Formulir Surat Keabsahan Akta [PDF]

Zitiervorschau

Salatiga, Kepada : Yth. Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Salatiga di – SALATIGA Dengan hormat Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Tempat / Tanggal lahir Pekerjaan Alamat

: : : : :

Kami sampaikan bahwa Kutipan Akta Kelahiran / Perkawinan / Perceraian / Kematian Nomor : Penerbit : Tanggal Penerbitan : Karena Kutipan Akta Kelahiran / Perkawinan / Perceraian / Kematian tersebut hilang/rusak, mohon dengan hormat kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Salatiga untuk menerbitkan surat Keabsahan untuk mengurus Kutipan Akta Kelahiran / Perkawinan / Perceraian / Kematian sesuai domisili yang sekarang. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan : 1. Fc. Kutipan Akta Kelahiran / Perkawinan / Perceraian / Kematian 2. Fc. Surat kehilangan dari kepolisian Nomor : Tanggal : 3. Fc. KTP-el dan Fc. KK 4. Surat kuasa bermaterai Rp.10.000 apabila dilaporkan orang lain beserta fc. KTP-el yang diberi kuasa

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih Pemohon

..............................................