Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen [3rd ed] 978-90-368-1311-2, 978-90-368-1312-9 [PDF]

Zitiervorschau

Redactie M. Clijsen W. Garenfeld G. Kuipers E. van Loenen M. van Piere

leerboek

psychiatrie voor verpleeg kundigen

Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen

Leerboek psychiatrie voor ­verpleegkundigen Redactie M. Clijsen W. Garenfeld G. Kuipers E. van Loenen M. van Piere

DERDE, ONGEWIJZIGDE DRUK

BOHN STAFLEU VAN LOGHUM, HOUTEN

ISBN 978-90-368-1311-2 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 895 Omslagontwerp: Anke van Haarlem, Utrecht Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarsen 2008-2009 Eerste druk, derde t/m vijfde oplage, Reed Business, Amsterdam 2010, 2012, 2013 Tweede druk, Reed Business Education, Amsterdam 2015 Derde, ongewijzigde druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2016 Derde druk, tweede oplage, Bohn Stafleu van Loghum, Houten 2018 Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Medewerkers

Redactie Mw. M. Clijsen, BHA, MSM, manager Centrum Senioren; klinisch geriatrisch en psychiatrisch verpleegkundige, niet praktiserend GGZ Breburg, Breda/Tilburg Drs. W. Garenfeld, ouderenpsychiater, opleider ouderenpsychiatrie, psychotherapeut GGZ Breburg, Breda/Tilburg Mw.drs. G.S. Kuipers, psychiater, psychotherapeut GGZ Breburg, Breda/Tilburg E.A.M. van Loenen, verpleegkundig specialist ggz GGZ Kinderen en Jeugd, Rivierduinen, Katwijk Mw. M.A.G.B. van Piere, verpleegkundig specialist ggz, ­opleider GGZ-VS Rivierduinen, Leiden

Auteurs Prof.dr. A.J.L.M. van Balkom, psychiater, hoogleraar psychiatrie Afdeling Psychiatrie, Vrije Universiteit medisch centrum, GGZ Ingeest, Amsterdam Dr. J.A. Bloks, klinisch psycholoog, psychotherapeut Hoofd Zorgpad Anorexia Nervosa, Centrum Eetstoornissen Ursula, GGZ Rivierduinen, Leiden C. van den Brink, verpleegkundig specialist ggz, trainer ­motiverende gespreksvoering Het Consultatiehuis, Amersfoort Dr. W.J. Canton, psychiater, psychotherapeut Willemshuys, ’s-Hertogenbosch Mr. P.J.M. Dijkmans, jurist, B-verpleegkundige Besturenraad en Afdeling Opname Volwassenen, GGZ Rivierduinen

Mw.drs. J.G. Griffioen, psychiater, seksuoloog NVVS Afdeling Senioren, GGZ Breburg, Breda/Tilburg Dr. J.H.M. de Groen, neuroloog n.p. Stichting Slaaponderzoek, Maastricht I.P.I. de Gruijl, psychologisch medewerker Dr Leo Kannerhuis, centrum voor autisme, Doorwerth Mw.dr. M.B. Hofstra, kinder- en jeugdpsychiater Hoofd Kinderkliniek Erasmus Medisch Centrum, Locatie Sophia Rotterdam Drs. C.G.A.M. Jacobs, klinisch psycholoog SeneCure, Tilburg Prof.dr. C.A.J. de Jong, hoogleraar verslaving en verslavingszorg Nijmegen Institute for Scientist-Practitioners in Addiction (NISPA), Nijmegen Dr. M.G. Kat, psychiater-psychotherapeut Afdeling Klinische Geriatrie, Medisch Centrum Alkmaar en vrijgevestigd in Amsterdam, lid CCE, consulent ouderenpsychiatrie in verpleeghuizen H. Kisjes, verpleegkundig specialist ggz Affect2U en Momentum GGZ,Veldhoven Mw.dr. J.J.S. Kooij, psychiater, specialismeleider Programma ADHD bij volwassenen, Hoofd Kenniscentrum ADHD bij volwassenen

PsyQ, Den Haag

Mw. Y.G. van der Leest-Tijmense, MANP, verpleegkundig specialist, eigenaar-directeur Zorgerf Buiten-land, Putten/Nijkerk

P. Leidelmeijer, verpleegkundig specialist ggz i.o. Rivierduinen Mw. S.L. Maduro, verpleegkundig specialist ggz Koninklijke Landmacht, Utrecht Mw. P. van Mierlo, MSc, klinisch epidemioloog, researchverpleegkundige Afdeling Onderzoek en Ontwikkeling, Kempenhaeghe, Heeze Drs. T. Oortwijn, psycholoog, psychotherapeut Vrijgevestigd, Goirle Mw. H.W. Oranje, verpleegkundig specialist ggz GGZ Leiden, Polikliniek Volwassenen, Rivierduinen, Leiden Dr. Th.W. Rentmeester, neuroloog Kempenhaeghe, Centrum voor Slaapgeneeskunde, Heeze Dr J.P.W.M. Teunisse, lector Levensloopbegeleiding bij ­Autisme Hogeschool van Arnhem en Nijmegen; neuropsycholoog en programmamanager Praktijkgericht Onderzoek, Dr Leo Kannerhuis, centrum voor autisme, Doorwerth Mw.dr. M. Thunnissen, psychiater, psychotherapeut Vrijgevestigd, Bergen op Zoom

Prof.dr. W. van Tilburg, emeritus-hoogleraar psychiatrie Vrije Universiteit medisch centrum, Polikliniek Amsterdam, Dr. Leo Kannerhuis C.A.G. Verbrugge, wetenschappelijk medewerker Research en Development, Novadic-Kentron Groep, Eindhoven T. Verdonschot, key user Management Divisie 2, GGzE, Eindhoven Prof.dr. F. Verheij, emeritus-hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie Afdeling Klinische Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Erasmus MC-Sophia, Rotterdam Mw.dr. I.M. van Vliet, psychiater/chef de (poli)clinique Afdeling Polikliniek Psychiatrie B1-P, Leids Universitair Medisch Centrum M.S. van der Wal, programmamanager psychose Rivierduinen, Leiden Mw.drs. J. Wieland, psychiater Kristal, Centrum Psychiatrie en Verstandelijke ­beperking, Leiden

Voorwoord

De publicatie van de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie) was voor de uitgever en de inhoudelijke redactieleden aanleiding om het Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen aan te passen aan de nieuwe classificatie. Feitelijk was er op deze gelegenheid gewacht om tegelijk ook de verdere inhoud van het boek geheel te kunnen actualiseren. In deze herziene druk is een substantieel deel van de teksten herschreven en aangepast aan de huidige wetenschappelijke inzichten en vigerende richtlijnen. Deze editie opent met twee inleidende hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk wordt kort de ­geschiedenis van de psychiatrie besproken en wordt stilgestaan bij de psychiatrische classificatie versus de psychiatrische diagnostiek. Het tweede hoofdstuk bevat een oriëntatie op de psychiatrische verpleegkunde. Daarin is ruime aandacht voor de werkrelatie tussen de verpleegkundige en de patiënt met psychiatrische problematiek. In de volgende hoofdstukken wordt steeds een specifieke groep psychiatrische stoornissen besproken of wordt stilgestaan bij overstijgende onderwerpen, zoals kinder- en jeugdpsychiatrie, ouderenpsychiatrie, verslavingsproblematiek en forensische psychiatrie. De selectie van stoornissen en onderwerpen is tot stand gekomen op basis van de epidemiologie. Voor de zeldzamere aandoeningen verwijzen we graag naar specifieke vakliteratuur. In aansluiting op het hoofdstuk kinder- en jeugdpsychiatrie zijn een hoofdstuk over de autismespectrumstoornis en een hoofdstuk over ADHD bij volwassenen opgenomen. In deze editie is afgezien van een apart hoofdstuk over de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg. Hiervoor verwijzen we graag naar de niet-aflatende stroom aan nieuwsberichten. In dit boek is ook geen apart hoofdstuk gewijd aan ethiek. De redactieleden hopen echter dat de diverse hoofdstukken, onderwerpen en beschreven casuïstiek intrinsiek voldoende aanleiding vormen om te

r­ eflecteren op allerlei ethische aspecten van de psychiatrie en het eigen professionele handelen. De volgorde van de hoofdstukken is vooral bepaald op grond van didactische overwegingen. Zo worden de persoonlijkheidsstoornissen eerst besproken om er in de volgende hoofdstukken steeds op terug te kunnen komen. Bij dit leerboek zijn digitaal beschikbaar gesteld: de volledige tekst, samenvattingen per hoofdstuk, en vragen en antwoorden. Alle opgenomen url’s zijn doorklikbaar gemaakt. Nog vermeldenswaardig is dat in dit boek wordt gesproken over ‘psychiatrie’ en ‘patiënten’, waar het gaat over de bejegening en behandeling van mensen met psychiatrische stoornissen. Er wordt gesproken over ‘hij’ waar ook ‘zij’ wordt bedoeld. De redactieleden hopen van harte dat dit boek bijdraagt aan de professionele vorming van de verpleegkundigen en dat zij straks met toewijding en veel plezier hun werk zullen doen. De redactie, voorjaar 2015

Inhoud Digitaal verder studeren Bij dit leerboek zijn digitaal beschikbaar gesteld: de volledige tekst, samenvattingen per hoofdstuk, links naar extra materiaal en vragen met antwoorden.

1

Het biopsychosociale model  11



W. van Tilburg

2 O  riëntatie op psychiatrische ­verpleegkunde  33

E.A.M. van Loenen, M.A.G.B. van Piere

3 Persoonlijkheidsstoornissen  47

M. Thunnissen, H.W. Oranje

4 A  ngststoornissen en obsessieve- compulsieve stoornissen  89 I.M. van Vliet, Y.G. van der Leest-Tijmense, A.J.L.M. van Balkom

5 Stress, trauma en dissociatie  117

A.J. Oortwijn, S.L. Maduro

6 Stemmingsstoornissen  147

12 Seksuologie  329

J.G. Griffioen

13  Slaap en slaapstoornissen  343 Th.W. Rentmeester, P. van Mierlo, J.H.M. de Groen

14 P  sychiatrische stoornissen van de ­kindertijd  355

F. Verheij, M.B. Hofstra

15 Autismespectrumstoornis  367

J.P.W.M. Teunisse, I.P.I. de Gruijl

16 D  iagnostiek en behandeling van ­volwassenen met ADHD  385

J.J.S. Kooij

17 Ouderenpsychiatrie  395

M. Clijsen, W. Garenfeld, C.G.A.M. Jacobs



7 S  chizofreniespectrum- en andere ­psychotische stoornissen  195

18 Psychiatrie en recht  403



M.S. van der Wal

8 Eetstoornissen  235

J.A. Bloks, C. van den Brink

9 B  egeleiding en behandeling bij ­verslavingsproblematiek  253

H. Kisjes, C.A.G. Verbrugge, C.A.J. de Jong

10 Neurocognitieve stoornissen  275

T. Verdonschot, M. Kat

11 Psychiatrie, somatische aandoeningen, ­somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen  305

W. Garenfeld, M.A.G.B. van Piere



W. Garenfeld P.J.M. Dijkmans

19 Forensische psychiatrie  421

W.J. Canton

20 V  erstandelijke beperking en ­psychiatrie  431

J. Wieland en P. Leidelmeijer

Register  451

1  Het biopsychosociale model W. van Tilburg

1.1  Historisch perspectief 1.1.1 Op weg naar een biologische psychiatrie De psychiatrie is het medisch specialisme dat zich bezighoudt met de behandeling van psychiatrische ziekten. Deze simpele, voor de moderne westerse mens vanzelfsprekende opvatting, het zogenoemde ‘ziektemodel’, is historisch gezien van betrekkelijk recente datum (zie ook Van Tilburg 2005). De geboorte van de psychiatrie als medisch specialisme heeft plaatsgevonden in het Europa van de tweede helft van de achttiende eeuw, dus in de tijd van de verlichting.

Oudheid en middeleeuwen Voor die tijd komt men in de geschiedenis de meest uiteenlopende visies op ‘gek’ gedrag tegen. Soms hanteerde men al wel een ziektemodel en zocht men de oorzaak ervan in een lichamelijke aandoening, zoals blijkt uit de term ‘melancholie’; deze is uit het Grieks afkomstig en betekent letterlijk ‘zwarte gal’. In de Griekse beschaving van de oudheid duidde men daar de ernstige depressie mee aan. Echter, heel vaak koesterde men totaal andere opvattingen. In de middeleeuwen werd ‘gekte’ vaak in verband gebracht met bezetenheid door de duivel en in de renaissance met ‘behekst’ zijn. In die tijd zijn heel wat patiënten als heksen verbrand. Vanaf het einde van de veertiende eeuw werden psychiatrische patiënten als ze thuis niet meer te handhaven waren, vaak ondergebracht in wat men in Nederland ‘dolhuizen’ of ‘zinnelooshuizen’ noemde. Daar verbleven ze samen met de anderen die zichzelf maatschappelijk niet konden redden, zoals daklozen, armen, arme lichamelijk zieken, landlopers en soms ook delinquenten. Deze inrichtingen waren niet te vergelijken met ziekenhuizen; van een intentie tot behandeling was geen sprake. In feite werden de patiënten opgesloten en uitgestoten uit de maatschappij. Zij werden veel meer als ‘onmaatschappelijken’ gezien dan als ‘zieken’.

Achttiende eeuw In de tweede helft van de achttiende eeuw kwam er internationaal een brede beweging op gang die de

krankzinnige primair als lijder aan een ziekte en als patiënt zag en ook als zodanig wilde behandelen. De voortrekkers van deze beweging werden gedreven door humanitaire motieven. Zij wilden patiënten vooral menselijk behandelen en eigenlijk heropvoeden; zij pasten aanvankelijk dus een vorm van psychotherapie toe. Later zou, zoals wij verder in de tekst zullen beschrijven, de behandeling een meer biomedisch accent krijgen onder invloed van de vigerende medische inzichten. De bekendste persoon – maar zeker niet de eerste en enige – van deze beweging is Philippe Pinel (17451826), een in Parijs werkzame arts, die ten tijde van de Franse Revolutie de voorman werd van een beweging die de ‘krankzinnigen’ scheidde van de delinquenten en andere ‘onmaatschappelijken’, en ze opnam in wat men nu een psychiatrisch ziekenhuis zou noemen. Zijn daad van bevrijding wordt gezien als de gongslag die het tijdperk van de moderne psychiatrie heeft ingeluid.

Negentiende en begin twintigste eeuw In de negentiende en het begin van de twintigste eeuw was de pasgeboren psychiatrie vooral ‘inrichtingspsychiatrie’. In de inrichtingen gingen naast verpleegkundigen ook steeds meer artsen werken. Het werden echte psychiatrische ziekenhuizen, waar men streefde naar ‘behandeling’. Bij de artsen ontstond, net als in de rest van de geneeskunde, in toenemende mate de behoefte wetenschappelijk inzicht te krijgen in de aard van de ziekten waar men zich mee bezighield, om zo op den duur tot een rationele therapie te komen. De dominerende visie in die periode, de negentiende eeuw dus, op wat ‘geestesstoornissen’ voor ziekten zijn, laat zich eenvoudig samenvatten met de beroemde uitspraak van de Duitse psychiater Wilhelm Griesinger (1817-1868): ‘Geestesziekten zijn hersenziekten.’ De methode die men gebruikte om dat te onderzoeken, was die van het pathologisch-anatomisch onderzoek van de hersenen na de dood. Dit was een aanvankelijk zeer vruchtbare methode, omdat men zo een aantal ­neurologische hersenziekten ontdekte, zoals multipele sclerose, tumoren en vaataandoeningen. Men vond ook neurologische oorzaken van gedragsstoornissen, zoals

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

12  Leerb o ek

ps ychiatrie vo o r verpleeg kundigen

de door syfilis veroorzaakte dementia paralytica, een zeer veel voorkomende oorzaak van gedragsstoornissen bij de inrichtingsbevolking destijds, toen de in de westerse wereld veelvoorkomende syfilis nog niet kon worden behandeld. Ook allerlei andere hersenafwijkingen die tot een vorm van dementie leiden, werden gevonden, zoals arteriosclerose van de hersenvaten en de gevolgen daarvan, de ziekte van Alzheimer en de ziekte van Pick. Bovendien kwam er nog een tweede belangrijke ontwikkeling bij die het mogelijk maakte in sommige gevallen iets te weten te komen over de oorzaken van de gevonden afwijkingen. Het was ook de tijd waarin de infectieziekten en ziekten door tekorten aan vitaminen werden ontdekt, en dan vooral de ziekten die door bacteriën worden veroorzaakt, zoals syfilis of tuberculose, of door een tekort aan vitaminen uit de B-groep, zoals pellagra en stoornissen in de hersenen bij mensen die overmatig alcohol consumeerden. Men ontdekte dat er voor sommige ziekten heel specifieke oorzaken bestonden, die dus ook om een heel specifieke therapie vroegen. Het ‘infectieziektemodel’ dat toen werd ontwikkeld en leidde tot een serie ontdekkingen in de psychiatrie maar vooral ook daarbuiten in de algemene genees-

kunde, kan men een ‘monocausaal’ model noemen: men vindt ‘de enige en echte oorzaak’ voor een aandoening met de daarbij behorende pathologisch-anatomisch aan te tonen afwijkingen in het lichaam en kan dan op zoek gaan naar de daarbij passende therapie. Het is tot op heden een aantrekkelijk model gebleven, vooral door zijn eenvoud. Deze periode is door de beroemde historicus Edward Shorter wel die van ‘de eerste biologische psychiatrie’ genoemd. Psychiatrie werd daarin benaderd als een bijzonder soort neurologie. Men zocht naar een directe relatie tussen een aantoonbare hersenafwijking en een psychische stoornis en dus naar een relatief eenvoudige oorzaak: een infectie ontstaan door een specifieke bacterie, een vitaminedeficiëntie, een tumor, een degeneratief proces. Psychiatrie werd daarin dus benaderd volgens een monocausaal biomedisch model.

1.1.2 Opkomst van de psychologische benadering Twee nieuwe benaderingen Helaas bleek de biomedische benadering haar beperkingen te hebben. In het begin van de twintigste eeuw kwam men tot de conclusie dat deze benadering weliswaar voor sommige psychische ziekten, zoals de dementia paralytica en de dementieën op oudere ­leeftijd, wel veel had opgeleverd, maar bij het ­merendeel van de

­ sychische stoornissen – zoals schizofrenie, depressies, p enzovoort – tekortschoot: men vond daarbij eenvoudigweg met de toen ter beschikking staande onderzoeksmethoden geen afwijkingen in de hersenen en/of een infectie dan wel een deficiëntie of een andere oorzaak die het ontstaan ervan konden verklaren. Twee personen, beiden in 1856 geboren, hebben de psychiatrie uit deze impasse geholpen door de introductie van twee nieuwe benaderingen die, hoe verschillend ook, tot op heden van grote betekenis zijn gebleven. Het gaat om de Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) en de Oostenrijkse neuroloog Sigmund Freud (1856-1939).

Kraepelin Beschrijving van klinisch beeld en beloop Kraepelin is beroemd geworden omdat hij de nadruk legde op het belang van een nauwkeurige beschrijving van het klinische beeld en vooral ook het beloop op de langere termijn van psychische ziekten. Als eerste deed hij iets wat in die tijd heel nieuw was, namelijk van alle patiënten die hij in zijn kliniek opnam systematisch het ziektebeeld beschrijven en vervolgens bijhouden hoe het met hen afliep. Zo kreeg hij de beschikking over de gegevens van honderden patiënten. Men zou hem de eerste klinisch epidemioloog kunnen noemen. Hij heeft op deze wijze de hele psychiatrie in kaart gebracht. Uit deze beschrijvingen van zijn patiënten leidde hij een aantal indelingsprincipes af, die tot op heden nog gelden, en die men bijvoorbeeld nog terugvindt in

moderne classificatiesystemen zoals de DSM-IV en de ICD-10. Zo benadrukte hij het belang van het verschil tussen aandoeningen die door aantoonbare hersenafwijkingen werden veroorzaakt en die waarbij dat niet het geval was. Ook ontdekte hij het verschil in beloop tussen de schizofrene en de manisch-depressieve psychosen. Even invloedrijk was zijn overtuiging dat er uiteindelijk in de toekomst een relatie zou worden gevonden tussen stoornissen in de hersenfuncties en gedragsstoornissen, maar dat men die alleen zou kunnen vinden als men eerst de relatie zou kunnen bestuderen tussen het gewone gedrag en de daarmee gecorreleerde hersenfuncties. Daarmee erkende hij het belang van de psychologie, die immers bestudeert hoe het gewone gedrag tot stand komt en uit welke functies dat is opgebouwd. Voorloper van neurowetenschappers Kraepelin was een voorloper van de moderne neurowetenschappers, die immers steeds meer de eenvoudige

Het b iopsyc hosocial e mod el  

en meer complexe psychische functies trachten te correleren met bepaalde neuronale circuits in de hersenen. Hij liet daarmee het simpele neurologische model van psychische stoornissen, zoals dat in de negentiende eeuw nog werd aangehangen, los: er was wel een relatie tussen hersenafwijkingen en gedrag, maar die zat niet zo simpel in elkaar als die tussen de gewone neurologische ziekten en de daarbij gevonden hersenafwijkingen. Psychiatrie was voor Kraepelin echt iets anders dan neurologie. Hij noemde zichzelf daarom expliciet ‘psychiater’, en geen ‘neuroloog’. Toch stond hij nog wel onder invloed van het in zijn tijd zo succesvolle infectieziektemodel, dat we hierboven al tegenkwamen. Op den duur hoopte hij op deze wijze een echte ziekteleer te kunnen ontwerpen, bestaande uit zogenoemde ‘ziekte-eenheden’. Een ziekte-eenheid was voor hem een bepaald patroon van symptomen, met een specifiek beloop, een specifieke oorzaak en een specifieke stoornis in de hersenfuncties. Pas aan het eind van zijn leven liet hij dit ideaal los, als minder passend voor de psychiatrie.

Freud Hysterische patiënten Freud begon zijn carrière als neuropatholoog en onderzoeker, en praktiseerde later vooral als wat wij nu ‘neuroloog’ zouden noemen. Hij liep vast in de behandeling van patiënten met onverklaarbare neurologische klachten, dat wil zeggen klachten waarbij geen lichamelijke afwijkingen werden gevonden, een beeld dat destijds met de term ‘hysterie’ werd aangeduid. Het betrof hier, anders dan bij Kraepelin, in het algemeen geen opgenomen, klinische, maar ambulante en dus veel ‘lichtere’ patiënten.

Psychoanalyse Freud ontwikkelde een nieuwe behandelmethode en een daarbij passende theorie, die bekend is geworden als de psychoanalyse. De centrale hypothese van deze theorie was dat de klachten en symptomen van zijn ‘hys-

terische’ patiënten berustten op onbewust gemaakte (‘verdrongen’) innerlijke conflicten. Zij konden worden genezen door deze conflicten weer bewust te maken. Freud deed dat door zijn patiënten liggend op een bank vrij te laten associëren over alles wat hun maar inviel gedurende een therapeutische sessie, en dat vervolgens te ‘duiden’, dat wil zeggen aan te geven wat de (voor de patiënt nog) verborgen betekenis van dat aldus geproduceerde verhaal was.

13

Hij ontwikkelde aan de hand van zijn behandelingservaringen gedurende zijn leven een indrukwekkend theoretisch bouwwerk over het ontstaan van het menselijk gedrag, waarop later in dit hoofdstuk nog wordt teruggekomen. Het was in feite de eerste goed uitgewerkte psychologische theorie, die breed toepasbaar was in de psychiatrie en daarbuiten. Ze bood een mogelijke verklaring voor het ontstaan van psychische stoornissen en een daarbij passende therapie. Overigens heeft Freud net als Kraepelin tot aan zijn dood volgehouden dat er een relatie moest bestaan tussen hersenfuncties en gedrag. Hij verwachtte dat die in de toekomst zou worden opgehelderd.

Psychotherapeutische benadering Populair bij psychiaters Bij veel psychiaters die zich met de inrichtingspsychiatrie, dus met de ‘zware’ psychiatrie bezighielden, en dan met name in de Verenigde Staten, werd de psychotherapeutische benadering erg populair. Ten slotte bleek, zoals hierboven werd uiteengezet, de biologische psychiatrie nog niet veel aan geloofwaardige theorieën en therapeutische mogelijkheden te hebben opgeleverd. In vergelijking daarmee leek de psychoanalyse veelbelovend. Bovendien was de psychotherapeutische benadering van de psychoanalyse veel humaner dan de therapieën waarmee in de eerste helft van de twintigste eeuw (vooral in de periode voor de Tweede Wereldoorlog) in de psychiatrische inrichtingen werd geëxperimenteerd.

Experimentele therapie voor de Tweede Wereldoorlog Op basis van vage en onbewezen theorieën over mogelijke stoornissen in de hersenfuncties probeerde men met in onze ogen nogal grove ingrepen de hersenfunctie te beïnvloeden en zo genezing of verbetering van bepaalde psychische stoornissen te bewerkstelligen. Een voorbeeld hiervan is de zogenoemde ‘koortskuur’ van Julius Wagner-Jauregg (1857-1940). Deze bestond eruit dat men bij patiënten met een dementia paralytica het bloed van malariapatiënten inspoot, waardoor koorts werd opgewekt. De toestand van de helft van de patiënten bleek overigens daardoor wel te verbeteren. Dat werd als een dermate groot succes ervaren in die tijd, waarin men eigenlijk nog geen andere therapeutische mogelijkheden had, dat Wagner-Jauregg daar in 1927 de Nobelprijs voor ontving. Andere methoden, die vooral bij schizofrenie werden toegepast, waren de slaapkuur, de ­insulinecomatherapie,

14  Leerbo e k

ps ychiatrie vo o r verpleeg kundigen

de cardiazolshock, de elektroshock en de prefrontale leukotomie. De laatste was een hersenoperatie waarbij

de orbitofrontale banen van beide frontale kwabben werden doorgesneden. Al deze methoden hadden wel enig en soms ook wel een groot effect, maar ze waren ook erg riskant en hadden veel neveneffecten, die soms blijvende schade (bijvoorbeeld persoonlijkheidsveranderingen) veroorzaakten. Alleen de elektroshock wordt ook nu nog toegepast, maar dan wel in gemodificeerde vorm. Achteraf kan men zich verbazen over wat men zich in die tijd veroorloofde tegenover de psychiatrische patiënt op basis van vage en slecht onderbouwde biologisch-psychiatrische theorieën (zie voor een uitgebreide beschrijving van deze periode Valenstein 1986). Men was toen echter in de geneeskunde in het algemeen veel minder kritisch. Men kan daarbij ook nog denken aan de conclusies die men trok uit de eerste resultaten van het onderzoek naar erfelijke factoren bij psychiatrische ziekten, dat in die tijd van de grond begon te komen. Het was toen al duidelijk dat de erfelijke factor een niet te verwaarlozen rol speelde bij het ontstaan van psychische stoornissen. In de hele westerse wereld – en bepaald niet alleen in Duitsland, waar Hitler met zijn bezorgdheid om de kwaliteit van het ‘Arische ras’ aan de macht kwam – begon men zich in de jaren dertig van de vorige eeuw zorgen te maken over de kwaliteit van de ‘erfmassa’ van het volk en dacht men er serieus over psychiatrische patiënten te gaan steriliseren. In nazi-Duitsland ging men zelfs zo ver dat een programma werd gestart waarin psychiatrische patiënten op grote schaal om het leven werden gebracht. Uiteindelijk moest men daarmee stoppen, omdat de bevolking dat niet meer verdroeg. Als gevolg hiervan hield het erfelijkheidsonderzoek (en bij sommigen zelfs de hele biologisch-psychiatrische benadering) na de Tweede Wereldoorlog lange tijd een zeer slechte naam. Het onderzoek was ‘besmet’ en heeft daardoor zeker gedurende enkele tientallen jaren vertraging opgelopen.

Alternatief voor barbaarse methoden Deze hele periode overziende kunnen we concluderen dat men zich als behandelaars bij gebrek aan effectieve behandelmethoden wel erg wanhopig en verregaand onmachtig moet hebben gevoeld tegenover de patiënten om zo ver te gaan. Het was verleidelijk de psychoanalyse als alternatief voor deze als barbaars ervaren behandelmethoden ten minste een kans te geven en dus uit te proberen. Dat is door een groot aantal behandelaars ook gedaan. Voorlopig deed men nog weinig aan een

s­ ystematische evaluatie van de resultaten. Dat kwam pas na de Tweede Wereldoorlog.

1.1.3 Opkomst van de sociale psychiatrie Meyer Nog voor de Tweede Wereldoorlog kwam naast de biologische en de psychologische een derde benadering tot ontwikkeling. Die werd vooral gestimuleerd door de Amerikaanse psychiater Adolf Meyer (1866-1950). Hij wordt beschouwd als een van de vaders van de sociale psychiatrie. Hij begon zich in de loop van zijn leven steeds meer bezig te houden met de nazorg van uit inrichtingen ontslagen patiënten en stimuleerde hun resocialisatie, dat wil zeggen hun herintrede in de maatschappij. Deze beweging was in de hele westerse wereld op gang aan het komen. Daarnaast hield hij zich bezig met onderzoek naar ziekmakende factoren in de moderne maatschappij en het in een vroeg stadium behandelen daarvan om opname te voorkomen, dus met preventie. Hij vond de biologische, de psychologische en de sociologische benadering alle drie onmisbaar om het ontstaan van psychische stoornissen in het algemeen en in het individuele geval te begrijpen. Hij hanteerde derhalve als een van de eersten een duidelijk biopsychosociale benadering van de psychiatrische patiënt, door hemzelf nog aangeduid met de term ‘psychobiologie’. In Nederland vindt men deze visie terug in het werk van de ook in deze periode werkzame Amsterdamse psychiater en hoogleraar in de sociale geneeskunde Arie Querido (1901-1983). Hij beschreef zijn visie onder meer in zijn boek Integrale geneeskunde (1955). In die publicatie liet hij zien hoe deze benadering voor de gehele geneeskunde van essentieel belang is.

1.1.4  Na de Tweede Wereldoorlog: drie ­invalshoeken Na de Tweede Wereldoorlog komt de psychiatrie in een stroomversnelling. Hier beperken we ons tot een schets op hoofdlijnen. De ontwikkelingen voltrekken zich vanuit de drie invalshoeken die hierboven werden geschetst in hun historische wording. We zullen deze invalshoeken – de biologische, de psychologische en de sociale – kort bespreken.

Biologische invalshoek De biologische psychiatrie krijgt een enorme impuls door de ontdekking van de psychofarmaca in de jaren vijftig van de twintigste eeuw. In snel tempo komen

Het b iopsyc hosocial e mod el  

achtereenvolgens de antipsychotica, de antidepressiva en de anxiolytica ter beschikking. Dit is niet minder dan een doorbraak, die het gezicht van het vak radicaal verandert. Men krijgt niet alleen middelen in handen die de onrust en de onhanteerbaarheid van het gedrag doeltreffend kunnen beïnvloeden, maar ook stoffen waarvan men de werking op de hersenen kan bestuderen en daarmee de relatie van hersenfuncties met het gestoorde gedrag. De bestudering daarvan wordt bovendien bevorderd omdat ook de neurowetenschappen zich spectaculair ontwikkelen doordat nieuwe onderzoeksmethoden ter beschikking komen, zoals de moderne beeldvormende en genetische technieken.

Gedrag correleren met neuronale circuits Aangezien ook de psychologie in toenemende mate de beschikking krijgt over methoden om de basale psychische functies in kaart te brengen die ten grond-

slag liggen aan het complexe gedrag, kan een aanvang worden gemaakt met het programma waar Kraepelin (en eigenlijk ook Freud) al van droomde: het correleren van gedragscomponenten met cerebrale neuronale circuits. Zo langzamerhand wordt duidelijk welke delen van de hersenen betrokken zijn bij het tot stand komen van ons gedrag. We noemen een aantal basale en meer complexe functies om daar een indruk van te geven. Het gaat bijvoorbeeld om de diverse cognitieve activiteiten, zoals het geheugen, de aandacht, zich concentreren, plannen en redeneren; de emotionele reacties, zoals angst en depressiviteit; de reacties op stress; de sociale activiteiten, zoals het zich verplaatsen in anderen, en het respecteren van of juist het haten van anderen; het tot stand komen van acties, zoals impulsiviteit, vermogen tot reflecteren, enzovoort. Een heel bijzondere variant van biologisch denken in de psychiatrie is die waarbij men de studie van het gedrag van dieren (de ‘ethologie’) gebruikt om inzicht te krijgen in de structuur van het menselijk gedrag. Juist door te zoeken naar wat wij met de dieren gemeen hebben, kunnen wij meer inzicht krijgen in de elementaire bouwstenen van ons eigen gedrag en de functies die zij hebben. Een mooi voorbeeld is het onderzoek van de psychoanalyticus John Bowlby (1907-1990) die, in de periode na de Tweede Wereldoorlog, een relatie legde tussen het vroege hechtingsgedrag van jonge dieren en dat van jonge kinderen (zie bijvoorbeeld Bowlby 1969). Een recenter voorbeeld kan men vinden bij De Waal over de

15

functie van bijvoorbeeld empathie bij mens en dier (zie bijvoorbeeld De Waal 1996).

Psychologische invalshoek Nieuwe psychotherapievormen Echter, ook vanuit de psychologische invalshoek worden aanzienlijke vorderingen gemaakt. De psychoanalytische behandelmethode blijkt niet zo doeltreffend en doelmatig te zijn als men had gehoopt, zeker niet voor de ‘zware’ psychiatrie. Er komt een aantal andere psychotherapievormen tot ontwikkeling. Het zijn de client-centered therapy, waaraan de naam van Carl Rogers (1902-1987)

is verbonden, de groepstherapie, de gedragstherapie en de systeemtherapie. Alle ontwikkelen zich verder. Binnen de gedragstherapie bijvoorbeeld onderscheidt men nu al weer drie ‘generaties’. Uit de oorspronkelijke gedragstherapie heeft zich de cognitieve therapie ontwikkeld. Daarna zijn de therapievormen gebaseerd op het concept mindfulness ontstaan (zie bijvoorbeeld Hayes 2006).

Empirisch onderzoek Belangrijker echter is dat het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid van de psychotherapie een grote vlucht heeft genomen. Het belangrijkste resultaat is dat in de laatste halve eeuw onomstotelijk is komen vast te staan dat psychotherapie in haar algemeenheid een werkzame interventie is, die qua effectiviteit niet onderdoet voor algemeen gerespecteerde medische interventies zoals bypassoperaties. Daarnaast is het wetenschappelijk onderzoek naar de verschillende psychologische functies, hun onderlinge samenhang, maar ook de samenhang met de hersenfuncties en het sociaal functioneren tot bloei gekomen. Ook een aantal thema’s die oorspronkelijk door de psychoanalyse aan de orde waren gesteld en waarover veel theorieën bestonden, wordt nu empirisch onderzocht. Met name is duidelijk geworden dat het grootste deel van onze psychische activiteiten onbewust verloopt. Ook de ontwikkeling die Freud en zijn navolgers zo belangrijk vonden en waarover zij veel hebben gespeculeerd, wordt nu empirisch onderzocht. Dat geldt vooral voor de stoornissen in de hechting van het jonge kind aan zijn verzorgers. Stoornissen daarin zijn van enorme betekenis voor het functioneren in het latere leven. Voor de psychoanalyse als behandelmethode mag dan een beperkt indicatiegebied zijn overgebleven, de theoretische inzichten blijken vruchtbare uitgangspunten voor empirisch onderzoek.

16  Leerb o ek

ps yc hiatrie v o or verpleeg kundigen

Sociologische invalshoek Antipsychiatrie en de-institutionalisering Een derde invalshoek is de sociologische. De activiteiten van Meyer, die hierboven al werden vermeld, zijn voortgezet, maar dan veel intensiever. Een belangrijke bijdrage daaraan werd geleverd door de ‘antipsychiatrie’, een beweging onder patiënten en hulpverleners uit de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw, die zich fel verzette tegen de ‘inrichtingspsychiatrie’. Deze beweging beschouwde die inrichtingspsychiatrie als een repressiemiddel van de gevestigde orde tegen afwijkend gedrag en streed voor de erkenning van de rechten van de patiënt als een autonoom individu, als een ‘gewone’ burger. Dat laatste heeft mede geleid tot een ingrijpende wijziging van de wetgeving rondom de gedwongen opname in 1994, toen de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) na vele jaren van kracht werd. Echter, ook de rehabilitatie en maatschappelijke integratie van psychiatrische patiënten kregen steeds meer aandacht, vooral sinds het op grote schaal terugplaatsen van chronisch opgenomen patiënten in de maatschappij, zoals dat met name in Italië, de Verenigde Staten en Engeland sinds de jaren zestig op gang kwam. Men noemt dat ‘de-institutionalisering’. Men probeert sindsdien zo veel mogelijk opnamen te voorkomen en mensen zo snel mogelijk weer te ontslaan. De tijd dat de psychiatrie primair inrichtingspsychiatrie was, is definitief voorbij. Natuurlijk geeft dat de nodige problemen, maar voor veel, eigenlijk het merendeel, van de patiënten is dit beleid positief gebleken voor hun kwaliteit van leven. Daarnaast start men steeds meer preventieactiviteiten, die erop gericht zijn ziekmakende factoren in de maatschappij vroeg te ontdekken en zo veel mogelijk te bestrijden.

Wetenschappelijk onderzoek Uiterst belangrijk is ook hier de sterke groei van het wetenschappelijk onderzoek geweest. Pas sinds de jaren tachtig is grootschalig epidemiologisch onderzoek van de grond gekomen dat duidelijk maakte hoe frequent psychiatrische stoornissen in de bevolking voorkomen, en dat over de gehele wereld, onafhankelijk van de cultuur. Ook werd zichtbaar hoe groot de last is die psychiatrische stoornissen veroorzaken: de ‘ziektelast’. Dat is sinds die tijd in geld uit te drukken. Daarmee is zichtbaar geworden hoeveel geld er te verdienen valt door mensen goed te behandelen en weer te laten deelnemen aan de maatschappij. Kortom, door dit ­wetenschappelijk onderzoek staat de psychiatrie ‘op de kaart’ en is bovendien duidelijk geworden dat zij ook nog iets kan, ­namelijk de

ziektelast verminderen. Er is ook al berekend hoeveel dat is. Het blijkt dat als de huidige behandelingen volgens de state of the art worden toegepast, een reductie van

40% van de ziektelast mogelijk is. Dat is niet gering, al is meteen ook duidelijk dat er nog veel te ontdekken is. Het belang van wetenschappelijk onderzoek is daarmee aangegeven (Van Tilburg 2007). Combinatie van benaderingen Ten slotte is het voor dit hoofdstuk nog van belang vast te stellen dat de resultaten van het wetenschappelijk onderzoek een steeds belangrijkere rol zijn gaan spelen in de dagelijkse praktijk. In de richtlijnen voor de psychiatrische behandeling zoals die al een aantal decennia worden uitgegeven, komt dat duidelijk naar voren. Daarnaast valt ook op dat in de laatste zestig jaar de drie invalshoeken van waaruit men in de psychiatrie werkt en van waaruit men het wetenschappelijk onderzoek opzet, zo zichtbaar geworden zijn, zich zo opdringen, dat men ze niet meer kan negeren. Aanvankelijk ontwikkelden ze zich tamelijk gescheiden en stonden ze zelfs wel eens haaks op elkaar. Bekende vragen, bijvoorbeeld of iets nu erfelijk bepaald is dan wel wordt veroorzaakt door omgevingsfactoren zoals de opvoeding, de school en dergelijke, of de kwestie hoe men nu in het algemeen mensen moest behandelen, met pillen of met praten, komen daaruit voort. Intussen zijn die tegenstellingen in feite theoretisch en praktisch allang achterhaald. De verschillende benaderingen worden steeds meer gecombineerd, zowel in de praktijk als in het onderzoek. Dat komt ook naar voren in begrippen als ‘biologische psychologie’, het ‘sociale brein’ en ook in het begrip dat in dit hoofdstuk centraal staat: het ‘biopsychosociale model’, dat als uitgangspunt voor praktijk en theorie van de psychiatrie nog steeds een centrale plaats inneemt. Dat laatste is belangrijk, omdat de neiging tot vereenvoudiging, tot het kiezen van minder gecompliceerde modellen zoals een monocausaal biomedisch of sociologisch model altijd aanwezig blijft, zowel bij onderzoekers als bij in de praktijk werkzame mensen.

1.2  Biopsychosociaal model: herkomst en betekenis

Wie geïnteresseerd is in een meer uitgebreide beschouwing van de geschiedenis, ontwikkeling, mogelijkheden en beperkingen van de toepassing van het biopsychosociale model en de basis daarvan, de systeemtheorie, verwijzen wij naar het boek van Milders en Van Tilburg (1988). Veel van de nu volgende beschouwingen kan men daarin terugvinden.

Het b iopsych osocial e mod el  

1.2.1 Typering van het biopsychosociaal model Het ‘biopsychosociale model’ is een concept dat, onder die naam, in de nationale en internationale psychiatrie na de Tweede Wereldoorlog grote invloed heeft gekregen en dat nog steeds populair is. De uitdrukking als zodanig heeft in de wetenschappelijke literatuur bekendheid gekregen door de publicaties van de Amerikaanse cardioloog George Engel (1913-1999), maar de manier van denken bestond binnen en buiten de psychiatrie al veel langer en werd breed gedeeld (Engel 1977, 1980). Hierboven maakten we bijvoorbeeld al kennis met Adolf Meyer. We zien hier af van een overzicht van alle denkers die men tot deze groep zou kunnen rekenen. Om het begrip echter wat concreter te maken wordt in box 1.1 een glo-

bale typering gegeven van hun manier van denken. Box 1.1 Wat hadden en hebben de ‘biopsychosociale’ denkers en behandelaars met elkaar gemeen? Verzet tegen eenzijdig ziektemodel Deze denkers verzetten zich tegen de dominantie van een eenzijdig biomedisch ziektemodel in de psychiatrie. Historisch gezien is dat een machtig en invloedrijk concept geweest, dat ook successen heeft gekend en nog zal kennen; we bespraken dat in paragraaf 1.1.1. Het is een manier van denken die nog steeds zijn waarde heeft. Er bestaan tenslotte psychiatrische ziektebeelden die men in hoge mate monocausaal biomedisch kan verklaren, bijvoorbeeld een korte psychose bij een verder gezond en psychisch weerbaar persoon door het incidentele gebruik van cannabis of een ander middel. Het blijft voorts voor de patiënt ook een aantrekkelijk model: psychiatrie als een vorm van neurologie. Het ontstaan van de ziekte gaat buiten de persoon om, het overkomt iemand. Echter, de biopsychosociale denkers vrezen een eenzijdig gebruik ervan, mede omdat dit kan leiden tot een onpersoonlijk en zelfs ineffectief behandelklimaat waarin de echte belangen van de patiënt niet meer aan bod komen. In de voorgaande tekst maakten we al kennis met enkele beruchte therapeutische en beleidsmatige uitwassen van een uitsluitend door dit model geïnspireerde attitude (zie paragraaf 1.1.2). Verzet tegen eenzijdig psychologisch of sociologisch model Zij verzetten zich ook tegen de dominantie van een uitsluitend psychologisch of sociologisch verklaringsmodel. Zij zullen altijd nauwkeurig nagaan in hoeverre somatische factoren een rol spelen bij het ontstaan of blijven voortbestaan van een psychische

17

stoornis. Zij zullen bijvoorbeeld bezwaar aantekenen tegen de halverwege de twintigste eeuw zo populaire, door de psychoanalyse geïnspireerde, psychosomatiek, die ervan uitging dat bepaalde onbewuste innerlijke conflicten ‘de’ oorzaak waren van somatische aandoeningen zoals hypertensie, astma, ulcus duodeni, colitis ulcerosa, enzovoort. Drie invalshoeken combineren Zij gaan ervan uit dat in de meeste gevallen in de psychiatrie de drie invalshoeken altijd, zij het in wisselende mate, van belang zijn om het ontstaan van gestoord gedrag te begrijpen en bij diagnostiek en behandeling moeten worden betrokken. Zij zullen instemmen met wat de al eerder genoemde Querido in zijn boek over integrale geneeskunde in 1955 al schreef: ‘Het psychologische en sociale onderzoek zal derhalve op één lijn gesteld moeten worden met het somatisch-klinische, en de aldus verkregen gegevens moeten van onderling gelijke waarde geacht worden voor de beslissing in welke richting het verdere behandelen zal gaan.’ Classificeren versus diagnosticeren Zij maken een scherp onderscheid tussen de classificatie en de diagnose van een patiënt. ‘Classificeren’ betekent het onderbrengen van een individuele patiënt bij een groep op basis van een aantal gedeelde kenmerken, waarbij men even afziet van de relatief unieke, niet-gedeelde kenmerken. ‘Diagnosticeren’ is het zo veel mogelijk doorgronden van de aard en het ontstaan van de psychische stoornis waar een individuele patiënt aan lijdt, waarbij men zo veel mogelijk kenmerken van iemands totale persoon in heden en verleden betrekt; men probeert als het ware inzicht te krijgen in de aard en de ontwikkeling van iemands individuele biopsychosociale profiel. Integrale of holistische visie Men kan de aanhangers van dit ‘model’ typeren als verdedigers van een ‘integrale’ of ‘holistische’ visie op de psychiatrie, maar wel met de kanttekening dat zij overtuigd zijn van de onmisbaarheid van wetenschappelijke rationaliteit en daarop gebaseerd onderzoek als een van de pijlers van de psychiatrische praktijk. Daarin onderscheiden zij zich van de aanhangers van de zogenoemde ‘alternatieve’ geneeskunde. Zij zijn er echter ook van overtuigd dat de wetenschappelijke benadering nooit het enige fundament van dat praktisch handelen zal kunnen zijn.

18  Leerb o ek

psychi atrie vo o r verpleeg kundigen

Het ontstaan van deze wijze van denken kan men enerzijds opvatten als een natuurlijk resultaat van de in paragraaf 1.1 geschetste historische ontwikkeling: de drie perspectieven van waaruit men de psychiatrische patiënt kan benaderen, drongen en dringen zich als het ware op. Men kan ze niet negeren zonder professioneel tekort te schieten. Echter, een tweede belangrijke stimulans om de biopsychosociale benadering als grondprincipe voor de behandeling van psychiatrische patiënten te kiezen is het feit dat er ook al sinds de jaren dertig van de twintigste eeuw een theoretisch raamwerk beschikbaar was, waarin deze inzichten goed te verankeren waren. We bedoelen de ‘systeemtheorie’. Het is met name Engel geweest die de biopsychosociale benadering in de psychiatrie als een bijzondere toepassing van de systeemtheorie heeft gedemonstreerd. Dit zal nu kort worden toegelicht.

1.2.2  Het biopsychosociale model als vorm van systeemtheorie Von Bertalanffy De systeemtheorie is in de jaren dertig van de vorige eeuw ontwikkeld door de Oostenrijkse bioloog Ludwig von Bertalanffy (1901-1972). Hij hield zich, evenals vele anderen in die tijd, bezig met de vraag hoe het toch mogelijk is dat een levend wezen erin slaagt niet dood te gaan. Dit leek verband te houden met het gegeven dat allerlei chemische reacties in het levend organisme anders verliepen dan daarbuiten, in een reageerbuis. Hij ontwikkelde toen de gedachte dat dit alleen mogelijk is doordat de chemische processen in een levend organisme binnen een heel speciale organisatie verlopen. Het organisme werd door hem getypeerd als een zogenoemd ‘systeem’, een zichzelf handhavende unieke organisatie van allerlei chemische en fysische processen. Het georganiseerde karakter van een systeem is essentieel: dit onderscheidt het van een toevallige verzameling, zoals een hoop stenen. Een tweede belangrijk kenmerk van het systeem dat het levend organisme is, is zijn interactie met de omgeving. Het is een ‘open systeem’. Het neemt materiaal op uit de buitenwereld, doet daar iets mee, produceert iets, zowel hoogwaardige producten als afval. Von Bertalanffy zag al snel in dat elk systeem niet alleen is opgebouwd uit subsystemen, maar zelf ook weer subsysteem kan worden in een systeem van een hogere orde. Een organisme als een dier is opgebouwd uit organen, die weer uit weefsels respectievelijk cellen zijn opgebouwd, maar het dier is weer onderdeel van een groep of kudde. Het was mogelijk zo de hele

­ erkelijkheid als een groot samenhangend systeem w met talloze subsystemen te beschrijven. In het schema in box 1.2 is weergegeven hoe Engel zich in navolging van Von Bertalanffy en zijn leerlingen de opbouw van de werkelijkheid voorstelde.

Box 1.2 Systeemniveaus volgens Engel biosfeer ↓ maatschappij ↓ cultuur, subcultuur ↓ gemeenschap ↓ familie ↓ twee personen ↓ persoon beleving en gedrag ↓ zenuwstelsel ↓ organen/orgaansystemen ↓ weefsels ↓ cellen ↓ organellen ↓ moleculen ↓ atomen ↓ subatomaire deeltjes

Systeemhiërarchie Engel onderscheidt een groot aantal systeemniveaus. Helemaal onderaan vindt men de kleinste deeltjes die wij kennen. In het daaropvolgende systeemniveau zijn die ‘georganiseerd’ tot systemen van een hogere orde, die op hun beurt weer gaan functioneren als subsystemen in de laag daarboven. Er is dus sprake van een zogenoemde ‘systeemhiërarchie’: de verschillende systemen zitten ‘ergens’ in de systeemhiërarchie. Belangrijk is te beseffen dat er op elk niveau nieuwe eigenschappen ontstaan, die men nooit zou kunnen afleiden uit de eigenschappen van de subsystemen: het geheel is meer dan de som der delen. We geven enkele voorbeelden.

Het b iopsyc hosocial e mod el  

De chemische reactie in de reageerbuis verloopt heel anders in een systeem van enkele niveaus hoger, het levend organisme. Een reflexmatige reactie, bijvoorbeeld het reageren op een tastprikkel van de linkerhand, zal als iemand alleen in het donker tegen iets aanloopt een

heel andere betekenis krijgen dan gedurende een vrijpartij van twee mensen of tijdens een kerkelijke bijeenkomst. Een tweede belangrijke eigenschap van open systemen is verder dat zij zich trachten te handhaven door zich aan te passen aan veranderende omstandigheden. Als de temperatuur daalt, zal een organisme beschutting gaan zoeken.

Persoon centraal Het is goed mogelijk het biopsychosociale model te herkennen in het schema van Engel. Men kan het daarmee zelfs wat verfijnen. Voor hem is het vetgedrukte systeemniveau, dat van de persoon met zijn gedrag en beleving, van centrale betekenis. Het gaat in feite om de mens en zijn soorten gedrag en beleving, met als hoogste capaciteiten het zelfbewustzijn en het in vrijheid bewust handelen. De psychologische benadering richt zich daarop. In feite komt ditzelfde systeemniveau voor in twee subsysteemhiërarchieën die men binnen de totale systeemhiërarchie kan onderscheiden (zie het schema). De persoon is het hoogste niveau van wat men de ‘organismische hiërarchie’ zou kunnen noemen. Deze beschrijft de persoon als organisme (het onderste deel van het schema). Hierop richt zich de biologische benadering. Het is daarnaast het laagste systeemniveau van wat men de ‘sociale hiërarchie’ zou kunnen noemen, die de mens als deelnemer aan sociale systemen weergeeft (het bovenste deel van het schema). Hierop richt zich de sociologische benadering.

1.2.3 Praktische betekenis van het model van Engel Welke praktische betekenis heeft een dergelijke abstracte uitwerking van het biopsychosociale model? Het belangrijkste is dat men er een manier van denken mee kan trainen die zowel voor de praktijk als voor de wetenschapsbeoefening belangrijk is.

Praktijk Eerst de praktijk. Bij ziekte is er vaak een primaire stoornis op een bepaald systeemniveau aantoonbaar. Als voorbeeld kan men denken aan een stoornis in de geheugenfunctie, dus op het niveau van het zenuwstelsel, bij een beginnende dementie. Als men de systeemhiërarchie van Engel in zijn hoofd heeft, wordt ­onmiddellijk

19

duidelijk dat de geïsoleerde functiestoornis op een bepaald systeemniveau tot allerlei evenwichtsverstoringen op de hogere systeemniveaus zal leiden. ­Iemand zal als persoon gehandicapt zijn doordat hij dingen vergeet, en hij zal zichzelf onzeker gaan voelen. Als partner wordt hij onberekenbaar, en als lid van de familie en de ­leefgemeenschap kan hij zijn taken niet goed meer vervullen. Als gevolg daarvan gaan deze systemen zich aanpassen. Iemand krijgt hulp, of raakt juist geïsoleerd, wordt bijvoorbeeld aan zijn lot overgelaten en dwaalt op straat rond tot de politie hem oppakt, enzovoort. Als hulpverlener krijgt men dus niet alleen iemand te zien

met een bepaalde stoornis, maar tevens de gevolgen daarvan en de reactie van iemand zelf en zijn omgeving daarop. Het behoort tot de essentie van het bio­ psychosociale model steeds te proberen inzicht te ­krijgen in deze keten van gebeurtenissen. Een tweede voorbeeld gaat over de omgekeerde volgorde. Iemand raakt werkloos en gaat in inkomen achteruit. Dat kan grote gevolgen hebben voor de hoogste systeemniveaus, zoals die van zijn maatschappelijk functioneren, zijn plaats in zijn leefgemeenschap, zijn rol in de familie, als partner, enzovoort. Ook zijn zelfgevoel kan worden aangetast. Hier kunnen allerlei aanpassingen optreden: een systeem blijft nooit passief. Iemand kan bijvoorbeeld alcohol gaan gebruiken om zijn gevoelens van onwelbevinden, van innerlijke onvrede en spanning te dempen. Als dat gedurende langere tijd tot overmatig gebruik leidt, kan dat allerlei gevolgen hebben, namelijk voor hoe iemand zich gaat gedragen (bijvoorbeeld vergroving van zijn gedrag ten opzichte van anderen, met name huisgenoten), maar ook op lichamelijk gebied (beschadiging van de lever, van de hersenen). In de psychiatrie is het vaak nog ingewikkelder: in één persoon kunnen beide ‘denkroutes’, die van beneden naar boven en omgekeerd, aan de orde zijn. Dat blijkt ook al als men beide voorbeelden combineert. In het tweede voorbeeld kunnen geheugenstoornissen ontstaan en van daaruit kan men dan met de gevolgen worden geconfronteerd uit het eerste voorbeeld. Kortom, met de systeemhiërarchie van Engel of, simpeler, met het biopsychosociale model in zijn hoofd krijgt men een volledig inzicht in de keten van gebeurtenissen die aan een ziekte voorafgaan of erop volgen.

Wetenschapsbeoefening De betekenis voor de wetenschapsbeoefening laat zich uit deze praktijkvoorbeelden afleiden. Er bestaat immers nog wel een groot probleem bij de hierboven geschetste werkwijze dat men zich steeds goed moet ­realiseren.

20  Leerb o ek

psychi atrie vo o r verpleeg kundigen

Men kan met het schema van Engel in zijn hoofd talloze ketens van gebeurtenissen construeren. De gegeven voorbeelden zijn geloofwaardig omdat zij berusten op algemeen aanvaarde en voor een deel ook wetenschappelijk aangetoonde samenhangen. Echter, wat te denken van een constructie waarbij uit de werkloosheid van een vrouw, het vervolgens kapotgaan van haar huwelijk, haar daarna ontstane depressiviteit ten slotte het ontstaan van borstkanker wordt verklaard? Dergelijke redeneringen zijn zeer speculatief, en bij bepaalde alternatieve genezers niet ongebruikelijk. Daarom is het op zijn plaats nog eens te benadrukken dat al deze verbanden wel door betrouwbaar wetenschappelijk onderzoek moeten zijn aangetoond. Het systeemdenken in de vorm van het biopsychosociale model leidt niet ‘automatisch’ tot kennis. Het zorgt dat men in de praktijk allerlei mogelijke en soms ook bewezen verbanden niet over het hoofd ziet, maar het zet ook aan tot wetenschappelijk onderzoek, zoals wij in bovenstaande tekst al zagen; en dan vooral onderzoek naar de relatie tussen verschillende systeemniveaus. Als voorbeeld noemen we de invloed van psychosociale factoren op het immuunsysteem, die van gezinsfactoren op het beloop van schizofrene psychosen of die van vroegkinderlijke traumatisering op de hypothalamic-pituitaryadrenal axis (HPA-as), die van groot belang is voor de

regulatie van de reacties op stress. Vooral de relatie tussen hersenen en gedrag is de laatste decennia onderwerp van nog steeds in omvang toenemende onderzoeksactiviteiten. We geven in box 1.3 een (vereenvoudigd) voorbeeld uit een recent Nederlands promotieonderzoek van psychiater Brouwers uit 2007. Hij vat in zijn proefschrift onder meer kort samen wat men wetenschappelijk heeft ontdekt over de keten van gebeurtenissen die leidt tot het maatschappelijk op dit moment wel zeer in de belangstelling staande impulsief gewelddadige gedrag. Op fraaie wijze wordt hier het biopsychosociale model als ordeningskader gebruikt, maar tevens ingevuld met concrete resultaten van wetenschappelijk onderzoek.

Box 1.3 Keten van gebeurtenissen leidend tot impulsief gewelddadig gedrag Impulsief gewelddadig gedrag is plotseling optredend gedrag zonder daaraan voorafgaande bewuste besluitvorming, waarbij het toegepaste geweld vaak overmatig is ten aanzien van de mate van provocatie. Eerst staan wij stil bij het systeemniveau van het zenuwstelsel.

Normaliter verloopt de reactie met gevaar op geweld in eerste instantie via de amygdala en de nucleus accumbens, twee centraal in het brein gelegen kernen, die een primaire impuls tot actie – in dit geval aanvallen – genereren. Deze primaire impuls wordt echter meteen doorgestuurd naar hogere hersengebieden. Daar wordt hij gewogen op zijn doelmatigheid en vergeleken met ervaringen uit het verleden. De prefrontale hersenen en het limbische systeem spelen daar natuurlijk een belangrijke rol bij. Uiteindelijk komt er een secundaire impuls tot stand of wordt een handeling zelfs opgeschort. Uit beeldvormend onderzoek is bekend dat bepaalde hersengedeelten worden geactiveerd bij bepaalde overwegingen of gedragingen die de primaire impuls kunnen modificeren. ‘Respect voor de ander’ is een dergelijke overweging en die heeft te maken met een activatie van de orbitofrontale cortex; ‘liefde voor de ander’ is verbonden met de werking van de anterieure cingulatus; ‘uitdoving van de actie’ met die van de mediale prefrontale cortex en ‘schelden’ (in plaats van erop slaan) met activatie van de rechter pariëtale kwab. Waarom ontspoort dit proces van modificatie van de primaire impuls soms? In de eerste plaats kan bij stressgevoelige mensen door de provocatie een overmatige cortisolproductie plaatsvinden. Traumatische jeugdervaringen kunnen daar de oorzaak van zijn. De sterke cortisolproductie remt de invloed van de hogere corticale centra, waardoor iemand zich de context van zijn handeling niet meer realiseert. Datzelfde kan ook gebeuren als er om welke reden dan ook sprake is van een serotoninetekort, dat ook kan samenhangen met een traumatische voorgeschiedenis, zoals bij een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Ook een toegenomen dopamineproductie heeft deze uitwerking. Alcoholgebruik kan die versterken. Dat geldt ook voor cocaïnegebruik, dat overigens tevens de serotonineproductie verlaagt. Op het niveau van het psychisch functioneren heeft men gevonden dat de cognitieve activiteit die normaliter agressief gedrag remt, wordt gehinderd door een aantal factoren, te weten een hoog positief maar instabiel zelfbeeld, impulsiviteit, problematische zelfcontrole, moeite zich verbaal te uiten en moeite over zichzelf te praten. Op sociaal niveau blijkt dat vooral het verblijf in een ongestructureerde groep (bijvoorbeeld een menigte die onrustig of in paniek is) dan wel de beschikbaarheid van wapens correleren met dit soort gedrag (Brouwers 2007).

Het b iopsyc hosocial e mod el  

Wie deze resultaten van wetenschappelijk onderzoek zo naast elkaar ziet, krijgt een schat van inzichten aangereikt in het ontstaan van dergelijk gedrag, en tevens ook allerlei aanknopingspunten voor therapeutische en/of preventieve interventies. Het is echter voor dit hoofdstuk van belang meteen ook de beperkingen van dergelijke gegevens, hoe veelbelovend ze ook zijn, te bespreken. Het is indrukwekkend om de activatie van bepaalde hersengedeelten bij een bepaald soort gedrag te zien, maar daarmee is het ontstaan van dit gedrag nog niet verklaard. We zien alleen maar een correlatie van hersenprocessen en gedrag. Die kan men bij iedereen vaststellen, ziek of gezond. Dat betekent niet meer dan: gedrag heeft iets te maken met, weerspiegelt zich in, hersenactiviteit. Men mag bijvoorbeeld niet concluderen dat er dus wel sprake zal zijn van een nog onbekende hersenziekte als oorzaak van dit gedrag! Het gaat bovendien bij alle factoren die wel wetenschappelijk aangetoond samenhangen met het ontstaan van het gedrag, alleen nog maar om risicofactoren. Dat betekent: er is alleen een verhoogd risico op het ontstaan van het gedrag, het is niet – zelfs als een aantal factoren gecombineerd voorkomt – met absolute zekerheid te voorspellen. Men kan ze niet gebruiken als een laboratoriumuitslag zoals we die gebruiken voor het vaststellen van bijvoorbeeld aids. Voorlopig kunnen we concluderen dat het wetenschappelijk onderzoek de biopsychosociale denkwijze ondersteunt en aanmoedigt. De concrete betekenis van de bevindingen voor de praktijk moet zonder nader onderzoek in de meeste gevallen nog als bescheiden worden getypeerd.

1.3  Het biopsychosociale model in de praktijk: diagnostiek In deze paragraaf bespreken we de consequenties van het biopsychosociale model voor de praktijk van diagnostiek. In paragraaf 1.4 bespreken we kort de consequenties van het model voor behandelactiviteiten en begeleiding. De diagnostische activiteiten worden besproken in de volgorde waarop ze in de praktijk worden toegepast. Na de informatieverzameling doet men een voorlopige classificatiepoging, dat wil zeggen men stelt globaal vast met welke stoornis men van doen heeft. Daarna gaat men beginnen met de zogenoemde ‘structuurdiagnose’. Vaak wordt de cyclus dan weer opnieuw gestart aan de hand van nieuwe vragen. Diagnostiek is een proces. De drie stappen – informatieverzameling, classificatie en structuurdiagnose – worden hieronder toegelicht.

21

1.3.1 Informatieverzameling Het is niet de bedoeling op deze plaats de verpleegkundige anamnese te behandelen. Daarvoor wordt verwezen naar hoofdstuk 2. Vanuit het biopsychosociale model is daarover nog wel een aantal aanbevelingen te doen. Voor de verpleegkundige betekent een toepassing van het biopsychosociale model dat hij naast de specifieke, voor de verpleegkundige benadering van een specifieke psychische stoornis noodzakelijke kennis (zie de betreffende hoofdstukken en hoofdstuk 2) steeds moet trachten basale informatie te verkrijgen over iemands actuele situatie. De verpleegkundige moet informatie verzamelen over de volgende facetten. rr De somatische situatie en eventueel lopende behandelingen. rr De wijze waarop iemand zijn stoornis, de gevolgen daarvan en de eventuele behandeling beleeft. Het gaat erom hoe iemand met zijn ziekte omgaat (ziektegedrag). Het is vooral van belang een indruk van de therapiemotivatie en therapietrouw te krijgen en van eventuele ‘ziektewinst’, dat wil zeggen van de secundaire voordelen die iemand van zijn ziekzijn heeft, en die daardoor het herstel in de weg kunnen staan. Hoeveel belang heeft iemand erbij om ziek of hulpbehoevend te blijven? Hoe groot is de lijdensdruk, zijn er aanwijzingen voor aggravatie (overdrijving van klachten) of simulatie (voorwenden van klachten)? Is er sprake van dissimulatie (ontkennen van klachten) of bagatelliseren (minder ernstig maken dan ze zijn) van klachten? Vaak krijgen verpleegkundigen daar eerder een indruk van dan de behandelend arts. rr De sociale context. Het gaat daarbij om de leefen woonsituatie (het eerste milieu), het werk (het tweede milieu), en het contact met familie, medeburgers, vrienden, kennissen en dergelijken (derde milieu) en de mate van steun die de patiënt daaruit ontvangt. Ook de cultuur, religieuze of politieke overtuigingen horen daarbij. Van belang kan ook zijn welke betekenis het ziekzijn van iemand in een bepaald milieu heeft. Vindt men het bijvoorbeeld een teken van zwakte, een begrijpelijke ineenstorting of een verdiende straf? Het is ook van belang dat de verpleegkundige zich een indruk vormt van de wijze waarop al deze aspecten zich gedurende het ontstaan van de stoornis hebben ontwikkeld. Met name is het van belang zich een indruk te vormen van de ervaring met vroegere behandelaars. Uiteraard dient de verpleegkundige ook enige basale kennis te hebben van hoe iemand ­biopsychosociaal ­functioneerde voor

22  Leerb o ek

ps yc hiatrie v o or verpleeg kundigen

hij ziek werd, dat wil zeggen van zijn lichamelijke gezondheid, zijn persoonlijkheid en psychische gezondheid, zijn sociaal functioneren en eerdere ervaringen met de gezondheidszorg.

1.3.2 Classificatie Erkend classificatiesysteem Onder het classificeren van de aandoening van een patiënt verstaat men het bepalen welke officieel erkende ziekte hij heeft. Men doet dit aan de hand van een algemeen erkend classificatiesysteem waarin alle bekende en officieel erkende ziekten zijn opgenomen en staan beschreven. Het is in feite een soort catalogus. Al vroeg in de geschiedenis van de psychiatrie gebruikte men dit soort systemen om te kunnen registreren hoeveel en welk soort patiënten men in een kliniek of breder, in een provincie of een land, opnam. In de Verenigde Staten begon men daar al in 1840 mee. Op deze wijze kon men een globaal inzicht krijgen in wat er ‘omging’ in de psychiatrie.

Twee invloedrijke systemen In de psychiatrie van de tweede helft van de vorige eeuw zijn twee van dergelijke systemen erg invloedrijk geworden. Beide worden nu wereldwijd gebruikt. Het eerste is het classificatiesysteem van de American Psychiatric Association, de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, waarvan de nieuwste editie aangeduid wordt met de term ‘DSM-5’. Deze vijfde editie is zeer recent, namelijk in 2013, verschenen (de Nederlandse editie in 2014). Op dit moment is deze editie in Nederland nog niet algemeen in gebruik. Daarom bespreken wij hier nog kort de vierde editie van de DSM, de zogenaamde ‘DSM-IV’, die al in 1994 verschenen is. In 2000 werd de tekst van deze editie gereviseerd, maar de inhoud bleef onveranderd. Deze editie staat bekend onder de naam DSM-IV-TR (APA 2000). In de DSM-5 is wel een aantal voor de praktijk belangrijke veranderingen doorgevoerd. Om de aard ervan te kunnen begrijpen is het van belang de principes van de DSM-IV-TR goed te kennen. Daarom zullen wij daar in dit hoofdstuk eerst de nodige aandacht aan schenken. Dit is trouwens ook van praktische betekenis. Immers, in de praktijk zal men nog een aantal jaren met beide systemen in aanraking komen, zowel in de dossiers en het klinisch jargon als in de wetenschap. In het volgende zullen wij daarom starten met een bespreking van de DSM-IV-TR; om daarna de veranderingen die dit systeem in de DSM-5 heeft ondergaan te bespreken. De algemene opmerkingen over het DSM-systeem die

hierna gemaakt worden zijn onverkort van toepassing op de DSM-5, tenzij ander is aangegeven. Het tweede systeem is dat van de World Health Organization (WHO) en wordt aangeduid met de term ‘ICD-10’. Dit laatste is een verkorte weergave van de titel van de tiende editie van dit al sinds 1900 bestaande systeem, namelijk de Tenth Revision of the International Classification of Diseases and Related Health Problems. Het is uitgegeven in 1992. Voor de psychiatrie is vooral hoofdstuk 5 van belang (WHO 1992). Ook van de ICD-10 zal binnenkort, vermoedelijk nog in 2015, een herziene versie verschijnen. Deze is echter ten tijde van het schrijven van dit boek nog niet gepubliceerd, zodat wij er hier geen aandacht aan zullen schenken.

Achtergrond van de DSM De DSM wordt in Nederland verreweg het meest gebruikt. Wij zullen ons hier dan ook in hoofdzaak beperken tot het bespreken van dit systeem. Dat neemt niet weg dat in de registratiesystemen van de psychiatrie in vele andere landen ook de ICD een heel belangrijke rol speelt. Gelukkig wordt in de handleidingen van de DSM-systematiek daarom voortdurend verwezen naar de overeenkomstige rubrieken van de ICD en beide sys­ temen zijn in de loop van de tijd steeds meer op elkaar afgestemd; in hoofdlijnen komen ze goed met elkaar overeen qua definiëring van de belangrijke diagnostische categorieën. Ieder die in Nederland kennismaakt met de moderne psychiatrie, zal al snel merken dat de DSM daar een zeer belangrijke rol in speelt. In de ge-

wone hulpverlening is het kiezen van een DSM-classificatie een niet meer weg te denken activiteit, waar ook verpleegkundigen goed van op de hoogte moeten zijn. Daarnaast kan men een groot deel van de wetenschappelijke literatuur niet meer goed begrijpen zonder basale kennis hiervan. Het meest opvallend is wellicht dat de DSM ook maatschappelijk een belangrijke rol is gaan spelen; hij wordt bijvoorbeeld intensief gebruikt door overheidsinstanties, maar ook door ziektekostenverzekeraars als basis voor de vergoedingen van de behandeling van patiënten. Deze laatste ontwikkeling worden door vele beroepsbeoefenaars als uitermate bedenkelijk gezien. Hoe is deze ontwikkeling tot stand gekomen? Om die vraag te beantwoorden is een korte historische excursie noodzakelijk. Het DSM-systeem kwam in de jaren vijftig van de vorige eeuw in zwang. De eerste twee edities daarvan waren nogal traditioneel van opzet. In 1980 werd de derde editie, de DSM-III, geïntroduceerd. Deze was totaal anders opgezet dan de DSM-I en de DSM-II.

Het b iopsychosocial e mod el  

De reden was dat men een systeem wilde waarin de verschillende stoornissen zo helder en concreet omschreven waren dat het kon worden gebruikt voor een zo betrouwbaar mogelijke registratie; aan dat aspect was in de eerste twee edities van de DSM geen specifieke aandacht geschonken. Een tweede doelstelling was om een systeem te ontwerpen dat ook bruikbaar was voor wetenschappelijk onderzoek. Dat betekende dat zo precies mogelijk werd omschreven wanneer men een bepaalde diagnose kon stellen. Er werden dus per stoornis criteria geformuleerd waaraan een patiënt minimaal moest voldoen. Men mocht iemand pas als lijdende aan een depressie beschrijven als hij een bepaald soort en aantal symptomen vertoonde. Daarnaast besloot men zich in de geest van de hiervoor besproken Kraepelin zo veel mogelijk te beperken tot het beschrijven van ‘syndromen’: klachten en/of symptomen die vaak samen voorkomen en een bepaald beloop hebben. Men zag ervan af ook allerlei oorzaken van die syndromen op te nemen in het systeem waarvan men niet zeker was. Zo schrapte men een begrip als ‘neurose’: dat was in het dagelijks gebruik te vaag en te afhankelijk van de opvattingen van de behandelaar. Behalve de stoornissen besloot men voor elke patiënt tevens een aantal andere gegevens te registreren waarin men de invloed van het biopsychosociale model al kan herkennen. Dat zijn gegevens over iemands persoonlijkheid, zijn lichamelijke toestand, de psychosociale problemen en zijn functioneren als persoon gedurende het laatste jaar. Zo ontstond een systeem van vijf zogenoemde ‘assen’, waarmee elke patiënt in kaart kan worden gebracht (zie box 1.4).

23

het beeld dat ontstaat na een ernstig psychotrauma, een ongewoon schokkende gebeurtenis, zoals iets levensbedreigends, een verkrachting of bijvoorbeeld oorlogservaringen. As II Hierop worden opvallende persoonlijkheidstrekken beschreven of afwijkende persoonlijkheidstypen. Het gaat dus in de praktijk om kenmerken die iemand zijn hele volwassen leven al heeft, en niet zoals bij de stoornissen op as I gedurende een kortere of langere periode daarvan. In feite krijgt men zo een indruk van hoe iemand met de opgaven van het dagelijks leven omgaat (zie verder paragraaf 1.3.3). As III Op deze as staan de eventuele lichamelijke ziekten. As IV Hierop worden de psychosociale en andere omgevingsproblemen geregistreerd. As V Op deze as wordt geregistreerd hoe iemand het laatste jaar psychosociaal heeft gefunctioneerd (als persoon in werk, relaties, enzovoort). Voor nadere details wordt verwezen naar de Nederlandstalige Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR, die ook voor de verpleegkundige onmisbaar geworden is (American Psychiatric Association 2001).

Box 1.4 Assen in de DSM-IV-TR As I Op deze as worden de ‘stoornissen’ geregistreerd (depressie, dementie, schizofrenie en dergelijke): in feite dus de verschillende syndromen. Net zoals Kraepelin ging men tot dusver wat de oorzaken van die syndromen betreft niet verder dan het verdelen van de syndromen in syndromen die door een hersenaandoening, een andere lichamelijke aandoening of een bepaalde van buitenaf komende stof –  alcohol, drugs, enzovoort – werden veroorzaakt en syndromen waarbij dat niet het geval was. Van die laatste groep syndromen beschreef men tot op heden alleen de klachten en/of symptomen en het beloop. Alleen de posttraumatische stressstoornis vormt hierop een uitzondering: hiermee bedoelt men

Kracht van het DSM-systeem Waarom is dit systeem zo invloedrijk geworden over de hele wereld? Door de precieze omschrijving van de stoornissen werd het mogelijk over de hele wereld te begrijpen wat men bedoelde als men bijvoorbeeld een term als ‘depressie’ of ‘schizofrenie’ gebruikte. Voor de moderne werkers in de ggz is het haast onvoorstelbaar dat dit voor 1981 niet het geval was. Toch was het een realiteit dat men toen zelfs binnen Nederland nooit precies wist wat een term als ‘schizofrenie’ of ‘dementie’ betekende als men buiten de eigen organisatie kwam en bijvoorbeeld in een andere stad op bezoek ging. De spraakverwarring in de psychiatrie was berucht en hinderde de vooruitgang in het vak. Met de introductie van de DSM-III kreeg men voor het eerst in de geschiedenis de beschikking over een gemeenschappelijke taal.

24  Leerb oe k

ps ychiatrie vo o r verpleeg kundigen

Daardoor kon ook het wetenschappelijk onderzoek van de grond komen: nu kon iedereen tenminste aan de rest van de wereld uitleggen wat hij had onderzocht. Sinds 1981 is mede daardoor het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie explosief toegenomen. De kracht van het DSM-systeem is verder dat het om de zoveel tijd wordt herzien op grond van de recente wetenschappelijke inzichten. Men stelt bijvoorbeeld de criteria van een stoornis bij of introduceert nieuwe ziektebeelden waarvan het bestaan intussen is aangetoond. Dat de DSM-IV-TR internationaal tot 2014 verreweg de meest gezaghebbende psychiatrische tekst is geworden, kan dan ook geen verbazing wekken: het systeem is de enige gemeenschappelijke taal in de psychiatrie die we hebben. Het andere systeem, de ICD-10 van de WHO, heeft de vernieuwingen van de DSM gevolgd. Ook daar hanteert men nu scherpe criteria voor stoornissen. Men streeft er steeds meer naar beide sys­ temen zo veel mogelijk met elkaar in overeenstemming te brengen.

Wat kan met de DSM wel en wat niet? Het is natuurlijk niet zo dat het DSM-systeem de oplossing is voor alle problemen van de diagnostiek in de psychiatrie. Het is belangrijk van meet af aan te beseffen waarvoor men het systeem wel en niet kan gebruiken.

Globale indeling Met de DSM kan men op een betrouwbare wijze patiënten in groepen verdelen. Met die groepen kan men bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek gaan doen of, bij gebruik in de praktijk, globaal vaststellen welke behandeling daarvoor gebruikelijk is. Echter, men heeft door een patiënt bij een groep in te delen, bijvoorbeeld door vast te stellen dat hij tot de groep van de lijders aan een depressieve stoornis van dat of dat type behoort, nog onvoldoende kennis over hoe de stoornis in dit geval precies is ontstaan en hoe men deze behandelen moet. Anders gezegd: het DSM-systeem helpt met de indeling van de patiënt in een groep, maar daarmee is er nog geen diagnose zoals nodig is om voor iemand een op zijn individuele situatie toegesneden behandelplan te maken. Anders gezegd: de DSM is te beschouwen als een soort overzichtskaart, waarop men zich in het groot kan oriënteren, maar men moet vervolgens zelf met de patiënt uitzoeken waar hij precies op de kaart thuishoort. Classificatie is een e0erste stap; daarna volgt de echte diagnostiek. Veel kritiek op de gebruikers van de

DSM komt voort uit het feit dat men in de praktijk soms al tevreden is met een DSM-classificatie en daarop zijn behandelplan maakt. Dan gebruikt men het systeem oneigenlijk en doet men de patiënt tekort. Tijdsdruk kan daar een oorzaak van zijn, maar ook gemakzucht.

Wat is normaal? Het DSM-systeem geeft heldere criteria voor een bepaald type stoornis. Een belangrijk probleem is dat veel psychiatrische symptomen op te vatten zijn als een versterking of een meer uitgesproken uitingsvorm van verschijnselen die ook in het ‘gewone’ leven voorkomen en die dan niet als ziekelijk worden beschouwd. Wanneer noemt men iets een ‘gewone’ somberheid, zoals iedereen die wel eens kent, en wanneer is die somberheid een symptoom van een depressie? Het langzamerhand algemeen geaccepteerde, aan het DSM-systeem ontleende criterium voor het aannemen van het bestaan van een psychische functiestoornis met een ziekelijk karakter, dus van ‘abnormaliteit’, is dat de functiestoornis gepaard gaat met lijden en/of sociaal disfunctioneren. Men ziet dat dit criterium steeds weer terugkomt in de DSM als de criteria voor een bepaalde stoornis worden opgesomd. Pas als hieraan wordt voldaan, mag men van een psychische stoornis spreken. Het is duidelijk dat dit niet een heel scherp criterium is, en dat het hanteren daarvan sterk kan afhangen van de persoonlijke opvattingen van een patiënt, zijn behandelaar en de maatschappelijke context waarin zij beiden leven. Het DSM-systeem biedt dus geen nader houvast voor het bepalen van de grens tussen wat normaal en abnormaal is, het geeft slechts een aanwijzing. Dit heeft natuurlijk rechtstreeks te maken met het feit dat men in de psychiatrische diagnostiek nog niet over tests beschikt waarmee men de aanwezigheid van een ziekte kan vaststellen, zoals dat bij aids, diabetes of allerlei vormen van kanker en andere lichamelijke aandoeningen wel het geval is. Dat maakt dat de psychiatrische diagnostiek relatief sterk onder invloed staat van cultureel-maatschappelijke en zelfs politieke invloeden. De DSM-systematiek biedt daarvoor ook geen oplossing; die moet komen van toekomstig onderzoek.

Voorlopig karakter van criteria Men moet steeds oog hebben voor het voorlopige karakter, het ‘afspraakkarakter’, van de criteria van veel stoornissen. In de dagelijkse praktijk mag men bijvoorbeeld als men overtuigd is van het feit dat iemand een depressie heeft maar niet aan alle criteria voldoet, de ­diagnose

Het b iopsych osocial e mod el  

toch stellen. Hierbij kan worden uitgeweken naar de restcategorie, die bij elke groep stoornissen staat vermeld: in dit geval is dat die van de ‘stemmingsstoornis niet anderszins omschreven (NAO)’. Kritische hulpverleners denken wel eens dat het DSM-systeem hen beperkt in hun diagnostische mogelijkheden. Ze vinden dat het systeem veel mensen die door henzelf of hun omgeving toch als ziek of hulpbehoevend worden ervaren, uitsluit. Dat berust op een verkeerd begrip van het systeem. Men kan er in principe iedereen in onderbrengen die hulp nodig heeft. Het sys­ teem moet daarom alleen worden gebruikt door hulpverleners die de regels goed kennen en getraind zijn in het gebruik daarvan.

De DSM-5: veranderingen of vernieuwingen? De reden dat men al vrij snel begonnen is met een vernieuwing van de DSM-IV-TR moet in de eerste plaats gezocht worden in de ervaring dat in de praktijk slechts een minderheid van de gevallen ongecompliceerd onder te brengen is in een van de scherp gedefinieerde diagnostische categorieën. Heel vaak moet men meer dan één ‘diagnose’ stellen of moet men zich tevredenstellen met de hierboven genoemde NAO-diagnose als een toestandsbeeld niet precies aan alle criteria voldoet, maar men er toch van overtuigd is dat bij iemand de diagnose gesteld moet worden. In feite is altijd al bekend geweest dat dit de gevolgen zijn van de voornamelijk beschrijvende aanpak die aan het DSM-systeem ten grondslag ligt. Het is de aanpak waarmee Kraepelin destijds ook al is gestart, zoals wij hierboven al beschreven. Een aanpak waarmee men ook nu weer moest starten, omdat dit de enige was die tot een redelijke overeenstemming tussen professionals kon leiden. Maar de psychiaters zijn altijd blijven hopen dat door de explosieve toename van het wetenschappelijk onderzoek in de psychiatrie zoals die na en mogelijk mede door de introductie van de DSM-III en opvolgers tot stand is gekomen, er een andere grondslag gevonden kon worden voor het classificatiesysteem. Men hoopte verder te komen dan een indeling op basis van voornamelijk symptomen, de meest oppervlakkige manifestatie van een psychische stoornis. Men zou dan de mogelijkheid krijgen om net zoals in de gewone geneeskunde indelingen te maken op basis van (psychische) functiestoornissen en de daaraan ten grondslag liggende ziekelijke processen. Gedurende het twaalf jaar durende revisieproces van de DSM-IV-TR heeft men daar uitvoerig op gestudeerd. De uitkomst is echter minder ambitieus uitgevallen. Men is er niet in geslaagd tot een principieel andere opzet van de DSM te

25

komen: een opzet die het puur beschrijvende niveau te boven gaat. En dit domweg omdat de wetenschap nog niet zover is dat een op oorzaken en psychische functiestoornissen gebaseerd classificatiesysteem haalbaar is. In de DSM-5 is er dus geen sprake van echte vernieuwingen, slechts van veranderingen. Van die veranderingen is de meest opvallende die van het afschaffen van de vijf assen, die zo prominent het gezicht van de DSM-III en opvolgers hebben bepaald. In de diagnostische classificatie worden de ‘diagnosen’ van de drie assen die men tot dusver gescheiden opvoerde, nu samengevat. Dit om te benadrukken dat somatiek, persoonlijkheid en psychiatrisch syndroom bij elkaar horen, niet gescheiden mogen worden. De kenmerken die met as IV en as V worden weergegeven zijn nu ook ten dele in de classificatiecriteria opgenomen, als daar tenminste relevante gegevens over zijn. In de lijst van criteria vindt men bijvoorbeeld heel vaak aangegeven hoe men de ernst van een stoornis moet typeren, iets wat men in de DSM-IV-TR vroeger met as V wel probeerde door middel van de zogenaamde Global Assessment of Functioning schaal (GAF-schaal). Deze heeft wat betreft validiteit en betrouwbaarheid altijd aan veel kritiek blootgestaan; het is dus niet onverwacht dat deze in de DSM-5 is afgeschaft. As IV heeft zich eigenlijk in de psychiatrische praktijk geen echte plaats verworven. Verdere veranderingen hebben vooral betrekking op aantal en plaats van de diverse stoornissen in het sys­ teem. Men heeft bijvoorbeeld getracht stoornissen die wat betreft tijdstip van voorkomen in de levensloop verwant zijn zo veel mogelijk bij elkaar te zetten. Een ander ordenend principe is het onderscheid van twee groepen stoornissen, namelijk stoornissen met internaliserende respectievelijk externaliserende kenmerken. De internaliserende groep is die met vooral prominent angstige en/of depressieve dan wel somatische symptomen. De externaliserende groep is die waarbij verschijnselen als impulsiviteit, antisociaal gedrag en/of verslaving op de voorgrond staan. Men heeft de stoornissen die deze kenmerken delen zo veel mogelijk bij elkaar gezet. Verder is er nog meer ruimte geschapen om stoornissen die niet precies in het systeem passen toch zo goed mogelijk te typeren: de categorie ‘stoornis NAO’ is nader gedifferentieerd. Ook is extra aandacht geschonken aan aspecten van de stoornissen die cultureel of door de sekse bepaald zijn. Samengevat: de DSM-5 past wat betreft opzet en systematiek geheel bij zijn voorgangers, hij is geen product van een fundamentele vernieuwing van de diagnostiek in de psychiatrie.

26  Leerb o ek

ps ychiatrie vo o r verpleeg kundigen

1.3.3 Structuurdiagnose Systematische formulering Na de classificatie, waarin het syndroom, dat wil zeggen de stoornis volgens de criteria van het DSM-systeem, is vastgesteld en ook geprobeerd is de gegevens op de andere assen zo goed mogelijk in te vullen, volgt de ‘structuurdiagnostiek’. Daarmee bedoelt men het komen tot een formulering van hoe de stoornis bij deze individuele patiënt tot stand is gekomen en waarom deze blijft bestaan. De bekende Nederlandse psychiater Rümke, die de classificatie onderscheidde van de echte diagnose, zei het zo: ‘De diagnose is de theorie van deze zieke’ (Rümke 1953). Het begrip ‘structuur’ verwijst naar ‘hoe de dingen in elkaar zitten’. Op deze wijze probeert men als het ware een ‘verhaal’ te construeren waarop men de therapie kan baseren en waarmee men ook aan de patiënt kan uitleggen wat er aan de hand is en waarom een bepaalde aanpak nodig of wenselijk is. De biopsychosociale benadering biedt een kader waarmee men systematisch alle mogelijke factoren kan ‘nalopen’, maar deze ook met elkaar in verband kan proberen te brengen. Deze benadering gaat er immers van uit dat alles met alles kan samenhangen. In de praktijk gaat het om een kort ‘verhaaltje’ van enkele zinnen waarin de essentiële gegevens van iemands toestand worden samengevat en zo mogelijk met elkaar in verband worden gebracht. Hier volgt een voorbeeld. Mevrouw Pietersen is een 55-jarige lichamelijk gezonde, zelfstandig wonende vrouw met een al vier maanden bestaande depressieve stoornis van matige ernst. Deze stoornis is ontstaan na het overlijden van haar man, met wie zij dertig jaar een goede relatie had. Hij is gestorven aan een longcarcinoom. Zij heeft nooit eerder een psychiatrische of andere ziekte gehad. Zij heeft een persoonlijkheid met enkele dwangmatige en afhankelijke trekken, is ongewild kinderloos en ze werkt drie dagen tot volle tevredenheid als receptioniste.

Multiconditioneel denken Voor de psychiatrie is deze manier van denken zo geschikt omdat, anders dan bij veel lichamelijke ziekten, voor zeer veel psychiatrische stoornissen geldt dat er niet een allesoverheersende oorzaak is aan te wijzen. Bij iemand die tuberculose heeft, is de besmetting met de tuberkelbacil de meest op de voorgrond tredende factor. We weten echter dat andere factoren, zoals ondervoeding, gebrek aan hygiëne en verminderde weerstand, ook een rol spelen. Ook buiten de psychiatrie denkt men zelden nog ‘monocausaal’; men denkt ook daar ‘multiconditioneel’,

dus in feite biopsychosociaal. Dat neemt echter niet weg dat daar vaker dan in de psychiatrie een specifieke oorzaak is aan te wijzen zonder welke de ziekte nooit zou kunnen ontstaan. Men noemt die wel de conditio sine qua non. Men zou dat ook een ‘sterke’ oorzaak kunnen

noemen. Sterke oorzaken zijn er wel in de psychiatrie, bijvoorbeeld bij een dementie, waar een hersenziekte een ‘sterke’ oorzaak kan worden genoemd; en ook bij een psychose door cocaïnegebruik is het duidelijk dat er een ‘sterke’ oorzaak aanwijsbaar is. Echter, binnen de totale psychiatrie is dat nog slechts mogelijk voor een relatieve minderheid van de stoornissen. Er is door het moderne onderzoek wel veel kennis over risicofactoren beschikbaar gekomen, maar we beschikken meestal nog niet over de kennis om precies aan te geven hoe groot het aandeel van een bepaalde factor is in het ontstaan van een stoornis in een individueel geval. Dat wordt in de toekomst wellicht veel meer mogelijk door de voortgang van het wetenschappelijk onderzoek. Zo zouden bepaalde specifieke erfelijke factoren voor een bepaalde aandoening kunnen worden gevonden. Op dit moment moeten we ons in de praktijk echter meestal tevredenstellen met een opsomming van relatief aspecifieke oorzakelijke factoren die bij meerdere, vaak de meeste, stoornissen zouden kunnen passen.

Stress-kwetsbaarheidsmodel Omgaan met problemen Om een structuurdiagnose te stellen, maken we gebruik van nog een ander ‘model’, dat goed in te passen is in de biopsychosociale benadering. Dat is het ‘stress-kwetsbaarheidsmodel’. Dit bevat een impliciete visie op het ontstaan van psychische stoornissen. Het is ontleend aan de invloedrijke theorie over stress en de omgang daarmee van Lazarus en Folkman uit 1984 (Lazarus 1984). Het gaat ervan uit dat het menselijk gedrag kan worden gezien als een voortdurende interactie met de buitenwereld. Deze stelt een persoon voortdurend voor ‘problemen’. Hij wordt enerzijds door de buitenwereld uitgenodigd, vaak zelfs uitgedaagd, en wil iets gaan doen, maar ontmoet daarbij hindernissen. Anderzijds wordt hij ook vaak gealarmeerd of zelfs bedreigd, en wil hij een dergelijke bedreiging het hoofd bieden. Het ‘probleem’ wordt in het algemeen wel een ‘stressor’ genoemd (meestal gaat het dus om een aantal ‘stressoren’), en de toestand waarin iemand door een stressor komt wordt wel aangeduid met de term ‘stress’. Men kan dat opvatten als een evenwichtsverstoring.

Het b iopsychosocial e mod el  

Een toestand van stress roept reacties op: men moet daarmee omgaan, iets doen om het evenwicht te herstellen. Die activiteit wordt met een Engels woord coping

genoemd; men zou dat ‘verweer’ of ‘het hoofd bieden aan’ kunnen noemen. Dat lukt soms niet, omdat iemand op bepaalde punten ‘kwetsbaar’ is, een bepaalde mogelijkheid tot coping mist. Dan wordt het evenwicht niet hersteld en raakt iemand ‘ontregeld’. Vervolgens kan alsnog herstel volgen na kortere of langere tijd, maar er kan ook een echte ‘decompensatie’ optreden, een ‘ineenstorting’ van langere duur. In een structuurdiagnose proberen we naast het syndroom een korte samenvatting te geven van wat naar onze veronderstelling de stressoren zijn geweest en welke kwetsbaarheid heeft gemaakt dat een decompensatie kon plaatsvinden.

Balans tussen draagkracht en draaglast Er is ook een iets andere manier om hetzelfde te verwoorden. Men kan namelijk ook spreken over het verstoord raken van de balans tussen draagkracht en draaglast. Het complex van stressoren kan men samenvatten als de last die iemand te dragen krijgt, kwetsbaarheid kan men typeren als het tekortschieten van de draagkracht. Dit laatste begrip is dus eigenlijk een positieve vertaling van het begrip kwetsbaarheid. Het is van belang bij de formulering van de structuurdiagnose ook rekening te houden met de kracht van iemand, met zijn sterke punten. Naast risicofactoren kan men ook beschermende of ‘protectieve’ factoren onderscheiden. Zo geldt dat de omgeving niet alleen van belang is als bron van ‘stressoren’, maar ook als bron van ‘steun’. Een gelukkige relatie kan veel steun geven, en soms bestaat een stressor eigenlijk uit het wegvallen van steun. Men moet dus in de structuurdiagnose niet alleen de stressoren en de kwetsbaarheid verwerken, maar ook de protectieve factoren zoals de kracht en de steun waarover iemand beschikt. We verwijzen nog even naar het voorbeeld van de 55-jarige mevrouw Pietersen. In de formulering van de casus vindt men een recente stressor terug, het overlijden van haar man, maar ook nog andere stressoren. Denk hierbij aan het lijden van de man aan een longcarcinoom, hetgeen meestal een langdurig ziekbed impliceert, en de ongewilde kinderloosheid. Men kan echter ook steungevende factoren herkennen: bijvoorbeeld de goede relatie, het hebben van werk en mogelijk ook het zelfstandig wonen. Als teken van kracht kan men de afwezigheid van ziekten in de voorgeschiedenis, maar

27

ook het zelfstandig kunnen wonen en het kunnen werken beschouwen. De dwangmatige en afhankelijke persoonlijkheidstrekken kunnen mogelijk als kwetsbaarheidsfactor worden aangemerkt.

Hypothese Een belangrijk kenmerk van een structuurdiagnose is dat deze meestal als een hypothese moet worden beschouwd die in de loop van het behandelingsproces op haar geldigheid moet worden getoetst. Het stellen van een diagnose is geen eenmalig gebeuren, het is een proces. Men moet zich bij elke bespreking van een patiënt afvragen of de formulering nog geldt, dan wel moet worden aangevuld of herzien.

1.3.4 Stress-kwetsbaarheidsmodel in de praktijk De verschillende stress- en kwetsbaarheidsfactoren, worden nu – zo nodig aangevuld met een verwijzing naar belangrijke protectieve factoren – kort besproken

binnen een biopsychosociaal raamwerk. Stressoren Biologisch niveau Op biologisch niveau gaat het om hersenziekten, overige somatische ziekten, drugs (inclusief alcohol!), intoxicaties en geneesmiddelen. Van belang is onderscheid te maken tussen twee manieren waarop een lichamelijke ziekte betrokken kan zijn bij het ontstaan van een psychische stoornis. In de eerste plaats wordt de situatie bedoeld waarin de ziekte direct, door biochemische of andere veranderingen, de hersenfunctie beïnvloedt (bijvoorbeeld een delier of ijlen door koorts). De ziekte kan ook door het ondermijnen van iemands lichamelijke vitaliteit, en daarmee ook van zijn psychische draagkracht, indirect het vermogen tot omgaan met stressoren aantasten en daardoor iemand destabiliseren. In de tweede plaats kan men ook depressief worden door het feit dat men een lichamelijke ziekte heeft en daardoor allerlei mogelijkheden verliest, dat wil zeg-

gen door de betekenis daarvan op psychologisch en sociologisch niveau. Het gaat hier om verwerkingsproblematiek (zie verder). Psychologisch niveau Op psychologisch niveau gaat het om het moeten verwerken van ernstige trauma’s, verliezen, bedreigingen, teleurstellingen, frustraties, en dergelijke. Tot dit niveau hoort ook het moeten leven met grote innerlijke

28  Leerb o ek

psychi atrie vo o r verpleeg kundigen

spanningen en conflicten. Het kan gaan om tijdelijke of chronische stressoren.

Sociologisch niveau Het betreft hier onverwachte opgaven en problemen, zoals het overlijden van een partner. Voor velen is dat extra zwaar omdat ze naast een geliefde persoon ook degene verliezen die een belangrijke steun was bij het oplossen van problemen. Het sociologisch niveau betreft ook allerlei andere vormen van verlies (werk, status, vrienden). Tevens horen de chronische alledaagse zorgen die nooit overgaan en maar blijven irriteren, de daily hassles, hierbij. Ook de problemen die bij het begin

van een nieuwe levensfase optreden, zoals ouder worden, samenwonen, kinderen krijgen, horen hierbij. Kwetsbaarheid Biologisch niveau Hiertoe horen alle somatische aandoeningen die iemands draagkracht ondermijnen. Men kan daarbij denken aan iemand die door een trauma een hersenbeschadiging heeft opgelopen, waardoor hij neigt tot impulsief reageren. Echter, ook genetische (erfelijke) factoren horen hierbij. Het is van belang na te gaan hoe iemand met een dergelijke genetische factor in zijn leven omgaat. Bij bepaalde vormen van autisme bijvoorbeeld speelt een vermoedelijk genetisch bepaald onvermogen om met complexe informatie om te gaan een grote rol. Soms ziet men dat lijders daaraan omgevingen gaan vermijden waarin ze met dat probleem worden geconfronteerd en decompenseren als ze daarin onverwacht terechtkomen. In de psychiatrie worden genetische factoren dus vaak slechts in een bepaalde omgeving zichtbaar en zoeken individuen met een dergelijke genetische eigenschap vaak een bij die eigenschap zo goed mogelijk passende omgeving op.

Psychologisch niveau Tot het psychologisch niveau behoren eigenschappen die tot iemands persoonlijkheid behoren. In dit hoofdstuk gaat de aandacht natuurlijk in eerste instantie uit naar de wijze waarop iemand met stressoren pleegt om te gaan. De competentie om dit soort problemen op te lossen kan men ook met de beeldende term ‘ik-sterkte’ aanduiden. Deze term is afkomstig uit het psychoanalytisch denkkader, waarin het ‘ik’ de centrale instantie van de persoonlijkheid is, die alles in regie heeft en aanstuurt. Het gaat daarbij natuurlijk vooral om het

v­ erwerken van de informatie die binnenkomt en het omzetten daarvan in actie. De mate waarin iemand dit op een harmonieuze en productieve wijze kan doen, met andere woorden het evenwicht kan bewaren, is een maat voor de ik-sterkte. Het vermogen tot reflectie, tot bezinning, en tot beheersing en uitstel is een belangrijk kenmerk van iksterkte. Men kan een indruk krijgen van deze ik-sterkte als men nagaat hoe iemand in zijn leven heeft gefunctioneerd op de drie terreinen van werk, relaties, en woonen leefsituatie. Men let daarbij in het bijzonder op hoe iemand pleegt te reageren in crisissituaties, hoe hij probleemsituaties oplost, hoe hij zijn leven vormgeeft, hoe hij zijn emotionele evenwicht handhaaft en ook hoe hij met zijn ziekte omgaat. Dat laatste is voor de dagelijkse praktijk van de hulpverlening erg belangrijk. Is iemand goed gemotiveerd om er ondanks alles wat van te maken, of heeft hij alle moed opgegeven, of verzet hij zich tegen elke therapeutische bemoeienis? Als men in de psychiatrie spreekt over ‘persoonlijkheidsstoornissen’ (as II van de DSM-IV-TR), bedoelt men vaak mensen met ernstige tekorten in ik-sterkte die tot een chronische verstoring van de aanpassing aan de opgaven van het dagelijks leven leiden, met name waar het werk, relaties en zelfverzorging betreft.

Cognitieve psychologie Na een globale indruk van de ik-sterkte is het vaak nuttig nog iets nauwkeuriger te onderzoeken waardoor het proces van het omgaan met stressoren bij iemand wordt bepaald. Dat kan met name voor de therapeutische aanpak van belang zijn. Men kan bijvoorbeeld met de bril van de cognitieve psychologie op nagaan of mensen er misschien heel speciale denkgewoonten of denkbeelden op na houden, waardoor ze de werkelijkheid zeer eenzijdig interpreteren (bijvoorbeeld in eerste instantie zichzelf of juist de ander altijd de schuld van iets geven). De cognitieve therapievormen zijn erop gefocust die denkbeelden te corrigeren.

Leertheorie Het kan ook zijn dat het nuttig is na te gaan of mensen in de loop van hun leven een bepaald probleemoplossend gedrag hebben aangeleerd dat contraproductief werkt (bijvoorbeeld bij een conflict altijd weglopen en het contact mijden). Men kijkt dan met de bril van de leertheorie, en de hierop gebaseerde gedragstherapie zou hier wel eens een oplossing kunnen bieden: men probeert iemand dan nieuw gedrag aan te leren.

Het b iopsychosocial e mod el  

Psychoanalyse Dan is er nog de psychoanalytische invalshoek, waar we iets langer bij stilstaan vanwege het belang ervan voor de verpleegkundige praktijk. Deze manier van kijken let vooral op hoe mensen met problematische, lastige gevoelens omgaan. Die ontstaan uit de botsing tussen wat mensen verlangen, wat de buitenwereld vraagt en oplegt aan beperkingen en/of wat zij van zichzelf niet accepteren, omdat zij dat veroordelen vanuit hun eigen normen en waarden. Het beste is als mensen de eigen innerlijke toestand steeds zo goed mogelijk onder ogen zien, erkennen dat ze bijvoorbeeld eigenlijk woedend, jaloers, bang, seksueel opgewonden, verdrietig, wraakzuchtig of onmachtig zijn en dat realistisch oplossen, door dat te verwerken, anders te gaan denken, voelen of willen, dan wel iets te ondernemen in de buitenwereld. Echter, dat lukt hun lang niet altijd; en velen lukt het bij bepaalde problemen eigenlijk nooit goed. Dat zijn dan hun ‘zwakke plekken’. Volgens de psychoanalytische theorie kunnen zij dan hun toevlucht nemen tot het gebruik van zogenoemde ‘afweermechanismen’. Dat zijn manieren om de bewuste beleving van de pijnlijke gevoelens weg te werken. Het zijn geen bewuste strategieën, maar een soort psychische reflexen, die zich voltrekken zonder dat men het weet (zie voorbeelden in box 1.5). Deze afweermechanismen kunnen soms een nuttige functie hebben voor de aanpassing, maar vaak leiden zij tot eenzijdige, niet-realistische of conflictueuze omgang met de werkelijkheid.

Box 1.5 Afweermechanismen volgens de psychoanalytische theorie Verdringing Het bekendste voorbeeld van de afweermechanismen is verdringing; iemand maakt zijn gevoel onbewust. Een voorbeeld is een man die kampt met woede op zijn baas, die hij niet durft te uiten. De woede is dan op het werk wel weg, maar moet voortdurend weggehouden worden. Dat kost energie. Het maakt bovendien dat hij vaak op zijn hoede is in situaties die deze woede weer zouden kunnen oproepen zonder dat hij dat kan voorspellen. Hij merkt dat hij zich krampachtiger, minder spontaan gaat gedragen. Bovendien kan het gebeuren dat als hij zich ’s avond thuis wat meer ontspant, opeens kwaad uitvalt tegen zijn vrouw. Dat gebeurt in situaties waarin zij hem door haar gedrag herinnert aan de situaties waarin

29

hij op zijn werk niet woedend durft te worden. Zowel hijzelf als zijn vrouw snapt dan vaak niet waar die onredelijke uitval vandaan komt; tenzij zij zich in haar man heeft verdiept en weet hoe hij zich voelt op zijn werk en hoe hij daarmee omgaat. Dan kan ze hem attenderen op zijn gebruik van dit afweermechanisme. Ze doet dan hetzelfde als een therapeut. Dat kan helpen, als hij haar ‘duiding’ tenminste accepteert. Dan kan hij gaan zoeken naar een andere manier om met zijn onvrede op het werk om te gaan. Projectie Een ander, moeilijker te beïnvloeden voorbeeld van een afweermechanisme is de projectie. In het geval van projectie schrijft iemand zijn negatieve of positieve gevoelens toe aan degene op wie zij betrekking hebben: niet ‘ik ben woedend op mijn baas’, maar ‘hij is woedend op mij’. Niet ‘ik ben verliefd op mijn buurman’, maar ‘hij is verliefd op mij’. In veel waanideeën komt men deze projectieve mechanismen ook tegen. Externaliseren Een ander veelgebruikt en hardnekkig afweermechanisme is het externaliseren: het toeschrijven van de eigen tekortkomingen aan de ander. Gedrag Mensen kunnen pijnlijke gevoelens ook afweren met gedrag. In ziekenhuizen ziet men bijvoorbeeld dat een patiënt angst kan afweren door zich abnormaal kinderlijk en afhankelijk te gaan gedragen. Men spreekt dan van ‘regressief’ gedrag. Boosheid over gebrek aan aandacht kan worden afgeweerd met voortdurend klaaggedrag en tegelijk niet ingaan op geboden hulp. Men typeert dergelijke patiënten wel met de Engelse term help rejecting complainers. (Zie voor een wat uitgebreidere inleiding in het psychoanalytisch denken Kooiman 2005.)

Het zal duidelijk zijn dat irreële, eenzijdige cognities, abnormale leerprocessen en een niet-aangepast gebruik van afweermechanismen alle in hoge mate de iksterkte, en daarmee de competentie om met stressoren om te gaan, negatief kunnen beïnvloeden.

Sociologisch niveau De kwaliteit van het sociale netwerk is een belangrijke bron van externe steun. Een goede intieme relatie scoort

30  Leerb o ek

ps yc hiatrie v o or verpleeg kundigen

in dat opzicht hoog, maar ook een sterke sociale positie op het werk of in de buurt. Vriendschappen of familiecontacten waar men op kan terugvallen zijn belangrijke protectieve factoren. Dat kan ook gelden voor het goed ingebed zijn in een religieuze of politieke gemeenschap of in de instituties van een bepaalde cultuur, zoals clubs en verenigingen. Het wegvallen van dergelijke sociale steunpunten maakt iemand sociaal kwetsbaar.

Aandacht voor sociale systemen

Bij de structuurdiagnostiek probeert men na te gaan welke van de genoemde stressoren en kwetsbaarheden een rol spelen bij het ontstaan, maar ook bij het blijven voortbestaan van een bepaalde stoornis en de wijze waarop iemand daarmee omgaat. Die structuurdiagnostiek kan en moet men net zo lang verfijnen tot men voldoende aanknopingspunten heeft voor een behandelplan. Op grond van de ervaringen daarmee zal men telkens tot bijstelling, zelfs soms tot een heroriëntatie komen. Diagnostiek is een proces dat steeds voortgaat.

LITERATUUR American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision, DSM-IV-TR. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2000. American Psychiatric Association. Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Lisse: Swets en Zeitlinger, 2001. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5. Wash­ ington D.C.: American Psychiatric Association, 2013. American Psychiatric Association. Beknopt overzicht van de criteria van de DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2014. Bowlby J. Attachment and loss: vol. 1. Attachment. New York: Basic books, 1969. Brouwers RC. Impulsief gewelddadig gedrag [academisch proefschrift]. Tilburg: Universiteit van Tilburg, 2007. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977;196(4286):129-36. Engel GL.The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980;137(5):535-44. Hayes SC, Folette VM, Linehan MM (eds.). Mindfulness and acceptance, expanding the cognitive-behavioral tradition. (Ook in Nederlandse vertaling.) New York: Guilford Press, 2004. Kooiman K, Rood Y. Psychopathogenese. In: Hengeveld MW, Balkom AJLM van (red.). Leerboek Psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom, 2005:117-42. Lazarus RS, Folkman S. Stress, appraisal and coping. New York: Springer Publishing Company, 1984. Milders CFA, Tilburg W van. Systeemdenken en psychiatrie. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1988. Querido A. Inleiding tot een integrale geneeskunde. Lochem: de Tijdstroom, 1955. Rümke HC. De betrekkelijkheid van de psychiatrische diagnose. In: Rümke HC. Nieuwe studies en voordrachten over psychiatrie. Amsterdam: Scheltema & Holkema, 1953:114-126.

1.4  Het biopsychosociale model in de praktijk: behandeling en begeleiding

We zullen ons hier beperken tot enkele algemene noties die voortkomen uit de biopsychosociale manier van omgaan met de patiënt.

Goede behandelrelatie De eerste en belangrijkste implicatie van het werken met het biopsychosociale model is natuurlijk dat men zich bij elke behandeling, hoe ‘technisch’, hoe ‘instrumenteel’ die ook is, steeds realiseert dat men met een medemens met al de daarbij behorende aspecten van doen heeft. De kwaliteit van de behandelrelatie moet een onderwerp van voortdurende reflectie zijn. Deze stelling heeft niet alleen een ideologisch fundament. Uit het al tientallen jaren lopende psychotherapieonderzoek in de tweede helft van de twintigste eeuw is onomstotelijk vast komen te staan dat de kwaliteit van de behandelrelatie verreweg de belangrijkste succesfactor is van alle inspanningen die een behandelaar zich getroost. Die invloed lijkt ook bij medicamenteuze en sociale interventies van groot belang, al is dat nog wat minder uitvoerig onderzocht. Een goede behandelrelatie is dus niet alleen vanuit humanitair gezichtspunt een must, het is ook een

machtig aspecifiek, dat wil zeggen bij elke specifieke behandeling toepasbaar, therapeuticum.

Een tweede belangrijke implicatie is de aandacht voor de sociale systemen waarin de patiënt leeft, en waaraan hij zoveel steun kan ontlenen. Zijn relatie, gezin en allen met wie hij zich nauw verbonden voelt, komen daarbij op de eerste plaats. Het is van belang steeds op te letten in hoeverre die op een zinvolle wijze bij de behandeling betrokken kunnen of soms ook moeten worden.

Het b iopsyc hosocial e mod el  

Shorter E. A history of psychiatry. New York: John Wiley & Sons, Inc., 1997. Tilburg W van. Geschiedenis van de psychiatrie. In: Hengeveld MW, Balkom AJLM van (red.). Leerboek psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom, 2005:551-67. Tilburg W van. Het hart van de psychiatrie. Afscheidscollege. Amsterdam: Vrije Universiteit, 2007.

31

Valenstein ES. Great and desperate cures. New York: Basic Books, 1986. Waal F de. Good natured. Cambridge/London: Harvard University Press, 1996. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health Organisation, 1992.

2  Oriëntatie op psychiatrische verpleegkunde E.A.M. van Loenen, M.A.G.B. van Piere

2.1  Inleiding De geschiedenis van de psychiatrisch verpleegkundige is relatief kort. In nog geen tweehonderd jaar heeft er een transformatie plaatsgevonden in de beroepsuitoefening van veredelde gevangenisbewaarder, via broeder of zuster naar coach. Van respectievelijk oppasser, verzorg(st)er tot hulpverlener die vanuit een psychosociale psychiatrische visie de cliënt of patiënt en zijn naastbetrokkenen bijstaat en hen helpt om tot herstel te komen (Aan de Stegge 2012). De tendens is helder: de (machts)verhouding tussen ‘zieke’ en hulpverlener is verschoven. De tijd dat de hulpverlener bepaalde wat goed of slecht is, zonder enige inspraak van de patiënt, is voorbij en deze benadering heeft plaatsgemaakt voor een gezamenlijke zoektocht naar wat deze wel of niet helpt. Meer dan ooit in de geschiedenis van het vak ggz-verpleegkunde is de werkrelatie gebaseerd op samenwerking. Van de 177.212 BIG-geregistreerde verpleegkundigen is ongeveer 10% werkzaam binnen de ggz. (BIG Register 2014). Zij leveren alleen al vanwege hun aantal een zeer aanzienlijk deel van de (dagelijkse) zorg en begeleiding aan de patiënten. De beroepsgroep kenmerkt zich op het eerste oog voornamelijk door verschillen. De vakuitoefening van de verpleegkundige in de ggz is zeer divers en varieert sterk, afhankelijk van de plaats en context waar de zorg wordt geleverd. Zo zijn er woonbegeleiders in de herstelondersteunende zorg, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen in wijkteams, Functional Assertive Community Treatment teams (FACT-teams), Praktijk Ondersteuners Huisarts (POH’s), ggz-verpleegkundigen op de verschillende typen klinische afdelingen, consultatief psychiatrisch verpleegkundigen in de ziekenhuispsychiatrie, casemanagers in de ambulante ggz en verpleegkundig specialisten. Het vak ggz-verpleegkundige bestrijkt vele doelgroepen, zorgvragen, verpleegproblemen en samenwerkingsverbanden met andere disciplines. Dit impliceert tevens een breed scala aan werkzaamheden

en interventies: van interventies gericht op herstel (Anthony 2002, Boevink 2012, Weeghel 2005) tot het bieden van structuur (Voogt 2013). Van motiveren tot therapietrouw tot het uitvoeren van een risicotaxatie en het maken van een veiligheids- of crisissignaleringsplan (GGZ Nederland 2010). Van medicatie uitdelen tot medicatie voorschrijven. Bij alles is sprake van voortgaande differentiatie en specialisatie, en speelt de discussie of de nadruk in het vak moet liggen op hulpverlening in de sociale context, gericht op herstel en empowerment, of op methodische zorg met explicietere aandacht voor somatische aspecten. Is de psychiatrisch verpleegkundige een coach of een superbroeder of -zuster?

Box 2.1 De verpleegkundige in artikel 3 Wet BIG ‘De verpleegkundige is een allround zorgprofessional die zich in de verschillende velden van de gezondheidszorg richt op het ondersteunen van het zelfmanagement van mensen, hun naasten en hun sociale netwerk, met als doel het behouden of verbeteren van het dagelijks functioneren in relatie tot gezondheid en ziekte en kwaliteit van leven. Zij of hij treft problemen van patiënten aan op vier gebieden van het menselijk functioneren: het lichamelijke, het psychische, het functionele en het sociale. Deze problemen zijn niet ziektespecifiek, zij kunnen optreden bij zowel acuut als chronisch zieke mensen, bij kinderen, (jong)volwassenen en ouderen en bij mensen met zeer verschillende aandoeningen. De verpleegkundige verleent zorg op basis van het continue, cyclische proces van klinisch redeneren. Dit omvat: risico-inschatting, vroegsignalering, probleemherkenning, evidence-based interventie, monitoring en evaluatie. Zij beargumenteert deze beslissingen en communiceert daarover met patiënten en collega-zorgverleners, betrekt daarin morele,

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

>>

34  L e erbo e k

>>

psy chiatri e voor verpl ee gkundigen

professionele en persoonlijke afwegingen. Werkt op basis van partnerschap samen met patiënten, hun naasten en mantelzorgers. De verpleegkundige voert alle vormen van preventie uit. Preventie omvat alle interventies die anticiperen op risico, en actie ondernemen wanneer er een verhoogd risico aanwezig is, of als de eerste signalen zich ontwikkelen en de problematiek aan het ontstaan is of dreigt te verergeren. De verpleegkundige verricht voorbehouden handelingen, deels met zelfstandige bevoegdheid, voor het grootste deel met functionele zelfstandigheid. De verpleegkundige heeft een coördinerende rol rond de patiënt of groepen patiënten: tussen disciplines en 24 uur per dag, 7 dagen per week. Participeert in praktijkonderzoek.’ Bron: V&VN 2012.

Box 2.2 Leren van de toekomst Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), de koepelorganisatie van verpleegkundigen en verzorgenden, heeft in de nota VenV 2020 Leren van de toekomst (2012) een nieuw beroepenhuis beschreven voor de verpleegkundigen en verzorgenden. Hierbij zijn tevens de beroepsprofielen beschreven voor de verpleegkundig specialist, de verpleegkundige en de zorgkundige (www.venvn.nl). Bij nadere beschouwing kenmerkt de beroepsgroep zich ook door een duidelijke onbetwistbare kern; namelijk dat de ggz-verpleegkundige de zorg altijd, in elke setting en situatie, gericht op welk facet dan ook, binnen een nabije, interpersoonlijke, zo veel mogelijk gelijkwaardige werkrelatie met de patiënt vormgeeft. Voor de ggz-verpleegkundige is het uiteraard zaak om voldoende kennis te hebben van psychiatrische ziektebeelden en somatische aandoeningen, en om allerlei interventies basaal goed te kunnen uitvoeren. Afhankelijk van werkplek en functie is het zelfs zaak om zeer specifieke kennis en kunde van al deze facetten te bezitten. Bovenal is het echter van belang om met een patiënt een ‘goede’ werkrelatie te kunnen aangaan en behouden. Het opbouwen van een ‘goede’ werkrelatie met iemand die kampt met psychiatrische problematiek is

vaak geen sinecure. Juist mensen met psychiatrische problematiek functioneren niet altijd adequaat in gedrag, in gesprek en in het omgaan met spanningen. Samenwerken met iemand die erg somber, angstig of verward is, of die destructief gedrag vertoont valt soms tegen. Dat geldt ook voor de samenwerking met naastbetrokkenen, waarbij er eventueel ook sprake kan zijn transgenerationele problematiek. Een en ander doet een groot beroep op de bejegeningsvaardigheid van de verpleegkundige. Voor iedere verpleegkundige die zich wil bekwamen in het werken met mensen met psychiatrische problemen, is ‘het kunnen aangaan en onderhouden van een goede werkrelatie’ dan ook een van de belangrijkste te leren vaardigheden. Om zich deze vaardigheid eigen te maken is het nodig dat de verpleegkundige kennis heeft van: rr wat er in zijn algemeenheid nodig is om te komen tot een ‘goede’ samenwerkingsrelatie; rr de psychopathologie van de patiënt, omdat deze zeer bepalend is voor de manier waarop de patiënt in staat is samen te werken en voor de somatische gevaren waaraan hij blootstaat; rr de meest voorkomende problemen in de samenwerking tussen patiënten die lijden aan een bepaalde psychiatrische aandoening en de verpleegkundige. Het eerste punt wordt in dit hoofdstuk uiteengezet. De laatste twee punten worden elders in dit boek behandeld.

2.2  Bejegening en werkrelatie Er is (voldoende) wetenschappelijk bewijs om het belang van een ‘goede’ werkrelatie tussen patiënt en hulpverlener (dus ook verpleegkundige) en de ­effecten hiervan op de behandeling te benadrukken. Onderzoek heeft aangetoond dat de werkrelatie de belangrijkste voorspeller van het therapieresultaat is, ongeacht de achtergrondkenmerken van de patiënt of de hulpverlener. Ook is aangetoond dat de samenhang tussen de werkrelatie en het therapieresultaat zowel bij aanvang als einde van de behandeling even sterk aanwezig is. Een goede werkrelatie is aantoonbaar de belangrijkste therapeutische factor en voorwaarde voor een goed verloop van een behandeling (Horvath 1991, Kroon 1996, Safran 2000, Speedy 1999). Het kunnen aangaan en onderhouden van een goede werkrelatie is ook belangrijk omdat het bijdraagt aan de effectiviteit van multidisciplinaire behandeling. ‘Goed’ en ‘veilig’ uitvoeren van de taken van de ene discipline is voorwaarde voor het succes van de andere discipline.

Oriën tatie op p syc h iatrisch e v erp l eegkund e  

Peplau zag in haar omvattende modellen voor het verpleegkundig handelen de interpersoonlijke relatie als het fundament waarop alle andere professionele activiteiten rusten (Peplau 1952). Videbeck stelde recent hetzelfde (Videbeck 2011). Het belang van een goede werkrelatie tussen patiënt en verpleegkundige wordt ook onderschreven in andere handboeken voor psychiatrische verpleegkunde (Grant 1997, Hartman 1997, McFarland 1992, Speedy 1999, Townsend 2009). Van Meijel (2004) noemt het zelfs een van de essentiële onderdelen van de kunst van het verplegen (zie box 2.3).

Box 2.3 Verpleegkunst ‘De kunst’ van het verplegen is: r het bevorderen van de therapeutische allianties met de patiënten waar wij zorg voor dragen; r de toepassing van effectieve verpleegkundige interventies; r het over en weer versterken van elkaars therapeutische inspanningen binnen de multidisciplinaire samenwerking. ‘Wanneer we als verpleegkundigen deze kunst verder ontwikkelen, zal de professionaliteit van ons beroep en de kwaliteit van zorg die wij leveren aan onze patiënten navenant toenemen.’ Bron: Van Meijel 2004.

2.2.1  Bejegening en werkrelatie: wat wordt ermee bedoeld? Onder ‘bejegening’ wordt de manier verstaan waarop we ons naar iemand gedragen en de wijze waarop we uitingen van gevoelens beantwoorden. Bosch (2001) heeft het begrip bejegening een nadere structuur gegeven, met de begrippen ‘visie’, ‘attitude’ en ‘zelfreflectie’. Bejegening heeft, zo stelt hij, als basis een heldere, breed (uit)gedragen en expliciet verwoorde visie op hoe men naar mensen kijkt en de manier waarop men met hen wil omgaan. Met een attitude geeft men praktisch en zichtbaar gestalte aan die visie. Kritische zelfreflectie is nodig om te kunnen zien hoe de attitude daadwerkelijk overkomt en of men hiermee ook inderdaad de visie in praktijk brengt. Volgens Bordin kan onder ‘werkrelatie’ datgene worden verstaan wat de patiënt in staat stelt de behandeling te accepteren en getrouw te volgen (Bordin 1979). Hij onderscheidt hierbij drie componenten:

35

rr de affectieve band; rr overeenstemming over het doel van de hulp; rr overeenstemming over de werkwijze. Bordin legt in zijn omschrijving van een werkrelatie nadrukkelijk accent op het belang van wederkerigheid. In zijn visie speelt een gezamenlijke expliciete en nauwkeurige zoektocht naar de gewenste doelen en werkwijze een sleutelrol in het vestigen van een werkrelatie. Volgens Bordin is een werkrelatie met andere woorden de uitkomst van het samengaan van drie factoren in een onderhandelingsproces: 1 overeenstemming over doel; 2 overeenstemming over werkwijze; 3 de relationele vaardigheid van de hulpverlener met wie de affectieve band wordt bereikt. De werkrelatie is aldus het resultaat van de opvattingen en wensen van de patiënt en de ontmoeting en de inzichten van de verpleegkundige. In deze ontmoeting zijn de communicatieve en relationele vaardigheden van de verpleegkundige van doorslaggevende waarde. Het onderscheidt de professional van de partner of goede vriend van de patiënt. Onder het begrip ‘passende bejegening’ wordt het volgende verstaan. Een passende bejegening is die bejegening die leidt tot een goede werkrelatie. Met andere woorden, een passende bejegening is een wijze van reageren op gedrag en uitingen van gevoelens van de patiënt, zodat deze het gevoel krijgt een bondgenoot te hebben gevonden die samen met hem de strijd aanbindt tegen zijn problemen en hem in staat stelt de behandeling te accepteren en getrouw te volgen (Bordin, geciteerd in Henselmans 2000). Wanneer bejegening een kwaliteit, een competentie van de verpleegkundige is, dan kan een passende bejegening worden beschouwd als ‘de vaardigheid van de verpleegkundige om op basis van zijn kennis van psychopathologie, communicatie- en motivatietheorieën en gesprekstechnieken een juiste inschatting te maken van haalbare doelen en noodzakelijke werkwijzen om deze doelen te behalen’ (Van der Gaag 2006).

2.2.2  Bejegening en compassie bieden Tijdens iedere ontmoeting tussen een mens met psychiatrische problematiek en een verpleegkundige is het fenomeen van ‘aanwezigheid’ doorslaggevend voor de

36  L e e rboe k

psy chiatri e voor ve rplee gkundigen

kwaliteit van de ontmoeting. Het gaat hierbij om de ‘aanwezigheid in het contact’, tijdens het gesprek, zoals dat beleefd wordt door de patiënt. Het is aannemelijk dat deze ‘aanwezigheid’ maakt of patiënten het gevoel hebben dat het met betreffende verpleegkundige ‘klikt of niet klikt’. Waarschijnlijk is een van de moeilijkst te overwinnen problemen in de ontmoeting met een ander mens met psychiatrische problematiek de onvermijdelijke confrontatie met ‘het niet weg te nemen leed’ van betrokkene en naastbetrokkenen. De confrontatie met het leed is mede moeilijk omdat de motivatie om in de (psychiatrische) zorg te gaan werken vaak is ingegeven door het besef dat er leed is en de behoefte daar iets aan te doen. Psychiatrische zorg is echter in veel gevallen geen ‘genezende’ zorg. Het antwoord op het lijden is het bieden van compassie. Hiermee wordt het leed niet weggenomen, maar compassie biedt wel troost en het versterkt de werkrelatie. Compassie bieden is echter niet eenvoudig. Compassie bieden vraagt om de eigen belangen, het eigen perspectief, opzij te zetten. Compassie vraagt geen oordeel te vellen over hoe de ander met het leed omgaat. Om los te komen van oorzaak en gevolg, schuld, goed of slecht. Compassie vraagt de keuze te maken het leed van de ander te erkennen, zonder de verantwoordelijkheid ervan of de gevolgen ervan over te nemen. Die keuze begint bij ‘de ander werkelijk te zien’.

Box 2.4 Compassie Compassie: ‘com’ (Lat.) = samen; ‘patï’ (Lat.) = lijden; medelijden [vrij vertaald: ‘met de patiënt’]. Compassie is een proces waarin zowel denken als voelen plaatsvindt, en dat zowel bewuste als onbewuste keuzen teweeg kan brengen. Compassie is eenvoudig te herkennen aan de troost die ze biedt. Compassie ontstaat enkel in een evenwaardige relatie, waarbij er een zeker evenwicht is tussen afstand en nabijheid. Compassie bieden wordt als belangrijk ervaren: r Patiënten noemen aandacht en een individuele en menswaardige benadering als criteria van goede zorg (NPCF 2006). r Verpleegkundigen zeggen juist op het moment waarop zij compassie kunnen tonen dit als een belangrijke intrinsieke waarde van hun werk te ervaren (Pask 2003). Bron: Van der Cingel 2008.

Het kunnen komen tot het bieden van compassie is een lang leerproces. Een leerproces dat vraagt om naast de gebruikelijke competenties van kennis over ziektebeelden, behandelingen en begeleiding, de competentie van het ‘werkelijk’ aangaan van een zorgzame (werk)relatie te verwerven. Dit maakt dat iedere verpleegkundige die wil gaan werken in de psychiatrie zich verplicht tot een continu, nooit afgerond, leerproces van het reflecteren op eigen gevoelens, gedachten, gedrag, oordelen en beweegredenen.

2.2.3  Bejegening en coping Coping is de kenmerkende wijze waarop iemand omgaat met bepaalde spanningsvolle situaties. Voor een goede werkrelatie is het van groot belang om als verpleegkundige adequaat aan te sluiten bij de copingstrategie van de patiënt. Copingstrategieën zijn individueel verschillend en soms sterk gekleurd door een psychiatrisch toestandsbeeld. Herstel van het toestandsbeeld gaat gepaard met veranderingen in de copingstrategieën van de patiënt. Om binnen de werkrelatie aansluiting te krijgen bij de wijze van omgaan met problemen door de patiënt is het beschikken over kennis van psychopathologie en de daarbij veelvoorkomende copingmechanismen onmisbaar. Een voorbeeld is de coping van patiënten met psychose in het kader van schizofrenie. Veel van de denkstoornissen van psychotische patiënten met schizofrenie zijn het gevolg van overhaaste conclusies (jumping to conclusions), wellicht in samenhang met (dopaminerge) overactiviteit in het brein. In ieder geval blijkt het vermijden van allerlei complexe situaties voor betrokkenen een manier te zijn om meer rust in het hoofd te krijgen. Het is daarom in de begeleiding van belang om ruimte te creëren voor vermijding, dit toe te staan, en hierover geen vragen te stellen. Een niet-passende basishouding in de bejegening (exploreren van de vermijding, voortdurend feedback leveren op het vermijdingsgedrag, gedrag niet toestaan en te sterke betrokkenheid tonen bij de emoties van een psychotische patiënt met schizofrenie) leidt tot toename van stress. Deze niet-passende bejegening heeft een direct effect op de mate van aanwezigheid van de problematiek. Het is niet alleen stressverhogend, het vormt zelfs een onderhoudende factor in de aanwezigheid van de symptomen. Een ander voorbeeld betreft patiënten met een eetstoornis. Zij vertonen vaak een passieve coping. Zij zijn leedvermijdend en hebben hierbij minder zelfsturing (Bloks 2004). Patiënten met een eetstoornis geven zich hiernaast moeilijk tot zeer moeilijk over aan een

Oriën tatie op p sych iatrisc he v er pl eegku nde  

veranderingsproces. Zij staan bijna altijd ambivalent tegenover behandeling, waardoor in de begeleiding dikwijls sprake is van verzet tegen de voorgestelde behandeling. Het is daarom van belang in de begeleiding specifieke aandacht te hebben voor de vermijding, ­zonder een bepaald gedrag op te leggen. Hierbij past motiverende gespreksvoering waarbij voortdurende constructieve zelfconfrontatie wordt nagestreefd. Al met al bouwt de verpleegkundige bij iedere patiënt aan een relatie die is gebaseerd op samenwerking en vrijheid van gedragskeuzen. De basis van de bejegening is naar gelang het toestandsbeeld echter soms toch wezenlijk verschillend en bepalend voor het succes van de behandeling. Waar bijvoorbeeld de een in het geheel niet gebaat is bij het exploreren van de vermijding, is de ander dit juist wel.

2.2.4  Bejegening en herstel Er bestaan verschillende modellen die het herstelproces van patiënten beschrijven in verschillende fasen. Alle auteurs onderschrijven het grote belang van afstemming van de hulpverlening en bejegening op de herstelfase waarin de patiënt zich bevindt. Onderzoek heeft dit belang aangetoond. Vasthouden aan een niet-passende bejegening zou het therapieresultaat schaden (Miller 1993). Bij het bepalen van de passende bejegening is het transtheoretisch model van verandering bruikbaar (Prochaska 1994). Het is een model waarin de stadia van motivatie tot verandering van gedrag worden gerangschikt in een cirkel: de motivatiecirkel. De cirkel kent zes te onderscheiden fasen waarmee een verpleegkundige de motivatie van een patiënt kan inschatten en op basis waarvan een passende bejegening

37

kan worden bepaald. Iedere fase vergt een specifieke stijl van motiveren (zie tabel 2.1).

2.2.5  Bejegening en hulpvraag De bejegening dient vanzelfsprekend aan te sluiten bij de hulpvraag van de patiënt. Het bepalen en op elkaar afstemmen van de – vaak uiteenlopende – verwachtingen bij verwijzer, patiënt en naastbetrokkenen kunnen het verpleegkundig team behoeden voor het bieden van te weinig of te veel hulp. Een hulpmiddel is te kijken naar de aard van de hulpvraag. Cauffman (2003) onderscheidt werkrelaties met vier typen hulpvragers: de voorbijganger, de zoekende, de koper en de co-expert.

De voorbijganger De voorbijganger ontkent een probleem te hebben. Hij voelt zich gestuurd door een ander, die een probleem heeft met hem. De voorbijganger zelf heeft geen expliciete hulpvraag. Met de voorbijganger is het gewenst om een vrijwillige maar geen vrijblijvende werkrelatie aan te gaan. Een startvraag kan zijn: ‘Hoe zouden wij u kunnen helpen om uw verwijzer tevreden te stellen?’ Bij een gedwongen opname is een variant: ‘Hoe kan ik je helpen om de rechter tevreden te stellen, zodat je je vrijheid kunt herwinnen?’ Het streven is om zo mogelijk een alternatieve hulpvraag te formuleren die de basis kan vormen voor een werkrelatie.

De zoekende De zoekende heeft een impliciete, vage, niet direct werkbare hulpvraag. Een zoekende zegt bijvoorbeeld: ‘Ik wil beter worden.’ Samen met hem dient de verpleegkundige

Tabel 2.1  Fasen en bejegeningsaspecten in het transtheoretisch model van Prochaska en Di Clemente: de motivatiecirkel Fasen

Bejegeningsaspecten

1 voorbeschouwing (precontemplation)

•  betrokkene is zich nog niet bewust van het probleem •  bespreek de problematiek op objectieve en positieve wijze

2  beschouwing (contemplation)

•  betrokkene beseft een probleem en overweegt gedragsverandering •  bespreek voor- en nadelen van gedragsverandering

3  beslissing (preparation)

•  betrokkene neemt zich gedragsverandering voor •  motiveer tot het opdoen van ervaring, het uitproberen van nieuw gedrag

4  actieve verandering (action)

•  betrokkene toont nieuw gedrag •  periodieke evaluatie en positieve bekrachtiging

5  consolidatie (maintenance)

•  betrokkene houdt nieuw gedrag langer dan zes maanden vol

6  terugval (relapse)

•  terugval naar een eerdere fase •  bespreek knelpunten en oplossingen; herstart eerdere fase

38  L e erboe k

ps ychiatri e voor v erpl eegkundigen

op zoek te gaan naar een welomschreven doel: realistisch haalbaar, praktisch, concreet en geformuleerd in positieve gedragstermen.

De koper De koper zegt te willen veranderen, maar weet niet hoe. De koper heeft een werkbare hulpvraag, maar overziet niet over welke eigen hulpbronnen en mogelijkheden hij beschikt. Hierbij is een consulterende werkrelatie passend, waarbij de verpleegkundige aanmoedigt en bespreekt wat al is geprobeerd en wat positief heeft gewerkt of zal werken.

De co-expert De co-expert heeft een duidelijke hulpvraag en gebruikt de beschikbare hulpbronnen. In de werkrelatie volstaat het om de co-expert te coachen.

2.2.6  Samenvatting Voor een goede werkrelatie en uiteindelijk optimale bijdrage aan het behandelresultaat is een passende bejegening noodzakelijk. ‘Passend bejegenen’ betekent dat de verpleegkundige flexibel varieert, optimaal afstemt op de hulpvraag, de copingstrategie, de fase van motivatie en het stadium van herstel van de patiënt.

2.3  Benodigde kwaliteiten Zoals uit bovenstaande paragrafen blijkt kan een goede werkrelatie worden beschouwd als een hoeksteen van het psychiatrisch verpleegkundig handelen. Tegelijk is het paradigma van de goede werkrelatie lastig te operationaliseren (Welch 2005). Diverse auteurs hebben getracht om de belangrijkste aspecten van een goede werkrelatie in kaart te brengen. Rogers werkte reeds de trias empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en congruentie uit (Rogers 1951). Chiovitti noemt als belangrijkste aspecten: respect, niet persoonlijk nemen van patiënts gedrag, veiligheid bieden, aanmoedigen van gezondheid, authenticiteit en interactieve kennisoverdracht (Chiovitti 2008). Dziopa en Ahern concluderen op basis van een uitvoerige literatuurstudie tot negen ‘kritische’ aspecten: begrip en empathie, individualiteit, bieden van steun, aanwezigheid en beschikbaarheid, echtheid, gelijkheid, respect, stellen van heldere grenzen en tonen van zelfbewustzijn (Dziopa 2008). Begrip en empathie worden door zowel patiënten als verpleegkundigen belangrijk geacht omdat dit aspect bijdraagt aan het gevoel van de patiënt dat hij van

betekenis is. Dit aspect draagt tevens bij aan de empowerment van de patiënt om invloed uit te oefenen op zijn eigen behandeling. Als benodigde kwaliteiten voor begrip en empathie worden in de literatuur actief luisteren en basale communicatieve vaardigheden zoals samenvatten, verhelderen, reflecteren en maken van oogcontact genoemd. Hiernaast wordt de vaardigheid om het verhaal van de patiënt te begrijpen vanuit zijn individuele context, zonder oordeel, verwijt of bagatelliseren als essentiële kwaliteit beschouwd. Tot slot worden nog als belangrijke kwaliteiten betrokkenheid en vriendelijke communicatie, met uitwisseling van gemeenschappelijke ervaringen en aversies genoemd. Met het aspect individualiteit wordt bedoeld dat de psychiatrische zorg moet zijn afgestemd op het individu, op de mens met een leven los van zijn psychiatrische aandoening. Het idee is dat dit aspect in belangrijke mate bijdraagt aan waardering en respect. Als voorwaarde wordt genoemd dat de verpleegkundige het contact met de patiënt aangaat, los van eigen waarden, normen en vooroordelen over de psychiatrische aandoening van de patiënt. Voor de klinische setting wordt flexibele omgang met afdelingsregels in het belang van het individu geacht. Hierbij wordt opgemerkt dat ervaren verpleegkundige teams meer flexibiliteit tonen dan jongere verpleegkundige teams. In de literatuur wordt beschreven dat het bieden van steun bijdraagt aan een gevoel van veiligheid en comfort. Als voorwaarden worden responsiviteit (doen van suggesties, feedback geven, signalering van bezorgdheid, bieden van hoop en geruststelling) en het ondernemen van gezamenlijke activiteiten (zoals huishoudelijke activiteiten, boodschappen doen, een spelletje doen, enzovoort) genoemd. Jackson en Stevenson beschrijven nog dat bij sommige kwetsbare patiënten in een bepaalde context een sterk therapeutisch effect kan uitgaan van mothering, waarbij de verpleegkundige een beschermende, verzorgende rol aanneemt. Overigens zijn vele andere patiënten hierbij niet gebaat (Jackson 2000). Aanwezigheid en beschikbaarheid betreffen een complex aspect met zowel kwalitatieve als kwantitatieve interpretaties. In de literatuur wordt ook wel gesproken van ‘toegankelijkheid’, wat aangeeft dat het gaat om het idee een beroep te kunnen doen op de verpleegkundige. Sommige patiënten hechten hierbij veel waarde aan bezig zijn met therapeutische interventies, andere vinden vooral een luisterende houding

Oriën tatie op p syc hiatrisc he ver pl eegku nd e  

van de verpleegkundige belangrijk. Naar tijdsduur geven patiënten aan dat er genoeg tijd moet zijn om hun verhaal te kunnen doen en om begrepen te worden. Scanlon pleit ervoor dat de verpleegkundige zijn beschikbare tijd voor een patiënt tamelijk nauwkeurig kenbaar maakt (Scanlon 2006). Met echtheid wordt bedoeld dat de verpleegkundige congruent handelt, in overeenstemming met de eigen kernwaarden en overtuigingen, en daarnaast consistent en betrouwbaar is in tijd en persoon. Door patiënten wordt het ook belangrijk gevonden dat de verpleegkundige ‘zichzelf laat zien’, levenservaring deelt. De verpleegkundige wordt verder geacht zich te houden aan wat hij zegt en belooft. De werkrelatie tussen een patiënt en een verpleegkundige is intrinsiek ongelijkwaardig; zeker in de klinische setting, waar dat nog sterker speelt dan in de ambulante setting. De verpleegkundige bevindt zich altijd in een bepaalde machtspositie. Deze machtspositie dient uiteraard altijd ten gunste van de patiënt te worden aangewend en heeft dan therapeutische waarde. Voorbeelden zijn interventies ter bescherming van de patiënt, interventies ter bevordering van de therapietrouw, interventies ter verbetering van de voedingstoestand, enzovoort. Naarmate de psychiatrische toestand van de patiënt verbetert is het wenselijk dat de controle over de behandeling zo veel mogelijk wordt teruggelegd bij de patiënt, dat de patiënt wordt gestimuleerd in zijn onafhankelijkheid. Overigens is het van belang dat de verpleegkundige zich realiseert dat de werkrelatie met de patiënt voor beiden meerwaarde heeft. De patiënt profiteert van de kennis en kunde van de verpleegkundige, maar de verpleegkundige heeft de patiënt nodig om kunde en ervaring op te doen. Met het oog op het bereiken van zo veel mogelijk gelijkwaardigheid in de werkrelatie worden in de literatuur vooral alledaagse vaardigheden genoemd, zoals samen wandelen, samen koffie drinken, een huis-tuin-en-keukengesprek voeren en bij alles keuzen bieden, ook al zijn de keuzemogelijkheden beperkt. Respect verwijst naar het serieus nemen van de patiënt en de patiënt accepteren met al zijn problemen en fouten. Tonen van respect blijkt wellicht uit alle andere aspecten die bijdragen aan een goede werkrelatie. Het stellen van grenzen biedt veiligheid en bescherming voor zowel de patiënt als de verpleegkundige zelf; bescherming tegen enerzijds schaamtevol gedrag en anderzijds ‘burn-out’. De verpleegkundige zal ook de grens moeten bewaken tussen vriendschappelijkheid en therapeutische professionaliteit, tussen openheid en

39

kwetsbaarheid. Met name op het vlak van betrokkenheid en professionaliteit verschillen patiënten van mening met verpleegkundigen. Daar waar de verpleegkundigen het vaak professioneel vinden om niet betrokken te raken bij de problematiek van de patiënt, vinden patiënten die betrokkenheid juist professioneel. Overigens is een werkrelatie ook een ‘gewone’ relatie. Alle bespiegelingen over de bijzonderheden in deze relatie – bijvoorbeeld over de sterke invloeden van de psychiatrische symptomen van de patiënt en de beperkingen voor de verpleegkundige omdat het de beroepsuitoefening betreft – leiden daarvan af. Evenals in iedere relatie is ook de werkrelatie gebaseerd op ‘wederkerigheid’. Scanlon stelt nog dat de verpleegkundige in ieder geval moet handelen binnen de grenzen van de eigen bekwaamheid (Scanlon 2006). In de literatuur wordt zelfbewustzijn in verband gebracht met de herkenning van de eigen kwetsbaarheden en inzicht in de eigen persoonlijkheid, in het ­bijzonder in relatie tot de (verdere) ontwikkeling van professionaliteit en bewustzijn van de wijze waarop de eigen ­persoonlijkheid van invloed is op de professionele werkrelatie. Er is weinig onderzoek naar de manier waarop zelfbewustzijn wordt bereikt. Met name intervisie, reflectie met collega’s onderling, lijkt een zinvolle bijdrage te leveren. Alle aspecten die bijdragen aan een goede werkrelatie kunnen wellicht worden samengevat onder de noemer ‘basishouding’. Van de basishouding wordt vaak gezegd dat die zo voor de hand ligt dat er geen nadere omschrijving nodig is. De basishouding heeft als doel de patiënt het gevoel te geven dat hij een bondgenoot heeft gevonden. Van Meijel en collega’s stellen dat de basis waarschijnlijk ligt in het vermogen van de verpleegkundige om aan te sluiten bij de belevingswereld van de patiënt, bij de noden zoals deze door de patiënt worden ervaren en bij de hulpvragen die hiermee samenhangen. ‘Er zijn’ voor de patiënt, begrip hebben voor zijn lijden, principiële aanvaarding van het gedrag dat zo moeilijk te begrijpen is, het stellen van grenzen op een zodanige wijze dat dit (desnoods in tweede instantie) aanvaardbaar is voor de patiënt en het bieden van hoop voor de toekomst (Van Meijel 2002, 2004). Kenmerkend voor de basishouding is ook om als verpleegkundige en team naar het eigen gedrag te kijken. Het ligt namelijk wel in onze macht om ons eigen gedrag te veranderen maar niet dat van een ander. Verandering treedt op door jezelf af te vragen: ‘Wat kan ik/ wat kunnen wij anders doen?’ en niet: ‘Wat moet de patiënt anders doen?’

40  L e erbo e k

psy chiatri e voor verpl ee gkundigen

Box 2.5 Participatie, besluitvorming en regie In de huidige tijd is er veel aandacht voor ‘participatie’. Dit betekent vrij vertaald ‘actieve deelname’ (pars (Lat.) = deel; capere (Lat.) = nemen). In de psychiatrie kan participatie verwijzen naar ‘eigen regie’. Mensen zijn zelf verantwoordelijk voor hun leefstijl en zelf verantwoordelijk voor de keuzen in hun zorgproces. Het idee van eigen regie vraagt van de hulpverlener een grote mate van ‘patiëntgerichtheid’. Het is niet toereikend om de behandeling louter vorm te geven vanuit het biomedische model (‘de ziekte’), maar het is van essentieel belang om ook psychologische aspecten (‘de mens en zijn voorkeuren’) en sociale aspecten (‘de mens en zijn omgeving’) zo veel mogelijk mee te wegen in het behandelaanbod. Patiëntgerichtheid staat overigens in bepaald opzicht op gespannen voet met evidence-based medicine. In ieder geval sluiten op populatie gebaseerde kennis en richtlijnen niet altijd naadloos aan bij de individuele overwegingen. Eigen regie overlapt met ‘zelfmanagement’. Volgens Ouwens is dit het zelf uitvoeren van en regie houden over activiteiten die tot doel hebben eigen gezondheid en welzijn te maximaliseren. Hierbij zijn ‘patiënt empowerment’ en ‘gezamenlijke besluitvorming’ (shared decision making) ondersteunend. Patiënt empowerment impliceert dat de hulpverlener beslismacht van de patiënt erkent. Bij gezamenlijke besluitvorming gaat het om uitwisseling van informatie die leidt tot een gezamenlijke beslissing over diagnostiek, behandeling of zorg. Patiënt empowerment en gezamenlijke besluitvorming geven vorm aan de werkrelatie. Omgekeerd verschaft een goede werkrelatie de ingrediënten voor participatie. Bronnen: Drake 2009, Ouwens 2012, Garenfeld 2014.

Box 2.6 Marktonderzoek Uit marktonderzoek van het Trimbos-instituut komt naar voren dat patiënten en hun naasten voor een goede kwaliteit van individuele behandeltrajecten drie voorwaarden van belang achten: 1 contact en communicatie, met subthema’s: bejegening, dialoog, behandelrelatie en shared decision making; 2 zorginhoudelijke aspecten, met subthema’s: deskundigheid, maatwerk, herstelgerichtheid en aandacht voor de context;

3 organisatie en samenwerking, met subthema’s: ervaringsdeskundigheid, multidisciplinariteit, breed aanbod en toegankelijkheid. Tevens worden onderstaande competenties voor alle ggz-behandelaren relevant geacht: r contactuele vaardigheden, goede bejegening, respect, patiënt zien als mens en niet als ziekte; r empathisch vermogen en oprechte betrokkenheid; r heldere communicatie, goed luisteren; r samen keuzen maken; r kennis en bekwaamheid, gedegen opleiding en ervaring; r een (zelf)kritische houding; r de vaardigheid om herstelgerichte ‘zorg op maat’ te leveren; r samenwerken en op creatieve en verantwoorde wijze gepaste kunnen organiseren; r intensief samenwerken met andere disciplines en met ervaringsdeskundigen; r effectief doorverwijzen. Cliënten en hun naasten geven aan dat op de meeste punten nog (veel) ruimte is voor verbetering. De subthema’s ‘goede bejegening’ en ‘goed luisteren’ worden als belangrijkste aangemerkt. Bron: Boumans 2014.

2.4 Enkele adviezen die kunnen bijdragen aan de opbouw van een goede werkrelatie

In de werkrelatie is de verpleegkundige zelf het ‘instrument’. Deze zal dus telkens moeten reflecteren op attitude en gedrag. Het aangaan van een zorgzame relatie is een continu leerproces dat leunt op reflectie en zelfreflectie. Onderstaand volgen enkele adviezen die kunnen bijdragen aan de bewustwording die nodig is om goede werkrelaties te kunnen aangaan.

2.4.1 Zorg dat je als professional meebeweegt Het contact met de patiënt en de opbouw van een werkrelatie hangen in belangrijke mate samen met de gespreksvaardigheid van de hulpverlener. De hulpverlener zal steeds moeten ‘meebewegen’, dat is invoegen en anticiperen. Meebewegen betekent dat je afhankelijk van de rol en de fase van de behandeling aansluit bij de verwachtingen van de patiënt en dat je je communicatie en bejegening voortdurend aanpast aan de psychopathologie. Advies: Houd je gespreksvaardigheden op peil, mede door intercollegiale toetsing en reflectie.

Oriën tatie op p sych iatrisc he v er pl eegku nde  

2.4.2  Wees je ervan bewust dat bescheidenheid past bij de basisvorm van zorg In het contact met psychiatrische patiënten is het verleidelijk om successen toe te schrijven aan je eigen inspanningen en strubbelingen of mislukkingen toe te schrijven aan de patiënt of zijn stoornis: ‘Hij is toch niet gemotiveerd’, ‘Hij is er nog niet aan toe’, ‘Hij komt niet opdagen’, enzovoort. Bedenk echter dat psychiatrische problematiek weerbarstig is en dat verbetering gepaard gaat met vallen en opstaan. Bedenk ook dat je als hulpverlener slechts passant bent in het leven van de ander. Bij alles past een grote mate van bescheidenheid en dat is het fundament voor de verdere invulling van compassie. Stel steeds de zorgvraag van de patiënt centraal en bedenk dat het proces van hulpverlening doorgaans belangrijker is dan het resultaat. Advies: Reflecteer in intervisie op hoe je je toespitst op de zorgvraag.

2.4.3  Wees je bewust van je kennis en vooroordelen De hulpverlener in de psychiatrie wordt onder meer geacht te observeren, te communiceren en te adviseren over de psychopathologie van een patiënt. Dit brengt het risico met zich mee dat hij te veel gefocust is of let op de stoornis in plaats van op de mens met een stoornis. Je kunt als hulpverlener in de psychiatrie als het ware gehinderd zijn door kennis van zaken. Advies: Tracht aan te sluiten bij de belevingswereld van de patiënt. Luister, stel vragen en neem de patiënt serieus. Besef dat de patiënt een stoornis heeft, maar geen stoornis is.

2.4.4  Wees je bewust van de professionele afstand en nabijheid Geven voelt goed, maar maakt ook kwetsbaar. In iedere (wederkerige) relatie is het belangrijk om enkel dat te geven waarvan je weet dat het passend is. Passend is niet per definitie wat de patiënt zelf wil ontvangen of horen. Overigens kan geven niet zonder het vermogen te ‘kunnen’ ontvangen. Als je bijvoorbeeld slecht nieuws brengt of dwang of drang toepast (geeft) is het van essentieel belang dat je de reactie van de ander kunt accepteren. Ontvangen is vaak gemakkelijker als het iets positiefs ­betreft, maar lastiger als het gaat om negatieve zaken. Advies: Stel voor ieder gesprek je doel vast: wat wil je geven of bieden.

2.4.5  Besef de kracht van humor Humor is als geen andere methodiek in staat om een ander perspectief aan te brengen of lijden te relativeren. Humor kan bevrijdend, ontspannend, relativerend

41

en verruimend werken. Een lach brengt mensen ongeacht achtergrond of cultuur dichter bij elkaar. Humor kan ook tonen dat je plezier hebt in het contact met de ander. Humor werkt doorgaans direct, maar helaas is het effect vaak tijdelijk. Humor moet ook gepast zijn. Advies: Wees je ervan bewust dat de essentie van een werkrelatie ligt in de ontmoeting met de patiënt en dat je humor kunt gebruiken om deze essentie kracht bij te zetten.

2.4.6  Besef dat communicatie zich veelal op non-verbaal niveau afspeelt Je aandeel in de communicatie wordt niet alleen bepaald door wát je zegt, maar voor een nog belangrijker deel ook door de wijze waarop je het zegt, welke toon je gebruikt, welke timing je hierbij inzet, welke houding je aanneemt. Overigens geldt dat ook voor de patiënt. In de interactie zul je onvermijdelijk op elkaars non-verbale uitingen reageren. Het is hierbij belangrijk om je eigenaardigheden, zwakke kanten en kwaliteiten te kennen. Advies: Vraag je collega’s frequent om feedback. Vraag je telkens af hoe je overkomt, hoe de ander jou ziet en wees je bewust van de non-verbale aspecten in je spraak en lichaamshouding.

2.5  Belang van klinisch redeneren en gebruik van modellen Professioneel handelen door verpleegkundigen veronderstelt natuurlijk niet alleen bejegening. Dat zegt alleen hóé iets moet worden gedaan. Professioneel handelen valt of staat ook met het feit dat men weet wát er moet worden gedaan, waaróm het moet worden gedaan en dat het noodzakelijk is om het effect van het handelen te beoordelen. Om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren is het nodig dat de verpleegkundige discipline haar zorg ethisch kan verantwoorden en dat de zorg zo veel mogelijk stoelt op gestandaardiseerde diagnosen en wetenschappelijk onderbouwde interventies. De ggz-verpleegkunde is een relatief jong beroep dat zich nog volop ontwikkelt binnen een medisch georiënteerde omgeving met de daarbij behorende ethiek en een eigen classificatiesysteem, de DSM-5 in samenhang met de ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). In de praktijk lijkt veelal de keuze te worden gemaakt om binnen het afnemen van verpleegkundige anamnesen de verschillende gezondheidspatronen zoals uitgewerkt in het ordeningsmodel van Gordon te gebruiken (Gordon 2002). Over deze ordening en het gebruik ervan bestaat geen consensus. Het gebruik van dit model binnen de psychiatrie is niet vanzelfsprekend.

42  L e erboe k

ps ychiatri e voor verpl eeg kundig en

Box 2.7 Gezondheid Door de Wereldgezondheidsorganisatie is gezondheid gedefinieerd als ‘een toestand van volledig fysiek, geestelijk en sociaal welbevinden en niet van louter het ontbreken van ziekte’ (WHO 1948). Huber en collega’s geven een alternatieve, minder idealistische maar wellicht beter bij de realiteit aansluitende, definitie: ‘Health as the ability to adapt and to self manage, in the face of social, physical and emotional challenges’ (Huber 2011). Deze omschrijving, die gezondheid dynamisch benadert en die veerkracht en zelfregie centraal stelt, heeft uiteraard consequenties voor de doelstellingen en de inrichting van de gezondheidszorg en de hulpverlening (ZonMW 2014). Voor een nadere uitwerking hiervan wordt verwezen naar een analyse van de Nationale Denktenk, waarin onder meer aandacht wordt gevraagd voor de mens als geheel, zijn veerkracht en zijn autonomie (Nationale Denktenk 2013).

Best practice Vergeleken met de medische beroepsgroepen is er in de verpleegkunde sprake van een achterstand. Er is de laatste jaren wel enige vooruitgang geboekt. De methodiek

van het verpleegkundig proces is niet meer weg te denken uit de beroepsuitoefening. De noodzaak van een gemeenschappelijke eenduidige taal en onderbouwde interventies wordt steeds meer erkend. Het gebruik van internationale diagnostische classificatiesystemen, waarin wordt gepoogd de (belangrijkste) begrippen algemeen geldend te maken, neemt toe. Ook zijn er in toenemende mate verpleegkundigen die wetenschappelijk onderzoek verrichten. Een voorbeeld hiervan is het lectoraat Best practice in de GGZ-verpleegkunde, dat zich met behulp van een speciaal ontworpen onderzoeksprogramma ten doel heeft gesteld om wetenschappelijk onderbouwde verpleegkundige interventies te ontwerpen. Het werken met signaleringsplannen bij patiënten met schizofrenie zoals onderzocht en ontworpen door Van Meijel, is een succesvol voorbeeld (Van Meijel 2004). Desondanks kan worden gesteld dat de verpleegkundige beroepsuitoefening anno 2014 slechts voor een minimaal gedeelte haar zorg stoelt op gestandaardiseerde diagnosen en wetenschappelijk bewijs van effectiviteit van de verkozen interventies. Er zijn (slechts) ongeveer 160 gestandaardiseerde verpleegkundige diagnosen, die niet eens wetenschappelijk zijn onderzocht op effectiviteit. Dit gebrek aan standaardisering zorgt ervoor dat de verpleegkundige discipline de (klinische) besluiten niet alleen maar kan nemen op grond van beste onderzoeksresultaten. De besluiten moeten ook worden geleid door de eigen

Tabel 2.2 Overzicht van classificatiesystemen en verpleegkundige theorieën Classificatiesystemen NANDA

North American Nursing Diagnosis Association, gestandaardiseerde lijst van verpleegkundige problemen

NOC

Nursing Outcomes Classifications, gestandaardiseerde lijst van verpleegdoelen

NIC

Nursing Interventions Classifications, gestandaardiseerde lijst van verpleegkundige interventies

ICIDH

International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps

Gordon

Verpleegkundige diagnostiek: proces en toepassing; model waarin met behulp van gezondheidspatronen op het niveau van anamnese en diagnose ordening wordt aangebracht International Classification of Functioning, Disability and Health

ICF

Enkele relevante verpleegkundige theorieën •  Notes on nursing (Nightingale 1860) • Interpersonal relations in nursing (Peplau 1952) • The basic needs (Henderson 1955) •  Neuman Systems Model (Neuman 1972) • The adaptation model (Roy 1976) • The psychiatric nurse as a family therapist (Smoyak 1975) • Theory of nursing (Watson 1988) • Suffering theory (Eriksson 1997)

Oriën tatie op p syc hiatrisc h e v erp l eegkund e  

klinische ervaring, de beschikbare hulpmiddelen, expert opinions en bovenal de voorkeur van de patiënt. Een evidence-based practice vereist dan ook een grote vaardigheid van de verpleegkundige in het klinisch redeneren. Ten behoeve van het zich eigen maken van de ­vaardigheid van het klinisch redeneren is het nodig dat iedere verpleegkundige, ondanks het gebrek aan consensus, kennis heeft van de verschillende verpleegkundige theorieën en classificatiesystemen (zie tabel 2.2). Bovendien is het van belang dat in een verpleegkundig team wordt gewerkt met (verpleegkundige) standaarden. Het is niet de bedoeling dat de verpleegkundige de standaarden kritiekloos overneemt in een begeleidings- of behandelplan. Standaarden dienen om de vaardigheid van het (gedetailleerd) vaststellen van het probleem bij de individuele patiënt te trainen en daadwerkelijk in de praktijk te brengen. Dit kan worden gedaan door de bepalende kenmerken van het probleem en bijbehorende beïnvloedende factoren te benoemen in concreet gedrag of met behulp van door de patiënt eerder gedane uitspraken. Vervolgens kan de verpleegkundige samen met de patiënt, met een passende bejegening, gaan onderhandelen over gewenste (verpleeg) doelen en werkwijze. Het belang van het klinisch redeneren is dat de verpleegkundige zijn inzichten kan verwoorden in voor de patiënt begrijpelijke en herkenbare taal. Op die manier wordt het ‘iets’ eenvoudiger voor de patiënt om de verpleegkundige te beschouwen als bondgenoot. Binnen de ggz is klinisch redeneren niet wezenlijk anders dan in de algemene gezondheidszorg. Er wordt net als in de algemene gezondheidszorg gebruikgemaakt van structuren, methodieken en relevante classificaties. Klinisch redeneren helpt om de problematiek van de patiënt te ordenen.

43

‘Uitgaande van de veronderstelling dat een verpleegkundige interventie of behandeling meer kans van slagen heeft naarmate de verpleegkundige beter weet wat er verpleegkundig gezien precies aan de hand is met de patiënt, is het van groot belang dat de verpleegkundige in voldoende mate kan beschikken over een bij voorkeur gestandaardiseerd terminologie-reservoir om zo precies mogelijk de actuele gezondheidstoestand van die patiënt te kunnen beschrijven. De verpleegkundige richt zich hierbij niet primair op ziekte maar dient de gezondheidstoestand van de patiënt in verschillende perspectieven en contexten te kunnen beschrijven. Hiervoor kunnen termen uit verschillende voor de verpleegkunde relevante classificaties worden gebruikt’ (Oud 1997; zie voor de classificaties tabel 2.2). Het proces van klinisch redeneren kan er methodisch als volgt uitzien (zie figuur 2.1). Na de aanmelding (verwijzing, reden van ­opname, voorgeschiedenis) volgt psychiatrisch ­onderzoek, verpleegkundig onderzoek, lichamelijke anamnese, ­lichamelijk onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek. Daarna kan een classificatie vanuit de DSM-5, International Classification of Diseases (ICD) en International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) worden gemaakt. Hierna wordt beschrijvende diagnostiek geformuleerd met behulp van de PES-structuur: beschrijving van Probleem (klacht), Etiologie (oorzaak), en Signalen en Symptomen. Hieruit volgt een multidisciplinair behandelbeleid, waarin doelen in een behandelplan beschreven zijn, zo veel mogelijk in overleg met patiënt (en naasten). Verdere verpleegkundige diagnostiek is geënt op risicotaxatie en beschrijven van potentiële verpleegproblemen.

Figuur 2.1  Proces van klinisch redeneren Aanmelding

Informatie verzamelen

Classificatie

Beschrijvende diagnostiek Multidisciplinair beleid

- verwijzing - reden opname - voorgeschiedenis

- psychiatrisch onderzoek - verpleegkundig onderzoek - somatische anamnese - somatisch onderzoek - aanvullend onderzoek

- DSM-5 - ICD - ICF

- PES

- uitvoering behandelplan - verdere verpleegkundige diagnostiek

44  L e e rboe k

Omgeving Individu

psy chiatrie voor verpl eeg kundig en

Faciliterend

Inhiberend

steun

stress

kracht

kwetsbaarheid

Figuur 2.2  Het SSKK-model

Box 2.8 Het ‘Steun, Stress, Kracht en Kwetsbaarheid’-model Het ‘Steun, Stress, Kracht en Kwetsbaarheid’-model (SSKK-model) is een nadere uitwerking van het draaglast-draagkrachtmodel (zie hoofdstuk 1). De vier factoren steun, kracht, stress en kwetsbaarheid worden in twee dimensies uitgewerkt. De eerste dimensie betreft de mate waarin concrete factoren faciliterend of inhiberend zijn. De tweede dimensie betreft de mate waarin het functioneren van een individu is bepaald door individuele respectievelijk omgevingsfactoren. De kracht van het SSKK-model is wellicht vooral dat er niet uitsluitend gekeken wordt naar disfunctioneren, zwakke kanten of pathologie, maar dat er juist expliciet aandacht wordt geschonken aan steun en kracht, de sterke kanten van het individu. Het SSKK-model biedt hiermee belangrijke handvatten voor indicatiestelling en behandeling. Bron: De Jonghe 1997. LITERATUUR Anthony WA, Cohen M, Farkas M, et al. Psychiatric rehabilitation. Center for psychiatric rehabilitation. Boston: Boston University, 2002. Berg M van den, Ruiter C de, Schoemaker C. Brancherapport GGZ-MZ 2000-2003. In opdracht van Ministerie van VWS. Utrecht: Trimbos:instituut, 2005. Big Register. Bericht 24 april 2014, 24 januari 2015. www. nursing.nl Bloks JA. Personality dimensions, coping strategies and the course of eating disorders [proefschrift]. Leiden: Universiteit Leiden, 2004. Boevink, W, Prinsen M, Elfers L, et al. Herstelondersteunende zorg. Een concept in ontwikkeling. In: Herstelondersteunende zorg: behandeling, rehabilitatie en ervaringsdeskundigheid als hulp bij herstel van psychische aandoeningen. Amsterdam: SWP Publishers, 2012:57-69. Bosch E. Bejegening in de zorg. Soest: Nelissen, 2001. Bordin ES. The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice 1979;16:252-60.

Boumans J, Tuithof F, Hoof F van, et al. Hoofdbehandelaarschap en kwaliteit van zorg. Perspectieven van GGZ cliënten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2014. Cauffman L. Oplossinggericht management en coaching. Simpel werkt het best. Utrecht: Lemma, 2003. Chiovitti, R. Nurses’ meaning of caring with patients in acute psychiatric hospital settings: A grounded theory study. Int J Nurs Stud 2008;45:203-223. Cingel, M. van der. Compassie als antwoord op leed: een verkenning naar compassie in het domein zorg. Algemeen Nederlands Tijdschrift voor Wijsbegeerte 2008;100:103-120. Competenties van de hbo-GGZ-verpleegkundige. In opdracht van GGZ Nederland en de HBO-raad. Deventer: Sciencia GGZ Kennistransfer, 2005. Derks J, Hermanides-Willenborg L, Morsman M, et al. Beroepsdeelprofiel sociaal psychiatrisch verpleegkundige. Utrecht: AVVV, 2004. Drake RE, Cimpean D, Torrey WC. Shared decision making in mental health: prospects for personalized medicine. Dialogues Clin Neurosci 2009;11(4):455-463. Dziopa F, Ahern K. What makes a quality therapeutic relationship in psychiatric/mental health nursing: a review of the research literature. The Internet Journal of Advanced Nursing Practice 2008;10:1-19. Eriksson K. Understanding the world of the patient, the suffering human being: the new clinical paradigm from nursing to caring. Advanced Practice Nursing Quarterly 1997;3(1):8-13. Gaag M van der, Plas J van de. Doelgericht begeleiden van psychiatrische patiënten. Maarssen: Elsevier, 2006. Garenfeld W. Participatie, besluitvorming en regie. Persoonlijke mededeling. Tilburg, december 2014. GGZ Nederland. Visiedocument: de krachten gebundeld. Amersfoort: GGZ Nederland, 2004. GGZ Nederland (red.). Handreiking veiligheidsplan. Veilige zorg, ieders zorg; patiëntveiligheidsprogramma GGZ 2008-2011. Amersfoort: GGZ Nederland, 2010. Gordon M. Handleiding verpleegkundige diagnostiek. Maarssen: Reed Business, 2002. Grant CA, Hartman CR. Therapeutic communication. In: Burgess AW (red). Psychiatric nursing: promoting mental health. Stamford: Appleton & Lange, 1997:167-82. Hartman CR. Transference and countertransference. In: Burgess AW (red.). Psychiatric nursing: promoting mental health. Stamford: Appleton & Lange, 1997:153-70. Henderson V. In: Harmer B, Henderson V. Textbook of the principles and practice of nursing. Fifth edition. New York: Macmillan Company, 1955. Henselmans H. Bejegening van psychiatrische patiënten. In: Nuy M (red). Zorgcoördinatie casemanagement en

Orië n tatie op psyc h iatrisc he v er pl eegkund e  

bemoeizorg, tussen chaos en orde. Amsterdam: SWP, 2000. Horvath AO, Symonds BD. Relation between working alliance and outcome in psychotherapy: a meta-analysis. J Counseling Psychology 1991;38:139-49. Huber M, Knottnerus A, Green L, et al. How should we define health ? BMJ 2011(343):d4163. Jackson S, Stevenson C. What do people need psychiatric and mental health nurses for? J Adv Nurs 2000;31(2):378388. Jonghe F de. In: Dekker JJM (red). Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 1997. Kroon H. Groeiende zorg. Ontwikkeling van casemanagement in de zorg voor chronisch psychiatrische cliënten [proefschrift]. Utrecht: NcGv, 1996. McFarland GK, Wasli EL, Gerety EK. Nursing diagnoses and process in psychiatric mental health nursing. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1992. Meijel B van, Mauritz MW, Winter CP de. Schizofrenie, leven met verlies, patiënten aan het woord. Maarssen: Elsevier, 2002. Meijel B van. Over verstoorde levens... en de kunst van het verplegen. Rede bij aanvaarding van het ambt lector Best practice in de GGZ-verpleegkunde aan de Hogeschool InHolland. Alkmaar, april 2004. Miller WR, Rollnick S (red). Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1993:260-71. Ministerie van VWS en OCW. Eindrapport commissie kwalificatiestructuur. Gekwalificeerd voor de toekomst. Rijswijk/Zoetermeer, juni 1996. Nationale denktenk. Samenvatting / Analyse: zorg voor gezondheid: kennismaken zonder kaders. Nationale denktenk, 2013. http://www.nationale-denktenk.nl Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF). Algemene kwaliteitscriteria: de kwaliteit van de gezondheidszorg in patiënten perspectief. Utrecht, 2006. Neuman BM, Young R. A model for teaching total person approach to patient problems. Nurs. Res.1972;21(3):264269. Nightingale F. Notes on nursing: what it is, and what it is not. New York: Appleton and Co., 1860. NVPV/AVVV. Concept Beroepsdeelprofiel GGZ-verpleegkundige. Utrecht: AVVV, 2004. Oud NE, Dassen TWN. Verpleegkundige diagnostiek: de basis voor de verpleegkundige innovatie. Handboek verpleegkundige innovatie. Houten: Bohn, Stafleu van Loghum, 1997:B140-3 – B140-33. Ouwens M, Burg S van der, Faber M, et al. Shared decision making & zelfmanagement: literatuuronderzoek naar

45

begripsbepaling. Nijmegen: Scientific Institute for Quality of Healthcare - UMC St Radboud, 2012. Pask, E.J. Moral agency in nursing: seeing value in the work and believing that I make a difference. Nursing Ethics 2003;10:65-174. Peplau HE. Interpersonal relations in nursing: a conceptual frame of reference for psychodynamic nursing New York: Springer, 1952; reprint 1991. Pool A, Pool-Tromp C, Veltman-van Vugt F, et al. Met het oog op de toekomst: beroepscompetenties van hbo-verpleegkundigen. Utrecht: NIZW, 2001. Prochaska J, Norcross J. Changing for good. London: Harper Collins Publishers, 1994. Rogers CR. Client-centered therapy: its current practice, implications, and theory. London: Constable and co., 1951. Safran, JD, Muran JC. Negotiating the therapeutic alliance: a relation treatment guide. New York: Guilford Press, 2000. Scanlon A. Psychiatric nurses perceptions of the constituents of the therapeutic relationship: a grounded theory study. J Psychiatr Ment Health Nurs 2006;13:319-329. Smoyak S. The psychiatric nurse as a family therapist. New York: Wiley, 1975.Speedy S. The therapeutic alliance. In: Clinton M, Nelson S (red). Advanced practice in mental health nursing. Oxford: Blackwell Sc Ltd, 1999. Stegge C aan de. Gekkenwerk: de ontwikkeling van het beroep psychiatrisch verpleegkundige in Nederland 1830-1980. Datawyse/Universitaire Pers Maastricht, 2012. Townsend MC. Nursing diagnosis in psychiatric nursing. Ned. vert.: Verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie: verpleegplannen en psychotrope medicatie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2009. VBOC en V&VN. Rapport verpleegkundige toekomst in goede banen. Verpleegkundige beroepsstructuur en opleidingscontinuüm. Utrecht: VBOC/AVVV, 2006. Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). VenV 2020 Leren van de toekomst. Utrecht, 2012. Videbeck, S.L. Psychiatric-mental health nursing. Fifth edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams, 2011. Voogt LA, Nugter A, Goossens PJJ, et al. Providing structure as a psychiatric nursing intervention: a review of the literature perspectives in psychiatric care. Perspect Psychiatr Care, 2013;49:278-287. Watson J. Nursing: human science and human care: a theory of nursing. London: Nat. League for Nursing/Jones and Bartlett, 1988; reprint 1999. Weeghel J van. Psychiatrische rehabilitatie in Nederland: stand van zaken en perspectief. Passage 2005;14:12-21.

46  L e erboe k

ps ychiatri e voor v erpl eegkundig en

Welch, M. Pivotal moments in the therapeutic relationship. Int J Ment Health Nurs, 2005;14, 161-165. ZonMW. Begrip ‘Gezondheid’. ZonMw 2014. http://www. zonmw.nl

Websites • Crisiskaart – www.crisiskaartggz.nl • Dialoogmodel (Westermann) – https://www.youtube. com/watch?v=-u_YwD6IX2s

• Herstelmodel (Trimbos-instituut, 2012) – www.trimbos.nl • Motivational interview (Miller), praktijkvoorbeeld – ­https://www.youtube.com/watch?v=dm-rJJPCuTE • Shared decision making (Trimbos-instituut, 2012) – www. trimbos.nl • Structuur bieden als verpleegkundige interventie – http:// www.nurseacademyggz.nl • Verpleegkundige theorieën – currentnursing.com

3  Persoonlijkheidsstoornissen M. Thunnissen, H.W. Oranje

3.1  Wat zijn persoonlijkheidsstoornissen? Vaak wordt bij ‘moeilijke’ patiënten al snel gezegd dat zij lijden aan een persoonlijkheidsstoornis. Het gaat dan bijvoorbeeld om patiënten die zich in het contact eisend opstellen, veel aandacht vragen, manipulatief zijn, in discussie gaan met verpleegkundigen en behandelaren, zich niet houden aan afspraken, onvoorspelbaar zijn in hun gedrag, nogal eens van mening veranderen en snel kunnen wisselen van stemming. Hebben deze patiënten dan inderdaad een persoonlijkheidsstoornis? En als dat het geval is, wat maakt deze patiënten zo moeilijk te behandelen en te begeleiden, wat roepen ze op bij anderen, hoe zijn ze zo geworden, en wat is een goede benadering als verpleegkundige? In dit hoofdstuk wordt op bovenstaande vragen ingegaan. Eerst staan we stil bij enkele algemene aspecten rondom dit onderwerp. In de DSM-IV-TR-classificatie van psychiatrische stoornissen werden persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht op een aparte as: as II. Hiermee werd de ­suggestie gewekt dat persoonlijkheidsstoornissen van een andere orde zijn dan de klinische stoornissen op as I. In de DSM-5 is dat idee verlaten. Steeds duidelijker werd immers dat de symptoomstoornissen op de vroegere as I en de persoonlijkheidsstoornis op de vroegere as II geen duidelijk van elkaar af te grenzen entiteiten zijn, maar dat er een geleidelijke overgang is. Ook het idee dat persoonlijkheidsstoornissen egosyntoon (met kenmerken die betrokkene bij zichzelf vindt passen). Uit een aantal onderzoeken blijkt dat als mensen lange tijd worden gevolgd, ze in bepaalde perioden wel en in andere perioden niet aan de classificatie ‘persoonlijkheidsstoornis’ voldoen. Na tien jaar zou nog maar de helft van de patiënten aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldoen (Shea 2002). Ook als mensen ouder worden, lijden ze minder vaak aan een persoonlijkheidsstoornis. Dit zou deels te maken kunnen hebben met neurobiologische veranderingen en rijping van de persoonlijkheid, maar ook succesvolle behandeling en suïcide (bijvoorbeeld: ongeveer 8% van de patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis suïcideert

zich) spelen een rol. Sommige persoonlijkheidsstoornissen zoals de borderlinepersoonlijkheidsstoornis zijn tegenwoordig redelijk goed behandelbare aandoeningen, terwijl een depressieve stemmingsstoornis in een aantal gevallen een chronische en moeilijk behandelbare aandoening blijkt. Tot enkele jaren geleden werd dan ook gedacht dat het onderdeel persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 fundamenteel zou gaan veranderen. Er was een model uitgewerkt waarbij uitgegaan werd van een dimensioneel systeem in plaats van de tien persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV-TR. Met dit dimensionele systeem hoopte men tekortkomingen uit de DSM-IV-TR te ondervangen, met name de comorbiditeit: de overlap tussen de verschillende persoonlijkheidsstoornissen (veel patiënten voldoen ­bijvoorbeeld aan de criteria van zowel de vermijdende als de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis) waardoor de persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven de meest frequent gebruikte classificatie was in de DSM-IV-TR. Ook is er een grote overlap tussen persoonlijkheidsstoornissen en symptoomstoornissen zoals de depressieve stemmingsstoornis en angststoornissen. Een ander probleem van de DSM-IV-TR was dat er ook binnen één categorie grote verschillen tussen patiënten kunnen zijn: een borderlinepersoonlijkheidsstoornis kan tweehonderd verschillende verschijningsvormen hebben bijvoorbeeld; zo veel combinaties zijn er immers mogelijk als men aan vijf van de negen criteria moet voldoen om de diagnose te krijgen. Het nieuwe dimensionele model heeft het echter niet gehaald: op het voorstel dat in 2010 gepubliceerd en sindsdien wereldwijd bediscussieerd werd, kwam veel kritiek, met name op de ingewikkeldheid ervan, de tijd die het zou gaan kosten om op deze wijze te classificeren, en het geringe bewijs dat er vooralsnog was voor deze wijze van classificeren. Vandaar dat de dimensionele opzet in Deel III van de DSM-5 terecht is gekomen: het deel voor meetinstrumenten en modellen in ontwikkeling. In de loop van dit hoofdstuk zullen we ingaan op dit alternatieve dimensionele model. In het nu

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

48  Leer boek

ps yc hiatrie voor verplee gk undig en

volgende presenteren we allereerst de persoonlijkheidsstoornissen zoals beschreven in Deel II van de DSM-5.

Box 3.1 De algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-5classificatie A Er is een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat duidelijk afwijkt van wat binnen de cultuur van betrokkene wordt verwacht. Dit patroon komt op twee (of meer) van de volgende terreinen tot uiting: 1 Cognities (manieren van waarnemen en interpreteren van zichzelf, andere mensen en gebeurtenissen). 2 Affectiviteit (de variëteit, intensiteit, labiliteit en adequaatheid van de emotionele reacties). 3 Interpersoonlijk functioneren. 4 Impulsbeheersing. B Het duurzame patroon is inflexibel en komt tot uiting in een breed scala van persoonlijke en sociale situaties. C Het duurzame patroon veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. D Het patroon is stabiel en van lange duur, en het begin kan worden herleid tot op zijn laatst de adolescentie of de jongvolwassen leeftijd. E Het duurzame patroon kan niet beter worden verklaard als een uiting of gevolg van een andere psychische stoornis. F Het duurzame patroon kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (een drug of medicatie) of aan een somatische aandoening (zoals een schedeltrauma). Uit de DSM-5-classificatie blijkt dus dat een persoonlijkheidsstoornis wordt onderscheiden van een andere psychische stoornis (punt E) en van de invloed van een middel of van een somatische aandoening (punt F). Dit betekent dat er volgens de DSM-classificatie niet van een persoonlijkheidsstoornis mag worden gesproken als iemand tegelijkertijd lijdt aan bijvoorbeeld een depressieve stoornis, verslaafd is aan alcohol of drugs, of een ziekte heeft zoals reuma of multipele sclerose. In de praktijk is dit niet altijd eenduidig. Verslaafde

mensen vertonen vaak antisociale of borderlinetrekken die soms, maar niet altijd, verdwijnen als de verslaving verdwenen is. Depressieve patiënten kunnen kenmerken vertonen van een vermijdende persoonlijkheidsstoornis: een patroon van het vermijden van emoties, intimiteit en risico’s in interpersoonlijke relaties, dat weliswaar wordt verergerd door de depressie, maar ook los van de depressie aanwezig blijft. Bovendien kunnen persoonlijkheidsstoornissen tegelijkertijd voorkomen met andere stoornissen: de obsessieve-compulsieve stoornis gaat in een aantal gevallen samen met de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis; ook tussen de schizotypische persoonlijkheidsstoornis en schizofrenie is een overlap. Uit het bovenstaande blijkt dat de diagnose persoonlijkheidsstoornis niet eenvoudig te stellen is. Vaak wordt te gemakkelijk bij ‘moeilijke’ mensen gezegd dat ze aan een persoonlijkheidsstoornis lijden. Voor het stellen van de diagnose moet er sprake zijn van: rr lijden en/of beperkingen in sociaal en/of beroepsmatig functioneren; rr afwijkingen op twee van de volgende vier terreinen: cognities, affecten, interpersoonlijke relaties en impulsen.

3.2 Algemene gegevens over persoonlijkheidsstoornissen 3.2.1 Epidemiologie Persoonlijkheidsstoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen. De schattingen lopen uiteen van 10 tot 15% van de bevolking en 45 tot 80% bij psychiatrische patiënten. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis lijden vaker dan gemiddeld aan andere psychiatrische stoornissen. Wel 50-80% maakt ooit in zijn leven een stoornis zoals een depressie of een angststoornis, een kortdurende psychotische episode, een posttraumatische stressstoornis, een eetstoornis of een verslaving door. De combinatie van een andere stoornis met een persoonlijkheidsstoornis maakt de behandeling ervan moeilijker en verslechtert de prognose (Dreessen 1998, Reich 2003). Daarnaast doen deze patiënten vaak een groot beroep op hun huisarts en andere medisch specialisten vanwege onverklaarde lichamelijke klachten. Een persoonlijkheidsstoornis heeft gevolgen voor het sociaal en beroepsmatig functioneren. Mensen maken vaker een opleiding niet af, krijgen conflicten of andere problemen op het werk, hebben moeite om een vaste relatie te krijgen of te behouden en om een

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

vriendenkring op te bouwen. Toch zoeken veel patiënten om verschillende redenen geen hulp: ze hebben het idee dat ze nu eenmaal zo zijn en toch niet kunnen veranderen, of ze vinden dat ze zelf geen probleem hebben maar dat het aan anderen ligt. Kortom, bij persoonlijkheidsstoornissen gaat het om een grote groep mensen met aanzienlijke problemen die lang niet altijd behandeling zoeken.

3.2.2 Oorzaken en verklaringsmodellen Er is geen eenduidige oorzaak aan te wijzen voor het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis. Vaak is er sprake van een wisselwerking tussen op elkaar ingrijpende erfelijke en omgevingsfactoren. Hieronder wordt dit verder beschreven.

49

In het voorstel voor een alternatieve, dimensionele classificatie in de DSM-5 dat verderop beschreven zal worden zijn deze vijf factoren terug te vinden. Een andere visie op temperament is die van Cloninger en collega’s (1993), die drie aangeboren temperamenten onderscheiden: 1 vermijden van gevaar (harm avoidance); 2 behoefte hebben aan nieuwe prikkels (novelty seeking); 3 afhankelijk zijn van waardering van anderen (reward dependence). Deze aangeboren trekken komen terug bij de inleiding op de verschillende clusters van persoonlijkheidsstoornissen.

Aangeboren aspecten Voor een deel (variërend van 38 tot 50%) is een persoonlijkheidsstoornis aangeboren, namelijk wat betreft het temperament en de stressgevoeligheid. Bij temperament gaat het om factoren als openheid (extraversie of introversie), affectieve labiliteit, neiging tot angst, geremdheid, dwangmatigheid en mate van dissociaal gedrag. Het vijffactorenmodel ofwel de ‘Big Five’ (Costa 1991) onderscheidt vijf dimensies aan het karakter van mensen: 1 extraversie (versus introversie, afstandelijkheid), 2 vriendelijkheid (versus antagonisme), 3 consciëntieusheid (versus ongeremdheid), 4 emotionele stabiliteit (versus negatieve affectiviteit) 5 luciditeit (helderheid van denken) (versus psychoticisme).

Ook de stressgevoeligheid verschilt van persoon tot persoon. Echter, deze aanleg komt pas tot uiting in een bepaalde omgeving. Bij een kind met een angstige aanleg dat in een onveilige omgeving opgroeit, zal deze angst veel meer aanwezig zijn dan in een veilige omgeving. Zo zal ook een van aanleg introvert kind wiens vader bij een internationaal bedrijf werkt en dat vaak moet verhuizen, meer kans hebben om last te krijgen van zijn introvertheid, dan wanneer zijn ouders op één plaats blijven wonen en deel uitmaken van een veilige, bekende gemeenschap. Uit neurobiologisch onderzoek is duidelijk gebleken dat de hersenen van een pasgeboren baby nog slechts ten dele aangelegd zijn. De vroege ervaringen bepalen welke neuronale circuits zich gaan ontwikkelen.

Figuur 3.1  Beïnvloedende factoren bij persoonlijkheidsstoornissen Bron: Livesley 2003, p. 309. psychologische processen: informatieverwerkend systeem

genetische factoren biopsychologische structuur omgevingsfactoren

biologische processen: neuronale circuits en neurotransmittersystemen

fenotype

50  Leerb oek

ps ychiatrie voor verp leegk undig en

Chronische traumatische stress in de jeugd kan tot aanzienlijke, permanente neurobiologische schade leiden: blijvende ontregeling van het serotoninesysteem (wat onder andere een rol speelt bij depressies) en de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (de HPA-as). Mensen komen dan gemakkelijk in een vicieuze cirkel terecht. Er is een chronisch verhoogde spiegel van het stresshormoon cortisol, waardoor mensen in een permanente staat van arousal verkeren en extra kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van stressgerelateerde psychiatrische en lichamelijke aandoeningen, zoals depressies, angststoornissen, middelenmisbruik, eetstoornissen, adipositas, diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en auto-immuunziekten. Ook kunnen nieuwe emotionele prikkels slechter worden verwerkt en leiden tot impulsieve, agressieve of depressieve reacties. Het bovenstaande is zichtbaar gemaakt in figuur 3.1.

Vroege hechting, affectregulatie en mentaliseren Het belang van de vroege hechting van een baby aan de ouderfiguren is essentieel voor de psychologische, emotionele en sociale ontwikkeling (Bowlby 1988). Met name de rechter hersenhelft, waar de regie over het emotionele leven voornamelijk plaatsvindt, ontwikkelt zich pas na de geboorte in de relatie met de opvoeders. Een van de belangrijkste zaken die een baby in de hechtingsrelatie leert, is het reguleren van de eigen affecten: het kunnen verdragen en verwerken van pijn, verdriet, woede en angst. Dit gebeurt in wederzijdse beïnvloeding tussen opvoeder en baby. Als een baby huilt, weet de opvoeder – als het goed is – wat er aan de hand is: honger, pijn, natte luier. In zijn reactie laat de opvoeder de baby merken dat hij de baby begrijpt en dat hij iets doet aan het ongemak van de baby. Zo leert de baby zelf geleidelijk aan zijn affecten te reguleren: na verloop van tijd is het horen van de stem van de opvoeder al voldoende om het huilen te doen ophouden omdat de baby weet dat hij zo te drinken of een schone luier krijgt. Het kind heeft leren vertrouwen op begrip en zorg (veilig gehecht). Beschikbaarheid en responsiviteit van ouders zijn essentieel voor de ontwikkeling van veilige gehechtheid bij het kind. Omgekeerd heeft het gedrag van het kind invloed op de hechtingsrelatie, bijvoorbeeld doordat het al dan niet contact zoekt. De hechtingstheorie van Bowlby (1988) heeft tegenwoordig nog veel invloed op de manier waarop naar de hechting wordt gekeken. Hij maakte onderscheid tussen veilige, onveilige en gedesorganiseerde hechting. Als een kind veilig gehecht is, ontwikkelt het een positief zelfbeeld, vertrouwt het op

de beschikbaarheid van anderen, durft het zich kwetsbaar op te stellen en kan het nadenken over zichzelf en anderen. Dit staat in tegenstelling tot een onveilige hechting. Een onveilige hechting is ofwel ambivalent: het kind klampt zich vast aan anderen, heeft een negatief zelfbeeld en is chronisch onzeker; ofwel vermijdend: hierbij heeft een kind vooral een negatief beeld van (de responsiviteit van) anderen en onderneemt geen poging meer om een relatie aan te gaan. Bij de gedesorganiseerde hechting is er sprake van een onveilige hechtingsstijl die zich kenmerkt door de afwisseling tussen toenaderend en afwijzend gedrag. Uit onderzoek in Nederland blijkt ongeveer 60% van de kinderen veilig gehecht; 15% toont een onveiligvermijdende hechting, en 9% een onveilig-ambivalente hechting. 15% van de kinderen vertoont een onveilig-gedesorganiseerde hechting (Van IJzendoorn 1999). Als ouders zelf onveilig gehecht zijn, is de kans groter op onveilige hechting bij hun kinderen. Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is vaker dan gemiddeld sprake van onveilige hechting. Naast het reguleren van de eigen affecten leert een kind in de eerste levensjaren ook om te mentaliseren. Hij leert zich een beeld te vormen van de eigen gedachtewereld en die van anderen, te begrijpen dat anderen andersoortige gedachten kunnen hebben dan hijzelf, dat hij dus geheimen kan hebben, kan liegen, maar ook dat hij zich kan inleven in anderen en daarmee intimiteit en nabijheid kan beleven. Dit mentaliseren is een belangrijke vaardigheid bij de sociale en emotionele intelligentie. Mensen die goed kunnen mentaliseren, zijn vaak goed in het aangaan van relaties met anderen, in het aanvoelen van wat er in de ander omgaat en in het hanteren van verschillen en conflicten. Niet goed kunnen mentaliseren leidt vaak tot onbegrip: de persoon begrijpt anderen niet, of begrijpt niet dat anderen niet hetzelfde over zaken denken als hij. In psychotherapie is het kunnen mentaliseren een essentieel element. Veel therapieën mislukken omdat de patiënt te weinig kan mentaliseren of omdat de behandelaar niet eerst de patiënt leert om beter te mentaliseren (zie bijvoorbeeld Fonagy 2002).

Ontwikkeling van het zelf In de loop van de eerste levensjaren ontwikkelt het kind geleidelijk een beeld van zichzelf en van anderen. Bepalend hiervoor is de wisselwerking tussen de aanleg en de vroege ervaringen. Als een kind vooral positieve ervaringen opdoet, zal zowel het beeld van het zelf als dat van de ander positief gekleurd zijn. Negatieve

Pe rsoonlijk heidsstoorni sse n  

ervaringen kunnen leiden tot een negatief beeld van het zelf, de ander of beiden. Dit zelfbeeld, met zowel affectieve als cognitieve aspecten, wordt – als het goed is – een tamelijk constant geheel, waardoor mensen zichzelf als volgt kunnen beschrijven. ‘Ik ben een vrouw van 30 jaar, houd van gezelligheid en ben graag onder de mensen. Toch kan ik ook goed alleen zijn, bijvoorbeeld na een drukke dag op mijn werk vind ik het heerlijk om op de bank naar een detectivefilm op tv te kijken.’

Cognitieve schema’s Onderdeel van het zelf zijn de gedachten of basale assumpties die mensen hebben over zichzelf, anderen en de wereld. Vaak zijn ze zich daar niet van bewust, maar krijgen ze er last van als ze disfunctioneel worden en tot problemen leiden. Een assumptie als: ‘ik ben sterk, andere mensen zijn niet te vertrouwen en de wereld is een gevaarlijke plaats’ kan functioneel zijn als iemand zich in een oorlogssituatie tussen de vijandelijke linies bevindt. In de normale maatschappij leidt deze assumptie gemakkelijk tot conflicten en eenzaamheid. Veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen disfunctionele cognitieve schema’s die sterk worden gekenmerkt door zwart-witdenken en generaliseren (‘iedereen is tegen mij’ of ‘ik heb een onvoldoende gehaald, dus ik ben dom’), door het uitgaan van catastrofen (‘natuurlijk wordt mijn verjaardagsfeestje een ramp’), door emoties als basis van feiten te nemen (‘ik schaam me, dus ik heb iets verkeerd gedaan’), door de gedachten van anderen in te vullen (‘hij zegt mij niet gedag, dus hij heeft een hekel aan mij’), of door van alles op zichzelf te betrekken (‘mijn moeder voelt zich eenzaam en dat is mijn schuld’) (zie bijvoorbeeld Young 2005). Deze cognitieve schema’s hangen nauw samen met emoties en vormen daarmee een belangrijk element in de persoonlijkheid. Bij de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen wordt veel aandacht geschonken aan deze disfunctionele gedachten. Juist omdat ze door de persoon zelf als terecht en waar worden ervaren, zijn ze vaak moeilijk te veranderen.

Life events en traumatisering Het is duidelijk dat life events een enorme invloed kunnen hebben op de persoonlijkheidsontwikkeling. Ook hierbij gaat het vooral om de wisselwerking tussen de aangeboren aanleg en de levensgebeurtenis. Het overlijden van een van de ouders als het kind nog jong is, zal altijd een traumatische invloed hebben, maar toch zal het ene kind hier gevoeliger op reageren dan het

51

andere. Een tamelijk stabiele, voorspelbare, rustige omgeving is voor elk kind goed, maar toch zal een extravert kind dat weinig labiel, geremd of dwangmatig is, minder moeite hebben met grote wisselingen in de omgeving dan een introvert, emotioneel labiel of geremd kind met een dwangmatige aanleg. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat kinderen van schizofrene moeders die als baby werden geadopteerd, soms opgroeiden tot normale, stabiele persoonlijkheden, maar in andere gevallen zelf ook psychiatrisch patiënt werden. Dit hing in hoge mate af van de stabiliteit van de omgeving waarin zij opgroeiden (Tienari 2004). Ook hierbij is er vaak sprake van een zichzelf versterkend proces: een verlegen kind met een lichamelijke handicap loopt meer kans te worden gepest op school, wat de verlegenheid nog versterkt. Een impulsief iemand zal vaker gevaarlijke situaties opzoeken dan een meer geremd persoon en daarmee meer kans lopen op negatieve ervaringen en trauma’s. Wanneer leidt een life event tot traumatisering? Er is sprake van traumatisering als de gebeurtenis niet verwerkt raakt, geen plek heeft gekregen. De persoon blijft eraan denken, heeft regelmatig onaangename herinneringen of associaties, vermijdt prikkels die aan het trauma doen denken en is verhoogd prikkelbaar of waakzaam. Het stresssysteem blijkt ontregeld. De fysiologische stressrespons van een verhoogde cortisolspiegel blijft aanwezig, wat leidt tot verhoogde prikkelbaarheid en tot het niet verplaatst worden van de onaangename herinneringen van het werkgeheugen naar het langetermijngeheugen. Dit leidt tot verminderde prestaties op het gebied van leren en geheugen. Dit betekent dus dat een kind dat wordt mishandeld of verwaarloosd, en geen veilige volwassenen om zich heen heeft bij wie het terechtkan, chronisch getraumatiseerd kan raken. Dit leidt tot slechtere prestaties op school en het gevaar om in een negatieve spiraal van de ontwikkeling van een negatief zelfbeeld en disfunctionele cognitieve schema’s terecht te komen. Als er wel veilige volwassenen in de buurt zijn op wie het kind kan terugvallen – bijvoorbeeld de moeder van een vriendje of vriendinnetje – is het ook mogelijk dat het kind ondanks negatieve life events resilience ofwel veerkracht ontwikkelt waarmee het leert om moeilijke situaties het hoofd te bieden (Vaillant 1977).

3.2.3 Diagnostiek Voor het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis is het van belang dat de patiënt allereerst voldoet aan de algemene diagnostische criteria van een persoonlijkheidsstoornis (zie box 3.1): een duurzaam, inflexibel patroon, ontstaan in de jeugd of vroege volwassenheid,

52  Leer boek

p syc hiatrie voor verplee gk undi g en

van afwijkende innerlijke ervaringen en gedragingen op het gebied van cognities en/of affecten en/of impulsbeheersing en/of interpersoonlijk functioneren, wat leidt tot problemen in werk en relaties en tot significant lijden bij de persoon zelf of anderen. Pas als dit het geval is, wordt gekeken naar het soort persoonlijkheidsstoornis waarvan sprake zou kunnen zijn. De persoonlijkheidsstoornissen worden onderscheiden in drie verschillende clusters (Frances 1994): 1 cluster A: het excentrieke cluster met de paranoïde, de schizoïde en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis; 2 cluster B: het dramatische cluster met de borderline, de narcistische, de histrionische en de antisociale persoonlijkheidsstoornis; 3 cluster C: het angstige cluster met de vermijdende, de afhankelijke en de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Zoals al eerder gesteld kan het lastig zijn om de diagnose te stellen vooral omdat er veel symptomen zijn die lijken op andere psychiatrische stoornissen, maar ook omdat er somatische oorzaken zijn (bijvoorbeeld een hersentumor) die aanleiding kunnen zijn tot klachten die lijken op die van een persoonlijkheidsstoornis. Het is dus niet altijd zo dat lastig gedrag van een patiënt wijst op een persoonlijkheidsstoornis. Om een juiste diagnose te kunnen stellen zijn kennis en expertise op het gebied van zowel persoonlijkheidsstoornissen als van andere psychiatrische stoornissen nodig. Daarnaast is het van belang om zo mogelijk familie en of directe anderen te betrekken bij het onderzoek. De temperamentaanleg speelt bij het soort persoonlijkheidsstoornis een grote rol. Mensen met een cluster-Cstoornis hebben vaak een angstige, introverte, geremde en dwangmatige aanleg (harm avoidance, het vermijden van gevaren), maar hebben wel behoefte aan contact en waardering door de omgeving (reward dependence, afhankelijkheid van beloning). Mensen met een cluster-A-stoornis zijn juist weinig op de omgeving gericht, erg geïsoleerd en op zichzelf; mensen met een cluster-B-stoornis hebben

een grote behoefte aan uitdaging en nieuwe ervaringen (novelty seeking, het opzoeken van nieuwe dingen). Zie voor een schematische weergave tabel 3.1. De ernst van de persoonlijkheidsstoornis hangt af van de symptomen, maar ook van de gevolgen ervan op de verschillende leefgebieden van de patiënt. Sommige mensen slagen er wonderwel in een omgeving op te zoeken waarin zij met hun persoonlijkheidsstoornis redelijk kunnen functioneren: de schizoïde of de obsessieve-compulsieve boekhouder, de histrionische actrice, de afhankelijke vrouw achter de man. Soms komt iemand pas in behandeling als steunpilaren zoals het werk of de relatie plots veranderen of wegvallen.

3.3  Cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen 3.3.1 Algemene aspecten Patiënten met cluster-A-persoonlijkheidsstoornissen gedragen zich vaak eigenaardig, excentriek en zonderling. Ze zijn introvert, trekken zich terug uit het sociale contact en zijn beperkt in hun emotionele expressie. Vaak is er sprake van cognitieve en/of perceptuele stoornissen: denkstoornissen, achterdocht of psychotische belevingen. Dikwijls wordt het sociale functioneren hierdoor sterk negatief beïnvloed. Andere mensen worden nogal eens beleefd als overweldigend, eisend of irritant. Hoewel deze patiënten doorgaans koud en gevoelloos lijken, zijn ze vaak juist overgevoelig en onhandig. Een patiënt beschreef dit als: ‘Ik heb het gevoel alsof ik geen huid heb, alsof mensen dwars door me heen gaan.’ Hoe meer de ander een reactie eist of probeert de patiënt uit de tent te lokken, des te meer de patiënt zich zal terugtrekken. Deze patiënten zoeken zelden hulp omdat dit hen kwetsbaar maakt en dwingt tot intiem contact met anderen. Soms betekent dit dat ze erg goed voor zichzelf kunnen zorgen en goed alleen kunnen zijn, maar als dit evenwicht verstoord raakt, kan er toch – noodgedwongen – een hulpvraag ontstaan. Vaak ook hebben deze patiënten geen helder zelfbeeld, ze hebben geen

Tabel 3.1 Indeling van persoonlijkheidsstoornissen in clusters Cluster A

Cluster B

Cluster C

excentriek

dramatisch

angstig

reward dependence

laag

hoog

hoog

novelty seeking

laag

hoog

laag

harm avoidance

hoog

laag

hoog

Bron: Cloninger 1993.

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

duidelijk doel in hun leven, zijn op veel gebieden onzeker en trekken zich het liefst terug in de veiligheid van hun eigen huis en hun eigen binnenwereld.

3.3.2 Paranoïde persoonlijkheidsstoornis De kern van de paranoïde stoornis is een diepgaand wantrouwen ten opzichte van anderen. Dit komt naar voren in de kenmerken die zijn opgesomd in box 3.2.

Box 3.2 Paranoïde stoornis volgens DSM-5classificatie A E  en pervasief wantrouwen en achterdocht tegenover andere mensen waarbij hun motieven worden geïnterpreteerd als kwaadwillend, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Verdenkt, zonder gegronde redenen, anderen ervan dat zij hem of haar uitbuiten, schade berokkenen of bedriegen. 2 Is gepreoccupeerd door ongerechtvaardigde twijfels over de loyaliteit of betrouwbaarheid van vrienden of collega’s. 3 Is onwillig om anderen in vertrouwen te nemen vanwege een ongerechtvaardigde vrees dat de informatie op een kwaadaardige manier tegen hem of haar zal worden gebruikt. 4 Zoekt verborgen kleinerende of bedreigende betekenissen achter onschuldige opmerkingen of voorvallen. 5 Koestert persisterende wrok (vergeeft beledigingen, kwetsuren of kleinerende opmerkingen niet). 6 Bespeurt aanvallen op zijn of haar karakter of reputatie die voor anderen niet duidelijk waarneembaar zijn en reageert algauw boos of met een tegenaanval. 7 Heeft recidiverend ongerechtvaardigde twijfels over de trouw van de echtgenoot of partner. B De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie, een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, of een andere psychotische stoornis, en kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een somatische aandoening.

Achterdocht is het centrale kenmerk van de patiëntengroep. Een kerngedachte is ‘anderen zijn kwaadwillend

53

en niet te vertrouwen’. De patiënt voelt zich onschuldig en kwetsbaar. Omdat ze geen fouten zien in hun eigen gedrag, leren ze niet van ervaringen en passen hun gedrag niet aan. Vaak bijten ze van zich af om anderen geen misbruik van hen te laten maken. Dit kan vijandige reacties bij anderen uitlokken, hetgeen een bevestiging is van de negatieve verwachtingen van de patiënt. Uiteindelijk trekken ze zich steeds meer terug, waardoor ze in een isolement kunnen komen. Patiënten met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis interpreteren vaak complimenten, grapjes of plagerijtjes als een ernstige persoonlijke aanval. Vaak hebben ze grote problemen in intieme relaties of ze kiezen ervoor als vrijgezel door het leven te gaan. Hun achterdocht en vijandigheid kunnen leiden tot het steeds in discussie gaan met anderen, voortdurend klagen of het aannemen van een koele, vijandige houding. Vaak hebben ze de neiging anderen de schuld te geven van hun eigen tekortkomingen. Ze bezien anderen bij voorbaat negatief, gaan ervan uit dat anderen erop uit zijn om hen te gebruiken, kwaad te doen of te bedriegen. Dit is vaak een projectie van hun eigen angsten of hun eigen vijandige binnenwereld. Hoewel ze emotieloos en koud lijken, zijn ze eerder labiel vanbinnen, hetgeen overdekt wordt met vijandigheid, koppigheid en sarcasme. Waar patiënten met paranoïde schizofrenie ervan overtuigd zijn dat er een complot tegen hen gaande is (bijvoorbeeld: de CIA luistert hen af), hebben mensen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis minder vergaande ideeën, ze zijn in de regel niet psychotisch. Onder invloed van hevige stress kunnen patiënten met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis echter wel kortdurend (minuten tot uren) psychotisch worden, waarbij de symptomen lijken op een echte waanstoornis of schizofrenie. Mensen uit minderheidsgroepen, politieke vluchtelingen of mensen die onbekend zijn met onze cultuur, kunnen door hun achterdochtige gedrag en het feit dat ze voortdurend op hun hoede zijn, en door hun kritiek op de in hun ogen onverschillige behandeling door de maatschappij, ten onrechte wel eens de indruk wekken te lijden aan een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Er is een overlap met psychotische stoornissen, met persoonlijkheidsverandering door een somatische ­aandoening, paranoïde trekken in samenhang met lichamelijke handicaps en stoornissen in het gebruik van middelen, met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A en met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis. De paranoïde persoonlijkheidsstoornis komt bij 0,4 tot 1,8% van de bevolking voor (Rinne 2008).

54  Leerb oek

ps yc hiatrie voor verplee gk undi g en

3.3.3 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis De kern van deze stoornis is afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt vermogen om zichzelf emotioneel te uiten, zoals blijkt uit de kenmerken weergegeven in box 3.3.

Box 3.3 Schizoïde persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie A Een pervasief patroon van afstandelijkheid in sociale relaties en een beperkt scala van expressie van emoties in interpersoonlijke situaties, beginnend op de jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Heeft noch behoefte aan noch plezier in hechte relaties, en geniet hier ook niet van, inclusief het tot een gezin of familie behoren. 2 Kiest bijna altijd voor solitaire activiteiten. 3 Heeft weinig of geen belangstelling voor seksuele ervaringen met een ander. 4 Beleeft weinig of geen plezier aan activiteiten. 5 Heeft geen hechte vriendschappen of vertrouwelingen buiten eerstegraads familieleden. 6 Lijkt onverschillig voor lof of kritiek van anderen. 7 Toont emotionele kilheid, ongehechtheid of een afgevlakte affectiviteit. De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie, een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis of een autismespectrumstoornis, en kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een somatische aandoening. Patiënten met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis lijken, in tegenstelling tot patiënten met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis, geen enkele behoefte te hebben aan intieme of sociale contacten en zijn het liefst alleen. Ze hebben hobby’s zoals vissen, lange wandelingen maken in hun eentje, postzegels verzamelen of thuis naar muziek luisteren. In hun werk hebben ze het liefst een baan waarin ze weinig met anderen te maken hebben: computerprogrammeur, archivaris, laborant. Sociaal imponeren ze vaak als onhandig, ze begrijpen grapjes niet en houden zich het liefst op de achtergrond. Ze lijken minder emoties te ervaren dan de gemiddelde persoon en tonen dit ook minder in hun gezichtsuitdrukking. Ze worden niet snel kwaad, zelfs niet als ze worden uitgedaagd. Vaak blijven ze passief, ook bij nare gebeurtenissen zoals het overlijden van een dierbare, een ongeluk, een ­overstroming

of een inbraak in hun huis. Onder grote stress kunnen ook zij kortdurend psychotisch worden. Immigranten uit een cultuur waarin introvert gedrag gebruikelijk is, kunnen soms ten onrechte als koud of onverschillig worden gezien. Bij hen kan ten onrechte een schizoïde persoonlijkheidsstoornis worden gediagnosticeerd. Er is een overlap met psychotische stoornissen, met autismespectrumstoornissen, met persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening en met stoornissen in het gebruik van middelen, met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A en met de vermijdende persoonlijkheidsstoornis. De schizoïde persoonlijkheidsstoornis komt bij 0,4 tot 0,9% van de bevolking voor (Rinne 2008).

3.3.4 Schizotypische persoonlijkheidsstoornis Naast ongemak en onvermogen in sociale relaties vertonen patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis vaak vertekeningen in cognities en waarnemen, en excentriek gedrag. Dit blijkt uit de kenmerken in box 3.4.

Box 3.4 Schizotypische persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5classificatie A Een pervasief patroon van sociale en interpersoonlijke deficiënties, gekenmerkt door een direct gevoeld ongemak bij en een verminderd vermogen tot het hebben van hechte relaties, en door cognitieve of perceptuele distorsies en excentriciteit in het gedrag, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Betrekkingsideeën (met uitsluiting van betrekkingswanen). 2 Eigenaardige overtuigingen of magische denkbeelden, die het gedrag beïnvloeden en niet overeenstemmen met subculturele normen (bijvoorbeeld bijgelovigheid, geloof in helderziendheid, telepathie of een ‘zesde zintuig’; bij kinderen en adolescenten bizarre fantasieën of preoccupaties). 3 Ongewone perceptuele ervaringen, met inbegrip van lichamelijke illusoire vervalsingen. 4 Merkwaardige wijze van denken en spreken (bijvoorbeeld vaag, wijdlopig, metaforisch, overgedetailleerd, vol stereotypen).

>>

Pe rsoonlijk heidsstoorni sse n  

>>



5 Achterdocht of paranoïde ideeënvorming. 6 Inadequaat of ingeperkt affect. 7 Het gedrag of het uiterlijk is vreemd, excentriek of zonderling. 8 Geen hechte vrienden of vertrouwelingen afgezien van eerstegraads familieleden. 9 Excessieve sociale angst die niet afneemt naarmate de betrokkene iemand beter kent en die vaak meer samenhangt met paranoïde angsten dan met een negatief oordeel over zichzelf. B D  e stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie, een bipolaire of depressieve stemmingsstoornis met psychotische kenmerken, een andere psychotische stoornis of een autismespectrumstoornis.

De bizarre of magische ideeën van patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis kunnen over dagelijkse zaken gaan (‘de buurman laat nu de hond uit omdat ik een halfuur geleden dacht dat hij dat maar eens moest gaan doen’) of kunnen leiden tot rituelen zoals drie keer langs een bepaalde plaats wandelen om onheil te voorkomen. Vaak vallen patiënten op door apart taalgebruik, vreemde kleding, een onverzorgd uiterlijk en een gebrek aan aandacht voor sociale conventies. Ze lijken vaak niet of nauwelijks geïnteresseerd in relaties of contacten met anderen. Ze voelen vaak zelf wel dat ze anders zijn en daarom niet zo ‘erbij passen’. Terwijl mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis zich vaak na verloop van tijd meer op hun gemak gaan voelen als ze mensen beter kennen, blijven mensen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis op hun hoede voor de motieven van anderen. Intimiteit leidt zelfs vaak tot een toename van spanning en achterdocht. Onder stress kunnen zij kortdurend psychotisch worden. Vaak is er ook sprake van een depressieve stoornis. De rituelen en geloofsbelevingen van mensen uit andere culturen (zoals voodoo, spreken in tongen, sjamanisme, het zesde zintuig, het boze oog) kunnen schizotypisch aandoen, maar hoeven dat niet te zijn. Deze patiënten hebben een verborgen behoefte aan sociaal contact, maar een sociale angst die niet afneemt in het contact. Ze zijn minder in staat tot het aangaan van relaties door hun vreemde gedrag en vage wijdlopige taalgebruik. Er is een overlap met psychotische stoornissen, met neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening

55

en stoornissen in het gebruik van middelen, en met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A. De schizotypische persoonlijkheidsstoornis komt bij 0,6 tot 4,6% van de bevolking voor. In de familie van deze patiënten komt vaker dan gemiddeld in de bevolking schizofrenie voor.

3.4  Cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen 3.4.1 Algemene aspecten Als het gaat om persoonlijkheidsstoornissen, krijgen de cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen, en dan met name de borderlinepersoonlijkheidsstoornis, vaak de meeste aandacht. Niet voor niets wordt cluster B ook wel het ‘dramatische’ cluster genoemd. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis uit dit cluster manifesteren zich vaak heel duidelijk: de borderlinepatiënt met automutilatie, suïcidepogingen en manipulatief, eisend gedrag; de narcistische patiënt met veel conflicten om zich heen die hij allemaal aan anderen wijt; de histrionische patiënt met kinderlijk, aandachttrekkend gedrag, die zich vaak door niemand meer serieus genomen voelt; de antisociale met crimineel of overlast veroorzakend gedrag. Het feit dat patiënten met een cluster-B-stoornis in vergelijking met cluster A en C meer op de voorgrond treden, betekent niet per se dat ze ook een groter lijden ervaren; wel laten ze zich duidelijker horen.

3.4.2  Borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) De borderlinepersoonlijkheidsstoornis is de persoonlijkheidsstoornis die het meest in de belangstelling staat en waar het meest over geschreven en onderzocht is. De kern van deze stoornis is de instabiliteit in interpersoonlijke relaties, zelfbeeld en affecten, zoals duidelijk wordt in de kenmerken in box 3.5.

Box 3.5 Borderlinepersoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasief patroon van instabiliteit van de interpersoonlijke relaties, van het zelfbeeld en van affecten, en duidelijke impulsiviteit, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Verwoede pogingen om feitelijke of vermeende verlating te voorkomen. (NB: Reken hierbij niet de in criterium 5 beschreven suïcidale gedragingen of automutilatie.)

>>

56  Leer boek

>>

p sychiatrie voor ver plee gkundi g en

2 Een patroon van instabiele en intense interpersoonlijke relaties gekenmerkt door afwisselingen tussen extreem idealiseren en kleineren. 3 Een identiteitsstoornis: een duidelijk en persisterend instabiel zelfbeeld of zelfgevoel. 4 Impulsiviteit op minstens twee gebieden, die de betrokkene in potentie zelf kunnen schaden (geld verkwisten, seks, middelenmisbruik, roekeloos autorijden, eetbuien). (NB: Reken hierbij niet de in criterium 5 beschreven suïcidale gedragingen of automutilatie.) 5 Recidiverende suïcidale gedragingen, gestes of dreigingen, of automutilatie. 6 Affectieve instabiliteit als gevolg van duidelijke reactiviteit van de stemming (bijvoorbeeld episoden van intense dysforie, prikkelbaarheid of angst, gedurende meestal enkele uren en zelden langer dan een paar dagen). 7 Chronisch gevoel van leegte. 8 Inadequate, intense woede of moeite hebben boosheid te beheersen (bijvoorbeeld frequente driftbuien, constante boosheid, recidiverende vechtpartijen). 9 Voorbijgaande, stressgerelateerde paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve symptomen.

De borderlinepersoonlijkheidsstoornis komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Men denkt dat ongeveer 1,6 tot 5,9% van de totale bevolking lijdt aan deze stoornis; in ambulante psychiatrische settings is het voorkomen hoger (ongeveer 10%) en ook bij opgenomen patiënten (20%). De borderlinepersoonlijkheidsstoornis komt ongeveer vijf keer zo veel voor bij eerstegraads verwanten van borderlinepatiënten. Er is sprake van een aanlegfactor, maar ook hebben veel borderlinepatiënten trauma’s opgelopen door verwaarlozing en/of seksueel misbruik in hun jeugd (Guzder 1996, Johnson 1999). Het beloop van de stoornis kan wisselen. In de adolescentie wordt de borderlinepersoonlijkheidsstoornis vaak gekenmerkt door impulsief, schadelijk gedrag. In de vroege volwassenheid overheerst een beeld van heftige en chronische instabiliteit, zowel emotioneel als sociaal, met ook het grootste risico op suïcide, ernstige gezondheidsrisico’s door automutilatie en impulsief gedrag, en een groot appel op de gezondheidszorg. Rond het veertigste jaar neemt de stabiliteit in het algemeen toe. Patiënten functioneren dan vaak redelijk en voldoen niet langer aan het

vereiste aantal criteria om een borderlinepersoonlijkheidsstoornis te diagnosticeren. Echter, ze zijn vaak wel ongelukkig, chronisch somber en voelen zich eenzaam. Er is een overlap met depressieve en bipolaire stemmingsstoornissen, met persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening, met stoornissen in het gebruik van middelen, met identiteitsproblemen en met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Vaak gaat de borderlinepersoonlijkheidsstoornis samen met verslaving, eetstoornissen, depressie, posttraumatische stressstoornis, aandachtsdeficiëntie-/ hyperactiviteitsstoornis (ADHD) en andere persoonlijkheidsstoornissen (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ 2008).

3.4.3 Narcistische persoonlijkheidsstoornis Kern van de narcistische persoonlijkheidsstoornis is grandiositeit, een behoefte aan bewondering en een gebrek aan empathie, zoals duidelijk wordt uit de kenmerken weergegeven in box 3.6.

Box 3.6 Narcistische persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasief patroon van grandiositeit (in fantasie of gedrag), behoefte aan bewondering en gebrek aan empathie, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Heeft een opgeblazen gevoel van eigen belangrijkheid (overdrijft bijvoorbeeld de eigen prestaties en talenten, verwacht te worden erkend als superieur, zonder de bijbehorende prestaties). 2 Is gepreoccupeerd met fantasieën over grenzeloos succes, grenzeloze macht, genialiteit, schoonheid of ideale liefde. 3 Gelooft dat hij of zij ‘bijzonder’ en uniek is en alleen kan worden begrepen door of moet omgaan met andere bijzondere mensen of mensen (of instellingen) met een hoge status. 4 Heeft een excessieve behoefte aan bewondering. 5 Heeft het gevoel bijzondere rechten te hebben (onredelijke verwachtingen over een speciale voorkeursbehandeling, of dat er automatisch wordt voldaan aan zijn of haar verwachtingen). 6 Exploiteert anderen (maakt misbruik van anderen om zijn of haar eigen doelen te verwezenlijken).

>>

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

>>

7 Heeft een gebrek aan empathie: is niet bereid de gevoelens en behoeften van anderen te erkennen of zich ermee te identificeren. 8 Is vaak afgunstig op anderen of gelooft dat anderen afgunstig zijn op hem of haar. 9 Toont zich arrogant of hooghartig in houding of gedrag.

Patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis overschatten hun talenten en maken een opschepperige, pretentieuze indruk. Ze vertellen bijvoorbeeld hele verhalen over de grote rol die ze spelen in de gemeenteraad, terwijl later blijkt dat ze slechts de assis­ tent van een van de gemeenteraadsleden zijn. Impliciet in het zichzelf opblazen is het geringschatten van de prestaties van anderen. Er ontstaat snel een machtsstrijd of concurrentiestrijd als een ander ook eens vertelt over een prestatie. Narcistische patiënten moeten daar dan meteen overheen bieden met iets beters. Ze vergelijken zichzelf graag met beroemde personen of pochen over de beroemdheden die ze – soms alleen van verre – hebben ontmoet of gekend. Meer of minder openlijk voelen ze zich beter dan anderen en ze vinden dan ook dat ze recht hebben op speciale zorg – niet van de leerling-verpleegkundige of de arts-assistent, maar op zijn minst van het hoofd van de afdeling of de professor. Hun gevoel van eigenwaarde wordt hierdoor versterkt, maar als de zorg tegenvalt, wordt het instituut of de behandelaar verguisd en zwartgemaakt. Onder dit opgeblazen gedrag zit vaak een kwetsbaar, krenkbaar persoon met een fragiel gevoel van eigenwaarde. Als kind werden deze patiënten vaak te weinig gewaardeerd of juist overgewaardeerd door hun ouders, maar vooral vanwege hun prestaties. Er wordt wel eens gezegd dat deze kinderen het ‘narcistisch verlengstuk’ van de ouders zijn. Het kind mag zich niet ontwikkelen tot wie het zelf wil worden, maar moet in de voetsporen van de ouders treden of aan hun beeld of normen voldoen. De ouders zijn trots op hun kind, maar alleen in zoverre het voldoet aan de eisen die de ouders stellen. Teleurstelling en verguizing liggen dan ook op de loer, en dit patroon herhalen deze kinderen vaak in hun relaties als ze volwassen worden. Ze zijn meer bezig met wat ze kunnen en met de buitenkant dan met wie ze werkelijk vanbinnen zijn. Hun eigen innerlijke wereld roept vaak schaamte bij hen op en moet met alle energie mooier worden gemaakt. Soms zijn deze

57

patiënten kil en afwijzend, maar vaak ook charmant en vleiend naar anderen. Vaak wordt pas na verloop van tijd duidelijk dat alle aandacht voor de ander uiteindelijk slechts ter meerdere eer en glorie van de eigen persoon is. Hun eigen gevoel van ‘ik heb recht op... en op exclusieve aandacht/zorg/waardering’ is vaak gekoppeld aan een gebrek aan gevoel voor de noden en behoeften van anderen, wat kan uitmonden in een (on) bewuste exploitatie van de ander. De man die bijvoorbeeld al zijn energie nodig heeft voor zijn belangrijke carrière, kan zich niet voorstellen dat zijn vrouw die thuis de zorg voor het gezin heeft, zich ondergewaardeerd en gebruikt voelt door hem en uiteindelijk haar warmte zoekt bij een minnaar. Vaak laten mensen met een narcistische persoonlijkheid zich negatief uit over de prestaties of het gedrag van anderen, hebben weinig geduld met zwakheden of problemen van een ander of zijn jaloers als een ander iets bereikt waarvan zij vinden dat het hunzelf eigenlijk toekomt. Falen wordt toegeschreven aan externe omstandigheden of foutief handelen van anderen. Onder stress verheffen zij zich boven anderen en zullen hen afkraken en proberen te kwetsen. Maar bij eerste indruk kunnen mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zelfbewust, bewonderenswaardig of zelfs charmant overkomen. Wanneer de patiënt een langdurige periode van falen, stress of ‘vernedering’ doormaakt kan hij depressieve klachten ontwikkelen, soms leidend tot suïcide. De narcistische persoonlijkheidsstoornis komt bij ongeveer 0 tot 6,2% van de bevolking voor, vaker bij mannen dan bij vrouwen. Soms is het moeilijk de narcistische stoornis te onderscheiden van de andere cluster-B-stoornissen. Ook kan de afgrenzing met de manische fase van de bipolaire stoornis en met symptomen door misbruik van middelen zoals cocaïne lastig zijn. De narcistische stoornis wordt in de loop van het leven soms iets milder, maar vaak blijven de symptomen bestaan of kunnen zelfs in ernst toenemen, zeker als relaties stuklopen en op het werk steeds meer conflicten ontstaan (Van Alphen 2005).

3.4.4 Histrionische persoonlijkheidsstoornis De kern van de histrionische (in de DSM IV-TR ‘theatraal’ genoemde) persoonlijkheidsstoornis is een enorme behoefte aan aandacht en een overdreven emotionaliteit, zoals blijkt uit de acht kenmerken genoemd in box 3.7.

58  Leerb oek

ps yc hiatrie voor ver plee gk undig en

Box 3.7 Histrionische persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasief patroon van excessieve emotionaliteit en aandacht vragen, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Voelt zich niet op zijn of haar gemak in situaties waarin hij of zij niet in het centrum van de aandacht staat. 2 De interactie met anderen wordt vaak gekenmerkt door ongepast seksueel verleidelijk of provocerend gedrag. 3 Vertoont snel wisselende en oppervlakkige expressie van emoties. 4 Maakt consistent gebruik van het eigen uiterlijk om de aandacht op zichzelf te vestigen. 5 Heeft een stijl van spreken die excessief impressionistisch is, en waarbij details ontbreken. 6 Toont zelfdramatisering, theatraliteit en overdreven expressie van emoties. 7 Is suggestibel (gemakkelijk beïnvloedbaar door anderen of door de omstandigheden). 8 Beschouwt relaties met anderen als intiemer dan ze in werkelijkheid zijn.

In de tijd van het begin van de psychoanalyse, eind negentiende eeuw, werd deze persoonlijkheidsstoornis vaak beschreven: een aantal van de door Freud behandelde vrouwelijke patiënten leed eraan. Tegenwoordig lijkt de stoornis minder voor te komen, of worden mensen eerder als patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis geclassificeerd. In gezelschap vallen mensen met een histrionische persoonlijkheidsstoornis vaak op door hun kleurrijke uiterlijk en hun expressieve manier van doen, wat in eerste instantie aantrekkelijk en charmant lijkt. Echter, omdat er geen sprake is van wederkerigheid in het contact, gaat dit gedrag vaak na kortere of langere tijd storen. Ook in het contact met behandelaren zijn patiënten met een histrionische persoonlijkheidsstoornis vaak uitdagend en dramatisch: ze brengen cadeautjes mee, vleien de behandelaar en komen steeds weer met een nieuw en nog erger verhaal over hun klachten. Aanvankelijke sympathie bij de behandelaar kan gemakkelijk omslaan in irritatie als de patiënt niet echt reageert op interventies en uitsluitend zijn of haar ‘eigen show’ lijkt op te voeren. Aangezien

deze patiënten erg veel moeite hebben om contact te maken met hun eigen gevoelsleven, lijken ze vaak oppervlakkig, onecht of hol. Deze patiënten dienden als kind vaak als paradepaardje van de ouders, werden mooi aangekleed en kregen vooral complimenten voor aangepast, charmant gedrag. Zo leerden ze hun eigen emoties te onderdrukken of ze vooral te tonen op een manier die voldeed in de ogen van de ouders (als meisje kon je maar beter zielig huilen dan boos worden om je zin te krijgen). Onechtheid werd zo een karaktertrek van deze patiënten, tot ze op volwassen leeftijd oprecht niet meer kunnen aanduiden wat ze werkelijk voelen. In relaties krijgen patiënten met een histrionische persoonlijkheidsstoornis vaak problemen nadat de eerste romantische droom is uitgewerkt. Ook in werksituaties blijken deze patiënten nieuwe projecten met veel enthousiasme aan te pakken, maar moeite te hebben met continuïteit, volhouden en doorzetten. Ook zien we deze patiënten vaak bij allerlei somatisch specialisten met uiteenlopende klachten op internistisch, neurologisch of orthopedisch gebied. Het grote gevaar is de iatrogene schade die ontstaat als onnodige operaties worden uitgevoerd of allerlei medicatie wordt voorgeschreven waarvan de bijwerkingen tot grote problemen kunnen leiden. Er is een overlap met persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening, met stoornissen in het gebruik van een middel, met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. De stoornis komt iets vaker bij vrouwen voor, maar wordt vooral ook vaker gediagnosticeerd bij vrouwen. Een man die opschept over bijvoorbeeld zijn atletische prestaties en met zijn machohouding voortdurend in het centrum van de belangstelling wil staan, zal eerder als narcistisch dan als theatraal worden gekenmerkt. Ook lijkt de manier waarop in sommige culturen lichamelijke en psychische klachten worden verwoord, met veel gejammer, expressiviteit en overdrijving, in onze ogen theatraal. In de totale bevolking komt de histrionische persoonlijkheidsstoornis bij 1,3 tot 3% van de mensen voor; in de psychiatrische populatie bij 3,1 tot 28,6% (mediaan 15,2%) (Rinne 2008).

3.4.5 Antisociale persoonlijkheidsstoornis Kern van deze stoornis is een veronachtzaming en schending van de rechten van anderen, wat blijkt uit de kenmerken in box 3.8.

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

Box 3.8 Antisociale persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie A Een pervasief patroon van een gebrek aan respect voor en schending van de rechten van anderen, aanwezig vanaf de leeftijd van 15 jaar, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Niet in staat zich te conformeren aan sociale normen over wat volgens de wet is toegestaan, zoals blijkt uit het herhaaldelijk komen tot daden die een reden zijn voor aanhouding. 2 Onbetrouwbaarheid, zoals blijkt uit herhaaldelijk liegen, het gebruik van schuilnamen, of het duperen van anderen voor persoonlijk profijt of plezier. 3 Impulsiviteit of niet vooruit kunnen plannen. 4 Prikkelbaarheid en agressiviteit, zoals blijkt uit herhaaldelijke vechtpartijen of geweldpleging. 5 Roekeloze onverschilligheid voor de veiligheid van zichzelf of anderen. 6 Constante onverantwoordelijkheid, zoals blijkt uit een terugkerend onvermogen om zich op het werk consistent te gedragen of om financiële verplichtingen na te komen. 7 Ontbreken van berouw, zoals blijkt uit onverschilligheid nadat hij of zij iemand pijn heeft gedaan, slecht heeft behandeld of bestolen, of het rationaliseren van dit gedrag. B De betrokkene is minstens 18 jaar oud. C Er zijn aanwijzingen voor een normoverschrijdend-gedragsstoornis, begonnen voor de leeftijd van 15 jaar. D Het antisociale gedrag treedt niet uitsluitend op in het beloop van schizofrenie of een bipolaire stemmingsstoornis.

Een wezenlijk verschil met de andere persoonlijkheidsstoornissen is dat er bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis al op kinderleeftijd gedragsproblemen geweest moeten zijn. Het gaat dan om agressie ten opzichte van mensen of dieren, het vernielen van eigendommen, liegen of stelen en serieuze schending van de rechten van anderen (voorbeelden van dergelijk gedrag zijn weglopen van huis of spijbelen), dit alles voor het vijftiende jaar. Misleiding, liegen, manipulatie en een gebrek aan respect voor en het schenden van de rechten van anderen staan centraal bij deze stoornis. Hierdoor is het van groot belang dat ook wordt gesproken met mensen uit de omgeving van de patiënt. Sommige patiënten

59

met een antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen een zeer charmante indruk maken, zodat ondanks de delicten (waaronder moord) die zij soms gepleegd hebben, zij er toch in slagen opnieuw relaties aan te gaan met anderen, soms zelfs met verpleegkundigen van de tbs-kliniek waar zij worden behandeld. Vaak komen mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis in aanraking met politie of justitie, maar soms uit de stoornis zich vooral in interpersoonlijke relaties: het volkomen negeren van de wensen, rechten of gevoelens van anderen, liegen en manipuleren om eigen voordeel of plezier te verkrijgen. Hun impulsiviteit kan ertoe leiden dat ze plotseling hun baan opzeggen, een grote reis gaan maken of hun relatie verbreken zonder rekening te houden met de langetermijngevolgen. De impulsiviteit van de patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis verhoogt ook de kans op suïcidaliteit, ongeveer 5% komt door suïcide om het leven (Oldham 2006). Vaak hebben deze patiënten geen spijt van hun daden, zijn ze ongevoelig voor de gevolgen voor anderen of rationaliseren ze deze weg met uitspraken als: ‘Het leven is nu eenmaal oneerlijk’ en: ‘Had hij maar niet op die plek moeten zijn op dat moment.’ Hun slachtoffers zijn in hun ogen domoren, hulpeloze sukkels die niet beter verdienen dan bedrogen of bestolen te worden. Spijt betuigen zou een teken zijn van zwakte en erop duiden dat ze met zich laten sollen. Ze hebben vaak een aantal verschillende kortdurende relaties gehad en soms ook meerdere kinderen bij verschillende vrouwen (de stoornis komt veel vaker voor bij mannen dan bij vrouwen), voor wie ze weinig verantwoordelijkheid nemen. Veel patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis hebben in hun jeugd geweld, mishandeling, chaos en ellende meegemaakt. Ze hebben geleerd dat men het verst komt in de maatschappij met een mentaliteit van ‘ieder voor zich’ en ‘pakken wat je pakken kan’. Ze hebben een diepgeworteld wantrouwen tegenover hun omgeving en dus ook tegenover goedwillende of naïeve hulpverleners die het beste met hen voor zeggen te hebben. Ze zullen vaak geneigd zijn de hulpverlener te testen en zodanig te manipuleren, te bedreigen of uit te dagen dat deze afhaakt – hetgeen hun geloof in de onbetrouwbaarheid van anderen zal bevestigen. Een subgroep van de patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis heeft een veel minder chaotisch en gewelddadig opvoedingsklimaat meegemaakt, maar lijkt een aangeboren onvermogen te bezitten tot empathie met anderen. Als kind waren zij al berucht vanwege het wreed pesten van dieren (een verhaal vermeldt

60  Leer boek

p sychiatrie voor ver plee gkundi gen

bijvoorbeeld dat een patiënt met een antisociale persoonlijkheidsstoornis als kind konijntjes in het grasveld ingroef zodat alleen hun kopje er nog uit stak en dat hij er dan met de grasmaaier overheen ging), en op latere leeftijd kan dit ontaarden in het (ook in seksuele zin) genieten van het verkrachten en sadistisch martelen van anderen. Het onderscheid tussen ‘gewone’ criminelen en mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis is soms lastig. Uit onderzoek blijkt dat mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak rustig worden als ze worden geconfronteerd met gewelddadige of bloederige plaatjes, terwijl gewone mensen juist een reactie van angst of afkeer vertonen. Ook geeft de voorgeschiedenis van een jeugd met veel geweld vaak een aanduiding van deze stoornis, alsmede het feit dat ze door hun impulsiviteit vaak in de problemen komen, meer dan de beroepscrimineel die zijn activiteiten zorgvuldig plant en uitvoert, of de kruimeldief die door zijn eigen onhandigheid steeds wordt gepakt. Vaak vertonen deze patiënten ook middelenmisbruik of andere persoonlijkheidsstoornissen uit het B-cluster. Mensen die middelen misbruiken vertonen vaak antisociaal gedrag om voldoende geld voor deze middelen bij elkaar te krijgen (het ‘junkiesyndroom’): ze beliegen en bestelen hun ouders, vrienden en familieleden, gedragen zich onbetrouwbaar, alles draait om de drugs. Als ze eenmaal afgekickt zijn, vertonen ze soms wel berouw over hun gedrag en blijkt er dus geen sprake te zijn van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. De antisociale persoonlijkheidsstoornis komt vaker voor in sociaaleconomisch achtergestelde milieus in de steden. Soms maakt het antisociale gedrag deel uit van een adaptieve overlevingsstrategie. De stoornis komt veel vaker bij mannen (3% in de gewone populatie) dan bij vrouwen (1%) voor; in de totale bevolking is de prevalentie 0,2 tot 3,3%. In de geestelijke gezondheidszorg komt de stoornis voor bij tot 30% van de patiënten; in gevangenissen of forensische instellingen kan de prevalentie oplopen tot boven de 70%. Bij eerstegraads familieleden van patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis komt de stoornis vaker voor, alsmede middelenmisbruik (vooral bij de mannen) en somatisch- symptoomstoornis (DSM-IV: somatisatiestoornis). Het blijkt dat zowel genetische als opvoedings- en omgevingsfactoren een rol spelen. Hoewel geadopteerde kinderen van wie de biologische ouders een antisociale persoonlijkheidsstoornis hadden, een grotere kans hebben om deze stoornis zelf ook te krijgen, kan dit risico worden verminderd door een stabiele opvoedingssituatie (Cadoret 1995).

Er is overlap met stoornissen in het gebruik van middelen, schizofrenie, bipolaire stemmingsstoornissen en andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster B. Na het veertigste jaar worden personen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis vaak iets rustiger en is de stoornis minder op de voorgrond aanwezig. Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis zijn vaak moeilijk te behandelen. Cognitieve gedragstherapie lijkt de beste aanpak, waarbij mensen leren welke gevolgen hun daden of delicten hebben (gehad) voor anderen (de ‘delictscenariobeschrijving’) en leren om beter te functioneren in de maatschappij. Vaak gaat het dan om het versterken van de cognitieve controle op de impulsiviteit, waarbij mensen leren dat kortetermijnbevrediging vaak langetermijnverlies betekent. Het fundamentele gebrek aan empathie lijkt hiermee echter niet echt te veranderen.

3.5  Cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen 3.5.1 Algemene aspecten Het centrale kenmerk van de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen is angst, die echter op verschillende manieren wordt gehanteerd: patiënten met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis geven toe aan hun angst en vermijden interpersoonlijke contacten; patiënten met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis dempen hun angst door zich vast te klampen aan een ander, en patiënten met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis compenseren hun angst door alles onder controle proberen te houden. Patiënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis vallen vaak niet erg op. Ze vertonen geen excentriek, aandachttrekkend of afstotend gedrag, ze zijn niet gewelddadig en doen op het eerste gezicht geen overdreven appel op anderen. Toch zijn het mensen die wel degelijk lijden onder hun stoornis, en ook hun nabije omgeving kan er veel last van hebben. Soms zijn het harde werkers, zelfs ideale werknemers (mensen met een vermijdende of een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis) tot ze na een reorganisatie een nieuwe baas krijgen of totdat ze zich over de kop werken en uitvallen met een langdurige burn-out. Soms zijn het ideale echtgenotes (de vrouw met de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis). Een dergelijke echtgenote stort in als haar hardwerkende man voor wie zij altijd klaarstond, plotseling overlijdt. Patiënten uit dit cluster zoeken vaak de oorzaak van hun problemen bij zichzelf. Dit betekent overigens niet per se dat ze gemakkelijker te behandelen zijn dan mensen die de schuld aan anderen

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

geven. Vaak nestelen ze zich in de rol van slachtoffer en nemen daarmee weinig eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun leven. Veel patiënten met een cluster-C-stoornis kunnen profiteren van psychotherapie, bij voorkeur in een groep. Juist omdat hun problemen opspelen in de sociale contacten met anderen, is een groep bij uitstek een oefenveld waarin zij kunnen experimenteren met intimiteit, het aangaan en oplossen van conflicten en hun gevoel van eigenwaarde versterken in contact met anderen. Vaak kan dit in ambulante groepen. Ook zijn er goede ervaringen met – vaak tijdsgelimiteerde – (deeltijd) klinische programma’s.

3.5.2 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis De kern van de vermijdende persoonlijkheidsstoornis is een patroon van sociale geremdheid, een gevoel van minderwaardigheid en overgevoeligheid voor de kritiek van anderen, zoals blijkt uit de kenmerken opgesomd in box 3.9.

Box 3.9 Vermijdende persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasief patroon van sociale geremdheid, gevoelens van insufficiëntie en hypersensitiviteit voor een negatieve beoordeling, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Vermijdt beroepsmatige activiteiten die significante interpersoonlijke contacten met zich meebrengen, vanwege de vrees voor kritiek, afkeuring of afwijzing. 2 Is onwillig om betrokken te raken met mensen, tenzij hij of zij er zeker van is aardig te worden gevonden. 3 Gedraagt zich gereserveerd in intieme relaties vanwege de vrees voor gek te worden gezet of te worden uitgelachen. 4 Is gepreoccupeerd met de gedachte in sociale situaties te worden bekritiseerd of afgewezen. 5 Is geremd in nieuwe interpersoonlijke situaties vanwege insufficiëntiegevoelens. 6 Beschouwt zichzelf als sociaal onbeholpen, onaantrekkelijk als persoon of minderwaardig ten opzichte van anderen. 7 Is uitzonderlijk onwillig om persoonlijke risico’s te nemen of nieuwe activiteiten te ontplooien omdat hij of zij hierdoor in verlegenheid zou kunnen worden gebracht.

61

Mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis verwachten dat anderen hen zullen afwijzen, bekritiseren of belachelijk maken. Met veel aanmoediging en steun zijn ze soms wel over te halen om zich bij een groep aan te sluiten, maar de kwetsbaarheid voor afwijzing blijft op de loer liggen. Hun overgevoeligheid voor afwijzing kan soms grenzen aan achterdocht. Als ze zich afgewezen voelen, zijn ze vaak extreem gekwetst. Meestal gedragen ze zich verlegen, geremd en teruggetrokken, met name bij vreemden. Vaak overdrijven ze de gevaren van alledaagse situaties en leiden een heel ingeperkt leven vanuit hun behoefte aan zekerheid en voorspelbaarheid. Doordat ze zo gespannen zijn en zo angstig om belachelijk te worden gemaakt, lokken ze dat soms juist uit, hetgeen hun angsten weer bevestigt. Hoewel ze vaak een eenzaam, geïsoleerd leven leiden, verlangen ze naar affectie en acceptatie, en fantaseren ze over geïdealiseerde relaties met anderen. Ook op hun werk vermijden ze situaties waarin persoonlijke contacten een belangrijke rol spelen, waardoor ze vaak promotie mislopen of zelfs ontslagen worden. Vooral in crisissituaties blijkt de beperktheid van hun sociale netwerk en kunnen ze instorten. Bij mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis zien we vaak dat ze als kind al verlegen waren en bang voor vreemden. Dit angstige gedrag kan worden versterkt als ouders al te beschermend reageren of het kind juist dwingen om wel contact te maken. Soms is er sprake van een onveilige hechting. In sommige culturen is ontwijkend gedrag veel meer geaccepteerd of normaler. Soms kan het vermijdende gedrag ook een gevolg zijn van problemen met inburgering. In de normale populatie komt de vermijdende persoonlijkheidsstoornis bij ongeveer 2,4% van de mensen voor; bij psychiatrische patiënten tot 45%. Met het ouder worden, zeker als de persoon erin slaagt om enkele vertrouwde, interpersoonlijke relaties te krijgen en werk te doen waaraan niet te veel sociale kanten zitten, kan de last van de vermijdende persoonlijkheidsstoornis minder manifest worden (Van Alphen 2005). Er is overlap met de verschillende angststoornissen, met persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening, met stoornissen in het gebruik van een middel en met andere persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C en A.

3.5.3 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis De kern van de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is een enorme angst voor verlating en eenzaamheid,

62  Leerb oek

ps ychiatrie voor verp leegk undi g en

waardoor patiënten vastklampend en onderworpen gedrag vertonen, wat blijkt uit de kenmerken in box 3.10.

Box 3.10 Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasieve en excessieve behoefte om verzorgd te worden, die leidt tot submissief en aanklampend gedrag en de vrees om in de steek gelaten te worden, beginnend op jongvolwassen leeftijd en aanwezig in uiteenlopende contexten, zoals blijkt uit vijf (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Heeft moeite met het nemen van alledaagse beslissingen zonder een excessieve hoeveelheid adviezen van en geruststelling door anderen. 2 Heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid nemen voor de meeste belangrijke gebieden van zijn of haar leven. 3 Heeft moeite met het uiten van een meningsverschil met anderen, vanwege de vrees om steun of goedkeuring te verliezen. (NB: Reken hiertoe niet een realistische vrees om afgestraft te worden.) 4 Heeft moeite met het ontplooien van initiatieven of met het zelfstandig dingen ondernemen (eerder vanwege een gebrek aan zelfvertrouwen in eigen oordeel of capaciteiten dan uit gebrek aan motivatie of energie). 5 Gaat tot het uiterste om zorg en steun van anderen te krijgen, en kan zelfs vrijwillig aanbieden om onaangename dingen te doen. 6 Voelt zich niet op zijn of haar gemak of hulpeloos wanneer hij of zij alleen is, vanwege een overmatige vrees om niet voor zichzelf te kunnen zorgen. 7 Gaat direct op zoek naar een nieuwe relatie als een bron van zorg en steun, zodra een intieme relatie beëindigd wordt. 8 Is op een onrealistische wijze gepreoccupeerd met de vrees alleen te worden gelaten en voor zichzelf te moeten zorgen. Patiënten met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis stellen zich vaak liefst passief op en laten ­anderen (of een ander, bij voorkeur hun partner) de belangrijke en onbelangrijke beslissingen in hun leven nemen, variërend van het aannemen van een andere baan tot het aanschaffen van kleding en sieraden. Soms wordt het afhankelijke gedrag uitgelokt door een handicap of een ziekte, maar ook dan zijn de

passiviteit en afhankelijkheid groter dan men normaliter zou verwachten. Ruziemaken of onenigheid is bijna onverdraaglijk voor patiënten met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Ze zullen nog eerder instemmen met iets waar ze het eigenlijk niet mee eens zijn, dan het risico te lopen de steun van de ander te verliezen. Vaak ligt aan deze stoornis een diep minderwaardigheidsgevoel en de overtuiging dat anderen dingen beter kunnen of weten dan zijzelf ten grondslag. Tegelijk leren deze patiënten ook geen nieuwe vaardigheden aan die hen onafhankelijker zouden maken, uit angst voor die onafhankelijkheid. Vaak leidt dit tot ongelijkwaardige relaties waarbij de afhankelijke partner zichzelf opoffert of zelfs verbaal, fysiek of seksueel misbruik toelaat om maar niet verlaten te worden. Ze zijn ervan overtuigd dat ze niet alleen kunnen leven. Als een relatie beëindigd wordt, zullen ze binnen de kortste keren proberen een nieuwe relatie te vinden. Hun zelfgevoel is vaak negatief en pessimistisch. Ze beschouwen kritiek als een bewijs van hun waardeloosheid. In hun werk kunnen ze goed functioneren zolang dit onder supervisie van iemand is en ze niet te veel verantwoordelijkheid hoeven te dragen. Het negatieve zelfbeeld dateert vaak uit de kindertijd en kan ontstaan door al te kritische ouders, competitie met een broer of zus waarbij het onderspit werd gedolven, of negatieve ervaringen op school of in de peer group. In sommige culturen is passiviteit en onderworpenheid veel gebruikelijker dan in onze cultuur, vooral bij vrouwen. Bij het stellen van de diagnose moet hiermee rekening worden gehouden. Gemiddeld komt de diagnose bij 0,5 tot 0,6% van de bevolking voor, iets meer bij vrouwen, en bij rond 30% van de psychiatrische patiënten. Vaak lijden patiënten met een afhankelijke ­persoonlijkheidsstoornis aan depressieve stemmingsstoornissen en diverse vormen van angststoornissen. Soms is de stoornis het gevolg van een somatische ziekte. Ook is er overlap met de borderline, de ­histrionische en de vermijdende persoonlijkheidsstoornis.

3.5.4 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis De kern van de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis is een overmatige aandacht voor orde, perfectie en controle, zoals blijkt uit de kenmerken genoemd in box 3.11.

Pe rsoonlijk heidsstoorni ss en  

Box 3.11 Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis volgens DSM-5-classificatie Een pervasief patroon van preoccupatie met ordelijkheid, van perfectionisme, en van intrapsychische en interpersoonlijke beheerstheid, ten koste van flexibiliteit, openheid en efficiëntie, beginnend op jongvolwassen leeftijd en tot uiting komend in uiteenlopende contexten zoals blijkt uit vier (of meer) van de volgende kenmerken: 1 Is gepreoccupeerd met details, regels, lijstjes, orde, organisatie of schema’s, zozeer dat het eigenlijke doel van de activiteit uit het oog verloren wordt. 2 Toont een perfectionisme dat interfereert met het voltooien van taken (is bijvoorbeeld niet in staat om een project af te ronden omdat niet wordt voldaan aan zijn of haar overmatig strikte normen). 3 Is excessief toegewijd aan werk en productiviteit met uitsluiting van ontspannende activiteiten en vriendschappen (niet verklaard door een duidelijke economische noodzaak). 4 Is overmatig consciëntieus, scrupuleus en inflexibel in zaken van moraliteit, ethiek of waarden (niet verklaard door identificatie met een cultuur of religie). 5 Is niet in staat om versleten of waardeloze voorwerpen weg te gooien, zelfs als deze geen sentimentele waarde hebben. 6 Is onwillig om taken te delegeren of met anderen samen te werken, tenzij zij zich geheel onderwerpen aan zijn of haar manier van werken. 7 Heeft zich een vrekkige stijl van geld uitgeven eigen gemaakt, voor zichzelf en anderen; geld wordt beschouwd als iets wat moet worden opgepot voor toekomstige catastrofes. 8 Toont rigiditeit en koppigheid. Zorgvuldigheid, controle, ordelijkheid, lijstjes maken en vervolgens dingen afstrepen zijn gedragingen die in de omgeving vaak veel irritatie wekken, maar die een essentiële behoefte van de patiënt met de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis vervullen. Daardoor kosten projecten vaak overmatig veel tijd, worden ze zelfs nooit afgemaakt en blijft er geen tijd voor ontspanning over. Mensen met deze stoornis zijn vaak ideale werknemers: uitermate toegewijd, hardwerkend, zelden ziek. Echter, als de dwangmatigheid te sterk wordt, kan die in het tegendeel omslaan, komt er niets meer uit iemands handen en verzandt hij in

63

twijfelzucht en in doelloos ‘gepruts’. Ook activiteiten met vrienden zijn vaak serieus geplande projecten die volgens het vooropgezette plan tot een goed einde moeten worden gebracht. Regels en normen, ook op moreel gebied, worden vaak letterlijk genomen: ‘nooit geld uitlenen’ betekent zelfs een goede vriend geen geld lenen voor een taxi als het noodweer is. Delegeren of hulp aanvaarden is vaak lastig; niemand kan taken beter uitvoeren dan zijzelf. Vaak zijn mensen met deze stoornis ongelukkig, negatief en ingeperkt, gunnen zichzelf (en hun omgeving) weinig pleziertjes en houden rigide en koppig vast aan hun eigen patronen. Boosheid rechtstreeks uiten is meestal moeilijk. Onvrede wordt vaak overdreven scherp geuit, of juist indirect (bijvoorbeeld eindeloos treuzelen als ze geen zin hebben om ergens mee naartoe te gaan, of na lang dubben geen fooi geven als ze ontevreden zijn over de bediening of de kwaliteit van het eten in een restaurant). Het uiten van affectie, zelfs in intieme relaties, kost hun moeite. Zelfs liefdesverklaringen moeten er perfect uit komen. Spontaan een compliment geven is er meestal niet bij. Als kind waren mensen die lijden aan een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis vaak ook precies, ordelijk en soms angstig. De psychoanalyse legt de oorsprong van deze stoornis in de ‘anale fase’ van de ontwikkeling, waarbij het kind zich koppig verzet tegen de toilettraining en in een heftige machtsstrijd met de ouders terechtkomt. Inmiddels is deze verklaring verlaten, maar de term ‘anaal karakter’ wordt nog wel eens gebruikt. Meestal voldoen patiënten met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis niet aan de criteria van de obsessieve-compulsieve stoornis; wel is er overlap met de verzamelstoornis, met persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening, met stoornissen in het gebruik van een middel en met andere persoonlijkheidsstoornissen zoals de narcistische, de antisociale en de schizoïde persoonlijkheidsstoornis. Soms is het dwangmatige gedrag cultureel bepaald. Het komt ongeveer twee keer zo veel bij mannen voor als bij vrouwen. In de normale populatie is de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis een van de meest voorkomende persoonlijkheidsstoornissen: ze komt bij ongeveer 2,1 tot 7,9% van de bevolking voor; bij psychiatrische patiënten is dit rond 10%.

3.6 Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening

De kenmerken van de persoonlijkheidsstoornis door een somatische aandoening zijn conform de DSM-5 samen te vatten zoals in box 3.12.

64  Leerb oek

ps ychiatrie voor ver plee gk undig en

Box 3.12 Persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening volgens de DSM-5classificatie A Een persisterende verandering van de persoonlijkheid ten opzichte van het karakteristieke persoonlijkheidspatroon dat de betrokkene voorheen vertoonde. NB: Bij kinderen houdt deze stoornis een duidelijke afwijking in van de normale ontwikkeling, of een significante verandering in de gebruikelijke gedragspatronen van het kind die minstens één jaar aanhoudt. B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het direct pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening. C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (die ook een andere psychische stoornis door een somatische aandoening kan zijn). D De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van een delirium. E De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Een voorbeeld van deze stoornis is persoonlijkheidsverandering door epilepsie van de temporaalkwab. ­Gevolgen kunnen zijn: affectieve labiliteit, geringe ­impulsbeheersing, uitbarstingen van agressie of razernij, apathie, achterdocht, gebrekkig oordeelsvermogen of bepaalde neurologische uitvalsverschijnselen.

3.7 Andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis

Als mensen voldoen aan de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis, duidelijk lijden onder hun klachten en de klachten beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren, maar niet ­voldoen aan de specifieke criteria van één bepaalde persoonlijkheidsstoornis, kan de classificatie ‘andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis’ worden gebruikt (in de DSM-IV was dit de persoonlijkheidsstoornis Niet Anders Omschreven). De reden waarom iemand niet voldoet aan de specifieke kenmerken van een bepaalde persoonlijkheidsstoornis moet in dit geval worden beschreven.

3.8 Ongespecificeerde persoonlijkheidsstoornis

Deze classificatie wordt gebruikt als mensen voldoen aan de algemene criteria van een persoonlijkheidsstoornis, maar niet verder gespecificeerd kan worden waarom

niet voldaan wordt aan de kenmerken van een bepaalde ­ ersoonlijkheidsstoornis. p

3.9 Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen

Na de nodige discussie is er in de DSM-5 voor gekozen om de oude indeling van persoonlijkheidsstoornissen uit de DSM-IV-TR te behouden en het dimensionele model voor persoonlijkheidsstoornissen op te nemen in Deel III: Meetinstrumenten en modellen in ontwikkeling. Een dimensioneel model doet in de ogen van de voorstanders meer recht aan de totale persoonlijkheid, die zwakke en sterke kanten heeft, geeft minder het idee van ‘etiketjes plakken’ en biedt meer begrip voor het verband tussen persoonlijkheid en problemen waar iemand in het dagelijks leven mee te kampen heeft. In het alternatieve DSM-5-model worden persoonlijkheidsstoornissen beschreven aan de hand van beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en aan de hand van de pathologische persoonlijkheidstrekken. Persoonlijkheidsfunctioneren slaat op het zelf en op de relaties met anderen. Wat betreft persoonlijkheidstrekkken worden vijf domeinen onderscheiden waarop er sprake kan zijn van pathologie: negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme. Van de tien in de DSM-5 geclassificeerde persoonlijkheidsstoornissen blijven er in het dimensionele model zes over, namelijk de antisociale, de vermijdende, de borderline-, de narcistische, de dwangmatige en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Er vervallen dus vier stoornissen: de schizoïde, de paranoïde, de histrionische en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis. Daarnaast onderscheidt men de classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS), die kan worden toegekend wanneer een persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld die niet aan de criteria voor een van de specifieke persoonlijkheidsstoornissen voldoet. In het alternatieve DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen worden, net als in het huidige model, eerst de algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis opgesomd (zie box 3.13).

Box 3.13 Algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis volgens de DSM-5 A Matige of ernstigere beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren (zelf/interpersoonlijk). B Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken. C De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken

>>

P ersoonli jkheidsstoorn iss en  

>>

van de betrokkene zijn relatief inflexibel en pervasief aanwezig in een breed scala van persoonlijke en sociale situaties. D De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken van de betrokkene zijn relatief stabiel in de tijd met een aanvang die kan worden herleid tot op zijn laatst de adolescentie of de jongvolwassen leeftijd. E De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken van de betrokkene kunnen niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis. F De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken van de betrokkene kunnen niet uitsluitend worden toegeschreven aan het fysiologische effect van een middel of een somatische aandoening (bijvoorbeeld ernstig hersenletsel). G De beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren en de uitingen van de persoonlijkheidstrekken van de betrokkene kunnen niet beter worden begrepen als normaal voor de ontwikkelingsfase of de sociaal-culturele achtergrond van de betrokkene.

Het functioneren van het zelf in criterium A omvat identiteit en zelfsturing; het interpersoonlijke functioneren omvat empathie en intimiteit. Deze vier facetten worden op een continuüm beoordeeld, variërend van geen of minimale beperkingen (0) tot extreme beperkingen (4). De pathologische persoonlijkheidstrekken van criterium B zijn zoals eerder genoemd gerangschikt in vijf domeinen van trekken: negatieve affectiviteit, afstandelijkheid, antagonisme, ongeremdheid en psychoticisme. Deze brede domeinen zijn weer verder onderverdeeld in 25 specifieke trekfacetten. Deze zijn geformuleerd op basis van bestaande modellen en herhaaldelijk exploratief onderzocht bij uiteenlopende groepen patiënten. Zo vallen onder het domein ­‘negatieve affectiviteit’ bijvoorbeeld de volgende trekken: emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie (koppig doorgaan met gedrag dat allang niet meer functioneel of effectief is), depressiviteit, achterdocht en ingeperkte affectiviteit. De vijf domeinen zijn de maladaptieve varianten van de vijf domeinen van het in dit hoofdstuk eerder beschreven vijffactorenmodel, de BIG Five (zoals getest in bijvoorbeeld de NEO-PI); ook komen ze overeen met de domeinen die getest worden in de Personality Psychopathology Five (PDY-5). Net als in de huidige DSM-5 moeten de pathologische persoonlijkheidstrekken pervasief zijn en leiden tot tekortkomingen in het sociale of beroepsmatige ­functioneren

65

(criterium C) en stabiel zijn door de tijd heen (criterium D). In de criteria E, F en G worden alternatieve verklaringen voor de persoonlijkheidspathologie uitgesloten. De zes persoonlijkheidsstoornissen die overblijven in het voorgestelde model – de antisociale, de vermijdende, de borderline-, de narcistische, de dwangmatige en de schizotypische persoonlijkheidsstoornis – worden in deel III van de DSM-5 omschreven. Voor de vier persoonlijkheidsstoornissen die vervallen – de schizoïde, de paranoïde, de histrionische en de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis – bleek in dit model te weinig empirisch bewijs om ze te behouden. De classificatie trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS) kan worden toegekend wanneer een persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld die niet aan de criteria voor een van de zes specifieke persoonlijkheidsstoornissen voldoet (zie box 3.14).

Box 3.14 Trekgespecificeerde persoonlijkheidsstoornis (TGPS) Voorstel voor de criteria: A Matige of ernstigere beperkingen in het persoonlijkheidsfunctioneren, zich manifesterend in karakteristieke moeilijkheden op twee of meer van de volgende terreinen: wat betreft zelf: identiteit en zelfsturing, en wat betreft het interpersoonlijk functioneren: empathie en intimiteit. B Pathologische persoonlijkheidstrekken op een of meer van de volgende domeinen: – negatieve affectiviteit (versus emotionele stabiliteit): hieronder vallen de volgende trekken: emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, ingeperkte affectiviteit; – afstandelijkheid (versus extraversie): hieronder vallen de volgende trekken: sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht; – antagonisme (versus vriendelijkheid): hieronder vallen de volgende trekken: manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit, aandacht zoeken, ongevoeligheid en vijandigheid; – ongeremdheid (versus consciëntieusheid): hieronder vallen de volgende trekken: onverantwoordelijk gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag en (ontbreken van) rigide perfectionisme; – psychoticisme (versus luciditeit): hieronder vallen de volgende trekken: ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie.

66  Leerb oek

ps yc hiatrie voor ver plee gk undig en

In dit alternatieve model kan iedereen gepositioneerd worden op een spectrum van dimensies van trekken en persoonlijkheidsfunctioneren. Ook is het mogelijk om de positieve tegenpolen van de pathologische persoonlijkheidstrekken, zoals vriendelijkheid en emotionele stabiliteit, aan te geven. Dit is een grote winst ten opzichte van het categoriale huidige model. Persoonlijkheidstrekken zijn niet onveranderlijk tijdens iemand leven, maar vertonen een relatieve stabiliteit in vergelijking met symptomen en gedragingen. Een trek vertegenwoordigt een neiging tot specifieke gedragingen, ‘impulsiviteit’ betekent bijvoorbeeld dat iemand geneigd is tot impulsiever gedrag dan de gemiddelde persoon. Zowel trekken als symptomen zijn toegankelijk voor behandeling. Inmiddels zijn er vragenlijsten ontwikkeld om het persoonlijkheidstrekkenmodel te onderzoeken, bijvoorbeeld de Personality Inventory for DSM-5 (een vragenlijst die de patiënt zelf kan invullen) en een informant-invulvragenlijst voor iemand die de patiënt goed kent. Het is duidelijk dat het alternatieve DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen een zeer uitgebreide manier is om het niveau van iemands persoonlijkheidsfunctioneren en diens pathologische trekken in kaart te brengen. Er is plaatsgemaakt voor verschillende gezichtspunten. Terwijl in de categoriale indeling van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 vooral de nadruk ligt op een beschrijving van het gedrag en de uiterlijke kenmerken, is in het alternatieve DSM-5model ruimte voor psychodynamische concepten zoals het zelf, voor het interpersoonlijke functioneren en voor verschillende dimensies van persoonlijkheidstrekken. Bovendien wordt in de algemene definitie van een persoonlijkheidsstoornis uitgegaan van de mate waarin het individu zich heeft weten aan te passen aan zijn omgeving, binnen de eigen sociale en culturele achtergrond. Voordeel van dit model is dat het intrapsychische en sociale functioneren van de patiënt nauwkeurig in kaart worden gebracht, op een glijdende schaal van verschillende dimensies. Dit doet veel meer recht aan de individuele verscheidenheid van mensen. Een nadeel is dat voor de klinische praktijk dit model nog te bewerkelijk is. De komende jaren zullen gebruikt worden om nader onderzoek te doen naar de praktische toepasbaarheid van dit model. Een discussiepunt is ook de vraag of normaal gedrag niet gemedicaliseerd wordt in dit alternatieve DSM-5-model. Nu al lijdt 10 tot 15% van de mensen aan een persoonlijkheidsstoornis, en het zou kunnen dat dit percentage bij toepassing van het dimensionele model nog toeneemt.

Een ander minpunt is dat de sterke kanten van de persoonlijkheid ook in dit alternatieve DSM-5-model niet echt in beeld worden gebracht. Uiteraard zou je kunnen stellen dat als mensen laag scoren op de prototypes of op bepaalde persoonlijkheidstrekken, dit een teken is van psychische gezondheid. Toch is het jammer dat niet explicieter aandacht wordt besteed aan facetten als veerkracht, psychologisch kunnen denken, het vermogen om wederkerige relaties aan te gaan en altruïsme. Juist voor de haalbaarheid van psychotherapie zijn niet alleen het type en de ernst van de persoonlijkheidsstoornis van belang, maar ook de krachtige kanten van de persoonlijkheid.

3.10  Comorbiditeit Een persoonlijkheidsstoornis maakt mensen kwetsbaarder voor de ontwikkeling van andere, gelijktijdig voorkomende aandoeningen. Het gaat dan zowel om andere psychische stoornissen, zoals depressie, angststoornis, posttraumatische stressstoornis, eetstoornis, kortdurende psychosen en verslavingen, als om somatische comorbiditeit, zoals hart- en vaatziekten, suikerziekte, auto-immuunziekten en andere stressgerelateerde aandoeningen. Naast aandacht voor de psychische gevolgen van de stoornis is het ook van belang om voldoende aandacht te geven aan de lichamelijke conditie van de patiënt en de lichamelijke klachten serieus te nemen. Uit onderzoek blijkt (De Hert 2011) dat psychiatrische patiënten veel korter leven en veel vaker noodzakelijke medische behandeling ontberen in vergelijking met psychisch gezonde mensen. De manier waarop patiënten met een persoonlijkheidsstoornis soms hun klachten presenteren (bagatelliserend, eisend, overdrijvend), maakt het niet altijd makkelijk om deze klachten serieus te nemen. Ook verergeren een slechte leefstijl (weinig bewegen, ongezond eten, roken) en medicatieontrouw als onderdeel van het zelfdestructieve gedrag soms hun klachten of voelt de hulpverlener zich daardoor machteloos. Op dit gebied is een belangrijke taak weggelegd juist voor psychiatrisch deskundigen (verpleegkundigen, psychiaters en psychologen) om te signaleren, patiënten te motiveren, psycho-educatie te geven en te begeleiden, ook als de patiënt zelf weinig gemotiveerd lijkt.

3.11  Behandeling: ambulant, (deeltijd) klinisch en farmacotherapie

Lange tijd werd een persoonlijkheidsstoornis ­gezien als nauwelijks behandelbaar. Hoewel er verschillen zijn in de behandelmogelijkheden per persoonlijkheidsstoornis, zijn er de laatste jaren steeds meer

Pe rsoonlijk heidsstoorni sse n  

­ ehandelmogelijkheden ontwikkeld voor deze doelb groep. Voor patiënten die hulp zoeken voor een ­persoonlijkheidsstoornis is vaak een langdurige, intensieve behandeling aangewezen. Omdat de patronen waarop de persoonlijkheidsstoornis is gebaseerd, van jongsaf zijn ingesleten, is een kortdurende behandeling vaak niet mogelijk en vraagt een behandeling veel inspanning van de patiënt. Men kan ook kiezen voor een klachtgerichte behandeling van de comorbide stoornissen zoals depressie, een angststoornis, een eetstoornis of een verslaving. Deze behandeling wordt echter vaak gecompliceerd door problemen in de therapeutische relatie. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben immers meestal moeite met het ervaren van vertrouwen in anderen. Juist in de therapeutische relatie, waarin het gaat om persoonlijke, intieme zaken, zal dit een rol gaan spelen. In 2008 is de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen verschenen. Over behandeling van een persoonlijkheidsstoornis zegt de richtlijn het volgende. De behandeling dient zich primair te richten op: rr reductie van symptomen, zoals het verminderen van angstsymptomen, depressieve klachten, verslavingsproblemen of een combinatie van deze; rr reductie van persoonlijkheidspathologie, zoals het verminderen van maladaptieve (= onaangepaste) gedragspatronen (bijvoorbeeld suïcidaliteit, zelfbeschadigend gedrag en criminele gedragingen) of maladaptieve persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld impulsiviteit en emotionele instabiliteit); rr verbetering van het beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren. Volgens de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (MDR persoonlijkheidsstoornissen) is psychotherapie de eerst aangewezen behandeling voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Farmacologische en psychosociale interventies kunnen daarbij een ondersteunende rol vervullen. Er zijn diverse psychotherapeutische behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen ontwikkeld, gebaseerd op verschillende theoretische modellen. Hieronder beschrijven we de op dit moment evidence-based en practice-based behandelingen. Behandelingen kunnen zowel ambulant (poliklinisch), in deeltijd als klinisch worden aangeboden. Voor welke vorm de patiënt in aanmerking komt is afhankelijk van de ernst van de problematiek, privéomstandigheden (gezinsomstandigheden), werk, draagkracht en reisafstand (Van Meekeren 2010).

67

3.11.1 Vormen van psychotherapie De drie belangrijkste vormen van psychotherapie zijn gebaseerd op het psychodynamische, het cognitieve gedragstherapeutische en het cliëntgerichte model

Psychodynamisch model In een ambulante behandeling vanuit een psychodynamisch kader (Gabbard 2005) komen de problemen en conflicten in het heden van de patiënt aan de orde en wordt een verband gelegd met de ervaringen in de vroege relaties met de opvoeders. De therapeut gebruikt voorbeelden uit het hier-en-nucontact met de patiënt om verbanden te leggen. Bijvoorbeeld: de patiënt komt te laat binnen en de therapeut vraagt wat er aan de hand is; de patiënt reageert bozig en afwerend en geeft allerlei omstandigheden buiten hemzelf de schuld. De therapeut vraagt dan of dit situaties zijn die ook op zijn werk spelen en vraagt vervolgens hoe het vroeger ging als hij te laat kwam of in de ogen van zijn ouders iets verkeerd had gedaan. Een van de nieuwere ontwikkelingen van de laatste jaren vanuit het psychodynamische kader is de mentalisation-based treatment (MBT). Hierbij staat het onvermogen van veel patiënten met persoonlijkheidsstoornissen om te kunnen mentaliseren centraal. De therapeut legt de nadruk op de manier waarop de patiënt de wereld interpreteert vanuit zijn eigen referentiekader en helpt de patiënt om zijn eigen gedachten en die van anderen als het ware onder de microscoop te bekijken (Bateman 2004). Een andere evidence-based vorm van psychodynamische therapie is de transference-focused psychotherapy (TFP), waarbij vooral de relatie tussen patiënt en therapeut wordt gebruikt als het instrument van analyse en verandering (Yeomans 2004).

Cognitief gedragstherapeutisch model Tot enkele decennia geleden hield men zich binnen de cognitieve gedragstherapie vooral bezig met klachtgerichte behandelingen van bijvoorbeeld depressie en angststoornissen. Dit veranderde toen er meer aandacht kwam voor de problemen in de behandeling van patiënten die tevens een persoonlijkheidsstoornis hadden (zie bijvoorbeeld Beck 1990). Men ging binnen de CGT meer nadruk leggen op de kwaliteit van de therapeutische relatie, en er werden specifieke behandelingen ontwikkeld voor persoonlijkheidsstoornissen: de dialectische gedragstherapie (DGT) en de schematherapie. Een van de meest effectieve psychotherapieën voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis is de door Linehan ontwikkelde dialectische gedragstherapie (Van den

68  Leer boek

p syc hiatrie voor verplee gk undig en

Bosch 2007, Linehan 2006). DGT is ontwikkeld voor patiënten met ernstige borderlineproblematiek (veel acting out-gedrag). Het is een gestructureerde behandeling die zich vooral richt op de emotieregulatie. DGT is een combinatie van de in het Westen ontwikkelde cognitieve gedragstherapie en methodieken vanuit het zenboeddhisme. De patiënt leert vaardigheden die hem beter in staat stellen om te gaan met ervaringen die emotie oproepen: effectief in plaats van destructief. Bijvoorbeeld: bij een teleurstelling niet gaan automutileren, maar iets doen wat een positief gevoel geeft, zoals een warme douche nemen, naar mooie muziek luisteren of iemand bellen en je verhaal doen. Het dialectische van DGT slaat op het vinden van een balans tussen het accepteren van de werkelijkheid en de eigen kwetsbaarheden enerzijds, en het oplossen van problemen door andere patronen van denken en doen anderzijds. Het valideren van gedrag – zelfs het zelfdestructieve gedrag, dat op dat moment de effectiefste manier was om met ondraaglijke pijn om te gaan – door de therapeut is een belangrijk element van DGT. Zo leert de patiënt zichzelf te accepteren zoals hij op dat moment is, en tegelijkertijd om zijn gedrag te controleren en te veranderen: van ‘of-of’ naar ‘en-en’. DGT wordt in principe ambulant toegepast en bestaat in elk geval uit wekelijkse individuele psychotherapie waarin de motivatie tot verandering centraal staat, en een wekelijkse groepsvaardigheidstraining voor het oefenen van emotieregulerende vaardigheden. Vanwege de intensiteit van de problematiek zijn de therapeuten tussen de sessies door bereikbaar voor telefonische consultatie en hebben ze wekelijks intervisie in hun team. De schematherapie, ontwikkeld door Young, heeft veel oog voor de therapeutische relatie en voor de manier waarop de therapeut kan inspelen op de moeite van de patiënt met vertrouwen en nabijheid. De aandacht wordt speciaal gericht op de disfunctionele cognitieve schema’s van patiënten waarmee ze steeds vastlopen in werk en relaties (Young 2005). Voorbeelden van deze disfunctionele schema’s zijn: ‘anderen zullen misbruik van mij maken’, ‘als anderen mij echt kennen dan zullen zij ontdekken hoe slecht en minderwaardig ik ben’ of ‘ik ben hulpeloos en afhankelijk van anderen’. Bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis staan in de schematherapie de disfunctionele modi centraal: steeds wisselende gemoedstoestanden die het denken, voelen en handelen beheersen. Zo kan een patiënt zich bevinden in de modus van het boze of angstige kind, van de eisende

of kritische ouder of van de afstandelijke beschermer. Doel van de behandeling is dat de patiënt vaker de positie van de genuanceerde gezonde volwassene kan innemen. Schematherapie wordt zowel ambulant als in deeltijd en klinisch toegepast, zowel individueel als in een groep. Een groot voordeel van groepstherapie is dat patiënten ook van en met elkaar kunnen leren en dat in het hier en nu de patronen en gedragingen van patiënten zichtbaar worden. Soms blijkt dan dat er een groot verschil is tussen hoe iemand zichzelf beschrijft (verlegen en bescheiden) en het gedrag in de groep (kritisch, niemand mag dichtbij komen). Dit geeft veel informatie en aangrijpingspunten voor de behandeling.

Cliëntgericht (rogeriaans) model Van oudsher is de cliëntgerichte behandeling een benadering die goed aansluit bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De accepterende, niet-veroordelende houding van de therapeut helpt om het vertrouwen te herstellen bij patiënten die vaak verwaarloosd en mishandeld zijn in hun jeugd.

3.11.2  (Deeltijd) klinische behandeling In Nederland bestaat al sinds de jaren zestig van de vorige eeuw ook de mogelijkheid van (deeltijd) klinische behandeling. Twee grote voordelen hierbij zijn dat de patiënt in een groep wordt behandeld die vele uren en soms ook ’s avonds en ’s nachts bij elkaar is. Patiënten praten niet alleen samen, maar hebben ook non-verbale therapieën zoals creatieve en psychomotorische therapie. Daarnaast leven ze samen in een huis of afdeling en doen ook gewone dingen, zoals eten klaarmaken, sporten, en ’s avonds vrije tijd in een groep doorbrengen. Zo zijn ze op een andere manier dan alleen via praten met hun innerlijke groei bezig. Daarnaast zijn ze even weg uit de thuissituatie, die soms hun problemen alleen maar verergert door eenzaamheid of voortdurende conflicten met de omgeving. Het van huis weg zijn kan echter ook nadelen hebben. Gevaren van een (deeltijd) klinische behandeling zijn hospitalisatie en regressie. Mensen wennen aan het voortdurend met anderen zijn en het op een ‘therapeutische’ manier met elkaar omgaan. Een (volwassen) patiënt, opgenomen in een centrum voor psychotherapie, nam bijvoorbeeld zijn knuffelbeer mee toen hij naar de bakker ging. Toen de bakker vroeg hoe het met hem ging, vertelde hij dat hij zo vreselijk had moeten huilen om het overlijden van zijn vader toen hij 5 jaar

Pe rsoonlijk heidsstoorni ss en  

was en van wie hij nooit afscheid had genomen... terwijl de bakker alleen maar een antwoord als ‘goed’ of ‘gaat wel’ verwachtte. Een (deeltijd) klinische behandeling kan een vastgelopen ambulante behandeling weer op gang brengen, maar moet vaak wel worden gevolgd door een ambulante nabehandeling waarbij mensen worden geholpen om in hun werk en sociale relaties de veranderingen een plaats te geven (Thunnissen 2009).

3.11.3 Resultaten Uit een groot multi-center onderzoek in Nederland blijkt dat psychotherapeutische behandeling voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (kosten)effectief is (Bartak 2010, Soeteman 2010). De duurdere klinische behandeling is uiteindelijk soms goedkoper omdat de effecten op lange termijn zo goed zijn dat de uitsparing van kosten voor bijvoorbeeld andere medische behandelingen en voor uitkeringen opwegen tegen de kosten van de behandeling. Zo blijkt voor patiënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis kortdurende klinische psychotherapie op basis van transactionele analyse (een therapievorm die is gericht op iemands (gemankeerde) interactiestijl in relatie tot vroegkinderlijke ervaringen) het meest effectief (Bartak 2010). Hoewel psychotherapie volgens de Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen (MDR) de eerst aangewezen behandeling is voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, komt niet iedereen voor deze therapie in aanmerking vanwege beperkte beschikbaarheid van middelen en tijd (Koekkoek 2010). Een grote groep patiënten wordt dan ook behandeld in ambulante sociaalpsychiatrische behandelteams. Gestructureerde evidence-based vormen van ambulante begeleiding worden momenteel ontwikkeld en geëvalueerd (Koekkoek 2010, Stringer 2011).

3.11.4 Farmacotherapie Wat betreft farmacotherapie zijn er eigenlijk weinig behandelmogelijkheden voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Er wordt veel neurobiologisch onderzoek gedaan naar erfelijkheid, kwetsbaarheid, verhoogde stressgevoeligheid, en naar neurotransmitters die een rol spelen bij de afbraak en opbouw van bepaalde neuronale verbindingen in de hersenen, maar tot op heden is het niet mogelijk op dit niveau met medicatie in te grijpen. Wel is er medicatie mogelijk voor de verschillende symptomen die kunnen

69

v­ oorkomen bij een persoonlijkheidsstoornis. Het gaat dan voornamelijk om drie groepen symptomen (Ingenhoven 2009, Soloff 1998), te weten: rr cognitieve perceptuele symptomen ofwel psychotische symptomen: hierbij worden antipsychotica in een lage dosis aanbevolen. Afgeraden worden benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva of veel verschillende middelen tegelijk; rr impulsiviteit: hierbij worden stemmingsstabilisatoren, antidepressiva en eventueel toevoeging van een antipsychoticum of lithium aanbevolen, liever geen benzodiazepinen; rr affectieve disregulatie ofwel depressieve klachten: hierbij worden antidepressiva, stemmingsstabilisatoren of een atypisch antipsychoticum aanbevolen, ook hier liever geen benzodiazepinen, behalve als er sprake is van acute angst. De medicamenteuze behandeling van comorbide klachten als depressie, angst of slaapproblemen kan de persoonlijkheidsstoornis zelf in sommige gevallen beter behandelbaar maken.

3.11.5  Behandelresultaten en prognose Er is inmiddels veel bekend over het effect van psychotherapeutische behandelingen. Duidelijk is dat psychotherapie werkt. Een substantieel deel van de patiënten heeft aan het einde van de behandeling en bij follow-up minder symptomen en functioneert beter in relaties en werk (Chiesa 2003, Leichsenring 2003). Veel mensen met een persoonlijkheidsstoornis lijden ook aan andere stoornissen zoals een depressie of een angststoornis; deze worden dan vaak eerst behandeld. Het blijkt dat mensen met comorbiditeit moeilijker herstellen: ze komen vaak met meer klachten binnen en herstellen trager. Als de psychotherapie echter wordt voortgezet, kunnen zij uiteindelijk ook op een normaal niveau van klachten komen, alleen hebben ze hiervoor ongeveer twee keer zo veel sessies psychotherapie nodig (Dreessen 1998). Aangezien de diversiteit binnen de groep van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen zo groot is, is het moeilijk algemene uitspraken te doen over de prognose. Wel blijkt dat cognitieve gedragstherapie, waaronder schematherapie, een werkzame behandeling is. Ook de effecten van (deeltijd) klinische behandeling zijn goed. Ongeveer 70% van de patiënten komt na twee jaar op een normaal niveau van functioneren, en de meerderheid van de patiënten heeft werk en is niet langer in psychotherapie (Thunnissen 2006).

70  Leerb oek

ps yc hiatrie voor ver plee gk undi gen

Wat betreft het type persoonlijkheidsstoornis: het lijkt of de antisociale persoonlijkheidsstoornis, de cluster-A- en de cluster-C-stoornissen vaak een chronisch beloop hebben. De teruggetrokkenheid en excentriciteit van de cluster-A-patiënten nemen met de tijd eerder toe dan af, en dit kan ook gelden voor de angst van de cluster-C-patiënten. Mensen met antisociale trekken tonen vaak niet echt verbetering, zeker niet als ze in de gevangenis terechtkomen. Bij borderlinepatiënten is het beloop divers en beter dan dertig jaar geleden werd gedacht. Sommigen overlijden door suïcide of blijven veel stoornissen vertonen. Anderen worden echter met het ouder worden minder impulsief en heftig en gaan beter functioneren (Paris 2003).

3.12 Verpleegkundige zorg bij patiënten met

persoonlijkheidsstoornis erg belangrijk. Door zich te verdiepen in de achtergrond van de stoornis lukt het de hulpverlener over het algemeen beter om gedrag te zien als onvermogen behorend bij de psychische aandoening en dus niet als uiting om de persoon van de verpleegkundige of het team dwars te zitten. Zo wordt het ‘lastige’ gedrag als minder lastig ervaren en kan men er adequater en professioneler op reageren (Oranje 2013).

3.12.2 Overdracht en tegenoverdracht in de ­bejegening Het ‘bijzondere’ gedrag van mensen met een persoonlijkheidsstoornis kan hevige, zowel negatieve als positieve gevoelens teweegbrengen bij hulpverleners. Men spreekt van ‘tegenoverdracht’. Dit is de tegenhanger van ‘overdracht’.

een persoonlijkheidsstoornis

Verpleegkundigen hebben te maken met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis in diverse settings (ambulant, deeltijd, klinisch). Naast het bieden van verpleegkundige zorg kunnen verpleegkundigen als (mede) behandelaar aan een geprotocolleerde therapie deelnemen, zoals DGT en MBT (Koekkoek 2013). Het bieden van verpleegkundige zorg aan patiënten met een persoonlijkheidsstoornis wordt vaak als ‘lastig’ ervaren. Dit komt doordat de symptomen vaak gecompliceerd worden of juist verergeren door problemen in de interactie met de omgeving. Wanneer iemand met een persoonlijkheidsstoornis in de hulpverlening terechtkomt, dan werken de gebruikelijke verpleegkundige interventies die goed uitpakken bij andere psychiatrische stoornissen zoals psychose of depressie, onvoldoende of zelfs averechts. Hierdoor kunnen gevoelens van onmacht of irritatie ontstaan bij de hulpverlener, of conflicten ontstaan met de patiënt. De verpleegkundige kan het ‘lastige’ gedrag op zichzelf gaan betrekken, zien als manipulatief of pesterij en daarop reageren door bijvoorbeeld voorzichtiger te worden in de omgang met de patiënt; hij kan moeite hebben met grenzen stellen, of juist heel strakke grenzen hanteren, op eieren gaan lopen, of reddersideeën krijgen. De relatie is dan niet langer neutraal. Het opbouwen en in stand houden van een werkrelatie die gericht is op gelijkwaardigheid en het samen werken aan behandeldoelen waarover men het eens is, is een belangrijk en effectief instrument in de zorg voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Hoe dit te doen?

3.12.1 Factoren die de werkrelatie beïnvloeden Allereerst is een positieve en hoopvolle houding van de hulpverlener ten opzichte van de patiënten met een

Overdracht Iedere patiënt die contact maakt met een behandelaar, brengt daarin zijn eigen ervaringen, emoties en verwachtingen mee. Dit noemen we ‘overdracht’: ervaringen uit vroegere relaties kleuren de relatie met de hulpverlener. Deze gevoelens zijn niet te sturen, ze overkomen de patiënt zonder dat deze daar zelf invloed op heeft. Overdrachtsgevoelens kunnen zowel positief als negatief gekleurd zijn. Een voorbeeld van een positieve overdracht kan ontstaan vanuit een levenslange behoefte van een patiënt aan waardering. Zodra deze patiënt een warme, betrokken hulpverlener tegenkomt, kan de patiënt hier heel blij mee zijn – het kan zelfs zover gaan dat hij meent verliefd te zijn op de hulpverlener. Negatieve overdrachtsgevoelens komen ook voor; een patiënt kan bijvoorbeeld onverwachts boos reageren op een hulpverlener die nietsvermoedend een grapje maakt. In dit geval is de emotie een reactie op iets wat in het hier en nu gebeurt, maar de heftigheid wordt vooral bepaald door een pijnlijke ervaring uit het verleden van de patiënt. Bijvoorbeeld het feit dat deze patiënt vroeger regelmatig door zijn vader is uitgelachen en zich hierdoor erg gekwetst heeft gevoeld. Deze emoties komen boven op het moment dat zich een vergelijkbare situatie lijkt voor te doen. Het grapje was echter ditmaal niet bedoeld om te kwetsen. Zowel positieve als negatieve overdrachtsgevoelens kunnen daarom meer zeggen over het verleden van de patiënt en zijn ervaringen dan over de persoon van de hulpverlener of de huidige relatie. Het is belangrijk dit te beseffen als verpleegkundige en met de patiënt te onderzoeken waar deze reacties vandaan komen. Overigens is het wel zeer belangrijk om het eigen aandeel

Persoonl ijk heidsstoorniss e n  

in wat er gebeurd is te erkennen; hoe klein de aanleiding voor de boosheid van de patiënt in de eigen ogen ook is, ze is wel degelijk opgeroepen.

Tegenoverdracht Tegenoverdracht is iets wat bij de hulpverlener plaatsvindt. Ook de hulpverlener kleurt de relatie met zijn eigen ervaringen, ideeën en emoties. Tegenoverdracht kan van invloed zijn op de relatie en de omgang met de patiënt. Vroeger zag men tegenoverdracht als een reactie op overdracht. De hulpverlener kan bijvoorbeeld merken dat hij geneigd is de patiënt te overladen met adviezen (hem aan de hand te nemen) als reactie op de hulpeloosheid van de patiënt, die de hulpverlener op zijn beurt als een vaderfiguur beleeft. Tegenwoordig wordt tegenoverdracht gedefinieerd als het gehele scala van emoties dat een hulpverlener kan ervaren in het contact met de patiënt. Deze kunnen voortkomen uit de overdracht van de patiënt maar ook te maken hebben met de persoonlijke geschiedenis van de hulpverlener zelf. Tegenoverdracht kan voor de hulpverlener een krachtig middel zijn voor het begrijpen van de patiënt. Het is belangrijk dat de behandelaar of verpleegkundige deze gevoelens erkent, niet beschouwt als teken van zwakte of onprofessionaliteit, erop reflecteert en erover praat met collega’s of supervisoren. Zodoende kan men de gevoelens hanteren zonder er al te zeer naar te gaan handelen.

3.12.3 Dramadriehoek Als de relatie met de patiënt veel energie kost en het contact veel gevoelens van tegenoverdracht oproept, kan het zijn dat men in het destructieve patroon zit van de dramadriehoek (zie figuur 3.2). Dit model voor communicatie en samenwerking beschrijft de wisselende posities die hulpverleners en patiënten kunnen innemen in het contact. Het is bedacht door Steven Karpman (1968) en beschrijft hoe mensen in interacties terechtkomen waarbij ze of te veel of te weinig verantwoordelijkheid nemen. In de dramadriehoek wordt ervan uitgegaan dat een mens in het intermenselijk contact een (of) meer van drie rollen kan vervullen. Het is een methode voor het analyseren van bijvoorbeeld discussies of meningsverschillen en dus bij uitstek geschikt voor metacommunicatie (communicatie over communicatie). De dramadriehoek treedt in werking als een van de twee, vaak de patiënt, bijvoorbeeld de rol van Slachtoffer inneemt, en de ander, vaak de hulpverlener, de rol van Redder. De Redder neemt de verantwoordelijkheid over van het Slachtoffer, tot deze

71

dat niet meer pikt en naar de rol van Aanklager gaat, waarmee de Redder bijna vanzelf Slachtoffer wordt. Ook de Redder kan de positie van Aanklager innemen als hij het redden beu is. Deze posities wisselen voortdurend en leiden niet tot echt contact, inzicht of verandering. De Redder is bijvoorbeeld ontzettend zijn best aan het doen, terwijl het Slachtoffer als het ware achteroverleunt en kritiek en adviezen moet dulden. Het Slachtoffer is in dit geval geen probleemeigenaar en zolang de Redder blijft redden hoeft het Slachtoffer niet in beweging te komen. Vanuit compassie willen helpen is een begrijpelijke zaak, alleen kan deze houding voor de patiënt een bevestiging zijn dat hij inderdaad niet in staat is om zelf problemen op te lossen. Hij doet geen positieve ervaringen met zijn eigen probleemoplossend vermogen op. Het zich bewust zijn van de posities die de hulpverlener inneemt in contact met de patiënt kan helpen om uit deze vicieuze cirkel te komen en om een meer effectieve houding aan te nemen in het contact met de patiënt, waarbij de patiënt de mogelijkheid krijgt te leren meer verantwoordelijkheid te nemen voor zijn eigen gedrag.

3.12.4  Wat draagt bij aan het opbouwen van een werkrelatie Basishouding Om tot een goede werkrelatie te komen is een juiste basishouding van de verpleegkundige essentieel, en een belangrijk instrument in het contact met en de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dit zijn echter vaardigheden die niet makkelijk uit een boek zijn te leren en in de praktijk langdurige oefening en supervisie vergen. Hieronder wordt een aantal zaken beschreven die behulpzaam kunnen zijn om tot een goede werkrelatie te komen. Figuur 3.2  De dramadriehoek Aanklager

Redder

Slachtoffer

72  Leer boek

ps yc hiatrie voor verplee gk undi g en

Authenticiteit en openheid Bateman en Krawitz (2013) beschrijven dat het belangrijk is dat de patiënt een ‘persoon’ voor zich heeft, ­iemand die reageert op een natuurlijke manier. Zij noemen dit ‘putting the human back into the clinician’ ­oftewel: ­reageer als hulpverlener op een natuurlijke manier, vraag je ­bijvoorbeeld af ‘wat zou ik tegen een goede vriend zeggen als hij me dit verhaal vertelt’. Uit onderzoek (Fertuck 2009) blijkt dat een inactieve, niet-reagerende hulpverlener voornamelijk bij patiënten met een borderlinestoornis veel angst oproept. Aan de andere kant kan een ­overactieve, alwetende hulpverlener de autonomie van de patiënt uit handen nemen zodat hij niet zelf kan ontdekken waar zijn capaciteiten liggen om ­situaties op te ­lossen. Een balans tussen beide attitudes is nodig. ­Authenticiteit en openheid moeten natuurlijk het belang van de patiënt dienen, en niet voortkomen uit de ­behoefte van de hulpverlener aan ‘gezellig’ contact.

Validering Valideren is een belangrijk onderdeel van de basishouding van de verpleegkundige in het contact met de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis. Valideren is in veel vormen van therapie belangrijk, maar wordt het meest actief en bewust ingezet in de DGT (Koekkoek 2011). Validering is de vaardigheid waarmee de hulpverlener als het ware in de huid van de patiënt kruipt. Door middel van validering laat hij de patiënt merken dat hij de gedachten en gevoelens achter zijn gedrag of uitspraak werkelijk probeert te begrijpen (dit betekent niet dat hij het met de patiënt eens is!). Het gaat erom dat hij aan de patiënt laat merken dat hij moeite doet om zijn logica te volgen. Hierdoor geeft hij de boodschap aan de patiënt dat zijn gevoel of beleving er mag zijn. Begrip hebben is overigens niet hetzelfde als dat de hulpverlener de patiënt gelijk geeft. Het blijft zijn beleving of gevoel, en die staan naast die van de hulpverlener. Een voorbeeld: ‘Als ik je goed begrijp, dan was jij vanmorgen behoorlijk overstuur toen jij mij belde en ik op dat moment met een andere patiënt in gesprek was. Wat ik nu goed snap is dat als jij op mij rekent, jij behoorlijk gefrustreerd raakt als ik dan niet gelijk op dat moment beschikbaar ben. Ik snap nu ook dat je vanochtend zo naar mij uitgevallen bent, omdat dit voorval de druppel is die de emmer bij jou liet overlopen.’

Open en onbevooroordeelde houding Positieve aandacht en respect zijn centrale aspecten van de basishouding. Het is belangrijk dat de hulpverlener een

niet-oordelende houding aanneemt en de patiënt valideert in zijn menselijkheid en erkent in zijn persoonlijke moeilijkheden (Bateman 2013). Bateman en Krawitz (2013) beschrijven in hun boek Borderline personality disorder een aantal voor de hand liggende zaken, die echter wel zeer belangrijk zijn om te komen tot een goede werkrelatie. rr Geef bij begroeting de patiënt een hand en een glimlach. rr Praat op een warme toon. rr Gebruik gepast oogcontact. rr Gebruik humor waar mogelijk en gepast. rr Toon oprechte interesse. rr Blijf hoopvol.

Begrenzing van verantwoordelijkheden Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn als gevolg van de stoornis geneigd de verantwoordelijkheid voor het probleem buiten zichzelf neer te leggen. Neem bijvoorbeeld de patiënt met een borderlinestoornis die door impulsiviteit en/of het niet verdragen van heftige emoties direct een oplossing wil. Hij is geneigd om het probleem bij de hulpverlener neer te leggen. In zulke situaties is het verleidelijk om als professional de leiding te nemen en vanuit de eigen kennis en ervaring oplossingen aan te reiken. Zonder echt te begrijpen wat er bij de patiënt speelt zal zo’n pasklare oplossing niet werken, met teleurstelling of boosheid van de patiënt tot gevolg. Zoals beschreven in de dramadriehoek leidt dit tot oplopende frustratie aan alle kanten. Het is belangrijk de patiënt te laten weten wat hij wel en niet van de hulpverlener kan verwachten en wat deze van hem verwacht!

Voorspelbaarheid en betrouwbaarheid Voorspelbaarheid en betrouwbaarheid zijn belangrijke aspecten in de zorg voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Duidelijke afspraken maken helpt hierbij, ze geven de patiënt houvast. Het is echter wel belangrijk dat die afspraken in overleg met elkaar ontstaan. De patiënt moet weten waar hij aan toe is; de hulpverlener moet hem duidelijk maken waar hij wel en niet bij kan helpen, en wanneer nodig moet dat herhaald worden. Ook moet de hulpverlener geen dingen beloven die hij niet waar kan maken. Hij dient zich aan zijn afspraak te houden; niet te star, maar ook niet te flexibel. In alle omstandigheden zou hij hetzelfde moeten reageren en op essentiële punten hetzelfde moeten beweren; denk aan het opvoeden van kinderen (Van Meekeren 2010). De verpleegkundige kan dit doen door helder en duidelijk uit te leggen waarom hij

P ersoonli jkheidsstoorni ss en  

welke interventies doet, door transparant te zijn in de communicatie, consequent te zijn in de behandeling, op tijd te komen, beloftes na te komen. Aan de andere kant is het een gegeven dat – zoals ieder mens – ook de hulpverlener wel eens een fout maakt. Zo kan het gebeuren dat hij iets ongepasts zegt, in de drukte iets afspreekt wat hij niet waar kan maken, vergeet een afspraak na te komen, niet begrijpt wat een patiënt probeert te zeggen. Dit kan gebeuren. Het is echter belangrijk dat de hulpverlener op zichzelf kan reflecteren en van deze fouten leert. Daarbij is het ook belangrijk voor zijn betrouwbaarheid als hulpverlener dat hij in het contact met de patiënt zijn fouten niet ontkent of verdoezelt, maar de verantwoordelijkheid neemt voor zijn aandeel in wat er mis is gegaan.

Noodzakelijke randvoorwaarden Het contact met patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan soms intensief, belastend en frustrerend zijn, en het behandelen en begeleiden kan vaak erg complex zijn. Het werken met deze patiëntengroep vraagt van de hulpverlener het vermogen om voortdurend te reflecteren op zichzelf in het contact met de patiënt: ‘Wat doet dit gedrag met mij en wat doet mijn gedrag met de patiënt?’ Om ervoor te zorgen dat de verpleegkundige de behandeling en begeleiding op een kwalitatief goede manier kan uitvoeren, is het belangrijk dat er voldoende ruimte is om deze emoties te ventileren en te reflecteren. Daarom is het naast de gebruikelijke intercollegiale contacten ook belangrijk om een meer gestructureerde vorm van overleg te hebben in de vorm van intervisie en supervisie. In deze overlegvormen kan de verpleegkundige zicht krijgen op zijn eigen emoties (tegenoverdracht) in het contact met de patiënt en deze verwerken. Hierdoor kan men leren omgaan met eigen gevoelens, overtuigingen en dilemma’s. Dit is niet alleen van belang voor de werkrelatie met de patiënt, maar ook om plezier te houden in het werk en bijvoorbeeld burn-out te voorkomen. Naast intervisie en supervisie is regelmatige scholing belangrijk: op het terrein van persoonlijkheidsstoornissen zijn veel ontwikkelingen gaande.

3.12.5 Gespreksvoeringsmethodieken Ter ondersteuning van een ‘juiste’ basishouding kan er gebruikgemaakt worden van een aantal gesprekstechnieken die gericht zijn op het bevorderen van de eigen autonomie van de patiënt. Koekkoek (2011) beschrijft een aantal gesprekstechnieken die hiervoor zeer geschikt zijn. Hij schrijft dat door gebruik te maken van deze

73

gesprekstechnieken de verpleegkundige niet de positie inneemt van de expert die weet hoe dingen in elkaar zitten, maar probeert de patiënt zelf op het spoor te zetten om te onderzoeken hoe hij dingen anders kan doen.

Oplossingsgerichte gespreksvoering Oplossingsgerichte gespreksvoering is een oplossingsgerichte therapie die is ontwikkeld door De Shazer en Bergin in de jaren zeventig en tachtig van de vorige eeuw. Deze therapie gaat sterk uit van de waarde van het praten over de oplossing in plaats van over het probleem en maakt veel gebruik van vragen en opdrachten aan de patiënt. In deze vorm van gespreksvoering wordt de patiënt uitgenodigd om zelf na te denken over mogelijke oplossingen van zijn probleem. Door de patiënt te stimuleren zelf oplossingen te bedenken krijgt hij meer perspectief en wordt het optimisme versterkt, wat kan leiden tot vertrouwen, energie en zelfredzaamheid (Visser 2009).

Motiverende gespreksvoering Motiverende gespreksvoering is ontwikkeld door twee psychologen, Miller en Rollnick (Miller 1991). De methode was voornamelijk bedoeld voor mensen met verslavingsproblemen, maar wordt nu ook toegepast op allerlei andere gebieden waar het doel verandering is (Koekkoek 2011). Het is een directieve en tegelijkertijd patiëntgerichte gespreksvorm. Het openlijk bespreken van de voor- en nadelen van het wel of niet veranderen is een belangrijk onderdeel. Globaal bestaat de gespreksvoering uit vier onderdelen: 1 empathisch inleven in de situatie en de ambivalentie van de patiënt; 2 discrepantie vergroten tussen de twee kanten van de medaille; 3 meebewegen met de weerstand die de patiënt heeft om te veranderen; 4 zelfvertrouwen ondersteunen van de patiënt in zijn stappen om dingen anders te doen.

Relatiemanagement Relatiemanagement is ontwikkeld door twee Canadese psychiaters, Dawson en McMillan (Dawson 1993). Zij stellen dat de autonomie van de patiënt bevorderd kan worden door ernstige communicatieproblemen tussen patiënt en verpleegkundige te voorkomen. Dit houdt in dat de verpleegkundige een begeleidende en luisterende rol aanneemt en de verantwoordelijkheid zo veel ­mogelijk bij de patiënt laat. Het is belangrijk dat de verpleegkundige deze rol niet verlaat en de patiënt blijft behandelen als een autonome volwassene, tot het moment

74  L eerb oek

ps ychiatrie voor verp lee gkundi g en

dat ­iemand zelf de verandering kan maken naar constructieve oplossingen voor problemen (Dawson 1993).

3.12.6 De patiënt en zijn omgeving: gezin, familie en directbetrokkenen De verpleegkundige heeft niet alleen met de individuele patiënt te maken, maar ook met zijn omgeving. Bij iedere patiënt, maar in het bijzonder bij de groep patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, is de omgang met de familie en andere directbetrokkenen een belangrijk onderdeel van het werk. Het omgaan en leven met iemand met een ­persoonlijkheidsstoornis kan erg moeizaam zijn, veel energie vergen en ten koste gaan van iemands eigen gezondheid (Eurelings-Bontekoe 2009). Familie van patiënten met een psychiatrische stoornis ervaren veel stress en last (McFarlane 2003), inclusief financiële stress (verhoogde kosten, verlies aan inkomsten door het verlenen van ­mantelzorg). Het systeem kan uitgeput raken, zich machteloos voelen en niet meer weten wat te doen om de situatie te verbeteren. Uit angst voor een mogelijke terugval van de patiënt kan de familie of directbetrokkene grillig gaan meebewegen met het gedrag van de patiënt. Helaas houdt dit meebewegen, hoe voorstelbaar ook, het gedrag van een patiënt geregeld in stand (Forward 2002). Daarnaast is omgevings- en relationele stress vaak weer de ­oorzaak van het verergeren van de verschijnselen van de stoornis, het is een circulair proces. Het is dus niet alleen in het belang van de directbetrokkenen om hen te betrekken bij de behandeling maar ook in het belang van de patiënt en zijn herstel. Het is voor de behandeling maar matig effectief om de patiënt uit zijn omgeving te halen en na behandeling hierin weer te laten terugkeren zonder dat de familie betrokken was bij de behandeling. Zodra de patiënt in zijn eigen omgeving komt, keren oude patronen tussen de familieleden terug en kunnen veranderingen weer verloren gaan. Ook voor hulpverleners zijn familieleden belangrijk. Zij zijn immers de mensen in wie patiënten vertrouwen hebben. De verpleegkundige kan natuurlijk proberen een patiënt te ondersteunen, maar daadwerkelijke emotionele steun zoals familie die kan geven is onvervangbaar. Daarnaast beschikt familie over waardevolle informatie die van belang kan zijn voor de begeleiding van een patiënt. De verpleegkundige vormt een belangrijke schakel in het contact tussen de patiënt en zijn familie en overige directbetrokkenen. De verpleegkundige interventies kunnen bijvoorbeeld gericht zijn op: rr het bieden van ondersteuning in de vorm van een luisterend oor, of verwijzen naar iemand bij wie de familie terechtkan met haar problemen;

rr voorlichting en psycho-educatie over de stoornis en de behandeling; rr gedrags- en/of vaardigheidstraining, gericht op familie en directbetrokkenen. Het betrekken van familie of naasten is niet altijd heel gemakkelijk. Zo moet de patiënt toestemming geven. Ook kan het systeem dusdanig ontregeld zijn dat er geen ruimte is voor betrokkenheid of kan deze juist meer schade toebrengen aan de gezondheidstoestand van de patiënt. Het kan ook dat de patiënt na veel jaren van heftige problematiek veel mensen is kwijtgeraakt, of de patiënt is door zijn klachten nooit goed in staat geweest om sociale contacten aan te gaan of te behouden. Ook kan het zijn dat de patiënt bijvoorbeeld als gevolg van schaamte of andere motieven niet bereid is of in staat is om zijn naasten te betrekken bij de behandeling. Met familie en directbetrokkenen bedoelen we ook de kinderen van de patiënt. De symptomen van de persoonlijkheidsstoornis kunnen de ouderschapsvaardigheden ondermijnen en van invloed zijn op de relatie met kinderen (Oranje 2011). Door crisissituaties, sterk wisselende relaties, sociaal isolement in het leven van de ouder kunnen kinderen ‘schade’ oplopen. Omgekeerd kunnen patiënten veel schuldgevoelens hebben over het niet naar behoren kunnen voldoen aan de eisen van het ouderschap.

3.12.7 Verpleegkundige interventies op het gebied van het systeem Als eerste is het belangrijk om te inventariseren welke mensen er in de directe omgeving van de patiënt zijn: Woont hij samen? Heeft hij kinderen? Wie zijn de belangrijkste personen in zijn leven? Welke invloed hebben deze en andere belangrijke mensen op de patiënt en zijn problemen? Heeft hij een baan of opleiding? Zijn er nog meer hulpverleners betrokken dan de ggz? (Koekkoek 2011). Ook kan er gebruik worden gemaakt van methoden zoals het genogram en de sociale netwerkanalyse (Baars 1990). Het is belangrijk dat de verpleegkundige weet met welk doel hij het systeem erbij betrekt: zomaar mensen uitnodigen zonder kennis van het systeem en het doel is onverstandig (Koekkoek 2011). De verpleegkundige kan de patiënt aanmoedigen om belangrijke personen te betrekken bij de behandeling en uitleggen wat daarvan het belang en nut is, voor zowel hemzelf als de directbetrokkene(n) (Van

P ersoonl ijk heidsstoorniss en  

Meekeren 2010). Als de patiënt echt niemand wil betrekken bij de behandeling is het goed om te ­proberen achter zijn motieven te komen en samen te kijken welke oplossingen mogelijk zijn of wat er moet gebeuren om uiteindelijk wel een naaste bij de behandeling te betrekken. De verpleegkundige kan ook familieleden aanmoedigen om bij de behandeling betrokken te worden en hen goed informeren, bijvoorbeeld over ondersteuningsgroepen en voorlichtingsbijeenkomsten. De kinderen van de patiënt kunnen op hun eigen niveau betrokken worden bij de behandeling. De verpleegkundige kan bijvoorbeeld uitleggen wie hij is en wat hij komt doen en hun vragen hoe het met ze gaat (Göphert 2004). Zie ook de websites aan het einde van dit hoofdstuk voor meer informatie. Als extra ondersteuning voor de kinderen kan de verpleegkundige hen ook verwijzen naar preventieve KOPP-groepen (kinderen van ouders met psychische problemen) of andere hulp die voor deze kinderen beschikbaar is binnen de regio, bijvoorbeeld jeugdzorg. Bij ernstige zorgen over de kinderen is sinds 1 juli 2013 ter versterking van de aanpak van kindermishandeling de Wet Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling van kracht. Deze meldcode ­beschrijft wat een professional moet doen bij vermoedens van geweld en kindermishandeling (www.protocolkindermishandeling.nl). In geval van twijfel kan de verpleegkundige ook advies vragen bij het Adviesen Meldpunt Kindermishandeling (www.amk-nederland.nl). Wanneer een patiënt en zijn gezin te maken hebben met verschillende hulpverleners kan er worden gekozen om de methode 1 Gezin 1 Plan (1G1P) in te zetten. Bij deze methode werken de hulpverleners samen met het gezin als een team, onder leiding van een zorgcoördinator.

3.12.8 Het verpleegkundige handelen bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis Niet alleen een goede werkrelatie is belangrijk voor de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, maar ook overeenstemming over en ­begrip van de methode die gebruikt wordt in de therapie (Bateman 2013), ook wel genoemd de ‘specifieke interventies’. Er is nog weinig onderzoek ­gedaan naar verpleegkundige interventies bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. De MDR (2008) beschrijft de verpleegkundige zorg onder het kopje Psychosociale interventies. De zorg wordt het best ­gegeven in een multidisciplinaire context. Cognitieve

75

g­ edragsinterventies hebben de voorkeur. Doel van de verpleegkundige interventies is de patiënt te helpen om de symptomen van de stoornis te accepteren, weer grip te krijgen op zijn problemen en deze zelf te leren managen. Hoewel er overeenkomsten zijn tussen de symptomen van de verschillende persoonlijkheidsstoornissen zijn er ook veel verschillen. Dit vraagt van de verpleegkundige naast een juiste aansluiting wat betreft basishouding in het kader van een goede werkrelatie ook verpleegkundige interventies die passen bij de problematiek van de patiënt. Hiervoor is een verpleegkundig onderzoek (inclusief netwerkanalyse), verpleegkundige diagnostiek en somatische screening nodig. Daarnaast is het belangrijk om in gezamenlijk overleg met de patiënt de doelen te stellen en deze samen met de interventies vast te leggen in een verpleegplan of doelenplan. De verpleegkundige interventies kunnen zijn op het gebied van bijvoorbeeld: rr psycho-educatie aan zowel de patiënt als zijn sys­ teem; rr crisisinterventies en crisismanagement (crisissignaleringsplan); rr vaardigheidstraining op bijvoorbeeld het gebied van leren omgaan met emoties, en sociale vaardigheden; rr algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL); rr verslaving en middelenmisbruik; rr rehabilitatie gericht op het (weer) verkrijgen van controle over het eigen leven en focussen op eigen kracht, zelfmanagement; rr praktische hulp bij psychosociale problemen; rr somatiek.

3.13  Casuïstiek en leervragen 3.13.1  Casus Mike Mike is een 28-jarige getrouwde man met twee kinderen van 5 en 3 jaar. Hij heeft een moeilijke jeugd gehad en is al meerdere keren in behandeling geweest bij de ggz in verband met angst- en somberheidsklachten. Hij brak echter alle behandelingen voortijdig af. Nu wordt hij via de huisarts aangemeld op de polikliniek van de ggz, opnieuw met angstklachten en somberheid. Hij heeft jarenlang gewerkt als administratief medewerker, maar is een jaar geleden ontslagen in verband met bezuinigingen. Sindsdien gaat het steeds slechter met zijn psychische gezondheid. Hij

>>

76  Leer boek

>>

ps ychiatrie voor verp lee gkundi g en

heeft klachten als slecht slapen, veel piekeren, weinig vertrouwen in andere mensen. Hij blowt zo’n drie tot vier keer per week, zegt hier rustiger van te worden en er beter door te slapen. Hij denkt dat zijn vrouw en kinderen tegen hem zijn. Hij maakt hierdoor veel ruzie met zijn vrouw; hij verdenkt haar ervan vreemd te gaan. Daarbij is hij ervan overtuigd dat hij ontslagen is omdat zijn collega’s tegen hem waren. Hij voelt zich erg somber. Zijn vrouw heeft de zorg voor de kinderen op zich genomen, maar merkt dat zij door de combinatie met haar werk ook steeds meer uitgeput raakt. Over de verwijzing naar de ggz is Mike erg boos: hij is niet ‘gek’, het feit dat hij in deze situatie zit is uiteindelijk de schuld van zijn collega’s. Na psychologisch onderzoek wordt Mike gediagnosticeerd met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Mike krijgt begeleiding van een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige. Al snel beschuldigt hij haar ervan met zijn vrouw samen te spannen om hem gek te laten verklaren zodat zij lekker haar gang kan gaan. Mike vertelt aan de verpleegkundige dat hij helemaal geen zin heeft in hulp van de ggz. Eerdere hulp heeft uiteindelijk alleen maar tot teleurstelling geleid. Hulpverleners zijn volgens Mike alleen maar met zichzelf bezig en willen hem helemaal niet helpen. Mike heeft veel last met in slaap komen, ligt de halve nacht wakker en voelt zich de volgende ochtend erg moe en het lukt hem dan met moeite om zijn bed uit te komen. Daarbij heeft hij vaak last van pijn in zijn gebit, maar hij gaat hier niet voor naar een tandarts, want hij vertrouwt deze niet.

Opdracht 3.1 r W  elke overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens zouden er kunnen optreden en hoe kun je deze ­gebruiken om toch te komen tot een goede werkrelatie? r Welk kenmerk van de basishouding denk jij dat belangrijk is in het contact met Mike? r Welke verpleegkundige interventies kun je toepassen in de casus van Mike? Patiënten met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis, en breder: patiënten met cluster-A-persoonlijkheidstrekken, zijn meestal niet snel geneigd om in behandeling te gaan. Dit komt doordat ze niet het idee hebben dat er met hen iets aan de hand is. Ze ervaren de anderen als de oorzaak van hun problemen. Vaak komen ze in de hulpverlening met andere

­ sychiatrische klachten, zoals een depressie of een hefp tige ­angststoornis. Het ­begeleiden van iemand met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis is vaak gecompliceerd en het opbouwen van een behandelrelatie vergt veel geduld. De verpleegkundige stuit in eerste instantie vaak op veel tegenoverdracht naar de patiënt, het is vaak moeilijk om je niet beledigd te voelen door hun wantrouwen. Soms roepen ze een schuldgevoel op omdat ze met hun beschuldigingen net een gevoelige plek geraakt hebben. Als de verpleegkundige probeert de patiënt ervan te overtuigen dat hij wel te vertrouwen is kan dat nog meer achterdocht opwekken en daardoor contraproductief zijn. Hoe meer de verpleegkundige de patiënt zal proberen ervan te overtuigen dat hij wel te vertrouwen is, hoe meer de patiënt zich af zal vragen: Waarom doet die verpleegkundige zo zijn best? Heeft hij iets te verbergen? Of wil hij iets van me? Het best werkt het om het wantrouwen te accepteren als een feit en geduld te hebben. Het werkt vaak averechts om de hulp op te dringen, het leidt juist tot irritatie bij de patiënt en meer vermijdings- en terugtrekgedrag. Als de verpleegkundige te veel in de persoonlijke ruimte komt van de patiënt, dan roept dit veel angst op of hij voelt zich hierdoor erg ongemakkelijk, dit soort patiënten weet vaak niet hoe hiermee om te gaan. Met betrekking tot een ‘juiste’ basishouding werkt het om niet te opdringerig te zijn en de gevoelens van de patiënt te valideren. Dit betekent niet dat de verpleegkundige moet doen alsof hij alles maar gelooft wat de patiënt zegt, of dat hij zich volledig moet inleven in wat de patiënt precies meemaakt. Net als bij patiënten met een psychotische stoornis kan de verpleegkundige gerust zeggen dat hij zulke ervaringen niet heeft. Probeer deze patiënten niet te overtuigen van hun ongelijk, of in het gareel te krijgen zonder dat daar een dwingende noodzaak voor bestaat. Het zal bijdragen aan het verslechteren van de behandelrelatie en zorgen voor nog minder contact. Daarbij kunnen ze dit ervaren als zeer stressvol en dat zou weer kunnen leiden tot verergering van hun denkbeelden, of tot verlies van alle contact met de realiteit, tot eventueel een psychose aan toe. Te veel stimuleren tot bijvoorbeeld ‘gezellige’ activiteiten of sociale contacten zal averechts werken. Bij de patiënt aansluiting zoeken door praktische onderwerpen aan te snijden heeft meestal een grotere kans van slagen.

De verpleegkundige vraagt Mike naar zijn ervaringen met de hulpverlening en benoemt dat het heel vervelend voor hem is dat hij zich nooit geholpen heeft gevoeld. Dat ze begrijpt dat het door deze 

>>

P ersoonlijk heidsstoorni ss en  

>>

teleurstellingen moeilijk voor hem is om toch weer in behandeling te gaan. De verpleegkundige spreekt uiteindelijk met Mike af dat hij, ondanks deze eerdere negatieve ervaringen, toch naar de gesprekken gaat komen, zodat ze hem misschien kan helpen met de klachten die hij momenteel ervaart.

Interventies op het gebied van verstoord slaappatroon De meeste psychiatrische stoornissen gaan gepaard met klachten over een gestoorde slaap. Ongeveer 35 tot 40% van de patiënten met chronische slaapklachten, hoofdzakelijk insomnia, lijdt aan een psychiatrische stoornis, in de meeste gevallen een depressie (www. psychiatrienet.nl). Slecht slapen leidt vaak tot het verergeren van de psychiatrische symptomen en vermindert op den duur de geestelijke weerstand, waardoor patiënten gevoeliger worden voor emotionele stress en snel geprikkeld reageren. Het is daarom belangrijk om slaapproblemen die de patiënt ervaart in kaart te brengen, bijvoorbeeld door het bijhouden van een slaapdagboek. Vaak kan psycho-educatie over een goede slaaphygiëne heel effectief zijn, bij ernstiger slaapproblemen kan het soms nodig zijn om tijdelijk slaapmedicatie voor te schrijven.

77

sombere stemming, maar ook tot een toename van achterdocht. Het is dan ook belangrijk dat de verpleegkundige samen met de patiënt op zoek gaat naar een juiste balans tussen sociale contacten en alleen zijn. Te veel afzondering kan leiden tot een preoccupatie met eigen gedachten, afleiding vermindert dit en stelt de patiënt in staat zijn leven een zinvoller invulling te geven.

De verpleegkundige brengt samen met Mike in kaart welke contacten hij momenteel heeft en welke rol deze contacten spelen in zijn leven. Hierdoor beseft Mike dat hij door zijn wantrouwen weinig vrienden heeft: afgezien van zijn vrouw en kinderen heeft hij nauwelijks contacten. Ook met zijn familie heeft hij nog maar heel weinig contact. Dit terwijl hij vroeger met zijn broer vaak ging vissen. Met de verpleegkundige bespreekt hij dat hij het contact met zijn broer toch heel erg mist. Hij spreekt af dat hij zijn broer gaat bellen en vraagt of hij weer een keer met hem wil gaan vissen. Op de volgende afspraak vertelt Mike dat hij zijn broer heeft gebeld en dat ze hebben afgesproken. Zijn broer had heel enthousiast gereageerd want hij miste het contact ook.

Interventies gericht op somatiek en leefstijl Op voorstel van de verpleegkundige gaat Mike twee weken lang zijn slaappatroon bijhouden door middel van een slaapdagboek. Het blijkt dat Mike altijd nog tot laat tv-kijkt voor het slapengaan. Hij rookt wiet voor het slapengaan zodat hij zich meer ontspannen voelt en minder piekert. Vervolgens komt hij pas om 12 uur zijn bed uit. De verpleegkundige geeft psycho-educatie over de invloed van de wiet en het ’s ochtends moeilijk zijn bed uit kunnen komen. De verpleegkundige maakt samen met hem een plan om zijn wietgebruik te verminderen en ontspanningsoefeningen te doen voor het slapengaan.

Interventies gericht op sociaal isolement Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis raken, enerzijds door hun eigen neiging om zich terug te ­trekken, anderzijds door afwijzende reacties uit de omgeving op hun afwerende en excentrieke gedrag, gemakkelijk in een sociaal isolement. Dit kan vervolgens hun algemene gevoel van welbevinden negatief beïnvloeden, en leiden tot meer sociaal isolement, eenzaamheid, een

De symptomen van een persoonlijkheidsstoornis ­kunnen (ernstige) lichamelijke gevolgen hebben door ­bijvoorbeeld middelenmisbruik, roekeloos rijgedrag, wisselende seksuele contacten, vormen van ­automutilatie en suïcidepogingen. Maar ook door het verwaarlozen van lichamelijke klachten, vermijding van ­professionele hulp of een ongezonde leefstijl kunnen lichamelijke klachten ontstaan en/of verergeren. Het is bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis niet ­altijd makkelijk om een goed beeld te krijgen van de oorzaak en ernst van de problematiek; dit kan komen door de manier waarop de klachten gepresenteerd ­worden (soms theatraal, aandacht vragend, of juist bagatelliserend, vermijdend). Toch is het belangrijk dat lichamelijke klachten serieus genomen ­worden en dat bij twijfel altijd een arts wordt geraadpleegd. Daarnaast kunnen er ook lichamelijke klachten ontstaan als ­bijwerking van medicatie. De verpleegkundige interventies op het gebied van ­somatiek en leefstijl kunnen bijvoorbeeld gericht zijn op: rr het inventariseren en observeren van de somatische klachten en de leefstijlgewoonten van de ­patiënt (verpleegkundige anamnese/somatische screening);

78  Leerb oek

ps ychiatrie voor ver plee gk undig en

rr het signaleren en monitoren van (bij)werking(en) van medicatie; rr het geven van voorlichting en psycho-educatie over de invloed en de gevolgen van een ongezonde leefstijl. Om de patiënt te motiveren een verandering aan te brengen in zijn ongezonde leefstijl kan gebruikgemaakt worden van verschillende gesprekstechnieken, bijvoorbeeld motiverende of oplossingsgerichte gespreksvoering. Vervolgens kan de verpleegkundige samen met de patiënt doelen formuleren voor het aanleren van of streven naar een gezondere leefstijl. De interventies kunnen heel praktisch zijn: bijvoorbeeld samen met de patiënt onderzoeken welke sport het best bij hem past, naar een diëtiste gaan, een training volgen, enzovoort. Ook wordt er op diverse plekken de training health4u gegeven (zie aan het einde van dit hoofdstuk in het overzicht van websites). Deze training is gericht op het ontwikkelen van een gezondere leefstijl en is speciaal ontwikkeld voor mensen met psychiatrische problematiek.

Mike heeft veel last van kiespijn, en al lange tijd, maar is al jaren niet naar de tandarts geweest. Hij schaamt zich hier erg voor, maar hij is heel erg bang voor de tandarts. Hij stelt een tandartsbezoek telkens uit. De verpleegkundige vertelt dat er tandartsen zijn die gespecialiseerd zijn in patiënten die extreme angst hebben voor de tandarts. Ze gaat samen met hem op zoek naar een gespecialiseerde tandarts in de buurt. Mike wil wel een afspraak maken bij zo’n tandarts.

Interventies op het gebied van verslaving en middelenmisbruik Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis komt overmatig en impulsief middelen- en/of alcoholgebruik veelvuldig voor. Overmatig gebruik van deze middelen heeft een negatief effect op de symptomen van de persoonlijkheidsstoornis. Het leidt vaak tot een verergering van allerlei klachten en heeft invloed op de verschillende levensgebieden, zoals sociale contacten, financiën, enzovoort. De verpleegkundige interventies zijn onder andere gericht op psycho-educatie en voorlichting geven over de invloed van middelenmisbruik op de instandhouding van de klachten. De verpleegkundige heeft daarbij een belangrijke rol om de patiënt te motiveren zijn verslavingsgedrag aan te pakken. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van de al eerdergenoemde motiverende gespreksvoering van Miller en Rollnick (1991) die in eerste instantie is ontwikkeld voor patiënten met verslavingsproblematiek. Ook door de patiënt te leren op een andere manier met zijn emoties om te gaan en gezondere alternatieven aan te leren kan het overmatig en/of impulsief middelengebruik afnemen. Dit kan de verpleegkundige doen door samen met de patiënt een motivatieplan te maken. Hierin bespreekt de verpleegkundige de voor- en nadelen van overmatig gebruik. Vervolgens werken verpleegkundige en patiënt samen aan een terugvalpreventieplan waarin de patiënt moeilijke momenten in kaart kan brengen en vervangende activiteiten kan vaststellen, zoals gedrag waarmee gebruik moeilijk of niet te combineren is (fietsen in plaats van thuis blijven zitten). Echter, bij ernstige verslavingsproblematiek is het noodzakelijk om naast de behandeling voor de persoonlijkheidsproblematiek ook een behandeling te geven gericht op de verslaving. In sommige gevallen is het noodzakelijk om eerst de verslaving te behandelen.

Interventies op het gebied van daginvulling Toenemende isolatie, middelenmisbruik, angst en wantrouwen kunnen uiteindelijk leiden tot inactiviteit. De balans tussen activiteiten en rust is verstoord. De verpleegkundige kan samen met de patiënt zoeken naar een bevredigende daginvulling. Respect voor het energieniveau van de individuele patiënt vormt hiervoor de leidraad. Creativiteit in het vinden van een passende oplossing is hierbij nodig. De verpleegkundige zal in de praktijk de patiënt moeten stimuleren zonder opdringerig te zijn en moeten enthousiasmeren zonder te nabij te komen. Ook hier is een praktische aansluiting veelal succesvol. Samen bijvoorbeeld verf kopen om de huiskamer te verven kan soms al voldoende stimulans zijn voor een patiënt om zijn woonomgeving op te knappen en tegelijk actiever te zijn.

Mike krijgt door de gesprekken met de verpleegkundige steeds meer zicht op de invloed van de cannabis op zijn psychiatrische problematiek. Door de alternatieven die hij heeft aangeleerd om zijn slaapproblemen aan te pakken lukt het hem uiteindelijk om zonder het roken van cannabis in slaap te komen. Door ook zijn vrouw in de behandeling te betrekken ontstaat er meer begrip tussen hen beiden. De kinderen worden allebei aangemeld voor een KOPP-groep (groep voor kinderen van ouders met psychische problemen). Mike zet steeds meer stappen om zijn leven weer op te pakken. Hoewel hij nog altijd veel moeite heeft met

>>

P ersoonli jkheidsstoorni ss en  

>>

mensen vertrouwen lukt het hem om vrijwilligerswerk te vinden. Hierdoor heeft hij meer afleiding en voelt zich weer waardevol, hij heeft weer een basis om op terug te vallen. In overleg met de verpleegkundige besluit hij als volgende stap in de behandeling om een psychotherapeutische behandeling in de vorm van schematherapie te gaan volgen.

3.13.2  Casus Maureen Maureen is een 23-jarige vrouw gediagnosticeerd met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en PTSS. Ze is opgegroeid bij ouders die weinig aandacht voor haar hadden. Ze is op jonge leeftijd seksueel misbruikt door haar oom. Vanwege gedragsproblemen woonde ze vanaf haar veertiende in verschillende opvangtehuizen. Maureen raakte op 17-jarige leeftijd zwanger. Ze heeft veel verschillende relaties gehad; deze waren slechts van korte duur. Enkele partners mishandelden Maureen. Ze kwam uiteindelijk in de prostitutie terecht. De kinderbescherming plaatste haar kind uit huis omdat ze niet in staat is voor hem te zorgen. Ze drinkt regelmatig te veel en gebruikt geregeld drugs. Daarnaast beschadigt ze zichzelf door zich met een scheermesje in haar arm te snijden als ze boos of verdrietig is. Dit doet ze vooral als de spanning bij haar te veel oploopt. Contacten met anderen verlopen grillig. Soms vindt ze mensen fantastisch, dan weer is ze diep teleurgesteld en wil zij hen nooit meer zien. Ze vindt het moeilijk haar leven vorm te geven en erachter te komen wat ze nu eigenlijk wil. Door het vele drugsgebruik heeft ze veel schulden. Na een conflict met haar moeder doet ze een suïcidepoging door middel van een overdosis drugs. Ze wordt opgenomen op de gesloten opnameafdeling van een ggz-instelling. Maureen vertelt in haar opnamegesprek dat ze een suïcidepoging heeft gedaan uit angst dat haar moeder haar niet meer wilde zien. Ze vertelt de verpleegkundige dat ze radeloos was toen haar moeder uit boosheid had geroepen dat zij het niet langer aankon en dat Maureen haar problemen zelf moet gaan leren aanpakken. Het idee dat haar moeder boos op haar was, kon ze niet verdragen, ze was bang dat haar moeder al het contact zou verbreken. Maureen vertelt dat ze zich zo wanhopig voelde dat ze geen andere uitweg meer zag dan een overdosis drugs te nemen. In het opnamegesprek vertelt Maureen nooit meer naar huis te willen. Ze denkt dit niet aan te kunnen,

79

kan niet alleen zijn. Op de afdeling laat Maureen veel gedragsproblemen zien. Ze komt regelmatig bij de verpleegkundige melden dat ze in haar polsen heeft gesneden, ze probeert telkens te ontsnappen. Daarbij negeert ze sommige verpleegkundigen volledig en heeft ze een aantal ‘lievelingsverpleegkundigen’ die ze helemaal ophemelt. Wat de verpleegkundigen ook doen, haar zelfbeschadigend gedrag lijkt alleen maar erger te worden. Dit roept veel emoties op binnen het verpleegkundig team. Vaak gaat het grootste gedeelte van de overdracht over Maureen en welke interventies er ingezet moeten worden. De meningen zijn verdeeld: de ene verpleegkundige wil haar meer autonomie geven, terwijl de ander vindt dat er nog strakkere regels en afspraken gemaakt moeten worden. Sommige verpleegkundigen vinden dat Maureen het team aan het ‘splitten’ en manipuleren is.

Opdracht 3.2 r W  elke symptomen van Maureens problematiek kunnen een uitdaging zijn om te komen tot een goede werkrelatie? r Welke overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens zouden er kunnen ontstaan? r Welke kenmerken van de basishouding zijn belangrijk in de omgang met Maureen? r Welke verpleegkundige interventies kun je in deze casus toepassen?

Emotieregulatie Patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) hebben problemen met het reguleren van hun emoties. Ze worden vaak overspoeld door heftige emoties en vinden het moeilijk om daarmee om te gaan. Patiënten met BPS zijn zeer gevoelig voor emotionele stress. Ze reageren hier snel en heftig op en het duurt lang voordat ze zich minder gestrest voelen (Oranje 2013). Het gedrag is voor de omgeving vaak moeilijk in te schatten: binnen enkele uren kan de stemming omslaan van heftige woede naar depressiviteit, prikkelbaarheid, angst, extreme blijdschap, enzovoort, soms zonder directe aanleiding. Patiënten met een BPS doen vaak dingen die schadelijk zijn, zoals zelfmoordpogingen, zelfbeschadiging (automutilatie), drugsgebruik of andere zelfdestructieve gedragingen. Ze voelen zich hier op de korte termijn ‘rustiger’ door, op de lange termijn komen er door dit gedrag alleen maar problemen bij, zoals verslaving, schuldgevoelens, littekens, financiële schulden, relatieproblemen, enzovoort.

80  Leerb oek

ps yc hiatrie voor ver plee gk undi gen

Verlatingsangst Een van de kenmerken van deze patiëntengroep is moeilijk alleen kunnen zijn. Dit uit zich in verlatingsangst. Ze vinden het heel erg moeilijk om relaties los te laten en doen fanatieke pogingen om belangrijke personen ervan te weerhouden hen te verlaten. De eisende of wanhopige reacties van sommige patiënten als de behandelaar maar een paar minuten te laat is, de ernstige suïcidepoging omdat vriend heeft gezegd een weekend met vrienden op stap te willen, komen voort uit deze intense verlatingsangst, die soms maar moeilijk zichtbaar is onder het verbale en non-verbale geweld van sommige patiënten. Verlaten worden door een ander betekent in hun ogen dat ze volkomen slecht zijn en niets waard, wat voor hen onverdraaglijk is. Dit gevoel moet daarom op de ander worden geprojecteerd in de vorm van woedende reacties, of op henzelf door bijvoorbeeld te automutileren of door ander zelfdestructief gedrag. Heel gemakkelijk komt de behandelaar in een spiraal van verwijten over en weer terecht, en verliest hij het zicht op het angstige, wanhopige kind dat achter de heftige reacties van de patiënt verscholen zit.

Manipulatief gedrag Manipulatief gedrag wordt vaak gezien als kenmerk van mensen met een cluster-B-stoornis. Patiënten met BPS gebruiken dit gedrag vaak onbewust, uit angst bijvoorbeeld, als ze menen verlaten te gaan worden. Het manipulatief gedrag is dan een schreeuw om aandacht, verzorging en erkenning. Door te manipuleren krijgt de patiënt het gevoel weer controle te krijgen over het eigen leven en het gedrag van anderen. Bowers (2003) constateert dat manipulatie heel verschillend wordt waargenomen. Sommige verpleegkundigen zien in elk initiatief van de patiënt een manipulatief motief, andere zien dit nooit. Als de verpleegkundige elk gedrag als manipulatief beschouwt kan dit de werkrelatie ernstig in de weg staan. Kennis van de achterliggende pathologie van dit gedrag, een ondersteunend team, intervisie en supervisie kunnen helpen om dit gedrag en de eigen reactie van de verpleegkundige daarop beter te leren herkennen en te hanteren.

Zwart-witdenken Een ander symptoom van voornamelijk patiënten met BPS is het zwart-witdenken, of ‘alles of niets’-denken. Dit is het denken in uitersten zonder nuances. Zo kan de patiënt denken: ‘mijn leven is een grote mislukking’, ‘ik ben helemaal niets waard’, en vervolgens, als hij even een fijne ontmoeting heeft met iemand: ‘al mijn problemen zijn opgelost’.

Dit zwart-witdenken zorgt ervoor dat patiënten te snel een oordeel hebben over een persoon of een situatie. Mensen kunnen goed of slecht zijn, maar de mensen die eerst ‘goed’ waren kunnen ook weer snel als slecht ervaren worden. Zo kan gedacht worden: ‘de verpleegkundige in wie ik zoveel vertrouwen heb is een kwartier te laat op onze afspraak gekomen, ze wil me niet meer en ik kan haar nooit meer vertrouwen’, ‘als iemand “nee” antwoordt op mijn vraag, kan ik beter nooit meer iets aan iemand vragen’. Deze niet-realistische gedachten worden door de patiënt vaak gezien als feiten en kunnen daardoor tot veel negatieve gevoelens leiden.

Splitting Een gevolg van het hierboven beschreven zwart-witdenken is het fenomeen ‘splitting’, dat vaak optreedt op klinische afdelingen. Splitting houdt in dat de patiënten vanuit hun gemis aan liefde en vertrouwen en hun grote behoefte daaraan, toenadering zoeken tot die verpleegkundige die zij als ‘goed’ ervaren. Hoe meer aandacht en liefde de verpleegkundige echter geeft, des te meer de patiënt dit wantrouwt, met als gevolg dat de verpleegkundige nog meer zijn best gaat doen. Een deel van het team, meestal diegenen die de patiënt als ‘slecht’ beoordeelt, kan geïrriteerd toezien hoe enkelen zich laten meetrekken in dit proces en te nauw betrokken raken bij de patiënt. Een conflict is snel geboren als beide partijen elkaar vanuit hun tegenoverdrachtsgevoelens – en de verschillende posities van Redder of Aanklager uit de dramadriehoek – aanspreken. Een verschil van mening of visie moet echter niet te snel gezien worden als een gevolg van ‘splitting’, omdat er natuurlijk ook heel iets anders aan de hand kan zijn. Mocht er sprake zijn van ‘splitting’ in een team, dan is het erg belangrijk dat alle betrokkenen goed met elkaar overleggen en ook het mechanisme durven te benoemen. De geïdealiseerde verpleegkundige moet zich zeker niet beter voelen dan de gedevalueerde – het zijn de gevolgen van hetzelfde probleem, twee kanten van dezelfde medaille. Het kan ook nuttig zijn patiënten met verschillende betrokken behandelaren tegelijk te spreken. Splitting kan grote onrust in verpleegkundige teams veroorzaken. Intervisiebijeenkomsten zijn bij uitstek geschikt om deze ingewikkelde processen uiteen te rafelen en om weer op één lijn te komen.

Interventies op het gebied suïcidaliteit Bij persoonlijkheidsstoornissen is er in zijn algemeenheid een groot risico op suïcide. Bij de patiënten met

Pe rsoonlijk heidsstoorni sse n  

BPS is dit risico het grootst door de impulsieve agressiviteit en de emotionele disregulatie, beide kernsymptomen van de stoornis (Ingenhoven 2011). Suïcide is bij 10% van de patiënten met BPS de doodsoorzaak en ongeveer 75% van de patiënten met deze stoornis doet ooit een suïcidepoging (Van Luyn 2012). Suïcidedreiging bij patiënten met BPS moet serieus genomen worden. De risicotaxatie is niet anders dan bij elke andere suïcidale patiënt (Kerkhof 2010). Belangrijke onderdelen in het taxeren van suïcidaliteit zijn: de mate van wanhoop, eerder suïcidaal gedrag, comorbiditeit, actuele stressoren en vroegere traumatisering (Van Luyn 2012). De verpleegkundige interventies horen zich te richten op zowel vermindering van de kwetsbaarheden als op vergroting van de beschermende factoren. Essentieel hierbij is het aanleren van probleemoplossende vaardigheden, het bieden van ondersteuning en bescherming, het stimuleren en bevorderen van de sociale contacten. Nauwkeurig met de patiënt het aanwezige netwerk in kaart brengen en strategieën bepalen om de gaten hierin op te vullen, kan deze beschermende factor sterk vergroten. Het bespreekbaar maken en houden van suïcidale gedachten kan leiden tot meer openheid van patiënten. Een accepterende, begripvolle attitude is hierbij van groot belang. Openheid over mogelijke suïcidale gedachten mag nooit leiden tot afstraffing hiervan. Dit verkleint de kans op een blijvende openheid hierover meestal drastisch, met alle nare gevolgen van dien. In geval van dreigende suïcidaliteit is het zaak bescherming te bieden. Daadwerkelijk begrenzen van patiënten in hun vrijheid en bijvoorbeeld de patiënt op laten nemen op een gesloten afdeling van een ggz-instelling is een grote ingreep en vraagt de nodige zorgvuldigheid van de hulpverleners. Daarbij is de afweging steeds of een beperking van vrijheden een verstandige keuze is. Beperking leidt namelijk meestal tot een toenemende regressie en daarmee tot zelfdestructief gedrag. Wanneer de verpleegkundige te snel de regie van de patiënt overneemt, is de kans op een verdere terugval groot. De afweging ­tussen de veiligheid van de patiënt en zo veel en lang mogelijk behoud van autonomie vraagt hierbij de nodige deskundigheid. Mocht een patiënt toch worden opgenomen, dan is het noodzakelijk om deze opname zo kort mogelijk te laten zijn (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ 2008) en zo duidelijk mogelijke afspraken te maken over de kaders en het doel van de opname (Koekkoek 2004). Zo kan bij opname een behandelplan opgesteld worden met hierin bijvoorbeeld: rr doel van de opname, bijvoorbeeld tot rust komen; rr tijdsduur van de opname, bijvoorbeeld maximaal twee weken;

81

rr afspraak wat te doen bij oplopende emoties en/of zelfbeschadigend gedrag; rr grenzen in het kader van wat te doen in het geval van suïcidaal gedrag. Hierbij is het belangrijk dat het hele (multidisciplinaire) team zich houdt aan de gemaakte afspraken; ze geven de patiënt houvast en ze maken de hulpverleners voorspelbaar en betrouwbaar. Het is belangrijk dat deze afspraken in samenspraak met de patiënt worden gemaakt, waarbij duidelijk gemaakt moet worden wat wel mogelijk is en wat niet. Zo nodig moet dit herhaald worden. Bij het zich houden aan de afspraken is het belangrijk hierin niet te star te zijn, maar ook niet te flexibel (Van Meekeren 2010).

Voornamelijk in het begin probeert Maureen nogal eens onder haar afspraken uit te komen; regelmatig zet ze de dienstdoende verpleegkundige voor het blok. Omdat de afspraken duidelijk in het dossier zijn opgeschreven en Maureen deze zelf ook in haar bezit heeft, wordt zij regelmatig door de dienstdoende verpleegkundige gewezen op de afspraken. Tijdens de intervisie bespreken de verpleegkundigen met elkaar waar zij in het contact met Maureen tegenaan lopen. Dit helpt het team op één lijn te krijgen. Iedereen houdt zich aan de afspraken. Dit geeft Maureen rust, zij weet waar ze aan toe is.

Interventies op het gebied van zelfbeschadigend   gedrag Automutilatie of zelfbeschadigend gedrag komt voornamelijk voor bij patiënten met BPS. Het is het moedwillig direct beschadigen van lichaamsweefsel, zonder bewust uit te zijn op zelfdoding. Dit gedrag is voor de omgeving vaak moeilijk te begrijpen en patiënten schamen zich er vaak voor. Zelfbeschadiging is voor de patiënt een manier om de heftige en vaak overweldigende negatieve emoties te reguleren en bekrachtiging te krijgen van de omgeving door steun, aandacht en zorg (Linehan 1993). Zelfbeschadiging kan bij de patiënt de functie hebben om: rr zichzelf te straffen; rr spanningen, onbestemde angst, spanning, depressie of woede te verminderen; rr weer contact te maken met het eigen lichaam als reactie op depersonalisatie en dissociatie; rr pijn te verdragen als teken van macht en controle; rr te communiceren dat er iets ernstigs aan de hand is;

82  Leer boek

p sychiatrie voor ver plee gkundi g en

rr te vragen om hulp en aandacht; rr innerlijke leegte op te vullen, eenzaamheid te verdrijven. Het zelfbeschadigend gedrag kan blijvende schade geven in de vorm van littekens of andere ernstige lichamelijke beschadigingen, gevoelens van schuld, zwakte of waardeloosheid. Hierdoor kan de patiënt in een vicieuze cirkel terechtkomen, waarbij de zelfverwondingen elkaar opvolgen en zelfs erger kunnen worden. Het is dan ook belangrijk om het zelfbeschadigende gedrag van de patiënt serieus te nemen en niet te negeren. Patiënten met BPS doen enerzijds een dringend beroep op hulp en overname van verantwoordelijkheden, maar als de verpleegkundige deze overneemt, dan zoeken zij weer de strijd op om vervolgens deze autonomie weer terug te krijgen. Het is belangrijk om te zoeken naar een middenweg waarin de patiënt wel serieus genomen en geholpen wordt, maar waarin hem niet de verantwoordelijkheid uit handen wordt genomen. Het is belangrijk om niet negatief te reageren op het automutilerende gedrag van de patiënt, een negatieve reactie zal het meestal toch al zo negatieve zelfbeeld van de patiënt nog verder beschadigen. Beter kan de verpleegkundige met een open, onbevooroordeelde houding op het gedrag reageren, met begrip, empathie en validering van de achterliggende emoties. Door samen met de patiënt te verhelderen welke pijn, gedachten of gevoelens aan de automutilatie ten grondslag liggen, kan de patiënt geholpen worden zijn gedrag te verklaren en is het voor hem mogelijk zelf iets te doen aan zijn herstel. Daarnaast zijn de verpleegkundige interventies erop gericht de patiënt te leren op een adequate manier om aandacht of hulp te vragen. Dit kan door samen met de patiënt in kaart te brengen hoe spanningen oplopen en welke acties helpend zijn om de spanning te verminderen en automutilatie te voorkomen. Ook is het belangrijk duidelijke afspraken te maken over wat te doen als de patiënt zichzelf toch verwond heeft. Het zelfdestructieve gedrag komt ook duidelijk naar voren in gedragingen zoals opleidingen net niet afmaken, ontslag nemen of een baan laten mislopen die op zich goed bij de patiënt zou passen, en relaties verbreken met partners die redelijk stabiel en betrouwbaar zijn, maar vaak als ‘te saai’ de laan uit worden gestuurd. Zo houdt de patiënt het patroon van instabiliteit in stand. Op de lange termijn is het doel dat de patiënt leert om zijn negatieve gevoelens te bespreken, te accepteren, te verdragen en te hanteren en zo het zelfbeschadigend gedrag te vervangen door ‘gezonder’ gedrag.

Samen met de patiënt een crisissignaleringsplan maken is een van de effectiefste interventies voor patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Borschman 2012). Een crisissignaleringsplan doet een maximaal beroep op de autonomie van de patiënt, omdat het de patiënt tijdig zelf verantwoordelijk maakt voor het voorkomen van verdere escalatie van problemen. Door het crisissignaleringsplan krijgt zowel patiënt als hulpverlener meer inzicht in het ontstaan van een crisis. Dit kan zorgen voor meer begrip bij de patiënt, zodat deze op tijd de signalen van een naderende crisis leert herkennen en acties onderneemt om een ernstige crisis te voorkomen. Het is ook van belang dat de omgeving van de patiënt met dit signaleringsplan vertrouwd raakt.

Maureen vertelt aan de verpleegkundige dat ze op sommige momenten overspoeld wordt door herinneringen aan het misbruik dat haar is overkomen. De emotionele pijn is op zulke momenten ondraaglijk voor haar. Ze voelt zich schuldig, vies en alleen. Het automutileren is voor haar op zo’n moment een manier om een andere pijn te voelen dan de voor haar ondraaglijke emotionele pijn. Daarbij is het voor haar ook de enige manier om aan anderen duidelijk te maken hoe vreselijk ze zich voelt. Na het automutileren voelt ze zich vaak leeg en schaamt ze zich dat ze zich heeft gesneden. De verpleegkundige geeft Maureen psycho-educatie over de vicieuze cirkel van het aandacht krijgen voor haar zelfbeschadigend gedrag, en hoe belangrijk het is daaruit te komen. Ook legt de verpleegkundige uit dat automutileren haar op de korte termijn misschien helpt om van haar stress af te komen, maar dat het op de lange termijn meer stress oplevert, door bijvoorbeeld schuldgevoel en schaamte. Vervolgens maakt de verpleegkundige samen met haar een crisisplan met daarin de voortekenen van een ‘crisis’, de acties die Maureen zelf onderneemt als zij overspoeld wordt door heftige emoties, en wat haar omgeving (de dienstdoende verpleegkundige) kan doen om haar te helpen (binnen de mogelijkheden en afgesproken grenzen). Samen met Maureen wordt een afspraak gemaakt over wat het team doet als zij zich geautomutileerd heeft en wat Maureen zelf doet. Maureen oefent bij heftige crisis met haar crisisplan en bespreekt met de verpleegkundige hoe zij

>>

P ersoonli jkheidsstoorn iss en  

>>

een crisis kan voorkomen en hoe zij deze thuis kan hanteren. Het lukt Maureen steeds beter om aan te geven wanneer zij drang krijgt om te automutileren en dit bespreekbaar te maken. Zij gaat steeds meer nachten thuis slapen en krijgt er hierdoor ook meer vertrouwen in dat ze het zonder een opname kan. Maureen wordt aangemeld voor ambulante behandeling voor dialectische gedragstherapie. Op de afgesproken datum gaat ze met ontslag.

3.13.3  Casus Roos Roos is een 42-jarige, goed verzorgde slanke vrouw. Ze is al op jonge leeftijd van school gegaan omdat moeder vond dat het te ingewikkeld voor haar was. Op haar twintigste is ze getrouwd en kreeg ze een zoon. Roos heeft tijdens haar huwelijk voornamelijk op haar man vertrouwd. Hij regelde alle zaken, deed de administratie en nam de beslissingen. Na twintig jaar huwelijk kreeg haar man een relatie met een jongere vrouw. Roos probeerde dit nog een tijd door de vingers te zien, in de hoop dat hij daarmee bij haar zou blijven. Haar man besloot echter toch weg te gaan. Ze voelde zich hopeloos, ze had nog nooit alleen de boodschappen gedaan of bijvoorbeeld geld gepind. Ze zocht naarstig naar een nieuwe relatie met een man die haar zou kunnen verzorgen. Toen dit niet lukte, stortte ze in. Ze huilde veel en was voornamelijk bang. Daarbij heeft ze veel schulden opgebouwd. Ze bezocht haar huisarts steeds vaker tot hij haar naar de ggz verwees. Hier wordt een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. Ze wordt bezocht door een verpleegkundige van de psychiatrische thuiszorg. Roos vertelt aan de verpleegkundige hoe bang ze is om zelf iets te gaan ondernemen. Ze wil dat de verpleegkundige overal met haar mee naartoe gaat. Ze legt hierbij een grote druk op de verpleegkundige omdat ze het liefst wil dat zij al haar praktische problemen oplost en constant bij haar is. Roos vertelt in een gesprek met de verpleegkundige hoe zij haar hele leven heeft geprobeerd geen risico’s te lopen. Vanaf het moment dat moeder haar van school haalde, heeft zij alles in het werk gesteld om nooit meer iets alleen te hoeven doen. Hoewel ze vertelt dat achteraf bezien haar huwelijk al jaren slecht was, bleef zij zich ondanks alles aan haar man vastklampen om zelf maar niets te hoeven beslissen of ondernemen.

83

Opdracht 3.3 r W  elk kenmerk van Roos zal het meest uitdagend zijn om te komen tot een goede werkrelatie? r Welke overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens zouden er kunnen plaatsvinden? r Welke kenmerken van de basishouding zijn belangrijk in de casus van Roos en welke valkuilen zijn er? r Welke verpleegkundige interventies kun je toepassen op de verschillende leefgebieden van Roos? In cluster C zijn de persoonlijkheidsstoornissen ondergebracht waarvan het gemeenschappelijke kenmerk angst is. Deze angst kan zich uiten in sociale angst (bij de vermijdende persoonlijkheidsstoornis), in angst voor verlating en zelfstandigheid (bij de afhankelijke persoonlijkheidsstoornis) en in faalangst en perfectionisme (bij de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis). Deze groep patiënten valt vaak niet heel erg op omdat ze zich niet excentriek, gewelddadig of afstotend gedragen. Het zijn juist vaak mensen die heel erg hard werken en heel erg hun best doen om alle adviezen en tips van de verpleegkundige op te volgen. Ze zoeken de oorzaak van hun problemen vaak bij zichzelf. Dit betekent echter niet dat ze gemakkelijker te behandelen zijn; ze nemen vaak de rol van Slachtoffer aan. Ze nemen daarmee weinig eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van hun leven, of hebben een groot onvermogen en grote angst om veranderingen aan te brengen in hun gedrag, wat een ernstige belemmering vormt om nieuwe, ‘gezondere’ vaardigheden aan te leren. Een valkuil in de behandeling is dat de patiënt afhankelijk wordt van de hulpverlener en dat het probleemgedrag hierdoor juist in stand blijft of verergert. Of dat de hulpverlener de hoop verliest omdat de patiënt weinig tot geen verandering aanbrengt in zijn gedrag. Het is daarom bij deze patiënten belangrijk om in de werkrelatie alert te zijn op de gevoelens van tegenoverdracht die de ­patiënt oproept en de effecten daarvan op de houding tegenover de patiënt. In de basishouding is het ­belangrijk om respect te hebben voor de vaste regels en gewoonten van patiënten, omdat deze zijn ontstaan in een poging hun angst te reduceren. Deze houding, gecombineerd met grenzen stellen en de nadruk leggen op de eigen verantwoordelijkheid, is belangrijk om de patiënt (stapsgewijs) te leren hoe hij meer verantwoordelijkheden kan nemen voor zijn eigen leven. Open zijn over eigen bedoelingen en meningen zorgt voor een toename van vertrouwen. Hierbij is een langer durende ­behandelrelatie nodig, wat – zeker in het begin – veel inzet van de verpleegkundige vraagt.

84  Leer boek

ps yc hiatrie voor verplee gk undig en

Interventies op het gebied van psycho-educatie over het ziektebeeld Psycho-educatie over het ziektebeeld is een belangrijk onderdeel van de behandeling van een persoonlijkheidsstoornis. Het zorgt ervoor dat de patiënt en zijn omgeving goed op de hoogte zijn van de verschijnselen die horen bij het ziektebeeld, de complexiteit en het wisselende beloop van de stoornis, de behandelmogelijkheden, het belang van therapietrouw bij de behandeling en de risico’s op terugval. Voor de patiënt en zijn omgeving kan dit inzicht alleen al heel veel opluchting en begrip geven.

De verpleegkundige geeft Roos psycho-educatie over haar ziektebeeld en de invloed daarvan op haar leven en de problemen die ze nu ervaart. De verpleegkundige legt uit dat ze niet al haar problemen gaat oplossen, maar haar wel kan begeleiden bij hoe zij zelf kan leren haar problemen op te lossen. Hierdoor begrijpt Roos de verpleegkundige beter en kan ze inzien waarom de verpleegkundige haar stimuleert tot meer zelfstandigheid.

Interventies op het gebied van zelfmanagement Het is heel verleidelijk om de patiënt even snel te helpen met een aantal praktische zaken, maar het is juist ­belangrijk dat de verpleegkundige niet alle problemen ­oplost en in de Redderspositie van de dramadriehoek gaat zitten. Hiermee zou de verpleegkundige het afhankelijke gedrag juist in stand houden. Samen met de patiënt in kaart brengen welke vaardigheden de patiënt moet leren voordat hij bijvoorbeeld boodschappen kan doen, is een stap op weg naar toenemende zelfstandigheid. Daarbij is het ook belangrijk om samen met de patiënt te kijken naar wat wel goed gaat of waar de patiënt juist goed in is, oftewel zijn gezonde kanten. Door de aandacht op de ­positieve eigenschappen te vestigen kan het zelfvertrouwen toenemen. Daarbij moet de verpleegkundige alert zijn dat hij of de patiënt niet te hoge doelen stelt, omdat het niet behalen van deze doelen kan leiden tot een vergroting van de angst en een bevestiging bij de patiënt dat die angst terecht is. Het is daarom belangrijk om doelen te doseren en op te delen in kleine, haalbare, maar wel uitdagende stappen. Het behalen van kleine successen kan voor de patiënt een stimulans zijn om een volgende stap te zetten. De doelen van de patiënt kunnen gericht zijn op diverse leefgebieden, denk hierbij aan werk, ­financiën, sociaal netwerk, een zinvolle daginvulling zoeken of zelfstandig in staat zijn het huishouden te doen.

De verpleegkundige maakt samen met Roos een doelenplan. In dit plan beschrijft Roos haar doelen op korte termijn en lange termijn (geformuleerd in de ik-vorm). Roos heeft erg de neiging om hoge eisen te stellen aan zichzelf; ze wil alles direct kunnen en is zeer teleurgesteld in zichzelf als ze dingen niet meteen kan. Ze komt dan in een vicieuze cirkel terecht en krijgt belemmerende gedachten als: ‘zie je nou wel dat ik het niet alleen kan’, ‘anderen zijn veel beter dan ik’. Roos wil heel graag meer sociale contacten. Haar buurvrouw is altijd erg vriendelijk tegen haar en ze zou best eens wat meer contact met haar willen. Ze heeft zichzelf als doel gesteld om de volgende dag gelijk een kop koffie te gaan drinken bij de buurvrouw. De volgende dag merkt ze echter dat ze erg angstig is en niet naar de buurvrouw durft. Ze is bang dat de buurvrouw haar niet aardig vindt. Ze is erg teleurgesteld dat het niet gelukt is. De verpleegkundige gaat samen met haar kijken waarom het haar niet gelukt is. Samen komen ze erachter dat het koffiedrinken bij de buurvrouw voor nu een te groot doel is. Eerst bedenken ze een kleinere stap die kan helpen om dit langetermijndoel uiteindelijk te bereiken, bijvoorbeeld samen een gesprek oefenen of een kaartje in de bus doen met het voorstel een keertje samen koffie te drinken.

Interventies op het gebied van het leren omgaan met emoties De angst die patiënten ervaren in het contact met anderen zorgt ervoor dat ze alles in het werk stellen om te voorkomen dat men hen kwetst of uitlacht, of dat zij fouten maken. Dit zorgt ervoor dat zij contact vermijden of zich juist vastklampen aan een ander. Ze negeren vaak ook hun eigen emoties, zoals kwaadheid of verdriet. Als de patiënt gevraagd wordt zijn vaste regels en gewoonten op te geven zonder dat hij andere vaardigheden heeft geleerd om met de angst om te gaan, zal de angst alleen maar toenemen. Dit kan tot een ernstige psychiatrische crisis leiden. De angst helemaal wegnemen is echter niet de opzet; immers, om te groeien moet de patiënt de angst uitdagen en overwinnen. Uitleg hierover is belangrijk, zodat patiënten niet de moed verliezen en het opgeven. Om de patiënt te leren omgaan met emoties kan de verpleegkundige psycho-educatie en voorlichting geven over wat emoties zijn en wat de functie ervan is. Dit kan

P ersoonli jkheid sstoorniss en  

door uitleg te geven over de vier primaire basisemoties (boos, bedroefd, bang en blij). Daarbij kan uitgelegd worden dat deze emoties al vanaf de geboorte aanwezig zijn en dat ze een probleemoplossende functie hebben. Dit kan voor de patiënt al een eyeopener zijn. Vaak heeft deze niet geleerd wat het nut is van emoties, hoe hij ermee om moet gaan. Hij ervaart zijn emoties alleen maar als lastig en wil er het liefst zo snel mogelijk vanaf. De patiënt te leren stilstaan bij zijn gevoelens bij verschillende gebeurtenissen kan een nieuwe ervaring betekenen, waarbij de patiënt veel kan leren over de interpretatie van bijvoorbeeld lichamelijke signalen.

G-schema Om de patiënt zicht te laten krijgen op de gebeurtenissen en gedachten die tot angstige gevoelens leiden, kan er gebruik worden gemaakt van een G-schema. Dit is een schema ontwikkeld vanuit de cognitieve gedragstherapie. Dit schema kan helpen om erachter te komen welke (onbewuste of automatische) gedachten ertoe leiden dat een bepaalde gebeurtenis gevoelens (van bijvoorbeeld angst) oproept. Deze gevoelens ­leiden tot bepaald gedrag en dat gedrag heeft weer bepaalde gevolgen, bijvoorbeeld het vermijden van bepaalde activiteiten. De volgende situaties worden in het schema beschreven: rr de gebeurtenis die angst oproept; rr de gedachten bij of interpretatie van deze gebeurtenis; rr de gevoelens die deze gedachten bij de patiënt oproepen; rr het gedrag dat de patiënt vertoont door deze gevoelens; rr de gevolgen die dat gedrag heeft voor de patiënt of zijn omgeving. Het is uiteindelijk de bedoeling dat de patiënt leert de gedachten die deze gevoelens van angst oproepen en het vermijdende, afhankelijke of dwangmatige gedrag in stand houden te corrigeren en daar meer helpende gedachten voor in de plaats te zetten. Een manier om angst te verminderen of te reguleren is om iets te doen wat tegengesteld is aan het uiten van angst. Hierbij gaat het om het uiten van een andere emotie, niet om het blokkeren van de angst. Te denken valt aan bijvoorbeeld rustig gaan zitten lezen in plaats van angstig op en neer te ijsberen. Samen met de patiënt kan de verpleegkundige activiteiten vaststellen die de angst verminderen en afleiding

85

k­ unnen geven. Voorbeelden hiervan zijn even gaan wandelen, douchen, afleiding zoeken, een boek lezen of een vriend(in) bellen (McKay 2008).

Ontspanningsoefeningen Het aanleren van ontspanningsoefeningen, bijvoorbeeld de progressieve relaxatieoefening (een methode van stapsgewijze spierontspanning) of ademhalingsoefeningen, kan een goede manier zijn om spanning te verminderen. De verpleegkundige kan samen met de patiënt bekijken welke oefeningen voor hem het meest geschikt zijn om zich op het moment van heftige spanning rustiger te gaan voelen. Het zal de nodige inspanning vragen om activiteiten te stimuleren en de patiënt te leren ‘andere’ vaardigheden in te zetten om met zijn angst om te gaan. De patiënt moet dan namelijk zijn veilige, angstige positie opgeven. De angst is alleen te verminderen door deze aan te gaan en geleidelijk te overwinnen, terwijl de neiging van de patiënt zal zijn zich terug te trekken bij een toename van angst. Psycho-educatie over dit proces is noodzakelijk om de patiënt te laten inzien hoe hij zelf zijn eigen angst in stand houdt. Het beschrijven van de acties in een crisissignaleringsplan of afleidingsplan kan de patiënt helpen om meer grip te krijgen op zijn angst.

Roos vertelt aan de verpleegkundige dat ze door haar angst in het contact met mensen vaak niet weet wat ze moet zeggen en dichtklapt. De verpleegkundige gaat samen met haar kijken naar oefeningen die werken om in het contact rustiger te worden. Roos merkt dat het bij haar goed werkt om rustiger te worden door op haar ademhaling te letten. Door het invullen van het G-schema komt Roos erachter dat de angst die zij ervaart voornamelijk voortkomt uit de gedachten ‘ik ben waardeloos’ en ‘ik kan niets’. En dat deze gedachten de oorzaak zijn van haar afhankelijke gedrag naar ­anderen. Door een andere, meer geruststellende gedachte ervoor in de plaats te zetten, zoals ‘ik hoef niet altijd alles goed te doen of ‘anderen maken ook fouten’, lukt het Roos om zich minder angstig te voelen en minder over zichzelf te oordelen. Na diverse keren thuis oefenen, probeert Roos de vaardigheid in de praktijk uit. Ze knoopt een gesprek aan met de buurvrouw. De buurvrouw

>>

86  Leer boek

>>

p syc hiatrie voor verplee gk undig en

r­ eageert ­enthousiast en nodigt haar uit om een keer een kopje koffie te komen drinken. Roos volbrengt haar doel na lang aarzelen, blijft niet langer dan een kwartier bij de buurvrouw, maar komt dit wel vol trots vertellen op haar volgende afspraak met de verpleegkundige. De verpleegkundige prijst haar uitbundig en kijkt samen met haar naar een volgende stap. Roos maakt geleidelijk aan steeds meer stappen op weg naar meer zelfstandigheid. Het is voor haar al een grote overwinning als zij zelf geld pint en hiermee in haar eentje nieuwe kleren koopt. Ze voelt zich gelukkiger dan ooit met haar nieuw verworven zelfstandigheid.

LITERATUUR Alphen B van, Heijnen S. Persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen, ‘Ik ben er niet’. Denkbeeld 2005;17:120-23. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. Washington: American Psychiatric Association, 1994. American Psychiatric Association. Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen DSM-5. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2014. Baars H, Uffing H, Dekkers G. Sociale netwerkstrategieën in de sociale psychiatrie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum,1990. Bateman A, Fonagy P. Psychotherapy for borderline personality disorder: mentalisation-based treatment. Oxford: Oxford University Press, 2004. Bateman A, Krawitz R. Borderline personality disorder: an evidence-based guide for generalist mental health professionals. Oxford: Oxford University press, 2013. Bartak, A. On the effectiveness of psychotherapy in personality disorders. Ridderkerk: Ridderprints, 2010. Bartak A, Spreeuwenberg MD, Andrea H, et al. Effectiveness of different modalities of psychotherapeutic treatment for patients with cluster C personality disorders: results of a large prospective multicentre study. Psychother Psychosom 2010;79:20-30. Beck AT, Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. New York: The Guilford Press, 1990. Borschmann R, Henderson C, Hogg J, et al. Crisisinterventions for people with borderline personality disorder (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012;6:1-24. Bosch W van den, Meijer S, Backer H. (red). Handboek dialectische gedragstherapie: de klinische praktijk. Amsterdam: Harcourt Assessment, 2007. Bowers L. Manipulation: searching for an understanding. J Psychiatr Mental Health Nursing 2003;10(3):329334.

Bowlby J. A secure base: parent-child attachment and healthy human development. Tavistock professional book. London: Routledge, 1988. Cadoret RJ, Yates WR, Troughton E, et al. Genetic-environmental interaction in the genesis of aggressivity and conduct disorders. Arch General Psychiatry 1995;52:916-24. Chiesa M, Fonagy P. Psychosocial treatment for severe personality disorder. 36-month follow-up. British Journal of Psychiatry, 2003;183:356-362. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament and character. Arch General Psychiatry 1993;50:975-90. Costa M, McCrae PT. Clinical use of the five-factor model: an introduction. J Personality Assessment 1991;57:393-8. Dawson D, MacMillan HL. Relationship management of the borderline patient: from understanding to treatment. New York: Brunner/Mazel, 1993. Dreessen L, Arntz A. The impact of personality disorders on treatment outcome of anxiety disorders: best evidence synthesis. Behav Res Ther 1998;36:483-504. Eurelings-Bontekoe HM, Verheul R, Snellen WM (red). Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009. Fertuck EA, Grinband J, Mann JJ, et al. Trust and fear ap­ praisal in borderline personality disorder: preliminary psychophysical findings with an fMRI compatible task. NeuroImage 2009;7:47. Fonagy P, György G, Elliot L, et al. Affect regulation, mentalisation, and the development of the self. New York: Other Press, 2002. Forward S, Frazier D. Emotionele chantage... en hoe je je verweert. Utrecht: Servire, 2002. Gabbard GO. Psychodynamic psychiatry in clinical practice. Fourth edition. Washington: American Psychiatric Publishing, 2005. Göphert M, Webster J, Seeman MV. Parental psychiatric disorder: distressed parents and their families. Cambridge: Cambridge University Press, 2004. Guzder J, Paris J, Zelkowitz P, et al. Risk factors for borderline psychology in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35(1):26-33. Hert M De, Correll C, Bobes J, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders I: prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry, 2011;10(1), 52-77. IJzendoorn MH van, Schuengel C, Bakermans-Kranenburg, MJ. Disorganized attachment in early childhood: ­Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 1999;11:225-249. Ingenhoven T, Reekum A van, Luyn JB van, et al. Handboek borderline persoonlijkheidsstoornis.Utrecht: de Tijdstroom, 2011.

P ersoonli jkheidsstoorn iss en  

Ingenhoven T, Rinne T. Medicamenteuze behandeling. In: Eurelings-Bontekoe HM, Verheul R, Snellen WM (red). Handboek persoonlijkheidspathologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2009:331-349. Johnson JG, Cohen P, Brown J, et al. Childhood maltreatment increases risk for personality disorders during early adulthood. Arch Gen Psychiatry 1999;56(7):600-6. Jong L de. Kapitein op haar eigen schip. Bevorderen van autonomie in de sociaal psychiatrische behandeling van een patiënt met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Praxis (Geestelijk gezondheidszorg verpleegkundig specialist) 2012(art.4):1-8. Karpman S. Fairy tales and script drama analysis. Transac­ tional Analysis Bull 1968;7(26):39-43. Kerkhof AJFM, Luyn van B. Suïcidepreventie in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Koekkoek, B. Tussen afwijzing en houdgreep. Over het verplegen van borderline-cliënten op een gesloten opname afdeling. Psychopraxis 2004;6:130-136. Koekkoek, B. Praktijkboek sociaal-psychiatrische begeleiding: methodisch werken met ernstige en langdurige problematiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. Koekkoek B, Meijel B van, Hutschemaekers G. Community mental healthcare for people with severe personality disorder: Narrative review. Psychiatrist 2010;34(1):24-30. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ. Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2008. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 2003;160(7):1223-32. Linehan MM. Cognitive behavioural treatment of borderline personality disorder. New York: Guildford Press, 1993. Linehan MM, Comtois KA, Murray AM, et al. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 2006;63:757-66. Livesley WJ. Practical management of personality disorder. New York: The Guilford Press, 2003. McFarlane WR, Dixon L, Lukens E, et al. Family psychoeducation and schizophrenia: a review of the literature. J Marital Fam Ther. 2003;29(2):223-45. McKay M, Wood J, Brantley J. Omgaan met overweldigende emoties: werkboek dialectische gedragstherapie. Amsterdam: Hogrefe uitgevers, 2008. Meekeren E van, Jong H de. Omgaan met borderline: Een praktische gids voor naastbetrokkenen. Amsterdam: Boom, 2010.

87

Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behaviors. New York: Guilford Press, 1991. Oldham JM. Borderline personality disorder and suicidality. American Journal of Psychiatry 2006(163): 20-6. Oranje HW. Help me het zelf te doen: Het begeleiden van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis bij de ouderrol. Praxis (Geestelijk gezondheidszorg verpleegkundig specialist), 2011(Art.3):77-88. Oranje HW. De borderline persoonlijkheidsstoornis. Nurse Academy GGZ 2013;2(4):13-17. Paris J. Personality disorders over time. Precursors, course and outcome. Washington: American Psychiatric Publishing, 2003. Reich J. The effect of axis II disorders on the outcome of treatment of anxiety and unipolar depressive disorder: a review. J Personality Disorders 2003;17(5):387-405. Rinne T, Kaasenbrood A. Persoonlijkheidsstoornissen. In: Hengeveld M, Balkom AJ van (red). Leerboek psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom, 2008:437-50. Rogers CR. Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin, 1951. Ruis J. Oplossingsgerichte gespreksvoering bij een cliënt met BPS, een werkzame interventie. Praxis (Geestelijk gezondheidszorg verpleegkundig specialist) 2014(art.6):75-83. Shea M, Stout R, Gunderson J, et al. Short-term diagnostic stability of schizotypical, borderline, avoidant and obsessive-compulsive personality disorder. Am J Psychiatry 2002;159(12):2036-41. Stringer B, Meijel B van, Koekkoek B, et al. Collaborative care for patients with severe borderline and NOS personality disorders: a comparative multiple case study on processes and outcomes. BMC Psychiatry 2011;11:102. Soeteman, D. Economic evaluation of psychotherapy for personality disorders. Ridderkerk: Ridderprint, 2010. Soloff PH. Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective and impulsive-behavioral dysregulation. Bulletin Menninger Clinic 1998;62(2):195-214. Thunnissen MM. Long-term prognosis and aftercare in shortterm in-patient psychotherapy of personality disorders [proefschrift]. Halsteren: Uitgeverij DWG, 2006. Thunnissen MM, Duivenvoorden HJ, Busschbach J van, et al. De effectiviteit van re-integratietraining versus boostersessies na kortdurende klinische psychotherapie: een gerandomiseerd klinisch onderzoek. Tijdschrift voor ­Psychiatrie 2009;51(20), 75-86. Tienari P, Wynne L, Sorri A, et al. Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Br J Psychiatry 2004:1994:216-22. Vaillant GE. Adaptation to life. Harvard: First Harvard University Press, 1977.

88  Leerb oek

ps ychiatrie voor verp leegk undig en

Visser, C. Doen wat werkt: oplossingsgericht werken, coachen en managen. Culemborg: Van Duuren Management, 2009. Yeomans FE. Transference-focused psychotherapy in borderline personality disorder. Psychiatric Ann 2004;34(6):449-54. Young JE, Klosko J. Leven in je leven. Amsterdam: Harcourt Assessment BV, 2005.

Websites • Begeleiden van ouders met persoonlijkheidsproblematiek bij de ouderrol: http://www.ggzvs.nl/Portals/16/ pdf_documenten/Publicaties/Praxis%202011/Helga%20Oranje.pdf

• Factsheet preventie van suïcidaliteit: http://www.trimbos.nl/ • Kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen: http://www. kenniscentrumps.nl/ • Kindermishandeling: www.protocolkindermishandeling.nl – www.amk-nederland.nl • Moeilijke mensen: http://www.moeilijkemensen.nl/ • Oplossingsgerichte gespreksvoering/Solution focused brief therapy: https://www.youtube.com/watch? v=4PCwER4B5sk • Suïcidedreiging en opname: www.113online.nl • Training voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: https://www.health4u.nu

4  Angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornissen I.M. van Vliet, Y.G. van der Leest-Tijmense, A.J.L.M. van Balkom

4.1  Angst en angststoornis Angst is een normale reactie op een angstopwekkende prikkel. Angst is een van onze emoties, zoals ook boosheid, schaamte, verdriet en blijdschap dat zijn. Emoties worden gekenmerkt door specifieke gedachten en gevoelens, lichamelijke verschijnselen en gedragingen. Wanneer na een angstprikkel een ongewoon heftige of langdurige angst ontstaat, of wanneer angst zonder angstprikkel aanwezig is, wordt wel gesproken van ‘pathologische angst’. Angststoornissen zijn psychiatrische aandoeningen waarbij pathologische angst het belangrijkste symptoom is. Wanneer een persoon oog in oog komt te staan met een grote, gevaarlijke slang, is het normaal dat hij angstig wordt. Er is immers een reële dreiging. De angst gaat gepaard met lichamelijke reacties van arousal, zoals een versnelde hartslag, snelle ademhaling, verhoogde spierspanning en alertheid. De persoon zal proberen zo snel mogelijk van de slang weg te vluchten. Gedachten die door het hoofd spelen, zijn: ‘Dit is gevaarlijk, ik kan wel gewurgd of vergiftigd worden, ik moet zo snel mogelijk weg.’ Iets anders is het als een soortgelijke reactie ontstaat in een situatie die in

principe niet bedreigend is, bijvoorbeeld oog in oog staan met een kleine, ongevaarlijke spin. In dit geval wordt gesproken van pathologische angst. Als de angst ertoe leidt dat de persoon het huis niet meer uit durft te gaan, niet meer alleen in een kamer durft te zijn en situaties vermijdt waarin hij mogelijkerwijs een spin zou kunnen ontmoeten, wordt gesproken van ‘anticipatieangst’ en ‘vermijdingsgedrag’.

4.2  DSM-5-classificaties van ­angststoornissen en obsessieve-compulsieve stoornissen

De groep angststoornissen van de DSM-IV is in de DSM-5 onderverdeeld in drie grote groepen stoornissen, namelijk de groep ‘angststoornissen’, de groep ‘obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’ en de groep ‘trauma- en stressorgerelateerde stoornissen’. De onderverdeling van deze drie groepen aandoeningen is weergegeven in box 4.1. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste aandoeningen van de groepen ‘angststoornissen’ en ‘obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen’ besproken. De ‘trauma- en stressorgerelateerde stoornissen’ worden in hoofdstuk 5 besproken.

Box 4.1 De onderverdeling van de angststoornissen in de DSM-IV en DSM-5 DSM-IV

DSM-5

Angststoornissen 1  paniekstoornis zonder agorafobie 2  paniekstoornis met agorafobie 3  agorafobie zonder paniekaanvallen 4  specifieke fobie 5  sociale angststoornis 6  gegeneraliseerde angststoornis 7  angststoornis door een somatische aandoening 8  angststoornis door een middel 9  angststoornis niet anderszins omschreven

Angststoornissen 1  paniekstoornis 2  agorafobie 3  specifieke fobie 4  sociale angststoornis 5  gegeneraliseerde angststoornis 6  separatieangststoornis 7  selectief mutisme 8  angststoornis door een middel of medicatie 9  angststoornis door een somatische aandoening 10  andere gespecificeerde angststoornis 11  ongespecificeerde angststoornis

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

>>

90  Lee r b oek

>>

p sych iat rie vo o r ve rpleegkun digen

DSM-IV 10  obsessieve-compulsieve stoornis

11  posttraumatische stressstoornis 12  acute stressstoornis

DSM-5 Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen (OCVS) 1  obsessieve-compulsieve stoornis 2  morfodysfore stoornis 3  verzamelstoornis (hoarding) 4  trichotillomanie 5  excoriatiestoornis 6  OCVS door een middel of medicatie 7  OCVS door een somatische aandoening 8  andere gespecificeerde OCVS 9  ongespecificeerde OCVS Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen 1  reactieve hechtingsstoornis 2  ontremd sociaalcontactstoornis 3  posttraumatische stressstoornis 4  acute stressstoornis 5  aanpassingsstoornissen 6  andere gespecificeerde trauma- en stressorgerelateerde stoornis 7  ongespecificeerde trauma- en stressorgerelateerde stoornis

4.3  Angststoornissen De separatieangststoornis en het selectief mutisme zijn aandoeningen die voorheen alleen beschouwd werden als kinderpsychiatrische stoornissen. Van een separatieangststoornis spreekt men wanneer iemand overdreven bang is van thuis of van hechtingspersonen (bijvoorbeeld de moeder) gescheiden te worden. Bij kinderen heeft deze aandoening een jaarprevalentie van 4%, bij volwassenen van 1% (Van Balkom 2011, Den Boer 1995). Het selectief mutisme is een zeer zeldzame aandoening, waarvan de prevalentie in de bevolking onbekend is. De stoornis komt vrijwel alleen bij kinderen in alle leeftijdsklassen voor en kenmerkt zich doordat de kinderen, die erg verlegen en sociaal angstig zijn, consequent niet spreken in situaties waarin dit wel van hen verwacht wordt, zoals op school.

4.3.1 Paniekstoornis en agorafobie Plotseling opkomende aanvallen van angst die gepaard gaan met een scala van lichamelijke verschijnselen, waarbij de persoon bang is om dood te gaan, gek te worden en de controle over zichzelf te verliezen, worden wel paniekaanvallen genoemd. Een paniekaanval komt zeer plotseling op, bereikt een hoogtepunt binnen tien minuten en neemt daarna geleidelijk in heftigheid af. Na een paniekaanval kan een langer durend onbestemd gevoel van gespannenheid blijven bestaan. Zie box 4.2 voor de DSM-criteria.

Box 4.2 Paniekaanval volgens de DSM-5classificatie Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken. Cardiopulmonale symptomen: 1 pijn of onaangenaam gevoel op de borst; 2 gevoelens van ademnood of verstikking; 3 het gevoel naar adem te snakken; 4 hartkloppingen, bonzend hart of versnelde   hartslag. Autonome symptomen: 5 transpireren; 6 koude rillingen of opvliegers. Gastro-intestinale symptomen: 7 misselijkheid of maag-/buikklachten. Neurologische symptomen: 8 trillen of beven; 9 paresthesieën (verdoofde of tintelende gevoelens); 10 gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd zijn of flauwvallen.

>>

A ngst s too rn i ssen en ob sess ieve- compu l s ieve s too rn i ssen  

>>

Psychiatrische symptomen: 11 derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het gevoel vervreemd van zichzelf te zijn); 12 vrees om de zelfbeheersing te verliezen of ‘gek te worden’; 13 vrees om dood te gaan.

Het doormaken van een paniekaanval is niet zeldzaam. Ongeveer 10% van de algemene bevolking maakt per jaar minimaal één paniekaanval door. Van een paniekstoornis wordt pas gesproken wanneer de paniekaanvallen onverwacht zijn, zich blijven herhalen, wanneer er minimaal één maand bezorgdheid bestaat om een nieuwe paniekaanval te krijgen of over de gevolgen van een aanval, of wanneer er een maladaptieve gedragsverandering plaatsvindt in samenhang met de paniekaanvallen, zoals het vermijden van angstwekkende situaties (zie box 4.3). In de DSM-5 bestaat de mogelijkheid om bij alle andere stoornissen de specificatie ‘met paniekaanvallen’ te geven. Het is klinisch zinvol om in de diagnostiek aan het bestaan van comorbide paniekaanvallen aandacht te besteden omdat paniekaanvallen de gevolgen, het beloop en de behandeling van vrijwel alle psychische stoornissen negatief beïnvloeden.

Box 4.3 Paniekstoornis volgens de DSM-5classificatie A Er zijn recidiverende, onverwachte paniekaanvallen. B Ten minste één van de aanvallen is gevolgd (één maand of langer) gevolgd door één of beide van de volgende aspecten: 1 Persisterend bezig zijn met bezorgdheid over nieuwe paniekaanvallen of de gevolgen daarvan (bijvoorbeeld vrees om de controle over zichzelf te verliezen of dood te gaan). 2 Een significante, maladaptieve gedragsverandering in samenhang met de aanvallen.

Ook kan er vermijdingsgedrag ontstaan waarbij situaties waarin een paniekaanval zou kunnen optreden, worden vermeden. Dit wordt ‘agorafobie’ genoemd (zie box 4.4). De term agorafobie wordt wel vertaald als ‘pleinvrees’, maar verwijst eigenlijk naar alle plaatsen en situaties die door betrokkene worden vermeden. Voorbeelden hiervan zijn: reizen met het openbaar

91

v­ ervoer; alleen thuis zijn; warenhuizen, supermarkten en andere winkels bezoeken; in een rij wachten; liften gebruiken; ver van huis zijn. Het betreft vooral situaties waarin een paniekaanval zou kunnen optreden, waarin het vluchten moeilijk is, en waarin hulp niet gemakkelijk beschikbaar is. Vaak treedt ook schaamte voor het optreden van een aanval op. Agorafobie kan sterk wisselen in heftigheid: van het vermijden van enkele situaties tot volledig aan huis gebonden zijn. Mensen vertonen nog wel eens veiligheidsgedrag, zoals een mobiele telefoon meenemen, een flesje water of kalmerend tabletje in de tas doen. De paniekstoornis met of zonder agorafobie komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Het begin van de klachten is meestal tussen de 20 en de 30 jaar. Het beloop is meestal episodisch. Het hebben van een paniekstoornis heeft niet alleen invloed op het functioneren op vele levensgebieden van de patiënt zelf, maar ook op die van de partner en andere gezinsleden. Vaak worden deze betrokken in het opvangen van het vermijdingsgedrag of bij het veiligheidsgedrag (ze moeten bijvoorbeeld meegaan met boodschappen doen, of kunnen niet op vakantie als gezin).

Box 4.4 Belangrijkste criteria van agorafobie volgens de DSM-5-classificatie A Uitgesproken angst of vrees voor twee of meer van de volgende vijf situaties: 1 Gebruikmaken van (openbaar) vervoer (zoals auto, bus, trein, schip, vliegtuig). 2 Zich in een openbare ruimte bevinden (zoals parkeerplaatsen, marktpleinen, bruggen). 3 Zich in een afgesloten ruimte bevinden (zoals winkels, theaters, bioscopen). 4 In de rij staan of zich in menigten bevinden. 5 Alleen buitenshuis zijn. B De betrokkene vreest of vermijdt deze situaties vanwege de gedachte dat ontsnappen moeilijk zal zijn of hulp niet beschikbaar zal zijn wanneer zich panieksymptomen of andere machteloos makende symptomen zouden ontwikkelen (zoals de angst te vallen bij ouderen, angst voor incontinentie). C De agorafobische situaties roepen bijna altijd angst of vrees op. D De agorafobische situaties worden actief vermeden. E De angst of vrees duurt minimaal 6 maanden.

92  Leer b o ek

ps ychiat r ie vo o r verp leegkundige n

4.3.2 Sociale angststoornis (sociale fobie) Bij de sociale angststoornis is de betrokkene bevreesd om zichzelf in allerlei sociale situaties belachelijk te maken, kritiek van anderen te krijgen of niet goed aan de eisen te kunnen voldoen die de situatie stelt (zie box 4.5). De persoon is bang om te gaan blozen, transpireren of trillen en is bang dat anderen dit kunnen zien en daar een negatief oordeel over kunnen hebben. Voorbeelden van deze negatieve cognities zijn: ‘ze denken zeker dat ik lieg’, ‘ze hebben in de gaten dat ik nerveus ben’, ‘ze zullen wel denken dat ik alcoholist ben’. Sociale situaties worden doorstaan met heftige angst of worden vermeden. De angst kan de vorm van een paniekaanval hebben. Het verschil met een paniekaanval bij een paniekstoornis is dat deze aanval spontaan optreedt, terwijl de paniekaanval in het kader van een sociale angststoornis altijd gerelateerd is aan een sociale situatie. Bij deze angststoornis treedt vaak veiligheidsgedrag op, bijvoorbeeld koffiedrinken uit een mok in plaats van een kopje vanwege mogelijk trillen, make-up gebruiken of naar de zonnebank gaan om blozen te maskeren, koele kleding dragen in de winter om transpireren te voorkomen. Mensen met een sociale angststoornis gebruiken nogal eens alcohol voordat zij een sociale situatie aangaan. Dit kan leiden tot alcoholmisbruik of alcoholverslaving. Situaties die worden vermeden, zijn velerlei: eten of drinken in het bijzijn van anderen, koffie inschenken voor bezoek, telefoneren in het bijzijn van anderen, een presentatie houden, afrekenen in een winkel. Klachten van een sociale angststoornis beginnen meestal in de kinderjaren en komen iets meer bij vrouwen voor. Mensen met een sociale angststoornis schamen zich vaak zeer voor hun klachten. Het heeft een negatieve invloed op het algemeen dagelijks functioneren: patiënten ondergaan minder scholing, werken beneden hun opleidingsniveau, zijn vaker werkloos en hebben vaker geen partner.

Box 4.5 Belangrijkste criteria van de sociale angststoornis (sociale fobie) volgens de DSM5-classificatie A Uitgesproken vrees of angst voor een of meer situaties waarin de betrokkene sociaal moet functioneren of iets moet presteren en waarbij de betrokkene te maken krijgt met onbekenden of een mogelijk kritische beoordeling door anderen.

B Blootstelling aan de gevreesde sociale situatie lokt bijna zonder uitzondering een onmiddellijke angstreactie uit; de betrokkene is zich ervan bewust dat zijn angst overdreven is en de fobische situatie wordt vermeden of doorstaan met intense angst. C De sociale situaties roepen bijna altijd angst of vrees op. D De sociale situaties worden actief vermeden. E De angst of vrees duurt minimaal 6 maanden. F De fobie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen van het functioneren. Specificeer ‘Alleen plankenkoorts’ indien de sociale angst zich beperkt tot spreken of andere vormen van optreden in het openbaar.

4.3.3 Gegeneraliseerde angststoornis De gegeneraliseerde angststoornis heeft als voornaamste kenmerken het zich overmatig zorgen maken over een aantal gebeurtenissen en activiteiten zonder dat daarvoor aanleiding bestaat, samen met chronische angst en zenuwachtigheid (zie box 4.6). Gevoelens van gespannenheid, rusteloosheid en opgejaagdheid gaan gepaard met een scala van lichamelijke klachten, zoals een droge mond, hartkloppingen, een beklemd gevoel op de borst, duizeligheid, wazig zien, misselijkheid, transpireren, trillen, opvliegers, inslaapstoornissen en onrustig slapen. Ook moeite met concentreren, overdreven schrikreacties en prikkelbaarheid worden vaak genoemd. Het piekeren en tobben beslaat meerdere levensgebieden: het welzijn van gezin, familieleden en vrienden, de huisvesting, het werk, de financiële situatie, enzovoort. Patiënten zien overal gevaren die mogelijk kunnen optreden terwijl er geen aanleiding of reden voor is. De gegeneraliseerde angststoornis komt meer bij vrouwen voor en het begin van de klachten is vaak al in de puberteit/adolescentie. Kenmerkend voor de gegeneraliseerde angststoornis is dat deze een episodisch beloop heeft met perioden waarin het beter en perioden waarin het minder goed gaat. Die laatste worden door de betrokkene ook wel ‘perioden van overspannenheid’ genoemd. De stoornis veroorzaakt duidelijk beperkingen in het dagelijks functioneren, en patiënten hebben vaker geen werk en geen partner. Ook gebruiken mensen met een gegeneraliseerde angststoornis nogal eens alcohol, wiet/hasj of benzodiazepinen om hun angstklachten te verminderen.

A ngst st oor n issen en o b sessieve -co mpu l sieve s too r n issen  

Box 4.6 Belangrijkste criteria van de gegeneraliseerde angststoornis volgens de DSM-5-classificatie A Excessieve angst en bezorgdheid, die gedurende minimaal 6 maanden vaker wel dan niet aanwezig zijn, en betrekking hebben op een aantal gebeurtenissen of activiteiten (zoals de prestaties op het werk of op school). B De betrokkene vindt het moeilijk de bezorgdheid onder controle te houden. C De angst en bezorgdheid gaan samen met drie of meer van de volgende zes symptomen: rusteloosheid, snel vermoeid zijn, moeite zich te concentreren, prikkelbaarheid, spierspanning, slaapstoornis. D De angst, bezorgdheid of lichamelijke symptomen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen van het functioneren.

4.3.4 Specifieke fobie Een extreme en aanhoudende angst voor en vermijding van bepaalde objecten en situaties zijn de kenmerken van een specifieke fobie. Er wordt een onderverdeling gemaakt op basis van de situaties of objecten waar de patiënt bang voor is (zie box 4.7). Bij de specifieke fobie voor dieren is de angst gericht op dieren, zoals spinnen, muizen, katten of honden. Bij de vrees voor de natuurlijke omgeving is de patiënt angstig voor het optreden van storm of onweer of voor situaties als grote hoogten, nauwe ruimten, bruggen, tunnels, vliegen in vliegtuigen en/of autorijden. De vrees voor bloed/injectie/verwonding wordt ­gekenmerkt door angst voor het zien van bloed en wonden of voor het ondergaan van medische ingrepen. Dit subtype blijkt een aparte groep te zijn met een ander overervingspatroon en andere symptomen en het behoeft een deels andere behandeling. Er bestaat een restcategorie waarin men ­patiënten kan onderbrengen die vrees hebben zich te verslikken of te moeten braken. Een specifieke fobie kan al op jonge leeftijd aanwezig zijn.

Box 4.7 Belangrijkste criteria van de specifieke fobie volgens de DSM-5-classificatie A Uitgesproken angst of vrees voor een specifiek object of een specifieke situatie (zoals vliegen, hoogten, dieren, een injectie krijgen, bloed zien). B Het object van de fobie of de fobische situatie roept bijna altijd onmiddellijk angst of vrees op.

93

C Het object van de fobie of de fobische situatie wordt actief vermeden of alleen verdragen met intense angst. D De angst of vrees is persisterend en duurt meestal 6 maanden of langer. E De fobie veroorzaakt klinisch belangrijk lijden of beperkingen van het functioneren. F Specificeer: dier, natuurlijke omgeving en bloed/ injectie/verwonding.

4.4 Epidemiologie van de angststoornissen De lifetime prevalentie van angststoornissen is ongeveer 15%, bij een totale psychiatrische morbiditeit van ongeveer 30%. In tabel 4.1 wordt een overzicht gegeven van de prevalentie van angststoornissen in ­Nederland. Deze gegevens zijn verkregen uit het ­NEMESIS-onderzoek, een groot onderzoek dat in de jaren negentig van de vorige eeuw is gedaan naar het voorkomen van psychiatrische aandoeningen bij de Nederlandse bevolking. De comorbiditeit van angststoornissen met andere psychiatrische aandoeningen is hoog. Het betreft met name stemmingsstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en middelenmisbruik of -afhankelijkheid. Er is discussie of het bij persoonlijkheidsstoornissen om comorbiditeit gaat of om symptoomoverlap. Mensen met een angststoornis hebben een slechtere kwaliteit van leven. Het hebben van de aandoening heeft een negatieve invloed op alle levensterreinen en ook melden patiënten zich vaker en langduriger ziek. De negatieve gevolgen breiden zich vaak uit tot de directe omgeving van de persoon. Het absolute aantal personen tussen 18 en 65 jaar in Nederland met een angststoornis kan op basis van het NEMESIS-2-onderzoek (De Graaf 2010) worden geschat op 1.061.200 (410.600 mannen en 650.600 vrouwen). Dat zijn er 77 per 1000 mannen en 124 per 1000 vrouwen (zie tabel 4.2). Op basis van het ­NEMESIS-2-onderzoek kan de incidentie van angststoornissen in 2011 worden geschat op 9,9 per 1000 mannen en 26,0 per 1000 vrouwen. Alle angststoornissen komen meer voor onder vrouwen dan onder mannen. Angststoornissen behoren tot de chronische aandoeningen waarbij weinig spontaan herstel optreedt. In perioden van stress kunnen de klachten toenemen. Angststoornissen zijn in principe goed behandelbare aandoeningen. Wanneer adequate therapie wordt toegepast, is de prognose goed te noemen.

94  Leer b oe k

ps ychiat rie vo o r ve rpleegkun digen

Tabel 4.1 Prevalentie van angststoornissen Totaal

Paniekstoornis met of zonder agorafobie

Specifieke fobie

Sociale angststoornis

Gegeneraliseerde angststoornis

1-maand

9,7 (0,4)

1,5 (0,1)

5,5 (0,3)

3,7 (0,2)

0,8 (0,1)

6-maand

12,4 (0,4)

2,2 (0,2)

7,1 (0,3)

4,8 (0,3)

1,2 (0,1)

lifetime

19,3 (0,5)

3,8 (0,2)

10,1 (0,4)

7,8 (0,3)

2,3 (0,2)

Nederlandse prevalentiegegevens verkregen uit het NEMESIS-onderzoek (1‑maand, 6‑maand en lifetime) in procenten en tussen haakjes de standaardfout (SE), volgens DSM‑III‑R-criteria. Tabel 4.2  Jaarprevalentie van angststoornissen in 2011 Angststoornis

per 1000 mannen

per 1000 vrouwen

gegeneraliseerde angststoornis

14,1

21,6

9,8

15,2

enkelvoudige fobie

34,6

65,3

sociale fobie

31,4

43,4

2,0

5,4

77,4

124,1

paniekstoornis

agorafobie enigerlei angststoornis Bron: De Graaf 2010, RIVM 2014.

4.5 Verklaringsmodellen voor angststoornissen Angststoornissen behoren, net als de meeste psychiatrische aandoeningen, tot de ‘complexe aandoeningen’, hetgeen wil zeggen dat hun oorzaak multifactorieel bepaald is. Naast erfelijke factoren spelen omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan. Deze factoren worden ­achtereenvolgens besproken.

4.5.1 Erfelijke factoren Uit familie- en genetisch onderzoek is gebleken dat familieleden van patiënten met een angststoornis een grotere kans hebben zelf ook aan deze angststoornis te lijden. Echter, het is niet zo dat de erfelijkheid 100% is. De mate van genetische invloed op het ontstaan van de aandoening ligt rond 30 tot 40%. Andere factoren bepalen de overige 60 tot 70%.

4.5.2 Temperament Patiënten met een angststoornis blijken op de kinderleeftijd vaak al angstiger dan andere kinderen te zijn geweest. Ook waren zij vaak als kind wat aarzelender om nieuwe

situaties aan te gaan (ook wel gedragsinhibitie genoemd). Sommige patiënten rapporteren dat zij al voordat zij een angststoornis ontwikkelden in moeilijke situaties snel reageerden met arousalklachten, zoals hartkloppingen. Uit onderzoek blijkt verder dat een internaliserend temperament, ook wel ‘neuroticisme’ genoemd, vooraf kan gaan aan een angststoornis. Mogelijk erven gedragsinhibitie, angstsensitiviteit en neuroticisme over. Uit onderzoek (Van Balkom 2011, Den Boer 1995) blijkt echter dat niet alle gedragsgeïnhibeerde en angstsensitieve kinderen en kinderen met hoge neuroticismescores op volwassen leeftijd een angststoornis ontwikkelen.

4.5.3 Psychologische factoren, opvoeding In retrospectief onderzoek (Van Balkom 2011, Den Boer 1995) bleken patiënten met een angststoornis hun ouders vaker als overbeschermend en controlerend ervaren te hebben. Of dit daadwerkelijk zo is geweest, is achteraf natuurlijk moeilijk na te gaan. Enerzijds kan het een vertekening zijn, anderzijds kunnen ouders ook (over)beschermend hebben gereageerd op hun gedragsgeïnhibeerde en angstsensitieve kind.

Angs ts too rn issen en o b sessi eve-co mpu l si eve st oo rn issen  

In tegenstelling tot wat vaak wordt gedacht, blijkt dat angststoornissen meestal niet ontstaan na een angstwekkend incident in een bepaalde situatie. Slechts in een minderheid van de gevallen speelt conditionering een oorzakelijke rol.

4.5.4 Levensgebeurtenissen Patiënten melden vaak dat stressvolle levensgebeurtenissen een uitlokkende factor zijn geweest voor het begin van de klachten. De relatie tussen deze aanleidingen en het ontstaan van een angststoornis is aspecifiek: immers, veel psychiatrische en somatische aandoeningen ontwikkelen zich na een stressvolle periode. Verder blijkt uit ­onderzoek dat het doormaken van traumatische levenservaringen en verlies op jonge leeftijd vaker voorkomen bij mensen met een angststoornis. Dit geldt echter ook voor patiënten met andere psychiatrische aandoeningen.

4.5.5 Neurobiologische factoren Uitgebreid neurobiologisch onderzoek bij patiënten met angststoornissen heeft aangetoond dat bij hen sprake is van disfunctie van het zogenoemde ‘hersenangstcircuit’, een netwerk van hersengebieden die betrokken zijn bij angst en angstreacties (zie figuur 4.1). In dit hersenangstcircuit neemt de locus caeruleus een centrale plaats in. Andere belangrijke gebieden zijn: de prefrontale cortex, de amygdala, de hippocampus en gebieden in de hersenstam die verantwoordelijk zijn voor aansturing van het hart en de ademhaling. In dit hersenangstcircuit zorgen de neurotransmitters noradrenaline, serotonine, gamma-aminoboterzuur (GABA) en glutamaat voor de prikkeloverdracht. Deze neurotransmitters kunnen worden beïnvloed door psychofarmaca.

4.6 Vragenlijsten Voor de diagnostiek van angststoornissen kan naast de ‘gewone’ psychiatrische anamnese het afnemen van een gestructureerd diagnostisch interview, zoals de Composite International Diagnostic Interview (CIDI), de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID) of de MINI Internationaal Neuropsychiatrisch Interview - Plus (MINI-Plus) zinvol zijn (Van Vliet 2007). De ervaring leert dat bij het systematisch uitvragen van de DSM-criteria meer diagnosen worden gevonden dan wanneer alleen de klacht van de patiënt wordt uitgevraagd, zoals bij de psychiatrische ­anamnese. Bij het inventariseren van de ernst van de symptomen en om het beloop van de behandeling te monitoren is het gebruik van meetinstrumenten zinvol.

95

Voor de paniekstoornis kan een dagboek worden bijgehouden waarin de frequentie en de ernst van paniekaanvallen worden gemeten door middel van continue registratie gedurende een periode van bijvoorbeeld twee tot vier weken. De Panic Disorder Severity Scale (PDSS) is een beoordelaarslijst om symptomen te evalueren. Bij de sociale angststoornis is de Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) de meest toegepaste vragenlijst. Deze is te verdelen in een angstschaal en een vermijdingschaal. Voor de gegeneraliseerde angststoornis kan de Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) worden gebruikt. De vragenlijsten zijn via www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl te downloaden.

4.7 Behandeling van angststoornissen Iedere behandeling begint met psycho-educatie. Hierbij horen: de stoornis benoemen, uitleg geven over de verschijnselen en het voorkomen van de aandoening, etiologische en pathogenetische factoren, en de vaak irrationele gedachten van de patiënt. Het komt nogal eens voor dat de persoon zelf of de directbetrokkenen het idee hebben dat de klachten zijn ontstaan door de opvoeding of worden veroorzaakt door hun persoonlijkheid of leefwijze. Als er sprake is van overmatig alcoholgebruik of misbruik van psychoactieve stoffen, wordt met de patiënt de relatie met de angstklachten, het ontstaan en het in stand houden ervan besproken en wordt de patiënt gemotiveerd het middelengebruik te stoppen. Na enige tijd worden vervolgens de klachten opnieuw geëvalueerd. Reduceren of stoppen van het gebruik kan al een belangrijke angstreductie teweegbrengen. Indien nodig wordt de patiënt verwezen naar een instelling voor verslavingszorg. Vervolgens wordt uitgelegd dat angststoornissen in principe goed behandelbare aandoeningen zijn en wat de behandelmogelijkheden zijn. In het algemeen bestaat de behandeling van angststoornissen uit psychologische behandeling (meestal gedragstherapie) en/of medicatie. Welke stap de eerste keuze is (of als er geen voorkeur is voor een van beide wat betreft effectiviteit) hangt af van welke angststoornis het betreft. Een uitgebreide beschrijving van de behandeling van angststoornissen, inclusief beslisbomen en de rationale van de verschillende behandelstappen, is te vinden in de Multidisciplinaire richtlijn behandeling angststoornissen (Trimbos-instituut 2009; zie: www.ggzrichtlijnen.nl; de richtlijn wordt met regelmaat gereviseerd).

96  Leer b o ek

ps ychiat rie v o o r ve rpleegkun digen

prefrontale cortex

hippocampus

mediane raphe

dorsale raphe

amygdala

periaqueductaal grijs

locus coeruleus

hypothalamus basale ganglia cardiovasculaire en respiratoire centra

Figuur 4.1  Hersenangstcircuit

4.7.1  Medicatie De eerste stap in een medicamenteuze behandeling van een angststoornis bestaat uit een antidepressivum en wel een van de specifieke serotonineheropnameremmers (SSRI’s; voor werking en ­bijwerkingen zie ook hoofdstuk 6 over stemmingsstoornissen). Tot deze groep middelen behoren: escitalopram, ­citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine en sertraline. In het begin van de behandeling kan er een toename van angst optreden. Daarom wordt vaak gestart met een ­lagere dosering. Het is belangrijk dat de patiënt van dit fenomeen op de hoogte is. Soms kan het zinvol zijn tijdelijk een benzodiazepine erbij te geven. Meestal kan het effect van de behandeling na zes tot acht weken worden geëvalueerd; bij de sociale angststoornis na twaalf weken. Als de SSRI’s onvoldoende werkzaam zijn, kan worden gekozen voor een tricyclisch antidepressivum (TCA). Wanneer ook dit onvoldoende werkzaam is, kan gekozen worden voor een klassieke monoamineoxidaseremmer (MAO-remmer) of een benzodiazepine. Zie voor werking en bijwerkingen van deze middelen ook hoofdstuk 6. Bij alle antidepressiva geldt dat bij acuut staken er zogenoemde ‘onthoudingsverschijnselen’ kunnen optreden. Dit uit zich in duizeligheid, hartkloppingen,

onrust, angst, misselijkheid, enzovoort. Deze klachten kunnen lijken op een terugval. Ook hierover dient de patiënt te worden geïnformeerd. Benzodiazepinen hebben het voordeel dat zij sneller angstreductie induceren, meestal binnen een tot enkele uren. Ze hebben echter veel nadelen, waaronder sedatieve (suf makende), slaapverwekkende, spierverslappende en verslavende effecten. Bij angststoornissen worden ze toegepast gedurende een korte periode om de angsttoename als bijwerking van een SSRI op te vangen of wanneer andere medicamenteuze behandelingen geen effect hebben gehad. De sedatieve effecten zijn een belangrijk nadeel. De patiënt dient hiervoor dan ook te worden gewaarschuwd. Het algemeen cognitief functioneren kan erdoor afnemen, wat belastend kan zijn bij bijvoorbeeld bezigheden tijdens het werk of het besturen van een auto. Wanneer benzodiazepinen langer worden gebruikt en vervolgens acuut worden gestopt, kunnen er onttrekkingsverschijnselen optreden. Ook kunnen zogenoemde ‘reboundverschijnselen’ optreden. Dit betekent dat na het staken de oorspronkelijke klachten in hevigere mate terugkomen. Dit kan worden geïnterpreteerd als een terugval van de aandoening. Of dat ook daadwerkelijk zo is, kan pas worden bepaald

A ngst st oor n issen en o b sessieve -co mpu l sieve s too rn i ssen  

als de patiënt meer dan twee weken benzodiazepinevrij is. Verder is het belangrijk te weten dat benzodiazepinen het effect van andere psychoactieve stoffen, zoals alcohol en drugs en andere medicijnen, kunnen versterken.

4.7.2 Psychologische behandeling Uit onderzoek blijkt dat een vorm van cognitieve ­gedragstherapie (CGT) bij de behandeling van angststoornissen de eerste keuze is wat betreft psychologische therapie. Afhankelijk van het type angststoornis, de meest op de voorgrond staande symptomen, bijvoorbeeld vermijdingsgedrag, en de ernst ligt het accent op ontspanningsoefeningen, exposure, taakconcentratietraining, cognitieve therapie, socialevaardigheidstraining, enzovoort. Dit wordt in het verpleegkundige deel van dit hoofdstuk verder besproken.

4.7.3 Behandelingssetting De meeste patiënten met een angststoornis worden in de eerste of tweede lijn behandeld. In de eerste lijn wordt de behandeling uitgevoerd door de huisarts, eventueel in samenwerking met een eerstelijnspsycholoog of een in de huisartsenpraktijk werkzame sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (SPV). In de tweede lijn worden de patiënten behandeld bij wie de eerste behandelstap uitgevoerd in de eerste lijn onvoldoende resultaat had, of de patiënten bij wie sprake is van ernstige problematiek of comorbiditeit. Het betreft dan meestal een comorbide stemmingsstoornis, persoonlijkheidsstoornis of middelenmisbruik. Na de diagnostische fase wordt de medicamenteuze behandeling meestal uitgevoerd door de psychiater, de gedragstherapie door de psychiater of psycholoog. Eventueel kan deze worden aangevuld door een verpleegkundige of SPV. Als de behandeling in de tweede lijn stagneert of als de diverse behandelstappen adequaat zijn doorlopen maar onvoldoende resultaat bieden, kan de patiënt worden verwezen naar een gespecialiseerde derdelijnsinstelling. Het merendeel van de patiënten met een angststoornis kan ambulant worden behandeld.

4.8 Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen

Hieronder worden de obsessieve-compulsieve stoornis en de morfodysfore stoornis uitgebreid besproken. De verzamelstoornis (hoarding), trichotillomanie en de excoriatiestoornis worden daaraan voorafgaand kort besproken.

97

De verzamelstoornis kenmerkt zich doordat de patiënt langdurig moeite heeft om spullen weg te gooien, terwijl deze spullen soms weinig of geen waarde hebben (vuilnis, oud papier, kapotte apparaten). Soms verzamelen deze mensen door op straat gevonden ­spullen mee naar huis te nemen. Vaak is de woning van de patiënt in meerdere of mindere mate volgestopt met deze al dan niet waardeloze spullen. Patiënten hebben soms geen inzicht in hun gedrag en zoeken daardoor niet altijd hulp. Voor zover onderzocht, wordt de puntprevalentie tussen 2 en 6% geschat. Opvallend is dat deze aandoening vaker voorkomt bij mannen. Ongeveer 20% van de patiënten lijdt ook aan een obsessievecompulsieve stoornis. Bij de trichotillomanie trekt de patiënt zijn haar uit en kan hij dit gedrag niet onder controle krijgen. Vaak begint deze aandoening al in de kindertijd. Spanning verhoogt de mate van haartrekken vaak. De 12maandsprevalentie is 1 tot 2%. De excoriatiestoornis ten slotte kenmerkt zich door het regelmatig, ongecontroleerd pulken aan de eigen huid, waardoor wondjes kunnen ontstaan. Deze wondjes kunnen infecteren waardoor ze groter worden, zeker wanneer eraan gepulkt blijft worden. Deze aandoening heeft een lifetime prevalentie van ongeveer 1% en wordt vaker bij vrouwen gezien. Voor een uitgebreider overzicht en achtergrondinformatie wordt verwezen naar Handboek angststoornissen (Van Balkom 2011), Leerboek angststoornissen (Den Boer 1995) en Textbook anxiety disorders (Stein 2001).

4.8.1 Obsessieve-compulsieve stoornis De obsessieve-compulsieve stoornis (ook wel ‘dwangstoornis’ genoemd) wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Dwanggedachten zijn steeds terugkerende gedachten of voorstellingen die de persoon als niet passend beleeft en die gepaard gaan met angst of onrust. De patiënt probeert er wel weerstand aan te bieden, ze te stoppen, te negeren of te neutraliseren. Dat neutraliseren kan bijvoorbeeld door middel van dwanghandelingen. Dwanghandelingen betreffen gedrag dat de patiënt herhaaldelijk moet uitvoeren of in gedachten moet doorlopen, waardoor de angst en onrust tijdelijk afnemen. Angst en onrustgevoelens hoeven niet altijd aanwezig of herkenbaar te zijn. Er worden verschillende groepen obsessies en compulsies onderscheiden: rr angst voor besmetting, wasdwang; rr angst voor gevaarlijke gebeurtenissen, controledwang;

98  Lee r b oek

p sychiat rie v o o r verpleeg kundigen

rr agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachten; rr obsessie met symmetrie, tellen, ordenen of verzamelen. Bij de wasdwang heeft de patiënt de obsessie besmet te raken of anderen te besmetten met bacteriën, chemicaliën of vuil. De angst die hiermee gepaard kan gaan, wordt bestreden met dwanghandelingen zoals wasrituelen. Soms gaat het zo ver dat het hele huis en alle gezinsleden moeten worden ontsmet. De kenmerkende dwanggedachten bij controledwang is dat de patiënt bang is dat door zijn toedoen bij de ander schade is aangericht. Hij is bijvoorbeeld bevreesd dat er ontploffingen of overstromingen door nietafgesloten gaskranen of niet goed gesloten waterkranen zijn ontstaan of dat door zijn toedoen iemand onderweg een ongeluk heeft gekregen. Controlerituelen hierbij zijn: water- en gaskranen blijven controleren met als doel de gevreesde ramp te voorkomen. Agressieve, seksuele of religieuze dwanggedachten betreffen de gedachte dat de persoon iemand anders iets kwaads zou kunnen aandoen. Deze meestal negatief gekleurde dwanggedachten moeten worden gecompenseerd met ‘goede’ gedachten. Pas dan kan de persoon doorgaan met waar hij mee bezig is. Bij de teldwang moet alles een bepaald aantal keren worden gedaan of in een bepaalde vorm/aantal worden ingedeeld. Dit kan veel tijd in beslag nemen. Ordenen en verzamelen kan leiden tot de opslag van grote hoeveelheden zinloos materiaal, zoals verpakkingsmateriaal van voedingsmiddelen, oude kranten, gebruikt maandverband, enzovoort. De verschillende typen angst- of dwangstoornis kunnen tegelijk voorkomen of in elkaar overgaan. Opmerkelijk is dat de patiënt de dwanggedachten en dwanghandelingen als niet-passend bij zichzelf (egodystoon) ervaart. De persoon realiseert zich dat de verschijnselen excessief of irrationeel zijn. Bij sommige patiënten is het realiteitskarakter van de symptomen zeer groot. Er wordt dan gesproken van de specificatie ‘met gering inzicht’. De verschijnselen kunnen dan een psychotisch karakter aannemen. Vaak heeft niet alleen de patiënt zelf maar ook de directe omgeving van de betrokkene last van de dwanghandelingen die de patiënt moet uitvoeren. Zo kan een patiënt vragen stellen om te controleren, zekerheid te vragen of moeten bijvoorbeeld bij een wasdwang niet alleen de patiënt zelf maar ook diens directbetrokkenen meedoen met de wasrituelen. Dit is zeer belastend en vraagt specifieke aandacht. Ernstige dwangstoornissen kunnen dan ook wel als ‘dwingstoornissen’ worden gezien.

In het algemeen is de schaamte voor het hebben van dwanggedachten en dwanghandelingen zeer groot. Wat betreft leeftijd blijken er twee pieken van begin van de klachten van een obsessieve-compulsieve stoornis te zijn. De eerste piek ligt in de kinderleeftijd. De dwangstoornis komt dan meer bij jongens dan bij meisjes voor. De tweede piek ligt tussen de 20 en 30 jaar en komt dan meer bij vrouwen voor. Het begin is vaak sluipend (Van Balkom 2011, Den Boer 1995). De obsessieve-compulsieve stoornis is een chronische aandoening met een continu beloop die zonder behandeling in het algemeen geen spontaan herstel kent.

Box 4.8 Belangrijkste criteria van de obsessieve-compulsieve stoornis volgens de DSM-5-classificatie A Aanwezigheid van obsessies, compulsies of beide. B De obsessies of compulsies nemen meer dan een uur per dag in beslag of veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen van het functioneren. Specificeer: 1 met goed of redelijk realiteitsbesef, met gering realiteitsbesef, met ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen; 2 of er sprake is van een ticgerelateerde OCS (dat wil zeggen dat er bij de OCS op het moment van beoordelen of in het verleden tics aanwezig zijn (geweest)).

4.8.2  Morfodysfore stoornis Patiënten met een morfodysfore stoornis hebben een stoornis in de lichaamsbeleving, een preoccupatie met een of meer ervaren defecten of imperfecties in het uiterlijk. Deze defecten of imperfecties worden niet door anderen gezien of komen op die anderen mild of minimaal over. Patiënten voelen zich lelijk of onaantrekkelijk. Meestal is de focus van het defect een huidoneffenheid (pukkel, ervaren acne, littekens, rimpels, bleekheid), het haar (kaalheid, haaruitval, haargroei op ongewenste plaatsen) of de neus (te groot, te klein, scheef). Het is echter mogelijk dat andere regionen van het lichaam het onderwerp van de preoccupaties zijn (lichaamsbouw, borsten, penis, gewicht). Patiënten hebben gedurende drie tot acht uur per dag last van deze preoccupaties. Ze controleren hun

A ngst st oor n issen en o b sessieve -co mpu l sieve s too r n issen  

lichaam, kijken vaak in de spiegel naar de defecten en kunnen deze controlerituelen moeilijk weerstaan. Patiënten proberen hun vermeende defecten te maskeren met bijvoorbeeld make-up en het kleuren van de huid door overmatig zonnebaden. Ook laten ze zich herhaaldelijk plastisch chirurgisch opereren om zo de defecten te verbeteren. Vaak is iemand na zo’n operatie al snel ontevreden met het resultaat, waarna het verzoek om een nieuwe operatie volgt. Ze kunnen ook geruststelling vragen aan significante anderen, om zo te horen dat het meevalt met hun uiterlijk. Patiënten met een preoccupatie met een te weinig gespierd uiterlijk zijn vaak overdreven bezig met bodybuilding en nemen soms anabole steroïden om er gespierder uit te gaan zien. Deze patiënten voelen zich vaak erg gehinderd in hun doen en laten door hun ervaren onvolkomenheden. Zij schamen zich voor hun uiterlijk, kunnen hun taken niet goed meer vervullen en worden soms suïcidaal door hun voorkomen.

Box 4.9 Belangrijkste criteria van de morfodysfore stoornis volgens de DSM5-classificatie A Preoccupatie met een of meer vermeende misvormingen of onvolkomenheden in het uiterlijk die door anderen niet waarneembaar zijn, of door hen als onbeduidend worden beschouwd. B Op een bepaald moment tijdens het beloop van de stoornis heeft de betrokkene in reactie op de ongerustheid over het uiterlijk repetitieve handelingen verricht (zoals zichzelf controleren in de spiegel, zich excessief uiterlijk verzorgen, aan de huid pulken of om geruststelling vragen) of psychische activiteiten uitgevoerd (zoals het eigen uiterlijk vergelijken met dat van anderen). C De preoccupatie veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Specificeer: r met musculodysfore stoornis: betrokkene is gepreoccupeerd met te weinig gespierdheid of heeft een preoccupatie met een ander lichaamsdeel; r met goed of redelijk realiteitsbesef, met gering realiteitsbesef of met ontbrekend realiteitsbesef/ waanovertuigingen.

99

4.8.3 Epidemiologie De obsessieve-compulsieve stoornis komt bij ongeveer 1% van de bevolking voor. Dit percentage lijkt over de gehele wereld ongeveer gelijk te zijn. Er bestaat een hoge mate van comorbiditeit met andere aandoeningen. In meer dan de helft van de gevallen betreft het depressie en andere angststoornissen. Daarnaast betreft het ook eetstoornissen, schizofrenie en persoonlijkheidsstoornissen. De differentiatie van een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis kan moeilijk zijn, zeker wanneer de dwangsymptomen op jonge leeftijd zijn ontstaan.

4.8.4 Verklaringsmodellen Familieleden van patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis hebben een verhoogd risico om ook zelf aan deze aandoening te lijden. De erfelijke component verklaart ongeveer 60% van de gevallen (Van ­Balkom 2011, Den Boer 1995). Andere factoren die worden genoemd zijn de ervaren opvoedingsstijl­ ­waarbij bijvoorbeeld controle een belangrijke rol speelde, stressvolle levensgebeurtenissen en infecties met streptokokken in de kindertijd. Stressvolle levensgebeurtenissen lijken vooral een verklaring te bieden bij verergering van de klachten. Streptokokkeninfecties in de kindertijd spelen waarschijnlijk een rol bij een kleine groep van de patiënten met een dwangstoornis. Het gaat hier om een auto-immuunreactie gericht tegen de cellen van de basale ganglia, geactiveerd door een streptokokkeninfectie. Recent neurobiologisch onderzoek toont aan dat er bij patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis sprake is van een ontregeling van het corticostriatothalamocorticale circuit. Belangrijke neurotransmitters die betrokken zijn bij dit systeem zijn serotonine en dopamine. Dit verklaart mogelijk waarom de selectieve serotonineheropnameremmers en bepaalde antipsychotica effectief zijn bij de behandeling van deze aandoening. Uit neuro-imaging-onderzoek is gebleken dat bepaalde gebieden in dit circuit vergeleken met een controlegroep overactief zijn tijdens rust en nog sterker actief worden bij provocatie. Na succesvolle psychologische behandeling of medicamenteuze behandeling normaliseren deze afwijkingen.

4.8.5 Vragenlijsten Voor de obsessieve-compulsieve stoornis is de meest gebruikte beoordelaarsvragenlijst de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS). Zowel dwanggedachten als dwanghandelingen worden gescoord. Een andere veelgebruikte lijst is de Padua Inventory-Revised (PI-R), een

100  Lee r b oek

p sy ch iat rie vo o r ve rpleegkun digen

zelfinvulvragenlijst. De vragenlijsten zijn te downloaden via www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl.

4.8.6 Behandeling In grote lijnen is de behandeling van de obsessievecompulsieve stoornis vergelijkbaar met die van de andere angststoornissen. Behandelingen van eerste keuze zijn namelijk cognitieve gedragstherapie en farmacotherapie. Na adequate behandeling blijkt ongeveer de helft van de patiënten niet meer aan de diagnose te voldoen. Bij de andere helft zijn nog steeds dwanghandelingen en -gedachten aanwezig maar in mindere mate. Bij een klein deel is er nauwelijks tot geen verbetering. Voor de meest recente situatie wat betreft de verschillende behandelstappen wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn behandeling angststoornissen (Trimbos-instituut 2009).

rustgevende dwanghandelingen, maar juist door het verhinderen en afleren daarvan. Cognitieve gedragstherapie geeft bij het merendeel van de patiënten klinisch relevante symptoomreductie. Behandeling kan veel tijd in beslag nemen. De ervaring leert dat na het stoppen van de behandeling minder patiënten terugvallen dan na het staken van de medicamenteuze behandeling. De laatste tijd is er toenemend aandacht voor boostersessies, dat wil zeggen ‘opfrisbijeenkomsten’ om de bij de cognitieve gedragstherapie geleerde technieken te onderhouden en daarmee terugval te verminderen. Het scoren van dwanghandelingen op zichzelf kan al leiden tot reductie van de handelingen. Verder dient er aandacht te zijn voor de vrije tijd die het staken van dwanghandelingen oplevert. Als die tijd niet wordt ingevuld met andere, zinvolle (ontspannende) activiteiten, is de kans op recidief van dwanghandelingen groot.

4.8.7  Medicatie De SSRI’s zijn de middelen van eerste keuze. Als de reguliere doseringen onvoldoende effect geven, worden deze verhoogd. Na tien tot twaalf weken kan het resultaat van de medicamenteuze behandeling worden geëvalueerd. Het nieuwe antidepressivum ­venlafaxine en het tricyclisch antidepressivum clomipramine worden gebruikt als de SSRI onvoldoende werkzaam blijkt. Als de eerste stappen van de medicatie onvoldoende of geen effect hebben, kan een lage dosis van een (atypisch) ­antipsychoticum worden ­toegevoegd. Additie van antipsychotica als haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon laat bij ongeveer een kwart van de patiënten alsnog verbetering zien. Onderzoek en ervaring leren dat bij staken van de medicatie de meeste patiënten een terugval doormaken. Langdurige onderhoudsbehandeling lijkt vaak noodzakelijk. In veel gevallen kan de onderhoudsdosering wel lager zijn dan de initiële dosering, hetgeen gezien de bijwerkingen voor de patiënten ­gunstiger is.

4.8.8 Cognitieve gedragstherapie De psychotherapeutische mogelijkheden bij dwanggedachten zijn vooral cognitieve gedragstherapie gericht op de irrationele gedachten. Dwanghandelingen worden voornamelijk met exposure in vivo aangepakt, wat altijd dient te worden gevolgd door responspreventie, wil deze bij de obsessieve-compulsieve stoornis effectief zijn. Stapsgewijze blootstelling aan de angstwekkende situatie dient dus niet te worden gevolgd door

4.8.9 Capsulotomie en deep brain stimulation In de praktijk blijkt een kleine groep van de patiënten onvoldoende verbetering te tonen ondanks uitgebreide en adequate medicamenteuze en psychologische behandeling. Vaak zijn deze patiënten door de aandoening ernstig geïnvalideerd in hun dagelijks leven. Voor deze kleine groep kan doorbreking van de banen van het ontregelde corticostriatothalamocorticale circuit een uitweg zijn. Dit is mogelijk door een kleine doorsnijding in de hersenen te maken, ook wel ‘capsulotomie’ genoemd, via een zogenoemde ‘stereotactische neurochirurgische operatie’. In Nederland worden alle patiënten die eventueel hiervoor in aanmerking komen, beoordeeld door de Werkgroep Indicatiestelling Psychochirurgie Nederland. Een andere mogelijkheid van het doorbreken van dit overactieve circuit is door middel van elektrische stimulatie met behulp van ingebrachte elektroden in het brein. Dit wordt deep brain stimulation (DBS) ­genoemd. Deze techniek wordt momenteel in Nederland en elders in de wereld in onderzoekverband toegepast.

4.8.10 Behandelsetting Conform de Nederlandse richtlijnen dienen patiënten met een obsessieve-compulsieve stoornis altijd in de tweede lijn te worden behandeld. De medicamenteuze behandeling wordt uitgevoerd door de psychiater, de gedragstherapie door de psychiater of psycholoog en gespecialiseerde verpleegkundigen.

A ngsts t oor n issen en o b sessieve -co mpu l sieve s too rn i ssen  

Een deel van de patiënten kan adequaat ambulant worden behandeld. Bij de ernstige vormen en wanneer er sprake is van comorbiditeit, is vaker dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk. Hiervoor bestaan gespecialiseerde centra.

4.9  Angststoornissen door een middel of door een somatische aandoening

4.9.1  Angststoornis door gebruik van een middel Van een angststoornis door gebruik van een middel is sprake wanneer er bij de patiënt opvallende angstklachten, paniekaanvallen, dwanggedachten en/of dwanghandelingen aanwezig zijn die duidelijk beperkingen in het ­functioneren veroorzaken. De angstklachten zijn altijd gerelateerd aan het gebruik van een middel. Er ligt een duidelijk oorzakelijk verband tussen de klachten en de stof. Niet alleen het gebruik van een middel of intoxicatie, overmatig gebruik, maar ook onttrekking kan angstsymptomen geven. Dit geldt vooral voor anxiolytica, antidepressiva, hypnotica en sedativa (benzodiazepinen), maar ook voor plotseling stoppen met ­gebruik van nicotine of alcohol. De belangrijkste stoffen die een angststoornis kunnen veroorzaken zijn: alcohol, amfetamine, cafeïne, ­cannabis, cocaïne, hallucinogenen, fenylcyclidine, benzodiazepinen, antidepressiva, clonidine, opioïden en nicotine. Verder is er nog een aantal toxische stoffen die vergelijkbare reacties kunnen geven, zoals koolmonoxide, kooldioxide, insecticiden en sommige zware metalen. De behandeling van een angststoornis door gebruik van een middel bestaat uit het staken of afbouwen van het middel, of wanneer de angststoornis het gevolg is van onttrekking, uit afwachten of langzamer afbouwen.

101

Als ondersteuning kan kortdurend een benzodiazepine worden gegeven.

4.9.2  Angststoornis door een somatische aandoening Alle angstsymptomen en angststoornissen kunnen worden veroorzaakt door somatische ziekten. Er wordt gesproken van een angststoornis door een somatische aandoening wanneer de angstsymptomen worden veroorzaakt door de lichamelijke ziekte via een duidelijk pathofysiologisch mechanisme. In tabel 4.3 worden de belangrijkste somatische aandoeningen vermeld die met angst gepaard kunnen gaan. De therapie bij een angststoornis door een somatische aandoening bestaat met name uit het behandelen van de somatische aandoening of het optimaliseren daarvan. Vaak verdwijnen de klachten of nemen ze af. Soms kan het zinvol zijn een benzodiazepine kortdurend toe te voegen als symptoombestrijding.

4.10  De rol van de verpleegkundige in de behandeling

De behandeling en begeleiding van mensen met een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis vraagt om specifieke kennis en vaardigheden. Het is dan ook gebruikelijk dat op een afdeling voor patiënten met een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis altijd een gedragstherapeut werkt. In de behandeling werkt deze doorgaans intensief samen met gespecialiseerde verpleegkundigen, bij voorkeur gedragstherapeutisch medewerkers (zie www.vgct.nl). De in dit hoofdstuk beschreven interventies geven een beeld van de rol die de betreffende verpleegkundigen hebben in de begeleiding van patiënten met een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis op

Tabel 4.3 Belangrijkste somatische aandoeningen die met angsten gepaard kunnen gaan cardiovasculair systeem

anemie, aritmie, hartfalen, coronair lijden, mitralisklepprolaps, hypovolemie

respiratoir systeem astma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hyperventilatie, hypoxie, carcinoom, pneumonie, pneumothorax, longembolie endocrien systeem

disfunctie bijnieren, hypoglykemie, hyperparathyreoïdie, feochromocytoom, hypofyseaandoeningen, premenstrueel syndroom, schildklierstoornissen

zenuwstelsel

cerebraal vaatlijden, encefalopathie, chorea van Huntington, ­multipele sclerose, myasthenia gravis, hersentumor, ziekte van Parkinson, polyneuritis, postcontusioneel syndroom, post­ encefalitis, epilepsie, vestibulaire disfunctie

metabool/endocrien systeem

acidose, hyperthermie, hypocalciëmie, hypofosfatemie, acute intermitterende porfyrie, vitamineB12-deficiëntie

102  Lee r b oek

ps ych iat r ie vo o r verp leegkundigen

een daarvoor gespecialiseerde afdeling. Onderdelen uit de beschreven interventies zijn ook bruikbaar voor verpleegkundigen op andere afdelingen. Aan het einde van dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij de interventies die de verpleegkundige zonder aanvullende opleiding in een niet-gespecialiseerde setting kan toepassen. Alvorens verder in te gaan op de behandeling van patiënten met een angststoornis wordt eerst een korte uitleg gegeven over cognitieve gedragstherapie en de gedragstherapeutische relatie.

4.11 Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een vorm van psychotherapie. Cognitieve gedragstherapie is een samenvoeging van twee psychotherapeutische methoden, te weten cognitieve therapie en gedragstherapie. In het verleden werden deze therapieën afzonderlijk toegepast. Inmiddels worden deze therapieën aanvullend op elkaar gebruikt. De cognitieve therapie richt zich op het ­onderzoeken van het gedachtepatroon (de cognities) en de invloed van deze gedachten op het gevoelsleven. Door middel van therapeutische methoden en technieken probeert men de ­gedachtegang te beïnvloeden. Als een patiënt de gedachte heeft dat hij een hartaanval krijgt tijdens een paniekaanval, wordt er kritisch naar deze gedachte gekeken en worden er bijvoorbeeld bewijzen voor en tegen deze gedachten gezocht. Hierdoor wordt de patiënt aan het twijfelen gebracht, waardoor het geloof in de gedachte afneemt. De gedragstherapie richt zich op het veranderen van het probleemgedrag. De belangrijkste gedragstherapeutische procedure is de exposure en responspreventie. Exposure bestaat uit het blootstellen aan situaties die angst oproepen; dit kan geleidelijk gebeuren (gradueel) of ineens, waarbij de meest gevreesde stimuli langdurig worden aangeboden (flooding). De behandeling bestaat uit twee elementen: de patiënt wordt blootgesteld aan de situatie die angst oproept en vervolgens mag de patiënt geen handelingen verrichten die de angst doen zakken (responspreventie). De responspreventie bestaat uit ­afspraken over het niet-uitvoeren van veiligheidsgedrag en het achterwege laten van vermijding. Neem als voorbeeld weer de patiënt met de paniekklachten. Hij is bang om in de supermarkt een paniekaanval te krijgen en te overlijden aan een hartaanval. Tijdens de oefening wordt hij blootgesteld aan deze angstoproepende situatie (exposure) en mag hij de winkel niet verlaten en ook geen gedrag toepassen waardoor zijn angst minder wordt, zoals het vasthouden van een karretje (responspreventieafspraak). Als dit regelmatig wordt ­geoefend, zal de

angst zakken en wordt er nieuw gedrag aangeleerd. Exposure kan plaatsvinden in de realiteit (in vivo), in de verbeelding (imaginair) en met behulp van dia’s/ film, rollenspelen en dergelijke. Voor een uitgebreide uitleg van de principes van exposure en responspreventie wordt verwezen naar Emmelkamp (1995).

4.12  De gedragstherapeutische relatie In de gedragstherapeutische relatie staat de samenwerking centraal. De patiënt en verpleegkundige gaan een verbond aan, gericht op een probleem van de patiënt. Het is een probleemgerichte aanpak. De verpleegkundige maakt gebruik van behandelmethoden waarmee de patiënt cognities, emoties en gedrag kan wijzigen. Deze methoden maakt de patiënt zich eigen. De verpleegkundige is empathisch, begrijpend, vriendelijk, niet-veroordelend en motiveert en steunt de patiënt. De gedragstherapeutische relatie wordt ook wel een ‘werkrelatie’ genoemd (Orlemans 1995). De ­patiënt wordt zo veel mogelijk deelgenoot gemaakt van zijn eigen ­behandeling. Hij wordt gestimuleerd tot ­zelfredzaamheid en krijgt hierbij steun van de verpleegkundige. Het is de bedoeling dat de patiënt uiteindelijk zelfstandig zijn eigen oefeningen kan bedenken en toepassen.

Casus Peter Peter, een jongeman van 19 jaar, wordt via de huisarts verwezen vanwege angstklachten. Op een polikliniek die gespecialiseerd is in angststoornissen, krijgt hij een intakegesprek bij de arts-assistent. Deze concludeert dat Peter sinds anderhalf jaar last heeft van klachten die passen bij agorafobie en dat hij tevens last heeft van een sociale angststoornis. De problemen zijn begonnen op de middelbare school. Peter ging toen vanuit het platteland naar de middelbare school in de stad. Op zijn nieuwe school had hij aansluiting bij zijn klasgenootjes, maar hij nam geen vriendjes mee naar huis. Hij was bang dat zij het gek zouden vinden dat hij op een boerderij woonde. Hij had vooral contact met jeugd uit zijn dorp. Hij heeft deze twee werelden vier jaar lang strikt gescheiden gehouden. Na de middelbare school heeft hij diverse baantjes gehad, waarna hij uiteindelijk als kraanmachinist aan het werk is gegaan, een zeer individualistisch beroep. De laatste twee jaar is hij in toenemende mate gespannen in sociaal contact met leeftijdsgenoten. Hij is bang dat

>>

A ngst s too rn i ssen en ob sess ieve- compu l s ieve s too rn issen  

>>

anderen hem gek vinden; dat ze aan hem zien dat hij gespannen is en trilt. Hij is bang domme dingen te zeggen of grapjes te maken die verkeerd worden begrepen. Vanwege deze angst is hij steeds meer feestjes gaan vermijden, maar ook een-op-een contact, telefoongesprekken voeren of naar de hangplek gaan waar zijn vrienden samenkomen. Zo is hij langzaam steeds verder geïsoleerd geraakt. Anderhalf jaar geleden heeft Peter zijn eerste paniek­ aanval gehad. Hij kreeg deze aanval nadat hij die dag lang en hard had gewerkt en een joint rookte. Hij kreeg weinig lucht, druk op zijn borst, was zeer angstig en dacht dat hij een hartaanval kreeg en dood zou gaan. Omdat Peter bang was om nogmaals een paniekaanval te krijgen is hij ook om deze reden verschillende situaties gaan vermijden. Na het eerste gesprek met de arts is hij ingesteld op medicatie, waarna de paniekaanvallen zijn weggebleven. De sociale angst staat nu op de voorgrond. Als het kan, vermijdt Peter sociale situaties. De situaties waar hij niet onderuit kan, betreedt hij met veel angst, zoals pauzeren in de bouwkeet. Hij doorstaat deze situatie door gebruik te maken van veiligheidsgedrag. Hij kijkt naar beneden, geeft korte antwoorden of gaat snel in de krant lezen die hij uit voorzorg altijd bij zich heeft. Peter wordt aangemeld voor een ambulante gedragstherapeutische behandeling. Dit betekent dat zowel de gedragstherapeut als de in gedragstherapie gespecialiseerde verpleegkundige hem wekelijks gaat zien.

4.13 Verpleegkundige begeleiding en gedragstherapeutische behandeling bij patiënten met een angststoornis

De richtlijn voor angststoornissen geeft cognitieve gedragstherapie als eerste keuze aan. Deze bestaat in de meeste gevallen uit cognitieve therapie en exposure met responspreventie. Afhankelijk van het type angststoornis wordt dit aangevuld met andere therapieonderdelen. De volgende beschrijving van de verpleegkundige begeleiding en behandeling zal zich vooral toespitsen op de behandeling van patiënten met een sociale angststoornis. Dit betekent dat er veel voorbeelden worden gegeven met betrekking tot de sociale angst en dat de aanvullende onderdelen die belangrijk zijn bij sociale angst, zullen worden uitgewerkt.

103

De behandeling bestaat uit verschillende fasen. Als eerste is het van belang de principes van de behandeling uit te leggen. Vervolgens worden de klachten geïnventariseerd en wordt gestart met de behandeling. De behandeling wordt afgesloten met het maken van een terugvalpreventieplan.

4.13.1 Uitleg geven over behandeling en stoornis De eerste stap in de behandeling van patiënten met angststoornissen is het geven van uitleg ofwel psychoeducatie. Voor het verloop van de behandeling is het belangrijk dat de patiënt begrijpt waardoor de klacht in stand wordt gehouden en hoe deze door de therapie kan worden afgebouwd. Angst die ooit is ontstaan, kan ook weer verdwijnen. De angst wordt echter in stand gehouden doordat de angstige situaties worden vermeden. Hierdoor heeft de patiënt geen mogelijkheid om te ervaren dat er gewenning kan optreden bij de angst en dat de angst kan zakken. Ook doet de patiënt geen nieuwe corrigerende ervaring op. Een voorbeeld van hoe (sociale) angstklachten kunnen ontstaan: Een studente steekt haar vinger op tijdens een college om een vraag te beantwoorden. Zij geeft het verkeerde antwoord en hoort wat gegiechel achter zich. Ze denkt dat de anderen haar uitlachen en dom vinden en ze schaamt zich rot. De volgende keer in de groep moet iedereen iets vertellen over zijn stage. Op dat moment komt meteen de gedachte bij haar op: ‘Het zal wel dom of niet interessant zijn wat ik te vertellen heb.’ Ze wordt zich onaangenaam bewust van zichzelf. Ze voelt zich onzeker, gespannen en krijgt ook last van lichamelijke reacties zoals zweten en trillen. Doordat zij de aandacht op zichzelf richt, kan ze niet goed nadenken over wat ze wil vertellen en niet adequaat reageren op haar omgeving. Hierdoor gebeurt juist waar ze zo bang voor is: ze slaat de plank totaal mis en sluit niet aan bij de vraag die vlak daarvoor is gesteld. Groepsgenoten lachen en maken opmerkingen als: ‘Goeiemorgen!’ Haar negatieve gedachten worden hierdoor juist bevestigd (‘Zie je wel, ik ben dom, ze vinden me dom.’). Ze zal hierdoor geneigd zijn zich nog meer terug te trekken en de angst zal zich uitbreiden en toenemen. De volgende componenten staan centraal bij patiënten met een sociale angststoornis. rr Negatieve gedachten over zichzelf en de situatie. Patiënten stellen vaak hoge eisen aan zichzelf en hoe zij moeten functioneren (‘ik moet grappig en gevat zijn’). Voorafgaand aan de situatie ontstaat dan al veel angst over de situatie die komen gaat.

104  Leer b o ek

ps yc hiat r ie vo o r verp leegkundigen

Dit wordt ‘anticipatieangst’ genoemd. In de situatie beoordelen zij zichzelf erg negatief en ze hebben ook veel gedachten over hoe negatief anderen hen beoordelen. Achteraf halen ze de situaties vaak eindeloos terug, ook wel ‘rumineren’ genoemd. rr Verhoogd zelfbewustzijn. De aandacht is in de situatie erg op zichzelf gericht, op de negatieve gedachten en lichamelijke sensaties. Hierdoor is er minder aandacht voor de omgeving of de taak. Angstgevoelens worden hierdoor versterkt. rr Vermijding en inadequaat veiligheidsgedrag. Moeilijke situaties worden vaak vermeden of met veel angst doorstaan. Vaak wordt dan veiligheidsgedrag toegepast. Dit zijn trucjes waarmee iemand zich staande houdt. Voorbeelden zijn altijd met iemand samen naar een feestje gaan, gesprekken heel kort houden, zeggen dat je even naar het toilet moet, enzovoort. De behandeling van patiënten met een sociale angststoornis richt zich op deze verschillende componenten die bij sociale angst een rol spelen. De cognitieve therapie richt zich op het wijzigen van de negatieve gedachten over zichzelf en de situatie. Met taakconcentratie leert de patiënt zijn aandacht anders te richten. Door middel van gedragsexperimenten worden angstige gedachten getoetst in de werkelijke situatie. Het veiligheidsgedrag en de vermijding worden aangepakt door het toepassen van exposure. Met ontspanningsoefeningen leert de patiënt zich vooraf en in de situatie te ontspannen. Socialevaardigheidstraining kan worden gebruikt onder meer om voorafgaand aan de situatie gedrag uit te proberen.

4.13.2 Inventarisatie van klachten Na de uitleg over de klachten en de behandeling kan worden begonnen met het inventariseren van de klachten, de zogenaamde ‘angstinventarisatie’. Dit betekent dat heel gedetailleerd alle klachten, vermijdingen en gedragingen in kaart worden gebracht. In de meeste gevallen krijgt de patiënt opdrachten om te gaan registreren mee naar huis. De verpleegkundige vraagt de patiënt een lijst te maken van alle situaties die hij moeilijk vindt. Vervolgens wordt in kaart gebracht welke lichamelijke gevoelens en gedachten hij heeft voor, in en na de situatie en welk veiligheidsgedrag er wordt toegepast. Het maken van de inventarisatie en het samen ­bespreken ervan kan erg confronterend zijn voor de patiënt. In de eerste plaats is het voor de patiënt schaamtevol om te erkennen waar hij allemaal bang voor is. Vaak

is de verpleegkundige de eerste aan wie de patiënt dit zo gedetailleerd vertelt. In de tweede plaats realiseren de meeste patiënten zich pas de volle omvang van hun klachten als het allemaal op papier staat. Toch is deze fase noodzakelijk. De inventarisatie is namelijk de basis van het oefenprogramma. Het is van belang dat de verpleegkundige exact weet waar de patiënt bang voor is en hoe hij zich gedraagt in die situaties. Daarnaast bouwt de verpleegkundige in deze fase van de behandeling een goede werkrelatie op, waarin vertrouwen heel belangrijk is. Het open en zonder oordeel luisteren naar het verhaal van de patiënt geeft hem het gevoel dat hij niet vreemd of gek is. Als de klachten geïnventariseerd zijn, worden ze in een angsthiërarchie geplaatst. Dit betekent dat de situatie die de patiënt het minst moeilijk vindt om zich in te begeven onderaan komt te staan en de moeilijkste situatie bovenaan. Laten we even teruggaan naar Peter, de jongeman uit de casus. Hij vindt de minst moeilijke situatie een kort telefoongesprek voeren met zijn oma en de moeilijkste situatie zou voor hem kunnen zijn tijdens een verjaardag waarbij iedereen in een kring zit, een verhaal vertellen.

4.13.3 Exposure en responspreventie Als de inventarisatie en angsthiërarchie zijn gemaakt, kunnen de exposure en responspreventie beginnen. Hierbij wordt de patiënt blootgesteld aan de angstoproepende situatie waarbij het veiligheidsgedrag en de vermijding achterwege worden gelaten. Het meest gebruikelijk is dat wordt begonnen bij de minst moeilijke situatie. Als er een positieve ervaring is opgedaan en de angst in de eerste situatie voldoende is gezakt, kan er worden geoefend met een situatie die een stap hoger in de hiërarchie staat. Bij de exposure is het belangrijk dat er dagelijks wordt geoefend en dat de patiënt net zo lang in de situatie blijft totdat de angst is gedaald. Bij patiënten met een dwangstoornis is het langdurig blootstellen aan de angstoproepende situatie meestal goed af te spreken. Als zij bang zijn voor vuil, kunnen ze een deurknop aanraken en pas de handen gaan wassen als de angst is gedaald en ondertussen iets eten of eigendommen aanraken waardoor ‘het vuil’ wordt verspreid. Bij patiënten met een sociale angststoornis is deze langdurige blootstelling echter lastiger. De interacties waarvoor de patiënt bang is, zijn vaak van korte duur. Dit probleem kan worden ondervangen door de patiënt veelvuldig achter elkaar kortere situaties op te laten zoeken. De verpleegkundige heeft dus een belangrijke rol in het begeleiden van de patiënt bij het oefenen. Het afspreken van de oefeningen luistert heel nauw.

Angs ts too rn i ssen en o bsess ieve -compu l s ieve s too rn i ssen  

Enerzijds motiveert de verpleegkundige de patiënt om ­stappen te nemen die hij anders niet zou zetten en anderzijds zorgt hij ervoor dat de oefeningen niet te moeilijk zijn waardoor teleurstelling en demotivatie kunnen optreden. Dit hangt ook sterk van de patiënt af. De ene patiënt zal eerder wat moeten worden afgeremd omdat hij te grote stappen wil zetten en de andere zal meer moeten worden gestimuleerd. In het begin kan er onder begeleiding worden geoefend. Hierbij kan de verpleegkundige tijdens het oefenen de patiënt motiveren en aanmoedigen. Als de patiënt angstig wordt, is het belangrijk dat de verpleegkundige hier niet in meegaat, maar rustig blijft, vertrouwen uitstraalt naar de patiënt en de patiënt leert de angst te hanteren. Eventueel kan hij de patiënt helpen te ontspannen of hem wijzen op helpende gedachten die hij voor zichzelf heeft geformuleerd. Een andere functie van het onder begeleiding oefenen kan modeling zijn. De verpleegkundige heeft dan een voorbeeldfunctie voor de patiënt. Bij iemand met sociale angst kan de verpleegkundige als voorbeeld dienen in de sociale interactie, bijvoorbeeld door voor te doen hoe je aan de kassa kunt laten blijken dat je ontevreden bent over een product. Tegelijkertijd kan de patiënt dan observeren hoe de omgeving hierop reageert. Het zorgvuldig voor- en nabespreken van de oefeningen is bedoeld om genoemd vermijdingsgedrag op te sporen en de oefeningen aan te scherpen. Ook dient het om de patiënt te motiveren en op te vangen als oefeningen niet of maar gedeeltelijk gelukt zijn of als hij de oefening heeft vermeden. Het is belangrijk om dan neutraal te reageren en samen te onderzoeken hoe dit komt en na te gaan hoe het de volgende keer wel kan lukken. Als de oefening wel is gelukt, dient dit te worden bekrachtigd.

4.13.4 Gedragsexperiment Een ander onderdeel van de behandeling is het gedragsexperiment. Dit is een combinatie van cognitieve therapie en exposure. Men gaat in de werkelijke situatie toetsen of de angstige cognitie uitkomt. Het gedragsexperiment moet geloofwaardig zijn en relevant voor de klachten. De criteria waaraan wordt getoetst, moeten vooraf helder zijn omschreven, zodat achteraf kan worden bepaald of de hypothese juist was (Scholing 1995). Een gedachte die bijvoorbeeld kan worden getoetst is: ‘Als ik met los geld bij de kassa betaal, kijken alle mensen in de rij geërgerd naar mij.’ Tijdens het gedragsexperiment gaat de patiënt de situatie oproepen en vervolgens tellen of inderdaad iedereen in de rij geërgerd naar hem kijkt.

105

4.13.5 Taakconcentratie Bij taakconcentratie wordt de patiënt geleerd om de naar binnen gerichte aandacht naar buiten te richten. De bedoeling is dat de patiënt zijn aandacht richt op zijn taak en niet op de eigen lichamelijke sensaties en gedachten. Taakconcentratie is vooral onderzocht en toegepast bij patiënten met een sociale angststoornis die met sterke lichamelijke reacties reageren op een angstoproepende situatie, zoals blozen, trillen en zweten. Eerst wordt de patiënt geleerd de aandacht naar buiten te richten in een neutrale, niet-sociale situatie, zoals het bos. De patiënt loopt in het bos, richt al zijn aandacht op zijn omgeving en gebruikt hierbij alle zintuigen. Vervolgens kan worden geoefend in een sociale situatie die niet bedreigend is, bijvoorbeeld een gesprek met de partner. Tijdens dit gesprek concentreert de patiënt zich op het gesprek en achteraf schrijft hij op wat hij zich herinnert van het gesprek. Als dit goed lukt, kan worden gestart met het toepassen van de taakconcentratie in een licht bedreigende sociale situatie, waarna dit langzaam verder kan worden uitgebreid.

4.13.6 Socialevaardigheidstraining Socialevaardigheidstraining (SVT) wordt bij voorkeur in een groep gegeven. SVT heeft als doel het verwerven van sociale vaardigheden, zoals luisteren, feedback geven en ontvangen, samenvatten, grenzen aangeven, enzovoort. Deze vaardigheden worden aangeleerd door het doen van oefeningen en rollenspelen. Door het aanleren van deze vaardigheden worden de autonomie en de assertiviteit van de patiënt vergroot. Hij zal zich sterker gaan voelen in allerlei situaties die zich voordoen in het dagelijks leven. Aangezien SVT heel goed kan fungeren als voorbereiding op de werkelijke situatie, is het aan te bevelen een dergelijke training al vroeg in de behandeling op te nemen (Scholing 1995). De beginnend verpleegkundige verkrijgt ervaring met en kennis van het werken met groepen, de groepsdynamica en het hanteren van een veilig groepsklimaat door mee te lopen met een ervaren verpleegkundige. Daarnaast zijn er diverse cursussen en boeken beschikbaar over het werken met groepen (Remmerswaal 2013). Ook kan men specifiek over SVT cursussen (www.leren. nl voor cursussen socialevaardigheidstrainingen) volgen.

4.13.7 Ontspanningsoefeningen Ontspanningsoefeningen kunnen worden aangeleerd tijdens de behandeling en hebben als doel het spanningniveau te verlagen. Hiervoor kunnen diverse methoden worden gebruikt, zoals: ontspannen door middel van ademhalingsoefeningen (methode van

106  Leer b o ek

ps ych iat r ie vo o r verp leegkundigen

Dixhoorn); bewustwording van spanning versus ontspanning (progressieve relaxatie; methode Jacobsen); ontspanning met behulp van geleide fantasie/visualisatie (verbeelden van ontspannen situaties); zelfsuggestieve ontspanning, dat wil zeggen ontspanning door de patiënt geleid, en niet door de therapeut (autogene training van Schultz). Hiermee leert men (ont)spanning te regelen via aandacht, voorstelling, houding, beweging en ademhaling. De oefeningen kunnen eerst worden geoefend samen met de verpleegkundige. Vervolgens kan de patiënt thuis de ontspanningsoefeningen gaan toepassen en registreren hoe het gaat. De patiënt past de ontspanningsoefeningen eerst toe in een neutrale situatie, bijvoorbeeld thuis op zijn slaapkamer, en vervolgens in situaties die meer spanning oproepen. Door wekelijks na te vragen hoe de oefeningen verlopen, stimuleert de verpleegkundige de patiënt de oefeningen trouw te doen. Zo houdt hij zicht op het ­effect van de training en kan waar nodig bijsturen. Er zijn diverse boeken over ontspanningstrainingen beschikbaar, zoals de publicatie van Dixhoorn (1998) (zie ook www.in-balans-met-onrust.nl).

4.13.8 Cognitieve therapie Cognitieve therapie zal in de meeste gevallen worden gegeven door de gedragstherapeut. Hier volgt een korte omschrijving van de cognitieve therapie. Tijdens de cognitieve behandeling wordt als eerste uitleg gegeven over het verband tussen automatische gedachten en gevoelens aan de hand van voorbeelden van de patiënt. Vervolgens worden cognities met betrekking tot de angstoproepende situatie opgespoord. Deze cognities kunnen op diverse wijzen worden bewerkt. De volgende uitdaagtechnieken zijn bij mensen met een sociale fobie bruikbaar (Beck 1990): rr bepalen van de kans dat de gevreesde situatie zal optreden (kansberekening); rr wijzen op het verschil tussen zwart-witdenken en dimensioneel denken; rr bespreken van de ‘dubbele standaard’; rr opstellen van de kosten-batenanalyse; rr toetsen van de gedachten in de praktijk (gedragsexperiment). Voor verdere uitleg van de cognitieve therapie wordt verwezen naar Beck (1999) en Bögels (1999).

4.13.9 Terugvalpreventieplan In de laatste fase van de behandeling gaat de patiënt steeds meer zelfstandig aan de gang met zijn oefeningen. Dit is belangrijk omdat de meeste patiënten ook

na de behandeling in meerdere of mindere mate angstklachten blijven houden. De patiënt zal zelf in staat moeten zijn hier telkens weer adequaat op te reageren. Om te voorkomen dat de patiënt terugvalt wordt er een terugvalpreventieplan gemaakt. In dit plan staan drie belangrijke punten. Dit zijn de risicofactoren, de eerste signalen van een terugval en wat te doen bij een terugval. De risicofactoren zijn die omstandigheden die maken dat de patiënt grote kans heeft om terug te vallen. Dit zijn voor iedere patiënt weer andere factoren: voor de een is dit drukte op het werk of spanningen binnen de relatie, voor de ander is dit te weinig slaap of een hele dag niets te doen hebben. De eerste signalen die duiden op een terugval, zijn bijvoorbeeld meer negatieve cognities in de sociale situaties, smoesjes bedenken om ergens niet heen te gaan, vermoeidheid of een slecht humeur. Als laatste schrijft de patiënt op wat hij kan doen bij een terugval. Voor alle patiënten geldt dat zij eerst gaan kijken of de risicofactoren kunnen worden weggenomen of verminderd, zoals te weinig slaap of een beperkte daginvulling. Het wordt dus een plan toegespitst op de situatie van de patiënt. Het is belangrijk dat de patiënt dit plan ook bespreekt met zijn naasten, zodat zij ook weten wat de eerste voortekenen zijn van een terugval en wat zij op dat moment kunnen betekenen voor de patiënt.

4.14  Dwangstoornissen 4.14.1 Bejegening van en omgang met patiënten met dwangstoornis Patiënten met een dwangstoornis kan men in allerlei velden van de gezondheidzorg tegenkomen. De uitwerking van de verpleegkundige interventies in dit hoofdstuk is gericht op behandeling van de klachten door middel van gedragstherapie. Toch is het op zijn plaats een aantal algemene opmerkingen te maken over de bejegening van en omgang met patiënten met een dwangstoornis die bruikbaar zijn in alle velden van de gezondheidzorg. Het is goed te beseffen dat patiënten met dwang niet zomaar kunnen ophouden met hun rituelen. Tijdens de behandeling zullen zij echter wel weerstand tegen de klachten moeten gaan bieden. Het niet kunnen stoppen met de dwanghandeling is geen onwil en ook niet bedoeld om de omgeving dwars te zitten. Een patiënt met dwang móét zijn handelingen uitvoeren. Hij kan in zijn reactie dwingend zijn naar de omgeving vanuit zijn angst. De verpleegkundige kan steun bieden, zonder mee te gaan in de dwangrituelen. Hij legt op een vriendelijke manier uit dat hij niet meegaat in een dwangritueel, maar

A ngst st oorn i ssen en ob sess ieve- compu l si eve s too rn issen  

dat hij wel wil helpen om de angst te doorstaan. Hiermee geeft de verpleegkundige blijk van een niet-veroordelende houding die berust op acceptatie van de patiënt. Helderheid in de communicatie is hierbij essentieel. De verpleegkundig legt uit waarom hij iets wel of niet doet. Ook als hij niet weet hoe hij ergens op moet reageren is het goed om dit te benoemen en hier (later) iets over af te spreken. Als er bepaalde afspraken zijn gemaakt, moet de verpleegkundige zich hier ook aan houden. Dit schept duidelijkheid en de patiënt weet waar hij aan toe is. Er dient bij het opleggen van grenzen echter altijd rekening te worden ­gehouden met de ernst van de symptomen, de terugval, de stemming van de patiënt en het stressniveau. Het is belangrijk de patiënt niet het gevoel te geven dat hij vreemd of gek is, hoe bizar en zinloos de dwanghandelingen ook kunnen overkomen. De patiënt schaamt zich vaak enorm voor zijn klachten. De verpleegkundige probeert de patiënt niet te overtuigen van de zinloosheid van zijn handeling of de onredelijkheid van zijn angst. De patiënt weet zelf heel goed dat zijn angst eigenlijk ongegrond is. De verpleegkundige is vooral betrokken, empathisch en benadert de patiënt met respect, zonder direct met allerlei oplossingen te komen.

Opdracht 4.1 Casus mevrouw Van de Boel Op een chirurgische afdeling wordt patiënte mevrouw Van de Boel opgenomen met angst voor bloed. Zij is zeer angstig en claimend en vraagt een paar keer per uur geruststelling aan de verpleegkundige door de vraag te stellen of er geen bloed op haar bed zit. De eerste dag vraagt zij of de verpleegkundige zijn handen wil wassen op haar kamer, voordat hij haar gaat verzorgen. De dagen erna wordt zij steeds veel­ eisender en wil dat alle medewerkers die aan haar bed komen eerst hun handen gaan wassen. r Welke gevoelens roept de casus van mevrouw Van de Boel bij je op? r Hoe zou jij met deze mevrouw omgaan en welke interventies spreek je af?

4.14.2  Dagbehandeling voor patiënten met een dwangstoornis Zoals beschreven, bestaat de behandeling bij patiënten met een dwangstoornis uit farmacotherapie, cognitieve therapie en gedragstherapie. Hoewel deze drie behandelingen afzonderlijk kunnen worden gegeven en als

107

zodanig ook effectief bevonden zijn, worden ze in deeltijdbehandeling vaak in combinatie ­aangeboden. Hierbij gaat het meestal om patiënten met zeer ernstige klachten die vaak al een of meer ambulante behandelingen hebben gehad die onvoldoende geholpen hebben. Een intensieve dagklinische behandeling waarbij de verschillende therapieën gecombineerd worden aangeboden, kan ervoor zorgen dat de klachten uiteindelijk afnemen. Een vermindering van zowel de angst als de hardnekkigheid van de dwanggedachten door medicatie kan ervoor zorgen dat de patiënt de exposure beter aankan. Ook de cognitieve therapie, waarbij de disfunctionele gedachten worden aangepakt, kan motivatieverhogend werken voor de exposure en de uiteindelijke gedragsverandering. Tevens is het mogelijk in een dagklinische behandeling veel meer aspecten aan te pakken die de klachten in stand houden. Binnen een dagbehandeling is er ook aandacht voor de maatschappelijke gevolgen van de stoornis. Het steunsysteem, dat vaak overbelast is, kan intensiever betrokken en begeleid worden. Door middel van huisbezoeken kan er samen met de verpleegkundige thuis worden geoefend en de patiënt kan dagelijks worden gemotiveerd en ondersteund bij het uitvoeren van zijn exposure. Evenals bij de fobische stoornissen bestaat een ­behandeling bij dwangstoornissen uit een inventarisatiefase, een fase waarin de feitelijke behandeling plaatsvindt en de afronding waarbij een terugvalpreventieplan wordt gemaakt. De verschillende onderdelen van de behandeling worden besproken.

4.14.3 Onderdelen van behandeling Exposure en responspreventie De uitgangspunten van de gedragstherapie zoals die uiteengezet zijn bij de angststoornissen, gelden in principe ook voor de gedragstherapie bij dwangstoornissen. De specifieke aandachtspunten van de exposure bij de dwangstoornis worden hier toegelicht. Er wordt gestart met het geven van psycho-educatie over de stoornis, het in stand houden van de klachten en de behandeling. Vervolgens worden de ­klachten uitgebreid geïnventariseerd. De dwangklachten en de handelingen worden uitgevraagd. ­Eventueel kan de patiënt handelingen registreren, bijvoorbeeld door een paar dagen bij te houden hoe vaak en op welke momenten de handen worden gewassen. Daarnaast is het bij een dwangstoornis ook belangrijk te observeren hoe bepaalde handelingen worden uitgevoerd. De patiënt kan bijvoorbeeld voordoen hoe hij controleert

108  Lee r b oek

p sych iat rie vo o r ve rpleegkun digen

of de deuren op slot zitten. Vaak heeft de patiënt zelf niet meer in de gaten of een bepaalde handeling nu dwang is of niet, doordat hij het al jarenlang op een bepaalde manier doet. Dit geeft allemaal informatie die kan worden gebruikt bij het afspreken van de oefeningen. Vervolgens wordt er een angsthiërarchie gemaakt en kan hiermee worden geoefend. Afhankelijk van het soort dwangklachten worden er oefeningen afgesproken. Deze oefeningen bestaan waar mogelijk uit twee elementen: exposure en responspreventieafspraken. Hier volgen twee voorbeelden. Bij een patiënt met angst voor besmetting met asbest spreekt de verpleegkundige met de patiënt af om langs een bouwterrein te lopen en vervolgens de kleding thuis aan te houden en de handen niet te wassen. Patiënten die dwangmatige perfectie hebben, kunnen als oefening krijgen om de spullen thuis anders en rommelig neer te zetten en dit vervolgens zo te laten staan. Bevestiging of geruststelling vragen aan de omgeving komt bij dwang veel voor. Vragen als ‘Is de deur goed op slot?’ en ‘Kan het kwaad dat ik tegen de deur van de wc aan ben gelopen?’ kunnen eindeloos vaak aan de omgeving worden gesteld. Het afbouwen en uiteindelijk stoppen van bevestiging vragen dient dan ook te worden meegenomen in het oefenprogramma. Een patiënte die bijvoorbeeld per dag dertig keer haar ouders belt met dergelijke vragen, kan als oefening krijgen dit op twee vaste momenten te doen en op alle andere momenten haar vragen op te sparen. Uiteindelijk is het de bedoeling dat het bevestiging vragen helemaal stopt. Modeling is bij dwang een belangrijk middel. Dit betekent dat de verpleegkundige een voorbeeld is voor de patiënt. Zoals al eerder genoemd, weet een patiënt soms niet meer hoe hij handelingen op een ‘normale’ manier moet uitvoeren. Als een patiënt ziet hoe een ander een wc schoonmaakt terwijl hijzelf daar 45 minuten mee bezig is, kan dat heel verhelderend werken en de drempel lager maken om dit gedrag over te nemen.

zijn hele huis aan de verpleegkundige laat zien en zo veel mogelijk handelingen voordoet, waardoor de informatie die nog ontbreekt naar voren komt. Een andere functie van het huisbezoek is dat er samen kan worden geoefend. Bepaalde stappen die voor de patiënt alleen nog te moeilijk waren, kunnen samen worden genomen, waarbij de verpleegkundige tevens zicht krijgt op eventuele vermijdingen. Als laatste kan de modeling een belangrijke plek innemen tijdens het huisbezoek: het in de eigen situatie voordoen van bepaalde handelingen.

Betrekken van de omgeving Patiënten met een angststoornis doen meestal een groot beroep op hun omgeving. In de jaren voorafgaand aan de behandeling heeft de omgeving zich zorgen gemaakt en voortdurend naar manieren gezocht om met de patiënt en diens klachten om te gaan. Patiënten vragen hulp bij het uitvoeren van hun dwanghandelingen en vragen bevestiging in verband met hun angsten. Ze kunnen vanuit hun angst ook heel dwingend zijn. Ze dwingen de omgeving om handelingen over te nemen of om deze op een bepaalde manier uit te voeren. Zo worden de naasten steeds verder betrokken bij de dwang. De aanvankelijk goedbedoelde steun heeft uiteindelijk veel negatieve effecten, zoals een grote mate van afhankelijkheid, het in stand houden van de angstklachten, boosheid en machteloosheid. Deze negatieve effecten kunnen een nieuwe bron van stress vormen, die de dwangklachten kan versterken. De omgeving is in meerdere of mindere mate overbelast geraakt en soms ten einde raad. Deze mensen vragen zich af of ze het al die tijd wel goed hebben gedaan. Het betrekken van de omgeving bij de behandeling is daarom erg belangrijk. Het is raadzaam de naasten van de patiënt in het begin van de behandeling uit te nodigen voor een gesprek.

Behandeling thuis Huisbezoek Bij de patiënt op huisbezoek gaan past binnen de behandeling van patiënten met een dwangstoornis. In de eerste plaats geeft het veel informatie voor de inventarisatie. Het alleen in de instelling inventariseren kan betekenen dat er belangrijke aspecten worden gemist. Aspecten waar de patiënt zelf niet aan heeft gedacht of soms heeft achtergehouden uit vermijding, komen bij het huisbezoek naar voren. Tijdens het huisbezoek ziet de verpleegkundige de patiënt in zijn eigen omgeving, waarbij hij een goed beeld krijgt van de woonsituatie. Bij het huisbezoek is het aan te bevelen dat de patiënt

Bij een aantal patiënten is de problematiek zo groot dat ervoor kan worden gekozen om gespecialiseerde gezinszorg in te schakelen. De gespecialiseerde gezinszorg kan dan onder begeleiding van de verpleegkundige samen met de patiënt oefenen in de thuissituatie. Dat is bijvoorbeeld zinvol bij patiënten met smetvrees die de hele dag aan het poetsen zijn en daardoor niet meer de zorg voor het gezin op zich kunnen nemen. Het is dan een taak van de verpleegkundige te zorgen voor een goede afstemming van het werk van de gespecialiseerde gezinszorg en de behandeling in de instelling.

A ngst s too rn i ssen en ob sess ieve- compu l s ieve s too rn issen  

Terugvalpreventieplan Evenals bij de behandeling van patiënten met een angststoornis mag het maken van een terugvalpreventieplan in de laatste fase van de behandeling niet ontbreken. Het maken van een dergelijk plan bij dwangstoornissen komt overeen met het maken van een terugvalpreventieplan bij de angststoornissen en zal daarom niet verder worden beschreven.

4.14.4  Maatschappelijke gevolgen van dwang De gevolgen van de dwang voor het dagelijkse leven zijn groot. Zeker als de klachten lang bestaan en steeds verder zijn uitgebreid, kan de dwang ingrijpen op alle aspecten van het dagelijkse leven. Vele situaties kunnen uit angst worden vermeden of men komt er door tijdgebrek niet meer aan toe; alle tijd gaat op aan de dwang. Werk kan niet meer worden uitgevoerd doordat iemand eindeloos twijfelt over het nemen van beslissingen, bezoek kan niet meer worden ontvangen uit angst voor vuil of iemand heeft geen tijd meer om met de kinderen te spelen door alle controlehandelingen die eerst moeten worden uitgevoerd. Het is voor te stellen dat deze gevolgen van de dwang maken dat het plezier in het leven ver te zoeken is, het zelfvertrouwen laag is en de vermoeidheid vaak heel groot. In de behandeling dient hier dan ook aandacht voor te zijn. Als eerste kunnen de gevolgen worden geïnventariseerd. De verpleegkundige zal veel van deze informatie kunnen halen uit zijn anamnese volgens de ­gezondheidspatronen van Gordon. Daarnaast kan de patiënt zelf zijn huidige situatie beschrijven, evenals de wenselijke situatie. Wat is de huidige situatie op het gebied van de zelfzorg, op het gebied van werk, studie en vrije tijd? Als de huidige en de wenselijke situatie in kaart zijn gebracht, kan de patiënt doelen en actiepunten voor zichzelf opstellen waar hij aan wil werken. Bij patiënten met uitgebreide dwang kan er een gevoel van leegte ontstaan als ze de dwanghandelingen aan het afbouwen zijn. Ze weten gewoonweg niet wat ze met de vrijgekomen tijd kunnen doen. De verleiding om toch weer dwanghandelingen uit te voeren is dan groot. Als er tegelijkertijd aandacht is voor het oppakken van ontspannende activiteiten of hobby’s, wordt dit voor een deel ondervangen. Een andere belangrijke taak van de verpleegkundige, die hierop aansluit, is resocialisatie: het begeleiden van de patiënt bij de terugkeer in de maatschappij. Voor de een betekent dit terug naar zijn oude werkplek, voor de ander betekent dit nieuw werk zoeken of een studie oppakken. Samen met de patiënt kan de verpleegkundige bespreken hoe dit resocialisatietraject het beste vorm kan worden geven. Dit betekent vaak dat in

109

de laatste fase van de behandeling de therapie wordt afgebouwd en de dagbesteding wordt opgepakt.

Opdracht 4.2 Casus mevrouw Timmer Mevrouw Timmer is 36 jaar en meldt zich aan voor een dagbehandeling bij een afdeling die gespecialiseerd is in de behandeling van dwangstoornissen. Mevrouw heeft last van een obsessieve-compulsieve stoornis (OCS) en wel van smetvrees. Deze klachten zijn begonnen na de geboorte van haar zoontje, nu drie jaar geleden. Mevrouw vertelt al sinds haar kindertijd bekend te zijn met dwanghandelingen, zoals het veelvuldig controleren of de kraan dicht was en tellen bij het aankleden. Zij had hier geen specifieke gedachten bij en deze klachten zijn ook vanzelf weer overgegaan en hebben geen belemmering betekend voor haar functioneren. Er is sprake van een familiaire belasting. Zowel vader als moeder van vader heeft een lichte vorm van schoonmaakdwang. Daarnaast heeft haar zus hypochondrische klachten. Sinds drie jaar heeft patiënte in toenemende mate last van smetvrees. Vlak na de geboorte van haar zoontje is de angstige gedachte ontstaan dat zij hem ziek zou maken als zij niet heel sterk op hygiëne zou letten. Deze klachten hebben zich verder uitgebreid, waardoor zij nu ook bang is om zichzelf of anderen ziek te maken. Hierdoor heeft zij angst voor bacteriën, chemische stoffen, straling, enzovoort. Om de angst te verminderen is zij uren bezig met handen wassen, schoonmaken, zichzelf en haar zoontje verzorgen. De laatste paar maanden is zij steeds meer gaan vermijden. Haar partner, moeder en vriendin doen nu het hele huishouden en de thuiszorg is ingeschakeld om haar ’s morgens bij te staan tijdens het wassen van zichzelf en de verzorging van haar zoontje. Mevrouw zoekt voortdurend geruststelling bij haar omgeving: ze belt haar partner diverse keren per dag op en soms moet hij van zijn werk komen om haar gerust te stellen. Zij realiseert zich dat de gedachten die zij heeft en de handelingen die zij uitvoert niet reëel zijn, maar de angst heeft zodanig de overhand dat zij de handelingen móét uitvoeren. Door de dwangklachten komt het gezinsleven behoorlijk onder druk te staan en zijn er binnen de relatie veel spanningen en hoogoplopende conflicten.

>>

110  L eer b o ek

>>

ps ych iat r ie vo o r verp leegkundige n

Zowel mevrouw als haar partner beschrijft hun relatie vóór de klachten als ontspannen en harmonieus. De partner kan weinig begrip ­opbrengen voor de klachten, vindt het grote onzin. Hij helpt wel veel mee in haar dwang, maar doet dit met duidelijk zichtbare tegenzin. Patiënte voelt zich door haar partner niet gesteund. Mevrouw werkte tot een jaar geleden als leerkracht in het basisonderwijs. Door haar dwangklachten zit zij nu al een jaar in de ziektewet. Aan haar hobby’s en sociale contacten komt zij nauwelijks meer toe. Zij is ofwel bezig met haar dwang ofwel ze is te moe om nog iets anders te ondernemen. Een eerdere poliklinische behandeling van haar dwangklachten is afgebroken omdat mevrouw Timmer niet de afgesproken oefeningen uitvoerde. Mevrouw uit zich somber en voelt zich falen op alle gebieden van haar leven. Gezien de uitgebreidheid van haar klachten, de invloed van haar klachten op bijna alle facetten van haar leven en de druk op haar omgeving wordt besloten dat mevrouw een vijfdaagse dagbehandeling gaat volgen. r Vul met betrekking tot mevrouw Timmer het verpleegkundige anamneseformulier in aan de hand van de zelfzorgpatronen volgens Gordon. De meest voorkomende verpleegkundige diagnosen (Carpenito 1995) bij patiënten met een dwangstoornis zijn: rr vermijding; rr angst; rr afhankelijkheid; rr sombere stemming; rr verminderd activiteitenpatroon; rr verstoord slaappatroon; rr verstoord dag-en-nachtritme; rr negatieve zelfbeoordeling; rr beperking in copingvaardigheden; rr therapieontrouw; rr vermoeidheid; rr sociaal isolement.

4.15 Begeleiding bij angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis op een nietspecialistische afdeling

In paragraaf 4.10 werd toegelicht dat het behandelen en begeleiden van patiënten met een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis specifieke

deskundigheid vraagt. Er werd ook benoemd dat hiervoor een extra opleiding nodig is en dat een gedragstherapeutische ­behandeling in principe onder de eindverantwoordelijkheid van een gedragstherapeut zal moeten plaatsvinden. Dit betekent echter niet dat een verpleegkundige op een andere afdeling en zonder aanvullende opleiding niets kan doen. Over de bejegening van patiënten met een angststoornis en/of obsessievecompulsieve stoornis, ook in andere werkvelden, is al veel verteld. Hier wordt ingegaan op een aantal interventies die kunnen worden toegepast. De eerste stap is dat de verpleegkundige angstklachten kan signaleren door goed te observeren. Voorbeelden van signalen die kunnen wijzen op een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis zijn: rr (extreem) angstig reageren op een relatief neutrale situatie; rr dwanghandelingen, zoals veelvuldig handen wassen, controleren van kranen of de eigen spullen; rr uitvoeren van rituelen; rr claimend, dwingend of eisend gedrag; rr telkens opnieuw dezelfde vraag stellen; rr zeer perfectionistisch zijn; rr vermijden van contact; rr bij paniek: boos reageren, huilen, jammeren, zweten, trillen, de verpleegkundige vastpakken of juist verstijven en niets doen. Als de verpleegkundige deze signalen opvangt, kan hij dit voorzichtig en met respect op een rustig moment ter sprake brengen. Bijvoorbeeld: ‘Het valt me op dat u vaak uw handen wast, vindt u het belastend om dit zo vaak te doen?’ Of: ‘Het lijkt me veel energie kosten om telkens uit bed te moeten komen voor het wassen van uw handen.’ Probeer erachter te komen waar de angst vandaan komt. ‘Weet u waarom u zo vaak uw handen wast?’ Of: ‘Het valt me op dat u gespannen bent, kunt u aangeven waarvoor u zo bang bent?’ Het kan ook zijn dat de patiënt thuis weinig of geen klachten heeft of dat de dwang daar beter hanteerbaar is. Het verblijf in een ziekenhuis roept bij veel mensen angst op: angst voor de diagnose, voor onderzoeken, onduidelijkheid, weg zijn uit de vertrouwde omgeving. Een belangrijk onderscheid hierin is of de angst een normale reactie is op een spannende en onzekere situatie of dat het hier gaat om een pathologische angst waarbij de angst niet in verhouding staat tot de situatie. Op een afdeling binnen de geestelijke gezondheidszorg kan de psychiater naar de klachten kijken en eventueel een diagnose stellen. Binnen het algemene ziekenhuis is altijd een consultatieve psychiatrische dienst beschikbaar die de

A ngst st oor n issen en o b sessieve -co mpu l sieve s too r n issen  

verpleegkundige kan inroepen om eens mee te kijken en eventueel adviezen te geven. Als de verpleegkundige wat meer zicht heeft op de angstklachten van de patiënt, kan deze psychoeducatie geven over angstklachten. Het is belangrijk dat de verpleegkundige beschikt over de juiste informatie en aansluit bij het kennisniveau van de ­patiënt. De psycho-educatie kan mondeling worden gegeven, aangevuld met een folder over de specifieke stoornis. Er zijn verschillende folders beschikbaar over de klachten en de behandeling. De folders zijn op te vragen via de Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve therapie (VGCt) of de patiëntenvereniging (angst dwang en fobiestichting: www.adfstichting.nl). Het is zinvol als de verpleegkundige nog eens terugkomt op de informatie die hij heeft gegeven en te informeren of de patiënt overweegt om in behandeling te gaan. Door het gesprek over de behandelmogelijkheden gaande te houden wordt de patiënt gestimuleerd om in behandeling te gaan. Verpleegkundigen in andere velden van de gezondheidszorg hebben hier een belangrijke functie in. Van angst- en dwangstoornissen is het bekend dat patiënten lang, vaak uit schaamte, met hun klachten blijven rondlopen en dat het lang duurt voordat ze de juiste en adequate behandeling krijgen. Het signaleren en informeren kan een eerste belangrijke stap naar behandeling zijn. Individuele cognitief gedragstherapeuten zijn onder andere te vinden via de VGCt-site (www.vgct.nl). De patiëntenvereniging (www.adfstichting.nl) heeft een overzicht van diverse instellingen die patiënten met een angststoornis en/of obsessieve-compulsieve stoornis behandelen en kan ook adviseren bij het vinden van een gedragstherapeut. Als de patiënt langere tijd op een afdeling verblijft, is het zinvol om een globale inventarisatie van de klachten te maken; globaal omdat het maken van een zeer uitgebreide inventarisatie ook zeer confronterend kan zijn en zeer demotiverend als de klachten vervolgens nog niet worden aangepakt. Met ‘globaal’ wordt bedoeld dat de patiënt beschrijft waar hij vooral tegenaan loopt, met welke handelingen hij moeite heeft, wat hij niet meer kan doen door de klachten. Het is niet de bedoeling tot in de details na te vragen hoe een bepaalde handeling wordt verricht. Het is daarnaast zinvol te inventariseren op welke momenten van de dag geen of veel minder angst of dwang optreedt. Welke activiteiten zorgen voor ontspanning en welke situaties zorgen juist voor een toename van de klachten?

111

Over de dwanghandelingen of situaties waarbij de patiënt ondersteuning nodig heeft, kunnen met de patiënt afspraken worden gemaakt. Waar helpt de ­verpleegkundige bij, hoe laat is de patiënt klaar met zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL), hoe vaak kan de patiënt bevestiging vragen op een dag? Factoren die de klachten versterken dienen zo veel mogelijk te worden beperkt, bijvoorbeeld heel veel mensen aan het bed tijdens het bezoekuur of te weinig activiteiten op een dag hebben. Verder kan de verpleegkundige de patiënt stimuleren om activiteiten te ondernemen die ontspannen. Eventueel kan hij de patiënt ontspanningsoefeningen aanleren. De toegepaste interventies dienen steeds te worden geëvalueerd op het gewenste effect. Dit kan de verpleegkundige doen door observatie en door na te vragen bij de patiënt hoe hij zich voelt. De patiënt voelt zich hierdoor serieus genomen. Als de patiënt wordt betrokken bij zijn behandeling geeft dat een gevoel van controle, iets wat bij patiënten met angstklachten juist zo belangrijk is.

Opdracht 4.3 r In box 4.10 is het verpleegkundig onderzoek met betrekking tot Peter beschreven. Neem het verpleegkundig onderzoek door en formuleer zelf nog drie andere verpleegkundige diagnosen die bij een sociale angststoornis kunnen worden gesteld. r Werk een van de verpleegkundige diagnosen uit in een verpleegplan.

Verpleegkundig onderzoek met betrekking tot Peter Uit de verpleegkundige anamnese blijkt dat Peter een aantal specifieke verpleegproblemen heeft (zie box 4.10).

Box 4.10 Verpleegkundige anamnese volgens Gordon Patroon 1: het patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding Beschrijving van de situatie Peter heeft sinds anderhalf jaar last van klachten die passen bij agorafobie en sinds vier jaar in toenemende mate last van een sociale angststoornis. De paniekklachten zijn sinds kort met succes medicamenteus poliklinisch behandeld. Als aanleiding voor het ontstaan van zijn sociale angststoornis noemt hij de overgang van de lagere school

>>

112  Leer b oe k

>>

ps ychiat r ie vo o r verp leegkundigen

in het dorp naar de middelbare school in de stad. Hij was bang dat klasgenoten hem gek zouden vinden omdat hij van de boerderij kwam. Na de middelbare school zijn de klachten toegenomen zonder duidelijke aanleiding. De gedachte dat anderen aan hem zien dat hij gespannen is of trilt, boezemt hem angst in. Hij is steeds meer gaan vermijden, waardoor hij geïsoleerd is geraakt en geen activiteiten meer buitenshuis kan doen zonder spanning. Met zijn moeder bespreekt hij zijn problemen. Zij heeft hem ook gemotiveerd om in behandeling te gaan. Dit is zijn eerste gedragstherapeutische behandeling. Peter ziet de noodzaak van de behandeling in, maar ziet erg op tegen het aangaan van zijn angst. Medicatie en intoxicaties: r citalopram 40 mg dd; r roken: 20 sigaretten per dag; r koffie: 7 kopjes koffie per dag; r drugs: een halfjaar geleden gestopt met het roken van 1 joint per dag; r er zijn geen allergieën bekend. Patroon 2: voedings- en stofwisselingspatroon In zijn voedingspatroon is het laatste halfjaar niets veranderd. Hij eet voldoende en gevarieerd. Hij heeft geen dieet. Hij heeft geen kauw- of slikproblemen. Zijn moeder maakt de maaltijden voor hem klaar. Hij drinkt ongeveer 1,5 liter vocht per dag. Patroon 3: uitscheidingspatroon Peter heeft een regelmatig ontlastingspatroon en geen mictieproblemen. Hij heeft sinds twee jaar last van overmatig transpireren in sociale situaties. Sinds de start van de medicatie is het transpireren over het geheel erger geworden. De toename van het transpireren de afgelopen twee maanden kan een bijwerking van de medicatie zijn. Patroon 4: activiteitenpatroon Peter is geheel zelfstandig in het uitvoeren van zijn ADL en verzorgt zichzelf goed. Zij moeder doet alle activiteiten die gericht zijn op het huishouden, koken en boodschappen doen. Peter is onder invloed van zijn klachten gestopt met voetballen. Hij gaat niet meer naar feestjes of uitgaansgelegenheden. Eens per week maakt hij met twee vrienden muziek bij hem thuis. De rest van de week kijkt hij tv of luistert hij naar muziek. Hij zou

wel meer activiteiten met anderen willen ondernemen, maar dit geeft hem te veel spanning. Hij werkt fulltime als kraanmachinist in de bouw. Patroon 5: slaap- en rustpatroon Peter valt in de loop van de avond vaak in slaap voor de tv. Tegen middernacht wordt hij weer wakker en kan dan niet meer slapen. Hij overdenkt dan eindeloos situaties waarin hij zich naar zijn idee stom heeft gedragen of waarin zichtbaar was dat hij gespannen was (rumineren). Vervolgens maakt hij zich ook veel zorgen over de dag die komen gaat. In gedachten gaat hij dan de situaties langs die moeilijk voor hem zijn en voelt hij de angst al opkomen (anticipatieangst). Hij valt dan pas tegen 02.00 uur in slaap en voelt zich moe bij het opstaan. In de weekends slaapt hij tot 12.00 uur uit en valt dan ook later op de dag nog wel eens in slaap. Patroon 6: waarnemings- en denkpatroon Alle zintuigfuncties zijn goed intact. Het bewustzijn is helder, de oriëntatie in tijd, plaats en persoon is ongestoord. Peter heeft geen last van inprentingsof geheugenstoornissen. Hij hoort, voelt, ziet of ruikt geen zaken die anderen niet waarnemen. De intelligentie is naar schatting gemiddeld. De aandacht is goed te trekken en overwegend goed vast te houden. Peter heeft moeite zich te concentreren en het denken wordt beïnvloed door het rumineren en het verhoogde zelfbewustzijn. Peter is somber, maar heeft geen suïcidale gedachten. In contact met a­ nderen, buiten het gezin, heeft hij grote moeite om overleg te plegen over dagelijkse zaken. Hij zal zijn mening niet geven en conflicten vermijden. Patroon 7: zelfbelevingspatroon Peter laat zich negatief uit over zichzelf. Hij voelt zich dom, anders, vreemd en gek. Hij voelt zich minder dan de ander. Hij kan geen positieve eigenschappen noemen van zichzelf behoudens dat hij zijn werk naar behoren uitvoert. Hij uit een negatief zelfbeeld. Patroon 8: rol- en relatiepatroon Peter heeft geen relatie en woont thuis bij zijn ouders. Hij is enig kind en geeft aan altijd een prettig contact met zijn ouders te hebben gehad. Hij beschrijft de situatie thuis als harmonieus. Zijn moeder is zeer zorgzaam. De laatste tijd zijn er spanningen binnen het gezin omdat zowel vader als moeder zich

>>

A ngst st oo rn issen en o b sessi eve- compu l si eve s too rn issen  

>>

steeds meer zorgen maakt om Peter en beide ouders de druk opvoeren dat hij in behandeling gaat. Peter werkt als kraanmachinist en is tevreden met deze beroepskeuze. Zijn werk brengt met zich mee dat hij weliswaar een beperkt aantal mensen ontmoet, maar dat geeft hem toch steeds weer veel spanning. Deze contacten verlopen zeer moeizaam en met veel spanning. Vroeger had hij veel sociale contacten met leeftijdsgenootjes, de laatste jaren is dit steeds minder geworden. Momenteel heeft hij nog twee vrienden, die hij eens per week ziet. Hoewel hij in contact met hen minder spanning ervaart, is de spanning wel toegenomen. Contact met meisjes vindt hij zeer moeilijk en vermijdt hij. Peter raakt steeds verder sociaal geïsoleerd. Patroon 9: seksualiteit en voortplantingspatroon Peter laat zich beperkt uit over zijn seksualiteit. Hij geeft aan nog geen intiem contact met meisjes te hebben gehad. Peter wil het hier niet uitgebreider over hebben. Hij ziet dit nu niet als probleem. Patroon 10: coping- en stresstolerantiepatroon Peter ervaart veel stress en spanning. Er zijn niet zozeer gebeurtenissen geweest die hem uit balans hebben g­ ebracht, maar meer de alledaagse eisen die het dagelijkse leven aan hem stelt, zijn een bron van stress. Hij gaat hiermee om door zo veel mogelijk de stressbronnen te vermijden. Hij trekt zich terug op zijn kamer, gaat slapen of veel roken en muziek luisteren. Zijn moeder is de enige met wie hij zijn problemen soms bespreekt, meestal op haar initiatief. Besluiten nemen stelt hij zo lang mogelijk uit en hij laat zich bij het nemen  van zijn besluiten erg sturen door zijn klachten.

113

Patroon 11: waarden- en levensovertuigingspatroon De ouders van Peter zijn van huis uit rooms-katholiek. Peter is wel gedoopt maar verder niet gelovig opgevoed. Peter zegt geen geloofsovertuiging te hebben en heeft ook geen behoefte aan contact met een geestelijk verzorger. Verpleegkundige diagnosen met betrekking tot Peter Op basis van de anamnese volgens de functionele gezondheidspatronen van Gordon en de eerste observaties tijdens het gesprek kan een aantal verpleegkundige diagnosen worden gesteld. De belangrijkste diagnosen met betrekking tot Peter zijn: 1 angst in sociale situaties; 2 overmatig transpireren; 3 verminderd activiteitenpatroon; 4 verstoord slaappatroon; 5 beperkte sociale vaardigheden; subassertief; verhoogd zelfbewustzijn en rumineren; 6 negatieve zelfbeoordeling; 7 sociaal isolement; 8 beperking in copingvaardigheden. Overige verpleegkundige diagnosen bij een sociale fobie Bij een sociale angst kunnen vaak ook nog andere verpleegkundige diagnosen worden gesteld, zoals: r sombere stemming; r middelenmisbruik; r afhankelijkheid. Aan de hand van de casus zijn enkele verpleegkundige diagnosen voor Peter opgesteld en uitgewerkt.

Negatieve zelfbeoordeling Verpleegkundige diagnostische termen Peter uit negatieve gevoelens en gedachten over zichzelf. Hierdoor heeft hij een verminderd gevoel van zelfvertrouwen, wat de beoordeling van zijn mogelijkheden en onmogelijkheden beïnvloedt. Beïnvloedende factoren •  sociale angst •  angst •  somberheid •  groepsdruk •  weinig toekomstperspectief

Kenmerken/symptomen •  zich hulpeloos voelen •  voortdurend kritiek op zichzelf hebben •  vermijding van sociale situaties •  in zichzelf gekeerd zijn •  onredelijke eisen aan zichzelf stellen •  vermijden van oogcontact •  subassertiviteit

>>

114  Lee r b oek >>

p syc hiat rie vo o r verpleeg kundigen

Beoogde resultaten •  Peter herkent positieve en negatieve uitlatingen over zichzelf. •  Hij kan positieve gevoelens en gedachten over zichzelf benoemen. •  Hij toont een reëel beeld van de eigen mogelijkheden en onmogelijkheden. •  Hij zoekt contact met zijn ouders als hij aandacht of hulp nodig heeft. •  Hij gaat vertrouwde en nieuwe sociale situaties aan. Acties en interventies voor de verpleegkundige van de nazorggroep •  Neem een empathische houding aan, niet ver- of beoordelend, en wees respectvol. •  Wees belangstellend en ga zorgvuldig met afspraken om (kom op tijd, goede voorbereiding, enzovoort). •  Benader Peter positief en geef complimenten als dit past. •  Laat Peter een positief dagboek bijhouden en bespreek dit wekelijks (Peter schrijft dan dagelijks drie positieve activiteiten of situaties op). •  Maak gebruik van cognitieve herstructureringstechnieken zoals het uitdagen en herformuleren van negatieve gedachten en het bespreken van de gebeurtenis, de gedachte, het gevoel, het gedrag en de gevolgen (het Gschema). Hierdoor krijgt Peter meer zicht op de invloed van zijn gedachten op zijn gedrag. •  Stimuleer Peter om activiteiten te ondernemen die een positief effect hebben op zijn gevoel van eigenwaarde. Spreek de activiteiten eventueel concreet af. •  Benoem en corrigeer irreële, negatieve uitlatingen. •  Moedig Peter aan om steun te zoeken bij zijn ouders en te delen wat hem bezighoudt. •  Stimuleer Peter om stapsgewijs nieuwe situaties op te zoeken. Bespreek de situaties en corrigeer eventueel irreële aannamen. Observeer en rapporteer •  Observeer en rapporteer de irreële gedachten over zichzelf en de wijze waarop deze in het gesprek bewerkt zijn. •  Observeer en rapporteer de activiteiten die Peter heeft ondernomen en zijn ervaringen hiermee. •  Observeer en rapporteer factoren die van invloed zijn op zijn zelfbeleving. •  Rapporteer het gebruik van het positieve dagboek en de positieve uitlatingen die Peter hierin opschrijft. Evaluatie •  Maandelijks wordt geëvalueerd aan de hand van de beoogde resultaten. •  Indien nodig worden de interventies bijgesteld. Angst Verpleegkundige diagnostische termen Peter voelt zich angstig in sociaal contact. Beïnvloedende factoren •  sociale angst

Kenmerken/symptomen •  vermijding van sociale situaties •  gespannenheid •  onzekerheid •  angst voor de angst In de situatie •  gebruik van veiligheidsgedrag •  trillen •  zweten •  hartkloppingen •  verhoogd zelfbewustzijn Na de situatie •  rumineren •  hoofdpijn •  vermoeidheid

>>

A ngsts t oor ni ssen en o bsess ieve -co mpu ls ieve s too rn i ssen  

>>

115

Beoogde resultaten •  Peter is bekend met de gedragstherapeutische interventies die de angst kunnen verminderen en kan deze zelfstandig toepassen. •  Hij kan ontspanningsoefeningen en taakconcentratie toepassen in de angstoproepende situatie. •  Hij benoemt een vermindering van angst voor en tijdens de angstoproepende situatie. Acties en interventies voor de verpleegkundige van de nazorggroep •  Probeer een vertrouwensband op te bouwen door een open, empathische en respectvolle houding aan te nemen, wees niet ver- of beoordelend. •  Wees stimulerend en positief bekrachtigend maar laat de verantwoordelijkheid wel bij de patiënt. •  Geef uitleg over de stoornis en de behandeling. Controleer in het volgende gesprek of Peter de uitleg goed heeft begrepen. •  Vraag Peter om thuis een inventarisatie te maken van situaties waarin hij zich angstig voelt en van zijn gedrag in de angstige situatie (veiligheidsgedrag). Bespreek deze inventarisaties in het volgende gesprek. •  Leer Peter ontspanningsoefeningen aan en vraag hem deze thuis dagelijks te oefenen. Kom hier in het gesprek op terug. •  Geef Peter oefeningen mee om de taakconcentratie te trainen en bespreek hoe dit verloopt. Maak de taakconcentratieoefening moeilijker. •  Maak gebruik van cognitieve herstructureringstechnieken zoals het uitdagen of herformuleren van gedachten bij de irreële gedachten die Peter heeft met betrekking tot de situatie die sociale angst oproept. •  Stel een angsthiërarchie op met oefeningen en gedragsexperimenten. •  Spreek voor elke week oefeningen af. De oefeningen moeten concreet omschreven zijn en afgestemd zijn op de fase van de behandeling (zie ook de uitwerking over de exposure). De patiënt noemt de te verwachten spanning (tussen de 0 en de 10) en registreert dit. •  Bespreek elke week hoe de oefeningen zijn gegaan. Vraag hoe hoog de werkelijke spanning was en vraag de vermijdingen goed uit. Neem deze uitkomsten mee in het bespreken van de volgende oefening. •  Moedig Peter aan nieuwe uitdagingen aan te gaan, maar rem ook af als hij te snel wil gaan, om een teleurstelling te voorkomen. •  Ga indien nodig een enkele keer mee bij het uitvoeren van de exposure: ter ondersteuning, voor observatie of voor modeling. •  Wees in het begin sturend in het afspreken van de oefeningen, maar geef steeds meer verantwoordelijkheid terug aan Peter. Observeer en rapporteer •  Observeer en rapporteer zichtbare spanning tijdens het gesprek. •  Rapporteer de voortgang van de oefeningen. Worden de oefeningen uitgevoerd zoals afgesproken en in de juiste frequentie? Benoem de vermijdingen. •  Vermeld de spanningsscore om zo het verloop van de angst te kunnen volgen. Evaluatie •  Wekelijks wordt de voortgang met de patiënt besproken en vindt er bijstelling plaats van de oefeningen. •  Maandelijks kunnen aan de hand van de beoogde resultaten de grote lijnen worden geëvalueerd en de interventies bijgesteld.

LITERATUUR Balkom AJLM van, Oosterbaan D, Visser S, Vliet IM van (red). Handboek angststoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2011. Beck AT. Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press, 1990. Beck JS. Basisboek cognitieve therapie. Baarn: HB Uitgevers, 1999.

Boer JA den, Westenberg HGM. Leerboek angststoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 1995. Bögels SM, Oppen P van (red). Cognitieve therapie: theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1999. Carpenito JC. Handbook of nursing diagnoses. 1995. Nederlandstalige bewerking door: Brinksma A, Cingel M, Hellema F van der, et al. Zakboek verpleegkundige diagnosen. Groningen: Wolters-Noordhof, 1998.

116  Leer b oe k

psych iat rie vo o r ve rpleegkun digen

Dixhoorn JJ van. Ontspanningsinstructie, principes en oefeningen. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1998. Emmelkamp PMG, Bouman T, Scholing A. Angst, fobieën en dwang, diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010. Orlemans JWG. Inleiding in de gedragstherapie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1995. Remmerswaal J. Handboek groepsdynamica. Amsterdam: Boom Nelissen, 2013. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Angststoornissen. 2014. www.nationaalkompas.nl Scholing A, Emmelkamp PMG. Sociale fobie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 1995. Stein DJ, Hollander E (red). Textbook of anxiety disorders. Washington DC/London: American Psychiatric Publishing, 2001. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire richtlijn behandeling angststoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009. www.ggzrichtlijnen.nl

Vliet IM van, Beurs E de. Het Mini International Neuropsychiatrisch Interview (MINI): een kort gestructureerd diagnostisch psychiatrisch interview voor DSM-IV- en ICD10-stoornissen. Tijdschrift voor Psychiatrie 2007;6:393-7.

Websites • Mp3’tjes met ontspanningsoefeningen: www.in-balansmet-onrust.nl/2011/03/ontspanningsoefeningen.html • Nederlands kenniscentrum voor angst en depressie: www.nedkad.nl • Patiëntenvereniging Angst Dwang en Fobiestichting: www.adfstichting.nl • Richtlijn angststoornissen: www.ggzrichtlijnen.nl • Socialevaardigheidstrainingen (cursussen): www.leren.nl • Vereniging voor gedragstherapie en cognitieve therapie: www.vgct.nl • Verschillende vragenlijsten, zoals de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) als de Padua InventoryRevised (PI-R), een zelf in te vullen vragenlijst: www. tijdschriftvoorpsychiatrie.nl

5  Stress, trauma en dissociatie A.J. Oortwijn, S.L. Maduro

5.1  Inleiding In de laatste versie van het handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, de DSM-5 (APA 2013), is een apart hoofdstuk ingericht voor stress- en traumagerelateerde stoornissen. Van deze stoornissen wordt aangenomen dat ze het resultaat zijn van specifieke stressoren of traumatiserende stressoren (Vermetten 2012). Ook de acute en posttraumatische stressstoornissen (ASS en PTSS; zie box 5.1 en figuur 5.1) die eerder tot de categorie angststoornissen behoorden zijn in dit hoofdstuk ondergebracht. Het inrichten van deze nieuwe categorie stoornissen volgt op de paradigmaverschuiving die gaande is in de conceptualisatie van stress- en traumagerelateerde stoornissen. ASS en PTSS werden voorheen begrepen als angststoornis. De oorzaak, de symptomen en ook de prognose van de stoornissen werden als relatief vaststaand beschouwd. Toenemende maatschappelijke en medische interesse in psychotrauma heeft geresulteerd in een navenante toename van wetenschappelijk onderzoek naar stress- en traumagerelateerde stoornissen. Onderzoek wijst uit dat er verschillende concepten zijn van waaruit stressreacties en traumatisering kunnen worden begrepen. Onder andere sociale context, biologische processen, pre-existente en comorbide psychiatrische stoornissen blijken van invloed op het ontstaan, de verschijningsvorm en het beloop van stress- en traumagerelateerde stoornissen. Doordat ASS en PTSS niet langer als primaire angstreacties worden gezien, wordt meer recht gedaan aan de heterogeniteit van stressgerelateerde symptomen (Vermetten 2012). Heterogeniteit van stressgerelateerde symptomen betekent simpelweg dat het per persoon verschilt of en in hoeverre stress wordt ervaren, hoe daarmee wordt omgegaan, wat het adaptieve vermogen is van een individu, en in welke mate stress leidt tot het ontstaan van een stoornis. Een normaliserende ­uitgangsgedachte is dat het optreden van stress na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis een normale reactie op een abnormale situatie is.

5.1.1 De relatie stress-prestatie voor ­verpleegkundigen De kans is groot dat ieder mens op een bepaald ­moment, in een bepaalde mate, stress ervaart. Bijvoorbeeld door werkdruk, het verliezen van een naaste, het doormaken van een relatiebreuk of door ziekte. Extreme vormen van stress die gepaard gaan met – dreigend – fysiek geweld en rampen zijn in Nederland ­gelukkig minder prevalent. Stress kan ook opbouwend zijn en ons helpen om onze doelen te bereiken (zie ­figuur 5.1). Denk bijvoorbeeld aan de hoeveelheid werk die je kunt verzetten op een drukke dag, afgezet tegen de passiviteit die kan voorkomen wanneer de werkdruk laag is. Ook helpen de bij stress horende alertheid en adrenerge ­activatie bij het houden van overzicht en het tonen van daadkracht: elementen die nodig zijn in de psychiatrisch verpleegkundige beroepsuitoefening. Zorgverleners en andere hulpdiensten vormen een bijzondere risicogroep voor stress en traumagerelateerde stoornissen. Zij zijn leidend in het verlenen van zorg en kunnen tegelijkertijd lijden aan het verlenen van zorg (zie box 5.1).

Box 5.1 Stress en trauma bij hulpverleners Hulpverleners worden herhaaldelijk en soms langdurig blootgesteld aan ingrijpende gebeurtenissen en menselijk leed (DSM-5). In de psychiatrie kan worden gedacht aan het meemaken van een agressie-incident met een patiënt en het getuige zijn van zelfverwonding. In dergelijke situaties schakelt de verpleegkundige zijn professionele houding in; er wordt gehandeld. Naast het professioneel adequate handelen is er ook een persoonlijke beleving van hetgeen is gebeurd. Ondersteun elkaar bij het integreren van de professionele en persoonlijke beleving van het incident.

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

ps ychiat rie voor verplee gkundi gen

prestatie

118  L eerboe k

positieve stress

(opbouwende)

negatieve stress

(afbrekende)

onderbelasting

stress overbelasting

Figuur 5.1  De relatie tussen stress en prestatie Bron: MGGZ 2013.

5.2 De fysiologie van stress en trauma Er zijn veel verschillende oorzaken en vormen van stress. Zowel een feitelijke als een vermeende dreiging voor het fysieke, psychische en sociaal-maatschappelijke welbevinden kan stress veroorzaken. Wanneer een externe stimulus (een bepaalde omstandigheid of gebeurtenis) wordt gekoppeld aan een interne stimulus (cognitie) van een feitelijke of vermeende bedreiging of zelfs gevaar voor het welzijn, de gezondheid of de veiligheid, reageert het lichaam daarop. Hierbij kunnen alledaagse vormen van stress, zoals drukte op het werk en strubbelingen in de relatie, gelijksoortige reacties oproepen in het lichaam als daadwerkelijk bedreigende of gevaarlijke situaties. Dit gegeven is waardevol wanneer diagnostiek wordt verricht. Het klinische beeld van een patiënt die te kampen heeft met reële sociaal-maatschappelijke stressoren (schulden, huisvestingsproblemen, relatieproblemen, problemen met justitie) wordt beïnvloed door de stress die hij ervaart in reactie op zijn omstandigheden. Het signaleren en in kaart brengen van voor de patiënt stresserende factoren is van belang om tot een adequate conceptualisatie van de problematiek van de patiënt te kunnen komen.

5.2.1 De initiële stressreactie Wanneer een mens een feitelijke of vermeende bedreiging waarneemt vindt er in het brein een alarmreactie plaats (zie figuur 5.2). De alarmreactie, die plaatsvindt in de amygdala, helpt de mens om fysiek en psychisch in staat te zijn om zichzelf te redden. Er wordt weerstand geboden aan de stressor, wat mogelijk wordt gemaakt door het lichaam. Echter, hoe sterk we ook zijn en hoe goed we ons ook verzetten, aanhoudende stress in het lichaam leidt onvermijdelijk tot uitputting.

weerstand tegen stress

maximale prestatie

alarm

weerstand

uitputting tijd

Figuur 5.2  De weerstand tegen stress in de tijd Bron: MGGZ 2013.

5.2.2  Hiërarchische reeks reacties Het lichaam kent een hiërarchische reeks aan reacties op impulsen van dreiging en gevaar vanuit de omgeving. Allereerst zijn er de stopreactie en de voorbereidende oriëntatie. Het lichaam wordt in gereedheid gebracht om snel te reageren. De ogen zijn open, de oren gespitst en het hoofd gaat omhoog. Dit gebeurt in enkele milliseconden. ‘Mogelijk staat er iets dreigends te gebeuren, maar wat? Is het veilig of onveilig?’ Een peuter kijkt naar zijn moeder om te weten of iets gevaarlijk is of niet, haar reactie bepaalt of hij de situatie als veilig of onveilig beschouwt. De stresshormonen van peuter en moeder lopen vaak parallel. In de oriëntatie op de externe impuls kunnen verstoringen optreden (zie tabel 5.1). De schrikreflex (startle respons) kan bijna gelijktijdig met de stopreactie plaatsvinden. Bij de schrikreflex is het sympathisch zenuwstelsel al meer actief dan bij de stopreactie en wordt het lichaam al voorbereid op actie. Chemische en fysieke hulpbronnen worden gemobiliseerd; adrenaline wordt aangemaakt en de hartslag en spiertonus gaan omhoog. Wanneer er sprake is van specifieke bedreiging volgt een defensieve oriëntatiereactie. ‘Wat is er precies aan de hand en wat moet ik doen: vechten, vluchten of verstoppen?’ Dan volgt de specifieke verdediging: er wordt gevochten, gevlucht of bevroren. Ook om hulp roepen wordt als actieve verdediging geduid. Wanneer de context van de traumatische gebeurtenis verhindert dat iemand kan handelen naar zijn eigen behoefte of inschatting, kan een –onbewuste – behoefte ontstaan om de handeling na het trauma alsnog te verrichten of dat te blijven doen. Dit is bijvoorbeeld zichtbaar bij kinderen die de traumatische gebeurtenis blijven naspelen.

Stress , traum a e n dissoci atie  

119

Tabel 5.1 Oriëntatieverstoringen bij de alarmreactie Oriëntatieverstoringen hyperwaakzaamheid

‘Ik werd aangevallen van links, dus ik moet altijd naar links kijken.’ Vaak is aan een patiënt zichtbaar waar en hoe hij de gebeurtenis heeft ervaren. Bijvoorbeeld door de positie die de patiënt kiest in de ruimte; dicht bij de deur, met de rug naar de muur, en door sterke fysiologische stressreacties bij bepaalde activiteiten of aspecten die zijn gekoppeld aan de gebeurtenis.

vermijding

‘Als ik maar niet naar links kijk, dan zie ik dus ook niets gevaarlijks.’ Vermijding geschiedt in directe zin; mensen vermijden prikkels en omstandigheden die lijken op de gebeurtenis, en in indirecte zin; het denken aan en praten over de gebeurtenis wordt vermeden. Blootstelling aan prikkels die verband houden met de gebeurtenis roept sterke fysiologische reacties op.

uitputting

‘Ik kan het niet thuisbrengen, dus geef ik het maar op.’ Er is geen grip op de situatie en er worden geen mogelijkheden (meer) ervaren om de situatie te beïnvloeden. Dit kan zich uiten in terneergeslagenheid en hopeloosheid.

Iemand die lijdt aan PTSS schat in de oriëntatiefase het gevaar als te groot in waardoor er te sterk wordt gereageerd door het lichaam. De laatste fase is de afronding. Als de bedreiging niet concreet wordt keert het lichaam terug naar de ­natuurlijke activatieniveaus via herstelprocessen; het parasympathisch zenuwstelsel wordt actief. Wanneer iemand lijdt aan PTSS vindt deze afronding niet plaats. Hierdoor blijft het lichaam in de alarmstaat.

5.2.3  Systemen in het lichaam bij stress Amygdala De amygdala evalueert voortdurend of situaties veilig of onveilig zijn. De reacties van deze hersenkern staan primair in het teken van overleven. Zij hebben als doel de mens te waarschuwen en optimaal voor te bereiden op wat hem te wachten en te doen staat. De amygdala neemt geen enkel risico en reageert op alles wat op gevaar lijkt. Hij reageert snel en activeert het lichaam via de hypothalamus. De hypothalamus activeert de hypofyse die op zijn beurt de bijnier aanzet tot afgifte van adrenaline (in Engelstalige literatuur spreekt men van de HPA: hypothalamic-pituitary-adrenal axis). Daarnaast heeft deze hersenkern een belangrijke rol in het geheugensysteem via de verbinding met de hippocampus. Bij psychotrauma wordt de traumatische gebeurtenis gefragmenteerd vastgelegd en bij de herinnering daaraan beleeft de persoon de gebeurtenis alsof deze op dit moment plaatsvindt.

Bij deze groep ontstaan vier tekorten: 1 onvoldoende emotioneel bewustzijn; 2 emotionele ontregeling; 3 sociale disfunctie; 4 geen stabiel zelfgevoel. Lanius en collega’s (2010) hebben hiernaar onderzoek verricht (zie box 5.2).

Box 5.2 Onderzoek Aan mensen met een trauma werd gevraagd hun traumatische herinnering op te roepen tijdens een hersenscan (fMRI). Het bleek dat 70% van de proefpersonen deze gefragmenteerde herinneringen beleefde alsof ze nu gebeurden, ook al was het soms wel twintig jaar geleden dat de traumatische gebeurtenis plaatsvond. Het waren werkelijk tijdloze herinneringen. De hartslag van deze personen ging omhoog. In de frontale cortex was er minder activatie maar er was veel activatie in het emotionele brein, waaronder de amygdala. Dit veroorzaakt hyperarousal en angst. Echter, 30% van de onderzochte personen reageerde heel anders. Zij ontkoppelden de emotionele inhoud van de herinneringen. Zij rapporteerden dat ze als het ware ‘uit hun lichaam traden’. De hersenen dempten de werking van de amygdala met als gevolg dat er weinig tot geen emotie was en de hartslag laag bleef. Deze mensen bleken vaker een geschiedenis te hebben van­

>>

120  Lee rboek

>>

psychiat rie voor verplee gkundi gen

langdurige jeugdtrauma’s. Ze hadden veel moeite met weten wat ze voelden en met het onder woorden brengen van de gevoelens. Bron: Lanius 2010.

Hormonaal systeem De amygdala activeert in stresssituaties de hypothalamus. Er is dan een snelle reactie van het sympathisch zenuwstelsel en een langzamere, hormonale reactie die tot stand komt via de eerdergenoemde hypothalamushypofyse-bijnieras (HPA). De snelle reactie zorgt voor het vrijmaken van adrenaline en noradrenaline. Het effect van de adrenaline is het vernauwen van het bewustzijn en het scherper maken van het geheugen. Hierdoor wordt de stresssituatie minutieus geregistreerd. De langzame reactie geeft een peptide CRH (corticotropin releasing hormone). Dit stimuleert de hypofyse tot productie van corticosteroïden, waaronder cortisol, dat het bloedsuikergehalte verhoogt en het metabolisme versnelt. De cortisolreactie dempt de heftige reactie en wist het geheugen, wat leidt tot gevoelens van ongeloof en onwerkelijkheid. Dit helpt om te herstellen en het normale leven weer op te pakken. Bij mensen met PTSS is er onvoldoende terugkoppeling en blijft het lichaam gemobiliseerd: de voortdurende herbelevingen zijn een niet-aflatende bron van stress die het regulatiemechanisme van de HPA ontregelt. Zo is de basale cortisolspiegel bij PTSS verhoogd. Een andere belangrijke neurotransmitter die een rol speelt bij stressregulatie is serotonine. Wanneer een moeder de emoties van een kind goed aanvoelt, hierop reageert en tijdig ingrijpt helpt ze haar kind om met emoties om te gaan. Op jonge leeftijd wordt dus met behulp van het gedrag van de ouders geleerd om te gaan met emoties. Serotonine speelt een rol bij een gevoel van veiligheid en welbevinden. Wanneer door traumatische ervaringen nabijheid en veiligheid niet meer vanzelf samenvallen, het vertrouwen in andere mensen niet meer vanzelfsprekend is, verhoogt dit de dagelijkse stress. Ook de stress die ontstaat door de herbelevingen draagt bij aan een lagere serotoninespiegel in de hersenen. Hierbij lopen gevoelens snel op in intensiteit en blijven lang aanhouden. Het effect hiervan is meer stress en daardoor worden signalen sneller als bedreigend ervaren. Als signalen sneller als angstig worden ervaren kan dit angst en stemmingsstoornissen tot gevolg hebben. Er is geen gevoel van basisveiligheid.

Een ander hormonaal systeem dat door stress wordt beïnvloed is het dopaminesysteem. Plezierige ervaringen geven een stijging van de dopaminespiegel. Voorbeelden daarvan zijn sporten en muziek luisteren, maar ook roken. Het is een intern beloningssysteem dat ons aanzet om de plezierige ervaringen die ontstaan door verhoging van de dopaminespiegel opnieuw te willen ervaren. Het ligt daarmee aan de basis van leerprocessen. Door de voortdurende verwachting van en anticipatie op gevaar bij een getraumatiseerde patiënt worden plezier, ontspanning en andere positieve emoties niet meer als zodanig ervaren. Dit heeft een negatief effect op het belonings- en leersysteem. Tot slot speelt het endorfinesysteem een rol bij stress. Het lichaam kan endorfine produceren om ­extreme pijn en extreme emoties te verdragen, waardoor we effectief kunnen blijven functioneren in ­gevaarlijke situaties. Een extreem hoge spiegel van ­endorfine werkt echter remmend, waardoor er een ‘freeze-reactie’ ontstaat. Automutilatie heeft soms de functie om een gevoel van verdoving te doorbreken door pijn te hebben. Het vrijkomen van endorfine bij automutilatie geeft een tijdelijk gevoel van verlichting van de voor sommigen beangstigende gevoelens van afstomping en verdoving.

Nervus vagus De nervus vagus is een hersenzenuw die begint in de hersenstam. Het is de grootste zenuw in het ­lichaam en deze is verbonden met de belangrijkste organen. De nervus vagus bestaat uit de dorsale vagus, het deel dat we van de reptielen hebben meegenomen, en de ventrale vagus, ontstaan bij de zoogdieren. Dat laatste deel is verbonden met het hoofd en de spieren van het gezicht. Daarom kunnen we aan iemands gezicht aflezen hoe hij zich voelt. Als we zien dat een ander zich veilig voelt, gaan wij ons zelf ook veilig voelen. Sociale steun heeft dus een vagale correlatie (Porges 2011). Als we ons onveilig voelen neemt het oudste deel van de vagus het over (het deel dus dat we geërfd hebben van de reptielen). Wanneer we niet meer kunnen vechten of vluchten en er geen sociale steun is, dan gaan we naar dit oudste neurale circuit, de shutdown. We komen in de spaarstand met een laag energieverbruik, zoals het reptiel dat zich heel lang kan stilhouden. Er gaat minder bloed naar de hersenen. De ­aandacht is gericht op het gevaar en niet op contact. De gezichtsuitdrukking wordt vlak, de persoon kijkt weg en beweegt nauwelijks. Wanneer iemand zich

Stress , trau ma e n dissoc iati e  

in de vroege jeugd vaak onveilig heeft gevoeld is hij ­geconditioneerd om snel in deze toestand te gaan. Hij heeft dan ook geleerd om zichzelf niet te verdedigen, met alle gevolgen van dien. Iemand wordt zo steeds opnieuw slachtoffer.

121

5.3 Acute stressstoornis en ­posttraumatische stressstoornis Om de acute stressstoornis en de posttraumatische stressstoornis goed te kunnen begrijpen, is het goed om eerst eens naar de diagnostische criteria uit de DSM-5 te kijken. Hierna worden deze weergegeven (zie tabel 5.2 en tabel 5.3).

Window of tolerance Figuur 5.3 toont het effect van de mate van arousal op de psychische toestand en mogelijkheden van een mens. In het middelste gebied, de zogenaamde window of tolerance, is de mens in staat tot mentaliseren. Mentaliseren is het actieve proces van begrijpen van gedrag van jezelf en de ander in relatie tot mentale toestanden zoals gedachten en gevoelens, wensen, motivatie, verwachtingen en dergelijke. Mentaliserend vermogen is nodig om ingrijpende gebeurtenissen en gevoelens te integreren en hier adequaat over te kunnen spreken met anderen. Wanneer men buiten de window of tolerance komt neemt het mentaliserend vermogen zienderogen af. De activatie van het sympathisch zenuwstelsel – en dus gerichtheid op overleven – maakt reflecteren en relativeren moeilijk tot onmogelijk. Een gesprek met een patiënt in deze toestand heeft geen zin en interventies zouden gericht moeten zijn op de-­ escalatie van de geprikkelde toestand. Ook wanneer er sprake is van de zogenaamde ‘freeze-reactie’ bij een patiënt is een dialoog niet goed mogelijk en zullen interventies zich eerst moeten richten op het in contact komen met de patiënt.

5.3.1  Beschrijving De ASS en de PTSS zijn stoornissen die ontstaan in reactie op een aanwijsbare en ernstige stressor of reeks van ernstige stressoren: de traumatische gebeurtenis(sen). Bestudeer de diagnostische criteria van de stoornissen in tabel 5.2 en 5.3 voor een volledig beeld van de symptomen en klachten die de patiënt ervaart of kan ervaren. De ASS wordt geclassificeerd wanneer de klachten van het B-criterium van die stoornis tussen drie dagen en een maand bestaan. Een PTSS kan worden geclassificeerd wanneer de klachten van de criteria B, C, D, en E van die stoornis minimaal een maand bestaan.

5.3.2 Prevalentie Onderzoek in de Nederlandse populatie wees uit dat 80,7% van de Nederlanders in het leven te maken krijgt met een potentieel traumatische gebeurtenis (zie tabel 5.4). De lifetime prevalentie van PTSS in de Nederlandse populatie is 7,4%. Mannen zijn vaker slachtoffer van geweld of oorlogshandelingen, vrouwen zijn vaker ­slachtoffer van verkrachting, seksueel geweld, incest en mishandeling (De Vries 2009).

Figuur 5.3  Window of tolerance Bron: Ogden 2006.

overreacting hyperarousal

cognitief gebied, sluit zich, limbisch systeem neemt over, overreacting, overleven!

a r o u

optimum arousal zone

cognitief gebied, geopend, actief zelfgenezend vermogen

s a l

freezing/numbing

hypoarousal

cognitief gebied, sluit zich, onvoldoende spanning om te verwerken (depressief, dissociatie); net of je op een pc typt die niet aanstaat

122  Leerboe k

ps ychiat rie voor ve rpleegkundi gen

Tabel 5.2 Diagnostische criteria van de ASS Criterium

Acute stressstoornis

A

Blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op een of meer van de volgende manieren: 1  Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis(sen). 2 Persoonlijk getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl deze anderen overkwam(en). 3 Vernemen dat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of goede vriend(in) is (zijn) overkomen. Bij een feitelijke of dreigende dood van een familielid of vriend(in) moet(en) de gebeurtenis(sen) gewelddadig van karakter zijn of een ongeval betreffen. 4 Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) (zoals de hulpverleners die stoffelijke resten moeten verzamelen, politieagenten die herhaaldelijk worden geconfronteerd met de details van kindermisbruik). NB: Criterium 4 is niet van toepassing op blootstelling via elektronische media, televisie, films of foto’s, tenzij deze blootstelling werkgerelateerd is.

B

De aanwezigheid van negen of meer van de volgende symptomen uit elk van vijf categorieën: intrusies, negatieve stemming, dissociatie, vermijding en arousal; die zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden: Intrusieve symptomen 1 Recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen). NB: Bij kinderen kan repetitief spel voorkomen, waarin thema’s of aspecten van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) tot uiting worden gebracht. 2 Recidiverende onaangename dromen waarin de inhoud en/of het affect van de droom samenhangt met de psychotraumatische gebeurtenis(sen). NB: Bij kinderen kan er sprake zijn van beangstigende dromen zonder herkenbare inhoud. 3 Dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij de betrokkene het gevoel heeft of handelt alsof de psychotraumatische gebeurtenis(sen) opnieuw plaatsvindt (plaatsvinden). (Dergelijke reacties kunnen zich op een continuüm bevinden, waarbij de extreemste uiting de vorm kan hebben van een volledig gebrek aan besef van de actuele omgeving.) NB: Bij kinderen kan het voorkomen dat ze de psychotraumatische gebeurtenis(sen) naspelen. 4 Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken. Negatieve stemming 5 Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren (zoals onvermogen om geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens te ervaren). Dissociatieve symptomen 6 Een veranderd gevoel van de realiteit van de omgeving of de betrokkene zelf (zoals zichzelf zien vanuit het standpunt van een ander; als in een waas zijn, de tijd lijkt te vertragen). 7 De betrokkene kan zich een belangrijk aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) niet herinneren (meestal door dissociatieve amnesie en niet door andere factoren, zoals hoofdletsel, of alcohol- of drugsgebruik). Vermijdingssymptomen 8 Pogingen tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over of sterk samenhangend met de psychotraumatische gebeurtenis(sen).

>>

Stress , trau m a en disso ciat ie  

>>

123

9 Pogingen tot vermijding van externe aspecten die aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties) en die pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over of sterk samenhangend met de psychotraumatische gebeurtenis(sen). Arousalsymptomen 10 Verstoring van de slaap (zoals moeite met in- of doorslapen of onrustige slaap). 11 Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (met weinig of geen aanleiding), gewoonlijk tot uiting komend in verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen. 12 Hypervigilantie. 13 Concentratieproblemen. 14 Overdreven schrikreacties. C

De duur van de stoornis (symptomen in criterium B) is drie dagen tot een maand na blootstelling aan het trauma.

D

De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

E

De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals medicatie, alcohol) of aan een somatische aandoening (zoals licht psychotraumatisch hersenletsel) en kan niet beter worden verklaard door een kortdurende psychotische stoornis.

Bron: APA 2013. Tabel 5.3 Diagnostische criteria van de PTSS Criterium

Posttraumatische stressstoornis

A

Blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op een of meer van de volgende manieren: 1 Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis(sen). 2 Getuige zijn geweest van de gebeurtenis(sen) terwijl deze anderen overkwam(en). 3 Vernemen dat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) een naast familielid of goede vriend(in) is (zijn) overkomen. Bij een feitelijke of dreigende dood van een familielid of vriend(in) moet(en) de gebeurtenis(sen) gewelddadig van karakter zijn of een ongeval betreffen. 4 Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan de afschuwwekkende details van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) (zoals de hulpverleners die stoffelijke resten moeten verzamelen, politieagenten die herhaaldelijk worden geconfronteerd met de details van ­kindermisbruik). NB: Criterium 4 is niet van toepassing op blootstelling via elektronische media, televisie, films of foto’s, tenzij deze blootstelling werkgerelateerd is.

B

De aanwezigheid van negen of meer van de volgende intrusieve symptomen die samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis(sen) en die zijn begonnen nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden: 1 Recidiverende, onvrijwillige en intrusieve pijnlijke herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen). NB: Bij kinderen kan repetitief spel voorkomen waarin thema’s of aspecten van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) tot uiting worden gebracht. 2 Recidiverende onaangename dromen waarin de inhoud en/of het affect van de droom samenhangt met de psychotraumatische gebeurtenis(sen). NB: Bij kinderen kan er sprake zijn van beangstigende dromen zonder herkenbare inhoud.

>>

124  Lee rboek >>

psyc hiatrie voor verpleegku ndig en

3 Dissociatieve reacties (zoals flashbacks) waarbij de betrokkene het gevoel heeft of handelt alsof de psychotraumatische gebeurtenis(sen) opnieuw plaatsvindt (plaatsvinden). (Dergelijke reacties kunnen zich op een continuüm bevinden, waarbij de extreemste uiting de vorm kan hebben van een volledig gebrek aan besef van de actuele omgeving.) NB: Bij kinderen kan het voorkomen dat ze de psychotraumatische gebeurtenis(sen) naspelen. 4 Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling aan interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken. 5 Duidelijke fysiologische reacties op interne of externe prikkels die een aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) symboliseren of erop lijken. C

Persisterende vermijding van prikkels die geassocieerd worden met de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die begon nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit minstens een van de of beide volgende kenmerken: 1 Vermijdingen of pogingen tot vermijding van pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens over, sterk samenhangend met de psychotraumatische gebeurtenis(sen). 2 Vermijding of pogingen tot vermijding van externe aspecten die aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen) herinneren (mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen, situaties), die pijnlijke herinneringen, gedachten of gevoelens oproepen over of sterk samenhangend zijn met de psychotraumatische gebeurtenis(sen).

D

Negatieve verandering in cognities en stemming, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die zijn begonnen of verergerd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit twee of meer van de volgende kenmerken: 1 Onvermogen om zich een belangrijk aspect van de psychotraumatische gebeurtenis(sen) te herinneren (gewoonlijk door dissociatieve amnesie en niet door andere factoren, zoals hoofdletsel, of alcohol- of drugsgebruik). 2 Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld (bijvoorbeeld: ‘ik ben slecht’, ‘je kunt niemand vertrouwen’, ‘de wereld is door en door gevaarlijk’, ‘mijn hele zenuwstelsel is voor altijd verwoest’). 3 Persisterende, vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die ertoe leiden dat de betrokkene zichzelf of anderen er de schuld van geeft. 4 Persisterende negatieve gemoedstoestand (bijvoorbeeld angst, afschuw, boosheid, schuldgevoelens of schaamte). 5 Duidelijk verminderde belangstelling voor of deelname aan belangrijke activiteiten. 6 Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen. 7 Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren (zoals onvermogen om geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens te ervaren).

E

Duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit, gerelateerd aan de psychotraumatische gebeurtenis(sen), die zijn begonnen of verslechterd nadat de psychotraumatische gebeurtenis(sen) heeft (hebben) plaatsgevonden, zoals blijkt uit twee of meer van de volgende kenmerken: 1 Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (met weinig of geen aanleiding), gewoonlijk tot uiting komend in verbale of fysieke agressie jegens mensen of voorwerpen. 2 Roekeloos of zelfdestructief gedrag. 3 Hypervigilantie. 4 Overdreven schrikreacties. 5 Concentratieproblemen. 6 Verstoring van de slaap (zoals moeite met in- of doorslapen of onrustige slaap).

F

De duur van de stoornis (criteria B, C, D en E) is langer dan een maand.

>>

Stress, trau m a e n dissoci atie  

125

>> G

De stoornis veroorzaakt klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen.

H

De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals medicatie, alcohol) of aan een somatische aandoening.

specificeer of

Met dissociatieve symptomen. De symptomen van de betrokkene voldoen aan de criteria voor de posttraumatische stressstoornis en bovendien ervaart de betrokkene als reactie op de stressor persisterende of recidiverende symptomen van een van de volgende typen. 1 Depersonalisatie. Persisterende of recidiverende ervaringen van gevoelens van vervreemding van de eigen psychische processen of het eigen lichaam, alsof de betrokkene zichzelf van buitenaf waarneemt (zoals het gevoel in een droom te zitten; het gevoel alsof het zelf of het lichaam onwerkelijk is, of alsof de tijd langzaam gaat). 2 Derealisatie. Persisterende of recidiverende ervaringen van gevoelens alsof de omgeving niet echt is (bijvoorbeeld de wereld rondom de betrokkene wordt ervaren als onecht, als in een droom, veraf of vervormd). NB: Om dit subtype te kunnen gebruiken mogen de dissociatieve symptomen niet kunnen worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals black-outs, gedrag tijdens alcoholintoxicatie) of een somatische aandoening (zoals complexe partiële ­convulsies).

specificeer indien

Met uitgestelde expressie. Indien gedurende minstens de eerste zes maanden na de gebeurtenis niet volledig wordt voldaan aan de classificatiecriteria (hoewel het begin en de uiting van sommige symptomen onmiddellijk op de gebeurtenis kunnen volgen).

Bron: APA 2013. Tabel 5.4  Kans op blootstelling aan potentieel traumatische gebeurtenissen in het leven Gebeurtenis

Kans op blootstelling (%)

schokkende gebeurtenis

81

fysiek of seksueel geweld

27

ongeluk, verwonding, ramp of andere schokkende ervaring

43

getuige zijn van een ongeluk, verwonding, ramp, enzovoort

32

plotselinge dood van een naaste

54

horen over een schokkende gebeurtenis of indirecte blootstelling hieraan

4

Bron: De Vries 2009.

5.3.3 Predispositie Er zijn kenmerken en eigenschappen die leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een PTSS. Van de ASS zijn geen specifieke predisponerende (voorspellende) factoren bekend. Wanneer PTSS wordt gezien als een exacerbatie (verergering) van ernst, omvang en duur van ASS, zouden ook de predisponerende en ­beïnvloedende factoren overeen kunnen komen. Hier is echter nog geen specifiek onderzoek naar verricht.

Van beschermende factoren (als daarnaar gekeken wordt in plaats van naar predisponerende factoren) is bekend dat aanwezigheid van adequaat mentaliserend vermogen, de vaardigheid om te kunnen omgaan met emoties, een hogere intelligentie, flexibiliteit en sociale steun helpend zijn in het integreren en verwerken van traumatische gebeurtenissen. Figuur 5.4 toont predisponerende en beïnvloedende factoren van het ontwikkelen van PTSS.

126  L eer boe k

psyc hiat rie voor verpleegku ndig en

5.3.4 Comorbiditeit PTSS is een ziektebeeld dat zelden op zich staat. PTSS heeft grote invloed op het gemoed en het functioneren van de patiënt. Ook de relaties en werkomgeving van de patiënt zullen erdoor worden beïnvloed. ­Daarnaast zijn stemmingsstoornissen, middelenstoornissen en – exacerbatie van – persoonlijkheidsstoornissen veelvoorkomende comorbide stoornissen van een PTSS. Deze stoornissen beïnvloeden de klachten en mogelijkheden van de patiënt en zijn daarom belangrijk bij de diagnostiek en behandeling. Figuur 5.5 toont de verschillende levensgebieden die kunnen worden beïnvloed door een PTSS. Ook somatisch trauma kan leiden tot psychische ­traumatisering. Er is steeds meer kennis over de

o­ vereenkomsten en verschillen tussen de symptomen van de psychiatrische stoornis PTSS en de somatische ­aandoening traumatic brain injury (TBI) (zie figuur 5.6). Bij TBI is er hersenschade door impact op het brein. Bijvoorbeeld door een klap op het hoofd, een val of een botsing. Onderzoek onder Amerikaanse militairen wijst uit dat TBI, PTSS en pijnklachten vaak samengaan. Deze zogenaamde polytrauma clinical triad vraagt om een integrale benadering van de patiënt: somatisch en psychiatrisch.

5.3.5  Indelingscriteria Er zijn verschillende indelingscriteria voor traumatische gebeurtenissen: natuur versus mens, ­emotioneel versus existentieel en traumatype I versus traumatype II.

Figuur 5.4  Predisponerende en beïnvloedende factoren PTSS Bron: Trimbos-instituut 2010.

Individu

Omgeving

• jonge leeftijd; hoe lager de leeftijd,

• minder sociale steun • beroepsmatig met ingrijpende

hoe meer kans

gebeurtenissen te maken hebben

• eerder getraumatiseerd geweest • voorafgaand aan trauma bekend met

• gescheiden mensen en mensen

gedragsproblemen (op kinderleeftijd)

van wie de partner is overleden,

en/of psychische klachten

lopen meer kans dan gehuwden en ongehuwden

• laag opgeleid en/of laag inkomen • neuroticisme

• armoede in het ouderlijk gezin

• extraversie

• in steden hogere prevalentie dan op het platteland

• mogelijke erfelijkheid

Gebeurtenis • aard, omvang en duur van de traumatische gebeurtenis(sen) hebben invloed • hoe meer traumatische gebeurtenissen, hoe meer kans • stressvolle gebeurtenissen/ omstandigheden ná de traumatische gebeurtenis vergroten de kans

Stress , trau m a en disso ciati e  

127

Posttraumatische stressstoornis

• herbeleven • vermijden of afstomping • verhoogde prikkelbaarheid

• trauma of traumatische context

• stemmingsstoornissen

• veranderingen in het zelfbeeld, het wereldbeeld

• angststoornissen

of de persoonlijkheid

• stoornissen in het

• veranderingen in relaties met

gebruik van een middel • persoonlijkheidsstoornissen

belangrijke anderen

• enzovoort

Traumagerelateerde stoornissen

Comorbide stoornissen

Figuur 5.5  De invloed van trauma op verschillende levensgebieden Bron: MGGZ 2013.

PTSS flashbacks vermijding hypervigilantie nachtmerries herbelevingen

TBI geïrriteerd zijn

hoofdpijn

cognitieve deficiënties

gevoeligheid voor licht of lawaai

slapeloosheid

misselijkheid

depressie

overgeven

vermoeidheid angst

problemen met zien duizeligheid

Figuur 5.6  De overlap van symptomen van PTSS en van TBI Bron: MGGZ 2013.

Natuurrampen tegenover door mensen ­veroorzaakte rampen Bij natuurrampen is het vooral de pech om op het verkeerde moment op de verkeerde plaats aanwezig te zijn, bijvoorbeeld bij een blikseminslag of een tsunami. Door mensen veroorzaakte rampen kunnen het gevolg

van menselijke fouten zijn of van ­menselijke acties, bijvoorbeeld de vliegramp in Oekraïne. Een dergelijke gebeurtenis schokt het menselijke vertrouwen, waardoor de vraag ‘waarom’ of ‘waarom ik’ centraal kan komen te staan bij de verwerking van de gebeurtenis.

Een emotioneel trauma tegenover een existentieel trauma Een emotioneel trauma is een heftige emotionele ­reactie op een ingrijpende gebeurtenis. De gebeurtenis is voor het slachtoffer enigszins in een ­context te plaatsen. Hoe ingrijpend ook, zij valt binnen de ­natuurlijke orde van het bestaan. Denk hierbij ­bijvoorbeeld aan het verliezen van een dierbare. Een existentieel trauma is de impact van een gebeurtenis waarbij het menszijn wordt ontkend. Men is slechts een object voor de dader. Het gaat het ­voorstellingsvermogen van het slachtoffer te boven, het klopt niet met zijn wereldbeeld en schokt ­daardoor het zelfbeeld. Denk aan oorlogsomstandigheden waarin vrienden plots vijanden worden en de realiteit zoals men die kende ingrijpend is veranderd.

128  L eerboe k

psychiat rie voor verplee gkundig en

Traumatype I versus traumatype II

5.4.1  Het biologische model

Traumatype I verwijst naar een eenmalige overweldigende gebeurtenis. Traumatype II betreft een langere tijdsperiode (maanden of jaren) in een context van terreur en onderwerping waartegen geen verweer mogelijk is. Voorbeelden zijn de trauma’s van gijzelaars, krijgsgevangenen of voortdurende mishandelingen en seksueel misbruik binnen het gezin.

In dit model gaat het bij trauma om ingrijpende gebeurtenissen waarbij het leven en/of het lichaam wordt bedreigd. Mensen en dieren beschikken over automatische mechanismen om op gevaar te reageren met gedrag.

5.4 Verklaringsmodellen Er zijn verschillende contexten van waaruit PTSS kan worden benaderd: rr het biologische model; rr het neuropsychologische model; rr het cognitieve model.

Overlevingsinstinct Actietendenties worden niet bewust gekozen, maar ­gestuurd door het overlevingsinstinct (aangeboren overlevingsgedrag), dat al werkzaam is voor alles volledig tot het bewustzijn is doorgedrongen. Het gaat om ­automatische responsen, voortkomend uit de door de zintuigen verzamelde informatie, zoals beschreven in paragraaf 5.2.

Geheugen In paragraaf 5.2 werden de fysiologische reacties van stress en trauma beschreven. Deze paragraaf beschrijft de zogenaamde ‘actietendenties’ en cognities van mensen die een trauma meemaken of hebben meegemaakt (zie tabel 5.5). De verschillende verklaringsmodellen sluiten elkaar niet uit en vullen elkaar vaak aan.

Het geheugen speelt een belangrijke rol in het ­ontstaan van traumatische angsten, herbelevingen en gedragingen. Om in de wereld te overleven is het belangrijk ­gevaarlijke situaties te vermijden. Dit gebeurt onder andere doordat mensen van angstige ervaringen leren. Hoe angstaanjagender een ervaring is, des te ­preciezer deze in

Tabel 5.5 Actietendenties en gedrag vanuit het biologische model van PTSS Actietendenties

Gedrag

waakzaamheid

Alle zintuigen staan op scherp, de oren zijn gespitst, er is een vergrote concentratie op de omgeving, het eetpatroon verandert (snel).

hechtingsdrang

Een kind of jong zoekt steun bij de ouder als het in gevaar is. Steun zoeken in gevaar is ook bij (normaal gehechte) volwassenen een sterke actietendentie. Gillen om hulp kan worden beschouwd als voortkomend uit hechtingsgedrag.

vluchten

Kijken of er vluchtwegen zijn en zo snel mogelijk de benen nemen. In een situatie van gevaar wordt op grond van gedane waarnemingen over afstand, omvang van de tegenstander en de eigen snelheid ingeschat of er een reële kans is in veiligheid te komen.

vechten

Als het niet anders kan vechten: schoppen, slaan, bijten.

bevriezen

Roofdieren zijn gespitst op beweging en beweging stimuleert het jachtinstinct, dus zich heel stil houden en verstoppen kan in een gevaarlijke situatie een goede optie zijn (bijvoorbeeld konijnen in de koplampen van een aanstormende auto).

dood houden of totale overgave

Het laatste middel om te redden wat er te redden valt, is zichzelf totaal overgeven en laten gebeuren wat er gebeurt (schijndood, bijvoorbeeld te zien bij muizen in de bek van een kat). Ook zich dood houden biedt een overlevingskans. Een roofdier wil immers zijn prooi verbergen en verdedigen tegen andere roofdieren. Dit schept voor de prooi tijd en mogelijkheden om alsnog te ontsnappen.

Bron: Van der Hart 2010.

Stress , trau m a en disso ciat ie  

het geheugen wordt opgeslagen. De herinnering aan een traumatische gebeurtenis krijgt een ­centrale plaats in het geheugennetwerk, met sterke associaties met de ­gebieden waar emoties, automatische reacties en lichaamsfuncties worden geregeld. Herinneringen aan eerdere gevaarlijke situaties kunnen snel worden geactiveerd. Door de gedetailleerde vastlegging zijn er echter ook details die niets met het trauma zelf te maken hebben, maar die later toch als activerende stimulus kunnen optreden. In een dergelijk geval treedt als het ware vals alarm op. Bijvoorbeeld: in de kamer waar iemand is aangevallen, hingen gele gordijnen. Het zien van een geel gordijn in een andere ­situatie roept angst, actie en herbelevingen op.

5.4.2  Het neuropsychologische model In het neuropsychologische model van trauma en dissociatieve stoornissen is vooral het limbische systeem (van amygdala, hippocampus en stresshormonen) van belang. Ook het geheugen zoals hiervoor beschreven is belangrijk. Een van de functies van dit systeem is de ­relatie met de buitenwereld te bewaken en te onderzoeken. Wat is er nieuw, wat is er gevaarlijk, wat is er aantrekkelijk en wat is er belangrijk of niet van betekenis? Daarvoor wordt inkomende informatie vergeleken met reeds bekende informatie. Dit proces treedt in zeer korte tijd op (milliseconden), zodat er zo nodig snel kan worden gereageerd. Dit wordt ‘neuroceptie’ genoemd. Bij psychotrauma worden indrukken te snel als gevaarlijk ervaren (zie de casus).

Casus meneer Pasteurs Een man meldt zich voor therapie met een extreme angst voor wind. Hij is zo bang voor wind dat hij eind augustus al constant op teletekst zit te kijken of het misschien gaat waaien. Als het mogelijk gaat waaien, zet hij alle ramen en deuren goed vast en houdt hij zijn kinderen binnen. Hij meldde zich ziek op zijn werk omdat er veel buitenwerk was, waarbij het altijd kon gaan waaien. De normale gedragstherapie voor een enkelvoudige fobie was niet aangeslagen. Bij de vraag: ‘Wat zie je als je aan wind denkt?’ gaf hij aan dat hij alleen maar dacht dat alles kapot kon gaan. Hij had geen beelden, zag alleen maar zwart voor zijn ogen, zo vertelde hij. Bij doorvragen kwam eruit dat hij kleine voetjes zag en tot zijn eigen verbazing: ‘Het zijn mijn eigen voeten, van toen ik nog klein was.’ Uiteindelijk bleek dat hij toen hij 5 jaar was, samen met zijn oudere

129

broertje en zijn moeder met een buurman was meegereden. Tijdens deze rit was de auto tegen een boom gereden en waren zijn broertje en de buurman overleden. Zijn moeder was gewond naar het ziekenhuis afgevoerd. Meneer Pasteurs zag zichzelf langs de kant van de weg staan. Op de vraag wat voor weer het was, zei hij: ‘Het zal wel mistig zijn geweest, anders zou de buurman toch niet tegen een boom gereden zijn.’ Omdat de precieze datum van het ongeluk bekend was, konden de weersomstandigheden worden nagegaan. Het bleek in die periode van oktober vijf dagen te hebben gestormd. Toen hij daarmee werd geconfronteerd, kwamen er een heleboel nieuwe herinneringen. Over hoe hij alleen op zijn zolderkamertje had gezeten in die periode. Hoe verlaten hij zich had gevoeld.

De onbegrepen emotionele reactie op wind in de casus komt voort uit het impliciete geheugen. Deze roept actietendenties op, zoals het beschermen van het huis. Deuren en ramen moeten worden vastgezet en zijn kinderen moeten binnenblijven. De herinnering van meneer Pasteurs aan de gebeurtenis is aanvankelijk zeer gefragmenteerd en niet coherent met zijn geschiedenis meegegroeid (beeld van kleine voetjes bij het denken aan wind). Doordat binnen het gezin niet meer over het ongeluk werd gesproken en alle herinneringen eraan zo veel mogelijk werden vermeden kon het ongeluk niet in het expliciete, verhalende geheugen en in zijn persoonlijke geschiedenis worden geïntegreerd.

5.4.3  Het cognitieve model Cognitieve schema’s De ervaringen die mensen opdoen, leiden tot bepaalde conclusies over henzelf en over de wereld. Men spreekt van ‘cognitieve schema’s’ of ‘kerngedachten’ (het aannamesysteem of belief system) als het gaat om diepgewortelde overtuigingen die gevoel en gedrag in nieuwe ­situaties beïnvloeden. Kernaannamen kunnen zijn: ‘de wereld is veilig’, ‘ik ben in staat om mijn leven te leiden’, ‘als ik vandaag gezond ben, ben ik dat morgen ook’, ‘ik kan voor mezelf opkomen en heb situaties in de hand’. Van deze schema’s zijn mensen zich normaal gesproken niet zo bewust, maar ze geven een basisgevoel van veiligheid en voorspelbaarheid. Het meemaken van een trauma dwingt iemand om zijn cognitieve schema’s

130  Lee r boek

psychiat rie voor ve rpleegkundig en

te herzien. Bijvoorbeeld: ‘ik ben kwetsbaarder dan ik voor mogelijk hield en mijn eigen mogelijkheden om de situatie te beheersen zijn beperkter dan ik had gedacht’.

Generalisatie van angst Doordat de cognities en reacties omtrent veiligheid en gevaar door het trauma zijn veranderd wordt een veel grotere hoeveelheid prikkels als angstig en bedreigend ervaren. In plaats van een specifieke angst die duidelijk verband houdt met de traumatische gebeurtenis, treedt er generalisatie van de angst op: uiteenlopende prikkels, personen en omstandigheden worden als gevaarlijk geïnterpreteerd.

5.5 Diagnostiek Diagnostiek naar de aanwezigheid van een ASS of een PTSS wordt verricht middels psychiatrisch onderzoek. Een voorwaarde om adequate diagnostiek te kunnen bedrijven is een vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de zorgverlener. De eerder beschreven toestanden van hyperarousal of juist hypoarousal zijn vaak belemmerend voor het contact – en dus ook de diagnostiek – van de patiënt en zijn klachten. Patiënten zien niet altijd een verband tussen de klachten en het trauma of ­vinden het praten over het trauma te beaangstigend of belastend. Het komt ook voor dat de patiënt zelf de conclusie heeft getrokken een PTSS te hebben. De term ‘PTSS’ lijkt aan inflatie onderhevig te zijn: iedereen die iets heftigs meemaakt ontwikkelt een PTSS en eenmaal een PTSS is altijd een PTSS. Deze misvattingen helpen de persoon in kwestie veelal niet om gezond gedrag te hervatten. Het normaliseren van de reactie op de gebeurtenis (‘dit is een normale reactie op een abnormale ­situatie’) kan ­inzichtgevend en helpend zijn, maar ook stuiten op weerstand van de patiënt. Ook hierin is zorgvuldige ­afstemming op de patiënt en zijn gedachten en behoeften noodzakelijk. De verpleegkundige kan in het anamnesegesprek signs and symptoms van de PTSS opsporen. Het uitvragen van de gezondheidspatronen van Gordon geeft bijvoorbeeld zicht op waar de gezondheidsklachten precies uit bestaan en hoe deze invloed hebben op alle levensgebieden. Specifieke aandacht gaat uit naar het uitvragen van het vermogen te ontspannen en genieten, de kwaliteit en kwantiteit van de nachtrust, intoxicaties, sociale contacten en de aanwezigheid van toekomstperspectief. Deze determinanten worden uitgevraagd, omdat deze naast klachten die verband houden met PTSS, ook gebieden zijn waarop veel winst is te behalen

op het ­gebied van herstel en genezing. Intoxicaties zijn sterk van invloed op de klachten van de PTSS. Stimulerende middelen als cafeïne, nicotine en amfetamine dragen bij aan de somatische stresstoestand en hebben een negatieve invloed op de nachtrust. Het – overmatig – gebruiken van alcohol is van grote invloed op de stemming, angst, somatische gesteldheid en gedragsproblemen. Ook dempende middelen als anxiolytica en hypnotica kunnen het patroon en de presentatie van de klachten kleuren.

5.6  Behandeling 5.6.1 Veerkracht Zoals blijkt uit de prevalentiecijfers die genoemd zijn in paragraaf 5.3 herstellen de meeste mensen van een potentieel traumatische gebeurtenis zonder een PTSS te ontwikkelen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van de eigen veerkracht en het adaptief vermogen. Veerkracht is de gebruikelijke en gezonde aanpassing van mensen aan aversieve (afkeer opwekkende ) gebeurtenissen. Betekenis kunnen geven aan het meegemaakte draagt bij aan veerkracht. Adaptatief vermogen – het vermogen zich adequaat aan te passen aan omgeving en omstandigheid – wordt versterkt door sociale steun, communicatie en erkenning (Mooren 2010). Zoals in de inleiding werd beschreven is er bij stress en stressreacties sprake van grote individuele diversiteit. De mate waarin iemand last heeft van belastende omstandigheden (stressoren), worden bepaald door de aard en omvang van de belasting en de individuele belastbaarheid. Ook de noodzaak tot en de behoefte aan opvang zijn per individu en omstandigheid verschillend. Basale levensbehoeften als veiligheid, voeding, beschikbaarheid van contact en hulp bij praktische zaken zijn veelvoorkomende aspecten van opvang na een ingrijpende gebeurtenis. Interventies zijn effectief wanneer ze zijn afgestemd op de wensen en behoeften van de betreffende persoon. Na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis wordt ruimte gegeven aan het natuurlijk herstelvermogen van de mens om het meegemaakte te verwerken. Deze periode van gemiddeld drie maanden wordt ook wel watchful waiting genoemd. Gedurende deze periode van waakzaam afwachten worden symptomen actief gemonitord. Veranderingen in het beeld en de behoeften van de persoon in deze periode leiden tot bijstelling van de interventies (Trimbos-instituut 2011). Een ‘normaal’ verwerkingsproces is ­weergegeven in

Stress , traum a e n dissoci atie  

herbelevingsfase

tijd de gebeurtenis rustfase

Figuur 5.7  Herstel na een ingrijpende gebeurtenis Bron: MGGZ 2013.

figuur 5.7: momenten van herbeleven van het meegemaakte en momenten van rust wisselen elkaar af. De intensiteit en frequentie van zowel het herbeleven als de behoefte aan rust nemen af in de tijd.

5.6.2  Behandelen conform de richtlijn Wanneer de eigen veerkracht en adaptieve vermogens ontoereikend zijn, kan een PTSS worden ontwikkeld. Behandeling kan dan worden aangevangen conform de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, paragraaf PTSS (Van Balkom 2009) (zie box 5.3). De eerste stap beschrijft interventies om vermijding tegen te gaan. Door de veranderde perceptie van veiligheid en omnipotente – alom aanwezige – dreiging heeft de patiënt vaak een sterke neiging tot vermijden of ontsnappen. Juist door het vermijden van prikkels kunnen geen nieuwe, geruststellende ervaringen worden opgedaan.

Box 5.3 Stappenplan PTSS 1 Altijd wordt gestart met psycho-educatie en worden individuele adviezen gegeven teneinde de patiënt te activeren en vermijding tegen te gaan. 2 Bij een ernstige comorbide depressie wordt hiernaast de voorkeur gegeven aan een behandeling met antidepressiva. 3 Wanneer er geen sprake is van een ernstige comorbide depressie wordt naast 1 gekozen uit een behandeling met traumagerichte CGT of EMDR. Deze keuze wordt door de behandelaar gemaakt op basis van behandelwensen van de patiënt. Na 8-12 weken wordt de behandeling geëvalueerd. 4 Bij herstel na stap 3 wordt terugvalpreventie gegeven en de cognitieve gedragstherapie of EMDR afgesloten.

131

5 Indien geen of onvoldoende herstel optreedt wordt een keuze gemaakt uit de niet-gegeven psychologische behandeling (dat wil zeggen: na traumagerichte CGT wordt voor EMDR gekozen en vice versa) of uit medicatie. 6 Bij partieel herstel na 5 wordt een combinatiebehandeling gestart: aan CGT wordt medicatie toegevoegd en aan medicatie CGT. 7 Wanneer na 6 geen herstel optreedt wordt een second opinion aangevraagd aan een specialist (psychotherapeut, psychiater of klinisch psycholoog). 8 Wanneer er toch nog sprake blijkt te zijn van een PTSS wordt de behandeling geïntensiveerd (dagbehandeling of klinische behandeling). 9 Bij onvoldoende effect wordt het handicapmodel toegepast. Bron: Van Balkom 2009.

5.6.3 Psychotherapie Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is een van de belangrijkste psychotherapeutische interventies bij PTSS. Hierbij moet worden bedacht dat van de verschillende varianten binnen de cognitieve gedragstherapie de imaginaire exposure de meeste ondersteuning vindt, terwijl dat in mindere mate geldt voor stress-inoculatietherapie en cognitieve therapie. De imaginaire exposure is een procedure waarbij de patiënt wordt geholpen de traumatische herinnering zodanig bewust terug te beleven dat verwerking kan plaatsvinden. De nadruk ligt op herhaalde en langdurige confrontatie met het trauma waarbij cognitieve en emotionele vermijding tot een minimum wordt beperkt (exposure). Het gedetailleerde verhaal over de traumatische gebeurtenis wordt in verschillende sessies ‘verzameld’ en uiteindelijk op een band opgenomen. Een wezenlijk onderdeel van deze methode is het luisteren naar deze audio-opnamen (exposuresessies). De zittingen duren idealiter negentig minuten. De behandeling bestaat meestal uit ongeveer tien zittingen. De cognitieve therapie bij PTSS is vooral gericht op de identificatie en bijstelling van disfunctionele opvattingen met betrekking tot zichzelf als persoon, anderen en de wereld ten gevolge van het trauma.

132  Lee rboek

psychiat rie voor verplee gkundi gen

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) EMDR is eveneens een belangrijke interventie die in aanmerking komt bij PTSS (De Jongh 2004, Parnell 2013). De methode is effectief en wordt door haar aard door veel patiënten en therapeuten als relatief weinig belastend ervaren. Het betreft een geprotocolleerde procedure. De stappen van het protocol hebben tot doel de traumatische herinnering ‘op scherp’ te zetten. Er wordt een specifiek beeld uit de herinnering gekozen, evenals een uitspraak die het best de negatieve gedachten over ­zichzelf weergeeft die worden geassocieerd met de traumatische gebeurtenis. Veelvoorkomende negatieve gedachten zijn: ‘ik ben slecht’, ‘het is mijn schuld’ of ‘ik ben vies’. De patiënt zoekt dan naar positieve gedachten die hij liever zou willen geloven. Deze gedachten moeten passen bij de reële situatie van nu. Dan schat de ­patiënt hoe deze positieve gedachte op een schaal van 1 tot 7 aanvoelt. Ook wordt naar de negatieve emotie zoals kwaadheid, angst, enzovoort gevraagd en naar de lichamelijke sensaties (brok in de keel, spanning op de borst, trillingen) die bij dit specifieke beeld worden gevoeld. Vervolgens schat de patiënt in hoeveel spanning hij ervaart op een schaal van 1 tot 10 (de Subjective Unit of Disturbance schaal (SUD-schaal; Wolpe 1976). De eigenlijke desensitisatie begint als de patiënt het uitgekozen beeld van de specifieke gebeurtenis, de negatieve gedachten die daarbij horen, de beleefde emotie en de lichamelijke sensatie scherp voor ogen heeft en beleeft. De therapeut laat de patiënt oogbewegingen maken door te vragen zijn hand te volgen. Deze wordt op een bepaalde afstand met een zekere snelheid voor de ogen van de patiënt heen en weer bewogen. Er kunnen ook auditieve signalen of tikjes op de handpalm (kinesthetische signalen) worden gegeven. Belangrijk is de afwisselende stimulatie van links en rechts. Na iedere serie signalen wordt er gevraagd naar wat er bij de patiënt opkomt en hoeveel spanning dit bij hem oproept. Beginnend bij de specifieke gebeurtenis komt er een associatief proces op gang waarbij gelijksoortige gebeurtenissen die hiermee te maken hebben, worden verwerkt. Er is sprake van verwerking als de SUD is gedaald tot 0 of hoogstens 2. Na de desensitisatiefase volgt de installatiefase. Het oorspronkelijk beeld wordt met de positieve cognities in gedachten genomen en door afwisselende stimulatie zodanig versterkt dat de gedachte ‘echt’ aanvoelt (bijvoorbeeld: ‘ik ben een goed mens’).

De volgende fase van de behandeling is de l­ichaamsscan. De therapeut vraagt de patiënt nog eens terug te gaan naar de oorspronkelijke gebeurtenis en na te gaan of er nog ergens spanning in het lichaam te ­voelen is. Pas als de patiënt aan de traumatische gebeurtenis kan denken zonder in zijn lichaam spanning te voelen, is de EMDR geslaagd.

Sensomotorische psychotherapie Een therapie die niet in de richtlijn staat en zich specifiek richt op de sterke verwevenheid van emotionele en lichamelijke reacties tijdens de traumatische ervaring is de sensorimotorische psychotherapie of de ­lichaamsgerichte behandeling. Juist daar waar de ­behandeling niet lukt omdat de patiënt niet binnen de window of tolerance kan blijven is deze therapie aangewezen (Van de Kolk 2014). Uitgangspunt van deze ­behandeling is dat een traumatische ervaring lichamelijk beleefd wordt. Ons zenuwstelsel reageert op een ­bedreiging met de tendens het lichaam en leven te ­verdedigen en te beschermen (fight, flight, freeze), ­zonder dat hier bewust over nagedacht wordt. Deze ­reacties zijn instinctief. Wanneer vechten, vluchten, verstijven, om hulp roepen, enzovoort er niet toe leiden dat de traumatische ervaring stopt, ontstaat een ­overweldigende angst. Immers, wat je ook doet, het helpt niet. De lichamelijke tendensen zich te verdedigen (mobilisatie) ­stoppen en immobilisatie treedt in. De angst ontstaat doordat men niet kan doen wat men wil doen: wegrennen, vechten, verstoppen, enzovoort. De traumatische ervaring gaat gepaard met reacties van spieren en autonoom zenuwstelsel. Ook worden in de staat van angst en arousal ­aspecten van de traumatische ervaring ­intens waargenomen en onthouden. De lichaamsgerichte behandeling werkt vanuit de lichamelijke sensaties, de ervaringen van de zintuigen (zien, horen, ruiken, voelen) gedrag, emoties (woede, angst, verdriet, schrik, afkeer, vreugde) en denken (de overtuigingen) die de patiënt heeft als hij zich de gebeurtenis herinnert of als hij deze herbeleeft. De patiënt wordt geleerd om nieuwsgierig te zijn naar hoe het lichaam op triggers reageert en de lichamelijke signalen van te veel of te weinig spanning te herkennen en te reguleren. Vervolgens worden de in het geheugen opgeslagen, maar niet geïntegreerde fragmenten van de traumatische ervaring (herinneringen, fysieke sensaties, emoties en acties) benaderd. Door zich bewust te worden van de fysieke impulsen die ontstaan als deze herinneringen worden opgeroepen kan de instinctieve actie om zich te verdedigen opnieuw beleefd en

Stress , trau m a en disso ciati e  

­ itgeleefd worden. Dit therapieproces verloopt in cycli u van sensaties, beelden en gevoelens en brengt de patiënt nieuwe overtuigingen over zichzelf en de traumatische gebeurtenis. Bijvoorbeeld de overtuigingen ‘de wereld is niet veilig’, ‘ik heb geen energie’, ‘niemand gaat me helpen’, ‘ik kan me niet verdedigen’ veranderen in ‘ik heb kracht in me’, ‘ik kan mezelf verdedigen’. Het oefenen van deze versterkende defensieve acties vermindert de gevoelens van hopeloosheid en schaamte die men vaak heeft over het gegeven dat men ‘niks gedaan heeft’. Machteloze woede verandert in gezonde agressie en angst kan veranderen in het gevoel in staat te zijn om zichzelf te beschermen.

5.6.4 Farmacotherapie Farmacotherapeutische interventies zijn veilig en effectief bij het behandelen van PTSS-klachten (Van Balkom 2009). Beoogde effecten van farmacotherapie bij PTSS zijn onder andere het verminderen van angst, verbeteren van de stemming, verbeteren van de kwantiteit en kwaliteit van de nachtrust en zo mogelijk het verminderen van de hyperarousal en prikkelbaarheid. Gezien de complexiteit van de problematiek dient de farmacotherapie bij patiënten met PTSS te worden verricht in de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg Voor een uitgebreide beschrijving van de verschillende stappen en overwegingen in de farmacotherapeutische behandeling van PTSS-klachten wordt verwezen naar de betreffende richtlijn. Bij het voorschrijven en verstrekken van medicamenten dient rekening te worden gehouden met de angst die de werking en bijwerkingen van de medicatie kunnen oproepen bij de patiënt. Bijvoorbeeld bij het gebruiken van hypnotica, waarbij het gewenste effect (kalmeren, angst dempen, slaap induceren en dergelijke) kan leiden tot een toename van angst en stress, omdat de patiënt zich verminderd scherp voelt en verminderd in staat te reageren op eventuele dreigingen.

Antidepressiva Antidepressiva uit de groep van selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zijn de middelen van eerste keuze voor farmacotherapeutische behandeling. Ook wanneer er sprake is van een comorbide depressie, wordt de behandeling aangevangen met een SSRI. Hoewel nog niet van alle SSRI’s de precieze effectiviteit in de behandeling van PTSS-klachten op dubbelblinde, placebogecontroleerde wijze is vastgesteld, wordt aangenomen dat alle SSRI’s effectief zijn. Tabel 5.6 toont de start-, streef- en maximale dosering van de verschillende SSRI’s zoals die door de multidisciplinaire richtlijn worden beschreven (Van Balkom 2009). De patiënt wordt idealiter in ongeveer twee weken naar de streefdosering gebracht. Na acht weken wordt het effect geëvalueerd. Bij een succesvolle behandeling wordt aangeraden de medicatie nog een jaar door te gebruiken en daarna in overleg met de behandelaar de medicatie af te bouwen.

Antipsychotica Wanneer bij de patiënt symptomen van hyperarousal en intrusies (zich opdringende, buiten de wilscontrole vallende gedachten en gevoelens) op de voorgrond staan, kan worden gedacht aan additie van een antipsychoticum. Onderzoek heeft uitgewezen dat een atypisch antipsychoticum effectief is bij de behandeling van PTSS, als monotherapie of als augmentatietherapie. ‘Augmentatietherapie’ betekent dat het antipsychoticum wordt toegevoegd aan een eerder voorgeschreven middel (antidepressivum of een ander psychofarmacon) in de hoop dat de therapeutische werking zal toenemen. Atypische antipsychotica zijn onder andere quetiapine, olanzapine en risperidon. Bij het voorschrijven van deze middelen dient met de bijwerkingen rekening te worden gehouden. Bijvoorbeeld het metaboolsyndroom, gewichtstoename, acute dystonie en extrapiramidale bijwerkingen (Van Balkom 2009).

Tabel 5.6 Doseringsschema SSRI bij PTSS-klachten Medicament

Startdosering (mg per dag)

Streefdosering (mg per dag)

Maximale dosering (mg per dag)

citalopram

10

20–30

40

fluoxetine

20

20

60

fluvoxamine

50

100–150

300

paroxetine

10–20

20–40

60

sertraline

50

100

200

Bron: Van Balkom 2009.

133

134  Leerboe k

ps ychiat rie voor verpleegku ndig en

Hypnotica Benzodiazepinen zijn in onderzoek niet effectief gebleken in de behandeling van PTSS. Sommige studies toonden zelfs een contraproductief effect aan. Voor het ­behandelen van slaapstoornissen bij patiënten met PTSS worden niet-benzodiazepineachtige hypnotica geadviseerd, zoals zopiclon en zolpidem (Van Balkom 2009).

5.6.5 Posttraumatische groei De toenemende kennis van de uiteenlopende traumatische contexten en uitingsvormen heeft ook meer inzicht gegeven in het belang van betekenisgeving. Betekenisgeving als faciliterend aan veerkracht (zie paragraaf 5.6.1) en als onderdeel van herstel. In moderne behandelvormen als narratieve exposuretherapie (NET) en de beknopte eclectische psychotherapie bij PTSS (BEPP) wordt veel aandacht besteed aan de plek die de traumatische gebeurtenis heeft in het leven van de patiënt. Door de traumatische gebeurtenis(sen) te erkennen, van waarde te maken en te zien als een aspect in het leven – in plaats van bepalend in het leven – kan deze aan negatieve kracht verliezen en een plaats krijgen. Patiënten formuleren nieuwe kerncognities, waarin ze zichzelf positief bekrachtigen. Voorbeelden van nieuwe kerncognities zijn: ‘ik heb er niet voor gekozen dit mee te maken, maar ik ben erdoor gegroeid’, ‘door dit door te maken weet ik nu hoe sterk ik ben’ en ‘door dit mee te maken weet ik nu dat mijn naasten er voor mij zijn als ik ze nodig heb’. De traumatische gebeurtenis(sen) zijn niet langer uitsluitend negatief; er is sprake van posttraumatische groei.

5.7 Verpleegkundige interventies De verpleegkundige staat dicht bij patiënten. Hij kent hun verhaal, hun klachten, hun angsten, hun drijfveren en heeft zicht op het leven dat ze leiden. Dit stelt hem in staat om samen met de patiënt concrete doelstellingen te formuleren die aansluiten bij de mogelijkheden en behoeften van de patiënt. Deze doelen kunnen het best zo veel mogelijk SMART en in termen van gedrag geformuleerd worden. Ook kunnen hulpbronnen van de patiënt in kaart gebracht worden: wie en wat kan helpen om de doelen te bereiken?

5.7.1 De relatie Een essentieel aspect in de zorg voor en samenwerking met de patiënt met PTSS betreft de behandelrelatie. Het basale gevoel van onveiligheid en de ­voortdurende toestand van hyperarousal vragen om specifieke afstemming van de verpleegkundige op de

patiënt. Bepalen welke afstand en welke nabijheid effectief zijn is een eerste aandachtspunt. Vaak heeft de patiënt met PTSS behoefte aan meer fysieke ruimte om zich heen dan de gemiddelde ander. Daardoor kan het naast anderen aan tafel zitten, in een spreekkamer plaatsnemen en het worden aangeraakt extreem stressvol en onaangenaam zijn voor de patiënt. Daarnaast is ook het psychisch of emotioneel dichtbij komen stressvol. Het tonen van betrouwbaarheid en voorspelbaarheid helpt de patiënt om het contact aan te gaan. Dit betekent het maken en nakomen van afspraken, het bieden van structuur en transparantie, het respecteren van de autonomie, het volgen van het tempo van de patiënt en het zelf gebruiken van rustige psychomotoriek en lage expressed emotion (EE). Het gebruiken van een lage EE kan uitdagend zijn voor de verpleegkundige. Het verhaal en de lijdensdruk van de patiënt met PTSS kunnen veel emotie oproepen. Vanuit dat gevoel kan de behoefte ontstaan vooral veel verzorging te bieden. Bijvoorbeeld door een arm om iemands schouder te leggen, actief ondersteuning aan te bieden, taken over te nemen en de verwachtingen die normaliter aan een patiënt worden gesteld naar beneden bij te stellen. Wanneer de patiënt vooral vermijdt en de verpleegkundige of het behandelteam geen deelgenoot maakt van de PTSS-klachten, kan ook onderschatting van de lijdensdruk ontstaan. Actieve verpleegkundigen kunnen de patiënten dan een (te) stevige ‘duw in de rug’ geven om vooral veel te ondernemen en angsten aan te gaan. Het gedrag van de patiënt kan naast zorg en compassie (positieve overdracht) ook irritatie en ongeloof (negatieve overdracht) oproepen. Het herkennen van de eigen gevoelens en overdracht naar de patiënt en de overdrachtstendens in het team zijn essentieel om vanuit een neutrale positie interventies te kunnen blijven kiezen die het meest geschikt zijn voor de patiënt.

5.7.2 Fasering van interventies In de behandeling van PTSS worden grofweg drie fasen onderscheidden: stabilisatie, verwerking en integratie. Verpleegkundige interventies sluiten idealiter aan op deze fasen. Zie tabel 5.7 voor een overzicht van mogelijke interventies. Essentieel is dat de interventies aansluiten op de behoeften van de patiënt en op wat voor hem werkt. Hierbij mag creativiteit worden gebruikt. Zo zal de ene patiënt baat hebben bij het samen met de verpleegkundige hardlopen, terwijl de andere er meer behoefte aan heeft om samen te oefenen met het zich in een menigte bevinden. Ook rituelen kunnen

Stress , trau m a en disso ciat ie  

135

Tabel 5.7 Mogelijke verpleegkundige interventies bij stress- en traumagerelateerde stoornissen Fase 1 Stabilisatie focus

lichamelijk

geestelijk

– psychosymptoomreductie – ADL educatie – zelfzorg – verhelderen – voeding van behoeften – dag-en-nachtritme van de patiënt – dagstructuur – beweging – reduceren van middelengebruik (inclusief cafeïne en nicotine)

sociaal

houding verpleegkundige

– psycho-educatie aan – steunend, structurerend, het systeem consequent, – verhelderen van neutraal en behoeften van het kalm systeem en afspraken – motiverend en maken over de oplossingsgesamenwerking richt – identificeren van hulpbronnen

Fase 2 Verwerking focus

lichamelijk

geestelijk

sociaal

houding verpleegkundige

trauma focused behandeling

– interventies fase 1 – gericht ontspannen en ontladen

– interventies fase 1 – interventies – gebruiken van fase 1 de hulpbronnen – gesprekken om activiteiten om te vente ondernemen tileren en te re(naar buiten blijven flecteren (niet gaan, in contact ‘graven’, maar met anderen, luisteren) ontspanning) – ruimte voor rituelen

– interventies fase 1 – autonomie bevorderen – bekrachtigen van gezond gedrag

focus

lichamelijk

geestelijk

sociaal

houding verpleegkundige

rehabilitatie op de verschillende levensgebieden

interventies fase 1 en 2 continueren en naar behoefte patiënt aanvullen

– interventies fase 1 en 2 – aandacht voor betekenisgeving – ruimte voor rituelen – vragen: Hoe nu verder? Wat heeft gewerkt? Wat heb je nodig?

– interventies fase 1 en 2 – aandacht voor betekenisgeving en vooruitzicht van het systeem – hervatten van werk, sport en sociale activiteiten

– interventies fase 1 en 2 – stimuleren van activiteit en initiatief – positief bekrachtigen van het zelfbeeld en de veerkracht van de patiënt

Fase 3 Integratie

Bron: Maduro 2014.

136  Leerboe k

ps ychiat rie voor verplee gkundi gen

deel uitmaken van het herstelproces van PTSS. Rituelen om te gedenken, om te verwerken en om los te laten, als uiting van posttraumatische groei. Patiënten geven hier verschillend vorm aan. Bijvoorbeeld door te schilderen, muziek te maken, een tatoeage te zetten of een sportieve prestatie te leveren.

5.8 Dissociatieve stoornissen De diagnose ‘dissociatieve stoornis’ staat af en toe ­stevig ter discussie. Dit heeft te maken met de verschillende theoretische modellen vanuit de psychodynamische ­theorie, de leertheorie en de biologische psychiatrie. Dissociatie wordt soms gezien als een reactie op overweldigende, angstaanjagende ervaringen die niet door de wil wordt gestuurd. Het betreft de afsplitsing van deze ­ervaring in een ander deel van het geheugen dan het dagelijkse bewustzijn. Een factor die bijdraagt aan de discussie over dissociatieve stoornissen is de vraag naar het waarheidsgehalte van het ‘afgesplitste geheugenbestand’. Het gaat daarbij vaak om de herinnering aan seksueel misbruik op jonge ­leeftijd. De hoog opgelaaide discussie over het waarheidsgehalte heeft geleid tot een ­polarisatie met als tegenhanger van de dissociatieve stoornis het false memory syndrome. Door aanhangers van dat syndroom wordt beweerd dat de herinneringen aan traumatische ervaringen zijn aangepraat en gesuggereerd door onder anderen de ­therapeut om op deze manier de symptomen te ­verklaren. In dit hoofdstuk wordt uitgegaan van het model waarin dissociatie wordt beschouwd als het vermogen bepaalde traumatische herinneringen apart te ­houden voortkomend uit angst voor de herinneringen, om in het dagelijkse leven te kunnen functioneren. Dit mechanisme biedt op korte termijn een bepaalde bescherming, maar werkt uiteindelijk contraproductief.

5.8.1  Beschrijving Dissociatie is het onvermogen een (overweldigende) ervaring in het bewustzijn te integreren. Zintuiglijke en emotionele aspecten blijven geïsoleerd ten opzichte van het normale bewustzijn (primaire dissociatie). Ook kan er sprake zijn van een splitsing van het ­zelfgevoel: het is alsof iemand de ervaring niet zelf heeft meegemaakt, maar alleen heeft waargenomen (secundaire dissociatie). Bij tertiaire dissociatie is er sprake van verschillende bewustzijnstoestanden (ego-staten), met een eigen identiteit, cognities, gevoelens en gedragingen. In de DSM-5 worden de dissociatieve identiteitsstoornis, dissociatieve amnesie, depersonalisatie-/ derealisatiestoornis, en de andere gespecificeerde dissociatieve stoornis (bijvoorbeeld dissociatieve trance) onderscheiden.

In dit hoofdstuk wordt ervoor gekozen alleen de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) uitvoerig te bespreken, omdat aan de hand hiervan de principes van dissociatie goed te illustreren zijn. Tevens is het de meest voorkomende en moeilijkst te behandelen dissociatieve stoornis. Bij de dissociatieve identiteitsstoornis gaat het om complexe posttraumatische stress. Alle verschijnselen van PTSS zijn dan ook vaak aanwezig. In box 5.4 worden de diagnostische criteria van de DSM-5 genoemd.

Box 5.4 Dissociatieve identiteitsstoornis volgens de DSM-5 A Fragmentatie van de identiteit gekenmerkt door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden, wat in sommige culturen als een ervaring van bezetenheid wordt aangemerkt. De fragmentatie van de identiteit omvat een duidelijke discontinuïteit in de zelfbeleving en het gevoel van zelfcontrole, gepaard gaand met ermee samenhangende veranderingen in affect, gedrag, bewustzijn, geheugen, waarneming, cognitief en/ of sensomotorisch functioneren. Deze klachten en verschijnselen kunnen door anderen waargenomen zijn, of door de betrokkene zelf gerapporteerd. B Recidiverende hiaten in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke informatie en/of psychotraumatische gebeurtenissen die inconsistent zijn met gewone vergeetachtigheid. C De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. D De stoornis maakt geen deel uit van een algemeen geaccepteerd cultureel of religieus gebruik. NB: Bij kinderen kunnen de symptomen niet beter worden verklaard door denkbeeldige vriendjes of andere fantasiespelletjes. E De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals black-outs of chaotisch gedrag tijdens een alcoholintoxicatie) of aan een somatische aandoening (zoals complexe partiële convulsies). Er bestaat een duidelijk verband tussen DIS en ernstige trauma’s in de voorgeschiedenis. Uit onderzoek blijkt dat 90% van de patiënten met DIS een geschiedenis heeft van ernstig fysiek geweld en seksueel geweld, niet eenmalig maar langdurig en op zeer jonge leeftijd begonnen. Ook is er vaak sprake van verwaarlozing.

Stress , trau m a en disso ciati e  

Wanneer patiënten met een dissociatieve identiteitsstoornis in de hulpverlening komen, lijkt er vaak een volledige amnesie voor de traumatische gebeurtenissen uit hun jeugd te bestaan. Deze overlevingsstrategie om iets niet te weten, doet zich vaak opnieuw voor in stressvolle situaties. Vormen van amnesie blijken het meest discriminerende symptoom te zijn als het gaat om een dissociatieve stoornis. Het gaat vooral ook om geheugenproblemen in het heden. Zo zegt een patiënt: ‘Er zijn veel gaten in mijn herinnering, maar meestal kan ik het wel reconstrueren. Dat is wel nodig, want anders vinden de mensen het raar. Soms verzin ik het gewoon.’ Of hij zegt: ‘Ik ben ergens en ik weet niet hoe ik er gekomen ben.’ Bij DIS gaat het om blokken tijd kwijt zijn waarin de patiënt gecompliceerde handelingen heeft verricht. Een patiënt belt op en verontschuldigt zich dat hij niet op de afspraak is geweest, terwijl hij net daarvoor een gesprek heeft gehad. Men moet erop bedacht zijn dat patiënten de neiging hebben de amnesie te bagatelliseren of te ontkennen. Belangrijke kenmerken van DIS zijn de volgende. rr Depersonalisatie. Het gaat hier om verregaande vervreemding van zichzelf, handelen buiten zichzelf om, op een afstand buiten zichzelf toekijken, veranderde lichaamsbeleving zoals gevoelloosheid in delen van het lichaam of helemaal geen pijn voelen. rr Derealisatie. De omgeving lijkt vaak vreemd of onwerkelijk. ‘Dit moet mijn slaapkamer zijn, want dat zijn mijn poezen.’ Mensen worden niet herkend. Dit leidt tot situaties dat anderen de patiënt wel kennen en andersom niet. Hierbij kan ook amnesie een rol spelen. rr Identiteitsverwarring. De patiënt weet niet wie of hoe hij nou eigenlijk is. Patiënts toestand wisselt. Er is oorlog vanbinnen, een strijd tussen verschillende meningen, vaak in de vorm van stemmen in het hoofd, meestal meer dan twee partijen. Bijvoorbeeld bij het aankleden: ‘Ik verkleed mij wel vier keer op een dag.’ Of een patiënt vertelt: ‘Wat ik lekker vind... dan wel suiker in de koffie, en dan weer niet of tegelijk limonade willen en thee. Ik word doodmoe van al die stemmen in mijn hoofd.’ rr Identiteitswijziging. De patiënt vertoont ander gedrag in een andere persoonstoestand. Het gedrag gaat buiten de controle om. Het gaat om zich werkelijk als een ander gedragen, niet om het spelen van een rol. De patiënt vindt bijvoorbeeld briefjes in een ander handschrift dat wel van de patiënt moet zijn, maar niet als eigen wordt beleefd. Er zijn eetbuien met totale amnesie. Of er hangt

137

k­ leding in de kast die pas gekocht is en waarvan patiënt zegt dat dat niet bij hem past: ‘Zou ik nooit aandoen.’ Of: ‘Ik heb een zwarte broek gekocht, maar ik houd helemaal niet van zwart.’ Soms is de patiënt zich bewust van de wisseling naar een andere persoonstoestand (ook wel ‘switchen’ genoemd), soms gebeurt het ongemerkt. Er is vaak sprake van amnesie over het gedrag in een andere toestand, wat weer kan verklaren dat de patiënt blokken tijd kwijt is. rr Stemmen. Vaak zijn er meerdere stemmen. Soms zijn ze heel duidelijk te verstaan, soms juist op de achtergrond aanwezig. Soms lijken de stemmen op die van een vroegere dader. Er kunnen ook stemmen zijn die aanzetten tot suïcidaal gedrag of stemmen die heel negatief commentaar geven. De meeste patiënten zullen er niet gemakkelijk over praten, want erover praten geeft intern vaak grote conflicten en onrust. rr Meerdere delen. Hierbij gaat het om delen van de persoonlijkheid die consistent zijn, met complexe gedragingen, soms met eigen namen, verschillende leeftijden en van verschillende sekse. Het zijn delen die af en toe de controle overnemen. Men noemt deze ook wel ‘alterpersoonlijkheden’ of ‘alters’. Het gaat niet om een rol. De patiënt heeft niet het gevoel een ander te zijn: hij is de ander. Sommige patiënten met DIS kunnen lang en goed functioneren, doen een opleiding of werken op een goed niveau. Ze zijn in staat alle problemen op de achtergrond te houden en de dissociatie goed te camoufleren. Echter, nieuwe trauma’s of forse psychosociale stress, het overlijden van of belangrijke gebeurtenissen in het leven van degene die hen heeft misbruikt, hernieuwde blootstelling aan met het trauma verbonden prikkels of plaatsen, kunnen hen totaal uit balans halen. Een heel belangrijke trigger kan zijn dat eigen kinderen de leeftijd bereiken waarop het misbruik bij de patiënt zelf begonnen is.

5.8.2 Epidemiologie Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de prevalentie van dissociatieve stoornissen. Echter, de onderzoeken die zijn gedaan, geven aan dat van de poliklinische psychiatrische patiënten ongeveer 10% een dissociatieve stoornis heeft. Eén onderzoek geeft bij klinisch opgenomen patiënten de volgende prevalentie: 2,5% DIS, 9,6% andere gespecificeerde dissociatieve stoornis en 1,4% dissociatieve amnesie. Prevalentieschattingen bij opgenomen psychiatrische patiënten lopen

138  Lee rboek

psychiat rie voor ve rpleegkundi gen

uiteen van 8 tot 17% (Boon 1994). Binnen de kliniek zou er dus een groot aantal patiënten zijn met een dissociatieve stoornis. De diagnose andere gespecificeerde dissociatieve stoornis wordt vaak gesteld als er tal van symptomen zijn die wijzen op DIS, maar als de wisseling van ­persoonstoestand niet door de onderzoeker zelf is ­vastgesteld. Ook kan er sprake zijn van het horen van stemmen, black-outs, identiteitsverwarring zonder dat er echt een identiteitswijziging optreedt. De diagnose wordt vaak gemist. Veel patiënten die uiteindelijk de diagnose DIS krijgen, hebben ­daarvóór vaak allerlei andere diagnosen gehad. De gemiddelde patiënt met DIS is 6,8 jaar bekend in de geestelijke gezondheidszorg en heeft meer dan drie andere diagnosen gehad voordat de accurate diagnose werd ­gesteld. De meeste patiënten weten hun symptomen goed te verbergen. In de psychiatrie is men ook erg terughoudend om de diagnose te stellen. Hieraan heeft ook de strijd over het waarheidsgehalte van de traumatische herinneringen bijgedragen. Sinds een aantal rechtszaken waarbij het moeilijk te bewijzen was wat er nu precies was gebeurd en waarbij duidelijk ook fouten waren gemaakt, gaat justitie zeer voorzichtig om met aangiften waarbij een therapeut is betrokken. Eventueel wordt er dan een speciale commissie ingeschakeld. Naast de dissociatieve klachten zijn er vaak andere klachten en comorbide symptomen: depressieve ­klachten, angst- en paniekaanvallen, suïcidepogingen, automutilatie, hoofdpijn, buikpijn, pseudo-epilepsie, slaapstoornissen, alcohol- en drugsmisbruik, eetstoornissen. Het is dus niet verwonderlijk dat de gemiddelde DIS-patiënt dikwijls heel veel diagnosen heeft gehad voordat de diagnose DIS wordt gesteld (bijvoorbeeld psychotische stoornis, schizofrenie, bipolaire stoornis, depressie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis). Voor de behandeling is het zeer belangrijk de juiste diagnose te stellen en vast te stellen welke comorbiditeit er speelt. De patiënt zal anders niet de juiste behandeling krijgen. De patiënt zal zich ook weinig begrepen voelen, veel weerstand tonen en weerstand oproepen.

5.8.3 Diagnostiek Zoals gezegd is de diagnose DIS niet zo gemakkelijk te stellen. Er zijn vaak veel en ernstige symptomen die ook kunnen passen bij de diagnose borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS). BPS sluit DIS niet uit; vaak treden beide op. Een gedegen psychiatrisch onderzoek omvat een uitgebreide anamnese en zo mogelijk een heteroanamnese. Hiernaast is informatie

over de psychiatrische voorgeschiedenis, middelenmisbruik, medicijngebruik, automutilatie, wanen, hallucinaties, geheugenfuncties, eetstoornissen, slaapproblemen en depressieve symptomen, suïcidaliteit en suïcidepogingen van belang voor een goede differentiële diagnostiek. Kluft (2005) geeft een aantal aanwijzingen met betrekking tot de aanwezigheid van dissociatieve symptomen (zie box 5.5).

Box 5.5 Aanwijzingen voor dissociatieve symptomen r De patiënt heeft korte momenten van geheugenverlies. Hij is even vergeten waar het gesprek over gaat terwijl het toch over iets belangrijks gaat. Er is een abrupte verandering van onderwerp in het gesprek. r De patiënt is er even ‘vanaf’ tijdens het gesprek en is vervolgens perplex of verrast over wat hij zegt. r De patiënt is heel even erg angstig of overstuur, maar gaat dan weer gewoon door met zijn activiteiten. r Er zijn zichtbare maar moeilijk te verklaren veranderingen binnen een gesprek. r Er zijn veranderingen in attitude en emoties en veranderingen van standpunt met betrekking tot het onderwerp van gesprek. r De oogleden trillen en de patiënt rolt met zijn ogen alsof er een zelfhypnotisch proces aan de gang is. r De patiënt is duidelijk afgeleid door de aandacht op interne prikkels. r Er zijn verschijnselen die een dubbele blootstelling suggereren. Een deel van de persoonlijkheid voelt zich heel anders aangesproken dan een ander deel van de persoonlijkheid. De uitdrukking en houding van de patiënt en wat hij zegt kunnen heel verschillend zijn. De patiënt kijkt en doet bijvoorbeeld heel vriendelijk, terwijl zijn vuisten gebald zijn. r Een deel van de gezichtsuitdrukking is in tegenspraak met de rest, zoals glimlachen terwijl de rest van de uitdrukking angstig of bedroefd is. Bron: Kluft 2005.

Fenomenologische categorisatie Dissociatieve symptomen kunnen volgens Nijenhuis (2004) fenomenologisch worden gecategoriseerd in psy­ choforme en somatoforme symptomen (zie tabel 5.8).

Stress , trau m a en disso ciati e  

139

Tabel 5.8 Fenomenologische categorisatie van dissociatieve symptomen Psychoforme symptomen negatieve symptomen

–  dissociatieve amnesia – depersonalisatie (verdeling tussen een ervarend deel van de persoon en een observerend deel) – verlies van affect, emotionele gevoelloosheid – verlies van karaktertrekken

positieve symptomen

– intrusies (zich opdringende gevoelens, beelden) – stemmen horen

Somatoforme symptomen negatieve symptomen

– verlies van sensaties (anesthesie); in alle zintuigen is dit mogelijk – verlies van pijnsensaties (analgesia) – verlies van motoriek (niet kunnen bewegen, niet kunnen spreken)

positieve symptomen

– intrusies, dat wil zeggen lichamelijke herbelevingen en onwillekeurige bewegingen die met het trauma samenhangen – lichamelijke aspecten die met de verschillende delen samenhangen – lichamelijke aspecten van een dissociatieve psychose

Bron: Nijenhuis 2004.

Nuttige meetinstrumenten Ten behoeve van de diagnostiek van DIS zijn er diverse nuttige meetinstrumenten beschikbaar. Het gaat hier om lijsten die screenen op dissociatieve symptomen. Ze kunnen hooguit de waarschijnlijkheid van een dissociatieve stoornis aannemelijk maken. Voorbeelden zijn de DES en de DIS-Q (Vanderlinden op www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl). Dit zijn vragenlijsten die de patiënt zelf kan invullen. Daarnaast is er de SDQ-20 (Nijenhuis 1996). Dit is een vragenlijst die naar de lichamelijke verschijnselen vraagt bij (somatoforme) dissociatie. Naast de vragenlijsten is er het gestructureerde diagnostische interview SCID-D (Boon 1994) voor het stellen van de diagnose dissociatieve stoornis.

5.8.4 Theoretisch kader Structurele dissociatie van de persoonlijkheid Om de structuur van de gefragmenteerde persoonlijkheid te kunnen begrijpen wordt een onderverdeling ­gemaakt tussen primaire, secundaire en tertiaire dissociatie. De verschillende deelpersoonlijkheden zijn te typeren volgens een bepaald patroon. Ondanks grote individuele verschillen bestaat er altijd eenzelfde basisstructuur (Van der Hart 2010). We komen nu terug op de in het deel over PTSS beschreven psychobiologische en evolutionaire ­systemen

die ons helpen ons aan de omgeving aan te passen en te overleven. Men spreekt van ‘actiesystemen’. Het gaat hierbij niet alleen om gedrag, maar ook om mentale acties zoals plannen, voorspellen, denken, voelen, en om fantasieën en wensen die ons gedrag begeleiden. Een actiesysteem is een synthese van deze mentale acties en gedrag gericht op een bepaald levensgebied, zoals zorgen voor eten of de zorg voor de kinderen. Er zijn twee belangrijke actiesystemen te onderscheiden (zie tabel 5.9). De herstelfase is ook een fase die belangrijk is om te overleven. Deze treedt in nadat de gevaarlijke situatie is overleefd. Dan moet er aandacht zijn voor de lichamelijke en psychische verwonding. Dat is de reden dat de emoties en de pijn pas komen als men zich veilig weet. Dan is er behoefte aan rust en verzorging en vaak ook behoefte om zich alleen terug te trekken. Het kan soms heel lang duren voordat iemand zich veilig weet. Bij bijvoorbeeld getraumatiseerde vluchtelingen volgt na lang wachten op een verblijfsstatus aanvankelijk blijdschap, maar daarna vaak een depressieve periode, waarin verlies en trauma’s moeten worden verwerkt. Het probleem bij dissociatieve stoornissen is dat de verschillende actiesystemen niet geïntegreerd met elkaar optreden en dat er te rigide, vaste koppelingen zijn tussen een bepaalde stimulus en bepaald gedrag (denk aan de rol van het geheugen en aan de rol van cognitieve schema’s).

140  Leerboe k

ps ychiat rie voor verpleegku ndig en

Tabel 5.9 Twee actiesystemen Systeem

Gedragingen

–  energiemanagement (eten, slapen, enzovoort) het systeem dat gericht is op het leven in een groter geheel, als onderdeel van de soort, gericht op het leven en –  overleven in een gevaarlijke situatie –  exploreren van de omgeving overleven van de soort –  hechting –  spel –  sociale plaatsbepaling –  seksualiteit, reproductie en zorg voor de kinderen het systeem dat gericht is op overleven van het individu, op het overleven van gevaar

Primaire dissociatie Primaire dissociatie kunnen we bijvoorbeeld zien bij een volwassen persoon met PTTS. Bij primaire dissociatie nemen we aan dat de persoonlijkheid vóór het trauma een relatief geïntegreerd systeem heeft. De persoonlijkheid (de normale persoonlijkheid, NP) wordt dan gesplitst in een ogenschijnlijk normale persoon (ONP) en een emotionele persoon (EP). De ONP is vooral bezig met het dagelijkse leven, probeert de traumatische herinnering zo veel mogelijk bewust en onbewust te vermijden of eraan te ontsnappen. Hij doet dit zodanig dat hij zelfs amnesie voor het trauma lijkt te hebben. Hij realiseert zich het trauma onvoldoende, waardoor de integratie faalt. De EP beleeft het trauma juist telkens opnieuw. Bij de EP horen de actiesystemen die van belang zijn om te overleven in gevaarlijke situaties. Er is sprake van een vernauwd bewustzijn, de focus is vooral gericht op gevaar, soms is er zelfs geen zelfrepresentatie (‘dit overkomt mij’), de herinnering is traumatisch en niet autobiografisch. Traumatische herinneringen zijn fragmentarisch en situationeel, sensomotorisch en emotioneel zeer beladen. En als erover wordt verteld, blijft de persoon in de gebeurtenis hangen en vertelt het vanuit het perspectief en het gevoel van de traumatische gebeurtenis, alsof verleden heden is. Als een traumatische gebeurtenis op kinderleeftijd is meegemaakt, wordt het vanuit een kinderlijk perspectief verteld en beleefd. De dader kan dan als veel groter en gevaarlijker worden gezien dan hij nu in werkelijkheid is.

–  –  –  –  –  –  – 

hechtingshuilen hyperwaakzaamheid vluchten bevriezen vechten totale overgave herstelfase

Een autobiografische herinnering daarentegen is verbaal gemakkelijk toegankelijk. ‘Het is mij toen daar overkomen’: het is dus voltooid verleden tijd en kan in een breder perspectief worden geplaatst. ‘Daarna gebeurde dat en toen dat, en het heeft dit voor mij betekend.’ Bij primaire dissociatie kan het zijn dat de ONP goed in het dagelijkse leven functioneert, maar omdat hij stimuli die met het trauma te maken hebben vermijdt, is er sprake van emotionele vernauwing en angst om door emoties te worden overweldigd als er herinneringen aan het trauma opkomen. Een voorbeeld van primaire dissociatie wordt besproken in de casus van mevrouw Tegels.

Casus mevrouw Tegels Mevrouw Tegels, 30 jaar, getrouwd, één kind, werd op 16-jarige leeftijd verkracht door een groep vrienden van haar ex-vriendje. Haar ex-vriendje bedreigde haar na deze groepsverkrachting met de dood als ze er iets over zou durven zeggen. Hij liet haar nog lang merken dat hij haar in de gaten hield om te voorkomen dat ze zou praten. Tijdens de therapie werd aanvankelijk iedere keer als ze iets over deze verkrachting zou willen gaan vertellen, het actiesysteem ‘bevriezen’ geactiveerd, waarbij ze angstig naar de deur keek, alsof ze verwachtte dat er iemand binnen zou komen. Ze bleek dan niet aanspreekbaar en was moeilijk uit deze houding te krijgen. Als ONP weet ze heel goed dat de dader niet zal binnenkomen in

>>

Stress , trau m a en disso ciati e  

>>

de kamer van de therapeut. Toch is de EP zo geactiveerd dat de actietendentie ‘bevriezen’ wint en dat ze niet meer adequaat kan reageren en niet echt in het hier en nu aanwezig is, maar als het ware emotioneel weer in de tijd van het 16-jarige meisje is en vanuit die angst reageert. Ze herleeft de angst in plaats van erover te kunnen vertellen. De vastgelegde angst-actiekoppelingen zijn rigide. Praten over het trauma activeert zonder enige reflectie onmiddellijk de actie ‘bevriezen’.

Secundaire dissociatie Eén ONP en één EP zijn het prototype van de structurele dissociatie. Hoe vroeger in de kindertijd er sprake is van traumatisering en verwaarlozing, des te groter is de kans dat de structurele dissociatie complexer is. Dit komt doordat de integratie van de persoonlijkheid in de kindertijd haar beslag krijgt en door traumatisering wordt verstoord. We spreken van secundaire dissociatie als er sprake is van één ONP en meer EP’s. Diagnostisch is er dan sprake van een andere gespecificeerde dissociatieve stoornis. De EP’s zijn gefixeerd in de traumatische ervaringen en bestoken de ONP met traumatische herinneringen, gevoelens, sensorische herbelevingen en sterke overtuigingen die met de traumatische gebeurtenissen samenhangen. Daarnaast is er meestal een onveilig hechtingspatroon bekend als gedesorganiseerde/gedesoriënteerde hechting. Het misbruik heeft soms door een van de ouders (hechtingsfiguren) plaatsgevonden of de ouders hebben misbruik door een ander binnen of buiten het gezin niet opgemerkt of niet doen ophouden. Op deze wijze verliest een ouder de status van veilige, beschermende figuur. Het ontbreken van een hechtingsfiguur in tijden van gevaar kan een overweldigende angst en wanhoop oproepen. In een dergelijke situatie blijft een kind in een toestand van grote spanning achter na de traumatische ervaring, zonder enige troost van de verzorger. Het kind raakt in een toestand van isolement en eenzaamheid. Personen met een gedesorganiseerde hechting en niet-verwerkte trauma’s lopen een grote kans op de ontwikkeling van psychiatrische aandoeningen. Er zijn verstoringen in het zelfbeeld, de informatieverwerking, het affect en de stressregulatie. Ze hebben verminderde capaciteit tot coherentie. Ze zijn niet in staat een gevoel van eenheid en continuïteit van het zelf te creëren over het verleden, het heden en de toekomst in relatie met

141

zichzelf en anderen. Dit uit zich in emotionele instabiliteit, sociaal disfunctioneren, slecht tegen stress kunnen en cognitieve verwarring (Siegel 1999). Een patiënt sprak van ‘bevroren eenzaamheid’: een eenzaamheid waarbij er geen hoop is dat er ooit een eind aan komt. De verschillende aspecten van de trauma-ervaringen worden door de verschillende EP’s vastgehouden. De EP’s zijn georganiseerd rond de defensieve actiesys­ temen. Zo is er vaak een EP die erg boos is. Deze geeft de EP die bevriest in de (vermeende) gevaarlijke situatie de schuld, omdat hij zich niet verdedigt en het laat gebeuren. Deze EP is op zijn beurt weer erg bang voor de boze EP, die vaak door deze EP wordt beleefd als zeer lijkend op de dader. De verschillende delen zijn fobisch voor elkaar. De ONP is fobisch voor de traumatische herinneringen. De ONP kan omdat hij zich niet bewust is van het trauma, soms wel gehecht zijn aan de ouders, zelfs aan de dader.

Tertiaire dissociatie Bij tertiaire dissociatie is er niet alleen sprake van meer EP’s maar ook van meer ONP’s. Dit is een echte dissociatieve identiteitsstoornis. Deze stoornis is gerelateerd aan ernstige voortdurende traumatisering op jonge leeftijd; meestal al voor de leeftijd van 8 jaar. Juist in de vroege kinderjaren moet er integratie ontstaan tussen de verschillende actiesystemen. Een veilige gehechtheid en adequate spiegeling van de emoties van het kind zijn daarvoor noodzakelijke voorwaarden. Er is meestal sprake van psychopathologie in het gezin, van weinig sociale steun en van onveilige hechting. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er een gebrek is aan zelfregulerende vaardigheden. Het bewustzijn van het zelf is verdeeld. Zo kan een patiënt zelfs al ver in de therapie zeggen: ‘Ik weet wel dat dit gebeurd is, maar ik ervaar niet dat het mij is overkomen.’ Er is dus gebrek aan personificatie. Interpersoonlijke vaardigheden zijn beperkt omdat er in relaties veel traumagerelateerde triggers zijn. Er is niet geleerd met emoties om te gaan of zichzelf te troosten of gerust te stellen. Er is een lage frustratietolerantie. Het is moeilijk onderscheid te maken tussen interne en externe realiteit. Er is onvoldoende geleerd te mentaliseren. Het hier en nu wordt te veel vanuit een traumagerelateerde visie bekeken. Door al deze belemmeringen wordt doelgericht handelen mentaal en fysiek bemoeilijkt. In het heden leven, waarbij het heden reëler bestaat dan het verleden of de toekomst, is moeilijk en vereist een hoog niveau van bewustzijn.

142  Lee rboek

psyc hiatrie voor verpleegku ndig en

5.8.5  Behandeling Het ultieme doel van de behandeling van dissociatieve stoornissen is integratie, dat wil zeggen de koppeling van de verschillende gedachten, herinneringen, gedragingen en emoties aan het zelf. Men spreekt van ‘personificatie’: ‘het gebeurt mij en ik denk en voel er zo over’. Ook is het belangrijk te leren differentiëren tussen heden en verleden. Verder is de therapie gericht op presentificatie: het beseffen dat het mij nu gebeurt en dat dit nu verbonden is met het verleden en de toekomst. De behandeling verloopt in drie fasen.

Fase 1: stabilisatiefase en symptoomreductie Het doel van de behandeling in deze fase is het vergroten van de spankracht van de patiënt. Hiertoe is het belangrijk eventuele andere problemen zoals depressie of slaap- en eetproblemen te behandelen. Ook wordt in deze fase veel aandacht besteed aan het onderscheid tussen heden en verleden. Leven in het verleden leidt tot depressie, leven in de toekomst leidt tot angst. Leven in het nu is moeilijk, maar leidt tot de beste adaptatie. Aangezien er nog onvoldoende mentale kracht is, wordt er niet mee begonnen de traumatische geschiedenis te integreren. De arousal of spanning zal te groot worden en valt dan niet meer binnen de tolerantiegrenzen. ‘Tolerantiegrenzen’ zijn die grenzen waarbinnen er contact met het hier en nu is en waarbij reflectie op het eigen functioneren mogelijk is. Als de spanning te groot is, wordt de focus van het denken versmald tot alleen maar weg willen en willen vluchten, hetzij motorisch hetzij mentaal. De EP’s die met gevaar te maken hebben, worden gealarmeerd. Ze willen verdwijnen door te vluchten of zich te verstoppen. De patiënt is niet echt meer aanspreekbaar en de angst wordt niet uitgedoofd, maar versterkt. De patiënt wordt meer rigide of decompenseert. De ontwikkeling van een veilige therapeutische relatie en een veilig behandelingskader is een basisvoorwaarde in deze fase. Dit wordt bemoeilijkt doordat er ook een angst is bij de patiënt om zich te hechten. Contact op zichzelf kan, hoe goed het contact ook lijkt of is, angstaanjagend zijn omdat het herinnert aan in de steek gelaten worden op cruciale momenten. Daarbij kunnen kinddelen zich op een regressieve manier hechten, terwijl andere delen zich juist tegen iedere afhankelijkheid verzetten. Het gaat om een gezonde afhankelijkheid. Een veilige hechting helpt de patiënt om

risico’s in de relatie te nemen, zoals het oplossen van conflicten. Een veilig behandelingskader betekent dat er duidelijke regels zijn die binnen grenzen flexibel zijn en het ontstaan van een veilige hechting versterken. Veiligheid is voorspelbaarheid. Interventies in deze fase zijn: rr het samen delen van de diagnostiek; rr het doel van de behandeling vaststellen; rr leren hoe moet worden omgegaan met de traumatische herbelevingen; rr leren hoe moet worden omgegaan met hypo- en ­hyperarousal; rr psycho-educatie; rr vergroten van het probleemoplossingsvermogen; rr gezonde leefpatronen: slapen, eten, rust, ontspanning, werk; rr sociale vaardigheden. Het is in deze fase ook belangrijk om ‘weerstanden’ te exploreren. Deze zijn er nooit zomaar en hebben een goede reden. Respect hiervoor hebben en samen de diepere gronden hiervan begrijpen geven juist vaak een goede therapeutische samenwerking. In box 5.6 staat een voorbeeld van een fase-1-­gesprek.

Box 5.6 Voorbeeld van fase-1-gesprek Patiënt: Ik ben het zat, ik ga er een eind aan maken, ik wil dood. Therapeut: Nou, dat zeg je niet voor niets, daar heb je natuurlijk een goede reden voor. Ik ben benieuwd naar de reden. Patiënt: Ik wil eindelijk rust, ik kan er niet meer tegen. Therapeut: Ik kan begrijpen dat je eindelijk rust wilt, want zo is het ook geen leven. Maar zouden we ook op een andere manier meer rust in jouw leven kunnen krijgen? Patiënt: Ik denk het niet. Ik heb alles al geprobeerd. Alle delen zijn het ermee eens. Ze zeggen: ‘Maak er maar een eind aan.’ Therapeut: Ik begrijp dat je rust wilt en dat alle delen het daarmee eens zijn. Of suïcide rust geeft weet ik niet, maar het is een oplossing die onomkeerbaar is. Zouden er ook andere manieren zijn om meer rust in je leven te krijgen? Daarnaast weet ik ook dat er delen in jou zijn die erg angstig worden bij de suïcidale ­gedachten en pogingen, waardoor er juist veel

>>

Stress , trau m a en disso ci atie  

>>

onrust ontstaat en de neiging om jezelf te snijden. Al die delen hebben hun eigen oplossing om met deze onrust en doodsangst om te gaan. De een wil vluchten, de ander wil zich verstoppen of boos worden. Allemaal een eigen oplossing, oplossingen die je niet tegelijk kunt uitvoeren en die juist tegengesteld zijn. Ik zou daar ook gek van worden. Dit klopt, hè? Patiënt: Hm... Therapeut: Kunnen we geen betere oplossing bedenken? Dan moeten we daar wel voldoende tijd voor hebben, anders blijft die doodsdreiging onrust zaaien. Wil je jezelf en mij en ons samen voldoende tijd geven om andere oplossingen te ontwikkelen? Natuurlijk niet een week, maar een veel langere tijd. Kunnen we daar een afspraak over maken? Patiënt: Ja. Therapeut: Zijn alle delen het daarmee eens? Patiënt: Ik weet het niet. Therapeut: Als een deel het er niet mee eens is, is er nu de mogelijkheid om er iets over te zeggen. Patiënt: Ik heb al zo vaak afspraken gemaakt met behandelaren en daar is vaak niets van terechtgekomen. Therapeut: Een goed punt. Natuurlijk ga ik proberen mij aan afspraken te houden. Maar je hebt alle reden gezien het verleden om daar niet op te vertrouwen. We kunnen afspreken dat op het moment dat je bang bent dat ik me niet aan de afspraak houd, jij er iets van zegt. Patiënt: Ik weet niet of ik dat durf. Therapeut: Ik zie een dergelijke opmerking, ook al lijkt hij negatief, juist als een blijk van vertrouwen. Positieve dingen zeggen is gemakkelijk, maar om iets mogelijk negatiefs te zeggen is veel moeilijker. Dat is pas een blijk van vertrouwen. Signaleren als het fout zou kunnen gaan is een belangrijke functie. Laten we het samen bewaken. Zijn alle delen het daarmee eens? Patiënt: Ik weet het niet. Therapeut: Ik ben benieuwd welk deel daar nog iets over wil zeggen. Patiënt: Ik wil het idee over suïcide niet kwijt. Therapeut: Als mogelijkheid blijft het natuurlijk bestaan. Die oplossing moeten we je niet afpakken, maar wil je toch ons voldoende tijd geven om andere oplossingen te vinden? Patiënt: Ja, het voelt of iedereen het ermee eens is.

143

Een belangrijk onderdeel van deze fase is de fobie voor de hechting te overwinnen, evenals de angst om het contact te verliezen. Daarnaast is er een angst van de verschillende delen voor elkaar. Veel interventies zijn erop gericht de samenwerking tussen de delen te versterken, het begrip tussen delen te vergroten en te leren onderhandelen. Het streven is de delen zo veel mogelijk met alle zintuigen in het hier en nu te krijgen; gezamenlijk problemen op te lossen; zich bewust te worden van wanneer en waarom er vermijding is. Negatieve overtuigingen, bijvoorbeeld over het lichaam, worden in deze fase bewerkt. De sleutel tot succes in deze fase is met empathie afstemmen op de overtuigingen, ervaringen en ‘weerstanden’ van de patiënt, maar met een sterk gevoel voor de werkelijkheid. De eerste fase van de therapie zal de meeste tijd kosten. Een veilige hechting heeft veel tijd nodig. EMDR kan in deze fase van de therapie wel worden gebruikt. Echter, deze moet niet gericht zijn op traumaverwerking, maar op het vergroten van de mogelijkheden om in het nu te functioneren; op het verminderen van angst en negatieve gedachten en op het installeren van positieve hulpbronnen. Als er een goede werkrelatie is en de angst voor de dissociatieve delen is overwonnen en er is meer stabiliteit, zodat de patiënt meer aankan, kan aan fase 2 worden begonnen.

Fase 2: behandeling van traumatische herinnering In deze fase wordt gewerkt aan de fobie die samenhangt met de onveilige hechting aan de dader(s) en de traumatische herinneringen. Dit is een moeilijke fase van de therapie. Het belangrijkste doel is de integratie van de traumatische herinneringen. Dat betekent dat de herinneringen in de juiste tijd geplaatst zijn en in de juiste situatie en context. ‘Het is mij toen en daar overkomen. En ik weet hoe ik me voelde.’ De patiënt kan erover vertellen met emotie zonder zich erin te verliezen. De herinnering is onder controle. Traumaverwerking is ook de identificatie met de dader veranderen en ontbinden. De identificatie met de dader is vaak ontstaan op jonge leeftijd, waarin het kind zich uit overlevingsdrang wel moet onderwerpen aan de dader en juist veiligheid bij de dader moet vinden door zichzelf te verraden, en woede daarover moet ontkennen of op zichzelf moet richten. ‘Ik moet wel slecht zijn als dit met mij gebeurt.’ Dit leidt tot devaluatie van zichzelf en idealisatie van de dader. Er is schaamte en er zijn andere negatieve gevoelens ten opzichte van zichzelf

144  Leerboe k

psyc hiatrie voo r verpleegku ndig en

om de illusie van veiligheid in stand te houden. (‘Niet de ander is slecht, ikzelf ben slecht.’) Hierbij is psycho-educatie nodig. Dit is het begin van therapeutische hechting met de getraumatiseerde persoonlijkheidstoestanden, uitdagen van cognitieve verdraaiingen en integratie van conflicterende gevoelens; acceptatie van de behoeften zoals verlangen naar liefde en acceptatie; begrip voor zichzelf in de traumatische situatie; dat de patiënt niet heeft kunnen doen wat hij vond dat hij had moeten doen. Hier zijn vaak veel onafgemaakte acties te zien, die zichzelf als het ware nog willen afmaken. Vergelijk dit met de situatie dat in nachtmerries en herbelevingen steeds dezelfde niet-opgeloste situaties terugkomen. Die vragen om een andere oplossing. Daar zit ook de oplossing van de traumatische woede; verdriet en rouw over wat niet ­geweest is, maar wel nodig was; omgaan met het ­existentiële gevoel van alleen-zijn.

Fase 3: integratie en rehabilitatie Deze fase staat in het teken van het leren omgaan met de vermijdingen en angsten in het gewone dagelijkse leven. Hier leert de patiënt gezonde risico’s te durven nemen en gezondere relaties aan te gaan. Als de trauma’s geïntegreerd zijn, blijven er altijd nog de negatieve kernovertuigingen. De wereld en relaties zijn altijd vanuit een traumagezichtspunt bekeken en daardoor zijn er veel beperkingen en vermijdingen. ‘De wereld is een gevaarlijke plaats.’ Mensen zijn er in die visie op uit om misbruik van je te maken. ‘Juist als ze vriendelijk zijn, moet je voor hen oppassen want dan willen ze iets van je of ze zullen je in de steek laten.’ Ook het eigen lichaam is vaak louter als een object (dadervisie) bekeken: ‘het is niet van mij’ of ‘het is vies, slecht en nutteloos’ of ‘ik ben van het verkeerde geslacht’. ‘Ik kan beter een sterke man zijn dan een vrouw, want dan ben ik geen prooi.’ Het streven is naar acceptatie van zichzelf en de mogelijkheden, en meer gedifferentieerd durven kijken naar de wereld, die niet verdeeld is in goed of slecht, maar veel ingewikkelder in elkaar steekt. Nieuwe mogelijkheden op gebied van werk, scholing en relaties komen in deze fase aan de orde. Een belangrijk ­onderdeel in deze fase is omgaan met ambivalentie. Daarvóór werd ambivalentie opgelost door verschillende deelpersoonlijkheden naast elkaar te laten bestaan. Een ­voorbeeld hiervan is een patiënt die alleen woont en verschillende maaltijden kookt omdat de verschillende delen verschillende dingen lekker vinden. Het doel is zich te realiseren dat er maar één lichaam is en dat alle gedragingen op alle delen invloed hebben.

De factoren die de beste prognose voorspellen, geven ook de richting aan van de wegen die de behandeling moet gaan (Kluft 2005): rr goede therapeutische samenwerking; rr sociale instelling; rr actief willen leren; rr gevoel voor humor; rr beslissingen durven nemen; rr enige interesse behouden in seksualiteit; rr sociale contacten hebben en deze kunnen onderhouden; rr zelfwerkzaamheid; rr therapietrouw; rr gezonde risico’s durven nemen; rr op een reële manier boos kunnen zijn; rr goed met medicatie omgaan.

Overdracht en tegenoverdracht Bij de dissociatieve stoornissen is er een erg ingewikkelde overdracht omdat ieder deel op een andere manier op de therapeutische relatie kan reageren. Gezien de levensgeschiedenis van de meeste patiënten is het ook begrijpelijk dat de overdracht ingewikkeld is. Vaak zijn ze het slachtoffer geweest van mishandeling of verwaarlozing. In ieder geval heeft de ouder die zich daar niet schuldig aan heeft gemaakt, onvoldoende ondernomen om het te stoppen. Overigens moeten we ook hier niet generaliseren. De oorzaak kan ook buiten het gezin liggen. Ook al lijkt de therapie goed te lopen en lijkt er een goede therapeutische werkrelatie te zijn, er zijn altijd andere delen zeer achterdochtig. ‘Waarom is de therapeut zo vriendelijk, wat wil hij van mij?’ ‘Straks ben ik toch weer alleen en word ik weer in de steek gelaten.’ Daarnaast hebben veel patiënten naast positieve veel negatieve ervaringen met hulpverleners en waarom zou deze hulpverlener nou net te vertrouwen zijn? Tegenoverdracht van de therapeut is vooral aan de orde bij de eerste patiënt bij wie de dissociatieve symptomen door de therapeut in het echt worden gezien. Wat gebeurt hier? Er kan dan een grote fascinatie ontstaan of angst, vooral als de patiënt plotseling gaat dissociëren. Er lijkt ineens een heel andere patiënt te zitten. Een omgekeerd fenomeen is scepsis bij de therapeut: ‘Dit kan toch allemaal niet waar zijn.’ Omgaan met grenzen is belangrijk. De diverse delen kunnen heel andere grenzen aangeven. Een kinddeel kan om grote nabijheid vragen, terwijl andere delen juist grote afstand wensen. Het is van belang daar goed mee om te gaan. De verschrikkelijke verhalen ­kunnen

Stress , trau ma e n disso ciati e  

woede oproepen of secundaire trauma’s bij de therapeut induceren. Hoe toont een therapeut betrokkenheid zonder over grenzen te gaan? De therapie duurt lang, wat ook moedeloosheid bij de therapeut teweeg kan brengen met het gevolg dat hij zich uit de relatie gaat terugtrekken. De therapeut moet ook goed kunnen omgaan met boosheid van de patiënt. Echtheid en flexibiliteit, volharding en geduld, en samen met de patiënt nieuwsgierig zijn waarom het is zoals het is, daar komt het op aan.

Het transgenerationele effect van trauma Posttraumatische klachten bij een ouder kunnen gevolgen hebben voor de ontwikkeling van zijn kind. Momenten van dissociatie kunnen voor een kind beangstigend zijn: het kan dan geen contact meer met vader of moeder krijgen. Ook het omgaan met de emoties van zichzelf en van het kind is moeilijk voor een getraumatiseerde ouder. Als een kind huilt en van slag is of honger heeft, dan heeft een kind de rustige, begrijpende reactie van een ouder nodig om te kalmeren. Voor een ouder met een PTSS kan het huilen van het kind een trigger zijn of veel spanning oproepen. De ouder heeft dan niet de rust om het kind te kalmeren en het de veiligheid te bieden die het nodig heeft om zelf te leren met emoties om te gaan. Moeders met trauma reageren anders op de emotionele toestand van het kind. Zij reageren minder specifiek, vooral als ze in een dissociatieve toestand zijn. Maar ze raken ook eerder gestrest. Ook vinden ze het moeilijker op positieve gevoelens bij het kind te reageren. De omgang met een getraumatiseerde ouder kan bij het kind leiden tot moeilijkheden in de sociaal-emotionele ontwikkeling, en tot angst voor en bezorgdheid om de ouder. Het helpt als ouders zich bewust zijn van hun reacties en leren zelf meer reflectief te zijn. Mindfulness en therapie die het mentaliseren, gericht op de omgang met hun kind, bevordert, kunnen daarbij helpen. Los van het meemaken van trauma kunnen mensen door de ervaringen in hun kindertijd onveilig gehecht zijn. Een onveilige gehechtheid vergroot de kans op de ontwikkeling van psychopathologie na een trauma. Maar ook bij veilig gehechte mensen kan de hechting omslaan in onveilig na een traumatische ervaring. En dat heeft dan weer invloed op de relatie met hun kind. Al met al moge duidelijk zijn dat het van belang is aandacht te hebben voor de hechtingservaringen van de getraumatiseerde in zijn eigen kindertijd maar bovenal

145

voor het effect daarvan op de omgang met de eigen k­ inderen, om het doorgeven van onveilige gehechtheidservaringen te voorkomen.

Opdracht 5.1 Zoals uit dit hoofdstuk blijkt, is de behandeling van PTSS en dissociatieve stoornissen nogal specialistisch. Als verpleegkundige kom je in de klinische setting onvermijdelijk in contact met getraumatiseerde mensen en mensen die tobben met een dissociatieve stoornis. Stel dat je er alles aan hebt gedaan om iemands vertrouwen te winnen, maar plotseling volgt er toch een afwijzende reactie van de patiënt. Bespreek in subgroepjes hoe je hiermee om zou kunnen gaan. Je zou jezelf als verpleegkundige ook erg machteloos kunnen gaan voelen. Met wie en hoe zou je dit in de praktijk bespreekbaar maken? Hoe contain en gebruik je je eigen overdrachtsgevoelens en hoe doen jullie dat als team?

Literatuur American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5. ­Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2013. Balkom ALJM van, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, et al. Posttraumatische stressstoornis. In: Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2009:157-186. Boon S, Draijer N (Nederlandse vertaling). Oorspronkelijk: Steinberg M. SCID-D. Gestructureerd klinisch interview voor de vaststelling van DSM-IV dissociatieve stoornissen. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1994. Hart O van der, Nijenhuis E, Steel K. Het belaagde zelf. Amsterdam: Boom, 2010. Hovens H, Luinge BA, Minnen A van (Nederlandse vertaling). KIP: klinisch interview PTSS. Amsterdam: Uitgeverij Boom, 2006. Jongh A de. Eye movement desensitization and reprocessing bij PTSS. Patient Care 2004;31(apr):61-4. Kluft RP. Diagnosing dissociative identity disorder. Psychiatric Ann 2005;35(8):633-43. Lanius R, Vermetten E, Pain C. The impact of early life trauma and diseases. 2010. Cambridge University Press. Mooren, T, Stöfsel, M. Complex trauma. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2010. Nijenhuis ERS, Hart O van der, Steele K. Trauma-related structural dissociation of the personality. Trauma

146  Lee rboek

psy chiat r ie voor ve rpleegkundig en

Information Pages website, January 2004 (http://www. trauma-pages.com/a/nijenhuis-2004.php). Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Oyck R van, et al. SDQ-20. J Nervous Mental Dis 1996;184:688-694 (http://www.­ tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/meetinstrumenten/download.php?id=110). Ogden P, Fisher J. Sensorimotor psychotherapy: interventions for trauma and attachment. New York: Norton, 2014. Parnell L. Attachment Focused EMDR. New York: W.W. Norton, 2013. Porges S.W. The polyvagal theory. New York: W.W. Norton, 2011. Siegel PS, Siegel CH, Dean J. Atypical attachment in infancy and early childhood among children at developmental risk. Monographs of the Society for Research in Child Development 1999;64(3):25-44. Stein MB, McCallister TW. Exploring the convergence of post-traumatic stress disorder and mild traumatic brain injury. American Journal of Psychiatry, 2009;166:766766. Trimbos-instituut. Feiten en cijfers posttraumatische stressstoornis. 2010. http://www.trimbos.nl/onderwerpen/ psychische-gezondheid/posttraumatische-stress-stoornis/feiten-en-cijfers Trimbos-instituut. Routebeschrijving depressie. 2011. http:// www.trimbos.nl. Vanderlinden J, Dyck R van, Vandereycken W, et al. DIS-Q vragenlijst (http://www.tijdschriftvoorpsychiatrie.nl/ meetinstrumenten/down-load.php?id=45).

Vermetten E, Kleber R, Hart O van der. Handboek posttraumatische stressstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2012. Vries GJ de, Olff M, The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. J Trauma Stress 2009;22(4):259-267. doi: 10.1002/ jts.20429 Wolpe J, Lazarus AA. Multimodal behavior therapy. New York: Springer, 1976. Yehuda R. Biology of posttraumatic stress disorder. COBO Bull 2001;1:8-16.

Websites • Algemene informatie over psychiatrische aandoeningen: http:// www.psychiatrienet.nl/ • Informatie over geneesmiddelen: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl • Landelijk psychotrauma expertgroep: http://www.arq. org/nl/ • Nederlands kenniscentrum angst en depressie: http://www.nedkad.nl • Psychotraumacentrum GGZ Kinderen en Jeugd: http://www.rivierduinen.nl/ggzkinderenenjeugd/­ psychotraumacentrum/psychotraumacentrum • Psychotraumacentrum Zuid Nederland: http://www.rvagroep.nl/specialismen/psychotraumacentrum-zuid-nederland • Richtlijnen voor behandelingen: http://www.ggzrichtlijnen.nl • Stichting centrum 45 - centrum voor traumabehandeling: http://www.centrum45.nl/nl

6  Stemmingsstoornissen M. Clijsen, W. Garenfeld, C.G.A.M. Jacobs

Stemmingsstoornissen zijn langer durende ontregelingen van de gemoedstoestand. Het gaat hierbij om toestanden van neerslachtigheid of juist overmatige opgewektheid die veel intenser zijn en langer duren dan de gemiddelde schommelingen in het humeur die ieder mens van dag tot dag heeft. Een stemmingsstoornis is geen kwestie van zich triest voelen als iets tegenzit of erg blij zijn als iets meevalt. Het betreft een ernstige toestand die vrijwel ­ieder aspect van het menselijk bestaan kan beïnvloeden. Stemmingsstoornissen uiten zich doorgaans in gevoelsmatige, lichamelijke en gedragsmatige kenmerken en houden verband met de wijze en de inhoud van het denken. Bovendien spelen bij het ontstaan en de instandhouding van stemmingsstoornissen sociale factoren mee en kunnen stemmingsstoornissen op hun beurt ­allerlei sociale consequenties hebben. In de loop van de tijd zijn stemmingsstoornissen verschillend ingedeeld en zijn er verschillende verklaringsmodellen ontworpen. In dit hoofdstuk wordt aandacht geschonken aan de huidige indeling en worden verschillende verklaringsmodellen belicht. Verder zal vooral worden stilgestaan bij de verpleegkundige aspecten van de behandeling van stemmingsstoornissen.

6.1  DSM-5-classificatie van ­stemmings­stoornissen

Conform de DSM-5 worden stemmingsstoornissen geclassificeerd in acht categorieën van de depressieve stemmingsstoornissen en in zeven categorieën van de bipolaire stemmingsstoornissen (APA 2013). In dit hoofdstuk komen zowel de depressieve als de bipolaire stemmingsstoornissen aan de orde. Depressieve stemmingsstoornissen: rr disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis; rr depressieve stoornis; rr persisterende depressieve stoornis (dysthymie); rr premenstruele stemmingsstoornis; rr depressieve stemmingsstoornis door een middel/ medicatie; rr depressieve stemmingsstoornis door een somatische aandoening;

rr andere gespecificeerde depressieve stemmingsstoornis; rr ongespecificeerde depressieve stemmingsstoornis. Bipolaire stemmingsstoornissen: rr bipolaire-I-stoornis; rr bipolaire-II-stoornis; rr cyclothyme stoornis; rr bipolaire stemmingsstoornis door een middel/medicatie; rr bipolaire stemmingsstoornis door een somatische aandoening; rr andere gespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis; rr ongespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis. Binnen deze categorieën kunnen de stemmingsstoornissen nog nader worden gespecificeerd naar ernst, ­beloop en het al of niet voorkomen van bepaalde symptomen (zie box 6.1).

Box 6.1 Samenvatting van specificaties bij de depressieve en de bipolaire stoornis volgens de DSM-5 Licht Niet meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen en slechts geringe beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren. Matig Symptomen of beperkingen tussen licht en ernstig. Ernstig Meer symptomen dan nodig om de diagnose te stellen en duidelijke beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren. Gedeeltelijk in remissie De stemmingsstoornis is gedeeltelijk in herstel. Er zijn nog symptomen van de stoornis aanwezig, maar deze voldoen niet volledig aan de criteria of de symptoomvrije episode is nog korter dan twee maanden.

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

>>

148  Leerb o ek >>

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun dig en

Volledig in remissie De stemmingsstoornis is hersteld. Tijdens de afgelopen twee maanden waren er geen significante klachten of verschijnselen van de stoornis aanwezig. Met angstige spanning Aanwezigheid van een aantal van de volgende symptomen: zich opgedraaid of gespannen voelen; zich uitzonderlijk rusteloos voelen; moeite hebben met concentreren door ongerustheid; vrees hebben voor een verschrikkelijke gebeurtenis; gevoel hebben de zelfbeheersing te verliezen. Aanwezigheid van twee symptomen betekent licht, drie matig, vier of vijf matig tot ernstig, vier of vijf en motorische agitatie ernstig. Met gemengde kenmerken Aanwezigheid van minstens drie depressieve symptomen tijdens een (hypo)manische episode of aanwezigheid van minstens drie manische symptomen tijdens een depressieve episode. Met rapid cycling De bipolaire stoornis gaat gepaard met ten minste vier stemmingsomslagen (van depressief naar (hypo) manisch of omgekeerd) per jaar. Met melancholische kenmerken Depressieve stemming zonder plezier in bijna alle ­activiteiten, geen of nauwelijks reactiviteit bij prikkels die gewoonlijk plezierig zijn en drie of meer van de volgende symptomen: ernstig gedrukte stemming, vroeg ontwaken, dagschommeling, geremdheid of agitatie, verminderde eetlust en/of gewichtsverlies, buitensporige of onterechte schuldgevoelens. NB: Dit was in de DSM-IV-TR de classificatie ‘met ­vitale kenmerken’. Met atypische kenmerken Indien de stemming tijdelijk opklaart naar aanleiding van (potentieel) positieve gebeurtenissen en er sprake is van ten minste twee van de volgende kenmerken: toegenomen eetlust en/of gewichtstoename, overmatig slapen, sterke vermoeidheid, langdurige overgevoeligheid voor afwijzing door anderen. Met psychotische kenmerken Met wanen of hallucinaties.

Met katatonie Met specifieke bewegingsstoornissen (zie hoofdstuk 7 over schizofrenie en verwante psychosen). Met begin peri partum De stemmingsklachten zijn begonnen tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling. Met seizoensgebonden patroon Er is minstens twee jaar op rij een verband tussen het begin van de stemmingsstoornis en het seizoen (bijvoorbeeld de herfst) en er is een verband tussen het opklaren van de stemmingsstoornis en het seizoen (bijvoorbeeld de lente).

Box 6.2 Stemmingsstoornissen door de eeuwen heen Al in het Oude Testament is er geschreven over de gekwelde geest van koning Saul. Hier vinden we de beschrijving van een gemoedstoestand die wij tegenwoordig een depressie noemen (1 Samuel 16:14-23). In de Griekse oudheid werd er uitvoerig geschreven over stemmingsstoornissen, hun vermeende oorzaken en verschillende behandelmethoden. In die tijd hing men de zogenoemde ‘krasistheorie’ aan (Gr. krasis = mengeling), waarin verondersteld werd dat de pathos (Gr. pathos = gesteldheid) van lichaam en geest samenhangt met de mengverhouding van vier humores (Gr. humores = ­lichaamssappen; bloed, gele gal, zwarte gal en slijm). Bij een goede mengverhouding bestond er een toestand van kata physin (Gr. kata physin = overeenstemming met de ­natuur) en hygieia (Gr. hygieia = gezondheid). Bij een ­overmaat (Gr. ­dyskrasia) van een van de lichaamssappen ontstond er para physin (Gr. para physin = ­tegenspraak met de natuur), wat aanleiding zou geven tot nosos (Gr. nosos = ziekte). De Griekse arts Hippocrates (460-377 v.Chr.) en zijn tijdgenoten schreven over melancholia ofwel zwartgalligheid (Gr. melas = zwart; cholè = gal). Bij deze aandoening zou er sprake zijn van een overmaat aan zwarte gal, die zich onder meer uitte in symptomen van droefheid (Gr. dysthymia), moedeloosheid, interesseverlies, gespannenheid, twijfelzucht, slaapstoornissen, buikklachten en angst (Gr. phobos). Hiernaast kon eventueel ook het denkvermogen aangetast raken, leidend tot een afkeer van het leven, de

>>

S temmingsstoornissen  

>>

wens om te sterven of verkeerde voorstellingen in de geest (wanen en hallucinaties). Rufus van Ephese (circa 80-150 n.Chr.) en Soranos van Ephese (circa 98-138 n.Chr.) schreven uitgebreid over de behandeling van de melancholia. Zij adviseerden rust, lichte gesprekken, massage en eventueel toepassing van braak- en laxeermiddelen. Bij melancholia werd onder meer zwart nieskruid (Helleborus niger) als medicijn verstrekt. Dit kruid werkt niet alleen laxerend, maar kan bovendien maagdarmbloedingen en vervolgens melaena (zwarte, bloederige feces) veroorzaken. Voor de oude Grieken was dit laatste het bewijs dat men op deze wijze de overmaat aan zwarte gal kwijtraakte. Hippocrates en zijn tijdgenoten schreven ook over mania. De term ‘mania’ is afgeleid van het Griekse woord mainomai, wat ‘razen’ of ‘buiten zichzelf zijn’ betekent. Hierbij zou er sprake zijn van een overmaat aan gele gal en/of een overmaat aan bloed, die zich kon uiten in driftigheid, respectievelijk overactiviteit en uitbundigheid. Gezien de veronderstelde oorzaak van de symptomen lag aderlating als behandeling voor de hand. Deze behandelmethode, die kan leiden tot ernstige bloedarmoede, werkt rustgevend doordat bloedarmoede samengaat met verminderd zuurstoftransport, zodat betrokkene zich erg vermoeid gaat voelen en dan uiteraard rustig wordt. Aretaios (Aretaeus) van Cappadocië (circa 30-90 n.Chr.) was de eerste die mania en melancholia met elkaar in verband bracht. Net als melancholia beschreef hij mania als een kwaal die voortkwam uit het hypochondros (Gr. bovenbuik). Bij mania werd volgens hem de zwarte gal niet alleen naar beneden maar ook naar het hoofd gestuwd. Bovendien speelden volgens Aretaios ook ‘droogheid’ en een overmaat aan gele gal een belangrijke oorzakelijke rol. Aretaios ging ervan uit dat iemand ‘vanuit een melancholia tot een toestand van mania kon doorstoten omwille van de droogte’. Dit trof dan vooral volwassen mannen tijdens het droge zomerof herfstseizoen. Hoewel wij tegenwoordig anders aankijken tegen de oorzaken van stemmingsstoornissen, is het toch opmerkelijk dat de oude Grieken veel kenmerken en symptomen al zeer nauwkeurig weergaven en dat ze de verklaring voor de stemmingsstoornissen zochten in lichamelijke oorzaken, waarvoor met name lichamelijke behandelingen dienden te worden toegepast.

149

In latere eeuwen (1000-1700 n.Chr.) werden stemmingsstoornissen nogal eens uitgelegd als bezetenheid of hekserij. De ‘behandeling’ in die tijd bestond uit duiveluitdrijving, foltering of de brandstapel. Pas in de negentiende eeuw werden er nieuwe verklaringen als belangrijke factor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen naar voren gebracht. De Franse psychiaters Jean-Pierre Falret (1794-1870) en Jules Baillarger (1809-1890) spraken met betrekking tot het verband tussen melancholie en manie van la folie circulaire, respectievelijk van la folie en double forme. De Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) beschreef de overeenkomsten tussen de diverse stemmingsstoornissen, en maakte tevens onderscheid tussen manisch-depressive irresein (manischdepressieve stoornis) en dementia praecox (wat wij tegenwoordig psychotische stoornissen noemen). Hiermee classificeerde hij de stemmingsstoornissen afzonderlijk van de psychotische stoornissen. Hij baseerde zich voor zijn indeling niet alleen op de symptomen, maar ook op de prognose. Hij ging ervan uit dat het manisch-depressive irresein vooral stemmingswisselingen in de tijd omvat en dat de prognose op langere termijn relatief gunstig is, terwijl dementia praecox vooral samengaat met waangedachten en hallucinaties waarbij de prognose op langere termijn veel slechter is; uiteindelijk zou hierbij een dementieachtige toestand ­ontstaan. Kraepelin veronderstelde dat erfelijke aanleg de belangrijkste oorzakelijke factor was voor beide aandoeningen. Hij legde met zijn onderscheid feitelijk de basis voor de huidige beschrijving van de ­manisch-depressieve stoornis enerzijds en schizofrenie anderzijds. De beroemde Oostenrijkse psychiater Sigmund Freud (1856-1939) kwam met de idee dat de oorzaak van stemmingsstoornissen vooral gezocht moest worden in intrapsychische factoren. Freud meende dat een depressieve stemmingsstoornis, net als rouw, wordt veroorzaakt door een of andere verliessituatie. Hij beschouwde een depressieve stoornis als een ernstige vorm van rouw, waarbij sterke ­negatieve gevoelens niet werden geuit maar geïnternaliseerd (opgekropt). Freud behandelde zijn patiënten met psychoanalytische therapie; een ‘praatkuur’ leidend tot inzicht in en verwerking van de opgekropte ­emoties.

>>

150  Lee rbo ek >>

psy chiat r ie vo o r verpleegkun dig en

De Duitse psychiater Karl Leonhard (1904-1988) maakte een strikt onderscheid tussen de manischdepressieve stoornis en de depressieve stoornis zonder manie. Hij introduceerde in 1955 de termen ‘bipolaire stoornis’ versus ‘unipolaire depressieve stoornis’. (Aanvullende literatuur: Hoes 1995.)

6.2  Disruptieve ­stemmingsdisregulatiestoornis De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis (disruptive mood dysregulation disorder; DMDD) is een nieuwe classificatie binnen de DSM-5. Betreffende classificatie kan worden toegekend aan kinderen met een (biologische) leeftijd tussen 6 en 18 jaar met ernstige chronische prikkelbaarheid en frequente driftbuien (zie box 6.3).

Box 6.3 Samenvatting van de DSM-5-criteria voor de disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis r E  rnstige recidiverende driftbuien die zich verbaal en/of in het gedrag manifesteren en die wat intensiteit of duur betreft in grove mate disproportioneel zijn ten opzichte van de situatie of aanleiding. r De driftbuien komen niet overeen met het ontwikkelingsniveau. r De driftbuien treden drie keer per week of vaker op. r De stemming tussen de driftbuien is persisterend prikkelbaar of boos, gedurende het grootste deel van de dag en bijna elke dag, en dit is door anderen waarneembaar. r Betrokkene is in het afgelopen jaar nooit langer dan drie maanden zonder symptomen geweest. r De symptomen zijn minstens in twee van de volgende settings aanwezig: thuis, op school, in contact met leeftijdsgenoten, en in minstens één van deze settings in ernstige mate. r De classificatie dient voor de eerste maal vóór de 6-jarige of na de 18-jarige leeftijd te worden toegekend. r De symptomen zijn voor de 10-jarige leeftijd begonnen. r In de DSM-5 worden nog enkele uitsluitingscriteria genoemd die als volgt zijn samen te vatten: het gedrag kan niet worden verklaard door een andere psychische stoornis of worden toegeschreven aan de effecten van een middel, of aan een neurologische of somatische aandoening.

Eerder werd wel verondersteld dat chronische prikkelbaarheid en frequente driftbuiten bij kinderen ­prodromale symptomen zouden zijn van een bipolaire ­stemmingsstoornis, maar dat blijkt niet het geval te zijn. De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis heeft op symptoomniveau enige overlap met de ­bipolaire stemmingsstoornis en met de disruptieve impulsbeheersingsstoornis en andere gedragsstoornissen (met name de oppositioneel-opstandige stoornis), maar de aard van de symptomen en het beloop zijn toch ­essentieel anders. De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis gaat vaak gepaard met kenmerken van de oppositioneel-opstandige stoornis, maar omgekeerd is dat niet het geval. De disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis is gecorreleerd met de ontwikkeling van een unipolaire depressieve stemmingsstoornis of angststoornissen op latere leeftijd. Er is beperkt onderzoek gedaan naar de epidemiologie van de disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis. Schattingen van de prevalentie variëren tussen 0,8 en 5%. De stoornis komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes (APA 2013, Copeland 2013). De introductie van de term ‘disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis’ is niet geheel zonder controverse (www.bipolarchildsupport.com) verlopen. Voorstanders stellen evenwel dat de categorie zinvol is vanwege de gepaste aandacht die deze oplevert voor het betrokken kind en omdat er te veel kinderen werden gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis, terwijl daarvan geen sprake is. Te veel kinderen werden vanwege de onjuiste classificatie bipolaire stoornis ingesteld op antipsychotische medicatie en wellicht zal dat nu minder aan de orde zijn (Mikita 2013; Stringaris 2010). De behandelopties bij de disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis zijn slechts zeer beperkt onderzocht. De American Academy of Child and Adolescent Psychology adviseert een ‘individuele aanpak’ met betrokkenheid van ouders en school. Hierbij wordt gewezen op eventuele inzet van psychofarmaca en het belang van psycho-educatie (www.aacap.org). Uit de literatuur blijkt dat bij de disruptieve stemmingsdisregulatieklachten vaak risperidon wordt voorgeschreven. Gezien de aard van de stoornis lijkt er echter meer te zeggen voor de inzet van SSRI-antidepressiva of stimulantia (met name methylfenidaat). Er is slechts een studie met lithiumcarbonaat, waarbij dit middel ineffectief bleek (Lebenluft 2011).

Stemmingsstoornissen  

6.3  Depressieve stoornis De term ‘depressieve stoornis’ verwijst naar een gemoedstoestand met een ernstig gedrukte stemming. Mensen die depressief zijn, zijn meestal erg somber, ze kunnen niet of minder genieten en voelen zich lusteloos en futloos. Ze kunnen zich ook slechter ­concentreren. Hierbij is er soms sprake van geheugenstoornissen. In ernstige gevallen kan de toestand zelfs lijken op dementie. Men noemt dit ook wel pseudodementie. Vaak hebben deze mensen last van slaapproblemen. Ze slapen moeilijk in en slapen slecht door. Vaak is hun slaap ook erg licht en soms hebben ze zelfs het gevoel dat ze helemaal niet slapen. Ze neigen soms tot overmatig dromen en ontwaken dikwijls erg vroeg. Dan zien ze vreselijk tegen de dag op. Het lukt nauwelijks om uit bed te komen en de dag op te starten. Doorgaans voelen ze zich ’s morgens het slechtst. Overdag neigen ze tot inactiviteit. Dit kan gepaard gaan met onvoldoende zorg voor zichzelf of zelfverwaarlozing. De eetlust is afgenomen, wat onder andere kan leiden tot gewichtsverlies. Het libido (zin in seks) is op een dieptepunt. ’s Avonds is de stemming gewoonlijk iets beter. Als dit patroon erg duidelijk is, spreken we van een ‘dagschommeling’. Een depressieve stoornis gaat meestal ook gepaard met piekeren en negatieve gedachten. Dit piekeren kan bijvoorbeeld bestaan uit het zich zorgen maken over ­allerlei onbenullige details of sterke twijfelzucht. De persoon in kwestie kan een uitgesproken negatief zelfbeeld hebben. In extreme gevallen is er sprake van waanachtig nihilisme; dit zijn bijvoorbeeld gedachten dat men nooit meer zal herstellen of dat men van alles fout heeft gedaan. Het kan ook zover gaan dat men echte waangedachten krijgt. Bijvoorbeeld dat men de schuld is van alle ellende van de wereld en dat men hiervoor nu gestraft wordt, of dat men helemaal geen geld of bezittingen meer heeft. Mensen die depressief zijn, hebben ook vaak last van prikkelbaarheid, angst of paniekklachten. Ten slotte kunnen ze last hebben van voortdurende gedachten aan de dood. In bepaalde gevallen kan dit zich uiten in doodswensen, suïcidegedachten, concrete suïcideplannen of suïcidepogingen, in het ergste geval met fatale afloop.

151

zijn kinderen, terwijl het juist erg goed met hen gaat. Zijn vrouw moet hem iedere ochtend fors aansporen om uit bed te komen en zich te verzorgen. Zij heeft opgemerkt dat hij erg aan het vermageren is. Meneer Fentema werkt als boekhouder, maar het lukt hem steeds moeilijker om zich op zijn werk te concentreren. Laatst maakte hij een klein rekenfoutje en daar voelt hij zich nog steeds enorm schuldig over. ’s Avonds na het avondeten klaart hij steeds weer enigszins op. Niemand van het gezin begrijpt wat er met vader aan de hand is, maar ze vinden zijn klachten wel erg lijken op die van tante Jo, die ooit opgenomen is geweest omdat ze depressief was. Zijn vrouw dringt erop aan dat hij eens een afspraak maakt bij de huisarts.

Box 6.4 Depressieve stoornis volgens de DSM-5-classificatie Een depressieve stoornis wordt in de DSM-5 als volgt geclassificeerd.

Casus meneer Fentema

In afwijking tot eerder functioneren is er gedurende ten minste veertien aaneengesloten dagen sprake van minstens vijf van onderstaande symptomen, waaronder een sombere stemming ofwel verlies van interesse of plezier: r een sombere stemming gedurende het grootste deel van de dag; r duidelijk interesseverlies of een duidelijke vermindering van het beleven van plezier; r significant gewichtsverlies zonder dieet of verminderde eetlust (soms juist gewichtstoename of toegenomen eetlust); r bijna dagelijks inslaapproblemen of juist neiging tot overmatig slapen; r geremdheid of verhoogde prikkelbaarheid; r moeheid of verlies van energie; r gevoelens van waardeloosheid, of buitensporige of onterechte schuldgevoelens; r verminderd vermogen tot nadenken, concentratiegebrek of besluiteloosheid; r terugkerende gedachten aan de dood, suïcidegedachten, -plannen of -pogingen.

Meneer Fentema heeft sinds zes weken last van toenemende lusteloosheid en futloosheid, zonder duidelijke aanleiding. Alles kost hem steeds meer moeite. Hij slaapt steeds slechter en ’s ochtends wordt hij al om 4 uur wakker. Hij ligt dan uren te piekeren over

Om te kunnen spreken van een depressieve stoornis moeten de klachten een zekere lijdensdruk veroorzaken of samengaan met beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren.

>>

152  Leerb o ek

>>

psy chiat rie v o o r verpleegkun di g en

In de DSM-5-classificatie wordt ook nog een aantal uitsluitingscriteria genoemd. Deze houden in dat er niet van een depressieve stoornis mag worden ­gesproken indien de depressieve symptomen bestaan in het kader van middelengebruik, een onderliggende lichamelijke ziekte, een rouwproces, een bipolaire stoornis, een schizoaffectieve stoornis of een psychotische stoornis.

De symptomen van een depressieve stemmingsstoornis, geordend op basis van de driedeling Gedachten, Gevoelens en Gedrag, staan in tabel 6.1.

6.3.1 Epidemiologie Depressieve stemmingsstoornissen komen veel voor. De cijfers in de literatuur lopen uiteen, maar men schat dat wereldwijd 1-10% van de bevolking lijdt aan een ­depressieve stoornis. Dit komt neer op 45 tot 450 miljoen mensen (Andrade 2003). In Nederland lijdt naar schatting minstens 5% van de bevolking tussen 18 en 65 jaar (circa 550.300 mensen) aan een depressieve stoornis (De Graaf 2010). De kans om gedurende het gehele leven ten minste eenmalig te lijden aan een depressieve stoornis bedraagt circa 15% voor mannen en circa 25% voor vrouwen. Depressieve stemmingsstoornissen komen bijna twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Dit lijkt samen te hangen met hormonale verschillen, het feit dat vrouwen kinderen krijgen en meer psychosociale stress ervaren. Bij deze cijfers kan worden opgemerkt dat veel mensen met depressieve stemmingsklachten nooit in beeld komen bij de gezondheidszorg. Bovendien krijgen

veel mensen met depressieve stemmingsklachten geen adequate behandeling. Er is niet alleen sprake van onderdiagnostiek maar ook van onderbehandeling. Depressieve stemmingsstoornissen komen vaker voor in landen die verder van de evenaar af liggen. Dit kan te maken hebben met het geringere aantal uren zonlicht per dag en de lagere intensiteit van het zonlicht, maar een andere factor kan zijn dat de registratie van de depressieve stoornissen in genoemde landen nauwkeuriger geschiedt. Er blijkt geen relatie met de etnische achtergrond of sociaal-maatschappelijke status. Wel komen depressieve stemmingsstoornissen vaker voor in de grote steden dan op het platteland. De eerste symptomen van een depressieve stemmingsstoornis doen zich gemiddeld voor op 40-jarige leeftijd (in 40% van de gevallen doen de eerste symptomen zich voor op een leeftijd tussen 25 en 45 jaar) (Van ’t Land 2008). Indien de eerste symptomen zich op latere leeftijd openbaren zonder dat er ooit eerder sprake was van een psychiatrische aandoening, kan dit een teken zijn van beginnende dementie. Naar schatting 65% van de dementieën van het alzheimertype begint met depressieve stemmingsklachten als eerste symptoom. Belangrijke risicofactoren voor het krijgen van een depressieve stemmingsstoornis zijn verliessituaties, alcohol- of middelenmisbruik, onderliggende lichamelijke ziekte, chronische stress en sociaal isolement. Alle literatuur wijst erop dat een depressieve stemmingsstoornis een zeer belangrijke risicofactor vormt voor het pogen of plegen van suïcide. Hierbij neemt het risico toe met de leeftijd. Het percentage sterfgevallen ten gevolge van suïcide in het kader van een depressieve stemmingsstoornis is onder oudere mannen het

Tabel 6.1  Symptomen van een depressieve stemmingsstoornis Gedachten

Gevoelens

Gedrag

• negatieve gedachten •  nutteloosheid •  zinloosheid • waardeloosheid • totaal nihilisme • negatieve waardering van de actualiteit •  selectief negatieve herinneringen

•  •  •  •  •  •  •  • 

•  geremdheid •  initiatiefloosheid •  twijfelzucht •  inactiviteit • teruggetrokkenheid/vermijding van sociale contacten •  agitatie/motorische onrust •  slaapstoornissen • verminderde/toegenomen voedselinname •  ongezonde leefpatronen

neerslachtigheid lusteloosheid niet kunnen genieten vermoeidheid/futloosheid gespannenheid/innerlijke onrust absolute leegte vertraagde tijdsbeleving angst

S temmingsstoornissen  

hoogst. Weliswaar neemt het aantal pogingen onder ouderen af, maar anderzijds passen zij dodelijkere methoden toe en bovendien lopen zij om lichamelijke redenen een grotere kans om te overlijden bij minder ernstige pogingen. Jongeren ondernemen vaker suïcidepogingen, terwijl deze minder vaak fataal aflopen. Vooral jongeren bij wie naast de depressieve stemmingsstoornis nog ­andere psychiatrische problematiek meespeelt, zoals impulscontroleproblematiek, een persoonlijkheidsstoornis of verslavingsproblemen, ondernemen vaker suïcidepogingen. Ook blijkt dat de kans op een suïcidepoging groter is bij het begin van een depressieve episode, of binnen zes maanden na een ziekenhuisopname vanwege een depressieve stemmingsstoornis. In het laatste geval speelt mogelijk een recidief van de depressieve stemmingsstoornis mee. In de literatuur lopen de schattingen nogal uiteen, maar jaarlijks overlijden ongeveer 1500 mensen door zelf toegebracht letsel, waarbij in circa 70% van deze gevallen sprake was van depressieve stoornis (Poos 2014).

6.3.2 Verklaringsmodellen Tegenwoordig zijn er diverse verklaringsmodellen voor het ontstaan van depressieve stemmingsstoornissen.

Biologische verklaring De biologische verklaring sluit aan bij de idee van de oude Grieken dat lichamelijke factoren een rol spelen bij het ontstaan van depressieve stemmingsklachten. Inmiddels weten we dat erfelijke aanleg in bepaalde mate kan meespelen bij het ontstaan van depressieve stemmingsklachten, maar de mechanismen hiervan zijn nog maar ten dele opgehelderd. Uit stamboomonderzoek blijkt wel dat eerstegraads familieleden van een persoon die lijdt of heeft geleden aan een depressieve stoornis in engere zin, een circa 1,5 à 2,5 keer verhoogde kans hebben om zelf ook een depressieve stoornis in engere zin te krijgen. Bij twee-eiige tweelingen loopt de één een risico van circa 10 tot 25% om een depressieve stoornis in engere zin te krijgen als de ander ook aan een depressieve stoornis in engere zin lijdt of heeft geleden. Voor eeneiige tweelingen ligt dit cijfer zelfs rond de 50%. Bekend is dat depressieve stemmingsklachten vaak voorkomen bij allerlei onderliggende ziekten. De meest voorkomende voorbeelden zijn hypothyreoïdie (te traag werkende schildklier), een hartinfarct of herseninfarct en de ziekte van Parkinson.

153

Tegenwoordig is ook bekend dat in bepaalde delen van de hersenen (onder andere de zogenoemde ‘limbische hersenkernen’) van mensen die depressief gestemd zijn, een disbalans bestaat in de hoeveelheden van bepaalde neurotransmitterstoffen. Een relatief tekort van de neurotransmitterstof serotonine wordt onder meer in verband gebracht met stoornissen in de eetlust, toegenomen agitatie, agressie en angstklachten. Een relatief tekort van de neurotransmitterstof norepinefrine (= noradrenaline) wordt vooral in verband gebracht met geremdheid, inactiviteit, slaapstoornissen en een overmatige pijnbeleving. Een relatief tekort van de neurotransmitterstof dopamine heeft een relatie met verminderde motivatie en een relatief overschot heeft een relatie met psychotische symptomen. Naast deze drie neurotransmitterstoffen speelt ook het stresshormoon cortisol een belangrijke rol bij depressieve stemmingsklachten. In ieder geval blijkt bij een subgroep van depressieve mensen het gemiddelde cortisolgehalte in het bloed verhoogd. Ook valt wellicht te verklaren dat chronische stress door een voortdurend verhoogd cortisolgehalte uiteindelijk kan leiden tot ­depressieve stemmingsklachten (Herbert 2013). Hiernaast zijn er nog tal van andere stoffen in de hersenen die een rol spelen bij depressieve stemmingsklachten, maar de details hiervan zijn nog niet goed ­bekend en in het bestek van dit boek zal hierop niet verder worden ingegaan. Wel nog van belang om te noemen is dat er ook een duidelijke relatie bestaat tussen depressieve stemmingsklachten en de immunologische afweer. Een depressieve stoornis gaat gepaard met allerlei subtiele ontregelingen van mechanismen in het lichaam die te maken hebben met de immunologische afweer. Depressieve mensen zijn gevoeliger voor lichamelijke ziekte en een overactief immuunsysteem kan leiden tot depressie. Het gebruik van antidepressieve medicatie leidt tot herstel van de immunologische verstoringen. Tevens zijn hormonale factoren van belang, zoals beschreven, wat deels een verklaring is voor het vaker voorkomen van depressieve stemmingsstoornissen bij vrouwen dan bij mannen. Ten slotte moet hier nog worden genoemd dat het seizoen en de hoeveelheid zonlicht van invloed kunnen zijn op de stemming. Iedereen heeft wel eens gehoord van een zogenoemde ‘herfstdepressie’. Populair gezegd is dit een verslechtering van de stemming die optreedt met het vallen van de bladeren. Feitelijk heeft dit te maken met de afgenomen hoeveelheid zonlicht in de herfst. Als gevolg van minder zonlicht wordt er

154  Leerb oe k

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun di gen

in de hersenen meer van de stof melatonine aangemaakt, wat kan samengaan met het optreden van een seizoensgebonden depressieve stemmingsstoornis. De stemmingsklachten doen zich bij betrokkene typisch voor gedurende een bepaalde periode in het jaar. Kenmerkend zijn verder een toegenomen slaapbehoefte en een toegenomen eetlust.

Psychosociale verklaringen De psychosociale verklaringen bouwen voort op de idee van Freud dat verlies een belangrijke risicofactor vormt voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Dit verlies kan het overlijden betreffen van een partner, kind, ouder of andere naaste, maar ook het verlies van werk, van gezondheid of van een relatie. Er bestaan zelfs lijsten van stress­volle gebeurtenissen die life events worden genoemd. Deze life events vormen een verhoogd risico voor het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Zeer extreme life events zijn bijvoorbeeld het verlies van een ouder, het overlijden van een kind of het overlijden van een partner. Andere life events lijken op het eerste gezicht misschien niet zo zwaarwegend, maar uit onderzoek blijkt dat deze toch wel degelijk erg stressvol kunnen zijn, bijvoorbeeld het aangaan van een huwelijk, een verhuizing of verandering van baan. Er wordt verondersteld dat ieder life event permanente veranderingen veroorzaakt in de werking van bepaalde delen van de hersenen, zodanig dat de gevoeligheid voor stress na ieder life event toeneemt. Naarmate men meer life events meemaakt, worden deze als het ware bij elkaar opgeteld. ‘De emmer raakt steeds verder gevuld.’ Hier is ook het ‘draagkracht/draaglast-model’ van toepassing. Indien de draaglast de persoonlijke draagkracht overschrijdt, kan dat aanleiding vormen tot de ontwikkeling van depressieve stemmingsklachten. Andere psychosociale factoren die in verband worden gebracht met het risico op het krijgen van een depressieve stoornis, hebben te maken met de persoonlijkheid. Het is duidelijk dat de ene persoon vanuit zijn persoonlijkheid meer neigt tot depressieve stemmingsklachten dan de andere. Men veronderstelt dat opvoedings- en omgevingsfactoren in belangrijke mate bijdragen aan de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Indien zich in de kinderjaren grote problemen voordoen, bijvoorbeeld affectieve verwaarlozing, incest of andere mishandeling, kan dit leiden tot een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling en later tot de ontwikkeling van depressieve stemmingsklachten. Bij vrouwen zou de sterkere gerichtheid op en zorg voor anderen eerder leiden tot piekeren, schuldgevoelens en overbelasting.

Leertheoretische verklaring Vanuit de leertheorie van de Amerikaanse psycholoog Martin Seligman (1942) wordt verondersteld dat mensen met een depressieve stemmingsstoornis op de een of andere manier hebben aangeleerd om zich hulpeloos te gedragen. Naar aanleiding van talloze echte of ingebeelde mislukkingen ontwikkelt de betrokken persoon een inadequate coping (inadequate manier van omgaan met spanningen en stress) en stelt hij zich ten slotte geheel hulpeloos op. Men noemt dit ‘aangeleerde hulpeloosheid’. Anders gezegd heeft betrokkene het idee dat hij helemaal geen controle heeft over de werkelijkheid. In zijn beleving ligt de locus of control volledig buiten hemzelf, ofwel alles overkomt hem van buitenaf. Hij voelt zich geheel machteloos, wat leidt tot depressieve gevoelens. Omgekeerd blijkt een adequate zelfperceptie (zelfwaardering, gevoel van eigenwaarde, gevoel van zelfcompetentie en eigen effectiviteit) een beschermende factor tegen het krijgen van een depressieve stoornis. (Dumont 1999, Ramaekers 2011).

Cognitieve verklaring Volgens de theorie van de Amerikaanse psycholoog Aaron Beck (1921) wordt een depressieve stemmingsstoornis vooral veroorzaakt door een verkeerde manier van denken. Beck veronderstelt dat depressief gestemde mensen op basis van vroegere negatieve ervaringen een ­zogenaamd ‘negatief denkschema’ hebben ontwikkeld waarvan ze zich niet of slechts ten dele bewust zijn. In stresssituaties wordt dit negatieve denkschema steeds weer geactiveerd, wat leidt tot automatische negatieve gedachten. Betrokkene vat allerlei zaken voortdurend negatief op, ziet als het ware steeds de negatieve keerzijde van de medaille, waardoor er uiteindelijk een sombere stemming ontstaat. De toekomst wordt steeds pessimistischer ingezien en betrokkene gaat ook over zichzelf negatief denken, wat samengaat met negatieve gevoelens en passief gedrag.

Geïntegreerd verklaringsmodel In de oudere literatuur wordt wel onderscheid gemaakt tussen de ‘endogene’ en de ‘exogene’ depressie. De endogene depressie zou vooral biologisch bepaald zijn. De klachten zouden beginnen zonder duidelijke aanleiding en deze vorm van depressie zou ernstiger zijn en vaker gepaard gaan met zogenoemde ‘vitale’ en psychotische kenmerken. De exogene depressie zou lichter van aard zijn en vooral samengaan met angst- en paniekklachten. Bij deze depressievorm zou er in het algemeen

Stemmingsstoornissen  

wel een duidelijke aanleiding bestaan en daarom wordt de exogene depressie ook wel een ‘reactieve depressie’ ­genoemd (Parker 2000). In het licht van de moderne wetenschap is het onderscheid tussen endogene en exogene depressie niet meer houdbaar. Feitelijk zijn er vele mogelijke verklaringen voor het ontstaan van depressie en de ene verklaring blijkt de andere niet uit te sluiten. Het is ook lang niet altijd duidelijk wat oorzaak is en wat gevolg. Zo blijkt een disbalans in bepaalde neurotransmitterstoffen te leiden tot depressieve gedachten, maar ook is

aangetoond dat negatief denken leidt tot een disbalans in genoemde neurotransmitterstoffen. De diverse oorzakelijke factoren kunnen worden samengevat in een schema (zie figuur 6.1). De figuur maakt duidelijk dat een depressieve stemmingsstoornis meer is dan het rijtje symptomen dat wordt genoemd in de DSM-5-classificatie voor een depressieve stoornis. Depressieve stemmingsstoornissen gaan gepaard met depressieve cognities. Dit zijn negatieve, depressieve en eventueel nihilistische gedachten. De mate waarin

Figuur 6.1  Oorzakelijke factoren van depressie depressieve cognities

persoonlijkheid

coping

norepinefrine serotonine dopamine

cortisol

afweer ↓

stress

depressieve emoties en vitale kenmerken anhedonie agitatie ↑ libido angst ↑ eetlust ↓ /(↑) slaap ↓ /(↑)

somatiek/comorbiditeit • neurodegeneratie • hypothyreoïdie • enzovoort

verlies

sociale factoren

licht/seizoen

155

melatonine

erfelijkheid

156  L eerb o ek

ps y chiat r ie vo o r verplee gkundi g en

i­emand neigt tot depressieve cognities, hangt samen met zijn persoonlijkheid en zijn copingstijl. Linksonder in het schema is weergegeven dat allerlei sociale factoren en verliessituaties aanleiding kunnen geven tot stress waarmee men zal moeten omgaan. ­Afhankelijk van de mate waarin men hieraan gewend is of geleerd heeft hiermee om te gaan, kunnen spanningen en stress aanleiding geven tot depressieve cognities. Stress gaat ook gepaard met een verhoogd cortisolgehalte. Dit verhoogde cortisol draagt vermoedelijk bij aan een disbalans van de neurotransmitterstoffen; een relatieve verlaging van serotonine en norepinefrine en een relatieve verhoging van dopamine. De disbalans van neurotransmitterstoffen is gekoppeld aan een aantal depressieve emoties en vitale kenmerken, zoals een gestoorde eetlust, slaapstoornissen en libidoverlies. De disbalans van neurotransmitterstoffen leidt ook tot ­depressieve cognities. Omgekeerd leiden depressieve cognities weer tot een disbalans van de neurotransmitterstoffen en daarmee is de cirkel rond. Stress brengt verder een verminderde immunologische afweer en een verhoogd risico op somatische ziekte met zich mee. Somatische ziekten veroorzaken op zichzelf weer stress en dragen eventueel bij tot ontregelingen van de hoeveelheden neurotransmitterstoffen. Een extra factor wordt gevormd door het seizoen en de hoeveelheid zonlicht. Minder zonlicht in de herfst en winter gaat gepaard met een grotere aanmaak van ­melatonine, wat eventueel ook bijdraagt aan ontregeling van de neurotransmitterstoffen. Bij dit alles spelen erfelijke factoren en neurodegeneratie (‘slijtage’, veroudering) van de hersenen een rol. Wat betreft erfelijkheid wordt op grond van tweelingonderzoek geschat dat het krijgen van een ernstige ­depressieve stoornis voor 40 tot 50% is bepaald door erfelijkheid. Hierbij spelen meerdere genen een rol ­(Lohoff 2010). In een publicatie van de Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium worden twee genen (CACNA1c en CACNB2) besproken die verband houden met de neuronale calciumhuishouding en die tegelijk gerelateerd zijn aan de erfelijkheid van vijf verschillende psychiatrische aandoeningen, waaronder de depressieve stoornis, de bipolaire stoornis, schizofrenie, de autismespectrumstoornis en ADHD (Cross-Disorder Group 2013). Al met al blijkt uit het schema dat depressieve stemmingsstoornissen allerlei factoren kennen die onderling op ingewikkelde wijze samenhangen. Het schema

is uiteraard slechts een sterke vereenvoudiging van de werkelijkheid.

6.3.3  Diagnostiek De diagnostiek van depressieve stemmingsstoornissen is in de eerste plaats gericht op het stellen van de diagnose. Naast de autoanamnese, het verhaal van de ­patiënt over zijn klachten, de aanleiding, het beloop en wat hij er zelf al aan gedaan heeft, dienen in feite alle aspecten van de algemene psychiatrische diagnostiek aan bod te komen. Dit omvat dus de heteroanamnese, de psychiatrische voorgeschiedenis, eventuele familiaire belasting, informatie omtrent biografische en psychosociale gegevens en het psychiatrisch onderzoek. Er wordt zorgvuldig gevraagd naar de algemene somatische conditie, actuele somatische klachten, de somatische voorgeschiedenis, medicatiegebruik en intoxicaties. In principe volgt er ook altijd een screenend ­lichamelijk onderzoek en vindt er oriënterend laboratoriumonderzoek van bloed en urine plaats. Er wordt ­speciaal gelet op lichamelijke aandoeningen die kunnen samenhangen met depressieve stemmingsklachten, zoals schildklierafwijkingen. Bij ouderen wordt ook gescreend op eventuele symptomen van een (beginnende) dementie. Op indicatie kan zo nodig aanvullend onderzoek worden afgesproken. Alle vergaarde informatie kan aanknopingspunten leveren voor de behandeling. Desgewenst kan ook worden gebruikgemaakt van specifieke psychologische meetinstrumenten. Enerzijds kunnen deze meetinstrumenten dienen ter ondersteuning van de diagnostiek. Anderzijds kan het zinvol zijn om ze te gebruiken ter evaluatie van de mate waarin de klachten van een patiënt af- of toenemen in de loop van de tijd, al of niet na specifieke ­behandelinterventies. Bekende meetinstrumenten zijn de MontgomeryÅsberg depressieschaal (MADRS; Montgomery 1979), de Hamilton-depressieschaal (Hmamilton 1960) en de Beck en Zung zelfbeoordelingsschalen (Beck 1961, Zung 1965). Speciaal voor ouderen wordt nogal eens gebruikgemaakt van de Geriatrische Depressieschaal (GDS; Yesavage 1983) en voor kinderen van de Depressievragenlijst Voor Kinderen (DVK, De Wit 1987). Er bestaan ook meetinstrumenten voor specifieke doelgroepen, bijvoorbeeld de Cornell-depressieschaal voor dementerenden (Alexopoulos 1988). Naast de meetinstrumenten voor het meten van depressieve symptomen kan gebruik worden gemaakt van meetinstrumenten die zijn gericht op bijkomende

S temmingsstoornissen  

symptomen of problemen die zich vaak voordoen bij mensen met depressieve stemmingsklachten. Als voorbeelden in dit verband kunnen angstschalen worden genoemd. Bij de diagnostiek moet er in het bijzonder rekening mee worden gehouden dat bepaalde medicatie, alcohol of bepaalde drugs gemakkelijk kunnen leiden tot depressieve stemmingsklachten en lichamelijk disfunctioneren.

157

die zijn gericht op het aanleren van ander gedrag. Cognitieve therapie en gedragstherapie overlappen elkaar ­hierbij in de vorm van cognitieve gedragstherapie. De effectiviteit van cognitieve (gedrags)­therapie bij ­depressies is nog niet in alle opzichten onderzocht, maar in de praktijk blijkt deze behandelmethode bij grofweg 50% van de patiënten effectief (Whitfield 2003). Hiermee is de effectiviteit nagenoeg vergelijkbaar met de ­effectiviteit van andere enkelvoudig toegepaste behandelmethoden.

6.3.4  Behandeling Zoals duidelijk wordt uit het geïntegreerde verklaringsmodel voor depressieve stemmingsklachten (zie ­figuur 6.1), zijn er meerdere aanknopingspunten voor de ­behandeling. Doorgaans bestaat deze uit biologische, psychologische en sociale of gedragsmatige interventies. Het ligt echter sterk aan de betrokken patiënt en de aard van zijn problematiek waar het accent van de behandeling moet liggen. Bij de ene persoon zijn de depressieve stemmingsklachten direct te herleiden tot een duidelijke aanleiding, bijvoorbeeld een bepaalde ziekte; dan staat de behandeling van die ziekte natuurlijk voorop. Het is overigens altijd wenselijk om de ­lichamelijke conditie te optimaliseren. Zo is onder meer aangetoond dat sportbeoefening en met name hardlopen kan bijdragen aan het herstel van depressieve stemmingsklachten. In hoofdlijnen worden in de literatuur de volgende specialistische behandelmethoden voor depressieve stemmingsklachten genoemd: rr cognitieve therapie/cognitieve gedragstherapie; rr farmacotherapie; rr lichttherapie; rr slaapdeprivatie; rr elektroconvulsietherapie (ECT); rr psychosociale interventies; rr interpersoonlijke therapie; rr mindfulness.

Cognitieve therapie/cognitieve gedragstherapie Cognitieve therapie is de behandelvorm die aansluit bij de theorie van Beck, die inhoudt dat een depressieve stemmingsstoornis samenhangt met de neiging om allerlei zaken steeds weer negatief op te vatten. Cognitieve therapie is een systematische methode die erop gericht is om depressieve mensen zich van hun negatieve denkschema’s bewust te maken en hen positiever te leren denken. Vanwege de samenhang tussen denken, voelen en gedrag wordt bij cognitieve therapie in de praktijk vaak gebruikgemaakt van technieken uit de gedragstherapie. Dat zijn bijvoorbeeld oefeningen en huiswerkopdrachten

Farmacotherapie Farmacotherapie bij depressieve stemmingsklachten omvat de toepassing van antidepressieve medicatie en eventueel medicatie die is gericht op bijkomende symptomen zoals agitatie, rusteloosheid, slapeloosheid of waangedachten. De in Nederland beschikbare antidepressieve medi­ catie kan worden ingedeeld in verschillende groepen (zie box 6.5).

Box 6.5 Groepen van antidepressieve medicatie en voorbeelden Groep I: SSRI’s r citalopram (Cipramil®) r escitalopram (Lexapro®) r fluvoxamine (Fevarin®) r fluoxetine (Prozac®) r paroxetine (Seroxat®) r sertraline (Zoloft®) Groep II: SNRI’s en de NaSSA, mirtazapine r duloxetine (Cymbalta®) r mirtazapine (Remeron®) r venlafaxine (Efexor®) Groep III: tricyclische middelen r amitriptyline (Tryptizol®; Sarotex®) r clomipramine (Anafranil®) r imipramine (Tofranil®) r nortriptyline (Nortrilen®) Groep IV: stemmingsstabilisatoren r lithiumcarbonaat (merkloos; Camcolit®; Priadel®) r lithiumcitraat r carbamazepine (Tegretol®) r lamotrigine (Lamictal®) r valproïnezuur (Depakine®)

>>

158  Lee rbo ek

>>

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun dig en

Groep V: MAO-remmers r MAO-a-remmer: moclobemide (Aurorix®) r MAO-a+b-remmer: tranylcypromine (Parnate®); fenelzine (Nardil®) Groep VI: overige antidepressiva r agomelatine (Valdoxan®) r bupropion (Wellbutrin®) r mianserine (Tolvon®) r vortioxetine (Brintellix®)

De antidepressiva uit groep I worden SSRI’s (specific ­serotonin re-uptake inhibitors) genoemd. Dit zijn middelen die voornamelijk bijdragen aan een verhoging van de neurotransmitterstof serotonine in de hersenen. De antidepressiva uit groep II werken breder. Zij worden SNRI’s (serotonin noradrenalin re-uptake inhibitors) genoemd. Mirtazapine wordt op grond van een iets ander werkingsmechanisme een NaSSA (noradrenalin specific serotonin antidepressant) genoemd. In ieder geval dragen de antidepressiva uit groep II bij aan een verhoging van zowel de neurotransmitterstof serotonine als de neurotransmitterstof norepinefrine in de hersenen. De antidepressiva uit groep III werken nog breder en ook krachtiger. Een nadeel van deze stoffen is wel dat ze ook meer bijwerkingen kunnen veroorzaken en eventueel kunnen leiden tot bloeddrukproblemen of geleidingsstoornissen van het hart, zodat zorgvuldige monitoring nodig is. Groep IV omvat de zogenoemde ‘stemmingsstabilisatoren’. Dit zijn lithiumzouten en anticonvulsiva (antiepileptische medicijnen). De anticonvulsiva werken met name antimanisch en stemmingsstabiliserend; alleen lamotrigine heeft ook antidepressieve ­effecten. De stemmingsstabilisatoren moeten zorgvuldig worden ­ingesteld onder regelmatige controle van de ­bloedspiegel; dat wil zeggen meting van de hoeveelheden ­medicijn die in het bloed terechtkomt. Bij een te lage bloedspiegel is er ­weinig effect te verwachten, bij een te hoge bloedspiegel kunnen er (eventueel ernstige) bijwerkingen of complicaties optreden. Sommige antipsychotische medicijnen, zoals olanzapine en quetiapine, zijn ook geregistreerd als stemmingsstabilatoren. Groep V zijn de zogenoemde ‘MAO-remmers’ (monoamineoxidaseremmers). Deze middelen werken via remming van de activiteit van het enzym MAO. Dit enzym is van nature aanwezig in de hersenen en

zorgt onder normale omstandigheden voor de afbraak van onder meer serotonine en norepinefrine. MAO­remmers leiden door enzymremming tot een sterke verhoging van de betreffende neurotransmitterstoffen. Tot groep VI kunnen agomelatine, bupropion en mianserine worden gerekend. Agomelatine werkt via een indirect mechanisme norepinefrine- en dopamineverhogend. Het grijpt tevens aan op de melatoninereceptoren en heeft hierbij regulerende effecten op het slaap-waakritme. Bupropion werkt norepinefrine- en dopamineverhogend. Mianserine werkt vooral norepinefrineverhogend en histamineverlagend. Het is een slaapverwekkend antidepressivum. Vanwege het risico op de eventuele ernstige bijwerking agranulocytose (remming van de aanmaak van bepaalde witte bloedcellen) wordt geadviseerd om geen nieuwe patiënten meer op mianserine in te stellen. Vortioxetine werkt serotonineverhogend en tevens agonerend op bepaalde serotoninereceptoren, maar antagonerend op bepaalde andere serotoninereceptoren. Hiernaast heeft het middel acetylcholine- en histamineverhogende effecten. Behalve antidepressieve effecten zijn er in dierexperimenteel onderzoek ook cognitieverbeterende effecten aangetoond. De ervaring met het middel is evenwel nog zeer beperkt. Het is gebruikelijk om te starten met een middel uit groep I. Indien dit onvoldoende effect sorteert, kan worden overgestapt naar een middel uit groep II of groep III. Indien dan nog steeds onvoldoende effect wordt ­bereikt, kan een combinatietherapie worden ingezet. Een gebruikelijke combinatie betreft de toepassing van een middel uit groep III met een lithiumzout. MAO-remmers worden alleen in uitzonderingssituaties voorgeschreven, omdat ze enerzijds bloeddrukdaling en valneiging kunnen veroorzaken, maar ­anderzijds juist kunnen leiden tot een gevaarlijk hoge bloeddruk en hersenbloedingen als ze worden gecombineerd met bepaalde voedingsstoffen, zoals de ­eiwitbouwstof ­tyramine. Bij het gebruik van MAOremmers is hierom een strikt tyraminearm dieet noodzakelijk. Hierbij mag men bijvoorbeeld geen rode wijn, Franse kaas of bruin bier consumeren.

Verpleegkundige interventies bij de ­medicamenteuze behandeling van depressie De verpleegkundige heeft een belangrijke rol rondom farmacotherapie. Dit komt in de praktijk neer op het verstrekken van de juiste medicatie maar ook op het

S temmingsstoornissen  

motiveren tot inname, het geven van voorlichting, het meebeoordelen van de effectiviteit en het signaleren van bijwerkingen of complicaties. Met betrekking tot antidepressieve medicatie is er een aantal veelvoorkomende bijwerkingen waarop de ­verpleegkundige alert moet zijn. Hier worden enkele ­serotonerge, norepinefrinegerelateerde, anticholinerge en ­antihistaminerge bijwerkingen besproken. Verder komen in dit hoofdstuk enkele aspecten, bijwerkingen en mogelijke complicaties van lithiumgebruik aan de orde.

159

Bewegingsonrust, spierstijfheid, spierschokken, epileptische insulten, desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties, bewustzijnsdaling, coma r Raadpleeg direct een arts met het oog op staken van de medicatie en zo nodig (acute) verwijzing naar het algemeen ziekenhuis. Laat betrokkene niet alleen. Bewaak vitale functies (bewustzijn, pols, temperatuur, tensie, ademfrequentie). Neem maatregelen om letsel te voorkomen.

Somatische aspecten SSRI’s (en andere serotonineverhogende antidepressiva) kunnen eventueel serotonerge bijwerkingen veroorzaken. In het algemeen zijn deze beperkt tot lichte gejaagdheid, lichte hoofdpijn of een vol gevoel in het hoofd, meer transpireren en de eerste dagen van ­gebruik soms lichte paniekerigheid. Soms kunnen SSRI’s echter aanleiding geven tot hevige bijwerkingen, bijvoorbeeld braken of zelfs het zogenoemde ‘serotoninesyndroom’. Afhankelijk van de ernst van de bijwerkingen zal de therapie onmiddellijk gestaakt moeten worden, of zijn nog verdergaande ­acties noodzakelijk. Het is in ieder geval van belang om de bijwerkingen snel te herkennen.

Box 6.6 Serotoninegerelateerde bijwerkingen/ serotoninesyndroom en passende interventies Gejaagdheid, angst, agitatie, overmatig transpireren r Geef uitleg en stel betrokkene gerust. Indien deze bijwerkingen hevig zijn of na enkele dagen niet verdwijnen, is in overleg met de arts aanpassing van de medicatie nodig. Urine-incontinentie r Raadpleeg de arts voor aanpassing of eventueel staken van de medicatie. Misselijkheid, diarree r Raadpleeg de arts voor aanpassing of eventueel staken van de medicatie. Bloeddrukwisselingen, versnelde hartslag, versnelde ademhaling r Raadpleeg de arts voor aanpassing of (eventueel) staken van de medicatie. Bewaak vitale functies (bewustzijn, pols, temperatuur, tensie, ademfrequentie). Neem maatregelen om valrisico te ­beperken.

Norepinefrinegerelateerde (noradrenerge) ­bijwerkingen Antidepressieve medicatie met een sterke norepinefrine­ werking (voornamelijk tricyclische antidepressiva en MAO-remmers) kunnen typische hieraan gerelateerde bijwerkingen veroorzaken. Deze bijwerkingen zijn ­gelukkig meestal mild en van voorbijgaande aard. Bij rustig opbouwen van de dosering komen ze minder sterk naar voren. In sommige gevallen kunnen ze toch zeer hinderlijk of ernstig zijn.

Box 6.7 Enkele norepinefrinegerelateerde (noradrenerge) bijwerkingen en passende interventies Duizeligheid/valneiging bij overeind komen ten gevolge van orthostatische hypotensie r Geef uitleg en leer betrokkene om rustig overeind te komen/’s morgens eerst even op de rand van het bed te gaan zitten alvorens op te staan. r Meet zo nodig de tensie in liggende en in zittende positie en in zittende positie na één minuut. r Raadpleeg zo nodig de voorschrijvend arts. Versnelde hartslag (tachycardie) r Meet de pols tweemaal daags op vaste tijdstippen. Meet ook de bloeddruk. r Blijf ook alert op andere cardiale symptomen. r Raadpleeg altijd een arts. Zo nodig is ecg-onderzoek of een consult bij de cardioloog nodig.

Antihistaminerge bijwerkingen Sommige antidepressiva veroorzaken typische antihistaminerge bijwerkingen. Dit is vooral het geval bij mirtazapine en de tricyclische antidepressiva.

160  Leerb o ek

ps ychiat r ie vo o r verplee gkundi gen

Box 6.8 Antihistaminerge bijwerkingen en passende interventies Sufheid/slaperigheid r Geef uitleg en bespreek met de arts of wijziging van het tijdstip van inname zinvol is. r Blijf alert op een verhoogd valrisico. r Adviseer betrokkene om geen auto te rijden of ­machines/apparaten te bedienen zolang hij last heeft van een verminderde concentratie of slaperigheid. Toename van eetlust r Een toename van de eetlust kan berusten op een verbetering van de stemming, op specifieke andere farmacologische effecten, maar deels ook op de antihistaminerge bijwerkingen. r Geef hierover uitleg en zo nodig dieetadviezen bij ongewenste toename van het gewicht. r Raadpleeg zo nodig een diëtist.

Anticholinerge bijwerkingen Vooral de tricyclische antidepressiva kunnen aanleiding geven tot anticholinerge bijwerkingen. Dit zijn bijwerkingen ten gevolge van een afname van de hoeveelheid van de transmitterstof acetylcholine in de hersenen.

Box 6.9 Enkele anticholinerge bijwerkingen en passende interventies Droge mond/verminderde speekselproductie r Bied de patiënt regelmatig slokjes water aan. Tussendoor kan kauwgum of een zuur snoepje (liefst suikervrij) ook helpen om de speekselproductie te bevorderen. Overigens doet denken aan iets zuurs (een citroen) de speekselproductie meestal ook al op gang komen. Verder kan als dessert bijvoorbeeld ijs worden geserveerd. Dit is soms ook gunstig in het kader van gewenste gewichtstoename. r Een droge mond vraagt om extra mondhygiëne en is een reden om wat frequenter de tandarts te bezoeken, vanwege een verhoogd risico op cariës. Obstipatie ten gevolge van vertraagde darmperistaltiek r Draag zorg voor voldoende gevarieerde en vezelrijke maaltijden. r Motiveer de patiënt om voldoende te drinken (minimaal 1,5-2,0 liter per dag). r Motiveer de patiënt om voldoende te bewegen.

Wazig zien ten gevolge van accommodatiestoornis r Geef de patiënt uitleg. Leg uit dat dit verschijnsel meestal binnen enkele weken spontaan verdwijnt. r Raadpleeg een (oog)arts bij aanhoudende klachten. r Raadpleeg altijd een oogarts bij pijn, een drukgevoel of roodheid van het oog in verband met het risico van acuut glaucoom! Bemoeilijkte mictie r Blijf alert op symptomen van urineretentie. r Denk bij (oudere) mannen aan prostaatproblemen. r Houd zo nodig een vochtbalans bij. r Raadpleeg bij twijfel altijd een arts. Bemoeilijkte zaadlozing ten gevolge van ejaculatiestoornis r Raadpleeg een arts om te bezien of aanpassing van de farmacotherapie is geïndiceerd. Geheugenstoornissen, verwardheid/delier r Medicijnen met een anticholinerge (bij)werking kunnen negatieve effecten hebben op het geheugen. Soms kunnen ze ook een ernstige delirante verwardheidstoestand uitlokken. Het spreekt vanzelf dat in dergelijke situaties direct een arts moet worden geraadpleegd.

Lichttherapie Lichttherapie is de behandeling waarbij met speciale lampen wit kunstlicht wordt aangeboden ter preventie of ter behandeling van stemmingsklachten die samenhangen met de herfst of het winterseizoen. In de Multidisciplinaire richtlijn depressie wordt lichttherapie aanbevolen voor de behandeling van seizoensgebonden depressieve stemmingsklachten. Het ­aangeboden kunstlicht moet van voldoende intensiteit en voldoende dosis zijn. In de praktijk wordt vaak ­gebruikgemaakt van lampen met een lichtopbrengst van 10.000 lux, waarmee het netvlies gedurende zeven tot veertien dagen een halfuur per dag wordt belicht. Na behandeling met lichttherapie blijkt 50-80% van de mensen met een seizoensgebonden depressie klachtenvrij (Spijker 2013).

Slaapdeprivatie Slaapdeprivatie komt neer op het uit hun slaap houden van depressief gestemde mensen. Uit ervaringsgegevens was bekend dat het overslaan van een nacht slapen stemmingsverbeterend werkt (Van Bemmel 1999).

S temmingsstoornissen  

Slaapdeprivatie werd vroeger in diverse klinieken toegepast. Tegenwoordig gebeurt dit nog zeer incidenteel als behandelmethode in het kader van een ziekenhuisopname. De patiënt wordt dan langdurig wakker gehouden door voortdurende aanspraak en activering. Voor de betrokken verpleegkundigen is dit nogal intensief en alleen goed uitvoerbaar als de personele bezetting hierop speciaal is afgestemd. In circa 60% van de gevallen leidt slaapdeprivatie tot stemmingsverbetering, maar de resultaten zijn doorgaans van tijdelijke aard. Na enkele achtereenvolgende nachten zonder slaapdeprivatie komen de depressieve stemmingsklachten gewoonlijk weer snel terug. Slaapdeprivatie kan eventueel zinvol zijn om de patiënt te laten ervaren dat stemmingsverbetering ­mogelijk is. Slaapdeprivatie kan dan bijdragen aan de hoop op ­herstel.

Elektroconvulsietherapie (ECT) Elektroconvulsietherapie werd voor het eerst toegepast in 1938 door de Italiaanse neuroloog Ugo Cerletti (1877-1963) bij schizofreniepatiënten met veel onrust. De ­methode bestaat uit toediening van een kortdurende elektrische puls aan de hersenen van de patiënt. Dit leidt tot een epileptisch insult en vervolgens tot afname van de onrust en verbetering van de stemming. Aanvankelijk werd de elektrische puls bij vol bewustzijn toegediend, maar dit gaf veel complicaties, zoals spierverkrampingen, eventueel fracturen en angst voor de behandeling. Een en ander leidde in de jaren zeventig tot grote maatschappelijke weerstand. Tegenwoordig wordt ECT alleen nog onder narcose met spierverslapping toegepast. Het aantal complicaties is hierdoor minimaal. ECT kan nu veilig worden toegepast, ook bij ouderen en zelfs bij zwangeren. De bijwerkingen betreffen vooral geheugenstoornissen, die doorgaans van tijdelijke aard zijn. De stroompuls kan unilateraal (eenzijdig) of bilateraal (tweezijdig) aan de hersenen worden toegediend. De bilaterale methode is in het algemeen effectiever maar veroorzaakt meer geheugenklachten. Gewoonlijk vindt ECT gedurende zes weken plaats met twee behandelingen per week. ECT-behandeling wordt tegenwoordig in Nederland meestal pas toegepast als farmacotherapie onvoldoende effect sorteert. Er zijn echter ook indicaties om ECT eerder toe te passen (Broek 2010, Spijker 2013). ECT-behandeling is snelwerkend en zeer effectief bij een depressieve stemmingsstoornis met psychotische of melancholische kenmerken. Bij ernstig depressieve mensen die niet meer eten of drinken kan ECT-behandeling ­levensreddend zijn. ECT is ook een

161

goede optie bij een recidief depressieve stoornis en een positief behandelresultaat met ECT in het verleden.

Verpleegkundige zorg bij ECT-behandeling ECT-behandeling vindt veelal plaats in een algemeen ziekenhuis onder leiding van een gespecialiseerd team. Dit team bestaat uit een psychiater, een anesthesist en enkele verpleegkundigen. Bij de indicatiestelling voor ECT worden vaak ook nog de internist en neuroloog ­betrokken. Naast de verpleegtechnische handelingen voor en tijdens de ECT-behandeling, heeft de verpleegkundige een belangrijke rol bij het signaleren van en het anticiperen op (somatische) verpleegproblemen en het ­begeleiden van de patiënten en hun netwerk. De ­verpleegkundige onderscheidt zich in zijn werk van de andere disciplines doordat hij als enige nauw betrokken is bij het gehele behandelproces van betrokkenen. Vooral voor en na de feitelijke behandeling is de verpleegkundige de aangewezen persoon om goed afgestemde zorg aan de patiënten en hun sociale systeem te bieden.

ECT-behandelfasering en de daarbij behorende verpleegkundige taken en interventies Voor aanvang van de ECT-behandeling bestaat dit uit het voeren van gesprekken met, en het uitvoeren van gerichte observaties betreffende de patiënt en diens ­systeem. Hierna volgen enkele voorbeeldvragen. rr Is de algemene voorlichting aangaande de behandeling afdoende? rr Is betrokkene op de hoogte van eventuele risico’s en (tijdelijke) bijwerkingen van de behandeling? Is betrokkene op de hoogte van de aard van vervolgbehandeling en/of nazorg? rr Zijn de naasten en/of systeemleden van de patiënt betrokken bij de behandeling? rr Zijn de verwachtingen van patiënt en zijn systeem ten aanzien van de behandeling reëel? rr Is de patiënt angstig voor de behandeling? Administratieve taken en dossiervoering: rr controleer of de patiënt (of zo nodig diens vertegenwoordiger) schriftelijk heeft toegestemd met de ­behandeling; rr zorg dat alle benodigde gegevens binnen handbereik van de arts zijn, zoals ondertekend toestemmingsformulier, recente laboratoriumuitslagen, ecg, medicatielijst, gewichtscurve, laatste metingen vitale functies en eventuele uitslagen van beeldvormende diagnostiek.

162  L eer bo e k

psy chiat r ie vo o r verpleegkun di g en

Verpleegkundige zorg en verpleegtechnische handelingen voor en tijdens behandeling: rr in verband met de narcose is het gewenst dat de patiënt vanaf middernacht nuchter blijft. Ondersteun de patiënt bij de ochtendverzorging; adviseer hem prettig zittende nachtkleding of een joggingpak aan te trekken en verzoek hem zich te ontdoen van sieraden en hulpmiddelen zoals gebitsprothese, bril en hoortoestellen; rr weeg de patiënt en meet de tensie, pols en temperatuur en noteer de waarden op het daarvoor ­bestemde formulier; rr laat de patiënt voor aanvang van de behandeling naar het toilet gaan; rr begeleid de patiënt naar de behandelkamer (bij voorkeur in een hoog-/laagbed); rr assisteer tijdens de behandeling bij de zuurstoftoediening, het uitzuigen van de luchtwegen en observeer de patiënt. Verpleegkundige zorg en verpleegtechnische handelingen na behandeling: rr breng de patiënt, liggend in stabiele zijligging, naar de uitslaapkamer en blijf tot het ontwaken bij de patiënt; rr meet iedere vijftien minuten (tenzij anders afgesproken) tensie en pols; rr observeer nauwlettend en draag zorg voor veiligheid. Waarschuw zo nodig de arts bij acuut optredende ernstige verwardheid, verhoogd risico op letsel of ademhalingsproblemen; rr na ontwaken kan de patiënt licht verward zijn of klagen over milde hoofdpijnklachten of geheugenverlies. De verpleegkundige ondersteuning blijft ook in deze fase van de behandeling erg belangrijk. Blijf steeds zorg dragen voor de veiligheid. Ondersteun de patiënt om zijn oriëntatie te herstellen, door te vertellen waar hij zich bevindt, welke dag het is en hoe laat het is. Licht zo nodig nog eens toe welke behandeling zojuist heeft plaatsgevonden en geef uitleg over de tijdelijke aard van de verwardheid, de hoofdpijnklachten of het geheugenverlies; rr raadpleeg de arts bij ernstige of ongebruikelijke klachten. Voorbeelden van verpleegkundige diagnosen bij ECT: rr verstoord denkproces; rr angst; rr verwardheid; rr misselijkheid ten gevolge van de narcose;

rr aspiratiegevaar; rr duizeligheid ten gevolge van een verminderd hartminuutvolume en/of tensiedalingen; rr verhoogd valrisico; rr verstoorde balans tussen rust en activiteit; rr verminderde ADL-zelfstandigheid.

Psychosociale interventies en interpersoonlijke ­therapie Naast bovengenoemde behandelmethoden zijn er nog allerlei psychosociale interventies en verpleegkundige interventies denkbaar die bijdragen aan het herstel van depressieve stemmingsklachten. Wanneer iemand werkloos is geraakt, zijn dagstructuur heeft verloren en vervolgens depressief wordt, ligt het voor de hand dat bekeken wordt hoe hij weer een goede dagstructuur kan oppakken. Wanneer iemand tot over zijn oren in de financiële schulden is geraakt, ligt het voor de hand om te bezien of er een schuldsaneringsregeling te treffen is. In het geval van relatieproblematiek liggen partnerrelatiegesprekken voor de hand. Uit wetenschappelijk onderzoek is duidelijk gebleken dat een meervoudige aanpak beter werkt dan een enkelvoudige aanpak (Whitfield 2003). Een combinatie van antidepressieve medicatie en cognitieve therapie werkt bijvoorbeeld beter dan een van beide therapieën afzonderlijk. Dit valt ook gemakkelijk te beredeneren vanuit het geïntegreerde verklaringsmodel. Een therapievorm die bij uitstek bestaat uit een meervoudige aanpak, is de interpersoonlijke therapie (IPT). Deze behandelmethode werd begin jaren zeventig geïntroduceerd door de Amerikaanse psychiaters ­Gerald Klerman (1928-1992) en Myrna Weissman (1940). IPT is een steungevende en activerende gesprekstherapie waarbij veel nadruk wordt gelegd op communicatiepatronen en het sociale functioneren van de patiënt. In de praktijk wordt IPT uitgevoerd gedurende twaalf tot zestien wekelijkse gesprekken. In de gesprekken wordt stilgestaan bij verlieservaringen, conflicten, rolveranderingen of interpersoonlijke tekorten, al naar gelang deze aspecten tot de depressieve stemming hebben bijgedragen. Betrokkene wordt gestimuleerd en aangemoedigd tot rouw, het verwerken van verlieservaringen, het oppakken van een nieuwe rol, het oplossen van conflicten en zo nodig het aangaan van nieuwe contacten en relaties. De depressieve symptomen worden beschouwd als uiting van een psychiatrisch ziektebeeld. IPT sluit dan ook nadrukkelijk aan bij andere therapievormen, waaronder farmacotherapie.

Stemmingsstoornissen  

Casus meneer Lelieveld Meneer Lelieveld heeft sinds drie maanden opnieuw last van depressieve stemmingsklachten. Er is geen duidelijke aanleiding. Enkele jaren geleden is hij ook al eens depressief geweest. Destijds is hij goed opgeknapt met een antidepressivum van de huisarts. In ongeveer negen maanden werd het medicijn afgebouwd en bleef zijn stemming lange tijd stabiel, maar nu gaat het steeds slechter met hem. Hij voelt zich lusteloos, futloos en moedeloos. Hij heeft nergens zin meer in. Hij kan niet meer genieten van zaken die hij altijd leuk vond en komt ook niet meer toe aan zijn hobby’s. Alles kost hem veel moeite. Hij heeft het idee dat de tijd bijna stilstaat. ’s Avonds komt hij nauwelijks in slaap. Hij ligt uren te piekeren over allerlei pietluttigheden. Als hij eenmaal slaapt, wordt hij regelmatig wakker. Hij ontwaakt de laatste weken steeds vroeger en vervolgens kost het hem veel moeite om uit bed te komen. De zelfzorg en het eten en drinken gaan steeds moeizamer. Hij is de laatste drie weken veel afgevallen. Aanvankelijk is meneer Lelieveld via de huisarts weer gestart met antidepressieve medicatie, maar in tegenstelling tot de vorige keer gaf deze medicatie na vier weken nog geen enkele verbetering. De huisarts heeft hierop ambulante begeleiding van de ggz ingeschakeld. De medicatie werd gewijzigd en meneer werd twee keer per week bezocht door een PIT-verpleegkundige (PIT is psychiatrische intensieve thuiszorg), maar ook dit alles mocht niet baten. Al twee weken gaat hij niet meer naar zijn werk en sinds enkele dagen spreekt hij uit dat hij maar beter dood kan zijn. Hij zegt er niet meer in te geloven dat hij ooit nog beter zal worden. Vanochtend zei hij erover te denken om maar zelf een eind aan zijn leven te maken. Zijn vrouw geeft aan dat ze de situatie thuis niet langer aankan. Hierop wordt in overleg met meneer Lelieveld besloten om hem op te nemen op een gesloten psychiatrische afdeling. Opname van meneer Lelieveld Meneer is door zijn vrouw naar de afdeling gebracht. Er volgt een opnamegesprek met de arts en een verpleegkundige. Hij vertelt zijn verhaal nog eens, zijn vrouw vult hem hier en daar aan. De afdelingsarts bespreekt dat meneer voorlopig om veiligheidsredenen op de afdeling moet blijven. Hij mag alleen nog van de afdeling af onder begeleiding

163

van familie of personeel. Er wordt afgesproken dat hij zijn doodsgedachten met de verpleegkundigen blijft bespreken. De verpleegkundige die bij het gesprek aanwezig is, zal ook zijn eerste aanspreekpunt zijn gedurende zijn verblijf op de afdeling. De arts spreekt af om algemeen lichamelijk onderzoek te gaan doen, bloed- en urineonderzoek, en een ecg te laten verrichten. Hij legt uit dat dit ecg gewenst is om te beoordelen of meneer Lelieveld veilig kan worden ­ingesteld op sterkere antidepressieve medicatie. De verpleegkundige geeft aan op een later tijdstip uitleg te zullen geven over de onderzoeken. De arts bespreekt verder dat de verpleegkundigen voortdurend zullen opletten hoe het met meneer gaat. Een en ander wordt schriftelijk vastgelegd in een behandelplan. De verpleegkundige geeft beknopt uitleg over contactpersoonschap, bespreekt enkele algemene afdelingsregels en legt uit dat meneer begeleiding en ondersteuning zal krijgen waar dat nodig is. Ze voegt er nog aan toe dat het wel de bedoeling is dat meneer zelf blijft doen wat hij zelf kan. Ze geeft aan dat ze hem later op de dag nog eens zal spreken voor het inwinnen van verdere informatie betreffende zijn toestand. Dan zal ze ook uitleg geven over deelname aan een observatie- en activiteitenprogramma en enkele folders verstrekken. Meneer Lelieveld stemt met alle afspraken in. Meneer wordt zijn kamer getoond, hij en zijn vrouw krijgen een rondleiding en maken kennis met medepatiënten en personeel van de afdeling. Hiermee wordt het opnamegesprek afgesloten.

Mindfulness Mindfulness is een therapievorm die is gericht op ­bewustwording en niet-oordelende acceptatie van de actualiteit; aanvaarding van zowel positieve als negatieve ervaringen. Mindfulness komt oorspronkelijk uit het boeddhisme. De belangrijkste principes zijn door de Amerikaanse bioloog Jon Kabat-Zinn (1944-heden) uitgewerkt in Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR; aandachttraining) en door de Engelse psycholoog John D. Teasdale (1944-heden) uitgewerkt in Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT; aandachtgerichte cognitieve therapie). Er is (enige) evidentie voor de werkzaamheid van MBSR en MBCT, vooral bij de preventie van recidief depressieve stoornis (Chiesa 2011, Marchand 2012).

164  Lee rbo ek

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun dig en

6.3.5  Bejegening van/omgang met patiënten met een depressieve stemmingsstoornis In het contact met mensen met depressieve stemmingsklachten kan de verpleegkundige gemakkelijk ­worden geraakt door de toestand waarin de patiënt zich ­bevindt. De patiënt wordt echter ook beïnvloed door de ­manier waarop de verpleegkundige met hem in contact treedt. Hierbij is het voor de patiënt in de eerste plaats van ­belang dat hij professioneel wordt benaderd. Hij is ­immers uit op herstel en rekent daarbij op professionele hulp. Voor de verpleegkundige is het belangrijk dat hij niet ten onder gaat in zijn eigen emoties. Hij dient in zijn werk steeds zo adequaat mogelijk te handelen en moet dit ook langdurig kunnen volhouden. In het contact met depressieve mensen kan de verpleegkundige angstig worden, of ‘overspoeld’ raken door de depressieve nihilistische uitingen van betrokkene. Het risico bestaat dat de stemming van de verpleegkundige hierdoor ook somber wordt. Om professioneel te kunnen handelen is het nodig dat de verpleegkundige enig inzicht heeft in zijn eigen persoonlijkheid. Is een verpleegkundige vooral in de psychiatrie gaan werken om mensen te helpen en om hiervoor direct waardering te krijgen, dan kan dit zwaar tegenvallen, zeker bij de behandeling van iemand die tobt met een depressieve stemmingsstoornis. De verpleegkundige kan teleurgesteld zijn of boos worden, en zelfs het contact met depressieve patiënten uit de weg gaan omdat hij dreigt op te branden. En dan staat de patiënt in de kou.

Basishouding Een hulpmiddel voor het bepalen van de basisattitude van de verpleegkundige in het contact met depressieve mensen zijn de vier kenmerken acceptatie, empathie, echtheid en transparantie van de client-centered therapy van de Amerikaanse psycholoog Carl Rogers (19021987) en de algemene termen ‘respect’, ‘vertrouwelijkheid’ en ‘gelijkwaardigheid’.

Acceptatie en respect De verpleegkundige accepteert de betrokkene altijd als persoon en respecteert zijn basale levensovertuigingen, ook als hij zijn huidige gedrag minder acceptabel vindt. Hij beseft dat bepaalde gevoelens en gedragingen kunnen voortkomen uit de actuele depressieve toestand. Een depressie kleurt de persoon, maar die persoon is in feite niet werkelijk zo. Iemand kan bijvoorbeeld zeer nihilistisch of geagiteerd zijn vanuit een depressieve

stemming terwijl hij onderliggend juist een optimistisch en vriendelijk karakter heeft.

Empathie en vertrouwelijkheid Het is van belang dat de verpleegkundige laat merken dat hij het gevoel van de ander kan begrijpen, dat hij zich kan inleven in de depressieve gevoelens van de ander zonder dat hij zelf die gevoelens overneemt. De verpleegkundige toont medeleven en neemt een ‘ontdekkende houding’ aan, maar laat zich niet volledig meeslepen door de negativiteit van de stemmingsstoornis. Zo kan de patiënt zich veilig voelen en kan er een therapeutische vertrouwensrelatie worden opgebouwd. Bijvoorbeeld: ‘Ik kan me voorstellen dat u zich rot voelt’, maar niet: ‘Ik heb de hele nacht wakker gelegen van hoe naar u het hebt.’

Echtheid De verpleegkundige zorgt dat zijn verbale en non-­ verbale uitdrukkingen met elkaar in overeenstemming zijn en overeenkomen met wat hij zelf werkelijk meent en voelt. Als hij een vraag stelt, luistert hij ook écht naar het antwoord en laat in zijn houding merken dat hij werkelijk geïnteresseerd is.

Transparantie en gelijkwaardigheid In het contact met de patiënt laat de verpleegkundige merken dat hij openstaat voor het verhaal van de patiënt, maar hij zorgt tegelijk dat duidelijk is wat zijn bedoelingen zijn. Hij bespreekt alle wederzijdse verwachtingen en bedoelingen. Bijvoorbeeld: als een patiënt ­worstelt met suïcidegedachten moet dat bespreekbaar zijn, maar tegelijk moet ook duidelijk worden dat de adviezen en het handelen van de verpleegkundige zijn gericht op het voorkomen van suïcide.

Bejegeningsstijl Zoals eerder beschreven neemt de verpleegkundige een bewuste houding aan, waarbij hij aansluit bij de aard en ernst van de klachten/het toestandsbeeld van de ­patiënt. Goede zorg houdt in dat hij streeft naar herstel van de autonomie van de patiënt, maar steeds bedenkt wat hij redelijkerwijs kan verwachten van iemand die depressief is in een bepaald stadium van zijn behandeling. Aanvankelijk kan iemand die erg depressief is, verminderd wilsbekwaam zijn. Hij overziet de consequenties van zijn gedrag alleen nog vanuit een eenzijdig nihilistisch perspectief. Hij ziet bijvoorbeeld geen enkel nut meer van het bestaan en heeft alle hoop op

S temmingsstoornissen  

herstel verloren. Er is sprake van zelfverwaarlozing en soms weigert betrokkene om nog uit bed te komen, of om voldoende vocht en voedsel tot zich te nemen. In een dergelijke situatie kan, ter voorkoming van verdere verslechtering en ernstige lichamelijke consequenties, tijdelijk een begripvolle directieve bejegeningsstijl aangewezen zijn. Betrokkene is tijdelijk niet in staat om weloverwogen besluiten te nemen en zal hierin moeten worden ondersteund. Het is van belang dat de verpleegkundige zijn bejegeningsstijl steeds afstemt op de gedragingen van de patiënt en de vorderingen van de behandeling. In een later stadium van de behandeling kan steeds meer worden uitgegaan van de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt. De verpleegkundige toont de betrokkene wat hij van hem verwacht met het oog op herstel. De verpleegkundige laat de patiënt ontdekken dat hij niet altijd even depressief gestemd is, maar dat er factoren meespelen die zijn stemming negatief of positief kunnen beïnvloeden. Zo mogelijk laat de verpleegkundige de patiënt ook zelf ontdekken dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken en copingstijlen een rol kunnen spelen in de verslechtering, maar ook in de verbetering van de stemming. Er vindt dan wellicht een geleidelijke verschuiving plaats van een attitude van hulpeloosheid en afhankelijkheid naar toenemende hoop, vechtlust en herstel van de autonomie. De betrokkene kan deze nieuwe of gereactiveerde attitude wellicht ook in de toekomst gebruiken om te voorkomen dat er een recidief van de depressieve stemmingsontregeling optreedt.

Beïnvloedingsstrategie De keuze voor een bepaalde beïnvloedingsstrategie bij mensen met depressieve stemmingsklachten hangt direct samen met de mate van wilsbekwaamheid, dan wel de mate van verminderde wilsbekwaamheid ten gevolge van het depressieve toestandsbeeld en eventuele gevaarscriteria. Als uitgangspunt geldt dat iedere patiënt wilsbekwaam is tot het tegendeel op een of meer punten is gebleken, zodat ook voor depressieve mensen geldt dat ze in eerste instantie maximaal worden aangesproken op hun eigen verantwoordelijkheid. Zoals hiervoor is beschreven zijn er wel situaties waarbij een depressief persoon tijdelijk tegen zichzelf in bescherming moet worden genomen. Dit kan neerkomen op allerlei ­directieve en restrictieve interventies, zoals ‘middelen en maatregelen’ in het kader van de Wet BOPZ of ­andere structurerende interventies.

165

Vanuit de aard van een depressieve stoornis, waarbij wordt aangenomen dat er volledig herstel haalbaar is, zal de strategie echter neerkomen op het zo spoedig mogelijk aanspreken van de eigen verantwoordelijkheden en zodoende opheffen van afhankelijkheid en hulpeloosheid. Bij de behandeling van depressieve stemmingsklachten is betrokkene in het algemeen gebaat bij ­activering. Dit omvat ook maximale zelfwerkzaamheid ten aanzien van het verwerven van ziekte-inzicht en het aanleren van alternatieve copingstijlen.

Interventies Een aantal specifiek gerichte interventies staat beschreven in paragraaf 6.3.4 (de behandeling) en paragraaf 6.3.6 (verpleegkundige diagnosen). Het is belangrijk dat de verpleegkundige de effectiviteit van de toegepaste interventies regelmatig evalueert. Hierbij durft hij zijn eigen aandeel of inbreng als verpleegkundige ter discussie te stellen. Verder dient de verpleegkundige te beseffen dat hij in feite ook een ‘instrument’ is. De verpleegkundige is zelf een hulpmiddel waarmee hij waarnemingen doet en waarmee betrokkene kan werken aan verbetering van zijn stemming. Het is belangrijk dat de verpleegkundige de conditie van zichzelf als instrument op peil houdt. Hij moet daarom op zijn gezondheid letten en zorgen voor voldoende afleiding en ontspanning.

Opdracht 6.1 Casus mevrouw Hakkert Mevrouw Hakkert is opgenomen vanwege een depressieve stemmingsstoornis. ’s Morgens is ze met geen mogelijkheid te motiveren om uit bed te komen. Ze ­reageert dan zeer prikkelbaar. Gisteravond heeft de verpleegkundige hierover met haar gesproken en ze beloofde hem coöperatiever te zijn. Deze ochtend is het echter weer hetzelfde liedje. Ze moppert en bromt en verwijt de verpleegkundige dat hij er helemaal niets van begrijpt. Ze zegt dat ze ­helemaal niets opschiet met zijn zogenaamde hulp. r Welke gevoelens roept deze casus bij jou op? Breng ze onder woorden. r Waar komen die gevoelens bij jou vandaan? r Herken je in deze casus omstandigheden of gevoelens uit jouw privésituatie?

166  Lee rbo ek

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun dig en

Opdracht 6.2 Casus meneer Van Gurp Patiënt: ‘Ik zie het niet meer zitten.’ Verpleegkundige: ‘Wat ziet u niet meer zitten?’ Patiënt: ‘Niks.’ Zucht diep. Verpleegkundige: ‘Met zo’n antwoord komen we niet verder. Kunt u dit specificeren?’ Patiënt: ‘Specialiseren? Ik weet het gewoon niet meer.’ Verpleegkundige: ‘U bent niet geweldig coöperatief.’ Patiënt: ‘Ik ben ziek.’ Verpleegkundige: ‘Bent u onder somatische behan­ deling?’ Patiënt raakt geagiteerd: ‘Ach, laat maar.’ Verpleegkundige: ‘Maakt u zich niet druk, het komt later allemaal goed, meneer.’ Patiënt loopt hoofdschuddend weg. Uit dit gesprek zal duidelijk zijn dat het van belang is om aan te sluiten bij de belevingswereld en het communicatieniveau van betrokkene. Met andere woorden: de ­inhoud en de vorm van het taalgebruik dienen afgestemd te zijn op de patiënt. r Welke fouten merk je op in dit gesprek? r Waarom gebruikt de verpleegkundige het woord ­‘geweldig’? r Is het mogelijk om meneer Van Gurp hoop te geven op herstel?

Opdracht 6.3 Rollenspel: voer met een studiegenoot of collega een gesprek vergelijkbaar met dat hierboven. Let hierbij op de vorm en de inhoud van je taalgebruik.

Behandelplan van meneer Lelieveld De afdelingsarts heeft een behandelplan opgesteld waarin de volgende punten zijn omschreven. r U bent vrijwillig opgenomen vanwege een depressieve stemmingsstoornis. r Het doel van deze opname is behandeling van uw depressieve stemmingsklachten. r U kunt de afdeling alleen verlaten onder begeleiding van familie of een verpleegkundige. r U houdt doodsgedachten en/of suïcideplannen ­bespreekbaar. U belooft om geen suïcidepogingen te ondernemen. r Er volgt bloed- en urineonderzoek en er wordt een ecg gemaakt.

r U wordt stapsgewijs ingesteld op nortriptylinemedicatie, mede aan de hand van bloedspiegelcontroles. r U hebt ten minste eenmaal per week een gesprek met de afdelingsarts. r U hebt dagelijks een gesprek met uw verpleegkundige contactpersoon of een collegaverpleegkundige. r De verpleegkundigen zullen voortdurend observeren hoe het met u gaat. r In overleg met uw verpleegkundige contactpersoon kunt u afspraken maken over deelname aan het ­observatie- en activiteitenprogramma. r U krijgt ondersteuning en begeleiding waar nodig. Dit zal steeds worden vastgesteld in overleg met uw verpleegkundige contactpersoon. r U geeft ons toestemming om uw echtgenote te ­informeren over uw toestand.

6.3.6 Verplegen van patiënten met depressieve stemmingsstoornis Op voorhand zijn er maar weinig specifieke richtlijnen te geven met betrekking tot het verplegen van een opgenomen patiënt met een depressieve stemmingsstoornis. Enkele basale uitgangspunten zijn echter wel van toepassing. In de eerste plaats is het belangrijk wat de betrokken patiënt zelf wil bereiken en wat hij zelf verwacht van de klinische behandeling. Soms betreft het echter een gedwongen opname, waarvan de patiënt zelf weinig positieve verwachtingen heeft. Het uitgangspunt is dat iedereen wilsbekwaam is tot het tegendeel is gebleken. Indien iemand op een ­bepaald punt verminderd wilsbekwaam blijkt, dat wil zeggen indien hij niet overziet wat de consequenties zijn van wel of niet behandelen met betrekking tot dat punt, zal de verpleegkundige meer of minder moeten overnemen. Zo mogelijk wordt hierbij afgestemd met een vertegenwoordiger van de patiënt. Alleen bij wilsonbekwaamheid wordt de verpleegkundige geacht beslissingen te nemen voor de patiënt. In alle andere gevallen streeft de verpleegkundige steeds naar overleg en afstemming met de patiënt. Ten aanzien van de bejegening gelden hier de ­algemene principes van vertrouwelijkheid, gelijkwaardigheid en respect.

Stemmingsstoornissen  

Verpleegkundig onderzoek met betrekking tot ­meneer Lelieveld Uit de verpleegkundige anamnese en algemene observaties met betrekking tot meneer Lelieveld blijkt dat hij een aantal specifieke verpleegproblemen heeft.

Box 6.10 Verpleegkundige anamnese volgens Gordon (zie hoofdstuk 2) Patroon 1: het patroon van gezondheidsbeleving en ­instandhouding Beschrijving van de situatie Sinds drie maanden heeft meneer Lelieveld last van depressieve stemmingsklachten. Meneer is voor dergelijke klachten in het verleden al eens medicamenteus behandeld. Hij kan geen duidelijke aanleiding aanwijzen voor de huidige klachten. Hij zegt zich in toenemende mate somber te voelen en weinig te kunnen genieten. ­Meneer is reeds naar de huisarts geweest en gebruikt sinds tien weken antidepressieve medicatie, echter zonder het ­gewenste effect. Hiernaast is er PIT-zorg (psychiatrische intensieve thuiszorg) ­ingezet. ­Meneer heeft geen vertrouwen in de toekomst. Hij denkt niet meer beter te worden. Hij uit sinds twee dagen een doodswens en heeft ­suïcidale gedachten. Meneer Lelieveld is op vrijwillige basis opgenomen. Hij gaat akkoord met het behandelplan en de gemaakte afspraken. Bovendien staat hij open voor gesprekken met de afdelingsarts en de verpleegkundige contactpersoon. Medicatie en intoxicaties r hydrochloorthiazide 1 dd 25 mg (bloeddrukverlagende plastablet); r mirtazapine 1 dd 45 mg; r meneer wordt nu ingesteld op nortriptyline aan de hand van bloedspiegelcontroles; r roken: circa 15 sigaretten per dag; r alcohol: zeer beperkt; r drugs: nooit gebruikt; r er zijn geen allergieën bekend. Patroon 2: voedings- en stofwisselingspatroon De eetlust is verslechterd. De vocht-/voedingsintake is slecht. Meneer is gedurende de laatste twee weken circa vijf kilo afgevallen. Er is afgesproken om een vocht-/voedingsbalans bij te houden. Daarnaast is afgesproken om hem wekelijks te wegen. Meneer heeft geen dieet. Hij heeft geen kauw- of

167

s­ likproblemen. De huidturgor is verminderd. Zijn oogslijmvliezen zijn wat bleek. Patroon 3: uitscheidingspatroon Meneer heeft sinds een week lichte obstipatieklachten. Gewoonlijk heeft hij eenmaal per dag ontlasting. Er zijn geen veranderingen opgetreden in het ­mictiepatroon; hij is continent van feces en urine. Meneer gebruikt geen laxantia, wel een bloeddrukverlagende plastablet. Er is geen sprake van overmatige transpiratie. Patroon 4: activiteitenpatroon Meneer heeft startproblemen in de ochtend. Hij is weinig gemotiveerd tot het uitvoeren van voldoende zelfhygiëne. Motorisch is hij in staat om alle ADLen BDL-activiteiten zelfstandig uit te voeren. Zonder ­stimulans onderneemt hij echter weinig tot niets. Hij heeft last van interesseverlies en initiatiefverlies. Hij onderneemt nog maar weinig zinvolle en ontspannende activiteiten. Ook zijn hobby’s beoefent hij niet meer. Sinds twee weken gaat hij niet meer naar zijn werk. Beroep: computerprogrammeur. Hobby’s: wandelen, viool spelen en schaken. Patroon 5: slaap- en rustpatroon Meneer heeft duidelijke inslaapproblemen en lichte doorslaapproblemen. Hij slaapt om circa 02.00 uur in en ontwaakt de laatste tijd tegen 05.30 uur. Hij sliep gewoonlijk circa zeven uur aaneengesloten per nacht, zonder slaapmedicatie. Meneer neigt tot inactiviteit en overmatig slapen overdag. Hij uit vermoeidheidsklachten en voelt zich futloos. Hij zegt te weinig energie te hebben om de dag door te komen. Patroon 6: waarnemings- en denkpatroon Meneer draagt een bril. De overige zintuigfuncties zijn goed. Het bewustzijn is helder. De oriëntatie is ongestoord. Er blijken geen inprentings- of geheugenstoornissen. De aandacht is matig te trekken en moeilijk vast te houden. De concentratie is matig. De intelligentie is naar schatting bovengemiddeld. Het denken is vertraagd en inhoudelijk nihilistisch. De stemming is uitgesproken depressief, met doodsgedachten en suïcidale gedachten. Hij heeft geen concrete suïcidale plannen. Er blijken geen hallucinaties.

>>

168  L eerb o ek

>>

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun dig en

Patroon 7: zelfbelevingspatroon Meneer voelt zich somber, futloos en lusteloos. Het affect is vlak. Hij toont weinig emoties en verminderde mimiek. Hij uit een negatief zelfbeeld. De motoriek is geremd. Qua persoonlijkheid lijken er dwangmatige en perfectionistische kenmerken aanwezig te zijn. Patroon 8: rol- en relatiepatroon Meneer is reeds 26 jaar gehuwd. Het echtpaar heeft twee kinderen (een dochter, 23 jaar, en een zoon, 19 jaar). Meneer is hoofdkostwinner. Er spelen de laatste weken lichte spanningen tussen beide echtelieden. Zijn vrouw maakt zich veel zorgen over zijn toestand en weet niet hoe ze het best met de klachten kan omgaan. Echtgenote benoemt vooral de ­inactiviteit en het uiten van doodsgedachten als een groot probleem. Meneer is lid van een schaakclub. Het echtpaar heeft redelijk wat sociale contacten, maar meneer houdt deze contacten momenteel af. Patroon 9: seksualiteit en voortplantingspatroon Het echtpaar is in het algemeen tevreden over hun seksuele relatie. De laatste acht weken is er echter geen intimiteit meer geweest. Meneer geeft aan dat hij momenteel alle behoefte aan seks verloren heeft. Patroon 10: coping- en stresstolerantiepatroon Doorgaans lukte het meneer altijd redelijk goed om met stress, spanningen of tegenslagen in het leven om te gaan. Zijn echtgenote meldt wel dat hij nogal perfectionistisch is en dat dit hem soms toch wel ­onnodige spanningen oplevert. Doorgaans is ­meneer geneigd om zijn problemen open te bespreken met zijn echtgenote. Hij neigt ertoe zich wel wat afhankelijk op te stellen als er emotionele knopen moeten worden doorgehakt. Circa een halfjaar geleden is op het werk ter sprake geweest dat meneer eventueel voor een periode van twee jaar vrijwillig wordt overgeplaatst naar een ­bedrijfsvestiging in Amerika. Echtgenote vertelt dat meneer erg twijfelt of hij en zijn vrouw op dit voorstel moeten ingaan. Patroon 11: waarden- en levensovertuigingspatroon Voorafgaand aan deze depressieve episode was ­meneer in het algemeen tevreden met zijn leven. Hij is rooms-katholiek, niet praktiserend. Hij heeft geen behoefte aan gesprekken met de geestelijk verzorger van de instelling.

Verpleegkundige diagnosen met betrekking tot meneer Lelieveld Om de medische behandeling van de depressieve stemmingsstoornis van meneer Lelieveld zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen, is het noodzakelijk om inzicht te hebben in zijn symptomen en klachten. Door systematische en nauwlettende observatie van de stemming en de functionele gezondheidspatronen kan de verpleegkundige een aantal verpleegkundige diagnosen stellen en gerichte con­structieve interventies afspreken. De belangrijkste verpleegkundige diagnosen die met betrekking tot meneer Lelieveld kunnen worden ­gesteld zijn: 1 doodsgedachten en suïcidale gedachten; 2 vocht- en voedingstekort; 3 obstipatieklachten; 4 disbalans tussen rust en activiteit; initiatiefverlies; onvoldoende zelfhygiëne; 5 verstoord slaappatroon; verstoord dag-en­nachtritme; 6 verstoord denkpatroon; verstoorde concentratie; 7 sombere stemming; negatieve zelfbeoordeling; gevoelens van machteloosheid; 8 sociaal isolement; 9 verstoring in het seksueel welbevinden; 10 beperking in de copingvaardigheden; besluiteloosheid; 11 geen verpleegkundige diagnose. Overige verpleegkundige diagnosen bij een depressie Bij een depressieve stemmingsstoornis kunnen vaak ook nog andere verpleegkundige diagnosen worden gesteld, zoals: r agitatie en rusteloosheid; r bijwerkingen van medicatie; r beperkingen in de therapietrouw; r regressief gedrag.

Opdracht 6.4 Werk de casus van meneer Lelieveld uit aan de hand van het SSKK-model (zie hoofdstuk 2). Beschrijf steun-, stress-, kracht- en kwetsbaarheidsfactoren en werk de dimensies faciliterend versus inhiberend en omgevingsfactoren versus individuele factoren uit. Aan de hand van de casus zijn enkele individuele verpleegkundige diagnosen voor meneer Lelieveld opgesteld en uitgewerkt.

Stemmingsstoornissen  

169

Sombere stemming Verpleegkundige diagnostische termen De stemming van meneer Lelieveld kenmerkt zich door gevoelens van neerslachtigheid en een verminderde mate van levensvreugde. Beïnvloedende factoren • depressieve stoornis • afname van sociale contacten • piekeren over eventuele verhuizing

Kenmerken/symptomen • sombere gevoelens uiten • gevoelens van hopeloosheid • lusteloosheid • verdriet/huilbuien • futloosheid en inactiviteit • neiging tot sociaal isolement • doodswensen uiten • suïcidale gedachten uiten

Beoogde resultaten • Meneer verwoordt zijn sombere gedachten en gevoelens. • Meneer herkent factoren die zijn stemming negatief of positief beïnvloeden en kan deze benoemen. • Meneer ervaart een verbetering van zijn stemming en kan dat verwoorden. • Meneer vertoont een afname van kenmerken en symptomen die passen bij een sombere stemming. • Meneer demonstreert een toename van activiteiten en sociale contacten. Acties en interventies voor de verpleegkundige • Bouw een therapeutische vertrouwensrelatie op en onderhoud deze. • Bied individuele gesprekken aan: – voor het vergroten van inzicht in de huidige en de gewenste situatie; – om te proberen negatieve cognities bespreekbaar te maken en meneer positiever te laten denken (voorkom hierbij echter ‘wijsneuzengedrag’; het is belangrijk om eerst ruimte te laten voor de bestaande cognities en die te accepteren en te begrijpen, alvorens alternatieve positieve gedachten worden aangekaart); – als mogelijkheid voor het ventileren van gevoelens en problemen; – voor het bieden van begrip voor zijn situatie en ondersteuning bij het behalen van de behandel- en verpleegdoelen. • Maak gebruik van gedragstherapeutische interventies; met name positieve bekrachtiging van gewenst gedrag. Reageer niet veroordelend maar neutraal op ongewenst/niet-constructief gedrag. • Motiveer tot het leggen en onderhouden van sociale contacten met personen bij wie meneer zich prettig voelt. • Stel samen met meneer een evenwichtig rust- en activiteitenschema op, waarin voldoende ontspannende en afleidende activiteiten beschreven staan. • Motiveer meneer om zich aan het dagprogramma te houden. • Bescherm meneer (tijdelijk) tegen contacten met personen die zijn stemming negatief beïnvloeden. • Verstrek de voorgeschreven medicatie en controleer op inname. • Bij (acute) suïcidaliteit: Voer de behandelafspraken uit die zijn beschreven in het behandelplan, en hanteer zo nodig de verpleegkundige diagnose ‘suïcidaliteit’ (zie verder) als ondersteuning. Observeer en rapporteer • stemming • dagschommeling • onrust en/of agitatie • factoren die de stemming verbeteren • factoren die de stemming negatief beïnvloeden • doodswensen • suïcidale gedachten • algemene vitale kenmerken: activiteitenpatroon, eetpatroon, dag-en-nachtritme

>>

170  Lee rbo ek >>

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun di gen

Evaluatie • Dagelijkse evaluatie van de algemene toestand en wekelijkse evaluatie van het verpleegplan. • Evaluatie van de stemming aan de hand van observaties en rapportages. • Zo nodig bijstellen van doelstellingen en/of interventies.

Vocht-/voedingstekort Verpleegkundige diagnostische termen Meneer Lelieveld heeft een beperkte inname van vocht en voeding, waardoor er onvoldoende aan de fysiologische behoeften van het lichaam wordt voldaan. Beïnvloedende factoren • sombere stemming • stress • initiatiefverlies • verminderde eetlust • medicatie

Kenmerken/symptomen • afname van het lichaamsgewicht • slechte huidturgor (dehydratie) • verbleking van de slijmvliezen en oogbindvliezen • vermoeidheidsklachten/energietekort • obstipatieklachten

Beoogde resultaten • Meneer herkent de factoren die het tekort aan vocht en voedingstoffen veroorzaken en kan deze benoemen. • Meneer is gemotiveerd om zijn vocht-/voedingspatroon aan te passen/te verbeteren. • Meneer eet en drinkt de voor het lichaam dagelijks benodigde hoeveelheid. • Meneer neemt toe in lichaamsgewicht conform afspraak met de diëtist. Acties en interventies voor de verpleegkundige • Spreek in overleg met de diëtist een dieet inclusief calorie- en vochtintake af dat minimaal nodig is om weer een optimaal lichaamsgewicht en een goede huidturgor te bereiken, rekening houdend met de voorkeuren van meneer. • Houd een vocht-/voedingsbalans bij. • Bied meer keren per dag (op vaste tijden) kleine hoeveelheden voedsel aan en motiveer meneer om deel te nemen aan de maaltijden. • Zorg voor een rustige, prettige en eetlustbevorderende sfeer tijdens de maaltijden. • Draag zorg voor voldoende gevarieerd en vezelrijk voedsel. • Motiveer meneer om voldoende te bewegen waardoor de obstipatieklachten verder kunnen afnemen. • Vraag indien mogelijk aan bezoek etenswaren mee te nemen die meneer smakelijk vindt. • Bied (zo nodig) volgens voorschrift van de arts de benodigde voedingssupplementen en laxantia aan. • Bepaal iedere week op dezelfde ochtend het lichaamsgewicht op dezelfde weegschaal, zonder kleding en schoeisel, en noteer de waarden op de daarvoor bestemde lijst. • Bied individuele gesprekken aan (naast de consulten van de diëtist) met als doel: – vergroten van het inzicht in de huidige en in de gewenste situatie van het eet- en drinkpatroon, in relatie tot het algeheel welbevinden; – vergroten van het inzicht in factoren die de eetlust belemmeren of juist bevorderen; – vergroten van de motivatie om mee te werken aan de interventies. Observeer en rapporteer • registratie van de vocht-/voedingsintake en uitscheiding (vochtbalans) • sfeer tijdens de maaltijden • factoren die de eetlust bevorderen • factoren die de eetlust verminderen • mate van inzicht en medewerking van meneer • lichaamsgewicht • mictie- en defecatiepatroon • mate van lichaamsbeweging/energieverbruik • inname, effecten en eventuele bijwerkingen van voedingssupplementen en laxantia

>>

Stemmingsstoornissen  

>>

171

Evaluatie Wekelijkse evaluatie: • evaluatie van de consultaties door de diëtist • curve lichaamsgewicht • eventuele labuitslagen in overleg met de arts • vocht-/voedingspatroon • factoren die de eetlust belemmeren of bevorderen • zo nodig bijstellen van doelen en/of interventies

Verstoord dag-en-nachtritme Verpleegkundige diagnostische termen Meneer Lelieveld neigt overdag tot inactiviteit en overmatig slapen. Beïnvloedende factoren • depressieve stemmingsstoornis • futloosheid • initiatiefverlies • sociaal isolement • medicatiegebruik • in- en doorslaapproblemen ’s nachts

Kenmerken/symptomen • overmatig slapen overdag • vermoeidheidsklachten/energietekort • inactiviteit • verminderde concentratie • ochtendstartproblemen • geen of onvoldoende deelname aan therapieën

Beoogde resultaten • Meneer kan de factoren die de verstoring van zijn rust- en activiteitenpatroon beïnvloeden benoemen. • Meneer overziet de consequenties van zijn verstoorde rust- en activiteitenpatroon. • Meneer is gemotiveerd om zijn dag-en-nachtritme te herstellen. • Meneer heeft het dag-en-nachtritme terug dat voor hem altijd gebruikelijk was. Specificatie • Meneer slaapt één uur overdag. • Meneer demonstreert een toename van deelname aan therapie, ontspannende en zinvolle activiteiten overdag. Actiepunten en interventies voor de verpleegkundige • Stel samen een evenwichtig activiteiten- en rustprogramma op. • Motiveer meneer om zich aan zijn dagschema te houden. • Stimuleer het gebruik van een wekker/wek meneer om 07.30 uur. • Begeleid meneer zo nodig bij de ochtendstart/zelfzorgactiviteiten. • Draag zorg voor een stimulerende omgeving met voldoende prikkels tot activatie en sociale contacten. • Nodig meneer uit en motiveer hem tot deelname aan therapieonderdelen en ontspannende activiteiten. • Voorkom dat meneer overdag gaat slapen; laat hem ook niet wakker op bed liggen of dutten in een stoel. • Zorg dat andere disciplines, zoals de activiteitenbegeleiding, op de hoogte zijn van de gemaakte afspraken. • Bied minimaal één keer per dag een individueel gesprek aan: – bied ruimte voor ventilatie van gevoelens en gedachten (zoals somberheid, futloosheid, negatief ­zelfbeeld); – tracht hem inzicht te geven in het belang van een gezond dag-en-nachtritme; – blijf hem motiveren tot medewerking aan de behandel- en verpleegdoelen. • Stimuleer meneer om ’s avonds na 20.00 uur geen stimulerende middelen zoals koffie, thee en nicotine te gebruiken. • Bevorder ’s avonds een rustige omgeving en bied ontspannende activiteiten. • Draag bij aan een slaapbevorderende omgeving ’s nachts: rustige omgeving, overlast van geluid en licht zo veel mogelijk inperken. • Laat meneer, als hij echt niet kan slapen, af en toe uit bed komen en bied hem bijvoorbeeld iets te lezen aan.

>>

172  Leerb o ek >>

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun di ge n

Observeer en rapporteer • deelname aan rust- en activiteitenprogramma • factoren die het dag-en-nachtritme verstoren • factoren die bijdragen aan herstel van het dag-en-nachtritme • slaap-/waakpatroon • inname, effect en bijwerkingen van medicatie • effecten van de toegepaste interventies Evaluatie • Wekelijkse evaluatie. • Zo nodig bijstellen van doelen en interventies.

Opdracht 6.5

Opdracht 6.6

• Welke zelfzorgtekorten zie je nog meer in de casus van meneer Lelieveld? • Kies een zorgprobleem uit en maak hiervoor nu zelf een verpleegkundige diagnose.

Voorafgaand aan deze opdracht/vragen willen we erop wijzen dat er mogelijk ook bij jou herinneringen of sterke emoties door worden opgeroepen. Wanneer je merkt dat de casus, vragen of discussie jou te veel aangrijpen, maak dit dan bespreekbaar of ga hierover zo nodig individueel in gesprek met de docent of een andere deskundige. Schaam je niet als je besluit om misschien pas later aan deze opdracht te werken.

6.3.7  Suïcidaliteit bij de patiënt met een ­depressieve stemmingsstoornis Zoals gezegd in het eerste gedeelte van dit hoofdstuk, gaan depressieve stemmingsstoornissen gepaard met een verhoogd risico op suïcide. Voor veel verpleegkundigen is suïcidaliteit een moeilijk bespreekbaar onderwerp. Wanneer een patiënt met een depressieve stemmingsstoornis vertelt dat hij doodsgedachten of suïcidale plannen heeft, schrikken veel verpleegkundigen terug. Sommigen menen zelfs dat spreken over suïcidaliteit een risico vormt omdat het betrokkene alleen maar op verkeerde gedachten zou brengen. Dit is echter een groot misverstand. Uit onderzoek blijkt dat de kans op suïcide niet toeneemt (eerder afneemt) door erover te spreken. Het is anderzijds ook een misverstand te denken dat patiënten die wel praten over suïcide, géén suïcide zouden plegen. Een derde misvatting is dat een patiënt die al eerder een suïcidepoging zonder fatale afloop heeft ondernomen, ook dit keer enkel een poging zal doen. Nog een misverstand is dat patiënten ‘zelfbeschikkingsrecht’ hebben ten aanzien van suïcide. Dit gaat in ieder geval niet op voor mensen met een depressieve stemmingsstoornis. Feitelijk zijn deze mensen aangaande suïcidale ideaties verminderd wilsbekwaam. Vanuit hun toestand zijn ze niet goed in staat om een weloverwogen besluit te nemen. Hun besluitvorming is altijd gekleurd vanuit de negatieve stemming. Uit onderzoek blijkt dat betrokkenen achteraf, als de stemming weer genormaliseerd is, vrijwel altijd terugkomen van hun suïcidewens.

Casus mevrouw Buurkens Mevrouw Buurkens is al enkele maanden erg depressief gestemd. Het betreft een recidief van een depressieve episode. Sinds een week is ze opgenomen op de verpleegkundige afdeling omdat ze thuis niet meer goed voor zichzelf zorgde. Nu, tijdens de avonddienst, mist de verpleegkundige haar plotseling in de huiskamer. Hij loopt naar haar slaapkamer en treft haar daar aan. Ze is vertwijfeld bezig met een broekriem in haar hand. Hij ziet ook dat ze een stuk touw aan de gordijnrail heeft bevestigd. r B  eschrijf welke gevoelens bovenstaande casus bij je oproept. r Geef vijf interventies die jij in bovenstaande casus zou toepassen en licht ze toe. De bejegening van een patiënt met suïcidale gedachten of plannen in het kader van een depressieve ­stemmingsstoornis is erg individueel bepaald. Het belangrijkste is dat de verpleegkundige suïcidale ­uitingen altijd serieus neemt! Hij mag niet in paniek raken, want in de reactie zit altijd een boodschap voor de betrokkene. Rustig en professioneel handelen versterkt voor betrokkene de hoop. Uiteraard is het primair van belang om contact te hebben en te streven naar een goede werkrelatie.

Stemmingsstoornissen  

Is er een verhoogd suïciderisico, dan doorbreekt de verpleegkundige zo spoedig mogelijk het sociale isolement. Hij bespreekt met betrokkene in hoeverre ondersteuning van het sociale systeem (partner, familie, goede vrienden) en/of het professionele netwerk kan worden ingezet. Als er bij de patiënt thuis onvoldoende steun of toezicht te regelen is, zal een klinische opname noodzakelijk zijn. Als het niet duidelijk is of een patiënt met een depressieve stemmingsstoornis suïcidale gedachten of plannen heeft, moet de verpleegkundige ernaar vragen. Een patiënt is niet altijd geneigd om dit onderwerp uit zichzelf aan te snijden, bijvoorbeeld vanwege schaamte of angst. Ook kan het zijn dat de patiënt de verpleegkundige niet wil ‘lastigvallen’, of dat hij zichzelf de moeite niet meer waard vindt of toch geen hoop op herstel meer heeft. Het zal regelmatig voorkomen dat de verpleegkundige denkt dat een patiënt vast geen suïcidale gedachten of plannen heeft, omdat hij bijvoorbeeld ontspannen oogt. De verpleegkundige dient in het achterhoofd te houden dat het voornemen tot suïcide voor sommige patiënten juist rust geeft in een voor hen uitzichtloze situatie. Vaak zijn patiënten verhoogd suïcidaal op het moment dat hun depressieve symptomen juist lijken af te nemen. Het effect van sommige antidepressiva begint met motorische activering. Betrokken patiënten worden actief en zien er op het oog al een heel stuk beter uit, maar feitelijk voelen ze zich in die fase nog even depressief. Ze zijn weer beter in staat tot handelen en dat kan gevaarlijk zijn. De verpleegkundige mag hieruit overigens niet de conclusie trekken dat iemand die nog veel op bed ligt en inactief is, niet suïcidaal kan zijn. Het spreekt voor zich dat uitblijven van herstel of verslechtering van de psychiatrische toestand eveneens kan samenvallen met een verhoogd suïciderisico. Ook ‘transitiemomenten’ (bijvoorbeeld wisseling van behandelaar, overplaatsing tijdens klinische behandeling, ontslag uit de kliniek, enzovoort), een (recente) ernstige gebeurtenis of verliessituatie kunnen bijdragen aan een verhoogd risico op suïcide. Een juiste inschatting van het suïciderisico is dikwijls moeilijk. De verpleegkundige mag hierbij nooit alleen afgaan op zijn eigen inschatting. Bij verdenking op, of aanwezigheid van enige vorm van suïcidaliteit is het beslist noodzakelijk dat een psychiater de situatie inschat. De verpleegkundige moet vervolgens niet schromen de psychiater opnieuw om een inschatting te vragen bij iedere twijfel of verandering in de toestand van betrokkene. Zo nodig met de hoogste spoed!

173

In de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en b­ ehandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert 2012) wordt aanbevolen om de suïcidale toestand systematisch te beoordelen aan de hand van de ‘CASE-benadering’ (chronological assessment of suïcide events; Shea 1998). Volgens de CASE-benadering wordt eerst gevraagd naar de actuele gedachten en gebeurtenissen, dan naar de voorgeschiedenis van de afgelopen acht weken en de ruimere voorgeschiedenis van eerdere episoden van suïcidaal gedrag. Ten slotte wordt gevraagd naar de toekomstvisie, toekomstplannen en zaken die kunnen bijdragen aan een beter toekomstperspectief. In tabel 6.2 staan uitspraken en gedragingen van patiënten die kunnen duiden op de aanwezigheid van suïcidale gedachten en/of plannen. Aansluitend worden voorbeelden gegeven van vragen die houvast kunnen geven bij het inschatten van een suïciderisico. Het spreekt voor zich dat de formulering van de vragen steeds moet worden aangepast aan het actuele toestandsbeeld en het communicatieniveau van ­betrokkene. De verpleegkundige moet bedenken dat het gewicht van de antwoorden niet altijd even zwaar is. Sommige patiënten neigen tot ontkenning van hun suïcidaliteit. De verpleegkundige mag dus nooit uitsluitend op hun antwoorden afgaan, maar moet ook letten op andere ­aspecten van denken, emoties en gedrag. Tabel 6.2 Voorbeelden van uitspraken en gedragingen die kunnen duiden op een verhoogd suïciderisico Uitspraken

Gedragingen

• voor mij hoeft het niet meer • ik heb geen toekomst meer • ik heb niets meer om voor te leven • maak je maar niet druk om mij • de wereld is beter af zonder mij • ik ga naar mijn (overleden) partner/familie • ik ga er een eind aan maken • ik heb van alles fout gedaan • ik wil alleen nog rust

• eerdere suïcidepoging • een afscheidsbrief schrijven • een testament opstellen • kostbaarheden ­weggeven • eigen begrafenis ­regelen • afzondering/sociale isolatie • gevaarlijke voorwerpen verzamelen • stoppen met eten of drinken • staken van ­behandeling • sparen van medicatie

174  Leerb oe k

ps ychiat r ie vo o r verpleegkun di g en

Onderstaand enkele vragen die de verpleegkundige kan stellen om het risico op suïcide in te schatten. Deze vragenlijst is niet uitputtend. Voor verdere voorbeelden en adviezen wordt verwezen naar de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag (Van Hemert 2012). rr Is uw stemming de laatste tijd erg verslechterd? rr Op welk moment van de dag is uw stemming op het dieptepunt? rr Zijn er zaken waarvan u (nog) kunt genieten? rr Hebt u (nog) toekomstplannen? rr Hebt u last van terugkerende kwellende gedachten? rr Hoe vaak hebt u deze gedachten en hoe heftig zijn ze? rr Hebt u de laatste tijd last van doodsgedachten of moet u vaak denken aan de dood? rr Hebt u eraan gedacht om een eind aan uw leven te maken? Hoe kijkt u daar nu tegenaan? rr Bent u wel eens bang de controle over uw suïcidegedachten te verliezen? rr Hebt u concrete plannen om een eind aan uw leven te maken? Hoe zien die plannen eruit? rr Welke gedachten of situatie wilt u ontlopen? rr Welke consequenties verwacht u voor uzelf of uw naasten?

Box 6.11 Vragenlijsten Bij de inschatting van het suïciderisico kan eventueel gebruik worden gemaakt van vragenlijsten. In het ­algemeen zijn deze vragenlijsten echter onvoldoende gevalideerd en is de voorspellende waarde gering, zodat deze alleen kunnen worden ingezet als geheugensteuntje. De inschatting van het suïciderisico kan niet uitsluitend op vragenlijsten worden ­gebaseerd. Voorbeelden van vragenlijsten om het suïciderisico mede in te schatten zijn te vinden in Beck 1974, Beck 1979, Cutcliffe 2004, Heisel 2006, Pierce 1977. Zie hiervoor de literatuurlijst aan het einde van dit hoofdstuk. De richtlijn adviseert verder om een inschatting te maken van stress- en kwetsbaarheidsfactoren, inclusief eventueel beschermende factoren. Daarbij moet ­gedacht worden aan de volgende factoren. Algemeen: rr eerdere suïcidepogingen en de wijze waarop die gedaan zijn; rr de belangrijkste aanleiding daarvoor; rr zelfbeschadigend gedrag in het verleden.

Persoonskenmerken: rr leeftijd (hoger suïciderisico onder ouderen); rr geslacht (hoger suïciderisico voor mannen). Psychiatrische toestand: rr bijvoorbeeld depressieve stoornis; rr psychiatrische comorbiditeit (verslavingsproblematiek; persoonlijkheidsproblematiek). Psychologische factoren: rr wanhopig; rr denkt negatief; rr meent last voor anderen te zijn; rr angstig; rr geagiteerd; rr impulsief. Gebeurtenissen of verlies: rr verlieservaringen; rr familieleden overleden door zelfdoding; rr ingrijpende gebeurtenissen (seksueel, huiselijk of ander geweld; verwaarlozing); rr lichamelijke ziekte; rr werkloosheid; rr detentie. Overig: rr problematisch contact tijdens onderzoek of ontbreken van informatie. Beschermende factoren: rr goede sociale steun; rr verantwoordelijkheid tegenover anderen; rr iemand of iets voor wie de patiënt nog zou willen blijven leven; rr actieve betrokkenheid bij een religieuze gemeenschap; rr goede therapeutische relatie. Ten slotte wordt in de richtlijn benadrukt om zo mogelijk samen met betrokkene en zijn naasten een behandelplan op te stellen dat in ieder geval gericht is op veiligheid en reductie van het suïciderisico, en eventueel een signaleringsplan. Een signaleringsplan (ook wel ‘veiligheidsplan’, ‘noodplan’ of ‘crisisplan’ genoemd) is met name zinvol bij recidiverende suïcidaliteit. In het signaleringsplan wordt het proces van stress en wanhoop in fasen van oplopende spanning beschreven en wordt per fase omschreven welke acties door betrokkene zelf of zijn

S temmingsstoornissen  

­ aasten kunnen worden ingezet om de spanning te n ­reduceren. Bij een signaleringsplan is het van belang om na iedere crisis te evalueren in hoeverre het plan eventueel bijstelling behoeft.

Box 6.12 Suïcidepreventiekaart De suïcidepreventiekaart is een praktisch hulpmiddel voor huisartsen om te reageren op signalen van suïcidaliteit. De kaart biedt ook een prima handreiking voor verpleegkundigen (Claessens 2012). De werkwijze is gebaseerd op zes A’s. r Ask: bevraag en benoem; praten over zelfdoding werkt preventief. r Assess: exploreer het risico; schat de ernst in; verkrijg inzicht; zoek uitzicht.

175

r Advice: geef duiding; deel de inzichten met de ­patiënt. r Agree: bespreek de zorg; handel directiever naarmate het suïciderisico groter is. r Assist: verwijs en overleg; regel de minst beperkende, maar veilige setting. r Assure follow up: volg op; maak altijd een vervolgafspraak; regel nazorg.

Opdracht 6.7 Oefen in een rollenspel dat iemand suïcidale gedachten heeft. Probeer aan de hand van de informatie uit dit hoofdstuk een inschatting te maken van het suïciderisico. Sta vooral stil bij de inhoud van de gestelde vragen en de wijze waarop de vragen worden gesteld.

aanvullende verpleegkundige diagnose met betrekking tot meneer lelieveld

Suïcidaliteit Verpleegkundige diagnostische termen Bij meneer Lelieveld is sprake van een verhoogd risico op suïcide. Beïnvloedende factoren • depressieve stemmingsstoornis • angst; toekomst emigratie? • situationele omstandigheden/opname • moedeloosheid

Kenmerken/symptomen • depressieve gevoelens uiten • een doodswens uiten • suïcidale gedachten uiten • suïcidale plannen uiten • gevoelens van hopeloosheid/hulpeloosheid uiten • verminderde concentratie • afzondering/sociaal isolement • middelen verzamelen waarmee men suïcide kan plegen • impulscontroleproblematiek • afscheidsrituelen

Beoogde resultaten • Meneer onderneemt geen suïcidepoging/pleegt geen suïcide. • Meneer demonstreert een vergroting van zijn levensvreugde, door verbetering van zijn stemming, het uitvoeren van ontspannende activiteiten en een toename van contacten. Acties en interventies voor de verpleegkundige • Licht bij een verhoogd suïciderisico of twijfel de psychiater in, vraag om een beoordeling en laat het te voeren beleid vastleggen in het behandelplan. • Maak afspraken omtrent veiligheid: – meneer zegt toe dat hij zijn suïcidale gedachten bespreekbaar zal houden; – meneer zoekt direct contact met de verpleging wanneer hij een drang voelt om een suïcidepoging te ondernemen; – meneer geeft zijn medicatie in beheer van de verpleegkundigen; – meneer levert gevaarlijke voorwerpen in; – meneer spreekt af dat hij voorlopig uitsluitend buiten de afdeling komt onder begeleiding van familie of verpleegkundigen.

>>

176  Leerb o ek >>

• • •

ps ychiat r ie vo o r verpleegkun di g en

Bied meneer ten minste tijdens iedere dienst een kort individueel gesprek: – besteed steeds aandacht aan de stemming en eventuele suïcidale gedachten van meneer; – bied ruimte voor ventilatie van gevoelens/twijfels en piekergedachten; – maak (subjectieve) problemen bespreekbaar; – sta stil bij factoren die het risico op suïcide voor meneer vergroten of juist verkleinen; – geef meneer vertrouwen in herstel; – wijs meneer erop dat hij bepaalde keuzen kan uitstellen tot na zijn herstel; – ondersteun meneer, indien hij eraan toe is, bij het analyseren van reële toekomstscenario’s. Motiveer meneer tot deelname aan de (groeps)therapieën: – aanleren van adequate manieren om met zijn gevoelens en zijn problemen om te gaan; – therapieonderdelen gericht op stemmingsverbetering; steun, structuur, activering; – therapieonderdelen gericht op ontspanning; – lotgenotencontact. Bied de voorgeschreven medicatie aan en controleer zo nodig op inname.

Observeer en rapporteer • aan- of afwezigheid van suïcidale gedachten • aan- of afwezigheid van suïcidale plannen of suïcidaal gedrag • afscheidsrituelen • symptomen van impulscontroleproblematiek • alle aanwezige symptomen van een depressieve stemming • emoties; onder andere agitatie, angst, verdriet, onverschilligheid • alle relevante veranderingen in het gedrag • contactname, niveau van sociaal functioneren • voortgang individuele gesprekken; mate waarin meneer suïcidaliteit, gevoelens en (subjectieve) problemen bespreekbaar maakt • medicatie: inname, effect en eventuele bijwerkingen Evaluatie • Dagelijkse evaluatie van de stemming en suïcidaliteit, mede aan de hand van observaties en rapportages. • Zo nodig bijstellen van doelstellingen en/of interventies.

6.4 Persisterende depressieve stoornis (dysthymie)

Een persisterende depressieve stoornis is net als een depressieve stoornis een toestand waarin de stemming neerslachtig en gedrukt is, maar de symptomen en klachten ­verschillen in ernst en beloop. De stemmingsklachten zijn minder uitgesproken maar per definitie chronisch van aard. Volgens de DSM-5 wordt een persisterende depressieve stoornis met name gekenmerkt door een geringer aantal symptomen dan de depressieve stemmingsstoornis, die echter ten minste twee jaar achtereen, meer dagen wel dan niet en gedurende het grootste deel van de dag aanwezig zijn.

Box 6.13 Persisterende depressieve stoornis (dysthymie) volgens de DSM-5-classificatie Een persisterende depressieve stoornis wordt in de DSM-5 als volgt geclassificeerd.

Er is sprake van een sombere stemming, het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet, gedurende ten minste twee jaar. De sombere stemming gaat gepaard met ten minste twee van de onderstaande symptomen: r slechte eetlust of te veel eten; r inslaapproblemen of juist neiging tot overmatig slapen; r weinig energie of vermoeidheid; r gering gevoel van eigenwaarde; r slechte concentratie of moeite met beslissingen nemen; r gevoelens van hopeloosheid. Gedurende twee jaar is betrokkene nooit langer dan twee maanden achtereen zonder bovengenoemde symptomen geweest.

>>

Stemmingsstoornissen  

>>

Om te kunnen spreken van een persisterende depressieve stoornis moeten de klachten een zekere lijdensdruk veroorzaken of samengaan met beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren. In de DSM-5-classificatie wordt ook nog een aantal uitsluitingscriteria genoemd. Dit betekent dat er niet van een persisterende depressieve stoornis mag worden gesproken indien de depressieve symptomen bestaan in het kader van een andere stemmingsstoornis, middelengebruik, een onderliggende ziekte of een psychotische stoornis.

Mensen met een persisterende depressieve stoornis hebben een doorgaans gedrukte stemming. Ze kunnen in het algemeen weinig genieten en neigen tot een negatief zelfbeeld en pessimisme. Perioden van depressie worden soms wel afgewisseld met perioden waarin men zich minder depressief voelt, maar geheel klachtenvrije perioden zijn er niet of duren hooguit kort. Een persisterende depressieve stoornis (dysthymie) wordt ook wel eens beschreven als een lichte vorm van depressie, maar dit is niet terecht. Bij een persisterende depressieve stoornis spelen er weliswaar meestal minder symptomen dan bij een depressieve stoornis, maar de duur van de aandoening maakt het voor betrokkenen en hun omgeving toch erg zwaar. Sociale contacten kunnen ernstig onder druk komen te staan. De consequentie kan zijn dat betrokkene in de loop van de tijd veel contacten verliest. Het valt bijvoorbeeld niet mee om samen te leven of dagelijks samen te werken met iemand die last heeft van een persisterende depressieve stoornis. Een persisterende depressieve stoornis gaat vaak samen met nare sociaalmaatschappelijke consequenties, die weer een negatief effect hebben op de stemming en het zelfbeeld.

6.4.1 Epidemiologie Uit de internationale literatuur blijkt dat de persisterende depressieve stoornis (dysthymie) vaak voorkomt. Naar schatting heeft circa 3 tot 6% van de algemene bevolking last van een dysthyme stoornis (Sansone 2009). Uit het Nederlandse NEMESIS-2-onderzoek (Nether­lands Mental Health Survey and Incidence Study; 2e versie; De Graaf 2010) onder 18- tot 64-jarigen blijkt dat 0,6% van de mannen en 2,0% van de vrouwen ooit leed aan een dysthyme stoornis. Het percentage mensen van 18-64 jaar dat in het afgelopen jaar een dysthyme stoornis heeft gehad, bedraagt bij

177

mannen 0,4% en bij ­vrouwen 1,3%. De diagnose kan vaker worden gesteld bij vrouwen dan bij mannen. Er zijn geen eenduidige cijfers met betrekking tot het vaker of minder vaak voorkomen in relatie tot de leeftijd. Wel komt een dysthyme stoornis vaker voor onder alleenstaanden en onder mensen met een laag inkomen. Een dysthyme stoornis komt aanzienlijk vaker voor onder mensen die ook bekend zijn met een andere psychiatrische diagnose, vooral depressieve stoornis in engere zin, angststoornis, impulscontrolestoornis of persoonlijkheidsstoornis. Geschat wordt dat bij een derde tot de helft van alle mensen die in een psychiatrische kliniek verblijven, naast de hoofddiagnose ook de diagnose dysthyme stoornis kan worden gesteld.

6.4.2 Verklaringsmodellen Sommige auteurs menen dat de persisterende depressieve stoornis (dysthymie) voornamelijk verband houdt met een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling. In de oudere literatuur treft men de termen ‘neurotische depressie’ of ‘depressieve neurose’ aan, die tegenwoordig (gedeeltelijk) zijn te vertalen met de term ‘dysthyme stoornis’. De termen ‘neurotische depressie’ of ‘depressieve neurose’ duiden aan dat er hierbij een samenhang bestaat tussen de stemmingsklachten en het karakter of de persoonlijkheid van betrokkene. De achterliggende idee van deze oudere terminologie is dat de persisterende depressieve stemmingsklachten een gevolg zijn van een neurotische persoonlijkheidsontwikkeling. Betrokkenen zouden op basis van bepaalde traumatische jeugdervaringen (bijvoorbeeld het verlies van een ouder op jonge leeftijd) een stoornis in de persoonlijkheidsontwikkeling (‘een deuk’) hebben opgelopen, wat zich dan op latere leeftijd uit als chronische stemmingsproblematiek. Hiermee is het ontstaan van een persisterende depressieve stoornis echter zeker niet geheel verklaard. Tegenwoordig veronderstelt men dat bij het ontstaan van een persisterende depressieve stoornis, naast een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling, wellicht dezelfde factoren meespelen als bij het ontstaan van een depressieve stoornis.

6.4.3  Diagnostiek De diagnostiek van de persisterende depressieve stoornis is vergelijkbaar met de diagnostiek van de depressieve stoornis. Er dient in het bijzonder aandacht te worden geschonken aan het gebruik van medicijnen, alcohol en/of drugs, omdat dit belangrijke oorzaken kunnen zijn van chronische stemmingsklachten, terwijl chronische stemmingsklachten op hun beurt

178  Lee rbo ek

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun dig en

a­ anleiding kunnen geven tot misbruik van medicatie, alcohol of drugs. Er dient ook extra aandacht te worden geschonken aan lichamelijke aandoeningen als eventuele oorzaak van de chronische stemmingsklachten. Een bijzonder punt van aandacht betreft het vóórkomen van de combinatie van een persisterende ­depressieve stoornis (dysthymie) met episodisch een verslechtering van de stemming tot een depressieve stoornis in engere zin. Er wordt dan wel gesproken van een dysthymie met een hierop gesuperponeerde depressieve stoornis, ofwel een ‘dubbeldepressie’. Bij de diagnostiek van de persisterende depressieve stoornis kan ook weer worden gebruikgemaakt van de psychologische meetinstrumenten die in het kader van de diagnostiek van de depressieve stoornis in engere zin zijn beschreven. Er zijn geen specifieke Nederlandstalige meetinstrumenten met betrekking tot de persisterende depressieve stoornis. Wel bestaan er Engelstalige meetinstrumenten. Vooral de Cornell Dysthymia ­Rating Scale (CDRS; Cohen 1997) is zeer geschikt, maar dit meetinstrument is niet goed onderzocht voor de ­Nederlandse situatie. Eventueel kunnen ook gestructureerde interviews die speciaal zijn ontwikkeld voor het opsporen van as-I-stoornissen dienen als hulpmiddel bij de ­diagnostiek. Nadeel van alle genoemde meetinstrumenten is dat deze alleen adequaat kunnen worden gebruikt door ­getrainde onderzoekers.

6.4.4  Behandeling Een van de behandelingsopties voor de persisterende depressieve stoornis is inzichtgevende psychotherapie. In de tijd dat de persisterende depressieve stoornis nog bekendstond als ‘neurotische depressie’ of ‘depressieve neurose’ werd deze therapievorm als de enige therapieoptie beschouwd. Bij deze therapie wordt er gezocht naar verbanden tussen de huidige dysthyme stemmingsklachten en min of meer traumatische ervaringen in de levensloop van betrokkene. Het doel daarvan is dat betrokkene inzicht krijgt in zijn eigen persoonlijkheidsontwikkeling en onbewuste drijfveren, en dat vroegkinderlijke ervaringen en conflicten emotioneel worden verwerkt. Uiteindelijk draagt dit bij aan reductie van de dysthyme stemmingsklachten. Tegenwoordig past men overigens voor de behandeling van dysthyme stemmingsklachten dezelfde therapievormen toe als voor de behandeling van de depressieve stoornis, inclusief farmacotherapie Naast SSRI’s, SNRI’s, TCA’s of MAO-remmers worden soms

ook ­moderne antipsychotica ingezet (Ballestros 2005, ­Komossa 2010). Een valkuil in het behandelcontact is dat mensen met een persisterende depressieve stoornis nogal eens worden ervaren als onaangenaam in de omgang. Hierop dient men alert te zijn.

6.5 Premenstruele stemmingsstoornis De premenstruele stemmingsstoornis is een nieuwe ­categorie binnen de DSM-5. Eerder was de premenstruele stemmingsstoornis nog als concept en onderwerp voor verdere studie beschreven in appendix B van de DSM-IV en werd de stoornis in de DSM-IV genoemd als voorbeeld van een depressieve stoornis NAO. De premenstruele stemmingsstoornis kan wellicht worden opgevat als een ernstige vorm van het premenstrueel syndroom (PMS). De algemene term PMS verwijst naar een scala aan premenstruele klachten van doorgaans milde aard. De term PMS wordt onder de rubriek premenstrual tension syndromes genoemd binnen de ICD-10-classificatie, maar hierbij zijn evenwel geen strikte diagnostische criteria geformuleerd (WHO 2014). De premenstruele stemmingsstoornis conform de DSM-5 wordt met name gekenmerkt door affectieve labiliteit, dysforie en angstklachten in de dagen of week voorafgaand aan de menstruatie (zie box 6.14). De klachten zijn vaak het heftigst juist voor de menstruatie en nemen tijdens de menstruatie weer af. De psychische klachten kunnen samengaan met gedragsveranderingen en eventueel lichamelijke klachten. In zeldzame gevallen doen zich tevens waangedachten en/of hallucinaties voor.

Box 6.14 Samenvatting van de DSM-5-criteria voor de premenstruele stemmingsstoornis Tijdens de meeste menstruatiecycli zijn er minstens vijf symptomen in de week voor aanvang van de menstruatie, die na het begin van de menstruatie afnemen en minimaal of volledig afwezig zijn in de week na de menstruatie. Een of meer van de volgende symptomen (vastgesteld door dagelijkse beoordelingsscores tijdens minstens twee menstruele cycli): r duidelijke affectieve labiliteit; r duidelijke prikkelbaarheid, boosheid of toename van interpersoonlijke conflicten;

>>

Stemmingsstoornissen  

>>

r d  uidelijke sombere stemming, gevoelens van ­hopeloosheid of gedachten van waardeloosheid; r duidelijke angst, spanning en/of het gevoel opgedraaid of opvliegend te zijn. Tevens een of meer van de volgende symptomen: r v erminderde interesse in de gewoonlijke activiteiten; r moeite met concentreren; r snel vermoeid of duidelijk gebrek aan energie; r duidelijk toegenomen eetlust of hunkering naar specifiek voedsel; r slaapstoornissen; r gevoel emotioneel overspoeld te worden; r lichamelijke klachten, zoals gevoelige gezwollen borsten, gewrichtspijn, spierpijn, opgeblazen gevoel, vocht vasthouden en toename van lichaamsgewicht. De symptomen veroorzaken lijdensdruk en hebben duidelijke consequenties voor het algemeen functioneren, sociale relaties, school of werk. De DSM-5 noemt nog enkele uitsluitingscriteria: de symptomen zijn niet slechts een uiting van een andere psychiatrische stoornis en de symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de effecten van een middel of aan een onderliggende lichamelijke aandoening.

De premenstruele stemmingsstoornis kan zich op ieder moment na de menarche manifesteren, maar de ernst lijkt perimenopauzaal (in de aanloop naar de menopauze) toe te nemen. De jaarprevalentie van de premenstruele stemmingsstoornis wordt geschat op 1,8 tot 5,8%. (APA 2013). Het is onbekend of erfelijkheid meespeelt bij het krijgen van een premenstruele stemmingsstoornis, maar op grond van tweelingonderzoek lijkt dat wel het geval. De stoornis schijnt minder heftig te zijn bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken.

6.5.1 Oorzaken De precieze oorzaak van de stoornis is nog onduidelijk. Er lijken geen belangrijke verschillen te zijn in de concentraties van de geslachtshormonen tussen vrouwen zonder en vrouwen met de stoornis. Wel lijken de hersenen van vrouwen met de stoornis gevoeliger op ­geslachtshormonen te reageren, wat mogelijk leidt

179

tot ontregeling op het niveau van de hypothalamus en h­ypofyse en ontregeling van de serotoninehuishouding. Andere onderzoekers schrijven onder meer een rol toe aan te lage progestageenspiegels, of een (relatief) tekort aan bepaalde vitaminen en/of mineralen, met name vitamine B6, vitamine D, calcium en/of magnesium (Yonkers 2008).

6.5.2  Behandeling In de literatuur worden voor de premenstruele stemmingsstoornis verschillende behandelopties genoemd, waarbij hormoontherapie en de toepassing van antidepressiva het best zijn onderzocht. Hormoonbehandeling kan door gebruik van een oraal anticonceptivum of toediening van een GnRHanaloog. (GnRH-analogen zijn medicijnen met een werking die lijkt op het door de hypothalamus gemaakte gonadotropine-‘releasing’ hormoon. Bij continu gebruik hebben GnRH-analogen een remmend effect op de ­hypofyse en de ovaria). Sommige auteurs pleiten in het bijzonder voor de toepassing van bepaalde progestativa, maar de meerwaarde hiervan is niet aangetoond. In een Cochrane review van zeventien studies aangaande de ­behandeling van premenstruele klachten met progesteron werd niet gevonden dat het middel werkt, maar ook niet gevonden dat het niet werkt (Ford 2012). Antidepressiva kunnen zowel continu als intermitterend in de luteale fase (periode tussen ovulatie en menstruatie) worden toegepast. Antidepressiva werken bij een premenstruele stemmingsstoornis veel sneller dan bij een depressieve stoornis. Goede behandelresultaten zijn aangetoond voor de meeste SSRI’s (fluoxetine, paroxetine, sertraline, fluvoxamine, citalopram), de SNRI venlafaxine en het TCA clomipramine (Freeman 2001, Majoribanks 2013, Sundblad 1993). Als (alternatieve) therapieën waarvoor enige wetenschappelijke evidentie bestaat worden in de literatuur nog genoemd de toepassing van calciumcarbonaat (1200 mg/dag), vitamine B6 (50-100 mg/dag), chasteberry (= monnikspeper of vitex agnus castus; 20 mg/ dag), spironolacton (een kaliumsparend diureticum; 100 mg/dag, gedurende de luteale fase), alprazolam (0,25 mg/dag) en buspiron (15-25 mg/dag); beperking van keukenzout, geraffineerde suikers, coffeïne en ­alcohol en voldoende lichaamsbeweging (Biggs 2011).

6.6  Bipolaire stoornis Een bipolaire stoornis is een stemmingsstoornis die in essentie wordt gekenmerkt door manische symptomen of een afwisseling van episoden met ­voornamelijk

180  Lee rbo ek

psy chiat rie vo o r ve rpleegkun di gen

­ anische dan wel depressieve symptomen. In de m ­oudere literatuur werd deze stoornis ook wel ‘manisch-­ depressieve stoornis’ genoemd.

6.6.1  Manie Een manie is een toestand met manische symptomen. Dit zijn kenmerken van een ‘eufore’ (verhoogde) stemming. Manische mensen zijn dikwijls overdreven uitbundig, opgewonden en tegelijkertijd vaak prikkelbaar en emotioneel labiel. Het humeur kan snel wisselen van uitbundig lacherig tot plotseling geïrriteerd, scheldend of feitelijk agressief. Manische mensen hebben een slechte aandacht en concentratie. Ze zijn snel afgeleid door allerlei irrelevante details. Manische mensen kunnen zeer impulsief zijn. Er is meestal ook sprake van oordeels- en kritiekstoornissen. Dit uit zich zowel verbaal als in het gedrag. Een voorbeeld van veelvoorkomend impulsief gedrag is het doen van allerlei onnodige en/of te dure aankopen. Dit kan soms zeer extreme vormen aannemen, bijvoorbeeld het tekenen van een contract voor de aankoop van tien zeer kostbare villa’s, zonder dat men het geld bezit. Het denken is versneld, onsamenhangend chaotisch of verhoogd associatief, van de hak op de tak en wordt gekleurd door zelfoverschatting of grootheidsgedachten. Bij minstens driekwart van de manische mensen spelen er waangedachten rondom thema’s als enorme rijkdom of bijzondere gaven en vaardigheden. Soms is er ook sprake van hallucinaties. De spraak is versneld en dikwijls luid van toon. Meestal zijn manische mensen hyperactief. Ze slapen gewoonlijk slecht en kort. Bij een ernstige manie kan men soms nachten achtereen doorgaan met van alles en nog wat, eventueel leidend tot volledige uitputting. De eetlust is toegenomen en bij momenten schrokkerig. Het gedrag is onvoorspelbaar. Vanwege de gestoorde impulscontrole en labiliteit van het humeur bestaat er een verhoogd risico op plotseling agressief of suïcidaal gedrag. Manische mensen zijn ook nogal eens ontremd in seksueel opzicht.

Mevrouw is getrouwd en heeft geen kinderen. Ze werkt als secretaresse bij een groot computerbedrijf. Enkele maanden geleden is er een bedrijfsreorganisatie aangekondigd omdat de zaken slecht gaan. Haar baan staat hiermee op de tocht. De laatste maanden is ze hierom erg gespannen. Haar man heeft het idee dat ze sinds enkele weken zelfs fors overspannen is geraakt. Sinds drie dagen gedraagt ze zich steeds vreemder. Mevrouw heeft al drie nachten nauwelijks geslapen. Ze zit uren achter de computer en heeft zich helemaal gestort op chatboxen. Tegen haar man zei ze aanvankelijk dat ze probeert contacten te leggen met het oog op een andere baan, maar het lijkt er nu op dat ze verliefd is geworden op een chatter uit India die ze nog nooit in levenden lijve heeft ontmoet. Ze maakt plannen voor een grote reis naar India en spreekt volop over de Hindoestaanse cultuur en godsdienst. Ze zegt dat ze ontdekt heeft dat zij zelf de reïncarnatie van de Indiase godin Maya is. Nadat ze India bezocht heeft, zal ze al haar goddelijke krachten aanwenden om de mensheid te gaan redden. In de huiskamer heeft ze er een grote puinhoop van gemaakt op zoek naar haar paspoort. Alle kasten zijn leeggehaald, de inhoud ligt verspreid over de vloer. Mevrouw spreekt extreem druk en gedraagt zich afwisselend oninvoelbaar lacherig en dan plotseling weer heftig mopperend. Als ze eenmaal aan het woord is, komt haar echtgenoot er op geen enkele wijze meer tussen. Ze rookt als een ketter en laat ook overal peuken slingeren. Een halfuur geleden heeft ze een internationaal verhuisbedrijf gebeld met het idee om de hele huisraad naar India te laten overbrengen om die daar te gaan verdelen onder de arme mensen. Hiermee was de maat voor meneer Scheepens vol. Hij heeft de huisartsenpost verzocht om een acuut huisbezoek.

In de DSM-5-classificatie worden criteria omschreven voor de classificatie van een manische episode.

Casus mevrouw Scheepens Mevrouw Scheepens is een 32-jarige vrouw met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis. In haar ­familie van moederszijde zijn meer personen bekend met ernstige stemmingsontregelingen. Eén oom ­verblijft al jaren binnen een woonafdeling van een ggz-instelling.

Box 6.15 Manische episode volgens de DSM-5-classificatie Er is sprake van een episode van minstens een week met een abnormaal en persisterend verhoogde, ­expansieve of prikkelbare stemming, een abnormaal

>>

Stemmingsstoornissen  

>>

en persisterend verhoogde doelgerichte activiteit of energie en minstens drie van onderstaande manische symptomen, of de symptomen zijn zodanig ernstig dat ze aanleiding vormen tot een klinische behandeling: r opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën; r afgenomen behoefte aan slaap; r spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang; r gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen; r verhoogde afleidbaarheid; r toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie; r overmatig bezig zijn met aangename activiteiten met een grote kans op pijnlijke consequenties. Om te kunnen spreken van een manische episode moeten de klachten samengaan met duidelijke beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren, of klinische behandeling noodzakelijk maken ter afwending van gevaar, of samengaan met psychotische kenmerken. Uitsluitingscriteria: er mag niet van een manische episode worden gesproken indien de symptomen het directe gevolg zijn van een middel of een onderliggende lichamelijke aandoening.

6.6.2  Hypomanie De hevigheid van manische symptomen kan wisselen. Vaker is er sprake van mildere dan van ernstige symptomen. Indien er ten minste vier dagen achtereen sprake is van milde symptomen, die niet in duidelijke mate leiden tot algemeen of sociaal disfunctioneren en die geen klinische behandeling noodzakelijk maken, wordt ­gesproken van een ‘hypomane episode’ of ‘hypomanie’.

6.6.3 Episode met gemengde kenmerken Naast een manische of depressieve episode kan er bij een bipolaire stoornis ook sprake zijn van een ‘gemengde episode’. Dit is een toestand waarin zowel ­depressieve als manische symptomen tegelijk voorkomen. In de praktijk ziet men dan vaak snelle en sterke emotionele wisselingen. Betrokkene barst bijvoorbeeld in oninvoelbaar lachen uit, om korte tijd later een heftige huilbui te krijgen en omgekeerd. Volgens de DSM-5 kan van een episode ‘met gemengde kenmerken’ worden ge­sproken als er sprake is van ten minste drie depressieve symptomen tijdens

181

een hypomane of manische episode of ten minste drie hypomane of manische symptomen tijdens een depressieve episode.

6.6.4  Bipolaire-I-stoornis en bipolaire-II-stoornis Binnen de DSM-5 wordt met betrekking tot bipolaire stoornissen onderscheid gemaakt tussen de bipolaire-Istoornis en de bipolaire-II-stoornis. Een bipolaire-I-stoornis wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ten minste één manische episode. Bij een bipolaire-II-stoornis is er nooit sprake (geweest) van een manische of manisch-psychotische episode. Het klassieke beloop van een bipolaire-I-stoornis omvat een afwisseling tussen manische en depressieve en/of gemengde episoden. Dit komt overeen met wat men gebruikelijk onder een manisch-depressieve stoornis verstaat. Het beloop van een bipolaire-II-stoornis omvat een afwisseling tussen hypomane episoden en depressieve episoden. De depressieve episoden van zowel de bipolaire-Ials de bipolaire-II-stoornis kunnen zeer ernstig zijn. De manische symptomen van de bipolaire-II-stoornis zijn echter altijd milder.

6.6.5  Specificaties Bipolaire stoornissen kunnen volgens de DSM-5 worden gespecificeerd naar ernst, beloop en het al of niet voorkomen van bepaalde symptomen, zoals dit ook ­mogelijk is bij de depressieve stoornis (zie box 6.1). Het is verder gebruikelijk om steeds ook de laatste episode van een bipolaire stoornis te omschrijven. Zo kan er in een brief betreffende een uitgebreid bekende patiënt met een ­bipolaire stoornis bijvoorbeeld staan vermeld: ‘­bipolaire-I-stoornis, laatste episode manisch, ernstig, met psychotische kenmerken, volledig in remissie’.

6.6.6 Epidemiologie Bipolaire stoornissen komen minder vaak voor dan ­depressieve stemmingsstoornissen. In de algemene bevolking is de kans om op enig moment in het leven symptomen te ontwikkelen die voldoen aan de criteria voor een bipolaire stoornis, circa 1 à 2%. Voor specifieke risicogroepen is deze kans echter veel groter. Erfelijkheid blijkt bij bipolaire stoornissen een zeer belangrijke rol te spelen (Regeer 2008). Het risico om een bipolaire stoornis te ontwikkelen is voor eerstegraads familieleden van iemand met een bipolaire stoornis acht tot achttien keer verhoogd in vergelijking met iemand uit de algemene bevolking. De kans om een bipolaire stoornis te ontwikkelen bij

182  L eerb o ek

psy chiat r ie vo o r verplee gkundi g en

twee-eiige tweelingen is voor de ene helft circa 25% als de ander ook aan een bipolaire stoornis lijdt. Voor ­eeneiige tweelingen ligt dit cijfer rond de 45 tot 75% (Vonk 2008). Bipolaire stoornissen komen even vaak voor bij vrouwen als bij mannen. De eerste symptomen manifesteren zich op een gemiddelde leeftijd van 30 jaar. Verder komen bipolaire stoornissen iets vaker voor in de hogere sociaal-maatschappelijke klassen, maar dat kan ook liggen aan een betere registratie voor die groep. Deze groep is mogelijk eerder geneigd om professionele hulp te zoeken. In tegenstelling tot depressieve stoornissen veroorzaken traumatische jeugdervaringen geen verhoogd risico voor het ontwikkelen van een bipolaire stoornis. Wel kunnen life events of chronische stresssituaties een manische episode uitlokken bij personen die bekend zijn met een bipolaire stoornis. Ten aanzien van het beloop van een bipolaire stoornis geldt dat circa 7% van de mensen met de diagnose bipolaire-I-stoornis na een eerste manische episode symptoomvrij blijft. Ongeveer 45% van de patiënten heeft recidiverende stemmingsontregelingen en bij de overige ontstaat er een chronische situatie met meer dan tien episoden van ernstige stemmingsontregeling. Voor de bipolaire-II-stoornis zijn deze cijfers minder goed bekend. Bipolaire stoornissen gaan evenals een depressieve stoornis gepaard met een verhoogd risico op suïcide. Mensen met een bipolaire stoornis hebben een circa vijftien maal verhoogd suïciderisico ten opzichte van de algemene bevolking. Het suïciderisico voor bipolaireII-stoornis lijkt hierbij iets hoger dan het suïciderisico voor een bipolaire-I-stoornis (Kupka 2008).

6.6.7 Verklaringsmodellen De verklaringsmodellen die zijn beschreven voor depressieve stemmingsstoornissen, zijn ook van toepassing voor de bipolaire stoornissen, maar er is wel een aantal verschillen op te merken. Zoals gezegd vormen erfelijke factoren het belangrijkste risico voor het ontwikkelen van een bipolaire stoornis. Indien er echter eenmaal sprake is van een bipolaire stoornis, spelen net als bij depressieve stemmingsstoornissen stressfactoren een belangrijke rol bij het uitlokken van nieuwe episoden van stemmingsontregeling. Ook een hoge mate van expressed emotion (EE; overmatige emotionele ­uitingen in de richting van betrokkene) kunnen de stemming doen ontregelen. Verder zijn ook de destabiliserende effecten van een onregelmatige leefwijze of de ernstige

stemmingsontregelingen na alcohol- of drugsgebruik berucht. Met betrekking tot de neurotransmitterstoffen blijken er verschillen tussen een depressieve episode en een manische episode. De hoeveelheden norepinefrine en serotonine in de hersenen blijken bij een manische episode juist relatief verhoogd. Hiernaast spelen er overigens nog andere verschillen wat betreft de neurotransmitterstoffen, maar hiervan zijn veel details nog onbekend. Nog een belangrijke verklaring voor maniforme stemmingsontregelingen is gelegen in de biologische klok. Ontregeling van deze klok, bijvoorbeeld door jetlag na een intercontinentale vlucht, kan een belangrijke aanleiding vormen tot een manische stemmingsontregeling.

6.6.8  Diagnostiek De diagnostiek bij bipolaire stoornissen is vergelijkbaar met de diagnostiek bij depressieve stemmingsstoornissen. Nu zal er echter meer aandacht nodig zijn voor de familieanamnese, omdat manische mensen vaak neigen te ontkennen dat er iets met hen aan de hand is. Op indicatie kan aanvullend onderzoek worden afgesproken en kan gebruik worden gemaakt van specifieke psychologische meetinstrumenten. Hierbij moet wel worden bedacht dat er geen schalen zijn die zowel depressieve als manische symptomen tegelijk kunnen meten, zodat depressie- en manieschalen naast elkaar moeten worden gebruikt. Een uitzondering hierop vormt de Life Chart Methode (LCM; Post 1988), waarmee zowel manische als depressieve symptomen in de loop van de tijd door betrokkene zelf worden gescoord. Een complicerende factor bij de diagnostiek van bipolaire stoornissen is dat met mensen die in een manische toestand verkeren, vaak erg moeilijk gesprekken te voeren zijn. Bovendien neigen zij tot verhoogde associativiteit en kunnen daardoor bepaalde vragen onbedoeld bijdragen aan verergering van de manische stemming. In een manische toestand neigen zij vaak tot bagatelliseren van hun problematiek. In die situatie zal er eerst meer rust nodig zijn om een betrouwbare anamnese te kunnen afnemen of is men in belangrijke mate aangewezen op informatie van familieleden of derden.

6.6.9  Behandeling Het belangrijkste onderdeel van de behandeling van ­bipolaire stemmingsstoornissen is zonder enige twijfel farmacotherapie. Hiernaast kunnen andere behandelmethoden zeer nuttig zijn, bijvoorbeeld gericht op

Stemmingsstoornissen  

het vergroten van inzicht in de aandoening en factoren die een rol spelen bij ontregeling van de stemming (psycho-educatie). Hiernaast is het vergroten van de therapietrouw erg belangrijk.

Farmacotherapie Medicatie van eerste keuze bij de behandeling van een bipolaire stoornis zijn de zogenoemde ‘stemmingsstabilisatoren’ (Nolen 2008a, 2008b). Dit zijn lithiumzouten en bepaalde medicijnen die ook gebruikt ­worden bij de behandeling van epilepsie; in het bijzonder ­carbamazepine (Tegretol®, Carbymal®), valproïnezuur ­(Depakine®) en lamotrigine (Lamictal®). Betreffende middelen, vooral valproïnezuur, zijn overigens in verband gebracht met diverse congenitale afwijkingen (zie ook hoofdstuk 11). Naast deze middelen worden ook antipsychotica toegepast, vooral om een acute manische episode te behandelen. De rol van sommige antipsychotica als langetermijn-stemmingsstabilisator is nog onduidelijk. Verder wordt er nog allerlei rustgevende comedicatie voorgeschreven en kunnen antidepressieve medicijnen (bij voorkeur SSRI’s) worden ingezet om depressieve episoden te behandelen. De farmacotherapeutische behandeling van bipolaire stoornissen is zeer specialistisch, gebaseerd op uitvoerige richtlijnen, protocollen en beslisbomen. De farmacotherapeutische behandeling dient te worden overgelaten aan ervaren psychiaters op dit terrein, mede omdat genoemde middelen eventueel ernstige bijwerkingen kunnen veroorzaken bij onoordeelkundige toepassing. Voor de verpleegkundige is het van belang om in ieder geval bekend te zijn met de bijwerkingen en belangrijkste risico’s van lithium- en carbamazepinegebruik.

Box 6.16 Richtlijn voor gebruik van lithiumzouten bij bipolaire stoornissen r D  e behandeling met lithiumzouten is specialistisch. r Zorgvuldige voorlichting en begeleiding van ­betrokkene is es­sen­tieel. Werkzame stoffen/generieke naam/merknaam r lithiumcarbonaat; r lithiumcarbonaat (Camcolit®); r lithiumcarbonaat (Priadel®); r lithiumcitraat (via internationale apotheek).

183

Instellen op lithium r lithium moet volgens protocol (inclusief labcontroles/spiegelcontroles) worden ingesteld; r lithiumzouten dragen bij aan vermindering van zowel het aantal als de ernst van de stemmingsontregelingen; r bij de acute manie is lithium weliswaar effectief, maar het effect treedt gewoonlijk pas in na 7-14 dagen; r bij forse hyperactiviteit en/of psychotische symptomen is meestal combinatietherapie aangewezen; r lithium wordt onveranderd uitgescheiden door de nieren. Richtlijnen bloedspiegels r personen tot 60 jaar: 0,6-0,8 mmol/l; r personen vanaf 60 jaar: 0,4-0,6 mmol/l. Controles na instelling op lithium r nadat de spiegel is opgebouwd: maandelijkse spiegelcontrole/labcontrole conform protocol; r bij stabiele spiegels kan uiteindelijk (minimaal) halfjaarlijkse spiegelcontrole volstaan; r regelmatige gewichtscontrole. Bijwerkingen van lithium r toegenomen dorst (polydipsie); r overmatig plassen (polyurie); nadere diagnostiek bij urineproductie van meer dan drie liter per dag!; r gewichtstoename (denk aan calorierijke dranken!); r maag-darmbezwaren/opgeblazen gevoel/misselijkheid; r c oncentratieproblemen en geheugenstoornissen; r tremoren; r hypothyreoïdie (te traag werkende schildklier; met eventueel stemmingsverslechtering ten gevolg!); zo nodig is schildklierhormoonsuppletie aangewezen; r huiduitslag (acne of psoriasis); r haaruitval. Vergiftigingsverschijnselen bij overdosering van lithium r psychische onrust; r slapeloosheid; r tremoren; r hartkloppingen; r braken; r diarree; r dronkenmansspraak en -gang;

>>

184  Leerb o ek

>>

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun dig en

r spierzwakte en spierschokken; r slaperigheid/sufheid tot bewusteloosheid toe. NB: Vergiftigingsverschijnselen zijn soms ook mogelijk bij een ‘normaal therapeutische’ spiegel!!  Algemene waarschuwing/interactierisico’s r De lithiumspiegel kan eventueel stijgen of dalen in combinatie met nieuw gestarte comedicatie! r Bij lithium in combinatie met een SSRI is er een verhoogd risico op serotoninesyndroom (zie box 6.6). Bron: Richtlijn lithium 2014.

Box 6.17 Beknopte richtlijn voor het gebruik van carbamazepine als stemmingsstabilisator r D  e behandeling met carbamazepine als stemmingsstabilisator is specialistisch. r Zorgvuldige voorlichting en begeleiding van ­betrokkene is essen­tieel. Werkzame stoffen/generieke naam/merknaam r carbamazepine; r carbamazepine (Tegretol®); r carbamazepine (Carbymal®). Instellen op carbamazepine r carbamazepine moet volgens protocol (inclusief labcontroles) worden ingesteld; r carbamazepine activeert leverenzymen; r de maximale bloedspiegel wordt bereikt binnen 2-8 uur na inname; r de halfwaardetijd wisselt; bij chronische dosering bedraagt de T ½: 12-17 uur; r stabiele spiegels worden pas bereikt na 4-6 weken; eventueel is dan dosisaanpassing nodig; r carbamazepine wordt afgebroken via de lever en uitgescheiden door de nieren. Richtlijnen bloedspiegels r bij behandeling van acute manie: 8-12 mg/l (hoogtherapeutisch); r bij onderhoudsbehandeling: 6-8 mg/l (normaal therapeutisch).  Controles na instelling op carbamazepine r bij koorts/verdenking beenmergremming is extra labcontrole nodig; r bij hypothyreoïdie (te traag werkende schildklier) is extra labcontrole nodig;

r m  inimaal eenmaal per jaar labcontrole conform protocol. Bijwerkingen van carbamazepine r bijwerkingen zijn meestal mild en voorbijgaand, echter soms ernstig; r sufheid; r misselijkheid; r duizeligheid; r allergische huidreacties: toediening staken; r huidafwijkingen; r haaruitval; r hyponatriëmie! (natriumtekort); r geleidingsstoornissen van het hart; r b  eenmergremming (remming van de aanmaak van (witte) bloedcellen; dit kan ook bij langdurig gebruik acuut optreden; toediening zo nodig staken; bij koorts extra labcontroles uitvoeren!); r congenitale afwijkingen. Vergiftigingsverschijnselen  r bloeddrukdaling; r opwinding; r krampen; r tremor; r bewustzijnsdaling tot coma. Algemene waarschuwing/interactierisico’s Door sterke leverenzymactivatie kan de afbraak van diverse comedicatie worden versneld: r eventueel spiegeldalingen van diverse comedicatie; r eventueel onbetrouwbaarheid van anticonceptiva!; r eventueel problemen met anticoagulantia (‘bloedverdunners’).

Psycho-educatie Een belangrijk onderdeel van de behandeling van ­bipolaire stoornissen omvat psycho-educatie. Door uitleg wordt ernaar gestreefd bij betrokkenen meer ziekte-­ inzicht te ontwikkelen, zodat de motivatie voor trouwe inname van de medicatie toeneemt. Er moet hierbij vooral aandacht worden besteed aan herkenning van symptomen die aanleiding vormen tot een ernstige ontregeling van de stemming. ­Betrokkenen worden verder op de hoogte gebracht

Stemmingsstoornissen  

van de werking en bijwerkingen van hun medicatie. Ze worden ook gemotiveerd om in een vroeg stadium ­gepaste actie te ondernemen ter voorkoming van erger, of om tijdig professioneel advies en hulp te zoeken.

Cognitieve therapie/cognitieve gedragstherapie Bij bipolaire stemmingsstoornissen kan evenals bij een depressieve stemmingsstoornis worden ­gebruikgemaakt van cognitieve therapie/cognitieve gedragstherapie. Doorgaans gaat het hierbij om een aangepaste therapievorm met veel aandacht voor de aspecten die ook al bij psycho-educatie zijn besproken. Er wordt verder getracht om betrokkenen aan te leren dat ze er een regelmatig leefpatroon op na houden, zeker tijdens episoden waarin zich de eerste symptomen voordoen van een ernstige stemmingsontregeling.

Interpersoonlijke therapie (IPT) en ­sociaalritmetherapie In het kader van de behandeling van bipolaire stoornissen wordt IPT vaak gecombineerd met sociaalritmetherapie. Het centrale punt van aandacht hierbij is dat betrokkene structuur houdt in zijn leefpatroon, dag-ennachtritme en sociale contacten. Tevens zal er veel aandacht zijn voor de emotionele verwerking van het feit dat een bipolaire stoornis een levenslange gevoeligheid voor ernstige ontregelingen van de stemming met zich meebrengt. Ook lotgenotencontact kan aan dit alles een zeer waardevolle bijdrage leveren.

Family focused treatment Family focused treatment is een therapievorm die is ontstaan uit de Behavioral Family Management Therapy van de Amerikaanse psychologen Michael J. Goldstein (1930-1997) en David J. Miklowitz (1957). Deze therapievorm werd toegepast bij gezinnen/families waarvan een van de leden leed aan schizofrenie. Uitgangspunt was dat te veel positieve of negatieve emoties kunnen bijdragen aan een recidiverende psychotische toestand. Goldstein en Miklowitz (1990, 1996) ontdekten dat deze therapievorm in een iets gewijzigde vorm ook ­effectief is bij de behandeling van bipolaire stoornissen, in het bijzonder ter voorkoming van recidief van ernstige stemmingsontregelingen. Family focused treatment is vooral gericht op educatie, communicatievaardigheden en het aanleren van strategieën om problemen in de relationele, gezins- of familiesfeer te kunnen oplossen.

185

Elektroconvulsietherapie (ECT) Bij bipolaire stoornissen kan ECT worden toegepast. In principe is ECT-behandeling een optie indien er sprake is van een depressieve episode of een manische episode die onvoldoende verbetert op farmacotherapie. ECT kan ook worden toegepast bij snel opeenvolgende ­episoden van stemmingsontregeling (rapid ­cycling ­bipolaire stoornis) die onvoldoende reageren op farmacotherapie. Problematisch bij toepassing van ECT tijdens een manische episode is eventueel dat betrokkene niet altijd bereid is tot het geven van toestemming of niet in staat is tot voldoende coöperatie.

6.6.10  Bejegening van/omgang met patiënten met een bipolaire stoornis Zoals duidelijk wordt uit de voorgaande tekst, is het langetermijndoel van de behandeling bij bipolaire stoornissen het stabiliseren van de stemming: minder hoge pieken en minder diepe dalen. Naast genoemde therapieën beogen de verpleegkundige interventies ditzelfde resultaat. Zolang er nog geen stabiel evenwicht is bereikt, dienen de verpleegkundige interventies te zijn gericht op vermindering van de symptomen tijdens een episode van (ernstige) stemmingsontregeling. Voor de symptomen tijdens een depressieve episode is dit weinig anders dan bij een depressieve episode in het kader van een depressieve stemmingsstoornis in engere zin. Wel kunnen betrokkenen soms in het bijzonder tobben over hun gedragingen tijdens een eerdere manische episode. Er kunnen schaamtegevoelens spelen over eerder gedrag of er kunnen reële problemen bestaan zoals verbroken contacten of financiële schulden ten gevolge van uitbundig koopgedrag. Deze schaamtegevoelens en problemen kunnen schuldgevoelens veroorzaken en de lijdensdruk aanzienlijk vergroten. Hieraan moet de verpleegkundige dan ook expliciet aandacht besteden. De verpleegkundige geeft de patiënt de gelegenheid over zijn gevoelens te spreken en helpt hem zijn werkelijke problemen in de juiste proporties te zien. Hij ondersteunt de betrokkene in een later stadium zo mogelijk bij het herstellen van zijn sociale contacten. De verpleegkundige verwijst zo nodig naar een maatschappelijk werker om concrete problemen op te lossen of om te helpen bij schuldsanering. De bejegening tijdens een acute manische episode is in eerste instantie gericht op structuur en veiligheid. In de praktijk hangt het erg af van de symptomen en de mate van ziektebesef en coöperatie hoe deze rust en structuur het best kunnen worden bereikt. Wanneer

186  L eerb o ek

ps y chiat rie v o o r ve rpleegkun dig en

iemand erg manisch is, valt het niet altijd mee om afspraken te maken en betrokkene is ook niet altijd bereid tot het verlenen van medewerking aan de behandeling, zoals de inname van medicatie. Het belangrijkste accent zal in deze toestand aanvankelijk moeten liggen op de veiligheid. In verband daarmee zijn afspraken gewenst dan wel noodzakelijk omtrent suïcidaliteit of agressie gericht op zichzelf, de omgeving of materiële zaken. Verder zijn er afspraken nodig rondom specifieke zelfzorgaspecten, zoals het dag-en-nachtritme, het slaappatroon, de vocht-/voedingsintake, medicatie-inname en de sociale contacten. Tegelijk moet er veel aandacht zijn voor ­onderliggende problemen, (onuitgesproken) gevoelens, het zelfbeeld (grootheidsideeën), dadendrang en het decorum! Het is belangrijk dat de verpleegkundige de patiënt direct zo veel mogelijk betrekt bij de behandeling en de verpleegkundige doelstellingen en interventies. Wanneer de patiënt erg manisch is, is het zelden mogelijk om een adequaat gesprek te voeren en samenwerkingsafspraken te maken. In dit geval kan soms gebruik worden gemaakt van de verhoogde associativiteit. Als de verpleegkundige bijvoorbeeld spreekt in termen van ‘u hebt rust nodig’ in plaats van ‘u bent zo onrustig’, zal dat leiden tot andere associaties en meer gewenst gedrag. De verpleegkundige dient te werken aan een vertrouwensrelatie, ook al zijn de eerste contacten vluchtig van aard en maar kortdurend. Hij geeft de patiënt gedoseerd informatie over de behandeling. Voor veel manische patiënten is nog ambulante behandeling mogelijk. In extreme situaties kan een tijdelijke klinische (eventueel gedwongen) opname noodzakelijk zijn. Wanneer de stemming gestabiliseerd (normaal/ normofoor) is, lijken behandeling en contacten met de verpleegkundige misschien veel minder relevant. Toch is het zinnig dat de verpleegkundige juist in deze periode een goed contact met de patiënt onderhoudt. Wanneer de patiënt (weer) in een normofore stemming verkeert, is een gesprek mogelijk waarin constructieve afspraken kunnen worden gemaakt. De patiënt is vaak gemotiveerd omdat hij een volgende (depressieve of manische) episode wil voorkomen. De begeleiding, gesprekken en adviezen zijn dan ook vooral preventief van aard. De verpleegkundige probeert een nieuwe decompensatie te voorkomen. Bovendien kan de verpleegkundige, door contact te onderhouden, sneller ‘ingrijpen’ wanneer het mis dreigt te gaan.

De bejegening en het verpleegkundig handelen bestaan gedurende deze periode voornamelijk uit het onderhouden van een vertrouwensrelatie, educatie gericht op zelfhulp en zelfzorgaspecten, medicatieverstrekking en bevordering van medicatietrouw, observatie en vroegsignalering van zelfzorgtekorten en/of problemen.

Opdracht 6.8 Casus mevrouw Mineka Mevrouw Mineka lijdt aan een bipolaire stemmingsstoornis. Ze heeft enkele maanden geleden een klinische behandeling ondergaan vanwege een depressieve episode. Na ontslag is ze in een nazorggroep binnen de deeltijdbehandeling gestart. De doelstellingen van deze nazorggroep zijn gericht op consolidatie van het bereikte evenwicht. Hiernaast wordt er emotionele steun geboden, is er lotgenotencontact en worden er adviezen gegeven die bijdragen aan de handhaving van regelmaat en structuur. Op deze bijeenkomst vertelt mevrouw in snel tempo dat het geweldig goed met haar gaat. Haar dochter heeft haar huwelijk aangekondigd. Mevrouw is direct plannen gaan maken voor de bruiloft. Ze wil onder meer een toespraak houden en is alvast begonnen met het maken van accessoires die straks bij de bruidsjurk zullen passen. Ze is zo enthousiast geraakt dat ze de afgelopen drie nachten nog maar enkele uren geslapen heeft. De zelfhygiëne laat ­kennelijk ook te wensen over, gezien het feit dat ­mevrouw diverse vlekken in haar blouse heeft. Ze heeft inmiddels ook ruzie met de beoogde ceremoniemeester, omdat ze haar eigen plannen veel en veel geschikter acht. r V  ul met betrekking tot mevrouw Mineka het verpleegkundig anamneseformulier in aan de hand van de zelfzorgpatronen volgens Gordon (zie ook box 6.10). r Welke zelfzorgtekorten vind je terug in de casus van mevrouw Mineka? Patroon 1: gezondheidsbeleving en instandhouding Patroon 2: voedings- en stofwisselingspatroon Patroon 3: uitscheidingspatroon Patroon 4: activiteitenpatroon Patroon 5: slaap- en rustpatroon

Stemmingsstoornissen  

Patroon 6: waarnemings- en denkpatroon Patroon 7: zelfbelevingspatroon Patroon 8: rol- en relatiepatroon Patroon 9: seksualiteits- en voortplantingspatroon Patroon 10: coping- en stresstolerantiepatroon Patroon 11: waarden- en levensovertuigingenpatroon Weekprogramma Gezien de actuele toestand van mevrouw Mineka wordt nu eerst een gestructureerd weekprogramma opgesteld waarin de meest essentiële zelfzorgaspecten zijn opgenomen, met als doel het voorkómen van verdere decompensatie en spoedige stabilisatie van de stemming. Specifieke aandachtspunten voor mevrouw Mineka zijn: r zorg voor een balans tussen rust en activiteit; r voldoende slaap; r trouwe medicatie-inname; r zelfhygiëne; r adequaat vocht- en voedingspatroon; r structureel bezoek aan de nazorggroep. Hoe zou je mevrouw motiveren om zich aan het weekprogramma te houden en hoe maak je dit met haar ­bespreekbaar?

187

De meest voorkomende verpleegkundige diagnosen bij een manisch toestandsbeeld zijn: rr eufore, uitgelaten stemming; rr verstoord denkpatroon, grootheidsideeën; rr concentratieproblemen, verhoogde associativiteit, verhoogde af­leidbaarheid; rr decorumverlies, impulscontroleproblemen; rr agitatie, prikkelbaarheid, agressie; rr verstoord slaappatroon, slapeloosheid; rr verstoord dag-en-nachtritme; rr disbalans tussen rust en activiteit, overactiviteit; rr verstoord vocht-/voedingspatroon; rr alcohol- of drugsmisbruik; rr inadequate sociale interacties; rr gevaar voor ernstige sociaal-maatschappelijke consequenties; rr therapieontrouw; rr versnelde uitscheiding, toegenomen transpiratie; rr onvoldoende zelfhygiëne; rr gevaar voor letsel; rr suïcidaliteit. Met betrekking tot mevrouw Mineka zijn twee verpleegkundige diagnosen uitgewerkt.

verpleegkundige diagnosen met betrekking tot mevrouw mineka

Hypomane stemming Verpleegkundige diagnostische termen Bij mevrouw Mineka is sprake van een hypomane stemming, die zich kenmerkt door een drukke spraak en overactiviteit. Beïnvloedende factoren • bipolaire stemmingsstoornis • emotionele stress; aankondiging huwelijk van dochter

Kenmerken/symptomen • doet ontremde uitspraken • vertoont ontremd gedrag • reageert overgevoelig op prikkels • spreekt met stemverheffing • is wisselend eufoor en geagiteerd • is gejaagd en opgewonden • is hyperactief • is chaotisch in haar denken en handelen

Beoogde resultaten • Mevrouw heeft besef van haar hypomane of manische stemming. • Mevrouw herkent factoren die de hypomane of manische stemming veroorzaken en kan deze benoemen. • Mevrouw heeft controle over haar gedrag, zowel verbaal als non-verbaal, zodat de hypomane stemming afneemt en geen problemen veroorzaakt voor haarzelf of haar omgeving. • Mevrouw heeft een evenwichtige stemming. Acties en interventies voor de verpleegkundige van de nazorggroep • Stel samen met mevrouw Mineka een weekprogramma op waarin een balans is gemaakt tussen rust en activiteit. • Motiveer mevrouw tot inname van de voorgeschreven medicatie.

>>

188  Lee rbo ek >>

psy chiat r ie vo o r verpleegkun dig en

• Bied mevrouw na afloop van de nazorggroep een extra individueel gesprek voor: – ventilatie van gevoelens; – doorspreken van het weekprogramma; – vergroten van inzicht in factoren die de huidige manische stemming veroorzaken; – het geven van handvatten om eigen gedrag/impulsen te controleren; – het geven van educatie over het belang van medicatiegebruik; – het geven van educatie over het belang van een goede nachtrust. • Zo nodig uitvoeren van ad-hoc-interventies. • Zo nodig inschakelen van collega-verpleegkundigen om mevrouw thuis te ondersteunen (PIT) of ambulant behandelaar (vinger-aan-de-polscontact). • Zo nodig frequentie van deeltijdbehandeling opvoeren, in overleg met de psychiater. Observeer en rapporteer • stemming, gedrag, impulscontrole • factoren die de stemming van mevrouw verhogen • factoren die de stemming van mevrouw normaliseren • deelname aan het programma • mate van contact maken met de groepsleden Evaluatie • Tweewekelijkse evaluatie aansluitend op de nazorggroep. • Indien nodig eerder overleg met PIT-verpleegkundige en ambulant behandelaar.

Slaaptekort Verpleegkundige diagnostische termen Bij mevrouw Mineka is sprake van een verstoring in haar gebruikelijke slaappatroon, waardoor het risico bestaat dat zij uitgeput raakt en haar stemming verder ontregeld wordt. Beïnvloedende factoren • bipolaire stemmingsstoornis • emotionele stress; aankondiging huwelijk van dochter

Kenmerken/symptomen Mevrouw: • gaat op een later tijdstip naar bed dan gebruikelijk • toont overactiviteit gedurende de nachtelijke uren • heeft inslaapproblemen • heeft doorslaapproblemen • reageert overgevoelig op prikkels • is gejaagd en opgewonden • is chaotisch in haar denken en handelen • heeft uitputtingsverschijnselen • heeft concentratieproblemen

Beoogde resultaten • Mevrouw heeft besef van haar slaaptekort. • Mevrouw herkent factoren die het slaaptekort veroorzaken en kan deze benoemen. • Mevrouw kan de consequenties van onvoldoende nachtrust/gebrek aan slaap benoemen. • Mevrouw heeft een nachtrust die voor haar gebruikelijk is tijdens de normofore episoden. • Mevrouw ervaart en benoemt de positieve effecten die een goede nachtrust sorteert. Acties en interventies voor de verpleegkundige van de nazorggroep • Stel samen met mevrouw Mineka een programma op waarin concrete afspraken zijn opgenomen met betrekking tot de nachtrust. • Stimuleer mevrouw om na 20.00 uur geen stimulerende middelen te gebruiken, zoals koffie. • Motiveer mevrouw tot inname van de voorgeschreven slaapmedicatie indien nodig.

>>

Stemmingsstoornissen  

>>

• • •

189

Bied mevrouw na afloop van de nazorggroep een extra individueel gesprek voor: – doorspreken van het slaapprogramma; – evaluatie nachtrust/slaappatroon; – geven van educatie omtrent het belang van een goede nachtrust; – vergroten van inzicht in factoren die de verstoorde van de nachtrust veroorzaken; – geven van adviezen om haar gebruikelijke nachtrust weer op te pakken (zoals rustige slaapomgeving). Voer zo nodig ad hoc interventies uit. Indien noodzakelijk kan mevrouw tijdelijk worden opgenomen ter bevordering van een goede nachtrust.

Observeer en rapporteer • stemming, emoties, gedrag, ontremming, aandacht en concentratie • factoren (overdag) die de nachtrust van mevrouw kunnen verstoren • factoren die een goede nachtrust bevorderen • kenmerken die duiden op een slaaptekort • kenmerken die duiden op voldoende nachtrust • integratie van aangereikte adviezen in de thuissituatie Evaluatie • Tweewekelijkse evaluatie aansluitend op de nazorggroep. • Indien nodig eerder overleg met PIT-verpleegkundige en ambulant behandelaar.

Gevoelens van onmacht Zowel de patiënt als de verpleegkundige kan gevoelens van machteloosheid/onmacht ervaren.

Hij moppert en vloekt: waar ze toch het lef vandaan haalt om hem te storen tijdens het uitwerken van een zakelijk plan. ‘Nee, ik heb nu geen tijd voor dit soort onzin!’

Opdracht 6.9 Casus Hendrik Hendrik is tijdens de normofore episode coöperatief en doet zijn best om een terugval te voorkomen; hij houdt zich aan de aangereikte adviezen, koopt een zelfhulpboek en neemt de voorgeschreven medicatie in. Een verpleegkundige begeleidt hem. Zij heeft hem gesteund tijdens de laatste depressieve episode. Zij hielp hem weer een normale dagstructuur op te pakken en gaf onder andere educatie en adviezen. Ze hebben samen doelen opgesteld. Hendrik functioneert inmiddels drie maanden stabiel. Bij haar vorige huisbezoek bedankte hij de verpleegkundige voor de betrokkenheid die ze toonde en hij zei dat ze samen een sterk team zijn. Twee weken later is de verpleegkundige vol goede moed onderweg naar zijn huisadres. Wanneer ze voor zijn huis staat, hoort ze de stereo enorm hard staan. Na vier keer aanbellen wordt uiteindelijk gehoor gegeven. Hendrik opent de deur. Hij ziet er onverzorgd uit en maakt een zeer gejaagde indruk. Hij staat ongeduldig te ‘drentelen’ en spreekt op geagiteerde toon in een versneld tempo.

r W  elke gevoelens roept de casus van Hendrik bij je op? r Hoe zou je met deze gevoelens omgaan? r Bespreek dit in een subgroep na.

6.7 Cyclothyme stoornis Een cyclothyme stoornis kan wat betreft de symptomen worden opgevat als een milde variant van de ­bipolaire-I-stoornis. Hierbij wisselen episoden met lichte ­depressieve stemmingsklachten af met lichte manische stemmingsontregelingen. Soms is er ook sprake van gemengde episoden, waarbij zowel depressieve symptomen als symptomen van lichte hypomanie gelijktijdig aanwezig zijn. Kenmerkend voor een cyclothyme stoornis is ook dat de episoden van stemmingsontregeling gemiddeld kort duren en snel wisselen. Soms kan de stemming in een tijdsbestek van enkele uren omslaan. Betrokken personen klagen over het feit dat ze geen controle hebben over hun stemming. Anderen ervaren mensen met een cyclothyme stoornis nogal eens als ‘grillig’, zeker indien de stemmingswisselingen ­gepaard gaan met verhoogde prikkelbaarheid. Het zal duidelijk zijn dat een cyclothyme stoornis vervelende sociale consequenties kan hebben.

190  Leerb o ek

ps ychiat r ie vo o r verplee gkundi gen

Box 6.18 Cyclothyme stoornis volgens de DSM5-classificatie Een cyclothyme stoornis wordt in de DSM-5 als volgt geclassificeerd. r Er is ten minste twee jaar sprake van talrijke episoden met lichte manische symptomen die niet voldoen aan de criteria voor een hypomanie en talrijke episoden met depressieve symptomen die niet voldoen aan de criteria van een depressieve episode. r Gedurende de periode van twee jaar is betrokkene niet langer dan twee maanden aaneengesloten symptoomvrij geweest. r Gedurende de eerste twee jaar van de stoornis hebben zich geen episoden voorgedaan die voldoen aan de criteria voor een depressieve, manische of hypomane episode. r De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis, middelengebruik, of onderliggende lichamelijke ziekte. r Om te kunnen spreken van een cyclothyme stoornis moeten de klachten een zekere lijdensdruk veroorzaken of samengaan met beperkingen in het algemeen, sociaal of beroepsmatig functioneren.

6.7.1 Epidemiologie In de literatuur lopen de schattingen uiteen, maar men veronderstelt dat grofweg circa 1% van de algemene bevolking lijdt aan een cyclothyme stoornis. Binnen een populatie van psychiatrische patiënten is dit percentage hoger; naar schatting 3 tot 10% van alle ambulante psychiatrische patiënten. Bij mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis loopt dit percentage zelfs op tot 10 à 20. Een cyclothyme stoornis openbaart zich gemiddeld meestal op jonge leeftijd, tussen de 15 en 25 jaar, en komt anderhalf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen (Sadock 2012).

6.7.2 Verklaringsmodellen Met betrekking tot het ontstaan van een cyclothyme stoornis zijn er in de eerste plaats sterke aanwijzingen dat erfelijke factoren een belangrijke rol spelen. Ten minste 30% van de mensen met een cyclothyme stoornis blijkt familieleden te hebben met een bipolaire stemmingsstoornis. Het blijkt ook dat de cyclothyme stoornis zich soms van generatie op generatie

voordoet, vooral in families waarin ook bipolaire stoornissen voorkomen. Een andere belangrijke verklaring gaat uit van de theorie dat het ontstaan van een cyclothyme stoornis te maken heeft met een vroegkinderlijk gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling. Het is in ieder geval statistisch zo dat een cyclothyme stoornis zeer vaak (naar schatting in 30 tot 60% van de gevallen) gepaard gaat met een persoonlijkheidsstoornis (Sadock 2012).

6.7.3  Diagnostiek De diagnostiek van de cyclothyme stoornis omvat in de eerste plaats een zorgvuldige anamnese met betrekking tot de symptomen, de duur en het beloop. Om de diagnose te kunnen stellen moet er gedurende ten minste twee jaar sprake zijn van talrijke stemmingsschommelingen. Dit gegeven vormt op zichzelf een belemmering. Betrokkenen zijn meestal minder gemotiveerd voor diagnostiek en behandeling tijdens episoden van sterke stemmingswisselingen of hypomanie. Ze zijn in het algemeen pas toegankelijker indien een episode met depressieve stemmingsklachten langer aanhoudt. Een tweede belemmering voor de diagnostiek is gelegen in het feit dat een cyclothyme stoornis vaak gepaard gaat met een persoonlijkheidsstoornisdiagnose. In de praktijk zijn het vaak problemen in relaties en/of het werk die de aanleiding vormen tot het zoeken van psychiatrische hulp. Er zijn geen specifieke meetinstrumenten met betrekking tot de diagnostiek van de cyclothyme stoornis. Wel kan ook hier worden gebruikgemaakt van de LCM (Life Chart Methode) of van gestructureerde interviewmethoden zoals de SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry; Wing 1990) of de SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR Axis I Disorders; First 1996) voor het opsporen van psychiatrische symptomen in het algemeen.

6.7.4  Behandeling De behandeling van een cyclothyme stoornis omvat vooral farmacotherapie die is gericht op het bestrijden van de hypomane symptomen. In dit opzicht is lithiummedicatie het best onderzocht, maar andere stemmingsstabilisatoren of lage doseringen van antipsychotische medicatie komen ook in aanmerking. In de literatuur (Parker 2012) wordt geadviseerd om terughoudend te zijn met antidepressieve medicatie, omdat hiermee bij mensen met een cyclothyme stoornis gemakkelijk manische symptomen kunnen worden uitgelokt.

Stemmingsstoornissen  

Naast farmacotherapie komen psychotherapeutische behandelingen in aanmerking. Hierbij staan psycho­educatie, het leren omgaan met de symptomen en het bieden van steun met betrekking tot de sociale consequenties van de aandoening voorop.

6.8 Overige stemmingsstoornissen Naast alle genoemde stemmingsstoornissen worden er binnen de DSM-5-classificatie nog ‘overige stemmingsstoornissen’ onderscheiden die niet voldoen aan de criteria van de eerdergenoemde categorieën. Hiertoe worden de stemmingsstoornissen door een middel of medicatie, stemmingsstoornissen door een somatische aandoening, andere gespecificeerde stemmingsstoornissen (bijvoorbeeld periodieke kortdurende depressie, kortdurende hypomane episode) of ongespecificeerde stemmingsstoornissen gerekend. De behandeling is in het algemeen specialistisch en vereist eventueel afstemming met andere medisch specialisten. In het bestek van dit boek zal hierop niet verder worden ingegaan. Literatuur Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al. Cornell scale for depression in dementia. Biol Psychiatry 1988;23:271-84. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and ­Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth edition. Arlington: American Psychiatric Association, 2013. Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, et al. Epidemiology of major depressive episodes: Results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res 2003;12(1):3-21. Ballesteros J. Orphan comparisons and indirect meta-analysis: a case study on antidepressant efficacy in dysthymia comparing tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, and monoamine oxidase inhibitors by using general linear models. J Clin Psychopharmacol 2005;2:127-31. Beck AT, Kovacs M, Weissman A. Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation. J Consult Clin Psychol 1979;47(2):343-52. Beck AT, Ward CH, Mendelsohn M, et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-571. Beck, AT, Weissman A, Lester D, et al. The measurement of pessimism: The Hopelessness Scale. J Consult Clin ­Psychol 1974;42(6):861-65. Bemmel AL van, Beersma DGM, Hoofdakker RH van den. Slaap en depressie. In: Boer JA den, Ormel J, Praag HM

191

van, et al. Handboek stemmingsstoornissen. Maarssen: Elsevier/de Tijdstroom, 1999:193-203. Biggs WS, Demuth RH. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. Am Fam Physician 2011;84(8):918-24. Broek WW van den, Birkenhager TK, Boer D de, et al. Richtlijn elektroconvulsietherapie. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom, 2010. Chiesa A, Serretti A. Mindfulness based cognitive therapy for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychiatry Res 2011;187(3):441-53. Claessens H. Suïcidepreventiekaart. Antwerpen: Domus ­medica/vereniging van huisartsen, 2012. Cohen J. Assessment and treatment of dysthymia. The ­development of the Cornell Dysthymia Rating Scale. Eur ­Psychiatry 1997;12:190-93. Copeland WE, Angold A, Costello EJ, et al. Prevalence, comorbidity, and correlates of DSM-5 proposed disruptive mood dysregulation disorder. Am J of Psychiatry 2013;170(2):173-79. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Identification of risk loci with shared effects on five major psychiatric disorders: a genome-wide analysis. ­Lancet 2013;20(381/9875):1371-9. Cutcliffe JR, Barker P. The nurses’ global assessment of suicide risk (NGASR): developing a tool for clinical practice. Journal of psychiatric and mental health nursing 2004;11:393-400. Farmacotherapeutisch Kompas: Zorginstituut Nederland, 2014. www.farmacotherapeutischkompas.nl Dumont M, Provost MA. Resilience in adolescents: protective role of social support, coping strategies, self-esteem, and social activities on experience of stress and depression. J Youth Adolescence 1999;28(3):343-63. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, et al. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders. New York: Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute,1996. (Nederlandse versie: Groenestijn MAC van, Akkerhuis GW, Kupka RW, et al. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V.,1998.). Ford O, Lethaby A, Roberts H, et al. Progesterone for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;14(3). Freeman EW, Rickels K, Yonkers KA, et al. Venlafaxine in the treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2001;98(5-1):737-44. Goldstein MJ, Miklowitz DJ. Behavioral family treatment for patients with bipolar affective disorder. Behav Modif 1990;4:457-89.

192  L eer bo e k

psy chiat r ie vo o r verpleegkun di g en

Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking. NEMESIS-2: ­Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut, 2010. Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1960;23:56-62. Heesch F van. Inflammation-induced depression. Studying the role of proinflammatory cytokines in anhedonia [proefschrift]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 2014. Heisel MJ, Flett GL. The development and initial validation of the Geriatric Suicide Ideation Scale. Am J Geriatr P­sychiatry 2006;14:742-51. Hemert AM van, Kerkhof AJFM, Keijser J de, et al. Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van ­suïcidaal gedrag. Utrecht: de Tijdstroom, 2012. Herbert J. Cortisol and depression: three questions for ­psychiatry. Psychol Med 2013;43(3):449-69. Hippokrates. Aforisme VI, 23 Problemata, Boek XXX. http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.html Hoes MJAJM. Historiografie: capita over soma en psyche vanaf de oudheid. Arnhem: Ciba Geigy BV, 1995. Huyser J, Schene AH, Sabbe B, et al. Handboek depressieve stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2008. Komossa K, Depping AM, Gaudchau A. Second-generation antipsychotics for major depressive disorder and dysthymia. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8(12):CD008121. Kupka R. Beloop op korte en lange termijn. In: Kupka R, Knoppert-van der Klein EAM, Nolen W. Handboek bipolaire stoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2008:77-99. Land H van ’t, Schoemaker C, Ruiter C de. Trimbos zakboek psychische stoornissen.Tweede druk. Utrecht: de Tijdstroom, 2008. Lebenluft E. Severe mood dysregulation, irritability, and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in youths. Am J Psychiatry 2011;168(2):129-42. Lohoff FW. Overview of the genetics of major depressive disorder. Curr Psychiatry Rep 2010;12(6):539-46. Marchant WR. Mindfulness-based stress reduction, mindfulness-based cognitive therapy, and zen meditation for depression, anxiety, pain, and psychological distress. J Psychiatric Practice 2012;18(4):233-52. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;Jun7:6. Mikita N, Stringaris A. Mood dysregulation. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013;22(Suppl 1):S11-S16. Miklowitz DJ, Frank E, George EL. New psychosocial treatments for outpatient management of bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 1996;32:613-21.

Montgomery SA, Åsberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry 1979;134:382-9. Nolen WA, Kupka RW, Schulte PFJ, et al. Richtlijn bipolaire stoornissen. Richtlijnen Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Utrecht: de Tijdstroom, 2008b. Nolen WA, Schulte R, Kupka K. Farmacotherapie. In: Kupka R, Knoppert-van der Klein E, Nolen WA. Handboek bipolaire stoornis.Utrecht: de Tijdstroom, 2008a:209-40. Parker G. Classifying depression: should paradigms lost be regained? Am J Psychiatry 2000;157(8):1195-1203. Parker G, McCraw S, Fletcher K. Cyclothymia: depression and anxiety 2012;29(6):487-94. Pierce DW. Suicidal intent in self-injury. Br J Psychiatry 1977;130:377-85. Poos MJJC, Schoemaker C, Spijker J, et al. Hoe vaak komen stemmingsstoornissen voor en hoeveel mensen sterven er aan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2014. Post RM, Roy-Byrne PP, Uhde TW. Graphic representation of the life course of illness in patients with affective disorder. Am J Psychiatry 1988;145(7):844-848. (Nederlandse versie: Akkerhuis GW, Nolen WA. NIMH-LCM [Clin. prosp.1/3, retrosp. 3; Self prosp. 1, retrosp. 3].Utrecht: Altrecht GGZ, 1995). Ramaekers D. The relation between daily events, positive affect and reward experience and the role of self-­efficacy and self-esteem: a distinction between a depressed and a nondepressed group. Werkstuk ‘empirisch afstudeeronderzoek gezondheidspsychologie’ (S58337). Heerlen: Open Universiteit Nederland/Faculteit psychologie, 2011. Regeer E, Kupka R. Epidemiologie. In: Kupka R, Knoppertvan der Klein E, Nolen WA. Handboek bipolaire stoornis. Utrecht: de Tijdstroom, 2008:53-76. Richtlijn lithium. Kenniscentrum bipolaire stoornissen. 2014. http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl/ Sadock BJ, Sadock VA, et al. Kaplan and Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. Ninth edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams Wilkins, 2012:228-30. Sansone RA, Sansone LA. Dythymic disorder. Psychiatry (Edgemont) 2009;6(5):46-50. Shea SC. The chronological assessment of suicide events: A practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 20):58-72. Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, et al. Multidisciplinaire richtlijn depressie. Derde revisie. Utrecht: Trimbos­instituut, 2013. Stringaris A, Baroni A, Haimm C, et al. Pediatric bipolar disorder vs. severe mood dysregulation: Risk for manic

Stemmingsstoornissen  

episodes on follow-up. J Am Acad of Child and Adolescent Psychiatry 2010;49:397-405. Sundblad C, Hedberg MA, Eriksson E. Clomipramine administered during the luteal phase reduces the symptoms of premenstrual syndrome: a placebo-controlled trial. Neuropsychopharmacology 1993;9(2): 133-45. Vonk R. Genetica. In: Kupka R, Knoppert-van der Klein E, Nolen WA. Handboek bipolaire stoornis. Utrecht: de ­Tijdstroom, 2008:103-24. WHO (World Health Organization). ICD-10-CM-Draft: ­international statistical classification of diseases and related health problems. Tenth revision. St Louis: Elsevier/Saunders, 2013. Wing JK, Babor T, Brugha T, et al. SCAN: Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry 1990;47(6):589-593. (Nederlandse versie: Giel R, Nienhuis FJ. SCAN 2.1. Amsterdam: Pearson Assessment and Information B.V., 2001). Whitfield G, Williams C. The evidence base for cognitive behavioural therapy in depression: delivery in busy ­clinical settings. B J Psych Advances 2003;9:21-30.

193

Wit CAM de. Depressievragenlijst en Korte Depressievragenlijst Voor Kinderen (DVK en KDVK). Lisse: Swets ­Zeitlinger, 1987. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al. Development and ­validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report. J Psychiatr Res 1983;17:37-49. Yonkers KA, O’Brien PM, Eriksson E. Premenstrual ­syndrome. Lancet 2008;371(9619):1200-10. Zung WWK, Durham NC. A self rating depression scale. Arch Gen Psychiatr 1965;12:56-62.

Websites • Algemene informatie psychiatrie: http://www.psychiatrienet.nl • American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: http://www.aacap.org • Informatie over (bipolaire) stemmingsstoornis bij kinderen: http://www.bipolarchildsupport.com • Nederlands kenniscentrum angst en depressie: www. nedkad.nl • Nederlands kenniscentrum bipolaire stoornissen: http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl

7  Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen M.S. van der Wal

Schizofrenie is een complexe psychiatrische stoornis met vaak ernstige psychische en sociale gevolgen (APA 2002, http://www.psychiatry.org/schizophrenia). Schizofrenie kenmerkt zich door psychotische perioden met zogenoemd ‘positieve’ symptomen als wanen, hallucinaties en verwardheid, en ‘negatieve’ symptomen als mentale uitputting, vertraging en vervlakking van mimiek, emoties en sociale teruggetrokkenheid. Er is niet één enkele oorzaak voor schizofrenie; meestal zijn er vele tegelijk. Het is niet makkelijk schizofrenie vast te stellen: er zijn veel verschijnselen die in allerlei combinaties bij schizofrenie voorkomen. Het verloop van schizofrenie is niet eenduidig. Zowel de impact op het leven als het herstel verschilt per persoon. De zorg van de verpleegkundigen bij patiënten met schizofrenie richt zich met name op de sociale en functionele achteruitgang. Daarnaast zijn empowerment en herstelondersteunende zorg belangrijke werkdoelen voor de verpleegkundigen. In dit hoofdstuk worden de verschillende stoornissen in het schizofreniespectrum besproken. Naast schizofrenie komen andere vormen van psychotische stoornissen aan bod. Dit hoofdstuk begint met een deel geschiedenis. Om de huidige ontwikkeling van schizofrenie en de hulpverlening eromheen te bekijken is het van belang om zicht te krijgen op hoe de zienswijze en de gezondheidszorg in dit opzicht in de loop van de jaren veranderd zijn.

7.1  Historie en terminologie 7.1.1  Terminologie In de loop van de tijd zijn tal van pogingen ondernomen om de aandoening die wij nu kennen als ‘schizofrenie en verwante psychosen’ nader te definiëren. De Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) sprak van ‘dementia praecox’, wat hij beschouwde als een ‘ziekte-eenheid’ die werd gekenmerkt door stoornissen in het gevoels- en wilsleven, met aanvang op jonge leeftijd en een (meestal) ongunstig beloop dat uiteindelijk eindigde in een defecttoestand.

Zijn Zwitserse collega Eugen Bleuler (1857-1937) introduceerde de term ‘schizofrenie’. Volgens Bleuler werd schizofrenie gekenmerkt door het ontbreken van de samenhang tussen denken, emotie en gedrag, en de fragmentatie van met name cognitieve functies. Hij legde nadruk op een syndromale benadering. NB: De term schizofrenie heeft niets te maken met de huidige betekenis van de uitdrukking ‘gespleten persoonlijkheid’ (dissociatieve identiteitsstoornis). Zie hiervoor hoofdstuk 5. De Duitse psychiater Kurt Schneider (1887-1967) formuleerde praktische criteria voor het stellen van de diagnose schizofrenie. Zie ook box 7.1. Tegenwoordig verstaan we onder schizofrenie een chronische aandoening waarbij psychotische symptomen optreden met stoornissen in het denken, voelen en handelen. De term ‘schizofrenie’ omvat een diagnostische rubriek die verwijst naar een vreemd en oninvoelbaar toestandsbeeld bij mensen die dikwijls ook van zichzelf en anderen vervreemd zijn. Met schizofrenie verwante psychiatrische aandoeningen zijn de schizofreniforme stoornis, de schizoaffectieve stoornis, schizotypische (persoonlijkheids)stoornis, waanstoornis en katatonie. Deze psychotische stoornissen worden in de DSM-5 geclassificeerd onder stoornissen in het schizofreniespectrum.

Box 7.1 Enkele historische kanttekeningen Kraepelin In 1899 werd door de Duitse psychiater Emil Kraepelin (1856-1926) een drietal eerder beschreven aandoeningen – dementia paranoides, hebefrenie en katatonie – samengevoegd onder de noemer ‘dementia praecox’ (‘vroegtijdige dementie’) (Kraepelin 1899). r Dementia paranoides (Lat. de = zonder, Lat. mens = geest; Gr. para = naast, Gr. nous = verstand): een psychiatrische aandoening die gekenmerkt is door buitensporige achterdocht, waangedachten, hallucinaties en mentale aftakeling (Sander 1868).

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

>>

196  Lee rboek

>>

psychiat rie voor verpleeg ku ndig en

r Hebefrenie (Gr. Hèbè = godin van de jeugd; Gr. phrènos = geest): een psychiatrische aandoening die op jeugdige leeftijd begint en die gepaard gaat met gedesorganiseerd chaotisch gedrag, onsamenhangende spraak en emotionele afvlakking (Hecker 1871). r Katatonie (Gr. kata = omlaag; Gr. tonos = spanning): een psychiatrische toestand die gepaard gaat met een specifieke gespannenheid van de spieren, vreemde lichaamshoudingen, onbeweeglijkheid of juist overmatige doelloze activiteit, echolalie of echopraxie (Kahlbaum 1874). Vanuit nauwkeurige beschrijvingen van de symptomen en het beloop meende Kraepelin dat de drie subvormen van de dementia praecox een ‘ziekte-eenheid’ vormden die werd gekenmerkt door stoornissen in het gevoels- en wilsleven, aanvang op jonge leeftijd en een (meestal) ongunstig beloop dat uiteindelijk eindigde in een defecttoestand (eigenartige Schwachezustand). Hij borduurde hiermee in zekere zin voort op de degeneratieleer, de ideeën van de Franse psychiater Bénédict Morel (1809-1873) over het ‘geestelijk verval’, dat in de puberteit begon en dat door Morel werd aangeduid met de term demence précoce (Morel 1860). Kraepelin beschouwde het beloop als het belangrijkste criterium. In 1913 voegde Kraepelin onder invloed van zijn Zwitserse collega Eugen Bleuler (1857-1937) nog een vierde subvorm toe: de ‘dementia simplex’. Hij beschreef ‘dementia simplex’ als een psychiatrische aandoening zonder waangedachten of hallucinaties, maar die gepaard gaat met formele denkstoornissen, gestoorde realiteitstoetsing, initiatiefverlies, sociale teruggetrokkenheid en toenemend sociaal verval (Diem 1903). Bleuler Eugen Bleuler (1857-1937) was in tegenstelling tot Kraepelin van mening dat dementia praecox niet obligaat begint in de puberteit, dat het geen dementie betreft en dat de prognose niet altijd slecht is. Bleuler introduceerde de nieuwe term ‘schizofrenie’ (Gr. schizo = gespleten; Gr. phrenos = geest) (Bleuler 1911). Hiermee doelde hij op het verlies van de samenhang tussen denken, emotie en gedrag en de fragmentatie van met name cognitieve functies. Bleuler paste de term ‘schizofrenie’ toe op een spectrum van aandoeningen. Hij sprak van die Gruppe der

Schizofrenien. Hij veronderstelde vloeiende overgangen tussen normaliteit, latente schizofrenie en manifeste schizofrenie. Hij beschreef ‘fundamentele’ en ‘accessorische’ (bijkomende) symptomen. De fundamentele symptomen beschouwde hij als kenmerkend voor schizofrenie, de accessorische symptomen niet. De fundamentele symptomen staan bekend als de vier A’s van Bleuler. r Associatiestoornissen: formele denkstoornissen. r Affectstoornissen: onverschilligheid, emotionele afvlakking. r Ambivalentie: tegenstrijdigheid in denken, emotie en handelen. r Autisme: teruggetrokkenheid en verstoord emotioneel contact met anderen. De accessorische symptomen omvatten onder meer wanen, hallucinaties en katatonieverschijnselen. In pathogenetisch opzicht onderscheidde Bleuler primaire en secundaire symptomen. Met de primaire symptomen bedoelde hij de symptomen die volgens hem direct samenhangen met disfuncties van de hersenen: cognitieve disfuncties, met name de associatiestoornissen. Secundaire symptomen betreffen aanpassingsstoornissen, wanen en hallucinaties die het gevolg zijn van de primaire symptomen. Bleuler veronderstelde hierbij dat de inhoud van de secundaire symptomen mede te begrijpen viel uit de persoonlijkheidsontwikkeling van de betrokkene. Schneider De Duitse psychiater Kurt Schneider (1887-1967) introduceerde een praktische procedure met het oog op het stellen van de diagnose schizofrenie. Hij distantieerde zich nadrukkelijk van de beloopscriteria van Kraepelin. Volgens Schneider wordt de diagnose schizofrenie gesteld op grond van het toestandsbeeld. Hij formuleerde symptomen van de ‘eerste orde’ en van de ‘tweede orde’ (Schneider 1959). Eersteordesymptomen zijn: r stemmen horen die onderling communiceren (Dialogische Stimmen); r stemmen horen die commentaar geven (Kommentierende Stimmen); r hardop horen van de eigen gedachten/gedachteecho (Gedanken lautwerden); r gedachte-inbrenging (idee dat gedachten van buiten worden ingebracht) (Gedankeneingebung);

>>

Sc hizo f re n iesp ectrum - e n an dere ps ych otis che stoorn issen  

>>

r gedachteonttrekking (idee dat gedachten worden onttrokken) (Gedankenentzug); r gedachte-uitzending (idee dat gedachten worden uitgezonden) (Gedankenausbreitung); r beïnvloedingsbeleving van de wil, het voelen en het gedrag (Willensbeeinflussung); r somatische externe beïnvloeding/hallucinaties (Leibliche Beeinflussungserlebnisse); r illusionaire vervalsingen (waanachtige interpretatie van triviale waarnemingen; Wahnwahrnehmung). Tweedeordesymptomen zijn: r overige akoestische hallucinaties (Sonstige akustische Halluzinationen); r optische hallucinaties (Optische Halluzinationen); r reukhallucinaties (Geruchshalluzinationen); r smaakhalluciniaties (Gesmackhalluzinationen); r waangedachten (Einfache Wahnphänomene und Wahneinfälle); r betrekkingsideeën (Einfache Eigenbeziehung); r radeloosheid (Ratlosigkeit); r depressieve stemming (Depressieve Verstimmung). Volgens Schneider is, na uitsluiting van een oorzakelijke somatische verklaring, de aanwezigheid van ten minste één eersteordesymptoom voldoende voorwaarde om de diagnose schizofrenie te mogen stellen. De diagnose mag volgens hem ook worden gesteld op grond van uitsluitend tweedeordesymptomen, of op grond van stoornissen in de psychomotoriek, mits de klinische ­Gesammtzusammenhang hiermee in overeenstemming is.

7.1.2  Schizofrenie in de DSM-5 Tegenwoordig zijn de symptomen nauwkeurig omschreven in de DSM-5, waarbij onderscheid gemaakt wordt in verschillende psychotische stoornissen. Er zijn classificaties van stoornissen in het schizofreniespectrum en van andere psychotische stoornissen, die op grond van de verschillen in symptomen en de impact daarvan op het functioneren worden vastgesteld. In de DSM-5 zien we enkele van de symptomen die in de loop der jaren zijn beschreven (zie box 7.1 en 7.2) terug als kenmerken van schizofrenie. De term ‘schizofrenie’ is zoals gezegd van Bleuler afkomstig. De ­fundamentele symptomen van Bleuler zijn niet opgenomen, maar de

197

accessorische symptomen zien we wel terug als kenmerkend voor schizofrenie. Van Schneider zien we met name zowel enkele eerste- als tweedeordesymptomen terug en het verband met een somatische oorzaak van de stoornis. Het beloopscriterium van Kraepelin is niet een-op-een overgenomen in de DSM-5, maar er wordt wel duidelijk onderscheid gemaakt tussen het beloop in een eerste episode (al dan niet in remissie), meerdere episoden (al dan niet in remissie) en onafgebroken aanwezigheid van de symptomen. Onder schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen worden in de DSM-5 de volgende stoornissen geclassificeerd: rr schizotypische (persoonlijkheids)stoornis; rr waanstoornis en katatonie; rr de kortdurende psychotische stoornis; rr schizofreniforme stoornis en schizofrenie; rr schizoaffectieve stoornis; rr psychotische stoornis door een middel/medicatie; rr psychotische stoornis door een somatische aandoening; rr katatonie bij een andere psychische stoornis (katatonie als specificatie); rr katatone stoornis door een somatische aandoening; rr ongespecificeerde katatonie; rr andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis; r ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis. Voor elk van deze stoornissen beschrijft de DSM-5 de diagnostische criteria (zie box 7.3 tot 7.11). NB: De schizotypische (persoonlijkheids)stoornis behoort tot het schizofreniespectrum, maar zal in dit hoofdstuk niet verder worden beschreven. Voor een uitgebreide beschrijving wordt verwezen naar hoofdstuk 3 over persoonlijkheidsstoornissen.

7.1.3  Wat is een psychose? Een psychose is een toestandsbeeld met stoornissen in het denken, de zintuiglijke waarneming en het handelen. Belevingen en gedachten worden onvoldoende getoetst aan de werkelijkheid: de realiteitstoetsing is gestoord. Een psychotische persoon heeft bijvoorbeeld last van onjuiste overtuigingen over de werkelijkheid, waangedachten die niet te corrigeren zijn. Dit betreft een denkstoornis. Ook kan hij last hebben van ­hallucinaties (verwardheid, zaken waarnemen die er niet zijn). Dit zijn waarnemingsstoornissen. Bij mensen die lijden

198  L eerboek

ps yc hiatrie voor ve rpleegku ndi gen

aan een psychose komen bijvoorbeeld vaak akoestische hallucinaties voor. Veel mensen die lijden aan schizofrenie horen stemmen in hun hoofd, terwijl er niemand in hun omgeving aan het spreken is. Het gedrag van mensen met een psychose is vaak inadequaat, chaotisch of gedesorganiseerd. Zij neigen ook tot vreemde oninvoelbare communicatie. Verder kan er sprake zijn van katatonie, een zeer specifieke vorm van spierstijfheid, geremdheid of juist doelloze overmatige beweeglijkheid. Al deze symptomen worden wel ‘positieve symptomen’ genoemd omdat ze duidelijk aanwezig zijn. Bij een psychose komen ook ‘negatieve symptomen’ voor, dat wil zeggen symptomen die juist opvallen door afwezigheid van normaal gedrag (zie box 7.2). Deze omvatten initiatiefverlies, apathie, emotionele afvlakking, gedachte- en spraak­ armoede, interesseverlies en sociale teruggetrokkenheid. Iemand kan licht psychotisch zijn en bijvoorbeeld slechts enigszins neigen tot waanachtig denken, maar iemand kan ook ernstig psychotisch zijn en last hebben van meer psychotische symptomen tegelijk. Mensen die lijden aan schizofrenie, neigen gemakkelijk tot psychotische decompensatie.

Box 7.2 Psychotische symptomen Positieve symptomen Formele denkstoornissen: Stoornissen in de vorm van het denken. De betrokkene denkt bijvoorbeeld zeer chaotisch, onlogisch, versneld, verhoogd associatief (van de hak op de tak), enzovoort. Inhoudelijke denkstoornissen: Stoornissen in de inhoud van het denken. De betrokkene heeft last van wanen. Een waan is een onjuiste overtuiging over de werkelijkheid, die niet te corrigeren is. Voorbeelden van wanen zijn de volgende. r Armoedewaan: de persoon in kwestie denkt geen geld of goed meer te bezitten. Deze waan komt nogal eens voor bij een psychotisch depressieve stemmingsstoornis. Naast de wanhoop voor de persoon zelf kan deze waan er ook toe leiden dat iemand geen aankopen meer doet en zichzelf verwaarloost. r Grootheidswaan: de betrokkene denkt ten onrechte een groot, uitzonderlijk getalenteerd of verheven mens te zijn. Deze gedachte ­vermindert

r

r

r r r

r

r

over het algemeen de bereikbaarheid en corrigeerbaarheid van de persoon. Betrekkingswaan: de betrokkene meent dat bepaalde gebeurtenissen, voorwerpen of personen een bijzondere (meestal negatieve) betekenis hebben en speciaal betrekking hebben op hemzelf. Achtervolgingswaan: de betrokkene is ervan overtuigd dat hij achterna wordt gezeten door iemand of door een organisatie. Dit geeft angst en soms agressie tegen vermeende achtervolgers. Paranoïdie: de betrokkene is sterk achterdochtig en meent dat men erop uit is hem te benadelen. Vergiftigingswaan: iemand meent dat hij wordt vergiftigd doordat er iets in zijn eten is gestopt. Erotomane waan: de persoon veronderstelt ten onrechte dat een ander (vaak een beroemde persoon) verliefd op hem is. Dit kan voor de andere persoon soms veel overlast opleveren. Jaloersheidswaan: de persoon is er ten onrechte van overtuigd dat zijn partner seksuele contacten met anderen heeft. Waan van het somatische type: de betrokkene meent aan een bepaalde lichamelijke ziekte te lijden terwijl dit niet zo is.

Hallucinaties: Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen zonder dat er een prikkel is die aanleiding geeft tot deze waarneming. Voorbeelden van hallucinaties zijn de volgende. r Visuele (gezichts)hallucinaties: zaken zien die er niet zijn. r Akoestische (gehoors)hallucinaties: geluiden of stemmen horen terwijl er geen geluiden of pratende mensen zijn. r Imperatieve hallucinaties: stemmen horen die dwingende opdrachten geven. r Haptische (gevoels)hallucinaties: zaken voelen die er niet zijn, bijvoorbeeld ‘beestjes voelen’ op de huid. r Gustatoire (smaak)hallucinaties: zaken proeven die er niet zijn. r Olfactoire (reuk)hallucinaties: zaken ruiken die er niet zijn. Illusies: Illusies zijn zintuiglijke vervalsingen. Evenals hallucinaties zijn er verschillende typen illusies, afhankelijk

>>

Sc hizo f r en iesp ectrum - e n an dere ps ych otis che stoorn issen  

>>

van het betrokken zintuig. Voorbeelden van illusies zijn de volgende. r Visuele (gezichts)illusie: bijvoorbeeld waarneming van een beestje terwijl het feitelijk een pluisje betreft. r Akoestische (gehoors)illusie: menen een bomexplosie te horen terwijl het een uitlaat van een auto betreft. r Enzovoort: vergelijk de voorbeelden van hallucinaties. Katatonie: Katatonie is een toestand met specifieke bewegingsstoornissen/motorische symptomen (zie ook box 7.10). Bij katatonie bestaat er vaak een afwisseling tussen langdurige onbeweeglijkheid en juist overmatige doelloze beweeglijkheid. Voorbeelden van katatonie zijn de volgende. r Katalepsie: specifieke vorm van onbeweeglijkheid, tijdelijk verlies van controle over de aansturing van de spieren. Bijvoorbeeld: uren achtereen staren in een spiegel. r Flexibilitas cerea: wasachtige beweeglijkheid. De spieren van betrokkene voelen wasachtig aan en kunnen door anderen worden gebogen en blijven dan in die bepaalde stand. r Doelloze overmatige beweeglijkheid. r Echolalie: ‘papegaaien’. De betrokkene imiteert de spraak van een ander. r Echopraxie: de betrokkene imiteert het handelen van een ander. Negatieve symptomen Initiatiefverlies en apathie: De betrokkene komt niet of nauwelijks tot zinvolle activiteiten. Affectvervlakking: De betrokkene toont weinig of geen emotionele reacties (bijvoorbeeld geen oogcontact of vlakke gelaatsuitdrukking). Gedachte- en spraakarmoede: De betrokkene kan minder goed denken en uit weinig woorden/taal. Anhedonie: De betrokkene heeft allerlei interesses verloren. Er is innerlijke leegte.

199

Box 7.3 Waanstoornis volgens de DSM-5 A De aanwezigheid van een of meer wanen met een duur van één maand of langer. B Er is nooit voldaan aan criterium A voor schizofrenie. NB: Hallucinaties, indien aanwezig, zijn niet prominent aanwezig en hangen samen met het waanthema (bijvoorbeeld de tactiele sensatie van insecten in de huid bij een parasietenwaan). C Afgezien van de invloed van de wanen of de vertakkingen ervan is het functioneren niet duidelijk beperkt en is het gedrag niet onmiskenbaar vreemd of bizar. D Indien stemmingsepisoden tegelijk met wanen zijn voorgekomen, was de totale duur daarvan kort in verhouding tot de duur van de waanperioden. E De stoornis is niet het gevolg van de direct fysiologische effecten van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening en kan niet worden verklaard door een andere psychische stoornis, zoals de morfodysfore stoornis of de obsessieve-compulsieve stoornis. Wanen kunnen in typen worden gespecificeerd op basis van het belangrijkste waanthema: erotomaan type, grootheidstype, jaloersheidstype, achtervolgingstype, somatisch type, gemengd type, niet-gespecificeerd type (zie ook box 7.2). Verder worden ze gespecificeerd naar ‘bizarre inhoud’, episode (eerste, multipele), acuut, in remissie (deels of geheel), ernst (5-puntsschaal).

Box 7.4 Kortdurende psychotische stoornis volgens de DSM-5 A Aanwezigheid van een (of meer) van de volgende symptomen. Minsten een daarvan moet (1), (2) of (3) zijn: 1 wanen; 2 hallucinaties; 3 gedesorganiseerd spreken (bijvoorbeeld frequente ontsporing of incoherentie); 4 ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag. B De duur van een episode is minstens een dag maar korter dan een maand, met uiteindelijk volledige terugkeer naar het premorbide niveau van functioneren.

>>

200  L eerboek

>>

psy chiat rie voor verpleeg ku ndig en

C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een depressieve of bipolaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een andere psychotische stoornis zoals schizofrenie of katatonie. En ze kan niet toegeschreven worden aan fysiologische effecten van een middel (zoals drugs of medicatie) of een somatische aandoening. De kortdurende psychotische stoornis kan met of zonder duidelijke stressoren worden gespecificeerd. Indien de kortdurende psychotische stoornis tijdens de zwangerschap of binnen vier weken na de bevalling optreedt, wordt de specificatie ‘met begin post partum’ toegevoegd.

Box 7.5 Schizofreniforme stoornis volgens de DSM-5 A Twee of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is (of korter indien succesvol behandeld). Minstens één van deze moet (1), (2) of (3) zijn: 1 wanen; 2 hallucinaties; 3 gedesorganiseerd spreken (bijvoorbeeld frequente ontsporing of incoherentie); 4 ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag; 5 negatieve symptomen (zoals affectieve vervlakking of initiatiefverlies). B Een episode van de stoornis (inclusief prodromale, actieve en restsymptomen) duurt ten minste één maand maar korter dan zes maanden. Wanneer de classificatie moet worden toegekend zonder op herstel te wachten, dient deze te worden aangemerkt als ‘voorlopig’.

Box 7.6 Schizofrenie volgens de DSM-5 A Twee of meer van de volgende kenmerken, waarvan elk in een periode van één maand een significant deel van de tijd aanwezig is (of korter indien succesvol behandeld). Minstens één van deze moet (1), (2) of (3) zijn: 1 wanen; 2 hallucinaties; 3 gedesorganiseerd spreken (bijvoorbeeld frequente ontsporing of incoherentie); 4 ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag;



5 negatieve symptomen (zoals affectieve vervlakking of initiatiefverlies). B Voor een significant deel van de tijd sinds het begin van de stoornis ligt het niveau van functioneren op een of meerdere levensgebieden, zoals werk, interpersoonlijke relaties of zelfverzorging, duidelijk onder het niveau van voor het begin van de stoornis (of, als het begin tijdens de kinderjaren of adolescentie ligt, het is niet gelukt om het verwachte niveau van functioneren op interpersoonlijk gebied, op school of in de studie, en beroepsmatig te bereiken). C Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste zes maanden ononderbroken aanwezig. In deze periode van zes maanden moet er ten minste één maand (of korter indien succesvol behandeld) sprake zijn van symptomen zijn die voldoen aan criterium A (ofwel de actievefasesymptomen) en mogelijk ook van prodromale of restsymptomen. Tijdens deze prodromale of restperiode kunnen de symptomen van de stoornis bestaan uit alleen negatieve symptomen of uit een afgezwakte vorm van twee of meer van de in criterium A genoemde symptomen (zoals vreemde overtuigingen, ongewone zintuiglijke ervaringen). D Een schizoaffectieve en een depressieve of bipolaire stemmingsstoornis met psychotische kenmerken zijn uitgesloten, omdat ofwel (1) er zich geen depressieve of manische episoden tegelijk met de actievefasesymptomen hebben voorgedaan, ofwel (2) als er stemmingsepisoden zijn geweest tegelijk met actievefasesymptomen, deze minder dan de helft van de totale periode van de actieve en restfase van de ziekte aanwezig waren. E De stoornis kan niet worden toegeschreven aan fysiologische effecten van een middel (zoals drugs of medicatie) of een somatische aandoening. F Als er een voorgeschiedenis is van een autismespectrumstoornis of een communicatiestoornis met begin in de kindertijd, wordt de aanvullende classificatie schizofrenie alleen gesteld indien er gedurende ten minste één maand (of korter indien met succes behandeld) opvallende wanen of hallucinaties zijn. Specificaties De volgende specificaties voor het beloop dienen pas te worden gebruikt nadat de stoornis één jaar heeft geduurd en alleen als ze niet in tegenspraak zijn met de beloopscriteria. r Eerste episode, momenteel in acute episode: eerste manifestatie van de stoornis die voldoet aan

>>

Sc hizo f re n iesp ectrum - e n a n dere p syc hot is che stoorn issen  

>>

r

r

r

r r r

r

de symptoom- en tijdscriteria. Een acute episode is een periode waarin aan de symptoomcriteria wordt voldaan. Eerste episode, momenteel gedeeltelijk in remissie: ‘gedeeltelijk in remissie’ verwijst naar een periode waarin na een eerdere episode een verbetering standhoudt en er nog slechts gedeeltelijk wordt voldaan aan de criteria voor de stoornis. Eerste episode, momenteel volledig in remissie: ‘volledig in remissie’ verwijst naar een periode na een eerdere episode waarin er geen stoornisspecifieke symptomen aanwezig zijn. Multipele episoden, momenteel in acute episode: de specificatie ‘multipele episoden’ kan worden toegekend na een minimum van twee episoden (na een eerste episode, een remissie en minimaal één terugval). Multipele episoden, momenteel gedeeltelijk in remissie. Multipele episoden, momenteel volledig in remissie. Onafgebroken: de klachten en verschijnselen die volledig voldoen aan de symptoomcriteria voor de stoornis blijven het grootste deel van het ziektebeloop bestaan, en de perioden met subklinische symptomen zijn vergeleken met het beloop als geheel relatief erg kort. Ongespecificeerd.

Box 7.7 Schizoaffectieve stoornis volgens de DSM-5 A Een ononderbroken ziekteperiode waarbij er tegelijkertijd ofwel een depressieve episode, een manische episode of een gemengde episode aanwezig is met symptomen die voldoen aan criterium A van schizofrenie. B In dezelfde ziekteperiode zijn er ten minste twee weken wanen of hallucinaties aanwezig geweest zonder opvallende symptomen van de stemmingsstoornis. C De symptomen die voldoen aan de criteria van de stemmingsepisode zijn gedurende een belangrijk gedeelte van de totale duur van de ­actieve en restfase van de ziekte aanwezig. De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische ­effecten van een middel of een somatische aandoening.

201

De volgende specificaties zijn mogelijk: r bipolair type: de stoornis omvat een manische of gemengde episode; r depressief type: de betrokkene heeft uitsluitend depressieve episoden.

Box 7.8 Psychotische stoornis door een middel/medicatie volgens de DSM-5 A Aanwezigheid van een of beide van de volgende symptomen: 1 wanen; 2 hallucinaties. B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor zowel (1) als (2). 1 De in criterium A genoemde symptomen zijn ontstaan tijdens of kort na de intoxicatie door onttrekking van een middel, of na blootstelling aan een geneesmiddel. 2 Van het betreffende (genees)middel is bekend dat het de symptomen in criterium A kan veroorzaken. C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een psychotische stoornis die niet door een middel/medicatie wordt veroorzaakt. Aanwijzingen voor de aanwezigheid van een dergelijke onafhankelijke psychotische stoornis zijn: –  de symptomen bestonden al voor het gebruik van het middel of de medicatie; de symptomen persisteren gedurende een aanzienlijke periode (bijvoorbeeld ongeveer een maand) na afloop van de acute onttrekking of ernstige intoxicatie; –  e r zijn andere aanwijzingen waaruit blijkt dat er sprake is van een onafhankelijke psychotische stoornis die niet door een middel/medicatie is veroorzaakt (bijvoorbeeld een voorgeschiedenis met recidiverende episoden die niet door een middel/medicatie zijn veroorzaakt). D De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van een delirium. E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Deze diagnose is alleen van toepassing als de symptomen uit criterium A in het klinische beeld op de voorgrond staan en zo ernstig zijn dat afzonderlijke

>>

202  Leerboek

>>

psyc hiatrie voor ve rpleegku ndig en

aandacht gerechtvaardigd is. Anders moet de diagnose ‘intoxicatie door onttrekkingssyndroom van een middel’ worden toegekend. De psychotische stoornis wordt gespecificeerd met toevoeging ‘met begin tijdens intoxicatie’ als is voldaan aan de criteria voor intoxicatie door het middel en de symptomen ontstaan tijdens intoxicatie. Als de symptomen ontstaan tijdens of kort na de onttrekking van het middel, dan wordt de specificatie ‘met begin tijdens onttrekking’ toegevoegd.

Box 7.9 Psychotische stoornis door een somatische aandoening volgens de DSM-5 A Prominent aanwezige hallucinaties of wanen. B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis het directe of pathofysiologische gevolg is van een somatische aandoening. C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis. D De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van een delirium. E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Indien er wanen dan wel hallucinaties op de voorgrond staan als symptoom, dan wordt dat bij de specificatie vermeld.

Box 7.10 Katatonie bij een andere psychische stoornis (katatonie als specificatie) volgens de DSM-5 A In het klinische beeld staan drie (of meer) van de volgende symptomen op de voorgrond: 1 stupor (geen psychomotorische activiteit; geen actieve interactie met de omgeving); 2 katalepsie (het passief laten innemen van een houding die tegen de zwaartekracht in wordt volgehouden); 3 wasachtige buigzaamheid (lichte, gelijkblijvende weerstand tegen het in een andere houding plaatsen door de onderzoeker (flexibilitas cerea)); 4 mutisme (nauwelijks of geen verbale respons (uitsluiten indien geen afasie is vastgesteld));



5 negativisme (verzet tegen of geen reactie op instructies of externe stimuli); 6 poseren (spontaan en actief vasthouden van een houding tegen de zwaartekracht in); 7 motorische maniërismen (vreemde, overdreven karikaturen van normale handelingen); 8 motorische stereotypieën (repeterende, abnormaal frequente, niet-doelgerichte bewegingen); 9 agitatie, niet onder invloed van externe stimuli; 10 grimassen; 11 echolalie (anderen ‘napraten’); 12 echopraxie (bewegingen van anderen ‘nadoen’). B Er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de symptomen het directe pathofysiologische gevolg zijn van een somatische aandoening. C De stoornis kan niet beter worden verklaard door een andere psychische stoornis (een manische episode bijvoorbeeld). D De stoornis treedt niet uitsluitend op in het beloop van een delirium. E De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen. Bij de specificatie wordt ook de naam van de somatische aandoening (bijvoorbeeld: 293.89 katatone stoornis door hepatische encefalopathie) vermeld. Indien de symptomen die kenmerkend zijn voor katatonie, klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren (of op andere belangrijke levensgebieden), maar ofwel de aard van de onderliggende psychische stoornis of de somatische aandoening onduidelijk is ofwel er niet volledig wordt voldaan aan de criteria voor katatonie, dan wordt de stoornis aangeduid als ‘ongespecificeerde katatonie’.

Box 7.11 Andere gespecificeerde en ongespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis volgens de DSM-5 Deze diagnosen zijn van toepassing op klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor een schizofreniespectrum- of andere psychotische

>>

Schiz o f re niesp ectru m- en an der e ps ych ot ische s toornissen  

>>

stoornis klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren of in het functioneren op andere belangrijke terreinen, maar die niet volledig voldoen aan de criteria voor een van de stoornissen van de categorie schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. De diagnose ‘andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’ wordt gebruikt in situaties waarin een arts ervoor kiest om te noteren wat de specifieke reden is waarom het beeld niet voldoet aan de criteria voor een van de specifieke schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. Dat wordt gedaan door de stoornis te registreren als ‘andere gespecificeerde schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’, gevolgd door de specifieke reden (bijvoorbeeld ‘persisterende auditieve hallucinatie’). Voorbeelden van beelden die kunnen worden gespecificeerd door de aanduiding ‘andere gespecificeerde’ zijn de volgende. 1 Persisterende auditieve hallucinaties in afwezigheid van een van de andere kenmerken. 2 Wanen met een aanzienlijke overlap met stemmingsepisoden. Hiermee worden bedoeld persisterende wanen met perioden van overlap met stemmingsepisoden die een substantieel deel van de periode van de waansymptomen aanwezig zijn (zodanig dat niet wordt voldaan aan het criterium voor de waanstoornis dat de stemmingssymptomen van korte duur zijn). 3 Subklinisch psychotisch syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door psychoseachtige symptomen die de drempel voor een volledige psychose niet halen (bijvoorbeeld omdat de symptomen minder ernstig en meer voorbijgaand van aard zijn, en het realiteitsbesef relatief goed in stand blijft). 4 Waansymptomen bij de partner van iemand met een waanstoornis. Binnen de context van een relatie leveren de van de dominante partner afkomstige waanideeën inhoud voor een waanovertuiging op bij de betrokkene, die overigens niet volledig hoeft te voldoen aan de criteria voor een waanstoornis. Wanneer er geen specifieke reden is aan te wijzen of er onvoldoende informatie beschikbaar is om een specifiekere diagnose vast te stellen (bijvoorbeeld in acute situaties op een afdeling voor spoedeisende hulp), dan kan de diagnose ‘ongespecificeerde schi-

203

zofreniespectrum- of andere psychotische stoornis’ worden toegekend als ook het klinische beeld niet voldoet aan de criteria voor een specifieke schizofreniespectrum- of andere psychotische stoornis.

7.1.4  Hoe vaak komen psychosen en schizofrenie voor? Het epidemiologisch onderzoek naar psychosen en schizofrenie is sterk gecompliceerd door verschillen in definities en diagnostische methodiek. Een meta-analyse van incidentiestudies van psychotische stoornissen berekende dat jaarlijks per 100.000 inwoners 15 personen voor het eerst een psychose krijgen (McGrath 2004). Circa een kwart van de psychotische mensen herstelt na een eerste psychose en heeft nadien geen sociale beperkingen meer. Het overgrote deel blijft kwetsbaar voor een psychose of ontwikkelt een chronische psychotische aandoening, zoals schizofrenie. De eerste symptomen van schizofrenie manifesteren zich meestal bij jonge mensen tussen de 15 en 30 jaar. Schizofrenie lijkt iets vaker voor te komen bij mannen dan bij vrouwen, maar de cijfers van verschillende studies zijn zeker niet eenduidig. Op grond van de huisartsenregistraties voor 2000 wordt de jaarprevalentie geschat op 1,5 per 1000 mannen en 1,3 per 1000 vrouwen. Bij vrouwen openbaart een eerste psychose zich gemiddeld vijf jaar later dan bij mannen en lijkt de aandoening iets milder te verlopen. In ieder geval worden vrouwen iets minder vaak opgenomen vanwege schizofrenie (Nasrallah 2002). De incidentie (het aantal nieuwe gevallen per jaar) van schizofrenie wordt globaal geschat op 1 per 1000 inwoners. Het risico om gedurende het leven ooit schizofrenie te krijgen wordt geschat op circa 1%. Dit risico neemt toe tot 6 à 12% als een van beide ouders schizofrenie heeft en tot minstens 40% indien beide ouders lijden aan schizofrenie. Uit onderzoek met eeneiige tweelingen blijkt dat de kans om schizofrenie te krijgen 40 tot 50% bedraagt indien de andere helft van de tweeling ook schizofrenie heeft. In totaal zijn er in Nederland naar schatting minstens 87.500 patiënten met schizofrenie (Gommer 2011, Hoek 1996).

7.2  Mogelijke oorzaken van schizofrenie Schizofrenie heeft meer dan één oorzaak. Vermoedelijk gaat het om een samenspel van biologische factoren (erfelijke factoren, hersenontwikkeling, hersenprocessen), psychologische factoren (persoonlijkheidsontwikkeling, stresservaringen, coping) en omgevingsfactoren.

204  Leerboek

ps ychiatrie voo r ver pleeg ku ndig en

7.2.1  Biologische factoren

Neurochemie

Tegenwoordig wordt algemeen aangenomen dat erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt. In een grootschalig onderzoek zijn 108 verschillende genen in relatie tot schizofrenie geïdentificeerd. Hieronder zijn het gen dat codeert voor de dopamine-2-receptor en diverse genen die zijn gerelateerd aan de glutaminerge neurotransmissie (Schizophrenia Working Group 2014).

Op neurochemisch niveau blijken er ontregelingen van diverse neurotransmitterstoffen en receptorsystemen te bestaan. Bij schizofrenie en psychotische toestandsbeelden spelen naast ontregelingen van dopamine, serotonine, glutamaat, noradrenaline en gamma-aminoboterzuur (GABA) wellicht ook ontregelingen van bepaalde neuropeptiden (zoals endorfinen en cholecys­ tokinine) een rol.

Ontwikkelingsstoornis Naast erfelijkheid spelen waarschijnlijk ontwikkelingsstoornissen van de hersenen, met name in het eerste trimester van de zwangerschap, een rol. Het is hierbij niet duidelijk in hoeverre de bijdrage van deze ontwikkelingsstoornissen onafhankelijk is van erfelijke factoren. Uit epidemiologisch onderzoek onder kinderen van moeders die tijdens het eerste trimester van de zwangerschap ondervoed waren, blijkt een ongeveer tweemaal verhoogd risico. Mogelijk speelt een tekort aan het vitamine foliumzuur een rol (Susser 1996). Een laag geboortegewicht gaat ook samen met een verhoogd risico op het later ontwikkelen van schizofrenie. Er is verder verondersteld dat virusinfecties (met name herpesvirussen en het influenzavirus) meespelen bij het ontstaan van schizofrenie, maar de details hiervan geven nog geen duidelijkheid (Doorduin 2010, Moreno 2011).

Anatomische hersenafwijkingen In de hersenen van mensen met schizofrenie zijn verschillende, maar weinig specifieke anatomische afwijkingen gevonden. Het is de vraag of deze afwijkingen oorzaak of gevolg zijn van de schizofrenie, of misschien het gevolg zijn van medicatiegebruik. De meest consis­ tente bevindingen zijn een lager totaal hersenvolume en een gemiddeld kleiner volume van de frontale en temporale hersenkwabben, amygdala, hippocampus en de gyrus parahippocampalis. Hiernaast is een groter ventrikelvolume (ten koste van het volume van de witte stof) gevonden. Verder zijn toegenomen volumes van de basale kernen, zoals de nucleus caudatus, gevonden (Karlsgodt 2010).

Neurologie In neurologisch opzicht kunnen er bij mensen met schizofrenie vaak soft signs worden aangetoond, maar ook dit betreft weinig specifieke afwijkingen. Enkele voorbeelden hiervan zijn aandachts- en concentratiestoornissen, motorische onhandigheden, moeite met stereo zien, verhoogde ooglidslagreflex en sommige primitieve neurologische reflexen.

Dopaminehypothese Tot nu toe is het belangrijkste verklaringsmodel voor de positieve symptomen de dopaminehypothese. Hierbij wordt een hoofdrol toegekend aan overactiviteit van dopamine in verschillende kernen van het limbische systeem. De dopaminehypothese berust op twee bevindingen. Stoffen die leiden tot een overactiviteit van dopamine, zoals amfetamine, verergeren de positieve psychotische symptomen. Vrijwel alle antipsychotische medicatie werkt via blokkade van de dopamine-2-receptor; hiermee nemen de positieve symptomen van schizofrenie af. De dopaminehypothese is echter zeker niet de enige verklaring voor de positieve symptomen. Tegenwoordig veronderstelt men dat ook een relatief tekort aan dopamine in de prefrontale hersenschors meespeelt en dat er meerdere onderliggende factoren bijdragen aan de verstoorde dopaminehuishouding (Howes 2009).

Hypoactiviteit van frontale hersenkwabben Negatieve symptomen worden in verband gebracht met hypoactiviteit van de frontale hersenkwabben. Disregulatie van verschillende neuronale netwerken tussen de frontale hersenschors en subcorticale structuren, zoals het striatum en de thalamus, temporale kwabben en gyrus cingularis, hangt wellicht samen met initiatiefverlies, verminderde motivatie, apathie en aandachts- en concentratiestoornissen. Ondanks de enorme hoeveelheid onderzoeksgegevens blijft er op biologisch terrein echter nog veel onduidelijk.

7.2.2  Omgevingsfactoren Lage sociale klassen Behalve biologische factoren is onderzocht in hoeverre omgevingsfactoren van invloed zijn op de kans dat iemand schizofrenie krijgt (Os 2010). Schizofrenie komt in ieder geval vaker voor in de lagere sociale klassen. Ook hier is de vraag of dit gegeven oorzaak of gevolg

Sc hizo f re n iesp ectru m- en an de re p syc hot is che s toornisse n  

is. Het zou kunnen dat het leven in een lagere sociale klasse bijvoorbeeld slechtere voeding en meer stress met zich meebrengt en dat daardoor het risico op het ontwikkelen van schizofrenie toeneemt. Het is echter ook denkbaar dat mensen met schizofrenie juist door hun aandoening in sociaal-maatschappelijk verval raken. Dit leidt dan niet alleen tot meting van meer schizofrenie in de lagere sociale klassen, maar een langetermijngevolg is mogelijk ook dat er meer mensen met een erfelijke belasting voor schizofrenie op deze wijze in de lagere sociale klassen terecht zijn gekomen.

205

dan om kritiek op de persoon en overmatige bemoeizucht (Berry 2011). De oude theorie van de schizofrenogene moeder die door haar wijze van interactie zou ­bijdragen aan het veroorzaken van schizofrenie bij haar kind is echter geheel verlaten.

Een van de meest beschreven risicovolle omgevingsfactoren is het wonen in een stad (Krabbendam 2005). Er zijn in een stedelijke omgeving meer mensen met schizofrenie dan op het platteland. Hier gelden overeenkomstige redeneringen als voor de sociale klassen. Een theorie is die van de social drift, die erop neerkomt dat mensen met schizofrenie eerder geneigd zijn naar de grote stad te trekken (Cooper 2005).

Onduidelijk is hoe alle factoren op elkaar ingrijpen. Er is geen unaniem verklaringsmodel met betrekking tot de oorzaken van schizofrenie. Het is op grond van risicofactoren niet mogelijk op betrouwbare wijze te voorspellen of iemand schizofrenie zal krijgen of niet. Het is mogelijk dat iemand met meer risicofactoren toch geen symptomen ontwikkelt. Anderzijds is niemand door een bepaald kenmerk, zoals leeftijd of sociale status, op voorhand vrij van het risico voor het krijgen van schizofrenie. Kortom, hoewel er een aantal risicofactoren bekend is, is er nog onvoldoende inzicht in de oorzaak van schizofrenie. In de multidisciplinaire richtlijn beveelt men daarom aan om de diagnostiek vooral te baseren op het klinisch beeld en niet op de aan- of afwezigheid van bepaalde risicofactoren (Van Alphen 2012).

Migranten

7.3  Diagnostiek

Stedelijke omgeving

Schizofrenie komt ook vaker voor bij migranten. De verklaring hiervoor is nog steeds onduidelijk. Misschien speelt bij migranten een hogere cannabisconsumptie mee (Selten 1994). Er zijn namelijk aanwijzingen dat (overmatig) cannabisgebruik bij risicogroepen kan leiden tot psychotische decompensatie. Bekend is ook dat mensen met schizofrenie meer cannabis gebruiken dan gemiddeld. Sociale cohesie is een belangrijke beschermende factor, maar ook de mate van integratie van de subcultuur in de gehele bevolking (Van Amsterdam 2004).

Verstoorde psychologische ontwikkeling Ten slotte is ook een verstoorde psychologische ontwikkeling, door bijvoorbeeld een traumatische jeugd, een risicofactor voor schizofrenie. Een dergelijk trauma beïnvloedt de coping en daarmee ook de manier waarop de persoon op stress reageert. Indien er al een genetische kwetsbaarheid aanwezig is, kan deze verstoorde psychologische ontwikkeling de kans op schizofrenie alleen maar vergroten (Read 2005).

High expressed emotion De high expressed emotion (hoge EE) is een factor waarmee wordt aangeduid dat overmatige emotionele uitingen in de richting van iemand met schizofrenie het risico op een psychotische terugval vergroten. Het gaat

7.3.1  Onderzoek bij psychotische stoornissen De diagnostiek van psychotische stoornissen vereist uitvoerig onderzoek. Naast de actuele symptomen zijn van belang: rr gegevens over de levensgeschiedenis en persoonlijkheidsontwikkeling; rr onderzoek naar de cognitieve functies; rr functionele en sociale diagnostiek. De diagnostiek kan worden ondersteund door semigestructureerde en gestandaardiseerde interviews zoals Composite International Diagnostic Interview (CIDI), Diagnostic Interview Schedule (DIS) en Schedule for Assessment in Neuropsychiatry (SCAN) of Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH). De cognitieve functies kunnen worden geëvalueerd met neuropsychologisch onderzoek. Beperkingen in het sociale functioneren kunnen in kaart worden gebracht met instrumenten zoals de Groninger Sociale Beperkingenschaal (GSB) of de Social Functioning Scale (SFS). Hiernaast kunnen specifieke meetinstrumenten voor de evaluatie van psychotische symptomen en veranderingen in het toestandsbeeld worden ingezet. Voorbeelden hiervan zijn de Positive And Negative Syndrome Scale (PANNS) en de Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Kay 1987, Overall 1962).

206  L eerboek

ps ychiatrie voor verpleeg ku ndig en

Het voert te ver hier verder in te gaan op deze meetinstrumenten, te meer omdat voor het werken met deze schalen specifieke trainingen zijn vereist.

7.3.2  Comorbiditeit Bij schizofrenie komt veel psychiatrische en somatische comorbiditeit voor. Tijdens de diagnostiek zal hiervoor altijd aandacht moeten zijn. Ook tijdens iedere nieuwe psychotische crisis is hiervoor bijzondere aandacht nodig. Complicerend is dat mensen met schizofrenie hun klachten niet altijd even duidelijk uiten of dat ze hun klachten (deels onder invloed van medicatie; antipsychotica werken bijvoorbeeld ook pijnstillend) anders dan gebruikelijk beleven en naar voren brengen. Voorbeelden van veelvoorkomende psychiatrische comorbiditeit zijn depressieve stemmingsklachten, suïcidaliteit, overmatig gebruik van alcohol en drugs, maar ook persoonlijkheidsproblematiek, verstandelijke beperkingen of sociale problematiek. In somatisch opzicht valt (al dan niet in relatie tot medicatiegebruik) onder meer te denken aan infectieziekten (inclusief tuberculose), hart- en vaatziekten, longaandoeningen (veelrokers), diabetes mellitus, hyperlipidemie, obesitas en voedings-/vitaminetekorten. Dit betekent dat er vaak een geïntegreerde behandeling nodig is. De gevolgen van meer aandoeningen tegelijk zijn meestal niet apart te behandelen. Mensen met schizofrenie blijken bijvoorbeeld geneigd tot overmatig cannabisgebruik en dat kan weer leiden tot recidieven van psychotische toestanden. Behandeling van de psychotische symptomen zal dus alleen succes hebben als tegelijkertijd de cannabisverslaving wordt behandeld.

Opdracht 7.1

hem hadden. Meestal was dat negatief commentaar. Hij dacht dat zijn vrienden in het geheim een zender in zijn hoofd hadden geplaatst, zodat ze op afstand tegen hem konden praten. Als hij op school was of in de buurt van zijn vrienden, waren de stemmen in zijn hoofd het ergst. Daarom bleef hij liever op zijn kamer. Daar had hij meer rust. Blowen hielp hem een beetje om rustiger in zijn hoofd te worden, maar het effect hield meestal maar kort aan. Hij had het idee dat mensen hem niet begrepen. Hij had al vaker gezegd dat ze hem met rust moeten laten. Toen zijn moeder in zijn kamer kwam en allerlei vragen ging stellen, werd het hem te veel. r W  elke positieve en negatieve symptomen van een psychose herken je bij Pieter? Wat is volgens jou het effect van cannabis op deze symptomen? r Hoe zou je het cannabisgebruik met Pieter bespreken? Hoe ga je daarbij om met je eigen opvattingen over drugsgebruik? r D  e belangrijkste behoefte van Pieter op dit moment is ‘rust’. Tot dusver bereikte hij dat door zich te af te zonderen op zijn kamer en cannabis te gebruiken. Hoe kun je Pieter helpen om op andere (gezondere) wijze toch deze behoefte te vervullen?

7.4  Gevolgen van psychose In de casus van Pieter komt duidelijk naar voren dat een psychose gevolgen heeft op diverse levensgebieden. De effecten beperken zich niet alleen tot een verstoring van het psychisch functioneren, maar ook het sociaal functioneren raakt verstoord.

7.4.1  Controleverlies Casus Pieter Pieter, 20 jaar, gebruikt sinds een paar jaar opvallend veel cannabis. De laatste tijd reageert hij steeds vreemder en angstiger. Zijn schoolprestaties nemen af en het contact met vrienden vermijdt hij meestal. Toen zijn moeder op een dag in zijn kamer kwam, werd hij plotseling erg boos en bedreigde haar. Dit was aanleiding om contact te zoeken met de ggz. Pieter wilde aanvankelijk niet, maar volgens moeder was hij zichzelf niet meer en werd hij toenemend verward. Tijdens het gesprek met een psychiater bleek dat Pieter al langere tijd stemmen in zijn hoofd hoorde, die voortdurend commentaar op

Het besef dat men geen controle heeft over het eigen denken, is beangstigend en overweldigend. Het besef dat eigen gedachten steeds door psychotische belevingen worden doorkruist, maakt aan de betrokkene duidelijk dat hij geen controle heeft over het eigen denken. Dit houdt overigens niet automatisch in dat iemand ook geen controle heeft over zijn handelen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat iemand stemmen hoort die opdrachten geven. Het lukt hem niet om de stemmen te negeren. Ze zijn er en ze kunnen niet zomaar aan- of uitgezet worden. Het is echter wel mogelijk om de opdrachten die de stemmen geven niet uit te voeren. Daarmee houdt de betrokkene controle over het eigen handelen. Het is meestal een moeizaam ­proces

Sc hiz o fr en iesp ectrum - en an dere ps ych ot ische s toornissen  

om tot ziektebesef te komen en te accepteren dat de stemmen er zijn, maar dat de opdrachten kunnen worden geweigerd. Zolang iemand door psychotische belevingen niet in staat is adequate beslissingen te nemen en daardoor dingen doet die hemzelf of anderen kunnen schaden, spreken we van ‘wils- en handelingsonbekwaamheid’.

7.4.2  Functionele cognitieve problemen Het krijgen van een psychose heeft geen rechtstreeks verband met intelligentie. Echter, door een psychose kan de manier waarop de intellectuele capaciteiten worden ingezet wel behoorlijk verstoord raken. In het bijzonder worden hersenactiviteiten die normaal gesproken ook al behoorlijk wat mentale energie kosten, vaak als zeer vermoeiend ervaren. Het gaat dan vooral om activiteiten zoals plannen, ordenen, herinneren en rekenen. Bij ongeveer twee derde van de mensen met schizofrenie zijn deze cognitieve functies vaak fors verstoord: informatie wordt trager verwerkt, de betrokkene heeft moeite om nieuwe informatie te onthouden, verliest snel de concentratie en is geneigd om chaotisch te denken en doen. Bij schizofrenie kan in de loop der jaren een geleidelijke terugval in cognitief functioneren optreden. In het ‘eindstadium’ zijn de cognitieve problemen dan onder andere merkbaar door taalarmoede, woordvindingsproblemen, vertraagd denken of bijvoorbeeld steeds weer hetzelfde verhaal vertellen.

7.4.3  Emotionele afvlakking Bij chronische patiënten is vaak te zien dat er sprake is van emotionele afvlakking. Door patiënten wordt soms aangegeven dat ze ‘leeg’ zijn. Hiermee bedoelen ze dat ze hun emoties niet zo intens meer beleven als vroeger, voor hun eerste psychose. Hoewel schizofrenie een verstoring in de regulatie van emoties met zich meebrengt, kan ook het gebruik van medicatie een oorzaak zijn van emotionele afvlakking. Vooral bij hoge doseringen van de zogenoemde ‘klassieke’ antipsychotica (bijvoorbeeld haloperidol) is dit een bekend verschijnsel.

7.4.4  Sociale cognitieve problemen Naast de functionele cognitieve problemen zien we bij mensen met schizofrenie doorgaans dat het uiten van emoties verstoord is. Behalve de problemen met het reguleren van de eigen emoties zijn er ook problemen met de herkenning van emoties van anderen. Bij een deel van de patiënten met schizofrenie is het vermogen om (non-verbale) signalen van anderen

207

te ­interpreteren verstoord. Het gaat hier om het herkennen van de betekenis van de lichaamshouding, mimiek en intonatie van anderen. Aan deze non-verbale signalen kunnen soms andere betekenissen worden gegeven die niet als zodanig zijn bedoeld. De ander verwacht soms een bepaalde reactie (bijvoorbeeld een troostend woord bij verdriet), maar wordt geconfronteerd met een inadequate reactie of helemaal geen reactie. De verstoorde herkenning kan leiden tot oninvoelbare interactie, afwezigheid van emotionele reacties of juist heftige emotionele uitbarstingen zonder duidelijke aanleiding.

7.4.5  Depressieve stemmingsklachten Wanneer de patiënt beseft dat de ziekte een ongunstig beloop heeft en dat hij zijn ideale toekomstbeeld drastisch moet bijstellen, kan deze confrontatie leiden tot somberheid, moedeloosheid, verdriet, slapeloosheid en demoralisatie. Een deel van de schizofreniepatiënten krijgt naast de symptomen van een psychose ook te maken met depressieve stemmingsklachten. Soms kan de emotionele last dusdanig zwaar worden dat alleen de dood als uitweg wordt gezien. Suïcidale gedachten of zelfs suïcidepogingen zijn dan een groot gevaar. Hoewel naar schatting de helft van de schizofreniepatiënten wel eens suïcidale gedachten heeft, wordt dit niet altijd opgemerkt door de hulpverlening. Behandeling en preventie van depressie en suïcide zijn een essentieel onderdeel van de behandeling van een psychotische stoornis. Dit kan onder andere worden bereikt door begeleiding en ondersteuning bij de verwerking en acceptatie van de diagnose, het bijstellen van toekomstverwachtingen, aandacht voor zingevingsvraagstukken, het maken van crisissignaleringsplannen of het inzetten van antidepressieve medicatie.

7.4.6  Angst, agitatie en agressie Psychotische belevingen kunnen in sommige gevallen ook angst en afweerreacties oproepen. Wanneer iemand zich bijvoorbeeld door een achtervolgingswaan of negatieve stemmen bedreigd voelt, kan hij plotseling heftig angstig en geagiteerd worden en agressief reageren naar zijn omgeving. Voor anderen is dit niet altijd direct verklaarbaar, omdat zij niet weten welke gedachten de patiënt had. Echter, duidelijk is wel dat het een afweerreactie tegen vermeende bedreigingen is. Gelukkig is er niet altijd sprake van agressie. Vaker is er sprake van agitatie en overprikkeling. Door problemen in de informatieverwerking kan een patiënt bijvoorbeeld niet altijd een gesprek voeren, zeker niet als er in zijn hoofd een aantal stemmen meedoet. Met de agitatie

208  Lee rboek

psychiat rie voor verpleeg ku ndig en

en overprikkeling wordt duidelijk dat de patiënt beter even met rust kan worden gelaten.

t­ rainingen ontwikkeld waarbij gebruik wordt gemaakt van rollenspelen en oefeningen.

7.4.7  Sociale uitsluiting en gevolg

7.4.9  Stigmatisering

Wanneer omstanders niet kunnen begrijpen wat een psychose is, zal de psychotische patiënt vaak met een afwerende houding, stigmatisering, onbegrip, verkeerde adviezen en dergelijke te maken krijgen. Het risico bestaat dat er een kloof tussen de patiënt en de sociale leefomgeving ontstaat. We noemen dit ook wel ‘uitsluiting van deelname aan het sociale leven’. In het ergste geval kan dit leiden tot een geïsoleerd bestaan. De patiënt leeft zijn eigen leven volgens zijn eigen regels, die deels worden ingevuld op basis van psychotische belevingen. Behalve de patiënt krijgen ook partners en naaste familieleden te maken met problemen in de sociale omgang. Bij een psychose dringen zich ook aan hen allerlei vragen op. Is het verstandig om begripvol te blijven en onvoorwaardelijk steun te bieden? Of is het juist beter om tegengas te geven en het psychotische familielid te confronteren met de werkelijkheid? Al deze vragen roepen een gevoel van onvermogen en stress bij de partner of familieleden op. Verschillende opvattingen over hoe de psychische problemen het best kunnen worden aangepakt, dragen bij aan allerlei problemen in het contact met een psychotische patiënt. Andere sociale gevolgen zijn huisvestingsproblemen, werkloosheid, financiële problemen en victimisatie. Het laatste behelst slachtoffer worden van pesterijen, diefstal, geweld en seksueel misbruik.

Een niet onbelangrijk aspect van schizofrenie is het stigma dat eraan kleeft. ‘Stigma’ betekent letterlijk ‘schandvlek’ of ‘stempel’. De oude Grieken brandden of kerfden soms merktekens (stigmata) in mensen die als anders of afwijkend werden gezien. Het stigma waarschuwde anderen voor deze gebrandmerkte personen, die in moreel opzicht minderwaardig waren en daarom dienden te worden vermeden (Gray 2002). Volgens de Amerikaanse socioloog Goffman (1963-heden) is een stigma een ongewenste of beschamende eigenschap die de status van een individu in de ogen van de samenleving verlaagt. Wanneer een lichamelijk of psychisch kenmerk afwijkt van de algemene maatschappelijke norm en ook duidelijk is waar te nemen voor anderen, zal dit leiden tot wederzijds wantrouwen. Stigmatisering komt voort uit het stereotyperen van een bepaalde groep mensen. Voorbeelden van stereotiepe beelden van mensen met schizofrenie zijn de volgende (De Goei 2006, Van Hoof 2004). rr Ze zijn onvoorspelbaar en gevaarlijk. rr Ze zijn zelf verantwoordelijk voor hun gedrag en het ontstaan van de aandoening. rr Ze kunnen geen of slechts gedeeltelijk verantwoordelijkheid dragen voor belangrijke beslissingen. rr Ze zijn chronisch ziek en moeten dus worden behandeld. rr Ze zijn niet in staat om sociale rollen volgens maatschappelijke normen te vervullen. rr Ze kunnen moeilijk communiceren.

7.4.8  Verlies van vaardigheden Ten gevolge van een psychose kunnen allerlei alledaagse vaardigheden verloren raken. Dit betreft zowel complexe vaardigheden als basale vaardigheden. De basale vaardigheden, zoals eten, wassen en aankleden, vinden normaal gesproken min of meer geautomatiseerd plaats. Complexe vaardigheden doen een groter beroep op het plannings- en overzichtsvermogen. Denk hierbij aan beheer van financiën, het plannen van afspraken, boodschappen doen, sociale vaardigheden en dergelijke. Hoewel de complexe vaardigheden het eerst aangetast raken, zijn er bij patiënten met schizofrenie ook vaak subtiele signalen van verstoorde basale vaardigheden. Een rommelige kamer of slecht zittende en vlekkerige kleding wijzen bijvoorbeeld op een bepaald onvermogen ten aanzien van de zelfzorg. Als vaardigheden verloren zijn geraakt, moeten ze opnieuw worden aangeleerd. Hiertoe zijn speciale

Stigmatisering heeft onder andere tot gevolg dat een patiënt met schizofrenie moeilijker toegang krijgt tot opleidingen of werk. Anderzijds kan een patiënt te maken krijgen met een overmaat van goedbedoelde, maar te veel beschermende zorg. Of soms krijgt hij te maken met een autoritaire houding, waarbij weinig ruimte wordt gelaten voor de patiënt om zelf beslissingen te nemen. Dit maakt een patiënt afhankelijk. Meedoen in de samenleving wordt hierdoor ernstig belemmerd. Wanneer een patiënt met schizofrenie bij herhaling met stigmatisering te maken krijgt, zal hij zelf ook gaan geloven in de stereotiepe beeldvorming. Een negatief zelfbeeld is dan het gevolg, wat het herstel niet ten goede komt. Stigmatisering werkt belemmerend voor maatschappelijke participatie en herstel.

Schiz o f re niesp ectru m- en an der e ps ych ot ische s toornissen  

209

Overigens stigmatiseren schizofreniepatiënten zichzelf soms ook (Plooy 2006).

Het betekent ook dat een patiënt opnieuw vaardigheden zal moeten leren om psychisch evenwicht te behouden.

7.5  Visies op zorg bij psychotische  

7.5.3  Rehabilitatie

stoornissen

Sinds de jaren tachtig van de twintigste eeuw is er in toenemende mate aandacht voor rehabilitatie van psychiatrische patiënten. Rehabilitatie is gebaseerd op de gedachte dat psychiatrische patiënten evenveel rechten als anderen hebben om lid te zijn van de samenleving en dat opsluiten in een psychiatrisch ziekenhuis ongewenst is. Rehabilitatie houdt onder meer ook in dat psychiatrische patiënten net als andere burgers zelf keuzen kunnen maken op het gebied van wonen, werken, scholing, sociale contacten en andere ‘normale’ burgerrollen. Dit betekent dat de hulpverlening zo veel mogelijk in een normale omgeving wordt geboden, dus bij voorkeur in de eigen woning. Daarbij wordt gebruikgemaakt van hulpbronnen uit de samenleving, zoals familieleden, vrienden, buurthuizen, werkgever, enzovoort. Een van de grondleggers van de rehabilitatie omschreef dit als volgt (Anthony 1990). Rehabilitatie is het proces om het functioneren van personen met psychische handicaps zodanig te verbeteren dat ze succesvol en tot hun tevredenheid kunnen wonen, leren en werken in de omgeving van hun keuze met zo weinig mogelijk professionele hulp. Inmiddels zijn er verschillende rehabilitatiemethoden (bijvoorbeeld de Individuele Rehabilitatie Benadering) ontwikkeld. Hiermee worden vaardigheden getraind om zelfstandig functioneren te bevorderen. Waar nodig wordt gezocht naar externe hulpbronnen om eventuele blijvende handicaps te compenseren. Rehabilitatie houdt er rekening mee dat de patiënt soms weinig zelf kan veranderen. In dat geval is het nodig de omgeving aan te passen. Indien iemand met schizofrenie bijvoorbeeld erg gevoelig is voor prikkels en daardoor snel decompenseert, kan er worden gezocht naar een werkplek zonder lawaai en niet te veel collega’s in de directe nabijheid. Ook een vast ritme in het werk kan dan helpen.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg bestaan er verschillende opvattingen over de behandeling en begeleiding van mensen met ernstige psychische stoornissen, zoals schizofrenie. Deze opvattingen bepalen in sterke mate de attitude van de hulpverlener. Voor de verpleegkundige is kennis van deze verschillende opvattingen relevant, omdat de verpleegkundige zorg meestal elementen bevat uit diverse visies. Deze zijn ook wel samengevat in het biopsychosociale model.

7.5.1  Biologische benadering Vanuit de biologische benadering wordt een psychose gezien als een hersenziekte. Biologische factoren (zoals genetische aanleg, ontwikkelingsstoornissen) worden als de belangrijkste oorzaken van schizofrenie gezien. Het accent van de behandeling ligt op het bestrijden van symptomen door het ingrijpen in biologische processen. Tegenwoordig komt dit vooral neer op farmacotherapie: behandeling met (antipsychotische) medicatie. Daarnaast wordt soms nog elektroconvulsietherapie (ECT) toegepast, met name bij ernstige katatonie. Een nieuwe ontwikkeling is de toepassing van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS).

7.5.2  Ziektemodel en invaliditeitsmodel In het verlengde van de biologische benadering liggen het ziektemodel en het invaliditeitsmodel. Het ziektemodel legt het accent op de symptomen van de (psychiatrische) ziekte en de medische behandeling daarvan. Iemand met psychische klachten wordt als patiënt gezien (Appelo 1999). Indien schizofrenie wordt beschouwd als een chronische ziekte met een aantal blijvende tekortkomingen in het dagelijks functioneren, dan verschuift het ziektemodel naar het invaliditeitsmodel. Volgens dit model dient behandeling zich niet uitsluitend te richten op de bestrijding van symptomen, maar ook op acceptatie van handicaps, herstel van het welzijn en aanpassing van het leefklimaat. Op basis van het invaliditeitsmodel bestaat hulpverlening uit het bieden van prothesen en het leren omgaan met deze prothesen. Een begrip dat past bij het invaliditeitsmodel, is ‘revalidatie’. Revalidatie omvat het leren omgaan met handicaps en prothesen en met beperkingen, mogelijkheden, ondersteuning en ­voorzieningen.

7.5.4  Recovery of herstel De letterlijke vertaling van recovery is ‘herstel’. Herstel duidt in dit verband op het ontgroeien van de catastrofale gevolgen van de psychiatrische aandoening en de ontwikkeling van een nieuwe betekenis en nieuwe doelen in iemands leven (Boevink 2005). Herstellen is in deze context niet hetzelfde als genezen. Herstellen vanuit deze opvatting betekent het overwinnen van wanhoop en hulpeloosheid, het leren

210  Lee rboek

psychiatrie voor verpleeg ku ndig en

anticiperen op stressvolle gebeurtenissen en symptomen, het herwinnen van controle en regie over het eigen leven, het weer nemen van eigen verantwoordelijkheid en toename van eigenwaarde. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen klinisch herstel (symptomen), maatschappelijk herstel (sociaal functioneren) en persoonlijk herstel (zingeving, eigenwaarde),

Fasen van herstel Herstellen is een proces dat grillig verloopt. Hoewel er individuele verschillen zijn, hebben herstelprocessen ook gemeenschappelijke kenmerken. Er is meestal een aantal fasen te onderscheiden. rr Overweldigd worden door de aandoening. Kenmerkend voor deze fase zijn verwarring, ontreddering, machteloosheid en een gevoel van isolement van zichzelf en de omgeving. In deze fase ligt het accent vooral op grip krijgen op de symptomen en bestrijden van de gevolgen van de crisis. rr Worstelen met de aandoening. In deze fase dient zich de vraag aan hoe men met de aandoening kan leven. Hier hoort rouwverwerking bij, evenals de angst om opnieuw te worden overspoeld. rr Leven met de aandoening. Deze fase kenmerkt zich door het leren omgaan met beperkingen en (nieuwe) mogelijkheden. De betrokkene ontwikkelt een nieuwe identiteit en probeert nieuwe rollen en vaardigheden uit. rr Leven voorbij de aandoening. De aandoening is dusdanig geïntegreerd in het dagelijks bestaan dat de gevolgen ervan nauwelijks meer op de voorgrond staan. Er is sprake van een stabiele situatie. Doordat gewaardeerde rollen weer ingenomen zijn, is de sociale integratie voltooid.

Voorwaarden voor herstel Herstellen verloopt dus in fasen, waarbij de betrokkene stap voor stap weer grip op zijn leven krijgt en zijn eigen krachten mobiliseert om een nieuw evenwicht te vinden. Belangrijke elementen zijn hoop, zingeving, (weer) opnemen van een verantwoordelijke rol, toenemende controle over de aandoening, de aanwezigheid van ten minste één steungevende persoon en het besef dat je als persoon niet hetzelfde bent als de diagnose: je bent niet schizofreen, maar hebt de kwetsbaarheid voor de manifestatie ervan. De steungevende persoon kan een familielid zijn of een hulpverlener, maar ook een lotgenoot. Indien er

professionele hulp nodig is, maakt de patiënt zelf zijn keuzen uit de vormen van behandeling en begeleiding die het best passen bij iedere fase van het herstelproces. Een jonge patiënt die stemmen hoort en angstig is, zal waarschijnlijk geen behoefte hebben aan een vaardigheidstraining in het omgaan met sociale relaties. Het trainen van sociale vaardigheden zou eerder bij de derde fase, het leren leven met de aandoening, passen. Het ligt dus voor de hand dat de genoemde jonge patiënt eerder zal kiezen voor een behandeling om van de stemmen af te komen en zich minder angstig te voelen. Andere belangrijke voorwaarden voor herstel zijn materiële hulpbronnen, zoals een inkomen, redelijke huisvesting, communicatiemiddelen, toegang tot gezondheidszorg en vervoersmogelijkheden (Wilken 2006). Zonder een dak boven het hoofd en zonder vast inkomen wordt het herstelproces ernstig belemmerd. Ook stigmatisering werkt herstel tegen. Het zijn namelijk vaak niet alleen de psychiatrische klachten waarvan men moet herstellen, maar het herstel omvat ook het afschudden van het psychiatrisch stigma en het herstellen van traumatische ervaringen door bijvoorbeeld discriminatie of een machteloos makende omgeving (Boevink 2005).

7.5.5  Systeemgerichte benadering Binnen een systeemgerichte benadering wordt benadrukt dat het gedrag van een individu samenhangt met het gedrag van andere personen en de onderlinge relaties tussen die personen. Er is sprake van wederzijdse beïnvloeding. Kenmerkend is dat een verandering in het gedrag van een of meer personen binnen het systeem of een verandering in de onderlinge relaties invloed heeft op het functioneren van de andere personen. Een gezin kan worden opgevat als een systeem. We spreken dan van een ‘gezinssysteem’. De persoonlijke kenmerken van ieder gezinslid en de positie binnen het gezin (vader, moeder of kind) bepalen het gedrag van ieder gezinslid en ook hoe het gezin op de sociale omgeving reageert. Meestal zijn systemen in een bepaald evenwicht. Wanneer een van de gezinsleden zich door een psychose opeens anders gaat gedragen, zullen de andere gezinsleden zich ook anders gaan opstellen. Hun reactie is erop gericht het evenwicht in het gezinssysteem te herstellen. Het is voor de gezinsleden echter niet altijd mogelijk op de juiste manier te handelen om een hernieuwd evenwicht te bereiken. Soms is het niet

Sc hizo f re n iesp ectrum - e n an dere ps ych otis che stoorn issen  

mogelijk vanwege de positie binnen het gezin. Zo kan van een kleuter niet worden verwacht dat hij voor zijn zieke moeder zorgt. Soms is het niet mogelijk omdat de gezinsleden over onvoldoende kennis en vaardigheden beschikken om voor een psychotisch gezinslid te kunnen zorgen. Een systeemgerichte benadering betekent dat het systeem als geheel moet worden behandeld om weer een evenwicht te kunnen bereiken. Naast behandeling van de ‘zieke persoon’ is ook voorlichting aan familieleden over psychose, training in anders communiceren, regelen van extra steun van familie, buren of professionele hulpverleners nodig. Een systeemgerichte benadering omvat dus beïnvloeding van het gedrag van alle personen binnen een systeem en hun onderlinge relaties (Kuipers 2006).

7.5.6  Kwetsbaarheid-stress-copingmodel Dit model beschrijft de relatie tussen een basale kwetsbaarheid voor psychose en stressbronnen (Van den Bosch 2004). In dit model (een voorloper van het SSKK-model; Dekker 1997; zie ook hoofdstuk 1) wordt ervan uitgegaan dat er stressbronnen zijn die een psychose kunnen uitlokken. Bij patiënten met schizofrenie is de drempel waarbij een psychose zich manifesteert lager dan bij gezonde personen. De basale kwetsbaarheid wordt onder andere veroorzaakt door genetische factoren, problemen in het cognitief functioneren en omgevingsfactoren. De kwetsbaarheid van patiënten met schizofrenie dient zich aan bij alledaagse gebeurtenissen, die al als ‘stress’ worden ervaren. Ten gevolge van de basale kwetsbaarheid vraagt het meer dan een gemiddelde inspanning om deze stress te hanteren. Wanneer er geen rekening wordt gehouden met de basale kwetsbaarheid, is het risico van overstimulatie en daardoor psychotische decompensatie groot. Het kwetsbaarheid-stress-copingmodel richt zich niet alleen op het individu, maar ook op de omgeving. Stressbronnen zoals life events (belangrijke levensgebeurtenissen, bijvoorbeeld het verlies van een dierbare) of ineffectieve interactiepatronen binnen een gezin (bijvoorbeeld vijandigheid van een broer of zus, of overmatige bezorgdheid van de ouders) kunnen een psychische ontregeling in gang zetten. Drugsgebruik wordt in dit kader ook gezien als stressbron, omdat dit kan leiden tot overstimulatie van de hersenen. Behalve kwetsbaarheid en stressbronnen beschrijft het kwetsbaarheid-stress-copingmodel dat er mogelijkheden zijn om het risico voor het krijgen van

211

een (nieuwe) psychose te verminderen. Bescherming tegen psychose kan worden bereikt door een behandeling die gericht is op het reduceren van stress en het aanleren van copingvaardigheden. Het begrip ‘coping’ verwijst naar de manier waarop de persoon of zijn omgeving zich aanpast aan een stressvolle situatie en manieren vindt om zich te beschermen tegen stress. Het gebruik van antipsychotische medicatie is een van de manieren om zich tegen een psychose te beschermen. Een andere manier is om de omgeving, bijvoorbeeld het gezin, te leren anders om te gaan met een psychotisch familielid. Hierdoor verandert de omgeving van een stressbron in een omgeving die steun en bescherming kan bieden.

7.5.7  Diverse modellen in de verpleegkundige   praktijk De bovenstaande modellen beschrijven de problematiek rondom schizofrenie via verschillende invalshoeken. Schizofrenie of aanverwante psychotische stoornissen zijn echter niet in één model te vangen. Het is daarom niet verwonderlijk dat er ook benaderingswijzen zijn die elementen uit verschillende modellen hebben overgenomen. Dat geldt bijvoorbeeld voor het Strengths Model van Charles Rapp (2006), dat vooral leunt op rehabilitatie en herstel. Een ander voorbeeld is het Neuman Systems Model (Neuman 2002), waarin de systeemgerichte benadering is gecombineerd met een stress-copingmodel. Eén uniforme benadering van schizofrenie is niet mogelijk vanwege de complexiteit van de aandoening en de gevolgen daarvan. Dit vraagt dus om een flexibele benadering waarbij via verschillende invalshoeken wordt gekeken naar de problematiek en mogelijkheden voor behandeling en begeleiding.

Verpleegkundige zorg Voor de verpleegkundige zorg geldt dat er in elk geval aandacht moet zijn voor: rr behandeling van de symptomen van schizofrenie; rr de gevolgen van de psychotische periode (blijvende beperkingen of niet); rr copingvaardigheden met betrekking tot stress; rr de invloed van het systeem rondom de patiënt; rr het eigen herstelproces van de patiënt, dat een uniek en grillig verloop heeft; rr de beschikbaarheid van hulpbronnen; rr (re-)integratie in de maatschappij.

212  Leerboek

ps ychiat rie voor verpleeg ku ndig en

Opdracht 7.2 Casus Helena In het weekend is een vrouw door politiemensen meegenomen naar het politiebureau nadat ze had geprobeerd van een brug in de rivier te springen. Volgens de politie is ze erg verward. Op verzoek van de politie komen een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en een psychiater van de psychiatrische crisisdienst naar het politiebureau. Tijdens het gesprek blijkt dat deze vrouw bekend is bij een psychiatrische instelling in de buurt. Ze is al meer dan twintig jaar in behandeling en woont nu sinds enkele jaren in een beschermde woonvorm in het dorp. Haar naam is Helena. Ze is 41 jaar en ongehuwd. Ze was op de brug beland omdat stemmen in haar hoofd haar daartoe opdracht hadden gegeven. Ze was van plan om in de rivier te springen omdat de stemmen dat hadden gezegd. Na al die jaren strijden tegen deze stemmen kon ze de moed niet meer opbrengen om weerstand te bieden. Mevrouw bleek psychotisch en erg angstig te zijn. Op haar 27e hoorde ze voor het eerst één stem in haar hoofd. Deze stem gaf haar onschuldige opdrachten, die ze meestal ook uitvoerde. Aanvankelijk dacht ze dat het de stem van God was en ze vond het eigenlijk wel prettig. Echter, toen er meer stemmen bij kwamen, waaronder ook van duivels, werd ze bang. In haar wanhoop begon ze met haar hoofd tegen de muren te bonken om de stemmen stil te krijgen. Dit was het moment waarop ze voor de eerste keer werd opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis. De situatie was toen dermate ernstig dat Helena een gevaar voor zichzelf werd. Door het bonken tegen de muur had ze flinke hoofdwonden opgelopen. Tijdens deze eerste opname werd de diagnose schizofrenie gesteld. Nu is Helena opnieuw een gevaar voor zichzelf omdat ze onder invloed van psychotische belevingen van de brug wilde springen. Het is dus noodzakelijk dat Helena beschermd wordt tegen zichzelf en dat de psychose behandeld wordt. Dit is alleen mogelijk in een klinische setting. Daarom besluiten de sociaalpsychiatrisch verpleegkundige en de psychiater Helena weer op te nemen in het psychiatrisch ziekenhuis. Aangezien Helena echter niet akkoord gaat met een vrijwillige opname, vraagt de psychiater een IBS (= inbewaringstelling) aan. Met deze juridische maatregel

kan Helena gedwongen worden opgenomen. Bij aankomst op de gesloten opnameafdeling is Helena woedend omdat ze tegen haar zin werd opgenomen. Ze is angstig en denkt dat de verpleegkundigen ook duivels zijn. De verpleegkundigen besluiten Helena eerst tot rust te laten komen en geen olie op het vuur te gooien door gesprekken aan te gaan. Helena krijgt een snelwerkend rustgevend medicijn en mag eerst bijkomen met een kopje koffie en een boterham. Het eerste doel is rust en veiligheid creëren. r H  elena geeft aan stemmen te horen. Hoe noem je dit soort hallucinaties? En zijn dat positieve of negatieve symptomen? r Helena krijgt een boterham en een kop koffie. Kun je aangeven wat het belang hiervan is? r Is er naast een klinische setting nog een andere mogelijkheid om haar te behandelen/begeleiden? r Wanneer Helena is opgenomen, zou je haar dan vrijheden geven of niet? Hoe maak je je afweging? Wat vind jij van belang?

7.6  Antipsychotica In het vervolg van dit hoofdstuk wordt vanuit verpleegkundig perspectief stilgestaan bij een aantal aspecten van de behandeling en begeleiding van mensen met schizofrenie of een verwante psychotische stoornis. We beginnen met een bespreking van de farmacotherapeutische mogelijkheden en de bijwerkingen daarvan.

7.6.1  Werking Bij de behandeling van psychotische symptomen in de acute fase en ter preventie van relaps (recidief van psychotische decompensatie) is het standaardbeleid om antipsychotica in te zetten. Antipsychotica zijn primair gericht op het verminderen of voorkómen van psychotische symptomen, maar ze worden ook voorgeschreven op grond van specifieke symptomen, zoals agitatie, agressie of ontremd gedrag. Volgens de dopaminehypothese hangt de werking van antipsychotica voor een belangrijk deel samen met blokkade van dopaminereceptoren in de mesolimbische regio van de hersenen. Antipsychotica grijpen overigens ook in andere hersenregio’s en op andere receptorsystemen aan. Te onderscheiden zijn klassieke en moderne antipsychotica: de eerste kenmerken zich door voornamelijk dopaminereceptoren te blokkeren. De moderne antipsychotica blokkeren doorgaans een breder scala receptoren. Afhankelijk van de receptoren die worden aangegrepen kunnen

Sc hizo f re niesp ectru m- en an de re p sych ot is che s toornisse n  

verschillende (gewenste en ongewenste) effecten en/of bijwerkingen worden verklaard. Tabel 7.1 geeft een overzicht van relevante farmacologische eigenschappen (receptorblokkaden) en de klinische effecten/bijwerkingen.

7.6.2  Bijwerkingen door receptorblokkade Motorische bijwerkingen Motorische bijwerkingen komen vooral voor bij de toepassing van (te hoge doseringen) klassieke ­antipsychotica, maar ook bij het moderne middel risperidon kunnen ze optreden.

Acute bewegingsstoornissen Blokkade van dopaminereceptoren in de nigrostriatale regio van de hersenen is de oorzaak van acute parkinsonistische bewegingsstoornissen, ook aangeduid als acute extrapiramidale symptomen (EPS). De belangrijkste acute extrapiramidale symptomen zijn rusttremoren (bibberen in rust), rigiditeit (spierstijfheid), hypokinesie (bewegingsarmoede en traagheid), starre mimiek, ­acathisie (bewegingsonrust) en acute dystonie ­(spierspasmen). Deze symptomen gaan ook vaak samen met een instabiele houding en speekselvloed.

Tabel 7.1 Relevante farmacologische eigenschappen en klinische effecten van antipsychotica Receptorblokkade

Effect/bijwerkingen

dopamine (D2)

antipsychotisch EPS: –  tremor, rigiditeit, hypokinesie –  starre mimiek –  acathisie –  dystonie (tongprotrusie, dysartrie, torticollis) tardieve dyskinesie neuro-endocriene stoornissen: –  gynaecomastie –  galactorroe –  amenorroe –  libidoverlies

noradrenaline (α1)

psycholepsie (onverschilligheid) (ortho)statische hypotensie tachycardie

acetylcholine (M1)

parasympathicolytisch: –  droge mond –  mictiestoornissen (urineretentie!) –  obstipatie –  pupilverwijding (glaucoom!) –  ejaculatiestoornissen –  geheugenstoornissen –  onrust, verwardheid, delier

histamine

hypnosedatie gewichtstoename

serotonine (5HT2a)

antipsychotisch negatieve symptomen (soms verbetering)

Bron: Garenfeld 2007, naar Stahl 2005.

213

214  Lee rboek

psyc hiatrie voor ve rpleegk undig en

Het is van belang te weten dat genoemde bewegingsstoornissen ook kunnen worden veroorzaakt door andere oorzaken dan antipsychotica, zoals sommige neurologische aandoeningen, maar ook diverse medicatie waaronder antidepressiva en bepaalde anti-emetica (middelen tegen misselijkheid).

Parkinsonisme Parkinsonisme kenmerkt zich door rusttremoren, spierstijfheid, traagheid, bewegingsarmoede en een instabiele houding. Tevens is de spraak vaak monotoon en is de articulatie verminderd. Soms ontstaat er speekselvloed. Vaak is er weinig mimiek en staat de mond een beetje open. Bij bewegingsarmoede moet goed worden nagegaan of dit voortkomt uit parkinsonisme of dat het passend is bij de negatieve symptomen van schizofrenie. In tabel 7.2 worden de verschillen genoemd.

Tremoren Een tremor is een ritmische heen en weer gaande beweging van een bepaald lichaamsdeel. Bij parkinsonisme hoort een rusttremor, dat wil zeggen dat deze tremor optreedt in rust. Het is een ritmische bibber met een frequentie van ongeveer drie tot zes trillingen per seconde. De rusttremor kan kortdurend afnemen wanneer de patiënt in beweging komt, bijvoorbeeld als hij een kopje pakt. De tremor is tijdens de beweging even weg, maar keert terug bij rust. De meest zichtbare vorm van rusttremor, veroorzaakt door parkinsonisme, is het zogenoemde ‘geld tellen’. De vingers maken dan bewegingen en wrijven over elkaar, waardoor het lijkt alsof de patiënt geld aan het tellen is. De tremor kan in één hand of in beide handen optreden. Soms kan de tremor in andere ­lichaamsdelen, zoals hoofd of benen, optreden en in enkele gevallen kan zelfs het hele lichaam meebewegen.

Acute acathisie Acute acathisie is een bewegingsstoornis die door patiënten als ‘bewegingsdrang’ of als ‘innerlijke onrust’ wordt beschreven. Bij acathisie is er sprake van typische beenbewegingen, ook als de patiënt op een stoel zit. Ongeveer 20 tot 30% van patiënten die normale doseringen van een antipsychoticum gebruiken, ontwikkelt acathisie. Behalve de subjectieve klachten van de patiënt over rusteloosheid zijn er ook objectieve signalen. Er is sprake van acathisie wanneer ten minste een van de volgende symptomen wordt geobserveerd: rr ongedurige bewegingen of heen en weer wiebelen van de benen tijdens het zitten; rr tijdens het staan, voortdurend van de ene op de andere voet gaan staan; rr steeds heen en weer lopen om de innerlijke rusteloosheid te verlichten; rr onvermogen om stil te zitten of stil te staan gedurende ten minste enkele minuten. De symptomen mogen niet voortkomen uit een andere stoornis, bijvoorbeeld door onthoudingsverschijnselen na drugsgebruik of door hyperactiviteit bij ADHD. Er is sprake van acute acathisie wanneer de bovengenoemde symptomen binnen vier weken na het starten met antipsychotica optreden of na het verlagen van de dosering van een medicijn waarmee de extrapiramidale verschijnselen worden behandeld.

Acute dystonie Bij acute dystonie treden er spasmen op in de spieren van gezicht, hals, ledematen of romp. Hierdoor kunnen soms abnormale houdingen van bijvoorbeeld het hoofd, torticollis (scheve verkrampte hals) of een klemmende kaak ontstaan. Dit kan zeer pijnlijk en beangstigend zijn voor de patiënt. Patiënten beschrijven meestal dat

Tabel 7.2 Verschillen tussen bewegingsarmoede bij parkinsonisme en passend bij negatieve symptomen Passend bij parkinsonisme

Passend bij negatieve symptomen

oogcontact

is normaal aanwezig

wordt vaak vermeden

blik

vaak starend door verminderde oog­ opslag

vaak leeg en starend

mond licht geopend

komt regelmatig voor

komt zelden voor

spraak

monotoon met weinig volume

normaal volume, soms monotoon

woordenschat

normaal

armoede in woordenschat

rigiditeit of rusttremor aanwezig

pleit voor bewegingsarmoede

hoort niet bij negatieve symptomen

Bron: Van Harten 2004.

Sc hizo f r en iespectru m - en an de re p syc hot is che stoornisse n  

ze ‘spiertrekkingen’ voelen of ze geven soms aan een strak gevoel in de tong of keel te hebben. Dit zijn lichtere vormen van acute dystonie, maar zeker belangrijk genoeg om te herkennen en te rapporteren.

Tardieve bewegingsstoornissen Naast acute bewegingsstoornissen kunnen er ook tardieve (= laat ontstane) bewegingsstoornissen optreden. Deze bewegingsstoornissen beginnen pas na maanden of jaren van antipsychoticumgebruik. De belangrijkste tardieve bewegingsstoornissen zijn tardieve dyskinesie, tardieve dystonie en tardieve acathisie. Het risico op tardieve bewegingsstoornissen neemt toe met de duur van het antipsychoticumgebruik. Tegelijk is het risico sterk verhoogd bij onderbrekingen in de therapie met antipsychotica. Andere risicofactoren zijn een hogere leeftijd, cognitieve stoornissen, enkele genetische factoren (D3-glycinevariant-homozygotie en cytochroom-P450-2D6-enzymdefect), niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus en Afro-Caraïbisch of AfroAmerikaans ras. Mogelijk is het ontwikkelen van acute EPS ook een risicofactor voor het later ontwikkelen van een tardieve bewegingsstoornis. De oorzaak van tardieve bewegingsstoornissen is onduidelijk. Misschien veroorzaakt de dopamineblokkade door antipsychotica een overgevoeligheid van dopaminereceptoren, of speelt er up-regulatie (= toename) van het aantal dopaminereceptoren of leidt dopamineblokkade via verhoogde dopamineafbraak tot de vorming van neurotoxische afbraakproducten en celschade.

215

de dystonie in het gezicht of in de nek. Tardieve dystonie begint in één spiergebied en breidt zich langzamerhand uit naar andere lichaamsgebieden. De uitbreiding stopt wanneer er in een aantal lichaamsgebieden dystonie optreedt. Een gegeneraliseerde vorm van tardieve dystonie, waarbij de meeste spieren van het lichaam meedoen, is zeer zeldzaam.

Tardieve acathisie Tardieve acathisie gaat gepaard met bewegingsonrust van vooral de benen: trappelen, wiebelen, voortdurend opstaan en weer zitten of voortdurend heen en weer lopen. Bij tardieve acathisie staat de innerlijke onrust meestal minder op de voorgrond. Tardieve acathisie is moeilijk behandelbaar en vaak irreversibel.

Therapie bij door antipsychotica veroorzaakte   bewegingsstoornissen Bij het constateren van bewegingsstoornissen is altijd overleg met de arts noodzakelijk. Om de klachten te verhelpen kunnen er aanpassingen in de dosering van het antipsychoticum worden gedaan of worden er anticholinergica (medicatie tegen acute extrapiramidale verschijnselen) voorgeschreven. Biperideen (Akineton®) en trihexyfenidyl (Artane®) zijn voorbeelden van anticholinergica. De therapie van tardieve bewegingsstoornissen is specialistisch. Eventueel kan dosisaanpassing, staken van het antipsychoticum of juist staken van de anticholinergica nodig zijn. Soms worden resultaten geboekt met hoge doseringen vitamine E.

Tardieve dyskinesie Bij tardieve dyskinesie is er sprake van vloeiende doelloze bewegingen, die bij spanningen kunnen toenemen en die ’s nachts afwezig zijn. Deze stoornis uit zich vaak in het gelaat (orofaciale dyskinesie), met voortdurende onwillekeurige bewegingen van de tong, kaak, lippen of aangezichtsspieren. Tardieve dyskinesie kan zich ook uiten aan de grote skeletspieren (romp, armen, benen) of aan de ademhalingsspieren. Mensen met tardieve dyskinesie zijn zich niet altijd bewust van de spierbewegingen, maar toch betreft het een zeer ernstige aandoening. Het is namelijk een sociaal invaliderende stoornis die dikwijls zeer moeilijk te behandelen of irreversibel is.

Tardieve dystonie Evenals bij acute dystonie zien we bij tardieve dystonie abnormale houdingen, zich herhalende bewegingen of draaiingen van lichaamsdelen. Deze worden veroorzaakt door spasmen in bepaalde spieren. Vaak begint

Neuro-endocriene stoornissen: seksuele en metabole bijwerkingen Seksuele bijwerkingen Neuro-endocriene stoornissen bij antipsychoticagebruik hangen samen met dopamineblokkade in het tubero-infundibulaire dopaminesysteem (TIDA-systeem) in de nucleus arcuatus van de hypothalamus (Stahl 2005). Het TIDA-systeem bevat dopamineproducerende cellen. Onder normale omstandigheden remt dit dopamine de productie van het hormoon prolactine in de nabijgelegen hypofyse. Bij dopamineblokkade stijgt dus het prolactine. Bij mannen veroorzaakt een verhoogd prolactinegehalte in het bloed remming van de groeitestes en vervolgens een verlaagd testosterongehalte, en een relatieve stijging van het oestrogeengehalte. Het nettoresultaat van een verhoogd prolactinegehalte kan zijn: galactorroe (melkafscheiding uit de borsten, zowel

216  L eer boek

psyc hiatrie voor ve rpleegk undig en

bij vrouwen als mannen), amenorroe (uitblijven van de menstruatie), gynaecomastie (borstontwikkeling bij mannen) en libidoverlies bij mannen en vrouwen.

leefregels, periodieke screening en zo nodig therapeutische interventies aanbevolen (NVASP 2007).

Bijwerkingen door blokkade van   noradrenaline(alfa2)-receptoren

Metabool syndroom Veel patiënten met schizofrenie kampen met symptomen van het metabool syndroom. Dit is een verzamelterm voor vijf somatische aandoeningen: verstoorde bloedglucosewaarde, hypertensie, centrale obesitas, verstoorde vetstofwisseling, verhoogd eiwitgehalte in de urine. Verschillende instanties, zoals de World Health Organization (WHO), de European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR) en de American Heart Association (AHA), noemen in detail iets afwijkende criteria, maar alle definities komen in hoofdlijnen toch overeen (zie tabel 7.3.). Mensen die voldoen aan drie of meer criteria van het metabool syndroom, hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, leveraandoeningen, galstenen en mogelijk darmmaligniteiten. Algemene risicofactoren voor het ontwikkelen van een metabool syndroom zijn vooral de leeftijd, erfelijke/familiaire aanleg en ongezonde leefen voedingsgewoonten (inclusief roken en te weinig lichaamsbeweging). Schizofreniepatiënten lopen een verhoogd risico. Zij roken meer dan gemiddeld, eten gemiddeld ongezonder, bewegen gemiddeld minder en ze lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van overgewicht en diabetes mellitus. Sommige atypische antipsychotica kunnen bijdragen aan overgewicht en symptomen van het metabool syndroom. Ter preventie en bestrijding van de symptomen van het metabool syndroom worden tegenwoordig

Psycholepsie Blokkade van de noradrenaline(alfa2)-receptoren kan leiden tot psycholepsie en (ortho)statische hypotensie en tachycardie. Psycholepsie (Gr. leptein = plat slaan) is het symptoom van ‘onverschilligheid’. Dit betekent dat mensen die antipsychotica gebruiken, vaak onverschillig en ‘emotioneel gelaten’ worden. Dit kan ongewenst zijn en lijken op de negatieve symptomen van schizofrenie. Soms kan het echter ook gewenst zijn. Het psycholeptische effect van antipsychotica kan ook bijdragen aan vermindering van pijnbeleving. Hiervan is het risico dat betrokkenen bij lichamelijke aandoeningen te laat hun pijnklachten uiten.

Hypotensie Tensieproblemen zijn hinderlijk en gevaarlijk omdat ze kunnen leiden tot vallen. Orthostatische hypotensie is bloeddrukdaling bij overeind komen. Vooral ’s morgens bij het opstaan na een nacht liggen kan er een verhoogd valrisico zijn. Om (ortho)statische hypotensie vast te stellen is bloeddrukmeting liggend, zittend en staand (na 1 minuut en na 5 minuten) geïndiceerd. Als er een groot verschil (> 10 mmHg) bestaat tussen de onderdruk liggend of zittend ten opzichte van staand, kan er sprake zijn van orthostatische hypotensie en kan dosisaanpassing of wijziging van de medicatie nodig zijn. In geval van orthostatische hypotensie is het altijd goed te adviseren dat betrokkenen rustig overeind komen, bijvoorbeeld eerst even op de rand van het bed gaan zitten en dan pas gaan staan.

Tabel 7.3 Criteria voor het metabool syndroom verstoorde bloedglucose

nuchtere bloedglucose > 6,1 mmol/l (EGIR 1999)

hypertensie

bloeddruk > 140/90 mmHg (WHO 1999)

centrale obesitas

buikomvang/middelomtrek: –  mannen > 102 cm –  vrouwen > 88 cm (AHA 2004)

verstoorde vetstofwisseling

triglyceriden > 1,7 mmol/l HDL-cholesterol: –  mannen < 0,9 mmol/l –  vrouwen < 1,0 mmol/l (AHA 2004, WHO 1999)

verhoogd eiwit in de urine

gemiddeld > 20 ug albumine/min in de 24-uursurine

Sc hizof re niesp ectru m- en an der e p sych ot isc he s toornissen  

Anticholinerge bijwerkingen Blokkade van de acetylcholine(muscarine-1)-receptoren kan leiden tot anticholinerge bijwerkingen. Deze omvatten een droge mond met het risico van tandbederf, mictiestoornissen met het risico van urineretentie, pupilverwijding met het risico van verhoogde oogboldruk (glaucoom), obstipatie, ejaculatiestoornissen, onrust, verwardheid en delier. Onder normale omstandigheden bestaat er in de hersenen via complexe mechanismen een evenwicht tussen dopamine en acetylcholine. Te veel dopamine hangt samen met psychotische symptomen. Te weinig dopamine hangt samen met extrapiramidale symptomen. Te veel acetylcholine veroorzaakt onder andere misselijkheid. Te weinig acetylcholine hangt samen met anticholinerge symptomen, zoals geheugenstoornissen en delirante verwardheid. Indien het dopaminegehalte stijgt, daalt het acetylcholine en omgekeerd. Hierop berust de toepassing van anticholinergica bij het bestrijden van extrapiramidale symptomen. Indien een antipsychoticum zowel dopaminereceptoren als acetylcholinereceptoren blokkeert, zijn er behalve de nadelen van de anticholinerge bijwerkingen ook voordelen, namelijk (gedeeltelijke) preventie van extrapiramidale bijwerkingen (zie figuur 7.1).

Antihistaminerge bijwerkingen Blokkade van de histaminereceptoren (H1-receptor) leidt tot antihistaminerge bijwerkingen. Dit komt neer op sufheid, slaperigheid en gewichtstoename. Op korte termijn kunnen deze bijwerkingen gewenst zijn. Op langere termijn zijn ze meestal ongewenst.

Bijwerkingen door blokkade van serotoninereceptoren Veel antipsychotica blokkeren bepaalde serotoninereceptoren. In dit verband is vooral blokkade van de serotonine(2a)-receptor (= 5HT2a; 5-hydoxytryptamine-2a-receptor) interessant. Het lijkt er namelijk op dat blokkade van deze receptor bijdraagt aan de afname van

217

negatieve symptomen. Tevens lijkt blokkade van deze receptor samen te gaan met minder extrapiramidale bijwerkingen. Helemaal duidelijk is het farmacologische mechanisme echter nog niet. Overigens wordt blokkade van de 5HT2c-receptor in verband gebracht met gewichtstoename.

7.6.3  Keuzecriteria bij voorschrijven van   antipsychotica In de praktijk is het van groot belang steeds zorgvuldig af te wegen wat de meerwaarde is van het ene boven het andere antipsychoticum. Alle voor- en nadelen zullen zo mogelijk moeten worden besproken met de betrokkene of diens vertegenwoordiger. Essentieel bij de keuze voor een bepaald antipsychoticum is onder meer gedegen kennis van de farmacologische eigenschappen. Hiernaast moet met nog een aantal factoren rekening worden gehouden. Een voorbeeld van een hulpmiddel bij het maken van een geneesmiddelkeuze is het WEEGPOT-model (Van den Broek 2005). Zie hiervoor box 7.12.

Box 7.12 WEEGPOT-model voor geneesmiddelkeuze Bij de keuze voor een bepaald medicijn dient rekening te worden gehouden met de factoren: r Werkzaamheid (werkingsmechanisme); r Evidence (effectiviteit/geneesmiddelonderzoek); r Ervaring (patiënt, arts); r Geneesmiddeleigenschappen (veiligheid, verdraagbaarheid, bijwerkingen); r Patiënteigenschappen (persoonlijke voorkeur, therapietrouw, comorbiditeit, comedicatie, contra-indicaties); r Overige (bijvoorbeeld de prijs); r Toepassing (gebruikersgemak, toedieningsvormen). Zeer belangrijk is de motivatie van de patiënt om het antipsychoticum ook op langere termijn als profylacticum te blijven gebruiken. Indien er erg hinderlijke of

Figuur 7.1  Evenwicht tussen dopamine en acetylcholine psychotische symptomen

misselijkheid

dopamine

acetylcholine

extrapiramidale symptomen

delirante verwardheid

218  L eerboek

psychiatrie voor verpleeg ku ndig en

te veel bijwerkingen optreden, zal dat de therapietrouw zeker ongunstig beïnvloeden. Verder moet bij de keuze worden meegewogen of het middel vooral gericht is op de positieve of op de negatieve symptomen. De moderne antipsychotica scoren beter met betrekking tot de negatieve symptomen. Ten slotte maakt het uit of de psychotische symptomen voldoende respons tonen. Als behandeling met hooguit twee verschillende antipsychotica, waaronder een modern antipsychoticum, onvoldoende effect sorteert of te veel bijwerkingen veroorzaakt, moet behandeling met clozapine worden overwogen (Van Alphen 2012).

na eenmalige toediening een langwerkend effect hebben. Een voorbeeld hiervan is haloperidoldecanoaat. Dit is een olieachtige haloperidoloplossing die na intramusculaire injectie geleidelijk in de bloedbaan terechtkomt en dan twee tot vier weken antipsychotisch werkzaam blijft. Een ander voorbeeld is de penfluridoltablet (Acemap®, Semap®), die na eenmalige orale inname circa een week werkzaam blijft. Naast de voordelen van de lange werkingsduur zijn er ook nadelen. In geval van ernstige bijwerkingen kan de lange werkingsduur bijvoorbeeld zeer problematisch zijn.

Microsferen Typische en atypische antipsychotica De antipsychotica worden naar de mate waarin ze extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken ook wel ingedeeld in typische en atypische middelen. De typische antipsychotica zijn de klassieke (oudere) middelen die relatief veel extrapiramidale bijwerkingen veroorzaken. Ze worden naar hun chemische structuur nog verder onderverdeeld in vijf groepen. De atypische (moderne) antipsychotica veroorzaken veel minder tot nauwelijks extrapiramidale bijwerkingen, maar zijn juist weer sterker geassocieerd met oversedatie, gewichtstoename en ontregelingen van de bloedsuikerspiegel. Er zijn diverse verklaringen voor het verschil in extrapiramidale bijwerkingen tussen typische en atypische antipsychotica, maar geen van deze verklaringen is volledig sluitend. In tabel 7.4 zijn enkele verklaringen samengevat aan de hand van de (veronderstelde) eigenschappen van atypische antipsychotica. In tabel 7.5 zijn de in Nederland geregistreerde antipsychotica opgesomd.

Depotmedicatie Sommige antipsychotica zijn beschikbaar in depotvorm. Dit houdt in dat er preparaten van bestaan die

Een bijzondere vorm van een langwerkend antipsychoticum is Risperdal Consta®. Hierbij is risperidonmedicatie in microsferen (microscopisch kleine oplosbare bolletjes) gebracht. In de praktijk moet een suspensie van deze microsferen worden gemixt met een waterige oplossing en daarna in een spier geïnjecteerd. Na toediening komt de medicatie ongeveer vier weken later geleidelijk vrij. De werking houdt vervolgens circa twee weken aan. Voor een aanhoudende spiegel moet dus iedere twee weken een injectie worden toegediend.

Nood- en dwangmedicatie Soms wordt een patiënt geen keuze gelaten om medicatie te accepteren of te weigeren. Dit kan worden besloten in geval van een acute gevaarlijke noodsituatie of bij chronisch gevaar (bijvoorbeeld ernstige agressie, ernstige zelfverwaarlozing of persisterende suïcidaliteit). De medicatie wordt dan meestal per injectie als noodmedicatie of dwangmedicatie toegediend. Uiteraard is dit zeer ingrijpend voor de patiënt en wordt hiertoe pas besloten als er echt geen andere opties zijn om het gevaar af te wenden. Er moet tevens worden voldaan aan alle juridische eisen die hieromtrent zijn vastgelegd in de Wet BOPZ (zie ook hoofdstuk 18).

Tabel 7.4 Enkele (veronderstelde) eigenschappen van atypische antipsychotica regiospecifiek

grijpen meer aan op mesolimbische hersenstructuren dan op substantia nigra

multireceptorbinding

D1/D4-blokkade > D2-blokkade en 5HT2a-blokkade > D2-blokkade

D3-blokkade

draagt bij aan reductie van EPS

maximale D2-receptorbezettingsgraad van 70-80%

onder niveau van EPS

fast dissociation

ultrakorte binding aan de D2-receptor

meer anticholinerge bijwerkingen

heffen daardoor EPS op

partieel dopamineagonisme

(aripiprazol)

Sc hizo f re n iesp ectru m- en an de re p sych ot is che s toornisse n  

219

Tabel 7.5 In Nederland geregistreerde antipsychotica per groep en enkele groepseigenschappen Antipsychotica

Eigenschappen/opmerkingen

atypische (klassieke) antipsychotica fenothiazinen, zoals: –  chloorpromazine –  levopromazine –  promethazine –  flufenazine –  perfenazine

a  matig sterke antipsychotica, sterk sederend b veel bijwerkingen, onder meer huidpigmentaties en eventueel onomkeerbare(!) oog­ afwijkingen c  levopromazine en promethazine zijn niet als antipsychoticum geregistreerd

butyrofenonen, zoals: –  haloperidol –  broomperidol –  benperidol –  droperidol –  dipiperon

a sterke antipsychotica, matig sederend (met uitzondering van dipiperon, dat is zwak antipsychotisch en sterk sederend) b  vaak parkinsonachtige bijwerkingen c  in de loop van de tijd hebben ze duidelijk hun waarde bewezen

thioxanthenen, zoals: –  cisordinol –  fluanxol –  truxal

a  relatief zwakke tot matig sterke antipsychotica, sterk sederend b  relatief veel bijwerkingen, zoals oversedatie, parkinsonisme en duizeligheid

difenylbutylaminen, zoals: –  pimozide –  penfluridol –  fluspirileen

a  sterke antipsychotica, relatief weinig sederend b  verhoogd risico op cardiale bijwerkingen(?) c  penfluridol (Semap®)-depottablet werkt zeven dagen

benzamiden, onder andere: –  tiapride –  sulpiride

a  zwakke antipsychotica, weinig sedatie b  relatief weinig bijwerkingen c  alleen voor specifieke toepassing, onder meer bij tardieve dyskinesie

atypische (moderne) antipsychotica aripiprazol

matig sterk antipsychoticum, weinig sederend, meer onderzoek gewenst

clozapine

sterk antipsychoticum, sterk sederend, kan bloedaanmaak remmen, bloedcontroles nodig(!), uitsluitend specialistische toepassing(!)

lurasidon

EPS bij hogere doseringen, geen anticholinerge bijwerkingen; nieuw middel/beperkte ervaring

olanzapine

matig sterk antipsychoticum, sterk sederend, metabole bijwerkingen, gewichtstoename, eventueel ontregeling glucosespiegel

paliperidon (= 9-OHrisperidon)

weinig bijwerkingen, wel EPS bij hogere doseringen, actieve eindmetaboliet van risperidon

quetiapine

matig sterk antipsychoticum, sterk sederend

risperidon

matig sterk antipsychoticum, zwak sederend, relatief weinig bijwerkingen, wel EPS bij hogere doseringen

sertindol

geprotocolleerde toepassing, niet bij ouderen

NB: De aanduidingen ‘zwak’, ‘matig’ en ‘sterk’ zijn gerelateerd aan de mate van de D2-receptoraffiniteit.

220  Leerboek

psyc hiatrie voor ve rpleegku ndig en

7.6.4  Overige bijwerkingen Naast de reeds besproken effecten en bijwerkingen die direct samenhangen met de blokkade van bepaalde receptoren, kunnen antipsychotica nog andere bijwerkingen veroorzaken waarmee men altijd rekening moet houden. De belangrijkste van deze bijwerkingen zijn fotosensitiviteit, repolarisatiestoornissen, verlaging van de convulsiedrempel, het maligne neurolepticumsyndroom, het metabool syndroom en effecten op de bloedaanmaak en het immuunsysteem.

Fotosensitiviteit Sommige antipsychotica, de zogenoemde ‘fenothiazinen’, zijn verwant met de kleurstof methyleenblauw. Onder invloed van zonlicht kunnen fenothiazinen leiden tot grijspaarse pigmentneerslagen in de huid en pigmentvorming in de ogen. Na het staken van het antipsychoticum zijn de huidafwijkingen meestal reversibel. De pigmentvorming in de ogen kan echter leiden tot irreversibele visusdaling. Bij langdurige behandeling met deze antipsychotica wordt jaarlijkse oogheelkundige controle geadviseerd (Garenfeld 2007).

Repolarisatiestoornissen Alle antipsychotica kunnen de repolarisatie (elektrisch herstel van de hartspier na iedere samentrekking) vertragen. Dit kan vervolgens leiden tot hartritmestoornissen. Ook zonder negatieve effecten op de repolarisatie kunnen antipsychotica soms leiden tot hartritmestoornissen of zelfs acute hartdood. Diverse antipsychotica zijn in het verleden om deze reden uit de handel genomen. Bij patiënten met hartafwijkingen of een leeftijd boven de 50 jaar is het aanbevolen altijd een ecg te maken alvorens zij worden ingesteld op een antipsychoticum. Ook bij specifieke klachten of tijdens het instellen van bijvoorbeeld het antipsychoticum sertindol is altijd ecg-controle aangewezen.

Verlaging van convulsiedrempel Alle antipsychotica, maar vooral clozapine in hoge dosering, kunnen de convulsiedrempel verlagen. Dit betekent dat vooral mensen die daar gevoelig voor zijn, gemakkelijker epilepsieachtige convulsies kunnen krijgen. Bij patiënten die bekend zijn met epilepsie of hersenbeschadigingen, of patiënten die eerder behandeld zijn met elektroconvulsietherapie (ECT), moet hiermee rekening worden gehouden. Zo nodig moet de dosering van anti-epileptische medicatie worden aangepast.

Maligne neurolepticumsyndroom Het maligne neurolepticumsyndroom is een acute levensbedreigende toestand die gepaard gaat met heftige

extrapiramidale bijwerkingen en ontregeling van de hypothalamusfuncties. Het klinisch beeld komt meestal neer op ernstige spierstijfheid, tremoren, verhoogde lichaamstempe­ ratuur (> 38 °C), tachycardie (versnelde hartslag), tachy­ pneu (versnelde ademhaling), bloeddrukontregeling, verwardheid, bewustzijnswisselingen en eventueel een comateuze toestand. Bij laboratoriumonderzoek van het bloed vindt men leverfunctiestoornissen, toename van het aantal leukocyten en een verhoging van het C(P) K-enzym (creatininefosfokinase-enzym). Verhoging van dit laatste enzym wijst op rabdomyolyse; dit is verhoogde afbraak van spiercellen. Grote hoeveelheden afbraakproducten van de spiercellen kunnen leiden tot acuut nierfalen en overlijden. Een maligne neurolepticumsyndroom begint meestal in de eerste twee weken na het starten van een antipsychoticum, maar kan soms ook plotseling optreden na jarenlang antipsychoticumgebruik, of zelfs na het staken van een antipsychoticum. Vooral jonge mannen of gedehydreerde patiënten lopen een groter risico. Een maligne neurolepticumsyndroom mag niet worden verward met de koortstoestand bij een infectieziekte. Snelle herkenning van de klachten is uitermate belangrijk omdat onmiddellijk staken van het antipsychoticum en behandeling in het beginstadium een betere prognose heeft. Vaak is ziekenhuisopname en behandeling op een intensivecareafdeling nodig (Van Waarde 2005).

Effecten op bloedaanmaak en immuunsysteem Allerlei medicatie kan in zeldzame gevallen leiden tot beenmergsuppressie. Dit is remming van het beenmerg, de plaats waar bloedcellen worden aangemaakt. Van de antipsychotica is vooral clozapine (Leponex®) hierom berucht. Clozapine veroorzaakt bij 0,8% van de gebruikers een agranulocytose. Dit is een volledige remming van de aanmaak van bepaalde typen witte bloedcellen. In 3% van de gevallen veroorzaakt clozapine een granulocytopenie, een verminderde aanmaak van betreffende witte bloedcellen. Het risico op beenmergremming is het grootst tijdens de eerste drie maanden van de behandeling. Daarom moet er bij het instellen op clozapinemedicatie zeker gedurende de eerste achttien weken wekelijks bloedcontrole plaatsvinden; daarna tot twee jaar maandelijks en daarna minder frequent en bij koorts. Indien men ziet aankomen dat het aantal witte bloedcellen afneemt, moet de behandeling met clozapine worden gestaakt. Later neemt het risico op beenmergremming af, maar deze is niet uitgesloten. Bij daling van het aantal

Sc hizo f re niesp ectru m- en an de re p syc hot is che s toornisse n  

granulocyten neemt de gevoeligheid voor infecties toe. Beenmergremming kan zich dan ook uiten met infecties, dikwijls beginnend als keelontsteking. In geval van een keelontsteking of andere infecties tijdens clozapinegebruik is direct extra bloedcontrole van belang (Bogers 2007).

7.7  Andere medicatie Naast antipsychotica worden er vaak nog andere psychofarmaca toegepast bij de behandeling van psychotische toestanden en schizofrenie. Voorbeelden hiervan zijn additie met lithiumzouten bij ontremming of therapieresistentie, antidepressiva en diverse medicatie vanwege de bijwerkingen van antipsychotica (Knegtering 2003). In geval van katatonie is toevoeging van een benzodiazepine zinvol (Dalfsen 2006). Uiteraard moet altijd rekening worden gehouden met het risico op interacties tussen de diverse medicatietypen.

7.8  Rol van de verpleegkundige bij   farmacotherapie

221

g­ esprekken zal daarom aan eerdere negatieve ervaringen met medicatiegebruik aandacht moeten worden gegeven. Erkennen en bespreekbaar maken van deze ervaringen helpt bij het wegnemen van weerstand. Een manier om een verandering in opvattingen en gedrag te bewerkstelligen is motiverende gespreksvoering (Miller 2002)

7.8.2  Observeren Wanneer een patiënt is gestart met antipsychotica, is het van belang regelmatig te onderzoeken of er objectieve of subjectieve bijwerkingen van de medicatie optreden. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van meetinstrumenten om extrapiramidale symptomen te scoren of subjectieve bijwerkingen te evalueren. Een voorbeeld van een schaal waarmee subjectieve bijwerkingen kunnen worden geëvalueerd is de in het Nederlands vertaalde schaal Subjective Well-being under the treatment of Neuroleptics (SWN-tool). Deze schaal omvat twintig vragen over subjectief welbevinden bij antipsychoticagebruik, verdeeld over vijf domeinen: mentaal functioneren, zelfcontrole, emotionele evenwichtigheid, lichamelijk functioneren en sociale integratie (Naber 2001).

7.8.1  Motiveren Naast het verstrekken van medicatie en het observeren van de werking en eventuele bijwerkingen daarvan, zal de verpleegkundige de patiënt ook moeten motiveren om antipsychotische medicatie te accepteren en te gebruiken volgens voorschrift. Bij veel psychotische mensen speelt een gebrek aan motivatie vanwege ontbrekend ziektebesef, onvoldoende ziekte-inzicht, achterdocht of eerdere slechte ervaringen met psychofarmaca. Dit vraagt om een specifieke benadering. Te veel nadruk leggen op de bestrijding van psychotische symptomen levert vaak weerstand op. Het is dan beter om aan te sluiten bij de klachten die de patiënt zelf aangeeft. Met andere woorden, de verpleegkundige tracht zo mogelijk in te voegen bij de belevingswereld van de patiënt. Een ingang tot gesprek kan dikwijls worden gevonden door in te haken op de gevolgen van de psychose voor de patiënt. Als bijvoorbeeld een paranoïde patiënt meldt dat hij angstig is omdat hij wordt bespied, heeft het geen zin op zijn waangedachten in te gaan, maar is het zinvoller aandacht te besteden aan zijn angstklachten. De patiënt krijgt zo het gevoel dat er wordt geluisterd zonder dat er meteen een etiket wordt geplakt. Wanneer een patiënt in eerdere behandelingen last van (ernstige) bijwerkingen van antipsychotica heeft gehad, komt dat de motivatie tot gebruik van deze ­middelen niet ten goede. Tijdens de motiverende

7.8.3  Voorlichting Patiënten interpreteren sommige bijwerkingen niet altijd als een gevolg van het medicijngebruik, maar geven er een eigen verklaring aan. Goede voorlichting over de werking van het voorgeschreven medicijn en de mogelijke bijwerkingen is dus nodig. Bijwerkingen van een antipsychoticum zoals gewichtstoename of seksuele klachten kunnen voor een individuele patiënt net zo zwaar wegen als of nog zwaarder dan bijvoorbeeld bewegingsstoornissen. Het is daarom van belang dat de verpleegkundige hieraan voldoende aandacht besteedt en openstaat voor alle objectieve en subjectieve bijwerkingen. Hij maakt eventuele bijwerkingen ook bespreekbaar als de patiënt er niet zelf over begint.

7.8.4  Medicatieverstrekking Naast voorlichting en observatie rondom bijwerkingen van antipsychotica is de verstrekking van medicatie bij uitstek een verpleegkundige taak. Het is hierbij ook van belang erop te letten of de patiënt de voorgeschreven medicatie daadwerkelijk inneemt. Psychotische mensen zijn niet altijd therapietrouw. Dit kan het gevolg zijn van desorganisatie, maar ook van ziekteontkenning. Het kan aangewezen zijn in overleg met de patiënt over te schakelen op depotmedicatie. In de ambulante situatie zien we vaak dat mensen met schizofrenie pas op het laatste moment reageren

222  Leerboek

ps yc hiatrie voor verplee gku ndi gen

als hun medicatievoorraad op is. Desorganisatie houdt ook in dat betrokkenen moeite hebben met de planning van het aanvragen van een nieuw recept. Bij het medicatiemanagement kan de verpleegkundige zo nodig concrete hulp bieden. Een moderne manier om medicatie-inname te ondersteunen is MedAlert. Dit is een gratis applicatie voor smartphones waarmee medicijngebruikers zelf herinneringen kunnen instellen voor de momenten waarop zij medicatie moeten innemen. Op het moment dat zij de medicijnen moeten innemen, geeft de smartphone een melding. MedAlert biedt bovendien een aantal handige extra’s, zoals innamecontrole, voorraadbeheer en notities. 

7.8.5  Probleemsignalering en controle Samen met de arts heeft de verpleegkundige een rol bij het signaleren van problemen en bij de controles van de fysieke conditie van de patiënt. Een methodische aanpak hiervoor is Verpleegkundige Monitoring bij Somatiek & Leefstijl (VMSL-GGZ). Dit is een screeningsinstrument waarmee klachten en bijwerkingen die voort kunnen komen uit ernstige psychiatrische aandoeningen en/of psychofarmacagebruik structureel gemonitord kunnen worden (Van der Kellen 2014). Het is een praktische vertaling van de richtlijn somatische screening bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) (Trimbos-instituut 2014) en bestaat uit vijf onderdelen: algemeen onderdeel, meten, labcontroles, klachten/bijwerkingen, observatie bewegingsstoornissen en een vragenlijst (patiëntenversie).

7.9  Elektroconvulsietherapie (ECT) en   repetitieve transcraniële magnetische   stimulatie (rTMS) 7.9.1  ECT Elektroconvulsietherapie is een behandeling waarbij onder kortdurende narcose een elektrische puls aan de hersenen wordt toegediend met als doel het opwekken van een epileptisch insult (zie hoofdstuk 6). ECT kan een spectaculaire verbetering geven van psychotische, katatone en depressieve symptomen. In het kader van psychotische symptomen of schizofrenie wordt ECT doorgaans pas toegepast indien behandeling met meerdere antipsychotica, inclusief clozapine, geen enkel effect sorteert. Bij ernstige katatonie is ECT soms de behandeling van eerste keuze.

7.9.2  rTMS Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) is een techniek waarbij met een elektromagneet een pulserend magnetisch veld wordt aangelegd nabij een specifieke lokalisatie vlak boven de hoofdhuid. Dit leidt vervolgens tot een elektrische inductiestroom in de vlak eronder gelegen hersenschors. Rondom een temporale haard (een gebied van hyperactiviteit in een van beide temporale hersenkwabben, vastgesteld met MRI-technieken) wordt drie tot vijf keer per week gedurende twintig minuten een magnetisch veld aangelegd. Bij auditieve hallucinaties in het kader van schizofrenie die niet reageren op antipsychotica en cognitieve gedragstherapie, kan rTMS, rekening houdend met contra-indicaties, als aanvullende behandeling overwogen worden (Van Alphen 2012).

7.10  ACT en FACT 7.10.1  Intensieve thuiszorg Wanneer er op meerdere levensgebieden (wonen, werken, sociale contacten) tegelijk ernstige zelfzorgtekorten zijn en de patiënt niet in staat is om deze zelf op te lossen, is er indicatie voor een multidisciplinaire en intensieve aanpak zoals Assertive Community Treatment (ACT) (http://www.ccaf.nl/act-en-fact/ act). ACT is een vorm van intensieve psychiatrische thuiszorg, die zich uitsluitend richt op de 10 à 20% van de doelgroep met de grootste beperkingen: instabiel functionerende patiënten met complexe problemen op diverse levensgebieden, die voorheen vaak of langdurig in het psychiatrisch ziekenhuis werden opgenomen en die nogal eens ambivalent staan tegenover de reguliere zorg.

7.10.2  Multidisciplinair team Een ACT-team bestaat uit diverse disciplines, waardoor het mogelijk is om vanuit één team in te spelen op de diversiteit van problemen van de patiënt. De verantwoordelijkheid voor de zorg aan de patiënt wordt niet gedragen door één hulpverlener, maar door het gehele ACT-team. Dit houdt in dat een patiënt met meer hulpverleners uit één team te maken krijgt. Een ACTteam is een ambulant werkend team, dat dagelijks de zorg inventariseert, afspraken maakt over wie welke patiënt bezoekt en welke acties nodig zijn. In de meest ideale situatie is een ACT-team ook buiten kantoortijden bereikbaar. De werkwijze van een ACT-team lijkt sterk op dat van een klinisch behandelteam, behalve dat

Sc hizo f re n iesp ectrum - e n a n dere p syc hot is che stoorn issen  

de zorg nu juist in de thuissituatie of op straat wordt ­aangeboden. ACT wordt daarom ook wel de ‘klinische zorg zonder muren’ genoemd.

7.10.3  Zorgwekkende zorgmijders Zoals gezegd is ACT ook voor patiënten die onwelwillend tegenover hulpverlening staan, terwijl hun problemen ten gevolge van de psychotische aandoening zich opstapelen. Deze groep patiënten wordt wel aangeduid als ‘zorgwekkende zorgmijders’. Hier kan het ACTteam het initiatief tot ‘bemoeizorg’ nemen. Dit betekent dat er ongevraagd toch zorg wordt geboden. Er wordt geprobeerd contact te maken via huisbezoeken, waarbij keer op keer wordt getracht te ontdekken op welke manier aansluiting te krijgen is bij de belevingswereld van de patiënt. Meestal heeft de patiënt geen directe hulpvraag op het gebied van behandeling van de psychotische symptomen, maar het kan wel zijn dat er andere impliciete hulpvragen spelen, bijvoorbeeld dat een dreigende uithuiszetting moet worden voorkomen. Hoewel deze hulpvraag door de patiënt niet in verband wordt gebracht met de psychische problemen, kan het toch een aanleiding zijn om zorg te accepteren. Door hulp te bieden bij het behouden van basisvoorzieningen, zoals huisvesting, kan een basis van vertrouwen worden opgebouwd. Dit is vervolgens een vertrekpunt voor inzichtgevende gesprekken en psycho-educatie. Uiteindelijk is het doel om de patiënt te motiveren voor behandeling en begeleiding in bredere zin. In Nederland is een aangepaste vorm van ACT ontwikkeld waarbij continuïteit van zorg gewaarborgd blijft, ook als er minder zorgintensiteit noodzakelijk is. Deze vorm wordt ‘FACT’ (Functie ACT) genoemd (Van Veldhuizen 2008). Net als bij ACT worden patiënten door het FACT-team thuis begeleid, zodat ze op de eigen situatie toegesneden steun krijgen. Het onderscheid is dat een FACT-team wijkgericht is: een FACT-team benut de mogelijkheden om een leven buiten de ggz, met een zinvolle dagbesteding, sociale betrokkenheid en meer meedoen in de samenleving, mogelijk te maken. Een FACT-team, ook wel ‘wijkteam’ genoemd, is gekoppeld aan een bepaald verzorgingsgebied (meestal rond 50.000 inwoners). Elke patiënt heeft een casemanager die hem begeleidt. Wanneer terugval in psychose dreigt, er een crisis is of een opname nodig wordt, dan zet het FACT-team de ‘Functie ACT’ in. De patiënt krijgt dan volwaardige ACT vanuit het hele team. Het team werkt dan ook met een shared caseload.

223

Zowel in ACT- als in FACT-teams werken verschillende hulpverleners samen. Het multidisciplinaire team bestaat uit de volgende disciplines: rr psychiater; rr psycholoog; rr maatschappelijk werker; rr IPS-trajectbegeleider (trajectbegeleider voor individuele plaatsing en steun); rr (sociaalpsychiatrisch) verpleegkundigen (SPV’s); rr casemanagers; rr ervaringsdeskundigen. Daarnaast is in het team verslavings- en rehabilitatiedeskundigheid aanwezig, dat wil zeggen kennis over middelengebruik en behandeling hiervan, en over rehabilitatiemethodieken die meehelpen aan het door de cliënt weer opnemen van rollen in de maatschappij.

7.11  Systeembegeleiding De zorg aan patiënten met schizofrenie is geen individuele zorg, maar zorg aan het hele systeem (naastbetrokkenen zoals familieleden, mantelzorgers, vrienden, enzovoort). Een stabiel functionerend systeem rondom de patiënt is essentieel voor het herstel in meerdere opzichten en is in elk geval belangrijk voor het sociaal functioneren. In de verpleegkundige zorg mag daarom de aandacht voor het systeem niet ontbreken. Steun bieden aan het systeem kan bestaan uit voorlichting over psychosen, training in interactievaardigheden, opvoedingsadviezen aan ouders over een psychotisch kind, enzovoort. Het bij de zorg betrekken van het systeem gaat echter niet zomaar. Vaak is de onderlinge relatie verstoord door te sterke betrokkenheid, onbegrip, conflicten, enzovoort. Familieleden zijn dan emotioneel uitgeput en niet meer in staat om steun te bieden. Voordat er weer een appel kan worden gedaan op het systeem, zal de verpleegkundige gerichte interventies moeten doen om het evenwicht in het systeem te herstellen. In deze systeemgerichte verpleegkundige begeleiding zijn vier fasen te herkennen, die in de volgende paragrafen worden toegelicht: 1 het eerste contact (invoegen en steun bieden aan het systeem); 2 stabilisatie (herstel van de balans tussen draaglast en draagkracht, voorlichting geven, vaardigheden trainen); 3 integratie (behouden van evenwicht, terugvalpreventie); 4 zelfstandigheid bevorderen.

224  Lee rboek

psychiat rie voor verpleeg ku ndig en

7.11.1  Het eerste contact Bij een eerste contact met de ggz of bij een actuele crisis is het vooral belangrijk om eerst alleen te luisteren. Zowel de patiënt als directbetrokkenen hebben hun verhaal en emoties die moeten worden verwerkt. Hun leven zoals dat ooit was voor de eerste psychose, is voorgoed veranderd. De harmonie in het gezin is verloren gegaan en hiervoor in de plaats is er veel onzekerheid gekomen. De gevoelens die hierbij loskomen zijn vergelijkbaar met de gevoelens bij een rouwproces. Ontkenning, besef van de werkelijkheid, onmacht, boosheid, pijn en verdriet komen naar boven en wisselen elkaar af. De systeembegeleiding is aanvankelijk vooral gericht op de verwerking van deze emoties en het bijstellen van toekomstverwachtingen. In deze fase is een presentiebenadering de meest passende manier om steun te bieden (Baart 2001). ‘Presentiebenadering’ betekent niet meer dan ‘er zijn’ voor de ander en ruimte geven voor het persoonlijke verhaal van de ander zonder daarover direct een oordeel te geven.

7.11.2  Stabilisatie Pas wanneer er voldoende rust in het systeem is gekomen, kan de aandacht worden verlegd naar stabilisatie: acceptatie van en aanpassing aan de realiteit. Vaak ontbreekt het nog aan adequate informatie of is er binnen het systeem sprake van ineffectieve communicatie. Voor de verpleegkundige is het van belang eerst goed in kaart te hebben welke kennistekorten er zijn en hoe de interactie binnen het systeem is. Wat weet men al over psychose? Wat is ieders mening? Hoe kijkt men aan tegen de psychose? Is er sprake van overmatige bezorgdheid? Of speelt er juist een onderlinge vijandigheid? Het is zeker ook belangrijk te kijken of het gezin als geheel weer steun kan krijgen van anderen, zoals buren of andere familieleden. Als na deze analyse duidelijk is waar de behoeften van het systeem liggen, kan de voorlichting hierop worden afgestemd. Bij een eerste psychose is het niet zinvol om te veel aandacht te geven aan de symptomen van schizofrenie en het chronische beloop van deze aandoening, omdat nog niet duidelijk is of de psychose voortkomt uit schizofrenie of dat er een andere oorzaak is. Vanwege het stigma dat aan schizofrenie kleeft, wil men vaak niet te veel informatie over deze ziekte. Men is er nog niet aan toe. Echter, er is wel behoefte aan informatie over kenmerken van een psychose, voorkomen van terugval, kans op herstel, behandelmogelijkheden, lotgenotencontact, enzovoort. Daarom is het zinvoller de psychoeducatie aan het systeem vooral hierop af te stemmen.

Aansluitend kan aandacht worden besteed aan training van nieuwe vaardigheden. Het ontbreekt binnen het systeem vaak aan de juiste vaardigheden om te communiceren met een psychotische patiënt. Hierdoor komt een interactie op gang die kan leiden tot hoge EE (expressed emotions, overmatige kritiek en bezorgdheid, hetgeen de kans op terugval verhoogt) en escalaties. Door het aanleren van adequate probleemoplossende strategieën wordt het systeem erop voorbereid om op een stimulerende manier met hun familielid om te gaan.

7.11.3  Integratie Nadat voldoende stabilisatie is bereikt, wordt het tijd om naar de toekomst te kijken. Er wordt nagegaan wat nodig is om het bereikte evenwicht te behouden. Tijdens psycho-educatie is uitgelegd wat vroege waarschuwingssignalen van een psychose zijn. In een crisissignaleringsplan spreken patiënt, familie en verpleegkundige af welke acties moeten worden ondernomen als een van de vroege waarschuwingssignalen optreedt. Behalve het maken van een crisissignaleringsplan wordt ook gekeken naar de draagkracht van het systeem. Beschikt men over voldoende incasseringsvermogen en kan men bij een eventuele toekomstige crisis adequaat handelen? Indien het systeem over onvoldoende draagkracht beschikt, is het wenselijk dat er steun van buitenaf wordt geregeld. Denk hierbij aan lotgenotencontact of regelmatige gesprekken met een verpleegkundige waarin moeilijke situaties kunnen worden besproken.

7.11.4  Zelfstandigheid bevorderen In de laatste fase van systeembegeleiding wordt ge­ streefd naar zo veel mogelijk zelfstandigheid van het sys­ teem. De verpleegkundige stimuleert het systeem om zo veel mogelijk de draad van het leven op te pakken. Aangezien de verpleegkundige het systeem in roerige tijden heeft bijgestaan, is het soms moeilijk om los te laten. Wanneer een systeem onzeker blijft, kan het ­helpen om een ‘stand-by-afspraak’ te maken. Dat houdt in dat de verpleegkundige alleen op afroep beschikbaar blijft voor advies.

7.11.5  Maatschappelijk steunsysteem Wanneer een patiënt geen systeem om zich heen heeft of wanneer het systeem onvoldoende steun kan bieden, zal de verpleegkundige moeten zoeken naar mogelijkheden om een steunsysteem op te bouwen. De mogelijkheden zullen dan elders in het sociale netwerk

Sc hizof re niesp ectru m- en an der e p sych ot isc he s toornissen  

225

moeten worden gezocht. Denk daarbij aan buren, lotgenoten, kerkgenootschappen en thuiszorginstellingen. Er dient zo veel mogelijk gebruik te worden gemaakt van bestaande hulpbronnen in de samenleving.

van en stimuleren tot deelname aan lotgenotengroepen. Soms kan het attenderen op het bestaan van een lotgenotengroep al voldoende zijn.

7.12  Psycho-educatie

Een aanzienlijk aantal van de patiënten met schizofrenie houdt ondanks behandeling met antipsychotica langdurig last van wanen en hallucinaties. Aanhoudende positieve symptomen hebben een grote invloed op het welzijn van de patiënt. Met behulp van cognitieve gedragstherapie (CGT, http://www.gedachtenuitpluizen.nl) kunnen de gevolgen van blijvende wanen en hallucinaties worden verminderd. CGT is een soort psychotherapie waarbij de wisselwerking tussen gedachten, gevoelens en gedrag wordt aangepakt. De patiënt leert onderscheid te maken tussen gevoelens, en opvattingen en redeneringen over de inhoud van de psychose. CGT beoogt een afname van angst, preoccupatie en/of geloofwaardigheid doordat de patiënt gestimuleerd wordt om genormaliseerde betekenis te geven aan zijn gedachten en gevoelens daaromtrent (Van der Gaag 2005, 2006).

7.12.1  Kennistekort aanvullen Hoewel de meeste mensen wel eens van een psychose of schizofrenie hebben gehoord, blijkt de feitelijke kennis hierover toch beperkt. Om dit kennistekort aan te vullen zijn er speciale psycho-educatieprogramma’s ontwikkeld voor patiënten met een psychose (Van Peperstraten 2003) en voor familieleden (Van Mierlo 2004). In grote lijnen bevatten deze psycho-educatieprogramma’s informatie over: rr symptomen; rr oorzaken van schizofrenie; rr beloop en prognose; rr beloopbepalende factoren; rr omgaan met stress; rr gevolgen van schizofrenie; rr behandelmogelijkheden; rr juridische kwesties en dwangmaatregelen. Omdat er onvoldoende evidentie is voor het effect van groepsgewijze psycho-educatieprogramma’s op het herstel van schizofrenie wordt psycho-educatie veelal individueel aangeboden (Van Alphen 2012). De WGBO (Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst) vereist dat de patiënt correct wordt geïnformeerd over de ziekte en de behandelmogelijkheden. Een gestructureerde individuele psycho-educatie komt tegemoet aan deze eis.

7.12.2  Lotgenotencontact Mensen met een psychotische stoornis of schizofrenie vermelden vaak dat zij behoefte hebben aan lotgenotencontact. Via een lotgenotengroep krijgen patiënten ondersteuning bij het verwerken van en het leren leven met eerder doorgemaakte episoden van psychotische stoornissen en de gevolgen ervan. Dit gebeurt door het delen van ervaringen met lotgenoten. In de zorginstellingen worden lotgenotengroepen veelal begeleid door professionals (op hbo-niveau). In toenemende mate zijn de begeleidende professionals ook ervaringsdeskundige, waardoor het principe ‘voor en door cliënten’ beter tot zijn recht komt in een lotgenotengroep. De rol van de verpleegkundige ten opzichte van lotgenotengroepen zou zich idealiter moeten beperken tot het faciliteren

7.13  Psychotherapeutische therapieën

Opdracht 7.3 Casus Jack Jack heeft nadat hij een persoon in een donkerkleurig kostuum op straat heeft zien lopen, de waangedachte ontwikkeld dat dit een FBI-agent betrof. Later generaliseerde deze gedachte zich tot de overtuiging dat alle mensen in een donkerkleurig kostuum FBIagenten zijn die hem moeten hebben. Alleen al het idee om wederom een FBI-agent tegen te komen veroorzaakt zo veel angst dat hij nog nauwelijks buiten de deur komt. Tijdens cognitieve gedragstherapie wordt de overtuiging van Jack ter discussie gesteld. Na een aantal sessies erkent Jack dat waarschijnlijk niet alle mannen in donkerkleurig kostuum FBI-agenten zijn. Zij kunnen bijvoorbeeld ook kantoormedewerkers of makelaars zijn. In die gevallen is Jacks angst dus onterecht. Jack gaat hierin mee en heel geleidelijk komt hij zo ver dat hij weer de straat op durft. Wanneer hij vervolgens steeds merkt dat hij niet wordt opgepakt, neemt zijn angst nog verder af. r K  enmerkend bij waangedachten is dat de patiënt niet de oorzaak bij zichzelf zoekt en dus therapie ook niet >>

226  Leerboek >>

ps y chiatrie voor ve rpleegk undi gen

nodig vindt. Hoe zou je Jack toch kunnen motiveren voor cognitieve gedragstherapie? r Hoe zou je volgens jou op de meest effectieve manier kunnen beginnen met het gesprek met Jack: bespreken van symptomen (waangedachten) of zijn reactie daarop (ofwel zijn gedrag)? Met CGT wordt de waangedachte voorzichtig uitgedaagd en er wordt gezocht naar alternatieve gedachten. De patiënt leert in een bepaalde situatie een andere minder bedreigende gedachte op te roepen, waardoor er ook een positiever gevoel zal volgen. Het vermijdingsgedrag zal afnemen en uiteindelijk zal dit tot een beter leefbare situatie leiden. Uit onderzoek is gebleken dat CGT leidt tot meer controle over de symptomen en minder verstoring van het dagelijks leven. Zo wordt er na CGT een afname van waanachtige overtuigingen gerapporteerd. Behalve op psychotische belevingen heeft CGT ook een gunstig effect op depressieve klachten. Tevens leidt CGT tot een sneller herstel na een psychotische decompensatie en een grotere therapietrouw (Smits 2010). Recente studies laten zien dat CGT effectief is in het verminderen van symptomen (zowel positieve als negatieve) en lijdensdruk. CGT heeft ook effect op vermindering van eventuele depressieve klachten. Bij voorkeur wordt CGT individueel aangeboden. Een andere psychotherapeutische behandelvorm die geschikt is voor patiënten met een psychotische stoornis, is metacognitieve training (MCT, Moritz 2007). Metacognitieve training is gericht op denkstijlen. Waar cognities zich meer richten op wat er gedacht wordt, hebben denkstijlen betrekking op hoe het cognitieve apparaat (‘het denken’) werkt. Het blijkt dat denkstijlen een belangrijke rol spelen bij het ontstaan en het in stand houden van wanen en hallucinaties (Bell 2006). Patiënten met schizofrenie, met name degenen met uitgesproken positieve symptomen, hanteren verschillende problematische denkstijlen zoals de neiging om relatief snel tot een oordeel te komen en de neiging om informatie die bestaande kennis tegenspreekt te weerleggen. Metacognitieve training veronderstelt dat als patiënten beter in staat zijn dergelijke denkstijlen te herkennen, zij deze beter kunnen aanpassen of naar de kennis ervan handelen, waardoor het niveau van functioneren toeneemt. Deze kennis over het eigen denken wordt ook wel beschreven met de term ‘metacognities’ (denken over het denken’).

7.14  Rehabilitatie en vaardigheidstrainingen: van ADL tot werken en studeren

Zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven, heeft een patiënt met schizofrenie vaak grote moeite met alledaagse vaardigheden. In het herstelproces komt er een punt waarop toch vaardigheden nodig zijn om met de beperkingen van de aandoening om te gaan. Vaardigheidstrainingen zijn onderdeel van een rehabilitatieprogramma. Er zijn verschillende trainingen ontwikkeld die rekening houden met de leerproblemen van mensen met schizofrenie. Hiermee kunnen patiënten vaardigheden leren die ze feitelijk nodig hebben om in het dagelijks leven zo zelfstandig mogelijk te functioneren. Vaardigheidstrainingen richten zich bij voorkeur op praktische vaardigheden en zo mogelijk wordt de training aangeboden op de plek waar die vaardigheden nodig zijn, bijvoorbeeld thuis of op het werk.

7.14.1  Liberman-modules Voor het trainen van praktische vaardigheden wordt veel gebruikgemaakt van Liberman-modules (genoemd naar prof. Robert Paul Liberman). Deze modules zijn rehabilitatiegerichte vaardigheidstrainingen, bedoeld voor mensen met een psychotische stoornis. Er zijn zes verschillende modules: omgaan met psychotische symptomen, omgaan met antipsychotische medicatie, omgaan met verslaving, omgaan met werk, omgaan met vrije tijd en omgaan met sociale relaties en intimiteit. Iedere Liberman-module is onderverdeeld in acht vaardigheidsdomeinen. De vaardigheden bij elk domein worden volgens een vast patroon besproken, voorgedaan en geoefend in een rollenspel. Iedere groepsbijeenkomst begint met een korte theoretische uitleg, gevolgd door een videodemonstratie, rollenspel en het oefenen van probleemoplossende strategieën (ter voorbereiding op situaties in de eigen leefomgeving) en huiswerkopdrachten.

7.14.2  Arbeidsre-integratie Arbeidsrevalidatie en -rehabilitatie zijn erg belangrijk voor patiënten. Voor hen betekent het eerherstel, betekenisvol functioneren in de gemeenschap, meetellen. Werken en studeren zijn domeinen waar je anderen ontmoet en met hen samenwerkt. Vanzelfsprekend zijn werk en studie ook belastend en vergen ze vaak een tamelijk intact cognitief systeem. De arbeidsparticipatie in Nederland van schizofreniepatiënten is niet precies bekend, maar vermoedelijk laag. De arbeidsparticipatie van mensen met ernstig psychische aandoeningen

Sc hizo f re n iespe ctrum - en a n dere p syc hot is che stoorn issen  

bedraagt circa 18% (Trimbos-instituut 2013). Mede omdat het ziektebeloop in de eerste jaren na ontstaan heftig is en opleiding en beroepsvorming in de weg staat, ontstaat er een grote afstand tot de arbeidsmarkt die met behulp van re-integratietrajecten nauwelijks kan worden overbrugd. Patiënten met een psychose kunnen moeilijk aan een baan op hun verwachte niveau komen en hebben problemen met het behouden ervan. Er zijn twee vormen van arbeidsre-integratie binnen de ggz. Voor beide valt wat te zeggen. De meest gangbare werkwijze is trajectbegeleiding. Dit behelst training in een voortraject, bijvoorbeeld binnen een arbeidsrehabilitatiecentrum. Na dit voorbereidende, vaak langdurige traject wordt een passende werkplek gezocht. Bij de andere werkwijze, Individuele Plaatsing en Steun (IPS) gaat men na globale screening direct over naar arbeidsbemiddeling en wordt alle nadruk gelegd op jobcoaching van cliënt en werkgever. De wetenschappelijke evidentie voor deze tweede aanpak is groter (Michon 2011). Belangrijke principes van deze werkwijze zijn (Van Erp 2005, Van Weeghel 2002) de volgende. rr De wens van de cliënt om werk te vinden staat centraal en is leidend voor de arbeidsbegeleiding: ieder die betaald werk wil vinden en behouden, kan IPSbegeleiding krijgen. rr Betaald, regulier werk is het centrale doel. Er wordt geen gebruik gemaakt van speciaal gecreëerde banen, werkplaatsen onder de vlag van de ggz of sociale werkvoorziening en vrijwilligerswerk. rr Er wordt snel gezocht naar een baan en zo snel mogelijk geplaatst. De arbeidsbegeleider helpt cliënten zo snel en zo gericht mogelijk bij het zoeken naar betaald werk. Er wordt geen gebruik gemaakt van langdurige voorbereidende trainingen, uitgebreid onderzoek van arbeidsvaardigheden en werkervaringsprojecten. rr De voorkeuren van de cliënt staan centraal. Arbeidsbegeleider en cliënt zoeken samen een arbeidsplaats die aansluit bij de wensen, mogelijkheden en werkervaring van de cliënt. rr Het inschatten van arbeidsmogelijkheden vindt doorlopend plaats en zo veel mogelijk na plaatsing in de arbeidssituatie, zodat het kan worden gebaseerd op concrete werkervaringen. rr Ook trainen in vaardigheden en coaching vinden zo veel mogelijk plaats op grond van de concrete ervaringen en het functioneren in de baan. Het leidende principe is: eerst plaatsen, dan trainen

227

(place than train), in tegenstelling tot het meer ­traditionele principe van eerst trainen en daarna plaatsen in de werksituatie (train than place). rr Er is ondersteuning op lange termijn. Ook als cliënten werken, krijgen zij en personen uit hun werkomgeving ondersteuning zolang zij daaraan behoefte hebben. Het contact wordt niet afgebouwd bij een geslaagde plaatsing. rr De arbeidshulpverlening wordt geïntegreerd in het ggz-aanbod. IPS is niet alleen een zaak van de arbeidsspecialist, maar een verantwoordelijkheid voor het hele team. Door gezamenlijk op te trekken met andere teamleden (psychiaters, verpleegkundigen) heeft de arbeidsintegratie een grotere kans van slagen.

7.14.3  Leefstijltrainingen Eerder in dit hoofdstuk werd al opgemerkt dat patiënten met schizofrenie een verhoogd risico hebben op somatische problemen. Dit risico is te verminderen door extra te investeren in een gezonde leefstijl. Verschillende vormen van leefstijltrainingen bieden patiënten de mogelijkheid om iets te veranderen aan de veelal ongezonde leefgewoonten. Health4U is een (initieel door de farmaceutische industrie ontwikkelde) vaardigheidstraining met als doel het bereiken van een gezonde(re) leefstijl . Het groepsprogramma is speciaal ontwikkeld voor mensen met psychische klachten. Vaak leiden hun klachten, in combinatie met medicatiegebruik, tot een leefstijl met ongezonde gewoonten. Dit kan zorgen voor overgewicht en geeft een verhoogd risico op ziekte. Health4U probeert daar iets aan te doen, onder andere door het vergroten van het bewustzijn rondom leefstijlgewoonten en door te zoeken naar alternatieven voor de ongezonde gewoonten (https://www.health4u.nu). Tijdens de Health4U-training wordt gewerkt aan: rr het herkennen van leefstijlgewoonten en het vergroten van het bewustzijn rond deze gewoonten; rr het ontdekken van gezonde alternatieven voor ongezonde gewoonten; rr het ‘weg-eten’ van negatieve gedachten; rr het samen met andere deelnemers ontplooien van activiteiten om zo een ‘gezonde leefstijl’ in de praktijk te brengen; rr anders omgaan met roken met de module ‘bewust roken’. Om leefstijl inzichtelijk en bespreekbaar te maken is Leefstijlinbeeld.nl (http://leefstijlinbeeld.nl) ­ontwikkeld.

228  Lee rboek

psychiatrie voor verpleeg ku ndig en

Op deze website kan de patiënt op eenvoudige wijze een totaaloverzicht maken van leefstijlaspecten die een relatie hebben met fysieke en mentale (on)gezondheid. Met kleuren worden gezonde en minder gezonde leefstijlgedragingen in beeld gebracht. Meteen wordt ook duidelijk waar verbeterpunten liggen. Leefstijlinbeeld. nl geeft vervolgens informatie en richtlijnen over gezondere leefgewoonten. Bij Leefstijlinbeeld.nl neemt de verpleegkundige de rol van coach in. Met behulp van motiverende gespreksvoering is het de bedoeling dat de cliënt zelf ontdekt wat het probleem is en wat een passende oplossing is voor een gezondere leefstijl.

7.15  Terugvalpreventie en bestrijden van   crisis

7.15.1  Farmacotherapie Zoals besproken helpen antipsychotica bij het voorkomen van terugval. Ruim 70% van de patiënten krijgt opnieuw een psychose wanneer het medicatiegebruik voortijdig wordt gestaakt. In de Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie (Van Alphen 2012) wordt aanbevolen om minstens twee jaar door te behandelen met antipsychotica na een eerste psychose. Na een recidief is dat nog veel langer tot levenslang (Knegtering 2003). Eerder in dit hoofdstuk is ook al aangegeven dat verpleegkundigen een belangrijke taak hebben bij het motiveren van de patiënt om medicatie te gebruiken. Echter, juist als het goed gaat met een patiënt, slaat de twijfel over de noodzaak van medicatiegebruik soms toe. De patiënt meent dan geen medicatie meer nodig te hebben. Juist dan is het van belang extra aandacht te besteden aan het profylactische effect van de medicatie. Er moet nogmaals worden uitgelegd dat het nu goed gaat omdat hij medicatie gebruikt en niet andersom.

7.15.2  Psychosociale interventies Behalve farmacotherapie zijn er ook psychosociale interventies mogelijk om terugval en een eventuele crisis te voorkomen. In de aanloop naar een psychotische decompensatie zijn meestal de zogenoemde ‘vroege waarschuwingssignalen’ herkenbaar (Birchwood 1989, Van Meijel 2000). De meest voorkomende hiervan zijn verhoogde spanning, afgenomen eetlust, concentratieproblemen, slaapstoornissen, verlies van interesse en plezier, preoccupatie, betrekkingsideeën en afname van sociale contacten (Arends 2005). In een gezamenlijke analyse met de patiënt kan worden getracht te ontdekken welke vroege waarschuwingssignalen bij hem optreden. Hierna kunnen er bij

ieder waarschuwingssignaal acties worden gezocht om terugval tegen te gaan. Deze acties kunnen in een crisissignaleringsplan worden vastgelegd. Het opstellen van een crisissignaleringsplan gebeurt bij voorkeur wanneer de patiënt niet wordt gehinderd door psychotische belevingen en voldoende ziekte-inzicht heeft. Wanneer de patiënt nog onvoldoende heeft geaccepteerd dat hij kwetsbaar is voor het krijgen van psychosen, heeft het maken van een crisissignaleringsplan minder nut. Soms herkent de patiënt wel vroege waarschuwingssignalen, maar heeft hij niet de juiste vaardigheden om daar goed mee om te gaan. Dan kan training wenselijk zijn. Het herkennen van stress en er beter mee leren omgaan is een belangrijk onderdeel van een dergelijke training. Wat de patiënt ten tijde van vroege symptomen kan doen, kan in het behandelplan worden aangegeven, bijvoorbeeld telefonisch overleg, ook buiten kantooruren. Een crisissignaleringsplan is geen statisch document. Waar nodig moet het steeds worden bijgesteld. Regelmatige evaluaties samen met de patiënt van de vroege waarschuwingssignalen die hij heeft herkend en de acties die hij met succes ondernam, helpen het inzicht in zijn eigen situatie en de controle over de gevolgen van schizofrenie te vergroten (Spencer 2004). Ook het systeem speelt een rol bij terugvalpreventie. Tijdens systeembegeleiding wordt dan ook aandacht besteed aan het verminderen van en de coping met stress (hoge EE, conflicten, enzovoort) binnen het sys­ teem. Als de druk op de patiënt afneemt, is de kans op terugval kleiner. Het systeem kan ook worden betrokken bij het maken van een crisissignaleringsplan. Vaak herkennen familieleden al in een vroeg stadium voortekenen van een recidief van psychotische decompensatie, terwijl de patiënt die niet zelf herkent (Birchwood 1989).

7.16  Crisisinterventie Een psychose kan een acute ontregeling van de leefsituatie van de patiënt veroorzaken. De symptomen kunnen dusdanig heftig zijn, of het systeem kan zodanig ontregeld raken, dat er sprake is van een acute crisissituatie. In beide situaties is crisisinterventie nodig. Bij een crisis worden meestal sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen of psychiaters gevraagd om de situatie te beoordelen en een interventie te doen. Dit kan een interventie in de thuissituatie zijn, bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie, het regelen van extra hulp, voorlichting aan familieleden over omgang met de spanningen, enzovoort. Soms is een crisis alleen maar een

Sc hizo f re n iesp ectrum - e n a n dere p syc hot is che stoorn issen  

uiting van ­onmacht en frustratie. Een rustig gesprek en samen zoeken naar nieuwe mogelijkheden kan dan al voldoende rust brengen. Er kan ook worden besloten tot dagbehandeling of klinische crisisinterventie. Bij dagbehandeling wordt er tijdens kantoortijden gestructureerde begeleiding en therapie geboden, terwijl de patiënt verder ambulant blijft. Bij aanvang van een crisiscontact is er een aantal aspecten waar aandacht aan moet worden besteed (zie box 7.13).

Box 7.13 Aandachtspunten bij aanvang van een crisiscontact r Bepaal de ernst van de psychische ontregeling. Psychotische patiënten zijn meestal verhoogd prikkelgevoelig. Ze kunnen de grenzen van hun persoonlijke ruimte moeilijk vasthouden, waardoor aanwezigheid van andere mensen vaak leidt tot vreemd imponeer- of terugtrekgedrag. Ook onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag of sterk associatief denken geeft een indicatie dat er sprake is van een psychotische decompensatie. r Maak een inschatting van het vermogen van de patiënt om zich te beheersen. Bepaal hierbij hoe groot de kans op agressie of een suïcidepoging is. Risico-inschatting is van belang bij de beslissing of een opname in een psychiatrisch ziekenhuis nodig is of niet. r Maak een inschatting van de sociale impact van de crisis. Door de crisis raakt het systeem uit balans. Het is belangrijk in te schatten in hoeverre familieleden nog in staat zijn zorg te bieden aan de patiënt. Indien het systeem onvoldoende veerkracht heeft om de crisis op te vangen, zorg dan voor extra professionele hulp om het systeem te ondersteunen. r Controleer of er sprake is van een lichamelijke ziekte. Indien een psychische ontregeling wordt veroorzaakt door een lichamelijke ziekte, is behandeling van de lichamelijke oorzaak de eerste stap. r Ga na of de patiënt alcohol of drugs heeft gebruikt. Een acute psychose kan het gevolg zijn van schizofrenie of aanverwante stoornis, maar ook alcoholof drugsmisbruik kan tot een psychose leiden. Wanneer het enigszins mogelijk is, verdient het de voorkeur om te onderhandelen over vrijwillige ambulante behandeling, dagbehandeling of klinische behandeling. Bij acuut, chronisch of dreigend gevaar voor de

229

patiënt en de omgeving, waarbij de patiënt niet bereid is tot een vrijwillige opname, kan soms toch een gedwongen opname door middel van een inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM) nodig zijn (zie hoofdstuk 18).

7.17  Specifieke verpleegkundige   aandachtspunten

Een psychotische patiënt verkeert meestal in een benarde positie. Zijn beleving van de realiteit is niet dezelfde als die van anderen. Het contact met het sociale netwerk raakt daardoor verstoord. Geen of weinig ziektebesef maakt het moeilijk om hulp te accepteren. Voor de verpleegkundige betekent dit dat er op een voorzichtige manier moet worden gewerkt aan het opbouwen van een behandelrelatie. We noemen hier enkele specifieke verpleegkundige aandachtspunten die relevant zijn om een behandelrelatie met een psychotische patiënt op te bouwen.

7.17.1  Belang van contact Hoe logisch het ook klinkt, contact houden is het allerbelangrijkste in de zorg aan psychotische patiënten en mensen met schizofrenie. Contact is immers de brug waarlangs het vertrouwen moet worden opgebouwd. Bij psychotische, in het bijzonder paranoïde patiënten zal de verpleegkundige in het contact moeten investeren. Dit vraagt om een assertieve en outreachende houding. De verpleegkundige zal het initiatief tot het contact moeten nemen en de patiënt moeten opzoeken ongeacht zijn verblijfplaats. Wanneer een patiënt zich vanuit paranoïde psychotische belevingen afsluit van de omgeving, is het des te belangrijker om contact te zoeken. Soms kan dat zelfs betekenen dat er gesprekken door de brievenbus moeten worden gevoerd, maar dat is op dat moment voor de patiënt misschien de enige manier om contact te houden met de buitenwereld. Opbouwen van contact vanuit een presentiebenadering (Baart 2001) helpt om op een minder beladen manier in gesprek te komen met een patiënt. In deze presentiebenadering gaat het niet zozeer om direct hulp te verlenen, maar om aanwezig (present) te zijn en aandacht te geven aan datgene wat de patiënt zelf aanreikt. Ook al lijkt dit ogenschijnlijk niets met het probleem te maken te hebben.

7.17.2  Transmurale werkwijze De meeste schizofreniepatiënten wonen zelfstandig, in een beschermde woonvorm of bij de familie. Een klinische opname betekent vaak een forse verstoring van het

230  L eerboek

psychiat rie voor verpleeg ku ndig en

normale leven. Voor velen wordt een klinische opname als traumatisch ervaren. Het is daarom gewenst dat een klinische opname zo kort mogelijk duurt. Voor ambulant werkende verpleegkundigen is het belangrijk te helpen een klinische opname te voorkomen. Mocht dit echter onvermijdelijk zijn, dan stopt de verpleegkundige zorg niet. Contact houden met de patiënt tijdens de klinische opname bevordert de behandelrelatie op langere termijn. De patiënt krijgt het gevoel dat hij niet in de steek wordt gelaten tijdens een moeilijke periode in zijn leven. Klinisch werkende verpleegkundigen zullen hun attitude erop moeten richten dat een opname niet langer duurt dan nodig is. Dit houdt in dat er niet alleen aandacht moet zijn voor bestrijding van symptomen, maar dat er tevens een focus is op functioneren dat nodig is om naar huis te kunnen terugkeren. Wanneer de patiënt weer voldoende capabel is voor zichzelf te zorgen, eventueel met hulp van familie of professionals, verdient het de voorkeur de behandeling ambulant voort te zetten. Om de opnameduur zo kort mogelijk te houden is er afstemming nodig tussen ambulant en klinisch werkende verpleegkundigen. Een attitude en werkwijze die niet worden gehinderd door de muren van de kliniek, leveren meestal het beste resultaat op, met andere woorden: een transmurale attitude en werkwijze. Veelal vindt de ambulante verpleegkundige zorg plaats in (functie) Assertive Community Treatment ofwel intensieve thuiszorg.

7.17.3  Herstelondersteunende zorg Met ‘herstellen’ bedoelen we in dit geval dat de patiënt weer de regie over zijn leven krijgt (Boevink 2005). Professionele hulp bieden bij het herstelproces betekent dat van de verpleegkundige een speciale attitude wordt gevraagd. In de eerste plaats gaat het om vertrouwen in de mogelijkheid van herstel, zelfs bij een ernstige aandoening als schizofrenie. Verder is er een verschuiving nodig van een ‘verzorgende en beschermende’ houding naar een ‘onderzoekende en ondersteunende’ houding. Dit betekent ook dat een verpleegkundige zijn therapeutische ambities moet bijstellen. Er is geduld nodig, omdat iedere patiënt in een ander tempo herstelt en daarbij persoonlijke keuzen maakt. Dit kan in sommige situaties betekenen dat de hulpverlener in eerste instantie niet naar oplossing van psychotische symptomen moeten streven. Hoewel behandeling van een psychose belangrijk is, zal soms de vraag om praktische, materiële hulp meer op de ­voorgrond staan. De zorg moet aansluiten

bij de individuele behoeften en mogelijkheden die passen bij de fase van herstel waarin de patiënt op dat moment verkeert.

Herstelbevorderende factoren Herstelbevorderende factoren zijn onder andere acute stabilisatie bij crisis, (toegang tot) goede behandeling, vervulling van basale levensbehoeften, aanwezigheid en steun van een betrokken en competent persoon die begrijpt wat de persoon in kwestie doormaakt, hoop, acceptatie, copingvaardigheden, vaardigheden om met dreigende terugval om te gaan, zelfzorgvaardigheden, sociale vaardigheden, belangenbehartiging, de moed om risico’s te nemen, begeleiding bij werk en opleiding, bevredigend werk en bevredigende relaties, diversiteit in gewaardeerde rollen, financiële zekerheid, intimiteit en spiritualiteit. Kortom, herstelondersteunende zorg vraagt om geduld van de verpleegkundige en ruimte voor de patiënt om in zijn eigen tempo te herstellen en een gevarieerd aanbod van behandeling, rehabilitatie en andere herstelbevorderende activiteiten, die flexibel inzetbaar zijn.

7.17.4  Bestrijden van stigma Indien de verpleegkundige herstelondersteunende zorg wil bieden, betekent dat ook dat er moet worden gewerkt aan vermindering van het stigma dat een patiënt ervaart. Het zijn niet alleen de psychiatrische klachten waarvan iemand moet herstellen; het herstel omvat ook het afschudden van een psychiatrisch stigma en het verwerken van traumatische ervaringen door bijvoorbeeld discriminatie of een machteloos makende omgeving. De verpleegkundige zal eerst bij zichzelf moeten nagaan welke stereotiepe opvattingen hij heeft over psychotische patiënten. Stigmatisering komt ook voor bij professionele hulpverleners. Bestrijding van het stigma van de patiënt betekent voor de verpleegkundige dat hij begint bij zichzelf (http://samensterkzonderstigma.nl). In gesprekken met de patiënt zijn er verschillende mogelijkheden om het stigma te bestrijden. Vanuit de patiënt gezien zijn er drie strategieën die op individueel niveau bijdragen.

Tegengaan van zelfstigma Bij deze eerste strategie is het van belang dat de aandacht wordt gericht op het zelfbeeld. Echter, ook het bespreken van negatieve gevoelens en gedachten die door reële ervaringen met het stigma gevormd zijn, helpt bij het veranderen van het zelfbeeld. Bepaalde irrationele overtuigingen kunnen erg zelfstigmatiserend zijn en dus belemmerend bij het herstelproces. Het gaat hierbij

Sc hizo f re niesp ectru m- en an de re p sych ot is che s toornisse n  

vooral om negatieve stereotiepe overtuigingen die door de patiënt zijn overgenomen en soms ook zijn bevestigd door bijvoorbeeld ervaren discriminatie. De verpleegkundige kan de patiënt uitdagen om anders om te gaan met negatieve gevoelens of negatieve gedachten over zichzelf. Belangrijk daarbij is wel dat deze negatieve ervaringen serieus worden genomen en dat er geen discussie ontstaat over het waarheidsgehalte.

Persoonlijke empowerment De tweede strategie betreft het ombuigen van het gevoel van slachtoffer zijn van een psychiatrische aandoening naar het hervinden van controle over het eigen leven. Empowerment is een proces van emancipatie, waarbij bewustwording van de eigen mogelijkheden centraal staat. Het gaat om zelfsturing en versterken van zelfredzaamheid.

Omgaan met het dilemma De derde strategie betreft het omgaan met het dilemma dat veel patiënten ervaren in de vraag of ze wel of niet aan anderen moeten vertellen dat ze psychotisch zijn geweest. Er zijn verschillende manieren om dit dilemma te benaderen. Eén manier is het vermijden van plaatsen of personen die zouden kunnen stigmatiseren. Een andere manier is geheimhouding, verzwijgen van de psychische problemen, ongeacht de plaats of persoon. Sommige patiënten hebben juist veel behoefte hun eigen verhaal te uiten. Dat kan selectief gebeuren, bijvoorbeeld aan personen die waarschijnlijk steun zullen bieden, of gewoonweg aan iedereen. Het is niet aan te geven of de ene manier beter is dan de andere. Iedere persoon maakt daarin zijn eigen afweging.

7.18  Besluit Er is de laatste tien jaar een breed palet van zorginspanningen beschikbaar gekomen die de behandeling, rehabilitatie en herstel van de patiënt ten dienste staan. Ook zijn de (opname)voorzieningen meer dan vroeger gericht op maatschappelijke participatie en verbetering van de sociale positie van de patiënt. Deze zorg is transparant georganiseerd en flexibel beschikbaar in de vorm van een zorgprogramma waarbij tussen de verschillende teams, afdelingen en voorzieningen geen (bureaucratische) schotten meer zijn. In de toekomst zal psychosezorg steeds meer buiten de reguliere ggz een plaats krijgen. Dit betekent een grotere rol voor de huisarts en de praktijkondersteuner (POH-GGZ) en de mantelzorg (steunsysteem).

231

Dit hoofdstuk is een herziening van het hoofdstuk ‘Schizofrenie en verwante stoornissen’ van M.S. van der Wal en C.J. Sloof in de eerdere editie van dit leerboek (2008). Literatuur AHA; Grundy SM, Brewer HB, Cleeman JI, et al. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart Lung and Blood Institute/American Heart Association conference of scientific issues related to definition. Circulation 2004;109:433-8. Alphen C van, Ammeraal M, Blanke C, et al. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: de Tijdstroom, 2012. Amsterdam JGC van, Opperhuizen A, Brink W van den. Cannabis als risicofactor van schizofrenie. Tijdschr Psychiatrie 2004;46:515-24. Anthony WA, Cohen M, Farkas M. Psychiatric rehabilitation. Boston: Boston centre for psychiatric rehabilitation, Boston University, 1990. Appelo MT. Van draagkracht naar draaglast (hoofdstuk 1 De parel en het zwijn). Houten: Bohn Stafleu van Loghum,1999. Arends J, Velden J van der, Withaar F, et al. Terugvalpreventie bij patiënten met schizofrenie. De betekenis van vroege waarschuwingssignalen. In: Sloof CJ, Withaar F, Gaag M van der. Terugvalpreventie bij schizofrenie en verwante psychosen. Den Haag: Kenniscentrum Schizofrenie, 2005:317-340. Baart, A. Een theorie van de presentie. Derde druk. Den Haag: BoomLemma, 2001. Bell V, Halligan PW, Ellis HD. Explaining delusions: a cognitive perspective. Trends Cogn Sci 2006;10(5):219-26. Berry K, Barrowclough C, Haddock G. The role of expressed emotion in relationships between psychiatric staff and people with a diagnosis of psychosis: a review of the literature. Schizophr Bull 2011;37(5):958-72. Birchwood M, Smith J, Macmillan F, et al. Predicting relapse in schizofrenia: the development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observer, a preliminary investigation. Psychol Med 1989;19:649-56. Bleuler E. Dementia Praecox, oder Gruppe der Schizofrenien. Leipzig/Wenen: F. Deuticke, 1911. [Heruitgave: Nijmegen: Arts en Boeve, 2001.] Boevink W. Herstelprocessen van mensen met psychische aandoeningen. Passage 2005;14(4):7-18. Bogers JPAM. Granulocytopenie bij clozapine: doorgaan of stoppen met behandeling. Tijdschr Psychiatrie 2007;49:575-9. Bosch RJ van den, Louwerens JW, Slooff CJ. Behandelingsstrategieën bij schizofrenie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004.

232  Leerboek

psyc hiatrie voor ve rpleegku ndig en

Broek PJJA van den, Garenfeld W, Hermans WRM, et al. Transmuraal Regionaal Formularium. Tilburg: TRFC, 2005. Cooper B. Immigration and schizophrenia: the social causation hypothesis revisited. Br J Psychiatry 2005;186:361-3. Dalfsen AN van, Eede F van den, Bossche B van den, et al. Benzodiazepinen bij de behandeling van katatonie. Tijdschr Psychiatrie 2006;48:235-9. Dekker J, Goris C, Jonghe F de. Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 1997. Diem O. The simple dementing form of dementia praecox, 1903 [Translation]. In: Cutting J, Shepherd H (eds). Schizophrenia: the origin and development of its study in Europe. Cambridge: Cambridge University Press, 1986. Doorduin J. Herpes viruses and neuroinflammation: PET imaging and implication in schizophrenia [proefschrift]. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 2010. EGIR (European Group for the Study of Insulin Resistance); Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. Diabetes Med 1999;16:442-3. Erp N van, Giesen F, Leeuwen L van, et al. Implementatie van individual placement and support in Nederland. Utrecht:Trimbos-instituut, 2005. Gaag M van der. The results of cognitive training in schizophrenic patients. Delft: Eburon Publishers, 2005. Gaag M van der, Withaar F, Sloof CJ. Cognitieve gedragstherapeutische behandelingen bij mensen met een psychose. Den Haag: Kenniscentrum Schizofrenie, 2006. Garenfeld W, Wilting I. Oculotoxische en dermatotoxische bijwerkingen bij gebruik van fenothiazinen. Tijdschr Psychiatrie 2007;49:251-5. Goei L de, Plooy A, Weeghel J. Ben ik goed in beeld? Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Gommer AM, Poos MJJC, Bruggeman R. Hoe vaak komt schizofrenie voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM,2011. Gray AJ. Stigma in psychiatry. J R Soc Med 2002;95(2):72-6. Harten PN van. Bewegingsstoornissen door medicijnen: een handleiding voor psychiatrisch verpleegkundigen. Amersfoort: Van Harten Education en Research, 2004. Hecker E. Die Hebefrenie. Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin 1871;52:392-429. In: Hovens JE, Ploeg GJ van der. De grote psychiatrie in klassieke teksten. Utrecht: de Tijdstroom, 2006:117-42. Hoek HW, Oel CJ van. Epidemiologie van schizofrenie. In: Boer JA den, Bosch RJ van den. Leerboek schizofrenie. Utrecht: de Tijdstroom, 1996:78-94.

Hoof F van, Geelen K, Rooijen S, et al. Meedoen: maatschappelijke ondersteuning van mensen met psychische handicaps. Monitorrapportage vermaatschappelijking. Utrecht: Trimbos-instituut, 2004. Howes OD, Kapur S. The dopamin hypothesis of schizophre­ nia: version III – the final common pathway. Schizophr Bull 2009;35(3):549-62. Kahlbaum KL. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. Eine klinische Form Psychischer Krankheit. Berlin: Hirschwald, 1874. [Heruitgave: Nijmegen: Arts en Boeve, 2000.] Kellen, D. van der. Verpleegkundige monitoring bij somatiek & leefstijl, 2014. Geciteerd in: Meeuwissen J, Meijel B van, Gool R van. Concept richtlijn somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening (EPA). 2014. http://www.ggzrichtlijnen.nl. Knegtering H, Sloof CJ, Arends R, et al. Behandelprotocollen bij schizofrenie en verwante psychosen. Deel 1. Assen: Kenniscentrum Schizofrenie, 2003. Krabbendam L, Os J van. Schizophrenia and urbanicity: a major environmental influence – conditional on genetic risk. Schizophrenia Bulletin 2005; 31(4):795-9. Kraepelin E. Psychiatrie, ein Lehrbuch für Studierende und Aertze. Band II. Sechste Auflage. Leipzig: JA Barth, 1899. [Heruitgave: Nijmegen: Arts en Boeve, 1999.] Kuipers E. Family interventions in schizophrenia: evidence for efficacy and proposed mechanisms of change. J Fam Ther 2006;28(1):73-80. McGrath J, Saha S, Welham J, et al. A systematic review of the incidence of schizophrenia: the distribution of rates and the influence of sex, urbanicity, migrant status and methodology. BMC Medicin 2004;2(13):1-22. Meijel B van, Gaag M van der, Kahn RS, et al. Protocol voor het werken met een signaleringsplan ter preventie van psychosen bij patiënten met schizofrenie. Utrecht: UMC/ Verplegingswetenschap, 2000. Michon H,Busschbach JT van,Vugt M van, et al. Effectiviteit van individuele plaatsing en steun in Nederland: verslag van een gerandomiseerde gecontroleerde effectstudie. Deelrapport 1: Bevindingen na 18 maanden follow-up. Groningen/Utrecht: Rob Giel Onderzoekscentrum/ Trimbos-instituut, 2011. Mierlo F van, Boer K de, Heygele J. Psycho-educatie voor familieleden en naasten van mensen met schizofrenie. Utrecht: Trimbos-instituut, 2004. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: preparing people for change. Second revised edition. New York: Guilford Publications, 2002. Morel BA. Traité des maladies mentales. Vol 1 & 2. Tweede editie. Paris: Masson, 1860.

Schiz o f re n iespe ctrum - en a n dere p syc hot is che stoorn issen  

Moreno JL, Kurita M, Holloway T, et al. Maternal influenza viral infection causes schizophrenia – like alterations of 5-HT2A and mGlu2 receptors in the adult offspring. J Neurosc 2011; 31(5):1863-72. Moritz S, Woodward TS. Metacognitive training in schizophrenia: from basic re-search to knowledge translation and intervention. Current Opinion in Psychiatry 2007;20(6):619-25. Naber D, Moritz S, Lambert M, et al. Improvement of schizophrenic patient’s subjective well-being under atypical anti-psychotic drugs. Schizophrenia Res 2001;50:79-88. [Nederlandse vertaling: SWN-tool. Houten: Eli Lilly Nederland BV.] Nasrallah HA, Smeltzer DJ. Contemporary diagnosis and management of the patient with schizophrenia. Newtown, VS: Handbooks in health care Co, 2002. Neuman B, Fawcett J. The Neuman Systems Model. Fourth edition. Upper Saddle River, NY, VS: Pearson Education Inc, 2002. NVASP (Nederlandse vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie). Richtlijn somatische complicaties bij antipsychoticagebruik. Amersfoort: NVSAP, 2007. Os J van, Kenis G, Rutten BPF. The environment and schizophrenia. Nature 2010;468:203-12. Overall JE, Gorham DR. The brief psychiatric rating scale. Psychological Reports 1962;10:799-812. Peperstraten JJ van, Aalders HCWM, Gaag M van der, et al. Psycho-educatie voor mensen met schizofrenie of verwante psychose. Deel 2. Den Haag: Kenniscentrum Schizofrenie, 2003. Plooy A. Stigmatiseren van mensen met psychische aandoeningen. Ook wij? Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006;61:910-5. Rapp CA, Goscha RJ. The strenghts model: casemanagement with people with psychiatric disabilities. New York: Oxford University Press, 2006. Read J, Os J van, Morrison AP, et al. Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand 2005;112(5):330-50. Sander W. Über eine specielle Form der primären Verrückt­ heit. Archiv Psychiatrie und Nervenkrankheiten (Berlin) 1868-1869(1):387-419. Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Biological insights from 108 schizophrenia associated genetic loci. Nature 2014;511:421-7. Schneider K. Clinical psychopathology. New York: Grune and Stratton, 1959.

233

Selten JP, Sijben AES. First admission rates for schizophrenia in immigrants to the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994;29:71-7. Smits CT, Gaag M van der. Cognitieve gedragstherapie bij schizofrenie.Tijdschr Psychiatr 2010;52(2):99-109. Stahl SM. Essential psychopharmacology. Cambridge: Cambridge University Press,2005. Susser ER, Neugebauer HW, Hoek HW, et al. Schizophrenia after prenatal exposure to famine: further evidence. Arch Gen Psychiatry 1996;53(1):25-31. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire richtlijn werk en ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: de Tijdstroom, 2013. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire richtlijn somatische screening bij patiënten met een ernstige psychische aandoening, en leefstijlbegeleiding bij EPA. Concept. Werkgroep Richtlijnontwikkeling Algemene somatische screening & Leefstijl. Utrecht: Trimbos-instituut, 2014. Veldhuizen R van, Bähler M, Polhuis D, et al. Handboek FACT. Utrecht: de Tijdstroom, 2008. Waarde JA van, Zandbergen EGJ, Verwey B. Maligne neurolepticumsyndroom: een complexe diagnose en behandeling. Tijdschr Psychiatr 2005;47:549-55. Weeghel J van, Michon H, Kroon H. Arbeidsrehabilitatie vanuit een GGZ-team: de betekenis van het individual placement and support-model uit de Verenigde Staten. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2002;57:936-49. WHO (World Health Organization). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part I. The metabolic syndrome. Geneva: WHO, 1999:31. Wilken JP. Herstel van schizofrenie: een hoopvol perspectief. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006;61:208-18.

Websites • American Psychiatric Association: ‘Schizophrenia’: ­http://www.psychiatry.org/schizophrenia

• Cognitieve gedragstherapie bij psychose: http://www. gedachtenuitpluizen.nl

• Kenniscentrum ernstige psychische aandoeningen: ­http://www.kenniscentrumphrenos.nl/

• Nederlandse vereniging van artsen somatisch werkzaam in de psychiatrie: www.nvasp.nl

• Stichting certificering ACT en FACT: http://www.ccaf.nl • Vereniging voor familie/naasten van mensen met psychosegevoeligheid: http://www.ypsilon.org

• Vereniging voor mensen met psychosegevoeligheid: http:// www.anoiksis.nl

8  Eetstoornissen J.A. Bloks, C. van den Brink

8.1  Eetstoornis als psychiatrische aandoening

Eetstoornissen zijn psychiatrische aandoeningen met ernstige gevolgen voor het lichamelijke, psychische en sociale functioneren. Eetstoornissen kunnen zich op verschillende manieren manifesteren. Bij sommige patiënten staan het extreme lijnen en ondergewicht op de voorgrond, bij andere zijn eetbuien en overgewicht de meest opvallende kenmerken. Tussen beide uitersten is veel variatie mogelijk, zowel in de aard van het verstoorde eetgedrag als in de frequentie van het voorkomen ervan. Steeds is er sprake van disfunctioneel ­eetgedrag, langs een spectrum met drie verwante parameters: voedselbeperking, purgeergedrag en overeten (Beumont 1998). Daarnaast bestaat er een sterke preoccupatie met lichaamsomvang en gewicht en kunnen er verschillende andere kenmerken aanwezig zijn die voor de herkenning van belang zijn, zoals obsessiviteit, angst, depressiviteit en gebrek aan eigenwaarde. Aard en voorkomen van eetstoornissen zijn gerelateerd aan tal van historische en sociaal-culturele invloeden. Regelmatig worden er nieuwe diagnostische ­categorieën voor eetstoornissen voorgesteld die zich zouden onderscheiden van de reeds bekende stoornissen. In dit hoofdstuk beperken we ons tot de meest voorkomende eetstoornissen. Er wordt uitgegaan van de DSM-­5-indeling en er worden verschillende verklaringsmodellen besproken. De verpleegkundige aspecten van de ­behandeling van eetstoornissen zullen worden toegelicht.

8.2 Symptomen van eetstoornissen 8.2.1 Gewicht Om te bepalen of er sprake is van een te laag, een normaal of te hoog gewicht wordt de queteletindex (QI) gehanteerd, ook wel de body-mass index (BMI) genoemd. De BMI wordt voor mannen en vrouwen op dezelfde manier berekend: het gewicht gedeeld door de lichaamslengte in het kwadraat. Het getal dat daaruit komt, wordt

de ‘QI’ of ‘BMI’ genoemd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft criteria voor de BMI opgesteld. De gewichtsmaten voor volwassenen worden in tabel 8.1 weergegeven. De ICD-10 (WHO 1992) hanteert voor het stellen van de diagnose anorexia nervosa een BMI lager dan 17,5. In de DSM-IV-TR werd voor het stellen van de diagnose anorexia nervosa een gewichtscriterium van minder dan 85% van het te verwachten gewicht gehanteerd. Het te verwachten gewicht wordt gewoonlijk gedefinieerd als: lengte minus 100 minus 10%. Bij het bepalen van het te verwachten gewicht zijn naast de lengte ook sekse, leeftijd en ras van belang. In de DSM-5 wordt dit gewichtscriterium minder rigide toegepast. Men hanteert nu het criterium: minder dan het te verwachten ­gewicht. Voor kinderen en adolescenten kan gebruik worden gemaakt van groeicurven om het relatieve gewicht ten opzichte van leeftijdsgenoten vast te stellen. Voor hen is gewichtsherstel gewenst tot minimaal het 25e BMI-percentiel (dit betekent dat 75% van de leeftijdsgenoten een hogere BMI heeft). Dit is vergelijkbaar met het te verwachten gewicht voor volwassenen. Vrouwen met eetstoornissen noemen vaak een onrealistisch laag ideaal gewicht. Een BMI van 20 wordt Tabel 8.1  Body-mass index (BMI) voor ondergewicht, ­normaal gewicht en overgewicht BMI zeer ernstig ondergewicht

lager dan 15

ernstig ondergewicht

15-16,9

ondergewicht

17-18,9

normaal gewicht

19-24,9

overgewicht

25-29,9

ernstig overgewicht

30-39,9

zeer ernstig overgewicht

hoger dan 40

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

236  L eerboe k

ps ychiatrie voor verp lee gkundi g en

vaak aangehouden als minimumgewicht voor patiënten met eetstoornissen. Dit wordt gedaan om te voorkomen dat zij in de behandeling naar een te laag gewicht streven, en om ervoor te zorgen dat zij in een veilige marge komen voor het geval zij als reactie op stress of ziekte weer zouden terugvallen.

8.2.2  Betekenis en beleving van figuur en gewicht Patiënten met anorexia nervosa en boulimia nervosa kennen een overmatig belang toe aan figuur en gewicht. Dat uit zich in zorgen over het (vermeende) feit dat ze te dik zijn, of overwaardige ideeën, zoals het idee dat wanneer ze slank zullen zijn, ze ook gelukkig zullen zijn. De betekenis die aan het gewicht wordt toegekend, is zowel van belang voor de diagnostiek als voor de behandeling. De overbezorgdheid over het figuur en het gewicht moet worden onderscheiden van de angst om dik te worden (‘gewichtsfobie’). Vanwege deze angst kunnen patiënten meerdere malen per dag op de weegschaal staan. Situaties die een confrontatie met de eigen lichamelijkheid met zich meebrengen, zoals zwemmen, sporten, in de spiegel kijken, lichamelijk contact en ­relaties, kunnen worden vermeden. De mate van ­vermijding is veelal een indicatie voor de angst om dik te worden.

8.2.3 Lichaamsbeeld Veel jonge vrouwen voelen zich te dik, zelfs als dat volgens de gangbare normen niet het geval is. Deze waarneming of waardering van het lichaam beheerst hun gedachten en interfereert met hun normale dagelijkse functioneren. Sommige lichaamsdelen kunnen als onrealistisch groot worden gezien of niet in verhouding met de rest van het lichaam. Het vaststellen van het gestoorde lichaamsbeeld kan vooral bij anorexiapatiënten soms moeilijk zijn, doordat zij ontkennen dat zij zich dik of vet voelen. Bij chronische anorexiapatiënten kan het waarnemingsaspect van hun lichaamsbeeld minder verstoord beleefd worden, maar de angst om dik te worden kan nog steeds hevig zijn. Ook patiënten met een normaal gewicht of overgewicht kunnen een gestoord lichaamsbeeld hebben, wanneer zij zich respectievelijk als te zwaar of niet te dik zien.

8.2.4 Voedselbeperking Een normaal eetpatroon bestaat uit drie hoofdmaaltijden, aangevuld met twee of drie tussendoortjes, in totaal gemiddeld 2000 kilocalorieën (kcal), afhankelijk van gender, leeftijd en lengte. Het beperken van de

v­ oedselinname kan op verschillende manieren gebeuren. Men kan bepaalde maaltijden overslaan, tijdens de maaltijden minder eten, of bepaalde soorten, veelal hoogcalorisch, voedsel, niet meer nemen. Er kunnen ook perioden van vasten, dat wil zeggen totale weigering van voedsel (en drank), voorkomen. Een combinatie van deze verschillende vormen van voedselbeperking is mogelijk. Als patiënten ­eetbuien hebben, kan het zijn dat zij wel een redelijke portie voedsel innemen, maar tussen de eetbuien in de voedselinname beperken. Hierdoor ontstaat ontregeling. Voedsel wordt door hen vaak ingedeeld in ‘goed’ (bijvoorbeeld fruit en groente) en ‘slecht’ (ijs, chocola, brood en pasta). Patiënten met een eetstoornis die vegetarisch eten, blijken zich meer beperkingen in voedsel op te leggen dan niet-vegetariërs. De relatie tussen vegetarisme en gewichtscontrole is echter complex. Het vegetarisch-zijn op zich kan het best worden gezien als een methode die het normaliseren van het eetpatroon compliceert (Gilbody 1999). Veel patiënten tellen calorieën en hebben regels en rituelen omtrent het eetgedrag. Overtreding van deze regels maakt dat zij zich schuldig voelen.

8.2.5  Eetbuien Onder ‘eetbuien’ wordt verstaan het eten van een grote hoeveelheid voedsel in een betrekkelijk korte tijd. ­Kenmerkend voor de boulimische eetbui is het ervaren controleverlies: eenmaal begonnen met eten heeft de patiënt het gevoel niet meer te kunnen stoppen. Hij propt zich vol tot hij zich misselijk voelt of het gevoel heeft niet meer verder te kunnen eten. Onderbreking van de eetbui door binnenkomst van een huisgenoot kan tot hevige paniek leiden, uit schaamte en omdat de patiënt bang is niet te kunnen gaan braken. De frequentie van eetbuien kan variëren van eens in de maand tot meer keren per dag. In de praktijk blijkt er nogal wat variatie in de omvang van eetbuien te zijn. Zo kan een anorexiapatiënt het eten van drie koekjes al als een eetbui ervaren. Patiënten met een eetbuistoornis nemen gedurende een eetbui gemiddeld de helft in van wat patiënten met boulimia nervosa eten (Goldfein 1993). Een eetbui die uit ‘verboden voedsel’ bestaat, kan wel 5000 kcal bevatten. Van overeten is sprake als er meer wordt gegeten dan het lichaam nodig heeft voor het normale functioneren, het uitvoeren van activiteiten en het handhaven van de energiereserves. Als mensen lichamelijk erg actief zijn, bijvoorbeeld in verband met beroep of sport, kunnen ze soms ook grote hoeveelheden eten, maar dat noemen we niet ‘overeten’.

Ee tstoorniss en  

Bij patiënten met een eetbuistoornis blijkt verlies van controle het voornaamste criterium te zijn om van een eetbui te spreken en niet zozeer de hoeveelheid voedsel. Soms gaan de reguliere maaltijden over in eetbuien. Alles wat maar in huis is, tot bevroren voedsel aan toe, wordt gegeten, net zo lang tot alles op is. Eetbuien vinden gewoonlijk plaats wanneer de patiënt alleen is. Het gevoel van schaamte over het ervaren controleverlies maakt dat er jarenlang stiekem eetbuien kunnen zijn. Aan eetbuien kan een hedonistisch aspect zitten: genieten van het voedsel dat men tot zich neemt of van de ontspanning die het eten geeft.

8.2.6 Maatregelen om gewicht onder controle te houden Naast lijnen zijn er andere manieren waarop patiënten kunnen proberen het gewicht onder controle te houden. Ze kunnen proberen het voedsel zo snel mogelijk uit het lichaam te verwijderen. Dit noemen we ‘purgeergedrag’. Het kan plaatsvinden in de vorm van zelfopgewekt braken of misbruik van laxeermiddelen. Het opzettelijk braken kan soms meerdere malen tijdens een episode van een eetbui gebeuren. Echter, ook na reguliere maaltijden kan het voedsel worden uitgebraakt. Het zelfopgewekt braken kan soms bijna automatisch plaatsvinden, louter omdat de patiënt het wil. Zij zijn zich niet meer bewust van de stoornis en beweren het niet langer op te wekken. In dit verband komt ook rumineren voor (ingeslikt voedsel wordt opgerispt en herkauwd). Andere patiënten zullen voedsel louter kauwen en vervolgens uitspugen zonder het in te slikken. In het misbruik van laxeermiddelen is veel ­variatie in ernst mogelijk. Sommige patiënten gebruiken dagelijks wel zestig of meer tabletten van een laxeermiddel. Hun hele gedrag is dan afgestemd op het verkrijgen van dergelijke hoeveelheden. Zij bezoeken meerdere apotheken om aan de benodigde hoeveelheid laxantia te komen. Niet alle patiënten met eetbuien purgeren en niet alle patiënten die purgeren hebben eetbuien. Zo kunnen anorexiapatiënten braken of laxeren zonder eetbuien te hebben. Andere compensatoire maatregelen zijn het gebruik van plaspillen (diuretica), klysma’s (lavementen), eetlustremmers, afslankthee, afslankcrèmes of andere middelen. Sommige patiënten rapporteren het gebruik van amfetamine als middel om af te vallen. Ook vasten of het doen van intensieve lichamelijke oefeningen kan tot het compensatiegedrag worden gerekend. Van overmatig bewegen is sprake wanneer dit wordt gedaan als patiënten zich na afloop daarvan een maaltijd toestaan, wanneer ze onmiddellijk na een

237

­ aaltijd gaan bewegen om deze te compenseren, wanm neer het bewegen erg interfereert met belangrijke activiteiten, als het bewegen gebeurt op ongeschikte tijden of op ongeschikte plaatsen, of wanneer ze doorgaan met oefenen ondanks blessures of andere medische complicaties. Het overmatige bewegen kan extreme, obsessieve vormen aannemen in de vorm van tientallen malen trappenlopen of honderden push-ups. Ook dwangmatig poetsen of schoonmaken komt voor bij patiënten die zich geen rust kunnen gunnen. Sommige patiënten gaan niet echt zitten, maar proberen boven de stoel te blijven hangen om zo in beweging te blijven en calorieën te verbranden. Vooral anorexiapatiënten kunnen de ernst van hun bewegingsdrang ontkennen. Bij hen kan de hyperactiviteit een uiting zijn van motorische onrust. Zij moeten voortdurend bewegen, zeker als ze iets hebben gegeten. Hun wandeltempo is daarbij bovengemiddeld.

8.2.7 Menstruatie Het uitblijven van de menstruatie (amenorroe) – afwezigheid van ten minste drie achtereenvolgende menstruaties – is een belangrijk symptoom van anorexia nervosa. Bij adolescenten kan de verstoring van de hormonale balans leiden tot groeivertraging. Ook leidt verstoring van de hormonale balans tot een grotere kans om botontkalking (osteoporose) te krijgen. Amenorroe kan ook voorafgaan aan het ontstaan van de eetstoornis. Aangezien stress geassocieerd is met disfunctionerende menstruatie, duidt dit op gebeurtenissen die spanning op hebben geroepen voorafgaand aan het ontstaan van anorexia nervosa. Ook patiënten met boulimia nervosa die een normaal gewicht hebben, kunnen een onregelmatige menstruele cyclus hebben of de menstruatie kan volledig uitblijven. Een vetpercentage van minimaal 15% is nodig voor het tot stand komen van de menstruatie. Herstel van gewicht en vetpercentage op zich is echter geen garantie voor het op gang komen van de menstruele cyclus. Indien de patiënte voorheen heeft gemenstrueerd, spreken we van ‘secundaire amenorroe’ bij het uitblijven van de menstruatie. Primaire amenorroe komt echter ook voor. Dan heeft de patiënte nog nooit een menstruele cyclus gehad. Hieraan moet worden gedacht als de patiënte ouder is dan 16 en wanneer de vrouwen in haar familie op een jongere leeftijd hun eerste menstruatie hadden.

8.2.8  Bij mannen Het klinische beeld van anorexia en boulimia nervosa bij mannen en vrouwen vertoont veel overeenkomsten. Bij mannen zien we echter dat zij meer last lijken te

238  Leerboe k

p sy chiatrie voor ver plee gkun dig en

hebben van hyperactiviteit, dat zij meer intensieve lichamelijke oefeningen doen en minder laxantia en dieetpillen lijken te gebruiken. Jonge mannen lijnen vooral om spiermassa op te bouwen en een gespierd lichaam te krijgen (Anderson 1995). Sporten die gebruikmaken van verschillende gewichtsklassen, zoals boksen en worstelen, vormen voor mannen dan ook een risico. De gemiddelde aanvangsleeftijd waarop mannen een eetstoornis ontwikkelen is wat hoger (late adolescentievroege volwassenheid) dan bij vrouwen en vaker hebben zij in hun voorgeschiedenis last van obesitas. Homo- of biseksualiteit komt bij mannen met een eetstoornis vaker voor dan bij vrouwen. Waarschijnlijk omdat voor homoseksuele mannen het uiterlijk meer bepalend lijkt te zijn voor hun gevoel van eigenwaarde. Er lijkt weinig verschil tussen mannen en vrouwen in het beloop van de eetstoornis (Anderson 1995).

8.2.9 DSM-5-classificatie van eetstoornissen De eetstoornissen worden geclassificeerd in anorexia nervosa (zie box 8.1), boulimia nervosa (zie box 8.2), de eetbuistoornis (binge-eating disorder) (zie box 8.3) en de categorie eetstoornissen ‘niet anderszins omschreven’ (zie box 8.4) (APA 2013).

Box 8.1 Anorexia nervosa volgens de DSM-5 Anorexia nervosa betekent ‘gebrekkige of afwezige eetlust van nerveuze aard’. Patiënten hebben echter niet zozeer een gebrek aan eetlust, maar onderdrukken deze vanuit een sterk verlangen om mager te zijn. De beperking van de voedselinname, waardoor gewichtsverlies ontstaat, is het belangrijkste gedragskenmerk. De termen ‘magerzucht’ en ‘gewichtsfobie’ werden ook wel gebruikt om de belangrijkste kenmerken aan te duiden. De kenmerken zijn als volgt. A Het beperken van de energie-inname ten opzicht van de energiebehoefte, resulterend in een significant te laag lichaamsgewicht voor de leeftijd, de sekse, de groeicurve en de lichamelijke gezondheid. Een ‘significant te laag gewicht’ wordt gedefinieerd als een gewicht dat lager is dan het minimale normale gewicht of, bij kinderen en adolescenten, een lager gewicht dan wat minimaal wordt verwacht. B Een intense vrees om aan te komen of dik te worden, of persisterend gedrag dat gewichtstoename verhindert, zelfs al heeft de betrokkene een significant te laag gewicht.

C Een stoornis in de manier waarop de betrokkene zijn of haar lichaamsgewicht of lichaamsvorm ervaart, een onevenredig grote invloed van het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm op het oordeel over zichzelf, of persisteren in het niet onderkennen van de ernst van het actuele lage lichaamsgewicht. Er worden twee subtypen van anorexia nervosa onderscheiden. 1 Beperkend of restrictief type: niet geregeld bezig met vreetbuien of purgeren (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s). Bij dit subtype komt het gewichtsverlies voornamelijk tot stand door dieet houden, vasten en/of overmatige lichaamsbeweging. 2 Vreetbuien-/purgerend type: geregeld bezig met vreetbuien of purgerende maatregelen (dat wil zeggen zelfopgewekt braken of het misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s). In de DSM-5 zijn de criteria voor anorexia nervosa enigszins herzien. Zo is in het eerste criterium van de DSM-IV-TR de ‘weigering om het lichaamsgewicht te handhaven’ vervangen door de neutralere term ‘beperking van energie-inname welke leidt tot een significant laag gewicht in de context van leeftijd, geslacht, ontwikkeling en fysieke gezondheid’. Reden hiervan is dat de intentie van het gedrag soms moeilijk te beoordelen is. Daarnaast is het criterium ‘gedurende 3 maanden afwezigheid van menstruatie’ komen te vervallen. Ook dit bleek in de praktijk een moeilijk te bepalen criterium. Achtergrond van deze wijzigingen is om meer patiënten met een specifieke eetstoornis te kunnen diagnosticeren. Daarnaast bestaat in de DSM-5 nu voor volwassenen ook de mogelijkheid om de ernst van de stoornis te bepalen aan de hand van de BMI. Van een milde anorexia is sprake bij een BMI > 17, matig bij BMI 16-16,99, ernstig bij BMI 15-15,99 en van een zeer ernstige anorexia is sprake bij BMI < 15. Ook kan de mate van herstel aangegeven worden door de anorexia te specificeren in gedeeltelijke of volledige remissie. Van ‘gedeeltelijke remissie’ is sprake als betrokkene bijvoorbeeld niet meer aan criterium A (laag lichaamsgewicht) voldoet, maar nog wel aan criterium B.

>>

E etstoorniss en  

>>

Tot slot is het criterium amenorroe na de menarche (tijdstip van eerste menstruatie) verwijderd. Dit criterium kon niet worden toegepast bij mannen, premenstruele meisjes, vrouwen die anticonceptiemiddelen nemen en vrouwen in de postmenopauze.

Box 8.2 Boulimia nervosa volgens de DSM-5 ‘Boulimia nervosa’ betekent letterlijk ‘honger als een rund door nerveuze oorzaken’. Bij deze eetstoornis staat het hebben van vreetbuien op de voorgrond. Daarnaast is er sprake van gedrag dat gericht is op het tenietdoen van het effect van de vreetbuien op het gewicht, het zogenoemde ‘compensatoire gedrag’. De kenmerken zijn als volgt. A Recidiverende episoden van eetbuien. Een eetbui wordt gekenmerkt door beide volgende kenmerken: – het binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld twee uur) eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder vergelijkbare omstandigheden zouden eten; – een gevoel geen beheersing over het eten te hebben tijdens de episode (bijvoorbeeld betrokkene heeft het gevoel niet te kunnen stoppen met eten of niet te kunnen beheersen wat of hoeveel hij of zij eet). B Recidiverend inadequaat compensatoir gedrag om gewichtstoename te voorkomen, zoals zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia, diuretica of klysma’s of andere geneesmiddelen, vasten of overmatige lichaamsbeweging. C De vreetbuien en de inadequate compensatoire gedragingen komen beide gemiddeld ten minste eenmaal per week gedurende drie maanden voor. D Het oordeel over zichzelf wordt in onevenredige mate beïnvloed door de lichaamsvorm en het lichaamsgewicht. E De stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens episoden van anorexia nervosa. Ook boulimia nervosa is in de DSM-5 enigszins herzien ten opzichte van de DSM-IV-TR. Het criterium voor de frequentie van vreetbuien is verminderd tot 1 vreetbui per week gedurende 3 maanden. Ook hiervan is het doel om bij meer patiënten een diagnose van een specifieke eetstoornis te kunnen

239

stellen. Het onderscheid tussen het purgerende en het niet-purgerende type is komen te vervallen Ook voor boulimia nervosa is het nu mogelijk aan de hand van de frequentie van compensatoir gedrag de ernst van de stoornis te bepalen. Zo is er sprake van een lichte stoornis als er gemiddeld 1-3 episoden van compensatoir gedrag per week zijn, een matige stoornis bij 4-7 episoden, ernstig bij 8-13 episoden en is er sprake van een zeer ernstige stoornis bij gemiddeld 14 of meer episoden van compensatoir gedrag per week. Bij boulimia nervosa kan nu ook de mate van herstel aangegeven worden door te bepalen of er sprake is van gedeeltelijke of volledige remissie.

Box 8.3 Eetbuistoornis volgens de DSM-5 In de DSM-5 is de eetbuistoornis, vraatzucht- of overeetstoornis als zelfstandige categorie opgenomen. In het Engels noemt men deze binge-eating disorder. De ernst kan gespecificeerd worden aan de hand van de frequentie van eetbuien. Er is sprake van een lichte stoornis bij 1-3 eetbuien per week, matig bij 4-7 eetbuien, ernstig bij 8-13 eetbuien en een zeer ernstige stoornis bij 14 of meer eetbuien per week. Ook herstel kan aangegeven worden door te bepalen of er sprake is van gedeeltelijke of volledige remissie. Logisch gevolg van de binge-eating disorder (BED) is dat mensen aankomen in gewicht. Er vindt immers geen compensatie plaats voor de eetbuien. Het overgewicht kan zorgen voor extra complicaties in de behandeling. Iemand met ernstige obesitas heeft in de praktijk bijvoorbeeld vaker last van zijn gewrichten, knieën, heupen en enkels, waardoor in beweging komen moeilijker is. Ernstige obesitas en de ontregeling van het voedingspatroon door eetbuien kunnen ook effect hebben op de ontwikkeling van diabetes mellitus type 2 of hart- en vaatziekten. Lichamelijk onderzoek is voor deze categorie patiënten dus noodzakelijk. Daarnaast spelen psychologische factoren een rol. Zo voelt iemand met ernstig overgewicht vaak schaamte, waardoor hij minder bereid is naar buiten te treden. Op straat wordt hij nagekeken en mensen hebben een oordeel klaar. De schaamte kan weer leiden tot sociale isolatie en somberheid. Vervolgens kan de somberheid leiden tot het zoeken van troost in voeding.

>>

240  Leerboe k >>

ps ychiatrie voor verp leegkun di g en

Bij de classificatie en behandeling wordt onderscheid gemaakt tussen mensen die eetbuien hebben en voldoen aan de normen van BED, en mensen die de hele dag door eten. Deze laatste categorie mensen noemen we ‘grazers’. Hiervoor is geen officiële classificatie en om die reden worden grazers meestal niet behandeld in de specialistische ggz. Eetbuistoornis volgens de criteria van de DSM-5: A Recidiverende episoden van eetbuien. Een episode wordt gekarakteriseerd door beide volgende criteria: – het binnen een beperkte tijd (bijvoorbeeld twee uur) eten van een hoeveelheid voedsel die beslist groter is dan wat de meeste mensen in eenzelfde periode en onder dezelfde omstandigheden zouden eten; – een gevoel de beheersing over het eten tijdens de episode kwijt te zijn (bijvoorbeeld het gevoel dat men niet kan stoppen met eten of zelf kan bepalen wat of hoeveel men eet).  B De episoden van eetbuien gaan gepaard met drie (of meer) van de volgende criteria: – veel sneller eten dan gewoonlijk; – dooreten tot een ongemakkelijk vol gevoel is bereikt; – grote hoeveelheden voedsel verorberen zonder fysieke honger te voelen; – in eenzaamheid eten uit schaamte over de grote hoeveelheid voedsel die gegeten wordt; – na het overeten walgen van zichzelf, zich depressief of erg schuldig voelen. C Er is sprake van duidelijke lijdensdruk door eetbuien. D De eetbuien komen gemiddeld ten minste eenmaal per week gedurende drie maanden voor. E De eetbuien gaan niet gepaard met regelmatig inadequaat compensatoir gedrag (bijvoorbeeld zelfopgewekt braken, het misbruik van laxantia, vasten of overmatige lichaamsbeweging) en de stoornis komt niet uitsluitend voor tijdens het beloop van anorexia of boulimia nervosa. Ook bij de eetbuistoornis kan zoals gezegd aangegeven worden of er sprake is van gedeeltelijke of volledige remissie.

Box 8.4 Andere gespecificeerde eetstoornis volgens de DSM-5 De categorie ‘eetstoornis NAO’ is in de DSM-5 vervangen door de ‘andere gespecificeerde voedings- of eetstoornis’. Deze is toe te passen bij eetstoornissen die niet volledig voldoen aan de criteria van anorexia of boulimia nervosa, of de binge-eating disorder. Er zijn wel kenmerken van een of meer van deze stoornissen, maar onvoldoende om de volledige diagnose te stellen. Tot de voorbeelden horen de volgende. 1 Atypische anorexia nervosa. Er is volledig aan alle criteria voor anorexia nervosa voldaan, behalve dat het gewicht van de betrokkene zich ondanks een significant gewichtsverlies binnen of boven de normale waarde bevindt. 2 Boulimia nervosa (met lage frequentie en/of van beperkte duur). Er is volledig aan de criteria voor boulimia nervosa voldaan, behalve dat de eetbuien en het inadequate compensatoire gedrag zich gemiddeld minder dan één keer per week en/of gedurende minder dan drie maanden voordoen. 3 Eetbuistoornis (met lage frequentie en/of van beperkte duur). Er is volledig aan de criteria voor de eetbuistoornis voldaan, behalve dat de eetbuien zich gemiddeld minder dan één keer per week en/ of gedurende minder dan drie maanden voordoen. 4 Purgeerstoornis. Herhaaldelijk purgeergedrag om het lichaamsgewicht of de lichaamsvorm te beïnvloeden (zoals zelfopgewekt braken, misbruik van laxantia, diuretica of andere medicatie) zonder dat er sprake is van eetbuien. 5 Nachtelijk eetsyndroom. Recidiverende episoden met nachtelijk eten, die zich uiten in eten na het ’s nachts ontwaken of in een overdadige consumptie na de avondmaaltijd. De betrokkene is zich van het eten bewust en kan het zich herinneren. Het nachtelijke eten kan niet beter worden verklaard door externe invloeden zoals veranderingen in de slaap-waakcyclus van de betrokkene of door plaatselijke sociale normen. Het nachtelijke eten veroorzaakt significante lijdensdruk en/of beperkingen in het functioneren. Het ontregelde eetpatroon kan niet beter worden verklaard door een eetbuistoornis of een andere psychische stoornis, waaronder misbruik van middelen, en kan niet worden toegeschreven aan een somatische stoornis of aan het effect van medicatie.

Ee tstoorniss en  

8.3 

Epidemiologie

Anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn op de totale bevolking relatief zeldzame aandoeningen. Zij komen vooral (ongeveer 95%) voor bij vrouwen. De gemiddelde aanvangsleeftijd van zowel anorexia als boulimia nervosa is bij mannen in het algemeen een aantal jaren hoger dan bij vrouwen. Bij vrouwen wordt 90% van de eetstoornisdiagnosen gesteld voor het twintigste jaar. Dit verschil kan te maken hebben met het biologische verschil tussen jongens en meisjes. Meisjes komen eerder in de puberteit en zijn psychisch rijper dan jongens van gelijke leeftijd. Vanaf de jaren zeventig is er, vergeleken met de periode daaraan voorafgaand, een forse toename te zien in het aantal geregistreerde patiënten met een eetstoornis. Dit kan mede worden verklaard vanuit een betere regis­ tratie van patiëntgegevens in de gezondheidszorg. Een redelijke schatting van de prevalentie van eetstoornissen bij vrouwen tussen de 15 en 30 jaar is op grond van de huidige informatie (Abraham 2007): r anorexia nervosa: 0,5-1,0%; r boulimia nervosa: 2% (range 1-3%); r eetstoornis NAO: 12% (range 8-23%). De eetbuistoornis BED is relatief nieuw, waardoor cijfers misschien minder nauwkeurig zijn. De Richtlijn eetstoornissen (Landelijke Stuurgroep 2006) spreekt van 1% prevalentie, gevonden in een Australische studie. Als dat cijfer wordt doorgetrokken naar de Nederlandse situatie zouden er 160.000 tot 170.000 mensen in Nederland lijden aan BED. Anorexia nervosa is vaak een langdurige ziekte. Patiënten met anorexia nervosa hebben een grotere kans op vroegtijdig overlijden als gevolg van uithongering of door suïcide. Anorexia nervosa heeft de hoogste mortaliteit van alle psychiatrische stoornissen. Harris en Barraclough (1998) vonden een mortaliteit van 10 à 15%. Naarmate de onderzoeksduur toeneemt, neemt ook de mortaliteit toe, tot aan 18% na 33 jaar. De mortaliteit van boulimia nervosa lijkt lager te liggen dan die van anorexia nervosa. Doordat de stoornis relatief jong is, zijn er echter nog maar weinig studies en de studies die zijn verricht, hebben een gemiddeld kortere follow-upduur. Er zijn tot op heden geen onderzoeken bekend naar incidentie van de eetbuistoornis. In een Australische studie (Hay 1998) werd een prevalentie voor de eetbuistoornis volgens de DSM-IV-criteria gevonden van 1%

241

in de bevolking. De eetbuistoornis lijkt even vaak voor te komen bij mannen als bij vrouwen.

8.4 Risicofactoren Vrouwen lopen aanzienlijk meer risico om een eetstoornis te krijgen dan mannen. Lijnen is de grootste risicofactor. Zorgen om het gewicht, lijnen en een negatief lichaamsbeeld tijdens de puberteit zijn een hoge risicofactor voor het ontstaan van eetstoornissen. Weinig sociale steun tijdens de adolescentie is eveneens een hoge risicofactor. Daarnaast zijn seksueel misbruik en lichamelijke mishandeling in de kinderjaren een gemiddelde risicofactor en is een vermijdende coping in de adolescentie eveneens een gemiddelde risicofactor. Dwangmatige persoonlijkheidstrekken, perfectionisme en een negatief zelfbeeld zijn gemiddelde risicofactoren voor anorexia nervosa. Veel lichamelijke ­oefeningen doen tijdens de puberteit is een hoge risicofactor voor anorexia. Ook voor boulimia geldt dat lijnen tijdens de puberteit de grootste risicofactor is. Daarnaast zijn obesitas in de kinderjaren, overgewicht, depressie, alcoholisme en drugsmisbruik bij de ouders, seksueel misbruik en mishandeling en een negatief zelfbeeld gemiddelde risicofactoren. Lijnen komt binnen bepaalde subculturen vaker dan gemiddeld voor. Niet alleen in de modellenwereld is dat het geval, ook in sport- en balletscholen komt het vaker dan gemiddeld voor dat jonge mensen extreem lijnen. Dat komt waarschijnlijk doordat in die werelden de druk om dun te zijn heel hoog is. Het kan natuurlijk ook zijn dat die werelden meisjes aantrekken die perfectionistisch zijn ingesteld.

8.5 Verklaringsmodellen Er zijn vijf verklaringen voor het ontstaan van eetstoornissen, waarvan er niet een afdoende is (Abraham 2007).

8.5.1 Verklaring vanuit lichamelijke ontwikkeling Naarmate kinderen groeien, leren zij geleidelijk meer te eten. Voorafgaand aan de puberteit is er een groeispurt en neemt de voedselinname toe. Bij jongens gebeurt dat ongeveer op 15-jarige leeftijd. Hun spiermassa wordt groter en hun behoefte aan energie neemt toe. Ze gaan aanzienlijk meer eten. De groeispurt bij meisjes is eerder, gemiddeld tussen 12 en 14 jaar. Hun behoefte aan energie neemt in diezelfde periode navenant toe. Na de eerste menstruatie wordt de energiebehoefte bij

242  Leerboe k

p sy chiatrie voor ver plee gkun dig en

meisjes echter aanzienlijk minder. Hun spieren nemen niet zo toe als bij jongens. De meeste meisjes gaan minder eten of doen meer oefeningen, zodat hun gewicht slechts langzaam toeneemt. Meisjes die blijven eten wat ze aten tijdens hun groeispurt, krijgen overgewicht. Na de eerste menstruatie worden jonge vrouwen zich in toenemende mate bewust van hun gewicht en leren ze dat ze hun gewicht kunnen controleren. Zij kunnen dan echter zo bezorgd raken over voedsel en gewichtscontrole dat ze niet meer normaal eten en slankheid na gaan streven. Dit kan een aanzet zijn tot de ontwikkeling van anorexia nervosa. Wanneer het niet lukt om te lijnen, kunnen ze de controle verliezen en doorslaan in eten. Het gevolg hiervan kan de ontwikkeling van boulimia nervosa of van overgewicht zijn.

8.5.2 Sociale verklaring De sociale verklaring heeft betrekking op het slankheidsideaal. Een belangrijke boodschap in de westerse maatschappij is dat een slanke vrouw succesvol, aantrekkelijk, gezond, gelukkig, fit en populair is. Slank worden is voor veel jonge vrouwen nastrevenswaardig. Tegelijkertijd is een andere belangrijke boodschap dat eten een plezierige activiteit is die aan vele behoeften voldoet. In vrouwenbladen komen beide boodschappen voor. Voortdurend worden nieuwe diëten gelanceerd. Tegelijkertijd wordt zorgen voor voedsel door ouders gezien als een belangrijke bron van zorg en het samen eten als een van de belangrijkste vormen van sociaal contact. Het is dan ook niet verwonderlijk dat als reactie op deze tegenstrijdige boodschappen de meeste jonge vrouwen lijnen. Lijnen is de grootste risicofactor voor het ontstaan van eetstoornissen. Echter, 70% van de vrouwelijke bevolking lijnt wel eens, maar lang niet iedereen krijgt een eetstoornis. Lijnen op zich is verklaart dan ook onvoldoende het ontstaan van eetstoornissen.

8.5.3 Psychologische verklaring Volgens de psychologische verklaring zijn sommige mensen op grond van persoonlijkheidskenmerken vatbaarder voor het ontwikkelen van eetstoornissen. De patiënten met restrictieve anorexia nervosa worden zowel in de acute fase van de stoornis als na herstel gekarakteriseerd als rigide, geremd, obsessioneel, meegaand en perfectionistisch. Zij ontwikkelen een eetstoornis waarvan de psychopathologie volledig past bij hun persoonlijkheid. Vergeleken met hen vertonen anorexiapatiënten van het eetbuien-/purgerende type meer impulsiviteit en meer affectieve instabiliteit. Deze anorexiapatiënten lijken qua persoonlijkheid dan ook meer

op patiënten met boulimia nervosa. Deze worden ook gekenmerkt door impulsiviteit en affectieve disregulatie. Eetbuien kunnen een uiting zijn van impulsiviteit en een manier om gevoelens te verdoven. De cognitieve schema’s van boulimiapatiënten onderscheiden zich van gezonde vrouwen doordat zij meer negatieve kernopvattingen hebben, met name op het gebied van ­onvoldoende zelfcontrole/discipline, mislukking en ­onvolmaaktheid/schaamte (Waller 2002). Boulimiapatiënten hebben ook hogere scores op het schema verlating vergeleken met anorexiapatiënten en patiënten met een eetbuistoornis. Sommige vrouwen krijgen anorexia omdat ze bang zouden zijn om volwassen te worden en lichamelijk en seksueel rijp te worden. Door eten te vermijden zorgen zij ervoor dat het lichaam in een prepuberale fase blijft, de menstruatie niet begint of verdwijnt. Vanwege ziekte trekken zij zich terug uit sociale contacten. Deze psychologische verklaring gaat voor een aantal anorexiapatiënten op, maar zeker niet voor alle eetstoornissen.

Coping Het ontstaan van anorexia of boulimia nervosa wordt in 76% van de gevallen voorafgegaan door een stressvolle levensgebeurtenis (Schmidt 1997). Hoewel veel van deze gebeurtenissen binnen de normale ervaringen voor jonge vrouwen vallen, kan het ontstaan van de eetstoornis worden veroorzaakt door de wijze waarop met de gebeurtenis wordt omgegaan: de coping. De negatieve psychologische impact van stressvolle levensgebeurtenissen kan worden opgevangen door actieve probleemoplossing en het zoeken van sociale steun. Ontkenning heeft een verergerend effect. Patiënten met eetstoornissen vertonen veelal een vermijdende vorm van coping. Dit maakt hen kwetsbaar voor het ontwikkelen van psychopathologie. De eetstoornis zelf wordt ook wel gezien als een vorm van coping. In therapeutisch opzicht kan het zeker goed zijn om de eetstoornis zo te etiketteren. De opvatting dat een eetstoornis een vorm van coping is, is echter niet juist. De eetstoornis brengt zelf allerlei belasting met zich mee en was in eerste instantie niet bedoeld om met moeilijke situaties om te gaan.

8.5.4 Fysiologische verklaring Recent onderzoek (Abraham 2007) heeft aangetoond dat mensen die strikt diëten, veelal een vlakke en bedrukte stemming hebben. Zij hebben een laag gehalte aan tryptofaan in hun bloed. Als zij eten, vooral voedsel met veel koolhydraten, neemt door het vrijkomen van insuline het tryptofaangehalte toe. Het vrijgekomen tryptofaan

Eetstoorni ss en  

stimuleert de productie van serotonine, wat ervoor zorgt dat de eetlust afneemt en de stemming beter wordt. De tryptofaanhypothese kan ten dele verklaren waarom mensen die lijnen eetbuien ontwikkelen. Er zijn ook veel andere factoren die het vrijkomen van de neurotransmitters serotonine en noradrenaline (met als gevolg stemmingsverbetering) beïnvloeden, zoals het hormoon leptine. Dit hormoon speelt een rol in het systeem van terugkoppeling dat het honger- en verzadigingsniveau bepaalt. Het wordt door de vetcellen geproduceerd. Leptine lijkt ook de eetlust te reguleren. De tryptofaan-/serotoninehypothese is lastiger voor anorexia nervosa. Anorexiapatiënten reageren juist niet op het signaal om meer te gaan eten en zich beter te gaan voelen. Een hypothese stelt dat door het continu eten van te weinig voedsel er in de hersenen opioïde activiteit plaatsvindt die ervoor zorgt dat de stemming wordt verbeterd. De verbetering van de stemming kan slechts worden bereikt door de voedselinname te verminderen. Zo raakt de patiënt verslaafd aan de hersenopioïde, de kick van het hongeren. Ook extreme lichaamsbeweging zou leiden tot het vrijkomen van deze opioïde. Als deze theorie juist is, dan proberen anorexiapatiënten hun stemming te verbeteren door een verminderde voedselinname terwijl boulimiapatiënten eten omdat het voedsel het vrijkomen van serotonine stimuleert.

8.5.5 Genetische verklaring Er is niet één gen aan te wijzen dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van eetstoornissen. Genen lijken echter wel degelijk een rol te spelen bij overgewicht en mogelijk ook bij anorexia nervosa en boulimia nervosa. De stoornissen komen in elk geval vaker voor bij monozygote tweelingen vergeleken met dizygote tweelingen. Ook in gezinnen waarin een gezinslid een eetstoornis heeft, is de kans dat broertjes of zusjes een eetstoornis krijgen groter dan in gezinnen waar niemand een eetstoornis heeft. Er kunnen echter wel verschillende eetstoornissen binnen een gezin bestaan. De kans dat het genotype zich omzet in het fenotype, wordt mede bepaald door omgevingsfactoren zoals stresserende gebeurtenissen, maar ook door persoonlijkheid en fysiologische factoren (Slof-Op ’t Landt, 2011).

8.5.6 Gecombineerde verklaring Er is tot op heden niet één oorzaak van het ontstaan van eetstoornissen gevonden. De hierboven genoemde verklaringen kunnen wellicht voor een aantal mensen opgaan, ze kunnen echter het ontstaan van eetstoornissen niet volledig verklaren.

243

De gangbare verklaring combineert bovenstaande verklaringen volgens het biopsychosociale model. Het ontstaan van eetstoornissen is een samenspel van verschillende oorzaken. Er is sprake van voorbeschikkende factoren die iemand vatbaar maken. Deze zijn onder te verdelen in individuele, gezins- en sociaal-culturele factoren. Daarnaast is er sprake van een of meer uitlokkende factoren en van in stand houdende factoren. Deze laatste hebben betrekking op de functie die de eetstoornis voor iemand gaat krijgen, bijvoorbeeld de persoon is trots op het lijnen, het biedt bescherming, controle en houvast; eetbuien bieden troost of verdoving van gevoelens. Lichamelijke en psychologische veranderingen ten gevolge van de eetstoornis kunnen de eetstoornis mede in stand houden.

8.6 Comorbiditeit Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen, zoals stemmings- en angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, middelenmisbruik, en aanpassings- en persoonlijkheidsstoornissen. Bij patiënten met anorexia nervosa komt de depressieve stoornis het meest voor. In verschillende studies werd de stoornis tot in 68% van de gevallen gevonden. Bij adolescenten met anorexia nervosa van het eetbuien-/ purgerende type blijkt zelfs bij 96% depressieve stoornissen of dysthymie voor te komen (Geist 1998). Echter, ook de obsessieve-compulsieve stoornis (26%) en de sociale fobie (30%) komen bij anorexiapatiënten veelvuldig voor. Bij anorexia nervosa van het restrictieve type komt met name de obsessieve-compulsieve stoornis beduidend vaker voor dan bij patiënten van het purgerende type. Bij de purgerende anorexiapatiënten zien we meer middelenmisbruik (23%). Bij boulimia nervosa is bij ongeveer de helft van de patiënten sprake van een depressieve stoornis. Ook angstklachten komen veelvuldig voor. De purgerende boulimiapatiënten zijn in het algemeen depressiever en angstiger dan patiënten die niet purgeren. Deze klachten zijn vaak secundair aan de eetstoornis en verdwijnen als de eetstoornis verbleekt. Welch en Fairburn (1996) vonden, in tegenstelling tot de verwachting, dat, vergeleken met andere psychiatrische patiënten en gezonde controlepersonen, er bij boulimiapatiënten niet vaker sprake is van middelenmisbruik, echter wel van automutilatie. Als er bij patiënten met boulimia nervosa ook middelenmisbruik is, bestaat er een sterk verhoogde kans dat zij seksueel misbruik in hun voorgeschiedenis hebben. Stemmingswisselingen en depressieve perioden worden door patiënten met een eetbuistoornis gerelateerd aan gewichtsvermeerdering. Een derde van deze

244  Leerboe k

ps y chiatrie voor verplee gkun dig en

patiënten rapporteert een stemmingsstoornis in hun levensloop. Zij hebben vaker angst- en paniekstoornissen dan een vergelijkbare controlegroep. Ook persoonlijkheidsstoornissen komen veelvuldig voor bij eetstoornispatiënten. Uit een meta-analyse door Rosenvinge en collega’s (2000) van studies tussen 1983 en 1998 kwam naar voren dat gemiddeld 58% van de patiënten met een eetstoornis ook een of meer ­persoonlijkheidsstoornissen had. De prevalentie was aanzienlijk hoger bij opgenomen patiënten dan bij patiënten in ambulante behandeling, respectievelijk 75% en 49%. Bij patiënten met boulimia nervosa komt in ongeveer 44% van de gevallen een persoonlijkheidsstoornis van het dramatische-grillige (cluster B) of angstige-vreesachtige cluster (cluster C) voor, terwijl bij ­patiënten met anorexia nervosa in ongeveer 45% van de gevallen een persoonlijkheidsstoornis van het angstigevreesachtige cluster voorkomt. Ook bij patiënten met een eetbuistoornis komen meer persoonlijkheidsstoornissen van cluster B en C voor vergeleken met obese mensen zonder de eetbuistoornis. Er is dan ook een behoorlijke associatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. De ­comorbiditeit is het hoogst bij patiënten met de ernstigste eetstoornis, bij patiënten die meestal klinisch worden behandeld en bij patiënten met langdurige ­eetstoornissen. Dit geeft aan dat de eetstoornis en de persoonlijkheidspathologie elkaar wederzijds zouden kunnen versterken. Herstel van de eetstoornis gaat gepaard met een ­afname van de comorbiditeit.

8.7  Behandeling 8.7.1 Motivatie Patiënten met een eetstoornis zijn wisselend gemotiveerd voor de behandeling. Het kan voorkomen dat niet de patiënt, maar een ouder, een hulpverlener, de huisarts of iemand anders heeft aangedrongen op behandeling of opname. In dit geval is er in de beginperiode van een behandeling vaak sprake van weerstand tegen de behandeling. Dit uit zich op verschillende manieren: de patiënt houdt zich niet aan het behandelprogramma, gaat discussies aan, zegt juist niets of zal bijvoorbeeld ‘stiekem’ overgeven na een maaltijd. Dit verzet heeft niet alleen met angst te maken, maar wordt mede versterkt door de functionaliteit die het lijngedrag voor de patiënten heeft gekregen. Het lijnen kan de patiënten een gevoel van controle, veiligheid, bescherming en houvast bieden dat zij niet willen missen.

Motivatie tot verandering ontstaat in de interactie tussen patiënt en behandelaar, waarbij wederzijds respect en vertrouwen centraal staan. Het opbouwen van een sterke therapeutische alliantie is dan ook essentieel voor het slagen van de behandeling.

Motivatiecirkel Om het begrip ‘motivatie’ beter te kunnen begrijpen in het kader van gedragsverandering beschreven Prochaska en collega’s (1994) een motivatiecirkel met verschillende stadia van motivatie (zie ook paragraaf 2.2.4): 1 voorbeschouwing (precontemplation): ontkenning, bagatellisering, fase waarin de persoon zich niet bewust is van een probleem en niet overweegt om het gedrag te veranderen; 2 beschouwing (contemplation): overpeinzingsfase, waarin de persoon voor- en nadelen afweegt en overweegt om het gedrag te veranderen; 3 beslissing (preparation): beslissings- en voorbereidingsfase, waarin de persoon zich voorneemt om wat aan het gedrag te doen; 4 actieve verandering (action): actiefase, waarin het nieuwe gedrag in praktijk wordt gebracht; 5 consolidatie (maintenance): fase van gedragsbehoud, waarin de persoon het nieuwe gedrag volhoudt en zich eigen maakt; 6 terugval (relapse). De cirkel kan helpen om zicht te krijgen op de motivatie van de patiënt en op wat vereist is om de motivatie te vergroten. Patiënten met anorexia nervosa die worden opgenomen, zitten in deze cirkel meestal in de eerste of tweede fase. Zij zijn zich niet altijd bewust van een probleem, en begrijpen niet waar iedereen zich zorgen over maakt. Eisen dat ze dan een keuze maken voor een behandeling of beter worden, kan leiden tot een vertrouwensbreuk. Deze fase is juist geschikt om de motieven en de achtergronden van de patiënten door te spreken en voorlichting te geven over de gevolgen van het eetgedrag en de ondervoeding. Dat kan het best gebeuren door open te staan in gesprek. Met het inzien van de praktische gevolgen van anorexia, zoals haaruitval, het uitblijven van menstruatie, opgenomen moeten worden, kan er een stadium van overweging intreden. Vervolgens kunnen de voor- en nadelen van anorexia tegen elkaar worden afgewogen. Hierbij kan onder andere gebruik worden gemaakt van het maken van een lijst van voor- en nadelen, toekomstprojecties, of het schrijven van brieven aan de eetstoornis als vriendin

Ee tstoorniss en  

of als vijand (Spaans 2002). Bewerking van de ambivalentie kan leiden tot voorbereiding op de daadwerkelijke verandering. Pas dan is het geven van voorlichting over de diverse behandelmogelijkheden nodig, waarna behandeling kan beginnen. Terugval wordt als laatste fase genoemd. Hier is bewust voor gekozen, omdat terugval vaak plaatsvindt. Door dit te zien als onderdeel van een genezingsproces, kan een patiënt zonder gezichtsverlies worden heropgenomen, totdat het therapieresultaat beklijft.

Motivational interviewing Een hulpverlener kan meewerken aan het vergroten van de motivatie en het beter leren kennen van de situatie van de patiënt door gebruik te maken van motivational interviewing (Miller 2002). Deze manier van omgaan met patiënten is een gespreksmethode die gebaseerd is op een aantal principes, te weten: r empathisch zijn, luisteren en niet invullen wat een ander bedoelt; r discussie vermijden, patiënten niet overtuigen, strijd vermijden; r zelfeffectiviteit van patiënten versterken, benoemen waar iemands kracht ligt; r oproepen van cognitieve dissonantie, ofwel het uitspreken van de ambivalentie van de patiënt; r gebruikmaken van weerstand: weerstand heeft een functie. De gesprekstechnieken omvatten vooral open zijn in het vragen stellen, reflectief luisteren, samenvatten en bekrachtigen. Bovenal is de houding van de hulpverlener belangrijk. Een niet-veroordelende basishouding die gericht is op het onderzoeken van de situatie van de patiënt staat centraal. De combinatie van de kennis van motivatiefasen en de kunde van het motivationele interview versterkt de behandelrelatie en zorgt voor exploratie van de inzichten en mogelijkheden tot verandering van de patiënt. Zowel het transactionele model van Prochaska als het motivationele interview van Miller richt zich op het versterken van de intrinsieke motivatie. Intrinsieke motivatie verwijst volgens de zelfdeterminatietheorie van Ryan en Deci (2000) naar het hebben van plezier in de activiteit zelf. Dat is echter bij het strijden tegen de ­anorexia zelden het geval. De patiënt moet dan immers dingen gaan doen die hij eng vindt, bijvoorbeeld eten, aankomen en emoties uiten. Volgens Ryan en Deci gaat het bij anorexia dan ook meer om het ontwikkelen van een vorm van extrinsieke

245

motivatie: de patiënt is gemotiveerd om de anorexia los te laten omdat andere zaken belangrijker gevonden worden, zoals de opleiding afmaken, kinderen krijgen, en dergelijke. De patiënt vindt dat hij iets te winnen heeft bij loslaten van de anorexia.

8.7.2 Tweesporenbeleid in behandeling Het uitgangspunt van de behandeling van eetstoornissen is dat er aandacht is voor de verschillende aspecten van de stoornis. De behandeling kent twee sporen. In eerste instantie is er vooral aandacht voor symptoomcontrole, waarbij geleidelijk wordt overgegaan tot behandeling van de achterliggende problematiek. Dat betekent dat de behandeling zich moet richten op het eetgedrag, het lichaamsgewicht, de lichaamsbeleving, maar ook op de algemene psychologische problemen zoals onzekerheid, perfectionisme, onverwerkte psychotrauma’s, en op problemen in het systeem en het sociaal-maatschappelijk functioneren. Bij patiënten met anorexia nervosa is het opbouwen van een goede therapeutische relatie cruciaal voor de behandeling. Psycho-educatie en voedingsadviezen voor het normaliseren van het eetpatroon in combinatie met nonspecifieke factoren, zoals steun, empathie en onvoorwaardelijke positieve belangstelling, geven vergeleken met cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie het beste resultaat (McIntosh 2005). Voor de behandeling van kinderen jonger dan 18 jaar met een korte ziekteduur heeft gezinstherapie de voorkeur.

Internet en begeleiding Tegenwoordig bestaat er ook een manier om hulp te krijgen via internet (e-health-programma’s). Naast het krijgen van begeleiding en adviezen op individueel niveau, bestaan er ook websites waar mensen lotgenotencontacten hebben (www.proud2bme.nl/ en www.something-fishy.org). Er zijn ook websites waar patiënten en familie veel informatie kunnen krijgen en vragen beantwoord worden. Via eetstoornissen.startpagina.nl zijn deze informatiesites (onder andere ook de Belgische site eetstoornissen.be) te vinden.

8.7.3 Opname Redenen voor opname Er is een aantal redenen die intensieve behandeling in een algemeen ziekenhuis of een gespecialiseerd centrum voor eetstoornissen noodzakelijk maken. r Er is zeer ernstig ondergewicht. Als criterium geldt een BMI lager dan 13.

246  Leerboe k

p sy chiatrie voor verplee gkun dig en

r Het gewicht is nog niet extreem laag, maar de patiënt valt in korte tijd toch veel af en kan dit niet stoppen, waardoor hij alsnog in de gevarenzone dreigt te komen. r De patiënt heeft een te laag kaliumgehalte ofwel hypokaliëmie. Dit wordt veroorzaakt door veelvuldig braken en/of laxeermiddelengebruik. Een te laag kaliumgehalte is gevaarlijk omdat het tot verstoringen in de hartritmefunctie kan leiden. Een plotselinge hartstilstand kan het gevolg zijn. r Er zijn ernstige symptomen, zoals veelvuldig laxeermiddelenmisbruik en/of meer keren per dag braken en eetbuien hebben. Het afbouwen en stoppen met gebruik van laxeermiddelen moet bij voorkeur in een kliniek gebeuren vanwege de complicaties die daarbij kunnen optreden, zoals oedeem. r De patiënt heeft psychiatrische comorbiditeit, bijvoorbeeld een depressie. r Het zorgsysteem is uitgeput door de vele zorgen en spanningen die het hebben van een kind met een eetstoornis met zich meebrengt. r Er is sprake van sociaal isolement. Sommige mensen zijn door hun eetstoornis zo geïsoleerd geraakt dat zij geen vrienden of vriendinnen meer hebben op wie zij kunnen terugvallen en van wie zij steun kunnen hebben. r Ambulante behandeling is niet succesvol. Als er sprake is van grote medische risico’s of acuut gevaar, is opname noodzakelijk. Soms moet sondevoeding worden gegeven om het risico te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat de context waarin de sondevoeding wordt toegepast, mede bepalend is voor de acceptatie door de patiënt en daarmee voor het verloop van de verdere psychologische behandeling. Indien de veiligheid van de patiënt als basis wordt genomen en er van tevoren door behandelaren en patiënt en ouders een behandelplan wordt opgesteld, geeft dat de beste garantie dat de somatische en psychologische begeleiding bij het geven van (eventueel gedwongen) sondevoeding zal worden geaccepteerd (Manley 2001, Zuercher 2003).

Casus Femke Femke is 13 en zit in de eerste klas van de middelbare school. Zij heeft een normaal gewicht, weegt 44 kg bij een lengte van 1,57 m, inhoudend een BMI van 17,8. Voor haar leeftijd is dat een normaal gewicht. Femke maakt echter een stevige indruk. Zij

voelt zich de laatste jaren onzeker over zichzelf en over haar figuur. Femke is perfectionistisch van aard, zij is niet gauw tevreden over zichzelf. Zij heeft ook moeite met de verandering van haar lichaam, zoals het krijgen van borsten en de menstruatie. Na een ruzie met een van haar vriendinnen voelt zij zich erg ongelukkig. Femke voelt zich in de steek gelaten. Zij kan moeilijk met haar gevoelens overweg. Ze is ook niet gewend daar met anderen over te praten. Zij besluit wat aan haar figuur te gaan doen en te gaan lijnen in de hoop dat zij zich dan beter zal gaan voelen. Ze neemt haar lunchpakket wel mee naar school, maar gooit dit op school in de prullenmand. Na een paar maanden is Femke 4 kg afgevallen. Zij is trots dat het haar zo goed lukt. Omdat ze merkt dat het afvallen niet meer zo snel gaat als voorheen, gaat Femke thuis bij het ontbijt en avondeten minder eten. Het valt haar moeder op dat zij minder eet. Wanneer zij daar wat van zegt, reageert Femke steevast met de opmerking dat ze niet zo veel honger heeft en op school al wat extra’s had gegeten. Zij probeert het afvallen voor haar ouders verborgen te houden door wijde kleren te dragen. Doordat zij steeds minder eet, is haar menstruatie inmiddels gestopt en heeft ze last van haaruitval. Haar stemming is de laatste tijd slecht. Ze is vaak chagrijnig. Als ze van school thuiskomt, gaat ze zo snel mogelijk naar haar kamer. Ze geeft hiervoor als reden op dat ze hard moet leren voor school. Omdat ze zich steeds moeilijker kan concentreren, moet Femke steeds meer uren achter haar boeken zitten om de stof tot zich te nemen. Haar gedachten hebben steeds meer betrekking op haar figuur en gewicht. Ook staat ze wel vier keer per dag op de weegschaal. Haar ouders beginnen zich steeds meer zorgen te maken. Wanneer zij hierover met Femke een gesprek proberen te beginnen, ontkent Femke dat er iets aan de hand is. Femke probeert nu ook door intensief te bewegen af te vallen. Ze heeft allerlei regels ontwikkeld omtrent het eten. Zo mag ze pas wat eten als ze honderd buikspieroefeningen heeft gedaan. Het eten is een ware obsessie voor haar geworden. Stiekem is ze trots op wat ze kan: zij is in staat om haar eetpatroon en gewicht onder controle te houden. Tegelijkertijd is ze sinds ze is gaan afvallen ook steeds banger geworden om weer aan te komen. Haar ouders beginnen zo langzamerhand steeds beter in de gaten te krijgen wat er aan de hand is.

>>

Eetstoorni ss en  

>>

Moeder heeft gemerkt dat Femke zich vaak weegt en ziet nu ook dat zij flink is afgevallen. Na driekwart jaar weegt Femke 32 kg. Zij is dan 12 kg afgevallen en het is voor haar ouders overduidelijk dat het niet goed gaat. Er moet iets gebeuren. Ondanks de protesten van Femke besluit moeder als eerste de weegschaal de deur uit te doen. Tegelijkertijd maakt zij een afspraak bij de huisarts. Deze ziet de ernst van de situatie in en verwijst meteen door naar een kinderarts. De kinderarts constateert dat de lichamelijke situatie dermate verslechterd is en verder achteruitgaat dat een opname met sondevoeding nodig is. Femke is hier echter faliekant tegen, zij wil per se naar school blijven gaan om het jaar te halen. De ouders vinden dat er wat moet gebeuren, dat het zo niet langer kan. Zij maken zich ernstige zorgen. Uiteindelijk kiezen zij er in overleg met de kinderarts voor Femke gedwongen te laten behandelen.

Verpleegkundige aspecten Vooral patiënten met anorexia nervosa worden klinisch opgenomen. Er is vaak medisch toezicht nodig om het lichaam weer uit de gevarenzone en stabiel te krijgen. Daarnaast is de holding van een kliniek wenselijk om gestructureerd het eetpatroon en de balans in rust en activiteiten weer op te pakken. De verpleegkundigen van de kliniek bieden 24-uurszorg. Zij begeleiden onder andere bij het eten, voeren handelingen uit zoals wegen, controles, houden gewichtscurven bij, zijn aanspreekpunt voor de patiënten en andere disciplines en helpen patiënten met het rehabiliteren naar de eigen woonomgeving.

Verpleegkundige diagnostiek Voor de juiste diagnostiek is 24-uursobservatie onmisbaar. Groepsmomenten, individuele gesprekken, ontspanning, enzovoort, zijn belangrijke observatiemogelijkheden voor de verpleegkundigen. Om de continuïteit te behouden wordt er (al dan niet digitaal) door elke dienst een rapportage bijgehouden.

Individuele begeleiding De individuele begeleiding ligt in handen van het gezamenlijke team verpleegkundigen. Toch wordt er per patiënt een eerstverantwoordelijke verpleegkundige aangewezen. Deze exclusiviteit zorgt voor een ­diepgaandere

247

diagnostiek, doordat deze verpleegkundige eerder in vertrouwen wordt genomen. De eerstverantwoordelijke zorgt voor de verpleegkundige diagnosen en coördineert de zorg rondom ‘zijn’ patiënt. In het begin van de behandeling zullen voornamelijk de stabilisering van lichaamsfuncties, het dag-en-nachtritme en de activiteitenbalans worden opgenomen in de verpleegkundige diagnose. In samenwerking met de diëtist van de afdeling wordt een (individueel) dieet samengesteld. In samenwerking met de arts worden controles uitgevoerd. De intensiteit van de verpleegkundige interventies is in deze periode hoger dan in het vervolg van de behandeling. Deze interventies zijn niet altijd medisch of psychologisch van aard. Een wandeling maken, een spelletje doen, een gesprek voeren over algemene zaken zijn belangrijk gezien de modelfunctie van de verpleegkundige en het maken van contact. In de loop van de behandeling kunnen de interventies verschuiven. Zo zal er na stabilisering meer aandacht komen voor zaken buiten de kliniek. Op geleide van de lichamelijke mogelijkheden en passend bij de leeftijdsfase worden activiteiten buiten de kliniek aangemoedigd. School, studie of werk, vrienden en familie, hobby’s en bezigheden worden zo veel als mogelijk weer opgepakt. De verpleegkundige begeleidt de patiënt in deze rehabilitatie als sparringpartner en vertrouwenspersoon.

Groepsinterventies Naast de individuele plannen en interventies worden in de kliniek ook groepsinterventies uitgevoerd. Eten is in de kliniek bijvoorbeeld een groepsgebeuren, waar de verpleegkundigen een vast (begeleidend) onderdeel van zijn. Zij houden rekening met de individuele wensen en behoeften. Zo gaat een verpleegkundige aan tafel zitten naast degene die daar de meeste zorg nodig heeft. De verpleegkundige leidt onderlinge spanningen in goede banen, vooral tijdens een spanningsvol moment als iedereen aan tafel zit. Vaak worden er dagopeningen en -sluitingen gehouden. Iedereen zit dan bij elkaar om onder begeleiding van de verpleegkundigen de stand van zaken van die dag door te nemen. Een bespreking van de behandeldoelen en het eetdagboek kunnen ook onderdelen zijn in de behandeling die door verpleegkundigen wordt begeleid. Afhankelijk van de leeftijd en fase in de behandeling kunnen groepsactiviteiten worden ondernomen buiten de deur, al dan niet onder begeleiding van de verpleegkundigen.

248  Leerboe k

ps ychiatrie voor verp leegkun dig en

8.7.4 Cognitieve gedragstherapie (CGT) Voor de behandeling van boulimia nervosa en de eetbuistoornis is cognitieve gedragstherapie (CGT) de eerst aangewezen methode (Richtlijn eetstoornissen 2005). CGT is gebaseerd op het behandelprotocol zoals dat door Fairburn in Oxford is ontwikkeld (Fairburn 1993). Het bevat procedures die zijn gericht op verandering van eetgedrag en cognities. Het primaire doel is het opbouwen van een regelmatig en normaal eetpatroon, en bewerkstelligen van een afname van disfunctionele cognities over eetgedrag, lichaamsvormen en lichaamsgewicht. De behandeling is beperkt in tijd (twintig weken), probleemgericht en gericht op het heden en de toekomst. Er wordt gewerkt met huiswerkopdrachten. CGT kan heel goed in groepen worden gegeven. In de therapie wordt nagegaan wat de in stand houdende factoren van de eetstoornis zijn en hoe deze ­kunnen worden aangepakt. De behandeling neemt ongeveer vijftien tot twintig sessies in beslag. Wanneer er dan nog geen verbetering is opgetreden, moeten andere vormen van behandeling worden overwogen. Het uitgangspunt bij CGT is dat onze gedachten over situaties en gebeurtenissen bepalen hoe we ons voelen. Hoe we ons voelen, is van grote invloed op hoe we handelen, op wat we doen. De therapeut gaat met de cliënt op zoek naar de gedragspatronen en de gedachten die de problemen in stand houden. Om te laten zien dat eenzelfde situatie verschillende gedachten kan oproepen en daardoor tot een ander gevoel en gedrag kan leiden, wordt vaak het volgende voorbeeld gebruikt. Stel je voor dat je in bed ligt en geluid, gestommel in de huiskamer hoort. Je eerste gedachte is dat er een inbreker in huis is. Hoe voel je je dan? Het is logisch dat bij deze gedachte de meeste mensen angstig worden en wat dieper onder de dekens kruipen. Als de gedachte waar is en er werkelijk een inbreker in huis is, is dat misschien ook wel het verstandigst. Dezelfde situatie kan echter ook een andere eerste gedachte oproepen. Stel dat de eerste gedachte is dat het de poes is die ergens tegenaan stoot. Deze gedachte zal bij de meeste mensen leiden tot een neutraal gevoel of een lichte irritatie. Dit gevoel kan vervolgens leiden tot het uit bed gaan en in de huiskamer gaan kijken of rustig omdraaien en gaan slapen. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat eenzelfde situatie verschillende gedachten kan oproepen die tot een ­verschillend gevoel leiden, dat wordt gevolgd door verschillend gedrag. De gedachten die als eerste opkomen, noemen we ‘automatische gedachten’, zij komen

v­ anzelf, men heeft ze niet in de hand. Er is ook een wisselwerking tussen deze gedachten en gevoelens. Als mensen zich rot voelen, zullen ze sneller gedachten krijgen die maken dat ze zich rot blijven voelen. Nog een voorbeeld kan dit verder verduidelijken, nu met betrekking tot eten. Stel, je staat op de weegschaal en ziet dat je 1 ons bent aangekomen. Je eerste gedachte is: ‘Help, ik ben de controle kwijt en ga nu doorgroeien tot ik 100 kilo weeg.’ Van deze gedachte kun je behoorlijk angstig, zelfs panisch, worden. Om deze angst te bestrijden ga je minder eten om zo te zorgen dat je geen 100 kilo zult gaan wegen. Het gevolg hiervan is uiteraard dat je afvalt. Dezelfde situatie kan ook een andere gedachte bij je oproepen. Wanneer deze bijvoorbeeld is: ­‘Vergeleken met vorige week is er maar 1 ons verschil, dat zal wel toevallig zijn, ik ben nagenoeg gelijk gebleven in gewicht’, zal dat een meer neutraal gevoel geven en niet leiden tot minder gaan eten. In CGT worden situaties en gebeurtenissen bezien vanuit het schema in figuur 8.1. Dit worden ook wel de vijf G’s genoemd. In CGT spreekt de psychotherapeut af dat de patiënt een dagboek gaat bijhouden. In dat dagboek worden het eetgedrag, de situatie waarin de patiënt was, wat hij dacht en voelde en wat hij vervolgens heeft gedaan, bijgehouden. Dat wordt ook wel ‘G-training’ genoemd. De geloofwaardigheid van de gedachte wordt weergegeven op een schaal van 0 tot 100. In de therapie worden automatische gedachten uitgedaagd. Met de therapeut gaat de patiënt zoeken naar bewijs voor en bewijs tegen de gedachte. Het doel daarvan is te komen tot een meer realistische gedachte die kan dienen als tegenwicht tegen de automatische gedachte. Het realistische alternatief moet wel aan een aantal voorwaarden voldoen. Deze gedachte moet logisch zijn en in overeenstemming met de feiten. Daarnaast moet de gedachte genuanceerd zijn en een betere verklaring voor de gebeurtenis bieden dan de automatische gedachte. Bovendien moet de realistische gedachte aanvaardbaar zijn. Het resultaat van dit realistische ­alternatief kan zijn dat de geloofwaardigheid van de automatische gedachte afneemt en dat de gevoelens eveneens minder heftig zijn. Dat maakt het mogelijk om tot ander gedrag te komen, waardoor persoonlijke doelen binnen bereik komen.

8.7.5 Systeemtherapie Relatietherapie en gezinstherapie zijn twee vormen van psychotherapie die ook wel ‘systeemtherapie’ worden

Eetstoorni ss en  

gebeurtenis

gedachten

gedrag

249

gevolgen

gevoelens

Figuur 8.1  De vijf G’s in gedragstherapie

genoemd. De term ‘systeem’ verwijst naar de sociale sys­ temen of netwerken waar iedereen deel van uitmaakt. Dat kan partner, gezin, werk of vriendenkring zijn. Bij systeemtherapie zijn partners of gezinsleden samen in therapie. Zij werken samen met de systeemtherapeut aan de wisselwerking tussen de gezinsleden. Een eetstoornis kan ingrijpende gevolgen voor de omgeving hebben. De manier waarop ouders of partner reageren, kan soms averechts werken. De eetstoornis kan daardoor mede versterkt en in stand worden gehouden. In de systeemtherapie wordt gewerkt aan de wijze van omgaan met elkaar, de wijze waarop met elkaar wordt gecommuniceerd. Het doel daarvan is om deze zodanig te verhelderen en te veranderen dat daarvan geen versterkende werking op de eetstoornis uitgaat. Ouders en partners lijden ook door de eetstoornis en zijn vaak wanhopig. In de systeemtherapie wordt met hen besproken hoe zij kunnen bijdragen aan herstel. Hun hulp is daarbij onontbeerlijk. In de systeemtherapie wordt eerst veel voorlichting gegeven en worden vervolgens afspraken gemaakt met kind en ouders over hoe om te gaan met de eetstoornis en de symptomen daarvan. Systeemtherapie vindt meestal eens in de drie tot vier weken plaats; bij jongeren frequenter.

8.8 Prognose en beloop Anorexia nervosa is de psychiatrische stoornis met de hoogste mortaliteit. Van de patiënten die zijn behandeld, overlijdt op den duur 10% aan de gevolgen van de aandoening en nog eens 5% overlijdt door suïcide. De sterfte bij anorexiapatiënten is gemiddeld zes keer zo hoog als de sterfte in een vergelijkbare leeftijdsgroep. Uit een samenvatting van recente beloopstudies (Steinhausen 2002) blijkt dat na behandeling gemiddeld 46,9% van de patiënten volledig hersteld is, terwijl ongeveer 33% verbeterd is maar nog steeds symptomen heeft. Ongeveer 20% is ondanks behandeling langdurig of chronisch ziek. Als de duur van de follow-up toeneemt, neemt ook het percentage patiënten dat hersteld is toe, evenals het percentage dat langdurig of chronisch wordt. Het is ook mogelijk dat patiënten van de anorexia

herstellen en vervolgens boulimia nervosa krijgen. Daarvan is sprake bij ongeveer een op de drie patiënten met anorexia nervosa. De prognostische cijfers van boulimia nervosa komen overeen met die van anorexia nervosa. Uit een samenvatting van verschillende beloopstudies (Steinhausen 1999) blijkt dat na behandeling gemiddeld 47,5% van de pat1iënten volledig hersteld is. Een kwart (26%) van de patiënten was gedeeltelijk hersteld en eveneens een kwart (26%) was langdurig of chronisch ziek. Over de prognose van de eetbuistoornis is nog weinig bekend. In het algemeen lijkt deze gunstiger dan bij anorexia of boulimia nervosa. In een samenvatting van de literatuur concludeert Dingemans (2002) dat na vijf jaar gemiddeld 77% is hersteld, terwijl 10% nog steeds een eetbuistoornis heeft. Bij intensief klinisch behandelde patiënten, bij wie sprake is van een hoge mate van comorbiditeit, heeft na zes jaar nog steeds 6% last van de eetbuistoornis, terwijl 21% voldoet aan de criteria van een eetstoornis.

Casus Miranda Miranda, een vrouw van 26 die werkt als secretaresse, is al sinds haar zestiende bezig met pogingen te lijnen. Zij woont samen met haar vriend. Als kind was zij altijd al wat mollig. Zij werd daar ook mee gepest. Sinds zij is gaan lijnen, heeft zij diverse perioden gehad waarin zij weinig at en perioden waarin ze juist heel veel at. Twee jaar geleden deed ze mee aan een afvalprogramma waarin ze in korte tijd heel veel afviel. Zij weegt nu 58 kg bij een lengte van 1,69 m (BMI = 20,3). Vervolgens is ze doorgeslagen in het lijnen en eet zij overdag bijna niets meer, soms een eierkoek, en bij het avondeten een lepel aardappelen, een stukje mager vlees en een beetje verse groente. Tegelijkertijd heeft zij sinds het afvalprogramma eetbuien gekregen. Dit gebeurt wel vier keer per week als ze alleen thuis is. Ze eet dan enorme hoeveelheden van alles wat er

>>

250  Leerboe k >>

p sy chiatrie voor verp leegkun di g en

in huis is, zoals zakken chips, brood met veel beleg, een pak koekjes, snoep, luxebroodjes. Als ze lijnt, is dit voor haar ‘verboden voedsel’. Ze eet door tot alles op is of tot ze zich misselijk voelt. Vanwege angst om aan te komen braakt zij het eten vervolgens uit. Ze is ook wel eens het huis uit gevlucht om te kunnen braken toen haar vriend onverwachts thuiskwam. Hij is niet op de hoogte van haar eetbuien en braken. Miranda is erg bang om dik te worden, ze wil beslist niet meer haar vroegere gewicht hebben. Ze heeft weinig gevoel van eigenwaarde, voelt zich vaak onzeker. Zij vindt zichzelf een emotionele eter; nare gevoelens eet zij weg. Zij heeft last van depressieve gevoelens, met name over traumatische ervaringen in het verleden. Ze is niet alleen gepest; toen zij 16 was, is ze aangerand door drie jongens. Door de boulimia heeft zij weinig energie en last van kouwelijkheid en hartkloppingen. Haar controle over haar gewicht geeft haar ook een gevoel van zekerheid. Zij heeft al een paar keer hulp gezocht voor haar eetstoornis, maar is telkens als de behandeling zou beginnen om verschillende redenen afgehaakt. Ze realiseert zich echter steeds meer dat ze een ernstig probleem heeft dat haar belemmert en een gelukkige toekomst in de weg staat. Ze wil graag kinderen en ze vindt dat dat niet kan zolang ze een eetstoornis heeft.

Langdurige eetstoornissen Zoals eerder is aangegeven krijgt ongeveer een kwart van de patiënten een langdurige eetstoornis (LES) met een daarmee gepaard gaande grotere kans op overlijden. Patiënten kunnen overlijden aan de gevolgen of complicaties van de eetstoornis of door suïcide (Herzog 1992). Patiënten met LES hebben vaak veel behandeling achter de rug zonder een uiteindelijk positief resultaat en zijn daardoor uiteraard minder gemotiveerd om in behandeling te gaan. Daarnaast kunnen zij bij hulpverleners gevoelens van angst, frustratie en machteloosheid teweegbrengen waardoor deze terughoudend kunnen worden om deze patiënten in zorg te nemen. De impact van de eetstoornis op het totale functioneren is echter groot en hoewel herstel niet altijd mogelijk is hebben deze patiënten wel degelijk ­behoefte aan zorg en steun vanuit de hulpverlening. LESpatiënten vragen een aanpak die niet zozeer gericht is op herstel maar op verbetering van de kwaliteit van leven. Verschillende centra voor eetstoornissen hebben inmiddels een aanbod speciaal voor deze groep

g­ erealiseerd, waarbij in groepsbehandeling gewerkt kan worden aan zelf gestelde en haalbare doelen. Vanuit een realistisch optimisme bieden deze groepen hoop, vertrouwen en ondersteuning. Ook halen ze de patiënten enigszins uit hun sociale isolement. Ervaringsdeskundigen spelen veelal een belangrijk rol in de begeleiding. Patiënten worden somatisch in de gaten gehouden en kunnen indien wenselijk korte opnamen (boosters) krijgen wanneer hun lichamelijke situatie te zeer verslechterd is. Literatuur Abraham S, Llewellyn-Jones D. Eating disorders, the facts. Oxford: University Press, 2007. APA (American Psychiatric Association). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, DSM-5. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2013. Anderson AE. Eating disorders in males. In: Brownell K, Fairburn CG (red). Eating disorders and obesity. New York/ London: Guilford Press, 1995:177-82. Beumont PJV. The behavioural disturbance, psychopathology, and phenomenology of eating disorders. In: Hoek HW, Treasure JL, Katzman MA (red). Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998:27-47. Dingemans AE, Bruna MJ, Furth EF van. Binge eating disorder: a review. Int J Obesity 2002;29:299-307. Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT. Cognitive-behaviour therapy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG, Wilson GT (eds). Binge eating: nature, assessment, and treatment. New York: Guilford Press, 1993:361-404. Geist R, Davis R, Heinnman M. Binge/purge symptoms and comorbidity in adolescents with eating disorders. Can J Psychiatry 1998;43:507-12. Gilbody SM, Kirk SFL, Hill AJ. Vegetarianism in young women: another means of weight control? Int J Eating Disorders 1999;14:427-31. Goldfein JA, Walsh BT, LaChaussee JL, et al. Eating behavior in binge eating disorder. Int J Eating Disorders 1993;14:427-31. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorders. Br J Psychiatry 1998;173:11-53. Hay PJ. The epidemiology of eating disorder behaviors: an Australian community-based survey. Int J Eating Disorders 1998;23:371-82. Herzog W, Deter HC, Vandereycken W (red). The course of eating disorders. Heidelberg: Springer Verlag, 1992. Landelijke stuurgroep. Multidisciplinaire richtlijn eetstoornissen. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006. Manley RS, Smye V, Srikameswaran S. Addressing complex ethical issues in the treatment of children and adolescents with eating disorders: application of a framework for ethical decision-making. Eur Eating Disorders Rev 2001;9:144-66. McIntosh VW, Jordan J, Carter FA, et al. Three psychotherapies for anorexia nervosa: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry 2005;162:741-7. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, preparing people for change. Second edition. New York: Guilford Press, 2002.

E etstoorniss en  

Prochaska J, Norcross J, DiClemente C. Changing for good. New York: Harper Collins Publishers, 1994. Rosenvinge JH, Martinussen M, Ostensen E. The comorbidity of eating disorders and personality disorders: a meta-analytic review of studies published between 1983 and 1998. Eating Weight Disorders 2000;5:52-61. Ryan RM, Deci EL. Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development, and well-being. American Psychologist 2000;55:68-78. Schmidt UH, Tiller JM, Andrews B, et al. Is there a specific trauma precipitating onset of an eating disorder? Psychol Med 1997;27:523-30. Slof-Op ’t Landt, R. Genetic determinants of eating disorders. Leiden: Ipskamp drukkers, 2011. Spaans J, Bloks H. Motivering tot verandering. In: Vandereycken W, Noordenbos G (red). Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2002:115-43. Steinhausen HC. Risk and outcomes in developmental psychopathology. In: Steinhausen HC, Verhulst FC (eds). Eating disorders. Oxford: University Press, 1999:210-30. Steinhausen HC. The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. Am J Psychiatry 2002;159:1284-93. Waller G, Dickson C, Ohanian V. Cognitive content in bulimic disorders: core beliefs and eating attitudes. Eating Behaviours 2002;3:171-9. Welch SL, Fairburn CG. Impulsivity or comorbidity in bulimia nervosa: a controlled study of deliberate self-harm and alcohol and drug misuse in a community sample. Br J Psychiatry 1996;169:451-8. World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and

251

diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization, 1992. Zuercher JN, Cumella EJ, Woods BK, et al. Efficacy of voluntary nasogastric tube feeding in female inpatients with anorexia nervosa. J Parenteral Enteral Nutrition 2003;27:268-76.

Websites Kennis

Belgisch Kenniscentrum: http://www.eetexpert.be/ Brits Landelijk centrum voor eetstoornissen: http://eating-disorders.org.uk/ Nederlandse Academie voor Eetstoornissen: http://www. naeweb.nl/

Verenigingen

Scarlet Hemkes: http://home.scarlet.be/~mv050578/anbn/ index.htm Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa: http://www.sabn.nl/

Zelfhulp/ervaringsdeskundigen

An Vandeputte: eetstoornissen.be Ervaringsdeskundigen van Centrum Eetstoornissen: Ursula www.proud2bme.nl/ Leontine van Moorsel: www.leontinehuis.nl Zelfhulporganisatie: www.stichting-jij.nl

9  Begeleiding en behandeling bij   verslavingsproblematiek H. Kisjes, C.a.g. Verbrugge, C.A.J. de Jong

9.1  Verslaving: complex fenomeen Het gebruik van psychoactieve stoffen is eeuwenoud, wijdverspreid en ruim geaccepteerd. Voor de meeste mensen is het gebruik ervan onschuldig. Bij een klein deel van de mensen ontstaat in de loop van de tijd een verandering in de manier waarop zij de middelen gebruiken. Het middel wordt in toenemende mate een doel op zich. Hierdoor gaan mensen andere belangrijke behoeften of zaken verwaarlozen, zoals het onderhouden van relaties, werken en het vinden van onderdak. Zelfs aan elementaire basisbehoeften zoals voeding kan niet meer worden voldaan. Zij zijn afhankelijk geworden van een middel. Van oudsher werd verslaving gezien als een keuze. De verslaafde doet het immers zelf: hij spuit heroïne, rookt crack of maakt de dagelijkse gang naar de kroeg. Als buitenstaander denkt men dan al snel dat het probleem opgelost zou zijn als de verslaafde zou ophouden met dit gedrag. Afkeuring, verachting en zelfs vervolging worden door de samenleving ingezet om hem op het ‘rechte pad’ terug te brengen (Van Megchelen 2006). Bij andere psychiatrische aandoeningen, zoals depressie en schizofrenie, accepteert men eerder dat het om een ziekte gaat, waarbij de symptomen kunnen worden behandeld met bijvoorbeeld medicijnen, psychotherapie of cognitieve gedragstherapie. Verslaving is echter een complex fenomeen. In de praktijk van de verslavingszorg worden hulpverleners frequent geconfronteerd met de complexe en langdurige problematiek van verslaafden. De visie op verslaving varieert in de tijd en kan geplaatst worden tegen de achtergrond van morele, psychologische, sociale en biologische verklaringsmodellen (Berridge 2009). Tegenwoordig wordt verslaving meestal opgevat als ‘een chronische hersenziekte met een destructieve leefstijl voor de persoon die het betreft en diens omgeving’ (De Jong 2006). Hierbij spelen plotselinge verslechteringen in het beloop en remissies een rol; perioden dat de betrokkene niet of weinig gebruikt en perioden dat hij terugvalt in actief gebruik van middelen (Leshner 1997, Van de Stel 2011).

Box 9.1 Neurobiologische achtergrond van verslaving Uit neurobiologisch onderzoek van de laatste jaren wordt steeds duidelijker hoe verslaving verbonden is met het beloningssysteem en met het systeem dat prikkels op hun waarde (‘saillantie’) beoordeelt en die waarde vervolgens toekent. We kunnen zeg­ gen dat bij verslaving op een pathologische wijze ge­ bruikgemaakt wordt van de hersenfuncties die het leervermogen, het geheugen en de motivatie rondom dat beloningssysteem reguleren, waarbij de contro­ lerende functie van hogere hersenschorsgebieden wordt verminderd (Volkow 2004). Psychoactieve stoffen ‘kapen’ bij wijze van spreken deze syste­ men. Het overleven van een individu en van de soort waartoe dat individu behoort wordt onder meer ge­ realiseerd doordat gedrag dat uit is op natuurlijke be­ loningen (voedsel, voortplanting, enzovoort) wordt gestimuleerd. Vanwege het sterk bekrachtigende ef­ fect van deze beloningen wordt het complexe gedrag dat gericht is op de verwerving ervan niet snel on­ derbroken. Vaak wordt het ondanks mogelijke obsta­ kels toch tot een succesvol einde gebracht. De cues of stimuli die met deze beloningen geassocieerd zijn krijgen een hoge mate van ‘saillantie’ of belang en kunnen daardoor verwervingsgedrag sterk motive­ ren. Verslavende middelen zijn in staat de rol van de natuurlijke bekrachtigers over te nemen. Het neuro­ nale beloningscircuit speelt zo een centrale rol in het verslaafd worden aan psychoactieve stoffen. In geval van verslaving wordt ook gezien dat (bijna) alles moet wijken om de betreffende middelen c.q. belo­ ningen te pakken te krijgen. Kinderen, werk, partners en gezondheid kunnen worden opgeofferd aan het verwerven van het verslavende middel. Bij gecontinueerd gebruik ontstaan er neurale aan­ passingen, waardoor normale fysiologische prikkels

M. Clijsen et al. (Red.), Leerboek psychiatrie voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1312-9_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

>>

254  L e e rb o e k >>

ps yc hiatri e vo o r verp leegkundi g en

minder effect sorteren. De downregulatie die daar het gevolg van is leidt tot inflatie van het beloningssysteem: eten, seks en waardering worden minder belonend. Kenmerkend daarbij is dat de normale setpoint (het punt waarop men bevrediging voelt) voor bijvoorbeeld de stemming zelfs bij het maximale effect van een be­ paalde psychoactieve stof niet meer bereikt wordt (Koob 2001). De toestand van iemand met een onthoudings­ syndroom kan vergeleken worden met die van iemand die honger en dorst heeft, dat wil zeggen een fysieke toestand die het lichaam sterk aanzet tot het opnieuw zoeken c.q. innemen van het betreffende middel. In een normale situatie stuurt het dopaminerge sys­ teem onder andere de orbitofrontale hersenschors aan in het leren nemen en het daadwerkelijk nemen van juiste beslissingen bij de selectie van doelgericht gedrag. De downregulatie van het beloningssysteem lijkt geassocieerd met verminderd functioneren van de orbitofrontale (prefrontale) cortex. Het fenomeen dat hieruit voortkomt, wordt ‘hypofrontaliteit’ genoemd en vormt een gedeeltelijke verklaring voor de slechte impulscontrole van verslaafde mensen: de rem is eraf. Het is ook geassocieerd met de vaak hardnekkige ont­ kenning van hun verslaving of de miserabele situatie waarin zij verkeren. Neuropsychologisch onderzoek geeft ook aan dat er bij verslaving een complex van cognitieve en executieve functiestoornissen optreedt waardoor beloning, pijn, stress, gewoonten en besluit­ vorming niet goed worden verwerkt (Koob 2001). De laatste jaren wordt ook in de verslavingszorg steeds meer gebruikgemaakt van het biopsychosociaal model (Engel 1980). Het is een samenhangend theoretisch raamwerk waarin verschillende denkmodellen zijn samengevoegd, waarbij steeds ook aandacht is voor het moreel-existentiële perspectief van de betrokkene. Het voordeel van het biopsychosociale model is dat de denkmodellen die het bevat elkaar niet tegenspreken maar juist complementair zijn (De Jong 2006): eerst het biologische evenwicht herstellen, vervolgens verbetering tot stand brengen bij betrokkene door psychologische interventies en behandeling gericht op versterking van de gezonde aspecten in de sociale omgeving.

9.2  Verslaving en verslavingszorg De verslavingszorg – geestelijke gezondheidszorg die gespecialiseerd is in de hulpverlening aan mensen met verslavingsproblemen – kent een divers aanbod. Voorbeelden zijn hulpverlening die wordt geboden bij het

afkicken, ambulante begeleiding bij langdurig verslaafden, dagopvang waar verslaafden onder toezicht middelen kunnen gebruiken en dagbesteding op zorgboerderijen. In 2012 waren er 66.000 mensen in zorg bij verslavingszorginstellingen. Dat is 6% minder dan het jaar daarvoor. Driekwart hiervan zijn mannen. Bijna de helft van de hulpvraag in de verslavingszorg betreft alcohol, de op één na grootste groep zijn de hulpvragers met opiaatafhankelijkheid. Cannabis neemt de derde plaats in; in de afgelopen tien jaar is de hulpvraag in verband met cannabis in aantal verdubbeld. Hulpvragen in verband met cocaïne, amfetamine, medicijnen en gokken dalen in aantal. Uitzonderingen hierop vormen ecstasy en GHB, deze hulpvragen nemen toe (LADIS 2012). De Nationale Drug Monitor (NDM) verstrekt jaarlijks gegevens over de belangrijkste recente ontwikkelingen op het gebied van het gebruik van drugs, alcohol en tabak in Nederland, met het doel politici, beleidsmakers en professionals in het veld te informeren. De Nationale Drug Monitor is te vinden op de website van het Trimbos-instituut. In 2012 is er een daling waarneembaar in de hulpvraag bij de reguliere verslavingszorg voor alcohol en alle drugs, behalve GHB. Dit kan echter samenhangen met de (tijdelijke) invoering van de eigen bijdrage voor de verslavingszorg. Het aantal aan alcohol gerelateerde ziekenhuisopnamen blijft stijgen, evenals het aantal aan cocaïne gerelateerde ziekenhuisopnamen. Ontwikkelingen rond ecstasy en GHB baren zorgen. Het ecstasygebruik in de algemene bevolking ligt boven het Europese gemiddelde, het aandeel ecstasyincidenten op grootschalige evenementen is toegenomen, evenals het aantal hooggedoseerde ecstasypillen. Er is in 2011 ook meer ecstasy in beslag genomen dan in voorgaande jaren. De hulp­vraag rond GHB is gering maar stijgende en de terugval is groot (Van Laar 2013). De kerngegevens worden weergegeven in tabel 9.1.

9.2.1  Verslavende middelen De verslavende middelen kunnen op basis van hun werking worden onderscheiden in drie soorten, te weten (http://www.drugsinfo.nl): rr stimulerend: onder andere koffie, tabak, cocaïne, amfetamine; rr verdovend: bijvoorbeeld kalmerende medicijnen, heroïne, methadon; rr bewustzijnveranderend: onder meer hasj, lsd, psilocybine. Het onderscheid naar werking is niet altijd scherp te maken. Sommige middelen hebben een ‘gemengd’

0,8%

7,7%

stabiel

% gebruik laatste maand

trend 2003-2011

vrijwel geen 19

primair

geregis­treerde sterfte 2011

Bron: Van Laar 2013.

89

hoofddiagnose

aantal zieken­ huisopnamen

96

stijging tot 2011

33

55

>

Be g e leiding e n be hand el in g bij v ersl a vingsp ro bl emat iek  

>>

257

W: kan voorkomen tijdens de detoxificatie. I/W: kan zowel bij intoxicatie als bij detoxificatie voorkomen. P: kan voorkomen als een blijvende stoornis. A: er kunnen ook hallucinatoire aanhoudende waarnemingsstoornissen (flashbacks) voorkomen. Voorbeeld bij tabel Alcoholgebruik kan leiden tot misbruik (X) en afhankelijkheid (X). Het kan ook leiden tot intoxicatieverschijnselen (X) en bij stoppen ontstaan onthoudingssymptomen (X). Bij een intoxicatie van alcohol kan een delirium optreden (I), maar er kan ook een delirium optreden tijdens de onthoudingsfase (W). Continu alcoholgebruik kan leiden tot blijvende amnes­ tische stoornissen of dementie. Zowel tijdens de intoxicatiefase als tijdens de onthoudingsfase kunnen er psychotische stoornissen (I/W), stemmingsstoornissen (I/W), angststoornissen (I/W) en slaapstoornissen (I/W) optreden. Alcohol­ gebruik kan leiden tot seksuele disfunctie (I). Bron: APA 2013.

9.2.2  Gedragsverslavingen In de media wordt vaak gesproken over ‘gedragsverslavingen’. Dit zijn verslavingen die betrekking hebben op het gedrag, zoals gokverslaving, eetverslaving, seksverslaving, gameverslaving, socialmediaverslaving, internetverslaving, koopverslaving, enzovoort. Bij gedragsverslavingen worden geen drugs ingenomen maar zijn er wel de nodige gelijkenissen met een alcohol- of drugsverslaving. In de DSM-5 wordt alleen gokverslaving beschreven en krijgt gameverslaving een vermelding in de bijlage onder de titel internet gaming disorder. Gokverslaving werd in de DSM-IV nog afzonderlijk gediagnosticeerd, waarbij impulscontrole als probleem centraal stond. In de DSM-5 wordt gokverslaving vergeleken met alcohol- en drugsverslaving en wordt gediagnosticeerd onder ‘verslavingen en stoornissen door het gebruik van middelen’. In de praktijk is er een kleine groep cliënten met diverse gedragsverslavingen die behandeling krijgt binnen verslavingszorginstellingen. Er is echter nog de nodige discussie over wat een gedragsverslaving is. Is het vergelijkbaar met de criteria van verslaving (Griffiths 2005), is het een hersenziekte of is er meer sprake van inadequate coping? En welke gevolgen heeft het als iemand bijvoorbeeld vijftien uur per dag games speelt op biologisch, psychisch en lichamelijk vlak? Hier is nog weinig over bekend. Op dit moment zijn behandelingen van gedragsverslavingen vergelijkbaar met die van alcohol- en drugsverslaving.

9.3  Comorbiditeit De pathologie bij verslaafde mensen is vaak complex en wordt gekenmerkt door: rr het gelijktijdig voorkomen van somatische stoornissen die een direct of indirect gevolg zijn van het gebruik van verslavingsmiddelen;

rr het gelijktijdig voorkomen van andere psychiatrische stoornissen; rr het veroorzaken van maatschappelijke overlast of crimineel gedrag; rr het veelvuldig gebruik van meerdere stoffen. Deze vier categorieën zijn belangrijk in de diagnostische fase en voor het opstellen van een reëel en adequaat behandelplan.

9.3.1  Polydrugsgebruik Mensen die zich melden met verslavingsproblemen, gebruiken vaak meer psychoactieve stoffen tegelijkertijd. Pure alcohol- of opiaatverslaafden zijn zeldzamer geworden. Het gecombineerde gebruik van alcohol en nicotine is al lang bekend. Veel verslaafde mensen regelen hun welbevinden met behulp van allerlei ‘uppers’ (cocaïne) en ‘downers’ (heroïne). Deze tendens maakt een brede diagnostische en therapeutische benadering noodzakelijk.

9.3.2  Dubbele diagnose Men spreekt van een ‘dubbele diagnose’ wanneer bij een verslaafd persoon ook nog ten minste een andere psychiatrische stoornis volgens de criteria van de DSM-5 wordt vastgesteld. Het gaat bijvoorbeeld om de combinatie van middelengebruik met een psychotische stoornis, een persoonlijkheidsstoornis, een stemmingsstoornis of een angststoornis. Psychiatrische patiënten blijken vaak stoornissen te hebben door het gebruik van psychoactieve stoffen, terwijl verslaafden tevens kunnen lijden aan psychiatrische stoornissen. Klinisch epidemiologisch onderzoek laat zien dat in de geestelijke gezondheidszorg een dubbele ­diagnose geen uitzondering maar eerder de regel is (Mueser 2003). In de algemene en in de categoriale psychiatrische praktijk dienen patiënten daarom routinematig

258  L e e r bo e k

p syc hiatri e v o o r v erpl eegkundi g en

te worden onderzocht op algemeen psychiatrische en verslavingsproblematiek. In Nederland zijn hiervoor richtlijnen ontwikkeld (De Weert 2012, Dom 2013).

9.3.3  Chronisch verslaafden Chronisch verslaafden zijn mensen met vaak polydrugsgebruik, een dubbele diagnose en gedrag dat veelal leidt tot maatschappelijke overlast of criminaliteit. Voor deze doelgroep is het belangrijk de gezondheidsrisico’s te beperken en de kwaliteit van hun leven te verbeteren (De Jong 2006). Voorwaarde voor een optimale behandeling van deze doelgroep is dat allereerst de verschillende probleemgebieden goed in kaart worden gebracht. Daarbij dient het behandelplan te worden gecoördineerd door een casemanager (zie paragraaf 9.6.6 over begelei-

ding bij chronisch verslaafden).

9.3.4  Somatische complicaties Bij de screening en diagnostiek van mensen met verslavingsproblemen dient men ervan uit te gaan dat er samenhangende somatische stoornissen meespelen. Somatische stoornissen die vaak voorkomen bij verslaving zijn onder andere leverfunctiestoornissen, hepatitis B en C, pulmonaal lijden bij drugsgebruik, cerebrale stoornissen door middelengebruik, vaatlijden, diabetes mellitus en ernstige slaapstoornissen. Het is belangrijk dat verpleegkundigen zich verdiepen in somatische complicaties, hierover is meer te vinden in onder andere de standaardwerken over verslaving van Karch en Lowinson (Karch 2007, Lowinson 2011).

9.3.5  Juridische kaders bij behandeling Soms kan bij een crisis de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) worden ingezet om iemand tegen zichzelf te beschermen. Hierbij wordt door een psychiater bepaald of diegene een gevaar vormt voor zichzelf of zijn omgeving ten gevolge van een psychiatrische aandoening. In de praktijk van de verslavingszorg wordt echter nog terughoudend met deze mogelijkheid omgegaan (Höppener 2013). Deze terughoudendheid komt onder meer doordat er geen uniform beleid is in het toekennen van een gedwongen maatregel volgens de Wet BOPZ bij ernstig verslaafde patiënten. Psychiaters binnen de verslavingszorg zouden hierdoor voorzichtiger kunnen zijn om over te gaan tot een gedwongen kader (Oosteren 2012). De verpleegkundige signaleert tijdig het gevaar en consulteert een behandelend arts. Daarnaast rapporteert de verpleegkundige welke interventies er zijn gedaan om een crisis te voorkomen. Uiteindelijk kan iemand via een gedwongen maatregel volgens de Wet BOPZ worden opgenomen.

9.4  Diagnostiek en indicatiestelling Bij de diagnostiek en indicatiestelling wordt bij mensen met stoornissen door het gebruik van psychoactieve stoffen dezelfde algemene procedure gevolgd als bij andere psychiatrische stoornissen (Vandereycken 2006). Bij de diagnostiek en indicatiestelling wordt in de eerste plaats uitgegaan van een continuüm van problemen (zie figuur 9.1).

isc h ch ro n d af la

rs

ve

er

ns

tig

d af la ve rs

ris ka et nt kla ge ch bru te ik n m

ris ka

nt

ge

br ui k

er ge kla bru ch ik te zo nd n

ex ge per br im ui en k te

ge ge en br ui k

el

Figuur 9.1  Continuüm van verslavingsproblemen

zorg

preventie en voorlichting

vroege signalering

korte interventi e

gespecialiseerde behandelin g

Be g e le idin g en be hand el in g bij v ersl a vingsp ro bl emat iek  

9.4.1  Verslavingsdriehoek Aan de linkerzijde van de verslavingsdriehoek zijn er geen of milde problemen, aan de rechterzijde is er sprake van ernstige problematiek. Bij milde verslavingsproblemen (links in figuur 9.1) is de screening gericht op eventuele problemen die in relatie staan tot het gebruik van psychoactieve middelen. De acties die voor deze groep moeten worden ondernomen, zijn preventief van aard (voorlichting) of het betreft minimale interventies, zoals een cursus om te leren gezonder om te gaan met verslavende middelen. Ook is een verwijzing naar een internetsite mogelijk om anoniem informatie te verzamelen om tot een gezondere leefstijl te komen. Als de problemen groter zijn geworden, is een uitgebreidere inventarisatie nodig van de problemen, waarbij ook aandacht wordt besteed aan het multidimensionale karakter van de problematiek. In therapeutische zin verdienen, ook in deze fase, korte interventies de voorkeur. Vaak zal behandeling ambulant plaatsvinden, al dan niet in een categoriale setting. Als de problemen ernstig zijn geworden (rechts in figuur 9.1), is intensieve gespecialiseerde behandeling vaak geïndiceerd. Uitgebreide inventarisatie van de verschillende probleemgebieden en gestandaardiseerde diagnostische methoden leiden tot het opstellen van een samenhangend behandelplan. Bij verslaving ontstaan vrijwel altijd problemen op meer gebieden, zoals lichamelijk disfunctioneren, problemen op het werk of in de studie, financiële problemen, het gebruik van andere middelen, aanraking met politie en justitie, relationele problemen en psychische last.

9.4.2  MATE-instrument, stagering en profilering Met de in Nederland ontwikkelde Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation (MATE; Schippers 2007) kan de aard en de ernst van de verslaving, van de psychiatrische en somatische comorbiditeit en van de beperkingen in het sociale functioneren nauwkeurig vastgesteld worden. Gebruik van deze methode leidt tot een gestandaardiseerde voorspelling van het beloop en een betere inschatting van de vereiste zorgintensiteit. Op basis van de MATE, de diagnostische classificatie van de DSM-5 en de (voorlopige) werkhypothese, zou het behandelingsplan opgesteld kunnen worden. Als er overeenstemming is, wordt het uitgevoerd en geëvalueerd.

9.5  Behandeling Veelal wordt het principe van stepped care (Sobell 2000) toegepast bij het vaststellen van het behandelingsaanbod. Volgens het stepped-care-model ontvangen

259

patiënten een behandeling die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk; het is een model met getrapte zorg. Dit betekent dat alle patiënten beginnen met een behandeling van een lage intensiteit. Pas als blijkt dat de behandeling onvoldoende effectief is (hetgeen wordt vastgesteld op basis van beschikbare evidence), krijgt de patiënt een meer intensieve behandeling aangeboden. Essentieel in dit model is dat de klachten van de patiënten systematisch worden gevolgd zodat tijdig bepaald kan worden of een volgende stap noodzakelijk is. In de verslavingszorg wordt gewerkt met behandelingsmethoden waarvan een aantal bewezen effectief is, een aantal berust op best-practice evidence en een aantal waarbij dit nog niet is vastgesteld. Iemand die start met detoxificatie heeft een andere benadering nodig dan iemand die na langdurig gebruik van middelen wil gaan werken (zie tabel 9.3).

9.5.1  Remoralisatie, remediatie, rehabilitatie,   recovery: de vier R’s Verslaafde mensen doorlopen tijdens iedere behandeling een proces van herstel waarbij een aantal doelstellingen centraal staat. Deze doelstellingen worden samengevat als de vier R’s (De Jong 2006): remoralisatie, remediatie, rehabilitatie en recovery.

Remoralisatie In de behandeling van verslaafden wordt door de verpleegkundige gefocust op de verbetering van het subjectief welbevinden. Als de hopeloosheid over hun situatie niet afneemt, hebben overige interventies weinig zin. Voor de verpleegkundige betekent dit altijd hoop uitstralen, ondanks alle ellende van betrokkene, en bereid zijn een relatie met de patiënt aan te gaan.

Remediatie Vervolgens richt de behandeling zich op symptomatisch herstel en vermindering van symptomatische stress. Dit gebeurt zo veel mogelijk op basis van effectief gebleken interventies, bijvoorbeeld motiverende gesprekstechniek.

Rehabilitatie De behandeling richt zich ook op verbetering van het functioneren op meerdere levensgebieden. Ook hierbij kan motiverende gespreksvoering een effectieve methode zijn om iemand weer aan te zetten dat te gaan doen wat hij eigenlijk al kan.

260  L e e rb o e k

ps ychiatri e vo o r verpl eegkundig en

Tabel 9.3  Doelen van behandeling

cure

care

palliatie

Doelen

Vormen van behandeling

Methodieken

abstinentie

detoxificatie (ontgiftiging)

–  medische ondersteuning klachten – stoppen met middel en geleidelijke vermindering van een vervangend middel –  behandeling met antagonisten –  ambulant onder medisch toezicht –  motiverende gesprekstechnieken

stabiliseren en abstinentie

voorkomen van terugval

–  –  –  – 

terugvalpreventie community reinforcement approach (CRA) zuchtremmende medicatie motiverende gesprekstechnieken

matiging gebruik

gecontroleerd gebruik: niet-afhan­ kelijk, niet- problematisch

–  –  –  –  –  – 

zelfcontroletechnieken trainen zuchtremmende medicatie cognitieve gedragstechnieken CRA-technieken motiverende gesprekstechnieken re-integratie

re-integratie

versterking sociale inbedding

–  –  –  –  –  –  – 

psychosociale hulpverlening cognitieve gedragstechnieken CRA-technieken motiverende gesprekstechnieken arbeidsintegratie woonbegeleiding financiële hulpverlening

risicobeperking

vermindering van gevaarlijk gebruik of risicovol gedrag dat daarmee samenhangt

–  –  –  –  –  –  – 

basiszorg: dag-en-nachtopvang Bed, Bad & Brood spuitomruil/condoomuitgifte vervangingsbehandeling (methadon) medische heroïnebehandeling bemoeizorg crisisopvang

9.5.2  Behandelingsmethoden In de verslavingszorg bestaat een aantal behandelingen die hun effectiviteit hebben bewezen en kenmerkend zijn voor de verslavingszorg.

Cognitieve gedragstherapie Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de leertheorie. Er wordt van uitgegaan dat de gedachten van een persoon de gevoelens en het gedrag beïnvloeden. Cognitieve gedragstherapie (CGT) is een verzameling van uiteenlopende cognitieve en gedragsmatige interventies, zoals zelfcontroletechnieken, terugvalpreventie, socialevaardigheidstraining en motiverende gespreksvoering. Contingency management (CM; Higgins 2007)

en de community reinforcement approach (CRA) behoren tot de cognitieve psychosociale interventies met de grootste effectiviteit. CGT omvat een reeks interventies die erop gericht is de gewoonte van het verslavingsgedrag te veranderen en om cognitieve en gedragsvaardigheden aan te leren om met levensproblemen in het algemeen beter om te gaan (Longabaugh 1999). Oorspronkelijk was dit vooral een vorm van conditionering en gedragstraining (zoals exposure, omgevingsmanipulatie, beloning en bestraffing). Daar zijn vormen van cognitieve analyse, gedachte-uitdaging en educatie aan toegevoegd. Vrijwel alle cognitief-gedragstherapeutische interventies bestaan uit een combinatie van dergelijke methodieken. Cognitieve gedragstherapeutische

Be g e le idin g en be hand el in g bij v ersl a vingsp ro bl emat iek  

interventies verschillen in duur, aard, inhoud en setting. Drie in de verslavingszorg gebruikte cognitieve interventies worden in de volgende paragrafen uitgelegd.

Community reinforcement approach (CRA) De CRA-behandeling (Meyers 1995, 2008) is een set van vooral gedragstherapeutische technieken die zich richt op het ontwikkelen van een andere leefstijl, die meer belonend is dan middelengebruik. Centraal staat dat negatief gedrag zo veel mogelijk wordt genegeerd en positief gedrag wordt beloond. Binnen de CRA wordt ervan uitgegaan dat afhankelijkheid van middelen in stand wordt gehouden door een overmaat van drugsgerelateerde bekrachtigers (beloningen van drugsgebruik, zoals een roes of goedkeuring van ‘foute vrienden’) en een gebrek aan alternatieve, niet-verslavingsgebonden bekrachtigers. Het gaat hierbij om beloningen van ‘geen drugsgebruik’ zoals een hobby, leuke baan, of het overhouden van geld voor leuke en zinvolle activiteiten. De focus ligt op de beïnvloeding van de sociale omgeving door middel van gezins- of relatiegesprekken en op de bemiddeling bij bijvoorbeeld arbeid, wonen en vrijetijdsbesteding.

261

eigen verantwoordelijkheid gerichte algemene houding van de hulpverlener tijdens de behandeling. Deze gesprekstechniek, gericht op vergroting van de motivatie tot verandering, blijkt in de verslavingszorg effectief en efficiënt te zijn (Miller 2005). In het transtheoretische model van verandering (Emmelkamp 2006, Prochaska 1986) worden vijf fasen in het veranderingsproces onderscheiden: 1 voorbeschouwingsfase, waarin de persoon zich niet bewust is van een probleem en niet overweegt om het gedrag te veranderen (precontemplatie); 2 overpeinzingsfase, waarin de persoon voor- en nadelen afweegt en overweegt om het gedrag te veranderen (contemplatie); 3 voorbereidingsfase, waarin de persoon zich voorneemt om wat aan het gedrag te doen (preparatie); 4 actiefase, waarin het nieuwe gedrag in praktijk wordt gebracht (actie); 5 fase van gedragsbehoud, waarin de persoon het nieuwe gedrag volhoudt en zich eigen maakt (consolidatie). Terugval treedt op wanneer het nieuwe gedrag niet wordt volgehouden. In de behandeling schakelt men dan terug naar een vorige fase. De motiverende gespreksvoering speelt in op deze fasen.

Contingency management (CM) Het inzetten van een formeel beloningssysteem voor het bevorderen van gedragsverandering wordt contingency management (CM) genoemd. In de klinische praktijk van CM wordt een beloningssysteem in de vorm van bijvoorbeeld waardebonnen, loten, tokens, bonussen, vouchers of punten toegepast, die ingewisseld kunnen worden voor goederen en/of privileges zoals extra verlof (De Fuentes-Merillas 2013). In de huidige klinische praktijk worden CM-interventies gebruikt in ambulante en intramurale voorzieningen (zoals psychiatrische ziekenhuizen of in de verslavingszorg).

Motiverende gespreksvoering Een belangrijk aspect in de behandeling is de erkenning dat iemands motivatie kan worden beïnvloed. Motivatie is geen statische eigenschap van een persoon die ‘niet gemotiveerd’ is, maar het resultaat van interactie met de omgeving. Motivatie wordt gezien als een dynamische toestand die kan worden beïnvloed. Zowel de betrokkene als de therapeut speelt hierbij een belangrijke rol. De kwaliteit van de therapeutische relatie is hierdoor van doorslaggevend belang. De motiverende gesprekstechniek impliceert een niet-moralis