Fisa Farma Clinica [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE FARMACOLOGIE ȘI FARMACOLOGIE CLINICĂ

Șef de catedră: Victor Ghicavîi, membru AȘM, doctor habilitat, profesor universitar Conducătorul grupei: Covalschi Tatiana, asistent universitar

LUCRARE INSTRUCTIV DIDACTICĂ (microcurația pacienților)

Student curator: Cretu Nicoleta Gr. M1402 Medicină Generală 1, An.V

CHISINAU 2018

1.

DATE DE IDENTITATE: MACOVEI Pavel Vîrsta: 11 ani

2. DIAGNOSTIC CLINIC: Apendicita acuta gangenoasa perforata. Peritonita fecal-purulenta difuza. Omentita. 3.

TABLOU CLINIC ȘI EVOLUȚIA BOLII: Din spusele pacientului, debutul bolii a fost acut, copilul manifestând dureri in regiunea fosei iliace drepte , voma >5 ori/zi, febră- 37,5ºC pe data de 13.09.2018 seara. Ulterior, pe data de 16.09.2018 mama a apelat la serviciul de urgență medicală și copilul a fost internat în mod urgent pentru stabilirea diagnosticului și tacticii de tratament în secția Pediatrie a spitalului municipal pentru copii „Valentin Ignatenco” . 4. -

TRATAMENT PRECEDENT supozitoare Paracetamol 125 mg

5.

DATELE EXAMENULUI CLINIC ȘI PARACLINIC:

Inspecția generală: Poziţia antalgică în supinaţie, cu coapsa dreaptă în uşoară flexie, iar mobilizarea şi tusea accentuează durerea. Participarea abdomenului la mişcările respiratorii este diminuată. Temperatura periferică- 38 ºC Masa -36 kg; Înălțime- 140 cm Tegumente- palide, fierbinți. Mucoase- limba este saburală,uşor uscată; Ganglionii limfatici periferici nu se pot aborda palpator. Edeme absente. Aparat respirator: FR-17/min Respirație nazală liberă; Auscultativ: Respirație aspră bilateral. Percutor: sunet clar pulmonar bilateral. Aparatul cardiovascular: FCC= 120/min Zgomote cardiace sonore, fără accentuări sau sufluri. Aparatul digestiv: Durere în epigastru cu iradiere in fosa iliacă dreaptă (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Kummel, Lanz); Defans muscular in aceeaşi zonă; Semnul de decompresiune bruscă abdominală (Blumberg) pozitiv; Semnul Rowsing: durere în fosa iliacă dreaptă, când se exercită o presiune la nivelul fosei iliace stângi; Semnul Sitcovski şi Bartomier-Michelson: durere spontană şi la palpare în fosa iliacă dreaptă, când pacientul este poziţionat în decubit lateral stâng; Scaun – diaree. Aparatul urinar: Micții regulate, indolore. Semn Giordano- negativ bilateral.

Investigații paraclinice: Analiza generală a sîngelui (17.09.2017): Parametru Rezultat Norma conform vîrstei Hemoglobina 14.0 11.5-14.5g/dl Eritrocite 4.96 4-5,40 mln/ml Hematocrit 43.3 37-45% Leucocite 17120 4500-1350 /1mm³ Indice de culoare 0,80 0,85-1,1 Segmentate 75 47-72% Euzinofile 0,03 0,00-0.60% Limfocite 0.76 1.50-6.50% Monocite 0.99 0.00-0.80% Concluzie: deviere a formulei leucocitare spre stînga, leucocitoză Biochimia (06.09.2018) Parametru ALT AST Bili-D Bili-T CREAT GluP Uree Protrombina Fibrinogen K Na Prot

Rezultat 10.2 18.4 4.54 15.63 51.6 7.14 5.85 78 4.0 4.12 137.5 76

Analiza generală a urinei (10.12.2017): Cantitatea – 0.070 l; Culoarea – galbena; Transparenta – transparent; Reacția acidă; Densitate 1018; Proteine- negativ; Corpi cetonici-++; Glucoza- negativ; Leucocite- 2-5 în c/v; Eritrocite-0 în c/v. Concluzie: nu sînt modificări patologice în urină. Pulsoximetria (16.09.2018)- SO2=68.6%

Norma conform vîrstei 0.0-40.0 U/L 0.0-45.0 U/L 0.0-3.40μmol/L 0.0-21.00μmol/L 18.0-88.0μmol/L 3.30-5.50mmol/L 1.80-7.50mmol/L 90-105% 160-390mg/dL 3.1-5.1mmol/L 132-145mmol/L 6.0-8.0g/dL

6. ANALIZA TRATAMENTULUI: În staționar, pacientul a primit următorul tratament: Sol. Ceftazidim 1g + Sol. NaCl 0.9%-10ml (12:00 , 18:00 24:00 , 06:00) Sol. Metrogil 0.5%60ml , i/v ( 07:00, 15:00 si 23:00) Sol. Heparin 0.2 ml + Sol. NaCl 0.9%-2ml (12:00 , 18:00 , 24:00 , 06:00) Sol. Infulgam 6ml, i/v Tramadol 1ml, i/m Sol. Quamatel 10mg + sol. NaCl 0.9%-10ml (10:00 , 22:00 ) Sol. Analgina 50%1ml + sol. NaCl 0.9%2ml Sol. Oxitocina 1ml+ sol.NaCl 0.9%-100ml (11:00, 20:00) Sol. Ringer 500ml (10:00 , 22:00) Sol. Gordox 100000 UI + sol.NaCl 0.9%200ml Sol. Glucoza 10%500ml + Sol. Asparcam 2ml Sol. Drotaverina 2%1ml Sol. Metoclopramid 0.5%-0.5ml Sol. Vit. C 10%-2ml Sol. MgSO4 25%-2ml Sol.KCl 4%-20ml Medicatie preoperatorie Sol. Dimidrol 1%-1ml Sol. Deazepex 0.5%2ml

16.09.18 +

17.09.18 +

18.09.18 +

19.09.18 +

+

+

+

+

+

+

+

+ + +

20.09.18 +

21.09.18 +

+

+

+

+ +

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+ + +

+

+ +

Tratamentul de bază al apendicitei acuta gangrenoasa complicata cu peritonita fecalo-purulenta difuza este cel chirurgical combinat cu terapia medicamentoasa antibacteriala, analgetica, antiinflamatoare. Simptomatic se mai administrează antiemetic, antipiretice (Infulgan).

INFORMAȚII GENERALE DESPRE PREPARATELE MEDICAMENTOASE ADMINISTRATE ÎN STAȚIONAR CEFTAZIDIM Ceftazidim este un antibiotic din familia beta-lactamicelor, din grupa cefalosporinelor din generația III ce are afinitate atit contra bacteriile Gram”+” cit si cele Gram”-”. Spectrul antibacterian natural al Ceftazidinei cuprinde: Haemophilus influenzae (inclusiv tulpinile rezistente la ampiciline), Entherobacter, Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Proteus vulgaris, Citrobacter, Serratia providencia, Shigella, Moraxella etc. Ceftazidima este activa fata de pseudomonas aeruginosa. Doza recomandată de Ceftazidim in cazuri grave pentru tratamentul starii septice cauzata de agenti neindentificati la bolnavii cu sistemul de imunitate deprimata, la copii este de 30-100 mg/kg corp/zi, repartizat in 2-3 prize, timpul de injumatatire 1.1 ore. Concentratia plasmatica maxima 10-12 h. Eliminare renala. Reacții adverse: Prurit, eritem, febra, flebite si inflamatie la locul injectarii, diaree, greata, varsaturi, dureri abdominale, cefalee, ameteli, parestezii, candidoze si vaginite, angioedem si reactii anafilactice. Eozinofilii si trombocitoze tranzitorii, cresterea AST, ALT, LDH si fosfatazei alcaline. Cresteri ale valorilor serice ale ureei, azotului si creatininei. Rar, leucopenie, neutropenie, agranulocitoza, trombocitopenie si limfocitoza. METROGIL Metronidazolul este un derivat sintetic de nitro-imidazol. Doza uzuală este de 7 - 10 mg/kg la intervale de 8 ore (20 - 30 mg/kg şi zi în 2-3 perfuzii i.v.). De regulă, durata tratamentului este de 5 - 7 zile. Calea intravenoasă poate fi înlocuită imediat ce este posibilă administrarea orală a medicamentului. Profilaxia infecţiilor postoperatorii: cu 30 minute înaintea intervenţiei chirurgicale se injectează i.v. o doză unică de 2040 mg /kg. Reactii adverse: Tulburări hematologice şi limfatice; scăderea numărului de leucocite şi trombocite Tulburări ale sistemului imunitar; prurit, urticarie, eriteme multiforme, angioedem, febră medicamentoasă. Mai puţin frecvente: stare de confuzie, agitaţie, depresie. Tulburări ale sistemului nervos: cefalee, vertij, somnolenţă sau insomnie, imposibilitatea sau dificultatea coordonării mişcărilor active, stări confuzionale, neuropatie periferică care se manifestă prin parestezie, durere, senzaţii de furie, senzaţie de slăbiciune ale extremităţilor. Tulburări oculare:tulburări de vedere, diplopie (perceperea vizuală a unui obiect sub forma unei imagini duble), miopie. Tulburări gastro-intestinale:vărsături, greaţă, diaree, glosită şi stomatită, eructaţii cu gust amar, senzaţie de presiune în epigastru, pierderea poftei de mâncare, gust metalic, limbă încărcată, diaree severă şi persistenă în timpul şi după tratament, care poate indica o posibilă colită pseudomembranoasă, pancreatită. Tulburări renale şi ale căilor urinare:urină închisă la culoare (datorită unui metabolit al metronidazol), disuria, cistită şi incontinenţă urinară. INFULGAN (PARACETAMOL) Infulgan Paracetamolul inhibă ciclooxigenaza (COX) I şi II numai în sistemul nervos central, acţionînd asupra centrilor durerii şi termoreglării. În ţesutul inflamat peroxidazele celulare neutralizează influenţa paracetamolului asupra COX, ceea ce explică absenţa aproape completă a efectului antiinflamator. Absenţa acţiunii asupra sintezei prostaglandinelor în ţesuturile periferice determină lipsa acţiunii negative a medicamentului asupra metabolismului hidro-electrolitic (retenţia de sodiu şi apă) şi mucoasei gastrointestinale. Proprietăţi farmacocinetice Timpul de atingere a concentraţiei maxime este de 15 minute, concentraţia maximă fiind de 15-30 µg/ml. Volumul de distribuţie este de 1 l/kg. Paracetamolul se leagă în proporţie mică de proteinele plasmatice, penetrează bariera hematoencefalică, se metabolizează în ficat cu formarea glucuronconjugaţilor şi sulfaţior.

O cantitate mica este metabolizată prin intermediul citocromului P450 cu formarea unui metabolit intermediar (N-acetilbenzochinonimină) care, în cazul administrării dozelor uzuale, este detoxifiat rapid prin reducere cu glutation şi este eliminat în urină după conjugarea cu cisteină şi acid mercapturic. Cu toate acestea, în caz de intoxicaţie, cantitatea acestui metabolit toxic este crescută. Timpul de înjumătăţire la adulţi este de 2,7 ore, la copii – 1,5-2 ore, la nounăscuţi – 3,5 ore. Clearance-ul total este de 18 l/oră. Paracetamolul se elimină în principal prin urină, 90% din doza administrată se elimină prin rinichi în primele 24 ore, în principal sub formă de glucuronoconjugat (60-80%) şi sulfat (20-30%). Mai puţin de 5% se elimină sub formă nemodificată. Indicati: Tratamentul este simptomatic de scurtă durată a durerii, febrei si in perioada postoperatorie. Doza de administrare: cîte 15 mg/kg (adică 1,5 ml/kg) la fiecare administrare. Doza zilnică maximă nu trebuie să depăşească 60 mg/kg masă corporală. Intervalul minim dintre administrări trebuie să fie de 4 ore. Durata tratamentului de obicei nu depăşeşte 4 perfuzii pe zi. Reactii adverse : Tulburări hematologice şi limfatice: trombocitopenie, leucopenie, neutropenie.Tulburări ale sistemului imunitar: reacţii de hipersensibilitate; şoc anafilactic.Tulburări vasculare: hipotensiune arterială.Tulburări hepatobiliare: creşterea valorilor transaminazelor hepatice. METOCLOPRAMID Metoclopramida este un antiemetic. Aceasta acţionează asupra unei părţi a creierului care previne senzaţia de rău (greaţa) sau starea de rău (vărsăturile). Indicaţii terapeutice Esofagita de reflux. Sindrom de hipomotilitate gastrică (la diabetici, în anorexia nervoasă, la bolnavi cu aclorhidrie, după intervenţii chirurgicale pe stomac). Greaţă şi vărsături de diferite cauze (iradiere, uremie, gastrită, ulcer gastric şi duodenal, cancer gastric sau intestinal, vărsături de cauză medicamentoasă, vărsături severe determinate de citostatice). Sughiţ persistent. În cadrul anumitor procedee diagnostice - intubare duodenală, examen radiologic. Contraindicaţii Hipersensibilitate la metoclopramidă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului. Hemoragii gastro-intestinale. Ocluzii mecanice şi perforaţii ale tractului gastro-intestinal. Feocromocitom. Tratament concomitent cu levodopa (vezi Interacţiuni). Copii cu vârsta sub 6 ani. Pacienţi cu dischinezie la neuroleptice sau metoclopramidă. Doze de administrare a antiemetic este de 1/4 - 1/2 comprimat Metoclopramid 10 mg (2,5 - 5 mg clorhidrat de metoclopramidă) de 3 ori pe zi, cu 30 minute înainte de masă şi seara la culcare. Reacţii adverse Pot să apară somnolenţă, oboseală, vertij, mai rar cefalee, insomnie, diaree, meteorism, hipotensiune arterială, transpiraţii moderate. Simptomele extrapiramidale apar rareori, în special la copii şi adulţi tineri şi se manifestă prin distonii acute sau hipertonie generalizată. Aceste reacţii adverse apar în general după 1 - 3 ore de la începerea tratamentului (uneori chiar după o singură administrare) şi impun întreruperea acestuia. În timpul tratamentului de lungă durată, în special la vârstnici, pot să apară tulburări extrapiramidale de tip parkinsonian sau diskinezii tardive. Alte reacţii adverse: amenoree şi galactoree (după tratament de lungă durată), tendinţă la stări depresive. Foarte rar, la doze mari poate să apară methemoglobinemie.

TRAMADOL Tramadolul este un analgesic opiod. Indicaţii terapeutice Tramadolul este indicat pentru tratamentul durerilor de intensitate moderată - severă, acute şi cronice. Contraindicaţii Hipersensibilitate la tramadol sau la oricare din componenţii produsului ; Intoxicaţie acută cu alte deprimante ale sistemului nervos central (alcool, hipnotice, alte analgezice sau medicamente psihotrope); Sindrom de abstinenţă la opioide; Tulburări ale stării de conştienţă de cauză necunoscută; Insuficienţă respiratorie severă sau deprimare a centrului respirator; Tratament concomitent sau recent (mai puţin de 14 zile) cu inhibitori de monoaminoxidază (IMAO); Insuficienţă hepatică severă; Copii sub 12 ani. Doza de administrare este de 100 mg (2 comprimate) de 2 ori pe zi, dimineaţa şi seara. La nevoie doza poate fi crescută, fără a depăşi 400 mg (8 comprimate)/zi. Comprimatele se administrează cu suficient lichid, indiferent de aportul concomitent de alimente Reactii adverse cele mai frecvente sint greaţa şi ameţelile.Pot să apară vărsături, constipaţie, transpiraţii, uscăciunea gurii, cefalee, stare confuzivă. La nivelul aparatului cardiovascular: palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arterială ortostatică. Au mai fost semnalate eructaţii,meteorism, manifestări cutanate (prurit, rash, urticarie). Au fost observate slăbiciune musculară, modificări ale apetitului şi tulburări de micţiune. S-au sesizat si reacţii alergice (ex. dispnee, bronhospasm, wheesing, edem angioneurotic şi şoc anafilactic). VII. OBSERVAȚII ZILNICE 16.09.2018 (14:00) Starea generala grava. Febra in descrestere, semnele de intoxicatie se mentin. Hemodinamic pe organe si sisteme date stabile.Abdomen dureros. Perfuzia in volum de 1000ml. Copilul dupa efectuarea premedicatiei este dat in sala de operatii. Acuze: febra 37,1 °C; dureri in epigastru cu iradiere in fosa iliaca dreapta. Starea generală- grava Aparatul cardiovascular: TA- 125/67 mmHg ; Ps-126 b/min zgomote cardiace sonore, ritmice Aparatul respirator: FR-22/min; SpO2- 99%; Aparatul digestiv: durere în epigastru cu iradiere in fosa iliacă dreaptă; defans muscular in aceeaşi zonă; semnul de decompresiune bruscă abdominală (Blumberg) pozitiv; 16.09.2018 (ora 15:00) Copilul este adus din sala de operatii cu anestezie generala. Se afla in somn post anestezic. Reflexe restabilite partial. Respiratia cu ajutorul pipei. Respiratia se transmite bilateral. Zgomotele cordului ritmice. Acuze:febra-37.1°C Starea generală-grava Aparatul cardiovascular: Ps-126b/min; zgomote cardiace sonore, ritmice Aparatul respirator: FR-22/min, SpO2- 100%; respiratia se transmite bilateral, raluri nu sint prezente. Aparatul digestiv: abdomenul balonat,dureros la palpare; limba umeda 17.09.2018 Acuze: durere in abdomen, febra- 37.6°C Starea generală-gravitate medie Aparatul cardiovascular: ; zgomote cardiace clare, ritmice. Aparatul respirator: respirație aspră , raluri nu sint.

Aparatul digestiv: voma lipseste, limba saburata-uscata. Abdomenul balonat moderat. Palpatie dureroasa pe toata suprafata abdominala pronuntata in fosa iliaca dreapta. Semnele peritoneale pozitive. Peristaltismul este prezent dar atenuat. Plaga curata. Pe drenuri se elimina puroi cu miros. S-a efectuat pansamentul cu sol. Betadina. 18.09.2018 Acuze: dureri in abdomen. Semnele de intoxicatie sau diminuat. Este mai activ. Starea generală- grava, dar stabila Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace clare, ritmice Aparatul respirator: auscultativ respirație aspră, raluri nu-s Aparatul digestiv: voma lipseste. Limba saburata-umeda. Abdomenul nu este tensionat, participa in actul de respiratie, moale, dureros la palpare pe toata suprafata dar mai pronuntat in fosa iliaca dreapta. Peristaltismul este activ. Scaune dupa stimulare. La pansament plaga curata, din drenuri eliminari purulente. Pansament cu sol. Betadina. 19.09.2018 Pacientul a fost transferat din sectia Reanimare in sectia Chirurgie septica. Acuze: dureri in abdomen. Semnele de intoxicatie sau diminuat. Este activ. Starea generală- gravitate medie-stabila Aparatul cardiovascular: zgomote cardiace clare, ritmice Aparatul respirator: auscultativ respirație aspră, raluri nu-s Aparatul digestiv: voma lipseste. Limba saburata-umeda. Abdomenul nu este tensionat, participa in actul de respiratie, moale, dureros la palpare pe toata suprafata dar mai pronuntat in fosa iliaca dreapta. Peristaltismul este activ. Scaune dupa stimulare. La pansament plaga curata, din drenuri eliminari purulente. Pansament cu sol. Betadina. VIII. CONCLUZII În cazul pacientului Macovei Pavel, este rațional de administrat cefalosporine- antibiotice cu un spectru mai larg decît al penicilinelor. Se vor prefera cefalosporinele din gen III- Ceftazidim care are un spectru antimicrobian larg.Administrarea unei asemenea dozese face necesara din cauza starii grave a pacientului , iar administrarea preparatului in 4 prize are drept scop mentinerea unei concentratii constante a substantei active in organism . Asocierea cefalosporinei de gen. III cu Metrogil ( metronidazol ) este una benefica , ceea ce sumeaza activitatea antibacteriana a preparatelor. În cazul pacientului administrarea de Ceftazidim a fost efectivă, deoarece din a V-a zi de administrare febra a scazut considerabil. Consider că trebuie de monitorizat reacțiile adverse care pot surveni din cauza Ceftazidimei si Metrogilului – tulburări hematologice şi limfatice, ale sistemului imunitar, nervos, oculare, gastro-intestinal, renale şi ale căilor urinare. IX. SELECTAREA MEDICAMENTULUI P Alegerea medicamentului P (Antibiotice) Grupa farmaceutică Eficacitate Inofensivitate 0,6 0,2 Peniciline semisintetice 3 (3,0) 8 (1,6) (amoxixilina) Peniciline protejate(amoxicilina+ac. clavulanic/sulbactam) Cefalosporine gen.I (cefazolina) Cefalosporine gen.II (cefuroxim)

Acceptabilitate 0,1 7 (0,7)

Cost 0,1 7 (0,7)

Total 6

3 (3,0)

7(1,4)

7(0,7)

5(0,5)

5,6

5(3,0)

8(1,6)

6(0,6)

6(0,6)

5,8

7(4,2)

8(1,6)

7(0,7)

5(0,5)

7

Cefalosporine gen.III (ceftazidim) Aminoglicozide(gentamicina, tobramicina, amikacina)

7(4,2)

8(1,6)

7(0,7)

6(0,6)

7,1

4(2,4)

3(0,6)

5(0,5)

5(0,5)

4

În urma analizării acestui tabel, se relevă faptul că în cazul pacientului Macovei Pavel, cea mai bună opțiune de tratament este alegerea unei Cefalosporine de gen.III. Deci, alegerea Ceftazidim a fost argumentată.