Het Tandheelkundig Jaar 2011 [1 ed.] 978-90-313-8322-1, 978-90-313-8323-8 [PDF]

Zitiervorschau

Het Tandheelkundig Jaar 2011

Het Tandheelkundig Jaar 2011

Onder redactie van: Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. mr. R.H.B. Allard Kaakchirurg-jurist, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VUmc, Amsterdam Prof. dr. J.K.M. Aps Kliniekhoofd afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Centrum Bijzondere Tandheelkunde, Hoofd Dentomaxillofaciale Radiologie; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; Dienst voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; PAECAMED onderzoeksgroep Prof. dr. J. Duyck Afdeling Prothetische Tandheelkunde/BIOMAT Research Cluster, School voor Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven Dr. S.J. Fokkema Lector, Mondzorgkunde, Instituut voor Paramedische Studies, Hogeschool Utrecht Prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, Katholieke Universiteit Leuven Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen

© 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen.

ISBN 978 90 313 8322 1 ISSN 0771-3223 NUR 887

Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Auteurs

Mw. prof. dr. L. Abraham-Inpijn Emeritus hoogleraar Algemene Pathologie en Interne Geneeskunde aan de faculteit Geneeskunde mede ten behoeve van de tandheelkunde. Tot heden staflid DIVA (Divisie Interne Geneeskunde A), Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam Mw. G. Accou Student geneeskunde Dr. mr. R.H.B. Allard Kaakchirurg-jurist, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. J.K.M. Aps Kliniekhoofd, afdeling Pediatrische Tandheelkunde en Centrum Bijzondere Tandheelkunde, Hoofd Dentomaxillofaciale Radiologie; Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent; Dienst voor Tand-, Mond- en Kaakziekten, Universitair Ziekenhuis Gent; PAECAMED onderzoeksgroep, Gent Prof. dr. C. de Baat Hoogleraar, afdeling Orale Functieleer, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. D.S. Barendregt Tandarts-parodontoloog, Kliniek voor Parodontologie Rotterdam en afdeling Parodontologie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Dr. G.E. Bekkering Stafmedewerker bij CEBAM (Belgian Center for Evidence-Based Medicine), Belgian Branch of the Dutch Cochrane Center, Leuven

Auteurs

Prof. dr. S.J. Bergé Hoogleraar, afdeling voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. L.I. Van den Berghe Hoogleraar, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Departement Bijzondere Tandheelkunde, Eenheid voor orofaciale pijn en temporomandibulaire disfuncties, Universiteit Gent, Gent J.J.M. Berghmans Tandarts-endodontoloog, praktijk Megabite te Brussel P. Bogaerts Tandarts-endodontoloog, praktijk te Brussel Prof. dr. H. de Bruyn Hoogleraar, Department of Periodontology and Oral Implantology, Dental school, Universiteit van Gent, Gent Drs. B. Craane Zelfstandig kinesitherapeut (fysiotherapeut) en deeltijd wetenschappelijk medewerker, faculteit Bewegings- en Revalidatiewetenschappen, Departement Revalidatiewetenschappen en Faculteit Geneeskunde, afdeling Stomatologie en Maxillo-faciale Heelkunde, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. P.U. Dijkstra Hoogleraar en docent, Centrum voor Revalidatie, afdeling Kaakchirurgie, Graduate School for Health Research, Universitair Medisch Centrum Groningen, Universiteit Groningen Dr. T. Forouzanfar Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VU medisch centrum/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam Dr. V.E.A. Gerdes Internist-diabetoloog, afdeling Vasculaire Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum (AMC), Universiteit van Amsterdam, en onderzoeker bij de afdeling Interne Geneeskunde, Slotervaart Ziekenhuis, Amsterdam Dr. R.C. Gorter Psycholoog, universitair Hoofddocent Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam

vi

Auteurs

Drs. C.O.V.M. Gresnigt-Bekker Psycholoog, sectie Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam J. De Gruyter Beleidsmedewerker Audiovisuele Nieuwe Educatieve Technologieën, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. K. Hannes Doctor-assistent, CEBAM (Belgian Center for Evidence-Based Medicine), Belgian Branch of the Dutch Cochrane Center, Leuven en Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen, Centrum voor Methodologie van het Pedagogisch Onderzoek, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Drs. R. Hover Tandarts, afdeling voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen S. Huitema Diëtist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. J.E. Jacobs Senior onderzoeker, IQ healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Mw. prof. dr. R. Jacobs Hoogleraar, hoofd Centrum Orale Beeldvorming, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Mw. H. Jager-Wittenaar Diëtist-onderzoeker Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Drs. J.F. Linde Tandarts, Stressmanagement en Re-integratie deskundige/Linde Stressmanagement en Coaching voor de medische professional te Den Bosch Prof. dr. B.G. Loos Sectie Parodontologie en Orale Biochemie, afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit, Amsterdam T. Maal Ingenieur, afdeling voor Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

vii

Auteurs

S. Martens Biomedisch wetenschappelijk onderzoeker, Centrum Orale Beeldvorming, Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Prof. dr. J.P.R. van Merkesteyn Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. H.J.A. Meijer Hoogleraar Implantologie en Prothetische Tandheelkunde, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen O. Nackaerts Postdoctoraal onderzoeker, Centrum Orale Beeldvorming, Departement Tandheelkunde, Mondziekten en Kaakchirurgie, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Dr. M.E.L. Nienhuijs Assistent in opleiding Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. ir. W. Van Petegem Directeur Audiovisuele Nieuwe Educatieve Technologieën, Katholieke Universiteit Leuven, Leuven Drs. S.E.C. Picchardo ANIOS, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. G.M. Raghoebar Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Prof. dr. J.L.N. Roodenburg Hoogleraar, kaakchirurg-oncoloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Drs. J.P. Rosseel Tandarts en junior onderzoeker, IQ healthcare, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, Nijmegen

viii

Auteurs

Dr. E.A.J.M. Schulten Kaakchirurg, afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, VU medisch centrum/Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Amsterdam K.W. Slagter Tandarts-onderzoeker, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Drs. W.J. Teeuw Tandarts-parodontoloog in opleiding, sectie Parodontologie en Orale Biochemie, afdeling Conserverende en Preventieve Tandheelkunde, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), Universiteit van Amsterdam en Vrije Universiteit, Amsterdam Prof. dr. J. Vanobbergen Hoogleraar, faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Vakgroep Tandheelkunde, Universiteit Gent, Gent Mw. dr. A. Visser Tandarts MFP, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Prof. dr. A. Vissink Hoogleraar, afdeling Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

ix

Inhoud

Auteurs

v

Woord vooraf

xiii

1 R. Hover, T. Maal , M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé, Moderne beeldvorming in de tandheelkunde: (de opmars van) cone beam computerized tomography 1 2 J.K.M. Aps, Radioprotectie in de tandheelkunde 14 3 S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs, Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren 24 4 J. De Gruyter en W. Van Petegem, Tandheelkunde op afstand 35 5 J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard, Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie 54 6 C. de Baat en A. Vissink, Aften 63 7 J.K.M. Aps, Speekselstenen 71 8 L. Abraham-Inpijn, Zwangerschap en tandheelkunde 79 9 W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos, De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2 116 10 J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard, Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk 129 11 C.O.V.M. Gresnigt-Bekker, Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk 136 12 R.C. Gorter en J.F. Linde, Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen 151 13 G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen, Evidence-based practice 166 14 H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg, Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied 177 15 E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar, Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden 189 16 K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink, Is een gecompromitteerd immuunsysteem een (relatieve) contra-indicatie voor het plaatsen van orale implantaten? 205 17 A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink, Zorg en nazorg voor orale implantaten 218

xi

18 19 20 21 22 23

G. Accou, Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie L.I. Van den Berghe, Aangezichtspijn B. Craane en P.U. Dijkstra, Kinesi( fysio)therapie bij kaakgewrichtsklachten J.K.M. Aps, Lokale anesthesietechnieken in de tandheelkunde D.S. Barendregt, Sonderen rond gebitselementen en implantaten J.J.M. Berghmans en P. Bogaerts, Toptechnologie in de endodontie: wanneer je door de bomen het bos niet meer ziet

Register 2011 Register 1989-2010 Auterusregister

234 242 264 272 282 291 306 312 328

xii

Woord vooraf

Dit voorwoord is mijn laatste bijdrage aan Het Tandheelkundig Jaar als (hoofd) redacteur. Gedurende elf jaar heb ik aan de serie van inmiddels 31 boeken mogen meewerken. In 1999 kondigde de toenmalig hoofdredacteur, prof. dr. A.F. Käyser, aan dat hij per 1 januari 2000 wilde terugtreden. In zijn plaats zou prof. dr. D. Van Steenberghe van gewoon redacteur worden benoemd tot de nieuwe hoofdredacteur. Professor Käyser vroeg mij de opengevallen plaats in de redactie in te nemen. Onder redactionele begeleiding van professor Käyser had ik al een aantal hoofdstukken voor het boek mogen schrijven en zodoende wist ik inmiddels precies wat hij van mij verlangde. Zijn advies was altijd: ‘Houd het simpel, bezorg de lezers leesplezier en houd er rekening mee dat de meeste lezers tandartsen-algemeen practici zijn die niet zitten te wachten op hoogdravende wetenschappelijke verhandelingen.’ Voorts was een kenmerk van zijn redactionele bewerking van elk hoofdstuk dat hij alle superlatieve bijwoorden als ‘zeer’, ‘erg’, ‘heel’ en ‘sterk’ verwijderde en dat hij woorden in de overtreffende en superlatieve trap reduceerde tot de werkelijke proportie. Zo werd ‘de grootste’ gewijzigd in ‘een grote’ en ‘de mooiste’ in ‘een mooie’, zodra er maar enige twijfel was of ‘de grootste’ of ‘de mooiste’ wel een zekerheid was. Op de vraag waarom hij dit zo consequent deed, antwoordde hij: ‘Je moet zorgen dat je nooit overdrijft of de lezers een rad voor ogen draait.’ Al vanaf 2004, na het terugtreden van professor Van Steenberghe, mocht ik de taak van hoofdredacteur op mij nemen. Van professor Van Steenberghe kreeg ik het advies mee de samenwerking tussen auteurs en redacteuren uit Vlaanderen en Nederland te koesteren en zo mogelijk te intensiveren. Ook dat was een advies om in mijn oren te knopen. In mijn totale periode van activiteiten voor Het Tandheelkundig Jaar zijn 231 hoofdstukken mijn bureau gepasseerd, ongeveer gelijk verdeeld naar Vlaamse en Nederlandse bijdragen. Daarvoor ben ik grote dank verschuldigd aan het leger auteurs dat bereid was een hoofdstuk over zijn of haar expertisegebied te schrijven. Bij de redactionele bewerking van die hoofdstukken heb ik steeds gepoogd in de voetsporen van mijn voorgangers Käyser en Van Steenberghe te treden. Nu ik het stokje overdraag aan mijn opvolger, prof. dr. J.K.M. Aps, dank ik in de eerste plaats alle redacteuren en medewerkers van de uitgever met wie ik mocht samenwerken. In de tweede plaats wens ik professor Aps en

xiii

zijn team van redacteuren toe dat Het Tandheelkundig Jaar met de hulp van veel deskundige auteurs een lang leven beschoren mag zijn, waarbij het ‘erfgoed’ van de hoogleraren Käyser en Van Steenberghe steeds in ere wordt gehouden tot ‘leering ende vermaeck’ van de grote schare lezers. Juli 2010 Prof. dr. C. de Baat

xiv

1

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

1.1 Inleiding 1.1.1 Historisch perspectief

Slechts enkele weken na de ontdekking van de röntgenstraling in 1895 (Röntgen, 1895) door Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923), werd een methode ontwikkeld om intraorale röntgenopnamen te kunnen vervaardigen van gebitselementen en kaken. De glasplaten die hiervoor gebruikt werden, waren niet erg gevoelig voor röntgenstraling en dit resulteerde in een lange belichtingstijd en dus in bewegingsartefacten en een hoge stralingsbelasting voor de patiënt. Al snel werd een betere kwaliteit en een duidelijk gereduceerde stralingsbelasting mogelijk door extra stralengevoelige lagen aan beide zijden van de fotofilm aan te brengen. De echte doorbraak van de intraorale radiografie volgde echter pas kort na de Tweede Wereldoorlog. In die tijd werd eveneens de panoramische röntgenopname ontwikkeld (Paatero, 1961). Vanaf de jaren zestig van de twintigste eeuw wordt deze techniek op grote schaal toegepast. De beeldkwaliteit van de eerste panoramische opnamen liet nog te wensen over en pas vanaf eind jaren tachtig werd een acceptabel niveau bereikt. Naast de specifieke toepassing in de orthodontie en de mond-, kaak-, en aangezichtschirurgie wordt de panoramische röntgenopname sinds ongeveer 25 jaar ook gebruikt in de tandheelkundige praktijk. Door de introductie van de computer en de aansluitend snelle ontwikkelingen op het gebied van digitale radiografie werd het mogelijk om röntgenstraling op te vangen met elektronische sensoren. Deze sensoren worden sinds halverwege de jaren negentig ook in de tandheelkundige beeldvorming toegepast. De twee meest toegepaste digitale systemen zijn enerzijds de chargecoupled devices (CCD’s) en de complementary metal oxide semiconductors (CMOS), die de opgevangen informatie direct naar de computer kunnen sturen, en anderzijds de fosforplaatsystemen, waarbij een fosforplaat na röntgenopname door een scanner wordt afgelezen. Deze digitale systemen hebben vele voordelen ten opzichte van conventionele radiologische technieken. Behalve dat het gehele productieproces nu veel sneller verloopt, kunnen de beelden intensief worden bewerkt met behulp van radiologische softwareprogramma’s. Zo kunnen bijvoorbeeld te lang bestraalde detectoren toch nog bruikbaar

1

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

worden gemaakt. Verder is het eenvoudig om alle mogelijke metingen op de computer te verrichten en kunnen röntgenbeelden eenvoudig door collegae onderling worden uitgewisseld. Bovendien is de stralingsbelasting voor de patiënt bij de digitale opnamen lager dan bij conventionele röntgentechnieken, zeker wanneer deze vergeleken worden met de conventionele D-speed films. Het verschil met de analoge E- en F-speed films is minimaal wat betreft stralingsbelasting. Toch zijn er ook nadelen te noemen. Zo was er de afgelopen jaren terecht veel kritiek op de beeldkwaliteit van de digitale radiografieën, die in vergelijking met conventionele analoge films een duidelijk lagere resolutie hadden. Door verdere ontwikkelingen van de digitale ontvangers in de afgelopen jaren is dit verschil inmiddels zo goed als verdwenen. Dit geldt zowel voor de intraorale opnamen als voor de dentale panoramische röntgenopname. Samenvattend kunnen we stellen dat de vele voordelen van de digitale röntgensystemen ertoe hebben geleid dat gebruik van de conventionele films in een groot en toenemend aantal praktijken en klinieken in Nederland en België inmiddels verleden tijd is. 1.1.2 Status praesens

Het gebruik van intraorale en panoramische röntgenopnamen (conventioneel dan wel digitaal) speelt een zeer belangrijke rol in de huidige algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Voor zowel intraorale opnamen als panoramische röntgenopnamen geldt echter dat driedimensionale anatomische structuren op een tweedimensionale wijze worden weergegeven, waarbij talrijke anatomische structuren over elkaar heen worden geprojecteerd. De interpretatie van deze tweedimensionale beelden vergt daarom ervaring, in het bijzonder voor een goede interpretatie van beeldinformatie die via een panoramische röntgenopname wordt verkregen. Dit laatste kan soms lastig zijn, omdat bij deze opname de sensor en de röntgenbron om het hoofd van de patiënt draaien, zodat behalve de gewenste structuren andere hoofd-halsstructuren in een plat vlak over elkaar heen worden afgebeeld. Daardoor kan vaak niet echt goed worden beoordeeld wat de werkelijke onderlinge relatie is tussen deze anatomische structuren, zoals de ligging van een gebitselement ten opzichte van de nervus alveolaris inferior. Men kan daarom stellen dat met deze tweedimensionale beeldvorming vaak niet de precisie wordt bereikt die eigenlijk wenselijk is. Afgelopen jaren is veel aandacht besteed aan het ontwikkelen van röntgensystemen die een driedimensionale weergave kunnen vervaardigen van de te bestuderen anatomische structuren in het orofaciale gebied. Al langer wordt in de medische en tandheelkundige wereld computertomografie (CT) gebruikt. Vanwege te hoge stralingsbelasting, te hoge kosten en te beperkte toegankelijkheid gebeurt dit alleen op strikte indicatie. Voortbouwend hierop weet de cone beam computerized tomography (CBCT) zich verrassend snel een prominente plaats te verwerven in de algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Daarom wordt in dit hoofdstuk uitgebreid aandacht besteed aan deze opnametechniek.

2

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

1.2 Cone beam computerized tomography (CBCT) Cone beam computerized tomography (CBCT) is een vrij recent ontwikkelde techniek binnen de technologie van de computertomografie, die in 1982 voor het eerst experimenteel werd toegepast bij een angiografisch beeldvormingsproces (Robb, 1982). Eind jaren negentig werd de eerste CBCT-apparatuur specifiek voor het orofaciale gebied ontwikkeld (Arai et al., 1990; Mozzo et al., 1998) en in 2000 was de eerste CBCT-scanner commercieel verkrijgbaar. De behoefte aan driedimensionale beeldvorming voor het orofaciale gebied heeft ertoe geleid dat er vanaf het prille begin veel onderzoek is gedaan naar mogelijke applicaties van CBCT in de algemene tandheelkundige praktijk, de orthodontie en de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie. Ontwikkelingen op het gebied van flat panel detectoren (FPD’s), het krachtiger worden van commercieel verkrijgbare pc’s, de relatief lage effectieve stralingsdosis en de relatief lage kosten leidden ertoe dat de CBCT-apparatuur tegenwoordig vrij compact is en commercieel wordt aangeboden door verschillende fabrikanten (Gosselink en Van der Meer, 2010). Anno 2010 is er een aanzienlijk aantal CBCT-scanners geïnstalleerd in talrijke tandartspraktijken en op vele afdelingen voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie (De Vos et al., 2009). 1.2.1 Verschillen tussen conventionele CT en CBCT

Bij het vervaardigen van een conventionele CT-scanopname produceert de röntgenbuis een waaiervormige röntgenstraal die door het lichaam van de liggende patiënt heen gaat en aan de andere zijde wordt opgevangen door een ringdetector. Daarbij draaien röntgenbuis en detector 360 graden om de patient heen, zodat de computer na één omwenteling een tweedimensionaal beeld van een doorsnede kan reproduceren. Vervolgens schuiven röntgenbuis en

Afbeelding 1.1 Röntgenstralenbundel van een CT-scan en van een CBCT-scan (met dank aan i-CAT®).

3

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

detector (of de tafel) een stukje op en herhalen hetzelfde proces totdat het af te beelden gebied volledig gedocumenteerd is. Uit de opeenvolgend verkregen tweedimensionale beelden kan de computer met behulp van software een driedimensionale reconstructie berekenen. De huidige generatie multi-slice CTscanners vervaardigen tot wel 64 coupes tegelijkertijd (Scarfe et al., 2006). Bij een CBCT-scan produceert de röntgenbuis een conische röntgenbundel die na passage door het lichaam wordt opgevangen door een flat panel detector (FPD). Door de vorm van de röntgenbundel en de flat panel detector wordt direct een tweedimensionaal beeld verkregen. Het verschil met de conventionele CT-scan is dat röntgenbuis en detector slechts één keer 180/360 graden om de patiënt heen hoeven te draaien, waarbij de röntgenbuis om de paar milliseconden pulserend wordt geactiveerd. De computer beschikt dan over voldoende tweedimensionale beeldinformatie om een driedimensionale reconstructie te kunnen vervaardigen (afb. 1.1). De reconstructiealgoritmen die door de conventionele CT en door de CBCT-scan worden gebruikt, verschillen fundamenteel, aangezien bij een conventionele CT-scan het beeld moet worden berekend vanuit multipele eendimensionale datasets, terwijl dit bij een CBCT-scan vanuit verschillende tweedimensionale datasets gebeurt (De Vos et al., 2009). Omdat bij de CBCTscan slechts één omwenteling van de röntgenbuis en detector nodig is om een goed beeld te construeren, duurt het vervaardigen van de totale scan vrij kort. Dit leidt niet alleen tot minder belasting voor de patiënt, maar reduceert ook de kans op bewegingsartefacten. Het vervaardigen van een CBCT-scan neemt tussen de 10 en de 70 seconden in beslag, afhankelijk van de grootte van het af te beelden gebied en de voxelgrootte. Een voxel (een portmanteau uit de Engelse woorden ‘volume’ en ‘pixel’) geeft een waarde aan, die aan een volumecel in een driedimensionale ruimte gebonden is. Als de scantijd wordt ingekort, worden de voxels groter waardoor het eindbeeld een lagere resolutie heeft (Monsour en Dudhia, 2008). Het voordeel van het verkorten van de scantijd is dat het het risico op bewe-

Afbeelding 1.2 Voorbeeld van een CBCT-scanner: I-Cat (met dank aan i-CAT®).

4

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

gingsartefacten vermindert. De voxels van een CBCT-scan hebben, in tegenstelling tot die van een CT-scan, in alle drie de coördinaatrichtingen dezelfde afmeting, waardoor betrouwbare afstandsmetingen op het eindbeeld kunnen worden verricht. Bovendien kan de patiënt in de meeste CBCT-apparatuur zittend plaatsnemen, waardoor efficiënter gewerkt kan worden en de omvang van het apparaat beperkt blijft (afb. 1.2). Het verschil in scantijd tussen conventionele CT en CBCT is tegenwoordig niet meer zo groot, zeker wanneer gebruik wordt gemaakt van multi-slice CT-apparatuur. Het belangrijkste nadeel van CBCT is dat de contrastresolutie lager is dan die van de conventionele CT. Dit houdt in dat in het bijzonder de weke delen minder goed worden afgebeeld (Miracle en Mukherji, 2009). 1.2.2 Stralingsbelasting

Het belangrijkste voordeel van de CBCT boven de conventionele CT is dat de stralingsbelasting voor de patiënt vele malen lager is en dit met een hogere spatiële resolutie. De effectieve dosis van een CBCT-scan is afhankelijk van het field of view (FOV), oftewel de grootte van het af te beelden gebied, dat een cilindervorm heeft. Wat betreft de omvang van het af te beelden gebied zijn er grote verschillen tussen de diverse CBCT-scanners. Zo is het bij enkele scanners slechts mogelijk (delen van) de beide kaken af te beelden, terwijl andere het gehele maxillofaciale gebied kunnen afbeelden in één scan. Ook is er CBCT-apparatuur op de markt waarmee verschillende gebiedgrootten kunnen Tabel 1.1 Effectieve dosis van verschillende tandheelkundige beeldvormingmethoden. stralingsbron

effectieve dosis (microSv)

– digitale periapicale opname (Monsour en Dudhia, 2008)

1

– digitale panoramische röntgenopname (Monsour en Dudhia, 2008) 2,9 cone beam CT – af te beelden gebied klein (Shintaku et al., 2009)

11-77

– af te beelden gebied gemiddeld (Shintaku et al., 2009)

70-560

– af te beelden gebied groot (Shintaku et al., 2009)

68-1073

multi-slice CT – maxilla en mandibula (Miracle en Mukherji, 2009)

860

conventionele CT – mandibula (Patel, 2009)

1400

– maxilla (Patel, 2009)

1320

– maxilla en mandibula (Patel, 2009)

2100

jaarlijkse achtergrondstraling (gemiddeld in Nederland)

2000

5

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

worden gekozen, variërend van de omvang van slechts drie gebitselementen tot het gehele maxillofaciale gebied, afhankelijk van de indicatie. Naast de afmeting van het af te beelden gebied is de effectieve dosis in grote mate afhankelijk van het merk van de apparatuur. De effectieve dosis van de meeste CBCT-scans ligt tussen de 30 en 80 micro Sievert microSv (Miracle en Mukherji, 2009). In tabel 1.1 staat een overzicht van de gemiddelde effectieve dosis van verschillende technieken van röntgenbeeldvorming. Opvallend is dat de stralingsbelasting van een CT-scan vele malen groter is dan die van een CBCT-scan. Bij een panoramische röntgenopname is de stralingsbelasting enkele malen kleiner, maar dan gaat het wel om een tweedimensionaal beeld. Bij het vervaardigen van röntgenopnamen dient altijd rekening te worden gehouden met het ALARA-principe (as low as reasonably achievable). Dit houdt in dat de patiënt met niet meer ioniserende straling dan noodzakelijk in aanraking dient te komen. Er dient dan ook per patiënt afgewogen te worden welke vorm van beeldvorming in de betreffende situatie het beste is. Voor CBCT en CT heeft dit als consequentie dat het af te beelden gebied zorgvuldig dient te worden gekozen. 1.2.3 Beperkingen CBCT

Een al eerder genoemd nadeel van de CBCT is de lage contrastresolutie, waardoor weke delen minder goed worden afgebeeld. Als gevolg daarvan is het belangrijkste indicatiegebied voor de CBCT de beeldvorming van ossale en dentale structuren. Een ander belangrijk probleem is het ontstaan van streepvormige artefacten, veroorzaakt door metalen structuren zoals brackets, amalgaamrestauraties of chirurgisch osteosynthesemateriaal. Wanneer deze streepvormige artefacten zich in de buurt bevinden van een gebitselement of een ander gebied dat beoordeeld moet worden, dan kan dat de diagnostische waarde van die gescande regio sterk verminderen (Patel, 2009). Wel dient hierbij te worden opgemerkt, dat dit type artefact bij CBCT vele malen minder sterk is dan bij conventionele CT het geval is. Ten slotte kunnen er bewegingsartefacten in het beeld ontstaan. Verbetering van de apparatuur (sneller en comfortabeler) en de software (autocorrectie) zal deze nadelen in de toekomst waarschijnlijk verder reduceren. 1.2.4 Toepassingsgebieden

In het afgelopen decennium heeft de CBCT bewezen een waardevolle aanvulling te zijn op het gebied van de beeldvorming in de tandheelkunde in het algemeen en de tandheelkundige specialismen in het bijzonder. Enkele waardevolle toepassingen worden in de volgende paragrafen verder belicht. Endodontie De diagnostiek en behandeling van endodontische problemen zijn in grote mate afhankelijk van de kwaliteit van de al dan niet ingezette röntgenbeeldvorming. Een lastig probleem daarbij is het over elkaar heen projecteren van

6

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

verschillende anatomische structuren, bijvoorbeeld het foramen mentale ter hoogte van de apices van de onderpremolaren en ook de individuele anatomie van de sinusbodem die onduidelijk interfereert met de apicale anatomie van premolaren en/of molaren in de maxilla. Bovendien is het soms lastig te beoordelen aan welk gebitselement of aan welke radix de ontsteking dan wel infectie is gerelateerd. Uit onderzoek blijkt dat met behulp van CBCT-beeldvorming 38% meer periapicale laesies worden gevonden dan met conventionele apicale opnamen (Lofthag-Hansen et al., 2006). Het grootste verschil wordt gevonden in de molaarregio van zowel de mandibula als de maxilla, waar veel overprojectie wordt gezien van andere anatomische structuren. Bovendien kunnen periapicale laesies met de CBCT worden ontdekt voordat ze op een conventionele apicale opname te zien zijn (Patel, 2009). Aangezien de prognose van een endodontische behandeling duidelijk beter is voor gebitselementen die behandeld worden voordat er een röntgenologisch duidelijk periapicale afwijking kan worden gezien, neemt de betekenis van het gebruik van de CBCT in de endodontie snel toe. Ook in geval van moeilijk objectiveerbare klachten kan de CBCT een uiteindelijke diagnosestelling faciliteren. Ten slotte is uit onderzoek gebleken, dat bij de wortelkanaalbehandelingen tot in 40% van de gevallen minstens één wortelkanaal wordt gemist (Patel, 2009) en dit kan leiden tot een persisterende apicale ontsteking rond dat gebitselement. Met behulp van CBCT kunnen deze kanalen eenvoudig worden opgespoord. Wanneer de endodontische problemen rond een gebitselement na behandeling persisteren, kan CBCT een oplossing bieden om deze wortelkanalen alsnog te detecteren. Uiteraard dient bij de toepassing van CBCT in de endodontie altijd een zo klein mogelijk gebied van afbeelding te worden gekozen ten einde het ‘as low as reasonably achievable’-principe te handhaven. Dento-alveolair trauma Bij dento-alveolair trauma kan er sprake zijn van (sub)luxaties of breuken van gebitselementen en/of van het alveolaire bot. Om een goede diagnose te kunnen stellen moeten vaak meerdere apicale en occlusale röntgenopnamen worden vervaardigd. De patiënten zijn vaak getraumatiseerd en hebben pijn, waardoor het vervaardigen van deze intraorale opnamen soms niet eenvoudig is. Wanneer gebruik wordt gemaakt van CBCT hoeft slechts één opname te worden gemaakt. Dit is comfortabeler voor de patiënt, zeker omdat de opname extraoraal plaatsvindt. Naast het verhoogde comfort voor de patiënt verschaft het verkregen driedimensionale beeld significant meer waardevolle informatie dan de conventionele technieken (Bornstein et al., 2009). Bovendien worden kleine defecten vaak gemist op conventionele röntgenopnamen. Dento-alveolaire chirurgie De wellicht frequentst uitgevoerde behandeling in de dento-alveolaire chirurgie is het chirurgisch verwijderen van verstandskiezen. Een belangrijke potentiële complicatie bij deze behandeling is het kneuzen of laederen van de nervus

7

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

alveolaris inferior. Het beoordelen van het risico dat men de nervus alveolaris inferior zou kunnen raken bij het verwijderen van een verstandskies uit de manibula gebeurt tegenwoordig veelal op basis van een grondige analyse van een panoramische röntgenopname. Door overprojectie van verschillende anatomische structuren (in het bijzonder van de radices van de verstandskies op de canalis mandibularis) op de panoramische röntgenopname is dit risico vaak niet met voldoende nauwkeurigheid te bepalen. Wanneer echter gebruik wordt gemaakt van CBCT kan de werkelijk driedimensionale relatie van de verstandskies ten opzichte van de canalis mandibularis worden bepaald. De behandeling kan vervolgens mede hierop worden afgestemd. Zeker wanneer er op een panoramische röntgenopname sprake lijkt van een nauwe relatie tussen de nervus alveolaris inferior en de verstandskies is het tegenwoordig raadzaam ook een CBCT te laten vervaardigen om zo beschadiging van de nervus alveolaris inferior bij eventuele chirurgie te voorkomen. Ook het bepalen van de ligging van geïmpacteerde gebitselementen, in het bijzonder bij geretineerde cuspidaten in de maxilla, is veel gemakkelijker geworden sinds de CBCT hiervoor kan worden ingezet. Ten slotte wordt het gebruik van de CBCT aanbevolen bij de diagnostiek van cysten en/of periapicale pathologie respectievelijk bij de planning van de bijbehorende behandeling (Patel, 2009). Met de gebruikelijke panoramische röntgenopname en/of intraorale opname zijn de werkelijke vorm, grootte en locatie van deze afwijkingen niet optimaal te bepalen. Het is voor de operateur evenwel nuttig om de anatomische relatie te kennen tussen de afwijking, de gebitselementen, de sinus maxillaris, de nervus alveolaris inferior, de afstand tot het corticale bot etc. Deze relatie kan met behulp van CBCT zeer nauwkeurig worden bepaald. Implantatie Bij het plannen van implantaire behandelingen wordt voornamelijk gebruikgemaakt van de panoramische röntgenopname en (minder frequent) van de laterale schedelopname. Deze twee röntgenopnamen zijn geschikt voor het plannen van relatief eenvoudige implantaatbehandelingen, in het bijzonder in het interforaminale gebied. Wordt de behandeling gecompliceerder, zoals bij een behandeling met implantaten in een atrofische mandibula, in een atrofische maxilla of in de buurt van de nervus alveolaris inferior, dan verschaffen deze tweedimensionale afbeeldingen vaak niet voldoende informatie. Bovendien is de panoramische röntgenopname zeer gevoelig voor de juiste positionering van de patiënt in het röntgenapparaat: wanneer de kin van de patiënt te hoog of juist te laag in het apparaat wordt gepositioneerd, vindt er vertekening plaats. In het ergste geval kan dit funest zijn bij het vaststellen van de te kiezen implantaatlengte. Met behulp van de CBCT kunnen de gedetailleerde anatomie van het kaakbot, het precieze verloop van de maxillaire sinussen, de exacte lokalisatie van de foramina mentales en de beide canales mandibulares duidelijk worden afgebeeld en dit in de juiste verhouding ten opzichte van elkaar. Met behulp

8

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

van deze driedimensionale beeldvorming kan efficiënter worden bepaald of er bijvoorbeeld voldoende ruimte c.q. bot aanwezig is voor het plaatsen van een implantaat dan wel of botaugmentatie noodzakelijk is. De scans kunnen worden gebruikt om met additionele driedimensionale computerplanningssoftware de plaats van het toekomstige implantaat zorgvuldig te bepalen. Met behulp van deze software kan dan een dwingende boormal worden vervaardigd, waardoor de implantaten exact kunnen worden geplaatst zoals gepland. Een groot voordeel hiervan is dat vaker transmucosaal geïmplanteerd kan worden, waardoor er een kleinere operatiewond ontstaat die gemakkelijker geneest. Verschillende gepubliceerde onderzoeken hebben inmiddels aangetoond dat CBCT bij complexere implantaatbehandelingen een significante meerwaarde heeft ten opzichte van de panoramische röntgenopname (Dreiseidler et al., 2009). Orthodontie Ook in de orthodontie heeft CBCT bewezen van grote waarde te zijn. Bij orthodontische diagnostiek wordt op dit moment voornamelijk gebruikgemaakt van laterale schedelopnamen en van de panoramische röntgenopname. Deze tweedimensionale beelden zijn goed bruikbaar bij de relatief eenvoudige orthodontie, maar in complexere situaties geven deze beelden onvoldoende informatie en is een realistische driedimensionale weergave gewenst. De derde dimensie die door CBCT-beelden wordt toegevoegd, maakt het mogelijk om behalve het evalueren van de dentitie in verticale richting, de gebitselementen in mesiodistale en buccolinguale richting goed te evalueren. Voorheen kon dit alleen worden gedaan met een conventionele CT, maar door de eerdergenoemde nadelen bleef dit gebruik echter beperkt. De komst van CBCT heeft daarom in de orthodontie snel aan populariteit gewonnen. Zeker wanneer er sprake is van dentofaciale malformaties (patiënten bij wie orthognathische chirurgie dient plaats te vinden), heeft CBCT bewezen een meerwaarde te hebben boven de conventionele tweedimensionale beelden (Van Vlijmen et al., 2009). De CBCT biedt de mogelijkheid om de positie en de ontwikkeling van de dentitie nauwkeurig te evalueren. Verder is de hoeveelheid bot rondom de gebitselementen met behulp van CBCT goed te beoordelen en dat kan veel informatie over de mogelijkheden van verplaatsing van gebitselementen geven. Doordat de gebitselementen nauwkeurig te lokaliseren zijn, wordt het ook mogelijk de positie van botankers en orthodontische minischroeven voor aanvang van de behandeling nauwkeurig te plannen en om de exacte ligging van geïmpacteerde gebitselementen te bepalen. Met behulp van software kan uit de CBCT-dataset eveneens een lateraal cefalogram worden geëxtraheerd voor het uitvoeren van een cefalometrische analyse; dit blijft echter een tweedimensionale analyse van een driedimensionaal object. De driedimensionale cefalometrische analyse is inmiddels realiteit en wordt in de praktijk toegepast (Van Vlijmen et al., 2009).

9

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

Het routinegebruik van CBCT in de alledaagse orthodontie blijft vermoedelijk voorlopig beperkt vanwege de grotere stralingsbelasting. Mond-, kaak- en aangezichtschirurgie De voordelen van het gebruik van de conventionele CT in de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie zijn al jaren bekend. Zo speelt de CT een belangrijke rol in het diagnostische proces van maligniteiten. Tevens wordt de CT zinvol ingezet bij het in kaart brengen van ernstige traumata. Ook bij het plannen van moeilijkere reconstructies kan het gebruik van de CT absoluut geïndiceerd zijn (Shintaku et al., 2009). Het grote voordeel is dat de CT zowel de harde als de zachte weefsels goed afbeeldt. Het gebruik van CT is echter niet zelden beperkt als gevolg van de eerdergenoemde nadelen (o.a. grote stralenexpositie, liggende positie, moeilijk te regelen). De komst van de CBCT neemt een deel van deze nadelen weg. Met de CBCT kan het verloop van fracturen vaak beter worden weergegeven dan met conventionele röntgenologische beeldvorming mogelijk is. De computer kan een driedimensionale reconstructie vervaardigen voor het plannen van reconstructies, waardoor ingrepen nauwkeuriger gepland kunnen worden. Tevens is modelchirurgie in een driedimensionale omgeving mogelijk en kunnen waarheidsgetrouwe (goedkope) schedelmodellen worden vervaardigd. Zo kan veel beter voorspelbaar en nauwkeuriger worden gewerkt. Op basis van een CBCT-dataset kan het verwachte eindresultaat van orthognatische ingrepen op de computer visueel voorspeld worden met behulp van de nodige software en fusieprocessen met andere driedimensionale beeldvormingstechnieken, zoals stereofotogrammetrie en digitale gebitsmodellen. In de toekomst kan dit wellicht worden gebruikt voor een meer persoonlijke patiëntenvoorlichting. Andere toepassingen Behalve de hiervoor genoemde toepassingen wordt de CBCT gebruikt bij het in kaart brengen van ossale problemen in het temporomandibulair gewricht (bijv. artrose, ankylose) en bij het beoordelen van de uitgebreidheid van parodontale defecten (afb. 1.3). 1.2.5 Verantwoordelijkheden

Het gebruik van de CBCT brengt een grote verantwoordelijkheid mee voor degene die de scan beoordeelt. Degene die de scan beoordeelt, dient niet alleen naar het gebied te kijken dat op dat ogenblik zijn interesse heeft (field of interest), hij moet ook de verantwoordelijkheid nemen voor de interpretatie van de rest van de dataset. Om de scan te kunnen interpreteren is daarom een goede kennis van de anatomie en pathologie van het gehele afgebeelde gebied noodzakelijk. 1.3 Nabeschouwing De ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming in de tandheelkunde hebben zich de afgelopen twee decennia in hoog tempo voltrokken. Vooral de meest recente ontwikkeling op het gebied van driedimensionale beeldvor-

10

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

ming, de CBCT, lijkt veelbelovend voor de toekomst. Deze techniek, waarbij driedimensionale beelden worden gevormd zonder overprojectie van verschillende anatomische structuren, heeft veel succes in de algemene tandheelkunde en de tandheelkundige specialismen. Dit succes wordt vooral bepaald door de relatief kleine stralingsbelasting, de hoge spatiële resolutie, de beperkte omvang van het apparaat en de relatief lage kosten. Tevens is de wijze van vervaardigen van een CBCT-scan comfortabel voor de patiënt, aangezien deze scan extraoraal plaatsvindt en de patiënt vaak zittend kan plaatsnemen. De nadelen van deze techniek, zoals streepvormige artefacten rond metalen struc-

a

b

c

d

e

f

Afbeelding 1.3 Enkele

c geïmpacteerde cuspidaat maxilla 2;

toepassingsmogelijkheden van CBCT:

d planning implantatie in vierde kwadrant (met dank aan i-CAT®);

a positie verstandskies ten opzichte van nervus alveolaris inferior;

e planning implantatie edentate maxilla;

b geïmpacteerde cuspidaat maxilla;

f mandibulafractuur.

11

R. Hover, T. Maal, M.E.L. Nienhuijs en S.J. Bergé

turen, de minder goede weergave van zachte weefsels en de kans op beeldartefacten door beweging van de patiënt kunnen in de toekomst wellicht beperkt worden door verdere ontwikkelingen op het gebied van software en sensoren. De CBCT heeft ondertussen bewezen vaak een meerwaarde te hebben ten opzichte van de conventionele tweedimensionale beeldvorming. Bij elke röntgenopname dient het as low as reasonably achievable (ALARA-)principe nagestreefd te worden. Dat betekent dat voor iedere patiënt een goede afweging moet worden gemaakt of de voordelen van de opname opwegen tegen de stralingsbelasting. Bovendien dient bij elke CBCT-opname zorgvuldig een zo klein mogelijk gebied van afbeelding te worden geselecteerd. De intraorale opname en de panoramische röntgenopname blijven voorlopig nog de standaard in de algemene tandheelkundige praktijk. Als men echter over CBCT-apparatuur kan beschikken, kunnen deze opnamen, zeker voor complexe of moeilijk op een conventionele röntgenfoto te beoordelen condities, een grote toegevoegde waarde hebben. De opmars van de CBCT is niet meer te stuiten. Literatuur Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999 Jul;28(4):245-8. Bornstein MM, Wölner-Hanssen AB, Sendi P, Arx T von. Comparison of intraoral radiography and limited cone beam computed tomography for the assessment of root fractured permanent teeth. Dent Traumatol 2009;25:571-7. Dreiseidler T, Mischkowski RA, Neugebauer J, Ritter L, Zöller JE. Comparison of cone-beam imaging with orthopantomography and computerized tomography for assessment in presurgical implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants 2009 Mar-Apr;24(2):216-25. Gosselink K, Meer J van der. Het aanschaffen van een CBCT scanner. NT 2010 Jan;65(1):18-21. Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG. Limited cone-beam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 Jan;103(1):114-9. Epub 2006 Apr 24. Miracle AC, Mukherji SK. Conebeam CT of the head and neck, part 1: Physical principles. AJNR Am J Neuroradiol 2009 Jun;30(6):1088-95. Epub 2009 May 13. Miracle AC, Mukherji SK. Conebeam CT of the head and neck, part 2: Clinical applications. AJNR Am J Neuroradiol 2009 Aug;30(7):1285-92. Epub 2009 May 20. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol 1998;8(9):1558-64. Monsour PA, Dudhia R. Implant radiography and radiology. Aust Dent J 2008 Jun;53 Suppl 1:S11-25. Paatero YV. Pantomography and orthopantomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961 Aug;14:947-53. Patel, S. New dimensions in endodontic imaging: part 2. Cone beam computed

12

Moderne beeldvorming: (de opmars van) cone beam computerized tomography

tomography. Int Endod J 2009 Jun;42(6):463-75. Epub 2009 Mar 2. Röntgen WC. Ueber eine neue Art von Strahlen. Aus den Sitzungsberichten der Würzburger Physik.-medic. Gesellschaft 1895. Robb RA. The dynamic spatial reconstructor: An X-ray video-fluoroscopic CT scanner for dynamic volume imaging of moving organs. IEEE Trans Med Imaging 1982;1(1):22-33. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72(1):75-80. Shintaku WH, Venturin JS, Azevedo B, Noujeim M. Applications of cone-beam computed tomography in fractures of the maxillofacial complex. Dent Traumatol 2009 Aug;25(4):358-66. Epub 2009 Jun 8. Vlijmen OJ van, Maal T, Bergé SJ, Bronkhorst EM, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. A comparison between 2D and 3D cephalometry on CBCT scans of human skulls. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 Dec 29;doi:10.1016/j.ijom.2009.1.017. Vos W de, Casselman J, Swennen GR. Cone-beam computerized tomography (CBCT) imaging of the oral and maxillofacial region: a systematic review of the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2009 Jun;38(6):609-25. Epub 2009 May 21.

13

2

Radioprotectie in de tandheelkunde J.K.M. Aps

2.1 Inleiding De röntgenstralenenergie die gebruikt wordt in de tandheelkunde is als laag te beschouwen en zal menig algemeen radioloog doen grijnzen als deze ter sprake komt in de context van radioprotectie. Wat de algemeen radioloog echter vergeet, is dat het cumulatief effect van lage stralingsdoses over een heel leven verspreid uiteindelijk wellicht een grotere rol speelt dan een eenmalige hoge diagnostische dosis. In tabel 2.1 worden enkele voorbeelden gegeven van stralingsdoses voor de patiënt. De stralingsdosis wordt uitgedrukt in de eenheid Sievert (Sv). Aangezien de doses in de tandheelkunde zeer laag zijn, wordt over doses in micro-Sievert gesproken. Het is duidelijk dat de doses die een volwassene ontvangt als gevolg van tandheelkundige diagnostische straling relatief laag zijn in vergelijking met bijvoorbeeld een computed tomography (CT) van de schedel. Deze cijfers kunnen nog beter in een perspectief worden geïnterpreteerd, wanneer men weet Tabel 2.1 Zeven voorbeelden van radiografische opnamen met hun bijbehorend stralingsdosisequivalent voor de patiënt, uitgedrukt in micro-Sievert (microSv). type opname

dosis in microSv

periapicale + cirkelvormige collimatie, 50

8

kV en D-speed film periapicale + rechthoekige collimatie, 70 kV

1

en E/F-speed film periapicale + rechthoekige collimatie, 65 kV

1à2

en digitale sensor dentale panoramische röntgenopname

3 à 30 (afhankelijk van het apparaat)

laterale schedelopname/cefalometrische

10

opname cone beam computed tomography (CBCT) computed tomography (CT) van de schedel

5 à 300 (afhankelijk van het apparaat) 100 à 3300 (afhankelijk van het apparaat en de plaats in de schedel)

14

Radioprotectie in de tandheelkunde

dat de jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland en België ongeveer 2500 micro-Sievert bedraagt. Het is belangrijk voor de tandarts om te beseffen in welke ordegrootte de bestraling geplaatst moet worden om vragen van patiënten correct te kunnen beantwoorden. In het beste geval bedraagt de stralingsdosis voor de patiënt als gevolg van een periapicale opname slechts 1 micro-Sievert. Dit komt dus overeen met 1/2500e van de jaarlijkse achtergrondstraling die men als inwoner van België of Nederland ontvangt. De totale jaarlijkse stralingsdosis loopt al snel op voor degene die een vakantie in de bergen (bijv. Oostenrijk) doorbracht, waar radonstralen uit het gesteente komen, of voor degene die met het vliegtuig op vakantie ging en door de vlucht een extra dosis kosmische straling ontving. Ook in huis is men niet vrij van ioniserende straling. Zo komt radon bijvoorbeeld vrij uit bouwmaterialen. Met andere woorden, de absolute dosis die men ontvangt als patiënt als gevolg van een tandheelkundige röntgenopname is laag te noemen. Wordt echter gekeken naar de hoge frequentie waarmee deze opnamen worden gemaakt, dan komt men uiteindelijk wel aan een aanzienlijke dosis, die niet te verwaarlozen is. De kans dat iemand enkele tandheelkundige röntgenopnamen moet laten maken is groter dan een CT van de schedel. Met het voorgaande in het achterhoofd is het evident dat de impact van tandheelkundige straling niet als onschuldig kan worden afgedaan. Tabel 2.2 laat het risico zien op het ontwikkelen van een fatale kanker als gevolg van een diagnostische bestraling met röntgenstralen voor een aantal toepassingen binnen en buiten de tandheelkunde. Uit deze tabel is meteen af te leiden dat het risico op het ontwikkelen van een fatale kanker ten gevolge van tandheelkundige bestralingen zeer klein is. Wat zeker niet vergeten mag worden is dat deze risicocijfers, die aangeven hoe groot de kans is dat een volwassene ooit in zijn/haar leven een fatale kanker zal ontwikkelen, alleen gelden voor volwassenen. Dat risico varieert met de leeftijd en hoe jonger een individu hoe groter dat risico is. Een kind van 5 jaar heeft nog veel langer te leven dan een persoon van bijvoorbeeld 70 jaar en dus is de kans bij een kind op Tabel 2.2 De statistische kans voor een volwassene op het ontwikkelen van een fatale kanker voor zeven typische radiografische opnamen. type opname

risico op het ontwikkelen van kanker

periapicale + cirkelvormige collimatie, 50 kV en D-speed film

1 op 2.000.000

periapicale + rechthoekige collimatie, 70 kV en E/F-speed film

1 op 20.000.000

periapicale + rechthoekige collimatie, 65 kV en digitale sensor

1 op 20.000.000

dentale panoramische röntgenopname

1 op 1.000.000

schedelprofielopname (RSP)

1 op 670.000

cone beam computed tomography (CBCT)

? 1 op 500.000 ?

computed tomography (CT) van de schedel

1 op 10.000

15

J.K.M. Aps

Tabel 2.3 Aanvulling op tabel 2.2 waarin de vermenigvuldigingsfactor wordt aangegeven die moet worden gehanteerd voor het bepalen van het risico op het ontwikkelen van een fatale kanker ten gevolge van een radiografische opname, op basis van de leeftijd van de patiënt. leeftijdsgroep vermenigvuldigingsfactor voor het risico op het ontwikkelen van een fatale kanker < 10 jaar 10-20 jaar 20-30 jaar 30-50 jaar 50-80 jaar > 80 jaar

×3 ×2 × 1,5 × 0,5 × 0,3 ×0

het uiteindelijk ontwikkelen van een fatale kanker als gevolg van ioniserende diagnostische bestralingen aanzienlijk groter. Dit wordt meteen duidelijk in tabel 2.3, die laat zien met welke factor men dit cijfer telkens moet vermenigvuldigen wanneer rekening gehouden wordt met de leeftijd van de patiënt. Nu wordt het risico ineens een stuk groter voor jonge patiëntjes, zelfs voor tandheelkundige röntgenopnamen. Het is meteen duidelijk dat een onderscheid moet worden gemaakt tussen kinderen en volwassenen en dat het risico op het ontwikkelen van een fatale kanker als gevolg van een panoramische opname bij een kind van 5 jaar aanzienlijk groter is dan bij een adolescent van 15 jaar of een volwassene van 45 jaar. Dit moeten genoeg argumenten zijn om practici ertoe te brengen bij jonge kinderen zorgvuldiger met ioniserende stralen om te springen en niet routinematig radiografische opnamen te maken waarvan men het resultaat eigenlijk op voorhand al kan voorspellen. 2.2 Effect van ioniserende straling op biologische weefsels Biologische weefsels kunnen op verschillende wijzen reageren op ioniserende straling. Enerzijds zijn er de zogeheten deterministische en anderzijds de stochastische effecten. Deterministische effecten komen alleen maar tot stand wanneer een bepaalde stralingsdosis overschreden wordt. Onder deze drempelwaarde zullen de gevolgen niet waarneembaar zijn. De hoogenergetische ioniserende stralingen zijn hier van invloed. Onder andere het ongeval met de kernreactor in 1986 in Tsjernobyl en de ervaringen in de Tweede Wereldoorlog met nucleaire bombardementen op de Japanse steden Nagasaki en Hiroshima hebben ervoor gezorgd dat men in staat was deze drempelwaarden te berekenen. Leukemie en huidkanker zijn twee voorbeelden van deterministische effecten. Deze kunnen onmiddellijk of vertraagd (na enige tijd) optreden. De stochastische effecten van ioniserende stralen zijn niet gebonden aan de stralingsdosis. Dat betekent dat er een kans bestaat dat ze wel of niet zullen optre-

16

Radioprotectie in de tandheelkunde

den en dat die kans niet evenredig is met de stralingsdosis. Roodheid van de huid en radiodermatitis zijn twee voorbeelden van stochastische effecten van ioniserende straling. Juist de laagenergetische röntgenstralen zijn hiervoor verantwoordelijk. Hieronder vallen de tandheelkundige röntgenopnamen. Dat is de belangrijkste reden dat we zo voorzichtig moeten zijn met de röntgenstralen die we dagelijks gebruiken; niet alleen voor de patiënt, maar evengoed voor onszelf en onze omgeving. Er zijn drie principes in verband met radioprotectie die steeds moeten worden toegepast: – Het rechtvaardigingsprincipe gaat ervan uit dat er alleen een radiografische opname dient te worden gemaakt als het verkrijgen van de benodigde diagnostische informatie op geen enkele andere manier mogelijk is. Dit houdt ook in dat men moet beoordelen of de patiënt in staat is om de instructies die nodig zijn om de radiografische opname te maken, te begrijpen en/of uit te voeren. – Het limitatieprincipe houdt in dat men steeds moet streven naar de laagste stralingsdosis voor de patiënt om de diagnostische informatie te verkrijgen. Hierbij wordt het as low as reasonably achievable (ALARA-)principe gehanteerd. – Het derde principe, het optimalisatieprincipe, betekent dat men steeds moet streven naar de beste kwaliteit en het beste beeldresultaat met de middelen die men ter beschikking heeft, uiteraard met de vorige twee principes in gedachten. Een voorbeeld maakt onmiddellijk duidelijk wat met de hier genoemde principes van de radioprotectie bedoeld wordt. Voor een kind van 4 jaar met pijn aan een gebitselement en een klinisch evidente cariës van gebitselement 74, is eigenlijk een periapicale opname nodig van het carieuze gebitselement, bijvoorbeeld om er zeker van te zijn dat de bifurcatie nog intact is. Omdat het

Afbeelding 2.1 Een mislukte bitewingopname bij een kind en het alternatief van de schuine laterale opname om toch een radiografisch beeld te verkrijgen bij deze patiënt.

17

J.K.M. Aps

kind echter niet lang genoeg kan blijven stilzitten en het onmogelijk is om een film of detector linguaal te plaatsen, moet de conclusie zijn dat er geen periapicale opname gemaakt kan worden. In dit geval kan men besluiten om geen röntgenopname te maken of om een occlusale opname of een schuine laterale opname te maken, wat gemakkelijker is voor een kind van die leeftijd (afb. 2.1). Dit voorbeeld illustreert de drie principes van de radioprotectie. Een ander voorbeeld is een volwassen patiënt met een zwelling ter hoogte van gebitselement 24. In eerste instantie wordt een periapicale röntgenopname gemaakt, maar daarop is een radiolucent letsel te zien dat groter is dan de periapicale film. De practicus beslist nu om over te gaan tot CT van de maxilla. Dit voorbeeld ondergraaft de drie principes. Men kan niet rechtvaardigen dat een CT nodig is, ten tweede is de stralingsdosis van een CT-opname onaanvaardbaar hoog voor een dergelijke laesie en ten derde is een occlusale opname of een dentale panoramische opname wellicht eerder aan de orde dan een CT om dit soort letsels te visualiseren. Indien mocht blijken dat na het vervaardigen van een dentale panoramische opname een CT-opname toch aangewezen is en men hiermee informatie zou verkrijgen die onmisbaar is om de patiënt goed te kunnen behandelen, kan men zonder problemen overgaan tot het maken van deze opname. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de verschillende aspecten van radioprotectie in de tandheelkundige praktijk, zowel voor de patiënt als de practicus. 2.3 Radioprotectiemaatregelen voor de practicus Als practicus moet men zich beschermen tegen röntgenstralen, omdat het cumulatieve effect van de laagenergetische straling door het frequente professionele gebruik niet verwaarloosbaar is. Als de practicus steeds in de nabijheid van de patiënt zou blijven staan, worden de röntgenstralen die door de patiënt gaan en in de richting van de practicus komen, geabsorbeerd door de weefsels van deze laatste. De röntgenstralen die door de patiënt gingen, al dan niet van richting veranderend tijdens het doorkruisen van diens weefsels (‘scattered radiation’ in het Engels) hebben een lagere energie dan de initiële primaire Afbeelding 2.2 Schematische voorstelling

2m

van de veilige positie die men moet innemen als practicus ten opzichte van de patiënt tijdens het maken van een intraorale radiografische opname, indien

2m

men niet achter een muur of loodscherm kan plaatsnemen. Op minstens twee meter afstand is de veiligste positie, ofwel loodrecht

2m

(zwarte pijl) achter het apparaat ofwel onder een hoek van 90° ten opzichte van de primaire stralenbundel (groene pijlen).

18

Radioprotectie in de tandheelkunde

stralenbundel. Daarom zijn ze nog wel schadelijk en moet te allen tijde worden voorkomen dat ze worden geabsorbeerd door de practicus. Hiervoor kunnen enkele maatregelen worden getroffen. Ten eerste moet men steeds achter de stralingsbron gaan staan en dat op een afstand van minstens twee meter (afb. 2.2). De ‘wet van het omgekeerde kwadraat’ zegt dat de intensiteit van de röntgenstralen proportioneel afneemt met het kwadraat van de afstand. Met andere woorden, als men op twee meter van de stralingsbron staat, is de energie van de röntgenstralen nog maar een kwart van de initiële waarde. Het is belangrijk zich te realiseren dat met de stralingsbron de patiënt wordt bedoeld. Deze protectiemaatregel is alleen van toepassing op een stationaire stralingsbron. Het is evident dat dit niet mogelijk is voor een panoramische opname. Een andere maatregel is loodbescherming. Indien men als practicus onvoldoende afstand kan nemen van de stralingsbron, moet men zich extra beschermen door middel van een loodschort met, bij voorkeur, een schildklierbescherming. Het is echter niet de bedoeling dat men met de schort aan naast de patiënt blijft staan! Er zijn ook zogeheten xenolite schorten, die geen lood bevatten maar even goed röntgenstralen afzwakken. Het grote voordeel van deze schorten is dat ze mogen worden opgerold en dat het schort niet beschadigt wanneer het wordt opgevouwen. Een loodschort moét steeds hangend worden bewaard en mag nooit opgevouwen worden. De beste bescherming is wanneer de practicus plaatsneemt achter een stenen wand met een loodglas venster erin. Men moet tenslotte de patiënt steeds in het oog kunnen houden. De practicus mag in ieder geval nooit de film of de detector zelf vasthouden in de mond van de patiënt. In sommige gevallen kan de verleiding groot zijn, maar zulke praktijken ontaarden vaak in habitueel gedrag, met alle gevolgen van dien, zoals radiodermatitis aan de vingers. Doordat de vingers zich in de primaire stralenbundel bevinden, ontvangen ze redelijk veel straling en zullen de bloedvaten in de huid degenereren. In extreme gevallen, en die komen gelukkig niet vaak voor, betekent dit dat er een amputatie moet worden uitgevoerd. Dat maakt het functioneren als tandarts uiteraard onmogelijk. 2.4 Radioprotectiemaatregelen voor de patiënt Er is een hele reeks radioprotectiemaatregelen die kunnen worden getroffen om de stralingsdosis voor de patiënt te reduceren en zo laag mogelijk te houden. 2.4.1 Intraorale opnamen

Allereerst kan men gevoelige films of sensoren gebruiken, zodat de bestralingstijd zo kort mogelijk kan worden gehouden. Met gevoelige films (type E en F) kan men de bestralingstijd ten opzichte van een tragere film (type D) minstens halveren. Dit komt de stralingsbelasting voor de patiënt uiteraard ten goede. Het gebruik van fosforplaatjes of zogeheten solid state sensoren (charge

19

J.K.M. Aps

coupled device (CCD) en complementary metal oxide semiconductor (CMOS)) kan de stralingsbelasting voor de patiënt ook doen dalen, omdat de bestralingstijd hiermee opnieuw minstens kan worden gehalveerd ten opzichte van een type D-film. Het halveren van de stralingstijd betekent ook een stralingsreductie voor de patiënt met 50%. Het verschil tussen stralingsgevoelige films en digitale sensoren is nihil. Met andere woorden, een practicus die met E- of F-speed film werkt, heeft al de kortste bestralingstijden die mogelijk zijn voor intraorale opnamen. Ten tweede moet men de collimatie van de stralenbundel aanpassen aan het formaat van de film of de sensor. Een collimator is een loden plaat met daarin een opening die het oppervlak bepaalt dat de röntgenstralen zullen bestrijken. De meeste tandartsen werken met een cirkelvormige collimator. Het oppervlak van de stralenbundel is dan cirkelvormig. Overschakelen van een cirkelvormige collimator op een rechthoekige, die de afmetingen van filmformaat 2 (ongeveer 3 × 4 cm) benadert, resulteert in een stralingreductie van bijna 50% voor de patiënt. Dat laatste is nog belangrijker bij kinderen, bij wie een cirkelvormige collimator met een diameter van zes centimeter een heel groot opper-

Afbeelding 2.3 Illustratie van de grootte van een cirkelvormige collimator van 6 cm diameter in vergelijking met een rechthoekige van 3 × 4 cm op de wang van een meisje van 8 jaar. Daaronder een illustratie hoe men eenvoudig kan overschakelen op een rechthoekige collimatie.

20

Radioprotectie in de tandheelkunde

vlak van de wang beslaat (afb. 2.3). Het gebruik van een cirkelvormige collimator is alleen te rechtvaardigen voor een occlusale opname waarbij men een hele kaak op de film of de fosforplaat wil kunnen zien. Ook voor een schuine laterale opname (zie afb. 2.1) is het gebruik van een cirkelvormige collimator te rechtvaardigen. Een derde mogelijkheid om de stralingsdosis voor de patiënt zo laag mogelijk te houden is het gebruik van loodbescherming. Tenslotte hoeft alleen de zone bestraald te worden die men wenst te bekijken op de röntgenopname. Als de practicus correct omspringt met de röntgenbron, is een loodschort voor intraorale radiografie niet nodig. Een schildklierschild of schildklierkraag kan wel zijn waarde hebben om de schildklier te beschermen tijdens het maken van intraorale opnamen (afb. 2.4). De vierde, en niet de minst belangrijke, maatregel is te zorgen voor een goede radiografische opname, waarop te zien is wat men beoogde, zodat een nieuwe radiografische opname niet nodig is. De stralingsreductie die de practicus tot stand heeft gebracht door bijvoorbeeld een digitale detector te gebruiken, gaat in rook op als blijkt dat hij slordig is geweest en de apex van het gebitselement niet te zien is op de periapicale röntgenopname die hij heeft geprobeerd te maken. Een tweede röntgenopname laat de dosis weer oplopen naar wat deze voorheen was. Dit is een risico van digitale opnamen, omdat men alleen onthouden heeft dat de stralingsdosis voor de patiënt zoveel lager is dan voorheen met de D-speed films. 2.4.2 Extraorale opnamen

Voor extraorale opnamen gelden dezelfde principes als beschreven bij de intraorale opnamen, wat betreft de keuze van de film of detector en wat betreft de collimatie. Het röntgenapparaat dient perfect gecollimeerd te zijn, zodat alleen het filmoppervlak of het oppervlak van de digitale detector wordt bestraald en niets meer. Het gebruik van een loodschort bij panoramische opnamen is af te raden, omdat de stralenbundel 8 tot 12 graden naar boven wijst. Dus zullen loden structuren in de hals altijd geprojecteerd worden op de kin en is de radiografie onbruikbaar voor diagnostiek (zie afb. 2.5). Bovendien kan de strooistraling in het lichaam van de patiënt door het gebruik van een loden schort in dergelijke gevallen niet het lichaam verlaten. Het gebruik van een loodschort is in eerste instantie bedoeld om de primaire stralenbundel te blokkeren.

Afbeelding 2.4 Het schildklierschild in lood.

21

J.K.M. Aps

Afbeelding 2.5 Een dentale panoramische opname van een patiënt die een loodschort droeg tijdens de opname.

Afbeelding 2.6 Illustratie van een dentale panoramische opname waarbij de patiënt vergeten was de oorringen en halsketting te verwijderen alvorens de opname gemaakt werd.

Om een tweede opname uit te sluiten mag zeker niet worden vergeten dat de radiografische opname correct moet worden gemaakt. Daarom moet een aantal zaken in het bijzonder bij het maken van extraorale opnamen en dentale panoramische opnamen goed voorbereid worden, omdat er ook spookbeelden kunnen optreden. Metalen voorwerpen, zoals oorringen, prothesen en piercings in de oorschelp en elders dienen verwijderd te zijn. De patiënt moet de instructies goed kunnen begrijpen en wordt door de practicus perfect in het apparaat gepositioneerd. Als aan al deze voorwaarden is voldaan, kan men overgaan tot het maken van de röntgenopname. Dit is de enige manier om het opnieuw moeten vervaardigen van een radiografie te voorkomen. Afbeelding 2.6 illustreert het effect als de patiënt oorringen en halsketting vergeet te verwijderen. 2.5 Conclusie Zowel voor de patiënt als voor de practicus zijn er vele maatregelen te treffen op het gebied van radioprotectie. De practicus moet zich altijd beschermen tegen ioniserende straling. Wat de patiënt betreft, moet de practicus zich houden aan een aantal regels en proberen gebruik te maken van gevoelige detectoren, de juiste collimatie, een schildklierbescherming indien aangewezen, maar bovenal proberen te voorkomen dat een tweede (herhalings)röntgenopname moet worden gemaakt.

22

Radioprotectie in de tandheelkunde

Literatuur Hendee WR, Ritenour ER. Medical imaging physics. 4th ed. New York: Wiley-Liss, 2002. Miles DA, Van Dis ML, Williamson GF, Jensen CW. Radiographic imaging for the dental team. 4th ed. St. Louis, Missouri: Saunders Elsevier, 2009. National Radiological Protection Board (VK). Guidelines on radiology standards for primary dental care, 1994. Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 4th ed. Londen: Churchill Livingstone, Elsevier, 2007. Whaites E. Radiography and radiology for dental care professionals. 2nd ed. Londen: Churchill Livingstone, Elsevier, 2008.

23

3

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

3.1 Inleiding Ingesloten verstandskiezen bevinden zich soms in de nabijheid van de nervus alveolaris inferior, waardoor een eventueel geplande extractie complicaties kan veroorzaken. In dergelijke gevallen is extra voorzichtigheid geboden en is het van groot belang dat de arts de extractie aan de hand van radiologisch beeldmateriaal goed kan voorbereiden. Als radiologisch diagnostisch beeldmateriaal kunnen twee- en driedimensionale beelden worden gebruikt. De voor- en nadelen van panoramische opnamen en cone beam computed tomography (CBCT-)beelden bij de diagnostiek van de verstandskies worden in deze bijdrage kort besproken. Daarnaast wordt in de vorm van een klinisch onderzoek aandacht besteed aan de invloed van de chirurgische radiologische planning op het voorkómen van postoperatieve complicaties. Tot slot volgen enkele richtlijnen voor de tandarts om de geschikte beeldvormingstechniek te selecteren bij het plannen van de chirurgie. 3.2 Mandibulaire derde molaren of verstandskiezen 3.2.1 Algemeen

De derde molaar is volledig ontwikkeld gemiddeld rond de leeftijd van 17 tot 21 jaar. De eruptie kan gehinderd worden zodat het gebitselement ingesloten raakt. Een onvolledige eruptie kan veroorzaakt worden door plaatsgebrek, een ongunstige doorbraakrichting (onder andere rotatie) of doordat een ander gebitselement de positie van de molaar al heeft ingenomen. De prevalentie van ingesloten verstandskiezen schommelt tussen 17% en 32%. Bij vrouwen is de derde molaar vaker ingesloten dan bij mannen (Haug et al., 2009). De extractie van derde molaren is een routine-ingreep. Volgens sommige onderzoekers zou het aantal ingrepen toenemen omdat de schedel-gelaatsverhoudingen fylogenetisch wijzigen. De kaakomvang wordt immers steeds kleiner (onder andere door veranderende eetgewoonten), terwijl de grootte van de gebitselementen meer genetisch bepaald is en daardoor vrijwel

24

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren

ongewijzigd blijft, zodat plaatsgebrek in de kaakboog steeds vaker optreedt (Lewin, 1999). Er is een aantal uiteenlopende indicaties die kunnen leiden tot een extractie. Infectieuze pathologie zoals pericoronitis, abcessen met trismus en gingivitis ter hoogte van de derde molaar kunnen het verwijderen ervan noodzakelijk maken. Daarnaast komen de volgende indicaties voor: niet te restaureren cariës, drukresorptie van buurelementen, parodontale schade aan buurelementen, cystevorming, pijnklachten, orthodontie, elke derde molaar die onmogelijk in een normale positie kan doorbreken. Hieruit kan afgeleid worden dat er zowel curatieve als preventieve indicaties zijn voor het verwijderen van de derde molaren (Haug et al., 2009). Een ingesloten molaar kan soms de gingiva enigszins perforeren en daardoor deels zichtbaar zijn in de mond. Zo’n derde molaar is partieel geïmpacteerd, waardoor deze vatbaar wordt voor infecties, maar ook aanleiding kan zijn voor verplaatsing of beschadiging van buurelementen. Volledig ingesloten derde molaren kunnen in extremis aanleiding geven tot ernstige complicaties wanneer de follikel verandert in een – al dan niet geïnfecteerde – folliculaire cyste. Wanneer een dergelijk cyste radiografisch zichtbaar is rond een verstandskies, dient men differentieeldiagnostisch uit te sluiten dat het gaat om een odontogene keratocyste of ameloblastoom (Yamahk en Bozkaya, 2008). 3.2.2 Extractie van ingesloten derde molaren

Wanneer een derde molaar (partieel) geïmpacteerd is en er klinische symptomen optreden, wordt besloten een extractie uit te voeren. Tussen 15 en 25 jaar is de beste leeftijd om derde molaren te verwijderen. Hoe langer dit wordt uitgesteld, hoe langer de wortels zijn. Het risico op complicaties wordt groter

a

b

Afbeelding 3.1 a Panoramische opname waarbij de deviatie van het canalis mandibularis rond de wortel van de derde molaar duidelijk aangeeft dat er een risico is. b Het klinische beeld laat blootstelling van de nervus alveolaris inferior zien na extractie van de ingesloten 48.

25

S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

naarmate de wortels langer zijn, omdat ze dan vaker rond of tegen de vaatzenuwbundel aanliggen (Howe en Poyton, 1960). Alvorens de extractie uit te voeren worden er röntgenfoto’s gemaakt om de chirurgische verwijdering van de verstandskiezen voor te bereiden. Aan de hand van de foto’s worden de structuur, positie en relatie van de wortel met het canalis mandibularis bepaald. Het is mogelijk dat er contact is tussen de wortel van de mandibulaire derde molaren en het mandibulaire zenuwkanaal. Bij een onderzoek naar risicofactoren voor zenuwschade bij extractie van derde molaren vonden Jerjes et al. (2010) dat het ingesloten gebitselement zich in 78% van de gevallen binnen een straal van 2 mm van de nervus alveolaris inferior bevond. Bij extractie van ingesloten derde molaren kan het dan ook gebeuren dat het canalis mandibularis wordt beschadigd (Rood en Shehab, 1990). 3.2.3 Bepaling van de ligging

De derde molaar kan op verschillende manieren in het kaakbot georiënteerd zijn: verticaal, horizontaal, distoangulair, mesioangulair, transvers en invers. Behalve het beoordelen van de oriëntatie is het van groot belang de omringende anatomische structuren op radiografische beelden goed in beeld te brengen. De relatie van de wortels met het canalis mandibularis is hierbij het belangrijkst. Een van de gevreesde risico’s bij het verwijderen van mandibulaire derde molaren is beschadiging van het canalis mandibularis. 3.2.4 Extractie en postoperatieve complicaties

Na het verwijderen van een ingesloten derde molaar kan er een aantal complicaties optreden. Hevige napijn, nabloedingen, blauwe plekken, alveolitis, vertraagde wondheling, alveolaire osteïtis, beschadiging van de nervus alveolaris inferior met als gevolg sensibiliteitsproblemen van de lip of tong. 3.3 Radiografische technieken voor beoordeling van ingesloten derde molaren Op dit moment komen er twee technieken in aanmerking voor röntgendiagnose bij ingesloten derde molaren: de panoramische radiografie en cone beam computed tomography (CBCT). Voor- en nadelen van beide technieken en hun toepasbaarheid bij de diagnostiek van ingesloten derde molaren worden hierna toegelicht. 3.3.1 Panoramische radiografie

Panoramische opnamen geven één enkel tomografisch beeld van tandenboog en kaakbot. De belangrijkste voordelen zijn de efficiënte uitvoering, het overzichtelijke beeld, de lage stralingsdosis, de snelle beeldverwerking en daardoor korte wachttijd voor de patiënt. Het nadeel van een panoramisch beeld is de geometrische vervorming. Afhankelijk van het gebruikte apparaat wordt een andere vergrotingsfactor toegepast. De schuine stralingsrichting (7° à 8°

26

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren

coronaal) zorgt voor een onderlinge verhouding van anatomische structuren die niet volledig overeenkomt met de werkelijkheid. De relatie tussen de derde molaar en de nervus alveolaris inferior is hierdoor soms moeilijk correct te beoordelen (Flygare en Öhman, 2008) (afb. 3.2a). 3.3.2 CBCT

De cone beam computed tomography (CBCT) is een tomografische scanningtechnologie die een driedimensionale dataset produceert met een bepaald volume. De dataset wordt weergegeven in tweedimensionale doorsneden in drie richtingen. Dit maakt het mogelijk door de inhoud ervan te navigeren in het sagittale, coronale en axiale vlak (afb. 3.2b). Het grootste voordeel van de CBCT is de lage stralingsdosis in vergelijking met de multislice spiral CT, waarmee indien nodig tot nu toe driedimensionale beelden werden gemaakt (Quereshy et al., 2008). Omdat er maar één rotatie nodig is, is de onderzoeksduur ook sterk bekort (Scarfe et al., 2006). De chirurgische planning kan met meer precisie plaatsvinden dan met panoramische beelden door de driedimensionale informatie en de mogelijkheid om in de orthogonale vlakken (sagittaal, coronaal en axiaal) te bewegen. Dankzij de hoge resolutie van CBCT-beelden zijn anatomische nauwkeurigheid en accurate beoordeling van bot(letsels) in het orofaciale gebied heel goed mogelijk. De CBCT wordt al op grote schaal gebruikt, maar er bestaan voor dit gebruik nog geen duidelijke richtlijnen. Het is nog onvoldoende wetenschappelijk aangetoond dat de driedimensionale informatie van CBCT-beelden leidt tot een betere diagnose en therapeutische aanpak. Onderzoek hieromtrent kan leiden tot een evidence-based strategie voor preoperatieve beeldvorming bij de behandeling van ingesloten derde molaren. Een verkennend onderzoek hieromtrent vond plaats aan de Katholieke Universiteit Leuven. 3.4 Eigen klinisch onderzoek 3.4.1 Materiaal en methoden

In dit onderzoek zijn patiënten opgenomen die in de periode van oktober 2008 tot april 2009 op consult kwamen voor de extractie van ingesloten derde molaren in het St. Rafaël ziekenhuis te Leuven op de afdeling Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie. Allen kregen een panoramische röntgenopname met

a Afbeelding 3.2

b De panoramische opname lijkt een overlapping weer te geven van de

derde molaar met het canalis mandibularis. Wanneer we naar de CBCT-beelden kijken, is een duidelijk contact zichtbaar.

27

S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

Afbeelding 3.3 De panoramische opname toont een mogelijk contact tussen de derde molaar en het canalis mandibularis (boven). Op de CBCT-beelden is duidelijk te zien dat het kanaal de distale wortel doorsnijdt. De extractie van dit gebitselement vereist een zeer nauwkeurige aanpak (onder).

de Cranex Tome® multifunctional unit (Soredex, Tuusala, Finland) als voorbereiding op een eventuele extractie. Twintig patiënten die een extractie van de derde molaar moesten ondergaan werden gerekruteerd om deel te nemen aan dit verkennend onderzoek. Tien van hen ondergingen gerandomiseerd een extra CBCT-onderzoek (SCANORA 3D®, Soredex, Tuusala, Finland) (afb. 3.3). Dit betekent dat de ingreep bij de helft van de patiënten werd uitgevoerd op grond van informatie van de CBCT-beelden en bij de andere helft op basis van

28

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren

alleen de panoramische beelden. De techniek om de derde molaar te verwijderen was bij iedere patiënt dezelfde. Er werd een flapincisie gemaakt vanaf de sulcus gingivalis van de tweede molaar, via de sulcus gingivalis van de derde molaar en tot in de raphe pterygomandibularis. Het mucoperiost werd opengelegd om zo het volledige oppervlak van de derde molaar zichtbaar te maken. Vanuit de bifurcatie werd de kroon occlusaal in de lengte gesplitst. Vervolgens werden de mesiale en de distale gedeelten van elkaar gescheiden waarna de distale wortel werd verwijderd (Stegenga et al., 2000). Tijdens de extractieprocedure werd informatie verzameld over de ligging van de derde molaren, contact met de naburige molaar, resorptie van buurelementen, morfologie van de derde molaar, de eventuele blootstelling van de neurovasculaire bundel en de positie ten opzichte van het canalis alveolaris inferior. Ongeveer een week na de extractie werd contact opgenomen met de patiënten in verband met postoperatieve complicaties. Er werd gevraagd naar de sensibiliteit in de kin en lip, zwellingen, infecties, trismus, bloedingen en pijn. Drie dentomaxillofaciale radiologen beoordeelden de tweedimensionale en driedimensionale beelden en onderzochten de volgende parameters: de positie van de derde molaar, de hoek tussen de derde molaar en het occlusievlak, de hoek tussen de derde molaar en de middellijn van de kaak en de hoek tussen de derde molaar en de tweede molaar, informatie over de wortel, de relatie van de derde molaar met het canalis mandibularis, contact met het buurelement en de aanwezigheid van resorptie. 3.4.2 Resultaten

Dit onderzoek omvatte een kleine groep patiënten en is dan ook slechts een aanzet voor een uitgebreid onderzoek dat in de toekomst zal plaatsvinden. We kunnen geen definitieve conclusies trekken uit dit onderzoek, maar er wel informatie uithalen om verdere onderzoeken te plannen. Eerst werd gekeken naar de postoperatieve complicaties. Er werd een vergelijking gemaakt tussen de aanwezigheid van pijn en zwelling na extractie en preoperatieve informatie van de panoramische of de CBCT-beelden. Van de patiënten bij wie de extractie werd uitgevoerd op basis van panoramische beelden hadden zes patiënten vier of meer dagen last van een gezwollen kaak. Als we dit vergelijken met patiënten van wie CBCT-beelden voorhanden waren, zien we dat ook hier zes patiënten vier of meer dagen last hadden, maar ook dat twee patiënten uit deze groep helemaal geen zwelling vermeldden. Ook voor pijnsensatie werd een onderverdeling gemaakt op basis van duur. Er waren duidelijk meer patiënten in de panoramische groep die meer dan vier dagen pijn rapporteerden (n = 6) dan in de CBCT-groep (n = 1) (afb. 3.4). Er was een significante correlatie tussen de duur van de ingreep en de hoek van de ingesloten derde molaar ten opzichte van het occlusievlak alsook tussen de duur van de operatie en de positie van de derde molaar. Hoe groter de hoek van de ingesloten derde molaar ten opzichte van het occlusievlak, hoe langer

29

S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

pijn CBCT

pijn panoramische opnames geen pijn

< 4 dagen

4 dagen

geen pijn

> 4 dagen

< 4 dagen

4 dagen

> 4 dagen 10%

0% 22%

10%

11% 50% 30% 67% pijn CBCT

pijn panoramische opnames geen pijn

< 4 dagen

4 dagen

geen pijn

< 4 dagen

4 dagen

10%

0% 22%

10%

80%

78%

zwelling CBCT

zwelling panoramische opnames geen zwelling

< 4 dagen

4 dagen

geen zwelling

0%

< 4 dagen

4 dagen

10%

44% 30%

60%

56%

Afbeelding 3.4 Postoperatieve complicaties na derde-molaarextractie worden vergeleken voor patiënten die de ingreep ondergingen op basis van alleen panoramische beelden en patiënten die de ingreep ondergingen met de beschikking over extra CBCT-beelden.

30

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren

de ingreep duurde. De betere ruimtelijke plaatsing op driedimensionale beelden kan wellicht leiden tot een aanpassing van de chirurgische techniek, zodat deze gerichter en efficiënter wordt. 3.5 Evaluatie radiografische technieken De introductie van de nieuwe driedimensionale technologie brengt enkele fundamentele vragen met zich mee, met name de identificatie van praktische toepassingen en de bepaling van de toegevoegde waarde van het apparaat in vergelijking met bestaande modaliteiten. Er moet dus aangetoond worden dat de CBCT-beelden een significante en waardevolle bijdrage leveren aan de kennis van artsen bij het voorbereiden van de extractie van derde molaren. Aangezien de panoramische beelden een weergave zijn van een driedimensionaal object op een tweedimensionaal beeld, is niet alles zichtbaar en duidelijk. De anatomische overlap, de schuine stralingsinval en de inherente vergrotingsfactor bemoeilijken een correcte lokalisatie van de derde molaar in relatie tot het canalis mandibularis. De CBCT-beelden maken daarentegen de diagnose, de behandelingsplanning en de beoordeling van potentiele complicaties mogelijk dankzij een driedimensionaal overzicht van de klinische situatie. De anatomische structuren kunnen vanuit verschillende hoeken worden bekeken, afstanden kunnen worden gemeten en er kan beter geanticipeerd worden op mogelijke complicaties. Ook de weergave van het canalis mandibularis is beduidend beter dan op panoramische beelden. Dit kan dan weer leiden tot een efficiëntere chirurgische behandeling met als gevolg minder postoperatieve klachten. Problemen tijdens de ingreep kunnen worden voorkomen wanneer een goede diagnose en planning plaatsvinden. 3.6 Indicaties voor het gebruik van CBCT De CBCT-beelden bieden een beduidend nauwkeuriger overzicht van lokalisatie en ligging van het canalis mandibularis ten opzichte van de derde molaren dan de panoramische beelden. Dit heeft een snellere chirurgische behandeling tot gevolg met minder postoperatieve klachten. Eerder werd aangetoond dat de panoramische beelden hun beperkingen hebben met betrekking tot het zichtbaar maken van het aantal wortels en de beschrijving van de wortelmorfologie (Bell et al., 1995). Ook werd eerder in de literatuur beschreven dat chirurgen zich niet alleen op panoramische beelden kunnen baseren om het daadwerkelijke niveau van de ingesloten derde molaar te beoordelen (Chandler en Laskin, 1988). De CBCT hoeft de panoramische radiografie echter niet te vervangen. Bij een goede gevalselectie vormt de CBCT een waardevol alternatief om postoperatieve complicaties te vermijden. Bij de volgende indicaties op panoramische beelden is een CBCT-beeld nodig (afb. 3.5): – verhoogde radiolucentie ter hoogte van de wortel;

31

S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

– verhoogde radio-opaciteit van de wortel; – superpositie van de wortel en het canalis mandibularis; – onderbreking van de witte lijnen (corticale rand) die de gebitselementen en het canalis mandibularis begrenzen; – versmalling van het canalis mandibularis of de wortels; – onderbreking van het canalis mandibularis. Wanneer één of meerdere van deze indicaties te zien zijn op de panoramische beelden is het aan te raden om aanvullend CBCT-beeldmateriaal te verkrijgen (Monaco et al., 2004). 3.7 Conclusie De CBCT-scanners in de tandheelkunde genereren beelden van een hoge kwaliteit. Deze CBCT-beelden worden als waardevol beschouwd voor de planning van de extractie van gecompliceerde derde molaren, waarbij een verhoogde stralingsdosis (twee- tot vijfmaal hoger dan een panoramische opname) verantwoord is, gelet op de risico’s verbonden aan de ingreep (trauma nervus alveolaris inferior).

onderbreking corticale tramlijn

donkere en gesplitste wortelpunten

afwijking route tramlijnen

apicale versmalling wortels

verhoogde radiolucentie rond wortels

contact met mandibulair kanaal

versmallen mandibulair kanaal

worteldilaceratie

radiologische superpositie wortels op kanaal

Afbeelding 3.5 Problemen tijdens de operatie of langdurige klachten na de ingreep kunnen voorkomen worden. Een juiste diagnose en planning zijn van groot belang alvorens de ingreep plaatsvindt (Tantanapornkul et al., 2007).

32

Radiologische diagnostiek van ingesloten derde molaren

Een belangrijk voordeel van CBCT-beelden is de mogelijkheid te navigeren door de volumetrische dataset. Daardoor is er een betere weergave van gecompliceerde anatomische situaties. Het feit dat een chirurg vooraf een ruimtelijk overzicht heeft van de lokalisatie van de derde molaar, de hoek en de relatie met het canalis mandibularis, maakt de behandeling efficiënter en veiliger, zodat de patiënt minder kans op napijn heeft. Een efficiëntere voorbereiding van de ingreep en een kortere duur van postoperatieve zwelling en pijn zijn dus de directe resultaten van het gebruik van CBCT voor extractie van ingesloten derde molaren. Deze informatie kan in de toekomst leiden tot de ontwikkeling van selectiecriteria voor de diagnostiek van geïmpacteerde derde molaren. Terwijl panoramische beelden aanwijzingen kunnen geven voor een mogelijk contact tussen derde molaren en het canalis mandibularis, is CBCT aangewezen bij een nauw contact tussen molaarwortels en het canalis mandibularis. Literatuur Bell GW, Rodgers JM, Grime RJ, Edwards KL, Hahn MR, Dorman ML, et al. The accuracy of dental panoramic tomographs in determining the root morphology of mandibular third molar teeth before surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;1:11925. Chandler LP, Laskin DM. Accuracy of radiographs in classification of impacted third molar teeth. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:656-60. Flygare L, Öhman A. Preoperative imaging procedures for lower wisdom teeth removal. Clin Oral Invest 2008;12:291-302. Haug R, Abdul-Majid J, Blakey G, White R. Evidence-based decision making: the third molar. Dent Clin North Am 2009;53:77-96. Howe LH, Poyton HG. Prevention of damage to the inferior dental nerve during the extraction of mandibular third molars. Br Dent J 1960;109:355-63. Jerjes W, Upile T, Shah P, Nhembe F, Gudka D, McCarthy E et al. Risk factors associated with injury to the inferior alveolar and lingual nerves following third molar surgery – revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109:335-45. Lewin R. Human evolution: an illustrated introduction (4th ed). Massachusetts: Blackwell Science, 1999. Monaco G, Montevecchi M, Bonetti GA, Gatto MRA, Checchi L. Reliability of panoramic radiography in evaluating the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. J Am Dent Assoc 2004;135:312-8. Quereshy FA, Savell TA, Paloma JM. Applications of cone beam computed tomography in the practice of oral and maxillofacial surgery. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:791-6. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of interior alveolar nerve injury during third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical application of cone-beam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72:75-80. Stegenga B, Vissink A, De Bond LGM. Mondziekten en kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000.

33

S. Martens, O. Nackaerts en R. Jacobs

Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y, Yamashiro M, Maruoka Y, Ohbayashi N, Kurabayashi T. A comparative study of cone-beam computed tomography and conventional panoramic radiography in assessing the topographic relationship between the mandibular canal and impacted third molars. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9. Yamahk K, Bozkaya S. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis. Clin Oral Invest 2008;12:9-14.

34

4

Tandheelkunde op afstand J. De Gruyter en W. Van Petegem

4.1 Inleiding In het afgelopen decennium hebben er opmerkelijke innovaties plaatsgevonden op het gebied van de informatietechnologie en telecommunicatie. De explosieve groei van het internet en het uitgebreide aantal webtoepassingen brengt een golf van nieuwe mogelijkheden mee. Als instrument voor wereldwijde communicatie en universele toegang tot informatie is het internet ongeëvenaard en raakt het haast alle sectoren van onze samenleving. In de gezondheidszorg is e-health, het inzetten van innovatieve informatieen communicatietechnologie (ICT) om de gezondheid en de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren, duidelijk aan een opmars bezig. De opkomst van het elektronische patiëntendossier, de e-consultatie en de teleradiologie worden steeds vaker toegepast ten behoeve van snellere en betere zorgverlening (Heldoorn, 2008). Ook voor het beroep van tandarts zijn nieuwe ICT-toepassingen mogelijk van groot belang. In dit hoofdstuk gaan we kort in op teledentistry, het concept dat nieuwe toepassingen wil gebruiken om interactie, communicatie of kennisdeling op afstand te realiseren binnen de tandheelkunde. 4.2 Het begrip Teledentistry heeft haar wortels in de telemedicine, die op haar beurt thuishoort onder het begrip e-health. E-health betreft het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, en met name internettechnologie om gezondheid en gezondheidszorg te ondersteunen of verbeteren. Deze definitie is eigenlijk erg breed, want zij omvat elk gebruik van ICT door zorgverleners onderling (‘doctor to doctor’), tussen zorgverleners en patiënten (‘doctor to patient’), maar ook de relatief nieuwe toepassing voor communicatie van patiënt tot patiënt (‘patient to patient’) (Ministeriële Verklaring, Brussel, 2003). Binnen deze definitie van e-health krijgt telemedicine een bijzonder accent. Dit is het op afstand voorzien in medische zorg met gebruik van telecommunicatie en informatietechnologie. Teledentistry beschrijft zodoende het

35

J. De Gruyter en W. Van Petegem

Afbeelding 4.1 Portaalsite Tandarts.nl met animaties voor patiënten.

Afbeelding 4.2 De portaalsite Tandarts.nl heeft een discussieforum waar bezoekers terechtkunnen met al hun vragen omtrent een bepaalde behandeling.

36

Tandheelkunde op afstand

gebruik van elektronische communicatie- en informatietechnologieën om tandheelkundige zorg op afstand aan te bieden of te ondersteunen (Golder en Brennan, 2000). 4.3 Kansen Teledentistry heeft de potentie om het aanbod van en de toegang tot zorg te verbeteren en de kosten te verlagen, zowel voor de patiënt als voor de tandarts. De Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF) is ervan overtuigd dat telemedicine, en dus ook teledentistry, een belangrijke bijdrage kan leveren aan het realiseren van vraaggestuurde zorg. Voor hen dient telemedicine vooral gericht te zijn op het comfortabeler maken van de zorg voor de patiënt. Zij zien onder meer de mogelijkheid van zorg en ondersteuning op maat, het perspectief op flexibilisering van het aanbod dankzij netwerkontwikkeling en de optie om zorg en ondersteuning met andere (digitale) dienstverlening (domoticaontwikkelingen bijvoorbeeld) te integreren (Tjalsma, 2007). Concreet zou teledentistry voor de patiënt dan de vorm kunnen aannemen van televoorlichting, teleconsultatie, telebehandeling en telenazorg. Ook voor tandartsen onderling, of in de relatie met hun professionele partners (laboratoria, specialisten, ziekenhuizen) kan teledentistry oplossingen bieden om communicatie, samenwerking of kennisdeling op afstand te vergroten. Hier kan teledentistry onder meer gerealiseerd worden via televerwijzing,

Afbeelding 4.3 ‘Mond en tanden’ op de website Gezondheid.be

37

J. De Gruyter en W. Van Petegem

teleradiologie, het opbouwen van of deelnemen aan communities of practice of via afstandsonderwijs. 4.4 Toepassingen voor de tandarts in relatie tot de patiënt In het volgende overzicht gaan we kort in op deze verschillende verschijningsvormen van teledentistry, waar mogelijk aangevuld met een aantal concrete voorbeelden. In de praktijk omvat teledentistry meestal verschillende vormen tegelijk. 4.4.1 Televoorlichting

Bij televoorlichting wordt ICT ingezet om patiënten van voldoende informatie te voorzien met betrekking tot preventie, diagnose, behandelingen en gevolgen van aandoeningen in de mond. Vanouds deelt een tandarts een patiënt deze informatie mondeling mee, of wordt de patiënt ingelicht via grotere mediacam-

Afbeelding 4.4 Deze website informeert patiënten over mogelijke behandelingen of toepassingen.

38

Tandheelkunde op afstand

pagnes op televisie. Het is echter mogelijk dat een patiënt behoefte heeft aan aanvullende informatie vóór of na een bepaald consult of behandeling. Sinds de opkomst van talrijke nieuwe webtoepassingen kan de tandarts deze patiënten tegenwoordig via het internet deze extra voorlichting verstrekken. Zo zijn recent heel wat medische websites of portaalsites ontstaan, waarbij bepaalde informatie gestructureerd en mooi geïllustreerd wordt aangeboden. Het wordt zo voor de patiënt mogelijk om vóór of na een bezoek aan de tandarts alles nog eens rustig door te lezen of verder op zoek te gaan naar aanvullende informatie (NITEL). Nieuwe toepassingen voor smartphones zoals de iPhone gaan nog een stuk verder. Meer dan 1000 toepassingen in de App-store van Apple zijn gericht op de gezondheid en gezondheidszorg. Veel applicaties zetten in op voorlichting van patiënten, bijvoorbeeld over mondhygiëne. Een groot deel van de informatie is echter ook gericht op de (tand)arts. Op deze weblog verschijnen regelmatig

Afbeelding 4.5 Lexi-comp is een van de vele applicaties voor tandartsen geschikt voor de iPhone.

Afbeelding 4.6 Een online consult bij een dermatoloog (www.huidconsult.nl).

39

J. De Gruyter en W. Van Petegem

Afbeelding 4.7 Een variant op het teleconsult is het online spreekuur, waarbij patiënten online met een deskundige kunnen chatten of spreken (www.evean.nl).

Afbeelding 4.8 Healthline.com is een rijke bron van gezondheidsinformatie voor patiënten. Verschillende lemmata zijn opgebouwd uit gerichte vragen die de bezoeker helpen om zelf vast te stellen of een bezoek aan een arts noodzakelijk is, waaronder ook vragen met betrekking tot de mond.

40

Tandheelkunde op afstand

reviews over nieuwe medische applicaties geschikt voor de iPhone (http://medicaliphone.blogspot.com/). 4.4.2 Teleconsult

Een consult op afstand ondersteund door ICT kan op twee manieren plaatsvinden. Een patiënt kan zelf contact opnemen met de tandarts via het internet (e-mail bijvoorbeeld) om een bepaald advies te vragen. Deze vorm wordt ook wel e-consult genoemd en is een alternatief voor het fysieke of telefonische consult. Een variant hierop is het digitale consult dat door een aantal medische websites wordt aangeboden. Met behulp van een zoekmachine en een vragenlijst krijgt de patiënt advies over het al dan niet raadplegen van de eigen (tand)arts. Wanneer consultatie van de eigen (tand)arts niet nodig is, krijgt de patiënt informatie over achtergronden van de klacht en wat hij/zij daar zelf aan kan doen. Omgekeerd kan een tandarts ook aan de patiënt vragen van tevoren via het internet een vragenlijst in te vullen en deze naar de tandarts te sturen. De tandarts kan dan meer tijd besteden aan het bespreken van de diagnose en aan voorlichting tijdens het consult. Een tweede optie van teleconsultatie is dat de tandarts en de patiënt elkaar online ontmoeten via teleconferencing. De huidige webconferentiepakketten maken real-time audio- en videocommunicatie mogelijk op basis van een goede internetverbinding, een webcam en een headset. Op de website (http:// www.webconferencing-test.com/en/webconference_home.html) is een vergelijkend overzicht te vinden van de meeste webconferentiediensten die op dit moment op de markt zijn. Verder bieden deze nieuwe systemen ook al de mogelijkheid om te chatten of om documenten, foto’s of bestanden samen te bekijken. Tot slot is het ook mogelijk elk gesprek op te nemen en later opnieuw te bekijken. Videoconferentie heeft dezelfde mogelijkheden, maar biedt een nog hogere klank- en beeldkwaliteit dan webconferentie, omdat het door hardware wordt ondersteund. Al deze systemen bieden de patiënt de mogelijkheid om met de tandarts te overleggen en dankzij het videobeeld kan deze in bepaalde gevallen advies geven of een bepaalde diagnose stellen. Teleconsultatie is in principe voor alle patiënten interessant, maar het is vooral interessant voor die doelgroepen die moeilijk toegang hebben tot (gespecialiseerde) tandheelkunde. Dit kunnen mensen zijn die veraf wonen van een tandarts met een bepaald specialisme, oudere patiënten, militairen die uitgezonden zijn, expats, eerste-hulpverleners of gevangenen. Teledentistry in de vorm van teleconsultatie kan voor hen een relevante oplossing zijn voor een specialistisch consult op afstand, zonder dat daarmee veel tijd en geld gemoeid zijn om te reizen (tot zij voor een eventuele tandheelkundige ingreep daadwerkelijk moeten reizen) (Golder en Brennan, 2000). Niet elke teleconsultatie kan echter tot een diagnose leiden. De (tand)arts bepaalt zelf, op afstand, of hij/zij over voldoende informatie beschikt om een diagnose te kunnen stellen. Dit hoeft geen nadeel te zijn. Voor de hiervoor genoemde doelgroepen kan dit toch een nuttige tussenstap zijn. Tot slot kan teleconsultatie uiteraard ook voor de tandarts tijdwinst ople-

41

J. De Gruyter en W. Van Petegem

veren. Consulten in de late avonduren of vroeg op de zaterdag, die vaak het gevolg zijn van dienstverlening aan patiënten met een drukke baan, kunnen misschien in aantal verminderen wanneer tijdens normale werkuren al een (eerste) consult mogelijk is. 4.4.3 Telebehandeling en telemonitoring

Een van de voorbeelden van telebehandeling is telechirurgie, waarbij een chirurg met behulp van een robotsysteem patiënten kan opereren zonder zich op dezelfde locatie als de patiënt te bevinden (telerobotica). Een mogelijke toepassing is computerondersteunde navigatie (Ewers et al., 2004). In de tandheelkunde is op dit ogenblik vooral het Amerikaanse leger een sturende kracht achter dergelijke ontwikkelingen omdat het, gelet op de wereldwijd verspreide Amerikaanse basissen, niet haalbaar is overal specialisten beschikbaar te hebben. Om het herstelproces te beoordelen na een bepaalde behandeling kan vervolgens telemonitoring worden toegepast. Deze kan ook voorafgaand aan de daadwerkelijke behandeling plaatsvinden. In dat geval is het doel vooral het verzamelen van informatie om de noodzaak van een ingreep in te schatten. Met behulp van nieuwe technologie kan een behandelde patiënt van huis uit bepaalde relevante informatie doorsturen naar de tandarts. 4.5 Toepassingen voor tandartsen onderling De volgende toepassingen van teledentistry voor tandartsen onderling worden hierna besproken: televerwijzing, communities of practice, en afstandsonderwijs.

Afbeelding 4.9 Studenten tandheelkunde aan de K.U.Leuven bespreken een reeks röntgenfoto’s via Adobe Connect.

42

Tandheelkunde op afstand

4.5.1 Televerwijzing

Televerwijzing kan bijdragen aan een efficiëntere uitwisseling van patiënteninformatie tussen diverse betrokken (tand)artsen. Vooral wanneer de zorgverlening complex is en er meerdere artsen bij betrokken zijn, is centrale bereikbaarheid van patiëntendossiers van groot belang. Dergelijke systemen maken hiervoor meestal gebruik van elektronische patiëntendossiers. Door het versturen van het dossier, eventueel inclusief foto’s of röntgenopnamen, via het internet is het met deze elektronische dossiers mogelijk voor de verwijzende tandarts een advies te vragen aan een specialist. De verwijzende tandarts kan hiervoor inloggen op een beveiligd systeem, de patiëntengegevens invoeren, de redenen voor het consult, de belangrijkste klachten en de eerste diagnose. Intraorale foto’s kunnen worden meegestuurd. De specialist ontvangt op zijn beurt meteen een bericht en logt op hetzelfde systeem in. Op basis van de beschikbare informatie kan advies worden verstrekt en via ditzelfde systeem worden teruggestuurd. In Nederland en België wordt in dit verband gewerkt aan het elektronisch patiëntendossier (EPD) dat het mogelijk moet maken om gegevens van patiënten vlot tussen verschillende instellingen uit te wisselen (zie literatuurlijst voor webadressen). Televerwijzing is ook mogelijk in het kader van multidisciplinaire behandelplanning. Complexe gevallen kunnen op afstand door diverse specialisten bekeken en besproken worden. Hierbij worden virtuele gipsmodellen, klinische beelden, prothetisch ontwerp, orale implantaatplanning en röntgenfoto’s digitaal bekeken. Verder is televerwijzing bijzonder interessant voor de uitwisseling van informatie met het dentale laboratorium. Het bepalen van de juiste kleur op kronen kan op basis van klinische beelden en intraorale opnamen plaatsvinden die digitaal worden uitgewisseld. Driedimensionale datasets van restauraties of 3D-datasets van orale implantaten of orthodontische planning (stereolithografie, lasersintering, etc.) kunnen nu

Afbeelding 4.10 Het Amerikaanse Denticon heeft een iPhone die communiceert met hun centrale managementsysteem voor de tandartspraktijk.

43

J. De Gruyter en W. Van Petegem

al digitaal worden doorgestuurd voor CAD/CAM-verwerking (Vercruyssen et al., 2008). De eerder beschreven webconferencingpakketten kunnen het werken met elektronische patiëntendossiers nog verder verrijken. De mogelijkheid om live via de webcam met een collega, een laboratorium of een specialist te overleggen, eventueel op basis van foto’s of documentatie verlevendigt de samenwerking. Aan de Katholieke Universiteit Leuven (K.U.Leuven) wordt deze techniek al op beperkte schaal toegepast door doctoraatsstudenten die tijdens hun overleg met ziekenhuizen of onderzoekscentra buiten België röntgenfoto’s uitwisselen en bespreken. In Manchester, Verenigd Koninkrijk, wordt deze vorm van teledentistry bijvoorbeeld voor orthodontische verwijzingen succesvol geïmplementeerd en gebruikt door een tiental tandartsen (Mandall et al., 2005). Voor de tandarts is het voordeel van dit systeem dat snel gespecialiseerd orthodontisch advies mogelijk is via het uitwisselen van klinische beelden of röntgenfoto’s. Het voordeel voor de patiënt is dat die een ziekenhuisbezoek uitspaart wanneer de verwijzing eerst plaatsvond via teledentistry. Dat is vooral een voordeel voor de patiënten die verder weg wonen van een orthodontist. De technologie die hier wordt gebruikt is videoconferentie en is dus hoogwaardiger dan webconferentie. Alles wat voor een desktop- of laptopcomputer beschikbaar is, is tegenwoordig ook al vrij snel beschikbaar op smartphone. Naast de al vermelde applicaties voor iPhone gericht op televoorlichting, komen stapsgewijs nieuwe toepassingen op de markt die toegang tot elektronische patiëntendossiers, röntgenfoto’s of andere documentatie op een smartphone mogelijk maken.

Afbeelding 4.11 AIOS.nl, voorheen Indekliniek.nl, is een sociale netwerkwebsite voor basisartsen in Nederland.

44

Tandheelkunde op afstand

4.5.2 Communities of practice, of praktijkgemeenschappen

Teledentistry wordt al breed toegepast voor kennisdeling of uitwisseling van ervaringen tussen tandartsen onderling. Een hele reeks discussiefora, groepspagina’s of chatruimten zijn beschikbaar voor professionals. Ze worden meestal opgezet en beheerd door een tandheelkundige organisatie, studieclubs of individuele zorgverleners die informatie uitwisselen over een breed gamma van zaken. Sinds de opkomst van ‘social software’ of ‘web2.0’-toepassingen op het internet zijn deze mogelijkheden om online te netwerken alleen maar toegenomen. Voor meer informatie omtrent web2.0 zie http://oreilly.com/web2/ archive/what-is-web-20.html. Over de toepassing van web2.0 in de context van de gezondheidszorg bestaat heel wat informatie. Martijn Hulst heeft een aantal mooie presentaties op slideshare die een beknopt overzicht bieden (http://www.slideshare.net/martijnhulst). Dankzij innovatieve diensten op het internet kunnen (professionele) gemeenschappen zich online organiseren om elkaar te ontmoeten en kennis met elkaar te delen. Op professioneel vlak bieden de technologieën achter deze diensten vele nieuwe mogelijkheden om professionals met elkaar te verbinden. In de context van de toepassing van dergelijke technologieën en hun kadering wordt ook gesproken over ‘Gezondheid2.0’ of Health2.0 (Heldoorn, 2008).

Afbeelding 4.12 Op doctorshangout.com vinden artsen en studenten elkaar in subgroepen, waaronder een subgroep voor de tandheelkunde.

45

J. De Gruyter en W. Van Petegem

Typische mogelijkheden die deze toepassingen bieden, zijn: sociale netwerken, het gebruik van wiki’s, de toepassing van weblogs (voor de medische sector: medlogs), podcasting, social bookmarking, websites gericht op het delen van foto of video (Youtube, Flickr), etc. 4.5.3 Afstandsonderwijs

Een laatste mogelijke verschijningsvorm van telemedicine en teledentistry is het gebruik van nieuwe technologieën ter ondersteuning van het onderwijs. Zowel voor jonge artsen in opleiding als voor professionele artsen die behoefte hebben aan bijscholing, kan het bijwonen van een fysieke les organisatorische problemen opleveren. Zeker voor de laatste groep is het lastig te reizen naar bepaalde vormingscentra of universiteiten in combinatie met een druk werkschema. Nieuwe technologieën, en met name videoconferentie en podcasting, kunnen hierop een antwoord zijn. Zo wordt aan de K.U.Leuven sinds tien jaar jaarlijks een postgraduaatsprogramma van medische lezingen ‘Pentalfa’ via videoconferentie uitgezonden vanuit het Universitair Ziekenhuis naar veertien partnerziekenhuizen binnen het Vlaams Ziekenhuisnetwerk. Zo kunnen zij een grotere groep artsen en specialisten bereiken zonder dat die zich ’s avonds na het werk door het drukke verkeer naar Leuven hoeven te verplaatsen. Elke sessie heeft een ander onderwerp en bestaat uit een lezing gevolgd door een interactieve vragenronde of discussie. Specifieke lezingen met betrekking tot tandheelkunde maken deel uit van het aanbod. Elke sessie wordt vervolgens opgenomen en aangeboden via streaming video op hun website of via een wekelijkse podcast die men kan downloaden via iTunes (http://med.kuleuven.be/pentalfa).

Afbeelding 4.13 Schermafbeelding van een opname van Pentalfa uit 2009 (http://med. kuleuven.be/pentalfa).

46

Tandheelkunde op afstand

Het idee om bepaalde lessen of lesonderdelen op te nemen en op het internet te plaatsen wordt ook door veel andere universiteiten gevolgd. Portaalsites zoals Youtube en iTunesU (iTunes University) spelen hier goed op in. Ze bieden onderwijsinstellingen nu al het platform om hun opgenomen lessen met een breed publiek te delen. Zo biedt de University of Michigan op beide platforms een reeks podcasts aan over onderwerpen als ‘Anatomy’, ‘Occlusion’ en ‘Implants’. Elke video is verrijkt met bijbehorend lesmateriaal, links of literatuur. Deze materialen kunnen uiteraard ook voor de patiënt interessant zijn als televoorlichting, maar ze zijn vooral bedoeld als verdieping, naslagwerk of bijscholing voor de praktiserend tandarts. Hoewel de collectie op dit ogenblik nog niet heel erg uitgebreid is, is de verwachting dat deze formule meer deskundigen zal aanspreken om kennis te delen. De technologie om lessen digitaal op te nemen en online te distribueren is ook nog vrij nieuw. 4.6 Uitdagingen Het is duidelijk dat telemedicine in al haar verschijningsvormen ook voor de tandheelkunde interessante perspectieven biedt. De mogelijkheden voor de patiënt om toegang te krijgen tot gespecialiseerde kennis, zorg of beide, nemen via teledentistry enorm toe. Anderzijds is teledentistry nog een vrij recent fenomeen dat volop in ontwikkeling is, en waaraan nog een hele reeks gevaren of risico’s kleven.

Afbeelding 4.14 Schermafbeelding van een opname van Pentalfa uit 2009 (http://med. kuleuven.be/pentalfa).

47

J. De Gruyter en W. Van Petegem

In concreto zijn er nog veel uitdagingen op het vlak van de wettelijke kadering (aansprakelijkheid, privacy, betrouwbaarheid, juridische voorwaarden), de technologische randvoorwaarden, de digitale vaardigheid van de gebruiker en het financiële aspect. 4.6.1 Wettelijke kadering

Het waarborgen van de privacy bij ICT-toepassingen is een essentiële voorwaarde bij het aanbieden van tandheelkundige diensten op afstand. Bij de behandeling van een individuele patiënt kunnen de communicatie en het versturen van bepaalde resultaten van onderzoeken of behandelingen het beste binnen een beveiligde omgeving plaatsvinden, zodat de privacy steeds beschermd is. Een tandarts die nieuwe technologie wil inzetten voor tandheelkunde op afstand dient zich daarom goed te informeren bij de fabrikant over de beveiligingsopties die worden aangeboden: Ontmoeten arts en patiënt elkaar binnen een met wachtwoord beveiligde omgeving? Worden de gegevens versleuteld doorgestuurd? Kan een logboek worden bijgehouden van elke handeling? Ondanks de vele voorzorgsmaatregelen die men kan treffen, blijft de mogelijkheid bestaan dat een bericht wordt onderschept en dat een derde toegang tot de informatie krijgt/neemt. Daarom is het belangrijk dat ook patiënten voldoende ingelicht worden over de implicaties van teledentistry en onder strikt juridische voorwaarden instemmen met de risico’s die eraan verbonden zijn. Als voorbeeld kan hier verwezen worden naar de kadering van de online dienst HealthVault van Microsoft. Deze dienst biedt (Amerikaanse) patiënten de mogelijkheid zelf hun elektronisch dossier te beheren en zo zelf te beslissen welke informatie ze op welk tijdstip, met welke arts, via welk online platform

Afbeelding 4.15 Op iTunesU (alleen via iTunes te bereiken, gratis te downloaden op apple. com) biedt een aantal universiteiten of ziekenhuizen gratis lessenreeksen aan, onder meer over tandheelkunde.

48

Tandheelkunde op afstand

wensen te delen. Dit systeem houdt voor hen ook een overzicht van de contacten bij die hebben plaatsgevonden. In een dergelijke context is privacy duidelijk een gedeelde verantwoordelijkheid. Het is aan te bevelen zich op algemeen toegankelijke websites zoals sociale netwerkwebsites, discussiefora of weblogs meer te richten op het verstrekken van algemene informatie dan op individuele behandelingen. Wordt men toch met persoonlijke vragen geconfronteerd, dan is het belangrijk een patient op deze afspraak te wijzen. Anderzijds kan en mag men verwachten dat bijvoorbeeld Facebook-gebruikers weten waarvoor een sociaal netwerk dient en dus weinig geneigd zijn langs deze weg hun huisarts – en de wereld – in te lichten over hun ‘slechte adem vanwege een pijnlijk abces’. Een tweede belangrijke voorwaarde is betrouwbaarheid. Zowel bij het delen van informatie in de vorm van televoorlichting, als bij het opzetten van een teleconsult is het noodzakelijk dat de patiënt kan vertrouwen op de informatie en kan controleren of de informatieverstrekker wel echt een professional is. Hoewel dergelijke problemen ook in de niet-virtuele wereld kunnen plaatsvinden, is het online net iets gemakkelijker om zich als iemand anders voor te doen. Eén mogelijke oplossing zou kunnen zijn een bepaald keurmerk of kwaliteitslabel aan te brengen dat de patiënt garandeert dat het teleconsult werkelijk door een gediplomeerd tandarts wordt uitgevoerd of dat de informatie door een tandarts wordt verstrekt. Een beroepsorganisatie of overheidsinstantie zou deze garantie kunnen bieden. Op het niveau van televoorlichting kan het echter al voldoende zijn dat (tand)artsen zoveel mogelijk deelnemen aan de online kennisdeling over hun vakgebied. Wanneer professionele groepen afwezig zijn op het medium internet is de kans groot dat de kwaliteit van informatie op dit medium onvoldoende is. Hoe meer (tand)artsen vanuit hun professionele ervaring patiënten online voorlichten, hoe sneller dit de kwaliteit en dus de betrouwbaarheid van informatie op het internet voor de patiënten vergroot. 4.6.2 Technologie

Inherent aan teledentistry is de graad van technische complexiteit waarmee een groot aantal patiënten (nog) niet vertrouwd is. De technische vormgeving van telemedicine-toepassingen moet daarom zoveel mogelijk gebruiksvriendelijk zijn, dat wil zeggen aansluiten bij de behoeften van de gebruiker. Ook dient de tandarts of zijn team te voorzien in de begeleiding van de patiënt bij de toepassing van teledentistry. Een belangrijk onderdeel van gebruiksvriendelijkheid is ook de mogelijkheid om vergissingen of storingen op te vangen. Bepaalde noodvoorzieningen of noodprocedures zijn belangrijk, zeker bij telediagnose of telebehandeling is het van groot belang een technische storing te voorkomen. Met teledentistry is een vergissing of fout niet meer alleen maar te wijten aan de tandarts zelf, ook een mislukking van de technologie kan een negatieve invloed hebben op het resultaat van de zorg. Communicatie en kennis van zaken over de technologie en de potentiële problemen ervan staan centraal

49

J. De Gruyter en W. Van Petegem

bij de vraag of een patiënt wel de juiste en voldoende informatie heeft gekregen om een ‘informed consent’ te geven omtrent de toepassing ervan. Het is belangrijk elke nieuwe toepassing voldoende te integreren met andere bestaande toepassingen. Ook voor de patiënt zelf is het het beste wanneer een nieuw systeem aansluit bij de systemen die hij al gebruikt. Net zoals betrouwbaarheid van informatie veel invloed heeft in het kader van juridische gevolgen, zo speelt zij ook een rol bij de toepassing van bepaalde technologie. Het doorsturen van bepaalde digitale foto’s en de manieren waarop die foto’s bekeken kunnen worden, kunnen invloed hebben op de kwaliteit en bruikbaarheid van de foto om een correcte analyse te maken. 4.6.3 Digitale vaardigheden

De opkomst van nieuwe informatie- en communicatietechnologie stelt ook hoge eisen aan de gebruikers om hiermee op een oordeelkundige manier te kunnen omgaan. Teledentistry is niet voor iedereen weggelegd. Er moet wel degelijk rekening gehouden worden met de digitale vaardigheden van zowel tandarts als patiënt. Enerzijds gaat dit over de ‘knoppenkennis’ of andere digitale basisvaardigheden om met voldoende vertrouwen de gangbare technologieën te kunnen gebruiken en/of bedienen. De technologische trends gaan zo snel, dat bijscholing en vorming voortdurend nodig zijn. Anderzijds moeten de applicaties zelf zo gebruiksvriendelijk worden aangeboden dat de geavanceerde teletechnologie geen nieuwe drempels creëert in de tandartspraktijk. De nieuwste inzichten en praktijken van ‘usability design’ en ‘mens-machine interfacing’ kunnen hierbij helpen. De modernste technologieën, in het bijzonder de sociale media en web2.0, gaan daarin nog een stap verder en geven iedereen de mogelijkheid om zelf creatief te bouwen aan (eenvoudige) applicaties of zelf deel te nemen aan kenniscreatie. Een groter punt van aandacht is echter digitale geletterdheid. Tandartsen en patiënten moeten enigszins vertrouwd zijn met de beoordeling van de medische informatie die hun langs digitale weg aangeboden wordt: hoe kan wetenschappelijk betrouwbare informatie gevonden worden en hoe moet die correct geïnterpreteerd worden? In principe geldt deze vraag ook in de niet-digitale wereld, maar door de laagdrempeligheid om informatie te communiceren via moderne technologie klinkt hij luider. Eenzelfde vraag ligt er trouwens ook op het niveau van de teleapplicaties zelf: in welke gevallen is een bepaalde toepassing nuttig en welke technologie kan daarvoor dan efficiënt en effectief worden ingezet? De technologie of toepassing selecteren die voor de betrokkenen onder de beste omstandigheden het gewenste resultaat oplevert, is een nieuwe vaardigheid die de tandarts en/of patiënt actief moet ontwikkelen. Het is duidelijk dat digitale vaardigheden in de context van teledentistry van cruciaal belang zijn. Het is niet echt een wetenschap, maar vraagt wel een attitude van alle betrokkenen om hierover levenslang (bij) te leren, en ook een

50

Tandheelkunde op afstand

voortdurende alertheid van de overheid en van de onderwijsinstellingen om hiervoor de nodige randvoorwaarden te creëren. 4.6.4 Financiële aspecten

Een laatste belangrijke uitdaging is gelegen op het zakelijk-financiële vlak. Het is op dit moment nog onvoldoende helder welke businessmodellen er precies bestaan om teledentistry aan te bieden. De beperkte, feitelijke informatie waarover we beschikken is vooral gebaseerd op (buitenlandse) zelfstandige initiatieven. Er is behoefte aan nader onderzoek om verder na te gaan onder welke zakelijke voorwaarden de technische mogelijkheden die hiervoor werden beschreven ook echt kunnen worden geïmplementeerd. Wat de investeringen voor de tandarts betreft, is het lastig een algemeen antwoord te geven. Alles hangt af van het soort dienstverlening dat men wil aanbieden en welke informatie- en communicatietechnologieën men hiervoor wil gebruiken. Televoorlichting kan in principe al gerealiseerd worden door deelname aan bestaande digitale gezondheidsplatformen of via het opzetten van een eigen website, al of niet in samenwerking met andere (tand)artsen. Een investering in infrastructuur is hiervoor dus nauwelijks nodig. Het gaat vooral om een investering van tijd en menskracht. Teleconsultatie of televerwijzing kan ook ondersteund worden door deel te nemen aan gratis online diensten, maar vanwege de eerder beschreven factoren als beveiliging en back-up is het zeker aan te raden de technologie in eigen (of gedeeld) beheer te hebben. Een dergelijke dienstverlening vraagt dus vooral een investering in hard- en software (computer, scherm, camera, microfoon, luidsprekers, eventueel een codec of server). De kostprijs van deze investering kan sterk variëren, afhankelijk van de technologie die wordt gekozen. Dure systemen zijn vaak gebaseerd op eigen hardware en garanderen hoge kwaliteit (videoconferentie), terwijl webgebaseerde toepassingen alleen een internetverbinding nodig hebben en dus goedkoper zijn (webconferentie). Uiteraard is een dergelijke investering slechts effectief indien ook de andere spelers – collega-tandarts, laboratorium of ziekenhuis – over een compatibel systeem beschikken. Dergelijke initiatieven zijn daarom vooral interessant binnen een samenwerkingsverband, zoals een beroepsorganisatie, of via bestaande contacten tussen artsen onderling. En de opbrengsten dan? Televoorlichting wordt nu in de meeste gevallen gratis aangeboden op het internet, zeker wanneer het algemene informatie betreft. Een aantal websites biedt meer gespecialiseerde informatie alleen maar aan op basis van een lidmaatschap tegen betaling. Het is echter de vraag of een dergelijk lidmaatschapsmodel duurzaam is. Zodra een andere webpagina dezelfde gespecialiseerde inhoud gratis verspreidt, wordt het moeilijk om klanten te blijven trekken. Op het internet ligt de mogelijke meerwaarde wellicht niet zozeer in de inhoud – op termijn is bijna alles er te vinden – maar wel in de menselijke begeleiding die deze inhoud verklaart, structureert of begeleidt. Voor echte dienstverlening tegen betaling dient men dus eerder te kijken naar zaken als teleconsultatie.

51

J. De Gruyter en W. Van Petegem

Teleconsultatie, telebehandeling of -monitoring en televerwijzing komen voor in sterk van elkaar verschillende businessmodellen. Sommige (buitenlandse) artsen bieden hun eigen patiënten gratis een consult via chat of e-mail aan, terwijl andere tegen betaling voor een breed publiek beschikbaar zijn. In principe maken nieuwe technologieën het heel goed mogelijk om een uitgevoerde verwijzing te registreren of om bepaalde consulten pas te laten plaatsvinden als een patiënt (gedeeltelijk) heeft betaald. Tot slot kunnen we stellen dat meer (empirisch) onderzoek nodig is hoe de technische mogelijkheden voor teledentistry op een effectieve en efficiënte manier juridisch en organisatorisch kunnen worden georganiseerd. Vragen die daarbij moeten worden beantwoord, zijn: hoe kan de verrekening het best plaatsvinden, hoe ligt de relatie met een ziektekostenverzekeraar, hoe wordt een televerwijzing geregistreerd en hoe vindt verrekening in dat geval plaats, etc. Dit mag ons er echter niet van weerhouden om de eerste stappen in die richting al te zetten. 4.7 Conclusie In de afgelopen twintig jaar vonden er opmerkelijke innovaties plaats op het vlak van informatie- en communicatietechnologie. Deze vernieuwingen raken onze samenleving op haast elk terrein. Ook in de gezondheidszorg is het inzetten van innovatieve ICT om de gezondheid en de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren, duidelijk aan een opmars bezig. Nieuwe ICT-toepassingen voor het beroep van tandarts zijn hierbij mogelijk van groot belang. Teledentistry of de toepassing van nieuwe technologie met het oog op het realiseren van interactie, communicatie of kennisdeling op afstand, heeft de potentie om het aanbod van zorg te verbeteren, de toegang tot zorg te vergroten en de kosten te verlagen, zowel voor de patiënt als voor de tandarts. Voor de patiënt kan teledentistry de vorm aannemen van televoorlichting, teleconsultatie, telebehandeling en telenazorg; voor de tandarts kan teledentistry mogelijkheden bieden op het vlak van televerwijzing, teleradiologie, het opbouwen van of deelnemen aan communities of practice of afstandsonderwijs. Ondanks deze nieuwe, interessante perspectieven blijft teledentistry nog een vrij nieuw fenomeen dat volop in ontwikkeling is, en waar een hele reeks gevaren of risico’s nog een uitdaging vormt. Er liggen nog veel uitdagingen op het vlak van wettelijke kadering (privacy, betrouwbaarheid, juridische voorwaarden), digitale vaardigheden, de technologie en het zakelijk-financiële. Hier is verder onderzoek noodzakelijk naar goede scenario’s om daadwerkelijke implementatie mogelijk te maken.

52

Tandheelkunde op afstand

Literatuur Ewers R et al. Computer-aided navigation in dental implantology: 7 years of clinical experience. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:329-34. Golder D, Brennan A. Practicing dentistry in the age of telemedicine. J Am Dent Assoc 2000;131:734-44. Heldoorn M. Visiedocument. Gezondheid2.0. Toekomst en betekenis van e-health voor de zorgconsument. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), 2008. Mandall N et al. Teledentistry for screening new patient orthodontic referral. Part 1: A randomised controlled trial. Br Dent J 2005;199(10): 659-62. Tjalsma D. Remote control! Toekomst en betekenis van telemedicine voor de zorggebruiker. Utrecht: Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), 2007. Vercruyssen M, Jacobs R et al. The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. J Rehabil 2008;35:454-74. Websites Elektronisch patiëntendossier: Nederland (http://www.minvws.nl/dossiers/elektronischpatienten-dossier/); België (https://www.ehealth.fgov.be). NITEL, Nederlands Instituut voor Telemedicine (http://www.nitel.nl/telemedicine/ wanneer/). Ministeriële Verklaring over eHealth in Brussel, 22 mei 2003 (http://ec.europa.eu/ information_society/eeurope/ehealth/conference/2003/doc/min_dec_22_ may_03.pdf).

53

5

Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard

5.1 Inleiding In 2003 is voor het eerst beschreven dat het gebruik van bisfosfonaten kan leiden tot osteonecrose van het kaakbot. Sindsdien zijn meer dan duizend goed gedocumenteerde casus beschreven van patiënten die bisfosfonaten gebruikten en na langere tijd osteonecrose van het kaakbot ontwikkelden: bisfosfonaat-gerelateerde osteonecrose (BON). Dit blijkt vooral voor te komen bij patienten met botmetastasen en multipele myelomen die worden/ zijn behandeld met intraveneus toegediende bisfosfonaten. De aanwezigheid van gebitselementen en de dunne orale mucosa zijn mogelijk de verklaring voor het feit dat tot op heden BON niet in andere botten dan de kaken is gerapporteerd. 5.2 Bisfosfonaten Bisfosfonaten zijn synthetische geneesmiddelen die de afbraak van botweefsel remmen. Ze worden gebruikt bij de behandeling van aandoeningen van het skelet, zoals postmenopauzale osteoporose, door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose, de ziekte van Paget, osteolytische haarden ten gevolge van multipele myelomen (M. Kahler), botmetastasen van maligne tumoren in de borst, de prostaat en de long en hypercalciëmie. Bisfosfonaten remmen de botafbraak, vertragen de progressie van osteolytische haarden en voorkomen pathologische fracturen. Door hun specifieke farmacologische eigenschappen verdwijnen zij snel uit de bloedbaan en binden zich vervolgens selectief door chemische adsorptie aan hydroxyapatietkristallen aan het oppervlak van het bot. Zij verdwijnen hieruit slechts zeer langzaam in een proces van vele jaren. Niet aan bot gebonden bisfosfonaten verlaten het lichaam onveranderd via de urine. Aan het bot gebonden bisfosfonaten worden opgenomen in de osteoclasten. Hierdoor worden de osteoclasten geremd in hun functie. De opname van bisfosfonaten in de osteoclasten kan ook tot celdood leiden. Vermoed wordt dat bisfosfonaten tevens een direct en een indirect inhiberend effect op maligniteiten kunnen hebben door de angiogenese te remmen. De in Nederland geregistreerde middelen zijn weergegeven in tabel 5.1. De als injectievloeistof verkrijgbare bisfosfonaten pamidroninezuur en zoledro-

54

Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie

ninezuur die worden gebruikt bij de behandeling van bottumoren en botmetastasen, worden verder in deze bijdrage de ‘intraveneuze bisfosfonaten’ genoemd. 5.3 Incidentie en pathogenese In de literatuur worden wisselende percentages met betrekking tot de incidentie van BON van de kaak gemeld. In een prospectief onderzoek in Duitsland bij 80 patiënten die met bisfosfonaten werden behandeld, ontwikkelde zich bij 28% van hen osteonecrose van het kaakbot. In een onderzoek in Engeland gericht op multipele myeloompatiënten werd bij 10% van hen kaakbotnecrose aangetroffen. In een onderzoek in Italië ontwikkelde zich in een groep van 539 met intraveneuze bisfosfonaten behandelde patiënten bij slechts 1,5% osteonecrose van het kaakbot. In een onderzoek in de Verenigde Staten, uitgevoerd bij ruim 4000 met intraveneuze bisfosfonaten behandelde patiënten, werd bij minder dan 1% kaakbotnecrose aangetroffen. BON van de kaak komt vrijwel alleen voor bij intraveneus gebruik. Veel minder frequent wordt melding gemaakt van deze afwijking bij de behandeling met orale middelen van postmenopauzale osteoporose, door glucocorticoïden geïnduceerde osteoporose, osteoporose bij ouderen of de ziekte van Paget. Deze vorm van osteonecrose lijkt minder ernstig te zijn en is gemakkelijker te behandelen dan de osteonecrose die kan voorkomen bij intraveneus toegediende bisfosfonaten. De beschreven intraveneuze gebruiksduur van bisfosfonaten tot het moment waarop de diagnose osteonecrose is gesteld, varieert van negen maanden (zoledroninezuur) tot drie jaar (alendroninezuur). Hoe langer bisfosfonaten worden gebruikt, hoe groter de kans op het ontwikkelen van osteonecrose van het kaakbot. Er zijn aanwijzingen dat gebruikers van zoledroninezuur, dat populair is vanwege de korte infuustijd van vijftien Tabel 5.1 In Nederland geregistreerde bisfosfonaten in oplopende potentie van 1 (etidroninezuur) tot 10.000 (zoledroninezuur). soortnaam

toedieningsvorm

etidroninezuur

oraal

tiludroninezuur

oraal

alendroninezuur

oraal

clodroninezuur

oraal of intraveneus

clodroninezuur

oraal

ibandroninezuur

oraal of intraveneus

ibandroninezuur

oraal

risedroninezuur

oraal

pamidroninezuur

intraveneus

zoledroninezuur

intraveneus

55

J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard

minuten en de lange werkingsduur, een grotere kans op het ontwikkelen van osteonecrose hebben dan gebruikers van pamidroninezuur. Dit laatste middel heeft een infuustijd van één tot twee uur en een kortere en minder potente werking. In ongeveer twee derde van de gevallen wordt BON aangetroffen in de mandibula, in een derde van de gevallen in de maxilla en in bijna 10% van de gevallen komt de osteonecrose zowel in de maxilla als in de mandibula voor. In een deel van de beschreven casus werd de afwijking geïnduceerd door invasieve behandelingen, meestal extracties of andere trauma’s, bijvoorbeeld veroorzaakt door een slecht passende gebitsprothese. Na het trauma komt het kaakbot bloot te staan aan de mondflora. Vervolgens raakt het bot geïnfecteerd en is het niet in staat te genezen. Dit leidt tot geëxposeerd, necrotisch en vaak zeer pijnlijk, kaakbot. Er zijn echter ook vele gevallen zonder voorgeschiedenis van invasieve behandelingen beschreven. Het in de literatuur beschreven percentage spontane BON varieert in de grote series van circa 20% tot 40%. Hoe de aandoening anders dan door invasieve behandelingen wordt geïnduceerd en waarom de aandoening tot op heden alleen in het kaakbot is beschreven, is nog steeds onduidelijk. De grotere doorbloeding en snellere botombouw van kaakbot in vergelijking met ander bot zou een hogere concentratie bisfosfonaten veroorzaken; en daarmee het mogelijk spontane ontstaan van BON. De aanwezigheid van gebitselementen en het dunne overliggende slijmvlies zijn echter de enige duidelijke variabelen waarin kaakbot wezenlijk verschilt van andere botstukken. Daarom werd een eigen onderzoek gedaan. 5.4 Eigen onderzoek naar de ontstaansprikkel van BON Tot 2010 werden dertig patiënten met BON van de kaak gezien op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Alleen patiënten met een bisfosfonaatgebruik van langer dan twaalf maanden werden geïncludeerd. Van alle geïncludeerde patiënten werden de klinische kenmerken – bisfosfonaatgebruik, tandheelkundige voorgeschiedenis inclusief het initiërende moment van BON en (eerdere) behandelingen – bestudeerd. Het merendeel van de geïncludeerde patiënten (67%) gebruikte bisfosfonaten in verband met gemetastaseerde maligniteiten (borst-, prostaat- en longkanker). In de overige gevallen (33%) werden de bisfosfonaten gebruikt in verband met osteoporose. Veertien patiënten gebruikten intraveneuze bisfosfonaten (pamidronaat, zoledronaat), drie hadden zowel intraveneus als oraal gebruikt en dertien patiënten gebruikten orale bisfosfonaten (alendronaat, risedronaat). Bij 96,7% (n = 29) van de patiënten kon een dentogene prikkel, zoals een extractie (n = 17), een drukulcus (n = 4), het plaatsen van implantaten (n = 3), een periapicale of parodontale ontsteking (n = 3), een wortelrest (n = 1) of preprothetische chirurgie (n = 1), worden aangetoond. Deze bevindingen maken een dentoalveolaire oorzaak van BON zeer aannemelijk.

56

Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie

a

b

c

d Afbeelding 5.1 70-jarige vrouw bekend met tien jaar gebruik van alendronaat per os. Sinds 24 maanden klachten in de linker mandibula. Na extractie 47 eveneens klachten in de rechter mandibula. a Blootliggend bot rechter mandibula. b Defect in linker mandibula met necrotisch bot en granulatieweefsel. c Panoramische röntgenopname met osteolyse processus alveolaris links en sclerose van het corpus mandibulae. d Panoramische röntgenopname na sequestrectomie met afronden botranden en primair sluiten van weke delen.

57

J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard

5.5 Klinische en röntgenologische aspecten Het klinische beeld en het röntgenbeeld van BON tonen overeenkomsten met dat van osteoradionecrose. Aanvankelijk kunnen symptomen volledig ontbreken. Kenmerkende klinische symptomen zijn foetor ex ore, zwelling, mobiele gebitselementen, (diffuse) pijn en paresthesieën. In een later stadium kunnen oroantrale, oronasale en huidfistels voorkomen. Het meest kenmerkende symptoom is echter geëxposeerd kaakbot (afb. 5.1). Bij chirurgische exploratie worden relatief grote gebieden met dood bot gezien. Het röntgenbeeld is wisselend diffuus radiopaak en radiolucent. Ook kunnen niet-genezende extractiealveolen, botsequesters en zelfs pathologische fracturen worden gezien (afb. 5.2).

a

b Afbeelding 5.2 51-jarige vrouw bekend met twee jaar gebruik van pamidronaat intraveneus. Sinds 22 maanden klachten in de linker mandibula aansluitend op extractie van de36. a Defect in de linker mandibula met necrotisch bot en pus. b Panoramische röntgenopname met uitgebreide osteolyse in de processus alveolaris van de linker mandibula. Tevens sterke (reactieve) sclerose van het linker corpus mandibulae.

58

Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie

Afbeelding 5.3 66-jarige vrouw bekend met twee jaar gebruik van pamidronaat intraveneus. Sinds twaalf maanden klachten in de rechter mandibula aansluitend op extractie van gebitselement 45. a Fistel met granulatieweefsel regio 45. b Panoramische röntgenopname met beperkte osteolyse regio 45. c Peroperatief beeld na extractie van gebitselement 44 en met necrotisch bot rond de alveole van gebitselement 45. d Peroperatief beeld van verwijderen necrotisch bot tot aan vitaal bloedend bot met

a

sterk afronden van de randen. e Panoramische röntgenopname postoperatief.

b

c

d

e 59

J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard

5.6 Behandeling Bij de behandeling van BON blijkt chirurgische interventie in een deel van de gevallen tot progressie van de afwijking te leiden, soms zelfs resulterend in de noodzaak van een partiële mandibula- of maxillaresectie. Over de waarde van hyperbare zuurstoftherapie bij de behandeling van BON wordt in de literatuur verschillend gedacht. Aangezien er geen vascularisatieprobleem is bij BON, lijkt de zin van het gebruik van hyperbare zuurstof, met als voornaamste werking revascularisatie van weefsels, echter te ontbreken. Vooralsnog lijkt het aan te bevelen, afhankelijk van de klachten van de patiënt, een relatief conservatief beleid te voeren en alleen bij duidelijke klachten en ontstekingsverschijnselen over te gaan tot chirurgische interventie ondersteund met systemische antibioticatoediening. Hoewel systemisch toegediende antibiotica in combinatie met chloorhexidinemondspoeling niet daadwerkelijk bijdragen aan de genezing, wordt in veel gevallen aanzienlijke vermindering van de pijn verkregen. Omdat de halfwaardetijd van intraveneus toegediende bisfosfonaten vele jaren bedraagt, is het stoppen van de medicatie met bisfosfonaten vermoedelijk zinloos. 5.7 Eigen onderzoek naar de behandeling van BON In de eerdergenoemde patiëntengroep werd tevens de behandeling geanalyseerd. Bij drie patiënten werd geen behandeling ingesteld, omdat er geen of beperkte klachten waren en/of chirurgie zou leiden tot grote defecten c.q. verlies van continuïteit van de mandibula. Bij twee patiënten werd in verband met matige klachten besloten tot conservatieve behandeling door middel van het, zo nodig, geven van antibiotica en bij 25 patiënten werd actief behandeld. In deze gevallen bestond de behandeling uit sequestrectomie en verwijderen van pathologisch bot met afronden van de randen onder narcose (afb. 5.3). In alle gevallen werd primair gesloten, zo mogelijk in meerdere lagen, zonder achterlaten van dode ruimte. De chirurgie werd gecombineerd met intraveneuze antibiotica gedurende één week (benzylpenicilline 1 ME 6 dd i.v. 5-7 dgn. of clindamycine 600 mg 3 dd i.v.), gevolgd door drie weken antibiotica per os (clindamycine 600 mg 3 dd p.o.). Van de patiënten waren 24 vrouw en 6 man; hun leeftijd varieerde van 45 tot 88 jaar met een gemiddelde van 69 jaar. De aanwezige symptomen bestonden uit geëxposeerd bot, al dan niet met sequesters, pusvorming, pijn en zwelling. Veertien patiënten gebruikten intraveneuze bisfosfonaten, drie patiënten hadden zowel orale als intraveneuze bisfosfonaten gebruikt en dertien patiënten hadden alleen orale bisfosfonaten gebruikt. Het gebruik van bisfosfonaten varieerde in de intraveneuze groep van 12 tot 110 maanden met een gemiddelde van 44 maanden. In de orale groep varieerde het gebruik van 12 tot 170 maanden met een gemiddelde van 45 maanden. De duur van de aanwezigheid van de symptomen varieerde in de groep van intraveneuze gebruikers van 6 tot 48 maanden met een gemiddelde van 14 maanden en in de groep van orale gebrui-

60

Bisfosfonaatnecrose: oorzaak en therapie

kers van 4 tot 22 maanden, met een gemiddelde van 13 maanden. De mandibula was bij 23 (77%) van de patiënten aangedaan; bij 4 (13%) betrof het de maxilla en in 3 gevallen (10%) waren de maxilla en de mandibula geïnvolveerd. Bij de 25 actief behandelde patiënten verdwenen bij 20 de symptomen, zoals pusvorming, sequesters en geëxposeerd bot, na de chirurgische ingreep en waren er gedurende de follow-up van minimaal zes maanden, geen tekenen van recidief. Op grond van voorgaande kan geconcludeerd worden dat behandeling van BON van de kaak met een protocol gericht op chronische osteomyelitis en bestaande uit zorgvuldig chirurgisch debridement, in combinatie met antibacteriële therapie, bij de meeste patiënten tot genezing leidt. Wel moet hierbij opgemerkt worden dat in de beschreven groep slechts een klein deel van de patiënten het meer potente zoledronaat gebruikten. 5.8 Preventie Voor patiënten die intraveneus toegediende bisfosfonaten gaan gebruiken, zijn preventieve maatregelen van belang. Alle (mogelijke) ontstekingshaarden dienen te worden verwijderd. Extracties, verwijdering van geïmpacteerde gebitselementen met een verbinding naar de mondholte, parodontale chirurgie en andere invasieve behandelingen dienen ten minste één maand vóór aanvang van de medicatie plaats te vinden om voldoende botgenezing te waarborgen. Hierbij dient uiteraard een zorgvuldige afweging te worden gemaakt tussen de te verwachten levensduur, de kwaliteit van het leven en de noodzaak van de tandheelkundige of kaakchirurgische behandeling. Verder dient ruime aandacht te worden besteed aan het belang van een goede mondhygiëne. Patienten die implantaten hebben en patiënten met parodontale aandoeningen dienen een intensievere dan normale nazorg te krijgen. Patiënten met een gebitsprothese dienen regelmatig te worden gecontroleerd op drukplaatsen, omdat deze een aanleiding tot het ontstaan van kaakbotnecrose kunnen zijn. Toekomstige gebruikers van bisfosfonaten moeten goed worden voorgelicht over de mogelijke bijwerkingen. Bij patiënten die intraveneus toegediende bisfosfonaten gebruiken of gebruikt hebben dienen invasieve tandheelkundige of kaakchirurgische interventies te worden vermeden. Alleen wanneer er geen alternatieven zijn voor bijvoorbeeld een extractie, moet een invasieve interventie worden overwogen. De patiënt dient dan nadrukkelijk te worden geïnformeerd over de (kleine) kans op het ontstaan van osteonecrose. Door een aantal auteurs wordt het gebruik van een breedspectrumantibioticum bij invasieve interventies aanbevolen. Bij patiënten die orale bisfosfonaten gebruiken, is de kans op osteonecrose veel kleiner. Toch lijkt het verstandig bij patiënten die langer dan circa drie jaar orale bisfosfonaten gebruiken, bij indicatiestelling, voorlichting en behandeling rekening te houden met een kleine kans op het ontstaan van osteonecrose.

61

J.P.R. van Merkesteyn, S.E.C. Picchardo en R.H.B. Allard

Literatuur Allard RHB, Lips P, Merkesteyn JPR van, Waal I van der. Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak 1. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:423-7. Alons K, Kuijpers SCC, Jong E de, Merkesteyn JPR van. Treating low- and medium-potency bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws with a protocol for the treatment of chronic suppurative osteomyelitis: report of 7 cases. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107:e1-e7. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65:36976. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl J Med 2005 Jul 7;353(1):99-102. Kicken M, Cann EM Van, Koole R. Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak 2. Zes casussen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:428-31. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567-75. Picchardo SEC, Merkesteyn JPR van. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaws (BRONJ): spontaneous or dental origin? J Craniomaxillofac Surg; aangeboden 2010. Schortinghuis J, Meijndert L, Visscher JG de, Witjes MJ. Bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de kaak 3. Twee casussen. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114:432-5. Visscher JGAM de, Schortinghuis J, Witjes MJH. Bisfosfonaten en osteonecrose in het kaakbot. Ned Tandartsenblad 2007;22 juni:16-9. Woo SP, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;144:753-61.

62

6

Aften C. de Baat en A. Vissink

6.1 Inleiding Een afte kan worden gedefinieerd als een (regelmatig terugkerende) ulceratie van het mondslijmvlies. De presentatievorm is rond of ovaal met een goed afgebakende erythemateuze rand en een geelgrijs, iets verdiept centrum. Klinisch zijn er drie vormen te onderscheiden: kleine, grote en herpetiforme aften. Kleine aften zijn de meest voorkomende en worden gekenmerkt door een maximale diameter van vijf millimeter (afb. 6.1). Ze komen bijna uitsluitend voor in het niet-gekeratiniseerde slijmvlies. Ze verdwijnen spontaan en gewoonlijk zonder restverschijnselen binnen zeven tot tien dagen. Grote aften, met een diameter van meer dan 1 cm, laten na genezing vaak een litteken achter. De ulceraties zijn meer purulent en erythemateus. Ze ontstaan in het niet-gekeratiniseerde slijmvlies en kunnen zich uitbreiden naar het

Afbeelding 6.1 Afte aan de basis van het frenulum labiae van de onderlip.

63

C. de Baat en A. Vissink

gekeratiniseerde deel. De genezing duurt langer dan die van kleine aften, vaak zijn ze wel vier tot zes weken aanwezig. Herpetiforme aften zijn kleine, pijnlijke ulceraties die zelden geïsoleerd, maar meestal met meerdere op een betrekkelijk klein oppervlak voorkomen. Dit kan zowel in het gekeratiniseerde als in het niet-gekeratiniseerde slijmvlies zijn. Soms voegen ze zich samen tot één groot ulcus. Herpetiforme aften komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Bij genezing treedt geen littekenvorming op. Het bestaan van deze vorm van aften als aparte entiteit wordt in twijfel getrokken omdat ze klinisch niet goed zijn te onderscheiden van herpes simplex. Misschien zijn het helemaal geen aften, maar uitingen van een infectie met het herpessimplexvirus type 1. De meeste mensen die wel eens een afte hebben, ogen doorgaans gezond en lijden niet aan systemische ziekten. Wanneer meerdere laesies tegelijkertijd optreden, wordt de afwijking ook wel stomatitis aftosa genoemd. Als aften zeer regelmatig ontstaan, kan de patiënt de ziekte van Behçet hebben die onder andere wordt gekenmerkt door slijmvlieslaesies van de mond, de ogen en de genitaliën. Andere systemische afwijkingen die gepaard kunnen gaan met aften zijn de ziekte van Crohn, humaan immunodeficiëntievirus (hiv) en cyclische neutropenie (Scully et al., 2008; Baccaglini et al., 2007; Fatahzadeh, 2009). De afte is wellicht de bekendste en een van de meest voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies. Ongeveer 20-30% van de gezonde bevolking heeft wel eens een afte. Het is teleurstellend dat ondanks verwoede pogingen van veel onderzoekers nog steeds weinig bekend is over de etiologie en dat een resoluut effectieve behandeling nog niet mogelijk is. Hoewel kleine aften veel ongemak kunnen veroorzaken, zijn de problemen doorgaans niet van zodanige aard dat ze de kwaliteit van leven verstoren, tenzij er sprake is van stomatitis aftosa. Dat ligt anders bij de grote aften. Wie ooit een patiënt met grote aften tegelijkertijd op de mondbodem, de wang, de tong, het palatum en de farynxbogen onder zijn hoede heeft gehad, weet welk een lijdensweg dit kan zijn. Er is dus wel degelijk niet alleen een wetenschappelijke, maar ook een maatschappelijke drijfveer om serieus onderzoek naar de afwijking te doen. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de huidige kennis omtrent aften. Bij het verstrekken van de informatie is dankbaar gebruikgemaakt van drie recente literatuuroverzichten over dit onderwerp (Jurge et al., 2006; Boldo, 2008; Scully en Porter, 2008). Ook worden enkele belangrijke en/ of opmerkelijke onderzoeksrapportages geciteerd die na het verschijnen van die literatuuroverzichten zijn gepubliceerd. 6.2 Prevalentie en incidentie Een duidelijke uitspraak over de prevalentie van aften is niet mogelijk omdat er nauwelijks groot opgezette onderzoeken onder een doorsnee van de bevolking zijn verricht. De gerapporteerde percentages variëren van 5-60 en dan gaat het meestal om relatief kleine, specifieke, en relatief eenvoudig

64

Aften

bereikbare specifieke populaties, zoals studenten, ziekenhuispatiënten, schoolkinderen, tandartspatiënten en kinderen in een kindertehuis. Onderlinge vergelijking van de onderzoeksresultaten is bovendien lastig omdat de gehanteerde diagnostische criteria niet eenduidig zijn. Dat is ook moeilijk, want een afte is louter een klinische diagnose omdat het histopathologische beeld aspecifiek is. Een ander probleem is dat sommige onderzoekers alleen de aanwezigheid van aften op het moment van onderzoek registreerden en dus zelf de diagnose stelden, terwijl andere vroegen naar de ervaringen met aften in een bepaalde periode voorafgaand aan het onderzoek en daarmee vertrouwden op het oordeel van de ondervraagde individuen. Een bekend en veelgeciteerd epidemiologisch onderzoek in Zweden onder 20.333 mensen van 15 jaar en ouder vermeldde een incidentie van 2% op het moment van onderzoek. Gevraagd naar ervaringen met aften in de voorgaande twee jaar gaf 17,7% een positief antwoord. Aften kwamen iets meer voor bij vrouwen en de prevalentie was gerelateerd aan de leeftijd, met dien verstande dat de prevalentie lager was in de hogere leeftijdscategorieën. Het geschatte aantal aften per jaar was twee tot vier en de genezingstijd werd geschat op vijf tot acht dagen (Axéll en Henricsson, 1985). Meer recent bleek dat in een groep van 17.235 Amerikanen van 17 jaar en ouder 0,9% minimaal één afte had op het moment van onderzoek en dat 17,9% last van aften had gehad in het voorafgaande jaar. Opvallend was dat het percentage zwarte Amerikanen dat aften had gehad significant kleiner was dan het percentage blanke en Mexicaanse Amerikanen. Het percentage vrouwen en jongere mensen dat aften had gehad, was groter dan het percentage mannen en ouderen (Rivera-Hidalgo et al., 2004). In een ander onderzoek werd gevonden dat in een groep van 993 scholieren van 13-16 jaar oud in de Turkse provincie Duzce op het moment van onderzoek 3,6% een afte in de mond had (Parlak et al., 2006). Een groot opgezette enquête onder 10.291 inwoners van Iran van alle leeftijden bracht aan het licht dat 25,2% ooit een afte in de mond had gehad. Niet gevraagd is naar de soort afte. Daarnaast werd vermoed dat in de onderzochte groep veel mensen de ziekte van Behçet hadden (Davatchi et al., 2008). Dit vermoeden is vooral van belang in relatie tot de onderzochte geografische regio, want de ziekte van Behçet komt tot wel 50 keer vaker voor in Turkije en omringende landen dan in West-Europa. Het percentage aften bij 4098 volwassenen in de regio Turijn in Italië was 1,7 (Pentenero et al., 2008). In een universiteitskliniek in Jordanië werd met behulp van een vragenlijst aan 684 patiënten gevraagd of ze ooit een afte hadden gehad. Dit bleek bij 78% het geval te zijn, waarbij het in 85% van de gevallen ging om kleine aften. Vijftig procent van de ondervraagden legde een verband tussen het optreden van een afte en stress (Safadi, 2009). Deze laatste associatie is niet opmerkelijk, want patiënten met een of meer aften melden anamnestisch regelmatig dat de afte(n) is (zijn) ontstaan in een periode met stress of een verminderde weerstand.

65

C. de Baat en A. Vissink

6.3 Etiologie De etiologie van aften is nog steeds niet duidelijk en daarom voer voor veel speculatie. Frequent genoemde etiologische factoren zijn bacteriële infectie, virale infectie, trauma, stress, immunologische factoren, enzymactiviteiten in bloedserum en voedingsdeficiënties, waaronder vitamine B12, foliumzuur en ijzer. Enige vorm van erfelijkheid zou ook een rol spelen, maar om welk gen het precies gaat en hoe het mechanisme van mogelijke overerving plaatsvindt, is nog lang niet duidelijk (Jurge et al., 2006; McCullough et al., 2007; Compilato et al., 2010). Naar een mogelijke rol van virussen en bacteriële antigenen is veel onderzoek gedaan. Door de tegenstrijdige resultaten die zijn gevonden, is het niet mogelijk hierover gefundeerde uitspraken te doen (Jurge et al., 2006). Met betrekking tot trauma en stress zijn ook recent nog pogingen gedaan om de relatie met het optreden van aften te onderzoeken (Aminabadi, 2008; Gallo et al., 2009). Hoewel kleinschalig opgezet en dus niet absoluut overtuigend, waren de uitkomsten van beide onderzoeken een bevestiging van eerdere onderzoeksresultaten die trauma en stress aanwezen als predisponerend voor de aanwezigheid van aften. Immunologische factoren en enzymactiviteit in relatie tot het ontstaan van aften worden in de literatuur steeds vaker genoemd (Arikan et al., 2009). De meest genoemde deficiënties in bloedserum als oorzaken voor het ontstaan van aften zijn die van vitaminen B12, foliumzuur en ijzer. Recent is in een weliswaar kleine onderzoeksgroep aangetoond dat een groep mensen met regelmatig terugkerende aften een sterk significant grotere deficiëntie van deze nutriënten had dan een controlegroep, 56 versus 7%. Het frappante was ook dat een behandeling met suppletie van deze nutriënten ervoor zorgde dat in een periode van drie maanden een deel van de patiënten rapporteerde dat zij geen of minder frequent aften hadden gehad (Compilato et al., 2010). Een tweede recent onderzoek bevestigde deze relatie (Kozlak et al., 2010). In de literatuur wordt regelmatig de bevinding gerapporteerd dat rokers minder bevattelijk zijn voor het krijgen van aften dan niet-rokers. Tevens is gesignaleerd dat rokers die besloten met roken te stoppen in de eerste periode, die toch al niet gemakkelijk voor ze was en tot stressreacties aanleiding kon geven, aften kregen. Aanvankelijk is gedacht dat dit een bijwerking was van de medicatie die werd gebruikt om het stoppen met roken te begeleiden. Later is door middel van onderzoek aangetoond dat dit niet het geval is en dat de aften alleen ontstonden als reactie op het stoppen met roken. Een samenhang met de stressreacties die het stoppen met roken kan opwekken is daarbij niet uitgesloten. Veertig procent van de 1234 proefpersonen ontwikkelde aften, voornamelijk in de eerste twee weken. Bij 60% van hen genazen de aften binnen vier weken, en de meer van nicotine afhankelijke rokers hadden meer met dit probleem te maken dan de minder afhankelijke (McRobbie et al., 2004). Ongeveer in dezelfde periode toonden ook andere onderzoekers lagere prevalentiecijfers van aften aan onder rokers dan onder niet-rokers (Rivera-Hidalgo et al., 2004).

66

Aften

Een groep van 90 rokers werd gevolgd na hun gemeenschappelijke start met een stoppen-met-roken-actie. Al in de derde week waren 26 rokers afgehaakt. Bij de start van de actie en na één, drie en zes weken werden hun monden onderzocht op de aanwezigheid van aften. De prevalentiecijfers waren respectievelijk 3, 19, 21 en 17% (Marakogˇlu et al., 2007). Het mechanisme van het gunstige effect van roken op het ontstaan van aften is onduidelijk. Gedacht wordt aan een gunstig effect van nicotine op een aantal immunologische factoren. Hoewel dit nog niet is aangetoond, zou ook het stressreducerende effect dat een deel van de rokers van roken ervaart, een meespelende factor kunnen zijn. 6.4 Diagnostiek De diagnose afte wordt gewoonlijk gesteld op basis van het klinische beeld en de geuite klachten. Het histopathologische beeld is immers aspecifiek. Differentiaaldiagnostisch moet onder andere worden gedacht aan de ziekte van Behçet, hiv, de ziekte van Crohn en cyclische neutropenie. Een belangrijk onderscheid tussen de ziekte van Behçet en een ‘gewone’ afte is dat bij de ziekte van Behçet de aften veelal groter zijn en er tevens ulceraties elders in het lichaam voorkomen, zoals op de huid, de ogen en vooral de geslachtsorganen. 6.5 Behandeling Primair in de preventie van aften staat het vermijden van fysieke en chemische irritaties. Daartoe dienen alle mogelijke irriterende factoren te worden uitgeschakeld of vermeden, zoals tandsteen, scherpe randen van gebitselementen en (partiële) gebitsprothesen, (partiële) gebitsprothesen met een slechte pasvorm, een agressieve techniek van tandenpoetsen, een abrasieve tandpasta, uitneembare en vaste orthodontische apparatuur, irriterende voedingsmiddelen. Omdat de etiologie van aften niet duidelijk is en vanwege het onzekere verloop van de afwijking richt de daadwerkelijke behandeling zich op medicamenteuze bestrijding van de pijn, bevordering van de genezing en preventie van het ontstaan van nieuwe aften. Het lokaal te appliceren medicament 5% amlexanox is uitgebreid onderzocht. Dit ontstekingsremmende en antiallergische middel dient te worden geappliceerd in het beginstadium van ontstaan en dan beperkt het de vorming van een afte en als toch een afte ontstaat, geneest deze sneller en zijn de symptomen milder. De toepassing van dit slijmvlies-adhesieve middel is even effectief in tablet- als in pastavorm, maar patiënten vinden het appliceren van de pasta plezieriger dan het gebruik van de tablet (Meng et al., 2009). Amlexanox is helaas (nog) niet in Nederland verkrijgbaar. In 2007 is aangetoond dat 0,05% clobetasol in gelvorm even effectief is als 5% amlexanox (Rodríguez et al., 2007). Clobetasol is een sterk werkend klasse IV-corticosteroïd en dient ook lokaal te worden geappliceerd in het beginstadium. Het moet niet langer dan twee weken achtereen worden gebruikt, aangezien anders irritatie van het mondslijmvlies ontstaat. Vanwege het gewoonlijk kortdurende gebruik

67

C. de Baat en A. Vissink

in kleine hoeveelheden zijn de risico’s op de bekende bijwerkingen van een corticosteroïd uitermate gering. Ook van de corticosteroïden fluocinonide en triamcinolon is gemeld dat ze effectief werken tegen beginnende aften. Het voordeel van deze beide middelen is dat ze een minder sterk corticosteroïd zijn en daardoor langduriger mogen worden toegepast. Een bijkomend voordeel van de lokale toepassing van corticosteroïden ten opzichte van amlexanox is dat het veel goedkoper is. Mondspoelmiddelen en gels die chloorhexidine of triclosan bevatten kunnen de kans op het ontstaan van aften verkleinen. Het werkingsmechanisme is onduidelijk, maar is vermoedelijk gebaseerd op vermindering van de contaminatie van een afte met orale bacteriën. Van genezende werking is dus geen sprake. Ook mondspoelmiddelen op basis van antibiotica uit de groep van de tetracyclinen worden regelmatig toegepast. Een minocycline mondspoelmiddel bleek effectiever te zijn dan een mondspoelmiddel op basis van tetracycline (Gorsky et al., 2007). Spoelen met deze middelen zou vooral resulteren in een vermindering van de mate en de duur van de pijn. Van enkele enzymhoudende tandpasta’s en mondspoelmiddelen wordt beweerd dat ze een preventief en genezend effect hebben op aften. Dit argument wordt ook gebruikt als reclame (Zendium®). De benodigde bewijsvoering ontbreekt echter. In 2004 is een publicatie verschenen over een experiment met een experimentele tandpasta in Zweden. Deze bleek effectief, maar niet spectaculair en het uitgevoerde onderzoek was niet erg overtuigend (Coli et al., 2004). Het feit dat deze tandpasta, voorzover bekend, nog niet op de markt is verschenen, bevestigt deze restrictie. Naast het gebruik van tandpasta’s die constant moeten worden gebruikt en niet mogen worden afgewisseld met andere tandpasta’s, wordt ook wel gemeld dat het gebruik van bosbessensap tot een afname van het aantal aften bij bepaalde patiënten zou leiden. Over het algemeen kan worden gesteld dat een bepaalde tandpasta of een bepaald huismiddel bij sommige individuen inderdaad een preventief effect kan hebben op het ontstaan van aften, maar dat de werkzaamheid van deze middelen nog niet wetenschappelijk is aangetoond. De aanbevolen behandeling van regelmatig optredende diverse grote en zeer pijnlijke aften is lokale of systemische medicatie met een antibioticum, met een lokaal (triamcinolon, clobetasol) of systemisch (prednisolon) toegepast corticosteroïd of met (een combinatie van) immunomodulerende middelen zoals prednison en azathioprine. Een ultieme medicatie is thalidomide, 50 mg twee tot vier keer per dag gedurende twee maanden. Het risico op trombose en embolie, een gevaarlijke bijwerking van thalidomide, is echter relatief groot. Het middel mag niet aan zwangeren worden gegeven in verband met de mogelijk ernstige misvormingen van het embryo en een andere mogelijke bijwerking is het ontstaan van perifere neuropathieën. Een systemisch immunosuppressief medicament zonder deze gevaarlijke bijwerkingen is pentoxifylline. Aanvankelijk leek dit een veelbelovend middel, maar nader onderzoek heeft uitgewezen dat het genezende effect zeer gelimiteerd is.

68

Aften

6.6 Slotbeschouwing De afte is wellicht de bekendste en een van de meest voorkomende afwijkingen van het mondslijmvlies. Het is teleurstellend dat ondanks verwoede pogingen van veel onderzoekers nog steeds weinig bekend is over de etiologie en dat een resoluut effectieve behandeling nog niet mogelijk is. Omdat de etiologie van aften niet duidelijk is en vanwege het onzekere verloop van de afwijking, richt de daadwerkelijke behandeling zich op medicamenteuze bestrijding van de pijn, bevordering van de genezing en preventie van het ontstaan van nieuwe aften. Effectieve middelen zijn het in Nederland niet verkrijgbare amlexanox en verder clobetasol, fluocinonide en triamcinolon. Voor extreme gevallen kunnen prednison en azathioprine worden toegepast. Literatuur Aminabadi NA. Recurrent aphthous stomatitis may be initiated by traumatic epithelial implantation and sustained by localized pathergic status. Med Hypotheses 2008;70:522-4. Arikan S, Durusoy C, Akalin N, Haberal A, Seckin D. Oxidant/antioxidant status in recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2009;15:512-5. Axéll T, Henricsson V. The occurence of recurrent of aphthous ulcers in an adult Swedish population. Acta Odontol Scand 1985;43:121-5. Baccaglini L, Atkinson JC, Patton LL, Glick M, Ficarra G, Peterson DE. Management of oral lesions in HIV-positive patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103(Suppl. S50):e1-23. Boldo A. Major recurrent aphthous ulceration: case report and review of the literature. Conn Med 2008;72:271-3. Coli P, Jontell M, Hakeberg M. The effect of a dentifrice in the prevention of recurrent aphthous stomatitis. Oral Health Prev Dent 2004;2:133-41. Compilato D, Carroccio A, Calvino F, Di Fede G, Campisi G. Haematological deficiencies in patients with recurrent aphthosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24:667-73. Davatchi F, Tehrani-Banihashemi A, Jamshidi A-R, et al. The prevalence of oral aphthosis in a normal population in Iran: A WHO-ILAR COPCORD study. Arch Iran Med 2008;11:207-9. Fatahzadeh M. Inflammatory bowel disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108(5):e1-10. Gallo CB, Mimura MAM, Sugaya NN. Psychological stress and recurrent aphthous stomatitis. Clinics 2009;64:645-8. Gorsky M, Epstein J, Rabenstein S, Elishoov H, Yarom N. Topical minocycline and tetracycline rinses in treatment of recurrent aphthous stomatitis: a randomized crossover study. Dermatol Online J 2007;13(2):1. Jurge S, Kuffer R, Scully C, Porter SR. Recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2006;12:1-21. Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV. Reduced dietary intake of vitamin B12 and folate in patients with recurrent aphthous stomatitis. J Oral Pathol Med 2010;39:420-3. Marakogˇlu K, Sezer RE, Toker HÇ, Marakogˇlu I. The recurrent aphthous stomatitis frequency in the smoking cessation people. Clin Oral Invest 2007;11:149-53.

69

C. de Baat en A. Vissink

McCullough MJ, Abdel-Hafeth S, Scully C. Recurrent aphthous stomatitis revisited; clinical features, associations, and new association with infant feeding practices? J Oral Pathol Med 2007;36:615-20. McRobbie H, Hajek P, Gillison F. The relationship between smoking cessation and mouth ulcers. Nicotine Tob Res 2004;6:655-9. Meng W, Dong Y, Liu J, et al. A clinical evaluation of amlexanox oral adhesive pellicles in the treatment of recurrent aphthous stomatitis and comparison with amlexanox oral tablets: a randomized, placebo controlled, blinded, multicenter clinical trial. Trials 2009;10:30. Parlak AH, Koybasi S, Yavuz T, et al. Prevalence of oral lesions in 13- to 16-year-old students in Duzce, Turkey. Oral Dis 2006;12:553-8. Pentenero M, Broccoletti R, Carbone M, Conrotto D, Gandolfo S. The prevalence of oral mucosal lesions in adults from the Turin area. Oral Dis 2008;14:356-66. Rivera-Hidalgo F, Shulman JD, Beach MM. The association of tobacco and other factors with recurrent aphthous stomatitis in an US adult population. Oral Dis 2004;10:335-45. Rodríguez M, Rubio JA, Sanchez R. Effectiveness of two oral pastes for the treatment of recurrent aphthous stomatitis. Oral Dis 2007;13:490-4. Safadi RA. Prevalence of recurrent aphthous ulceration in Jordanian dental patients. BMC Oral Health 2009;9:31. Scully C, Porter S. Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46:198-206. Scully C, Hodgson T, Lachmann H. Auto-inflammatory syndromes and oral health. Oral Dis 2008;14:690-9.

70

7

Speekselstenen J.K.M. Aps

7.1 Inleiding Verkalkingen in speekselklieren en/of hun ductus worden speekselstenen of sialolieten genoemd. Helaas zijn niet alle speekselstenen radio-opaak, waardoor ze niet altijd op röntgenfoto’s worden opgemerkt. Wat ze wel gemeen hebben, als ze voor een obstructie zorgen, is dat de patiënt zwelling krijgt van de speekselklier; vooral op het moment van gestegen speekselproductie, zoals bij aanvang van een maaltijd. De prevalentie in Centraal-Europa wordt geschat op zo’n 1,2%. Tachtig procent van de speekselstenen komt voor in de glandula submandibularis en 20% in de glandula parotidea. Van de speekselstenen in de submandibulaire speekselklier komt 90% voor in de ductus van Wharton. De ductus verloopt over de musculus mylohyoideus van posterieur naar anterieur en mondt uit lateraal van het tongriempje. De ductus is vaak goed te zien in de mondbodem als een verheven structuur. De meeste sialolieten die in de ductus gesitueerd zijn, kunnen verwijderd worden. Hoe meer ze naar posterieur gesitueerd zijn, hoe moeilijker uiteraard. Slechts 10% is gelokaliseerd in de klier zelf. De submandibulaire speekselklierductus ligt geplooid rond de distale rand van de musculus mylohyoideus. Dus zijn stenen die in de klier zelf gesitueerd zijn soms heel moeilijk te verwijderen. Niet alleen zijn ze moeilijk te bereiken, maar de nervus lingualis die over de mondbodem loopt, kan tijdens de ingreep beschadigd of doorgesneden worden. Hoe een speekselsteen ontstaat, is nog niet helemaal ontrafeld. Er zijn al vele pogingen gedaan om de samenstelling te bepalen en men kan stellen dat er twee soorten zijn. De eerste soort bestaat uit uitsluitend anorganisch materiaal. Hier spelen, hoogstwaarschijnlijk, calcium, fosfaat, zwavel en natrium een belangrijke rol in het ontstaan. De tweede soort bevat een organische kern, waaromheen de calcificatie ontstaat. De bron van het organisch materiaal zou niet bacterieel zijn, maar waarschijnlijk afkomstig zijn van celonderdelen (bijv. mitochondriën) van de cellen van de speekselductus zelf. Beide soorten bevatten hydroxyapatiet, maar een duidelijke relatie tussen de speekselsamenstelling en de samenstelling van de sialoliet is nog niet aangetoond. Afbeelding 7.1 is een sialoliet van de tweede soort en hier is duidelijk te zien dat deze sialo-

71

J.K.M. Aps

liet laagsgewijs is opgebouwd en dat er zich in het midden van de steen een organische kern moet hebben bevonden, die de aanzet vormde van de kristallisatie. De buitenzijde van de speekselsteen is niet glad, maar bestaat uit onnoemelijk veel iets uitstekende kristallen, die allesbehalve ordelijk gerangschikt zijn. Dat kan volgens sommige auteurs wijzen op verschillende kristallisatiemechanismen die optreden tijdens de groei van de sialoliet. Tot welk type een speekselsteen behoort, maakt voor de klinische symptomen niet veel uit. Als de steen voor een obstructie zorgt, heeft de patiënt duidelijke klachten van zwelling van de betrokken klier bij aanvang van een maaltijd. Zulke zwellingen kunnen behoorlijk groot zijn en er voor de patiënt angstaanjagend en verontrustend uitzien. Huisartsen herkennen het probleem vaak niet en vergeten meestal de tandarts erbij te betrekken. Hierdoor gaat er soms veel tijd verloren alvorens een goede diagnose mogelijk is en een behandeling kan worden begonnen. 7.2 Medische beeldvorming van de sialoliet Er zijn verschillende beeldvormingstechnieken voorhanden om dergelijke calcificaties in beeld te brengen; ultrasonografie (echografie), magnetic resonance imaging (MRI), computertomografie (CT), cone-beam CT, sialografie, traditionele radiografie (bijv. occlusale opname van de mandibula) en ten slotte endoscopie. Bij sialografie wordt gebruikgemaakt van een contrastmiddel dat in de uitgang van de speekselklier wordt geïnjecteerd om een niet-radio-opake steen te visualiseren. Op elke techniek valt wel iets aan te merken. Zo is sialografie niet aangewezen in de acute fase van een zwelling, omdat men tijdens het injecteren van contrastmedium bacteriën dieper in de ductus kan duwen en een infectie alleen maar erger kan maken. Met CT of cone beam CT (CBCT) kunnen alleen radio-opake speekselstenen worden gediagnosticeerd. Een bijkomend nadeel van CT is de hoge stralingsbelasting voor de patiënt, ongeveer 2000 micro-Sievert voor een schedelopname bij een volwassene. CBCT heeft een lagere stralingsbelasting voor de patiënt: van 5 tot 500 micro-Sievert voor een volwassene. CBCT is langzamer-

Afbeelding 7.1 Micro-CT-opname van een sialoliet met een organische kern en de concentrisch opgebouwde lagen eromheen die bestaan uit hydroxyapatiet.

72

Speekselstenen

hand in de meeste tandheelkundige klinieken beschikbaar. Beide technieken zorgen voor een driedimensionaal beeld waarop de positie en de grootte van de radio-opake speekselsteen heel nauwkeurig kunnen worden bepaald. Als een contrastmedium wordt gebruikt, dat in de ductus van de speekselklier wordt geïnjecteerd, kunnen ook niet-radio-opake stenen worden gelokaliseerd. Gebruik van MRI is in principe bijna altijd mogelijk. Zelfs bij zwangerschap, maar niet bij patiënten met bijvoorbeeld een pacemaker. MRI maakt geen gebruik van ioniserende straling, maar is wel een zeer dure technologie. Met MRI is het echter mogelijk om een speekselstroompje door de ductus te visualiseren; dit heet dynamische MRI-sialografie. Ook is MRI uitermate geschikt om niet radio-opake sialolieten te visualiseren. Ultrasonografie is een techniek die ook geen gebruikmaakt van ioniserende straling en is eveneens ideaal om alle typen, radio-opake en radiolucente, speekselstenen te visualiseren. Ook de speekselstroom kan gevisualiseerd worden met deze techniek, maar het is, over het algemeen, een zeer operator-gevoelige techniek. Hiermee wordt bedoeld dat wat de ene practicus in beeld kan brengen, dit de ander soms weer niet lukt, vice versa. Tweedimensionale radiografie van de speekselstenen is mogelijk voor het identificeren van radio-opake speekselstenen. Wanneer er twee opnamen worden gemaakt die telkens 90° van elkaar verschillen, kan men zich een redelijk goed beeld vormen waar de speekselsteen zich bevindt. Voor het identificeren van niet-radio-opake stenen moet een contrastmedium in de ductus worden geïnjecteerd. Op de plaats waar de ductus is verbreed en er zich een radiolucente structuur bevindt, zit de radiolucente speekselsteen. In afbeelding 7.2 is een sialogram te zien van een gezonde submandibulaire speekselklier. Typisch voor dit beeld is de ‘kale boom of struik’, ook wel boom in de winter genoemd (tree in winter, in het Engels). Bij sialoadenitis of ontsteking van de speekselklier spreekt men van een ‘boom in bloei’ (tree in blossom, in het Engels), omdat er aan de uiteinden van de secundaire vertakkingen als het ware zakjes gevuld met contrastmedium te zien zijn. Deze zakjes zijn de uitgezette acini van de speekselklier.

Afbeelding 7.2 Typisch sialografisch beeld van een gezonde submandibulaire speekselklier aan de linkerkant van de patiënt.

73

J.K.M. Aps

Endoscopie is een andere mogelijkheid om speekselstenen in de ductus op te sporen. Dit is evenmin een algemeen beschikbaar instrument in tandheelkundige klinieken, laat staan in privépraktijken. Het voordeel is opnieuw dat men geen ioniserende stralen gebruikt en dat zowel radio-opake als radiolucente sialolieten kunnen worden gediagnosticeerd. Men gaat met een kleine smalle camera in de ductus op zoek naar mogelijke obstructies. Bovendien is het met deze techniek ook mogelijk om tegelijkertijd de steen te verwijderen, met behulp van een grijptangetje of een netje, of om een steen te verbrijzelen met een laser. Casus 1 Een vrouw van 75 jaar vroeg in juni 2008 op aanraden van haar tandarts een consult aan bij het Centrum Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Ziekenhuis Gent. Op dat moment had ze een lijdensweg achter de rug van drie jaar, waarin ze verschillende artsen voor haar probleem had geraadpleegd. Ze had chronisch last van een zwelling aan de linkerzijde van de mondbodem, vooral op momenten dat ze wilde eten. Ook bij het drinken van zure dranken stak dit probleem de kop op. Tijdens een van de consulten kreeg ze te horen dat ze wellicht een tumor van de mondbodem had en dat een volledige resectie nodig was. Weer een ander wist haar te vertellen dat het te maken had met een verkeerde spiertonus in de nek. Toen ze aan een nieuwe gebitsprothese toe was, maakte de tandarts een dentale panoramische röntgenopname (afb 7.3) en kon hij de diagnose stellen: een speekselsteen, die veel weg had van twee wortelresten, in de ductus van Wharton aan de linkerzijde. Nu werd patiënte naar eerder vermeld ziekenhuis verwezen voor advies en behandeling. Om de locatie van de speekselsteen nader te kunnen bepalen werd eerst een occlusale opname van de mandibula (90°) gemaakt (afb. 7.4). De diagnose van een dubbele scharnierende speekselsteen in de linker ductus van Wharton werd bevestigd. Verwijdering van de speekselstenen De linkerzijde van de mondbodem werd grondig ontsmet met chloorhexidine (1%) en vervolgens werd een lokale anesthesie gegeven aan de mediale en laterale

Afbeelding 7.3 Panoramische röntgenopname van de patiënte met een speekselsteen in twee delen.

74

Speekselstenen

zijde van de speekselsteen (Septanest Special®-articaïne 4%, 1:100.000 epinefrine, een kwart van een carpule – 30G naald – Ultra-Safety Plus XL® Septodont®). De uitgang van de ductus van Wharton werd verwijd en de dilatator werd in de ductus geschoven tot bij het eerste deel van de speekselsteen. De dilatator werd in situ gelaten en de speekselsteen werd geïmmobiliseerd met een pincet. Vervolgens werd met een scalpel (nr. 11) een incisie van 5 mm gemaakt door de mucosa van de mondbodem en de bovenwand van de ductus tot op de bovenrand van het eerste gedeelte van de speekselsteen (afb. 7.5). De speekselsteen werd vervolgens door de opening die ontstaan was met een tweede pincet verwijderd. Het eerste pincet werd nu distaal van het tweede fragment van de speekselsteen gepositioneerd, zodat deze naar voren kon worden geduwd in de richting van de incisie, waarna deze op dezelfde manier kon worden verwijderd. De incisie werd gehecht met Vicryl 6,0®, resorbeerbare hechtdraad en de doorgankelijkheid werd getest met de dilatator. Speekselstenen in de ductus van Wharton die goed te palperen zijn, zijn vaak vrij gemakkelijk zonder veel risico via een intraorale incisie te verwijderen. Het hechten

Afbeelding 7.5 Dilatator in situ en de snede in de ductus van Wharton.

Afbeelding 7.4 Occlusale opname van de mandibula gemaakt onder een hoek van 90° met 60 kV en 0,1 sec bestralingstijd.

Afbeelding 7.6 De twee delen van de speekselsteen nadat ze chirurgisch waren verwijderd en een blik op het distale uiteinde van de eerste helft.

75

J.K.M. Aps

van de ductuswand zelf is niet noodzakelijk, als men de mondbodem maar netjes sluit. Op afbeelding 7.6 is te zien hoe groot de twee delen van de steen wel waren en dat het eerste deel van de speekselsteen een ‘concaaf’ distaal uiteinde had, terwijl het tweede gedeelte een convexe ‘kop’ had. Waarschijnlijk zijn de twee speekselstenen ooit één geheel geweest en is de steen op een bepaald moment gebroken. Het scharnier dat op die manier is ontstaan, of de pseudoarticulatie, heeft gedurende lange tijd de oppervlakken over elkaar laten wrijven, zodat ze uiteindelijk als het ware netjes gepolijst waren. Dit verklaart de glanzende gladde oppervlakken van de approximale vlakken ven beide fragmenten van de speekselsteen. De patiënte kreeg het advies de eerste drie dagen regelmatig een zuurtje te zuigen, zodat de speekselproductie ervoor kon zorgen dat eventueel debris van de speekselsteen kon afvloeien. De patiënte werd één week postoperatief gezien en maakte het goed. De wond was mooi genezen en een normale speekselstroom kon weer worden waargenomen uit de linker ductus van Wharton.

Casus 2 Een vrouw van 35 jaar werd door de huisarts gezien voor een goed gelokaliseerde harde zwelling in de mondbodem, waarvan de patiënte geen last had. Ze had hem plotseling ontdekt en wilde informatie van de huisarts. Licht in paniek stuurde hij patiënte naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, waar men de patiënte prompt onderwierp aan een 3D-CT-onderzoek. Men kwam tot de conclusie dat ‘er zich een gecalcificeerde massa rechts in de mondbodem bevond, die ongeveer 4 mm groot was’ (afb. 7.7). De radioloog had geen idee wat het kon zijn. Na een dagje observatie in het ziekenhuis werd patiënte ontslagen en kreeg ze de opdracht bij de minste pijn of zwelling onmiddellijk contact op te nemen met het ziekenhuis. Toen ze enkele dagen later de tandarts bezocht voor de jaarlijkse controle, vertelde ze het verhaal. Haar tandarts herkende het probleem meteen en stuurde haar door naar het Centrum Bijzondere Tandheelkunde van het Universitair Ziekenhuis Gent voor verdere diagnose en behandeling. Patiënte had geen klachten van zwelling of pijn en tijdens het consult enkele weken later kon er klinisch geen duidelijk harde massa worden gevoeld in de mondbodem. Om na te gaan of de sialoliet er nog wel zat, werd een occlusale opname van de mandibula gemaakt (afb. 7.8). Voor de afspraak plaatsvond om de sialoliet te verwijderen, meldde patiënte dat hij er bijna spontaan was uitgekomen na het eten van een sinaasappel. Patiënte had iets hards gevoeld onder de tong en het met de vingertoppen vastgepakt en de steen eruit geprutst.

7.3 Nabeschouwing Een andere techniek om de speekselstenen te verwijderen was sialo-endoscopisch geweest. Hierbij gaat men met een zeer fijne endoscoop in de ductus van Wharton en worden de calcificaties met een Dormia®-netje verwijderd. Dit is natuurlijk minder invasief dan de intraorale incisie, hoewel die zeer klein was (5

76

Speekselstenen

Afbeelding 7.7 Driedimensionale CT van een submandibulaire speekselsteen van ongeveer 4 mm groot. Afbeelding 7.8 Occlusale opname van de mandibula met een kleine sialoliet (90°, 60 kV, 0,1 sec bestralingstijd).

mm), maar is duidelijk niet bedoeld voor speekselstenen van zo’n grote omvang. Meestal moet toch worden overgegaan tot een chirurgische aanpak, zoals in de eerste casus. Een ander alternatief is een Dormia®-netje met ultrasonografische of radiografische begeleiding. Lithotripsie of het verbrijzelen van de speekselsteen door middel van radiogolven, zoals een niersteenverbrijzelaar, is ook mogelijk, maar is meer geschikt voor speekselstenen van de glandula parotidea. Deze zijn gemakkelijker door de wang heen te bereiken met de ultrasone golven. Voor een submandibulaire speekselsteen zou het apparaat in de mond op de mondbodem moeten worden geplaatst, wat bijna onmogelijk is bij de meeste patiënten. Bovendien moet de patiënt doodstil blijven liggen, wat moeilijk is met de mond open. Dat laatste is een minder groot probleem als het apparaat tegen de buitenzijde van de wang gepositioneerd moet worden voor een steen in de gladula parotidea. De submandibulaire speekselsteen langs caudaal proberen te verbrijzelen is niet mogelijk vanwege te veel zachte weefsels en spieren die de ultrasone golven zouden belemmeren hun werk op de juiste structuur uit te oefenen. De meest ingrijpende manier om de speekselsteen te verwijderen is excisie van de speekselklier. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor de mondgezondheid van de patiënt, omdat een gereduceerd speekselvolume cariës en erosie van de gebitselementen in de hand werkt. Daarnaast zijn de potentiële risico’s van beschadiging van de nervus lingualis niet ondenkbaar en kan een dergelijke ingreep lelijke littekens opleveren voor de patiënt wanneer de ingreep extraoraal wordt uitgevoerd.

77

J.K.M. Aps

Literatuur Capaccio P, Cuccarini V, Ottaviani F, Minorati D, Sambataro G, Cornalba P, Pignataro L. Comparative ultrasonographic, magnetic resonance assessment of salivary duct disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117:245-52. Drage N, Brown JE. Cone beam computed sialography of sialoliths. J Dentomaxillofac Radiol 2009;38:301-5. Giray CB, Dogan M, Akalin A, Baltrusaitis J, Chan DC, Skinner HC, Dogan AU. Sialolith characterization by scanning electron microscopy and X-ray photoelectron spectroscopy. Scanning 2007;29:206-10. Grases F, Santiago C, Simonet BM, Costa-Bauza A. Sialolithiasis: mechanisms of calculi formation and etiologic factors. Clin Chim Acta 2003;334:131-6. Kasaboglu O, Er N, Tümer C, Akkocaoglu M. Micromorphology of sialoliths in submandibular salivary gland: a scanning electron microscope and X-ray diffraction analysis. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1253-8. Ledesma-Montes C, Garces-Ortiz M, Reyes-Gasga J, Salcido-Garcia JF, Hernandez-Flores F. Scanning electron micrographic features of a giant submandibular sialolith. Ultrastruct Pathol 2007;31:385-91. Mimura M, Tanaka N, Ichinose S, Kimijima Y, Amagasa T. Possible etiology of calculi formation in salivary glands: biophysical analysis of calculus. Med Mol Morphol 2005;38:189-95. Teymoortash A, Buck P, Jepsen H, Werner JA. Sialolith crystals localized intraglandularly and in the Wharton’s duct of the human submandibular gland: an X-ray diffraction analysis. Arch Oral Biol 2003;48:233-6. Walvekar RR, Razfar A, Carrau RL, Schaitkin B. Sialendoscopy and associated complications: a preliminary experience. Laryngoscope 2008;118:776-9. Whaites E. Disorders of the salivary glands and sialography. In: Whaites E. Essentials of dental radiography and radiology. 3rd Ed. New York: Churchill Livingstone, hoofdstuk 31. Zenk J, Constantinidis J, Al-Kadah B, Iro H. Transoral removal of submandibular stones. Arch Otolaryngol Head neck Surg 2001;127(4):432-6 (http://archotol.ama.assn.org/cgi/ content/full/127/4/432).

78

8

Zwangerschap en tandheelkunde L. Abraham-Inpijn

8.1 Inleiding De grens tussen het al dan niet tandheelkundig behandelen van een zwangere wordt vaak bepaald door de achtergrond van de tandarts in kwestie (opleidingscentrum, geslacht e.d.). De vrouwen vinden meestal dat het best kan, de mannen zijn voorzichtiger in hun uitspraken. De terughoudendheid waarmee een gezonde zwangere in de tandheelkunde wordt benaderd, lijkt meer terug te voeren op een gevoel voor mystiek dan op de tegenwoordig zo prominente eis van evidence-based onderzoek. Dat men ook, als men de zwangerschap ziet als een fysiologisch proces, extra zorg wil bieden moet overigens worden gezien als een positieve nuance en niet als noodzaak (Turner et al., 2006). Om na te gaan of de terughoudendheid om zwangeren te behandelen specifiek is voor de tandheelkundige professie, zijn in tabel 8.1 de gegevens weerTabel 8.1 Oordeel over mogelijkheid van tandheelkundige behandeling in de zwangerschap van 79 gynaecologen en 37 tandartsen (Zanata et al., 2008). behandeling

gynaecologen tandartsen

spoedhulp kan op ieder ogenblik

100%

81%

elke behandeling kan op ieder ogenblik

94%

73%

62%

19%

adrenaline

16,5%

41%

routinematig fluoridesuppletie geven

46,8%

44,3%

röntgendiagnostiek met loodschort/col mogelijk

86%

16,2%

röntgendiagnostiek niet in eerste trimester

11,4%

37,8%

röntgendiagnostiek helemaal niet

0%

37,8%

cefalosporine

95%

78,3%

eerste keuze pijnstilling acetaminofen

100%

67,6%

aanbevolen lokaal anestheticum is lidocaïne met adrenaline aanbevolen lokaal anestheticum is lidocaïne zonder

eerste keuze antibiotica amoxicilline/ampicilline,

onbekend met relatie parodontitis/laag geboortegewicht 34,2%

79

43%

L. Abraham-Inpijn

gegeven van een vergelijkend onder zoek tussen gynaecologen en tandartsen (Zanata et al., 2008). Over het algemeen zijn de gynaecologen aanzienlijk minder terughoudend met behandelingen dan de tandartsen. Dat de medische professie niet veel moeite heeft met het tandheelkundig behandelen van zwangeren berust op het feit dat een doorsnee gravida gezond is en de orgaanfuncties dus niet gestoord zijn. In de risicokwalificatie van de ‘American Society of Anaesthesiologists’ scoort deze ongecompliceerde zwangere dan ook een ASA-risico I. Deze ASA-risicoscore werd door anesthesisten rond 1942 geïntroduceerd en wordt nog dagelijks als standaard in vooronderzoeken voor chirurgische en poliklinische ingrepen in ziekenhuizen toegepast (Saklad, 1941). De ASA-risicoscore deelt de fysieke toestand van patiënten die algehele anesthesie moeten ondergaan, in vijf risicogroepen in (tabel 8.2). Ten behoeve van de tandheelkunde in Amerika werd vanaf 1962 een aangepast systeem ontwikkeld voor behandelingen onder intraveneuze analgetica en inhalatiesedatie met lachgas (McCarthy en Malamed, 1979; McCarthy, 1985). Deze aanpassing vormt de basis voor de gemodificeerde indeling, geheel aangepast aan tandheelkundig handelen onder lokale anesthesie, zoals deze aanvankelijk is opgenomen in de Nederlandse Medische Risico Registrerende anamnese voor tandartsen (De Jong, 1992). In de daaropvolgende jaren is dit systeem met juridische en ethische aanpassingen en na een periode van validatie, ingevoerd in tien landen en twaalf centra in Europa als ‘European Medical Risk Related History-system’ met de voor behandeling onder lokale anesthesie aangepaste (gemodificeerde) ASA-rsicoscore ( EMRRH-mASA). Dat de zwangerschap als item toch in het European Medical Risk Related HistoryTabel 8.2 Gemodificeerde ASA-risicoclassificatie en de vertaling naar handelen. score fysieke toestand

behandelopties

I

gezonde patiënt

geen beperkingen

II

patiënt met systemische afwijkingen

eventueel stress beperken en kleine

die niet interfereren met de dagelijkse

specifiek gerichte aanpassingen

activiteit III

IV

V

patiënt met ernstige systemische

strikte aanpassingen, stressreductie en

afwijkingen die de dagelijkse activiteit

consultatie van behandelaar kan gewenst

beperken

zijn

patiënt met ernstige systemische

minimale spoedhulp in de praktijk; stress

afwijkingen die niet alleen de dagelijkse

gekoppelde ingrepen in het ziekenhuis,

activiteit beperken maar die tevens

geen electieve ingreep zonder overleg

levensbedreigend zijn

(akkoord) medisch behandelaar

overlijden van de patiënt wordt binnen

geen tandheelkundige behandeling

24 uur verwacht, indien niet chirurgisch kan worden ingegrepen VI

hersendode patiënt

organen worden verwijderd voor donatie (Becker, 2009)

80

Zwangerschap en tandheelkunde

system is opgenomen, is het gevolg van de juridische eisen die in sommige landen (o.a. Hongarije en sommige Duitse deelstaten) aan tandartsen worden gesteld en heeft geen medische basis (zie bijlage voor European Medical Risk Related History-system) (Abraham-Inpijn et al., 1998; Abraham-Inpijn et al., 2008). Een blanco European Medical Risk Related History-system (dus zonder één enkele ingevulde ‘ja’) betekent dat de zwangere gezond is en in principe alle gangbare mondhygiënische en tandheelkundige diagnostische en therapeutische ingrepen kan ondergaan, mits lege artis uitgevoerd. De tandarts en mondhygiënist vinden steun voor deze visie in de recente literatuur (Michalowicz et al., 2008; Giglio et al., 2009). Ondanks dit in Nederland geaccepteerde standpunt, worden bij allerlei gelegenheden toch beperkingen aanbevolen en als discussiepunten naar voren gebracht. Zo staat in het Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde in 1999: ‘Maar in het eerste trimester dient de tandarts zich te onthouden van elke electieve behandeling; dit met het oog op mogelijke schade voor het zich ontwikkelende embryo. Spoedeisende behandelingen zonder veel risico’s betreffen onder andere restauraties, endodontie en extractie.’ Leve de contradictie (Bol, 1999)! Onderzoek naar de invloed van tandheelkundige behandeling op de zwangerschap als geheel en op de foetus in het bijzonder, is nauwelijks voorhanden. In 2008 toonde een Amerikaans gerandomiseerd onderzoek bij 814 (98,9% kon worden geïncludeerd) vrouwen aan dat scalen, rootplanen en conserverende behandeling (extracties, vullingen, endodontische behandeling enz.) uitgevoerd tussen de 13e en 21e week van de zwangerschap geen negatieve invloed hadden op de medische toestand van de patiënt noch op de zwangerschap als zodanig (Michalowicz et al., 2008). Dat men meer uitgebreide tandheelkundige behandelingen het liefst uitvoert in het tweede en derde trimester heeft meer een praktische dan een noodzakelijke reden. Op dat ogenblik is de organogenese voltooid, is de braakneiging verdwenen en is de uterus nog niet zo groot dat er mechanische problemen zijn die de mobiliteit van de zwangere beïnvloeden. De afgelopen jaren is er een duidelijke kentering gekomen in de benadering van de zwangere door de tandheelkundige professie. De relatie die wordt verondersteld tussen parodontitis enerzijds en prematuritas en/of een laag geboortegewicht anderzijds, heeft stimulerend gewerkt op de preventieve en therapeutische mondzorg. Ook de patiënten zelf zijn in het kader van ‘the quality of life’ meer geïnteresseerd geraakt in, mogelijk ook meer bewustgemaakt van, de orale veranderingen onder invloed van de hormonale verschuivingen tijdens de zwangerschap. Dit tezamen heeft in de westerse maatschappij geleid tot het inzicht dat prenatale tandheelkundige zorg gestimuleerd dient te worden. De beroepsgroep tekent zelf aan dat de gemiddelde tandarts-algemeen practicus te weinig kennis van zaken heeft met betrekking tot de zwangere en de zwangerschap. Men geeft aan dat er in de opleiding meer aandacht aan dit onderwerp besteed zou moeten worden. Gezocht wordt naar een oplossing in het postacademisch

81

L. Abraham-Inpijn

onderwijs. Een goede basisopleiding zou ertoe kunnen leiden dat vooroordelen die discrepanties in de benadering van patiënten kunnen veroorzaken, worden weggenomen (Huebner et al., 2009). In dit hoofdstuk komen de volgende items aan de orde: – systemisch fysiologische veranderingen in de zwangerschap, zoals de circulatie en luchtwegen; – orale veranderingen, zoals zwangerschapsgingivitis, parodontitis, epulis, cariës en hypermobiliteit; – timing en het gebruik van diagnostische/therapeutische middelen in de tandheelkunde, zoals het gebruik van antibiotica, lokale anesthesie en röntgendiagnostiek; – pathologie secundair aan de zwangerschap zoals zwangerschapsbraken, hypertensie en zwangerschapsdiabetes; – adviezen. De onderwerpen verschillen in de aandacht die eraan gegeven wordt. Dit is het gevolg van het al dan niet bestaan van consensus. Zo bestaat over het geven van lokale anesthesie aan zwangeren op dit moment nauwelijks verschil van mening en wordt alleen de eindconclusie gegeven. Daarentegen wordt er uitgebreid gediscussieerd over de relatie parodontitis-prematuritas. 8.2 Systemisch fysiologische veranderingen in de zwangerschap Circulatie. Allereerst neemt in de zwangerschap het volume van het vaatbed toe. Het gevolg is dat het plasmavolume met 40-50% toeneemt tot de 32e week. Als gevolg hiervan nemen ook de cardiac output en de hartfrequentie toe. Dit leidt bij 90-96% van de zwangeren tot een tijdelijk functioneel hartgeruis, omdat de stroming over de pulmonale en aortakleppen in verhouding tot de ongewijzigde omvang van de opening relatief te klein is. Deze situatie veroorzaakt turbulenties en daarmee een geruis. Functionele geruisen vormen geen indicatie voor antibioticaprofylaxe bij bloedige tandheelkundige ingrepen. Doordat het bloedvolume in de eerste fase van de zwangerschap nog moet worden opgebouwd, is er aanvankelijk een relatief circulatietekort. Dit uit zich bij 90% van de zwangeren in een versnelde hartactie. Bij 8% van de vrouwen leidt dit tot klachten van duizeligheid en een licht gevoel in het hoofd bij snelle houdingsveranderingen (orthostatische hypotensie). Dit hoeft op zichzelf geen klachten te geven, mits houdingsveranderingen langzaam tot stand komen. De patiënte kan daarom na een tandheelkundige behandeling het best zelf langzaam overeind komen zonder dat de behandelstoel mechanisch rechtop wordt gezet. Even met de benen bengelen en dan pas van de stoel af. Na week 16 stabiliseert de bloeddruk. Aan het einde van de zwangerschap kan de sterk vergrote uterus in rugligging de vena cava in de buik comprimeren. Hierdoor kan de terugstroom van het bloed uit de onderste lichaamshelft worden belemmerd. De rechter harthelft krijgt minder bloed aangeboden en kan dus ook minder doorpompen via de longen naar de linker harthelft. Hierdoor daalt de bloeddruk en treedt bij patiënte een licht gevoel in het hoofd op, zwakte, transpireren, ruste-

82

Zwangerschap en tandheelkunde

loosheid, bleekheid en – wanneer de situatie niet tijdig wordt herkend – eventueel bewusteloosheid. Het is daarom aan te bevelen de patiënte aan het eind van de zwangerschap in een enigszins zijdelingse houding (15°) te behandelen (Suresh en Radfar, 2004). Luchtwegen. De ademhaling neemt met 20% toe met een dalende zuurstofreserve en een subjectieve dyspneu waarvan het mechanisme niet verklaard is. Mogelijk is de toegenomen oestrogeenproductie die tot zwelling leidt van de mucosa in de luchtwegen mede verantwoordelijk. De belemmerde neusademhaling resulteert in een open mondademhaling met kans op xerostomie. Hematologisch. Het volume erytrocyten neemt met slechts 30% toe in tegenstelling tot het plasmavolume dat met 40-50% stijgt. Een geringe anemie in de zwangerschap wordt dan ook als fysiologisch beschouwd. In de westerse maatschappij tonen geslachtsrijpe vrouwen niet zelden al een pre-existent laagnormaal hemoglobinegehalte berustend op ijzerdeficiëntie. De toegenomen behoefte aan erytrocyten en daarmee aan ijzer in de zwangerschap (700 mg ijzer ten behoeve van de foetus, dit is een zevende van de totale ijzervoorraad van de moeder) tezamen met een beperkte ijzertoevoer leiden tot een ijzergebrekanemie. Tractus digestivus. De verhoging van de progesteronspiegels veroorzaakt een verminderde tonus van de slokdarm en een verminderde darm- en maagmotiliteit. In liggende houding, en zeker bij een toenemende uterusgrootte, is de kans op reflux vanuit de maag aanwezig. Oprispingen en zuurbranden zijn het gevolg. Een kussen onder het hoofd tijdens de tandheelkundige behandeling voorkomt deze klacht. In het begin van de zwangerschap, als er bij sommige patiënten nog een versterkte braakneiging bestaat, is het mogelijk dat de speekselvloed excessief is. Dit is lastig voor de tandarts of mondhygiënist, maar vormt geen gevaar voor de patiënt bij intacte slikreflex. Herhaalde urineweginfecties zijn voor de tandarts niet van belang, hoogstens kan de verhoogde mictiefrequentie storend werken. Emotionele labiliteit kan in de zwangerschap optreden. Door de versterkte vermoeibaarheid in de laatste fase kan dit leiden tot prikkelbaarheid. Iets meer geduld van de omgeving wordt dan op prijs gesteld. 8.3 Orale veranderingen in de zwangerschap 8.3.1 Zwangerschapsgingivitis

In de eerste plaats is zwangerschapsgingivitis geen specifiek maar een tijdelijk fenomeen. In de jaren dertig van de vorige eeuw werd er al gewezen op de toename van gingivitis tijdens de zwangerschap in de tweede en derde maand (Ziskin, 1937). De interdentale gingivapapillen worden rood, oedemateus, week en bloeden gemakkelijk. De frequentie van zwangerschapsgingivitis wordt geschat op 30-100% (Löe en Silness, 1963; Gürsay et al., 2008). De hormonale invloed op plaquevorming en de vascularisatie, tezamen met wijzigingen in het immuunsysteem, staan vanaf de jaren negentig in de belangstelling. Enkele statements met betrekking tot dit onderwerp zijn:

83

L. Abraham-Inpijn

– goede mondhygiëne tijdens en na de zwangerschap zorgt voor een vermindering van de klinische symptomen, passend bij ontsteking; – de klinische reactie van de gingiva op plaqueaccumulatie verloopt heftiger en sneller tijdens de zwangerschap; – de symptomen zijn meer uitgesproken door de versterkte vascularisatie van de mucosa in de graviditeit. Deze conclusies komen deels voort uit Nederlands onderzoek naar zwangerschapsgingivitis en uit onderzoek naar de zin van preventie in de zwangerschap (Raber-Durlacher, 1993; Vasiliauskiene, 2007). Het onderzoek van Raber is uitgevoerd met behulp van het experimenteel gingivitismodel bij patiënten met een mASA-risico I in het European Medical Risk Related History-system. Na een periode van optimale mondhygiëne onder professionele begeleiding namen de ontstekingsparameters als roodheid en bloedingsneiging significant af en dat leidde tot een ‘gezond’ aspect van de mucosa. In het kader van het experimenteel gingivitismodel werd de mondhygiëne na veertien dagen gestaakt, waardoor gingivitis ontstond. Ondanks lege artis uitgevoerde mondhygiëne, verminderde de zwelling van de gingiva niet. De pocketdiepte bleef groter tijdens de zwangerschap dan daarna. Door standaardisatie bleek dat dit niet toe te schrijven was aan de grotere mate van zwelling. Na de zwangerschap resulteerde een tweede mondhygiënische fase in een klinisch gezonde gingiva ten aanzien van alle drie de eerdergenoemde parameters. De hoeveelheid plaque die accumuleerde verschilde niet significant tijdens en na de graviditeit. Hoewel de resultaten individueel bij de onderzochte vrouwen verschilden, werd tijdens het hiervoor vermelde onderzoek vastgesteld dat de percentages Porphyromonas intermedia in de subgingivale plaque hoger waren tijdens de zwangerschap. De hoge oestrogeenspiegel in de creviculaire vloeistof bevordert in vitro de groei van dit micro-organisme, als indicatorbacterie van parodontale aandoeningen. Porphyromonas gingivalis, geassocieerd met verlies van de parodontale steunweefsels, werd bij geen van de onderzochte individuen aangetroffen. Volgens de literatuur resulteert een vermindering van het aantal T-helpercellen in een lagere T-helper/T-suppressor celratio in de zwangerschap en dit zou een rol kunnen spelen bij zwangerschapsgingivitis. Tevens zou de in-vitro perifere lymfocytrespons ten opzichte van antigenen en mitogenen verlaagd zijn. Bij immunologisch onderzoek tijdens de zwangerschap en zes maanden daarna, bleek de perifere lymfocytrespons op extracten van P. intermedia en P. gingivalis (Bacteroides spp) T-cel afhankelijk en antigeenspecifiek. Dit gegeven is niet alleen van belang voor de in-vitro lymfocytrespons tijdens de zwangerschap maar ook voor de herkenning van risicopatiënten voor het ontwikkelen van parodontitis in het algemeen en kan leiden tot gerichte preventieve maatregelen. Tevens werden aanwijzingen gevonden voor verlaagde absolute aantallen T-cellen; met name bleken de CD4-positieve subpopulaties en CD19-positieve B-cellen tijdens de zwangerschap verlaagd. De perifere lymfocytresponsiviteit in vitro ten opzichte van verschillende orale en niet-orale stimulantia was in de onderzochte populatie niet verlaagd tijdens

84

Zwangerschap en tandheelkunde

de zwangerschap in vergelijking met deze respons post partum. Deze immunologische gegevens komen in een andere vorm, namelijk bij de immuunglobulineproductie tegen orale bacteriën tijdens de zwangerschap, weer aan de orde. Een meer globaal onderzoek werd uitgevoerd naar het vóórkomen van de verschillende micro-organismen bij een groep gezonde vrouwen in week 12, 28, 36 van de zwangerschap en 4 tot 6 weken post partum (Adriaens et al., 2009). Er werden 37 species gekweekt. Het totaal aantal bacteriën daalde tussen de meting in week 12 en post partum (p < 0,01). Tussen de 12e en de 28e week traden er geen wijzigingen op. Raber en Adriaens komen aan het eind van hun onderzoek tot de conclusie dat een optimale mondhygiëne de klachten passend bij een zwangerschapsgingivitis kan voorkomen en dat een optimale mondhygiëne een reeds bestaande gingivitis kan doen verminderen. Mondhygiëne-instructie en -behandeling kunnen het best worden gestart voor de twaalfde week van de zwangerschap. Tussentijdse controles en stimulatie van de mondhygiëne tijdens de zwangerschap worden aanbevolen. De zwangerschap vormt een ideale gelegenheid voor een educatief tandheelkundig preventieprogramma. Zelden zijn vrouwen meer gemotiveerd adviezen op te volgen en nadelige gewoonten af te leren dan in deze negen maanden. Bij onvoldoende eigen inzet is professionele ondersteuning, eventueel wekelijks, aan te bevelen. 8.3.2 Parodontitis

Onderzoek is vaak moeilijk interpreteerbaar vanwege onvoldoende informatie. Als er sprake is van parodontitis staat er veelal niets vermeld over de ernst van de pathologie, zodat literatuurgegevens moeilijk vergelijkbaar zijn. Dit betreft vooral microbiologisch onderzoek. Daarnaast is prospectief onderzoek nauwelijks voorhanden. De laatste jaren lijken vele tandheelkundige tijdschriften gevuld te worden met artikelen over het systemisch lichamelijk effect van parodontitis. Ook aan de zwangerschap is deze hype niet voorbijgegaan. De cytokinen, zoals prostaglandines en de tumornecrosefactor, zouden de foetus bedreigen. De vraag is of het foetale lichaamsgewicht en de zwangerschapsduur beïnvloed worden door een chronische parodontale ontsteking. Een te licht gewicht in relatie tot de zwangerschapduur wordt aangehaald, wat gevolgen kan hebben voor ziekte en sterfte in het eerste levensjaar (Bol, 1999). Een overzichtsartikel in 2008 verwoordt de conclusie als volgt: het potentiele risico van parodontitis voor het ontstaan van vroeggeboorte en een laag geboortegewicht blijft controversieel, waardoor onderzoek dus noodzakelijk blijft (Agueda et al., 2008). Een retrospectief onderzoek op dit gebied toonde aan dat vrouwen die werden opgenomen met een zwangerschapscomplicatie of een gestoorde bevalling niet anders scoorden op orale facetten dan vrouwen zonder deze complicaties. In dit onderzoek is onder andere gekeken naar het DMF-getal en werd de ‘community periodontal’ index gebruikt (Meurman et al., 2006). Uit literatuuronderzoeken en meta-analyses komt de conclusie naar voren dat de meeste

85

L. Abraham-Inpijn

publicaties uitgesloten moeten worden, omdat deze methodologisch niet aan de eisen voldoen. Bij een meta-analyse werden 292 referenties nagetrokken; daarvan waren er slechts 25 wetenschappelijk acceptabel, waarvan nog eens 14 artikelen niet gebruikt konden worden omdat gegevens misten. Uiteindelijk bestond deze gehele meta-analyse uit zeven cohortonderzoeken en vier onderzoeken met een andere structuur (Khader en Ta’ani, 2005; Khader, 2004; Manau et al., 2008; Wimmer en Pihlstrom, 2008). Een onderzoek van 23 publicaties toonde aan dat het vinden van een relatie tussen parodontitis en problemen met de zwangerschap wordt bepaald door de definitie die men voor deze orale ontsteking hanteert (Manau et al., 2008; Khader et al., 2006/2007; Moss et al., 2005). Door de variabiliteit van de comorbiditeit bij patiënten valt deze niet te uniformeren en zou dit moeten worden uitgesloten. ‘Matched controles’ zijn anders niet mogelijk. Met het scala aan comorbiditeit in relatie tot zwangerschap worden onder andere bedoeld: diabetes mellitus, ischemische hart-vaatziekten, hypertensie, anemie, immunodeficiënties (als ziekte of iatrogeen), stollingsafwijkingen, epileptiforme manifestaties, infectieziekten, maligniteiten, astma, psychopathologie en seksueel overdraagbare ziekten. Ook roken (veroorzaakt ophopen en aan elkaar plakken van trombocyten in de navelstrengvaten), alcoholgebruik (teratogeen effect in derde trimester) en drugsgebruik hebben een negatieve invloed op de zwangerschap en dit is bij veel onderzoek niet meegenomen in de criteria (Naidoo, 2004; Leite en Koifman, 2009). De gemiddelde leeftijd van de moeders is ook vaak hoog of niet bekend. De leeftijd is echter essentieel bij dit type onderzoek, omdat bij een gemiddeld hogere leeftijd de onderzochte problemen vaker voorkomen. Aanvankelijk leek het dat de sociale klasse van belang was, mogelijk berustend op een geringere medische en tandheelkundige begeleiding in de zwangerschap (Gazolla et al., 2007). Onderzoek in het economisch middensegment en in een doorsnee van de bevolking bracht echter ook tegenstrijdige resultaten aan het licht (Vettori et al., 2008; Pitiphat et al., 2008). Zo werd in Maleisië bij een lage sociale klasse een positieve associatie gevonden met een laag geboortegewicht (Saddki et al., 2008). Ook rasverschillen lijken de uitkomsten te beïnvloeden. Manco’s bij de exclusie/inclusiecriteria kunnen de discrepantie in de bevindingen van onderzoek regelmatig mede verklaren (Caruso et al., 2007). Een case-control onderzoek waarbij de comorbiditeit geïncludeerd werd, betreft een cohort van 2561 zwangeren. Slechts 21% van de vrouwen wilde ook na de bevalling meewerken en voldeed aan de selectiecriteria. Vier groepen werden onderscheiden: A: te laag geboortegewicht (< 2500 gram) (n = 96), B: prematuritas (< 37 weken) (n = 110), C: een laag geboortegewicht en tevens prematuritas (n = 63), en D: een controlegroep met à terme geboren kinderen en een normaal geboortegewicht (n = 393). De leeftijd van de moeders was met 34,1 ± 3,6 jaar hoog en het betrof vooral kleurlingen. De verschillen in gewicht van de pasgeborenen en de verschillen in de zwangerschapsduur waren tussen de vier groepen significant. De prenatale zorg was opvallend onvoldoende. Zo bleek deze bij slechts 27,5% van de controles meer dan voldoende tot voldoende en bleef ook bij de andere

86

Zwangerschap en tandheelkunde

groepen met 10,8%, 7,6% en 12,0% de zorg achter. Hypertensie en diabetes mellitus kwamen in de onderzoeksgroepen significant meer voor, evenals urineweginfecties. De parodontale status werd op vijftien verschillende punten en op zes locaties per gebitselement vastgelegd, zoals plaque-index, tandsteendeposities, bloeding, pocketdiepte en aanhechtingsniveaus. Bij de controlegroep kwam parodontitis zowel kwalitatief als kwantitatief significant meer voor dan in de drie onderzoekspopulaties. De ernst van de parodontale afwijkingen bleek geen invloed te hebben op de vroeggeboorte noch op het geboortegewicht van de kinderen. In dit onderzoek kon geen relatie worden gelegd tussen vroeggeboorte, kinderen met een te laag geboortegewicht en parodontitis. De vraag is in hoeverre deze bevindingen beïnvloed zijn door medische comorbiditeit, leeftijd en etnische achtergrond. Zo had 19,4% van de vrouwen in de controlegroep hypertensie, terwijl dit bij het lage geboortegewicht 28,4% was en bij de vroeggeboorte zelfs 34,0%. Deze getallen zijn voor de zwangerschapsdiabetes respectievelijk 4,4%, 6,3% en 9,4% en voor de body mass index ≥ 24,7: 44,1%, 18,1% en 18,9%. Deze medische condities zijn alle drie bekende inductoren van de onderzochte complicaties in de zwangerschap. Indien parodontitis invloed heeft op de zwangerschap, zal deze invloed mogelijk overstemd worden door medische factoren (Vettori et al., 2008). Ook recent onderzoek waarbij men gezocht heeft naar veranderingen tijdens de zwangerschap in de concentraties van ontstekingsmediatoren en parodontitis in relatie tot vroeggeboorte, toonde geen relatie aan (Michalowicz et al., 2009a; Michalowicz et al., 2009b). Het wachten is op een multicenter onderzoek, dat methodologisch goed is opgezet en met comorbiditeit als exclusiecriterium. Hiervoor is echter een zeer groot aantal zwangeren noodzakelijk en een nauwe samenwerking tussen artsen en tandartsen, wat een grote uitdaging is (Newnham et al., 2009). Op verschillende wijzen heeft men geprobeerd de hiervoor vermelde problemen te omzeilen. Ten eerste door een directe infectie vanuit de mond van de foetus aan te tonen. Ten tweede door aan te tonen dat parodontitisbehandeling helpt voor de verlenging van de zwangerschapsduur bij een dreigende vroeggeboorte en leidt tot een stijging van het gewicht van de pasgeborene. Om tot een verklaring voor een infectieuze component bij patiënten te komen, is op verschillende manieren en tijdstippen geprobeerd om gingivitisverwekkers aan te tonen. Ook de antistofvorming is voor een deel in kaart gebracht. Tijdens ongestoorde zwangerschappen (A) en bij gezonde vrouwen (B) buiten de zwangerschap zijn Prevotella intermedia en Prevotella nigrescens frequent detecteerbaar in geval van gingivitis. De verhoudingen waren opvallend gelijk (A : B = 95,3 : 94,2 voor P. nigrescens en A : B = 2,5 : 5,5 voor P. intermedia) (Gürsoy et al., 2009). Na een vroegtijdige bevalling ligt de hoeveelheid P. gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia en Prevotella nigrescens hoger dan bij een à terme partus. Een hoog aantal parodontale bacteriën ging gepaard met lage IgG-bloedspiegels van de moeder tijdens de zwangerschap (Lin et al., 2007). Uitvoeriger onderzoek naar IgG-spiegels in het bloed werd uitgevoerd tijdens de zwangerschap en post partum. Daarbij vormden de concentraties in week

87

L. Abraham-Inpijn

13 tot 16 en zes dagen post partum de basis, vergeleken met de status in week 29 tot 32. De controles vonden plaats op antilichamen tegen Aggregatibacter actinomycetemcomitans (vroeger: Actinobacillus actinomycetemcomitans), Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia (vroeger: T. forsythensis), Campylobacter rectus. De IgG-basiswaarden voor paropathogenen waren bij vrouwen met een prematuur kind significant lager dan bij de moeders die à terme bevielen. Dit significante verschil ontbrak in de periode van 29 tot 32 weken. Veranderingen tussen de basiswaarden en de concentratie in de periode van de 29e tot 32e week waren niet geassocieerd met een vroegtijdige bevalling. Geen van de gevonden concentraties toonde een relatie met een laag geboortegewicht van het kind (Ebersole et al., 2009). Anderen toonden bij patiënten met een dreigende vroeggeboorte in het amnionvocht en in de placenta – onder andere via DNA-bepaling en immunocytochemisch onderzoek – materiaal aan van de Porphyromonas gingivalis (León et al., 2007; Katz et al., 2009). Ook toename van niet-paropathogenen wordt in verband gebracht met zwangerschapscomplicaties, dit ter relativering van het belang van het voorgaande (Dasanayake et al., 2005). Of niet-chirurgische parodontitisbehandeling tot verbetering leidt met betrekking tot vroeggeboorte en kindgewicht is aan twijfel onderhevig. Ook hierbij worden tegenstrijdige resultaten gemeld (Wimmer en Pihlstrom, 2008; Kinane et al., 2008; Novak et al., 2008; Tarannum en Faizuddin, 2007). Bij het positieve resultaat van Tarannum valt het grote aantal vroeggeboorten op in het cohort patiënten (Tarannum en Faizuddin, 2007). Het betreft 200 patienten met parodontitis, van wie er at random 100 voor de bevalling scalen en rootplanen onder lokale anesthesie ondergaan (A) en 100 deze ingreep na de bevalling (B) krijgen. In groep A werden 58 kinderen voor de 37e week geboren, in groep B waren dit 68 kinderen. Deze getallen zijn zo hoog, dat vraagtekens met betrekking tot comorbiditeit en andere selectiecriteria op hun plaats zijn. Ten onrechte schrijven de onderzoekers het verschil in geboortegewicht ten nadele van de niet-behandelde groep toe aan de behandeling, daarbij niet meewegend dat de zwangerschapsduur gemiddeld in groep A ook langer was dan in groep B (Tarannum en Faizuddin, 2007). Een beter interventieonderzoek verscheen in 2009. Het doel van het onderzoek was te bezien of behandeling van een chronische parodontitis in de zwangerschap bij een dreigende vroegtijdige geboorte zinvol was. Het betrof 429 klinische opnamen in verband met een dreigende vroeggeboorte (10,3% van het totaal aantal bevallingen). Tot de exclusiecriteria behoorden alle medische systemische afwijkingen, meerlingzwangerschappen, een voorgeschiedenis met vroeggeboorte of miskraam, roken, alcoholgebruik of drugsmisbruik, weigering van de patiënt om mee te werken en het ontbreken van een parodontitis. Na randomisatie bleven er 41 vrouwen over die tijdens de zwangerschap niet-chirurgisch parodontaal werden behandeld (onderzoeksgroep) en 42 die eerst na de bevalling deze behandeling ondergingen (controlegroep). De demografische karakteristieken van de vrouwen en de parodontale uitgangswaarden direct na de randomisatie waren niet significant verschillend. Het

88

Zwangerschap en tandheelkunde

betrof blanke vrouwen met een doorsnee opleiding en een gemiddelde leeftijd van 29,0 ± 5,8 jaar. De klinische behandeling vond plaats vanaf een gemiddelde zwangerschapsduur van 31,54 ± 2,7 weken. De behandeling bestond uit mondhygiëne-instructie en niet-chirurgische parodontale behandeling. De gemiddelde zwangerschapsduur in de behandelde groep vrouwen was met 37,5 ± 1,7 weken significant langer dan in de niet-behandelde groep met 36,1 ± 2,8 weken. Onder de 37 weken werd in de behandelde groep 24,3% van de kinderen geboren tegen 52,4% in de uitgestelde behandelgroep; ook dit getal was significant. Dat de kinderen bij een langere zwangerschapsduur zwaarder waren, viel te verwachten (behandeld 3079,0 ± 592,3 gram tegenover onbehandeld 2602,4 ± 668,3 gram). Ondanks dat dit onderzoek met zorg is uitgevoerd, beperkt de kleine groep participanten het statistisch belang. Tevens is niet bekend welke medische preventieve maatregelen werden genomen en of die in beide groepen gelijk waren, zoals bedrust, zoutbeperkend dieet en medicatie waaronder aspirine. Van deze laatste maatregelen is bewezen dat zij een sterk positieve invloed hebben op de onderzochte parameters (Radnai et al., 2009). Ten slotte is bij publicaties soms onduidelijk of de ten tonele gevoerde onderzoekspopulaties elkaar niet overlappen (Heimonen et al., 2008a; Heimonen et al., 2008b). Ondanks alle onzekerheid wat betreft de zwangerschapsduur en het foetale gewicht, lijkt het belang van de mondgezondheid voor de zwangere ook bij gynaecologen bekend. Een enquête onder deze beroepsgroep in de Verenigde Staten had (naar Nederlandse begrippen) een positief resultaat bij een responsscore van weliswaar 40%. Van de respondenten kon 95% een gingivitis definiëren en 67% een parodontitis; 22% keek ten minste eenmaal in de negen maanden in de mond van de zwangere, 9% deed dat periodiek en 48% als de patiënt klachten had. Ondanks dat 84% aangaf het risico van parodontitis voor de zwangerschap te kennen, wees 49% zijn patiënten zelden of nooit op het belang van tandheelkundige controle. Uit een recente enquête naar de kennis van klinisch werkzame gynaecologen en postacademische studenten naar het belang van parodontitis voor de zwangerschap met een responsscore van 65%, bleek dat 77% symptomen als verdikking en bloeding van de gingiva zag als parodontitis. Van de respondenten zag 59,8% parodontitis als een risicofactor voor een laag gewicht bij vroeggeboorte (Shenoy et al., 2009). 8.3.3 Epulis gravidarum of pyogeen granuloom

Epulis gravidarum of pyogeen granuloom bestaat histologisch uit ontstoken bindweefsel en granulatieweefsel. Deze niet-kwaadaardige tumor werd voor het eerst in 1844 beschreven door Hullihen. De zwelling kreeg zijn naam pyogeen granuloom pas in 1904 van Hartzell. Deze weke, gelobde, exofytisch groeiende, rode, bloedrijke, soms gesteelde zwelling, wordt gezien als een ontstekingshyperplasie, maar is niet zoals de naam suggereert een infectie of zelfs een granuloom. Hoewel verschillende auteurs aangeven bac-

89

L. Abraham-Inpijn

teriën uit de laesie te hebben gekweekt, is geen directe relatie aangetoond. Bij de opvallende angiogenese van de tumor spelen de vasculaire endotheelgroeifactor, de fibroblasten-, en de bindweefselgroeifactor een rol. Het histologisch beeld wordt bepaald door een infiltraat van acute en chronische ontstekingscellen, een sterk hypergevasculariseerd granulatieachtig weefsel en door macrofagen met oestrogeenreceptoren. In de literatuur wordt een scala aan afwijkingen tot het pyogeen granuloom gerekend, zoals de epulis fissuratum, de palatale papillaire hyperplasie, reuscelgranuloom en de zwangerschapsepulis. De afwijking is niet specifiek voor de zwangerschap en komt ook bij nietzwangere vrouwen en bij mannen voor met eenzelfde klinisch en histologisch beeld. Wel wordt in het algemeen gesteld dat de grootste populatie waarbij deze afwijking wordt gevonden, jonge volwassen vrouwen betreft. Andere onderzoekers noemen twee andere groepen: mannen onder de 18 jaar en ouderen. In de laatste groep is de geslachtsverdeling ongeveer gelijk. Een enkele onderzoeker meent op basis van aspecten als leeftijd van de patiënt, kleur van de afwijking en bloedingstendens verschillende vormen te kunnen onderscheiden (Salum et al., 2008). De epulis gravidarum (zwangerschapstumor) komt bij 1-5% van de zwangeren voor en ontstaat rond de derde maand. In 75% van de gevallen is dit aan de labiale zijde van de papil, vaker maxillair dan mandibulair en vaker voor in de mond. Ook locaties aan de lip, de tong en buccaal zijn beschreven. De oorzaak van het ontstaan van deze tumor is onbekend, maar waarschijnlijk spelen hormonale verschuivingen (zwangerschap) en chronische lichte lokale irritatie (plaque en gingivitis) een rol. De maximale grootte kan 2,5 cm bedragen. Door de intensieve vascularisatie bloedt de tumor gemakkelijk en veel, bijvoorbeeld bij kauwen. Zonder beschadiging is deze tumor pijnloos. Ook vindt geen botdestructie plaats. Sommige zwellingen reageren goed op verbetering van de mondhygiëne en op spoelen met chloorhexidine. Meestal kan men de regressie van de tumor na de bevalling afwachten. Indicaties voor chirurgische verwijdering tijdens de zwangerschap komen niet vaak voor. Indicaties kunnen zijn: problemen met het sluiten van de mond, migratie of loszitten van gebitselementen, ulceratie en mechanische belemmering bij het eten. Bij ingrepen moet rekening worden gehouden met moeilijk te stelpen bloedingen. Ervaring met deze chirurgische ingreep is gewenst. Een recidief tijdens de zwangerschap op dezelfde plaats komt bij 16% voor, zeker als de oorzakelijke lokale irritatie niet wordt weggenomen (Rothwell et al., 1987; Laine, 2002; Orosz et al., 2007). Laserbehandeling is aantrekkelijk door de verminderde kans op bloedingen. In de literatuur geeft men aan behandeling met Nd:YAG-laser de voorkeur boven behandeling met CO2. Omdat in sommige gevallen na chirurgie de vorming van littekenweefsel een probleem is, is sclerosering ook een optie. Daarvoor wordt onder andere absolute alcohol gebruikt. Ook hieraan zijn echter gevaren verbonden zoals lokale necrotisering en sclerosering van grotere toevoerende vaten (Jafarzadeh et al., 2006).

90

Zwangerschap en tandheelkunde

8.3.4 Toename van cariës en erosie

Toename van cariës in relatie met de zwangerschap is niet aangetoond. Wel zijn er factoren die de kans op erosie zouden kunnen verhogen, zoals een versterkte braakneiging, die voornamelijk in het eerste trimester optreedt en wordt bevorderd door manipuleren in de mond (tanden poetsen). Bij intensief braken of zwangerschapslusten gericht op zoetigheid of snacks (tafelzuur), dient de zwangere zo regelmatig mogelijk met water te spoelen om zuurstoten en daarmee ook het risico op cariës en erosie te beperken. Een elektrische tandenborstel wordt in deze fase soms beter geaccepteerd dan een conventionele. Vanwege ochtendmisselijkheid kan tandheelkundige behandeling in de ochtend beter worden vermeden. Speekselveranderingen kunnen ook een rol spelen. Tijdens de zwangerschap verminderen mogelijk de calcium- en fosfaatconcentraties in het speeksel en stijgt de spiegel van mutans streptokokken in de late zwangerschap en gedurende de lactatie. In ouder onderzoek werd bij controle van de speekselproductie, de pH, het amylasegehalte en het totaaleiwit alleen een significante daling van het eiwitgehalte aangetoond met een laagste waarde in het derde trimester (D’Alessandro et al., 1989). De pulpa zou oestrogeen- en progesteronreceptoren herbergen, maar de betekenis daarvan in de zwangerschap is onbekend. Onderzoek naar de vermeende invloed van amalgaam op het geboortegewicht van pasgeborenen bij 1117 vrouwen met een kind lichter dan 2500 gram en 4468 vrouwen met grotere kinderen bracht geen significant verschil aan het licht tussen de patiënten met amalgaamrestauraties en die met composietrestauraties (Hujoel et al., 2005). Ook onderzoek naar een relatie van intra-uteriene groei en vroeggeboorte met cariësfrequentie bleef steken in veronderstellingen (Heimonen et al., 2008a; Heimonen et al., 2008b; Saraiva et al., 2007). Toediening van extra fluoride aan zwangeren blijft controversieel. Volgens de Food and Drug Administration (FDA) behoort fluor wat betreft teratogeniciteit tot de C-categorie geneesmiddelen (zie ook tabel 8.4). Toch wordt lokale applicatie van fluoride als preventie aanbevolen bij reflux, braken en gevoelig dentine. Door competitieve binding met jodium is bij overdosering een teratogeen effect mogelijk (Abraham, 2009; RIVM). Verder lijkt er geen biologische reden te zijn voor toediening van extra fluoride. Er valt meer te bereiken met een frequente controle op goede mondhygiëne. Bij adequate preventie, waaronder plaquecontrole, voorkomt men niet alleen een toename van de cariësfrequentie, maar gaat dit ook het ontstaan van zwangerschapsgingivitis tegen. Decalcificaties door onttrekking van calcium aan de moeder door de foetus is niet reëel (Laine, 2002). 8.3.5 Hypermobiliteit

In de zwangerschap treedt onder invloed van de hoge hormoonspiegels een verslapping op van de gewrichten. Dit is het meest bekend van het bekken, waarbij ernstige klachten als pijn en instabiliteit kunnen optreden. Deze hypermobiliteit is systemisch en dus niet beperkt tot het bekken, ook de

91

L. Abraham-Inpijn

schoudergordel doet mee en het temporomandibulaire gewricht, meestal zonder klachten. Mogelijke klachten zijn geluid bij bewegen en pijn die vaak beleefd wordt als hoofd- of oorpijn. Een relatie tussen de ernst van de gegeneraliseerde hypermobiliteit en de temporomandibulaire klachten werd bij een steekproef van 100 vrouwen niet gevonden (Silveira et al., 2005; Handa, 2008). Ligamentair aanhechtingsverlies kan leiden tot mobiliteitstoename van gebitselementen. 8.4 Tandheelkundige behandeling 8.4.1 Timing van de behandeling

Bij de discussie over het wel of niet behandelen in het eerste trimester dient men te beseffen dat in principe iedere menstruerende vrouw (> 13 jaar) zonder anticonceptivagebruik een potentiële gravida is, tenzij anders is bewezen. Daarbij is de vrouw zich veelal in de eerste acht weken niet bewust van haar zwangerschap. Juist in die periode is de organogenese het meest beïnvloedbaar. In 10-20% van de gevallen treedt in deze periode een ‘spontane abortus’ op. De oorzaak valt zelden te achterhalen. Overmatig roken, alcohol- en medicijngebruik, infecties en genetische afwijkingen worden als causale factoren genoemd. Dit getal loopt op tot 50% wanneer de zwangerschap met ‘kunstgrepen’ tot stand gekomen is. De onzekerheid over de spontane abortus heeft in de Verenigde Staten vele jaren geleid tot het zonder ‘informed consent’ weigeren van iedere tandheelkundige behandeling in het eerste trimester van de zwangerschap. Dit was om schadeclaims te voorkomen en niet op grond van onderzoeksresultaten. Begin jaren negentig was het beleid, dat in het eerste en derde trimester alleen ‘emergency care’ mocht worden uitgevoerd. Ook electieve ingrepen werden in het tweede trimester beperkt tot gezonde zwangeren, zonder aanwijzingen voor toxicose en zonder een spontane abortus in de anamnese. Oudere primiparae, vrouwen die de zwangerschap bewust of gedwongen hebben uitgesteld, maar ook vrouwen na in-vitrofertilisatie (IVF), werden van tandheelkundige behandeling uitgesloten. Nu ligt bij deze vrouwen het percentage abortussen en vroeggeboorten ook wel veel hoger dan bij de gemiddelde populatie. Met name na kunstmatige bevruchting is het percentage hoog. Op dit ogenblik is de tendens: vroeg beginnen met het optimaliseren van de mondhygiëne en regelmatige controle, liefst voor de twaalfde week. Indien behandeling gewenst is, zowel mondhygiënisch als tandheelkundig, dan kan deze lege artis worden uitgevoerd met inachtneming van de beperkingen die voortkomen uit het European Medical Risk Related History-system. 8.4.2 Infecties

Bij infecties dient onderscheid gemaakt te worden tussen orale infecties, lokale infecties elders en infectieziekten. Indien odontogene infecties optreden tijdens de zwangerschap, dienen deze direct te worden behandeld. Hoewel zwangeren niet voor immuungecompromitteerd doorgaan, is de afweer in

92

Zwangerschap en tandheelkunde

verband met de acceptatie van de foetus gewijzigd. Er bestaat zowel een vermindering van de cellulaire afweer als van de natural-killercelactiviteit (zie ook par. 8.3.1). Uitbreiding van odontogene infecties naar diepere lagen behoort tot de mogelijkheden (Giglio et al., 2009). Contacten met infectieziekten zijn niet altijd te voorkomen, maar de tandarts kan door zijn patiëntenplanning de kans hierop verkleinen. Berucht is het contact met het rubellavirus in het eerste trimester van de graviditeit. Een virale infectie door een RNA-virus wordt overgebracht via secreet uit neus en keel van geïnfecteerde personen door direct contact of via de lucht. De incubatietijd is twee tot drie weken. De frequentie is door de systematische vaccinatie sterk teruggelopen. De besmettelijkheid is groot, al vanaf de prodromale fase, één week voor de symptomen. Het ziektebeeld is weinig uitgesproken, zodat de anamnese geen informatie biedt over contacten. De ziekte is normaal gesproken onschuldig behalve in de zwangerschap. Het klinisch beeld toont geringe koorts, catarrale verschijnselen en exantheem dat op de wangen begint en zich daarna als kleine vlekjes over romp, armen en benen verspreidt. Na twee dagen verbleken de vlekjes al waar zij het eerst zijn begonnen. Alle lymfeklieren, met name achter de oren, zijn gezwollen. Gewrichtsklachten treden op. Een recente besmetting wordt bewezen door het aantonen van IgM-antistoffen of door een titerstijging in twee opeenvolgende serummonsters met een interval van twee weken. Het gevaar schuilt in de diaplacentaire overdracht in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Foetale dood of aangeboren defecten zoals doofheid, cataract, hartafwijkingen en een trombopenie met bloedingsneiging of hepatosplenomegalie en debiliteit treden bij besmette neonaten in 50% op. Indien een contact optreedt bij een zwangere met negatieve serologie (geen vroeger contact en niet gevaccineerd tegen rubella) dient direct actie te worden ondernomen. De toediening van gammaglobuline voorkomt de misvormingen als gevolg van de infectie niet. Het belang voor de tandarts ligt in de preventie van de infectie van serologisch negatieve medewerkers in de praktijk. Sinds enkele jaren worden in Nederland kinderen met een levend vaccin geënt. Bij vaccinatie van vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd dient drie maanden anticonceptie te worden toegepast. Verkregen primaire immuniteit is levenslang. Het varicellazostervirus is de oorzaak van twee ziektebeelden. Ten eerste de kinderziekte waterpokken als primaire infectie bij patiënten zonder afweer tegen de ziekte. Ten tweede de herpes zoster waarbij het virus dat latent in de dorsale ganglia na de primo-infectie aanwezig blijft, gereactiveerd wordt, dus ondanks aanwezige afweer. De incidentie door de huisartsen gerapporteerd is het hoogst op de leeftijd tussen 0 en 4 jaar met 20,8 per 1000 per jaar. Waarschijnlijk worden tijdens schoolepidemieën lang niet alle gevallen van waterpokken bekend, zodat het reële getal veel hoger ligt. Ook volwassenen die deze infectie als kind niet hebben gehad, kunnen waterpokken krijgen. De incidentie van waterpokken bij volwassenen bedraagt slechts 2 per 1000 per jaar. De besmettingskans op het krijgen van waterpokken na contact is 90% in de vroege jeugd. De besmettingskans op het krijgen van waterpokken

93

L. Abraham-Inpijn

na contact met herpes zoster bedraagt circa 25%. De overdracht van het virus vindt alleen plaats van mens op mens via direct contact met de inhoud van de blaasjes of via het aerosol bij spreken en hoesten. De incubatietijd na contact bedraagt 14 tot 21 dagen. De ziekte begint met algemene malaise, hoofdpijn en koorts. Daarna ontwikkelen zich jeuk en de karakteristieke laesies. De besmettelijke periode van varicella in welke vorm dan ook begint 48 uur voordat de eerste symptomen zich voordoen en blijft tot alle huidlaesies tot korsten zijn geworden. Omdat de huidafwijkingen in verschillende stadia verkeren, duurt dit vaak langer dan op het eerste gezicht lijkt. Bij kinderen betreft het meestal een onschuldige infectie. Complicaties bestaan uit een pneumonie of afwijkingen aan het centrale zenuwstelsel zoals een encefalitis. Secundaire infecties van de huidlaesies vormen een frequenter probleem. Zoals bij de meeste kinderziekten die men op latere leeftijd krijgt, zijn in dat geval ook bij de waterpokken de complicaties ernstiger. Complicaties zijn artritis, trombopenie, hepatitis en glomerulonefritis. Dat geldt in het bijzonder voor immuungecompromitteerde patiënten en gravidae. De mortaliteit betreft overwegend volwassenen. Herpes zoster komt veel meer voor dan algemeen wordt gedacht. Tussen de 10 en 25% van de bevolking krijgt het wel eens in zijn leven (Turner et al., 2006). De frequentie neemt toe met de leeftijd. Door reactivatie verplaatst het virus zich vanuit de dorsale ganglia via perifere zenuwen naar het huidoppervlak, waar het zich afhankelijk van het dermatoom manifesteert (afb. 8.1). Het ziektebeeld verloopt in drie fasen. Voordat er huidlaesies zichtbaar worden, toont de patiënt algemene malaise en koorts. De huid ter plaatse kan branderig of pijnlijk zijn. Na 12 tot 24 uur volgen in dit gebied pijnlijke rode

Afbeelding 8.1 Herpes zoster bij een kind.

94

Zwangerschap en tandheelkunde

papels. De papels vormen kort daarop geclusterde blaasjes die met helder vocht zijn gevuld. Binnen een week ulcereren deze en genezen via korstvorming. De huid herstelt zich in twee tot vier weken, veelal met littekenvorming. De meest frequente complicatie bij herpes zoster is de postherpetische neuralgie. Frequente recidieven en uitgebreide vormen, over meer dan één dermatoom, soms ook niet aansluitend, vindt men bij immuundeficiëntie zoals bij patiënten met een hiv-infectie. Behandeling met antivirale middelen is aangewezen bij patiënten die naar complicaties neigen. De voorkeur heeft aciclovir, daarnaast worden valaciclovir en famciclovir genoemd. De therapie dient zo vroeg mogelijk in het beloop, maar zeker binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste laesies, te starten en kan afhankelijk van de indicatie oraal of intraveneus worden toegediend. Pijnklachten reageren op NSAID’s. De postherpetische neuralgie is therapieresistent. Het effect van een varicella virusinfectie op de foetus tijdens de zwangerschap hangt af van de virulentie van het virus en de graad van de maternale immuniteit. Hoge koorts en foetale viremie kunnen leiden tot de dood van het kind. Kinderen die geboren worden uit vrouwen met waterpokken of mazelen kunnen de verschijnselen ervan bij de geboorte hebben. Eenmaal is bij een kind devitalisatie en exfoliatie van gebitselementen beschreven met alveolaire botnecrose als gevolg van neurovasculaire veranderingen bij een mandibulair gelokaliseerde zosterinfectie. De moeder had tijdens de zwangerschap waterpokken doorgemaakt (Ross en Scully, 1984). In de praktijk geldt het volgende: – Een patiënt die bij de tandarts komt met waterpokken of een herpes zoster is al besmettelijk en blijft dat zolang niet alle laesies bedekt zijn met een korst. Het wel of niet behandelen is derhalve niet aan de orde. – De besmettingskans vanuit de aerosol is al mogelijk voordat de eerste erupties zichtbaar worden. – De meeste betrokkenen bij de tandheelkundige behandeling zullen in hun jeugd waterpokken hebben doorgemaakt. De afweer blijft levenslang bestaan. – De pijn bij een herpes zoster in het trigeminusgebied kan kiespijn simuleren. – Voor degenen die niet immuun zijn, is er nog geen vaccin beschikbaar. – Toedienen van varicella zoster immuunglobuline (VAIG) kort na blootstelling werkt preventief of modificeert het beloop. – Overigens blijven dus alleen hygiënische maatregelen over (Abraham, 2004). 8.4.3 Geneesmiddelen

De angst voor het gebruik van medicatie in de zwangerschap is sterk gevoed door de thalidomidetragedie eind vorige eeuw. Ook de gevolgen van drugsverslaving en misbruik van opiaatachtigen staat in de belangstelling (Allegaert et al., 2005). De teratogeniciteit van geneesmiddelen speelt in de zwangerschap een belangrijke rol bij het ontstaan van congenitale afwijkingen. De teratogeniciteit kan zich uiten in de vorm van een primaire vruchtdood of aangeboren

95

L. Abraham-Inpijn

afwijkingen, maar ook in functieveranderingen die differentiatieprocessen in en tussen organen beïnvloeden. Een stof kan teratogeen zijn door directe werking op het embryo of de foetus of indirect door een effect op fysiologische en biochemische processen van de moeder. Aangezien de functionele consequenties vaak pas later manifest worden, lijkt een onderrapportage waarschijnlijk. De 2% ontwikkelingsstoornissen bij de geboorte in Nederland is waarschijnlijk lager dan overeenkomt met de realiteit van 8% die elders wordt aangegeven (Farmacotherapeutisch Kompas, 2009). Internationaal gaat men zeker uit van circa 7%: congenitale afwijkingen bij de pasgeborene, waarvan 1-5% door medicatie wordt veroorzaakt. De teratogene werking hangt tevens af van de therapeutische concentratie die door het hoge plasmavolume in de zwangerschap vaak zeer laag is. De meeste farmaca passeren de placenta ten gevolge van hun kleinmoleculaire structuur. Andere eigenschappen die van belang zijn, zijn concentratieafhankelijke diffusie en de plasma-eiwitbinding (onder andere bij clindamycine, doxycycline, chlooramfenicol en erytromycine) (Lodi et al., 2009). Het is een kwestie van tijd tot de spiegels van de moeder en de foetus zich aan elkaar aanpassen of tot de foetale concentraties door onrijpheid van de enzymsystemen, die van de moeder overtreffen (Giglio et al., 2009). Onderzoek heeft uitgewezen dat meer dan 99% van de vrouwen in de zwangerschap ten minste één geneesmiddel voorgeschreven krijgt. Het tijdstip van toediening speelt bij de teratogenese een essentiële rol (tabel 8.3). Voor de teratogene werking van geneesmiddelen zijn drie fasen van belang: – De pre-implantatiefase ofwel de eerste twee weken na de bevruchting. Gebruik van de teratogene substantie kan de nesteling van het embryo voorkomen, met als gevolg foetale vruchtdood (primaire vruchtdood). Dat het na beschadiging van de foetus in deze fase nog tot een voldragen zwangerschap komt, is zeldzaam. Stoffen zoals metronidazol, erytromycine en tetracycline dienen in de eerste twee weken niet gegeven te worden. – In de volgende fase van de organogenese kunnen teratogene substanties leiden tot aangeboren afwijkingen zoals neuralebuisafwijkingen en cardiovasculaire defecten en intra-uteriene groeiretardatie. In deze fase veroorzaakt bijvoorbeeld sulfamethoxazol neuralebuisafwijkingen en hart-vaatdefecten. – In de laatste fase van de embryonale ontwikkeling vanaf de 25e week tot aan het einde van de zwangerschap kan de blootstelling aan geneesmiddelen leiden tot een reductie van het lichaamsgewicht, functionele afwijkingen en carcinogenese. Een stof kan teratogeen zijn door directe werking op de foetus of indirect door een effect op fysiologische en biochemische processen van de moeder. Stoffen die om deze reden niet gegeven moeten worden zijn sulfonamide, quilonen, erytromycine, tetracycline en chlooramfenicol (Lodi et al., 2009). De factoren die bij teratogeniciteit een rol spelen, zijn vermeld in tabel 8.3. Omdat evidence-based onderzoek bij zwangere vrouwen op ethische gronden niet mogelijk is, berust de kennis van de schadelijke werking van geneesmiddelen op dieronderzoek. Deze zijn wat betreft dosis en foetotoxiciteit niet zon-

96

Zwangerschap en tandheelkunde

Tabel 8.3 Factoren die bij teratogeniciteit een rol spelen. – het tijdstip van toedienen van een geneesmiddel – de dosis van het geneesmiddel en de chroniciteit van de behandeling – de aard van het geneesmiddel – het genotype van het organisme – het bestaan van herstelmogelijkheden

der meer te transformeren naar de humane situatie. Ook is het soms moeilijk onderscheid te maken tussen misvormingen ten gevolge van geneesmiddelengebruik en ten gevolge van de primaire ziekte van de moeder. In een Hongaars case-control onderzoek wordt melding gemaakt van toename van het aantal orofaciale schises bij gebruik door de moeder van fenytoine, carbamazepine, tetracycline en thiethylperazine. In dit verband worden ook, maar met meer reserve, oxprenolol en amoxicilline genoemd (Puhó et al., 2007). Waaraan geen aandacht wordt geschonken is bijvoorbeeld de foliumzuurspiegel bij deze vrouwen en het feit dat deze middelen neuralebuisafwijkingen veroorzaken. In een ander onderzoek wordt craniostenose aan het gebruik van anticonvulsiva gekoppeld (Källén en Robert-Gnansia, 2005). De meest kwetsbare periode is de vroege organogenese, inclusief de hartaanleg en de sluiting van de neurale wallen, tot de neurale buis, ofwel 42 dagen na de eerste dag van de laatste menstruatie. Verschillende instanties hebben in de afgelopen jaren geprobeerd de teratogeniciteit van geneesmiddelen in kaart te brengen. Zo maakt het Farmacotherapeutisch Kompas gebruik van een Zweeds classificatiesysteem, dat de Australische indeling van 1991 vervangt (Farmacotherapeutisch Kompas, 2009; Australian Drug Evaluation Committee, 1991). Ook de Food and Drug Administration (FDA) heeft een vergelijkbaar systeem opgezet. Er zijn wel classificatieverschillen. Over het algemeen schat de FDA de geneesmiddelen iets toxischer in dan in de Zweedse adviezen het geval is. Zo wordt adrenaline in Europa veilig geacht, terwijl de FDA dit een waardering C geeft. Daarbij geeft de FDA wel aan dat het preparaat bij een juiste aspiratietechniek en een lage dosering als veilig kan worden beschouwd. In deze classificatie zijn alle schadelijke geneesmiddeleffecten op de ontwikkeling van het kind opgenomen, ongeacht het mechanisme. De classificatie heeft alleen betrekking op aanbevolen therapeutische doseringen (tabel 8.4). Bij het voorschrijven van geneesmiddelen zal men de omstandigheden waarin de zwangere zich bevindt dienen mee te wegen (bijv. de indicatiestelling, het trimester, mogelijke alternatieven in de behandeling). In alle gevallen dient een potentieel zwangere vrouw te worden ingelicht omtrent het risico van het gebruik van bepaalde geneesmiddelen voor de ontwikkeling van het kind. Ook wordt van sommige geneesmiddelen het teratogeen effect in de verschillende fasen van de zwangerschap verschillend beoordeeld. Een voorbeeld hiervan is ibuprofen volgens de normen van de Food and Drug Admi-

97

L. Abraham-Inpijn

nistration. In het eerste en tweede trimester wordt categorie B aangehouden; terwijl dit gedurende het derde trimester wordt verhoogd naar categorie D. Dit middel wordt namelijk geassocieerd met kleinere hoeveelheden amnionvocht, voortijdig sluiten van de foetale ductus arteriosus en remming van de partus als deze in dezelfde periode op gang komt. Terwijl de klinische ervaring met het gebruik van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap al beperkt is, geldt dit in nog sterkere mate voor de lactatieperiode (tabel 8.5). Adviezen in het algemeen zijn: schrijf alleen medicatie voor indien dit strikt noodzakelijk is. Kies geneesmiddelen uit groep I en II. Bij Categorie III is afweging nodig over het nut voor de moeder ten opzichte van het risico voor het kind. Het tijdelijk staken of niet-geven van borstvoeding valt te overwegen. De duur van het staken van de borstvoeding voor medicatie uit Categorie III bedraagt vier- tot vijfmaal de halfwaardetijd van het middel bij de moeder (Farmacotherapeutisch Kompas, 2009). Behalve lokale anesthesie gebruikt de tandarts slechts een beperkt aantal geneesmiddelen, zoals antibiotica, inhalatiesedatie en pijnstillers. De vuistregels voor gebruik zijn in tabel 8.6 weergegeven (Roda et al., 2007). Bij het voorschrijven van analgetica heeft paracetamol de voorkeur. PijnstilTabel 8.4 De classificatie teratogeniciteit van geneesmiddelen (Farmacotherapeutisch Kompas, 2009).

Categorie A

Geneesmiddelen die door zwangeren en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver een toename van enige vorm van stoornis of schadelijk effect is waargenomen, dan wel andere directe of indirecte effecten op de foetus bekend zijn.

Categorie B wordt verdeeld in B1 t/m B3 B1

Onderzoeken naar reproductietoxiciteit bij dieren hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten.

B2

Onderzoeken naar reproductietoxiciteit bij dieren ontbreken of zijn ontoereikend, maar de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten.

B3

Onderzoeken naar reproductietoxiciteit bij dieren hebben een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten aan het licht gebracht, waarvan de betekenis voor de mens onzeker wordt geacht.

Categorie C

Geneesmiddelen waarvan bekend is, of moet worden vermoed dat zij, zonder direct teratogeen te zijn, door hun farmacologische effecten stoornissen veroorzaken, die een risico voor de foetus inhouden. De effecten kunnen reversibel zijn.

Categorie D

Geneesmiddelen, waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere irreversibele schade aan de mens veroorzaken.

Catergorie X

Geneesmiddelen met een kans grenzend aan zekerheid op teratogene schade.

98

Zwangerschap en tandheelkunde

lers van het type acetylsalicylzuur (ook de andere niet-steroïde antiflogistica, NSAID’s zoals diclofenac en ibuprofen) die op de prostaglandinesynthese werken, kunnen tot vroegtijdige sluiting van de ductus Botalli, tot een versterkte bloedingsneiging en tot weeënremming leiden. Opiaten of opiaatachtigen, zoals tramadol, in langdurige behandelingen, kunnen tot ademnood van de pasgeborene en tot ontwenningsverschijnselen leiden. Chloorhexidinegluconaat mondspoeling behoort tot categorie B van de Food and Drug Administration (tabel 8.7) (Giglio et al., 2009). Antibiotica Voor het gebruik van antibiotica geldt dat ook deze middelen niet 100% veilig zijn. Bij de toepassing van antibiotica is het van belang dat men hoog doseert om een voldoende hoge bloedspiegel te bereiken. Door het grote maternale bloedvolume, de toegenomen glomerulaire filtratie van de nier en de versterkte metabolische leveractiviteit worden in de zwangerschap antibiotica sneller uitgescheiden (Lodi et al., 2009; Roda et al., 2007). Voor antibiotische therapie in de zwangerschap komt alleen de acute odontogene infectie in aanmerking (tabel 8.8 en 8.9). Als middel van eerste keus geldt amoxicilline, sommigen voegen clavulaanzuur toe. De behandeling van Aggregatibacter actinomycetemcomitans geassocieerde parodontitis wordt formeel met een categorie Tabel 8.5 De classificatie van geneesmiddelen voor de lactatieperiode (Farmacotherapeutisch Kompas, 2009).

I II

Het geneesmiddel gaat niet over in de moedermelk. Het geneesmiddel gaat over in de moedermelk, maar indien therapeutische doseringen worden gebruikt, is het niet waarschijnlijk dat ze enig effect op de baby zullen hebben.

III

Het geneesmiddel gaat bij gebruik van therapeutische doseringen over in de moedermelk in hoeveelheden waarbij een effect op de baby mogelijk is (respectievelijk niet kan worden uitgesloten).

IV

Het is onbekend of het geneesmiddel overgaat in de moedermelk (IVa) of er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar om een oordeel te geven (IVb).

Tabel 8.6 Vuistregel voor medicatie in de zwangerschap.

– Gebruik monomedicatie. – Gebruik de laagste dosering. – Gebruik geneesmiddelen met een korte halfwaardetijd. – Gebruik geen nieuwe producten of niet in het Farmacotherapeutisch Kompas opgenomen middelen. – Raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas voordat een geneesmiddel wordt voorgeschreven.

99

L. Abraham-Inpijn

C antibioticum behandeld. Dit wordt met enige zorg bezien in verband met de gestoorde kraakbeenvorming bij onvoldragen dieren. De kennis van het gebruik bij mensen is nog onvoldoende. Over metronidazol uit de categorie B zijn twijfels bij gebruik in het eerste trimester (Abraham-Inpijn, 2008). Meer Tabel 8.7 Classificatie van geneesmiddelen met toepassing in de tandheelkunde. Mits voorgeschreven volgens richtlijnen met betrekking tot duur en frequentie. Tussen haakjes de FDA-categorieën indien anders dan in Nederland geldend lokaal anesthetisch* bupivacaïne

A-II (FDA C)

lidocaïne

A-II (FDA B)

mepivacaïne

A-II (FDA C)

prilocaïne

A-II (FDA B)

articaïne

(FDA C) A-II (FDA B)

Antibiotica amoxicilline

A-II (FDA B)

ampicillline

cefalosporinen

A-II (FDA B)

clindamycine

A-III of B (FDA B)

ciprofloxacin

C

cloxacilline

A-I

chlooramfenicol

X

doxycycline

D

erytromycine

A-II (FDA B)

flucloxacilline

A-II

gentamycine

C

isoniazide

A-II

metronidazol

B**

nitrofurantoine

A-I

nystatine

A-I

penicilline en derivaten

A-II (FDA B)

proguanil

A-II

tetracycline

D

trimoxazol

C

trimethoprim

C

nystatine

B

clotrimazol

B

fluconazol

C

ketonazol

C

aspirine

C

codeïne

C

dextropropoxyfeen

A-II

fenazon

A-II

morfine

B

naproxen

B/D

paracetamol

A-II (FDA B)

sulfasalazine

A-II

ibuprofen

B/D (FDA B, D)***

Antischimmelmiddelen

Analgetica

Sedativa barbituraten

D

benzodiazepines

D

Anders fluoride

C

adrenaline

(FDA C)

chloorhexidinegluconaat B

* Met adrenaline 1 : 100.000 of 1 : 200.000 c.q. octapressine 0,54 microg/ml, maximaal 2 à 3 capsules per 24 uur. ** Niet in eerste trimester van de graviditeit. *** B in eerste en tweede trimester; D in derde trimester. De discussie rond de diazepinen is niet gesloten. Diazepam hoort tot categorie III. Toch worden soms kortwerkende middelen toegestaan. Bron: Giglio et al., 2009; Suresh en Radfar, 2004; Farmacotherapeutisch Kompas, 2009.

100

Zwangerschap en tandheelkunde

informatie is te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas of op te vragen bij de landelijke Teratologie Informatie Service (TIS) van het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) te Bilthoven. Tabel 8.8 Indicaties voor antibioticumbehandeling in de tandheelkunde.

– ter voorkoming van verspreiding van lokale infecties – alleen op duidelijke indicatie – orofaciale infecties primair draineren – geen antibiotica bij dentale infecties behalve bij dreigende cellulitis – alleen uiterst selectief bij parodontitis en alleen na kweek – voldoende hoge doses en kortdurend – starten met een oplaaddosis

Tabel 8.9 Toegestane medicatie in de zwangerschap. Mits voorgeschreven volgens richtlijnen met betrekking tot duur en frequentie lokaalanesthetica* bupivacaïne

A-II (FDA C)

lidocaïne

A-II (FDA B)

mepivacaïne

A-II (FDA C)

prilocaïne

A-II

antibiotica amoxicilline

A-II

ampicilline

A-II

cefalosporinen

A-II

clindamycine

A-III of B

cloxacilline

A-II

erytromycine

A-II

flucloxacilline

A-II

isoniazide

A-II

nitrofurantoine

A-I

nystatine

A-I

penicilline en -derivaten

A-II

proguanil

A-II

metronidazol

B**

analgetica dextropropoxyfeen

A-II

fenazon

A-II

paracetamol

A-II

sulfasalazine

A-II

sedativa barbituraten

D

benzodiazepines

D

* Met adrenaline 1 : 100.000 of 1 : 200.000 c.q. octapressine 0,54 microgr/ml, maximaal 2 à 3 capsules per 24 uur. ** Niet in eerste trimester van de graviditeit. De discussie rond de diazepinen is niet gesloten. Diazepam hoort tot de categorie III. Toch worden soms kortwerkende middelen toegestaan. Bron: Giglio et al., 2009; Farmacotherapeutisch Kompas, 2009.

101

L. Abraham-Inpijn

Lokale anesthesie met of zonder vasoconstrictor In de tandheelkunde worden op een hoge uitzondering na alleen amide-anesthetica gebruikt. De lipideoplosbaarheid zorgt voor een snelle passage door de placenta. Het bloedvolume in de zwangerschap stijgt met 40-50%. Door de toename van het plasmavolume en de daarmee samenhangende daling van de plasma-eiwitconcentratie is een grotere hoeveelheid ongebonden medicament direct biologisch (werkzaam) beschikbaar. De amide-anesthetica zijn sterk en voor wel 70-90% plasma-eiwitgebonden. Er valt dan ook geen toxisch effect op de foetus te verwachten. Bij intravasale toediening van hoge doses is dierexperimenteel vastgesteld dat de doorbloeding van de uterus kan afnemen. Van een directe invloed op de uterus of op de foetus is normaal gesproken bij lege artis toegediende lokale anesthesie geen sprake. Bij de juiste injectietechniek hoeft ook de toevoeging van een vasoconstrictor niet te worden geschuwd. Angst en pijn veroorzaken echter het ongecontroleerd vrijkomen van endogene catecholaminen (adrenaline en noradrenaline), met als gevolg oncontroleerbare invloed op de doorbloeding en de activiteit van de uterus. Adrenaline en noradrenaline hebben zowel alfa- als bètareceptoractiviteit. Bij adrenaline overweegt de bètareceptorfunctie boven de alfawerking. Bij noradrenaline is het omgekeerde het geval (tabel 8.10). Dit kan resulteren in vasoconstrictie en contractie van de gladde uterusmusculatuur respectievelijk tot het remmen van de weeënactiviteit. Het gevaar schuilt in de verminderde doorbloeding van de uterus en daarmee de verminderde oxygenatie van het kind. Dit is alleen van belang als reeds op grond van andere oorzaken een placenta-insufficiëntie is opgetreden. Onafhankelijk hiervan kan een excessieve bloeddrukstijging van de moeder leiden tot cerebrale gevolgen en secundaire placentaloslating. Voor de foetus vormt de toevoeging van catecholaminen geen gevaar, omdat deze stoffen in de placenta tot niet-actieve stofwisselingsproducten worden afgebroken (Perth Tabel 8.10 De alfa- en bètareceptoractiviteit van adrenaline en noradrenaline verkort weergegeven. NADR

ADR

α>β

β>α

vasoconstrictie (mucosa, huid)

+

++

(spieren ⇒ RR↑)

++

+

hartfrequentie↑ (pols↑)

dosisafh.

+

hartcontractiekracht↑ ⇒ RR↑

++

+

coronairvaten dilatatie

–

+

reninesecretie stijgt ⇒ RR↑

++

+

glycogenolyse (bloedglucose↑)

+

++

bronchusdilatatie (gladde musculatuur)

+

++

NADR = noradrenaline; ADR = adrenaline.

102

Zwangerschap en tandheelkunde

et al., 2000). De vraag is nu waaraan men de voorkeur geeft: aan een ongecontroleerde endogene catecholamineproductie of aan een gedoseerde hoeveelheid vasoconstrictor die lege artis toegediend niet in overmaat in de circulatie komt. Daarbij kiest men voor adrenaline boven noradrenaline, omdat de bloeddruk minder stijgt (Huch, 1988). Dus goed werkende lokale anesthesie met vasoconstrictie, mits lege artis toegediend, heeft in de zwangerschap de voorkeur boven stress en pijn! De adrenalinespiegel in het bloed bij een patiënt in volledige rust bedraagt 7,0 microg/ml. Gaat betrokkene van liggen naar staan dan stijgt deze spiegel van 7 naar 27 microg/ml. Bij maximale stress is deze waarde echter 280 microg/ ml. In vergelijking met de in de tandheelkunde gebruikte carpules (1,8 ml) zijn deze waarden bij een verdunning 1 : 200.000, 9,0 microg; bij 1 : 100.000, 18,0 microg en bij 1 : 50.000, 36,0 microg. Een andere vergelijking: het bijniermerg van een volwassene produceert per minuut een hoeveelheid adrenaline gelijk aan 1,4 ml van een oplossing 1 : 100.000 (Boering et al., 1977). Adrenalineconcentraties van 1 : 100.000 tot 1 : 200.000 hebben de voorkeur. Bij patiënten met hypertensie is felypressine een alternatief. Dit heeft in het geheel geen invloed op de bloeddruk. Felypressine (octapressine) is een synthetisch vasopressine, waarvan de werking berust op volumeregulatie via de nier, op perifere vasoconstrictie voornamelijk postcapillair en op een hartfrequentiedaling. Mogelijk is een nadeel dat de pijnbestrijding iets minder effectief is. Bij een heel hoge dosis prilocaïne (400-600 mg) is methemoglobinemie bij het ongeboren kind mogelijk. Dit is een hoeveelheid die het aanbevolen maximumaantal carpules (8 carpules van 1,8 ml met 10 tot 20 mg prilocaïne/ml) ruim overschrijdt. 8.4.4 Röntgendiagnostiek*

Het achterwege laten van röntgenopnamen in de tandheelkunde heeft een meer psychologische dan rationele achtergrond. Met uitspraken als: ‘voorzichtig gebruik van röntgenopnamen van het gebit tijdens de zwangerschap is mogelijk’ en ‘röntgenonderzoek is mogelijk ondanks dat ioniserende stralen teratogeen zijn’ voegt men niets toe aan de kennis van de algemeen practicus (Bol, 1999). Het American College of Radiology stelt dat geen enkele radiologisch-diagnostische maatregel bij de mens bij eenmalige toepassing tot een stralendosis leidt die voldoende zou zijn om de normale ontwikkeling van de foetus in gevaar te brengen (Hall, 1991). De dosering zou lager zijn dan de dagelijkse hoeveelheid stralen die iemand uit de natuurlijke omgeving krijgt. Geïndiceerd röntgenonderzoek ten behoeve van tandheelkundige diagnostiek vormt geen verhoogd risico voor de foetus. Er bestaat geen verhoogde gevoeligheid van de foetus in het eerste trimester vergeleken met de gevoeligheid van het onbevruchte ei gedurende zeven weken voor de ovulatie (Pearson, 1989). Korte * De auteur dankt mevrouw Jacobs voor de inhoudelijke aanvulling van de tekst in deze paragraaf.

103

L. Abraham-Inpijn

belichtingstijden, digitale captoren, filters en het gebruik van een loodschort (en/of loodkraag) veroorzaken een minimale expositie. De stralingsbelasting ter plaatse van de uterus wordt, bij lege artis uitgevoerde opnamen in de mond, in de ordegrootte van de natuurlijke achtergrondbelasting geschat (0,1-1 microGy). Het risico van congenitale afwijkingen, groeistoornissen, groeiachterstand en een verhoogde abortuskans zijn bij een cumulatieve stralingsdosis van 50 mGy niet verhoogd. Bij intraorale radiografie is de stralenbelasting van de foetus 500.000 maal geringer (0,1 microGy) en een panoramische opname altijd nog 50.000 maal minder (1 microGy) dan bij de genoemde cumulatieve grenswaarde (Giglio et al., 2009). Meer informatie kan worden verkregen op de sites: www.orad.org (differentiaties) en www.ddmfr.net (diagnostiek). De vastgestelde wettelijke norm bij de beroepsmatige blootstelling aan straling, waarbij een grote veiligheidsmarge in acht wordt genomen, bedraagt gedurende de zwangerschap 10 microGy (Trip, 1988). De enige uitzondering waarbij de foetus in de primaire stralenbundeling komt te liggen is bij speciale occlusieopnamen die vanaf craniaal worden genomen. Een dosis van 50 mGy resulteert in een extra toename van vijf maligniteiten per 1000 levendgeborenen. Als de dosis-responscurve lineair is, zal een embryonale dosis van 1 microGy maximaal één extra maligniteit per 100 miljoen levendgeborenen geven. Het natuurlijk risico van een levendgeborene op het verkrijgen van een maligne aandoening in de kindertijd is 1 : 2000. Uit voorgaande volgt dat het extra risico voor het kind om een maligne aandoening te krijgen als gevolg van een tandheelkundige röntgenopname tijdens de embryonale periode verwaarloosbaar is. 8.5 Pathologie secundair aan de zwangerschap Bij een zwangere die een kliniek of polikliniek van een ziekenhuis bezoekt, bestaat een gerede kans dat dit vanwege een complicerende factor bij de zwangerschap is (tabel 8.11). Relevante thema’s hierbij zijn: de oude ‘primi’, de abortus, de hoge bloeddruk en de zwangerschapsdiabetes. De laatste twee complicaties komen in het European Medical Risk Related History-system (zie bijlage) naar voren. 8.5.1 De oude primi

Met deze term wordt de wat oudere vrouw bedoeld die voor de eerste keer een zwangerschap doormaakt. Over het algemeen wordt onderschat dat een zwangerschap op hogere leeftijd extra risico’s met zich brengt. Nederland zit met Italië en Spanje in de kopgroep als het gaat om laat ouderschap. Tussen 1970 en 2007 is het percentage vrouwen dat na het 30e jaar voor de eerste keer ‘moeder’ wordt gestegen van 12 naar 45%! De oorzaken hiervan vallen buiten het interessegebied van dit hoofdstuk (Pots, 2007).

104

Zwangerschap en tandheelkunde

8.5.2 Abortus

Naast de spontane eenmalige abortus is er de recidiverende of habituele abortus. De spontane abortus is met 10-15% de meest frequente complicatie in de zwangerschap. Circa 2-5% van de vrouwen heeft meer dan drie miskramen in hun leven. De oorzaak is in de meeste gevallen onbekend. Overmatig roken, alcohol- en medicijngebruik, infecties en genetische afwijkingen worden als causale factoren genoemd. Vroeggeboorte treedt in de westerse maatschappij in circa 6% op. Deze frequentie ligt bij kunstmatige bevruchting vele percentages hoger (20-50%). 8.5.3 Hypertensie

Door de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) wordt alleen de waarde van de diastolische bloeddruk in de definitie van hypertensie tijdens de zwangerschap opgenomen, omdat een hoge systolische bloeddruk alleen complicaties geeft als deze samengaat met een verhoogde diastolische bloeddruk (tabel 8.12). Men spreekt in de zwangerschap van een hoge diastolische druk als er een stijging van 15 mmHg optreedt ten opzichte van de uitgangswaarde. Belangrijk is dat de bloeddruk steeds in identieke omstandigheden gemeten wordt, liefst in zittende houding aan de rechterarm. In 1916 werd dit symptoom al beschreven door Zweifel als: ‘the disease of theories’. En het bleef in de vorige eeuw speculeren over de oorzaak. Het probleem manifesteert zich na twintig weken zwangerschap bij ongeveer 7% van de vrouwen. Bij bloeddrukken ≥ 160/110 mmHg spreekt men van een ernstige hypertensie Tabel 8.11 Zwangerschappen met een verhoogd risico (alfabetisch).

– anemie – bloedziekten – congenitale afwijkingen in vorige graviditeit – hereditaire afwijkingen (osteogenesis imperfecta, down-syndroom) – langdurige infertiliteit of zwangerschap na hormoonbehandeling – multipariteit vanaf de vijfde zwangerschap bij vrouwen boven de 35 jaar – onvoldoende prenatale zorg – overmatig sigaretten roken – prematuur of dysmatuur kind in vorige graviditeit – schadelijke invloeden tijdens bestaande zwangerschap (ongevallen, blootstelling aan ioniserende stralen) – sociale problemen (teenager, drugverslaving, alcoholisme) – virusinfecties of gebruik van bepaalde medicamenten in het eerste trimester van de zwangerschap – vrouwen jonger dan 18 jaar of ouder dan 35 jaar – zwangerschap binnen twee maanden na voorafgaande partus – zwangerschapstoxicose

105

L. Abraham-Inpijn

en als deze gepaard gaat met eiwituitscheiding in de urine (≥ 0,3 g/24 uur) van pre-eclampsie. Pre-eclampsie is een zwangerschapsgebonden aandoening die zich bij 15-25% van de vrouwen met een hypertensie ontwikkelt en verdwijnt na het beëindigen van de zwangerschap. Een stijgende diastolische bloeddruk, al dan niet in combinatie met stijging van het gewicht, in de tweede helft van de zwangerschap is voldoende reden om de zwangere wekelijks te volgen. Preeclampsie wordt behalve door eiwit in de urine (eiwitexcretie van > 300 mg/l per 24 uur) gekenmerkt door oedeemvorming ten gevolge van een toename van het extracellulaire vocht, cardiovasculaire afwijkingen zoals een verminderd hartminuutvolume, een verminderd circulerend plasma en verhoogde perifere weerstand. Alarmtekenen voor eclampsie zijn hoofdpijn, visusstoornissen en epigastrische pijn (tabel 8.13). Men zoekt de oorzaak in endotheelschade door ophopen en aan elkaar plakken van trombocyten. Mogelijk bestaat er primair genetisch een probleem, gezien de familiaire voorgeschiedenis. Eclampsie treedt vooral op in de eerste zwangerschap, bij meerlingzwangerschappen, bij een diabetische zwangerschap en bij situaties zoals een mola hydatiformis, een hydrops foetalis, bij systeemaandoeningen, onder andere lupus erythematodes, en bij nierlijden en chronische hypertensie (Duckitt en Harrington, 2005). Vroeger werd bij detectie van hypertensie in de zwangerschap zoutbeperking voorgeschreven, maar deze maatregel heeft geen enkel nut. Toedienen van aspirine lijkt zinvol, dat van laagmoleculair heparine niet. Bij preeclampsie is hospitalisatie geïndiceerd evenals behandeling van de bloeddruk. De zwangere wordt volledige rust, bij voorkeur in linker zijligging, voorgeschreven met monitoring van de foetus (Kalk et al., 2004; Middeldorp, 2004; Magloire en Funai, 2009). Een andere ernstige complicatie bij hypertensie is het HELLP-syndroom (H = hemolyse, EL = ‘elevated’ leverenzymen als teken van levercelverval, LP = laag aantal bloedplaatjes als teken van intravasale stolling en verbruik). Aanvankelijk werd gedacht dat het HELLP-syndroom uitsluitend een ernstige verwikkeling van pre-eclampsie was. Nu blijkt dat het evengoed aan de klassieke pre-eclampsie kan voorafgaan en zelfs kan voorkomen bij een geheel normale bloeddruk. Het kan zich ook uiten na de bevalling (meestal binnen 48 uur). HELLP is een zeer ernstige situatie die snel kan leiden tot diffuse intravasale stolling, loslating van de placenta en een acute nierinsufficiëntie. HELLP Tabel 8.12 Zwangerschapshypertensie en gevolgen. parameter

gemiddeld percentage

prematuritas < 37 weken

5-17%

prematuritas < 34 weken

1-5%

groeibeperking

2-4%

loslaten placenta

0,3-0,5%

intra-uteriene vruchtdood

0-0,8%

106

Zwangerschap en tandheelkunde

is oorzaak van verhoogde maternale morbiditeit en mortaliteit. Aangezien beëindigen van de zwangerschap de oplossing van het probleem is, moet de zwangerschap in extreme gevallen ook daadwerkelijk beëindigd worden onder andere bij oncontroleerbare hypertensie, foetale distress, neiging tot eclampsie, nierinsufficiëntie, en dit soms ongeacht de zwangerschapsduur. Onafhankelijk van de actieve zwangerschapsafbreking is de kans op complicaties alleen al bij hypertensie verhoogd (tabel 8.12). Of parodontitis invloed heeft op het ontstaan van pre-eclampsie is in de tandheelkundige literatuur onderwerp van discussie (Khader et al., 2007; Barak et al., 2007; Canakci et al., 2007; Siqueira et al., 2008). In een literatuuroverzichtsonderzoek naar risicofactoren voor pre-eclampsie uit 2005, waarbij er van de 1000 onderzoeken slechts 52 bruikbaar bleken, werden parodontale afwijkingen buiten beschouwing gelaten. 8.5.4 Zwangerschapsdiabetes

Hoewel in case-control onderzoeken een relatie lijkt te bestaan tussen zwangerschapsdiabetes en de ernst van parodontitis, bleek er geen significant verschil aantoonbaar tussen deze groep en een controlepopulatie zonder diabetes in de zwangerschap. Wel waren er significante verschillen ten nadele van de diabetici: body mass index, C-reactief proteïne (CRP) en de hoeveelheid vaginale Tannarella forsythia. In de plaque waren er geen verschillen voor T. forsythia, C. rectus, F. nucleatum ssp., P. gingivalis en T. denticula (Dasanayake et al., 2008). Zwangerschapsdiabetes is een tijdelijke verhoging van het glucosegehalte in het bloed bij daartoe gepredisponeerde vrouwen. Het vraagt een grote inspanning om bij een dergelijke casus de bloedsuikers met behulp van insuline goed onder controle te houden om aldus complicaties bij het ongeboren kind en bij Tabel 8.13 Ernstige criteria bij zwangerschapshypertensie (eclampsie) (Magloire en Funai, 2009). symptomen bloeddruk

systolisch ≥ 160 mmHg, diastolisch ≥ 110 mmHg (tweemaal gemeten met ten minste zes uur ertussen)

CZS

visusstoornissen scotoomvorming hoofdpijn gedragsverandering cerebrovasculair accident

leverkapselrek

pijn in de bovenbuik misselijkheid en braken

levercelschade

leverenzymen tweemaal zo hoog als normaal

trombopenie

< 100 × 109/l

nieren

oligo-urie < 500 ml/24 uur

longen

oedeem of cyanose

foetale groeiachterstand

107

L. Abraham-Inpijn

de aanstaande moeder te voorkómen. Een goede mondhygiëne is hierbij ook van belang. Iedere ontsteking verhoogt de tolerantie voor insuline, waardoor het glucosegehalte van het bloed stijgt. Een stijging van het glucosegehalte in het bloed versterkt weer het risico op infecties in het algemeen, maar op orale infecties in het bijzonder. Alleen door een goede samenwerking tussen diabetesbehandelaar en tandarts kan een bevredigend resultaat worden verkregen. Na de zwangerschap is de moeder geen diabetica meer.

Adviezen voor de tandheelkundige professie (tabel 8.14) – Een gezonde zwangere kan elke diagnostische en tandheelkundige behandeling die lege artis wordt uitgevoerd ondergaan. – Nagegaan moet worden of vrouwen met een kunstmatig geïnduceerde zwangerschap op de hoogte zijn van de verhoogde kans op abortus. – Voorlichting wordt gegeven over de veranderingen die zich oraal kunnen voordoen (1-14 weken na de conceptie) en mede gericht op preventie. – In elke fase van de zwangerschap is extra aandacht gewenst voor de mondhygiëne, eventueel met professionele ondersteuning. – Medicatie alleen voorschrijven indien strikt noodzakelijk (zie tabellen). Bij onzekerheid de aanwijzingen in het Farmacotherapeutisch Kompas of vergelijkbaar naslagwerk volgen. – In de eerste zestien weken de patiënt langzaam uit de behandelstoel omhoog laten komen om een orthostatische reactie te voorkomen. – Zwangeren niet geheel plat neerleggen in verband met kans op reflux. – Bij zwangerschapsbraken elektrische tandenborstel laten gebruiken, in de middag behandelen en na het braken laten spoelen met water. – Bij zwangerschapslusten die cariës-inducerend zijn veel laten spoelen met water. – Lokale anesthesie in een zo laag mogelijke dosering met vasoconstrictor mits lege artis toegediend, kent geen contra-indicatie. – Tandheelkundige röntgendiagnostiek in de zwangerschap kent geen contraindicatie. – In de laatste maanden van de zwangerschap heeft ‘halve zijligging’ (15 graden) tijdens behandeling de voorkeur boven rugligging. – Planning van de controle of behandeling op een tijdstip dat contact met patiënten met infectieziekten minimaal is. Indien toch mogelijk besmetting heeft plaatsgevonden dan direct contact opnemen met de huisarts van de zwangere. – Op het ontstaan van medische complicaties moet men verdacht zijn. Een betrouwbare ‘up-to-date’ medische anamnese dient voorhanden te zijn. – Controle op infecties in de mond is gedurende de gehele graviditeit van belang. – Een behandeling met meer ‘egards’ wordt op prijs gesteld. Bron: Giglio et al., 2009.

108

Zwangerschap en tandheelkunde

Tabel 8.14 Tandheelkunde en de zwangere patiënt. Orale veranderingen Gingivitis pyogeen granuloom speekselvloed/xerostomie tanderosie mobiliteit toename

Spoedhulp altijd: bij pijnklachten bij infecties (pulpa

Zwangere patiënt

Röntgendiagnostiek digitale röntgen OPG bitewings

Systemische veranderingen toename hartactie hartgeruis orthostatische hypotensie nasale congestie, bloedingen reflux

Electieve zorg altijd: scalen, rootplanen voorkeur 2/3e trimester: restauraties endodontie electieve extracties

extirpatie, drainages, incisie, extracties) verifiëren bij behandelaar over specifieke voorzorgen

Bron: Giglio et al., 2009.

109

110

7. Is bij u een bloedingneiging vastgesteld? Zo ja, Bloedt u langer dan 1 uur na bij verwondingen of ingrepen? Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?

Is de bovendruk meestal tussen 160 en 200? Is de onderdruk meestal tussen 95 en 115? Is de bovendruk meestal 200 of hoger? Is de onderdruk meestal 115 of hoger?

6. Hebt u nu of hebt u in het verleden een hoge bloeddruk gehad? Zo ja, Wat is uw laatst gemeten bloeddruk?

5. Hebt u last van hartzwakte (hartfalen) Zo ja, Wordt u bij plat liggen kortademig? Slaapt u met meer dan twee kussens omdat u anders kortademig wordt?

4. Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen? Zo ja, Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten of liggen? Wordt u bleek, duizelig of kortademig tijdens de aanvallen?

3. Hebt u een hartgeruis of hartklepgebrek? Hebt u een kunsthartklep? Hebt u korter dan 6 maanden geleden een hart- of vaatoperatie ondergaan? Hebt u een pacemaker? Hebt u uw activiteiten moeten verminderen?

2. Hebt u ooit een hartinfarct gehad? Zo ja, Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Hebt u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)? Zo ja, Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Hebt u pijn op de borst in rust? Zijn uw klachten recent toegenomen?

0

0 0

0 0

0 0 0 0

0

0 0 0 0

0

0

0

0

0 0

0

0 0

0

0

0 0 0

0 0 0

0

0 0

0 0

0

0

0

0

0 0

0 0 0 0

0 0

0 0 0 0

III IV

II

III III IV IV

II

IV

II III

IV

III

II

II II III

II II

IV

II III

II III IV IV

JA NEE ASA

Hebt u ooit een allergische reactie gehad op penicilline, aspirine, latex, tandheelkundige of medische materialen of iets anders? Zo ja,

11.

0 0

0 0

0

0 0 0 0

0 0 0 0

0

0 0

0 0

III IV

II

IV II III I IV

II III

JA NEE ASA

Hebt u suikerziekte? Zo ja, Gebruikt u insuline? Bent u vaak 'ontregeld' (hypo/Hyper glycaemie)?

Hebt u nu of hebt u in het verleden een leverziekte gehad? Zo ja, Hebt u daarvoor dieet of medicijnen? Hebt u een nierziekte? Zo ja, Hebt u nierfunctievervangende behandeling (dialyse)? Hebt u een niertransplantaat?

14.

15.

13. Hebt u een schildklierziekte? Zo ja Is dit een vertraagde functie? Is dit een versterkte functie?

12.

0 0

0

0 0

0 0

0

0 0

0 0 0

0

0 0 0 0

0 0

0 0

IIII IV

II

II III

II III IV

III

II II

0 0 II Bezocht u voor deze reactie een arts of ziekenhuis? 0 0 III Was het bij uw tandarts? 0 0 IV Waarvoor bent u allergisch? ………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………................

Hebt u andere klachten van uw longen of hoest u voortdurend? Zo ja, Bent u kortademig bij traplopen na ongeveer 20 treden? Bent u kortademig bij het aankleden?

10.

8. Hebt u epilepsie? Zo ja, Wisselt u regelmatig van medicijnen? Hebt u ondanks medicijnen regelmatig aanvallen? 9. Hebt u astma? Zo ja, Gebruikt u hiervoor medicijnen of inhalaties? Bent u nu kortademig?

Bijlage European Medical Risk Related History-system JA NEE ASA

0

0

0

0

II

II

II

0

0

II 22. Hebt u een ziekte waar niet naar is gevraagd? Zo ja, Welke?…………………………………………………............................

21. Bestaat de mogelijkheid dat u zwanger bent?

20. Gebruikt u op dit moment medicijnen op recept of zelf gekocht? 0 0 II voor het hart? 0 0 loopt u bij de trombosedienst of gebruikt u bloed verdunnende middelen? 0 0 tegen hoge bloeddruk? 0 0 aspirine of andere pijnstillers? 0 0 voor suikerziekte? 0 0 voor allergie? 0 0 prednison, corticosteroïden of andere afweerremmende middelen? 0 0 tegen huid-, darm-, of reumatische ziekten? 0 0 medicijnen tegen kanker of bloedziekten? 0 0 penicilline of antibiotica? 0 0 kalmerende middelen, slaaptabletten, antidepressiva, verdovende middelen? 0 0 gebruikt u drugs? 0 0 andere medicijnen? 0 0 …. .............................................................................................................. …. ..............................................................................................................

0

19. Hebt u een bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)?

0

18. Bent u ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling?

17. Hebt u last van hyperventileren?

16. Hebt u nu of hebt u ooit een kwaadaardige ziekte (tumor), of bloedziekte gehad? Zo ja, 0 0 II Welke?…………………………………………………............................ Bent u onder behandeling? 0 0 III Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? Zo ja, 0 0 IV Wanneer?………………………………………………….......................

L. Abraham-Inpijn

Zwangerschap en tandheelkunde

Literatuur Abraham L. Inwendige geneeskunde voor de tandheelkunde. Utrecht: Lemma BV, 2004. Abraham L. Voorkoming van medische accidenten. Maarssen: Elsevier, 2009. Abraham-Inpijn L, Russell G, Abraham EA, Bäckman N, Baum E, Bullón-Fernández P, Declerck D, Fricain JC, Georgelin M, Karlsson KO, Lamey PJ, Link-Tsatsouli I, Rigo O. A patient-administered Medical Risk Related History questionnaire (EMRRH) for use in 10 European countries (multicenter trial). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105(5):597-605. Abraham-Inpijn L, Smeets EC, Russell JG, Abraham EA. Introductory notes regarding a European Medical Risk Related History questionnaire (EMMRH) designed for use in dental practice. Brit Dent J 1998;185:445-9. Abraham-Inpijn L. Antimicrobiële middelen en tandheelkundig handelen. In: Baat C de, Aps JKM, Brands WG, et al. (red.). Het tandheelkundig jaar. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2008. Adriaens LM, Alessandri R, Spörri S, Lang NP, Persson GR. Does pregnancy have an impact on the subgingival microbiota? J Periodontol 2009;80(1):72-81. Agueda A, Echeverria A, Manau C. Association between periodontitis in pregnancy and preterm or low birth weight: Review of the literature. Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2008;13(9):E609-E615. Allegaert K, Hoon J de, Verbesselt R, Devlieger H, Tibboel D. Tramadol concentrations in blood and in cerebrospinal fluid in a neonate. Eur J Clin Pharmacol 2005;60:911-3. Australian Drug Evaluation Committee. Medicines in pregnancy: an Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy, 2nd ed., 1991. Barak S, Oettinger-Barak O, Machtei EE, Sprecher H, Ohel G. Evidence of periopathogenic microorganisms in placentas of women with preeclampsia. J periodontol 2007;78(4):1602-1611. Becker DE (2009). Preoperative medical evaluation: Part 1: General principles and cardiovascular considerations. Anesthesia Progress 2009;56(3):92-103. Boering G, Meijer DKF, Ariens EJ. Het geneesmiddel in de tandheelkunde. Leiden: Stafleu & Tholen, 1977. Bol P. Overwegingen bij tandheelkundige behandeling van zwangeren. Ned Tijdschr Tandheelkd 1999;106:362-6. Canakci V, Canakci CF, Yildirim A, Ingec M, Eltas A, Erturk A. periodontal disease increases the risk of severe pre-eclampsia among pregnant women. J Clin periodontol 2007;34(8):639-45. Caruso F, Nastri L, Arienzo M, Signoriello G, Picardi C, Mazza C, Caruso U, Gallo C. Association between threatened pre-term labour and periodontal disease: does a relationship exist? A matched case-control study. Minerva Stomatol 2007;56(9):415-26. D’Alessandro S, Curbelo HM, Tumilasci OR, Tessler JA, Houssay AB. Changes in human parotid salivary protein and sialic acid during pregnancy. Arch Oral Biol 1989;34(10):82931. Dasanayake AP, Chhun N, Tanner ACR, Craig RG, Lee MJ, Moore AF, Norman RG. Periodontal pathogens and gestational diabetes mellitus. J Dent Res 2008;87(4):328-33.

111

L. Abraham-Inpijn

Dasanayake AP, Li Y, Winer H, Ruby JD, Lee MJ. Salivary Actinomyces naeslundii genospecies 2 and Lactobacillus casei levels predict pregnancy outcomes. J Periodontol 2005;76(2):171-7. Duckitt K, Harrington D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005;330:565-7. Ebersole JL, Novak MJ, Michalowicz BS, Hodges JS, Steffen MJ, Ferguson JE, DiAngelis A, Buchanan W, Mitchell DA, Papapanou PN. Systemic immune responses in pregnancy and periodontitis: relationship to pregnancy Outcomes in the Obstetrics and Periodontal Therapy (OPT) Study. J Periodontol 2009;80:953-60. Farmacotherapeutisch Kompas. Geneesmiddelen in de zwangerschap. Amstelveen: CvZ, 2009. Gazolla CM, Ribeiro A, Moysés MR, Oliveira LA, Pereira LJ, Sallum AW. Evaluation of the incidence of preterm low birth weight in patients undergoing periodontal therapy. J Periodontol 2007;78(5):842-8. Giglio JA, Lanni SM, Laskin DM, Giglio NW. Oral health care for the pregnant patient. JCDA 2009;75(1):43-9. Gürsoy M, Pajukanta R, Sorsa RT, Könönen E. Clinical changes in periodontium during pregnancy and post-partum. J Clin Periodontol 2008;35(7):576-93. Gürsoy M, Haraldsson G, Hyvönen M, Sorsa T, Pajukanta R, Könönen E. Does the frequency of Prevotella intermedia increase during pregnancy? Oral Microbiol Immunol 2009;24(4):299303. Hall EJ. Scientific view of low level radiation risks. Radiographics 1991;11:509. Handa VL. Pelvic floor disorders associated with pregnancy and childbirth. Uptodate 2008;16(2) mei. Heimonen A, Rintamäki H, Furuholm J, Janket SJ, Kaaja R, Meurman JH. Acta Odontol Scand 2008a;66(6):334-41. Heimonen A, Janket SJ, Meurman JH, Furuholm J, Ackersom LK, Kaaja R. Oral health care patterns and the history of miscarriage. Oral Dis 2008b;14(8):734-40. Huch R. Die schwangere Patientin in der zahnärztlichen Praxis. Schweizer Monat Zahnmed 1988;98:1237-45. Huebner CE, Milgrom P, Conrad D, Shuk Yin Lee R. Providing dental care to pregnant patients. A survey of Oregon general dentists. JADA 2009;140(2):211-22. Hujoel PP, Lydon-Rochelle M, Bollen AM, Woods JS, Geurtsen W, Aguila MA del. Mercury exposure from dental filling placement during pregnancy and low birth weight. Epidemiology 2005;161(8):734-740. Jafarzadeh H, Sanatkhani M, Mohtasham N. Oral pyogenic granuloma: A review. J Oral science 2006;48(4):167-75. Jong JM de. The medical history in dentistry; development of a risk-related patientadministered questionnaire for dental practice. Proefschrift. Amsterdam: University of Amsterdam, 1992. Kalk JJ, Huisjes AJM, Groot CJM de, Beek E van, Pampus MG van, Spaanderman MEA, Eyk J van, Oei SG, Bezemer PD, Vries JIP de. Recurrence rate of pre-eclampsia in women with thrombophilia influenced by low-molecular-weight heparin treatment? J of Med 2004; 62(3): 83-8. Källén B, Robert-Gnansia E. Maternal drug use, fertility problems and infant craniostenosis. Cleft Palate Craniofac J 2005;42(6):589-93.

112

Zwangerschap en tandheelkunde

Katz J, Chegini N, Shiverick KT, Lamont RJ. Localization of P. gingivalis in preterm delivery placenta. J Dent Res 2009;88(6):575-8. Khader YS Periodontal diseases and the risk of coronary heart and cerebrovascular diseases: A meta-analysis. J Periodontol 2004;75(8):1046-53. Khader YS, Jibreal M, Al-Omiri M, Amarin Z. Lack of association between periodontal parameters and preeclampsia. J Periodontol 2006;77(10):1681-7; J Evid Based Dent Pract 2007;7(4):176-7. Khader YS, Ta’ani Q. Periodontal diseases and the risk of preterm birth and low birth weight: a meta-analysis. J Periodontol 2005;76(2):161-5; Evid Based Dent 2005;6(4):90-1. Kinane D, Bouchard P, group E European Workshop on Periodontology Periodontal diseases and health. Consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin periodontol 2008;35(8 suppl):333-7. Laine MA, Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Review. Acta Ondontol Scand 2002;60:257-64. Leite IC, Koifman S. Oral clefts, consanguinity, parental tobacco and alcohol use: a casecontrol study in Rio de Janeiro, Brazil. Braz Oral Res 2009;23(1):31-7. León R, Silva N, Ovalle A, Chaparro A, Ahumada A, Gajardo M, Martinez M, Gamonal J. Detrection of Porphyromonas gingivalis in the amniotic fluid in pregnant women with a diagnosis of threatened premature labor. J Periodont 2007;78(7):1249-55. Lin D, Moss K, Beck JD, Hefti A, Offenbacher S. Persistently high levels of periodontal pathogens associated with preterm pregnancy outcome. J Periodontol 2007;78(5):831-41. Lodi KB, das Chagas e Silva de Carvalho LF, Koga-Ito CY, Carvalho VAP, da Rocha RF. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14(1): E15-E20. Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy I: prevalence and severity. Acta Odont Scand 1963;21:533-56. Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension. UpToDate 2009;17(2)mei. Manau C, Echeverria A, Agueda A, Guerrero A, Echeverria JJ. Periodontal disease definition may determine the association between periodontitis and pregnancy outcomes. J Clin Periodontol 2008;35(5):385-97. McCarthy FM, Malamed SF. Physical evaluation system to determine medical risk and indicated dental therapy modifications. J Am Dent Assoc 1979;99:181-4. McCarthy FM. A new patient-administered medical history developed for dentistry. J Am Dent Assoc 1985;111:595-7. Meurman JH, Furuholm J, Kaaja R, Rintamäki H, Tikkanen U. Oral health in women with pregnancy and delivery complications. Clin Oral Invest 2006;19:96-101. Michalowicz BS, DiAngelis AJ, Novak MJ, Buchanan W, Papapanou PN, Mitchell DA, Curran AE, Lupo VR, Ferguson JE, Bofill J, Matseoane S, Deinard AS Jr, Rogers TB. Examining the safety of dental treatment in pregnant women. J Am Dent Assoc 2008;139(6):685-95. Michalowicz BS, Novak MJ, Hodges JS, DiAngelis A, Buchanan W, Papapanou PN, Mitchell DA, Ferguson JE, Bofill J, Matseoane S, Steffen M, Ebersole JL. Serum inflammatory mediators in pregnancy: changes after periodontal treatment and association with pregnancy outcome. J Periodontol 2009a;80(11):1731-41. Michalowicz BS, Hodges JS, Novak MJ, Buchanan W, DiAngelis A, Papapanou PN,

113

L. Abraham-Inpijn

Mitchell DA, Ferguson JE, Lupo VR, Bofill J, Matseoane S. Changes in periodontitis during pregnancy and risk of pre-term birth and low birth weight. J Clin Periodontol 2009b;36(4):308-14. Epub 2009;11. Middeldorp S. Low-molecular-weight heparin to prevent pre-eclampsia: there is no evidence and potential harm. J of Med 2004;62(3):69-70. Moss KL, Beck JD, Offenbacher S. Clinical risk factors associated with incidence and progression of periodontal conditions in pregnant women. J Clin periodontal 2005;32(5):492-8. Naidoo S. A review of foetal alcohol syndrome and the role of the oral health care worker. SADJ 2004;59(4):158-61. Newnham JP, Newnham IA, Ball CM, Wright M, Pennell CE, Swain J, Doherty DA. Treatment of periodontal disease during pregnancy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2009;114(6):1239-48. Novak MJ, Novak KF, Hodges JS, Kirakodu S, Govindaswami M, DiAngelis A, Buchanan W, Papapanou PN, Michalowicz BS. Periodontal bacterial profiles in pregnant women: response to treatment and associations with birth outcomes in the Obstetrics and Periodontal Therapy (OPT) study. J Periodontol 2008;79(10):1870-9. Orosz M, Szende B, Gábris K. The clinical and pathological symptoms of pregnancy epulis. Fogorv Sz 2007;100(5):233-6. Pearson R. Radiography in women of childbearing ability. Review. BMJ 1989;299(6709):1175-6. Perth C, Heinemann A, Perth B, Lorenzoni M, Pieber D, Eskici A, Amann R. Die schwangere Patientin in zahnärztlicher Behandlung. Schweizer Monat Zahnmedicin 2000;110:37-41. Pitiphat W, Joshipura KJ, Gillman MW, Williams PL, Douglass CW, Rich-Edwards JW. Maternal periodontitis and adverse pregnancy outcomes. Comm Dent Oral Epidemiol 2008;36(1):3-11. Pots B. Onvoldoende kennis over risico’s later zwangerschap. Medisch Contact 2007;62(10):408. Puhó EH, Szunnyogh M, Métneki J, Czeizel AE. Drug treatment during pregnancy and isolated orofacial clefts in Hungary. Cleft Palate Craniofac J 2007;44(2):194-202. Raber-Durlacher JE, Pregnancy gingivitis, clinical, endocrinological, microbiological and immunological aspects of experimental gingivitis during pregnancy and post-partum. Proefschrift. Amsterdam: University of Amsterdam, 1993. Radnai M, Pál A, Novák T, Urbán E, Eller J, Gorzó I. Benefits of periodontal therapy when preterm birth threatens. J Dent Res 2009;88(3):280-4. RIVM landelijke Teratologie Informatie Service, Bilthoven. Roda RP, Bagán JV, Bielsa JMS, Pastor EC. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12:E186-92. Ross JW, Scully C. An unusual oral complication of herpes zoster infection. Oral Surg 1984;57:388-9. Rothwell BR, Gregory CE, Sheller B. The pregnant patient: considerations in dental care. Spec Care Dentist 1987;7(3):124-9. Saddki N, Bachok N, Hussain NH, Zainudin SL, Sosroseno W. The association between maternal periodontitis and low birth weight infants among Malay women. Comm Dent Oral Epidemiol 2008;36(4):296-304.

114

Zwangerschap en tandheelkunde

Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anaesthesiology 1941;2:281-4. Salum FG, Yurgel LS, Cherubini K, De Figueiredo MA, Medeiros IC, Nicola FS. Pyogenic granuloma, peripheral giant cell granuloma and peripheral ossifying fibroma: retrospective analysis of 138 cases. Minerva Stomatol 2008;57(5):227-32. Saraiva MC, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AA. Are intrauterine growth and preterm birth associated with dental caries? Comm dent Oral Epidemiol 2007;35(5):364-76. Shenoy RP, Nayak DG, Sequeira PS. Periodontal disease as a risk factor in pre-term low birth weight – An assessment of gynecologists’ knowledge: A pilot study. Indian J Dent Res 2009;20(1):13-6. Silveira EB, Rocabado M, Russo AK, Cogo JC, Osorio RA. Incidence of systemic joint hypermobility and temporomandibular joint hypermobility in pregnancy. Cranio 2005;23(2):138-43. Siqueira FM, Cota LO, Costa JE, Haddad JP, Lana AM, Costa FO. Maternal periodontitis as a potential risk variable for preeclampsia: a case-control study. J periodontol 2008;79(2):207-15. Suresh L, Radfar L. Pregnancy and lactation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;97:672-82. Tarannum F, Faizuddin M. Effect of periodontal therapy on pregnancy outcome in women affected by periodontitis. J Periodontol 2007;78(11): 2095-2103; J Evid Based Dental Pract 2008;8(4): 236-7. Trip JAJ. Tandheelkundige behandeling van zwangeren. Ned Tijdschr tandheelkd 1988;95:162-4. Turner MD, Singh F, Glickman RS. Dental management of the gravid patient. NY State Dent J 2006;72(6):22-7. Vasiliauskiene I, Milciuviene S, Bendoraitiene E, Narbutaite J, Slabsinskiene E, Andruskeviciene V. Dynamics of pregnant women’s oral health status during preventive programme. Stomalogija 2007;9(4):129-36. Vettori MV, DoC Leal M, Leão AT, Monteiro de Silva AM, Lamarca GA, Sheiham A. The relationship between periodontitis and preterm low birthweight. J Dent Res 2008;87(1):73-8. Wimmer G, Pihlstrom BL. A critical assessment of adverse pregnancy outcome and periodontal disease. J Clin Periodontol 2008;35 (8 suppl):380-97. Zanata RL, Fernandes KBP, Navarro PSL. Prenatal dental care: evaluation of professional knowledge of obstetricians and dentists in the cities of Londrina/PR and Bauru/SP, Brazil 2004. J Appl Oral Sci 2008;16(3):1-16. Ziskin DE. The effect of hormonal treatment on the gums and oral mucosa of women. J Dent Res 1937;16:367-9.

115

9

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2 W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

9.1 Inleiding Parodontitis is op twee manieren geassocieerd met andere ziekten: 1) parodontitis kan optreden bij mensen bij wie de weerstand is verlaagd; 2) parodontitis is een mogelijke risicofactor bij een aantal belangrijke en veelvoorkomende ziekten. 9.1.1 Parodontitis in relatie tot diabetes mellitus

Diabetes mellitus, met name type 2, komt steeds meer voor in de geïndustrialiseerde landen. Het heeft zelfs de vorm aangenomen van een ware epidemie (Smyth en Heron, 2006). Een belangrijk aspect is, vooral bij de ongecontroleerde of slecht instelbare diabetespatiënt, dat door deze aandoening het afweersysteem het op een aantal punten laat afweten. Patiënten met diabetes mellitus zijn gevoeliger voor infecties, dus ook voor parodontitis (afb. 9.1). Bij mensen met diabetes mellitus type 2 treedt parodontitis vaker op en is dan ernstiger in vergelijking met parodontitis bij niet-diabetespatiënten (Mealey et al., 2006). De diabeten met parodontitis hebben vaker pusafvloed bij de parodontale pockets en kunnen terugkerende parodontale abcessen krijgen. Dit laatste is een verschijnsel waarop de tandarts alert moet zijn; er zijn gevallen bekend waar de tandarts-parodontoloog de patiënt erop wees dat hij mogelijk diabetes mellitus had, wat vervolgens bevestigd werd bij de huisarts. Een gevolg van diabetes mellitus zijn vasculaire veranderingen: er treedt verstijving en verbindweefseling van de vaatwanden en capillairen op. Dit kan vervolgens leiden tot reductie van het zuurstoftransport naar de achterliggende weefsels, reductie van het uittreden van de polymorfe nucleaire leukocyten (PMN’s) en andere witte bloedcellen en onvoldoende afvoer van afvalproducten. Ook treedt een algemene afname op van de genezing of reparatie en regeneratie van weefsels. De polymorfe nucleaire leukocyten, de belangrijkste cellen bij de eerstelijnsverdediging tegen binnendringende bacteriën, worden geremd in hun functie: zij vertonen een verminderde chemotaxis (gerichte migratie) en fagocytose (opnemen en verteren van bacteriën) (Mealey en Oates, 2006).

116

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

Harald Löe, de voormalig directeur van het National Institute of Health, sectie Hoofd-Halsgebied, heeft dan ook al in 1993 voorgesteld om parodontitis als zesde complicatie van diabetes mellitus type 2 te beschouwen (Löe, 1993), naast oogafwijkingen, zenuw- en nierproblemen, hart- en vaatziekten en necrose van de extremiteiten.

Afbeelding 9.1 Karakteristieken van een 51-jarige man met semigegeneraliseerde ernstige adulte parodontitis en parodontitis apicalis bij de 12, 44 en 45. Patiënt heeft sinds zeven jaar diabetes mellitus type 2. Zijn body mass index is 27,8 kg/m2 (preobesitas), zijn bloeddruk is 144/91 mmHg en vijf jaar geleden is hij gestopt met roken.

117

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

Er zijn verscheidene wetenschappelijke publicaties waarin wordt aangegeven dat parodontale behandeling en eliminatie van mondinfecties een verbetering geven van de glucosehuishouding bij diabetici; de insulinegevoeligheid kan erdoor verbeteren (Mealey en Oates, 2006). De gedachte hierachter is dat chronische parodontitis een bron vormt voor een verhoging van de systemische ontstekingsgraad die op zijn beurt de insulineresistentie weer doet toenemen. In dit hoofdstuk wordt aan de hand van een systematisch literatuuronderzoek de relatie aangetoond tussen parodontitis en diabetes mellitus type 2, door het effect van de parodontale behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 te bestuderen op het niveau van bloedglucosespiegels. 9.1.2 Parodontitis als mogelijke risicofactor bij andere ziekten of situaties

In het afgelopen decennium is een toenemend aantal artikelen in onze vakliteratuur gepubliceerd waarin gesuggereerd wordt dat parodontitis een mogelijke risicofactor is voor het krijgen van premature en/of dysmature baby’s, voor longinfecties, voor atherosclerose en voor hart- en vaatziekten. Deze associaties hebben met elkaar gemeen dat parodontitis een bron van infectie

Afbeelding 9.2 Een wond op de bovenarm van een figurant ter illustratie van het ‘totale wondoppervlak’ bij een ernstige en gegeneraliseerde vorm van parodontitis. Bij parodontitis is sprake van geülcereerd pocketepitheel, dat spontaan bloedt of gemakkelijk bloedt bij het kauwen, of na parodontaal sonderen, en waarop een biofilm van gram-negatieve bacteriën aanwezig is. Deze foto werd in scène gezet in 1965 door het toenmalige hoofd van de afdeling Parodontologie, prof. dr. L. Coppes. Al meer dan 45 jaar geleden veronderstelde men dat een chronische onbehandelde parodontitis nadelige effecten kon hebben op de algemene gezondheid; recent onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde risicomarkers voor hart- en vaatziekten verhoogd zijn bij parodontitis (Copyright foto: afdeling Parodontologie ACTA).

118

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

is, een chronische haard, vroeger vaak aangeduid als ‘focus’ (afb. 9.2). De orale microflora bij parodontitis is in kwantitatieve zin toegenomen (we spreken van een toegenomen bacterial load) en bevat in kwalitatieve zin veel met parodontitis geassocieerde pathogene bacteriën, zoals Porphyromonas gingivalis en Aggregatibacter (vroeger Actinobacillus) actinomycetemcomitans. Een onverzorgde en onbehandelde mond gaat samen met een verhoogd aantal bacteriën op de mondslijmvliezen, in het speeksel en in de parodontale pockets. Deze vormen een bron voor transmigratie: enerzijds zitten deze in de bloedbaan (bacteriëmie) en anderzijds kunnen ze via aspiratie gemakkelijk in de longen terechtkomen en een longinfectie veroorzaken. 9.2 Twee soorten parodontitis In het kader van dit hoofdstuk is het belangrijk om twee soorten parodontitis te onderscheiden; deze worden bepaald door etiologische factoren. 9.2.1 Ongecompliceerde, reguliere parodontitis

De juveniele, postadolescente en adulte vormen van parodontitis zijn gedeeltelijk erfelijk bepaald, maar de expressie en de ernst van de aandoening (fenotype) worden ook bepaald door omgevings- en leefstijlfactoren. De omgevingsfactoren bestaan uit de kolonisatie van paropathogene bacteriën en de daaruit voortvloeiende infecties van de parodontale pockets. Voor het ontstaan en voor de progressie van parodontitis is de infectie met parodontitis geassocieerde pathogene bacteriën essentieel, maar lang niet iedereen die deze bacteriën draagt, zal de ziekte ook ontwikkelen. Als negatieve leefstijlfactoren zijn in de literatuur onder andere genoemd: slechte mondhygiëne met daardoor groei van pathogene bacteriën in de plaque, roken, een glucoserijk dieet, onvoldoende inname van vitaminen, stress en plaquebevorderende factoren zoals overhangende tandheelkundige restauraties en tandsteen (Pihlstrom et al., 2005). 9.2.2 Parodontitis als gevolg van een andere ziekte

De vatbaarheid voor infecties is duidelijk verhoogd bij een aantal medische aandoeningen. Het betreft aandoeningen waarbij de algemene weerstand van de patiënt verlaagd is en de patiënten heel vatbaar worden voor infectieuze processen, vaak met commensale micro-organismen (normaal voorkomend, behorende tot de normale microflora); deze aandoeningen worden hier gedefinieerd als ‘immuun-, bloed- en stofwisselingsziekten’. Ook voor medische situaties waarin de normale weerstand door medicijngebruik is verlaagd, geldt dat de vatbaarheid voor infecties, en dus ook voor parodontitis, duidelijk verhoogd is. 9.2.3 Samenvattend

Parodontitis is een destructieve ontstekingsziekte van het parodontium; het opgelopen verlies aan aanhechting en alveolair bot rondom de wortels van gebitselementen is irreversibel. Parodontitis kan goed behandeld worden om

119

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

verdere afbraak te voorkomen en om de parodontale ontsteking terug te dringen c.q. elimineren. Parodontitis is geassocieerd met verscheidene medische aandoeningen: patiënten met een aandoening die de weerstand verzwakt of patiënten die weerstandverzwakkende medicijnen slikken, zijn extra gevoelig voor parodontitis. Daarnaast is parodontitis geassocieerd met enkele breed voorkomende ziekten of aandoeningen zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en premature geboorten. 9.3 Diabetes mellitus 9.3.1 Achtergrond

Diabetes mellitus is een chronische metabole ziekte, waarbij een te hoog bloedglucosegehalte toxisch is en pathologie veroorzaakt. Er zijn twee soorten diabetes mellitus: type 1, voor of rond de puberteit gediagnosticeerd, veroorzaakt door een absoluut insulinetekort, en type 2, de vorm die op volwassen leeftijd pas tot uiting komt, veroorzaakt door een metabool syndroom en insulineresistentie. Diabetes mellitus type 2 komt steeds vaker voor; de snelheid waarmee het voorkomen van de aandoening toeneemt in de wereldbevolking is gelijk aan een epidemie. In 1985 schatte de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat er wereldwijd 30 miljoen diabetici waren. Dit aantal nam toe tot 135 miljoen in 1995, 217 miljoen in 2005 en de Wereldgezondheidsorganisatie voorspelt dat er in 2030 ten minste 366 miljoen diabetici zijn (Smyth en Heron, 2006). Diabetici en mensen met een chronisch slechte metabole controle kunnen last krijgen van micro- en macrovasculaire aandoeningen. Deze zijn een grote belasting voor de persoon in kwestie, maar ook voor de gemeenschap. De vaatveranderingen zijn verantwoordelijk voor de complicaties van diabetes mellitus, namelijk verstoorde wondgenezing en verhoogde kans op infecties, oogafwijkingen, nierfalen, hart- en vaatziekten, zenuwaandoeningen en ook parodontitis (Mealey en Oates, 2006). De Internationale Diabetes Federatie schat dat in veel landen de zorg voor diabetici ongeveer 5-10% van het totale budget voor de gezondheidszorg beslaat (Smyth en Heron, 2006). 9.3.2 Parodontitis en diabetes mellitus

Parodontitis en diabetes mellitus zijn twee chronische aandoeningen waarvan al heel lang gedacht wordt dat ze biologisch met elkaar verbonden zijn. Een groot aantal casusverslagen, transversale en longitudinale onderzoeken en literatuuronderzoeken beschrijft de negatieve invloed van diabetes mellitus op het ontstaan, de prevalentie en de ernst van parodontitis (Taylor en Borgnakke, 2008). Er zijn echter maar weinig onderzoeken die het effect van het hebben en behandelen van parodontitis op de gezondheid van diabetespatiënten beschrijven (Taylor en Borgnakke, 2008). Als parodontitis een causale relatie heeft met een verslechterde algemene gezondheid bij diabetespatiënten, dan zou behandeling van parodontitis moeten leiden tot algemene gezondheidswinst.

120

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

9.4 Parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2 De auteurs hebben een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de huidige kennis betreffende het effect van parodontale behandeling op meetbare veranderingen van bloedwaarden van markers die de regulatie van diabetes mellitus weergeven (Teeuw et al., 2010). De centrale vraag in dit literatuuronderzoek was: wat is het effect van parodontale behandeling op de metabole regulatie van patiënten met diabetes mellitus? Hiertoe hebben wij volgens de PICO-systematiek gezocht naar onderzoeken met de volgende kenmerken: – Patiënt: patiënten die lijden aan parodontitis én diabetes mellitus type 1 of 2. – Interventie: één of meerdere interventie(s) (dat wil zeggen behandelingen) gericht op het verbeteren van de parodontale status. Ongeacht de behandelaar (tandarts, mondhygiënist) worden alle typen interventies (scaling, root planing met of zonder het gebruik van spoelmiddelen en/of antibiotica, elektrisch tandenpoetsen, etc.) geëvalueerd. – Controle: geen behandeling van parodontitis in een vergelijkbare groep diabetespatiënten. – Outcome: meetbare verandering van (bloed)waarden van markers die de metabole regulatie van diabetes mellitus weergeven. Alle originele interventieonderzoeken waarin het effect van parodontale behandeling bij diabetespatiënten wordt vergeleken met parodontaal onbehandelde diabetespatiënten, werden opgezocht. Inclusiecriteria

– – – –

humane onderzoeken waarin alle aspecten van de PICO worden behandeld; onderzoeken gepubliceerd tussen 1 januari 1965 en 1 april 2009; onderzoeken met een duur van minimaal drie maanden; Engelstalige onderzoeken.

Exclusiecriteria

– – – –

niet-humane onderzoeken; onderzoeken gepubliceerd voor 1 januari 1965 en na 1 april 2009; onderzoeken met een duur van korter dan drie maanden; niet-Engelstalige onderzoeken.

Trefwoorden

– parodontale aandoeningen; – diabetes mellitus; – interventie. Titels en samenvattingen (indien beschikbaar) van de gevonden artikelen werden gescreend op relevantie. Van de relevante artikelen werd de volledige tekst beoordeeld om te zien of ze voldeden aan de inclusiecriteria. De referenties

121

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

van relevante artikelen werden handmatig doorgezocht op additioneel relevante onderzoeken (‘cross-referencing’). Tevens werden ‘overzichts’artikelen gescreend op mogelijk additioneel relevante artikelen. Ook deze artikelen werden beoordeeld om te bezien of ze voldeden aan de inclusiecriteria. De kwaliteit van de geschikt bevonden artikelen werd vervolgens bepaald aan de hand van standaard beoordelingsformulieren. Van de geïncludeerde onderzoeken werden de belangrijkste kenmerken opgezocht. Kenmerken van de populatie (leeftijd, geslacht, land van herkomst, aantal), definitie parodontale aandoening, definitie diabetes mellitus (type, tijdstip diagnose, metabole controle), interventie (type en tijdstip), onderzoeksduur, uitkomstmaten en resultaat van het onderzoek. 9.4.1 Resultaten literatuuronderzoek

Het onderzoek leverde 639 artikelen op. Na bestudering van de titel en samenvatting werden, op basis van de inclusiecriteria, 74 artikelen potentieel relevant gevonden. Na het lezen van de volledige tekst voldeden 69 artikelen hiervan niet aan de inclusiecriteria (geen interventieonderzoek, onderzoeksduur korter dan drie maanden, geen originele data). De vijf overgebleven onderzoeken waren gecontroleerde klinische onderzoeken (drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT), twee niet-gerandomiseerde, wel gecontroleerde klinische behandelonderzoeken (CCT)). Hiervan waren er drie van goede kwaliteit en twee van voldoende kwaliteit; al deze vijf artikelen werden opgenomen in het literatuuronderzoek (Stewart et al., 2001; Kiran et al., 2005; Promsudthi et al., 2005; Jones et al., 2007; Katagiri et al., 2009). Van de vijf gebruikte onderzoeken zijn er twee in Noord-Amerika uitgevoerd (Verenigde Staten), twee in Azië (Japan en Thailand) en één in het Midden-Oosten (Turkije). De onderzoeksduur varieerde van drie tot en met negen maanden. Alle onderzoeken beschreven een populatie met diabetes mellitus type 2 en parodontitis. In totaal bevonden zich 199 patiënten (spreiding 22-82 patiënten per onderzoek) in de behandelgroep en 183 patiënten (spreiding 17-83 patiënten per onderzoek) in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd varieerde van 56 tot 62 jaar in de interventiegroep en van 53 tot 67 jaar in de controlegroep. De uitgangswaarden van plasma-HbA1c (geglyceerd hemoglobine, een maat voor metabole regulatie, wordt uitgedrukt in een percentage, dat in dit geval een absolute maateenheid representeert) varieerden van 7,2% tot 9,9% in de behandelgroep en van 6,9% tot 10,2% in de niet-behandelde controlegroep. Het HbA1c is bij mensen zonder diabetes mellitus < 6%, terwijl voor diabetici het streefpercentage < 7% is. Twee onderzoeken (Kirian et al., 2005; Katagiri et al., 2009) beschrijven bij aanvang een redelijk metabool-gecontroleerde diabetespopulatie (een gemiddeld HbA1c tussen de 6,9% en 7,3%), terwijl de overige drie onderzoeken (Stewart et al., 2001; Promsudthi et al., 2005; Jones et al., 2007) een niet-stabiele diabetespopulatie beschrijven (HbA1c > 8%). In alle vijf onderzoeken ondergingen de personen in de behandelgroep scaling en rootplaning met of zonder antibiotica als parodontale behandeling,

122

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

terwijl de personen in de controlegroep geen enkele vorm van parodontale behandeling kregen. 9.4.2 Parodontale behandeling en metabole controle bij diabetespatiënten

Alle onderzoeken rapporteerden een absolute verandering (Δ) in het HbA1c als parameter van de metabole controle. Twee van de vijf onderzoeken vermeldden een significant lager HbA1c na parodontale behandeling in vergelijking met patiënten die niet behandeld werden (Interventie-Controle: Δ–1,17% (Kiran et al., 2005), I-C: –1,10% (Stewart et al., 2001). De andere drie onderzoeken lieten echter geen significant verschil in het HbA1c zien na parodontale behandeling tussen de interventie- en de controlegroep (I-C: D–0,05% (Katagiri et al.. 2009), I-C: Δ–0,16% (Jones et al., 2007), I-C: Δ–0,31 (Promsudthi et al., 2005)). In het onderzoek van Katagiri et al. (2009) toonde men met behulp van een regressieanalyse een correlatie aan tussen de afname in HbA1c-spiegels en de afname in C-reactief proteïne (CRP-)plasmaspiegels. CRP, een eiwit dat wordt aangemaakt in de lever, is een niet-specifieke marker van een systemische ontsteking en geeft globaal gezegd aan hoe gezond iemand is. Op basis van deze analyse werd de behandelgroep verdeeld in een ‘CRP-onveranderde’ en een ‘CRPgedaalde’ groep. In de laatste groep was het percentage HbA1c significant lager na parodontale behandeling. Drie van de vijf onderzoeken rapporteerden ook verandering in ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden als maat voor de metabole controle. Twee onderzoeken toonden na parodontale behandeling in vergelijking met de controlegroep een niet-significante daling (I-C: Δ–5,18 mg/dl (Kiran et al., 2005), I-C: Δ–3,83 mg/dl (Promsudthi et al., 2005)). Katagiri et al. (2009) gaven daarentegen een verslechtering aan in de metabole controle na parodontale behandeling (I-C: D22 mg/dl). Eén onderzoek vermeldde een dalend effect van de parodontale behandeling op de bloedglucosespiegel twee uur na een maaltijd (I-C: Δ–25,1 mg/dl). Deze daling was echter niet significant verschillend in vergelijking met de controlegroep (p = 0,067) (Kiran et al., 2005). 9.4.3 Meta-analyse

Gegevens die geschikt waren voor een meta-analyse werden ingevoerd en geanalyseerd in een speciaal computerprogramma (RevMan [ReviewManager]). Een meta-analyse werd uitgevoerd op de vijf geïncludeerde onderzoeken, waarin de ‘interventie’ bestond uit de parodontale behandeling met scaling en rootplaning (mogelijk ondersteund door één of meerdere antibiotica, en/ of mogelijk ondersteund door een spoelmiddel, en/of mogelijk ondersteund door het uitspoelen van de pockets) en waarin voor de ‘controle’ geen parodontale behandeling werd uitgevoerd (onbehandelde controlegroep). In de meta-analyse werd het ‘gewogen gemiddelde verschil’ uit een ‘random effect’-model berekend. Daarnaast hebben we de heterogeniteit getest: de I2-waarde beschrijft de proportie van de totale variatie die mogelijk verklaard wordt door heterogeniteit, waarbij 0% geen heterogeniteit betekent en 100% maximale heterogeniteit aangeeft tussen de onderzoeken opgenomen in de

123

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

meta-analyse. Heterogeniteit is een indicatie hoe robuust het gewogen gemiddelde verschil uiteindelijk is. De resultaten van de meta-analyse worden in een Forest-plot gepresenteerd. Alle vijf geïncludeerde onderzoeken in het systematische literatuuronderzoek blijken geschikt voor een meta-analyse ten aanzien van het percentage HbA1c. Dit zijn dezelfde als de eerdergenoemde onderzoeken met een parodontaal behandelde en een werkelijk parodontaal onbehandelde groep parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2 (Katagiri et al., 2009; Jones et al., 2007; Kiran et al., 2005; Promsudthi et al., 2005; Stewart et al., 2001). Afbeelding 9.3 laat de resultaten van de meta-analyse zien. De spreiding van de gemiddelde veranderingen van het HbA1c tussen de uitgangswaarden en de waarden aan het einde van het onderzoek was voor de parodontaal behandelde groep –0,14 tot –1,90, terwijl de spreiding van de gemiddelde veranderingen van het HbA1c tussen de uitgangswaarden en de waarden aan het einde van het onderzoek voor de parodontaal onbehandelde groep 0,31 tot –0,80 was. Het gewogen gemiddelde verschil (WMD) voor een verbetering van het HbA1c is 0,40 (p = 0,03; 95%-betrouwbaarheidsinterval is 0,04-0,77). Dit betekent verbetering van de metabole regulatie bij patiënten met diabetes mellitus type 2 na parodontale behandeling in vergelijking met geen parodontale behandeling. Er is een significante heterogeniteit voor de vijf onderzoeken onderling, de I2-waarde kwam uit op 59,5% (p = 0,04). parodontale behandeling versus geen behandeling bij type-2diabetespatiënten met parodontitis

gewogen gemiddeld verschil (95% Cl) Katagiri et al. 2009 Jones et al. 2007 Kiran et al. 2005 Promsudthi et al. 2005 Stewart et al. 2001

gewicht %

– 0.05 (–0.40, 0.30) – 0.16 (–0.54, 0.22) –1.17 (–2.00, –0.34) –0.31 (– 0.81, 0.19) –1.10 (–1.97, –0.23)

27.42 26.03 12.77 21.84 11.94

–0.40 (– 0.77, – 0.04)

100.00

–4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 behandeling geen behandeling uitkomst: significante verlaging van HbA1c met 0.40% (p = 0.03)

Afbeelding 9.3 ‘Forest-plot’ die het gewogen gemiddelde verschil toont voor het verschil (Δ) voor de HbA1c van ‘uitgangswaarden’ minus de waarden aan het einde van het onderzoek tussen de parodontaal behandelde groepen en de controlegroepen. Het relatieve gewicht dat elk onderzoek inbrengt in de totale analyse is ook aangegeven. Afkorting CI: betrouwbaarheidsinterval.

124

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

Drie van de vijf geïncludeerde onderzoeken uit de systematische literatuuranalyse blijken ook geschikt voor een meta-analyse wat betreft ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden (Katagiri et al., 2009; Kiran et al., 2005; Promsudthi et al., 2005). De spreiding van de gemiddelde veranderingen in de ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden tussen begin en einde van het onderzoek was voor de parodontaal behandelde groep –3,63 tot 19,00 mg/dl, terwijl de spreiding van de gemiddelde veranderingen in de ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden tussen begin en einde van het onderzoek voor de parodontaal onbehandelde groep –3,00 tot 1,22 mg/ dl was. Het gewogen gemiddelde verschil (WMD) voor een verbetering van de ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden is 2,30 mg/dl (p = 0,78; 95%-betrouwbaarheidsinterval is –13,64-18,24 mg/dl). Dit betekent dat parodontale behandeling vooralsnog geen effect heeft op ‘nuchtere’ bloedglucosewaarden bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in vergelijking met geen parodontale behandeling. Er is geen significante heterogeniteit voor de drie onderzoeken onderling. 9.5 Wat betekenen de resultaten van het literatuuronderzoek Ons systematische literatuuronderzoek behandelde de PICO-vraag: ‘Wat is het effect van parodontale behandeling op de metabole regulatie (impliciet: een effect op de algemene gezondheid) van diabetespatiënten?’ In eerste instantie stonden wij open voor zowel personen met diabetes mellitus type 1 als personen met diabetes mellitus type 2 met parodontitis, maar de beschikbare literatuur betreft alleen diabetes mellitus type 2. In ons literatuuronderzoek wordt verandering van bloedwaarden van markers die de regulatie van diabetes mellitus weergeven, gebruikt als maat voor de metabole regulatie. Er zijn slechts vijf artikelen gevonden van goede of voldoende kwaliteit die het effect van parodontale behandeling op de metabole regulatie aantonen. Deze kwaliteit hangt van veel factoren af: de ernst van de parodontitis, de uitgangswaarden bij de metabole controle van de diabetespatiënt, de wijze van interventie, de onderzoeksopzet en de uitkomstmaten. De kwaliteitsbeoordeling van elk onderzoek blijft altijd enigszins subjectief, maar aan de hand van de formulieren van het Dutch Cochrane Centre en het CBO zijn alle onderzoeken volgens dezelfde criteria door dezelfde personen met voldoende achtergrondkennis beoordeeld. Er kan gesteld worden, dat voor goede beantwoording van de PICO-vraag het onderzoek bij voorkeur moet voldoen aan een opzet met een gecontroleerd en gerandomiseerd onderzoek van voldoende kwaliteit waarin gekeken wordt naar het effect van de parodontale behandeling (scalen en rootplanen met eventueel additionele behandelingen, zoals gebruik van antibiotica, waterirrigatie) ten opzichte van geen parodontale behandeling (alleen reguliere tandheelkundige zorg) van diabetespatiënten. 9.5.1 Veranderingen in HbA1c en glucose

Uit de vijf artikelen zijn er twee artikelen die voldoen aan de hoogste criteria (Jones et al., 2007; Kiran et al., 2005). Het is interessant te zien dat in beide onderzoeken meer verlaging van het HbA1c wordt aangetoond na parodontale

125

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

behandeling dan zonder parodontale behandeling bij mensen met diabetes mellitus type 2. Jones et al. (2007) tonen aan dat parodontale behandeling een dalend effect heeft op de HbA1c-waarde (Interventie-Controle: Δ–0,16); dit verschil was echter niet significant. Kiran et al. (2005) tonen aan dat na parodontale behandeling de HbA1c-waarde bij diabetespatiënten significant daalt (Interventie-Controle: Δ–1,17). Een mogelijke verklaring voor de beperkte verbetering bij Jones et al. (2007) is dat deze onderzoekers een minder gemotiveerde populatie, bestaande uit oorlogsveteranen uit de Verenigde Staten, hebben bestudeerd. Hier komt een belangrijk aspect ten aanzien van een mogelijke verlaging van het HbA1c na parodontale behandeling naar voren; hoe goed en hoe succesvol is de parodontale behandeling? Alleen bij een goede behandeling en voldoende medewerking van de patiënten en daarmee het gezond worden en gezond houden van de parodontale weefsels, kan een daling van het HbA1c verwacht worden, als deze inderdaad met elkaar samenhangen. Wij vinden in het huidige systematisch literatuuronderzoek dat alle vijf de geanalyseerde onderzoeken een dalende trend van het HbA1c na parodontale behandeling laten zien ten opzichte van beginmetingen (Katagiri et al., 2009; Jones et al., 2007; Kiran et al., 2005; Promsudthi et al., 2005; Stewart et al., 2001). De trend van een lager HbA1c na parodontale behandeling in de onderzoeken met uitsluitend diabetes mellitus type 2 kan wetenschappelijk onderzocht worden in een meta-analyse; deze hebben wij uitgevoerd op vijf onderzoeken die elk daadwerkelijk een parodontaal behandelde en een parodontaal onbehandelde studiegroep van parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2 bevatten (Katagiri et al., 2009; Jones et al., 2007; Kiran et al., 2005; Promsudthi et al., 2005; Stewart et al., 2001). Uit het resultaat van de meta-analyse (afb. 9.3) blijkt dat het HbA1c gemiddeld significant met 0,40% daalt na parodontale behandeling in vergelijking met geen behandeling. Deze daling van het HbA1c is klinisch relevant, aangezien deze bovenop de normale diabetesbehandeling komt die de patiënten al kregen. Elke 0,5%-daling van het HbA1c betekent een substantiële verbetering van de glucosehuishouding en dus meer preventie van de complicaties van diabetes mellitus (Unger, 2008). Ten slotte is het belangrijk te realiseren dat naast parodontale behandeling, de behandeling van andere orale ontstekings- en/of infectieuze processen (bijvoorbeeld verwijderen van hopeloze gebitselementen en endodontische behandeling van gebitselementen met een wortelkanaalinfectie) een positieve invloed kan hebben op de metabole controle bij patiënten met diabetes type mellitus 2. In het onderzoek van Stewart et al. (2001), waarin naast de traditionele parodontale therapie, hopeloze gebitselementen met ernstige parodontitis en met onbehandelbare wortelkanaalinfecties werden geëxtraheerd, zien we een sterkere daling van het HbA1c in de behandelde groep (gemiddelde reductie van 1,9). Ook in het onderzoek van Kiran et al. (2005) was voor een aantal gebitselementen een wortelkanaalbehandeling voorzien. Dus in aanvulling op de parodontale behandeling kan de behandeling van andere orale infecties hebben bijgedragen tot de gemelde daling van het HbA1c (gemiddeld 0,86% reductie bij Kiran et al., 2005).

126

De effecten van parodontale behandeling bij parodontitispatiënten met diabetes mellitus type 2

9.6 Conclusies Mensen met diabetes mellitus en mensen met een chronisch slechte metabole controle kunnen last krijgen van micro- en macrovasculaire aandoeningen. De vaatveranderingen zijn verantwoordelijk voor de complicaties van diabetes mellitus, zoals verstoorde wondgenezing en verhoogde kans op infecties, oogafwijkingen, nierfalen, hart- en vaatziekten, zenuwaandoeningen en ook parodontitis. Als parodontitis een causale relatie heeft met de verslechterde algemene gezondheid van diabetespatiënten, dan zou behandeling van parodontitis moeten leiden tot een algemene gezondheidswinst. Onze onafhankelijke meta-analyse laat zien dat parodontale behandeling bij diabetespatiënten met parodontitis leidt tot een substantiële verbetering van het HbA1c (minstens 0,4%). Wel moet aangetekend worden dat de meta-analyse gebaseerd is op een beperkt aantal onderzoeken die niet allemaal van de allerhoogste kwaliteit zijn. Daarnaast vertoont de meta-analyse een bepaalde mate van heterogeniteit tussen de vijf geïncludeerde onderzoeken onderling. De nuchtere glucosewaarde en de waarden na de glucosetolerantietest zijn wetenschappelijk wel interessant, maar geven in deze relatief kleine onderzoeken geen betrouwbaar inzicht in de regulatie op langere termijn en dit is juist zo belangrijk om de complicaties van diabetes mellitus te beperken en de prognose van de patiënten te verbeteren. Kortom, hierbij bevestigen wij dat het voor zowel de medische als de tandheelkundige professionals in de gezondheidszorg belangrijk is te beseffen dat de behandeling van parodontitis en andere orale infectieuze processen bij patiënten met diabetes mellitus type 2 helpt om de metabole regulatie te verbeteren. Gemiddeld ziet men na parodontale behandeling bij patiënten met diabetes mellitus type 2 en parodontitis, een daling van het HbA1c van 0,4%. Voor diabetologen is dit een klinisch zeer relevante daling en daarmee resulteert parodontale behandeling in een verbetering van de algemene gezondheid bij patiënten met diabetes mellitus type 2. Literatuur Jones JA, Miller DR, Wehler CJ, Rich SE, Krall-Kaye EA, McCoy LC, Christiansen CL, Rothendler JA, Garcia RI. Does periodontal care improve glycemic control? The Department of Veterans Affairs Dental Diabetes Study. J Clin Periodontol 2007;34:46-52. Katagiri S, Nitta H, Nagasawa T, Uchimura I, Izumiyama H, Inagaki K, Kikuchi T, Noguchi T, Kanazawa M, Matsuo A, Chiba H, Nakamura N, Kanamura N, Inoue S, Ishikawa I, Izumi Y. Multi-center intervention study on glycohemoglobin (HbA1c) and serum, high-sensitivity CRP (hs-CRP) after local anti-infectious periodontal treatment in type 2 diabetic patients with periodontal disease. Diabetes Res Clin Pract 2009;83:308-15. Kiran M, Arpak N, Unsal E, Erdogan MF. The effect of improved periodontal health on metabolic control in type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2005;32:266-72. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;16:329-34.

127

W.J. Teeuw, V.E.A. Gerdes en B.G. Loos

Mealey BL, Oates TW. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J Periodontol 2006;77:1289-1303. Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. Lancet 2005;366:180920. Promsudthi A, Pimapansri S, Deerochanawong C, Kanchanavasita W. The effect of periodontal therapy on uncontrolled type 2 diabetes mellitus in older subjects. Oral Dis 2005;11:293-8. Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, Dissel JT van, Winkelhoff AJ van, Guiot HF, Velden U van der. Periodontal infection in cancer patients treated with high-dose chemotherapy. Support Care Cancer 2002;10:466-73. Smyth S, Heron A. Diabetes and obesity: the twin epidemics. Nat Med 2006;12:75-80. Stewart JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2001;28:306-10. Taylor GW, Borgnakke WS. Periodontal disease: associations with diabetes, glycemic control and complications. Oral Dis 2008;14:191-203. Teeuw WJ, Gerdes VEA, Loos BG. The effect of periodontal treatment on glycaemic control of diabetes patients: a systematic review and meta-analysis. Diab Care 2010;33:421-7. Unger J. Current strategies for evaluating, monitoring, and treating type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2008;121: S3-8.

128

10

Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard

10.1 Inleiding Dit hoofdstuk is gebaseerd op de Nederlandse situatie. Er is hier (nog) geen tarief voor het geven van een stoppen-met-roken-advies en er zijn (nog) geen richtlijnen of protocollen die verder gaan dan het vastleggen van de actuele rookstatus. 10.2 Roken en mondgezondheid In Nederland rookt ruim een kwart van de populatie. Roken is nog steeds een van de belangrijkste oorzaken van ziekten. De relatie tussen roken en longkanker en de bijdrage van roken aan hart- en vaatziekten zijn algemeen bekend. Roken heeft ook negatieve gevolgen voor de mondgezondheid. Ten eerste is roken geassocieerd met parodontale aandoeningen en afwijkingen van het mondslijmvlies zoals leukoplakie, stomatitis nicotinica en rokersmelanose (Sham et al., 2003). Ten gevolge van roken ontstaat er meer botverlies dan bij een niet-rokende patiënt en treedt er mobiliteit van gebitselementen en diepere pocketvorming op (Hilgers en Kinane, 2004). Roken kan leiden tot een gewijzigde microbiële samenstelling van plaque. Chronische ontstekingen en gingivitis worden gemaskeerd door een verminderde doorbloeding, waardoor rokers veel minder puntbloedingen hebben bij eenzelfde hoeveelheid plaque. Parodontale behandelingen hebben aanzienlijk hogere succespercentages wanneer patiënten niet roken. Tien jaar na het stoppen met roken wordt het risico op parodontitis gelijk aan het risico bij een niet-rokende patiënt (Hilgers en Kinane, 2004). Ten tweede heeft roken een negatieve invloed op de wondgenezing. Daarom moeten patiënten er duidelijk op worden gewezen dat niet roken gedurende de eerste dagen na extracties noodzakelijk is. Ten derde hebben rokers kans op een mindere inheling van implantaten. Ondanks dat tegenwoordig de coatings van implantaten goede inheling mogelijk maken, is er nog altijd verschil in succes tussen rokers en niet-rokers. Mislukkingspercentages zijn beschreven van ruim 4 bij niet-rokers tegenover

129

J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard

ruim 11 bij rokers. Wordt alleen naar implantaten in de maxilla gekeken, dan loopt dit percentage bij rokers op tot bijna 18. De negatieve invloed van roken blijkt groter te zijn naarmate kortere implantaten worden gebruikt. Ten vierde verhoogt roken de kans op kanker. De toename van het risico van roken op orale kanker wordt geschat op 75% tot 90%. Vijf jaar na het stoppen met roken worden deze kansen echter weer gelijk aan die van een niet-roker. Met name de combinatie alcohol en roken is schadelijk; deze combinatie levert een bijdrage van 75% van de incidentie van orale kanker (Gordon et al., 2006). Het effect van roken op de mondgezondheid is dosisafhankelijk. Hoe meer de patiënt rookt des te groter het negatieve effect. Voor patiënten is verkleuring van gebitselementen vaak het meest opvallende effect in de mond. Dit is voor hun omgeving duidelijk te zien en kan als storend worden ervaren. Rokers zijn zich ook zelf vaak bewust van de verkleurde gebitselementen. 10.3 Landelijke richtlijnen en advisering omtrent stoppen met roken in de algemene praktijk De landelijke richtlijn voor de behandeling van tabaksverslaving pleit voor integrale actie in alle sectoren van de gezondheidszorg (CBO, 2009). In tegenstelling tot andere professionals in de gezondheidszorg zien tandartsen een breed scala aan patiënten en kunnen zij doelgroepen bereiken die weinig tot geen contact hebben met andere zorgverleners. Tandartsen zien hun patiënten één tot twee keer per jaar. De periodieke mondonderzoeken bieden gelegenheid voor leefstijlinterventies die in andere omstandigheden effectief zijn gebleken. Uit eigen onderzoek blijkt dat de overgrote meerderheid van de patiënten openstaat voor advies over stoppen van tandartsen. Er zijn daarom specifieke richtlijnen over stoppen met roken voor de tandheelkunde opgenomen in de landelijke richtlijn Behandeling van tabaksverslaving (CBO, 2009). Onderzoek laat zien dat tandartspraktijken een belangrijke intermediaire rol kunnen vervullen bij de verandering van rookgedrag. Er worden stopcijfers gemeld van 16,9-18,8% in de interventiegroep in vergelijking met 4,6-7,7% in controlegroepen (Gordon en Severson, 2001; Cohen et al., 1989). Gezien de ongunstige invloed van roken op de mondgezondheid zijn tandartsen wel verplicht hun patiënten hiervan op de hoogte te brengen. Daarnaast is de mondgezondheid een gemakkelijk onderwerp om de discussie te starten. Het effect van roken op de mond is voor de tandheelkundige behandelaar meestal duidelijk zichtbaar, wat als aanknopingspunt kan worden gebruikt voor een advies. De tandartsen werken nog slechts beperkt volgens de richtlijnen, hoewel de meerderheid van de tandartsen bereid is tijdens de zorgverlening aandacht aan roken te besteden. Professionals zelf rapporteren dat ze veelvuldig advies geven, maar patiënten rapporteren veel minder advies en begeleiding te ontvangen (Rikard-Bell et al., 2003).

130

Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk

10.4 Stappen in stoppen met roken in relatie tot advisering Volgens de landelijke CBO-richtlijn moet er bij een eerste consult altijd worden gevraagd of de patiënt rookt. Vervolgens kan worden vastgesteld hoe de roker staat tegenover stoppen met roken. Rokende patiënten kunnen daartoe in drie categorieën worden verdeeld. 1) Voorbereider: patiënt is van plan om binnen één maand te stoppen met roken; 2) Aarzelaar: patiënt is van plan te stoppen met roken binnen zes maanden; 3) Weigeraar: patiënt is niet van plan (binnen zes maanden) te stoppen met roken. De advisering kan worden aangepast aan de categorie waartoe de roker behoort. Weigeraars kan worden geadviseerd te stoppen, maar wanneer de patiënt niet zelf wil stoppen heeft het weinig zin verder aan te dringen. Bij de overige categorieën patiënten kan het advies worden uitgebreid en herhaald en resulteren in een aanbod tot begeleiding bij het stoppen. Documentatie in het patiëntendossier is van groot belang om steeds te kunnen terugkomen op de advisering en navraag te doen of de stoppoging is gelukt of de redenen waarom deze is mislukt. In de tandheelkundige praktijk kunnen drie typen advisering en begeleiding worden onderscheiden. 1. basiszorg (2-3 minuten): identificatie roker en beoordelen of de roker voorbereider, aarzelaar of weigeraar is en vragen of er in een volgend consult op mag worden teruggekomen; daarbij kan voorlichtingsmateriaal worden meegegeven; 2. gemiddelde zorg (5-10 minuten): motiverende gespreksvoering (zie hoofdstuk 11 Motivational Interviewing) en oplossingen bespreken; 3. uitgebreide zorg (20 minuten): ondersteuning bij de stoppoging, eventueel met hulpmiddelen. Er zijn de afgelopen jaren veel onderzoeken gedaan naar mogelijke barrières bij de advisering van patiënten om te stoppen met roken. Een onderdeel van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek aan de Radboud Universiteit Nijmegen was het analyseren van barrières en stimuli bij de advisering omtrent stoppen met roken. Daartoe zijn 23 praktijken tweemaal bezocht. 10.5 Waarom wordt er weinig advies gegeven in de algemeen tandheelkundige praktijk? Tijd/werkdruk. Voor een standaardconsult staat maar een beperkte tijd. Er is weinig tijd om diep in te gaan op allerlei verschillende onderwerpen. Naast het reguliere mondonderzoek moeten in deze tijd voedingsadviezen en mondhygiëneaspecten worden besproken; stoppen-met-roken advisering (SMRA) wordt dan als minder belangrijk ervaren. Tijdsdruk wordt als een van de grootste barrières genoemd. Angst voor beschadigen van de vertrouwensrelatie. Het bespreken van het rookgedrag kan de patiënt als een zekere inbreuk op zijn privacy ervaren. Advisering wordt geen routinematige handeling. Omdat tandheelkundige professionals niet zijn opgeleid met SMRA en het daarom niet heel veel doen, wordt de handeling nooit een routine.

131

J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard

Effect. Professionals geven aan niet overtuigd te zijn van het te bereiken effect. Kennis. Kennisgebrek over de relatie tussen roken en de mondgezondheid wordt als een probleem vermeld, maar met name het gebrek aan vaardigheden levert problemen op. Dat het om een verslavingsziekte gaat, is vaak onvoldoende bekend. Daarnaast missen de professionals gesprekstechnieken om advisering te starten en rokers te begeleiden. Vergoeding. Er is nog steeds geen vergoeding voor advisering en begeleiding van rokers geregeld; de professionals geven aan dat wanneer zij het advies kunnen declareren, het vaker wordt verstrekt. 10.6 Wat stimuleert professionals en hoe kunnen tandheelkundige professionals worden aangezet tot meer advisering en begeleiding van rokers? Tijd/werkdruk. De tandheelkundige behandelaar hoort van iedere patiënt op de hoogte te zijn van diens algemene gezondheid. Met behulp van een uitgebreide anamnese kan deze informatie worden verkregen. Een onderdeel van deze vragenlijst kan de vraag naar de rookstatus van de patiënt zijn. Om tijd te besparen kan de patiënt de anamnese voorafgaand aan de behandeling invullen. Tijdens het consult kan de tandarts daarop vervolgens kort terugkomen en een kort advies geven. Bij een volgend consult hoeft alleen maar gevraagd te worden of er iets in de voorafgaande periode in de gezondheid is veranderd. Daarnaast kan er dan navraag worden gedaan naar de rookstatus: ‘Rookt u nog steeds?’ Een andere optie is het gesprek over roken voortzetten na klinisch onderzoek, waarbij bevindingen in relatie kunnen worden gebracht met roken. Als voorbeeld zou verkleuring van de gebitselementen kunnen worden gebruikt: ‘Ik zie dat u rookt.’ Om minder tijd aan voorlichting te hoeven besteden kan er een folder worden meegegeven. Daarop kan bij een volgend consult worden teruggekomen. Bijkomend voordeel is dat de patiënt thuis alle informatie nog eens goed kan doornemen. Angst voor beschadigen van de vertrouwensrelatie. Juist doordat de tandheelkundig behandelaar regelmatig contact heeft met zijn patiënten is het eenvoudiger om over roken te praten. Door het verband tussen roken en de mondgezondheid te leggen is het voor de patiënt ook duidelijk waarom het gesprek plaatsvindt. Daarnaast geven patiënten aan het geen probleem te vinden als er in de tandartspraktijk over roken wordt gesproken (Rikard-Bell et al., 2003). Advisering is geen routinematige handeling. Advisering kan juist routinematig worden wanneer het herhaaldelijk wordt gegeven. Door bijvoorbeeld van iedere patiënt een anamnese af te nemen is er een duidelijke structuur. Het wordt dan een onderdeel van de periodieke controle. Door te vragen naar veranderingen in de gezondheid kan in een volgend consult de discussie over roken weer worden opgepakt.

132

Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk

Effect. Uit meerdere onderzoeken blijkt dat advisering effect kan hebben op het stoppen met roken van patiënten (Gordon et al., 2006; Cohen et al., 1989). Tijdens de opleiding moet deze kennis al worden verstrekt en ook tijdens bij- en nascholing moet dit aan de orde komen. Kennis. Onderzoek wijst uit dat naast gebrek aan tijd, gebrek aan kennis en vaardigheden een grote rol speelt bij het niet-adviseren van rokende patienten. De laatste jaren wordt op de opleiding tandheelkunde steeds meer aandacht besteed aan advisering en het trainen van gespreksvaardigheden. Zo is het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) gestart met het trainen van studenten in motiverende gespreksvoering. Bij deze vorm van gespreksvoering benoemt de patiënt zelf het probleem en komt zelf met de oplossingen. Ervaringen wijzen uit dat deze methode effectief is doordat patiënten zelf naar oplossingen zoeken die voor hen geschikt zijn. Het is van belang dat studenten al tijdens de opleiding wordt geleerd om patiënten te informeren en adviseren over roken en mondgezondheid. Door dit al tijdens de studie aan te leren wordt het een routinematige handeling die later in de algemene praktijk gemakkelijker wordt toegepast. In de Europese werkgroep ‘Tabaksgebruik: preventie en stoppen’ wordt benadrukt dat postdoctorale scholing van groot belang is. Om de professionals te bereiken die al enige tijd hun beroep uitoefenen, moet er aandacht worden besteed aan kennis over verslaving en moeten er trainingen worden aangeboden om gespreksvaardigheden aan te leren. Moeilijk gespreksonderwerp. Om een gesprek over roken te initiëren kunnen meerdere ingangen worden gebruikt; bijvoorbeeld de anamneselijst of het klinisch beeld van roken. De behandelaar kan daarop een kort advies laten volgen. Het is voor de behandelaar van belang om de relatie tussen roken en de mondgezondheid te leggen, zodat patiënten begrijpen waarom deze discussie wordt gestart. Vooral bij het behandelen van parodontale aandoeningen is het bespreken van roken van belang als onderdeel van de therapie. Vergoeding. Over vergoedingen wordt op dit moment op het ministerie gesproken. Ook op Europees niveau ligt er een voorstel voor het vergoeden van de advisering en begeleiding van rokers (Europees consensusrapport van de werkgroep ‘Tabaksgebruik preventie en stoppen’ (http://www.tobaccooralhealth.net), waarbij de vergoeding behandelingafhankelijk is. Praktijkopzet. De laatste ontwikkelingen in de tandheelkundige zorg betreffen continue taakdelegatie. Taakdelegatie kan worden gezien als vermindering van de werkdruk van de tandartsen, maar ook als uitbreiding van de zorg voor patiënten. Er is uit eerder onderzoek gebleken dat mondhygiënisten meer aan advisering doen dan tandartsen (Rosseel et al., 2009). Een van de primaire taken van mondhygiënisten is preventie. Patiënten adviseren te stoppen met roken past daarom goed in hun takenpakket. Het advies kan worden gezien als de preventie van onder andere parodontale aandoeningen en orale kanker. In relatie tot de taakdelegatie kan worden benadrukt dat het van belang is dat de praktijkmedewerkers elkaar steunen. Zo kunnen tandartsen begin-

133

J.P. Rosseel, J.E. Jacobs en R.H.B. Allard

nen met de vraag of de patiënt rookt, en kunnen mondhygiënisten en preventieassistenten de advisering voortzetten. Door deze praktijkopzet te hanteren krijgt elke behandelaar een deel van de advisering tot zijn taak. Een goede documentatie is hierbij essentieel, zodat de behandelaars duidelijk kunnen terugvinden wat er eerder al besproken is om dit ook als opening van een gesprek te gebruiken. 10.7 Uitgebreide advisering over stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk Het voorgaande gaat over het verstrekken van kort advies. Om uitgebreidere zorg te kunnen geven en patiënten meer te kunnen begeleiden bij het stoppen met roken zijn twee opties mogelijk: begeleiden van rokers in de praktijk of rokers verwijzen naar hulpverlenende instanties. Mede doordat een tekort aan tijd als belemmering wordt gezien en de professionals daarnaast aangeven dat deze advisering niet tot hun takenpakket hoort, lijkt intensieve begeleiding niet mogelijk te zijn in de algemene praktijk (Gerbert et al., 1989). Patiënten kunnen echter wel worden verwezen naar hulpverlenende instanties waar ze verder kunnen worden geholpen bij het ondernemen van de stoppoging. In de eerste lijn is dit de huisarts, maar ook kan naar de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst en de Stichting Volksgezondheid en Roken (Stivoro is een Nederlandse organisatie met als missie de bevordering van de volksgezondheid in relatie tot roken en het bestrijden van tabaksgebruik) worden verwezen. Tandheelkundige professionals zouden op de hoogte moeten zijn van de mogelijkheden om patiënten te verwijzen. 10.8 Conclusie Het is nog geen gewoonte in de algemene tandheelkundige praktijk om rokende patiënten te adviseren en te begeleiden. Met name gebrek aan tijd, kennis en vaardigheden wordt als belemmering genoemd. Kennis en vaardigheden zouden in de opleiding tandheelkunde moeten worden aangeleerd, zoals studenten aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam worden onderwezen in motiverende gesprekstechniek. Dan kan advisering een routinehandeling worden. Intensieve begeleiding lijkt niet te werken in de algemene praktijk; educatie zou hierin in de toekomst verandering kunnen brengen. Patiënten kunnen echter wel worden verwezen naar hulpverlenende organisaties, zoals Stivoro, om begeleiding bij het stoppen te krijgen. Door taakdelegatie kan de tijd voor advisering voor de tandartsen tot een minimum worden teruggebracht en wordt de zorg geoptimaliseerd.

134

Stoppen met roken in de tandheelkundige praktijk

Literatuur CBO. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, herziening 2009. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden communications BV. Ref Type: Report. Cohen SJ, Stookey GK, Katz BP, Drook CA, Christen AG. Helping smokers quit: a randomized controlled trial with private practice dentists. J Am Dent Assoc 1989;118(1):41-5. Gerbert B, Coates T, Zahnd E, Richard RJ, Cummings SR. Dentists as smoking cessation counselors. J Am Dent Assoc 1989;118(1):29-32. Gordon JS, Lichtenstein E, Severson HH, Andrews JA. Tobacco cessation in dental settings: research findings and future directions. Drug Alcohol Rev 2006;25(1):27-37. Gordon JS, Severson HH. Tobacco cessation through dental office settings. J Dent Educ 2001; 65(4):354-63. Hilgers KK, Kinane DF. Smoking, periodontal disease and the role of the dental profession. Int J Dent Hyg 2004;2(2):56-63. Rikard-Bell G, Donnelly N, Ward J. Preventive dentistry: what do Australian patients endorse and recall of smoking cessation advice by their dentists? Br Dent J 2003;194(3):159-64. Rosseel JP, Jacobs JE, Hilberink SR, Maassen IM, Allard RH, Plasschaert AJ et al. What determines the provision of smoking cessation advice and counselling by dental care teams? Br Dent J 2009;206(7):E13-E17. Sham AS, Cheung LK, Jin LJ, Corbet EF. The effects of tobacco use on oral health. Hong Kong Med J 2003;9(4):271-7.

135

11

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

Casus Vrouw van 34 jaar, twee kleine kinderen en een drukke baan komt voor een halfjaarlijkse controle. U constateert gegeneraliseerde gingivitis en interdentaal veel plaque. Patiënt heeft de vorige keer een traditionele mondhygiëne-instructie gehad. Daarbij is geadviseerd tweemaal daags te poetsen en tandenstokers te gebruiken. Hoe motiveert u deze patiënt? Probeert u de patiënt te overtuigen van het feit dat het nu echt de verkeerde kant op gaat en zij dagelijks de tandenstoker moet gaan gebruiken en goed moet poetsen? Geeft u haar opnieuw een instructie over het juiste gebruik van de tandenstoker en hoopt u dat zij dan thuis wel aan de slag gaat? Of pakt u het anders aan en dreigt u voorzichtig dat ze op deze manier op den duur kiezen gaat verliezen? Of bespreekt u met behulp van een folder hoe (slecht) de situatie in haar mond ervoor staat? Waar kiest u voor?

11.1 Inleiding Een van de grootste uitdagingen in de tandheelkundige praktijk is het motiveren van patiënten voor een goede mondhygiëne. Alleen als de patiënt meewerkt aan de behandeling en de adviezen en instructies van de deskundige opvolgt, is het resultaat een blijvend gezonde mond. Vanouds motiveren tandartsen hun patiënten door het geven van informatie, adviezen en instructie. De resultaten hiervan zijn onbevredigend, alle inspanningen van de zorgverleners ten spijt. Dat vraagt om een andere aanpak van het motiveren van patiënten. Onderzoek naar de communicatie in de arts-patiëntrelatie maakt duidelijk hoe en wanneer communicatievaardigheden effectief kunnen worden ingezet. Een geschikte methode is Motivational Interviewing (MI). Dit is een krachtig instrument om patiënten in de gezondheidszorg te motiveren tot gezond gedrag (Hettema et al., 2005). In dit hoofdstuk wordt toegelicht hoe voorlichtingsprocessen verlopen. Hierbij wordt mondhygiënegedrag als voorbeeld genomen. Motivational Interviewing kan natuurlijk ook worden toegepast bij andere soorten gedragsverandering in de tandheelkundige praktijk. Vervol-

136

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

gens wordt uiteengezet wat Motivational Interviewing is en hoe deze motiveringstechniek kan worden ingepast in de tandheelkundige voorlichting. 11.2 Waarom voldoen de huidige methoden niet? Patiënten hebben over het algemeen een geringe therapietrouw (compliance). Uit de medische literatuur komt naar voren dat het percentage patiënten dat therapietrouw is, geschat wordt op gemiddeld 50 (Silverman et al., 2006). Er is geen reden om aan te nemen dat de therapietrouw in de tandheelkunde beter is dan in de algemene gezondheidszorg (Eijkman et al., 2006). Voor de tandheelkundige praktijk betekent dit dat ongeveer de helft van de patiënten de gegeven adviezen en instructies niet of niet geheel opvolgt of niet verschijnt op de geplande afspraken. Als we de traditionele manier van voorlichten onder de loep nemen, kunnen we vaststellen dat de voorlichting zich hoofdzakelijk beperkt tot het verstrekken van informatie en het geven van instructie. Hierbij is de eerste vooronderstelling dat de patiënt, indien door een deskundige geïnformeerd over de status van zijn mondgezondheid, zijn attitude zal veranderen en vervolgens zijn gedrag zal aanpassen. Als de tandarts de patiënt maar voldoende kennis aanreikt over het ontstaan van de problemen in zijn mond, zal de patiënt zijn mondhygiëne verbeteren. In de praktijk blijkt echter dat, hoewel patiënten deskundig worden geïnformeerd over de oorzaak van het probleem, dit lang niet altijd leidt tot een betere mondhygiëne. Men verwacht de patiënt te motiveren door hem te overtuigen de gegeven adviezen op te volgen. Het advies is immers voor zijn eigen bestwil. Aan de tweede vooronderstelling die ten grondslag ligt aan het advies wordt echter voorbijgegaan. De vooronderstelling dat de visie van de tandarts over het belang van de mondgezondheid en de inspanning die daarvoor geleverd moet worden, gelijk is aan de visie van de patiënt. Dit is helaas vaak niet het geval. Patiënten hechten lang niet altijd evenveel waarde aan hun gebit als de tandarts. Welke waarde de mondgezondheid voor de patiënt heeft en welke inspanning de patiënt wil leveren om deze mondgezondheid te bereiken en te behouden, wordt meestal niet gevraagd en ook niet besproken met de patiënt. De tandarts stelt zich op als de deskundige die weet wat goed is voor de patiënt, zonder aandacht te besteden aan diens motieven. Dat maakt de communicatie nogal eenzijdig. De tandarts spreekt de patiënt meer toe dan dat er overleg plaatsvindt in de ware zin van het woord. Het ‘overleg’ bestaat er meestal uit dat de patiënt ‘ja’ of ‘nee’ mag zeggen op het advies van de tandarts. Dat leidt ertoe dat veel patiënten ‘ja’ zeggen en ‘nee’ doen. De tandarts raakt gefrustreerd omdat er niet gebeurt wat hij adviseert en de patiënt raakt gefrustreerd omdat het beoogde resultaat ondanks zijn aanvankelijk goede bedoelingen niet wordt bereikt. Dit alles komt ook de tandartspatiëntrelatie niet ten goede. Bij deze traditionele wijze van motiveren wordt de voorlichting geminimaliseerd tot het stellen van een diagnose, het verstrekken van informatie

137

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

en het geven van een instructie over plaqueverwijdering. In de brede zin van het woord bestaat patiëntenvoorlichting echter uit: informatie verstrekken, instructie geven en patiënten begeleiden (Eijkman et al., 2006). Zie afbeelding 11.1. Instructie werd lange tijd als het belangrijkste middel gezien om patiënten te motiveren voor een gezonde mond. Vervolgens werd behalve instructie van patiënten steeds meer het belang van informatieverstrekking erkend als middel om de therapietrouw te vergroten. De patiëntenbegeleiding bij het motiveren van patiënten kreeg echter weinig aandacht en wordt ook nu nog grotendeels genegeerd. 11.3 Gedragsverandering Een gewoonte veranderen, ook als het om mondhygiënegedrag gaat, doe je niet even op een namiddag. Een gewoonte veranderen vraagt tijd, inspanning en discipline om de nieuwe gewoonte vol te houden. De complexiteit van het proces van een gedragsverandering wordt vaak onderschat. Een gedragsverandering is een dynamisch proces dat zich in fasen ontwikkelt (Prochaska en DiClemente, 1992). De fasen van het veranderingsproces zoals dat plaatsvindt bij het aanleren van nieuw mondhygiënegedrag worden weergegeven in afbeelding 11.2.

patiëntenvoorlichting informatie

instructie

begeleiding

Afbeelding 11.1 Patiëntenvoorlichting.

gedragsverandering contemplation preparatie precontemplation actie

preventie

terugval

behoud Mondziekten

Mondgezondheid

Afbeelding 11.2 Fasen van het proces van gedragsverandering.

138

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

Fase 1: Precontemplatie

De patiënt staat niet open voor verbetering van zijn mondhygiënegedrag. In deze fase is de patiënt zich niet ‘bewust’ van het feit dat hij een probleem heeft of hij herkent de schadelijke effecten van zijn mondhygiënegedrag onvoldoende. De redenen waarom de patiënt zijn mondhygiënegedrag niet wil veranderen zijn divers. De patiënt kan een caviteit meer of minder zelf geen probleem vinden of ziet wel het probleem, maar heeft nu belangrijker zaken aan zijn hoofd dan de gezondheid van zijn gebit. Fase 2: Contemplatie

De patiënt staat open voor een gesprek over het verbeteren van zijn mondgezondheid. Hij overweegt een gedragsverandering, maar staat hier ambivalent tegenover. Verandering is nodig, maar hij kan er (nog) niet toe komen voor gedragsverandering te beslissen. Fase 3: Preparatie

De patiënt heeft de beslissing genomen zijn mondhygiëne te gaan verbeteren en dient nu zelf een plan van aanpak op te stellen waarmee hij zijn besluit succesvol kan gaan uitvoeren. Fase 4: Actie

De patiënt start het nieuwe mondhygiënegedrag. Fase 5: Behoud

Op de korte termijn gaat het goed. De patiënt kan het nieuwe mondhygiënegedrag gedurende de eerste periode goed volhouden. Dit gebeurt vooral op wilskracht en kost veel energie. Is de patiënt intrinsiek gemotiveerd dan is het gemakkelijker vol te houden en de kans op succes groter. Terugval

Patiënt houdt het nieuwe gedrag niet vol. Een uitglijder betekent niet dat de patiënt weer terug bij af is. Het is een onderdeel van het veranderingsproces en een waardevol leermoment. De patiënt weet dat hij het wel kan en moet nu opnieuw begeleid worden bij zijn beslissing om te kiezen voor gezondheid. De conclusie van de traditionele wijze van patiënten voorlichten luidt: – teleurstellende compliance; – eenzijdige communicatie; – onvoldoende aandacht voor de motieven van de patiënt; – geen oog voor het proces van de noodzakelijke gedragsverandering. De hiervoor vermelde redenen geven aan waarom er dringend behoefte is aan een effectieve motiveringstechniek. Motivational Interviewing kan in deze behoefte voorzien.

139

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

11.4 Wat is Motivational Interviewing? Motivational Interviewing is een variant van oude en nieuwe technieken om mensen te motiveren ongezond gedrag te veranderen in gezond gedrag. In 2002 publiceerde de Amerikaanse psycholoog William R. Miller met zijn Britse collega Steve Rollnick Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behaviour; een gesprekstechniek om patiënten te motiveren voor gezond gedrag. Vervolgens vond Motivational Interviewing op diverse terreinen in de gezondheidszorg zijn weg en wordt deze aanpak onder andere toegepast bij rookverslaving, obesitas en bij diverse patiëntengroepen zoals diabetici en hartpatiënten. In Zwitserland vond in oktober 2005 de First European Workshop on Tobacco Prevention and Cessation for Oral Health Professionals plaats (Ondersma, 2005). Hier werd naar toepassingen van Motivational Interviewing gezocht om patiënten te begeleiden bij het stoppen met roken. In Nederland heeft Stivoro (www.stivoro.nl), het expertisecentrum voor tabakspreventie, in samenwerking met diverse instanties een Minimale Interventie Strategie (MIS) ontwikkeld voor huisartsen, cardiologen en longspecialisten. Deze Minimale Interventie Strategie is een verkorte versie van het Motivational Interviewing en volledig afgestemd op de specifieke patiëntengroep om hen te motiveren te stoppen met roken. In 2004 vond aan de Universiteit van Washington een van de eerste onderzoeken plaats naar de toepassing van Motivational Interviewing in de tandheelkundepraktijk (Weinstein et al., 2006). Hier werd deze techniek ingezet om moeders te motiveren tot preventief mondhygiënegedrag bij hun kinderen van zes tot achttien maanden oud met een hoog risico van cariësontwikkeling. Motivational Interviewing werd vergeleken met de traditionele wijze van voorlichting geven. Na twee jaar hadden de kinderen uit de interventiegroep significant minder cariës dan de kinderen uit de controlegroep, waarvan de moeders op traditionele wijze waren voorgelicht. Motivational Interviewing is door Miller en Rollnick (2002) gedefinieerd als: ‘A client-centered, directive method for enhancing intrinsic motivation to change by exploring and resolving ambivalence.’ Het is een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl. Gericht op het veranderen van gewoontegedrag door de ambivalentie van de patiënt voor verandering te verhelderen en op te lossen en de intrinsieke motivatie voor zijn gezondheid te vergroten. Motivational Interviewing is ‘client-centered’. Deze term komt uit de counselingpraktijk van Carl Rogers (1951), waarin het belang van de cliënt vooropstaat en de cliënt zelf verantwoordelijk wordt gehouden voor zijn gedrag. In de tandheelkunde betekent dit dat de relatie met de patiënt gebaseerd is op samenwerking en op gelijkwaardigheid waarin de patiënt centraal staat. Omdat de patiënt zelf verantwoordelijk is voor zijn gedrag, vormt zijn visie op mondgezondheid het uitgangspunt voor de behandeling. Bij deze patiëntgerichte benadering gaat de tandarts uit van het standpunt van de patiënt en

140

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

begeleidt hem met zijn deskundige inbreng bij het ontwikkelen van een visie over en persoonlijke keuzen voor zijn mondgezondheid. Onderzoeken van Korsch et al. (1968) en Francis et al. (1969) op een afdeling Kindergeneeskunde in een kliniek in Los Angelos laten de relatie tussen een patiëntgerichte benadering en therapietrouw zien. De therapietrouw nam snel af naarmate de zorgverleners minder warmte en vriendelijkheid toonden, meer jargon gebruikten, geen duidelijke uitleg gaven en geen aandacht hadden voor de zorgen en verwachtingen van de ouders van de patiëntjes. Motivational Interviewing is ‘directive’. In tegenstelling tot de counselingmethode van Rogers is deze methode juist wel sturend. Met motiverende vragen stuurt de tandarts het gesprek naar de ambivalentie van de patiënt voor verandering van zijn mondhygiënegedrag en maakt het tot het onderwerp van het gesprek. Patiënten zijn ambivalent omdat zij wel graag een gezonde mond willen, maar daarvoor niet de noodzakelijke inspanning willen/kunnen leveren. Ze willen hun gedrag tegelijkertijd wel én niet veranderen en staan dus ambivalent ten opzichte van de noodzakelijke verandering in hun mondhygiënegedrag. Enige ambivalentie bij ongezond gedrag is altijd wel aanwezig. Op korte termijn geeft gezond gedrag ons over het algemeen minder voldoening dan ongezond gedrag. Ongezond gedrag zoals veel eten, snoepen, alcohol drinken, onderuit op de bank liggen en tot laat opblijven geven ons direct genot en worden vooral door emotie gestuurd. Natuurlijk weten we wel dat we dat niet te veel moeten doen, maar redeneren we: nu even genieten, morgen zien we wel weer; wie dan leeft wie dan zorgt. Gezond gedrag, zoals gezond en matig eten en drinken, veel bewegen en voldoende nachtrust, geeft over het algemeen pas voldoening op de lange termijn als het gedrag is ‘ingesleten’, een automatisme is geworden en we de vruchten ervan plukken. Motivational Interviewing richt zich op het vergroten van de intrinsieke motivatie van de patiënt. Het richt zich dus niet op het overtuigen van de patient om te kiezen voor een betere mondhygiëne. Iemand overtuigen komt volgens Van Dale neer op de persoon willen bekeren, tot inkeer brengen, overhalen van het kwade tot het goede. Motiveren is het versterken van een behoefte, wens of verlangen dat al in essentie bij iemand aanwezig is. Tabel 11.1 Motivational Interviewing interventies voor gedragsverandering. fasen gedragsverandering

Motivational Interviewing interventie

1 precontemplatie

1 bewustmaking risico’s

2 contemplatie

2 voor- en nadelen afwegen

3 preparatie

3 opzet eigen plan van aanpak

4 actie

4 start nieuw gedrag

5 behoud op korte termijn

5 het ‘geloof in eigen kunnen’ versterken

terugval

leerervaring

behoud op lange termijn

begeleiden naar gewoontegedrag

141

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

Bij Motivational Interviewing staat de patiënt centraal en wordt deze onvoorwaardelijk geaccepteerd. Uitgangspunt hierbij is dat de patiënt in staat is zelf zijn probleem op te lossen met hulp van deskundige begeleiding. De patiënt bepaalt zelf in hoeverre hij het nodig vindt zijn mondhygiëne te verbeteren. Zo kan de tandarts een probleem constateren dat in de ogen van de patiënt (nog) geen ‘probleem’ is. De visie van tandarts en patiënt hoeven niet samen te vallen en kunnen duidelijk verschillen. Het kan voor de tandarts lastig zijn om de patiënt dan niet moraliserend te benaderen. Maar bij het toepassen van deze motivatietechniek gaat het erom wat de patiënt zelf wil en kan veranderen aan zijn mondhygiënegedrag. Met Motivational Interviewing motiveert de tandarts de patiënt om zijn mondhygiëne te verbeteren. Hiervoor is een gedragsverandering noodzakelijk. Zoals in afbeelding 11.1 is aangegeven, is het veranderingsproces dynamisch en circulair, zonder duidelijk begin- en eindpunt. Patiënten kunnen in elke fase van het proces in- en uitstappen. Motivational Interviewing heeft voor elke fase binnen dit veranderingsproces een specifieke interventie die aansluit bij de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevindt, zie tabel 11.1. De interventie werkt motiverend omdat deze gericht is op de eigen behoefte van de patiënt om het veranderingsproces succesvol te kunnen voortzetten. Het doel van deze techniek is niet de door de tandarts gewenste gedragsverandering, maar overeenstemming van wensen en gedrag van de patiënt met betrekking tot zijn mondgezondheid. Motivational Interviewing richt zich op het hoogst haalbare om mensen te motiveren voor gezond gedrag. Als de tandarts hogere verwachtingen heeft van de mondhygiëne dan waaraan de patiënt kan voldoen, zal het resultaat veelal tegenvallen. Als de patiënt zich het advies niet eigen maakt, verandert zijn gedrag niet. Krijgt de patiënt de ruimte vanuit zijn eigen motivatie zijn mondhygiëne te verbeteren, dan is de kans op een positief resultaat groter. 11.5 Toepassing van Motivational Interviewing in de tandheelkunde Motivational Interviewing wordt toegepast direct na het mondonderzoek, zodra de patiënt geïnformeerd is over de situatie in zijn mond. Het toepassen van deze motivatietechniek bestaat uit twee stappen: 1. vaststellen in welke fase van gedragsverandering de patiënt zich bevindt; 2. de patiënt begeleiden naar de volgende fase(n) door de juiste interventie toe te passen. Ad 1 Om vast te stellen in welke fase de patiënt zich bevindt, zijn meestal enkele open vragen voldoende. Vragen naar wat de patiënt concreet doet voor zijn mondgezondheid geven inzicht in zijn huidige mondhygiënegedrag. Vragen naar de wensen van de patiënt en wat hij graag zou willen voor zijn mondgezondheid maken duidelijk hoe groot het verschil tussen wens en werkelijkheid is. Als werkelijkheid en wens niet overeenkomen, is er sprake van ambivalen-

142

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

tie. Het antwoord op de vraag of de patiënt overweegt zijn mondhygiënegedrag te veranderen maakt meestal al duidelijk in welke fase hij zich bevindt. Ad 2 Motivational Interviewing heeft een eigen interventie voor elke fase van het gedragsveranderingsproces. Met motiverende vragen stimuleert de tandarts de patiënt na te denken over zijn mondgezondheid; wat zou hij graag willen, welke inspanning is hij bereid hiervoor te leveren en hoe kan hij deze inspanning tot gewoontegedrag maken? Het bereiken van een volgende fase is de graadmeter voor het succes van de interventie. De interventies worden hierna per fase kort toegelicht. Fase 1 Precontemplatie: de patiënt staat niet open voor verbetering van zijn mondhygiënegedrag. Interventie Motivational Interviewing: de patiënt informeren over zijn gebitssituatie en bewust maken van de risico’s die hij loopt met zijn huidige mondhygiënegedrag. De tandarts informeert de patiënt over de situatie in zijn mond, hoe deze situatie is ontstaan en welke consequenties dit kan hebben voor de toekomst. De tandarts brengt de informatie op neutrale wijze zonder waardeoordelen, het gaat immers om objectief geconstateerde feiten (afb. 11.3). Fase 2 Contemplatie: de patiënt staat ambivalent tegenover een gedragsverandering en denkt na over verandering. Interventie Motivational Interviewing: de discrepantie tussen wensen en gedrag van de patiënt ten aanzien van zijn mondgezondheid bespreekbaar maken, verduidelijken en de patiënt begeleiden naar een beslissing. Door de voor- en nadelen van het huidige mondhygiënegedrag van de patiënt te bespreken wordt de discrepantie tussen de wensen van de patiënt omtrent zijn mondgezondheid en zijn huidige gedrag duidelijk. Onder de deskundige begeleiding van de tandarts kan de patiënt na een kosten-batenanalyse een verantwoorde beslissing nemen over het verbeteren van zijn mondhygiënegedrag.

Afbeelding 11.3 De tandarts informeert de patiënt over de situatie in zijn mond.

143

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

Fase 3 Preparatie: voorbereiding van de uitvoering van het besluit. Interventie Motivational Interviewing: de patiënt begeleiden bij het opstellen van een plan van aanpak. Nu de patiënt besloten heeft zijn mondhygiëne te verbeteren is een effectief plan van aanpak nodig. Goede voornemens hebben een grotere kans van slagen met een gedegen voorbereiding (Martijn et al., 2009). De tandarts stimuleert de patiënt zelf na te denken en zoveel mogelijk veranderingsstrategieën te ontdekken en te kiezen voor de meest geschikte aanpak. Hierbij worden risicosituaties en mogelijke barrières door de patiënt in kaart gebracht en op hun merites beschouwd. Deze triggers van oude gewoonten kunnen intern zijn: te weinig energie om het ’s avonds laat nog op te brengen. Of extern: de partner van de patiënt vindt het gebruik van een tandenstoker een overbodige luxe, ziet er het nut niet van in en reageert ook als zodanig naar de patiënt. De patiënt bedenkt zelf het concrete plan van aanpak. Eigen oplossingen hebben een grotere kans van slagen dan suggesties van buitenaf. Zo is de kans het grootst dat het nieuwe mondhygiënegedrag blijvend kan worden ingepast in zijn dagelijkse routine. Fase 4 Actie: de patiënt start het nieuwe mondhygiënegedrag. Interventie Motivational Interviewing: anticiperen op dit moment. De tandarts kan anticiperen op dit moment door hieraan voorafgaand met de patiënt te bespreken hoe hij denkt te reageren als het onverhoopt niet lukt om het nieuwe mondhygiënegedrag uit te voeren. Het moment waarop de patiënt begint met het nieuwe gedrag dient goed gekozen te worden, zodat hij voldoende tijd en aandacht heeft voor het nieuwe gedrag en een goede start maakt. Fase 5 Behoud: op de korte termijn gaat het goed. Interventie Motivational Interviewing: patiënt begeleiden om het nieuwe gedrag vol te houden. De tandarts richt zich hierbij op het vergroten van het ‘geloof in eigen kunnen’ van de patiënt. Benadrukken wat goed gaat en veel positieve feedback geven zijn belangrijk. Vooral bespreken wat de patiënt wél goed doet, bekrachtigt het vertrouwen van de patiënt in het slagen van zijn voornemen om zijn mondhygiëne blijvend te verbeteren. Daarnaast is aandacht nodig voor wat de patiënt nog lastig vindt aan het nieuwe gedrag. Dat is een mogelijke valkuil waarop geanticipeerd kan worden. Begeleiding blijft noodzakelijk tot het nieuwe gedrag een gewoonte is geworden, een automatisme en bijna ‘vanzelf’ gaat. Terugval: patiënt houdt het nieuwe gedrag niet vol. Interventie Motivational Interviewing: het is zaak de patiënt zo snel mogelijk weer op het goede spoor te krijgen. Even niet gelukt of helemaal teruggevallen in oude gewoonte? Wat zegt de patiënt tegen zichzelf? Hoe ervaart hij deze terugval? Is hij terug bij fase 1, 2, 3 of 4?

144

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

Bij het toepassen van Motivational Interviewing zijn de attitude en communicatie van de tandarts bepalend voor het succesvol uitvoeren van de interventie. De attitude van de tandarts wordt gekenmerkt door: – onvoorwaardelijke acceptatie van de attitude van de patiënt; – samenwerking op gelijkwaardig niveau; – ruimte voor de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt; – respect en begrip voor het standpunt en de keuzen van de patiënt. In de communicatie zijn de volgende aspecten belangrijk: – vergroten van het ‘geloof in eigen kunnen’ van de patiënt (self-efficacy); – positief benoemen wat de patiënt wél kan (selffulfilling prophecy); – hanteren van weerstand (discussies vermijden). Weerstand is het gedrag dat de patiënt laat zien als hij het niet eens is met de tandarts. Weerstand uit zich vooral in een verdedigende houding van de patient, ‘ja maar…’ reacties, veel vragen naar hoe, waarom en waartoe. Non-verbaal kan het zich uiten in wegkijken, een uitdrukkingloos gezicht, een starende blik, afwijzend of afkeurend reageren. Een patiënt die weerstand toont, neemt zijn verantwoordelijkheid niet en legt de verantwoordelijkheid voor zijn mondgezondheid bij de tandarts. De tandarts vermijdt de confrontatie. Hij gaat niet in op de weerstand, maar benoemt de weerstand van de patiënt met bijvoorbeeld een reflectie als: ‘U ziet er erg tegen op om dagelijks ook de tandenstoker te gebruiken?’ Of: ‘U voelt er weinig voor om meer tijd voor uw mondgezondheid vrij te maken?’ De tandarts accepteert de weerstand als een gegeven en legt daarmee de verantwoordelijkheid weer bij de patiënt. Belangrijke gespreksvaardigheden bij het toepassen van Motivational Interviewing zijn: – contact/het ‘klikt’ met de patiënt; – reflectief luisteren; – open vragen stellen; – samenvatten; – herkaderen; – ordenen; – feedback geven. Globaal genomen richt de tandarts zich in fase 1 en 2 op: – patiënt bewust maken van de risico’s; – ambivalentie verhelderen en oplossen; in fase 3 t/m 5 op: – het vergroten van het ‘geloof in eigen kunnen’ van de patiënt bij het maken en uitvoeren van een plan van aanpak om het nieuwe mondhygiënegedrag effectief te kunnen inpassen in zijn dagelijkse routine.

145

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

11.6 Toepassing van Motivational Interviewing in de casus Om zo effectief en snel mogelijk te kunnen werken moeten we weten welke interventie bij de patiënte uit de casus aan het begin van het hoofdstuk de juiste is. Door open vragen te stellen komen we te weten: – hoeveel waarde de patiënte hecht aan haar mondgezondheid, in welke mate zij het belangrijk vindt om haar mondhygiënegedrag te verbeteren; – hoeveel vertrouwen patiënte heeft dat zij, als zij haar mondhygiënegedrag wil verbeteren, daarin dan ook succesvol zal zijn. Allereerst informeren we de patiënte op neutrale wijze over de situatie in haar mond, de oorzaak van de geconstateerde problemen en wat de te verwachten consequenties zijn. Vervolgens stellen we open vragen om te weten te komen in welke fase van het veranderingsproces de patiënte zich bevindt. Bijvoorbeeld: – Wat vindt u van de situatie in uw mond? Wat betekent deze informatie voor u? of – Hoe belangrijk is het voor u om uw mondhygiënegedrag te verbeteren? Als het antwoord vaag is, kan de volgende gesloten vraag meer duidelijkheid geven: – Kunt u dit aangeven op een schaal van 1 tot 10? De tandarts blijft vragen stellen totdat duidelijk is in welke fase de patiënte zich bevindt. Zodra de tandarts weet in welke fase zij zich bevindt, past hij de juiste interventie toe. Heeft de patiënte besloten haar mondhygiëne te gaan verbeteren en bevindt zij zich in fase 3 dan is een motiverende vraag bijvoorbeeld: – Hoe kunt u het verbeteren van uw mondhygiënegedrag het beste aanpakken? Wanneer de patiënte zelf een plan van aanpak heeft opgesteld, is het antwoord op de volgende vraag een redelijk goede voorspelling van de slagingskans van het opgestelde plan: – Hoe groot acht u de slagingskans van het verbeteren van uw mondhygiënegedrag op een schaal van 1 tot 10? Bij een lage slagingskans is het plan mogelijk te ambitieus of is het nu niet het juiste moment. In hoeverre moeten de plannen naar beneden toe worden bijgesteld om realistisch en haalbaar te zijn voor de patiënte? (fase 3) Of bevindt zij zich toch in fase 1 of 2? Dan geeft antwoord op de volgende vraag meer duidelijkheid: – Op welke termijn zou u graag uw mondhygiëne willen verbeteren? Misschien zijn voor de patiënte uit de casus de adviezen die bij eerdere behandelingen zijn gegeven niet haalbaar. Of is ze wel degelijk gemotiveerd, maar is het nu, met haar drukke baan en kleine kinderen thuis, niet het goede moment om haar mondhygiënegedrag te gaan verbeteren. Mogelijk denkt ze daar bij de volgende controle anders over en wil/kan ze dan wel de nodige tijd vrij maken voor het verbeteren van haar mondhygiënegedrag. Motivational Interviewing

146

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

wordt bij deze patiënte bij de volgende halfjaarlijkse controles weer toegepast om te zien hoe zij dan denkt over het verbeteren van haar mondhygiëne. Dit kan met een enkele simpele vraag, zoals: – Hoe denkt u nu over de situatie in uw mond? 11.7 Motivational Interviewing geschikt voor alle patiënten? Motivational Interviewing gaat uit van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. Is de patiënt niet in staat zelf de verantwoordelijkheid te nemen voor zijn mondhygiënegedrag dan is deze techniek niet geschikt voor deze patiënt. Motivational Interviewing wordt dan toegepast bij de ouder(s) in het geval van jonge kinderen of bij de begeleider(s) van patiënten in een afhankelijke positie zoals gehandicapten of bewoners van een zorginstelling. Bij al deze patiëntjes en patiënten gaat het om de wens van de ouder/verzorger ten aanzien van de mondgezondheid van de patiënt én de wens van de patiënt. Belangrijk hierbij is de vraag wat de ouder/verzorger aankan naast de al bestaande zorgtaak. Wat is haalbaar voor de ouder en/of verzorger(s) van deze patiënt? En wat zou de patiënt graag zelf willen en kunnen doen? Motivational Interviewing is geschikt voor alle patiënten die in staat zijn zelfstandig te beslissen en de verantwoordelijkheid voor hun gedrag te nemen. Natuurlijk zijn er patiënten die zich meer aangesproken voelen door een autoritaire, adviserende benadering. Voor deze patiënten hoeft er niets te veranderen en kan alles blijven zoals het is. Motivational Interviewing is juist heel geschikt voor patiënten die de adviezen en instructies niet of onvoldoende opvolgen, maar wel een gezonde mond willen hebben. 11.8 Is Motivational Interviewing geschikt voor uw praktijk? Om Motivational Interviewing effectief te kunnen toepassen wordt van de tandarts een open en invoelende houding gevraagd. De toepassing van deze motivatietechniek vraagt niet alleen een specifieke attitude van de tandarts maar ook een goede beheersing van de communicatieve vaardigheden. Vooral de vereiste attitude en gelijkwaardige omgang met de patiënt zijn van belang. Zo is een niet-moraliserende benadering van de patiënt, ook bij destructief mondhygiënegedrag, een eis die aan de huidige professional mag worden gesteld. Sluit Motivational Interviewing aan bij de eigen visie op het motiveren van patiënten, dan is het toepassen ervan veelal een plezier en genoegen voor de tandarts. Samenvattend vraagt de toepassing van Motivational Interviewing: – contact maken en openstaan voor de patiënt (patiënt op zijn gemak stellen); – de bereidheid om actief te luisteren; – empathisch te reageren; – duidelijk en helder te communiceren op gelijkwaardig niveau; – respect te tonen voor de autonomie van de patiënt; – af te stemmen op het proces van de gedragsverandering;

147

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

– continuïteit en ondersteuning te bieden; – terugval te zien als onderdeel van het proces en als een leerervaring te benutten. 11.9 Wat levert Motivational Interviewing op? Motivational Interviewing – werkt relatiebevorderend; – is tijdbesparend; – werkt energiebesparend; – vergroot de kans op resultaat. Motivational Interviewing werkt relatiebevorderend, omdat de tandarts de patiënt behandelt op basis van gelijkwaardigheid en de patiënt inspraak in de behandeling geeft. Motivational Interviewing vergroot de kans op resultaat, omdat de eigen motivatie van de patiënt voor een gezonde mond wordt versterkt. Motivational Interviewing is efficiënt, omdat elke interventie is afgestemd op de fase van het proces van gedragsverandering waarin de patiënt zich bevindt. Motivational Interviewing is effectief, omdat de tandarts de patiënt niet probeert te overtuigen te doen wat goed voor hem is, maar de patiënt op zijn verantwoordelijkheid aanspreekt (Hettema et al., 2005). 11.10 Discussie In de tandheelkundepraktijk is discrepantie tussen woord en daad van patiënten een veelvoorkomend verschijnsel; patiënten zeggen ‘ja’ en doen ‘nee’. Deze discrepantie tussen wat patiënten zeggen en doen wordt bij het toepassen van Motivational Interviewing verduidelijkt en opgelost. De patiënt wordt begeleid bij het maken van een verantwoorde keuze voor zijn mondgezondheid. Heeft de patiënt een duidelijke keuze gemaakt en weet hij wat hij wil verbeteren aan zijn mondhygiënegedrag, dan is daarmee de ambivalentie opgeheven. Vervolgens stelt de patiënt een plan van aanpak op om zijn besluit succesvol uit te voeren. De meeste theoretische modellen die bevordering van gezond gedrag voorspellen, gaan uit van het principe dat de patiënt ‘ready, willing and able’ moet zijn wil er een succesvolle gedragsverandering plaatsvinden (Keller en Kemp-White, 1997; Rollnick et al., 1999). Het moet voor de patiënt op het juiste moment gebeuren, hij moet de verandering zelf willen en in staat zijn het nieuwe gedrag uit te uitvoeren. Uit onderzoek van Miller en Rose (2009) komt het commitment van de patiënt met de gedragsverandering als een belangrijke voorspeller van succes naar voren. Ook bij Motivational Interviewing vinden we dit principe terug. De patiënt beslist wat, hoe en wanneer hij zijn mondhygiënegedrag gaat verbeteren en wordt hierbij begeleid door de tandarts.

148

Motivational Interviewing in de tandheelkundige praktijk

Hoewel ontstaan vanuit een klinisch empirische basis integreert Motivational Interviewing verschillende theoretische modellen, zoals het Health Belief model, het attitude-gedragsmodel (Ajzen en Fishbein, 1980) en het Transtheoretical Model of Change (Prochaska en Norcross, 1994; Prochaska en Velicer, 1997). Uit deze modellen komt naar voren dat er minimaal twee componenten noodzakelijk zijn om de bereidheid voor verandering te initiëren. Ten eerste dat de patiënt het belang inziet van de gedragsverandering. Ten tweede gaat het om het vertrouwen dat de patiënt in zichzelf heeft om de gedragsverandering daadwerkelijk te realiseren. Motivational Interviewing heeft beide componenten geïntegreerd. Of de patiënt het belang van de gedragsverandering inziet, wordt voornamelijk bepaald door zijn persoonlijke waarden en verwachtingen ten aanzien van zijn mondgezondheid. Met de interventie in fase 1 wordt de patiënt zich bewust van de noodzaak zijn mondhygiëne te verbeteren. Met de interventie in fase 2 wordt de patiënt begeleid bij het oplossen van zijn ambivalentie door een besluit te nemen over het verbeteren van zijn mondgezondheid. Met de interventies van fase 3, 4 en 5 wordt het ‘geloof in eigen kunnen’ van de patiënt bekrachtigd, waardoor zijn vertrouwen in het slagen van de gedragsverandering toeneemt. Motivational Interviewing kan ook toegepast worden om patiënten te begeleiden bij het stoppen met roken (Lang en Lindhe, 2008) of naar gezondere voedingsgewoonten (Smith et al., 2007). De technieken zijn daarbij dezelfde als in dit hoofdstuk beschreven. Het succes van Motivational Interviewing wordt mede bepaald door de kwaliteit van de communicatie van de tandarts. Effectieve communicatie vraagt om een goed contact met de patiënt. Contact maken is voor veel tandartsen niet gemakkelijk en het gesprek is vaak meer een monoloog in plaats van een dialoog met de patiënt waarbij interactie plaatsvindt. Over het algemeen wordt gewerkt vanuit een artsgerichte houding, waarbij de medische kennis centraal staat. Dit is tegengesteld aan een patiëntgerichte houding waarbij de tandarts zich richt op de kennis, gevoelens en wensen van de patient, zoals bij Motivational Interviewing wordt verlangd. Motivational Interviewing biedt mogelijkheden tot verbetering van de zorg, omdat deze zich niet beperkt tot symptoombestrijding maar ook aandacht besteedt aan de oorzaken van ziekte. Conclusie Motivational Interviewing is een motiveringstechniek waarmee zorg op maat geleverd wordt. Centraal staan de visie en wensen van de patiënt ten aanzien van zijn mondgezondheid. De motivatietechniek kan worden toegepast bij patiënten die in staat zijn zelf de verantwoordelijkheid voor hun mondgedrag te nemen en is bij uitstek geschikt om ‘lastige’ patiënten te

149

C.O.V.M. Gresnigt-Bekker

motiveren voor het verbeteren van hun mondhygiëne. Maar ook voor andere vormen van gedragsverandering in de tandheelkundige praktijk is Motivational Interviewing een goede techniek. Literatuur Ajzen I, Fishbein M. Understanding attitudes and predicting social behavior. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1980. Eijkman MAJ, Duyx MPMA, Visser APh. Patiëntenvoorlichting en mondgezondheid (3e druk). Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006. Francis V, Korsch B, Morris M. Gaps in doctor-patient communication. NEJM 1969;280:535-40. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational Interviewing. Ann Rev Clin Psychol 2005;1:91-111. Keller VF, Kemp-White M. Choices and changes: a new model for influencing patient health behavior. J Clin Outcomes Manage, 1997;4:33-6. Korsch BM, Gozzi EK, Francis V. Gaps in doctor-patient communication. Pediatrics 1968;42:855-71. Lang Niklaus P, Lindhe Jan. Clinical periodontology and implant dentistry. In: Ramseier CA et al. Motivational Interviewing (5th ed). Oxford: Blackwell Publishing company, 2008:695704. Martijn C, Alberts H, Sheeran P. Van vage voornemens naar doelgericht gedrag: Over het nut van implementatie-intenties. De psycholoog 2009;44:5-11. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people for change (2nd ed). New York, NY: Guilford, 2002. Miller W, Rose GS. Towards a theory of Motivational Interviewing. Am Psychol 2009;64(September 6):527-37. Ondersma SJ. Motivational Interviewing: An introductory primer for oral health professionals interested in smoking cessation. Workshop report. First European workshop on tobacco prevention and cessation for oral health professionals. Zwitserland, Munchenwiler, 2005. Prochaska JO, DiClemente CC. In search of how people change. Applications to addictive behaviors Am Psychol 1992;47:1102-14. Prochaska JO, Norcross J. Systems of psychotherapy: A transtheoretical analysis. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole Publishing, 1994. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Prom 1997;12:38-48. Rogers CR. Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin, 1951. Rollnick S, Mason P, Butler CC. Health behavior change: A guide for practitioners. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Vaardig communiceren in de gezondheidszorg: Een evidencebased benadering. 2e druk. Den Haag: Lemma, 2006. Smith West D, DiLillo V, Bursac Z, Gore SA, Greene PG. Motivational Interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30(5):1081-7. Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating mothers to prevent caries. JADA 2006;137(june):789-93.

150

12

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen R.C. Gorter en J.F. Linde

12.1 Inleiding In de meest gangbare theorieën over werkstress staat de interactie tussen het individu en de werkomgeving centraal. Een tandarts bijvoorbeeld kan het werken in de praktijk en de praktijkvoering belastend of zwaar vinden, maar zich heel goed in staat voelen die omstandigheden het hoofd te bieden. Ook werk dat niet goed past of niet aansluit bij de persoonlijke mogelijkheden of interesses wordt als drukkend ervaren (de zogeheten person-environment fit). Er is een samenspel tussen iemands draaglast en iemands draagkracht, dat bovendien nogal subjectief van aard is. Dit wordt wel voorgesteld als een weegschaal waarbij de balans verstoord kan raken (afb. 12.1). Nu presteert een tandarts pas optimaal bij een zekere spanning (of stress). Wanneer men chronisch te maken heeft met te veel stress (overbelasting) of met te weinig stress (onderbelasting) kan dit leiden tot ongezonde reacties. Lichamelijke klachten, negatieve gedachten, stemmingsproblemen, veranderingen in het sociale leven of veranderend gedrag zijn de symptomen die meestal met chronische stress gepaard gaan. Een bijzondere reactie op chronische werkstress is burn-out, ofwel opgebrand zijn (Schaufeli en Enzmann, 1998). Hieronder wordt verstaan dat men zich emotioneel uitgeput voelt, ten opzichte van de patiënten afstandelijker wordt en (al is dit onder tandartsen wat minder nadrukkelijk het geval) zich minder bekwaam gaat voelen in het werk. Vaak wordt over burn-out gedacht als een toestand: een tandarts is ‘burned out’ of is het niet. Veel reëler is het burn-out te beschouwen als een proces; een hellend pad naar beneden weegschaal-metafoor

draaglast

draagkracht

Afbeelding 12.1 Weegschaal-metafoor.

151

R.C. Gorter en J.F. Linde

waarvan je je pas realiseert dat je erop zit als je al een heel eind naar beneden bent gegaan. Hiermee wordt het herkenbare type van een tandarts met burnoutrisico geschetst: iemand met zeer veel toewijding voor het vak, die veel van zichzelf vergt en altijd wel een stapje meer heeft willen doen. Is dit echter de enige typering, zouden er niet meer variaties in uitingsvorm van opbrandende tandartsen zijn? De tandarts die doorpeest tot zijn of haar energie op is, verschilt immers wezenlijk van de tandarts die er al vroeg achter komt dat de tandheelkunde niets voor hem of haar is, maar toch – met tegenzin – jarenlang is doorgegaan. Deze vraag was uitgangspunt voor een kwalitatief onderzoek onder dertig tandartsen (zes vrouwen en 24 mannen) (Gorter, 2000; 2001). Deze tandartsen hadden zich zelf gemeld bij de eerste auteur – naar aanleiding van publicaties over dit onderwerp – en gaven te kennen met serieuze motivatieproblemen te worstelen of daadwerkelijk gedurende enige tijd om psychische redenen arbeidsongeschikt te zijn geweest (de man-vrouw verdeling of de leeftijd was niet op enige gerichte selectie gebaseerd, de regionale spreiding liep van het noorden van Nederland tot in Vlaanderen). Uit de interviews kwam naar voren dat tandartsen met hoge burn-outscores, maar die nog wel werkzaam waren, in te delen zijn in vijf goed te onderscheiden karakteristieke profielen. Deze profielen laten zich achtereenvolgens omschrijven als: de tredmolenloper/gevangene, de teleurgestelde idealist, de pezer, de walger, en de depressieve (zie tabel 12.1). De geïnterviewde tandartsen waren over het algemeen nog of weer werkzaam in de praktijk, en niet bij iedereen kon een gestandaardiseerde burnoutmeting worden afgenomen. Om die reden deed zich de vraag voor of de geschetste profielen ook terug te vinden zouden zijn bij tandartsen die daadwerkelijk om psychische redenen ziek thuis zitten én aantoonbaar hoge burnoutscores hebben. 12.2 Methode Een marktleidende verzekeraar voor de gevolgen van arbeidsongeschiktheid, met het grootste aantal tandartsen in Nederland in zijn cliëntenkring, werd benaderd. Met inachtneming van de regels die de Wet bescherming persoonsgegevens voorschrijft, werd door de medisch adviseur van deze verzekeraar gezocht naar tandartsen die op dat moment een gehele of gedeeltelijke uitkering ontvingen op grond van werkgerelateerde psychische klachten zoals spanningsklachten, overspanning en burn-out. Tandartsen bij wie in de diagnose (zoals gesteld door huisarts, verzekeringsarts of specialist) depressie, angststoornissen, posttraumatische stressstoornis of overige psychopathologie vermeld werden, werden uitgesloten. De medisch adviseur selecteerde daarop een groep van 55 tandartsen die voldeden aan het selectiecriterium. Het onderzoek bestond uit twee fasen: – fase 1: een kwantitatief vragenlijstonderzoek onder de 55 geselecteerde tandartsen; en

152

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

– fase 2: een kwalitatief onderzoek onder een selectie van de respondenten uit fase 1. 12.2.1 Fase 1: kwantitatief onderzoek

De geselecteerde groep van 55 tandartsen ontving in het najaar van 2004 de vragenlijst ‘Tandarts en werkbeleving’, vergezeld van een aanbevelingsbrief van de medisch adviseur met het verzoek deel te nemen aan het onderzoek. Een gefrankeerde retourenveloppe geadresseerd aan de onderzoeker werd meegestuurd. Na drie weken kreeg eenieder een rappel met nogmaals de vragenlijst en een retourenveloppe. Men kon anoniem reageren, maar wie daar geen bezwaar tegen had kon ervoor kiezen zijn NAW-gegevens op de vragenlijst in te vullen, zodat men eventueel benaderd kon worden voor het afnemen van een diepte-interview. De vragenlijst ‘Tandarts en werkbeleving’ is een afgeleide van de Vragenlijst Beleving Tandheelkundig Werk (VBTW) (Gorter et al, 1999). In deze vragenlijst zijn opgenomen: de Utrecht Burn-out Schaal (UBOS) (Schaufeli en Van Tabel 12.1 Profielen van tandartsen. Tandarts A: de tredmolenloper/gevangene Deze tandarts zit in een machteloze status-quo en het lukt niet om eruit te komen, als op een doodlopende weg. Te veel vaak praktische dingen staan verandering in de weg. Hij/zij kan toch niets anders dan tandarts zijn dus moet hij/zij de jaren maar uitzitten. Tandarts B: de teleurgestelde idealist Deze tandarts heeft een ideaalbeeld gehad van het beroep (bijv. contact met patiënten, betekenis van zijn/haar werk) dat niet uitgekomen is. Steeds weer kwam deze tandarts tot de conclusie dat het ideaal niet haalbaar is. Tandarts C: de pezer Dit is de tandarts die altijd alles heeft gegeven, of nog geeft, voor zijn/haar beroep. Lange dagen, keihard werken, er leek geen einde te zijn aan de beschikbare energie, tot het moment dat deze tandarts ‘stuk kwam te zitten’. Tandarts D: de walger Deze tandarts is alles wat met het beroep te maken heeft zo zat dat hij/zij er, bijna letterlijk, van walgt. Dit gevoel ontstond al vrij snel na de studie, maar men gaat toch door. Hij/zij leeft op buiten het werk. Voor deze tandarts kan de dag dat ‘het niet meer hoeft’ niet snel genoeg komen. Tandarts E: de depressieve Bij deze tandarts domineert een uitzichtloze somberheid, ook buiten het beroep. De energie ontbreekt en alleen het noodzakelijke wordt gedaan. Soms gaat dat wel met verlies van eigenwaarde en schuldgevoel gepaard.

153

R.C. Gorter en J.F. Linde

Dierendonck, 2000); een beschrijving van de vijf typologieën van tandartsen met bijbehorende schaalindex (zie afb. 12.2) (Gorter, 2000) en een aantal vragen aangaande personalia en praktijkkenmerken. De vragen over burn-out konden op een zevenpunts-likertschaal worden aangekruist, met een antwoordenspreiding waarbij genoemde fenomenen van ‘nooit voorkomend’ (0) tot ‘altijd/dagelijks’ (6) konden variëren. Bij de vijf profielen werd tandartsen gevraagd per profiel aan te geven in hoeverre de omschrijving op hen van toepassing was. Daarbij werd een schaal gepresenteerd lopend van ‘0% van toepassing’ t/m ‘100% van toepassing’ (afb. 12. 2). Aan de hand van de uitkomsten van de vragenlijst werd de burn-outscore berekend op individueel en op groepsniveau. Ook werd de verdeling van de vijf profielen over de respondenten bekeken en er werd per profielgroep ook een burn-outscore berekend. 12.2.2 Fase 2: kwalitatief onderzoek

Van de respondenten uit fase 1 werden de vijftien respondenten met de hoogste scores op burn-out (van wie NAW-gegevens bekend waren) geselecteerd voor een interview. Er werd telefonisch contact gezocht en een afspraak gemaakt bij de tandarts thuis of in de praktijk. De interviews waren semigestructureerd, gebruikmakend van de vrije attitude-techniek en gestructureerd volgens Levinson’s methode van het biografische interview. De topics waren: werkhistorie (studententijd, verwachtingen, eerste jaren in de praktijk, werkdruk, financiële aspecten, enz.), niet-werkhistorie (persoonlijke omstandigheden, gezondheid, persoonlijke eigenschappen, enz.), huidige situatie (motivatie, voldoening in het werk, betrokkenheid, compensatiegedrag, enz.), en plannen voor de toekomst (perspectief, enz.). Alle interviews zijn door de tweede auteur afgenomen, met een digitale voicerecorder opgenomen en op papier gezet, rekening houdend met anonimisering van persoon en omstandigheden. Er werd vooraf uitgegaan van het houden van circa vijftien interviews, omdat dan saturatie van gegevens verwacht kon worden. 12.3 Resultaten In totaal retourneerden 37 van de 55 aangeschreven tandartsen de vragenlijst: een respons van 67,2%. Van deze 37 vragenlijsten waren er 34 compleet ingevuld en 3 gedeeltelijk. Van de 37 respondenten hebben 28 (75,7%) hun NAWHieronder staan vijf typen van tandartsen beschreven (A t/m E). Lees elk van deze typeringen zorgvuldig door. Geef bij elk type aan in hoeverre u uzelf herkent in de beschreven tandarts door een kruisje te zetten bij het corresponderende meetpunt. Bijvoorbeeld: U vindt dat tandarts X niet erg veel op u lijkt, hooguit een beetje. Je zou kunnen zeggen: ongeveer 25%. U zet dan een kruisje op het meetpunt tussen 20 en 30: 10 20 0

30 40 50

60 70 80 90 100%

Afbeelding 12.2 Zelfcategorisatieschaal voor tandartsprofielen.

154

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

gegevens vermeld op het antwoordformulier en zodoende hun anonimiteit opgeheven. Het betrof in alle gevallen Nederlanders. Van de 28 respondenten die hun NAW-gegevens beschikbaar hadden gesteld, werden de 15 hoogst scorenden (op de burn-outdimensies Emotionele Uitputting en Depersonalisatie) benaderd, na eerst gecheckt te hebben of alle vijf de profielen op die wijze wel door minimaal twee tandartsen vertegenwoordigd zouden zijn. Dat bleek het geval en alle vijftien tandartsen zegden hun medewerking aan een interview toe. 12.3.1 Fase 1: kwantitatieve gegevens

Vraag 1 Hoe hoog is de burn-outscore van uitgevallen tandartsen met werkgerelateerde psychische klachten, vergeleken met de burn-outscore van nog werkende tandartsen? Allereerst is nagegaan hoe de gemiddelde burn-outscore van deze groep tandartsen uitviel in vergelijking met enkele relevante referentiegroepen (tabel 12.2). Er is hiertoe een vergelijking gemaakt met normscores voor professionals in de gehele gezondheidszorg (Schaufeli en Van Dierendonck, 2000) en met een grote representatieve groep werkende Nederlandse tandartsen (Te Brake et al., 2007). De gemiddelde score op Emotionele Uitputting is statistisch significant hoger voor de door ziekte uitgevallen tandartsen in dit onderzoek vergeleken met de landelijke steekproef: t (581) = 9,02; p < 0,001. Ditzelfde is het geval bij Depersonalisatie: t (583) = 5,59; p < 0,001. Voor Persoonlijke Bekwaamheid is geen verschil gevonden: t (582) = –1,77; NS (tabel 12.2). Vraag 2 Is er een verschil in burn-outscore tussen de verschillende profielen? Vervolgens is onderzocht of tussen de verschillende profielen van opgebrande tandartsen wezenlijke verschillen in burn-outgemiddelde gevonden konden worden. Tabel 12.2 Gemiddelde burn-outscores (M) en standaarddeviatie (SD); normscores Handleiding Utrecht Burn-out Schaal (UBOS), Nederlandse tandartsen en huidige onderzoeksgroep. normgroep

normgroep

huidig onderzoek

werkers

werkende

N = 34

gezondheidzorg

tandartsen 2007

2000 N = 10.552

N = 560

M

M

SD

SD

M

SD

Emotionele Uitputting

1,81

1,00

1,75

1,09

3,58

1,56

Depersonalisatie

1,20

0,80

1,24

0,81

2,04

1,15

Persoonlijke Bekwaamheid

4,22

0,78

4,42

0,85

4,16

0,97

NB: hoge scores op Emotionele Uitputting en Depersonalisatie, en lage scores op Persoonlijke Bekwaamheid zijn indicatief voor burn-out.

155

R.C. Gorter en J.F. Linde

In tabel 12.3 staan de gemiddelde scores en de standaarddeviaties voor Emotionele Uitputting, Depersonalisatie en Persoonlijke Bekwaamheid gerangschikt per type tandarts, waarvan de respondent aangaf zich er voor meer dan 50% in te kunnen herkennen. Het blijkt dat de gemiddelde score op Emotionele Uitputting het hoogste is voor type E (de depressieve), gevolgd door type A (de tredmolenloper/ gevangene). Voor de dimensie Depersonalisatie geldt dat deze de hoogste gemiddelde score kende bij type D (de walger). Er is geen type dat het meest ongunstig scoort op álle drie de dimensies van burn-out, of op de twee belangrijkste dimensies (Emotionele Uitputting en Depersonalisatie). 12.3.2 Fase 2: kwalitatieve gegevens

Vraag 3 Hoe is het proces verlopen dat heeft geleid tot uitval van tandartsen vanwege burnout? Vijftien tandartsen werden benaderd aan de hand van de eerder beschreven criteria om een diepte-interview te kunnen afnemen. Zij zegden zonder uitzondering hun medewerking toe. De verslagen van de semigestructureerde interviews zijn vervolgens gebruikt als basis voor een ordening in de volgende categorieën: – Aanloop naar burn-out/welke factoren dragen bij tot het proces naar burnout? – Wat had burn-out mogelijk kunnen voorkomen?

Tabel 12.3 Burn-out: gemiddelde (M) en standaarddeviatie (SD) per typologie. Emotionele

Depersonalisatie Persoonlijke

Uitputting

Bekwaamheid

type A: de

M

4,60

2,57

4,06

tredmolenloper/

SD

1,21

1,34

1,03

M

gevangene type B: de

4,23

2,76

3,91

teleurgestelde idealist SD

1,38

1,20

1,15

type C: de pezer

M

3,79

2,22

4,05

SD

1,51

1,09

0,98

type D: de walger

M

4,21

3,33

3,36

SD

1,70

1,26

1,14

5,08

2,91

3,81

0,37

1,17

1,15

type E: de depressieve M SD

NB: hoge scores op Emotionele Uitputting en Depersonalisatie, en lage scores op Persoonlijke Bekwaamheid zijn indicatief voor burn-out. Omdat de proefpersonen zich tot meer dan één type mochten rekenen, laten de profielen een hogere gemiddelde score zien op Emotionele Uitputting en Depersonalisatie dan het groepsgemiddelde.

156

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

Aanloop naar burn-out/welke factoren dragen bij tot het proces naar burn-out?

Uit de interviews zijn de volgende meest genoemde gemeenschappelijke factoren naar voren gekomen: – persoonlijkheidsfactoren zoals extreem perfectionisme, angst om het niet goed te doen of angst om mensen pijn te doen; – hoge eisen aan jezelf stellen; – geen ‘nee’ kunnen zeggen of juist te graag ‘ja’ willen zeggen; – gebrek aan actief handelen als dingen niet goed gaan, een passieve copingstijl; – verkeerde beroepskeuze; – gevoel gevangen te zitten in het beroep; – financiële lasten; – veel interferentie werk/thuis; – loopbaanperspectief dat tegenvalt; – vrij ondernemerschap dat tegenvalt; – hoge werkdruk; – conflict met patiënt, collega of in de privésfeer. Teneinde een illustratie te geven van de veelheid aan factoren die uit de verhalen naar voren komen bij het beschrijven van het proces tot burn-out, en om de anonimiteit van de geïnterviewden te waarborgen, zijn uit aspecten die genoemd werden in de interviews vier verhalen van tandartsen gecomponeerd. Deze vier verhalen zijn exemplarisch voor de persoonlijke achtergronden, de werkomstandigheden, de huidige situatie en het toekomstperspectief zoals dat uit de interviews naar voren kwam.

Verhaal tandarts 1 Ik heb er niet echt voor gekozen om tandarts te worden, maar financieel gezien was het aantrekkelijk, het is een vrij beroep dacht ik toen en het leek mij hartstikke mooi om met mijn handen bezig te zijn. En je gaat gezellig met mensen om, dus best divers. … Dus ja, alles wat ik wel wilde zat eigenlijk al in mijn beroep… De studie gaf nauwelijks problemen en na afloop had ik het idee: … Ik ga de tandheelkunde verbeteren… Na een kleine advertentie stond de telefoon roodgloeiend en dat was in het begin best aanpoten. Ik deed ook moeilijke verstandskiezen zelf, dat vond ik leuk, maar dat kostte mij al snel te veel tijd. Ik voelde mij ook erg verantwoordelijk voor de mensen en nam ze in gedachten mee naar huis. Maar thuis praatte ik nooit over de praktijk, want ik wilde privé en werk gescheiden houden. Dan gebeurt het dat dingen niet altijd lukken, zoals een endo die klachten blijft geven of een kroon die afbreekt. Dat geeft dan teleurgestelde patiënten, boze patiënten want … als iets misgaat weegt dat 100 keer zwaarder dan wanneer iets goed gaat… Het is ook een soort falen van mijzelf. Je hebt een ideaal van … zo, dat doe ik wel even en het lukt je dan niet… Ik wilde gewoon goed werk leveren en niet onder het kopje rechtszaken in het tandartsenblad terechtkomen. De dienst was ook slecht geregeld, dus moest ik 24 uur bereikbaar zijn, en dat zelfs in mijn privé-

157

R.C. Gorter en J.F. Linde

tijd! Dus al snel kwamen dingen niet uit en dat irriteerde mij. … Het vrije beroep: nou dat vond ik dus helemaal niet vrij. Je bent zo gebonden als de pest eerlijk gezegd… Je kunt alleen bepalen wanneer je een dag vrij wilt. Financieel is het ook aanpoten, want als je het goed wilt doen kost het veel tijd, zeker vroeger met die tarieven van het ziekenfonds. Dat het beroep afwisselend is, vind ik niet meer. Het is een tunnel geworden waar je niet links of rechts kunt. … Ik ga elke dag naar mijn hok en ga boren en dat is het… Aan administratie en al dat gedoe heb ik ook een broertje dood. Vrijdag had ik al de pest in dat ik maandag weer moest en zeker als ik keek wie er dan kwam. Ik vond het steeds moeilijker als er dingen tussendoor kwamen, dat stopte ik in het vakje gezeur. Wat ik ook niet eerlijk vond, was dat iedereen denkt dat je als tandarts lekker gemakkelijk verdient, maar niemand weet hoe ik mij elke dag naar mijn hok sleep. Ik heb dit gevoel eigenlijk al heel lang, misschien al vijftien jaar. … Je kunt ook niets anders… Je blijft tandarts, je kunt je hoogstens een beetje bijscholen. Eigenlijk ben je een stukloner met 3000 patiënten als opdrachtgever, je moet alle verrichtingen zelf doen; het is een eng straatje. Om uit die sleur te komen deed ik er wel van alles naast, zoals bestuursfuncties, maar dat gaf ook geen plezier meer. Ik was moe en liet steken vallen en dat gaf dan weer conflicten. Ik wou dat ik gewoon een baan had van 9 tot 5 uur en dan was ik klaar. Vrijdags was ik afgedraaid en viel bij de kapper in slaap. Na een weekenddienst en aansluitend een week avonddienst moest ik maandag weer aan de gang. …’s Morgens stond ik al te kotsen bij wijze van spreken, dat ik weer moest… Mijn vrouw zei toen dat het genoeg was en wij zijn naar de huisarts gegaan.

Verhaal tandarts 2 Een vriend van mij deed tandheelkunde en het pietepeuterig bezig zijn vond ik wel leuk. De studie heb ik niet als prettig ervaren. Na de studie heb ik met een collega die ik goed kende een praktijkgebouw neergezet waar meerdere disciplines gingen werken. Dat was voor mij de mooiste tijd, dat opbouwen van de praktijk. Ik was bruisend en vol enthousiasme, … het was wel druk van 8 tot 8 uur… Maar dat vond ik niet erg, want ik voelde echt een drive. Onze filosofie/ideaal was tijd voor de patiënt, een controle kon zo een kwartier duren. Ik wilde de patiënt helpen, dus vroeg ik mij ook af waarom iemand knarste. Zo was ik constant met iedereen bezig. Zelfs in de vakantie was ik aan het werk, wat mijn partner steeds meer ergerde. Ik zag iedere patiënt als mijn persoonlijke verantwoordelijkheid. Je kende ze en wist ook wat hun problemen waren met kinderen of anders. ’s Avonds deed ik de administratie en als ik zag dat de rekening te hoog werd, liet ik wat weg. Mensen kwamen speciaal naar mij en dan vond ik het moeilijk om ‘nee’ te verkopen, want eigenlijk vond ik het wel interessant dat ze naar mij vroegen. Hierdoor liep de wachttijd wel uit, maar dan deed ik af en toe wat op zaterdag. Ik begon wel te merken dat ik maandag na het weekend nog moe was. Maar goed, het boek staat vol dus met een aspirientje weer verder. Het begon mij wel op te vallen dat de mensen het wel heel vanzelfsprekend begonnen te vinden dat ze ook ’s avonds

158

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

terechtkonden, terwijl ik op mijn tandvlees liep. Thuis liep het steeds minder, maar … ik kan toch niet overal zijn!… Vier jaar geleden kreeg ik wat wrijving met mijn collega over de aanschaf van röntgenapparatuur en daarbij onenigheid met mijn assistente; dat gaf veel spanning, want het leidde mij af van het echte werk, wat natuurlijk gewoon doorging. De mensen mogen er niets van merken, maar nu moest ik ook nog op zoek naar een nieuwe assistente. De afgelopen twee jaar kreeg ik ook meer lichamelijke klachten. Ik kreeg rugproblemen, last van mijn darmen en zelfs nekproblemen, dus echt lichamelijke klachten, maar de huisarts kon niets vinden. Ik begon ook rare ideeën over mijzelf te krijgen. … Je gaat uit jezelf denken; ben ik wel een goede tandarts, dat soort twijfels ga je krijgen… En je hebt eigenlijk geen zin meer om patiënten te behandelen. Een patiënt komt binnen en dat is 100% mijn verantwoording, dat idee had ik altijd al. Het moet en dan ook nog op mijn manier, zoals ik het geleerd heb, perfect! … Maar op een gegeven moment heb je geen zin meer om perfectie te willen… Dan zie je een kaak en dan denk je, och, dat kan nog wel een jaartje of een half jaartje. En dan gaat het heel hard en dat is het moment geweest dat ik dacht: … en nu moet ik ophouden… Want nu loop ik kans dat ik schade berokken aan iemand. Ik zou niet graag achter in het tandartsenblad van de procescommissie komen te staan, waaruit blijkt dat ik nalatig ben geweest om bepaalde dingen te doen. Ik heb ergens iets verkeerd gedaan … want ik voelde mij helemaal versleten… Dat heeft voor mij de doorslag gegeven om nu echt iets te gaan doen.

Verhaal tandarts 3 Wat ik zag bij mijn eigen tandarts leek mij wel leuk. Hij dwong respect af en het verdiende goed. Je kunt het gemakkelijk parttime doen als je kinderen krijgt. De studie verliep goed alleen voor het practicum met patiënten was ik vaak nerveus. Ik heb op verschillende plekken waargenomen en twee kinderen gekregen. In goed overleg met mijn partner ben ik toen een eigen praktijk begonnen bij mijn zwager die ook tandarts is. De praktijk liep langzaam vol, waardoor ik veel aandacht aan de patiënten kon geven. Ik ben echt betrokken en vind het belangrijk dat ook het personeel met respect behandeld wordt. Iedereen moet zich prettig kunnen voelen en als iemand iets wil, pas ik mij wel aan … want ik wil geen ruzie… In het begin liep het wel goed, al had mijn zwager vaak problemen met de assistentes, daar zat veel verloop in en dat vond ik erg onrustig; … ik heb het graag stabiel en voorspelbaar… Daardoor deed ik veel werk zelf, want je wist nooit hoe lang iemand bleef. Misschien ook daardoor kwam het vaak voor dat de wachtkamer vol zat en daar … kan ik absoluut niet tegen!... Na de verbouwing, die ik grotendeels geregeld heb, ben ik een kleine week ziek thuis geweest. Een beetje te veel geweest denk ik, maar de kinderen houden daar natuurlijk geen rekening mee en ik moest ook nog de administratie bijwerken, want die was een tijdje blijven liggen. Toen ik weer terug kwam in de praktijk, bleek mijn zwager voor ons een digitaal röntgenapparaat te hebben aangeschaft; ik was laaiend, maar dat hielp toch niet dus ik heb dat maar gelaten. Het was druk en financieel liep het wel goed. Als ik er thuis over klaagde

159

R.C. Gorter en J.F. Linde

werd mijn partner boos, want het was toch zijn broer, dus dat liep niet lekker. Als een van de kinderen ziek was, moest ik het regelen met de dokter, want ik wist het toch het beste. … Het combineren van kinderen en een eigen praktijk is mij toch tegengevallen, zeker ook door al het gedoe er omheen over allerlei wetgeving en verzekeringen… Ik wilde ook graag overleggen over patiënten, maar dat liep niet want mijn zwager wist alles beter. Dat vond ik niet prettig, zeker als de patiënt erbij zat! Dat hoort niet onder collega’s! Ik lag vaak ’s nachts te piekeren en stond dan moe op en voelde mij dikwijls duizelig. Het gejengel van de kinderen kon ik ook niet meer hebben. Toen raakte mijn man overspannen en kon ik ook niet meer op hem rekenen. Voor die duizeligheid ben ik naar de huisarts gegaan en die zei: volgens mij moet jij met iemand gaan praten, want volgens mij ben jij behoorlijk overspannen. Ik geloofde hem eerst niet en werd zelfs boos, maar hij had gelijk … want ik slaap helemaal niet meer en ik zie het helemaal niet meer zitten. Gewoon aan het eind van mijn Latijn. Normaal was ik heel vrolijk en opgewekt, maar nu, ik had nergens meer zin in. Er kwam ook niets meer uit mijn handen, als er een nieuwe patiënt kwam, wist ik bij god niet welke indicatie ik moest stellen, dus die liet ik dan nog maar eens een keer terugkomen. Ik kon helemaal geen beslissingen meer nemen… Ook emotionele dingen, zoals een patiënt die een nare tumor bleek te hebben, … kon ik niet meer handelen… Ik stond te huilen bij de wasbak. Ik ben nog drie dagen doorgegaan, maar toen heeft mijn zus mij gezegd dat ik moest stoppen en dat heb ik toen gedaan.

Verhaal tandarts 4 Wij hadden een verschrikkelijke tandarts, maar onze nieuwe tandarts, die ook op de universiteit werkte, heeft onze familie gered van de dentale ondergang. Toen mijn vader na een behandeling thuiskwam zei hij: … ik weet nu een mooi beroep voor jou; jij moet tandarts worden… Ik had zelf geen idee wat ik wilde gaan doen. Ik was best handig. Tijdens mijn laatste schooljaar kon ik met onze tandarts mee naar de universiteit en wat ik daar zag, sprak mij wel aan. De studie ging probleemloos. Ik had altijd een duidelijk beeld hoe ik tandheelkunde wilde bedrijven en dat lag veel meer op het menselijke dan op het technische vlak. En omdat ik veel tijd had in het begin kon dat ook. Ik heb haptonomie gedaan en dat pasten we ook toe bij de behandelingen en dat gaf iets extra’s. In de loop der tijd hebben we ons met succes steeds meer toegelegd op de behandeling van kinderen en angstige mensen. Dat kostte tijd, maar gaf ook veel voldoening. Het was best druk en als je gejaagd bent, kun je geen angstige patiënten behandelen en kinderen al helemaal niet, want die ruiken dat. Ik kreeg ook steeds meer het idee … dat ik leeggezogen werd door de patiënten, emotioneel… Dat liet ik toe en daardoor lukte het ook. Op een gegeven moment was ik alleen maar aan het geven, mij aan het inleven in de patiënt, in zijn emoties en alles en nog wat. Ik begon mezelf, mogelijk daardoor, ook wat neerslachtig te voelen bij alles en in het werk werd ik steeds kritischer. Eerder was ik redelijk vergevingsgezind voor mijzelf. Om het gemakkelijker te maken ging ik een loep opzetten, maar dan zag ik dat er krasjes op de composietvulling zaten. En

160

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

hoe meer ik zag hoe minder tevreden ik was over mijn eigen werk. Leg een kroon onder een microscoop en je ziet een enorme randaansluiting, terwijl hij klinisch perfect voldoet. Het ging eigenlijk in een spiraal en op een gegeven moment … ga je piekeren over je werk, wat heb ik fout gedaan en waarom mislukt deze endo of oh jee, zou meneer Jansen last krijgen en dan ga je slecht slapen enz.… De mensen waren wel heel tevreden, maar dat geloofde ik niet meer. Ik ging harder werken om het beter te doen. En voor opmerkingen dat ik zo gespannen leek, was ik niet meer bereikbaar. Ik begon weer te roken, dat is voor mij altijd een heel goede indicatie dat er iets niet goed is. ’s Avonds niet naar bed willen, omdat je bang bent dat je niet in slaap valt, dus een extra glaasje wijn, waarbij je vreselijk moet oppassen om niet te veel te gaan drinken. ’s Morgens sta je al moe op, ga je moe weg en dan nog je programma afdraaien. Ik kreeg steeds meer moeite om te werken. Op een gegeven moment werd het mij te veel en durfde ik niet meer. Ik kon mij niet concentreren dus werd het een weekje vakantie, het bekende verhaal. ’s Maandags na de vakantie was ik nog vermoeider dan toen ik eraan begon. Het programma werd aangepast, zodat moeilijke dingen en ‘lastige’ patiënten eruit gehaald werden. Op een vrijdag zei ik: … ik doe het niet meer, misschien wel nooit meer!... Mijn hele systeem stopte. Ik ben naar de huisarts gegaan. En toen heb ik een paar maanden mijn praktijk niet in gedurfd. Ik voelde me heel schuldig dat ik zo’n slappeling was. Ik liet de honden uit als het donker was, want dan zag niemand mij.

Wat had burn-out kunnen voorkomen volgens de respondenten

De meeste geïnterviewden hebben zich op een zeker moment wel gerealiseerd dat er iets niet goed ging. Signalen als fysiek ongemak of het gevoel hebben altijd maar achter alles aan te rennen waren redenen om dingen anders te gaan doen. Op de vraag wat ze anders hadden kunnen doen om burn-out te voorkomen, noemden de geïnterviewden de volgende ‘had ik maars’: Had ik maar – beter naar mijn gevoel geluisterd bij de aankoop van de praktijk, want ik had daar geen goed gevoel bij, maar er liepen zoveel werkloze collega’s rond, dus nu had ik tenminste wat. – beter grenzen gesteld naar patiënten en de uiteindelijke verantwoordelijkheid voor de gezondheid van de patiënt ook meer bij die patiënt gelaten, want dat bezorgde mij die enorme druk. – beter grenzen gesteld naar collega’s, dan was ik eerder uit het pand met die collega weggegaan. – de lat voor mijzelf niet zo hoog gelegd, dan had ik mij wat minder druk hoeven maken over de vraag of ik het wel goed genoeg deed. – eerder toegegeven dat het niet meer ging, dan was ik niet zo diep gevallen. – betere mentale barrières gemaakt voor mijzelf, dan had ik er niet mee hoeven zitten als ik toch een gaatje moest boren. Als iemand niet poetst, krijgt hij nu eenmaal gaatjes! – eerder nee gezegd tegen de mensen, want dat is mijn ondergang geworden. – mij eerder gerealiseerd dat ik niet alle problemen van de mensen kan oplossen.

161

R.C. Gorter en J.F. Linde

– meer afstand genomen en meer geweten wat het effect kan zijn van de dagelijkse confrontaties met de angsten en de negatieve manier waarop mensen naar je toe komen. – dingen uit de praktijk gemakkelijker kunnen loslaten, dan was het overleven ook een stuk eenvoudiger. – eerder steun bij een collega gezocht, want daar had ik op het laatst de energie niet meer voor. – eerder professionele hulp gezocht, maar ik dacht: ik zit met dit gegeven en niemand verandert daar wat aan. Dat je naar een psycholoog moet voor therapie, daar had ik toch wel moeite mee, juist ook omdat er nooit gepraat werd bij ons thuis. – geluisterd naar mijn omgeving en hulp gezocht om de vrije val om te buigen. Ik voelde al dat ik bijna omviel, maar wilde toch de drijvende kracht zijn bij het opzetten van een gezondheidscentrum. Dat had ik er toen niet bij moeten doen. – alle zaken die mij ergerden, zoals administratie en juridische regels, door een manager laten doen. Dan had ik de dingen kunnen doen die ik echt leuk vond, zoals lekker in de mond knutselen, waarvan ik dacht dat dat het beroep zou zijn. – mij eerder gerealiseerd dat het geen vrij beroep is, want de patiënten stellen eisen waar je aan moet voldoen. En nu ze mondiger worden is het nog erger! – geweten dat het ook fysiek zo zwaar was, dan was ik toch eerder iets anders gaan doen. – meer ontspanning gezocht naast het werk. Heerlijk sporten maakt het hoofd leeg, maar door de drukte ging ik juist meer beknibbelen op die tijd. – eerder een keus gemaakt om mij verder te specialiseren. – in het begin minder uren gedraaid, dan had ik toen meer een privéleven gehad. – eerder nee gezegd, zo van ‘ik zit vol!’ 12.4 Conclusies en aanbevelingen De scores op de burn-outdimensies Emotionele Uitputting en Depersonalisatie zijn bij de onderzochte groep tandartsen fors hoger dan bij tandartsen die nog werkzaam zijn. Het vermoeden dat tandartsen die daadwerkelijk uitgevallen zijn met psychische klachten zoals overspanning en burn-out, een hogere score hebben dan hun collega’s die nog wel in de praktijk werken, wordt in dit onderzoek bevestigd. Binnen de onderzochte groep blijken er verschillen in burn-outscore tussen de diverse profielen. Type E (de depressieve) kent de hoogste gemiddelde score op Emotionele Uitputting, terwijl type D (de walger) de hoogste gemiddelde score kent op Depersonalisatie. Wel dient opgemerkt te worden dat deze uitkomsten van een relatief kleine groep tandartsen per profiel afkomstig zijn, wat de generaliseerbaarheid beperkt.

162

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

Uit de verhalen van de geïnterviewde tandartsen valt af te leiden, dat er vele factoren aan te wijzen zijn die een rol spelen in het proces dat uiteindelijk geleid heeft tot burn-out. Bij de één lag de nadruk op de belastende interactie werk/ thuis, bij de ander gaf het vak niet meer de prikkel en voldoening die de energie geven om verder te gaan. Met betrekking tot het proces van burn-out raken en daardoor arbeidsongeschikt worden is gebleken dat dit op individueel niveau een complex gebeuren is met niet slechts één maar vele factoren die afhankelijk van het individu een doorslaggevende combinatie vormen. De in de inleiding genoemde ‘person-environment fit’ is hierop duidelijk van toepassing. 12.4.1 Aanbevelingen aan de individuele tandarts

Primair is de individuele tandarts natuurlijk verantwoordelijk voor zijn eigen gezondheid. Van groot belang is dat men op tijd signalen herkent, maar vooral erkent. Fysieke klachten kunnen namelijk al een eerste aanduiding zijn dat er burn-out dreigt, dus verdient het aanbeveling deze niet te bagatelliseren. Regelmatige reflectie op het al dan niet uitkomen van verwachtingen en wensen en het behalen van persoonlijke doelen in het werk en leven is eveneens sterk aan te bevelen. Hiervoor zou gebruik kunnen worden gemaakt van een door de beroepsorganisatie ondersteunde checklist op bijvoorbeeld het internet, waarbij men dan feedback ontvangt op zijn of haar input (zie aanbeveling beroepsorganisatie). Er zou ook gekozen kunnen worden voor een meer persoonlijke begeleiding, zoals bij coaching voor stressmanagement en praktijkadvisering het geval is. Het zich laten coachen is zeker geen teken van psychische zwakte, maar een kwestie van zich verder willen ontwikkelen om optimaal te kunnen en blijven presteren. 12.4.2 Aanbevelingen aan de beroepsgroep

Uit de interviews is gebleken dat het als een gemis ervaren wordt niet met collega’s te hebben gepraat over zaken als het gevoel van gebrek aan loopbaanperspectief, en meer persoonlijke zaken die het werk betreffen. Als men al deel uitmaakte van een studiegroep werden vaak louter technische zaken besproken. Aanbeveling is om deze groepen aan te zetten ook onderwerpen te bespreken zoals hiervoor genoemd. De beroepsorganisaties zouden hierin een stimulerende rol kunnen vervullen. 12.4.3 Aanbevelingen aan de beroepsorganisaties

Teneinde de tandarts in staat te stellen om in een zo vroeg mogelijk stadium inzicht te krijgen in de mate van aanwezigheid van factoren die tot burn-out kunnen leiden, verdient het aanbeveling dat de tandarts hiertoe regelmatig een checklist kan invullen op bijvoorbeeld het internet. Hierop zou dan feedback moeten volgen. Positieve ervaring hiermee is reeds opgedaan op de website van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) via de zogeheten Balansmeter.

163

R.C. Gorter en J.F. Linde

12.4.4 Aanbevelingen aan de verzekeraars van arbeidsongeschikten

Als burn-out is vastgesteld, verdient het aanbeveling de verzekerde ook te behandelen met een duidelijk maar flexibel protocol met de nadruk op stressmanagement en op de relatie tot het werk. De huidige aanpak, waarbij een arbeidsdeskundige optreedt als casemanager voor de verzekerde, wordt als zeer positief ervaren. Met betrekking tot het preventieaspect verdient het aanbeveling dat verzekeraars actief betrokken worden bij het tot stand komen en het onder de aandacht brengen van individuele feedback, bijvoorbeeld via internetchecklists, zoals de Balansmeter. Uiteraard is privacy in dezen geboden. 12.4.5 Aanbevelingen aan de opleiding

Uit dit onderzoek is duidelijk geworden dat de geïnterviewden over enkele aspecten onderwijs in de opleiding hadden willen ontvangen. Met name aangaande praktijkmanagement voelde men zich onvoorbereidheid. In Nederland is op alle drie de opleidingen tandheelkunde al zo’n tien jaar een cursus gericht op het ‘leven na de opleiding’ een vast en verplicht onderdeel van het curriculum. Voorkómen van burn-out is daarbij een onderdeel. Het dient te worden opgemerkt dat de onderzochte groep in dit onderzoek al langere tijd geleden de studie heeft afgerond en een dergelijke cursus dus niet heeft gevolgd. 12.4.6 Tot slot

Uit eerder onderzoek is ook het belang van het ontwikkelen van stimulerende aspecten of energiebronnen aangetoond (Schaufeli en Bakker, 2007; Te Brake, 2007; Gorter, 2000, 2001); in het werk, maar ook in activiteiten buiten de praktijk/naast het werk. Een tandarts leert vele vaardigheden, maar als bijvoorbeeld de patiëntenpopulatie het toepassen daarvan niet toelaat, wordt maar een deel van de talenten van de tandarts gebruikt. Dit geeft een ontevreden gevoel, wat stress in de hand werkt. Voorts is gebleken dat er ook actief gezocht is naar nevenactiviteiten in de vorm van sport, de voldoening van bestuursfuncties of muziek maken. Maar door de toenemende uitputting verdwenen deze mogelijke energiebronnen al snel uit beeld. Blijkbaar heeft men deze nevenactiviteit te laat opgepakt, daar men al te uitgeput was. Dus verdient het aanbeveling om in een vroeg stadium, al tijdens de opleiding, de studenten van het belang van de energiebronnen te doordringen. Literatuur Brake H te, Bouman AM, Gorter RC, Hoogstraten J, Eijkman MAJ. Professional burn-out and work engagement among dentists. Eur J Oral Sci 2007;115:180-5. Brake JHM te. Uitdagingen in de praktijk. Over de bevlogen tandarts. In: Baat C de, Aps JKM, Brands WG, et al. (eds). Het Tandheelkundig Jaar 2007. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007:28-39.

164

Wat werkdruk en stress kunnen doen: profielen van opgebrande tandartsen

Gorter RC. Burn-out among dentists: Identification and prevention. Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2000. Gorter RC. Opgebrand en uitgeboord? Burn-out in de tandartspraktijk; achtergronden en adviezen. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2001. Gorter RC, Albrecht G, Hoogstraten J, Eijkman MAJ. Measuring work stress among Dutch dentists. Int Dent J 1999;49:144-52. Schaufeli WB, Enzmann D. The burn-out companion to study and practice: A critical analysis. Londen: Taylor & Francis, 1998. Schaufeli WB, Dierendonck D van. Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS). Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger BV, 2000. Schaufeli WB, Bakker A. De psychologie van arbeid en gezondheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2007.

165

13

Evidence-based practice Het integreren van evidence-based denken en handelen in de mondzorgpraktijk G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

13.1 Inleiding Evidence-based dentistry (EBD) is het systematisch integreren van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek in het nemen van beslissingen op het gebied van de mondzorg. Het doel is de kwaliteit van zorg te verbeteren door de meest recente kennis over diagnostiek, risico-inschatting en behandeling in de praktijk te brengen, rekening houdend met de klinische expertise van de tandarts en de specifieke kenmerken en voorkeuren van de patiënt. Het geeft tandartsen en patiënten de mogelijkheid om op een rationele en transparante manier te onderhandelen over de meest effectieve diagnostische, preventieve of therapeutische behandeling. De term ‘evidence-based medicine (EBM)’ verscheen in 1992 voor het eerst in de medische literatuur (Evidence-based medicine working group, 1992). Aanleiding voor deze stroming waren onder meer een gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde beslissingen en een grote diversiteit in de keuze van behandeling voor bepaalde groepen van patiënten in de geneeskunde. De EBM-beweging heeft veel zorgverleners geïnspireerd bij hun poging om de kwaliteit van hun zorg te verbeteren. De Cochrane Collaboration heeft een belangrijke bijdrage geleverd in de ondersteuning van EBM (Cochrane Collaboration, 2009). Deze internationale, non-profitorganisatie stimuleert en begeleidt zorgverleners en onderzoekers bij het opstellen, up-to-date houden en verspreiden van goede overzichtsartikelen (systematische reviews ofwel systematische literatuuroverzichten), voornamelijk met betrekking tot de effectiviteit van interventies. Hierdoor worden de meest recente en onderbouwde inzichten ter beschikking gesteld aan zorgverleners in alle disciplines ter ondersteuning van hun beslissingsproces. De laatste jaren heeft de evidence-based medicine stroming ook ingang gevonden in het domein van de tandheelkunde. De American Dental Association vertaalde EBM naar evidence-based dentistry (EBD) en hanteert de volgende definitie: ‘Evidence-based dentistry is een benadering van de mondzorg die een oordeelkundige integratie vereist van systematisch beoordeelde wetenschappelijke literatuur die

166

Evidence-based practice

relevant is voor de orale en algemeen medische gezondheidstoestand en voorgeschiedenis van de patiënt, en klinische expertise van de tandarts en de behoeften en voorkeuren van de patiënt’ (American Dental Association, 2009). EBD vindt zijn toepassingen in de dagelijkse zorg voor de individuele patiënt, maar is ook belangrijk bij het nemen van beslissingen in het kader van de organisatie van collectieve gezondheidspromotie en mondzorg. Het toepassen van EBD in de praktijk is niet eenvoudig, omdat het specifieke vaardigheden van de tandarts vraagt. Allereerst vraagt het een vaardigheid in het zoeken en kritisch beoordelen van wetenschappelijke literatuur. Vervolgens zijn vaardigheden in het interpreteren en gebruiken van deze kennis noodzakelijk. Dit hoofdstuk is bedoeld om tandartsen op weg te helpen om EBD in de praktijk te implementeren. 13.2 Praktijktoepassing van evidence-based dentistry Het toepassen van de principes van EBD in de praktijk gebeurt in vijf stappen (zie tabel 13.1). De volgende paragrafen beschrijven elk van deze stappen aan de hand van een casus. 13.2.1 Formuleer een goed gespecificeerde vraag

Bijna dagelijks wordt een tandarts geconfronteerd met vragen over een diagnostische procedure, prognose of behandeling van een aandoening. Het vertalen van een klinisch probleem naar een goede (beantwoordbare) klinische vraag is een basisvaardigheid voor het kunnen toepassen van EBD. Algemene vragen zoals ‘wat veroorzaakt tandbederf?’ zijn geen geschikte vragen om een wetenschappelijk onderbouwd antwoord op te zoeken, omdat deze niet specifiek genoeg zijn. Een goede beantwoordbare vraag bevat de volgende vier elementen. Hiervoor wordt veelal verwezen naar het acroniem PICO, respectievelijk PECO: – Patient, een degelijke omschrijving van de patiënt en zijn probleem; – Intervention, een omschrijving van de interventie die kan worden toegepast, het diagnostisch middel dat kan worden gebruikt of een risicofactor waaraan de patiënt wordt blootgesteld (Exposure); Tabel 13.1 Vijf stappen voor het toepassen van EBD in de praktijk (naar: Sackett et al., 2000).

1. Formuleer een goed gespecificeerde vraag op basis van een mondzorgprobleem waarmee u of uw patiënt wordt geconfronteerd. 2. Zoek naar (recente) wetenschappelijke onderzoeken. 3. Beoordeel deze onderzoeken om de methodologische kwaliteit (validiteit) ervan te kunnen inschatten. 4. Pas de nieuwe kennis toe in de praktijk. 5. Evalueer de resultaten van het handelen.

167

G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

– Control, een omschrijving van de vergelijkende interventie of het placebo (geen interventie), de standaard diagnostische behandeling, de alternatieve blootstellingsfactor of de controlegroep; – Outcome, de klinische uitkomstmaten die men wil evalueren. Het expliciteren van een vraag zorgt ervoor dat de tandarts efficiënt op zoek kan gaan naar bruikbare en relevante data om ze accuraat te kunnen beantwoorden. Casus Een patiënt heeft dentineovergevoeligheid ter hoogte van de tandhalzen en heeft gehoord dat er een nieuwe tandpasta op de markt is met kaliumnitraat. Is deze tandpasta werkelijk effectief bij dentineovergevoeligheid en kunt u hem aan deze patiënt aanbevelen? U formuleert een PICO (tabel 13.2). Tabel 13.2 De vier elementen van een PICO. Patient of probleem

Intervention

Control

Outcome

behandeling, diag-

vergelijkende

klinische uitkomst-

nostisch middel,

behandeling of

maten

prognostische fac-

placebo, standaard

tor, enz.

diagnostisch middel, alternatieve prognostische factor, enz.

patiënt met denti-

tandpasta met kali-

tandpasta zonder

het verminderen

neovergevoeligheid

umnitraat

kaliumnitraat

van de dentineovergevoeligheid

De vraag luidt: is bij een patiënt met dentineovergevoeligheid (P) het poetsen met een tandpasta met kaliumnitraat (I) even of meer (of minder) effectief tegen dentineovergevoeligheid (O) dan het poetsen met een andere tandpasta (C)?

13.2.2 Zoek naar wetenschappelijke onderzoeken

De tweede stap is het zoeken naar de beste, meest recente wetenschappelijke onderzoeken. Tandartsen worden continu blootgesteld aan een veelheid van informatie vanuit verschillende bronnen. Naast informatie uit traditionele bronnen, zoals uit boeken en tijdschriften, biedt het internet toegang tot verschillende elektronische databases met daarin duizenden tijdschriftartikelen. Een praktisch probleem is dat het voor een tandarts onmogelijk is om alle individuele onderzoeken op zijn of haar vakgebied bij te houden. Om die reden verschijnen er steeds meer bronnen die het beschikbare bewijs systematisch samenvatten. Een van de belangrijkste bronnen is de Cochrane Library (The Cochrane

168

Evidence-based practice

Library of Systematic Reviews, 2009). Dit is een database met onder meer systematische literatuuroverzichten (Cochrane Database of Systematic Reviews, CDSR). Systematische literatuuroverzichten geven een overzicht van al het beschikbare bewijs voor een klinische vraag. Ze vatten de inzichten van wetenschappelijke onderzoeken samen die over hetzelfde onderwerp rapporteren, waardoor het zelf opzoeken van individuele onderzoeken overbodig wordt. Dit kan belangrijke tijdwinst opleveren. Een groot aantal systematische literatuuroverzichten bevat een meta-analyse, wat inhoudt dat men via een statistische techniek de resultaten van een set van individuele onderzoeken samenneemt tot een ‘gepoold’ resultaat. Dat gepoolde resultaat is preciezer dan het resultaat van elk klein onderzoek op zichzelf. Een systematisch literatuuroverzicht weegt zowel het aantal onderzoeken als de kwaliteit ervan mee in de conclusie. Daarom wordt een systematisch literatuuroverzicht als het hoogste niveau van wetenschappelijk bewijs beschouwd. De standaard methodologische procedure die Cochrane-auteurs hanteren voor het uitwerken van hun systematisch literatuuroverzicht garandeert de kwaliteit van deze overzichten (zie ook stap 3: het beoordelen van wetenschappelijke onderzoeken). De Cochrane database van systematische literatuuroverzichten wordt daarom sterk aanbevolen als bron voor betrouwbare en up-to-date informatie over de effecten van behandelingen voor een grote variëteit van medische en paramedische disciplines. Behalve de database van Cochrane Systematische Reviews, bevat de Cochrane Library twee andere bronnen die kunnen worden gebruikt voor EBD. De eerste bron is DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), die een samenvatting en kritische bespreking van (niet-Cochrane) systematische literatuuroverzichten bevat. Alle literatuuroverzichten hebben een kwaliteitsevaluatie ondergaan. De tweede bron is het register van klinische, gecontroleerde onderzoeken (CENTRAL). Met meer dan 600.000 onderzoeken biedt dit register de meest omvangrijke verzameling van klinische onderzoeken over het effect van medische interventies. Een andere bron voor EBD is de National Health Service Economic Evaluation Database (NHSEED). Deze database bevat samenvattingen van gezondheidseconomische evaluaties. Dit zijn onderzoeken die kosten en effecten van gezondheidsinterventies met elkaar vergelijken. Ook deze onderzoeken hebben een kwaliteitsevaluatie ondergaan. Ze worden gepresenteerd in de vorm van een samenvatting, met een bespreking van de sterke en zwakke punten van het onderzoek.

Zoeken in de database van Cochrane Systematische Reviews levert het volgende literatuuronderzoek op: Poulsen S, Errboe M, Lescay Mevil Y, Glenny A-M. Potassium containing toothpastes for dentine hypersensitivity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 3. Er zijn veel meer bronnen die tandartsen kunnen helpen EBD in de praktijk te gebruiken. Via deze weg willen we de aandacht vestigen op de volgende bronnen die relevant zijn voor de mondzorg:

169

G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

– Het Centrum voor Evidence-based dentistry (CEBD), gevestigd in Oxford (Verenigd Koninkrijk), is een onafhankelijke organisatie met als doel het stimuleren van EBD. Dit omvat het onderwijzen, leren, gebruiken en evalueren van EBD, wereldwijd (www.cebd.org/). – De Cochrane Oral Health Group (COHG) is een internationaal netwerk van zorgverleners, onderzoekers en consumenten die zich bezighouden met het vervaardigen, onderhouden en verspreiden van systematische literatuuroverzichten van gerandomiseerde onderzoeken op het gebied van de mondzorg (www.ohg.cochrane.org/). Twee belangrijke evidence-based dentistry tijdschriften voor tandartsen zijn: – Evidence-Based Dentistry; – Evidence-Based Practice in Dentistry. Overige bronnen: – Evidence-based richtlijnen zijn documenten die de meest aangewezen zorg voor een bepaald type patiënt beschrijven. Aanbevelingen uit deze richtlijnen zijn meestal gebaseerd op systematische literatuuroverzichten of goed uitgevoerde individuele onderzoeken. EBD-richtlijnen kunnen onder andere worden gezocht via de volgende bronnen: NICE-richtlijnen (National Institute for Health and Clinical Excellence, Verenigd Koninkrijk) (www.nice.org.uk/), SIGN-richtlijnen (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Schotland) (www. sign.ac.uk/), NGC-richtlijnen (National Guidelines Clearinghouse, USA) (www. guideline.gov/). – Het Belgische Centrum voor Evidence-based Medicine (CEBAM) helpt zorgverleners en patiënten om gebruik te maken van relevante en valide klinischwetenschappelijke informatie en deze te integreren in de dagelijkse praktijk (www.cebam.be). – Bandolier: een onafhankelijk tijdschrift over evidence-based medicine, voor zowel zorgverleners als consumenten. Bandolier geeft een overzicht van wat wel en wat niet werkt, gebaseerd op systematische literatuuronderzoeken en onderzoeken van goede kwaliteit (www.medicine.ox.ac.uk/bandolier). – De Health On the Net Foundation (HON) werd ontwikkeld om zowel patiënten als zorgverleners te ondersteunen bij het vinden van kwalitatief goede, betrouwbare en nuttige informatie op het internet. Het HON-label fungeert als kwaliteitslabel voor websites (www.hon.ch/index.html).

13.2.3 Beoordeel de gevonden wetenschappelijke onderzoeken

Als wetenschappelijk onderbouwd bewijsmateriaal gevonden is, dienen de resultaten hiervan op waarde te worden geschat. Hierbij gaat het om de validiteit – is het onderzoek methodologisch goed uitgevoerd –, en de betrouwbaarheid – waren er voldoende patiënten ingesloten om een precieze effectschatting te kunnen maken. Daarnaast is het van belang te bekijken wie het onderzoek heeft uitgevoerd met het oog op eventueel conflicterende belangen.

170

Evidence-based practice

Voor een praktiserende tandarts is het een hele opgave om wetenschappelijke onderzoeken kritisch te lezen en te beoordelen. Wie een Cochrane literatuuronderzoek raadpleegt, mag ervan uitgaan dat de kwaliteit ervan gegarandeerd is. Voor niet-Cochrane systematische literatuuronderzoeken geeft de DAREdatabase een kritische bespreking van de kwaliteit van het literatuuronderzoek. Via deze bron kan een tandarts zich efficiënt een oordeel vormen over de wetenschappelijke waarde van de bevindingen. Helaas is het aantal systematische literatuuronderzoeken in de mondzorg (nog) gering en zijn hun eindconclusies beperkt door het ontoereikende aantal hoog-kwalitatieve onderzoeken die kunnen worden geïncludeerd. In de komende jaren wordt een sterke toename verwacht, zowel van het aantal hoog-kwalitatieve onderzoeken als van het aantal systematische literatuuuroverzichten die deze onderzoeken samenvatten. Casus (vervolg) Zes onderzoeken in de meta-analyse toonden een significant effect van kaliumnitraat op koude lucht en dentinegevoeligheid bij aanraken. Er werd een verschil gevonden in gevoeligheidsscore van –1,25 (95%-betrouwbaarheidsinterval:* –1,65 tot –0,85) ten gunste van de behandeling, maar het subjectieve oordeel van de patiënten bleek niet significant verschillend. Omdat de conclusie gebaseerd is op een klein aantal individuen, concluderen de auteurs dat er geen duidelijk bewijs is voor de werkzaamheid van tandpasta’s met kaliumnitraat bij dentineovergevoeligheid.

* Een betrouwbaarheidsinterval is een statistische maat die iets zegt over de precisie of nauwkeurigheid van de waarden gevonden in het onderzoek. Het geeft het gebied aan waarbinnen de werkelijke waarden in de populatie met een zekere graad van waarschijnlijkheid liggen. Meestal gebruikt men een waarschijnlijkheid van 95%. Indien er 100 dezelfde onderzoeken zouden worden gedaan, zouden de resultaten in 95 onderzoeken binnen de grenzen van het interval liggen. Hoe smaller het interval hoe nauwkeuriger de schatting van de waarden vermeld in de resultaten.

13.2.4 Pas de nieuwe kennis toe in de praktijk

Het op de hoogte zijn van het best beschikbare bewijs is één stap, maar het echt toepassen is nog iets anders. Vaak is er aanzienlijke vertraging tussen het beschikbaar komen van wetenschappelijke inzichten en het daadwerkelijk toepassen ervan in de klinische praktijk. Voorbeelden zijn een variatie in het gebruik en de concentratie van topische fluoriden, mondspoelmiddelen of van fissuurlakken door tandartsen, dit ondanks het goede wetenschappelijke onderzoek dat hiernaar is verricht. Bij het toepassen van wetenschappelijke inzichten moet de tandarts bepalen of de patiënt die bij hem/haar op consult is voldoende gemeenschappelijke kenmerken heeft met de patiënten die deel uitmaakten van het onderzoek waarop de conclusie is gebaseerd. Dit geldt ook als de tandarts een systematisch literatuuronderzoek als bron van wetenschappelijk bewijs gebruikt. In dat geval is het van belang dat de onderzoeksvraag van dit onderzoek nauw

171

G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

aansluit bij de vraag van de tandarts. EBD is niet het klakkeloos overnemen van de conclusies van een onderzoek, dit kan zelfs problematisch zijn. Een recent Cochrane literatuuronderzoek toont aan dat mondspoelingen met chloorhexidine en cetylpyridiniumchloride een belangrijke rol kunnen spelen in het reduceren van halitose producerende bacteriën op de tong (Fedorowicz et al., 2008). Dit geldt voor gezonde volwassen personen. Het overnemen van deze conclusies voor patiënten met een belangrijke comorbiditeit, bijvoorbeeld oncologische patiënten met mucositis die halitose hebben, kan problemen opleveren, omdat chloorhexidine de ernst van mucositis kan doen toenemen. Vooral in het vertalen van wetenschappelijke onderzoeken naar de klinische praktijk spelen de expertise en de ervaring van de tandarts een zeer belangrijke rol. Daarnaast kunnen er barrières zijn met betrekking tot materialen of middelen, kosten, vaardigheden en de overtuiging van de tandarts. Wat in de literatuur gepresenteerd wordt als de meest effectieve manier om tot het best mogelijke resultaat te komen bij een patiënt kan immers in de praktijk op problemen stuiten. Ten eerste moet de tandarts over de techniek of het materiaal beschikken, moet hij deze techniek meester zijn en als het duurder is dan de alternatieve standaardprocedure moet de patiënt ook nog bereid zijn het meerdere te betalen wanneer de verzekering het niet vergoedt. De beslissing om te handelen op basis van wetenschappelijke onderzoeken zou gebaseerd moeten zijn op bewezen effectiviteit, de relevantie voor de betreffende patiënt of patiëntengroepen, de bereidheid van de patiënt om een behandeling te ondergaan en de mogelijkheden van de tandarts om de behandeling uit te voeren. Juist daarom is het toepassen van resultaten van wetenschappelijke onderzoeken een zorgvuldige beslissing, waarmee het hele ‘kookboek’-argument van sommige tegenstanders wegvalt. Casus (vervolg) U bespreekt met uw patiënt dat een vermindering van dentineovergevoeligheid door het gebruik van de tandpasta met kaliumnitraat wetenschappelijk werd aangetoond, maar dat dit voorlopig is gebaseerd op een beperkt aantal onderzoeken. U geeft dus aan dat u de patiënt met enig voorbehoud de tandpasta aanraadt voor het behandelen van zijn/haar dentineovergevoeligheid.

13.2.5 Evalueer de resultaten van het handelen

De laatste stap is die van zelfevaluatie. Deze evaluatie betreft allereerst de procedure die doorlopen is om de klinische vraag te beantwoorden. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van vragen in tabel 13.3. Vervolgens worden de resultaten geëvalueerd door te vragen of de uiteindelijke resultaten overeenkomen met de resultaten zoals verwacht op basis van het bewijsmateriaal. Indien de resultaten niet voldeden aan de verwachtingen, kan daar dan een oorzaak voor worden gevonden? De evaluatie heeft ook betrekking op het voortdurend evalueren en volgen

172

Evidence-based practice

van procedures en resultaten. Een behandeling die op dit moment de meeste kans van slagen heeft, kan na een bepaalde periode achterhaald zijn. EBD is een proces van levenslang evalueren en leren. 13.3 Barrières voor evidence-based dentistry In de praktijk blijken vele zorgverleners het moeilijk te vinden om de resultaten van wetenschappelijk onderzoek in hun dagelijkse praktijk toe te passen. Een eerste stap om de implementatie van EBD te vergemakkelijken kan zijn mogelijke drempels voor EBD te identificeren en specifieke interventies te voorzien om deze drempels te slechten. In Vlaanderen hebben recent twee kwalitatieve onderzoeken plaatsgevonden die obstakels bij tandartsen in verband met het toepassen van EBD hebben gedocumenteerd (Hannes et al., 2008; Meulleman, 2009). Hannes onderzocht deze drempels onder 79 tandartsen door middel van discussies in focusgroepen (Hannes et al., 2008). Drie belangrijke groepen van drempels werden geïdentificeerd: drempels gerelateerd aan 1) karakteristieken van de wetenschappelijke onderzoeken; 2) partners in de zorg (overheid, commerciële firma’s en de patiënt); en 3) specifieke kenmerken van het beroep van tandarts die de implementatie van evidence-based handelen bemoeilijken. Gerapporteerde barrières in verband met de wetenschappelijke onderzoeken die het gebruik van evidence-based practice in de praktijk belemmeren, betreffen problemen met het up-to-date blijven door snel veranderende wetenschappelijke inzichten in de tandheelkunde, een gebrek aan wetenschappelijk bewijsmateriaal voor behandelingen of producten en het tijdsinterval tussen een onderzoek en de rapportage van de resultaten. Bijkomende drempels zijn: te gespecialiseerde tijdschriften, problemen bij het interpreteren van onderzoeksbevindingen en de hoge prijs van tijdschriften Tabel 13.3 Overzicht van vragen om EBD-handelen te evalueren (naar: Sackett et al., 2000).

Het stellen van de vraag: – Heb ik de vraag goed gestructureerd? Zoeken van wetenschappelijk bewijsmateriaal: – Heb ik gezocht naar wetenschappelijk bewijsmateriaal? – Heb ik efficiënt gezocht (juiste zoekstrategie in de beste bronnen)? – Heb ik een antwoord gevonden op mijn vraag? Beoordelen van wetenschappelijk bewijsmateriaal: – Kan ik goede van slechte onderzoeken onderscheiden? – Heb ik het gevonden bewijsmateriaal kritisch beoordeeld? Gebruiken: – Heb ik de resultaten van gevonden bewijsmateriaal toegepast in de praktijk? – Kwamen de uiteindelijke resultaten overeen met de verwachte resultaten?

173

G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

en dus van wetenschappelijk bewijsmateriaal. Een laatste drempel is de geringe ervaring van tandartsen met het zoeken naar onderzoeken. Barrières die te maken hebben met de overheid zijn de lage financiële of professionele waardering voor het mondzorgberoep vergeleken met die voor de algemene geneeskunde en de nadruk die op behandelen ligt in plaats van op preventie. Wat betreft belangenvermenging vanwege commerciële doeleinden merken tandartsen dat producenten van producten en materialen academisch onderzoek sponsoren en dit doet vragen rijzen over de objectiviteit van deze informatie. Er is volgens hen ook een gebrek aan controle op medische informatie verspreid door bedrijven. Barrières die te maken hebben met de patiënt zijn: beïnvloeding door de media (informatie niet altijd correct, veroorzaken van niet-realistische verwachtingen), een grotere emancipatie van de patiënt die de zorgverlener in een richting duwt die mogelijk niet de zijne is en het feit dat patiënten minder gevoelig zijn voor een verslechtering van de mondgezondheid dan voor andere meer algemeen medische aandoeningen die vaak als meer levensbedreigend worden ervaren. Dit leidt tot een probleem met therapietrouw. Op het gebied van de professionele mondzorg blijken een gebrek aan kennis over EBD, gebrek aan tijd (velen hebben een solopraktijk met een zware werkbelasting) of financiën om met de nieuwe materialen te experimenteren belemmerende factoren te zijn. Kennis over effectiviteit leidt ook niet automatisch tot gebruik. Een sprekend voorbeeld is wellicht het (niet-)gebruiken van de rubberdam voor het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling. Verder geven vele tandartsen ook aan dat niet de best mogelijke behandeling het beste resultaat geeft bij de patiënt, maar de mate van accuraatheid waarmee een tandarts erin slaagt om een bepaalde techniek toe te passen. Mondzorg is in vergelijking met andere disciplines immers een zeer technisch beroep dat specifieke vaardigheden vraagt. Meulleman (2009) heeft aan de hand van een voorbeeld rond het voorschrijven of aanbevelen van mondspoelmiddelen onderzocht hoe EBD door Vlaamse tandartsen wordt geïmplementeerd. Op basis van het voorschrijfgedrag van 110 tandartsen bleek dat het merendeel van de respondenten geregeld een mondspoelmiddel voorschreef (89,2%). Daarbij liet de respondent zich (bijna) altijd leiden door de ernst van de aandoening (93%), zijn overtuiging (90%), bijscholing (68%), opleiding (63%) of gevonden bewijsmateriaal (53%). Respondenten lieten zich bij hun voorschrijfgedrag (bijna) nooit overtuigen door de partner van de patiënt (93%), de patiënt (70%) of een vertegenwoordiger (70%). Slechts 11% gebruikte (bijna) altijd een medische databank om bij een probleem iets op te zoeken, terwijl 72% dit (bijna) nooit deed. De persoonlijke kennis van evidence-based tools was gemiddeld 5,0 (standaarddeviatie 1,1) op een schaal van 0 tot 10. Kennis van evidence-based termen was gemiddeld 5,8 (standaarddeviatie 1,6). Het werken in teamverband zorgt voor een grotere ‘persoonlijke kennis van evidence-based termen’ in vergelijking met werken in een solopraktijk. Tandartsen met EBD in de basisopleiding of die bijscholing in EBD hadden gevolgd, scoorden beter dan degenen die dat niet hadden gedaan.

174

Evidence-based practice

Voor de doorsnee Vlaamse tandarts waren de belangrijkste drie drempels om evidence-based practice toe te passen in de praktijk: tijdgebrek, na het werk geen zin meer hebben om literatuur door te nemen en bij het zoeken niet (snel genoeg) vinden wat men zoekt (Meulleman, 2009). Deze drempels zijn consistent met de bevindingen uit het onderzoek van Hannes et al. (2008). Beide onderzoekers concluderen dat het stimuleren van EBD in de basisopleiding van tandartsen en bijscholing van degenen die al afgestudeerd zijn noodzakelijk zijn voor het verlagen van drempels voor de Vlaamse tandartsen. Ook het werken in teamverband moet worden gestimuleerd om meer EBD te realiseren. Hannes suggereert daarnaast dat het geven van communicatietraining tandartsen kan ondersteunen om op een constructieve manier te onderhandelen met de generatie van geëmancipeerde patiënten. Tevens zouden tandartsen moeten worden gestimuleerd om zich in te zetten voor een levenslang leerproces. De introductie van het huidige accreditatiesysteem, waarbij tandartsen die deelnemen aan nascholing financieel worden vergoed, heeft de deelname aan nascholing al enorm doen toenemen. In zulke cursussen zou meer nadruk moeten liggen op vaardigheidstraining om de snelle veranderingen in het vakgebied door te geven aan de praktijkwerkers. Als laatste uitdaging noemt Hannes het dichten van het gat tussen academici en practici. Een ‘bottom-up’ benadering waarbij tandartsen in het veld hun meest belangrijke klinische vragen kunnen doorspelen aan academici, die deze vervolgens op een wetenschappelijk verantwoorde manier proberen te beantwoorden, kan hieraan bijdragen. Deze informatie zou vervolgens moeten worden geïntegreerd in de bestaande cursussen en trainingsprogramma’s. Tandartsen in het veld zouden ook kunnen bijdragen door data aan te leveren of door praktische ervaringen met het toepassen van EBD-handelingen uit te wisselen, waardoor een discussie kan ontstaan over het uitvoeren van bepaalde klinische handelingen. Een dergelijke actieve houding kan leiden tot een professionele groep van tandartsen die in staat is over de grenzen van het eigen vakgebied te kijken, een constructieve stem te hebben in discussies met de overheid en bovenal de kwaliteit van de mondzorg te verbeteren (Hannes et al., 2008). 13.4 Besluit Evidence-based dentistry is een onstuitbare ontwikkeling in de mondzorg. Weinig tandartsen zullen nog twijfelen aan de meerwaarde van deze stroming voor het vakgebied, maar er is nog veel inspanning nodig om EBD in de praktijk te implementeren. De voordelen van EBD zijn duidelijk: het bevordert een effectief gebruik van recente wetenschappelijke inzichten in de praktijk. Daarnaast kunnen middelen meer efficiënt worden gebruikt door te opteren voor behandelingen, procedures of tests die hun waarde wetenschappelijk hebben bewezen. EBD biedt de praktiserende tandarts ook de mogelijkheid om zijn of haar eigen klinisch handelen kritisch te evalueren onder meer door zich af

175

G.E. Bekkering, K. Hannes en J. Vanobbergen

te vragen of het eigen klinisch handelen in overeenstemming is met de meest recente, wetenschappelijk onderbouwde inzichten. Dit alles met als belangrijkste reden het verhogen van de kwaliteit van de mondzorg. Literatuur American Dental Association. Geraadpleegd op 18 november 2009 (http://ebd.ada.org/ ). Cochrane Collaboration. Geraadpleegd op 18 november 2009 (www.cochrane.org). Evidence-based medicine working group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5. Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, Outhouse TL, Pedrazzi V. Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Hannes K, Norre D, Goedhuys J, Naert I, Aertgeerts B. Obstacles to implementing evidencebased dentistry: a focus group-based study. J Dental Education 2008;72(6):736-44. Meulleman H. Evidence-based practice bij Vlaamse tandartsen. Een kwalitatief onderzoek naar de implementatie van wetenschappelijke bewijsvoering in de dagelijkse tandartsenpraktijk. Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot tandarts. Gent: Universiteit Gent, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, 2009. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rozenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. The Cochrane Library of Systematic Reviews. Geraadpleegd op 18 november 2009 (http:// www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOME).

176

14

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

14.1 Inleiding

%

Een slechte voedingstoestand, oftewel ondervoeding, is een voedingstoestand waarbij een combinatie van onvoldoende voedselinname en ontsteking heeft geleid tot een afname van de vet- en spiermassa in combinatie met een afname van de spierfunctie, cognitieve functie en/of immuunfunctie (Soeters et al., 2008). Bij ziektegerelateerde ondervoeding worden lichaamseiwitten afgebroken (katabolie). Katabolie resulteert onder andere in afname van de skeletspiermassa. Glutamine, een eiwit dat is opgeslagen in de skeletspieren, is betrokken bij de afweer. Tijdens een katabole toestand ontstaat een tekort aan glutamine, waardoor de immuunfunctie vermindert. Complicaties, zoals vertraagde wondgenezing en mucositis, duren hierdoor langer en verlopen heftiger (Van Bokhorst-de van der Schueren et al., 1997). Ook is de opnameduur van ondervoede patiënten langer dan van niet-ondervoede patiënten (Kyle et al., 2005; Pichard et al., 2004) en is de kwaliteit van leven van de ondervoede patiënt vaak slechter (Jager-Wittenaar et al., 2010). Bij het stellen van de diagnose is bij 50 43 circa 20-55% van de patiënten met een 45 tumor in het hoofd-halsgebied de voe40 36 34 35 dingstoestand slecht (Jager-Wittenaar 30 et al., 2007; Lees, 1999). De prevalentie 25 van ondervoeding is sterk afhankelijk 20 van de tumorlokalisatie (afb. 14.1) en 15 12 8 heeft een multifactoriële oorzaak (afb. 10 14.2). Zo kan bijvoorbeeld de tumor 5 0 zelf stoornissen veroorzaken bij slikhypofarynx nasofarynx ken, kauwen, smaak en reuk, met als mondholte/orofarynx overige gevolg een insufficiënte voedsel- en larynx vochtinname. Bovendien kan de voedingsinname van de patiënt op het Afbeelding 14.1 Prevalentie ondervoeding moment van diagnose al onvolwaardig zijn als gevolg van overmatig gebruik per tumorlokalisatie, bij het stellen van de van alcohol en tabak. Daarnaast kan bij diagnose.

177

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

tumor

hoofd-halskankerbehandeling

gestoord metabolisme

ontsteking

verminderde eetlust

orale klachten

insufficiënte inname energie en eiwit

cachexie

ondervoeding

functie (spierfunctie, cognitieve functie, immuunfunctie)

kwaliteit van leven Afbeelding 14.2 Oorzaken en gevolgen van ondervoeding bij patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied.

het stellen van de diagnose sprake zijn van het zogeheten cachexiesyndroom, een subtype van ondervoeding. Het cachexiesyndroom is een complex metabool syndroom. Er is sprake van tumorgeïnduceerde productie van pro-inflammatoire cytokines (intracellulaire eiwitten die een belangrijke regulerende rol spelen bij alle processen in de cel, zoals IL-1, IL-6 en TNF-α) en een gestoorde afgifte van hormonen (zoals insuline, cortisol, glucagon, IGF-1 en leptine). Daarnaast is de secretie van neuropeptiden gestoord (zoals melanocortine, neuropeptide Y) en van tumorspecifieke stoffen (zoals Proteolysis-inducing Factor (PIF)). Deze metabole ontregeling veroorzaakt ernstig gewichtsverlies, dat wordt gekenmerkt door verlies van spiermassa, meestal in combinatie met verlies van vetmassa. Tijdens de behandelingsperiode kan de voedingstoestand van de patiënt met een tumor in het hoofd-halsgebied verder verslechteren, doordat de bijwerkingen van de behandeling (chirurgie en/of radiotherapie) de voedsel- en vochtinname bemoeilijken. De meerderheid van de patiënten die worden bestraald op het hoofd-halsgebied krijgt bijvoorbeeld last van mucositis (afb. 14.3), waardoor slik- en kauwproblemen ontstaan. Bestraling van het hoofd-halsgebied leidt tevens tot een verminderde speekselsecretie, taai speeksel, verandering van smaak en reuk en verlies van eetlust (Vissink et al., 2003). Ook chirurgie in het hoofd-halsgebied, vooral die waarbij de mond of (mond-)keelholte is betrokken, gaat vaak gepaard met slik- en kauwproblemen. Tegenwoordig worden patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied steeds vaker behandeld met een gecombineerde behandelingsmodaliteit, zoals chirurgie en postoperatieve 178

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied

radiotherapie, radiotherapie en chemotherapie (chemoradiatie), of chirurgie met postoperatieve chemoradiatie. Deze gecombineerde behandelingsmodaliteiten geven doorgaans een groter risico op ondervoeding dan alleen chirurgie of radiotherapie. Over de prevalentie van ondervoeding na behandeling voor een hoofd-halstumor is op dit moment nog weinig bekend. In een recent onderzoek is aangetoond dat de prevalentie van ondervoeding bij patiënten die zijn behandeld voor een tumor in de mondholte of mond-keelholte afneemt van 25% in de eerste drie maanden na de behandeling tot 3% in de periode één tot drie jaar na behandeling (Jager-Wittenaar et al., 2010). Dit onderzoek liet ook zien dat de frequentie van het ontstaan van ondervoeding weliswaar afneemt in de periode na behandeling, maar dat dit niet impliceert dat de patiënten in de periode na behandeling het normale lichaamsgewicht van voor de ziekte volledig terugkrijgen. In dit hoofdstuk wordt nader inzicht gegeven hoe ondervoeding herkend kan worden, welke factoren risico op ondervoeding geven bij patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied en hoe ondervoeding bij deze patiëntengroep wordt behandeld. 14.2 Het bepalen van de voedingstoestand Hoewel verschillende criteria worden gebruikt en een gouden standaard voor het vaststellen van ondervoeding ontbreekt, is ernstig ongewenst gewichtsverlies (> 5% gewichtsverlies in de afgelopen maand of > 10% gewichtsverlies in de afgelopen zes maanden) het meest gebruikte criterium voor (acute) ondervoeding. Ernstig ongewenst gewichtsverlies is een valide indicator voor ondervoeding, omdat het is gerelateerd aan het optreden van postoperatieve complicaties en gepaard gaat met een verhoogde mortaliteit (Van Bokhorst-de van der Schueren et al., 1997).

Afbeelding 14.3 Mucositis.

179

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

De body mass index (BMI), ook bekend als de Quetelet index, wordt gebruikt om te beoordelen in hoeverre sprake is van een goed lichaamsgewicht, van ondergewicht of overgewicht. De BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht (in kilo’s) te delen door het kwadraat van de lichaamslengte (kg/m2). Een BMI < 18,5 duidt op ondergewicht en fungeert daarmee vooral als indicator voor chronische ondervoeding. Een belangrijke beperking van de BMI is dat deze geen onderscheid maakt in gewicht van spieren, lichaamsvet, een breed skelet of vocht. Zo kan een getrainde patiënt met een BMI < 18,5 onterecht als ondervoed worden beschouwd. Bij ziektegerelateerde ondervoeding zal vooral sprake zijn van acute ondervoeding, waarbij voornamelijk de veranderingen in het lichaamsgewicht en de BMI indicatief zijn voor de voedingstoestand. Zo wordt een patiënt van 1,80 meter, met een lichaamsgewicht van 100 kg (BMI = 31) en 15 kg ziektegerelateerd gewichtsverlies in het afgelopen halfjaar (13% gewichtsverlies) ondanks de te hoge BMI toch als ondervoed beschouwd. De voedingstoestand wordt gemonitored aan de hand van het gewichtsverloop. Hierbij wordt een toename van het lichaamsgewicht beschouwd als een verbetering van de voedingstoestand. Ook hierbij moet een belangrijke kanttekening worden geplaatst: het gewichtsverloop geeft, net als de BMI, geen inzicht in veranderingen in de spier- en vetmassa. Daarnaast kan oedeem, bijvoorbeeld vlak na een operatie of als gevolg van een groot volume-infuus tijdens chemotherapie (het doel is de patiënt te ‘overvullen’ voorafgaand aan de chemotherapie), gewichtsverlies maskeren of onterecht worden gezien als toename van lichaamsmassa. Idealiter worden naast het gewichtsverloop veranderingen in de spier- en vetmassa gemonitored. Op dit moment wordt onderzocht welke methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling het meest geschikt is, maar tevens valide en betrouwbaar voor gebruik bij patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied. 14.3 Risicofactoren voor een slechte voedingstoestand Ondervoeding ontstaat door een disbalans tussen de inname en het verbruik van energie en eiwitten. Deze disbalans kan worden veroorzaakt door factoren die de inname bemoeilijken, factoren die de energie- en eiwitbehoefte verhogen, of een combinatie van deze factoren. Zowel de tumor zelf als de bijwerkingen van de behandeling kunnen leiden tot klachten die de vocht- en voedselinname bemoeilijken: – slikstoornissen; – kauwstoornissen; – slechte gebitstoestand; – trismus; – veranderde of verminderde smaak of afkeer van bepaalde voeding (iets wat vooraf lekker werd gevonden heeft nu geen smaak meer of zelfs een onaangename smaak gekregen); – droge mond (bij een droge mond blijft voedsel hangen in de mond en is veel vocht nodig om het voedsel te kunnen verwerken en te kunnen doorslikken);

180

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied

– pijn in de mond of keel (als de mond droger wordt en/of de slijmvliezen dunner worden, worden zure en scherpe spijzen snel als onaangenaam ervaren. Daarnaast kan de behandeling zelf ook resulteren in pijn in de mond waardoor eten onaangenaam wordt); – slijmvorming; – verminderde eetlust; – misselijkheid en braken; – diarree en obstipatie; – algemene malaiseklachten zoals vermoeidheid (veel mensen die worden behandeld met radiotherapie of chemotherapie voelen zich erg moe). Deze klachten kunnen tevens leiden tot een eenzijdige voedselkeuze, waardoor de kans op vitamine- en/of mineralendeficiënties toeneemt. Voorbeelden van factoren die de energie- en eiwitbehoefte van het lichaam verhogen zijn: – grote chirurgische ingreep; – behandeling met radiotherapie, al dan niet gecombineerd met chemotherapie; – forse verliezen via fistel of drain; – koorts; – decubitus; – grote ulcera; – meerdere dagen volumineuze diarree. 14.4 Dieettherapie Dieettherapie fungeert als ondersteuning van de medische behandeling. Het vermindert de kans op complicaties tijdens de behandeling en heeft tevens een positief effect op de kwaliteit van leven en fysiek functioneren van de patiënt (Isenring et al., 2004; Ravasco et al., 2005). Omdat het risico van de aanwezigheid of het ontwikkelen van ondervoeding bij patiënten met een tumor in het hoofdhalsgebied in alle fasen van het diagnose- en behandelingstraject aanwezig is, worden deze patiënten al op moment van het stellen van de diagnose gescreend op (het risico van) ondervoeding. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Deze voedingsscreeningslijst scoort het gewichtsverlies, de BMI en de voedselinname. In geval van (een verhoogd risico op het ontwikkelen van) ondervoeding wordt de patiënt verwezen naar een diëtist, om de voedingstoestand voorafgaand aan de behandeling te optimaliseren. Bij behandelingen als radiotherapie en chemoradiatie is het risico van ondervoeding echter zo groot dat diëtistische begeleiding protocollair vanaf de start van de behandeling plaatsvindt. Ook bij grote operaties, waarna slik- en/of kauwproblemen ontstaan, wordt een diëtist protocollair ingeschakeld. Het doel van de dieetbehandeling hangt af van het doel van de medische behandeling: curatie of palliatie. In geval van een in opzet curatieve behandeling beoogt de dieetbehandeling de voedingstoestand te handhaven dan wel te optimaliseren. Daarnaast beogen de voedingsadviezen de aan de voeding gerela-

181

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

teerde klachten te verminderen. Bij een palliatieve behandeling zijn voedings- en dieetadviezen gericht op het welbevinden van de patiënt (zie paragraaf 14.8). Op dit moment is er nog veel onduidelijk over de wijze waarop het cachexiesyndroom dient te worden behandeld. Duidelijk is dat alleen voedingsinterventie de afbraak van spiermassa veroorzaakt door het cachexiesyndroom doorgaans onvoldoende kan tegengaan. Tegenwoordig richten onderzoeken naar de behandeling van het cachexiesyndroom zich op een multimodale behandeling. Hierbij worden naast specifieke dieetinterventies ook medicamenteuze interventies, onder andere gericht op het verbeteren van de eetlust, het remmen van de ontstekingsactiviteit en interventies gericht op het verbeteren van de spiermassa en de spierfunctie, onderzocht. 14.5 Voedingsadviezen Het dieetadvies voor de patiënt met een tumor in het hoofd-halsgebied betreft in de meeste gevallen het gebruik van een energie- en eiwitverrijkte voeding. Deze patiënten hebben immers extra eiwit en voldoende energie nodig om spierweefsel te herstellen of afbraak van spierweefsel tegen te gaan. Daarnaast kunnen de aan de tumor of behandeling gerelateerde orale klachten de voedselinname zodanig bemoeilijken dat gemalen of zelfs vloeibare voeding nodig is. Vooral vloeibare voeding bevat vaak minder energie en eiwitten dan voeding met een normale consistentie. Om voldoende energie en eiwit binnen te krijgen zal de patiënt extra aandacht aan de voeding moeten besteden, wat voor deze patiëntengroep vaak geen gemakkelijke opgave is. In de volgende paragrafen staat een aantal adviezen voor deze patiëntengroep vermeld. 14.5.1 Adviezen om de energie- en eiwitinname te verhogen

– Eet vaker kleine porties per dag. Gebruik naast de hoofdmaaltijden (kleine) eiwitrijke tussenmaaltijden, zoals melkproducten, kaas en/of vleeswaren uit het vuistje of ei. – Kies voor producten die veel energie bevatten, zoals volle (melk)producten, volvette kaas, vet vlees, vette vis, vette vleeswaren, gezoete vruchtensappen. Gebruik geen light- of magere producten. – Gebruik dubbel, bij voorkeur hartig beleg en besmeer brood ruim met (dieet) margarine of boter. – Voeg een scheutje koffieroom, plantaardige room, ongeklopte slagroom of crème fraîche toe aan melk, chocolademelk, yoghurt, pap, vla, soep, vruchtenmoes, sauzen of koffie. – Voeg (dieet)margarine of boter of een scheutje room toe aan pap, groenten, soep of aardappelpuree. – Voeg geraspte kaas of Franse kaas toe aan groenten, sauzen, aardappelpuree of eenpansgerechten. – Gebruik zo weinig mogelijk energiearme producten die een vol gevoel veroorzaken, zoals bouillon, koffie en thee zonder suiker, light frisdrank, water of rauwkost.

182

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied

– Gebruik extra suiker in bijvoorbeeld koffie, thee, yoghurt, pap en vla. – Voeg voedingssuiker (naast gewone suiker) toe aan bijvoorbeeld thee, koffie, melk, chocolademelk, pap, vla, yoghurt of kwark. Voedingssuiker heeft geen smaak en kan worden verwerkt in zowel warme als koude vloeibare voedingsmiddelen. 14.5.2 Voedingsadviezen bij een pijnlijke mond en beschadigde slijmvliezen

– Vermijd voedingsmiddelen die erg zoet, zuur, zout of gekruid zijn, evenals koolzuur- en alcoholhoudende dranken; rozenbottelsiroop wordt in de meeste gevallen wel goed verdragen. – Gebruik de temperatuur die het beste wordt verdragen; meestal is dit kamertemperatuur. – Vermijd harde voedingsmiddelen die het mondslijmvlies verder kunnen beschadigen zoals botten, graten, noten, hardgebakken gerechten, zuurtjes, graankorrels, pitten, harde broodkorsten, beschuit, crackers. – Gebruik een kort afgeknipt rietje: het zuigen kost dan minder moeite en de contacttijd van voeding met het gebit en het zachte mondweefsel blijft beperkt. – Pas de consistentie van de voeding aan; de voeding moet voldoende smeuïg zijn of gemakkelijk kunnen glijden. Extra vet in de vorm van (dieet)margarine, boter, room, crème fraîche en mayonaise is niet alleen een energiebron, maar vergroot ook de smeuïgheid. Soms is het beter om (tijdelijk) over te gaan op gemalen of vloeibare voeding. – Zorg voor een goede mondhygiëne. 14.5.3 Voedingsadviezen bij een droge mond

– Zorg voor een goede mondhygiëne. – Schakel niet onnodig over op vloeibare voeding: kauwen is een mechanische prikkel voor de speekselproductie. – Neem bij iedere hap eten ook wat te drinken. – Gebruik suikervrije kauwgom (op xylitolbasis). – Kauw op friszure producten zoals tomaat, komkommer, augurk en ananas. – Gebruik ijsblokjes, waterijs, zuurtjes of pepermunt (bij voorkeur suikervrij). 14.5.4 Voedingsadviezen bij hinderlijke slijmvorming

– Spoel de mond met water bij een slijmerig gevoel na het gebruik van melk. – Gebruik zure melkproducten zoals karnemelk, (drink)yoghurt en kwark of meng zoete melkproducten met zure melkproducten. Zure melkproducten geven een minder plakkerig gevoel in de mond. – Vervang eventueel koemelkproducten door sojamelk(producten); deze geven een minder plakkerig gevoel in de mond en keel dan koemelk. – Verwijder taai slijm met een zachte tandenborstel of een gaasje.

183

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

14.5.5 Voedingsadviezen bij een ‘gestoorde’ smaak

– Probeer veel verschillende producten uit. Producten die normaliter als minder lekker werden ervaren kunnen in geval van smaakveranderingen juist beter smaken dan voorheen. – Wissel zoete, zoute, zure (en eventueel bittere) smaken met elkaar af. Wissel ook warme en koude producten met elkaar af. – Vermijd voedingsmiddelen die aversie oproepen. – Zoete producten smaken minder zoet wanneer ze zijn gekoeld of ingevroren. – Gebruik pepermunt/(suikervrije) snoepjes. – Zorg voor een goede mondhygiëne. 14.5.6 Voedingsadviezen bij een verminderde smaak

– Voeg extra kruiden en/of zout toe aan gerechten (mits geen mucositis aanwezig). – Voeg extra suiker toe aan zoete gerechten. – Gebruik voedingsmiddelen met een sterk uitgesproken smaak. – Zoete voedingsmiddelen smaken zoeter wanneer ze op kamertemperatuur worden gebruikt. 14.5.7 Algemene voedingsadviezen bij een veranderde smaak

– Zorg voor afleiding tijdens het eten. – Wanneer niets meer smaakt: probeer ‘verstandelijk’ te eten; verwacht geen aangename smaak en bedenk dat eten belangrijk is. 14.5.8 Voedingsadviezen bij misselijkheid

– Gebruik voldoende vocht, drink minimaal 1,5 liter per dag; te weinig vocht verhoogt het gevoel van misselijkheid doordat het lichaam de afvalstoffen niet kan afvoeren. – Eet rustig en kauw het voedsel goed. – Gebruik meerdere kleine (tussen)maaltijden per dag. – Pas het tijdstip waarop gegeten wordt aan de momenten aan waarop de eetlust het beste is; dit kan ook ’s avonds of ’s nachts zijn. – Warme gerechten, vooral de geur ervan, worden vaak slecht verdragen; ze kunnen worden vervangen door: koud vlees, salades, sandwiches, vruchten, koude vloeibare gerechten. – Bij ernstige misselijkheid en braken kan een voedingspauze worden ingelast. Als de maag tot rust is gekomen, kan begonnen worden met drinken. Daarna kunnen kleine porties vaste voeding genomen worden. 14.5.9 Voedingsadviezen bij vermoeidheid

– Neem de tijd om te eten. – Gebruik meerdere kleine maaltijden per dag; vaker een klein beetje eten is minder vermoeiend dan een grote maaltijd in één keer. – Eventueel kan ook ’s nachts iets gedronken of gegeten worden als slapen toch niet lukt.

184

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied

– Als het kauwen van vast voedsel te vermoeiend is, kan de consistentie van de voeding worden aangepast. Vervang de broodmaaltijden door pap; gebruik vruchtensap in plaats van fruit; mix de warme maaltijd (met een mixer); verwerk vlees en groente in de soep. – Maak gebruik van kant-en-klaarproducten, diepvries- en koelverse maaltijden en/of een maaltijdvoorziening zoals tafeltje-dekje. Ook kan voor een aantal dagen tegelijkertijd worden gekookt. De maaltijd(en) kunnen worden ingevroren en op de dag van gebruik worden opgewarmd in een magnetron. 14.6 Dieetvoeding Wanneer de patiënt met behulp van ‘gewone’ energie- en eiwitverrijkte voeding niet in de energie- en eiwitbehoefte kan voorzien, wordt de voeding aangevuld met dieetvoeding. Dieetvoeding bevat extra energie, eiwit, vitamines, mineralen en kan extra vezels bevatten. Dieetvoeding is verkrijgbaar in vloeibare vorm (drinkvoeding, afb. 14.4a), in de vorm van een dessert (afb. 14.4b) en in poedervorm (afb. 14.4c). Drinkvoeding is verkrijgbaar in verschillende smaken en zowel op melk-, yoghurt-, als sapbasis. Om gebruik van dieetvoeding in de thuissituatie (volledig) vergoed te krijgen door de zorgverzekeraar, kan de diëtist (of arts, bijv. kaakchirurg) hiervoor een machtiging aanvragen bij de zorgverzekeraar. Dieetvoeding kan worden geleverd door een facilitair bedrijf of apotheek.

Afbeelding 14.4a Drinkvoeding.

Afbeelding 14.4b

Afbeelding 14.4c

Drinkvoeding in dessertvorm.

Poedervormige dieetvoeding.

185

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

14.7 Sondevoeding Wanneer ook het gebruik van aanvullende dieetvoeding niet voldoende is om in de energie-, eiwit- en vochtbehoefte te voorzien, is sondevoeding geïndiceerd. Sondevoeding is een dunvloeibare voeding die via een sonde in de neus of via een gastrostomie rechtstreeks in de buik wordt toegediend. In overleg met de patiënt wordt de toedieningswijze bepaald. De sondevoeding kan worden toegediend per bolus, met behulp van een spuit. De sondevoeding kan ook via een (mobiele) voedingspomp (afb. 14.5) druppelsgewijs worden toegediend, hetzij continu of gedurende (een) gedeelte(n) van de dag en/of nacht. Wanneer wordt verwacht dat de patiënt gedurende minstens vier weken sondevoeding nodig zal hebben, is plaatsing van een gastrostomie geïndiceerd. Een gastrostomie heeft in dat geval de voorkeur boven een neussonde, omdat een neussonde vaak irritatie geeft in de neusholte en vaker gepaard gaat met oesofageale reflux en aspiratie dan een gastrostomie. Preventieve plaatsing van een gastrostomie reduceert het gewichtsverlies tijdens de behandeling en het aantal ongeplande ziekenhuisopnamen vanwege voedingsproblemen (Lee et al., 1998). Bij patiënten die worden behandeld met chemoradiatie wordt om die reden standaard voorafgaand aan de behandeling een gastrostomie geplaatst. Van patiënten die met alleen radiotherapie worden behandeld kan nog niet voldoende voorspeld worden welke patiënten daadwerkelijk sondevoeding nodig zijn tijdens de behandeling. Patiënten die worden behandeld met radiotherapie en voor wie sondevoeding nodig is, hebben doorgaans minder lang sondevoeding nodig dan patiënten die worden behandeld met chemoradiatie en krijgen daarom sondevoeding toegediend via een neussonde. Om te voorkomen dat patiënten onnodig lang een gastrostomiesonde gebruiken,

Afbeelding 14.5 Mobiele voedingspomp.

186

Voedingstoestand van patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied

dient de patiënt ondanks aanwezigheid van een gastrostomie wel gestimuleerd te worden om te blijven slikken. 14.8 Voeding in de palliatieve fase Als een patiënt zich in de palliatieve of terminale fase bevindt, worden andere eisen aan de voeding gesteld dan tijdens de curatieve fase. Voeding in de palliatieve fase is vooral gericht op het welbevinden van de patiënt. Het doen toenemen dan wel het handhaven van het lichaamsgewicht c.q. de voedingstoestand is bij deze patiëntengroep immers geen doel op zichzelf. Het lichaamsgewicht kan wel worden gebruikt als een maat voor de kwaliteit van leven en de effectiviteit van de dieetbehandeling. De aard van de behandeling is afhankelijk van de mechanismen die bij de individuele patiënt verantwoordelijk zijn voor het optreden van gewichtsverlies. Wanneer slikklachten, kauwproblemen, trismus en smaakveranderingen verantwoordelijk zijn voor het optreden van gewichtsverlies, kunnen voedingsinterventies ingezet worden om de voedsel- en vochtinname te optimaliseren. Anderzijds kan gewichtsverlies in de palliatieve fase het gevolg zijn van het cachexiesyndroom en is progressief gewichtsverlies daardoor (uiteindelijk) onvermijdelijk. Naarmate de ziekte voortschrijdt en de prognose verslechtert, moet zowel door de behandelaar als door de patiënt en diens naasten worden geaccepteerd dat het verbeteren of handhaven van de voedingstoestand niet meer haalbaar is. Er is onvoldoende bewijs beschikbaar dat goed voeden van patiënten met kanker zou leiden tot disproportionele tumorgroei. Angst voor progressie van de ziekte als gevolg van voedingsinterventies mag dan ook niet een argument zijn om af te zien van voedingsinterventies. Het nastreven van een zo goed mogelijke kwaliteit van leven staat veel meer op de voorgrond. 14.9 Slotbeschouwing Ondanks de intensieve aandacht voor ondervoeding van alle hulpverleners die betrokken zijn bij de patiënt met een tumor in het hoofd-halsgebied, is ondervoeding nog steeds een aanzienlijk probleem bij deze patiëntengroep. Het tijdig voorkómen van ondervoeding vormt daarom een grote uitdaging. Niet alleen voorafgaand aan de behandeling ligt ondervoeding op de loer, maar vooral tijdens de behandeling en in mindere mate na de behandeling kan ondervoeding ontstaan of verergeren. De factoren die ondervoeding veroorzaken verschillen per fase van het diagnose-ziektetraject. Waar orale problemen en mogelijk het cachexiesyndroom een rol spelen op moment van diagnose, zijn het vooral de bijwerkingen van de behandeling (chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, combinatiebehandeling) die ondervoeding kunnen veroorzaken tijdens en kort na de behandeling. De optimale behandeling bestaat derhalve uit een specifieke dieetbehandeling per fase van het diagnose-ziektetraject. In welke mate de huidige dieetbehandeling van de patiënt met een

187

H. Jager-Wittenaar, A. Vissink, S. Huitema en J.L.N. Roodenburg

tumor in het hoofd-halsgebied aangepast dient te worden, is op dit moment onderwerp van onderzoek. Literatuur Berg MG van den, Rasmussen-Conrad EL, Nispen L van, Binsbergen JJ van, Merkx MA. A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer. Oral Oncol 2008 Sep;44(9):830-7. Bokhorst-de van der Schueren, MA van, Leeuwen PA van, Sauerwein HP, Kuik DJ, Snow GB, Quak JJ. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck 1997 Aug;19(5):419-25. Isenring EA, Capra S, Bauer JD. Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 2004;91(3):447-52. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, van der Laan BF, van Oort RP, Roodenburg JLN. Malnutrition and quality of life in patients treated for oral or oropharyngeal cancer. Head Neck. 2010 Epub ahead of print. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Vissink A, van Oort RP, van der Laan BF, Roodenburg JLN. Malnutrition in patients treated for oral or oropharyngeal cancer-prevalence and relationship with oral symptoms: an explorative study. Support Care Cancer 2010 Epub ahead of print. Jager-Wittenaar H, Dijkstra PU, Laan BFAM van der, Vissink A, Oort RP van, Roodenburg JLN. Critical weight loss in head and neck cancer patients – prevalence and risk factors at diagnosis: an explorative study. Support Care Cancer 2007 Sep;15:1045-50. Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005 Jul;8(4):397-402. Lee JH, Machtay M, Unger LD, Weinstein GS, Weber RS, Chalian AA, et al. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 Aug;124(8):871-5. Lees J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology centre. Eur J Cancer Care (Engl) 1999 Sep;8(3):133-6. Pichard C, Kyle UG, Morabia A, Perrier A, Vermeulen B, Unger P. Nutritional assessment: lean body mass depletion at hospital admission is associated with an increased length of stay. Am J Clin Nutr 2004 Apr;79(4):613-8. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques VP, Camilo ME. Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 2005 Aug;27(8):659-68. Soeters PB, Reijven PL, Bokhorst-de van der Schueren MA van, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008 Oct 15;706-16. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FK, Burlage FR, Coppes RP. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(3):199-212.

188

15

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

15.1 Inleiding Defecten van het aangezicht en de mandibula of maxilla kunnen ontstaan als gevolg van trauma, ontstekingsprocessen (bijvoorbeeld osteomyelitis), aangeboren afwijkingen (bijvoorbeeld schisis), fysiologische kaakbotresorptie (na extractie van gebitselementen) of goed- of kwaadaardige tumoren. Chirurgische behandeling van een goed- of kwaadaardige tumor in of nabij de mandibula of maxilla leidt veelal tot een benig defect én een wekedelendefect. Bij een dergelijke resectie kunnen ook een of meer gebitselementen verloren gaan. Het een en ander leidt tot een verstoring van orale functies, zoals het ademen, spreken, kauwen en slikken. Over het algemeen kunnen kaakdefecten worden gereconstrueerd met behulp van chirurgische technieken (verplaatsing van weefsels = transplantatie) en/of worden hersteld met prothetische constructies, al dan niet implantaatgedragen. Het doel van de reconstructie is het zo goed mogelijk herstellen van de oorspronkelijke vorm c.q. het uiterlijk van de patiënt en de functies van het bot en/of de weke delen die verloren zijn gegaan. Een aantal factoren, zoals een postoperatieve stoornis van motorische en/of sensibele zenuwen (bijvoorbeeld na opoffering van de nervus hypoglossus en nervus lingualis), kan de functionele doelstelling(en) van de reconstructie in meer of mindere mate compliceren. Het cosmetische resultaat wordt sterk bepaald door de reconstructie van de benige weefsels omdat het skelet de weke delen in grote mate ondersteunt en derhalve uiteindelijk het uiterlijk van de patiënt bepaalt. Met de toepassing van enossale implantaten zijn de mogelijkheden voor intra- en extraorale prothetische rehabilitatie aanzienlijk vergroot. Met het oog op de dentale rehabilitatie dient een kaakreconstructie zodanig te worden uitgevoerd, dat een goede basis wordt gelegd voor het plaatsen van enossale implantaten ter verankering van een vaste of uitneembare prothetische constructie. Dit vereist een goede interdisciplinaire planning en uitvoering, waarbij idealiter het prothetische behandelplan mede de keuze voor de methode van reconstructie bepaalt. In dit hoofdstuk wordt in het eerste deel nader ingegaan op de thans beschikbare reconstructieve technieken om weefseldefecten in het hoofd-

189

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

halsgebied te reconstrueren. Vervolgens worden specifiek voor defecten van de mandibula en maxilla enkele chirurgische en prothetische behandelingsmogelijkheden besproken zonder te pretenderen volledig te zijn. 15.2 Reconstructieve technieken De ‘reconstructieve ladder’ loopt van technisch eenvoudig voor de chirurg en weinig belastend voor de patiënt naar technisch geavanceerd voor de chirurg en zeer ingrijpend voor de patiënt. Over het algemeen wordt gestreefd naar reconstructie met gelijke weefsels (bot voor bot, huid voor huid, etc.). De volgende reconstructieve technieken kunnen in het hoofd-halsgebied worden toegepast om weefseldefecten te sluiten: – ongevasculariseerde huid-, mucosa- of bottransplantaties (vrije transplantaten); – lokale transposities en regionale lappen (gesteelde transplantaten); – vrije gevasculariseerde transplantaten. 15.2.1 Vrije transplantaten

Een vrij transplantaat is weefsel dat volledig van zijn donorplaats wordt losgesneden en naar een andere locatie in het lichaam wordt verplaatst en aangebracht. Het betreffende transplantaat is voor de overleving afhankelijk van de doorbloeding vanuit de omgeving. Huid, mucosa en bot kunnen als een vrij transplantaat worden gebruikt bij reconstructies in het hoofd-halsgebied. Vrije huid- of mucosatransplantaten Transplantatie met ongevasculariseerde huid of mucosa is de eerste keuze als het te reconstrueren weefseldefect een goed gevasculariseerde bodem heeft. Een vrij huidtransplantaat wordt doorgaans van het bovenbeen of de bil geoogst met behulp van een dermatoom. Een vrij mucosatransplantaat wordt meestal geoogst van het palatum durum met behulp van een mucotoom. In het verleden, nog voordat de enossale implantaten hun intrede in de pro-

a

b

Afbeelding 15.1 a Pre-implantaire chirurgie: vestibulumplastiek in de edentate mandibula met aanbrengen van een vrij palatummucosatransplantaat. b Fraai aangehechte, gekeratiniseerde mucosa rondom de vier implantaten in de mandibula (dezelfde patiënt als in afb. a).

190

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

thetische tandheelkunde hadden gedaan, werd bij de ‘klassieke’ vestibulummondbodemplastiek – bedoeld om de retentie van de gebitsprothese in de mandibula te verbeteren – veelal een vrij huidtransplantaat gebruikt. In het kader van de gebitsrehabilitatie met behulp van enossale implantaten worden tegenwoordig vooral mucosatransplantaten toegepast. Bij de vestibulumplastiek, die tegenwoordig eigenlijk alleen nog als pre-implantaire ingreep wordt toegepast, worden vrije palatummucosatransplantaten aangebracht teneinde een aangehechte, gekeratiniseerde mucosa rondom de implantaten te verkrijgen (afb. 15.1a en b). Vrije bottransplantaten In de reconstructieve kaakchirurgie is autoloog bot nog steeds de gouden standaard als transplantatiemateriaal. De toepassing van autoloog bot heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van het gebruik van botvervangende materialen (bijvoorbeeld synthetische of natuurlijke mineralen, humaan of dierlijk donorbot). Autoloog bot geeft geen aanleiding tot ongewenste afstotingsreacties en heeft gunstige intrinsieke eigenschappen voor het herstellen van botdefecten in het maxillofaciale gebied, te weten osteogeniciteit (autograft zet zelf aan tot botaanmaak), osteo-inductiviteit (autograft stimuleert cellen in de omgeving tot botaanmaak) en osteoconductiviteit (autograft biedt een ideale matrix voor ingroei van botvormende cellen). Een relatief nadeel van het gebruik van autologe bottransplantaten is de morbiditeit van de donorplaats. Andere nadelen zijn de beperkte hoeveelheid, de soms verlengde operatietijd, de onvoorspelbare resorptie van het aangebrachte bottransplantaat en de kans op infectie van de donorplaats. Het vrije (ongevasculariseerde) bottransplantaat wordt doorgaans via het proces van ‘creeping substitution’ omgebouwd in vitaal bot. Hierbij wordt het bottransplantaat langzaam afgebroken, en vrijwel tegelijkertijd weer opgebouwd. Een goede doorbloeding vanuit de omgeving van het bottransplantaat is obligaat voor een ongestoorde genezing. In de kaakchirurgie worden vrije bottransplantaten vaak toegepast bij de reconstructie van diverse defecten in het maxillofaciale skelet inclusief de mandibula en maxilla (reconstructieve preprothetische chirurgie), omdat er gewoonlijk sprake is van adequate vascularisatie in het acceptorgebied. Omdat een vrij bottransplantaat circa drie tot vier maanden nodig heeft om op de acceptorplaats in te groeien, kan het bij oncologische patiënten alleen worden toegepast als er geen postoperatieve radiotherapie plaatsvindt. Afhankelijk van de grootte van het kaakbotdefect en daarmee het benodigde volume van het bottransplantaat, kan men kiezen uit intraorale (regio symfysis, trigonum retromolare of laterale mandibula) en extraorale donorplaatsen. In het kader van primaire of secundaire reconstructie van grotere defecten in de mandibula of maxilla kan worden gekozen uit de volgende donorplaatsen: voorste of achterste bekkenkam (crista iliaca anterior of posterior), de ribben, schedelbot en het scheenbeen (tibia).

191

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

15.2.2 Gesteelde transplantaten

Bij een gesteeld transplantaat blijft het te transplanteren weefsel met een vaatsteel met het lichaam verbonden. Wanneer bij een reconstructie niet kan worden volstaan met een vrij huid- of mucosatransplantaat of meer volume aan de weke delen moet worden toegevoegd, kan voor een transplantaat met een intacte vaatvoorziening worden gekozen. In de literatuur zijn diverse gesteelde lappen beschreven. De keuze wordt voornamelijk bepaald door de anatomische uitgangssituatie, de grootte, de lokalisatie en het soort van weefseldefect en de voorkeur van de operateur. Goede resultaten zijn beschreven van de musculus pectoralis major (PM-)lap, de latissimus-dorsilap, de nasolabiale lap, de voorhoofdslap, de temporalis fascia- en spierlap. De PM-lap wordt het meest toegepast en is geschikt voor het sluiten van defecten in het gebied van de mondholte en orofarynx. 15.2.3 Vrije gevasculariseerde transplantaten

Een vrij gevasculariseerd transplantaat is weefsel bestaande uit huid en/of spier en/of bot (samengesteld transplantaat), dat van zijn donorplaats wordt losgeprepareerd inclusief de aan- en afvoerende bloedvaten. Het transplantaat wordt aangebracht in een weefseldefect, waarna de genoemde bloedvaten onder de microscoop worden aangesloten op lokale bloedvaten (bijvoorbeeld in de hals). Zodoende kan de circulatie in het transplantaat per direct worden hersteld en dit biedt grote voordelen. Sinds in 1975 de microchirurgische autotransplantatie van gevasculariseerd bot is beschreven, is het met deze techniek mogelijk om grotere oncologische resecties in het hoofd-halsgebied uit te voeren die tot dan toe onmogelijk waren. Dit geldt vooral voor reconstructies waarbij (kaak)bot is betrokken. Met betrekking tot de reconstructie van weke delen in het hoofd-halsgebied hebben de vrije gevasculariseerde transplantaten de hiervoor beschreven, gesteelde lappen verdrongen. De vrije gevasculariseerde lappen bieden een aantal voordelen ten opzichte van de gesteelde lappen, te weten: meer vrijheid bij het inhechten van de lap, betere doorbloeding van de lap, minder volume van de lap en de mogelijkheid van transplantatie van bot én weke delen, te weten huid en/of spier (osteomyocutane lappen). De meest gevreesde complicatie bij reconstructies met een vrije gevasculariseerde lap is het volledig verlies van het transplantaat en daarmee van de reconstructie ten gevolge van een trombose van de vaatsteel. In het hoofd-halsgebied treedt dit in ongeveer 5% van de gevallen op. Een veel toegepaste vrije gevasculariseerde lap voor reconstructie van met name wekedelendefecten in het hoofd-halsgebied (bijvoorbeeld tong, mondbodem of orofarynx) is de radialis onderarmlap. Alternatieve huidlappen voor dit doel zijn de laterale bovenarmlap en de (antero)laterale dijbeenlap. De meest toegepaste lappen voor reconstructie van benige defecten van het aangezicht inclusief de mandibula en maxilla zijn de fibulalap en de crista-iliacalap. De verschillende anatomische en chirurgische aspecten van de laatste twee lappen bij de reconstructie van de mandibula en maxilla worden hierna verder toegelicht.

192

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

15.3 Reconstructie van de mandibula De vorm en functie van de mandibula spelen een grote rol bij de reeds eerder genoemde orale functies. De mandibula dient onder meer als basis voor de dentitie, maakt door middel van het kaakgewricht het openen en sluiten van de mond mogelijk, functioneert als de anterieure insertie van de mondbodem- en tongmusculatuur en voorkomt hiermee dat de tong de bovenste luchtweg blokkeert. Verder geeft de mandibula contour en projectie aan het onderste eenderde deel van het gelaat. In de psychosociale context speelt de mandibula ook een belangrijke rol; dat wil zeggen, de vorm van de mandibula bepaalt in grote mate of iemand een normaal of afwijkend uiterlijk heeft. Resecties van (een deel van) de mandibula vanwege bijvoorbeeld een goedof kwaadaardige tumor kunnen ‘marginaal’ (continuïteit van de mandibula blijft intact) of ‘segmentaal’ worden uitgevoerd. In het laatste geval is er sprake van een continuïteitsdefect van de mandibula, dat uiteraard kan varieren in grootte en waarvoor meestal een benige (en wekedelen) reconstructie zal worden uitgevoerd. Marginale mandibularesecties behoeven daarentegen doorgaans geen primaire benige reconstructie, tenzij dit wordt verlangd in het kader van de dentale rehabilitatie met enossale implantaten (pre-implantaire chirurgie). 15.3.1 Mogelijkheden voor reconstructie van de mandibula

Voor reconstructie van een segmentaal mandibuladefect wordt doorgaans gekozen voor de volgende chirurgische technieken. Reconstructie met een ongevasculariseerd bottransplantaat Bij een reconstructie met een ongevasculariseerd bottransplantaat wordt een reconstructieplaat gecombineerd met een ongevasculariseerd autoloog bottransplantaat, dat meestal uit de voorste bekkenkam wordt geoogst. Het betreffende bottransplantaat zal vanuit de beide mandibulastompen worden omgezet in vitaal bot. Deze behandeloptie voldoet eigenlijk alleen in relatief kleine defecten, bij voorkeur in het laterale deel van de mandibula. Als patiënten een oncologische resectie hebben ondergaan en nog postoperatief radiotherapie krijgen, is het gebruik van een ongevasculariseerd bottransplantaat af te raden vanwege de grote kans op complicaties, zoals progressieve botresorptie en infectie. Een ge(re)vasculariseerd bottransplantaat is in het algemeen beter bestand tegen radiotherapie en zal zelfs bij radiotherapie kort na de operatie vitaal blijven en vastgroeien aan de mandibulastompen. Reconstructie met een vrij gevasculariseerd bottransplantaat Er zijn diverse vrije gevasculariseerde lappen beschreven waarmee de mandibula kan worden gereconstrueerd. De meest gebruikte is de fibulalap. De crista-iliacalap en scapulalap zijn goede alternatieven. Alleen op de fibulalap en de crista-iliacalap wordt hierna dieper ingegaan.

193

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

15.3.2 Reconstructie van de mandibula met een fibulalap

Het osteomyocutane fibulatransplantaat geldt op dit moment als de standaard bij de reconstructie van met name (segmentale) mandibuladefecten, hoewel ook deze lap zijn beperkingen kent met betrekking tot functie en esthetiek. De fibula (kuitbeen) kan zonder functieverlies uit het onderbeen worden gehaald (afb. 15.2). De arteria en vena peronea zijn de aan- en afvoerende vaten die tezamen met het osteocutane transplantaat uit het onderbeen worden meegenomen. Deze vaten worden met behulp van de microscoop in de hals weer aangesloten. Samen met de fibula kunnen ook de musculus flexor hallucis longus en een groot huideiland worden getransplanteerd. Het huideiland kan worden gebruikt om intraorale wekedelendefecten van de mondbodem en het laterale deel van de tong te sluiten. De spier kan worden gebruikt om weefselmassa toe te voegen en/of als bedekking van het bot intra- of extraoraal. De fibula verdraagt multipele osteotomieën, zonder daardoor zijn vascularisatie te verliezen, zodat de neomandibula de juiste vorm kan worden gegeven. De fixatie van de geosteotomeerde fibula aan de mandibulastompen vindt veelal plaats met behulp van een reconstructieplaat. De morbiditeit van de donorplaats is doorgaans gering. De fibula bestaat uit sterk corticaal bot, dat in doorsnede ongeveer de afmeting van een geatrofieerde edentate mandibula heeft. De fibula is wat betreft botvolume en botkwaliteit geschikt voor plaatsing van enossale implantaten. Vanwege de beperkte dikte (hoogte) van de fibula ontstaat er ook direct een reconstructief probleem. Voor een correcte projectie van de kin wordt de fibula bij voorkeur ter hoogte van de onderrand van het corpus

Afbeelding 15.2 Vrijgeprepareerd osteomyocutaan fibulatransplantaat (na osteotomie van de proximale fibula), waarbij de vaatsteel nog is verbonden met het rechter onderbeen.

194

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

mandibulae geplaatst. Omdat in een latere fase veelal een dentale rehabilitatie is gewenst, dient men om deze reden de fibula ook ter hoogte van de (voormalige) processus alveolaris te plaatsen. Zeker in het anterieure segment van de mandibula is er een aanzienlijke discrepantie tussen deze twee gewenste posities van het fibulabot. In edentate situaties levert dit meestal geen problemen op, omdat met de toekomstige gebitsprothese, eventueel verankerd aan enossale implantaten in de neomandibula, het tekort aan bot in de regio van de processus alveolaris kan worden gecompenseerd. De chirurgische reconstructie van de edentate mandibula is dus vooral gericht op herstel van continuïteit en contour (afb. 15.3a t/m d). De dentate mandibula heeft een grotere verticale dimensie dan de gemiddelde (geatrofieerde) edentate mandibula. Derhalve dient bij de benige reconstructie van de dentate mandibula de aandacht te worden gericht op met name de hoogte van de te reconstrueren processus alveolaris. Zeker als een vaste prothetische constructie (brugconstructie) op enossale implantaten is gepland, dient de mandibula in de juiste verhouding tot de maxilla te worden gereconstrueerd. Soms kan dit worden bereikt door de fibula dubbel te vouwen (‘double barrel’) om zodoende de juiste hoogte van het corpus

a

b

c

d

Afbeelding 15.3 a Panoramische röntgenopname: status na segmentale mandibularesectie vanwege een plaveiselcelcarcinoom in de mondbodem links. Reconstructie heeft plaatsgevonden met behulp van een reconstructieplaat en een vrij gevasculariseerd osteomyocutaan fibulatransplantaat. b Staaf-hulsconstructie op vier implantaten in de gereconstrueerde mandibula (dezelfde patiënt als in afb. a). c Panoramische röntgenopname van dezelfde patiënt: één jaar na implantatie en plaatsing van de suprastructuur. d Overkappingsprothese op staaf-hulsconstructie in de mandibula van dezelfde patiënt.

195

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

mandibulae en de processus alveolaris te bewerkstelligen. Wanneer de patiënt postoperatief geen radiotherapie krijgt, kan de (gevasculariseerde) fibula verder worden opgebouwd met ongevasculariseerd bot (verticale onlay-techniek) met bijvoorbeeld het restant van het fibulatransplantaat. Dit ongevasculariseerde deel wordt dan gebruikt voor de reconstructie van de voormalige processus alveolaris. Omdat over de gehele lengte een goed contact met het gevasculariseerde deel van het fibulabot bestaat, zal dit ongevasculariseerde fibuladeel binnen een halfjaar tot een jaar revitaliseren, zodat vervolgens enossale implantaten kunnen worden ingebracht voor een implantaatgedragen prothetische constructie (afb. 15.4a t/m i). Bij het merendeel van de patiënten zal een compromis moeten worden gesloten met betrekking tot de te reconstrueren projectie van de mandibula en de gewenste hoogte van de processus alveolaris. 15.3.3 Reconstructie van de mandibula met een crista-iliacalap

De crista-iliacalap wordt genomen van de voorste bekkenkam. Met het bot,

a

b

c

d

Afbeelding 15.4 a Segmentale mandibularesectie links bij een dentate patiënt vanwege een recidief ameloblastoom. Reconstructie vindt plaats met een vrij gevasculariseerd osteomyocutaan fibulatransplantaat (onderste deel) en een ongevasculariseerde fibula als verticale onlay (bovenste deel). b Postoperatief panoramische röntgenopname: status na reconstructie van de mandibula links. Met een ‘dubbele fibula’ kan de oorspronkelijke mandibulahoogte weer worden gereconstrueerd. c Huideiland van het fibulatransplantaat ter reconstructie van de weke delen in de mandibula links. d Zes maanden na de reconstructie worden na verwijdering van het osteosynthesemateriaal in een tweefase-procedure vier implantaten in de neomandibula links geplaatst.

196

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

e

f

g

h

i Afbeelding 15.4 (vervolg) e Postoperatief panoramische röntgenopname: status na plaatsing van vier implantaten in de gereconstrueerde mandibula links. f Vrijleggen van de vier implantaten in de mandibula links in combinatie met een vestibulummondbodemplastiek met aanbrengen van een vrij palatummucosatransplantaat. g Klinisch beeld vijf weken na de vestibulum-mondbodemplastiek. Het huideiland van het fibulatransplantaat is vervangen door een aangehechte, gekeratiniseerde mucosa rondom de implantaten. h Vierdelige brugconstructie met cantilever mesiaal op drie implantaten. i Panoramische röntgenopname zes maanden na plaatsing van de suprastructuur; het meest distale (vierde) implantaat is uiteindelijk niet opgenomen in de brugconstructie.

dat veelal in voldoende volume kan worden geoogst, kunnen de musculus obliquus internus abdominis en een groot huideiland worden meegenomen. In tegenstelling tot de fibulalap wordt het huideiland bij deze lap zelden gebruikt voor intraorale reconstructie, maar soms wel om een uitwendig defect te reconstrueren, dat is ontstaan na bijvoorbeeld een excisie van een in de wanghuid groeiende tumor.

197

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

Om de mondbodem te reconstrueren wordt in de meeste gevallen de eerdergenoemde schuine buikspier gebruikt. Deze spier wordt om het bot gewikkeld, waarna de slijmvliesranden van het intraorale defect met enige overlap op de spier worden gehecht. De spier atrofieert en wordt al na enkele weken gereepitheliseerd door enting van epitheelcellen die in het speeksel aanwezig zijn. Het gebruik van huidtransplantaten is hier dus overbodig. De vascularisatie van de crista-iliacalap wordt verzorgd door de arteria en vena circumflexa iliaca profunda. Deze vaten lopen van de bekkenkam naar de grote vaten in de lies. De microchirurgische aansluiting van de vaten gebeurt op dezelfde wijze als bij de eerder beschreven fibulalap. Het voordeel van de crista-iliacalap is dat de hoogte van de neomandibula aangepast kan worden. Hierdoor is het mogelijk om de verticale dimensie van een dentate mandibula te benaderen, wat om prothetische redenen gewenst kan zijn. Fixatie van de crista-iliacabotlap aan de mandibulastompen vindt op dezelfde wijze plaats als beschreven bij de fibulalap. De relatieve nadelen van het gebruik van de crista-iliacalap voor mandibulaen mondbodemreconstructies zijn de hogere morbiditeit van de donorplaats en de grotere kans op de vorming van orocutane fistels. 15.4 Reconstructie van de maxilla Defecten van de maxilla (en het middengezicht) zijn veel minder uniform dan (segmentale) defecten van de mandibula. Bovendien zijn ze veel complexer van vorm en speelt de functie van het palatum een belangrijke rol. Er worden in de literatuur verschillende classificaties voor de grootte en het niveau van het maxilladefect beschreven. Er wordt in het algemeen onderscheid gemaakt in een lage en hoge maxillaresectie (maxillectomie), met of zonder meenemen van de orbitabodem- en/of -inhoud, waarbij de grootte van het defect ook in het horizontale vlak wordt aangegeven. Het postchirurgische defect in de maxilla kan resulteren in functionele stoornissen van de spraak, het slikken en het kauwen. Verder kunnen cosmetische veranderingen in het gelaat optreden als gevolg van fibrosering en onvoldoende benige steun van de omgevende weke delen in het middengezicht. Er bestaat geen consensus over welke reconstructiemethode, chirurgisch of prothetisch, effectiever is voor het sluiten van defecten van de maxilla of het middengezicht. Hierna worden zowel de prothetische als chirurgische behandelopties nader toegelicht. 15.4.1 Prothetische reconstructie van de maxilla

De meeste defecten van de maxilla (en het middengezicht) die zijn ontstaan na oncologische chirurgie, worden in eerste instantie behandeld met een zogeheten obturator, ook wel een klosprothese, resectieprothese of defectprothese genoemd. Deze functioneert veelal prima wanneer het defect niet te groot is en er een adequate dentale verankering voor deze prothese aanwezig is. Bovendien is na het uitnemen van de obturator oncologische controle van het opera-

198

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

tiedefect goed mogelijk. De retentie en de stabiliteit van de obturator worden in edentate situaties vooral uit de vorm (ondersnijdingen) van de resectieholte gehaald. De retentie van de obturator kan verder nog worden verbeterd door plaatsing van enossale implantaten in de resterende processus alveolaris (afb. 15.5a en b). Zo nodig wordt dit voorafgegaan door een pre-implantaire botaugmentatie met een ongevasculariseerd autoloog bottransplantaat. Bij een reconstructie van de maxilla met een obturator treedt altijd retractie in het operatiegebied op. Als de orbitabodem en de boog, gevormd door de onderrand van de orbita (margo infraorbitalis) doorlopend in het jukbeen of de jukboog, intact zijn, zal de deformiteit van het middengezicht door deze retractie van de weke delen beperkt zijn, en is een adequate positie van de oogbol gegarandeerd. Indien de genoemde benige structuren door de oncologische resectie verloren zijn gegaan, ontstaat door de postoperatieve fibrosering en de nadelige effecten van een eventueel postoperatieve radiotherapie een sterke deformiteit van de wangcontour, waarbij ook de steun voor de orbita-inhoud (oogbol) wegvalt. Hierdoor treedt een laagstand van het oog op met veelal functionele problemen (diplopie = dubbelzien). Om deze redenen wordt tegenwoordig steeds vaker voor een (primaire) benige reconstructie van de maxilla gekozen. Patiënten die voor een secundaire chirurgische reconstructie van de maxilla kiezen, zijn vaak al enkele jaren tumorvrij. De reden voor hun keuze is veelal gelegen in onvrede met de bestaande prothetische situatie. De obturator functioneert niet goed (bijvoorbeeld nasale spraak of lekkage uit de neus bij drinken), of wekt een grote psychologische afkeer op. 15.4.2 Chirurgische reconstructie van de maxilla

De doelstellingen die bij de chirurgische reconstructie van een maxilladefect meestal worden nagestreefd, zijn het herstellen van de wangcontour (projectie van het middengezicht), het zo nodig steunen van de orbita-inhoud (oogbol), het sluiten van de oronasale fistel en het creëren van een basis voor de prothetische (dentale) rehabilitatie, waarbij veelal gebruik wordt gemaakt van enossale implantaten.

a

b

Afbeelding 15.5 a Status na partiële maxillectomie links vanwege een plaveiselcelcarcinoom in het palatum. De obturator is verankerd aan zowel de restdentitie als twee implantaten in het bovenfront. b De obturator in situ (dezelfde patiënt).

199

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

Zoals eerder besproken bij de mandibulareconstructie, bestaat er ook bij grote defecten van de maxilla een reconstructief dilemma. De curvatuur en de positie van de lijn gevormd door de onderrand van de orbita en de jukboog (‘craniale boog’) verschillen duidelijk van de curvatuur en de positie van de lijn gevormd door de processus alveolaris superior (‘caudale boog’). Beide lijnen zijn hoefijzervormig, maar de radius van de processus alveolaris superior is aanzienlijk kleiner. Ook is de processus alveolaris superior ongeveer 3 cm meer caudaal gelegen. Derhalve is het eigenlijk onmogelijk om met behulp van een van de bestaande gevasculariseerde bottransplantaten in één tempo zowel de contour van het middengezicht als de processus alveolaris superior in de juiste verhouding tot de mandibula te reconstrueren. Er zal een compromis moeten worden gesloten, waarbij in eerste instantie meestal wordt gekozen voor reconstructie van de contour van het middengezicht met zo nodig ondersteuning van de orbita-inhoud. Het palatum kan zowel met bot als met weke delen worden gereconstrueerd. Alle weke delen zijn onderhevig aan de zwaartekracht en kunnen derhalve uitzakken en dit kan in prothetisch en functioneel opzicht problemen veroorzaken. Indien een reconstructie van de processus alveolaris superior wordt nagestreefd met de bedoeling enossale implantaten te plaatsen voor een prothetische constructie, dient voor een dunne, adherente bedekking te worden gezorgd. Het gebruik van een gevasculariseerd huideiland voor de reconstructie van het palatum of voor de bedekking van de processus alveolaris superior is derhalve minder geschikt. Spierweefsel geeft daarentegen – als dit is gereepitheliseerd en geatrofieerd – een fraaie dunne, adherente bedekking van het onderliggend bottransplantaat. De volgende chirurgische technieken worden toegepast voor reconstructie van defecten van de maxilla en het middengezicht: Reconstructie met alleen weke delen Reconstructie met alleen weke delen vindt veelal plaats met behulp van een vrij gevasculariseerde spierlap (musculus rectus abdominis) of onderarmlap. Hiervan worden wisselende resultaten in de literatuur beschreven. Het grootste nadeel is dat er geen dragende benige reconstructie plaatsvindt, zodat de weke delen er dan ook altijd ‘uitgezakt’ uitzien en dit kan onder meer de prothetische rehabilitatie ernstig hinderen. Reconstructie met een gesteelde temporalis-fascialap met schedelbot De temporalis-fascialap is zeer soepel en heeft weinig bulk. Er kan in deze lap een bottransplantaat van de buitenste cortex van de schedel worden meegenomen, waarmee de orbitabodem of onderrand van de orbita kan worden gereconstrueerd. Simultane reconstructie van het palatum en de processus alveolaris superior is echter niet mogelijk. Ook is de hoeveelheid bot te gering om als basis voor enossale implantaten te dienen. Voor het sluiten van de oronasale opening is deze lap minder geschikt. Meestal is dan een combinatie met een obturator noodzakelijk.

200

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

Reconstructie met vrij gevasculariseerd bot De meest gebruikte chirurgische reconstructiemethode bij defecten van de maxilla en het middengezicht is de vrij gevasculariseerde botlap. Hoewel hierover geen consensus bestaat, verdient de eerder beschreven vrij gevasculariseerde crista-iliacabot-spierlap in de meeste gevallen de voorkeur (afb. 15.6), gevolgd door de fibulalap. Bij een hoge maxillectomie met meenemen van de orbitabodem maar met een intacte orbita-inhoud wordt de betreffende botspaan van de ipsilaterale crista iliaca zodanig horizontaal geplaatst, dat deze van de laterale orbitarand of het corpus zygomaticum naar het anterieure deel van het palatum durum en de processus alveolaris van de maxilla verloopt, met de curvatuur van het bottransplantaat aan de buitenkant. Het bottransplantaat wordt gefixeerd met mini-osteosyntheseplaten. Deze reconstructie is vooral gericht op het herstel van de orbitabodem en de onderrand van de orbita, die van groot belang zijn voor de positie van het oog, alsmede het herstel van de contour van de wang (afb. 15.7a en b). De musculus obliquus internus abdominis wordt meegenomen en wordt gebruikt voor de reconstructie van zowel het orale als het nasale slijmvliesblad. De spier wordt hiervoor om het bottransplantaat gewikkeld. Door enting van epitheelcellen uit het speeksel zal het spieroppervlak binnen enkele weken reepitheliseren en – in combinatie met de denervatieatrofie van deze spier – een fraaie, adherente dunne bedekking in de mondholte vormen. 15.5 Extra- en intraorale prothetische rehabilitatie Bij de extraorale prothetische hulpmiddelen kan men denken aan neus-, oorof oogprothesen, die tegenwoordig ook met enossale implantaten kunnen worden verankerd. Dit heeft de functionele en cosmetische mogelijkheden aanzienlijk verbeterd. Bij intraorale prothetische constructies wordt gebruikgemaakt van bestaande tandheelkundige technieken, zoals kronen en bruggen en partiële en volledige gebitsprothesen, al dan niet implantaatgedragen. Het indicatiegebied voor de toepassing van enossale implantaten in de tandheelkunde en de kaakchirurgie is in het kader van voorgaande breder geworden. Na verlies van gebitselementen kon vroeger met conventionele prothetiek de functie en cosmetiek van een patiënt die behandeld was voor een tumor in het hoofd-halsgebied slechts op beperkte schaal worden hersteld. Nu kan met

Afbeelding 15.6 Vrijgeprepareerde cristailiacabot-spierlap, waarbij de vaatsteel nog is verbonden met de lies.

201

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

de toepassing van enossale implantaten – ondanks een soms sterk veranderde lokale anatomie ten gevolge van de chirurgische behandeling – vaker een adequate prothetische (dentale) rehabilitatie worden bereikt, waarmee uiteindelijk de kwaliteit van leven voor de patiënt kan worden verbeterd. De (pre-)implantaire chirurgie en de prothetische behandeling bij patiënten die een oncologische behandeling in het hoofd-halsgebied hebben ondergaan, verlopen veelal via een protocollaire benadering, waarop hier niet verder wordt ingegaan. Over de waarde van perioperatieve hyperbare zuurstofbehandeling met het oog op de osseo-integratie van enossale implantaten in de bestraalde kaak en het voorkómen van complicaties, zoals osteoradionecrose, bestaat geen communis opinio. Om na de oncologische behandeling tot een adequate dentale rehabilitatie te kunnen komen, dient de keuze voor een bepaalde vorm van reconstructie mede te worden bepaald door het prothetische behandelplan. Derhalve dienen de reconstructief chirurg en de tandarts-maxillofaciale prothetiek reeds vroeg in de diagnostische fase en bij de planning van de oncologische behandeling te worden betrokken. Het behoeft hier geen betoog, dat deze behandelingen in multidisciplinair verband in centra met ruime ervaring op dit gebied dienen te worden uitgevoerd. De perioperatieve zorg en de postoperatieve begeleiding zijn in dit verband van groot belang voor het uiteindelijke succes van deze behandelingen. 15.6 Toekomstige ontwikkelingen in de reconstructieve kaakchirurgie 15.6.1 Weefseltechnologie

Vanwege de eerdergenoemde nadelen van het oogsten van autologe bottransplantaten is de afgelopen decennia intensief gezocht naar alternatieven in de vorm van synthetische botvervangers. Tot op heden is er nog geen botvervangend materiaal gevonden dat de werking van natuurlijk bot kan evenaren.

a

b

Afbeelding 15.7 a Maxillectomie links met meenemen van de orbitabodem vanwege een maligne speekselkliertumor. Reconstructie van de maxilla en het middengezicht vindt plaats met behulp van een crista-iliacabot-spierlap. Het bottransplantaat is gefixeerd met miniosteosyntheseplaten. b Bovenaanzicht bij dezelfde patiënt: de reconstructie van de maxilla en het middengezicht is gericht op herstel van de orbitabodem (ter ondersteuning van de oogbol) en de contour van de wang links.

202

Reconstructie van kaakdefecten: chirurgische en prothetische mogelijkheden

Om bij de toepassing van een botsubstituut (veelal een calciumfosfaat) de structuur en de functie van natuurlijk bot te benaderen, kunnen botgroeifactoren (‘bone morphogenetic proteins’ = BMP’s) en/of gekweekte botvormende cellen of mesenchymale stamcellen worden toegevoegd. In dat geval spreekt men van weefseltechnologie (‘tissue engineering’) op celniveau. Deze weefselsubstitutietechnieken vereisen een zorgvuldige en relatief langdurige voorbereiding, zodat deze nu nog ongeschikt zijn voor reconstructies in acute gevallen, zoals bij traumapatiënten, of voor primaire reconstructies na oncologische resecties. Ter illustratie, er is een periode van minimaal vier weken nodig om een voldoende hoeveelheid botvormende cellen te kweken waarmee een botdefect kan worden gereconstrueerd. In het kader van secundaire kaakreconstructies zou deze weefselceltechnologie in de toekomst wel perspectieven kunnen bieden. 15.6.2 Distractieosteogenese

Distractieosteogenese is een chirurgische techniek die oorspronkelijk is ontwikkeld in de orthopedie voor het verlengen van pijpbeenderen van de extremiteiten. Sinds 1992 wordt de distractieosteogenese ook toegepast in de craniofaciale chirurgie en de kaakchirurgie, met name in de kaakorthopedische chirurgie (bijvoorbeeld verlenging van de mandibula) en pre-implantaire chirurgie (bijvoorbeeld verticale distractie van de processus alveolaris). Distractieosteogenese is een proces waarbij botvorming optreedt in de ruimte die ontstaat tussen twee geosteotomeerde botsegmenten die met behulp van een distractieapparaat (distractor) gradueel uit elkaar worden gedreven. Deze behandeling kan worden beschouwd als een vorm van mechanische of endogene weefseltechnologie. Hierbij treedt botgeneratie op zonder toevoegingen van buitenaf. Een andere toepassing is het gebruik van een zogenoemde bottransportschijf (‘transport disc distraction osteogenesis = TDDO’), die door een segmentaal mandibuladefect heen wordt bewogen om dit defect op te vullen. In dat geval spreekt men van een bifocale distractieosteogenese in tegenstelling tot de eerder beschreven monofocale distractieosteogenese. Deze techniek met een bottransportschijf is echter nog in ontwikkeling en kan eigenlijk alleen in secundaire kaakreconstructies enigszins voorspelbaar worden toegepast. Vooralsnog is het lastig om met deze techniek een curvatuur in het gegenereerde bot te maken (bijvoorbeeld in de kinregio). Bij patiënten die in het hoofd-halsgebied radiotherapie hebben of zullen ondergaan, is deze techniek nog te onbetrouwbaar. Een combinatie van beide technieken – het toevoegen van botvervangende materialen en/of groeifactoren en/of vitale (bot)cellen tijdens de distractieosteogenese – zou veelbelovend kunnen zijn en is in dierexperimenteel onderzoek reeds geëvalueerd, echter nog zonder eenduidige resultaten. 15.7 Beschouwing en conclusies De mandibula en maxilla vormen samen met het aangezicht één functioneel en esthetisch complex. Defecten van de mandibula en/of maxilla als gevolg van

203

E.A.J.M. Schulten en T. Forouzanfar

trauma, ontstekingsprocessen, aangeboren afwijkingen of goed- of kwaadaardige tumoren, kunnen doorgaans worden gereconstrueerd door middel van transplantatie van weefsels en/of worden hersteld met prothetische constructies. Na analyse van het aanwezige kaakdefect kan een selectie worden gemaakt uit de beschikbare reconstructiemogelijkheden. Het doel van de reconstructie is het zo goed mogelijk herstellen van de oorspronkelijke vorm en functie van het bot en/of de weke delen die verloren zijn gegaan. Hiermee wordt beoogd de orale (rest)functies bij de patiënt zo goed mogelijk te herstellen. Autoloog bot is tot op heden nog steeds de gouden standaard als transplantatiemateriaal bij reconstructies van het maxillofaciale skelet. Met de introductie van de vrije gevasculariseerde lappen, zoals de fibulalap en de crista-iliacalap, zijn de chirurgische mogelijkheden voor reconstructie van de mandibula en maxilla aanzienlijk verbeterd. Vermoedelijk gaan in de toekomst ook andere technieken, zoals weefselsubstitutie, een steeds grotere rol spelen. Met het oog op de dentale rehabilitatie dient een kaakreconstructie zodanig te worden uitgevoerd dat een goede basis wordt gelegd voor het plaatsen van enossale implantaten ter verankering van een vaste of uitneembare prothetische constructie. Dit vereist een goede interdisciplinaire en technische planning, waarbij idealiter het prothetische behandelplan mede de keuze voor de methode van reconstructie bepaalt. Literatuur Bree R de, Rinaldo A, Genden EM, Suárez C, Rodrigo JP, Fagan JJ, Kowalski LP, Ferlito A, Leemans CR. Modern reconstruction techniques for oral and pharyngeal defects after tumor resection. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008;265:1-9. Bruggenkate CM ten, Schulten EAJM, Goené RJ. Preprothetische en implantologische chirurgie. In: Baart JA, Waal I van der (red). Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009:223-33. Cune MS, Meijer GJ. Implantologie in partieel dentate situaties. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2003. Goh BT, Lee S, Tideman H, Stoelinga PJW. Mandibular reconstruction in adults: a review. Int J Oral Maxillofac Surg 2008;37:597-605. Nienhuijs MEL, Meijer GJ, Merkx MAW, Walboomers XF, Jansen JA. Botsubstituten, groeifactoren en distractieosteogenese. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008;115:297-304. Raghoebar GM, Meijer GJ, Smeele LE. Reconstructie van defecten van kaken en aangezicht: een overzicht van de mogelijkheden. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007;114: 47-53. Schulten EAJM, Winters HAH. Reconstructieve chirurgie van de onder- en bovenkaak. In: Baart JA, Waal I van der (red). Mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009:235-43. Vissink A, Baat C de. Distractieosteogenese: het principe, de geschiedenis en de achtergronden. Ned Tijdschr Tandheelkd 2008;115:291-5.

204

16

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

16.1 Inleiding Vandaag de dag zijn hoge succespercentages in de orale implantologie meer regel dan uitzondering. Het succes of verlies van orale implantaten kan van patiëntgerelateerde factoren en van implantaatgerelateerde factoren afhangen. Patiëntgerelateerde factoren kunnen onderverdeeld worden in systemische, gedrags- of lokale factoren. Implantaatgerelateerde factoren zijn onder te verdelen in lengte-, diameter-, oppervlaktekarakteristieken, et cetera. Osseo-integratie is nodig om stabiliteit van het implantaat te verkrijgen. Het principe van osseointegratie is gebaseerd op nauw contact tussen bot en implantaat dat tot stand is gekomen gedurende de helingsfase. Botvolume en botkwaliteit zijn belangrijke factoren voor het bereiken van een goede osseo-integratie. De patiëntgerelateerde gedrags- of lokale factoren zijn wellicht te veranderen om een betere osseo-integratie van het implantaat te bewerkstelligen. Bij patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem zou de systemische patientenfactor de osseo-integratie negatief kunnen beïnvloeden. De vraag is of dit daadwerkelijk het geval is. In dit hoofdstuk wordt getracht inzicht te geven in hoeverre een gecompromitteerd immuunsysteem een contra-indicatie is voor het plaatsen van orale implantaten. De neiging bestaat om veel ziekten met een systemische component (hetzij door de ziekte zelf hetzij door de ingestelde behandeling) te kenmerken als potentieel gevaarlijk, maar er zijn nauwelijks tot geen gecontroleerde onderzoeken beschikbaar om deze stelling te bevestigen of te verwerpen. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de op dit moment beschikbare kennis en opvattingen in de internationale literatuur. 16.2 Metabole afwijkingen Diabetes mellitus (‘suikerziekte’) is een aandoening waarbij de bloedglucosespiegels abnormaal hoog zijn doordat het lichaam niet voldoende insuline afgeeft of dit niet adequaat gebruikt. Diabetes mellitus ontstaat wanneer het lichaam niet voldoende insuline produceert om een normale bloedglucosespiegel te handhaven of wanneer de cellen niet op de juiste manier op insuline reageren. Patiënten die weinig of helemaal geen insuline produceren hebben

205

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

type-1-diabetes (insulineafhankelijke diabetes mellitus). Bij type-2-diabetes (niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus) produceert de pancreas wel insuline, soms zelfs in grotere hoeveelheden dan normaal. Het lichaam is echter ongevoelig(er) voor de werking van insuline, waardoor een relatief insulinetekort ontstaat. Bij patiënten met ongecontroleerde of slecht ingestelde diabetes mellitus kunnen complicaties worden verwacht zoals een gestoorde wondgenezing en een verhoogde kans op implantaatverlies (afb. 16.1). Uit een aantal onderzoeken komt naar voren dat patiënten van wie de diabetes mellitus goed is ingesteld niet als gecompromitteerd hoeven te worden beschouwd. Deze patiënten hebben een implantaatoverlevingspercentage dat vergelijkbaar is met dat van gezonde mensen. Voorts is aangetoond dat antiseptische mondspoelmiddelen en mondhygiëne kunnen bijdragen aan een succesvolle osseo-integratie bij deze patiëntengroep. Of preventief een antibioticum moet worden voorgeschreven, is niet bekend. Zolang dit niet bekend is, lijkt het zinvol om postoperatief een antibioticum voor te schrijven, zeker als de patiënt met diabetes mellitus nog niet zo lang stabiel op de streefwaarde is ingesteld. 16.3 Mucosa-afwijkingen 16.3.1 Lichen planus

Lichen planus is een veelvoorkomende chronische, ontstekingsachtige, witte en soms rode afwijking van de orale mucosa. De oorzaak van deze afwijking, die zowel aan de orale mucosa als aan de huid kan voorkomen, is niet volledig bekend. Het klinisch beeld van de orale lichen planus kenmerkt zich door een

a Afbeelding 16.1 Bij een patiënt met een slecht ingestelde diabetes mellitus type 1 werden twee implantaten geplaatst. Het implantaat in de regio 43 ging verloren. a Op een panoramische röntgenopname is goed te zien dat er een aanzienlijke mate van botdestructie is opgetreden die de kaak in deze regio sterk heeft verzwakt. b Door aanvullend een axiale opname van de mandibula te maken is beter in te schatten hoe groot het risico op een fractuur van de mandibula is.

b

206

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

aantal verschillende verschijningsvormen, die apart maar ook naast elkaar kunnen voorkomen. De reticulaire vorm met witgrijze haarfijne lijntjes, de zogeheten striae van Wickham, is het meest karakteristiek en komt het meest voor (afb. 16.2a). De afwijking is meestal symptoomloos en wordt gekarakteriseerd door een bilateraal voorkomen ervan. De erosieve lichen planus (afb. 16.2b) gaat gepaard met wisselende pijnklachten en soms met ulceratie. Bij alle vormen is sprake van een ontstekingsinfiltraat onder het basale membraan. In de literatuur is een aantal casus beschreven met succesvolle osseointegratie bij patiënten met lichen planus. De orale afwijkingen kunnen persisteren, maar zijn vaak minder uitgebreid. Lichen planus lijkt geen contraindicatie te zijn voor implantatie. Zeker bij patiënten die een gebitsprothese dragen, kan het vervaardigen van een implantaat-gedragen gebitsprothese zinvol zijn om de druk op de orale mucosa te verminderen, en zodoende de mechanische prikkel die bij een aantal patiënten aanleiding is voor problemen met het dragen van de gebitsprothese, te verminderen. 16.3.2 Pemphigus vulgaris

Pemphigus vulgaris is een afwijking met als kenmerk de vorming van intraepitheliale blaren door een splijting boven het niveau van de basaalmembraan. Bij het merendeel van de patiënten wordt de eerste manifestatie in de mond gezien. Pemphigus vulgaris is een auto-immuunafwijking waarbij autoantilichamen van het type IgG kunnen worden aangetoond. Deze autoantilichamen worden verantwoordelijk gehouden voor het verbreken van intercellulaire verbindingen. Het beeld in de mond bestaat uit vorming van bullae die snel kapotgaan en een ulceratief beeld achterlaten. Een kenmerkend klinisch verschijnsel is het nikolsky-fenomeen: bij voorzichtig strijken met bijvoorbeeld een nagel over de ogenschijnlijk gezonde mucosa of huid treedt er ‘stripping’ van deze huid op. De mucosa respectievelijk epidermis laat zich als het ware afschuiven, waardoor een licht bloedend oppervlak ontstaat. Pemphigus vulgaris kan tegelijkertijd met andere auto-immuunafwijkingen voorkomen, zoals lupus erythematosus, reumatoïde artritis en het syndroom van Sjögren. Tot op heden is geen onderzoek gedaan bij patiënten die een episode met pemphigus vulgaris hebben doorgemaakt. Het is niet bekend of het onderliggende ziektebeeld van invloed is op de osseo-integratie, maar dit is niet erg

Afbeelding 16.2 Lichen planus: a Reticulaire vorm. b Erosieve vorm.

207

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

waarschijnlijk (pemphigus vulgaris is immers een mucosale en niet een benige afwijking). Het plaatsen van implantaten bij patiënten die zijn behandeld voor een pemphigus vulgaris lijkt niet gecontra-indiceerd. 16.3.3 Pemfigoïd

Pemfigoïd is in vergelijking met pemphigus vulgaris een meer benigne vesicobulleuze mucocutane afwijking. In tegenstelling tot pemphigus vulgaris bevindt de splijting van het epitheel zich hier onder het niveau van de basaalmembraan. In de mondholte komen twee vormen voor: cicatricieel pemfigoïd en bulleus pemfigoïd. Cicatricieel pemfigoïd is een chronische blaarvormende afwijking waarbij vooral laesies van de orale mucosa relatief vaak worden gezien. De laesies genezen zonder litteken. Histologisch is er sprake van subepitheliale blaarvorming. De bullae bij bulleus pemfigoïd komen met name aan de huid voor en zelden in de mond. Net als bij pemphigus vulgaris is er in de literatuur geen onderzoek bekend naar het plaatsen van implantaten bij patiënten die behandeld zijn voor pemfigoïd. Conform de gedachten rond pemphigus vulgaris lijkt ook pemfigoïd geen contra-indicatie voor het plaatsen van orale implantaten. 16.3.4 Epidermolysis bullosa

Epidermolysis bullosa is een zeldzame genetische afwijking die wordt veroorzaakt door een mutatie in het keratine-gen. De afwijking wordt gekenmerkt door blaarvorming van de huid en mucosa na een geringe traumatische beschadiging. De gemakkelijke scheiding van huid en onderliggend bindweefsel hangt samen met deficiënte intercellulaire hechting, basaalmembraandefecten of overmatige secretie van collagenase. Uitgebreide vormen van epidermolysis bullosa manifesteren zich al bij de geboorte en zijn levensbedreigend. Mildere vormen kunnen zich pas later openbaren. De behandeling van deze patiënten is sterk bemoeilijkt door de gemakkelijke blaarvorming. Het dragen van gebitsprothesen is geen goede optie voor deze patiëntengroep (afb. 16.3). Bij verlies van gebitselementen moet daarom een prothetische constructie op implantaten worden overwogen (afb. 16.4). In een aantal casus is aangetoond dat succesvolle osseo-integratie kan worden bereikt bij patiënten met epidermolysis bullosa. De gemakkelijke blaarvorming kan het implanteren wel bemoeilijken, maar vormt als de patiënten ook tandheelkundig behandelbaar zijn, geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten. 16.4 Auto-immuunziekten Auto-immuunziekten kunnen van invloed zijn op genezingsprocessen in het hele lichaam. Auto-immuunziekten kunnen ook in combinatie met andere immuungerelateerde afwijkingen voorkomen. Dit kan het nemen van voorzorgsmaatregelen noodzakelijk maken rond het plaatsen van implantaten. Overleg met de behandelend specialist zal vaak nodig zijn. Hierna volgt een overzicht van enkele auto-immuunziekten.

208

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

Afbeelding 16.3 Patiënt met epidermolysis bullosa. Het dragen van een gebitsprothese in de mandibula leidt snel tot blaarvorming van de orale mucosa.

a

b Afbeelding 16.4 Implantaten bij patiënten met epidermolysis bullosa. a Om de belasting van een gebitsprothese op de orale mucosa te verminderen kan het raadzaam zijn implantaten te plaatsen. b Nog beter is het om te voorkomen dat patiënten edentaat worden en verloren gegane gebitselementen, waar nodig, te vervangen door kronen op implantaten.

209

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

16.4.1 Syndroom van Sjögren

Het primaire syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte die de exocriene klieren aantast, in het bijzonder de speeksel- en traanklieren. Het syndroom van Sjögren wordt gekenmerkt door in de tijd toenemende klachten van een droge mond en droge ogen. Het syndroom ontstaat meestal na het 35e levensjaar. Het gaat gepaard met verschillende klinische en mond- en aangezichtsverschijnselen. De meeste patiënten klagen over monddroogheid en dorst. Ook kunnen er zwellingen optreden van de speekselklieren, voornamelijk de glandula parotidea. Meestal zijn de zwellingen pijnloos. Het syndroom van Sjögren wordt secundair genoemd als er behalve de droge ogen en mond sprake is van een andere bindweefselziekte: vaak reumatoïde artritis. Vermoeidheid en algehele malaise zijn de meest voorkomende algemene klachten. Met betrekking tot het plaatsen van orale implantaten bij patiënten met het syndroom van Sjögren zijn tot op heden slechts enkele casus gepubliceerd. In

a

b Afbeelding 16.5 a Het plaatsen van implantaten bij patiënten met het syndroom van Sjögren kan een goede optie zijn om de belasting van de droge orale mucosa en de daaraan gerelateerde protheseproblematiek te verlichten of (b) verloren gegane gebitselementen te vervangen ten einde te voorkomen dat de sjögren-patiënt uiteindelijk een gebitsprothese moet dragen.

210

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

deze artikelen wordt beschreven dat osseo-integratie succesvol kan verlopen bij patiënten met deze aandoening. Het syndroom lijkt geen contra-indicatie te zijn voor het plaatsen van orale implantaten (afb. 16.5). 16.4.2 Systemische lupus erythematosus (SLE)

Systemische lupus erythematosus wordt gerekend tot de collageenziekten. Het immuunsysteem valt de lichaamscellen en weefsels aan en dat leidt tot ontsteking en weefselschade. Er ontstaan vaak vlindervormige erythemateuze vlekken in het gelaat (afb. 16.6). De huidlaesies gaan altijd vooraf aan de mondlaesies. De ulceraties van de orale mucosa worden gekenmerkt door centrale atrofie of erosies met aan de rand een beeld van witte striae. Bij systemische lupus erythematosus worden naast de huid, andere organen zoals nier, hart, longen, lever aangetast. Ook gewrichten en het zenuwstelsel kunnen worden aangetast. Lokale applicatie of het systemisch toedienen van corticosteroïden kan uitkomst bieden bij klachten. Tot op heden is er geen onderzoek in de literatuur bekend waarbij orale implantaten zijn geplaatst bij patiënten met systemische lupus erythematosus. Een vergelijkbaar resultaat met dat bij patiënten met lichen planus en het syndroom van Sjögren valt te verwachten (afb. 16.7), alleen is bij patiënten met systemische lupus erythematosus vaker sprake van comorbiditeit en medicatiegebruik, waardoor overleg met de behandelend specialist nodig is. Bij patienten met een orale manifestatie van deze aandoening kan, conform de bevindingen bij lichen planus, een implantaat-gedragen prothetische constructie de belasting van de orale mucosa verminderen. 16.4.3 Sclerodermie

Sclerodermie (systeemsclerose) is een chronische ziekte die wordt geken-

Afbeelding 16.6 Patiënt met systemische lupus erythematosus. Karakteristiek is het vlindervormig exantheem in het gelaat.

211

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

merkt door degeneratieve veranderingen en littekenvorming van de huid, de gewrichten en de inwendige organen. De oorzaak is niet bekend. Brandend maagzuur, moeilijkheden bij het slikken en kortademigheid zijn soms de eerste symptomen van sclerodermie, maar gewoonlijk treden deze pas in een later stadium op, als de slokdarm, het hart en de longen beschadigd raken. Bij sclerodermie kunnen grote delen van de huid of alleen de vingers (sclerodactylie) worden aangetast. Wanneer de ziekte voortschrijdt, wordt de huid strak, glimmend en donkerder dan normaal. De gezichtshuid wordt strakker en dat heeft soms een maskerachtig gelaat tot gevolg waarin de uitdrukking moeilijk is te veranderen. Er verschijnen spinnenvaatjes (teleangiëctasieën) op vingers, borst, gezicht, lippen en tong. De mondopening is vaak beperkt. Op de vingers, bij de gewrichten en op andere benige delen van het lichaam kunnen zich uit calcium bestaande bobbels ontwikkelen. Er zijn slechts casusverslagen bekend van patiënten met sclerodermie bij wie een prothetische constructie op implantaten werd vervaardigd. Een vergelijkbaar resultaat als dat bij patiënten met het syndroom van Sjögren valt te verwachten. Een relatieve contra-indicatie vormt de mondopening. Deze beperkte mondopening kan zowel het implanteren als het vervaardigen van de prothetische constructie op de implantaten bemoeilijken. Bij de indicatiestel-

a

b

c

d

Afbeelding 16.7 Patiënt met systemische lupus erythematosus. a Vanwege de ernstige monddroogheid ontwikkelde zich bij deze patiënte veel cariës. b en c Aanvankelijk werd getracht de gebitselementen te behouden door deze, na uitgebreide endodontische voorbehandeling, te voorzien van kronen. Doordat het cariësproces moeilijk was te controleren bij deze patiënt, gingen uiteindelijk de gebitselementen in de zijdelingse delen verloren. d De verloren gegane gebitselementen werden vervangen door implantaten.

212

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

ling is een goede afstemming tussen degene die implanteert en degene die de prothetische constructie vervaardigt, strikt noodzakelijk (afb. 16.8). 16.5 Osteoporose Osteoporose is een skeletale afwijking die gekenmerkt wordt door een lage botmassa en degeneratie van het botweefsel. Er is een negatieve balans in de opbouw van het bot die resulteert in een afname van het aantal en de dichtheid van bottrabeculae en een dunner wordende cortex (afb. 16.9). Dit leidt tot een hoge botfragiliteit en zodoende tot een verhoogd fractuurrisico. Lichaamsdelen die bestaan uit trabeculair bot, zoals wervels, heup en pols hebben een verhoogde kans op fractuur. Uit onderzoek is gebleken dat er geen relatie is tussen systemische mineraalbotdichtheid, mandibulaire mineraalbotdichtheid en botkwaliteit. Het lokale bot in de kaak dient dan ook klinisch en röntgenologisch onderzocht te worden in plaats van op de algehele botconditie te vertrouwen. Dertig procent van de botmassa kan echter verdwijnen voordat dit zichtbaar wordt op röntgenfoto’s. Over het implanteren bij osteoporosepatiënten is de literatuur niet eenduidig.

a

b

c

d

Afbeelding 16.8 a Bij patiënten met sclerodermie kan de mondopening sterk beperkt zijn door verstrakking van de orale musculatuur. b Het verwijderen van een gebitsprothese kan hierdoor problematisch zijn. Soms kan de mondopening in de loop van de tijd zelfs zover beperkt zijn, dat de patiënt een gebitsprothese niet meer uit de mond kan nemen en de gebitsprothese in delen moet worden verwijderd. c en d Met andere woorden, wanneer de indicatie voor het plaatsen van implantaten wordt gesteld, moet altijd goed met de tandarts worden afgestemd of er voldoende ruimte is voor de prothetische constructie.

213

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

Er zijn slechts casus die beschrijven dat implantaten geplaatst kunnen worden, dat osseo-integratie mogelijk is en dat de implantaten functioneren bij patiënten met osteoporose. Bewijs voor een verband tussen implantaatverlies en osteoporose is niet gerapporteerd in de literatuur. Een aantal casus geeft aan dat het gebruik van orale bisfosfonaten bij osteoporotische patiënten een potentieel hogere risicofactor is dan osteoporose als risicofactor voor implantaatverlies en slagingspercentage (zie par. 16.8.2). Het plaatsen van orale implantaten bij patiënten met osteoporose is dus niet gecontra-indiceerd. 16.6 Radiotherapie in het hoofd-hals gebied Bijwerkingen van radiotherapie in het hoofd-hals gebied zijn in een vroeg en laat stadium aanwezig. In een vroeg stadium neemt de speekselvloed snel af en dat leidt tot monddroogheid. De afname is onder andere afhankelijk van de dosisfractionering, de totale dosis en het volume van het speekselklierweefsel dat in het te bestralen gebied ligt. Naast monddroogheid kan trismus een van de bijwerkingen op middellange en lange termijn zijn. Osteoradionecrose is een ernstige bijwerking die vooral kan optreden in een later stadium. Osteoradionecrose kan spontaan ontstaan, maar wordt vaak voorafgegaan door een trauma. De vraag is of implantaten bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan een zodanig trauma veroorzaken dat dit de kans op het ontwikkelen van osteoradionecrose vergroot. Het bot van deze patiënten geneest immers niet op dezelfde wijze als bij gezonde patiënten. Veranderingen in de botmatrix voltrekken zich langzaam. Uit onderzoek is gebleken dat weinig patiënten bij wie het vervaardigen van een prothetische constructie op implantaten zinvol zou zijn, zich na afloop van een oncologische behandeling (chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie) alsnog willen onderwerpen aan een dergelijke behandeling. Behandelmoeheid is de voornaamste reden om van een dergelijke behandeling af te zien. Anderzijds zijn patiënten bij wie tijdens ablatieve chirurgie implantaten zijn geplaatst, juist heel tevreden met hun prothetische constructie op implantaten. Het plaatsen van implantaten bij deze patiënten-

a

b

Afbeelding 16.9 a Bij een patiënt met een tong-mondbodemcarcinoom is de tong gereconstrueerd met een vrij gevasculariseerde draailap. b Prothetische reconstructie heeft plaatsgevonden door middel van implantaten.

214

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

groep is dus zinvol (afb. 16.9). Het vervaardigen van een implantaat-gedragen constructie is zeker zinvol gezien de droge mond, de gevoelige orale mucosa en de veranderde anatomie ten gevolge van de uitgevoerde resectie. De vraag rijst wel of bepaalde voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan en later alsnog implantaten wensen. In de literatuur wordt door sommigen aangeraden om deze patiënten vooraf te behandelen met hyperbare zuurstof om de nadelige effecten van de radiotherapie op zowel de weke delen als het bot deels te herstellen. Uit onderzoek is gebleken dat een behandeling met hyperbare zuurstof niet erg zinvol is noch om de wondgenezing te verbeteren, noch om de kans op implantaatoverleving te vergroten, noch om de kans op het ontwikkelen van osteoradionecrose te verminderen. Het daags voor het plaatsen van de implantaten of het vrijleggen van de implantaten starten met 3 dd 625 mg amoxicilline met clavulaanzuur en dit gedurende twee weken continueren bleek minsten even effectief te zijn als twintig behandelingen met hyperbare zuurstof voorafgaand aan het plaatsen van de implantaten en tien behandelingen met hyperbare zuurstof na het plaatsen van de implantaten. Mits de juiste voorzorgsmaatregelen worden getroffen, is het plaatsen van implantaten bij patiënten die radiotherapie hebben ondergaan in het hoofdhalsgebied geen contra-indicatie, ook niet als het kaakbot een cumulatieve stralingsdosis heeft gehad van meer dan 40 Gy. 16.7 Chemotherapie Bijwerkingen van chemotherapie zijn talrijk. In het orale gebied zijn de bijwerkingen voornamelijk aan de orale mucosa waarneembaar. Chemotherapie heeft echter minder effect op de speekselsecretie. Anders dan bij radiotherapie zijn de effecten van chemotherapie op de orale mucosa, speekselklieren en bot voornamelijk ‘tijdelijk’. Na het herstel van de neveneffecten van chemotherapie zouden implantaten kunnen worden geplaatst. Er is niet veel onderzoek gedaan naar chemotherapie en implanteren. 16.8 Medicijnen met langetermijneffecten 16.8.1 Corticosteroïden

Patiënten gebruiken voor sommige ziektebeelden gedurende lange tijd corticosteroïden (o.a. sclerodermie). Het langdurig gebruik van corticosteroiden kan onder andere botontkalking bevorderen. Corticosteroïdgebruik is echter geen contra-indicatie voor het plaatsen van implantaten. 16.8.2 Bisfosfonaten

Bisfosfonaten zijn geïndiceerd om de botdichtheid te behouden van patiënten met metabole aandoeningen waarbij botontkalking kan optreden, zoals osteoporose. Ook worden bisfosfonaten voorgeschreven om botdestructie te voor-

215

K.W. Slagter, G.M. Raghoebar en A. Vissink

Tabel 16.1 Overzicht van de relatie tot de onderliggende aandoening en het risico op implantaatverlies in vergelijking met gezonde personen. afwijking

risico implantaatverlies in vergelijking met gezonde personen

diabetes mellitus goed ingesteld

overeenkomstig

diabetes mellitus slecht ingesteld

gering verhoogd

lichen planus

overeenkomstig

pemphigus vulgaris

overeenkomstig

pemfigoïd

overeenkomstig

epidermolysis bullosa

overeenkomstig

syndroom van Sjögren

overeenkomstig

systemische lupus erythematosus

overeenkomstig/voorzorgsmaatregelen nodig

sclerodermie

overeenkomstig/voorzorgsmaatregelen nodig

osteoporose

overeenkomstig

hoofd-hals radiotherapie

verhoogd/voorzorgsmaatregelen nodig

chemotherapie

overeenkomstig tot gering verhoogd

corticosteroïden

overeenkomstig

bisfosfonaten

overeenkomstig tot verhoogd

komen bij maligne afwijkingen. Bisfosfonaten reduceren op weefselniveau botresorptie en botturnover. Op celniveau wordt het rekruteren van osteoclasten geïnhibeerd, wordt de osteoclastactiviteit geremd en wordt de sterfte van osteoclasten (inductie van apoptose) bevorderd. Er worden orale en intraveneuze bisfosfonaten gebruikt. Het nadeel van het gebruik van bisfosfonaten is een mogelijk risico op het ontstaan van osteonecrose (zie ook hoofdstuk 5). Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van bisfosfonaten per os niet geassocieerd hoeft te worden met osteonecrose en vermoedelijk geen contraindicatie is voor het plaatsen van implantaten. Er zijn echter wel casus bekend van osteonecrose rondom implantaten. 16.9 Conclusie Een gecompromitteerd immuunsysteem hoeft geen (relatieve) contra-indicatie te zijn voor het plaatsen van implantaten (tabel 16.1). Voorzorgsmaatregelen zoals antibiotica, dienen zo nodig getroffen te worden. Een goede mondhygiene is belangrijk voor en na het plaatsen van de implantaten. Literatuur Binon PP. Thirteen-year follow-up of a mandibular implant-supported fixed complete denture in a patient with Sjogren’s syndrome: a clinical report. J Prosthet Dent 2005;94:409-13.

216

Orale implantaten bij een gecompromitteerd immuunsysteem

Bornstein MM, Cionca N, Mombelli A. Systemic conditions and treatments as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; Suppl:17-27. Esposito SJ, Camisa C, Morgan M. Implant retained overdentures for two patients with severe lichen planus: a clinical report. Prosthet Dent 2003 Jan;89(1):6-10. Haas SE. Implant-supported, long-span fixed partial denture for a scleroderma patient: a clinical report. J Prosthet Dent 2002 Feb;87(2):136-9. Isidor F, Brøndum K, Hansen HJ, Jensen J, Sindet-Pedersen. Outcome of treatment with implant-retained dental prostheses in patients with Sjögren syndrome. J Prosthet Dent Int J Oral Maxillofac Implants 1999 Sep-Oct;14(5):736-43. Javed F, Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol 2009 Nov;80(11):1719-30. Jeffcoat MK. Safety of oral bisphosphonates: controlled studies on alveolar bone. Int J Oral Maxillofac Implants 2006 May-Jun;21(3):349-53. Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2009 Sep;20 Suppl 4:87-95. Lee H, Al Mardini M, Ercoli C, Smith MN. Oral rehabilitation of a completely edentulous epidermolysis bullosa patient with an implant-supported prosthesis: a clinical report. J Prosthet Dent 2007 Feb;97(2):65-9. Penarrocha M, Rambla J, Balaguer J, Serrano C, Silvestre J, Bagán JV. Complete fixed prostheses over implants in patients with oral epidermolysis bullosa. J Oral Maxillofac Surg 2007 Jul;65(7 Suppl 1):103-6. Erratum in: J Oral Maxillofac Surg 2008 Oct;66(10):2195-6. Reichart PA. Oral lichen planus and dental implants. Report of 3 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006 Mar;35(3):237-40. Epub 2006 Jan 19. Schoen PJ, Reintsema H, Raghoebar GM, Vissink A, Roodenburg JL. The use of implant retained mandibular prostheses in the oral rehabilitation of head and neck cancer patients. A review and rationale for treatment planning. Oral Oncol 2004 Oct;40(9):86271. Schoen PJ, Reintsema H, Bouma J, Roodenburg JL, Vissink A, Raghoebar GM. Quality of life related to oral function in edentulous head and neck cancer patients posttreatment. Int J Prosthodont 2007 Sep-Oct;20(5):469-77. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, Reintsema H, Burlage FR, Roodenburg JL, Vissink A. Prosthodontic rehabilitation of oral function in head-neck cancer patients with dental implants placed simultaneously during ablative tumour surgery: an assessment of treatment outcomes and quality of life. Int J Oral Maxillofac Surg 2008 Jan;37(1):8-16. Epub 2007 Sep 4. Slagter KW, Raghoebar GM, Vissink A. Osteoporosis and edentulous jaws. Int J Prosthodont 2008 Jan-Feb;21(1):19-26. Tsolaki IN, Madianos PN, Vrotsos JA. Outcomes of dental implants in osteoporotic patients. A literature review. J Prosthodont 2009 Jun;18(4):309-23. Epub 2009 Feb 2. Vissink A, Jansma J, Spijkervet FK, Burlage FR, Coppes RP.Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14(3):199-212.

217

17

Zorg en nazorg voor orale implantaten A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

17.1 Inleiding De afgelopen dertig jaar hebben overkappingsprothesen op implantaten, vaste bruggen op implantaten, solitaire kronen op implantaten en gelaatsprothesen op implantaten zich ontwikkeld tot betrouwbare behandelmogelijkheden. Internationaal wordt zelfs gesteld dat bij protheseklachten in de mandibula een overkappingsprothese op twee implantaten de eerst aangewezen behandeling is; met andere woorden, de conventionele volledige gebitsprothese in de mandibula heeft niet langer de voorkeur als behandeling (Feine et al., 2002). Dat het plaatsen van implantaten, ook met het oog op de kosten-batenratio, een goede behandelmodaliteit is, is in 2005 al voor implantaatgedragen kronen aangetoond in het onderzoek van Brägger et al. (2005). Zij lieten zien dat kronen op implantaten in dit opzicht de voorkeur genieten boven conventionele driedelige bruggen (controle 1-4 jaar). Vooral in klinische situaties waarin sprake is van niet of minimaal gerestaureerde buurelementen en waarbij er voldoende botvolume is voor het direct plaatsen van implantaten moet volgens deze auteurs in eerste instantie aan een kroon op implantaten worden gedacht. Andere belangrijke feiten die de stelling ondersteunen dat een prothetische constructie op implantaten een goede optie kan zijn, is de lange implantaatoverleving en dat patiënten gemiddeld genomen zeer tevreden zijn over de behandelresultaten (De Bruyn et al., 1997, 2000, 2009; Schoen et al., 2001; Visser et al., 2006, 2008, 2010). Ook voor veel medisch gecompromitteerde patiënten kan het vervaardigen van een prothetische constructie op implantaten een uitkomst zijn. Bijvoorbeeld implantaten geplaatst in bestraald bot, implantaten geplaatst bij patiënten met een auto-immuunziekte, en implantaten geplaatst bij patiënten met osteoporose (Albrektsson et al., 1987; Albrektsson, 1988; Isidor et al., 1999; Oczakir et al., 2005; Schoen et al., 2007; Slagter et al., 2008). Met uitzondering van bestraald bot, waarin de implantaatoverleving wat minder lang is, lijkt de implantaatoverleving bij de andere genoemde ziektebeelden niet wezenlijk te verschillen van die bij gezonde personen.

218

Zorg en nazorg voor orale implantaten

17.2 Wat moet beschouwd worden als zorg en wat als nazorg? Zoals in de vorige paragraaf al is vermeld, laten onderzoeken op het gebied van implantaatgedragen overkappingsprothesen in de mandibula hoge succespercentages zien voor implantaatoverleving en patiënttevredenheid. Ook de peri-implantaire weefsels blijken veelal, ook op langere termijn (controle tot 10 jaar), goed te reageren op de aanwezigheid van implantaten. Onder goed gecontroleerde omstandigheden (geprotocolleerde zorg en nazorg) bleek er aan de conditie van de peri-implantaire weefsels nagenoeg niets te veranderen gedurende deze lange periode van nacontrole (Meijer et al., 2004). In dit laatst genoemde onderzoek werd voornamelijk gekeken naar klinische parameters zoals de plaque-index, gingiva-index en pocketdiepte. De patiënten werden frequent gezien door een mondhygiënist voor routinemondverzorging en mondhygiëne-instructies. Mogelijk ligt deze intensieve zorg ten grondslag aan de in dit onderzoek gerapporteerde goede conditie van de peri-implantaire weefsels. Voor kosten-effectiviteitanalyses en het bepalen van de zorgbehoefte op termijn is behalve inzicht in implantaatoverleving en de conditie van de periimplantaire weefsels, gedetailleerd inzicht in de diverse componenten van de chirurgische en prothetische zorg en nazorg nodig. Deze informatie is zowel in de literatuur als in het onderzoek van Meijer et al. (2004) onvoldoende voorhanden. Bovendien zijn eenduidige definities nodig om te bepalen wat behoort tot zorg en wat tot nazorg. In dit kader hebben wij een serie onderzoeken (zie Visser et al., 2002, 2005-2009; Meijer et al., 2000, 2004) uitgevoerd waarin gekeken werd naar de chirurgische en prothetische zorg en nazorg die nodig zijn bij drie veelgebruikte concepten, namelijk de overkappingsprothese op twee implantaten in de mandibula, de overkappingsprothese op zes implantaten en een gefreesde mesostructuur in de maxilla, en kronen op implantaten in de esthetische zone. Hierbij werd zorg gedefinieerd als de zorg die patiënten hebben ontvangen vanaf het moment van een eerste inventarisatie van de tandheelkundige en/of maxillofaciale problematiek tot het moment waarop de vervaardigde prothese/kroon op implantaten twee maanden in functie was, dus twee maanden na het plaatsen van de suprastructuur. Nazorg werd gedefinieerd als alle specifieke implantaatgerelateerde zorg (chirurgische en prothetische) die werd gegeven aan een patiënt vanaf twee maanden na het plaatsen van de suprastructuur tot aan het einde van een vooraf bepaalde controleperiode (in onze onderzoeken was dit vijf of tien jaar). 17.3 Hoe groot is de behoefte aan zorg en nazorg? 17.3.1 Implantaatgedragen overkappingsprothesen in de mandibula

Uit een recent onderzoek naar de zorg en nazorg voor overkappingsprothesen op twee implantaten in de mandibula kwam naar voren dat de zorg hiervoor niet alleen kostbaarder en tijdrovender is dan de zorg en nazorg voor de conventionele gebitsprothesen, maar ook dat deze zorg voornamelijk bestaat uit

219

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

het plaatsen van de implantaten en het vervaardigen van de mesostructuur en de overkappingsprothese (Visser et al., 2006). De gemiddelde behandelduur voor een overkappingsprothese op implantaten bedroeg ongeveer 360 minuten per patiënt (tandartsstoeltijd), terwijl de gemiddelde behandelduur voor een conventionele gebitsprothese op ongeveer 150 minuten uitkwam. Patiënten met een overkappingsprothese scoorden zowel hoger op het aantal behandelingen als op de benodigde behandeltijd. Voorts kwam uit dit onderzoek naar voren dat patiënten die waren behandeld met een implantaatgedragen overkappingsprothese op twee implantaten in de mandibula maar heel weinig chirurgische nazorg nodig hadden. Deze chirurgische nazorg, voor zover gegeven, bestond voornamelijk uit zorg gerelateerd aan implantaatverlies (verwijdering en vervanging van verloren gegane implantaten). Uitgaande van het feit dat de tien jaars implantaatoverleving rond de 98% ligt, betekent dit dat 1-2% van de patiënten met een dergelijke overkappingsprothese chirurgische nazorg nodig heeft. Prothetische nazorg voor patiënten met een implantaatgedragen overkappingsprothese is weliswaar omvangrijker maar minder ingrijpend dan de chirurgische nazorg. De prothetische nazorg bestond namelijk vooral uit routinecontroles en het verlenen van mondhygiënische zorg (feitelijk routinezorg), reparatie en activering van losse clips en het vrijslijpen van drukplekken. Ook hier geldt dat de nazorg voor implantaatprothesen in vergelijking met conventionele gebitsprothesen omvangrijker is (Visser et al, 2006). Een andere belangrijke bevinding was dat ongeveer de helft van de patiënten die waren behandeld met een conventionele gebitsprothese binnen de controleperiode van tien jaar implantaten liet plaatsen voor een implantaatgedragen overkappingsprothese in de mandibula. 17.3.2 Implantaatgedragen overkappingsprothesen in de maxilla

Recent zijn de resultaten van een onderzoek verschenen waarin gekeken werd naar de behoefte aan zorg en nazorg voor patiënten met een overkappingsprothese in de maxilla, ondersteund door zes implantaten en een gefreesde bar mesostructuur met Ceka-verankering (Visser et al., 2009a). Dit onderzoek liet zien dat de chirurgische zorg voornamelijk bestond uit het plaatsen van implantaten (na een lokale bot- of sinusaugmentatie) en de prothetische zorg uit het vervaardigen van de mesostructuur en bijbehorende overkappingsprothese (Visser et al., 2009a). Voor een dergelijke behandeling bedroeg de gemiddeld benodigde tandartsstoeltijd ongeveer 670 minuten (de eventuele ziekenhuisopname en alles wat daarbij hoort, zijn niet meegerekend). In een periode van tien jaar kwamen daar nog gemiddeld 470 minuten aan chirurgische en prothetische nazorg bij. De chirurgische nazorg in dit onderzoek bestond voornamelijk uit zorg gerelateerd aan het verwijderen en vervangen van implantaten, zoals re-augmentatie en herplaatsen van implantaten. Hoewel het aantal verloren gegane implantaten in de maxilla wat hoger ligt dan in geval van de edentate mandibula, is de gemiddelde implantaatoverleving in de edentate maxilla in veel onderzoeken nog steeds hoog te noemen (Slot et

220

Zorg en nazorg voor orale implantaten

N 5 Groep 1: twee implantaten, onderkaakshoogte tpv mediaanlijn 8-15 mm Groep 2: conventionele gebitsprothese, onderkaakshoogte 8-15 mm Groep 3: twee implantaten, onderkaakshoogte 16-25 mm Groep 4: vestibulumplastiek, onderkaakshoogte 16-25 mm Groep 5: conventionele gebitsprothese, onderkaakshoogte 16-25 mm

4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0–3

a

1 jr

2 jr

3 jr

4 jr

5 jr

6 jr

7 jr

8 jr

9 jr

10 jr

mnd

25

%

N

100 90

20

80 70

15

60 50

10

40 30

5

20 10

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 10 Jaar

b Afbeelding 17.1 Verlies van het aantal implantaten afgezet tegen het aantal jaren na plaatsing. a Implantaatverlies in de edentate mandibula. In totaal waren 17 van de 212 implantaten verloren gegaan (Visser et al., 2006). b Implantaatverlies en overlevingspercentage van implantaten in de edentate maxilla. In totaal waren 252 implantaten geplaatst (Visser et al., 2009a).

221

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

al., 2010). Dergelijke nazorg is dus bij slechts een klein aantal patiënten nodig. Verder moet opgemerkt worden dat als implantaten verloren gingen, dit verlies, net als bij de edentate mandibula, meestal plaatsvond in het eerste jaar na het plaatsen van de implantaten (afb. 17.1a en b). De prothetische nazorg bestond voornamelijk uit routinecontroles, mondhygiënische zorg en het activeren en/of vervangen van Ceka-verankeringen (afb.17.2). Reparatie van de mesostructuur of de gebitsprothese zelf (bijvoorbeeld reparatie van gebroken prothese-elementen of de basis van de gebitsprothese) was zelden nodig. 17.3.3 Implantaatgedragen kronen

De chirurgische zorg voor gecementeerde kronen op implantaten in het esthetische gebied van de maxilla bestaat overwegend uit botaugmentatie (als er niet genoeg bot is), vervaardigen van een chirurgisch sjabloon, plaatsing van een implantaat, abutmentconnectie en postoperatieve zorg. De prothetische zorg bestaat voornamelijk uit aanpassingen van de tijdelijke gebitsprothesen (onder andere aanpassingen aan of de reparatie van bestaande tijdelijke gebitsprothesen en aanpassingen aan tijdelijke kronen), vervaardigen van implantaatgedragen kronen en bezoeken voor ondersteuning bij de mondhygiëne (Visser et al., 2009a). Chirurgische nazorg (gedurende de controle van vijf jaar) was zelden nodig. Ook prothetische nazorg was nauwelijks nodig en bestond voornamelijk uit periodieke routinecontroles en ondersteuning bij de mondhygiëne. Opmerkelijk was dat in ruim 10% van de gevallen binnen vijf jaar een nieuwe kroon moest worden gemaakt vanwege onder andere breuk van het porselein. Dit was bijvoorbeeld een gevolg van het boren van een gat in de kroon om een losse schroef te kunnen vastdraaien.

Afbeelding 17.2 Gefractureerde Ceka-verankering.

222

Zorg en nazorg voor orale implantaten

17.4 Wat is dus de behoefte aan zorg en nazorg? Uit de vorige paragrafen komt duidelijk naar voren dat de behoefte aan chirurgische en prothetische (na)zorg verschilt voor de beschreven patiëntencategorieën. Toch kan aan deze onderzoeken een gemene deler worden ontleend. Met zekere regelmaat worden ‘kleine’, dat wil zeggen eenvoudig op te vangen, complicaties gezien zoals breuk van protheseonderdelen of het loskomen van abutmentschroeven. Grotere complicaties, zoals het verlies van implantaten, worden maar relatief weinig gezien. Men kan stellen dat de kleine complicaties vooral gerelateerd zijn aan de prothetische constructie en de grote aan chirurgische complicaties (bijvoorbeeld implantaatverlies, fractuur van een implantaat en peri-implantitis). Mogelijk spelen naast specifieke aan het implantaatconcept gerelateerde factoren, patiëntenfactoren een rol bij verlies van implantaten. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan de gezondheid van de patiënt (bijvoorbeeld niet goed ingestelde diabetes mellitus en radiotherapie in het hoofd-halsgebied), maar ook aan gedragsmatige factoren, zoals rookgewoonten en parafuncties. Dit zijn allemaal aspecten die niet zijn onderzocht in de eerdergenoemde onderzoeken (Visser et al., 2002, 2005-2009; Meijer et al., 2000, 2004), maar waaraan de laatste tijd wel veel aandacht wordt geschonken in de internationale literatuur (zie hoofdstuk 16 in dit boek). De grootste prothetische complicatie is het moeten vervaardigen van een nieuwe gebitsprothese of kroon. Uit onderzoek is gebleken dat gemiddeld circa 35% van de overkappingsprothesen in de maxilla binnen tien jaar en circa 12% van de implantaatgedragen kronen binnen vijf jaar moeten worden vervangen. Het ligt in de lijn van de verwachting dat grotere complicaties, namelijk implantaatverlies, zich heel weinig (1 tot 2%) zullen voordoen, zolang de indicatie voor het vervaardigen van een prothetische constructie op implantaten maar weloverwogen is, de patiënten hun gedrag zo nodig aanpassen (bijvoorbeeld stoppen met schadelijke gewoonten zoals roken en/of parafuncties) en de patiënten regelmatig voor controle worden gezien om de ontwikkeling van peri-implantaire problematiek in een vroeg stadium op te sporen. Ondanks de goede resultaten van de behandeling kan niet zonder meer worden voorbijgegaan aan de grote verschillen in behandeltijd tussen de (na) zorg gerelateerd aan een prothetische constructie op implantaten en een conventionele prothetische constructie (zie onder anderen Visser et al., 2006). Als de behandeltijd langer is en de kosten hoger zijn voor implantaatgedragen prothetische constructies, rijst de vraag of een dergelijke aanpak kosteneffectief is. Hogere kosten zijn vooral geoorloofd als een prothetische constructie op implantaten een beduidende meerwaarde heeft. Dit lijkt inderdaad het geval te zijn. Patiënten zijn significant meer tevreden over een implantaatgedragen prothetische constructie dan over een conventionele intra- of extraorale prothese (Schoen et al., 2001; Raghoebar et al., 2003; Meijer et al., 2009).

223

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

17.5 Kan de behoefte aan zorg en nazorg worden verminderd? De behoefte aan chirurgische en prothetische (na)zorg kan worden verminderd door 1) de chirurgische last van het implanteren tot een minimum te beperken (onder andere minimaal invasieve chirurgie door bijvoorbeeld botsubstituten te gebruiken in plaats van autoloog bot dat elders uit het lichaam wordt geoogst); 2) het streven naar een maximale osseo-integratie (verminderen van implantaatverlies); 3) adequate preventie en behandeling van peri-implantaire afwijkingen zoals mucositis en peri-implantitis teneinde chirurgische behandeling en/of implantaatverlies te voorkomen; en/of 4) het optimaliseren van suprastructuren, zodat reparatie minder frequent nodig is. 17.5.1 Implantaten

Optimale eigenschappen van een implantaat om osseo-integratie te bevorderen en peri-implantair botverlies te voorkomen (onder andere configuratie, oppervlakte-eigenschappen) en een goede preoperatieve en perioperatieve beoordeling van de kwantiteit en kwaliteit van het bot op de plaats waar het implantaat wordt aangebracht, kunnen zowel de implantaatoverleving bevorderen als de kans op esthetisch succes vergroten. Een juiste planning en overleg van degene die de implantaten plaatst met degene die de prothetische constructie vervaardigt, mocht dit niet dezelfde persoon zijn, zijn daarbij essentieel. Aangezien de implantaatoverleving bij gezonde personen anno 2010 al erg lang is, hoeft op dit vlak niet veel verbetering te worden verwacht van implantaatconfiguraties en/of oppervlaktebehandelingen. Zo heeft de invoering van bijvoorbeeld het TiUnite®-oppervlak van de Brånemark®-implantaten enkele jaren geleden geleid tot een significant langere implantaatoverleving (3-4 jaar) in vergelijking met de originele Brånemark®-implantaten die deze oppervlaktebehandeling niet hebben (92,1% versus 98,6%; Balshi et al., 2005). Ook andere implantaatmerken hebben soortgelijke verbeteringen succesvol geïntroduceerd (Lundgren et al., 2008; Sul et al., 2009). Nieuwe ontwikkelingen op dit terrein zullen zich vooral richten op implantaatoverleving in gecompromitteerde situaties (bijvoorbeeld de patiënt die radiotherapie in het hoofdhalsgebied heeft ondergaan, de patiënt die bisfosfonaten gebruikt) en op de veranderingen in het ontwerp van de implantaten om bothoogte te behouden en daarmee het esthetische resultaat positief te beïnvloeden. Meer winst kan bijvoorbeeld te behalen zijn bij toepassing van andere behandelconcepten zoals het ‘all-on-four’ concept, waarbij implantaten zo worden geplaatst dat ingrijpende botaugmentaties vermeden kunnen worden. Zo worden de implantaten in de maxilla boven schuin langs de sinus maxillaris geplaatst en in de mandibula schuin langs het foramen mentale. Een andere manier om augmentaties te vermijden is bijvoorbeeld door het gebruik van korte implantaten in de edentate mandibula of maxilla. Deze concepten zijn erop gericht maximale ondersteuning aan de prothetische constructie te bieden zonder dat voorafgaande aan het implanteren een reconstructie van de kaak met autoloog bot, botsubstituten of distractieosteogenese nodig is. Dat

224

Zorg en nazorg voor orale implantaten

scheelt niet alleen behandeltijd maar heeft voor de patiënt het voordeel dat hij een minder invasieve ingreep hoeft te ondergaan en daarmee wordt eveneens de kans op complicaties verkleind. Van beide methoden is aangetoond dat ze veelbelovend zijn, maar langetermijngegevens zijn helaas nog niet beschikbaar (Stellingsma et al., 2004; Deporter et al., 2005; Khatami en Smith, 2008). Een andere nieuwe methode om minder invasief te hoeven opereren bij patiënten die chirurgie voor een sinusbodemelevatie nodig hebben, is het gevolg van de opmerkelijke bevinding dat wanneer een implantaat stabiel kan worden geplaatst in de sinusbodem, zonder dat er vooraf een botsubstituut of een bottransplantaat is aangebracht, het implantaat na enige tijd omgeven wordt door bot. Men vermoedt dat het coagulum dat het implantaat omgeeft zich zodanig organiseert dat botvorming wordt geïnduceerd (Lundgren et al., 2008). Ook de ontwikkelingen op het terrein van de digitale beeldvormende technieken, zoals de beelden die met de cone beam computed tomography (CBCT) worden gemaakt, dragen bij aan de mogelijkheden om minder invasief of meer voorspelbaar te implanteren. Met een CBCT-opname is het mogelijk om de optimale implantaatlocatie te zoeken. Dat wil zeggen, een locatie waar voldoende bot aanwezig is om betrouwbaar te kunnen implanteren en die eveneens geschikt is voor het vervaardigen van een goede prothetische constructie/ suprastructuur. Als de optimale locaties inderdaad worden gevonden, kan aan de hand van de CBCT-gegevens een digitaal ontworpen boorsjabloon worden vervaardigd. Dit sjabloon helpt de operateur om het implantaat exact op de gewenste locatie te plaatsen. Recente onderzoeken hebben uitgewezen dat het inderdaad mogelijk is om met dit soort sjablonen de implantaten op de gewenste locaties aan te brengen (Van Assche et al., 2007; Schneider et al., 2009). Ook kan een inschatting worden gemaakt of de hoeveelheid bot voldoende is voor zogeheten ‘flaploze’ chirurgie of dat de mucosa wel moet worden opgeklapt en er eventueel zelfs bottransplantaten of botsubstituten moeten worden aangebracht. Hoewel de betrouwbaarheid van deze planningstechniek sterk is verbeterd, zijn de sjablonen nog onvoldoende betrouwbaar voor complexe gevallen. Vooral in dergelijke casus is het opklappen van de mucosa noodzakelijk om het resultaat van het implanteren direct te beoordelen (Van Assche et al., 2007; Vercruyssen et al., 2008). 17.5.2 Osseo-integratie

Als de osseo-integratie niet goed is, gaat een implantaat verloren. Hoewel dit niet vaak optrad, was implantaatverlies de belangrijkste reden voor het maken van een nieuwe implantaatgedragen overkappingsprothese in mandibula en maxilla (Visser et al., 2006, 2009a). Een grotere overlevingskans is daarmee direct van invloed op de noodzaak van prothetische nazorg; dus hoe langer de implantaatoverleving des te minder prothetische nazorg nodig is. Verlies van intraorale implantaten treedt vooral op in het eerste jaar na plaatsing (afb. 17.1a en b; Visser et al., 2006, 2009a en b; Den Hartog et al., 2008). In veel gevallen treedt implantaatverlies al op vóór de prothetische behandeling is gestart of in de prothetische zorgfase.

225

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

Als wordt gekeken naar het verlies van implantaten, is een belangrijk aspect dat niet over het hoofd mag worden gezien, dat implantaatverlies vaak bij dezelfde patiënt optreedt en bij de overige patiënten eigenlijk zelden implantaten verloren gaan. Als patiënten met een verhoogde kans op implantaatverlies voorafgaand aan de primaire behandeling met implantaten zouden kunnen worden geselecteerd, dan zouden juist deze patiënten veel baat kunnen hebben bij verbeterde implantaatontwerpen en oppervlakte-eigenschappen (Collaert en De Bruyn, 2008). Ten slotte moet bij verlies van een implantaat, zeker als er meer implantaten in de kaak aanwezig zijn, altijd zorgvuldig worden afgewogen of een verloren gegaan implantaat wel moet worden vervangen. Wanneer meerdere implantaten bij één patiënt zijn geplaatst, is het in veel gevallen mogelijk om het prothetisch probleem adequaat op te lossen met behulp van de resterende implantaten. Een dergelijke benadering doet de noodzaak van chirurgische nazorg sterk afnemen. 17.5.3 Peri-implantitis

Een van de belangrijkste factoren voor het succes van orale implantaten op lange termijn is het behoud van de gezondheid van het peri-implantaire weefsel en de preventie van mucositis en peri-implantitis in het bijzonder. Accumulatie van bacteriële plaque kan aanleiding geven tot ontsteking van de weke delen rond de implantaten, eigenlijk op dezelfde wijze als rond natuurlijke gebitselementen. Dit kan leiden tot een geleidelijke afbraak van het peri-implantaire bot met pocketvorming en kenmerken van ontsteking (peri-implantitis). Uiteindelijk zal dit proces leiden tot het mislukken van het implantaat (Zitzmann et al., 2001; Esposito et al., 2008). De routinenazorg voor patiënten met implantaten is vooral gericht op de preventie van mucositis en peri-implantitis (mondhygiëne-instructies, regelmatige controles, verwijderen van tandsteen enz.). Hoewel in onze onderzoeken, vermoedelijk door het zeer strikt toegepaste mondhygiëneprotocol en de frequente controles, zelden peri-implantitis werd gezien (Meijer et al., 2000, 2004; Visser et al., 2002, 2005, 2006, 2008, 2009a en b), is het niet zo dat peri-implantitis zich alleen voordoet in ‘vieze’ monden. Hoewel minder frequent wordt periimplantitis ook waargenomen bij patiënten met een goede mondhygiëne. Hoewel peri-implantitis inmiddels een goed onderkend probleem is, staat de behandeling van peri-implantitis nog in de kinderschoenen. Mocht er in de toekomst een effectieve, voorspelbare behandeling beschikbaar komen, dan zal de behoefte aan chirurgische en prothetische nazorg in de vorm van het herplaatsen van implantaten en het vervaardigen van een nieuwe prothetische constructie beduidend afnemen. Er kan dan echter een toename worden verwacht van de zorgvraag met betrekking tot de behandeling van peri-implantitis, wat op dat moment dan ook de meest aangewezen behandeling mag zijn (bijvoorbeeld flapoperaties, mechanische reiniging). Er is nog veel onderzoek nodig om te beoordelen welke methode het meest effectief zal blijken te zijn om peri-implantitis doelmatig te behandelen (Esposito et al., 2008).

226

Zorg en nazorg voor orale implantaten

17.5.4 Suprastructuren

Suprastructuren en verankeringssysteem Mislukken van de suprastructuur en het verankeringssysteem is de oorzaak van veel prothetische nazorg (Widbom et al., 2005). Of reparaties moeten worden uitgevoerd en welke, hangt voor een groot deel samen met het gekozen verankeringssysteem. Zo is bijvoorbeeld met betrekking tot de overkappingsprothese in de mandibula gebleken dat Ackerman-clips vaak breken of loskomen uit de prothese. De eivormige Dolderbar en de eivormige gefreesde staaf met bijpassende clips hebben echter veel minder prothetische nazorg nodig (Visser et al., 2006). Wanneer we naar de overkappingsprothese op zes implantaten met een gefreesde mesostructuur met Ceka-verankeringen in de maxilla kijken, zien we dat de Ceka’s met enige regelmaat geactiveerd dan wel vervangen moeten worden (afb. 17.2). Het toepassen van een eivormige gefreesde staaf met bijpassende clips die gelaserd worden in de overstructuur van de gebitsprothese met bijpassende clips kan in dergelijke gevallen een reductie opleveren van de benodigde nazorg (afb. 17.3). Wanneer de tandarts op zijn zoektocht naar de kop van de schroef een gat moet boren in de gecementeerde kroon, zagen we eerder dat het loskomen van abutmentschroeven onder een gecementeerde kroon voor grote problemen kan zorgen voor de kronen op implantaten. Daarbij loopt de behandelaar een groot risico (ernstige) irreversibele schade aan de kroon te veroorzaken (Visser et al., 2009a). Een vastgeschroefde kroon is in dat opzicht een betere optie, ten minste als vastschroeven esthetisch gezien aanvaardbaar is (Andersson et al.,

a

b Afbeelding 17.3 Eivormige gefreesde staaf met bijpassende clips die gelaserd worden in de overstructuur van de gebitsprothese. a de eivormig gefreesde staaf; b de clips worden gelaserd aan de overstructuur die in de kunststof van de gebitsprothese wordt ingebed; c de binnenzijde van de boven- en

c

onderprothese met de clips.

227

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

1995; Cicciù et al., 2008). Een extra argument om kronen bij voorkeur vast te schroeven komt uit onderzoek van Thomas (2009). Dit onderzoek laat zien dat er aanwijzingen zijn dat peri-implantitis vaker voorkomt rond gecementeerde kronen dan rond vastgeschroefde kronen (Thomas, 2009). Zirkonium Op dit moment is de focus in de implantologie verschoven van slechts herstel van de orale functie door een implantaatgedragen prothetische constructie naar optimaal herstel vanuit functioneel en esthetisch perspectief. De tegenwoordige patiënt, in het bijzonder de jongere generatie, wil niet alleen functieherstel maar wil ook een bij voorkeur uitmuntende esthetiek. Om in deze behoefte te voorzien, zijn keramische materialen op basis van zirkonium geïntroduceerd. Aanvankelijk beperkte men zich tot kronen van zirkoniumoxide, maar inmiddels kan vrijwel het hele spectrum aan suprastructuren van zirkoniumoxide worden gemaakt, van abutments tot grote bruggen en gefreesde mesostructuren en zelfs implantaten (Silva et al., 2008). Dit ogenschijnlijke succesverhaal berust op de veelbelovende eigenschappen van zirkonium. In een prospectief vijfjaars onderzoek tonen Molin en Karlsson (2008) aan dat een driedelige vaste constructie op basis van zirkonium een veelbelovend prothetisch alternatief kan zijn, zelfs in de premolaar- en molaarregio. Het gebruik van zirkoniumoxide voor dergelijke toepassingen moet echter met enige terughoudendheid worden bekeken, aangezien het risico op fracturen bij kauwbelasting groter is (Gabbert et al., 2008). Voorts heeft het gebruik van zirkoniumoxide implantaten nog geen lange staat van dienst. Of de nazorg bij zirkoniumproducten vergelijkbaar of juist groter of geringer is dan bij metaalproducten is dus tot op heden niet bekend. Kunststof of porselein? Uit onderzoeken van onder andere Visser et al. (2006, 2009a) is naar voren gekomen dat kunststof veel meer aan slijtage onderhevig zijn dan porseleinen kiezen. Het aanbrengen van porseleinen kiezen kan hiervoor, mits de ruimte dit toelaat, een goede optie zijn. Efficiënte nazorg Mocht een reparatie noodzakelijk zijn, dan is het vaak mogelijk om de oorspronkelijke gipsmodellen opnieuw te gebruiken. Reparatie van een gebroken suprastructuur is eenvoudiger en minder tijdrovend als het gipsmodel waarop deze is vervaardigd, kan worden hergebruikt. 17.6 Zullen nieuwe ontwikkelingen tot minder (na)zorg leiden? De afgelopen vijftien jaar zijn veel concepten, technieken en materialen veranderd. Deze veranderingen hebben vooral betrekking op het ontwerp van het implantaat, de suprastructuur en de chirurgie. Recent zijn nieuwe technieken geïntroduceerd of staan op het punt om te worden ingevoerd, zoals

228

Zorg en nazorg voor orale implantaten

innovaties in de ontwikkeling van botsubstituten (bijv. in blokvorm; Felice et al., 2008; Steigmann, 2008), innovaties in diagnose-en-implantaatplanningstechnieken (bijvoorbeeld gebruik van de CBCT voor het digitaal ontwerpen en vervaardigen van een boorsjabloon; Mandelaris en Rosenfeld, 2008), toepassing van geavanceerde tissue engineering technieken (bijvoorbeeld toepassing van stamcellen om botsubstituten; Yamada et al., 2004), en verkenning van de mogelijkheden van gentherapie (Ikeda en Tsuji, 2008). Verder wordt er een boorkit ontwikkeld die informatie verstrekt over de kwaliteit en kwantiteit van het bot waarin het implantaat wordt geplaatst en waarschuwt als kritische structuren zoals de nervus alveolaris inferior of de bodem van de sinus maxillaris worden genaderd (Margallo-Balbas et al., 2007, 2008). Hoewel zowel de patiënt als de behandelaar lijkt te profiteren van deze nieuwe technologieën, is enige voorzichtigheid op zijn plaats. Deze nieuwe ontwikkelingen kunnen behandelaars ‘roekelozer’ maken: ze zijn snel geneigd de grens van wat ze wel of niet kunnen te overschrijden. Daarnaast worden steeds meer implantaten geplaatst, waardoor de behoefte aan nazorg, niet alleen op de korte termijn maar ook op de lange termijn, eerder zal toenemen dan afnemen. De nazorg moet levenslang worden gegeven! Zolang er genoeg professionele zorgverleners beschikbaar zijn en patiënten het benodigde niveau van zelfzorg kunnen opbrengen, is er niet veel aan de hand. Bij een goed niveau van mondhygiëne kan peri-implantitis in veel gevallen worden voorkomen en kunnen prothetische en chirurgische problemen vaak eenvoudig worden opgelost. Anders wordt dit als de patiënt en/of zijn omgeving om welke reden dan ook niet in staat blijken een redelijk niveau van mondhygiëne en zelfzorg (bezoek aan de tandarts voor controle) te handhaven (Visser et al., 2010). Gezien de enorme toename van het aantal patiënten dat geïmplanteerd is en wordt en mede gelet op de vergrijzing van de bevolking en de daarmee samenhangende toename van het aantal medisch gecompromitteerde patiënten staat ons een reëel probleem te wachten. Het is immers alom bekend dat de risico’s van orale infecties met repercussies voor de algemene gezondheid toenemen met het stijgen van de leeftijd (Sarin et al., 2008). Peri-implantitis kan bijvoorbeeld een dergelijk risico voor de algemene gezondheid inhouden (Williams et al., 2008; Awano et al., 2008). Het wordt dus tijd dat tandartsen, werknemers in de gezondheidszorg (verpleeghuizen, huisartsen, thuiszorgverpleegkundigen, enz.) en verzekeringsmaatschappijen gaan anticiperen op de steeds maar toenemende vraag naar nazorg bij patiënten met een implantaatgedragen prothetische constructie.

229

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

Literatuur Albrektsson TJ, Brånemark P-I, Jacobsson M, Tjellström A. Present clinical applications of osseo-integrated percutaneous implants. Plast Reconstr Surg 1987;79:721-30. Albrektsson TJ. A multicenter report on osseo-integrated oral implants. J Prosthet Dent 1988;60:75-84. Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Lithner B. Single-tooth restorations supported by osseo-integrated implants: results and experiences from a prospective study after 2 to 3 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:702-11. Awano S, Ansai T, Takata Y et al. Oral health and mortality risk from pneumonia in the elderly. J Dent Res 2008;87:334-9. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Analysis of 164 titanium oxide-surface implants in completely edentulous arches for fixed prosthesis anchorage using the pterygomaxillary region. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:946-52. Brägger U, Krenander P, Lang NP. Economic aspects of single-tooth replacement. Clin Oral Implants Res 2005;16:335-41. Bruyn H de, Collaert B, Lindén U, Björn AL. Patient’s opinion and treatment outcome of fixed rehabilitations on Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 1997;8:265-71. Bruyn H de, Lindén U, Collaert B, Björn AL. Quality of fixed restorative treatment on Brånemark implants. a 3-year follow-up study in private dental practices. Clin Oral Implants Res 2000;11:248-55. Bruyn H de, Besseler J, Raes F, Vaneker M. Clinical outcome of overdenture treatment on two nonsubmerged and nonsplinted Astra Tech Microthread implants. Clin Implant Dent Relat Res 2009;11:81-9. Bueno-Samper A, Hernández-Aliaga M, Calvo-Guirado JL. The implant-supported milled bar overdenture: a literature review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010 Mar 1;15(2):e375-8. Cicciù M, Beretta M, Risitano G, Maiorana C. Cemented-retained vs screw-retained implant restorations: an investigation on 1939 dental implants. Minerva Stomatol 2008;57:167-79. Collaert B, Bruyn H de. Immediate functional loading of TiOblast dental implants in full-arch edentulous maxillae: a 3-year prospective study.Clin Oral Implants Res 2008;19:1254-60. Deporter DA, Caudry S, Kermalli J, Adegbembo A. Further data on the predictability of the indirect sinus elevation procedure used with short, sintered, porous-surfaced dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent 2005;25:585-93. Esposito M, Grusovin MG, Kakisis I, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of periimplantitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004970. DOI: 10.1002/14651858.CD00490.pub3. Feine JS, Carlsson GE, Awad MA, et al. The McGill consensus statement on overdentures. Mandibular two-implant overdentures as first choice standard of care for edentulous patients. Montreal, Quebec, 24-25 mei, 2002. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:601-2. Felice P, Marchetti C, Piattelli A, et al. Vertical ridge augmentation of atrophic posterior mandible with interpositional block grafts: bone from the iliac crest versus bovine anorganic bone. Results up to delivery of the final prostheses from a split mouth, randomised controlled clinical trial. Eur J Oral Implantol 2008;1:183-98.

230

Zorg en nazorg voor orale implantaten

Gabbert O, Ohlmann B, Schmitter M, Gilde H, Ruef T, Rammelsberg P. Fracture behaviour of zirconia ceramic cantilever fixed dental prostheses in vitro. Acta Odontol Scand 2008;66:200-6. Hartog L den, Huddleston Slater JJR, Vissink A, Meijer HJA, Raghoebar GM. Treatment outcome of immediate, early and conventional single-tooth implants in the aesthetic zone. A systematic review to survival, bone level, soft-tissue, aesthetics and patient satisfaction. J Clin Periodontol 2008;35:1073-86. Ikeda E, Tsuji T. Growing bioengineered teeth from single cells: potential for dental regenerative medicine. Expert Opin Biol Ther 2008;8:735-44. Isidor F, Brøndum K, Hansen HJ, Jensen J, Sindet-Pedersen S. Outcome of treatment with implant-retained dental prostheses in patients with Sjögren syndrome. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:736-43. Khatami AH, Smith CR. ‘All-on-Four’ immediate function concept and clinical report of treatment of an edentulous mandible with a fixed complete denture and milled titanium framework. J Prosthodont 2008;17:47-51. Lundgren S, Cricchio G, Palma VC, Salata LA, Sennerby L. Sinus membrane elevation and simultaneous insertion of dental implants: a new surgical technique in maxillary sinus floor augmentation. Periodontol 2000 2008;47:193-205. Mandelaris GA, Rosenfeld AL. The expanding influence of computed tomography and the application of computer-guided implantology. Pract Proced Aesthet Dent 2008;20:297-305. Margello-Balbás E, Kaptein JG, Sterenborg HJCM, French PJ, Robinson DJ. Telemetric light delivery and monitoring system for photodynamic therapy based on solid state optodes system. Photonics West (2008), SPIE, Proc. vol. 6582, 68520O. Margallo-Balbás E, Pifferi A, Taroni P, et al. Optical characterisation of bone tissue for diffusion optical tomography applied to skeletal implants. Proc Tranducers 2007:219-23. Meijer HJA, Raghoebar GM, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two Brånemark, IMZ or ITI implants: a ten-year prospective randomized study. J Clin Periodontol 2009;36:799-806. Epub 2009 Jun 26. Meijer HJA, Raghoebar GM, Hof MA van ’t, Visser A. A controlled clinical trial of implantretained mandibular overdentures; 10-years’ results of clinical aspects and aftercare of IMZ implants and Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 2004;15:421-7. Meijer HJA, Raghoebar GM, Hof MA van ’t et al. A controlled clinical trial of implantretained mandibular overdentures; five-years’ results of clinical aspects and aftercare of IMZ implants and Brånemark implants. Clin Oral Implants Res 2000;11:441-7. Molin MK, Karlsson SL. Five-year clinical prospective evaluation of zirconia-based Denzir 3- unit FPDs. Int J Prosthodont 2008;21:223-7. Oczakir C, Balmer S, Mericske-Stern R. Implant-prosthodontic treatment for special care patients: a case series study. Int J Prosthodont 2005;18:383-9. Raghoebar GM, Liem RS, Bos RR, Wal JE van der, Vissink A. Resorbable screws for fixation of autologous bone grafts. Clin Oral Implants Res 2006;17:288-93. Raghoebar GM, Meijer HJ, Hof M van ’t, Stegenga B, Vissink A. A randomised prospective clinical trial on the effectiveness of three treatment modalities for patients with lower denture problems. A 10 year follow-up study on patient satisfaction. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:498-503.

231

A. Visser, G.M. Raghoebar, H.J.A. Meijer, H. de Bruyn en A. Vissink

Sarin J, Balasubramaniam R, Corcoran AM et al. Reducing the risk of aspiration pneumonia among elderly patients in long-term care facilities through oral health interventions. J Am Med Dir Assoc 2008;9:128-35. Schoen PJ, Raghoebar GM, Oort RP van, Reintsema H, Laan BF van der, Burlage FR, Roodenburg JL, Vissink A. Treatment outcome of bone-anchored craniofacial prostheses after tumor surgery. Cancer 2001 Dec 15;92(12):3045-50. Schoen PJ, Raghoebar GM, Bouma J, et al. Rehabilitation of oral function in head and neck cancer patients after radiotherapy with implant-retained dentures: effects of hyperbaric oxygen therapy. Oral Oncol 2007;43:379-88. Schneider D, Marquardt P, Zwahlen M, Jung RE. A systematic review on the accuracy and the clinical outcome of computer-guided template-based implant dentistry. Clin Oral Implants Res 2009;20:73-86. Silva NR, Coelho PG, Fernandes CA, et al. Reliability of one-piece ceramic implant. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2008;19 [epub ahead of print]. Slagter KW, Raghoebar GM, Vissink A. Osteoporosis and edentulous jaws. Int J Prosthodont 2008;21:19-26. Slagter KW, Raghoebar GM, Vissink A. Is een gecompromitteerd immuunsysteem een (relatieve) contra-indicatie voor het plaatsen van orale implantaten? Het Tandheelkundig Jaar 2011. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2011. Slot W, Raghoebar GM, Vissink A, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ. A systematic review of implant-supported maxillary overdentures after a mean observation period of at least 1 year. J Clin Periodontol 2010;37:98-110. Epub 2009. Steigmann M. A bovine-bone mineral block for the treatment of severe ridge deficiencies in the anterior region: a clinical case report. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:123-8. Stellingsma C, Vissink A, Meijer HJA, Kuiper C, Raghoebar GM. Implantology and the severely resorbed edentulous mandible. Crit Rev Oral Biol Med 2004;15:240-8. Sul YT, Jönsson J, Yoon GS, Johansson C. Resonance frequency measurements in vivo and related surface properties of magnesium-incorporated, micropatterned and magnesiumincorporated TiUnite, Osseotite, SLA and TiOblast implants. Clin Oral Implants Res 2009;20:1146-55. Thomas GW. The positive relationship between excess cement and peri-implant disease: a prospective clinical endoscopic study. J Periodontol 2009;80:1388-92. Van Assche N, Steenberghe D van, Guerrero ME, Hirsch E, Schuyser F et al. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. J Clin Periodontol 2007;34:816-21. Vercruyssen M, Jacobs R, Van Assche N, Steenberghe D van. The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. J Oral Rehabil 2008;35:454-74. Visser A, Geertman ME, Meijer HJA, Raghoebar GM, Kwakman JM, Creugers NHJ, Oort RP van. Five years of aftercare of implant-retaind mandibular overdentures, and conventional dentures. J Oral Rehabil 2002;29;113-20. Visser A, Hoeksema AR, Baat C de, Vissink A. Oral implants in dependent elderly patients: blessing or burden? Gerodontology 2010 March 11 (Epub ahead of print).

232

Zorg en nazorg voor orale implantaten

Visser A, Meijer HJA, Raghoebar GM, Vissink A. Implant-retained mandibular overdentures versus conventional dentures.Ten years of care and after care. Int J Prosthodont 2006;19:271-8. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Impl Res 2005a;16:19-25. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJA, Meijndert L, Vissink A. Care and aftercare related to implant-retained dental crowns in the maxillary aesthetic region. A 5-year prospective randomized clinical trial. Clin Implant Dent Relat Res 2009 Sept 9 [Epub ahead of print]. Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Vissink A. Implant-retained maxillary overdentures on milled bar suprastructures: A 10-year follow-up of surgical and prosthetic care and aftercare. Int J Prosthodont 2009a;22:181-92. Visser A, Raghoebar GM, Oort RP van, Vissink A. Fate of implant-retained craniofacial prostheses: life span and aftercare. Int J Oral Maxillofac Implants 2008;23:89-98. Williams RC, Barnett AH, Claffey N et al. The potential impact of periodontal disease on general health: a consensus review. Curr Med Res Opin 2008;24:1635-43. Widbom C, Söderfeldt B, Kronström M. A retrospective evaluation of treatments with implant-supported maxillary overdentures. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7:166-72. Yamada Y, Ueda M, Naiki T, et al. Autogenous injectable bone for regeneration with mesenchymal stem cells and platelet-rich plasma: tissue-engineered bone regeneration. Tissue Eng 2004;10:955-64. Zitzmann NU, Berglundh T, Marinello C, Lindhe J. Experimental peri-implant mucositis in man. J Clin Periodontol 2001;28:517-23.

233

18

Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie G. Accou

18.1 Inleiding Fibromyalgie is een chronische aandoening gekenmerkt door wijdverspreide pijn, verstoorde slaappatronen, ochtendstijfheid en wisselende gemoedsstemmingen. Zes miljoen Amerikanen, van wie 85% vrouwen, lijden eraan. Dat stemt overeen met een prevalentie van 4-6%. De ziekte kan voorkomen op alle leeftijden, maar meestal vangt zij aan tussen de 40 en 65 jaar. Algemeen kan gesteld worden dat de typische patiënt een vrouw is in de menopauze met spierpijn in de nek, schouders en het bovenste deel van de dij. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire fibromyalgie. De primaire vorm wordt gekenmerkt door afwezigheid van andere bekende ziekten, terwijl de tweede vorm ontstaat bovenop een al bestaande medische aandoening, zoals stress of een trauma. De etiologie is onduidelijk, wat het stellen van de diagnose bemoeilijkt. Bovendien wordt deze ziekte nog maar sinds 1990 erkend door het American 1. Aanhechting van spieren op het occiput 2. M. trapezius - pars ascendens en pars transversus 3. Aanhechting spieren margo medialis scapula 4. Pars anterior C5 intertransversale ruimte C7 5. 2de tussenribruimte - ~ 3 cm lateraal van sternum

6. Aanhechting spieren epicondylus lateralis 7. Bovenste kwadrant M. glutei 8. Aanhechting spieren posterieur van de trochanter major 9. Mediale vetkwab knie - proximaal van het gewricht

Afbeelding 18.1 Gevoelige zones die bijdragen tot het stellen van de diagnose fibromyalgie.

234

Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie

College of Rheumatology (ACR), waardoor specifieke mechanismen om de aandoening op te sporen nog in de kinderschoenen staan. Zo kan men wel via laboratoriumtesten verwante ziekten uitsluiten, maar is men niet in staat fibromyalgie aan te tonen. Het enige houvast bestaat uit twee criteria vastgelegd door het American College of Rheumatology: 1. pijn in elf van de achttien geselecteerde gevoelige zones bij palpatie; en dit 2. gedurende minstens drie voorafgaande maanden (afb. 18.1). Om een accurate diagnose te stellen is dan ook een uitgebreid fysisch, reumatologisch en neurologisch onderzoek nodig, naast een anamnese waarin de medische geschiedenis van de patiënt nagevraagd wordt. Ook een psychiatrische evaluatie kan van belang zijn. Wat de pathofysiologie betreft, zijn er nieuwe inzichten tot stand gekomen. Deze hebben geleid tot drie vermoedelijke oorzaken: 1. abnormaliteiten in het neuro-endocriene systeem; 2. schommelingen in het substance P-niveau; en 3. te lage concentraties cortisol, groeihormonen, noradrenaline en serotonine. Vooral de laatste oorzaak zou veel symptomen van fibromyalgie kunnen verklaren, aangezien serotonine zowel een rol speelt bij pijnmodulatie, depressie als de langzame (diepe) slaap. Alle drie suggereren ze een falen van de inhibitie van de nociceptie en dat leidt tot een verhoogde pijnperceptie. Ook op orofaciaal vlak kan fibromyalgie zich uiten, en wel op drie verschillende manieren. Ten eerste in de vorm van klinische aandoeningen van de kauwspieren (= temporomandibulaire gewrichtspijn), ten tweede als hoofdpijn en de derde uitingswijze omvat een hele reeks van orale symptomen, zoals xerostomie, glossodynia (= pijn in de tong, het best te omschrijven als een branderig gevoel) en dysgeusia (= smaakstoornis waarbij smaken anders worden waargenomen). Er is weinig bekend over deze orofaciale aandoeningen. Toch is kennis hieromtrent noodzakelijk, aangezien het niet-herkennen van de onderliggende diagnose leidt tot het mislukken van de tandheelkundige behandeling en het voortduren van de klachten van de patiënt. Patiënten met symptomen van fibromyalgie werden onderzocht door reumatologen die gebruikmaakten van de hiervoor vermelde criteria, opgesteld door het American College of Rheumathology. De patiënten die aan de criteria voldeden, werden ondervraagd en kregen het verzoek een vragenlijst in te vullen. Ook degenen die al een behandeling hadden ondergaan volgden deze werkwijze. Het gebruik van vragenlijsten wordt gezien als een objectieve, gemakkelijk te herhalen manier om pijn te kwantificeren. De meest gebruikte vragenlijst is de McGill-pijnvragenlijst. Verder werden de likertschaal gebruikt en de visueel analoge schaal (VAS). De laatste is 100 mm lang en aan de uiteinden bevinden zich twee extreme waarden, namelijk de afwezigheid van pijn aan de ene kant en de ergst denkbare pijn ooit aan de andere kant. Ook is er recent de ‘fibromyalgie impact questionnaire’ ontwikkeld die

235

G. Accou

steeds meer gebruikt wordt in onderzoek. Deze vragenlijst bevat tien betrouwbare items over het fysiek functioneren, de vaak voorkomende symptomen en het algemeen welzijn in de voorafgaande zeven dagen. Wanneer er een verandering in de totale score van 20% of meer kan worden vastgesteld, is de behandeling klinisch significant. De meeste resultaten hebben slechts betekenis na het verrichten van vergelijkende onderzoeken. Dus werden gerekruteerde vrijwilligers als controlepatiënten aan dezelfde onderzoeken onderworpen. Ook vulden ze identieke vragenlijsten in. Aangezien er weinig vooruitgang geboekt wordt in het onderzoek naar de oorzaak van de ziekte, is de nadruk komen te liggen op mogelijke behandelwijzen van de symptomen. Een hele reeks van therapieën is al uitgeprobeerd, maar tot nu toe is er geen enkele goedgekeurd door de in de Verenigde Staten gevestigde Food and Drug Administration (FDA). Bij het doorlopen van alle mogelijke interventies is het belangrijk steeds in het achterhoofd te houden dat het doel ervan is het dagelijks functioneren te verbeteren. 18.2 Welke behandelingen zijn mogelijk? 18.2.1 Farmacologische behandelingen

Medicijnen vormen een zeer belangrijke component in de behandeling van fibromyalgie (tabel 18.1). Verscheidene onderzoeken hebben de werking van drie farmacologische therapieën al aangetoond (tabel 18.2). De eerste, waarnaar tevens het meeste onderzoek is verricht, is gericht op het gebruik van tricyclische antidepressiva, waaronder amitriptyline. Deze blokkeren de opname van serotonine en noradrenaline, wat de slaapstoornissen, moeheid en pijn wegneemt en een gevoel van welzijn teweegbrengt. Zo is aangetoond dat door het gedurende een korte termijn toedienen van een lage dosis amitriptyline, bij een derde van de patiënten zowel de fysische als psychologische toestand verbeterde (Peterson, 2007). Vanwege de sufmakende werking en de merkbare toename van het gewicht, wordt amitriptyline niet als een acceptabele oplossing beschouwd. Middelen die deze neveneffecten niet hebben, zijn de selectieve serotonineheropnameremmers. Deze werken echter vooral in op de geestelijke toestand van de patiënten, waardoor het nuttig is als aanvullend middel. Er is maar weinig onderzoek hieromtrent gepubliceerd en de inhoud ervan is controversieel. De tweede behandeling gaat uit van het gebruik van spierrelaxantia. Opvallend is dat in twee artikelen een tegenstrijdig standpunt wordt ingenomen. Zo wordt in het ene artikel gemeld dat het medicijn geen effect op pijn heeft indien het niet in combinatie gebruikt wordt met de hiervoor genoemde antidepressiva (Peterson, 2007). Terwijl de auteurs van het andere artikel uit willekeurige proeven afleidden dat de pijn wél verminderde, maar er geen merkbare veranderingen optraden in de geestelijke toestand (Balasubramaniam et al., 2007). Toch was de conclusie in beide artikelen dat het gebruik van spierrelaxantia leidde tot een verbetering van het globaal functioneren met een factor 3.

236

Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie

In het verlengde hiervan werd ook het toedienen van een α2-adrenerge antagonist onderzocht (Balasubramaniam et al., 2007). Deze werd eerder al gebruikt voor de behandeling van spierspasme en chronische pijn. Men stelde niet alleen een vermindering van pijn vast op de achttien gevoelige plaatsen, maar merkwaardig genoeg eveneens een verbetering van de slaap. Wel moet vermeld worden dat deze resultaten nog niet gevalideerd zijn. De laatste hier besproken therapie voor fibromyalgie is het toedienen van antiepileptica. Deze worden al jaren gebuikt in de behandeling tegen chronische pijn. Bovendien is aangetoond dat ze een positief effect hebben op neuropathische pijn. Vooral het effect van pregabaline op fibromyalgie werd getest. Telkens bleek de hoogst toelaatbare dosis hiervan een significante vermindering van de pijn te bewerkstelligen, doordat het middel de presynaptische vrijlating van neurotransmitters remt. Het is dan ook een van de goedgekeurde medicijnen. Een ander goedgekeurd geneesmiddel is duloxetine. Het remt de heropname van noradrenaline en verlaagt zo de activiteit van de nociceptieve geleiding. Tabel 18.1 Farmacologische agentia die onderzocht worden in het kader van de behandeling van fibromyalgie. klasse

mechanisme

medicatie: onderzochte dosis

anti-epileptica

calciumkanaal α2-δ ligand

gabapentine: 1200-2400 mg/dag levetiracetam: 3000 mg/dag

natrium- en calciumkanaal

lacosamide: 400 mg/dag

antagonist natriumkanaal en CRMP-2modulator kalmerende hypnotica

GHB-receptor modulator

oxybaat: 4,5 of 600 g/dag

GABA-receptor complex

benzodiazepine: 3 mg/dag

modulator serotonerge en/of

5-HT3-receptorantagonist

granisetron: 12,5 mg/dag

non-ergoline D3/D2-

ropinirol: 8 of 24 mg/dag

noradrenerge stoffen dopaminereceptoragonisten

receptoragonist non-ergoline D3/D2/D1-

rotigotine: 4 of 8 mg/dag

receptoragonist groeihormonen

IGF-1 modulator

somatropine: 0,006 of 0,0125 mg/kg/dag

acetylcholinesterase remmer pyridostigmine:180 mg/dag andere medicijnen

NK-1-receptorantagonist

aprepitant: 120 mg/dag

D1/D2, 5HT2A, H1

quetiapine: 100, 200, of 300

en α-adrenerge

receptorantagonist

237

mg/dag

G. Accou

18.2.2 Niet-farmacologische behandelingen

Het aantal onderzoeken naar de effecten van aerobics en krachttrainingen op fibromyalgie is de afgelopen jaren exponentieel toegenomen (tabel 18.2). Zo bleken respectievelijk zwembad- en weerstandsoefeningen enerzijds een verbetering van de levenskwaliteit te bewerkstelligen en anderzijds verminderde de fysieke moeheid na een intensief krachttrainingsprogramma gedurende 21 weken. De grootste opgave is het trouw blijven aan het opgelegde schema. Bij veel van deze therapieën zijn de resultaten immers pas na een lange termijn merkbaar. Een goede band tussen arts en patiënt is dan ook cruciaal voor het nauwkeurig opvolgen van de instructies. Zeker de eerste periode na het stellen van de diagnose moet de arts voldoende tijd vrijmaken om een luisterend oor te bieden, want het psychisch omgaan met chronische aandoeningen mag niet onderschat worden. Deze beïnvloeden het dagelijks functioneren van de patiënt continu en dat legt een extra druk op relaties met onder anderen familieleden.

Tabel 18.2 Rangschikking van niet-farmacologisch en farmacologische behandeling van fibromyalgie niet-farmacologisch

farmacologisch

sterk bewijs van effectiviteit

sterk bewijs van effectiviteit

– cardiovasculaire oefeningen

– tricyclische antidepressiva

– cognitieve therapie

– dual heropnameremmers

– onderrichten patiënt

– α2-δ ligand

– multidisciplinaire therapie matig bewijs van effectiviteit

matig bewijs van effectiviteit

– krachttraining

– hydrochloride

– hypnotherapie

– selectieve serotonineheropnameremmers

– balneotherapie

– dopamineagonisten

zwak bewijs van effectiviteit

zwak bewijs van effectiviteit

– acupunctuur

– groeihormonen

– massagetherapie

– tropisetron

– elektrotherapie – ultrasound niet werkzaam

niet werkzaam

– injecties in de pezen

– opioïden

– flexibiliteitsoefeningen

– NSAID’s – corticosteroïden – benzodiapinen en non-benzodiazipinehypnotica – melatonine

238

Tandheelkundige problematiek van patiënten met fibromyalgie

18.3 Relatie tussen fibromyalgie en reumatoïde aandoeningen Fibromyalgie moet tevens bekeken worden in verband met andere reumatoïde aandoeningen. Het kan een rol spelen als medeveroorzaker bij het stellen van de diagnose, aangezien veel symptomen van de ziektebeelden elkaar kunnen overlappen. Dit wordt uitgedrukt in de ‘comorbiditeitsscore’ (afb. 18.2). De eerste relatie die wordt besproken is die tussen fibromyalgie en systemische lupus erythematosus. Deze werd nagegaan door gebruik te maken van twee schalen, namelijk de ‘SLE symptom scale’ en de ‘Symptom intensity scale’. Zo bleek dat het onderscheid tussen beide het best kan gemaakt worden op basis van de volgende kenmerken: hoofdpijn, abdominale pijn, moeheid, cognitieve stoornissen en spierzwakte. Deze kwamen alle vaker voor bij fibromyalgie. Systemische lupus erythematosus gaat eerder gepaard met rash, koorts en haarverlies. Ook moet worden vermeld dat fibromyalgiepatiënten meer hinder van hun ziekte ondervonden bij het uitvoeren van de dagelijkse taken. Dit werd ook vastgesteld na het maken van een vergelijking met reumatoïde artritis. Het syndroom van Sjögren is een auto-immuunziekte dat de exocriene klieren aantast en leidt tot onder andere een chronisch droge mond en ogen. Wat bij deze patiënten opvalt, is een hoge prevalentie van depressie, waardoor een verband vermoed wordt met fibromyalgie. 18.4 Gevolgen van de ziekte op orofaciaal vlak? Vele onderzoeken veronderstellen een verband tussen fibromyalgie en temporomandibulaire aandoeningen. Beide hebben invloed op de kaakbewegingen, waardoor het moeilijk wordt om de mond te openen. Ook klagen de patiënten over pijn bij het gebruik van de kaak. Het is dan ook belangrijk om bij fibromyalgiepatiënten tandheelkundige behandelingen zo kort mogelijk te houden. Dat vermindert de tijd dat de patiënt de mond moet openhouden, wat enerzijds kramp in de kaak en anderzijds de pijn tegengaat. Er kan eventueel gebruikgemaakt worden van een bijtblok of een mondsperder ter ondersteuning van de kaak (Balasubramaniam et al., 2007). Toch blijft de relatie tussen beide onduidelijk, aangezien er of geen controlegroep was of te kleine testAfbeelding 18.2 Relatie tussen leeftijd en

2.5

comorbiditeitsscore. Scores voor reumatoïde artritis en non-inflammatoire reumatoïde

2

ziekten stijgen met de leeftijd, maar die 1.5

voor fibromyalgie en systemische lupus erythematosus blijven constant. 4

85

-8

-7 4

>=

75

-6 4

65

55

4

-5 4 45

-4

-3 20

35

4

1

0