Askep Igd Resume Hipertensi [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN KASUS PADA Tn.D DENGAN HIPERTENSI DI IGD RSUD PASAMAN BARAT

OKTAVIA, S.Kep

Perseptor Klinik

Perseptor Akademik

(Ns.Winda Karmila,Skep)

(...............................)

PROGRAM STUDY PROFESI NERS STIKES NAN TONGGA LUBUK ALUNG 2019/2020

LAPORAN KASUS

Nama Pasien

: Tn. D

Umur : 55 tahun

Diagnosa Medis

: HIPERTENSI

No. MR : 10.22.25

Akamat

: Sungai Aur

Pengkajian Primer 

Alasan Masuk Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak kemarin pagi, pasien, pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak dapat digerakkan, memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak patuh minum obat.



Airway Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi suara nafas ronki



Breathing Pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR :20x/menit, terlihat pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak ada trauma dada



Circulation Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat, tidak ada indikasi perdarahan



Disability Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : E4.M6.V5



Pemeriksaan penunjang -

Foto Thorax: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.

-

CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

-

Hasil pemeriksaan laboratorium LED: 10mm/jam, Gula darah puasa: 126 mg/dl, 2 jam pp: 111 mg/dl, kolesterol total: 204 mg/dl, kreatinin serum: 0,173, BUN: 14 mg/dl, Bil. Total: 1,72, SGOT: 16, SGPT: 14, albumin: 4,0, asam urat: 5,6, Trigliserida: 97, Hb: 11,8, Leukosit: 8,7, Thrombosit: 221, PCV 0,42, Serum Creatinin: 0,84, SGOT: 23.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Ketidakefektifan Perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

jaringan serebral b/d

selama 3 jam, diharapkan suplai aliran

aliran darah ke otak

darah keotak lancar dengan kriteria hasil:

terhambat.

 Data Subjektif : Pasien

NOC :

lemah dan tidak dapat digerakkan  Data Objektif : RR :

Tissue Prefusion : cerebral

 Monitor TTV

Kriteria Hasil :

 Monitor tekanan perfusi serebral

1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dan diastole

darah : 203/113 mmHg,

diharapkan

: 37.8 C SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan, CRT < 2 detik, akral

Monitoring (Monitor tekanan

 Berikan informasi kepada keluarga

dalam rentang yang

o

Intrakranial Pressure (ICP)

Circulation status

20x/menit, Tekanan

Nadi : 95x/menit, Suhu

NIC :

intrakranial)

mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa

Intervensi (NIC)

2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

 Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Posisikan pasien pada posisi

teraba hangat, tampak kelemahan pada anggota badan sebelah

kemampuan

semifowler

 menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

 Minimalkan stimuli dari lingkungan  Kolaborasi untuk tindakan segera

kiri, pasien tampak menggunakan bantuan tangan kanan unutk menggerakkan anggota tubuh sebelah kirinya. CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

Implementasi dan Aktivitas Keperawatan yang dilakukan Tgl/Jam

Dx keperawatan

21 Juli

Ketidakefektifan

2020

Perfusi jaringan

15.50

serebral b/d aliran

Implementasi - Keluarga telah mengerti dengan keadaan pasien saat ini - RR : 25x/menit, Tekanan darah :

Hasil  Subjektif : Pasien mengatakan bahwa sekarang dirinya sedang

darah ke otak

180/106 mmHg, Nadi : 98x/menit,

berada di Rumah Sakit

terhambat.

SPO2: 99 %,terpasang nasal kanul 3

Awal Bros, pasien

liter/menit

mengatakan anggota badan sebelah kiri masih lemas

- Pasien dalam keadaan compos mentis

dan tidak dapat digerakkan

dan dapat merespon perawat dengan baik - Tidak ada tanda-tanda peningkatan ICP

 Objektif: - Pasien tampak lemah - Tanda vital pasien : RR :

- Pasien terpasang infuse RL 500 ml

25x/menit, Tekanan darah

- Pasien tampak nyaman dengan posisi

: 180/106 mmHg, Nadi : 98x/menit, Suhu : 37.5o

semi fowler

C, SPO2: 99 %,terpasang - Lingkungan disekitar pasien tampak

nasal kanul 3 liter/menit

tenang dan nyaman - Pasien tampak pada - Pasien mendapatkan injeksi Nicardex

posisi semi fowler

0,3 mcg/KgBb/Menit, dan injeksi Ceftriaxone 1 gram, serta pasien

- Tidak ada tanda

rencana operasi Craniotomy jam

peningkatan ICP seperti

23.30 WIB

mual, dan muntah  Assesment : Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral belum teratasi  Planning : Keefektifan perfusi jaringan serebral dengan intervensi -

Monitor TTV

-

Monitor tekanan perfusi serebral

-

Catat respon pasien terhadap stimuli

-

Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas

-

Monitor intake dan output cairan

-

Restrain pasien jika

perlu -

Monitor suhu dan angka WBC

-

Kolaborasi untuk tindakan segera

Pengkajian Sekunder 

Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum : Pasien tampak lemah Tanda vital pasien = RR : 20x/menit, Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, Suhu : 37.8o C SPO2: 99 %,  Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada luka, pertumbuhan rambut merata, dan tidak ada edema pada kepala.  Mata : Posis mata simetris antara kiri dan kanan, conjungtiva ananemis, sclera bening, pupil simetris, pasien tidak menggunakan kacamata  Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada edema pada telinga dan telinga tampak bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan atau peradangan  Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.  Mulut : Mulut tampak kering, terdapat caries gigi, tidak ada perdarahan atau peradangan  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat menelan  Thorax: Bentuk dada simetris, terdapat terdapat trauma dada, perkembangan dada seimbang, suara jantung S1 dan S2 tunggal, nadi perifer terasa kuat dan cepat, bunyi nafas rokhi.  Abdomen: Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi pada abdomen, bunyi perut timpani, dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam tubuh  Ekstremitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kanan dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstremitas sisi kiri. Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: nilai 3/3 untuk ekstremitas kiri dan nilai 5/5 untuk ekstremitas kanan.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC :

mandi,berpakaian,

Self Care assistance : ADLs

makan,

toileting

selama 3 jam, diharapkan kebutuhan b.d mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria

kerusakan neurovaskuler

hasil:

perawatan diri yang mandiri.

NOC :  Data Subjektif : Pasien mengatakan tangan dan

 Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

- Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

kaki kirinya terasa lemah dan tidak bisa

- Monitor kemempuan klien untuk

Kriteria Hasil :

- Sediakan bantuan sampai klien

 Klien terbebas dari bau badan

mampu

 Data Objektif : RR :

 Menyatakan kenyamanan terhadap

melakukan self-care.

20x/menit, Tekanan

kemampuan untuk melakukan

darah : 180/105 mmHg,

ADLs

digerakkan

Nadi : 93x/menit, suhu : 38oC, SPO2: 99 %, tampak kelemahan pada anggota badan sebelah kiri, Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: nilai 3/3 untuk ekstremitas kiri dan nilai 5/5 untuk ekstremitas kanan. pasien tampak menggunakan bantuan tangan kanan unutk menggerakkan anggota

 Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

secara

utuh

untuk

- Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. - Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. - Ajarkan

klien/

mendorong

keluarga

untuk

kemandirian,

untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien

tidak

mampu

untuk

melakukannya. - Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. - Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

tubuh sebelah kirinya. CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur. dan segala kebutuhan pasien dibantu oleh petugas dan keluarga.

Resiko Injury

Setelah dilakukan tindakan perawatan

NIC : Environment Management

berhubungan dengan

selama 3 jam, diharapkan tidak terjadi

(Manajemen lingkungan)

kerusakan neurovascular

trauma pada pasien dengan kriteria hasil: NOC : Risk Kontrol

 Data Subjektif : Pasien

 Klien terbebas dari cedera

kaki kirinya terasa



digerakkan  Data Objektif : RR : 20x/menit, Tekanan darah : 180/105 mmHg, Nadi : 93x/menit, suhu : 38oC, SPO2: 99 %, tampak kelemahan pada anggota badan sebelah kiri, Pada pemeriksaan kekuatan

untuk pasien - Identifikasi kebutuhan keamanan

Kriteria Hasil :

mengatakan tangan dan

lemah dan tidak bisa

- Sediakan lingkungan yang aman

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) - Memasang side rail tempat tidur - Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih - Menempatkan

saklar

lampu

ditempat yang mudah dijangkau pasien. - Membatasi pengunjung - Memberikan

penerangan

yang

otot di dapatkan: nilai

cukup

3/3 untuk ekstremitas

- Menganjurkan

kiri dan nilai 5/5 untuk

keluarga

untuk

menemani pasien.

ekstremitas kanan.

- Mengontrol

pasien tampak

lingkungan

dari

kebisingan

menggunakan bantuan

- Memindahkan barang-barang yang

tangan kanan unutk

dapat membahayakan

menggerakkan anggota

- Berikan penjelasan pada pasien dan

tubuh sebelah kirinya.

keluarga atau pengunjung adanya

CT Scan: Kesimpulan:

perubahan status kesehatan dan

ICH Pada daerah

penyebab penyakit.

capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

Monitoring Klien Tgl

Dx keperawatan

Implementasi

Evaluasi Akhir

Jam 21 Juli

Defisit

perawatan

2020

mandi,berpakaian, makan,

16.10

toileting

b.d

neurovaskuler

diri;

- Pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

kerusakan - Pasien membutuhkan pispot/pampers untuk BAK di tempat tidur - Perawat siap untuk mendampingi dan

 Subjektif :  Objektif: - Pasien tampak bersih tetapi tidak rapi - Pasien tampak lemah

membantu perawatan diri pasien - Pasien hanya - Mengajarkan keluarga pasien untuk membantu kegiatan sehari-hari pasien

berbaring ditempat

tidur saja 

Assesment : Defisit perawatan diri teratasi sebagian



Planning : Perawatan diri terpenuhi, dengan intervensi : - Berikan bantuan untuk aktivitas sehari-hari pasien - Bantu pasien untuk memenuhi kegiatan sehari-hari - Ajarkan klien untuk melakukan kegiatan ringan sehari-hari seperti merubah posisi tubuh

16.24

Resiko Injury berhubungan dengan kerusakan neurovascular

- Menyediakan lingkungan yang aman selalu untuk pasien - Menyediakan tempat tidur yang aman dan nyaman - Selalu memasang side rail ketika meninggalkan pasien - Menganjurkan kepada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian dan selalu menemani pasien - Memberikan penjelasan kepada keluarga

 Subjektif : Pasein mengatakan merasa nyaman  Objektif: - Pasien tampak nyaman - Pasien tampak lemah - Pasien hanya berbaring ditempat

perubahan yang terjadi dengan pasien

tidur saja

akibat dari proses penyakit pasien

- Keluarga tampak

- Memasangkan gelang identifikasi resiko

menemani pasien

jatuh pada pasien

- Side rail tempat tidur tampak selalu terpasang - Pasien terpasang gelang resiko jatuh 

Assesment : Resiko Injury teratasi sebagian



Planning : Tidak terjadi injury, dengan intervensi : - Pasang selalu side rail tempat tidur - Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian - Berikan selalu lingkungan yang aman untuk pasien