Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen [1st ed] 978-90-368-1203-0, 978-90-368-1204-7 [PDF]

Zitiervorschau

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen Leerboek voor kritisch en methodisch probleemoplossend denken

Anneke de Jong Marja Legius Lieven De Maesschalck

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen Leerboek voor kritisch en methodisch probleemoplossend denken Anneke de Jong Marja Legius Lieven De Maesschalck

Bohn Stafleu van Loghum, Houten

ISBN 978-90-368-1203-0 © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Omslagontwerp en basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam bno, ’s-Hertogenbosch Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 897 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Voorwoord

Het begrip onderzoekend vermogen van de verpleegkundige wordt te pas en te onpas gebruikt, maar wat verwachten we op dit gebied eigenlijk van bachelorstudenten en collega-docenten? De drempel naar onderzoek blijkt in de praktijk vaak nog te hoog. Verpleegkundigen met een bachelorsdiploma kunnen – en moeten – meer dan hun collega’s met een lager opleidingsniveau. Die meerwaarde zit hem in het kritisch denken en in de analytische vaardigheden om in (de organisatie van) de directe patiëntenzorg praktijkproblemen te herkennen, oplossingen te identificeren dan wel te ontwikkelen en deze oplossingen vervolgens te implementeren. Van een bachelor verpleegkunde wordt verwacht dat hij zelf (kleinschalig en praktijkgebonden) onderzoek doet of daaraan meewerkt. Wij hebben daarom besloten een aantal thema’s rond dit onderwerp die in de bacheloropleiding worden aangeboden, op te pakken in het licht van het onderzoekend vermogen. We behandelen daarbij dezelfde thema’s als in Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong et al., 2016), maar nu met meer aandacht voor de praktische aspecten via opdrachten, casussen, toetsen, etc. Uit de nog schaarse literatuur over het onderzoekend vermogen wordt duidelijk dat dit uitgaat van een basishouding van kritische nieuwsgierigheid ten aanzien van de onderbouwing van verpleegkundige interventies bij patiënten. Een dergelijke houding zou leiden tot reflectie, evidence-based practice en innovatie. Het onderzoekend vermogen van verpleegkundigen op bachelorniveau heeft drie kenmerken: een onderzoekende houding, kennis van anderen toepassen en zelf onderzoek doen. Deze kenmerken vormen de basis van dit boek. Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen begint met een korte inleiding. In deel I bekijken we vervolgens allerlei vaardigheden en begrippen die verband houden met het onderzoekend vermogen, zoals reflectieve vaardigheden, evidence-based practice en implementatie in de praktijk. In deel II gaan we in op het leren toepassen van de kennis van anderen door bestaande kennis te identificeren en kritisch te beoordelen wat deze waard is. Als je weet welk proces de onderzoekers doorlopen hebben, kun je je oordeel over de waarde van de kennis beter onderbouwen. In deel III bespreken we het zelf onderzoek doen en het participeren in onderzoek van of met anderen. Aan de hand van een casus leer je zelf een verbetertraject uitvoeren als basis voor het nemen

van verantwoorde besluiten. In dit deel komen alle elementen uit de voorgaande hoofdstukken samen. In Vlaanderen en Nederland bestaat nog weinig overeenstemming over de mate waarin verpleegkundigen op bachelorniveau zelf praktijkgericht onderzoek zouden moeten uitvoeren. Dat betekent dat lang niet alle verpleegkundigen in hun praktijk zelfstandig het onderzoeksdeel van een verbetertraject zullen kunnen en mogen uitvoeren. Niettemin is het een goede oefening om aan de hand van de casus zo’n verbetertraject een keer te doorlopen: dat maakt het eenvoudiger om in de praktijk na te denken over keuzes die in dergelijke trajecten gemaakt moeten worden. In alle hoofdstukken zijn opdrachten opgenomen: verdiepingsopdrachten, kleine kennistoetsen en af en toe het uitwerken van een casus. We geven suggesties voor verdiepende literatuur en interessante internetbronnen. Tot slot hebben we in dit praktische handboek ook veel aandacht besteed aan concrete tips, die je snel op weg helpen bij het doen van onderzoek. Bij dit boek hoort ook een docentenhandleiding met aanwijzingen om de opdrachten met studenten te bespreken. We hopen dat Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen in een behoefte voorziet en stellen feedback bijzonder op prijs! Anneke de Jong, Marja Legius en Lieven De Maesschalck Utrecht/Eindhoven/Geel, voorjaar 2016

Over de auteurs

Drs. Anneke de Jong is A-verpleegkundige, verpleegkundig docent en Master of Science in Nursing. Haar zwaartepunt is de integratie van praktijk en theorie. Zij werkte als docent bij de opleiding tot ziekenverzorgende en de A-opleiding en begeleidde herstructureringsprojecten in het kader van opleidingsherzieningen. Vanaf 1996 tot april 2016 werkte zij als wetenschappelijk medewerker aan het Institut für Pflegewissenschaft van de Private Universität Witten/Herdecke gGmbH in Duitsland. Voor het Institut onderhield zij contacten met gezondheidsinstellingen in heel Duitsland. Verder begeleidde zij (onderzoeks)projecten in het kader van Nursing Development Units, complementaire zorg, en het thema ‘aanraking in de psychiatrie’. Zij onderwijst in kwalitatief onderzoek, ‘Integratie Praktijk Theorie’ en ‘Advanced Nursing Practice’. Daarnaast werkt zij als hogeschooldocent aan de Hogeschool Utrecht, faculteit Gezondheidszorg. Zij is momenteel actief bij de opleiding Master Zorgtrajectontwerp en Master Advanced Nursing Practice. Zij werkte in het verleden ook in het innovatieteam van het Instituut Verpleegkundige Studies van de Hogeschool Utrecht, en maakte onder andere deel uit van een kenniskring rondom het thema ‘mensen met chronische aandoeningen’. Drs. Marja Legius is A-verpleegkundige, kinderverpleegkundige, body-centred psychotherapeut en Master of Science in Nursing. Ze is verpleegkundedocent bij Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid in diverse onderwerpen, onder andere: onderzoek van zorg, projectmatig werken en evidence-based verplegen, practice development, implementatietheorie en verpleegkundig leiderschap. Ze begeleidt afstudeerprojecten voor zowel de Bachelor Verpleegkunde als de Master Advanced Nursing Practice. Sinds enkele jaren wordt ook het ‘vak’ mindfulness met veel creativiteit en wijsheid onderwezen. Daarnaast maakt ze deel uit van de projectgroep die de curriculumherziening Bachelor of Nursing 2020 op de hogeschool vorm gaat geven. Ze stond aan de basis van de Kenniskring Implementeren en Evalueren van Evidence-Based Practice en haar promotieonderzoek richt zich op de facilitator van veranderingen in de praktijk. Lieven De Maesschalck is gegradueerd ziekenhuisverpleegkundige en licentiaat in de medische sociale wetenschappen. Hij is coördinator van het onderzoekscentrum Mobilab aan de Thomas More Hogeschool. Mobilab is een multidisciplinair expertisecentrum en verricht toonaangevend mensgericht en innovatief toegepast

wetenschappelijk onderzoek op het raakvlak van welzijn en technologie. Deze onderzoeksactiviteiten creëren een maatschappelijk relevante synergie tussen onderzoek, onderwijs en praktijkveld, gericht op de verbetering van levenskwaliteit en welbevinden (www.mobilab.be). Daarnaast fungeert De Maesschalck aan de hogeschool als hoofdlector binnen de afstudeerrichting geriatrie. Tot slot is hij gastdocent voor het vak ‘wetenschappelijk onderzoek’ binnen de kaderopleiding aan het Vervolmakingscentrum voor Verpleegkundigen en Vroedvrouwen te Brussel. Drs. Donna Frost leverde een bijdrage aan hoofdstuk 7: Vernieuwingen implementeren. Zij is verpleegkundige en Master of Science in Nursing. Zij doceert aan de Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid en promoveert aan Queen Margaret University te Edinburgh. Naar verwachting zal zij in 2016 haar promotieonderzoek afronden.

Inhoud

Digitaal verder studeren 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6

Deel I 2 2.1

2.2 2.3 2.4 2.5

3 3.1 3.2

13

Inleiding: het veld verkennen Anneke de Jong Onderzoekend vermogen Willen leren hoe iets werkt Deskundig willen verbeteren, vernieuwen en veranderen Probleemoplossend denken als kader Visie op verplegen als kader Samenvatting en vooruitblik Literatuur

15

Onderzoekende houding

25

Onderzoekend vermogen Marja Legius Onderzoekend vermogen 2.1.1 Onderzoekende houding 2.1.2 Kennis uit onderzoek van anderen toepassen 2.1.3 Zelf onderzoek doen Competenties voor onderzoekend vermogen Zin en onzin van wetenschappelijk onderzoek Een leven lang leren Samenvatting Literatuur

27

Reflectie Marja Legius Inleiding Wat is reflectie? 3.2.1 Reflecteren op het (eigen) professionele gedrag 3.2.2 Stappen in reflectie 3.2.3 Het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in groepsverband

39

17 18 19 20 21 23 24

27 29 31 32 34 35 36 37 37

39 39 42 43 45

3.3 3.4 3.5

3.6

4 4.1 4.2 4.3

4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

5 5.1 5.2

5.3 5.4 5.5

6 6.1

Reflecteren versus evalueren Reflectievaardigheden Methoden, modellen en oefeningen 3.5.1 Reflectie op het eigen gedrag 3.5.2 Reflectie op het (eigen) professionele gedrag 3.5.3 Reflectie op het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in groepsverband Samenvatting Literatuur

46 46 48 48 50

Evidence-based practice Marja Legius Inleiding Evidence-based practice De vier bronnen van kennis 4.3.1 Actief gezochte recente (verpleegkundige) kennis uit (wetenschappelijke) literatuur, richtlijnen of protocollen 4.3.2 Professionele expertise 4.3.3 Persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk 4.3.4 Kennis uit de lokale context Het samenvoegen (blenden) van evidence 4.4.1 Gezamenlijke besluitvorming binnen persoonsgerichte zorg Hoe evidence-based ben jij of is je organisatie eigenlijk ? De validiteit en betrouwbaarheid van onderzoeken beoordelen Nog even dit Samenvatting Literatuur

59

Klinische besluitvorming Anneke de Jong Inleiding Competent besluiten nemen 5.2.1 Vakinhoudelijke kennis 5.2.2 Proces rondom besluiten nemen 5.2.3 Professionele besluitvorming Shared decision making Criteria voor goede besluitvorming Samenvatting Literatuur

81

Leiderschap Anneke de Jong Inleiding

93

55 57 58

59 59 61 61 65 66 68 68 70 73 76 77 78 78

81 82 82 84 87 87 89 89 91

93

6.2

6.3 6.4 6.5

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

Deel II 8 8.1 8.2 8.3

8.4 8.5 8.6 8.7

8.8 8.9

Wat is leiderschap? 6.2.1 Vormen van leiderschap 6.2.2 Management en leiderschap 6.2.3 Leiderschap leren Effecten van leiderschap op de kwaliteit van zorg Een leider zijn in je team Samenvatting Literatuur

94 96 97 98 101 101 102 102

Vernieuwingen implementeren Marja Legius & Donna Frost Inleiding Implementeren: methodische werkwijze 7.2.1 Het GPS-model Context van een verandering Practice Development (PD) 7.4.1 De negen uitgangspunten van Practice Development Verbeterprocessen faciliteren 7.5.1 Strategieën en methodieken Samenvatting Literatuur

103

Kennis uit onderzoek van anderen toepassen

119

Kennis toepassen Lieven De Maesschalck Inleiding Probleemanalyse: analogie met de praktijk 8.2.1 Onderzoeksvraag Zoeken in de literatuur 8.3.1 De mediatheek 8.3.2 Internet 8.3.3 Experts bevragen Je zoektocht: praktisch 8.4.1 Tips voor gebruik van zoektermen Een bron beoordelen Nieuwe kennis toepassen via evidence-based practice (EBP) Literatuur en referenties 8.7.1 Waarom refereren? 8.7.2 De APA-stijl Het einddoel: probleemoplossende benaderingen 8.8.1 Opbouw van praktijkgericht onderzoek Samenvatting Literatuur

121

103 103 105 106 108 109 114 115 116 116

121 121 123 130 130 132 132 134 134 138 140 142 142 143 146 148 156 157

Deel III 9 9.1 9.2 9.3

9.4

Participeren in onderzoek en zelf onderzoek doen

159

Participeren in onderzoek Anneke de Jong Inleiding Een praktijkgerichte focus 9.2.1 Praktijkgerichte vragen Praktijkproblemen vanuit wetenschappelijk perspectief benaderen 9.3.1 Probleemstelling formuleren 9.3.2 Oplossingen zoeken 9.3.4 Oplossingen vertalen naar de setting 9.3.5 Innovatiediagnose 9.3.6 Implementatieplan 9.3.7 De pilotfase 9.3.8 Evaluatie 9.3.9 Kenniscirculatie 9.3.10 Analyse van jouw onderzoekend vermogen in dit project Samenvatting Literatuur

161 161 163 164 166 168 169 172 174 175 176 177 179 181 181 182

Digitale omgeving voor docenten

183

Bijlage 1 Databanken

185

Bijlage 2 Strengths Finder: de 34 talenten

187

Register

189

Digitaal verder studeren

Bij dit boek zijn digitaal beschikbaar: de volledige tekst, inclusief samenvattingen, opdrachten en video’s. Alle opgenomen URL’s zijn doorklikbaar gemaakt.

Hierna geven we een overzicht van de video’s en publicaties bij dit boek. Hoofdstuk 1: • Onderzoekend vermogen, dé brandstof voor de reis naar de toekomst!: onderzoek naar het gewenste ‘onderzoekend vermogen’ van een hbo-geschoolde medewerker in de beroepspraktijk. Hoofdstuk 3: • mindfulness: bodyscan van Edel Maex; • mindfulness: geleide slaapmeditatie met natuurgeluiden; • mindfulness: STOP piekeren! Een Mindfulnessoefening om gedachten toe te laten en piekeren te voorkomen; • mindfulness: 3 minuten adempauze meditatie; • beroepscode Verpleegkundigen en Verzorgenden. Hoofdstuk 4: • Narratief! Wablief?: publicatie over narratief werken en onderzoek; • Evidence Based Practice (EBP): dossier over EBP. Hoofdstuk 5: • Nurse Next Door: video over verschillen en kernwaarden; • Succesvol samenwerken deel 1: video met tips om de samenwerking te verbeteren aan de hand van de roos van Leary; • Succesvol samenwerken deel 2: vervolg op deel 1 van Succesvol samenwerken; • Goed in gesprek: sta jij open voor de ander? (video); • Wat zijn de ‘Six Thinking Hats’ en hoe gebruik je ze? (animatie); • De zes denkhoeden van De Bono (video);

14

• • • • • •

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Decision making in nursing (video); Critical Thinking: What it is and why it counts: artikel over kritisch denken; Principles of Critical Thinking: video over de principes van kritisch denken; tutorial MindMapping; Shared Decision Making: video over het belang van SDM (gedeelde besluitvorming); Shared Decision Making in three words (video).

Hoofdstuk 6: • Leiderschapstheorieën (video); • Leidinggeven: management of leiderschap: artikel over leiderschap; • checklist leiderschapsgenen; • Leadership lessons from dancing guy (video); • Are leaders born or made? Why the question itself is dangerous: artikel over de vraag of leiderschap aangeboren of aangeleerd is; • Waarom leiderschap niet te leren is: relativerend artikel over het falen van leiderschapsontwikkeling; • 7 Practical ways to persuade stakeholders (blog); • Informal leaders and cultural change: artikel van American Nurse Today over informeel leiderschap; • Leadership for Evidence-Based Practice: Strategic and Functional Behaviors for Institutionalizing EBP: artikel over de rol van leiders bij het invoeren van EBP in een organisatie; • Issues with nursing: let your voices be heard: pleidooi om verpleegkundigen hun stem te laten horen en het beeld van hun professie bij te stellen. Hoofstuk 9: • HBO-Kennisbank: databank met afstudeerscripties van studenten verpleegkunde; • Bachelor Nursing 2020: publicatie van toekomstbestrendig opleidingsprofiel; • De schijnwerkelijkheid van gezamenlijke besluitvorming: afstudeeronderzoek; • Patiënt activeren in shared decision making: artikel over implementatie van SDM.

1

Inleiding: het veld verkennen

Anneke de Jong

Je onderzoekend vermogen helpt je als bachelorstudent verpleegkunde goede keuzes te maken in de zorg die je je patiënten biedt. Daarbij maak je gebruik van allerlei vormen van kennis, bijvoorbeeld uit de verplegingswetenschap en de sociale wetenschappen. We lijken het wel eens te vergeten, maar ook bij het werken met wetenschappelijke kennis gaat het om de patiënt.1 We willen deze patiënt altijd de zorg bieden die het best bij hem past en die bovendien bewezen goed is. Onze patiënt is bij het toepassen van wetenschappelijke kennis dan ook de maatstaf: niet alles wat bewezen goed is (omdat er bijvoorbeeld uitvoerig onderzoek naar gedaan is), past ook bij deze patiënt.

Opdracht 1.1 Standaards in de zorg zijn gebaseerd op de nieuwste wetenschappelijke inzichten en helpen verpleegkundigen bij het nemen van verantwoorde besluiten, waarop zij ook aangesproken kunnen worden. Zoek in je eigen praktijk een of meer voorbeelden waarin jij en/of je collega’s afweken van de standaard. Waarom besloten jullie daartoe? Hoe is die beslissing gedocumenteerd? Hoe zou jij die beslissing tegenover een (tucht)rechter verantwoorden?

Aan Nederlandse hogescholen en universiteiten wordt verplegingswetenschap onderwezen sinds de vroege jaren tachtig van de vorige eeuw, aan Belgische hogescholen en universiteiten sinds 1961. Daarmee zijn we geen voorlopers: in de Verenigde Staten werd de eerste professor verplegingswetenschap al in 1907 benoemd en in Groot-Brittannië wordt verplegingswetenschap sinds de vroege jaren vijftig onderwezen. Andere Europese landen volgden later, soms veel later: in Oostenrijk werd het vak bijvoorbeeld pas het afgelopen decennium geïntroduceerd. Het lijkt er soms op of professionals die zich inzetten voor verplegingswetenschap dat vooral doen vanuit concurrentieoverwegingen: ze willen artsen laten zien dat verpleegkundigen op gelijke hoogte staan. Dat is echter niet het doel van verplegingswetenschap. 1 Waar in dit boek ‘de patiënt’ staat, kan ook ‘de cliënt’ of ‘de bewoner’ gelezen worden. Om de leesbaarheid te bevorderen, wordt met betrekking tot patiënten steeds gesproken van ‘hij’. Hier moet waar dat van toepassing is uiteraard ‘hij/zij’ worden gelezen. Met betrekking tot verpleegkundigen spreken we doorgaans van ‘zij’, maar ook daar kan ‘zij/hij’ gelezen worden. A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_1, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

16

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Verpleegkundigen voeren een groot aantal verschillende handelingen uit: in vaktaal heten die handelingen interventies. Lange tijd werden deze verricht op basis van ervaring, intuïtie en van wat wij van autoriteiten op het gebied van verpleegkunde geleerd hebben. Veel van die interventies zijn prima: ze doen wat we ervan verwachten. En als een interventie dat niet doet, dan hebben we daar meestal wel een verklaring voor. Een klassiek voorbeeld: veertig jaar geleden leerden we dat het afwisselen van sterke warmte en sterke koude preventief werkt op het ontstaan van decubitus. Dus wapenden we ons met een föhn en met ijsklontjes, en gaven zo de bloedvaten in bedreigde gebieden ‘gymnastiek’. Als patiënten dan toch decubitus ontwikkelden, zochten we de verklaring in bijvoorbeeld de mate van ziek-zijn of de voedingssituatie. Inmiddels is echter uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat door de wisseling van koude en warmte erg veel bloed onttrokken wordt aan het omringende weefsel, wat juist decubitus kan veroorzaken. IJzen en föhnen vormden dus toch niet zo’n verstandige interventie. Desalniettemin heeft het jaren geduurd voor verpleegkundigen in het praktijkveld én in het theorieveld de warmte-koudetherapie hebben losgelaten: het valt blijkbaar niet mee om te geloven dat iets wat je jaren gedaan hebt eigenlijk niet goed is voor je patiënten.

Opdracht 1.2 Zoek met de trefwoorden ‘rituelen in de zorg’ naar bijdragen op internet die voorbeelden geven van zulke ‘rituelen’: niet door wetenschap onderbouwde interventies. Wat zijn de argumenten om eraan vast te houden? Zoek in je eigen praktijk ook eens zo’n ritueel en maak een overzicht van de risico’s voor je patiënten waartoe dit zou kunnen leiden. In hoeverre zou het nuttig kunnen zijn om vast te houden aan een dergelijk ritueel?

Verplegingswetenschap is bedoeld om verpleegkundige interventies te toetsen: doen ze wat we ervan verwachten? En zo ja: wat is daarvoor de verklaring? Verplegingswetenschap kan bovendien helpen bij het ontwikkelen van nieuwe interventies. De volgende stap is natuurlijk dat wat onderzocht is in de praktijk wordt toegepast, zodat de patiënt kan profiteren van de nieuwste kennis over zorg. Deze stap blijkt in veel werkvelden moeizaam te verlopen, en dat geldt ook binnen de verpleegkunde. De integratie van praktijk en theorie is inmiddels dan ook een wetenschappelijke discipline geworden. De zogenoemde ‘implementeringswetenschap’ zoekt antwoorden op de vraag wat ertoe bijdraagt dat kennis ook in praktijk kan worden gebracht. En dat brengt ons bij het doel van dit boek. Patiënten willen de beste verpleegkundige zorg die er is. Wetenschappers proberen bewijzen aan te voeren voor interventies die worden aangeboden, of proberen theorieën en modellen te ontwikkelen die verpleegkundigen kunnen helpen hun zorgaanbod te structureren. Verpleegkundigen kunnen en moeten zorgen dat de patiënt daadwerkelijk passende en verantwoorde zorg krijgt. En we weten dat dit veel sneller opgeschreven is dan gedaan.

Inleiding: het veld verkennen

17

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen helpt verpleegkundigen op EQF-niveau 5/6 bij hun rol in de integratie van praktijk en theorie. We noemen die termen bewust in deze volgorde, want het hoofddoel is niet dat alles wat we weten in de praktijk wordt ingevoerd. Het hoofddoel is dat alles wat we in de praktijk doen ten goede komt aan de patiënt. De volgorde is: we hebben een patiëntprobleem, we merken dat we niet het beste bereiken voor de patiënt en bekijken dan welke theorie we kunnen gebruiken om daarin verbetering te brengen of wat onderzocht zou moeten worden om onze patiënt een kwalitatief goed en passend aanbod te kunnen doen.

Door koppeling van het NLQF (Nederlands Qualification Framework/Nederlands kwalificatiekader) aan het Europese kwalificatieraamwerk EQF (European Qualifacation Framework/Europees kwalificatiekader) is het mogelijk de kwalificatieniveaus van verschillende landen in Europa met elkaar te vergelijken. Een verpleegkundige uit Nederland kan zo in Spanje laten zien over welk werk- en denkniveau zij beschikt. Het EQF levert door deze vergelijkingsmogelijkheid een bijdrage aan de transparantie van de verschillende onderwijssystemen in de Europese Unie en aan internationale mobiliteit van werknemers en studenten. Op dit moment werken 36 landen aan de invoering van het EQF door koppeling van hun nationale kwalificatieraamwerk. Voor de invoering van het EQF werkten we in Europa met een indeling op vijf niveaus. De bachelor was niveau 5 (nu EQF-niveau 6), de mbo-verpleegkundige niveau 4 (nu EQF-niveau 4). EQF-niveau 5 betreft op niveau 4 opgeleide verpleegkundigen met vervolgopleidingen.

We bekijken in dit boek de houding van verpleegkundigen in dat geheel. We beschrijven de principes van een onderzoekende houding (wat is dat en hoe kom je eraan?), het toepassen van kennis van anderen (waar en hoe vind je die kennis en wat kun je daarmee doen?) en het zelf ontwikkelen van kennis (door zelf onderzoek te doen). Daarbij grijpen we regelmatig terug op de hiervoor al genoemde Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong et al., 2016).

1.1

Onderzoekend vermogen

In recente beleidsstukken wordt gesproken over de noodzaak van een onderzoekende houding van verpleegkundigen als basis voor een goede integratie van praktijk en theorie. Het is niet eenvoudig een goede definitie te vinden van het begrip onderzoekend vermogen. Meestal wordt iets gezegd over de uitkomst ervan: onderzoekend vermogen leidt tot reflectie, evidence-based practice en innovatie (Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020, 2015; zie ook bit.ly/OnderzoekOV).

18

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 1.3 Zoek op internet het beroepsprofiel voor de Nederlandse verpleegkundige op en vergelijk ‘de kern van verplegen’ in paragraaf 2.2 van dat profiel met de definitie van verplegen van het Royal College of Nursing (zie ook opdracht 1.6). Bespreek met een medestudent wat overeenkomsten en verschillen betekenen voor de inhoud van het werk dat jij op dit moment doet. Herken je de beschrijvingen? Ontbreken er zaken?

Van Doorne (2011) definieerde het begrip onderzoekend vermogen als volgt: Een hbo-geschoolde medewerker met onderzoekend vermogen is iemand die moeite wil doen om te leren hoe iets werkt, een onderzoekende houding heeft en op deskundige wijze probeert te verbeteren, te vernieuwen en te veranderen. Hogeschool Utrecht (2015) stelt in haar onderwijsvisie: Onderzoekend vermogen stelt studenten en professionals in staat creatief, innovatief en methodisch te werk te gaan. Zij hebben een onderzoekende houding, kunnen onderzoeksresultaten toepassen en zelf de onderzoekscyclus doorlopen (HU 2015). Andriessen et al. (2014) delen onderzoekend vermogen op in drie componenten: • onderzoekende houding; • kennis uit onderzoek van anderen toepassen; • zelf onderzoek doen. We gebruiken deze indeling van Andriessen et al. als basis voor de opzet van dit boek. In deel I bespreken we wat een onderzoekende houding nu precies is. In deel II richten we ons op de manier waarop je kennis uit onderzoek van anderen kunt toepassen. En in deel III bekijken we de situaties waarin je zelf kleinschalig onderzoek doet en/of meewerkt aan onderzoek van anderen.

1.2

Willen leren hoe iets werkt

Volgens Van Doorne (2011) wil een persoon met onderzoekend vermogen leren hoe iets werkt. Hoe nieuwsgierig ben jij? Maakte je als kind je poppen of autootjes kapot om te onderzoeken hoe de pop kon praten of hoe het mechaniek van het autootje werkte? Niet alle mensen zijn even nieuwsgierig aangelegd, maar je kunt nieuwsgierigheid wel aanleren, bijvoorbeeld door jezelf standaard de volgende vraag te stellen: ‘Dat zeggen ze nou wel, maar klopt het ook?’

Inleiding: het veld verkennen

19

Opdracht 1.4 Het is je vast al eens gebeurd dat een autoriteit op jouw afdeling, bijvoorbeeld een ervaren verpleegkundige, je vertelde hoe je bepaalde handelingen moest uitvoeren en waarom. Denk terug aan zo’n situatie en zoek (bijvoorbeeld in een handboek of via Google Scholar) op of daarvoor een goede onderbouwing bestaat.

Willen leren hoe iets werkt heeft niet alleen betrekking op technische aspecten van het vak van verplegen. Dat gaat ook over willen leren hoe mensen die te maken krijgen met een stressvolle ervaring (door ziekte of verlies) en hun omgeving daarmee omgaan en over de vraag hoe je dergelijke ervaringen kunt voorkomen (preventie). Daar zitten vaak mechanismes achter die we door middel van onderzoek hebben kunnen verklaren of nog proberen te verklaren. Als je die verklaringen kent, kun je betere vragen stellen over hoe patiënten hun ziekte ervaren en wat ze nodig hebben. Dan kun je beter reageren op hun stress en hun neiging om niet zo gezond te leven als de regels van de preventie dat voorschrijven en kun je ze beter instrueren over het gebruik van technische hulpmiddelen of medicijnen. Met een voorbeeld: je hebt een patiënte die bekend is met een autistische stoornis. Zij is opgenomen wegens borstkanker en is emotioneel helemaal van slag. Als je uitpluist wat daar de verklaring voor kan zijn kom je op twee dingen uit die je van belang lijken voor je zorgaanbod: mensen met een aandoening in het autistisch spectrum hebben behoefte aan vaste en vertrouwde structuren en kunnen erg van slag raken als die wegvallen. En mensen die geconfronteerd worden met de diagnose kanker kunnen erg van slag raken door het levensbedreigende karakter van die diagnose. Je wilt voorkomen dat stress van twee kanten het welbevinden van jouw patiënten negatief beïnvloedt. Als je dat hebt vastgesteld kun je gericht op zoek gaan naar manieren om deze situatie aan te pakken. In de literatuur, bij ervaren collega’s, bij familie van de patiënten. Door gebruik te maken van onderzoek leer je hoe dingen werken of verklaard kunnen worden. Dat maakt het makkelijker je klinische besluitvorming op een goede manier op te bouwen. Dit boek wil je helpen om een antwoord te vinden op de vraag: ‘Dat zeggen ze nou wel, maar klopt het ook?’

1.3

Deskundig willen verbeteren, vernieuwen en veranderen

We moeten nu en in de toekomst meer werk doen met minder mensen. Alleen al dat gegeven vraagt erom kritisch te kijken naar wat we doen, waarom juist wij dat doen of we het goed, effectief, efficiënt en als het even kan ook excellent doen. Er zijn beleidsmakers en politici die beweren dat de zorg met minder zorgmedewerkers toch beter

20

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

kan worden. Dat is nogal een boude bewering. Zijn er dingen die we kunnen nalaten zonder dat de patiënt daarvan negatieve gevolgen ondervindt? Kunnen we dingen effectiever en efficiënter doen? Eenvoudigweg ‘nee’ zeggen op deze vraag helpt niemand een stap verder. Kritisch bekijken wat mogelijkheden en onmogelijkheden zijn wel. Pas dan kun je je handelen verbeteren, vernieuwen en veranderen. Dat doe je vanuit de deskundigheid van je eigen beroep: een bouwvakker vertelt de tandarts immers ook niet hoe hij zijn vlakvullingen beter en efficiënter kan maken. Het is best mogelijk dat de bouwvakker een tip heeft die de tandarts zou kunnen gebruiken, maar het is de tandarts die beslist of de vullingen ook anders kunnen worden gemaakt. Deskundige verpleegkundigen beslissen zelf over wat in de verpleegkundige zorg verbeterd, vernieuwd en veranderd kan worden. Vanuit die deskundigheid onderhandelen zij met de betrokken partijen: patiëntenverenigingen, managers, andere professionals en verzekeraars. Verpleegkundigen kunnen argumenteren met een beroep op uitkomsten van verplegingswetenschappelijk onderzoek: ‘Gedegen onderzoek heeft aangetoond dat het werken met interventie X voor 75 procent van de patiënten en hun naasten leidt tot betere coping’ is veelzeggender dan ‘Naar mijn gevoel wordt de coping daarmee beter voor de patiënt en zijn naasten’. Deskundigheid wordt bevorderd door het uitzoeken van dingen. En als je op basis van die deskundigheid weet wat er anders, beter of innovatiever kan, dan moet je dat in de praktijk uitvoeren (zie deel II). Je bent immers onder alle omstandigheden een onderzoekende professional. De onderzoekende professional is volgens Mulder (z.j.): • altijd geankerd in de kwaliteit van de beroepspraktijk en de verbetering daarvan; • in staat tot voor de praktijk betekenisvolle reflectie en onderzoek; • in staat onderzoek en reflectie te vertalen naar betekenisvolle innovatie van de praktijk; • werkt altijd vanuit een sterk besef van sociale, economische en maatschappelijke context. Veranderen en vernieuwen vragen veel van mensen en organisaties. Het helpt als je weet hoe je daar zelf over denkt.

Opdracht 1.5 Op internet vind je een groot aantal tests die zich richten op veranderbereidheid. Maak twee tests die zich richten op individuele veranderbereidheid en vergelijk de uitkomsten met elkaar. In welke uitkomst herken je jezelf het best?

1.4

Probleemoplossend denken als kader

Dit boek is geschreven voor verpleegkundigen in opleiding, die in de praktijk moeten laten zien wat ze waard zijn. Deze praktijk draait niet om de ziektekostenverzekeraar,

Inleiding: het veld verkennen

21

de boekhouding of het management, maar om patiënten en hun naasten. Verpleegkundigen worden opgeleid om die patiënten goede zorg te kunnen bieden. Zij worden geacht in staat te zijn situaties rondom één patiënt of rondom een groep van patiënten op te merken (bijvoorbeeld: bij patiënten met verpleegkundige diagnose X halen we steeds de doelen niet), te analyseren wat er precies aan de hand is, daar (zo mogelijk evidence-based) oplossingen voor te zoeken en die oplossingen te implementeren. Dit alles doen zij samen met collega’s uit de eigen en andere disciplines. Dus het gaat niet om de competentie ‘evidence-based kunnen werken’, maar om een basishouding die gericht is op ‘problemen’ rond patiënten, situaties die beter kunnen. En daarbij gebruik je onder andere de wetenschap als hulpmiddel. De term ‘problemen’ is in het alledaagse spraakgebruik negatief beladen: ik heb een probleem met mijn auto. In wetenschappelijke vaktaal is dat anders: een probleem is hier eenvoudigweg een schets van een situatie waarbinnen zich een onderzoeksvraag voordoet. Met ‘probleemoplossend denken als kader’ doelen we niet op grote, soms existentiële problemen, maar op situaties die om een aanpassing, een verbetering vragen.

1.5

Visie op verplegen als kader

Bij het oplossen van praktijkproblemen ontstaat altijd de vraag: ‘Is dit een probleem dat wij als verpleegkundigen moeten oplossen?’ Oftewel: ‘Is het wel een verpleegkundig probleem?’ Soms is dat een lastige vraag: hoewel zowel in Nederland en België als in veel andere landen wordt gewerkt aan het in kaart brengen van het beroep verpleegkundige, bestaat er nog altijd geen overeenstemming over wat verplegen nu eigenlijk precies is en over welke competenties verpleegkundigen moeten beschikken. Een goed voorbeeld daarvan is omgaan met het welbevinden van patiënten. Er zijn afdelingen waar verpleegkundigen vinden dat zij er vooral zijn om samen met de arts de ziekte van de patiënt te behandelen en dat vragen rondom diens geestelijk welzijn bij de psycholoog of de geestelijk verzorger thuishoren. Praktijkproblemen rondom welzijn of verwerking zullen in dat geval op deze afdeling niet als verpleegkundig probleem worden opgepakt, maar worden doorgeschoven naar een andere discipline. Voor verpleegkundigen die tegen een praktijkprobleem aanlopen, is dan ook altijd de eerste vraag: ‘Hoe ziet de visie op verplegen er op deze afdeling eigenlijk uit en wordt dit praktijkprobleem hier als een verpleegkundig probleem gezien?’ Als dat niet zo is, zal een oplossing bedenken die door de verpleegkundigen moet worden uitgevoerd niet veel helpen: dat wordt trekken aan een dood paard.

Opdracht 1.6 Vergelijk de definitie van verplegen van de International Council of Nurses (www. icn.ch) met de definitie van het Royal College of Nursing (RCN) (zie www.rcn.org. uk; publicaties; d van definition).

22

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

In Vlaanderen verscheen in 2015 het Beroeps- en competentieprofiel Verpleegkundige verantwoordelijk voor algemene zorg, waarin wordt gesteld: Een beroepscompetentieprofiel heeft verschillende functies. Het beroep omschrijven, samen met de daartoe nodige competenties, is een visitekaartje voor de samenleving. Het geeft een beeld van wat men van deze beroepsgroep verwacht en versterkt de professionalisering van de beoefenaars. Het profiel is een hulpmiddel om de uitoefening van verpleegkunde te omschrijven. Hieruit worden de domeinspecifieke leerresultaten van de opleiding tot verpleegkundige, de criteria voor het bekomen van de titel ‘verpleegkundige verantwoordelijk voor algemene zorg’ en de voorwaarden voor permanente vorming afgeleid. In dit beroeps- en competentieprofiel worden de verschillende rollen van de verpleegkundige benoemd: verantwoordelijke voor het zorgproces, communicator, samenwerker, professionele ontwikkelaar, gezondheidsbevorderaar, organisator en coördinator van zorg en kwaliteitspromotor. Deze rollen worden uitgewerkt op vier niveaus: de verpleegkundige zorgrelatie, de verpleegkundige ethiek en deontologie, het verpleegkundig kritisch denkproces en de autonome uitoefening van het beroep. In Nederland verscheen in 2012 het Beroepsprofiel verpleegkundige (V&VN 2020, 2012). Dat betreft niet zozeer de richtingen die je binnen het beroep van verpleegkundige kunt inslaan, maar vooral het vermogen om in al die verschillende richtingen verantwoord te kunnen werken. Het beroep wordt in de context geplaatst van ontwikkelingen in de maatschappij, in de gezondheidszorg en in de werkomgeving, want dat zijn contexten die bepalend zijn voor hoe je als beroepsbeoefenaar uitvoering kunt en moet geven aan alle rollen die er van je verwacht worden. De verschillende rollen van de verpleegkundige worden in dit beroepsprofiel bezien in het licht van een visie op zorg, waarbij gebruikgemaakt wordt van de definitie van het RCN (2003). De discussie over wat nu precies de kern van verplegen is, is niet nieuw: verpleegkundige theoretici hebben hun verpleegkundige theorieën in de vorige eeuw ontwikkeld om zichtbaar te maken waar het bij verpleegkunde nu wezenlijk om gaat. We gaan er in dit boek niet dieper op in, daar zijn andere platforms voor. Maar de discussie is voor het werken als onderzoekend professional wel van belang. De discussie geeft kaders aan voor het soort problemen dat je als verpleegkundige oppakt om er een oplossing voor te vinden.

Opdracht 1.7 Meneer Van der Braght (79 jaar, stevig postuur) heeft na een darmoperatie een naadlekkage gekregen, waardoor hij drie weken in kritieke toestand op de IC gelegen heeft. In die tijd is een stoma aangelegd. De wond van de eerste operatie is opengesprongen en kon niet opnieuw gehecht worden: er is nog sprake van een groot huiddefect, gecombineerd met twee grote wondbreuken die van de

>>

Inleiding: het veld verkennen

>>

23

buik een heuvellandschap maken, wat het plakken van stomazakjes bemoeilijkt: de zakjes laten voortdurend los. Meneer Van der Braght schaamt zich bij elke lekkage diep; en het risico op een (nieuwe) wondinfectie is groot. Welke onderwerpen in deze casus moeten door de verpleegkundige opgepakt worden en welke onderwerpen vormen het werkgebied van andere disciplines als je uitgaat van het volgende doel van verplegen? Het bevorderen van gezondheid, herstel, groei en ontwikkeling, en het voorkomen van ziekte, aandoening of beperking. Wanneer mensen ziek of gehandicapt worden is daarnaast het doel van verplegen lijden en pijn te minimaliseren en mensen in staat te stellen hun ziekte, handicap, de behandeling en de gevolgen daarvan te begrijpen en daarmee om te gaan. Wanneer de dood nabij is, is het doel van verplegen het handhaven van de best mogelijke kwaliteit van leven tot aan het eind (V&VN 2020, 2012, p. 12).

Als je opdracht 1.7 gedaan hebt kun je vaststellen welke verpleegkundige aspecten van de zorg niet afhankelijk zijn van een individuele verpleegkundige, maar van een team van verpleegkundigen. Dan kun je ook onderzoeken hoe vaak je dat aspect ook bij andere patiënten tegenkomt – en of wat jullie als team aan interventies aanbieden ook werkelijk voor alle patiënten goed uitpakt. Of je kunt vaststellen dat jullie ertoe neigen bepaalde problemen van patiënten niet op te pakken. Een visie op verplegen helpt je dergelijke situaties identificeren en helpt je vaststellen of je actief aan een oplossing moet gaan werken – en of dat in je team past. Teams ontwikkelen vaak een eigen opvatting over verplegen, en die komt lang niet altijd overeen met wat (internationale) definities van verplegen beschrijven!

1.6

Samenvatting en vooruitblik

Het onderzoekend vermogen van verpleegkundigen is een middel om zorg te verlenen waarbij de patiënt in het middelpunt staat en naar de laatste stand van kennis wordt verzorgd. In dit hoofdstuk werd duidelijk dat de drive achter het onderzoekend vermogen de wil is om te veranderen, te verbeteren en te vernieuwen. Met een patientgerichte en praktijkgerichte houding vormen waargenomen problemen rondom patiënten de basis voor onderzoekend actief worden. Daarbij staat niet de wens van een organisatie om een bepaalde vernieuwing door te voeren centraal of de eis van evidence-based werken, maar het zoeken naar een oplossing voor een patiëntprobleem, passend bij de visie op verplegen van de organisatie en de afdeling, passend in de structuur van de organisatie en zo mogelijk evidence-based. Onderzoekend vermogen heeft drie kenmerken: een onderzoekende houding, kennis over onderzoek van anderen toepassen en zelf onderzoek doen. Deze driedeling vormt de basis van dit boek.

24

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Literatuur Andriessen, D. (2014). Praktisch relevant én methodisch grondig? Dimensies van onderzoek in het hbo (openbare les 10 april 2014). Geraadpleegd op 15 november 2015 via www.onderzoek.hu.nl/~/ media/LLL/Docs/Openbare%20lessen/Openbare%20les%20Daan%20Andriessen.pdf Beroeps- en competentieprofiel Verpleegkundige verantwoordelijk voor algemene zorg (2015). Goedgekeurd door de Federale Raad voor Verpleegkunde (1 april 2015). Geraadpleegd op 26 januari 2016 via www.vvvs.be/images/uploads/spoedgevallen/VPK_profiel_2015.04_.01_NL_.pdf Doorne, P. van (2011). Onderzoekend vermogen. Dé brandstof voor de reis naar de toekomst. Onderzoek naar het gewenste onderzoekend vermogen van een hbo-geschoolde medewerker in de beroepspraktijk. Groningen: AOG School of Management. Hogeschool Utrecht (2015). Onze wereld van morgen. Visie op onderwijs. Utrecht: Hogeschool Utrecht. Jong, A. de, Maesschalck, L. De, Legius, M., Vandenbroele, H., Glorieux, M. & Visser, M. (Eds.) (2016). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Mulder, B. (z.j.). Het beroep in 2035. Onderzoekende professionals (powerpointpresentatie). Geraadpleegd op 27 oktober 2015 via www.dehaagsehogeschool.nl/xmsp/xms_itm_p.download_ file%3Fp_itm_id%3D70657 Royal College of Nursing (2003). Defining Nursing. Londen: Royal College of Nursing. Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020 (2015). Bachelor Nursing 2020. Een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Geraadpleegd op 8 april 2015 via www.loov2020.nl/wp-content/uploads/2014/02/ Bachelor-Nursing-2020-4.0.pdf V&VN 2020 (2012). Deel 3. Beroepsprofiel verpleegkundige. Utrecht: VNVN. Geraadpleegd op 3 juni 2015 via www.venvn.nl/Themas/Beroepsprofielen

Deel I Onderzoekende houding

2

Onderzoekend vermogen

Marja Legius

Een onderzoekende houding betekent vragen stellen, je iets afvragen naar aanleiding van iets wat je ziet, doet of ervaart. Het is te vergelijken met de verwondering van een kind dat steeds vraagt: ‘Waarom?’ Iedereen is het erover eens dat een hbo-opgeleide verpleegkundige (EQF-niveau 6) kritisch moet zijn, moet openstaan voor vernieuwingen en moet handelen volgens het beste bewijs of de beste praktijk. Maar of ze daarbij ook zelf(standig) wetenschappelijk onderzoek moet kunnen uitvoeren, daarover verschillen de meningen (zie ook hoofdstuk 1 en 9).

Opdracht 2.1 Beschrijf een gebeurtenis van de afgelopen week, bijvoorbeeld een gesprek/ discussie met medestudenten of vrienden. Stel jezelf daarna de vragen: Is wat hier gezegd wordt echt waar? Kan ik zeker weten dat dit waar is? En kan ik het omdraaien: is dit andere standpunt niet even waar?

Andriessen et al. (2014) stellen dat een verpleegkundige op hbo-niveau een onderzoekend vermogen moet hebben. Dit vermogen bestaat uit: • onderzoekende houding; • kennis uit onderzoek van anderen toepassen; • zelf onderzoek doen. In dit hoofdstuk verkennen we deze begrippen. In hoofdstuk 8 en 9 worden het tweede en het derde punt verder uitgediept.

2.1

Onderzoekend vermogen

Onderzoeken betekent: op een systematische manier nieuwe kennis verwerven: • nieuwe kennis voor jezelf; • nieuwe kennis voor je groep; • nieuwe kennis voor de wereld.

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_2, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

28

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Iets ‘onderzoeken’ kun je doen door informatie te zoeken, maar ook door systematisch (wetenschappelijk) onderzoek te doen. Onderzoek doen is een goede vraag stellen en het antwoord daarop zoeken. Dit betekent dat je een onderzoeksvraag moet formuleren en dat je data moet verzamelen, analyseren en interpreteren die deze vraag kunnen beantwoorden. Bij het zoeken naar informatie die je verder helpt doe je dat op een andere manier systematisch dan bij een wetenschappelijk onderzoek en gelden er andere criteria om te beoordelen of je je ‘onderzoek’ op een goede manier hebt gedaan (zie hoofdstuk 8 en 9). Het vermogen te onderzoeken – de competentie – vereist zowel vakkennis over het terrein van (begrijpen van) onderzoek als kennis over methoden, technieken en denkwijzen en vaardigheden als het hebben van een onderzoekende houding. Voor bachelors geldt dat het onderzoek dat zij opzetten of waarin zij participeren kleinschalig en eenvoudig van opzet mag zijn: het gaat erom een situatie binnen de eigen praktijk in kaart te brengen. Dat kan een heel eenvoudige manier van onderzoek inhouden en bijvoorbeeld betekenen dat je afspreekt dat alle nieuwe gevallen geturfd worden of dat je systematisch exitgesprekken met patiënten voert en vanuit de analyse van die gesprekken voorstellen doet ter verbetering van de zorg op je eigen afdeling. Van masters wordt een grondiger manier van onderzoek doen verwacht, waarbij de onderzoeksvraag veelal (niet alleen) betrekking heeft op de eigen situatie, maar ook op andere afdelingen of zelfs andere organisaties. Het begrip onderzoekend vermogen is relatief nieuw, en is het afgelopen decennium geïntroduceerd in het kader van de discussie over de vraag welke competenties een bachelorverpleegkundige nodig heeft om kwalitatief hoogwaardige zorg aan patiënten te kunnen leveren. Bij kwalitatief hoogwaardige zorg past geen willekeur of terugvallen op routines. Een beroepsbeoefenaar moet steeds opnieuw kritisch afwegen welk zorgaanbod het best past bij de patiënt en het best aansluit bij beschikbare kennis over het patiëntprobleem. Onderzoekend vermogen moet leiden tot reflectie, evidence-based practice (EBP) en innovatie (HBO-raad, 2009). Andriessen et al. (2014, p. 29) definiëren deze termen als volgt: Reflectie is het terugkijken op het eigen handelen in de beroepspraktijk. Het signaleren wat er niet goed ging, dat proberen te verklaren vanuit de kennisbasis en in diezelfde kennisbasis ook de uitgangspunten vinden voor een betere aanpak. Reflectie is alleen mogelijk als het handelen ook goed is verantwoord. EBP is het gebruiken van de kennisbasis om de juiste handelingen te kiezen. Het gaat dus om het goed onderbouwen van het handelen. De kennisbasis mag daarbij divers zijn: literatuur, kennis uit de praktijk en kennis van de patiënt, cliënt of opdrachtgever. Innovatie is kort gezegd vernieuwing. Een innovatie is een echte vernieuwing, iets wat er nog niet was. Innoveren wordt soms als synoniem gebruikt voor het woord implementeren. Bij het implementeren echter hoeft datgene wat geïmplementeerd wordt niet echt iets nieuws te zijn. Het gaat dan om iets toepassen in een bepaalde context. Vaak wordt onder innovatie

Onderzoekend vermogen

29

ook nieuwsgierig en leergierig zijn, interesse hebben voor zaken die je nog niet kent, nieuwe dingen zien en nieuwe ideeën willen horen verstaan. Sommigen omschrijven innovatie als het hebben van een vooruitziende blik. Voor innovatief denken moet je gebaande paden durven te verlaten en afstand kunnen nemen van routines. Je zet vraagtekens bij het vanzelfsprekende. Het is meer dan het hebben van een onderzoekende houding, je moet bereid zijn van perspectief (gezichtspunt) te wisselen en creatief te denken om een echte vernieuwing te bedenken. Anders geformuleerd: door te reflecteren op de kennis die je voor jezelf en voor of met je groep hebt opgedaan en door kritisch te kijken naar de beschikbare evidence kun je komen tot innovatieve oplossingen voor problemen in de praktijk. Kennis die je zo hebt opgedaan, kun je ook delen met ‘de wereld’: door te publiceren over een innovatieve oplossing of er presentaties over te houden.

2.1.1

Onderzoekende houding

We beginnen bij de onderzoekende houding als voorwaarde voor onderzoekend vermogen. Bij alles wat een verpleegkundige doet, is een onderzoekende houding een voorwaarde. Het begint altijd met kritisch zijn, niet zonder meer iets aannemen en niet negatief of veroordelend zijn. Om je onderzoekend vermogen te kunnen ontwikkelen, heb je dus een onderzoekende houding nodig. Socrates hanteerde het begrip ‘onderzoekende houding’ al ruim tweeduizend jaar geleden in zijn ‘dialectische methode’. De Griekse filosoof deed zich in gesprekken voor als een eenvoudig man die door middel van ondervraging de uitgangspunten van zijn gesprekspartner wilde leren kennen. Uit literatuuronderzoek (Bakx, Breteler, Diepstraten & Copic, 2009; Meijer, Meirink, Lockhorst & Oolbekkink-Marchand, 2010) blijkt dat voor het beschrijven van wat een onderzoekende houding inhoudt verschillende begrippen worden gebruikt, zoals een reflecterende (reflectieve), een lerende en een academische houding. Van der Rijst (2009) onderscheidt zes kenmerken van een onderzoekende houding: 1 Kritisch zijn betekent dat je onafhankelijk van anderen denkt en oordeelt, niet zomaar alles gelooft wat anderen (collega’s) zeggen of doen en ook dat je je eigen houding onderwerpt aan onderzoek. Je bekijkt elke stap van je handelen kritisch en vraagt je af: ‘Moet ik dit nu doen?’:

moet: moet het, mag het of zou ik het ook kunnen nalaten? ik: ben ik degene die het moet en kan doen en ben ik hiertoe bevoegd of kan een ander het misschien beter of sneller? dit: is dit de goede interventie of is een andere interventie geschikter? nu: moet het nu gebeuren, kan het ook later of is het misschien zelfs beter om het later te doen? doen: moet ik het doen of kan de patiënt of mantelzorger dit ook en misschien zelfs beter?

30

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Uit elk van de onderdelen van deze vraag zouden vragen voor praktijkonderzoek kunnen voortkomen.

Opdracht 2.2 Stel jezelf naar aanleiding van een praktijksituatie – in je stage of bijbaan – de vraag: ‘Moet ik dit nu doen?’ Welke (onderzoeks)vragen komen in deze situatie uit die vraag voort?

Je wilt goede nieuwe kennis gebruiken en opdoen en kijkt dus kritisch of deze kennis nauwkeurig, betrouwbaar (‘Zou een ander hetzelfde vinden?’) en valide is (‘Onderzoek ik wat ik wil onderzoeken of is in deze bron onderzocht wat ze wilden onderzoeken?) (Van der Rijst, 2009). Onderzoek doen komt voort uit een aantal drijfveren: 2 Willen begrijpen betreft inzicht willen hebben, fenomenen en feiten willen doorgronden. Je wilt iets tot op het bot uitpluizen om het helemaal te begrijpen. Je wilt een overzicht hebben van de oorzaken en de betekenis van de fenomenen en feiten om zo de individuele fenomenen te kunnen begrijpen in het grotere geheel. 3 Willen bereiken betekent de drive te hebben om ervoor te willen gaan en niet opgeven tot je alles weet, ook als het – een beetje – tegenzit. Maar ook afbakenen en weten wanneer te stoppen horen hierbij, zodat je een mooi afgerond geheel kunt bereiken. 4 Willen delen gaat over inzicht geven in je beweegredenen en je eigen overtuigingen uitleggen aan anderen, maar ook het openstaan voor de mening van de ander. 5 Willen vernieuwen gaat over out of the box denken en creatieve oplossingen toepassen, over niet bang zijn om nieuwe dingen te ontwikkelen en over de durf om ‘je nek uit te steken’. 6 Willen weten betreft de aspecten nieuwsgierig en leergierig zijn, een intrinsieke motivatie om nieuwe dingen te ontdekken en onderzoeken. Bruggink en Harinck (2012) vullen deze aan met de volgende kenmerken: • bereid zijn tot perspectiefwisseling: zaken van verschillende kanten bekijken en diverse opvattingen of standpunten beschouwen; • afstand nemen van routines, vraagtekens zetten bij het vanzelfsprekende, gebaande paden durven verlaten, een eigen richting durven kiezen en de dingen niet doen ‘omdat iedereen ze zo doet’ of ‘omdat het altijd al zo is geweest’; • gerichtheid op bronnen, willen voortbouwen op eerdere opvattingen en ideeën en de behoefte hebben om bronnen te gebruiken om kennis te verzamelen: nieuwe inzichten en ideeën zoeken, maar ook staan op de schouders van anderen; • gerichtheid op zeker weten, goede bronnen willen gebruiken en nauwkeurig en verantwoord data willen verzamelen. Hierboven wordt een aantal kenmerken van een onderzoekende houding genoemd, maar als je kritisch kijkt, zie je dat het ook kenmerken zijn van lerend vermogen.

Onderzoekend vermogen

31

Deze komen volgens Bruggink en Harinck (2012) voort uit de aangeboren nieuwsgierigheid, de aangeboren drang tot onderzoeken. Zij vonden het volgende citaat: Humans are born inquirers. You can see it from the moment of birth: babies use all of their senses to make connections with their environment, and through those connections they begin to make sense of their world. As children discover objects and situations that are puzzling or intriguing – things that provoke their curiosity – they begin asking questions and looking for ways to find answers, all in an effort to understand the world around them. This is the essence of the inquiry process (Division of Elementary, Secondary, and Informal Education, Directorate for Education and Human Resources, 2000, p. VII). Om te groeien in je vak moet je de genoemde kenmerken van een onderzoekende houding ontwikkelen, zelfs als je denkt dat onderzoek doen niets voor jou is. Dat helpt je te groeien van novice (beginneling) naar expert (Benner, 1984). De dingen goed willen uitzoeken, gericht zijn op vragen stellen, nieuwsgierig zijn, van perspectief kunnen wisselen, oordelen uit kunnen stellen en om kunnen gaan met tegenspraak zijn essentiële vaardigheden bij het beter kunnen beslissen in praktijksituaties. De verpleegkundige op hbo-niveau is geen onderzoeker, maar heeft noodzakelijkerwijs wel een onderzoekende houding. Dit houdingsaspect van de verpleegkundige is van groot belang voor het aanbieden van goede en verantwoorde zorg.

Opdracht 2.3 In shared decision making (zie ook paragraaf 5.3) speel jij een belangrijke rol en heb je allerlei elementen van de onderzoekende houding nodig. Welke elementen van de onderzoekende houding zijn hierbij voor jou persoonlijk van belang? Maak een lijstje van prioriteiten: welk element is voorwaarde voor een volgend element? Bespreek je bevindingen met een medestudent.

2.1.2

Kennis uit onderzoek van anderen toepassen

De tweede voorwaarde voor onderzoekend vermogen is kennis uit onderzoek van anderen kunnen toepassen. Dit is het vermogen om resultaten van onderzoek die in de literatuur zijn beschreven of praktijkkennis van professionals toe te passen in je eigen specifieke praktijksituatie. We noemen dat ook wel ‘staan op de schouders van voorgangers’. We hoeven niet steeds opnieuw het wiel uit te vinden, maar kunnen gebruikmaken van de nieuwste kennis uit goed uitgevoerd onderzoek: state of the art-kennis. Wetenschappelijke kennis, professionele kennis, kennis van de patiënt (persoonlijke kennis) en eventueel lokale kennis worden samengevoegd om tot bijvoorbeeld een verpleegplan te komen (zie hoofdstuk 4). Veel behandelkeuzes in de zorg zijn gebaseerd op rituelen en routines. Die hoeven niet slecht te zijn, maar bewerkstelligen niet per definitie wat je zou willen bereiken voor je patiënt. Het beschouwen van rituelen in de zorg en het signaleren van hiaten

32

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

in de onderbouwing van het dagelijks handelen ligt aan de basis van het bekijken en toepassen van kennis van anderen: misschien kan het anders en beter. Het expertisecentrum LEVV telde in 2008 negentien niet-zinvolle rituelen in de verpleging en hoopte met de uitgave van het rapport Rituelen in de zorg (LEVV, 2008) een bijdrage te kunnen leveren aan het afschaffen van deze handelingen. Het is onbekend of dat is gelukt. Van de in de literatuur beschikbare evidence wordt maar een klein deel in de praktijk gebruikt en het zou best eens kunnen dat de rituelen die het LEVV noemde vandaag de dag nog altijd worden toegepast! Rituelen zijn lastig te doorbreken. Het LEVV-rapport zet aan tot bewustwording, maar die leidt lang niet altijd tot verandering van gedrag in de praktijk. Het gaat er bij deze component van onderzoekend vermogen om: kun je kennis die anderen verzameld hebben over dat specifieke onderwerp identificeren, begrijpen en vertalen naar jouw praktijksituatie (zie ook hoofdstuk 4 en 7)? Bij het toepassen van kennis van anderen blijft de kritische houding van belang: niet alles wat bewezen is, is voor jouw patiënt of een groep van jouw patiënten toepasbaar. Sommige auteurs pleiten dan ook voor evidence-informed decision making: de besluitvorming wordt niet gebaseerd op evidence, maar op de informatie die je hebt over evidence (Earl & Katz, 2006, p. 18).

2.1.3

Zelf onderzoek doen

De derde voorwaarde voor het onderzoekend vermogen is zelf onderzoek doen. Dat is meer dan alleen vragen stellen om kennis voor jezelf of voor je groep te verkrijgen. Bij zelf onderzoek doen stel je één vraag centraal en die ga je systematisch onderzoeken, volgens de regels die aan wetenschappelijk onderzoek worden gesteld (zie hoofdstuk 8 en 9). Het opzetten en het uitvoeren van onderzoek worden uitgebreid toegelicht in Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong et al., 2016); hier lichten we dit onderwerp kort toe. Een belangrijk aspect van zelf onderzoek doen voor de beroepspraktijk is het rapporteren van het project of onderzoek. Daarmee stel je anderen in staat jouw kennis te gebruiken en draag je bij aan de body of knowledge: het samenhangend stelsel van de kennis die een beroepsgroep heeft. Andriessen (2014) stelt dat het voor het zelf onderzoek uitvoeren voor een hbo’er voldoende is als de kennis nieuw is voor jezelf of de groep (relevante kennis). Het uitgangspunt is dat onderzoek in het hbo niet primair gaat om het toevoegen van nieuwe kennis aan wat er in de theorie al bekend is, maar om het ontwikkelen van kennis die relevant is voor de praktijk. Het hbo leidt immers niet op tot onderzoeker, maar verzorgt beroepsopleidingen waarbij geleerd wordt zinvolle en evidence-based beroepsproducten te realiseren. Om je verder te bekwamen in het doen van wetenschappelijk onderzoek kun je verpleegkunde op niveau 7 (master) studeren. Het is mogelijk dat je bij het nadenken over zorgsituaties tot de conclusie komt dat je zelf onderzoek moet of kunt gaan doen, bijvoorbeeld om te achterhalen wat precies de oorzaak is van een patiënt- of zorgprobleem waar jij tegenaan loopt of om zelf een interventie te ontwikkelen en deze vervolgens systematisch te implementeren en te onderzoeken op de werkzaamheid.

Onderzoekend vermogen

33

Onderzoek goed uitvoeren vereist het hanteren van criteria waarmee de kwaliteit van onderzoek kan worden bewaakt en beoordeeld. Je onderzoek moet altijd voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria, of je nu een kwantitatief onderzoek doet – bijvoorbeeld een enquête met steeds vier antwoordcategorieën – of bijvoorbeeld patiënten, hulpverleners of mantelzorgers interviewt. We spreken bij kwantitatief onderzoek dan over de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek. Bij kwalitatief onderzoek zijn de vier categorieën van Guba en Lincoln (1984) of de criteria van thrustworthiness (geloofwaardigheid) van belang (zie hoofdstuk 7 en 8 en De Jong et al., 2016, paragraaf 6.12). Goed onderzoek is systematisch en controleerbaar. We geven een overzicht van 23 aandachtspunten voor onderzoek (Schalk, 2001). Deze zijn niet altijd allemaal van toepassing op het onderzoek dat jij gaat doen, maar kunnen je wel helpen om de lijn daarin vast te houden.

1

Een onderzoeksvraag: – bevat alleen ondubbelzinnige termen en formuleringen; – is voldoende specifiek en afgeperkt. 2 De beantwoording van de onderzoeksvraag vereist een beschrijving en/of toetsing van een hypothese. 3 Bij onderzoek dat een hypothese toetst wordt een hypothese (een mogelijke verklaring of voorlopig antwoord) opgesteld die bij de onderzoeksvraag aansluit. 4 De hypothese moet toetsbaar zijn. 5 (Bijna) altijd is er meer dan één hypothese mogelijk. 6 Op basis van de hypothese (en een aantal aannames) wordt een voorspelling geformuleerd over welke observatie(s) of meting(en) verwacht kunnen worden (als de hypothese waar is – en … –, dan …). Bij beschrijvend onderzoek kan een verwachting van de resultaten geformuleerd worden en wordt een doelstelling voor het onderzoek geformuleerd. 7 Bij beschrijvend onderzoek is het belangrijk de te beschrijven kenmerken (van fenomenen, concepten) te benoemen. 8 Het is noodzakelijk de afhankelijke en de onafhankelijke variabele(n) te onderscheiden. 9 Het is noodzakelijk alle andere mogelijk beïnvloedende variabelen te expliciteren en zo mogelijk constant te houden. 10 Om de invloed van een variabele te kunnen beoordelen is een controle of een ‘blanco’ noodzakelijk. 11 De observatie(s) of meting(en) zelf mogen geen invloed hebben op de uitkomst van die observatie(s)/meting(en) of die invloed moet expliciet gemaakt worden. Een thick description van meetmethode, context en onderzoeksgroep moet de mogelijkheid geven zelf conclusies te trekken over de transfereerbaarheid, verifieerbaarheid en geloofwaardigheid van het onderzoek.

>>

34

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

12 Het bereik en de intervallen van de gekozen waarden van de onafhankelijke variabele moeten passen bij de verwachte variatie van de afhankelijke variabele. 13 Het instrument (bijvoorbeeld interview of enquête) moet passen bij de te verrichten meting(en). 14 De steekproef moet representatief zijn voor de populatie: – groot genoeg; – aselect of gestratificeerd gekozen, waarbij de manier van kiezen niets met het object te maken heeft. Het aantal metingen of observaties moet groot genoeg zijn om verzadiging van gegevens te bereiken. 15 Van uit de toon vallende resultaten (‘uitbijters’) moet beoordeeld worden of ze in de verwerking meegenomen moeten worden (zijn het artefacten?). 16 Wanneer uitkomsten van metingen gemiddeld worden, moet dit inhoudelijk verantwoord zijn. 17 Er mag alleen van een verschil tussen metingen gesproken worden als dat verschil statistisch significant is. 18 De conclusie(s) moet(en) aansluiten bij de onderzoeksvraag (en de hypothese). 19 Een correlatie is nog geen oorzakelijk verband en mag dus niet zonder meer als zodanig geïnterpreteerd worden. 20 Er wordt aangegeven of een verklaring een oorzakelijke verklaring (verklaring vanuit de oorzaken) of een functionele verklaring (verklaring vanuit de gevolgen) is. 21 Als een onderzoek niet valide en betrouwbaar is uitgevoerd (met andere woorden: als niet aan de voorgaande criteria is voldaan), hebben de resultaten weinig waarde. 22 Indien mogelijk worden de resultaten van een onderzoek vergeleken met gegevens uit ander onderzoek. 23 De conclusie wordt vergeleken met geaccepteerde ideeën (theorieën) en kritisch bekeken op basis van gezond verstand en ervaring.

2.2

Competenties voor onderzoekend vermogen

Dat we ons in de verpleegkunde bezig houden met thema’s als onderzoek en evidence is niet nieuw. Florence Nightingale (1898) benadrukte al dat een verpleegkundige handelt vanuit evidence: What you want are facts, not opinions ... the most important practical lesson that can be given to nurses is to teach them what to observe, how to observe, what symptoms indicate improvement, which are of importance, which are the evidence of neglect and what kind of neglect.

Onderzoekend vermogen

35

In de BOKS (Body of Knowledge and Skills) van het rapport Bachelor nursing 2020 (Stuurgroep Bachelor of Nursing, 2015) wordt dit handelen vanuit evidence vertaald in de volgende competenties die verpleegkundigen moeten verwerven: • De verpleegkundige handelt vanuit haar onderzoekend vermogen, wat leidt tot reflectie, evidence-based practice en innovatie van de beroepspraktijk. • De verpleegkundige werkt permanent aan de bevordering en ontwikkeling van de verpleegkundige beroepsgroep, haar eigen deskundigheid en die van haar directe (toekomstige) collega’s door voortdurend actief (verschillende vormen van) kennis te zoeken en te delen en, indien van toepassing, in praktijkgericht onderzoek te participeren. • De verpleegkundige reflecteert voortdurend en methodisch op haar eigen handelen in de samenwerking met de zorgvrager en andere zorgverleners en betrekt hierbij inhoudelijke, procesmatige en moreel-ethische aspecten van haar keuzes en beslissingen. • De verpleegkundige toont proactief gedrag (wil begrijpen, delen, weten en vernieuwen) in het onderzoeken van praktische vraagstukken in de directe zorg. • De verpleegkundige toont begrijpend, onderzoekend gedrag bij de uitwisseling van opvattingen en verschillen van inzicht. • De verpleegkundige heeft een kritische houding ten aanzien van modellen, theorieën en onderzoeksresultaten van anderen.

Opdracht 2.4 Zoek op internet een aantal modellen ten aanzien van bejegening van ouderen en vergelijk deze met elkaar. Wat zijn overeenkomsten en verschillen? Kun je achterhalen waarom die overeenkomsten (bijvoorbeeld: uitgaan van eenzelfde visie op ouderen) en verschillen (bijvoorbeeld: verschillende contexten) er zijn?

Het gaat hier niet om een dagelijkse praktijk van voortdurend wetenschappelijk onderzoek. Integendeel: in de praktijk van alledag doe je continu ‘onderzoek’, geleid door de principes van het systematisch verpleegkundig handelen. Daarin ben je voortdurend bezig met de cyclus probleem – diagnose – doelstelling – plan – evaluatie. Je stelt vragen, zoekt dingen uit, bent kritisch, vraagt na en controleert. We noemen dit ook wel: wetenschappelijke praktijkvoering.

2.3

Zin en onzin van wetenschappelijk onderzoek

Een onderzoekende houding betekent vragen stellen, maar deze vragen hoeven niet altijd te leiden tot onderzoek. Oskam, Cowan, Hoiting en Souren (2012) maken in dit verband onderscheid tussen onderzoeken en uitzoeken. Onderzoeken is nodig wanneer de vraag belangrijk is en het antwoord niet direct voor het grijpen ligt. In andere gevallen volstaat uitzoeken. Uitzoeken is geen onderzoek omdat de vraag niet methodisch (dus volgens bepaalde methoden met bijbehorende kwaliteitscriteria) wordt

36

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

beantwoord. Je kunt bijvoorbeeld uitzoeken of er een protocol voorhanden is en wat daarin aanbevolen wordt als de beste handelswijze. Wanneer er twijfel bestaat over de kwaliteit van het antwoord, zal onderzoek moeten plaatsvinden. Vraag je dus altijd af: is het een goed antwoord, is een beter antwoord binnen een uur te geven of is het raadzaam een (onderzoeks)project op te starten? Onderzoek is maar betrekkelijk. Er wordt veel onderzoek gedaan naar allerlei onderwerpen, door verstandige mensen die er veel tijd instoppen. En toch komt het voor dat er onderzoek gedaan wordt naar onderwerpen die eigenlijk niet zo relevant zijn. Of onderzoeken die in de loop van de tijd achterhaald worden. Een aansprekend voorbeeld is het drinken van rode wijn. Volgens sommig onderzoek is het goed voor je gezondheid om twee glazen rode wijn per dag te drinken, maar ander onderzoek stelt dat het drinken van rode wijn geen positieve invloed heeft op je gezondheid – eerder een negatieve. Wees dus kritisch naar de resultaten van de wetenschappelijke onderzoeken en ga niet af op één onderzoeksresultaat. Wetenschappelijk onderzoek wordt in een praktijkgerichte discipline als de verpleegkunde gedaan om kennis te vergaren die bijdraagt aan kwaliteit van de zorg aan patiënten. Het is niet verstandig die kennis te beschouwen als een wet: dat moet dus nu zo worden gedaan, want onderzoek heeft aangetoond dat ... Die fout wordt nog veel gemaakt! Er zijn veel meer factoren dan alleen kennis uit onderzoek die een rol spelen bij het nemen van beslissingen over verantwoorde zorg, en een van die factoren zou kunnen zijn dat de patiënt de evidence-based zorg niet wil of kan ondergaan. Evidence is een hulpmiddel in de besluitvorming – en dus geen wet.

2.4

Een leven lang leren

In het hbo-onderwijs ontwikkelen studenten onderzoekend vermogen om hun beroepsproduct beter te kunnen onderbouwen en verantwoorden en om betere zorg te kunnen leveren. Ze leren daarbij allerlei bronnen van kennis aan te boren, zoals ervaringen van collega’s, hun eigen ervaringen en casusbesprekingen. De keuze voor het handelen van de verpleegkundige in de praktijk wordt in toenemende mate ondersteund door resultaten vanuit onderzoek (evidence-based practice). De resultaten van wetenschappelijk onderzoek worden steeds meer toegepast in de beroepspraktijk. Er vindt ook steeds meer wetenschappelijk onderzoek binnen de gezondheidszorg in zijn algemeen en binnen de verpleging in het bijzonder plaats. Als je je bacheloropleiding hebt voltooid, is – bij wijze van spreken – je kennis al verouderd. Je zult dus zelf de ‘state of the art’ van het wetenschappelijk onderzoek op de voor jou relevante onderwerpen bij moeten houden. Het lezen van vakbladen is van belang, maar daarmee kun je niet volstaan. Je zult je actief moeten bezighouden met je eigen deskundigheidsbevordering: via bijvoorbeeld casusbesprekingen, klinische lessen, persoonlijke en professionele reflectie en intervisiebijeenkomsten, maar ook door het toepassen van je onderzoekend vermogen.

Onderzoekend vermogen

2.5

37

Samenvatting

In de literatuur worden drie componenten van het onderzoekend vermogen genoemd: onderzoekende houding, kennis uit onderzoek van anderen toepassen en zelf onderzoek doen. Van alle drie de onderwerpen wordt een korte schets gegeven, als rode draad voor het lezen en bestuderen van de komende hoofdstukken, waar telkens gedetailleerder op die onderwerpen wordt ingegaan. Zo wordt ingegaan op de zin van wetenschappelijk onderzoek, en vooral ook op het misverstand dat uitkomsten van onderzoek als ‘wet’ toegepast zouden moeten worden. De opsomming begint niet voor niets met de onderzoekende houding: zonder nieuwgierigheid en een houding van vragen naar het waarom van dingen kun je geen onderzoekend vermogen ontwikkelen. Onderzoekend vermogen leidt tot evidence-based practice: dat is de situatie waarin je onderzoek dat anderen gedaan hebben (en dat je in de literatuur terugvindt) kunt identificeren en toepassen. Je zou ook in situaties terecht kunnen komen waarin je zelf kleinschalig praktijkgericht onderzoek doet of daarbij assisteert. Voor het ontwikkelen en in stand houden van je onderzoekend vermogen om je kennis op peil te houden is een leven lang leren noodzakelijk.

Literatuur Aarsen, M. & Valk, T. van der (2008). Onderzoekende houding. Een leerlijn. NVOX, 33(8), 354-356. Andriessen, D. (2014). Dimensies van onderzoek in het hbo (openbare les 10 april 2014). Geraadpleegd op 15 november 2015 via www.hu.nl/~/media/lll/docs/presentaties/openbare%20les%20 daan%20andriessen%2010%20april%202014.pdf?la=nl Bakx, A., Breteler, H., Diepstraten, I. & Copic, J. (2009). Onderzoek pabo-studenten verankerd in het curriculum. Succesfactoren en keerzijden. Tijdschrift voor Lerarenopleiders, 30(1), 28-35. Benner, P. (1984). From novice to expert. Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park, CA: Addison-Wesley. Bruggink, M. & Harinck, F. (2012). De onderzoekende houding van leraren. Wat wordt daaronder verstaan? Tijdschrift voor Lerarenopleiders, 33(3), 46-53. Earl, L. & Katz, S. (2006). Leading schools in a data-rich world. Harnessing data for school improvement. Thousand Oaks, CA: Corwin. HBO-raad (2009). Kwaliteit als opdracht. Den Haag: HBO-raad. Jagt, S.A.W. van der, Rens, L. van, Schalk, H.H. & Pilot, A. (2013). Een instrument voor bovenbouw vwo-leerlingen om de kwaliteit van hun natuurwetenschappelijk onderzoek te evalueren. Pedagogische Studiën, 90(2), 47-62. Jong, A. de, Maesschalck, L. De, Legius, M., Vandenbroele, H., Glorieux, M. & Visser, M. (Eds.) (2016). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Lincoln, Y.S. & Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Newbury Park, CA: SAGE Publications. LEVV (2008). Doorbreek de rituelen. Utrecht: Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging. LooV (2011). Body of Knowledge and Skills. Geraadpleegd op 30 december 2015 via media.leidenuniv. nl/legacy/brochure-informatievaardigheid.pdf Meijer, P., Meirink, J., Lockhorst, D. & Oolbekkink-Marchand, H. (2010). (Leren) onderzoeken door docenten in het voortgezet onderwijs. Pedagogische Studiën, 87(4), 232-252. Nightingale, F. (1898). Notes on nursing. Geraadpleegd op 30 december 2015 via www.nursingplanet.com/nightingale/ Oskam, I., Cowan, L., Hoiting, K. & Souren, P. (2012). Ontwerpen van technische innovaties. Groningen/ Houten: Noordhoff Uitgevers.

38

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Rijst, R.M. van der (2009). De zes aspecten van een onderzoekende houding. Geraadpleegd op 30 december 2015 via www.ecent.nl/artikel/2000/view.doc Schalk, H.H. (2001). Begrip van bewijs. De essentie van leren onderzoeken? Niche, 32(1), 28-32. Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020 (2015). Bachelor Nursing 2020. Een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Geraadpleegd op 8 april 2015 via www.loov2020.nl/wp-content/uploads/2014/02/ Bachelor-Nursing-2020-4.0.pdf

3

Reflectie

Marja Legius

3.1

Inleiding

Onderzoekend vermogen moet volgens de literatuur leiden tot reflectie. Daarom besteden we in dit hoofdstuk aandacht aan allerlei aspecten van reflecteren. Reflectie en reflecteren zijn veelgebruikte termen: wanneer je googelt op ‘reflectie’ vind je ruim een miljoen hits. Reflecteren is een belangrijke competentie voor het vergroten van inzicht in het eigen handelen. Zowel in de nota Gekwalificeerd voor de toekomst als in het rapport Bachelor of nursing 2020 (Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020, 2015) is reflectie dan ook een belangrijk onderwerp voor opleiding en praktijk. Reflecteren is geen doel op zich, maar een instrument voor het verwerven van nieuwe inzichten, zodat je uitgangspunten vindt om je handelen te verbeteren. Zowel tijdens de theorieperiode van het onderwijs (onderwijsleersituaties op school) als tijdens de stages (onderwijsleersituaties in de beroepspraktijk) kan het terugkijken op het eigen handelen onderbouwd met theorie of expertervaringen behulpzaam zijn bij het ontwikkelen van jezelf als beroepsprofessional. Reflecteren helpt je ook na het afstuderen in te zetten op zelfstandig verder leren – een leven lang leren. De professional zet zijn onderzoekend vermogen in voor reflectie, evidence-based practice en innovatie (HBO-raad, 2009) In dit hoofdstuk bespreken we het begrip reflectie en de toepassing ervan op een drietal gebieden: het eigen gedrag in het algemeen, het eigen professionele gedrag en het gedrag in groepsverband.

3.2

Wat is reflectie?

Reflectie is een belangrijk hulpmiddel als je wilt groeien, als je wilt leren, als je je wilt ontwikkelen, als je verder wilt komen voor jezelf of in je beroep, als je wilt begrijpen waarom de dingen nu goed gaan in je leven of juist verkeerd of anders dan je wilt, als je het goede of het juiste wilt doen ... en vooral als je je goede gedrag wilt herhalen. Simpel gezegd overdenk je bij reflectie op een gestructureerde manier wat heeft plaatsgevonden. Sommige mensen doen dit dagelijks van nature en zijn er zeer goed in, en andere mensen reflecteren nauwelijks. Er zijn ook mensen die denken dat ze reflecteren, maar hun overdenkingen zetten niet aan tot conclusies op enigerlei vlak of tot veranderende acties. Korthagen (1992, p. 117) definieert reflectie als volgt:

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_3, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

40     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

het overdenken en kritisch beschouwen van het eigen handelen, voelen en denken in onderwijsleersituaties met als doel om hiervan te leren en deze leerervaringen in de toekomst bewust aan te wenden. Er wordt geleerd op basis van reële problemen, in hun context. Professionele reflectie is het kritisch beschouwen van het eigen (verpleegkundig) gedrag in relatie tot beroepscode en beroepswaarden en het in (mono- en multidisciplinaire) besprekingen over zorgvragers betrokken en zorgvuldig argumenteren, rekening houdend met de emoties en belangen van de zorgvrager vanuit het besef dat zorg een morele-ethische praktijk behelst (Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020, 2015). Als beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg ben je als mens je eigen instrument. Het gereedschap van de verpleegkundige is wie zij zelf is – in relatie tot haar zorgvrager. Om jezelf als instrument te ontwikkelen, is het belangrijk te leren reflecteren en reflectie leren te gebruiken om jezelf verder te professionaliseren. Er zijn drie gebieden waarop professioneel gereflecteerd kan worden: •  het eigen gedrag; •  het (eigen) professionele gedrag; •  het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in groepsverband.

Reflecteren op het eigen gedrag = zelfreflectie

Tot op zekere hoogte luistert en kijkt iedereen naar zichzelf. Je vraagt je immers de gehele dag door van alles af: ieder mens heeft gemiddeld 60.000 gedachten per dag waarin hij beoordeelt wat hij ziet, voelt, ruikt, proeft en/of hoort.

Gedachten kunnen de vorm hebben van een constatering (‘Het regent’) en/of een oordeel (‘Het regent, balen ...’). Wellicht kijk je terug (‘Goh, wat een leuk feestje was dat gisteren’) of kijk je vooruit (‘Ik heb totaal geen zin in dat laatste uur’).

Je bent je van lang niet al die gedachten bewust. We handelen vaak vanuit deze onbewuste gedachten, en dat noemen we als dat op het werk gebeurt wel ‘onbewust bekwaam’ en ook wel ‘intuïtie’. Om meer bewuste bekwaamheid te ontwikkelen, zul je doelbewust je aandacht moeten leren richten in deze gedachtestroom. Dit kan via zelfreflectie, mindfulness en affirmeren. Een affirmatie is een positieve zelfsuggestie, bijvoorbeeld: ‘Ik kan het.’ Het helpt als je die voor de spiegel hardop uitspreekt! Door middel van affirmaties kun je direct je onderbewustzijn beïnvloeden of ‘herprogrammeren’. En daarmee beïnvloed je je zelfbeeld, wat kan helpen positiever over jezelf te denken. Mindfulness is ook een methode om je te helpen jezelf te ontwikkelen als persoon en als professional. Mindfulness is ‘het vermogen om uit de automatische ­piloot te stappen en

Reflectie    41

een voortdurende en flexibele aandacht te hebben voor het huidige moment zonder te oordelen’ (Niessen et al., 2014).

Opdracht 3.1 Zoek in de literatuur naar bewijs voor de effectiviteit van mindfulness voor de verpleegkundige als beroepsprofessional en mindfulness als verpleegkundige interventie.

Opdracht 3.2 Bekijk deze vier filmpjes over mindfulness: bit.ly/BodyscanEdelMaex; bit.ly/GeleideSlaapmeditatie; bit.ly/StopMetPiekeren; bit.ly/3MinutenAdempauze.

Mindfulness kan toegepast worden om patronen van kluwen van gedachten, gevoelens, impulsen en lichamelijke situaties te herkennen, bijvoorbeeld:

‘Ik schiet altijd in de verdediging, omdat ik me rot voel door kritische feedback en die niet zie als kans om me te ontwikkelen.’ ‘Ik durf het niet te zeggen als ik iets niet helemaal snap. Ik probeer dan wel de handeling zo goed mogelijk uit te voeren, maar dat kan – zeker met bijvoorbeeld medicijnen of voorbehouden handelingen – gevaarlijk zijn.’ ‘Ik mag van mezelf geen fouten maken, maar eigenlijk vind ik het wel normaal dat je – om te kunnen leren – fouten zou moeten mogen maken.’

Zelfreflectie leidt tot zelfkennis. Als jij je als persoon wilt ontwikkelen, is zelfkennis van grote betekenis: op basis van zelfkennis kun je je eigen sterke en zwakke kanten in concrete situaties benoemen. En zodra je iets kunt benoemen, kun je er ook mee leren omgaan. Je kunt elke situatie waarin je handelt gebruiken om op jezelf als persoon te reflecteren. Als je beschouwend, analytisch van aard bent, doe je dat misschien wel al van nature. Bij zelfkennis ten behoeve van je beroep gaat het om het hebben van inzicht in de gevolgen van je gedrag in concrete werksituaties. Zicht hebben op de gevolgen van je gedrag is in de verpleegkundige beroepspraktijk zowel in de relatie met patiënten en hun familie als in de samenwerking met collega’s en hulpverleners uit andere disciplines van groot belang. Zelfkennis kun je ontwikkelen door reflectief analytisch terug te kijken op je eigen rol en je aanpak in bepaalde situaties. Het gaat

42     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

er dan niet zozeer om of de gekozen aanpak effectief was, maar vooral om hoe jij die aanpak uitgevoerd hebt. Het reflecteren op het eigen gedrag gebeurt meestal niet systematisch als het je privéleven betreft. Even terugdenken aan wat je gedaan hebt die dag en wat daarbij goede en minder goede ‘acties’ waren, waarom je die acties koos en hoe je dat een volgende keer misschien anders of beter aanpakt is al een vorm van reflectie. Het schrijven van een dagboek, het ‘trekken van een mindfulnesskaart’ of het terugkijken aan de hand van de spreuk van de dag – volop op internet te vinden – zijn hiervoor goede methoden. Maar ook Facebook, Twitter en andere sociale media worden hiervoor regelmatig ingezet. Vaak is echter geen sprake van het gebruiken van een reflectiemodel. Je staat vooral stil bij wie je bent en wat je motivatie en doelen zijn. Het gaat hierbij dus vooral om persoonlijkheidsontwikkeling. Het even terugkijken op je dag, en alleen te kijken naar de effectiviteit en efficiëntie van je eigen gedrag is meer een evaluatie dan een reflectie. Bij de reflectie gaat het om jouw eigen rol, je eigen gedrag in de situatie(s) waarop je reflecteert: dat is essentieel voor het verkrijgen van nieuwe inzichten op basis waarvan je jouw gedrag of rol een volgende keer kunt verbeteren. Er zit natuurlijk wel een kleine overlap tussen beide begrippen: bij evaluaties ontkom je er veelal niet aan te kijken waarom de dingen gelopen zijn zoals ze zijn gelopen, en dan moet je ook kijken naar de rol van alle betrokkenen. En bij reflectie ontkom je er niet aan om vast te stellen (te evalueren) wat er nu eigenlijk feitelijk gebeurd is voordat je je kunt bezinnen op je eigen rol daarin.

3.2.1

Reflecteren op het (eigen) professionele gedrag

Van ervaringen leer je altijd, maar om de opgedane kennis en vaardigheden in vergelijkbare of afwijkende situaties opnieuw bewust te kunnen inzetten, zul je expliciet moeten maken wat je geleerd hebt en hoe. Dit expliciteren van handelen levert nieuwe (professionele) kennis op, die tijdens het implementeren van vernieuwingen naast bijvoorbeeld wetenschappelijke evidence gebruikt kan worden. Reflectie op praktijkervaringen is dus een belangrijk instrument om van het handelen in een praktijksituatie te leren. Een veelgebruikte indeling van professionele reflectie is die van Schön (vgl. Bolhuis-Poortvliet & Snoek 1996, p. 48), waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen: •  reflectie tijdens het handelen: gebeurt terwijl de situatie zich nog ontwikkelt en doelen en vooronderstellingen van het handelen veranderd en aangepast worden (vgl. Onstenk, 1997, p. 165); •  reflectie achteraf, nadat gehandeld is: houdt in dat je terugkijkt op jouw handelen, hypotheses formuleert en oplossingen toetst; •  (aangevuld met) reflectie voorafgaand aan het handelen: betekent dat je eerst de concrete praktijksituatie bekijkt/beschouwt, waarbij de eigen kennis op basis van ervaringen wordt geherstructureerd (Schön, 1987). Een reflectie kan voor de vuist weg plaatsvinden, zonder pen en papier, in enkele minuten, maar kan ook een sessie van een uurtje of twee inhouden. Het is niet zo

Reflectie    43

belangrijk hoeveel tijd je aan de reflectie besteedt, als je maar geen stappen overslaat.

3.2.2

Stappen in reflectie

Reflectie bestaat veelal uit de volgende stappen: stap 1 een praktijksituatie/-ervaring kiezen; stap 2 de situatie beschrijven en een reflectievraag formuleren/bewustwording van essentiële aspecten; stap 3 de analyse; stap 4 handelingsalternatieven ontwikkelen; stap 5 in nieuwe situaties uitproberen (vrij naar Korthagen, 1998).

Stap 1: een praktijksituatie/-ervaring kiezen Je kiest een praktijksituatie waarop je wilt reflecteren. Dit kan een situatie zijn waarin je je onzeker voelde of niet helemaal tevreden was met het resultaat of de eigen invulling van het handelen, maar ook het reflecteren op complexe situaties die goed verlopen zijn blijkt zinvol. Veelvoorkomende situaties waarin essentiële competenties worden toegepast, zijn eveneens geschikt voor reflectie.

Stap 2: de situatie beschrijven en een reflectievraag formuleren/ bewustwording van essentiële aspecten Je beschrijft de situatie zo concreet, neutraal en objectief mogelijk. Het onderscheiden en als zodanig benoemen van feiten en interpretaties is in deze fase van belang. Richtvragen voor de beschrijving zijn bijvoorbeeld: •  Wat deed ik? •  Wat dacht ik? •  Wat voelde ik? •  Wat wilde ik? •  Wat denk ik dat anderen (bijvoorbeeld de cliënt of collega’s) wilden, deden, dachten en voelden? •  In welke context vond mijn handelen plaats? Op basis van de beschreven situatie kies je de onderdelen van de praktijksituatie waarop je wilt reflecteren. Een situatiebeschrijving kent veelal diverse aanknopingspunten voor reflectie en het is belangrijk ze niet allemaal door elkaar te gooien als je wilt reflecteren. Dit is soms lastig. Ben je op zoek naar handelingsalternatieven in een soortgelijke situatie, wil je nader bekijken hoe je de ander bejegend hebt of wil je nagaan wat jouw rol was bij het uitvoeren van de professionele handelingen? Met andere woorden: welke aspecten van de praktijksituatie staan binnen de reflectie meer op de voorgrond? Vragen die je kunnen helpen dit te bepalen zijn: •  Welke dilemma’s deden zich in deze situatie voor? •  Van welke onderdelen zijn discrepanties te benoemen in: –  denken en voelen te benoemen of willen (beogen) en doen (realiseren);

44     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen



–  het beeld van jezelf en het beeld dat anderen van je hebben; –  verbale en non-verbale boodschappen; –  vertellen en doen (Korthagen, 1998).

Mezirow (1981) ziet reflectie als een proces waarin de lerende groeit en verandert, met als ultiem doel het vermogen om theoretisch te kunnen reflecteren. Hij onderscheidt diverse niveaus van reflectie, die je kunnen helpen de juiste vraag te stellen. Dit zijn oplopende niveaus van reflecteren, waarbij beschrijvende reflectie de laagste vorm is. Mezirow onderscheidt twee soorten van bewustzijn bij de reflectie: bewustzijn en kritisch bewustzijn: •  bewustzijn: enkel bewust zijn van de waarneming; – beschrijvende reflectie: de reflecterende is zich bewust van de context en het belang van een gebeurtenis (‘Wat gebeurde er?’, ‘Wat was belangrijk?’, ‘Belangrijk voor wie?’); – affectieve reflectie: de reflecterende is zich bewust van de samenhang tussen gevoelens en gedachten met betrekking tot de gebeurtenis en het eigen gedrag (‘Wat voelde je?’, ‘Wat dacht je over de gebeurtenis?’, ‘Wat dacht je over je eigen gedrag?’, ‘Wat deed je met deze gevoelens en gedachten?); – onderscheidende reflectie: de reflecterende is zich bewust van genomen beslissingen, weet waarop deze gebaseerd zijn (waarneming), en benoemt de effectiviteit ervan (‘Welke beslissingen heb je genomen?’, ‘Op basis van wat (percepties) heb je die beslissingen genomen?’); – beoordelende reflectie: de reflecterende is zich bewust van zijn eigen oordeel over zijn waarnemingen (goed of slecht) (‘Welke waardeoordelen lagen ten gronde aan je handelen?’, ‘Wat hoort volgens jou?’, ‘Wat vind jij belangrijk?’, ‘Wat was goed aan deze gebeurtenis?’, ‘Wat was slecht aan deze gebeurtenis?’). •  kritisch bewustzijn: de reflecterende kan kritisch kijken naar de eigen bewustwording; – conceptuele reflectie: de reflecterende vraagt zich af in hoeverre de waardeoordelen en gebruikte ideeën (concepten) juist waren voor deze situatie (‘Wat was het effect van je beslissingen/gedrag?’, ‘Waarop (welke waarden/ideeën) waren ze/was het gebaseerd?’, ‘Waren je beslissingen effectief?’, ‘Leidt een andere redenering mogelijk tot een ander oordeel en/of misschien tot een andere aanpak?’); – psychische reflectie: de reflecterende herkent de eigen normen en waarden die invloed hebben op de manier waarop zijn waarneming, denken en handelen tot stand komen (‘Had je anders kunnen denken/handelen?’, ‘Wat zou daarvoor nodig zijn?’, ‘Zou het deze situatie verbeteren?’, ‘Hoe kun je jouw manier van doen verbeteren?’, ‘Wie/wat zou je daarbij kunnen ondersteunen?’); – theoretische reflectie: de reflecterende is zich bewust van de theorie waarop hij zijn gedrag en beslissingen baseert en ontwikkelt een persoonlijke theorie over de situatie om zodoende het geheel opnieuw of anders te beschouwen (‘Hoe kijk je

Reflectie    45

nu tegen de situatie aan?’, ‘Kun je verklaren waarom het zo gelopen is?’, ‘Hoe zou het anders kunnen?’).

Stap 3: de analyse De analyse is een belangrijke stap. Aan de hand van je reflectievraag bekijk je diverse onderdelen nader, waarbij het belangrijk is vanuit diverse invalshoeken en open te blijven kijken. Je wilt immers iets leren van je eigen handelen en niet alleen bevestigen dat wat je gedaan hebt goed of fout is. Hiervoor is het noodzakelijk dat je achter het waarom van je handelen komt, bijvoorbeeld vanuit motieven of waarden of theorie, zodat je je handelen kunt herhalen of verbeteren. Je vergelijkt in de analyse jouw kennis en vaardigheden (en eventuele (voor)oordelen) in de situatie met wat de literatuur of anderen hierover zeggen. Vragen die hierbij horen zijn bijvoorbeeld: •  ‘Is het (echt) zo dat …?’ •  ‘Zijn er ook andere opvattingen over …?’ •  ‘Op welke wijze worden bepaalde zaken verklaard?’ •  ‘Welke invloed had de context op mijn handelen?’

Stap 4: handelingsalternatieven ontwikkelen Nadat de analyse is afgerond en aanvullende informatie is ingewonnen en besproken, brainstorm je over alternatieven en maakt daaruit een keuze. De brainstorm kan aangevuld worden met best practices uit de literatuur en ervaringen van collega’s. Uit de mogelijke oplossingen maak je een keuze voor een gedragsalternatief waarmee je gaat experimenteren.

Stap 5: in nieuwe situaties uitproberen Je kunt ervoor kiezen, bijvoorbeeld tijdens een reflectiesessie, het nieuwe gedrag via simulatie uit te proberen. Dit is een veilige manier van oefenen, maar lang niet altijd haalbaar. Het nieuwe gedrag kan ook in praktijksituaties worden uitgeprobeerd en door middel van reflectie opnieuw worden geanalyseerd.

3.2.3

Het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in groepsverband

Professionalisering begint individueel, maar de gezondheidszorg is veelal een teamgerichte werkomgeving. Een team bestaat uit mensen die samen werken aan een gemeenschappelijk doel. Om verder te professionaliseren, reflecteren zij gezamenlijk op samenwerking, groepsvorming en/of teamvorming. In feite ontstaat hier een individuele reflectie in groepsverband: je blijft analyseren op jouw rol in het geheel en probeert met anderen die dat ook doen te ontdekken wat je daardoor kunt ontdekken of leren. Vragen die hierbij kunnen helpen zijn: •  ‘Is er een gemeenschappelijk doel en is dit doel voor mij spannend genoeg?’ •  ‘Levert het doel mij iets op (energie, voldoening, ander resultaat)?’ •  ‘Wat is mijn bijdrage?’ •  ‘Kan ik mij inleven in een ander teamlid en vanuit haar perspectief verwoorden en verantwoorden wat er gebeurd is en gedaan is?’

46     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

•  ‘Heb ik voldoende deskundigheid, ken ik de deskundigheid van de anderen en erken ik die?’ •  ‘Vertrouw ik (op) de deskundigheid van mijn collega’s?’ •  ‘Welke deskundigheid mis ik in het team?’ •  ‘Wat beteken ik voor de anderen, wat betekenen de anderen voor mij?’ •  ‘Hoe communiceer ik met mijn teamgenoten?’ •  ‘Praat ik over of met de ander?’ •  ‘Durf ik mijn collega’s ergens op aan te spreken, wie wel, wie niet?’ •  ‘Leer ik hier nog en zo ja: wat leer ik?’ Voor het reflecteren op het eigen gedrag in groepsverband bestaat een groot aantal modellen en werkvormen. In de opdrachten in paragraaf 3.5 staat een aantal voorbeelden om deze manier van reflecteren handen en voeten te geven. Reflecteren vindt plaats mede op basis van gezamenlijke waarden en normen van het beroepsveld. Voor de verpleging en verzorging is de beroepscode zo’n kader. Sinds 8 januari 2015 is er één beroepscode voor alle verpleegkundigen en verzorgenden (zie bit.ly/BeroepscodeVV ).

3.3

Reflecteren versus evalueren

Reflecteren en evalueren worden nog wel eens door elkaar gehaald, maar er zijn dus enkele essentiële verschillen: •  Evalueren (vaststellen, beoordelen, waarderen) is bedoeld om de efficiëntie en effectiviteit van bijvoorbeeld een interventie of benadering vast te stellen, terwijl reflecteren (nadenken over wat er gebeurde) bedoeld is om nieuwe inzichten te verkrijgen voor het verbeteren van toekomstig gedrag. Hiervoor is het vaak wel noodzakelijk eerst te evalueren. •  Reflecteren heeft doorgaans als referentiepunt de personen die processen uitvoeren, en niet de processen zelf. Vaak wordt er gereflecteerd vanuit de eerste persoon (de ik-positie). Bekeken wordt wat het aandeel is van iedere persoon in het geheel.

3.4

Reflectievaardigheden

Reflecteren is makkelijker gezegd dan gedaan. Het vraagt een groot aantal competenties en vaardigheden, zowel op het cognitieve vlak als op het vlak van emotionele intelligentie en zelfkennis. Strijbos, Fleuren en Steinbush (2001) geven hiervan een mooi overzicht, uitgewerkt in algemene vaardigheden en vaardigheden per stap in het reflectieproces.

Reflectie    47

Tabel 3.1  Reflectievaardigheden per stap Stappen reflectie

Vaardigheden per reflectiestap

Algemene vaardigheden

Stap 1: keuze situatie

Gevoelig zijn voor emoties van jezelf en anderen (in verband met signaalfunctie) Benoemen van eigen opvattingen (en ontwikkeling daarin) en opvattingen van anderen Letten op beoogde resultaten/effecten in vergelijking met gerealiseerde resultaten/effecten Alertheid op juistheid routines en op andere ideeën over aanpakken Nieuwsgierigheid: vragend in plaats van stellend situaties bekijken (‘Hoe kan het dat …?’ of ‘Waarom is het zo …?’ in plaats van ‘Het is (nu eenmaal) zo’) Feedback durven en kunnen vragen en ontvangen

Emotionele intelligentie: –  emotioneel bewust – empathisch – zelfrespect – onafhankelijk – realistisch

Stap 2: terugblikken Onderscheiden van feiten en interpretaties/ meningen Onderkennen eigen gevoelens Verwoorden van eigen gedachten Verwoorden van eigen opvattingen, waarden en normen Onderscheiden van goed lopende en niet of minder goed lopende aspecten in de situatie Inschatten eigen invloed op de situatie Bewust taalgebruik Stap 3: Kwetsbaar durven zijn en geen vluchtgedrag bewustwording vertonen essentiële aspecten Onzeker durven zijn Onderscheiden van objectieve en subjectieve oordelen Bewustzijn van sociaal-culturele invloeden op denken en doen Activeren van voorkennis Opsporen van lacunes in inzichten, vaardigheden Feedback vragen/ontvangen Juiste hulp kunnen en durven vragen Stap 4: ontwikkelen handelingsalternatieven

Inzicht in eigen sterke en zwakke kanten Theoretische inzichten verwerven Afwegingen kunnen maken om tot verantwoorde keuze te komen Dilemma’s kunnen bespreken Keuze kunnen bepalen, afwegen situationele factoren naast principes en dergelijke Vaardigheid leren

Stap 5: uitproberen in nieuwe situatie

Nieuwe gedrag durven uitvoeren Evalueren gedrag in situatie Blij zijn met getoonde lef voor nieuw gedrag Succesfactoren juist inschatten Vervolgactiviteiten vaststellen

Bron: Strijbos, Fleuren en Steinbush, 2001

Je ziet: er komt een hoop oefenen bij kijken!

Zicht op verschillende soorten competenties en de vereisten daarbinnen Vermogen om reflectiemethoden/technieken te kiezen voor kernaspect reflectie (stap 2)

48     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

3.5

Methoden, modellen en oefeningen

Er bestaat een groot aantal verschillende manieren om de in de vorige paragraaf beschreven vaardigheden te oefenen. We delen ze hier in de besproken invalshoeken in: het eigen gedrag, het (eigen) professionele gedrag en het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in groepsverband. Met de volgende opdrachten overdenk je je ‘eigen zelf’ of je ‘professionele zelf’, waardoor je steeds meer over jezelf als persoon en als beroepsprofessional ontdekt. Je kunt de opdrachten zelfstandig of waar passend met anderen uitvoeren.

3.5.1

Reflectie op het eigen gedrag

Niessen et al. (2014) noemen acht factoren die van belang zijn voor het reflecteren: •  niet oordelen: onpartijdig waarnemen, observeren zonder evalueren en categoriseren, niet indelen in goed en fout/slecht; •  geduld: begrijpen en accepteren dat dingen vaak hun tijd nodig hebben, geduld met jezelf en anderen; •  frisse blik: dingen zien alsof het voor het eerst is, waardoor je andere aspecten van een bekende situatie kunt tegenkomen, wat nieuwe mogelijkheden creëert; •  vertrouwen in jezelf: vertrouwen op je waarneming van gedachten, gevoelens en lichaamssensaties versterkt het vermogen om te kunnen onderscheiden welke informatie tot leidraad dient in het proces van zelfregulering en heling. Wanneer je vertrouwt op jezelf, kun je verantwoordelijkheid nemen in dit proces; •  niet streven: doelen loslaten, niet vasthouden aan uitkomsten en aan wat je wilt bereiken; •  acceptatie: dingen zien zoals ze werkelijk zijn, openstaan voor wat je waarneemt; •  loslaten: niet gehecht zijn, niet vasthouden aan gedachten, gevoelens, lichaamssensaties en ervaringen; •  mild en vriendelijk: dit is een kwaliteit die te maken heeft met het goede willen zijn, compassie hebben voor jezelf en anderen, liefde geven zonder voorwaarden, je kunnen inleven in de situatie van jezelf en anderen en het huidige moment waarderen. We hebben geen controle over het ontstaan van allerlei fenomenen zoals pijn, ziekte en verlies. Immers, als we die controle wel hadden gehad, dan hadden we die pijn, ziekte of verlies vermoedelijk niet laten ontstaan. Wanneer we dat begrijpen, rest ons niets anders dan mildheid en vriendelijkheid voor onszelf en anderen die met pijnlijke ervaringen en omstandigheden te maken hebben. De volgende oefeningen zijn gericht op jou als persoon.

Opdracht 3.3 Welke van de factoren van Niessen et al. (2014) is bij jou het sterkst ontwikkeld? Welke van deze factoren is het minst ontwikkeld? Waar ligt voor jou de uitdaging?

Reflectie    49

Strengths Finder Strengths Finder (Buckingham & Clifton, 2015) is een methodiek die uitgaat van je sterktes en is gebaseerd op 34 talenten. Mensen herkennen zich vaak heel goed in de uitkomst en er worden talenten benoemd die een duidelijke relatie hebben met werk en studie. Door kritisch te kijken waar jij staat ten aanzien van de de 34 talenten kun je alternatieve oplossingen voor je gedrag bedenken en uitvoeren en zo komen tot gedragsverandering.2

Opdracht 3.4 Kijk ook terug aan de hand van de lijst met 34 talenten (zie bijlage 2). Probeer zo vast te stellen welke sterke eigenschappen bij je passen en/of je enigszins denkt te bezitten.

Het leren hanteren van (moeilijke) gevoelens Wanneer je je aan iemand ergert of boos bent, dan is het goed niet direct op basis van het eerste gevoel te reageren. Vaak maakt dit zaken nog erger. Echter, dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan: ‘Vaak gooi ik iets eruit voordat ik het doorheb. Het is gewoon een reflex.’ Let wel: dit betekent niet dat je niet boos mag worden! Dat kun je (vaak) niet tegenhouden. Wel kun je je eerste impuls leren beheersen door niet direct in de verdediging te schieten of aan te vallen, maar door bij jezelf op te merken dat je iets denkt en dat je dat in je lichaam merkt. Wanneer je je eerste impuls hebt ervaren, kun je een beter afgewogen besluit nemen. Denk maar aan de bekende spreuk ‘Eerst tot tien tellen’. Als je dat regelmatig oefent, kun je deze vaardigheid op termijn ook in je dagelijks leven toepassen. Er zijn drie manieren om met een vervelend gevoel om te gaan (Schurink, 2007): •  negatief (harde tegenreactie – fight/flight): door het af te wijzen, door te willen ontsnappen, door het uit de weg te gaan, door ertegen te vechten, door het ‘weg te denken’, door geruststelling te vragen; •  neutraal (zachte tegenreactie): door het te negeren, er niet op te reageren, de aandacht af te leiden; •  positief (acceptatiereactie): door de ervaring de ruimte te geven er te mogen zijn, door de aanwezigheid van het gevoel te erkennen en het zo vaak als nodig toe te staan.

2 Om de Strengths Finder te gebruiken, moet je een van de volgende boeken aanschaffen. In deze boeken zit een code waarmee je op internet de test kunt doen: Buckinham, M. & Clifton, D.O. (2015). Ontdek je sterke punten – een revolutionair programma om unieke talenten te ontwikkelen. Utrecht: Het Spectrum. Rath, T. (2007). Strengths Finder 2.0. Londen: Gallup Press.

50     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 3.5 Kies een vervelende situatie die je onlangs hebt meegemaakt. Dit hoeft geen grote negatieve ervaring te zijn, het mag bijvoorbeeld ook een ergernis zijn. Doorloop de volgende stappen. Stap 1 Sta stil bij wat je ervaart en beschrijf de ervaring objectief. Welk gevoel heb je (bang, boos of bedroefd)? Welke reacties merk je in je lichaam? Waar voel je wat? Welke gedachten en beelden horen erbij? Bijvoorbeeld: ‘Ik voel spanning, ik voel mijn buik. Ik heb gedachten X en beelden Y.’ Stap 2 Geef je gevoel een score op een schaal van 0 tot 10. Een 10 is de maximale score, een 0 is geen gevoel. Stap 3 Vraag jezelf eerlijk: ‘Kan ik dit nu, bij deze oefening, uithouden? Heb ik nu, hier op dit moment de ruimte om dit alles te ervaren? Laten de sterkte van het gevoel en de omstandigheden het toe dat ik het kan uithouden?’ Optie: je kunt vooraf besluiten om een ervaring met gevoelsscore onder bijvoorbeeld een 3 altijd toe te laten en een ervaring met gevoelsscore vanaf 4 of hoger op de gebruikelijke manier te benaderen. Als je meer ervaring krijgt met deze methode kun je de lat hoger leggen. Als je antwoord op de bovenstaande vraag ‘ja’ is, doe je wat je anders ook gedaan zou hebben (dus zonder negatief of neutraal te reageren): ‘Kom maar op, ik wil dit voelen: wat ik ook voel, het is oké!’ Dit is de acceptatiereactie: geef de ervaring de ruimte er te zijn. Als het antwoord ‘nee’ is, stimuleer je bepaalde geruststellende gedachten, voer je bepaalde handelingen uit en/of stop je het gevoel weg (= negatief/neutraal reageren). Stap 4 Als je voor ‘ja’ kiest, bepaal dan hoe sterk je nu bent en hoe lang je deze acceptatiereactie toont – bijvoorbeeld tien minuten of een halfuur. Als de moeite die je moet doen groter is dan het gewenste resultaat, dan moet je er direct mee stoppen!

3.5.2

Reflectie op het (eigen) professionele gedrag

De volgende oefeningen zijn gericht op jou als professional.

Reflectie    51

Opdracht 3.6 We beginnen met twee basisreflecties op een praktijksituatie. Basisreflectie 1 richt zich op het beschrijven en analyseren van de situatie. Basisreflectie 2 omvat een totale reflectie plus een alternatieve manier van handelen. Kies uit je eigen praktijk een situatie die je bij is gebleven omdat alles goed is gelopen of juist omdat er iets misliep. Kies basisreflectie 1 of basisreflectie 2, afhankelijk van welk element je wilt oefenen. Doorloop de volgende stappen: Stap 1 Identificeer het onderwerp en benoem het. Stap 2 Beschrijf de ervaring: wat was het onderwerp en wat waren de belangrijkste kernbegrippen? Stap 3 Hoe voel je je ten aanzien van de ervaring? Denk aan je huidige gevoelens en aan de gevoelens van destijds en denk aan de gevoelens van anderen. Stap 4 Welke opties had je toen de situatie zich voordeed? Welke opties heb je nu? Wat zou/ga je doen? Stap 5 Wat beïnvloedde je beslissing? Wat zullen de gevolgen zijn? Waren de resultaten positief of negatief of duren ze nog voort? Stap 6 Wat was het resultaat van je acties? Voor jou? Voor de situatie? Voor de ander(en)? Stap 7 Hoe geef je betekenis aan de hele gebeurtenis? Welke aannames heb je gehanteerd? Welke delen zijn helder? Welke delen zijn wazig? Ben je hierdoor andere vragen gaan stellen? Heeft het ertoe geleid dat je meer twijfels/gevoelens wilt exploreren? Stap 8 Wat heb je van deze ervaring geleerd voor de praktijk? Zegt datgene wat je heb geleerd iets over de manier waarop je iedere dag werkt? Zijn er ethische vragen naar boven gekomen (‘Heb ik iets geleerd over ethische onderwerpen?’, ‘Wat heb ik geleerd over mezelf?’)?

>>

52     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

>>

Stap 9 Op welke aspecten van wat er gebeurde zou je je willen concentreren? En naar aanleiding van welke aspecten zou je actie willen ondernemen?

Opdracht 3.7 Zoek via internet het STARR-model op en het model van Korthagen. Bespreek met medestudenten: wat is het verschil tussen het STARR-model en het model van Korthagen? Zijn er ook overeenkomsten? Welk van de twee modellen heeft jullie voorkeur en waarom?

Opdracht 3.8 Kies een zorgsituatie uit jouw praktijk uit waarop je wilt reflecteren. Dat mag een positieve situatie zijn of juist een negatieve situatie – van beide kun je veel leren. Tref de benodigde voorbereidingen om te reflecteren. Zorg voor een rustige omgeving. Doorloop de volgende stappen. Stap 1 Beschrijf de situatie. Stap 2 Vertel kort over de situatie waarop jij wilt reflecteren. Stap 3 Wat vind jij belangrijk in deze situatie? Stap 4 Wie speelt een rol in deze situatie? Stap 5 Welke vraag staat voor jou centraal? Bewustwording Stap 6 Hoe voelde jij je en waarom? Hoe uitte je jouw gevoel?

>>

Reflectie    53

>>

Stap 7 Hoe voelden anderen zich en waarom voelden zij zich zo? Waar bleek dat uit? Stap 8 Waardoor ontstonden deze reacties bij jou en bij de ander(en)? Stap 9 Wat wilde je bereiken? Wat heb jij gedaan om dat te bereiken? Waarom deed je dat zo? Stap 10 Wat waren de gevolgen van jouw acties voor de patiënt, jezelf en andere betrokkenen? Stap 11 Welke ethische overwegingen speelden een rol? (indien van toepassing) Beïnvloeding Stap 12 Wat had invloed op je manier van denken, voelen en reageren? Stap 13 Welke kennis beïnvloedde je besluitvorming, of zou je besluitvorming hebben moeten beïnvloeden? Stap 14 Wat vind jij dat in een dergelijke situatie ‘hoort’? Hoe heeft dit je handelen beïnvloed? Stap 15 Hoe wil jij zelf behandeld worden? Wat vind jij belangrijk in de samenwerking met elkaar? Andere mogelijkheden Stap 16 Hoe zou jij in deze situatie in de toekomst anders kunnen handelen (meerdere mogelijkheden benoemen)? Stap 17 Wat zijn de gevolgen van deze mogelijkheden voor jezelf en voor anderen?

54     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 3.9 Voor deze opdracht volgen we de stappen van het model voor gestructureerde reflectie van Johns (1994). Kies een situatie uit je praktijk uit waarop je zou willen reflecteren (dat kan dezelfde situatie zijn als bij opdracht 3.6 ten aanzien van basisreflectie 2). Doorloop de volgende stappen: Stap 1 Descriptoren: omschrijf de ervaring/het incident. Wat zijn belangrijke punten/ zaken en thema’s waaraan ik aandacht moet besteden? Stap 2 Reflectie: wat wilde ik bereiken? Waarom heb ik gehandeld/gereageerd zoals ik deed? Wat waren de consequenties van mijn handelingen voor de patiënt en zijn familie, voor mijzelf en voor de mensen met wie ik samenwerk? Hoe voelde ik me over deze ervaring terwijl ik deze onderging? Hoe voelden de patiënt en eventuele anderen zich? Hoe weet ik dat de patiënt en eventuele anderen zich zo voelden? Stap 3 Beïnvloedende factoren: welke interne factoren hebben mijn beslissingen/ acties beïnvloed? Welke externe factoren hebben mijn beslissingen/acties beïnvloed? Welke bronnen van kennis hebben mijn beslissingen en acties beïnvloed of hadden dat moeten doen? Stap 4 Alternatieve strategieën: had ik in deze situatie beter kunnen handelen? Welke andere opties had ik? Wat zouden de consequenties zijn van die andere opties? Stap 5 Leren: hoe kan ik betekenis geven aan deze ervaring, gezien mijn ervaringen uit het verleden en mijn toekomstige praktijkvoering? Hoe voel ik mij nu ten aanzien van deze ervaring? Heb ik effectieve actie ondernomen om mijzelf en anderen te ondersteunen als resultaat van deze ervaring (heb ik er iets mee gedaan)? Welke bijdrage heeft deze ervaring opgeleverd aan de kennisinhoud die ik gebruik voor mijn praktijkvoering (wat heb ik ervan geleerd)? Welke acties ga ik nu ondernemen?

Reflectie    55

3.5.3

 eflectie op het (eigen) gedrag in relatie tot anderen in R groepsverband

De volgende oefeningen zijn gericht op het reflecteren als team.

Action Learning Sets Action learning is een methode om te reflecteren op het eigen professioneel verpleegkundig handelen met de intentie van je ervaringen te leren. Action learning doe je in een klein groepje van ongeveer acht studenten of collega’s (Action Learning Set – ALS), die onder begeleiding van een facilitator zo’n drie uur samen reflecteren. Ieder groepslid vervult een rol als facilitator, inbrenger of supporter. De inbrenger brengt een praktijksituatie in waarin hij heeft gehandeld en daarmee bepaalde ervaringen heeft opgedaan. Hij stelt daarmee zijn eigen (professioneel) handelen ter discussie en stelt zich kwetsbaar op. De bedoeling van de inbrenger is te leren van de ervaringen die hij heeft opgedaan, zodat hij bij een volgende keer anders zal handelen met een wenselijker of kwalitatief beter resultaat. Het is de bedoeling dat de inbrenger zich bewust wordt van zijn innerlijke drijfveren of van de invloeden van buitenaf die zijn gedrag beïnvloeden. De facilitator leidt de overige groepsleden, die de rol van supporter vervullen: zij stellen de inbrenger vragen om hem te helpen zijn gedrag te analyseren, verklaren en begrijpen, zodat hij voor zichzelf conclusies kan trekken uit zijn ervaring. Vervolgens helpen de supporters de inbrenger om aan die conclusies een betekenis te geven die een effect kan hebben op het handelen in soortgelijke situaties in de toekomst. Het vragen stellen van de supporters aan de inbrenger dient op een dusdanige manier te gebeuren dat zij de inbrenger aan het denken zetten. De inbrenger moet zijn eigen ontdekkingen kunnen doen en zelf inzicht kunnen verkrijgen in zijn eigen (professioneel) gedrag en de effecten daarvan. In het bespreken en bevragen van een ingebrachte casus zit een vaste lijn, die in deze handleiding gebaseerd is op de leercyclus van Kolb: •  handelen, doen: de situatie en ervaring worden verteld, zodat eenieder een duidelijk beeld heeft van wat zich heeft afgespeeld; •  bezinnen: door middel van vragen worden de situatie en het gedrag van de inbrenger geanalyseerd; bijvoorbeeld: wat is de oorzaak en wat is het gevolg, wat is het kernprobleem en welke invloed ging er uit van de aanwezige personen en de omstandigheden?; •  denken: het gedrag van de inbrenger in de situatie wordt verklaard en beredeneerd met behulp van kennis en theorie om de situatie te kunnen begrijpen en conclusies te kunnen trekken; vervolgens wordt aan die conclusies een betekenis gegeven; •  beslissen: de betekenis wordt omgezet in acties en gedrag om in soortgelijke situaties anders (gewenster of kwalitatief beter) te kunnen handelen; •  uitproberen: hierna kan de inbrenger de vastgestelde acties en het andere gedrag uitvoeren.

56     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

En vervolgens kun je weer een nieuwe cyclus starten om de ervaringen te bekijken.

Opdracht 3.10 Vorm met een groepje medestudenten of collega’s een Action Learning Set waarin iemand een reflectie inbrengt (bijvoorbeeld uit een van de vorige opdrachten). Jij neemt de rol van facilitator op je. Bereid de bijeenkomst voor, zit haar voor en analyseer haar achteraf aan de hand van de hiervoor genoemde criteria van Kolb.

De incidentbespreking De incidentmethode, ook wel casusmethode genoemd, legt het accent op het reflecteren op de beroepssituatie. Het persoonlijk functioneren maakt daar onderdeel van uit, maar deze methode richt zich vooral op de uitgevoerde interventies. De groepsgrootte is vaak maximaal acht en de duur is minimaal twee uur. Alle aanwezigen kunnen een casus inbrengen. Meestal wordt de incidentmethode begeleid door een facilitator (vaak een erkende supervisor). De incidentmethode bestaat uit een aantal stappen: stap 1 start: bij de start van de casusbespreking wordt allereerst teruggekeken op de vorige casusbespreking. Hoe is die bijeenkomst bevallen, en wat zijn de ervaringen met de adviezen voor de ingebrachte situatie? Zijn ze uitgeprobeerd, en hoe hebben ze gewerkt. Het reflectieverslag van de vorige inbrenger kan worden besproken. stap 2 inbrengen van een nieuwe (veranderings)vraag: in deze fase wordt vastgesteld wie de casusinbrenger wordt van de bijeenkomst. Het kan handig zijn hiervoor van tevoren een schema te maken, maar dit is niet noodzakelijk: iedereen heeft eigenlijk altijd wel iets gedaan waarop hij kan reflecteren, dus iedereen zou een casus kunnen voorbereiden voor de bijeenkomst. Misschien is een schema vooraf wel minder wenselijk: urgente problemen worden makkelijker aan de kant geschoven als een van de groepsleden de moeite heeft genomen een casus voor te bereiden. Het is belangrijk te kiezen voor een persoonlijke situatie, die kort geleden in de praktijk heeft plaatsgevonden. Degene die de situatie inbrengt introduceert de casus door een korte schets, op papier (mondeling is ook een optie, maar de inbrenger heeft ook dan even voorbereidingstijd nodig om een samenhangend verhaal te brengen). De casus wordt beschreven tot en met het kritische moment en maakt duidelijk hoe de inbrenger handelde en eventueel hoe daarop is gereageerd. Mogelijke ideeën of oplossingen worden door de inbrenger weggelaten. De overige deelnemers noteren vragen die ze zouden willen stellen om meer inzicht te krijgen in de situatie. stap 3 inzicht in de casus (vragenronde): deze fase richt zich op het grip krijgen op wat er feitelijk gebeurde. Mis je informatie die noodzakelijk is om het geheel te begrijpen? De groep stelt informatieve vragen aan de inbrenger. Onderdruk de neiging om te vragen naar zaken waarnaar je nieuwsgierig bent, maar die er feitelijk niet toe doen. Stel geen oordelende of interpreterende vragen.

Reflectie    57

stap 4 analyse en inzichten vanuit de deelnemers: de deelnemers gaan met elkaar in dialoog om te bespreken hoe zij de situatie in een brede context zien en welke oorzaken voor het probleem ze kunnen bedenken of hebben bedacht. Relevante aspecten van de situatie worden genoemd en bediscussieerd. Hierbij is het van belang respect te tonen voor ieders visie op de rol van de inbrenger en de overige betrokkenen. Het is nog niet de bedoeling dat er advies wordt gegeven. Deze fase richt zich op een analyse vanuit ieders perspectief. Het is ook mogelijk, als oefening, het geheel eens vanuit een heel ander perspectief te bekijken. Bijvoorbeeld: hoe zou een tiener (of Batman) tegen deze situatie aankijken? stap 5 adviesronde: in deze fase bespreken de deelnemers met elkaar wat ze zelf zouden doen in een dergelijke situatie. Ook ieders persoonlijke betrokkenheid bij het ingebrachte probleem komt aan bod. Het is belangrijk om op de onderliggende beweegredenen van het handelen in te gaan van zowel de inbrenger als van de mensen die adviezen geven (de waarden en normen), waardoor mogelijk inzichten ontstaan. De inbrenger geeft aan welke keuze hij in de toekomst zelf maakt. stap 6 evaluatie en vervolgafspraken: deze fase vormt de afronding van de bespreking. In deze fase wordt enerzijds geëvalueerd: hoe hebben de deelnemers de bijeenkomst ervaren? Welke persoonlijke leeropbrengst is er? Wat is nog niet uitgesproken? Ten slotte worden concrete vervolgafspraken gemaakt voor de volgende intervisiebijeenkomst.

Opdracht 3.11 Neem hetzelfde onderwerp als bij opdracht 3.10. Neem ook nu weer de rol van facilitator op je. Bereid de bijeenkomst voor, zit haar voor, analyseer het verloop ervan en vergelijk de uitkomsten met die van opdracht 3.10. Zit er verschil in de uitkomsten? Welke aanpak bevalt jou het best?

Opdracht 3.12 Zoek enkele andere reflectiemodellen en -oefeningen op de besproken drie gebieden en kies twee modellen om mee te oefenen. Kies een situatie uit je eigen praktijk waarop je zou willen reflecteren en doe dat met elk model een keer. Maak duidelijk wat de verschillen zijn.

3.6

Samenvatting

Onderzoekend vermogen ontwikkelen staat of valt met reflectie: wie niet bereid is kritisch na te denken over zijn eigen rol in situaties die zich hebben afgespeeld of wie dat niet goed kan, zal moeite hebben om zijn onderzoekend vermogen te ontwikkelen. Daarom zijn we dit hoofdstuk ingegaan op reflectie op jezelf als persoon en als professional en op reflectie

58     Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

in groepsverband. Je ontwikkelt onderzoekend vermogen als je kritisch naar jouw eigen rol in gebeurtenissen kijkt, als basis voor (nog) betere beslissingen en handelingen in de toekomst. Reflecteren kun je leren, en daarom is aandacht besteed aan de vraag op welke manieren je kunt reflecteren en welke theorieën en modellen je daarbij kunnen helpen.

Literatuur Bolhuis-Poortvliet, G. & Snoek, J. (1996). Reflecteren op stage-ervaringen (proefschrift Rijksuniversiteit Groningen). Buckinham, M. & Clifton, D.O. (2015). Ontdek je sterke punten. Een revolutionair programma om unieke talenten te ontwikkelen. Utrecht: Het Spectrum. Goleman, D. (1998). Liegen om te leven. De strategie van zelfbedrog. Amsterdam/Antwerpen: Contact. HBO-raad (2009). Kwaliteit als opdracht. Den Haag: HBO-raad. Johns, C. (1994). Nuances of reflection. Journal of Clinical Nursing, 3, 71-75. Korthagen, F.A.J. (1992). Reflectie en de professionele ontwikkeling van leraren. Tijdschrift voor Lerarenopleiders, 23(1), 2002, 112-123. Korthagen, F.A.J. (1998). Leraren leren leren. Realistisch opleidingsonderwijs, geïnspireerd door P.H. Kohnstamm (oratie Universiteit van Amsterdam). Amsterdam: Vossiuspers. Mezirow, J. (1981). A critical theory of adult learning and education, Adult Education Quarterly, 32(1),3-24. Niessen, T, Geurts, J., Hendriksen, E., Legius, M. & Hendrix, H. (2014). Handboek MFN persoonsgerichte zorg. Eindhoven: Fontys Hogeschool Mens en Gezondheid. Onstenk, J. (1997). Lerend leren werken. Delft: Eburon. Rath, T. (2007). Strengths Finder 2.0. Londen: Gallup Press. Schön, D.A. (1983). The reflective practitioner. How professionals think in action. Londen: Temple Smith. Schurink, G. (2007). Handboek MBCT. Een praktische training in omgaan met gevoelens en gewoonten. Zaltbommel: Thema. Strijbos, A., Fleuren, G. & Steinbush, L. (2001). Reflecteren kun je leren! Onderwijs & Gezond­ heidszorg, 7. Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020 (2015). Bachelor Nursing 2020. Een toekomstbestendig opleidings­ profiel 4.0. Geraadpleegd op 8 april 2015 via www.loov2020.nl/wp-content/uploads/2014/02/ Bachelor-Nursing-2020-4.0.pdf

4

Evidence-based practice

Marja Legius

4.1

Inleiding

Een goed ontwikkeld onderzoekend vermogen zou volgens de literatuur moeten leiden tot evidence-based practice (EBP), de laatste 25 jaar wereldwijd een veelgehoorde term binnen zorgorganisaties. Ingegeven door een daling van de kwaliteit van zorg als gevolg van de modernisering en automatisering (Pickering &Thompson, 2003) en een groeiend bewustzijn van het ontbreken van een robuuste kennisbasis voor het handelen dwingen maatschappelijke en politieke ontwikkelingen zorgprofessionals en -organisaties tot een evidence-based praktijkvoering. De term evidence-based knowledge wordt vaak letterlijk vertaald als ‘op wetenschappelijk bewijs gestoelde kennis’, maar heeft bredere uitgangspunten. EBP vormt samen met reflectie en innovatie een belangrijk element in het aanbieden van kwalitatief goede zorg. EBP is meer dan een modegril of weer een nieuwe manier van werken. De professional anno nu kan niet volstaan met de kennis en standaarden die in de beroepsopleiding aan bod zijn gekomen. Mede door de technologie verandert de zorg erg snel, dus moet je je elke dag opnieuw afvragen of je kennis nog up-todate is en of je beslissingen over de zorg nog verantwoord zijn. Het is dan ook niet voor niets dat de HBO-raad (2009 en later) pleit voor het ontwikkelen van het onderzoekend vermogen van de verpleegkundige om daarmee reflectie, innovatie en EBP vorm te geven. In dit hoofdstuk bespreken we de begrippen evidence-based en practice. Het is een verkenning in het kritisch kijken naar het gebruik van de bronnen binnen evidencebased werken en het toepassen van die bronnen in persoonsgerichte zorg. Een eerste quickscan voor het inschatten van de betrouwbaarheid van (onderzoeks)artikelen wordt hier besproken.

4.2

Evidence-based practice

Het begrip evidence-based practice wordt op zeer diverse manieren gedefinieerd. Offringa, een van de grondleggers van evidence-based practice in Nederland, definieert evidence-based medicine als ‘het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten’ (Offringa et al., 2000).

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_4, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

60

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Sackett et al. (2000) geven aan dat traditionele bronnen voor beslissingen gedateerd zijn (boeken), er vaak naast zitten (experts), ineffectief zijn en te omvangrijk en gevarieerd zijn om snel te kunnen worden ingezet bij het nemen van verantwoorde besluiten over de aan te bieden zorg. Het is voor de kwaliteit van de zorg beter dat gebruikgemaakt wordt van recente wetenschappelijke bronnen (meestal in de vorm van artikelen), naast andere (professionele) bronnen van kennis. Er is al behoorlijk wat materiaal voorhanden: er zijn ongeveer 20.000 tijdschriften die medische en verpleegkundige evidence publiceren (zo’n twee miljoen artikelen per jaar). Kuiper et al. (2004) en Cox et al. (2004) definiëren evidence-based practice in navolging van Sackett als: Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van het beste beschikbare bewijs, in combinatie met de kennis en ervaring van de behandelaar en de waarden en voorkeuren van de individuele patiënt. Onder evidence-based practice verstaan we in dit hoofdstuk (conform Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020, 2015): het in samenspraak met de zorgvrager (en/of diens netwerk), collega’s en andere disciplines afwegen van (1) actief gezochte recente (verpleegkundige) kennis uit (wetenschappelijke) literatuur, richtlijnen of protocollen, (2) professionele expertise en (3) persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk. De overeenkomsten en verschillen in deze definities betreffen met name datgene wat wordt gezien als evidence en de mate waarin het bewijs wetenschappelijk van aard moet zijn. Er is een stroming binnen de wereld van de wetenschap die alleen wetenschappelijk bewijs beschouwt als evidence. Een andere stroming (waarvan bijvoorbeeld het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO CBO deel uitmaakt) ziet verschillende bronnen van kennis als evidence. Dus als er bijvoorbeeld een consensusbesluit bestaat van experts over een bepaald onderwerp, dan wordt ook dat gezien als evidence.

Opdracht 4.1 Zoek op internet een aantal definities van evidence en evidence-based practice: wanneer vinden de auteurs dat sprake is van evidence?

Aanhangers van de zogenoemde Practice Development-beweging (zie paragraaf 7.4) noemen naast wetenschappelijk bewijs, de expertise van de hulpverlener en de waarden en voorkeuren van de patiënt ook de lokale context een bron van kennis. Zij definiëren EBP als volgt (Cardiff & Legius, 2005):

Evidence-based practice

61

EBP is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen met individuele cliënten en hun naastbestaanden. De praktijk van EBP impliceert het integreren van verschillende bronnen van kennis: individuele (klinische) expertise, (wetenschappelijk) theoretische kennis en lokale contextuele kennis.

4.3

De vier bronnen van kennis

Evidence-based practice maakt gebruik van vier bronnen van kennis om het handelen vorm te geven: • actief gezochte recente (verpleegkundige) kennis uit (wetenschappelijke) literatuur, richtlijnen of protocollen; • professionele expertise; • persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk; • kennis uit de lokale context.

4.3.1

Actief gezochte recente (verpleegkundige) kennis uit (wetenschappelijke) literatuur, richtlijnen of protocollen

Deze kennis is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek, vaak samengevat in artikelen en boeken. De zogenoemde geabstraheerde kennis (‘wat’-kennis) wordt vertaald naar de praktijk door middel van standaarden, protocollen en richtlijnen van landelijke organisaties en beroepsverenigingen. Zo is in de V&VN- en NHG-standaarden voor huisartsen vastgelegd wat de beste werkwijze is om met een bepaald type wond om te gaan. De bekendste standaarden binnen de verpleging zijn de Nursing Interventions Classification (NIC), de Nursing Outcomes Classification (NOC) en de diagnose-indeling van de NANDA.

Opdracht 4.2 Zoek een diagnose op in de NANDA of de NIC, neem drie willekeurige interventies en kijk hoe deze met behulp van diverse bronnen onderbouwd worden. Kun je vaststellen wat voor soort bronnen het zijn? Waar zie je dat aan?

Ook organisaties maken richtlijnen en protocollen voor intern gebruik die (als het goed is) zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Zo bepalen ziekenhuizen op basis van een landelijke richtlijn ‘hygiëne’ aan welke regels voor handhygiëne hun medewerkers zich dienen te houden.

De standaard voor het omgaan met standaarden is: je volgt de standaard beargumenteerd of je wijkt er beargumenteerd van af!

62

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Ook op internet verschijnt steeds meer informatie die goed bruikbaar is. Dit vraagt wel een systematische zoektocht – in het Nederlands en Engels en eventueel ook het Duits en/of Frans (zie paragraaf 8.3). De keuze van de juiste databank is daarbij essentieel. Naast veelgebruikte databanken als PubMed, waarmee de MEDLINE-databank met referenties naar medische artikelen kan worden doorzcht, wordt ook CINAHL vaak geraadpleegd voor verpleegkundige vraagstukken. Maar ook een databank als PsycINFO biedt vele relevante artikelen betreffende de psychosociale begeleiding van patiënten. Google Scholar levert een groot aantal goede full-text-artikelen op.

Opdracht 4.3 Zoek met dezelfde zoektermen een aantal artikelen binnen de verschillende databanken die op jouw hogeschool beschikbaar zijn.

Het is belangrijk om de gevonden artikelen allereerst te beoordelen op betrouwbaarheid: ‘Geeft het artikel wel antwoord op mijn vraag?’, ofwel: ‘Gaat het artikel wel over “mijn” onderwerp?’ Er zijn verschillende lijsten opgesteld om de betrouwbaarheidsinschatting van artikelen te bepalen. Een daarvan is de quickscan (Nieuwenhof et al., 2012). Aan de hand van de categorieën tijdschrift, auteur, uitgever, inhoud, actualiteit, relevantie en geschiktheid wordt middels een quickscan duidelijk of het zinvol is het hele artikel te lezen en het onderzoek te beoordelen op validiteit en betrouwbaarheid. De checklist is te gebruiken zonder echt diepgaande kennis over de gebruikte onderzoeksmethoden. Het oordelen over de mate van betrouwbaarheid vraagt wel enige oefening en kennis over bijvoorbeeld het onderwerp. Zo is het belangrijk te achterhalen wie de experts zijn op dit onderwerp, zodat je kunt nagaan of dit artikel verwijst naar deze auteurs (brongebruik en de literatuurlijst).

Quickscan betrouwbaarheid wetenschappelijk artikel Het tijdschrift Onderzoek of de literatuur in een wetenschappelijk tijdschrift is gepubliceerd. Is het tijdschrift een wetenschappelijk en peer-reviewed journal? Is het tijdschrift verbonden aan een instantie (bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis of universiteit)? Welke auteurs publiceren nog meer in het tijdschrift? Welke instanties refereren aan artikelen die door het tijdschrift zijn gepubliceerd? De auteur Bepaal de betrouwbaarheid van de auteur en kwalificeer daarmee het artikel. Is de auteur een specialist is op het vakgebied? Citeren andere auteurs de artikelen van deze auteur? Wie zijn die andere auteurs en hoe vaak citeren ze deze auteur?

>>

Evidence-based practice

>>

63

Heeft de auteur vaker over dit onderwerp gepubliceerd? De uitgever Beoordeel de uitgever. Bezit de uitgever meerdere tijdschriften en wat voor soort tijdschriften zijn dit? Komt de website van de uitgever betrouwbaar over (wordt deze regelmatig bijgehouden, komt de site professioneel over en staan er duidelijke contactgegevens op)? De inhoud Onderzoek waar de literatuur precies over gaat. Bekijk de bibliografische gegevens (titel, trefwoorden en auteur). Bekijk het abstract van het artikel en combineer dit met de bibliografische gegevens. Zo kun je specifieker bepalen of een artikel geschikt is. Actualiteit Onderzoek of het artikel up-to-date is. Zijn de gebruikte bronnen actueel? Wanneer is het artikel geschreven en gepubliceerd? Zijn er eventueel andere artikelen beschikbaar die recenter zijn en over hetzelfde onderwerp gaan? Zoek recentere publicaties van dezelfde auteur en probeer deze af te stemmen op het onderwerp. Relevantie en geschiktheid Bekijk of het onderzoek geschikt en relevant is voor je eigen onderzoek. Schrijft de auteur vanuit een bepaalde overtuiging? Dit kan leiden tot bias. Is het artikel objectief geschreven of geeft het een opinie weer? Wordt naar betrouwbare bronnen verwezen en geeft het artikel onderzoeksgegevens weer? Heeft het artikel voldoende diepgang en biedt het voldoende informatie ten aanzien van het doel waarvoor je het wilt gebruiken? Bron: Nieuwenhof et al., 2012

Het wetenschappelijk bewijs kan in niveaus worden ingedeeld (ranking), waarbij bijvoorbeeld niveau A staat voor sterk bewijs, niveau B voor matig bewijs, niveau C voor beperkt bewijs en niveau D voor geen bewijs. Een dergelijke indeling kan je helpen bij het nemen van beslissingen: als een interventie wordt ondersteund door een sterk bewijs, weet je wat de interventie bij toepassing in de praktijk steeds opnieuw doet. We komen later terug op de rol die deze bewijskracht heeft bij het nemen van beslissingen over de aan te bieden zorg. Er is een aantal verschillende indelingen voor deze ranking in omloop, waarvan we je er hier een paar laten zien.

64

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 4.4 Gebruik twee artikelen die je voor eerdere opdrachten opgezocht hebt en ga per artikel na welke uitspraken je per onderdeel van de quickscan kunt doen. Welke conclusies kun je trekken over de betrouwbaarheid van de informatie in het artikel?

Een veelgebruikt overzicht van de niveaus van wetenschappelijk bewijs is de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). Tabel 4.1 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Code

Quality of evidence Definition

A

High

Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect Several high-quality studies with consistent results In special cases: one large, high-quality multi-centre trial

B

Moderate

Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate One high-quality study Several studies with some limitations

C

Low

Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate One or more studies with severe limitations

D

Very low

Any estimate of effect is very uncertain Expert opinion No direct research evidence One or more studies with very severe limitations

Bron: GRADE Working Group, 2007

Het CBO hanteert eveneens een indeling in vier niveaus van methodologische kwaliteit, die veel overeenkomsten vertoont met de Engelstalige GRADE-indeling. Tabel 4.2 Methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose

A1 systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor confounding en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten

>>

Evidence-based practice

65

Tabel 4.2 Vervolg Interventie

Diagnostisch accuratesseonderzoek

Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose

B

vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder vallen ook patiëntcontroleonderzoek en cohortonderzoek)

onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

prospectief cohortonderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek

C

niet-vergelijkend onderzoek

D

mening van deskundigen

>>

Bron: CBO, 2007

Deze indelingen van onderzoek worden over het algemeen geaccepteerd door wetenschappers die kwantitatief onderzoek binnen het medische spectrum doen. Kwalitatief onderzoek valt in de beschreven rankingsystemen over het algemeen in een lage categorie, en dat klinkt als een diskwalificatie van dat onderzoek. Dergelijk onderzoek is binnen de verpleegkundige zorg echter cruciaal; met name de beleving van de patiënt en de coping en begeleiding van de patiënt worden onderzocht. Dat zijn mindere ‘harde’ data dan bijvoorbeeld onderzoek naar of medicijn A beter werkt bij aandoening X dan medicijn B, en deze gegevens kunnen daardoor veelal niet met methoden van kwantitief onderzoek vastgesteld worden. Ook voor kwalitatief onderzoek is een indeling te geven die de mate van bewijs aanduidt. Voor kwalitatief onderzoek gelden daarbij dus andere maatstaven dan voor kwantitatief onderzoek. Tabel 4.3 Gradering van kwalitatief onderzoek Niveau

Studie

++

geloofwaardige metasynthese (synoniemen: meta-etnografie, kwalitatieve meta-analyse, metastudie) van kwalitatieve studies

+

geloofwaardige studie

+/-

studie waarvan de geloofwaardigheid twijfelachtig is

-

weinig geloofwaardige studie

Bron: CBO, 2007

Deze indeling kan je, samen met de checklist, een eerste indicatie geven van de validiteit en betrouwbaarheid van het bewijs dat beschreven is in het artikel. Mocht op basis van je eerste verkenning het artikel relevant en bruikbaar lijken, dan is het noodzakelijk dat je de kwaliteit van het beschreven onderzoek nauwkeuriger beoordeelt (zie paragraaf 4.5).

4.3.2

Professionele expertise

Professionele kennis is de (klinische) expertise van mensen die werkzaam zijn ‘op de vloer’. Deze belangrijke kennis heeft vaak betrekking op de ‘hoe’-vraag. De hiervoor besproken protocollen en dergelijke maken namelijk wel duidelijk wát je moet doen

66

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

om bijvoorbeeld een bepaalde wond te behandelen, maar niet hóe je dat moet doen. Medewerkers op de vloer zien zich gesteld voor concrete vraagstukken waarvoor ze een concrete oplossing zoeken. Dat betreft niet alleen het technisch handelen (hoe je bijvoorbeeld steriel werkt bij het aanbrengen van een wondverband), maar ook het afstemmen van de zorg op de persoon van de patiënt (hoe je bijvoorbeeld met deze patiënt een moeilijk gesprek aangaat over wel of niet reanimeren). Professionele kennis is vaak geïnternaliseerd: hier is geen sprake van rijtjes meer zoals die zijn aangeleerd in een opleiding. Daarom wordt ook wel gesproken van impliciete kennis (of tacit knowledge). Bij ervaren professionals zie je vaak dat de kennis in patronen is opgeslagen en dat ze het moeilijk vinden om zomaar beknopt en volledig te zeggen waarom ze doen wat ze doen. Deze professionele expertise kan op verschillende manieren naar boven gehaald worden. Door een ervaren collega om advies of ondersteuning te vragen, kun je gebruikmaken van zijn kennis. Ook een casusbespreking in een multidisciplinair overleg (MDO), een bespreking van critical incidents als evaluatie en een themabespreking zijn goede manieren om professionele kennis te expliciteren (uitwisselen/bespreken). Belangrijk bij dit soort besprekingen is dat de uitkomsten vastgelegd worden, concrete acties afgesproken worden en evaluaties plaatsvinden. Soms worden afspraken vastgelegd in lokale protocollen of richtlijnen, waardoor ze beleid worden.

4.3.3

Persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk

De derde kennisbron betreft de ervaringen en voorkeuren van cliënten en hun mantelzorgers. Cliënten – zeker diegenen die chronisch ziek zijn – zijn dikwijls zeer goed op de hoogte van de state of the art van de geneeskunde ten aanzien van de behandeling van hun ziektebeeld en weten wat hierin hun voorkeuren zijn. Maar ook patiënten die acuut iets krijgen googelen vaak naar opties (en instellingen) voor hun behandeling. Dit gegeven, en het feit dat mensen steeds mondiger worden en durven te zeggen wat ze wel of niet willen, maakt dat het zelfbeschikkingsrecht van de patiënten ook steeds meer recht gedaan wordt. Iedere patiënt is een individu met eigen normen en waarden en eigen oordelen over wat voor hem goede zorg is. Wat de één belangrijk vindt om te behouden, zelf te doen of zelf over te beslissen, vindt de ander niet belangrijk. In gezamenlijke besluitvorming met de hulpverlener wordt besloten over de in te zetten behandeling. Hiervoor is het natuurlijk wel noodzakelijk dat een patiënt geïnformeerd wordt (is) over de keuzemogelijkheden en de effecten van de keuze (zie over shared decision making ook paragraaf 5.3). De visie op (betaalbare) zorg van de toekomst gaat uit van zelfmanagement van de zorgvragers. Hun positie wordt ook in definities van gezondheid tegenwoordig anders gezien dan vroeger. Gezondheid wordt tegenwoordig gezien als ‘het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’ (Huber, 2015). Dit zelfmanagement heeft volgens deze brede visie op gezondheid betrekking op zes dimensies: • lichaamsfuncties; • mentaal welbevinden; • spirituele/existentiële dimensie;

Evidence-based practice

67

• kwaliteit van leven; • sociaal-maatschappelijk participeren; • dagelijks functioneren (Huber 2015). Lichaamsfuncties (
!
eiten (
!
%  (
&!
#" en (
"

 (
  10 Dagelijks functioneren (
!!
(
!" #"
(
% $  (
"
" &

Sociaal-maatschappelijk participeren (
!
#"$

$  (
"!$
"s (
!
"" (
cc" 
% den (
"!

" enheid (
"!$
% 

Figuur 4.1

8 6 4 2 0

Mentaal welbevinden (
c"
#" en (
"
"!" (
% ' !" (
$
" 
"




"& (
'"


 (
$  "
!


Spirituele/existentiële dimensie (
'$#!s (

!" $ (
"!" !" (
cc"" Kwaliteit van leven (
%""
$
$%$ (
#
$ (
" (
 $ 
' (



$
'"" (
$!#!t (
!

!" "

Pijlers positieve gezondheid

Bron: Huber, 2013

De mate waarin en op welk vlak hij zich aanpast of hulp wil bepaalt de patiënt zelf. Gezondheid op zich is niet het doel, maar een middel … waardoor iemand de dingen kan doen die hij graag wil doen. Wat deze dingen zijn, zal door de verpleegkundige samen met de patiënt boven tafel moeten worden gebracht. Hiervoor zijn vele verpleegkundige instrumenten beschikbaar, zoals een volledige verpleegkundig anamnese waarin ook gesproken wordt over wat een patiënt belangrijk vindt in het leven. Goede monitoring en evaluatie gedurende de zorg blijven noodzakelijk om aan te sluiten bij de patiënten.

Opdracht 4.5 Blader terug naar de verpleegkundige kaders in hoofdstuk 1.5. Welke kaders geven handvatten voor het afstemmen, plannen en organiseren van de beste zorg voor patiënten?




68

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Voor de wat langduriger zorg is het afnemen van het patiëntenverhaal een zeer geschikte methode om de waarden, normen en opvattingen van de zorgvrager en diens netwerk in kaart te brengen. Patiëntenverhalen kunnen op diverse manieren verzameld worden. Het open interview, veelal met slechts een enkele vraag (‘Kunt u mij vertellen …?’) is de meest bekende. Er zijn echter ook zeer diverse creatieve werkvormen om een patiëntenverhaal vorm te geven.

Opdracht 4.6 Bekijk de link bit.ly/NarratiefWablief, waarin diverse creatieve methoden aan bod komen. Neem daarna een patiëntenverhaal (eventueel bij een familielid of vriend) af met behulp van een van deze methoden.

4.3.4

Kennis uit de lokale context

De vierde kennisbron betreft de kennis die in de context aanwezig is. Voorbeelden van deze kennis zijn resultaten van lokale verbeterprojecten, incidentmeldingen die een beeld schetsen van hoe vaak bepaalde voorvallen (bijvoorbeeld fouten in de medicatieverstrekking) voorkomen en patiëntevaluaties die laten zien in hoeverre degene om wie het draait tevreden is en waar nog winst te boeken valt. Vaak wordt deze kennis omgezet in beleidsafspraken en visiedocumenten. Ook bijvoorbeeld een financiële begroting van een instelling of afspraken tussen zorgkantoor, zorgverzekeraar en instituut zijn belangrijke lokale bronnen van kennis.

4.4

Het samenvoegen (blenden) van evidence

De vier besproken vormen van kennis zijn alle van waarde en worden in concrete zorgsituaties steeds samengevoegd om zo tot een goede oplossing te komen voor de vraag die gesteld wordt. Dit zogenoemde blenden van evidence brengt de bronnen van kennis met elkaar in verband, waarbij het voor een goede besluitvorming over welke zorg een patiënt krijgt aangeboden van belang is dat een balans gevonden wordt tussen al deze vormen van kennis: een middelpunt (zie figuur 4.2). Propositionele kennis is via systematisch onderzoek tot stand gekomen kennis, en wordt ook wel wetenschappelijke kennis genoemd. Het blenden van evidence is echter niet simpelweg een kwestie van verzamelen waarbij het midden zich als vanzelf aandient. Dialoog is het belangrijkste middel om tot afstemming te komen. Dit vraagt van zowel de hulpverlener als van de zorgvrager flink wat competenties. Dewar (2013) noemt een zevental factoren die noodzakelijk zijn voor het voeren van zogenoemde appreciative caring conversations

Evidence-based practice

propositionele kennis

persoonlijke kennis

Figuur 4.2

69

professionele kennis

lokale context

Blenden van evidence

Bron: Niessen et al., 2014

(waarderende zorgzame gesprekken). Deze zeven C’s komen in elke opleiding uitgebreid aan bod. • Be Courageous (wees moedig). • Connect emotionally (ga een emotionele verbinding aan). • Be Curious (wees nieuwsgierig/onderzoekend). • Consider other perspectives (overweeg andere perspectieven). • Collaborate (werk samen, maar ook geef je medewerking). • Compromise (zoek de middenweg, het compromis). • Celebrate (kijk wat werkt en waarom/hoe we het kunnen realiseren).

Opdracht 4.7 Formuleer de kennis, vaardigheden en attitude die volgens jou de grondslag vormen voor het voeren van een dialoog. Komt dit in je opleiding aan bod? Hoe vaardig schat je jezelf hierbij in? Herkennen collega’s dat ook?

Het schematische overzicht van Brown (2001) laat zien dat voor een goede beslissing over de aan te bieden zorg rekening gehouden moet worden met een vijftal factoren (zie de tweede kolom) in figuur 4.3. Elke factor levert kennis op en die kennis vindt zijn plek in de rest van het schema (zie de pijltjes). Waar Sacket et al. (2000) zich beperken tot de categorieën onderzoek, kennis van de professional en wensen van de patiënt, laat het model van Brown (2001) vanuit het

70

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

anamnese

patiëntgegevens beslismoment

research

kwaliteitsmanagement

ervaringskennis zorgverlener

best practice resultaten bij patiënt

onderzoeksresultaten evaluatiegegevens setting

vooraf vastgelegde oplossingsmogelijkheden

beleid beleid en middelen organisatie

Figuur 4.3 Best practice health care map Bron: Brown, 2001

perspectief van de hulpverlener ook zien hoe de best practice kan worden bereikt. In het middelpunt staat de klinische besluitvorming (het beslismoment), gebaseerd op de input vanuit alle verschillende perspectieven. Onderzoekgegevens vormen een van die perspectieven. In vergelijking met de definitie van Sackett et al. (2000) worden ook de factoren beleid en kwaliteitsmanagement opgevoerd – een deel van de context zoals benoemd in PD. De kracht van het model zit hem in het beslismoment: geen van de pijlen leidt direct naar de patiënt; alle pijlen zijn gericht op de professional die samen met de patiënt moet beslissen. Ook Brown pleit voor gezamenlijkheid met betrekking tot de besluitvorming, maar zij brengt niet expliciet in kaart hoe die kennisuitwisseling tussen patiënt en professional er (gesprekstechnisch) uitziet. En hulpmiddel daarbij kan het model in figuur 4.4 zijn. In een persoonlijk gesprek (dialoog) worden propositionele, professionele en persoonlijke kennis van zowel de patiënt als de zorgverlener in die specifieke situatie (context) beoordeeld op validiteit, betrouwbaarheid en relevantie en worden ze op elkaar afgestemd. De patiënt heeft altijd het laatste woord over wat er moet gebeuren; de zorgverlener gebruikt zijn expertise om dat uit te voeren. ‘De patiënt staat centraal’ is het uitgangspunt van de persoonsgerichte zorg. Het is misschien overbodig om te vermelden, maar binnen het geschetste kader voor persoonsgerichte zorg wordt uitgegaan van de visie dat de patiënt centraal staat. Dit is in vele zorgorganisaties echter nog lang niet het geval.

4.4.1

Gezamenlijke besluitvorming binnen persoonsgerichte zorg

Person centredness is een concept uit de Angelsaksische literatuur en kan worden vertaald als persoonsgerichtheid, persoonsgerichte zorg of persoonsgericht

Evidence-based practice

Figuur 4.4

Het samenvoegen van evidence

Vrij naar Kinébanian & Le Granse, 2006, p. 655, 658 en 345-646

Kennis zorgverlener

propositionele kennis

professionele kennis

propositionele kennis

uitwisseling perspectieven ergotherapeut en cliënt

persoonlijke kennis

beslissing

patiëntenloopbaankennis

persoonlijke kennis

Kennis patiënt

71

72

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

verplegen – termen die door elkaar gebruikt worden. De persoonsgerichte benadering (Mc Cormack & Mc Cance, 2010) stelt dat een verpleegkundige in eerste instantie zelfkennis nodig heeft om zorg te kunnen leveren en daarbij een diepgaande relatie te kunnen aangaan met collega’s en/of de zorgontvanger en diens familie. Verder moet de verpleegkundige beschikken over vakkundige bekwaamheid, intra- (jezelf kennen) en interpersoonlijke vaardigheden, toewijding aan het werk en een duidelijk beeld van de overtuigingen en waarden van de zorgvrager (Hoex et al., 2011). De verpleegkundige benadering ‘persoonsgerichte zorg’ beschrijft via de persoonsgerichte processen een scala van activiteiten, die onderdeel uitmaken van het blenden van evidence: het werken met de overtuigingen en waarden van de patiënt, betrokkenheid, meevoelendheid, gezamenlijke besluitvorming en holistische benadering (zie figuur 4.5). Figuur 4.5

De molen

isti

sch

eid

enh okk etr

ez

org

b uitkomsten

zorgcontext

vpk

ke lij ing en m m or za itv ge slu be

m aa eev nw oe ez len ig de he id

hol

werken met patiëntenwaarden en -opvattingen

Bron: Cardiff, 2010

Evidence-based practice

73

Deze ‘molen’ bestaat uit vier onderdelen: • de verpleegkundige (vpk) (het fundament van de molen): dit onderdeel omvat de voorwaarden die de basis vormen om persoonsgericht te kunnen werken: vakkundig bekwaam zijn, beschikken over interpersoonlijke vaardigheden, betrokken zijn, overtuigingen en waarden duidelijk kunnen laten zien en vakkennis hebben; • de zorgomgeving (het middenstuk): dit onderdeel richt zich op de context waarbinnen zorg geleverd wordt en omvat: – een systeem dat gezamenlijke besluitvorming vergemakkelijkt, – de combinatie van verschillende niveaus van verzorgenden en verpleegkundigen die op een afdeling of in een zorgorganisatie samenwerken, – de meer of minder effectieve relatie tussen de medewerkers, organisatorische systemen die persoonsgerichte zorg ondersteunen (bijvoorbeeld eerst verantwoordelijke verpleegkundige of casemanagerschap, verdeling van de macht – wie bepaalt! – en potentieel voor innovatie en het nemen van risico); • de persoonsgerichte processen (de wieken): deze zijn gericht op het leveren van zorg via een scala van activiteiten, die persoonsgericht verplegen operationaliseren, en omvatten: het werken met de overtuigingen en waarden van de patiënt, betrokkenheid, meevoelendheid, gezamenlijke besluitvorming en holistische benadering; • de uitkomsten (de top): dit centrale onderdeel betreft de resultaten van effectief persoonsgericht verplegen met betrekking tot tevredenheid over de zorg, betrokkenheid in de zorg, gevoel van welzijn en het creëren van een therapeutische omgeving door en voor de zorgvrager en zijn familie en de zorgverlener. Om persoonsgericht te kunnen werken moet worden voldaan aan een aantal voorwaarden: competente verpleegkundigen, een passende context en de vijf persoonsgerichte processen: het werken met de overtuigingen en waarden van de patiënt, betrokkenheid, meevoelendheid, gezamenlijke besluitvorming en holistische benadering.

4.5

Hoe evidence-based ben jij of is je organisatie eigenlijk ?

Ondanks de wereldwijde opkomst van de evidence-based practice en de vele publicaties over de mogelijkheden en de moeilijkheden van het gebruik van evidence in de zorgpraktijk blijft de toepassing van evidence een grote uitdaging voor zorgprofessionals. Dit is mogelijk een gevolg van een combinatie van persoonlijke en organisatiefactoren, waaronder een gebrek aan vertrouwen of tijd om evidence toe te passen en onvoldoende ondersteuning van collega’s, managers en de organisatie. Met de volgende vragenlijst kun je inschatten in hoeverre jij openstaat voor evidence-based practice.

74

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Instructie Lees de stellingen door en kruis aan in hoeverre je het met elke stelling eens bent. Tel vervolgens je scores op aan de hand van de getallen van de beoordelingsschaal (voor elke stelling waarbij je ‘eens’ hebt ingevuld 5 punten enzovoort). Onder aan de vragenlijst kun je lezen wat je score betekent. Beoordelingsschaal: 1 = zeer oneens, 2 = oneens, 3 = niet oneens – niet eens, 4 = eens, 5 = zeer eens. Persoonlijke effectiviteit Ben je van mening dat je de capaciteiten hebt om EBP doeltreffend toe te kunnen passen? 1 1

Ik kan met een computer werken (ben geen digibeet)

2

Ik kan met internet omgaan

3

Ik kan vakliteratuur zoeken op internet

4

Ik weet hoe en waar ik een artikel opvraag

5

Ik kan Engelstalige literatuur lezen

6

Ik begrijp onderzoeksterminologie in een artikel

7

Ik kan de kwaliteit van een artikel beoordelen

8

Ik kan de resultaten van een artikel toepassen in mijn beroepspraktijk

9

Ik ben in staat evidence-based te werken

2

3

4

5

Waarden Vind je het voor jezelf en je beroep belangrijk evidence-based practice toe te passen? 1 1

Ik vind wetenschappelijke onderbouwing van mijn behandeling belangrijk

2

Ik voel me verplicht mijn cliënten te kunnen informeren over de best practice

3

Evidence-based practice is goed te combineren met cliëntgericht werken

4

Ik vind het belangrijk dat verpleegkunde de ontwikkelingen van EBP volgt

5

Ik vind het belangrijk mijn eigen (beroeps)ontwikkeling bij te houden via EBP

6

Ik ben van mening dat iedere verpleegkundige EBP moet kunnen toepassen

2

3

4

5

>>

Evidence-based practice

>> 7

Ik vind wetenschappelijk onderbouwing van mijn beroep belangrijk

8

Ik ben niet van mening dat EBP een bezuinigingsmaatregel van de overheid is

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

75

Interesse Vind (lijkt het) je het leuk om evidence-based te werken? 1

Het toepassen van EBP vind ik leuk

2

Ik vind het leuk wetenschappelijke artikelen te zoeken

3

Ik laat me niet afschrikken door grafieken, tabellen en statistiek in een wetenschappelijk artikel

4

Wanneer ik mag kiezen tussen meer cliënten behandelen of EBP kies ik voor EBP

5

Ik werk liever aan een review dan aan een advies voor de inrichting van een nieuwe afdeling

6

Ik vind het een uitdaging mijn behandelingen wetenschappelijk te onderbouwen

Gewenning: rollen en gewoonten Ben je gewend evidence-based te werken en vind je dat het bij je rol hoort? 1 1

Ik vind dat ik vanuit mijn rol evidence-based moet werken

2

Ik vind dat verpleegkundigen (ik) zelf EBP moeten invoeren, en het niet moeten laten afhangen van hun leidinggevende

3

Ik ben gewend beslissingen ten aanzien van behandelingen te nemen op basis van mijn kennis en ervaring en de wensen van de cliënt, en daarin bewijs te betrekken

4

Ik ben gewend behandelingen voor te bereiden en daarbij literatuur/bewijs te zoeken

5

Ik ben gewend (buitenlandse) vaktijdschriften bij te houden

6

Ik ben gewend gelezen literatuur en nieuwe inzichten met collega’s te bespreken

2

3

4

5

3

4

5

Omgeving Zijn de randvoorwaarden om EBP te kunnen toepassen aanwezig? 1 1

Ik kan op mijn afdeling de computer gebruiken wanneer ik wil

2

Ik heb op mijn werk een internetverbinding

3

Ik kan (para)medische zoeksystemen gebruiken zoals Cochrane of CINAHL

2

>>

76

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

1

>> 4

Ik kan in werktijd tijd vrijmaken voor EBP

5

Ik kan vanuit mijn werksituatie artikelen aanvragen (kosten)

6

Mijn collega’s willen EBP ook toepassen

7

De organisatie waar ik werk staat positief ten aanzien van EBP

2

3

4

5

Uitslag 36-72 punten: je bent waarschijnlijk heel eerlijk geweest dat EBP tot dusver aan jou en je omgeving voorbij is gegaan. Mogelijk heb je ook grote bedenkingen. Of je bent de ideale kandidaat voor bijscholing, of je bent de juiste persoon om een beroepsgroep ervoor te behoeden met open ogen een volgende nieuwe trend in te lopen. Zorg in beide gevallen dat je je in je implementatieplan op die punten richt. 72-108 punten: misschien ben je bereid om eventuele vervolgstappen te zetten. Je bewust worden van je sterkten en zwakten en die van de omgeving hoort bij deze fase. 108-144 punten: je hoort bij de voorlopers. Je bent bij uitstek geschikt om EBP binnen de beroepsgroep te helpen implementeren. Je bent je bewust van je eigen tekortkomingen en reserves en de problemen in je omgeving. Richt je implementatieplan dan ook daarop. 144-180 punten: je bent al een ingewijde. Alle voorwaarden zijn aanwezig bij jou en je omgeving om morgen aan de slag te gaan. De stellingen waarop je drie of minder punten hebt gescoord zijn aandachtspunten.

De laatste jaren komen er steeds meer hulpmiddelen – met name online – die het evidence-based werken ondersteunen. Zo is door het tijdschrift Nursing een website ontwikkeld waar wordt gerapporteerd over EBP-onderzoeken (bit.ly/NursingEBP). De V&VN, de Nederlandse beroepsvereniging van verpleegkundigen en verzorgenden, geeft op haar website een goed overzicht van protocollen en richtlijnen op dit gebied. Verder bieden vele mediatheken en bibliotheken ondersteuning bij het doen van literatuuronderzoek.

4.6

De validiteit en betrouwbaarheid van onderzoeken beoordelen

Je keuzes in de zorg staan of vallen met het kunnen beoordelen van het materiaal dat je krijgt aangeboden om je beslissingen te ondersteunen. Je patiënten en je collega’s mogen van jou verwachten dat je actuele kennis over zorgthema’s in de literatuur

Evidence-based practice

77

kunt identificeren en dat je kunt beoordelen of dat bruikbaar materiaal is. Bruikbaar wil niet alleen zeggen dat jij er voor jouw afdeling iets aan hebt, maar vooral dat de onderzoeksresultaten die je gevonden hebt valide en betrouwbaar zijn. Voor het nauwkeurig beoordelen van de validiteit en betrouwbaarheid van het in het artikel gepresenteerde onderzoek bestaan per onderzoeksmethode specifieke vragenlijsten. Enkele goede vragenlijsten – ingedeeld naar methode – zijn te vinden via de website van het CBO. Het volgende schema (ook te vinden via bit.ly/ChecklistBetrouwbaarheid) noemt een groot aantal Nederlandstalige formulieren voor het beoordelen van wetenschappelijk onderzoek. Dit overzicht helpt je bij het vinden van een beoordelingslijst voor een artikel: als uit het abstract bijvoorbeeld blijkt dat het een systematic review betreft, zoek je naar AMSTAR of PRISMA om het artikel te kunnen beoordelen. Tabel 4.4 Checklist betrouwbaarheid EBM-domein

Type onderzoek

Checklist kwaliteit Checklist kwaliteit internaboek Inleiding EBM tionaal

Rapportagechecklist

4.2 diagnostiek

dwarsdoorsnedeonderzoek

checklist

QUADAS-2

STARD

4.3 prognose

cohortonderzoek

checklist

QUIPS

TRIPOD

4.4 therapie en preventie (interventie)

randomised controlled trial (RCT)

checklist

Cochrane Risk of Bias tool Hoofdstuk 8.5 van het Cochrane Handbook for non-randomised studies: ACROBAT-NRSI

CONSORT

4.5 etiologie en harm

cohort- en patiënt- checklist controleonderzoek

NOS

STROBE

4.6 screening

zie 4.2 en 4.4

-

-

-

4.7 llinimetrie

meerdere typen onderzoek

checklist

COSMIN

4.8 kwalitatief onderzoek

meerdere typen onderzoek

checklist

5.2 therapie en preventie (interventie)

systematic review

checklist

AMSTAR

PRISMA

5.3 diagnose

systematic review

checklist

AMSTAR

PRISMA

5.4 observationeel onderzoek

systematic review

checklist

AMSTAR

PRISMA

6 richtlijnen

n.v.t.

checklist

AGREE-2

COREQ

Systematische reviews

Bron: Scholten et al., 2013

4.7

Nog even dit

Dit hoofdstuk beschrijft het fenomeen evidence-based verpleegkundige zorg op eenvoudige wijze. Samen met de patiënt komen tot persoonsgerichte zorg is een boeiend,

78

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

maar zeker ook complex proces, waarvan de diverse elementen van kennis wel te onderscheiden, maar niet te scheiden zijn. Door de vele opsommingen en rangorden kan de indruk gewekt worden dat evidence-based verplegen vooral bestaat uit het raadplegen van kwantitatieve onderzoeken en het afwerken van lijstjes, maar niets is minder waar. Verplegen is geen kunstje, maar een kunde waarbij de professional artistry van de verpleegkundige in samenspraak met de persoonlijke expertise en voorkeuren van de patiënt leiden tot persoonsgerichte kwalitatief goede zorg.

4.8

Samenvatting

Evidence-based is een lastig begrip, waarvan vele definities in omloop zijn. Op basis van een aantal van deze definities hebben we we in dit hoofdstuk (kennis)bronnen voor evidence-based practice (EBP) beschreven: wat zegt de literatuur, hoe staat het met de expertise van de professional en de persoonlijke kennis, wensen en voorkeuren van de zorgvrager en/of diens netwerk en hoe ziet de lokale context eruit? Daaruit blijkt dat evidence-based practice meer is dan alleen op onderzoek gebaseerde kennis toepassen. De kunst is om de verschillende vormen van kennis samen te voegen (te blenden) om te bepalen hoe je goede beslissingen over zorg aan patiënten kunt nemen en vooral kunt verantwoorden. En omdat jij dat nooit in je eentje doet, is het van belang om niet alleen te bekijken hoe jij omgaat met EBP, maar vooral ook hoe in jouw organisatie aangekeken wordt tegen EBP – en wat dat betekent voor je beslissingen over een bepaald (evidence-based) zorgaanbod. Evidence die in de literatuur beschreven is, moet je op zijn waarde kunnen beoordelen: is het onderzoek valide en betrouwbaar en heeft het dus zin om mijn beslissingen hierop te baseren?

Literatuur Brown, S.J. (2001). Managing the complexity of best practice health care. Journal of nursing care quality, 15(2), 1-8. Cardiff, S. & Legius, M. (2005). In de rollercoaster. Eindhoven: Fontys. CBO (2007). Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan. Cox, K., Louw, D., Verhoef, J. & Kuiper, C. (2004). Evidence based practice voor verpleegkundigen. Den Haag: Boom Lemma. Dewar B. & Nolan, M. (2013). Caring about caring. Developing a model to implement compassionate relationship centred care in an older people care setting. International Journal of Nursing Studies,50(9), 1247-58. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2013.01.008 HBO-raad (2009). Kwaliteit als opdracht (2009). Den Haag: HBO-raad. Huber, M., Knottnerus, A., Green, L., Horsthead, H. van der, Jadad, A.R, Kromhout, D., . . ., Smid, H. (2011). How should we define health? BMJ, 343, d4163. Huber, M. (2013). Een parel voor een nieuw concept van gezondheid. Geraadpleegd op 16 januari 2016 via www.zonmw.nl/fileadmin/documenten/Overig/Parel_voor_nieuw_concept_van_ gezondheid_-_Machteld_Huber.pdf Kinébanian, A. & Granse, M. Le (2006). Grondslagen van de ergotherapie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom. Kuiper, C., Verhoef, J., Cox, K. & Louw, D. (2004). Evidence based practice voor paramedici. Den Haag: Boom Lemma.

Evidence-based practice

79

McCormack, B. & McCance, T. (2010). Person-centred nursing. Theory and practice. Londen: WileyBlackwell. Nieuwenhof, H., Ugen, D. & Teunissen, K. ( 2012). Moduleboek afstuderen Eindhoven. Eindhoven: Fontys Hogeschool Verpleegkunde. Offringa, M., Assendelft, W. & Scholten, R. (2000). Inleiding in evidence based medicine. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Pickering S. & Thompson, J. (red.) (2003). Clinical governance and best value meeting the modernisation agenda. Londen: Churchill Livingstone. Sackett, D., Strauss, S., Richardson, W. Rosneberg, W. & Haynes, R. (2000). Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. Edinburgh: Wiley Blackwell. Scholten, R.J.P.M. Offringa, M. & Assendelft, W.J.J. (red.) (2013). Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Geraadpleegd op 16 januari 2016 via netherlands.cochrane.org/beoordelingsformulieren-en-anderedownloads

5

Klinische besluitvorming

Anneke de Jong

5.1

Inleiding

Als verpleegkundige neem je de hele dag besluiten over de zorg voor een patiënt. Je stelt diagnoses en daaruit komen acties voort. Dat zijn de momenten waarop alle competenties die je gedurende je opleiding (en daarna) hebt verworven samenkomen. Aan de besluiten die een verpleegkundige neemt, kun je haar professionaliteit aflezen: besluitvorming is de spiegel van de kundigheid. Verpleegkundigen hebben zich in het verleden veel laten afnemen waar het gaat om hun kundigheid – of ze hebben zichzelf veel ontnomen. Dat wreekt zich tot de dag van vandaag wanneer het gaat om welke verpleegkundige interventies prioriteit krijgen of afgerekend worden. Zo’n honderd jaar geleden waren literatuur en muziek onderdeel van het opleidingsprogramma voor verpleegkundigen om hen in staat te stellen zich met patiënten over zulke onderwerpen te onderhouden. Dat waren toen relevante verpleegkundige competenties. Een religieuze verpleegkundige die haar opleiding eind jaren twintig van de vorige eeuw had gevolgd, merkte op dat zij natuurlijk alle aandacht hadden voor begeleiding en welzijn. Maar dat noemden ze geen verplegen, dat was menselijkheid en als zodanig onderdeel van hun christelijke opdracht, niet een relevante verpleegkundige competentie. En een persoonlijke ervaring: zo’n 45 jaar geleden zat ik naast een patiënte die vertelde dat ze het leven niet meer zag zitten en er het liefst een einde aan wilde maken. De hoofdverpleegkundige kwam binnen en vroeg waarom ik niet aan het werk was. Ik zei haar dat mevrouw behoefte had aan een gesprek en dat verder alles gedaan was. Waarop zij opmerkte dat ik terwijl ik aan het praten was ook de sinaasappelen kon wassen … Communiceren met de patiënte werd niet gezien als relevante verpleegkundige competentie. Het stellen van prioriteiten ten aanzien van verpleegkundige diagnoses wordt dus niet alleen door kundigheid geleid, maar ook door de context: wat verstaan we onder verpleegkundige competenties (en dat hangt weer nauw samen met wat we onder verplegen verstaan).

Opdracht 5.1 Mevrouw Van der Vliet (68) heeft veel pijn als gevolg van gemetastaseerde kanker. Zij heeft een pijnpomp waarmee ze zelf de dosis kan bepalen van de pijnbestrijding. Ze vindt dat ze niet te gauw aan de pijn moet toegeven en houdt het daarom op lage doses. Ze vraagt zich wel af of het haar uit haar lijden zou verlossen als ze de pomp ineens op maximale stand zou zetten.

>>

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_5, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

82

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Een van de metastasen heeft een beenbreuk veroorzaakt, waardoor zij niet meer mobiel is en op een rolstoel is aangewezen. Afhankelijkheid vindt mevrouw vreselijk. Zij is nooit getrouwd geweest, en woont al circa veertig jaar samen met een eveneens ongetrouwde vriendin. Afgezien van een nicht is er geen contact met familie – of misschien is er geen familie, dat is niet helemaal duidelijk. In een gesprek met jou geeft mevrouw Van Vliet aan dat zij ernstig overweegt om euthanasie aan te vragen. Welke verpleegkundige diagnoses kun je op basis van deze gegevens stellen? En stel dat jouw tijd beperkt is, omdat jullie vandaag twee zieke collega’s hebben: welke diagnose zou je dan prioriteit geven en waarom?

5.2

Competent besluiten nemen

Goede besluiten nemen (en ze goed uitvoeren!) vraagt competenties op twee niveaus (zie figuur 5.1). Allereerst moet je je vak zo beheersen dat je inhoudelijk tot juiste keuzes kunt komen. Maar in het besluitvormingsproces heb je met allerlei betrokkenen te maken: de patiënt, zijn familie, leden van het multidisciplinaire team en ondersteunende diensten. Je loopt op tegen beperkingen van je omgeving: een visie op zorg waarover jij mogelijk anders denkt, mensen die niet goed functioneren of zich niet aan afspraken houden, hulpmiddelen die niet te vinden zijn of andere problemen die gelijktijdig je aandacht behoeven. Behalve inhoudelijke competenties heb je dus ook communicatieve vaardigheden en organisatievaardigheden nodig.

Inhoud – vakinhoudelijke kennis

Figuur 5.1

Professionele besluitvorming

Proces – communicatieve vaardigheden – organisatorische vaardigheden

Besluitvorming vraagt competenties op twee niveaus

Bron: Kuiper & De Jong, 2012

5.2.1

Vakinhoudelijke kennis

Soms wordt wel eens gedacht dat alle verpleegkundigen in een organisatie hetzelfde kunnen. Dat berust op een misverstand. Iemand die vooral patiënten verpleegt op een oogafdeling kan niet zomaar in de thuiszorg worden ingezet: dat kan alleen na een redelijke inwerktijd. De vakinhoudelijke kennis die is verworven in de basisopleiding is namelijk niet voldoende. Dat betekent dat verpleegkundigen zich in situaties waarin zij klinische beslissingen nemen (dat wil zeggen: beslissingen in de context van zorg) moeten afvragen of ze wel genoeg vakinhoudelijke kennis hebben om (gegevens te verzamelen om) het probleem op te lossen. Je zoekt voor het onderhoud van je auto tenslotte ook een monteur die het merk kent.

Klinische besluitvorming

83

Opdracht 5.2 Zoek op hoe het zit met de aansprakelijkheid van een verpleegkundige die een verkeerde interventie kiest of een interventie verkeerd uitvoert. Denk aan een situatie waarin een collega je vroeg iets te doen waarover je niet voldoende kennis had. Wat deed je toen en wat had je misschien anders kunnen doen? Welke rol speelde (kennis over/angst voor) aansprakelijkheid hier?

We zagen al dat vakinhoudelijke kennis bepaald wordt door het specialisme waarbinnen je werkt. Maar dat is natuurlijk niet het enige. Bij elke vakinhoud hoort bepaalde beroepsspecifieke basiskennis. Bijvoorbeeld: als coping behoort tot de kern van verplegen, dan moet de verpleegkundige kennis hebben van copingmechanismen van mensen, moet ze die mechanismen in contacten met een patient kunnen herkennen, moet ze de gesprekstechnische vaardigheden hebben om die copingmechanismen in gesprekken te ontdekken en moet ze in staat zijn (gespreks)inhoudelijke adviezen te geven. Om deze vaardigheden te ontwikkelen zijn vakken als psychologie, gesprekstechniek en coaching nodig. Kennis die je daardoor opdoet helpt je bij het nemen van besluiten over het zorgaanbod. Als coping niet tot de opgaven van de verpleegkundige gerekend wordt, maar bij andere vakdisciplines wordt ondergebracht, dan heeft de verpleegkundige deze kennis niet nodig, want die betreft niet haar vakinhoud.

Opdracht 5.3 Bekijk opdracht 1.3 over de kern van verplegen en het filmpje bit.ly/NurseNextDoor. Neem de beschrijvingen uit het beroepsprofiel (zie ook opdracht 1.7) als uitgangspunt en bedenk bij de daar genoemde kernbegrippen welke soort kennis hierbij hoort en welke vakken die kennis zouden kunnen aandragen. Vergelijk dat vervolgens met je eigen opleiding: aan welke kerncompetenties werken jullie en door middel van welke vakken?

Ook de stand van de kennis bepaalt wat voor besluiten je kunt of soms zelfs moet nemen. We komen dan op het terrein van evidence-based practice (zie ook hoofdstuk 4) en best practices. Wat weten we op grond van bestaand onderzoek over interventies waarmee we zouden kunnen werken, in hoeverre is dat prescriptieve kennis (dus iets wat je wel móet doen om schade bij de patiënt te voorkomen) en in hoeverre is het descriptieve kennis (dus iets wat tot de keuzemogelijkheden behoort)? Naast vakinhoudelijke kennis en het inzicht in wat in jouw setting hoort tot de gebieden van je vak (en dus van je vakkennis) is er nog een derde element dat bepalend is voor hoe jouw vakinhoudelijke kennis een rol speelt: het interprofessionele team waarbinnen je werkt. Elke beroepsgroep binnen dat team heeft een eigen kennisgebied.

84

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

In definities van een interprofessioneel team wordt meestal gezegd dat zo’n team samenwerkt aan de zorg- en behandeldoelen voor een patiënt. Je moet samen aan de opgestelde doelen werken, in de wetenschap dat er vakkennis is die elkaar overlapt. Op die kennisgebieden maakt het niet veel uit of de fysiotherapeut actief is, de verpleegkundige of een ander teamlid. Voor een verantwoorde besluitvorming over het zorgaanbod aan een patiënt op basis van een (verpleegkundige) diagnose helpt het om te weten wat je collega’s in het interprofessionele team weten en kunnen, waar overlapgebieden zitten en waar het risico bestaat dat elke discipline voor zichzelf gaat werken en jullie het gemeenschappelijk gedragen doel voor de patiënt uit het oog verliezen. Als je weet waar gedrag van je (interdisciplinaire) collega’s vandaan komt, kun je er beter op inspelen. Goede oefeningen daarvoor zijn de roos van Leary en de hoeden van De Bono (zie hoofdstuk 6). Kort samengevat: zonder vakinhoudelijke kennis en kennis over de kern van je beroep en zonder inzicht in wat je interprofessionele team kan en wil kun je geen goede, professionele besluiten nemen over het zorgaanbod aan een patiënt.

5.2.2

Proces rondom besluiten nemen

Er zijn twee partijen betrokken bij het nemen van een goed professioneel besluit: de patiënt en zijn naasten aan de ene kant en het interprofessionele team aan de andere kant (zie figuur 5.2). Professionele besluitvorming is geen individuele actie van een verpleegkundige, maar een proces dat plaatsvindt in een context waarin een aantal mensen betrokken is. Dus moet er gecommuniceerd en georganiseerd worden. Internationaal wordt meer en meer duidelijk dat het met name verpleegkundigen zijn die de continuiteit van zorg waarborgen door deze te coördineren. Dat kan alleen maar goed gaan wanneer de verpleegkundige het voor elkaar krijgt iedereen de neuzen dezelfde kant op te laten draaien. Zonder communicatievaardigheden komt daar niet veel van terecht: waar mensen met elkaar beslissingen moeten nemen is sprake van tegengestelde opvattingen, proberen mensen de macht te grijpen en zaken naar hun hand te zetten en kruipen anderen weg in een slachtofferrol waardoor ze afhankelijk van je dreigen te worden – en loop je dus zelf ook het risico dat je de macht grijpt of een slachtofferrol aanneemt.

Opdracht 5.4 Bekijk de volgende filmpjes over communicatie: bit.ly/SuccesvolSamenwerken1; bit.ly/SuccesvolSamenwerken2; bit.ly/GoedInGesprek; bit.ly/SixThinkingHats; bit.ly/The6Hats.

Bij het nemen van een goed professioneel besluit is ook de organisatie van belang: je hebt kennis nodig over de organisatie om te weten of een bepaalde beslissing ook haalbaar is. Met een klassiek voorbeeld: als de organisatie net tien antidecubitusmatrassen van merk A gekocht heeft en jij stelt vast dat merk B er in de literatuur veel

Klinische besluitvorming

85

beter vanaf komt, dan kun je niet beslissen dat meneer De Bruin merk B krijgt. Je zult de tekorten die bekend zijn van merk A moeten compenseren met andere maatregelen, want de instelling gaat de tien matrassen van merk A echt niet wegdoen. Er zit trouwens wel een ander organisatorisch aspect aan: wie in de organisatie heeft besloten deze matrassen te kopen en wat waren daarbij de afwegingen. Was dat de afdeling Inkoop? Een team van verpleegkundigen? Hadden de beslissers de vakkennis om dat besluit verantwoord te kunnen nemen? En valt te voorkomen dat in andere situaties middelen aangeschaft worden die niet als meest effectief uit onderzoek tevoorschijn komen? Besluitvormingsprocessen voor de directe zorg kunnen en moeten dus ook hun weerslag hebben op andere processen binnen de organisatie! In de besluitvorming rondom de directe patiëntenzorg gaan communiceren en organiseren samen. Een besluit over een zorgaanbod aan een patiënt moet door iedereen gedragen worden. Het helpt niemand als de verpleegkundige van de ochtenddienst interventie A aanbiedt en die van de avonddienst interventie B voor hetzelfde probleem. Dat zal de patiënt geen goed doen. Je hebt organisatorische competenties nodig om te zorgen dat een besluit over de interventies die gebruikt gaan worden bekend zijn bij de patiënt, maar vooral ook bij de andere zorgverleners (communicatie), dat de professionals de kennis en het inzicht hebben om de interventie uit te voeren (mogelijk scholing nodig), dat iedereen dat op dezelfde manier doet (reflectie op teamniveau), dat de middelen voorhanden zijn om de interventie te kunnen uitvoeren (budget, inkoopbeleid) en heel praktisch: dat die middelen makkelijk vindbaar zijn (materiaalopslag en -beheer). Dat geldt vooral als het om nieuwe interventies gaat, maar het geldt evengoed voor al bekende interventies: je moet organiseren dat patiënten ook werkelijk naar de regelen der kunst verzorgd worden conform de genomen beslissing. We gaan daar in hoofdstuk 7 dieper op in. Aan de besluiten van een verpleegkundige voor de zorg aan een individuele patiënt kun je zien of ze rekening gehouden heeft met alle dimensies van het moment: past wat ze voor of met de patiënt wil doen in de visie op zorg van haar werkomgeving? Heeft ze voldoende kennis en inzicht om inhoudelijk verantwoorde keuzes te kunnen maken? Heeft ze voldoende vaardigheden om te zorgen dat haar keuzes bekend zijn bij collega’s en door hen ook gedragen wordt? Je hoort hier al een aantal begrippen in die voor het nemen van goede besluiten van belang zijn: kritisch denken en reflectie.

Opdracht 5.5 Bekijk bit.ly/DecisionMakingInNursing.

Kritisch denken Kritisch denken betekent dat een professional als een verpleegkundige niet klakkeloos aanneemt wat anderen zeggen of wat ze in een YouTube-filmpje heeft gezien, maar zelf onderzoekt wat ervan waar is. Falcione (in Duscher, 1999) omschrijft kritisch denken als volgt:

86

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

The ideal critical thinker is habitually inquisitive, well informed, trustful of reason, open minded, flexible, fair minded in evaluation, honest in facing personal biases, prudent in making judgments, willing to reconsider, clear about issues, orderly in complex matters, diligent in seeking relevant information, reasonable in the selection of criteria, focused in inquiry, and persistent in seeking results which are as precise as the subject and the circumstances of inquiry permit. Om goede besluiten te kunnen nemen, verzamelen verpleegkundigen voortdurend gegevens. Kritisch denken is een van de methoden die je kunt gebruiken om een diagnose te stellen en een interventie te plannen, uit te voeren en te evalueren; je moet al die input samenballen tot een goed zorgaanbod. Kritisch denken kun je leren – gelukkig maar. Falcione (2011) formuleerde daartoe een lijst met vragen die je jezelf kunt stellen om te zorgen dat je beslissingen weloverwogen neemt.

Opdracht 5.6 Lees bit.ly/CriticalThinkingWhatAndWhy. Denk aan een praktijksituatie waarin je moest beslissen welke interventie voor jouw patiënt de beste oplossing zou zijn. In hoeverre heb je toen gewerkt met de vragen die Falcione noemt? Als je dat niet hebt gedaan: zou je iets anders besloten hebben als je dit lijstje bij de hand zou hebben gehad? Wat? Bekijk het filmpje bit.ly/PrinciplesCriticalThinking.

Kritisch kunnen denken is een belangrijke vaardigheid voor mensen die verantwoordelijk zijn voor de professionele besluiten die zij nemen: als het een goed besluit was, hoor je er niet veel over, maar als het geen goed besluit was, willen anderen van je weten waarom je dat hebt genomen. Dan kun je beter voorafgaand aan het handelen kritisch nadenken dan achteraf. Er zijn allerlei methoden om te leren kritisch te denken, bijvoorbeeld jezelf de juiste vragen stellen en mindmaps maken.

Opdracht 5.7 Mindmaps maken is niet moeilijk. Er zijn verschillende tutorials op internet te vinden (bijvoorbeeld bit.ly/MindMappingTutorial. Programma’s voor mindmapping vind je ook als free ware. Maak daarmee om te oefenen bijvoorbeeld een mindmap van de hoofdstukindeling van dit boek.

Reflectie Een zwak punt binnen de verpleegkundige discipline is het evalueren: dat doen we te weinig, soms zelfs helemaal niet. Maar voor een goede besluitvorming is het nodig dat je leert van eerdere ervaringen: ‘De vorige keer dat we voor deze interventie kozen:

Klinische besluitvorming

87

heeft die toen gewerkt? En zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?’ Evalueren zou een standaardonderdeel van overdrachtsbesprekingen moeten zijn. Een stap verder gaat reflecteren: dat is een vorm van evalueren van gebeurtenissen waarin je centraal stelt wat jouw eigen rol daarbij geweest is: ‘Wat wilde ik doen of bereiken?’, ‘Wat heb ik gedaan, gedacht, gevoeld toen ik daarmee bezig was?’, ‘Wat kan ik daarvan leren en wat kan ik dan de volgende keer anders doen?’ Ook een team kan reflecteren: ‘Wat hebben wij gedaan, gedacht, gevoeld?’, ‘Wat kunnen wij daarvan leren?’, ‘Hoe kunnen wij dat een volgende keer anders doen?’ Dat is bijzonder leerzaam en het leidt aantoonbaar tot beter kritisch denken en een betere toepassing van bestaande kennis. Het is vooral jouw patiënt die ervan profiteert dat je door reflectie een professionele groei doorgemaakt hebt die je in staat stelt betere besluiten te nemen over de aan te bieden zorg (zie ook hoofdstuk 3).

5.2.3

Professionele besluitvorming

Vakinhoudelijke kennis en communicatieve en organisatorische vaardigheden leiden gecombineerd met kritisch denken en reflectie tot professionele besluitvorming. Besluiten neem doe je eigenlijk vrijwel nooit alleen, maar altijd in het monodisciplinaire of interprofessionele team. De aanleiding is een (verpleegkundige) diagnose: je hebt een probleem vastgesteld dat verholpen moet worden. Professionele besluitvorming houdt zich bezig met de vraag wat er gedaan zou kunnen worden. Als er maar één oplossing is, valt er natuurlijk niet veel te besluiten, maar in de meeste gevallen is sprake van meerdere mogelijke oplossingen. Dan worden lijstjes, of zo je wilt mindmaps, opgesteld om in kaart te brengen hoeveel oplossingen er bestaan (vakinhoud), wat redenen zijn om er een aantal te laten afvallen (vaak organisatorisch, maar ook wel wegens voorkeuren van de patiënt), wat redenen zijn voor het handhaven van bepaalde opties en wat de motivatie is voor de uiteindelijke keuze (zie hoofdstuk 8). Na dit ‘wat’ volgt het ‘hoe’. Dan zijn we de fase van besluitvorming voorbij en gaat het om uitvoering – een proces op zichzelf, dat we in dit boek niet uitvoerig bespreken.

5.3

Shared decision making

Uit professionele besluitvorming rolt een keuze die qua vakinhoud en mogelijkheden van de organisatie de best practice voor jouw patiënt zou moeten zijn. Tot nu toe hebben we alleen kort aangeduid dat de patiënt en als het even kan ook zijn naasten in de communicatie betrokken moeten worden. Er was een tijd waarin professionals voor patiënten beslisten welke interventies nodig waren – en als het goed was werd de patiënt daarover geïnformeerd. Inmiddels kijken we anders aan tegen de rol van patiënten en hechten we belang aan regie nemen, zelfmanagement en participatie – actuele thema’s binnen zorg en politiek. Daarin past niet dat mensen zomaar voor voldongen feiten worden gesteld: ‘We gaan nu dat en dat doen.’ Vandaar dat veel instellingen ernaar streven consequent samen met patiënten te kijken naar wat zij willen of aankunnen, en of en hoe ze willen meebeslissen. Dat wordt shared decision making genoemd: gedeelde besluitvorming.

88

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 5.8 Bekijk de volgende filmpjes: bit.ly/SharedDecision-Making; bit.ly/SharedDecisionMaking3Words.

Opdracht 5.9 Het is de jaren zeventig van de vorige eeuw. Mevrouw Kooimans (72) heeft al jaren diabetes. Het is bekend dat de bloedvaten van haar benen en hals in slechte conditie zijn. Ze ligt nu in het ziekenhuis met een necrose aan de linkervoet, die zich uitbreidt en niet reageert op behandeling. De arts vertelt mevrouw dat amputatie de beste oplossing is en dat hij over een week plaats heeft weten in te ruimen op de OK. Mevrouw Kooimans overlegt uitvoerig met haar man en beide zoons of dit een oplossing is die zij wil. Uiteindelijk besluiten zij de operatie niet te laten doorgaan. Mevrouw Kooimans zegt hierover tegen de arts: ‘Vandaag is het mijn linkerbeen, morgen mijn rechter, overmorgen is mijn hoofd aan de beurt. Ik wil me niet bij stukjes en beetjes uit dit leven weg laten snijden. Ik weet dat de consequentie is dat ik aan deze necrose sterf, en dat is goed zo.’ De arts reageert niet direct, maar loopt weg. Hij komt in de loop de middag terug en vertelt mevrouw dat ze over een uurtje wordt opgehaald door een ambulance die haar naar huis zal brengen: ze kan niet in het ziekenhuis blijven, omdat ze zich onttrekt aan de behandeling. Het is te laat om thuiszorg en een ziekenhuisbed voor thuis te regelen. Het is 2016. Zou de arts vandaag de dag tot de drastische maatregel van ontslag overgaan? Wat zouden daarvan de juridische consequenties zijn? Wat zouden alternatieve mogelijkheden voor de zorg aan mevrouw zijn? Hoe zou jij als verpleegkundige in deze casus shared decision making op gang willen brengen en wie zou je daarbij willen betrekken?

De patiënt en de zorgverlener(s) besluiten samen over hoe het nu verder gaat met zorg en behandeling. Dat betekent een proces van uitwisselen van gegevens en van onderhandelen over wat voor de toekomst een goed besluit zou zijn. Dat er wordt gestreefd naar een maximale participatie van de patiënt in de besluitvorming over zijn eigen zorg, betekent niet zeggen dat iedere patiënt daartoe in staat is. Als patiënt meebeslissen vraagt nogal wat! Het is bekend dat zelfs mensen die uit de zorg komen en ziek worden niet goed in staat zijn om zelf te beslissen. Het ziek zijn kan zo’n grote invloed hebben op iemands gesteldheid dat hij helemaal niet meer nuchter denken kan. Daarvoor oog hebben is een belangrijke voorwaarde voor een vorm van shared decision making die voor de patiënt ook werkelijk ‘werkt’. In sommige gevallen kun

Klinische besluitvorming

89

je het best samen met de patiënt besluiten om beslissingen even aan anderen over te laten (naasten, professionals). Uit het bovenstaande kun je voor jouw besluitvorming het volgende afleiden: • je bekijkt kritisch waar de behoeften en mogelijkheden van de patiënt liggen als het gaat om participatie: kan en wil iemand participeren in het nemen van een besluit over de zorg die het best past of ligt dat nu even moeilijk? Is de moeilijkheid overkomelijk? Het is mogelijk dat de patiënt niet over voldoende informatie beschikt om te kunnen participeren, maar dat valt vermoedelijk wel op te lossen. Het kan is echter mogelijk dat de patiënt werkelijk niet in staat is tot het nemen van moeilijke besluiten. Realiseer je dat dan de naasten aan bod komen en dat je met hen moet overleggen; • shared decision making betekent dat je samen ‘onderhandelt’ op basis van gelijkwaardigheid. Bedenk van tevoren hoe je het best het gesprek over deze keuzemogelijkheid aangaat met de patiënt en zijn familie.

5.4

Criteria voor goede besluitvorming

Het is niet eenvoudig om criteria aan te geven voor goede besluitvorming, omdat er nogal wat factoren zijn die van geval tot geval verschillen. Tegelijkertijd hoeven we ook niet steeds het wiel opnieuw uit te vinden. Het overlegmodel van Dalton brengt de criteria op een goede manier in kaart, met oog voor de driehoeksverhouding tussen patiënt, naaste en verpleegkundige (en eventueel ook anderen in de organisatie) (zie figuur 5.2), en kan daarom goed dienen als hulpmiddel om het overleg vorm te geven. In het model van Dalton is een duidelijk doel geformuleerd, gericht op het bereiken van het zorgdoel, autonomie en tevredenheid. Het belangrijkste criterium voor een goed besluit is dat een (waarneembaar) doel geformuleerd is. Uit het Clinical Decision Making Framework (Gillespie & Patterson 2009, zie figuur 5.3) is ook een aantal criteria af te leiden voor het nemen van klinische besluiten: de patiënt kennen, de casus kennen, het beroep kennen, jezelf kennen en de context kennen. Dat bepaalt het denken en de stappen die bij besluitvorming horen: aanwijzingen vinden, deze beoordelen, een besluit nemen en uiteindelijk evalueren.

5.5

Samenvatting

Om goede professionele besluiten te nemen over de zorg aan individuele patiënten worden competenties gevraagd die nauw verbonden zijn met je onderzoekend vermogen. De patiënt staat in het middelpunt: je moet kunnen onderzoeken en analyseren wat zijn behoeften en mogelijkheden zijn. Het gaat om vakinhoudelijke kennis die zo nodig gezocht en gewogen moet worden op bruikbaarheid voor jouw patiëntprobleem.

90

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Figuur 5.2 Het overlegmodel van Dalton Bron: Dalton, 2002

Mantelzorgergerelateerde factoren 1 Rolverwachtingen en attitudes 2 Kennis 3 Persoonlijke eigenschappen 4 Definitie van de situatie

Context van de deelnemer

Patiëntgerelateerde factoren 1 Rolverwachtingen en attitudes 2 Kennis 3 Persoonlijke eigenschappen 4 Definitie van de situatie

Verpleegkundigegerelateerde factoren 1 Rolverwachtingen en attitudes 2 Kennis 3 Persoonlijke eigenschappen 4 Definitie van de situatie

Houding voor of tegen samenwerking binnen de triade

Context van de situatie

Organisatie van de besluitvorming 1 Organisatorisch(e) structuur en proces 2 Zorgsysteem 3 Mate van routinisering van besluiten

Aard van het verpleegkundig besluit 1 Programmatisch besluit 2 Operationeel controlebesluit 3 Agendabesluit

Aard van de coalitievorming

Kansen voor samenwerking

Primaire uitkomsten

Secundaire uitkomsten

Mate van samenwerking Aard van het besluit

Uitkomsten voor patiënt, mantelzorger en verpleegkundige 1 Doel bereiken 2 Autonomie 3 Tevredenheid

Klinische besluitvorming

91

CONTEXT micro, meso, macro n

ne

en pk

he

t ‘s

elf

oe er

tb

he

’k en

ne

n

aanwijzing(en)

oordeel (oordelen)

besluit(en)

evaluatie

de casus kennen

de patiënt kennen

DENKEN

de persoon kennen

Figuur 5.3 Clinical Decision Making Framework Bron: Gillespie & Patterson, 2009

Je moet in staat zijn de juiste communicatietechnieken te kiezen en een gedeelde oplossing te bereiken, dus een oplossing waar alle betrokkenen achter staan en waarvoor zij de benodigde kennis en equipment hebben. Om besluitvormingsprocessen te vergemakkelijken zijn hulpmiddelen ontworpen in de vorm van overlegmodellen en een raamwerk om beslissingen stapsgewijs te kunnen opbouwen op grond van relevante facetten. Als je niet beschikt over onderzoekend vermogen, dan ben je erg afhankelijk van mensen die daarover wel beschikken, en ook van hun keuzes. De vraag is wat het voor jouw (juridische) verantwoordelijkheid betekent als je dingen niet zelf hebt uitgezocht waar je wel voor kiest.

Literatuur Dalton, J.M. (2003). Development and testing of the theory of collaborative decision making in nursing practice for triads. Journal of Advanced Nursing, 41(1), 22-33.

92

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Duchscher, J.E.B. (1999). Catching the wave. Understanding the concept of critical thinking. Journal of Advanced Nursing, 29(3), 577-583. Facione, P.A. (2011). Critical thinking. What it is and why it counts. Millbrae, CA: Measured Reasons/California Academic Press. Geraadpleegd op 3 november 2015 via www.insightassessment.com/CT-Resources/Independent-Critical-Thinking-Research/pdf-file/Critical-ThinkingWhat-It-Is-and-Why-It-Counts-pdf Gillespie, M. & Paterson, B.L. (2009). Helping novice nurses make effective clinical decisions. The situated clinical decision-making framework. Nursing Education Perspectives, 30(3), 164-70. Kuiper, M. & Jong, A. de (2012). Klinische besluitvorming voor verpleegkundigen. Amsterdam: Reed Business.

6

Leiderschap

Anneke de Jong

6.1

Inleiding

Wat doet een hoofdstuk over leiderschap in een boek over onderzoekend vermogen? Kort en goed: het zijn verpleegkundigen die er verantwoordelijk voor zijn dat de patient de (verpleegkundige) zorg krijgt die bij hem past: zij nemen daar de leiding. Het besluit over wat passende zorg is, wordt mede bepaald door de beschikbare (wetenschappelijke) kennis. Daarom hebben verpleegkundigen met een bachelorniveau en hoger geleerd zorgvuldige afwegingen te maken, gebaseerd op een goede analyse van de situatie van de patiënt (zie ook hoofdstuk 5). Zij hebben geleerd dit soort keuzemogelijkheden voor interventies vast te leggen en te implementeren. Daarmee ben je er echter niet: verplegen is heel vaak teamwerk en 24/7-zorg – er zijn veel mensen bij betrokken, die een eenmaal genomen besluit over passende zorg allemaal moeten uitvoeren, en ook nog eens correct. Daarvoor moet je al die anderen weten te overtuigen van de juistheid van de keuze, van de noodzaak voor de patiënt en van de plicht om voor een consequent zorgaanbod te zorgen. Udod en Care (2004) zeggen hierover: The nurse leader plays a significant role in facilitating the integration of evidence into practice. Nursing leadership that is responsive and adapts to change, both within and outside the healthcare setting, can influence the effectiveness of the organization. The delivery of safe and quality patient care in a demanding and complex healthcare environment necessitates the use of research-based evidence in nursing practice. As nurse leaders, we must take action at the individual, organizational and environmental levels to support staff nurses in their delivery of evidence-based nursing practice (EBNP). Nurse leaders must be able to identify the changes needed in their organizations for EBNP to become a reality. De patiënt zit niet te wachten op een wondverzorging die vier keer per dag verschilt, omdat iedere verpleegkundige er een eigen mening over de beste aanpak op nahoudt. En dus moet een bachelorverpleegkundige niet alleen kunnen analyseren en oplossingen kunnen zoeken voor een patiëntenprobleem: ze moet ook een team kunnen meenemen in een nieuwe aanpak. En daarvoor heb je leiderschapskwaliteiten nodig! Gelukkig kun je die aanleren. En daar gaat het in dit hoofdstuk over: hoe kun jij de functie van leider (ook wel ‘rolmodel’ genoemd) op je nemen zodat de patiënt profiteert – en zodat niet een heel team in het harnas gejaagd wordt omdat ze vinden dat jij de baas speelt, want dat is iets anders!

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_6, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

94

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Opdracht 6.1 Zoek op internet een aantal definties van de begrippen leider en rolmodel. Wat zijn de overeenkomsten en de verschillen? Om je een handje te helpen: A role model is an individual who is looked up to and revered by someone else. A role model is someone who other individuals aspire to be like, either in the present or in the future. A role model may be someone who you know and interact with on a regular basis, or may be someone who you’ve never met, such as a celebrity. Common role models include well-known actors, public figures such as police men or political officials, teachers or other educators, and parents or other family members. Een leider is het meest effectief als mensen ternauwernood weten van zijn bestaan. Als zijn werk erop zit en zijn doel is bereikt, zullen zijn troepen denken dat zij het zelf hebben gedaan. (Lao Tse)

6.2

Wat is leiderschap?

Er zijn bestaan vele publicaties over leiderschap. Waarover iedereen het wel eens is, is dat een leider bepalend is voor het al dan niet bereiken van een doel, voor het slagen van een project of een product. Dat blijkt ook wel in de volgende omschrijving uit Wikipedia: Leiderschap is een proces waarbij een individu een groep van individuen beïnvloedt om een bepaald doel te bereiken. Vaak is dit iemand die een leidinggevende positie heeft binnen de desbetreffende groep, maar dit is geen vereiste. Dat een leidinggevende positie geen vereiste is om leiderschap te tonen, is in de context van dit boek van groot belang. Om het ons gemakkelijk te maken, maken we onderscheid tussen: • formeel leiderschap: de bevoegdheid en verantwoordelijkheid om leiding te geven aan een groep mensen; • informeel leiderschap: iemand heeft formeel geen leidinggevende rol, maar trekt als ervaren professional vaak de kar en inspireert collega’s. V&VN gebruikt in verband met informeel leiderschap het begrip ‘vakinhoudelijk leiderschap’. De basis wordt in dat geval niet gevormd door kennis over het leiden van een organisatie (zoals een afdeling), verbonden met organisatietheorieën en economische theorieën en dergelijke. Zulke leiders hebben over het algemeen een managementopleiding gedaan en zijn de kleine ondernemers in de gezondheidszorg. Het gaat bij informeel leiderschap om vakinhoud als leidend principe. Daarmee kun je een sturende factor worden voor je collega’s, een voorbeeldfunctie innemen, mensen inspireren tot het doen van iets goeds. Het doel van iemand die op zo’n manier functioneert is het optimaliseren van de patiëntenzorg, niet het runnen van een afdeling. Dit betekent niet

Leiderschap

95

automatisch, dat iemand die een afdeling leidt niet ook verpleegkundig leiderschap kan tonen: we hebben goede voorbeelden van leidinggevenden in de verpleegkunde die een goed rolmodel zijn, omdat ze inhoud aan het vak geven. In een actie uit 2012 werd een groot aantal verpleegkundige leiders uit verleden, heden en toekomst op ansichtkaarten geportretteerd om zichtbaar te maken hoeveel mensen ons op die manier tot voorbeeld dienen. De redactie van het tijdschrift Nursing (2012) schreef hierover: De verpleegkundigen op de ansichtkaart, zo’n zeventig stuks van nu, treden zelfbewust naar buiten, durven volgens Wiegman te inspireren en te motiveren, maar zijn ook vasthoudend en tegendraads als dat nodig is. In de praktijk, in onderwijs en onderzoek, en in management en beleid. ‘Vraag aan hen wat ze zelf onder verpleegkundig leiderschap verstaan en ze noemen in ieder geval de liefde voor het verpleegkundig vak,’ aldus Wiegman. ‘Dat is voor hén de basis voor verpleegkundig leiderschap. Maar er is meer voor nodig. Een korte ronde langs een zestal verpleegkundigen van nu, die ook op de kaart staan, met de vraag wat ze zelf onder verpleegkundig leiderschap verstaan, geeft een mooi beeld van een aantal eigenschappen, die bij Florence Nightingale ook hoog in het vaandel stonden.’ Wat is verpleegkundig leiderschap volgens de volgende rolmodellen? Anneke Francke, hoogleraar en programmaleider V&V bij het NIVEL: ‘Fungeren als rolmodel en inspirator voor collega’s.’ Hanneke Hillmann, oud-directeur van het LEVV: ‘Een verpleegkundig leider is iemand die voorwaarden schept, zodat anderen goed en plezierig kunnen werken.’ Ariane Hamming, projectleider ZonMw-programma Palliatieve zorg: ‘Verpleegkundig leiderschap is het consequent en consistent handelen vanuit de visie de verbinding te vormen tussen alle betrokkenen, die zich ontfermen over gezondheid en welzijn van mensen.’ Marieke Schuurmans, hoogleraar en lector ouderenzorg: ‘Verpleegkundig leiderschap is, ongeacht je functie, initiatief en verantwoordelijkheid nemen om de zorg te verbeteren en anderen daarin mee te krijgen.’ Marian Kaljouw, voorzitter: ‘Liefde voor het vak en liefde voor de mens.’ Vooralsnog gaat het bij bachelors in de verpleegkunde om de wat kleinere schaal: het directe werkveld, met de focus op de directe patiëntenzorg. Maar ook zij kunnen rolmodel en inspirator zijn, voorwaarden scheppen zodat anderen hun werk kunnen doen, consequent en consistent handelen vanuit de visie van de instelling/de afdeling, verbinden, initiatief en verantwoordelijkheid nemen en liefde tonen voor het vak en voor de mens. De verbindende factor hierbij is steeds directe zorg aan patiënten en wat daarin verbeterd kan worden. Informele leiders tonen op basis van hun vakinhoud leiderschapskwaliteiten.

Opdracht 6.2 Zoek op internet en eventueel in databanken op ‘leadership’ en/of ‘role model’ en/of ‘rolmodel’ en probeer de opsomming hiervoor aan te vullen met begrippen die relevant zijn voor leiderschap op afdelingsniveau.

96

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

6.2.1

Vormen van leiderschap

Theorieën over leiderschap en leiderschapsstijlen betreffen weliswaar meestal formeel leiderschap, maar ze helpen om aspecten van informeel leiderschap te begrijpen.

Opdracht 6.3 Bekijk het filmpje over leiderschapstheorieën: bit.ly/Leiderschapstheorie.

In literatuur over de meest wenselijke vorm van formeel leiderschap in de verpleging wordt meestal transformational leadership genoemd, vooral waar het gaat om het implementeren van innovaties. Aan de basis van het transformationeel leiderschap staat een inspirerende leider die medewerkers enthousiast weet te maken voor zijn visie, doelstellingen of actieplan. Dit type leider gaat verder dan het toelichten of uitdragen van een opvatting, hij geeft ook openheid over de beweegredenen áchter zijn visie. Hierdoor probeert hij medewerkers mee te nemen en een verandering (transformatie) in hun denken teweeg te brengen.

Opdracht 6.4 Verdiep je in ten minste twee vormen van leiderschap, liefst een beetje tegengesteld (bijvoorbeeld autoritair leiderschap en transformationeel leiderschap). Zoek er enkele YouTube-filmpjes bij en probeer te bedenken wat het verschil in aanpak zou zijn bij het voorstellen van een nieuwe interventie aan je team. Bij welke vorm van leiderschap voel jij je het prettigst? Noem enkele voorbeelden van leiderschap uit je eigen praktijk.

Waar het gaat om informeel leiderschap wordt minder gesproken over de verschillende vormen van leiderschap. Er worden wel kenmerken van informele leiders genoemd. Zij zouden met name ‘alfamensen’ zijn: mensen die van nature leiderschap tonen en daarmee de wereld om hen heen beïnvloeden. Er zijn allerlei rijtjes in omloop met eigenschappen van alfamensen, soms (een beetje flauw) gericht op het versieren van een ander, maar meestal beschreven vanuit een rol en houding. Een greep uit de lijstjes: alfamensen tonen zelfvertrouwen en stralen dat ook uit, omdat ze weten wat ze kunnen en omdat ze daar trots op zijn. Ze zijn direct en duidelijk, omdat ze doelgericht zijn – dus meestal hebben ze korte, pakkende teksten. Ze kunnen zichzelf motiveren als ze eens hun dag niet hebben. Ze nemen positie in en verstoppen zich niet: analyseren rustig de situatie en stellen dan duidelijk vast welke keuzes of standpunten er zijn en wat die betekenen. Ze kunnen goed focussen, waardoor ze voors en tegens snel waarnemen. Ze bereiden zich over het algemeen goed voor. Ze nemen verantwoordelijkheid (ik zorg ervoor dat …), kunnen andere mensen meeslepen en motiveren, ze willen het verschil maken. Ze bakenen hun territorium af en laten met lichaamstaal zien wat ze willen. Over het aanleren van eigenschappen van informeel

Leiderschap

97

leiderschap zegt de literatuur niet veel. Maar gezien de opsomming hierboven kunnen we vaststellen dat dit leerbaar gedrag is!

6.2.2

Management en leiderschap

Veel experts beschouwen management en leiderschap als verschillende rollen. Een manager is verantwoordelijk voor het beheersen en controleren van processen. Hij richt zich vooral op het bereiken van concrete resultaten en het uitvoeren van taken binnen afgesproken kaders (zoals budget en tijd). Vanuit deze verantwoordelijkheden stuurt hij ook zijn mensen aan. Een leider stimuleert anderen om resultaten te bereiken en streeft ernaar de organisatie in de juiste richting verder te brengen. Leiders houden zich intensief bezig met analytische, emotionele en gedragsmatige aspecten, verbonden met bedrijfsprocessen en de mensen die daarin meedoen. Zij hebben een duidelijke toekomstvisie, motiveren medewerkers en dagen hen uit. In de praktijk zien we beide rollen in allerlei mengvormen bij leidinggevenden en bestuurders.

Opdracht 6.5 Lees het volgende artikel bit.ly/ManagementOfLeiderschap en ga met behulp van de checklist bit.ly/Leiderschapsgenen na of jij beschikt over leiderschapsgenen – voor wat het waard is.

Er worden soms ook waardeoordelen verbonden aan het onderscheid tussen de leider en de manager: ‘management is de dingen goed doen; leiderschap is de goede dingen doen’. Of lijkt dat maar een waardeoordeel? Denk er eens over na!

Opdracht 6.6 Schrijf met een medestudent ten minste vijf ‘goede dingen’ op die van jou als bachelorverpleegkundige verwacht kunnen worden.

Als bachelorverpleegkundige ben je niet opgeleid om een rol van formeel leiderschap op je te nemen. Het gaat in jouw positie om vakinhoudelijk leiderschap: je staat daar omdat je de kennis hebt, afwegingen hebt gemaakt ten aanzien van een bestaand praktijkprobleem, de context goed begrijpt – en dus met een goed voorstel komt om de patiëntenzorg te optimaliseren. Je staat daar voor de patiënt. Het helpt de patiënt niet als jij je ondanks al je kennis en ideeën klein maakt en verstopt, en afwacht tot een ander iets gaat doen. Dat is niet goed voor de patiënt, maar ook niet goed voor het vak van verpleegkundige.

Een voorbeeld: een verpleegkundige op een IC krijgt een nieuwe patiënt die volgens protocol morfine moet krijgen. De nieuwe arts-assistent moet daar een handtekening voor zetten, maar weigert dat omdat hij een verslaving wil

>>

98

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

voorkomen. Naast haar normale werkzaamheden is de verpleegkundige drie uur lang bezig om iemand te vinden die de arts-assistent corrigeert, want van haar wil hij niet aannemen dat de patiënt echt morfine nodig heeft. Uiteindelijk kan de verpleegkundige de patiënt de morfine toedienen. Ze zegt: ‘De dokter heeft u deze pijnstiller voorgeschreven, nu zal het gauw beter gaan met de pijn.’ In het dossier zet ze dosis en tijd. Nergens wordt zichtbaar wat zij gedaan heeft voor deze patiënt. De patiënt is de dokter dankbaar, en niemand in het multidisciplinaire team weet van de problemen. De verpleegkundige besprak het gebeurde ook niet met de artsen, omdat ze de verhouding met hen niet wilde verstoren (Buresh & Gordon, 2000).

De verpleegkundige in dit voorbeeld maakt zichzelf en haar vak onzichtbaar voor zowel de patiënt als het multidisciplinaire team. Vakinhoudelijk en informeel leiderschap had hier betekend: de patiënt vertellen dat hij de morfine aan haar te danken had, niet aan de dokter. En had betekend dat zij een afspraak had gemaakt met de chef van de arts-assistent om de situatie te bespreken en te zorgen dat dit een ‘eens, maar nooit meer’ was. In dergelijke gevallen moet een basisafspraak worden gemaakt voor nieuwe arts-assistenten over de mate waarin ze verpleegkundigen en protocollen serieus behoren te nemen, en wat ze moeten doen als ze twijfelen – met als uitgangspunt dat ze dan het probleem niet op de patiënt en daarmee de verpleging mogen afschuiven.

6.2.3

Leiderschap leren

Kun je leiderschap leren? In de beschrijving van eigenschappen van alfamensen (natuurlijke eigenschappen, staat daar ergens) en in opdracht 6.5 lijkt het er even op dat leiderschap iets is waarmee je geboren wordt of iets wat je kunt als je het goede voorbeeld van je familie hebt. Mensen die als kind al clubjes vormden zullen ook later misschien makkelijker initiatief nemen en leiderschap tonen.

Opdracht 6.7 Bekijk bit.ly/LeiderschapDancingGuy.

Maar leiderschap valt gelukkig te leren! Ook volgers kunnen initiatief leren nemen en voorloper worden. Laten we ervan uitgaan dat je ideeën hebt over de zorg aan jouw patiënten in een bepaalde situatie en over de manier waarop jouw team zou kunnen gaan werken. Waar begin je dan? Een start maken begint met reflectie, hoe verlegen of teruggetrokken je misschien ook bent.

Leiderschap

99

Opdracht 6.8 Veel mensen kennen iemand in hun persoonlijke of werkzame leven op wie ze graag zouden willen lijken. Wie was/is jouw belangrijkste rolmodel? Neem een bepaalde situatie uit jouw praktijk voor ogen: zou het helpen die persoon als voorbeeld te nemen voor wat je zou willen bereiken? Wat zou je rolmodel doen? Welke situaties uit je verleden lijken op de situatie hierboven? Wie initieerde toen de oplossing, en hoe ging dat? Wat heb je dus al geleerd over leiderschap? Denk je echt dat je leiderschap kunt leren? Deel deze vragen met iemand die jou goed kent en die zichzelf vragen heeft gesteld. Tot welke ontdekkingen komen jullie? Lees ten slotte bit.ly/LeadersBornOrMade en het heerlijk relativerende artikel bit.ly/LeiderschapNietTeLeren.

Zet jouw vakkennis rondom een bepaalde situatie in het middelpunt: dat is de legitimatie om de leiding te nemen. Je wilt op basis van jouw vakkennis het beste voor je patiënt(en) proberen te bereiken. Als dat geen goede reden is om je te laten horen! Als je reflectie je oplevert dat je stevig in je schoenen staat wat betreft je vakkennis, denk er dan over na hoe degene die jij bent (bijvoorbeeld verlegen en teruggetrokken of juist open en best zelfbewust) invloed zou kunnen uitoefenen op het proces dat je van plan bent te gaan starten. Het verpakken van de boodschap is namelijk ook een kunst: die verpakking moet bij jou passen, maar ook bij de overige betrokkenen (stakeholders). Als je een opleiding volgt waarin reflectieve praktijkvoering onderdeel is van het curriculum kun je daar vragen inbrengen vanuit de uitkomsten van deze zelfreflectie: herkennen de anderen je daarin? Hebben ze suggesties over hoe jij jezelf zou kunnen laten horen? Covey stelt: Persoonlijk leiderschap is het proces van het je voor ogen houden van je visie en waarden en je leven daarop aan te passen teneinde er congruent mee te zijn (Covey 2008).3 Dit is alleszins van toepassing op professionals in de zorg en hun persoonlijk leiderschap. Jouw eigen visie op verplegen en op zorg en die van de instelling waar je werkt zijn het uitgangspunt voor jouw ontwikkeling. Kort gezegd: over onderwerpen waarvan jij en de instelling vinden dat ze niet de taak van verpleegkundigen zijn heb je ook geen kennis nodig. Dus als jij een probleem hebt geïdentificeerd, dan kun je jezelf de vraag stellen hoe dat probleem zich verhoudt tot die visie op verplegen op jouw afdeling en van jouzelf en hoe het dus vermoedelijk met jouw vakkennis en die van 3 Kijk voor meer citaten over leiderschap op www.schoolvoorleiderschap.be/blog/

100

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

je collega’s is gesteld. Als het probleem congruent is met de visie op verplegen binnen deze situatie heb je een poot om op te staan. Dat legitimeert actief worden. Stel vervolgens vast wie eigenlijk de stakeholders zijn en op welke manier ze bij het (oplossen van) het probleem betrokken zijn. Wat wil je van hen? Het helpt om dat in een matrixje te zetten.

Opdracht 6.9 Kies een situatie uit je eigen praktijk die je zou willen verbeteren. Maak een lijstje met stakeholders (lees bijvoorbeeld bit.ly/PersuadeStakeholders) en zet in de matrix erachter wat je zou kunnen doen om hen te overtuigen. Ga na of het werkt om je zo voor te bereiden. Een goede (informele) leider is goed voorbereid (zie paragraaf 6.2.2). Lees het stuk over communicatievaardigheden achter in dit hoofdstuk en zet in de matrix een kolom met wat jij denkt dat specifiek communicatiegedrag van jouw stakeholders is en met welk gedrag jij een oplossing voor jouw probleem zou kunnen bereiken. Daarna komt het aan op je communicatievaardigheden: lukt het je al die stakeholders te overtuigen? Vermoedelijk heb je in je opleiding kennis opgedaan over communicatievaardigheden. Dan zul je weten dat gedrag gedrag oproept. Welk gedrag wil jij bij je stakeholders oproepen? Je wilt niet terechtkomen in een ‘dramadriehoek’, maar in iets wat ‘werkt’ – zelfs al moet je daar zelf iets voor inleveren.

Er zijn leuke modellen in omloop die je kunnen helpen bij het maken van inschattingen voor de communicatie of die je tijdens de communicatie kunnen helpen analyseren wat er gebeurt. Zo kun je met ‘de hoeden van De Bono’ bepalen welke rollen gedurende een vergadering vertegenwoordigd worden en welke rol ontbreekt. Dat kan helpen de missende component aan de discussie toe te voegen en een evenwichtig besluit te nemen. Dit lijkt wel een beetje op de ‘Belbinrollen’: een model waarmee je de rollen binnen een team in kaart kunt brengen. Voor beide modellen geldt: de verschillende rollen die mensen in een team of een overleg innemen vullen elkaar aan. Leren werken met dit soort modellen kan een professionele gedachtewisseling op gang brengen. En als vakinhoudelijk leider is dat precies wat je wilt!

Opdracht 6.10 Zoek op internet naar uitleg over de roos van Leary. Zorg dat je vooral het model met de acht stukken begrijpt. Zoek daarna op YouTube onder het trefwoord roos van Leary filmpjes die laten zien hoe de communicatie hiermee geanalyseerd kan worden of ingezet kan worden om bij de ander een bepaald gedrag op te roepen. Oefen dat met enkele medestudenten of collega’s! Doe hetzelfde met ‘de hoeden van De Bono’ en eventueel met de ‘Belbinrollen’ en/of de ‘dramadriehoek’.

Leiderschap

6.3

101

Effecten van leiderschap op de kwaliteit van zorg

Er is inmiddels enig onderzoek gedaan naar de invloed van leiderschap op de kwaliteit van de zorg. Veel van dat onderzoek heeft betrekking op formeel leiderschap, maar we kunnen er voor de context van vakinhoudelijk leiderschap wel het een en ander uit afleiden. Zo stellen Cummings et al. (2010a) dat er aanwijzingen bestaan voor de invloed van de aard van verpleegkundig leiderschap op de mortaliteit van patiënten na dertig dagen. Ze zien een verschil tussen de vormen die erg op samenspraak ingesteld zijn (zoals transformational leadership) en meer autoritaire vormen van leiderschap. Bij de eerste vorm was de mortaliteit geringer – waarbij Cummings et al. wel de kanttekening maken dat ook de helderheid in de communicatie en de werkomgeving hierbij een rol lijken te spelen. Cummings et al. (2010b) deden een systematic review naar de invloed van leiderschap op het verpleegkundig personeel en hun werkomgeving. De uitkomsten van dit onderzoek geven een indicatie dat vormen van leiderschap waarbij op basis van relatie gewerkt wordt een positieve invloed hebben op het personeel(sbestand), op de werkomgeving, op de productiviteit en op de effectiviteit van gezondheidszorgorganisaties. Een publicatie uit Australië op het gebied van verpleegkundig leiderschap (ACN, 2015) voert een reeks aan onderzoeken op die aangeven dat sterk leiderschap positieve effecten heeft op patient outcomes, werkomgeving, financiële situatie en behoud van goed personeel. Ook onderzoek naar het invoeren van implementaties is er duidelijk over: als de leiding niet meewerkt en meedenkt, dan wordt het niks.

Opdracht 6.11 Lees: bit.ly/InformalLeaders; bit.ly/LeadershipEBP; bit.ly/IssuesWithNursing.

Informele leiders vervullen een belangrijke rol bij veranderingsprocessen op een afdeling. En dat is in de verpleging precies waar het om gaat: veranderingsprocessen in gang zetten om te zorgen dat de zorg aan patiënten nog beter wordt.

6.4

Een leider zijn in je team

Duidelijk is dat je een informele leider bent als je door anderen geaccepteerd wordt als iemand aan wie zij een voorbeeld kunnen of willen nemen, terwijl je geen formele leidinggevende positie vervult. Dat komt niet uit de lucht vallen: daarvoor heb je in je team een paar dingen laten zien op het gebied van competenties. Ook de organisatiecultuur speelt hierbij een rol: hoeveel ruimte kunnen mensen nemen om informeel leiderschap te laten zien (of hoeveel ruimte krijgen ze daarvoor)? De specifieke vragen van de omgeving spelen een rol bij het accepteren van een van de collega’s als informeel leider. Subthema’s daarbij zijn op individueel niveau, naast competentie, bijvoorbeeld zelfvertrouwen, vaardigheid,

102

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

kennis, bereidheid, een voorbeeld zijn en invloed hebben. Op organisatieniveau speelt een rol of iemand gestimuleerd wordt een rol als informeel leider op zich te nemen, of hem dingen gevraagd worden en of er mogelijkheden worden gecreëerd (Stincelli et al., 2014). Het is een wisselwerking tussen je team, je formele leider en wie je zelf bent of wilt zijn. We willen graag dat patiënten goede zorg krijgen, gebaseerd op de laatste stand van de kennis en passend bij hun situatie. Verpleegkundigen moeten daarom op basis van hun kennis niet alleen goede besluiten kunnen nemen over de aan te bieden zorg, maar ook kunnen analyseren of die zorg doet wat ervan verwacht wordt, vaststellen of daarbij systematisch problemen ontstaan en oplossingen voor deze problemen kunnen identificeren en implementeren. Voor die fase van implementeren, waarin je (formele) leidinggevenden, een monodisciplinair of een interdisciplinair team en andere stakeholders ervan moet overtuigen jouw oplossing te accepteren, is informeel leiderschap nodig. Een groot woord voor een vakinhoudelijke inbreng die hout snijdt. Jij maakt het verschil …

6.5

Samenvatting

Een van de effecten van onderzoekend vermogen is volgens de literatuur evidence-based practice (zie hoofdstuk 4). Concreet betekent dit dat je projecten opzet om innovatieve ideeën in de praktijk te brengen. Daarvoor is persoonlijk leiderschap nodig. Dit hoofdstuk schetst wat leiderschap is en welke vormen van leiderschap er zijn, en gaat in op het verschil tussen leidinggeven door managers en vakinhoudelijk leiderschap van personen in een team. We bespraken onderzoek naar de effecten van leiderschap op de kwaliteit van de zorg, waardoor het belang van leiderschap eens te meer duidelijk werd. Ten slotte is ingegaan op de rol van de informele leider in een team en op hoe je informeel leidinggeven kunt leren.

Literatuur Buresh, B. & Gordon, S. (2000). From silence to voice. What nurses know and must communicate to the public. Culture and politics of health care work). Ithaca/New York: Cornell University Press. Covey, S.R. (2008). De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam: Business Contact. Cummings, G.G., MacGregor, T., Davey, M., How Lee Wong, C.A., Lo, E., Muise, M. & Stafford, E. (2010b). Leadership styles and outcome patterns for the nursing workforce and work environment. A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 47, 363-385. Cummings, G.G., Midodzi, W.K., Wong, C.A. & Estabrooks, C.A. (2010a). The contribution of hospital nursing leadership styles to 30-day patient mortality. Nursing Research, 59(5). Nursing (2012). Florence Nightingale is het ultieme rolmodel. Geraadpleegd op 4 december 2015 via www.nursing.nl/Verpleegkundigen/Nieuws/2012/5/Florence-Nightingale-is-het-ultieme-rolmodel-NURS007926W/ Stincelli, E. & Baghurst, T. (2014). A grounded theory exploration of informal leadership qualities as perceived by employees and managers in small organizations. International Journal of Business Management and Economic Research, 5(1), 1-8. Geraadpleegd op 16 januari 2016 via www. ijbmer.com/docs/volumes/vol5issue1/ijbmer2014050101.pdf Udod, S.A. & Care, W.D. (2004). Setting the climate for evidence based practice. What is the leader’s role? Nursing Leadership, 17(4), 64-75.

7

Vernieuwingen implementeren

Marja Legius & Donna Frost

7.1

Inleiding

Onderzoekend vermogen wordt ingezet om tot innovatie te komen, dat wil zeggen: tot nieuwe of betere ideeën over zorg. Aan ideeën alleen heb je niets, ze moeten worden omgezet in concrete producten die in de praktijk worden gebruikt. In dit hoofdstuk kijken we naar manieren om interventies goed te implementeren, want dat is een van de taken van de bachelorverpleegkundige. Het invoeren of het implementeren van vernieuwingen in de gezondheidszorg is ingewikkeld. Iedere beroepsbeoefenaar die al eens iets heeft willen veranderen in zijn team heeft dat waarschijnlijk aan den lijve ondervonden. Er wordt vaak verschillend tegen problemen aangekeken en ook over de meest geschikte oplossing verschillen we regelmatig van mening. Door de jaren heen is veel onderzoek verricht naar de implementatie van nieuwe kennis in de praktijk (Bero, 1998; Rycroft-Malone et al., 2004; Mc Cormack, 2004; Funk et al., 1995; Kitson et al., 1996; Fleuren et al., 2002). In het Nederlandse gezondheidszorgsysteem heeft de invoering van richtlijnen en protocollen veel aandacht gekregen (Grol & Wensing, 2010). Het implementeren van vernieuwingen in de gezondheidszorg wordt beïnvloed door een groot aantal factoren en daarnaast zijn er vele verschillende methoden, modellen en raamwerken die ons door een implementatietraject kunnen leiden. We staan stil bij een methodische werkwijze die gebruikt kan worden bij het implementeren van veranderingen (het GPS-model) en bekijken een holistische benadering van het implementeren van vernieuwingen in de gezondheidszorg (Practice Development). Hiervoor hebben we besproken welke rol communicatievaardigheden en leiderschap spelen bij het betrekken van collega’s en leidinggevende bij zulke processen. In dit hoofdstuk beperken we ons tot logische stappen in het proces en tot de factoren die dat beïnvloeden.

7.2

Implementeren: methodische werkwijze

Munten et al. (2011) hebben vier implementatieprocesmodellen vergeleken en noemen de volgende overkoepelende principes. • Er is sprake van een methodische, systematische en cyclische aanpak van ‘oriënteren, plannen, doen en evalueren’.

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

104

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

• Er vindt een opeenvolging van stappen plaats waarin eerst nagedacht wordt over wat er veranderd moet worden en hoe dat dient te gebeuren. Hierna worden implementatiestrategieën toegepast (zoals feedback en reminders), die vervolgens worden geëvalueerd. De uitkomst hiervan kan aanleiding zijn voor het doorlopen van een nieuwe cyclus. • Er is sprake van multistakeholderparticipatie. • Bij veranderingen in de zorg heb je te maken met verschillende belanghebbenden die ieder een eigen kijk hebben op wat wenselijk is en hoe dat kan worden bereikt. Het betrekken van de doelgroep(en) is dan ook in elk model van belang, maar de mate waarin dat gebeurt of de intentie die men daarmee heeft verschilt. • Er is sprake van veranderen én leren. • Er wordt gestreefd naar een verandering van de huidige situatie, al verschilt de focus van datgene waarop de aandacht wordt gevestigd of wat men onder veranderen verstaat. Het veranderen kan gericht zijn op het gedrag van een professional ten aanzien van een specifiek onderwerp (zoals een richtlijn) en minder op de context waarin die professional werkt. Dan wordt met name geëvalueerd of het professionele gedrag veranderd is. Ook kan aandacht worden besteed aan het veranderen van de context waarbinnen het handelen plaatsvindt. • Gezamenlijk leren is in het ene model een expliciet doel van het implementatieproces: belanghebbenden krijgen inzicht in hun situatie en in effectieve (en onzinnige) strategieën om hun situatie te verbeteren. Veranderen is dus synoniem aan leren. In het andere model blijft het leren beperkt tot de veranderaar die kennis opdoet over het effect van de implementatiestrategie of de professional die ander gedrag ten aanzien van een specifiek onderwerp ‘aanleert’. • Er wordt kennis gebruikt en ontwikkeld. • In veel modellen ligt kennis ten grondslag aan de basis van de innovatie. Deze (vaak wetenschappelijke) kennis is ontwikkeld buiten de context waar de implementatie plaatsvindt en wordt vervolgens in de specifieke context toegepast. Ook wordt gebruikgemaakt van kennis waarover de belanghebbenden al beschikken. Deze professionele of ervaringskennis wordt systematisch geëxpliciteerd en geëxploreerd, waardoor de lokale kennis tijdens de implementatie verder ontwikkeld wordt. Het doel is dus om kennis niet alleen toe te passen, maar ook nieuwe (lokale) kennis te genereren. • De verandering wordt geleid of gefaciliteerd. • In elk model is sprake van een onderzoeker, facilitator of projectleider die (mede) verantwoordelijk is voor de implementatie. De veranderaar kan verantwoordelijk zijn voor het bedenken van de implementatiestrategie en de bewaking van het invoeringsproces of de rol van facilitator innemen, waarbij het proces wordt vormgegeven en de verantwoordelijkheid wordt gedeeld met de belanghebbenden.

Opdracht 7.1 Kijk eens naar het implementatiemodel van Grol (zie figuur 8.5). Waar zitten overeenkomsten en verschillen met de opsomming van Munten et al.?

Vernieuwingen implementeren

7.2.1

105

Het GPS-model

Munten et al. (2013) hebben al deze principes met elkaar verbonden in het zogenoemde GPS-model.

faciliteren

externe trigger, bijv. onderzoeksresultaten

Figuur 7.1

interne trigger, bijv. problemen of wensen

voorstel ™ projectgroep (afgevaardigden uit belanghebbende groepen) ™ budget ™ tijdsplanning

aanpassen

situatieanalyse ™ evidence ™ context

aanvullen

probleem- en doelstelling

aanpassen

product/innovatie ontwerpen

aanpassen

product/innovatie toepassen

aanpassen

evaluatie

doel niet gehaald

Het GPS-model

Bron: Munten et al., 2013

Het GPS-model beschrijft een systematische aanpak voor een succesvolle implementatie. Het model bestaat uit acht stappen, die overigens niet in deze volgorde hoeven te worden doorlopen: 1 Het implementatieproces begint met een interne trigger (patiëntenevaluatie) of externe trigger (nieuwe richtlijn) of met meerdere triggers tegelijkertijd (bijvoorbeeld patiëntenevaluatie en reorganisatie binnen de instelling). 2 Bij de start van een implementatie is het raadzaam om stil te staan bij de bewijskracht van de trigger. Is het onderzoek waarop de innovatie gebaseerd is goed

106

3

4

5

6

7

8

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

opgezet, en zijn de klachten of wensen afkomstig van één persoon of van een groep personen? Het veranderingstraject wordt gefaciliteerd door een facilitator die aansluit bij de context van de implementatie en zijn facilitering dus ofwel meer technisch insteekt en zorgt dat de gestelde doelen bereikt worden, ofwel meer emancipatoir insteekt en dus meer gericht is op het creëren van condities waarin het individu/de groep zelf het gestelde doel kan bereiken. Het verkennen in hoeverre er draagvlak/behoefte is aan verandering en welke randvoorwaarden (waaronder tijd en geld) er zijn: tevens wordt met een projectgroep van cruciale sleutelfiguren een gezamenlijke visie ontwikkeld en wordt een voorlopig projectplan geschreven waarin antwoorden worden gegeven op de volgende vragen: ‘Wie zijn er allemaal van belang en hoe kunnen we ze betrekken?’, ‘Hoe krijgen we zicht op hoe we het nu doen?’, ‘Waar gaan we naartoe?’ en ‘Hoe gaan we dat doen en volgen?’ Het analyseren van de situatie: belangrijk in deze fase is antwoord te krijgen op de vraag ‘Wat is nu eigenlijk het probleem?’ Hiertoe wordt een probleemanalyse uitgevoerd. Ook de vraag ‘Hoe is het gesteld met de context waarin de verandering moet plaatsvinden?’ wordt in deze fase beantwoord. Hiertoe wordt een contextanalyse (ook wel contextmeting genoemd) uitgevoerd. Het in samenspraak met de betrokkenen formuleren van een definitieve probleemstelling en doelstelling: op grond hiervan kunnen implementatiestrategieën en acties/interventies worden bepaald en kan een evaluatiestrategie worden ontworpen. Het kiezen of ontwerpen van producten/systemen: soms moeten er nieuwe producten of systemen ontwikkeld worden en soms moeten bestaande producten of systemen aangepast worden. Ook worden in deze fase strategieën gekozen om de verandering in te voeren. De innovatie invoeren: in deze fase worden implementatiestrategieën uitgevoerd en worden nieuwe/vernieuwde producten of systemen ingevoerd om de gewenste verandering te bewerkstelligen.

Het evaluatieplan – steeds weer – uitvoeren en het implementatieplan bijstellen vindt voortdurend plaats vanaf de voorstelfase.

7.3

Context van een verandering

In het GPS-model, maar ook in vele andere modellen in de literatuur, speelt de context van de verandering een belangrijke rol. Context is een ander woord voor de fysieke omgeving waarbinnen de praktijkvoering plaatsvindt: waarbinnen personen gezondheidszorg ontvangen of waarin de voorgestelde verandering geïmplementeerd moet worden. De context van de gezondheidszorg is zeer divers, aangezien de zorg plaatsvindt in een verscheidenheid van plaatsen en culturen, die allemaal beïnvloed worden door tal van factoren. Daarbij spelen vandaag de dag economische en technologische factoren een hoofdrol.

Vernieuwingen implementeren

107

Er zijn veel factoren in de context die invloed hebben op het implementatieproces. Zo is het van belang of de praktijksetting uitgaat van een omschreven visie op zorg en of de medewerkers weten wat die visie is en op hun handelen reflecteren in relatie tot de visie. Indien de praktijk al zo werkt, is vernieuwing van zorg makkelijker te relateren aan bestaande normen en waarden dan wanneer men zich eigenlijk niet bewust is van een visie op zorg. Enkele belangrijke kenmerken van een context waarin onderzoeksresultaten succesvoller geïmplementeerd kunnen worden zijn: • helder omschreven grenzen en het hebben van een gedeelde visie; • helderheid over besluitvormingsprocessen en gedecentraliseerde besluitvormingsprocessen; • helderheid over patronen van macht en gezag en effectief (sterk) leiderschap waarin aandacht is voor duidelijke rollen; • voldoende middelen, informatie en feedbacksystemen (bijvoorbeeld kwaliteitssystemen en evaluatiesystemen); • effectief teamwerk en effectieve organisatorische structuren; • hoge mate van begrip van belanghebbenden en facilitator van de organisatiecultuur (heersende waarden en normen); • de mate waarin sprake is van een lerende organisatie, men openstaat voor verandering en er ruimte is voor ideeën van belanghebbenden. De kwaliteit van de context heeft dus invloed op het implementeren van evidence. Het is echter slechts een van de factoren. De kwaliteit en de bruikbaarheid van de evidence voor de situatie en de wijze van facilitering (begeleiding/ondersteuning) van de vernieuwing zijn net zo belangrijk. Het PARIHS-raamwerk (zie De Jong et al., 2016, paragraaf 9.4.3) laat het samenspel zien van de factoren die van invloed zijn op het invoeren van evidence in de praktijk.

Opdracht 7.2 Zoek het artikel van Van Bers en Munten (2008) op internet op en lees het kritisch door. Welke elementen herken je (als sterk of zwak) op grond van je werkervaring tot nu toe?

Implementeren heeft dus meer kans op succes wanneer: • evidence (wetenschappelijk onderzoek, klinische ervaringen en patiëntervaringen) wordt gebruikt die goed doordacht, ontworpen en uitgevoerd is en consensus over de evidence is bereikt (zie ook hoofdstuk 4); • de context wordt gekarakteriseerd door helderheid van rollen, gedecentraliseerde besluitvormingsprocessen, transformationeel leiderschap en informatie over de verschillende bronnen, waaruit geput is bij de bewijsvoering; • de wijze waarop gefaciliteerd wordt relevant is voor de behoefte in de specifieke situatie (zie paragraaf 7.5).

108

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

7.4

Practice Development (PD)

De uitgangspunten van Practice Development (PD) bieden samen met een stappenplan houvast om in de context (op een afdeling of in een organisatie) concreet aan de slag te gaan met een verbetering. Veel stappenplannen richten zich op het invoeren van evidence in de praktijk. Er zijn ook modellen waarvoor dat niet een hoofdperspectief is, zoals PD.

reisgids middel

spoorboekje benadering

doel

ticket

vertrekpunt PD

bagage

droom

aankomstpunt

... verzekering

Figuur 7.2

filosofie

Practice Development

Bron: Niessen et al., 2014

Practice Development vertrekt vanuit diverse principes die de krachtenvelden binnen implementatieprocessen proberen te belichten en beïnvloeden. PD is een systematische werkwijze die gebaseerd is op negen uitgangspunten met als doel een persoonsgerichte cultuur te ontwikkelen die gebaseerd is op de diverse bronnen van kennis (evidence). Dit proces wordt ondersteund door facilitatoren die individuen en teams oprecht betrekken bij de ontwikkeling (het implementatieproces) en daarbij een beroep doen op persoonlijke kwaliteiten als creativiteit en professionele kennis en vaardigheden van zo veel mogelijk betrokkenen. Door dit gezamenlijke leerproces verandert en verbetert de praktijkvoering van individuen en teams, waardoor het een positief effect heeft op alle betrokkenen (hulpverleners, management en patiënten). PD is een manier om persoonsgericht te werken, zorgmedewerkers en cliënten te professionaliseren en te emanciperen en theorie en praktijk met elkaar te verbinden. Binnen PD wordt gestreefd naar een steeds effectievere patiëntgerichte en evidence-based zorg door een continu proces van verbetering (Garbett & McCormack, 2004).

Vernieuwingen implementeren

109

Opdracht 7.3 Lees het verslag van een PD-project (bijvoorbeeld Duffin, 2012). Welke uitgangspunten van PD vind je terug in dit verslag? Welke uitgangspunten en/of strategieën bleken succesvol in dit project? Welke andere stappen/strategieën zou jij ingebracht hebben om succes te creëren?

De principes van PD zijn een verwoording van opvattingen, waarden en idealen. Door implementatietrajecten met een ‘PD-bril’ op te benaderen zullen deze waarden en idealen invloed hebben op zowel de aandachtsgebieden als de ingezette werkwijzen tijdens een implementatietraject en zijn vertaald in negen uitgangspunten (zie paragraaf 7.4.1). De huidige situatie op de werkplek (de werkplekcultuur) kan vergeleken worden met de wenselijke werkplekcultuur, waarna voorstellen tot verbetering gedaan kunnen worden. Voor de aanpak van het project gelden de negen uitgangspunten. Om een voorbeeld te geven: een PD-project zal altijd streven naar de participatie van zo veel mogelijk belanghebbenden in alle fasen van het proces, dus de belanghebbenden worden al betrokken bij de opstart van het project en niet pas benaderd als het plan klaarligt. Ook zal altijd volledige committment (in de zin van goedkeuring, erachter staan) en betrokkenheid van alle lagen binnen de organisatie nagestreefd worden en zal steeds geëvalueerd worden met alle stakeholders of de koers nog steeds gehandhaafd kan/moet worden of dat bijstelling noodzakelijk is. Het uiteindelijke doel van de facilitator en de overige betrokkenen is het gezamenlijk verbeteren van de praktijk: een nieuwe cultuur tot stand brengen waarin leren en het verbeteren van jezelf en je praktijk hand in hand gaan.

7.4.1 De negen uitgangspunten van Practice Development 1 Persoonsgericht en evidence-based Implementatieprocessen dienen persoonsgericht te zijn en gebaseerd te worden op meerdere bronnen van kennis. Door aandacht te hebben voor de behoeften, kwaliteiten en wensen van de betrokken personen en groepen kan een toegespitst hulpaanbod geboden worden dat nauwgezet aansluit bij de eindgebruiker. Om dit te realiseren, zijn verschillende bronnen van kennis nodig – denk bijvoorbeeld aan informatie van patiënten, cliënten en professionals en informatie in de wetenschappelijke literatuur. Is de gewenste verandering van bewezen waarde? Volgens welke bronnen van evidence? En in hoeverre zijn de gekozen implementatiestrategieën bewezen effectief?

2

Microniveau ondersteund door meso- en macroniveau

Practice Development richt zich op het microniveau van de gezondheidszorg: het niveau waar de zorg- en dienstverlening daadwerkelijk wordt geboden en ervaren. De personen die de zorg uitvoeren en ontvangen, hebben de beste kijk op mogelijke belemmeringen die verbetering in de weg staan. Op dit niveau is de kans het grootst dat patienten de effecten van een veranderings- of implementatietraject daadwerkelijk ervaren. Het is daarbij uitermate belangrijk dat de zorgorganisatie op meso- en macroniveau

110

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

ondersteuning biedt. Practice Development is een benadering waarin de werkvloer (het microniveau) gewaardeerd wordt en ondersteund dient te worden.

3

Actief leren op de werkplek

Het leren op de werkplek is een belangrijk concept binnen PD. Op de werkplek worden mogelijkheden voor het actief leren ‘over’ en ‘tijdens’ het alledaagse werk gecreëerd. Leren op de werkplek kan bevorderd worden door informele en formele momenten van ontmoeting te realiseren, dialoog, samen doen, afkijken, uitproberen en reflectie. Implementatietrajecten hangen nauw samen met het leren van nieuwe werkwijzen, handelingen of hoe mensen elkaar respecteren, waarderen en vertrouwen op de werkplek en hoe verantwoordelijkheden geregeld zijn – de hoofdzuster die de taken verdeelt en de beslissingen neemt versus eerstverantwoordelijke verpleegkundigen in een zelfsturend team. Er zou in een implementatietraject dus aandacht moeten worden besteed aan het ondersteunen van actief leren op de werkplek.

4

Ontwikkelen en toepassen van kennis

PD stimuleert zowel kennisontwikkeling in en van de praktijk als de toepassing van kennis in die praktijk. In PD wordt gebruikgemaakt van vier bronnen van kennis: • wetenschappelijk onderzoek; • kennis van de professional; • ervaringskennis van de patiënt; • organisatorische/logistieke kennis vanuit de lokale context. Binnen implementatietrajecten die plaatsvinden met een PD-benadering wordt dus aandacht besteed aan het actief ontwikkelen van kennis in de praktijksetting. PD’ers willen begrijpen waarom de gezondheidszorg wel of niet effectief is en dit proberen te verbeteren op basis van een robuuste onderbouwing.

5

Cognitieve en creatieve methoden

PD integreert creativiteit en cognitie om zorgverleners te ondersteunen en te stimuleren in het out-of-the-box-denken en het zien van mogelijkheden om zich verder te ontwikkelen. In implementatieprojecten wordt aandacht besteed aan gevarieerde werkvormen en het bewust prikkelen en gebruikmaken van zowel creativiteit als cognitie. Voorbeelden zijn het werken met plaatjes en beelden in plaats van uitsluitend woorden, het maken van creatieve posters, het gebruik van drama en gedichten enzovoort.

6

Betrokkenheid van belanghebbenden

Belanghebbenden zijn alle personen of partijen die invloed hebben op het onderwerp of die door het onderwerp worden beïnvloed. Het betrekken van belanghebbenden in het implementatieproces wordt gezien als een morele verplichting, en is bovendien belangrijk voor effectiviteit en langetermijnbehoud van de veranderingen. Implementaties zijn duurzamer als sprake is van een intensieve samenwerking tussen alle deelnemers aan het veranderings- en onderzoeksproces (Hart & Bond, 1995; Waterman et al., 2001). In elke fase van het implementatieproces worden alle belanghebbenden betrokken.

Vernieuwingen implementeren

111

Er bestaan diverse opvattingen over betrokkenheid: je medewerkers informeren dat er een veranderingsproject gaat starten is een vorm van hen betrekken, net als hen actief laten meedenken en hen acties laten uitvoeren. De zogenoemde participatieladder, ontwikkeld door Arnstein (1969), helpt om dit uit te leggen en het begrip participatie beter te begrijpen.

burgercontrole

gedelegeerde macht

burgermacht

samenwerking

inspraak

consultatie

nepparticipatie

informatie

opvoeding non-participatie manipulatie

Figuur 7.3

De participatieladder

Bron: Arnstein, 1969

De participatieladder heeft acht niveaus van participatie. Hoe lager op de ladder, hoe minder volgens Arnstein sprake is van participatie. Bij de eerste twee treden spreekt zij zelfs van ‘non-participatie’: deelnemers worden hier oppervlakkig betrokken bij beslissingsprocessen en er is slechts sprake van symbolische participatie. Als deelnemers bijvoorbeeld geïnformeerd worden over het doel en de werkwijze van het onderzoek en zij op basis hiervan kunnen besluiten om wel of niet mee te doen, is sprake van een hogere mate van participatie (trede 3). Pas vanaf de zesde trede is sprake van echte participatie of machtsverdeling. Bij partnerschap (trede 6) worden beslissingsprocessen dusdanig gestructureerd dat er een onderhandelingspositie ontstaat tussen deelnemers en machthebbers. Bij een gedeelde macht (trede 7) hebben deelnemers een meerderheidsstem in besluitvormingsprocessen en bij de achtste trede zijn de deelnemers volledig zelf verantwoordelijk voor het organiseren, uitvoeren en monitoren. Binnen de PD-aanpak wordt gestreefd naar het hoogst haalbare niveau van participatie van deelnemers in die specifieke situatie. Dit is dus niet altijd partnerschap. Als de belanghebbenden bijvoorbeeld niet gewend zijn om zelf verantwoordelijkheid te dragen

112

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

voor het delen van een project, zal dit in een PD-project ook niet plotsklaps van hen verwacht worden. De mate van participatie hangt af van de situatie en de wenselijkheid van participatie van deze belanghebbenden. In de praktijk blijkt het bevorderen van participatie niet altijd even makkelijk. Het empoweren van medewerkers op de vloer bijvoorbeeld houdt automatisch in dat anderen (zoals de leidinggevenden) macht verliezen (disempoweren). Ook commitment en betrokkenheid van medewerkers in alle organisatielagen zijn belangrijk bij het opzetten en vormgeven van een implementatietraject. Het betrekken van alle stakeholders resulteert meestal in betere bewustwording van gezamenlijke doelstellingen, wat leidt tot betere arbeidsverhoudingen, meer werkplezier, meer kwaliteit, meer productiviteit en minder verzuim.

7

Passende methoden die aansluiten bij de context

Succesvolle implementatietrajecten maken gebruik van methoden en principes die aansluiten bij de betreffende context. Die aansluiting is van belang om alle betrokkenen in de gelegenheid te stellen deel te nemen op een manier die aansluit bij hun voorkeuren en mogelijkheden. Hiertoe is een goede analyse van de context noodzakelijk; deze vindt binnen effectieve implementatietrajecten ook wel plaats door middel van bijvoorbeeld contextmetingen. Aansluiting vinden bij de context of bij sleutelfiguren binnen de context valt niet altijd mee, maar is van groot belang om te voorkomen dat het implementatieproject niet geschikt is/niet kan worden doorgevoerd.

Opdracht 7.4 De Context Assessment Tool (CAI) is een voorbeeld van een instrument ten behoeve van een contextmeting. De CAI is vertaald en gevalideerd voor de Nederlandse situatie. Zoek op internet naar informatie over de CAI en bekijk welke elementen gemeten worden.

8

Facilitering

Volgens de PD-benadering is facilitering onmisbaar in effectieve implementatietrajecten. Een facilitator ondersteunt, zo dicht mogelijk bij de feitelijke praktijkvoering, de ontwikkeling van de benodigde vaardigheden om veranderingen te bewerkstelligen. Hij kan van binnen of buiten de context komen en hij ondersteunt de betrokkenen bij het bereiken (en behouden) van de verandering (zie ook paragraaf 7.5).

9

Betrokkenheid van belanghebbenden bij de evaluatie

Evaluatie in PD vindt niet uitsluitend aan het einde van een proces plaats, maar ook bij aanvang van (evaluatie van de huidige situatie) en gedurende het proces. Implementatietrajecten die op de principes van PD zijn gebaseerd, besteden aandacht aan de vraag wie bepaalt of een veranderingsproces nodig is en of het veranderingsproces effectief is geweest. Belanghebbenden worden dus uitgenodigd om actief samen te werken aan diverse evaluatieprocessen. Alledaagse veranderingen worden nog lang niet altijd systematisch en gestructureerd geëvalueerd in gezondheidszorginstellingen. Als aan

Vernieuwingen implementeren

113

evaluatie gedacht wordt, dan gebeurt dit vaak te laat, bijvoorbeeld pas tijdens of aan het einde van het implementatietraject. Evalueren krijgt dan vaak onvoldoende aandacht in termen van onderzoeksvra(a)g(en), dataverzameling en analyse, terwijl men niet kan spreken over succes of falen van een verandering zonder een degelijke evaluatie (Grol & Wensing, 2015). Het nadenken over de evaluatie moet al beginnen bij het formuleren van de vraag- en doelstelling. Het verzamelen van meningen van sommige betrokkenen over het bereikte resultaat van het veranderingsproject is vrij gangbaar, maar het is de vraag hoe deze gegevens verzameld en geanalyseerd zijn en in hoeverre ze representatief zijn. Patiënten worden bijvoorbeeld lang niet altijd betrokken bij de evaluatie van vernieuwingen en kunnen daardoor hun mening niet geven, terwijl zij belangrijke belanghebbenden zijn. Cyclisch evalueren (met de uitkomsten van de evaluatie worden nieuwe acties ingezet, die weer geëvalueerd worden enzovoort) is onderdeel van het eerste principe van implementeren. De evaluatie vindt niet alleen plaats aan het eind van een project, maar bijvoorbeeld na elke actie en vergadering (Munten et al., 2011). Op die manier kan de voortgang in de richting van gewenste uitkomsten worden bewaakt en kunnen interventies, strategieën en doelen desgewenst worden bijgestuurd. Het woord ‘gewenst’ is hier ook van belang: wie bepaalt wat gewenst is? De opdrachtgevers, de projectleiders, de patiënten, de professionals en/of andere belanghebbenden zoals zorgverzakeraars of de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Men roept heel snel: ‘De patiënt staat centraal!’, maar zien we dat terug in de evaluatiestrategie? Er zijn veel verschillende manieren (methoden en methodologieën) om systematisch te evalueren. Guba en Lincoln (1989) onderscheiden vier generaties (paradigma’s, visies) van evaluatieonderzoek, om te beginnen: • meten: hier is het standpunt dat alles kwantitatief kan en behoort te worden gemeten; • beschrijven: hier worden de sterktes en zwaktes beschreven (in taal, dus kwalitatief), soms aangevuld met beschrijvende statistiek; • beoordelen: hier wordt een oordeel uitgesproken door de feitelijke uitkomsten te vergelijken met de doelen die oorspronkelijk werden gesteld (op basis van kwalitatieve of kwantitatieve data). Deze drie vormen van evaluatieonderzoek zouden minder geschikt zijn voor evaluatie van implementaties als gevolg van: • een management bias waar managers en staffunctionarissen de doelen bepaald hebben, vaak in hun voordeel en/of volgens hun visie, wat de evaluatie kan kleuren; • het feit dat de resultaten van de evaluaties zelden tot nooit gebruikt worden voor besluitvorming over vervolgtrajecten; • belanghebbenden worden gebruikt als informatieverstrekkers terwijl de uitkomsten hun schade kunnen berokkenen. Wegens deze bezwaren stellen Guba en Lincoln (1989) een vierde generatie van evalueren voor. Hierbij moeten alle belanghebbenden voor wie het verandertraject consequenties zou kunnen hebben betrokken worden in de evaluatie. Idealiter wordt

114

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

consensus bereikt over ‘wat’ en ‘hoe’ er wordt geëvalueerd, maar alleen een dialoog voeren en wederzijds begrip tonen zijn al een stap in de goede richting. Deze vorm van evaluatieonderzoek past dus goed bij een PD-benadering van implementatie. Een handig raamwerk bij het bepalen van een evaluatiestrategie voor een implementatietraject is het PRAXIS-raamwerk (praxis is het Griekse woord voor ‘praktijk’). Bij het opstellen van een evaluatiestrategie moet gedacht worden aan een aantal elementen, die overigens niet in deze volgorde hoeven te worden doorlopen: • Purpose (doel): niet alleen het doel van het implementeren moet helder zijn, maar ook dat van het evalueren: wat wil men daarmee bereiken? Dit kan helpen de juiste evaluatievragen te stellen, zodat geschikte data worden verzameld; • Reflectie: er moet niet alleen gereflecteerd worden op de uitkomsten (productgericht), maar ook op het proces van implementatie (procesgericht) en op vervolgacties; • Approach (benadering): de methoden van data verzamelen moeten geschikt zijn voor de evaluatievraag en de context. Welke methode van data verzamelen is het meest geschikt om je vraag te helpen beantwoorden en je doel te bereiken: een enquête of (semigestructureerde) interviews? • conteXt: de evaluatiestrategie moet passen binnen de context en er moet stilgestaan worden bij de vraag of bestaande data over contextfactoren relevant zijn (bijvoorbeeld patiënttevredenheidsmeting) of dat er nieuwe data verzameld moeten worden; • Intentie: er moet stilgestaan worden bij de intentie van de evaluatie. Is die bedoeld om te bepalen of de oorspronkelijk gestelde doelen behaald zijn? Of is deze bijvoorbeeld ook bedoeld om belanghebbenden te laten participeren, zodat ze bijvoorbeeld systematisch leren evalueren. Beide intenties vragen om een andere aanpak; • Stakeholders (belanghebbenden): ten slotte moet stilgestaan worden bij wie de belanghebbenden zijn en of zij andere evaluatievragen zouden stellen.

7.5

Verbeterprocessen faciliteren

Met welk model er ook gewerkt wordt: als de voorwaarden ontbreken, kan een verandering niet goed worden doorgevoerd. In de vakliteratuur gebruiken we voor een van deze voorwaarden het begrip faciliteren. Een veelgebruikte definitie voor dit begrip is die van Kitson et al. (1998): ‘Faciliteren maakt (dingen) eenvoudig voor anderen.’ De term ‘dingen’ verwijst hier naar het toepassen van evidence in de specifieke context. Beroepsbeoefenaren zijn meestal niet geneigd om onderzoeksbevindingen die van bovenaf opgelegd worden zomaar toe te passen. Zij hebben ondersteuning nodig om de evidence contextspecifiek te maken. Het begeleiden en ondersteunen van een implementatieproces kan een functie zijn, maar is veelal een rol van één persoon: de projectleider. Faciliteren is een potentieel en essentieel onderdeel van de succesvolle implementatie van bewijs (De Caluwé & Vermaak, 2006; Grol & Wensing, 2004; Rycroft-Malone et al., 2004; Stetler et al., 2006). Een facilitator neemt een sleutelpositie in bij de ondersteuning van individuen en teams om zicht te krijgen op de (bewerkstelliging van) veranderingen: niet alleen bij het beïnvloeden van de context waarbinnen de verandering plaatsvindt, maar ook bij het werken met beroepsbeoefenaren om de evidence te begrijpen en in te voeren.

Vernieuwingen implementeren

115

De factoren die de facilitatorrol onderscheiden van andere rollen zijn: • Het is een toegewezen rol. • De rol kan door iemand van binnen of van buiten de organisatie ingevuld worden; de organisatie kan ook kiezen voor een gecombineerde interne/externe aanpak. • De rol kan het ‘ondersteunen’ en ‘mogelijk maken’ omvatten, maar zal ook elementen van ‘vertellen’ en ‘overtuigen’ bevatten. • De focus van het faciliteren is breed. Deze kan variëren van het voorzien in ondersteuning bij het bereiken van specifieke taken tot een complex holistisch proces om teams en individuen hun eigen houding, gedragingen en werkwijzen te laten analyseren en hen te laten reflecteren zodat veranderingen mogelijk worden. Afhankelijk van het doel van het project is een breed scala aan strategieën met bijbehorende vaardigheden, attributen en inzichten nodig om de rol van facilitator zo effectief mogelijk te vervullen. Onderzoek van Dogherty et al. (2011) laat zien dat de literatuur meer dan 43 strategieën beschrijft die een facilitator zou kunnen toepassen en dat voor die 43 strategieën er meer dan 100 vaardigheden noodzakelijk zijn. De facilitator moet flexibel zijn om de vereisten van elke willekeurige situatie te herkennen en hierop in te spelen.

7.5.1

Strategieën en methodieken

Veel methodieken die gebruikt worden om implementatie c.q. verbeterprocessen te faciliteren zijn bedoeld om de participatie van belanghebbenden te bewerkstelligen. Er is niet één strategie die in elke situatie werkt, en over het algemeen zijn combinaties van strategieën het meest effectief in het veranderen van professioneel gedrag. Feedback en reminders zijn evenals interactieve educatieve strategieën en het trainen van een lokale opinieleider daarbij behulpzaam. Ook het verzorgen van een interne scholing is wenselijk. Daarnaast helpt het om creatief te zijn in het bedenken van interventies, omdat dit mensen motiveert mee te werken. Voorbeelden van PD-methodieken zijn: • hoop, vrees, verwachtingen; • waardeverhelderingsoefening (values clarification); • claims, concerns en issues; • cultuuranalyse; • reflectie (bijvoorbeeld coaching of ALS); • creatief en 360 gradenfeedback; • geleide fantasie; • patiënt/personeelverhalen; • rolanalyse.

Opdracht 7.5 Lees Munten et al. (2013), waarin de methodieken van Practice Development uitgebreid worden beschreven. Zoek op internet achtergrondinformatie bij elke afzonderlijke methodiek en benoem de kern van elke methodiek.

116

7.6

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Samenvatting

In dit hoofdstuk zijn manieren besproken om iets nieuws in de praktijk te implementeren. In de loop van de jaren zijn daarvoor allerlei methoden en technieken ontwikkeld, gebaseerd op verschillende theorieën. We hebben de methode Practice Development uitgewerkt om je te laten zien wat er gebeurt als je systematisch een aantal stappen doorloopt bij het implementeren. Verder de context waarin de implementatie plaatsvindt en de manier waarop de implementatie gefaciliteerd wordt besproken, waarvan we op basis van implementatieonderzoek weten dat ze een rol spelen bij het al dan niet slagen van het implementatietraject.

Literatuur Arnstein, S.R. (1969). A ladder of citizen participation. JAIP, 35(4) 216-224. Bero, L. (1998). Closing the gap between research and practice. An overview. BMJ, 15(317), 465-468. Geraadpleegd via www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9703533/1 Bers, M. & Munten, G. (2008). Het PARIHS-raamwerk. Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 6(4), 4-9. Boog, B. (2008). Exemplarisch handelingsonderzoek. Een methodologie voor meester-professionals. In G. Jacobs, R. Meij, H. Tenwolde & Y. Zomer (Eds.), Goed werk. Verkenningen van normatieve professionalisering (pp. 240-252). Amsterdam: SWP. Caluwe, L. & Vermaak, H. (2006). Veranderkunde. Deventer: Kluwer. Deming, W. (1986). Out of the crisis. Cambridge: Massachusetts Institute of Technology. Dogherty, E.J., Harrison, M.B. & Graham, I.D. (2011). Facilitation as a role and process in achieving evidence-based practice in nursing. A focused review of concept and meaning. Worldviews on Evidence based Nursing, 67(9). Duffin, C. (2012). Staff inspired to create an elite service for patients: a centre in Southend has been granted practice development unit status. Mental Health Practice, 15(6), 6. Fleuren, M.A.H., Wiefferink, C.H. & Paulussen, T.G.W.M. (2002). Belemmerende en bevorderende factoren bij de implementatie van zorgvernieuwingen in organisaties. Den Haag: TNO Preventie en Gezondheid. Funk, S.G., Champagne, M.T., Wiese, R.A. & Tornquist, E.M. (1991). Barriers to using research findings in practice. The Clinician’s Perspective. Applied Nursing Research, 4(2), 90-95. Funk, S., Champagne, M. & Tornquist, E. (1995). Administrators’ views on barriers to research utilisation. Applied Nursing Research, 8(1), 44-49. Garbett, R. & McCormack, B. (2002). A concept analysis of practice development. Nursing Times Research 7(2), 87-100. Grol, R. & Wensing, M. (2006). Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg. Grol, R. & Wensing, M. (2010). Implementatie. Amsterdam: Reed Business. Guba, E.G. & Lincoln, Y.S. (1989). Fourth generation evaluation. Newbury Park, CA: SAGE. Hart, E. & Bond, M. (1995). Taylor & Francis action research for health and social care. A guide to practice. Buckingham: Open University Press. Jong, A. de, Maesschalck, L. De, Legius, M., Vandenbroele, H., Glorieux, M. & Visser, M. (Eds.) (2016). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kitson, A.L., Ahmed, L.B., Harvey, G., Seers, K. & Thompson, D. (1996). From research to practice. One organisational model for promoting research-based practice. Journal of Advanced Nursing, 23(3), 430-440. Manley, K. McCormack, B. (2003). Practice development. Purpose, methodology, facilitation and evaluation. Nursing in Critical Care, 8(1) 22-29. McCormack, B., Manley, K. & Garbett, R. (2004). Practice Development in nursing. Oxford: Blackwell Publishing.

Vernieuwingen implementeren

117

Munten, G., Snoeren, S. & Cardiff, S. (2011). Systematisch implementeren van vernieuwingen. Waar kies je voor? Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 9(4), 8-11. Munten, G., Snoeren, S. & Cardiff, S. (2013). Als implementeren navigeren is, is een GPS wel handig. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 11(4), 16-20. Rycroft-Malone, J., Seers, K., Titchen, A., Harvey, G.B., Kitson, A. & McCormack, B. (2004). What counts as evidence in evidence-based practice? Journal of Advanced Nursing, 47(10), 81-90. Stetler, C., Legro, M., Wallace, C., Bowman, C., Guihan, . . ., Smith, J. (2006). The role of formative evaluation in implementation research and the QUERI experience. Journal of General Internal Medicine, 21(S2), S1-S8. Waterman, H., Tillen, D., Dickson, R. & Koning, K. de (2001). Action research. A systematic review and guidance for assessment. Health Technology Assessment, 5(23), iii-157.

Deel II Kennis uit onderzoek van anderen toepassen

8

Kennis toepassen

Lieven De Maesschalck

8.1

Inleiding

In de dagelijkse praktijk, zowel school als werkveld, kom je wel eens iets tegen waarvan je je afvraagt: ‘Hoe komt dit?’ of ‘Waarom moet dit zo?’ Dit zijn zeer interessante vragen, die zorgen voor een kritische kijk op je handelen. Dat wordt ook wel reflectie genoemd. Een reflectieve houding is belangrijk om je zorg naar een hoger niveau te tillen. Maar hoe pak je dat aan? Dit hoofdstuk helpt je bij je zoektocht naar bruikbare oplossingen voor je (praktijk)probleem. Vertrekkend van een probleemstelling ontwerp je een goede onderzoeksvraag en hypothese en beoordeel je hoe onderzoekers dit in hun onderzoeksverslagen hebben gedaan. Dat biedt je heel praktische handvatten in je zoektocht door onze informatiemaatschappij. Ik hoor namelijk studenten en verpleegkundigen op de werkvloer vaak zeggen: ‘Ik kan niets vinden!’ Als je gericht en op de juiste manier zoekt naar informatie, lukt dit je wel.

8.2

Probleemanalyse: analogie met de praktijk

Het proces dat we gaan beschrijven kun je je het best voorstellen als een trechter. Je start bovenaan bij de brede trechteropening en je eindigt onderaan bij het smalle uiteinde. Het doel van deze versmalling is focus. Deze focus, zoals bij een fotocamera, zal ervoor zorgen dat je een scherp en helder beeld vormt. Dit kan door je probleem steeds verder af te bakenen waardoor het een duidelijke focus krijgt (zie figuur 8.1), maar wel nog steeds heel sterk verbonden is met je ‘probleem’. Figuur 8.1 Stappen in het focussen op de onderzoeksvraag probleem

onderzoeksvraag

hypothese focus onderzoek A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_8, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

122

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

In dit hoofdstuk zullen we dit illustreren aan de hand van het probleem van ondervoeding – een zeer ruim begrip (boven aan de trechter). Maar voor we hierop dieper ingaan, belichten we eerst waar je een probleem kunt vinden. Indien men je vraagt om een probleem aan te dragen voor bijvoorbeeld je stageverslag of een groepswerk, begin je meestal met een brainstormsessie, en dat kost vrij veel tijd. Je kunt dit proces versnellen door even stil te staan bij mogelijke bronnen van problemen, bijvoorbeeld: • tradities en rituelen: in de verpleegkunde zijn tradities en rituelen nog altijd zeer sterk. Ze worden overgeleverd en als waar geaccepteerd zonder enig bewijs. Vraag je daarom regelmatig af waarom je een bepaalde handeling verricht. Denk hierbij aan een jong kind dat steeds vraagt: ‘Waarom?’ Bijvoorbeeld: ‘Waarom neem ik twee keer per dag de pols?’ en ‘Waarom ontsmet ik de huid voor ik een inspuiting geef?’; • autoriteit: we kennen allemaal mensen met een specialiteit, die expert zijn in een bepaald domein, er een autoriteit in zijn – bijvoorbeeld een hoofdverpleegkundige of een directielid. Zij nemen beslissingen en voeren beleid op basis van bepaalde regels en eisen. Vragen durven stellen over die regels en eisen is onderdeel van een wetenschappelijke houding. ‘Is die regel volledig wetenschappelijk onderbouwd of ten dele gebaseerd op ervaring?’ Door zo’n dialoog aan te gaan dwing je jezelf en de ander tot meer inzicht, wat leidt tot meer verantwoorde zorg. Bijvoorbeeld: een expert stelt voor om een meetschaal te gebruiken om ondervoeding op te sporen. Jij merkt in de praktijk dat het invullen van dit instrument veel tijd vraagt. Je kunt dan aan de expert vragen of er geen eenvoudiger instrument bestaat; • observaties en ervaring: dankzij onze ervaring hebben wij de mogelijkheid om te generaliseren, om patronen te herkennen en om voorspellingen te doen die gebaseerd zijn op observaties. Doch onze ervaring kent ook haar beperkingen. Zo is individuele ervaring vaak te beperkt om te veralgemenen, maar kan zij een zeer goed uitgangspunt zijn voor wetenschappelijk onderzoek; • literatuur: denk eens terug aan wat je de afgelopen dagen hebt gelezen in een krant, tijdschrift of vakblad. Je las bijvoorbeeld in de krant dat onderzoek heeft aangetoond dat 10 procent van de ouderen in de thuiszorg ondervoed is. Jij bent als thuisverpleegkundige op stage of aan de slag en denkt: wie zou dit zijn in mijn patiëntenbestand? Klopt dit cijfer wel? Op basis van zo’n korte brainstorm vind je snel een probleem, hier bijvoorbeeld ondervoeding. Maar dit is zeer ruim en moet dus worden afgebakend. Je kunt dit doen door alle elementen van ondervoeding in kaart te brengen. Dat lijkt moeilijk, maar is het niet. Er is eigenlijk maar één vraag van belang: ‘Waaraan doet ondervoeding mij denken?’ Het antwoord kan zijn: ‘Ondervoeding doet mij denken aan ouderen, mager zijn, niet eten, meten, behandelen, inschatten …’ Dit zijn allemaal mogelijke invalshoeken om naar ondervoeding te kijken. Door hier keuzes in te maken, ga je een focus leggen. Daarom ga je eigenlijk een vraag formuleren: een onderzoeksvraag.

Kennis toepassen

8.2.1

123

Onderzoeksvraag

We onderscheiden drie bronnen van onderzoeksvragen: • (praktijk)ervaring: de dagelijkse realiteit bevat een rijk aanbod van problemen die geschikt zijn voor wetenschappelijk onderzoek. Je hebt je als student verpleegkunde, verpleegkundige of docent waarschijnlijk reeds meerdere malen afgevraagd waarom wij een handeling op deze wijze uitvoeren en wat er zou gebeuren als je dat anders zou doen. Problemen waarbij je nauw betrokken bent en problemen die voortspruiten uit je eigen nieuwsgierigheid zijn meestal zeer relevant en interessant; ze leiden dan ook tot meer enthousiasme dan abstracte en ver-van-mijn-bedproblemen die afgeleid zijn uit een theorie; • verpleegkundige literatuur: veel ideeën voor onderzoek borrelen op bij het lezen van verpleegkundige literatuur. Het lezen van onderzoek kan je bovendien helpen bij het je eigen maken van de manier waarop onderzoek tot stand komt en je informatie verschaffen over de nieuwste wetenschappelijke kennis. Vaak levert het lezen van onderzoeksartikelen tegenstrijdigheden op (onderzoeksuitkomsten die haaks op elkaar – lijken te – staan), wat ook een bron kan zijn van nieuwe ideeën. Verder kan een lezer zich de vraag stellen of een transfer van het ene onderzochte gebied naar een ander gebied mogelijk zou zijn, waardoor een nieuwe onderzoeksvraag ontstaat. Als je iets gelezen hebt over ondervoeding bij kinderen vraag je je wellicht af of de besproken methoden ook bij ouderen zouden kunnen helpen. Ten slotte kan het lezen van onderzoeksmateriaal ertoe leiden dat je bepaalde braakliggende gebieden in onderzoek ontdekt en onderzoeksvragen opstelt om dit ‘gat’ te vullen; • theorie: een theorie bestaat uit een aantal begrippen waartussen verbanden zijn aangetoond. Een theorie is abstract geformuleerd, omdat zij steeds algemeen van aard is. Theorieën krijgen waarde door ze te vertalen naar de realiteit en ze klinisch te testen. Om dit te kunnen verwezenlijken, moet je ‘deductief’ te werk gaan. De term ‘deductief’ komt van het Latijnse deducere, wat afleiden betekent. Bij afleiden ga je van smal naar breed: op basis van de theorie ken je elementen van een bepaald verschijnsel. Nu kun je naar situaties in de praktijk kijken met die elementen in je hoofd: zie ik ze in mijn praktijk, en in welke vorm? Kan ik daarmee verklaren wat er in de praktijk gebeurt? Of kan ik die elementen gebruiken om in de praktijk iets te veranderen? Het omgekeerde is inductie. Hierbij heb je een bepaald verschijnsel gezien in de praktijk dat je wilt veralgemenen. Je merkt bijvoorbeeld op dat bij bepaalde mensen de wondgenezing trager verloopt dan bij anderen en je vraagt je af hoe dit komt. Je kijkt in de dossiers en je merkt op dat bij alle patiënten in de bloeduitslagen sprake is van een eiwittekort. Je kunt dan denken dat er een verband is tussen eiwittekort en wondheling en dit als theorie gaan verkondigen. Het mooie aan wetenschappelijk onderzoek is dat dit ook waar is, tot het tegendeel wordt bewezen. Dat betekent meteen ook dat onderzoek relatief is!

124

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

DEDUCTIE

INDUCTIE

theorie en/of abstract

praktijk en/of concreet

Figuur 8.2

Inductie en deductie

Bij het formuleren van een onderzoeksvraag moet je rekening houden met een aantal criteria. Gewoon een vraag stellen (‘Waarom is ondervoeding een probleem?’) is te algemeen en zorgt niet voor de nodige afbakening of focus. Om een goede vraag te formuleren, moet je om te beginnen rekening houden met een drietal criteria. • Een cruciaal criterium is de relevantie voor de verpleegkundige. De onderzoeksvraag moet voldoende de verpleegkundige praktijk iets kunnen bijbrengen. De vraag moet bijvoorbeeld belangrijk zijn, de verpleegkundige praktijk verbeteren, praktische implicaties met zich meebrengen. Met andere woorden: heeft de verpleegkundige hier iets aan? Met betrekking tot ondervoeding zou je de volgende vraag kunnen stellen: ‘Wat is het beste onderzoeksinstrument voor de verpleegkundige praktijk?’ Dit is een zeer relevante vraag, maar omdat ze een niet te objectiveren oordeel bevat (beste) niet de meest geschikte vraag. • Een tweede criterium voor een goede onderzoeksvraag is de onderzoekbaarheid van het probleem. Niet alle problemen lenen zich voor onderzoek. Hier denken we vooral aan ethische en morele kwesties, zoals: moeten verpleegkundigen steeds ingaan op de vraag van de patiënt? Het antwoord op dit soort vragen is te veel gebaseerd op ieders eigen waarden en normen. Het voorbeeld over de beste schaal sluit hier ook bij aan. Wat is de beste schaal voor de thuiszorg? Het ziekenhuis? Het woon-zorgcentrum? Maar evenzeer: wat is het best voor de verpleegkunde? Maar het kan ook zijn: wat is het best op het vlak van onderzoek? Je voelt aan dat de term ‘best’ te ruim is, en dat we dit moeten kunnen objectiveren om het meetbaar te kunnen maken. Over het algemeen kunnen we stellen dat onderzoekbare vragen variabelen bevatten die zeer precies omschreven en gemeten kunnen worden. Alle te onderzoeken begrippen dienen duidelijk gedefinieerd te zijn. Bij ondervoeding denken we bijvoorbeeld aan een definiering van ondervoeding. Indien dit niet gebeurt, kan er verwarring ontstaan over hetgeen men heeft bestudeerd.

Kennis toepassen

125

• Een laatste criterium is de uitvoerbaarheid van de onderzoeksvraag. Deze kent veel aspecten, die niet allemaal relevant zijn voor elke onderzoeksvraag. We beperken ons tot een viertal aspecten die wel relevant zijn voor elke onderzoeksvraag. – Een eerste aspect betreft tijd en timing. Je hebt meestal een deadline waarbinnen het onderzoek afgerond dient te zijn. Dit betekent dat je inspanning haalbaar moet zijn binnen deze periode. Ook belangrijk is de timing (voornamelijk met betrekking tot de gegevensverzameling): meet je meerdere keren per dag, per week per maand, jaar ...? Maar ook timing in de zin van: wanneer komt dit probleem vaak voor? Griep bijvoorbeeld bestudeer je het best in de wintermaanden. Als je je onderzoek niet kunt uitvoeren in deze periode, heeft dit gevolgen voor de haalbaarheid ervan. – Een tweede aspect van uitvoerbaarheid is de beschikbaarheid van onderzoekseenheden. In heel veel onderzoek hebben we te maken met mensen (patiënten en cliënten, maar evenzeer collega’s). Het is dus belangrijk om weten aan welke criteria deze mensen dienen te voldoen (inclusiecriteria) en aan welke juist niet (exclusiecriteria). Daarnaast moet je weten of de mensen die aan jouw criteria voldoen wel willen meewerken. Soms is het bovendien moeilijk en zeer tijdrovend om mensen met bepaalde criteria op te sporen. Bijvoorbeeld: je wilt ondervoeding bestuderen bij personen met dementie. Afhankelijk van het stadium van dementie zul je iemand direct om medewerking kunnen vragen of een naaste toestemming moeten vragen. – Een derde aspect is de medewerking van anderen. Een onderzoek doe je vaak niet alleen; je bent bijna steeds afhankelijk van anderen. Als je onderzoek wenst te doen bij personen met dementie heb je vaak de toestemming nodig van de mantelzorgers. Bij onderzoek in een instelling heb je ook medewerking van het personeel van die instelling nodig. Denk hier dus aan als je een vragenlijstje wilt laten invullen voor je stageverslag, je eindwerk … Het vraagt tijd van de medewerkers en de vraag is of ze die tijd aan jouw lijstje willen besteden of aan directe patiëntenzorg! – Mogelijkheden en uitrusting vormen een vierde aspect van uitvoerbaarheid. Je moet nagaan of je wel beschikt over de mogelijkheden en de nodige apparatuur. Het kan bijvoorbeeld zeer interessant zijn om de handdrukkracht te meten, maar als daarvoor geen toestel voorhanden is of je niet weet hoe je ermee moet werken, is het onbegonnen werk. Hier sluit ook het financiële aspect nauw bij aan: het gebruik van toestellen is meestal duur. Maar ook bijvoorbeeld voor een schriftelijk ondervraging kunnen de kosten hoog oplopen, want die houdt in dat je de vragenlijsten opstuurt en het liefst ook nog een gefrankeerde en reeds geadresseerde retourenveloppe toevoegt. Een onderzoeksvraag bestaat uit verschillende woorden. Het is erg belangrijk welke woorden je gebruikt en hoe je ze gebruikt. Om je op verder op weg te helpen in het

126

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

formuleren van een goede onderzoeksvraag bespreken we hier kort enkele belangrijke begrippen: • fenomenen: fenomenen of verschijnselen zijn de dingen die we waarnemen met onze zintuigen. Een persoon, de pasgeborene en de moeder, de wonde, de mededeling over het urineverlies en de bewoner ’s nachts zijn allemaal fenomenen die we kunnen waarnemen. De ordening die we daarin aanbrengen, is ons vaak door onze opleiding en cultuur meegegeven. We spreken dan ook van fenomenen die kenmerken of attributen bezitten. De kenmerken die we aan een verschijnsel toeschrijven, worden vaak bepaald door wat we als verpleegkundige relevant vinden. Wat we relevant vinden, wordt vaak bepaald door wat we in onze opleiding en door onze ervaring geleerd hebben; • variabelen: door het proces dat we meting noemen, worden aan die fenomenen waarden toegekend. Deze waarden zijn meestal cijfers, maar het kunnen ook letters zijn of andere formele voorstellingen, zoals schema’s. Zo’n verzameling van waarden krijgt vaak een naam: de variabele. ‘Variabele’ is dus het equivalent (op formeel niveau) van ‘kenmerk’. De waarde van de variabele is de weergave van deze specifieke uiting van dat kenmerk. De variabele is niet het kenmerk, maar datgene wat wij van het kenmerk gemaakt hebben door het proces van de meting. Fenomenen en hun kenmerken kunnen we waarnemen, maar variabelen kunnen we niet waarnemen. We kunnen ze niet zien, horen, voelen, proeven of ruiken. Variabelen zijn het resultaat van een bewerking van de werkelijkheid. Ze zijn het resultaat van het meten. Dat meten kan gebeuren met behulp van vragenlijsten, observatielijsten, schalen, laboratoriumtests, thermometers, lintmeters, weegschalen, tellingen enzovoort. Zo kennen we bijvoorbeeld de variabele ‘temperatuur’. Je meet deze met een koortsthermometer en je krijgt de waarde 36,8°C. Deze waarde wordt ook gegeven genoemd, maar je verzamelt meer dan een gegeven. Je meet de temperatuur bijvoorbeeld twee keer per dag, gedurende een week; • waarden: in een volgende stap worden de metingen vaak genoteerd op formulieren of gewoon in het dossier van de patiënt. Bij hedendaags onderzoek worden deze metingen vaak in de computer opgeslagen. Deze verzameling van cijfers, letters en andere waarden noemen we gegevens. Op zich betekenen gegevens niets. Ze krijgen pas betekenis wanneer je het meetproces kent, zodat je kunt terugredeneren naar het wellicht vastgestelde en beschreven fenomeen. Dat is terugkijken op een individueel geval. Zo geef je informatie aan de gegevens. Deze informatie is puur zonder interpretatie. Gegevens zijn vaak als cijfers opgeslagen metingen. De cijfers die men in zulke opgeslagen gegevens terugvindt, kunnen niet steeds op de gebruikelijke wijze worden gelezen en geïnterpreteerd. Manieren van verwerken zijn de verschillende gegevens samenbrengen in tabellen, ze in grafieken weergeven, procenten berekenen of er gemiddelden en andere statistieken uit afleiden. Op deze manier komen we bij wat we resultaten noemen. Resultaten zijn dus samengebrachte gegevens waarop een statistische verwerking is toegepast. Deze resultaten kunnen in tabelvorm worden weergegeven (zo herken je ze het gemakkelijkst) of in een grafiek die verschillende gegevens samenvat, maar ze kunnen ook bestaan uit slechts één cijfer in een tekst.

Kennis toepassen

127

Resultaten zijn een tussenstap naar de volgende fase van het verwerkingsproces: de interpretatie. Op basis van de interpretatie verkrijgt men – hopelijk – informatie. De informatie is niet rechtstreeks af te leiden uit de gegevens en ook niet uit de resultaten. Dit komen tot informatie vraagt een actief proces waarbij men de verschillende voorgaande stappen moet kennen en begrijpen (van kenmerken van fenomenen via meten naar gegevens en resultaten), maar waarbij ook andere kennis wordt gebruikt, die van elders komt. Voor meer informatie over dit onderwerp kun je terecht bij Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong et al., 2016). Samengevat kunnen we stellen dat de vraagstelling richtinggevend is voor het verdere verloop van een onderzoek en dus aan een aantal eisen moet voldoen: • relevant zijn; • helder geformuleerd zijn; • de te onderzoeken concepten duidelijk weergeven; • geen waardeoordelen bevatten; • geen subjectieve termen insluiten; • haalbaar zijn; • significant zijn.

Hypothese Om tot een verdere verfijning te komen, kan een hypothese geformuleerd worden: een uitspraak met een waarschijnlijkheidskarakter. Deze hypothese ga je in je onderzoek toetsen. Je wilt met andere woorden door je onderzoek aantonen dat wat je in je hypothese stelt wel of niet klopt. De hypothese kan op verschillende manieren tot stand komen: door literatuuronderzoek, observaties of intuïtief aanvoelen, uit theorieën enzovoort. Er zijn geen vaste regels voor het opstellen van hypotheses. Toch kunnen we twee mogelijke benaderingen geven. • De inductieve hypothese is een veralgemening die gebaseerd is op geobserveerde relaties. Je hebt immers een aantal patronen, trends of associaties tussen verschillende fenomenen opgemerkt. Deze observaties vormen de basis voor je uitspraak met een waarschijnlijkheidskarakter. Het is belangrijk dat ook de literatuur wordt geraadpleegd om na te gaan wat er reeds bekend is over dit thema. Een belangrijke bron bij de inductieve methode is verder de eigen ervaring van de onderzoeker in combinatie met zijn intuïtie en kritische analyse. • Een tweede benadering is de deductieve hypothese. In theorieën heeft men verbanden gelegd tussen bepaalde begrippen. Die relaties zijn vaak abstract en kunnen bijgevolg niet rechtstreeks getoetst worden. Op basis van deze relaties kunnen hypotheses geformuleerd worden die gebaseerd zijn op de algemene theoretische principes. Indien de resultaten (doorheen het onderzoek) de hypotheses ondersteunen, geeft dit meer kracht en ondersteuning aan de theorie. Samenvattend kunnen we stellen dat inductieve hypotheses vertrekken vanuit specifieke observaties om te komen tot algemene uitspraken. Deductieve hypotheses daarentegen nemen algemene ‘wetten’ of theorieën als uitgangspunt om deze toe te passen op specifieke situaties.

128

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Een werkbare hypothese: • voorspelt de relatie tussen twee of meerdere variabelen (in dit kader spreekt men van afhankelijke en onafhankelijke variabelen): de relatie tussen de variabelen wordt steeds uitgedrukt in termen van ‘meer dan’, ‘minder dan’, ‘groter dan’, ‘kleiner dan’, ‘verschillend van’ enzovoort. De best verdedigbare hypotheses vloeien voort uit vorige onderzoeken of uit een theorie; • is in overeenstemming met de huidige kennis en eventueel met een theorie; • is toetsbaar; • is in simpele bewoordingen, duidelijk en beknopt weergegeven en licht alle variabelen toe in concrete en operationele termen.

Voorbeeld Probleem: ondervoeding bij ouderen. Onderzoeksvraag: hoeveel procent van de 65-plussers is ondervoed? Hypothese: 65-plussers opgenomen in een woonzorgcentrum zijn ernstiger ondervoed dan 65-plussers in de thuiszorg.

ondervoeding ondervoeding bij ouderen foc u

s ve

ren g

en

aantal ouderen (65%) dat ondervoed is ouderen in instelling meer ondervoed dan thuis

Figuur 8.3 Van probleem tot hypothese

De afbakening wordt zoals je ziet steeds smaller, waardoor de focus duidelijker wordt! Het maakt hierbij niet uit of je dit nu doet voor je eigen onderzoek of omdat je voor je eindwerk op basis van een onderzoeksvraag gericht moet gaan lezen. Het is een methode die je helpt om gefocust te zijn en te blijven. Alles is interessant, maar je moet de bomen door het bos blijven zien! Daarom tot slot de voordelen van het werken met hypotheses:

Kennis toepassen

129

• je kijkt gerichter naar de werkelijkheid; • je onderzoekt steeds een deel van de werkelijkheid, waardoor het toeval je minder snel zal misleiden; • je kunt je theoretisch model op zijn waarheid beoordelen.

Opdracht 8.1 Zoek op internet een drietal artikelen (gebruik onder meer de trefwoorden ‘kwantitatief onderzoek’) waarin met hypotheses gewerkt wordt. Ga na of sprake is van een inductieve of een deductieve hypothese en hoe de auteurs hun hypotheses onderbouwen.

Operationalisatie Als je dacht dat we er dan al waren, ben je nog één heel belangrijk punt vergeten: de operationalisatie. Operationaliseren betekent het klaarmaken voor de praktijk. Indien we iets wensen te onderzoeken, moeten we zorgen dat de te onderzoeken concepten duidelijk en concreet omschreven zijn. Bij concrete begrippen is dit niet moeilijk, we kunnen ze zelfs tonen (bv. lichaamsgewicht of temperatuur). Voor abstracte begrippen zoals ondervoeding of therapietrouw is dit moeilijker. Om de onduidelijkheden op te lossen, kunnen we een beroep doen op conceptverheldering, bijvoorbeeld via Delphi-onderzoek. Dit betekent dat we aan een groot aantal deskundigen vragen wat zij onder dat begrip verstaan. Ze omschrijven dan wat ze er wel en wat niet onder verstaan. Zo kunnen verschillende categorieën worden onderscheiden. Deze zijn idealiter mutueel exclusief, wat betekent dat elk mogelijk antwoord slechts in één categorie kan worden ondergebracht. Je kunt dit proces ook via de literatuur uitvoeren; dan wordt gesproken van conceptanalyse. Via definities die je in artikelen terugvindt omschrijf je wat er wel en niet verstaan wordt onder dit concept. Hoe je een literatuuronderzoek aanpakt, leggen we in de volgende paragraaf uit. Operationaliseren betekent dus dat we beschrijven hoe we de variabelen meetbaar maken. Zoals gezegd is dit voor concrete variabelen geen probleem: bijvoorbeeld gewicht kunnen we meten met een weegschaal en uitdrukken in grammen of kilogrammen. Het is wel van belang dat we de metingen bij iedereen met hetzelfde toestel en op hetzelfde tijdstip uitvoeren; ook dit aspect maakt deel uit van de operationalisering van de variabele. Denk hierbij maar aan het meten van het lichaamsgewicht. Dat kent een diurnaal verloop: dus wanneer gaan we meten? En dit dan steeds op een vast tijdstip. Nu is het zo dat de meeste te onderzoeken variabelen niet zo eenvoudig te operationaliseren zijn. Voor ons probleem van ondervoeding kunnen we gewicht meenemen, maar evenzeer zoeken naar een vragenlijst die ondervoeding meet. We komen dan uit bij meetinstrumenten als Mini Nutritional Assessment, MUST, Snaq en NRS 2000. Welk instrument kies je en waarom? Meet je in de thuiszorg, een ziekenhuis of een verpleeghuis/woon-zorgcentrum? Zijn deze met elkaar te vergelijken? Hoe zijn de gegevens verzameld? Via interviews en/of via meten? Daarnaast dienen je metingen valide en betrouwbaar te zijn. Betrouwbaar betekent dat als je verschillende keren

130

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

meet je steeds hetzelfde resultaat verkrijgt. Valide betekent dat je meet wat je wilt meten. Een voorbeeld om het verschil te illustreren: je kunt een weegschaal laten ijken zodat deze betrouwbaar is en je steeds hetzelfde resultaat verkrijgt. Met deze weegschaal kun je echter niet de lengte van een persoon bepalen, hij is enkel valide voor het gewicht. Dit onderwerp wordt uitgebreid toegelicht in Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidsonderwijs (De Jong et al., 2016).

8.3

Zoeken in de literatuur

Je hebt je huiswerk goed gedaan en vol frisse moed duik je de literatuur in. Maar waar begin je in vredesnaam? Google? Google Scholar? Limo? Lucas? Boeken? We worden overstelpt met informatie. Het is niet eenvoudig om hier je weg in te vinden. Op een efficiënte manier informatie opzoeken, selecteren en evalueren lijkt misschien eenvoudig, maar is dat allesbehalve. Deze ‘job’ zul je meermaals moeten doen voor een stageverslag en een eindwerk, maar ook in het werkveld in het kader van evidence-based nursing en kwaliteit van zorg.

8.3.1

De mediatheek

Laten we beginnen met de vraag of je op internet of in de mediatheek gaat zoeken. Literatuur zoeken in de mediatheek van je opleiding heeft heel wat voordelen. De docenten en bij uitbreiding de school hebben de wetenschappelijke waarde van de bronnen vooraf beoordeeld. Je kunt er dus van op aan dat de informatie die beschikbaar is ook betrouwbaar is. Bovendien biedt deze voorselectie het voordeel dat de informatie gestructureerd wordt aangeboden. In de mediatheek is een groot aantal artikelen binnen handbereik en bovendien gratis! De beperking is de selectie die is gemaakt, waardoor je maar een deel te zien krijgt van de artikelen die je zou kunnen gebruiken. Op internet moet je zelf je weg vinden. Er is niemand die aangeeft wat de wetenschappelijke waarde van een artikel is, tenzij je in peer-reviewed tijdschriften (door gelijken nagelezen artikelen) gaat zoeken. Je zult het zoeken hier ook zelf moeten structureren. Dit wil zeggen: op een systematische manier opzoeken via bijvoorbeeld trefwoorden. Internet is vluchtig, sites kunnen snel offline gaan. Maar je leest het: het gaat hier niet over goed of slecht, maar het gaat erom hoe gestructureerd je het opzoeken aanpakt! We raden je aan om je literatuuronderzoek te starten op de website van je school of in de mediatheek, aangezien je hier op een snelle manier kwalitatief goede informatie vindt (in Nederland gebruikt men op bepaalde hogescholen Lucas, in Vlaanderen is het opzoeksysteem Limo goed ingeburgerd). Zo krijg je snel toegang tot een selectie van elektronische bronnen. Dit startpunt geeft je een goede en gerichte ingang. Het voordeel is dat je daardoor snel goede zoektermen kent om verder mee aan te slag te kunnen gaan. Je kunt de gevonden informatie namelijk aanvullen met informatie van internet. Daar staat namelijk heel wat bruikbare informatie, het is alleen niet de beste plaats om te starten met je onderzoek. Zoals je ziet vullen beide informatiebronnen elkaar perfect aan.

Kennis toepassen

131

Wanneer je als student de opdracht krijgt om te zoeken naar betrouwbare informatie, heb je de keuze uit verschillende informatiebronnen, waaronder: • (vak)woordenboeken: woordenboeken verklaren begrippen; dit kan gaan om taalkunde, maar evenzeer om medische termen. Vakwoordenboeken (bijvoorbeeld Medisch zakwoordenboek en Compendium) leggen in bevattelijke termen begrippen binnen een bepaald vakgebied alfabetisch of systematisch uit; • encyclopedieën: een medische encyclopedie is een goede basisbron! Aan het eind van elk artikel staat doorgaans een verwijzing naar verdere literatuur. Je kunt encyclopedieën tegenwoordig ook op internet vinden. De bekendste is Wikipedia. Houd er wel rekening mee dat iedereen de lemma’s op Wikipedia kan aanvullen! Vak- of gespecialiseerde encyclopedieën beperken zich tot een specifiek wetenschapsgebied of hebben betrekking op een bepaald onderwerp; • handboeken: deze behandelen op een systematische en soms op een grondige manier een bepaald thema. Een handboek is een goede basisbron, maar kijk steeds naar de laatste update, want een handboek kan snel gedateerd raken. Dat hangt uiteraard ook af van het besproken onderwerp! Een handboek over ‘interessante websites voor verpleegkundigen’ zal heel snel verouderd zijn, terwijl een basishandboek anatomie veel langer actueel blijft; • tijdschriften: een tijdschrift is een periodieke publicatie die bijvoorbeeld wekelijks of maandelijks verschijnt. Meestal richt een tijdschrift zich op de nieuwste ontwikkelingen in een bepaald vakgebied. Belangrijk is om een onderscheid te maken in soorten tijdschriften. – Wetenschappelijke tijdschriften worden geschreven door wetenschappers om hun onderzoeksresultaten aan andere wetenschappers kenbaar te maken. Deze worden voor publicatie ook door wetenschappers nagelezen, zodat ze gecontroleerd op de markt komen. Dit noemt men peer reviewed (peer = gelijke, reviewed = herzien). Andere onderzoekers kunnen verder bouwen op de gepubliceerde kennis en op die manier een bijdrage leveren aan de evolutie van de wetenschap. Wetenschappelijke artikelen zijn de meest interessante, maar tegelijk ook de moeilijkst toegankelijke artikelen. Je herkent deze artikelen aan hun systematische opbouw (inleiding, methode, resultaten, discussie, conclusie), hun gedetailleerde beschrijving van de onderzoeksmethoden en -resultaten en de aanwezigheid van een referentielijst. Het doel van onderzoek is immers controle. Deze minutieuze beschrijving zorgt ervoor dat je dit onderzoek kunt herhalen en zo kunt controleren of je dezelfde resultaten behaalt. Een aantal bekende voorbeelden van wetenschappelijke tijdschriften zijn The Lancet, Tijdschrift voor Verpleegkunde en BMJ. – Artikelen uit vaktijdschriften zijn geschreven voor mensen in het beroepsveld. Ze bieden een meer praktische benadering. Dit wil niet zeggen dat ze wetenschappelijk waardeloos zijn, integendeel: deze artikelen zorgen voor een vertaling naar de praktijk. Ze geven meestal ook tips voor de praktijk. Voorbeelden van beroepsgerichte tijdschriften zijn Nursing en Wondzorg. – Artikelen in vulgariserende of populairwetenschappelijke tijdschriften worden meestal geschreven door journalisten. Ze zijn toegankelijk voor een groot

132

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

publiek dat weinig of geen voorkennis heeft over het onderwerp. Het grote voordeel van deze artikelen is dat ze de kennis nog breder ontsluiten en dat soms moeilijke informatie in begrijpbare taal wordt uitgelegd. Het nadeel is dat door het vulgariseren fouten worden gemaakt. Bekende voorbeelden van populair wetenschappelijke tijdschriften zijn Eos, Scientific American en National Geographic.

8.3.2

Internet

Tegenwoordig kun je heel wat informatie vinden op internet. Het grootste deel daarvan is niet vooraf beoordeeld op zijn wetenschappelijke waarde. Dat betekent dat je bij niet-wetenschappelijke bronnen op internet heel kritisch moet bekijken of ze bruikbaar zijn: informatie op een blog of vlog is lang niet altijd met feiten onderbouwd. Blijf dus kritisch! Je kunt starten met Google; wees je er wel van bewust dat de eerste ‘hit’ hier meestal niet de beste is, maar de populairste of meest aangeklikte. Voor je werkstuk maak je dan ook beter gebruik van Google Scholar, een wetenschappelijke variant van Google. Ook elektronische databanken zijn bijzonder nuttig. Met een elektronische databank bedoelen we eigenlijk een elektronische artikelenindex. Elektronisch betekent dat je op internet in een artikelenindex kunt zoeken naar tijdschriftartikelen. Deze databanken kunnen heel specifiek zijn (bijvoorbeeld Cochrane voor enkel reviews) of heel algemeen (bijvoorbeeld PubMed). In deze databanken vind je naast de referentie aan het artikel ook een abstract (korte inhoud of samenvatting) en een al dan niet gratis link naar het volledige artikel (full text). Dergelijke databanken bevatten dikwijls miljoenen artikelen, dus je moet gericht zoeken (zie ook paragraaf 8.4). Tijdschriftartikelen vind je in je mediatheek, maar ook online. Sommige bronnen zijn gratis en voor andere moet je per artikel betalen of heb je een abonnement nodig. Dergelijke abonnementen zijn duur, maar gelukkig krijg je door je status als student via je opleiding toegang tot een groot aantal tijdschriften. Ook interessant om te weten is dat er tegenwoordig heel wat tijdschriften zijn die op hun website gratis voorpublicaties beschikbaar stellen. Je kunt je hierop via hun RSS feed abonneren. Interessante Nederlandstalige databanken voor verpleegkundigen zijn: • Invert: de Index van de Nederlandstalige Verpleegkundige Tijdschriftliteratuur is een databank met uitgebreide beschrijvingen van alle artikelen (bijna 2.500 per jaar) die verschijnen in zo’n vijftig Nederlandstalige verpleegkundige tijdschriften, waaronder TVZ, Cordiaal, Verpleegkunde, Kritiek, Nursing, Nederlands Tijdschrift voor Wondverzorging, Leiderschap in Zorg, Bijzijn XL, Oncologica en Critical care; • NAZ: de Nederlandse Artikelendatabank voor de Zorg is een databank met ruim 24.000 titelbeschrijvingen van tijdschriftartikelen uit Nederlandstalige tijdschriften vanaf het jaar 1993 die relevant zijn voor verpleegkundigen en verzorgenden.

8.3.3

Experts bevragen

Je kunt natuurlijk ook je oor te luisteren leggen bij een referentiepersoon: iemand die door ervaring, opleiding en/of bijscholing expert is op een bepaald domein, zoals wondzorg, palliatieve zorg en chirurgie.

Kennis toepassen

133

Opdracht 8.2 Welke kennisbron past bij welke beschrijving?

A

D

B

C

E

F

Met mij kun je alles vinden. Wees wel voorzichtig, want het grootste deel van de informatie is niet beoordeeld op wetenschappelijke waarde.

Ik ben een boek dat medische begrippen alfabetisch of systematisch weergeeft en verklaart.

Ik ben een maandelijkse publicatie die bestaat uit een bundeling van artikelen die de nieuwste ontwikkelingen in een vakgebied beschrijven.

Met mij kun je gericht zoeken naar tijdschriftartikelen: je krijgt naast de referenties ook abstracts en soms een link naar de volledige tekst van het artikel.

Ik behandel op een systematische en soms grondige manier een bepaalde tak van de wetenschap.

Ik geef je basisinformatie over uiteenlopende onderwerpen en eindig elk onderwerp met een verwijzing naar verdere literatuur.

Nu je weet welke informatiebronnen er bestaan, kun je de meest geschikte bron(nen) kiezen.

Opdracht 8.3 Ditzelfde proces van zoeken in de literatuur hebben auteurs van artikelen doorlopen. Kijk in de drie artikelen die je bij opdracht 8.1 hebt gevonden. Hoe maken de auteurs in hun verantwoording (onder ‘methoden’) duidelijk hoe ze hebben gezocht en wat daarvan de opbrengst was?

134

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

8.4

Je zoektocht: praktisch

Je hebt je probleem gedefinieerd en je onderzoeksvraag geformuleerd. Je weet welke begrippen je gebruikt en verder wilt onderzoeken. Daarmee begin je door een eerste oriëntatie op je onderwerp. Hiervoor kun je een beroep doen op vakwoordenboeken en encyclopedieën. Het grote voordeel van deze informatiebronnen is dat je op een snelle manier de betekenis van een thema of woord vindt of zicht krijgt op de essentiële aspecten van je onderwerp. Encyclopedieën leveren basisinformatie over uiteenlopende onderwerpen. Vakwoordenboeken en encyclopedieën zijn bovendien interessante informatiebronnen voor het verzamelen van geschikte zoektermen. Bij het bepalen daarvan kan het immers belangrijk zijn om op zoek te gaan naar synoniemen, vertalingen enzovoort. Je kunt natuurlijk ook op het web gaan surfen. Hiervoor kun je verschillende zoekmachines gebruiken, zoals Google en Yahoo. Deze houden alles wat verschijnt bij en indexeren alles op het web automatisch. Het grote voordeel is dat zij een groot bereik kennen, maar het nadeel is dat je behalve interessante informatie ook heel veel irrelevante resultaten krijgt. De iets meer gespecialiseerde zoekmachines, zoals Google Scholar, zijn daarom wellicht nuttiger. Indien je start met een Engelstalig artikel, raden wij je aan om het abstract of de korte inhoud te kopiëren en te laten vertalen (bijvoorbeeld door Google Translate). Zo weet je zeer snel of dit artikel de moeite waard is om verder te lezen en win je veel tijd. Nog een aantal praktische tips: • Maak gebruik van booleaanse operatoren: deze operatoren maken het mogelijk een zoekopdracht te beperken of te verruimen door bepaalde trefwoorden te combineren of uit te sluiten (zie ook paragraaf 8.4.1). • Gebruik aanhalingstekens om te zoeken naar een exacte woordcombinatie. • Je kunt de definitie van een woord zoeken door in het zoekvak ‘define:’ te typen gevolgd door een spatie en het woord of de woordgroep. • Om te zoeken naar foto’s en tekeningen en dergelijke gebruik je de optie ‘afbeeldingen’. • Gebruik liever Google Scholar dan Google: Google Scholar is een veel specifiekere zoekrobot bedoeld voor het wetenschappelijk onderzoek en het onderwijs die alleen in wetenschappelijke informatiebronnen zoekt. Je kunt hiermee ook zoeken binnen een bepaalde tijdsperiode en de hits op datum laten sorteren. • Maak aantekeningen van je zoekstrategie. Houd bij met welke zoektermen in welke zoekmachines je zoekt, wat en hoeveel je vindt en hoe je tot je selectie komt. Dit is zeer belangrijk voor de controleerbaarheid en transparantie van je methode. Je onderzoek moet immers controleerbaar en reproduceerbaar zijn!

8.4.1

Tips voor gebruik van zoektermen

Als je twee zoektermen wilt combineren, gebruik je de term AND. AND wil zeggen dat allebei de termen in je zoekresultaten moeten voorkomen. Hiermee verklein je het aantal zoekresultaten. Je mag verschillende (meer dan twee) zoektermen met AND

Kennis toepassen

135

combineren, maar houd er rekening mee dat hoe meer zoektermen je op deze manier combineert, hoe kleiner de kans wordt dat je bruikbare resultaten krijgt. Je kunt bij Google overigens ook EN gebruiken.

dementie AND ondervoeding

Als je nog niet zeker weet welke zoekterm het meest geschikt is, kun je de operator OR tussen je zoektermen plaatsen. Dit betekent dat slechts een van de twee woorden in de zoekresultaten moet voorkomen, wat leidt tot een groter aantal zoekresultaten. Wij raden je dit ook aan als je werkt met synoniemen of spellingsvarianten of als je twijfelt over bijvoorbeeld een afkorting.

dementie OR alzheimer

Met NOT geef je aan welke term níet in de resultaten mag voorkomen. Hiermee verklein je het aantal zoekresultaten. We raden je aan om deze operator niet te snel te gebruiken. Doe dat alleen als blijkt dat het aantal zoekresultaten met de vorige twee operatoren nog te groot is of de zoekresultaten niet precies beantwoorden aan je vraag. Het is mogelijk dat een bepaalde term in een andere context wordt gebruikt dan jij eigenlijk bedoelt.

dementie NOT alzheimer

Als je een artikel hebt gevonden dat aan je vraag beantwoordt, raden wij je aan het abstract of de samenvatting te lezen. Zo kun je bepalen of het de moeite waard is het hele artikel te lezen. Als dat inderdaad nuttig blijkt, kun je aan de hand van dit artikel gericht verder zoeken. In een goed artikel staat vermeld met welke zoektermen het kan worden gevonden. Je kunt deze zoektermen gebruiken om je zoektocht te vervolgen. Je kunt dan gericht zoeken op een exacte woordcombinatie. In sommige zoeksystemen doe je dat door de zoektermen tussen aanhalingstekens (“…”) te zetten. In andere systemen kun je ‘exacte woordgroep’ of ‘words adjacent’ aanvinken.

“alzheimer dementie begeleiding”

Het is ook mogelijk dat je niet weet hoe een woord wordt geschreven: is het nu ‘praktisch’ of ‘practisch’? Je maskeert je twijfel door de letter waarover je twijfelt (in ons

136

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

voorbeeld c of k) te vervangen door een ? (of *). Je kunt dit ook doen als er verschillende schrijfwijzen bestaan voor één woord.

pra*tisch

Een laatste truc die je kunt toepassen wordt trunceren genoemd. Trunceren stelt je in staat naar verwante woorden of meerdere schrijfwijzen van een woord te zoeken. Na de stam van een woord plaats je een truncatieteken. Hiervoor kun je volgende tekens gebruiken, die allemaal hetzelfde betekenen: *, #, ? of %. Vanaf dat teken kunnen alle mogelijke uitgangen volgen.

alzheimer*

Je vindt dan bijvoorbeeld alzheimerdementie, maar ook alzheimerbehandeling, alzheimeronderzoek enzovoort. Deze techniek verruimt je bereik, wat nuttig is als je bang bent dat je over een bepaald onderwerp niet veel informatie zult vinden. Uiteraard mag je het truncatieteken ook vooraan plaatsen om zo alle mogelijke woorden met een bepaalde uitgang te zoeken.

*onderzoek

Je merkt echter waarschijnlijk al snel dat een brede term met een truncatieteken verbinden zo veel resultaten oplevert dat het je nauwelijks op weg helpt.

Opdracht 8.4 1 Om het aantal zoekresultaten te verkleinen via het combineren van twee zoektermen gebruik je: † AND † OR † NOT 2 Om het aantal zoekresultaten te vergroten via het combineren van twee zoektermen gebruik je: † AND † OR † NOT

>>

Kennis toepassen

>>

137

3 Om het aantal zoekresultaten te verkleinen door een term uit je zoekactie uit te sluiten, gebruik je: † AND † OR † NOT 4 Om te zoeken naar documenten die de woorden overvoeding, sondevoeding, ondervoeding bevatten, gebruik je het trefwoord: † voeding* † *dervoeding † *voeding 5 Om te achterhalen hoe alzheimer wordt geschreven, gebruik je het trefwoord: † al?heimer † alt?zeimer † al?tzeimer

Nadien ga je op zoek naar meer informatie over je onderwerp. Dan vormen handboeken de beste informatiebron. Ze behandelen het onderwerp volledig en vanuit verschillende invalshoeken. Handboeken zijn minder geschikt wanneer je op zoek bent naar zeer recente informatie, omdat het enige tijd vraagt om ze te schrijven en te publiceren. Ook het lezen van verpleegkundige vaktijdschriften is zeker aan te raden, vooral wanneer je onderzoek zich toespitst op een heel specifiek, praktijkgericht onderwerp zoals ondervoeding bij ouderen. Het lezen van dergelijke vakliteratuur vereist wel enige voorkennis over het onderwerp, maar gezien je opleiding beschik jij daar zeker over!

Opdracht 8.5 Welke informatiebronnen zijn het meest geschikt? 1 Een eerste oriëntatie op een onderwerp (kies twee bronnen): † een vakwoordenboek † een encyclopedie † een handboek † een wetenschappelijk tijdschrift † internet Uitgebreide informatie over een onderwerp (kies één bron): † een vakwoordenboek † een encyclopedie † een handboek

>>

138

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

† een wetenschappelijk tijdschrift † internet

>>

Specifieke informatie over een onderwerp (kies één bron): † een vakwoordenboek † een encyclopedie † een handboek † een tijdschrift † internet Recente informatie over een onderwerp (kies twee bronnen): † een vakwoordenboek † een encyclopedie † een handboek † een tijdschrift † internet

8.5

Een bron beoordelen

Het is belangrijk dat je de gevonden informatie kritisch leest om zo de relevantie en de betrouwbaarheid ervan te beoordelen. Je kunt daarvoor een aantal criteria gebruiken. • Auteur: door de naam van de auteur te googelen vind je dikwijls al veel informatie. Wat heeft deze auteur in dit domein verwezenlijkt? Is hij een autoriteit op dit gebied? Kun je iets te weten komen over zijn functie? Waar is hij werkzaam? Wat is zijn achtergrond? Welke opleidingen heeft hij genoten? Hoe staat het met de coauteurs van dit artikel? Wie hebben meegewerkt aan deze publicatie? • Tijdschrift: gaat het om een peer reviewed tijdschrift? Kun je iets te weten komen over de impactfactor (het gemiddeld aantal verwijzingen naar artikelen in dit tijdschrift)? • Publicatiedatum: gezien de snelle evolutie in de gezondheidszorg geldt de algemene richtlijn dat bronnen maximaal vijf jaar oud mogen zijn. Dit is echter relatief: je moet dikwijls oudere bronnen raadplegen om na te gaan waar het vertrekpunt (de primaire bron) van een bepaald artikel ligt, zodat je de redenering kunt volgen en reconstrueren. Indien je dit toepast op ons voorbeeld van ondervoeding, dan moet je voor de Mini Nutritional Assessment (MNA) teruggrijpen naar het originele artikel uit 1994 om te begrijpen waar vandaag de aanpassingen in deze vragenlijst zijn doorgevoerd en waarom. • Inhoud: hierbij kun je volgende aspecten onder de loep nemen: is de publicatie goed geschreven, volledig, gedocumenteerd en objectief ? Is duidelijk wat het doel is van de publicatie? Zijn er type- en spelfouten gemaakt? Is de doelgroep duidelijk (kinderen, volwassenen, leken, deskundigen, professionals)? Welke bronnen zijn vermeld? Is er een referentielijst?

Kennis toepassen

139

Internet als informatiebron is niet meer weg te denken uit onze maatschappij. Omdat de hoeveelheid informatie gigantisch is en nog elke dag exponentieel groeit, is het wel zaak zeer kritisch te zijn over de kwaliteit ervan. Wikipedia is bijvoorbeeld een geschikte website om wat eerste informatie over een onderwerp te zoeken. Echter, bij het schrijven van een wetenschappelijke tekst gebruik je de informatie die je hier gevonden hebt best enkel als eerste oriëntatie. Neem gevonden informatie nooit zonder extra controle op in je tekst. Dit is trouwens een gulden regel voor alle informatie die je vindt: een extra controle kan nooit kwaad!

Op www.webdetective.nl vind je een zeer bruikbare checklist voor het beoordelen van internetbronnen.

Ook voor het beoordelen van een website kun je de vier criteria gebruiken die hiervoor worden genoemd. Maar soms stoot je op problemen. Hoe weet je bijvoorbeeld wie de auteur is van een webpagina? Je kunt dit proberen te achterhalen door de URL na te kijken. De URL of het webadres kan informatie bevatten over de organisatie of over de persoon. Daarnaast kun je naar de ‘homepagina’ of de ‘contactpagina’ gaan. Deze pagina’s bevatten meestal wel een naam. Soms kun je de homepagina vinden door te zoeken op bijvoorbeeld ‘Index’, ‘Welkom’ of ‘Default’. Daarnaast kun je zoeken naar ‘copyright’ of ‘©’: hier wordt ook vaak een naam vermeld. Sommige websites hebben een colofon, waarin wordt vermeld wie heeft meegewerkt aan de realisatie van de website. Het colofon kan ook andere informatie bevatten, zoals contactgegevens. Je ziet het: er zijn heel veel mogelijkheden en je moet grondig te werk gaan. Op internet is het vaak ook moeilijker om een publicatiedatum te achterhalen. Die wordt namelijk lang niet altijd vermeld. Meestal vind je wel ergens de datum van de ‘laatste update’, maar houd er rekening mee dat die niet altijd even betrouwbaar is: vaak gaat het om een automatische update, door de klok in je computer. Via ‘copyright’ kun je de datum van opmaak vinden. Tot slot is het belangrijk om te bepalen door wie de website is ontwikkeld en voor wie hij is bedoeld. Is de website bijvoorbeeld ontwikkeld door een ziekenhuis en bedoeld om patiënten te informeren? Of is hij ontwikkeld door een patiëntenvereniging zoals de Alzheimerliga om lotgenoten te informeren? Beide zijn interessant en hebben hun waarde! Ga na of gewerkt wordt met verwijzingen (referenties) en of objectief informatie wordt verschaft. Kijk ook naar de updates!

Tips Bij het gebruik van een zoekmachine zijn de eerste hits niet per definitie het best of het meest betrouwbaar. Sommige sites laten met behulp van een tellertje zien hoe vaak de site is bezocht, maar ook dat zegt niets over hun betrouwbaarheid.

>>

140

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Wees zeer kritisch als je fora, (we)blogs en nieuwsbrieven leest. Een forum is een digitale publieke discussie, waarbij bijna iedereen vrij kan reageren. Soms is een registratie noodzakelijk, waardoor je een eerste filtering krijgt. Een (we)blog is een website waarop bijdragen over allerlei onderwerpen verschijnen, die in chronologische volgorde wordt weergegeven. Voorbeelden zijn (patiënten)dagboeken, nieuwsblogs en reisblogs. Bedrijven en onderzoeksinstellingen publiceren online nieuwsbrieven die via e-mail worden verstuurd naar mensen op de mailinglist. Deze nieuwsbrieven informeren je bijvoorbeeld over updates van de site en/of leveren informatie die eraan verbonden is.

8.6

Nieuwe kennis toepassen via evidence-based practice (EBP)

In de huidige gezondheidszorg wordt van verpleegkundigen steeds vaker verwacht dat ze evidence-based werken. Evidence-based practice (EBP) maakt gebruik van verzamelde kennis uit onderzoek en past deze toe in de praktijk. Het doel van EBP is de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren en te verantwoorden. Evidence-based betekent dat je systematisch én onderbouwd te werk gaat om te achterhalen welke evidence voorhanden is voor een bepaald probleem. Deze systematische werkwijze laat zich samenvatten in vijf stappen: stap 1 een vraag formuleren; stap 2 efficiënt zoeken naar antwoord op de vraag; stap 3 de gevonden informatie beoordelen; stap 4 de gevonden informatie toepassen in de praktijk; stap 5 het proces en het resultaat regelmatig evalueren.

Stap 1: een vraag formuleren Een vraagstelling is een korte, eenvoudige zin waarin je een concreet onderwerp of een concrete vraag formuleert die je aan de literatuur wilt stellen. Je formuleert wat je precies wilt weten over het onderwerp. Een goede vraagstelling bespaart je heel wat werk doordat je hiermee gericht kunt zoeken naar informatie. Pas als je de vraagstelling concreet hebt geformuleerd, weet je welke informatie je precies nodig hebt. PICO is een hulpmiddel om snel een goede vraag te formuleren: • Patiënt of populatie (= groep); • Interventie of indicator; • Controle of vergelijken; • Outcome of resultaat.

Kennis toepassen

141

Indien je deze termen invult en er een vraag van maakt, ben je klaar. Een voorbeeld rond voeding:

Patiënt of populatie (= groep): ouderen of meer concreet 65-plusser met dementie; Interventie of indicator: fingerfood (voedsel dat met de hand kan worden gegeten); Controle of vergelijken: met de huidige situatie; Outcome of resultaat: gewicht.

Dit leidt tot de volgende vraagstelling:

Wat is het effect van fingerfood op het gewicht bij ouderen (65-plus) met dementie in vergelijking met de huidige gewone voeding?

Stap 2: efficiënt zoeken naar antwoord op de vraag We hebben besproken dat je om efficiënt te zoeken het best gebruikmaakt van zoektermen. Dus start je met het formuleren van je zoektermen. Die kun je eenvoudig afleiden uit je vraagstelling (fingerfood, gewicht, ouderen, 65-plus en dementie zijn in het voorbeeld de belangrijkste). Om voldoende informatie te vinden, gebruik je meerdere zoektermen en booleaanse operatoren (bijvoorbeeld AND, OR en NOT). Bij onze voorbeeldvraagstelling zijn de eerste twee zoektermen ‘dementie’ en ‘fingerfood’. Mocht je niet voldoende informatie vinden, dan ga je per zoekterm op zoek naar zo veel mogelijk andere termen. Hiervoor gebruik je synoniemen (andere woorden met ongeveer dezelfde betekenis via www.synoniemen.net) of vertalingen (vaak van Nederlands naar Engels of omgekeerd via www.mijnwoordenboek.be of www.woordenlijst. be – let op vakjargon!). Soms is het zinvol om te werken met een enkel- of meervoud van de zoekterm of met bekende afkortingen. Evidence (bewijs) kan worden verzameld uit verschillende bronnen, zoals artikelen, boeken, observaties, experts, collega’s, symposia en infobrochures voor patiënten. Zoek allereerst naar informatie met de hoogste betrouwbaarheid (zie paragraaf 7.4.3 over ranking).

Tip: indien je een artikel vindt dat zeer nauw aansluit bij je vraag kun je in de literatuurlijst zoeken naar artikelen over hetzelfde onderwerp. Deze methode noemt men de sneeuwbalmethode: je start met een kleine bol en door te rollen blijft er steeds meer sneeuw aan plakken, waardoor de bol groter en groter wordt. Dit gebeurt ook hier: je start met één artikel en door de literatuurlijsten uit te pluizen vind je steeds meer artikelen, zodat je informatie aangroeit.

142

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Stap 3: de gevonden informatie beoordelen Het beoordelen van de gevonden informatie is de logische volgende stap. Gebruik hiervoor de volgende criteria: auteur of autoriteit, actueel (recentheid) en inhoud. We hebben dit uitgebreid besproken in paragraaf 8.3.

Stap 4: de gevonden informatie toepassen in de praktijk De voorlaatste stap is nagaan of het gevonden antwoord op je vraagstelling toepasbaar is in je praktijksituatie – we hebben het hier tenslotte over evidence-based practice. Hiertoe kun je gebruikmaken van drie factoren: • zorgvrager: het is belangrijk dat de gevonden toepassing door de zorgvrager wordt aanvaard. Deze moet dus passen bij zijn referentiekader (met andere woorden: bij zijn waarden en normen); • omgeving: je gaat na of de nodige middelen aanwezig zijn en of deze interventie past bij de visie, cultuur en opvattingen van de zorginstelling; • zorgverlener: ga na of jijzelf beschikt over de competenties die nodig zijn om de gevonden oplossing in de praktijk door te voeren. Weet dat je in eerste instantie over voldoende kennis, vaardigheden en technische bagage moet beschikken voor je deze omzet in attitude.

Stap 5: het proces en het resultaat regelmatig evalueren We leven in een boeiende tijd vol veranderingen. Ook de gezondheidszorg ontsnapt niet aan deze (r)evolutie en evolueert razend snel. De oplossingen van vandaag, die je aanleert tijdens je studie, zijn daarom vaak niet de oplossingen van de toekomst. Evidence-based practice is dan ook een continu proces. Het vormt een noodzakelijk onderdeel van levenslang leren. Je zult dus tijdens je beroepspraktijk telkens nieuwe vragen formuleren waarop je een antwoord wilt vinden.

8.7

Literatuur en referenties

Je werk zit er bijna op. De laatste sprint is meestal niet de meest boeiende, maar wel een noodzakelijke: het opstellen van je literatuurlijst. Een literatuurlijst bevat de gegevens van alle informatiebronnen die je gebruikt hebt. Deze verwijzingen of referenties worden opgesteld volgens strikte regels. In de verpleegkunde wordt vaak gewerkt met de APA-stijl, maar er bestaan ook andere stijlen zoals de Vancouver-stijl, de Chicago-stijl en de Harvard-stijl. De literatuurlijst maakt het de lezer mogelijk al jouw informatiebronnen terug te vinden. Je onderzoek moet immers controleerbaar en reproduceerbaar zijn!

8.7.1

Waarom refereren?

Enkel een literatuurlijst samenstellen is niet voldoende. Je moet immers ook refereren, wat betekent dat je tijdens het schrijven steeds vermeldt van wie de informatie die je opneemt afkomstig is. Dit kost uiteraard tijd, maar is om verschillende redenen zeer belangrijk.

Kennis toepassen

143

• Als je niet refereert, betekent dit dat je tekst niet is gebaseerd op teksten en ideeën van anderen, maar dat je zelf wat hebt bedacht óf dat je andersmans teksten en ideeën hebt overgenomen zonder dit te vermelden: dan is sprake van plagiaat. • Door te refereren krijgen de oorspronkelijke auteurs erkenning voor hun geleverde werk. • Door correct te refereren toon je aan dat de informatie in je werk betrouwbaar is. Je hebt namelijk een beroep gedaan op bronnen met een zekere autoriteit (bijvoorbeeld peer reviewed artikelen). • Tot slot bewijs je je lezer door te refereren een dienst: hij kan jouw bronnen hierdoor eenvoudig opzoeken en zo extra informatie over het onderwerp achterhalen. Volgens Van Dale is plagiaat (of letterdieverij) ‘het overnemen van stukken, gedachten, [of] redeneringen van anderen en deze laten doorgaan voor eigen werk’. Er bestaan verschillende vormen van plagiaat. De meest evidente is het letterlijk overnemen van teksten zonder verwijzing. Je mag natuurlijk wel teksten van anderen overnemen, maar alleen als je refereert. Iets subtieler is het parafraseren van iemands gedachten. Je kunt je bijvoorbeeld heel goed vinden in iemands gedachtegang en je neemt deze in je eigen woorden over. Ook in dit geval dien je te refereren. Plagiaat is ook het overnemen van bijvoorbeeld afbeeldingen, figuren of tabellen zonder referentie. Dat mag alleen als uitdrukkelijk is vermeld dat ze ‘copyright vrij’ zijn. Een laatste vorm van plagiaat is het vertalen van een tekst zonder te refereren. Dus: als je citeert refereer je! Als je een gedachtegang overneemt refereer je! Als je een idee van iemand overneemt refereer je! Als je een afbeelding, figuur of tabel overneemt refereer je! Als je een vertaling opneemt refereer je en neem je zo mogelijk ook de oorspronkelijke tekst op! Plagiaat is strafbaar!

8.7.2

De APA-stijl

De in de verpleegkunde meest gebruikte referentiestijl is als gezegd die van de American Psychological Association, kortweg de APA-stijl. Bronvermelding in APA-stijl houdt in dat in je lopende tekst naar een bron wordt verwezen met vermelding van de achternaam van de auteur en het publicatiejaar. In de literatuurlijst wordt de volledige of gedetailleerde referentie opgenomen. Refereren in een wetenschappelijke tekst moet je als student vlot kunnen. Ook wordt van je verwacht dat je op een correcte wijze een literatuurlijst kunt opstellen. Poelmans en Severijnen (2013) schreven een bruikbaar boekje over alle verschillende manieren van verwijzen binnen APA, maar je vindt ook via internet goede bronnen. Zodra je start met je zoektocht naar informatie open je een document in je tekstverwerker (bijvoorbeeld in Word). Indien je een interessante en/of bruikbare bron (bijvoorbeeld een artikel, foto, figuur of tabel) hebt gevonden neem je deze onmiddellijk op in dit document. Je doet dit niet door de volledige referentie in te typen, maar door deze slim in te voegen. Klik boven in je beeldscherm op ‘verwijzingen’ en daarna op ‘citaat invoegen’ en ‘nieuwe bron toevoegen’. In het venster dat nu verschijnt kun je de volledige referentie invoegen. Het voordeel van deze manier van werken is dat je dit maar één keer hoeft te doen. Vanaf nu kun je deze referentie onbeperkt gebruiken in je tekst: je hoeft enkel op het icoontje ‘citaat invoegen’ te klikken en je ingevoerde referentie verschijnt boven ‘nieuwe bron toevoegen’. Ook je literatuurlijst maken (dat doe je als laatste, als alles

144

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

klaar is) is op deze manier heel eenvoudig: klik in een nieuwe pagina op ‘bibliografie’ (naast ‘citaat invoegen’) en je volledige literatuurlijst verschijnt automatisch.

Refereren aan een boek De referentie aan een boek ziet er als volgt uit: Auteurs (publicatie). Titel. Eventuele ondertitel (en bijkomende informatie). Plaats: Uitgever.

Jochems, A.A.F. & Joosten, F.W.M.G. (2012). Coëlho. Zakwoordenboek der Geneeskunde (30e druk). Amsterdam: Reed Business Education. Jong, A. de, Maesschalck, L. De, Legius, M., Vandenbroele, H., Glorieux, M. & Visser, M. ( (2016). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidszorgonderwijs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Refereren aan een tijdschriftartikel Een referentie aan een tijdschriftartikel ziet er als volgt uit: Auteurs (publicatiejaar). Titel van het artikel: Eventuele ondertitel. Titel van het tijdschrift, jaargangnummer(afleveringsnummer), beginpagina-eindpagina. Eventuele digitale vindplaats.

Kondrup, J., Rasmussen, H.H., Hamberg, O., Stanga, Z.; Ad hoc Espen Working Group1 (2002). Nutritional Risk Screening (NRS 2002). A new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22, 321-336. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00214-5

Vellas, B., Villars, H., Abellan, G., Kan, G.A. van & Vellas, B. (2006). Overview of the MNA. Its history and challenges. The Journal of Nutrition Health and Aging, 10, 456-465. Geraadpleegd op 12 januari 2016 via www.mna-elderly.com/publications/415.pdf

Refereren aan een onuitgegeven cursus Een referentie aan een onuitgegeven cursus ziet er als volgt uit: Auteurs (jaar). Titel van de cursus. Eventuele ondertitel. Onuitgegeven cursus voor de opleiding [naam], naam onderwijsinstelling.

Maesschalck, L. De (2015). Gerontologie. Onuitgegeven cursus voor het derde jaar van de opleiding Verpleegkunde, Thomas More Hogeschool, Departement Verpleegkunde Lier.

Kennis toepassen

145

Refereren aan een webpagina Een referentie aan een webpagina ziet er als volgt uit: Auteurs (jaar). Titel. Geraadpleegd op [datum] via [kopie URL]

Steyaert, J. (2015). Recensie: De schat van je leven. Geraadpleegd op 16 januari 2016 via http://www.dementie.be/De_schat_van_je_leven

Refereren aan Wikipedia Een referentie aan Wikipedia ziet er als volgt uit: [gebruikte zoekterm of titel]. (s.a.). Gevonden op [datum] via Wikipedia: [kopie URL]

Prisoner’s dilemma. (n.d.). Gevonden op 24 oktober 2015 via Wikipedia: https:// nl.wikipedia.org/wiki/Prisoner%27s_dilemma

Een paar bijzonderheden bij het opmaken van referenties Als het jaar van publicatie niet te achterhalen is, vervang je dat door de afkorting s.a. (sine anno = zonder jaar – ook: z.j. of n.d. (no date). Als er geen plaats van uitgave is vermeld, vervang je deze door de afkorting s.l. (sine loco = zonder plaats – ook: z.p.). Wanneer acht of meer auteurs genoemd worden, geef je in de literatuurlijst de eerste zes namen weer gevolgd door een ellips . . . waarna de laatste naam volgt. In dit geval geef je geen ampersand (het &-teken) tussen de zesde en de laatste naam. Tussen de punten van de ellips tik je telkens een spatie. Ook voor en na de ellips komt een spatie. Wordt een instelling of organisatie als auteur genoemd, dan neem je de volledige naam ervan op als auteursnaam. Indien er geen auteur is vermeld, zal de titel het eerste element van de referentie zijn. De publicatiedatum vermeld je in dit geval na de titel.

Opdracht 8.6 Carpenito, L.J. (2008). Zakboek verpleegkundige diagnosen (3e druk). Groningen: Wolters-Noordhoff. 1 Is dit een referentie aan een boek, tijdschrift of website? 2 Wat is de titel? 3 Waar is het uitgegeven en door wie?

>>

146

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Rubenstein, L.Z., Harker, J.O., Salva, A., Guigoz, Y. & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice. Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences, 56A, M366-377. 1 Is dit een referentie aan een boek, tijdschrift of website? 2 Wat is de titel? 3 Waar is het uitgegeven en door wie? 4 Hoeveel pagina’s telt het? Bekijk de literatuurlijst van een van de artikelen die je in opdracht 8.1 hebt gevonden en ontcijfer enkele referenties die je op het eerste gezicht niet duidelijk zijn op dezelfde manier.

8.8

Het einddoel: probleemoplossende benaderingen

Er zijn verschillende probleemoplossende benaderingen mogelijk. In dit boek passen we deze toe in het kader van wetenschappelijk onderzoek. Wetenschappelijk onderzoek heeft zijn eigen kenmerken: het gaat om een doelgerichte manier van werken die systematisch, controleerbaar en zorgvuldig is en uitgevoerd wordt volgens de afspraken binnen de betreffende discipline. Wij houden ons in dit boek vooral bezig met vormen van toegepast onderzoek; dat past bij een praktijkdiscipline als verpleegkunde. Een paradigma is een stelsel van theorieën en modellen waaraan het gehele vakgebied van een bepaalde wetenschap zijn begrippen ontleent. Kwantitatief onderzoek werkt vanuit een positivistisch paradigma, kwalitatief onderzoek vanuit een interpretatief paradigma (zie voor meer informatie hierover De Jong et al., 2016). De vraag is tot welk onderzoeksparadigma het praktijkgericht onderzoek gerekend moet worden. Van Aken en Andriessen (2011) zeggen hierover: Daarmee kan men zeggen dat dit type onderzoek in vergelijking met het meer traditionele verklarende wetenschappelijke onderzoek vaak de volgende vier eigenschappen heeft: • gedreven door veldproblemen (niet door zuivere kennisproblemen); • werkende vanuit spelersperspectief (niet vanuit een waarnemersperspectief); • oplossingsgericht (niet alleen beschrijvend en verklarend); • de onderzoeksresultaten verantwoordend op basis van pragmatische validiteit (niet, of niet primair, vanuit verklarende validiteit). Deze eigenschappen verschillen zozeer van het meer gebruikelijke, verklarende sociaalwetenschappelijk onderzoek, dat men al hierom zou kunnen spreken van een herkenbaar onderzoeksparadigma.

Kennis toepassen

147

Het paradigma van praktijkgericht onderzoek is volgens Van Aken (2011) geen specifiek wetenschapsfilosofisch paradigma: de keuze voor dit type onderzoek impliceert niet bepaalde keuzes op de gebieden van ontologie, epistemologie en ethiek. De keuzes betreffen eerder de methodologie van het onderzoek. Een begrip dat in de context van praktijkgericht onderzoek dikwijls wordt gebruikt, is ‘ontwerpgericht onderzoek’ en ook hierover is de discussie nog volop aan de gang: is dat een vorm van praktijkgericht onderzoek? Iets anders? De Bruïne et al. (2011) noemen ontwerpgericht onderzoek een vorm van praktijkgericht onderzoek, naast de case study, action research, narratief onderzoek en evaluatieonderzoek. Dat lijkt de meest gangbare benadering. Klapwijk noemt ontwerpgericht onderzoek een methodologie van praktijkgericht onderzoek (Klapwijk, 2013). Van Aken (2011) onderscheidt twee soorten wetenschappen: verklarende wetenschappen, zoals de natuurkunde en de sociologie, en ontwerpwetenschappen, zoals de geneeskunde en de technische wetenschappen. Een verklarende wetenschap heeft als missie het beschrijven en verklaren van de bestaande wereld. Onderzoek wordt hier gedreven door zuivere kennisproblemen, zoals de vraag waarom regen en zon een regenboog veroorzaken – kennis omwille van de kennis. Het doel is de bestaande wereld te begrijpen en de waarheid te achterhalen. Studenten worden in deze disciplines opgeleid tot onderzoeker door docenten die zelf onderzoeker zijn. Het kenmerkende resultaat van dergelijk onderzoek is het causale model waarmee een bepaald verschijnsel, al dan niet in kwantitatieve termen, wordt verklaard op grond van bepaalde oorzaken. Daarentegen wordt een ontwerpwetenschap gedreven door veldproblemen: situaties in de werkelijkheid, die volgens belanghebbenden verbeterd kunnen of moeten worden, zoals een ziekte of een veel brandstof gebruikende machine. De missie is hier kennis ontwikkelen die gebruikt kan worden om oplossingen voor veldproblemen te ontwerpen. Het gaat om kennis om de bestaande situatie te verbeteren – kennis als instrument om de wereld te verbeteren. Waar verklarend onderzoek zich alleen bezighoudt met oorzaken, houdt ontwerpgericht onderzoek zich ook bezig met oplossingen. Om goede oplossingen te kunnen ontwikkelen, is grondige kennis over oorzaken uiterst nuttig. Daarom wordt bij ontwerpgericht onderzoek ook veel verklarend onderzoek gedaan. De kennis die daaruit voortkomt is hier echter geen doel op zich, maar een middel om goede oplossingen te ontwikkelen. In een ontwerpwetenschap behoort ontwerpgericht onderzoek per definitie tot de hoofdstroom van het onderzoek. In een verklarende wetenschap wordt soms ook wel ontwerpgericht onderzoek gedaan, maar dit is in veel gevallen wat verdacht – niet orthodox genoeg. De term ontwerpwetenschap wordt gebruikt omdat het daarbij gaat om het ontwikkelen van generieke kennis ter ondersteuning van het ontwerpen van specifieke oplossingen door de professional. De wetenschap kan de competenties van professionals ontwikkelen om veldproblemen op te lossen en generieke kennis leveren die dat ondersteunt, maar geeft geen specifieke oplossingen voor hun specifieke problemen. Professionals moeten die oplossingen (en de wijzen van invoeren daarvan) in een creatief proces zelf ontwerpen (Van Aken, 2011). Hier staat dus het ontwerp in het middelpunt: het ontwerpen van een oplossing op basis van kennis.

148

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Er zijn veel overeenkomsten tussen de begrippen praktijkgericht onderzoek en ontwerpgericht onderzoek. In de rest van dit hoofdstuk hanteren we daarom het begrip praktijkgericht onderzoek. Kenmerken van praktijkgericht onderzoek zijn volgens Van Aken en Andriessen (2011). • Het onderzoek wordt gedreven door de wens om veldproblemen op te lossen en niet door zuivere kennisproblemen; het gaat niet primair om de waarheid, maar om het verbeteren van een situatie. • Het onderzoek werkt vanuit het perspectief van de professional die het veldprobleem moet oplossen – dus niet vanuit het perspectief van de belangeloze toeschouwer. • Het onderzoek is oplossingsgericht: het beperkt zich niet tot het beschrijven en verklaren van het veldprobleem, maar levert ook werkzame oplossingen. • De onderzoeksresultaten worden verantwoord op basis van pragmatische validiteit, dat wil zeggen dat het bewijsmateriaal aantoont dat de onderzochte oplossingen of interventies inderdaad in het aangegeven toepassingsdomein de beoogde uitkomsten geven. Het gaat hier dus niet, of niet primair, om verklarende validiteit; de eerste vraag is niet of het waar is, maar of het werkt. Zitter (2010) geeft nog nadere specificaties: Hoewel er verschillende namen, definities en opvattingen zijn van dit type onderzoek en het discours nog volop in ontwikkeling is, kan er worden gesteld dat er consensus is over een aantal kenmerken van ontwerpgericht onderzoek (Van Den Akker, Gravemeijer, McKenney & Nieveen, 2006): • Interventionist: the research aims at designing an intervention in the real world. • Iterative: the research incorporates a cyclic approach of design, evaluation and revision. • Process-oriented: a black box model of input-output measurement is avoided; the focus is on understanding and improving interventions. • Utility-oriented: the merit of a design is measured, in part, by its practicality for users in real contexts. • Theory-oriented: the design is (at least partly) based upon theoretical propositions; and field testing of the design contributes to theory building.

8.8.1

Opbouw van praktijkgericht onderzoek

Voor dat we ons gaan verdiepen in mogelijke methoden en technieken van praktijkgericht onderzoek moeten we eerst kijken naar de opbouw daarvan. We hebben hiervoor al vastgesteld dat de aanleiding voor praktijkgericht onderzoek altijd voortkomt uit de praktijk: daar is een probleem dat opgelost zou moeten worden of is een idee ontstaan om iets op een nieuwe manier aan te pakken. Dit is de praktijkstroom. Praktijkgericht onderzoek gaat als gezegd ook om het ontwikkelen van kennis. Dat is de generieke kennisstroom. De combinatie van beide stromen is een van de kenmerkende eigenschappen van praktijkgericht onderzoek.

Kennis toepassen

149

Generieke kennisstroom en praktijkstroom Elke stroom heeft zijn eigen aanpak, gericht op het doel dat bereikt moet worden. In de generieke kennisstroom vinden activiteiten plaats die meer passen bij traditioneel onderzoek en gericht zijn op bestaande kennis mobiliseren en nieuwe kennis ontwikkelen. Het mobiliseren van kennis bestaat uit het vinden van bestaande kennis in de literatuur en de praktijk die kan helpen om een diagnose te stellen van het praktijkprobleem en een oplossing te ontwerpen (Van Aken & Andriessen, 2011). Elk praktijkgericht onderzoek voegt iets toe: iets geheel nieuws, iets wat gedeeltelijk nieuw is of een bevestiging van bestaande kennis. In de praktijkstroom staat niet het mobiliseren en ontwikkelen van kennis centraal, maar het oplossen van een concreet probleem in een specifieke situatie. Hier gaat het enerzijds om het oplossen van problemen in de praktijk en anderzijds om het zo veel mogelijk leren van de ervaringen die onderzoekers opdoen. Tabel 8.1 Verschillen tussen praktijkstroom en generieke kennisstroom Stroom

Kennisstroom

Praktijkstroom

Functie

kennis mobiliseren & ontwikkelen

problemen oplossen & leren

Karakter

op zoek naar het algemene

aansluiten bij het specifieke

Activiteiten

onderzoeken & analyseren

adviseren & interveniëren

Houding

objectief & onafhankelijk

overtuigend & afhankelijk

Doel

uitbreiden van theorie

onderbouwen van de praktijk

Bron: Van Aken & Andriessen, 2011

Praktijkgericht onderzoek heeft dus twee doelen: uitbreiden van theorie (kennisstroom) en onderbouwen van de praktijk (praktijkstroom). De kunst is om binnen een praktijkgericht onderzoeksproject een balans te vinden tussen die beide doelen. In praktijkgericht onderzoek proberen onderzoekers te leren van het oplossen van problemen in de praktijk. De specifieke gevallen die ze onderzoeken, leveren de gegevens op voor het ontwikkelen van generieke kennis. In de kennisstroom gaan onderzoekers op zoek naar algemeen geldige kennis. Enerzijds is dat bestaande kennis die kan worden gebruikt om het praktijkprobleem te definiëren en een generieke oplossing te ontwikkelen. Anderzijds is dat nieuwe kennis over het succes van de oplossing in specifieke situaties, over mogelijke verbeteringen van de oplossing en over de omstandigheden waarin de oplossing wel en niet werkt en de redenen daarvan (Van Aken & Andriessen, 2011). In een goed opgezet project grijpen die stromen in elkaar (zie figuur 8.4): er is een voortdurende wisselwerking tussen de oplossingsrichting en de kennisrichting. Daarbij horen stappen die van invloed zijn op de te gebruiken literatuur, de te gebruiken methoden van onderzoek en een bruikbare oplossing. En ten slotte zijn de twee doelen van het praktijkgericht onderzoek bereikt: er is een praktische oplossing en er is kennis gegenereerd.

150

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

KENNISSTROOM 1 Theorie

2 Onderzoeksagenda kennisprobleem

successen, beperkingen & verbeteringen

generieke (concept) oplossing

10 Kennisontwikkeling ontwerpkennis

match?

theoretisch kader

9 Reflectie

3 (Her)ontwerpen

praktijkprobleem

specifieke oplossing

vastgelegde ervaringen

gemeten effecten van acties

bevindingen

4 Diagnose

5 Actieplanning

6 Implementatie

7 Evaluatie

8 Vaststellen van leren

Agenda van de probleemeigenaar

PRAKTIJKSTROOM

Figuur 8.4

Producten in praktijkstroom en generieke kennisstroom

Bron: Van Aken & Andriessen, 2011

Opbouw in aanpak Alle vormen van praktijkgericht onderzoek hebben een bepaalde opbouw in de aanpak gemeen, die sterk doet denken aan de opbouw van projectmanagement. Op basis van bevindingen in de literatuur hebben Grol en Wensing (2015) een stappenplan ontwikkeld voor het implementeren in de praktijk (zie figuur 8.5). We bespreken dit stappenplan in de wetenschap dat er meer modellen en meer stappenplannen bestaan (zie bijvoorbeeld ook het GPS-model in hoofdstuk 7). Het gaat erom dat je een gevoel ontwikkelt voor de vele dimensies die samenhangen met probleemoplossend denken en kennisgenererend praktijkonderzoek. Van daaruit kun je zelf naar andere plannen, modellen of schema’s kijken. De eerste stap in het model van Grol et al. (figuur 8.5) is de zogenoemde trigger: iemand vindt dat er een verandering moet plaatsvinden in de huidige situatie. Deze trigger kan extern zijn, bijvoorbeeld een richtlijn (propositionele kennis) die je op een idee brengt voor jouw praktijk), of intern, zoals ontevreden geluiden van medewerkers of patiënten die steeds sterker worden (ervaringskennis) en duidelijk maken dat sprake is van een ‘probleem’. In wetenschapstaal speken we over een ‘probleem’ – wat een vrij neutrale aanduiding is van een situatie die onderzocht wordt, en dus niet de betekenis heeft van ‘ik heb een

Kennis toepassen

151

probleem’ in het alledaagse spraakgebruik. Deze eerste stap bestaat dan ook uit het maken van een probleemanalyse: vanuit de literatuur (‘Wat is er al over dit probleem bekend?’) en vanuit de eigen praktijk (‘Hoe ziet dit probleem er bij ons precies uit?’). Dit vormt het begin van zowel een generieke kennisstroom als van een praktijkstroom (zie figuur 8.4). De generieke kennisstroom levert algemene informatie over het probleem dat ter discussie staat: ‘Wat zegt de literatuur over dit onderwerp?’ en ‘Wat is al bekend over de redenen dat dit onderwerp bij jullie speelt?’ In de literatuur kun je vinden of je de eerste of enige bent met dit probleem. Als je een idee wilt doorvoeren in de praktijk (bijvoorbeeld een best practice) kun je kijken wat daarover al bekend is in de literatuur. En als het gaat om een nieuw gepubliceerde richtlijn kun je kijken naar de status van de evidence waarop deze is gebaseerd. Je kunt daarmee een theoretische basis ontwikkelen voor jouw probleemoplossende onderzoekstraject. Figuur 8.5

Model van Grol

Nieuwe wetenschappelijke informatie, systematic reviews, richtlijnen

Gesignaleerde problemen in de zorg, best practices voor verbetering van de zorg

Planning en voorbereiding 1. Ontwikkeling voorstel voor verandering

aanpassen voorstel voor verandering

2. Analyse feitelijke zorg, concrete doelen voor verbetering

opnieuw meten van zorg, doelen bijstellen

3. Probleemanalyse doelgroep en setting

aanvullende probleemanalyses

4. Ontwikkeling en selectie van interventies/strategieën

selectie nieuwe strategieën

5. Ontwikkeling, testen en uitvoering van implementatieplan

aanpassen van plan

6. (Continue) evaluatie en (indien nodig) bijstelling van plan

doelen niet bereikt

152

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Bekijk zorgvuldig hoe het probleem of de situatie er in jouw praktijk uitziet: wie zijn de betrokkenen, wat zijn hun behoeften/wensen /verlangens/verwachtingen ten aanzien van dat onderwerp, hoe ziet de context eruit en wat zou de situatie allemaal kunnen beïnvloeden? Analyseer zowel de gegevens uit de literatuur als de gegevens uit de praktijk. Door de analyses naast elkaar te leggen, krijg je een duidelijk beeld van wat nu precies centraal staat bij jouw ‘probleem’: je kunt een diagnose stellen. Meestal betreft dit complexe zaken en moet je oplossingen bedenken voor een aantal deelproblemen die uit je probleemanalyse voortkomen. Deze probleemanalyse is een belangrijke fase in een project: een verkeerde diagnose betekent dat je aan verkeerde oplossingen gaat werken. Het prettige van een stappenplan is dat je voor elke stap een model of een instrument kunt gebruiken om in kaart te brengen wat je voor die stap nodig hebt. In deze fase van je onderzoek kun je bijvoorbeeld gebruikmaken van het PARIHS-model (zie De Jong et al., 2016, paragraaf 9.4.3). Dat model kent drie hoofdgebieden die van belang zijn: evidence, context en voorwaarden (facilitation). Om het probleem te begrijpen, kan het helpen om de thema’s die in het PARIHS-model worden opgevoerd als uitgangspunt te nemen voor je dataverzameling in de praktijk. Hoe kijken de mensen die bij jouw probleem betrokken zijn naar evidence en hoe gaan ze ermee om, hoe ziet de context eruit wat betreft leiderschap en evaluatie, welke voorwaarden zijn er (niet) waardoor het probleem ontstaan kan zijn? Je kunt voor de probleemanalyse ook gebruikmaken van de eerste vier onderdelen van het precede-proceed-model, waardoor je zowel vanuit de literatuur als vanuit de praktijk een beeld krijgt van de gewenste toestand van je patiëntengroep, van demografische gegevens daaromheen en van gedragsfactoren die de gewenste (of misschien in jou geval eerder ongewenste) situatie van je patiënt beïnvloeden. Na deze stap wordt duidelijk of het een thema is waarmee jullie in de praktijk verder moeten. Dan is het van belang om het project te benoemen en te ‘managen’: wat is het doel, wie zijn de betrokkenen en doen die mee in een stuurgroep dan wel werkgroep en beschikken we over voldoende tijd en budget? Na de probleemanalyse kun je vaststellen of je inderdaad een probleem hebt waarmee jullie verder moeten. Als het antwoord daarop ‘ja’ is, volgt de tweede stap: een bestaande oplossing voor een probleem of een werkelijke innovatie (iets geheel nieuws, een heel andere aanpak) identificeren of ontwikkelen. Dat is het moment dat je het project in gang gaat zetten (gaat managen). Het doel van het project wordt vastgelegd en verder wie de betrokkenen zijn, of je een stuurgroep en/of werkgroep nodig hebt en hoeveel tijd en budget je hebt. Wat voor de tweede stap belangrijk is: het kan in je project gaan om een beroepsinhoudelijke interventie, om een procesinterventie of om een combinatie daarvan. Een beroepsinhoudelijke interventie betreft het ontwikkelen en/of implementeren van een set handelingen die direct aan/met/voor de patiënt uitgevoerd worden (denk bijvoorbeeld aan het invoeren van een richtlijn valpreventie, waarbij je kijkt naar obstakels die vallen in de hand werken en/of waarbij je patiënten valtechnieken naar de nieuwste wetenschappelijke inzichten bijbrengt). Procesinterventies betreffen alle maatregelen die je moet nemen om te zorgen dat de mensen die deze richtlijn valpreventie toepassen dat ook werkelijk kunnen en willen

Kennis toepassen

153

doen: zijn alle benodigde voorwaarden voorhanden, zijn er goede afspraken gemaakt, weet iedereen van die afspraken, wil iedereen zich daar ook aan houden, beschikken de professionals over de benodigde competenties enzovoort. Hier kunnen verschillende interventies nodig zijn, zoals bouwkundige aanpassingen, maar misschien ook een cursus voor professionals over veilige transfer van bed naar stoel of acties om hun bereidheid te verhogen de afgesproken preventieve maatregelen ook daadwerkelijk consequent door te voeren. Soms is het nodig om zowel een beroepsinhoudelijke interventie te ontwikkelen dan wel te implementeren (in het geval er oplossingen in de literatuur voorhanden blijken te zijn die in jouw setting ook bruikbaar zijn) als een set maatregelen die moeten waarborgen dat alle medewerkers meedoen en dat alle voorwaarden zijn vervuld. Praktisch gezien betekent dit: de literatuur uitpluizen, de methodologische sterktes en zwaktes van de beschreven oplossingen vaststellen en bekijken welke van de gevonden oplossingen het best past bij de betreffende praktijksituatie. Een uitstekend hulpmiddel om die analyse van mogelijke oplossingen uit te voeren is dus het PARIHS-model (zie De Jong et al., 2016, paragraaf 9.4.3): de categorie ‘evidence’ die in dat model geoperationaliseerd wordt biedt bijvoorbeeld een set vragen die men zich ten aanzien van de evidence als zodanig kan stellen, maar ook ten aanzien van de manier waarop mensen in de onderzochte praktijk daarmee omgaan. Je kunt het PARIHS-model bijvoorbeeld gebruiken voor het vormgeven van bevraging van betrokkenen (een vragenlijst maken of een topiclijst voor interviews). Zodra de definitieve oplossing bekend is (bijvoorbeeld een interventie, een samenhangende set van maatregelen of een programma) volgt de derde stap, waarin je bekijkt hoe de huidige praktijk eruitziet in vergelijking met de geplande oplossing. Wat van de oplossing wordt al gedaan, wat nog niet, zijn alle betrokkenen (patiënten, professionals, managers, eventueel financiers enzovoort) ‘rijp’ voor deze set van maatregelen, is de organisatie erop voorbereid en zijn de benodigde middelen en mogelijkheden voorhanden? Voor deze ‘werkveldanalyse’ of ‘innovatiediagnose’ worden verschillende onderzoekstechnieken gebruikt. Uit de werkveldanalyse kan blijken dat alle betrokkenen gemotiveerd zijn om de valpreventie door te voeren, dat een aantal bouwtechnische maatregelen door gebrek aan budget voorlopig niet doorgevoerd kan worden en dat een deel van de verpleegkundigen behoefte heeft aan een cursus waarin technieken om vallen te voorkomen geoefend worden. Uit deze analyse of diagnose blijkt welke strategie het meest geschikt is om de geplande verandering te implementeren, ongeacht de vraag of het om een pilot zal gaan of om een grootschaliger implementatie. Bijvoorbeeld: als uit deze werkveldanalyse blijkt dat de professionals wel de kennis hebben maar niet de motivatie, dan zal een cursus inhoudelijke kennis je niet veel verder helpen. De deelnemers aan de cursus zullen zich vervelen en hun motivatie zal daardoor zeker niet toenemen. Ook bij deze stap zijn er modellen die je kunnen helpen strategische keuzes te maken en door te voeren. Bijvoorbeeld: als blijkt dat je ‘probleem’ onder andere ontstaan is omdat de verpleegkundigen op de afdeling niet volledig gemotiveerd zijn, zou je het ASE-model kunnen gebruiken, dat in kaart brengt waarom mensen bepaald gewenst gedrag vertonen (of juist niet vertonen). Zijn bepaalde medewerkers overtuigd van het nut van de maatregel, maar werkt hun omgeving niet mee? Of willen zij wel en de omgeving ook, maar denken zij het

154

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

niet te kunnen? Afhankelijk van de reden waarom mensen niet gemotiveerd zijn om bepaald gedrag te laten zien (bijvoorbeeld de maatregelen uit de richtlijn valpreventie doorvoeren): kun je achterhalen in welk van die drie segmenten het probleem zich bevindt? Als je dat weet, kun je passend reageren. De vierde stap in het model van Grol et al. is het vaststellen van passende strategieën voor de implementatie, ongeacht de vraag of het daarbij om een pilot gaat of om een definitieve implementatie. Om bij het voorbeeld van de werkveldanalyse te blijven: bij gemotiveerde mensen heb ik geen strategie nodig om anderen te overtuigen van het nut, maar ik moet wel nadenken over een training van mensen die daaraan behoefte hebben: wie zijn die mensen en wat hebben zij precies nodig? En omdat bouwtechnisch nog niet aan oplossingen gewerkt kan worden, moet ik zorgen dat er tips zijn voor de verpleegkundigen om met de tekortkomingen om te gaan en moet ik beslissen op welke manier ik deze tips ga presenteren (bijvoorbeeld op papier of via internet en met of zonder bijeenkomsten). In stap 5 wordt de implementatie gestart. Het gaat hier om alles wat nodig is om te zorgen dat wat de patiënt uiteindelijk aangeboden krijgt klopt met de uitgangspunten van de patiëntgerichte (beroepsinhoudelijke) interventie. Er kan een eventueel een pilot gepland worden om te bepalen of de interventie tot het gewenste resultaat zal leiden. In de zesde en laatste stap wordt het gehele traject geëvalueerd (ook een vorm van praktijkgericht onderzoek, zie ook paragraaf 7.4.1 en 8.8). Dat evalueren vindt gedurende het traject voortdurend plaats: de stappen in het proces worden waar nodig steeds aangepast, veranderd of verbeterd. De vraag daarbij is en blijft: in hoeverre zijn de uitkomsten bij de patiënten veranderd/verbeterd ten opzichte van de oude situatie en wat betekenen die uitkomsten voor jullie als professionals in die specifieke situatie, voor de organisatie en voor professionals in een vergelijkbare situatie elders in het land of in de wereld? Evalueren is binnen praktijkgericht onderzoek een kunst op zich. Er zijn veel verschillende manieren (methoden en methodologieën) om systematisch evaluatie uit te voeren, zoals de methode van Guba en Lincoln (1989) (zie paragraaf 7.4.1 onder 9). Aan de hand van het stappenplan van Grol et al. (2015) (figuur 8.5) hebben we het mogelijk verloop van een probleemoplossend onderzoekstraject geschetst. Er bestaan ook andere stappenplannen, die vaak grote overeenkomsten vertonen. Stappenplannen vormen niet meer en niet minder dan een kader voor een project; daarbinnen kun je van alles doen. En dat brengt ons terug bij de generieke theoriestroom en de praktijkstroom en bij methoden en technieken die je kunt gebruiken om binnen die stappen inhoud te geven aan beide stromen. Het motto van de huidige tijd is dat professionals evidence-based behoren te werken. Dat roept een aantal vragen op, die we hier kort aan de orde stellen.

Kennis toepassen

155

Wanneer is iets nu eigenlijk evidence? Het meest eenvoudige antwoord op deze vraag is: als er onderzoeksuitkomsten over een bepaald onderwerp bekend zijn, is er dus bewijs (evidence). Er zijn veel verschillende methoden van onderzoek, en meestal wordt binnen de wetenschap uitgegaan van een bepaalde rangorde (ranking) op dit vlak (zie ook hoofdstuk 4). Het uitgangspunt bij het beoordelen van evidence is dan ook dikwijls: hoe hoger het type onderzoek in de ranglijst staat, hoe sterker de evidence. De laatste jaren neemt de kritiek op deze manier van denken toe. In de praktijk wordt de rangorde namelijk gebruikt als grond voor een waardeoordeel, bijvoorbeeld: dit onderzoek staat nog in de kinderschoenen, want deze methode bevindt zich in een van de lagere regionen. Lang niet alle onderzoeksvragen zijn echter te beantwoorden via methoden die hoog in de ranking staan. Dat heeft te maken met de complexiteit van situaties: hoe complexer de context waarbinnen het te onderzoeken fenomeen zich voordoet, hoe ingewikkelder onderzoeksdesigns worden. Sommige onderzoeksmethoden die in de ranking hoog scoren passen daar helemaal niet bij. Critici stellen dan ook dat je niet zou moeten kijken naar de plaats die een onderzoeksmethodiek in de ranking inneemt, maar naar of de methode de voor die vraagstelling best passende keuze is. Wat bepaalt de kwaliteit van onderzoek? De kwaliteit van de evidence komt in gevaar wanneer de onderzoeker de gekozen methode niet juist uitvoert. De wetenschap heeft daarvoor beoordelingscriteria voor goed onderzoek ontwikkeld. Lezers van onderzoeksresultaten kunnen die criteria gebruiken om vast te stellen of de onderzoeker zich heeft gehouden aan de regels die met de methode van onderzoek verbonden zijn. De criteria voor kwantitatief en voor kwalitatief onderzoek zijn overigens niet helemaal gelijk. De kwaliteit van de evidence hangt ook samen met het aantal keren dat een onderwerp onderzocht is en door wie. Als je maar één onderzoek vindt over een onderwerp, dan kun je niet stellen dat er afdoende bewijs is voor die onderzoeksvraag. Dat kan wel wanneer dezelfde vraag in verschillende onderzoeken met steeds dezelfde uitkomsten beantwoord wordt. Met daarbij als kanttekening: als dat ook door onderzoekers van verschillende organisaties gedaan wordt. Als dezelfde onderzoekers jarenlang als enigen over een bepaald thema publiceren, dan is een zekere voorzichtigheid geboden bij de vaststelling dat er afdoende bewijs is. Het is mogelijk dat het onderzoeksteam blinde vlekken heeft en daarop voortborduurt in vraagstellingen en methoden. En wat is dan evidence-based werken? Evidence-based werken is kort geformuleerd werken op basis van de uitkomsten van onderzoek. Het is echter maar zelden zo dat onderzochte interventies bij 100 procent van de deelnemers aan het onderzoek (de steekproef) werkzaam zijn. Als interventie Y bij bijvoorbeeld 80 procent van de doelgroep werkzaam was, dan hebben we de neiging om een standaard te maken op basis van die 80 procent. En dus staat in de handboeken dat bij patiëntprobleem X interventie Y moet worden toegepast. Dat is een verkeerd automatisme: de eerste vraag van een professional zou moeten zijn: hoort mijn patiënt bij die 80 procent of bij de 20 procent? En de tweede vraag zou moeten zijn is: zijn er omstandigheden waardoor de standaard bij mijn patiënt niet van toepassing kan zijn? Soms spreken standaards elkaar namelijk tegen of zijn twee standaards nodig die elkaar bijten. Bijvoorbeeld: er zijn uitstekende

156

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

standaards voor de ligging van patiënten met een dreigende decubitus. Het is echter mogelijk dat jouw patiënt ook een risico loopt op een pneumonie, en de standaardpreventie van pneumonie schrijft een heel andere ligging voor dan die voor de preventie van decubitus. Dan bijten beide standaards elkaar en moet je zelf iets bedenken. Evidence is dus een uitstekend hulpmiddel voor professionele besluitvorming over aan te bieden zorg, maar ook niet meer dan dat: evidence is een hulpmiddel, geen wet. In de gezondheidszorg wordt al lang gesproken over de kloof tussen wat we weten en wat we doen. Projecten die als doel hadden om praktijk en theorie beter met elkaar te verbinden, dateren al van de jaren zeventig van de vorige eeuw! Er zijn enorme discussies over oorzaken voor deze kloof en over manieren waarop die gedicht zou kunnen worden. De manier waarop onderzoek wordt gedaan wordt bekritiseerd en er worden voorstellen gedaan om onderzoek en praktijk dichter bij elkaar te brengen door de focus van het onderzoek te veranderen. Deze discussies liggen aan de basis van de implementatiewetenschap. Voor de context van dit boek is een opmerking van Rolfe (1998) van belang, die stelt dat de grootste oorzaak voor de kloof tussen theorie en praktijk ligt in de theorie. Hij wijst op onderzoek dat niet aansluit op de behoeften van de praktijk, en heeft kritiek op de generalistische kennis die onderzoek over het algemeen oplevert: wat betekent het voor jouw patiënt dat onderzoek heeft aangetoond dat iets bij 80 procent van de mensen positief werkt? De praktijk kan daaruit slecht oplossingen afleiden voor die ene specifieke patiënt. Rolfe pleit daarom voor onderzoek dat veel dichter bij de praktijk staat zoals casestudies, die door professionals in de praktijk zouden moeten worden uitgevoerd. Sinds 1998 is op dat gebied wel veel veranderd: er worden steeds meer casestudies gedaan en het denken over de kritiek van mensen als Rolfe heeft geleid tot de ontwikkeling van praktijkgericht onderzoek.

8.9

Samenvatting

Bachelorstudenten doorlopen bij het doen van onderzoek vaak dezelfde stappen als onderzoekers. Elk onderzoek begint met een goede probleemanalyse, zodat je weet welke aspecten een rol spelen bij de situatie die je zou willen verbeteren. Onderzoekers zoeken op basis van hun onderzoeksvraag in de literatuur naar the state of the art: ‘Wat weten we al over dit probleem en welke oplossingen zijn beschreven en op werkzaamheid onderzocht?’ In dit hoofdstuk hebben we stapsgewijs een aantal hulpmiddelen aangereikt (booleaanse operatoren en zoektermen) om zelf literatuur te zoeken en te beoordelen. Daarnaast is een paragraaf gewijd aan de zorgvuldige omgang met literatuurverwijzingen. Omdat het nastreven van evidence-based practice altijd gerelateerd is aan een situatie waarin je op zoek bent naar een (nog) betere aanpak van zorgaanbod aan patiënten, zijn we in dit hoofdstuk dieper ingegaan op een probleemoplossende onderzoeksmethode: het praktijkgericht onderzoek.

Kennis toepassen

157

Literatuur Aken, J. van & Andriessen, D. (Ed.) (2011). Handboek ontwerpgericht wetenschappelijk onderzoek. Wetenschap met effect. Den Haag: Boom/Lemma. BAPEN (2003). The ‘must’ explanatory booklet. A guide to the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for adults. Worcester: BAPEN. Bruïne, E. de, Everaert, H., Harinck, F., Riezebos-de Groot, A. & Ven, A. van de (2011), Bronnenboek onderzoekstrategieën. Landelijk Expertisecentrum Onderwijs en Zorg. Geraadpleegd op 30 december 2014 via www.leoz.nl/Portals/2/111109%20bronnenboek%20onderzoekstrategie%C3%ABn.pdf Grol, R. & Wensing, M. (2015). Implementatie. Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg. Jong, A. de, Maesschalck, L. De, Legius, M., Vandenbroele, H., Glorieux, M. & Visser, M. (Eds.) (2016). Inleiding wetenschappelijk onderzoek voor het gezondheidszorgonderwijs. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Kaiser, M.J., Bauer, J.M., Ramsch, C. et al. (2009). Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF). A practical tool for identification of nutritional status. The Journal of Nutrition Health and Aging, 13, 782-788. Katholieke Universiteit Leuven & Campusbibliotheek Arenberg (2009). CBA. Cursus informatievaardigheden basismodule. Geraadpleegd op 14 januari 2014 via https://bib.kuleuven.be/tutorial/?page=inleiding1 Klapwijk, R. (2013). Ontwerpgericht onderzoek past bij hogescholen Hobéon. Geraadpleegd op 30 december 2014 via www.hobeon.nl/actueel/weblogs/weblogs_item/t/ontwerpgericht_onderzoek_past_bij_hogescholen Kondrup, J., Rasmussen, H.H., Hamberg, O. et al. (2002). Nutritional Risk Screening (NRS 2002). A new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22, 321-336. Kruizenga, H.M., Seidell, J.C., Vet, H.C.W. de, Wierdsma, N.J. & Bokhorst-de van der Schueren, M.A.E. van (2004). Wetenschappelijke onderbouwing van drie simpele screeningsvragen. Ontwikkeling en validatie van de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, 59(8), 197-201. Rolfe, G. (1998), The theory-practice gap in nursing. From research-based practice to practitioner-based research. Journal of Advanced Nursing, 28, 672-679. Rubenstein, L.Z., Harker, J.O., Salva, A., Guigoz, Y. & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice. Developing the Short-Form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). The Journals of Gerontology Series A. Biological Sciences and Medical Sciences, 56A, M366-377. Vellas, B., Villars, H., Abellan, G. et al. (2006). Overview of the MNA. Its history and challenges. The Journal of Nutrition Health and Aging, 10, 456-465. Zitter, I. (2010). Dynamisch document met bronnen/referenties rond ontwerpgericht onderzoek. Geraadpleegd op 30 december 2014 via www.kennisinontwikkeling.nl/Upload/Projects/Project35/ Bronnen-referenties%20ontwerpgericht%20onderzoek%20Zitter%2020-7-2011.pdf

Deel III Participeren in onderzoek en zelf onderzoek doen

9

Participeren in onderzoek

Anneke de Jong

9.1

Inleiding

Dit boek richt zich in eerste instantie op verpleegkundigen in opleiding voor het bachelorniveau. Ondanks allerlei internationale afspraken over welke competenties we binnen Europa mogen verwachten op dat niveau verschillen de opvattingen over de mate waarin een bachelorverpleegkundige ook de taak heeft om te participeren in onderzoek. Een bachelorverpleegkundige is weliswaar opgeleid tot beroepsbeoefenaar in de directe zorg – en niet tot verplegingswetenschapper (daarvoor is ten minste een masteropleiding nodig), maar leert in de opleiding wel methoden en technieken van onderzoek om een bijdrage kunnen leveren aan het evidence-based werken. Bachelors verpleegkunde zijn daardoor in staat wetenschappelijke artikelen te lezen en deze enigermate op hun waarde te beoordelen. In Nederland wordt er in de opleiding naar gestreefd verpleegkundigen op bachelorniveau zelf de onderzoekscyclus te leren doorlopen (zie paragraaf 1.1). De verpleegkundige in opleiding leert dus onderzoek te doen. Dat betreft vooral praktijkonderzoek dat zich richt op het oplossen van een patiëntprobleem dan wel een probleem voor een groep patiënten, over het algemeen op het niveau van een afdeling/een gespecificeerde werksetting. In Vlaanderen kennen we dezelfde ontwikkeling. Vanwege een Europese richtlijn in verband met het aantal stage-uren heeft de Vlaamse regering eind 2015 besloten de professionele bacheloropleiding verpleegkunde te verlengen naar vier jaar of 240 studiepunten. Daardoor komt Vlaanderen in hetzelfde traject als Nederland (Bachelor 2020): beide landen streven nu dezelfde competenties na. Daarnaast gaat men ervan uit dat deze bachelorverpleegkundigen ook in grotere wetenschappelijke onderzoeken kunnen participeren. In Vlaanderen gaat men er vooral van uit dat bachelors verpleegkunde participeren in onderzoek.

Opdracht 9.1 Bekijk op bit.ly/HBO-Kennisbank enkele afstudeerscripties van studenten verpleegkunde van verschillende Nederlandse hogescholen: gaat het steeds om praktijkonderzoek en wat houden de onderzoeken in?

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7_9, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

162

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Hoe invulling wordt gegeven aan het opleiden tot onderzoeker is per land en soms ook per hogeschool verschillend, maar men is het aardig eens over de reden dat wetenschap binnen de (verpleegkundige) patiëntenzorg van belang is: Wetenschappelijk onderzoek draagt bij aan de kwaliteit, effectiviteit en efficiency van de patiëntenzorg. Daarnaast draagt het uitvoeren van onderzoek bij aan de professionele ontwikkeling van verpleegkundigen en andere medewerkers. Kenmerkend voor (wetenschappelijk) onderzoek is dat voortdurend de vraag wordt gesteld: ‘Is het wel zoals we denken?’ Onderzoek is hierin niet het doel, maar een middel om kennis te ontwikkelen of te toetsen. Door het volgen van allerlei procedures en regels zorgt men ervoor dat aan de uitspraken die gedaan worden, een grote mate van geldigheid kan worden toegeschreven. Verpleegkundig (wetenschappelijk) onderzoek is onderzoek naar fenomenen en handelingsstrategieën die voor het beslissingsproces in de verpleegkunde belangrijk zijn. (werkenbijhetsfg.nl) Het gaat dus in elk geval om het ontwikkelen of toepassen van kennis die van belang is voor de klinische besluitvorming (zie ook hoofdstuk 5). De vraag is dus: wanneer spreken we van onderzoek? Er is een discussie gaande rondom het gebruik van het begrip ‘onderzoek’ in situaties waarin geprobeerd wordt een praktijkprobleem met behulp van wetenschappelijke methoden in kaart te brengen, op basis van in de literatuur beschreven en onderzochte interventies op te lossen en de implementatie te evalueren met behulp van methoden en technieken van onderzoek. Het is de vraag of dat niet eigenlijk de normale gang van zaken in de dagelijkse praktijkvoering is (of de normale gang van zaken zou moeten zijn). Er zijn professionals die zeggen: ‘Het gaat hier helemaal niet om onderzoek, ik kan en mag patiënten rustig een aantal vragen stellen over hoe ze de huidige zorg ervaren of wat ze nodig hebben zonder dat ik daarvoor formeel toestemming moet vragen aan een medisch-ethische commissie. De manier waarop ik mijn vragen stel heb ik geleerd via methoden en technieken van onderzoek, dan ben ik tenminste lekker systematisch.’ En er zijn professionals die zeggen: ‘Zodra je aspecten van een praktijkprobleem gaat onderzoeken, is sprake van onderzoek, dat moet je ook als zodanig labelen, daarbij moet je alle regels van de gekozen onderzoekstechniek aanhouden en waar je mensen gaat bevragen of aan handelingen onderwerpt moet je bovendien toestemming vragen aan een medisch-ethische commissie.

Opdracht 9.2 Discussieer over de consequenties van deze uitgangspunten voor het verbeteren van zorg op afdelingen en voor patiëntveiligheid. Betrek bij de discussie zo mogelijk mensen met ervaring met het innoveren op afdelingsniveau en een verplegingswetenschapper.

Participeren in onderzoek

9.2

163

Een praktijkgerichte focus

In de bachelor verpleegkunde word je opgeleid tot een beroepsbeoefenaar waarvan mag worden verwacht dat zij besluiten kan nemen over de zorg die iemand nodig heeft. Een verpleegkundige op dit niveau heeft als kernopdracht de zorg aan patiënten. Niets meer en niets minder. Al haar rollen staan in het teken van die directe zorg.

professional en kwaliteitsbevorderaar communicator

organisator

zorgverlener

gezondheidsbevorderaar

samenwerkingspartner reflectieve professional

Opdracht 9.3 In dit CanMeds-model leiden de verschillende rollen die de verpleegkundige kan vervullen tot de uitkomst ‘zorgverlener’. Het model biedt in Nederland een kader voor het invullen van de bacheloropleiding. Wat gebeurt er met de dingen waar je aan denkt wanneer in het hart zou staan: verpleegkundige zorg aan patiënten? Bekijk tabel 12 in Bachelor Nursing 2020 (bit.ly/BachelorNursing 2020). Wat verandert er wanneer je hier in plaats van de rollen en competentiegebieden van een verpleegkundige die van een dierverzorger invult? Bekijk nu in datzelfde document pagina 27-31. Wat verandert er wanneer je hier in plaats van de rol van een verpleegkundige die van een dierverzorger invult? In hoeverre blijkt uit de beschrijvingen dat directe zorg wordt verleend aan patiënten?

164

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

De onderzoekende houding van verpleegkundigen behoort dan ook gericht te zijn op vraagstukken die direct met de patiëntenzorg zijn verbonden – en vervolgens met die processen in de zorg die nodig zijn om te waarborgen dat passende zorgkeuzes voor een patiënt met die en die problematiek ook werkelijk binnen de organisatie worden gepland en consequent en correct worden aangeboden. Je moet geen reflectieve EBP beroepsbeoefenaar zijn omdat je anders niet kunt afstuderen of omdat dit nu eenmaal in een lijstje van eisen staat: je hebt de vaardigheden die daarbij horen nodig om goede besluiten te kunnen nemen over de zorg die je patiënten aanbiedt. Alles wat je binnen die rol doet met wetenschap is daarop gericht: op de praktijk van alledag.

9.2.1

Praktijkgerichte vragen

Verpleegkundigen in de praktijk van alledag onderzoeken niet hoe de chemische veranderingen in het darmweefsel bij het innemen van eiwitten eruitzien. Misschien kunnen ze de kennis uit een onderzoek daarover gebruiken bij het geven van adviezen over voeding bij bepaalde darmaandoeningen, maar zij hoeven het chemische probleem in de darmen niet op te lossen: dat is het werk van biochemici en misschien artsen. Verpleegkundigen stellen hun eigen vragen. Die betreffen situaties die met het leven van alledag van hun patiënten te maken hebben, bijvoorbeeld ‘problemen’ die worden waargenomen: • Waarom vallen op onze afdelingen meer mensen dan landelijk gemiddeld? • Waarom wordt op onze afdeling pas zo laat vastgesteld dat patiënten een delier aan het ontwikkelen zijn? • Waarom liggen in ons verpleeghuis zo vaak psychogeriatrische patiënten op een somatische afdeling? Andere vragen betreffen oplossingen voor problemen, bijvoorbeeld: • Bestaan er richtlijnen voor het voorkomen van vallen die passen bij onze patiëntengroep? • Met welke instrumenten kunnen verschijnselen van een delier vroegtijdig opgespoord worden? • Bestaan er instrumenten om een beginnende psychogeriatrische problematiek vast te stellen bij patiënten in de opnameprocedure? Er zijn vragen die zich richten op het invoeren van gevonden oplossingen, bijvoorbeeld: • Wat moeten we als organisatie doen om te zorgen dat de richtlijn valpreventie consequent wordt toegepast? • Zijn verpleegkundigen voldoende bekwaam en gemotiveerd om de DOS-schaal (Delirium Observatie Screening) in te zetten? • Hoe kunnen we zorgen dat voorafgaand aan de opname de Observatielijst voor vroege symptomen van dementie (OLD) door de huisarts is ingevuld en bij ons bekend is? En dat de Verkorte Informant Vragenlijst over Cognitieve Achteruitgang bij Ouderen (IQCODE-N) is ingevuld door naasten van de patiënt en bij ons bekend is?

Participeren in onderzoek

165

En er zijn verpleegkundige vragen die zich richten op de evaluatie, bijvoorbeeld: • Is de streefnorm van minder dan twaalf valpartijen per maand gehaald? Wat was de invloed van het proces van uitvoering van preventieve maatregelen op deze uitkomst? • Hoe vaak is een delier ook werkelijk vroegtijdig ontdekt? Is daarbij gebruikgemaakt van de DOS-schaal? Zo nee: waarom niet? • Zijn de gegevens over mogelijke psychogeriatrische problematiek van patiënten bij opname voorhanden? Zo nee: waarom niet? Draagt dit materiaal bij aan het voorkomen van verkeerdebedproblematiek?

Opdracht 9.4 Bedenk met een aantal medestudenten situaties in je eigen praktijk die zich lenen voor het doen van verpleegkundig (praktijkgericht) onderzoek. Bekijk de definitie van verplegen nog eens: bevat die steekwoorden waaraan jullie niet hebben gedacht, maar waaraan je wel aandacht zou willen besteden? Leg dat onderwerp vast: het kan je helpen bij opdrachten in paragraaf 9.3.

Het is niet gemakkelijk om je bij het vaststellen van praktijkgerichte vragen aan de ene kant te beperken tot je eigen beroepsveld en aan de andere kant niet het risico te lopen dat je maar een bepaald gebied van je eigen beroepsveld voor ogen hebt. Bijvoorbeeld voor ‘niet jouw beroepsveld’: het heeft voor jouw beroepspraktijk weinig zin wanneer je een probleem wilt oplossen, compleet met praktijkgericht onderzoek, voor een bewegingsprobleem van je patiënt dat alleen door een fysiotherapeut kan worden opgelost. En het heeft weinig zin je kostbare tijd te besteden aan het verzamelen van data voor die fysiotherapeut. Bijvoorbeeld uit ‘het eigen beperkte zicht op het beroepsveld’: als je merkt dat je alleen praktijkproblemen signaleert op het gebied van het methodisch-technisch handelen van verpleegkundigen, dan betekent dat wellicht dat je weinig oog hebt voor psychosociale problematiek. Als je daar niet alert op bent, kunnen andere aspecten (zoals psychosociale zorg) van het beroep verwaarloosd worden. Kritisch blijven kijken naar praktijkvragen en kritisch blijven denken over het verantwoord oplossen daarvan heeft invloed op de professionaliteit. Verpleegkundigen die geleerd hebben kritisch naar hun eigen praktijk te kijken en gevonden oplossingen toe te passen in de praktijk zijn vaak betere begeleiders van nieuwe collega’s. In Nederland is dit dan ook opgenomen in de vereiste competenties van bachelorverpleegkundigen (Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020, 2015):

• •

De verpleegkundige handelt vanuit haar onderzoekend vermogen, wat leidt tot reflectie, evidence-based practice en innovatie van de beroepspraktijk. De verpleegkundige werkt permanent aan de bevordering en ontwikkeling van de verpleegkundige beroepsgroep, haar eigen deskundigheid en die van

>>

166

>>

•

9.3

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

haar directe (toekomstige) collega’s door voortdurend actief (verschillende vormen van) kennis te zoeken en te delen en, indien van toepassing, in praktijkgericht onderzoek te participeren. De verpleegkundige reflecteert voortdurend en methodisch op haar eigen handelen in de samenwerking met de zorgvrager en andere zorgverleners en betrekt hierbij inhoudelijke, procesmatige en moreel-ethische aspecten van haar keuzes en beslissingen.

Praktijkproblemen vanuit wetenschappelijk perspectief benaderen

Tijd om te gaan oefenen met jouw onderzoekend vermogen! We gaan steeds uit van een praktijkprobleem. We beschrijven een ‘voorbeeldprobleem’, maar het staat je vrij om in plaats hiervan het probleem te gebruiken dat je bij opdracht 9.4 hebt geïdentificeerd. Pas de opdrachten bij de verschillende onderdelen dan aan dat probleem aan. In feite is dit hoofdstuk één grote oefening in het oplossen van praktijkproblemen op het niveau van de afdeling. Alle thema’s uit de voorgaande hoofdstukken komen hier bij elkaar: je moet kiezen met welke methoden en technieken van onderzoek je iets wilt uitzoeken, je moet reflecteren, leiderschap tonen, literatuuronderzoek doen en daar bruikbare informatie uit halen waarvan je de status van de evidence vaststelt (denk aan ranking). Je moet keuzes maken en verantwoorden en de uitvoering van stappen in het proces plannen. Hierbij staat het belang van je patiënten steeds voorop.

Eerste verkenning Op de oncologische afdeling van een ziekenhuis in een grote stad in het midden van het land ontvangt, diagnosticeert, adviseert en behandelt men vrouwen en mannen met (verdenking op) zowel goed- als kwaadaardige aandoeningen in de borst. De afdeling heeft een gecombineerde klinische en poliklinische functie en profileert zichzelf als kenniscentrum. Op de afdeling werken meerdere specialismen op het gebied van borstproblematiek (zoals radiologie, pathologie, chirurgie, oncologie, gynaecologie, klinische genetica en plastische chirurgie) nauw met elkaar samen. Het multidisciplinaire team bestaat uit medisch specialisten, verpleegkundig specialisten, oncologieverpleegkundigen, poli-assistenten en medisch secretaresses. De oncologische zorg wordt integraal aangeboden, wat wil zeggen dat alle behandelaspecten aandacht krijgen in eenduidige, op elkaar afgestemde zorgtrajecten met korte lijnen en meetbare kwaliteit. Het zorgproces rond de patiënt en

>>

Participeren in onderzoek

>>

167

diens hulpvraag zijn sturend voor de inrichting van de zorg. De diverse betrokken specialismen zijn daaraan ondergeschikt. Voor patiënten met de diagnose borstkanker zijn alle processen vastgelegd in het multidisciplinaire zorgpad mamacarcinoom, dat is gebaseerd op actuele oncologische richtlijnen. Shared decision making is niet in het zorgpad mamacarcinoom opgenomen.

Probleemomschrijving Op de afdeling is geen sprake van inzicht in de wijze waarop shared decision making zou passen binnen de huidige zorgprocessen rond patiënten met borstkanker. Bovendien is niet duidelijk in hoeverre patiënten met borstkanker participeren in de besluitvorming rondom hun behandeling, en daarmee is ook niet zeker dat zij de zorg en de behandeling krijgen die het best aansluiten bij hun persoonlijke situatie en voorkeuren. De zorg is veelal nog gebaseerd op professionele overwegingen, waarbij de wensen, mogelijkheden en voorkeuren van patiënten een ondergeschikte rol spelen. Het is niet duidelijk of de medisch en de verpleegkundig specialisten van de afdeling beschikken over kennis over shared decision making. Ook is op dit moment onvoldoende bekend welke betekenis deze stakeholders aan shared decision making geven en in hoeverre zij van mening zijn dat shared decision making al plaatsvindt op de afdeling. De medewerkers zijn gecharmeerd van een keuzetool waarin patiënten kunnen zien welke behandelingen mogelijk zijn als basis voor een behandelkeuze.

Voor dat we oplossingen gaan zoeken voor dit probleem: doe eerst opdracht 9.5.

Opdracht 9.5 Zoek op internet enkele definities van het begrip shared decision making. Geeft elke bron eenzelfde definitie of zijn er verschillen?

Nu we weten wat shared decision making is kunnen we een volgende stap nemen. Stel je voor dat jij op deze afdeling werkt en de opdracht krijgt uit te zoeken of shared decision making binnen de organisatie past en zo ja, wat dan een goede oplossing zou zijn. Je krijgt daarvoor tijd ter beschikking: een halfjaar lang kun je één dag per week aan dit onderwerp besteden. Je krijgt bovendien hulp van twee collega’s, die daarvoor ieder twee uur per week mogen gebruiken. Hoe jullie deze uren over het halve jaar verdelen mag je zelf bepalen. Over eventuele kosten (bijvoorbeeld voor het gebruik van materialen, een bezoek aan instellingen die al met shared decision making werken of

168

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

de deelname aan congressen) moet je even met je leidinggevende overleggen, maar er is budget. Aan de leidinggevende moet regelmatig verslag worden uitgebracht. In de paragrafen hierna doorlopen we alle stappen van een oplossingsgericht project. Daarbij formuleren we steeds opdrachten, zodat je de stappen en besluiten die je als projectleider zou moeten nemen kunt oefenen. Het helpt als je dat samen met anderen doet – en het zou mooi zijn als de uitkomsten onderdeel kunnen worden van een les, zodat je direct feedback kunt krijgen. Omdat het een fictieve casus betreft, nemen wij als aanleiding voor een vervolgstap fictieve keuzes op basis van de uitkomsten van een eerdere stap.

9.3.1

Probleemstelling formuleren

De eerste stap is zorgen dat je precies weet wat ‘het probleem’ is. De term ‘probleem’ wordt hier uiteraard gebruikt in de wetenschappelijke betekenis ervan, namelijk de aanleiding voor het doen van een onderzoek of project. In het geval van deze casus is sprake van een vraag naar een mogelijke oplossing – en zo’n oplossing moet passen binnen het probleem zoals het zich voordoet. Om het probleem te verkennen ga je in de literatuur na of dit een bekend probleem is en op welke manier anderen daartegen aangelopen zijn.

Opdracht 9.6 Welke vraag zou jij aan de literatuur willen stellen? Welke zoekwoorden passen daarbij (in het Nederlands en in het Engels)? Hoeveel artikelen levert dit op, en hoeveel daarvan lijken bruikbaar te zijn voor jouw opdracht? Voor welk probleem is shared decision making in de teksten die je hebt gevonden een oplossing?

Een tweede stap is het opzetten van een klein veldonderzoek: je wilt weten hoe jouw stakeholders denken over shared decision making, wat zij vinden van de huidige stand van zaken en wat zij daaraan zouden willen veranderen. Met deze probleemanalyse breng je het probleem zo nauwkeurig mogelijk in kaart, waarmee je voorkomt dat je oplossingen gaat bedenken voor een probleem dat er niet is.

Opdracht 9.7 Lees de casus nog eens kritisch door een maak een lijstje met woorden die betrekking hebben op het beschreven probleem (dus niet op oplossingen). Vergelijk dat met de uitkomst van opdracht 9.4. Maak vervolgens een lijstje van alle stakeholders die betrokken zijn bij deze casus. Stel met twee medestudenten een opzet voor een probleemanalyse op. Formuleer een vraagstelling en een doelstelling (Wat wil je door het doen van deze analyse kunnen doen?) en bepaal: – Wie wil je gaan bevragen? – Hoeveel mensen in totaal?

>>

Participeren in onderzoek

>>

–

169

Welke onderzoeksmethode en/of -techniek en welke analysemethode wil je gaan gebruiken (benoem ook eventuele alternatieve methoden en technieken en verklaar je keuze voor deze methode en/of techniek).

In de casus zit dus al een valkuil: als je niet oppast, ga je op zoek naar de bereidheid van alle betrokkenen om met shared decision making (een oplossing) te gaan werken. Dat gebeurt vaak in projecten: we kennen eigenlijk de oplossing al, of althans: we denken die te kennen. Oplossingen doorvoeren voor niet-bestaande problemen is uiteraard niet zinvol. Alleen als men in de praktijk tegen een probleem aangelopen is, is het zoeken van een oplossing nuttig. In dit geval is dat vermoedelijk de vaststelling dat de professionals ondanks de zorgpaden het idee hebben dat er iets schort aan de manier waarop de beslissingen over behandeling en zorg genomen worden. En jij bent degene die gaat uitzoeken hoe dát probleem eruitziet bij alle stakeholders.

9.3.2

Oplossingen zoeken

Normaal gesproken zou je in de praktijk gaan uitzoeken wat nu precies het probleem is. Dit is een fictieve casus en we geven je dus fictieve uitkomsten van je probleemanalyse, want die uitkomsten vormen de basis voor het zoeken naar oplossingen voor dat probleem. Uit de bevraging van patiënten blijkt dat zij maar weinig ruimte hebben ervaren voor het in zich opnemen en overdenken van mogelijke vormen van behandeling en zorg. Ze vinden dat ze in alle fasen van de behandeling en de zorg veel informatie in één keer aangeboden kregen en eigenlijk direct daarna al moesten instemmen met het voorstel van de behandelaar of zorgverlener. Ze gaven allen aan dat ze zich overdonderd voelden bij de diagnose en de snelheid waarmee de therapie werd ingezet. Twee van de vier bevraagde patiënten zeiden dat ze niet met het voorstel zouden hebben ingestemd als ze wat meer tijd zouden hebben gehad om alle alternatieven voor zichzelf af te wegen. Gesprekken met behandelaars (n = 2) lieten zien dat zij vaak de besluitvorming van patiënten overnamen. Een van hen zei letterlijk: De mensen zijn vaak zo van slag door de diagnose dat ze nauwelijks nog kunnen denken, laat staan alternatieven in zich opnemen en een keuze maken. Bovendien hebben zij helemaal de kennis niet om op een goede manier een besluit te nemen. Als ik dat merk, dan neem ik het gewoon even over. Je moet ze trouwens ook niet te veel tijd geven om op internet te gaan snuffelen, dan komen ze alleen maar met doemdenkbeelden aan of met allerlei alternatieve geneeswijzen.

>>

170

>>

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Zij zagen in dat in de communicatie met patiënten soms sprake was van problemen, maar schreven die vooral toe aan de dreiging die van de kanker uitging. Een van de behandelaars opperde de mogelijkheid om een psycholoog aan het team toe te voegen, die patiënten zou kunnen helpen omgaan met de diagnose, de behandeling en de zorg. De andere behandelaar noemde het werken met een keuzetool voor de patiënt. De bevraagde verpleegkundigen van de afdeling (n = 4) gaven zonder uitzondering aan dat ze graag samen met de patiënten beslissingen namen over de zorg en dat ze daarvoor veel informatie aandroegen over de keuzemogelijkheden. Hun ervaring was dat patiënten uiteindelijk meestal dat kozen waarvan zij zelf ook vonden dat het de beste interventie was. De verpleegkundigen merkten verder op dat de afstemming tussen wat de verschillende disciplines aanboden aan informatie niet goed verliep: vaak werden ze verrast door wat patiënten vertelden over de ingezette behandeling. De baliemedewerkster vertelde dat ze vaak een praatje maakte met patiënten in de wachtkamer, en dat ze de meesten inmiddels goed kende. Soms gaf ze hun adviezen: ‘Vraag de zuster maar eens wat je aan die voortdurende moeheid kunt doen, die heeft daar wel een paar goede ideeën over’ of ‘De dokter is vandaag in een goed humeur. Vertel hem maar eens over de zorgen die u zich maakt, wie weet kan hij u helpen.’ Het informatiemateriaal op het centrum blijkt up-to-date. Er zijn brochures verkrijgbaar over allerlei aspecten van (de behandeling van) kanker en een A4’tje met een verwijzing naar een lotgenotencontactgroep in de omgeving van het centrum en her en der hangen mededelingen over wat de verpleegkundig specialist voor patiënten en hun familie kan doen. De conclusies van de probleemanalyse zijn: – Patiënten voelen zich zowel door de ziekte als door de hoeveelheid informatie nogal overdonderd, en snappen pas laat de betekenis van behandelkeuzes die in die hectiek gemaakt zijn. Zij zouden graag wat meer tijd hebben om zelf verantwoord een keuze te kunnen maken over de behandeling en de zorg. – Vrijwel alle leden van het team werken tamelijk paternalistisch: dokter en zuster weten wat goed is voor de patiënt. Ze hebben dit zelf niet zo goed in de gaten en zijn – ondanks hun goede bedoelingen – tamelijk sturend in hun contacten met patiënten. Zij willen de patiënt graag helpen bij het verwerken van de ziekte en alles wat daarmee samenhangt; er is geen onwil om patiënten in besluitvorming over behandeling en zorg te betrekken, men wil graag dat zij begrijpen wat er allemaal mogelijk is. Dat is de reden waarom men de patiënten veel informatie geeft, zowel mondeling als op papier. – Er is voldoende actueel informatiemateriaal voorhanden.

>>

Participeren in onderzoek

>>

171

De conclusie van jou en je beide collega’s is dat alle betrokkenen er wel naar streven om samen tot goede besluiten te komen, maar dat er problemen zijn met de communicatie: het team biedt te veel, te snel en te sturend informatie aan en er is weinig rust om tot een werkelijke dialoog met de patiënt en zijn naasten te komen. Jullie bevelen aan oplossingen te zoeken gericht op: – effectievere communicatie, gericht op het samen afstemmen over behandeling en zorg, zodat patiënten zelf de regie houden over wat er met hen gebeurt. Bij een presentatie van jullie resultaten in het multidisciplinaire team herkent men wat jullie hebben gevonden. Eigenlijk moeten de medewerkers een beetje om zichzelf lachen, en ze zeggen met spanning af te wachten wat jullie verder gaan doen.

Opdracht 9.8 Lees de uitkomsten van de probleemanalyse kritisch door: ben je het eens met de conclusie en/of zie jij nog andere aspecten? Nu je weet wat het probleem precies inhoudt, kun je een vraag- en doelstelling voor het gehele project formuleren. Bepaal bij de doelstelling de uitkomstmaten en formuleer die ‘meetbaar’ – dat is nodig in verband met de evaluatie – en denk al na over de vraag of je een nulmeting nodig hebt. Ga op zoek naar informatie in de literatuur over de twee problemen die je hebt gevonden: paternalisme en communicatie in de context van behandeling en zorg aan oncologische patiënten. Maak een lijst van trefwoorden in het Nederlands en het Engels en benoemd inclusiecriteria: wat moet in een artikel aan de orde gesteld worden om het te kunnen gebruiken voor het identificeren van een oplossing? Maak op basis van de abstracts een overzichtje van mogelijke oplossingen en zet daarbij wat de evidencestatus van de betreffende onderzoeken is (zie hoofdstuk 4). Je kunt de gevonden oplossingen ordenen met behulp van het volgende voorbeeld: bit.ly/DominanteOpvatting (figuur 1 op pagina 20). Bekijk ook de websites van enkele oncologische centra om hun aanpak te vergelijken (benchmark). Vind je daar ook mogelijke oplossingen voor jullie situatie? Ben je die oplossingen ook in de literatuur tegengekomen of is sprake van iets nieuws? Aan welke oplossing(en) of oplossingsrichting(en) – voor het geval er geen pasklare oplossingen lijken te zijn) – geef jij de voorkeur voor het oncologisch centrum uit de casus?

172

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

9.3.4

Oplossingen vertalen naar de setting

Oplossingen uit de literatuur en bij andere instellingen passen niet altijd precies in de setting waar de oplossing nodig is. Soms vind je eigenlijk niets wat echt past. Er zijn grofweg drie mogelijkheden: • je vindt een pasklare oplossing, die naadloos past in jouw setting; • je vindt een oplossing die maar gedeeltelijk past; • je vindt helemaal geen passende oplossing. Het is dus van groot belang dat je de betekenis en de bruikbaarheid beoordeelt van het materiaal dat je hebt gevonden. Misschien heb je in opdracht 9.6 een andere oplossing gevonden dan we hierna uitwerken – die kun je gewoon gebruiken.

Jullie keuze is gevallen op het principe van shared decision making, ondersteund door het gebruik van een keuzetool. Jullie hebben in de literatuur gevonden dat het proces van shared decision making in de behandeling wordt bevorderd door de patiënt steeds drie vragen te laten stellen (zie ook bit.ly/ActiverenPatiënt). – Wat zijn de behandelmogelijkheden voor deze ziekte(n)? – Wat zijn de voor- en nadelen van deze verschillende behandelingen? – Wat is het best voor mij? Jullie besluiten dat dit een prima aanpak is voor de consulten met de behandelend artsen, maar dat de vragen te behandelgericht zijn voor de verpleegkundigen. Daarom willen jullie deze vragen aanpassen voor de verpleegkundigen.

Opdracht 9.9 Maak een aanpassing van deze vragen van patiënten, zodat ze betrekking hebben op aan de zorg gerelateerde situaties.

Daarnaast willen jullie zorgen dat de informatie die patiënten krijgen gestroomlijnd wordt met behulp van een digitale keuzetool voor de specifieke aandoening. Die tools moeten ontwikkeld worden en in een compacte maar duidelijke vorm in het digitale patiëntenportaal van de afdeling opgenomen worden. Via de benchmark ben je het principe van de familiekamer tegengekomen, een ruimte op een oncologische afdeling waar patiënten en familie terechtkunnen voor bijvoorbeeld een beetje rust, een kopje koffie en het zoeken van informatie op internet. Het liefst zouden jullie zien dat er bij jullie een huiskamerachtige ruimte komt, in eerste instantie voor patiënten die snel moeten beslissen over een behandeling. Die patiënten kunnen hier via de computer de keuzetool doorwerken. Jullie willen dat daar een ervaren verpleegkundige aanwezig is om de patiënt en

>>

Participeren in onderzoek

>>

173

zijn eventuele naasten te helpen en te ondersteunen. Op de afdeling is een ruimte beschikbaar waar dat goed zou kunnen. Of het in te plannen is dat er een begeleidend verpleegkundige aanwezig kan zijn is een vraag die jullie bij het management van de afdeling neerleggen. Zowel de keuzetool als de huiskamer moet nog ontwikkeld worden.

Opdracht 9.10 Plan hoe je de keuzetools wilt gaan ontwikkelen en zoek een format dat past voor jullie patiënten. Formuleer een set basiseisen voor de tools en stel vast wie je bij de ontwikkeling ervan moet betrekken om ze in de goede vorm te krijgen en op het patiëntenportaal aan te bieden. Stel vervolgens een plan op voor de manier waarop jullie patiënten en familie willen gaan begeleiden in een soort huiskamerachtige setting. Maak voor beide activiteiten een grove schatting van de kosten.

Het proces verloopt voorspoedig. Het format voor de keuzetools blijkt goed te werken en de keuzetool voor mamacarcinoom is zo goed als klaar. Er blijkt budget te zijn voor de huiskamer en voor een verpleegkundige die paraat is zodra bekend is dat er een patiënt komt voor een diagnose. De twee sets van drie vragen die de patiënt paraat zou moeten hebben staan op kaartjes en kunnen overal op de afdeling worden opgehangen. Jullie willen die sets vragen in de fase voor de diagnose al aan patiënten geven en met hen bespreken hoe die vragen hen kunnen helpen in vervolgstappen op de afdeling. Jullie besluiten een pilot te gaan draaien. Je beseft dat jullie een relatief nieuwe mix van oplossingen hebben bedacht, waardoor een grondige evaluatie van groot belang is. Je werkt op een ambitieuze afdeling die zich als expertisecentrum profileert, dus jullie overwegen de resultaten van het project te gaan publiceren.

Opdracht 9.11 Maak een zo concreet mogelijk plan van aanpak voor de pilot waarin je in elk geval de volgende vragen beantwoordt. – Wie informeert de patiënten over de twee sets van drie centrale vragen? – Hebben behandelaars en verpleegkundigen een training nodig? – Wanneer worden patiënten geïnformeerd over de keuzetools op het patiëntenportaal? – Hoe regelen jullie dat er iemand paraat staat bij diagnosegesprekken met een infauste uitkomst?

174

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

9.3.5

Innovatiediagnose

Je weet nu wat er op de medewerkers van de afdeling afkomt en wat er van hen verwacht wordt. Dit is dan ook het moment om vast te stellen of de afdeling er ‘rijp’ voor is: snapt men wat de bedoeling is, is men daartoe gemotiveerd, heeft men de kennis, zijn de voorwaarden voorhanden enzovoort? Het antwoord op dit soort vragen heb je nodig om te kunnen vaststellen met welke strategieën de implementatie van het geheel aan oplossingen de beste kans van slagen heeft. Met een simpel voorbeeld: als een team niet gemotiveerd is om met de oplossing te gaan werken en je zou de oplossing toch gewoon implementeren met de mededeling ‘Jammer, maar het moet nu eenmaal’, dan kun je je voorstellen dat er weinig van terecht gaat komen. Jullie willen de slaagkans van deze oplossing maximaal laten zijn, dus je besluit tot een grondige analyse, waarbij je opnieuw gebruikmaakt van methoden en technieken van onderzoek.

Opdracht 9.12 Zoek in de literatuur wat er bekend is over factoren in personen en omgeving die van invloed (kunnen) zijn op het invoeren van iets nieuws. Besluit op welke manier jij wilt nagaan in hoeverre de betrokkenen op jouw afdeling bereid zijn om mee te werken aan de oplossing en waarom, en hoe je wilt nagaan of de afdeling voldoet aan alle voorwaarden die nodig zijn voor een succesvolle omzetting.

Jullie organiseren een bijeenkomst voor betrokkenen op de afdeling om hen te informeren over de inhoud van de oplossing en over het proces dat nodig is om deze goed vorm te geven.

Opdracht 9.13 Maak een plan van aanpak voor die bijeenkomst. Wie nodig je uit? Hoe lang mag de bijeenkomst duren? Wat voor informatiemateriaal geef je de deelnemers? Welke media gebruik je om inhoud en proces te presenteren? Hoe informeer je de deelnemers over de innovatiediagnose?

Uit de innovatiediagnose blijkt dat de medewerkers met het plan instemmen. De groep verpleegkundigen maakt zich zorgen over de manier waarop het paraat staan voor de huiskamer vorm gaat krijgen: men is bang dat dit ten koste gaat van werk waar ze op dat moment mee bezig zijn. Bovendien zijn de verpleegkundigen er niet van overtuigd dat ze over voldoende communicatievaardigheden beschikken om in zo’n stresssituatie op een goede manier op patienten te reageren. Alle betrokkenen geven aan dat ze nog graag willen horen hoe

>>

Participeren in onderzoek

>>

175

de afstemming plaatsvindt tussen behandelaars en verpleging en hoe die twee disciplines van elkaars waarnemingen kunnen profiteren om tot een goede shared decision making te komen. Collega’s die meegewerkt hebben aan filmpjes voor de keuzetool staan positiever tegenover de oplossing dan collega’s voor wie het onderwerp nog relatief nieuw is. Zij maken duidelijk dat ze behoefte hebben aan meer informatie over de aanpak. Er is toestemming voor het aanpassen van de ‘huiskamer’: die wordt voorzien van rustig en comfortabel meubilair en een keukenblokje om koffie of thee te zetten en er worden twee laptops aangeschaft die zo ingericht zullen worden dat patiënten internet en het patiëntenportaal kunnen gebruiken. Er is budget om de twee keer drie vragen voor patiënten op een leuke manier vorm te geven en op handzaam kaartformaat en als poster te laten drukken. De leidinggevende van de afdeling is erg enthousiast over jullie aanpak, ziet voor de toekomst nog vele andere mogelijkheden voor het gebruik van de huiskamer en kan niet wachten tot ook de andere keuzetools klaar zijn. De baliemedewerkster vindt het idee van de vragen zo leuk dat ze voorstelt dat zij er al aan de balie over begint met patienten die voor een eerste of tweede keer voor onderzoek komen. Er zijn echter geluiden dat andere disciplines die meewerken aan diagnostiek en behandeling zich buitengesloten voelen.

9.3.6

Implementatieplan

Nu duidelijk is wat er inhoudelijk geïmplementeerd zal worden om shared decision making op jullie afdeling te bevorderen, kun je een implementatieplan opstellen. In dit plan beschrijf je alle strategieën die nodig zijn om te zorgen dat de gevonden oplossing effectief wordt ingevoerd in de praktijk. Je innovatiediagnose (vaak gekoppeld aan gegevens die al uit de probleemanalyse naar voren kwamen) biedt je het materiaal dat nodig is om strategieën te ontwikkelen. Uit de innovatiediagnose in de casus blijkt bijvoorbeeld dat niet alle collega’s beschikken over dezelfde hoeveelheid informatie. Je moet dan kiezen of je iedereen in de groep dezelfde informatie geeft of dat je de informatie aanpast aan de fase waarin personen in de groep zich bevinden: ieder kan een eigen programma krijgen. Het is van groot belang dat jullie plan gebaseerd is op de uitkomsten van de innovatiediagnose!

Opdracht 9.14 Stel een matrix op met de kopjes ‘deadline’, ‘actie’, ‘doel van actie’ en ‘verantwoordelijke persoon’. De verantwoordelijke persoon is iemand die bewaakt dat dingen gebeuren. Dat kan een lid van de werkgroep zijn, maar eventueel ook iemand uit het team. Vul er in dit fictieve geval maar een ‘functie’ in: werkgroeplid X, afdelingshoofd, behandelaar enzovoort. Vergeet niet de evaluatie te plannen!

176

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

9.3.7

De pilotfase

In de aanloop naar de start van de pilot zijn professionals op de afdeling getraind in gespreksvoering, zijn de kaarten en posters gedrukt, staat het patientenportaal op scherp met de keuzetool mamacarcinoom en is de huiskamer ingericht en heel gezellig geworden. Patiënten met een verdenking op een mamacarcinoom worden stapsgewijs geïnformeerd over de onderdelen van het project: de baliemedewerkster geeft hun een kaartje met drie vragen voor zorgverleners op de ene kant en drie vragen voor behandelaars op de andere kant. Er is een hele discussie gaande over het ophangen van posters met de zes vragen: in het kader van de evaluatie heeft een van de behandelaars bedacht dat je een vergelijkingsstudie zou kunnen doen tussen patiënten met een mamacarcinoom die volgens de principes van shared decision making worden benaderd en patiënten met andere vormen van kanker. Het ophangen van posters zou ook die andere patiënten beïnvloeden en dat zou een vergelijkingsstudie onmogelijk maken.

Opdracht 9.15 Denk na over het idee van een vergelijkingsstudie en over wat je daarin precies zou willen of kunnen vergelijken. Verzamel argumenten pro en contra en bepaal of zo’n studie jouw voorkeur heeft. Bereid je voor op een gesprek met de behandelaar die dit voorstel gedaan heeft. Als jij een andere mening bent toegedaan, zal het erom gaan tot een compromis te komen: bedenk in hoeverre je daartoe bereid bent. Als jullie dezelfde mening zijn toegedaan, zul je moeten praten over de uitvoering en de kosten.

Een tweede discussiepunt is de huiskamer. Al tijdens het inrichten bleek dat deze ruimte grote aantrekkingskracht uitoefent op zowel patiënten als personeel. Het is een prettige ruimte om even koffie te drinken, een praatje te maken of te ontspannen. De vraag is nu of de ruimte op slot moet in de uren dat de patiënten die via de computer de keuzetool doorwerken er geen gebruik van maken – in elk geval tijdens de pilot – of niet.

Opdracht 9.16 Bedenk hoe je de discussie over deze ontwikkeling het best kunt vormgeven met het oog op het uiteindelijke doel ervan: mensen die net een slecht bericht hebben gekregen en moeilijke keuzes moeten maken over het vervolg van hun behandeling rust en gelegenheid te geven zich te oriënteren op de mogelijkheden.

Participeren in onderzoek

177

Afgesproken is dat de pilot drie maanden zal duren. De verwachting is dat er dan rond de dertig patiënten met mamacarcinoom gezien zijn. Tijdens de pilot lijkt het erop dat patiënten profijt hebben van de aanpak. Ze vertellen hoe fijn het is dat er een verpleegkundige in de buurt is die hen ondersteunt bij het bekijken van de informatie en zeggen vooral profijt te hebben van de ervaringsverhalen in de keuzetool. Vasthouden aan de drie vragen vinden ze soms moeilijk. In zijn algemeenheid zijn zij tevreden over de manier waarop ze informatie krijgen over alternatieven en over de manier waarop ze betrokken worden in de besluitvorming. Een aantal patiënten vertelt ongevraagd de afdeling bij anderen te zullen aanbevelen. De professionals zijn wat aarzelend: ze merken dat het project positief werkt, maar het neemt meer tijd in beslag en dat botst soms met de noodzaak tot snel ingrijpen. Soms vinden ze dat de tijd die patiënten en hun naasten willen nemen om een beslissing over de behandelwijze in schril contrast staat met de noodzaak tot snel ingrijpen. De afdeling IT blijkt heel coöperatief te zijn en heeft suggesties van gebruikers van de keuzetool steeds goed verwerkt.

9.3.8

Evaluatie

In de pilot moet natuurlijk geëvalueerd worden of het doel bereikt is: shared decision making bij patiënten met een mamacarcinoom. Bij het formuleren van je vraag- en doelstelling heb je besloten of je een nulmeting gebruikt – en als je antwoord ja is geweest, dan staat in de matrix van de innovatieplanning hoe en wanneer die uitgevoerd is. Vermoedelijk kun je dan bij de evaluatie dezelfde methode gebruiken. Anders moet je een methode bepalen.

Opdracht 9.17 Ga na wat passende methoden zijn om te evalueren of je je doel hebt bereikt. Worden in de literatuur geschikte meetinstrumenten genoemd?

Belangrijk om vast te houden bij het kiezen van evaluatiemethoden is het doel dat je daarbij voor ogen hebt. Is het doel om de kennisbasis te verbreden? In dit geval ben je van plan de kennis die je in het project hebt opgedaan te gaan verspreiden, zodat ook collega’s elders in het land of in de wereld op de hoogte raken van wat jullie ontdekt hebben. Dat doe je door een artikel te publiceren, een symposium of congres te organiseren of abstracts of een

178

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

poster in te dienen bij relevante congressen. Vaak hangt dit samen met de ambitie van je organisatie: ‘Wij willen laten zien waartoe we in staat zijn.’ Praat voordat je met dit doel voor ogen gaat evalueren met leidinggevenden over deze mogelijkheid. Als zij er geen voorstander van zijn, dan kun je je een hoop werk besparen. Evalueren om de kennisbasis te verbreden door kennis te verspreiden vraagt een strikt wetenschappelijke aanpak. Je moet over goed onderbouwde data beschikken om de nieuwe kennis voor collega’s aannemelijk te maken. Je kunt niet gewoonweg zeggen: ‘We hebben een beetje geteld en iedereen toont zich tevreden.’ Je moet kunnen aantonen in welke mate het patiëntendoel is bereikt en hoe het organisatieproces daaraan heeft bijgedragen. En je moet natuurlijk bereid en in staat zijn een wetenschappelijk artikel te schrijven. Is het doel controle? Stel je voor dat je een interventie voor je patiëntendoel hebt uitgekozen die in de literatuur al goed onderzocht is. Alle onderzoeken hebben geleid tot een vergelijkbaar resultaat. Dat betekent dat je moet controleren of dit bij jullie ook het geval is. Dat kan bijvoorbeeld door middel van turven. In onze casus zou je regelmatig aan patiënten die op de afdeling komen vragen of ze zich voldoende betrokken voelen bij de besluitvorming rondom hun zorg en behandeling. Op een vel papier met drie kolommen (ja – gaat wel – nee) vul je de antwoorden in. Als blijkt dat de uitkomsten erg sterk afwijken van wat uit de literatuur komt, moet je kritisch nagaan wat in het implementatieproces gebeurd kan zijn dat de afwijkende uitkomst verklaart. Als je daar de verklaring voor de afwijking vindt, moet je misschien een her-implementatie doen op de punten die uit je evaluatie komen. Je ziet dat de methoden die je bij deze optie kunt kiezen al wat eenvoudiger zijn dan bij het punt hiervoor. Zorg wel dat je het niet té eenvoudig maakt: het management zit niet te wachten op een uitspraak als: ‘We zijn allemaal wel erg tevreden’ of ‘Het is duidelijk dat alle medewerkers de interventie toepassen.’ Er zijn tijd en geld in deze aanpak geïnvesteerd en het management moet dat kunnen verantwoorden met hardere uitspraken (feiten) dan het resultaat ‘gevoelde tevredenheid’. Je moet dus concreet iets kunnen zeggen over veranderingen in de patiënt door de invoering van de nieuwe interventie. Is het doel verdere ontwikkeling? Dat hangt meestal samen met empowering. Stel bijvoorbeeld dat je team wil vasthouden aan de oude werkwijze, niet gelooft dat jouw data kloppen en afwijkingen in de uitkomsten van de geboden zorg vergeleken met landelijke cijfers verklaart met: ‘Onze patiënten zijn nu eenmaal veel zieker.’ Dat gebeurt best vaak. Stel je dan voor dat er redenen zijn om de interventie die niemand nodig vindt tóch te implementeren, bijvoorbeeld omdat het management dat besloten heeft. Dan kan het vaststellen van positieve (of negatieve) ontwikkelingen op de patient outcomes de houding van dit team helpen veranderen: ‘Hé, kijk nou eens: sinds we anders werken hebben we minder patiënten die ...’ Een dergelijke insteek van de evaluatie leidt dus tot empowering. Een tweede reden om op deze manier te evalueren kan zijn dat je interventie zó experimenteel is (misschien wel helemaal nieuw) dat je evaluatiegegevens nodig hebt van elke stap in je implementatieproces om te kunnen vaststellen wat de volgende stap moet worden.

Participeren in onderzoek

179

Wat je insteek ook wordt, je moet jezelf bij de methode van evalueren altijd de vraag stellen: ‘Heb ik een startwaarde nodig om te kunnen vaststellen of iets werkt?’ Dat kan namelijk betekenen dat je voordat je een nieuwe interventie implementeert moet weten hoeveel mensen bij het probleem betrokken zijn: ‘Hoeveel mensen vallen voordat ik start met een nieuwe aanpak van valpreventie?’ En bij deze casus: ‘Hoeveel patiënten in een bepaalde periode (bijvoorbeeld zes maanden voorafgaand aan de implementatie) voelen zich ondersteund in hun besluitvorming over verdere zorg en behandeling?’ Dit is de reden dat je al bij het formuleren van je doelstelling moet nadenken over de evaluatie. Dat betekent niet dat je dan al moet kunnen zeggen met welke methode je dat gaat doen, maar het doel zegt wel iets over de te meten uitkomstmaat bij patiënten, en daarmee iets over de noodzaak van een nulmeting. Er zijn verschillende wetenschappelijke methoden om te evalueren (zie ook hoofdstuk 7), waarin je vier ‘richtingen’ kunt onderscheiden: • meten: dat kan met turven of met psychometrie. Hiermee krijg je antwoord op de vraag hoe vaak iets gebeurt, bijvoorbeeld hoeveel procent van je steekproef valt. Dit verklaart de uitkomsten uiteraard niet; • beschrijven: je kijkt naar het proces en beoordeelt patronen, sterktes en zwaktes in relatie tot de vooraf vastgestelde doelen; • beoordelen: je bepaalt aan de hand van vooraf vastgestelde criteria of iets goed of niet goed is; • focussen op gemeenschappelijke afstemming: je wilt graag de neuzen dezelfde kant op krijgen voor een toekomstige aanpak. Daarvoor moet je met alle partijen bespreken in hoeverre ze het met elkaar eens zijn over de bereikte resultaten en de manier waarop die tot stand gekomen zijn. Dit wordt ook wel responsive evaluation of 4th generation evaluation genoemd (Guba & Lincoln, 1989). Wat voor jou van belang is bij het kiezen van een methode is de vraag waarvoor je de uitkomsten van de evaluatie wilt gaan gebruiken en welke methoden je kunt kiezen. Onthoud: zoals altijd bij onderzoek doen bepalen vraag en doel de methode! Voor het doen van evaluatieonderzoek zijn verschillende methoden mogelijk: pre-post design, (kwalitatieve) bevragingen, een quasi-experiment en zelfs een RCT.

Opdracht 9.18 Zoek met het trefwoord ‘evaluatieonderzoek’ op internet een aantal evaluatiemethoden. Welke methode vind je geschikt voor het project shared decision making?

9.3.9

Kenniscirculatie

We gaan ervan uit dat het project nu afgerond is en dat intern (dus door de instelling waar het project plaatsvond) en extern (dus in de al dan niet wijde omgeving) geprofiteerd kan gaan worden van de opbrengst van het project. Dat kan zijn omdat het project juist niet gebracht heeft wat ervan verwacht werd – dat is voor anderen

180

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

wellicht een reden om er niet aan te beginnen. Het is natuurlijk ook mogelijk dat het project een mooie winst in patient outcomes heeft opgeleverd, waarover je anderen graag wilt informeren. Daarbij gaat het om verspreiden van kennis. Kenniscirculatie gaat nog een stapje verder dan alleen het verspreiden van kennis en heeft betrekking op de samenwerking tussen – in dit geval – de praktijk, de wereld van onderzoek en de wereld van het leren (onderwijs). Het is mogelijk dat je het project hebt uitgevoerd in nauwe samenspraak met een hogeschool en/of onderzoekers van een hogeschool of van een universiteit. Dan zit je eigenlijk al midden in de kenniscirculatie. Het is ook mogelijk dat jouw instelling op eigen gelegenheid een project gestart is met medewerkers die dankzij hun academische graad (bachelor, master of PhD) het aandeel ‘wetenschap’ in het project konden waarborgen. Dan zou contact opgenomen kunnen worden met wetenschappers van een hogeschool of universiteit om de uitkomsten van jullie project te delen en bijvoorbeeld te bekijken in hoeverre de resultaten versterkt zouden kunnen worden door verder onderzoek. Kenniscirculatie is het nieuwe paradigma over kennis en vervangt het oude paradigma ‘transfer van kennis’. Dit past bij het Europese streven een leidende kennismaatschappij in de wereld te worden (Lissabonverklaring van 2000). Om dit te bereiken, moeten alle betrokken partijen samenwerken – in groter verband de staat, de industrie en de universiteiten en in de context van bijvoorbeeld het hbo de praktijk, de opleiding en onderzoek. Behalve over kenniscirculatie wordt gesproken over triple helix. Dat is een begrip uit de gentheorie dat een verstrengeling aanduidt. Het is een actuele, internationale ontwikkeling dat onderzoek, onderwijs en praktijk (soms noemt men daar ook: staat, industrie en werkveld) met elkaar gaan samenwerken in plaats van naast elkaar functioneren.

Opdracht 9.19 Googel op ‘triple helix’ en bekijk wat je dan allemaal tegenkomt. Kijk ook eens naar je eigen opleiding en praktijk: zie je daar al tekenen van triple helix?

Het is dus niet voldoende om kennis te verspreiden en dan maar te zien wat ermee gebeurt. Om de zorg steeds verder te verbeteren, moet je vanuit de context van kenniscirculatie bekijken hoe jouw kennis en informatie vanuit de praktijk deel kunnen gaan uitmaken van onderwijs en onderzoek. Denk niet te snel dat je ‘maar’ een afdelingsverpleegkundige bent en dat het niet op jouw weg ligt initiatief op dit vlak te nemen. Vaak hebben instellingen al contact met hogescholen wegens de stages van bachelorstudenten. En veel hogescholen beschikken over een werkveldcommissie waarin jouw instelling vertegenwoordigd is. Langs deze wegen kun je kennis over nieuwe interventies delen. Als stagiaire maak je bovendien deel uit van een hogeschool: nog een kans om projecten waaraan jij meegewerkt hebt of waarvan je gehoord hebt aan te kaarten. Er zijn wegen genoeg om een eerste aanzet tot kenniscirculatie te doen. Je kunt er zelfs al bij het begin van een project voor kiezen om mensen uit onderwijs en/of onderzoek te betrekken bij jullie plannen.

Participeren in onderzoek

9.3.10

181

Analyse van jouw onderzoekend vermogen in dit project

De bedoeling van dit hoofdstuk was om in praktijk te brengen wat je elders geleerd hebt. Door te oefenen met stof die anders misschien erg theoretisch blijft wilden we je aanzetten tot het gebruiken van jouw eigen onderzoekend vermogen. Het doel daarbij was. • De verpleegkundige handelt vanuit haar onderzoekend vermogen, wat leidt tot reflectie, evidence-based practice en innovatie van de beroepspraktijk. • De verpleegkundige werkt permanent aan de bevordering en ontwikkeling van de verpleegkundige beroepsgroep, haar eigen deskundigheid en die van haar directe (toekomstige) collega’s door voortdurend actief (verschillende vormen van) kennis te zoeken en te delen en, indien van toepassing, in praktijkgericht onderzoek te participeren. • De verpleegkundige reflecteert voortdurend en methodisch op haar eigen handelen in de samenwerking met de zorgvrager en andere zorgverleners en betrekt hierbij inhoudelijke, procesmatige en moreel-ethische aspecten van haar keuzes en beslissingen. Dat roept natuurlijk de vraag op: hebben we dat doel bereikt? En als methode kiezen we daarvoor jouw zelfreflectie.

Opdracht 9.20 Kijk eens kritisch naar de opdrachten in dit hoofdstuk. Hoeveel opdrachten heb je ook daadwerkelijk gedaan? In hoeverre hebben ze bijgedragen aan een van de doelen uit paragraaf 9.2.1? Heb je nog andere dingen geleerd, die in dit boek niet zijn besproken? Wat had je graag nog meer geleerd? Vind je wat in dit boek aan de orde gekomen is toepasbaar voor jouw praktijk? Bespreek dat met medestudenten of collega’s die ook met dit boek gewerkt hebben. En doe daarna de auteurs een genoegen en geef je bevindingen door aan de uitgever – die stuurt ze wel verder.

9.4

Samenvatting

Dit hoofdstuk was een praktische uitwerking van een inhoudelijk project, waarin alles bij elkaar kwam wat in voorgaande hoofdstukken is beschreven. Aan de hand van een casusbeschrijving ben je stapsgewijs door een probleemoplossingstraject geleid. De afzonderlijke stappen zijn beschreven en verbonden met uitwerkingsoefeningen, zodat je je een goed beeld kunt vormen van wat concreet van jou als bachelorverpleegkundige verwacht wordt bij probleemoplossende praktijkprojecten, waarin je alle aspecten van je onderzoekend vermogen moet laten zien.

182

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Literatuur Guba, E.G. & Lincoln, Y.S. (1989). Fourth generation evaluation. Newbury Park, CA: SAGE. Meer informatie over verpleegkundig onderzoek. Geraadpleegd op 10 maart 2016 via www.werkenbijhetsfg.nl/smartsite.dws?ch=weo&id=5730 Stuurgroep Bachelor of Nursing 2020 (2015). Bachelor Nursing 2020. Een toekomstbestendig opleidingsprofiel 4.0. Geraadpleegd op 8 april 2015 via www.loov2020.nl/wp-content/uploads/2014/02/ Bachelor-Nursing-2020-4.0.pdf

Digitale omgeving voor docenten

In dit boek worden opdrachten van verschillende zwaarte gegeven, waarvan in de meeste gevallen de antwoorden niet vastliggen. De opdrachten zijn dan ook doorgaans niet bedoeld als toets voor de gelezen stof, maar als hulpmiddel bij het ontwikkelen van inzicht. Voor docenten die Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen in hun lessen gebruiken bestaat een digitale omgeving: www.bsl.nl/docentonderzoekendvermogen, waarin we voor ieder hoofdstuk bespreken wat de student ervan kan leren. Vervolgens worden per opdracht enkele suggesties gedaan voor de behandeling daarvan in de les. We hopen dat die handreiking docenten helpt om samen met studenten het ontdekkingsproces door te gaan. Het staat docenten uiteraard vrij om opdrachten of de uitwerking daarvan aan te passen aan de student, aan de groep of aan zichzelf. We denken dat daar verrassende dingen uit kunnen komen, waaraan wij als auteurs ook iets kunnen hebben. Daarom hopen we dat u ons informeert over uw innovaties in de behandeling van de stof en over uw eventuele kritiek en dat u ons bestookt met vragen over opdrachten waarmee u niet overweg kunt!

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Bijlage 1

Databanken

Cochrane De Cochrane-database is opgebouwd uit een aantal databases of registers: • Cochrane Database of Systematische Reviews (CDSR): een database met complete reviews en protocollen voor reviews waarin onderzoeksbewijs over specifieke interventies wordt besproken; • Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes (DARE): een database met samenvattingen van gepubliceerde reviews en met kritische beoordelingen van de kwaliteit daarvan; • Cochrane Controlled Trials Register (CCTR): een database met Randomised Controlled Trials (RCT) en Controlled Clinical Trials (CCT). Cochrane (www.cochrane.nl of www.cochrane.org) is vrij toegankelijk via internet, maar op deze wijze zijn er alleen titels en samenvattingen te krijgen. Voor een volledige tekst van de reviews is een abonnement nodig, waarover veel ziekenhuizen beschikken. Volledige teksten kunnen bovendien tegen een vergoeding worden besteld. Als verpleegkundige kun je ook met je BIG-registratienummer een inlognaam aanvragen.

MEDLINE/PubMed Via het programma PubMed kun je de database van MEDLINE kosteloos gebruiken (www.ncbi.nlm.nih.gov/www.pubmed.gov). MEDLINE/PubMed richt zich op biomedische wetenschappen en vakgebieden in de gezondheidszorg en op preklinische vakgebieden. De meeste referenties zijn afkomstig uit Engelstalige bronnen en zijn voorzien van samenvattingen. MEDLINE/PubMed vallen niet helemaal samen: hoewel het grootste deel van de records in PubMed bestaat uit MEDLINE-records, vult PubMed MEDLINE op bepaalde records aan.

CINAHL De Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL) (www.cinahl.com) bevat in hoofdzaak literatuurverwijzingen naar Engelstalige tijdschriftartikelen op het gebied van algemene en specialistische verpleegkunde en paramedische beroepen. Daarnaast bevat deze bibliografie full-text-publicaties van de American Nurses Association en de (Amerikaanse) National League for Nursing. Om gebruik te maken van CINAHL is een abonnement nodig. A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

186

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

Invert Invert (www.invert.be) is een index van Nederlandstalige tijdschriftartikelen over verpleegkunde met beschrijvingen van alle artikelen die in de Nederlandstalige verpleegkundige tijdschriften verschijnen. Ook de mededelingenbladen van alle landelijke Nederlandse en Vlaamse verpleegkundige beroepsverenigingen worden geïndexeerd.

PsycNet PsycINFO (www.apa.org/pubs/databases/psycinfo/), geproduceerd door de American Psychological Association (APA), is de online index/databank van abstracts, citaten en samenvattingen van tijdschriftartikelen, boeken, hoofdstukken en dissertaties over psychologie en aanverwante disciplines, met inbegrip van geneeskunde, psychiatrie, sociologie, onderwijs, farmacologie, fysiologie en taalkunde. PsychiatryOnline (psychiatryonline.org) biedt gezaghebbende, up-to-date tijdschriftinformatie gericht op psychiaters en andere professionals in de geestelijke gezondheidszorg, studenten geneeskunde en het grote publiek.

Bijlage 2

Achiever Activator Adaptability Analytical Arranger Belief Command Communication Competition Connectedness Consistency Context Deliberative Developer Discipline Empathy Focus

Strengths Finder: de 34 talenten

Futuristic Harmony Ideation Includer Individualization Input Intellection Learner Maximizer Positivity Realtor Responsibility Restorative Self-Assurance Significance Strategic Woo

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

Register

Action Learning Set. Zie ALS affirmatie 40 ALS 55 American Psychological Association. Zie APA-stijl analyse 45, 57 concept- 129 probleem- 168 werkveld- 153 APA-stijl 143 Arnstein, participatieladder van 111 bachelorniveau 161 Belbinrollen 100 beroepsprofiel 22 besluitvorming 87, 89 competenties 82 gedeelde 87 proces 84 best practice 70 best practice health care map 70 betrouwbaarheid 30, 76, 129, 138 bewustzijn 44 blenden van evidence 68, 69, 72 body of knowledge 32 booleaanse operatoren 134 CanMeds-model 163 casusmethode. Zie incidentmethode CBO-indeling 64 CINAHL 62, 185 Clinical Decision Making Framework 89, 91

Cochrane 132, 185 competenties 161, 165 besluitvorming 82 conceptanalyse 129 context 107 verandering 106 contextanalyse 106 cyclisch evalueren 113 Dalton, overlegmodel van 90 De Bono, hoeden van 100 deductie 123 deductieve hypothese 127 deskundigheid 20 bevordering 36 diagnose innovatie- 153, 174 EBP. Zie evidence-based practice; elektronische databank 132 Cochrane 132 Invert 132 NAZ 132 Pubmed 132 EQF-niveau 17 evaluatieonderzoek generaties 113 methoden 179 evalueren 86 cyclisch 113 versus reflecteren 46 evidence 68, 155

A. de Jong et al., Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen, DOI 10.1007/978-90-368-1204-7, © 2016 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV

190

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

blenden 68, 69, 72 kwaliteit 155 evidence-based werken 154, 155 evidence-based medicine 59 evidence-based practice 28, 59, 60, 61, 140, 142 vijf stappen 140 evidence-informed decision making 32 exclusiecriteria 125 experts 132

internet 62, 132, 139 CINAHL 62 Google Scholar 62, 132, 134 MEDLINE 62 PsycINFO 62 PubMed 62 Wikipedia 131, 139 interventie implementatie 103 verpleegkundige 16 Invert 132, 186

faciliteren 114 fenomenen 126 formeel leiderschap 94

kennis bronnen 61 impliciete 66 lokale 31 ontwikkelen en toepassen 110 persoonlijke 31, 66 professionele 31, 65, 66 propositionele 68, 150 vakinhoudelijke 82, 83 wetenschappelijke 31, 68 zelf- 41 kennisbron 61, 65, 66, 68 kenniscirculatie 180 kennisstroom 149 Kolb, leercyclus van 55 kritisch bewustzijn 44 kritisch denken 85, 86 kwalitatief onderzoek 33, 65 kwaliteit van zorg invloed leiderschap 101 kwantitatief onderzoek 33

gedeelde besluitvorming 87 generieke kennisstroom 148, 149, 150 Google Scholar 62, 132, 134 GPS-model 105 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) 64 Grol, model van 150 Guba en Lincoln generaties evaluatieonderzoek 113 handelingsalternatieven 45 hoeden van De Bono 100 hypothese 127, 128 deductieve 127 inductieve 127 implementatie interventie 103 methodische werkwijze 103 implementatieplan 175 impliciete kennis 66 incidentmethode 56 inclusiecriteria 125 inductie 123 inductieve hypothese 127 informeel leiderschap 94 innovatie 28, 103, 152 innovatiediagnose 153, 174

Leary, roos van 100 leercyclus van Kolb 55 leiderschap 93, 94 en management 97 formeel 94 informeel 94 invloed op kwaliteit van zorg 101 leren 98 persoonlijk 99 transformationeel 96 vakinhoudelijk 94

Register

vormen 96 leren een leven lang 36, 39 leiderschap 98 op de werkplek 110 literatuurlijst 142 literatuuronderzoek 76, 130 lokale kennis 31 management en leiderschap 97 MDO. Zie multidisciplinair overleg mediatheek 130 MEDLINE 62, 185 methodische werkwijze implementatie 103 mindfulness 40, 41 model van Grol 150 multidisciplinair overleg 66 NANDA 61 Nederlandse Artikelendatabank voor de Zorg (NAZ) 132 Nursing Interventions Classification (NIC) 61 Nursing Outcomes Classification (NOC) 61 onderzoek kwalitatief 33, 65 kwantitatief 33 ontwerpgericht 147 praktijkgericht 147, 148, 149 onderzoekende houding 18, 27, 29, 35, 164 kenmerken 29, 30 onderzoekend vermogen 17, 18, 27, 28, 31 competenties 34, 35 onderzoeksvraag 21, 28, 33, 121, 123, 124 bronnen van 123 ontwerpgericht onderzoek 147 operationalisatie 129 overleg multidisciplinair 66 overlegmodel Dalton 90

191

paradigma 146 praktijkgericht onderzoek 147 PARIHS-model 107, 152, 153 participatieladder 111 PD. Zie Practice Development; peer reviewed 131 person centredness 70 persoonlijke kennis 31, 66 persoonlijk leiderschap 99 persoonsgerichte zorg 70, 72 PICO 140 pilot 176, 177 plagiaat 143 positieve gezondheid 67 Practice Development 60, 108, 109 methodieken 115 uitgangspunten 109 praktijkgerichte focus 163, 166 praktijkgericht onderzoek 147, 148 doelen 149 praktijkstroom 148, 149, 150 PRAXIS-raamwerk 114 probleem 21, 168 verpleegkundig 21 probleemanalyse 106, 121, 151, 152, 168 probleemoplossend denken 21, 150 probleemoplossende benaderingen 146 probleemstelling formuleren 168 professionalisering 45 professionele kennis 31, 65, 66 propositionele kennis 68, 150 PsycINFO 62 PsycNet 186 PubMed 62, 185 ranking 155 refereren 142 aan boek 144 aan onuitgegeven cursus 144 aan tijdschriftartikel 144 aan webpagina 145 aan Wikipedia 145 reflecteren versus evalueren 46 reflectie 28, 39, 42, 86, 87, 121

192

Onderzoekend vermogen voor verpleegkundigen

achteraf 42 affectieve 44 beoordelende 44 beschrijvende 44 conceptuele 44 indeling Schön 42 in relatie tot anderen 55 onderscheidende 44 op eigen gedrag 48 op (eigen) professioneel gedrag 50 proces 44 psychische 44 stappen 43 theoretische 44 tijdens handelen 42 voorafgaand aan handelen 42 zelf- 40, 41 reflectiemodel 42 reflectieproces 46 reflectievaardigheden 46 per stap 47 relevantie 138 rituelen 31, 122 roos van Leary 100 Schön indeling reflectie 42 shared decision making 87, 89 standaarden verpleging 61 Strengths Finder 49 synoniemen 141

tacit knowledge 66 talenten 49, 187 transformationeel leiderschap 96 triple helix 180 truncatieteken 136 vakinhoudelijke kennis 82, 83 vakinhoudelijk leiderschap 94 validiteit 30, 76, 130 variabelen 126 verpleegkundige interventie 16 verpleegkundig probleem 21 verplegingswetenschap 15, 16 visie op verplegen 21, 99, 100 vraagstelling 127, 140 PICO 140 waarden 126 werkveldanalyse 153 wetenschap verplegings- 15, 16 wetenschappelijke kennis 31, 68 Wikipedia 131, 139 zelfkennis 41 zelfreflectie 40, 41, 99 zeven C’s 69 zoekmachines 134 zoektermen 134, 141 zorg persoonsgerichte 70, 72