Formulir Laporan MESO [PDF]

Zitiervorschau

FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Kesudahan (beri tanda X):

Penyakit utama: Nama

: _________________

NRM

: _________________

¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu

Tgl. Lahir : _________________ L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku

: _________________

Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg

¨ gangguan ginjal ¨ gangguan hati ¨ alergi

Pekerjaan : _________________

¨ kondisi medis lainnya ¨ faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi: _____________

Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:

Tanggal: _______________ ¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu

Data laboratorium (jika ada):

Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)

Bentuk sediaan

Beri tanda X untuk obat yang dicurigai

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? ¨ Ya

¨ Tidak ¨ Tidak tahu

rute

Pemberian dosis/waktu tgl. Mula

tgl akhir

Indkasi penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kembali: ¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu

PELAPOR Nama : ______________________ ¨ dokter

¨ perawat

Jakarta, ___________________ ¨ farmasis

Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________

( _______________________) tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi