Licenta [PDF]

Zitiervorschau

UNIVERSITATEA “LUCIAN BLAGA” SIBIU FACULTATEA DE MEDICINĂ SPECIALIZARE MEDICINĂ DENTARĂ

AVANTAJELE INSTITUIRII TRATAMENTULUI DE BIOREACTIVARE PARODONTALĂ

COORDONATOR:

ABSOLVENT:

CONF. UNIV. DR. ȘTEȚIU

COSTEA(BERBECE) DANIELA

ANDREEA ANGELA

FLORINA

SIBIU 2016

CUPRINS

Introducere……………………………………………………………….….……….. 1

PARTEA GENERALĂ 1. Morfofiziologia parodonțiului marginal …………………… ..……………...... 2 2. Epidemiologia bolii parodontale...........................................................................10 3. Etiopatogenia bolii parodontale......……………………………………….…….12 4. Clasificarea boliilor parodonțiului marginal ……………………………….….16 5. Tratamentul gingivitelor și parodontopatiilor maginale…...…..……………....19 6. Bioterapia de reactivare parodontală...................................................................25

PARTEA SPECIALĂ 1. Scopul si motivația lucrării....................................................................................30 2. Materiale și metode.................................................................................................31 3. Cazuistică.................................................................................................................39 4. Rezultate și discuții..................................................................................................85 5. Concluzii...................................................................................................................96

Bibliografie...............................................................................................................98

INTRODUCERE [6, 19, 29]

Lucrarea de față își propune să investigheze eficiența tratamentului de bioreactivare parodontală instituit unor cazuri clinice de parodontită marginală cronică și agresivă cu simptomatologie diversă, în care examinarea radiologică și cea clinică nu relevă aceeași gravitate a patologiei. Boala parodontală cu formele sale clinice cunoaște o arie largă de răspândire, la toate grupele de populație indiferent de vârstă, sex, locație geografică, educație.Aceasta nu este specifică vârstei a treia, ea apărând și la persoane tinere, debutând prin gingivoragie care poate trece neobservată timp îndelungat. Parodontopatiile se caracterizează printr-un debut insidios, cu evoluție cronic-distructivă, putând fi progresive și ireversibile. Etiopatogenia afecțiunilor parodontale este reprezentată de factori locali cu caracter determinant și favorizant dar și de unii factori generali. Factorul cauzal este cel microbian reprezentat de biofil prezent pe suprafața dintelui și epiteliului gingival, care determină evoluția unui proces inflamator și distructiv. Starea generală a organismului contribuie în mod decisiv la instalarea, evoluția și eficiența terapeutică a bolii parodontale. Tratamentul trebuie instituit cât mai precoce, trebuie să fie complex,cuprinzând mai multe tipuri de tratament (profilactic, antimicrobian, chirurgical, reechilibrare ocluzală, reabilitare structurală și funcțională prin bioreactivare parodontală, tratamentul complicațiilor), individualizat și realizat prin diverse proceduri care au scopul de a ameliora sau chiar vindeca boala parodontală. Tratamentul de bioreactivare parodontală are rolul de a îmbunătății starea de sănătate a parodonțiului oprind evoluția bolii parodontale, ușurând și grăbind vindecarea și are în vedere îmbunătățirea dinamicii vasculare de la nivelul gingiei, desmodonțiului, osului alveolar și stimularea capacitații de apărare a organismului împotriva agresiuni microbiene. Lucrarea susține ideea beneficiului adus structurilor parodontale de suport de către instituirea tratamentului de bioreactivare parodontală de origine animală pe nume NeyPul, conceptul care stă în spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav utilizând elementele de la organele corespondente sănătoase. Structurile celulare bolnave vor fi regenerate de o astfel de revitalizare biologică. 1

PARTEA GENERALĂ I . BOALA PARODONTALĂ 1.Morfofiziologia parodonțiului marginal [ 6,14, 19, 25, 26, 27 ] Termenul de boală parodontală cuprinde toate afecțiunile parodonțiului marginal. Gingivitele sunt afecțiuni ale țesuturilor epiteliale situate în imediata apropiere a coletului și a zonei peri- și subcoletale a dintelui și sunt rezultatul expunerii imediate a factorului agresiv microbian prin placa bacteriană, traume fizice, chimice termice sau de altă natură cum ar fi radiațiile și fumatul, pe când parodontitele sunt afecțiuni de sine stătătoare, cauzate de agresiuni microbiene și de impicațiile raspunsului imun modificat din partea organismului, entități clinice care sunt precedate de gingivite netratate. Analiza histologică a implantației dentare arată o evoluție de la o formă simplă,de alipire în suprafață până la cuprinderea fermă a rădăcinii de structurile osoase înconjurătoare. Inițial această fixare a avut un caracter de legătură fibroasă, directă între rădăcină și os, pentru ca ulterior să devină o legătură prin suspensie fibroasă. În evoluția filogenetică și ontogenetică, osul alveolar s-a format, a existat și funcționat numai în prezența dinților, pierderea acestora ducând la dispariția aparatului de susținere și menținere a dintelui deci a parodonțiului marginal : gingie, desmodonțiu, os alveolar lăsând în loc doar mucoasa orală a crestei edentate. Termenul de parodonțiu marginal se diferențiază de parodonțiul apical, cele două zone topografice, diferă ca organizare structurală și funcțională, au un comportament reacțional diferit care se regăsește în caracterul specific al îmbolnăviriilor,

inițierea,

evoluția,

simptomatologia

și

tratamentul

acestora,

parodontitele marginale față de cele apicale fiind semnificativ diferite. Parodonțiul marginal este alcatuit din totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilare. Limita superioară, gingivală, a parodonțiului marginal se situează, în condiții normale, în jurul coletului anatomic al dintelui. Limita dintre parodonțiul marginal și cel apical nu este marcată în mod net de un element sau o structură anatomică anumită dar distincția dintre ele se manifestă printr-o patologie și o evoluție diferită a acestora . Parodonțiul apical este afectat, de regulă,pe cale endodontică, dincolo de apex, prin complicații ale cariei dentare, cu manifestări clinice acute sau cronice. Parodonțiul 2

marginal prezintă mai frecvent afecțiuni cu evoluție cronică și punct de plecare cel mai adesea de la nivelul gingiei și al șanțului gingival, evoluând în principal pe cale desmodontală cu o simptomatologie subiectivă mai puțin manifestă, chiar nedureroasă dar în timp aceste parodontopatii marginale cronice de tip inflamator conduc la apariția pungilor parodontale, retracției gingivale, mobilitate dentară patologică și netratate au drept complicație majoră și finală avulsia dințiilor. Parodonțiul marginal are două componente principale(fig.1) : a. Parodonțiul superficial reprezentat de: Gingie cu: -epiteliu gingival -corion gingival -ligamente supraalveolare

b. Parodonțiul profund format din: 1. cement radicular 2. desmodonțiu 3. os alveolar

Fig.1. Structura dintelui și a parodonțiului marginal (http://www.creeaza.com/familie/medicina/REABILITAREA-

PARODONTALA829.php) 3

a. Parodonțiul superficial ( înveliș ) Mucoasa cavitații bucale este împărțită în 3 zone: o Mucoasa masticatorie : reprezentată de gingie și mucoasă care acoperă bolta palatină osoasă; o Mucoasa de pe fața dorsală a limbii; o Mucoasa de căptușire a cavitați : mucoasa buzelor, obrajilor, suprafeței ventrale a limbi, a planșeului bucal, a palatului moale și uvulei, precum și a mucoasei alveolare. - GingiaEste componenta vizibilă a parodonțiului marginal care acoperă extremitatea coronară a osului alveolar și este de sine stătătoare pe versantul vestibular al maxilarului și mandibulei și cuprinsă în mucoasa palatului dur și linguală pe versantul oral. Aceasta este împarțită în 3 zone (fig.2) : 1. Marginea gingivală liberă : Porțiunea cea mai coronară plasată imediat lângă suprafața dintelui, între papilele interdentare ale gingiei.Lățimea ei variază între 0,5-2mm iar grosimea ei este de aproximativ 1mm. Conturul

marginal este ascuțit, neted, fără neregularități sau

depresiuni iar consistența este mai laxă putând fi ușor deplasată la comprimare cu o sondă butonată. Limita dintre gingia fixă și cea liberă este reprezentată de șanțul margini gingivale libere. 2. Papila interdentară : În mod normal papilele interdentare au culoare roz deschis cu suprafața netedă, întinsă cu depresiuni distanțate. Consistența lor este fermă iar la vârf mai laxă,ușor depresibilă la comprimare cu o sondă butonată. Este situată la nivelul ambrazurii gingivale vestibulo-orale,sub punctul de contact interdentar, forma și volumul ei variază în

funcție

de

morfologia

osului

alveolar,vârstă,incongruență

dento-

alveolară,traumatisme, diastemă și treme; 3. Gingia fixă : Aderă ferm de dinte și de osul alveolar subiacent, are o înălțime cuprinsă între 19mm, constituie o zonă de rezistență împotriva tendinței de retracție a marginii gingivale libere și formează joncțiunea muco-gingivală reprezentată printr-o linie de demarcație. 4

Șanțul gingival este spațiul situat între suprafața dintelui și gingie. Baza lui este delimitată de epiteliul joncțional.Acesta are o adâncime variabilă între 1-3 mm și nu prezintă exudat seros sau purulent, tot ce depășește fiind considerat patologic. Explorarea șanțului se face cu sonda parodontometrică. Lichidul șanțului gingival în mod normal, provine în cantități mici, continuu. Este un exudat inflamator ce participă la menținerea stării de sănătate a gingiei, având următoarele proprietăți : îndepărtarea mecanică a particulelor străine din șanțul gingival,posedă activitate antimicrobiană și constituie sursă de material necesară atașării celulelor de suprafața dintelui.

Fig. 2. Elementele componente ale gingiei (http://www.doctoruldedinti.info/parodontiul/)

Aspectul normal al gingiei sănătoase este reprezentat de culoare, margini ferme, ușor ascuțite, etanș fixate (fig.3) :  Culoare: Culoarea normală a gingiei este roz deschis, care poate varia în funcție de grosimea stratului epitelial, gradul de keratinizare, gradul de vascularizație din corionul gingival, prezentă și numărul celulelor melaninoformatoare din stratul bazal al epiteliului.Pot fi și cazuri excepționale în care culoarea gingiei poate fi în mod normal de

la

maro-albastru

la

negru

,la

populațiile

de

culoare,

orientale

și

mediteraneene.Aspectul suprafeței gingivale sănătoase în zona fixă este de “gravură 5

punctată” sau “coajă de portocală”. Consistența fermă în zona gingiei fixe și laxă în zona marginii gingivale libere.  Poziția gingiei față de dinte: În mod obișnuit este situată în jurul coletului anatomic al dintelui și depinde de: erupția dentară,tipul constituțional, vârstă, anomalii dentomaxilare, inflamația bacteriană supraadăugată, parafuncții și obiceiuri vicioase, traumatisme directe, traumatisme indirecte, traume de cauză iatrogenă și influența unor afecțiuni generale.

Fig.3. Aspect normal și inflamat al gingiei (http://www.dentiststcharles.net/wp/deep-cleaning/)

b. Parodonțiul marginal profund 1. Cementul radicular : interfața dintre rădăcină și desmodonțiu format din țesut conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare care acoperă suprafața radiculară

a

dinților. Acesta este împarțit în :  cement primar acelular : se mai numește și cement fibrilar și este dispus în jumatatea coronară a rădăcinii.Este format din fibre de colagen dispuse perpendicular pe suprafața rădăcinii și cementoblaști care formează o matrice nemineralizată numită cement sau precement. 6

 cement secundar celular : dispus în jumatatea apicală a rădăcinii și la nivelul furcațiilor dinților pluriradiculari, conține cementocite și se formează de obicei în cursul proceselor de vindecare ale țesuturilor. Cementul radicular asigură fixarea fibrelor ligamentului periodontal, îmbunătățește condițiile de implantare ale dintelui, permite rearanjarea orientării fibrelor din ligamentul periodontal datorită depuneri continue. 2. Desmodonțiul : complex morfofuncțional format din totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar : substanța fundamentală, celule, fibre(ligamentul periodontal), vase și nervi. Acesta este format în special din fibre de colagen a căror capete se inseră în osul alveolar și în cementul radicular. Capetele mineralizate ale fibrelor ce se inseră pe os și cement poartă denumirea de fibrele lui Sharpey. Orientarea fibrelor este oblică dinspre coronar spre apical. Desmodonțiul îndeplinește funcția de structurare și restructurare tisulară, de prelucrare a solicitărilor dentare, de nutriție e cementului, osului alveolar și a gingiei, și funcție senzitivă și senzorială. 3. Osul alveolar : servește la susținerea și menținerea dinților și este format din:  osul alveolar propriu-zis(lamina dura): -corticala internă a osului alveolar : o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina  osul alveolar susținător - are două componente : -osul medular sau spongios - conține măduvă; -corticala externă - poate fi vestibulară și orală; Conturul osului alveolar este în concordanță cu poziția dintelui și proeminențele rădăcinilor. Cele mai importante defecte osoase care au importanță clinică sunt dehiscența și fenestrația osoasă. Osul alveolar fixează fibrele ligamentului periodontal, preia solicitările exercitate asupra dintelui și le distribuie osului uniform și asigură un suport integru de-a lungul rădăcinii dentare, având rolul decisiv în implantarea normală a dintelui.

7

2. Epidemiologia bolii parodontale [ 3, 6, 19 ] Epidemiologia studiază factorii și circumstanțele care răspund de menținerea stării de sănătate, de apariția și răspândirea bolii, de incapacitățiile rezultate în urma acestora la grupele de populație. Epidemiologia se ocupă de factorii care favorizează propagarea bolilor și de elaborarea mijloacelor de prevenire a acestora sau de vindecarea lor în cadrul unei comunitați umane. Studiul epidemiologic al unui grup de populație identifică o serie de factori : condiții de mediu, cauzele boli și factorii de apărare care previn răspândirea lor în cadrul unei comunități. Studiile epidemiologice ale bolii parodontale relevă o serie de criterii și indici, cum sunt : 

prevalența



incidența



extinderea



severitatea



gradul de periculozitate



factorii de risc





-

lipsa igienei bucale

-

fumatul

-

lucrări protetice sau aparate ortodontice incorecte

-

unele boli generale asociate

circumstanțele favorizante -

obiceiuri alimentare

-

secvența și corectitudinea periajului

-

consumul de alcool

-

stresul

-

evenimentele din viața cotidiană cu încărcătură nervoasă, psihică

indicatorii de risc -

vârstă

-

sex

-

educație

-

ocupație 8

-

rasă

-

starea civilă

-

gruparea etnică

-

starea socio-economică

-

venitul lunar

-

posibilitatea de prezentare la tratament

Un rol important în epidemiologia bolii parodontale îl au indici de suferință clinică : -

sângerarea gingivală

-

retracția gingivală

-

adâncimea pungilor parodontale

-

gradul de depunere al tartrului

9

3. Etiopatogenie [ 6, 14, 16, 19, 28 ] Etiologia afecțiunilor parodontale a fost și este încă mult discutată în literatura de specialitate. Boala parodontală are etiopatogenia neprecizată și necunoscută cu certitudine, dar în prezent,în urma unor cercetări aprofundate se admite rolul determinant ca fiind factorului microbian, al afecțiunilor inflamatorii de tip distructiv ale parodonțiului marginal. Ceilalți factori,tartrul,modificarile morfologice ale dinților și arcadelor, tulburări funcționale musculare, ale articulației temporo-mandibulare, ocluzale și factorii sistemici se admit ca fiind factori favorizanți a bolii parodontale. Circumstanțele etiologice ale parodontopatiilor marginale cronice sunt:  factori locali 

cauzali -placa bacteriană



favorizanți -tartrul dentar -trauma ocluzală -cariile dentare -edentația -anomaliile dento-maxilare -parafuncții -obiceiuri vicioase -factori iatrogeni

 factori sistemici –influențează starea de îmbolnăvire a parodonțiului marginal prin favorizarea instalării și inițierii bolii parodontale, grăbind evoluția ei și îngreunând eficiența tratamentului .

10

Placa bacteriană - biofilm Factorii determinanți în afecțiunile inflamatorii de tip distructiv ale parodonțiului marginal sunt fără nici un dubiu de natură microbiană. Placa bacteriană poate fi definită ca un agregat de microorganisme unite între ele și suprafața dintelui sau a altor structuri din cavitatea bucală, prin intermediul unei matrice organice. Din punct de vedere clinic, placa bacteriană nu poate fi îndepărtată prin jet de apă sau clătire.Aceasta se contituie într-un biofilm natural reprezentată de comunități microbiene aderente la un substrat care realizează astfel o structură complexă, tridimensională, într-o continuă dinamică, dar relativ stabilă. Formarea plăcii bacteriene începe la o oră după periaj și realizează o acumulare maximă după 30 de zile. Structura plăcii bacteriene este complexă și în continuă schimbare și formată din: agregate bacteriene, celule fagocitare, produse de metabolism celular, celule epiteliale descuamate, proteine salivare și serice. Placa bacteriană se clasifică în funcție de localizare în raport cu structurile dento-gingivale: -placa bacteriană supragingivală; -placa bacteriană subgingivală; -placa bacteriană subgingivală asociată suprafeței dentare; -placa bacteriană subgingivală asociată epiteliului șanțului gingival; -placa bacteriană asociată țesutului gingival; Apărarea organismului are și rol de a stopa propagarea și diseminarea agenților parodontopatogeni prin acțiuni specifice(bariera naturală și factorii umorali de apărare) și/sau nespecifice(anticorpi) la nivelul epiteliului joncțional, salivei și a lichidului din șanțul gingival.

Tartrul dentar Reprezintă un complex organo-mineral aderent de suprafața dentară sau de alte structuri solide orale.Suprafața tartrului este rugoasă,acoperită de placa bacteriană nemineralizată. Acesta este format din componente organice 70-90% și conținut anorganic 11

Acesta se clasifică în raport cu marginea gingivală liberă și conturul papilei interdentare în: -tartru supragingival -tartru subgingival; Tartrul dentar se formează pe structurile plăcii dentare care suferă un proces de mineralizare, proces ce începe chiar în primele 4-8 ore de la depunerea plăcii bacteriene. Rolul principal al tartrului în patogenia bolii parodontale este dat de : menținerea plăcii bacteriene în contact strâns , iritant cu țesuturile parodontale, acesta poate conține produși cu toxicitate tisulară.Tartrul determină scăderea eficacității curățirii și autocurățirii artificiale. Cariile dentare și obturațiile necorespunzătoare -cariile ocluzale determină masticație unilaterală și/sau superficială afectând autocurățirea; -cariile de colet produc inflamații la nivelul marginii gingivale prin reținerea alimentelor și depozitelor de placă bacteriană; -cariile aproximale rețin alimente și placă bacteriană praducând inflamații la nivelul papilei interdentare; -obturațiile sunt unul dintre factorii favorizanți locali frecvent întalnit în patologia parodontală. Acționează prin mecanisme diferite : traumatism direct asupra marginii gingivale libere și indirect prin alegerea necorespunzătoare a materialului de obturație.

Edentația Edentația este un factor favorizant ce nu trebuie tratat cu superficialitate. Acționează atât în plan orizontal desfințând continuitatea arcadei dentare și a ligamentelor supraalveolare determinând migrarea orizontală a dințiilor care mărginesc breșa cât și vertical cu dispariția contactelor ocluzale determinând erupție activă accelerată a antagoniștilor putând duce la traumatisme directe a gingiei adiacente. Lipsa de elemente masticatorii determină apariția unor forțe solicitante suplimentare pentru unitațile masticatoriii restante, adică trauma ocluzală primară și/sau secundară pentru acestea.

12

Anomaliile dento-maxilare -incongruența dento-alveolară cu înghesuire determină apariția inflamației prin retenția alimentelor și a plăcii bacteriene; -incongruența dento-alveolară cu spațiere determină apariția inflamației prin depunerea de placă bacteriană în urma unei igiene deficitare; -ocluzia deschisă prin lipsa autocurățirii determină apariția inflamației ; -ocluzia adâncă acoperită determină,odată cu instalarea inflamației,erupția activă accelerată a dințiilor frontali cu apariția traumatismelor directe a gingiei:

Parafuncțiile Sunt abateri de la activitatea normală ocluzală și produc afectarea parodonțiului marginal doar în prezența plăci bacteriene. Cauzele cele mai frecvente ale apariției parafuncților sunt cele psihologice, neurologice, ocluzale, profesionale. Bruxismul, încleștarea și bascularea dinților și ticurile profesionale sunt cele mai frecvente parafuncții.

Obiceiuri vicioase Fumatul, iritațiile directe sau chimice, leucoplazia, comsumul excesiv de alcool, radioterapia, toate acestea având rol favorizant în apariția inflamației la nivelul parodonțiului.

Fig.4. Aspect diferit între gingie sănătoasă și boala parodontală (http://www.clarisse.ro/laser-dentar/tratamentul-bolii-parodontale.html)

13

3. Clasificarea boliilor parodonțiului marginal [ 6, 17, 18, 19 ]

Cunoașterea unei clasificări a boliilor parodonțiului marginal este utilă și necesară pentru a stabili diagnosticul corect, prognosticul cât și în alegerea tratamentului cel mai eficient. Diferențierea formelor patologice parodontale este dificilă datorită controverselor apărute în definirea unor tipuri de afecțiuni. Catedra de Parodontologie din București clasifică boliile parodonțiului marginal în: I.

Gingivite

A.

Gingivite induse de placa bacteriană specifică :

1. Gingivita

cronică(simplă,necomplicată),

prin

inflamație

de

cauză

microbiană(placa bacteriană); 2. Gingivita hiperplazică, prin inflamație microbiană(placa bacteriană);

B.

Gingivite induse de placa bacteriană specifică și contribuția unor factori locali și generali;

1. Gingivite în cursul unor stări fiziologice:  Gingivita de pubertate;  Gingivita din cursul ciclului menstrual;  Gingivita de sarcină;  Gingivita de menopauză;

2. Gingivite simptomatice, frecvent hiperplazice,din cursul :  unor boli sistemice ca :  Gingivita din diabet;  Gingivita din carența vitaminei C;  Gingivite din boli hematologice (leucemii acute și cronice, anemii, trombocitopenii);  unor boli imunodeficitare:  agranulocitoza;  granulomatoza Wegener;  sarcoidoza; 14

3. Gingivite hiperplazice, ca efect secundar al unor medicamente:  Gingivita hiperplazică prin hidantoină;  Gingivita hiperplazică prin antagoniști de calciu;  Gingivita prin utilizarea medicației contraceptive;  Gingivita hiperplazică prin ciclosporine; 4. Gingivita și gingivostomatita ulcero-necrotică:  Pericoronaritele; C. Gingivite neinduse de placa bacteriană specifică:  Gingivita hiperplazică(fibromatoasă) ereditară;  Gingivita alergică;  Gingivite descuamative;  Gingivita și gingivostomatita herpetică;  Gingivita și gingivostomatita aftoasă recidivantă;  Gingivita și gingivostomatita micotică;  Leziuni gingivale asociate infecției cu: Neisseria gonorrhea, Treponema pallidum, Mycobacterium tuberculosis;  Lezini gingivale asociate unor infecții cu unele specii de streptococi;  Leziuni gingivale în histoplasmoza;  Leziuni gingivale în varicela-zoster;  Leziuni gingivale traumatice:fizice, chimice, termice;

II.

Parodontite marginale

A. Parodontite agresive

1. Parodontita pubertală : -

Asociată cu boli generale : leucemia, neutropenia;

-

Asociată cu boli și tulburări genetice : 

Sindromul Papillan-Lefevre;



Sindromul Chediak-Higashi;



Sindromul Down;



Sindromul Cohen; 15



Sindromul Ehlers-Danlos;



Sindromul Marfar;



Sindromul Cross-McKusick-Breen;



Sindromul deficienței de adeziune leucocitară;



Boala Crohn;



Boala celulelor Langerhans(sindromul de histiocitoză);



Agranulocitoza infantilă genetică;



Neutropenia familială ciclică;



Hipofosfatazia;

2. Parodontita juvenilă -localizată -generalizată 3. Parodontita marginală agresivă, rapid progresivă;

B. Parodontite marginale cronice 1. Parodontita marginală cronică superficială -cu fenomene hiperplazice -pe fond de involuție precoce 2. Parodontita marginală cronică profundă lent progresivă : localizată, extinsă, generalizată 3. Parodontita marginală profundă ulcero-necrotică 4. Parodontita distrofică : parodontopatia marginală cronică mixtă (rebelă/refractară la tratament).

III.

Manifestări gingivo-parodontale și orale în SIDA

IV.

Manifestări ale traumei ocluzale și prin lipsa contactului ocluzal

V. VI.

Retracția gingivală Tumori gingivo-parodontale benigne și maligne 16

5. Tramentul gingivitelor și parodontopatiilor marginale [ 2, 4, 6, 7, 9, 14, 15, 19]

Boliile parodontale necesită un tratament adecvat,complex, instituit precoce, susținut de proceduri succesive și proprii leziunilor specifice cu scopul vindecării, realizat prin proceduri multiple, de ordin medicamentos, chirurgical, de restaurare a morfologiei dinților inclusiv arcadelor și de echilibrare ocluzală care odată începute trebuie să se succeadă la intervale de timp necesare. Tratamentul trebuie individualizat aceasta fiind principala condiție de succes spre ameliorare/vindecare. Tratamentul parodontal urmărește eliminarea inflamației de la nivelul parodonțiului, reducerea pungilor parodontale, oprirea progresiei leziunii parodontale și regenerarea parodontală.

DIAGNOSTIC

Plan de tratament parodontal

Tratament etiologic

Reevaluare

Menținerea igienei buco-dentare

Terapie de corectare

Reevaluare

Fig.5. Schemă de tratament [19]

17

Tratamentul poate fi local și general. Direcțiile principale a tratamentului local sunt: 1. Tratamentul antimicrobian; 2. Tratamentul chirurgical; 3. Tratamentul de reechilibrare ocluzală; 4. Tratamentul de reabilitare structurală și funcțională prin bioreactivare a parodonțiului marginal; 5. Tratamentul complicațiilor;

Principalele

faze

de

tratament

local

sunt

reprezentate

de

o

faza

inițială(igienizare,tratamentul complicațiilor acute,instruirea pacienților privind igiena), o fază secundară(corectare morfofuncțională) și o fază terțiară(menținerea rezultatelor obținute). Obiectivele tratamentului inițial sunt: -

Tratamentul complicațiilor acute;

-

Ameliorarea igienei buco-dentare;

-

Desfințarea microulcerațiilor din pungile parodontale false; Tratamentul de menținere a rezultatelor se realizeaza prin proceduri

individualizate.

Etapele principale de tratament sunt: 1. Tratamentul complicațiilor acute ale parodontitelor marginale cronice. 2. Igienizarea efectuată de medic pentru îndepărtarea factorilor naturali cu încărcătură microbiană: -debridare gingivală prin îndepărtarea plăcii bacteriene, a biofilmului oral și a produșiilor acestora; -detartrajul supragingival; -detartrajul subgingival profesional; -suprimarea unor procese inflamatorii întreținute de resturi radiculare sau dinți nerecuperabili prin tratament conservator sau chirurgical. 3. Instruirea pacienților pentru însușirea unui sistem de igienizare principal prin periaj și secundar prin folosirea unor mijloace ajutătoare. 4. Depistarea și îndepărtarea factorilor iatrogeni. 5. Tratamentul medicamentos antimicrobian al gingivitei și parodontitei marginale cronice superficiale. 18

6. Suprimarea chirurgicală a focarelor inflamatorii, altele decât pungile parodontale sau hiperplaziile gingivale. 7. Restaurarea morfologiei dentare afectate de carii. 8. Șlefuiri ocluzale. 9. Restaurare protetică. 10. Tratamente ortodontice. 11. Imobilizarea dințiilor parodontotici. 12. Tratament de bioreactivare. 13. Menținerea, prin măsuri profilactice și proceduri curative suplimentare, a rezultatelor obținute prin tratament. Profilaxia împotriva inflamației parodonțiului marginal se împarte în trei categorii: 

Profilaxia primară care cuprinde totalitatea măsurilor de igienizare a cavității bucale care au ca scop împiedicarea instalării gingivitelor cronice și parodontitelor marginale;



Profilaxia secundară se adresează formelor incipiente cu scopul opririi evoluției lor spre forme mai avansate;



Profilaxia terțiară urmărește prevenirea recidivelor după tratamentul formelor manifeste ale bolii parodontale;  Igienizarea orală Igiena orală este esențială pentru păstrarea stării de sănătate parodontală iar

pacientul trebuie motivat și educat pentru a realiza o igienă buco-dentară corectă și personalizată în funcție de afecțiunea parodontală. Igienizarea se poate face de către pacient, de către medic sau de către pacient și medic. Igiena orală individuală se poate realiza prin mijloace mecanice sau chimice. Mijloacele mecanice : 1. Periajul gingivo-dentar 2. Mijloace secundare :

- Dental floss -Periuțe interdentare -Scobitorile din lemn moale sau balsa -Stimulatorul gingival -Dușurile și irigațiile bucale

Mijloacele chimice : sunt reprezentate de dentrifice ( pastele de dinți, apele de gură). 19

Igiena dentară profesională este efectuată de către medic în cabinet și constă în : -

Debridare gingivală

-

Detartraj

-

Chiuretaj radicular Măsurile profilactice trebuie asociate cu cele curative,locale și generale,

utilizând o gamă largă de substanțe medicamentoase printre care amintim:  Aplicații locale Cele mai folosite substanțe medicamentoase locale sunt: 

Antisepticele  Clorhexidina  Triclosan  Sanguinarina  Compușii fenolici cu metilsalicilă ( Listerina )  Fluorul  Acidul citric  Acidul cromic  Bicarbonatul de sodiu  Apa oxigenată sau peroxidul de hidrogen 3%  Soluția de perhidrol sau peroxidul de hidrogen 30%  Iodul  Clorura de zinc 30%  Proteinatul de argint protargol 1%  Coloranții (violet de gențiană 1%,albastru de metilen 2%,rivanol)



Antibiotice și chimioterapice  Tetraciclina  Neomicina  Metronidazol  Nistatina și stamicinul



Glucocorticoizii  Hidrocortizon acetat, prednisolon, triamcinolon



Preparate naturale  Propolis 20

 Romazulan  Pyralvex  Gingivital și gingisan 

Produse imunobiologice  Vaccinul stafilococic  Produsul Cantastim  Imudonul

 Pe cale generală  Metronidazol  Clindamicina  Tetraciclina  Fluorochinolone  Amoxicilina  Azitromicina  Klabax  Metronidazol+Amoxicilină  Metronidazol+Ciprofloxacină  Tratamentul Chirurgical În formele avansate de îmbolnăvire parodontală marginală, tratamentul medicamentos local și general împreună cu celelalte mijloace de îndepărtare a plăcii bacteriene și a tartrului nu este suficient. Pentru îndepărtarea țesuturilor degradate și a structurilor patologice de la nivelul parodonțiului marginal se impune metoda chirurgicală.

Scopul tratamentului chirurgical : -

desfințarea pungilor parodontale și eliminarea conținutului patologic al acestora;

-

îndepărtarea gingiei hiperplazice;

-

restaurarea arhitecturii normale a țesutului osos și a gingiei; Indicațiile tratamentului chirurgical :

-

pungi false nereductibile prin tratament antimicrobian și antiinflamator;

-

pungi parodontale adevărate; 21

-

hiperplazii gingivale;

-

defecte mucogingivale. Metode și tehnici de chirurgie parodontală : 

chiuretaj supra și subgingival;



gingivectomia;



gingivectomia gingivo-plastică.

 Chiuretajul gingival : se efectuează în șanțul gingival și în pungile gingivale false, fără a depăși de regulă nivelul de inserție e epiteliului joncțional. Este o formă avansată de debridare gingivală pe cale chirurgicală. Urmarește îndepărtarea țesuturilor bolnave din pungile parodontale false, odată cu înlăturarea elementelor iritative și septice care întrețin inflamația și favorizează progresiunea lizei parodontale. Este indicat în : gingivite cronice cu microulcerații și sângerari la cele mai ușoare atingeri și în gingivite cronice și parodontite cronice în stadii incipiente, cu pungi parodontale false.  Chiuretajul subgingival : se realizează în pungi parodontale adevarate, dincolo de zona de inserție a epiteliului joncțional. Este de două tipuri, în câmp închis și deschis.Chiuretajul subgingival este indicat în : -

Pungi parodontale mici de 2-4mm adâncime;

-

Pungi parodontale false adânci;

-

Pungi parodontale adânci, pe una sau două fețe ale rădăcinii;

-

Pentru a reduce riscul de acutizare sau suprainfectare a pungilor parodontale și de apariție a abcesului parodontal;

-

Tratament definitiv al abcesului parodontal;

-

Fistule apico-gingivale;

-

Temporizarea extracției la bolnavi cu afecțiuni generale;

-

Recidive, după alte intervenții chirurgicale.

22

Bioterapia de reactivare parodontală [ 5, 6, 13, 19, 29 ] Bioterapia de reactivare se adresează în special îmbolnăvirilor parodontale în care predomină leziunile distrofice, de tip clinic involutiv, dar și altor situații, în urma amendării inflamației microbiene pentru ușurarea și grăbirea vindecării. Tratamentul de bioreactivare parodontală are în vedere îmbunătățirea dinamicii vasculare de la nivelul gingiei, desmodonțiului, osului alveolar și stimularea capacității de apărare a organismului împotriva agresiuni microbiene. Bioterapia de reactivare se realizează cu produse medicamentoase, agenți mecanici, fizici și chimici sau proceduri bioterapeutice. În cadrul bioterapiei de reactivare, folosirea extractelor tisulare de origine animală sau vegetală se bazează pe existența în citoplasma celulelor tinere a unor activatori biologici asemănători hormonilor. Se folosește după realizarea tratamentului medicamentos și chirurgical pentru ușurarea și grăbirea vindecării țesutului parodontal. Mecanisme de acțiune : Extractele tisulare au o acțiune complexă : -

Modifică gradul de polimerizare a componentei nefibrilare din țesutul conjuctiv parodontal și prin aport de acid hialuronic activează eliminarea metaboliților intermediari; se constituie într-o barieră care împiedică penetrația microbiană, dar nu și a unor substanțe antimicrobiene;

-

Stimulează înmulțirea celulelor heparinoformatoare cu acțiune antiinflamatoare;

-

Stimulează metabolismul prin aport energetic și plastic, restabilirea potențialului de membrană, activarea proceselor anabolice, constructive și reducerea celor catabolice, distructive;

-

Stimulează mecanismele imune, responsabile de activarea formării de anticorpi și de citokine.

Hormonul somatotrop stimulează producerea de acid hialuronic, iar substanțele anabolizante formarea de glicozaminoglicani. Alte modalități de acțiune : o Masajul gingival : care îndepărtează celulele superficiale, detașabile din stratul cornos, stimulează circulația sanguină în corion și epitelizarea; 23

o Proceduri balneoterapeutice : acționează mecanic, termic și chimic; o Laserterapia : stimulează procesele reparatorii, formarea colagenului și grăbește vindecarea după tratament antimicrobian și chirurgical.

Indicații : 1. Parodontite agresive : numai după tratamentul antimicrobian și eventual chirurgical, care a produs o ameliorare și stabilizare a leziunilor. 2. Parodontita marginală cronică superficială după tratament antimicrobian: în această formă de îmbolnăvire parodontală bioterapia de reactivare este necesară pentru reducerea tulburărilor vasculare persistente după tratament și care autorețin îmbolnăvirea.Caracterul reversibil al demineralizării și restitutio ad integrum sunt posibile numai prin restabilirea dinamicii vasculare de la nivelul gingiei, desmodonțiului și osului alveolar. 3. Parodontita marginală cronică profundă : numai după tratament complex pentru ameliorare și vindecare. 4. Parodontita distrofică (mixtă) 5. Parodontopatii involutive, precoce, la tineri, fără semne manifeste de inflamație. Bioterapia

de

reactivare

se

realizează

prin

administrarea

substanțelor

medicamentoase per os, sub formă injectabilă sau prin tratament chirurgical. Bioterapia de reactivare prin produse de origine animală

-

Extracte de muguri dentari, recoltați de la foetus de vițel (Vaduril Bayer);

-

Extract de placentă (Placentia, Placentax);

-

Extract total de ochi (E.T.O.);

-

Extract de corp vitros din camera posterioară a globului ocular;

-

Extract de lamă dentară fetală,placentă,vitamine, procaină(NeyPul);

-

Extract de namol sapropelic.

Bioterapia de reactivare prin produse de origine vegetală

-

Extract de germeni de porumb (Insandol);

-

Extract de Aloe; 24

Bioterapia de reactivare prin produse medicamentoase de origine sintetică Cea mai utilizată substanță – novocaina sau procaina- intra în compoziția produsului Gerovital. Procaina din unele produse tipizate pentru uz stomatologic, utilizate în prevenirea și tratamentul fenomenelor de senescență, normalizează dinamica vasculară, reduce tulburarile circulatorii periferice și ameliorează troficitatea tisulară. S-au descris, de asemenea, efecte nootrope, asemănătoare piracetamului, de stimulare a neutroficitații prin reglarea polarizării fibrelor nervoase. Administrarea procainei se face după testarea intradermică a unui eventual efect alergenic, după tehnica descrisă anterior.

Vitaminoterapia Vitamina A cu rol în menținerea troficitații epiteliale, drajeuri sau capsule moi de 10.000 UI, unul-două drajeuri/zi sau sub formă de soluție uleioasă, dar și sub formă hidrosolubilă, vitamina A palmitat (Arovit, Vogan). Vitamina B1 normalizează metabolismul glucidic și are acțiune antinevritică, trofică asupra formațiunilor de conducere nervoasă. Se administrează două comprimate de 0,100 g pe zi, asociate cu vitamina B6-0,250 g, un drajeu pe zi timp de 14-21 zile. Vitamina C are rol în formarea colagenului, cementului intercelular al endoteliului vascular. Se administrează comprimate de 0,250 g de 2-4 ori / zi sau fiole de 0,500 g intramuscular profund, o fiola / zi, timp de 10 zile. Vitamina E, una sau două capsule de 0,100g/zi, timp de 10-15 zile. Coenzima Q10 (vitamina Q) numită și ubiquinone este o moleculă organică : benzaquinano, cu o structură biologică similară vitaminei K și vitaminei E. Are ca funcție principală generarea energiei musculare, cardiace. Este recomandată ca supliment nutritiv în diferite afecțiuni printre care și boala parodontală. Într-un studiu original a fost utilizată sub formă de soluție uleioasă pentru masaj gingival. Pacienții au fost instruiți să facă masaj gingival manual cu pulpa degetului după igienizare, dinspre fundul de sac vestibular spre colet, cu mișcări rotative, folosind lichidul capsulelor de coenzima Q10, obținut prin secționarea acestora. Capsulele au conținut 30 de mg de coenzima Q10. S-au obținut rezultate bune în sensul instalării unei stări de confort biologic gingivo-parodontal și chiar de reducere a retracției gingivale cu 1,2 mm la pacienții fără fenomene de inflamație. 25

Parodenly este un produs tipizat pentru uz stomatologic și conține vitaminele B1, C, D, săruri de calciu, magneziu, mangan, zinc. Se administrează unul-două drajeuri de 3 ori pe zi timp de 30 de zile. Proceduri chirurgicale cu efecte de bioreactivare parodontală Principalele proceduri destinate acestui scop constau în : -

Debridare gingivală și detartrajul asociat cu chiuretaj subgingival pentru desfințarea microulcerațiilor epiteliului sulcular în gingivita cronică și parodontita marginală cronică superficială; acestea favorizează epitelizarea și restabilirea circulației normale în corionul gingival;

-

Terapia de adiție asociată cu tehnici de regenerare tisulară ghidată.

Masajul gingival Se efectuează manual sau cu un dispozitiv adaptat la unit-ul dentar. Masajul manual se face prin mișcări circulare cu pulpa degetului pe gingie sau prin tracțiuni dinspre apical spre coronar cu două degete aplicate pe versantele vestibular și oral ale gingiei. Masajul se face 5-10 minute zilnic, timp de o luna. Masajul este contraindicat în zonele inflamate, abcese parodontale marginale.

Bioterapia prin proceduri balneoterapeutice Se folosesc ape minerale sulfuroase, termale, care acționează mecanic, termic și chimic. Substanțe imunobiologice

Cele mai cunoscute sunt :

- Produsul “vaccin stafilococic”; - Produsul cantastin; - Produsul polidin; - Produsul imudon.

26

Produsul pentru uz stomatologic pe bază de vitamine, procaină, placentă și lamă dentară fetală,numit NeyPul (NeyPulpin), este un produs homeopat și conține 5 fiole a cate 2 mm de soluție injectabilă. Substanțele sale active sunt : Crista dentalis lizat. bovis fetale lyophilisatum extractum aquosum (Hom. / antracit.) D7 14 mg; Diencephalon lizat. bovis fetale lyophilisatum extractum aquosum (Hom. / antracit.) D7 2 mg; Placenta lizat. bovis mort extractum lyophilisatum aquosum (Hom. / antracit.) D7 4 mg. Conceptul care stă în spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav utilizând elementele de la organele corespondente sănătoase. Structurile celulare bolnave vor fi regenerate de o astfel de revitalizare biologică.

Fig.6. NeyPul (https://www.facebook.com/ClinicaDeParodontologie/posts/493029867417188)

Bioterapia de reactivare reprezintă un adjuvant prețios al tratamentului în boala parodontală. Rezultatele cele mai bune se obțin prin stabilirea precisă a mijlocului cel mai adecvat, în funcție de forma clinică de îmbolnăvire parodontală și numai în cadrul tratamentului complex al acesteia.

27

PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul și motivația lucrării [6, 29]

Boala parodontală cu formele sale clinice cunoaște o arie generală de răspândire, la toate grupele de populație indiferent de vârstă, sex, locație geografică. Studii actuale epidemiologice sugerează faptul că afecțiunile parodonțiului marginal sunt o constantă a patologiei din sfera aparatului dento-maxilar. Prognosticul bolii parodontale depinde de multitudinea de factori care o determină, de igiena pacientului, motivația și nivelul social al pacientului, respectiv de profesionalismul medicului dentist. În lucrarea de față ne-am propus să urmărim cum influențează terapia de bioreactivare parodontală procesul de amendare a inflamației microbiene cu ușurarea și grăbirea proceselor de vindecare dar și a stopării în evoluție a parodontitelor cronice agresive în care predomină leziunile distrofice, învolutive. Se scoate în evidență beneficiul adus structurior parodontale de suport de către instituirea tratamentului de bioreactivare parodontală de origine animală, prin intermediul preparatului NeyPul. Conceptul care stă în spatele acestei terapii este de a ajuta un organ bolnav utilizând elementele de la organele corespondente sănătoase. Structurile celulare bolnave vor fi regenerate de o astfel de revitalizare biologică. Cazurile clinice pe care le voi prezenta aparțin medicului dentist S.A, în cabinetul caruia am facut practică, iar rezultatele obținute au fost centralizate și exprimate grafic și imagistic.

28

2. Materiale și metode [6, 18,

19, 31, 32, 33]

Realizarea acestei lucrări a avut ca studiu un lot de 20 de pacienți, de ambele sexe, cu vârste cuprinse între 30-55 de ani care s-au prezentat la cabinetul de medicină dentară cu diferite forme de afectare parodontală. Examinarea pacienților s-a desfășurat conform următoarelor : 

Anamneza :

-

Date personale : nume, prenume, sex, profesie.

-

Motivele prezentării;

-

Istoricul afecțiunii;

-

Felul masticației și obiceiurile alimentare;

-

Obiceiuri vicioase;

-

Fumatul;

-

Antecedente personale patologice

-

Antecedente heredocolaterale;



Examenul clinic :

-

Examenul exobucal : examinarea faciesului ( simetria facială, profilul feței, tegumentele, evaluarea tonicității mușchilor mimicii ), a ganglioniilor submandibulari

și

laterocervicali,

și

a articulației

temporomandibulare ( static și dinamic) -

Examenul endobucal : examinarea buzelor, mucoasa jugală, bolta palatină, vălul palatin, epifaringele, peretele posterior al faringelui, pilierii posteriori și anteriori,limba, planșeul lingual, mucoasa bucală, arcadele dentare, statusul dentar, parodonțiul superficial și profund.



Examinări complementare.

Examinăriile se realizează prin inspecție, palpare și ascultație în anumite situații. În aceste cazuri am apreciat atât semnele subiective și obiective,cât și rezultatele examinărilor. În etapa imediat următoare am apreciat starea parodonțiului superficial și profund, înainte și după tratament, verificând prezența plăcii bacteriene, a tartrului dentar, prezența sângerării la sondare, prezența retracțiilor gingivale, profunzimea pungilor parodontale, gradul de expunere a furcației radiculare și mobilitatea dentară.

29

După cum se știe metodologia bolnavului parodontopat este foarte importantă pentru stabilirea diagnosticului, a stadiului de evoluție și elaborarea unui plan de tratament corespunzător. Rezultatele și datele obținute au fost consemnate într-o fișă de studiu care cuprinde : -

Datele personale ale pacientului

-

Motivul prezentării

-

Statusul dentar

-

Indici de igienă orală

-

Indici parodontali

-

Dentoparodontogramă

-

Diagnostic parodontal

-

Fotografii

În fișa de studiu am atribuit fiecarui dinte, dacă a fost nevoie, cel puțin unul din urmărtoarele semne :  C – existența cariei;  E – dinți cu tratament endodontic;  DCR – dispozitiv corono-radicular;  O – obturație;  □ – existența unei lucrări protetice fixe;  X – dinți lipsă;  RR – resturi radiculare; Pentru examinarea stării de sănătate a parodonțiului marginal superficial s-au folosit următorii parametri :  Indici de igienă orală (O.H.I)  Indici de sângerare papilară (P.B.I) Aprecierea modificări parodonțiului marginal a urmărit:  Retracția gingivală  Pungi parodontale  Gradul mobilitații dentare patologice

30

Ca metode de investigare complementare paraclinice a parodonțiului superficial și profund, respectiv a gradului de rezorbție osoasă au fost realizate ortopantomografii tuturor pacienților. a. Instrumentarul folosit pentru examenul parodontal În examinarea parodonțiului marginal se utilizează sonde de parodontometrie și sonde exploratorii. Sondele de parodontometrie au vârful butonat și partea activă calibrată, marcată în două culori. Cele mai utilizate sunt : 

CP 12 : 3, 6, 9, 12 mm;



Michigan : 3, 6, 8 mm;



Williams : 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm;



Goldman : 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10 mm;



Plast-probe : 3, 6, 9;

Fig. 7. Sonde parodontale (http://www.med-shop.ro/instrumentar-stomatologic/sonde-dentare/sonda-dentara-

ry-786-639.html) Sondele de parodontometrie sunt folosite pentru detectarea prezenței pungilor parodontale, a configurației și a adâncimii lor. Măsurarea adâncimii pungilor trebuie făcută în trei puncte pentru fiecare suprafață vestibulară și orală a dintelui. Pentru o 31

măsurare corectă a pungilor parodontale, sondele trebuie inserate ușor oblic față de axul longitudinal al dintelui. Sondele exploratorii sunt folosite pentru detectare și localizarea tartrului subgingival, detectarea cariilor subgingivale, detectarea neregularităților suprafeței radiculare și după detartraj și chiuretaj radicular pentru control. b. Instrumentarul folosit pentru detartraj, chiuretaj și debridare gingivală 

Instrumente manuale

Cele mai folosite sunt următoarele : -

Pentru detartraj manual : secerile, daltițe, săpălige și pilele;

Fig. 8. Instrumente pentru detartraj manual 19

-

Pentru chiuretaj și debridare : chiuretele; Chiuretele pot fi de două feluri : universale și speciale Gracey.

Fig. 9. A. Chiureta universala; B. Chiureta speciala [19]

32

Chiuretele Gracey standard sunt grupate într-un set care conține 7 instrumente :  1 /2, 3 /4, pentru incisivi și canini;  5 /6 pentru incisivi, canini, premolari;  7 /8, 9 /10 pentru fețele vestibulare și orale ale dinților laterali;  11 /12 pentru fețele meziale ale dinților laterali;  13 /14 pentru fețele distale ale dinților laterali.

Fig. 11. Chiurete Gracey http://www.koine.ro/magazinonline3/parodontologie/chiuretagracey-gr-3-4-85-781-02detail Fig.10.Chiurete Gracey http://www.poka.ro/cabinet/instrumentar/chiureta-gracey-db1704

Fig.12. Chiuretaj radicular [19] 

Fig.13. Debridare gingivală [19]

Instrumente mecanice : -

Aparate de detartraj cu ultrasunete magnetostrictive sau piezoelectrice;

-

Aparatele de detartraj sonice. 33

c. Examinarea parodonțiului marginal superficial Se realizează prin inspecție și palpare cu sonda de parodontometrie și urmarește: aspectul clinic al papilelor interdentare, al marginii gingivale libere, al gingiei fixe, al șanțului gingival și apariția sângerării gingivale. Sângerarea gingivală reprezintă un indicator fidel al stării de inflamație locală. Indicii folosiți în examinarea clinică a parodonțiului de înveliș sunt :  Indici de evaluare a igienei bucale : -

Indicele de igienă orală ( O.H.I )

-

Indicele Quigley-Hein  Indici de inflamație gingivală

-

Indicele de sângerare papilară – PBI

d. Examinarea parodonțiului marginal profund Se realizează prin inspecție,palpare și percuție, și urmărește : examinarea pungilor parodontale, aprecierea pierderii inserției ligamentare, mobilitatea dentară, retracția gingivală, evaluarea leziunilor interradiculare (furcațiilor), migrările dentare. Evaluarea și măsurarea pungilor parodontale : Pungile parodontale constituie simptomul patognomonic al parodontopatiilor cronice și sunt rezultatul distrugerii septice a parodonțiului desmo-osos și proliferării epiteliului joncțional spre apex. Profunzimea pungii parodontale este distanța dintre fundul pungii și marginea gingivală liberă iar adâncimea lor se măsoară în șase puncte pentru fiecare dinte în parte: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, disto-palatinal, centropalatinal și disto-palatinal. Aprecierea pierderii inserției ligamentare : Se măsoară cu sonda parodontală și reprezintă distanța de la jocțiunea smalțcement până la baza pungii. Nivelul bazei pungii în raport cu limita smalț-cement afectează prognosticul fiecărui dinte în parte, mai mult decât adâncimea acesteia. Mobilitatea dentară : Mobilitatea de 0,1 mm la pluriradiculari și 0,15 mm la monoradiculari ( cu variații în timpul zilei ) este considerată fiziologică, iar orice depășește aceste valori este considerat patologic. 34

Mobilitatea dentară patologică este apreciată în trei forme clinice : -

Gradul 1 : excursia extremitații incizale sau ocluzale a coroanei în plan transversal nu depașește 1mm;

-

Gradul 2 : excursia extremitații incizale sau ocluzale a coroanei în plan transversal depașește 1 mm;

-

Gradul 3 : dintele este mobil atât în sens transversal cât și axial. Retracția gingivală : Se măsoară în mm pe fiecare față a rădăcinii dintelui, de la nivelul coletului,

până la marginea gingivală retrasă iar apariția ei contituie un semn de alarmă. Retracția gingivală poate fi generalizată sau localizată și se caracterizează prin : dinții nu prezintă mobilitate, în absența igienei se dezvoltă parodontita cronică, nu poate fi diagnosticată radiologic. Debutează cu o migrare spre apical a marginii gingivale libere vestibulare, lăsând expusă limita smalț-cement, poate fi însotiță de fisura Stillman sau festonul McCall și este însoțită de hieperestezie dentinară. Măsurarea retracțiilor gingivale se face atât orizontal cât și vertical. Atunci când există retracții gingivale, palparea clinică a pungilor parodontale subestimează pierderea reală a inserției ligamentare, care este suma dintre valorile retracției gingivale și adâncimea pungii.

Evaluarea leziunilor interradiculare : Estimarea pierderii de suport osos la nivelul furcațiilor este dificilă, dar necesară, pentru a stabili configurația detaliată a osului restant. Sondarea furcațiilor este realizată cu sonde speciale Nabers 1 sau 2. Afectarea furcațiilor poate fi clasificată în 3 forme clinice și anume gradul 1, 2 și 3. În plan orizontal afectarea furcațiilor este evaluată astfel : 0 – pungă parodontală fără leziuni interradiculare; 1 – sonda pătrunde în furcație mai puțin de 3mm; 2 – sonda pătrunde mai mult de 3 mm; 3 – sonda traversează furcația dintr-o parte în alta. În plan vertical este evaluată astfel : 3-4mm, 5-7mm, >10mm. Migrările dentare : Apar în parodontitele severe, ducând la formarea de treme și diasteme iar dinții migrează întotdeauna în direcția opusă pungii parodontale. 35

Rezultatele măsuratorilor efectuate asupra unităților dento-parodontale se pot înscrie pe o diagramă a fețelor vestibulare, orale și ocluzale ale dinților numită dentoparodontogramă și mobilogramă. Înainte de începerea tratamentului se înregistrează toate valorile obținute și se unesc într- o linie continuă. În ședințele următoare, liniile vor fi întrerupte, punctate, oferind posibilitatea de comparare a modificăriilor postterapeutice.

Fig. 14. Instrumentar necesar inițierii tratamentului de bioreactivare parodontală (chiurete Gracey, sonda parodontală, seringă cu soluție de clorhexidină, doza NeyPul, pastă TM, cutie 5 doze NeyPul, seringă pentru insulină).

36

3. Cazuistică Cazul clinic nr. 1 Anamneza : Pacienta T M, în vârstă de 46 de ani, sex feminin, din mediu urban,nefumătoare, se prezintă în cabinet acuzând dificultate la masticație datorată mobilitații dentare, disfuncție fizionomică datorată retracțiilor gingivale, dispariția papilelor interdentare și migrării dentare cu apariția tremelor. Examenul clinic exooral : Nu s-au constatat modificări ale aspectului exooral. Examenul clinic endooral : a. Examen odontal : 

Dinții 1.2 și 1.3 prezintă pe fețele distale câte o obturație fizionomică, incorect realizate din punct de vedere a închiderii marginale și a culorii;



Dinții 1.4 și 1.5 prezintă obturații fizionomice în cavități mezio-ocluzodistale incorect realizate din punct de vedere a închiderii marginale;



La nivelul lui 1.6 și 1.7 sunt prezente microproteze fizionomice metaloceramice incorect adaptate marginal;



Dintele 2.1 prezintă pe fața mezială o obturație fizionomică corect efectuată;



Dintele 2.3 prezintă pe fața distală o obturație fizionomică incorect realizată din punct de vedere cromatic;



Dintele 2.4 prezintă pe fața mezială o obturație fizionomică incorect realizată din punct de vedere cromatic;



La nivelul lui 2.7 și 2.8 există obturații masive în cavitați mezio-ocluzodistale incorect realizate din punct de vedere a închiderii marginale și culorii;



Dinții 3.5 – 3.7 sunt dinți stâlpi într-o restaurare protetică suspendată, fizionomică, elementele de agregare fiind microproteze tip inlay.



Dintele 3.8 prezintă o obturație fizionomică de dimensiune mică la nivelul feței ocluzale, corect realizată.



Dintele 4.6 prezintă o obturație fizionomică mezio-ocluzală, debordantă și incorect realizată din punct de vedere e închiderii marginale și culorii;



Dintele 4.7 prezintă o obturație fizionomică în cavitate mezio-ocluzo-distală, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale;



Dintele 4.8 prezintă două obturații fizionomice, una în foseta distală mai voluminoasă și alta în foseta mezială mai redusă, realizate corect. 37



Colorații generalizate la nivelul coletelor cât și interdentar.

b. Examen parodontal : La examenul parodontal se decelează prezența : 

Pungilor parodontale la următorii dinți : 1.7 - mezial 6mm, vestibular 5mm; 1.6 – distal 6mm, palatinal 4mm; 1.5 – distal 4mm, mezial 5mm; 1.4 – mezial 6mm, distal 4mm, palatinal 4mm; 1.3 – mezial 4mm, distal 6mm, palatinal 5mm; 1.2 – distal 4mm; 1.1 – mezial 5mm; 2.1- mezial 5mm, distal 4mm; 2.2 – mezial 6mm; 2.7 – distal 5mm; 2.8 – mezial 5mm; 3.7 – distal 5mm; 3.5 – mezial 5mm; 4.1 – mezial 5mm; 4.2 – mezial 4mm; 4.5 – mezial 5mm; 4.6 – mezial 5mm;



A retracților gingivale la următorii dinți: 1.1 – vestibular și palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 1.2 – vestibular și palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 1.3 – vestibular și palatinal 2mm, mezial și distal 3mm; 1.4 – vestibular,palatinal și distal 2mm, mezial 3mm; 1.5 – vestibular, mezial, palatinal și distal 1mm; 1.6 – vestibular și palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 1.7 – vestibular, mezial, palatinal și distal 2 mm; 2.1 – vestibular, distal și palatinal 1mm, mezial 2mm; 2.2 – vestibular și palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 2.3, 2.4, 2.5, 2.8 – vestibular, mezial, palatinal și distal 1mm; 2.7 – vestibular și palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 3.1, 3.2 – vestibular 1mm, mezial și distal 2mm; 3.3 – vestibular, mezial, distal 2mm, palatinal 1mm; 3.4 – vestibular 1mm, mezial și distal 2mm; 3.5 – vestibular și distal 2mm, palatinal și mezial 1mm; 3.7 – vestibular, palatinal, distal 2mm, mezial 3mm; 3.8 – vestibular și mezial 1mm; 4.1, 4.2 – vestibular 1mm, mezial și distal 2mm; 4.3 – vestibular,mezial, distal 3mm, palatinal 1mm; 4.4 – vestibular 1mm, mezial și distal 2mm; 4.5 – vestibular, mezial, distal 2mm, palatinal 1mm; 4.6 – vestibular și distal 3mm, mezial 2mm, palatinal 1mm; 4.7 – vestibular 1mm, distal și mezial 2mm; 4.8 – vestibular 1mm, mezial 2mm.



Mobilitate dentară gradul I la : 2.7, 2.6, 2.5, 2.2, 2.1, 1.1, 1.2, 1.6, 1.7; 38

c. Status dentar :

O O,E O

O

O

O

O

O,E

O

O

O

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 O

O

O

O

Examinări complementare : Pe ortopantomografie se observă rezobție osoasă verticală la nivelul dinților 1.3-1.2-1.1-2.1-2.2-2.3 și 2.7-2.8; rezobție osoasă orizontală generalizată la nivelul mandibulei; tratamente endodontice incomplete la nivelul lui 1.7 și 2.3; prezența dinților migrați datorită breșelor la nivelul lui 2.7 și 4.7.

Fig.15. Imagine radiologică (OPT)

39

Status parodontal înainte de tratament : a) Indicele de igienă orală ( O.H.I ) : Indice de placă 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

1

0

abs

1

abs

1

Indice de tartru 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

0

abs

0

abs

0

3

O.H.I (depozit) = 4 = 0,75 0

O.H.I (tartru) =

4

=0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 0,75 În urma valorii acestui indice constatăm că igiena orală a pacientei este bună. b) Indice de sângerare papilară :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

1

1

0

2

1

0

0

0

0

0

1

1

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

1

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

P.B.I maxilar =

7 15

2.6

2.7

2.8

0

0

0

0

1

1

0

3.4

3.5

3.7

3.8

3.6

= 46%

4

P.B.I mandibulă = 15 = 26%

40

c) Dentoparodontograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1

1

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

1

1

1

1

2.3

2.4

2.5

2.6

1

2.7

2.8

1

1

3.7

3.8

Fig.16. Dentoparodontogramă - status parodontal inițial

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 41

Fig. 17. Aspect inițial – normă frontală

Diagnostic :  -

Odontal :

Obturații incorect efectuate din punct de vedere cromatic la nivelul dințiilor 2.3, 2.4, din punct de vedere a închiderii marginale la nivelul dințiilor 1.4, 1.5, 4.7, din punct de vedere cromatic și a închiderii marginale la nivelul dințiilor 1.2, 1.3, 2.7, 2.8, 4.6, obturații corect realizate la nivelul dințiilor 2.1, 3.8, 4.8. 

-

Protetic :

Edentație laterală stângă, mandibulară, restaurată printr-o lucrare protetică fixă fizionomică cu dinți stâlpi 3.5 și 3.7, raportul corpului de punte cu creasta este de tip suspendat favorizând autocurățirea și o igienă bună, iar elementele de agregare sunt microproteze de tip inlay. 

-

Parodontal :

Parodontită marginală agresivă localizată,cu rezorbție osoasă verticală, la nivelul grupului frontal maxilar, 2.3, 2.2, 2.1, 1.1, 1.2, 1.3, la nivelul grupului lateral maxilar în dreptul dinților 2.7 și 2.8; Parodontită marginală cronică cu rezorbție osoasă orizontală generalizată la nivelul mandibulei. 42

Fig. 18. Sondarea șanțului gingival. 

Ocluzal :

Ocluzie dezechilibrată datorită migrării secundare a dinților limitanți breșei :2.5, 2.7, 3.5, 3.7. 

De disfuncție :

În acest caz vorbim de disfuncție fizionomică datorată retracțiilor gingivale generalizate cu dispariția papilelor inderdentare, apariția tremelor datorate migrării secundare și prezența colorațiilor de la nivelul coletelor dentare și disfuncție masticatorie datorită prezenței mobilitațiilor dentare de gradul I de la nivelul cadranelor 1 și 2.

Plan de tratament :  Se indică ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin : -

Depistarea prezenței plăcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I și P.B.I;

-

Detartraj supra și subgingival manual și cu ultrasunete;

-

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj cu cupe de cauciuc simple, montate la piesa contraunghi și pastă abrazivă;

-

Se indică pacientei tehnica corectă de periaj și anume metoda Stillman modificată; 43

-

Se instruiește pacienta în vederea folosirii, ca mijloce de igienizare secundare, a periuței interdentare de mărime adecvată, stimulatorul gingival, ața dentară acolo unde mai este prezentă papila interdentară și dușul bucal.

Fig. 19. Aspect post-aplicații locale cu pastă TM

-

După aceea se efectuează instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM ( 3gr Tetraciclina, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselină ) în șanțul gingival;

-

S-a prescris, în aceeași ședință, tratament medicamentos pe cale generală și anume Augmentin și Metronidazol timp de 7 zile;

-

Într-o etapă ulterioară s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul maxilarului urmat de instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;

-

În urmatoarea ședință s-a efectuat chiuretajul și la nivelul mandibulei urmat de instilații cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;

-

După finalizarea acestor etape se refac obturațiile incorect efectuate și se începe tratamentul de bioreactivare parodontală cu preparatul NeyPul, câte o doza de vaccin pe săptămână, frecvență stabilită împreună cu pacienta în funcție de posibilitațiile ei de a se prezenta la cabinet;

-

Puncția se face în 4 puncte pentru ambele arcade și anume : în fundurile de sac în dreptul caninilor la nivelul maxilarului și în fundurile de sac între cei doi premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul în mod egal;

44

-

După fiecare doză de vaccin sau efectuat instilații cu clorhexidină și aplicații cu soluție TM local;

-

După finalizarea tratamentului pacienta este rechemată la control la interval de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul parodontal.

Fig. 20. Injectarea primei doze de vaccin NeyPul-cadran 1

Fig.21. Cadran 2 45

Status parodontal după tratament : a. Indice de igiena orală ( O.H.I ) : Indice de placă 1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

0

abs

0

abs

0

Indice de tartru 1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

0

abs

0

abs

0

0

O.H.I (depozit) = 0 =0

0

O.H.I (tartru)=0 = 0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) = 0

Fig.22. Normă frontală – la 3 luni după tratament

46

b. Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 2

P.B.I maxilar =15 = 13% 0

P.B.I mandibulă = 15 = 0 %

Fig.23. Normă laterală dreapta

Fig.24. Normă laterală stânga 47

c. Dentoparodontograma și mobilograma:

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

1

2.7

2.8

1

Fig.25. Dentoparodontogramă

1 4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: punct 48

Cazul clinic nr.2 :

Anamneza : Pacientul L.L, în vârstă de 37 de ani, sex masculin,din mediul urban, fumător, se prezintă în cabinet acuzând dificultate la masticație datorată mobilității dentare, disfuncție fizionomică datorată retracțiilor gingivale,dispariția papilelor interdentare și a migrării dentare cu apariția distemei și tremelor. Examen clinic exooral : Nu s-au constatat modificări ale aspectului exooral. Examen clinic endooral : a) Examen odontal : 

Dintele 1.4 prezintă o obturație fizionomică ocluzo-distală, masivă, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale și a culorii, cu prezența unei carii secundare coletale;



Dintele 1.5 prezintă o obturație fizionomică mezială, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale și a culorii, cu prezența unui proces carios secundar cervical de obturație;



La nivelul dinților 1.7 și 1.8 pacientul prezintă obturații fizionomice ocluzale, masive, incorect realizate din punct de vedere a închiderii marginale și a culori;



Dintele 2.5 prezintă o obturație fizionomică ocluzală, corect realizată;



Dintele 2.6 prezintă o obturație fizionomică mezio-ocluzală, incorect realizată din punct de vedere cromatic;



La nivelul dinților 2.7 și 2.8 pacientul prezintă obturații fizionomice ocluzale, corect realizate, dar cu prezența unui proces carios pe fața distală a dintelui 2.7 sub punctul de contact;



La nivelul mandibulei, în cadranul 3 se observă o restaurare protetică fixă, fizionomică, metalo-ceramică, cu dinții stâlpi 3.5 și 3.8, aparent corect realizată și adaptată;



La nivelul dinților 4.5, 4.7 și 4.8, pacientul prezintă obturații fizionomice ocluzale, incorect realizate din punct de vedere a culorii.



La nivelul grupului incisiv inferior se observă o ușoară abrazie de gradul I;



Se observă colorații generalizate în porțiunea cervicală a dinților, la nivelul ambelor arcade dentare.

49

b) Examen parodontal : La examenul parodontal se decelează : 

prezența pungilor parodontale la următorii dinți : 1.7-mezial 4mm, 1.3-mezial 6mm, 1.2-distal 7mm și mezial 8mm, 1.1-mezial 4mm și distal 4mm, 2.1-mezial 8mm si distal 5mm, 2.2-mezial 6mm și distal 6mm, 2.6-palatinal 6mm și distal 5mm, 2.7-mezial 5mm și palatinal 4mm, 3.1-mezial 7mm, 4.1-mezial 5mm, 4.6mezial 5mm;



mobilitate dentară gradul I la nivelul dinților : 1.2, 2.1, 2.2, 3.1, 4.1 și 4.2;



retracții gingivale la nivelul dinților : 1.1 – mezial 1mm, distal 2mm; 1.2 – mezial și distal 2 mm, vestibular 1mm; 1.3 – vestibular, palatinal, mezial 1mm, distal 2mm; 1.4 – vestibular 3mm, palatinal 1mm, mezial și distal 2mm; 1.5 – vestibular, mezial, distal 2mm, palatinal 1mm; 1.7 – vestibular și distal 2mm, palatinal 1mm, mezial 2,5mm; 1.8 – vestibular 1mm, mezial și distal 2mm; 2.1 – vestibular, mezial, distal 1mm; 2.2 – mezial și distal 1mm; 2.3 – vestibular 2mm, palatinal, mezial, distal 1mm; 2.4 – vestibular, mezial, distal 1 mm; 2.5 – vestibular, mezial, distal 1mm; 2.6 – vestibular, mezial, distal 1mm; 3.1 – vestibular și distal 1mm, mezial 2mm; 3.2 – vestibular, mezial, distal 1mm; 3.3 – vestibular 2mm, mezial și distal 1mm; 3.4 – vestibular 2mm; 4.1 – vestibular și distal 1mm, mezial 2mm; 4.2 – vestibular și mezial 1mm; 4.3 – vestibular 1mm; 4.4 – vestibular 2mm, mezial 1mm; 4.5 – vestibular 2mm, distal 1mm; 4.7 – vestibular 2mm, distal 1mm; 4.8 – vestibular 1mm, distal 1mm.

c) Status dentar :

O

O

O,C C,O,E

O

O

O,C

O

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 O

O

O

50

Examinări complementare : Pe ortopantomogramă se observă rezorbție osoasă verticală localizată la nivelul dinților 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.7 și 4.7, iar la restul dinților este prezentă rezobție orizontală, mai predominantă la mandibulă. Se mai pot observa și tratamente endodontice la nivelul lui 1.4.

Fig. 26. Aspect radiologic Status parodontal înainte de tratament : a) Indice de igienă orală (O.H.I) : Indice de placă 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

1

2

abs

abs

Indice de tartru 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

0

0

abs

abs

3

O.H.I (depozit) = 3 = 1

0

O.H.I (tartru) = 3 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1+0 = 1 51

Fig.27. Depozite de tartru-aspect lingual b) Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8

1.7

0

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

1

2

2

1

0

0

0

0

1

2

2

1

0

0

0

0

0

0

2

3

3

3

3

2

0

0

4.8

4.7

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

4.6

12

P.B.I maxilar = 15 = 80%

0 3.6

3.7

3.8

16

P. B.I mandibulă = 13 = 123%

Fig.28. Aspect palatinal arcadă superioară

52

c) Dentoparodonograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

1

1

1

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.29. Dentoparodontogramă

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

1

1

1

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 53

Fig.30. Aspect inițial-normă frontală

Fig.31. Aspect inițial-normă laterală dreapta

Fig.32. Aspect inițial-normă laterală stânga

54

Diagnostic : 

Odontal : Leziuni odontale reprezentate de : -

Leziuni carioase netratate la nivelul lui 1.5, 1.4 și 2.7, și tratate incorect prin obturații fizionomice necorespunzătoare datorită închiderii marginale și a culorii la 1.4, 1.5, 1.7, 1.8, și realizate corect din punct de vedere a închiderii marginale dar nu și a culori la nivelul lui 2.6, 4.5, 4.7, 4.8;



Prezența abraziei de gradul I la nivelul grupului frontal inferior.

Protetic : Edentație laterală stânga, mandibulară, inferioară, restaurată printr-o lucrare

protetică fixă, fizionomică, metalo-ceramică, cu dinții stâlpi 3.5 și 3.8, corect realizată din punct de vedere a închiderii marginale, axiale și transversale. Raportul corpului de punte cu creasta este de tip șa, acesta împiedicând igienizarea corespunzatoare, iritând parodonțiul. 

Parodontal : Parodontită marginală agresivă localizată, cu rezorbție verticală, la nivelul dinților

1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.7, 4.7 și cu rezorbție orizontală generalizată la nivelul ambelor arcade dentare. 

Ocluzal : Ocluzia este dezechilibrată datorită contactelor premature apărute în urma migrării

dinților limitanți breșelor. 

De disfuncție : În acest caz vorbim de disfuncție fizionomică și masticatorie datorată :

-

Retracțiilor gingivale generalizate cu dispariția papilelor interdentare care au determinat apariția “triunghiurilor negre" interdentare;

-

Migrării dentare datorită pierderi inserției ligamentare și rezorbției osoase, care a determinat apariția diastemei și a tremelor.

-

Apariția contactelor premature datorită migrării dinților limitanți breșelor;

-

Datorită mobilității dentare de gradul I la nivelul grupului frontal maxilar și mandibular. 55

Plan de tratament :  Se indică ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin : -

Depistarea prezenței plăcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I și P.B.I;

-

Detartraj supra și subgingival manual și cu ultrasunete;

-

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj cu cupe de cauciuc simple, montate la piesa contraunghi și pastă abrazivă;

-

Se indică pacientului tehnica corectă de periaj și anume metoda Stillman modificată;

-

Se instruiește pacientul în vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare, a periuței interdentare de mărime adecvată, stimulatorul gingival, ața dentară acolo unde mai este prezentă papila interdentară și dușul bucal.

-

După aceea se efectuează instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM ( 3gr Tetraciclina, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselină ) în șanțul gingival;

-

S-a prescris, în aceeași ședință, tratament medicamentos pe cale generală și anume Augmentin și Metronidazol timp de 7 zile;  Într-o etapă ulterioară s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul maxilarului urmat de instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;  În urmatoarea ședință s-a efectuat chiuretajul și la nivelul mandibulei urmat de instilații cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;  După finalizarea acestor etape se tratează procesele carioase existente, se refac obturațiile incorect efectuate și se începe tratamentul de bioreactivare parodontală cu preparatul NeyPul, câte una/două doze de vaccin pe săptămână, frecvență stabilită împreună cu pacientul în funcție de posibilitațiile lui de a se prezenta la cabinet;

-

Puncția se face în 4 puncte pentru ambele arcade și anume : în fundurile de sac în dreptul caninilor la nivelul maxilarului și în fundurile de sac între cei doi premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul în mod egal;

-

După fiecare doză de vaccin sau efectuat instilații cu clorhexidină și aplicații cu soluție TM local;  După finalizarea tratamentului pacientul este rechemat la control la interval de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul parodontal. 56

Fig.33. Injectarea primei doze de vaccin NeyPul – cadran 1

Fig.34. Cadran 2

57

Fig.35. Cadran 3

Status parodontal la 3 luni după tratament : a. Indice de igienă orală ( O.H.I ) : Indice de placă 1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

Indice de tartru 1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)=0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) =0

b. Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 0

0

1

0

0

1

0

1

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3

P.B.I maxilar =15 = 20%

3

P.B.I mandibulă = 13 =23% 58

c. Dentoparodonogramă și mobilogramă ( 3 luni după tratament ) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

1

Fig.36. Dentoparodontogramă

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

1

1

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 59

Fig.37. Aspect final – normă frontală

Fig.38. Aspect final – normă laterală drapta

Fig.39. Aspect final – normă laterală stânga

60

Status parodontal la 6 luni după tratament : a. Indice de igienă orală ( O.H.I ) : Indice de placă 1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

Indice de tartru 1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)=0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) =0

b. Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 0

0

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

1

P.B.I maxilar =15 = 6%

0

P.B.I mandibulă = 13 =0%

 În urma controlulul efectuat la 6 luni după tratament, parodonțiul marginal are aspect normal, fără semene de inflamație, dintele 2.2. la sondare prezintă pungă parodontală cu adâncimea de 4 mm mezial și distal, iar restul unităților dentare au adâncimi în limite normale, între 2-3 mm, a șanțurilor gingivale. De asemenea dinții 1.2.și 2.2. prezintă mobilitate de gradul 1.

61

Cazul clinic nr.3 : Anamneza : Pacienta C.M., în varstă de 55, sex feminin, din mediu urban, nefumătoare, se prezintă în cabinet acuzând dificultate la masticație datorată mobilității dentare, disfuncție fizionomică datorată retracțiilor gingivale,dispariția papilelor interdentare și a migrării dentare cu apariția distemei și tremelor, ușoare sângerari localizate. Examen clinic exooral : Nu s-au constatat modificări ale aspectului exooral. Examen clinic endooral : a) Examen odontal : 

Dintele 1.1 prezintă o obturație fizionomică distală,incorect efectuată din punct de vedere cromatic și a închiderii marginale;



Dintele 1.2 prezintă o obturație fizionomică distală, incorect realizată din punct de vedere a închideri marginale;



Dinții 1.3 , 1.5 , 1.7 , sunt dinți stâlpi într-o proteză fixă fizionomică, metaloceramică, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale și estetici; dintele 1.7 prezintă fractură la nivelul coletului dentar;



Dintele 2.3 prezintă o obturație fizionomică distală, incorect realizată din punct de vedere cromatic și a închiderii marginale;



Dinții 2.5 și 2.6 sunt dinți stâpi într-o restaurarea protetică fixă;



Dinții 3.3 și 3.4 sunt dinți stâlpi într-o restaurare protetică fixă;



Dinții 4.4 și 4.5 sunt dinți stâlpi într-o restaurare protetică fixă;



La nivelul grupului incisiv inferior se observă abrazie de gradul 1;



La nivelul dinților restanți, în zona coletelor cât și interdentar, se observă colorații gălbui-brune; b) Examen parodontal : 

Prezența pungilor parodontale la următorii dinți : 17 – mezial 4mm, distal 5mm, palatinal 5mm; 1.5 – vestibular 4mm, mezial 6mm, palatinal 6mm, distal 6mm; 1.3- distal 6mm, vestibular 6mm, mezial 7mm, palatinal 7mm; 1.2- mezial 6mm, vestibular 6mm, distal 6mm, palatinal 4mm; 1.1 – distal 5mm, vestibular 7mm, mezial 6mm, palatinal 5mm; 2.1- mezial 7mm, 62

vestibular 5mm, distal 5mm, palatinal 4mm; 2.2 – mezial 6mm, vestibular 5mm, distal 6mm; 2.3 – mezial 4mm, distal 4mm, palatinal 4mm;2.5 – mezial 4mm, palatinal 4mm, distal 6mm, vestibular 5mm; 2.6 – mezial 7mm, vestibular 7mm, palatinal 5mm; 3.4 – mezial 4mm, distal 5mm; 3.3 – distal 4mm, mezial 5mm; 3.2 – distal 6mm, mezial 5mm; 3.1 – distal 5mm, mezial 5mm; 4.1 – mezial 5mm, distal 6mm; 4.2 – mezial 6mm, distal 5mm; 4.3 – mezial 6mm; 4.4 – mezial 6mm. 

Mobilitate de gradul I prezentă la nivelul dinților : 1.1, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 3.2, 3.1, 4.2, 4.3; gradul II : 4.1.



Retracții gingivale la nivelul dinților : 1.1 – mezial 1mm, distal 2mm; 1.2 – mezial și distal 2 mm; 1.3 – vestibular și palatinal 1mm, mezial 2mm; 1.5 – vestibular și palatinal 1mm; 1.7 – vestibular, palatinal, distal 1mm; 2.1 – mezial 1mm, distal 2mm; 2.2 – mezial 2mm, vestibular și distal 1mm; 2.3 – vestibular 2mm, mezial și distal 1mm; 2.5 – vestibular și palatinal 1mm; 2.6 – vestibular, palatinal și distal 1mm; 3.1 – vestibular și palatinal 1mm; 3.3 – vestibular 1mm; 3.4 – vestibular 1mm; 4.1 – vestibular 1mm, distal 2mm; 4.2 – vestibular 1mm, mezial 2mm, distal 1mm; 4.3 – mezial și distal 1mm; 4.4 – vestibular, mezial și palatinal 1mm; 4.5 – vestibular și palatinal 1mm.

c) Status dentar :

E

E

O

O

O,E

E

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

E

63

Examinări complementare :

Fig.40. Aspect radiologic Pe ortopantomogramă se observă rezorbție osoasă verticală la nivelul maxilarului și orizontală la nivelul mandibulei. În hemiarcada patru se observă radiologic o radiotransparență de dimensiuni relativ mari, contur regular, de formă ovalară, care interesează apexurile următoriilor dinți : 4.2, 4.3, 4.4 și 4.5 coborând spre marginea bazilară, lăsând doar o fascie subțire de os restant. Se mai pot observa tratamente endodontice incorect efectuate la nivelul lui 1.3, 1.7 și corect efectuate la nivelul lui 2.3 și 4.4 dar și o fractura la nivelul coletului la 1.7.

Status parodontal înainte de tratament : a) Indice de igienă orală (O.H.I) : Indice de placă 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

1

2

1

abs

abs

Indice de tartru 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

0

0

abs

abs 64

4

0

O.H.I (depozit) = 3 = 1,33

O.H.I (tartru) = 3 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1,33 + 0 = 1,33 a) Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

2

4.8

4.7

1.5

1.4

2

4.6

P.B.I maxilar =

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2

1

1

1

1

2

2.4

1

2

1

2

1

1

2

1

1

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

17 10

P. B.I mandibulă =

2.5

2.6

2

3

3.5

3.6

2.7

2.8

3.7

3.8

= 1,7 = 170% 12 9

= 1,33 = 133%

Fig.41. Aspact inițial – normă frontală

65

d) Dentoparodonograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

1

1

1

1

1

1

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

Fig.42. Dentoparodontogramă

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

1

1

2

1

1

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 66

Fig.43. Aspect inițial – normă laterală stânga

Fig.44. Aspect inițial – normă laterală dreapta

67

Diagnostic : 

Odontal : -

Leziuni carioase tratate incorect prin obturații fizionomice necorespunzătoare datorită închiderii marginale și a culorii la 1.1, 2.3 și realizate corect din punct de vedere cromatic dar nu și a închiderii marginale la nivelul lui 1.2;



Prezența abraziei de gradul I la nivelul grupului frontal inferior.

Protetic : -

Edentație laterală stânga, maxilară, restaurată printr-o lucrare protetică fixă, parțial fizionomică, metalo-acrilică, cu dinți stâlpi 1.3, 1.5, 1.7, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale și axiale. Raportul corpului de punte cu creasta este de tip șa, acesta împiedicând igienizarea corespunzatoare, iritând parodonțiul marginal.

-

Edentație laterală dreapta, maxilară, restaurată printr-o lucrare protetică fixă, parțial fizionomică, metalo-acrilică, cu dinți stâlpi 2.5, 2.6 cu o extensie mezială, incorect realizată din punct de vedere a închiderii marginale. Raportul corpului de punte cu creasta este de tip șa, aceasta împiedicând igienizarea corespunzatoare, iritând parodonțiul marginal.

-

Edentație termino-terminală mandibulară, restaurată prin două proteze fixe, parțial fizionomice, metalo-acrilice, cu dinții stâlpi 4.4, 4.5 cu o extensie distală în cadranul 4, iar în cadranul 3 dinți stâlpi 3.3, 3.4 cu o extensie distală cu două elemente. Raportul corpurilor de punte cu creasta este de tip șa, acesta împiedicând igienizarea corespunzătoare, iritând parodonțiul marginal.



Parodontal : Parodontită marginală agresivă, cu rezorbiție osoasă verticală generalizată la nivelul

maxilarului, iar la nivelul mandibulei este prezentă rezorbția osoasă orizontală generalizată. 

Ocluzal : Ocluzia este dezechilibrată datorită contactelor premature apărute în urma migrării

secundare a dinților limitanți breșelor și a dinților care prezintă pungi parodontale și pierderea inserției ligamentare, aceștia având tendința de a migra în sensul opus prezenței pungii parodontale. Este prezentă, de asemenea și egresia limitată a dințiilor, favorizând apariția contactelor premature și interferențelor. 68



De disfuncție : În acest caz vorbim de disfuncție fizionomică, masticatorie și de întreținere datorată:

-

retracților gingivale generalizate cu dispariția papilelor interdentare care au determinat apariția “triunghiurilor negre" interdentare;

-

migrării dentare secundare datorate pierderi inserției ligamentare și rezorbției osoase, care a determinat apariția diastemelor și a tremelor.

-

Apariția contactelor premature și interferențelor datorită migrării dinților limitanți breșelor și a egresiei;

-

Prezența mobilități dentare de gradul I și II;

-

Raportul corpurilor de punte cu crestele edentate care este de tip șa, împiedicând igienizarea corespunzatoare;

Fig.45. Aspectul arcadelor în inocluzie Plan de tratament :  Se indică ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin : -

Depistarea prezenței plăcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I și P.B.I;

-

Detartraj supra și subgingival manual și cu ultrasunete;

-

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj cu,cupe de cauciuc simple, montate la piesa contraunghi și pastă abrazivă;

-

Se indică pacientului tehnica corectă de periaj și anume metoda Stillman modificată;

-

Se instruiește pacientul în vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare, a periuței interdentare de mărime adecvată, stimulatorul gingival, ața dentară acolo unde mai este prezentă papila interdentară și dușul bucal. 69

-

După aceea se efectuează instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM ( 3gr Tetraciclină, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselină ) în șanțul gingival;

-

S-a prescris, în aceeași ședință, tratament medicamentos pe cale generală și anume Augmentin și Metronidazol timp de 7 zile;  Într-o etapă ulterioară s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul maxilarului urmat de instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;  În următoarea ședință s-a efectuat chiuretajul și la nivelul mandibulei urmat de instilații cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM dar toate acestea după ablația lucrări protetice din cadranul 3;

Fig.46. Aspect post-ablație lucrare protetică cadran 3.

Fig.47. Chiuretaj subgingival

 După finalizarea acestor etape se efectuează ablația tuturor lucrărilor protetice fixe rămase, se tratează procesele carioase existente, se refac obturațiile incorect efectuate și se începe tratamentul de bioreactivare 70

parodontală cu preparatul NeyPul, câte două doze de vaccin pe săptămână, frecvență stabilită împreună cu pacientul în funcție de posibilitațiile lui de a se prezenta la cabinet; -

Puncția se face în 4 puncte pentru ambele arcade și anume : în fundurile de sac în dreptul caninilor la nivelul maxilarului și în fundurile de sac între cei doi premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul în mod egal; în acest caz la nivelul mandibulei, în cadranul 4 puncția se va face distal de dintele 4.5, evitând formațiunea tumorală prezentă;

-

După fiecare doză de vaccin sau efectuat instilații cu clorhexidină și aplicații cu soluție TM local;  În timpul tratamentului de bioreactivare se începe tratamentul de reabilitare orală și cel chirurgical:extractia dintelui 1.7 ,extirparea formațiunii tumorale mandibulare împreună cu extracția dinților 4.2.,4.1. și 3.1. ,tratamente endodontice la nivelul dinților 4.5.,4.3.,3.2.,3.3.,3.4., prepararea dinților stâlpi maxilari,protezarea provizorie a arcadei maxilare, refacerea lucrări protetice maxilare corespunzătoare total fizionimică, metalo-ceramică,având ca dinți stâlpi ,1.5.,1.3.,1.2.,1.1.,2.1.,2.2.,2.3.,2.5. și 2.6, prepararea dinților stâlpi mandibulari 4.5.,4.4.,4.3.,3.2.,3.3.,3.4.,protezarea provizorie urmată la scurt timp de protezarea definitivă metalo-ceramică;  După finalizarea tratamentului pacienta este rechemată la control la interval de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul parodontal.

Fig.48. Aspect post-chiuretaj subtingival

71

Fig.49. Injectare doza vaccin NeyPul – Cadran 1

Fig.50. Cadran 2

Fig.51. Cadran 4 72

Status parodontal la 3 luni după tratament : a) Indice de igienă orală ( O.H.I ) : Indice de placă 1.1 FV

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

Indice de tartru 1.1 F.V

1.6 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

0

abs

0

0

abs

abs

O.H.I (depozit) = 0

O.H.I (tartru)= 0

O.H.I = O.H.I(depozit) + O.H.I (tartru) = 0

b) Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

0

4.8

4.7

4.6

P.B.I maxilar =0

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3.2

3.3

3.4

0

0

0

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

2.4

2.5

2.6

0

0

3.5

3.6

2.7

2.8

3.7

3.8

P.B.I mandibulă = 0

Fig.52. Aspect final 73

c) Dentoparodonograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

1

Fig.53. Dentoparodontograma

1 4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 74

Cazul clinic nr.4 : Anamneza : Pacienta M.I., în vârstă de 38, sex masculin, din mediu urban, fumător, se prezintă în cabinet acuzând dureri la nivelul parodonțiului marginal, dificultate la masticație datorată mobilității dentare, disfuncție fizionomică datorată migrării dentare cu apariția distemei și tremelor, sângerari localizate și pierderea unui număr mare de unitați dentare într-o perioada scurta(1-1,5 ani). Examen clinic exooral : Nu s-au constatat modificări ale aspectului exooral. Examen clinic endooral : a) Examen odontal : 

Dintele 1.2. prezintă rezecție apicală urmată de tratament endodontic corect efectuat și o obturație fizionomică palatinală corect efectuată din punct de vedere cromatic și a închiderii marginale. b) Examen parodontal :



Prezența pungilor parodontale la următorii dinți : 1.1.- distal 4mm, vestibular 4mm; 2.1.- distal 6mm; 2.2.- mezial 9mm, distal 9mm, palatinal 7mm; 2.3.- mezial 5mm, palatinal 7mm, distal 6mm; 3.2.- mezial 4mm; 3.1.- distal 4mm, vestibular 4mm, mezial 5mm; 4.1.- mezial 5mm,vestibular 3mm, distal 4mm; 4.2.- mezial 4mm, distal 5mm; 4.3.- mezial 4mm.



Prezența retracțiilor gingivale la următorii dinți : 2.3.- distal 2mm; 3.1.- vestibular 2mm, mezial 2mm; 4.1.- mezial 2mm, vestibular 2mm.



Mobilitate dentară la următorii dinți : de gradul I/II la 4.1 și de gradul II la 2.2. și 3.1. d) Status dentar : E,O 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

75

Examinări complementare :

Fig.54. Aspect radiologic Pe ortopantomogramă se observă rezorbție osoasă verticală localizată la nivelul lui 2.3., 2.2.,3.3. și 4.2, în rest fiind prezentă rezobția osoasa orizontală. La nivelul dintelui 1.2. se poate observa rezecția apicală, tratament endodontic și obturație fizionomică palatinală.

Status parodontal înainte de tratament : b) Indice de igienă orală (O.H.I) : Indice de placă 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

1

abs

1

abs

abs

Indice de tartru 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

abs

0

abs

abs

2

O.H.I (depozit) = 2 = 1

0

O.H.I (tartru) = 2 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 1 + 0 = 1

76

b) Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8

4.8

1.7

4.7

1.6

4.6

P.B.I maxilar =

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

1

1

2

3

3

1

1

1

1

2

2

2

2

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

10 5

P. B.I mandibulă =

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

= 2 = 200% 12 8

= 1,5 = 150%

Fig.55. Aspect inițial-normă frontală

Fig.56. Sondarea șanțurilor gingivale 77

e) Dentoparodonograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

2

Fig.57. Dentoparodontograma

4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

1/2

2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 78

Diagnostic : 

Protetic : Edentație termino-terminală maxilară și mandibulară, nerestaurate protetic.



Parodontal : Parodontită marginală agresivă localizată, cu rezorbiție osoasă verticală la nivelul

dinților 2.3.,2.2.,3.3. și 4.2 , în rest fiind prezentă rezorbția osoasă orizontală generalizată. 

Ocluzal : Ocluzie dezechilibrată datorită pierderii elementelor dentare din zonele laterale, dar

și din zona anterioară la nivelul maxilarului, cu dispariția contactelor multiple, stabile și simultane. 

De disfuncție : În acest caz este vorba de disfuncție fizionomică și masticatorie datorate pierderii

elementelor dentare într-un timp scurt, în număr mare implicând atât zona frontală cât și cea laterală dar și prin apariția tremelor și diastemei în urma migrărilor secundare dentare. Disfuncția de întreținere este datorată inflamației parodonțiului marginal care împedică o igienizare corespunzatoare. Plan de tratament :  Se indică ameliorarea stării de sănătate a țesutului parodontal prin : -

Depistarea prezenței plăcii bacteriene prin determinarea indicilor O.H.I și P.B.I;

-

Detartraj supra și subgingival manual și cu ultrasunete;

-

Lustruirea suprafețelor dentare după detartraj cu, cupe de cauciuc simple, montate la piesa contraunghi și pastă abrazivă;

-

Se indică pacientului tehnica corectă de periaj și anume metoda Stillman modificată;

-

Se instruiește pacientul în vederea folosirii, ca mijloace de igienizare secundare a periuței interdentare de mărime adecvată, stimulatorul gingival, ața dentară acolo unde mai este prezentă papila interdentară și dușul bucal.

79

-

După aceea se efectuează instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM ( 3gr Tetraciclină, 3gr Metronidazol, 100 gr vaselină ) în șanțul gingival;

-

S-a prescris în aceeași ședință tratament medicamentos pe cale generală și anume Augmentin și Metronidazol timp de 7 zile;  Într-o etapă ulterioară s-a efectuat chiuretajul subgingival la nivelul maxilarului urmat de instilații locale cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM;

Fig.58. Aspect post-chiuretaj și aplicarea pastei TM  În următoarea ședință s-a efectuat chiuretajul și la nivelul mandibulei urmat de instilații cu clorhexidină și aplicații locale cu pastă TM.  După finalizarea chiuretajului subgingival se începe tratamentul de bioreactivare parodontală cu preparatul NeyPul, câte două doze de vaccin pe săptămână, frecvență stabilită împreună cu pacientul în funcție de posibilitațiile lui de a se prezenta la cabinet; -

Puncția se face în 4 puncte pentru ambele arcade și anume : în fundurile de sac în dreptul caninilor la nivelul maxilarului și în fundurile de sac între cei doi premolari la nivelul mandibulei, distribuind vaccinul în mod egal; în acest caz la nivelul maxilarului, în cadranul 1 puncția se va face între incisivului lateral și incisivul central din cauza absenței caninului.

80

Fig.59. Injectare doza vaccin NeyPul - Cadran 1

Fig.60. Cadran 2

Fig.61. Cadran 3 81

Fig.62. Cadran 4 -

După fiecare doză de vaccin s-au efectuat instilații cu clorhexidină și aplicații cu soluție TM local;  După finalizarea tratamentului pacientul este rechemat la control la interval de 3 luni de la data ultimei doze de vaccin, pentru a reefectua statusul parodontal.

Status parodontal după tratament : c) Indice de igienă orală (O.H.I) : Indice de placă 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

abs

0

abs

abs

Indice de tartru 1.6 F.V

1.1 F.V

2.6 F.V

3.1 F.V

3.6 F.L

4.6 F.L

abs

0

abs

0

abs

abs

0

O.H.I (depozit) = 2 = 0

0

O.H.I (tartru) = 2 = 0

O.H.I = O.H.I (depozit) + O.H.I (tartru) = 0 + 0 = 0

82

c) Indice de sângerare papilară ( P.B.I) :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

1

1

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.4

3.5

3.6

3.7

3.8

1 4.8

4.7

4.6

P.B.I maxilar =

4.5 2 5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

= 0,4 =40% 1

P. B.I mandibulă = 8 = 0,12 =12%

Fig.63. Aspect fnal

83

f) Dentoparodonograma și mobilograma :

1.8

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

2.8

3.5

3.6

3.7

3.8

1

Fig.64. Dentoparodontograma

1 4.8 4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

 Înainte de tratament: linie continuă  După tratament : linie întreruptă  După tratament de menţinere: puncte 84

4. Rezultate și discuții În urma analizării și corelării datelor s-au obținut urmatoarele rezultate Tabel nr.1 – Frecvența bolii parodontale la lotul de pacienți examinați

Număr cazuri examinate

Cazuri cu parodonțiul

Cazuri cu boli parodontale

indemn 2

20

18

Grafic nr.1 – Frecvența bolii parodontale la lotul de pacienți examinați

10%

90%

Cazuri cu parodonțiul indemn

Cazuri cu boală parodontală

Studiul clinico-statistic s-a efectuat pe un lot de 20 de pacienți, dintre care 18 cazuri prezintă afectare parodontală (90%) și doar 2 cazuri prezintă parodonțiul indemn. De aici reiese că prezența bolii parodontale este din ce în ce mai des întalnită în populație.

85

Tabel nr.2. – Formele de afectare parodontală

Cazuri cu boală

Parodontită marginală

Parodontotă marginală

parodontală

agresivă

cronică lent progresivă

18

10

8

Grafic nr.2. - Formele de afectare parodontală

60,00%

55,60% 50,00%

44,40% 40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

Cazurile cu afectare parodontală au fost împărțite în două categorii : cazuri cu parodontită marginală agresivă ( 10 cazuri - 55,60%) și cazuri cu parodontită marginală cronică lent progresivă ( 8 cazuri – 44,40%). În urma studiului s-a evidențiat că numărul cazurilor cu parodontită marginală agresivă este mai crescut decât numărul cazurilor cu parodontită marginală cronică lent progresivă.

86

Tabel nr.3. – Incidența parodontitelor marginale cronice agresive pe sexe Cazuri cu boală

Parodontită marginală

Parodontită marginală cronică

parodontală

agresivă

lent progresivă

18

Femei

Bărbați

Femei

Bărbați

6

5

3

4

Grafic nr. 3. – Incidența parodontitelor marginale cronice agresive pe sexe

33,33% 35,00% 30,00%

27,78% 22,22%

25,00%

16,67%

20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Parodontită marginală agresivă

Parodontită marginală cronică lent progresivă

Analiza distribuției afecțiunilor parodontale în funcție de sex, ne arată o incidență egală la sexul feminin și masculin în legătură cu prezența bolii parodontale, diferența fiind însa în tipul parodontitei marginale și anume : parodontita marginală agresivă are un procentaj mai crescut pentru sexul feminin ( 33,33%) față de sexul masculin ( 27,78%) și parodontita marginală cronică lent progresivă are un procentaj mai crescut pentru sexul masculin ( 22,22%) față de sexul feminin ( 16,67%).

87

Table nr.4. – Incidența parodontitelor marginale pe grupe de vârstă Vârstă

Număr pacienți cu

Număr pacienți cu

parodontiă

parodontită

agresivă

cronică lent

Total

progresivă 30-40

5

4

9

40-50

3

2

5

50-55

2

2

4

Grafic nr.4. – Incidența parodontitelor marginale pe grupe de vârstă

30,00%

27,78%

25,00%

22,22%

20,00%

16,67%

15,00%

11,11%

11,11% 11,11%

10,00% 5,00% 0,00% 30-40 ani

40-50 ani

50-60 ani

Conform studiului, incidența parodontitelor marginale pe grupe de vârstă a demonstrat că, grupa de vârstă cel mai mult afectată este cea de 30-40 de ani (50%) diferența fiind între tipul de parodontită marginală și anume: parodontită marginală agresivă cu un procentaj mai crescut – 27,78% și parodontită marginală cronică lent progresivă – 22,22%.

88

Tabel nr.5. – Repartiția parodontitelor marginale după mediul de proveniență

Mediul de proveniență

Mediul rural

Mediul urban

Număr pacienți

5

13

Grafic nr.5. – Repartiția parodontitelor marginale după mediul de proveniență

27,7%

72.3%

Mediul rural

Mediul urban

Repartiția parodontitelor marginale după mediul de provenineță a demonstrat faptul că pacienții prezenți din mediul urban au un procentaj mai crescut (72,3%) față de cei din mediul rural. Acest fapt dovedește că pacienții din mediul urban se prezintă mai des la stomatolog datorită importanței acordate esteticii dentare și ușurința deplasării către un serviciu de medicină dentară, față de cei din mediul rural, astfel încât diagnosticul și tratamentul se stabilește cât mai precoce, reușind stoparea evoluției.

89

Tabel nr.6. – Nivelul de igienă orală Igiena orală

Bună

Satisfăcătoare

Nesatisfăcătoare

Număr cazuri

3

5

10

Grafic nr.6. – Nivelul de igienă orală

60,00%

55,55%

50,00%

40,00%

27,77%

30,00%

16,66%

20,00%

10,00%

0,00% Igienă bună Igienă bună

Igienă satisfăcătoare Igienă satisfăcătoare

Igienă nesatisfăcătoare

Igienă nesatisfăcătoare

Indicii de igienă orală demonstrează rolul de factor cauzal al plăcii bacteriene, numărul cazurilor cu igienă nesatisfăcătoare fiind crescut ( 55,55%) urmând în ordine descrescătoare numărul cazurilor cu igienă satisfăcătoare ( 27,77%) și cu igienă bună ( 16,66%).

90

Tabel nr.7. – Factorii favorizanți ai afectării parodontale

Factori favorizanți

Pacienți cu afectare parodontală

Tartrul dentar

2

Trauma ocluală

1

Carii dentare/Obturații necorespunzatoare

0

Edentația

5

Restaurări protetice

4

Anomaliii dento-maxilare

1

Parafuncții

3

Obiceiuri vicioase

2

Total

18

Grafic nr.7. – Factorii favorizanți ai afectării parodontale

Tartru dentar

11,11%

5,56% 0%

Trauma ocluzală Carii dentare/Obturații necorespunzătoare

11,11%

16,67%

Edentația

27,77%

5,56% Restaurări protetice

Anomalii dento-maxilare Parafuncții

22,22%

Obiceiuri vicioase

În urma acestui studiu s-a demonstrat prezența boli parodontale mai frecvent la cazurile care prezintă edentații ( 27,77%) urmat în ordine descrescătoare de : restaurări protetice ( 22,22%), parafuncții ( 16,67%), tartrul dentar (11,11%) , obiceiurile vicioase ( 11,11%), trauma ocluzală ( 5,56%) și anomalii dento-maxilare ( 5,56%).

91

Tabel nr.8. – Corelația dintre pacienții fumători și prezența bolii parodontale

Număr cazuri cu boală

Pacienți fumători

Pacienți nefumători

10

8

parodontală 18

Grafic nr.8. – Corelația dintre pacienții fumători și prezența bolii parodontale

pacienți nefumători 44,44%

pacienți fumători 55,56%

Rezultatul acestui studiu a demonstrat faptul că fumatul este un factor favorizant important în apariția bolii parodontale, pacienții fumători care prezintă afectare parodontală au un procentaj mai crescut – 55,56%, față de pacienții nefumători – 44,44%.

92

Tabel nr.9. – Localizarea predominantă pe zone a parodontitei marginale agresive Localizarea topografică

Număr cazuri

Grupul incisivilor superiori

5

Grupul incisivilor inferiori

0

Grupul caninilor superiori

2

Grupul caninilor inferiori

0

Grupul premolarilor superiori

2

Grupul premolarilor inferiori

0

Grupul molarilor superiori

6

Grupul molarilor inferiori

3

Total

18

Grafic nr.9. – Localizarea predominantă pe zone a parodontitei marginale agresive

GRUPUL MOLARILOR INFERIORI

16,67%

GRUPUL MOLARILOR SUPERIORI

GRUPUL PREMOLARILOR INFERIORI

33,33% 0%

GRUPUL PREMOLARILOR SUPERIORI

GRUPUL CANINILOR INFERIORI

11,11% 0%

GRUPUL CANINILOR SUPERIORI

GRUPUL INCISIVILOR INFERIORI

11,11% 0%

GRUPUL INCISIVILOR SUPERIORI 0,00%

27,78% 5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

Rezultatul studiului arată că localizarea predominantă pe zone a parodontitei marginale agresive se află la nivelul maxilarului superior, și anume : grupul molarilor superiori ( 33,33%) și grupul incisivilor superiori ( 27,78%) urmat în ordine descrescătoare de grupul molarilor inferiori ( 16,67%), grupul premolarilor superiori ( 11,11%) și grupul caninilor superiori ( 11,11%). 93

Tabel nr.10. – Timpul de apariție a sângerării

Sângerare imediată

7

Sângerare tardivă

11

Total

18

Grafic nr.10. – Timpul de apariție a sângerarii

38,89%

61,11%

Sângerare imediată

Sângerare tardivă

Timpul de apariție a sângerării pentru cazurile prezente în studiu relevă predominanța sângerării tardive (61,11%) față de sângerarea imediată, fapt datorat afectării parodonțiului profund în detrimentul celui superficial.

94

Tabel nr.11. – Incidența sângerării după tratamentul de bioreactivare parodontală

Număr cazuri cu boală

Fără sângerare după

parodontală

tratament

18

12

Sângerare după tratament

6

Grafic nr.11. - Incidența sângerării după tratamentul de bioreactivare parodontală

80,00% 70,00%

66,67%

60,00%

50,00% 40,00%

33,33%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Fără sângerare după tratament

Sângerare după tratament

Pacienți care nu prezintă sângerare după tratament au un procentaj mai crescut – 66,67% față de cei care prezintă sângerare – 33,33%. Acest studiu a demonstrat că tratamentul de bioreactivare parodontală are rezultate favorabile față de parodonțiul marginal, împiedicând apariția recidivei.

95

5. Concluzii 1. Studiul clinico-statistic s-a efectuat pe un lot de 20 de pacienți, dintre care 18 cazuri prezintă afectare parodontală și 2 cazuri prezintă parodonțiul indemn. Cazurile cu afectare parodontală au fost împărțite în două categorii : cazuri cu parodontită marginală agresivă și cazuri cu parodontită marginală cronică lent progresivă, iar în urma studiului s-a evidențiat că numărul cazurilor cu parodontită marginală agresivă este mai crescut decât numărul cazurilor cu parodontită marginală cronică lent progresivă. 2. Analiza distribuției afecțiunilor parodontale în funcție de sex, ne arată o incidență egală la sexul feminin și masculin în legătură cu prezența boli parodontale, diferența fiind însa în tipul parodontitei marginale. 3. Patologia parodontală, și anume parodontita marginală agresivă, a înregistrat un număr ridicat la grupa de vârstă 30-40 de ani, fapt care demostrează reacția agresivă și rapidă a bolii parodontale la pacienții tineri cu sistem imunitar crescut, sănătos. 4. Se observă o prevalență mai crescută a pacienților din mediul urban față de mediul rural. 5. Indicii de igienă orală demonstrează rolul de factor cauzal al plăcii bacteriene, numărul cazurilor cu igienă nesatisfăcătoare fiind crescut. 6. Rezultatul studiului arată că localizarea predominantă pe zone a parodontitei marginale agresive se află la nivelul maxilarului superior și anume : grupul molarilor superiori și grupul incisivilor superiori. 7. Timpul de apariție a sângerării pentru cazurile prezente în studiu relevă predominanța sângerării tardive ,fapt datorat pungilor parodontale de dimensiuni mari și a afectării parodonțiului profund în detrimentul celui superficial. 8. Incidența sângerării parodontale după tratament demonstrează faptul că un tratament complex stabilit corect în funcție de situația clinică prezentă, asociat cu bioterapia de reactivare parodontală a dat rezultate bune, procentajul persoanelor care nu prezintă sângerare la 3 luni după instituirea tratamentului de bioterapie parodontală fiind crescut ( 66.67%) față de cei care au prezentat sângerare la 3 luni după tratament ( 33,33%). Majoritatea pacienților care au mai prezentat sângerare la 3 luni după tratament, au fost supuși încă odată la instilații cu clorhexidină, chiuretaj gingival și aplicații de pastă TM ,iar când au revenit la control după 6 luni de la terminarea tratamentului de bioreactivare au prezentat rezultate favorabile și anume: 96

pungi parodontale de minim 3 mm, stoparea rezorbției osoase și a pierderii inserției ligamentare, care a determinat stoparea sau chiar scăderea mobolității dentare acolo unde aceasta era prezentă, inflamația parodontală absentă( revenirea aspectului de gravură punctată) și implicit stoparea retracției gingivale. 9. Lucrarea de față scoate în evidență beneficiul adus structurilor parodontale de suport de către instituirea tratamentului de bioreactivare parodontală de origine animală, prin intermediul preparatului NeyPul, asociat tratamentului chirurgical și medicamentos.

97

Bibliografie

1. Anderson Gissela, Palmer, J.A.,Bye, F.L.,Smith, B.A., Caffesse, R.G.Affectiveness of subgingival scalling and root planing : single versus multiple episode of instrumentation. Journal of Periodontology, vol.67, nr.4, 1996, pag. 367373. 2. American Academy of Periodontology- Diagnosis of periodontal diseases,J. Periodontal 2003,nr.74,1217-1227; 3. Bagd, L., Dahlen, G., Wiktrom, M., Slots, J.- The capability of Actinobacilus actinomycetemcomitans, Bacteroides gingivalis and Bacteroides intermedius to indicate progressive periodontitis. A retrospective study. Journal of Clinical Periodontology, volum 14, 1987, pag. 95-99; 4. Dumitriu Anca Silvia- Îndrumător teorectic și practic de regenerare parodontală prin tehnici de adiție, Editura Cermaprint, București, 2004; 5. Dumitriu HT- Bioterapia de reactivare în parodontopatiile marginale cronice. Magazin stomatologic, 1991;2-1; 6. Dumitriu HT- Tratat de parodontologie. Editura Viața Românească Medicală 2015; 7. Dumitriu HT- Strategii moderne în clinica și tratamentul parodontopatiilor. Conferință, Ziua Facultății de Medicină Stomatologică, Iași, 1 martie, 2001; 8. Jeong S, Han S, Lee SW, Magnusson I- Effects of tetracycline-containing gel and a mixture of tetracycline and citric acid-cointaining gel of nonsurgical periodontal therapy, J Periodontal, 1994; 65:840-847; 9. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransk SS, Haffajee AD- Long-term effect of surgical-nonsurgical treatment of periodontal disease, J Clin Periodontal, 1984;11: 448-458; 10. Littarru GP, Nakamura R, Ho L, Folkers K, Kuzell WC.- Deficiency of coenzyme Q 10 in gingival tissue from patients with periodontal disease.Proc Natl Acad Scl USA. 1971 Oct;68(10):2332-5; 11. Monea Al., Bocsaky Șt., Monea Monica, Roman Ileana, Vaszko,A.- Studiul actual al indicilor de placă. Culegere de probleme de stomatologie infantilă, nr.11, 1989. pag. 267-269; 12. Monea, Al.- Contribuții la studiul modificărilor microvascularizației gingiei în parodontopatia experimentală prin metoda perfuziei. Teză de doctorat, UMF Târgu Mureș, 1974; 98

13. Murea Anca, Dumitriu HT, Georgescu A- Cercetări clinice și experimentale asupra materialelor sintetice bioactive în tratamentul bolii parodontale, Al IV-lea Congres UNAS, 25-8 octombrie, București, 2000; 14. Newman, M., Takei, H., P., Carranza, F.A- Carranza’s Clinical Periodontology. Eleventh edition 2012; 15. Newman MG, van Winkelhoff AJ- Antibiotic and antimicrobial use in dental practice. Ed. II Quintessence Publishing Co, Inc., New York, 2001; 16. Rateitschak, K.H., Wolf, H.F- Color Atlas of Periodontology. Third edition.2005; 17. Șteșiu, A- Manifestări clinice în boala parodontală. Editura Universității ”Lucian Blaga”, Sibiu,2007; 18. Ștețiu, A- Îndrumător de lucrări practice . Abordarea cazurilor clinice cu afectare parodontală. Editura Universității “Lucian Blaga”, Sibiu,2007; 19. Ștețiu, A- Parodontologie. Editura Universității “Lucian Blaga”, Sibiu,2015; 20. Walsh, T.F., Unsal, E., Davis, L.G., Yilmaz, O.- The effect of irigation with chlorhexidine or saline on plague vitality. Journal of Clinical Periodontology, volumul 22, nr.2, 1995, pag.262-264; 21. Zuchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NMHand and ultrasonic instrumentation in combination with root-coverage surgery: a comparative

controlled

randomized

clinical

trial,

J

periodontol,

2009,

Apr;80(4):577-585; 22. http://www.avp.ro/rapoartespeciale/Raport%20special%20cu%20privire%20la%20importanta%20producerea% 20si%20situatia%20vaccinurilor%20Institutului%20National%20de%20CercetareDezvoltare%20pentru%20Microbiologie%20si%20Imuno.pdf 23. http://www.parodontologie.ro/articole/Modularearaspunsuluiimun.pdf 24. http://documents.tips/documents/2007-md-mocanu-brindusa1.html 25. http://www.creeaza.com/familie/medicina/REABILITAREAPARODONTALA829.php 26. http://www.doctoruldedinti.info/parodontiul/ 27. http://www.dentiststcharles.net/wp/deep-cleaning/ 28. http://www.clarisse.ro/laser-dentar/tratamentul-bolii-parodontale.html 29. https://www.facebook.com/ClinicaDeParodontologie/posts/493029867417188 30. https://clinicadeparodontologie.com/ 31. http://www.med-shop.ro/instrumentar-stomatologic/sonde-dentare/sonda-dentarary-786-639.html 99

32. http://www.koine.ro/magazin-online-3/parodontologie/chiureta-gracey-gr-3-4-85781-02-detail 33. http://www.poka.ro/cabinet/instrumentar/chiureta-gracey-db1704

100