Fatul - Prezentatii Si Pozitii [PDF]

Zitiervorschau

FATUL – PREZENTATII SI POZITII

Precizarea localizarii fatului este importanta in special pt mecanismul travaliului si deciziile medicale corespunzatoare. Prezentatia = este partea fatului care vine prima in contact cu stramtoarea superioara. Tipuri de prezentatii -

-

Longitudinale  prezentatii craniene  prezentatii pelviene Transversale/umerale Oblice (intermediare sau definitive)

Pozitia = raportul stabilit intre un punct fix de la nivelul prezentatiei (reper) cu jumatatea dreapta sau stanga a bazinului matern. Fiecare prezentatie are 2 pozitii: dreapta, stanga -

Prez. craniana occipitala: reper = occiputul (OIS/OID) Prez. craniana bregmatica: reper = fruntea (FID/FIS) Prez. craniana frontala: reper = nasul (NIS/NID) Prez. craniana faciala: reper = mentonul (MID/MIS) Prez. Pelviana: reper = sacrul (SID/SIS) Prez. Transversa: reper = acromionul (AID/AIS)

Varietati de pozitie = raportul stabilit intre reperul de la nivelul prezentatiei si reperul de la nivelul bazinului matern de partea respectiva. Pentru fiecare pozitie exista trei varietati de pozitie: -

anterioara (eminenta iliopectinee); transversala (1/2 liniei nenumite sau arcuate); posterioara (articulatia sacroiliaca).

-

Craniana: OISA, T, P/ OIDA, T, P Pelviana: SISA, T, P/ SIDA, T, P Transversala: AIDA/AISA

Prezentatia craniana Clasificare

1

In raport cu gradul de flectare a craniului fetal se clasifica in : Flectata -

Craniul fetal se afla in flexie maxima: prezentatie occipitala

Deflectate -

Craniul fetal se afla in flexie partiala: prezentatie bregmatica Craniul fetal se afla in extensie partiala: prezentatie frontala Craniul fetal se afla in extensie maxima: prezentatie faciala

Prezentatii pelviene -

Completa Decompleta  Modul feselor  Modul genunchilor  Modul picioarelor

Putem avea urmatoarele situatii ale prezentatiei: 1. mobilă - prezentaţia nu a luat contact cu planul strâmtorii superioare: este înaltă, uşor de palpat, deplasabilă dinspre o mână spre cealaltă (balotarea cefalică); 2. aplicată - prezentaţia a luat contact cu planul strâmtorii superioare, la palpare poate fi mobilizată însă numai în plan transversal; 3. fixată - circumferinţa mare a prezentaţiei fetale se află în planul strâmtorii superioare şi nu mai poate fi mobilizată prin palpare. 4. angajată - circumferinţa mare a prezentaţiei a depăşit planul strâmtorii superioare. Prin palparea transabdominală nu se mai percep decât mastoidele fetale. 5. coborâtă - prezentaţia se află la strâmtoarea inferioară.

-

a. Prezentatia occipitala Prezentatie eutocica Craniul fetal este in flexie maxima Incidenta la nastere 96 % Parte prezentata : vertex Reper: occiputul Diametrul de prezentare: suboccipito frontal (10,5 cm) Diametrul de angajare: suboccipito-bregmatic (9,5 cm)

Cele 2 pozitii sunt: -

occipito-iliaca stanga (OIS) si occipito-iliaca dreapta (OID). 2

Cele 6 varietati de pozitie sunt: -

OISA: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanela mica in dreptul eminentei iliopectinee stangi ; OIST: craniul angajat in diametrul transvers, cu fontanela mica in dreptul jumatatii liniei nenumite stangi ; OISP: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul articulatiei sacroiliace stangi ; OIDA: craniul angajat in diametrul oblic drept, cu fontanela mica in dreptul eminentei iliopectinee drepte ; OIDT: craniul angajat in diametrul transvers drept, cu fontanela mica in dreptul jumatatii liniei nenumite drepte ; OIDP: craniul angajat in diametrul oblic stang, cu fontanela mica in dreptul articulatiei sacro-iliace drepte . Diagnostic:

1. MANEVRE LEOPOLD - Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal; - Manevra II: spatele fetal palpat sub mâna examinatorului în flancul matern; - Manevra III: craniu mobil deasupra strâmtorii superioare; negativă în prezentaţia anagjată; - Manevra IV: proeminenţă cefalică în partea opusă spatelui ; negativă în prezentaţia angajată. 2. AUSCULTAŢIE - Focarul maxim de auscultaţie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale corespunzătoare spatelui fetal. 3. TACT VAGINAL - Sutura sagitala cu bregma (fontanela mare) si lambda (fontanela mica) (element de siguranta)

b. Prezentatia bregmatica -

-

Incidenta 0,04% din nasteri Fatul se prezinta cu bregma. Punctul de reper este fruntea Diametrul de angajare occipitofrontal (12 cm) In cursul travaliului se poate flecta, evoluand spre o prezentatie occipitala, cel mai frecvent are acelasi prognostic si determina aceeasi atitudine terapeutica ca si cea occipitala. Diagnostic: Manevrele Leopold stabilesc dg de prezentatie Tuseu vaginal:  identifica prezentatia in cursul travaliului, dupa ruperea membranelor.  se palpeaza marea fontanela cu cele patru unghiuri ale sale. 3



mica fontanela nu poate fi palpata

La dilatatie completa se pot palpa -

fruntea, arcadele orbitare radacina nasului; nasul in totalitate nu se poate palpa

Paraclinic: -

ecografia vizualizeaza occiputul si fruntea in acelasi plan orizontal

Diagnostic diferential: -

prezentatia faciala - se palpeaza metonul prezentatia occipitala - se palpeaza occiputul.

Varietati de pozitie: -

Frontoiliaca stanga anterioara FISA Frontoiliaca dreapta posterioara FIDP Frontoiliaca dreapta anterioara FIDA Frontoiliaca stanga posterioara FISP

c. Prezentatie frontala -

Capul fetal este deflectat partial Incidenta 0,05% din nasteri Fatul se prezinta cu fruntea Punctul de reper este nasul. Diametrul de angajare: supraoccipito-mentonier – 13,5 cm Aceasta prezentatie este distocica SE IMPUNE CEZARIANA

Diagnostic: -

Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma, nasul.

Diagnostic diferential: -

Prezentatia faciala – se palpeaza mentonul Prezentatia bregmatica – in centru stramtorii superioare se palpeaza bregma Prezentatia occipitala, varietati posterioare – se palpeaza mica fontanela

4

Varietati de pozitie: -

Naso iliaca stanga anterioara Nasoiliaca dreapta posterioara (diametrul oblic stang) Nasoiliaca dreapta anterioara Nasoiliaca stanga posterioara (diametrul oblic drept ) d. -

-

-

Prezentatia faciala Incidenta 0,25 – 0,30% din nasteri Capul deflectat la maximum Fatul se prezinta cu fata Punctul de reper fetal – este mentonul Diametrul de angajare- submento-bregmatic – 9,5 cm Aceasta prezentatie este compatibila cu o nastere pe cai joase daca rotatia mentonului se face inainte Diagnostic: Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana. Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier – palparea la nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal, cunoscut si sub numele de semnul „loviturii de secure”. Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea spatelui fetal. Tact vaginal – la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar nu se palpeaza marea fontanela. Paraclinic: ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile fetale Diagnostic diferential:

-

Prezentatia pelviana decompleta – in prezentatia faciala se palpeaza la nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata). Prezentatia frontala – in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.

Prezentatia pelviana -

-

-

Prezentaţia pelviană se defineşte ca prezentaţia în care fătul ia contact cu strâmtoarea superioară / se angajează / coboară / se degajă cu pelvisul şi membrele inferioare. Diagnosticul de prezentatie pelviana se ia in considerare numai in ultimele doua luni de sarcina si, mai ales, in travaliu. Incidenta 3% din nasteri ( factori materni, fetali, anexiali)

Clasificare: 1. Pelvina completa – 35% din pelvine Gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen 5

-

Se palpează pelvisul şi plantele Punctul de reper e sacrul Diametrul de angajare este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil prin tasare la 11-12 cm. Este eutocica dar prezinta un grad de risc mai mare pentru fat. 2. Pelvina decompleta – 65% din pelvine. Modul

 Feselor -

Gambele în extensie, iar coapsele flectate pe abdomen se palpează pelvisul punctul de reper e sacrul

 Genunchilor -

Coapsele în extensie, iar gambele flectate pe coapse Se palpează genunchii Punctul de reper e sacrul

 Picioarelor -

Gambele şi coapsele în extensie Se palpează plantele Punctul de reper e sacrul Modul picioarelor şi modul genunchilor apar la avortoni şi marii premature Diametrul de angajare este diametrul bitrohanterian, de 9,5cm. Diagnostic:

-

senzaţie de presiune, apăsare, greutate, jenă sau chiar durere în epigastru şi hipocondrul drept - Palpare. Manevrele LEOPOLD - formaţiune tumorală voluminoasă, contur neregulat, consistentă mai redusă, depresibilă şi care nu balotează, polul fetal pelvin - localizat in segmentul inferior; polul fetal cefalic (formaţiune dură, regulată, nedepresibilă şi care balotează) localizat in fundul uterin. În flancurile abdominale pot fi decelate părti mici fetale sau spatele fetal. - Auscultaţie. Focarul de auscultaţie maximă a BCF se află localizat paraombilical drept sau stâng, de partea spatelui fetal. - Inspecţie. După ruperea membranelor, eliminarea de meconiu poate sugera o prezentaţie pelviană. - Tuşeu vaginal Se palpeaza fesele, creasta sacrată, sanţul interfesier, anusul (pelviana decompleta) şi plantele fetale (pelviana completa). Palparea sacrului fetal stabileste pozitia si varietatea de pozitie a prezentatiei pelviene. - ecografia: identifica prezentatia, apreciaza greutatea fetala si poate evidentia deflexiunea primitiva a craniului fetal.

6

Diagnostic diferential: - Prezentaţia occipitală - extermităţile degetelor sunt inegale, policele este opozabil şi nu poate fi decelat unghiul de 90 o al plantei cu gamba. Ecografia tranşează diagnosticul. - Prezentaţia facială - din cauza modificărilor plastice marcate, a dificultăţilor datorate tuseului vaginal efectuat pe o dilataţie neconvenabilă, se pot crea confuzii în diferenţierea nasului de piramida sacrată, obrajilor de fese, gura de anus (care nu prezintă arcade dentare şi are tonus sfincterian). Ecografia stabileste diagnosticul. - Prezentaţia frontală - palparea boselor frontale, arcadelor orbitale Varietetai de pozitii: SISA, SIDP, SISP, SIDA Prezentatia transversa -

Incidenta – 0.5% din nasteri Este o prezentatie distocica ce nu permite niciodata nasterea pe cai naturale Reper: acromionul.

Varietati de pozitie: In scoala franceza: -

Acromio iliaca dreapta a umarului drept Acromio iliaca dreapta a umarului stang Acromio iliaca stanga a umarului drept Acromio iliaca stanga a umarului stang

In scoala anglo-saxona: -

-

-

Cefalo iliaca dreapta dorso posterioara Cefalo iliaca dreapta dorso anterioara Cefaloiliaca stanga dorso posterioara Cefalo iliaca stanga dorso posterioara Diagnostic: Inspectia arata o marire de volum a abdomenului in sens transversal si nu craniocaudal (axul mare uterin este cel transversal si nu cel longitudinal). Palparea efectuata dupa tehnica Leopold, deceleaza urmatoarele elemente:  Fundul uterin este coborat, el situandu-se intr-o sarcina la termen putin deasupra ombilicului;  Segmentul inferior este gol, neocupat de nici o parte fetala, mainile ce palpeaza zona se intalnesc;  La palparea fundului uterin nu se constata nici un pol fetal;  In flancuri se gasesc cei doi poli, craniul si pelvisul, cu caracteristicile lor palpatorii. Ascultatia deceleaza prezenta BCF cu sediul variabil, de obicei latero- sau subombilical, de partea polului cefalic. Tact vaginal:  în afara travaliului – segment inferior gros, neformat, fără conţinut; 7



-

in travaliu, dacă membranele sunt intacte, ele bombează in vagin; odată cu ruperea membranelor, se palpează grilajul costal, acromionul, axila, omoplatul si uneori mâna prolabată. Ecografia stabileşte cu acurateţe prezentaţia şi varietatea de poziţie. Diagnostic diferential:

-

Prezentaţia pelviană – este posibilă confundarea piciorului cu mâna fetală (dar degetul mare al mâinii prolabate este opozabil). Prezentaţia craniană cu prolabare de membru superior – se identifică la tact craniul fetal în aria strâmtorii superioare. Management:

-

Occipitala – nastere naturala Pelviana, faciala, bregmatica – este posibila nasterea naturala Frontala, transversa - cezariana

8