Askep Igd Resume Hipertensi [PDF]

Zitiervorschau

LAPORAN RESUME KEPERAWATAN PADA NY. SK DENGAN HIPERTENSI RUNGAN GAWAT DARURAT RS GRAHA HERMINE BATAM

Oleh : YEHESKIEL ROHI RIWU 003.17.033

PreseptorKlinik

PreseptorAkademik

(Ns. FITRIANTO, S.Kep)

(Ns. Mira Agusthia, S.Kep.,M.Kep)

PROGRAM STUDI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AWAL BROS BATAM TAHUN 2018

Nama Mahasiswa : Yeheskiel R. Riwu

Nama Pasien

: Ny. SK

Diagnosa Medis

: HIPERTENSI

NIM: 003.17.033

Umur : 58 tahun

Pengkajian Primer 

Alasan Masuk Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak kemarin pagi, pasien, pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak dapat

 

digerakkan, memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak patuh minum obat. Airway Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi suara nafas ronki Breathing Pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR :20x/menit, terlihat pergerakan dada simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak ada trauma dada



Circulation Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat, tidak ada indikasi perdarahan



Disability Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : E4.M6.V5



Pemeriksaan penunjang Foto Thorax: Kesimpulan: Kesan cardiomegali. CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 -

cm tanpa di sertai deviasi midline struktur. Hasil pemeriksaan laboratorium LED: 10mm/jam, Gula darah puasa: 126 mg/dl, 2 jam pp: 111 mg/dl, kolesterol total: 204 mg/dl, kreatinin serum: 0,173, BUN: 14 mg/dl, Bil. Total: 1,72, SGOT:

16, SGPT: 14, albumin: 4,0, asam urat: 5,6, Trigliserida: 97, Hb: 11,8, Leukosit: 8,7, Thrombosit: 221, PCV 0,42, Serum Creatinin: 0,84, SGOT: 23.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakefektifan Perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC :

jaringan serebral b/d

selama 3 jam, diharapkan suplai aliran

Intrakranial Pressure (ICP)

aliran darah ke otak

darah keotak lancar dengan kriteria hasil:

Monitoring (Monitor tekanan

terhambat.

NOC :

intrakranial)

Circulation status

 Berikan informasi kepada keluarga

mengatakan tangan dan

Tissue Prefusion : cerebral

 Monitor TTV

kaki kirinya terasa

Kriteria Hasil :

 Monitor tekanan perfusi serebral

 Data Subjektif : Pasien

lemah dan tidak dapat digerakkan  Data Objektif : RR : 20x/menit, Tekanan

1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dan diastole

darah : 203/113 mmHg,

dalam rentang yang

Nadi : 95x/menit,

diharapkan

o

Suhu : 37.8 C SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan, CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tampak kelemahan pada anggota badan sebelah kiri, pasien tampak menggunakan bantuan tangan kanan unutk menggerakkan anggota tubuh sebelah kirinya.

2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi

 Catat respon pasien terhadap stimuli  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas  Monitor intake dan output cairan  Restrain pasien jika perlu  Monitor suhu dan angka WBC  Posisikan pasien pada posisi semifowler  Minimalkan stimuli dari lingkungan  Kolaborasi untuk tindakan segera

CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur. Implementasi dan Aktivitas Keperawatan yang dilakukan Jam 15.50

Dx keperawatan

Implementasi

Ketidakefektifan

- Keluarga telah mengerti dengan

Perfusi jaringan

keadaan pasien saat ini - RR : 25x/menit, Tekanan darah :

serebral b/d aliran darah ke otak terhambat.

180/106 mmHg, Nadi : 98x/menit, SPO2: 99 %,terpasang nasal kanul 3 liter/menit - Pasien dalam keadaan compos mentis dan dapat merespon perawat dengan baik - Tidak ada tanda-tanda peningkatan ICP - Pasien terpasang infuse RL 500 ml - Pasien tampak nyaman dengan posisi

Hasil  Subjektif : Pasien mengatakan bahwa sekarang dirinya sedang berada di Rumah Sakit Awal Bros, pasien mengatakan anggota badan sebelah kiri masih lemas dan tidak dapat digerakkan  Objektif: - Pasien tampak lemah - Tanda vital pasien : RR : 25x/menit, Tekanan darah

semi fowler - Lingkungan disekitar pasien tampak

: 180/106 mmHg, Nadi :

tenang dan nyaman - Pasien mendapatkan injeksi Nicardex

SPO2: 99 %,terpasang

0,3 mcg/KgBb/Menit, dan injeksi Ceftriaxone 1 gram, serta pasien rencana operasi Craniotomy jam 23.30 WIB

98x/menit, Suhu : 37.5o C, nasal kanul 3 liter/menit - Pasien tampak pada posisi semi fowler - Tidak ada tanda peningkatan ICP seperti mual, dan muntah  Assesment : Ketidakefektifan Perfusi

jaringan serebral belum teratasi  Planning : Keefektifan perfusi jaringan serebral dengan intervensi - Monitor TTV - Monitor tekanan -

perfusi serebral Catat respon pasien

-

terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology

-

terhadap aktivitas Monitor intake dan

-

output cairan Restrain pasien jika

-

perlu Monitor suhu dan

-

angka WBC Kolaborasi untuk tindakan segera

Pengkajian Sekunder 

Pemeriksaan Fisik  Keadaan umum : Pasien tampak lemah Tanda vital pasien = RR : 20x/menit, Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, Suhu : 37.8o C SPO2: 99 %,  Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada luka, pertumbuhan rambut merata, dan tidak ada edema pada kepala.  Mata : Posis mata simetris antara kiri dan kanan, conjungtiva ananemis, sclera bening, pupil simetris, pasien tidak menggunakan kacamata  Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada edema pada telinga dan telinga tampak bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan atau peradangan  Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.

 Mulut : Mulut tampak kering, terdapat caries gigi, tidak ada perdarahan atau peradangan  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat menelan  Thorax: Bentuk dada simetris, terdapat terdapat trauma dada, perkembangan dada seimbang, suara jantung S1 dan S2 tunggal, nadi perifer terasa kuat dan cepat, bunyi nafas rokhi.  Abdomen: Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi pada abdomen, bunyi perut timpani, dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam tubuh  Ekstremitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kanan dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstremitas sisi kiri. Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: nilai 3/3 untuk ekstremitas kiri dan nilai 5/5 untuk ekstremitas kanan.

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC :

mandi,berpakaian,

Self Care assistance : ADLs

makan,

toileting

selama 3 jam, diharapkan kebutuhan b.d mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria

kerusakan neurovaskuler

hasil: NOC :

 Data Subjektif : Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak bisa digerakkan  Data Objektif : RR : 20x/menit, Tekanan darah : 180/105 mmHg, Nadi : 93x/menit, suhu : 38oC, SPO2: 99 %, tampak kelemahan pada anggota badan sebelah kiri, Pada

 Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

- Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. - Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. - Sediakan bantuan sampai klien mampu

secara

utuh

untuk

melakukan self-care. - Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. - Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. - Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong

kemandirian,

untuk

pemeriksaan kekuatan

memberikan bantuan hanya jika

otot di dapatkan: nilai

pasien

3/3 untuk ekstremitas

tidak

mampu

untuk

melakukannya. - Berikan aktivitas rutin sehari- hari

kiri dan nilai 5/5 untuk

sesuai kemampuan. - Pertimbangkan usia

ekstremitas kanan. pasien tampak

klien

jika

mendorong pelaksanaan aktivitas

menggunakan bantuan

sehari-hari.

tangan kanan unutk menggerakkan anggota tubuh sebelah kirinya. CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur. dan segala kebutuhan pasien dibantu oleh petugas dan keluarga.

Resiko Injury

Setelah dilakukan tindakan perawatan

NIC : Environment Management

berhubungan dengan

selama 3 jam, diharapkan tidak terjadi

(Manajemen lingkungan)

kerusakan neurovascular

trauma pada pasien dengan kriteria hasil:

- Sediakan lingkungan yang aman

NOC : Risk Kontrol

untuk pasien - Identifikasi kebutuhan keamanan

 Data Subjektif : Pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak bisa digerakkan  Data Objektif : RR : 20x/menit, Tekanan

Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari cedera  Mampu mengenali perubahan status kesehatan

pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif

pasien dan

riwayat penyakit terdahulu pasien - Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) - Memasang side rail tempat tidur

darah : 180/105 mmHg,

- Menyediakan tempat tidur yang

Nadi : 93x/menit,

nyaman dan bersih - Menempatkan saklar

suhu : 38oC, SPO2: 99

lampu

ditempat yang mudah dijangkau

%, tampak kelemahan

pasien. - Membatasi pengunjung - Memberikan penerangan

pada anggota badan sebelah kiri, Pada pemeriksaan kekuatan

cukup - Menganjurkan

otot di dapatkan: nilai

keluarga

menemani pasien. - Mengontrol lingkungan

3/3 untuk ekstremitas kiri dan nilai 5/5 untuk

yang untuk dari

kebisingan - Memindahkan barang-barang yang

ekstremitas kanan. pasien tampak

dapat membahayakan - Berikan penjelasan pada pasien dan

menggunakan bantuan

keluarga atau pengunjung adanya

tangan kanan unutk

perubahan status kesehatan dan

menggerakkan anggota

penyebab penyakit.

tubuh sebelah kirinya. CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2 cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

Monitoring Klien Jam 16.10

Dx keperawatan

Implementasi

diri; - Pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri mandi,berpakaian, makan, - Pasien membutuhkan pispot/pampers toileting b.d kerusakan untuk BAK di tempat tidur Defisit

perawatan

Evaluasi Akhir  Subjektif :  Objektif: - Pasien tampak bersih tetapi tidak rapi

neurovaskuler

- Perawat siap untuk mendampingi dan

- Pasien tampak lemah - Pasien hanya

membantu perawatan diri pasien - Mengajarkan keluarga pasien untuk

berbaring ditempat

membantu kegiatan sehari-hari pasien 

tidur saja Assesment : Defisit perawatan diri teratasi



sebagian Planning : Perawatan diri terpenuhi, dengan intervensi : - Berikan bantuan untuk aktivitas sehari-hari pasien - Bantu pasien untuk memenuhi kegiatan sehari-hari - Ajarkan klien untuk melakukan kegiatan ringan sehari-hari seperti merubah posisi tubuh

16.24

Resiko Injury

- Menyediakan lingkungan yang aman

berhubungan dengan

selalu untuk pasien - Menyediakan tempat tidur yang aman dan

kerusakan neurovascular

nyaman - Selalu memasang side rail ketika meninggalkan pasien - Menganjurkan kepada keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian dan selalu menemani pasien - Memberikan penjelasan kepada keluarga perubahan yang terjadi dengan pasien akibat dari proses penyakit pasien - Memasangkan gelang identifikasi resiko jatuh pada pasien

 Subjektif : Pasein mengatakan merasa nyaman  Objektif: - Pasien tampak nyaman - Pasien tampak lemah - Pasien hanya berbaring ditempat tidur saja - Keluarga tampak menemani pasien - Side rail tempat tidur tampak selalu

terpasang - Pasien terpasang 

gelang resiko jatuh Assesment : Resiko Injury teratasi



sebagian Planning : Tidak terjadi injury, dengan intervensi : - Pasang selalu side rail tempat tidur - Anjurkan keluarga untuk tidak meninggalkan pasien sendirian - Berikan selalu lingkungan yang aman untuk pasien

WOC