Formulir Triase IGD [PDF]

Zitiervorschau

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN RSU JAMPANG KULON Jl. Cibarusah No. 01 Telepon (0266) 490009 Faks. (0266) 490987 FORMULIR TRIASE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT RSU JAMPANG KULON PROPINSI JAWA BARAT Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor RM

: : : :

..................................... Tanggal Datang ..................................... ..................................... Cara Datang .....................................

Asal Rujukan ........................................................................................ Keluhan Utama ........................................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ TANDA VITAL Suhu

PEMERIKSAAN JALAN NAFAS

Sendiri Ambulance Di antar Polisi

DEATH ON ARRIVAL (DOA) 1.Tanda Kehidupan (-) 2.Tidak Ada Denyut Nadi (-) 3.RC (-/-) 4.EKG Flat 5.Jam DOA Trauma Non Trauma Obstetri

MERAH

KUNING

HIJAU

Sumbatan

Bebas

Bebas

SIRKULASI

Henti Jantung Nadi Tidak Teraba Akral Dingin

KESADARAN

Pain Unrespon

RR > 20 x/Menit RR < 30 x/Menit Nadi Teraba Lemah HR < 50 x/Menit HR > 150 x/Menit Pucat Akral Dingin CRT > 2 Detik TD > 160 mmHg TD < 100 mmHg Verbal Penurunan Kesadaran

Kesimpulan

Gawat

Darurat

PERNAFASAN

RR < 10 x/Menit RR > 30 x/Menit

Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Tekanan Darah Imunisasi Ya Tidak Riwayat Alergi

:

RR < 20 x/MEnit 1. Nadi Kuat 2. Frekuensi Nadi Normal 3. TD Dalam Batas Normal

Alert (Sadar Penuh)

Tidak Gawat Tidak Darurat

Dokter Jaga IGD

Perawat Jaga IGD

.........................................................

.........................................................