aangrenzende laterale snijtand. a, b Intraorale periapicale röntgenopnamen tonen de relatieve positie van de geïmpacteerde cuspidaat met een intacte wortelcontour zonder een zichtbaar resorptieletsel op tand 22. c De panoramische opname bevestigt de positie van de geïmpacteerde bovencuspidaat.

a

b

Afbeelding 13.4 Beelden van een Cone Beam CT tonen een geïmpacteerde linker bovencuspidaat en een ernstig resorptieletsel in het cervicale derde deel van de laterale incisief. In detail een cross-sectioneel a en een axiaal b beeld van de 3D-opname, deze tonen een vestibulair wortelresorptieletsel.

165

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

Afbeelding 13.5 Deze opname toont de laterale incisief na extractie. Er is een duidelijk ernstig en onregelmatig resorptieletsel in het cervicale derde deel van de wortel waar te nemen. a Buccaal aanzicht. b Lateraal aanzicht.

a

b Afbeelding 13.6 a-c Periapicale röntgenfoto’s vanuit verschillende hoeken laten de uitgebreidheid zien van het resorptieletsel in het cervicale derde deel van de laterale bovenincisief na extractie.

a

a

b

c

b Afbeelding 13.7 Een micro CT-image. a, b Cross-sectioneel beeld toont het resorptieletsel in het cervicale derde deel op de laterale bovenincisief na extractie. c Axiaal beeld van de resorptie na extractie.

c 166

Cuspidaatimpacties en implicaties

13.5 Sequellen van cuspidaatimpactie in de maxilla Onbehandelde, gedeeltelijk doorgebroken of geïmpacteerde cuspidaten kunnen aanleiding geven tot verschillende complicaties, zoals verplaatsing en verlies van de vitaliteit van buurelementen, verkleining van de tandenboog, vorming van folliculaire cysten, ankylose van de cuspidaat, steeds terugkerende infecties en pijn, interne resorptie, externe resorptie van het element of buurelementen of een combinatie. De externe resorptie van buurincisieven komt het meest voor. Het is belangrijk om hieraan tijdens de diagnose voldoende aandacht te schenken, aangezien vroege interventie de uiteindelijke behandeling en het eindresultaat mede zal beïnvloeden. Resorptie ter hoogte van de aangrenzende incisief is een bekende complicatie bij geïmpacteerde cuspidaten en is mogelijk een oorzaak van tandverlies. De etiologie van resorptie is nog steeds niet bekend. De reden dat sommige tandwortels wel en andere niet resorberen door druk afkomstig van de erupterende cuspidaat blijft onduidelijk (Brin et al., 1993). Verschillende mogelijke oorzaken, zoals genetische aanleg, trauma en gewoonten, werden reeds onderzocht, maar het was niet mogelijk een oorzakelijke relatie aan te tonen (Ericson en Kurol, 2000). In het verleden was er ook onduidelijkheid over de rol van de follikel van de geïmpacteerde cuspidaat, maar inmiddels staat op basis van verschillende studies vast dat, ondanks hun soms grote omvang, de follikels geen resorptie kunnen veroorzaken (Ericson en Kurol, 1987). De meeste studies focussen zich op wortelresorptie veroorzaakt door palataal geïmpacteerde cuspidaten, toch kunnen buccaal gelegen cuspidaten net zo goed resorptie veroorzaken (Liu en Zhang, 2008). Ondanks dat resorptie van aangrenzende premolaren minder frequent voorkomt, kan dit zich ook voordoen (Walker et al., 2005). 13.6 Incidentie van wortelresorptie van de laterale incisief In het verleden werd voor het detecteren van geïmpacteerde elementen meestal gebruikgemaakt van 2D-beeldopnamen, bijvoorbeeld een combinatie van panoramische en occlusale opnamen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat de incidentie van resorptie twee keer vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (Ericson en Kurol, 2000). Er kon geen verschil tussen mannen en vrouwen worden aangetoond met betrekking tot de uitgebreidheid en de lokalisatie van het resorptieletsel (Ericson en Kurol, 1987). Tijdens eruptie van een ectopische cuspidaat wordt de laterale bovenincisief het vaakst aangetast. Er zijn verschillende oorzaken die hiervoor een verklaring zouden kunnen vormen: de conische wortelvorm, de hoogliggende apex en de verhoogde vatbaarheid voor resorptie tijdens wortelvorming en tot slot de volumineuze follikel van de cuspidaat (Arens, 1995). Toch kan ook de centrale incisief worden aangetast (Knight, 1987). Het is tevens belangrijk te weten

167

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

dat resorptie zowel uni- als bilateraal kan voorkomen en dat het dus mogelijk is dat alle incisieven worden aangetast. Volgens Ericson en Kurol is tien jaar de ideale leeftijd voor evaluatie van de cuspidaatpositie en screening op wortelresorptie (Ericson en Kurol, 1987). In het verleden zijn de complicaties van wortelresorptie ten gevolge van geïmpacteerde cuspidaten onderschat vanwege de moeilijke identificatie van de aangetaste gebitselementen. De gerapporteerde prevalentie is sterk afhankelijk van de methode van diagnose en de gebruikte radiografische techniek. Superpositie van de incisiefwortel en de kroon van de geïmpacteerde cuspidaat op intraorale röntgenfoto’s camoufleren in 45% van de gevallen de werkelijke wortelmorfologie (Ericson en Kurol, 1987). Cross-sectionele en driedimensionale opnamen zouden voor een oplossing kunnen zorgen en zo kunnen bijdragen aan een meer nauwkeurige diagnose. Dit is ook reeds uit onderzoek gebleken. Bij gebruik van CT- en intraorale opnamen, werd wortelresorptie in 12,5% van de gevallen geassocieerd met geïmpacteerde cuspidaten (Ericson en Kurol, 1987). Deze frequentie was dubbel zo groot als bij het gebruik van alleen intraorale röntgenfoto’s. CT-opnamen geven een zeer gedetailleerde weergave van zowel de geïmpacteerde cuspidaat als de aanwezige wortelresorptie. Bij extractie vanwege de opgelopen wortelresorptie is zelfs aangetoond dat er een zeer goede correlatie is met de klinische bevindingen. Gemiddeld genomen treedt bij aanwezigheid van geïmpacteerde cuspidaten in 48% van de gevallen wortelresorptie op (Ericson en Kurol, 2000). In vergelijking met de conventionele radiografische methoden zoals intraorale en panoramische röntgenopnamen, ligt de detectie van resorptieletsels bij gebruik van CT-opnamen 50% hoger. 13.7 Lokalisatie en graad van resorptieletsels Het apicale en middelste derde deel van de radix van de incisief zijn het vaakst aangetast door resorptie. Het grootste risico voor deze wortelresorptie komt voor bij de mesiaal geïnclineerde ectopische cuspidaten die meer dan 50% van de laterale incisief overlappen en degene die een goed gevormde wortel hebben (Ericson en Kurol, 1987). Twee onderzoeken die gebruikmaakten van CT-opnamen concludeerden dat de resorptie het meest optrad in het middelste derde deel en dat bij 60% van de geresorbeerde laterale incisieven en bij 43% van de geresorbeerde centrale incisieven ook pulpabeschadiging was opgetreden (Ericson en Kurol, 2000). Dit wil niet zeggen dat, wanneer de pulpa mede betrokken is bij het letsel, er ook daadwerkelijk klinische symptomen optreden. 13.8 Een in-vitrostudie Het fenomeen wortelresorptie van de laterale incisief gaat meestal samen met cuspidaatimpactie in de maxilla. Vroegtijdige detectie en preventie zijn essentieel om een correcte behandeling te garanderen en om de behandeltijd,

168

Cuspidaatimpacties en implicaties

de complexiteit en de kosten niet te hoog te laten oplopen. Zoals eerder vermeld vindt dit proces geregeld asymptomatisch plaats, wat vaak de diagnose vertraagt. Toch is detectie belangrijk, aangezien het een rol zal spelen bij het opstellen van het behandelplan. Radiografisch onderzoek speelt een belangrijke rol in het stellen van een juiste vroege diagnose. Tot voor kort werden hiervoor standaard tweedimensionale opnamen gebruikt vanwege de lage stralingsbelasting en de standaard beschikbaarheid in de tandartsenpraktijk. De superpositie van structuren door de projectie van driedimensionale structuren op een tweedimensionaal vlak maken een differentiële diagnose echter soms onmogelijk. Bovendien worden de structuren het dichtst bij de röntgenstralen groter weergegeven dan die zich dichter bij de fosforplaat bevinden. Een juiste beoordeling van wortelresorptie en veranderingen van het worteloppervlak vereisen driedimensionale informatie. Helaas is een CT-opname relatief duur en is er een hogere stralingsbelasting dan de conventionele tweedimensionale opname. De introductie van de Cone Beam CT met gereduceerde stralingsbelasting en een driedimensionale weergave van de dentale structuren biedt een goed alternatief voor de klassieke CT-opnamen. Bovendien is de Cone Beam CT gemakkelijker in gebruik, heeft hij een hoge resolutie en is het goedkoper dan de klassieke CT-opnamen. De Cone Beam CT heeft bewezen superieur te zijn ten opzichte van de andere radiografische opnamen bij het visualiseren van de dentomaxillofaciale regio met complicaties in verband met de doorbraak van ectopische cuspidaten en de resorptieletsels van buurelementen (Liu en Zhang, 2008; Walker et al., 2005). Ondanks de meerwaarde van de Cone Beam CT wordt deze diagnosemethode voorlopig nog niet algemeen toegepast. Om het potentiële nut voor de klinische praktijkvoering te illustreren, werd een in-vitrostudie uitgevoerd. Het doel van deze studie was een vergelijking van de diagnostische nauwkeurigheid voor enerzijds de detectie en lokalisatie van gesimuleerde wortelresorptieletsels en anderzijds voor de lokalisatie van resorptieletsels tussen conventionele tweedimensionale panoramische röntgenopnamen met de Cranex TOME® en twee Cone Beam CT-systemen (Accuitomo, Morita, Kyoto, Japan) en Scanora 3D (Soredex, Tuusula, Finland) (Alqerban et al., 2008). De studie bestond uit dertig opnamen van een pediatrisch fantoom met een dentitie in de tweede wisselfase inclusief cuspidaatimpactie. Het gebruik van een pediatrisch fantoom in deze studie zorgde voor een betere simulatie van de realiteit, aangezien de radiologische overlap van de ingesloten cuspidaat op de laterale incisief de verdere interpretatie kan bemoeilijken. Zo is er een grotere gelijkenis tussen de in-vitrostudie en de reële klinische situatie mogelijk en zorgt dit tevens voor een betere illustratie van de moeilijkheid van een juiste diagnosestelling (afb. 13.8).

169

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

a Afbeelding 13.8 a Een beeld van de geïmpacteerde linker bovencuspidaat in contact met het worteloppervlak van de laterale incisief. b Een intraorale periapicale röntgenopname toont de relatieve positie van de geïmpacteerde cuspidaat in contact met het worteloppervlak van de laterale incisief.

b

In het fantoom werden tien verschillende linker bovenincisieven in de extractieholte van gebitselement 22 geplaatst, waarna hiervan drie opnamen werden gemaakt: een panoramische opname en twee verschillende Cone Beam CT-opnamen. Acht van de laterale incisieven lieten een verschillende gesimuleerde graad van resorptie zien en twee gebitselementen waren intact. Deze laatste behoorden niet tot de studieopzet. Al deze opnamen werden genomen door één operator en werden geanalyseerd door acht observatoren (afb. 13.9-13.11). Deze observatoren gingen voor iedere opname na of deze wortelresorptie vertoonde en indien dit het geval was, deden zij ook een uitspraak over de graad en de locatie ervan. Deze studie toonde aan dat er een groter aantal

Afbeelding 13.9 Deze tweedimensionale panoramische röntgenopname geeft een beeld van een geïmpacteerde linker bovencuspidaat. Door superpositie is het moeilijk een betrouwbare uitspraak te doen over de resorptie van de laterale bovenincisief.

170

Cuspidaatimpacties en implicaties

Afbeelding 13.10 Een coronale, een sagittale en een axiale doorsnede van een Accuitomo 3D-beeld van een schedelmodel met een geïmpacteerde linker bovencuspidaat en een resorptieletsel van 0,2 mm op de linker laterale bovenincisief.

letsels werd geobserveerd bij gebruik van de Cone Beam CT-opnamen. Zowel kleine als grote letsels werden significant beter gediagnosticeerd met de Cone Beam CT dan met de panoramische opnamen en ook de graad van wortelresorptie werd correcter geregistreerd. De fout-negatieve resultaten, namelijk geen identificatie van resorptie wanneer er wel een letsel aanwezig was, bleken hoger te zijn voor de panoramische (21,9%) dan voor de Cone Beam CT-beelden van respectievelijk de Accuitomo (4,7%) en de Scanora (6,3%). De graad van gevoeligheid en van specificiteit is voor beide Cone Beam CT-opnamen hoger. De vergrote, volumetrische weergave bij CT-opnamen kan de verhoogde nauwkeurigheid ten opzichte van de tweedimensionale opnamen verklaren. Een letsel met een diameter van bijvoorbeeld 0,16 mm en een diepte van 0,20 mm kon door geen enkele observator gedetecteerd worden met behulp van een panoramische opname, terwijl 87,5% van de observatoren dit wel kon detecteren in 75% van de gevallen met de beide Cone Beam CT-opnamen. Voor de lokalisatie van de wortelresorptie, de contactrelatie en de cuspidaatpositie konden geen significante verschillen worden aangetoond. De conclusie luidde dat de betrouwbaarheid van de Cone Beam (Accuitomo, Scanora) CT-opnamen aanzienlijk beter was dan die van de panoramische opnamen voor het detecteren van kleine letsels: respectievelijk 79%

171

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

Afbeelding13.11 Een axiale, een sagittale en een coronale doorsnede van een Scanora 3D-beeld van een schedelmodel met een geïmpacteerde linker bovencuspidaat en een resorptieletsel van 0,15 mm op de linker laterale bovenincisief.

en 62,5% detectie tegenover 16,7% detectie met de panoramische opname. De meer nauwkeurige detectie kan gedeeltelijk verklaard worden door het wegvallen van de superposities. Door inspectie van het volledige worteloppervlak in alle doorsnederichtingen is het mogelijk kleine of beginnende laesies op te sporen. Aan de hand van deze in-vitrostudie kan geconcludeerd worden dat het gebruik van Cone Beam CT-opnamen voor diagnostische doeleinden zeker gerechtvaardigd is. De hoge gevoeligheid voor de detectie van kleine resorptieletsels, meer in het bijzonder van letsels vanaf 0,15 × 0,16 mm en de driedimensionale weergave zorgen voor een meerwaarde van deze opnametechniek ten opzichte van de conventionele opnamen. Het gebruik van Cone Beam CT-opnamen bij het diagnosticeren van een geïmpacteerde cuspidaat en wortelresorptie wordt door deze bevindingen nog meer gerechtvaardigd. 13.9 Conclusie Aangezien de resorptie van incisieven zeer moeilijk te diagnosticeren is, is de vroegtijdige diagnose van geïmpacteerde cuspidaten en de eventuele wortelresorptie van de incisieven zeer belangrijk. Het kan de later mogelijk optredende complicaties tijdens de behandeling reduceren en de detectie van aan- of afwezige resorptie kan al dan niet het behandelplan mede bepalen. Het risico van wortelresorptie bij kinderen met verplaatste cuspidaten

172

Cuspidaatimpacties en implicaties

mag niet worden verwaarloosd. Indien er geen wortelresorptie optreedt van de melkcuspidaat dan moet men denken aan verplaatsing of impactie van de definitieve opvolger. Elke tandarts zou rond de leeftijd van negen tot tien jaar de definitieve cuspidaat moeten palperen en tevens in ieder geval een periapicale röntgenopname moeten maken bij impactie. Toch zal doorverwijzing voor verder specialistisch onderzoek en nauwkeurigere evaluatie van de al dan niet opgelopen schade in veel gevallen geïndiceerd zijn, aangezien de mogelijkheden van de tandarts in deze beperkt zijn. De uitgebreidheid van de wortelresorptie met betrekking tot de laterale incisief kan niet accuraat beoordeeld worden op basis van alleen een tweedimensionale opname. Deze opnamen zijn handig in gebruik, geven goede informatie, maar voldoen niet voor het bepalen van de exacte lokalisatie van de cuspidaten en de resorptie. De Cone Beam CT-opname heeft een lagere stralingsbelasting in vergelijking met de standaard CT-opname en de beperkingen van de conventionele radiografie worden vermeden door de driedimensionale opname. Daardoor is dit een zeer bruikbare en nuttige methode voor de diagnose van de positie, inclinatie, afstand tot de aangrenzende structuren en de detectie van resorptie. Al deze informatie heeft zeker invloed op de diagnosestelling en de therapeutische interventie. Literatuur Alqerban A, Jacobs R, Couto Souza P, Willems G. Accuracy of CBCT versus panoramic imaging in the detection of simulated external root resorptions on maxillary lateral incisors caused by canine impaction. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (geaccepteerd in februari 2009). Arens DE. An alternative treatment for severly resorbed maxillary lateral incisor: a sequela of ectopic eruption. Journal of Endodontics 1995;21:95-100. Brin I, Solomon Y, Zilberman Y. Trauma as a possible etiologic factor in maxillary canine impaction. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1993;104:132-7. Ericson S, Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1987;91:483-92. Ericson S, Kurol J. CT diagnosis of ectopically erupting maxillary canines – case report. European Journal of Orthodontics 1988;10:115-21. Ericson S, Kurol J. Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized tomography: a comparative study in extracted teeth. Angle Orthodontist 2000;70:276-83. Knight H. Tooth resorption associated with the eruption of maxillary canines. British Journal of Orthodontics 1987;14:21-31. Lindauer SJ, Rubenstein LK, Hang WM, Andersen WC, Isaacson RJ. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. Journal of the American Dental Association 1992;123:91-7.

173

H. Lambrechts, A. Alqerban, R. Jacobs en G. Willems

Liu DG, Zhang WL. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2008 Jan;105:91-8. Walker L, Enciso R, Mah J. Three-dimensional localization of maxillary canines with cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:418-23.

174

14

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen Y. Ren en A. Vissink

14.1 Inleiding Tijdens orthodontische verplaatsing van gebitselementen treden veranderingen op in de samenstelling van de gingivale creviculaire vloeistof (GCF). Analyse van GCF kan leiden tot het vinden van biochemische indicatoren die kenmerkend zijn voor veranderingen in het lokale cellulaire metabolisme. Deze veranderingen in het cellulaire metabolisme kunnen zowel gerelateerd zijn aan de parodontale status van de patiënt als aan veranderingen op botniveau ten gevolge van de orthodontische verplaatsing van gebitselementen (Delima en Van Dyke, 2003) (afb. 14.1). Het verkrijgen van inzicht in deze indicatoren wordt van belang geacht, omdat aan de hand van deze indicatoren zowel het verloop als de uiteindelijke uitkomst van een orthodontische behandeling kan worden voorspeld (Waddington en Embery, 2001; Kavadia-Tsatala et al., 2002; Ren en Vissink, 2008). Inmiddels zijn meer dan honderd biomarkers gevonden in GCF. Een aantal van deze markers is mogelijk gerelateerd aan lokale, door de orthodontische krachten geïnduceerde, veranderingen in het parodontale ligament. Dit hoofdstuk focust op een aantal specifieke biomarkers, namelijk de in GCF voorkomende cytokinen. Cytokinen zijn regulatoreiwitten die worden uitgescheiden door de witte bloedcellen en verschillende andere lichaamscellen. De pleiotrope actie van cytokinen behelst onder andere een groot aantal effecten op het immuunsysteem en een modulatie van de ontstekingsreactie. Tot de cytokinen behoren onder andere factoren die afkomstig zijn uit de lymfocyten (‘lymphocyte-derived factors’), factoren afkomstig uit de monocyten (‘monocyte-derived factors’), kolonievorming stimulerende factoren (‘colony stimulating factors’), bindweefsel groeifactoren (‘connective tissue growth factors’) en chemotactische cytokinen (Sporn en Vilcek, 1996). Op lokaal niveau worden cytokinen onder andere geproduceerd door cellen uit het parodontium, zoals fibroblasten en osteoblasten. Deze cytokinen zijn betrokken bij de fysiologische ombouw van bot en kunnen dus meer of minder tot expressie komen bij het uitoefenen van orthodontische krachten op gebitselementen (Saito et al., 1990; Mundy, 1992; Kimoto et al., 1999). Cytokinen werken bijvoorbeeld op

175

Y. Ren en A. Vissink

b

a

Afbeelding 14.1 GCF is een exsudaat dat op niet-invasieve wijze kan worden verzameld (a, b). GCF bevat een groot aantal biochemische en cellulaire factoren die kunnen dienen als biomarker voor veranderingen op parodontaal niveau, zoals veranderingen die zijn gerelateerd aan de ombouw van bot die optreedt

c

gedurende orthodontische verplaatsing van gebitselementen (c).

lokaal niveau als autocriene of paracriene intercellulaire signalen. Zij worden gewoonlijk niet van nature geproduceerd, maar als response op lokale signalen (Meager, 1999). Cytokinen spelen een centrale rol in de overdracht van signalen van de ene botcel naar de andere (Heath en Rees, 1985; Bertolini et al., 1986; Lacey et al., 1998) en als mediator bij de door orthodontische krachten (mechanisch) geïnduceerde ombouw van bot (Davidovitch et al., 1988; Rubin et al., 2002; Garcia-Lopez et al., 2005). Klinische studies laten een op- en neerwaartse regulatie van cytokinen in GCF zien. Aangezien GCF op niet-invasieve wijze kan worden verzameld (afb. 14.1), kan GCF goed worden gebruikt als medium om de rol van cytokinen bij orthodontische verplaatsing van gebitselementen te bestuderen. In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de mogelijke rol die cytokinen spelen bij de ombouw van bot als gevolg van een orthodontische behandeling. Deze bijdrage is een bewerking van een systematisch onderzoek van de literatuur zoals recent is gepubliceerd in het European Journal of Oral Sciences (Ren en Vissink, 2008).

176

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen

14.2 Expressie van cytokinen tijdens een orthodontische behandeling 14.2.1 Pijngewaarwording

Er zijn verbanden gevonden tussen de intensiteit van de pijn zoals deze wordt ervaren door een patiënt die orthodontisch wordt behandeld en de cytokinespiegels in de GCF. Giannopoulou et al. (2006) rapporteerden dat de intensiteit van de pijn één uur na het aanbrengen van een orthodontische kracht gepaard ging met een stijging van de prostaglandine E2- (PGE2-) spiegel, terwijl de pijnsensatie één dag na het aanbrengen van de kracht juist was geassocieerd met de interleukine 1ß- (IL-1β-)spiegel. Ook Yao et al. (2003) vonden een correlatie tussen de intensiteit van de waargenomen pijn en de PGE2-spiegel, en Yamaguchi et al. (2006) een correlatie tussen de spiegels van IL-1β en substance P. Substance P is een peptide dat is betrokken bij de pijn die volwassenen ervaren bij een orthodontische behandeling. 14.2.2 Snelheid van tandbeweging

Iwasaki et al. (2001, 2005, 2006) hebben aangetoond dat de snelheid waarmee een tand wordt verplaatst samenhangt met de IL-1β/IL-1ra (interleukine-1 receptorantagonist) ratio. Op basis van deze bevindingen concludeerden zij dat de snelheid van tandverplaatsing is gerelateerd aan stress en IL-1-gen polymorfismen. 14.2.3 Leeftijd

Er bestaan verschillen in de expressie van cytokinen tussen volwassenen en kinderen/adolescenten (Ren et al., 2002). Zo is de RANKL- (receptor activator for nuclear factor κ B ligand)/OPG- (osteoprotegerin) ratio in GCF van volwassenen lager dan die van kinderen/adolescenten (Kawasaki et al., 2006). Omdat RANKL een belangrijk regulator molecuul is voor de vorming van osteoclasten, en OPG de receptor voor RANKL blokkeert, wordt de vorming van osteoclasten geremd (Suda et al., 1999). Met andere woorden, de lagere RANKL/ OPG-ratio in GCF kan een verklaring zijn voor de afname van de productie van cytokinen met de leeftijd. Bovendien produceren volwassenen minder GCF dan jongeren tijdens de tandverplaatsing (Suda et al., 1999; Kawasaki et al., 2006). Mogelijk is dit mede een verklaring waarom de verplaatsing van gebitselementen bij jongeren sneller gaat dan bij ouderen: er komen minder cytokinen tot expressie. 14.2.4 Het orthodontisch krachtenspel

Uit diverse onderzoeken is naar voren gekomen dat de productie van IL-1β afhankelijk is van het specifieke krachtenspel van een orthodontische behandeling op de dentitie (afb. 14.2 en 14.3). Zo toonden Lee et al. (2004) aan dat de productie van PGE2 en IL-1β ervan afhankelijk was of een kracht continu of discontinu werd aangeboden. De veranderingen in de PGE2-spiegel waren hierbij minder eenduidig dan de veranderingen in de IL-1β-spiegel.

177

Y. Ren en A. Vissink

a

b

c

178

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen

d Afbeelding 14.2 Schematische weergave van de opwaartse regulatie van IL-1ß als een functie van de tijd (uren). De y-as geeft de verschillende niveaus van opwaartse regulatie aan: basaal niveau (0), niet-significante toename, significante toename en de maximale toename. In de figuren a-d wordt telkens het effect van een andere orthodontische kracht toegevoegd aan de vorige figuur. a Effect gebruik van separatie-elastieken. b Effect van distalisatie van cuspidaten. c Effect van naar lateraal bewegen incisieven (‘lateral tipping’). d Effect van snelle verbreding van de maxilla (‘rapid maxillary expansion’).

opwaartse regulatie

maximaal Dudic et al., 2006 Giannopoulou et al., 2006 Lee et al., 2004 Yao et al., 2003 significant

Grieve et al., 1994

nietsignificant

01

24

48

168 uur

72

Afbeelding 14.3 Schematische weergave van de opwaartse regulatie van PGE2 als een functie van de tijd (uren). De y-as geeft de verschillende niveaus van opwaartse regulatie aan: basaal niveau (0), niet-significante toename, significante toename en de maximale toename.

Op basis van de verschillen in de expressie van IL-1β en PGE2 gerelateerd aan de uitgeoefende orthodontische kracht zou de volgende sequentie in expressie van cytokinen kunnen optreden wanneer een orthodontische kracht wordt aangebracht op een gebitselement. Activeren van de orthodontische apparatuur zal in eerste instantie leiden tot productie van IL-1β en dus leiden tot een significante stijging van de IL-1β-spiegel in de GCF. Vervolgens zal de combinatie van een gestegen IL-1ß-spiegel en de uitgeoefende mechanische druk de productie van PGE2 stimuleren. Dit komt tot uiting in de snelle stijging 179

Y. Ren en A. Vissink

van de PGE2-spiegel. Deze spiegel bereikt zijn piek na 24 uur. Vervolgens zal de opwaartse regulatie van PGE2 een terugkoppelingsmechanisme triggeren. Deze terugkoppeling leidt tot een afname van de IL-1β-spiegel. De daling van de IL1ß-spiegel leidt vervolgens tot een nog snellere daling van de PGE2-spiegel. Deze daling is onafhankelijk van de nog steeds door de orthodontische apparatuur uitgeoefende orthodontische krachten op de dentitie. Het verloop van de IL-1ß-spiegel wordt echter niet alleen bepaald door het PGE2-gemedieerde terugkoppelingsmechanisme. Ook de intensiteit van de mechanische interventies speelt een rol. Afhankelijk van het type interventie kan de IL-1ß-spiegel al na één uur significant zijn toegenomen (Dudic et al., 2006; Giannopoulou et al., 2006; Grieve et al., 1994), maar kan de stijging ook pas na 48 uur duidelijk waarneembaar zijn (Tian et al., 2006). Hieraan gekoppeld kan de maximale IL-1β-spiegel al na 24 uur worden bereikt (Uematsu et al., 1996; Lee et al., 2004; Yamaguchi et al., 2006), kan het tot 72 uur duren voor het maximum wordt bereikt (Lowney et al., 1995) of wordt in het geheel geen duidelijke piek gezien (Tzannetou et al., 1999). Als de krachten niet tussentijds worden gereactiveerd, daalt de IL-1β significant binnen 168 uur. Wanneer vervolgens de kracht wordt gereactiveerd door het reactiveren van de orthodontische apparatuur, neemt de IL-1ß-spiegel opnieuw toe en vaak tot een hoger niveau dan voorheen (Lee et al., 2004). Wat kan uit deze gegevens worden geleerd? Een snel afnemende orthodontische kracht, bijvoorbeeld een elastiek dat is aangebracht voor verplaatsing van een cuspidaat om een kracht van 250 cN uit te oefenen (Uematsu et al., 1996; Tian et al., 2006; Yamaguchi et al., 2006), leidt binnen 168 uur tot een daling van de IL-1β-spiegel. Om de IL-1ß-spiegel op een voldoende niveau te houden, waardoor de verplaatsing vermoedelijk sneller zal gaan, moet worden overwogen bij het aanbrengen van elastiektractie vaker te reactiveren. Een lage, maar continue kracht, bijvoorbeeld uitgeoefend door een ‘sectional’ systeem voor verplaatsing van een cuspidaat met een continue kracht ≤ 100 cN (Iwasaki et al., 2001, 2005; Lee et al., 2004), leidt echter tot een persisterende relatief hoge spiegel van IL-1β. Bij een dergelijke behandeling zou de frequentie van het reactiveren van de orthodontische apparatuur juist naar omlaag moeten worden bijgesteld. Deze bevindingen hebben belangrijke klinische implicaties, waarbij de voorkeur lijkt uit te gaan naar een geringe continue kracht boven een hoge, maar snel afnemende kracht (Ren et al., 2003). Een geringe continue kracht leidt immers tot een aanhoudend, voldoende hoog niveau van de cytokinespiegels. Dit is belangrijk, omdat cytokinen van belang zijn voor een continue ombouw van het periodontale bot. Een hoge, maar snel afnemende kracht kan, mede door de snel toenemende en weer dalende cytokinespiegels, juist leiden tot ongunstige neveneffecten, zoals een toegenomen kans op wortelresorptie en hyalinisatie van het parodontale ligament (Maltha et al., 2004; Von Bohl et al., 2004). Wil men toch een hoge, snel afnemende kracht toepassen, dan zou men de patiënten veel vaker moeten zien voor het reactiveren van de orthodontische apparatuur om de negatieve gevolgen voor de gebitselementen en het parodontium tot een minimum te beperken.

180

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen

14.3 Aspecten die nog opheldering behoeven 14.3.1 Maakt het uit aan welke zijde van het gebitselement GCF wordt verzameld?

In het merendeel van de tot dusverre gepubliceerde studies wordt geen onderscheid gemaakt tussen GCF-monsters die werden verkregen van de zijde van het gebitselement waar door de orthodontische kracht druk op het alveolaire bot werd uitgeoefend en de contralaterale zijde van dat gebitselement. Studies die bij het afnemen van de GCF-monsters hiermee wel rekening hielden, konden geen significant verschil aantonen in het cytokineprofiel tussen op verschillende plaatsen rond hetzelfde gebitselement afgenomen GCF-monsters (Iwasaki et al., 2001; Tuncer et al., 2005) of zagen op sommige tijdstippen (1 minuut, 7 dagen) wel een verschil, maar na 1 en 24 uur niet. Alles overziend is er vermoedelijk, mede door de continue circulatie van GCF in het parodontale ligament, geen noodzaak om GCF op een bepaalde plaats te verzamelen, tenzij er in de toekomst specifieke methoden beschikbaar komen om heel plaatselijk een GCF-monster te verkrijgen. 14.3.2 Concentratie versus totale hoeveelheid cytokine

Het is nog onduidelijk of de cytokinespiegel als concentratie (bijv. pg/μl) of als fractie van de totale hoeveelheid eiwit (bijv. pg/μg) moet worden uitgedrukt (Lamster et al., 1985; Ren et al., 2002). Studies die beide eenheden gebruikten, kwamen tot overeenkomstige uitkomsten onafhankelijk van de gebruikte eenheid (Grieve et al., 1994; Tuncer et al., 2005). Verder lijkt vanuit cellulair oogpunt vooral de lokale cytokineconcentratie van belang voor de intensiteit van de cellulaire reactie. Om een goede vergelijking tussen de verschillende studies mogelijk te maken, is het daarom essentieel dat alle studies dezelfde uitkomstmaat gebruiken, namelijk pg/μl voor concentratie, en pg/μg voor de totale hoeveelheid eiwit. 14.3.3 Controles

In alle tot dusverre gepubliceerde studies bestond geen verschil in uitgangswaarden tussen controlegebitselementen en gebitselementen die bloot werden gesteld aan orthodontische krachten. Ook traden geen verschillen op als functie van de tijd in de cytokinespiegel rond controlegebitselementen. Daarom lijkt het geoorloofd en het meest efficiënt om de uitgangswaarden van de gebitselementen die bloot worden gesteld aan orthodontische krachten te gebruiken als controlewaarden (uitgangswaarde). 14.3.4 Opwaartse regulatie van cytokinen en specificiteit van deze opwaartse regulatie

Onderzoek naar de effecten van orthodontische krachten op het cellulaire metabolisme in het parodontale ligament toonde met weinig uitzonderingen aan, dat welke cytokine ook werd gemeten er altijd sprake was van een toename van die cytokineconcentratie. Deze bevindingen suggereren dat de cellulaire respons als onderdeel moet worden gezien van een algemene toename in metabole activiteit en niet zozeer als een specifieke respons op het aanbrengen

181

Y. Ren en A. Vissink

van een orthodontische kracht (Meikle, 2006). Een belangrijk probleem hierbij vormt de interpretatie van de resultaten. Gezien de complexiteit van de biologie die aan de productie van cytokinen ten grondslag ligt, hun overlappende biologische activiteiten en hun multipele biologische effecten, is het niet altijd eenvoudig een bepaalde bevinding op zijn juiste waarde te schatten (Balkwill en Burke, 1989; Callard et al., 1999). Met andere woorden, een significante toename van één specifieke cytokine in GCF kan moeilijk worden gezien als de specifieke respons op orthodontische prikkels. Momenteel lijkt juist het profiel van een groep van cytokinen te moeten worden gezien als de weerslag van de cascade aan cellulaire activiteiten die tijdens een orthodontische behandeling in de regio van het parodontale ligament optreedt (Whiteside, 2002). Een opwaartse regulatie van bepaalde cytokinen en hun specifieke samenhang met orthodontische prikkels moet dus met het nodige voorbehoud worden geïnterpreteerd. Hoewel er een groot aantal verbanden tussen de expressie van cytokinen in de GCF en bepaalde kenmerken van de orthodontische behandeling zijn geclaimd, zijn nog veel concrete data nodig om de mogelijke klinische implicaties van deze bevindingen te incorporeren in de orthodontische behandelingsmethodiek. Een voorbeeld is de samenhang tussen de intensiteit van de door de patiënt waargenomen pijn en de concentratie van cytokinen tijdens de initiële fase van de tandverplaatsing. De cytokineconcentratie zou een maat kunnen zijn voor het voorspellen van de mate van pijn die een specifieke patient zal ervaren. Tot op heden zijn er echter geen data beschikbaar met betrekking tot de voorspelbaarheid van de te verwachten pijn en het reactiveren van de orthodontische apparatuur; met andere woorden: de interpretatie van de beschikbare data voor klinische toepassing is erg beperkt. Met betrekking tot de snelheid van tandverplaatsing zou de activiteit van cytokinen, anders dan die van IL-1ß, kunnen dienen als voorspeller of gebitselementen snel of juist langzaam zullen verplaatsen. Ook op dit gebied is nader onderzoek nodig om hiervan een goede inschatting te kunnen maken. Het is bijvoorbeeld goed voor te stellen dat, zodra het micromilieu van het parodontale weefsel is geactiveerd door het aanbrengen van een orthodontische kracht, een groot aantal cytokinen wordt geproduceerd die een cascade van cellulaire processen activeren: 1) het parodontale systeem stabiliseert daarbij tot een nieuw fysiologisch evenwicht, 2) op het moment van een volgende activatie worden opnieuw cytokinen geproduceerd en 3) wordt opnieuw de cascade van cellulaire processen in gang gezet. Voor het bereiken van de optimale afstemming tussen effectiviteit van de behandeling (waarbij een frequent activeren van de orthodontische apparatuur nodig kan zijn) en het instellen van een goed, fysiologisch in balans zijnde, micromilieu in de parodontale weefsels (dit kan juist noodzaken tot een minder frequent activeren van de orthodontische apparatuur), kan op basis van analyse van de GCF in de toekomst de optimale sequentie voor het reactiveren van de orthodontische apparatuur worden vastgesteld.

182

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen

14.4 Toekomstperspectief 14.4.1 Cytokinereceptoren

De biologische respons van een cel die is blootgesteld aan cytokinen heeft een complex netwerk nodig van signaaloverdracht. De cytokinen zijn voor hun respons afhankelijk van specifieke receptoren (Fulop et al., 2004). De afgelopen jaren hebben deze cytokinereceptoren veel aandacht gekregen van onderzoekers, vooral omdat een deficiëntie van deze receptoren aanwezig lijkt te zijn bij bepaalde vormen van immuundeficiëntie (Thomson en Lotze, 2003). Momenteel zijn nog geen data beschikbaar die op receptorniveau inzicht geven in de rol van GCF-cytokinen bij de verplaatsing van gebitselementen. Wel zijn in dierexperimenteel onderzoek aanwijzingen gevonden dat systemische toediening van oplosbare Il-1 en TNF-α-receptoren leidt tot een daling van het aantal osteoclasten en odontoclasten. Een dergelijke daling van het aantal osteoclasten en odontoclasten resulteerde in minder verplaatsing van gebitselementen en in minder wortelresorptie (Zhang et al., 2003; Jager et al., 2005). Het onderliggende mechanisme is vermoedelijk dat de oplosbare receptoren met hogere specificiteit en affiniteit binden aan de receptoren dan hun liganden en daardoor effectief de biologische activiteit van de cytokinen neutraliseren (Dinarello, 1998). Nader onderzoek is nodig. 14.4.2 Welke cytokinen moeten worden bestudeerd?

Een belangrijk nadeel van het merendeel van de tot dusverre uitgevoerde studies is dat men een gebitselement op één tijdstip meerdere keren achter elkaar moet bemonsteren om een voldoende groot volume aan GCF te krijgen om meerdere cytokinen te kunnen analyseren (voor elke cytokinebepaling is een apart monster nodig). Dit kan tot onnauwkeurigheid leiden (het eerst afgenomen monster kan een andere samenstelling hebben dan een volgend, op hetzelfde tijdstip, afgenomen monster). Inmiddels zijn methodieken in ontwikkeling die het mogelijk maken om een panel aan cytokinen in één enkel monster te bepalen (Sakai et al., 2006). Bovendien leidt het activeren van de cytokinecascade door een fysiologische of pathologische stimulus gewoonlijk tot de expressie van een groot aantal biologisch samenhangende cytokinen (Callard et al., 1999). Het is dus een groot voordeel als men in staat is te kijken naar een profiel voor een groep van cytokinen in plaats van naar individuele cytokinen. 14.4.3 Wortelresorptie

Externe wortelresorptie is een bekend probleem dat zich kan voordoen als een ongewenst neveneffect van een orthodontische behandeling. Extracellulaire eiwitten, zoals ‘dentin matrix protein 1’ (DMP1), ‘dentin phosphophoryn’ (PP), en ‘dentin sialoprotein’ (DSP) blijken alle verhoogd tot expressie te komen in GCF van personen met wortelresorptie (Balducci et al., 2007; Mah en Prasad, 2004). De rol die GCF-cytokinen bij de wortelresorptie spelen is nog niet bekend.

183

Y. Ren en A. Vissink

14.5 Epiloog Samenvattend kan worden gesteld dat het onderzoek naar de cytokinen in GCF belangrijke implicaties lijkt te hebben voor de orthodontische behandelingsstrategie. Zo lijkt het uit oogpunt van effectiviteit van de behandeling en vermindering van de ongewenste neveneffecten (o.a. wortelresorptie) raadzaam om geringe, continue orthodontische krachten uit te oefenen in plaats van piekbelastingen (Ren et al., 2003). GCF is bovendien een non-invasief medium en daarom bij uitstek geschikt voor toepassing in diagnostische en prognostische studies. Toekomstige studies zouden zich moeten richten op een verfijning van de methodiek om GCF-monsters te verkrijgen, op het verbeteren van methodieken om in één monster een panel aan cytokinen te bestuderen, op een nadere analyse van de relatie tussen expressie van cytokinen en reactivatie van orthodontische apparatuur, en op het toepassen van GCF als monitor c.q. voorspeller voor het optreden van aan de verplaatsing van gebitselementen gerelateerde effecten, zoals wortelresorptie. Literatuur Balducci L, Ramachandran A, Hao J, et al. Biological markers for evaluation of root resorption. Arch Oral Biol 2007;52:203-8. Balkwill Fr, Burke F. The cytokine network. Immunol Today 1989;10:299-304. Basaran G, Ozer T, Kaya FA, et al. Interleukins 2, 6, and 8 levels in human gingival sulcus during orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:7. E1-6. Bertolini DR, Nedwin GE, Bringman TS, et al. Stimulation of bone resorption and inhibition of bone formation in vitro by human tumour necrosis factors. Nature 1986;319:516-8. Bohl M von, Maltha JC, Hoff JW von den, et al. Focal hyalinization during experimental tooth movement in beagle dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:615-23. Callard R, George AJ, Stark J. Cytokines, chaos, and complexity. Immunity 1999;11:507-13. Carson RT, Vignali DA. Simultaneous quantitation of 15 cytokines using a multiplexed flow cytometric assay. J Immuno Med 1999;227:41-52. Davidovitch Z, Nicolay OF, Ngan PW, et al. Neurotransmitters, cytokines, and the control of alveolar bone remodelling in orthodontics. Dent Clin North Am 1988;32:411-35. Delima AJ, Dyke TE van. Origin and function of the cellular components in gingival crevice fluid. Periodontol 2000 2003;31:55-76. Dinarello CA. Interleukin-1, interleukin-1 receptors and interleukin-1 receptor antagonist. Int Rev Immuno 1998;16:457-99. Dudic A, Kiliaridis S, Mombelli A, et al. Composition changes in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement: comparisons between tension and compression sides. Eur J Oral Sci 2006;114:416-22. Fulop T, Larbi A, Douziech N, et al. Signal transduction and functional changes in neutrophils with aging. Aging Cell 2004;3:217-26. Garcia-Lopez S, Meikle MC, Villanueva RE, et al. Mechanical deformation inhibits IL-10 and stimulates IL-12 production by mouse calvarial osteoblasts in vitro. Arch Oral Biol 2005;50:449-52.

184

Rol van cytokinen bij de orthodontische verplaatsing van gebitselementen

Giannopoulou C, Dudic A, Kiliaridis S. Pain discomfort and crevicular fluid changes induced by orthodontic elastic separators in children. J Pain 2006;7:367-76. Grieve W, Johnson GK, Moore RN, et al. PGE and IL-1β levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:369-74. Heath JK, Rees AR. Growth factors in mammalian embryogenesis. Ciba Found Symp 1985;116:3-22. Iwasaki LR, Crouch LD, Tutor A, et al. Tooth movement and cytokines in gingival crevicular fluid and whole blood in growing and adult subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:483-91. Iwasaki LR, Gibson CS, Crouch LD, et al. Speed of tooth movement is related to stress and IL-1 gene polymorphisms. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:698. E1-9. Iwasaki LR, Haack JE, Nickel JC, et al. Human interleukin-1 beta and interleukin-1 receptor antagonist secretion and velocity of tooth movement. Arch Oral Biol 2001;46:185-9. Jager A, Zhang D, Kawarizadeh A, et al. Soluble cytokine receptor treatment in experimental orthodontic tooth movement in the rat. Eur J Orthod 2005;27:1-11. Kavadia-Tsatala S, Kaklamanos EG, Tsalikis L. Effects of orthodontic treatment on gingival crevicular fluid flow rate and composition: clinical implications and applications. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 2002;17:191-205. Kawasaki K, Takahashi T, Yamaguchi M, et al. Effects of aging on RANKL and OPG levels in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement. Orthod Craniofac Res 2006;9:137-42. Kimoto S, Matsuzawa M, Matsubara S, et al. Cytokine secretion of periodontal ligament fibroblasts derived from human deciduous teeth: effect of mechanical stress on the secretion of transforming growth factor-beta 1 and macrophage colony stimulating factor. J Period Res 1999;34:235-43. Lacey DL, Timms E, Tan HL, et al. Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and activation. Cell 1998;93:165-76. Lamster IB, Hartley LJ, Vogel RI. Development of a biochemical profile for gingival crevicular fluid. Methodological considerations and evaluation of collagen-degrading and ground substance-degrading enzyme activity during experimental gingivitis. J Periodontol 1985;56(Suppl):13-21. Lee KJ, Park YC, Yu HS, et al. Effects of continuous and Interrupted orthodontic force on interleukin-1 beta and prostaglandin E2 production in gingival crevicular fluid. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:168-77. Lowney JJ, Norton LA, Shafer DM, et al. Orthodontic forces increase tumor necrosis factor α in the human gingival sulcus. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;108:519-24. Mah, J, Prasad N. Dentine phosphoproteins in gingival crevicular fluid during root resorption. Eur J Orthod 2004;26:25-30. Maltha JC, Leeuwen EJ van, Dijkman GE, et al. Incidence and severity of root resorption in orthodontically moved premolars in dogs. Orthod Craniofac Res 2004;7:115-21. Meager A. Cytokine regulation of cellular adhesion molecule expression in inflammation. Cytokine Growth Factor Rev 1999;10:27-39. Meikle MC. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth movement: 100 years after Carl Sandstedt. Eur J Orthod 2006;28:221-40. Mundy GR. Cytokines and local factors which affect osteoclast function. Int J Cell Cloning 1992;10:215-22.

185

Y. Ren en A. Vissink

Ren Y, Maltha JC, Kuijpers-Jagtman AM. Optimum force magnitude for orthodontic tooth movement: a systematic literature review. Angle Orthod 2003;73:86-92. Ren Y, Maltha JC, Hof MA van ’t, et al. Cytokine levels in crevicular fluid are less responsive to orthodontic force in adults than in juveniles. J Clin Periodontol 2002;29:757-62. Ren Y, Vissink A. Cytokines in crevicular fluid and orthodontic tooth movement. Eur J Oral Sci 2008;116:89-97. Rubin J, Ackert-Bicknell CL, Zhu L, et al. IGF-I regulates osteoprotegerin (OPG) and receptor activator of nuclear factor-kappab ligand in vitro and OPG in vivo. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4273-9. Saito S, Ngan P, Saito M, et al. Effects of cytokines on prostaglandin E and camp levels in human periodontal ligament fibroblasts in vitro. Arch Oral Biol 1990;35:387-95. Sakai A, Ohshima M, Sugano N, et al. Profiling the cytokines in gingival crevicular fluid using a cytokine antibody array. J Periodont 2006;77:856-64. Sporn MB, Vilcek JT. The inauguration of cytokine & growth factor reviews. Cytokine Growth Factor Rev 1996;7:1. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, et al. Modulation of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor receptor and ligand families. Endocr Rev 1999;20:345-57. Thomson AW, Lotze MT. The Cytokine Handbook. 4th edition. San Diego: Academic press, 2003:7. Tian YL, Xie JC, Zhao ZJ, et al. Changes of interlukin-1 beta and tumor necrosis factor-alpha levels in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi 2006;24:243-5. Tuncer Bb, Ozmeric N, Tuncer C, et al. Levels of interleukin-8 during tooth movement. Angle Orthod 2005;75:631-6. Tzannetou S, Efstratiadis S, Nicolay O, et al. Interleukin-1 beta and beta-glucuronidase in gingival crevicular fluid from molars during rapid palatal expansion. Crit Rev Oral Biol Med 1999;115:686-96. Uematsu S, Mogi M, Deguchi T. Interleukin (IL)-1 beta, IL-6, tumor necrosis factor-alpha, epidermal growth factor, and beta 2-microglobulin levels are elevated in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. J Dent Res 1996;75:562-7. Vignali DA. Multiplexed particle-based flow cytometric assays. J Immuno Methods 2000;243:243-55. Waddington RJ, Embery G. Proteoglycans and orthodontic tooth movement. J Orthod 2001;28:281-90. Whiteside TL. Cytokine assays. Biotechniques 2002;Suppl:12-5. Yamaguchi M, Yoshii M, Kasai K. Relationship between substance P and interleukin-1 beta in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth movement in adults. Eur J Orthod 2006;28:241-6. Yao YL, Feng XP, Jing XA. The correlation between tooth pain and bioactivators changes in gingival crevicular fluid after applying orthodontic stress. Shanghai Kou Qiang Yi Xue 2003;12:331-3. Zhang D, Goetz W, Braumann B, et al. Effect of soluble receptors to interleukin-1 and tumor necrosis factor alpha on experimentally induced root resorption in rats. J Period Res 2003;38:324-32.

186

15

Odontogene sinusitis R. Jacobs

15.1 Inleiding Sinusitis is een inflammatie van de paranasale sinussen, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen rinogene en odontogene sinusitis. Bij rinogene sinusitis is er een verband met een (eerdere) rhinitis. Het is een van de meest frequent voorkomende chronische aandoeningen, waarvan de incidentie blijft toenemen. Odontogene sinusitis is daarentegen typisch geassocieerd met tanden parodontaal gerelateerde infecties. De schatting is dat het bij 10% om een sinusitis van odontogene oorsprong gaat (Merha en Jeong, 2009). Interessant is dat uit antropologisch onderzoek blijkt dat tand- en parodontaal gerelateerde problematiek de dominante oorzaak was van chronische sinusitis in de middeleeuwen (Panhuysen et al., 1997). In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de problematiek van odontogene sinusitis, waarbij vooral aandacht wordt besteed aan de vaak niet onderkende diagnose en de nieuwe mogelijkheden voor diagnosevorming. 15.2 Anatomische aspecten De unieke ligging van de maxillaire sinus tussen neus- en mondholte maakt deze sinus vatbaarder dan andere paranasale sinussen voor nasale maar ook odontogene invasies. De maxillaire sinus staat met de neusholte in verbinding via de hiatus maxillaris. Langs dit ostium worden mucus en secretieproducten afgevoerd naar de middelste neusgang. De onderwand wordt begrensd door de processus alveolaris. Doorgaans loopt deze van de eerste premolaar tot aan de processus pterygoideus. De botdikte die de verschillende tanden van de sinus maxillaris scheidt, is wisselend en kan zelfs geheel ontbreken, zodat sinus en tandwortels slechts door het sinusmembraan van elkaar zijn gescheiden (Brook, 2006). Deze nauwe relatie tussen tanden en sinus maxillaris brengt met zich mee dat tandpathologie dikwijls aanleiding zal geven tot sinuspathologie. Een tiende van alle maxillaire sinusitisgevallen is dan ook toe te schrijven aan odontogene infecties (Brook, 2006). Zowel microbiologie als pathofysiologie

187

R. Jacobs

Afbeelding 15.1 De Cone Beam CT (Scanora 3D) is een scanner die driedimensionale beelden maakt van de orofaciale regio en op die manier ook de relatie tussen bovengebitselementen en maxillaire sinus in beeld brengt.

wijkt daarbij sterk af van de gewone rinogene sinusitis, waardoor geen klassieke behandeling van sinusitis mogelijk is (Brook, 2006; Merha en Jeong, 2009). Dat het aantal odontogene sinusinfecties niet nog hoger is, heeft wellicht te maken met het feit dat vele apicale infecties hun weg vinden via de laterale maxillawand, die lokaal een dikte heeft van 2 tot 5 mm en bij velen eerder geperforeerd kan worden dan de sinusmembraan (Brook, 2006). Juist daardoor uit een aantal infecties zich eerder als een weekweefselzwelling in de mondholte. Vooral bij die individuen bij wie het sinusmembraan de fragiele grenszone vormt tussen wortelpunten en sinusholte, kunnen odontogene infecties uitmonden in de maxillaire sinus. En dat laatste gebeurt wellicht meer dan vele tweedimensionale beelden doen vermoeden. Door de introductie van de driedimensionale Cone Beam CT-scanner voor de dentomaxillofaciale regio kan het aantal gediagnosticeerde gevallen dan ook toenemen (afb. 15.1). 15.3 Odontogene sinusitis Sinusitis maxillaris kan ontstaan door een ontsteking die zich uitbreidt vanuit de neusholte via het ostium maxillare naar de sinusholte; dit wordt aangeduid als de typische rinogene sinusitis. Chronische rinogene sinusitis gaat vaak samen met allergie. Cijfers spreken over een prevalentie van 30-80% van alle chronische sinusitisgevallen, maar dit getal wordt sterk beïnvloed door de gehanteerde classificatie. In elk geval is het zeer belangrijk een grondige anamnese uit te voeren en eventueel de diagnostiek van allergie te stellen, alvorens de therapie in te stellen. Het niet-onderkennen van een allergie bij de behandeling van een chronische rinogene sinusitis, medicamenteus en/of chirurgisch, heeft negatieve gevolgen voor het succes van de behandeling. Dit geldt evenzeer voor de sinusitisklachten die primair niet veroorzaakt worden door een ontsteking ontstaan in de neusholte. Ook hier zal het niet-onderkennen

188

Odontogene sinusitis

van de – veelal – odontogene etiologie leiden tot een falende sinusitistherapie of een falende endodontische behandeling, terwijl het juist nodig is zowel de etiologische reactie als de specifieke odontogene sinusitis aan te pakken (Brook, 2006). Een odontogene sinusitis begint bij een endodontisch, parodontaal of ander tandgerelateerd probleem, perforeert dan naar de sinusbodem en kan zich daarvandaan uitbreiden naar het antrum en eventueel zelfs naar de andere paranasale sinussen. 15.3.1 Acute odontogene sinusitis

Odontogene infecties zijn vaak de oorzaak van een acute sinusitis (Bomeli et al., 2009). Acute sinusitis wordt gekenmerkt door aanzienlijke pijn gelokaliseerd in de maxilla, soms uitstralend naar orbita of gebitselementen. Algemene symptomen zijn hoofdpijn, moeheid, verminderd concentratievermogen en temperatuurstijging. Normaal gesproken is er geen uitwendige zwelling, tenzij de infectie zich uitbreidt tot de etmoïdale sinus. Klinisch onderzoek levert vaak een drukkend en kloppend gevoel op in de fossa canina, in veel gevallen is er ook percussiepijn van het causale gebitselement, of zelfs van naburige gezonde gebitselementen, wat de diagnose niet gemakkelijker maakt. Juist daarom moet men zich hoeden voor een al te snelle diagnose en het instellen van een verkeerde behandeling (o.a. extractie niet-causale tand). Een sinusitis als complicatie na een operatieve ingreep is vrijwel steeds acuut. Gelukkig kan de diagnose ook vroeg gesteld worden, omdat dergelijke

Afbeelding 15.2 Unilaterale odontogene maxillaire sinusitis bij een 7-jarig kind, vastgesteld via een Cone Beam CT-beeld.

189

R. Jacobs

patiënten terugkomen voor een postoperatieve controle (meestal één week na de ingreep) (Weijerman, 1972). Indien een Cone Beam CT (CBCT) aanwezig is, geniet dit diagnosemiddel de voorkeur om de oorzakelijke factor vast te stellen en de omvang van de sinusitis in beeld te brengen (afb. 15.1 en 15.2). Bij afwezigheid van een CBCT kunnen uiteraard de andere diagnosemiddelen worden aangewend. 15.3.2 Chronische odontogene sinusitis

De voornaamste oorzaken van odontogene sinusitis zijn granulomen van premolaren en molaren en oroantrale fistels. Af en toe kan een acuut periapicaal abces zich in de sinus uitbreiden (afb. 15.3). Verder kan chronische odontogene sinusitis ook ontstaan door een geïnfecteerde radiculaire of folliculaire cyste. Deze kan veroorzaakt worden wanneer de cystewand tegen het sinusslijmvlies aanligt, door vreemde lichamen die in de sinus terechtkomen (vooral tand-

a

b

c

d

Afbeelding 15.3 Bij een 47-jarige vrouw werd in het kader van de plaatsing van orale implantaten eerst een overzichtsbeeld gegenereerd (panoramische röntgenopname (a). Dit beeld liet lokale problematiek zien ter hoogte van de nog aanwezige rechter bovenmolaar en tweede premolaar, met lokale verdikking van de sinusmucosa. Een intraorale röntgenfoto bevestigt de periapicale botlaesie ter hoogte van 15. De botlaesie start bij het apicale deel van de wortelstift, waardoor deze een lokale wortelbarst of -breuk suggereert (b). Gezien de complexiteit van de aanwezige therapieresistente pathologie, werd een CBCT-beeld gemaakt, waaruit blijkt dat er ter hoogte van de endodontisch behandelde premolaar en molaar, diverse grote oroantrale perforaties bestaan (c: sagittaal aanzicht; d: axiaal aanzicht). De unilaterale symptomen bekrachtigen de diagnose odontogene sinusitis.

190

Odontogene sinusitis

wortels en wortelkanaalvullingsmateriaal), bij diepe parodontale pockets, na maxillaire en zygomafracturen, of door osteomyelitis. In tegenstelling tot de acute vorm is de chronische sinusitis vaak symptoomarm. Soms is er een drukkend gevoel of atypische hoofdpijn met eenzijdige neusverstopping. Daarom is de diagnose veelal een toevallige radiografische bevinding, of een vaststelling naar aanleiding van een preoperatieve planning voor het plaatsen van implantaten. Radiografisch kan er naast een algemene sinussluier een smalle radio-opake zoom van de verdikte sinusmucosa te zien zijn. Vaak ziet men ook diverse calcificatiehaarden die door de chronische prikkel ontstaan ter hoogte van de wanden. Deze afwijkingen beantwoorden aan de macroscopische pathologische veranderingen die bestaan uit een hyperplastische congestie van de sinusmucosa met polypeuze woekeringen. 15.3.3 Oroantrale of buccosinusale fistel

Als oorzaak van odontogene sinusitis nemen oroantrale fistels een even belangrijke plaats in als een apicaal granuloom, al dient hieraan onmiddellijk te worden toegevoegd dat endodontische behandeling van apicale granulomen ook een perforatie van het sinusmembraan kan veroorzaken. Op die manier zijn er wellicht veel meer oroantrale communicatiekanalen dan in het algemeen wordt gedacht (Brook, 2006).

Afbeelding 15.4 Bij een preoperatieve planning voor het plaatsen van implantaten in een tandenloze maxilla wordt een unilaterale sinusitis met een grote, niet-geheelde oroantrale perforatie vastgesteld.

191

R. Jacobs

De helft van de fistels ontstaat na extractie van de eerste bovenmolaar. Als belangrijkste oorzaak volgt daarna de tweede molaar (25%), de tweede premolaar en de derde molaar. De eerste premolaar vertegenwoordigt slechts 2-4% van de fistels, terwijl het bij de cuspidaat tot de uitzonderingen behoort. Een oroantrale fistel leidt in 52% van de gevallen tot chronische en slechts in 29% tot een acute sinusitis (Weijerman, 1972). Een mogelijke verklaring is de goede drainagemogelijkheid van de sinus door het ostium met eventuele afvoer van de pus via een fistel (afb. 15.4). De klachten zijn meestal niet ernstig, waardoor de patiënten niet meteen behandeld worden. Vaak klaagt de patiënt alleen maar over een slechte smaak of reuk en over moeilijkheden bij het drinken. Niet elke buccosinusale verbinding na extractie leidt tot een resterende fistel. De kans op spontane sluiting hangt af van de diepte-breedteverhouding van de alveole. Volgens Schuchardt et al. (1964) mag een spontane sluiting verwacht worden indien de breedte van de alveole, op halve diepte gemeten, kleiner is dan de diepte van deze alveole. Daarnaast speelt de grootte van de perforatie een belangrijke rol bij een al dan niet spontaan herstel. Volgens Laskin (1999) is de kans op spontane sluiting klein bij letsels met een diameter groter dan 0,5 mm. Primaire sluiting is in dat geval een noodzaak. Hierbij maakt men dan gebruik van een resorbeerbaar membraan dat in de initiële fase zorgt voor stabiliteit van de bloedprop om aldus bij te dragen tot de heling van het defect (Laskin, 1999). Een ander vereiste voor een opening om te kunnen sluiten is afwezigheid van sinusitis. Indien operatieve sluiting noodzakelijk is, kan dit het best zo snel mogelijk gebeuren. Ieder uitstel verhoogt de kans op mislukking van een operatieve sluiting, door verergering van de sinusinfectie. De diagnose van een recente buccosinusale verbinding wordt gesteld door de snuitproef. Met duim en wijsvinger wordt de neus dichtgeknepen, terwijl aan de patiënt wordt gevraagd lucht door de neus te persen. Wanneer er een opening bestaat, ziet men luchtbellen opborrelen uit de alveole en hoort een sissend geluid. De kans bestaat dat de snuitproef, ondanks een sinusperforatie, fout-negatief is. Bij een vermoeden van perforatie, wordt het dan ook aanbevolen om de snuitproef te combineren met een blaasproef. Sonderen met een knopsonde zou een iatrogene perforatie kunnen veroorzaken door het scheuren van een nog intacte sinusmucosa. Ook bestaat zo het risico een infectie vanuit de mondholte naar de sinus omhoog te duwen. Voorzichtig sonderen is alleen toegestaan na drie weken, wanneer reeds een voldoende organisatie van de bloedprop opgetreden is. Op dat ogenblik is de snuitproef negatief door instulpen van sinuspoliepen in de fistelopening (ventieleffect). Dat houdt meteen ook in dat onbehandelde of niet-genezen buccosinusale fistels nadien nog moeilijk te diagnosticeren zijn, tenzij deze gevisualiseerd worden op CBCT of CT van de sinussen. De behandeling van een buccosinusale verbinding is afhankelijk van de tijd die verstreken is tussen de extractie en het stellen van de diagnose, van de even-

192

Odontogene sinusitis

tuele betrokkenheid van een wortelrest (of eventueel implantaat) in de sinus alsook van de breedte-diepteverhouding van de alveole, van de grootte van de perforatie en van een eventueel tevoren bestaande infectie. 15.4 Pathofysiologie van odontogene sinusitis Hoewel de maxillaire sinus reeds wordt aangelegd tijdens de derde foetale maand, is pas op de leeftijd van 12-14 jaar een volledige ontwikkeling van de maxillaire sinus bereikt. Op dat ogenblik is immers de tweede wisselfase beëindigd met de daarmee gepaard gaande ontwikkeling van de alveolaire kam. Toch is verdere expansie nog mogelijk op latere leeftijd. Afhankelijk van de vraag van pneumatisatie verkleint hierdoor de afstand tussen de apices van voornamelijk 1 en 2 bovenmolaren en de sinus in mindere of meerdere mate. Bij sommigen zijn de wortelpunten alleen door het sinusmembraan (mucoperiosteum, ook bekend als het membraan van Schneider) van het antrum gescheiden (Eberhardt et al., 1992). Een normaal gepneumatiseerde maxillaire sinus heeft een volume van 15-20 ml. De sinusholte is bekleed met sinusslijmvlies. Dit bestaat uit cilindrisch trilhaarepitheel dat de tunica propria bedekt, die seromuceuze kliertjes, bloedvaten en zenuwen bevat. Door de trilharen worden de mucus en eventuele vreemde lichamen naar het ostium maxillare gevoerd en via de neusholte verwijderd. Een maxillaire sinusinfectie van odontogene oorsprong kan ontstaan door pulpitis met periapicale reacties, wanneer het mucoperiosteum geïrriteerd en beschadigd geraakt. De beschadiging van het membraan kan veroorzaakt worden door bacteriële virulentiefactoren. Zij kan ook het gevolg zijn van een vergevorderde parodontale botafbraak, tot en met het apicale parodontium. De beschadiging kan echter ook iatrogeen ontstaan door een endodontische behandeling, met instrumentatie die ervoor zorgt dat bacteriën en eventuele vulmaterialen in de sinus kunnen terechtkomen. Bij tandverlies kan de pneumatisatie lokaal een recessie veroorzaken door irritatie of trauma van het membraan van Schneider. Dit heeft uiteindelijk ook negatieve gevolgen voor eventuele plaatsing van implantaten in tandenloze maxillae. 15.5 Microbiologie van odontogene sinusitis Odontogene sinusitisinfecties zijn meestal polimicrobiële, gemengde anaerobe-aerobe infecties met veelal anaerobe streptokokken en gramnegatieve bacillen alsook enterobacteriën. Bij beschadiging van het sinusmembraan (van Schneider) kan een dergelijke infectie in het antrum terechtkomen. Door de aanwezigheid van anaeroben in periapicale letsels worden deze ook meer aangetroffen bij odontogene dan rinogene sinusitis. Een beschadiging kan optreden bij een endodontische infectie of behandeling, extractie van bovenmolaren of premolaren, maxillair trauma, iatrogeen, via orthognathische chirurgie, of plaatsing van implantaten. Behandeling omvat een benadering van

193

R. Jacobs

beide problemen met enerzijds het wegnemen van de odontogene oorzaak en anderzijds de behandeling specifiek gericht op de sinusitis (chirurgisch en/of medicamenteus). 15.6 Diagnostische middelen Diagnose is gebaseerd op een grondig mondonderzoek, naast algemeen medisch onderzoek, rekening houdend met de symptomen en met de geschiedenis van een falende sinusitisbehandeling of eventueel falende endodontische therapie. Bij het mondonderzoek kunnen buccale weke weefsels worden onderzocht op zwelling en erythema, terwijl percussietests het oorzakelijke gebitselement kunnen aantonen. Daarnaast zijn rinoscopie, nasale scopie en sinuscopie mogelijk. Met endoscopie werd het mogelijk om zonder grote ingreep de sinus direct te onderzoeken en met een minimale toegangsweg kleine ingrepen, bijvoorbeeld het verwijderen van een tandwortel, uit te voeren (Lopatin et al., 2002; Costa et al., 2007). Lokale anesthesie is voldoende om de sinuswand te perforeren met trocar en canule. De aanbevolen toegangsweg is meestal de fossa canina. Het is ook mogelijk langs nasale weg of transpalatinaal. Heeft de canule de sinusholte eenmaal bereikt, dan wordt de trocar teruggetrokken en vervangen door een buis met koude lichtbron en vergrotende optiek. Aldus kunnen veranderingen worden opgespoord aan de tandapices, en bijvoorbeeld sinuspoliepen, vreemde lichamen, tumorontwikkeling. Het diagnostisch middel bij uitstek is echter de röntgenopname waarbij de driedimensionale opnamen duidelijk de voorkeur genieten. Vroeger kwamen de waters- (occipitomentale) en de hirtz- (submentoverticale) opnamen het meest voor. De waters-opname gaf een goed beeld van voornamelijk de maxillaire sinus en de hirtz-opname was vooral nuttig voor de evaluatie van de sfenoïdale en etmoïdale sinussen. De beschikbaarheid van driedimensionale beeldvormingstechnieken heeft de diagnostiek in het afgelopen decennium echter grondig gewijzigd. Momenteel vormt de computertomografie (CT) het meest gebruikte diagnostische middel. Daarvoor kunnen in principe lage dosisprotocollen worden gebruikt, zodat de stralingsdosis niet hoger wordt dan 200 microsievert. Maar nog beter scoort de Cone Beam CT- (CBCT-)opname. Deze levert niet alleen een zeer lage dosis op (equivalent aan 1 à 2 dagen rondlopen in België of Nederland; 10 à 20 microsievert), maar is ook het diagnosemiddel bij uitstek. Het levert namelijk een detailbeeld op van enerzijds odontogene oorzaken en anderzijds de typisch unilaterale en veelal gelokaliseerde zwelling van de sinusmucosa. Gelet op de hoge ruimtelijke resolutie kunnen letsels van een ordegrootte van 200-400 micrometer gemakkelijk worden opgespoord (Alqerban et al., 2009). Uiteraard kan een dergelijke – veelal chronische – sinusitis ook een toevallige ontdekking zijn op een panoramische röntgenopname en heel af en toe ook op een intraorale opname. Door hun tweedimensionaal karakter met anatomische overlap, beperkt volume (intraorale opnamen) en tomografisch

194

Odontogene sinusitis

effect en vervorming (panoramische opnamen) zijn deze typisch tandheelkundige radiologische opnamen geen indicatie om sinusitis op te sporen of te evalueren. Uiteraard kan men deze beelden wel inspecteren op eventuele pathologie in de sinusregio, indien ze toch al beschikbaar zijn en de maxillaire sinussen visualiseren. Het moet echter wel duidelijk zijn dat de projectie van driewortelige bovenmolaren op de heldere sinus maxillaris een dusdanige anatomische overlap creëert dat een correctiediagnose onmogelijk is. Wanneer deze elementen een voorgeschiedenis hebben van falende endodontische therapie, dient absoluut gedacht te worden aan odontogene sinusitis als secundaire factor. In de differentiaaldiagnose dienen acute en chronische sinusitis onderscheiden te worden van cysten, mucosale retentiecysten, poliepen, maar ook van carcinomen. Een cyste kan meestal herkend worden aan de goede begrenzing, tot tegen het sinusmembraan aan. De diagnose wordt echter moeilijk wanneer de cyste het gehele lumen van de sinus heeft ingenomen, zodat onderscheid met de sinusholte onmogelijk blijkt. Symmetrie van linker- en rechtersinus op de aanwezige panoramische röntgenopname is dikwijls een belangrijke hulp bij de diagnose. Ook het klinisch onderzoek (fluctuatie van de cystewand), sinuspunctie, en de lage-dosis CBCT-opname kunnen belangrijke inlichtingen verschaffen om de diagnose te stellen. Er zijn ook mucosale retentiecysten. Deze cysten, die betrekkelijk frequent voorkomen, zien eruit als een afgeronde, vaak koepelvormige scherp begrensde radio-opaciteit, met breed gesteelde basis. Ze zijn het gevolg van een obstructie van de muceuze kliertjes van de sinusmucosa en worden frequent gezien bij allergische rhinitis. Deze cysten zijn meestal symptoomloos en onschuldig en verdwijnen vaak spontaan. Door een voortdurende lichte ontsteking van de neusholte bij chronische rhinitis kunnen er neuspoliepen ontstaan; dat zijn kleine groeisels van neusweefsel. Ook in de neusbijholten, die bekleed zijn met hetzelfde soort weefsel als de neus, kunnen poliepen groeien (sinuspoliepen) bij chronische rinogene sinusitis. Wanneer dergelijke poliepen niet worden behandeld, kunnen de neusbijholten beschadigd raken (White, 1991). Wel moet men bedacht zijn op een eventueel sinuscarcinoom. Bij een enkelzijdige sinussluiering dient een carcinoom steeds in de differentiaaldiagnose te zijn opgenomen. Een belangrijk differentiaaldiagnostisch criterium om bedacht te zijn op een carcinoom is een radiologisch zichtbare, onregelmatig aangevreten benige sinuswand. Behalve een CBCT kan bij de minste twijfel een sinuspunctie (spoelvocht met foetide geur, bloederig secreet) en sinuscopie worden uitgevoerd om het onderzoek aan te vullen en de diagnose te stellen. 15.7 Behandeling van odontogene sinusitis Behandeling van odontogene sinusitis wordt – gezien het tweeledig karakter – ook opgesplitst in een typisch tandheelkundige benadering om de oorzakelijke factor weg te nemen en een medische benadering van de specifieke sinusi-

195

R. Jacobs

tisklacht (chirurgisch en/of medicamenteus) (Merha en Jeong, 2009). De behandeling van een acute odontogene sinusitis moet in de eerste plaats gericht zijn op eliminatie van de acute symptomen, door een goede pusafvloed uit de neusholte mogelijk te maken (Weijerman, 1972). Men kan gebruikmaken van neusdruppels en inhalatie voor decongestie van het neusslijmvlies en van het ostium maxillare. Na het opheffen van de acute symptomen, wordt er een etiologische behandeling ingesteld: endodontische behandeling, behandeling van een parodontale infectie, enucleatie cyste, sluiting buccosinusale fistel. Een vreemd lichaam dient uiteraard (liefst onmiddellijk) te worden verwijderd. Bij het ontstaan of vaststellen van een oroantrale verbinding (= buccosinusale perforatie) dient deze vaak chirurgisch te worden gedicht. Bij een chronische odontogene sinusitis staat de causale therapie, nog meer dan bij de rinogene vorm, op de voorgrond. Bij chronische periapicale infecties dienen deze te worden behandeld (endodontie, apexresectie of extractie indien absoluut noodzakelijk). Dat geldt zeker ook voor het sluiten van de oroantrale fistel, het verwijderen van een vreemd lichaam uit de sinus, of een cyste-enucleatie. Aanvullend kan de sinus gespoeld worden, al dan niet met antibiotica. Dergelijke therapie kan noodzakelijk zijn bij ernstiger vormen van sinusitis, waarbij de antimicrobiële middelen zowel effectief moeten zijn tegen orale microflora als tegen sinuspathogenen. Blijft het spoelvocht etterig, dan moet overgegaan worden tot operatief ingrijpen: endoscopische of chirurgische curettage van de polypeuze sinusmucosa blijkt vaak nodig. De behandeling van een buccosinusale verbinding is afhankelijk van de grootte van het letsel, de eventuele aanwezigheid van een vreemd lichaam, de tijd tussen het ontstaan van de verbinding en de diagnose en een eventueel tevoren aanwezige sinusinfectie. Een tandwortel in de sinus geeft in principe aanleiding tot infectie, en het is niet verantwoord deze complicatie onbehandeld te laten. Wegnemen van de wortel kan het best door een specialist worden gedaan, en kan plaatsvinden langs de alveole of via een trepanatieopening in de fossa canina. Sinuscopie is hierbij een waardevolle hulp. Sluiting van de opening kan gebeuren door mucosaplastiek na wegnemen van het vreemd lichaam (gebitselement, implantaat). Bij tevoren bestaande sinusinfectie beperkt de onmiddellijke behandeling zich tot een sinusspoeling. In het geval van een extractie kan dit via de alveole (bijvoorbeeld met chloorhexidine digluconaat 0,2%), waarna een hechting geplaatst wordt om de bloedprop te beschermen. Bij een sinusperforatie zijn ook speciale instructies aan de patiënt nodig, opdat deze alles vermijdt wat het verschil in luchtdruk tussen neus- en mondholte zou doen toenemen: de neus niet snuiten, niet krachtig de mond spoelen, niet zwemmen, de wangen niet opblazen. Bij neiging tot niezen kan eventueel een antihistaminicum worden voorgeschreven. Bij aanwezigheid van een infectie is de kans op succes gering en moet men daarna dikwijls overgaan tot een chirurgische sluiting van de verbinding. In alle andere, ongecompliceerde gevallen wordt de kans op spontane slui-

196

Odontogene sinusitis

ting bepaald door de duur van de aanwezige verbinding en de grootte van het letsel. Het is duidelijk dat dit bij bovenmolaren complexer is dan bij premolaren, vanwege de gunstige breedte-diepteverhouding van de alveole bij een premolaar. In alle gevallen wordt steeds een stevige mucosahechting aangebracht. Ook wanneer de mucosaranden niet bij elkaar zijn gebracht zal de bloedprop hierdoor beschermd worden. Aanbrengen van tampons in de alveole is volstrekt gecontra-indiceerd. Deze gaan onvermijdelijk infecteren en zullen de kans op blijvende fistelvorming doen toenemen. In elk geval gelden ook hier de richtlijnen voor het vermijden van een verschil in luchtdruk tussen mond en sinus. In geval van twijfel is het beter geen risico te nemen en de opening te sluiten door een mucosaplastiek. Het is wel raadzaam om de behandeling zonder grondige beheersing van chirurgische technieken aan een specialist over te laten. In geoefende handen geven deze mucosaplastieken, wanneer zij uitgevoerd worden in de eerste dagen na de extractie, steeds een goed resultaat wanneer alle hiervoor beschreven voorzorgsmaatregelen gevolgd worden. Wanneer één tot twee weken verlopen zijn sinds de extractie, verdient het de voorkeur te wachten en het fisteltraject te laten epitheliseren, zodat enkele maanden later een chirurgische sluiting kan plaatsvinden. 15.8 Conclusies Een tiende van alle sinusitisgevallen moet worden toegeschreven aan een odontogene oorzaak. Er dient aan odontogene sinusitis te worden gedacht bij falende sinusitistherapie of endodontische behandeling van bovenmolaren. Tegenwoordig vormt de Cone Beam CT-opname het diagnosemiddel bij uitstek, aangezien het een detailbeeld oplevert van enerzijds odontogene oorzaken en anderzijds de sinusitis. De behandeling van odontogene sinusitis dient opgesplitst in een typisch tandheelkundige behandeling en een medische behandeling van de specifieke sinusitisklacht. Literatuur Alqerban A, Jacobs R, Lambrechts P, Loozen G, Willems G. Root resorption of the maxillary lateral incisor caused by impacted canine: a literature review. Clin Oral Investig 2009 Mar(11) [epub ahead of print]. Bomeli SR, Branstetter BF 4th, Ferguson BJ. Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis. Laryngoscope 2009;119:580-4. Brook I. Sinusitis of odontogenic origin. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2006;135:349-55. Costa F, Emanuelli E, Robiony M, Zerman N, Polini F, Politi M. Endoscopic surgical treatment of chronic maxillary sinusitis of dental origin. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:223-8. Eberhardt JA, Torabinehad M, Christiansen EL. A computed tomographic study of the distances between the maxillary sinus floor and the apices of the maxillary posterior

197

R. Jacobs

teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1992;73:345-6. Laskin D. Management of oroantral fistula and other sinus-related complications. Oral Maxillofac Clin North Am 1999;11:155-64. Lopatin AS, Sysolyatin SP, Sysolyatin PG, Melnikov MN. Chronic maxillary sinusitis of dental origin: is external surgical approach mandatory? Laryngoscope 2002;112:1056-9. Mehra P, Jeong D. Maxillary sinusitis of odontogenic origin. Curr Allergy Asthma Rep 2009;9:238-43. Panhuysen RGAM, Coenen V, Bruintjes VD. Chronic maxillary sinusitis in medieval Maastricht, The Netherlands. International J Osteoarchaeology 1997;7:610-4. Schuchardt K, Pfeifer G, Lentrodt J. Observations on the treatment of cases of odontogenic maxillary sinusitis. Fortschr Kiefer Gesichtschir 1964;23:130-7. Weijerman JE. Odontogene sinusitis maxillaris. Thesis. Groningen: Universiteit Groningen, 1972. White JA. Paranasal sinus infection. In: J.J. Ballenger (ed.). Diseases of the nose, throat, ear, head, and neck. 14th ed. Londen: Lea and Febiger, 1991.

198

16

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

16.1 Inleiding Bij de introductie van implantaten op de tandheelkundige markt was men voornamelijk gefocust op de osseo-integratie van de implantaten. Bovendien werden de implantaten in eerste instantie vooral toegepast bij edentate patiënten. Door de jaren heen werd veel veranderd aan het implantaatontwerp en de oppervlaktebewerking. Daarbij was men in het beginstadium van de implantologie vooral geïnteresseerd in hogere overlevingspercentages van de implantaten. Deze ontwikkelingen boden tevens de mogelijkheid om het indicatiegebied van implantaten te verbreden en om implantaten te plaatsen bij partieel dentate patiënten. Door de uitbreiding van het toepassingsgebied is het belang van de esthetiek in de afgelopen decennia steeds groter geworden. Daarmee is de nadruk binnen de implantologie verschoven van ‘overleven’ naar ‘kwaliteit van overleven’, waarbij esthetiek een zeer belangrijke factor is gebleken. Het uiteindelijke esthetische resultaat van implantaatgedragen kronen is van een groot aantal factoren afhankelijk. Sommige factoren kunnen worden geordend onder individuele patiëntfactoren, zoals de gingivamorfologie, het gingiva biotype, de lachlijn en de occlusie. Andere factoren zijn van meer chirurgische aard: wat is de meest gunstige implantaatpositie, is benige en/of zachte weefselcorrectie nodig en is het na extractie mogelijk om het implantaat tijdens dezelfde ingreep te plaatsen of kan beter worden gewacht tot de extractiealveole is genezen. Daarnaast is de esthetiek afhankelijk van prothetische factoren, zoals de vorm en de kleur van de kroon. De vraag naar implantaatgedragen kronen in de esthetische zone groeit, waardoor het nog belangrijker is een esthetisch acceptabel resultaat te kunnen creëren naar de mening van de professional én de patiënt. De criteria voor succes van implantaatgedragen kronen in de esthetische zone zijn het creëren van een peri-implantaire mucosa met intacte papillen en een gingivacontour die harmonieus verloopt met de gingivacontour van de omliggende gezonde dentitie (Cardaropoli et al., 2003). Ongeacht alle chirurgische en prothetische technieken die zijn ontwikkeld, blijft het een complexe uitdaging om een

199

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

voorspelbaar esthetisch resultaat te creëren voor implantaatgedragen kronen. Daarbij ligt de moeilijkheidsgraad bij het bereiken van een gunstig esthetisch resultaat van twee of meerdere implantaatgedragen kronen naast elkaar, de ‘dubbeltandsvervanging’, beduidend hoger dan die van één enkele implantaatgedragen kroon, de ‘enkeltandsvervanging’. Ondanks de vele studies die over implantologie zijn verschenen in de literatuur, zijn er tot nu toe geen langetermijnresultaten bekend over implantaatgedragen kronen met betrekking tot de esthetiek (Den Hartog et al., 2008). Toch wil de behandelaar van tevoren graag een inschatting kunnen maken van het eindresultaat dat de patiënt mag verwachten. De patiënt heeft ook recht op deze informatie en de eventuele risico’s die aan de behandeling kleven, want vaak is de behandeling zeer kostbaar. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de problematiek rond de voorspelbaarheid van het esthetisch resultaat bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront aan de hand van de fases die de patiënt doorloopt: de uitgangssituatie, de chirurgische fase en de prothetische fase. 16.2 Uitgangssituatie 16.2.1 Patiëntfactoren

Het is belangrijk dat de behandelaar zich niet alleen op de te implanteren locatie richt, maar ook stilstaat bij overige patiëntfactoren. Een aantal individuele patiëntfactoren bepaalt immers mede de behandelplanning en het eindresultaat; ze kunnen van invloed zijn op de osseo-integratie van een implantaat of op het esthetische resultaat. Het is daarom belangrijk op de hoogte te zijn van de medische achtergrond van een patiënt. Uit onderzoek is gebleken dat roken een negatieve invloed heeft op de overleving van implantaten (Huynh-Ba et al., 2008; Klokkevold en Han, 2007). Een niet-roker heeft logischerwijs een laag risico, terwijl een zware roker meer kans heeft op het mislukken van de behandeling, vooral als een implantaat in de maxilla wordt geplaatst.

Afbeelding 16.1 Patiënt met een hoge lachlijn.

200

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

Een andere risicofactor die niet door de behandelaar moet worden onderschat, is de verwachting van de patiënt. Wanneer een patiënt zeer hoge verwachtingen heeft van het esthetisch eindresultaat is het beter deze iets naar beneden bij te stellen en de patiënt vooraf goed in te lichten over de eventuele risico’s en het te verwachten resultaat. Een te hoge verwachting van een patiënt betekent dat de kans om niet te voldoen aan deze hoge verwachting groot is en betekent dus een hoog risico. Ten slotte is de hoogte van de lachlijn een belangrijke patiëntfactor die van invloed is op het esthetisch eindresultaat. Het spreekt voor zichzelf dat bij patiënten met een lage lachlijn, waarbij de bovenlip meer dan de helft van de boventanden bedekt, het risico op een ongunstig esthetisch resultaat laag is. De lip zal eventuele tekortkomingen van de peri-implantaire mucosa, de tandverhoudingen en de vormgeving van de implantaatgedragen kroon maskeren. Naarmate de lachlijn hoger ligt en er meer van de boventanden zichtbaar wordt, zal het esthetische risico eveneens hoger zijn. Patiënten met een hoge lachlijn, waarbij het volledige bovenfront evenals een behoorlijk gedeelte van de omliggende zachte weefsels zichtbaar is, hebben een sterk verhoogd esthetisch risico (afb. 16.1). Elke afwijking met betrekking tot de vormgeving van de omliggende zachte weefsels zal meteen zichtbaar zijn (Buser et al., 2007). Gingivabiotype De gingiva kan worden opgedeeld in twee biotypen: een dik gingivabiotype en een dun gingivabiotype (afb. 16.2a en b).

a

b

Afbeelding 16.2 a Dentitie met een dik gingivabiotype. b Dentitie met een dun gingivabiotype.

Bij het dikke biotype wordt de gingiva gekenmerkt door een dikke brede band van aangehechte gingiva, die ‘resistent’ is tegen recessie (Cardaropoli et al., 2004). De dikte van de gingiva maskeert de kleur van de implantaten en eventuele subgingivale metaalcomponenten, waardoor het risico op een minder fraai esthetisch resultaat wordt gereduceerd. Verder wordt het dikke biotype gekenmerkt door enigszins korte, afgestompte papillen in combinatie met wat meer vierkant gevormde elementen. Een dik biotype kan bijdragen tot een

201

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

stabiele situatie van de peri-implantaire weefsels gedurende een lange termijn. Wel zou bij patiënten met een dik biotype tijdens de chirurgische ingreep (augmentatie en/of implantatie) speciale aandacht moeten uitgaan naar de locatie van de incisies, omdat dit type gingiva meer gevoelig is voor postchirurgische littekens. Bij dubbeltandsvervanging kunnen de kenmerken van een dik biotype positief uitwerken, in die zin dat het resultaat voorspelbaar is met betrekking tot de positie en de resistentie van recessie van de gingiva. Het dikke biotype reduceert echter de kans op de vorming van een anatomisch correcte papil tussen de implantaten (Buser et al., 2007). Een dun gingivabiotype wordt gekenmerkt door lange, dunne papillen in combinatie met vaak wat meer driehoekig gevormde elementen. De kans op recessie is bij een dun biotype groter dan bij een dik biotype. Het is technisch moeilijk om dezelfde dunne, fragiele papillen rond een implantaatgedragen kroon te creëren, waardoor dit biotype een verhoogd esthetisch risico met zich meebrengt. Bij dit biotype is de gingiva dunner en meer transparant dan bij het dikke biotype. Bij het dunne gingivabiotype dient de behandelaar rekening te houden met deze transparantie. Buccaal van het implantaat moet voldoende bot aanwezig zijn om recessie maar ook het doorschijnen van grijze componenten te voorkómen. Om dit te bewerkstelligen zal het implantaat in een meer palatinale positie moeten worden geplaatst (Buser et al., 2007). Vorm van het ontbrekende gebitselement en de buurelementen De vorm van het ontbrekende gebitselement en de buurelementen kan ook het risico dat verband houdt met implantaatgedragen kronen in de esthetische zone, behoorlijk beïnvloeden. Zo kan een vierkant gevormd element, veelal samengaand met een dik gingiva biotype, het risico behoorlijk reduceren. De implantaatgedragen kronen bij deze patiënten zijn eerder in harmonie met de kronen van de restdentitie. In tegenstelling tot bij vierkant gevormde elementen, is de kans groot dat een behandeling met een implantaatgedragen kroon in een dentitie met driehoekig gevormde elementen juist een minder fraai esthetisch resultaat oplevert. Driehoekig gevormde elementen gaan veelal gepaard met het dunne gingiva biotype. Het is lastig om de fragiele weefselarchitectuur van de dunne, hooggewelfde papillen te creëren, die kenmerkend zijn voor het dunne gingiva biotype, rond een implantaatgedragen kroon. Periapicale infectie van de te implanteren locatie Quirynen et al. (2007) concludeerden met hun retrospectieve onderzoek dat retrograde peri-implantitis wordt veroorzaakt door achterblijvend litteken- of granulatieweefsel als gevolg van endodontische pathologie van het verloren gegane element of van een buurelement. In een prospectieve gerandomiseerde studie evalueerden Lindeboom et al. (2006) de klinische resultaten van implantaten die geplaatst werden ter vervanging van elementen met chronische periapicale infecties. Zij concludeerden dat binnen de grenzen van hun onderzoek het plaatsen van implantaten in locaties met chronische periapicale

202

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

infecties, direct na extractie (25 patiënten) en drie maanden na extractie (25 patiënten), een voorspelbare behandeling was. Voordat de implantaten werden geplaatst, werden de extractiealveolen echter uitvoerig behandeld door ontstekingsmateriaal en granulatieweefsel grondig te verwijderen. Siegenthaler et al. (2007) vergeleken implantaten die direct geplaatst werden in periapicaal geïnfecteerde extractiealveolen met implantaten die direct geplaatst werden in infectievrije extractiealveolen. Omdat er geen verschillen tussen de testgroep en de controlegroep waren, concludeerden de auteurs dat directe implantatie in extractiealveolen met periapicale infecties op een voorspelbare wijze kan worden uitgevoerd. Ook zij benoemden het belang van grondige reiniging van de extractiealveolen en het verwijderen van aanwezig granulatieweefsel. Voor een voorspelbaar resultaat is het dus noodzakelijk periapicale infecties grondig te verwijderen en/of eventuele periapicale ontstekingen van buurelementen te behandelen. Op die manier wordt een stabiele, gezonde uitgangssituatie gecreëerd, voordat wordt overgegaan tot implanteren. Parodontitis Uit onderzoek is gebleken dat de aanwezigheid van parodontitis eveneens een verhoogde kans op biologische en dus esthetische complicaties kan geven. Het is evident dat parodontale afwijkingen worden behandeld voorafgaand aan implantaatbehandeling. Zelfs wanneer patiënten een succesvolle parodontale behandeling hebben ondergaan, blijven ze een iets verhoogd risico op complicaties hebben. Patiënten met een voorgeschiedenis van parodontitis vertonen namelijk meer peri-implantair marginaal botverlies. Bovendien hebben patiënten met een paroverleden een verhoogd risico op peri-implantaire ontstekingen zoals peri-implantitis (Karoussis et al., 2007; Schou et al., 2006). Botniveau buurelementen Bij enkeltandsvervanging in een diasteem zonder verdere benige en zachte weefseldefecten en andere complicaties is de kans op een voorspelbaar fraai esthetisch resultaat in principe heel groot. De grote voorspelbaarheid is mede te danken aan de benige weefselondersteuning die wordt verzorgd door het parodontium van de buurelementen. Het regenereren van de interproximale papil is sterk gerelateerd aan het marginale botniveau van het buurelement (Grunder et al., 2005; Kan et al., 2003b). Bij elementen met een gereduceerd marginaal botniveau als gevolg van een lokale infectie is het risico op een gecompromitteerd esthetisch resultaat sterk verhoogd. De kans op de vorming van zwarte of donkere driehoekige interproximale ruimten ‘black triangles’ naast een prothetisch goed gevormde implantaatgedragen kroon neemt toe naarmate het marginale botverlies groter is (afb. 16.3). Om deze ‘black triangles’ te voorkomen zal in die gevallen toch gekozen worden voor een meer vierkant gevormde restauratie met lange contactvlakken om zo het tekort aan periimplantair weefsel te maskeren. Daarbij worden de contactvlakken vooral aan de palatinale zijde van het interdentale vlak aangebracht, zodat aan de buccale zijde zoveel mogelijk een anatomische vormgeving kan worden nagestreefd.

203

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

Afbeelding 16.3 ‘Black triangle’ mesiaal en vooral distaal van de implantaatgedragen kroon ter vervanging van de 22.

Wanneer er echter sprake is van een diasteem van meerdere elementen naast elkaar, is de kans op een verminderd esthetisch resultaat zeer groot. Vaak zijn de elementen door trauma verloren gegaan met als gevolg dat er al horizontale en/of verticale botdefecten aanwezig zijn. Bovendien wordt het botniveau en dus de ondersteuning van de zachte weefsels tussen de twee implantaten niet mede gedragen door het botniveau van een buurelement. Daar komt bij dat er naast de verticale resorptie rond een implantaat ook sprake is van een horizontale component. Hierdoor is het mogelijk dat het bot tussen twee implantaten slinkt wanneer de implantaten te dicht bij elkaar zijn geplaatst (afb. 16.4). Afbeelding 16.4 Röntgenfoto met schotelvormige botresorptie zichtbaar rond de implantaten ter vervanging van de 11 en de 21.

Het ontstaan van een papil tussen twee implantaten wordt bovendien beïnvloed door de afstand tussen de processus en het contactpunt van de implantaatgedragen kronen. Uit onderzoek is gebleken dat er in de natuurlijke dentitie altijd een interproximale papil aanwezig is wanneer de afstand tussen de processus en het contactpunt maximaal 5 mm is (Tarnow et al., 1992). Choquet et al. (2001) beschreven vergelijkbare resultaten voor implantaatgedragen kronen met natuurlijke buurelementen. In een meer recent onderzoek werd echter gerapporteerd dat tussen twee implantaatgedragen kronen een papil met een hoogte van slechts 2-4 mm moet worden verwacht (Tarnow et al., 2003). Gastaldo et al. (2004) concludeerden eveneens dat de ideale afstand tussen de processus en het contactpunt slechts 3 mm is voor de opvulling van

204

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

de approximale ruimte tussen twee implantaatgedragen kronen. Samenvattend kan worden gesteld dat er een aantal belangrijke beperkingen voor de dubbeltandsvervanging geldt. Bij dubbeltandsvervanging is vaker sprake van een minder gunstige uitgangssituatie. Bovendien moet rekening worden gehouden met de regeneratie van minder zachte weefsels in de approximale ruimte tussen de twee implantaatgedragen kronen in vergelijking met de enkeltandsvervanging. Al deze factoren maken het technisch moeilijk en feitelijk onvoorspelbaar of het lukt een papil tussen twee implantaatgedragen kronen te creëren. Hierdoor is de kans op implantaatgedragen kronen met lange contactvlakken of de aanwezigheid van ‘black-triangles’ groot. Implantaatbehandeling bij deze categorie patiënten moet daarom als een groot risico worden gezien. Waarbij het van belang is de juiste implantaten te selecteren, aangezien bovenmaatse implantaten kunnen leiden tot een te kleine interimplantaire afstand met botverlies tot gevolg. De locatie van de missende elementen is eveneens van belang bij het vaststellen van het esthetisch risicoprofiel. Twee missende centrale incisieven geven het beste esthetische resultaat door de aanwezigheid van een botpiek ter plaatse van de nasopalatinale regio en het behoud van symmetrie van de gingivacontour. Een diasteem van een ontbrekende laterale en centrale snijtand geeft echter een grote kans op een verminderd esthetisch resultaat. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een gebrek aan benige weefsels in combinatie met een kleinere ruimte. Daardoor is het lastig om voldoende ruimte te behouden tussen de twee implantaten. Een alternatief is om één implantaat te plaatsen in combinatie met een pontic (Buser et al., 2007) (afb. 16.5).

a

b

Afbeelding 16.5 Implantaatgedragen kroon ter vervanging van de 11 met een dummy ter vervanging van de 12 één maand na plaatsen van definitieve kroon (mondfoto en röntgenfoto).

16.3 Chirurgische fase 16.3.1 Implantaatpositie

De voorspelbaarheid van het esthetisch resultaat is voor een groot deel afhankelijk van een juiste implantaatpositie. Daarbij past men het principe van de ‘backwards’ planning toe. De prothetisch meest geschikte plaats voor de kroon

205

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

bepaalt de uiteindelijke positie van het implantaat. Het is namelijk zeer lastig om eventueel chirurgische tekortkomingen achteraf prothetisch te corrigeren. Bij het plaatsen van een implantaat is een aantal uitgangsregels van toepassing om tot een zo natuurgetrouw mogelijk uiterlijk van de kroon en de periimplantaire mucosa te komen. Met betrekking tot de mesiodistale positie van het implantaat dient een afstand van minimaal 1,5-2 mm tot het buurelement aangehouden te worden om resorptie van de interproximale processus tegen te gaan (afb. 16.6). Bij dubbeltandsvervanging speelt bij de positionering van het implantaat het horizontale botverlies rond de implantaten een belangrijke rol. Tarnow et al. (2000) beschreven naast het verticale botverlies rond een implantaat een horizontale component van gemiddeld 1,5 mm, waardoor een schotelvormig defect rond de implantaatnek ontstaat. Als de implantaten te dicht bij elkaar worden geplaatst, zullen deze schotelvormige defecten elkaar overlappen en resulteren in de resorptie van het bot tussen de twee implantaten (afb. 16.4). Bovendien kan de bloedvoorziening van het interimplantaire bot worden verstoord als de implantaten te dicht bij elkaar staan. Het verlies van benige weefselondersteuning kan uiteindelijk leiden tot het niet-regenereren van een interimplantaire papil. Daarom wordt geadviseerd twee implantaten minimaal 3-3,5 mm uit elkaar te plaatsen (afb. 16.7). Wanneer daarvoor niet voldoende ruimte is, kan beter worden gekozen voor één implantaat met daarop een kroon met een pontic (afb. 16.5). Afbeelding 16.6 Mesiodistale positie van een implantaat, waarbij minimaal 1,5-2 mm afstand wordt gehouden tot de buurelementen.

Afbeelding 16.7 Mesiodistale positie van twee implantaten naast elkaar, waarbij minimaal 3-3,5 mm afstand wordt gehouden tot het buurimplantaat.

206

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

Met betrekking tot de buccopalatinale positie moet eveneens rekening worden gehouden met het horizontale botverlies rond een implantaat. Buccaal van een implantaat moet minimaal 2 mm bot aanwezig zijn (afb. 16.8). Wanneer de afstand van het implantaat tot de buccale wand van de processus minder is dan 2 mm, is de kans op botrecessie vergroot, doordat het schotelvormige defect de buitencontour van de buccale botwand bereikt. Als gevolg van een gebrek aan benige weefselondersteuning kan dan een recessie van de periimplantaire mucosa ontstaan, wat kan leiden tot een zeer ongunstig esthetisch resultaat. Om buccaal voldoende bot te behouden, zal het implantaat doorgaans iets meer naar palatinaal moeten worden gepositioneerd. In veel gevallen is als gevolg van eerder trauma of voortschrijdende botresorptie buccaal een botdefect van de processus aanwezig. In deze gevallen zal een botcorrectie moeten plaatsvinden om de processus in voldoende mate naar buccaal op te bouwen. Een botdefect kan tijdens een aparte sessie met behulp van een lokale botaugmentatie worden gecorrigeerd of tegelijkertijd met het plaatsen van het implantaat. De keuze is afhankelijk van de grootte van het botdefect en van de mogelijkheid om initiële stabiliteit van het implantaat te verkrijgen.

Afbeelding 16.8 Buccopalatinale positie van een implantaat waarbij minimaal 2 mm afstand wordt gehouden tot de buccale wand van de processus.

Ten slotte is de coronoapicale positie van het implantaat belangrijk. Het is lastig om hiervoor een eenduidige richtlijn te geven, aangezien deze positie per type implantaat verschilt. Het implantaatontwerp (bijv. gewelfd, vlak of platform switching) en de oppervlaktebewerking (bijv. ruw tot aan de top of een gedeeltelijk gladde nek) spelen hierbij een rol. Bij de coronoapicale positie moeten de richtlijnen van de fabrikant worden aangehouden. Vaak gaat het om een positie ten opzichte van de midbuccale gingivale rand van de toekomstige kroon. Om het implantaat op de juiste positie in het bot te plaatsen of te oriënteren is het vooral in de esthetische zone belangrijk om gebruik te maken van een transparant boorsjabloon waarin de cervicale rand van de toekomstige kroon is vastgelegd (afb. 16.9a en b).

207

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

a

b

Afbeelding 16.9 a Boorsjabloon op model ten behoeve van het plaatsen van een implantaat ter vervanging van de 22. b Palatinaal aanzicht.

Wanneer er sprake is van een verticaal botdefect, is het risico op het bereiken van een slecht esthetisch resultaat vergroot, omdat verticale botaugmentatie nog steeds niet voorspelbaar is. Onder de meeste omstandigheden kan de processus door middel van botaugmentatie wel voorspelbaar worden verbreed, maar het herwinnen van de juiste bothoogte blijft zeer moeilijk. Het is dan lastig om het implantaat in de prothetisch juiste coronoapicale positie te plaatsen. Dit kan resulteren in een gecompromitteerd uiterlijk van de periimplantaire mucosa en de implantaatgedragen kroon. Een te ver naar apicaal gepositioneerd implantaat kan overvloedig botverlies met recessie van de peri-implantaire mucosa tot gevolg hebben. Een te ver naar coronaal gepositioneerd implantaat kan juist leiden tot de zichtbaarheid van de rand van een implantaat en/of te weinig ruimte (verticaal) voor het creëren van een gunstige cervicale vormgeving van de implantaatgedragen kroon, het ‘emergence profile’ (Buser et al., 2007). 16.3.2 Implanteren direct na extractie

Ondanks de vele voordelen, is de lange behandelduur om tot het uiteindelijke functionele resultaat te komen voor patiënten een van de grote nadelen van een implantaatgedragen kroon ter vervanging van een als verloren te beschouwen element. Bij het conventionele protocol wordt pas ongeveer drie maanden na genezing van de extractiealveole overgegaan tot het implanteren. Door een implantaat tijdens dezelfde ingreep te plaatsen waarin het element wordt verwijderd, zou de behandelduur behoorlijk kunnen worden ingekort. Een andere gedachtegang achter de ‘directe implantatie’ zou de potentie tot maximaal behoud van de harde en zachte weefsels zijn, wat een positieve uitwerking kan hebben op het esthetisch resultaat. De genezing van de extractie en de implantatie vallen samen, omdat er maar één chirurgische fase is. Het conventionele protocol met twee tot drie chirurgische ingrepen kan leiden tot meer weefselbeschadiging. Bovendien zou de originele gingiva kunnen worden behouden door direct na het implanteren een tijdelijke restauratie te plaatsen die mechanische ondersteuning van de peri-implantaire mucosa

208

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

biedt. Hierdoor zou een additionele chirurgische ingreep om de zachte weefsels te corrigeren kunnen worden geëlimineerd (De Rouck et al., 2008). De Rouck et al. (2008) beschrijven vergelijkbare overlevingspercentages bij het implanteren direct na extractie en het implanteren na een periode van drie maanden genezing van de extractiealveole. Bovendien kan bij implanteren direct na verwijdering van het element de interproximale bothoogte op een voorspelbare manier gewaarborgd blijven. Het behoud van het buccale bot in verticale en buccale zin blijkt echter meer problematisch. Het moment van implanteren lijkt geen enkele invloed te hebben op het behoud van het buccale botniveau (De Rouck et al., 2008). De Rouck et al. (2008) beschrijven een aantal voorwaarden waaraan patiënten moeten voldoen die in aanmerking willen komen voor ‘directe implantatie’ gevolgd door ‘directe belasting’. In de eerste plaats kan het implanteren direct na verwijdering van het element negatief worden beïnvloed door de aanwezigheid van infecties. De extractiealveole moet dus infectievrij zijn. Als er sprake is van bijvoorbeeld een periapicaal granuloom kan directe implantatie niet worden toegepast, tenzij het zeker is dat er geen ontstekingsresten zijn achtergebleven bij de verwijdering van het desbetreffende gebitselement. Ten tweede is primaire stabiliteit van het implantaat een vereiste, wat bijvoorbeeld door de vormgeving van de alveole niet altijd mogelijk is. Ten derde kan niet worden overgegaan tot direct implanteren na extractie wanneer er sprake is van een buccaal botdefect dat doorloopt tot aan de buccale processus. Het defect zal eerst door middel van een botcorrectie met autoloog bot in combinatie met botsubstituten moeten worden hersteld. Pas in de tweede fase van de chirurgische ingreep kan worden overgaan tot belasting van het implantaat. Ten slotte moet het mogelijk zijn om het implantaat uit de occlusie en articulatie te restaureren, zodat het implantaat niet wordt belast. Ondanks de voordelen voor de patiënt met betrekking tot de behandelduur, zullen behandelaars voorzichtig moeten zijn met het indiceren van directe implantatie in combinatie met directe belasting. De voorspelbaarheid van implanteren meteen na extractie van het element lijkt minder groot. Bovendien zijn er tot op heden geen langetermijnresultaten bekend over direct implanteren met als primaire parameters de esthetiek en de patiënttevredenheid. 16.4 Prothetische fase 16.4.1 Implantaatgedragen kroon

Zoals al eerder beschreven, is de prothetisch meest geschikte locatie van de kroon bepalend voor de uiteindelijke locatie van het implantaat. Daarom is het belangrijk gebruik te maken van een boorsjabloon. Deze manier van werken resulteert in een beter voorspelbare uitkomst. In de esthetische zone is het gebruikelijk dat, voordat de definitieve voorziening wordt geplaatst, eerst een tijdelijke voorziening wordt vervaardigd. Deze tijdelijke kroon blijft ongeveer drie maanden in situ. In de esthetische zone wordt gebruikgemaakt van een tijdelijke kroon, omdat in de eerste drie maan-

209

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 16.10 a Tijdelijke kroon voorzien van implantaatanaloog. b Tijdelijke kroon met implantaatanaloog verzonken in putty. c Tijdelijke kroon losgeschroefd van implantaatanaloog met daarboven de afdruk zichtbaar van de cervicale vorm van de tijdelijke kroon. d Afdrukstift op de achtergebleven implantaatanaloog geschroefd. e Ruimte rond afdrukstift opgevuld met een chemisch uithardend composiet. f Geïndividualiseerde afdrukstift losgeschroefd van implantaatanaloog en gepolijst.

den na het opzoeken van het implantaat, veranderingen van de peri-implantaire mucosa zijn te verwachten. Bovendien kan, door de vorm van de tijdelijke kroon aan te passen en te optimaliseren, de peri-implantaire mucosa naar de juiste positie worden geleid, het ‘softtissue-guiding’ (Meijer et al., 2008).

210

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

16.4.2 Individuele afdrukstift

Na drie maanden wordt de tijdelijke kroon vervangen door de definitieve voorziening. Met behulp van (aanpassingen van) de tijdelijke voorziening zou de peri-implantaire mucosa dan naar de esthetisch meest ideale positie moeten zijn geleid. In de individuele afdruk ten behoeve van de definitieve kroon worden de implantaatpositie, de buurelementen, maar ook de situatie van de peri-implantaire mucosa vastgelegd. Het is wenselijk het ‘emergence profile’ en dus de cervicale vorm van de tijdelijke voorziening over te brengen naar de vorm van de definitieve kroon. Bij het losschroeven van de tijdelijke voorziening zakt de omliggende mucosa echter gedeeltelijk in. Bovendien kunnen door de stuwing van het afdrukmateriaal de zachte weefsels vervormd in de afdruk komen te staan. Om dit te voorkomen dient de afdrukstift eerst te worden geïndividualiseerd. Ten behoeve van het individualiseren van een afdrukstift wordt de tijdelijke kroon losgeschroefd en voorzien van een implantaatanaloog (afb. 16.10a). Voor het vervaardigen van een puttymal van het cervicale deel van de tijdelijke kroon wordt deze samen met de implantaatanaloog in de nog zachte putty geplaatst. Daarbij is de tijdelijke kroon tot halverwege in de putty verzonken (afb. 16.10b). Wanneer de putty uitgehard is, wordt de tijdelijke kroon van de implantaatanaloog losgeschroefd en vervangen door een afdrukstift (afb. 16.10c en d). Rondom de afdrukstift wordt de puttymal opgevuld met bijvoorbeeld een chemisch uithardend composiet (afb. 16.10e). Wanneer het composiet is uitgehard, kan de afdrukstift inclusief de replica van het cervicale deel van de tijdelijke kroon worden losgeschroefd (afb. 16.10f). Eventueel wordt de afdrukstift ingesmeerd met een adhesief om zo voldoende hechting van de geïndividualiseerde afdrukstift met het afdrukmateriaal te realiseren. Nadat de geïndividualiseerde afdrukstift op de juiste manier op het implantaat in de mond is geplaatst, kan met behulp van de open-lepeltechniek een afdruk worden gemaakt. Met deze manier van afdrukken kan de vorm van de tijdelijke kroon worden overgebracht naar de definitieve voorziening. 16.4.3 Definitieve kroon

Voor de definitieve voorziening heeft de behandelaar een aantal keuzemogelijkheden. De meeste fabrikanten kunnen tegenwoordig abutments van zirkonium vervaardigen, waardoor eventueel grijze randen en doorschemering van het abutment door de buccale mucosa tot het verleden behoren. Daarnaast kan de implantaatgedragen kroon volledig worden verschroefd of gecementeerd op het abutment. Bij het volledig verschroeven van de kroon wordt het porselein direct tegen het abutment aangebakken en vormen het abutment en de kroon één geheel. Voordeel van een volledig verschroefde kroon is, dat er geen extra randspleet aanwezig is. Verder is het risico op impactie van cementresten afwezig. Ten slotte kan de kroon eventueel in een later stadium worden losgeschroefd, zodat de kroon kan worden gerepareerd of de kleur kan worden aangepast aan de veranderende kleur van de restdentitie. In verband met de esthetiek is het echter alleen mogelijk een implantaatgedragen kroon te verschroeven wanneer de schroefopening palatinaal is gelegen (afb. 16.11a en b).

211

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

a

b

Afbeelding 16.11 a Verschroefde kroon met schroefopening palatinaal gesitueerd. b Schroefopening afgesloten met een watje en composiet. 16.4.4 Direct, vroeg en conventioneel restaureren

Evenals het plaatsen van een implantaat direct na extractie, kan het direct plaatsen van een tijdelijke voorziening op een implantaat (direct restaureren) de behandelduur verkorten. In het conventionele protocol wordt het implantaat geplaatst, waarna het gedurende drie tot zes maanden niet wordt belast. Door het implantaat direct na het plaatsen van een restauratie te voorzien, kan de behandelduur worden verkort en is de noodzaak voor het dragen van een uitneembare voorziening overbodig (Kan et al., 2003b). Bovendien zou deze aanpak kunnen leiden tot de reductie van peri-implantair botverlies met als gevolg een betere genezing van de peri-implantaire mucosa. Dit zou kunnen leiden tot een verbeterd esthetisch resultaat (Kan et al., 2003a). De manier waarop een implantaat kan worden belast is als volgt in te delen: - direct restaureren: het implantaat binnen 48 uur na plaatsen van een tijdelijke kroon voorzien; - vroeg restaureren: het implantaat na 48 uur maar binnen drie maanden na plaatsen van een tijdelijke kroon voorzien; - conventioneel restaureren: het implantaat meer dan drie maanden na plaatsen van een tijdelijke kroon voorzien. Evenals bij implanteren direct na extractie van het element, kan alleen worden overgegaan tot ‘direct restaureren’ wanneer er sprake is van initiële stabiliteit en de tijdelijke voorziening buiten de occlusie en articulatie kan worden gehouden. Uit onderzoek is gebleken dat een implantaatgedragen kroon in de esthetische zone die direct wordt gerestaureerd ook kan leiden tot succesvolle resultaten (korte termijn) met betrekking tot implantaatoverleving, marginaal botverlies, incidentie van biologische en technische complicaties. Ondanks deze veelbelovende resultaten zijn er slechts weinig onderzoeken die zich richten op de esthetiek, het aanzicht van de peri-implantaire mucosa en de patiënttevredenheid. Het is daarom niet duidelijk of direct restaureren kan resulteren in voorspelbare esthetisch fraaie resultaten op de lange termijn (Den Hartog et al., 2008).

212

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

16.5 Slotbeschouwing In dit hoofdstuk is geprobeerd de complexiteit en de problematiek rond de enkeltandsvervanging in de esthetische zone uiteen te zetten. Elke fase die de patiënt doorloopt (uitgangssituatie, chirurgische fase en prothetische fase) levert verscheidene risicofactoren op die van invloed kunnen zijn op het esthetisch eindresultaat van de implantaatgedragen kronen. Bovendien komt naar voren dat er veel behandelmogelijkheden in de literatuur zijn beschreven, maar dat er slechts weinig studies te vinden zijn die zich richten op het esthetisch eindresultaat. Uit de literatuur komt wel naar voren dat implantaatgedragen kronen in de esthetische zone succesvolle behandelresultaten laten zien met betrekking tot implantaatoverleving, marginaal botniveau en het voorkómen van biologische en technische complicaties. Parameters, zoals het esthetisch resultaat, aspecten met betrekking tot de periimplantaire mucosa en patiënttevredenheid zijn echter tot op heden onderbelicht in de literatuur. Op dit moment zijn het vooral kortetermijnresultaten die worden beschreven en zijn er nog geen langetermijnresultaten over implantaatgedragen kronen in de esthetische zone. Bovendien gaat de ontwikkeling van nieuwe implantaatontwerpen, implantaatoppervlaktebewerkingen, abutmentontwerpen en andere prothetische toepassingen in onverminderd tempo voort, gedreven door de enorme marktwerking. Hierdoor zijn sommige studies na verloop van tijd alweer achterhaald. De behandelaar zal dan ook moeten beschikken over de ‘state of the art’ met betrekking tot kennis en kunde bij het implanteren in de esthetische zone. Bovendien zal de patiënt vooraf goed moeten worden geïnformeerd over de mogelijke risico’s van zijn behandelbeleid. Ondanks de complexiteit en risico’s met betrekking tot het implanteren in de esthetische zone, kan met de huidige implantaatontwerpen en prothetische mogelijkheden bij een gunstige uitgangssituatie en het volgen van de richtlijnen met betrekking tot de implantaatpositionering een zeer fraai esthetisch en natuurgetrouw resultaat worden bereikt. Literatuur Buser D, Belser U, Wismeijer D. ITI Treatment guide. Vol. 1: Implant therapy in the esthetic zone for single-tooth replacements. Berlijn: Quintessence Publishing Co, 2007. Cardaropoli D, Re S, Corrente G. The Papilla Presence Index (PPI): a new system to assess interproximal papillary levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2004 Oct;24(5):488-92. Cardaropoli G, Wennstrom JL, Lekholm U. Peri-implant bone alterations in relation to inter-unit distances. A 3-year retrospective study. Clin Oral Implants Res 2003 Aug;14(4):430-6. Choquet V, Hermans M, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 2001 Oct;72(10):136471.

213

N. Tymstra, L.H. den Hartog, H.J.A. Meijer, G.M. Raghoebar en A. Vissink

Gastaldo JF, Cury PR, Sendyk WR. Effect of the vertical and horizontal distances between adjacent implants and between a tooth and an implant on the incidence of interproximal papilla. J Periodontol 2004 Sep;75(9):1242-6. Grunder U, Gracis S, Capelli M. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restorative Dent 2005 Apr;25(2):113-9. Hartog L den, Slater JJ, Vissink A, Meijer HJ, Raghoebar GM. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone: a systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008 Dec;35(12):1073-86. Huynh-Ba G, Friedberg JR, Vogiatzi D, Ioannidou E. Implant failure predictors in the posterior maxilla: A retrospective study of 273 consecutive implants. J Periodontol 2008 Dec;79(12):2256-61. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Immediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: 1-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003a Jan;18(1):31-9. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Dimensions of peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants in humans. J Periodontol 2003b May;74(4):557-62. Karoussis IK, Kotsovilis S, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res 2007 Dec;18(6):669-79. Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22 Suppl:173-202. Lindeboom JA, Tjiook Y, Kroon FH. Immediate placement of implants in periapical infected sites: a prospective randomized study in 50 patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006 Jun;101(6):705-10. Meijer HJA, Raghoebar GM, Wismeijer D, Bruggenkate CM ten. Aanbevelingen voor orale implantologie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008 Sep;115:481-8. Quirynen M, Van AN, Botticelli D, Berglundh T. How does the timing of implant placement to extraction affect outcome? Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22 Suppl:203-23. Rouck T de, Collys K, Cosyn J. Single-tooth replacement in the anterior maxilla by means of immediate implantation and provisionalization: a review. Int J Oral Maxillofac Implants 2008 Sep;23(5):897-904. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV, Esposito M. Outcome of implant therapy in patients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Oral Implants Res 2006 Oct;17 (Suppl 2):104-23. Siegenthaler DW, Jung RE, Holderegger C, Roos M, Hammerle CH. Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective, controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 2007 Dec;18(6):727-37. Tarnow D, Elian N, Fletcher P, Froum S, Magner A, Cho SC et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol 2003 Dec;74 (12):1785-8. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of interimplant bone crest. J Periodontol 2000 May;71(4):546-9. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The effect of the distance from the contact point

214

Voorspelbaarheid van esthetiek bij implantaatgedragen kronen in het bovenfront

to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol 1992 Dec;63(12):995-6.

215

17

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

17.1 Inleiding Vroeger bleven zowel directe als indirecte restauraties voornamelijk op hun plaats door macromechanische retentie en de specifieke weerstandsvorm van de tandpreparatie (retentievorm). Adhesieve technieken hebben echter een grote omkeer gebracht in de restauratieve tandheelkunde. Tegenwoordig is er voor elk soort substraat een geschikt adhesief, waarbij een materiaal aan tandweefsel of aan een bepaald restauratiemateriaal (bijv. een oude vulling of kroon) ‘gehecht’ kan worden. De letterlijke vertaling van een adhesief is dan eigenlijk ook ‘lijm’. Zo zijn er adhesieven om aan glazuur, dentine, composiet, metaal en porselein te hechten. Een adhesief geeft niet alleen retentie, maar moet ook zorgen voor een goede verzegeling tegen het indringen van mondvloeistoffen. De adhesieve tandheelkunde is een van de voorwaarden voor een minder invasieve tandheelkunde. Doordat composietvullingen gehecht worden, kan de caviteitspreparatie min of meer beperkt worden tot het originele letsel. Behoud van zoveel mogelijk tandweefsel is een goede garantie voor een langere levensduur van het gebitselement. Daarnaast is het dankzij adhesieven ook niet altijd meer nodig om oude vullingen of kronen volledig te vervangen, maar kunnen ze hersteld worden. In dit hoofdstuk worden de methacrylaat-gebaseerde adhesieven besproken, waarmee directe composietrestauraties gehecht kunnen worden aan tandweefsel of aan een restauratiemateriaal in geval van herstel. 17.2 Samenstelling van adhesieven Adhesieven zijn samengesteld uit een mengsel van meerdere ingrediënten en bestaan meestal ook uit meerdere potjes/flesjes die apart en achtereenvolgens moeten worden aangebracht op het hechtsubstraat (Van Landuyt et al., 2007). De volgende ingrediënten zijn meestal in adhesieven terug te vinden: monomeren, initiatoren, inhibitoren, vulstofpartikels en solventen. De monomeren vormen bij uitharding een polymeerketen, die als een skelet

216

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

voor het uitgeharde adhesief fungeert. Monomeren kunnen nog verder worden onderverdeeld in (1) functionele monomeren, die minstens één functionele groep hebben met een specifieke functie, bijvoorbeeld om te hechten aan het gebitselement of aan een metaalsubstraat, en minstens één polymeriseerbare groep hebben, en (2) ‘cross-linking’ monomeren die meerdere polymeriseerbare groepen hebben en die zo zorgen voor een sterk driedimensionaal polymeer. De initiatoren kunnen worden onderverdeeld in twee grote groepen: (1) de lichtgevoelige initiatoren, die geactiveerd worden bij belichting met blauw licht, en (2) de chemische initiatoren, waarbij twee componenten gemengd moeten worden. Zelfuithardende adhesieven bestaan dus altijd uit twee componenten die met elkaar gemengd moeten worden. Sommige adhesieven bevatten zowel licht- als zelfuithardende initiatoren (‘dual-cure’). De inhibitoren moeten een voortijdige polymerisatiereactie voorkomen. Tandheelkundige adhesieven bevatten nooit veel vulstofpartikels (soms helemaal geen), omdat ze heel vloeibaar moeten zijn om het oppervlak goed te kunnen bevochtigen. Om dezelfde reden worden ook solventen toegevoegd, die na aanbrengen het best verwijderd kunnen worden door verdamping en het droogblazen met lucht. Om te hechten zijn er meestal drie verschillende applicatiestappen nodig. In de eerste stap wordt het hechtoppervlak ‘geconditioneerd’. Voor tandweefsel en porselein houdt dit het etsen in van het oppervlak met een zure oplossing om zo microscopische retenties en een oppervlaktevergroting te verkrijgen. Voor hechting aan metaal kan dit een behandeling zijn waarbij de oppervlaktestructuur ‘functioneel’ wordt gemaakt (bijv. silicatisatie, vertinnen). Daarna volgt meestal een fase om het hechtoppervlak voor te bereiden op het hechten met de monomeren. Deze tweede stap is sterk afhankelijk van het hechtsubstraat. Vaak wordt het substraat voorbereid door een ‘primer’ aan te brengen die meestal specifieke ingrediënten bevat met een affiniteit voor het hechtsubstraat. Voor hechting aan glazuur en dentine bevat deze primer voornamelijk functionele monomeren opgelost in relatief vluchtige solvent(en) die de hechting aan dentine bevorderen. Voor hechting aan porselein is dit een silaanprimer, die voornamelijk bestaat uit bifunctionele silaanmoleculen en solvent. Voor hechting aan metaal zijn er specifieke metaalprimers, die specifieke functionele monomeren bevatten om te hechten aan metaal. In principe zorgt deze stap voor (eventuele) chemische interactie met het hechtsubstraat. Een derde en laatste stap is weer hetzelfde voor alle substraten, namelijk het aanbrengen van een laag-visceus, weinig gevuld hars, dat gemakkelijk in microscopische retenties en etsputten vloeit en bij uitharden zorgt voor micromechanische retentie (Van Meerbeek et al., 2003). Vaak wordt de hechtprocedure verkort door het samenvoegen van verschillende stappen, maar onderzoek lijkt erop te wijzen dat vooral het apart aanbrengen van een hydrofoob solvent-vrij hars als finale procedurestap betere resultaten op langere termijn oplevert, zeker bij hechting aan dentine dat een intrinsiek vochtig substraat is (Brackett et al., 2005).

217

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

17.3 Hechtingsmechanisme De hechting van tandheelkundige adhesieven aan een substraat kan tot stand komen door middel van macromechanische retentie, micromechanische retentie en chemische hechting. Macromechanische hechting in de vorm van ondersnijdingen en retentieve caviteitspreparaties zijn overbodig in de adhesieve tandheelkunde. Micromechanische hechting berust op een mechanische verankering van het adhesieve hars in microscopische onregelmatigheden. Dit houdt concreet in dat het substraat microscopisch opgeruwd moet worden, waarbij een oppervlaktevergroting gecreëerd wordt. Dit kan verkregen worden door mechanisch op te ruwen, bijvoorbeeld met een diamantboor, of door te zandstralen (of ‘air-abrasion’), maar ook door te etsen met een zure oplossing. De hechting van tandheelkundige adhesieven berust vaak grotendeels op een micromechanische hechting. Een bijkomende chemische hechting is evenwel altijd wenselijk om een goede verzegeling tegen lekkage te verkrijgen, maar is moeilijker te bewerkstelligen. Glasionomeren waren de eerste groep restauratieve materialen die door middel van een chemische binding aan calcium aan glazuur en dentine konden binden, maar sommige glazuur- en dentineadhesieven kunnen op soortgelijke wijze een primaire chemische binding aangaan (Yoshida et al., 2004). Daarnaast zijn er de silaanprimers die covalent hechten aan porselein (vooraf geëtst met een zuur) of aan metaal dat vooraf ‘gesilicoat’ werd. 17.4 Isolatie Goede isolatie en controle van het operatieveld zijn bijzonder belangrijk voor de adhesieve tandheelkunde, waarbij gehecht moet worden. De isolatie moet een schoon en droog hechtoppervlak garanderen. Alleen sommige acetonbevattende dentineadhesieven moeten worden aangebracht op een relatief vochtig dentine, maar meestal is een droog hechtoppervlak nodig om een goede adaptatie van het adhesief te verkrijgen aan het hechtoppervlak. Vooral contaminatie van het oppervlak met speeksel en bloed moet worden vermeden, omdat deze, zelfs na goed spoelen, een (glyco)proteïnefilm achterlaten die een goede hechting belemmert (Eirriksson et al., 2004). Goede isolatie kan verkregen worden door verschillende hulpmiddelen, maar het gebruikte hulpmiddel is eigenlijk ondergeschikt aan het daadwerkelijk ‘onder controle’ houden van het operatieveld. Voorbeelden van isolatiehulpmiddelen zijn in de eerste plaats het gebruik van rubberdam, wattenrollen (die regelmatig vervangen worden) gefixeerd met rubberdamklemmen en in combinatie met een speekselzuiger, verschillende matrixsystemen (bijv. contourstrips of automatrix, eventueel cervicaal verzegeld met adhesief), gecombineerd met wigjes. Ook de hulp van de tandartsassistente bij de controle van het operatieveld kan belangrijk zijn. Bloedingscontrole van eventueel aangeboorde en dus beschadigde gingiva met bloedstelpende middelen, zoals het

218

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

zeer effectieve ijzersulfaat, is eveneens vaak onontbeerlijk bij adhesieve procedures. Wanneer het hechtoppervlak na isolatie toch gecontamineerd werd met speeksel of bloed, dan kan fosforzuur gebruikt worden om het hechtoppervlak na deze contaminatie te reinigen, gevolgd door opnieuw appliceren van het adhesief. 17.5 Smeerlaag Bij caviteitspreparatie met de boor, moet er altijd rekening mee worden gehouden dat het hechtoppervlak bedekt is met een smeerlaag, bestaande uit compact débris en slijpafval. Omdat deze smeerlaag zelf niet stevig verankerd is aan de onderlaag en bovendien bacteriën kan bevatten, is enige interactie van het adhesief met deze oppervlakkige laag vereist. Met een etsende oplossing volgens een ‘ets-en-spoel’ procedure, zoals fosforzuur, kan de smeerlaag gemakkelijk verwijderd worden. De nieuwere generatie van zelfetsende adhesieven om te hechten aan glazuur en dentine, gekenmerkt door een relatief hoge pH (pH ≥ 2), volgt een andere tactiek: ze lossen de smeerlaag op en incorporeren deze. 17.6 Tandheelkundige adhesieven De meest bekende en gebruikte methacrylaat-gebaseerde adhesieven in de tandheelkunde zijn ongetwijfeld degene die gebruikt worden om directe composietvullingen (of harsgemodificeerde glasionomeren) aan het gebitselement te hechten. In mindere mate kunnen er specifieke adhesieven gebruikt worden bij direct herstel van kronen en oude vullingen met een composietmateriaal. Om te hechten aan restauratiematerialen bestaan er specifieke adhesieven met een specifieke applicatieprocedure (afb. 17.1). In de volgende paragrafen worden eerst de dentale adhesieven besproken die gebruikt worden om te hechten aan tandweefsel. Daarna worden de adhesieven besproken om bij herstel te hechten aan metaal, porselein en oude composietvullingen. 17.6.1 Directe adhesieve restauraties door hechting aan glazuur en dentine

Dentale adhesieven hechten aan glazuur en/of dentine (afb. 17.2). De meeste dentale adhesieven zijn tegenwoordig universeel, hechten zowel aan glazuur als aan dentine, en voor de twee substraten kan dezelfde applicatieprocedure gevolgd worden. Omdat glazuur een relatief homogeen en droog substraat is, kan gemakkelijk een goede hechting verkregen worden door te etsen en door een laaggevuld adhesief hars aan te brengen, dat zich bij uitharden in de etsputten zal verankeren. Aanbrengen van een primer is theoretisch gezien niet nodig. Het glazuur wordt wel van tevoren gebeveld om de zuurbestendige aprimatische buitenste laag te verwijderen, zeker wanneer er geen gebruikgemaakt wordt van fosforzuur om het glazuur te etsen.

219

RESTAURATIE

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

DIRECTE COMPOSIETRESTAURATIE

SUBSTRAAT

ADHESIEF

copolymerisatie

micromechanische retentie + eventueel chemische hechting metaal glazuur en dentine ets&spoel of micromechanische retentie: opruwen zelf-ets adhesief diamantboor, zandstralen chemische hechting (?): • onedel metaal: metaalprimer (chemische hechting met oxidelaag) • edel metaal: zandstralen met SIO2 of gesilicoate AI2O3 + silaanprimer • edel metaal: electrolytisch vertinnen + metaalprimer

micromechanische retentie: opruwen diamantboor, etsen met H3PO4 of oppervlakkige demineralisatie met zelf-etsende primer chemische ionische hechting met calcium in hydroxyapatiet (enkel als adhesief specifieke functionele monomeren bevat of bij glasionomeer-gebaseerde adhesieven)

porselein micromechanische retentie: opruwen diamantboor, etsen met waterstofflouride zuur chemische hechting: • veldspaatporselein en glaskeramiek: silaanprimer (silaniseren’) • dens-gesinterde aluminium/ zirconium keramieken, glasgeïnfiltreerd porselein (InCeram): zandstralen met AI2O3 of gesilicoate AI2O3 + silaanprimer of gebruik van 10-MDP bevattend adhesief

bestaande composiet micromechanische retentie: opruwen diamantboor, zandstralen chemische hechting: • composietprimer (?) • etsen met HF, zandstralen met gesilicoate AI2O3, silaniseren (of combinaties) TAND

HERSTELLING

Afbeelding 17.1 Aan elk substraat is hechting in zekere mate mogelijk, mits een correcte voorbehandeling heeft plaatsgevonden. Het hechtmechanisme is in de eerste plaats altijd micromechanisch, berustend op de mechanische verankering van een laag-visceus adhesiefhars in microscopische oppervlakteonregelmatigheden bij uitharden. Eventueel kan de hechting ook berusten op een chemische ionische of covalente binding, afhankelijk van de hechtprocedure. Al2O3: aluminiumoxide; HF: waterstoffluoridezuur; 10-MDP: 10-methacryloyloxydecyl dihydrogenfosfaat; SiO2: siliciumdioxide.

220

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

a

b

Afbeelding 17.2 Herstel van een niet-gecompliceerd glazuur- en dentinetrauma (a) met een directe composietrestauratie, door hechting aan glazuur en dentine (b).

Hechting aan dentine is complexer. Niet alleen is dentine een veel heterogener substraat dan glazuur (hydroxyapatiet, collageen, andere organische bestanddelen, zoals proteïnen en proteoglycanen); dentine is ook een intrinsiek vochtig substraat. Enerzijds bevat de grondsubstantie van dentine veel water, anderzijds is er bij vitale gebitselementen een continue aanvoer van pulpair vocht via de dentinekanaaltjes (tubuli). Omdat de meeste dimethacrylaten hydrofoob van aard zijn, en dus het vochtige dentine niet goed zullen bevochtigen en infiltreren, worden specifieke hydrofiele monomeren (bijvoorbeeld HEMA) toegevoegd aan dentale adhesieven die de hechting met dentine bevorderen. Daarnaast worden er organische solventen, zoals water, ethanol en aceton toegevoegd aan dentale adhesieven om die infiltratie in dentine te

Afbeelding 17.3 De classificatie van de dentale adhesieven. Afhankelijk van de hechtingsstrategie zijn er drie grote groepen. Deze groepen worden verder nog opgedeeld naargelang het aantal applicatiestappen. PAZ: polyacrylzuur.

221

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

bevorderen. Deze solventen zijn ook belangrijk om de hydrofobe en hydrofiele monomeren goed met elkaar in oplossing te brengen. De hechting aan dentine berust op de vorming van een ‘hybride laag’. Dit is een gemengde grenslaag die bestaat uit hars en collageen (en eventueel hydroxyapatietkristallen) (Nakabayashi et al., 1982). Op basis van het interactiemechanisme en de hechtingsstrategie worden tandheelkundige adhesieven ingedeeld in drie grote groepen (Van Meerbeek et al., 2003): de ets-en-spoel adhesieven, de zelfets adhesieven en de glasionomeer adhesieven (afb. 17.3). Verder worden ze nog onderverdeeld naargelang het aantal verschillende applicatiestappen in één-stap, twee-stappen en drie-stappen adhesieven. De primer van de drie-staps ets-en-spoel en van de twee-staps zelfets adhesieven bevat voornamelijk functionele monomeren, opgelost in een hoge concentratie solventen die de hechting bevorderen. Het adhesief hars bevat voornamelijk hydrofobe dimethacrylaten, die na uitharden een sterke driedimensionale polymeerstructuur vormen. Bij vereenvoudiging van deze systemen krijgen we de twee-staps ets-en-spoel en één-stap zelfets adhesieven die uit nog maar één oplossing bestaan waarin alle ingrediënten, zoals functionele monomeren, dimethacrylaat monomeren en solventen met elkaar gemengd zijn. In-vitro- en in-vivo-onderzoek tonen aan dat vooral de adhesieve systemen die een aparte applicatiestap hebben, waarbij een hydrofoob solvent-vrij adhesiefhars wordt aangebracht, de beste duurzaamheid garanderen. Historisch gezien hebben de multi-stap universele dentale adhesieven zich ontwikkeld tot adhesieven met een sterk vereenvoudigde applicatieprocedure. Heel recent werden composieten (en composietcementen) ontwikkeld die zonder adhesief aan het gebitselement hechten. De ets-en-spoel adhesieven zijn direct te herkennen aan hun voorafgaande etsen-spoel fase, waarbij het tandoppervlak behandeld wordt met een etsende zure oplossing, meestal fosforzuur. Het voordeel van deze ets-en-spoel procedure is dat op glazuur het etspatroon gemakkelijk visueel beoordeeld kan worden aan de hand van de kleur (melkwitte opake kleur). Daarnaast is de glazuurhechting aan fosforzuur-geëtst glazuur nog altijd superieur. Wanneer dentine behandeld wordt met fosforzuur, wordt de smeerlaag verwijderd, hydroxyapatiet opgelost tot 3-5 micrometer diepte, en blijft er een collageennetwerk over dat gemakkelijk kan verschrompelen bij uitdroging. Dit kan een goede infiltratie van monomeren verhinderen, waardoor de applicatieprocedure van ets-en-spoel adhesieven techniekgevoelig kan zijn. Bovendien neemt de etsen-spoel fase gemakkelijk meer dan een halve minuut in beslag en verhoogt de spoelfase de kans op contaminatie van het geëtste oppervlak. De recentere zelfets adhesieven bevatten zure monomeren, die glazuur en dentine kunnen demineraliseren. Ze hebben als voordeel dat de techniekgevoelige en langdurige ets-en-spoel fase overbodig is, waardoor deze klasse van adhesieven meestal eenvoudiger is en hun gebruik minder tijd in beslag neemt. Klinisch onderzoek toont ook aan dat sommige zelfets adhesieven de competitie met ets-en-spoel adhesieven kunnen aangaan, hoewel de hechting

222

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

aan fosforzuur-geëtst glazuur nog altijd superieur is, zeker bij de ‘milde’ zelfets adhesieven (pH ≥ 2) (Peumans et al., 2007). Het voordeel van dergelijke milde zelfets adhesieven is dat ze dentine slechts oppervlakkig demineraliseren en dat specifieke monomeren, zoals 10-MDP (10-methacryloyloxydecyl dihydrogenfosfaat), een ionische chemische binding kunnen vormen met calcium in het overblijvende hydroxyapatiet aan het oppervlak. De oorspronkelijke zelfets adhesieven bestaan uit twee stappen en componenten (afb. 17.3): (1) een zelfetsende primer die de zure monomeren bevat, en (2) een solvent-vrij adhesiefhars. Recent zijn er nog meer vereenvoudigde zelfets adhesieven op de markt gekomen die nog maar uit één oplossing bestaan: de één-stap zelfets adhesieven (afb. 17.4). Onderzoek toonde aan dat deze adhesieven dentine soms niet voldoende verzegelen, waardoor er een osmoseproces optreedt (Van Landuyt et al., 2007b). Hierdoor kan zich vocht vanuit het dentine door de dunne adhesieffilm heen verplaatsen, waardoor er bovenop het adhesief water komt te liggen. Dit verhindert een goede hechting met composiet (afb. 17.4c). Vooral één-stap adhesieven die veel HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate; een klein functioneel monomeer dat vaak wordt gebruikt in dentale adhesieven) bevatten, zijn gevoelig voor osmose. Daarnaast zijn sommige één-stap adhesieven (die meestal weinig of geen HEMA bevatten) niet stabiel omdat alle ingrediënten, vaak hydrofoob en hydrofiel van aard, niet goed met elkaar mengen. Wanneer het solvent verdampt na applicatie op het gebitselement, kunnen er verschillende fases ontstaan die dan kunnen leiden tot waterbevattende druppels in de adhesieflaag (afb. 17.4a). Deze druppels kunnen wel in grote mate verwijderd worden door de aangebrachte adhesieflaag goed droog te blazen alvorens te belichten. Tot nu toe bestaan er in de literatuur nog geen

a

b

c

Afbeelding 17.4 Sommige één-stap zelfets adhesieven (HEMA-vrij/arm) worden gekenmerkt door faseseparatie, wanneer ze aan de lucht blootgesteld worden (a en b). Onder de microscoop is dit zichtbaar door de vorming van vele belletjes in het adhesief; met het blote oog ziet men het adhesief troebel worden (a, niet-uitgehard adhesief aangebracht op een glasplaatje). Wanneer een dergelijk adhesief dan niet droog geblazen wordt, zullen de druppels in het adhesief ingebed worden bij het uitharden van het adhesief (b). (c) Andere één-stap adhesieven (HEMA-rijk) zijn gevoelig voor osmose. Door permeabiliteit van de uitgeharde adhesieflaag hoopt zich water op bovenop de adhesieffilm, en wanneer men te lang wacht met het aanbrengen en uitharden van het composiet, dan ligt er zoveel water bovenop het adhesief dat de hechting door copolymerisatie met het composiet in het gedrang komt.

223

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

overtuigende aanwijzingen dat de één-stap adhesieven een voordeel hebben wat betreft applicatieprocedure of hechtsterkte ten opzichte van meer-staps systemen. Harsgemodificeerde glasionomeren vertegenwoordigen een laatste hechtingsstrategie. Ze bevatten fluoroaluminosilicaat vulstofpartikels, polyalkeenzuur; en methacrylaatmonomeren. Dankzij de glasionomeeringrediënten hechten deze adhesieven chemisch aan tandweefsel door middel van een ionische binding met het calcium in hydroxyapatiet (Yoshida et al., 2004). De methacrylaatmonomeren maken een chemisch covalente hechting met nadien aangebracht composiet(cement) mogelijk. Bij glasionomeeradhesieven moeten altijd twee componenten gemengd worden om de glasionomeerreactie in gang te zetten. De hechting aan glazuur en dentine kan nog verbeterd worden wanneer het hechtoppervlak wordt voorbehandeld met een polyalkeenzuurconditioner, zeker wanneer het hechtoppervlak bedekt is met een dikke smeerlaag na gebruik van een ruwe diamantboor. Hechting aan melkdentitie verloopt volgens dezelfde mechanismen als bij definitieve gebitselementen, en meerdere onderzoekers vonden dan ook geen verschil in hechtsterkte tussen melk- en definitieve dentitie. In sommige studies zag men wel dat het etspatroon in glazuur dieper was en dat de hybride laag op dentine breder was bij melkdentitie dan bij definitieve gebitselementen, wat werd toegeschreven aan de minder zuurresistente structuur van melkdentitie. Toch is er onenigheid in de literatuur in verband met het verkorten van de etstijd bij melkdentitie en lijkt het aangewezen om dezelfde applicatieprocedure te volgen als voor permanente gebitselementen (15 sec. voor dentine). Zelfets adhesieven zijn in het bijzonder aangewezen voor kinderen, omdat de langduriger en meer techniekgevoelige ets-en-spoel procedure (gevaar voor contaminatie) achterwege gelaten kan worden. 17.6.2 Herstel/correctie van bestaande tandrestauraties door hechting aan bestaand restauratiemateriaal

Hechting aan porselein Hechting aan keramische materialen is belangrijk, zowel bij het cementeren van indirecte keramische restauraties als bij herstel van porseleinen restauraties met composiet (afb. 17.5). Allereerst moet een onderscheid worden gemaakt tussen de traditionele veldspaat- en glaskeramieken die silicaatglas bevatten en geëtst kunnen worden, en de dens-gesinterde aluminiumoxide en zirkoniumoxide keramieken, alsook de dense glasgeïnfiltreerde keramieken (In-ceram). Voor de eerste kan een goede en stabiele hechting verkregen worden door te etsen, bij voorkeur met waterstoffluoridezuur (HF), en te silaniseren,3 maar de dens-gesinterde keramieken zijn meer inert en vereisen een andere hechtprocedure (Blatz et al., 2003). 3 Silanisatie: oppervlaktebehandeling waarbij silaanmoleculen aangebracht worden op het hechtoppervlak.

224

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

a

b

c

d

Afbeelding 17.5 Maskeren van een zichtbare metalen kroonrand door hechting aan porselein en metaal. a Situatie voor. Een jaar geleden werd de esthetisch storende blootliggende metaalrand van de VMK-kroon ter hoogte van gebitselement 22 gemaskeerd. De aanwezigheid van randdefecten en randverkleuring wijst op onvoldoende voorbehandeling van het porseleinoppervlak. b De oude composietvulling werd verwijderd en het element werd geïsoleerd onder rubberdam. Vervolgens werd het porseleinoppervlak gezandstraald en geëtst met HF-zuur, waarna silaanprimer werd aangebracht. c Na het maskeren van de verkleuring met een vloeibare opaker werd het composiet in verschillende laagjes aangebracht en gepolymeriseerd. d Restauratie na afwerken en polijsten.

Traditionele porseleinen restauraties kunnen geëtst worden door middel van een sterk zuur, zoals hydrofluoridezuur of ammoniumbifluoride (El Zohairy et al., 2005). Dit resulteert in een oppervlaktevergroting en in microscopische etsputjes, die voor micromechanische retentie zorgen. Bij gebruik van dergelijke sterke zuren voor herstel in de mond is het absoluut noodzakelijk om goed te isoleren, bij voorkeur met rubberdam, om brandwonden aan de orale mucosa te voorkomen. Na het etsen wordt aangeraden zeer grondig te spoelen met water, en indien mogelijk (extraoraal) ultrasoon te reinigen om zo alle losse partikels en precipitaten te verwijderen, die een negatief effect hebben op de hechtsterkte. Door kort onder te dompelen in een sterk geconcentreerde ethanoloplossing, kan de geëtste porseleinen restauratie volledig worden gedroogd. Bij een restauratie wordt het porselein opgeruwd door middel van een ruwe diamantboor of eventueel zandstralen. Chemische hechting aan porselein kan verkregen worden door middel van silaniseren (Matinlinna en Vallittu, 2007). Hierbij worden bifunctionele silaanmoleculen aangebracht op het porselein. Deze hebben een silaangroep aan de ene kant om chemisch te hechten aan gehydrolyseerd siliciumoxide in het porselein, en een methacrylaatgroep aan de andere kant om te copolymeriseren met het adhesief hars. γ-methacryloxypropyltrimethoxysilan e (γ-MPTS) is het meest gebruikte silaanmolecuul, waarvan de effectiviteit duidelijk werd aangetoond. Er bestaan nog andere silaanverbindingen, maar meer onderzoek is nodig om uit te maken of die even effectief zijn. Om reactief te zijn, moeten de silaanmoleculen een gehydrolyseerde silaangroep hebben. Daarom bestaan silaanprimers meestal uit twee componenten, die ongehydrolyseerde silanen

225

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

bevatten die bij mengen met een waterige oplossing gehydrolyseerd worden. Na mengen is deze oplossing slechts beperkt houdbaar, omdat de gehydrolyseerde silanen met elkaar reageren tot een polysiloxaan. Tegenwoordig bestaan er ook één-component silaanprimers, die dan meestal veel ethanol of aceton bevatten. Doordat deze solventen verdampen, zijn deze oplossingen meestal niet lang houdbaar. Gecombineerd etsen en silaniseren zorgt voor een micromechanische en chemische hechting, wat in de literatuur beschreven wordt als een zeer betrouwbare hechtprocedure. De hechtsterkten voor hechting aan porselein volgens deze procedure komen overeen met de hars-glazuur hechtsterkten. Enkele onderzoekers hebben aangetoond dat silaniseren zonder etsen ook kan zorgen voor een acceptabele hechting. De nieuwere dens-gesinterde aluminium- en zirkoniumoxide keramieken, die gebruikt worden als basiskappen voor kronen of bruggen, bevatten geen SiO2-glasfase waardoor zij niet etsbaar zijn, en niet gesilaniseerd kunnen worden. Hierdoor is het verkrijgen van een goede hechting aan deze materialen moeilijker. Onderzoek toonde wel aan dat zandstralen met aluminiumoxide partikels en tribochemische oppervlaktebehandeling (Rocatec en CoJet) de hechtsterkte kan verbeteren. Daarnaast werd aangetoond dat vooral adhesieven die 10-MDP bevatten effectief zijn (bijv. Panavia). Er wordt dan ook aangenomen dat 10-MDP een affiniteit heeft met deze aluminium en zirkoniumoxide keramieken. Recent werd er een nieuwe methode voorgesteld om het gladde oppervlak van dens-gesinterd zirkonium retentief te maken door middel van selectief infiltratie-etsen. Deze techniek vereist echter verhitten van de zirkoniumrestauratie, waardoor deze niet geschikt is voor oraal gebruik (Aboushelib et al., 2007). Hechting aan metaal Een onesthetische, maar functioneel goede kroon met een zichtbare metalen rand kan verfraaid worden door middel van composiet. Daarnaast kunnen oude metalen kronen ook opnieuw geveneerd worden met composiet (afb. 17.6). Volgens de literatuur is een hechting aan metaal mogelijk door gebruik te maken van (1) een specifieke metaalprimer gevolgd door een adhesief hars, (2) door pyrolytische of tribochemische ‘silicatisatie4’ van het metaal gevolgd door een silaanprimer en een adhesief hars, of (3) door elektrolytische vertinning gevolgd door een adhesief hars (Sarafianou et al., 2008). De samenstelling van de gebruikte legering bepaalt de effectiviteit van de hechting aan metaal. Dankzij een oppervlakkige oxidelaag, is een goede hechting aan onedel metaal mogelijk door middel van functionele monomeren met een carboxylgroep (bijv. 4-MET) of fosfaatgroep (bijv. 10-MDP), die ook gebruikt worden in dentale adhesieven om te hechten aan glazuur en dentine (Silikas et al., 2007). Omdat edele metaallegeringen geen goed gedefinieerde 4 Silicatisatie (ook wel silicoating): oppervlaktebehandeling waarbij een dunne laag silica (SiO2) wordt aangebracht op het hechtoppervlak.

226

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

oxidelaag hebben, blijft de hechting van deze conventionele functionele monomeren tamelijk zwak. Specifieke functionele monomeren met een thione groep (–C=S) werden ontwikkeld voor de hechting aan edele metalen, bijvoorbeeld VBATDT of MEPS. Hoewel deze monomeren duidelijk een affiniteit vertonen met edel metaal, is het nog niet zeker dat ze ook een primaire chemische hechting aangaan, zoals door de fabrikanten beweerd wordt. Omdat bij direct intraoraal herstel van kronen de samenstelling en oorsprong van de metaallegering meestal niet bekend zijn, bevatten metaalprimers vaak zowel functionele monomeren die reageren op de oxidelaag van onedele metalen, als thione functionele monomeren voor hechting aan edele metalen, opgelost in een grote hoeveelheid solvent. Daarnaast zijn er speciale oppervlakbehandelingen voor voornamelijk de hechting aan edel metaal, zoals zandstralen, silicatisatie en elektrolytisch vertinnen. De meeste van deze technieken zijn intraoraal niet mogelijk, maar worden in het tandtechnisch laboratorium uitgevoerd. Bij zandstralen worden Al2O3- of SiO2-partikels met hoge snelheid op het metaal geschoten, waardoor niet alleen een ruw oppervlak verkregen wordt, maar ook een oppervlaktemodificatie door partikels die in het metaal blijven zitten. Hierdoor kan nadien een silaanprimer gebruikt worden om te hechten. De hechting aan Al2O3-partikels is wel zwakker dan die aan SiO2. Silicatisatie houdt in dat op het metaaloppervlak een heel dunne silicalaag wordt afgezet. Bij pyrochemische silicatisatie (Silicoater, Hereaus-Kulzer) moet het metaal op hoge temperatuur verhit worden, wat deze techniek niet geschikt maakt voor intraoraal gebruik. Tri-

a

b

c

d

Afbeelding 17.6 Uitgebreid herstel van een oude brug in de maxilla. a Situatie voor. Vijftien jaar oude metalen brug met sterk verkleurde kunsthars facings en sterk teruggetrokken tandvlees. b De oude kunsthars facings werden verwijderd ter hoogte van de vier bovenincisieven. Na isolatie onder rubberdam werd het metaaloppervlak gezandstraald en behandeld met een metaalprimer. c Laagsgewijs aanbrengen van het composiet in verschillende kleuren en opaciteiten. d Eindresultaat.

227

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

bochemische silicatisatie is daarentegen zowel extra- (Rocatec System) als intraoraal (Rocatector en Cojet) mogelijk en bestaat eigenlijk uit een gemodificeerde zandstraaltechniek waarbij speciale ‘silica-beklede’ (‘gesilicoate’) Al2O3-partikels gebruikt worden. Deze partikels zullen door de hoge temperatuur die gecreëerd wordt bij het zandstralen, een dunne silicalaag vormen en zorgen voor een ruw oppervlak. Uit de literatuur blijkt dat deze techniek zeer effectief is wanneer het oppervlak nadien met een silaanprimer wordt behandeld, wat deze techniek tot de meest populaire oppervlaktemodificatietechniek maakt. Bij elektrolytisch vertinnen wordt een dun laagje tinkristallen afgezet op het metaaloppervlak, die na oxidatie micromechanische retentie verschaffen aan het adhesief hars. Deze techniek kan eventueel ook intraoraal gebruikt worden, maar is niet echt populair. Hechting aan composiet Vroeger werden defecte vullingen meestal volledig verwijderd, maar de trend naar een minder invasieve tandheelkunde heeft ook aanleiding gegeven tot meer herstel van oude en defecte vullingen (Moncada et al., 2008). Vooral bij ‘chipping’ fracturen moet er gehecht worden aan oud composiet. Anderzijds moet bedacht worden dat het volledig verwijderen van een composietvulling in de praktijk niet zo eenvoudig is, zeker wanneer de vulling wat betreft kleur niet contrasteert met het resterende tandweefsel. Om bijkomend weefselverlies en trauma van het gebitselement te vermijden, wordt er daarom aangeraden niet de volledige vulling te verwijderen. De overgebleven oude composiet kan dan fungeren als een soort bodemlaag. Voorwaarde is wel dat de oude composiet geen randlekkage vertoont of verkleurd is, en dat de randen van de nieuwe composietvulling in ‘vers’ geprepareerd tandweefsel liggen. De hechting tussen twee verschillende verse composietlagen berust op de aanwezigheid van nog reactieve dubbele C=C-bindingen in de methacrylaatgroepen. Oude composiet bevat hoogstwaarschijnlijk geen (of zeer weinig) reactieve C=C-bindingen meer, aangezien overblijvende reactieve groepen in de composietvulling snel geïnactiveerd worden in de orale omgeving (Fawzy et al., 2008). Verschillende technieken worden in de literatuur voorgesteld om te hechten aan een oude composiet, zoals opruwen met een diamantboor, zandstralen, tribochemische silicatisatie (bijv. Cojet), etsen met waterstoffluoridezuur, silaniseren en aanbrengen van een dentaal adhesief of vloeibaar composiet. Vaak worden meerdere stappen gecombineerd. Er is echter geen consensus in de literatuur over de beste techniek om te hechten aan composiet. Dit komt waarschijnlijk omdat andere factoren dan de oppervlaktebehandeling, zoals de ouderdom van de composietvulling, de chemische samenstelling van de composiet, de uithardingsmethode ook een rol spelen. Bovendien ontbreken langetermijnstudies. Wel is duidelijk dat de hechtsterkte van een herstelde composiet niet even groot is als de cohesieve sterkte van de composiet. De meeste technieken waarbij er gezorgd wordt voor een opgeruwd oppervlak (door op te ruwen met diamantboor of door zandstralen, en nadien reinigen met fosforzuur), gevolgd door het aanbrengen van een gevuld adhesief hars geven een aanvaardbare hechtsterkte.

228

Tandheelkundige adhesieven om te hechten aan tand- en restauratiemateriaal

Uit de studie van Rathke et al. (2008) bleek ook dat zandstralen eigenlijk geen voordeel oplevert ten opzichte van opruwen met de boor. Na het mechanisch opruwen wordt wel aangeraden het composietoppervlak kortstondig te behandelen met fosforzuur om de overgebleven smeerlaag en losse partikels te verwijderen. Ondanks dat oude composiet water heeft opgenomen, vermeldt één auteur dat door het aanbrengen van een hydrofiele primer de hechting niet wordt verbeterd en dat het dus voldoende is om alleen een hydrofobe gevulde ‘bonding’ aan te brengen. Wanneer de caviteit naast oude composiet dentine bevat, is het wel aan te raden ook een primer te gebruiken. In één studie werden betere hechtsterkten gevonden bij het additioneel gebruik van een ‘vloeibare’ composiet (zogeheten flowable). Etsen met HF en gebruik van een silaan primer geven ook goede resultaten, hoewel meer onderzoek nodig is om een echte chemische hechting aan te tonen. Deze methode wordt echter niet standaard aangeraden vanwege de caustische eigenschappen van HF op de orale mucosa en de uitgebreide veiligheidsmaatregelen die moeten worden genomen. Ook gebruik van een silicoater geeft goede resultaten. Sommige tandheelkundige producenten leveren een specifieke composietprimer, waarmee een nieuwe zuurstofinhibitielaag zou kunnen worden gecreëerd. Er is nog weinig onderzoek naar de efficiëntie van dergelijke primers. Naar de hechting aan de nieuwere weinig krimpende composieten (ormoceren, siloranen) die een andere polymeermatrix hebben, is meer onderzoek nodig. 17.7 Besluit Zowel aan tandweefsel als aan bestaande tandrestauratiematerialen kan worden gehecht. De ontwikkeling van de dentale adhesieve technologie heeft de tandheelkundige zorg voornamelijk minder invasief gemaakt, waardoor gebitselementen kunnen worden hersteld zonder al te veel bijkomend trauma en weefselverlies. Daarnaast kunnen oude restauraties hersteld worden (in plaats van vervangen te worden), waardoor de tandheelkundige zorg ook economischer geworden is. Tandheelkundige adhesieven zijn meestal methacrylaat-gebaseerd. De aard van de hechting berust grotendeels op micromechanische hechting, waarbij een vloeibaar methacrylaathars in microscopische onregelmatigheden vloeit, waarna het uitgehard wordt. Daarnaast is het mogelijk, afhankelijk van het adhesief en de adhesieve procedure, een chemische hechting te verkrijgen. Een bijkomende chemische hechting is vooral belangrijk met het oog op een duurzame hechting. De kwaliteit van de hechting intraoraal wordt altijd in grote mate bepaald door het correct volgen van de applicatieprocedure, alsook door de correcte isolatie van het hechtoppervlak, dat vooral droog en schoon moet zijn.

229

K.L. Van Landuyt, J. De Munck, B. Van Meerbeek en M. Peumans

Literatuur

Aboushelib MN, Kleverlaan CJ, Feilzer AJ. Selective infiltration-etching technique for a strong and durable bond of resin cements to zirconia-based materials. J Prosthet Dent 2007;98:379-88. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent 2003;89:268-74. Brackett WW, Ito S, Tay FR, Haisch LD, Pashley DH. Microtensile dentin bond strength of selfetching resins: effect of a hydrophobic layer. Oper Dent 2005;30:733-8. Eiriksson SO, Pereira PN, Swift EJ, Heymann HO, Sigurdsson A. Effects of blood contamination on resin-resin bond strength. Dent Mater 2004;20:184-90. El Zohairy AA, De Gee AJ, Mohsen MM, Feilzer AJ. Effect of conditioning time of self-etching primers on dentin bond strength of three adhesive resin cements. Dent Mater 2005;21:8393. Fawzy AS, El Askary FS, Amer MA. Effect of surface treatments on the tensile bond strength of repaired water-aged anterior restorative micro-fine hybrid resin composite. J Dent 2008;36(12):969-76. Matinlinna JP, Vallittu PK. Silane based concepts on bonding resin composite to metals. J Contemp Dent Pract 2007; 8:1-8. Moncada G, Fernandez E, Martin J, Arancibia C, Mjor IA, Gordan VV. Increasing the longevity of restorations by minimal intervention: a two-year clinical trial. Oper Dent 2008;33:258-64. Nakabayashi N, Kojima K, Masuhara E. The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J Biomed Mater Res 1982;16:265-73. Peumans M, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Five-year clinical effectiveness of a two-step self-etching adhesive. J Adhes Dent 2007;9:7-10. Rathke A, Tymina Y, Haller B. Effect of different surface treatments on the compositecomposite repair bond strength. Clin Oral Investig 2008 [e-pub ahead of publication]. Sarafianou A, Seimenis I, Papadopoulos T. Effectiveness of different adhesive primers on the bond strength between an indirect composite resin and a base metal alloy. J Prosthet Dent 2008;99:377-87. Silikas N, Wincott PL, Vaughan D, Watts DC, Eliades G. Surface characterization of precious alloys treated with thione metal primers. Dent Mater 2007;23:665-73. Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Coutinho E, Poitevin A, Yoshida Y, Suzuki K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Origin of interfacial droplets with one-step adhesives. J Dent Res 2007;86:739-44. Van Landuyt KL, Snauwaert J, De Munck J, Peumans M, Yoshida Y, Poitevin A, Coutinho E, Suzuki K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Systematic review of the chemical composition of contemporary dental adhesives. Biomaterials 2007;28:3757-85. Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, Van Landuyt K, Lambrechts P, Vanherle G. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent 2003;28:215-35. Yoshida Y, Nagakane K, Fukuda R, Nakayama Y, Okazaki M, Shintani H, Inoue S, Tagawa Y, Suzuki K, De Munck J, Van Meerbeek B. Comparative study on adhesive performance of functional monomers. J Dent Res 2004;83:454-8.

230

18

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

18.1 Inleiding Het syndroom van Sjögren (SS) komt wereldwijd voor. De prevalentie van SS wordt geschat op 0,5-1% van de bevolking. Deze hoge prevalentie maakt SS, op reumatoïde artritis (RA) na, tot de meest voorkomende reumatologische aandoening. SS kan primair en secundair voorkomen. Primair SS wordt gekenmerkt door de combinatie van droge ogen, droge mond en vaak ook een zwelling van de speekselklieren. Bij secundair SS is naast deze trias sprake van een tweede auto-immuun gerelateerde aandoening, zoals RA of systemische lupus erythematodes (SLE). In iets meer dan de helft van de gevallen is er sprake van secundair SS. De ziekte komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, in de verhouding 9 : 1 en openbaart zich over het algemeen tussen het 20ste en 40ste levensjaar (Fox, 2005). De geleidelijke ontwikkeling van SS, eerst vaak nog wat moeilijk te duiden klachten, naar een volledige manifestatie van SS, kan meer dan vijf tot tien jaar in beslag nemen. De meeste patiënten met SS hebben symptomen gerelateerd aan een verminderde functie van exocriene klieren, in het bijzonder van de traan- en speekselklieren. Verder kan een scala aan systemische extraglandulaire manifestaties voorkomen, zoals chronische vermoeidheid, artritis, vasculitis en glomerulonefritis (tabel 18.1). De ogen zijn vaak betrokken bij SS. De verminderde traanproductie leidt tot een instabiele traanfilm en destructie van het oogepitheel. Deze aandoening staat bekend als keratoconjunctivitis sicca (KCS). De bijbehorende klachten zijn: droge, rode en brandende ogen, lichtschuwheid en een zandkorrelgevoel in de ogen. Het gevoel van een droge mond (xerostomie) is het gevolg van een sterk afgenomen productie van speeksel (hyposialie). Vaak ontstaan de eerste klachten gedurende de nacht, ten gevolge van de afgenomen rustsecretie van de speekselklieren. Ook overdag voelt de mond in perioden van rust droog aan, terwijl eten nog goed mogelijk is. Na verloop van tijd treedt de monddroogheid ook gedurende de dag steeds meer op de voorgrond, vooral tijdens het eten van droog voedsel en tijdens spreken. De patiënt vermijdt droog voedsel of spoelt

231

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

vermoeidheid

70-90

artritis (niet-erosief)

20-30

fenomeen van Raynaud

40-50

lymfadenopathie

15-20

vasculitis

5-20

pulmonale betrokkenheid

20-30

renale betrokkenheid

10-15

maag/darm/lever betrokkenheid

5-60

endocriene aandoeningen

10-20

perifere neuropathie

15-20

myositis

1-2

maligne lymfoom

5-10

Tabel 18.1 Frequentie van extraglandulaire manifestaties (in procenten) bij primair SS.

dit voedsel weg door hierbij veel te drinken of het in bijvoorbeeld thee, koffie of soep te dopen. De mechanische zelfreiniging van de dentitie door de continue stroom van speeksel langs de gebitselementen en kiezen, en de beschermende speekselfilm op de gebitselementen ontbreekt, waardoor er een toename gezien kan worden van tandcariës (Kalk et al., 2002). Bilaterale zwelling van de glandulae parotideae, als uiting van een chronische ontsteking, komt bij 40% van de patiënten met een primair SS voor, maar kan ook wijzen op een maligne lymfoom. Patiënten met een primair SS hebben een 44 maal verhoogde kans op de ontwikkeling van een non-hodgkinlymfoom (NHL) (Voulgarelis et al., 1999). Histologisch wordt SS gekenmerkt door infiltraten in de exocriene klieren. Immunologisch wordt de aandoening gekenmerkt door een polyklonale B-celactiviteit. Deze B-lymfocytaire hyperreactiviteit wordt in serum gekenmerkt door een verhoogde reumafactor en de aanwezigheid van diverse autoantistoffen. Deze autoantistoffen worden gemaakt door de B-cellen (Hansen et al., 2005). Een antilichaamtherapie, waarbij gebruik wordt gemaakt van geneesmiddelen die aangrijpen op het immuunsysteem als behandeling voor auto-immuunziekten, grijpt vaak aan op de B-cel of op de pro-inflammatoire producten van de B-cellen. 18.2 Diagnostiek Om de diagnose SS te stellen worden zowel in Nederland als wereldwijd vooral de meest recent gepubliceerde Amerikaans-Europese criteria gebruikt (tabel 18.2) (Vitali et al. 2002). Deze criteria omvatten een combinatie van subjectieve en objectieve symptomen, waarbij de objectieve symptomen zwaarder wegen dan de subjectieve.

232

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

Tabel 18.2 Amerikaans-Europese criteria voor het stellen van de diagnose SS. 1 Oogsymptomen Positief antwoord op ten minste één van de volgende drie vragen: Heeft u sinds meer dan drie maanden dagelijks aanhoudende klachten van droge ogen? Heeft u een steeds terugkerend zandkorrelgevoel in de ogen? Gebruikt u meer dan driemaal daags kunsttranen? 2 Mondsymptomen Positief antwoord op ten minste één van de volgende drie vragen: Heeft u sinds meer dan drie maanden dagelijks klachten van een droge mond? Heeft u last van steeds terugkerende of aanhoudende speekselklierzwellingen op volwassen leeftijd? Moet u regelmatig drinken bij het eten van droog voedsel om het eten weg te slikken? 3 Oogtesten Objectieve aanwijzing voor oogaantasting, gebaseerd op een positief resultaat bij ten minste één van de volgende twee testen: schirmertest, uitgevoerd zonder anesthesie (≤ 5 mm/5 min); bengaals-roodscore of een andere oogkleurscore (≥ 4 volgens van bijsterveld-score, schaal 0-9). 4 Histologische kenmerken Focusscore ≥ 1 in biopt van lipspeekselklieren (definitie focus: agglomeratie van ≥ 50 mononucleaire cellen; definitie focusscore: aantal foci/4 mm lipspeekselklierweefsel). 5 Speekselklieraantasting Objectieve aanwijzing voor speekselklieraantasting, gebaseerd op een positief resultaat bij ten minste één van de volgende drie testen: daling van de secretie van ongestimuleerd totaal speeksel (sialometrie) tot ≤ 1,5 ml/15 min; sialectasieën bij parotissialografie; verminderde opname, verminderde concentratie en/of verminderde excretie van tracer bij speekselklierscintigrafie. 6 Autoantistoffen Aanwezigheid van anti-Ro/SS-A of anti-La/SS-B of beide in het serum. Regels voor classificatie primair syndroom van Sjögren: De aanwezigheid van vier van de zes items geeft een indicatie voor pSS, zolang item 4 (histopathologie) of 6 (serologie) positief is. De aanwezigheid van drie van de vier objectieve items (items 3, 4, 5, 6). Secundair SS Voor patiënten met een potentieel geassocieerde ziekte (bijv. een ander goed gedefinieerde bindweefselaandoening) is de aanwezigheid van item 1 of item 2 plus nog twee van de items 3, 4 en 5, een indicatie voor sSS.

De belangrijkste serologische parameters zijn de reumafactor, SSA, SSB en IgG. De conditie van de ogen wordt bepaald met behulp van een test voor droge ogen, de schirmer-test (afb. 18.1) en de lissaminegroentest. Voor het vaststellen van de aantasting van de speekselklieren wordt bij de diagnostiek vooral gekeken naar de hoeveelheid ongestimuleerd speeksel die wordt geproduceerd gedurende vijftien minuten (criterium < 1,5 ml/15 min). Sialografie en scintigrafie worden als diagnostische tests veel minder vaak gebruikt. De betrokkenheid van de speekselklieren kan echter op meerdere manieren worden gemeten,

233

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

Afbeelding 18.1 Schirmer-test. Een filtreerstripje wordt in de conjunctiva van het onderooglid gehangen en de hoeveelheid traanvocht opgenomen door het stripje in vijf minuten is een maat voor de traanvochtpoductie van het oog.

zowel van totaal (afb. 18.2a) als klierspecifiek speeksel. Bij klierspecifieke speekselverzameling wordt het speeksel geproduceerd door de glandulae parotideae en de glandulae submandibularis en sublingualis gescheiden van elkaar verzameld (afb. 18.2b). Voor de diagnostische criteria wordt alleen het verzamelen van ongestimuleerd totaal speeksel gebruikt, voor therapeutische doeleinden is het echter ook zinvol om inzicht te hebben in de secretie van klierspecifiek speeksel. Voor het verstrekken van een goed therapeutisch advies c.q. voor het objectiveren van het effect van een interventietherapie met zogeheten antilichamen (voor een beschrijving zie de paragraaf over de antilichaamtherapie) is het van belang inzicht te hebben in zowel de ongestimuleerde als gestimuleerde secretie van totaal en/of klierspecifiek speeksel. Naast de functie kan de samenstelling van het speeksel worden geanalyseerd: in parotisspeeksel past een verhoogde concentratie natrium en chloride en een verlaagde concentratie fosfaat bij SS. Voor het in kaart brengen van het klierbuisstelsel kan een sialogram van de glandula parotidea worden vervaardigd. Ontstekingen in het kader van SS uiten zich als kleine ophopingen van contrastvloeistof in de periferie van de klier (sialectasieën) (afb. 18.3a en b). Voor histopathologische bevestiging kan zowel een incisiebiopsie uit de lip (afb. 18.4a) als uit de glandula parotidea worden genomen (afb. 18.4b). Recent onderzoek toont aan dat een parotisbiopt in bepaalde opzichten de voorkeur geniet boven een lipbiopt. Beide biopten zijn vergelijkbaar in diagnostische mogelijkheden voor SS. Een maligne lymfoom ontstaat echter vaak in de glandula parotidea en kan derhalve vrijwel nooit met een lipbiopt worden aangetoond. Verder is er sprake van minder morbiditeit (sensorische uitval) bij een parotisbiopt en kan dezelfde gl. parotidea meerdere malen worden gebiopteerd (Pijpe et al., 2007). Herhaalde biopten kunnen van grote waarde zijn om de progressie van SS en/of het effect van een interventietherapie te kunnen objectiveren.

234

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

b

a Afbeelding 18.2 Verzamelen van speeksel. a Verzamelen van totaal speeksel. Gedurende vijftien minuten wordt al het speeksel uit de mond in een bakje opgevangen. Daarna kan het gewogen worden en kan de secretiesnelheid in ml/min uitgerekend worden. b Verzamelen van parotis- en submandibularissublingualis speeksel. Met lashley-cups wordt het speeksel van glandula parotidea opgevangen en met een monoject wordt het speeksel gevormd door de glandula submandibularis en de sublingualis verzameld. Er wordt vijf minuten verzameld ongestimuleerd en tien minuten gestimuleerd met citroenzuuroplossing. Daarna kan het gewogen worden en kan de secretiesnelheid in ml/min uitgerekend worden.

a

b

Afbeelding 18.3 a Sialogram van de rechter gl. parotidea met een normaal klierbeeld: de ducti zijn gevuld met contrastvloeistof, maar er zijn geen sialectasieën zichtbaar. b Sialogram van de rechter gl. parotidea van een patiënt met SS. Er is sprake van extravasatie van contrastvloeistof uit de ducti, de zogeheten sialectasieën. Naarmate het syndroom van Sjögren en daarmee vaak ook de aantasting van het speekselklierweefsel voortschrijdt, zullen naast de puntvormige sialectasieën steeds vaker grotere sialectasieën worden gezien.

235

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

a

b Afbeelding 18.4 Biopsie ten behoeve van de SS-diagnostiek. a Lipbiopt. Onder lokale verdoving wordt er een biopt genomen van enkele kleine speekselkliertjes in de onderlip. b Parotisbiopt. Onder lokale verdoving wordt er een biopt genomen van de glandula parotis. c Gehechte wond na paxotisbiopt.

c Om het diagnostische traject goed te laten verlopen is het uitermate zinvol een multidisciplinair samenwerkingsverband aan te gaan tussen de vakgroepen reumatologie, kaakchirurgie, hematologie en oogheelkunde. Elk van deze specialismen heeft zijn eigen specifieke expertise, waardoor de diagnostiek vaak efficiënter verloopt en de patiënt de beste therapeutische adviezen krijgt. 18.3 Behandeling Vooralsnog bestaat er geen causale therapie voor SS, maar is er vooral sprake van symptoombestrijding door toepassing van lokale behandeling. Keratoconjunctivitis sicca wordt behandeld met oogdruppels of gel, afhankelijk van de mate van uitdroging. Tevens is soms lokaal anti-inflammatoire of immunosuppressieve medicatie geïndiceerd. Monddroogheid wordt behandeld met speekselklier stimulerende middelen (pilocarpine) of met speekselsubstituten. Daarnaast moet de patiënt regelmatig worden gezien door de tandarts of mondhygiënist voor optimale preventie, een goed fluorideadvies en het vroegtijdig detecteren van carieuze laesies. Toepassing van systemische therapie is afhankelijk van de ernst van de extraglandulaire manifestaties. Behandeling met NSAID’s (non steroid antiflammatory drugs), hydroxychloroquine en corticosteroïden wordt het meest toegepast bij vermoeidheid en gewrichtsklachten. Behandeling met andere immunosuppressiva in combinatie met corticosteroïden wordt toegepast bij ernstige extraglandulaire manifestaties als glomerulonefritis, vasculitis, polyneuropathie, en interstitiële pneumonitis. Goede gerandomiseerde studies om

236

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

Afbeelding 18.5 Markers op de celmembraan van de B-cel, waaronder CD20.

237

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

het effect van deze therapieën op waarde te schatten zijn schaars. Voorts is men altijd terughoudend geweest met het geven van krachtige immuunsuppressieve therapie, uit angst dat dit de ontwikkeling van een lymfoom bevordert. 18.3.1 Antilichaamtherapie

Met de introductie van de zogeheten antilichaamtherapie zijn er nieuwe mogelijkheden geschapen om auto-immuunziekten als SS niet alleen symptomatisch te behandelen maar ook te interveniëren om zo ziekteactiviteit te remmen en verdere progressie te voorkomen. Antilichamen zijn geneesmiddelen die aangrijpen op het immuunsysteem. Ze bestaan uit natuurlijke eiwitten, zoals antilichamen en cytokinen, fragmenten van eiwitten of synthetische peptiden. Ze grijpen vaak aan op specifieke signaaleiwitten (bijvoorbeeld CD20 op de B-cel) (afb. 18.5a en b) en kunnen zo verschillende ziekteprocessen (zoals reumatoïde artritis, SLE, psoriasis, inflammatoire darmziekten, kanker, maculadegeneratie en mogelijk ook SS) in gunstige zin beïnvloeden. Bij deze eiwitten gaat het om grote moleculen die gevoelig zijn voor afbraak in het maag-darmkanaal. Deze middelen worden daarom gewoonlijk gegeven als subcutane, intramusculaire of intraveneuze injectie. Ze kunnen uit dierlijk weefsel worden geëxtraheerd (chimere antilichamen) of via recombinant-DNA-techniek worden geproduceerd (humane antilichamen). De namen van veel antilichaamtherapieën eindigen op -mab. Dit komt van monoclonal antibody (Eng.) ofwel monoklonale antilichamen. In de behandeling van RA en SLE zijn antilichaamtherapieën reeds effectief gebleken. Bij RA is er een ontsteking van het synovium van de gewrichten. Deze ontsteking wordt veroorzaakt door een auto-immuunreactie. Cellen van het immuunsysteem die betrokken zijn bij dit ontstekingsproces zijn onder andere de T-cellen en de B-cellen. CD20 en CD22 zijn algemene markers, signaaleiwitten, voor mature B-cellen (afb. 18.5a en b). Antilichaamtherapieën gericht op de behandeling van RA grijpen dan ook aan op deze markers, waardoor de B-cellen onderdrukt worden, ofwel op de pro-inflammatoire cytokines zoals tumornecrosefactor α (TNFα) en interleukinen (IL), die gemaakt worden door de B-cellen. Succesvolle antilichamen die zijn toegepast in de behandeling van RA zijn onder andere rituximab (anti-CD20), infliximab en etanercept (TNFα-remmers), anakinra (IL-1-remmer) en tocaluzimab (IL-6-remmer). SLE is ook een auto-immuunziekte. Bij SLE vormen plasmacellen (immuunglobuline producerende cellen die ontstaan uit B-cellen) IgG-antilichamen die zijn gericht tegen autoantigenen (moleculen gecodeerd door DNA). Hierbij ontstaan immuuncomplexen die niet kunnen binden aan complement, een molecuul dat nodig is om immuuncomplexen op te ruimen. Het gevolg is dat de immuuncomplexen uiteindelijk neerslaan in kleine bloedvaten in de organen, waardoor orgaanschade ontstaat, en in de huid, waardoor onder andere het typerende vlindervormige exantheem ontstaat. Antilichaamtherapie als behandeling voor SLE grijpt onder andere aan op de B-cellen. Rituximab (anti-CD20) en epratuzumab (anti-CD22) zijn bij de behandeling van SLE succesvolle antilichaamtherapieën.

238

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

Op dit moment zijn er nog geen antilichaamtherapieën geregistreerd voor de indicatie SS. De eerste onderzoeksresultaten naar de potentie van antilichaamtherapie in de behandeling van SS zijn echter veelbelovend. Deze tot dusverre verrichte onderzoeken zijn echter kleinschalig van opzet en veelal niet dubbelblind, placebogecontroleerd uitgevoerd. Naar verwachting zullen antilichaamtherapieën in de (nabije) toekomst zeker een rol gaan spelen in de behandeling van dit ziektebeeld. Deze medicatie grijpt in de pathogenese van SS in en kan, zoals uit de eerste resultaten van de tot dusverre verrichte onderzoeken is gebleken, de ontwikkeling en/of ziekteactiviteit van SS afremmen. In de vol-

Afbeelding 18.6 Effecten van rituximab (gemiddelde waarden van 5 patiënten) op de gestimuleerde submandibularis/sublingualis speekselsecretie, de reumafactor, de aanwezigheid van B-cellen, de VAS-score voor droge mond gedurende de nacht en Multi VermoeidheidsIndex (MFI-)score voor vermoeidheid. De uitgangswaarde voor aanvang van de behandeling is gesteld op 100%. De uitgangswaarden (week 0 eerste behandeling) waren: gestimuleerde submandibularis/sublingualis speekselsecretie 0,09 ± 0,07 ml/min, reumafactor 339 ± 329 klU/l, B-cellen 0,19 ± 0,09 10/l, VAS-score voor droge mond tijdens de nacht 85 ± 12, MFI-score voor vermoeidheid 16 ± 3. zGestimuleerde submandibularis/sublingualis speekselsecretie; ♦reumafactor; *B cellen; ▲VASscore voor droge mond gedurende de nacht; ▼MFI-score voor vermoeidheid.

239

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

gende paragrafen worden de voornaamste antilichaamtherapieën beschreven die tot op heden zijn toegepast bij de behandeling van SS. (Potentieel) effectief gebleken antilichaamtherapieën als behandeling voor SS CD22 is een oppervlaktemarker van de B-cellen. Anti-CD22 grijpt aan op deze marker en zorgt voor onderdrukken van B-celactiviteit. Anti-CD22 (epratuzumab) is in een fase-I/II-studie effectief gebleken. Zestien SS-patiënten werden met anti-CD22 behandeld, en zij verbeterden in het bijzonder op de volgende parameters: schirmer-test, productie van ongestimuleerd totaal speeksel en op een visueel analoge schaalscore (VAS-score) voor vermoeidheid. Zes en achttien weken na de behandeling waren de B-cellen gedaald tot respectievelijk 54% en 39% van de uitgangswaarde. Volledige depletie van B-cellen werd niet verkregen. CD20 is ook een oppervlaktemarker van de B-cellen. Anti-CD20 grijpt aan op deze marker en zorgt voor onderdrukken van B-celactiviteit. Anti-CD20 (rituximab) is tot dusverre het meest veelbelovende middel dat uit klinische trials met antilichamen ter behandeling voor SS naar voren is gekomen. In een open fase-II-studie werden vijftien patiënten (8 vroege primair SS-patiënten en 7 SS-patiënten met een geassocieerd MALT-lymfoom) behandeld met rituximab. Van veertien patiënten zijn de langetermijngegevens bekend, één patiënt heeft zich onttrokken aan verdere behandeling en follow-up. De behandeling bestond uit vier wekelijkse infusies met rituximab (375 mg/m2). Premedicatie, bestaande uit een lage dosis prednisolon (25 mg i.v.), clemastine (2 mg i.v.) en paracetamol (1 gr oraal), werd gegeven om een infusiereactie te voorkomen. In de groep vroege SS-patiënten was een significante verbetering waarneembaar van zowel de subjectieve als de objectieve klachten. De speekselsecretie nam toe en de perifere B-cellen verdwenen uit het bloed. Deze verbeteringen traden binnen enkele weken na behandeling op en hielden gemiddeld zes tot negen maanden aan bij de patiënten met primair SS. Vijf van de zeven patiënten met primair SS werden negen tot twaalf maanden na de eerste cyclus met rituximab opnieuw behandeld met rituximab. De herbehandeling resulteerde in een overeenkomstig effect (afb. 18.6). Daarnaast reageerden ook zes van de zeven patiënten met primair SS en een MALT-lymfoom goed op de behandeling. Eén van deze zes patiënten ontwikkelde een recidief na negen maanden en werd succesvol herbehandeld met rituximab, de overige vijf patienten bleven in remissie. Bij de patiënt die primair niet reageerde op rituximab was sprake van een progressief beeld van het MALT-lymfoom. Daarom werd cyclofosfamide toegevoegd aan de behandeling waarop het MALT-lymfoom in remissie ging. Een belangrijk probleem was dat drie van de veertien patiënten bijwerkingen in de vorm van een serumziekte-achtig beeld ontwikkelden vijf dagen na het tweede infuus (afb. 18.7) (voor een beschrijving van serumziekte zie de paragraaf over veiligheid en tolerantie van antilichaamtherapie). Een hogere dosering corticosteroïden rond de infusies met rituximab kan dit ongewenste neveneffect wellicht voorkomen (Meijer et al., 2006; Pijpe et al., 2005). Een tweede open-label studie waarin zestien SS-patiënten behandeld werden met

240

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

Afbeelding 18.7 Serumziekte.

twee infusies met rituximab (375 mg/m) toonde ook een volledige depletie van de B-cellen, significante verbeteringen van VAS-scores voor vermoeidheid en monddroogte, droge ogen en een droge vagina, maar ook het aantal gevoelige gewrichten was verminderd. Eén van deze patiënten ontwikkelde een serumziekte (Devauchelle-Pensec et al., 2007). In twee andere studies werd retrospectief het werkzame effect van rituximab op extraglandulaire manifestaties aangetoond (Gottenberg et al., 2005; Seror et al., 2005). Behalve de open-label studies is inmiddels een aantal placebogecontroleerde studies met rituximab uitgevoerd. In de eerste placebogecontroleerde studie werden acht patiënten met rituximab behandeld (2 infusen van 1 g) en negen patiënten kregen een placebo. Deze studie toonde een significante verbetering (minimaal 20%) van vermoeidheid zes maanden na behandeling. Eén patiënt ontwikkelde een serumziekte, waarna de additionele dosis steroïden verhoogd werd voor de daaropvolgende patiënten (Dass et al., 2008). In de tweede placebogecontroleerde studie werden dertig patiënten geïncludeerd van wie er twintig met rituximab (2 infusen van 1 g) werden behandeld. Alle patiënten kregen een additionele dosis steroïden. De belangrijkste eindpunten waren sialometrische/sialochemische analyses, oogheelkundige analyses, B-cellen, reumafactor en subjectieve klachten (visueel analoge schaal, Multidimensional Fatigue Inventory, RAND-36 (kwaliteit van leven vragenlijst)). De resultaten van deze studie laten een significante verbetering zien op zowel de objectieve als de subjectieve variabelen bij vergelijking tussen de rituximab-groep en de placebogroep. Door de hogere dosering corticosteroïden werd nog slechts één mild geval van serumziekte gezien. De conclusie is dan ook dat rituximab een veilige en effectieve behandeling voor SS lijkt te zijn.

241

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

Veiligheid en tolerantie van antilichaamtherapie De meest voorkomende bijwerking van behandeling met antilichaamtherapie is een directe milde infusiereactie, zich onder andere uitend in koorts, hoofdpijn, bloeddrukdaling. Een andere bijwerking is het ontwikkelen van een serumziekte-achtig beeld. Serumziekte ontstaat door immunoactivatie, wanneer antistofvorming en complementactivatie worden geïnduceerd na toediening van een antilichaam. Deze antistoffen worden HACA’s genoemd, humane antichimere antilichamen. Bij een dergelijke reactie kan een patiënt het klinisch beeld ontwikkelen dat gekenmerkt wordt door onder andere koorts, gewrichtsklachten, purpura, lymfeklierzwelling. De meeste serumziekte-achtige beelden ontstaan tien tot veertien dagen na toediening van het medicament en zijn goed te behandelen met corticosteroïden en pijnstillers. Serumziekte treedt volgens de literatuur bij 16% van de SS-patiënten op die worden behandeld met rituximab en een lage dosis corticosteroïden (Meijer et al., 2007). Wanneer er extra steroïden worden toegediend in de dagen na het infuus, daalt dit percentage sterk. Een derde bijwerking is de verhoogde kans op het optreden van infecties gedurende de eerste maanden na behandeling. De meest voorkomende infecties zijn bovenste-luchtweginfecties. Gewoonlijk zijn deze infecties mild van aard. Wat langdurig gebruik van antilichaamtherapie betekent voor het immuunsysteem is nog niet duidelijk. Wel is beschreven dat patiënten een neutropenie kunnen ontwikkelen en daling van immuunglobulines kan plaatsvinden. 18.4 Discussie Vooralsnog is er geen causale therapie voor SS en is de enig beschikbare behandeling het onderdrukken c.q. voorkómen van de symptomen. Recent onderzoek lijkt erop te duiden dat het gebruik van met name anti-CD20 (rituximab) in de behandeling van SS veelbelovend is. Intraveneuze toediening van antiCD20 resulteerde in zowel een verbetering van de subjectieve (met name vermoeidheidsklachten) als objectieve (toename speekselsecretiesnelheid, daling reumafactor) klachten. Een bijkomend probleem is dat antilichaamtherapieën erg kostbaar zijn. Daarom dient een zorgvuldige afweging te worden gemaakt tussen de kosten, de effectiviteit en de veiligheid van de behandeling. Gezien de veelbelovende resultaten uit de eerste studies en het feit dat SS-patiënten een verminderde kwaliteit van leven hebben, significant minder vaak werkzaam zijn in het arbeidsproces en significant vaker arbeidsongeschikt zijn dan de gemiddelde Nederlandse populatie (Meijer et al., 2009), zijn verdere studies zeker geïndiceerd. Een fase-III-studie waarin het gebruik van rituximab nader wordt onderzocht, is een belangrijke stap die moet worden gezet voordat rituximab kan worden geregistreerd voor de indicatie SS. Daarnaast moeten andere veelbelovende antilichaamtherapieën worden onderzocht, allereerst in klinische faseII-studies, zoals anti-BLYSS, anti-CD22 en abatacept.

242

Antilichaamtherapie bij het syndroom van Sjögren

Ten slotte geldt als algemene richtlijn dat het in onze ogen het meest wenselijk is om SS-patiënten in een vroeg stadium van hun ziekte te behandelen. Op dat moment is er nog herstel mogelijk, omdat de betrokken weefsels nog niet volledig zijn beschadigd. Uit onze pilotstudie met rituximab bij SS-patiënten kwam ook duidelijk naar voren dat vooral (gedeeltelijk) herstel van onder andere de speekselklierfunctie werd gezien bij patiënten met een nog redelijke restfunctie van de door SS aangetaste speekselklieren. Op histologisch niveau werd hier regeneratie van speekselklierweefsel gezien. In geval van niet-functionele speekselklieren werden daarentegen geen herstel van functie en geen tekenen van regeneratie gezien. Met andere woorden, SS-patiënten moeten zo vroeg mogelijk in hun ziekteontwikkeling worden herkend, waardoor zo vroeg mogelijk een interventiebehandeling kan worden gestart en aldus de kans op (enig) herstel van bijvoorbeeld de speeksel- en traanklierfunctie reëel is. 18.5 Slotbeschouwingen voor de praktijk Patiënten met SS kunnen als eerste uiting van hun ziekte een toegenomen cariësactiviteit hebben en/of xerostomieklachten. Aangezien er veelbelovende therapieën aankomen en deze in het bijzonder effectief zijn bij SS-patiënten die vroeg in het ziekteproces worden behandeld, is het zeker zinvol om bij verdenking op SS te verwijzen naar een specialistisch centrum. De verdenking op SS kan worden gestoeld door de klachten uit te vragen aan de hand van de criteria en eventueel door de totale gestimuleerde secretie te meten. Literatuur Dass S, Bowman SJ, Vital EM, Ikeda K, Pease CT, Hamburger J et al. Reduction of fatigue in Sjogren’s syndrome with rituximab: results of a randomised, double-blind, placebo controlled pilot study. Ann Rheum Dis 2008;67(11):1541-4. Devauchelle-Pensec V, Pennec Y, Morvan J, Pers JO, Daridon C, Jousse-Joulin S et al. Improvement of Sjogren’s syndrome after two infusions of rituximab (anti-CD20). Arthritis Rheum 2007;57(2):310-7. Fox RI. Sjogren’s syndrome. Lancet 2005;366(9482):321-31. Gottenberg JE, Guillevin L, Lambotte O, Combe B, Allanore Y, Cantagrel A et al. Tolerance and short term efficacy of rituximab in 43 patients with systemic autoimmune diseases. Ann Rheum Dis 2005;64(6):913-20. Hansen A, Lipsky PE, Dorner T. Immunopathogenesis of primary Sjogren’s syndrome: implications for disease management and therapy. Curr Opin Rheumatol 2005;17(5):55865. Kalk WW, Mansour K, Vissink A, Spijkervet FK, Bootsma H, Kallenberg CG et al. Oral and ocular manifestations in Sjogren’s syndrome. J Rheumatol 2002;29(5):924-30. Meijer JM, Meiners PM, Huddleston Slater JJR, Spijkervet FK, Kallenberg CG, Vissink A et al. Health related quality of life, employment and disability in patients with Sjögren’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2009;48(9):1077-82.

243

J.M. Meijer, P.M. Meiners, H. Bootsma en A. Vissink

Meijer JM, Pijpe J, Bootsma H, Vissink A, Kallenberg CG. The future of biologic agents in the treatment of Sjogren’s syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2007;32(3):292-7. Meijer JM, Pijpe J, Imhoff GW van, Vissink A, Spijkervet FK, Mansour K et al. Retreatment with rituximab in patients with active primary Sjögren’s syndrome. IXth International Symposium on Sjogren’s Syndrome. Abstract. 2006. Pijpe J, Kalk WWI, Wal JE van der, Vissink A, Kluin PM, Roodenburg JLN et al. Parotid gland biopsy compared with labial biopsy in the diagnosis of patients with primary Sjögren’s syndrome. Rheumatology (Oxford) 2007;46(2):335-41. Pijpe J, Imhoff GW van, Spijkervet FK, Roodenburg JL, Wolbink GJ, Mansour K et al. Rituximab treatment in patients with primary Sjogren’s syndrome: An open-label phase II study. Arthritis Rheum 2005;52(9):2740-50. Seror R, Sordet C, Gottenberg JE, Guillevin L, Masson C, Sibilia J et al. Good tolerance and efficacy of rituximab on systemic features in 12 patients with primary Sjögren’s syndrome. Abstract. Arthritis Rheum 2005;52(9 Suppl). Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE et al. Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61(6):554-8. Voulgarelis M, Dafni UG, Isenberg DA, Moutsopoulos HM. Malignant lymphoma in primary Sjogren’s syndrome: a multicenter, retrospective, clinical study by the European Concerted Action on Sjogren’s Syndrome. Arthritis Rheum 1999;42(8):1765-72.

244

19

Overspecialisatie in de tandheelkunde W. van Welsenes

19.1 Inleiding Bij de titel Overspecialisatie in de tandheelkunde dringt zich allereerst de vraag op of er aan het einde een vraagteken dan wel een uitroepteken zou moeten staan. Bij dit onderwerp bestaat immers al snel het gevaar dat er een ‘politieke’ of een ‘economische’ component insluipt en daarom is het belangrijk hier direct vast te stellen dat alleen een persoonlijke mening van de auteur wordt weergegeven. Zoals dat met veel vakgebieden gaat, heeft ook de tandheelkunde zich in de afgelopen decennia verder ontwikkeld door de toepassing van nieuw verworven inzichten, technieken en materialen. Vanuit deze ontwikkeling en de complexiteit ervan is het niet meer dan normaal dat bepaalde onderdelen van het vakgebied voor een tandarts-algemeen practicus steeds moeilijker toegankelijk zijn geworden. Inmiddels zijn er van de 8000 tandartsen in Nederland ongeveer 1300 specialist of gedifferentieerd tandarts. Een aantal van hen heeft zelfs meerdere extra kwalificaties; bijvoorbeeld de kaakchirurgen die door de Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie zijn erkend als implantoloog. 19.2 Specialismen en differentiaties Bij nadere analyse van de ontwikkelingen in de tandheelkunde blijkt dat in de loop der tijd, naast de specialismen, steeds meer differentiaties zijn ontstaan. Ook anno 2009 zijn ‘orthodontie’ en ‘mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie’ nog steeds de enige specialismen met een externe registratiecommissie en overheidsbemoeienis. Daarnaast zijn de differentiaties ontstaan door een interne regeling binnen de beroepsorganisatie vanuit de diverse wetenschappelijke verenigingen. Volgens de Tandartsengids 2009 van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde ziet de totale lijst van specialismen en differentiaties er op dit moment als volgt uit: 1. mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie; 2. orthodontie; 3. parodontologie; 4. implantologie;

245

W. van Welsenes

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

endodontologie; gnathologie; kindertandheelkunde; maxillofaciale prothetiek; gerodontologie; angstbegeleiding; gehandicaptenzorg.

Een toevoeging zou kunnen zijn ‘esthetische of cosmetische tandheelkunde’, maar deze differentiatie is nog niet vermeld in de Tandartsengids en dus nog niet georganiseerd in verenigingsverband. 1 Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie Het specialisme ‘mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie’ bestaat sinds 1956 en omvatte in het begin niet alleen de mondziekten en kaakchirurgie maar ook de maxillofaciale prothetiek. Dit onderdeel is in een latere fase losgekoppeld. Hetzelfde geldt in mindere mate voor de chirurgische endodontie en de parodontologie die aanvankelijk een groot deel van de dagelijkse werkzaamheden van kaakchirurgen uitmaakten. Tegenwoordig zijn deze onderdelen steeds meer verschoven naar tandartsen-endodontologen en -parodontologen. De tijd is voorbij dat kaakchirurgen de behandelaars bij uitstek waren voor alle bloedige behandelingen in de tandheelkunde. Overigens wordt in Nederland sinds 2000 van de specialisten een zogeheten dubbelkwalificatie verlangd. Dit houdt in dat ze behalve tandarts ook arts dienen te zijn. De reden hiervoor is dat in de medische centra steeds frequenter met andere medische specialisten in teamverband wordt samengewerkt. Daardoor wordt van kaakchirurgen ook steeds meer algemeen medische kennis verlangd. Bovendien heeft het werkterrein zich uitgebreid tot het hele aangezicht. De dubbelkwalificatie is inmiddels al een voorwaarde in het merendeel van de Europese landen. Binnen het specialisme is een aantal subspecialismen ontstaan, zoals het werken in een traumateam, een schisisteam, een osteotomieteam, een oncologieteam en de (pre-)implantaire chirurgie. Omdat deze subspecialisaties voor de strekking van dit hoofdstuk niet relevant zijn, wordt hierop verder niet ingegaan. In Nederland zijn ongeveer 250 kaakchirurgen werkzaam. 2 Orthodontie Ook het specialisme orthodontie bestaat reeds lange tijd, namelijk vanaf 1954. Daarmee is dit tandheelkundig specialisme het oudste in Nederland. In de orthodontie zijn ongeveer 300 specialisten actief. Helaas neemt het aantal in het register ingeschreven orthodontisten op dit moment af, omdat orthodontisten zich om economische redenen (zie verder) laten uitschrijven.

246

Overspecialisatie in de tandheelkunde

3 Parodontologie In feite is parodontologie de alleroudste ‘specialisatie’ in de tandheelkunde, namelijk vanaf het jaar 1936. Hoewel er in het verleden wel regelmatig over is gesproken, is het toch nooit tot een echt specialisme inclusief externe registratie gekomen en blijft de kwalificatie tandarts-parodontoloog een differentiatie en een interne aangelegenheid van de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie. Er zijn inmiddels meer dan 80 tandartsen-parodontologen in Nederland werkzaam. 4 Implantologie De nog relatief jonge Nederlandse Vereniging voor Orale Implantologie dateert van 1983 en is met bijna 1800 leden inmiddels erg populair geworden in de tandheelkunde. Door het Consilium Implantologicum waren eind 2008 406 leden geregistreerd als implantoloog. Onder hen bevinden zich behalve veel tandartsen-algemeen practici ook zeer veel kaakchirurgen en een aantal tandarts-parodontologen. Het is een vereniging waarvoor vanuit meerdere disciplines veel belangstelling bestaat, enerzijds vanwege het vernieuwende karakter van het vakgebied, maar ongetwijfeld ook om economische redenen. 5 Endodontologie De Nederlandse Vereniging voor Endodontologie is ook nog relatief jong en dateert uit 1981. Hoewel de vereniging, evenals de Nederlandse Vereniging voor Parodontologie, veel leden heeft en populair is onder tandartsen-algemeen practici, is het aantal gekwalificeerde tandartsen-endodontologen op dit moment nog beperkt tot iets meer dan 50. 6 Gnathologie De Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde is opgericht in 1997. Zij is een fusie van twee verenigingen, met als aandachtspunt respectievelijk de gnathologie en de prothetische tandheelkunde. Ongeveer 50 gekwalificeerde tandartsen-gnathologen zijn door het Consilium Gnathologicum geregistreerd. De prothetische tandheelkunde is geen officiële differentiatie. 7 Kindertandheelkunde De Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde bestaat sinds 1970 en kent inmiddels ongeveer 40 actieve tandartsen-pedodontologen. 8 Maxillofaciale prothetiek De maxillofaciale prothetiek is een apart aandachtsgebied binnen de Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde. Er zijn meer dan 30 tandartsen-maxillofaciale prothetiek. Aanvankelijk is de groep, zoals reeds eerder aangegeven, ontstaan door een afsplitsing van het toenmalige specialisme mondziekten en kaakchirurgie. De leden zijn tot op heden ingeschreven via de zogeheten grootouder-formule. Dat betekent dat ze zijn

247

W. van Welsenes

geregistreerd op basis van aantoonbare kennis, kunde en ervaring in de maxillofaciale prothetiek. In het Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht is eind 2008 de eerste officiële opleiding tot tandarts-maxillofaciaalprotheticus van start gegaan. 9 Gerodontologie De Nederlandse Vereniging voor Gerontologie is eind 1986 opgericht, aanvankelijk als sectie van de Nederlandse Vereniging voor Gerontologie. Vanaf 2008 functioneert de vereniging zelfstandig. Er zijn ongeveer 20 tandartsen-geriatrie geregistreerd. Zowel aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen als aan het Academisch Centrum Mondzorg Groningen te Groningen is een opleidingsmogelijkheid. 10 Angstbegeleiding Binnen de Nederlandse Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten is angstbegeleiding een deelonderwerp. De opleiding tot tandarts-angstbegeleiding bestaat sinds 2001 en kent 27 geregistreerden. De meesten zijn geregistreerd op basis van de grootouder-formule, maar inmiddels hebben vijf tandartsen de nog jonge differentiatieopleiding afgerond. Deze opleiding wordt verzorgd vanuit het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam en de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam. 11 Gehandicaptenzorg Het deelonderwerp van de gehandicaptenzorg wordt gestuurd vanuit de Nederlandse Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten. De opleiding tot tandarts-gehandicaptenzorg, officieel tandarts in de zorg voor mensen met een handicap, bestaat sinds 2004 en kent meer dan 30 geregistreerden, de meeste via de grootouder-formule. Ook deze opleiding wordt georganiseerd door het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam en de Stichting Bijzondere Tandheelkunde te Amsterdam. Twee tandartsen hebben deze opleiding inmiddels afgerond. 19.3 Argumenten voor verwijzing Uit de opsomming van de twee specialisaties en de diverse differentiaties blijkt dat zowel tandartsen-algemeen practici als patiënten, indien gewenst, op velerlei deelgebieden kunnen terugvallen op deskundigen die over meer dan gemiddelde kennis en kunde beschikken op het desbetreffende deelgebied. De grote vraag in dit verband is nu in welke gevallen een verticale of horizontale verwijzing moet plaatsvinden. De argumenten die daarbij worden gehanteerd, kunnen zijn: – een meer dan gemiddeld moeilijke casus; – tijdgebrek; – economische voordelen; – kwalitatieve voordelen.

248

Overspecialisatie in de tandheelkunde

Moeilijke casus Van een Nederlandse tandarts mag worden verwacht dat hij of zij over voldoende basiskennis en -kunde beschikt om de tandheelkunde in zijn volle omvang uit te oefenen, met als enige restrictie de ‘grote’ kaakchirurgie, die door kaakchirurgen in medische centra en vaak in teamverband wordt uitgevoerd. Toch kan het zijn dat een tandarts het interessant vindt zich op specifieke deelgebieden verder te bekwamen. Hiertoe kan hij cursussen volgen. Er is ruim voldoende, zo niet te veel, aanbod en in sommige gevallen zelfs op exotische locaties. Het volgen van cursussen is (nog) niet verplicht. Vanaf het begin van zijn loopbaan mag een tandarts in feite ‘alles’ doen. Toch kan hij in voor hem moeilijke situaties besluiten een patiënt te verwijzen naar een specialist of een gedifferentieerde tandarts. De moeilijkheidsgraad van een casus is een subjectief gegeven. Voor iedere algemeen practicus kan dit anders liggen. In zijn algemeenheid ervaart een pas afgestudeerde tandarts met nog weinig praktijkervaring een casus of behandeling eerder als moeilijk dan een doorgewinterde algemeen practicus die al 25 jaar of meer praktijk voert. Men zou, ook weer in zijn algemeenheid, kunnen stellen dat een ‘moeilijke’ patiënt vaak beter af is met een verwijzing naar een meer gespecialiseerde deskundige die, behalve over meer ervaring, vaak beschikt over meer geavanceerde apparatuur. Tijdgebrek Vooral in grote algemene praktijken met veel werkdruk en volle wachtkamers kunnen zich situaties voordoen die een tandarts doen besluiten een patiënt voor een tijdrovende behandeling vanwege tijdgebrek direct te verwijzen naar een specialist of een gedifferentieerde tandarts. Dit argument heeft dan uiteraard weinig te maken met de moeilijkheidsgraad van de behandeling. Economische voordelen Vanwege een economisch voordeel worden patiënten soms voor een eenvoudige chirurgische behandeling verwezen naar een kaakchirurg, omdat de zorgverzekeraar deze behandeling niet vergoedt als deze door een tandarts wordt uitgevoerd, maar wel wanneer dit geschiedt door een kaakchirurg. Een economisch bewuste patiënt kan hier ook zelf om vragen. In het verleden, toen velen nog niet waren verzekerd voor tandheelkundige basishulp, kwam dit soort verwijzingen meer voor dan tegenwoordig. Maar nog altijd kan een onder- of niet-verzekerde patiënt, bijvoorbeeld voor het verwijderen van derde molaren, om een verwijzing verzoeken. Dit enkel en alleen omdat hij de kosten voor deze extracties dan als specialistische behandeling wel kan declareren bij zijn zorgverzekeraar. Wat betreft economische motieven doet zich tegenwoordig bovendien de merkwaardige en ongewenste situatie voor dat orthodontisten zich laten uitschrijven uit het specialistenregister, omdat de vergoedingen voor orthodontische verrichtingen voor algemeen practici hoger zijn dan voor orthodontisten. Dit feit heeft geen financiële gevolgen voor de patiënt, want voor hem telt slechts of hij wel of niet is verzekerd voor orthodontische hulp.

249

W. van Welsenes

Kwalitatieve voordelen Ook al zou een algemeen practicus een bepaalde behandeling voor zichzelf een interessante uitdaging vinden die hij best aandurft, dan kan hij toch menen dat de patiënt beter af is in de handen van een op het gebied van die behandeling meer deskundige en ervaren collega. Vanuit deze kwalitatieve afweging kan de (tegenwoordig doorgaans mondige) patiënt ook zelf vragen om een verwijzing. Voor alle genoemde argumenten voor verwijzing geldt dat zowel voor de tandarts als voor de patiënt een bepaalde keuze zeer gerechtvaardigd kan zijn. De behandeling wordt uitgevoerd door een meer deskundige en ervaren zorgverlener en de kosten van de behandeling blijven in grote lijnen gelijk. In de meeste gevallen zijn namelijk de tarieven van een algemeen practicus en een gedifferentieerde tandarts gelijk. Daarnaast is er een grote kans dat het resultaat van de behandeling beter is. 19.4 Gevaar van overspecialisatie Een reëel gevaar van specialisatie en differentiatie is, zeker als deze ontwikkeling zich voortzet, dat het doorschiet naar overspecialisatie. In feite zou men nu al van een zekere overspecialisatie kunnen spreken. Daarom is het goed zich te realiseren welke consequenties overspecialisatie kan hebben. Die consequenties kunnen zijn dat: – het overzicht van de behandeling verloren gaat; – de basisopleiding tandheelkunde wordt ‘uitgehold’; – bij klachten onduidelijk is wie aansprakelijk is. Overzicht van de behandeling Wanneer een patiënt door zijn huistandarts wordt verwezen naar diverse collega’s, bestaat het gevaar dat het overzicht van de behandeling verloren gaat. Een gelijktijdige verwijzing naar bijvoorbeeld een tandarts-endodontoloog, een tandarts-parodontoloog, een tandarts-implantoloog en een orthodontist brengt vaak een chaotische situatie en een vertraging van de totale behandeling met zich mee. De verwijzer, in dit geval de huistandarts, moet in dit soort situaties beschikken over een duidelijk behandelplan en een goed draaiboek van opeenvolgende stappen, waarbij hij zelf de touwtjes in handen heeft en in alle opzichten het overzicht bewaart. Anders dreigt voor de patiënt, al reizend van de ene naar de andere zorgverlener, het overzicht verloren te gaan met alle gevolgen van dien. Men kan bijvoorbeeld van een implanterend kaakchirurg niet verwachten dat hij zonder informatie volledig op de hoogte is van de prothetische vervolgbehandeling. Daarom moet de huistandarts de kaakchirurg uitgebreid informeren en met hem overleggen. In goed overleg kunnen zij dan besluiten dat de huistandarts een boorsjabloon levert met daarin de onderling overeengekomen locaties voor implantaten. De problematiek van een goed overzicht speelt zeker bij externe verwij-

250

Overspecialisatie in de tandheelkunde

zingen vanuit een solopraktijk. Maar ook binnen groepspraktijken, die soms diverse disciplines binnen hun eigen muren hebben en waarin overleg voeren dus betrekkelijk eenvoudig lijkt, komt dit voor. ‘Uitholling’ van de basisopleiding Binnen een zesjarige academische opleiding tandheelkunde met zoveel verschillende aandachtsgebieden is het onderwijstechnisch moeilijk voldoende klinische praktijkuren voor elk deelgebied in te passen. Het gevaar dreigt dat klinische handelingen tijdens de opleiding tot een minimum worden beperkt. Men mag van een jonge, beginnende tandarts niet te veel verwachten op het gebied van ervaring, als hij of zij is afgestudeerd op een zeer beperkt aantal klinische verrichtingen. Het is aan de opleiders om te beoordelen of aan deze onzekerheid een eind kan worden gemaakt. Dit is enerzijds mogelijk door een verlenging van de opleiding met klinische uren. Een goed voorbeeld is het huisartsenjaar in de opleiding geneeskunde. Anderzijds zou de opleiding meer managementgericht kunnen worden. Dan wordt de huistandarts of tandarts-algemeen practicus een soort superverwijzer met veel theoretische kennis en een ruime keus aan hulptroepen om zich heen, variërend van specialisten en gedifferentieerde tandartsen tot mondhygiënisten en preventieassistenten. Voor beide opties kan worden gepleit en de uiteindelijke keuze zal mede door de politiek moeten worden bepaald. Aansprakelijkheid bij klachten Een patiënt heeft het recht om te klagen over de kwaliteit van zijn behandeling, zowel over de wijze van behandelen als het eindresultaat. In het algemeen kan hij zijn huistandarts aanklagen bij de beroepsorganisatie (tuchtrecht) of bij de civiele rechter. Denkbaar is dat een huistandarts zich niet langer als enige verantwoordelijk voelt voor het eindresultaat van een behandeling, wanneer deze tot stand is gekomen door een gemeenschappelijke inspanning van meerdere zorgverleners. In de ogen van de huistandarts is er sprake van meerdere samenwerkende zorgverleners, een zorgketen. Voor het tuchtcollege of de rechter is er daarentegen sprake van een individuele klacht tegen een tandarts. Deze ontwikkeling werkt bij alle betrokken partijen onzekerheid in de hand en moet daarom een halt worden toegeroepen. 19.5 Slotbeschouwing In het besef dat hier alleen de mening van de auteur wordt weergegeven, kan aan het in dit hoofdstuk beschreven onderwerp toch een voorzichtige slotbeschouwing worden gewijd. Patiënten zijn gebaat bij een behandeling volgens moderne wetenschappelijke inzichten om op die wijze een zo groot mogelijke kans te hebben op een succesvolle behandeling en de tandheelkunde heeft zich in de afgelopen decennia enorm uitgebreid. Dit zijn twee redenen waarom een verwijzing van

251

W. van Welsenes

een huistandarts naar een specialist of gedifferentieerde tandarts verdedigbaar, ja zelfs toe te juichen is. Het is echter te hopen dat dit alleen gebeurt in echt moeilijke situaties die buiten het standaardpakket van tandartsen-algemeen practici vallen. Door het standaardpakket dat nodig is om af te studeren ook in klinisch opzicht breed te houden, worden specialisten en gedifferentieerde tandartsen echt specifieke deskundigen. Daarmee wordt het gevaar van overspecialisatie afgewend. Dat neemt niet weg dat het voor de moderne (aankomende) tandartsen zinnig is om over managementkwaliteiten te beschikken. Zo kunnen ze hun patiënten goed begeleiden bij verwijzingen en een groepspraktijk met veel medewerkers goed organiseren en besturen.

252

20

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde A. Muller en J. Duyck 5

20.1 Inleiding Iedere tandarts heeft wellicht al eens kennisgemaakt met CAD/CAM-technologie. De productie van dentale restauraties met computerassistentie is sterk in opkomst. De CAD/CAM-systemen hebben in het tandheelkundige domein een zeer moeilijke start gekend. Op dit moment komen er steeds meer systemen op de markt, waardoor het moeilijk is het overzicht te houden. De grote competitie tussen de bedrijven onderling maakt dat de systemen zich snel ontwikkelen. Tandartsen, die steeds vaker geconfronteerd worden met de verschillende CAD/CAM-technieken, hebben een zekere basiskennis nodig in deze nieuwe wereld, als ze van de voordelen van deze systemen willen profiteren. De bedoeling van dit hoofdstuk is duidelijkheid te scheppen in wat CAD/CAM precies inhoudt, welke systemen beschikbaar zijn en wat het nut en de betrouwbaarheid zijn van deze systemen. 20.2 Wat is CAD/CAM? De afkorting CAD staat voor Computer Aided Design, ‘het ontwerpen met behulp van een computer’ en CAM staat voor Computer Aided Manufacturing, ‘het computerondersteund vervaardigen’. De drie steunpilaren van ieder gedigitaliseerd proces zijn: Scannen. Het scannen van een gebitselementpreparatie kan zowel intra- als extraoraal gebeuren. De meeste systemen zijn extraorale, ook wel laboratoriumscanners genoemd, maar voor de intraorale of operatieve scanners blijkt steeds meer interesse. Ontwerpen. De ontwerpprocedure verschilt sterk van systeem tot systeem, maar het globale concept blijft hetzelfde, namelijk het individueel aanpassen van de vormgeving met behulp van een computer. Productie. Er zijn vier verschillende productieprocedures voor de vervaardiging van de restauratie: 5 Met dank aan prof. dr. I. Naert voor zijn deskundige hulp en begeleiding bij het opstellen van dit hoofdstuk.

253

A. Muller en J. Duyck

– in de tandheelkundige praktijk; – in het tandtechnisch laboratorium; – in een freescentrum; – in het tandtechnisch laboratorium in samenwerking met een freescentrum. Er wordt steeds meer gestreefd naar het concept van ‘open systemen’. Dit houdt in dat een onderdeel van bedrijf A kan gekoppeld worden aan een ander onderdeel van bedrijf B. Deze vorm van werken zou een grotere vrijheid van materiaalkeuze, technologie en partners mogelijk maken. Het is dan ook de bedoeling dat dit handiger, goedkoper en sneller functioneert, zowel voor de tandarts als de patiënt. Bedrijven van gesloten systemen willen echter de controle houden over de productie van hun restauraties en staan daarmee dan ook garant voor hun constructies. 20.2.1 Analoog versus digitaal

Met de analoge procedure wordt de klassieke vervaardiging van restauraties bedoeld. Via digitale weg zijn er twee manieren om restauraties te vervaardigen: – in de tandartspraktijk/operatief systeem; – via het laboratorium/laboratoriumsysteem. Bij de eerste methode wordt de preparatie intraoraal gescand, vervolgens digitaal ontworpen en ten slotte gefreesd en geplaatst in één zitting in de tandartspraktijk. Bij het overgrote deel van de systemen wordt echter eerst een afdruk genomen van de tandpreparatie, waarna het model wordt ingescand (in het laboratorium of de tandartspraktijk). Op het gescande beeld wordt door de tandarts zelf of door het laboratorium een restauratie ontworpen en aangepast. Het CAD-bestand wordt vervolgens doorgestuurd naar een CAMfreestoestel van het laboratorium of naar een freescentrum. Wanneer de restauratie vervaardigd is, wordt deze bij de patiënt gepast. Eenmaal goedgekeurd kan de porseleininkleuring of -opbak plaatsvinden in het laboratorium. Tot slot kan de restauratie geplaatst worden. Bij de operatieve systemen is de opbakstap overbodig, omdat de kapkroon één geheel is (tabel 20.1 en 20.2).

254

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

Tabel 20.1 Een schematische vergelijking van de verschillende zittingstijden tussen de analoge en digitale processen. analoog

digitaal

via het laboratorium

laboratoriumsysteem

operatief systeem

1 standaard afdruk +

1 standaard afdruk +

1

tandpreparatie laboratorium:

tandpreparatie laboratorium:

– uitgieten van het model

– uitgieten van het model

– vervaardigen van een

– vervaardigen van een

individuele afdruklepel

individuele afdruklepel

– tandpreparatie + intraorale opname met de optische scanner – individuele tandkenmerken bijwerken

2 definitieve afdruk laboratorium: 2 definitieve afdruk – uitgieten van een hard gipsmodel met dies voor in articulator – (wasmodellatie – inbedden

laboratorium: – uitgieten van een stonemodel met dies voor extraorale opname laboratorium/freescentrum:

– uitbranden

– extraorale scanning

– metaalgeut)

– individuele modulatie van de restauratie – verzenden naar het freestoestel – fabricatie van de restauratie

3 passen van de kap

3 passen van de kap

laboratorium:

laboratorium:

opbak porselein

opbak porselein

4 passen porselein

4 passen porselein

laboratorium:

laboratorium:

opglanzen porselein

opglanzen porselein

5 plaatsen restauratie

5 plaatsen restauratie

255

– vervaardigen van de restauratie – plaatsen van de restauratie

A. Muller en J. Duyck

Tabel 20.2 De voor- en nadelen van de analoge versus digitale processen. analoog

digitaal – laboratorium

digitaal – klinisch

voordelen

voordelen

voordelen

– ruime indicatie

– esthetiek – complexe

– in één zitting mogelijk

– bekende techniek / lange termijn ervaring

keramiek

– ↓ kosten van de restauratie

– stabiele kwaliteit

– minder arbeidsintensief

– biocompatibel

– biocompatibel

– minder arbeidsintensief – sneller nadelen

nadelen

nadelen

– hoge kosten

– slijppatroon (vrij brede

– ↓ pasnauwkeurigheid

– onzekere kwaliteit

chamfer nodig – ↓ sterkte van

– beperkte indicaties

– arbeidsintensief

de stomp en houvast)

– ↓ slijpkwaliteit

– beperkte biocompatibiliteit – beperkte esthetiek

– complexe CAM beperkt indicaties – ↑ investeringen

– ↓ esthetiek < digitaal via laboratorium – ↑ investeringen – onzekere kwaliteit

20.2.2 Scannen

Het doel van deze eerste fase is de actuele vorm van de preparatie om te zetten in driedimensionale digitale gegevens. Dit is een heel belangrijke fase, omdat deze cruciaal is voor de precisie van de uiteindelijke restauratie. Hierbij is een perfect afgewerkte preparatierand noodzakelijk. Bij een goede opname zal de computer automatisch de preparatierand terugvinden. De opname van de gegevens kan op twee manieren plaatsvinden: optisch of mechanisch. Optische opname De optische opname kan zowel intraoraal als extraoraal vervaardigd worden. De optische sensoren kunnen een beeld vormen op basis van reflectie. De optische systemen onderling kunnen wat betreft het proces iets verschillen, maar de basis blijft dezelfde, namelijk triangulatietechnologie: hierbij worden licht/laserstralen op de preparatie geprojecteerd. De teruggekaatste stralen zullen als diffuse of weerspiegelde reflecties terechtkomen op een bepaald punt op een lens. Door deze lens zullen alle punten worden geprojecteerd op een CCD-chip (Charge-Coupled Device). De chip kan bepalen van waaruit de helder weerkaatste vlek afkomstig is en kan zo de hoek en ten slotte de afstand berekenen tussen het uitgaande en inkomende licht. De uiteindelijk gevormde puntenwolk zal door de software omgevormd worden tot een polygonaal 3D-beeld (afb. 20.1 en 20.2).

256

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

Afbeelding 20.1 Schema triangulatie.

PSD: Position sensitive device

Afbeelding 20.2 Klinische foto van een optische laserscanner (CYNOPROD®).

257

A. Muller en J. Duyck

De chromatische codering is een andere vorm van optische scanning met behulp van kleurlicht. Bij dit principe van optische beeldvorming worden de punten bepaald door analyse van kleurgolflengten. Door de witte lichtbron door een speciale bolle lens te projecteren overschaduwt convergent kleurlicht het model. Bepaalde punten, overeenkomend met een bepaalde kleur, worden door filters geanalyseerd en zo omgezet naar de desbetreffende digitale gegevens (afb. 20.3). Het voordeel van de chromatische codering is dat de opmeting niet reflectiegevoelig is, zoals bij de andere lichtsystemen. De scanner zou dus met dezelfde precisie werken bij verschillende materialen met verschillende ruwheden. Het grote voordeel van de witte lichtbron, eveneens gebruikt bij triangulatie, is dat deze geen last heeft van verstrooiing, zoals bij de laser wel het geval is.

B

spatiale filter semitransparante lens spectrometer

L xx

visualisatie

1

monochromatische

xx

beelden van

n

de puntbron B

M Afbeelding 20.3 Schema van chromatische codering.

Mechanische opname De mechanische opname is tot nu toe alleen extraoraal mogelijk. Bij de mechanische meting tast een sonde het volledige oppervlak af van de preparatie van een uitgegoten model of die. Er wordt één punt geregistreerd per graad van verplaatsing, waardoor de scanners een iets hogere nauwkeurigheid weergeven dan de optische scanners. De software zal ten slotte, gebruikmakend van de puntenwolk, automatisch een polygonaal 3D-beeld reconstrueren.

258

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

Tabel 20.3 Vergelijking tussen optische en mechanische scanners. kenmerken

optische opname

mechanische opname

nauwkeurigheid

oppervlaktemeting

puntmeting

snelheid

kortere meettijd

langere meettijd

materiaal(oppervlakte)

opaak, niet reflecterend

transparantie, niet te zacht

preparatiegrens

zwart-wit contrast

cervicale ondersnijding

pijler, volledige/partiële

pijler

preparatievorm

kronen/in- en onlay toepassing meetmogelijkheden

intra- en extraoraal

extraoraal

schaduwvorming mogelijk,

begrensd door de grootte van

meerdere mogelijkheden

de tastkop

Het scanproces verschilt naargelang het systeem. Sommige systemen kunnen de digitale puntenwolk samenstellen op basis van verschillende soorten witlicht en een naakt model met of zonder reflecterende spray. Andere systemen scannen aan de hand van kleurlicht, lasers of mechanische tasterscanners. Er zijn reeds systemen beschikbaar waarbij op basis van een afdruk ook de antagonist kan worden berekend. Ook een volledig digitale beetregistratie (zie de virtuele articulator) is in sommige gevallen mogelijk. De systemen die nu op de markt beschikbaar zijn proberen zo functioneel en zo gebruiksvriendelijk mogelijk te zijn. Bij de nieuwere systemen zijn de digitale beelden opmerkelijk verbeterd, wat te danken is aan de grote ontwikkeling die we dagelijks bij de multimedia-apparaten zien. Optisch of mechanisch? De optische sensoren hebben als voordeel dat ze geen contact met het oppervlak nodig hebben om de preparatie te digitaliseren. Een steile helling of een minder egaal oppervlak is dus een minder groot probleem dan bij een mechanisch systeem. Een ander voordeel is dat ook zachte oppervlakten zonder veel moeite in een korte tijdspanne kunnen worden gescand. Als nadeel kan wel vermeld worden dat een optisch systeem puntjes registreert, wat kan resulteren in een iets minder accuraat beeld. De mechanische digitalisatie heeft echter een langere opnametijd nodig dan de optische scanner, afhankelijk van de gewenste nauwkeurigheid kan dit enkele minuten tot uren in beslag nemen. Ook de vorm en de grootte van de taster spelen een grote rol in de exacte reconstructie. De nauwkeurigheid van

259

A. Muller en J. Duyck

de optische en de mechanische scan is vergelijkbaar. Er zijn kleine verschillen tussen de scansystemen, maar in precisie zijn er geen significante verschillen (Persson, 2006). Een keuze tussen beide technieken is dus erg doel- en persoonsafhankelijk (tab. 20.3). 20.2.3 Ontwerp: CAD-procedure

De integratie van de computer in het ontwerpproces is al vele jaren een feit. Niet alleen voor het uitwerken en detailleren van 3D-modellen maar ook als grafische ondersteuning voor de opdrachtgever. CAD-systemen stellen de ontwerper/ gebruiker in staat een ontwerp vanuit elke hoek en vanaf elke afstand te bekijken. De software houdt alle veranderingen bij en onderlinge parameters worden automatisch bijgewerkt. De D van CAD staat voor ‘design’. De technische tekening (2D- en 3D-aanzicht en doorsneden) wordt voor een groot deel door de software gestuurd en is afgeleid van een uitgewerkt 3D-model (meestal is een tekening niet nodig en kan een 3D-model direct worden gebruikt om de productiemachine, de CAM, te sturen). Door de software is het mogelijk de restauraties volledig virtueel te ontwerpen, waarbij het resultaat direct op het computerscherm verschijnt. Het maken van een technische tekening is echter geen doel op zichzelf maar een hulpmiddel. De hoofdactiviteit in het ontwerpproces is dus niet het tekenen van aanzichten en doorsneden, maar wel het in 3D modelleren, het visualiseren van technische kennis en inzichten. Deze stap wordt de ‘modellering’ genoemd. Elke software heeft zijn eigen toepassingen om, op basis van de gescande preparatie, de uiteindelijk gewenste preparatie te creëren (afb. 20.4, 20.5 en 20.6). De belangrijkste zijn: – visualisatie in 3D; – automatische randselectie;

Afbeelding 20.4 Digitaal ontwerp (3 Shape®).

260

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

– digitaal wasmes; – herkennen en aanpassen van ondersnijdingen; – aanpassen van occlusale en proximale contactpunten; – automatische berekening van cementruimte; – bepalen van de inzetrichting; – materiaalkeuze aanpassen aan de eigenschappen van de restauratie.

Afbeelding 20.5 Digitaal ontwerp (NobelBiocare®).

Afbeelding 20.6 Virtuele articulator (Orapix®).

De registratie van de gegevens vindt plaats op basis van de mogelijkheden van de software. Door verschillen in topografie van de stompen bepalen sommige toestellen automatisch de preparatierand, die meestal ook nog handmatig kan

261

A. Muller en J. Duyck

worden aangepast. De juiste bepaling van de preparatierand zal afhangen van de kwaliteit van de preparatie maar evengoed van de nauwkeurigheid van het apparaat. De verschillende soorten software komen op veel punten overeen. De keuze ligt vooral bij de gebruiker en zijn ervaring met computersoftware. Sommige programma’s zijn iets moeilijker hanteerbaar dan andere, maar daarom niet minder goed. Verder verschillen de gebruiksvriendelijkheid, de visualisering, de nauwkeurigheid en de esthetiek van elk softwaresysteem. Bij de geavanceerdere systemen stellen de gebruikers de 3D-weergave en de virtuele articulator zeer op prijs. Daarnaast moet de gebruiker kiezen voor een open of gesloten systeem. Een open systeem laat wel de vrije keuze in de te gebruiken systemen en materialen, maar de verschillende fasen zijn minder goed op elkaar afgestemd. 20.2.4 Vervaardiging: het CAM-proces

Na het ‘ontwerpproces’ wordt overgegaan naar de CAM-procedure. In dit onderdeel wordt de restauratie vervaardigd met behulp van de computer. Elk systeem heeft zijn eigen manier om de restauratie bij de tandarts te brengen. We onderscheiden over het algemeen vier wegen waarlangs de structuur kan worden geproduceerd. De eerste optie is dat het bedrijf de productie volledig op zich neemt. Ten tweede kan het tandtechnisch laboratorium dat over het ontwerp beslist, samenwerken met een bedrijf dat het gewenste ontwerp uitfreest. Ten derde kan het laboratorium ook, indien het over een freestoestel beschikt, zelf de restauratie vervaardigen. Ten slotte kan de tandarts een freestoestel kopen voor in de klinische praktijk en wordt de restauratie dus volledig ‘aan de stoel’ gemaakt. Het vervaardigen van de restauratie door middel van CAM-technieken kan op twee manieren plaatsvinden: volgens de subtractieve methode en de additieve methode. De subtractieve CAM-methode is de oudste en meest bekende methode. Een geprefabriceerd blok materiaal (‘blank’) wordt omgevormd tot een dentale restauratie met behulp van boren, diamantschijven en vonkerosie. Materiaal wordt dus verwijderd om zo tot de gewenste vorm te komen. Deze methode kan dus de hele vorm creëren, maar dan wel ten koste van het verspilde materiaal; dit kan soms oplopen tot 90% van het blok! We onderscheiden vier verschillende fabricatiesubtypen: vonkerosie, frezen (nat of droog) en slijpen. Bij vonkerosie, ook wel electrical discharge machining genoemd, wordt er gebruikgemaakt van series elektrische ontladingen tussen een elektrode en het te bewerken harde metaal (afb. 20.7). Het CAD-bestand bepaalt de plaats en het volume van de minikraters. Bij frezen en slijpen worden respectievelijk metalen (titaan en chroomkobalt legeringen) en gesinterde keramieken met behulp van frezen en slijpschijven bewerkt (afb. 20.8 en 20.9). Frezen gebeurt gekoeld in tegenstelling tot slijpen. Van tevoren gesinterde infiltratiekeramieken worden geslepen door een gecombi-

262

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

neerd proces van nat en droog frezen (afb. 20.10). Daar deze keramieken nog niet hun maximale densiteit hebben, zijn ze nog erg fragiel en niet bestand tegen de grote warmteproductie van het slijpen. Eerst krijgen ze hun grove vorm, onder koeling. Daarna wordt de restauratie droog afgewerkt op lage snelheid.

Afbeelding 20.7 Vonkerosie (Eurocut-

Afbeelding 20.8 Slijpen (Hint-Els®).

®

Sandvik ).

Afbeelding 20.9 Frezen (Hint-Els®).

Afbeelding 20.10 Nat frezen (Sirona).

Een alternatieve, nieuwere techniek is de additieve CAM-methode. Bij deze methode worden restauraties vervaardigd door materiaal toe te voegen. Hierbij onderscheiden we twee verschillende technieken: de rapid prototyping fabricatie en de additieve geperste fabricatie. Bij rapid prototyping horen termen als 3D-printing, selectieve laser sintering en stereolithografie (afb. 20.11 en 20.12). Bij deze technieken worden de restauraties rechtstreeks vervaardigd vanuit het digitale bestand en ze brengen het materiaal aan zonder dat er een model beschikbaar hoeft te zijn om de restauratie op te vervaardigen in tegenstelling tot de geperste fabricatie (afb. 20.13).

263

A. Muller en J. Duyck

Bij deze laatste techniek horen de press-mill techniek en de elektroforesische dispertie thuis. Hier wordt materiaal op een bestaande stomp aangebracht en vervolgens finaal weggeslepen volgens zijn CAD-bestand.

Afbeelding 20.11 Selectieve laser sintering

Afbeelding 20.12 Stereolithografie

(Hint-Els®).

(EnvisionTEC®)

Afbeelding 20.13 Additief geperste fabricatie: press-mill techniek (NobelBiocare ®).

De productiecentra geven jammer genoeg weinig informatie vrij over dit proces. De CAM-systemen die op de markt zijn verschillen onderling sterk wat betreft werkcapaciteit. Ze zijn er van ‘miniatuur’ systemen tot echte industriele machines. De essentiële verschillen vinden we in: – materiaal slijpcapaciteit; – grootte van de te slijpen elementen; – aantal slijpassen; – aantal beschikbare rotatoire instrumenten en de reserves; – automatische vervangcapaciteit; – mogelijkheid om automatisch te werken (voor een deel van de toestellen is menselijke interventie nodig, terwijl andere een hele reeks opdrachten met verschillende materialen ’s nachts zelfstandig kunnen uitvoeren); – freestijd; – toestelonderhoud. Elk systeem heeft zijn sterkten en zijn zwakten. Er is tot nu toe te weinig onderzoek gedaan naar de verschillende werkmethoden, waardoor het erg moeilijk is aan te geven welke techniek nu de beste is.

264

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

20.2.5 Materialen

De ontwikkeling van CAD/CAM-systemen bracht een nieuwe diversiteit aan materialen op de markt. De materialen kunnen we onderverdelen in drie grote families: de keramieken, de metalen en de polymeren. De tandheelkunde had al lange tijd het oog laten vallen op de keramische materialen, maar er was nog geen manier om deze op een correcte manier te verwerken voor tandheelkundige doeleinden. Deze materialen met een hoge kwaliteit werden al wel in de industrie gebruikt vanwege hun kenmerkende voordelen. Doordat deze materialen gefabriceerd worden onder optimale, constante en reproduceerbare omstandigheden, hebben zij een zeer grote zuiverheid, homogeniteit en kwaliteit. De keuze van de materialen varieert sterk naargelang de indicatie van de restauratie. Er wordt steeds meer gestreefd naar het gebruik van keramieken. We onderscheiden hierin de infiltratie- en de polikristallijne keramieken. De keramiek die het hoogst gewaardeerd wordt is de polikristallijne keramiek (aluminiumoxide, AlO en zirkoniumoxide, ZrO). Het AlO is sterker en harder dan ZrO, maar is minder elastisch dan ZrO. Daar de elasticiteit doorslaggevend is bij het vergelijken van materialen, kunnen we stellen dat ZrO hoger staat aangeschreven. Er wordt dus steeds meer geëxperimenteerd met ZrO en zijn samenstellingen. Sinds kort zijn er drie hoofdgroepen te onderscheiden in het zirkonium: het HIP, het Yttrium en het groene zirkonium. Het voldense HIP-zirkonium mag dan wel een grote sterkte en maximale dichtheid bezitten en weinig krimp vertonen, toch is de prijs hoog die moet betaald worden voor de slijtage van diamantboren. Het gewone Yttrium zirkonium, dat nog wel het finale sinterproces moet doorlopen, kan met de hand worden aangepast en van een kleurtje worden voorzien. De esthetiek is beter, maar de krimp is nog steeds een niet te verwaarlozen factor. Bij het groene zirkonium kan die krimp zelfs oplopen tot 20%. Opgelet, pasnauwkeurigheid moet nog steeds doorslaggevend zijn! De keramieken blijken deze dagen steeds meer aan aanzien te winnen ten opzichte van metalen en polymeren. Keramiek is een polyvalent materiaal met zeer goede eigenschappen. Voor een perfecte imitatie van ons tandmateriaal is nog veel onderzoek nodig, want tot op de dag van vandaag kan geen van al deze materialen onze unieke tandstructuur vervangen. 20.2.6 CAD/CAM-systemen en hun toekomst

Geen enkel geautomatiseerd systeem biedt momenteel de variatie aan restauratietypen en materiaalkeuzes die met traditionele vervaardigingmethoden mogelijk zijn. Toch zullen de nieuwe en vernieuwende technologieën hun grenzen blijven verleggen om de huidige beperkingen op te heffen, met waarschijnlijk de nadruk op de intraorale scanners en de scansoftware. CADsoftware is vrij goed ontwikkeld en zal waarschijnlijk niet veel veranderen de komende jaren. We verwachten dat de systemen nog gebruiksvriendelijker worden en dat de virtuele articulatoren beter geïntegreerd worden. De CAM zal waarschijnlijk de meest opmerkelijke veranderingen ondergaan. Een

265

A. Muller en J. Duyck

belangrijke uitdaging, waarmee men in het verleden niet echt bezig was, ligt in geautomatiseerde, economische, hoge-precisieproductie van restauraties. HSC- (High Speed Cutting) technologie wordt verder ontwikkeld met als doel een snellere verwijdering van materiaal, wat de productiekosten weer zal verminderen. Ook de femtosecond lasers hebben hun intrede gedaan voor het verwerken van tandheelkundige materialen, inclusief zirkoniumgebaseerde keramieken. Met deze methode wordt de vervaardiging van restauraties een stuk preciezer. De patiënten zijn geïnteresseerd in de nieuwe CAD/CAM-systemen en geven de voorkeur aan de ‘één zitting procedures’, maar de tandartsen moeten erg gemotiveerd en georganiseerd zijn om de operatieve systemen frequent te gebruiken. De nieuwere CAD/CAM-systemen zijn gespecialiseerder, maar hun opleidingsprogramma is ook uitgebreider. Bovendien zijn de kosten voor hardware, software en materialen nog steeds erg hoog. De open systemen vragen steeds meer speciale aandacht. Steeds meer laboratoria willen de vrije keuze hebben om de verschillende onderdelen op elkaar te laten aansluiten. Goede informatie is vereist om de juiste materialen en optimale hardware te kiezen voor de specifieke tandheelkundige indicaties. 20.3 Kritische evaluatie Een belangrijke vraag rond CAD/CAM is de kwaliteit van op deze wijze vervaardigde restauraties ten opzichte van de conventioneel vervaardigde restauraties en de rentabiliteit van dergelijke systemen. De CAD/CAM-systemen hebben in het tandheelkundige domein een erg moeilijke start gekend. Het zijn steeds dure investeringen zonder duidelijk zicht op de kwaliteit. Er komen meer systemen op de markt, waardoor het moeilijk is het overzicht te houden. De grote competitie tussen de bedrijven onderling maakt wel dat de systemen zich snel ontwikkelen. Enkele belangrijke ontwikkelingen zijn: De CAD/CAM-technologie heeft zich opgesplitst in twee aparte concepten, namelijk het operatieve CAD/CAM-systeem en het laboratoriumsysteem. De eerste CAD/CAM was een operatief systeem voor in de tandartspraktijk. Scanners en slijpunits zijn nauwkeuriger geworden, waardoor de pasvorm en de functionaliteit minstens evengoed zijn als bij de conventionele technieken. De software is verbeterd en gebruiksvriendelijker geworden in visualisatie en ontwerp. De occlusale anatomie kan nu ook complexer worden bij de operatieve systemen, maar hier heeft een handgemaakte conventionele kroon vaak nog de voorkeur. Porselein opbak blijft het werk van een kunstenaar! De systemen zijn economischer geworden, voornamelijk door het gebruik van krachtigere slijpschijven en diamantboren, waardoor er minder slijtage van de boren bestaat. Ook de productiesnelheid is een niet te verwaarlozen factor! Het indicatiebereik is bij vele systemen uitgebreid. In- en onlays worden bij vele tandartsen te weinig geplaatst. Het vervaardigen van kronen, abutments en

266

De rol van CAD/CAM in de restauratieve tandheelkunde

zelfs grote brugconstructies maakt de systemen aantrekkelijker. Nieuwe materialen zijn in ontwikkeling om gemakkelijker en sneller te slijpen en krimp tegen te gaan tijdens de sintering. Ook hier zit nog een hapering in de systemen, zowel de randaanpassing als de slijtage vormt nog een probleem. Vele onderzoeken tonen aan dat de randaanpassingen steeds beter worden, maar nog niet altijd even optimaal zijn als bij de conventionele kronen. De esthetiek verbetert echter voortdurend door het gebruik van de keramieken. De glasgeïnfiltreerde mono- en zelfs multicolorblocks hebben nog steeds geen optimaal resultaat. De restauraties kunnen nu in de praktijk exterieur van een kleurtje worden voorzien, maar dit is erg beperkt en de kleur zou na enkele jaren oplossen. De polikristallijne keramieken onderstructuren met porselein opbak overtreffen echter wat betreft esthetiek de conventionele porseleinen restauraties. De informatie over en instemming met deze techniek zijn toegenomen zowel bij patiënten, tandartsen, laboratoria als de dentale industrie. De gebruikers worden steeds handiger op de computer en beschouwen de CAD/CAM-systemen en -opleidingen steeds minder als een belemmering. Systemen worden meer ‘open’; meer bedrijven kunnen zo een volledig systeem aanbieden, inclusief software, hardware, materialen en ondersteuning. Zo kan de gebruiker zijn CAD/CAM-systeem beter op maat kopen zonder dat hij een verkeerde keuze hoeft te maken. Ook de rentabiliteit van een CAD/CAM-systeem is voor de tandarts van belang. Doordat in de beginperiode van de CAD/CAM-systemen de kosten zeer hoog waren, groeide het belang van freescentra. De aanschaf van een volledig systeem wordt pas rendabel bij veelvuldig gebruik; dat verklaart het succes van het concept van ‘multipraktijkgebruik’. Verscheidene praktijken vormen een team, gebruikmakend van één centraal gevestigd CAD/CAM-apparaat, waardoor de kosten worden gedeeld en het personeel zich kan specialiseren in alle onderdelen van het productieproces en de eventuele afwerking. De computergestuurde geautomatiseerde restauratieve tandheelkunde blijft in de praktijk wellicht toenemen, hoewel het nu vooral de laboratoria zijn die investeren in CAD/CAM-technologie. Zij kunnen meerdere restauraties vervaardigen in een kortere tijdspanne, waardoor zij meer tijd kunnen besteden aan de esthetische porseleinen opbak en tegelijkertijd voor de tandartsen economischer kunnen werken. 20.4 Slotbeschouwing De mogelijkheden van de huidige CAD/CAM-systemen zijn heel divers. Ze hebben alle hun voor- en nadelen en ook hun beperkingen. De vele onderzoeken maken dat de markt in zeer korte tijd enorm uitbreidt en dat nieuwe systemen hun intrede doen. Tot op vandaag is het echter niet mogelijk om rechtstreeks vanuit de mond alle restauraties feilloos te vervaardigen. De traditionele technieken zullen de eerste decennia wellicht nog niet verdwijnen. Meer onderzoek is in dit gebied noodzakelijk om de mogelijkheden en beperkingen van CAD/CAM-systemen beter te kunnen inschatten.

267

A. Muller en J. Duyck

Literatuur Al-Rabab’ah MA, Macfarlane TV, McCord JF. Vertical marginal and internal adaptation of all-ceramic copings made by CAD/CAM technology. Eur J Prosthodont Restor Dent 2008;16(3):109-15. Andersson M et al. Accuracy of machine milling and spark erosion with a CAD/CAM system. J Prosthet Dent 1996 Aug; 76(2):187-93. Bindl A, Mörmann WH. Marginal and internal fit of all-ceramic CAD/CAM crown-copings on chamfer preparations. J Oral Rehabil. 2005 Jun; 32(6):441-7. Blatz MB, Lang B, Sadan A. Clinical considerations for densely sintered alumina and zirconia restorations: Part 1. Int J Periodontics Restorative Dent June 2005;25(3): 213-9. Blouin JL, Duret B, Duret F. CAD/CAM in dentistry. JADA 1998;117:715-20. Persson A, et al. A three-dimensional evaluation of a laser scanner and a touch-probe scanner. J Prosthet Dent 2006 Maart;95:194-200. Rekow D. Computer-aided design and manufacturing in dentistry: a review of the state of the art. J Prosthet Dent 1987;58:512-6. Strub Joerg R, et al. Computer-aided design and fabrication of dental restorations. Current systems and future possibilities. J Am Dent Assoc 2006;137:1289-96. Vlaar ST, Zel JM van der. Accuracy of dental digitizers. Int Dent J 2006 Oct;56(5):301-9.

268

21 1

Denticien: de nieuwe tandtechnicus W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

21.1 Inleiding Het tandtechnisch laboratorium beleeft door de CAD/CAM-technologie een digitale revolutie: van standaardrestauraties tot staaf-hulsconstructies op universele, geïndividualiseerde implantaatopbouwen en mesostructuren laat praktisch alles zich inmiddels op het beeldscherm construeren. Zelfs digitale implantaatplanning en omzetting naar het plaatsen met boorsjablonen is nu mogelijk met een grotere precisie en een beter esthetisch behandelresultaat dan vroeger. De met de kronenbibliotheek en occlusie- en articulatiesoftware ontworpen kronen en noodrestauraties zijn keer op keer van een hoge kwaliteit. Er zijn vanaf 1990 tien CAD/CAM-systemen op de markt verschenen die ofwel in de tandartspraktijk of in het tandtechnisch laboratorium toepassing hebben gevonden. Vooral in hun indicatiebereik en mogelijkheden vertonen zij verschillen (Van der Zel, 2000). De digitalisering in de tandtechniek is echter pas in 2004 echt doorgebroken door de introductie van zirkoonoxide als materiaal voor de basisstructuur (Van der Zel, 2007). Daarbij is het gunstiger het vervaardigen van de structuren (die niet de kernactiviteit van het tandtechnisch laboratorium zijn) uit te besteden aan een leverancier; net zoals de glazen van de bril bij de opticien en de ‘in-ear’ hoortoestellen bij de audicien al lang centraal geproduceerd worden op basis van een ontwerp of scan. De tandtechnicus van de toekomst zal zich net als de opticien en audicien, die hem zijn voorgegaan, als ‘denticien’ profileren. 21.2 CAD/CAM-onderzoek Het belangrijkste Nederlandse CAD/CAM-project CYRTINA (Computer Integrated Restorative Technologies by Imaging and New Acquisition) is voortgekomen uit twee succesvolle onderzoeksprojecten. Al in 1990 werd het CICERO-project voor gelaagde aluminiumoxide kronen met een functionele contactrelatie gestart (Van der Zel, 2001). Vanaf 1993 werden ook keramische inlays en fineerrestauraties ontwikkeld en volgde de publicatie

269

W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

van de eerste onderzoeksresultaten. In 1995 begonnen de klinische testen (Begazo et al., 2004) en startte de ontwikkeling van verschillende gnathologische concepten (Olthoff et al., 2000). De eerste klinische onderzoeksresultaten werden in 2000 gepubliceerd. Ten slotte werden in 2000 de eerste kappen en driedelige bruggen uit zirkoonoxide in de groene staat gefreesd en gesinterd tot einddichtheid. Dit was tot dan toe alleen wetenschappers in Zürich gelukt. In 2001 werd een tweede project − CADDIMA − gestart, waarmee planning van implantaten door een combinatie van röntgenstraalvolume tomografische en optische scandata kan worden uitgevoerd en waarbij voor omzetting naar de mondsituatie een met stereolithografie geproduceerde en gevalideerde boorsjabloon wordt geleverd (Van der Zel, 2008). 21.3 Zirkoonoxide Door de toepassing van het sterke, esthetische en biologisch vriendelijke zirkoonoxide is de toepassing van CAD/CAM-technologie in een stroomversnelling geraakt. Met de computer vervaardigde zirkoonoxiderestauraties hebben daarom grote voordelen, zoals zeer sterk, metaalvrij en mooi, en komen daarmee tegemoet aan de wensen van patiënten met betrekking tot esthetiek en veiligheid. Aanvankelijk stonden niet alle tandartsen en tandtechnici te trappelen om deze technologie te omarmen, veelal omdat er nog te weinig kennis over was. Inmiddels is in Nederland veel bekend geworden over de optimale verwerking van zirkoonoxide. Door de jacht op een aandeel in het snelgroeiende zirkoonoxidemarktsegment werden aanvankelijk fouten in het productieproces gemaakt. Te intensief stralen, verkeerde warmtebehandelingen of te veel slijpen aan de rand of in het interdentale gebied leiden bij de verwerking van zirkoonoxide tot defecten die een negatief effect hebben op de houdbaarheid van de restauraties. Ook het toepassen van minder geschikte keramiekmassa’s leverde in het begin problemen op. Na de eerste schrik over het chippen van porselein zijn de fabrikanten van porselein er inmiddels achter dat dit wordt veroorzaakt door een te lage expansie en een te lage baktemperatuur. Het prepareren vraagt weinig aanpassingen in vergelijking met de traditionele metaalkeramiek; alleen moet de bovenkant van de preparatie worden afgerond in verband met het scanproces. Zelfs adhesief cementeren is na stralen met 50 μm aluminiumoxide met Panavia eenvoudig te realiseren. De eisen waaraan restauraties moeten voldoen, zijn het best als volgt samen te vatten: scherpe, goed passende randen, een directe pasvorm zonder te slijpen en een maximale esthetiek zoals de veeleisende patiënt en tandarts die van volkeramiek verwachten. Belangrijk zijn ook de afronding en sterkte van de connectors en het ontwerpen van een volanatomische gereduceerde vorm voor een gelijkmatige dikte van de porseleinlaag. In augustus 2008 gebruikte 80% van alle laboratoria in Nederland zirkoonoxide voor meer dan de helft van het kroon- en brugwerk.

270

Denticien: de nieuwe tandtechnicus

21.4 Ontwerpsoftware De nieuwe ontwerpsoftware maakt het de denticien gemakkelijk, omdat veel operaties, zonder ingreep van de operateur, autonoom in de softwareachtergrond plaatsvinden. De hieraan ten grondslag liggende berekeningen zijn gebaseerd op vooraf ingestelde parameters die naar behoefte individueel kunnen worden gewijzigd. Voor de definitie van de preparatielijn en het vastleggen van de inzetrichting genereert de software zelfstandig een voorstel zonder dat de operateur daaraan veel tijd besteedt. Zo wordt de inzetrichting bepaald door een integrale minimalisering van het ondersnijdingsvolume van de gezamenlijke pijlers. Op basis van de van tevoren ingestelde parameters worden de kappen, pontics en connectors gegenereerd. Hun positie kan door de gebruiker worden aangepast, maar de software staat geen verandering toe die het gebruik van minder dan de vastgelegde minimumvolumina tot gevolg heeft. Ook een gescande wasopbouw wordt niet opnieuw geconstrueerd, omdat met copycat de ontwerpregels worden ontdoken en de garantie op voldoende sterkte vervalt. Voor de anatomische uitbouw van kappen staan theoretische tandenbibliotheken ter beschikking. Er kunnen zowel kronen als achtdelige bruggen en mesostructuren worden geconstrueerd. Dit kan met een berekende porseleinlaag op een anatomisch gereduceerde kap, waarbij de sturing van de kleur van de kroon plaatsvindt via de dikte van de porseleinlaag, rekening houdend met de occlusale relaties in het kauwstelsel. Ook de constructie van geïndividualiseerde opbouwen is mogelijk. Hiervoor moeten dubbelscans van het model met analogen met daarop geplaatste scanmarkers worden uitgevoerd. 21.5 Digitale intraorale metingen 21.5.1 Kleur

Het scannen van de patiënt in de tandartspraktijk is met de digitale röntgenapparatuur begonnen. De communicatie tussen tandarts en denticien is een van de belangrijkste factoren voor het vervaardigen van een kwalitatief goede restauratie. Hoewel overbrengen van de informatie over de geometrie van de preparatie voor indirecte restauraties eenvoudig en eenduidig kan gebeuren aan de hand van een gipsmodel, ligt dit voor de kleur van het gebitselement veel moeilijker. Al enige jaren kan een indicatie van de kleur van de gebitselementen van de patiënt worden gegenereerd door middel van een meting met digitale kleurspectrometers (afb. 21.1). De scanresultaten, die per e-mail naar het tandtechnisch laboratorium worden gestuurd, geven de denticien een indicatie van de kleur van de te maken restauratie, maar kunnen ook als digitale input dienen voor de kleuropbouw van de CAD/CAM-restauraties. Struikelblok is echter dat er op dit moment nog geen echt betrouwbare kleurspectrometers zijn. Dit is eenvoudig te testen door drie scans te verrichten van hetzelfde gebitselement. Er ontstaan meestal drie verschillende resultaten.

271

W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

Afbeelding 21.1 Een van de op de markt verkrijgbare intraorale kleurspectrometers. 21.5.2 Afdruk

Een nauwkeurige afdruk is essentieel voor de productie van indirecte restauraties van hoge kwaliteit. Hierbij kan 30 micron bepalend zijn voor klinisch succes of falen. Tandtechnische laboratoria melden dat slechts 20-30% van de afdrukken die ze ontvangen het predicaat ‘klinisch excellent’ verkrijgen. De stap van het scannen van afdrukken zal een tussenfase blijken te zijn. De laatste stap is de digitale afdruk die de mogelijkheid in zich heeft om dit gat met meer nauwkeurigheid en consistentie te overbruggen. De traditionele methode voor het maken van een afdruk gebeurt door een afdrukmateriaal te injecteren rond de preparaties en het aan te brengen op een afdruklepel en deze in de mond te plaatsen tot het materiaal is uitgehard. Minuten na het uitharden wordt de afdruk gedesinfecteerd en naar het tandtechnisch laboratorium gestuurd samen met een afdruk van de antagonistische kaak en eventueel een occlusieregistratie. Het tandtechnisch laboratorium heeft dan een duplicaat van de mond van de patiënt voor de restauratie die door de tandarts is voorgeschreven. Computerondersteunde tandheelkunde heeft geleid tot een technologie waarmee een preparatie met een intraoraal apparaat in de tandartspraktijk kan worden gescand (afb. 21.2). De scandata worden per e-mail naar een tandtechnisch laboratorium gestuurd. Vervolgens ontwerpt de denticien in het tandtechnisch laboratorium de restauratie met het CAD-computerprogramma. Na de ontwerpfase stuurt de denticien het ontwerp van de restauratie naar een productiecentrum. De geproduceerde restauratie wordt ten slotte aan de esthetische en functionele eisen van de patiënt en tandarts aangepast. De mogelijkheid om uit de intraorale scandata een model te frezen uit polyure-

272

Denticien: de nieuwe tandtechnicus

Afbeelding 21.2 Een op de markt verkrijgbaar intraoraal scansysteem.

thaan of te laten maken in polymethylmethyleen met stereolithografie maakt de route weer lang en kostbaar en is alleen voor complexe implantaatbehandelingen noodzakelijk. Bij gebruik van de intraorale scanner dient men rekening te houden met een aantal randvoorwaarden die ook in mindere mate gelden voor de traditionele afdrukafname. Na preparatie van het gebitselement moet het zachte weefsel, indien de preparatierand zich subgingivaal bevindt, van de preparatierand af teruggeduwd worden. Dit moet worden gedaan voordat het scanproces start, zodat vloeistofcontaminatie in de sulcus wordt voorkomen. Hiervoor staan verschillende methoden ter beschikking, waarvan het aanleggen van een dubbele retractiedraad en het met laser verwijderen van de gingiva het meest worden toegepast. De intraorale scan maakt het voor de tandarts mogelijk om na het laden van de scans de preparatie te beoordelen en, indien nodig, deze onmiddellijk te corrigeren voordat de informatie naar de denticien wordt gestuurd (afb. 21.3). Dit voorkomt het reduceren van de restauratie door de denticien en/of terugkomen van een patiënt. Ook omgekeerd is het mogelijk dat het tandtechnisch laboratorium een ontwerp als ‘design check’ naar de tandarts stuurt ter goedkeuring (afb. 21.4). De hele intraorale scanprocedure duurt in de regel niet langer dan twee minuten. Het traditionele proces met afdrukmateriaal duurt één tot twee minuten voor het injecteren van het afdrukmateriaal, het aanbrengen op de

Afbeelding 21.3 Beoordeling van de preparatie.

273

W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

lepel en het plaatsen in de mond en een extra drie tot vier minuten voor het uitharden. Technologie kost geld en dit zal afgezet moeten worden tegen de voordelen voor de praktijk en de patiënt. Een digitale intraorale afdruk kan tot een verbeterde communicatie tussen tandarts en tandtechnicus leiden, met als gevolg betere resultaten.

Afbeelding 21.4 Beoordeling van het ontwerp.

21.6 Denticien in het netwerk Veel tandtechnische laboratoria zijn inmiddels tot de conclusie gekomen dat investeren in freesmachines hun efficiëntie niet vergroot. Het voordeel van uitbesteden is dat het tandtechnisch laboratorium zich op werkzaamheden met meer toegevoegde waarde kan concentreren en zich beter kan richten op het eindresultaat. De tandtechnicus wordt nog meer adviseur van de tandarts. Het uitbesteden maakt het mogelijk om de voordelen van CAD/CAM-producten direct aan tandarts en patiënt door te geven, zonder te moeten investeren in machines en de opleiding van personeel. Hierdoor ontstaan nieuwe vormen van samenwerking in een netwerk (Collaborative Computerized Dentistry): Het tandtechnisch laboratorium schaft een scanner aan inclusief software en

274

Denticien: de nieuwe tandtechnicus

stuurt ontwerpgegevens naar een productiecentrum. Het tandtechnisch laboratorium bezit al een scanner met software en krijgt nieuwe ontwerpsoftware van een andere leverancier die parallel aan de aanwezige ontwerpsoftware wordt geïnstalleerd en de ontwerpgegevens naar een productiecentrum kan sturen. Het tandtechnisch laboratorium wil niet scannen en ontwerpen. Het stuurt zijn modellen naar een partner of naar een scancentrum dat het scannen en ontwerpen uitvoert en de ontwerpgegevens naar een productiecentrum stuurt. Het tandtechnisch laboratorium wil niet in een scanner investeren maar wel zelf ontwerpen. Het stuurt zijn modellen naar een partner met een scanner of naar een scancentrum. Deze partner of dit centrum stuurt de scandata naar het werkstation van de denticien, waar met behulp van ontwerpsoftware de gewenste restauraties kunnen worden ontworpen en de ontwerpgegevens naar een productiecentrum worden gestuurd. De levertijd bedraagt in de regel twee dagen. De tandarts stuurt een digitale intraorale scan naar het werkstation van de denticien, waar met behulp van de ontwerpsoftware de gewenste restauraties kunnen worden ontworpen en de ontwerpgegevens naar een productiecentrum worden gestuurd. Zodra de opdrachtgegevens bij het productiecentrum binnen zijn, is de order binnen enkele minuten door het systeem in productie genomen. Bij vragen, bijvoorbeeld bij een gecompliceerde constructie, kan de denticien zich

Afbeelding 21.5 De denticien in het netwerk.

275

W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

telefonisch tot het productiecentrum wenden. Niet alleen telefonisch maar ook via ‘remote-help on-screen’ kan bij ontwerpproblemen assistentie worden verleend. Tijdens de productie kan de denticien de status van zijn restauratie in het productieproces online volgen. Naast het ontwerpen van kroon- en brugwerk is mogelijk computerondersteunde planning en navigatie van implantaten uit te voeren. Hierbij wordt gebruikgemaakt van geometrisch matchen met behulp van een scan-guide met meetbare kenmerken van volumetrische röntgentomografische en laseroptische scandata. Hierdoor is het mogelijk driedimensionaal zowel het implantaat wat betreft positie en richting te plaatsen als de prothetische opbouw met kroon- en brugwerk te ontwerpen (reverse planning). Voor het omzetten naar de positie in de mond krijgt de tandarts met stereolithografie geproduceerde en door de denticien gekalibreerde boorsjablonen aangeleverd (afb. 21.5). 21.7 Opleiding Samenwerkingsverbanden van tandtechnische laboratoria investeren al enkele jaren in opleiding, omdat de tandtechniek zich door de introductie van CAD/ CAM-technologie met zirkoonoxide razendsnel van ambacht naar automatisering ontwikkelt. Het beroep van tandtechnicus verandert hierdoor ingrijpend. Dit geldt in het bijzonder voor het kroon- en brugwerk en steeds meer voor de implantaatprothetiek. De kennis en vaardigheden van de oude technieken verdwijnen steeds meer naar de achtergrond en het handwerk wordt langzaamaan vervangen door digitaal ontwerpen met behulp van een computer. De sleutel voor een goede implementatie van nieuwe ontwikkelingen in de digitale tandtechniek is training. De nieuwe ontwikkelingen betekenen namelijk ook dat een verandering in het curriculum van de opleidingen van tandarts en tandtechnicus nodig is. Bij de digitalisering van de tandtechniek ontstaan samenwerkingsnetwerken die een grote invloed hebben op de manier van werken van de tandtechnicus en de tandarts. Er moet meer worden samengewerkt in de branche, met branchegenoten en verwante beroepsgroepen. De vraag naar implantaatgedragen restauraties neemt toe. Daarbij delegeren tandartsen steeds meer taken aan tandtechnici in het vertrouwen dat deze over steeds meer kennis en expertise beschikken. Dit betekent dat de tandtechnicus met zijn inzicht in esthetiek, kennis en vaardigheden een steeds belangrijkere rol gaat spelen bij het op maat maken voor een patiënt. De meeste cursussen voor het digitaal scannen en ontwerpen van restauraties worden verzorgd door de industrie zelf, voornamelijk met het eigen systeem. In de tandtechniek dient zich een nieuw beroep aan: de denticien. Dat is niet de tandtechnicus die in opdracht van de tandarts een werkstuk maakt, maar dat is de vakman die de patiënt en de tandarts ondersteunt bij behandelbeslissingen en bij het geautomatiseerde productieproces. Naar analogie van de opticien en de audicien zal de denticien binnenkort zelfbewust zijn plaats in de mondzorg innemen. Kortom: in de toekomst zal de patiënt – nog meer dan nu reeds het geval is – op verzoek van de tandarts naar het tandtechnisch laboratorium gaan.

276

Denticien: de nieuwe tandtechnicus

21.8 Discussie Het is aan de tandheelkundige professionals om bij de introductie van nieuwe technologie een nieuwe standaard in de opleiding in te voeren. Vervolgens is het aan de tandtechnische branche om aan de eisen van de omscholing te voldoen − en aan de verzekeraars en de consumenten om met minder geen genoegen meer te nemen. Wie niet aan de nieuwe eisen die CAD/CAM oplegt kan voldoen, hoort straks niet meer thuis in de branche en valt vanzelf af. Dankzij CAD/CAM heeft met zirkoonoxide een materiaal in de tandheelkunde zijn intrede gedaan dat uitzonderlijke mechanische en biologische eigenschappen heeft. Het komt tegemoet aan de wensen van de patiënt wat betreft esthetiek en veiligheid. Uit onderzoek wordt steeds meer bekend over de effecten van verschillende verwerkingsfactoren op de duurzaamheid van de restauraties. Het zeer sterke materiaal kan nu ook worden omgezet in duurzame restauraties met een hoge esthetische en biologische kwaliteit. Het lijkt erop dat met zirkoonoxide een definitieve stap wordt gezet naar metaalvrije prothetiek. Literatuur Aboushelib MN, Kler M de, Zel JM van der, Feilzer AJ. Effect of veneering method on the fracture and bond strength of bilayered zirconia restorations. Int J Prosthodont 2008 May-Jun;21(3):237-40. Begazo CC, Zel JM van der, Waas MAJ van, Feilzer AJ. Effectiveness of preparation guidelines for an all-ceramic restorative system. Am J Dent 2004;17:437-42. Jager N de, Kler M de, Zel JM van der. The influence of different core material on the FEAdetermined stress distribution in dental crowns. Dent Mater 2006 Mar;22(3):234-42. Kler M de, Jager N de, Meegdes M, Zel JM van der. Influence of thermal expansion mismatch and fatigue loading on phase changes in porcelain veneered Y-TZP zirconia discs. J Oral Rehabil 2007 Nov;34(11):841-7. Kreyns JM. De denticien. Tandartspraktijk/exkies, augustus 2007:10-13. Olthoff LW, Zel JM van der, Ruiter WJ de, Vlaar ST, Bosman F. Computer modeling of occlusal surfaces of posterior teeth with the CICERO CADCAM system. J Prosth Dent 2000;84(2):154-62. Olthoff L, Meijer I, Ruiter W de, Bosman F, Zel J van der. Effect of virtual articulator settings on occlusal morphology of CAD/CAM restorations. Int J Computerized Dentistry 2007;10:171-85. Rosentritt M, Behr M, Handel G. Influence of stress simulation parameters on the fracture strength of all-ceramic fixed partial dentures. Dent Mater 2006;22:176-82. Valk WDM van der. Structuuronderzoek tandtechnische laboratoria. HBA-publicatie, maart 2005. Verhelst A, Compter M, Zel JM van der. Effect of zirconia coping design on the strength of PRIMERO CAD veneer crowns. ACTA Bachelorprofil Studie, april 2009. Wang H, Aboushelib MN, Feilzer AJ. Strength influencing variables on CAD/CAM zirconia frameworks. Dent Mater 2008 May;24(5):633.

277

W.B. van Limburgh en J.M. van der Zel

Yang B, Lange-Jansen HC, Scharnberg M, Wolfart S, Ludwig K, Adelung R, Kern M. Influence of saliva contamination on zirconia ceramic bonding. Dent Mater 2008 Apr;24(4):508-13. Zel JM van der. De huidige CAD/CAM-systemen. In: Het tandheelkundig jaar 2000. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000. Zel JM van der. The CICERO system for CAD/CAM fabrication of full-ceramic crowns. J Prosth Dent 2001;85(3):261-7. Zel JM van der. Zirkoonoxide-keramiek in de tandheelkunde. Praktijkboek Tandheelkunde, issue 3, chapter J3, 1-16. Houten/Dieghem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003. Zel JM van der. Bites for the computer. Amsterdam: Vossiuspers, University of Amsterdam, 2004. Zel JM van der. CAD/CAM-Technologie forciert den Einsatz von Zirkonoxid in der restaurativen Zahnheilkunde. Digital_dental.news 2007 April, S.46-53. Zel JM van der. Implant planning and placement using optical scanning and cone beam CT technology. J Prosthodont 2008 Aug;17(6):476-81. Zel JM van der. Keramiek in systemen. ACTA QP 2006;2(1):20-9.

278

Register 2010

belasting, directe 209

3D 260

belastingspatroon, axiaal 26

A

bereik, dynamisch 130

aangezicht, asymmetrie van het 74

betrouwbaarheid 171

aangezichtsafwijking 72

bindweefseltransplantatie 14

abutment 211

biofilm 110

accrediteringsforfait 100

biomarker 175

adhesieven 219

bisfosfonaten 83

–, dentale 219

black triangle 203

–, dentale, classificatie 221

bleken 12

–, ets-en-spoel 222

bloomingsartefact 131

–, zelfets 222

boormal 2

ageusie 83

–, indicaties voor 8

ALARA-principe 133

–, literatuuroverzicht 5

albumine 111

–, meta-analyse literatuur 7

Alzheimer, ziekte van 39

–, met boor- en implantaatgeleiding 4

behandeling 43

–, stereolithografische 4

anakinra 238

–, tandtechnische 2

anemie 79

boorsjabloon 276

anti-BLYSS 242

bottransplantatie 19

anti-CD22 240

bovencuspidaat 162

antilichaam 238

breuk, relatieve 26

antilichaamtherapie 231 antropometrie 63

C

applicatiestap 217

CAD 260

auto-immuunziekte 232

CAD/CAM 253 –, evaluatie 266

B

–, toekomst 265

beeldmanipulatie 134

CAD-CAM-systeem 21

beeldanalyse 135

CAM 262

beeldverbetering 135

capitatie 92

beeldscherm 133

CCD-sensor 129

279

Register 2010

cementeren, adhesief 270

–, mondzorg 48

cement, intermediair 147

–, prognose 45

cementoclasten 147

dentine 221

Charged Coupled Device sensor, CCD 129

depressie 42

chemotherapie 78

design 260

clasten 142, 145, 152

diagnose 162

CMOS-sensor 129

DICOM 140

Collaborative Computerized Dentistry 274

differentiatie 245

Complementary Metal Oxide Semi-conductor

digitale subtractie radiografie 135 digitalisering 269

sensor, CMOS 129 complicatie, compactie 167

DINED 64

complicatie, irreversibele 30

DSR 135

complicatie, technische 30

dubbeltandsvervanging 200

composietopbouw

dysgeusie 83

–, metalen stiften met 23 composietstift

E

–, niet-geprefabriceerde vezelversterkte 25

elasticiteitsmodulus 26

–, vezelversterkte 24

elastiektractie 180

computertomografie (CT) 2, 194

emergence profile 211

computertomografie, kwantitatieve 52

enkeltandsvervanging 200

Cone Beam CT 169, 188

epratuzumab 240

Cone Beamscan tomografie (CBCT) 2

ergonomie 59, 62, 64

contingent 101

esthetiek 199

contrastresolutie 131

esthetische zone 202

copycat 271

etanercept 238

craniosynostose 75

etiologie 161

cryotherapie 87

evidence-based dentistry/medicine (EBM) 104

CT-opname 163 cuspidaatimpactie 168

F

cytokineconcentratie 181

fabricatie 263

cytokinen 175, 238

fee-for-service 91

cytokineprofiel 181

ferrule 34

cytokinereceptor 183

fistel, oroantrale of buccosinusale 191

cytokinespiegel 181

flapoperatie 14 fluorideadvies 236

D

focale neuropsychologische stoornis 43

delier 43

fosforplaat 130

dementie 38

fractuurtype 32

–, corticale 39 –, frontotemporale 39, 40, 45

G

–, subcorticale 39

geneeskunde, defensieve 99

–, vasculaire 40, 45

genetische oorzaak 73

dementiesyndroom 37, 39

geometrisch matchen 276

–, anesthesie 48

gevoeligheid 171

diagnostiek 42

gingivacontour 199

280

Register 2010

gingivale creviculaire vloeistof (GCF) 175

inhibitor 217

gingivamorfologie 199

initiator 217

gingivarecessie 14

intensity-modulated radiation therapy (IMRT) 51, 54

glasvezel, niet-geprefabriceerde 32 glasvezelstift 24

in-vitrostudie 169

glazuur 219

isolatie 218

glycoproteÔnen 111

K

gnathologisch concept 270

keramiek 265

H

keratoconjunctivitis sicca (KCS) 231

hechten 216

klacht, aansprakelijkheid bij 251

hechting

kleurspectrometer 271

–, aan porselein 224

knipperlichtmechanisme 100

hechtingsmechanisme 218

kolonisatie 115

hechtoppervlak, resterende 33

koolstofvezelstift 24

hechtprocedure 217

kracht, inwerkende 34

hechtweefsel, zonder veel resterend 28

kroon

HEMA 223

–, definitieve 211

herinneringsysteem 95

–, tijdelijke 211

histogram 135 holoprosencefalie 72

L

–, alobaire 72

laser-doppler-flowmetrie (LDF) 53

–, lobaire 72

ledermixpasta 157

–, semilobaire 72

leukocytopenie 79

hypertrofie, gingivale 85

lewylichaampjesdementie 41, 45

hyposialie 83, 231

lipbiopt 234 lissaminegroentest 233

I

lymfoom, maligne 234

iatrogene preparatie of herbehandeling 28 IgG 233

M

immuuncomplex 238

markt voor mondgezondheidszorg 91

immuunsysteem 238

materia alba 109

impactie 161

materialen, nieuwe 265

implantaatgedragen kroon in bovenfront 199

mesostructuur 269

implantaatplanning 269

monitor 133

implantaatpositie 199, 205

monomeren 216

implantaatstabiliteitquotiÎnt 54

moral hazard 93

implantatie, directe 209

mucositis 82

incidentie 162 –, compactie 167

N

incisief 168

neuritis 83

inductie, algemene 96

neuspoliep 195

inductie, persoonlijke 95

neutropenie 80

infectie, periapicale 202

non-hodgkinlymfoom (NHL) 232

infliximab 238

281

Register 2010

O

PSP 130

occlusie 199

psychofarmaca 47

ogen, brandende 231 onderzoek, gerandomiseerd, gecontroleerd 30

Q

ontgroening 101, 102

quantitative computer tomography (QCT) 52

ontwerp 260, 266 ontwerpen 253

R

oogdruppels 236

radiolucentie, schotelvormige 151

opbouw, plastische 25

radiotherapie 50

operante conditionering 46

realiteitsoriÎntatiebenadering 46

orthodontische apparatuur 180

reflectie 256

orthodontische kracht 152, 175, 180

regeling betalende derde (RBD) 95

orthodontische verplaatsing 175

regulering 99

orthodontisch krachtenspel 177

remgeld 99

osteoclasten 147

remote-help on-screen 276

osteodentine 148

rentabiliteit 267

ouderdomsvergeetachtigheid 42

resolutie, spatiale 131

overleving 30

resonance frequency analysis (RFA) 54

over- of onderconsumptie 91

resonantiefrequentieanalyse 54

overspecialisatie 250

resorptiecellen 145 resorptie, cervicale 149, 157

P

–, prognose 157

panoramische rˆntgenopname 162

resorptie, compactie 167

Parkinson, ziekte van 41

resorptie, interne 150

parodontitis 203

resorptieproces 145

parotisbiopt 234

restaureren

patient-induced demand 91

–, conventioneel 212

pellikel 112

–, direct 212

Photostimulable Storage Phosphor, PSP 130

–, vroeg 212

pijn 59

–, restweefsel 25

pilocarpine 236

–, veel 26

pink spot 146, 149

retentiecyste, mucosale 195

plaque

reumafactor 233

–, seniele 39

reumatoïde artritis (RA) 231

–, subgingivale 110

reumatologische aandoening 231

–, supragingivale 110

reverse planning 276

plaquematuratie 115

roken 200

polijstbaarheid 16

röntgenbuis 132

polymethylmethyleen 273

–, AC 132

poortkatheter 78

–, DC 132

predentine 148

–, HF-AC 132

prestatiegeneeskunde 91

rubberdam 218

prevalentie, compactie 168 productie 253 profielencommissie 100

282

Register 2010

S

superpositie 169 supersmile 11

samenwerkingsverband, multidisciplinair

systemische lupus erythematodes (SLE) 231

236 scan-guide 276 scan, intraorale 273

T

scannen 253, 256

tandartsassistent 94

scanner 266

tandartsendichtheid 93

schaalvergroting 94

tandartsen, overaanbod 93

schirmer-test 233

tandcariÎs 232

schotelvormig defect 207

tandplaque 109

scintigrafie 233

tandsteen 109

screeningstest 42

tandwortelresorptie 161

sensor

tardieve diskinesie 47

–, mechanische 259

techniek, minst invasieve 25

–, optische 259

thuisbleekmethode 12

serumziekte 240

tocaluzimab 238

shoppen 18

toelatingsexamen voor kandidaat-artsen en

sialografie 233

-tandartsen 101

sialogram 234

traanproductie 231

sinuscarcinoom 195

transplantatie 80

sinusitis

trichloorazijnzuur 152

acute odontogene 189

trombocytopenie 80

–, chronische odontogene 190 –, odontogene 187

V

–, rinogene 187

validatie 46

Sjögren, syndroom van 231

vascularisatie, verminderde 51

–, criteria 233

vergrijzing 101

slijpunit 266

vervaardiging 262

smeerlaag 219

vervrouwelijking 101

software 262

verwachting 19

solvent 217

visualisatie 266

specialisatie 245

voorziening

speeksel 231

–, definitieve 211

speekselsubstituut 236

–, tijdelijke 211

speekselvervanger 88

vraaginductie 90

SSA 233

–, positieve dan wel negatieve 91

SSB 233 stereolithografie 276

W

stift

weefsel, fibrovasculair 145

–, conische of getaperde 32

weefselregeneratietechniek 154

–, parallelle 32

wortelbreuk 28

stiftopbouw, gegoten 23

wortelresorptie 147, 183

stralingsbelasting 163

–, externe 151

stralingsdosis 51

–, cervicale externe 142

stresspatroon 32

283

Register 2010

X

Z

xerostomie 47, 231

zandkorrelgevoel 231 zirkoniumstift 24 zirkoonoxide 269 zuurstoftherapie, hyperbare 51

284

Register 1989-2009

A

allergische reactie 08-99

aangezicht 89-76, 99-170, 01-147

alcohol 99-13

aangezichtsfractuur 99-170

alcoholafhankelijkheid 05-178

aansprakelijkheid 07-40, 96-109, 08-153

alcoholmisbruik 05-178

abrasie 00-148

aligner 09-176

accreditering 08-136

allergie 00-36, 187, 03-22, 05-15

acromegalie 04-80

allergietest 08-113

Actinobacillus actinomycetemcomitans 99-141, 147

amalgaam 95-131, 97-128, 193, 99-75, 00-26, 29, 95, 141, 149, 184

activator 00-82 activatortherapie 99-188

amalgaampigmentatie 08-169

acupunctuur 97-196, 02-72-74, 03-2

amelogenesis imperfecta 90-11, 95-1

additieve tandheelkunde 97-190

AMSA-techniek zie anterior middle superior alveolar block

ademgeur 97-21, 00-104, 01-103, 09-47 ademhaling 01-86, 208

amyloïdose 05-81

ademnood 03-20-21

anamnese 99-106, 00-92, 01-104, 171, 206

adhesie(f) 03-201-207

anaphylactisch 03-22

adhesieve restauraties 98-19, 100

anesthesie 94-35, 00-25, 02-66, 74, 138, 169

adhesieve tandheelkunde 89-94, 90-102, 144,

angina pectoris 03-20

91-99, 92-101, 93-142, 170, 96-3, 00-148,

angst 93-93

02-38-39, 154-166, 06-3

angulusfractuur 99-176

adolescentie 90-55

ankyloglossie 04-233

aërosol 00-187

ankylose 00-175

afdrukken 93-1, 19, 01-145, 02-65-75

anorexia nervosa 07-183

aften 93-126

anterior middle superior alveolar block (AMSA-techniek) 08-311

afweersysteem 94-83

antibiotica 96-53, 99-56, 138, 01-129, 214,

agenesie 90-10, 91-1, 00-95

03-33-34

agnesie 04-29 agressie 07-15

antibioticaresistentie 08-41

aids 91-23, 00-74, 95

antibioticumprofylaxe 08-49

airconditioning zie luchtreiniging

antimicrobiële middelen 03-60-71

ALARA (As Low As Reasonably Achievable)

antistoffen 00-70 antroscopie 01-114

00-1

285

Register 1989-2009

apex

binnenoor 08-272

–, gesloten 08-176

biofilm 00-70, 02-29

–, open 08-175

bioglas 97-104, 00-194, 02-23

apexificatie 01-77

biomatrix 08-9

apexresectie 99-18, 00-86

biomechanisch gedrag 07-62

arteriosclerose 03-89

biodegradeerbare materialen 09-196

arthritis 05-63

bisfosfonaten 08-216

articulatie 89-141, 06-47

bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) 08-225

articulatio temporo-mandibularis zie

bissectricetechniek 00-5

kaakgewricht artritis 09-88

bitewing 00-5, 24, 05-2

artroscopie 91-167

bleken 90-189, 05-195

asepsie 00-184

bloedafwijkingen 07-162

asymmetrie 99-76

bloeddruk 93-93, 94-94

atopisch 00-38

bloeding 01-169

atraumatic restorative treatment 09-166

bloedingsstoornis 05-61

atritie 05-222

bloedplaatjes 06-115

audiologie 08-268

blow out fractuur 99-190

Augle-klassen 00-77

bone morphogenic proteins (BMP’s) 01-135, 03-141-142

autisme 05-68 automatisering 89-65, 92-59

boormachine 08-278

automutilatie 00-103

boormal 02-37, 182-198, 04-187, 254-263

autotransplantatie 00-168, 08-173

botanker 06-53

avulsie 99-106, 114

botdensiteit 07-106 botgeneratie 05-72

B

botgreffe 99-94, 01-125, 02-20-28, 38, 03-137139

bacteriëmie 99-152 bacteriologie 03-25-29, 72, 119-120

botkrater 99-91

beeldvormingsvergroting 99-9

botkwaliteit 04-15, 06-133, 150

beetspooranalyse 09-234

botkwantiteit 04-14, 06-133

behandelingsbehoefte 95-187, 04-133

botregeneratie 00-194, 02-11-31, 37-38, 46, 198, 06-120

behandelingsplanning 91-90, 94-174, 95-54,

botsubstitutie 03-139-140, 148

80, 172, 01-153

bottransplantaat 07-224

beroepsaspecten 90-79, 189, 01-25, 36, 51,

botvervangende materialen 00-194, 02-23

02-49-64 beroepsgeheim 07-45

botvervanging 01-133, 06-120

beroepsontwikkeling 08-77

boulimia 07-83

beroepsprofiel 99-130, 01-25, 36, 51

bovenlipbandje 04-235

beroepsrisico’s 98-198, 08-267

bril (vergrotend) 99-9

beroepsstatus 06-239

BRONJ zie bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw

bestralingscariës 99-162 betalingsbereidheid 89-12, 91-90

brug 05-40

bevlogenheid 07-28

bruxisme 91-106, 03-9-11, 05-221

bindweefselstoornis 05-162

burnout 98-198, 01-59, 07-28

bijscholing 08-140

286

Register 1989-2009

C

computersimulatie 07-62

CAD/CAM 91-128, 95-89, 00-215, 04-200-232

computertomografie (CT) 04-177, 07-73, 84, 110

calciumhydroxide 01-77

condylectomie 09-131

camera 99-14, 21

conebeam-CT 08-200

cancrum oris zie noma

confectiekronen 07-139

candidose 99-2, 01-220

conserverende tandheelkunde 94-137, 95-89, 108, 01-213, 03-201-217, 218-229

carcinoma 99-3, 165, 01-141, 220, 228 cardiovasculaire afwijkingen 07-158

contactlaesie 99-2

cariës 99-18, 44, 121, 00-5, 17, 44, 78, 106, 02-133,

contra-indicatie 04-13, 135 corpusfractuur 99-106

140, 201, 03-218-229, 05-11, 08-31 cariësbehandeling zonder boor 97-47

corrosie 90-160

cariësgevoeligheid 96-1

cortisolmetabolisme 97-1

cariëspreventie 96-19, 84

CQ2-laser 99-6

cariologie 89-71, 83, 121, 90-92, 111, 144, 95-1,

craniomandibulaire disfunctie (cmd) 96-121, 00-52, 02-1-2, 124, 230-243, 03-9-11, 175-182,

01-15, 52, 03-201-217, 218-229

04-138, 05-221, 06-219

CCLAD zie Computer Controlled Local

creviculaire vloeistof 06-82

Anaesthetic Device cefalometrie 99-186

crown-down-concept 08-193

cefalosporine 89-143

cryochirurgie 99-6

CE-markering 99-70

cryopreservatie 03-124-135

cement 94-128, 137, 95-180

CT-scan 00-4, 01-145, 04-254-263

CEN 99-71

cuspidaatgeleiding 89-141

centraal diasteem 89-32

CVA 03-86-99, 101

chemotherapie 99-158, 09-55 chloorhexidine 97-67, 00-70, 01-6

D

chronische complexe medische conditie 07-155

dekbeet 91-150

ciclosporine 01-217

dentaal trauma 99-106

civiele schadevergoeding 08-151

dentine 90-10, 144, 96-1

claim 08-149

dentinedysplasie 05-166

cleidocraniële dysplasie 03-188

dentinogenesis imperfecta 05-166

coeliakie 07-174

dentofaciale orthopedie 99-76, 185

cohesief goud 00-30

dentogeen focus 99-150

collageen 09-116

deontologie 02-149

collumfractuur 99-178

depressie 07-203

communicatie 95-43, 05-147

derde molaren 91-41

complementsysteem 99-139, 01-197

dermatitis 00-37

complicatie 90-129, 169, 91-144

desinfectie 96-43

compomeer 99-39, 00-26

deterministische effecten 00-1

composiet 93-24, 170, 94-137, 95-19, 89, 99,

diabetes 04-142

97-84, 128, 140, 99-39, 47, 75, 115, 00-29, 148,

diabetes mellitus 01-105, 120, 05-166

03-201-217, 04-207-219

diagnose 09-35

Computer Controlled Local Anaesthetic

diagnostiek 90-92, 91-90, 150, 167, 93-189,

Device 08-303

95-145, 99-2, 10, 26, 107, 06-19

computerondersteund onderwijs 04-4

diagnostische set-up 04-29

computerradiografie 09-209

diastemen 02-35, 46

287

Register 1989-2009

dienstverstrekking 04-117

erfelijkheid 90-10, 00-81

dierentandheelkunde 09-16

ergonomie zie houding

digitale hoorcolleges 04-7

eruptie 01-61, 03-183-188

digitale leeromgeving 04-10

erythroleukoplakie 99-3

diplopie 99-185

esthetiek 90-67, 91-150, 94-13, 95-202, 99-32, 41,

disesthesie 97-160

47, 76, 01-142, 02-11, 13, 21-23, 25, 32-47, 121-

disfunctie, craniomandibulaire 03-9-11, 175-

131, 182, 191, 04-143, 195-205, 220-232, 08-237 etiket 05-54

182 –, mandibulaire 03-9-11, 175-182

etsbrug 04-207-219

displasie 99-2

etsspalk 99-119, 04-207-219

distractie-osteogenese 00-116, 02-38, 04-150,

Europese Richtlijn Medische Hulpmiddelen 99-68

05-72 DNA 02-151

evidence-based 03-35-46, 05-50

doorbraaktijdstip 08-29

evidence-based

dosis, röntgen- 00-1

–, besluitvorming 07-1

dossier 02-142-153

–, samenwerking 08-263

draadspalk 99-121

extracties 02-24-26, 57, 203

duurzaamheid vullingen 00-33

extra-orale apparatuur 92-1, 01-96

dynamisch behandelconcept 98-114

F

dynamische behandelstrategie 04-27

fantoompijn 03-13

E

farmaca 93-135, 00-98, 01-96, 170, 194, 02-74, 123-127, 09-156

economie 00-138 edentaten 91-1, 92-113, 94-13, 01-53

farynx 01-85, 103

EEG 01-88

fenomeen van Raynoud 04-51

eindige-elementenmethode 07-62

films, röntgen- 00-4

elektra-acupunctuur 97-194

fluoride 89-121, 92-71, 99-40, 00-19, 44

elektrische tandenborstel zie tandenborstel

fluoridenblootstelling 08-34

elektromyografie 02-125

focale infectie 94-29, 99-150, 03-83

endocarditis 99-146, 153, 05-60

focusdiagnostiek 97-194

endocarditis profylaxis 03-95-96

foetor ex ore zie ademgeur

endocarditisprofylaxe 99-146, 155, 163

forensische tandheelkunde 01-184, 02-142-153,

endocriene stoornissen 07-167

211-212, 07-125, 09-234

endodontie (zie ook: endodontologie)

fotodynamische therapie 99-7

endodontie 98-162, 99-16, 18, 91, 115, 00-5, 26,

fracturen zie aangezichtsfractuur zie trauma

33, 86, 175, 206, 02-23, 37, 76-88, 132-141,

fractuur 89-42, 53, 94-58, 06-11

03-157-174, 04-85-111, 06-65

fractuurlijn 98-267

endodontische herbehandeling 04-85

frameprothese 92-101, 02-40, 46

endodontologie 89-152, 90-181, 91-137, 144,

frenuloplastiek 04-237

93-70, 94-58, 75, 189, 01-77, 112, 08-191

frenulum 04-233

enossale anesthesie 08-315

frictional lesion 99-2

epidemiologie 89-109, 95-187, 99-1, 78, 108,

frontcorrectie 08-242

00-18, 60, 77, 92, 106, 168 , 01-15, 52, 231, 244,

fronttandvervanging 97-171

08-29

functie 95-221

epitheeldysplasie 99-3, 6

furcatie 91-57, 01-153

288

Register 1989-2009

fysiotherapie 94-46, 98-172, 03-178

guttapercha vultechnieken 98-162, 01-77

G

H

galvanische corrosie 08-101

halitose zie ademgeur

gebitselement 98-267

handschoenen 00-191

gebitselementdoorbraak 08-28

hartfrequentie 05-91

gedrag 93-32, 94-35

headgeartherapie 99-189

gedragsregels 04-244, 05-132

hechting 90-144, 92-100, 96-1

gefreesde inlays 96-181

hechtmaterialen 09-196

gehandicapten 94-35, 00-102, 03-175-182,

Helicobacter pylori 03-91, 94

06-208

hemifaciale microsomie 99-76

gehoor

hemisectie 01-153

–, -beschadiging 08-267

hemodialyse 07-115

–, -revalidatie 08-275

hemofilie-a 04-73

gelaatsprofiel 89-21, 01-141

hemostase 01-168, 06-114

geleide weefselregeneratie 94-181, 95-9, 01-8

hemostatische materialen 09-196

– zie ook botregeneratie

herpes zoster 04-82

genetica 99-3, 76, 01-248, 02-32-47

herstellen 90-120

gerodontologie 89-109, 92-80, 95-172, 95-221,

histatinen 03-60-71

03-30, 104, 120; 07-211

histologie 02-27

geschiedenis 03-2-4, 83-84

HIV 91-23

gevoelsreceptoren 98-38

homeopathie 97-195

gezondheidsrecht 07-50, 08-153

hormonale behandeling 97-199

gezondheidsrisico 05-15

hormonen 03-108-109

gingiva 00-40

houding 89-12, 14, 05-15, 148

–, -epithese 95-202

huid 90-1, 04-54

–, -hypertrofie 01-218

hulpkrachten 03-189-200

–, -verkleuringen 99-1, 32

hulporganisatie 06-251

gingivale hyperplasie 00-99, 102

hydroxylapatiet 97-105, 01-134

gingivitis 00-98

hygiëne 93-19

–, -index 03-52

hyperbare zuurstof 01-151

glasionomeren 94-128, 95-99, 96-17, 28, 97-84,

hypercementose 95-180 hypertensie 93-93

139, 99-39 glazuur 90-10

hypertrofie masseter 02-121-131

glazuurafwijkingen 07-174

hypoplasie 95-1

glazuurdentinefractuur 99-110

hyposialie 98-51, 73, 99-161 zie xerostomie

glazuurinfractie 99-109

hypotensie 05-89

gnatologisch onderzoek 98-172 Goslon Yardstick 05-121

I

granulocytopenie 99-159, 01-168

iatrogeen 91-159, 93-70, 94-75, 97-151

groei en ontwikkeling 89-21, 92-18, 93-46, 59,

ICT (informatie- en communicatietechnolo-

70, 99-55, 01-61, 112, 247

gie) 04-1

groeifactoren 02-14, 38, 03-142-146, 07-225,

identificatie zie forensische tandheelkunde

08-309

immunoglobuline 99-139

guttapercha 04-100

immunologie 89-139, 152, 91-23, 94-83, 94,

289

Register 1989-2009

135, 179-181, 04-195-205, 05-101, 06-104, 09-1

99-139, 152, 00-69, 01-193, 213, 03-101, 118,

kaakdisfunctie 03-9-11

05-40

kaakgewricht 89-132, 91-106, 167, 93-46, 94-46,

impactie 93-152, 00-86, 168, 09-1

96-171, 00-52, 91, 01-100, 02-1-10, 230-243,

implantaatsystemen 99-105 implantaten 91-1, 92-148, 93-103, 94-167, 95-9,

04-197, 09-88

96-194, 97-30, 101, 171, 98-1, 24, 128, 99-28,

kaakspieren 02-121-131, 236

00-4, 92, 123, 127, 194, 01-3, 9, 125, 150, 153,

kaasmolaar 95-1, 07-146

02-1-10, 11-31, 34-37, 41-42, 44-45, 72, 115, 167-

kankers 00-2

181, 182-198, 04-13, 27-46, 168, 184, 254-263,

Kaposi-sarcoom 00-95

06-54, 132, 09-222

kauwfunctie 06-97

infarct 03-20, 84, 86-99

kauwgom 05-222

infectie 02-28-29, 05-16, 101

keramiek 00-215, 04-220-232

–, microbiologie 03-25-29

keurmerk 05-52

infiltratieanesthesie 08-309

kindermishandeling 06-157

informatie 04-119

kindertandheelkunde zie pedodontie

–, -plicht 04-61

kinesiologie 05-220

–, -stroom 07-1

klachten 89-12, 94-119, 95-54, 99-22, 01-55,

informed consent 99-29, 04-112

04-128, 243-253

injectie-unit 08-304

klasse-III-afwijkingen 96-74

intercollegiaal 00-85

klasse-V-restauraties 98-100

interleukines 00-70

kleefmiddel 08-88

internet 04-2, 07-1

kleurbepaling 85-113, 99-47

Interpol 07-125

klinisch gedrag 09-222

intraligamentaire anesthesie 08-310

klinische praktijkrichtlijn (KPN) 08-122

intra-orale apparatuur 01-98

kokhalzen 91-117, 02-65-75

intra-orale röntgenfoto’s 00-5

koorts 99-152, 01-8

intrusie 05-44

Korsakoff, syndroom van 05-181

invisalign 09-176

kosmetische tandheelkunde 89-94, 90-189,

irrigatievloeistoffen 09-247

94-1, 95-89 KPN zie klinische praktijkrichtlijn

J

krimp 96-28

jukbeenfractuur 99-184

kroon- en brugwerk 89-94, 90-102, 120, 129,

jukboogfractuur 99-184

91-1, 83, 99, 128, 92-162, 93-103, 142, 170,

juridische aspecten 99-22, 67, 99, 03-189-200,

95-29, 67, 00-215, 01-153, 02-35, 39, 44-46, 57, 167-181, 182-198, 04-220-232

04-243-253 juveniele idiopathische artritis (JIA) 07-236

kroonfractuur 99-108

juveniele parodontitis 93-117

kroonpreparatie 99-17 kroonwortelfractuur 99-111

K

kunstgewricht 02-1-10

kaak 07-73, 07-84

kwaliteit 89-71, 92-59, 93-24, 95-19, 99-67, 02-214-229

kaakbotnecrose 08-215

kwaliteit van zorg 08-124

kaakchirurgie 89-1, 90-169, 91-150, 93-152, 163, 177, 94-29, 95-9, 29, 99-170, 00-85, 115, 127,

kwik 00-29, 184

168, 01-100, 125, 141, 241, 02-1-10, 11-31, 35-38,

kyste 00-90

44, 76-90, 121-131, 167-181, 210-211, 03-124-

290

Register 1989-2009

L

98-152, 01-168, 211, 05-60

laser 95-108, 99-6

melanoom 05-81

latex 00-38

melanotic macula 08-165

Le Fort 99-180, 00-119, 04-195

melkgebit 99-42, 114, 00-17, 01-18, 77

leeftijdsbepaling 01-188, 09-234

melkgebitselement 08-28

legering 90-160

membranen 01-137, 02-11-31, 38

lekkage 00-35

mesiodens 03-183-188

lengtebepaling 96-95

mesiodistale inclinatie 08-238

leukemie 99-166, 01-120, 05-62

metaalallergie 08-106

leukoplakie 99-1, 00-95

meta-analyse 03-35-46

lichaamstaal 05-147

metastasen 05-81

lichen planus 96-219, 99-2, 6, 00-36, 95

metronidazole 99-144

licht 02-89-105

MIC 99-142

lincomycine 99-144

microbiologie 92-139, 93-117, 95-158, 99-140, 01-1, 110

linea alba 99-2 lippen 90-1, 01-211, 228

microscoop 99-9, 01-110

logopedie 03-177, 06-46

microsomie 99-78

longen/pulmonair 03-21-22, 100-107

microstomie 04-58

LSO 99-71

milieu 93-40, 99-67, 00-40

luchtreiniging 00-184

militair 02-199-213

luchtwegen 01-104

Mineral Trioxide Aggregate 03-157-174

luxatie 99-113, 106-123

mondademhaling 00-82

lymfoom 05-81

mondbodem 99-5 mondbranden 91-33

M

monddroogheid 98-51, 99-161, 01-105

maag 01-103

mondgezondheid

macroliden 99-144

–, plaque gerelateerd 08-73

magnetic resonance imaging (MRI) 07-80

–, probiotica gerelateerd 08-73

maligniteit 99-3, 5, 01-121, 141, 221, 228, 05-81

mondheelkunde 90-1, 91-23, 33, 92-40, 93-126, 163, 177, 94-29, 95-145, 99-170, 01-125, 141,

malocclusie 99-184, 04-132

04-70-84

mandibulaire asymmetrie 09-131

mondhygiëne 94-116, 99-124, 00-22, 78, 109,

mandibulaire disfunctie 89-132, 98-172, 01-250,

01-1, 21, 54, 214, 03-29-30, 47-59, 72-82, 117,

03-9-11, 175-182

06-218

mandibulaire distrofie 94-46 marketing 90-79

mondhygiënisten 02-54, 57, 209, 08-289, 294

materiaalkunde 89-152, 90-160, 93-40, 142,

mondslijmvlies

277, 94-137, 151, 189, 95-19, 99, 131, 99-31, 39,

–, -afwijking 99-1, 159

01-143, 02-89-105, 134-139, 154-166, 03-201-

–, -vlies 08-165

217, 218-229

mondspoeling 94-116, 01-1, 225

maxillaire hyoplasie 04-150

mondvloeistof 09-35

maxillofaciale prothetiek 01-141

mondzorgkunde 08-256, 284

MBC 99-142

morsicatie 99-2

medicament 06-116

MRI zie magnetic resonance imaging

medicijngebruik 04-22

MRSA 99-138, 08-43

medisch gecompromitteerde patiënten 90-10,

MRSE 08-43

291

Register 1989-2009

mucosale immuunsysteem 99-139

oral medicine 04-70

mucositis 99-159, 09-55

orbitawandfractuur 99-190

mucoviscidose 05-63

ormoceren 00-29

multidisciplinair 00-85, 127

orthodontie 89-21, 32, 90-55, 67, 91-150, 159,

multimedia 04-2

92-1, 18, 162, 93-46, 59, 70, 152, 94-174,

mutaties 00-2

95-120, 187, 98-1, 231, 99-76, 184, 00-76, 169,

myelosuppressie 99-159

01-61, 02-35, 37, 40, 43-44, 226-227, 03-47-59, 124-135, 183-188, 04-27, 46, 132, 149, 195-

N

205, 05-60, 72, 120, 06-53, 102, 08-182, 09-1, 09-270

natriumhypochloriet 91-137, 144, 04-89 nazorg 96-194

orthopantomogram 00-4

necrose 99-119, 01-77

osseo-integratie 00-194, 01-9, 02-5, 04-169, 06-133

necrotiserende gingivitis (NG) 99-147, 00-98

osteogenesis imperfecta 05-166

Nederlandse Maatschappij Tandheelkunde

osteonecrosis of the jaws (ONJ) 08-216

(NMT) 02-49-64, 228 neurologie 03-1-14, 175-188

osteoperose 04-141, 06-146

neus 01-86, 103, 172

osteoradionecrose 98-73, 99-161

neus-, keel-, oorarts (NKO) 01-86, 103

osteosynthese 09-196

neusbijholten 92-131, 01-103, 112, 125, 141

osteotomie 96-157, 00-89, 04-150

neusbloeding 01-171

ouderen 07-203, 09-166

nierafwijkingen 07-166

overkappingsprothese 90-137, 92-89, 148, 97-101, 98-128, 01-58

nieren 01-105 nierfalen 05-64 niet-steroïdale anti-inflammatoire

P

nikkel-titanium vijlen 98-143

palatinal-anterior superior alveolar block

noma 00-127

anaesthesia (PASA-techniek) 08-313

non-Hodgkin-lymfoom 04-78

paleoantropologie 09-209

noodhulp 05-129

palliatie 09-67 panfaciaalfractuur 99-191

O

panoramafotografie 93-189

occlusale cariës 90-92, 92-188

panoramische opname 05-32

occlusale splint 98-172

panoramische radiografie 07-74, 96, 108

occlusie 89-102, 89-141, 91-106, 92-18, 112, 93-1,

paradontologie 03-24-35, 83-123, 124-135, 136-156

00-52, 02-32, 35, 39, 43, 129, 169-171, 175-177,

parafuncties 03-9

230-243 odontoom 03-187

paraneoplastisch 05-81

oligodontie 02-32-47, 04-27

paresthesie 97-159

oncologie 00-2, 04-24

parodontale chirurgie 89-15, 90-97, 99-90, 01-153

ONJ zie osteonecrosis of the jaws

parodontitis 99-151, 00-74, 87, 01-1, 52, 03-24-

online cursus 04-8

35, 83-123, 04-135, 06-94, 152, 09-16, 09-47

ontstekings(mediatoren) 03-92-94, 110-111

parodontologie 89-15, 90-97, 91-57, 92-139,

ontwikkelingsland 06-249 opbouw 90-129, 94-128, 96-138

93-135, 94-181, 95-120, 158, 202, 96-95, 99-15,

open beet 91-150

90, 99, 104, 139, 00-5, 69, 94, 102, 134, 01-1,

oprichten M2 92-162

103, 153, 211, 241, 02-11-31, 35-38, 41-42, 57, 78,

292

Register 1989-2009

preventieve tandheelkunde 89-83, 121, 90-111,

167-181, 201, 06-25

91-74, 92-71, 93-32, 00-17, 102, 01-57

parotitis 99-147 partiële prothese 98-217

–, -assistent 08-284

PASA-techniek zie palatinal-anterior superior

probiotica 08-68

alveolar block anaesthesia

probleemgeoriënteerd onderwijs 99-125

pathologie 90-10, 92-40, 95-180

processus alveolaris, behoud van – 97-97

patiëntenklachten 89-22

productinformatie 05-49

patiëntenrechten 04-12, 65, 06-171

prothetische tandheelkunde 89-1, 89-94, 90-1, 102, 129, 137, 92-112, 148, 93-1, 94-167, 95-9,

pedodontie 99-40, 106, 00-17, 01-15, 02-32-47,

29, 67, 172, 212, 221, 00-215, 01-141, 153, 213,

209, 03-175-182, 05-1, 07-139, 155

02-37, 39-40, 44-45, 69, 71-62, 209, 230-243,

pemfigoïd 04-73

04-254-263, 06-188

pemphigus 05-81 penicilline 99-143

pseudo-klasse-I-concept 98-231

perforatie 99-16

psychologie 90-67, 91-117, 93-32, 103, 01-110, 143, 02-67, 69-71, 232, 03-115-117

Periotest 07-110

psychosociale factoren 90-67, 95-212, 04-195-

Peutz-Jeghers-syndroom 05-81

205

photodynamische therapie (PDT) 09-67

pulpa 93-70, 99-16, 00-10, 40, 02-23, 37, 76-90,

pigmentatie 08-165

132-141, 06-66

pigmentnaevus 08-166 pijler 90-137

pulpa(ir) 03-124-135

pijn 00-25, 52, 89, 02-1-2, 129, 03-1-4

pulpacomplex 09-247

pijnbestrijding 09-156

punative damage 08-149

pinretentie 95-67 plaatosteosynthese 99-170 plaque 00-70

R

plaque-index 03-53

raciale pigmentatie 08-165

platelet rich plasma 07-224

radiologie 90-92, 92-188, 93-189, 95-145, 98-24,

plaveiselcarcinoom 99-3, 01-228, 06-186

99-110, 172-173, 186-187, 00-1, 01-81, 131, 185,

pneumonie 03-100-107

190, 02-5, 33, 36, 68, 106-120, 133, 139, 149,

pocketsonde(ren) 03-32

168-169, 182-198, 208-209, 237-239, 03-184,

polymerisatie 02-89-105

05-1, 22, 33, 06-19, 147, 09-55

polymerisatiegraad 09-141

radiografie 08-194, 09-209

polymerisatielampen 09-141

radio-opaciteit 97-74

polymerisatieproces 09-141

radiotherapie 98-73, 99-160, 01-141, 151, 236,

positieve psychologie 07-28

03-178, 04-24, 06-186

porselein 90-120, 91-83, 99, 04-200-232

randaansluiting 99-17, 42, 04-220-232

praktijkvoering 89-65, 90-79, 92-59, 80, 93-19,

randlekkage 98-91

40, 01-51

ranula 00-96, 06-109

precisieverankeringen 98-217

rebasen 98-14

preklinisch onderwijs 08-206

rechtspraak 89-12, 94-119, 03-195-196, 06-173

pre-implantatie 96-229

recidief 09-270

prematuriteit 03-108-112

reconstructie 05-101

preprothetische chirurgie 89-1

reflexen 02-65-75, 123-125

preventie 02-57, 60, 201, 203, 209, 08-287, 294

refluxoesofagitis 01-109

preventieve prothetiek 97-99

regelgeving medische hulpmiddelen 99-67

293

Register 1989-2009

regeneratie 99-91, 02-11-31, 37-38, 46, 196, 08-2

slijmvliezen 92-40, 93-126, 97-8, 01-173

–, sturing 08-11

slijtagemachine 97-85

remineralisatie 00-44, 03-218-229

smaak 95-212, 03-79-80

reparatie 06-2

smartengeld 08-153

resistentie 99-138

snurken 01-92, 09-99

resonantiefrequentie 04-174

sociale tandheelkunde 89-12, 109, 90-79, 91-90, 92-80, 94-119, 01-25, 36, 51, 02-49-64, 08-78,

resorptie 90-181

152

respiratoire afwijkingen 07-169

softliners 98-14

restauratie 89-71, 102, 90-111, 120, 91-128, 93-24,

spalken 89-42, 53, 99-119, 04-207-219

94-1, 06-1

speeksel 02-66, 03-63, 119, 175, 178, 179-181,

restauratiematerialen 97-74

07-115, 09-35

restauratieve tandheelkunde 02-38-39, 41, 57,

–, -klier 00-96, 04-193, 06-109, 09-78

89-105, 154-166, 06-209 resuscitatie/reanimatie 03-15-23

spoedgeval 05-129

retentie 92-89, 94-1, 96-19, 08-92

spraak 01-141, 06-37

retentieapparatuur 09-270

stabilisatieopbeetplaat 06-220

reuma 09-88

stamcel 08-5

richtlijn 05-129, 132

stamceltherapie 09-78

richtlijnen 04-244

standaard 89-67, 75

richtplaat zie boormal

stereolithografie 01-145, 02-5-6

rigiditeit 04-172

sterilisatie 96-43

risicopatiënten 90-10, 01-168, 211

stift (opbouw) 89-17, 31, 90-129, 96-138, 99-17, 31, 04-92

roken 99-3, 7, 01-116, 03-29, 120-121, 04-23 rokersmelanose 08-167

stochastische effecten 00-1

röntgendosis 05-38

stralingsbescherming 00-1, 02-116-117, 190-191, 05-4

röntgenologie zie radiologie

stralingsdosis 05-6

rubberdam 00-27, 38

stress 01-91, 03-30-31, 113-123, 05-15

S

sulcus 06-82

schade 07-42

superinfectie 08-47

schisis 95-80, 05-116

symmetrie 99-76

sclerodermie 04-47

syncope 05-89

sealant 96-17

syndroom van Ehlers-Danlos 09-116

sedatie 00-25

syndroom van Sjögren 04-59, 75

set-up 09-176

systeemziekten 05-81

silicaatcement 00-30

systemische effecten van parodontitis 03-83123

simulatie 08-209

systematisch literatuuroverzicht 09-222

sinus (sinus inlay, sinus lifting) 00-87, 03-11,

systemische sclerose 04-47

04-191 –, inlay 02-26-28 sinusitis 92-131, 01-112, 131, 135, 03-11

T

Sjögren, syndroom van 98-51, 01-116

taakherschikking 08-295

skillslab 99-136

tand 89-106

slaapapnoe 01-86, 09-99

tandartsenopleiding 99-124, 02-210-212, 214-

slachtofferidentificatie 07-125

229

294

Register 1989-2009

tandarts-patiëntenrelatie 89-22, 30, 90-79,

U

94-114, 119, 95-43, 99-22, 01-56, 04-61-69 tandboog, verkorte 96-209

urine 00-38

tandcariës 07-191

unilaterale condylaire hyperactiviteit 09-131

tandenborstel, elektrische 96-38, 97-38, 00-21,

V

03-47-59 tanderosie 07-191

vaardigheids

tandextractie 01-3, 168

–, -onderwijs 08-207

tandheelkundig beleid 98-254, 01-25, 36

–, -training 08-208

tandheelkundige zorgverlening 89-109, 90-79,

vasodilatatie 05-91

01-14, 25,36

veiligheid 05-51

–, financiering 08-264

veneerrestauraties 97-111

–, kwaliteit 08-262

verkleuring 90-10, 189, 05-195

–, organisatie 08-260

verpleeghuis 89-109

–, risico’s 09-166

verpleeghuistandheelkunde 07-211

–, toekomstperspectief 08-258

verstandskies 00-86, 02-40 zie ook wijsheids-

tandpasta 91-74, 97-59, 00-48

tand

tandsteen 91-74, 00-102

vervrouwelijking 06-236

tandtransplantatie 03-124-135

verwijzing 00-85

teamverband 02-32-47, 54, 60, 70, 142-153, 182-

vezels 04-208

198, 212, 220, 04-27

vijl 00-207

testen 92-139, 95-158

virus 99-3, 01-116, 03-91

tetracycline 99-143, 01-9

virtueel 09-176

thuiszorg 09-166

voeding 93-163, 00-21, 01-17, 247, 07-191

tissue engineering 03-136-156, 06-128, 08-5

volledige monddesinfectie 03-31

titanium 94-151, 97-104

volledige prothese 94-13, 10-53, 214

TMD zie craniomandibulaire disfunctie

volwassenen 90-67

toekomstscenario’s 98-254, 01-51

voorlichting 89-21, 94-114, 119, 95-43, 54, 99-21

toestemmingsvereiste 04-61

vulmateriaal 99-39, 91, 00-29, 03-201-217

tong 99-4-5, 01-1, 97, 106, 03-72-82 tongbandje 04-237

W

tongbeslag 09-47

weefselregeneratie 09-196

tongbranden 91-33

weekenddienst 05-130

tonsillen 01-1, 103

werkbelasting 07-28

torus 01-241

werkstress 98-198

toxicologie 95-131

Wernicke-encefalopathie 05-181

transpalatale distractie 04-150

Wet geneeskundige behandelingsovereen-

transplantatie 91-41, 95-29, 01-125, 211, 02-36,

komst (WGBO) 04-61, 06-172

05-16, 08-177

wetgeving 99-22, 67, 01-55, 185, 04-61-69, 112,

trauma 89-42, 53, 95-120, 99-106, 170, 00-88,

243-253, 06-172

05-101

wijsheidstand zie verstandskies

trigeminus 03-7-9, 12

wortelcariës 90-111, 92-89

– trigeminusaal 03-7-9, 12

wortelfractuur 89-18, 31, 99-16, 31, 112

tumoren 09-67

wortelkanaalinstrumentatie 08-199

tweede mening 89-12

wortelkanaalpreparatie 98-143, 01-77, 06-79

295

Register 1989-2009

wortelresectie 01-153 wortelresorptie 89-152, 90-67, 181, 91-159, 99-118, 02-37, 04-136

X xenogreffe 99-96 xerostomie 00-109, 01-105, 151, 09-78

Z zandstralen 00-148 zelfregulatie 07-50 zenuwletsel 90-169, 97-151 ziekenfonds 02-40, 49-64, 209 ziektenleer 94-83, 94 zuigfles 89-83 zwangerschap 92-177, 03-108-112 zygomafractuur 99-183

296

Auteursregister

Abbas, F. 1984:1

Barbier, L. 2000:194

Abeloos, J. 1995:29

Barink, M. 2007:62

Abraham-Inpijn, L. 1992:177, 1994:94, 1998:152,

Bast, A.J.J. 1988:41 Battistuzzi, P.G.F.C.M. 1981:34, 1984:31,

2001:193, 2008:39

1987:173, 1993:19, 1996:121

Admiraal, W.J. 1984:9, 1989:12, 1994:119 Advokaat, J.G.A. 1987:20

Bausch, J.R. 1980:21, 1986:100

Aelbers, C. 1999:193

Beckers, L. 2004:220

Aerts, J. 2000:168, 2004:132

Becking, A.G. 1991:144, 2002:121, 2009:131

Affourtit, M.J. 2006:157

Beek, H. van 1993:59

Akerboom, H.B.M. 1987:20

Beekmans, J.C.S. 2010:11

Allard, R.H.B. 1984:19, 2007:40

Beertsen, W. 1981:70

Alqerban, A. 2010:161

Bensch, L. 2001:211

Alofs-Martens, H.L.M.Th. 1989:83

Berendsen, W.J.H. 1987:57

Amerongen, B.M. van 1987:114

Berge Henegouwen, R.W. van 1990:169

Amerongen, J.P. van 1990:189, 2005:195

Bergh, J.P.A. van den 1989:1, 1996:229, 2001:125

Amerongen, W.E. van 1990:189, 1995:1

Bergmans, L 2008:191, 2010:142

Ananta, M. 2006:157

Bilt, A. van der 2006:97

Aps, J.K.M. 2007:183, 2008:135

Blitterswijk, C.A. van 2003:136

Arends, J. 1981:219, 1986:1

Boeckx, W. 2000:127

Avontroodt, P. 2003:72

Boer, M. de 1981:81 Boere, G. 1994:151 Boering, G. 1982:178

Baart, J.A. 1980:148, 1982:82, 1989:53, 1990:10, 1993:189, 2003:175, 183, 2004:233, 2006:114,

Boever, J.A. de 1995:158

2008:165

Boezeman, P.M. 1996:84 Bolhuis, J.H.A. 1985:1

Baat, C. de 1989:109, 1992:80, 1996:209, 1997:97, 1998:14, 2001:241, 2002:32, 65,

Bont, L.G.M. de 1996:171, 2002:1, 2009:156

2003:100, 2004:13, 27, 47, 2005:40, 178,

Bootsma, H. 2010:231

2006:1, 157, 2007:203, 2008:87, 2009:47, 88,

Booy, C. 1982:198, 1988:75

2010:37, 50

Borgmeijer, P.J. 1987:20

Baat, P. de 2001:241, 2002:65, 2004:47, 2005:178

Borstlap, W.A. 1987:166

Baets, J. De 1998:231

Bos, R.R.M. 1999:170, 2009:196

Ballast, A. 2003:15

Bosch, J.A. 2003:113

297

Auteursregister

Bosch, J.J. ten 1999:47

Clercq, C. De 1995:29

Boschmans, G. 2007:106

Clercq, M. de 1982:138, 1984:116,155, 1985:124, 1988:155

Bosgra, J.F.L. 2003:175, 183, 2004:233 Bosman, A.E. 1982:31, 1985:113, 1989:141

Cleynenbreughel, J. Van 2002:182, 2004:254

Bossche, L. Van den 1993:135

Collys, K. 1995:212

Bots, C.P. 2007:115

Combes, F. 2008:215

Bots-van ’t Spijker, P.C. 2007:203

Coppes, L. 1980:77

Bou Serhal, C. 2002:182

Coppes, R.P. 2009:78

Bouvy-Berends, E.C.M. 1994:35

Corba, N.H.C. 1982:53

Braber, W. van den 2006:97

Coster, P.J. De 2005:162, 2008:1, 2009:116

Braem, M.J.A. 1990:144, 1994:137, 1996:1,

Coutinho, R.A. 1987:93 Creugers, N.H.J. 1986:12, 1988:66, 1989:94,

1999:47, 2002:154, 2003:218, 2004:207

1990:102, 120, 1991:83, 99, 1992:100,

Brake, J.H.M. te 2007:28

1993:170, 1999:31, 2007:62

Brand, H.S. 1997:1, 2003:83, 2007:115

Crevits, L. 2005:147, 2007:15

Brands, W.G. 2003:189, 2004:61, 243, 2005:129, 2006:171, 2007:50, 2008:121, 147 Bras, J. 1984:45

D’Hondt, E. 1984:55

Bressers, J.P. 1998:162

Davidson, C.L. 1980:42, 1981:165, 1985:14, 97, 1987:65, 1988:114, 1995:19, 1998:91

Broek, A.M.W.T. den 2009:47 Broekhuijsen, M.L. 1992:112

De Almeida Neves Coutinho, A. 2010:142

Broersma-van der Meulen, M.J. 1991:117

Debels, E. 2010:23

Bronkhorst, E.M. 1998:254

Decaluwe, F. 2006:236, 2010:90

Bruggenkate, C.M. ten 1991:1, 1996:229,

Declerck, D. 1989:42, 1996:43, 2001:14, 2010:78 Dekeyser, C. 1996:65

2001:125 Bruijn, H. de 1986:1

Dekker, J. den 1991:90, 2008:77

Bruijn, J.D. de 2003:136

Dekker, R.J. 2003:136

Bruyn, H. De 1989:121

Dekkers, F. 1981:194

Bruyne, M.A.A. De 2010:59

Delanghe, G. 1997:21

Buijs, G.J. 2009:196

Delforge, M. 2008:215

Buiter, C.T. 2001:112

Denissen, H.W. 1981:27

Burger, E.H. 2002:11

Derksen, H.B. 1996:121, 1998:172, 2003:1

Buskes, J.A.K.M. 1989:121

Dermaut, L. 1992:1, 1999:193, 2003:47, 2006:53 Deryckere, F. 1995:29

Calberson, F.J.G. 2006:65

Desnyder, M. 2003:86, 108

Callens, A. 1995:9, 1999:90

Dijk, E. van 1982:82

Carels, C.E.L. 1988:98, 1989:32, 1990:67,

Dijkman, E.H.M. 1984:93

1991:159, 1993:70, 1995:120, 187, 1997:199,

Dikkers, D. 1993:163

1998:1, 2004:132, 149, 2005:60, 72, 2006:82,

Dippel, H.W. 1983:87

2007:73, 236, 2008:237

Donck, A. Van der 2004:220

Carlée, A.W. 1988:179

Doornbusch, H. 1999:9

Cate, J.M. ten 1980:49, 1983:69, 1991:75,

Dorenbos, J. 1985:179, 1992:162 Driel, W.J. van 1994:58, 2004:85, 2009:247

2000:44 Cauwels, R.G.E.C. 2006:208

Ducheyne, P. 1993:177, 2000:194

Cauwenberghe, N. Van 1993:70

Duinen, R.N.B. van 1997:139

Cleen, M.J.H. de 1993:84, 1994:128, 2000:206

Duterloo, H.S. 1994:174

298

Auteursregister

Duyck, J. 2006:132, 2009:222, 2010:253

Gool, A.V. van 1982:198

Duyx, M.P.M.A. 1984:62

Goossens, K. 2002:182 Gorp, G. Van 2010:142

Eggink, C.O. 1987:20

Gorter, R.C. 1995:43, 1998:198

Eggink, E. 2008:173

Gortzak, R.A.Th. 1993:93

Eijkman, M.A.J. 1982:131, 1983:207, 1985:47,

Govers, J.D.M. 1991:150 Graaff, J. de 1983:194, 1993:117

2001:51 Engels, S.E.W. 1985:27

Greebe, R.B. 1996:157

Erum, R. Van 1997:199

Greven, A.J. 1986:38

Es, R.J.J. van 2005:101

Grevers, A. 1982:42

Eschen, S. 1982:23, 1986:162

Groenen, M.A.T. 1998:14

Essche, M. Van 2008:65, 2010:108

Groeneveld, A. 1982:106 Grunsven, M.F. van 1980:167 Gunst, V. 2010:142

Fagel, J. 1993:163 Feenstra, L. 2001:103, 2008:267, 2009:47

Hakman, E.C.J. 1988:22, 1995:54, 2004:195

Feilzer, A.J. 1993:142, 1996:28, 1998:91, 100,

Hamerling, J. 1985:58

1999:67, 2005:49, 2008:99 Feldmann, C.T. 1990:1

Hamond, P. van 1983:165

Fennis, J.P.M. 2007:224

Hartog, G.C. den 1997:97

Fennis, W.W.M. 2007:62

Hartog, L.H. den 2010:199

Fischer, C.E. 1999:76

Heidbüchel, R. 1996:74

Fleissig, F.B.H. 1984:73

Hendrickx, E. 1997:30

Flögel, G.E. 1981:47

Hendrix, I. 1991:159

Foreest, J.D. van 1982:106

Herber, R.F.M. 1988:57

Fossion, E. 2000:127

Hertel, R.C. 1986:48, 1996:194

Frankenmolen, F.W.A. 1993:32, 1999:39

Herweijer, J.A. 1996:95

Fransman, R. 2009:247

Hes, J. 1987:10

Free, E.W. 1986:21

Hesse, J.R. 1994:46

Freihofer, H.P.M. 1983:128

Hoekema, A. 2009:99

Frencken, J.E. 1997:47

Hof, W. van ’t 2003:60

Frencken, J.E.F.M. 2009:166

Hogewind, W.F.C. 1992:40

Fryns, J.P. 2010:71

Honée, G.L.J.M. 1983:59 Hooff, A. van den 1982:208

Galdermans, R. 2000:127

Horst, G. ter 1986:59, 1995:43

Gastel, J.L. van 2006:82

Houwink, B. 1981:174, 1985:69, 1989:83

Gee, A.J. de 1982:186, 1986:28, 1995:19, 1996:28,

Hove, I. ten 2006:109 Hovinga, J. 1980:114, 1991:41, 2000:85

1997:84, 2002:89 Geers, L. 1996:65

Huijgens, P.C. 2006:114

Geertman, M.E. 1997:97, 1998:128

Huybrechts, B. 2010:142

Geris, L. 2006:132

Huntjens, E. 2007:73

Ghyselen, J. 1997:21 Inokoshi, S. 1994:137

Gielkens, P.F.M. 2009:196 Gijbels, F. 2002:106, 2005:32, 2006:146 Glas, H.W. van der 2006:97 Goedegebuure, P.J.G. 2001:86

299

Auteursregister

1993:46, 1995:80, 1996:74

Jacobs, R. 1998:24, 38, 2002:106, 182, 2004:177, 2005:1, 15, 2006:19, 37, 146, 2007:73, 84,

Kuijs, R.H. 2007:62

2010:161, 187

Kuiper-Geertsema, D.G. 2009:88 Kwast, W.A.M. van der 1980:105, 1982:72,

Jager, W.O.R. de 1989:65

1987:40, 1989:1, 1995:180

Jansen, J.A. 2006:120

Kwee, M.L. 1990:10

Jansma, J. 1998:73, 1999:150 Jong, W.F.B. de 1985:77 Jongbloed-Zoet, C. 2008:293

Laat, A.F.C. De 1989:132, 1991:106, 2007:73

Jongebloed, W. 1986:1, 1989:121

Lambert, H. 1986:83

Jonkers, R. 1986:71

Lambrechts, H. 2010:161 Lambrechts, P. 1980:31, 1988:143, 1989:42, 1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201,

Kaandorp, A.J.G. 1992:80

2004:207, 2008:191, 2010:142

Kalk, W. 1980:157, 1993:1, 1994:13, 1995:172,

Lambrichts, I. 1998:38

1998:217 Kalsbeek, H. 1989:83

Landuyt, K.L. Van 2010:216

Kanter, R.J.A.M. de 1988:66, 1996:181

Lange, C. de 1980:21, 1986:100

Karsten, R.H. 1987:144

Lange, G.L. de 1993:103, 2002:11

Käyser, A.F. 1982:10, 1984:55, 1985:86, 1989:94,

Laureys, W. 2003:124 Lauweryns, I. 1993:70

1990:120, 1995:172, 1996:209

Laverman, J.V. 1996:138

Keltjens, H.M.A.M. 1981:34, 1982:1, 1983:14,

Leemans, P. 2008:237

1984:31, 1990:111, 1992:100, 1998:217 Kemenade-Roorda, S.B.T. van 1989:83

Leempoel, P.J.B. 1985:86, 1988:15

Kemp-Scholte, Ch.M. 1986:181

Leempoel, S.A.P. 1995:89

Kersten, H.W. 1989:152, 2008:255

Leezenberg, J.A. 1986:38

Kieft, J.A. 1983:185

Lehman, R. 1983:77

Kiekens, R.M.A. 1995:187, 2009:1

Leijsma, M.K. 2009:156

Kieser, R.A. 1981:201

Lens, P. 1986:113

Kievits, F. 1994:83

Leroy, R. 2008:27

Kiss, G. 2008:191

Letzel, H. 1981:61, 1983:1, 1986:128

Kloet, H.J. de 1980:11, 1998:114, 2000:148

Leunisse, M. 2002:32, 2004:27

Kolsteeg, E. 2005:49

Lievens, S. 2005:147, 2007:15

Kooi, S.K. 1984:84

Limburgh, W.B. van 2010:269

Koole, R. 2005:116, 2006:97

Linden, F.P.G.M. van der 1988:98, 1989:32, 1990:55, 1992:18

Koole-Kisman, P. 2008:293 Koomen, H.A. de 1981:1

Lobbezoo, F. 2005:220

Koudstaal, M.J. 2004:13

Lobbezoo-Scholte, A.M. 2005:220

Krabbendam, C.A. 1985:97, 1995:67

Lombaert, I.M.A. 2009:78

Krediet, C.T.P. 2005:89

Loon, L. van 1984:104

Kreulen, C.M. 1987:135, 1997:74, 2000:138,

Loozen, G. 2010:108, 142 Loveren, C. van 1988:172, 1992:71, 1997:59,

2003:36, 2007:62

2007:191

Kreulen, L.C. 2000:138

Lunsen, D.M. van 2007:139

Kreyns, J.M. 1997:151 Kroon, F.S. 1993:189 Kuij, P. van der 1988:114, 1996:121

Maele, G. Van 2003:47

Kuijpers-Jagtman, A.M. 1983:50, 1984:93,

Maes, P. 2009:270

300

Auteursregister

Makkes, P.C. 1985:108

Mousset, J.Ph. 2001:25

Maltha, J.C. 2001:61

Mulier, G. 1997:199

Marks, L.A.M. 2006:208

Muller, A. 2010:253

Mars, G. De 1994:167

Müller, H. 1983:174

Martens, L.C. 1995:99, 2000:102, 2001:14,

Munck, J. De 2003:201, 2004:207, 2010:216 Muris, J. 2008:99

2005:147, 2006:208, 2007:15, 155 Matthys, C. 2006:186

Muynck, S. De 2005:60

McCarroll, R.S. 1998:172

Myrberg, N.E.A. 1980:94, 2000:76

Meer, J. van der 2001:168

Mys, M. 1997:38, 1999:90

Meerbeek, B. Van 1990:144, 1994:137, 1996:1, Nackaerts, O. 2006:37, 146

2003:201, 2004:207, 2010:216

Naert, I. 1985:124, 1988:155, 1992:148, 2000:127,

Meeuwissen, J.H. 1995:172

2001:153, 2002:167, 182, 2004:220, 2006:132,

Meeuwissen, R. 1982:23, 1986:128, 1990:129,

2009:222

1995:172 Meijden, W.I. van der 2004:47

Nelissen, H.J.M.M. 1988:107

Meijer, G.J. 2003:136

Neyt, L. 1995:29

Meijer, H.J.A. 2010:199

Niekerk-Creemers, M. van 1984:126

Meijer, J.C. 1985:113

Niesten, D.J.M. 2009:166

Meijer, J.M. 2010:231

Nieuw-Amerongen, A. van 2003:60

Meijering, A.C. 1993:24, 1997:111

Nijland, G.O. 1984:166

Meijling, J.G. 1993:40

Norre, D. 2002:142

Meiners, P.M. 2010:231 Meleti, M. 2008:165

Ooij, C.P. van 1984:45

Mendes, S.C. 2003:136

Oosterbeek, H.S. 1991:1

Menko, F.H. 1990:10

Oosterwyck, H. van 2006:132

Mentink, A. 1990:129

Op Heij, D.G. 1987:73

Mentz, T.C.F. 1982:10

Opdebeeck, M. 1987:73

Merkesteyn, J.Ph.R. van 1986:136

Oudhof, H.A.J. 1995:108

Mettes, T.G.P.H. 2008:121

Overveld, H.A.G.M. van 1998:217

Mezger, P.R. 1990:160

Özcan, M. 2006:1

Michels, L.F.E. 1983:147 Palenstein Helderman, W.H. van 1987:93,

Michiels, K.N.A. 2007:96, 2008:283

2006:249

Michiels, K. 2009:35 Mikx, F.H.M. 1988:26, 2003:24

Pameijer, J.H.N. 1980:69

Minnen, B. van 2009:196

Panders, A.K. 1986:170

Moerenhout, B. 2008:215

Pauw, G. De 1992:1, 2006:53

Mol van Otterloo, J.J. de 1987:1, 1996:157,

Pauw, G.A.M. De 2009:270 Pauw, M.F.M. van der 2002:230

1998:267 Molly, L. 2004:254

Pauwels, M. 2000:168

Mommaerts, M. 1995:29

Pelt, A.W.J. van 1998:114, 2000:148

Moor, R.J.G. De 1995:99, 2002:76, 2006:65

Penning, Ch. 1986:148

Moors, S. 2010:142

Perdigão, J. 1996:1

Mortelmans, E. 2010:142

Perdijk, F.B.T. 2000:115

Moscovich, H. 1996:181

Perdok, J.F. 1994:106

Mot, B. de 1984:116, 1995:29

Peumans, M. 2003:201, 2004:207, 2010:216

301

Auteursregister

Phoa, K.H. 2002:32, 2004:27, 2005:40

Sanders-Tavares, F. 1998:91

Piersma-Wichers, G. 2001:168

Saridin, C.P. 2009:131

Pilot, T. 1997:47

Schaeken, M.J.M. 1996:84

Plasmans, P.J.J.M. 1988:7, 1989:102, 1995:89,

Schalm, S.W. 1983:136 Schaub, R.M.H. 1981:182, 1999:124

1997:128 Plasschaert, A.J.M. 2002:214

Schepers, E.J.G. 1993:177, 2000:194

Politis, C. 1991:167, 2000:168

Schepers, S. 2000:168

Post, D. 1984:135

Schepman, K.P. 1999:1

Postema, N. 1993:1

Schoen, P.J. 1999:106

Prahl-Andersen, B. 1985:133, 1995:80, 1999:76

Schoenaers, J. 2004:149, 2005:72, 2008:215

Prinsen, J.A.M.M. 2000:184

Schols, J.G.J.H. 1990:55

Putter, C. de 2007:211

Schols, J.M.G.A. 2010:37 Scholtemeijer, M. 2004:13 Schouten, B.C. 2004:61

Quirynen, M. 1987:83, 1992:139, 1995:120, 1996:53, 2001:1, 2002:182, 2003:72, 86, 108,

Schulten, E.A.J.M. 1991:23, 1997:8, 2006:109

2004:168, 2008:65, 2010:108

Schuurs, A.H.B. 1982:123, 1995:131, 2000:29, 2005:195

Raghoebar, G.M. 2010:199

Semal, P. 2009:209

Ramselaar, M.M.A. 1982:1, 1983:14

Siegers, K. 2004:207

Raijmakers, P.G.H.M. 2009:131

Sieverink, N.P.J.B. 1981:152

Ree, M.H. 2003:157

Simon, M. 1991:137

Reelick, N.F. 1986:162

Slagter, A.P. 1995:221, 1998:128

Ren, Y. 2010:175

Sliepen, I. 2008:65

Renckens, A. 2010:90

Slootweg, P.J. 183:174

Renckens, C.N.M. 1997:190

Slop, D. 1990:137, 1995:212

Renggli, H.H. 1987:145

Sloten, J. Vander 2006:132

Riel, C.B.M. van 1983:216

Sluis, L. van der 2002:132

Rijcke, Th.B.M. de 1985:156

Smeele, L.E. 1994:29

Rober, M. 2009:16

Smeets, J. 2001:153

Rodenburg, J.P. 1991:58

Smit Sibinga, C.Th. 1982:178

Roeters, F.J.M. 1983:25, 1987:156, 166, 1994:1,

Smit, A.A. De 1989:21 Smit, S.H.B.J.M. 2009:88

1996:181, 1997:111, 1999:39

Snoek, P.A. 1982:10, 1986:12, 1988:66, 1989:94,

Roodenburg, J.L.N. 1986:170, 2002:199,

1990:120, 1991:83, 99, 1993:19

2009:67 Roos, J.P. 1980:148

Soete, M. De 2001:1

Roos, P. de 1982:63

Souren, J.P.H.J.A. 1999:76

Roozen, F.A. 2000:138

Spijkervet, F.K.L. 1998:51, 1999:138, 2004:70, 2009:55

Rossum, G.M.J.M. van 2001:36, 2002:49 Roukema, P.A. 1988:127

Spits, N.B. 1994:181

Rouma, E.J.M. 1987:1

Steenbergen, T.J.M. van 1993:117

Ruiken, H.M.H.M. 1987:145, 1993:46

Steenberghe, D. van 1980:87, 1987:103, 1994:167, 1997:30, 1998:24, 1999:99,

Ruiter, A.P. de 2005:116

2000:69, 127, 2001:1, 101, 2002:167, 182, 2003:86, 108, 2004:168, 254

Sanderink, G.C.H. 2004:1

Steenks, M.H. 2000:52, 2002:230, 2006:219

Sanden, W.J.M. van der, 2008:121

302

Auteursregister

Stegenga, B. 2009:156

Velden-Veldkamp, I. van der 1984:178

Stel, M.Tj. 1999:31

Velders, X.L. 2000:1

Stelt, P.F. van der 1980:1, 1985:169, 1992:188,

Veldkamp, D.F. 1982:198 Verbeeck, R.M.H. 1995:99

1995:145 Steures, R.W.R. 1984:145

Verbist, L. 1996:53

Stokman, M.A. 2009:55

Verdonck, A. 1988:143, 2004:149, 2005:60, 72

Stoppelaar, J.D. de 1983:97

Verdonck, H.W.D. 2001:141, 2010:50

Strijen, P.J. van 2000:115

Verdonschot, E.H.A.M. 1987:47, 2002:214

Swart, R.J. 1993:152, 2009:1

Verdonschot, N. 2007:62

Swinkels, J.P. 1993:24

Verduyn, R.C.W. 1991:83

Swinnen, K. 2004:149

Verhagen, J.H. 1993:24

Swinnen, S. 2008:237

Verluyten, P. 1989:32 Vermaas, R.W.A. 2008:303

Tan, H.H. 1990:79

Vermeulen, A.H.B.M. 1983:35, 1986:218

Tan, I.B. 2009:67

Vermey, A. 1986:170

Teughels, W. 2008:65, 2010:108

Vermylen, Y. 1996:109

Theuniers, G. 1982:138, 1984:155

Verschoor, M.A. 1988:57

Thevissen, E. 1987:103

Verschueren, M. 1989:32

Thevissen, P. 2009:234

Verzijden, C.W.G.J.M. 1990:102

Thienpont, V. 2003:47

Veys, R.J. 1993:126

Thoden van Velzen, S.K. 1999:22

Vinckier, F. 1988:143, 1989:42, 2005:60

Tinsel, L. 2002:199

Vingerhoedt, E. 2007:236

Tol, I.G.H. van der 2002:121

Visscher, J.G.A.M. de 1982:94, 1983:107, 2001:228

Tolmeijer, J.A. 1981:18, 1982:159 Tolmeijer, R.W. 1982:148

Visschere, L. De 2007:1

Toors, F.A. 1980:58

Vissink, A. 1998:51, 73, 1999:138, 150, 2004:70, 2010:175, 199, 231

Tromp, J.A.H. 1982:53 Truin, G.J. 1984:166, 1998:254

Voet, E. 1982:169

Tuinzing, D.B. 1985:179, 1993:163, 2004:195

Volkers, A.M. 1981:103

Tymstra, N. 2010:199

Voorsmit, R.A.C.A. 1987:156, 166 Voûte, A.B.E. 1996:219 Vree, H. de 1995:158

Ulehake, J. 1992:59

Vreeburg, K.J.J. 1988:47 Valck, E. De 2002:142, 2007:125

Vrielinck, L. 1991:167, 2000:168, 2010:1

Valk, J. 1986:193

Vries, F. de 1998:172, 2001:86, 2003:1

Vandamme, K. 2009:222

Vries, N. de 1992:131

Vandekerckhove, B. 2001:103

Vrijhoef, M.M.A. 1981:210

Vandenberghe, B. 2010:128 Waal, I. van der 1980:126, 1981:129, 1984:187,

Vandenbulcke, J. 2009:141

1986:229, 1991:33, 1992:40, 1997:8, 1999:1,

Vanherle, G. 1980:31, 1988:143, 1989:42,

2004:70, 2005:81, 2008:165

1990:144, 1994:137, 1996:1, 2003:201 Vanobbergen, J. 2001:14, 2007:1

Waal, R.I.F. van der 2005:81

Vansweevelt, T. 2004:112

Waas, M.A.J. van 1987:124, 1992:89, 1995:172

Veerman, E.C.I. 2003:60

Wabeke, K.B. 1985:27

Velden, U. van der 1984:1

Wal, B. van der 1985:191

303

Auteursregister

Wal, K.G.H. van der 1983:107

Willigen, J.D. van 1992:112

Wassenaar, A. 1994:83

Winkel, E.G. 1995:202

Weele, L.Th. van der 1982:178

Winkelhoff, A.J. van 1988:179, 1993:117

Weerheijm, K.L. 1990:92, 1996:17, 2000:17

Winter, F.R. de 2009:176

Weide, J.B.T. van der 1998:14

Wiranto-Go, S.T. 2010:37

Welsenes, W. van 1982:72, 1988:1, 1995:180,

Wiranto, R.I. 2010:37 Wisse, J.W.L. 1994:114

2010:245 Werken, F.S.B. van de 1999:76

Wit, G. de 1981:119

Wes, B.J. 1993:152

Witjes, M.J.H. 2009:67

Wesseling, H. 1982:178

Witter, D.J. 1996:209

Wesselink, P.R. 1990:181, 1994:189

Witters, I. 2010:71

Wiedenhof, N. 1985:200

Wouters, C. 2007:236

Wierink, C.D. 2007:174, 203

Wouters, J.A.J. 2010:59

Wierinck, E. 2008:205

Wu, M.K. 1994:189

Wiggen, G.J. van 1989:71

Wyatt, J. 2005:1

Wijer, A. de 2006:219 Wijnberg, B. 1983:207

Zegher, F. De 1997:199

Wijs, F.L.J.A. de 1997:171

Zel, J.M. van der 1991:128, 2000:215, 2010:269

Willems, G. 1994:137, 1995:187, 1998:1, 2001:184,

Zevering, R. 1987:40, 1988:136 Zwan, J. van der 1982:178, 1991:150

2002:142, 2009:234, 2010:161

Zijlstra, N.W.J. 1982:186

Willemsen, W.L. 1994:75, 1998:143, 2001:77

304