Resume IGD 1 [PDF]

Zitiervorschau

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M dengan Diagnosa Gastritis DI RUANG IGD RSUD dr.M.Yunus Bengkulu

1. Identitas Pasien Nama

: Tn. S

No.RM

: 62 37 04

Umur

: 32 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Padat Karya No.27 Kota Bengkulu

Tanggal Masuk

: 22 September 2017

Tanggal pengkajian

: 22 September 2017

Diagnosa Medis

: Kolik Abdomen e.c Gastritis

2. Pengkajian Primer Pengkajian Primer Airway

: Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak ada sumbatan.

Breathing

: Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada.

Circulation

: Nadi 102 kali Per menit, TD 120/80 mmHg. Suhu 36.2 °C

Disability

: GCS 15. Kesadaran Compos mentis

3. Pengkajian Sekunder Riwayat Kesehatan Keluhan Utama : Nyeri Abdomen

Riwayat Penyakit sekarang : Pasien mengatakan merasa nyeri pada abdomen sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. . Mual muntah (+), muntah lebih dari 3 kali sehari. Makanan hanya bisa masuk sedikit ± 1 piring per hari. Minum ± 1 liter per hari. Saat Pengkajian pasien tampak meringis kesakitan. Skala Nyeri 4 – 5 (Sedang P

: Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas

Q

: Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk

R

: Nyeri terasa di abdomen kiri bawah

S

: Skala nyeri 4 – 5 (Sedang)

1

T

: Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10 menit

Pemeriksaan Fisik : K/u

: Lemah

Kepala

: Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan

Mata

: Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris, tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Hidung

: Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Mulut

: Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab

Leher

: Simetris, tidak ada benjolan.

Dada

: Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-)

Abdomen : Inspeksi : Abdomen terlihat normal. Palpasi

: Nyeri tekan abdomen (+) pada sebelah kiri abdomen

Perkusi

: Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit. Ekstremitas

:

Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak ada massa, warna kulit normal..Turgor kulit normal Kekuatan Otot

5 5 5 5

4. Pemeriksaan Penunjang : -

5. Data Pengobatan Ranitidin Inj Ketorolac Inj Ranitidin Syr

2

Analisa Data No 1

Data DS : - Pasien mengatakan Pasien mengatakan merasa nyeri pada abdomen sebelah kiri sejak 2 hari yang lalu. - Pasien mengatakan pada saat BAK terasa Nyeri. Mual muntah (+ ).

Etiologi

Diagnosa Keperawatan

Menurunnya barrier

Nyeri b.d Mukosa lambung teriritasi

lambung terhadap asam dan pepsin Menghancurkan lapisan mukosa lambung Menyebabkan difusi kembali asam lambung dan pepsin

DO : - Saat Pengkajian pasien tampak meringis kesakitan. Skala Nyeri 4 – 5 (Sedang) - Pada saat dipalpasi Nyeri tekan pada abomen kiri. P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas Q :Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk R : Nyeri terasa di abdomen kiri bawah S :Skala nyeri 4 – 5 (Sedang) T :Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10 menit. TTV TD : 120/80 mmHg N : 102 x/menit P : 20 x/menit S : 6.2 °C

2

DS : - Pasien

inflamasi

Nyeri epigastrium

Nyeri

Menurunnya barrier

Mual muntah (+), muntah lebih dari 3 kali sehari. - Pasien mengatakan Makanan hanya bisa masuk sedikit ± 1 piring per hari. Minum ± 1 liter per hari. mengatakan

DO : K/u Lemah TTV TD : 120/80 mmHg N : 102 x/menit P : 20 x/menit S : 6.2 °C

lambung terhadap asam dan pepsin Menghancurkan lapisan mukosa lambung

Erosi Mukosa lambung Menurunnya tonus dan peristaltik usus Refluk isi duodenum ke lambung Dorongan Ekspulsi isi lambung ke mulut Mual, Muntah

3

Resiko ketidakseimbangan cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d Mual muntah

Implementasi No. 1

Diagnosa

Implementasi

Nyeri b.d Mukosa

Evaluasi

Pukul 14.15 WIB 1.

Pukul 16.00 WIB

Memonitor TTV

S:

lambung

TD : 120/80 mmHg

Pasien mengatakan nyeri nya sudah

teriritasi

N

: 102 x/menit

berkurang.

P

: 20 x/menit

S : 36,2 °C 2.

O:

Melakukan

pengkajian

komprehensif

3.

4.

5.

nyeris

termasuk

ecara lokasi,

TD : 120/80 mmHg

karakteristik, durasi, frekuensi nyeri.

N

: 90 x/menit

Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk

P

: 20 x/menit

menentukan intervensi

S : 36 °C

Observasi

reaksi

non

verbal

dari

ketidaknyamanan (Pasien meringis pada

A:

saat merasa nyeri.

Masalah teratasi

Mengatur posisi pasien supaya lebih nyaman (kepala lebih tinggi)

6.

Pasien tampak lebih tenang.

Menggunakan

teknik

P: komunikasi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

Intervensi dihentikan Pasien dibolehkan pulang.

nyeri pasien 7.

Mengontrol

lingkungan

mempengaruhi

nyeri

yang

dapat

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.

2

Resiko

Pukul 14.15 WIB

Pukul 16.00 WIB

ketidakseimbang

1.

Mengkaji Frekuensi muntah

S:

an cairan kurang

2.

Mngkaji penyebab muntah

Pasien mengatakan tidak merasakan

dari kebutuhan

3.

Memantau status nutrisi pasien pasien

mual lagi. Dan belum muntah sudah

tubuh b.d Mual

4.

Mngatur posisi nyaman kepada pasien

± dari 1 jam yang lalu.

muntah

(Semi fowler) 5.

6.

Menganjurkan kepada keluarga pasien

O:

untuk memberikan makanan sedikit tapi

Pasien tampak lebih tenang.

sering dan dalam keadaan hangat.

TD : 120/80 mmHg

(Makanan encer)

N

: 90 x/menit

Mengajarkan kepada pasien teknik napas

P

: 20 x/menit

dalam untuk menekan refleks muntah.

S

: 36 °C

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan Pasien dibolehkan pulang

4

5