33 0 42KB
PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT DINAS KESEHATAN RSU JAMPANG KULON Jl. Cibarusah No. 01 Telepon (0266) 490009 Faks. (0266) 490987 FORMULIR TRIASE PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT RSU JAMPANG KULON PROPINSI JAWA BARAT Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin Nomor RM
: : : :
..................................... Tanggal Datang ..................................... ..................................... Cara Datang .....................................
Asal Rujukan ........................................................................................ Keluhan Utama ........................................................................................ Riwayat Penyakit Dahulu ........................................................................................ ........................................................................................ ........................................................................................ TANDA VITAL Suhu
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Sendiri Ambulance Di antar Polisi
DEATH ON ARRIVAL (DOA) 1.Tanda Kehidupan (-) 2.Tidak Ada Denyut Nadi (-) 3.RC (-/-) 4.EKG Flat 5.Jam DOA Trauma Non Trauma Obstetri
MERAH
KUNING
HIJAU
Sumbatan
Bebas
Bebas
SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Tidak Teraba Akral Dingin
KESADARAN
Pain Unrespon
RR > 20 x/Menit RR < 30 x/Menit Nadi Teraba Lemah HR < 50 x/Menit HR > 150 x/Menit Pucat Akral Dingin CRT > 2 Detik TD > 160 mmHg TD < 100 mmHg Verbal Penurunan Kesadaran
Kesimpulan
Gawat
Darurat
PERNAFASAN
RR < 10 x/Menit RR > 30 x/Menit
Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas Tekanan Darah Imunisasi Ya Tidak Riwayat Alergi
:
RR < 20 x/MEnit 1. Nadi Kuat 2. Frekuensi Nadi Normal 3. TD Dalam Batas Normal
Alert (Sadar Penuh)
Tidak Gawat Tidak Darurat
Dokter Jaga IGD
Perawat Jaga IGD
.........................................................
.........................................................