34 0 48KB
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT PANITIA FARMASI DAN TERAPI PASIEN Kesudahan (beri tanda X):
Penyakit utama: Nama
: _________________
NRM
: _________________
¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu
Tgl. Lahir : _________________ L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu) Suku
: _________________
Penyakit/kondisi lain yang menyertai:
Berat badan : ________ kg
¨ gangguan ginjal ¨ gangguan hati ¨ alergi
Pekerjaan : _________________
¨ kondisi medis lainnya ¨ faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.) Saat/tgl mula terjadi: _____________
Kesudahan E.S.O (beri tanda X):
Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi:
Tanggal: _______________ ¨ sembuh ¨ meninggal ¨ sembuh dengan gejala sisa ¨ belum sembuh ¨ tidak tahu
Data laboratorium (jika ada):
Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:
Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:
OBAT Nama (Nama dagang/Pabrik)
Bentuk sediaan
Beri tanda X untuk obat yang dicurigai
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? ¨ Ya
¨ Tidak ¨ Tidak tahu
rute
Pemberian dosis/waktu tgl. Mula
tgl akhir
Indkasi penggunaan
Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang dicurigai digunakan kembali: ¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu
PELAPOR Nama : ______________________ ¨ dokter
¨ perawat
Jakarta, ___________________ ¨ farmasis
Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________
( _______________________) tanda tangan pelapor
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi