Resume Ujian IGD [PDF]

Zitiervorschau

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT RESUME UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MUAL MUNTAH DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT) Pembimbing Akademik: Masta Hutasoit, S.Kep., Ns., M.Kep.

DISUSUN OLEH: FIKA ANJANY HUSAINI 203203027

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2020

HALAMAN PENGESAHAN RESUME UJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN MUAL MUNTAH DI RUANG IGD (INSTALASI GAWAT DARURAT)

Telah disetujui Pada Hari

:

Tanggal

:

Mahasiswa

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

(…..........................…..)

(…………… . ………..)

(…………………………..)

RESUME UJIAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Tn. M (45) dibawa ke UGD RS UNJAYA dikarenakan mengalami mual muntah sejak semalam. Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan muntah sudah lebih dari 5x dan masih merasakan mual. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan minum. Dari tadi pagi hanya minum 350ml air, belum makan, di UGD dipasang infus dan sudah masuk 200ml. Hasil TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,50C. di UGD buang air kecil 1x diukur sekitar 180ml. Hasil pengkajian lain akral teraba hangat, mukosa bibir tampak kering. Dokter jaga UGD meresepkan ondansentron 8 mg yang diberikan melalui IM. Sedian obat adalah 8 mg dalam 4 ml. Tugas: Rumusan masalah (Askep) Hitung berapa ml obat yang diberikan pada pasien Hitung balance cairan pasien Pengkajian yang ditambahkan: -

BB 65 kg

-

Turgor kulit menurun

-

CRT >3 detik

-

Pasien lemas

-

Nadi teraba lemah

Nama/ No.CM

: Tn. M/775xxx (Laki-laki)

Diagnosa Medis

:-

Usia

: 45 tahun

Tgl/ Jam

: 7 Mei 2021/14.00 WIB

A. Fokus Data Resume Kategori Triase Airway

Hijau Jalan napas paten tidak ada hambatan, tidak ada sekret

Breathing

yang tertahan Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dada, irama napas teratur, RR: 28x/menit, suara napas

Circulation

vesikuler Nadi teraba lemah, irama teratur, CRT >3 detik, N: 94x/menit, turgor kulit menurun, TD: 100/60 mmHg,

Dissability Sign and symptom

akral teraba hangat, mukosa bibir tampak kering KU: sedang, kes: compos mentis Pasien mengatakan muntah 5x dan masih mual, pasien

Allergi

mengatakan tubuhnya hangat Pasien mengatakan tidak ada alergi obat ataupun

Medication

makanan Pasien mengatakan tidak ada pengobatan khusus

Past Illness

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS, tidak memiliki penyakit khusus seperti DM atau

Last Meal

hipertensi Pasien mengatakan terakhir makan nasi dan ikan jam

Event

12.00 WIB Tn. M (45) dibawa ke UGD RS UNJAYA dikarenakan mengalami mual muntah sejak semalam. Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan muntah sudah lebih dari 5x dan masih merasakan mual. Pasien mengatakan tidak nafsu makan dan minum. Dari tadi pagi hanya minum 350ml air, belum makan, di UGD dipasang infus dan sudah masuk 200ml. Hasil TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit, frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,5 0C. di UGD buang air kecil 1x diukur sekitar 180ml.

B. Pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan No. 1 2 3

Pemeriksaan Penunjang Belum ada

Terapi Infus RL 20 tetes/menit/24 jam Ondansentron 8 mg/IV

C. RESUME ASKEP TGL/JAM

DIAGNOSA

IMPLEMENTASI

EVALUASI

7 Mei 2021

KEPERAWATAN D.0023

Manajemen Hipovolemia I.03116

15.30 WIB

Risiko hipovolemia dengan

-

S:

hypovolemia (N: 90x/m, TD: 100/60

-

Pasien mengatakan masih mual

cairan secara aktif (muntah

mmHg,

-

Pasien mengatakan selama di IGD belum ada

>5x dan mual) d.d:

membran

DS:

lemas, CRT >3 detik)

-

risiko

Pasien

kehilangan

mengatakan

-

turgor

dan kulit

mukosa

menurun,

kering,

pasien

muntah

Memonitor intake dan output cairan

O:

(BC +153 cc)

-

Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15

Menghitung kebutuhan cairan:

-

N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR: 26x/m

Pasien mengatakan tidak

BB 65 kg

-

turgor kulit menurun, membran mukosa kering,

nafsu makan dan minum

10 kg ke I = 1000 cc

muntah >5x dan masih mual -

tanda

7 Mei 2021, 18.00 WIB gejala

faktor

Memeriksa

-

TTD

pasien lemas, CRT >3 detik

DO:

10 kg ke II = 500 cc

-

terpasang infus RL 20 tpm

-

Pasien tampak lemas

45 kg x 20 = 900 cc

-

BC = +153 cc

-

Turgor kulit menurun

Total kebutuhan cairan = 2400 cc/hari

Fika Anjany

-

CRT >3 detik

-

mukosa

bibir

tampak

kering

Menganjurkan

memperbanyak

A: Risiko hipovolemia belum teratasi

minum air putih -

Menganjurkan

menghindari

P:

perubahan posisi mendadak

-

lanjutkan terapi

Melakukan

-

infus RL 20 tetes/menit/24 jam

-

Ondansentron 8 mg/IV

kolaborasi

pemberian

cairan IV isotonis (RL 20 tpm) 7 Mei 2021

D.0130

Manajemen Hipertermia I.15506

- Anjurkan minum air putih sering 7 Mei 2021, 18.00 WIB

16.30 WIB

Hipertermia b.d peningkatan

-

S:

Mengidentifikasi

penyebab

laju metabolisme d.d:

hipertermia (belum diketahui lebih

-

Pasien mengatakan tubuhnya masih hangat

DS:

pasti penyebab Hipertermia)

-

Pasien mengatakan BAK baru 1x

-

Pasien

mengatakan

tubuhnya hangat

-

Mengompres hangat pasien

-

Memonitor suhu tubuh pasien (S: 38,

DO: -

S: 38,50C

-

Akral hangat

-

O:

2oC)

-

Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15

Memonitor haluaran urine (pasien

-

S: 38,20C, N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR:

mengatakan baru 1x BAK) -

Menyediakan lingkungan yang dingin

-

Menganjurkan minum air putih lebih sering

26x/m -

terpasang infus RL 20 tetes/menit/24 jam

A: Hipertermia belum teratasi

Fika Anjany

-

Menganjurkan pasien tirah baring

-

Melakukan cairan

dan

kolaborasi

pemberian

P:

intravena

-

lanjutkan terapi

-

infus RL 20 tetes/menit/24 jam

-

Ondansentron 8 mg/IV

-

Monitor haluaran urine

elektrolit

(terpasang infus RL 20 tpm)

7 Mei 2021

D.0076

Manajemen Mual I.03117

- Anjurkan minum air putih sering 7 Mei 2021, 18.00 WIB

17.00 WIB

Nausea b.d gangguan pada

-

Mengidentifikasi pengalaman mual

S:

esofagus d.d:

-

Mengidentifikasi isyarat nonverbal

-

Pasien mengatakan masih mual

ketidaknyamanan

-

Pasien mengatakan selama di IGD belum ada

DS: -

-

Pasien

mengatakan

-

dampak

mual

muntah

muntah >5x dan masih

terhadap kualitas hidup (tidak nafsu

mual

makan)

O:

Mengidentifikasi faktor penyebab

-

Ku: sedang, Kes: compos mentis GCS 15

mual (pasien mengatakan tidak tahu

-

N: 90x/m, TD: 100/60 mmHg, RR: 26x/m

penyebab ia merasa mual)

-

terpasang infus RL 20 tpm

-

masuk Ondansentron 8mg/IV

Pasien mengatakan tidak

-

nafsu makan dan minum DO: -

Mengidentifikasi

Pasien tampak lemas

-

Memonitor

mual

(pasien

mengatakan mual sekitar 3x dengan

Fika Anjany

durasi sekitar 5 menit) -

-

A: Nausea belum teratasi

Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual (bau tak sedap,

P:

suara)

-

lanjutkan terapi

Menganjurkan istirahat dan tidur

-

infus RL 20 tetes/menit/24 jam

yang cukup

-

Ondansentron 8 mg/IV

Melakukan kolaborasi pemberian

-

Monitor haluaran urine

antiemetik (Ondansentron 8mg/IV)

-

Memonitor keparahan mual



Dosis obat yang diberikan kepada pasien: dosis butuh dosis tersedia 8 mg 8 mg

=

vol. butuh = vol . tersedia

x ml 4 ml

X= 4 ml Ondansentron  Balance cairan pasien: Cairan masuk: - Minum 350 ml - Infus 200 ml - Ondansentron 4 ml - Air metabolisme: 5cc/kgBB/hari = 5 x 65 = 325 cc Total CM = 879 cc Cairan keluar: - Urine 180 ml - Muntah >5x (±100 cc sekali muntah) = 500 cc - IWL = 15cc/kgBB/hari = 15 x 65 = 975 cc/24 jam (dalam 24 jam) IWL: 975 cc/24 jam = 40,6 cc/jam IWL kenaikan suhu: [ ( 10 % x CM ) x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal 24 jam

=

[ ( 10 % x 879 ) x (38,5 ° C−37 ° C)] + IWL normal 24 jam

=

87,9 x 1,5 + 40,6 cc/jam 24 jam

= 5,4 + 40,6 = 46 cc/jam Total CK = 726 cc Jadi balance cairan padan Tn. M adalah CM-CK = 879 – 726 = +153 cc