Leerboek urologie [3rd ed] 978-90-313-9808-9, 978-90-313-9809-6 [PDF]

Zitiervorschau

Prof. dr. C.H. Bangma Leerboek urologie

Toegang tot de website Aan ieder exemplaar van Leerboek urologie is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van dit boek, video’s en een elearning module urodynamica. Surf naar extras.bsl.nl/leerboekurologie, log in met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:

Technische ondersteuning nodig? Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].

Onder redactie van: Prof. dr. C.H. Bangma

Leerboek urologie

Houten 2013

ISBN 978-90-313-9808-9    © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 876 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkampen Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd. Pune, India Eerste druk, 2002 Tweede druk, 2008 Derde, herziene druk 2013 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Redacteur en auteurs Redacteur

Prof. dr. C.H. Bangma Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Auteurs

Prof. dr. J.L.H.R. Bosch Universitair Medisch Centrum, Utrecht Dr. G.R. Dohle Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. W.F.J. Feitz Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. S. Horenblas Het Nederlands Kanker Instituut – Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Amsterdam Prof. dr. ir. G.W. Jenster Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Dr. I.J. de Jong Universitair Medisch Centrum, Groningen Drs. G.M. Kamphuis Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. Ph.E.V. Van Kerrebroeck Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Dr. G. van Koeveringe Maastricht Universitair Medisch Centrum, Maastricht Prof. dr. A.A.B. Lycklama à Nijeholt Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. ir. R. van Mastrigt Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. E.J.H. Meuleman VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. R.J.A. van Moorselaar VU Medisch Centrum, Amsterdam

VI

Redacteur en auteurs

Prof. dr. P.F.A. Mulders Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen Prof. dr. J.M. Nijman Universitair Medisch Centrum, Groningen Dr. J.A. Nieuwenhuijzen VU Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. R.C.M. Pelger Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. T.M. de Reijke Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. J.J.M.C.H. de la Rosette Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam Prof. dr. J.A. Witjes Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

VII

Voorwoord Voor u ligt de derde druk van het Leerboek urologie. Hoogleraren urologie uit alle Nederlandse universiteitsklinieken hebben hieraan meegewerkt. Het boek vormt daarom de basis voor het onderwijs in de urologie voor alle studenten geneeskunde in Nederland. De Nederlandse Vereniging voor Urologie, de beroepsvereniging van alle urologen, die de coschappen urologie verzorgt, heeft zich aan dit boek verbonden. Uitgangspunt blijft de probleemgeoriënteerde benadering van patiënten met herkenbare en veel voorkomende urologische klachten. Daarbij is telkens de relatie met de anatomie en (patho)fysiologie aangegeven. Ook de nieuwste technologische ontwikkelingen op het gebied van diagnostiek worden genoemd. Nieuw is ook de uiteenzetting over de moleculaire basis van urologische ziekten. Dit alles om de snelle ontwikkelingen in het vak urologie te kunnen begrijpen en te volgen als basisarts. Dit Leerboek urologie staat niet apart, maar is opgenomen in een reeks boeken over andere vakgebieden. Tevens vindt het een directe verbinding met e-modules en e-books over urodynamica, het lichamelijk onderzoek, en de anatomie. Maar een boek blijft nu eenmaal een handzame functie behouden met overzichtelijke schema’s en een compacte tekst. Daarom glijdt het Leerboek urologie nog steeds makkelijk van de collegebank in de zak van de doktersjas. De Nederlandse hoogleraren urologie wensen u veel plezier bij het lezen van de verschillende bijdragen en succes bij de toepassing ervan in de dagelijkse praktijk. Chris H. Bangma

Rotterdam, zomer 2012

IX

Inhoud 1

Inleiding anatomie en diagnostiek���������������������������������������������������������������������������������������������   1

1.1 1.2 1.3

R.C.M. Pelger en I.J. de Jong Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2 Synopsis anatomie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2 Synopsis diagnostiek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   2

2

Hematurie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  17

2.1 2.2 2.3 2.4

P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma Niercelcarcinoom ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Blaascarcinoom �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Prostaatkanker���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Trauma van de urinewegen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  L iteratuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

3

Pijnlijke mictie �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

J.A. Nieuwenhuijzen en R.J.A. van Moorselaar Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Epidemiologie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Pathogenese�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek�������������������������������������������������������������������������  Behandeling �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Prostatitis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Acute urethritis �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Andere infecties van de lagere urinewegen �����������������������������������������������������������������������������������  Urineweginfecties bij kinderen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������  L iteratuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

4

Pijn in de buik�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  57

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

G.M. Kamphuis en J.J.M.C.H. de la Rosette Pijn in de buik�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Urolithiasis of niersteenlijden ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Symptomen van urolithiasis�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Lichamelijk onderzoek �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Aanvullend onderzoek �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Behandeling �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Metafylaxe�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Pyelonefritis �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  L iteratuur ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 

5

Urine-incontinentie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  81

5.1 5.2 5.3 5.4

Ph.E.V. Van Kerrebroeck en G. van Koeveringe Inleiding ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Oorzaken en vormen van incontinentie �������������������������������������������������������������������������������������������  Diagnostiek���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  Behandeling van urine-incontinentie������������������������������������������������������������������������������������������������ 

18 24 30 37 42

44 45 45 46 48 49 51 51 53 55

58 59 60 61 62 64 72 74 79

82 82 88 90

X

Inhoud

6

Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie������������������������������������������������������������������������������������������������������    95

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

J.L.H.R. Bosch Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    96 Vragenlijsten en mictiedagboek��������������������������������������������������������������������������������������������������������    99 Lichamelijk onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    100 Aanvullend onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������    101 Behandeling ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   103 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose������������������������������������������������������������������   108

7

Mannelijke infertiliteit ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   111

7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

G.R. Dohle Inleiding en definitie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Fysiologie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Kliniek van subfertiliteit bij de man ������������������������������������������������������������������������������������������������   Behandeling ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   De niet-scrotale testis ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Literatuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

8

Zwelling van het scrotum ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   125

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

T.M. de Reijke Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Goedaardige subacute afwijkingen ������������������������������������������������������������������������������������������������   Goedaardige acute afwijkingen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������   Zeldzame aandoeningen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Kwaadaardige afwijkingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

9

Erectiele disfunctie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   137

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5

A.A.B. Lycklama à Nijeholt Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   De erectie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Prevalentie van erectiele disfunctie ������������������������������������������������������������������������������������������������   Indicatie voor onderzoek, anamnese����������������������������������������������������������������������������������������������   Behandeling ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   L iteratuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

10

Afwijkingen van de penis ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   147

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

S. Horenblas Afwijkingen van de voorhuid��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Tumoren van de penis����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Plaveiselcelcarcinoom van de penis ������������������������������������������������������������������������������������������������   Urethracarcinoom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra ��������������������������������������������������������������������   Verworven afwijkingen van de penis en urethra������������������������������������������������������������������������  

112 112 115 119 121 123

126 126 128 130 131

138 138 138 139 142 145

148 149 151 155 156 157

Inhoud

XI

11

Gestoorde nierfunctie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   159

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8 11.9 11.10 11.11

J.M. Nijman Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Antenatale diagnostiek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Postnatale diagnostiek��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Subpelviene stenose ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Prevesicale obstructie (mega-ureter)����������������������������������������������������������������������������������������������   Ureterokèle ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Urethrakleppen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Vesico-ureterale reflux ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Cysteuze nierafwijkingen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Nierfalen op latere leeftijd ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Nierfunctievervangende therapie����������������������������������������������������������������������������������������������������   L iteratuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

12

Congenitale afwijkingen����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   171

12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 12.6 12.7 12.8 12.9 12.10 12.11

J.M. Nijman en W.F.J. Feitz De prevalentie van aangeboren afwijkingen ������������������������������������������������������������������������������   Hoefijzernier ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Ureterectopie ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Prune-belly syndrome����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Blaasextrofie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Epispadie ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Hypospadie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Phimosis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   De niet-scrotale testis ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Cloacale malformaties����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Micropenis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   L iteratuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

13

Oud worden ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   185

13.1 13.2 13.3 13.4

E.J.H. Meuleman Urogenitale veroudering����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Metabool syndroom��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom������������������������������������������������������   In Nederland verkrijgbare testosterongels ����������������������������������������������������������������������������������   L iteratuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  

14

De moleculaire biologie van urologische tumoren������������������������������������������������������   191

14.1 14.2 14.3 14.4

G.W. Jenster Inleiding ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   Moleculaire basisprincipes van kanker ������������������������������������������������������������������������������������������   Belangrijke moleculaire cascades in urologische tumoren����������������������������������������������������   Technologische ontwikkelingen: genomics en proteomics ��������������������������������������������������   L iteratuur ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  



Register������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   203

160 160 161 162 163 164 166 167 167 169 169 170

172 172 174 175 176 178 180 181 181 181 182 183

186 186 187 190 190

192 192 197 198 201

1

Inleiding anatomie en diagnostiek R.C.M. Pelger en I.J. de Jong

1.1 Inleiding – 2 1.1.1 Plaats van de urologie in het ziekenhuis – 2 1.1.2 Probleemgeoriënteerde benadering van de urologie – 2

1.2 Synopsis anatomie – 2 1.3 Synopsis diagnostiek – 2 1.3.1 Aandachtspunten algemene urologische anamnese – 2 1.3.2 Lichamelijk onderzoek – 2 1.3.3 Urineonderzoek en -sediment, bloedonderzoek – 6 1.3.4 Mictiedagboek – 6 1.3.5 Uroflowmetrie – 6 1.3.6 Blaasresidu na mictie – 6 1.3.7 Luiertest, stresstest – 6 1.3.8 Prostaatechografie – 6 1.3.9 Echografie van het scrotum – 6 1.3.10 Cystoscopie – 9 1.3.11 Visualisatie buikorganen en skelet – 9 1.3.12 Functieonderzoek urinewegen – 13 1.3.13 Urodynamisch onderzoek – 13 1.3.14 Histologisch onderzoek – 13 1.3.15 Urinecytologie en moleculaire markers – 14 1.3.16 Semenanalyse – 14 1.3.17 Functieonderzoek bij impotentie – 15

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

1

2

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

1.1 Inleiding 1.1.1 Plaats van de urologie in het

ziekenhuis

Urologie is het vakgebied dat zich bezighoudt met de werking en afwijkingen van de mannelijke en vrouwelijke urinewegen. Het is ontstaan als een chirurgisch specialisme, waardoor vooral de afvloedstoornissen en stoornissen van het opvangsysteem (nierbekken, ureters, blaas, prostaat, urethra) traditioneel een belangrijke rol spelen. Nauw verwant aan de urologie is de nefrologie, de kennis en pathologie van de vorming van de urine in de nieren, een overwegend internistisch specialisme. De internist-oncoloog vormt veelal de spil voor de chemotherapeutische behandeling van de tumoren van de tractus urogenitalis. De chirurgische behandeling van nierafwijkingen behoort tot de urologie. Niertransplantaties worden veelal verricht door, of in samenwerking met vasculair chirurgen. De werking en de ziekteleer van de mannelijke geslachtsorganen (testis, epididymis, ductus deferens, vesicula seminalis, penis) vallen wat betreft de chirurgische behandeling eveneens onder de urologie. Steeds vaker wordt ook de medicamenteuze behandeling van stoornissen door de (andrologisch georiënteerde) uroloog verricht, in samenwerking met een seksuoloog of endocrinoloog, terwijl voortplantingsproblematiek een multidisciplinaire benadering van urologen en gynaecologen behoeft. Vanwege het eigen karakter van de behandeling van kinderen met aangeboren urologische afwijkingen heeft de kinderurologie in Nederland zich als apart deelspecialisme ontwikkeld. 1.1.2 Probleemgeoriënteerde

en pathologie van de tractus urogenitalis in het universitair onderwijs de voorkeur verdient. De symptomatologie van ziektebeelden van verschillende organen kan echter een sterke overlap vertonen, en derhalve blijft het nuttig voor het begrip van deze ziektebeelden uit te gaan van de anatomie en de pathofysiologie. De anatomie wordt aangeboden in de vorm van eenvoudige schema’s en checklists (7  par.  1.2). Indien dit voor een beter begrip nodig is, zullen we een en ander verder uitdiepen in samenhang met specifieke ziektebeelden. De pathofysiologie behandelen we in samenhang met de beschreven ziektebeelden. Als snelle referentiemogelijkheid hebben we ook een beknopt overzicht van de diagnostiek opgenomen (7  par. 1.3), die we de vorm van een checklist hebben gegeven. Om doublures te voorkomen wordt de diagnostiek zo veel mogelijk besproken in relatie met een passend ziektebeeld. Voor een uitvoerige beschrijving van diagnostische procedures verwijzen we naar websites met patiënteninformatie. 1.2 Synopsis anatomie

1.3 Synopsis diagnostiek 1.3.1 Aandachtspunten algemene

urologische anamnese

55 Pijn (7 H. 4). 55 Urine, afscheiding (7 par. 4.6). 55 Mictieverloop, defecatie (7 par. 6.2 en 7 par. 5.3.1). 55 Stoornissen op seksueel gebied (7 par. 7.3.2 en par. 9.4).

benadering van de urologie

De onderverdeling van de urologie in aandachtsgebieden als andrologie, kinderurologie, oncologie, steenvorming en functionele urologie is weliswaar voor de logistiek in vele grotere centra begrijpelijk en bruikbaar, maar voor het onderwijs van de urologie is een andere benadering vaak beter werkbaar. Vanwege de samenwerkingsverbanden tussen specialisten is het niet verwonderlijk dat anno 2012 een probleemgeoriënteerde benadering van de functie

1.3.2 Lichamelijk onderzoek

55 Algemeen (7 par. 7.3.3). 55 Specifiek: buik, externe genitaliën (bij de man: inclusief glans penis, 7 H. 10), inwendig onderzoek. Bij de man wordt het rectaal toucher (7 par. 6.3) in rugligging, zijligging of in staande houding uitgevoerd. Gebruik van voldoende glijstof is van belang. Hierbij wordt

3

1.3 • Synopsis diagnostiek

1 aorta abdominalis

a. suprarenalis sinistra a. renalis v. renalis ureter a. testicularis sinistra v. spermatica interna dextra m. psoas major

v. spermatica interna sinistra a. iliaca communis

a. iliaca interna a. pudenda interna a. rectalis medialis a. obturatoria a. vesicalis inferior a. vesicalis superior a. vesicalis superior ureterica

plexus pampiniformis funiculus epididymis testis + lagen

. Figuur 1.1  Schematische weergave van de vascularisatie van de tractus urogenitalis masculinus.

4

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

aorta

1

grensstreng

ureter

plexus hypogastrica superior n. hypogastrica

ruggenmerg blaas plexus vesicalis plexus prostaticus

prostaat nn. splanchnici pelvini

plexus sacralis

corpus spongiosum

n. pudendus

. Figuur 1.2  Schematische weergave van de zenuwbanen in het kleine bekken in relatie tot de tractus urogenitalis.

vesica urinaria

fundus apex corpus trigonum hals

symphysis pubica lig. suspensorium penis a. dorsalis penis (uit a. pudenda interna) v. dorsalis penis

corpus spongiosum corpus cavernosum fascie van Buck

glans penis preputium fossa navicularis tunica dartos . Figuur 1.3  Schematische weergave van de anatomie van de penis.

5

1.3 • Synopsis diagnostiek

a

v. cava inferior

1

aorta lymfatische drainage van penis, scrotum en testis

preaortale nodi

a. iliaca externa nodus iliacus externus

funiculus

nodus van Cloquet diepe liesklieren oppervlakkige liesklieren

testis

a. iliaca externa

fossa obturatoria a. obturatoria

nodus iliacus externus blaas

prostaat

b

lymfatische drainage van prostaat

. Figuur 1.4  Schematische weergave van de lymfedrainage van de tractus urogenitalis masculinus, inclusief scrotum en bovenbeen.

6

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

de prostaat afgetast en worden de volgende aspecten beoordeeld: 55 pijnlijkheid; 55 grootte: breedte geschat in vingerdiktes (één vinger komt ongeveer overeen met 10 g weefsel); 55 symmetrie, nodi; 55 consistentie: week, elastisch, vast. 1.3.3 Urineonderzoek en -sediment,

bloedonderzoek

Intermezzo 1.1 Creatinine Creatinine wordt in de spieren gevormd als afbraakproduct van creatinefosfaat, de energieleverancier voor spieren. Per dag wordt 1 tot 2% creatine omgezet, dat in de circulatie komt. Bij een normale nierfunctie wordt creatinine door de glomeruli gefiltreerd en slechts in zeer geringe mate in de tubuli geresorbeerd. Het is daarbij een parameter voor de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR). Het serumcreatininegehalte wordt dus bepaald door spiermassa en nierfunctie. Pas wanneer minder dan de helft van de nierfunctie resteert (GFR < 50 ml/min), zal het serumcreatininegehalte verhoogd zijn, omdat de tubuli aanvankelijk de afgenomen nierfunctie compenseren door secretie van creatinine. Bij twijfel over de nierfunctie verdient het daarom aanbeveling de creatinineklaring (C) te bepalen (naast het albuminegehalte in urine). De creatinineklaring wordt berekend uit de creatinineconcentratie in het serum (P), de urine (U) en de 24-uursurineproductie, en illustreert het serumvolume dat per minuut door de glomeruli wordt gefiltreerd: (C = (U/P) × (V/3600) ml/min). Een voor de praktijk snelle en even adequate benadering van de GFR als de bewerkelijke creatinineklaring is de berekening van de GFR met een formule die gebruikmaakt van het serumcreatininegehalte, de leeftijd en het geslacht van de patiënt (de zogenoemde MDRD-formule). Deze wordt veelal standaard

op het uitslagformulier van het laboratorium weergegeven. Een verandering van nierfunctie moet worden verklaard uit prerenale, renale of postrenale oorzaken.

1.3.4 Mictiedagboek 7 par. 5.3.3 en 7 par. 6.1.

1.3.5 Uroflowmetrie 7 par. 6.4.4 (toelichting) en . Figuur 1.5.

1.3.6 Blaasresidu na mictie

De hoeveelheid residu-urine wordt bepaald met behulp van transabdominale echografie of met katheterisatie. 7 par. 6.4.2 (toelichting) en . Figuur 1.6. 1.3.7 Luiertest, stresstest 7 par. 5.3.3.

1.3.8 Prostaatechografie

Voor het meten van het prostaatvolume en het waarnemen van weefselaspecten wordt gebruikgemaakt van transrectale ultrasonografie (TRUS; .  Figuur 1.7). Een nauwkeurige schatting van het prostaatvolume maken we met behulp van een berekening waarbij de hoogte-, breedte- en lengtemeting van de prostaat worden gebruikt (variatie 10-15%). Afwijkingen in de textuur van de prostaat kunnen wijzen op een ontsteking of maligniteit (. Figuur 1.8). 1.3.9 Echografie van het scrotum 7 H. 10.

1

7

1.3 • Synopsis diagnostiek

a Flowrate 60

Volume ml 600

b Flowrate 60

Volume ml 600

50

500

50

500

40

400

40

400

30

300

30

300

20

200

20

200

10

100

10

100

0

0

10 Delay Time Voiding Time Flow Time Max Flow Rate Average Flow Rate Voided Volume

20 30 38.6 13.6 42.3 19.8 256

30

0

s s s ml/s ml/s ml

0

0

10 Delay Time Voiding Time Flow Time Max Flow Rate Average Flow Rate Voided Volume

. Figuur 1.5  Uroflowcurven. a: normaal; b: obstructief.

. Figuur 1.6  Ultrasonogram van de blaas na mictie. Residu na mictie (volumemeting).

20 44 31 21.6 11.5 7.1 289

30 s s s ml/s ml/s ml

0

8

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

1

. Figuur 1.7  Transrectaal ultrasonogram van de prostaat. a: transversaal; b: longitudinaal.

. Figuur 1.8  Contrastversterkte echografie van de prostaat. a: voor zichtbaar worden contrast (24 sec na injectie); b: instroom (34 sec); c: piek (50 sec); d: uitstroom (1 min 47 sec).

1.3 • Synopsis diagnostiek

9

1

. Figuur 1.9  11C-Choline PET-CT-scan van patiënt met recidief prostaatkanker na radicale prostatectomie, PSA 3,6 μg/l. Figuur a toont een botmetastase in de lendenwervel plus een kliermetastase para-aortaal in transversaal perspectief; b toont de botmetastase in de derde lendenwervel (L3) in coronaal perspectief.

1.3.10 Cystoscopie

Transurethraal onderzoek met een starre of flexibele cystoscoop wordt verricht om afwijkingen in de blaas op te sporen, als basisonderzoek bij incontinentie of als hulpmiddel voor het verrichten van retrograad contrastonderzoek van de ureters (7 par. 6.4.3). 1.3.11 Visualisatie buikorganen en

skelet

Echografie (met doppleronderzoek): voor het urologisch onderzoek is vooral echografie van nieren en blaas van belang. Aldus kunnen abnormale ontwikkelingen en nieuwvormingen van de nier, urinewegstenen, en abnormale verwijding van het nierbekken en de ureters worden gevisualiseerd. Tegenwoordig wordt soms gebruikgemaakt van contrastvloeistoffen speciaal van ultrasound met

microbubbels. Door de toepassing van deze contrastvloeistoffen kunnen tumoren in de prostaat en nier beter zichtbaar gemaakt worden, omdat deze tumoren vaatrijker zijn en contrastrijker worden (zie . Figuur 1.9). 55 Intraveneuze urografie (IVU, ook wel IVP (pyelografie) genoemd) geeft een afbeelding van de urinewegen (nieren, nierbekken, ureters, blaas) op verscheidene momenten na toediening (. Figuur 1.10) van een intraveneuze contrastvloeistof. De voorbereiding voor het onderzoek bestaat uit een licht verteerbaar dieet en een laxeermiddel om de darminhoud te verwijderen. Bij een contrastallergie wordt een schema van corticosteroïden en antiallergische middelen gehanteerd. Vanwege de stralingsbelasting wordt in plaats van een volledig IVU vaak gekozen voor een blanco buikoverzichtsfoto, gevolgd door echografie. In veel

10

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

1

. Figuur 1.11  Retrograad urethrogram: urethrastricturen. . Figuur 1.10  Intraveneus urogram bij RIP in de linkernier: verdringing bovenpoolkelken.

klinieken is het klassieke röntgen-IV-urografie vervangen door CT-urografie (CTU). 55 Retrograad contrastonderzoek, bestaande uit: 55 retrograde urethrografie (RUG), waarop de urethra zichtbaar is (. Figuur 1.11) (7 H. 6); 55 retrograde pyelografie: tijdens een cystoscopie wordt door een in de ureter geplaatste katheter contrastvloeistof ingebracht, waardoor een afbeelding van die ureter en het pyelum wordt verkregen. Tijdens dit onderzoek kan ook selectief urine uit het nierbekken worden afgenomen of kan met een klein borsteltje celmateriaal van de wand van de ureter worden geschraapt voor cytologisch onderzoek. 55 Mictiecysto(-urethro)grafie: via een blaaskatheter wordt contrastvloeistof in de blaas gebracht. Tijdens de mictie wordt de vesicoureterale reflux beoordeeld en kunnen afbeeldingen van de urethra worden verkregen (zie 7 H. 3, 7 Figuur 3.1).

55 Computertomografie (blanco, en na intraveneus contrast): in het bijzonder ter beoordeling van: 55 nieuwvorming in de nieren: cysten (homogeen, geen contrastopname, scherp begrensd) versus tumoren (heterogeen, contrastopname, onscherp begrensd) (. Figuur 1.12); 55 steenvorming in de urinewegen; 55 abcesvorming, pyelonefritis, hematoomvorming in de nieren; 55 stagering van blaas-, prostaat-, testis- en niertumoren (beoordeling van lokale uitgebreidheid en vergrote lymfeklieren). 55 MRI: soms kan aanvullende informatie over de aard en uitgebreidheid van reeds geconstateerde afwijkingen worden verkregen. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de apparatuur wordt MRI in toenemende mate ingezet voor diagnostiek van tumoren, en specifiek bij verdenking op urethra-afwijkingen

1.3 • Synopsis diagnostiek

11

1

. Figuur 1.12  CT-scan van het retroperitoneum met intraveneus contrast. Normale rechternier, massa in linkernier, geen kliermetastasen, geen invasie van niervenen of v. cava, geen penetratie van het fibreuze kapsel, cyste in de rechternier.

(. Figuur 1.13a) en de lokale uitbreiding van prostaatkanker vast te stellen (. Figuur 1.13b-e) 55 Angiografie: via de a. femoralis wordt een katheter selectief in een a. renalis opgevoerd, waardoor selectief de vaatvoorziening van de nieren in beeld kan worden gebracht (seldingertechniek). Tumoren vertonen een afwijkend vaatpatroon (. Figuur 1.14). Met deze techniek kan beter worden beoordeeld of een (selectieve) embolisatie kan plaatsvinden.

55 PET (positronemissietomografie): een beeldvormende techniek waarbij een radioactieve isotoop (een radionuclide) bij de patiënt wordt ingebracht. De isotoop produceert tijdens zijn verval positronen die met behulp van een speciale camera gedetecteerd kunnen worden. Vervolgens wordt een driedimensionaal beeld gevormd van de verdeling van het radionuclide in het lichaam. In de oncologie wordt veelal gebruikgemaakt van FDG (18F-fluordes-

12

1

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

13

1.3 • Synopsis diagnostiek

1

het skelet. Om de uitbreiding naar het skelet te kunnen vaststellen wordt een radioactiefgemerkte stof ingespoten (99m TechnetiumEHDP), die zich bindt aan plekken in het skelet, waar het bot actief is met reparatie door bot vormende osteoblasten (. Figuur 1.15). Als alternatief wordt in toenemende mate een fluoride PET/CT-scan toegepast. 1.3.12 Functieonderzoek urinewegen . Figuur 1.14  Digitaal subtractieangiogram bij niercarcinoom. Men ziet verdringing van vaten, abnormale, bij de tumor behorende vaten en veneuze ‘pooling’.

oxyglucose) voor het visualiseren van actieve tumorcellen. In de urologie is de waarde van de FDG PET/CT beperkt door de snelle uitscheiding van radioactiviteit in de urine. Hierdoor wordt het afbeelden van afwijkingen in en rond de urinewegen gehinderd. Alleen bij seminoma testis is de meerwaarde van de FDG PET/CT aangetoond. Bij prostaatkanker wordt bij recidieftumoren na bestraling wel een Choline PET/CT toegepast om de plaats van het recidief vast te stellen (. Figuur 1.9). Bij andere tumoren van bijvoorbeeld blaas, nier en penis is de meerwaarde van PET/CT-scan nog niet vastgesteld. 55 Botscan: sommige tumoren, zoals prostaatkanker, hebben een voorkeur om uit te zaaien naar

Nierscintigrafie met diureserenografie (.  Figuur 1.16): een nucleair onderzoek ter bepaling van de functie van het nierparenchym na intraveneuze toediening van de radionuclide (DMSA) en ter beoordeling van een obstructie in de hogere urinewegen (MAG3). 1.3.13 Urodynamisch onderzoek 7 par. 5.3.3 en 6.4.4.

1.3.14 Histologisch onderzoek

55 Stansbiopsie van de glans penis. 55 Prostaatbiopsie: 55 transrectaal: onder echografische bewaking wordt zonder anesthesie een verzameling van zes of meer random biopten genomen uit verschillende sectoren van de prostaat;

. Figuur 1.13  a: vrouw van middelbare leeftijd met dysurie- en dyspareunieklachten blijkt bij MRI-onderzoek een urethradivertikel te hebben. De figuur laat een aangepast MRI-onderzoek zien van de urethra en periurethrale regio. Hierbij is gebruikgemaakt van een speciale MRI-spoel (een signaal ontvangende MRI-antenne) die in de vagina is geplaatst. Door de MRI-spoel dicht bij het af te beelden gebied te plaatsen, worden hoge resolutiebeelden verkregen van het desbetreffende gebied. Het divertikel (lange pijl) is te zien als een bolvormige structuur die met urine (wit) is gevuld. Let op de uitloper (verbinding) van het divertikel naar de urethra (korte pijlen). M = MRI-spoel in de vagina geplaatst; B = blaas; S = symphysis pubis. b: MRI prostaat: T2 gewogen opname van prostaathyperplasie (BPH) transversaal. De BPH bevindt zich in de inhomogene grijze overgangszone (TZ). In de lichtere zone hieronder, de perifere zone (PZ), kan zich prostaatkanker ontwikkelen. c: MRI prostaat: T2 gewogen opname van prostaathyperplasie (BPH) sagittaal. De BPH bevindt zich in de inhomogene grijze overgangszone (TZ). In de lichtere zone hieronder, de perifere zone (PZ), kan zich prostaatkanker ontwikkelen. d: MRI prostaat: T2 gewogen opname van prostaatkanker (PC) transversaal. Het PC bevindt zich onder de inhomogene grijze overgangszone (TZ) rechts (pijl bij donker deel in lichtere PZ) en is nog beperkt tot de prostaat (prostaatkapsel intact). e: MRI prostaat: T2 gewogen opname van PC sagittaal. Het PC bevindt zich rechts naast de inhomogene grijze overgangszone (TZ) rechts (pijl bij donker deel in lichtere PZ) en is nog beperkt tot de prostaat (prostaatkapsel intact).

14

Hoofdstuk 1 • Inleiding anatomie en diagnostiek

1

. Figuur 1.15  Botscan van uitgezaaid PC (vier verschillende patiënten). De voor metastasen verdachte plekken in het skelet kleuren feller aan en vallen op ten opzichte van de homogene aankleuring van de rest van het normale skelet (pijlen bij enkele voor metastasen verdachte plekken). Overigens ook artrose van gewrichten (onderbroken pijlen) en oude botbreuken kleuren aan.

55 transperineaal: op geleide van de palperende vinger in het rectum worden na lokale anesthesie van de huid van het perineum biopten genomen. 55 Blaasbiopsie: onder regionale verdoving worden gerichte biopten uit afwijkende gebieden uit de blaas genomen, en zo nodig uit de urethra prostatica. 55 Nierbiopsie: onder regionale verdoving worden gerichte biopten uit afwijkende gebieden van de nier genomen.

1.3.15 Urinecytologie en moleculaire

markers

Bij spontane urinelozing, bij cystoscopie uit de blaas, of selectief uit de ureter wordt het celmateriaal na centrifugeren van de urine voor analyse gebruikt. 1.3.16 Semenanalyse 7 par. 7.3.4.

1.3 • Synopsis diagnostiek

15

1

. Figuur 1.16  MAG3-scan of renogram van een 2-jarige jongen met het beeld van een UPJ-stenose rechts. Homogene perfusie en extractie van de linkernier met excretie vanaf de derde minuut, met zichtbare afvloed via de ureter rechts/links vanaf de vijfde minuut. De rechternier lijkt vergroot met een groot fotoarm gebied ter plaatse van het pyelocalicieel systeem. Afvloedcurven berekend door analyse van bovenstaande MAG3-scan. De curve van de linkernier laat een redelijke stijging zien met een maximum rond de vierde tot vijfde minuut, waarna een daling volgt. Dit duidt op een vlotte uitscheiding en goede afloop van urine in het linkersysteem. De curve voor de rechternier laat een matige stijging zien, met een maximum in de twaalfde minuut, waarna een plateaufase volgt. Dit duidt op obstructie. De relatieve functieverhouding wordt berekend uit de kleuringsintensiteit: voor de linkernier 61%, voor de rechternier 39% (samen altijd 100%).

1.3.17 Functieonderzoek bij impotentie 7 par. 9.4.3.

17

Hematurie P.F.A. Mulders, J.A. Witjes en C.H. Bangma

2.1 Niercelcarcinoom – 18 2.1.1 Bespreking van de casus – 18 2.1.2 Epidemiologie en classificatie – 20 2.1.3 Diagnosestelling – klinische symptomen – 20 2.1.4 Behandeling – 22 2.1.5 Prognose – 24

2.2 Blaascarcinoom – 24 2.2.1 Epidemiologie – 24 2.2.2 Diagnostiek en behandeling – 26 2.2.3 Pathologische indeling – 27 2.2.4 Klinische stadiëring: TNM – 27 2.2.5 Behandeling – 28

2.3 Prostaatkanker – 30 2.3.1 Inleiding – 30 2.3.2 Incidentie – 31 2.3.3 Diagnose – symptomen en klinische bevindingen – 31

2.4 Trauma van de urinewegen – 37 2.4.1 Inleiding – 37 2.4.2 Niertrauma – 38 2.4.3 Uretertrauma – 39 2.4.4 Blaastrauma – 40 2.4.5 Urethratrauma – 40 2.4.6 Penistrauma – 42 2.4.7 Scrotaal trauma – 42

Literatuur – 42

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

2

18

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

Hematurie is een frequent voorkomend symptoom dat vaak wijst op een belangrijk ziektebeeld. Hematurie kan met het blote oog zichtbaar zijn (macroscopische hematurie), of is alleen te detecteren met behulp van de microscoop of de gevoelige dipstickmethode (microscopische hematurie). Macroscopische hematurie kan totaal, initieel of terminaal zijn. Deze terminologie geeft aan of hematurie gedurende de gehele mictie optreedt of uitsluitend aan het begin of einde daarvan. Afgezien van een jonge vrouw met klachten die passen bij een blaasontsteking, is het optreden van hematurie (ook bij gebruik van antistolling) verdacht voor een maligne aandoening. Die moet dan ook worden uitgesloten. Op het verschijnsel hematurie en in het bijzonder op de differentiële diagnose wordt later in dit hoofdstuk teruggekomen. De differentiaaldiagnose van hematurie is weergegeven in . Tabel 2.1. Casus Anamnese. Een 46-jarige man presenteert zich op het spreekuur van de huisarts met klachten van toenemende moeheid en gewichtsverlies. Bij verder navragen heeft de patiënt tevens last van nachtzweten. Verder vermeldt hij 2 maanden geleden een macroscopische, totale, pijnloze hematurie te hebben gehad. Die duurde enkele dagen; sindsdien is de urine weer helder. De klachten zijn progressief aanwezig gedurende de laatste 4 maanden. Hij gebruikt geen medicatie, rookt niet en is nog nooit geopereerd. De familieanamnese is niet belast. Er komt geen trauma voor in de anamnese. Lichamelijk onderzoek. De patiënt is een vitale man met een goede performancestatus. Wel ziet hij ietwat grauw. Over de longen worden geen auscultatoire afwijkingen gehoord. Bij onderzoek van de buik heeft de huisarts het vermoeden dat hij de rechternier palpeert. Verder zijn er geen pathologische lymfomen, in het bijzonder niet supraclaviculair. Het rectaal toucher is onverdacht en het oriënterend neurologisch onderzoek wijkt niet af. Aanvullend onderzoek. Urinesediment: microscopische hematurie (25-50 ery’s per gezichtsveld). Laboratoriumwaarden: he-

moglobine 6,4 mmol/l, creatinine 114 µmol/l, bezinking 53 mm/uur, calcium 2,54 mmol/l. Een cystoscopie wordt overwogen, maar het resultaat van het beeldvormend onderzoek blijkt eerder bekend. Bij röntgenevaluatie is op de echografie van de buik een groot ruimteinnemend proces in de rechternier zichtbaar (. Figuur 2.1). Vervolgens wordt de patiënt verwezen naar de uroloog.

2.1 Niercelcarcinoom 2.1.1 Bespreking van de casus

Bij onze 46-jarige man is sprake van een tumor­ achtige massa in de rechternier, wijzend op een niercarcinoom, een van de differentiaaldiagnostische mogelijkheden bij hematurie. Bij de patiënt is behalve van hematurie sprake van algemene verschijnselen zoals moeheid en gewichtsverlies. Een en ander wijst op een gegeneraliseerd ziektebeeld. Ook de klacht nachtzweten is typerend. Dit is een mogelijk paraneoplastisch verschijnsel. De huisarts heeft de rechternier kunnen palperen. Dit is een relatief zeldzame bevinding die wijst op de aanwezigheid van een massa in de betrokken nier. Bij verdenking op een kwaadaardige tumor, die op dat moment reeds bestond, is ook palpatie van de subregionale lymfeklieren (supraclaviculair en iliacaal) noodzakelijk. Bij het aanvullende laboratoriumonderzoek is de urine macroscopisch helder, maar bij microscopisch onderzoek wordt de hematurie bevestigd. Een laag hemoglobine en een verhoogde bezinking kunnen passen bij een niercelcarcinoom (NCC). Er kan echter ook sprake zijn van een bijzonder lage bezinking als gevolg van polycytemie die, zoals ook de verhoogde calciumwaarde in het bloed, kan wijzen op een paraneoplastisch syndroom. De diagnose wordt uiteindelijk gesteld met behulp van beeldvormend onderzoek (CT abdomen/thorax), dat door het aantonen van longmetastasen ook de stadiëring afrondt.

2

19

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.1  Differentiaaldiagnose van hematurie totaal

initieel

terminaal

macroscopisch

microscopisch

pijnlijk

andere sedimentafwijkingen

X

X

X

(X)

(X)

X

(X)

tumoren – blaastumor

(X)

– ureter-nierbekkentumor

X

– niercelcarcinoom

X

– prostaat­ hyperplasie

X

X

X

X

X

X

aangeboren afwijkingen – hydronefrose

X

X

X

– polycysteuze nier

X

X

X

– eenvoudige niercyste

X

X

X

– sponsnier

X

X

X

– niercontusie

X

X

X

X

– nierruptuur

X

X

X

X

– blaasruptuur

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

(X)

X

trauma

– urethraruptuur – vreemd lichaam

X X

X

X

ontstekingen – cystitis

X

– pyelonefritis, tbc

X

– glomerulo­ nefritis

X

– urethritis

X

X

X

X

X

X

X

stenen – uretersteen

X

X

X

X

(X)

– pyelumsteen

X

(X)

X

(X)

(X)

(X)

X

X

(X)

X

X

X

– blaassteen – urethrasteen

X X

20

Hoofdstuk 2 • Hematurie

. Tabel. 2.1  Vervolg totaal

2

initieel

terminaal

macroscopisch

microscopisch

pijnlijk

andere sedimentafwijkingen

systeemoorzaken – stollingsstoornis

X

X

X

– lichamelijke inspanning

X

X

X

Classificatie

Het niercelcarcinoom wordt ingedeeld volgens de TNM-classificatie die is weergegeven in . Tabel 2.2. De classificatie van kliermetastasen en metastasen op afstand komt overeen met de algemene TNMregels. De gradering volgens Fuhrman is een belangrijke prognostische factor. Histologisch worden heldercellige, chromofobe en papillaire niercarcinomen onderscheiden; andere vormen zijn zeldzaam. Helaas wordt 25 tot 30% van alle niercarcinomen in een reeds gemetastaseerd stadium gediagnosticeerd, en eenzelfde percentage ontwikkelt systemische ziekte gedurende de follow-up na initiële tumornefrectomie. . Figuur 2.1  Echografisch beeld van een niercarcinoom.

2.1.3 Diagnosestelling – klinische 2.1.2 Epidemiologie en classificatie

In Nederland en in de meeste andere West-Europese landen heeft NCC een incidentie van 122 per miljoen mannen en van 69 per miljoen vrouwen. Het niercelcarcinoom komt vooral tussen het vijftigste en zestigste levensjaar voor. In totaal worden in Nederland 1700 NCC per jaar gediagnosticeerd; 700 mensen overlijden aan deze tumor. Over de oorzaak van NCC is weinig bekend. Familiair voorkomen is zeldzaam. De ziekte van Von Hippel-Lindau (VHL) gaat bij 28 tot 45% van de patiënten gepaard met de ontwikkeling van niertumoren. Deze zijn vaak multifocaal en bilateraal. De genetische achtergrond van deze entiteit is bekend. Bij rokers is het relatieve risico (RR) 1,8 maal verhoogd. Andere mogelijke etiologische factoren zijn adipositas, gebruik van antihypertensiva en eiwitrijke voeding.

symptomen

Bij ongeveer 40% van alle patiënten bestaat hematurie. De klassieke trias van flankpijn, hematurie en een palpabele tumor wordt bij minder dan 10% van de patiënten aangetroffen. Door het frequent uitvoeren van echografisch onderzoek van de bovenbuik, waarbij ook de nieren worden afgebeeld, worden niercarcinomen vaker dan vroeger in een asymptomatisch, in de nier beperkt stadium gediagnosticeerd (> 50%). Dit noemen we ook wel incidentaloom. Van de symptomatische niercarcinomen worden de klinische symptomen en de frequentie daarvan weergegeven in . Tabel 2.3. De pijn bij niercarcinoom kan worden veroorzaakt door bloedingen in de tumor, uitzetting van het nierkapsel en een stuwing van de hogere urinewegen ten gevolge van afscheiding van bloedstolsels.

. Tabel 2.2  TNM-classificatie van het niercelcarcinoom (7e editie)

2

21

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.3  De symptomen van het niercelcarcinoom

T1

≤ 7,0 cm; beperkt tot de nier

flankpijn

T2

> 7,0 cm; beperkt tot de nier

palpabele tumor

T3

groei in de niervenen of in het perinefritische vet

hematurie

 32%

Ts

invasie tot buiten de fascie van Gerota en/of de bijnier

N1 N2

enkelvoudig meervoudig

Een enkele keer ontstaat door druk op de v. spermatica of door trombose van de v. cava een zogenoemde symptomatische varicokèle. Bij een rechtzijdige varicokèle kan dit pathognomonisch zijn.

 35% 9%

gewichtsverlies

 15%

hypertensie

  17%

koorts

 10%

paraneoplastische symptomen

  5%

toevalsbevinding

50%

symptomentrias: flankpijn, palpabele tumor en hematurie

  7%

Laboratoriumonderzoek

Specifieke tumormerkstoffen ontbreken. Een verhoogde BSE of CRP en een verlaagd Hb, zoals bij onze patiënt, worden vaak gezien. Niertumoren kunnen vrijwel alle biologisch actieve peptidehormonen aanmaken (parathormoon, renine, insuline, glucagon en erytropoëtine). Bij onze patiënt bestaat een verdenking op ectopische parathormoonproductie (verhoogd serumcalcium). De oorzaak van reversibele stoornissen van de leverfunctie (syndroom van Stauffer) is niet geheel bekend. Bij dit syndroom ziet men verhoogde concentraties van alkalische fosfatase, gamma-GT en alfa-2-globulinen, een verlaging van albumine en protrombine en een verkorte tromboplastinetijd. Al deze afwijkingen zijn bij afwezigheid van metastasen reversibel na een nefrectomie, maar wijzen op de aanwezigheid van metastasen indien na een nefrectomie geen verbetering optreedt. Vervolg casus Er wordt een CT-scan vervaardigd, waarop een 14 cm grote niertumor in de rechternier wordt waargenomen (. Figuur 2.2). Er zijn geen pathologische lymfomen en geen leverafwijkingen. Een X-thorax toont multipele longmetastasen beiderzijds. Er is geen mediastinale verbreding.

. Figuur 2.2  CT-scan van een patiënt met een niercarcinoom (rechts).

Beeldvormende diagnostiek

Echografie is een zinvolle eerste stap in de beeldvormende diagnostiek. In 96% van de gevallen kan de diagnose op een CT-scan worden gesteld. Color flow-dopplerechografie van de v. cava is geschikt om de mate van invasie van de niervene en de v. cava, of misschien zelfs een afsluiting daarvan, aan te tonen of uit te sluiten. Dit heeft consequenties voor de operatiestrategie. Een niercelcarcinoom zaait vooral uit naar de longen en lymfeklieren, minder frequent naar de botten, lever en hersenen. Een botscan is alleen zinvol indien het alkalisch fosfatase verhoogd is of als de patiënt last van botpijn heeft. Een CT-scan of MRI van de hersenen alleen als er symptomen zijn.

22

Hoofdstuk 2 • Hematurie

urotheelcelcarcinoom (12%) leiomyosarcoom (2%) wilmstumor (2%)

2

diversen (2%)

niercelcarcinoom (82%) . Figuur 2.3  Frequentie van maligne niertumoren.

Differentiaaldiagnose

Alle ruimte innemende processen in de nier zijn differentiaaldiagnostisch van belang. Niercysten komen het meest voor, maar kunnen met behulp van echografie in het algemeen makkelijk van solide processen worden onderscheiden. Bij twijfel helpt een CT-scan of desnoods een punctie van de inhoud van de cyste. Puncties van niercarcinomen hoeven in de meeste gevallen niet te worden verricht. Ze dragen weinig bij tot de diagnose die op een CT-scan kan worden gesteld. In 1 tot 2% van de gevallen bevat een cyste tumoren. In dat geval is het cystevocht in het algemeen bloederig of kan de diagnose worden gesteld door cytologisch onderzoek van dat vocht. Aangeboren vormafwijkingen van de nier (foetale lobulatie, gehypertrofieerde columnae van Bertin) kunnen als niertumor imponeren. Bij de differentiaaldiagnose van solide massa’s in de nier behoren ook zeldzame solide afwijkingen, zoals weergegeven in . Figuur 2.3. Angiomyolipomen zijn goedaardige tumoren die vooral bij jongere vrouwen voorkomen. De diagnose is met behulp van computertomografie makkelijk te stellen (vet). Xanthogranulomateuze pyelonefritis manifesteert zich als een vaatarme solide massa. In het algemeen wijst een voorgeschiedenis van urineweginfecties op deze diagnose.

Vervolg casus De patiënt wordt geopereerd, ondanks de aanwezigheid van longmetastasen. De rechternier wordt verwijderd. De patiënt herstelt goed na de operatie. Vervolgens wordt hij behandeld met angiogeneseremmers, omdat zijn longmetastasen na de operatie progressief zijn.

2.1.4 Behandeling

Niercelcarcinoom is te genezen indien de tumor in een lokaal beperkt stadium wordt gediagnosticeerd en volledig wordt verwijderd.

Operatieve behandeling

Een radicale nefrectomie is de behandeling van keuze. Hierbij wordt de gehele nier verwijderd, inclusief het vetkapsel en de fascie van Gerota. De bijnier wordt alleen verwijderd als deze op de CTscan afwijkingen te zien geeft, dan wel dat er sprake is van directe doorgroei van de tumor. De regionale lymfeklieren worden alleen verwijderd als dit de morbiditeit niet verhoogt. Dit gebeurt alleen om een adequate stadiëring te bereiken, dus niet om een betere overleving te bewerkstelligen. Bij ingroei in de v. cava wordt de tumortrombus zo mogelijk ook verwijderd. Als deze zich uitbreidt tot in het rechteratrium moet hiervoor tijdelijk het hart worden stilgelegd (extra corporele circulatie) en ge-

23

2.1 • Niercelcarcinoom

. Tabel 2.4  Vijfjaarsoverleving van het adenocarcinoom van de nier tumor beperkt tot de nier

60-85%

tumor buiten de nier, maar binnen de fascie van Gerota

50-65%

tumortrombus in de v. renalis

50-60%

tumortrombus in de v. cava, metastasen in lymfeklieren met of zonder tumortrombus in de v. cava

25-35%

metastasen op afstand

0-10%

beurt de ingreep samen met de cardio-pulmonaal chirurg. Bij tumoren met een diameter van minder dan 5  cm kan een partiële nefrectomie worden uitgevoerd. Deze ingreep wordt vooral bij tumoren in solitaire nieren geadviseerd, maar ook bij een normaal functionerende contralaterale nier. Zowel totale als partiële nefrectomie kan via een kijkoperatie worden uitgevoerd. Deze laparoscopische tumornefrectomie is nu behandeling van eerste keuze indien deze technisch uitvoerbaar is (bij relatief kleinere tumoren) en hier voldoende ervaring in is. Dit geldt in het bijzonder voor de partiële nefrectomie. Het herstel na een laparoscopische operatie is sneller, terwijl de oncologische resultaten hetzelfde zijn. De waarde van een radicale nefrectomie bij aanwezigheid van metastasen geeft een betere overleving als patiënten daarna met immunotherapie worden behandeld. De rol van nefrectomie bij de toepassing van zogenoemde bloedvatremmers (angiogeneseremmers) is nog niet bewezen.

Behandeling van gemetastaseerd niercelcarcinoom

De prognose van patiënten met een gemetastaseerde niertumor is meestal infaust, met een mediane overleving van 7 maanden en een vijfjaarsoverleving van 5% (.  Tabel  2.4). De belangrijkste reden hiervoor is dat niertumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie (door het multidrugresistentie-gen) en radiotherapie. Immuuntherapie blijkt een succesvolle behandeling te zijn. Het genezingspercentage is echter niet hoger dan 5, en slechts bij een

2

derde van de patiënten kan het ziektebeloop gunstig worden beïnvloed. Voor de behandeling zijn cytokinen als interleukine-2 en interferonen noodzakelijk. Deze zijn vooral effectief bij het heldercellig niercelcarcinoom. Er zijn verschillende nationale, maar vooral internationale trials uitgevoerd ter bepaling van het optimale behandelingsschema. Hieruit blijkt dat interferon-alfa de standaardbehandeling is. Opvallend is echter dat bij het gebruik van hoge dosis interleukine 25% van de patiënten met uitgezaaide niertumor genezen. Niertumoren hebben de karaktereigenschap om bloedvaten aan te trekken. Ze doen dit door een specifiek tumoreiwit, de vascular epithelial growth factor (VEGF). Dit eiwit kunnen we tegenwoordig blokkeren door middel van antilichamen (anti-VEGF) dan wel via middelen die de expressie hiervan in de cel verminderen (zogenoemde tyrosinekinaseremmers en MTOR-inhibitors). Inmiddels zijn er verschillende middelen die effectief zijn gebleken bij nierkankerpatiënten met uitzaaiingen: sunitinib, sorafenib, pazopanib, axitinib, evirolimus, temsirolimus. Het belangrijkste effect is het verminderen van progressie van de uitzaaiingen van de nierkanker. Dit gebeurt bij ongeveer 70% van de patiënten met een gemiddelde duur van 1 jaar. De behandeling met deze TK-remmers is chronisch. De middelen kunnen na elkaar worden toegediend waarbij elk daarvan toch nog een positieve reactie kan geven (gemiddeld 5 maanden). De middelen die meestal in tabletvorm zijn, geven helaas ook bijwerkingen. Deze zijn vooral moeheid, diarree, hypertensie, eczeem handen/voeten en irritatie van mondslijmvlies. Dit komt bij meer dan de helft van de patiënten in meer of mindere maten voor, en dient te worden gecorrigeerd om de behandeling zo acceptabel mogelijk te maken. In studies is gebleken dat angiogenese remmers een betere overlevingskans geven dan immuuntherapie bij de behandeling van het gemetastaseerde niercelcarcinoom. Het is nog steeds moeilijk te bepalen welke patiënt nu het beste reageert op welke behandeling. Daar wordt onderzoek naar gedaan door het bepalen van specifieke moleculaire markers. Helaas zijn er nog geen markers die nu in de kliniek gebruikt kunnen worden.

24

Hoofdstuk 2 • Hematurie

% 100

2

% 100

T1

80

80

60

T2

T3a

40

maand 0

20

40

60

80

100

120

140

160

80

80

60

60

40

M0

20

N2

N3

0 % 100

N0

N1

20

T4

0 % 100

40

T3b

20

60

0

20

40

60

80

maand 100

maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

140

40

160

G1

G2

20 M1

120

G3 maand

0 0

20

40

60

80

100

120

140

160

. Figuur 2.4  Prognose van het adenocarcinoom van de nier, afhankelijk van de TNM- en G-classificatie in maanden na de diagnose.

Gezien de kleine kans op genezing is onderzoek naar nieuwere vormen van behandeling nog steeds nodig. Meestal zijn die specifieker gericht tegen tumorcellen, in de hoop dat de systemische bijwerkingen minder ernstig zullen zijn en dat de effectiviteit groter zal zijn. Voorbeelden van deze specifiekere immuuntherapie zijn onderzoeken met monoklonale antilichamen (G250), dendritische celvaccinaties met tumoreiwitten en gentherapieën. Momenteel worden diverse fase-I/II-onderzoeken uitgevoerd die veelbelovende resultaten te zien geven. De precieze plaats van deze nieuwere behandelingen binnen de immuuntherapie en behandeling met antiangiogenese middelen dient nog te worden bepaald. 2.1.5 Prognose

De prognose van het NCC is afhankelijk van het stadium waarin de tumor zich op het tijdstip van de diagnose bevindt. Alleen chirurgische behandeling en bij uitzondering immuuntherapie bieden genezing. Bij veel patiënten kan de ziekte met angioge-

neseremmers voor een bepaalde tijd gestabiliseerd worden. .  Figuur  2.4 geeft representatieve overlevingscurven overeenkomstig de TNM-classificatie weer. In dit diagram staat G voor de maligniteitsgraad. 2.2 Blaascarcinoom 2.2.1 Epidemiologie

Blaaskanker komt bij mannen vaker voor dan bij vrouwen, hoewel dit verschil steeds kleiner wordt. De gegevens van de Nederlandse kankerregistratie laten de volgende incidentiecijfers zien voor 2000 en 2010. In 2000 hadden 1815 mannen een invasief blaascarcinoom versus 525 vrouwen (ratio 3,6, totaal 2340). Dit was in 2010 het aantal van 2264 mannen versus 699 vrouwen (ratio 3,2, totaal 2963). Voor een niet-invasief blaascarcinoom waren deze getallen voor 2000 in het totaal 1700 mannen versus 424 vrouwen (ratio 4,0, totaal 2124) en in 2010 was dit 2423 mannen versus 633 vrouwen (ratio 3,8, totaal 3056). Het verschil tussen mannen en vrou-

2.2 • Blaascarcinoom

wen wordt dus kleiner. De totale blaaskankerincidentie is dus gestegen van 4464 in 2000 naar 6019 in 2010, een stijging van 35% in 10 jaar! Het is belangrijk te weten dat de Nederlandse kankerregistratie Ta-tumoren en CIS (carcinoma in situ) registreert onder de niet-invasieve tumoren, terwijl T1- tot en met T4-tumoren geregistreerd worden onder de invasieve tumoren. T1-tumoren invaderen inderdaad de lamina propria, maar omdat het klinisch beloop veel meer lijkt op Tatumoren en CIS, en niet op T2- t/m T4-tumoren, worden T1-tumoren in de literatuur altijd gerangschikt onder de oppervlakkige dan wel niet-invasieve tumoren. Formeel invaderen T1-tumoren wel de lamina propria van de blaaswand, maar niet de spierlaag. Om die reden wordt de Ta-, T1- en CISgroep omschreven als niet-spierinvasieve tumoren, dit in tegenstelling tot de spierinvasieve tumoren (T2 t/m T4)! Bij de invasieve tumoren maakt blaaskanker bij mannen in 2010 ongeveer 4,5% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 1,5%. Bij de niet-invasieve tumoren zijn deze percentages voor blaaskanker bij mannen 75,6% en voor vrouwen 18,3%. Voor alle stadia samen maakt blaaskanker bij mannen in 2010 ongeveer 8,8% uit van de kankerdiagnoses, bij vrouwen is dit ongeveer 2,7%. De sterfte aan blaaskanker was in 2000 in het totaal 1112 (24,9%) patiënten, en in 2010 was dit 1228 (20,4%). De gemiddelde leeftijd ten tijde van de diagnose is 60 tot 80 jaar. De incidentie neemt toe met de leeftijd, met een piekincidentie tussen 75 en 79 jaar. Van de niet-invasieve blaastumoren is bijna 100% van het overgangsepitheeltype. Een recent artikel heeft de histologische subtypen van het invasieve blaascarcinoom in Nederland beschreven.[1] Van de bijna 30.000 patiënten, geregistreerd vanaf 1995 tot en met 2006, had 92,3% een overgangscelcarcinoom, 2,5% een plaveiselcelcarcinoom en 1,5% een adenocarcinoom.

Natuurlijk beloop

Het overgangscelcarcinoom van de blaas heeft een zeer wisselend klinisch beloop, variërend van niet-invasief groeiende, goed gedifferentieerde tumoren tot slecht gedifferentieerde, invasief groeiende tumoren met een grote kans op metastasen. Ongeveer twee derde van de tumoren is bij eerste

25

2

presentatie niet-invasief in de blaasspier (Ta, T1 of CIS, zie verderop). Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten met een dergelijke tumor ontwikkelt in de loop van de tijd een spierinvasief groeiend of metastaserend carcinoom. Wel is het zo dat 60 tot 70% van de patiënten met een niet-spierinvasieve blaastumor één of meer recidieven ontwikkelt als de behandeling alleen uit een transurethrale resectie bestaat. De meeste recidieven zijn echte nieuwe tumoren die ontstaan op verschillende plaatsen in de blaas, hoewel ze meestal wel hetzelfde stadium en dezelfde differentiatiegraad hebben. In de groep van het niet-spierinfasief overgangscelcarcinoom komt ook CIS voor. Dit is gedefinieerd als een slecht gedifferentieerd, niet-invasief, vlak overgangscelcarcinoom, dat binnen de groep niet-spierinvasieve tumoren een belangrijke prognostische factor is voor recidivering en dé belangrijkste factor voor progressie naar spierinvasief blaascarcinoom. Bij de niet-spierinvasieve tumoren zijn de belangrijkste prognostische factoren voor het krijgen van een recidief het aantal tumoren in de blaas, de grootte van de tumor en het feit of een patiënt al eerder blaastumoren heeft gehad. De belangrijkste prognostische factoren voor progressie naar een spierinvasieve blaastumor zijn een slechte differentiatiegraad, een T1-tumor (versus een Ta-tumor, zie verderop) en de aanwezigheid van het eerder genoemde CIS. Vooral de combinatie pT1 graad 3 met CIS heeft een slecht beloop (p betekent histologisch vastgesteld). Bijna alle spierinvasieve tumoren hebben een slechte differentiatiegraad. Van deze patiënten heeft 80 tot 90% géén voorgeschiedenis van niet-spierinvasieve blaastumoren. Helaas heeft ongeveer 50% van deze patiënten reeds occulte, microscopische metastasen op afstand bij primaire presentatie. Dit beperkt de effectiviteit van alle lokale of locoregionale in opzet curatieve therapieën (zie ook adjuvante en neoadjuvante chemotherapie). Deze occulte metastasen worden meestal binnen 1 tot 2 jaar klinisch manifest. De overgrote meerderheid van de patiënten met een gemetastaseerd overgangscelcarcinoom overlijdt binnen 2 jaar aan de ziekte.

Etiologie en risicofactoren

In het verleden, en mogelijk nog buiten Nederland, was beroepsmatige blootstelling aan carcinogenen een risicofactor voor het ontstaan van blaaskan-

26

Hoofdstuk 2 • Hematurie

. Tabel 2.5  Symptomen en bevindingen bij blaascarcinoom

2

. Figuur 2.5  IVU met uitsparingsbeeld in de blaas en normale hogere urinewegen.

ker. Een voorbeeld is aniline en de metabolieten daarvan uit de kleurstoffen- (textiel)industrie. De belangrijkste risicofactor anno 2012 is echter roken. Onder rokers is de incidentie van blaaskanker viermaal zo groot als onder niet-rokers. Er wordt een beperkte familiaire clustering van blaaskanker gezien, maar de genetische achtergrond hiervan is nog onduidelijk. 2.2.2 Diagnostiek en behandeling

Beeldvormende technieken

Conform de nieuwste richtlijnen (Nederlands, Europees) moet men alleen beeldvorming (IVU (intraveneus urogram) of CT-scan) van de hogere urinewegen verrichten wanneer men een patiënt verdenkt van een spierinvasieve blaastumor of een agressieve niet-spierinvasieve tumor. Bij deze patiënten is de kans op een gelijktijdig voorkomen van een overgangscelcarcinoom van de ureter of van het nierbekken namelijk verhoogd. Verder

symptomen

bevindingen

– pijnloze macroscopische hematurie, eventueel met stolsels plassen – drangsensaties of toegenomen mictiefrequentie – hardnekkige urineweginfectie (symptomen) – flankpijn door stuwing van de nier bij invasief carcinoom ter hoogte van ureterostium in de blaas

– macroscopische hematurie (85%) of persisterende microscopische hematurie – positieve urinecytologie – soms steriele leukocyturie – uitsparingsbeeld in de blaas op IVU of stuwing van de nier(en) bij invasief carcinoom ter hoogte van ureter­ ostium

suggereert obstructie van de ureters door de blaastumor dat het een spierinvasief carcinoom betreft. Hoewel men op dergelijke foto’s, net als met echografie, uiteraard ook grotere blaastumoren kan zien (. Figuur 2.5), wordt de situatie in de blaas in principe bekeken met een urethrocystoscopie. Bij invasieve blaastumoren zijn de longen en de lymfeklieren in het kleine bekken de primaire locaties van metastasering. Daarom wordt stadiëringsonderzoek gedaan, in principe met een CTscan van de buik en de longen. Beoordeling van de infiltratiediepte in de blaaswand zelf is met een CT-scan onvoldoende sensitief en specifiek. Zeker indien de CT-scan na de resectie wordt uitgevoerd, is de beoordeling van de blaaswand zeer moeizaam, omdat het CT-beeld door artefacten wordt verstoord. Magnetic resonance imaging (MRI) geeft vergelijkbare beelden als een CT-scan. Nadeel is een momenteel nog beperkte beschikbaarheid van MRI. Voordelen zijn het ontbreken van stralingsbelasting en een goed spontaan contrast zonder dat intraveneus er een contrastmiddel (dat nefrotoxisch kan zijn) hoeft te worden toegediend. .  Tabel 2.5 geeft een overzicht van symptomen en bevindingen bij een blaascarcinoom.

Behandeling

In het kader van de diagnostiek is radicale chirurgische verwijdering van de blaastumor via trans­

2.2 • Blaascarcinoom

urethrale resectie (TUR) de hoeksteen van de behandeling. Indien de mogelijkheden daartoe lokaal aanwezig zijn, wordt het gebruik fluorescentie­ cystoscopie tijdens een TUR aangeraden. Fluorescentiecystoscopie zal de identificatie van tumoren vereenvoudigen, met als gevolg een betere en completere TUR. Dit op zijn beurt vertaalt zich in een lagere recidieffrequentie. Tijdens de ingreep wordt weefsel verkregen voor pathologisch onderzoek. Op basis van het resectiemateriaal en bimanuele palpatie onder narcose wordt de T-categorie (mate van spierinvasie) van de tumor bepaald, alsmede de aanwezigheid van de CIS, de maligniteitsgraad en andere prognostische factoren. De aanwezige tumoren worden, indien mogelijk, radicaal verwijderd. 2.2.3 Pathologische indeling

Het normale urotheel is opgebouwd uit drie tot zeven lagen overgangscellen. Carcinoma in situ is een slecht gedifferentieerd overgangscelcarcinoom dat beperkt is tot het urotheel, zonder papillaire vormen. Histologisch is er sprake van een toename van het aantal cellagen, verlies van cellulaire cohesie, verbreding van de intercellulaire ruimten, loslating van de cellen van de basale membraan en verlies van de oppervlakkige paraplucellen. Dit is een van de redenen dat cytologisch onderzoek bij CIS bijna altijd afwijkend is. CIS wordt geregeld gezien in combinatie met hooggradige of invasieve blaastumoren, maar kan ook solitair voorkomen. Van de patiënten met blaaskanker heeft 5 tot 10% solitair of gecombineerd CIS. De patiënten lopen een aanzienlijk risico een spierinvasief carcinoom te ontwikkelen. De klachten van irritatieve aard worden vaak miskend en abusievelijk geduid als bijvoorbeeld blaasontsteking. Papillair of solide overgangscelcarcinoom. De criteria voor het stellen van de diagnose overgangscelcarcinoom omvatten afwijkingen van epitheliale kenmerken, cytologische kenmerken en architectuurkenmerken. De maligniteit van overgangscelcarcinoom kan variëren van (benigne) papilloom tot zeer slecht gedifferentieerde, anaplastische carcinomen. De invasiediepte varieert van Ta (beperkt

27

2

tot de mucosa) tot T4, groeiend door de blaaswand in een ander orgaan. Plaveiselcelcarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom ontstaat in het urotheel vanuit metaplasie van de overgangsepitheelcellen door chronische irritatie, zoals infecties of een langdurige katheter. In Egypte is de meerderheid van de blaastumoren een plaveiselcelcarcinoom, gerelateerd aan een chronische infectie met Schistosoma haematobium (bilharzia). De beste kans op genezing wordt verkregen met een radicale cystectomie, gecombineerd met een klierdissectie. Chemotherapie is niet zeer effectief. Adenocarcinoom. Adenocarcinoom van de blaas is zeldzaam. Het wordt geclassificeerd als primair ontstaan in de blaaswand, in de urachus (afunctionele rest van de navelstreng) of als metastase vanuit een ander orgaan. Adenocarcinomen zijn vrijwel ongevoelig voor radiotherapie en chemotherapie. Ook hierbij geven radicale cystectomie en pelviene klierdissectie de beste kans op genezing. 2.2.4 Klinische stadiëring: TNM

De overgangscelcarcinomen van de blaas worden klinisch gestadieerd op basis van lichamelijk onderzoek, bimanueel onderzoek onder narcose, beeldvormende technieken en endoscopisch en histologisch onderzoek van verwijderde weefsels (.  Figuur  2.6). Aldus wordt de lokale tumor (T) geëvalueerd, maar worden ook de lymfeklieren (N) onderzocht op aanwijzingen voor metastasen. Tevens vindt onderzoek plaats naar eventuele metastasen op afstand (M). Op basis van het histologisch onderzoek wordt het patiëntstadium, de histologische infiltratiediepte, bepaald. Een overgangscelcarcinoom dat zich beperkt tot de mucosa en niet door de lamina propria groeit, wordt als Ta gestadieerd. Een tumor die door de lamina propria heen groeit, maar nog niet de musculus detrusor invadeert, wordt als T1 gestadieerd. Ta- en T1-tumoren worden als niet-spierinvasieve tumoren beschouwd, samen met CIS. Is er sprake van spierinvasie, dan wordt de tumor als T2 gestadieerd bij invasie in de oppervlakkige (T2a) of diepe (T2b) spierlagen; T3 geldt voor microscopische (T3a) of macroscopische (T3b) invasie tot in het

28

Hoofdstuk 2 • Hematurie

2

T2 T1

T3a

T3b Ta T4 Tis

. Figuur 2.6  TNM-systeem voor stadiëring van blaascarcinoom.

perivesicale vet. Dit onderscheid kan alleen worden gemaakt indien de patholoog in staat is de volledige dikte van de blaaswand te onderzoeken. Op basis van transurethraal resectiemateriaal kan dit onderscheid lang niet altijd worden gemaakt. Ook een palpabele massa na TUR wordt gestadieerd als T3. Bij invasie in naburige organen is sprake van een T4-tumor. Het beschreven systeem van stadiëring is vastgelegd door de UICC in het kader van de zogenoemde TNM-classificatie (2009) van tumoren. De gradering wordt sinds 2004 weergegeven in laaggradig en hooggradig, in plaats van de lange tijd gehanteerde gradering in drie graden. Voor de patiënt is het belangrijk dat de tumor adequaat wordt gestadieerd en gegradeerd. Het tumorstadium correleert immers nauw met de prognose, terwijl de behandeling vanzelfsprekend op het tumorstadium wordt afgestemd. 2.2.5 Behandeling

Intravesicale chemo- en immunotherapie

Bij een niet-spierinvasief groeiend overgangscelcarcinoom (pTa-pT1 en CIS) wordt met behulp van de hierboven al aangehaalde prognostische factoren een indeling gemaakt in drie risicogroepen:

55 laag risico: 20 tot 30% kans op een recidief binnen 2 jaar, maar een zeer kleine kans op progressie naar een spierinvasieve tumor. Voorbeeld: een solitaire laaggradige Ta-tumor. 55 intermediair risico: 50 tot 60% kans op een recidief binnen 2 jaar en < 5% kans op progressie. Voorbeeld: multipele en recidiverende Ta-tumoren. 55 hoog risico: 70 tot 80% kans op een recidief binnen 2 jaar en 20 tot 30% kans op progressie. Voorbeeld: alle hooggradige of T1-tumoren of CIS. De nabehandeling met intravesicaal toegediende geneesmiddelen (‘blaasspoelingen’) verschilt per risicogroep. Bij met name laag- en intermediairrisicotumoren is het advies een radicale resectie gevolgd door een eenmalige blaasspoeling met chemotherapie na de TUR binnen 24, bij voorkeur binnen 6 uur na de TUR. Voor laagrisicotumoren is dit voldoende. De recidieffrequentie in 2 jaar neemt hiermee met bijna 40% af. Bij intermediairrisicotumoren is het advies een aanvullende serie van bijvoorbeeld 4 wekelijkse en 5 maandelijkse blaasspoelingen met chemotherapie of een aanvullende serie spoelingen met Bacillus Calmette-Guérin (BCG; zie verderop). De meest gebruikte middelen zijn mitomycine C en epirubicine. Bij gebruik van deze middelen wordt de recidiefkans teruggebracht tot 30 tot 44%, in vergelijking met 70% zonder spoelingen. Op langere termijn hebben deze spoelingen duidelijk minder effect. Bij hoogrisicotumoren worden spoelingen met BCG geadviseerd. Dit is bij deze risicogroep effectiever dan intravesicale chemotherapie met een responspercentages van ongeveer 50%, maar het heeft ook meer (lokale en systemische) bijwerkingen. De behandeling van CIS bestaat primair uit het nemen van biopten, waarbij het gebruik van fluorescentiecystoscopie wordt geadviseerd wanneer de apparatuur voorhanden is. Bij bevestiging van de diagnose wordt met BCG een complete remissie gezien bij 55 tot 66% van de patiënten. Bij hoogrisicotumoren is het nut van de eenmalige blaasspoeling minder duidelijk bewezen. Er is tot nu toe geen overtuigend bewijs geleverd dat de sterfte aan blaaskanker door intrave-

29

2.2 • Blaascarcinoom

sicale chemotherapie of immunotherapie wordt verminderd. Alleen voor BCG is er controversiële literatuur met betrekking tot een beperkte vermindering van de kans op progressie beschreven.

Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Het belangrijkste middel dat wordt gebruikt voor intravesicale immunotherapie met levend verzwakte tbc-bacteriën is Bacillus Calmette-Guérin (BCG). BCG is een aspecifieke immunomodulator. De conclusie van verschillende onderzoeken luidt dat BCG superieur is aan intravesicale chemotherapie bij de behandeling van resttumor, bij de behandeling van CIS en in het kader van profylaxe (het voorkomen van recidieven). De belangrijkste lokale bijwerking van intravesicale toepassing van BCG is blaasirritatie. Verder kunnen patiënten er enkele dagen koorts en malaise van hebben. Het werkingsmechanisme van BCG is onbekend. Er zijn echter duidelijke aanwijzingen dat BCG een immuunrespons induceert die een rol speelt in het antitumoreffect.

Radicale chirurgie met urinedeviatie of blaasvervanging

Radicale chirurgie bij de man betekent het verwijderen van de blaas, de prostaat en de zaadblaasjes, de urethra (in sommige gevallen), het perivesicale vet en de lymfeklieren in het kleine bekken. Radicale chirurgie bij de vrouw omvat radicale verwijdering van de blaas, de uterus, de vaginatop met urethra (in sommige gevallen), het perivesicale vet en de lymfeklieren in het kleine bekken. Het verwijderen van de lymfklieren is een integraal onderdeel van de operatie, hoewel de uitgebreidheid van de lymfklierdissectie niet duidelijk is. De operatie, die als ingrijpend moet worden beschouwd, moet binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose worden uitgevoerd. Wanneer de blaas wordt verwijderd, moet de urine op een of andere wijze worden afgeleid. De bekendste methode is een uretero-ileocutaneostomie volgens Bricker. Zoals de benaming al suggereert, wordt hierbij een stukje dunne darm uit de continuïteit geïsoleerd, wordt het orale uiteinde gesloten en worden hierop de ureters ingehecht. Het aborale einde wordt als een stoma in de buikwand gehecht. De urine loopt continu in een opvangzak-

2

je, want het stukje darm heeft geen reservoirfunctie. Met de huidige kwaliteit plak- en stomamateriaal is een brickerstoma een zeer betrouwbare oplossing, maar uiteraard met cosmetische beperkingen. Het is daarom ook mogelijk, zowel bij mannen als bij vrouwen, de urethra te sparen (mits oncologisch verantwoord) en op deze urethra een orthotope blaasvervanging aan te leggen. Een darmlis die tot reservoir wordt omgebouwd, wordt op de urethrastomp aangesloten; de patiënt is continent op zijn externe sfincter. Om de druk in het reservoir te verlagen, is het concept van de gedetubuleerde darm ontwikkeld. Dat wil zeggen dat de circulair verlopende spieren worden gekliefd en dat de darmsegmenten zodanig worden gehecht dat de contracties in de darm niet meer in dezelfde richting kunnen lopen en er effectief geen grote drukstijging meer wordt gegenereerd. Bij mannen en vrouwen bij wie de urethra om oncologische redenen moet worden verwijderd en die geen brickeroperatie willen, kan een andere vorm van continentiedeviatie worden overwogen, namelijk een pouch, die ook is opgebouwd uit een gedetubuleerd darmsegment. Hieraan wordt een katheteriseerbare stoma gecreëerd dat de patiënt zelf regelmatig moet katheteriseren om de urine af te tappen. De patiënt moet de pouch regelmatig spoelen om darmslijmresten te verwijderen. In de regel geldt dat een continente stoma meer verzorging vereist dan een brickeroperatie of een blaasvervanging. Ook zijn er meer per- en postoperatieve complicaties. Voordat de patiënt een keuze maakt, moet hij of zij goed geïnformeerd worden over mogelijke voor- en nadelen. Om te garanderen dat centra met dergelijke grote operaties voldoende ervaring hebben is in 2011 in Nederland besloten deze zorg te centraliseren in centra die minstens tien cystectomieën met deviaties per jaar doen. Het is van belang te weten dat zowel na een brickeroperatie als na een orthotope blaasvervanging de kwaliteit van leven goed is, maar dat er gevolgen voor het sociale en intieme leven zijn.

Radiotherapie

Uitwendig. Uitwendige radiotherapie heeft bij blaaskanker een beperkte rol. Voorbestraling wordt niet aangeraden ondanks dat het lokale downstaging kan geven. In opzet curatieve uitwendige

30

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

radiotherapie is duidelijk minder effectief dan chirurgie (circa 20% versus 40% genezing), maar kan overwogen worden in patiënten die niet geopereerd willen of kunnen worden. Verder kan palliatieve uitwendige radiotherapie worden gebruikt om blaasbloedingen te behandelen. Ten slotte kan uitwendige radiotherapie gebruikt worden als onderdeel van multimodaliteitbehandeling (diepe TUR, radiotherapie en chemotherapie). Bestraling van metastasen. Radiotherapie op pijnlijke metastasen kan een goede palliatieve maatregel zijn. Eventuele dreigende fracturen kunnen weer recalcificeren. In sommige gevallen kunnen fracturen door bestraling worden voorkomen. Interstitieel. Relatief kleine (doorsnede < 5 cm) solitaire invasieve blaastumoren worden behandeld met externe radiotherapie (40 Gy), gevolgd door implantatie van loops ten behoeve van afterloading met een iridiumbestralingsbron (brachytherapie, 36 Gy) in het tumorgebied via een cystotomie. Er is een driejaarsoverleving gemeld voor 67% van de zeer geselecteerde patiënten met een T2-carcinoom en voor 43% van de patiënten met een T3-carcinoom. Deze getallen zijn vergelijkbaar met die van chirurgie. Overigens is Nederland een van de zeer weinige landen waar deze therapie wordt verricht.

Chemotherapie (systemisch)

Curatief. De frequentste indicatie voor systemische chemotherapie is bij patiënten met duidelijk aantoonbare metastasen op afstand. Combinatiechemotherapie heeft betere resultaten dan behandeling met één middel, overigens wel altijd met cisplatine in de combinatie. De meest gebruikte combinatie is tegenwoordig gemcitabine met cisplatine (GemCis), wat niet minder effectief is als het vroeger veel gebruikte MVAC-schema (methotrexaat, vinblastine, adriamycine en cisplatine). GemCis heeft echter significant minder ernstige en minder frequente bijwerkingen. MVAC is namelijk een toxisch schema. Met deze combinaties kan men een respons bereiken van 55 tot 75%, waarvan 20 tot 30% zelfs een complete remissie bereikt met alleen cytostatische therapie. Ongeveer de helft van deze complete remissies is van langere duur, met een driejaarsoverleving van 20%, gebaseerd op een minimum follow-up van 2 tot 7 jaar. In enkele gevallen ziet men volledige genezing.

Neoadjuvant. Chemotherapie voorafgaand (neoadjuvant of upfront) aan lokale – in opzet curatieve – therapie heeft een aantal potentiële voordelen. De tumorgrootte kan worden gereduceerd, waardoor de resultaten van de lokale behandeling mogelijk kunnen worden verbeterd. Bovendien is het mogelijk dat subklinische metastasen reeds in een zeer vroeg stadium worden behandeld. In het algemeen wordt chemotherapie beter verdragen vóór cystectomie of radiotherapie, dan erna. Neoadjuvante chemotherapie heeft een kleine maar significante verbetering van de overleving tot gevolg (iets meer dan 5%), zij het met oudere combinaties van chemotherapie, en minder uitgebreide chirurgie of radiotherapie dan anno 2012 gebruikelijk is. Neoadjuvante chemotherapie is overigens alleen mogelijk bij een goede nierfunctie en een goede performancestatus. In Nederland is neoadjuvante chemotherapie bij invasief blaascarcinoom nog geen routinebehandeling. Adjuvant. Adjuvante chemotherapie – gegeven na cystectomie – is eveneens geen standaardbehandeling. De resultaten die tot nu toe met adjuvante chemotherapie zijn behaald, zijn nog niet van dien aard dat al van een standaardbehandeling sprake kan zijn. 2.3 Prostaatkanker 2.3.1 Inleiding

De prostaat is een exocriene klier met een functie voor de voortplanting. Tijdens de zaadlozing wordt vocht aan de spermacellen toegevoegd vanuit de prostaat. Spermacellen en prostaatvocht, en het vocht uit de zaadblazen verlaat via de ductus ejaculatorius en de urethra het lichaam als ejaculaat (7 H. 1, 7 Figuur 1.3). Deze functie van de prostaat is minder tot niet van belang in het latere leven. Vanaf het vijfde decennium neemt het volume van de prostaat langzaam toe door benigne prostaathyperplasie (7  H.  6). In deze periode kan ook een kwaadaardige tumor ontstaan. Hematurie is geen typerend symptoom van prostaatkanker, vooral niet van geneesbare vormen. Hematurie komt voor bij prostaatkanker in de la-

2

31

2.3 • Prostaatkanker

hypothalamus

. Tabel 2.6  Symptomen van prostaatkanker (Pca) perineale pijn/gevoeligheid/sensaties obstructieve/irritatieve mictieklachten (vaak veroorzaakt door simultaan BPH) veranderingen zaadlozing en orgasme

RH PIF CRF bioaminen testosteron oestrogenen

hypofyse

ischiassyndroom of botpijnen gewichtsverlies

LH, FSH

spontane fracturen

testis

2.3.2 Incidentie

Prostaatkanker is de meest frequente kwaadaardige tumor bij mannen in Nederland en in grote delen van Europa, namelijk 22% van alle kankers. In 2008 bedroegen de incidentie en mortaliteit in Nederland 110 en 25 per 100.000 persoonsjaren.[2] In de leeftijdsgroep van 50 tot 75 jaar verdubbelen incidentie en mortaliteit om de vijf jaar. Het risico van een man op prostaatkanker gedurende zijn gehele leven bedroeg in 2009 in Nederland 8,8% tot een leeftijd van 85 jaar. In 2010 werden 10.400 nieuwe gevallen van prostaatkanker gediagnosticeerd, en overleden er 2600 mannen aan prostaatcarcinoom (Pca). 2.3.3 Diagnose – symptomen en

klinische bevindingen

Symptomen

De meeste Pca ontstaan in de buitenzone (perifere zone) van de prostaat, dus niet in de nabijheid van de prostatische urethra. Om urethrale obstructie of hematurie te veroorzaken, moet een prostaatcarcinoom dus tamelijk groot en binnen de prostaat uitgebreid zijn. De meest voorkomende symptomen van Pca zijn weergegeven in . Tabel 2.6. Pas in een laat stadium van de ziekte treden dergelijke symptomen op ten gevolge van uitzaaiingen of van lokale doorgroei. In het vroege en veelal lokaal beperkte

ACTH prolactine

hematurie door lokale doorgroei in de urethra

tere stadia, vooral bij lokaal geavanceerde, hormonaal ongevoelige tumoren, waarbij palliatie op de voorgrond staat.

corticosteroïden

(E)

testosteron

bijnier

(T) prostaat 5-AR aromatase

bijnier androgenen

DHT, E1, E2

. Figuur 2.7  De prostaat en de androgene hormonen.

stadium is Pca asymptomatisch. Mannen consulteren hun huisarts meestal vanwege langzaam toenemende plasklachten ten gevolge van benigne prostaathyperplasie (7 H. 6).

Lichamelijk onderzoek

Op het rectaal onderzoek na levert het lichamelijk onderzoek niet veel afwijkingen op bij patiënten met lokaal beperkte prostaatkanker. De bevindingen bij rectaal onderzoek kunnen aan de hand van een eenvoudige tekening gedocumenteerd worden (.  Figuur 2.7). Het is belangrijk de normale structuren, de mediane sulcus, de basis, de apex en de laterale sulcus te identificeren. Elke asymmetrie en verharding is verdacht voor prostaatkanker. De uitbreiding van het prostaatcarcinoom overeenkomstig de T-classificatie van het TNM-systeem (zie .  Tabel  2.7) wordt door rectaal onderzoek vastgelegd. Indien bij rectaal onderzoek verdenking op een prostaatcarcinoom bestaat, wordt aangeraden om een biopsie uit te voeren. Er worden minimaal zes biopsieën verricht onder transrectale ultrasonografische controle, bij een groter prostaatvolume meer (7 par. 1.3). Van alle op prostaatcarcinoom betrekking hebbende verdachte bevindingen bij rectaal onderzoek blijkt maximaal de helft bij biopsie inderdaad op de aanwezigheid van een carcinoom te berusten.

32

Hoofdstuk 2 • Hematurie

. Tabel 2.7  Samenvatting TNM-classificatie van prostaatkanker (1997)

2

T1

niet palpabel of zichtbaar T1a < 5% T1b > 5% T1c naaldbiopsie

T2

beperkt tot de prostaat T2a één kwab T2b beide kwabben

T3

door het kapsel heen gegroeid T3a buiten het kapsel T3b zaadblaasinvasie

T4

ingroei in naburige organen: blaashals, sfincter, rectum, levatorspieren, bekkenwand

N1

regionale kliermetastasen

M1a

niet-regionale kliermetastasen

M1b

botmetastasen

M1c

metastasen op andere locaties

De toevoeging ‘c’ betekent klinisch gestageerd, ‘p’ betekent histologisch vastgesteld.

Zodra de diagnose prostaatcarcinoom door biopsie is gesteld, is het noodzakelijk verder onderzoek te verrichten om de feitelijke uitbreiding nader in kaart te brengen. De biopten geven ook een aanwijzing voor de histologische gradering (differentiatiegraad) van de tumor. Deze wordt op basis van de weefselarchitectuur gescoord volgens Gleason. Hierbij komt een gleasonsom van ≤ 6 overeen met een goede differentiatie, een Gleason = 7 met een matige differentiatie, en een gleasonsom ≥ 8 met een slecht gedifferentieerd Pca.

De primaire tumor: stagering en gradering

Helaas is de bepaling van de lokale uitbreiding van een prostaatcarcinoom door middel van rectaal onderzoek weinig exact. Bij ongeveer de helft van de patiënten – bij wie de tumor als tot de prostaat beperkt wordt getaxeerd (cT2a en cT2b) – wordt met histologisch onderzoek van een radicaal prostatectomiepreparaat reeds doorgroei door het kapsel ontdekt (cT3). Bij een kwart van de patiënten bij wie verdenking bestaat op uitbreiding buiten de prostaat, is anderzijds sprake van een lokaal

beperkte tumor. Betere diagnostiek voor de lokale uitbreiding is daarom zeer wenselijk. Multiparametric magnetic resonance imaging (mMRI) lijkt een belangrijke verbetering van deze situatie op te gaan leveren. Standaardisatie van de methode en rapportage is nodig. Ingroei van het prostaatcarcinoom in naburige organen betreft vooral de blaas, de structuren van de bekkenwand, het gebied van de externe sluitspier, de m. sphincter externus en, minder frequent, het rectum (T4-categorie). Bij lokaal beperkt prostaatcarcinoom is thans de aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen de belangrijkste prognostische factor. Ook hier kan de mMRI verbetering brengen voor de primaire diagnostiek. De meeste van deze laesies zijn kleiner dan 1 cm en kunnen daarom niet zichtbaar worden gemaakt. In geval van operatie wordt – behalve bij aanwezigheid van gunstige prognostische factoren – in het gebied tussen de a. iliaca interna en de v. iliaca externa aan beide kanten een lymfeklierdissectie verricht, waardoor de histologie bekend wordt.

Metastasen

De frequentst voorkomende metastasen zijn lymfekliermetastasen. Ze manifesteren zich in eerste instantie regionaal, dat wil zeggen dat ze beperkt blijven tot het gebied rond de a. iliaca interna en externa. De incidentie van de lymfekliermetastasen correleert in sterke mate met de lokale uitbreiding van de primaire tumor en bedraagt 1 tot 10% bij in opzet curatief behandelbare T2-tumoren, afhan­ ke­lijk van de PSA-waarde en agressiviteit van de tumor (Gleason grade). Andere metastasen op afstand komen in rangorde van afnemende frequentie voor in de wervelkolom, het bekken, de ribben en andere botdelen, de longen en andere weke delen. Botmetastasen kunnen aanleiding geven tot pijnklachten die gerelateerd zijn aan het skeletsysteem, en hierbij bestaat meestal een sterke verhoging van de concentratie van alkalische fosfatase (AF) en/of het prostaatspecifieke antigeen (PSA) in het plasma. Bij de diagnosestelling is initieel in ieder geval nog steeds het botscintigram de betrouwbaarste beeldvormende test. Dit onderzoek is ongeveer 20% gevoeliger dan skeletfoto’s. Skeletfoto’s of CT zijn daarom alleen geïndiceerd ter bevestiging van verdachte bevin-

2.3 • Prostaatkanker

dingen op een botscan en bij een negatieve botscan met persisterende klinische verdenking op botmetastasen. De metastasen tonen zich als osteoblastische afwijkingen, in tegenstelling tot de metastasen van de meeste andere tumoren.

Tumormerkstoffen

Op dit moment is de gevoeligste marker van het prostaatcarcinoom het prostaatspecifieke antigeen (PSA). Dit enzym behoort tot de familie van de kallikreïnen, en is nagenoeg specifiek voor normale epitheliale prostaatcellen, epitheelcellen van prostaathyperplasie (BPH) en prostaatkankercellen. Het PSA kan verhoogd zijn ten gevolge van prostaatontsteking, BPH, manipulatie, en Pca. De incidentie van prostaatkankers is gerelateerd aan de hoogte van het serum-PSA. In circa 30-40% van de gevallen is dit bij waarden minder dan 4,0 ng/ ml. Plasmaspiegels van 4-10 en hoger dan 10 gingen in een prospectief onderzoek gepaard met een incidentie van prostaatkanker van 24 en 60%. De afweging tot het verrichten van een biopsie omvat informatie over het volume van de prostaat in relatie tot het PSA, de leeftijd, de familieanamnese, en de levensverwachting. Deze factoren kunnen gecombineerd worden in een risicoberekening of nomogram. De aanmaak van PSA in de prostaatepitheelcel is afhankelijk van de aanwezigheid van androgene stimulering (testosteron). PSA in het plasma heeft een halveringstijd van ongeveer 3 dagen. Na volledige verwijdering van de prostaat (radicale prostatectomie) behoort het plasma-PSA te dalen tot waarden van minder dan 0,1 ng/ml (de detectiegrens). Na radiotherapie, en bij het gemetastaseerd Pca onder endocriene behandeling of na chemotherapie is daling van het PSA-gehalte een gunstig teken. Een toename van het PSA in het verdere verloop wijst op progressie. Hierbij worden ook andere tumormerkstoffen gebruikt, zoals het alkalisch fosfatase dat de botactiviteit meet. Voor de vroege herkenning van prostaatkanker is de laatste jaren ook in toenemende mate gebruik gemaakt van isovormen van PSA in het serum, en van genetische merkstoffen in uitgescheiden kankercellen in de urine die uniek zijn voor prostaatkanker, het PCA3 en het fusiegen TMPRSS2-Erg.

33

2

De merkstoffen kunnen bijdragen aan het verminderen van overbodige prostaatbiopsieën.

Vroege opsporing prostaatkanker

Het toenemend gebruik van PSA als biopsie-indicatie in het kader van opportunistische screening leidt ook in Nederland tot een toename van de incidentie. Hiermee gepaard gaat een verschuiving van de stadiumverdeling naar de categorie T1-2. Voor het gebruik van PSA (voor 1990) was de verhouding tussen metastatisch (M+), lokaal uitgebreid (T3) en lokaal beperkt carcinoom (T1-2) respectievelijk 25%, 40% en 35%. Bij systematische screening van de bevolking bedraagt deze verhouding 5%, 20% en 75%. De meerderheid van de lokaal beperkte tumoren valt binnen de T1-categorie (gediagnosticeerd door een verhoogd PSA zonder palpabele afwijkingen in de prostaat). Uit het ERSPC-onderzoek (European Randomised Study for Screening of Prostate Cancer, gecoördineerd in Rotterdam) blijkt dat vroege opsporing van asymptomatische kankers bij mannen tussen 55 en 74 jaar overlijden aan prostaatkanker met 30% kan reduceren ten opzichte van de nietgescreende controlegroep. Uit autopsieonderzoek is bekend dat de incidentie van klinisch niet-gediagnosticeerde prostaatcarcinomen op een gemiddelde leeftijd van 50 à 60 jaar, ongeveer 30-50% bedraagt. Van alle door systematische screening gediagnosticeerde tumoren zijn ongeveer de helft indolent, dat wil zeggen: zij lijken bij onderzoek het meest op de asymptomatische tumoren die bij autopsie gevonden worden. Er is derhalve sprake van een forse overdiagnose die gemakkelijk tot overbehandeling kan leiden van deze tumoren die nooit tot symptomen zouden leiden. Geschat wordt dat door screening het tijdstip van de diagnose met ongeveer 3 jaar wordt vervroegd in geval van slecht gedifferentieerde tumoren, en tot 12 jaar bij goed gedifferentieerde tumoren. Het risico op de aanwezigheid van een tumor, herkend door het eenmalig nemen van een zestal biopten, in de algemene bevolking in Nederland is circa 6%. De vraag of prostaatkankerscreening in een bevolkingsonderzoek gepast moet worden, is afhankelijk van diverse factoren. Het voorkomen van pijnlijke metastasen en lokale obstructie, en de wetenschap langer te leven als kankerpatiënt dient afgewogen te worden tegen de effecten en kosten van

34

Hoofdstuk 2 • Hematurie

contusie van het nierparenchym

2 subcasulair hematoom

cortexlaceratie

. Figuur 2.8  Vormen van gering nierletsel.

curatieve therapie en overbehandeling bij overdiagnose. In afwachting van een antwoord wenden vele mannen zich tot hun arts met een individuele wens tot screening. Zij dienen hierbij gewezen te worden op de voordelen en nadelen van screening, en kunnen daarna een individueel risicoprofiel op laten stellen (7  www.prostaatwijzer.nl) dat helpt bij een besluit tot het starten van een diagnostisch traject.

Prognostische factoren

De maligniteitsgraad (gleasonsom) is de belangrijkste prognostische factor bij niet-gemetastaseerd prostaatcarcinoom. Andere factoren die bij lokaal beperkte, maar ook bij metastatische prostaatcarcinomen de prognose bepalen, zijn lokale uitbreiding van de tumor (T-categorie), aan- of afwezigheid van lymfekliermetastasen (N-categorie), en plasmaniveaus van merkstoffen, zoals het prostaatspecifieke antigeen (PSA). Verder is de prognose afhankelijk van de leeftijd en comorbiditeit.

Endocriene afhankelijkheid van prostaatkanker

Een bijzonder kenmerk van het menselijk prostaatcarcinoom is de afhankelijkheid van androgenen (.  Figuur  2.8). Endocriene afhankelijkheid houdt in dat niet alleen de groei van prostaatkankercellen, maar ook de functionele eigenschappen – zoals de productie van prostaatspecifiek antigeen (PSA) – worden gereguleerd door androgenen. De belangrijkste androgenen zijn testosteron (T), dat vooral

in het plasma voorkomt, en dat door het enzym 5-alfa-reductase omgezet wordt in 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT), dat de actieve component is om de androgeenreceptor in de celkern te stimuleren. Endocriene behandeling is de eerste stap bij (bot)metastasen, maar ook vaak al eerder bij biochemisch (PSA) progressief prostaatcarcinoom, of als ondersteuning van radiotherapie (adjuvans). De oudste en meest voor de hand liggende aanpak is chirurgische castratie, waarbij de inhoud van de teelballen verwijderd wordt. Een alternatieve manier om het plasmatestosteron tot castratiewaarden te laten dalen, is het gebruik van stoffen die de productie van LH-RH – het releasing hormoon van LH – beïnvloeden. De LH-RH-agonisten, die tijdelijk een verhoging van de LH- en T-productie bewerkstelligen, maar uiteindelijk – vanwege overstimulering – leiden tot een daling van deze stoffen tot castratieniveau, zijn een belangrijk onderdeel van de huidige therapie geworden. Nieuw is het gebruik van LHRH-antagonisten, die rechtstreeks de receptoren in de hypofyse blokkeren, maar waarvan de plaats in de praktijk nog niet volledig uitgekristalliseerd is. Antihormonen zijn stoffen die de werking van een hormoon bij de doelwitcel voorkomen. Dat gebeurt in het geval van antiandrogenen door competitieve binding met de androgeenreceptor. Door een hogere affiniteit tussen de androgeenreceptor en het antiandrogeen, of een hogere concentratie van het antiandrogeen in de cel, wordt binding van het androgeen – en daarmee het normale biologische effect van T en DHT – uitgeschakeld. Prostaatcarcinomen die niet meer reageren op endocriene behandeling, worden ‘castratieresistent’ of ‘autonoom’. De periode die gemiddeld verstrijkt tot een gemetastaseerd prostaatcarcinoom na de start van endocriene behandeling weer progressief wordt, ligt in de orde van grootte van 1,5 tot 2,5 jaar. In 2008 werd de relatie tussen androgenen en prostaatkanker benadrukt door de ontdekking van fusiegenen van androgeenafhankelijke transcriptiefactoren met oncogenen, het TMPRS2-Erg (7  H. 14). Dit genetische mechanisme kan worden waargenomen in alle stadia van prostaatkanker, en draagt waarschijnlijk bij aan ontstaan en uitgroei van prostaatkanker.

2.3 • Prostaatkanker

Preventie

Het is bekend dat prostaatkanker veel minder voorkomt in Aziatische landen dan in de landen met een westerse cultuur. Dit staat mogelijk in verband met de genetische achtergrond van de verschillende mensenrassen. Microscopische prostaatkanker komt echter even vaak voor. In het laboratorium zijn verscheidene voedingsstoffen ontdekt die een vertragende invloed hebben op de groei van prostaatkanker in laboratoriumcondities, bijvoorbeeld lycopeen, de rode kleurstof uit gekookte tomaten. Vitamine E en selenium zijn antioxidanten, die het lichaam bescherming bieden tegen zogenoemde ‘vrije radicalen’ die bij de normale stofwisseling ontstaan. Selenium zit in vlees, vis, groente, fruit, walnoten en granen, en vitamine E zit daarbij ook nog in margarine en zonnebloemolie. Het gebruik van één of een combinatie van twee van deze producten heeft in bevolkingsonderzoek in de Verenigde Staten niet geleid tot een aantoonbare vermindering van de uitgroei van microscopische prostaatkanker tot relevante kankers. Dit staat dwars op de epidemiologische voedingsgegevens wereldwijd. Sojaproducten worden aangeraden als vervangers van rood vlees. In soja zitten onder meer fytosterolen, dat zijn plantaardige oestrogenen. Ook met 5-alfa-reductaseremmers zijn preventiestudies verricht bij mannen met een verhoogd risico op prostaatkanker. Het effect over een beperkte periode toont remming van de uitgroei van prostaatkanker, maar het is nog niet bekend of dit uiteindelijk ook een langere overleving geeft.

Behandeling Lokaal beperkte tumoren Vroegtijdige behandeling is de enige manier om prostaatkanker te genezen; uitgezaaide tumoren kunnen alleen palliatief worden behandeld. Potentieel curatieve behandelingsopties zijn radicale prostatectomie, externe radiotherapie, of brachytherapie door implantatie van stralingsbronnen in de prostaat (via de perineale benadering). Actieve observatie (active surveillance) is een behandelingsoptie, die wordt ingegeven door de toenemende kennis van het natuurlijke beloop van prostaattumoren, die gekarakteriseerd worden door een klein tumorvolume en een laag risico op groei.

35

2

Hierbij wordt afgewacht met het geven van een curatieve therapie tot het moment dat er tekenen van relevante tumorgroei zijn. De keus wordt gemaakt in relatie tot de leeftijd en de algemene gezondheidstoestand van de patiënt. De patiënten worden aanvankelijk om de 3 maanden poliklinisch gecontroleerd, en later in een lagere frequentie. Deze controles bestaan behalve uit een tussenanamnese, uit een PSA-bepaling, rectaal onderzoek en een herhaalde biopsie na 1 en 3 jaar. Indien het risico op snelle groei toeneemt, gemeten aan de hand van de biopsieresultaten of de PSA-toename, of indien de patiënt een afwachtend beleid niet kan aanvaarden, wordt radicale prostatectomie of radiotherapie toegepast. Behalve bij kleine tumoren die toevallig bij prostaatoperaties ter behandeling van prostaathyperplasie worden gevonden, wordt een afwachtende behandeling vaak toegepast bij oudere mannen met T1c-tumoren met lage PSA-waarden, minimale laesies bij biopsie en een goed gedifferentieerde maligniteitsgraad (indolente tumoren). Het ontbreken van gerandomiseerd vergelijkend onderzoek tussen actieve observatie, radicale prostatectomie waarbij de prostaat met de zaadblazen wordt verwijderd en radiotherapeutische technieken leidt tot de bestaande onzekerheden met betrekking tot de behandelingsindicaties. De beste, niet-gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken wijzen erop dat radicale prostatectomie en externe radiotherapie, vooral indien toegepast als hoog gedoseerde conformatieradiotherapie met 78 Gray, ongeveer even effectief zijn. Dit blijkt uit vergelijkingen waarbij gecorrigeerd is voor prognostische factoren. Deze onderzoeken tonen eveneens een mindere effectiviteit van brachytherapie aan bij tumoren met een hoog risico op progressie. De brachytherapie wordt met name toegepast bij patiënten met bijzonder gunstige prognostische factoren (prostaatvolume < 60 ml, PSA < 10, maligniteitsgraad < Gleason 8 en T-categorie ≤ T2) en bij mannen van oudere leeftijd. Op dit moment worden beslissingen betreffende alternatieve behandeling van het lokaal beperkt prostaatcarcinoom vaak op basis van de bijwerkingen genomen. De bijwerkingen van een radicale prostatectomie zijn afhankelijk van de ervaring van de chirurg. In ervaren handen ontstaat in minder dan 10% van de gevallen incontinentie, en kan de

36

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

erectiele functie bij ongeveer de helft van de mannen die vooraf erecties hadden, worden gespaard. Hierbij lijkt vooralsnog dat de techniek van operatie (via een open chirurgische methode, of via laparoscopie, of robotgeassisteerde laparoscopie) geen invloed heeft op het uiteindelijke resultaat. Er zijn wel andere verschillen die aanleiding geven tot een verschuiving in de richting van laparoscopische behandelingen, zoals een kortere ziekenhuisopname. Na radiotherapie ontstaat eveneens incontinentie bij een vergelijkbaar percentage mannen. Erectiele disfunctie binnen 1 à 2 jaar na radiotherapie wordt beschreven in 40 tot 50% van de gevallen. Lichte tot ernstige proctitis wordt gezien bij ongeveer 5% van de patiënten, en is meestal van voorbijgaande aard. Brachytherapie wordt via twee technieken gegeven. De meest verspreide techniek (LDR) bestaat uit implantatie onder echografische controle van radioactief jodium- of palladiumzaadjes in de prostaat via een perineale toegang. Naast tijdelijke urineretentie zijn de bijwerkingen kwalitatief dezelfde als na radiotherapie. Bij de tweede techniek (HDR-monotherapie) wordt gedurende 24 uur via een twintigtal holle naalden onder controle van CT tot viermaal toe de prostaat vanbinnenuit bestraald met een iridiumbron die tijdelijk ingebracht wordt. Met High Intensity Focal Ultrasound (HIFU) worden bij laagrisicotumoren goede resultaten gekregen. Cryotherapie is een fysische methode van tumorbehandeling die nog onderwerp is van langetermijnevaluatie aangaande tumorcontrole en bijwerkingen. Lokaal uitgebreide tumoren die buiten het kapsel van de prostaat groeien worden bij voorkeur behandeld met een combinatie van uitwendige radiotherapie met endocriene therapie gedurende 3 jaar. Als alternatief kan radicale chirurgie aangeboden worden, echter, de langetermijnoverleving daarbij is korter. Omdat de technische toepassingen van al de genoemde behandelingsmethoden steeds verbeterd worden, is het niet mogelijk een exacte vergelijking te maken tussen deze behandelingen wat betreft tumorcontrole en bijwerkingen. Resultaten kunnen pas na lange periode van observatie geboekt worden. Daarbij komt dat er lokale recidieven na de primaire therapie op kunnen treden, meestal opgemerkt door een biochemisch PSA-recidief. Reci-

dieven na radicale prostatectomie kunnen worden behandeld met radiotherapie. Persisterende tumorgroei na radiotherapie kan chirurgisch worden behandeld door radicale prostatectomie, maar de prijs in termen van bijwerkingen is hoog. Derhalve worden lokale behandelingen zoals HIFU of cryotherapie geëvalueerd.

Gemetastaseerde tumoren Prostaatcarcinomen die lymfogeen zijn gemetastaseerd, of prostaatcarcinomen waarbij andere metastasen op afstand worden gevonden, komen traditioneel niet in aanmerking voor een potentieel curatieve behandeling (bijv. radicale prostatectomie of radiotherapie). Deze patiënten krijgen een endocriene behandeling of – bij pijnlijke metastasen op afstand – palliatieve radiotherapie. Wat de endocriene behandeling betreft, zijn vooral de keuze van de behandelingstechniek en het tijdstip van toepassing (onmiddellijke versus uitgestelde behandeling, intermitterende endocriene behandeling) nog onderwerp van discussie. De keuze tussen onmiddellijke en uitgestelde endocriene behandeling wordt voornamelijk gebaseerd op de bijwerkingen. Er lijkt een licht overlevingsvoordeel te bestaan bij onmiddellijke behandeling, maar dit dient afgewogen te worden tegen de eerder optredende bijwerkingen, zoals verlies van potentie, vermoeidheid, anemie, osteoporose. Patiënten met prostaatkanker worden om de 3 à 12 maanden poliklinisch gecontroleerd. De controle bestaat uit een rectaal onderzoek, bepaling van serummerkstoffen (PSA, hemoglobine en alkalische fosfatase) en eventueel verdere diagnostiek die specifiek gericht is op mogelijke klachten. Een botscintigram wordt slechts gemaakt bij oplopende merkstoffen of specifieke pijnklachten. Van de patiënten die endocrien worden behandeld, zal 20 tot 30% last krijgen van lokale progressie in de prostaat. Deze progressie kan uiteindelijk leiden tot urethrale obstructie, afsluiting van de uretermonden door ingroei in de blaas of bloedingen (zelden). Afsluiting van de hogere urinewegen kan niet alleen door lokale progressie, maar ook door obstructie van de ureters door retroperitoneale lymfeklierpakketten optreden. Er zijn omstandigheden waarin het overlijden door nefrotoxiciteit te verkiezen valt boven desobstructie door middel van een nefrostomie.

37

2.4 • Trauma van de urinewegen

Resultaten van endocriene behandeling De endocriene standaardbehandeling is chirurgische of chemische castratie. Bij chirurgische castratie wordt het testosteronproducerende weefsel uit de teelballen verwijderd. Bij chemische castratie wordt gebruik gemaakt van LHRH-agonisten, vaak na een initiële tijdelijke blokkade van de androgeen-receptor met orale antiandrogenen om te beschermen tegen de testosteronsurge die optreedt bij de start van de LHRH-agonist. Vier decennia geleden speelden de oraal toegediende oestrogenen een rol, zoals di-ethylstilbestrol (DES), die echter leidden tot een significante toename van cardiovasculaire en cerebrovasculaire complicaties. Bij parenteraal toegediende oestrogenen zijn deze bijwerkingen veel minder ernstig. Bij de helft van de patiënten treedt binnen een tijdsperiode van 1,5 tot 2,5 jaar progressie op door het ontstaan van castratierefractaire groei. Patiënten bij wie progressie ontstaat onder endocriene behandeling, overleden voorheen gemiddeld na 8 tot 12 maanden aan hun ziekte. Sinds enkele jaren zijn er echter toenemend mogelijkheden om andere middelen zoals chemotherapie in te zetten. Naast onderzoek naar het optimale tijdstip van het begin van de endocriene behandeling (vroeg of laat beginnen) is het huidige onderzoek geconcentreerd op nieuwe toepassingen van bekende hormonale behandelingen, zoals intermitterende therapie (onderbreking van een succesvolle hormoontherapie tot het prostaatcarcinoom wederom progressief wordt om bijwerkingen te verminderen/te voorkomen), antiandrogene monotherapie (in verband met geringere bijwerkingen) eventueel gevolgd door step-uptherapie (uitbreiding tot castratie in geval van progressie), en het gebruik van een ‘onttrekkingseffect’ van antiandrogenen, waarbij bij een beperkt aantal patiënten onder hormonale therapie na het staken van antiandrogenen een respons kan optreden. Sinds 2011 zijn er nieuwe endocriene middelen die het metabolisme van de androgeenvorming via intracellulaire enzymblokkade remmen, en die leiden tot een kleine maar significante overlevingswinst.

2

Het endocrienonafhankelijk prostaatcarcinoom Uitschakeling van bijnierandrogenen als tweedelijns endocriene behandeling (de totale androgene blokkade) of het gebruik van oestrogenen na het optreden van progressie onder endocriene behandeling hebben tot nu toe niet geleid tot een statistisch aantoonbare verlenging van de overleving in deze groep patiënten. Dit is wel het geval voor vormen van chemotherapie, zoals de combinatie van taxanen met prednison, waarbij een klein overlevingsvoordeel gevonden werd. Deze behandelingsvormen hebben vooral als doel tot een verbetering van bestaande symptomen en van de algehele conditie te komen. Deze verbetering kan enkele weken tot maanden aanhouden. Pijnlijke laesies kunnen met externe of interstitiële radiotherapie worden behandeld. Het gebruik van radionucliden voor de symptomatische behandeling van diffuse botmetastasen is beperkt, maar in ontwikkeling. Prednison schakelt de bijnierandrogenen uit en heeft tevens een gunstig effect op bepaalde symptomen. Pijnbestrijding met de gebruikelijke middelen, waartoe ook opiaten behoren, moet veelal in de laatste fase van deze ziekte worden toegepast. 2.4 Trauma van de urinewegen 2.4.1 Inleiding

Ernstige traumata van de urinewegen komen zelden geïsoleerd voor. In de meeste gevallen zal men te maken hebben met een polytraumapatiënt. De benadering van de patiënt moet dan ook primair gericht zijn op de resuscitatie, de shockbestrijding (infuus) en het onder controle brengen van andere levensbedreigende afwijkingen, zoals een spanningspneumothorax. Pas daarna wordt nadere diagnostiek verricht. Indien bij het inbrengen van een transurethrale katheter voor het monitoren van de urineoutput microscopische dan wel macroscopische hematurie wordt gevonden, is er aanleiding voor verdere diagnostiek. Deze zal meestal om andere redenen al noodzakelijk zijn. Op de EHBO wordt vaak een infuus gegeven dat gebruikt kan worden om een CT-scan met contrast te vervaardigen. Op deze

38

Hoofdstuk 2 • Hematurie

2

totale avulsie van de a. renalis

laceratie van het pyelum mutipele laceraties

traumatische amputatie onderpool

avulsie van segmentale nierarterie

intimascheur (o klepwerking en thrombusvorming)

. Figuur 2.10  Vormen van vasculair nierletsel.

. Figuur 2.9  Vormen van ernstig nierletsel.

wijze kan men spoedig geïnformeerd raken over de toestand van vooral de hogere urinewegen en bijvoorbeeld snel een niet-aankleurende nier, dan wel een niertrauma diagnosticeren. Men moet zich echter realiseren dat men met (ondoordacht) katheteriseren via de plasbuis terughoudend moet zijn. Indien bloed aan de meatus urethrae wordt waargenomen, er uitgebreide hematomen in perineum en scrotum voorkomen of er sprake is van een bekkenfractuur, dan bestaat de mogelijkheid dat er een urethraletsel aanwezig is. Om dit uit te sluiten, moet eerst voorzichtig een retrograad urethrogram worden gemaakt. Is het urethrogram normaal, dan kan men een poging wagen een katheter in te brengen. Als deze katheterisatie geen bijzonderheden oplevert, kan men overgaan tot het vervaardigen van een cystogram. Wanneer bij verdere diagnostiek fracturen van de onderste ribben en wervels of bekkenfracturen worden aangetroffen, dan moet men bedacht zijn op letsels van respectievelijk de nieren of blaas/urethra. 2.4.2 Niertrauma

De nieren liggen retroperitoneaal en worden min of meer beschermd door de stevige lumbale spiermassa, de wervels, de onderste ribben en de anterieur ervan liggende intraperitoneale organen.

Etiologie en classificatie

Niertraumata kunnen zowel door een stomp letsel (auto-ongeval, val, contactsport) als door penetrerende schot- of steekverwondingen ontstaan. Bij auto-ongevallen waarbij sprake is van een snelle deceleratie (botsing), kan ernstig vaatletsel ontstaan, zoals intimascheuren in de a. renalis. Op grond van de ernst van het letsel worden niertraumata in drie klassen onderverdeeld: 55 gering letsel (in circa 85% van de gevallen). Hiertoe behoren: contusie van het parenchym, subcapsulair hematoom en oppervlakkige cortexlaceratie met perirenaal hematoom (. Figuur 2.8); 55 ernstig letsel (in circa 15% van de gevallen). Hiertoe behoren: diepe corticomedullaire laceraties tot in de verzamelsystemen, multipele laceraties en laceraties van het nierbekken (. Figuur 2.9); 55 vasculair letsel (in circa 1% van de gevallen). Hiertoe behoren: intimalaesies met trombose van de a. renalis, totale of partiële avulsie van a. en/of v. renalis en totale of partiële avulsie van segmentale arterie- en/of venentakken (. Figuur 2.10).

Verschijnselen

Bij een niertrauma kunnen zich de volgende verschijnselen voordoen: 55 microscopische of macroscopische hematurie (is echter niet obligaat);

39

2.4 • Trauma van de urinewegen

55 pijn in de flank; 55 palpabele zwelling in de flank door het hematoom, eventueel in combinatie met urineextravasaat; 55 paralytische ileus vanwege het retroperitoneale hematoom; 55 shock, vooral bij ernstig of vasculair letsel; 55 afwijkende CT-scan of niet-aankleurende nier na het geven van contrast (voorheen ook vaak: IVU). Indien een nier niet aankleurt, is angiografie geïndiceerd om een eventueel vaatletsel te kunnen evalueren. Bij de evaluatie van een niertrauma kunnen echografie – eventueel gecombineerd met doppleronderzoek van de grote niervaten – en ook computerscintigrafie waardevolle informatie verschaffen. Bij een niertrauma aan de linkerzijde moet men altijd bedacht zijn op de gelijktijdige aanwezigheid van een miltletsel.

Behandeling

Bij ernstig letsel komt bestrijding van shock uiteraard op de eerste plaats. Als de patiënt hemodynamisch gestabiliseerd is, is embolisatie dan wel operatieve behandeling van een niertrauma slechts in uitzonderingsgevallen noodzakelijk. Acute embolisatie is bij hemodynamisch instabiele patiënten op basis van nierbloeding behandeling van eerste keus. Acute operatieve exploratie wordt alleen overwogen bij persisterende bloeding, vaatsteelletsel en in sommige gevallen van ernstige urine-extravasatie. Bij penetrerende letsels zijn in meer dan 80% van de gevallen ook andere organen aangedaan, zodat vrijwel altijd operatief moet worden geëxploreerd. Ook hierbij moet men zo terughoudend mogelijk zijn met het openen van het retroperitoneum. Exploratie in een latere fase kan noodzakelijk zijn bij urine-extravasatie of bij een necrotisch nierparenchym, of ten behoeve van het evacueren van grote hematomen enige dagen (ongeveer 5) nadat de bloeding tot staan is gekomen. Dit kan mogelijk op de lange termijn hypertensie voorkomen, die kan ontstaan door fibrosering van het perirenale gebied, hetgeen leidt tot de ontwikkeling van een pantsernier. Bij lichtere letsels worden bedrust en goede vochtinname voorgeschreven totdat de hematurie verdwijnt.

2

Complicaties

Tot de onmiddellijke complicaties behoren shock en – bij ernstig vaatletsel – eventueel acuut massaal functieverlies. Urine-extravasatie zal mogelijk tot urinoomvorming aanleiding geven. Een geïnfecteerd urinoom of hematoom kan tot een perinefritisch abces en sepsis leiden. Complicaties op langere termijn zijn het ontstaan van hypertensie, een arterioveneuze fistel (zeldzaam voorkomend, vooral na penetrerende letsels) of hydronefrose vanwege verlittekening rond de proximale ureter, waardoor een stoornis in de urineafvloed kan ontstaan. Bij patiënten met een niertrauma moet tot een jaar na het ongeval de bloeddruk worden gecontroleerd. De prognose na een adequaat behandeld en vervolgd niertrauma is uitstekend. 2.4.3 Uretertrauma

Ureterletsels zijn relatief zeldzaam. Ze worden vooral door operatief ingrijpen veroorzaakt en soms door penetrerende letsels.

Etiologie

Stomp uretertrauma. Een subpelviene ureterafscheuring is het gevolg van een deceleratietrauma en komt eigenlijk uitsluitend bij kinderen en jongeren voor. Vooral een reeds hydronefrotische nier predisponeert voor dit soort letsel. Penetrerend ureterletsel. Een penetrerend letsel is het gevolg van een schot- of steekverwonding. Hierbij zijn vrijwel altijd ook andere organen betrokken. De meest voorkomende oorzaken vallen echter in de categorie iatrogeen. Het betreft dan doorsnijding, onderbinding, devascularisatie of perforatie.

Verschijnselen

Verschijnselen die zich bij een ureterletsel kunnen voordoen, zijn: hematurie, andere letsels ten gevolge van extern geweld, urine-extravasatie (vooral bij niet-herkende doorsnijding), kolieken en hydronefrose bij accidentele ligatie, anurie bij beiderzijdse ligatie, en fistelvorming, bijvoorbeeld naar de huid of vagina.

40

Hoofdstuk 2 • Hematurie

Behandeling

2

Bij partiële letsels kan met een goede drainage worden volstaan. Drainage kan worden bereikt door middel van een percutane nefrostomiedrain en via een inwendige uretersplint of ureterkatheter. Bij totale doorsnijding zijn de opties afhankelijk van de plaats van het letsel en het eventuele weefselverlies. Enkele technieken die worden gebruikt, zijn end-to-end-anastomose, transureterostomie of reimplantatie van de ureter in de blaas.

Complicaties

Als complicaties kunnen zich voordoen: strictuurvorming en hydronefrose (indien niet herkend, kan dit zelfs tot verlies van de nierfunctie leiden) en urine-extravasatie. 2.4.4 Blaastrauma

De blaas wordt door de botstructuren van het kleine bekken relatief goed beschermd. Indien in het kleine bekken fracturen optreden, wordt ook de blaas nogal eens gelaedeerd. Een volle blaas wordt gemakkelijker gelaedeerd dan een lege blaas.

Etiologie

Een stomp blaastrauma komt het meest voor (circa 85%). De oorzaken van een stomp blaasletsel zijn: auto-ongelukken (90%; vooral indien deceleratie in het spel is), een val van grote hoogte, verplettering van het bekken en bekkenfracturen, of een klap op de onderbuik bij een volle blaas. Penetrerende verwondingen kunnen het gevolg zijn van letsels door operaties in het kleine bekken, in het bijzonder bij gynaecologische en obstetrische ingrepen en bij transurethrale resecties van blaastumoren, maar ook van uitwendig geweld, zoals schotwonden (in de VS 95% van de penetrerende verwondingen), steekwonden, hek- en paalverwondingen.

Classificatie

Een blaastrauma kan als volgt worden geclassificeerd: contusie, interstitiële ruptuur (scheur in de wand die niet volledig is), intraperitoneale ruptuur,

extraperitoneale ruptuur, gecombineerde intra- en extraperitoneale ruptuur.

Verschijnselen

Verschijnselen die zich bij een blaastrauma kunnen voordoen, zijn: hematurie (macroscopisch), pijn in de onderbuik door intraperitoneale urine-extravasatie (indien de urine is geïnfecteerd ontstaat snel een peritonitis), mictie lukt niet, paralytische ileus en extravasatie op een cystogram.

Behandeling

Bij een kleinere extraperitoneale ruptuur of perforatie kan in het algemeen worden volstaan met een tijdelijke drainage via een verblijfskatheter. Mocht er sprake zijn van een grote ruptuur of van een intraperitoneale ruptuur of perforatie, dan is het noodzakelijk te exploreren en de ruptuur te hechten. Indien de ruptuur tot in de blaashals doorloopt, is (vooral bij vrouwen) nauwkeurige reconstructie noodzakelijk om incontinentie te voorkomen.

Complicaties

Complicaties die kunnen optreden, zijn: een abces in het kleine bekken, peritonitis of incontinentie bij een ruptuur die tot in de blaashals doorloopt. 2.4.5 Urethratrauma

Letsels van de urethra zijn relatief zeldzaam en komen vrijwel uitsluitend bij mannen voor. Urethraletsels bij vrouwen ontstonden (en ontstaan in de derde wereld) wanneer een obstetrische symfysiotomie wordt verricht. De meest voorkomende oorzaken zijn: bekkenfracturen, traumata waarbij men met het perineum schrijlings op een hard oppervlak valt (fietsstang, putdeksels, en dergelijke). De letsels worden naar lokalisatie gedetailleerd besproken (. Figuur 2.11). De urethra posterior bestaat uit de urethra prostatica en de urethra membranacea, dat wil zeggen dát deel dat door het diaphragma urogenitale passeert en waar de m. sphincter externus is gelokaliseerd. De urethra anterior bestaat uit de bulbaire en peniele urethra, dus dát deel dat distaal van het diaphragma urogenitale ligt.

41

2.4 • Trauma van de urinewegen

blaas

diaphragma urogenitale

blaas

prostaat

2

diaphragma urogenitale prostaat

lig. puboprostatica

lig. puboprostatica

os pubis

os pubis urethra prostatica urethra membranacea peniele urethra

bulbaire urethra hematoom

. Figuur 2.11  Schematisch beeld van de anatomie van de lagere urinewegen, in het bijzonder van de urethra.

De ernstige letsels zijn die van de urethra posterior. Doordat de prostaat door middel van de ligamenta puboprostatica aan het os pubis is gefixeerd, wordt de urethra ter hoogte van de apex van de prostaat (urethra membranacea) verscheurd als een fragment van het os pubis tijdens het ongeval dislokeert ten opzichte van de rest van het bekken en aldus de prostaat van de urethra membranacea afrukt (. Figuur 2.12). De blaas en de prostaat komen in dat geval hoog te liggen. Bij het rectaal toucher ligt de prostaat dan te hoog, is abnormaal beweeglijk of is in het geheel niet palpabel (mede vanwege het hematoom).

Etiologie en classificatie

Een trauma van de urethra posterior kan het gevolg zijn van een bekkenfractuur (10% van de patiënten heeft urethraletsel). De oorzaken van een bekkenfractuur zijn vooral auto-ongelukken (90%), een val van grote hoogte of een verpletteringstrauma. Ook penetrerende verwondingen kunnen leiden tot een trauma van de urethra posterior. Een trauma van de urethra anterior kan het gevolg zijn van een stomp perineumletsel door schrijlings op een hard oppervlak te vallen (straddle injury), bijvoorbeeld op een fietsstang, en voorts van penetrerende verwondingen (zeldzaam) of instrumentatie van de urethra, vooral bij traumatische katheterisatie waarbij fausses routes kunnen ontstaan.

. Figuur 2.12  Schematisch beeld van de veranderde anatomie bij een ruptuur van de urethra membranacea.

Het meestal stompe trauma van de urethra posterior kan als volgt worden onderverdeeld: 55 type 1 (17%): de urethra is overrekt door een hematoom in het kleine bekken; 55 type 2 (17%): een partiële of complete prostatomembraneuze ruptuur, met een intact diaphragma urogenitale; 55 type 3 (66%): een partiële of complete prostatomembraneuze ruptuur, met een laesie van het diaphragma urogenitale en/of van de bulbaire urethra. De volgende classificatie is gebruikelijk: urethracontusie, partiële ruptuur, totale ruptuur, penetrerende verwonding.

Verschijnselen

De verschijnselen die zich kunnen voordoen, zijn anamnestisch: niet kunnen plassen, pijn in de onderbuik, bloed aan de meatus urethrae; bij onderzoek: hematomen in het kleine bekken en/of perineaal, bekkenfractuur, urine-extravasatie (indien wordt geplast bij een letsel van de urethra anterior).

Behandeling

In de acute fase bestaat de behandeling uit het inbrengen van een suprapubische katheter. Bij de

42

2

Hoofdstuk 2 • Hematurie

totale letsels is urethrareconstructie het uiteindelijke doel. Er bestaat nog steeds discussie over het optimale tijdstip voor reconstructie. De late reconstructie heeft echter een gering percentage incontinentie en impotentie tot gevolg. Een partieel letsel is te genezen door gedurende 2 à 3 weken een urethrakatheter in situ te laten.

Intermezzo 2.1 Hemospermie Hemospermie is het verschijnsel van bloedbijmenging bij het sperma tijdens de zaadlozing. De oorzaak daarvan ligt veelal in de prostaat. Hemospermie kan optreden ten gevolge van trauma (veelal iatrogeen na een prostaatbiopsie), prostatitis of prostaatkanker. Er is veelal geen duidelijke oorzaak aan te geven. De bijmenging kan helder rood (vers bloed) of donker tot zwart (oud bloed) zijn. De behandeling is meestal conservatief: na enkele zaadlozingen is het bloed uit de prostaat verwijderd. Bij acute of chronische prostatitis of bij een prostaatcarcinoom moet het onderliggende lijden worden behandeld (7 par. 3.6). In chronisch recidiverende gevallen kan finasteride (1 dd 5 mg) worden overwogen.

Complicaties

Een complicatie die zich nogal eens voordoet, is een urethrastrictuur, waarvoor later een urethrotomia interna of open reconstructie noodzakelijk kan zijn. Voorts kunnen een flegmone en sepsis optreden bij niet-herkende urine-extravasatie. Tot de complicaties van letsels van de urethra posterior behoort bovendien incontinentie bij sfincterletsel dat is ontstaan tijdens het trauma of tijdens operatieve reconstructie. Impotentie door een letsel van takken van de a. pudenda interna of door letsel van de nn. erigentes kan optreden tijdens het trauma of als gevolg van operatieve reconstructies.

Literatuur 1.

2.4.6 Penistrauma

Een penistrauma komt zelden voor. Tijdens bepaalde seksuele activiteiten kunnen fracturen van het corpus cavernosum ontstaan. De erectie verdwijnt dan acuut. Er is acute pijn en er treedt een fors hematoom op. Het letsel van de tunica albuginea moet worden gehecht. De urethra anterior kan hierbij beschadigd zijn. 2.4.7 Scrotaal trauma

Een scrotaal trauma is veelal het gevolg van een stomp trauma, zoals een trap. Vooral bij contactsporten komt dit trauma geregeld voor. Het gevolg kan een hematoom of een hematokèle zijn. Ook is het mogelijk dat zich een ruptuur van de tunica albuginea van de testis voordoet. Echografisch onderzoek kan dit bevestigen of uitsluiten. Een operatieve hechting is nodig bij een testisruptuur. Avulsie van de scrotumhuid, bijvoorbeeld doordat kleren in of tussen draaiende onderdelen van een machine worden gevangen, maakt debridement en plastisch herstel noodzakelijk.

2.

Ploeg M, Aben KK, Hulsbergen-van de Kaa CA, et al. Clinical epidemiology of nonurothelial bladder cancer: analysis of the Netherlands Cancer Registry. J Urol 2010; 183: 915–920. Ferlay J, Parkin DM, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010; 46: 765–781.

43

Pijnlijke mictie J.A. Nieuwenhuijzen en R.J.A. van Moorselaar

3.1 Inleiding – 44 3.2 Epidemiologie – 45 3.3 Pathogenese – 45 3.4 Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek – 46 3.4.1 Urineonderzoek; dipstick en sediment – 47 3.4.2 Urinekweek – 47 3.4.3 Aanvullend onderzoek – 48

3.5 Behandeling – 48 3.5.1 Ongecompliceerde urineweginfectie – 48 3.5.2 Gecompliceerde urineweginfectie – 49

3.6 Prostatitis – 49 3.6.1 Acute bacteriële prostatitis – 50 3.6.2 Chronische, bacteriële prostatitis – 50 3.6.3 Chronische, niet-bacteriële prostatitis (CP/CPPS) – 50 3.6.4 Aanvullend onderzoek – 51

3.7 Acute urethritis – 51 3.8 Andere infecties van de lagere urinewegen – 51 3.8.1 Tuberculose – 51 3.8.2 Chronisch blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis – 52 3.8.3 Asymptomatische bacteriurie en zwangerschap – 53

3.9 Urineweginfecties bij kinderen – 53 3.9.1 Acute fase – 53 3.9.2 Na de acute fase – 53

Literatuur – 55

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

3

44

Hoofdstuk 3 • Pijnlijke mictie

3.1 Inleiding

3

Een infectie van de lagere urinewegen is de meest voorkomende oorzaak van een pijnlijke mictie. Andere aandoeningen, zoals een vernauwing van de plasbuis, stenen of tumoren, leiden minder vaak tot pijn bij de mictie. Deze laatste aandoeningen worden elders behandeld (7  H. 4, 2 en 10). De nadruk in dit hoofdstuk ligt daarom op de meest voorkomende oorzaak, de urineweginfecties. Bij vrouwen is een infectie meestal in de blaas gelokaliseerd. Zolang de ontsteking beperkt is tot de oppervlakkige bekleding van de blaas, de mucosa, is er sprake van een cystitis. Bij mannen is een cystitis vaak het gevolg van structurele afwijkingen. Mannen kunnen, net als vrouwen, een eenvoudige cystitis hebben, maar veelal bevindt de infectie zich ook in de prostaat of in de urethra. Bij uitbreiding naar prostaat of nier is er sprake van weefselinvasie, die gepaard kan gaan met systemische symptomen zoals koorts, koude rillingen of (flank)pijn. Nog belangrijker dan de ziekmakende bacterie bij het ontstaan van urineweginfecties is het afweermechanisme van de patiënt/gastheer (de gastheerfactoren). Tekenen van weefselinvasie en de aanwezigheid van risicovolle gastheerfactoren worden gebruikt om urineweginfecties te verdelen in gecompliceerde en ongecompliceerde urineweginfecties:[1][2] 55 ongecompliceerde urineweginfectie: cystitis bij een gezonde, niet-zwangere, volwassen vrouw zonder anatomische/functionele afwijkingen van de urinewegen; 55 gecompliceerde urineweginfectie: cystitis met tekenen van weefselinvasie en/of bij een patiënt behorend tot een risicogroep, zie . Tabel 3.1. Deze verdeling geeft richting aan het benodigde aanvullend onderzoek en therapie, hoewel de terminologie soms verwarrend is. Het is niet zozeer de infectie zelf die gecompliceerd is, maar de gastheerfactoren van de patiënt. Er zijn complicerende factoren die een verhoogde kans geven op complicaties en falen van de therapie, en vaak langdurigere en andere antibiotische therapie vereisen.[1]

Casus 1 Bij de huisarts komt een 21-jarige vrouw met klachten over een pijnlijke, frequente mictie, in kleine porties. Ze heeft vrijwel continu aandrang en heeft het gevoel dat ze niet goed kan uitplassen, en dat ze daarom eigenlijk weer meteen naar de wc moet. Ze heeft een zeurend gevoel in de onderbuik. Ze heeft dit nooit eerder gehad. De familieanamnese is negatief voor steenlijden. Bij lichamelijk onderzoek ziet de arts een niet-zieke vrouw, zonder koorts. Bij palpatie is er pijn in de onderbuik, zonder loslaatpijn, maar geen flankpijn. Bij vaginaal toucher is de blaasbodem gevoelig bij een lege blaas. De arts denkt aan een ongecompliceerde urineweginfectie.

Casus 2 Een huisarts ziet op zijn spreekuur een zakenman van 46 jaar die zijn praktijk niet vaak bezoekt. De patiënt klaagt over een constante, zeurende pijn in het perineale gebied en over lagerugpijn. De klachten bestaan al 2 weken. Bij verder vragen meldt hij bij mictie een branderig gevoel in de urethra en in de glans penis te hebben. De mictie is frequenter dan normaal. Hij heeft het gevoel niet helemaal uit te kunnen plassen. Bij de ejaculatie heeft hij ook pijn. Af en toe, wanneer hij geobstipeerd is, wordt de pijn erger tijdens ontlasting. Hij voelt zich niet ziek en heeft geen koorts. Percussie en palpatie geven geen aanwijzingen voor een retentieblaas. Bij het rectaal toucher is er een gevoelige, wat weke prostaat. De huisarts denkt aan een gecompliceerde urineweginfectie met prostatitis.

Casus 3 Een 2-jarige jongen bezoekt de huisarts omdat hij voor de tweede keer in 4 weken koorts heeft. Volgens de moeder stinkt de luier en gaat het kind huilen als hij moet plassen. Het

45

3.3 • Pathogenese

jongetje geeft pijn aan in zijn penis en onderbuik. Hij drinkt en eet nog goed. De ontlasting ziet er volgens de moeder normaal uit. Het kind heeft inderdaad verhoging (38,1 °C) en ziet er wat verhit uit. Bij onderzoek vindt de arts niet veel bijzonders: de buik is soepel zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Ook de longen en het kno-gebied zien er rustig uit. De door de moeder opgevangen urine (ze had naar aanleiding van de vorige blaasontsteking nog een plaszakje in huis) laat een duidelijke leukocyturie en positieve nitriettest zien. De huisarts denkt aan een blaasontsteking, stuurt de urine op voor kweek en schrijft een recept voor amoxicilline-clavulaanzuur. Enkele dagen later wordt de diagnose bevestigd en het antibiogram laat zien dat de voorgeschreven antibiotica geschikt zijn voor deze infectie. Na een dag is de koorts al bijna verdwenen en is het kind duidelijk opgeknapt. Na een week controleert de huisarts de urine, die inmiddels schoon is, en maakt een afspraak bij de kinderarts voor verdere analyse.

3

. Tabel 3.1  Risicogroepen/complicerende factoren – mannen – zwangeren – afwijkingen van nieren of urinewegen (bekende nierziekten, nierstenen, congenitale cystenieren, neurogene blaas, bemoeilijkte/obstructieve mictie) – verminderde weerstand (immuungecompromitteerde patiënten, diabetes mellitus, na bestraling) – verblijfskatheter

een toename van seksuele activiteit, en na het 65e levensjaar. Bij mannen tot 65 jaar ziet men zelden een urineweginfectie, maar daarna neemt het aantal urineweginfecties toe als gevolg van een slechtere blaasontlediging bij prostaathypertrofie. Bij postmenopauzale vrouwen neemt het aantal infecties toe als gevolg van verandering van de normale bacteriële flora door atrofische vaginitis bij een verlaagd oestrogeenniveau. Op 65-jarige leeftijd heeft tot 50% van de mannen én vrouwen asymptomatische bacteriurie. Het onderscheid met een symptomatische urineweginfectie is belangrijk, want asymptomatische bacteriurie behoeft over het algemeen geen behandeling.

3.2 Epidemiologie

In de eerste 3 maanden na de geboorte komt bij jongens vaker een urineweginfectie voor dan bij meisjes. De presentatie is vaak vaag. Het kind heeft koorts of soms juist ondertemperatuur, drinkt slecht en soms is er wat gewichtsverlies. Het meest voorkomende symptoom is spugen. Op deze jonge leeftijd zijn de urineweginfecties meestal het gevolg van een aangeboren afwijking. Uitgebreid onderzoek van deze kinderen (zowel jongens als meisjes) is zeer belangrijk. Later, tijdens de schooljaren, maakt ongeveer 10% van de meisjes een urineweginfectie door. Vesico-ureterale reflux wordt dan regelmatig gevonden, vaak onderhouden door afwijkend plasgedrag. Andere anatomische afwijkingen in deze groep zijn zeldzaam. Bij jongens is na het 4e jaar een urineweginfectie veel zeldzamer.[3] Eén op de vijf gezonde vrouwen zal tijdens de vruchtbare jaren een keer een cystitis doormaken. Piekincidenties liggen rond het 20e levensjaar door

3.3 Pathogenese

Omdat zowel bij mannen als bij vrouwen het merendeel van de bacteriën die lage-urineweginfecties veroorzaken, afkomstig zijn van de huid van het perineale gebied, van de vagina of van de endeldarm, is het logisch te veronderstellen dat de meeste lage-urineweginfecties van buitenaf komen. Deze suggestie wordt gestaafd door het feit dat urineweginfecties frequenter voorkomen bij vrouwen. Bij hen is de urethra immers korter en ze hebben niet de bacteriostatische uitscheiding (door prostaatvocht) die mannen wel hebben. Als uropathogenen opstijgen via de urethra en zich hechten aan de blaaswand, kan een ongecompliceerde cystitis ontstaan. De normale bacteriële flora in de vulva en meatus (lactobacillen, corynebacteriën en coagulasenegatieve stafylokokken en streptokokken) biedt vrouwen bescherming tegen de bacteriën die urineweginfecties veroorzaken. Bij postmenopauzale

46

3

Hoofdstuk 3 • Pijnlijke mictie

vrouwen is deze flora sterk verminderd, waardoor de vagina makkelijker gekoloniseerd kan worden met uropathogenen. Zowel bij mannen als bij vrouwen is het belangrijkste afweermechanisme tegen infectie verdunning van de concentratie bacteriën in de urine door vochtinname en (volledig) uitspoelen door blaasontlediging. Daarnaast zijn enkele factoren in de urine zelf van belang, zoals een lage pH, een hoge osmolaliteit en een hoge ureumconcentratie die de groei van de meest voorkomende bacteriën remmen. Bij structurele afwijkingen van de lage urinewegen kan het proces van verdunnen en uitspoelen negatief beïnvloed worden. Een afvloedbelemmering, bijvoorbeeld als gevolg van benigne prostaathypertrofie kan leiden tot residu na mictie. Dit is dan ook de belangrijkste oorzaak van urineweginfecties bij oudere mannen. Daarnaast kunnen urethrastricturen en neuropathische blaasontledigingsstoornissen leiden tot residu na mictie. Ook vreemde objecten in de blaas, zoals een katheter, steen of tumor, geven bacteriën een vergrote kans te groeien. Rond lichaamsvreemde objecten vormt zich snel een film van mucopolysachariden en eiwit (biofilm) waarin zich bacteriën kunnen ontwikkelen die niet worden weggespoeld tijdens de mictie. Omdat urineweginfecties door deze complicerende factoren over het algemeen langer en met een weefselpenetrerend antibioticum behandeld moeten worden, worden deze urineweginfecties gecompliceerd genoemd.[1][2] Intermezzo 3.1 Pathogene micro-organismen en resistentie De meeste urineweginfecties worden veroorzaakt door gramnegatieve enterobacteriën. Escherichia coli is het meest frequent geïsoleerde micro-organisme (70 tot 85% van de urineweginfecties). Daarnaast worden vaak Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae en enterokokken gekweekt. Dit geldt voor zowel ongecompliceerde als gecompliceerde urineweginfecties. Resistentie tegen antibiotica is een toenemend probleem. Zo is 30-50% van de E. coli inmiddels resistent voor trimethoprim en amoxicilline, en is er toenemende resisten-

tie tegen ciprofloxacine (vaak voorgeschreven, ondanks dat ciprofloxacine als reserveantibioticum beschouwd dient te worden).[4] Bij een ziekenhuisinfectie is vaak een andere bacterie de boosdoener dan in de algemene populatie, en ook de resistentie verschilt van die in de gewone samenleving. De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) verschaft in hun jaarlijkse NethMap resistentiegegevens in Nederland met als doel het antibioticabeleid te optimaliseren, om zo de toenemende resistentieontwikkeling te beheersen. Bij gecompliceerde urineweginfecties en ziekenhuisinfecties moet de therapie op geleide van de kweekuitslag worden aangepast en versmald. De SWAB-richtlijn beschrijft de actuele adviezen rondom gecompliceerde urineweginfecties.[4] Proteus is een belangrijke stam omdat deze bacterie een ureumsplijtend organisme is. Als deze Proteus-bacterie wordt gekweekt, zal verder onderzoek moeten worden uitgevoerd om stenen uit te sluiten, vooral bij persisterende of recidiverende urineweginfecties.

3.4 Anamnese, lichamelijk en

aanvullend onderzoek

Vervolg casus 1 De patiënte van casus 1 heeft een typische anamnese voor een urineweginfectie. De klachten zijn plotseling ontstaan en passen goed bij een cystitis; branderige mictie, toegenomen frequentie, loze aandrang, pijn in rug of onderbuik, en eventuele hematurie. Bij een veranderde vaginale afscheiding dient aan een seksueel overdraagbare aandoening (soa) gedacht te worden, maar een urethritis veroorzaakt door soa kan dezelfde klachten als een cystitis geven. In de voorgeschiedenis van de patiënte zijn geen aanwijzingen dat patiënte behoort tot een risicogroep (. Tabel 3.1). Bij het lichamelijk onderzoek zijn er geen tekenen van weefselinvasie; er is geen sprake

47

3.4 • Anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek

van koorts of koude rillingen en de patiënte maakt geen zieke indruk. De buik was, na mictie, licht gevoelig; er was geen blaasdemping en de blaas was niet palpabel. Verder was er geen gevoeligheid of slagpijn van de nierloges wat kan wijzen op een pyelonefritis. Deze infectie is dus in eerste instantie ongecompliceerd. Bij vrouwen met recidiverende infecties moet het mictiepatroon verder worden uitgevraagd. Door zorgvuldig door te vragen is mogelijk vast te stellen of er een relatie is met geslachtgemeenschap; coïtus en coïtusfrequentie zijn de belangrijkste risicofactoren voor het ontwikkelen van recidiverende urineweginfecties. Het lichamelijk onderzoek moet bij recidiverende infecties worden uitgebreid met een vaginaal onderzoek op een eventuele vulvitis en/of atrofie (die misschien een hormonale en geen bacteriële oorzaak heeft), prolaps of abnormale zwellingen in urethra, vagina of cervix.

3.4.1 Urineonderzoek; dipstick en

sediment

De volgende stap is het urineonderzoek. Bij vrouwen die voor het eerst een urineweginfectie hebben, is een sedimentbepaling voldoende en een kweek niet nodig. Hoewel vaak een gewassen midstream gevraagd wordt, zijn speciale maatregelen bij het opvangen van de urine niet nodig; onderzoeken laten geen verschil zien tussen monsters die zijn afgenomen met of zonder instructies. Belangrijk is dat vers geloosde urine wordt onderzocht. In de huisartsenpraktijk wordt de urine vaak met behulp van een dipstick onderzocht. Belangrijkste parameters zijn de aanwezigheid van nitriet en leukocyten. Een positieve nitriettest heeft een positief voorspellende waarde voor urineweginfecties van > 80%. De negatief voorspellende waarde is ongeveer 40%.[2] Dit betekent dat een positieve nitriettest een infectie redelijk betrouwbaar aantoont, maar een negatieve test niet per se geschikt is voor het verwerpen van de diagnose. Wel sluit de combinatie van een negatieve stick voor nitriet én leu-

3

kocyten een urineweginfectie redelijk betrouwbaar uit. De dipstick zelf moet steriel worden bewaard en niet te oud zijn. De urine moet vers zijn en de patiënte moet een normaal eet- en drinkpatroon hebben, anders is het nitrietonderzoek onbetrouwbaar. Idealiter wordt het monster microscopisch onderzocht. De aanwezigheid van leukocyten met of zonder erytrocyten, en zeker de aanwezigheid van bacteriën, zijn een duidelijke aanwijzing voor een urineweginfectie. Bevat het urinemonster veel plaveiselcellen of juist alleen bacteriën (zonder leukocyten/nitriet), dan is het monster gecontamineerd met cellen uit de vulva en vagina. De behandeling van de infectie kan onmiddellijk worden ingesteld, de uitslag van de urinekweek hoeft niet te worden afgewacht. 3.4.2 Urinekweek

Urine kan direct op een dipslide worden gekweekt. Na 24 uur wordt de bacterie op ander kweekmateriaal overgebracht en onderzocht. Meestal is het mogelijk binnen 48 uur vast te stellen welke bacterie in het spel is, vaak is na 72 uur de antibiotische gevoeligheid bekend. Voor het stellen van de diagnose ‘cystitis’ is alleen het urinesediment van belang. De urinekweek kan behulpzaam zijn bij het bepalen van het resistentiepatroon en het kiezen van het juiste antibioticum. De diagnose cystitis wordt vaak verworpen als minder dan 105 kolonievormende eenheden (kve)/ml worden gekweekt. Urineweginfecties zijn echter ook mogelijk bij minder kve/ml (bijv. 102 of 103 kve/ml). Met name bij recidiverende klachten maar weinig kolonievormende eenheden kan dus toch antibiotische therapie worden overwogen. De uitslag ‘mengflora’ geeft aan dat er meerdere soorten groeien, en maakt de uitslag in feite onbetrouwbaar. Bij persisterende klachten dient dan opnieuw gekweekt te worden. Bij de verdenking op soa’s kan het eerste deel van de urinestraal op chlamydia en/of gonorroe worden onderzocht met de NAAT-sneltest (7 par. 3.7). Standaardurineonderzoek (sediment of kweek) na antibiotica is niet zinnig als er geen symptomen meer zijn van een cystitis. Het klinisch beeld is immers bepalend in de keuze wel of niet te behandelen (7 par. 3.8.3).

48

Hoofdstuk 3 • Pijnlijke mictie

. Tabel 3.2  Indicaties voor aanvullend onderzoek bij ongecompliceerde lagere-urineweginfecties bij vrouwen – onvoldoende reactie op antibiotica

3

– doorgemaakte urineweginfecties als kind – verdenking op stenen (Proteus-infectie) – recidiverende infecties, zonder duidelijke oorzaak – de aanwezigheid van complicerende factoren zoals genoemd in . Tabel 3.1 – infectie met vreemde anaerobe bacteriën, Mycoplasma, schimmels

3.4.3 Aanvullend onderzoek

Bij een eenmalige ongecompliceerde urineweginfectie bij een volwassene is geen aanvullend onderzoek nodig. Als de infectie door een bijzondere bacterie wordt veroorzaakt, niet reageert op de antibioticumkuur of snel recidiveert, is er echter mogelijk sprake van een gecompliceerde infectie, en is aanvullend onderzoek nodig (. Tabel 3.2).

Bloedonderzoek

Bij het bloedonderzoek worden serumcreatinine, leukocyten en CRP bepaald. Het wordt vooral gebruikt om de ernst van de infectie en de nierfunctie in te schatten (bij sommige antibiotica moet de dosis worden aangepast bij verminderde nierfunctie!), verder is serologie van beperkte waarde. Bestaat er verdenking op stenen, bijvoorbeeld doordat er een Proteus-bacterie gekweekt is, dan kunnen bepalingen van calcium, fosfaat en urinezuur worden uitgevoerd.

Radiologisch onderzoek

Als bij aanvullend en lichamelijk onderzoek geen oorzaak voor de persisterende of recidiverende urineweginfectie wordt gevonden, is de eerste stap echografie van de hogere en lagere urinewegen. Echografie van nieren en blaas geeft aanvullende informatie over de anatomie en eventuele dilatatie van de hogere urinewegen, blaasresidu of stenen in de blaas of hogere urinewegen. Een röntgenfoto van de nieren en een blaasoverzicht kan radio-opake stenen aan het licht brengen. Over het algemeen is na een normaal echogram en

buikoverzichtsfoto geen verdere diagnostiek nodig, tenzij het beeld onbegrepen blijft. Vroeger werd bij patiënten met een gecompliceerde urineweginfectie een intraveneus urogram (IVU) gemaakt. Dit is heden ten dage nagenoeg volledig vervangen door de CT-uro (dat wil zeggen: driefasen-CT-scan vóór, vroeg na en laat na i.v.-injectie van een contrastmiddel). In vergelijking met het gecombineerde echo-onderzoek en het X-nier/blaasoverzicht kan men bij de CT-uro het verzamelsysteem volledig in beeld brengen en een eventuele dilatatie van de pyela en ureters waarnemen. Ook de al eerder geconstateerde stenen kunnen worden gelokaliseerd. Een CT-uro kan eveneens een eventuele verdenking op pyelonefritis of ruimte-innemend proces bevestigen. Een mictiecystogram kan eventuele reflux aantonen. MRI-scans worden vooral gebruikt bij zwangerschap of bij verdenking op een urethradivertikel.

Cystoscopie

Een cystoscopie is aangewezen wanneer op de echo in de blaas structurele afwijkingen worden gezien of wanneer het urinesediment bij voortduring hematurie laat zien. Verder kunnen blaasstenen, een corpus alienum (bijv. een hechting na eerdere operatie), blaaspoliepen en urethrastricturen worden aangetoond met een cystoscopie. 3.5 Behandeling 3.5.1 Ongecompliceerde

urineweginfectie

Een ongecompliceerde urineweginfectie wordt behandeld met een korte kuur van 1 tot 5 dagen, met een antibioticum waar E. coli gevoelig voor is, bijvoorbeeld: 55 1 dd 300 mg trimethoprim gedurende 3 dagen; 55 4 dd 50 mg nitrofurantoïne (of 3 dd 100 mg1) gedurende 5 dagen; 55 fosfomycine 3 g, eenmalig.[1][2] 1

Bij capsules met vertraagde afgifte was 2 dd 100 mg afdoende, maar deze capsules zijn in Nederland niet meer beschikbaar. Het advies is dus om 4 dd 50 mg of 3 dd 100 mg voor te schrijven.

49

3.6 • Prostatitis

Met deze medicatie kan 90% van de ongecompliceerde infecties worden bestreden. Wanneer een ongecompliceerde urineweginfectie snel recidiveert, loont het de moeite een kweek in te zetten, zodat behandeld kan worden op geleide van het antibiogram. Als de infectie hierop niet of onvoldoende reageert, bestaat er verdenking op een structurele afwijkingen en wordt nader onderzoek verricht. Met behulp van meerdere kweken kan een onderscheid worden gemaakt tussen persisterende en recidiverende infecties. Beide kunnen het gevolg zijn van structurele afwijkingen en verdienen nader onderzoek, maar bij de laatste is het waarschijnlijker dat de oorzaak bijvoorbeeld coïtusgerelateerd is. Treden meer dan drie ongecompliceerde infecties op in korte tijd, dan zal aanvullend onderzoek worden gedaan. Bij meer dan drie ongecompliceerde urineweginfecties per jaar kan antibioticaprofylaxe worden overwogen (bijv. 100 mg nitrofurantoïne post coitum of 1 dd 50 of 100 mg trimethoprim gedurende 6-12 maanden) of zelfbehandeling; hierbij start de patiënte zelf met een kuur bij het herkennen van de klachten. Ook kunnen cranberry’s de kans op symptomatische urineweginfecties verkleinen, met name bij E. coli-infecties. 3.5.2 Gecompliceerde

urineweginfectie

De behandeling van een gecompliceerde urineweginfectie is gericht op de hieraan ten grondslag liggende aandoeningen – verwijderen van stenen of herstellen van de obstructieve component, verwijderen van blaastumor, bewerkstelligen van een volledige blaaslediging door intermitterende schone (zelf)katheterisatie, enzovoort – en wordt gecombineerd met een langere antibioticakuur van minimaal 7-10 dagen op geleide van de actuele SWABrichtlijnen en resistentiegegevens.[4] Dit antibioticum moet niet alleen hoge spiegels in de urine geven, maar bij mannen (7 par. 3.6) of tekenen van weefselinvasie ook voldoende weefselpenetratie. Wanneer de aandoeningen niet verholpen kunnen worden, is het noodzakelijk een onderhoudsdosering van een antibioticum te geven of een kuur van 2 weken met een sterker antibioticum. Bij ernstige

3

zieke patiënten en zwangeren moet laagdrempelig opname worden overwogen voor intraveneuze antibiotische therapie. Als de patiënte zelfkatheterisatie uitvoert, een urinestent of een verblijfskatheter heeft, behoeft asymptomatische bacteriurie geen behandeling. Alle patiënten met een verblijfskatheter hebben bacteriurie na 1 maand! Alleen bij symptomen zoals koorts en pijn hoeft kortdurend een antibioticumkuur worden gegeven. 3.6 Prostatitis

Cystitis bij de man gaat vaak gepaard met een ontsteking van de prostaat. Staat de blaasontsteking op de voorgrond, dan zijn symptomen dezelfde als bij de vrouw; pijnlijke en frequente mictie. Is er sprake van een acute prostatitis, dan worden deze gecombineerd met pijn in de perineale regio en koorts. Een chronische ontsteking van de prostaat geeft dezelfde maar minder uitgesproken klachten zonder koorts. In minder dan 15% van deze chronische patiënten wordt een bacteriële oorzaak gevonden. Is er echter wel een bacteriële oorzaak, dan kan dit de oorzaak zijn van recidiverende blaasontstekingen. De verschillende typen prostaatontsteking worden vermeld in . Tabel 3.3, al is in de praktijk het onderscheid tussen de verschillende chronische prostaatontstekingen vaak moeilijk te maken. Vervolg casus 2 Omdat de patiënt geen systemische verschijnselen heeft, is er sprake van een chronische bacteriële prostatitis of een a-bacteriële prostatitis. Toch is het zinvol het urinesediment te bepalen en een urinekweek in te zetten. Bij het nemen van een urinemonster krijgt de patiënt het advies vóór de mictie de voorhuid naar achteren te schuiven om contaminatie met bacteriën van de huid te voorkomen. Het onderzoek kan aangevuld worden door een semenkweek of kweek van prostaatvocht na prostaatmassage, maar de resultaten hiervan zijn vaak moeilijk te interpreteren of vals positief.

Hoofdstuk 3 • Pijnlijke mictie

50

. Tabel 3.3  Classificatie van prostatitis

3

I

acute bacteriële prostatitis

II

chronische bacteriële prostatitis

III

chronische niet-bacteriële prostatitis/chronisch bekkenpijnsyndroom (CP/CPPS*) CP/CPPS met ontsteking (met leukocyten in semen/urine) CP/CPPS zonder ontsteking (zonder leukocyten in semen/urine)

IV

asymptomatische ontstekingsprostatitis (histologische diagnose)

* CP/CPPS: chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. De classificatie van prostatitis volgens het National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases.

3.6.1 Acute bacteriële prostatitis

Bij een acute prostatitis is de patiënt ziek en heeft hij koorts. Er is veel pijn tijdens de mictie en de ontlasting. Het rectaal toucher is zo pijnlijk dat een nauwkeurig onderzoek van de prostaat vrijwel onmogelijk is. Uit de urine wordt meestal E. coli of Proteus gekweekt. De behandeling bestaat uit ten minste 2 weken antibiotica met voldoende weefselspiegels, bij voorkeur met een fluorchinolon.[4] Heeft zich een abces ontwikkeld, dan zal dat via een echogeleide, transrectale punctie gedraineerd moeten worden. 3.6.2 Chronische, bacteriële

prostatitis

Een positieve kweek is obligaat voor de diagnose chronische, bacteriële prostatitis. Bij een echte infectie zal men ten minste 105 leukocyten en meer dan 103 niet van de huid afkomstige bacteriën aantreffen. Bij een chronische bacteriële prostatitis staat de rol van grampositieve pathogene micro-organis­ men ter discussie. Ook kunnen verwekkers zoals Chlamydia of Trichomonas vaginalis in het geding zijn. De microbioloog moet zich bewust zijn van de mogelijkheid dat de prostatitis als een complicatie van gonorroe optreedt. Als er zeer veel leuko’s zonder bacteriën worden aangetroffen, is het mogelijk dat het een microbacteriële infectie of een tbc-prostatitis betreft. Chronische bacteriële prostatitis wordt behandeld met een uitgebreide antibioticumkuur. Fluorochinolonen zijn de eerste keus, met cotrimoxazol als alternatief.[4] Na een

kuur van 4 tot 6 weken met een van deze antibiotica geneest de ontsteking in 50 tot 70% van de gevallen. 3.6.3 Chronische, niet-bacteriële

prostatitis (CP/CPPS)

CP/CPPS met ontsteking wordt bestreden met NSAID’s, zoals voltaren of ibuprofen. Ook allopurinol, 5-alfa-reductaseremmer en fytotherapie zijn soms effectief. Soms is een alfablokker zinvol, in het bijzonder als er blaasfunctiestoornissen zijn. Antibiotica wordt soms gegeven (met de gedachte dat de kweek mogelijk fout-negatief is), maar het effect hiervan moet na 2 weken geëvalueerd worden. Indien er geen verschil in symptomatologie bemerkt wordt en de kweken negatief blijven moet antibiotische behandeling weer worden gestaakt. De behandeling CP/CPPS zonder ontsteking is lastiger. Omdat er geen aanwijzingen voor ontsteking zijn, moet aan een andere oorzaak worden gedacht. Antibiotica hebben dan geen zin. Wellicht ligt de oorzaak deels in de bekkenbodemspieren of in de bekkenbodemzenuwen. Deze laatste gedachte wordt gesteund door het feit dat er vaak sprake lijkt te zijn van neuropathische pijnen die gunstig reageren op tricyclische antidepressiva. Alfablokkers bieden soelaas bij 50% van de patiënten. Gewone pijnstillers, zoals paracetamol of voltaren, hebben soms ook een goed resultaat. Sommige patiënten hebben baat bij ontspanningsoefeningen van de bekkenbodemspieren door een bekkenbodemfysiotherapeut.

51

3.8 • Andere infecties van de lagere urinewegen

. Tabel 3.4  Verhoogd risico op soa’s (RIVM) – leeftijd onder 23 jaar – MSM (mannen die seks hebben met mannen) – werkzaam in de seksindustrie – partner met een soa – persoon of partner afkomstig uit gebied met verhoogd risico (Suriname, Nederlandse Antillen, endemisch hiv)

3.6.4 Aanvullend onderzoek

De belangrijkste onderzoeken bij prostatitis zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek, urinesediment en kweek (van urine, semen of prostaatvocht). Daarnaast kan een mictielijst inzicht verschaffen in het plaspatroon. Bij de uroloog wordt in ieder geval ook een uroflowmetrie en residu na mictie bepaald. Bij een acuut zieke patiënt is transrectale echografie noodzakelijk om een eventueel abces aan te tonen indien er onvoldoende reactie is op antibiotica na 48 uur. Dit onderzoek wordt zo nodig gevolgd door een echogeleide transrectale punctie. Bij chronische prostatitis kan transrectale echografie van de prostaat soms kleine prostaatverkalkingen laten zien. Deze bevinding is suggestief voor een chronische bacteriële prostatitis, maar niet bewijzend. Op indicatie kan met behulp van een cystoscopie, echografie of een CT-scan van het bekken andere pathologie worden uitgesloten. 3.7 Acute urethritis

De meerderheid van de acute urethritiden wordt veroorzaakt door een soa, met als meest voorkomende verwekker chlamydia, gonorroe (vaak samen) en Ureaplasma urealyticum (zelden met gonorroe). Minder vaak voorkomende verwekkers zijn Mycoplasma genitalium, Trichomonas, of herpes simplex. Een vorm van urethritis die niet het gevolg is van een soa, is de ontsteking die door enterobacteriën of streptokokken wordt veroorzaakt, maar ook deze variant wordt zelden gezien. Als er geen verwekker kan worden aangetoond, is er sprake van een niet-specifieke urethritis. . Tabel 3.4 laat zien wanneer de kans op een soa is vergroot, maar

3

in het algemeen is het advies bij iedere urethritis te screenen op soa’s. Naast pijn bij het plassen is het meest voorkomende symptoom peniele uitvloed ofwel écoulement. De diagnose wordt gesteld door een NAATsneltest. (De nucleine acid amplificatietest (NAAT) is een biochemische test die genmateriaal van bacteriën of virussen snel kan detecteren.) Bij mannen wordt deze test gedaan van het écoulement, van een uitstrijkje uit de urethra op 4 à 6  cm van de meatus, of van de ‘eerste-straalsurine’. Bij vrouwen wordt een vaginale uitstrijk of eerste-straalsurine gebruikt voor NAAT. Kweken worden ook nog verricht, maar met name om het resistentiepatroon te bepalen.[5] Vroeger waren de kokken gevoelig voor penicilline, maar ook hier is sprake van toenemende resistentie, onder andere voor fluorochinolonen. De behandeling is tweeledig: – eenmalig azithromycine 1000 mg (gericht op chlamydia) in combinatie met – cefixim 400  mg per os (bij kleine kans op gonorroe) of ceftriaxon 500 mg intramusculair (bij grote kans op gonorroe; . Tabel 3.4). Bij hardnekkige urethritiden is het noodzakelijk kweken te herhalen en lang door te kweken op bijvoorbeeld Mycoplasma genitalium. Nog belangrijker is de partner(s) mee te behandelen. Een complicatie van urethritis is een urethrastrictuur. Een dergelijke strictuur ontstaat meestal binnen 2 jaar na de ontsteking. De patiënten moeten hiervoor worden gewaarschuwd. 3.8 Andere infecties van de lagere

urinewegen

3.8.1 Tuberculose

Vroeger kwam tbc van de urinewegen in Nederland zelden voor, maar met de komst van inwoners uit landen waar tbc endemisch is, neemt het aantal gevallen toe. Ook het toegenomen aantal immuungecompromitteerde patiënten leidt tot een hogere incidentie. Als er een steriele pyurie bestaat, dat wil zeggen: leukocyten in de urine terwijl geen bacteriën op de

52

3

Hoofdstuk 3 • Pijnlijke mictie

normale manier gekweekt kunnen worden, moet men bedacht zijn op tbc. Bij vrouwen manifesteert de tbc zich meestal in blaas en nieren, bij mannen ook als epididymitis en prostatitis. De tbc is altijd secundair aan een focus elders in het lichaam. Met NAAT kan de tuberculosebacterie in urine snel worden opgespoord. Daarnaast kunnen kochkweken (dat wil zeggen: urineonderzoek op zuurvaste staven) worden afgenomen. De behandeling bestaat uit een voor de bacterie geschikte tripeltherapie gedurende 6 tot 8 maanden. Complicaties op lange termijn zijn urethrastrictuur, schrompelblaas, ureterstricturen en soms schrompelnieren. 3.8.2 Chronisch blaaspijnsyndroom en

interstitiële cystitis

Soms hebben patiënten cystitisachtige klachten, terwijl er in de urine geen aanwijzingen voor een infectie worden gevonden. Vanwege de onduidelijke origine en het wisselend aantreffen van objectiveerbare afwijkingen is een veelheid aan beschrijvende termen ontstaan, zoals cystitis follicularis, cystitis glandularis, cystitis cystica, blaaspijnsyndroom en interstitiële cystitis. Kenmerkend is, zoals gezegd, pijnlijke mictie zonder afwijkingen in het urineonderzoek en het feit dat deze aandoening tienmaal frequenter bij vrouwen dan bij mannen wordt gezien. De blaascapaciteit is kleiner dan normaal, de mictie is zeer frequent en altijd pijnlijk. Vulling van de blaas met spoelvloeistof is ook zeer pijnlijk. De blaascapaciteit is vaak slechts 150 cc. Bij een tweede cystoscopisch onderzoek, dat kort na het eerste onderzoek wordt uitgevoerd, kan de uroloog bloedingen op de achterwand van de blaas waarnemen: de zogenoemde huilende blaas. In extreme gevallen wordt een ulcus gezien: het ulcus van Hunner. Bij deze patiënten is de hoeveelheid mucopolysachariden te gering om de blaaswand te bedekken. Vroeger dacht men dat er bacteriën tussen de urotheelcellen in het spierweefsel terecht waren gekomen die leiden tot spasmen van het spierweefsel met als gevolg een kleine blaascapaciteit, maar dit is nooit bevestigd. Een klein deel van de patiënten met het chronisch blaaspijnsyndroom heeft karakteristieke afwijkingen bij het pathologisch onderzoek van blaasbiopten: infiltraties in de spierbundels van de

musculus detrusor door mestcellen en lymfocyten. Patiënten bij wie deze infiltraties worden aangetroffen, krijgen de diagnostische subclassificatie interstitiële cystitis (IC) toegewezen. Dit laatste heeft overigens geen therapeutische gevolgen. Uiteindelijk is de diagnose blaaspijnsyndroom een ‘diagnose per exclusionem’, dat wil zeggen dat er een complex van symptomen wordt omschreven na uitsluiten van bekende objectiveerbare afwijkingen. Er zijn veel theorieën over pathogenese van chronisch blaaspijnsyndroom/IC:[6] 55 mogelijk het gevolg van herhaalde bacteriële infecties; 55 verhoogde doorlaatbaarheid van de blaaswand met ontsteking en neuralgie als gevolg; 55 auto-immuunziekte van de blaaswand; 55 allergie voor stoffen in de urine; 55 irritatie van vrije zenuwuiteinden door zuurstofradicalen en/of ontstekingsproducten; 55 chronische irritatie van de blaas door een disfunctionele bekkenbodem en gestoord mictiepatroon. De behandeling van deze aandoening bestaat uit twee fasen. Als eerste wordt bekende, goed gedefinieerde pathologie uitgesloten. Daarna dient het syndroom benaderd te worden als een chronisch pijnsyndroom met multidisciplinaire en multimodale aanpak. Dit multidisciplinaire team bestaat uit een pijnarts, psycholoog, uroloog, bekkenbodemfysiotherapeut, en eventueel een seksuoloog. Verder kunnen op basis van de theorieën over de pathofysiologie verschillende therapieën worden geprobeerd, met zeer wisselend resultaat: 55 antibiotica in onderhoudsdosering; 55 herstel van de permeabele blaaswand met behulp van blaasspoelingen met macromoleculen zoals DMSO, heparine, hyaluronzuur, chondroïtinesulfaat; 55 pijnstillers (tricyclische antidepressiva, NSAID’s); 55 bekkenbodemfysiotherapie; vooral correctie van bekkenbodemhypertonie kan therapeutisch effectief zijn. In ernstige, therapieresistente gevallen kan cystectomie met urinederivatie aangewezen zijn.

53

3.9 • Urineweginfecties bij kinderen

3.8.3 Asymptomatische bacteriurie en

zwangerschap

In het algemeen hoeft bacteriurie zonder klachten niet behandeld te worden. Een standaardkweek na antibiotica voor een urineweginfectie is dan ook niet zinnig indien er geen klachten meer zijn. Bij oudere patiënten zonder specifieke klachten wordt vaak als toevalsbevinding bacteriurie zonder verdere afwijkingen aan de hoge urinewegen of een residu  5 jaar met VUR en een normale blaasfunctie zonder infecties behoeven geen behandeling. Meisjes worden operatief behandeld als geen spontane genezing is opgetreden. Behandeling van VUR gebeurt tegenwoordig meestal endoscopisch. Injectie van een bulkvormer tussen blaasspier en ureterwand (STING) leidt tot resolutie van de VUR in 70% van de gevallen. Een open ureter-reimplantatie wordt tegenwoordig alleen nog verricht bij VUR graad 4 en 5. Antibioticaprofylaxe is in ieder geval geïndiceerd bij de combinatie van hooggradige reflux (graad 3 of hoger) en recidiverende urineweginfecties. Voor de overige patiëntengroepen is geen eenduidig advies mogelijk over antibioticaprofylaxe. Het lijkt dan ook het meest voor de hand te liggen dit op individuele basis en na overleg met kinderarts of kinderuroloog te overwegen.

3

Vervolg casus 3 De kinderarts overlegde met de uroloog over het te volgen beleid. Er werd afgesproken voorlopig door te gaan met antibiotica (eenmaal per dag een dosis trimethoprim 2 mg/ kg). Bij het patiëntje is geen sprake van een ernstige reflux en de niet-retraheerbare voorhuid is op deze leeftijd een normale bevinding en behoeft geen behandeling. Een circumcisie verlaagt de kans op een urineweginfectie, maar het zijn met name jongetjes onder 1 jaar met ernstige urineweginfecties die baat kunnen hebben bij een circumcisie. Na een jaar wordt het mictiecystogram herhaald en blijkt de reflux inderdaad verdwenen te zijn. De antibioticaprofylaxe wordt gestopt en hierna doen zich geen problemen meer voor.

Dankwoord

Bij het schrijven van dit hoofdstuk is uitgegaan van de voorgaande versie door B.L.H. Bemelmans, met aanvullingen volgens de huidige richtlijnen van de Nederlandse Verenigingen voor Urologie (NVU) en Kindergeneeskunde (NVK) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Literatuur 1.

NVU-richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2009. Beschikbaar op: 7 www.nvu.nl. 2. NHG-standaard Urineweginfecties. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2005. Beschikbaar op: 7 www.nhg. artsennet.nl. 3. NVK-richtlijn Urineweginfecties bij kinderen. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, 2010. Beschikbaar op: 7 www.nvk.nl. 4. SWAB-richtlijn Therapie van gecompliceerd urineweginfecties. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid, 2006. Beschikbaar op: 7 www.swab.nl. 5. Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen, 2011. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie. Beschikbaar op: 7 www.soaaids-professionals.nl. 6. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, et al. Guidelines on chronic pelvic pain. Uroweb 2011. Beschikbaar op: 7 www.uroweb.org.

57

Pijn in de buik G.M. Kamphuis en J.J.M.C.H. de la Rosette

4.1 Pijn in de buik – 58 4.2 Urolithiasis of niersteenlijden – 59 4.3 Symptomen van urolithiasis – 60 4.3.1 Nierstenen – 60 4.3.2 Ureterstenen – 60 4.3.3 Blaasstenen – 60 4.3.4 Urethrastenen – 61

4.4 Lichamelijk onderzoek – 61 4.5 Aanvullend onderzoek – 62 4.5.1 Urinesediment – 62 4.5.2 Bloedonderzoek – 62 4.5.3 Beeldvorming – 62

4.6 Behandeling – 64 4.6.1 Conservatief – 64 4.6.2 Actieve behandeling – 65

4.7 Metafylaxe – 72 4.8 Pyelonefritis – 74 4.8.1 Symptomen van pyelonefritis – 75 4.8.2 Diagnostiek bij verdenking op pyelonefritis – 75 4.8.3 Behandeling van pyelonefritis – 77 4.8.4 Urosepsis – 77 4.8.5 Chronische nierinfecties – 78

Literatuur – 79

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

4

58

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

Casus I

4

Een 33-jarige vrouw wordt aan het begin van de avond op de spoedeisende hulp gepresenteerd door de ambulance in verband met hevige buikpijn. ’s Ochtends was er sprake van een zeurende pijn rechts in de zij, haar vriend maakte zich zorgen, want ze heeft normaal nooit iets, en wilde dat ze naar de huisarts zou gaan. Zij vond dat niet nodig, maar sinds vanavond heeft ze heviger pijn waar ze zich geen raad mee weet. Tijdens de laatste aanval lag ze te kronkelen op de grond en heeft haar vriend 112 gebeld.

4.1 Pijn in de buik

De differentiaaldiagnose van pijn in de buik is uitgebreid. We gaan in dit hoofdstuk in op niersteenlijden en infectie van de hoge urinewegen, maar het is essentieel bij een patiënt met buikpijn rekening te houden met verschillende mogelijke oorzaken. Van appendicitis acuta tot extra-uteriene graviditeit en van ureterkoliek op basis van een uretersteen tot acuut aneurysma van de aorta abdominalis. Intermezzo 4.1 beschrijft de uitgebreide differentiële diagnose. Op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek stel je de differentiële diagnose op die je vervolgens probeert te bevestigen met aanvullend onderzoek. In .  Tabel  4.1 worden de oorzaken van buikpijn genoemd, ingedeeld naar orgaansysteem. Intermezzo 4.1 Differentiële diagnose van acute buikpijn Aard van de buikpijn. Het ontstaan van pijn is een complex proces. Behalve een pathologisch proces in een orgaan spelen ook andere factoren een rol, waaronder psychosociale factoren. Pijn wordt alleen door de patiënt ervaren en is dus subjectief. Buikpijn is een veel voorkomende klacht met vele uiteenlopende oorzaken. De ernst van de situatie is niet proportioneel met de hevigheid van de pijn. Een gebarsten aneurysma van de abdominale aorta is een levensbedreigende situatie, maar veroorzaakt niet meer pijn dan bijvoorbeeld een niersteen.

Een vergelijkbare medische situatie kan leiden tot een zeer uiteenlopende pijnbeleving. Door sommigen wordt een klein uretersteentje met minimale dilatatie van de nier als extreem pijnlijk ervaren, terwijl bij anderen een massale stuwing van de nier onopgemerkt blijft. Een correcte interpretatie van acute buikpijn is dus moeilijk en vraagt een nauwkeurige analyse en ervaring. Bij acute buikpijn zijn verschillende patronen herkenbaar. Een voorbeeld hiervan is een koliek. Een koliek wordt gekenmerkt door: (a) een aanvalsgewijs karakter, (b) bewegingsdrang, en (c) misselijkheid en/of braken. Kolieken kunnen ontstaan door obstructie van ureters, galwegen of darmen. Een ander patroon van acute buikpijn ziet men bij een ontsteking van het peritoneum. De ontsteking kan ontstaan door bacteriën (bijv. geperforeerde appendix) of door chemische irritatie (maagperforatie). De patiënt heeft dan veel pijn die toeneemt bij bewegen en ademhalen. Ook wordt er pijn tijdens het vervoer ervaren. Een patiënt met een koliek kruipt of rolt van de pijn, terwijl een patiënt met peritoneale prikkeling stil blijft liggen en oppervlakkig ademhaalt. Voorafgaande of bijkomende klachten. Voordat de pijn zich in alle hevigheid openbaart, kan de patiënt al minder ernstige klachten hebben gehad. Het is belangrijk daar expliciet naar te vragen. Een maagzweer kan bijvoorbeeld al lange tijd milde klachten hebben gegeven voordat hij uiteindelijk leidde tot een perforatie. Een colontumor die tot een obstructie van de dikke darm leidde, gaf misschien al eerder aanleiding tot een verandering van het defecatiepatroon. Bijkomende verschijnselen zoals bloedverlies in urine of feces, vaginaal bloedverlies, koorts en icterus kunnen een licht werpen op de mogelijke oorzaken. Bloedverlies hoog in de tractus digestivus leidt tot zwarte ontlasting (melaena). Bij vrouwen is de datum van de laatste menstruatie van belang of gebruik van anticonceptie: kan er een zwangerschap of een extra-uteriene graviditeit in het spel zijn? Lokalisatie. De lokalisatie van buikpijn komt lang niet altijd overeen met de plaats

59

4.2 • Urolithiasis of niersteenlijden

van het zieke orgaan. Bij een uretersteenkoliek is de plaats van de pijn een uitgestrekt gebied, meestal in de flank, met uitstraling naar de lies. Soms wordt de pijn alleen in de lies of in het scrotum ervaren. Pijn als gevolg van een ureterobstructie is wel altijd aan de aangedane zijde gelokaliseerd. Andere voorbeelden van organen die pijn kunnen veroorzaken buiten hun anatomische lokalisatie zijn het hart (pijn in de bovenbuik, linkerarm of kaak bij angina pectoris of hartinfarct) en de longen (pijn in de bovenbuik of flank bij pneumonie/pleuritis). Deze pijn wordt aangeduid met referred pain. De lokalisatie van de pijn kan ook tijdens het ziekteproces veranderen. Pijn bij appendicitis acuta wordt aanvankelijk meestal aangegeven rond de navel. Dit is geen hevige pijn. Als de pijn zich later verplaatst naar rechts onder in de buik is dat typerend voor een appendicitis.

4.2 Urolithiasis of niersteenlijden

Steenvorming in de urinewegen bij mensen is bekend sinds de oudheid. Waar vroeger met name blaassteenlijden voorkwam en je op de middeleeuwse markten zogenoemde steensnijders kon vinden, is er sinds de 20e eeuw meer sprake van niersteenlijden. Ondanks dat niersteenlijden veel voorkomt, in Nederland bij ruim 750.000 mensen, blijft er veel onduidelijk over de ontstaanswijze. Nierstenen komen bij 1 tot 15% van de wereldbevolking voor, afhankelijk van ras, leeftijd, geslacht, klimaat en met name dieet. Verschillende studies hebben aangetoond dat de prevalentie van niersteenlijden toeneemt in de afgelopen jaren. Mannen hebben van oudsher een grotere kans op niersteenlijden, maar het verschil met vrouwen lijkt kleiner te worden. Ook zijn er verschillen in het voorkomen tussen mensen van verschillende rassen, maar het belang hiervan lijkt minder groot dan dat van dieet. Nierstenen bij mensen jonger dan 20 jaar zijn zeldzaam en komen met name voor tussen de 20 en 60 jaar met een piek rond de 60 jaar. Verschillende studies naar de invloed van het klimaat tonen een toename in de kans op niersteenvorming in warme,

4

. Tabel 4.1  Oorzaken van acute buikpijn naar orgaansysteem gastro-intestinaal – appendicitis, colitis, diverticulitis, ileïtis, pancreatitis – ulcus duodeni/ventriculi, perforatie – obstipatie, ileus, galsteen urinewegen – pyelonefritis – koliek (steen, stolsel, subpelviene stenose) interne genitaliën – adnexitis (pelvic inflammatory disease) – steeldraai ovarium – zwangerschap, extra-uteriene graviditeit – endometriose cardiovasculair – hartinfarct, angina pectoris, decompensatio cordis – aneurysma van abdominale aorta, a. renalis of a. iliaca – trombose a. mesenterica (sikkelcelanemie) longen – pneumonie, longembolie, pneumothorax metabool – uremie, diabetisch coma, porfyrie buikwand, bewegingsapparaat – navelbreuk – intercostale neuralgie – gordelroos – afwijking wervelkolom

droge landen. Dieet en genetische factoren hebben waarschijnlijk een grotere invloed, omdat verschillen tussen gebieden met gelijk klimaat maar grote verschillen in het voorkomen van niersteenlijden anders niet te verklaren zijn. Daarnaast is een grotere kans op niersteenlijden gevonden bij mensen die werken in hogere temperaturen en fysiek minder actief zijn. Een belangrijke theorie over niersteenvorming stelt dat nierstenen ontstaan wanneer er sprake is van supersaturatie van mineralen in de urine waardoor kristallen ontstaan. Een andere theorie is dat steenvorming start in het basaal membraan van de loop van Henle. Hier worden calciumfosfaatkristallen gevormd die in de papil terechtkomen in zogenoemde Randall’s plaques. Dit vormt weer de aanhechtingsplaats voor kristallen om de steen verder te laten groeien. Analyse van een niersteen geeft informatie over de bestanddelen van de steen. Op basis hiervan kunnen metabole oorzaken worden geëvalueerd

60

4

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

wat essentieel is om de kans op recidief steenlijden in te schatten en te voorkomen of beperken. Dit laatste noemen we metafylaxe (7 par. 4.7). Maar er blijft nog veel onopgelost over niersteenvorming, zoals de volgende vragen: waarom hebben veel mensen vaak alleen aan één zijde een niersteen, waarom zakken de stenen niet vaker als ze nog klein zijn en waarom vormen sommige mensen veel kleine stenen en andere juist één grote steen? 4.3 Symptomen van urolithiasis

Voor het overzicht zullen we stenen indelen in lokalisatie met hierbij voorkomende presentatie en klachten. 4.3.1 Nierstenen

Stenen in de nier kunnen op verschillende manieren pijn geven. Een afvloedbelemmering van het verzamelsysteem van de nier geeft een uitzetting van dit systeem. Een acute uitzetting geeft oprekking van zenuwuiteinden die een hevige pijn veroorzaakt. De zeer hevige pijn komt klassiek spontaan, acuut en in aanvallen en gaat gepaard met bewegingsdrang en misselijkheid. Dit noemen we een koliek. De afvloedbelemmering wordt meestal veroorzaakt door een uretersteen maar kan ook veroorzaakt worden door een bloedstolsel, een tumor of een niersteen ter plaatse van de overgang van pyelum naar ureter of een stenose aldaar. Een niersteen kan ook een irritatie of ontstekingsreactie van het urotheel van het verzamelsysteem geven. Of langzame, intermitterende, oprekking van het verzamelsysteem en verdrukking van het nierparenchym veroorzaken dat druk geeft op het nierkapsel dat een niet-koliekachtige pijn geeft. Deze pijn wordt vaker als zeurend en zwaar omschreven en aangegeven in de costovertebrale hoek (ook wel flank genoemd). Een stenose van de ureteropelviene overgang geeft klassiek hevige pijnklachten na inname van grote hoeveelheden vocht in korte tijd. Deze verschillende pijnmechanismen kunnen los van elkaar maar ook tegelijkertijd voorkomen.

4.3.2 Ureterstenen

Stenen in de ureter die verplaatsen, geven vaak de hevige koliekpijnen. Afhankelijk van de plaats in de ureter kunnen de klachten en lokalisatie van de pijn verschillen. De hevigheid van de pijn en locatie van de pijn zijn afhankelijk van de grootte van de steen, de locatie van de steen, de mate van obstructie die de steen geeft, en verschillen van persoon tot persoon. Het is niet gezegd dat een grotere steen meer pijn doet! Juist kleinere stenen die zich verplaatsen in de ureter, geven vaak heviger pijn dan grote stenen die in het verzamelsysteem in de nier blijven. De pijn zorgt voor een continu zoeken van de patiënt naar een houding die de pijn vermindert, de zogenoemde bewegingsdrang. Een steen ter hoogte van de ureteropelviene junctie geeft vaak pijn ter hoogte van de costovertebrale hoek ten gevolge van uitzetting van het verzamelsysteem, de pijn kan uitstralen in het verloop van de ureter. In de mid-ureter loopt de steen meestal vast ter hoogte van de kruising van de ureter met de arterie en vene iliaca communis. Hierbij treden dezelfde klachten op, maar meestal met pijn richting de onderbuik. In de distale ureter zijn de klachten vaak frequente mictie, urgency en inderdaad pijnklachten uitstralend naar het scrotum of labium. Deze klachten kunnen gelijk zijn aan de klachten die een urineweginfectie geeft. Soms presenteren mannen met een uretersteen zich met pijn in het scrotum! 4.3.3 Blaasstenen

Een steen die spontaan gepasseerd is vanuit de nier naar de blaas, wordt in principe zonder veel klachten uitgeplast. Vaak zelfs zonder dat patiënten hier veel klachten van hebben. Als de steen opgevangen dient te worden voor steenanalyse moet de urine gezeefd worden. Bij grotere stenen kan het uitplassen dysurie en hematurie geven. Bij patiënten met blaasontledigingsstoornissen kan een steen in de blaas blijven, of hier zelfs gevormd worden. Dergelijke stenen kunnen groeien tot stenen die niet meer uitgeplast kunnen worden. Ze kunnen irritatieve plasklachten geven, zoals sterke aandrang om te plassen (urgency),

4.4 • Lichamelijk onderzoek

vaak moeten plassen (frequency), en als ‘kogel in de fles’ zorgen voor onvolledige blaasontlediging. Daarnaast kunnen ze geïnfecteerd raken en recidiverende urineweginfecties geven. 4.3.4 Urethrastenen

Een steen die vastzit in de urethra, is zeldzamer. Met name bij vrouwen komt dit bijna nooit voor. Bij mannen is het traject langer en kan een steen met name in de urethra pars prostatica vast komen te zitten. Dysurie en obstructieve plasklachten staan op de voorgrond. Een enkele keer veroorzaakt een urethrasteen een volledige obstructie. Soms kan een steen in de urethra gepalpeerd worden. Casus I vervolg: specifieke anamnese De pijn begon zeurend in haar rechterzij en hield enige minuten aan om vanzelf weg te trekken. Dit heeft zich een aantal keer herhaald. Aan het eind van de middag zijn er hevige aanvallen geweest van pijn in de rechterzijde van de buik, doortrekkend van de zij naar de onderbuik. De aanvallen duren circa 5 minuten en gaan gepaard met misselijkheid en braken. Mevrouw zoekt naar een houding die de pijn vermindert, maar kan die niet vinden. Ze heeft deze klachten nooit eerder gehad. Behalve een enkele blaasontsteking heeft ze eigenlijk nooit iets gehad. Ze gebruikt orale anticonceptie, maar wil dit binnenkort staken. Verdere anamnese is zonder bijzonderheden. Er is geen sprake geweest van koorts. Ook zijn er geen problemen met plassen en is er geen bloed of steentjes bij de plas opgevallen. Het ontlastingspatroon is normaal zonder bloed- of slijmbijmenging. De anticonceptiepil heeft ze redelijk trouw ingenomen, de stopweek zou volgende week zijn. Er is geen sprake van tussentijds vaginaal bloedverlies of klachten. Mevrouw is werkzaam als directiesecretaresse, woont samen met haar verloofde en heeft geen kinderen. In de familie zijn er geen veel voorkomende ziekten, met name geen niersteenlijden.

61

4

4.4 Lichamelijk onderzoek

Uitgebreid lichamelijk onderzoek is essentieel bij de beoordeling van patiënten met buikpijn. De patiënt die zich presenteert met een klassieke ureterkoliek zal vaak continu bewegen om een houding te vinden die de pijn vermindert. Dit in tegenstelling tot een patiënt met een peritonitis, die zo min mogelijk zal bewegen. Daarnaast verwacht je een tachycardie, zweten en misselijkheid. Koorts en hypotensie bij een niersteenpresentatie komen alleen voor als er sprake is van een gerelateerde urineweginfectie. Een belangrijke indicatie voor acuut onderzoek waar we later in dit hoofdstuk verder op in zullen gaan. Pijn in de costovertebrale hoek met een palpabele zwelling ter plaatse kan gevonden worden als er sprake is van langdurige obstructie en een hierdoor uitgezet verzamelsysteem. Een elastische zwelling in de onderbuik kan een teken zijn van een urineretentie in de blaas. Daarnaast richt het lichamelijk onderzoek zich op het uitsluiten van andere oorzaken van abdominale pijn zoals een aneurysma aorta, appendicitis acuta, extra-uteriene graviditeit, torsie van een ovarium(cyste), diverticulitis, hernia nuclei pulposa, beklemde hernia inguïnale of orchitis. Rectaal toucher en vaginaal toucher kunnen helpen om het onderscheid te maken. Casus I vervolg: lichamelijk onderzoek Bij lichamelijk onderzoek zie je een 33-jarige vrouw met een normaal postuur. Status na 50 mg diclofenac subcutaan van ambulancepersoneel 35 minuten geleden. Pols 115/min regulair. Bloeddruk 115/70 en temperatuur 37,8 °C. Ze is wat onrustig aan het draaien op de onderzoeksbank, maar vertelt dat de pijn na de pijnstilling een stuk minder is geworden. Het abdomen is slank zonder littekens, spaarzame peristaltiek, wisselende tympanie. Bij palpatie is het onderzoek aan de rechterzijde van het abdomen gevoelig. De buik is soepel. Bij onderzoek van de nierloge rechts geeft mevrouw pijn aan, maar ‘zeurderiger’ pijn dan waarmee ze zich presenteerde. Rectaal en vaginaal toucher zijn niet afwijkend.

62

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

4.5 Aanvullend onderzoek

4

Afhankelijk van de presentatie, voorgeschiedenis en bijkomende klachten wordt aanvullend onderzoek verricht. Een urinesediment, nierfunctiebepaling en beeldvorming van de steen zijn hoekstenen van het aanvullend onderzoek. Daarnaast geeft onderzoek van de infectiewaarden en elektrolyten algemeen inzicht in het algemene welbevinden. 4.5.1 Urinesediment

Urineonderzoek richt zich op de vraag of er leukocyturie of hematurie is, of er bacteriën gezien worden en wat de pH van de urine is. Daarnaast kan met een bèta-HCG bepaling op zwangerschap worden gescreend. Een urinestick kan verricht worden ter screening, bij afwijkingen is een sediment van meer waarde. Nitriet op een urinestick duidt op nitraatsplitsende bacteriën. Bij circa 85-90% van de mensen met een niersteenaanval is er sprake van (microscopische of macroscopische) hematurie. Een schoon sediment sluit dus de aanwezigheid van een niersteen niet uit! Leukocyten duiden op een urineweginfectie, maar kunnen ook voorkomen zonder bacteriële infectie en bij bijvoorbeeld een appendicitis. Bacteriën, meer dan enkele, duiden op een urineweginfectie. Bij een pH van < 5,5 moet gedacht worden aan mogelijke urinezuurstenen die niet op conventionele röntgenfoto’s gezien worden. 4.5.2 Bloedonderzoek

De precieze nierfunctie wordt beoordeeld met een nierscan en ingeschat met de eGFR (estimated glomerular filtration rate). Het creatinine dat bepaald wordt in het serum, is een afspiegeling van de nierfunctie gerelateerd aan de spiermassa en de activiteit en belangrijk te bepalen ter inventarisatie van de nierfunctie. Daarnaast is het advies het natrium, kalium, calcium en urinezuur in het serum te bepalen ter evaluatie van elektrolytstoornissen en ter screening op metabole stoornissen die steenlijden kunnen veroorzaken.

. Figuur 4.1  Calcificatie ter hoogte van rechternier. NB: tevens spiraal of IUD (intrauterine device).

4.5.3 Beeldvorming

Een blanco röntgenfoto van het abdomen in combinatie met een echo van de urinewegen kan nierstenen aantonen. Grotere, calciumhoudende stenen kunnen goed onderscheiden worden op een röntgenfoto. Kleinere stenen en stenen die weinig of geen calcium bevatten, kunnen gemist worden en over projectie van ossale structuren of darminhoud kunnen de beoordeling bemoeilijken (. Figuur 4.1). Een echo van de nieren kan stenen in de nieren goed aantonen, ook niet radio-opake stenen. Daarnaast kan dilatatie van het verzamelsysteem en de ureter goed beoordeeld worden. Stenen in de ureter zonder dilatatie kunnen moeilijk te vinden zijn. Daarnaast is de echografische beoordeling afhankelijk van de ervaring van de echografist. Een combinatie van buikoverzichtsfoto en echografie van de urinewegen voor nierstenen heeft een gerapporteerde sensitiviteit van 60 tot 96% en een specificiteit van 67 tot 93%. Een blanco CT-scan om nierstenen aan te tonen dan wel uit te sluiten heeft een aantal grote voor­ delen. Het is snel verricht, onderzoekeronafhankelijk, er is geen sprake van overprojectie en het beeldt bijna alle typen nierstenen goed af én geeft

4.5 • Aanvullend onderzoek

63

4

. Figuur 4.2  Blanco CT-scan abdomen. a: Coronale CT scan van het abdomen met een calcificatie ter plaatse van de onderpool van de rechternier; b: transversale opname.

informatie over intra- en retroperitoneale structuren. De sensitiviteit en specificiteit zijn erg hoog met rapportages van 97-100% (.  Figuur  4.2). Wel is de stralenbelasting een stuk hoger dan een conventionele röntgenfoto en een echografie geeft geen stralenbelasting. Dit maakt een goede afweging noodzakelijk. Indien een patiënt bekend is met niersteenlijden en de vraag is of er wel of geen dilatatie van het verzamelsysteem is, kan een echo deze vraag beantwoorden. Indien een patiënt op de spoedeisende hulp wordt geëvalueerd met aspecifieke klachten kan een CT-scan niersteenlijden aantonen of uitsluiten en informatie geven over een mogelijke andere oorzaak van de klachten. Distale ureterstenen zijn soms lastig te differentiëren van flebolieten. Indien nodig kan het onderzoek worden uitgebreid met intraveneus contrast. Dit wordt een CT IVP (intraveneus pyelogram) genoemd (. Figuur 4.3 en . Figuur 4.4). Dit geeft in de uitscheidingsfase een afbeelding van de urinewegen. Distale ureterstenen kunnen hierdoor onderscheiden worden van flebolieten. Daarnaast geeft een afbeelding van het verzamelsysteem en ureter informatie over de anatomie wat

. Figuur 4.3  De contrastuitscheidingsfase toont contrast rond de calcificatie.

belangrijk is voor de planning van een eventuele interventie c.q. operatie. Zowel een blanco buikoverzichtsfoto als CT-scan is gecontra-indiceerd bij zwangeren in verband met de röntgenstralen die een negatieve invloed op de foetus kunnen hebben.

64

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

contrast intraveneus waarna uitgescheiden door nieren

4

nier

ureter blaas

. Figuur 4.4  Intraveneus contrast wordt door de nieren uitgescheiden. Hierdoor kunnen de urinewegen afgebeeld worden door een röntgenfoto of CT-scan te maken op het juiste moment.

Casus I (vervolg): aanvullend onderzoek Het urinesediment laat 30 erytrocyten per gezichtsveld zien (normaal 0-10/veld) en enkele leukocyten. Het bèta-HCG is negatief. Laboratoriumonderzoek: leukocyten 12 × 109/l, hemoglobine 8,2 mmol/l, C-reactive proteïne (CRP) 13 mg/l, creatinine 68 mmol/l. Er wordt besloten een echografie van het abdomen te verrichten. Hierbij wordt een licht uitgezet pyelocalicieel systeem rechts gezien maar geen obstruerend moment. De appendix komt niet à vue en aan de genitalia interna zijn geen bijzonderheden. Er is geen sprake van vrij lucht en geen afwijkingen aan de galwegen. Gezien er nog geen diagnose is gesteld, wordt besloten een CT blanco te verrichten.

Deze laat een distale uretersteen rechts zien van 6 mm diameter met een iets uitgezet pyelocalicieel systeem.

4.6 Behandeling 4.6.1 Conservatief

Een steen in de nier die geen klachten veroorzaakt, hoeft in principe niet verwijderd te worden. Indicaties om een steen uit de nier te verwijderen zijn: symptomen, onderhouden van recidiverende in­ fecties, veroorzaken stuwing of groei. Wanneer er gekozen wordt om een niersteen niet te behandelen, wordt geadviseerd de patiënt met beeldvorming te controleren om eventuele groei op te sporen.

65

4.6 • Behandeling

De reden hiervoor is dat bij groei van de steen uiteindelijk symptomen te verwachten zijn en de behandeling moeilijker is naarmate de steen groter is. Indien er sprake is van presentatie met (acute) pijn, is pijnbehandeling in eerste instantie noodzakelijk. Een achterhaald advies is om veel te drinken om de passage van een uretersteen te bespoedigen. Dit leidt niet tot snellere passage, maar wel tot meer urineproductie dat meer uitzetting van het verzamelsysteem geeft en dus meer pijn. Het juiste advies is om een normale vochtintake te houden. Over het algemeen werkt diclofenac goed tegen de koliekpijnen. Let er bij het voorschrijven echter op dat diclofenac een verslechtering van de nierfunctie kan geven bij patiënten die reeds een verslechterde nierfunctie hebben en op de overige contra-indicaties en mogelijke bijwerkingen. Als de diagnose nier-/uretersteen gesteld is, er geen tekenen voor een gecompliceerde urineweginfectie met obstructie zijn en er geen nierfunctiestoornis is én een patiënt reageert goed op pijnstilling, dan kan de passage van een niersteen worden afgewacht. Er moet natuurlijk geen anatomische afwijking zijn die spontane passage waarschijnlijk belemmert. En de grootte van de steen moet dusdanig zijn dat spontane evacuatie te verwachten is. De pijnstilling kan de eerste week profylactisch worden gebruikt of zo nodig. Indien diclofenac onvoldoende effect sorteert kan een opioïd gebruikt worden of scopolaminebutyl (buscopan) intraveneus.[1] Hiervoor zal de patiënt in het algemeen moeten worden opgenomen in het ziekenhuis. Naast diclofenac kan een alfablokker (tamsulosine) gegeven worden die een pijnstillend effect heeft en mogelijk een gunstig effect op de passage van de uretersteen. Dit effect wordt toegeschreven aan relaxatie van de gladde spiervezels in de ureter.[2] De meeste ureterstenen passeren de ureter en blaas spontaan en worden zonder verdere problemen uitgeplast. Afhankelijk van de grootte en vorm bestaat er een risico dat een steen in de ureter blijft steken en hier oedeem veroorzaakt dat de kans op spontane passage weer verkleint. Ureterstenen < 5 mm hebben een kans van circa 68-95% om spontaan te passeren. Bij stenen van 5-10 mm is de kans circa 48-60%. De stenen die spontaan passeren,

4

doen dat meestal binnen 6 weken vanaf de eerste symptomen. Hoe lager de steen in de ureter zit bij presentatie, hoe groter de kans op spontane passage.[3] 4.6.2 Actieve behandeling

Indien pijnstilling onvoldoende lukt of indien er sprake is van dilatatie met een nierfunctiestoornis (bij bijv. een patiënt met één nier) bestaat er een indicatie voor drainage van het systeem met een ureterkatheter of percutane nefrostomie, of het direct behandelen van de steen. Indien er sprake is van een pyelonefritis met afvloedbelemmering, is er een indicatie voor (spoed)drainage door middel van nefrostomie of ureterkatheter (. Figuur 4.5). Wanneer er een indicatie voor actieve behandeling bestaat, kan, afhankelijk van verschillende omstandigheden, gekozen worden voor behandeling met een niersteenvergruizer, endoscopische behandeling of, in een zeldzaam geval, open chirurgische behandeling.

Niersteenvergruizing

De ontwikkeling van extracorporale steenvergruizing (extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL)) in de jaren tachtig van de vorige eeuw heeft de behandeling van nierstenen enorm veranderd. ESWL is een niet-invasieve behandeling die vaak in poliklinische setting met pijnstilling uitgevoerd kan worden. Het berust op het principe dat buiten het lichaam schokgolven (drukgolven, net als geluid) worden opgewekt die door het weefsel heen dringen, in het lichaam in het brandpunt bij elkaar komen en daar de steen kapotmaken. Er zijn verschillende technieken om schokgolven op te wekken: elektrohydraulisch (spark-gap-elektrode), elektromagnetisch en piëzo-elektrisch. Bij de spark-gap-methode wordt een elektrode (vergelijkbaar met een bougie uit een benzinemotor) onder water tot ontlading gebracht. De ontlading zorgt voor een explosieve verdamping van water. De expansie die hiermee gepaard gaat, veroorzaakt de schokgolf. De schokgolf wordt gefocusseerd door een reflector. Een nadeel van deze techniek is de beperkte levensduur van de elektrode die regelmatig moet worden verwisseld (kostbaar).

66

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

nier

4

JJ-stent

ureter

blaas

ostium

. Figuur 4.5  JJ-stent, ofwel dubbel-J-katheter. De ‘J’ verwijst naar de krul in de katheter in het verzamelsysteem van de nier en de krul in de katheter in de blaas, die de katheter op zijn plaats houden.

Een elektromagnetische schokgolfgenerator bestaat uit een dunne metalen membraan met een elektromagnetische spoel. De membraan wordt van de spoel af bewogen als er een stroom doorheen wordt geleid (hetzelfde principe als bij een luidspreker). Hierdoor ontstaat de schokgolf. Focussering vindt plaats door middel van een akoestische lens. Piëzo-elektrische schokgolfgenerators hebben een groot aantal keramische elementen (hetzelfde principe als bij de ontsteking van een elektrische aansteker) die op een schotelvormige reflector ge-

rangschikt zijn. De elementen worden synchroon geactiveerd door elektrische stroom, waardoor ze simultaan expanderen en zo een schokgolf genereren. Bij deze techniek heeft de schokgolf een groot intredeveld (met relatief wat lagere energie), waardoor minder pijnstilling nodig is. De maximale energie die kan worden toegediend, is minder dan bij elektrohydraulische of elektromagnetische opwekking van schokgolven. Het is beschreven dat niersteenvergruizing voor nierstenen van 11-20 mm met één behandeling in 60% en met twee behandelingen tot 79% succesvol is. Bij stenen groter dan 20  mm neemt het succespercentage evident af (49%). Uiteraard zijn de succespercentages afhankelijk van niersteen­ grootte, type niersteen, lokalisatie van de niersteen en patiëntkenmerken. Niersteengrootte: te grote stenen (> 1,5-2  cm) vergruizen kan veel verschillende vergruizingen kosten en veel kleinere fragmenten opleveren die alsnog moeten evacueren. Type steen: stenen in de urinewegen kunnen een verschillende samenstelling hebben. De meeste stenen bestaan voor het grootste deel uit calciumoxalaat (CaOx). Calciumoxalaatmonohydraat, calciumwaterstoffosfaat (brushiet) en cystine zijn hard en moeilijk te vergruizen. Calciumoxalaatdihydraat en urinezuur zijn makkelijker te vergruizen. Urinezuurstenen zijn bovendien oplosbaar door alkalisatie van de urine (pH 6,2-6,8), bijvoorbeeld met natriumbicarbonaat. Struvietstenen (infectiestenen) zijn ook relatief zacht, maar hebben soms een kauwgomachtige matrix en reageren dan minder goed op vergruizing. Lokalisatie: het vergruizen van onderpoolsstenen zorgt voor kleine fragmenten die door de anatomie van de nier minder goed evacueren. Een andere beperking door lokalisatie is dat de vergruizer onder röntgendoorlichting of echografisch ingesteld moet worden op de steen. Overprojectie van ossale structuren of darm kan ervoor zorgen dat een uretersteen niet gevisualiseerd kan worden. Patiëntkenmerken: soms kan de lokalisatie van een uretersteen of de omvang van de patiënt ervoor zorgen dat de steen lastig te visualiseren is. Ook kunnen vervormingen aan het bewegingsapparaat ervoor zorgen dat de vergruizer niet goed ingesteld kan worden. Een grotere afstand tussen huid en

4.6 • Behandeling

steen (patiënten met BMI > 25) zorgt ervoor dat de overdracht van de schokgolf op de steen minder effectief verloopt. Daarnaast is het effect van de vergruizing net als alle andere behandelingen afhankelijk van de ervaring van degene die het uitvoert en het naleven van adviezen om het beste resultaat te verkrijgen. Er is een aantal contra-indicaties voor niersteenvergruizing: 55 zwangerschap gezien het mogelijke negatieve effect van de schokgolf op de foetus; 55 een bloedingsstoornis of door gebruik van antistolling, omdat hierdoor een nierbloeding kan ontstaan; 55 een onbehandelde urineweginfectie.[4]

Endoscopische behandeling

Stenen in de urinewegen kunnen retrograad (via de plasbuis, van distaal naar craniaal) bereikt worden of antegraad (door het verzamelsysteem van de nier aan te prikken en van hieruit te benaderen). Er zijn veel verschillende instrumenten om verschillende delen van de urinewegen te bereiken en hier verschillende type ingrepen mee te kunnen verrichten. Vereisten zijn het overbrengen van licht van een lichtbron, het overbrengen van het beeld (via een camera of digitaal) op een scherm en, ten minste, 1 werkkanaal voor irrigatie met water en het opvoeren van instrumenten. De keuze voor de techniek is wederom afhankelijk van het type steen, het aantal stenen, de grootte van de stenen en de lokalisatie.

Retrograad

De urethra is over het algemeen ruim en hierdoor makkelijk doorgankelijk voor instrumenten. Starre cystoscopen met groot lumen worden onder zicht ingebracht als dit zonder beschadiging van de urethra kan. Ze bieden het voordeel van een ruim werkkanaal en goede irrigatie. Hierdoor kunnen grote instrumenten worden opgevoerd onder goed zicht voor operaties in de urethra en blaas. Denk hierbij aan een resectoscoop voor een transurethrale prostatectomie of resectie van een blaastumor of een paktang om blaasstenen te breken en te verwijderen. De ureter heeft een veel kleinere diameter, gemiddeld 10 Charrière (dit betekent een diameter van

67

4

3 mm). Om beschadiging van de ureter tijdens de operatie te voorkomen, is het noodzakelijk zonder frictie te werken. Een beschadiging kan leiden tot een ureterstenose die in het ernstigste geval tot nierfunctieverlies kan leiden. De instrumenten moeten hierop zijn aangepast. Indien het niet lukt het benodigde instrument zonder frictie op te voeren, is het vaak mogelijk een dubbel-J-katheter te plaatsen. Deze geeft een dilatatie van de ureter waardoor de benodigde instrumenten bij re-operatie zonder beschadiging van de ureter kunnen worden opgevoerd. De smallere instrumenten (Charrière 8 tot 11) hebben een kleiner werkkanaal en dus minder irrigatie. De instrumenten die te gebruiken zijn, zijn dus ook fijner. In de ureter kan meestal een semirigide ureterorenoscoop worden gebruikt. Wanneer het pyelum is bereikt en een steen niet in het verlengde van de scoop ligt, heb je een flexibele ureterorenoscoop nodig. Als de steen veilig bereikt is, moet deze (vaak) gedesintegreerd worden en alle fragmenten verwijderd. Er zijn hiervoor verschillende technieken met ieder eigen voor- en nadelen. Een access sheet kan geplaatst worden in de ureter om het terughalen en opvoeren van de flexibele ureterorenoscoop te vergemakkelijken en de druk in het verzamelsysteem te verminderen en hierdoor een betere irrigatie mogelijk te maken (. Figuur 4.6). De succespercentages voor ureterorenoscopische niersteenbehandeling zijn uiteraard afhankelijk van lokalisatie van de stenen, aantal en grootte. Voor stenen van 11-20 mm 87,8% met één behandeling. (. Figuur 4.7 en . Figuur 4.8). Intermezzo 4.2 Manieren van steen­ desintegratie Er bestaat de mogelijkheid via een dunne massieve sonde via het werkkanaal van een semirigide ureterorenoscoop een ultrasone trilling over te brengen die de steen als een minidrilboor breekt. Ook kan er via een flexibele sonde een elektrohydraulische schokgolf worden overgebracht. Deze genereert een hoge spanning waardoor een vonk overslaat aan de tip van de sonde. Dit veroorzaakt vaporisatie van water wat een dampbel geeft die implodeert waardoor een schokgolf ontstaat. Laserlicht heeft het gebruik van bovenstaande tech-

68

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

4

. Figuur 4.6  Doorlichting tijdens flexibele ureterorenoscopie (URS). a: URS in verband met een concrement in het verzamelsysteem van de rechternier; twee voerdraden en access sheet zijn geplaatst. b: de flexibele ureterorenoscoop is via de access sheet geplaatst. buiten de access sheet ligt een safety wire. c/d: de steen wordt met behulp van laser gedesintegreerd en in stukjes verwijderd. e: de steen is verwijderd, scoop, access sheet en safety wire zijn verwijderd en er is een ureterkatheter geplaatst.

nieken langzaam verdrongen. Het laserlicht kan via een flexibele glasfiber overgebracht worden waardoor het via elk type scoop te gebruiken is. Er zijn verschillende typen laser die goed te gebruiken zijn voor steenfragmentatie. Men kan gebruikmaken van een gepulste Holmium-laser of een gepulste dye-laser. Licht van een Holmium-laser wordt geabsorbeerd door water. Daardoor ontstaat een dampbel, zoals bij de elektrohydraulische schokgolfgenerator. Daarnaast kan laserlicht gebruikt worden voor het insnijden en vaporiseren van een stenose of tumoren. Holmium-laser gecombineerd met YAG (Ho:YAG, 2100 nm) is momenteel de meest gebruikte laser door een goede combinatie van kenmerken.

Ureterorenoscopie (URS) kan gebruikt worden voor ureterstenen en alle soorten nierstenen. Bij de

behandeling van nierstenen is er altijd de afweging tussen niersteenvergruizing, ureterorenoscopische behandeling of percutane nefrolithotrypsie. Niersteenvergruizing is niet-invasief, maar het kan meerdere keren noodzakelijk zijn en het effect kan onvoldoende zijn. Een percutane nefrolithotrypsie is een invasieve ingreep met kleine kans op ernstige bijwerkingen waarbij grote stenen met goed resultaat kunnen worden verwijderd. De indicatie voor ureterorenoscopie voor nierstenen bevindt zich hiertussen. Voor de behandeling van relatief kleine stenen met grote kans dat het met een behandeling klaar is of de behandeling van stenen die niet reageren op vergruizing. Ook behandeling van grotere stenen indien een percutane behandeling niet mogelijk of gewenst is. Bij de ureterorenoscopische behandeling van stenen groter dan 15  mm moet rekening worden gehouden dat er meerdere ingrepen nodig kunnen zijn om een patiënt steenvrij te krijgen.

69

4.6 • Behandeling

4

. Figuur 4.7  Endoscopisch beeld met niersteen en tip laser fiber.

Er zijn in principe geen contra-indicaties voor URS behalve een onbehandelde urineweginfectie en algemene contra-indicaties voor algehele of spinale anesthesie. De voorkeur wordt gegeven aan algehele anesthesie gezien patiënten dan beademd worden en dit beïnvloed kan worden. Aangezien de nier met de ademhaling meebeweegt, kan het de operatie soms aanzienlijk vergemakkelijken de beademing kortstondig te staken. Ook zal spinale anesthesie relatief hoog geplaatst moeten worden om pijn bij manipulatie van het verzamelsysteem te voorkomen. Antistolling kan gecontinueerd worden indien noodzakelijk. Ureterorenoscopie tijdens zwangerschap is mogelijk, maar zal over het algemeen pas worden toegepast indien de conservatieve behandeling faalt. De afgelopen jaren is er grote vooruitgang geboekt op het gebied van beeldvorming voor de hoge urinewegen. De nieuwste generatie flexibele ureterorenoscopen biedt de mogelijkheid met goed zicht en uitstekende bewegelijkheid stenen in het gehele verzamelsysteem van de nier te bereiken. Ook de glasfibers voor de laser, voerdraden en access sheets alsook de baskets om de fragmenten mee te verwijderen worden steeds beter. Hierdoor verschuift langzaam maar zeker de toepassing van deze techniek. Er worden grotere stenen retrograad behandeld en de succespercentages voor steenbehandeling stijgen. De verbeteringen met de nieuwe generatie digitale ureterorenoscopen laat zien dat de techniek nog niet is uitontwikkeld. Er zijn verschillende strategieën om de (gedesintegreerde) steen te verwijderen. Je kunt stenen

. Figuur 4.8  Endoscopisch beeld uretersteen, achter de steen geplaatste ‘stone cone’ om migratie steen te voorkomen. Daarnaast tip laser fiber.

desintegreren tot kleine fragmenten van 2 à 4 mm die met behulp van korfjes (baskets) verwijderd kunnen worden. Een andere techniek is de steen tot minuscule fragmentjes van maximaal 0,5  mm te desintegreren en deze achter te laten met de verwachting dat deze spontaan passeren. Postoperatief is het belangrijk de scoop onder zicht te verwijderen om ureterletsel te evalueren. Afhankelijk van de anatomie, letsel van de ureter en mogelijke restfragmenten kan besloten worden een ureterkatheter, dubbel-J-katheter of niets achter te laten. Complicaties die kunnen optreden ten gevolge van een ureterorenoscopie zijn peroperatieve en/ of postoperatieve bloeding, ureterletsel (van oppervlakkig mucosaletsel tot perforatie van de ureter) en urineweginfectie.

Antegraad

Via de huid kan het verzamelsysteem van de nier worden aangeprikt. Het aanprikken gebeurt onder röntgengeleide met retrograad contrast en/of onder echogeleide. Dit om zowel een veilige aanprikroute te kiezen door omliggende organen te vermijden als om de

70

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

4 . Figuur 4.9  Schematische weergave plaatsing rigide nefroscoop, percutaan in verzamelsysteem nier geplaatst.

juiste calyx te selecteren om de stenen te kunnen verwijderen. De positie van de patiënt kan zowel in steensnedeligging met torsie in thorax/flank (supine positie) als in buikligging in knik (prone of prone flexed positie), afhankelijk van de ervaring van de operateur, de positie van de niersteen ten opzichte van het verzamelsysteem en patiëntkenmerken. Een preoperatieve CT-scan kan goed gebruikt worden om een geschikte calyx te selecteren en te evalueren hoe de ligging van het colon of andere organen is. Nadat de juiste calyx aangeprikt en gedilateerd is, kan een werkschacht geplaatst worden waardoor een rigide nefroscoop geïntroduceerd kan worden (. Figuur 4.9 en . Figuur 4.10). Dit wordt een percutane nefrolithotrypsie (PNL of PCNL) genoemd. Naast de eerder beschreven technieken voor steendesintegratie (zie intermezzo 4.2) kan via de rigide nefroscoop een ultrasonore en mechanische lithotriptor worden gebruikt. Een door perslucht aangedreven generator produceert trillingen die via een starre metalen sonde op de steen kunnen worden overgebracht. Dit kan gecombineerd worden met ultrasonore hoog frequente trilling. De methode is relatief goedkoop en duurzaam. Een nadeel is dat met de trillende sonde de steen kan worden weggeduwd. Met deze techniek kunnen grote en harde nierstenen snel worden gedesintegreerd en is het ook mogelijk grote fragmenten te verwijderen gezien de diameter van de werkschacht ruim is. Dit zorgt voor tijdswinst bij de

behandeling van grote nierstenen en hoge steenvrijpercentages met behandeling.[5] Naast de beschreven techniek kan ook een zogenoemde ‘mini’-PNL worden verricht waarbij een kleinere diameter scoop wordt gebruikt. De kleinere diameter zorgt ervoor dat er geen ultrasonore en mechanische lithotriptor kan worden gebruikt, maar de steendesintegratie met behulp van laser wordt bereikt. Het beoogde voordeel is minder trauma voor de nier. Patiënten met grote nierstenen en grotere onderpoolsstenen komen in principe in aanmerking voor een percutane nefrolithotrypsie. Ook patiënten met nierstenen die te hard zijn om te vergruizen, of bij wie ureterorenoscopie op bezwaren stuit zijn geïndiceerd. Als de steen verwijderd is, of als de steen buiten het bereik van de rigide scoop is gekomen, kan een flexibele scoop via de werkschacht worden geïntroduceerd om het verzamelsysteem te inspecteren en reststenen te behandelen. Ook kan antegraad de ureter worden geïnspecteerd en behandeld. Postoperatief worden in principe een blaaskatheter met ureterkatheter en/of een nefrostomie achtergelaten. Deze worden vervolgens in de eerste postoperatieve dagen verwijderd als er goede afvloed van urine van de nier naar de blaas is.

Complicaties

Een PNL kan gecompliceerd worden door een peroperatieve of postoperatieve bloeding. Peroperatief kan dit het zicht belemmeren. Indien er postoperatief hevige bloeding is, kan het nodig zijn een bloedtransfusie toe te passen. Dit gebeurt in 2,5 tot 5,7% van de gevallen volgens de laatste onderzoeken.[5] In een klein percentage hiervan kan een arterioveneuze fistel ontstaan waarbij het geïndiceerd kan zijn een angiografie te verrichten met selectieve embolisatie. Postoperatieve koorts en infectie komen voor in 5-10% van de gevallen[5] en worden behandeld met antibiotica en goede drainage van het nierbekkenkelksysteem. Een gevreesde complicatie is een colonperforatie. Dit komt zelden voor (circa 0,3%), en kan conservatief worden behandeld indien er geen perforatie intraperitoneaal is. Als er reststenen of bloedstolsels zijn, kunnen deze blokkade geven

4.6 • Behandeling

71

4

. Figuur 4.10  Percutane nefrolithotripsie. a/b: CT abdomen met coronale en transversale opname waarop concrement in het verzamelsysteem van de linker nier te zien is. c: retrograad geplaatste voerdraad. d: retrograad geplaatste flexibele ureterorenoscoop en safety guidewire. Antegraad is het verzamelsysteem aangeprikt en een voerdraad geplaatst. e: ballondilatatie antegrade route. f: rigide nefroscoop via Amplatz antegraad geplaatst. Tevens flexibele scoop en safety guidewire.

72

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

4 . Figuur 4.11  Verschillende steensoorten. Van links naar rechts: calciumoxalaatmonohydraat of whewelliet (hard, groeit langzaam); calciumoxalaatdihydraat of weddeliet (bros, groeit en recidiveert snel); calciumwaterstoffosfaat of brushiet (hard, groeit en recidiveert snel); en magnesiumammoniumfosfaat of struviet (infectiesteen, vormt afgietsels, bros).

van drains en obstructie van het verzamelsysteem wat tot klachten kan leiden. Contra-indicaties voor een PNL zijn in principe alle contra-indicaties voor algemene anesthesie. Daarnaast zijn anticoagulantia, onbehandelde urineweginfecties, interpositie van colon of andere organen, een maligniteit in de nier en zwangerschap contra-indicaties. 4.7 Metafylaxe

Metafylaxe betekent het voorkomen van recidief. Ongeveer de helft van de patiënten die een niersteen hebben gevormd, zullen dit opnieuw doen. Ongeveer 10% van de patiënten zal frequent nieuwe stenen vormen. De kans is afhankelijk van steentype (.  Figuur  4.11) en uitgebreidheid van de steenvorming. Het algemene advies is om bij alle patiënten die voor het eerst een steen hebben gevormd steenanalyse te verrichten. Bij operatie is het aangewezen een fragment van de behandelde steen hiervoor te verwijderen. De beste methode om dit te doen is steenanalyse door middel van röntgendiffractie of infraroodspectroscopie.[4][6] Indien spontane steenpassage wordt afgewacht of patiënt behandeld wordt met niersteenvergruizing, dient een patiënt zijn urine te zeven om een steen op te vangen voor steenanalyse. In Nederland is de frequentie van voorkomen van de verschillende steensoorten als volgt verdeeld:[4] 55 calciumoxalaat (puur) 44%; 55 calciumoxalaat met calciumfosfaat 30%;

55 55 55 55 55

calciumfosfaat (puur) 6%; struviet 11%; urinezuur 3%; cystine 1%; rest 5%. Definities 44 risicofactoren voor recidief steenvorming:[4] eerste steen op kinderleeftijd, niersteenlijden bij familieleden in de eerste lijn, brushiethoudende stenen, urinezuurstenen, infectiestenen, mononieren (op zich geen verhoogd risico maar wel extra van belang) 44 ziekten geassocieerd met niersteenvorming: hyperparathyreoïdie, nefrocalcinose, gastro-intestinale ziekten (zoals M. Crohn, short bowel syndrome, jejuno-ileale bypass), sarcoïdose 44 genetisch bepaalde niersteenvorming: cystinurie, primaire hyperoxalurie, renale tubulaire acidose, 2,8-dihydroxyadenine, xanthinurie, Lesh Nyhan Syndrome, cystic fibrose 44 anatomische en urodynamische veranderingen geassocieerd met steenvorming in de urinewegen: medullaire sponsnier, ureteropelviene junctie (UPJ)-stenose, calyxdivertikel of -cyste, ureterstrictuur, vesicoureterale reflux, hoefijzernier, ureterokèle, orthotope blaassubstitutie na cystectomie en neurogene blaasfunctiestoornissen.

73

4.7 • Metafylaxe

4

. Tabel 4.2  Oorzaken van steenvorming hypercalciurie

hyperparathyreoïdie, sarcoïdose, overmatig calciumgebruik, verhoogde botresorptie

hyperoxalurie

overmatig oxaalzuur in dieet (chocolade, sterke thee, bepaalde verse bladgroenten), inflammatoire darmziekten, short bowel-syndroom, primaire hyperoxalurie (autosomaal overervende leverenzymdeficiëntie)

hyperuricosurie

jicht, chemotherapie

hypocitraaturie

overmatig gebruik dierlijk eiwit, renale tubulaire acidose cystinurie: autosomaal overervende deficiëntie van renale reabsorptie van de COLA-eiwitten (cystine, ornithine, lysine en arginine); cystine is slecht oplosbaar en slaat neer in de urine

Aan de hand van de steenanalyse en uitgebreidheid van het steenlijden wordt verder, zo nodig, metabool onderzoek verricht via bloedonderzoek en 24-uursurineonderzoek om eventuele corrigeerbare (stofwisselings)stoornissen op te sporen die verantwoordelijk zijn voor de steenvorming. Een aantal oorzaken is opgesomd in . Tabel 4.2. 24-uursurineonderzoek betekent het opvangen van de volledige urineproductie van 24 uur. Hiervan wordt het volume en concentraties calcium, fosfaat, creatinine, urinezuur, oxalaat, citraat, ureum, eiwit, natrium, kalium en magnesium bepaalt. Omdat de uitslagen sterk  afhangen van het dieet, moet 24-uursonderzoek ten minste twee keer worden herhaald. Intermezzo 4.3 Steenvorming in de urine Etiologie. Urine bevat een hoog gehalte van slecht oplosbare stoffen c.q. zouten. De concentratie van deze zouten is sterk afhankelijk van het dieet en de hoeveelheid urine die men produceert (verdunningseffect). Urine is meestal een metastabiele oplossing. Dat betekent dat de concentratie van verschillende zouten het oplosbaarheidsproduct overschrijdt (supersaturatie). Reeds gevormde kristallen en stenen kunnen in een metastabiele oplossing aangroeien, maar nieuwe kristallen ontstaan (nog) niet. Wanneer de urine geconcentreerder wordt, ontstaat een onstabiele oplossing waarin spontaan kristalvorming optreedt (nucleatie). De aanwezigheid van kristallisatieremmers (o.a. citraat en bepaalde eiwitten) gaan kristalnucleatie en -groei tegen. Desondanks

komt ook bij gezonde personen van tijd tot tijd kristalvorming voor. Dat gebeurt vooral na een zware oxaalzuurrijke maaltijd. De kristallen zijn doorgaans zo klein dat ze zonder enig probleem het lichaam kunnen verlaten. Er ontstaat pas een probleem als de kristallen ergens vastlopen en dan kunnen uitgroeien tot een steen. Naar nu wordt aangenomen onderscheiden patiënten die stenen vormen zich doordat: 1. hun kristallisatieremmers in de urine in een te lage concentratie aanwezig zijn (citraat) of niet naar behoren kunnen functioneren; of 2. zij een zeer hoge concentratie van bepaalde zouten in hun urine hebben (door een verkeerd dieet of door stofwisselingsstoornissen); of 3. zij een urineweginfectie hebben met een stenenvormende bacterie; 4. hun urinewegen abnormaal gevormd zijn (hoefijzernier, medullaire sponsnier, subpelviene stenose) waardoor kristallen niet altijd spontaan naar de blaas spoelen en de tijd krijgen uit te groeien tot een steen. Ad 1. Een van de belangrijkste eiwitten in de urine is het tamm-horsfallproteïne. Dit eiwit remt de kristalgroei, maar ook de samenklontering van kleine kristallen (agglomeratie). De kristallisatieremmende werking van het Tamm-Horsfall-proteïne neemt af wanneer de urine-pH daalt, de concentratie van ionen (in het bijzonder calcium) toeneemt of de concentratie van citraat afneemt.

74

4

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

Citraat is een klein molecuul dat in de urine wordt uitgescheiden. De concentratie neemt af naarmate de patiënt meer dierlijk eiwit consumeert of de pH van de urine om andere redenen daalt. Citraat remt de vorming van CaOx door zijn effect op het TammHorsfall-proteïne en door binding aan vrije calciumionen. Ad 2. Bekende oorzaken van neerslagen in urine door overmatige excretie zijn reeds genoemd in Intermezzo 4.2. Ook door dieetexcessen (vooral oxaalzuurrijk of calciumrijk) kunnen grote kristallen in de urine ontstaan. Ad 3. Een belangrijk apart mechanisme voor steenvorming is een urineweginfectie met ureumsplitsende bacteriën. Hierdoor wordt ammonium in de urine gevormd. Daardoor wordt de pH van de urine hoger en kan zich magnesiumammoniumfosfaat (struviet) vormen. Wanneer er dus struviet in de steen wordt gevonden, moet er een urineweginfectie zijn (geweest).

Algemene adviezen voor metafylaxe bij urolithiasis: 55 Ga meer drinken tot de urineproductie is opgevoerd tot minimaal 2 liter per 24 uur: veel drinken verdunt de urine. De concentratie van zouten neemt dus af en de supersaturatie wordt minder. Daardoor wordt de kans op neerslag van zouten (= steenvorming) kleiner. Urine is het sterkst gesupersatureerd na de maaltijden en ’s nachts. Drink daarom juist extra rond de maaltijd en voor het slapen. Streef ernaar ten minste de helft van de vochtinname te laten bestaan uit (kraan- of mineraal)water, de rest uit (caloriearme) dranken. Vermijd ijsthee of sterke thee zonder melk omdat dit veel oxalaat bevat. Het advies veel te drinken geldt niet in een periode van steenpassage die gepaard gaat met kolieken. 55 Ga ‘gezond’ eten, beperk de overdaad aan dierlijk eiwit en zout in ons (westerse) dieet: 55 dierlijk eiwit veroorzaakt een significante zuurbelasting van ons metabolisme. Dit leidt tot zure urine en daarmee tot calciumverlies via de urine en een lage citraatuitscheiding, waardoor er een verminderde

activiteit van kristallisatieremmende factoren in de urine ontstaat; 55 zoutinname (NaCl) leidt onmiddellijk tot een verhoogde zoutuitscheiding en daardoor tot supersaturatie, inhibitie van kristallisatieremmende factoren en bovendien tot een verhoogde calciumuitscheiding. 55 Streef naar een normale calciuminname: epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat, in tegenstelling tot wat vroeger werd aangenomen, calcium in het voedsel meestal een bescherming biedt tegen CaOx-steenlijden. Calciumsupplementen in tabletvorm hebben dit effect overigens niet. Een calciumbeperkt dieet verhoogt de supersaturatie van urine voor calciumoxalaat omdat bij een calciumtekort in de darm het altijd in ons dieet aanwezige vrije oxalaat niet wordt gebonden, hetgeen leidt tot een sterke toename van de absorptie (uit de darm) van oxalaat. Dit leidt vervolgens tot een verhoogde oxaalzuurconcentratie in de urine. Deze stijging van oxaalzuur heeft een veel sterker (nadelig) effect op de supersaturatie voor CaOx dan de relatief beperkte daling van de calciumconcentratie. Bovendien kan een langdurig gehouden calciumbeperkt dieet leiden tot osteoporose. Patiënten met een metabole stoornis die verantwoordelijk is voor de steenvorming, krijgen naast de algemene adviezen vaak ook medicijnen (zoals citraat) ter voorkoming van een recidiefsteen.[6] 4.8 Pyelonefritis Vervolg casus Terug naar onze patiënte op de SEH. Zij bleek dus een symptomatisch distaal ureterconcrement van 6 mm rechts te hebben zonder nierfunctiestoornis. Zij had goed gereageerd op de diclofenacinjectie en kon na goede instructie met diclofenac en tamsulosine ter pijnstilling naar huis. Gezien er een lichte dilatatie was, wordt zij 2 weken later op de polikliniek terugbesteld met echografie vooraf. Daarnaast krijgt zij het

75

4.8 • Pyelonefritis

advies de urine te zeven om de steen op te vangen indien deze passeert. Ook wordt ze geïnstrueerd contact op te nemen indien de voorgeschreven pijnstilling onvoldoende is of als er koorts en malaise optreedt. Een week later belt ze ’s middags met de polikliniek en wordt doorverbonden met de dienstdoende arts-assistent urologie. Ze heeft de afgelopen week nog een enkele keer pijn gehad die opkwam waarop de diclofenaczetpil snel goed effect had. Sinds vannacht heeft ze echter toenemende pijn in de rechterflank en klachten passend bij een blaasontsteking. Daarbij heeft ze zojuist 38,7 °C gemeten. De arts-assistent vertelt mevrouw dat hij haar direct wil beoordelen op de spoedeisende hulp en licht de coördinators aldaar in dat patiënte zal komen met verdenking pyelonefritis bij obstruerende uretersteen rechts.

4.8.1 Symptomen van pyelonefritis

Temperatuurverhoging na een koude rilling en de aanhoudende flankpijn wijzen op een pyelonefritis (ook wel nierbekkenontsteking of hogeurineweginfectie genoemd). Een pyelonefritis gaat meestal gepaard met een cystitis, maar vaak niet met de uitgesproken symptomen hiervan. De meest voorkomende oorzaak van een pyelonefritis is een weinig symptomatische ‘verwaarloosde’ cystitis. Bij een acute pyelonefritis is een patiënt vaak ernstig ziek. Soms ontstaat een urosepsis, zeker wanneer een pyelonefritis gepaard gaat met een ureterobstructie. De symptomen van een pyelonefritis zijn: 55 aanhoudende enkelzijdige flankpijn; 55 koude rilling met piekende koorts (> 38,5 °C); 55 misselijk/braken; 55 urineonderzoek: bacteriurie en pyurie en erytrocyturie; 55 bloedonderzoek: leukocytose, CRP en bloedbezinking verhoogd. Bij zuigelingen en bij bejaarden presenteert een pyelonefritis zich vaak atypisch. Zuigelingen geven de pijn in de flank niet aan, hoewel het kind bij pal-

4

patie van de costolumbale hoek aan de aangedane zijde wel zal gaan huilen van de pijn. Zuigelingen en jonge kinderen zijn vaak zeer snel ernstig ziek en het is dan zaak de juiste diagnose te stellen en onmiddellijk met de behandeling te beginnen. Bejaarde patiënten met een hoge-urineweginfectie zijn vaak niet duidelijk ziek, maar eten minder, vallen af en hebben niet altijd hoge koorts. Indien zich een ernstige pyelonefritis bij oudere patiënten met diabetes mellitus voordoet, moet ook rekening worden gehouden met een emfysemateuze pyelonefritis. Dit is een acute necrotiserende infectie van de nier met gasvormende microorganismen. De mortaliteit van deze aandoening is hoog (tot 70%). De diagnose wordt bevestigd op CT-scan. Omdat de functie van de aangedane nier waarschijnlijk volledig verloren is, bestaat de behandeling uit een acute nefrectomie. Behandeling met percutane drainage van abcessen gecombineerd met breedspectrumantibiotica kunnen spoednefrectomie uitstellen. 4.8.2 Diagnostiek bij verdenking op

pyelonefritis

Urineonderzoek

Bij verdenking op een urineweginfectie wordt uiteraard als eerste de urine onderzocht. Een leukocyturie is obligaat voor de diagnose pyelonefritis. Worden in de geplaste urine geen afwijkingen gevonden, dan zou er alleen in theorie een pyelonefritis kunnen bestaan wanneer een ureter compleet is afgesloten. Behalve de leukocyturie worden meestal ook een erytrocyturie en bacteriurie gevonden. Bij voorkeur wordt een urinekweek ingezet voordat men met antibiotische behandeling begint. Bacteriurie kan ook worden aangetoond in het urinesediment en bij een (positieve) nitriettest op een teststrook.

Bloedonderzoek

Een verdenking op een pyelonefritis wordt met bloedonderzoek gesteund. Hierbij worden de volgende afwijkingen gevonden: 55 CRP en (later) bloedbezinking zijn verhoogd; 55 leukocytose (eventueel met linksverschuiving in de differentiatie);

76

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

55 creatinine normaal of licht verhoogd (bij een mononier loopt het creatininegehalte op). Bij een langdurige laaggradige infectie kan ook een anemie ontstaan. Bij verdenking op sepsis (koude rillingen, hoge koorts, tachypneu) worden drie bloedkweken afgenomen.

4

Echografie van de buikorganen met een röntgenfoto van de buik (X-BOZ)

Bij patiënten met een ernstige hoge-urineweginfectie die niet reageert op antibiotische behandeling na 48-72 uur, is beeldvorming aangewezen ter evaluatie van dilatatie van het verzamelsysteem, beoordeling van eventuele nier of ureterstenen en abcesvorming in de nieren.[7] Zowel een echografie als CT-scan kan hiervoor gebruikt worden met hun eerder beschreven voor- en nadelen. Indien er sprake is van een geïnfecteerde nier met een obstructie van het verzamelsysteem is spoeddecompressie vereist. Dit kan zowel door middel van ureterstent als via nefrostomiekatheter. Beide hebben hun specifieke voor- en nadelen. Ook indien er sprake is van obstructie van een mononier of bilaterale obstructie is spoeddecompressie geïndiceerd. Indien een geobstrueerd systeem ontlast wordt is het belangrijk van de urine die ontlast wordt, een kweek in te zetten om het antibioticabeleid op aan te passen. Vervolg casus Je wordt als dienstdoende arts-assistent 20 minuten later gebeld door de verpleegkundige van de SEH dat patiënte is gearriveerd en ziek is. Ze heeft 39,5 °C koorts en heeft zojuist een koude rilling doorgemaakt. Haar bloeddruk is 100/70 met een pols van 110/min regulair. De verpleegkundige heeft reeds een infuus ingebracht en bloed afgenomen voor laboratoriumonderzoek en bacteriologische kweken. Ze wil graag weten wat ze nu verder kan doen en verzoekt je snel te komen. Telefonisch vraag je of ze het laboratoriumonderzoek CITO wil laten verrichten op leukocyten, trombocyten, natrium, kalium, creatinine en CRP. Daarnaast vraag je of er alvast een blaaskatheter geplaatst kan worden en een urinesediment en een urinekweek in te zetten.

Bij patiënte gekomen zie je een zieke 33-jarige vrouw. Ze vertelt behalve sinds vanochtend een progressief drukkende pijn in haar rechterflank en irritatieve mictieklachten geen andere klachten te hebben. De urine heeft ze al de tijd keurig gezeefd, maar ze heeft geen steen opgemerkt. Wel heeft ze een enkele keer iets rode urine gezien. Bij lichamelijk onderzoek valt het op dat ze bleek ziet. Onderzoek van de thorax levert geen bijzonderheden op behalve een snelle hartslag. De rechterflank is drukpijnlijk en er is evident slagpijn rechts ten opzichte van links. Er is geen loslaatpijn of defense musculaire. Vaginaal en rectaal toucher zijn niet afwijkend. Gezien de verdenking op een pyelonefritis rechts wordt na afname van bloed en urinekweken gestart met antibiotica per infuus volgens lokaal ziekenhuisprotocol. Ook wordt direct een echografie verricht die een normale nier links laat zien en een uitgezet verzamelsysteem (toegenomen t.o.v. eerdere echo) tot aan de distale ureter rechts waarvan de inhoud een wisselend echobeeld geeft passend bij pus. De distale uretersteen wordt nu wel gevisualiseerd. Er worden geen overige grove afwijkingen abdominaal gezien. Na uitleg aan patiënte wordt een nefrostomiekatheter geplaatst waaruit direct 350 cc troebele urine loopt die voor kweek wordt ingestuurd. Hierop knapt patiënte binnen enkele uren op. Volgens protocol wordt patiënte behandeld met antibiotica die na 2 dagen op geleide van de urine- en bloedkweken (die beide een E. coli > 105 bacteriën/ml laten zien) omgezet wordt in amoxicilline/clavulaanzuur oraal voor een totale duur van 10 dagen met goed resultaat. In overleg met patiënte wordt onder antibioticaprofylaxe een week later een ureterorenoscopie rechts verricht onder algehele narcose waarbij een geïmpacteerde distale uretersteen wordt gevonden. Deze wordt met behulp van de Ho:YAG-laser gedesintegreerd en de fragmenten worden verwijderd. Vervolgens wordt in dezelfde opname de nefrostomiekatheter afgeklemd en verwijderd.

77

4.8 • Pyelonefritis

4.8.3 Behandeling van pyelonefritis

Een acute pyelonefritis met hoge koorts en flankpijn moet onmiddellijk met antibiotica worden behandeld in verband met de dreigende schade aan de nier met als gevolg (onherstelbaar) nierfunctieverlies. De behandeling wordt bij voorkeur ingesteld ná afname van urine voor kweek. Daarnaast is bij verdenking pyelonefritis in de ziekenhuissituatie ook bloedkweek geïndiceerd. Klinische behandeling met antibiotica i.v. vindt plaats bij het vermoeden van sepsis of wanneer de medicatie door misselijkheid en braken niet oraal kan worden toegediend. Het te kiezen antibioticum geeft bij voorkeur goede weefsel- en urinespiegels en dekt de algemene uropathogenen (gramnegatieve bacteriën). Middelen van eerste keuze zijn ziekenhuisafhankelijk. Veelgebruikt zijn tweede generatie cefalosporinen, cotrimoxazol, fluoroquinolonen en amoxicilline/clavulaanzuur. Na het bekend worden van de uitslag van de urine- of bloedkweek kan de blind ingestelde intraveneuze therapie meestal worden vervangen door een oraal toe te dienen antibioticum. De behandeling van een pyelonefritis wordt 7 tot 10 dagen volgehouden, ten minste tot 3 dagen na het verdwijnen van de koorts. De behandeling wordt geëvalueerd op het klinisch beeld en met herhaling van het bloedonderzoek. Loopt de bezinkingssnelheid op en neemt de koorts niet snel af, maar daalt het CRP, dan kan toch nog op het effect van de behandeling worden gewacht. Een dalend CRP is het eerste teken dat de behandeling effectief is. Loopt het CRP onder antibiotische behandeling verder op, dan moet aan bacteriële resistentie of stuwing van geïnfecteerde urine worden gedacht. Bovendien is het mogelijk dat peri- of intrarenale abcesvorming, dan wel infectie in niercysten de oorzaak is van een onvoldoende respons op de antibiotische behandeling. Echografisch onderzoek van de urinewegen of herhaling van dit onderzoek is essentieel bij falende antibiotische therapie. Ook een verminderde nierfunctie kan de antibiotische therapie minder effectief maken. Bij een infectie in een gestuwde nier zal alleen antibiotische behandeling onvoldoende zijn. Om zo veel mogelijk schade aan de nier te voorkomen en de infectie zo goed mogelijk te behandelen zal de

4

nier gedraineerd moeten worden. Dat kan meestal onder plaatselijke verdoving en binnen enkele uren gebeuren. 4.8.4 Urosepsis

Een pyelonefritis bij patiënten met een verminderde weerstand of bij stase van geïnfecteerde urine kan leiden tot een urosepsis. De klassieke symptomen zijn hoge koorts en koude rillingen, gevolgd door hypotensie, maar deze drie verschijnselen zijn slechts bij minder dan de helft van de patiënten met een sepsis aanwezig. Vaak is het eerste symptoom van sepsis een hyperventilatie (> 20/min) met respiratoire alkalose tot gevolg. Daarnaast wordt een tachycardie (> 90/min) gevonden, maar soms is er een bradycardie ten gevolge van bacteriële toxinen. Oudere patiënten ontwikkelen weleens een hypothermie in plaats van koorts. Later in het verloop van de sepsis ontstaan de typerende symptomen van onvoldoende orgaanperfusie zoals oligurie (< 0,5 ml/kg lichaamsgewicht gedurende meer dan een uur), hypoxie en een verhoogd plasmalactaat, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot multiorgaanfalen. Bacteriëmie, sepsis en septische shock zijn vooral in de ziekenhuispopulatie een dagelijks probleem. Septische shock bij een urineweginfectie is meestal geassocieerd met gramnegatieve bacteriën. De shock heeft een hoge morbiditeit en ondanks behandeling op de intensivecareafdeling is de mortaliteit hoog. De behandeling van een (dreigende) urosepsis begint zo snel mogelijk. Bij de antibiotische behandeling wordt gekozen voor intraveneuze combinatietherapie, in eerste instantie gericht op gramnegatieve bacteriën, met een aminoglycoside en een cefalosporine van de derde generatie of een fluoroquinolon of amoxicilline/clavulaanzuur. Bij patiënten die al gehospitaliseerd zijn of die recentelijk antibiotisch zijn behandeld, moet rekening worden gehouden met een infectie met resistente bacteriën. Naast de oorzakelijke behandeling wordt de shock op de gebruikelijke wijze bestreden. Wanneer er sprake is van een pyonefrose of een retroperitoneaal abces, is onmiddellijke (percutane) drainage essentieel. Daarna daalt de temperatuur meestal ly-

78

Hoofdstuk 4 • Pijn in de buik

tisch en herstelt de patiënt snel. Na een sepsis wordt de patiënt langer behandeld met antibiotica in verband met mogelijke metastatische abcessen. 4.8.5 Chronische nierinfecties

4

Chronische pyelonefritis

Chronische pyelonefritis ontstaat meestal als gevolg van een onderliggende urologische pathologie zoals vesicorenale reflux, pyelo-ureterale overgangsstenose of urolithiasis. Een chronische pyelonefritis leidt op den duur tot littekenvorming met schorsintrekking en uiteindelijk tot totaal nierfunctieverlies (schrompelnier). De behandeling is in eerste instantie gericht op het genezen van het onderliggende lijden, daarna op het zo mogelijk infectievrij maken van de nier met langdurige antibiotische therapie. Indien het niet lukt de bacteriurie te laten verdwijnen, kan een onderhoudsdosering antibiotica worden overwogen.

Niertuberculose

Niertuberculose is de meest frequente extrapulmonale manifestatie van een infectie met mycobacteriën. Het betreft een hematogene besmetting van de nier, maar toch is een renale tuberculose meestal enkelzijdig. Initieel ontstaan kleine corticale granulomen in en om de glomeruli. Deze fase – de sereuze fase – verloopt meestal asymptomatisch. De granulomen kunnen spontaan of onder tuberculostatische behandeling genezen. Indien geen genezing optreedt, komt zeer langzaam progressie van de afwijkingen op gang. Distaal in het nefron (de henlelis en de verzamelbuisjes) ontstaan ook granulomen, die kunnen uitgroeien tot verkaasde necrose, papilnecrose en parenchymateuze holtevorming (cavitatie). Dit is de ulceratieve fase. Grote afgekapselde parenchymateuze laesies, tuberculomen, zijn moeilijk te onderscheiden van solide ruimte-innemende processen in het parenchym. Wanneer cavitaties zijn ontstaan, kan geen spontane genezing meer worden verwacht. Uiteindelijk zet het ontstekingsproces zich voort tot in de papillen, de kelkhalzen, het nierbekken en de ureter en de blaas (7  par.  3.8.1). De ontsteking veroorzaakt stenosering van de urine-

. Figuur 4.12  Nefrectomiepreparaat met xanthogranulomateuze pyelonefritis van de onderpool van de rechternier.

afvoerwegen: de stenoserende fase. Op het CT IVP zijn kenmerkende afwijkingen waarneembaar zoals kelkhalsstenosen, parenchymateuze verkalkingen, nierbekkenfibrose en ureterstricturen. Elke stenose in het afvoersysteem veroorzaakt meer proximaal een dilatatie. Na verloop van tijd kan volledig nierfunctieverlies aan de aangedane zijde optreden. Nadat de diagnose is gesteld, wordt langdurige combinatietherapie met tuberculostatica ingesteld (tripeltherapie). Bij ernstig enkelzijdig nierfunctieverlies moet een nefrectomie worden overwogen.

Xanthogranulomateuze pyelonefritis

Chronische infectie en obstructie van een nier kunnen leiden tot het ontstaan van een xanthogranulomateuze pyelonefritis (.  Figuur  4.12). Dit is een chronische infectie waarbij de nier segmentaal of totaal fibroseert en degenereert. Bij twee derde van de patiënten is er sprake van obstructie met geïnfecteerde stenen.[7] Bij microscopisch onderzoek zijn zeer vele vettig gedegenereerde histiocyten zichtbaar. Bij klinische diagnostiek met echografie en

79

Literatuur

CT-scanning is een granulomateuze pyelonefritis moeilijk te onderscheiden van een maligne tumor. Antibiotische behandeling zal dit ziekteproces niet tot staan kunnen brengen. De therapie van keuze is een nefrectomie bij een gegeneraliseerde xanthogranulomateuze pyelonefritis; bij segmentale aandoeningen van de nieren kan een partiële nefrectomie worden overwogen.

Perinefrisch of intrarenaal abces

Een perinefrisch of intrarenaal abces moet worden vermoed bij patiënten met een symptomatologie als van een pyelonefritis, maar die bovendien klachten hebben van piekende koorts, enkelzijdige flankpijn en een palpabele zwelling in de flank, die persisteren onder antibiotische therapie. Ongeveer een derde van de patiënten heeft geen koorts. Bij de meeste patiënten persisteert een sterke leukocytose bij bloedonderzoek, al of niet met positieve bloedkweken. Door vooraf ingestelde therapie kunnen het urinesediment en de urinekweek bij een perinefrisch abces normaal zijn. Een perinefrisch of intrarenaal abces ontstaat vooral bij: 55 obstructie van de hogere urinewegen door stenen; 55 infectie van een cysteus gedegenereerde nier; 55 een patiënt met een verminderde weerstand. De behandeling van keuze bij een abces is chirurgische of percutane drainage. Bij een afunctionele nier wordt ook een nefrectomie uitgevoerd. Dankwoord

Bij het schrijven van dit hoofdstuk is uitgegaan van de voorgaande versie geschreven door E.R. Boevé en J. Zwartendijk.

4

Literatuur 1.

Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004; 328(7453): 1401. 2. Parsons JK, Hergan LA, Sakamoto K, Lakin C. Efficacy of alpha-blockers for the treatment of ureteral stones. J Urol 2007; 177(3): 983. 3. Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999; 162(3 pt 1): 688. 4. European Association of Urology; Guideline Urolithiasis 2012. C. Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, M. Straub, C. Seitz. 5. Rosette J de la, Assismos D, Desai M, et al. The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011; 25(1): 11-17. 6. Nederlandse Vereniging voor Urologie; Richtlijn Metabole screening, medicamenteuze behandeling en metafylaxe bij urolithiasis. 2000. E.R. Boevé, A.A.B. Lycklama à Nijeholt. 7. Richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe. Nederlandse Vereniging voor Urologie, 2009.

81

Urine-incontinentie Ph.E.V. Van Kerrebroeck en G. van Koeveringe

5.1 Inleiding – 82 5.2 Oorzaken en vormen van incontinentie – 82 5.2.1 Stressincontinentie – 83 5.2.2 Urgency-incontinentie – 85 5.2.3 De neurogeen gestoorde blaas – 86

5.3 Diagnostiek – 88 5.3.1 Anamnese – 88 5.3.2 Lichamelijk onderzoek – 89 5.3.3 Aanvullend onderzoek – 89

5.4 Behandeling van urine-incontinentie – 90 5.4.1 Behandeling van stressincontinentie – 91 5.4.2 Behandeling van urgency-incontinentie – 92 5.4.3 Behandeling van de neurogeen gestoorde blaas – 93 5.4.4 Behandeling van overloopincontinentie – 94

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

5

82

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

Casus

5

Een 52-jarige vrouw bezoekt het spreekuur omdat zij ongewild ‘steeds een beetje urine verliest’. De klachten zijn begonnen na de geboorte van haar eerste kind, inmiddels 20 jaar geleden. De zwangerschap en de partus verliepen zonder noemenswaardige problemen. Na de geboorte van haar tweede kind leken de klachten wat toegenomen. Ook deze zwangerschap en partus verliepen goed.

5.1 Inleiding

Incontinentie wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als ongewild urineverlies. Incontinentie is geen op zichzelf staande ziekte, maar het resultaat van een anatomische of functionele afwijking van de lage urinewegen. Deze afwijking kan het gevolg zijn van een ziekte (bijv. een neurologische aandoening) of het gevolg van een trauma (geboorte van een kind, operatie in het kleine bekken), een aangeboren afwijking of een degeneratieve aandoening. Ongewild urineverlies komt voor bij ongeveer 1 op de 35 Nederlanders. Vooral postmenopauzale vrouwen verliezen ongewild urine. Het blijkt echter dat slechts een derde van deze vrouwen voldoende problemen ondervindt om hiervoor een arts te raadplegen. Het kan zijn dat de overige vrouwen geen last hebben van het urineverlies, maar het is ook mogelijk dat een groot aantal vrouwen het probleem verbergt. 5.2 Oorzaken en vormen van

incontinentie

Vervolg casus Het kleine beetje urine dat de patiënte verloor bij bepaalde handelingen, zoals tillen, hoesten en springen, was in eerste instantie onvoldoende aanleiding om naar haar arts te gaan. Sinds een paar jaar is zij in de overgang. Het urineverlies lijkt nu erger te worden. Niet alleen verliest zij sneller en meer urine bij de

genoemde handelingen, maar hoewel zij nog uitstekend ter been is, verliest zij bij aandrang al wat urine vlak voordat zij het toilet bereikt. Zij gebruikt nu drie grote incontinentieluiers per dag. ’s Nachts heeft zij genoeg aan één luier. Een kort bezoekje in de stad gaat nog wel, maar een lange treinreis naar het buitenland durft zij niet meer aan.

In grote lijnen kunnen drie vormen van incontinentie worden onderscheiden, namelijk stressincontinentie (inspanningsgebonden incontinentie), urgency-incontinentie (aandrangincontinentie) en overloopincontinentie. Bij stressincontinentie schiet de werking van het sfinctermechanisme tekort om onder bepaalde omstandigheden (zoals hoesten, niezen en persen) de opgebouwde druk van de urine in de blaas te weerstaan, zodat urine wordt verloren. Men mag pas van stressincontinentie spreken bij urineverlies zonder blaascontractie. Bij de diagnostiek onderscheidt men het symptoom/de klacht (de patiënt vertelt dat zij urine verliest bij drukverhogende momenten), het verschijnsel (het urineverlies wordt direct waargenomen bij verhoging van de intra-abdominale druk) en de urodynamische diagnose (er wordt ongewild urineverlies waargenomen als de intravesicale druk de maximale urethrale druk overschrijdt zonder detrusorcontractie). Men spreekt van urgency-incontinentie bij ongewild urineverlies in de aanwezigheid van hevige mictiedrang. Dit is dan vaak (maar niet altijd) geassocieerd met een aantoonbare blaascontractie. Deze blaasoveractiviteit treedt onwillekeurig op en dwingt de patiënt het afsluitmechanisme aan te spannen om urineverlies te voorkomen. Ook hier onderscheidt men het symptoom (hevige aandrang met ongewild urineverlies). Het verschijnsel is voor de arts in de praktijk moeilijk waar te nemen. Ouders kunnen wel degelijk verschijnselen waarnemen bij kinderen met urgency-incontinentie (plotseling hurken, hand in het kruis en afknijpen). De urodynamische diagnose wordt gesteld als een onwillekeurige blaascontractie wordt waargenomen, die leidt tot ongewild urineverlies. Overloopincontinentie treedt op indien de blaasontlediging dermate gestoord is dat de blaas

5.2 • Oorzaken en vormen van incontinentie

overvuld raakt, waarbij de blaashals als het ware wordt opengetrokken en er urineverlies optreedt. Een dergelijke situatie kan ontstaan bij een hypo- of acontractiele blaas, bij een infravesicale obstructie of bij een combinatie van beide. Men spreekt van gemengde stress- en urgencyincontinentie als deze beide vormen van incontinentie bij een patiënt voorkomen. Intermezzo 5.1 Overige oorzaken van incontinentie Naast de genoemde vormen van incontinentie is er een aantal minder frequent voorkomende oorzaken van ongewild urineverlies. 55 Ectoop uitmondende ureter. Deze afwijking komt vooral voor bij jonge meisjes. Er is dan sprake van constant, druppelsgewijs urineverlies. De ureter mondt uit in de urethra of vagina, hetgeen bevestigd kan worden met behulp van CT-urografie. 55 Fistel tussen blaas en vagina. De fistel ontstaat bij volwassen vrouwen na een chirurgische ingreep of na bestraling. Fistelvorming kan ook bij een maligniteit of infectie optreden. De diagnose kan doorgaans worden bevestigd door middel van cystografie of cystoscopie. 55 Enuresis nocturna. Komt bij ongeveer 15% van de kinderen voor. De diagnose wordt gesteld als een kind van 6 à 7 jaar ’s nachts eenmaal of enkele malen per week in bed plast, terwijl er overdag sprake is van normale zindelijkheid en mictie, het kind nog nooit ’s nachts gedurende langere tijd droog is geweest, er geen bijkomende klachten of afwijkingen zijn, er ’s nachts één of meer volledige plassen in bed worden gedaan. Zonder therapie ‘geneest’ 15% per jaar spontaan. 55 Giggle incontinence. Een onschuldige vorm van urineverlies bij voornamelijk jonge meisjes die, zoals de naam aangeeft, bij giechelen optreedt. Er is geen behandeling, maar het verschijnsel verdwijnt in de loop der jaren.

83

5

5.2.1 Stressincontinentie

Voor een goed begrip van de oorzaken van stress­ incontinentie is kennis van de anatomie van het afsluitmechanisme van belang. Bij de man kunnen twee sfincters worden onderscheiden. De interne sfincter is een circulaire manchet van glad spierweefsel ter hoogte van de blaashals en vormt een geheel met de m. detrusor vesicae. Hoewel de interne sfincter de blaashals voor urine kan afsluiten, is zijn belangrijkste functie het voorkomen van retrograde ejaculatie. De interne sfincter staat niet onder willekeurige controle. De externe sfincter bestaat uit twee delen. 1. De ‘intrinsieke m. sphincter externus’ (rabdo­ sfincter) die wordt gevormd uit een circulaire laag dwarsgestreept spierweefsel in de urethrawand. Proximaal verlopen de spiervezels over de apex van de prostaat, waarna distaal de vezels over de buitenwand van de membraneuze urethra verlopen. De intrinsieke externe sfincter spant reflectoir aan bij drukverhogende momenten. 2. De ‘extrinsieke m. sphincter externus’ ligt buiten de urethra en is geen eenduidige sluitspier, maar bestaat uit de bekkenbodemmusculatuur (diaphragma urogenitale en m. levator ani). De extrinsieke externe sfincter staat onder willekeurige controle en is eveneens verantwoordelijk voor continentie op momenten van abdominale drukverhoging. Het gladde spierweefsel in de prostaat kan invloed hebben op stroomweerstand van de urine. Deze spiervezels staan onder invloed van alfa-adrenerge stimulatie. Men kan de spiertonus verminderen door gebruik van alfablokkers. Mannen met obstructieve mictieklachten als gevolg van benigne prostaathyperplasie hebben hier doorgaans baat bij. Bij de vrouw ontbreekt een aantoonbare interne sfincter. De vezels van de m. detrusor vesicae lopen schuin spiraliserend of longitudinaal over in de binnenwand van de urethra (.  Figuur  5.1). In de buitenwand van de urethra bevindt zich de intrinsieke externe sfincter, bestaande uit circulair dwarsgestreept spierweefsel. De intrinsieke externe sfincter is hoefijzervormig met de open zijde naar dorsaal (vaginaal) gericht. Ook bij de vrouw wordt

84

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

blaaswand

glad spierweefsel prostaat

bekkenbodemspieren (extrinsieke externe sfincter)

5

intrinsieke externe sfincter (dwarsgestreept) a

b

vrouw

man

. Figuur 5.1  Schematische weergave van het urineafsluitsysteem bij de vrouw (a) en bij de man (b).

*

vagina

paracolpium m. obturatorius internus arcus tendineus m. levator ani blaashals m. levator ani arcus tendineus faciae pelvis *spina ischiadica

. Figuur 5.2  Weergave van de bekkenbodem van de vrouw met aandacht voor de ophangstructuren van de vagina, die de blaashals en urethra ondersteunen.

de extrinsieke externe sfincter gevormd door de bekkenbodemmusculatuur. De ‘ophanging’ van de urethra is van groot belang voor een adequaat afsluitmechanisme. De proximale urethra is via de pubo-urethrale ligamenten aan het os pubis verankerd. De urethra ligt in een soort hangmat, gevormd door de vaginavoorwand, die op zijn beurt via sterk fascieweefsel (van de fascia endopelvica)

is opgehangen aan de arcus tendineus en aan spiervezels van de m. levator ani (.  Figuur 5.2). Bij een gezonde bekkenbodem zal de urethra op drukverhogende momenten tegen de ‘hangmat’ worden dichtgedrukt. Vaak vergeten, maar niet onbelangrijk is de rol van de urethramucosa. In de vruchtbare leeftijd is de mucosa celrijk. Onder de mucosa bevindt zich

5.2 • Oorzaken en vormen van incontinentie

een uitgebreid vaatnetwerk, hetgeen van belang wordt geacht bij het waterdicht maken van het urineafsluitmechanisme. Deze structuren zijn sterk oestrogeenafhankelijk. In de menopauze zal de vaatplexus gedeeltelijk involueren en zal de kwaliteit van de mucosa afnemen. Overigens neemt met het klimmen der jaren ook de kwaliteit van de bekkenbodem af, zodat op latere leeftijd latente of lichte stressincontinentie vaker tot klachten kan leiden. Bij de man is stressincontinentie relatief zeldzaam. Deze vorm van incontinentie kan vooral ontstaan na bepaalde operaties of bij processen in het kleine bekken waarbij de innervatie van het sfinctercomplex of het sfinctercomplex zelf wordt beschadigd (radicale prostatectomie). Bij vrouwen komt stressincontinentie vaak voor. De incidentie is niet precies bekend omdat een groot aantal vrouwen met klachten niet naar een arts gaat, maar stijgt met de leeftijd. In het bijzonder (traumatisch verlopen) transvaginale geboorten en kleine bekkenchirurgie (hysterectomie) predisponeren voor stressincontinentie. Bij veel vrouwen leidt de verzwakte bekkenbodem ertoe dat de ‘hangmat’ onder de urethra verslapt doordat de fascia endopelvica is uitgerekt en de functie van de m. levator ani is afgenomen. Omdat de pubo-urethrale ligamenten doorgaans intact blijven, wordt de urethra door het uitzakken van de bekkenbodem bij abdominale drukverhoging opengetrokken in plaats van tegen de bekkenbodem dichtgedrukt (hypermobiliteit van de overgang tussen blaashals en urethra). Na kleine bekkenchirurgie kan een beschadiging ontstaan van de innervatie van het sfinctercomplex (intrinsieke sfincterdeficiëntie). Als de proximale urethra zich onverhoopt vult met urine door een insufficiënt afsluitmechanisme, kan er een gevoel van sterke aandrang ontstaan, met soms ook een reflexmatige detrusorcontractie (stress-induced urgency incontinence). 5.2.2 Urgency-incontinentie

Men spreekt van urgency-incontinentie wanneer urine wordt verloren gepaard gaande met of direct voorafgegaan door een gevoel van aandrang. Dit kan komen door een onwillekeurige blaascontrac-

85

5

tie, maar ook door een sensomotorische stoornis van blaas of urethra. De oorzaken hiervoor zijn velerlei. Meestal is voor de onwillekeurige blaascontracties geen duidelijke oorzaak aanwijsbaar. Men spreekt dan van idiopathische blaasoveractiviteit. Blaasoveractiviteit komt ook voor bij een aantal neurologische aandoeningen. In dat geval spreekt men van een neurogene blaasoveractiviteit. Intermezzo 5.2 Neurofysiologie De blaas heeft twee verschillende functies: een reservoirfunctie en een ontledigingsfunctie (de mictie). In de hersenstam bevindt zich de hoofdschakelaar die de blaasfunctie reguleert (pontien mictiecentrum). Dit centrum bestaat uit twee kleine gebieden, genaamd de M- en L-regio. De M-regio (nucleus van Barrington) is verantwoordelijk voor de gecoördineerde activiteiten die tot de mictie leiden (contractie van de m. detrusor en relaxatie van het sluitmechanisme). De L-regio is verantwoordelijk voor de reservoirfunctie (actieve relaxatie van de m. detrusor en hogere tonus van het sluitmechanisme) (. Figuur 5.3). Als de blaas vol is, sturen afferente vezels, verlopend via de plexus pelvicus, signalen naar een klein gebied in de middenhersenen: het periaqueductale grijs. Vanuit het peri­ aqueductale grijs lopen vezels naar de M-regio in de pons. De mictie is geen onwillekeurige reflex, maar staat onder invloed van de ‘wil’, ofwel is afhankelijk van signalen vanuit de cortex. Bij een ‘mictiewens’ wordt de M-regio actief door stimulatie vanuit de gyrus cinguli anterior, de laterale prefrontale cortex en de hypothalamus. Vanuit de M-regio verlopen vezels enerzijds naar de cellichamen in de zijhoorn van de grijze stof ter hoogte van S2S4 (sacraal mictiecentrum), waarvandaan de preganglionaire parasympathische axonen via de nn. splanchnici pelvini naar de plexus pelvicus en verder naar de blaas lopen. In de blaaswand maken ze contact met ganglioncellen die via de postganglionaire vezels de gladde spiercellen van de m. detrusor vesicae (cholinerg) innerveren. Anderzijds lopen vanuit de

86

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

area preoptica medialis

periaquaductaal grijs

5

pontien mictiecentrum L-regio

secundaire afferenten

GABA-erge neuronen

motoneuronen van de blaas

(+) (+)

nucleus van Onuf

(–)

(+)

S2

primaire afferenten

blaas (+) m. sphincter externus

(+)

. Figuur 5.3  Schematische weergave van de afferente en efferente banen die betrokken zijn bij de mictie en continentie. (+) = excitatoire banen; (–) = inhibitoire banen.

M-regio vezels naar de dorsale grijze commissuur. Op die plaats worden inhiberende GABAerge neuronen geactiveerd die een remmende invloed hebben op de activiteit van neuronen in de nucleus van Onuf (eveneens gelegen in het sacrale mictiecentrum). De neuronen in de nucleus van Onuf innerveren de intrinsieke externe sfincter via de n. pudendus. Activatie van de M-regio zorgt derhalve voor contractie van de blaasspier en relaxatie van het sfinctermechanisme, hetgeen resulteert in mictie. De blaas is een actief reservoir. Tijdens vulling tot enkele honderden milliliters ontstaat geen intravesicale drukverhoging door adaptatie van de blaaswand. Tegelijkertijd zorgt

een progressieve aanspanning van de externe sfincter voor continentie. Zeer waarschijnlijk speelt de L-regio hierbij een belangrijke rol. Vanuit de L-regio lopen vezels naar de nucleus van Onuf. Activatie van de cellen die in deze nucleus liggen, resulteert in contractie van de bekkenbodem en een verhoogde urethrale weerstand. Tevens reguleert de L-regio, waarschijnlijk via het sympathische zenuwstelsel, de actieve relaxatie van de blaaswand. De efferent sympathische vezels ontspringen ter hoogte van Th10-L2 en bereiken van hieruit de prevertebrale ganglia. De postganglionaire sympathische vezels lopen via de n. hypogastricus naar de plexus pelvicus, waarna ze uiteindelijk de blaaskoepel, de blaashals en de urethra bereiken. Bij katten waarbij men beiderzijds een laesie in de L-regio heeft gemaakt, ontstaat een chronische en extreme vorm van urgency-incontinentie. Vulling van de blaas met slechts enkele milliliters zorgt voor een sterke blaascontractie bij een constant ontspannen externe sfincter. Deze waarneming impliceert overigens een korte reflexboog (op sacraal niveau) die sterk onder remmende invloed van de hogere gebieden staat. Onderdeel van de korte reflexboog zijn synaptische verbindingen van afferente vezels vanuit de blaaskoepel met vezels van de n. pudendus. Aldus resulteert een prikkel vanuit de blaas in een reflexmatige contractie van de bekkenbodem (guarding reflex). Bij patiënten met een dwarslaesie tussen het pontiene en het sacrale mictiecentrum worden de gevolgen van een gedesinhibeerde korte reflexboog duidelijk.

5.2.3 De neurogeen gestoorde blaas

De functie van de blaas kan door neurologische schade sterk worden beïnvloed. Het niveau van de laesie bepaalt hoe de stoornis zich zal uiten (. Figuur 5.4). Bij een suprapontiene laesie is de coördinatie tussen reservoir- en mictiefunctie intact, maar ontbreekt gedeeltelijk de corticale invloed (de wil). Hierdoor kan spontaan (onwillekeurig) een blaas-

87

5.2 • Oorzaken en vormen van incontinentie

Spina bifida

cortex corticale degeneratie pontien mictiecentrum dwarslaesie neuronen lange spinale banen

sacraal mictiecentrum blaas

sfincter volledige doorsnijding cauda equlna

. Figuur 5.4  Schematische voorstelling van de banen van mictiereflex. Aangegeven zijn de plaatsen waar bij een neurologische afwijking de laesies gelokaliseerd zijn.

ontlediging optreden (intacte spinobulbospinale reflex zonder invloed van de cortex). Bij een dwarslaesie in het ruggenmerg onder het niveau van de pons maar boven het sacrale mictiecentrum, ontstaat in eerste instantie een acontractiele blaas als gevolg van een spinale shock. De spino-bulbospinale reflex is dan namelijk onderbroken. Later worden de reflexbanen onder het niveau van de laesie weer actief zonder inhibitie of coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum. Door het ontbreken van de centrale inhibitie komt de mictiereflex bij een relatief geringe vulling op gang. Dit kan onwillekeurig urineverlies veroorzaken. Het verlies van de coördinatie vanuit het pontiene mictiecentrum zorgt ook voor disinhibitie van de guarding reflex, waardoor tijdens de blaasspiercontractie ook het afsluitmechanisme contraheert (detrusorsfincterdyssynergie), met als gevolg een onvolledige blaasontlediging. Bij een laesie distaal van de cauda equina is de blaasinnervatie onderbroken zodat een acontractiele blaas ontstaat.

5

Een spina bifida ontstaat doordat de neurale plaat zich in de mediaanlijn niet sluit. Ook het benige kanaal blijft dan open. Bij de geboorte is er op de rug een kèlevormige afwijking te zien. Bij de wat zeldzamere meningokèle puilt de breukzak, bestaande uit hersenvliezen en liquor, door de open wervelbogen uit, maar blijft deze door de huid bedekt. Doorgaans zijn er geen motorische of sensorische afwijkingen van de onderste ledematen, maar er komen nogal eens neurogene blaasstoornissen voor. Een veel frequentere afwijking is de meningomyelokèle, waarbij de huid en dura zijn opengebleven en de wortels van het ruggenmerg aan de oppervlakte liggen. Dit sluitingsdefect ontstaat meestal in het lumbosacrale gebied. Er is vaak een paralyse van de onderste ledematen en een hydrocefalus. Vrijwel alle patiënten met een meningomyelokèle ontwikkelen neurogene blaasstoornissen die kunnen variëren van urgency-frequencyklachten tot een ernstige blaasoveractiviteit met detrusor­ sfincterdyssynergie, vesico-ureterale reflux en recidiverende urineweginfecties. De behandeling van de blaasfunctiestoornissen is zeer moeizaam. Chirurgische behandeling van het sluitingsdefect zal de bestaande stoornissen niet opheffen, maar kan wel verergering voorkomen. Medicamenteuze behandeling van de blaasoveractiviteit met anticholinergica, in combinatie met intermitterende (zelf) katheterisatie, is vaak noodzakelijk om schade aan de hoge urinewegen te voorkomen. Op latere leeftijd kan chirurgische behandeling van een ernstig gestoorde blaas plaatsvinden door vergroting van het blaasvolume waarbij men gebruikmaakt van de dunne darm (blaasaugmentatie). Daardoor worden de hoge blaasdrukken opgevangen en wordt het reservoir groter, zodat de hoge urinewegen worden ontzien en incontinentie wordt bestreden. Vaak is het nodig een katheteriseerbaar kanaal tussen blaas en navel aan te leggen om adequate lediging van de blaas te waarborgen. Bij het aanleggen van een dergelijk kanaal maakt men gebruik van de appendix (mitrofanoffprocedure). Het is van belang de blaasfunctie van elk patiëntje met spina bifida goed te blijven controleren. Vooral tijdens de snelle groeifasen van het spinale kanaal (vlak na de geboorte en in de puberteit)

88

5

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

kunnen de neurologische symptomen plotseling verergeren doordat er tractie op het ruggenmerg ontstaat als de conus door adhesies naar caudaal wordt getrokken (tethered cord). Chirurgische interventie kan de schade niet herstellen, maar kan wel erger voorkomen.

richt om de juiste oorzaak van het urineverlies vast te stellen en de meest adequate behandeling in te stellen.

Multipele sclerose

Oorzaak

Multipele sclerose (MS) is een focaal demyeliniserende ziekte van met name de achter- en middenhoorn van het ruggenmerg. De afwijkingen, bestaande uit plaques van enkele millimeters tot enkele centimeters in doorsnede, worden meestal in het cervicale ruggenmerg, maar ook op lumbaal en sacraal niveau gevonden. De daardoor ontstane vertraging van doorgifte van zenuwimpulsen zorgt voor een scala aan neurologische symptomen die in de tijd sterk in ernst kunnen wisselen. Van alle patiënten met MS zal 50 tot 90% ooit mictieklachten ontwikkelen. Bij 10% van de patiënten zijn mictieklachten in de vorm van acute urineretentie of een acuut ontstane urgency-frequency het eerste symptoom van MS. Bij urodynamisch onderzoek vindt men meestal detrusoroveractiviteit. Ongeveer de helft van deze patiënten heeft ook een detrusorsfincterdyssynergie. Complicaties zoals urine-incontinentie ontstaan door hoge blaasdrukken. Om deze te voorkomen, wordt de detrusoroveractiviteit medicamenteus (anticholinergica) behandeld. Indien er een chronisch residu ontstaat als gevolg van dyssynergie of detrusorhypocontractiliteit, moet intermitterende (zelf)katheterisatie worden uitgevoerd, zeker in geval van (recidiverende) urineweginfecties. Behandeling van een neurogene blaasdisfunctie met een verblijfskatheter of een suprapubische katheter resulteert in een verhoogde kans op complicaties en dient, waar mogelijk, te worden vermeden. Slechts bij 10% van de MS-patiënten met neurogene blaasfunctiestoornissen zal chirurgische interventie nodig zijn. 5.3 Diagnostiek

Anamnese, lichamelijk onderzoek en waar nodig aanvullend functieonderzoek moeten worden ver-

5.3.1 Anamnese

55 Wanneer begonnen de klachten? 55 Is er een luxerend moment aan te wijzen, bijvoorbeeld: 55 bevalling (kunstgrepen/ruptuur); 55 operatie in het kleine bekken; 55 trauma (kleine bekken/wervelkolom/schedel); 55 CVA?

Verloop

55 Zijn de klachten sinds het begin verergerd? 55 Is verergering van de klachten gerelateerd aan aanwijsbare situaties (cara, urineweginfecties, medicijngebruik, drinkpatroon, psychische gesteldheid)? 55 Zijn de klachten gerelateerd aan lichamelijke inspanning of seksuele activiteit?

Ernst

55 Welke maatregelen moet de patiënt nemen om te kunnen functioneren? 55 Luiers/inlegkruisjes? Welke maat? Hoeveel per dag/nacht? Wanneer verschonen (beetje nat/kletsnat)? 55 Hoe vaak treedt lekkage op? 55 Verliest de patiënt bij lekkage kleine beetjes (scheutjes) of in één keer een grote hoeveelheid (soms de hele blaasinhoud)? 55 Is er zowel ’s nachts als overdag urineverlies, of alleen ’s nachts?

Omstandigheden

55 Treedt het urineverlies vooral op bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, lachen, tillen, sporten)? 55 Treedt het urineverlies op bij plotselinge aandranggevoelens, bijvoorbeeld bij: 55 water uit de kraan horen lopen/handen wassen;

89

5.3 • Diagnostiek

55 op het moment van thuiskomen (als de sleutel in het slot wordt gestoken); 55 net voordat het toilet wordt bereikt?

Bijkomende factoren

55 Is er sprake van een urineweginfectie? 55 Zijn er neurologische afwijkingen (CVA/TIA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose, HNP, dwarslaesie, spina bifida)? 55 Heeft de patiënt verzakkingsklachten? 55 Is de patiënt slecht ter been zodat het toilet niet op tijd wordt bereikt? 55 Gebruikt de patiënt medicijnen (o.a. diuretica, die ervoor zorgen dat de functionele capaciteit van de blaas op bepaalde momenten van de dag snel wordt bereikt)? 55 Is er sprake van cara/luchtweginfecties waardoor stressincontinentie wordt verergerd? 55 Heeft de patiënt een operatie ondergaan die de anatomische of functionele integriteit van de organen in het kleine bekken verstoort (hysterectomie, rectosigmoïdchirurgie, prostatectomie)? 5.3.2 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek omvat: 55 de rug: 55 spina bifida occulta; 55 (HNP-)operatielitteken; 55 het abdomen: 55 palpabele blaas of suprapubische demping; 55 operatielitteken; 55 genitaal onderzoek: 55 penis: anatomische afwijkingen preputium/ glans; 55 vulva: atrofische vaginitis; 55 cystokèle/rectokèle; 55 uterusprolaps; 55 hypermobiliteit van de blaashals bij persen/ hoesten; 55 uitgezakt perineum in staande houding; 55 rectaal onderzoek: 55 sfincterspanning; 55 perineale sensibiliteit; 55 anale reflex/bulbocavernosusreflex; 55 harde scybala in ampulla recti;

5

55 prostaatgrootte; 55 oriënterend neurologisch onderzoek. 5.3.3 Aanvullend onderzoek

Urineonderzoek

De urine wordt onderzocht op urineweginfecties, hematurie en maligniteit (cytologie). Urineweginfecties veroorzaken irritatie van de blaasmucosa, hetgeen ernstige urgency-klachten en urgency-incontinentie kan veroorzaken. Chronische urineweginfecties met urgencyen urgency-incontinentie kunnen het gevolg zijn van een blaassteen. Ook een blaasmaligniteit kan urgency-klachten veroorzaken.

Mictiedagboek

Een mictiedagboek is een eenvoudig, maar uiterst informatief hulpmiddel om de functie van de lage urinewegen in kaart te brengen. Men noteert het tijdstip en volume van elke mictie. Tevens wordt aangegeven of in de tussenliggende periode urine wordt verloren. Het totaal geproduceerde volume geeft informatie over de vochtintake (polydipsie?). Als de patiënt ’s nachts meer dan een derde van de totale urineproductie uitplast, wijst dit in de richting van decompensatio cordis. De grootste portie urine geeft informatie over de maximale functionele capaciteit van de blaas. De mictiefrequentie overdag en ’s  nachts geeft belangrijke informatie: als een patiënt alleen overdag pollakisurie vertoont, kan dit op een psychogeen probleem wijzen. Een indruk van het urineverlies kan worden verkregen op basis van het soort en aantal gebruikte incontinentieluiers, het tijdstip van urineverlies (bij stressincontinentie treedt vooral overdag urineverlies op) en de grootte van de verloren urineporties.

Luiertest

Met de luiertest wordt informatie verkregen over de hoeveelheid verloren urine gedurende een bepaalde tijd tijdens de uitoefening van een aantal gestandaardiseerde activiteiten. Zo kan een redelijk objectief beeld worden verkregen van de mate van incontinentie. De subjectieve perceptie van de patiënt aangaande het urineverlies komt vaak niet overeen met de bevindingen van de luiertest.

90

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

Cystoscopisch onderzoek en stresstest

5

Met behulp van cystoscopisch onderzoek kunnen eventuele intravesicale afwijkingen worden aangetoond (blaassteen, maligniteit). Vervolgens kan de blaas worden gevuld met circa 300 ml en kan men de patiënt vragen te hoesten. Urineverlies met descensus van de bekkenbodem wijst op hypermobiliteit van de blaashals. Urineverlies zonder descensus kan wijzen op een intrinsieke sfincterdeficiëntie. De waarde van dit onderzoek wordt beperkt doordat men niet geïnformeerd is over de blaasdrukken tijdens eventuele urinelekkage. Daardoor is het soms onduidelijk of het urineverlies willekeurig of onwillekeurig is.

Urodynamisch onderzoek

Hoewel het zeker niet altijd nodig is urodynamisch onderzoek te verrichten, is het wel de hoeksteen van de incontinentiediagnostiek. Bij dit onderzoek is het de bedoeling informatie te verkrijgen over een aantal functieparameters van de lage urinewegen op het moment dat de klacht van de patiënt wordt opgewekt. Het is van belang alle gevonden waarden bij het stellen van de diagnose te laten meewegen. De volgende onderzoeken zijn van belang: 55 flow- en residumeting: hierbij worden de kracht en het verloop van de urinestraal gemeten en kan men een onvolledige blaasontlediging op het spoor komen; 55 vullingscystometrie: dit onderzoek geeft informatie over eventuele overactiviteit van de blaas (al of niet gepaard gaande met urineverlies). De compliantie (rekbaarheid) alsmede het functionele volume van de blaas kunnen worden bepaald. Door de patiënt op gezette tijden te laten hoesten, kan men aantonen of er eventueel sprake is van stressincontinentie als het urineverlies zonder blaascontractie optreedt; 55 druk-flowcurven geven een indruk van de weerstand die de blaas moet overwinnen tijdens mictie (obstructie?). Gelijktijdig EMGonderzoek geeft informatie over de activiteit van de bekkenbodemspieren tijdens de mictie (dyssynergie?); 55 video-urodynamisch onderzoek: als bij urodynamisch onderzoek de blaas met contrasthoudende vloeistof wordt gevuld, kan hij tijdens de vullings- en mictiefase met röntgenstraling

worden doorgelicht. Hiermee wordt informatie verkregen over de vorm van de blaas, het eventueel bestaan van vesico-ureterale reflux, de mate van descensus van de bekkenbodem (tijdens hoesten), detrusorsfincterdyssynergie (open blaashals met afgeknepen sfincter geeft het beeld van een ‘priktol’). Tevens kan urineverlies worden aangetoond door de passage van kleine hoeveelheden contrastvloeistof door de urethra (tijdens hoesten of bij overactieve detrusorcontracties). 5.4 Behandeling van

urine-incontinentie

Er is een breed scala aan behandelingsmogelijkheden voor patiënten met incontinentie. Welke methode het geschiktst is, hangt af van een aantal factoren. Niet alleen het type en de objectieve ernst van de aandoening, maar vooral de mate waarin het dagelijks leven van de patiënt door het urineverlies wordt beïnvloed, zijn aanleiding een bepaalde behandelingsstrategie te volgen. Gezien het invasieve karakter van een aantal behandelingsvormen is een belangrijke vraag of de patiënt de incontinentie vervelend genoeg vindt om die te ondergaan. Behalve dat men een goede indruk moet hebben van het type incontinentie (zie .  Tabel  5.1) en van de subjectieve en objectieve ernst, en dat een gedegen onderzoek naar de eventuele oorzaak van de incontinentie moet worden uitgevoerd, is het derhalve van groot belang te weten wat de patiënt wil bereiken en tot welke prijs. Een jonge actieve vrouw is doorgaans eerder tot een operatie bereid om urineverlies het hoofd te bieden dan een 80-jarige vrouw. Evenzeer is het van belang duidelijk te maken dat er geen behandeling voorhanden is die de incontinentie met 100% zekerheid zal opheffen (ook geen operatieve ingreep!). De patiënt moet derhalve goed worden geïnformeerd over de kans van slagen bij een bepaalde behandeling, waarbij ook op mogelijke complicaties en eventuele neveneffecten moet worden gewezen. Zo kan het gebruik van anticholinergica tegen een overactieve blaas leiden tot een droge mond, terwijl door een operatieve ingreep bij stressincontinentie bij een patiënt die ook wat urgency-klachten heeft, bij een klein percentage de

91

5.4 • Behandeling van urine-incontinentie

5

. Tabel 5.1  Type incontinentie in relatie tot de symptomen urgency

gemengd

stress

overloop

aandrang voor urineverlies

meestal

gering

geen

soms

urineverlies bij plotselinge inspanning

soms

soms

typisch

ja

volume van urineverlies

meestal groot

gemiddeld

meestal klein

meestal klein

kan onwillekeurig urineverlies onderbreken

meestal niet

meestal niet

meestal wel

meestal wel

aantal micties per 24 uur

meestal > 7

variabel

afhankelijk van inspanning

wisselend, vaak > 7

nycturie

meestal wel

soms

niet typisch

wisselend, vaak wel

urgency-klachten kunnen toenemen. Zeker bij patiënten met een wat zwakke blaas is de scheidslijn tussen incontinentie en retentie zeer smal en kan een operatieve ingreep in verband met stressincontinentie retentie veroorzaken, zodat de patiënt zal moeten overgaan tot zelfkatheterisatie. Vanzelfsprekend moet in eerste instantie voor de minst invasieve effectieve behandeling worden gekozen. 5.4.1 Behandeling van stress-

incontinentie

De behandeling van stressincontinentie is afhankelijk van de oorzaak.

Hypermobiliteit van de urethra

Een hypermobiele urethra is verreweg de meest voorkomende oorzaak van stressincontinentie. Vooral bij geringe incontinentie is het de moeite waard te beginnen met bekkenbodemversterkende fysiotherapie. Het succes hiervan is sterk afhankelijk van de ernst van de incontinentie, maar vooral ook van de motivatie en discipline van de patiënt. Volgens de huidige gegevens heeft ongeveer twee derde van de patiënten op korte termijn baat bij deze aanpak. Een aantal therapieën is nog in een min of meer experimentele fase. Elektrische stimulatie van de bekkenbodem via de n. pudendus ter ondersteuning van de extrinsieke externe sfincter heeft bij

50% van de vrouwen met geringe stressincontinentie succes. De acceptatie door de patiënten is echter gering. Farmacotherapie met alfa-1-agonisten lijkt soms effectief, maar de bijwerkingen zijn vaak niet acceptabel. De chirurgische behandeling van stressincontinentie als gevolg van hypermobiliteit van de blaashals heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld. Men heeft de keuze uit een aantal suspensieoperaties waarbij de endopelviene fascie en de m. levator ani aan weerszijden van de blaashals en urethra op verschillende manieren worden gefixeerd om de mobiliteit van de blaashals te minimaliseren en de ‘hangmatfunctie’ van de bekkenbodemstructuren te herstellen. De retropubische suspensie volgens Burch heeft goede resultaten op korte en lange termijn. Bij deze ingreep wordt de vaginawand via een pfannenstielincisie lateraal van de urethra en blaashals aan het ligament van Cooper gefixeerd. De laatste jaren vormen verschillende synthetische bandjes (tapes) een minder invasief alternatief voor deze klassieke open ingrepen. Naast verschillende materialen zijn ook enkele technieken beschreven. Een eerste is de TVT (tension-free vaginal tape). Hierbij wordt transvaginaal, eventueel onder lokale anesthesie, een kunststof matje als een lus onder de urethra gelegd en retropubisch naar abdominaal toe afgeleid. Een recenter alternatief is de TOT (transobturator tape). Bij deze techniek wordt het bandje door het foramen obturatorium naar de beide liezen afgeleid, ofwel van vaginaal uit naar buiten, dan wel van buiten naar binnen. Litteken-

92

5

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

vorming zorgt ervoor dat het bandje op zijn plaats blijft. De korte- en langetermijnresultaten zijn goed. Complicaties, beschreven met deze chirurgische technieken, kunnen variëren van obstructie of de novo urgency-incontinentie tot ernstiger maar ook zeldzamer als gevolg van het gebruik van alloplastisch materiaal: vaginale en urethrale erosies. Bij ernstige stressincontinentie als gevolg van een hypermobiele blaashals of urethra kan een fascie-slingoperatie worden uitgevoerd, zeker als er ook een vorm van sfincterdeficiëntie in het spel is (zie hieronder).

Sfincterletsel of sfincterdenervatie

Denervatie of een letsel van de sfincter komt vooral voor na voorgaande operaties of een trauma van het kleine bekken. Een niet-invasieve behandeling heeft doorgaans een teleurstellend resultaat. Bij geringe incontinentie kan het echter toch de moeite waard zijn met bekkenfysiotherapie te beginnen. Soms kan de (gedeeltelijke) uitval van de intrinsieke externe sfincter door de extrinsieke externe sfincter worden gecompenseerd. De patiënt zal merken dat het vooral aan het einde van de dag moeilijker zal zijn urineverlies te voorkomen. Bulking, ofwel een periurethrale injectie van collageen, teflon, autoloog vet en silicone partikels, wordt met wisselend succes toegepast ter verhoging van de urethrale weerstand. Een chirurgische behandeling met een goed resultaat bij de vrouw is de fascie-slingoperatie. Hierbij wordt een strip van autoloog (fascie van de m. rectus abdominis of van de fascia lata) materiaal onder de overgang tussen blaashals en urethra doorgehaald en retropubisch of aan de abdominale fascie gefixeerd. Een sling van synthetisch materiaal, de retropubische, TVT, bij de vrouw en de retro-urethale of suburethrale sling bij mannen hebben inmiddels bij lichtere vormen van incontinentie ook hun effect bewezen. Een andere chirurgische behandeling die vooral bij mannen, maar ook bij vrouwen, kan worden gebruikt, bestaat uit het plaatsen van een sfincterprothese. Een sfincterprothese bestaat uit een manchet die om de blaashals of (bij de man) om de bulbaire urethra wordt geplaatst. De manchet is verbonden met een pompje in het scrotum of in het labium majus, en

met een vloeistofreservoir in de buikholte. De manchet is gevuld met vloeistof, waardoor de urethra en de blaashals worden dichtgedrukt. Bij compressie van het pompje wordt de vloeistof uit de manchet gepompt en kan de blaas geledigd worden. Door de druk in het reservoir loopt de manchet vervolgens weer vol. 5.4.2 Behandeling van urgency-

incontinentie

Ook bij urgency-incontinentie is het van belang de oorzaak van de klachten te achterhalen. Een veel voorkomende oorzaak van een kort bestaande urgency-incontinentie is een urineweginfectie. Het spreekt vanzelf dat een dergelijke infectie behandeld moet worden. Vaak is echter geen duidelijke oorzaak voor de overactiviteit van de blaas te vinden (idiopathische overactiviteit). Bij idiopathische overactiviteit zijn de drukken die in de blaas worden opgewekt door de detrusorcontracties niet zo hoog dat de hoge urinewegen hiervan schade kunnen ondervinden, hetgeen bij neurogene blaasoveractiviteit wel degelijk het geval kan zijn. De behandeling beoogt derhalve een verbetering van de kwaliteit van leven. Het verdient aanbeveling in eerste instantie terughoudend te zijn met invasieve behandelingen. Blaastraining met of zonder een vorm van psychotherapie heeft op korte termijn wel enig effect, maar slechts weinig patiënten hebben hier blijvend baat bij. Anticholinergica en meer specifiek antimuscarinica zijn doorgaans het middel van eerste keuze. De middelen die tegenwoordig veelvuldig worden voorgeschreven, verminderen de abnormale sensibiliteit van de blaas en hebben zo een remmend effect op het gladde spierweefsel. De nieuwere anticholinergica (tolterodine – Detrusitol, solifenacine – Vesicare, darifenacine – Emselex) veroorzaken minder nevenwerkingen dan de oudere preparaten (oxybutynine – Dridase). Hoewel met deze middelen geen duidelijke urodynamische verbetering van de overactiviteit van de blaas wordt verkregen, nemen de klachten vaak wel merkbaar af. Indien medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft, is neuromodulatie een doeltreffend

93

5.4 • Behandeling van urine-incontinentie

middel om blaascontracties af te remmen. De mictiereflex kan worden geremd door elektrische stimulatie van de afferent somatische zenuwvezels die via de n. pudendus en de spinale zenuwen teruglopen naar het sacrale ruggenmerg. De stimulatie kan worden bewerkstelligd door middel van vaginale of anale plugs, met transcutane patches (TENS: transcutaneous electric nerve stimulation) of door stimulatie van de n. tibialis posterior met acupunctuurnaalden (PTNS – posterior tibial nerve stimulation). De met name langetermijnwaarde van al deze technieken is nog niet overtuigend aangetoond. Hoewel een aantal patiënten hierbij op korte termijn baat lijkt te hebben, neemt het effect op termijn af. Mogelijk is dat het gevolg van het intermitterende karakter van de elektrische stimulatie bij deze technieken. Continue stimulatie resulteert in recruitment van synapsen en verhoogde synaptische efficiëntie. Mogelijk verklaart dit het succes van de S3-elektroden. Hierbij wordt percutaan een elektrode in het foramen sacrale III geplaatst, die in verbinding staat met een subcutaan geïmplanteerde pulsgenerator, zodat een continue stimulatie van de betreffende afferente vezels kan worden bewerkstelligd. Op deze wijze kan 80% van de patiënten goed worden behandeld, van wie 60% volledig droog wordt. Voor deze uiterst moeizaam te behandelen groep patiënten is dat een uitstekend resultaat, ook op de lange termijn. Een bijkomend voordeel van deze techniek is dat eventueel aanwezige fecale incontinentie ook verholpen wordt. Een andere mogelijke therapie is de injectie van botulinetoxine in de blaaswand. Deze behandeling is inmiddels geregistreerd voor neurogene detrusoroveractiviteit en lijkt wel werkzaam maar is nog niet geregistreerd voor idiopathische detrusoroveractiviteit. Dit toxine verlamt bepaalde zenuwvezels in de blaaswand en leidt tot het verdwijnen van de detrusoroveractiviteit. Hiernaast zijn er inmiddels ook aanwijzingen dat botulinetoxine ook effect heeft op de sensibiliteit van de blaas. Het effect is echter meestal slechts tijdelijk (maximaal 6 tot 9 maanden). Herhaling van de behandeling is echter mogelijk. Wel bestaat er een risico op retentie met de noodzaak tot intermitterende katheterisatie. Wanneer de bovenstaande behandelingen niet tot het gewenste resultaat leiden, kan men een veel ingrijpender therapie toepassen: de blaasaugmen-

5

tatie of de urineafleiding. Bij de blaasaugmentatie wordt de blaas sagittaal of coronair gekliefd, waarna de ontstane opening wordt overbrugd met een darmpatch. Contractie van de blaaswand leidt niet tot drukverhoging in de blaas omdat de contractie door de darmpatch wordt opgevangen (windketeleffect). Aangezien de mictiecontractie ook minder efficiënt is, ontstaat vaak een zich slecht ledigende blaas. In dat geval wordt de incontinentie ingeruild voor een chronisch residu, waardoor de patiënt zichzelf verschillende malen per dag moet katheteriseren. Bij een urineafleiding wordt de blaas volledig uitgeschakeld. Beide ureters worden van de blaas losgekoppeld en in een stuk vrijgelegd ileum ingehecht. Het distale uiteinde van de lis wordt vervolgens als stoma in de huid gehecht. Hierdoor ontstaat een niet-continent urostoma. Vanwege de relatieve eenvoud van de operatie wordt deze techniek vooral toegepast bij ouderen en bij mensen met een slechte algemene conditie. 5.4.3 Behandeling van de neurogeen

gestoorde blaas

Bij een laesie boven het niveau van het pontiene mictiecentrum ontstaat een onwillekeurige gecoördineerde mictie. Omdat de onwillekeurige mictie niet kan worden beïnvloed, bestaat de behandeling uit het adequaat opvangen van de urine, bijvoorbeeld met een (condoom)katheter. Na de spinale shockfase bij een laesie tussen het pontiene en sacrale mictiecentrum, ontstaat doorgaans detrusoroveractiviteit met detrusor­ sfincterdyssynergie. Als gevolg hiervan kunnen de blaasdrukken zodanig hoog oplopen dat vesicoureterale reflux ontstaat en de hoge urinewegen worden bedreigd. Bij deze groep patiënten is het dan ook van belang dat de nierfunctie en het echografisch beeld van de urinewegen regelmatig worden gecontroleerd. Uiteraard moet de blaasfunctie met behulp van (video-)urodynamisch onderzoek in kaart worden gebracht. Aanvankelijk zal men de blaascontracties met anticholinergica behandelen. Bij onvoldoende effect kan de injectie van botulinetoxine in de blaaswand overwogen worden.

94

5

Hoofdstuk 5 • Urine-incontinentie

Een geselecteerde groep patiënten heeft baat bij een zogenoemde ‘blaasstimulator’. Hierbij wordt eerst een dorsale rizotomie van de sacrale wortels S1-S5 uitgevoerd, zodat de mictiereflex wordt onderbroken. Vervolgens worden elektroden op de anterieure wortels geplaatst. Deze elektroden worden aangesloten op een subcutane ontvanger. Via de antenne van de externe stimulator wordt de ontvanger gestimuleerd, zodat het aan de zenuwen doorgegeven signaal tot een blaascontractie kan leiden. Bij het falen van de voorgaande behandelingen zal een blaasaugmentatie overwogen moeten worden om de nierfunctie te sparen. Bij een laesie distaal van het sacrale mictiecentrum ontstaat een acontractiele (slappe) blaas met urineretentie en overloopincontinentie. De behandelingsmogelijkheden zijn dezelfde als bij overlo­op­ incontinentie op basis van andere oorzaken. 5.4.4 Behandeling van overloopincon-

tinentie

Indien de overloopincontinentie wordt veroorzaakt door een obstructie, moet die worden opgeheven (prostaatoperatie). Indien de oorzaak een zwakke detrusorspier is, is intermitterende zelfkatheterisatie of een permanente verblijfskatheter vaak de enige oplossing om tot een blaaslediging te komen. Bij zeer geselecteerde patiënten kan de grote rugspier om de blaas heen gewikkeld worden (wikkelblaas) om zo de lediging te bevorderen. Het komt nogal eens voor dat urineretentie op basis van een obstructie een zodanige overrekking van de blaas tot gevolg heeft, dat de detrusor blijvend beschadigd is en dat de patiënt na desobstructie toch zelfkatheterisatie moet uitvoeren.

95

6

Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie J.L.H.R. Bosch

6.1 Inleiding – 96 6.2 Vragenlijsten en mictiedagboek – 99 6.3 Lichamelijk onderzoek – 100 6.4 Aanvullend onderzoek – 101 6.4.1 Laboratoriumonderzoek – 101 6.4.2 Beeldvormend onderzoek – 102 6.4.3 Endoscopische diagnostiek – 102 6.4.4 Functieonderzoek – 103

6.5 Behandeling – 103 6.5.1 Absolute en relatieve behandelindicaties – 104 6.5.2 Oplettend volgen – 105 6.5.3 Medicamenteuze therapie – 105 6.5.4 Bekkenfysiotherapie – 107 6.5.5 Operatieve therapie – 107

6.6 Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose – 108 6.6.1 Blaashalssclerose – 108 6.6.2 Urethrastrictuur – 109 6.6.3 Meatus urethrae stenose en pinpoint phimosis – 110

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

96

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

6.1 Inleiding Casus

6

Een 59-jarige vertegenwoordiger heeft sinds 9 maanden last met plassen. Het duurt langer voor de plas op gang komt en de straal is ook minder krachtig. Deze klachten zijn in de afgelopen maanden duidelijk toegenomen. Hij moest altijd al eenmaal ’s nachts het bed uit om te plassen, maar dat is nu twee- tot driemaal per nacht geworden. Doordat zijn nachtrust verstoord wordt, voelt hij zich vaker moe. Hij druppelt ook wat na, maar dat was eigenlijk al langer het geval. Hij heeft geen pijn bij het plassen en heeft nooit bloed in de urine gezien. Wel moet hij tijdens autoritten steeds vaker even stoppen om een toilet te zoeken; als hij dat niet zou doen, zou dat wel eens tot lekkages kunnen gaan leiden. Gelukkig is dat nog niet gebeurd, maar hij is er wel bang voor. Ook tijdens zakelijke gesprekken moet hij zich steeds vaker even verontschuldigen vanwege een noodzakelijke gang naar het toilet. Patiënt komt geregeld op het spreekuur van de huisarts in verband met controles van zijn bloeddruk. Hij gebruikt sinds 5 jaar antihypertensiva en een statine in verband met hypercholesterolemie. Sinds het gebruik van bloeddrukverlagende middelen is ook de erectie niet meer wat het geweest is.

Plasklachten komen vaak voor bij oudere mannen. Vroeger werden dit soort klachten vrijwel uitsluitend toegeschreven aan een vergrote prostaat. Omdat ook vrouwen de klachten kunnen hebben die werden aangeduid met de term ‘prostatisme’, worden dit soort klachten sinds enige jaren steeds vaker met de Engelse afkorting LUTS aangeduid (lower urinary tract symptoms, ofwel klachten die uitgaan van de lage urinewegen). Deze klachten kunnen veroorzaakt lijken te zijn door een subvesicale obstructie: ze worden dan obstructieve klachten genoemd. De klachten kunnen ook uit lijken te gaan van de blaas zelf: dan spreken we over irritatieve klachten. Bewust wordt het woord ‘lijken’ in de voorgaande zinnen gebruikt; mictieklachten zijn

namelijk slecht tot matig gecorreleerd aan meetbare fysiologische of anatomische parameters, zoals de sterkte van de urinestraal of de grootte van het prostaatvolume. Een bemoeilijkte mictie wordt vaak veroorzaakt door een subvesicale obstructie, bijvoorbeeld als gevolg van een vergrote prostaat. De oorzaak kan echter ook gelegen zijn in een zwakke blaas (slecht contraherende blaas). Soms is er sprake van een combinatie van een zwakke blaas én een subvesicale obstructie. Naast een bemoeilijkte mictie is er bij deze patiënten ook vaak sprake van een urineresidu of incontinentieklachten. De typische klachten die uitgaan van de lage urinewegen, zijn opgenomen in een bekende symptoomscore: de internationale prostaatsymptoomscore (IPSS). De IPSS-vragenlijst bevat zeven symptoomvragen en een levenskwaliteitvraag (. Tabel 6.1). De zeven symptomen die aan de orde komen, zijn de volgende: 1. het gevoel niet goed leeg te kunnen plassen (residugevoel); 2. vaak binnen 2 uur opnieuw moeten plassen (toegenomen mictiefrequentie); 3. plassen met horten en stoten (onderbroken straal); 4. moeite met het even uitstellen van het plassen (verhoogde drang, imperatieve drang); 5. een zwakke straal; 6. moeten persen om de straal op gang te brengen (hesitatie); 7. ’s nachts het bed uit moeten om te plassen (nycturie). Daarnaast geven oudere mannen vaak aan dat ze last hebben van nadruppelen en soms ook van ongewenst urineverlies. Niet zelden gaan mictieklachten met pijn gepaard. Het kan dan gaan om pijn tijdens het plassen, ook wel algurie genoemd, om een pijnlijke bemoeilijkte mictie, ook wel strangurie genoemd of om pijnklachten in het bekkengebied die ook buiten de mictie aan kunnen houden. In . Tabel 6.2 zijn de urologische aandoeningen opgesomd waaraan men moet denken bij de differentiële diagnose van mictieklachten. Zoals hierboven al is aangeduid, kunnen mictieklachten worden ingedeeld in obstructieve en irritatieve klachten. Irritatieve klachten hebben

6

97

6.1 • Inleiding

. Tabel 6.1  Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS) Naam patiënt: –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Datum onderzoek: ––––––––––––––––––––––––––-----------

Internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)

helemaal niet

minder dan 1 op de 5 keer

minder dan de helft van de keren

ongeveer de helft van de keren

meer dan de helft van de keren

bijna altijd

1. Hoe vaak had u in de afgelopen maand het gevoel dat uw blaas nog niet leeg was nadat u had geplast?

0

1

2

3

4

5

2. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand binnen 2 uur nadat u geplast had weer plassen?

0

1

2

3

4

5

3. Hoe vaak merkte u in de afgelopen maand dat tijdens het plassen de straal enkele keren stopte en weer begon?

0

1

2

3

4

5

4. Hoe vaak had u in de afgelopen maand moeite om het plassen uit te stellen?

0

1

2

3

4

5

5. Hoe vaak had u in de afgelopen maand een zwakke urinestraal?

0

1

2

3

4

5

6. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand persen om de urinestraal op gang te brengen?

0

1

2

3

4

5

nooit

1 keer

2 keer

3 keer

4 keer

5 of meer keren

0

1

2

3

4

5

7. Hoe vaak moest u in de afgelopen maand gemiddeld per nacht het bed uit om te plassen? Totale IPSS-score: S = Levenskwaliteit ten gevolge van symptomen van de urinewegen

gelukkig

plezierig

over het algemeen tevreden

even tevreden als ontevreden: om het even

over het algemeen ontevreden

ongelukkig

verschrikkelijk

Als het plassen uw hele leven zou blijven zoals het nu is, hoe zou u zich daarbij voelen?

0

1

2

3

4

5

6

Totale quality-of-life-score: L =

98

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

. Tabel 6.2  Urologische differentiële diagnose bij mictieklachten Blaas – zwakke blaas (verminderde contractiliteit) – detrusoroveractiviteit – blaassteen – blaastumor – blaasontsteking

6

Subvesicale oorzaken – blaashalsstenose – blaashalsdisfunctie – benigne prostaathyperplasie – prostatitis – overactieve bekkenbodemspieren – neurogene stoornissen van de functie van de lage urinewegen – urethrastrictuur – meatusstenose – phimosis

vooral betrekking op de vullingsfase van de mictiecyclus en obstructieve klachten op de ledigingsfase. Tot de obstructieve klachten rekenen we de zwakke straal, het residugevoel, de hesitatie en het nadruppelen, terwijl we de volgende klachten tot de irritatieve klachten rekenen: pollakisurie (vaak plassen), nycturie (’s  nachts plassen), abnormale aandranggevoelens en aandrangincontinentie. De indeling blijft enigszins arbitrair want een klacht als ‘residugevoel’ (die tot de obstructieve symptomen wordt gerekend), kan ook door de patiënt geuit worden als hij of zij met een korte tussenpoos opnieuw moet plassen; de patiënt denkt dan vaak dat de blaas de vorige keer niet helemaal leeg geplast werd. In zo’n geval zou de klacht eigenlijk eerder bij de irritatieve klachten moeten worden ingedeeld. Het ontstaan van obstructieve mictieklachten wordt meestal toegeschreven aan een toegenomen weerstand in het uitstroomkanaal, ook wel toegenomen urethrale weerstand genoemd. Het meest bekende voorbeeld van een aandoening die tot een verhoogde urethrale weerstand kan leiden, is benigne prostaathyperplasie (BPH). Ook andere aandoeningen kunnen hiertoe leiden, zoals een blaashalsdisfunctie, urethrastrictuur, meatusstenose en zelfs een extreme mate van phimosis waarbij de opening in de voorhuid soms nog maar speldenknopgroot is.

Obstructieve mictie is eigenlijk een urodynamische term die betekent dat er in natuurkundige zin iets mis is met de mictie: er is sprake van een zwakke straal (slechte flow), terwijl de drukken in de blaas tijdens het plassen veel hoger zijn dan normaal. De blaas doet dus veel moeite om de obstructie te overwinnen, en dit resulteert toch slechts in een zwakke straal. Een slechte flow kan ook optreden bij patiënten die geen obstructie hebben maar wel een slechte blaascontractiliteit. Een slechte flow hoeft dus niet altijd op een obstructie te wijzen. Ook komt het geregeld voor dat patiënten met obstructieve mictieklachten geen obstructie in de urodynamische betekenis van het woord hebben. Vanwege deze discrepanties wordt wel gezegd dat BPH niet altijd met benigne prostaatobstructie (BPO) samengaat. Als ze maar oud genoeg worden, krijgen vrijwel alle mannen histopathologische veranderingen die passen bij een BPH. Bij ongeveer de helft van de mannen met BPH leidt dit proces ook tot prostaatvergroting. Bij een deel van deze mannen zal de vergroting aanleiding geven tot subvesicale obstructie van de urinestroom en mictieklachten. Ook andere urodynamische afwijkingen kunnen voorkomen, zoals detrusoroveractiviteit, onvolledige lediging van de blaas of zelfs een volledige urineretentie. Klinisch presenteren deze patiënten zich vaak met de bekende lage-urinewegsymptomen (LUTS). Minder vaak staan secundaire complicaties op de voorgrond, zoals recidiverende urineweginfecties, urine-incontinentie, verminderde nierfunctie of hematurie. Hoewel de complicaties zelden levensbedreigend zijn of worden, wordt BPH steeds vaker gezien als een langzaam progressieve aandoening. De aandoening is echter slechts bij een klein deel van de mannen die BPH hebben, gestaag progressief. Mictieklachten kunnen ook veroorzaakt worden door problemen buiten de urinewegen. Patiënten die extreem veel drinken, kunnen polyurie vertonen, met als gevolg een verhoogde mictie­ frequentie. We spreken dan van psychogene polydipsie-polyurie. Polydipsie-polyurie kan ook het gevolg zijn van diabetes mellitus of diabetes insipidus. Een (subklinische) decompensatio cordis kan aanleiding geven tot nachtelijke polyurie, met als gevolg nycturie. Andere niet-urologische oorzaken

6.2 • Vragenlijsten en mictiedagboek

van mictieklachten zijn: neurologische aandoeningen waarbij de mictiereflex wordt beïnvloed, (neuro)psychiatrische of psychologische aandoeningen – depressie gaat geregeld gepaard met een overactieve blaas. Ook veroudering heeft een invloed op de blaasfunctie. Verschillende groepen van medicamenten beïnvloeden de functie van de lage urinewegen: anticholinergica, ofwel parasympathicolytica, remmen de blaasfunctie, diuretica leiden tot een (tijdelijke) polyurie, antipsychotica hebben vaak een anticholinergische bijwerking, lithiumgebruik kan tot polyurie leiden, NSAID’s verhogen de kans op blaasontledigingsstoornissen en SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers) hebben soms moeilijk te verklaren mictieklachten tot gevolg. Vervolg casus Evaluatie van de anamnese. Er is sprake van toenemende LUTS. De klachten van toegenomen drang en het feit dat hij vooral ’s nachts frequenter moet plassen hinderen de patiënt nogal. De erectiele disfunctie heeft mogelijk een cardiovasculaire oorzaak. Ook de toegenomen nachtelijke mictiefrequentie zou wel eens (ten dele) cardiovasculair bepaald kunnen zijn.

6.2 Vragenlijsten en mictiedagboek

De verschillende klachten die bij de anamnese kunnen worden uitgevraagd, zijn in de inleiding al uitgebreid aan de orde geweest. Er bestaat ook een aantal manieren om klachten meer objectief vast te leggen. De bekendste manier is het door de patiënt laten invullen van de IPSS. De IPSS bevat zeven symptoomvragen en één levenskwaliteitvraag. Per symptoomvraag kan de patiënt 0 tot 5 punten scoren. De maximaal haalbare IPSS bedraagt daarom 35 punten. Op de levenskwaliteitvraag kan de patiënt minimaal 0 en maximaal 6 punten scoren. De IPSS-score is opgedeeld in gebieden van spreiding: bij een score van 0 t/m 7 spreekt men van geen tot lichte klachten; bij een score van 8 t/m 19 is sprake van matige klachten en bij 20 t/m 35 punten spreekt men van ernstige klachten. Hoeveel punten ver-

99

6

mindering of vermeerdering overeenkomen met een klinisch merkbare verbetering of verslechtering is nog steeds onderwerp van discussie. Wel wordt in de praktijk vaak aangehouden dat 4 of meer punten verbetering een klinisch merkbare verbetering vertegenwoordigt. Epidemiologische onderzoekingen onder de algemene bevolking hebben laten zien dat gemiddeld een toename van 0,2 IPSS-punt per jaar follow-up gevonden wordt. Verder blijkt dat na een follow-up van 1 tot 5 jaar, 50 tot 80% van alle mannen symptomatisch verbeterd is of geen verandering bemerkt heeft, terwijl 20 tot 50% van de mannen een toename van de ernst van de klachten meldt. Een mictiedagboek kan door de patiënt op eenvoudige wijze worden bijgehouden en levert belangrijke aanvullende informatie op. Aan de patiënt wordt gevraagd gedurende ten minste 1 volledige 24-uursperiode (maar liever gedurende 3 dagen) precies te noteren wanneer geplast wordt en hoe groot het geplaste volume is. Daartoe moet de plas worden opgevangen in een maatbeker die in de meeste huishoudens wel voorhanden is. De maatbeker kan na gebruik makkelijk schoon worden gemaakt in de afwasmachine of worden uitgekookt. De patiënt moet ook aangeven op welk tijdstip hij naar bed gaat om te slapen en wanneer hij ’s  ochtends opstaat om aan de nieuwe dag te beginnen. Als zich urinelekkages (incontinentie) voordoen, kan dat apart genoteerd worden; ook eventuele wisselingen van incontinentiemateriaal (inleggers of luiers) kunnen vastgelegd worden. Het is ook mogelijk om de patiënt te laten noteren hoeveel er gedronken wordt, maar aan de hand van een optelsom van de volumina van alle geplaste porties kan men ook een goede indruk krijgen over de hoeveelheid vocht die een man per 24 uur tot zich heeft genomen, mits men daar nog ongeveer 800 ml bij optelt voor het insensible loss: vocht dat verloren wordt door transpiratie en met de uitademingslucht. Uit een goed bijgehouden mictiedagboek kan men onder andere het volgende afleiden: de mictiefrequentie overdag en ’s nachts en dus ook de 24-uursfrequentie, het geplaste volume gedurende 24 uur en het deel daarvan dat ’s nachts en overdag geloosd is, de grootste en de kleinste geplaste portie en eventuele variaties van dag tot dag als een meerdaags dagboek wordt bijgehouden. Bij

100

6

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

de interpretatie van deze parameters moet men bedenken dat de normale mictiefrequentie van mannen tussen de 50 en de 80 jaar, overdag gemiddeld vijfmaal (spreiding 4-6) en ’s nachts gemiddeld 1,5 maal (spreiding 1-2) bedraagt. Tussen de 50 en de 60 jaar gaat ongeveer 30% van alle mannen ’s nachts ten minste tweemaal het bed uit om te plassen en boven de 65 jaar is dit bij meer dan 55% het geval. Als het ’s nachts geplaste volume (inclusief de eerste ochtendportie) meer dan een derde van het totaal gedurende een etmaal geplaste volume bedraagt, is een (bijdragende) cardiovasculaire oorzaak van de nycturie waarschijnlijk. Mannen tussen de 50 en 80 plassen gemiddeld circa 1500 ml per 24 uur (spreiding 1160-1950). Iemand die daar significant boven zit en bijvoorbeeld meer dan 2500  ml plast, heeft een polyurie. De uit het mictiedagboek afgeleide grootste geplaste portie is een goede representatie van de functionele blaascapaciteit van de man. De functionele blaascapaciteit bedraagt tussen de 50 en 80 jaar gemiddeld 400 (spreiding 300-500) ml, en neemt met de leeftijd licht af. Wanneer het nodig is het drinkgedrag aan te passen (bijv. bij patiënten met polydipsie), kan de patiënt aan de hand van mictiedagboeken bepalen of de genomen maatregelen succesvol zijn. Vervolg casus Bij inspectie zijn er geen duidelijke afwijkingen aan buik en genitalia externa te bekennen. In het bijzonder is er geen sprake van phimosis en de meatus urethrae heeft een normaal kaliber. Bij percussie zijn er geen aanwijzingen voor een toegenomen blaasdemping. Bij het rectale toucher is de prostaat niet pijnlijk; hij voelt vast-elastisch aan en is symmetrisch vergroot, zonder palpabele knobbels of nodi.

6.3 Lichamelijk onderzoek

Inspectie van de buik kan aanwijzingen geven over het bestaan van een urineretentie. Als het op het eerste gezicht al duidelijk is dat de onderbuik mogelijk uitpuilt door een urineretentie, zit er vaak meer dan 1 liter urine in de blaas. Met percussie is soms ook een kleiner residu vast te stellen, maar

minder dan 300  ml is met lichamelijk onderzoek niet detecteerbaar. Inspectie van de externe genitalia is van belang omdat ook hiermee soms een obstructie kan worden vastgesteld; denk bijvoorbeeld aan een uitgesproken phimosis of een meatus urethraestenose; soms vindt men een hypospadie met nauwe meatus. Zwellingen van de scrotuminhoud kunnen ook aan het licht komen. Het rectaal onderzoek, ook wel rectaal toucher genoemd, geeft informatie over de grootte, symmetrie en consistentie van de prostaat en over eventuele anorectale afwijkingen. Het rectale onderzoek kan plaatsvinden in rug-, zij- of knie-elleboogligging. Een goed alternatief vormt de staande houding, waarbij de heupen ongeveer 90° geflecteerd zijn. Als vervolgens aan de patiënt gevraagd wordt om de voorvoeten enigszins naar elkaar toe te laten wijzen (adductie), is het voor de patiënt vrijwel onmogelijk om de bekkenbodemspieren aan te spannen. Daardoor kan het onderzoek makkelijker worden uitgevoerd. De grootte van de prostaat is moeilijk exact te schatten; wel kan de onderzoeker aangeven of de prostaat al of niet duidelijk vergroot is. Uit onderzoek is gebleken dat het goed mogelijk is te discrimineren tussen prostaten van meer of minder dan 50 cc. Na de puberteit heeft de prostaat de grootte van een kastanje. Met het vorderen van de leeftijd neemt het volume bij de meeste mannen toe. Van alle mannen van 50 jaar of ouder, heeft ongeveer de helft een prostaat van meer dan 20 cc; de helft daarvan heeft een volume van 30  cc of meer, en daar weer de helft van heeft een volume van 40 cc of meer. Prostaten van meer dan 50 cc komen bij minder dan 10% van alle mannen voor. De consistentie van de prostaat is een belangrijk kenmerk. We noemen de consistentie van de prostaat normaal als bij het rectaal toucher het gevoel hetzelfde is als wanneer de toucherende vinger de duimmuis indrukt. Wanneer het gevoel overeenkomt met dat van de neuspunt, spreekt men van een vaste consistentie. Lijkt het gevoel op dat van het voorhoofd, dan is sprake van een harde prostaat. Als de prostaat hard en knobbelig aanvoelt, gaat het vaak om een (gevorderd) prostaatcarcinoom; ook is er dan dikwijls sprake van asymmetrie. De zaadblazen zijn normaliter niet te voelen; bij een carcinoom dat de

6.4 • Aanvullend onderzoek

vesiculae seminales eenzijdig of tweezijdig invadeert of bij een dilatatie van de zaadblazen, kunnen ze soms wel gevoeld worden. Na het rectale toucher moet gekeken worden of er urethrale uitvloed ofwel écoulement bestaat. De relatie tussen de grootte van de prostaat en de ernst van mictieklachten is zwak. Ook is de positief voorspellende waarde voor prostaatkanker van een bij het rectale onderzoek gevonden knobbel duidelijk minder dan 50%. Dat neemt niet weg dat bij een afwijkend toucher een verdenking op prostaatkanker bestaat en dat de huisarts in dat geval de patiënt naar de uroloog zal moeten verwijzen voor verdere diagnostiek. De aanwezigheid van mictieklachten verhoogt de kans op het hebben van prostaatkanker ook niet. Het tegenovergestelde lijkt eerder waar: hoe meer plasklachten, hoe kleiner de kans op prostaatkanker. Patiënten denken vaak dat klachten wél op prostaatkanker kunnen duiden en vragen daarom om een bepaling van het prostaatspecifiek antigeen (PSA). 6.4 Aanvullend onderzoek 6.4.1 Laboratoriumonderzoek Vervolg casus Aanvullend onderzoek van de urine met een geïmpregneerde dipstick geeft negatieve uitslagen voor bloed, leukocyten, nitriet, eiwit en glucose. Het serumcreatininegehalte bedraagt 135 μmol/l en het serum-PSA-gehalte bedraagt 3,6 ng/ml. Patiënt hield een mictiedagboek bij waaruit bleek dat hij overdag 12 keer plaste en ’s nachts viermaal. Het totale volume dat hij in 24 uur plaste bedroeg 2480 ml, waarvan 900 ml ’s nachts werd uitgeplast. De grootste geplaste portie per 24 uur bedroeg 250 ml.

Bij iedere klacht over het plassen is het van belang de urine te onderzoeken. In eerste instantie willen we natuurlijk weten of er sprake is van een infectie of een maligniteit. Met geïmpregneerde dipsticks is op een vrij eenvoudige manier vast te stellen of in het urinemonster een verhoogd aantal leuko-

101

6

cyten en/of erytrocyten aanwezig is. Leukocyten en een verhoogd nitrietgehalte duiden op een urineweginfectie. Door middel van een urinekweek kunnen dan de bacteriële verwekker en het gevoeligheidsspectrum (antibiogram) bepaald worden. Een urineweginfectie moet antibiotisch behandeld worden. Erytrocyturie kan met een urinesediment bevestigd worden; bij meer dan 3 ery’s/hpf (high power field = 400× vergroting), zonder infectie, moet een verdere analyse volgen. In het serum kan het creatininegehalte bepaald worden; onderzoek heeft echter uitgewezen dat nierfunctiestoornissen eigenlijk niet voorkomen als er geen erytrocyten, cilinders of eiwit in de urine gevonden zijn. Ook kan het PSA-gehalte bepaald worden. Het PSA wordt vooral gebruikt om prostaatkanker op te sporen. De meerwaarde van algemene screening op prostaatkanker door middel van PSA is niet onomstotelijk aangetoond (een uitgebreide bespreking van dit onderwerp is te vinden in  7  par. 2.3.3, onder het kopje Vroege opsporing prostaatkanker). Deze serummarker is helaas niet prostaatkankerspecifiek. Het PSA kan ook bij prostatitis of bij BPH verhoogd zijn en bij een laag PSA (< 4 ng/ml) kan toch prostaatkanker aanwezig zijn. Mede omdat mictieklachten de voorafkans op prostaatkanker kleiner maken, is er in de diagnostiek van bemoeilijkte mictie dus eigenlijk geen plaats voor een PSAbepaling. Dit neemt niet weg dat prostaatkanker veel voorkomt bij mannen in de leeftijdscategorie die vaak klachten van een bemoeilijkte mictie heeft. Om deze dilemma’s in een duidelijker perspectief te plaatsen heeft het NHG een patiëntenbrief samengesteld met informatie over PSA-bepaling en prostaatkanker. Veel huisartsen gaan pas over tot een PSA-bepaling als de patiënt de genoemde informatie gelezen heeft en de consequenties die dit onderzoek kan hebben, begrepen heeft. In de urologische praktijk wordt het PSA-gehalte eigenlijk vrijwel steeds bepaald, hoewel ook hier strikt genomen dezelfde overwegingen gelden als in de huisartsenpraktijk. De traditionele afkapwaarde waarboven prostaatbiopten aangewezen zijn, is 4 ng/ml. Onder invloed van preliminaire resultaten van onderzoeken naar de waarde van screening op prostaatkanker wordt ook steeds vaker bij lagere afkapwaarden (≥ 3 ng/ml) gebiopteerd.

102

6

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

Het serum-PSA-gehalte is als mogelijke surrogaatmaat voor het prostaatvolume te gebruiken indien prostaatkanker uitgesloten of onwaarschijnlijk is. Epidemiologisch onderzoek heeft uitgewezen dat een vergrote prostaat (meestal wordt hiervoor een volume van > 30  cc aangehouden) erg waarschijnlijk is als het serum-PSA boven de 1,5 ng/ml ligt (kans > 75%). PSA is een betere maat voor het prostaatvolume dan het rectale onderzoek. Vanwege de verwevenheid met de kankerdiagnostiek kan het PSA voor dit doeleinde alleen binnen de spreiding van 1,5 tot 3 à 4 ng/ml gebruikt worden. Het is helaas nog niet mogelijk om bij individuele mannen het prostaatvolume op basis van het serum-PSA en de leeftijd te bepalen door gebruik te maken van een omrekeningsfactor. Het onderwerp PSA en prostaatkanker(screening) worden eerder in dit boek uitgebreider behandeld (7 H. 2).

van echogeleide prostaatbiopten in het kader van de prostaatkankerdiagnostiek. Het mictiecysto-urethrogram is een beeldvormend onderzoek waarbij de blaas eerst via een tra­nsurethrale of suprapubische katheter met röntgencontrastmiddel gevuld wordt. Als de blaas vol is, wordt de transurethrale katheter weer verwijderd (of de suprapubische katheter afgesloten) en plast de patiënt het contrast uit. Met dit onderzoek kunnen vormafwijkingen van de blaas en de urethra worden vastgesteld. Ook vesico-ureterale reflux kan aan het licht komen. Bij ernstige urethrastricturen lukt het niet om een transurethrale katheter in te brengen. Met behulp van een retrograad urethrogram, waarbij het contrast vanuit de distale urethra wordt ingebracht (kathetertje in de fossa naviculare), kan men toch de lengte, de plaats en het kaliber van urethrastricturen vaststellen.

6.4.2 Beeldvormend onderzoek

6.4.3 Endoscopische diagnostiek

Beeldvormend onderzoek van de urinewegen kan worden uitgevoerd met ultrageluid, met röntgenstralen (al of niet met gebruik van contrastmiddelen) en met MRI (magnetic resonance imaging). Onderzoek van de hoge urinewegen (nieren, ureters) met behulp van een echografie van de nieren (eventueel in combinatie met een buikoverzicht), een IVP (intraveneus pyelogram) of een CT-urografie, is bij mannen met alleen maar een bemoeilijkte mictie slechts geïndiceerd als tevens hematurie gevonden is of als er sprake is van een nierfunctiestoornis. In het laatste geval moet wel rekening worden gehouden met het nefrotoxische aspect van röntgencontrastmiddelen. Routinematig wordt wel een echografisch onderzoek van de blaas verricht, met name na de mictie. In combinatie met een uroflowmetrie kan men het volume van het urineresidu na de mictie vaststellen. Ook kan men zien of er sprake is van een blaassteen of een in de blaas uitpuilende prostaatmiddenkwab; soms valt een blaastumor op. Transrectale echografie van de prostaat vindt wel plaats om de grootte ofwel het volume van de prostaat te bepalen. In verreweg de meeste gevallen wordt transrectale echografie ingezet bij het doen

De (urethro)cystoscopie is een onderzoek waarbij men direct in de urethra en blaas kan kijken met behulp van een optiek en een lichtbron. Het optiek kan in een starre metalen schacht worden geplaatst; we spreken dan van een starre cystoscoop. Gebruik van de starre cystoscoop is vanwege de korte urethra bij vrouwen de standaard. Bij mannen wordt tegenwoordig steeds vaker gebruikgemaakt van een flexibele cystoscoop. Op de scoop kan een camera worden geplaatst, zodat de beelden op een monitor te zien zijn; de patiënt kan dan meekijken. Bij sommige nieuwere scopen kan men niet meer door het optiek kijken, maar zijn de beelden standaard alleen op een monitor te zien. De endoscopische beelden kunnen ook op video worden vastgelegd. Bij gebruik van een flexibele cystoscoop hoeft de patiënt niet meer per se in steensnedeligging te worden gebracht, maar kan hij ook in liggende houding onderzocht worden. Dit vergroot de diagnostische mogelijkheden bij patiënten met een slechte mobiliteit. Hoewel endoluminale afwijkingen in de urethra en de blaas aan het licht kunnen komen, is de waarde van de cystoscopie beperkt in het kader van de diagnostiek rond BPH. Bij verdenking op stricturen kan extra informatie verkregen worden

103

60 50 40 30 20 10

6

600 500 400 300 200 100 0 60

Volume ml

Flow rate ml/s

6.5 • Behandeling

0

10

20

30 s

40

50

. Figuur 6.1  Uroflowmetrie.

en bij hematurie is de cystoscopie van groot belang bij de differentiële diagnostiek. Wanneer een man kandidaat is voor een endoscopische behandeling van zijn klachten van bemoeilijkte mictie, wordt aan het begin van de procedure in elk geval een screenend endoscopisch onderzoek gedaan. Patiënten hoeven daar dus in de meeste gevallen niet voorafgaand aan de operatie mee belast te worden. 6.4.4 Functieonderzoek

Flowmetrie; urineresidu

Het uroflowonderzoek, de flowmetrie, is een registratie van het aantal milliliters urine dat per seconde de urethra verlaat, het urinedebiet (zie .  Figuur 6.1). Om deze registratie te kunnen doen, moet de patiënt in een flowmeter plassen. Dit instrument bestaat uit een trechter waarin de man plast en een voorziening om de flow te meten en te registreren. Een aantal parameters is belangrijk: de maximale flow rate (Qmax), de tijd die nodig is voor de totale mictie en het uitgeplaste volume. Er is een sterk verband tussen de Qmax en het blaasvolume aan het begin van de mictie. Globaal is de Qmax hoger als de blaasinhoud groter is. Vanaf een blaasvolume van ongeveer 400-500 ml neemt de maximale flow rate weer wat af. De flow rate neemt ook af met de leeftijd. Bij epidemiologisch onderzoek is gevonden dat de Qmax met 2% per leeftijdsjaar afneemt. Een Qmax van ≥ 15 ml/sec wordt als normaal gezien. In sommige gevallen kan er ondanks een obstructie toch een goede flow zijn, als de blaas maar erg krachtig kan samentrekken. Bij een Qmax van < 10 ml/sec is er vaak sprake van een urody-

namische obstructie. Hoewel een slechte flow kan duiden op een obstructie, ligt vaak ook een slechte blaascontractiliteit ten grondslag aan een lage Qmax. Er kan ook een combinatie van deze problemen in het spel zijn. Om een precieze karakterisering van de functie van de blaas en de mate van subvesicale obstructie te verkrijgen is het nodig om een urodynamisch onderzoek te doen en wel in het bijzonder een druk-flow (pressure-flow) onderzoek. Voor een nadere beschrijving van dit onderzoek en de uitvoering ervan wordt verwezen naar de website (urologie.extras.bsl.nl). De flowmetrie wordt vaak gecombineerd met een echografische bepaling van het urineresidu. Hiermee kan ook de efficiëntie van de mictie worden bepaald. Men moet wel bedenken dat het urineresidu na de mictie, zelfs bij een en dezelfde persoon, sterk variabel in de tijd kan zijn. Afzonderlijke metingen die met lange tussenpozen herhaald worden, geven geen betrouwbaar inzicht in de functie van de lage urinewegen. 6.5 Behandeling Vervolg casus De patiënt krijgt een alfablokker. Hoewel de mictiefrequentie overdag wat afneemt, is patiënt na een halfjaar behandeling toch niet echt tevreden over het resultaat en wil hij graag meer verbetering zien. Hij wordt daarop doorverwezen naar de uroloog voor verder onderzoek en advies. Bij het eerste bezoek aan de urologische polikliniek vult de patiënt de IPSS-vragenlijst

104

6

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

in. Hij scoort hierop 22 punten. Er wordt een uroflowmetrie gedaan, gevolgd door een echografische bepaling van het blaasresidu na de mictie. Het maximale urinedebiet (flow rate) bedraagt 9,6 ml/sec. De curve is wat afgevlakt en nogal langgerekt. Het mictievolume bedroeg 175 ml en met de bladderscan wordt het residu op 110 ml geschat. De mictieklachten van patiënt lijken toch gerelateerd aan BPH. De uitslag van de IPSS geeft aan dat patiënt ernstige klachten heeft. Ook heeft hij nogal wat hinder hiervan, getuige de score op de vraag naar levenskwaliteit. Het lichamelijk onderzoek liet een vergrote prostaat zien die niet voor maligniteit verdacht is. Ook het PSA-gehalte wijst niet sterk in de richting van een maligniteit. De flowmetrie en het residu na de mictie kunnen goed passen bij een obstructief werkende vergrote prostaat. Omdat patiënt naar verhouding erg veel irritatieve klachten heeft, wordt besloten een urodynamisch onderzoek te verrichten om detrusoroveractiviteit uit te sluiten of aan te tonen. Helaas lukt het niet om de meetkatheters voor het urodynamisch onderzoek in te brengen. Bij een daarop afgesproken flexibele cystoscopie wordt een bulbaire vernauwing (strictuur) gezien die met enig aandringen net met de Charrière 16-cystoscoop te passeren is. In de urethra prostatica worden ‘aanliggende’ prostaatkwabben gezien (d.w.z. ze raken elkaar in de mediaanlijn) en in de blaas wordt trabekelvorming gezien (balkenblaas). Het slijmvlies is normaal. Er wordt vanwege de moeilijkheden bij katheterisatie afgezien van het urodynamische onderzoek, maar er wordt nog wel een transrectale prostaatechografie (TRUS = transrectal ultrasonometry) verricht om de grootte van de prostaat nauwkeuriger te bepalen. Bij dit onderzoek blijkt het prostaatvolume 49 cm3 te zijn. De behandelingsopties worden met patiënt besproken. Omdat hij ernstige klachten met veel hinder heeft, en omdat de klachten niet verbeterden onder medicamenteuze therapie en leefstijladviezen wordt een operatieve behandeling voorgesteld. Bij een pros-

taat van 49 cm3 is een transurethrale resectie van de prostaat (TURP) aangewezen. Met patiënt wordt besproken dat de nachtelijke mictiefrequentie waarschijnlijk niet sterk zal verminderen, omdat deze vooral cardiovasculair bepaald lijkt te zijn. Tevens is er vanwege de overwegend irritatieve klachten wat meer risico op het persisteren van aandrangklachten. Zelden gaat dit met urgency-incontinentie gepaard. Omdat hij ook een urethrastrictuur heeft, moet voorafgaande aan het inbrengen van het werkelement voor de TURP een urethrotomia interna verricht worden.

6.5.1 Absolute en relatieve

behandelindicaties

Een chirurgische behandeling van de benigne prostaathyperplasie is aangewezen wanneer er sprake is van een van de volgende absolute indicaties: 1. refractaire urineretentie, dat wil zeggen: een acute of chronische urineretentie waarbij ten minste eenmaal zonder succes een poging is ondernomen om de katheter te verwijderen; 2. recidiverende urineweginfecties als gevolg van een chronisch residu ten gevolge van BPH; 3. recidiverende macroscopische hematurie als gevolg van BPH; 4. nierinsufficiëntie als gevolg van BPH; 5. blaasstenen als gevolg van BPH; 6. grote blaasdivertikels als gevolg van BPH. De meest voorkomende absolute behandelindicatie is de urineretentie. De meest voorkomende presentatie is de acute vorm, terwijl bij sommige mannen al een chronische retentie bestond op basis waarvan de patiënt dan op enig moment acuut vastloopt. De aandoening wordt gedefinieerd als het onvermogen te kunnen plassen bij een volle blaas; meestal gaat dit gepaard met aandrang en pijn (bij acute retentie) of soms met overloopincontinentie (bij chronische retentie). Na een tijdelijke drainage van de blaas met een katheter, komt de mictie na het verwijderen van de katheter vaak weer op gang. Bij ongeveer de helft van deze mannen recidiveert de retentie echter binnen een week en bij 70% is de

105

6.5 • Behandeling

retentie binnen een jaar teruggekomen. De epidemiologie van de acute urineretentie is in de laatste jaren uitgebreid beschreven. Een acute retentie kan spontaan optreden of uitgelokt worden door bijvoorbeeld een algehele of lokale anesthesie, niet aan de prostaat gerelateerde heelkundige ingrepen, transurethrale instrumentatie of bepaalde medicijnen met een effect op de lage urinewegen. In onderzoeken over het voorkomen van een acute retentie varieert de incidentie tussen 4 en 130 per 1000 manjaar. In een Nederlandse populatie van mannen van 45 jaar of ouder zonder een voorgeschiedenis van acute retentie, werd een incidentie van 2,2 gevallen per 1000 manjaren gevonden. Van deze gevallen was 22,3% uitgelokt door een chirurgische ingreep. Bij 49% van de mannen met een eerste huisartsencontact op basis van LUTS/BPH was de acute retentie zelf het allereerste symptoom. Analyse van gegevens verkregen uit klinische cohorten en gegevensbanken uit de algemene bevolking heeft aangetoond dat leeftijd, ernst van symptomen, de maximale urineflow en het prostaatvolume, het risico op het krijgen van een acute retentie mede bepalen. Omdat ongeveer de helft van alle mannen die in de huisartsenpraktijk een acute retentie krijgen, zich nooit eerder met LUTS gemeld heeft, is het moeilijk om een preventieve strategie te implementeren. In verreweg de meeste gevallen bestaat er een relatieve indicatie tot behandeling. Meestal gaat het dan om matige tot ernstige LUTS die de patiënt veel hinder geven. De patiënt moet dan samen met zijn uroloog een afweging maken waarbij in de besluitvorming rekening moet worden gehouden met de ernst van de klachten, de mate van ervaren hinder, de mate van beïnvloeding van de levenskwaliteit, de kans op verergering van de klachten, de aanwezige comorbiditeit, de kans op succes van de verschillende behandelingen en de kans op complicaties. 6.5.2 Oplettend volgen

Bij geringe klachten (IPSS ≤ 7) en de afwezigheid van een absolute behandelindicatie, is een afwachtende houding zonder meer gerechtvaardigd. In dergelijke situaties heeft de patiënt vaak zijn arts

6

bezocht in verband met ongerustheid over prostaatcarcinoom. In dit verband biedt de NHG-Patiëntenbrief met informatie over PSA-bepaling en prostaatkanker een goede basis voor een gesprek over zin en onzin van een PSA-bepaling. De ernst van de mictieklachten kan in de tijd variëren. Bij ongeveer een derde van de mannen met LUTSklachten worden deze minder of verdwijnen ze mettertijd. Leefregels zoals aanpassen van de voc­ht­inname en verandering van het mictiegedrag, bijvoorbeeld rustig de tijd nemen of zittend plassen, kunnen het probleem vaak minimaliseren. Wanneer de klachten verergeren en vooral wanneer de ervaren hinder toeneemt, kan men overwegen om met een behandeling te beginnen. 6.5.3 Medicamenteuze therapie

Fytotherapie

Veel mannen gebruiken op eigen initiatief plantenextracten die veelal bij de drogist gekocht kunnen worden. Een aantal van deze middelen is in gerandomiseerde placebogecontroleerde trials onderzocht; een significant betere werking dan placebo is niet consistent aangetoond. Mannen met lichte tot matige klachten (IPSS ≤ 19) zonder veel hinder zijn goede kandidaten voor medicamenteuze behandeling. Twee groepen van medicamenten komen primair in aanmerking: de 5-alfa-reductaseremmers en de alfa-adrenerge receptorblokkers (kortweg alfablokkers genoemd).

Alfablokkers

De werking van alfablokkers berust op een vermindering van de spanning van het gladde spierweefsel van de blaashalssfincter en van het gladde spierweefsel in het kapsel en het stroma van de prostaat. De tonus van de gladde spiercellen wordt gereguleerd via de alfa-1-adrenerge receptoren van het sympathische zenuwstelsel. De dynamische component van een subvesicale obstructie kan dus door alfablokkers worden verminderd. Relaxatie van de blaashalssfincter heeft als bijkomend effect dat de blaashals bij de ejaculatie minder goed afsluit, wat soms tot een retrograde ejaculatie kan leiden. Omdat alfablokkers ook een invloed op de tonus van bloedvaten hebben, kunnen vasculaire bijwer-

106

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

. Tabel 6.3  Medicamenteuze behandeling van benigne prostaathyperplasie

6

fytotherapie

onder andere Sabal serrulatum Pygeum africanum

alfa-adrenerge receptorblokkers

tamsulosine 1 dd 0,4 mg alfuzosine 1 dd 10 mg terazosine 1 dd 2, 5 of 10 mg doxazosine 1 dd 4 of 8 mg silodosine 1 dd 4 of 8 mg

5-alfa-reductaseremmers

finasteride 1 dd 5 mg dutasteride 1 dd 0,5 mg

kingen optreden, zoals orthostatische hypotensie, duizeligheid en hoofdpijn. Alfa-1-adrenerge receptorblokkers worden ook wel uroselectief genoemd, waarmee wordt aangegeven dat ze kunnen worden voorgeschreven aan patiënten die antihypertensiva gebruiken. Op theoretische gronden zou men verwachten dat alfablokkers het beste werken bij patiënten bij wie de dynamische component van de obstructie op de voorgrond staat, met andere woorden: bij mannen met kleinere prostaten (onder de 30 tot 40 cc). Het effect van alfablokkers treedt relatief snel op. In de NHG-Standaard Bemoeilijkte mictie wordt een proefbehandeling van 3 maanden geadviseerd. Als de klachten dan niet verminderd zijn, kan het middel gestopt worden. Als de behandeling wel succesvol is zou de patiënt het middel eigenlijk voor onbepaalde tijd moeten blijven gebruiken. Uit farmaco-epidemiologisch onderzoek is echter vast komen te staan dat de meerderheid van de patiënten dit soort medicamenten niet veel langer dan een halfjaar gebruikt. Vaak wordt het medicament daarna met tussenpozen voor kortere of langere tijd ingenomen, afhankelijk van de fluctuaties in de ernst van de klachten. De verschillende alfa-1-adrenerge blokkers kunnen in een eenmaal daagse dosering worden gebruikt (zie .  Tabel 6.3). Alfablokkers resulteren in een bescheiden symptoomverbetering en een lichte verbetering van de urineflow.

5-alfa-reductaseremmers

De werking van 5-alfa-reductaseremmers (5-ARR) berust op een remming van de omzetting van testosteron in het actieve 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT). DHT is van belang voor de groei en in-

standhouding van de prostaat. Behandeling met een 5-ARR resulteert in 20 tot 30% volumevermindering van de prostaat. Hiermee wordt de statische component van de subvesicale obstructie aangepakt. Het effect laat langer op zich wachten dan dat van alfablokkers. Meestal is het grootste deel van de volumevermindering na 3 maanden behandeling bereikt, terwijl het volume daarna beperkt verder kan verminderen. Bij chronisch gebruik is een aanhoudende vermindering van het prostaatvolume en een beperkt effect op klachten en uroflow gebleken. Omdat de kans op het optreden van een acute retentie toeneemt met het prostaatvolume, wordt wel gesteld dat chronische behandeling met een 5-ARR de kans op progressie van BPH vermindert ofwel dat de klok van het natuurlijk beloop een aantal jaren wordt teruggezet. Momenteel zijn twee 5-ARR’s voorhanden: finasteride en dutasteride (zie . Tabel 6.3).

Combinatietherapie

Twee gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken hebben laten zien dat de combinatie van een 5-ARR en een alfablokker beter werkt dan een van de twee afzonderlijk. Voor de combinatie van finasteride plus doxazosine is aangetoond dat de kans op progressie vermindert. Progressie werd hierbij gedefinieerd als een toename van vier of meer IPSS-punten, het optreden van een acute urineretentie, het optreden van twee of meer urineweginfecties per jaar, een stijging van het serumcreatinine met 50% of meer of het optreden van urine-incontinentie. In verreweg de meeste gevallen bleek het voorkómen van progressie echter te berusten op het voorkómen van het ‘zachtste’ progressiecriterium en wel een

107

6.5 • Behandeling

toename van vier of meer IPSS-punten. Het aantal acute retenties dat wordt voorkomen, is zeer gering, terwijl veel mannen langdurig behandeld moeten worden om één acute retentie te voorkomen. Voor dutasteride plus tamsulosine is aangetoond dat de combinatie na 2 jaar behandeling meer symptomatische verbetering geeft dan een van de twee afzonderlijk. Het voordeel van combinatiebehandeling is de combinatie van het snelle effect van alfablokkers en het aanhoudende langetermijneffect van de 5-ARR. Tevens wordt zowel de dynamische als de statische component van de obstructie aangepakt. Indien mannen met LUTS bij wie klachten van versterkte aandrang op de voorgrond staan (urgency), onvoldoende reageren op een alfablokker, 5-ARR of een combinatie van deze twee, is toevoegen van een anticholinergicum te overwegen (bijv. tolterodine (Detrusitol), solifenacine (Vesicare), darifenacine (Emselex), fesoterodine (Toviaz)). Het is wel verstandig om vooraf het urineresidu te bepalen, omdat anticholinergica de blaascontractiliteit verminderen en daardoor het risico op een urineretentie kunnen verhogen. 6.5.4 Bekkenfysiotherapie

Bij mannen met een verhoogde tonus van de bekkenbodemspieren kan de mictie bemoeilijkt zijn. Deze oorzaak wordt soms aannemelijk op basis van een urodynamisch onderzoek. In theorie zou bekkenfysiotherapie met de nadruk op relaxatie en aanpassing van mictiegedrag een gunstig effect kunnen hebben bij mannen met dit probleem. Tot nu toe is de effectiviteit van deze aanpak echter nog niet bevestigd door prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek. 6.5.5 Operatieve therapie

Endoscopische behandeling

De transurethrale resectie van de prostaat (TURP) is zeer effectief bij patiënten met ernstige mictieklachten op basis van BPH. Naast de subjectieve verbetering van de klachten is het effect ook objectief duidelijk aantoonbaar door de significante verbetering van de uroflow en het opheffen van de

6

obstructie in urodynamische zin. Het effect van behandelingen waarbij de verbetering van de urodynamische obstructie duidelijk aantoonbaar is, is duurzamer. Op dit moment is de TURP nog steeds de gouden standaard. Deze (endoscopische) operatie wordt onder algehele of lokale anesthesie uitgevoerd. Onder direct zicht wordt de prostaat via een transurethraal ingebracht werkelement, stukje bij beetje met een elektrische snijlis verkleind. De weefselstukjes, chips genoemd, worden na afloop uit de blaas gespoeld en opgevangen voor pathologisch onderzoek. Eventuele bloedingen worden met de lis gecoaguleerd. Het kapsel van de prostaat wordt intact gelaten, evenals de externe sfincter. Hoeveel prostaatweefsel op deze manier kan worden verwijderd in bijvoorbeeld één uur tijd, is afhankelijk van de ervaring van de operateur, de mate van bloeding en het gemak waarmee de bloedende vaatjes gecoaguleerd kunnen worden. In het algemeen wordt een prostaat tot ongeveer 60  g als reseceerbaar door middel van TURP beschouwd. Tijdens de procedure wordt meestal water als spoelvloeistof gebruikt; dit heeft als nadeel dat water in de bloedcirculatie terecht kan komen (waterintoxicatie) als de ingreep lang duurt, vooral bij kapselperforatie of bij het openen van veneuze sinussen. Deze complicatie wordt ook wel TURsyndroom genoemd en kenmerkt zich door hyponatriëmie, acidose en cerebrale verschijnselen. Door de verbetering van de techniek en technische vernieuwingen komt het TUR-syndroom tegenwoordig nog maar weinig voor.

Open operatie

Als het prostaatvolume geschat of gemeten groter dan 60-90  g is, verdient een open prostatectomie de voorkeur. Hierbij wordt via een suprapubische incisie, retropubisch het prostaatkapsel geopend, waarna het prostaatadenoom met de vinger wordt uitgepeld onder sparen van het kapsel (methode volgens Millin). Een andere techniek is het uitpellen van het adenoom via een transvesicale benadering (methode volgens Freyer). Op deze technieken is een aantal varianten gebaseerd, zoals de methode volgens Hryntschak, die elementen van de twee hiervoor genoemde technieken combineert. In Ne-

108

6

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

derland wordt de TUR-techniek bij meer dan 90% van de prostaatoperaties gebruikt. De complicaties van de operatieve behandeling kunnen worden onderverdeeld in kortetermijnen langetermijncomplicaties. Tot de eerste groep behoren infecties, bloedingen en cardiovasculaire bijwerkingen, en tot de laatste groep rekenen we retrograde ejaculatie, blaashalssclerose, urine-incontinentie, erectiestoornissen en urethrastrictuur. Complicaties van enigerlei soort komen in totaal bij ongeveer 15% van de patiënten voor, hoewel de indruk bestaat dat deze cijfers die op oudere series gebaseerd zijn, tegenwoordig aanzienlijk lager liggen. Minder dan 0,1% van de patiënten overlijdt als gevolg van operatieve behandeling van BPH.

Minimaal invasieve behandeling

In de afgelopen 10 tot 15 jaar zijn diverse minder invasieve technieken als vervanging voor de TURP uitgeprobeerd. Om een paar voorbeelden te noemen: ballondilatatie van de prostaat, elektrovaporisatie, lasercoagulatie, laservaporisatie, holmiumlaserresectie, ablatie met high-intensity focused ultrasound (HIFU), transurethrale naaldablatie (TUNA) en transurethrale microgolfthermotherapie (TUMT). Geen van deze technieken heeft echter een duidelijke verandering kunnen brengen in de positie van de TURP, mede door het feit dat ook de TURP heeft kunnen profiteren van technologische verbeteringen. Recentelijk is een nieuwe lasertechniek ontwikkeld, de green-lightlaser, die veelbelovend is vanwege het feit dat de resectietijd aanmerkelijk korter is dan bij oudere lasertechnieken, terwijl ook het bloedverlies drastisch is teruggebracht. Echter, de resectietijd met de klassieke TURP blijft nog steeds de kortste. Hoewel bij een laserprostatectomie het bloedverlies minder is, is een ingreep onder antistolling toch niet altijd een eenvoudige zaak. Misschien dat voor patiënten met een kleinere prostaat een operatie in dagbehandeling bereikbaar wordt. Vervolg casus Na preoperatieve screening door de anesthesist wordt de patiënt op de opnamelijst geplaatst en na ongeveer 6 weken wachttijd opgeroepen voor de operatie. Omdat hij ook een

urethrastrictuur heeft, wordt voorafgaande aan het inbrengen van het werkelement voor de TURP begonnen met het transurethraal klieven van een korte strictuur in de urethra bulborum. Dit wordt gedaan met het Sachse-instrument; hierbij wordt onder direct zicht een incisie van de vernauwing gedaan, totdat het instrument zonder probleem tot in de blaas kan worden opgevoerd. Vervolgens werd 35 g prostaatweefsel gereseceerd. Bij pathologisch onderzoek wordt glandulaire hyperplasie met geringe chronische ontsteking gevonden. Na 3 dagen kan de transurethrale katheter verwijderd worden, waarna de mictie goed op gang komt. Patiënt plast met een krachtige straal en echografisch is er na de mictie geen residu. Poliklinische controle wordt afgesproken.

6.6 Blaashalsstenose, ure­thrastric­-

tuur, meatusstenose

Naast vergroting van de prostaat (BPH) bestaat er een aantal andere mogelijke oorzaken van subvesicale obstructie. Het betreft hier van proximaal naar distaal: blaashalsdisfunctie, blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose en pinpoint phimosis. Blaashalsproblematiek kan een functionele of een anatomische oorzaak hebben. Functionele blaashalsobstructie in de vorm van een detrusorblaashalsdyssynergie is zeldzaam, maar komt meestal voor in het kader van een neurogeen blaaslijden. Een functionele blaashalsobstructie reageert soms goed op medicatie met alfablokkers. 6.6.1 Blaashalssclerose

Een blaashalssclerose ontstaat op basis van een fibromusculaire hyperplasie ter hoogte van de blaashals. Als primaire aandoening komt ook deze problematiek zelden voor. Vaker wordt een blaashalssclerose gezien na een open prostatectomie of na een transurethrale resectie van een kleine prostaat met chronische ontsteking. Bij cysto-urethroscopie zien we dan een ernstig vernauwde, verlittekende blaashals, die voor het instrument niet

6.6 • Blaashalsstenose, urethrastrictuur, meatusstenose

109

6

meer passeerbaar is. Residuvorming, recidiverende urineweginfecties en steenvorming zijn complicaties die net als bij BPH ook bij blaashalssclerose en andere vormen van subvesicale obstructie kunnen voorkomen. De behandeling bestaat uit het transurethraal, diep incideren van de vernauwde blaashals, meestal op twee plaatsen. Een effectieve incisie van een sclerotische blaashals leidt bijna altijd tot een retrograde ejaculatie. 6.6.2 Urethrastrictuur

Een urethrastrictuur kan ontstaan door littekenvorming als gevolg van een traumatische beschadiging van de urethra of een ontsteking. Zeldzamer is de congenitale strictuur, waarbij een ringvormige vernauwing in de urethra bulborum wordt gevonden. Traumatische beschadiging van de urethra kan optreden bij bekkenfracturen, waarbij soms een totale afscheuring ter hoogte van de apex van de prostaat kan voorkomen. Bij een ‘knietje’ tijdens het voetballen wordt de bulbaire urethra gekneusd tussen de knie van de tegenstander en de onderrand van het schaambeen van het slachtoffer. Ook wanneer het slachtoffer schrijlings op een hard oppervlak terechtkomt (bijv. op de stang van de fiets) kan een dergelijk trauma optreden. De beschadiging van de urethra kan ook iatrogeen zijn en optreden tijdens een transurethrale ingreep of moeilijke katheterisatie. Bij een traumatische beschadiging is er in het begin meestal sprake van een korte gelokaliseerde strictuur, terwijl bij ontstekingen meestal een langer traject stenotisch is. Een bekende oorzaak van stricturen waarbij de urethra het aspect van een ‘kralensnoer’ kan krijgen op het retrograde urethrogram, is de gonorroïsche urethritis (7  H. 1, 7 Figuur 1.9). Een urethrastrictuur leidt tot een slechte straal en soms tot een urineretentie. Bij uroflowmetrie zien we meestal een afgeplatte flowcurve met een relatief lage Qmax. Met een retrograad urethrogram waarbij met een kathetertje in de meatus urethrae contrast wordt gespoten in de urethra alvorens een röntgenopname te maken, kan worden vastgesteld waar stricturen zitten, hoe lang ze zijn en wat het kaliber van de urethra op die plaats(en) is (zie . Figuur 6.2). Met een cysto-urethroscopie kan

. Figuur 6.2  Retrograad urethrogram van patiënt met bulbaire urethrastrictuur.

de urethra worden geïnspecteerd, maar niet verder dan de plaats van de eerste strictuur met een kleiner kaliber dan de scoop. Bij patiënten die omwille van een onvermogen tot mictie een suprapubische katheter gekregen hebben, kan een mictiecystogram worden gemaakt. Hiermee lukt het meestal de urethra gevuld te krijgen proximaal van de eerste strictuur en meer naar distaal als er geen sprake is van een totale stenose. Korte stricturen (≤ 1 cm) kunnen zowel endoscopisch behandeld worden door middel van een transurethrale incisie onder zicht als door voorzichtige dilatatie met bougies van oplopend kaliber. Deze twee methoden zijn ongeveer even effectief. Langere stricturen worden met transurethrale incisie behandeld. Wanneer de strictuur snel recidiveert kan worden gekozen voor een open operatieve reconstructie. Bij korte stricturen (< 2 tot 2,5 cm) van de membraneuze of bulbaire urethra kan een resectie van de strictuur plaatsvinden, gevolgd door een anastomose van de gezonde uiteinden. Bij langere stricturen en stricturen van de peniele urethra moet bijna altijd gebruik worden gemaakt van een transplantaat om de urethra te verwijden. Dit kan een vrij of een gesteeld transplantaat zijn, waarbij het binnenblad van de voorhuid in het algemeen goede diensten kan bewijzen. Als een patiënt na een circumcisie geen voorhuid meer heeft, kan ook wangslijmvlies als vrij transplantaat gebruikt worden. Reconstructieve chirurgie heeft de voorkeur bij jongere mannen. Bij oudere mannen boven 70 jaar, zeker als er sprake is van comorbiditeit, is het acceptabel om de transurethrale urethrotomie

110

6

Hoofdstuk 6 • Bemoeilijkte mictie bij de man – niet altijd het gevolg van benigne prostaathyperplasie

. Figuur 6.3  Patiënt met stenose van de meatus urethrae als gevolg van balanitis xerotica obliterans (BXO).

te herhalen als er na de vorige ingreep een relatief lange periode van remissie is geweest. Soms kan de urethra door middel van zelfdilatatie met kunststof katheters op kaliber worden gehouden. De frequentie van het dilateren kan worden aangepast aan de snelheid waarmee de strictuur lijkt te recidiveren. Het zelfdilateren kan ‘huishoudelijk’ schoon gebeuren en hoeft niet steriel te worden uitgevoerd. 6.6.3 Meatus urethrae stenose en

pinpoint phimosis

Bij een meatusstenose is de meatus externus urethrae vernauwd. Dit kan aangeboren zijn, maar is meestal verworven op basis van infectie (balanitis). Een bijzonder hardnekkige vorm van meatusstenose kan optreden als gevolg van balanitis xerotica obliterans: hierbij is sprake van lichen sclerosis van de glans penis (. Figuur 6.3). De meatusstenose kan worden behandeld met een meatotomie, ofwel een incisie van de meatus. Tot de direct waarneembare oorzaken van subvesicale obstructie behoort ook de pinpoint phimosis, waarbij de voorhuid zodanig vernauwd is dat de opening nog maar speldenknopgroot is. Vaak is een chronische balanitis voorafgegaan aan de vernauwing. De behandeling bestaat uit circumcisie.

111

Mannelijke infertiliteit G.R. Dohle

7.1 Inleiding en definitie – 112 7.1.1 Prognostische factoren – 112

7.2 Fysiologie – 112 7.2.1 De hypothalamus-hypofyse-testis-as – 112 7.2.2 De testis – 113 7.2.3 De spermatogenese – 113 7.2.4 De epididymis – 114 7.2.5 De funiculus – 115 7.2.6 Ductus ejaculatorius en vesiculae seminales – 115

7.3 Kliniek van subfertiliteit bij de man – 115 7.3.1 Diagnostiek – 115 7.3.2 Anamnese – 115 7.3.3 Lichamelijk onderzoek – 116 7.3.4 Semenanalyse – 116 7.3.5 Bloed- en urineonderzoek – 118 7.3.6 Echografie – 118 7.3.7 Testisbiopsie – 118 7.3.8 Genetische aspecten – 119

7.4 Behandeling – 119 7.4.1 Leefstijladviezen – 119 7.4.2 Medicamenteuze therapie – 120 7.4.3 Varicokèle – 120 7.4.4 Microchirurgie – 120 7.4.5 Geassisteerde voortplanting – 121 7.4.6 Cryopreservatie van semen – 121

7.5 De niet-scrotale testis – 121 Literatuur – 123

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

7

112

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

Casus

7

Een 31-jarige man en zijn 28-jarige partner bezoeken het spreekuur van de uroloog in verband met een primair onvervulde kinderwens sinds ruim 2 jaar. De cyclus van mevrouw is normaal met een duur van gemiddeld 28 dagen. Zij heeft geen gynaecologische voorgeschiedenis. De coïtusfrequentie is ten minste tweemaal per week. Meneer heeft een blanco medische voorgeschiedenis. Door de huisarts werd een jaar geleden een oriënterend spermaonderzoek gedaan, waarbij bewegende zaadcellen werden gezien. Op dat ogenblik leek er nog geen reden te zijn voor verwijzing naar een specialist. Bij lichamelijk onderzoek betreft het een vitale man met een normale mannelijke habitus en een body mass index (BMI) van 23. Onderzoek van de genitaalstreek levert de volgende bevindingen op: de penis is zonder afwijkingen. Het testisvolume is rechts 18 ml, links 15 ml. De ligging van de testes is normaal. De consistentie van de rechtertestis is vast-elastisch, de linkertestis voelt week aan. Epididymis en vas deferens zijn bij palpatie beiderzijds normaal (. Figuur 7.1). Links in het scrotum wordt een varicokèle gevoeld. De uitslagen van het aanvullende sperma- en bloedonderzoek zijn weergegeven in . Tabel 7.1.

7.1 Inleiding en definitie

» ‘Infertility is the inability of a sexually active,

non-contracepting couple to achieve pregnancy in one year’ (WHO, 1995[1]). 

«

In Nederland is bij 16% van de paren met kinderwens na 1 jaar onbeschermde coïtus nog geen zwangerschap opgetreden. Deze paren worden als subfertiel beschouwd. Bij het grootste deel van de subfertiele paren wordt de ongewenste kinderloosheid alsnog opgelost, meestal door een spontane zwangerschap. Na 2 jaar onbeschermde coïtus is bij 8% geen zwangerschap opgetreden. Uiteindelijk blijft circa 4% van de paren ongewenst kinderloos.

De oorzaak van ongewenste kinderloosheid ligt globaal in een derde van de gevallen bij de vrouw, in een derde van de gevallen bij de man en in een derde bij beiden. Van belang is dat met het stijgen van de leeftijd van de vrouw een zwangerschap langer kan uitblijven door een afname van de eicelreserve: op 35-jarige leeftijd is de kans op een zwangerschap nog maar de helft van de kans op 25-jarige leeftijd, op 38-jarige leeftijd nog slechts een kwart. De kwaliteit van het sperma zal met de leeftijd meer geleidelijk afnemen: met name het aantal zaadcellen met DNA-schade neemt toe met de leeftijd. De voornaamste oorzaken van verminderde vruchtbaarheid bij de man zijn weergegeven in .  Tabel 7.2. Bij ongeveer 30-40% van deze verminderd vruchtbare mannen is de spermakwaliteit om onbekende redenen gestoord (idiopathische oligoasthenozoöspermie). 7.1.1 Prognostische factoren

Het blijkt dat de kans op een spontane zwangerschap bij een jong paar met een korte duur van ongewenste kinderloosheid en verder gunstige bevindingen nog aanzienlijk is: 50-70% kans op een spontane zwangerschap binnen 3 jaar. Bij een langere duur van de fertiliteitsstoornis, ernstige sperma-afwijkingen en een leeftijd van de partner van 35 jaar of ouder is de prognose duidelijk minder gunstig. 7.2 Fysiologie 7.2.1 De hypothalamus-hypofyse-

testis-as

De synthese en secretie van de gonadotrofinen LH en FSH door de hypofysevoorkwab worden voor een belangrijk deel gereguleerd door een decapeptide dat afkomstig is uit de hypothalamus, het gonadotrophin-releasing hormone (GnRH). GnRH wordt pulsatiel (bij de volwassen man elke 140 minuten) aan het portale bloed afgegeven en draagt ertoe bij dat ook LH en FSH pulsatiel worden afgegeven (.  Figuur 7.2). LH stimuleert de synthese en secretie van testosteron door de leydigcellen in de

7

113

7.2 • Fysiologie

caput epididymis

inhibine

hypothalamus

(-) rete testis

(+)

inhibine

(-)

GnRH

hypofyse FSH

testosteron

(+)

(-) testosteron

LH

(-)

tubuli seminiferi

inhibine testis

. Figuur 7.1  Anatomie van de tubuli van de testis en epididymis.

testes. FSH stimuleert de sertolicellen in de tubuli van de testes en samen met het intratesticulaire testosteron zorgen deze cellen voor de voortgang van de spermatogenese. LH en FSH worden gereguleerd door de negatieve terugkoppeling van testosteron en het door de sertoli-cellen geproduceerde inhibine-B. Extratesticulaire androgenen worden gebonden aan drager­ eiwitten, zoals het sekshormoonbindend globuline (SHBG) dat door de lever wordt geproduceerd, en aan albumine. 7.2.2 De testis

De normale volwassen testis heeft een elastische consistentie en een volume van ten minste 15 ml. De testis is in ongeveer 250 lobuli verdeeld, die elk één tot vier tubuli seminiferi bevatten. Een tubulus kan 80 cm lang zijn. Van het totale testisvolume wordt slechts 5% ingenomen door het interstitium, waarin zich de leydig-cellen bevinden. Alle tubuli eindigen in de rete testis. De rete testis bestaat uit 5 tot 10 ductuli die de testis verlaten en zich voortzetten in het caput van de epididymis. Testisvolume en consistentie zijn gerelateerd aan de zaadcelproductie: een kleine of weke testis zal minder tubuli bevatten en minder zaadcellen produceren.

testis

testosteron

sperma . Figuur 7.2  De hypothalamus-hypofyse-testis-as.

7.2.3 De spermatogenese

De totale duur van de vorming van vier zaadcellen uit één spermatogoniale stamcel bedraagt ongeveer 70 dagen. De celstadia die worden doorlopen, zijn: spermatogonium, spermatocyt, spermatide en spermatozoön. Tijdens de verschillende celdelingen blijven clusters van tientallen cellen verbonden door cytoplasmatische bruggen, de zogenoemde tight junctions. De tight junctions tussen de sertolicellen verdelen de seminifere tubulus in een basaal compartiment met spermatogonia en vroege spermatocyten, en een adluminaal compartiment met de meer geavanceerde celtypen. De spermatogenese is door deze tight junctions volledig van het immuunsysteem afgesloten, de zogenoemde bloedtestisbarrière. Tijdens de laatste fase van de spermatogenese (spermiogenese) worden geëlongeerde spermatiden gevormd en na afsnoering van het cytoplasma ontstaan de spermatozoa. Door vervanging van histoneiwitten in de kern van de zaadcel door protamine is een zesmaal dichtere pakking van het DNA (condensatie) mogelijk. Daardoor kan de kop van de zaadcel veel kleiner zijn dan van een somatische cel.

114

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

. Tabel 7.1  Uitslagen van aanvullend laboratoriumonderzoek bij een 31-jarige man met 2 jaar onvervulde kinderwens semenanalyse (WHO*)

referentiewaarde

volume

4,8 ml

> 1,5 ml

concentratie

9 × 106/ml

> 15 × 106/ml

motiliteit (%) progressief

5%

> 32%

niet-progressief

10%

< 8%

niet-motiel

85%

< 60%

morfologie

3% normaal

> 4% normaal

bloedonderzoek

referentiewaarde

FSH

9,0 U/l

2,0-7,0

LH

2,0 U/l

1,5-8,0

testosteron

17,6 nmol/l

11-30

* Zie ook . Tabel 7.6 voor de referentiewaarden van semenanalyse.

7 . Tabel 7.2  Oorzaken van mannelijke subfertiliteit geen aanwijsbare oorzaak

30-40%

erectie-/ejaculatiestoornis

4%

sperma-antistoffen

8%

varicokèle

14%

obstructie van de zaadwegen

5%

congenitale afwijkingen

1%

testiculaire dysgenesie/cryptorchisme

10%

verworven testiculaire factor

4%

ontsteking accessoire klieren

5%

tekort aan FSH en LH (hypogonadotroop hypogonadisme)

1%

genetische afwijking

2-3%

De zaadcel is een zeer gespecialiseerde cel waarvan de verschillende celorganellen één doel dienen: het in de oöcyt brengen van het haploïde genetische materiaal. Om dit doel te verwezenlijken is de cel uitgerust met een kop, die vrijwel uitsluitend uit het dicht gepakte DNA bestaat, en een motor – de flagel – die ‘loopt’ op het door 15 à 20 mitochondriën geproduceerde ATP. Aan de voorkant van de kop bevindt zich een soort enzymatische kap (acrosoom) die het mogelijk maakt voor de zaadcellen om de zona pellucida van de oöcyt te passeren en daarna te fuseren met de eicelmembraan.

Bij de mens is een normale productie van zaadcellen alleen mogelijk in aanwezigheid van een hoge testosteronconcentratie in de seminifere tubuli. Bovendien kan de spermatogenese alleen goed verlopen bij een temperatuur die 2-3°C lager is dan de lichaamstemperatuur. Het aantal spermatozoa kan afnemen bij excessief saunagebruik en bij het dragen van isolerend ondergoed, maar ook in geval van cryptorchisme, een varicokèle en koortsende ziekten. De prevalentie van de varicokèle is bij subfertiele mannen hoger (ongeveer 25%) dan in de totale populatie (ongeveer 11%). Bij mannen met een varicokèle is de scrotale temperatuur verhoogd, vooral in staande houding, wanneer normaliter de koeling het effectiefst is. De temperatuur heeft eveneens invloed op de functie van de epididymis: een temperatuurverhoging van de epididymis leidt tot een versneld transport door dit orgaan met mogelijk een afname van het bevruchtend vermogen van de zaadcellen. 7.2.4 De epididymis

De epididymis wordt verdeeld in een caput, een corpus en een caudaal deel. Het caput epididymis bestaat uit circa tien tubuli, die een voortzetting zijn van de rete testis. Het corpus en het caudale deel zijn afkomstig van de gang van Wolff en bestaan uit slechts één tubulus met een lengte van 4 tot 6 m. De tubulus zet zich voort als het pars tor-

115

7.3 • Kliniek van subfertiliteit bij de man

tuosa van het vas deferens. Tijdens het transport door de epididymis nemen het percentage progressief bewegende zaadcellen en waarschijnlijk het bevruchtend vermogen sterk toe. In vergelijking met andere species hebben de cauda van de menselijke epididymis en het pars tortuosa van het vas deferens een beperkte opslagcapaciteit voor zaadcellen. 7.2.5 De funiculus

De funiculus bestaat uit het vas deferens, en uit bloed- en lymfevaten. Het vas deferens zorgt voor transport van de semenvloeistof tijdens de ejaculatie en is hiertoe uitgerust met een dikke spierwand, die geïnnerveerd wordt door de n. hypogastricus. Direct naast het vas deferens loopt een arterie die afkomstig is uit de a. hypogastrica en die behalve het vas deferens ook de epididymis van bloed voorziet. In de funiculus worden nog twee andere arteriën gevonden: de a. testicularis interna, afkomstig uit de aorta, en de a. testicularis externa, afkomstig uit de a. epigastrica inferior. Beide aa. testiculares anastomoseren met elkaar in de funiculus en voorzien de testis en de epididymis van bloed. De veneuze afvloed vindt plaats via de plexus pampiniformis. Deze zorgt voor de warmte-uitwisseling tussen arterie en venen van de testis. De veneuze terugvloed verloopt naar de v. testicularis interna (v. spermatica), die links uitmondt in de v. renalis en rechts in de v. cava, en naar de v. hypogastrica en de v. femoralis. De lymfedrainage van de testis en epididymis verloopt via het lieskanaal langs de grote abdominale bloedvaten. 7.2.6 Ductus ejaculatorius en

vesiculae seminales

De ampullae van het vas deferens en van de vesiculae seminales ontmoeten elkaar net buiten de prostaat en vormen een gezamenlijke ductus ejaculatorius, die door de centrale zone van de prostaat loopt en naast de colliculus seminalis uitmondt in de urethra prostatica. Het eerste deel van het ejaculaat bestaat vooral uit zaadcellen en prostaatvocht. De variabele tweede fractie bestaat uit vloeistof uit

7

. Tabel 7.3  Anamnese bij mannelijke fertiliteitsproblemen Infertiliteitsduur primair of secundair etiologische factoren en medische voorgeschiedenis: – cryptorchisme/maldescensus testis (leeftijd behandeling) – operaties: scrotum, liesgebied, pelvis, retroperitoneum – urogenitale infecties, venerische ziekten, tbc – urologische pathologie en behandelingen – trauma, torsio testis – parotitis epidemica (tijdens of na puberteit) – pijn in scrotum, al of niet met koorts – toxische invloeden (straling, chemicaliën) – warme zitbaden, sauna – puberteitsontwikkeling (leeftijd), gynaecomastie – diabetes, schildklierpathologie – congenitale afwijkingen – seksuele factoren coïtusfrequentie, al of niet gericht op vruchtbare periode – potentie, ejaculatiestoornissen – seksuele problemen – geneesmiddelen, alcohol, drugs, anabole steroïden

de vesiculae seminales, die sterk alkalisch is en het grootste deel van het semenvolume bepaalt. 7.3 Kliniek van subfertiliteit bij de

man

7.3.1 Diagnostiek

De diagnostiek van fertiliteitsstoornissen bij mannen moet gericht zijn op een aantal geregeld voorkomende afwijkingen, zoals de varicokèle, testiculaire afwijkingen, ductale obstructies en urogenitale infecties, en dient zich niet te beperken tot het ejaculaatonderzoek. Gelijktijdig onderzoek van de partner verdient de voorkeur, ook als er afwijkingen bij de man zijn geconstateerd. 7.3.2 Anamnese

De anamnese richt zich op de infertiliteitsduur en het onderscheid tussen primaire of secundaire infertiliteit. .  Tabel  7.3 bevat een overzicht van eti-

116

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

. Tabel 7.4  Genitaal onderzoek van de man penis

. Tabel 7.5  Gradering varicokèle bij lichamelijk onderzoek volgens Dubin en Amelar

epispadie, hypospadie, phimosis, meatusstenose

graad III

varicokèle is zichtbaar

testes

volume, consistentie, ligging

graad II

epididymis

zwelling, defecten, induratie, cysten

varicokèle is niet zichtbaar, maar wel palpabel

graad I

varicokèle is alleen palpabel bij valsalvamanoeuvre

graad 0

varicokèle is alleen vast te stellen met behulp van doppleronderzoek (subklinisch)

vas deferens

aanlegstoornis, defecten

funiculus spermaticus

varicokèle

prostaat en vesiculae (op indicatie)

pijn, zwelling, noduli

. Tabel 7.6  Referentiewaarden semenanalyse volgens WHO (2010 [2])

7

ologische factoren die bij anamnese nagevraagd moeten worden. Hierbij hoort ook een zorgvuldig afgenomen seksuele anamnese: seksuele problemen komen voor bij ongeveer 4% van de onvruchtbare paren (zie .  Tabel  7.2). Tot slot dient aandacht te worden besteed aan medicijngebruik (inclusief anabole steroïden), alcoholconsumptie en drugsgebruik. 7.3.3 Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek richt zich voornamelijk op de genitaalstreek (.  Tabel 7.4), maar ook dient aandacht te worden gegeven aan lichaamsbouw en het beharingspatroon. In specifieke gevallen dient ook gelet te worden op de visus c.q. het gezichtsveld (hypofysetumoren), schildklierafwijkingen, midlinedefecten en anosmie (kallmannsyndroom), gynaecomastie, situs inversus (kartagener-syndroom) en hepatomegalie. Onderzoek van het abdomen en de lies (abdominale littekens) en het onderzoek van de regio inguinalis (hernia, litteken) zijn ook belangrijk. Om een varicokèle op te sporen kan men behalve van inspectie en palpatie ook de dopplerechografie toepassen (intermezzo 7.1). Om de grootte van een eventueel aanwezige varicokèle vast te stellen, kan men gebruikmaken van de gradering volgens Dubin en Amelar (. Tabel 7.5).

parameter referentiewaarde semenvolume (ml)

1,5 (1,4-1,7)

totaal aantal zaadcellen

39 milj./ml (33-46)

zaadcelconcentratie

15 milj./ml (12-16)

totaal aantal motiele zaadcellen (%)

40% (38-42)

aantal progressieve bewegende zaadcellen (%)

32% (31-34)

vitaliteitscore (%)

58% (55-63)

morfologie (percentage normale vormen, %)

4% (3,0-4,0)

7.3.4 Semenanalyse

De semenanalyse verschaft informatie over de vruchtbaarheid van de man. Uit prospectief onderzoek blijkt dat verschillende semenparameters een beperkte waarde hebben voor de kans op een spontane zwangerschap. Semenanalyse wordt lang niet altijd volgens de voorschriften uitgevoerd. Daardoor kan de uitslag van de analyse aanzienlijk verschillen tussen laboratoria. Voor een goede vergelijking met de referentiewaarden van de World Health Organization (zie .  Tabel 7.6) is het van groot belang dat semenanalyse gestandaardiseerd wordt uitgevoerd volgens de

7.3 • Kliniek van subfertiliteit bij de man

richtlijnen van de WHO. Dit is vooral van belang omdat belangrijke beslissingen over de toe te passen behandeling worden genomen op basis van de uitkomsten van het spermaonderzoek.

Azoöspermie

Tot 1992 was azoöspermie een onbehandelbare aandoening, tenzij het een obstructieve azoöspermie betrof, die soms microchirurgisch kan worden hersteld. Dankzij intracytoplasmatische sperma-injectie, een vorm van in-vitrofertilisatie (ICSI/ivf), in combinatie met (microchirurgische) aspiratie van zaadcellen uit epididymis of testis, kunnen eicellen in het laboratorium worden bevrucht en treedt na embryotransfer zwangerschap op bij 20-25% van de paren per behandelingscyclus. Dit heeft geleid tot een hernieuwde belangstelling voor azoöspermie. Azoöspermie wordt gedefinieerd als de totale afwezigheid van zaadcellen in het ejaculaat. De diagnose moet worden onderscheiden van anejaculatie (geen ejaculaat) en retrograde ejaculatie, waarbij de zaadcellen tijdens de ejaculatie in de blaas terechtkomen. Azoöspermie wordt ingedeeld in een obstructieve en niet-obstructieve vorm. Kenmerkend voor een niet-obstructieve azoöspermie is een klein volume testes en een verhoogd FSH. Een verhoogd FSH gaat vrijwel altijd samen met een ernstig defect van de spermatogenese. Een normaal FSH-gehalte sluit echter een testiculaire insufficiëntie niet volledig uit. De voornaamste oorzaak van azoöspermie is een testiculaire insufficiëntie door een aangeboren ontwikkelingsstoornis (testiculaire dysgenesie) of een verworven oorzaak van testiculair falen, bijvoorbeeld na een orchitis of een torsio testis. Een obstructie van het ductale afvoersysteem van de testis en de epididymis komt voor bij ongeveer 15% van de mannen met azoöspermie.

Obstructieve azoöspermie

Bij obstructieve azoöspermie onderscheidt men congenitale en verworven vormen. Aangeboren obstructies zijn relatief zeldzaam, verworven obstructies zijn meestal het gevolg van chirurgische interventies of infectieuze processen. Een aantal aangeboren obstructies van het ductale systeem gaat gepaard met chronische sinu-

117

7

sitis en pulmonale infecties. Een voorbeeld hiervan is het ontbreken van de zaadleiders, zoals aanwezig bij de ziekte cystic fibrose. Restanten van de buis van Müller worden onder andere aangetroffen in het centrale gedeelte van de prostaat, waar de ductus ejaculatorius uitmondt in de urethra. Soms bestaat er een prostaatcyste met bilaterale obstructie van de ductus ejaculatorius. Dit veroorzaakt azoöspermie of extreme oligozoöspermie met een klein semenvolume en een lage pH. Verworven vormen van een obstructieve azoöspermie zijn vaak het resultaat van chirurgische interventies, zoals vasectomie, liesbreukoperaties en scrotale operaties (orchidopexie, hydrokèle, spermatokèle). Genitale infecties door Chlamydia trachomatis, gonorroe en tuberculose kunnen multipele obstructies van de epididymis en het vas deferens veroorzaken. Urineweginfecties kunnen opstijgen via het vas deferens en leiden tot (bilaterale) epididymitis met obstructie van de epididymis.

Niet-obstructieve azoöspermie

Azoöspermie wordt meestal veroorzaakt door een ernstige stoornis in de spermatogenese en testiculaire insufficiëntie. Deze aandoening kan worden veroorzaakt door aangeboren afwijkingen of door verworven oorzaken. Een primaire ontwikkelingsstoornis van de foetale gonade vroeg in de zwangerschap door genetische en omgevingsfactoren kan leiden tot een testiculaire dysgenesie: deze testes zullen vaker slecht indalen (cryptorchisme), op latere leeftijd een verminderde spermatogenese vertonen of geen spermatogenese (sertoli-cell-only-syndroom) en een verhoogd risico hebben op maligne ontaarding (testistumoren). Tekenen van testiculaire dysgenesie zijn echografisch te zien, zoals een inhomogeen testisparenchym en microcalcificaties in de testis. Waarschijnlijk spelen pseudo-oestrogenen en antiandrogenen uit het milieu een belangrijke rol bij het ontstaan van testiculaire dysgenesie en de recente toename van het aantal testistumoren. Testiculair falen kan ook worden veroorzaakt door verworven factoren, zoals torsio testis, epididymo-orchitis, chemotherapie en een chronische ziekte.

118

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

7.3.5 Bloed- en urineonderzoek

7

Uitgebreide endocrinologische screening is voor de meeste infertiele mannen weinig zinvol: primaire endocriene afwijkingen zijn betrekkelijk zeldzame oorzaken van infertiliteit. Volstaan kan worden met de bepaling van FSH, LH en testosteron indien er sprake is van een afwijkende semenanalyse. FSH is de meest gebruikte merkstof voor de spermatogenese. Een verhoogd FSH past bij testiculaire insufficiëntie, een normaal FSH sluit een defect in de spermatogenese echter niet uit. Prolactine moet alleen bepaald worden bij verdenking op een hypofyseafwijking of bij gynaecomastie. Hematologie, lever- en nierfuncties worden eveneens alleen op indicatie bepaald. Urineonderzoek beperkt zich tot eiwit, glucose en sedimentonderzoek. Testen op een seksueel overdraagbare aandoening (soa) kan worden verricht in geval van leukospermie. 7.3.6 Echografie

Echografisch onderzoek van de scrotuminhoud en de prostaatregio kan een belangrijke bijdrage leveren aan de diagnostiek van mannelijke subfertiliteit. Met behulp van scrotale en transrectale echografie kunnen afwijkingen aan de testis en de epididymis, de prostaat en de vesicula seminalis op een niet-invasieve wijze worden gediagnosticeerd (. Tabel 7.7). Intermezzo 7.1 Scrotale echografie met colour doppleronderzoek Het onderzoek wordt uitgevoerd in liggende en staande houding bij een normale ademhaling en de valsalvamanoeuvre. De scrotale inhoud wordt onderzocht met een hoogfrequente duplex-echotransducer (7,5 MHz en hoger) uitgerust met colour flow imaging. Het onderzoek omvat de beoordeling van het aspect en de grootte van de testikels en de epididymis. Dysgenetische testes worden echografisch gekenmerkt door een inhomogeen parenchym en soms microcalcificaties. Bij deze mannen is er een verhoogd risico op

carcinoma in situ van de testis en een testistumor. Dilatatie van de rete testis of van de epididymis door een obstructie van de zaadwegen is echografisch goed te visualiseren. Waarnemingen die van belang zijn voor de diagnose varicokèle: a. de vaten in de plexus pampiniformis moeten ≥ 3 mm zijn, in liggende houding met de valsalvamanoeuvre, of in staande houding bij normale ademhaling; b. retrograde flow in staande houding tijdens valsalvamanoeuvre of bij normale ademhaling (aantoonbaar met colour flow imaging).

Casus vervolg Bij patiënt wordt een echografie verricht van het scrotum. Testes en epididymis zijn zonder afwijkingen. In de funiculus links zijn uitgezette venen te zien met een diameter van 3,4 mm die verder toeneemt tijdens valsalvamanoeuvre tot 3,9 mm. Er is reflux van veneus bloed tijdens de valsalvamanoeuvre bij het colour doppleronderzoek.

7.3.7 Testisbiopsie

Indicatie voor het verrichten van een testisbiopsie is een azoöspermie. Doel van de testisbiopsie is het aantonen van spermatogenese. Van belang is dat zowel testisweefsel als zaadcellen uit de epididymis ook worden ingestuurd voor cryopreservatie: testiculaire zaadcellen kunnen namelijk later worden gebruikt voor ICSI. Histologische beoordeling bestaat uit kwantificering van het aantal tubuli seminiferi (sclerose) en de beoordeling van de verschillende stadia van spermatogenese per tubulus. Ook kan worden beoordeeld of er sprake is van carcinoma in situ van de testis, een voorstadium van een testistumor. Hiervoor zijn aanvullende immunohistochemische kleuringen nodig van het preparaat.

119

7.4 • Behandeling

. Tabel 7.7  Bevindingen bij scrotale en transrectale echografie testiculaire afwijkingen – tumoren – cysten – ontstekingsprocessen – microcalcificaties – dilatatie van de rete testis (obstructie) – hydrokèle – spermatokèle epididymisafwijkingen – dilatatie (obstructie) – cysten – ontsteking (epididymitis) funiculusafwijkingen – varicokèle – afwezigheid van het vas deferens afwijkingen van de vesiculae seminales – dilatatie – afwezigheid – infectie prostaatafwijkingen – (müller)cyste – prostatitis – dilatatie van de ductus ejaculatorius

7.3.8 Genetische aspecten

Bij mannen met ernstige oligozoöspermie en azoöspermie worden geregeld chromosomale afwijkingen gevonden. Een afwijkend karyogram komt vooral voor bij mannen met een azoöspermie. Het bekendste voorbeeld is het klinefeltersyndroom (47, XXY), dat bij circa 15% van de mannen met een niet-obstructieve azoöspermie wordt aangetroffen. Het syndroom wordt gekenmerkt door hypogonadisme (testisvolume minder dan 5  cc per testis), soms gynaecomastie en verhoogde waarden van LH en FSH. Soms wordt een eunuchoïde lichaamsbouw gevonden, soms komen psychiatrische stoornissen voor. De testes vertonen een tubulaire sclerose; de testosteronproducerende leydig-cellen zijn meestal gespaard op jonge leeftijd. Circa 60% van de patiënten ontwikkelt op termijn een laag testosterongehalte en behoeft dan testosteronsuppletie. Er zijn aanwijzingen dat het klinefeltersyndroom een progressieve achteruitgang geeft van spermatogenese en van testosteronproductie vanaf de puberteit. Op jonge leeftijd zijn dan nog wel zaadcel-

7

len of germinale stamcellen aanwezig in de testis, die later gebruikt kunnen worden voor ICSI. Vaak wordt echter de diagnose Klinefelter pas gesteld op latere leeftijd. Bij 10% van de klinefelterpatiënten is er sprake van een mozaïek genetisch patroon (46, XY/47, XXY) en is er een beperkte spermatogenese. Deleties van een gen op de lange arm van het Y-chromosoom, het azoospermic factor gen (AZFgen) worden gevonden bij 2-5% van de mannen met een ernstige oligozoöspermie of een azoöspermie. Deze genetische afwijking is overdraagbaar van vader op zoon. Congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD) wordt gevonden bij 1% van de infertiele mannen en is genetisch verwant met cystic fibrose (CF). Mannen met CBAVD zijn heterozygoot voor mutaties van het CF-gen, gelokaliseerd op de lange arm van chromosoom 7. CBAVD wordt ook wel beschouwd als een genitale vorm van CF. Vrijwel alle mannelijke CF-patiënten hebben CBAVD. 7.4 Behandeling 7.4.1 Leefstijladviezen

Een goede gezondheid is nodig voor een optimale spermatogenese. Ziekten, koorts en een ongezonde leefstijl hebben een negatieve invloed op de vruchtbaarheid. Roken en overgewicht zijn twee bekende risicofactoren voor verminderde semenkwaliteit. Rokers hebben ook meer DNA-schade in hun zaadcellen dan niet-rokers. Bij mannen met obesitas wordt testosteron omgezet in oestradiol door het aromatase-enzym, wat in ruime mate aanwezig is in vetweefsel. Gewichtsreductie kan leiden tot een verbetering van de semenkwaliteit en een stijging van het testosteron. Een gezonde voeding lijkt ook belangrijk voor een goede testisfunctie: met name voldoende vitamines en mineralen zijn nodig voor een normale spermatogenese. Het vermijden van langdurige blootstelling aan warmtebronnen (sauna’s, hete zitbaden, warme ovens) kan bijdragen aan een verbetering van de semenkwaliteit. Ook isolerend ondergoed is niet aan te bevelen. Zeer intensieve sportbeoefening (marathon, triatlon) kan de spermaproductie ook negatief beïnvloeden.

120

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

7.4.2 Medicamenteuze therapie

7

Een bewezen effectieve medicamenteuze behandeling van mannelijke subfertiliteit bij een verder normaal endocrinologisch onderzoek bestaat nog niet. Therapie met een antioestrogeen (clomifeen of tamoxifen in combinatie met androgenen) wordt soms toegepast, maar het effect van deze medicatie is nog onvoldoende aangetoond in gecontroleerde onderzoeken. Bij mannen met een verhoogd FSH heeft deze behandeling zeker geen zin. Ook multivitaminepreparaten kunnen worden gegeven aan mannen met een idiopathische oligospermie en een normaal FSH, met kans op verbetering van de semenkwaliteit. Het effect op een spontane zwangerschap van deze medicamenten is nog onvoldoende aangetoond. Hormonale suppletie is geïndiceerd bij hypogonadotroop hypogonadisme (te laag FSH en LH door een afwijking van de hypothalamus en/ of hypofyse). In dat geval kan de spermatogenese worden gestimuleerd door toediening van humaan choriongonadotrofine (HCG) in combinatie met humaan menopauzaal gonadotrofine (HMG). Testosteronsuppletie is gecontra-indiceerd, ook bij een laag testosteron: exogeen testosteron zal de spermatogenese nog verder onderdrukken. Mannen met een laag testosteron en een verminderde vruchtbaarheid kunnen wel behandeld worden met een antioestrogeen (clomifeen of tamoxifen). Immunologische oorzaken van subfertiliteit zijn in het verleden behandeld met hoge doses corticosteroïden, resulterend in zwangerschappen bij maximaal 45% van de paren. De therapie moet echter ten minste 6 maanden worden gecontinueerd en kan daarom leiden tot aanzienlijke bijwerkingen, zoals diabetes mellitus en aseptische botnecrose. 7.4.3 Varicokèle

De behandeling van een varicokèle bij verminderd vruchtbare mannen is een controversieel onderwerp. Hoewel deze aandoening frequenter voorkomt bij subfertiele mannen en er spermakwaliteitsverbetering kan optreden na de behandeling, is nog onvoldoende overtuigend aangetoond dat de kans op spontane zwangerschap door de behande-

ling toeneemt. De behandeling lijkt vooral zin te hebben bij mannen met een klinische varicokèle, oligospermie en een jonge partner zonder aantoonbare vruchtbaarheidsproblemen. In geval van een normospermie of een azoöspermie lijkt de behandeling geen voordeel te hebben. Ook lijkt de infertiliteitsduur van belang voor het behandelen van de varicokèle: bij een infertiliteitsduur van minder dan 2 jaar is nog een redelijke kans op een spontane zwangerschap en lijkt afwachten op een spontane zwangerschap beter, tenzij er sprake is van een ernstige oligospermie, azoöspermie of een vrouwelijke factor. De behandeling van de varicokèle kan bestaan uit embolisatie of uit een operatie. Bij embolisatie worden na flebografie de v. testicularis en de collaterale venen afgesloten met histoacryl of met speciaal voor embolisatie ontwikkelde spoelen (coils). De operatieve behandeling van de varicokèle kan retroperitoneaal plaatsvinden (‘hoge ligatie’ volgens Palomo) of microchirurgisch in het liesgebied. Zowel na embolisatie als na een chirurgische ingreep ontstaat bij 5 tot 10% van de behandelde mannen een recidief varicokèle. Vervolg casus Bij dit paar lijkt de varicokèle de enige aanwijsbare oorzaak van het uitblijven van de zwangerschap. De linkertestis is duidelijk achtergebleven in groei, er is een klinische varicokèle en een milde oligozoöspermie. De partner is nog relatief jong en zonder evidente vruchtbaarheidsproblemen. Het paar heeft een infertiliteitsduur van ruim 2 jaar. Behandeling van de varicokèle geeft een kans van 50% op een significante verbetering van de semenkwaliteit: zowel de concentratie als de motiliteit kan verbeteren. De kans op een spontane zwangerschap binnen 1 jaar na varicokelectomie is minstens 30% in dit paar.[3]

7.4.4 Microchirurgie

Circa 15% van de mannen met een azoöspermie heeft een obstructie van de zaadwegen. Deze is vaak gelokaliseerd in de epididymis of in het vas

7.5 • De niet-scrotale testis

deferens. Deze vorm van infertiliteit is in ervaren handen met succes te behandelen met microchirurgie. Afhankelijk van de duur van de obstructie kan de vruchtbaarheid hersteld worden bij 70-90% van de mannen en zijn spontane zwangerschappen te verwachten bij 40-50% van de paren. 7.4.5 Geassisteerde voortplanting

Als er geen oorzakelijke of effectieve behandelingen voorhanden zijn en leefstijladviezen onvoldoende resultaat hebben, kan gekozen worden voor een vorm van geassisteerde voortplanting. Bij jonge paren wordt doorgaans gewacht tot de kans op een spontane zwangerschap minder is dan circa 30% per jaar. Intra-uteriene inseminatie van bewerkt semen wordt toegepast indien er sprake is van een milde oligozoöspermie. De kans op een zwangerschap is 25-30% na drie tot zes inseminaties. Soms wordt hierbij een milde hormonale stimulatie gegeven aan de vrouw, wat het risico op een meerlingzwangerschap verhoogt. Bij ernstige oligozoöspermie of tubapathologie wordt meestal gekozen voor in-vitrofertilisatie (ivf ofwel ICSI). De kans op een zwangerschap is gemiddeld 20-25% per behandelcyclus. Kinderen geboren na ivf ofwel ICSI hebben vaker een wat lager geboortegewicht. Ook is de kans op een kind met een aangeboren afwijking licht verhoogd na ivf ofwel ICSI. In geval van een azoöspermie kunnen zaadcellen verkregen worden uit de epididymis (bij een obstructie) of soms uit de testis (bij een niet-obstructieve azoöspermie). Deze zaadcellen kunnen gebruikt worden voor een ICSI- ofwel ivf-behandeling: het succespercentage varieert van 15-25% per behandelcyclus. 7.4.6 Cryopreservatie van semen

Kanker bij jonge mensen kan vaak met succes behandeld worden, onder andere met chemotherapie en bestraling. Dit heeft echter gevolgen voor de gezondheid van deze patiënten en voor de toekomstige vruchtbaarheid. Daarom is het aan te raden om, voorafgaande aan de oncologische behandeling, cryopreservatie van sperma te verrichten bij

121

7

mannelijke patiënten die nog een toekomstige kinderwens hebben. Sperma laat zich goed invriezen nadat het is bewerkt met onder andere glycerol en lipoproteïnen. Circa de helft van de zaadcellen zal het invriesproces overleven en later bruikbaar zijn voor geassisteerde voortplantingstechnieken, meestal in-vitrofertilisatie (ivf). De kans op herstel van de spermatogenese na een oncologische behandeling is afhankelijk van de gekozen behandeling (chemotherapie met of zonder radiotherapie), de toegediende dosis van het geneesmiddel of de hoeveelheid straling. Met name de behandeling van hematologische maligniteiten (leukemie en morbus Hodgkin), sarcomen en hersentumoren kunnen leiden tot permanente infertiliteit. Dankzij moderne voortplantingstechnieken is het vaak toch mogelijk om met ingevroren zaadcellen later een zwangerschap te bereiken. 7.5 De niet-scrotale testis

Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na 6 weken is dit percentage gedaald tot 1, na een jaar tot 0,8. Het indalingsproces staat onder invloed van androgenen en het antimulleriaans hormoon (AMH), maar het exacte werkingsmechanisme van het volledige indalingsproces is nog niet geheel bekend. Niet-scrotaal gelokaliseerde testes kunnen palpabel en niet palpabel (cryptorchisme, hetgeen letterlijk betekent: de verborgen testis) zijn. De palpabele testikels worden ingedeeld in: 55 retractiel (zijn in rust enige tijd scrotaal te brengen, maar schieten bij activiteit weer terug richting de lies); 55 ectoop (zijn het lieskanaal gepasseerd, maar buiten de normale route terechtgekomen, meestal opgeslagen gelegen op het lieskanaal); 55 retent (de indaling is gestopt, meestal in het lieskanaal, soms in de buikholte); 55 ascensus of verworven niet ingedaald (de ingedaalde testis is na de geboorte ingedaald, maar stijgt naar de lies tijdens de groei van de jongen).

122

7

Hoofdstuk 7 • Mannelijke infertiliteit

Een belangrijk probleem is dat palpatie van nietingedaalde testikels vaak lastig is en dat de beoordeling van de positie van de testis onderzoekerafhankelijk is. Het onderzoek moet bij voorkeur herhaald worden uitgevoerd bij een rustige patiënt. De testis wordt met de linkerhand van boven de lies voorzichtig naar caudaal gestreken, waarbij de rechterhand probeert de testis te palperen. Gemakkelijker is het de patiënt met gespreide, opgetrokken benen op de onderzoektafel te laten zitten om vervolgens de testis naar beneden te strijken en te beoordelen of deze scrotaal aanwezig blijft. Bij jonge kinderen is het naar beneden strijken makkelijker als de hand glad wordt gemaakt met gel of olie. Bij twijfel kan onderzoek in een warm bad nuttig zijn. Histologisch onderzoek van niet-ingedaalde testes toont al vanaf 6 maanden na de geboorte afwijkingen van het aantal kiemcellen. Bij intraabdominaal gelegen testes worden in meer dan de helft van de gevallen ook afwijkingen aan de epididymis gevonden: vaak blijkt de testis dan geen verbinding te hebben met de epididymis (nonjunction). Uiteraard is dit gegeven van invloed op de latere fertiliteit. De kans dat er later een normale fertiliteit blijkt, is bij een unilateraal niet-ingedaalde testis vergelijkbaar aan de kans op vaderschap bij een normale testisindaling. Echter, bij bilateraal niet-ingedaalde testes is de kans op een normale fertiliteit sterk verlaagd: ongeveer 35% van deze jongens zal later een spontane zwangerschap bereiken bij een partner. Vaak is geassisteerde voortplanting nodig bij deze patiënten of is er sprake van infertiliteit. Het risico dat zich in een niet-ingedaalde testis later een kwaadaardig gezwel ontwikkelt, is dertigmaal groter dan in een normaal ingedaalde testis: 2-5% van de jongens met niet-ingedaalde testis zal een testistumor ontwikkelen. Dit risico is wel afhankelijk van de leeftijd waarop de orchidopexie is verricht: naarmate de testis later in het scrotum is gebracht, stijgt het risico op een testistumor. Een kind met bilateraal cryptorchisme moet postnataal cytogenetisch gescreend worden en onderzocht op seksuele differentiatiestoornissen. Bij bilateraal cryptorchisme bij een kind met een normaal karyogram is een HCG-test met bepaling van testosteronspiegels de eerste test om aan te tonen

of er functioneel testisweefsel aanwezig is. Echografisch onderzoek van de liezen en het abdomen is aangewezen om de testes te lokaliseren. Een negatieve bevinding bij echografie sluit echter de aanwezigheid van een testis niet uit: een MRI valt dan te overwegen. Vooral voor het stellen van de diagnose ‘retractiele testes’ is het belangrijk direct na de geboorte de positie van beide testes vast te leggen. De cremasterspier is nog niet actief in de eerste 3 maanden, zodat goed kan worden bepaald of de testes zijn ingedaald. Overactieve cremasterspieren kunnen de testes in de richting van het lieskanaal trekken. Vrijwel al deze retractiele testes komen tegen de puberteit in het scrotum te liggen, zodat behandeling niet noodzakelijk is. Wel is het verstandig jaarlijks te controleren of de testes zich inderdaad normaal ontwikkelen en definitief ingedaald blijven. Soms treedt een ascensus van de testis op tijdens de groei van het kind en ontstaat er alsnog een niet-ingedaalde testis op latere leeftijd. De behandeling van niet-scrotale testikels is in principe eenduidig: na de leeftijd van 6 maanden is spontane indaling zeldzaam en is er een indicatie voor een orchidopexie. Gestreefd moet worden om de testis voor het tweede levensjaar scrotaal te brengen. Daarbij worden de vezels van de musculus cremaster van de zaadstreng afgeprepareerd en wordt de testis in een onderhuidse scrotale pocket geplaatst, zodat deze niet terug kan schieten. Met betrekking tot de behandeling van verworven nietscrotale testis of van hoog-retractiele testes zijn er discussies rond wel of niet onmiddellijk opereren of afwachten tot de puberteit. In minstens de helft van deze jongens zal de testis alsnog spontaan indalen rond de puberteit. Bij het ontbreken van de testes in het scrotum en in de lies is het van belang te achterhalen of zij wel of niet aanwezig zijn. Er kan sprake zijn van een niet-aangelegde testis (agenesie), een testis die is geatrofieerd door een pre- of perinatale torsio testis (vanishing testis), of van een testis die zich abdominaal bevindt. Er bestaan diverse operatieve technieken om abdominale testes scrotaal te brengen. Testes van zeer slechte kwaliteit kunnen het best verwijderd worden vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding. Het voordeel van een scrotale positie

Literatuur

van de testes is dat een eventuele maligne ontaarding tijdig is op te sporen, doordat deze zich in een palpabele positie bevindt. Het behandelingsscenario bij een niet-palpabele testis die ook echografisch niet kan worden gelokaliseerd, kan op verschillende manieren worden opgezet. Het is gerechtvaardigd om als eerste keuze de lies te exploreren, waarbij in de meeste gevallen óf de testis óf rudimenten van een geatrofieerde testis kunnen worden aangetroffen. Indien geen testis of funiculus wordt gezien, kan door laparoscopie gekeken worden of een testis abdominaal aanwezig is. Wanneer deze testis van voldoende kwaliteit is, kan geprobeerd worden hem naar beneden te brengen door een orchidopexie. Als de testiculaire vaten te kort blijken, kan gekozen worden voor de zogenoemde orchidopexie volgens Fowler-Stephens (FS), waarbij het vas deferens en de begeleidende arterie en vene worden gespaard en de rest van de funiculus wordt doorgenomen. Het vas deferens heeft vrijwel altijd voldoende lengte voor een scrotale positie. In 10% van de patiënten leidt dit tot een testisatrofie, de meeste testes kunnen echter wel overleven op alleen de vaatvoorziening van het vas deferens. Literatuur 1.

Dohle GR, Diemer T, Giwercman A, et al. European Association of Urology guidelines on male infertility 2012. 7 http://www.uroweb.org/gls/pdf/15_Male_ Infertility_LR%20II.pdf. 2. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 5th edn. Cambridge: Cambridge University Press, 2010. 7 http://www.who.int/reproductivehealth/publications/infertility/9789241547789/en/ index.html. 3. Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011; 60(4): 796-808. 4. Landelijke netwerkrichtlijn Subfertiliteit 2010. 7 http://nhg.artsennet.nl/web/file?uuid=c74-625e419e-8bc0-8749a4365093&owner=d2606-5bff-4a94bad8-676a8926ab75.

123

7

125

Zwelling van het scrotum T.M. de Reijke

8.1 Inleiding – 126 8.2 Goedaardige subacute afwijkingen  – 126 8.2.1 Hydrokèle – 126 8.2.2 Spermatokèle – 127 8.2.3 Varicokèle – 128

8.3 Goedaardige acute afwijkingen – 128 8.3.1 Epididymitis – 128 8.3.2 Orchitis – 129 8.3.3 Torsio testis – 129

8.4 Zeldzame aandoeningen – 130 8.4.1 Torsio appendix testis – 130 8.4.2 Trauma testis – 131 8.4.3 Idiopathisch scrotaal oedeem – 131 8.4.4 Gangreen van Fournier – 131

8.5 Kwaadaardige afwijkingen – 131 8.5.1 Testistumoren – 131 8.5.2 Etiologie – 132 8.5.3 Anamnese – 132 8.5.4 Lichamelijk onderzoek – 132 8.5.5 Laboratoriumonderzoek en beeldvorming – 132 8.5.6 Chirurgische behandeling – 133 8.5.7 Stagering – 133 8.5.8 Therapie seminoom – 134 8.5.9 Therapie non-seminoom – 135

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

8

126

Hoofdstuk 8 • Zwelling van het scrotum

Casus Een 22-jarige man verschijnt op het spreekuur met een sinds enkele weken bestaande zwelling in de balzak links die geleidelijk in grootte is toegenomen. In het verleden werd vanwege een niet-ingedaalde bal een orchidopexie links uitgevoerd. Bij het lichamelijk onderzoek is een zwelling van de linkerbal te zien, en bij palpatie is een vaste niet-pijnlijke tumor palpabel in de linkerbal.

8.1 Inleiding

8

De ervaring is dat mannen vaak lang wachten alvorens ze met een zwelling in de balzak naar de dokter gaan. Belangrijk is een onderscheid te maken tussen zwellingen in de scrotumhuid en in de balzak. Afwijkingen in de scrotumhuid berusten in de meeste gevallen op goedaardige huidadnexafwijkingen (atheroom- of epidermoïdcysten) en behandeling hiervan is alleen geïndiceerd wanneer er een ontsteking optreedt; zwellingen van de scrotuminhoud (testis, epididymis en funiculus) komen frequenter voor en kunnen berusten op onschuldige afwijkingen, maar ook op spoedeisende aandoeningen. In het laatste geval moet snel een diagnose worden gesteld en vervolgens een behandeling worden ingesteld. Etymologie De naam scrotum is een middeleeuwse afleiding van scortum, vel of huid. De scrotumhuid wordt, evenals de huid van de oogleden, gekenmerkt door de afwezigheid van onderhuids vet en de aanwezigheid van vele kleine bloedvaten. In combinatie met de werking van de direct onder de huid gelokaliseerde tunica dartos kan zo een constante, voor de spermatogenese optimale temperatuur in de testes worden gehandhaafd. Bij warmte ontspant de tunica dartos zich en zet het scrotum uit, bij koude krimpt het scrotum. Het woord testis betekent getuige, getuige van mannelijkheid. In het boek

Genesis kan men lezen dat wanneer men in die tijd zwoer, dat gebeurde door de hand op de uitwendige geslachtsdelen te leggen. ‘Mannen bij wie de zaadballen zijn geplet of het lid is afgesneden, mogen niet deelnemen aan de dienst van de Heer’ schreef Mozes in Deuteronomium. Men had in die tijd de gewoonte om, net als otters, bij onderlinge vechtpartijen naar de geslachtsdelen te grijpen. Zelfs de echtgenoten kwamen eraan te pas. In Deuteronomium 25:11-12 staat: ‘Als twee mannen aan het vechten zijn en de vrouw van een van hen mengt zich erin om haar man te helpen en grijpt de ander bij zijn schaamdelen, dan moet zonder pardon haar hand worden afgehakt.’ Uit forensische rapportages over de laatste oorlog op de Balkan blijkt dat ook tegenwoordig nog castratie wordt toegepast om zo de vijand maximaal te vernederen, en in menig dictatuur vinden martelingen aan de geslachtsdelen plaats. Net als Mozes zijn er gelukkig mensen die tegen dit soort praktijken in het geweer komen, in Nederland onder andere de Johannes Wier Stichting.

8.2 Goedaardige subacute

afwijkingen 

8.2.1 Hydrokèle

Een hydrokèle is een vochtcollectie tussen de tunica vaginalis en tunica albuginea. Deze vochtcollectie kan de gehele testis omgeven, maar ook geïsoleerd in de zaadstreng voorkomen. Als de processus vaginalis open is gebleven, spreekt men van een communicerende hydrokèle. In feite is er dan sprake van een laterale liesbreuk. Bij volwassen mannen is een gelokaliseerde hydrokèle meestal het gevolg van een ontsteking, trauma of tumor (. Figuur 8.1a). Het vocht van een hydrokèle is heldergeel en doorzichtig. Het is een exsudaat met een soortelijk gewicht van 1010 tot 1025 en met een eiwitgehalte van 30-60 g/l. Patiënten met een hydrokèle presenteren zich met een zwelling, zijn al of niet bezorgd over moge-

a

8

127

8.2 • Goedaardige subacute afwijkingen 

b

c

. Figuur 8.1  Schematische weergave van: a: een hydrokèle; b: spermatokèle; c: varicokèle.

lijke kanker en klagen soms over een onaangenaam, zwaar gevoel in de balzak. Bij het lichamelijk onderzoek kan de zwelling zo groot en gespannen zijn dat de testis zelf niet meer te voelen is. In dat geval moet de testis echografisch beoordeeld worden, om een eventuele kwaadaardigheid uit te sluiten alvorens een behandeling van de hydrokèle wordt ingesteld. In de meeste gevallen bestaat de ‘behandeling’ uit geruststelling, omdat een scrotale ingreep in sommige gevallen langdurige pijnklachten kan geven. Indicaties voor een actieve behandeling zijn cosmetische bezwaren en/of pijnklachten. Aspiratie van het hydrokèlevocht gevolgd door injectie van een scleroserende vloeistof is over het algemeen niet succesvol en er is een kans op een secundaire infectie. Deze behandeling moet alleen worden overwogen als operatieve correctie om wat voor reden onmogelijk is. Er zijn twee operatietechnieken, de operatie volgens Winkelmann en de operatie volgens Lord. Bij volwassenen wordt deze ingreep via een scrotale benadering uitgevoerd, maar bij kinderen dient altijd een inguïnale benadering plaats te vinden, omdat er een liesbreuk bij aanwezig kan zijn die ook verzorgd moet worden. Bij de winkelmannplastiek wordt de hydrokèlezak voor het grootste deel verwijderd en wordt het restant naar dorsaal omgeklapt en vastgehecht. Bij de plastiek volgens Lord wordt de tunica vaginalis aan de ventrale zijde geopend, waarna de hydrokèlezak rond de testis wordt gereefd. Hematoomvorming is

bij beide ingrepen de meest voorkomende complicatie, daarnaast kunnen persisterende pijnklachten optreden na de operatie. Een recidief komt zelden voor. 8.2.2 Spermatokèle

Een spermatokèle is een uitbochting van een buisje van de rete testis of van de epididymis (= een gekronkeld verlopend buisje met een lengte van ± 5 m, waar de rijping van de spermatozoa plaatsvindt; na passage door de epididymis zijn de spermatozoa beweeglijk en kunnen ze een eicel bevruchten) (.  Figuur  8.1b). Deze zwellingen kunnen variëren in grootte en zijn meestal niet pijnlijk. Ze kunnen ontstaan als divertikel van de epididymis of als gevolg van een ontsteking van de epididymis of door een trauma, waardoor obstructie ontstaat met als gevolg een spermatokèle. Het vocht van een spermatokèle is heldergrijs en evenals hydrokèlevocht doorschijnend. Meestal vindt men er spermatozoa in terug. Bij het lichamelijk onderzoek voelt men een zwelling die, in tegenstelling tot bij een hydrokèle, meestal wel van de testis kan worden afgegrensd. Echografie is nuttig wanneer er twijfel over de diagnose bestaat. Behandeling is alleen aangewezen als de patiënt last heeft van de zwelling. In dat geval is een excisie geïndiceerd, waarbij de gehele zwelling moet worden verwijderd en de basis moet worden onderbonden.

128

Hoofdstuk 8 • Zwelling van het scrotum

8.2.3 Varicokèle

8

Een dilatatie van de plexus pampiniformis in de funiculus spermaticus wordt bij ongeveer 15% van de mannen gevonden. Deze dilatatie (= varicokèle (.  Figuur  8.1c)) komt met name links voor. De oorzaak hiervoor is het feit dat de vena spermatica links onder een rechte hoek uitmondt in de vena renalis en de rechter vena spermatica mondt onder een schuine hoek uit in de vena cava inferior. De druk in de linker vena spermatica is ook hoger, omdat de vena renalis links meer craniaal uitmondt in de vena cava. In de meeste gevallen zijn incompetente kleppen in de vena spermatica ten gevolge van de hoge druk de oorzaak van een varicokèle. De exacte incidentie is niet bekend, omdat er in de meeste gevallen geen klachten zijn. De meeste varicokèles worden ontdekt bij adolescenten bij routine lichamelijk onderzoek. In sommige gevallen presenteren mannen zich met een pijnlijk, zwaar gevoel in het scrotum met name aan het eind van de dag, omdat de varicokèle dan volgelopen is. Varicokèles worden vaak ook gevonden in het kader van onderzoek naar ongewenste infertiliteit (7 H. 7). Het onderzoek dient in liggende en staande positie te worden uitgevoerd, waarbij de valsalvamanoeuvre wordt toegepast en er wordt dan een weke, niet-pijnlijke zwelling in de funiculus en/of rond de testis gevoeld die aanvoelt als ‘een zak wormen’. Varicokèles worden ingedeeld in diverse graden: I: klein en slechts te palperen na Valsalva; II: gemiddeld groot en te palperen zonder Valsalva; III: groot en zichtbaar door de scrotale huid. Bilaterale varicokèles komen zelden voor. Indien er een varicokèle wordt gevonden, dient ook het testisvolume te worden onderzocht. Het lichamelijk onderzoek volstaat om de diagnose te stellen en aanvullend echodoppleronderzoek is dan ook niet noodzakelijk. Indicaties voor behandeling zijn klachten of indien er sprake is van ongewenste infertiliteit. Het principe van de behandeling van een varicokèle is het afsluiten van de vena spermatica interna en dit kan op verschillende manieren plaatsvinden; retroperitoneale open of laparoscopische ligatie (Palomo), inguïnale en subinguïnale ligatie, veneuze embolisatie. In de meeste gevallen wordt tegenwoordig

de embolisatiemethode als eerste keuze toegepast, bij recidieven zal een open procedure worden gekozen. 8.3 Goedaardige acute afwijkingen 8.3.1 Epididymitis

Acute epididymitis

Een acute epididymitis heeft een lage incidentie. Naar schatting is er in 80% van de gevallen een bacteriële oorzaak aanwezig. Het infectieuze agens wordt echter bij hooguit 25% van de patiënten aangetoond. Een epididymitis acuta uit zich in een gezwollen en pijnlijke scrotumhelft, vaak in combinatie met koorts en koude rillingen. Meestal is er sprake van een subacuut begin dat zich nogal eens voordoet in aansluiting op urologische onderzoeken en transurethrale ingrepen. De micro-organismen die een epididymitis veroorzaken, zijn vrijwel altijd afkomstig uit de urethra. Het gaat om gramnegatieve bacteriën zoals E. coli, Klebsiella, Proteus en Pseudomonas, en bij jongeren om Chlamydia. Als gevolg van de urethritis ziet men voorafgaand aan of in combinatie met de epididymitis nogal eens mictieklachten (pollakisurie, imperatieve drang en pijn bij het urineren). Leeftijd, recente instrumentatie en seksuele anamnese bepalen mede aan welk micro-organisme gedacht moet worden. De pijn in het scrotum neemt toe bij bewegen en wordt minder bij voorzichtig optillen van het scrotum (teken van Prehn). In een vroeg stadium is het mogelijk de epididymis van de testis te onderscheiden. Bij uitbreiding van het ontstekingsproces kunnen beide één gezwollen massa worden; epididymis en testis zijn dan niet meer van elkaar af te grenzen en de huid is rood en gezwollen, men spreekt dan van een epididymo-orchitis. Bij een inadequate behandeling kan een abces ontstaan. Men voelt dan bij het onderzoek fluctuatie als gevolg van de aanwezigheid van pus. Met name bij kinderen en jonge mannen is het onderscheid met een torsio testis niet altijd eenvoudig (7  par. 8.3.3). In vergelijking met de torsio is er bij een epididymitis sprake van een iets geleidelijker begin en zijn er soms mictieklachten. Het

onderzoek van de urine levert bij torsio testis geen afwijkingen op; bij een epididymitis mag men daarentegen afwijkingen verwachten. Beeldvormend onderzoek zal in het acute stadium meestal niet nodig zijn, alleen wanneer een torsio testis niet kan worden uitgesloten is een echo-onderzoek van het scrotum in combinatie met een doppleronderzoek geïndiceerd. De initiële behandeling van een acute epididymitis bestaat uit een empirische behandeling met levofloxacine of ofloxacine gedurende minstens 14 dagen. Wanneer een hoog risico aanwezig is voor een venerische infectie, wordt tevens eenmalig ceftriaxon toegediend. Op geleide van de kweekuitslagen van urine en urethra moet zo nodig een ander antibioticum worden voorgeschreven. Wanneer er geen tekenen van sepsis of abcesvorming zijn, kan de behandeling poliklinisch plaatsvinden. Bedrust, hoogleggen van het scrotum, ijszakken en analgetica kunnen het genezingsproces gunstig beïnvloeden. Wanneer er zich desondanks een abces vormt, moet het scrotum worden opengelegd om pus te laten afvloeien. Belangrijk is de patiënt te informeren dat na behandeling van het acute stadium er nog lange tijd een zwelling in de epididymis te voelen kan zijn. In tweede instantie moet gezocht worden naar de oorzaak voor het ontstaan van een epididymitis, soa, blaasuitgangsobstructie, anatomische afwijking (met name bij kinderen).

Chronische epididymitis

In enkele gevallen kan een acute epididymitis overgaan in een chronische vorm, met herhaald opvlammen van verschijnselen zoals zwelling en pijn, koorts en zelfs sepsis. Tussentijds is de bijbal weliswaar verdikt en voelt hij korrelig aan, maar heeft de patiënt weinig tot geen klachten. Bij het lichamelijk onderzoek voelt men meestal wel dat de zwelling uitgaat van de bijbal en kan op die manier een testis­ tumor worden uitgesloten. In geval van twijfel kan echografie meer duidelijkheid geven. De behandeling van een chronische bijbalontsteking verloopt vaak moeizaam. In geselecteerde gevallen dient ook gedacht te worden aan een tuberculeuze oorzaak. Antibiotica leiden veelal niet tot het gewenste resultaat. Bij aanhoudende klach-

8

129

8.3 • Goedaardige acute afwijkingen

a normale anatomie

b torsio testis

. Figuur 8.2  Schematische weergave van een torsio testis.

ten kan eventueel een epididymectomie worden uitgevoerd. 8.3.2 Orchitis

Orchitis (ontsteking van de testis) komt als geïsoleerde aandoening zelden voor. Bij jongens is orchitis meestal het gevolg van een virale infectie, waarvan de bof het bekendst is. Ongeveer een derde van alle jongetjes die een orchitis als gevolg van de bof doormaken, zal een atrofische testis overhouden. Als gevolg daarvan zijn ze verminderd vruchtbaar. Bij een orchitis is de testis acuut gezwollen en buitengewoon pijnlijk. Reactief kan er een hydrokèle ontstaan. De behandeling is symptomatisch en bestaat uit toedienen van analgetica, ondersteunen van het scrotum en in de acute fase lokaal koelen. 8.3.3 Torsio testis

Als een patiënt met acuut ontstane pijn in het scrotum op het spreekuur komt, moet een torsio testis in eerste instantie worden uitgesloten. Bij een torsio testis is er een draaiing van de funiculus spermaticus opgetreden, waardoor de bloedvaten volledig afgesloten kunnen worden (. Figuur 8.2). Bij ischemie van de kiemepitheelcellen sterven deze binnen 4 tot 6 uur af. Een chirurgische interventie binnen 4 uur na het optreden van de eerste symptomen redt

130

8

Hoofdstuk 8 • Zwelling van het scrotum

de testis in 100% van de gevallen. Dit percentage daalt tot 75 wanneer de ingreep wordt uitgevoerd binnen 8 tot 16 uur, en tot 25 wanneer meer dan 16 uur verloren zijn gegaan. Snelle diagnostiek is dus een absolute noodzaak in dit geval. Een torsio testis kan op elke leeftijd optreden, maar komt het meest voor tussen het 12e en 18e jaar. Ongeveer 1 op de 4000 mannen jonger dan 25 jaar krijgt met een torsio testis te maken. Het is dus een relatief vaak voorkomende aandoening, die zich vooral voordoet bij mannen bij wie de tunica vaginalis hoog op de funiculus ontspringt. Vaak hangen de testes enigszins horizontaal. Uitlokkende momenten voor een torsio zijn onder andere seksuele activiteit (bij orgasme worden de testes door de cremasterspieren in de richting van de liezen getrokken) en plotselinge koude. Een torsio testis ontstaat nogal eens in de ochtend tijdens de slaap, omdat dan ochtenderecties kunnen optreden. De cremasterspieren zijn bij een torsio dan ook gecontraheerd, de cremasterreflex is dus negatief. De cremasterreflex kan worden opgewekt door met een spatel of de vingers langs de mediale zijde van het bovenbeen te strijken, waarna men de testis omhoog ziet gaan. De klassieke symptomen van een torsio testis zijn: plotselinge, hevige pijn in de aangedane scrotumhelft met uitstraling naar de lies en de buik, gepaard gaand met misselijkheid en braken, en gevolgd door zwelling. Koorts en plasklachten horen niet bij de diagnose torsio. Achteraf meldt meer dan een derde van de patiënten eerdere episoden van acuut ontstane pijn die spontaan verdween. Bij lichamelijk onderzoek vindt men een gezwollen, hoog in het scrotum opgetrokken testis, die pijnlijk is bij aanraking. Optillen van het scrotum geeft geen verlichting van de pijn. Veel patiënten voldoen echter niet aan dit klassieke beeld en daarom wordt ten onrechte nogal eens de diagnose ‘acute epididymitis’ gesteld. Echodoppleronderzoek van de vaten in de funiculus kan duidelijkheid verschaffen wanneer de zwelling in het scrotum nog niet lang bestaat. Afwezigheid van pulsaties in de arteria testicularis steunt de diagnose torsio. Als de torsio echter al langer bestaat, kan een reactieve hyperemie van de omgevende vaten de afwezige bloedstroom in de arteria testicularis maskeren. Meestal is het mogelijk om de diagnose op grond

van de klinische gegevens te stellen, maar ook in geval van twijfel is een chirurgische exploratie geïndiceerd. Als snelle operatieve behandeling onmogelijk is, kan men een manuele detorsie proberen. Deze mag bij succes echter een operatieve ingreep niet vervangen. In de meeste gevallen is de testis van lateraal naar mediaal gedraaid. Om te detorderen draait men om die reden de testis naar buiten, de linkertestis met de richting van de wijzers van de klok mee, de rechtertestis ertegenin. Ervaart de patiënt daarna nog steeds pijn, dan draait men de testis nog eens 180°. Draaiing van de testis in de verkeerde richting lokt onmiskenbaar heviger pijn uit. De standaardbehandeling bij een torsio testis is operatieve detorsie via een scrotale incisie en fixatie van de aangedane testis, ook indien een manuele detorsie heeft plaatsgevonden. Ter voorkoming echter van een torsio aan de contralaterale kant wordt ook een fixatie van deze testis geadviseerd in dezelfde ingreep. Heeft de torsio al te lang bestaan of werd deze miskend, dan kan er een necrotische testis worden gevonden. In dit geval zal een orchidectomie plaatsvinden. 8.4 Zeldzame aandoeningen 8.4.1 Torsio appendix testis

De appendix testis is een restant van het craniale deel van de buis van Müller, en de appendix epididymis is een restant van de buis van Wolff. Beide worden ‘appendices testis’ genoemd. Torsio van de appendices kan optreden wanneer ze een relatief lange steel hebben. Meestal ziet men een dergelijke torsio bij jongens van 7 tot 12 jaar. De pijn is meestal minder hevig dan bij een torsio testis en is duidelijk beperkt tot de plaats van de appendix. Verschijnselen als buikpijn, misselijkheid, braken en koorts treden gewoonlijk niet op. Bij echo-onderzoek kan de diagnose soms vermoed worden. Omdat een torsio testis vaak niet kan worden uitgesloten bij lichamelijk onderzoek, wordt een operatieve exploratie gedaan en in geval van een torsio van een appendix kan volstaan worden met het onderbinden en verwijderen van deze appendix testis.

131

8.5 • Kwaadaardige afwijkingen

8.4.2 Trauma testis

Stompe en penetrerende traumata kunnen het scrotum en de testes beschadigen. De anamnese is zeer belangrijk. Er treedt hevige, misselijkmakende pijn op. Als eerste moet men controleren of de testes zelf intact zijn. Bij twijfel is er een goede reden voor echografisch onderzoek. Als bij dit onderzoek een scheurtje in de tunica albuginea van de testis wordt gevonden, is chirurgische exploratie aangewezen, waarbij het defect in de tunica albuginea gesloten wordt.

8

ning van breedspectrumantibiotica, in combinatie met radicale chirurgische verwijdering van alle necrose. Vaak moeten er meerdere exploraties plaatsvinden. Typisch is dat de testes niet meedoen met het ontstekingsproces en daarom gespaard kunnen worden. Omdat vaak grote delen necrotische huid verwijderd moeten worden, zal in een later stadium reconstructie moeten plaatsvinden met huidtransplantaten om de uitgebreide defecten te bedekken. 8.5 Kwaadaardige afwijkingen

8.4.3 Idiopathisch scrotaal oedeem

8.5.1 Testistumoren

Idiopathisch scrotaal oedeem is een plotseling optredende pijnloze zwelling van het scrotum waarbij de testes normaal aanvoelen. De huid is rood en gezwollen. De aandoening komt vooral voor bij jongens voor de puberteit. De oorzaak is onbekend. Er wordt wel gedacht aan een allergische reactie. De behandeling bestaat uit bedrust, koelen en eventueel een antihistaminicum. Meestal verdwijnt de zwelling binnen 4 dagen. Het oedeem kan zich uitbreiden tot aan de voorhuid van de penis, het perineum en de voorste buikwand.

Tumoren van de testis worden ingedeeld in kiemceltumoren (ongeveer 90%), stromatumoren en overige tumoren (o.a. maligne lymfomen). Van alle maligne gezwellen bij de man is 1 tot 2% gelokaliseerd in de testis. De incidentie van het testiscarcinoom is 4-6 per 100.000 mannen per jaar, met een geringe jaarlijkse toename. De mortaliteit bedraagt 3 per 1 miljoen mannen per jaar. Dit betekent dat in Nederland jaarlijks bij ongeveer 500 mannen de diagnose wordt gesteld en dat ongeveer 25 mannen per jaar aan deze tumor overlijden. Meestal betreft het mannen in de leeftijd van 20 tot 35 jaar. Bij 3,5 tot 5% van alle patiënten wordt na verloop van tijd een carcinoom in de andere testis gevonden. Synchrone bilaterale tumoren komen voor bij circa 0,7% van de mannen met testiscarcinoom. Mede om die reden is het verstandig initieel echografisch onderzoek van beide testes te verrichten. De meest gebruikte classificatie naar tumortype is de WHO-classificatie van Mostofi en Sesterhenn uit 2004: 1. Intratubulaire kiemcelneoplasie (IGCN) 44 ‘carcinoma in situ’ (CIS)/TIN 2. Tumoren met één component: 44 seminoom variant: seminoom met syncytiotrofoblastische reuscellen bij vermoeden op puur seminoom dient een kleine nonseminoom component uitgesloten te worden 55 spermatocytair seminoom 55 variant: spermatocytair seminoom met sarcoom

8.4.4 Gangreen van Fournier

Dit is een necrotiserende fasciitis van de uitwendige geslachtsorganen, die onder andere voorkomt bij diabetici en bij mannen met een onderdrukte of verminderde afweer. Een snelle en accurate diagnose is ten minste zo belangrijk als bij een torsio testis. Afhankelijk van de conditie van patiënt en het veroorzakende micro-organisme kan de mortaliteit oplopen tot boven de 70%. De zich onderhuids uitbreidende infectie kan onder meer uitgaan van een periurethraal abces, een perianale infectie of een abces van de penis/scrotumhuid. In veel gevallen is er een katheter in situ. Symptomen zijn onder meer oedeem van de scrotumhuid, pijn en erytheem. Er kunnen necrotische plekken zichtbaar worden. De ontsteking kan zich uitbreiden van het onderste deel van de buikhuid naar craniaal. De kenmerkende stinkende lucht is het gevolg van het gangreen. De behandeling bestaat uit toedie-

132

8

Hoofdstuk 8 • Zwelling van het scrotum

55 embryonaal carcinoom 55 dooierzaktumor (endodermale sinustumor, yolk sac tumor) 55 trofoblastaire tumoren 44 choriocarcinoom 44 monofasisch choriocarcinoom 44 placental site trophoblastic tumour 55 teratomen varianten: monodermaal teratoom en dermoïdcyste teratoom met secundaire niet-kiemcel/ somatisch type maligniteit 3. Tumoren met meer dan één component 44 de verschillende componenten noemen globaal percentage van verschillende componenten vermelden: met name embryonaal carcinoom meer of minder dan 50% 4. Persisterende lymfeklierafwijkingen, dissectie na chemotherapie 44 alleen necrose 44 alleen matuur teratoom 44 kiemceltumor, anders dan teratoom; componenten benoemen 44 secundaire niet-kiemcel maligniteit 8.5.2 Etiologie

Seminomen gaan uit van kiemcelvoorlopers (gonocyten), de overige (‘niet-seminoon’) van pluripotente embryonale cellen. De minst gedifferentieerde uit de laatste groep is het embryonaal carcinoom. De dooierzaktumor en het choriocarcinoom tonen gelijkenis met de vliezen, respectievelijk de placenta van het ‘zwangerschapsproduct’. Een teratoom toont een mengeling van weefsels als epitheel, kraakbeen, spier- en zenuwweefsel. Een niet-seminoom is vrijwel altijd opgebouwd uit verschillende componenten, waarbij de prognose wordt bepaald door de meest maligne component, ook al beslaat die slechts een klein deel van de totale tumormassa. 8.5.3 Anamnese

De patiënt komt meestal omdat hij al enige tijd een afwijking voelt in de testis. Gevraagd moet worden naar een trauma, doorgemaakte ontsteking van de

testis of epididymis. Eerdere scrotale operaties (met name orchidopexie) en ongewenste infertiliteit zijn belangrijke gegevens voor het verdere beleid. Het vermoeden op de aanwezigheid van een testiscarcinoom moet gewekt worden als er een verharding gevoeld wordt in de testis zelf. Deze verharding wordt in de meeste gevallen min of meer bij toeval gevoeld, omdat zelfonderzoek van de testes geen routine is in veel landen. Een enkele keer leidt een symptomatische hydrokèle tot de diagnose testistumor. In sommige gevallen veroorzaken metastasen de eerste symptomen, bijvoorbeeld in de vorm van algehele malaise, rugpijn, kortademigheid, bloed ophoesten, een vergrote supraclaviculaire lymfeklier of een palpabele massa in de buik. Gynaecomastie kan soms ook een eerste symptoom zijn van de aanwezigheid van een testistumor. 8.5.4 Lichamelijk onderzoek

Indien er een verdenking bestaat op de aanwezigheid van een testistumor, is snelheid geboden. Er wordt vaak een niet-pijnlijke verharding gevoeld in de aangedane testis. De aangedane testis wordt vergeleken met de contralaterale testis en met name wordt beschreven of de niet-aangedane testis een normale consistentie heeft. Abdominaal onderzoek naar aanwezigheid van massa’s wordt verricht en de supraclaviculaire regio wordt gepalpeerd. Tevens wordt gelet op gynaecomastie. 8.5.5 Laboratoriumonderzoek en

beeldvorming

Bij het vermoeden op de aanwezigheid van een testistumor dient in eerste instantie bloedonderzoek te worden verricht waarbij met name specifieke tumormerkstoffen worden bepaald: alfafoetoproteïne (α-FP), bèta-humaan choriongonadotrofine (β-HCG) en lactaatdehydrogenase (LDH). Het α-FP is het serumeiwit van het embryo en heeft een halfwaardetijd van 5-7 dagen, verhoogde waarden worden in 50-70% gevonden bij teratocarcinoom, dooierzak- en gemengde tumoren van de testis. Bij het seminoom en choriocarcinoom worden geen verhoogde waarden gevonden.

8.5 • Kwaadaardige afwijkingen

Het β-HCG is een uitscheidingsproduct van de placenta en wordt geproduceerd door de syncytiotrofoblastcellen, de halfwaardetijd bedraagt 24-48 uur. Verhoogde waarden worden gevonden bij het choriocarcinoom, embryonaal carcinoom en in sommige gevallen ook bij het seminoom. Het LDH kan verhoogd zijn als er uitgebreide tumorlokalisaties aanwezig zijn. De initiële beeldvorming bestaat uit een echografie van het scrotum, waarbij de tumor intratesticulair kan worden gevisualiseerd en tevens kan de andere testis beoordeeld worden op de aanwezigheid van microcalcificaties. 8.5.6 Chirurgische behandeling

Bij een verdenking op een testistumor wordt zo spoedig mogelijk, maar zeker binnen 2-3 dagen via een inguïnale benadering een orchidectomie uitgevoerd nadat in een vroeg stadium de funiculus is afgeklemd. De operatie is diagnostisch, maar kan vaak ook tevens therapeutisch zijn. Ingeval er sprake is van een uitgebreide metastasering kan de operatie worden uitgesteld, omdat dan in eerste instantie een chemotherapeutische behandeling noodzakelijk is. In 1-2% kan er een bilaterale testistumor voorkomen (synchroon: ± 0,7%, metachroon: ± 1,5% binnen 5 jaar). Een biopt van de contralaterale testis ter uitsluiting van een carcinoma in situ (een voorloper van een kiemceltumor) moet overwogen worden ingeval er sprake is van een status na orchidopexie, hypotrofie van de testis, ongewenste infertiliteit, familiair voorkomen van testistumor, mannen < 30 jaar en microcalcificaties. 8.5.7 Stagering

Als de tumormarkers initieel verhoogd waren, dienen deze gecontroleerd te worden om te zien of ze volgens de halfwaardetijd dalen. Indien dit niet het geval is, kan dit betekenen dat er (micro)metastasen aanwezig zijn. In alle gevallen dient zo spoedig mogelijk een verdere stagering worden verricht door middel van CT-scan van de longen en het abdomen. MRI van

133

8

de hersenen en een botscan zijn alleen nodig als er symptomen zijn. Metastasen in de hersenen en botten komen zelden voor. De lymfeklierstations van de testes bevinden zich in het retroperitoneum ter hoogte van de nierhilus en daar zullen in geval van metastasen de eerste lokalisaties gevonden worden. Op basis van de uitslagen van de histologische bevindingen, de tumormarkers en de beeldvorming wordt het tumorstadium bepaald en de therapie ingesteld. Er worden twee indelingen gebruikt; een klinische stadiumindeling die vooral praktische betekenis heeft voor het kort documenteren waar de ziekte gelokaliseerd is, en een indeling naar prognostische groepen die wordt gebruikt om bij gemetastaseerde ziekte de chemotherapeutische behandeling te bepalen.

Klinische stadiumindeling

Klinisch stadium I-tumor beperkt tot de testis: 55 I: genormaliseerde β-HCG en α-FP en geen radiologische ziektelokalisaties; 55 I s: verhoogde én oplopende β-HCG en/ of α-FP waarden zonder radiologische ziektelokalisatie(s). Klinisch stadium II-Iymfekliermetastasen onder het diafragma: 55 IIA: diameter ≤ 2 cm; 55 IIB: diameter > 2 cm en ≤ 5 cm; 55 IIC: diameter > 5 cm. Klinisch stadium III-lymfekliermetastasen boven het diafragma: 55 III M1: mediastinale metastasen diameter  5 cm; 55 III N1: supraclaviculaire metastasen diameter < 2 cm; 55 III N2: supraclaviculaire metastasen diameter 2-5 cm; 55 III N3: supraclaviculaire metastasen diameter > 5 cm.

134

Hoofdstuk 8 • Zwelling van het scrotum

Klinisch stadium IV-extranodale metastasen: 55 IV L1: longmetastasen < 3 in aantal en ≤ 2 cm in diameter; 55 IV L2: longmetastasen > 3 in aantal en ≤ 2 cm in diameter; 55 IV L3: longmetastasen > 2 cm diameter; 55 IV H: levermetastasen; 55 IV B: bot- en hersenmetastasen; 55 IV S: verhoogde β-HCG en/of α-FP waarden na retroperitoneale lymfeklierdissectie.

Indeling naar prognostische groepen

8

Goede prognose: 55 nonseminoom: 56% van de nonseminomen, 5-jaarsoverleving 92%. primaire tumor ontstaan in testis of retroperitoneum; én geen extrapulmonale viscerale metastasen. α-FP < 1.000 ng/ml én β-HCG < 5.000 IU/l (< 1000 ng/ml) én LDH < 1,5 × N (N = de bovengrens van het referentiegebied). 55 seminoom: 90% van de seminomen, 5-jaarsoverleving 86%. primaire tumor ontstaan in testis of extragonadaal én geen extrapulmonale viscerale metastasen én elk LDH-niveau. Intermediaire prognose: 55 nonseminoom: 28% van de nonseminomen, 5-jaarsoverleving 80%. primaire tumor ontstaan in testis of retroperitoneum én α-FP 1000-10.000 ng/ml en/of β-HCG 5000-50.000 IU/l (1000-10.000 ng/ ml) of LDH 1,5-10 × N. Geen extrapulmonale viscerale metastasen. 55 seminoom: 10% van de seminomen, 5-jaarsoverleving 72%. primaire tumor ontstaan in testis of extragonadaal én extrapulmonale viscerale metastasen én elke LDH-waarde én elke β-HCG waarde én normale α-FP waarde. Slechte prognose: 55 nonseminoom: 16% van de nonseminomen, 5-jaarsoverleving 48%. Primaire tumor mediastinaal ontstaan of extrapulmonale viscerale metastasen of α-FP

> 10.000 ng/ml of β-HCG > 50.000 IU/l (> 10.000 ng/ml) of LDH > 10 × N. 55 seminoom: komt niet voor in deze groep. 8.5.8 Therapie seminoom

Voor stadium I zijn er drie behandelingsmogelijkheden: 1. waakzaam wachten en pas behandelen bij aangetoonde uitzaaiingen; 2. adjuvante radiotherapie; 3. adjuvante chemotherapie. Deze drie behandelingen resulteren uiteindelijk alle in vrijwel 100% curatiekans. Indien er geen metastasen zijn aangetoond, is de kans dat er tijdens de controles alsnog metastasen ontstaan kleiner dan 20%. Tot voor kort werd bij alle patiënten met een stadium I-seminoma testis een adjuvante radiotherapie op de para-aortale klieren geadviseerd. Mede gezien de kans op de inductie van secundaire tumoren (met name lymfomen) en cardiovasculaire morbiditeit is er zeker bij goede prognostische factoren (tumor < 4  cm, geen rete testis ingroei) een reden om niet direct te behandelen, omdat de kans op metastasen in het retroperitoneum dan slechts tussen de 6 en 12% ligt. Bij hoogrisicopatiënten dient een lange followup (10 jaar) in acht te worden genomen en moeten de voor- en nadelen van waakzaam afwachten afgewogen worden tegen een adjuvante bestraling op de retroperitoneale klieren en één kuur chemotherapie. De recidiefkans wordt hiermee namelijk verkleind. Voordeel van adjuvante bestraling (20 Gy) is dat de kans op retroperitoneale metastasen dan erg gering is en controle van het retroperitoneum tijdens de follow-up zou dus niet noodzakelijk zijn in tegenstelling tot adjuvante behandeling met één kuur carboplatin, waardoor de follow-up ongeveer gelijk is aan deze bij waakzaam afwachten. Bij de stadia IIA en IIB is radiotherapie de primaire behandeling. De behandeling wordt gericht op de para-aortale lymfeklieren onder het diafragma en het ipsilaterale/iliacale traject tot aan het acetabulum. De linkernierhilus wordt meegenomen bij linkszijdige tumoren. De recidiefkans bij deze aanpak varieert tussen 5-11%.

8.5 • Kwaadaardige afwijkingen

Bij de hogere stadia puur seminoom IIC, III en IV wordt chemotherapie gegeven in de vorm van een combinatie van bleomycine, etoposode en cisplatine (BEP), waarbij het aantal kuren bepaald wordt door de risico-indeling. 8.5.9 Therapie nonseminoom

Bij het stadium I zijn er ook drie behandelingsmogelijkheden: 1. waakzaam wachten; 2. adjuvante chemotherapie met twee kuren chemotherapie; 3. zenuwsparende retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND). Het waakzaam afwachten is het meest gevolgde beleid in Nederland. Bij ongeveer 30% van de klinisch als stadium I-geclassificeerde patiënten zijn er occulte (retroperitoneale) metastasen. Het beleid van waakzaam wachten is erop gericht deze metastasen zo vroeg mogelijk op te sporen en vervolgens met (drie kuren) chemotherapie te behandelen. De controles bestaan uit zeer frequente controles (1e jaar: maandelijks; 2e jaar: 2-maandelijks; 3e jaar: 3-maandelijks; enz.) gedurende de eerste 3 jaren waarbij de tumormerkstoffen en beeldvorming van het retroperitoneum en de longen worden verricht. Het merendeel van de recidieven openbaart zich in de eerste 2 jaar follow-up. Bij RPLND is het streven gericht op optimale pathologische stadiëring en minimale chemotherapie (bij een negatieve RPLND spaar je de patiënt namelijk de chemotherapie), je hebt echter wel de kans op complicaties van de operatie. De behandelingsresultaten van alle behandelingen zijn gelijk met een overleving van 98%. Bij de hogere stadia is chemotherapie (drie of vier kuren BEP, afhankelijk van het risicoprofiel) de behandeling van keuze. Alvorens chemotherapie wordt toegepast, dient cryopreservatie van semen te worden overwogen. Na beëindiging van de chemotherapie kunnen er bij beeldvormend onderzoek nog restafwijkingen aanwezig zijn. Deze moeten chirurgisch worden verwijderd. Histologisch onderzoek laat dan soms nog vitaal carcinoom zien. In dat geval is er een

135

8

indicatie tot aanvullende chemotherapie. Meestal is er echter sprake van necrose en fibrose of van een zogenoemd matuur teratoom. De prognose van testistumoren is niet alleen afhankelijk van de histologische aard, maar vooral van het stadium van de tumor. Het is ook aangetoond dat ervaring een belangrijke rol speelt bij de behandeling van testistumoren. In hoogvolumina ziekenhuizen met een goed functionerende tumorwerkgroep waarin naast de uroloog ook de radiotherapeut, medisch-oncoloog en patholoog aanwezig zijn, blijken de resultaten van behandeling beter dan in laagvolumina ziekenhuizen. Daarom worden deze tumoren ook gecentraliseerd behandeld. Tot slot is het belangrijk dat de mannen die overleven na chemo- en/of radiotherapeutische behandeling ook gecontroleerd worden naar de langetermijneffecten, zoals secundaire tumoren, cardiovasculaire effecten en metabool syndroom.

137

Erectiele disfunctie A.A.B. Lycklama à Nijeholt

9.1 Inleiding – 138 9.2 De erectie – 138 9.3 Prevalentie van erectiele disfunctie – 138 9.4 Indicatie voor onderzoek, anamnese – 139 9.4.1 Lichamelijk onderzoek – 141 9.4.2 Laboratoriumonderzoek – 141 9.4.3 Specialistisch onderzoek – 141

9.5 Behandelingsbeleid – 142 9.5.1 Medicamenteuze behandeling: orale medicatie – 142 9.5.2 Vacuümapparatuur – 143 9.5.3 Intracaverneuze injectietherapie – 144 9.5.4 MUSE – 144 9.5.5 Vasculaire operaties – 144 9.5.6 Penisprothesen – 144

Literatuur – 145

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

9

138

Hoofdstuk 9 • Erectiele disfunctie

Casus

9

Hans, 58 jaar oud, komt balend thuis. Ria, zijn vrouw, weet dat hij het op zijn werk niet meer zo naar zijn zin heeft. Vandaag is hij ook nog bij de huisarts geweest voor een periodieke controle vanwege zijn suikerziekte en hoge bloeddruk. Als regel verlopen deze bezoekjes zonder ophef omdat de controles meestal wel in orde zijn. ‘Vroeg hij nog wat speciaals?’ probeert ze. ‘Nee, dat is het juist.’ Ria weet dat Hans op zijn probleem doelt, iets waar hij niet makkelijk over praat. ‘Maar’, zegt Ria, ‘kon je er dan zelf niet over beginnen?’ Hans bloost een beetje. Hij maakt een wat moedeloze indruk. ‘Ze moeten toch weten dat je daar niet zo makkelijk over praat’, zegt hij. Het laatste jaar komt het steeds vaker voor dat Hans bij het vrijen geen goede erectie krijgt. Hij geneert zich hiervoor. Ria probeert hem dan op zijn gemak te stellen: ‘Het is toch al fijn dat we het samen zo intiem en gezellig kunnen hebben?’ Hans vindt dat echter een dooddoener. Ria merkt ook dat het steeds minder vaak van vrijen komt.

9.1 Inleiding

Impotentie of erectiele disfunctie wordt gedefinieerd als het probleem van een voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of vol te houden tot de voltooiing van de seksuele activiteit. Er zijn veel factoren die het ontstaan van een erectiestoornis in de hand kunnen werken (. Tabel 9.1). Medische factoren die bij Hans opvallen, zijn de hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Ook de stress die hij de laatste tijd op zijn werk heeft, speelt een rol. De algemene relatie en ook de seksuele relatie met Ria zijn goed. De angst dat bij het vrijen de erectie niet zal lukken, drukt sterk op Hans en deze faalangst maakt het er niet beter op. Sinds sildenafil, de eerste erectiepil, in 1998 in Nederland op de markt kwam, is de bewustwording van het probleem erectiele disfunctie zowel bij de behandelaars als bij de patiënten toegenomen. Dat

de prevalentie van erectiele disfunctie wordt onderschat, kan ook het gevolg zijn van schaamte bij de patiënt om erover te praten. Uit een ‘schaamteonderzoek’, dat eind 1997 in Nederland werd uitgevoerd, bleek dat men seksuele disfunctie beschouwt als het moeilijkste probleem om met een arts te bespreken (16%), gevolgd door urine-incontinentie (8%), depressies (6%) en prostaatklachten (4%). 9.2 De erectie

Tijdens seksuele stimulatie komt in de corpora cavernosa onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel zowel bij de zenuwuiteinden als via het bekledend endotheel stikstofmono-oxide (NO) vrij. In rusttoestand (detumescentie) circuleert in de corpora cavernosa maar weinig bloed met een veneuze zuurstofspanning. Bij een beginnende erectie stijgt door toename van de bloedcirculatie de zuurstofspanning tot arteriële waarden, hetgeen noodzakelijk is voor de productie van NO. NO activeert het enzym guanylaatcyclase. Dit enzym zorgt voor omzetting van guanosinetrifosfaat (GTP) in de second messenger-stof cyclisch guanosinemonofosfaat (cGMP). Deze stof zorgt voor relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum. Dit resulteert in een lagere vasculaire weerstand van dit weefsel, waardoor meer bloed naar dit sponsachtige gladde spierweefsel stroomt. Deze extra bloedtoevoer zorgt voor zwelling (tumescentie) van de penis, waardoor de afvoerende venen tegen de tunica albuginea worden dichtgedrukt. Als de zwelling maximaal is, leidt verdere bloedtoevoer tot nog meer stijging van de druk, met stijfheid (rigiditeit) van de penis als gevolg. Als deze druk op het niveau is gekomen van de systolische bloeddruk, stopt de arteriële bloedtoevoer. De erectogene werking van NO wordt ongedaan gemaakt door de stof fosfodiësterase type 5 (PDE5), die in het corpus cavernosum voor afbraak van cGMP zorgt. 9.3 Prevalentie van erectiele

disfunctie

In de jaren 90 van de vorige eeuw kreeg het in Amerika uitgevoerde Massachussetts-onderzoek

139

9.4 • Indicatie voor onderzoek, anamnese

9

. Tabel 9.1  Oorzaken van erectiele disfunctie medische factoren

psychische factoren

seksuologische factoren

medicatie roken veroudering hart- en vaatziekten hypertensie diabetes mellitus overgewicht hyperlipidemie OK/trauma/radiotherapie in het kleine bekken penoscrotale afwijkingen neurologische ziekten prostaatklachten

stress depressie faalangst relatieproblemen verdriet (rouw) prestatiedwang

inadequate seksuele stimulatie beperkt erotisch repertoire irreële verwachtingen

veel aandacht. In dit onderzoek werd een prevalentie van erectiele disfunctie gevonden van 52% in de leeftijdsgroep van 40 tot 70 jaar. Bij een nadere uitsplitsing blijkt dat 10% van de mannen een ernstige erectiele disfunctie heeft, 25% een matige en 17% een minimale. Bij een verdeling naar leeftijd blijkt het percentage ernstige erectiele disfunctie toe te nemen van 5% bij 40-jarigen tot 15% bij 70-jarigen. In Nederland zijn drie onderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van erectiestoornissen. Afhankelijk van de leeftijd en de ernst van de stoornis, maar ook van de vraagstelling – die per onderzoek verschillend was – varieert de prevalentie fors. Van de veertigers meldt 3 tot 6% een erectie die meestal of altijd gestoord is. Dit lot treft 3 tot 10% van de vijftigers en 10 tot 20% van de zestigers. Bij mannen ouder dan 70 jaar loopt dit percentage op tot 40. Naarmate ze ouder worden, voelen mannen zich vaak minder gehinderd door een gestoorde erectie. Op basis van de gevonden prevalentiecijfers wordt het aantal mannen met een relevante erectiestoornis geschat op 200.000 in de leeftijdsgroep tussen 30 en 65 jaar en op 150.000 in de groep ouder dan 65 jaar. Medisch handelen, met name bij oncologische afwijkingen zoals blaascarcinoom en prostaatcarcinoom, kan ook frequent resulteren in erectiele disfunctie.[1]

9.4 Indicatie voor onderzoek,

anamnese

Het is belangrijk te bepalen wanneer onderzoek en eventueel een behandeling geïndiceerd is, uiteraard in overleg met de patiënt en de partner. Leeftijd blijkt de belangrijkste predisponerende factor voor erectiestoornissen. Lang niet alle oudere mannen ervaren een erectiestoornis echter als een probleem waarvoor een behandeling noodzakelijk is. Nagegaan moet worden of de erectiestoornis wordt ervaren als een ziekte, waarvoor een behandeling geïndiceerd is, of als een te accepteren kwaal die ‘er nu eenmaal bij hoort als je ouder wordt’. Dit onderstreept het belang onderscheid te maken tussen enerzijds een min of meer constante erectiestoornis die als een ziekte beschouwd kan worden op basis van een organische en/of psychische stoornis, en anderzijds een falende erectie als een symptoom van psychosociale problemen, zoals stress op het werk of spanning in het huwelijk. In dat geval moet vanzelfsprekend het onderliggende probleem worden aangepakt en niet de uiting, de erectiestoornis. Het afnemen van een goede anamnese is dan ook van groot belang. Daarbij moet niet alleen naar de erectiestoornis gevraagd worden, maar ook op een gestructureerde wijze naar de seksuologische, psychosociale en somatische achtergrond (comor­ biditeit). De seksuologische minianamnese van Moors kan daarbij een nuttig hulpmiddel zijn. Laat de patiënt in eerste instantie zijn seksuele klacht

140

Hoofdstuk 9 • Erectiele disfunctie

met eigen woorden omschrijven en stel zo nodig wat vragen ter verduidelijking. Het is wenselijk een aanvullende heteroanamnese af te nemen via de partner. Dat lukt bij de huisarts doorgaans wel, bij de specialist komt het er meestal niet van. Intermezzo 9.1 Seksuologische minianamnese

9

Kennelijk gaat er momenteel met de seks iets niet naar wens. Ik zou me met een paar vragen een beter beeld willen vormen van uw probleem. Kunt u mij nog eens precies vertellen wat er volgens u momenteel niet goed gaat? 55 Hebt u veranderingen in uw seksuele verlangens opgemerkt? 55 Is uw zin in seks de laatste tijd veranderd? 55 Kunt u even gemakkelijk als vroeger seksueel opgewonden raken? 55 Hebt u veranderingen in het stijf worden van uw penis of het vochtig worden van uw schede opgemerkt? 55 Hoe is het gesteld met uw nachtelijke en ochtenderecties? 55 Is de coïtus (nog steeds) bevredigend? Komt u wel eens te vroeg klaar? 55 Ervaart u pijn bij het inbrengen van de penis in de schede of tijdens de seksuele samenleving? 55 Bereikt u meestal een (bevredigend) orgasme? 55 Hoelang bestaan deze klachten? Zijn ze altijd en onder alle omstandigheden dat u seks wilt aanwezig? Of heeft u er ook wel eens geen last van? 55 Heeft uw partner, door ziekte of ouderdom, misschien ook een seksueel probleem waarover hij of zij niet graag praat? 55 Zijn er ziekten van uzelf of van uw partner waaraan u uw seksuele problemen toeschrijft? 55 Hoe ervaart u deze seksuele problemen? Gaat u of uw partner, of gaat u er misschien beiden onder gebukt? 55 Kunt u tot slot ook nog iets zeggen over wat er volgens u seksueel wel goed gaat? 55 Wilt u mij over uw seksualiteit nog iets vragen?

Erectiestoornissen zijn vaak multifactorieel bepaald. De Leidse Impotentie Screenings Test (LIST) is een betrouwbare vragenlijst om bij een patiënt na te gaan of de erectiestoornis organisch dan wel psychogeen bepaald is. De LIST kan door de patiënt zelf worden ingevuld.

. LIST[3] 1

2

3

4

5

6

Is de erectiestoornis snel of meer geleidelijk ontstaan? ⃞

in de loop van weken

(1)

⃞

in de loop van maanden

(0)

Hoe vaak hebt u gedurende het laatste halfjaar ochtenderecties gehad? ⃞

nooit

(0)

⃞

eenmaal per maand of minder

(1)

⃞

meer dan eenmaal per maand

(2)

Hoe stijf is de penis gedurende het laatste halfjaar op zijn hoogst geweest bij het wakker worden ’s nachts of ’s morgens? ⃞

50% of minder

(0)

⃞

meer dan 50%

(1)

Denkt u dat uw erectiestoornis iets te maken kan hebben met psychische problemen of zorgen? ⃞

nee

(0)

⃞

ja

(1)

Had u gedurende het laatste halfjaar minder zin in seks dan in de periode vóór het ontstaan van de erectiestoornis? ⃞

nee

(0)

⃞

ja

(1)

Vindt u dat uw penis kleiner is geworden sinds het ontstaan van de erectiestoornis? ⃞

nee

(1)

⃞

ja

(0)

141

9.4 • Indicatie voor onderzoek, anamnese

7

8

9

10

11

Heeft de erectiestoornis wel eens geleid tot spanningen tussen u en uw partner? (Doorgaan naar vraag 9 als u geen vaste partner hebt.) ⃞

nee

(0)

⃞

ja

(1)

Hebt u er sinds de erectiestoornis wel eens aan gedacht uit elkaar te gaan of te gaan scheiden? ⃞

nee

(0)

⃞

ja

(1)

Bent u bij de laatste pogingen tot geslachtsgemeenschap wel eens te vroeg klaargekomen? (Doorgaan naar vraag 11 als u gedurende het laatste halfjaar geen geslachtsgemeenschap had of probeerde te hebben.) ⃞

nee

(0)

⃞

ja

(1)

Hoe vaak had u vóór het ontstaan van de erectiestoornis in het algemeen geslachtsgemeenschap? ⃞

eenmaal per maand of minder

(1)

⃞

meer dan eenmaal per maand

(0)

Hoe stijf is de penis op zijn hoogst geweest bij de laatste keren dat u masturbeerde? (Alleen invullen als u gedurende het laatste halfjaar aan zelfbevrediging hebt gedaan of geprobeerd heeft te doen.) ⃞

50% of minder

(0)

⃞

meer dan 50%

(1)

Het overgangsgebied ligt tussen 4 en 5 punten: een score van 4 of minder wijst op een organische oorzaak, een score van 5 of meer op een psychogene oorzaak. Bij patiënten die alleen de eerste zes vragen kunnen beantwoorden ligt het overgangsgebied tussen 3 en 4.

9.4.1 Lichamelijk onderzoek

De bijdrage van het lichamelijk onderzoek bij een patiënt met een erectiestoornis is als regel beperkt.

9

Wel wordt de aandacht die men op die manier aan de patiënt besteedt meestal als positief ervaren. Van belang is te letten op cardiovasculaire (vooral bloeddruk) en endocriene factoren (onderzoek scrotum, kleinere testikels). Bij de penis moet worden gelet op voorhuidproblematiek en fibrose, passend bij de ziekte van Peyronie (7  par.  10.6.3). Bij deze afwijkingen is de anamnese echter wederom het belangrijkst: een verminderd libido kan duiden op testisatrofie, met een verlaagd testosterongehalte. Voorhuidproblematiek en fibrose kunnen bij onderzoek van een slappe penis onopgemerkt blijven en pas bij een erectie (anamnese!) resulteren in problemen als pijn en kromstand. 9.4.2 Laboratoriumonderzoek

Bij een erectiestoornis is gericht laboratoriumonderzoek doorgaans niet noodzakelijk. Belangrijker is de anamnese (libido!), wat een indicatie kan opleveren om het testosterongehalte te bepalen. Op basis van daarvoor geldende risicotabellen kan op grond van leeftijd, aanwezigheid van hypertensie, diabetes en rookgewoonten een bepaling van het cholesterolgehalte of van de HDL/cholesterolratio geïndiceerd zijn. Routinematig onderzoek naar diabetes mellitus is niet geïndiceerd. Vanzelfsprekend moet bij enige verdenking wel een nuchtere glucosespiegel worden bepaald. 9.4.3 Specialistisch onderzoek

Met behulp van de rigiscan kan de toename in tumescentie en rigiditeit van een penis worden gemeten. Deze meting kan realtime gebeuren, in combinatie met visuele erotische stimulatie (VES), bijvoorbeeld in de vorm van een erotische video. Bovendien kan de penis farmacologisch worden gestimuleerd met een intracaverneuze injectie of met een ‘erectiepil’. Dergelijke onderzoeken worden tegenwoordig niet vaak uitgevoerd. De rigiscan is met name geschikt voor de registratie van nachtelijke erecties tijdens de remslaap: NPT-meting (nocturnal penile tumescence). Omdat nachtelijke erecties afhankelijk zijn van een intact neurovasculair stelsel, duidt de aanwezigheid van nachtelijke

142

Hoofdstuk 9 • Erectiele disfunctie

erecties bij klachten van erectiele disfunctie op een psychogene erectiestoornis. Met een duplexscan kan de vasculaire conditie van de penis worden onderzocht. Na farmacologische stimulatie duidt een stroomsnelheid (PSV: peak systolic velocity) in de aa. cavernosae van meer dan 25  cm/s op een adequaat arterieel systeem. Wordt met deze test een verhoogde einddiastolische stroomsnelheid gemeten (EDV: end diastolic velocity), dan pleit dit voor ‘veneuze lekkage’. Cavernosometrie, cavernosografie, angiografie en neurofysiologisch onderzoek zijn zelden geïndiceerd. 9.5 Behandeling

9

Op basis van bovengenoemde diagnostiek kan in overleg met patiënt en partner een behandelingsbeleid worden bepaald. Bij het maken van een behandelingskeuze moeten zowel de psychoseksuele als de medische factoren worden gewogen. Belangrijk is aandacht te schenken aan leefgewoonten, zoals geringe lichamelijke activiteit, roken, overmatig alcoholgebruik en drugs. Soms is ook wijziging van medicatie belangrijk. Vooral antihypertensiva en psychofarmaca kunnen de erectie nadelig beïnvloeden. Een complicerende factor hierbij is dat de onderliggende comorbiditeit zelf ook al een negatieve invloed heeft. Niet alle antihypertensiva hebben eenzelfde negatieve impact. Alfablokkers, calciumantagonisten, ACE-remmers, diuretica en bètablokkers hebben in deze volgorde in toenemende mate een negatieve invloed. Het kan de moeite lonen een middel uit de staart van dit rijtje te vervangen door een eerdergenoemd middel. Psychofarmaca, vooral de middelen met een parasympathicolytische werking, kunnen de erectie zowel centraal als perifeer nadelig beïnvloeden. Als bij analyse van een patiënt relevante comorbiditeit naar voren komt, is het vanzelfsprekend van belang hieraan eerst aandacht te schenken. Eventueel moet de patiënt verwezen worden naar een psychiater, internist (cardioloog, endocrinoloog, diabetoloog), neuroloog of uroloog. Als de analyse opvallende seksuologische problematiek oplevert die professionele behandeling vereist, kan de patiënt verwezen worden naar een seksuoloog-NVVS.

Nadat aanpassing van leef- en werkgewoonten en medicatie, en de optie van specialistische of seksuologische verwijzing aan de orde zijn geweest, is bij erectiele disfunctie orale medicatie de behandeling van eerste keuze. Hiervoor zijn sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) en vardenafil (Levitra) geregistreerd. Bestaat er een contra-indicatie tegen deze medicatie of is het behandelresultaat onvoldoende, dan komen intracaverneuze injectietherapie, intra-urethrale medicatie en vacuümapparatuur in aanmerking. Pas in laatste instantie moet gedacht worden aan operatieve behandelingen, zoals de implantatie van een penisprothese. Dat huisartsen momenteel een belangrijke rol spelen bij de initiële behandeling, blijkt uit het feit dat circa 90% van de receptuur van orale medicatie door huisartsen wordt uitgeschreven. Helaas komt het nogal eens voor dat na falen van orale medicatie het vervolgtraject stokt. Weinig huisartsen starten vervolgens een behandeling met injectietherapie of vacuümapparatuur. Een verwijzing naar de uroloog is dan het meest aangewezen; deze specialist heeft ervaring met alle bovengenoemde vervolgbehandelingen. 9.5.1 Medicamenteuze behandeling:

orale medicatie

Tot 1998 had men slechts de beschikking over beperkt werkzame medicamenten, zoals yohimbine. Deze stof wordt al honderd jaar als potentieverhogend middel gebruikt. Stress leidt tot sympathicusactiviteit en doet de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum teniet. Yohimbine werkt wellicht als ‘stressblokker’ vanwege alfa2-sympathicolytische eigenschappen. Het middel werkt iets beter dan placebo. Sildenafil, tadalafil en vardenafil zijn krachtige en selectieve remmers van PDE5. Bij seksuele stimulatie bevorderen ze de relaxatie van het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum en daardoor de totstandkoming van een erectie. Deze middelen worden gebruikt voor on demand-behandeling. De werking van deze middelen vangt 15-30 minuten na inname aan. Sildenafil en vardenafil bereiken na 30-120 minuten maximale plasmaconcentraties, met een mediane tijd van 60 minuten. Daarom

9.5 • Behandeling

wordt geadviseerd deze middelen een uur voor het vrijen in te nemen. Tadalafil heeft een langere werkingsduur (window of opportunity, tot 36 uur), waardoor na inname het tijdstip van vrijen minder beperkt is. Voedsel kan bij sildenafil en vardenafil de resorptiesnelheid vertragen. Deze drie middelen versterken via hogere NO-spiegels de werking van organische nitraten, hetgeen kan resulteren in een hypotensieve reactie. Dit bloeddrukverlagend effect treedt alleen op in combinatie met nitraten, niet met andere vaatverwijdende geneesmiddelen. De PDE5-remmers kennen twee belangrijke contra-indicaties, namelijk gebruik van nitraatpreparaten en een verminderde cardiale conditie. Deze laatste contra-indicatie is relatief en geldt, vanwege de fysieke belasting van vrijen, voor iedere behandeling van erectiestoornissen. Seksuele opwinding en coïtus vormen een flinke cardiale belasting, zeker bij mannen die jarenlang seksueel minder actief zijn geweest. Als regel volstaan enkele globale vragen betreffende de cardiale conditie (hoe zit het met traplopen, fietsen, wandelen?). Effectiviteit: PDE5-remmers zijn werkzaam bij de meeste vormen van erectiestoornissen. De effectiviteit varieert van 40% na radicale prostatectomie tot 80% bij andere situaties. Bijwerkingen: de meeste bijwerkingen zijn mild en gerelateerd aan een vaatverwijdend effect van PDE5-remming. In meer dan 10% van de gevallen kan na inname van deze middelen sprake zijn van hoofdpijn, blozen of dyspepsie. Geregeld (1-10%) is sprake van verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen, misselijkheid of spierpijn. Dosering: sildenafil (25, 50 en 100 mg), tadalafil (10 en 20 mg; en ook 5 mg, voor dagelijks gebruik) en vardenafil (5, 10 en 20 mg) zijn leverbaar in verschillende sterktes; geadviseerd wordt om niet met de hoogste dosering te starten. Anderzijds moet bij uitblijven van een bevredigend effect niet geschroomd worden om de hoogste dosering te proberen. Ook bij een psychogene erectiestoornis kan het gebruik van zo’n middel nuttig zijn, soms is de wetenschap dat het middel ‘op het nachtkastje ligt’ voldoende.

143

9

9.5.2 Vacuümapparatuur

Een vacuümapparaat bestaat uit een koker, een vacuümpomp en constrictiebandjes. De koker wordt over de penis geschoven en luchtdicht tegen het os pubis gedrukt. Aan de andere zijde is een vacuümpomp aangesloten, die binnen enkele minuten onderdruk in de koker kan creëren. Daardoor wordt bloed in de penis gezogen en door deze stuwing ontstaat een erectie. Vervolgens wordt vanaf de basis van de koker een constrictiebandje afgeschoven, om de basis van de penis. Hierdoor blijft de stuwing in de penis gehandhaafd na het verwijderen van de koker. De eerste publicaties over deze behandeling waren retrospectief, waarbij alleen patiënten werden beoordeeld die het gebruik van vacuümapparatuur continueerden. Daardoor ontstond aanvankelijk een nogal positief oordeel over deze behandeling. Daar staan de wat teleurstellender ervaringen in Nederland tegenover: in Nijmegen en Leiden kregen respectievelijk 77% en 43% van de patiënten een erectie bij gebruik van het vacuümapparaat. Slechts 46% respectievelijk 30% van de patiënten was bereid het apparaat aan te schaffen en door te gaan met behandeling. De aanschafprijs was hier ook debet aan. Als bezwaren van het gebruik van het vacuümapparaat worden genoemd: omslachtig, niet acceptabel voor de partner, penis wel gezwollen maar instabiel aan de basis (zwabberen van de penis), pijn, gevoelloosheid, verminderde of pijnlijke ejaculatie en bloeduitstortingen. Slechts incidenteel wordt morbiditeit van enige importantie gezien. De techniek kan niet worden toegepast bij littekenvorming in de penis, bijvoorbeeld na injectietherapie, na een operatie of bij de ziekte van Peyronie. Een voordeel van deze behandeling is dat in principe alle overige patiënten met een erectiele disfunctie hiervoor in aanmerking kunnen komen. De laatste jaren is deze behandeling duidelijk op de achtergrond geraakt. In de praktijk bleek dat veel patiënten na aanschaf van een apparaat na enige tijd uit ontevredenheid met de behandeling stopten. Bij interesse in de behandeling kan het apparaat ook in een seksshop worden gekocht.

144

9

Hoofdstuk 9 • Erectiele disfunctie

9.5.3 Intracaverneuze injectietherapie

9.5.4 MUSE

Deze behandeling is gericht op verslapping van het gladde spierweefsel na injectie van het werkzame middel in het corpus cavernosum. Na de introductie in het begin van de jaren 80 van de vorige eeuw was injectietherapie, tot de introductie van sildenafil in 1998, de behandeling van keuze bij erectiele disfunctie. Met een 12 of 16 mm 25G-naald wordt één corpus aan de laterale zijde aangeprikt. Complicaties na injectie, zoals hematoom of infectie, zijn gelukkig zeldzaam. Anticoagulantiagebruik is geen contra-indicatie. Angst voor priapisme (erectie die langer dan 6 uur aanhoudt) weerhoudt menig patiënt en arts met deze behandeling te starten, ondanks de geruststellend lage incidentie. De behandeling van priapisme bestaat achtereenvolgens uit koeling van de penis met ijs, punctie en aspiratie van bloed uit de corpora en, bij persisterende rigiditeit, uit het injecteren in het corpus van een sympathicomimeticum (10-20 µg adrenaline, 100200 µg fenylefrine of 10-25 mg efedrine) of 50 mg methyleenblauw. Bij deze behandeling werd als eerste injectievloeistof papaverine gebruikt, een niet-selectieve fosfodiësteraseremmer met een rechtstreeks verslappend effect op glad spierweefsel. Papaverineinjectie geeft een relatief grotere kans op priapisme en op fibrosevorming in de corpora cavernosa. Fentolamine is een alfablokker, met voornamelijk een effect op de peniele arteriën. Vanwege een beperkte werkzaamheid wordt het middel alleen toegepast in combinatie met andere middelen. Toevoeging van 0,25 tot 1 mg fentolamine aan 30 tot 60 mg papaverine geeft een effectiviteit van 70 tot 90%. De combinatie van 1 mg fentolamine en 30 mg papaverine is in Nederland geregistreerd onder de naam Androskat. In combinatie met een auto-injectiepen bleek meer dan 70% van de patiënten (zeer) tevreden. Priapisme trad slechts bij 1,8% van de patiënten op.[4] Prostaglandine E1 (PGE1) is een natuurlijk voorkomend prostaglandine dat vasodilatatie veroorzaakt. Na intracorporale injectie van 10 tot 30  µg wordt een effectiviteit tot 90% gezien. Priapisme en fibrose zijn zeldzaam, maar bij 10% van de gebruikers is de erectie pijnlijk. Nadelen zijn de hogere kosten en de beperkte houdbaarheid.

Eind vorige eeuw is MUSE (medicated urethral system for erection) op de Nederlandse markt gebracht. Het systeem bevat een applicator met een minuscule zetpil in het uiteinde. Dit pilletje bevat prostaglandine E1, in een dosering van 250, 500 of 1000 µg. Het pilletje wordt met de applicator via de meatus in de distale urethra gebracht, waarna het oplost door de glans penis te masseren. De inwerking verloopt via het veneuze systeem van het corpus spongiosum en via de v. dorsalis penis profunda, waarna retrograad de corpora cavernosa worden bereikt. In Europa werd dit middel bij 249 poliklinische patiënten toegepast. Bij 64% werd een erectie bereikt. Vervolgens werden de patiënten die een voldoende erectie hadden bereikt, verder behandeld. Van deze patiënten meldde 69% gedurende de behandelperiode van 3 maanden ten minste eenmaal een coïtus. De bijwerkingen zijn vooral prostaglandinegerelateerd: pijn of branderigheid intra-urethraal (7%) en pijn in de penis (4%). Na introductie van dit middel in Amerika werd na een aanvankelijk enthousiasme ook de nodige scepsis gemeld. In Nederland blijft de toepassing beperkt. 9.5.5 Vasculaire operaties

In een beperkt aantal centra zijn vasculaire operaties uitgevoerd bij patiënten met een erectiele disfunctie bij wie een vasculaire stoornis is aangetoond. Resectie van de v. dorsalis penis profunda werd gedurende enige tijd tamelijk frequent toegepast bij veneuze lekkage, maar is vanwege de beperkte blijvende resultaten weer vrijwel verlaten. Vaatreconstructies, bijvoorbeeld het aansluiten van de a. epigastrica inferior op de a. dorsalis penis of de v. dorsalis penis profunda, werden zelden uitgevoerd. Als geheel heeft vasculaire chirurgie haar waarde niet bewezen. 9.5.6 Penisprothesen

Implantatie van penisprothesen is in de jaren 80 van de vorige eeuw tot ontwikkeling gekomen met

Literatuur

het op de markt komen van de semirigide prothese (bijv. volgens Jonas) en de hydraulische prothese volgens Scott. De eerste prothese bestaat uit twee buigbare kunststofcilinders met daarin een aantal om elkaar gedraaide zilveren draden. Deze draden zorgen voor de rigiditeit. In elk corpus cavernosum wordt, na dilatatie, een cilinder geplaatst. De prothese resulteert in een stijve, maar buigzame penis. De hydraulische penisprothese bootst meer een natuurlijke erectie na. Zij bestaat uit twee cilinders die met een pompje met vloeistof kunnen worden gevuld. Ook deze cilinders worden in de corpora cavernosa geplaatst. Ze zijn verbonden met een pompje in het scrotum en met een vloeistofreservoir in de onderbuik, naast de blaas. Wanneer coïtus gewenst is, worden – door in het pompje te knijpen – de cilinders gevuld met vloeistof uit het reservoir. Door de flinke druk die hierdoor in de cilinders ontstaat, komt de penis in erectiestand. Het voordeel van de hydraulische prothese boven de semirigide prothese is dat de penis in rust, wanneer geen erectie wordt verlangd, slap is. Daar staat tegenover dat het mechanisme ingewikkelder en kwetsbaarder is. Volgens de Leidse ervaringen met de jonasprothese en de Nijmeegse ervaringen met de scottprothese bleken de respondenten veelal tevreden (70-80%). Over de lengte van de penis bestond de meeste ontevredenheid, maar die bestond ook al vóór implantatie. Respectievelijk 87 en 84% van de patiënten had geen spijt van de operatie. De ervaringen op lange termijn blijken teleurstellend.[5] Het implanteren van een penisprothese als ultimum refugium heeft, ook vanwege financiële bezwaren, nooit een grote vlucht genomen. In Nederland blijft het aantal operaties per jaar beperkt tot enkele tientallen. Vanwege de complexiteit is het verstandig de operatie uit te voeren in een gespecialiseerd centrum. Literatuur 1.

2.

Bergh RCN, Korfage I, Roobol M, et al. Sexual function with localized prostate cancer: active surveillance vs radical therapy. BJU Int. 2012 Jan 19. doi: 10.1111/j.1464410X.2011.10846.x. [Epub ahead of print] Slop AK, Buitenhuis EF, Gijs L, et al. Leiden Impotence Screening Test (LIST) in men with erectile dysfunction

145

9

as a preselective method prior to psychophysiological diagnostic tests. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 581–586. 3. Speckens AEM, Hengeveld MW, Lycklama à Nijeholt AAB. Discrimination between psychogenic and organic erectile dysfunction. J Psychosom Res 1993; 37: 135–145. 4. Boer BJ de, Lycklama à Nijeholt AAB, Kleinjans HAJ. Intracaverneuze auto-injectietherapie met papaverinefentolamine via een auto-injectiepen bij patiënten met een erectiestoornis: vergelijkbare resultaten bij huisarts en uroloog. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 783–787. 5. Meuleman EJH, Deunk L, Schreuders Bais C, et al. Teleurstellende langetermijnervaringen van patiënten met een erectieprothese. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: 787–790.

147

Afwijkingen van de penis S. Horenblas

10.1 Afwijkingen van de voorhuid – 148 10.1.1 Phimosis en paraphimosis – 148 10.1.2 Ontstekingen van de voorhuid en glans (postitis en balanitis) – 149

10.2 Tumoren van de penis – 149 10.2.1 Benigne tumoren: condyloom – 149 10.2.2 Atheroomcyste – 150

10.3 Plaveiselcelcarcinoom van de penis – 151 10.3.1 Incidentie en epidemiologie – 151 10.3.2 Etiologie – 151 10.3.3 Klinische presentatie – 151 10.3.4 Lichamelijk onderzoek – 152 10.3.5 Biopsie – 152 10.3.6 Stadiëring – 152 10.3.7 Behandeling – 153 10.3.8 Prognose – 155

10.4 Urethracarcinoom – 155 10.4.1 Incidentie en epidemiologie – 155 10.4.2 Klinische presentatie – 155 10.4.3 Stadiëring – 155 10.4.4 Behandeling – 156

10.5 Aangeboren afwijkingen van de penis en urethra – 156 10.5.1 Hypospadie – 156 10.5.2 Epispadie – 157

10.6 Verworven afwijkingen van de penis en urethra – 157 10.6.1 Urethradivertikel – 157 10.6.2 Urethrastrictuur – 157 10.6.3 Kromstand van de penis – 157

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

10

148

Hoofdstuk 10 • Afwijkingen van de penis

Casus 1 Een 28-jarige jongeman bezoekt het spreekuur van zijn huisarts omdat hij in toenemende mate moeite heeft met het terugtrekken van de voorhuid. Na het vrijen bemerkt hij soms ook kleine wondjes en scheurtjes. Bij inspectie van de voorhuid valt op dat de huid wit verkleurd is. Er zijn verder geen tekenen van ontsteking. Inspectie van de glans laat geen bijzonderheden zien, behalve dat de uitmonding van de urethra erg nauw oogt.

10.1 Afwijkingen van de voorhuid 10.1.1 Phimosis en paraphimosis

10

Phimosis is het onvermogen de voorhuid over de glans penis terug te trekken omdat de opening vernauwd is (. Figuur 10.1). Bij zuigelingen en baby’s is dit normaal. Glans en voorhuid zijn in mindere of meerdere mate met elkaar verkleefd. Door normale erecties zal dit vanzelf worden opgeheven. Indien de voorhuid na ongeveer het zesde jaar nog niet volledig kan worden teruggetrokken, spreekt men van een niet-fysiologische phimosis die behandeling behoeft. Bij kinderen kan die behandeling bestaan uit lokaal toegediende corticosteroïdcrème. Er is een absolute noodzaak om een niet-fysiologische phimosis te behandelen. Normale hygiëne is anders niet mogelijk. Gevolgen hiervan kunnen ontstekingen zijn (balanopostitis) en plaveiselcelcarcinoom van de penis (zie 7 par. 10.3). De behandeling van een phimosis bestaat meestal uit een chirurgische correctie. Behalve de totale verwijdering van de voorhuid (circumcisie), een gebruik onder joden en islamieten, kan de voorhuid ook worden verwijd met behulp van een Z-plastiek. In Afrikaanse landen wordt de circumcisie opnieuw op grote schaal uitgevoerd omdat besneden mannen minder makkelijk met hiv zouden worden besmet. Contra-indicaties voor circumcisie zijn het bestaan van een nog niet-gecorrigeerde hypospadie en ernstige urethrale obstructies. In die gevallen kan de voorhuid nodig zijn bij reconstructieve ingrepen.

Een behandeling met corticosteroïden uit klasse IV is geïndiceerd indien er sprake is van een aspecifieke ontsteking, de zogenoemde lichen sclerosus et atrophicus. Zoals de benaming al zegt, gaat deze aandoening gepaard met verdikking, verharding en atrofie van de huid. Bij inspectie is de huid veranderd, meestal wittig. De aandoening is ook bekend bij de vulva. Deze aandoening die ook op jeugdige leeftijd kan voorkomen, grijpt vaak over op de plasbuis die een vernauwing ondergaat. Een paraphimosis (‘Spaanse kraag’) ontstaat wanneer de voorhuid over de glans is teruggetrokken en niet meer terug wil schuiven. Meestal is er een vernauwing van de voorhuid met distaal hiervan een oedemateuze en pijnlijke zwelling die het terugschuiven belemmert (.  Figuur 10.2). Om een paraphimosis op te heffen, moet een zachte, maar voortdurende circulaire druk op de voorhuid worden gegeven om het oedeem weg te duwen. Soms moet de vernauwde ring onder plaatselijke verdoving worden ingesneden. Vervolg casus 1 Na behandeling gedurende 2 weken met clobetasol (corticosteroïd, klasse IV) is er een duidelijke verbetering waar te nemen. Na het staken van de behandeling gaat het een lange tijd goed. Na 2 jaar meldt de jongeman zich weer met dezelfde klachten. Ook nu heeft een kortdurende behandeling met clobetasol een goed effect. Vijf jaar na de eerste behandeling klaagt hij niet alleen over toenemende problemen met het terugschuiven van de voorhuid en wondjes na het vrijen, maar ook over een dunner wordende straal. Bij onderzoek ziet de voorhuid er wittig uit en is deze maar met moeite over een deel van de glans terug te trekken. De uitmonding van de plasbuis oogt opnieuw erg nauw. Hij wordt naar de uroloog verwezen. De uroloog vindt een pathologisch veranderde voorhuid en een meatusstenose. Er wordt een circumcisie verricht waarbij de gehele voorhuid wordt verwijderd en een verwijdingsplastiek van de urethra. Hiermee zijn de klachten verdwenen. Histologisch onderzoek van de voorhuid laat inderdaad lichen sclerosus zien.

10.2 • Tumoren van de penis

149

10

. Figuur 10.1  Phimosis van de penis.

. Figuur 10.2  Paraphimosis met forse oedeemvorming distaal van de stenotische ring.

10.1.2 Ontstekingen van de voorhuid

10.2 Tumoren van de penis

en glans (postitis en balanitis)

Ontstekingen van voorhuid en glans komen meestal samen voor (balanopostitis). De slechte hygiëne als gevolg van een phimosis is meestal de oorzaak van een ontsteking. Ophoping van huidschilfers en degradatieproducten van de huid (smegma) vormen een goede voedingsbodem. Maar ook diabetes mellitus is een bekende oorzaak. De patiënten klagen over roodheid, lokaal oedeem, afscheiding, pijn en soms hebben ze moeite met plassen. Niet alleen een bacteriële infectie, maar ook een schimmel (Candida-infectie bij glucosurie!) is vaak de verwekker. Afhankelijk van de verwekker zal een geschikt antibioticum of antimycoticum moeten worden gebruikt. Ook een scala aan aspecifieke ontstekingen kunnen de oorzaak zijn, zoals eczeem, lichen sclerosus et atrophicus en allergieën.

10.2.1 Benigne tumoren: condyloom

Condylomata acuminata, ‘genitale wratten’, zijn goedaardige tumoren die overal op de penis kunnen voorkomen. Ze komen het meest voor aan de voorhuid en op de glans (. Figuur 10.3 en . Figuur 10.4). Behalve als exofytische laesies kunnen condylomen zich ook manifesteren als vlakke papels. Voorts kunnen ze worden aangetroffen rond de anus en in de urethra. De afwijkingen kunnen zowel solitair als in grote conglomeraten voorkomen. Condylomata acuminata hebben een virale etiologie. Ze zijn gerelateerd aan een infectie met het zogenoemde laag risico humaanpapillomavirus (HPV, vooral type 6 en 11). Condylomata acuminata zijn erg infectieus en worden meestal via seksueel contact overgedragen. Daarom komen condylomata

150

Hoofdstuk 10 • Afwijkingen van de penis

. Figuur 10.4  Groot conglomeraat van condylomen op de glans.

tum komen ze veelvuldig voor. Ze raken soms geïnfecteerd en kunnen daarbij veel last veroorzaken. Na incisie en drainage kan de cyste in een latere fase worden verwijderd met meenemen van een kleine huidovaal, waar de afvoergang van de talgklier is. Casus 2

10 . Figuur 10.3  Condylomata acuminata.

acuminata vóór de puberteit zelden voor. Indien ze bij kinderen worden aangetroffen, moet aan seksueel misbruik worden gedacht. De behandeling van kleine condylomata bestaat uit het wekelijks aanstippen met podofylline 1% gedurende 2 tot 6 weken. Conglomeraten van condylomen worden met de laser uitstekend verwijderd. Gezien de seksuele origine is ook aandacht voor de partner essentieel. 10.2.2 Atheroomcyste

Een andere benigne zwelling aan de penis is de atheroomcyste. Deze cyste is een talgklier met een pathologische ophoping van talg als gevolg van een belemmerde afvoer. De belemmerde afvoer is soms als een zwart puntje herkenbaar, de zogenoemde comedo. Dit zijn geen tumoren in de strikte zin van het woord. Deze cysteuze zwellingen worden uiteraard alleen gevonden in de nabijheid van schaamhaar, dus meestal aan de penisschacht. Ook op het scro-

Een 75-jarige man bezoekt het spreekuur van de huisarts, omdat hij sinds enige tijd moeite heeft met het plassen. Ook heeft hij af en toe bloed gezien bij het begin van de mictie. Bij het doorvragen van de anamnese blijkt er een niet fris ruikende afscheiding te zijn, die vooral zijn vrouw is opgevallen omdat ze vlekken in het ondergoed had opgemerkt. Bij het onderzoek valt meteen op dat de voorhuid en de glans penis gezwollen zijn. Van onder de voorhuid komt afscheiding tevoorschijn. De voorhuid is niet terug te schuiven, maar in de nauwe opening is een duidelijke afwijking zichtbaar. Bij palpatie is een vaste zwelling te voelen die een groot deel van de glans beslaat. De huisarts denkt aan een kwaadaardige tumor en kijkt ook de lymfeklieren na in de lies. In de linkerlies is een vaste lymfeklier te voelen. Onder verdenking van een naar de lymfeklieren gemetastaseerd peniscarcinoom wordt de patiënt doorverwezen naar de uroloog.

10.3 • Plaveiselcelcarcinoom van de penis

. Figuur 10.5  Peniscarcinoom. Een vroege laesie.

151

10

. Figuur 10.6  Peniscarcinoom. Een verlittekende, vernauwde voorhuid met purulente afscheiding onttrekt de laesie aan het oog.

10.3 Plaveiselcelcarcinoom van de

penis

10.3.1 Incidentie en epidemiologie

Het betreft hier in het overgrote deel van de gevallen een huidcarcinoom (plaveiselcelcarcinoom in 95% van de patiënten). Hoewel plaveiselcelcarcinomen frequent voorkomen, is de lokalisatie op de penis zeldzaam. De penishuid bedraagt slechts 1% van het huidoppervlak en wordt niet vaak aan de zon blootgesteld (een van de risicofactoren voor plaveiselcelcarcinoom). In Nederland komt deze tumor ongeveer 100 keer per jaar voor. De incidentie is niet overal in de wereld gelijk. Vooral in Zuid-Amerika en Afrika is dit een veel voorkomende tumor. In Nederland komt het peniscarcinoom meestal voor bij de ouder wordende man (vanaf het zesde decennium). Het wordt echter ook op jongere leeftijd waargenomen. 10.3.2 Etiologie

Het is al heel lang bekend dat dit type kanker vrijwel niet voorkomt bij volksstammen of religies die een besnijdenis laten uitvoeren bij baby’s en jonge jongetjes. Er is een onmiskenbare associatie tussen een lang bestaande phimosis en peniskanker. Naar alle waarschijnlijkheid speelt de chronische balanopostitis hierbij een belangrijke rol. In bijna 40% van de gevallen speelt infectie met het zogenoemde hoogrisico HPV (HPV 16 en 18) een etiologische rol, net zoals dit een etiologische rol heeft bij het cervixcarcinoom. Lichen sclerosus et atrophicus

wordt beschouwd als een premaligne aandoening, predisponerend voor plaveiselcelcarcinoom. 10.3.3 Klinische presentatie

Het peniscarcinoom uit zich altijd als een huidafwijking aan de penis. In het overgrote deel betreft het een afwijking op de glans of een afwijking op de grens van de glans en de voorhuid (.  Figuur 10.5). Soms is het een wratachtige zwelling, soms een solide afwijking en soms een ulcus (zweer). Het is belangrijk om bij elke niet-genezende afwijking van de penis aan huidkanker te denken. Doordat inspectie vaak niet goed mogelijk is, door de veelal bestaande phimosis, kunnen deze tumoren bij presentatie soms erg groot zijn (.  Figuur 10.6). De vroegste symptomen van het peniscarcinoom zijn een rood verheven plekje dat maar niet verdwijnen wil. Differentiaaldiagnostisch moet men denken aan aspecifieke ontstekingen of dermatosen. Onbehandeld groeit de afwijking door en ontstaat er vaak ulceratie (uitgeponst defect door weefselverval) en invasie van de diverse structuren van de penis (corpus spongiosum, corpora cavernosa, urethra). Dit leidt soms tot destructie van de glans penis en in vergevorderde gevallen tot destructie van een deel van de gehele penis. Zoals alle plaveiselcelcarcinomen metastaseert het eerst naar de lymfeklieren. Pas in een zeer laat stadium ontstaan metastasen via de bloedbaan (hematogene metastasen). Het eerste drainagestation bevindt zich altijd

Hoofdstuk 10 • Afwijkingen van de penis

152

. Tabel 10.1  TNM-classificatie van het peniscarcinoom (UICC, 2009) primaire tumor (T-stadium) Tx

de uitbreiding van de primaire tumor kan niet worden vastgesteld

T0

geen aanwijzingen voor een primaire tumor

Tis

carcinoma in situ

Ta

niet-invasief verruceus carcinoom

T1a

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel zonder lymfovasculaire invasie en is niet slecht gedifferentieerd

T1b

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel met lymfovasculaire invasie of is slecht gedifferentieerd

T2

de tumor infiltreert in het corpus spongiosum of cavernosum

T3

de tumor infiltreert in de urethra of de prostaat

T4

de tumor infiltreert in andere naburige organen

regionale lymfeklieren (N-stadium)

10

Nx

de uitbreiding in de regionale lymfeklieren kan niet worden vastgesteld

N0

geen metastasen in de regionale lymfeklieren

N1

metastase in een enkele oppervlakkige inguïnale lymfeklier

N2

meerdere mobiele metastasen in de lies aan een kant of bilaterale lymfeklieren

N3

gefixeerde metastasen in de lies of pelviene lymfeklier(en), unilateraal of bilateraal

metastasen op afstand (M-stadium) Mx

de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden vastgesteld

M0

er zijn geen metastasen op afstand aanwezig

M1

er zijn metastasen op afstand

in de liezen. De periode tussen het ontstaan van de eerste symptomen van de ziekte en het moment waarop medische hulp wordt gezocht, is vaak lang. Bijna de helft van de patiënten wacht langer dan een jaar voordat een bezoek aan de dokter wordt gebracht. Schaamte, angst en onwetendheid spelen hierbij een grote rol. 10.3.4 Lichamelijk onderzoek

Bij het lichamelijk onderzoek wordt de exacte lokalisatie van de afwijking op de penis vastgelegd alsook de grootte, fixatie en betrokkenheid van de corpora. Ten slotte is een zorgvuldige palpatie van de liezen belangrijk.

10.3.5 Biopsie

Voordat een behandelingsplan kan worden gemaakt, is het noodzakelijk dat de diagnose histologisch wordt bevestigd. 10.3.6 Stadiëring

Voor een nauwkeurig behandelplan is een zo exact mogelijke stadiumbepaling van belang. In Nederland wordt gebruikgemaakt van het TNM-systeem (. Tabel 10.1). Het lichamelijk onderzoek is voor de tumor aan de penis meestal voldoende. Bij twijfel over de uitbreiding kan echografisch onderzoek worden verricht of een MRI-scan. Bij het merendeel van de patiënten worden in de liezen geen afwij-

153

10.3 • Plaveiselcelcarcinoom van de penis

10

zijn minst herhaling van de echogeleide cytologische punctie noodzakelijk. In het geval van metastasen in de lies is aanvullend onderzoek met een PET-/CT-scan geïndiceerd om verdere metastasen in het bekken en/of retroperitoneum aan te tonen, dan wel uit te sluiten. Vervolg casus 2

. Figuur 10.7  De schildwachtklier: blauw en radioactief, zoals gemeten met de gammadetector.

kingen gevoeld. Desalniettemin blijkt in die groep patiënten ongeveer 20% reeds microscopische uitzaaiingen in de lymfeklieren te hebben. Om deze op te sporen wordt gebruikgemaakt van echo-onderzoek met een fijne naaldbiopsie of een schildwachtklieronderzoek. Bij het schildwachtklieronderzoek wordt met behulp van een radioactieve tracer, die rond de tumor wordt ingespoten, een lymfescintigram gemaakt. Hierop worden de lymfebanen en lymfeklieren zichtbaar die direct in relatie staan met de tumor. Kort hierna wordt operatief in de liezen gezocht naar deze klieren. Ter verduidelijking van de lymfevaten en de lymfeklieren wordt kort voor de operatie nog een blauwe kleurstof ingespoten. Tijdens de operatie wordt met behulp van een gammadetector de radioactiviteit in de klieren gemeten. Met deze methode kan de schildwachtklier met grote precisie worden gevonden en voor histologisch onderzoek worden opgestuurd (. Figuur 10.7). Bij afwezigheid van tumorcellen in de schildwachtklier wordt ervan uitgegaan dat er geen uitzaaiingen zijn in de andere lymfeklieren. Bij patiënten die wel afwijkingen hebben in de lies, blijkt in 30% dat de klieren geen uitzaaiingen bevatten. De klieren zijn vergroot als een normale reactie op de ontsteking rond de penistumor. Ook hier levert echo-onderzoek met een fijne naaldbiopsie snel uitsluitsel indien metastasen door de patholoog worden gevonden. Aangezien foutnegatieve bevindingen veel voorkomen, mag men niet blind varen op een uitslag waarbij de cytoloog geen tumor vindt. Bij blijvende verdenking is op

Na onderzoek door de uroloog worden de bevindingen van de huisarts bevestigd. Er wordt een echo met cytologische punctie gedaan, die de uitzaaiing in de linkerlies cytologisch bevestigt. In aansluiting hierop volgt verder onderzoek om metastasen op te sporen. Een PET-/CT-scan laat behalve de afwijking in de linkerlies geen andere afwijkingen zien. De tumor wordt gestadieerd als T2N1M0. De behandeling bestaat uit een partiële penisamputatie, een liesklierdissectie links en een schildwachtklierprocedure rechts. De definitieve histologische uitslag laat zien dat het inderdaad gaat om een lokaal beperkt carcinoom met één metastase in de lies en een tumornegatieve schildwachtklier, definitief stadium: pT2N1Mx.

10.3.7 Behandeling

De primaire tumor

Zo mogelijk wordt een penissparende behandeling ingezet. Natuurlijk zal dit sterk afhangen van het stadium van presentatie. De behandeling kan bestaan uit een eenvoudige excisie, behandeling met de laser of het verwijderen van al het epitheel van de glans met een reconstructie met een huidtransplantaat (zgn. resurfacing). Alle functies van de penis blijven hiermee behouden: normale mictie en normale erectie en sensibiliteit. Indien dit niet mogelijk is, kan de glans alleen worden verwijderd met een huidtransplantaat en een urethrareconstructie. Hiermee wordt relatief weinig lengte verloren en in principe blijven ook hier de seksuele functies behouden, zij het dat er een vermindering is van de sensibiliteit van de ‘neo-glans’. Is de tumor te groot, dan moet een partiële of soms zelf een totale penisamputatie plaatsvinden. Bij een partiële amputatie kan de patiënt staande

154

Hoofdstuk 10 • Afwijkingen van de penis

. Figuur 10.8  Patiënt na een totale penisamputatie en dubbelzijdige liesklierdissectie. De urethra is in het perineum ingehecht en er is een blaaskatheter ingebracht.

10

plassen en is, met enige adaptatie, een coïtus mogelijk. Bij een totale amputatie wordt de urethra in het perineum ingehecht (. Figuur 10.8). De patiënt moet dan zittend plassen. Een coïtus is natuurlijk niet meer mogelijk, maar het is goed om te bedenken dat een orgasme en zaadlozing mogelijk zijn.

Behandeling van lymfekliermetastasen

De operatieve behandeling van lymfekliermetastasen is lange tijd een bron van controversen geweest. Dat had te maken met de onbetrouwbaarheid van het lichamelijk onderzoek en de onbetrouwbaarheid van de beeldvormende technieken. Kleine metastasen in de lies kunnen niet worden gevoeld of zichtbaar worden gemaakt en afwijkende klieren berusten vaak op een reactie op een ontsteking. Met de komst van moderne echoapparatuur en de schildwachtklierprocedure zijn veel controversen opgehelderd. Patiënten bij wie lymfekliermetastasen worden ontdekt, moeten een lymfeklierdissectie van de lies ondergaan. Daarbij worden alle lymfeklieren in de lies verwijderd. Indien er meer metastasen in de lies aanwezig zijn, is ook een lymfeklierdissectie van de bekkenklieren, het tweede drainagestation, geïndiceerd. Bij patiënten die geen afwijkingen hebben in de lymfeklieren, kan met behulp van een echo, cy-

tologische punctie en schildwachtklierprocedures in een zeer hoog percentage duidelijkheid worden verkregen over de aan- of afwezigheid van metastasen. Afhankelijk hiervan kan het verdere beleid worden uitgestippeld. Lymfeklierdissecties gaan nog steeds gepaard met een behoorlijk hoog aantal complicaties. Behalve de complicaties op de korte termijn, zoals wondgenezingsstoornissen, speelt vooral het lymf­ oedeem een belangrijke rol. Door de belemmerde afvloed van het lymfevocht ontstaat ophoping hiervan in het been (equivalent aan het lymfoedeem van de arm na een okselklierdissectie bij borstkanker). Soms is het een gering niet-invaliderend oedeem van het been, maar in andere gevallen is er sprake van een invaliderend oedeem van beide benen en de genitale regio, die het normale lopen bemoeilijkt (. Figuur 10.9). Op basis van de bevindingen van de patholoog na de lymfeklierdissectie is een aanvullende behandeling nodig. Die kan bestaan uit bestraling of aanvullende chemotherapie. Bij primair inoperabele situaties kan met chemotherapie (zgn. inductiechemotherapie of neoadjuvante chemotherapie) een goed effect worden gesorteerd. In aansluiting hierop kan alsnog een poging worden ondernomen om de tumor chirurgisch te verwijderen. Naar analogie van andere plaveiselcelcarcinomen (cervix, hals- en hoofdtumoren) kan ook primair

155

10.4 • Urethracarcinoom

10

10.4 Urethracarcinoom 10.4.1 Incidentie en epidemiologie

Het plaveiselcelcarcinoom van de urethra is nog zeldzamer dan dat van de penis. Het is de enige urologische tumor die vaker bij vrouwen dan bij mannen voorkomt. Duidelijke etiologische factoren zijn niet bekend, maar chronische irritatie lijkt een rol te spelen. De meeste patiënten hebben een anamnese van langdurige urineweginfecties of urethrastricturen. 10.4.2 Klinische presentatie . Figuur 10.9  Lymfoedeem van het scrotum na inguïnale lymfeklierdissectie beiderzijds.

gekozen worden voor de combinatie van chemotherapie en bestraling (zgn. chemoradiatie). Gezien het specialistisch karakter van de behandeling en vanwege het zeldzame voorkomen van deze tumor wordt verwijzing naar een centrum met ervaring in de behandeling van deze tumor sterk geadviseerd. 10.3.8 Prognose

De prognose van patiënten met een peniscarcinoom wordt voornamelijk bepaald door de lymfekliermetastasen en niet door de primaire tumor. Zonder metastasen is deze vorm van kanker vrijwel volledig te genezen. Maar ook met een beperkt aantal metastasen is in zo’n 65% van de gevallen genezing mogelijk. De overlevingskansen worden begrijpelijkerwijze steeds kleiner naarmate meer metastasen aanwezig zijn. Bij metastasen op afstand (hematogene metastasen) is genezing niet meer mogelijk en dient men zich te concentreren op het zo veel mogelijk verlichten van de klachten (palliatie). Dit kan, behalve uit pijnstilling in het algemeen, bestaan uit chirurgie om de lokale problemen zo veel mogelijk op te lossen, bestraling en/of chemotherapie, waarbij pijnstilling op de voorgrond staat.

Het urethracarcinoom manifesteert zich bij mannen vaak sluipend, met symptomen die eerder doen denken aan een benigne prostaatvergroting dan aan een maligniteit. Soms is er een bloederige afscheiding uit de penis. Een enkele keer kan een palpabele massa worden gevonden of zelfs een fistel. Bij vrouwen staan klachten als frequente mictie, hesitatie en obstructie op de voorgrond, terwijl bij vaginaal onderzoek een palpabele weerstand kan worden gevonden. Ook hier zijn de liesklieren het eerste drainagestation. 10.4.3 Stadiëring

De diagnose wordt gesteld door onder narcose biopten uit de tumor te nemen. Tevens kan de lokale uitbreiding van de tumor door middel van cystoscopisch en bimanueel onderzoek worden vastgesteld. Voor het bepalen van de lokale uitbreiding is een MRI-scan het meest geschikt. Voor het detecteren van lymfeklieruitzaaiingen kan dezelfde strategie worden gevoerd als bij het peniscarcinoom: bij niet-afwijkende lymfeklieren: echografie met cytologische punctie bij verdenking. Bij afwijkende klieren wordt cytologisch onderzoek verricht, eveneens met behulp van de echo. Ook voor het urethracarcinoom is een TNM-stadiëring bekend (. Tabel 10.2).

Hoofdstuk 10 • Afwijkingen van de penis

156

. Tabel 10.2  TNM-classificatie van het urethracarcinoom (UICC, 2009) primaire tumor (T-stadium) Tx

de uitbreiding van de primaire tumor kan niet worden vastgesteld

Ta

niet-invasief papillair, polypoïd of verruceus carcinoom

T1

de tumor infiltreert in het subepitheliale bindweefsel

T2

de tumor infiltreert in het corpus spongiosum, prostaat of periurethraal

T3

de tumor infiltreert in het corpus cavernosum, buiten het prostaatkapsel of in de blaashals

T4

de tumor infiltreert in andere naburige organen

regionale lymfeklieren (N-stadium) Nx

de uitbreiding in de regionale lymfeklieren kan niet worden vastgesteld

N0

geen metastasen in de regionale lymfeklieren

N1

metastase in een enkele inguïnale lymfeklier < 2 cm

N2

metastase in een enkele inguïnale lymfeklier > 2 cm of meerdere lymfeklieren

metastasen op afstand (M-stadium) Mx

de aanwezigheid van metastasen op afstand kan niet worden vastgesteld

M0

er zijn geen metastasen op afstand aanwezig

M1

er zijn metastasen op afstand

10 10.4.4 Behandeling

De behandeling hangt af van de lokale uitbreiding. Bij kleine tumoren kan bestraling zeer effectief zijn. Bij een distale lokalisatie van de tumor is soms ook een chirurgische lokale verwijdering met sparen van de rest van de weefsels mogelijk. Bij meer proximale uitbreiding moeten in sommige gevallen uitgebreide resecties plaatsvinden van de gehele urethra, penis, vaginavoorwand en blaas. Ook hier is chemoradiatie een goed, niet-chirurgisch alternatief. Bij niet-afwijkende lymfeklieren kan ook hier een schildwachtklierprocedure worden verricht ter bepaling van de noodzaak om een lymfeklierdissectie uit te voeren, overigens met de kanttekening dat hier wereldwijd vrijwel geen ervaring mee is. Ook hier geldt dat de prognose bepaald wordt door de lymfekliermetastasen. Voor de vroeg ontdekte urethracarcinomen is de prognose redelijk gunstig. Met chirurgische behandeling, al of niet

gecombineerd met radiotherapie, wordt in meer dan 80% van de gevallen een 5-jaarsoverleving bereikt. 10.5 Aangeboren afwijkingen van de

penis en urethra

10.5.1 Hypospadie

Een hypospadie is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis (7 par. 12.7). 10.5.2 Epispadie

Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis (7 par. 12.6).

10.6 • Verworven afwijkingen van de penis en urethra

10.6 Verworven afwijkingen van de

penis en urethra

10.6.1 Urethradivertikel

Een urethradivertikel is een holte die tegen de urethra aanligt en via een nauwe hals met de urethra is verbonden. Een urethradivertikel is gevuld met urine of met pus. Ook komen er wel eens steentjes in voor. De meeste urethradivertikels zijn verworven, maar ook aangeboren vormen komen voor. De oorzaak van een aangeboren divertikel is niet geheel duidelijk, maar is zeer waarschijnlijk een stoornis in de ontwikkeling van een gedeelte van de urethrale plaat. De meest gebruikte verklaring voor het ontstaan van een verworven urethradivertikel is ontsteking en abcedering van een periurethrale klier die vervolgens in de richting van de urethra perforeert. De meeste patiënten met een urethradivertikel klagen over pijn tijdens de mictie; deze pijn houdt enkele minuten aan. Daarnaast wordt ook wel urineverlies, nadruppelen (lekkage van urine uit het divertikel) en dyspareunie (pijn bij het vrijen) gemeld. Voor de uitbreiding van het urethradivertikel is een MRI-scan geïndiceerd. De behandeling bestaat uit het volledig verwijderen van het divertikel en sluiten van het defect in de urethra. Eenvoudiger is het om de nauwe divertikelhals wijd te openen (marsupialisatie), waardoor het divertikel zich leegt en er geen vocht meer kan achterblijven. Dit kan door een transurethrale operatie, die vooral geschikt is voor distaal gelokaliseerde divertikels. 10.6.2 Urethrastrictuur 7 H. 6.

10.6.3 Kromstand van de penis

De ziekte van Peyronie is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum die gepaard gaat met pijn en kromstand van de penis in erectie. De fibrose is palpabel in de wand van het corpus cavernosum als een plaque en kan zich uitbreiden in het

157

10

zwellichaam zelf. Door afname van de elasticiteit van de tunica albuginea ontstaat tijdens erectie een curvatuur van de penis. Uitbreiding van de fibrose in het corpus cavernosum leidt tot erectiestoornissen: een deel van het zwellichaam, meestal het distale deel, zal geen zwelling en stijfheid vertonen. Oorzaak is de vervanging van gladde spiercellen en sinussen door collageen en verhoogde veneuze bloedafvoer door verminderde elasticiteit van de tunica albuginea. De plaques zijn meestal gelokaliseerd aan de dorsale zijde van de penis en in het mediale/distale deel van het corpus cavernosum. De verkromming is dan gericht naar dorsaal, lateraal of beide. In een beginstadium bestaat een ontstekingsreactie, die pijn veroorzaakt. De verkromming die het gevolg is van bindweefselcontractie, moet worden onderscheiden van een ventrale verkromming van de penis in erectietoestand die optreedt bij congenitale curvatuur van de penis. Deze is het gevolg van een fibreuze verbinding (chorda) tussen de urethra en het corpus cavernosum. Soms gaat dit gepaard met hypospadie. De oorzaak van de ziekte van Peyronie is onbekend. Er bestaat overeenkomst met de dupuytrencontractuur en de voetzoolcontractuur. Mogelijk bestaat er een relatie met microtraumata van de penis tijdens coïtus. Het beloop van de ziekte van Peyronie is wisselend: na het acute (inflammatoire) stadium ontstaan in meer of mindere mate plaquevorming en intracaverneuze uitbreiding. Behandeling is vooral nodig indien de kromstand pijn oplevert bij de coïtus. Een chirurgische correctie van de kromstand is dan aangewezen.

159

Gestoorde nierfunctie J.M. Nijman

11.1 Inleiding – 160 11.2 Antenatale diagnostiek – 160 11.3 Postnatale diagnostiek – 161 11.4 Subpelviene stenose – 162 11.5 Prevesicale obstructie (mega-ureter) – 163 11.6 Ureterokèle – 164 11.7 Urethrakleppen – 166 11.8 Vesico-ureterale reflux – 167 11.9 Cysteuze nierafwijkingen – 167 11.10 Nierfalen op latere leeftijd – 169 11.11 Nierfunctievervangende therapie – 169 Literatuur – 170

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

11

160

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

Casus Bij echografisch onderzoek in de 20e week van de zwangerschap wordt bij de foetus beiderzijds een wijd verzamelsysteem van de nieren gezien. Ook beide ureters zijn verwijd en de blaas lijkt aan de grote kant te zijn. Er is een normale hoeveelheid vruchtwater aanwezig. Het karyogram laat zien dat het om een jongetje gaat. De reden voor het echografisch onderzoek is een spontane abortus tijdens een eerdere zwangerschap. De moeder heeft 3 jaar geleden een gezonde dochter gekregen. Het onderzoek wordt 4 weken later herhaald: de bevindingen zijn onveranderd. In de 36e week komt ze spontaan in partu en wordt een jongen geboren. De ademhaling komt wat moeizaam op gang; het kindje heeft extra zuurstof nodig. De eerste dag plast hij helemaal niet. De tweede dag komt er af en toe wat urine in de luier. De klinische toestand is verder bevredigend.

11.1 Inleiding

11

Voor het normaal functioneren van de nieren is het noodzakelijk dat er in het verzamelsysteem van de nieren een lage druk bestaat. Wanneer zich, door welke oorzaak dan ook, een hogere druk in het urineafvoersysteem ontwikkelt, zullen de urinewegen dilateren. Bestaat de hogere druk gedurende langere tijd, dan zal de nierfunctie afnemen. De meeste aangeboren afwijkingen van de urinewegen berusten ofwel op een obstructie, ofwel op een onjuiste aanleg en ontwikkeling. Een dilatatie op basis van een obstructie en het niet goed tot ontwikkeling komen van de nieren kunnen door middel van echografisch onderzoek tijdens de zwangerschap op een niet-invasieve en betrouwbare wijze worden aangetoond. De nieren ontstaan uit een complex samenspel van pronephros, mesonephros en metanephros en de daaruit voortkomende structuren. Het pronephros ontstaat in de 3e week van de zwangerschap, is niet functioneel en verdwijnt grotendeels binnen 2 weken, maar is belangrijk voor de vorming van het mesonephros (gang van Wolff). Het

mesonephros functioneert wel en produceert een geringe hoeveelheid urine. Het mesonephros induceert de vorming van de ureterknop en verdwijnt tussen de 11e en 12e week. De primitieve elementen van het metanephros, de ureterknop en het metanefrisch blasteem ontstaan in de 5e week van de zwangerschap. De ureterknop komt voort uit de gang van Wolff, net boven de inmonding in de cloaca. Door de interactie tussen metanefrisch blasteem en ureterknop ontstaat een verdergaande differentiatie. Uit de ureterknop ontstaan de ureter, het pyelum, de calices en de verzamelbuisjes, terwijl de nefronen uit het metanefrisch blasteem ontstaan. Tegelijkertijd verplaatst de ontwikkelende nier zich in craniaalwaartse richting. De meeste afwijkingen kunnen worden verklaard door een abnormale interactie tussen de embryonale structuren in de verschillende stadia. Rond de 14e week zijn nier en ureter duidelijk te herkennen; urineproductie vindt al eerder plaats. De ureter is aanvankelijk niet doorgankelijk. De rekanalisatie treedt op in de 7e week. Een week later is ook de inmonding van de ureter in de blaas doorgankelijk. Wanneer het doorgankelijk worden van deze structuren wordt vertraagd, zal tijdens de zwangerschap met behulp van echografisch onderzoek dilatatie kunnen worden waargenomen. Vooral met transvaginale echografie kunnen reeds in een vroege fase van de zwangerschap afwijkingen van de nieren worden vastgesteld. Vroeg in de zwangerschap is de urineproductie echter nog zeer beperkt en dilatatie en blaasvulling worden dan ook meestal in een latere fase gezien (vaak pas vanaf 16 à 18 weken). 11.2 Antenatale diagnostiek

Hydronefrose is de meest voorkomende afwijking van het urogenitale stelsel bij antenatale echografische screening en wordt bij 0,6% tot 4,5% van de zwangerschappen beschreven.[1] De prevalentie is afhankelijk van het tijdstip waarop echografisch onderzoek plaatsvindt, van het aantal onderzoeken en van de definitie van ‘afwijking’. Door de verdergaande technische ontwikkeling van de huidige apparatuur kan een ‘afwijking’ in een steeds vroeger stadium worden vastge-

161

11.3 • Postnatale diagnostiek

steld. Niet alleen afwijkingen van de nieren en van de urineafvoerwegen, maar ook afwijkingen van de geslachtsorganen kunnen antenataal worden gediagnosticeerd. Hiervoor is echter veel meer ervaring nodig dan voor het vaststellen van een verwijding van de afvoerwegen. In de praktijk zijn het ook meestal de verwijde systemen die aanleiding zijn tot verwijzing. Van alle afwijkingen van de urinewegen kan in de 16e week echografisch slechts een deel worden vastgesteld (dit betreft dan meestal het niet-aangelegd zijn van één of beide nieren). Na 33 weken ligt dit percentage op 80 à 90. Veruit de meeste afwijkingen worden dus pas vrij laat in de zwangerschap ontdekt. Dat houdt in dat wanneer op een echografie in de 18e week van de zwangerschap geen afwijkingen van de urinewegen worden gevonden, dat niet betekent dat er ook geen afwijkingen zijn. Om hierover een uitspraak te kunnen doen, moet de echo in een latere fase worden herhaald. Een dilatatie van het pyelum tijdens de zwangerschap van meer dan 5 mm wordt als abnormaal beschouwd, evenals een zichtbare ureter en een vergrote blaas die niet leeg is. Omdat ruim 90% van de hoeveelheid vruchtwater door de nieren wordt gevormd, is een oligohydramnion een ernstige bevinding die kan wijzen op ernstige nierdysplasie of infravesicale obstructie. Te weinig of geen urineproductie leidt tot een oligohydramnion, waardoor een normale longrijping kan uitblijven. Longhypoplasie bepaalt in eerste instantie de levensvatbaarheid van een baby met urologische afwijkingen. Het is dan ook logisch dat intra-uteriene interventie zich lange tijd in de eerste plaats heeft gericht op het voorkomen van longhypoplasie. Aangezien de ernstiger vormen van obstructieve uropathie zich pas later in de zwangerschap openbaren, is het intra-uterien opheffen van de obstructie (door middel van een draintje tussen blaas of nieren en de amnionholte) tot op heden in de meeste gevallen van weinig waarde gebleken.[2] Wanneer de ureter en het metanefrisch blasteem niet goed met elkaar in contact komen, zal met name het blasteem zich niet goed differentiëren: er ontstaat nierdysplasie. Een dergelijke nier zal in het algemeen niet of slechts matig functioneren. Toegenomen echogeniciteit van het nierparenchym kan wijzen op nierdysplasie en past bij een

11

slechte prognose, maar deze bevinding moet altijd met de nodige zorg worden geïnterpreteerd. Gedurende de zwangerschap zal de gevonden afwijking in de meerderheid van de gevallen geen gevolgen hebben voor het obstetrische beleid. Slechts in een enkel geval zal na bespreking in het ‘antenatale team’ worden besloten het kind eerder dan op de uitgerekende datum geboren te laten worden.[3] Vervolg casus Op de 2e dag na de geboorte wordt opnieuw een echo gemaakt. Vastgesteld wordt dat er beiderzijds fors uitgezette nieren en ureters aanwezig zijn. Ook de blaas is erg vol en de blaashals lijkt gedilateerd te zijn. Het serumcreatininegehalte is 85 µmol/l. De overige bloedwaarden zijn normaal. Er wordt een transurethrale katheter ingebracht, waarna er 100 ml urine uit de blaas loopt. In de daaropvolgende uren ontstaat een polyurie, waarvoor nauwkeurige observatie noodzakelijk is.

Een obstructie kan op verschillende plaatsen in de urinewegen voorkomen: op de overgang van pyelum naar ureter, op de overgang van ureter naar blaas, en infravesicaal. Een obstructie in het afvoersysteem zal verwijding boven het niveau van de obstructie veroorzaken. Zeker wanneer een obstructie acuut ontstaat (bijv. door een steen), zal dit gepaard gaan met hevige pijnklachten (kolieken). Een chronische obstructie kan symptoomloos zijn, maar meestal treedt een zeurende pijn op die wisselend aanwezig kan zijn. Een langdurige obstructie kan een verslechtering van de nierfunctie veroorzaken. Bovendien kan door stase van urine een urineweginfectie ontstaan. Een verhoogde druk in het afvoersysteem is, zeker in combinatie met een infectie, desastreus voor de nierfunctie en moet onmiddellijk worden behandeld (. Figuur 11.1). 11.3 Postnatale diagnostiek

In vrijwel alle gevallen moet het eerste echogram pas 3 tot 4 dagen na de bevalling worden gemaakt. [4][5] Eerder uitgevoerd onderzoek kan een foutnegatieve uitkomst opleveren, omdat de pasge-

162

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

obstructie

dilatatie

nierfunctieverlies

stase

infectie

stenen . Figuur 11.1  Het effect van een obstructie in het afvoersysteem op de nierfunctie.

11

borene relatief gedehydreerd en oligurisch is. De uitkomsten van het echografisch onderzoek bepalen het tijdstip waarop een mictiecystogram moet worden gemaakt: meestal na 3 tot 4 weken, maar bij bilaterale dilatatie of bij verdenking op een infravesicale obstructie moet dat eerder gebeuren. Een functioneel onderzoek, in de zin van renografie, kan het best worden uitgevoerd op de leeftijd van 3 à 4 weken. Meestal wordt in eerste instantie een MAG3-scan gemaakt om een idee te krijgen van de differentiële nierfunctie. Pas later zal, afhankelijk van de diagnose, eventueel worden gekozen voor een DMSA-scan (bijv. bij vesico-ureterale reflux) of een diureserenogram (MAG3-scan + Lasix®) bij verdenking op obstructie. Bij de geboorte is de GFR (glomerulaire filtratiesnelheid) laag, maar deze neemt snel toe in de eerste levensmaanden. Op de leeftijd van 2 jaar worden volwassen waarden bereikt. Een paar dagen na de geboorte is de referentiewaarde voor het plasmacreatininegehalte 20-40 μmol/l. Kort na de geboorte heeft het creatinine nog de moederlijke waarde. 11.4 Subpelviene stenose

Bij een subpelviene stenose is sprake van een obstructie tussen het pyelum en het proximale deel van de ureter (.  Figuur 11.2). In veruit de meeste gevallen is geen sprake van een echte anatomische obstructie, maar van een functionele obstructie omdat de peristaltische golf vanuit het pyelum naar de ureter niet of onvoldoende wordt voortgeleid. Daardoor kan een sterk uitgezet nierbekken ontstaan, met het beeld van een obstructie, dat lang niet in alle gevallen gepaard hoeft te gaan met hoge drukken en functieverlies van de aangedane nier.

. Figuur 11.2  Intraveneuze urografie (IVU): subpelviene stenose rechts.

Ook kan het pyelum zozeer zijn uitgezet dat de wanden niet goed tegen elkaar komen, zodat voortstuwing van urine in de richting van de ureter onmogelijk is. De oorzaak hiervan kan bijvoorbeeld het te laat doorgankelijk worden van de ureter zijn. Na de geboorte is de ureter normaal doorgankelijk, maar blijft de dilatatie bestaan. Wordt antenataal een subpelviene stenose vermoed, dan wordt enkele dagen na de bevalling echografisch onderzoek van de nieren herhaald; vanwege de geringe diurese vlak na de partus heeft het geen zin de echo eerder te verrichten. Wordt de dilatatie bevestigd, dan zal bij een eenzijdige afwijking verder onderzoek kunnen plaatsvinden als het kind ongeveer 4 weken oud is. Dit onderzoek bestaat uit een echo, nierscan (renogram met MAG3) en soms een mictiecysto-urethrogram. Alleen bij extreme dilatatie en een dunne nierschors, of bij een verhoogd serumcreatinine (een aantal dagen na de geboorte te bepalen) zal direct een beslissing moeten worden genomen of het nodig is een percutane nefrostomiedrain in te brengen. Dit laatste gebeurt in het algemeen alleen bij een zeer slecht

163

11.5 • Prevesicale obstructie (mega-ureter)

11

. Figuur 11.3  Schema van een pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes.

functionerende nier (< 10%), zodat kan worden beoordeeld of de functie in de loop van 6 weken drainage voldoende herstelt om een reconstructieve ingreep te rechtvaardigen. Blijft de functie zeer slecht (minder dan 10% van de totale nierfunctie), dan wordt meestal een nefrectomie verricht. In alle andere gevallen is het niet nodig overhaast te werk te gaan. Met diureserenografie (renografie waarbij lasix wordt gegeven) blijkt ten minste een derde van de antenataal vastgestelde subpelviene stenosen niet obstructief te zijn. Is de functie goed (> 40% differentiële functie), dan wordt een conservatief beleid voorgestaan met regelmatige echografische controles en van tijd tot tijd een diureserenogram. Bij een afgenomen nierfunctie (minder dan 3040%), of toenemende dilatatie wordt een pyelumplastiek verricht. Daarbij wordt een deel van het gedilateerde pyelum samen met het vernauwde pyeloureterale overgangssegment verwijderd (.  Figuur 11.3). Daarna wordt een brede anastomose gemaakt tussen het resterende pyelum en de ureter (pyelumplastiek volgens Anderson-Hynes). Bij oudere kinderen en volwassenen worden bovengenoemde onderzoeken uitgevoerd wanneer ze klachten hebben van flankpijn of infecties. Soms

worden naast een subpelviene stenose ook stenen aangetroffen. In dat geval is operatieve behandeling aangewezen. De behandeling kan bestaan uit een pyelumplastiek, maar tegenwoordig kan de aandoening bij oudere kinderen en volwassenen ook worden verholpen door endoscopische technieken of door een laparoscopische operatie. 11.5 Prevesicale obstructie

(mega-ureter)

Bevindt de obstructie zich op de overgang van de ureter naar de blaas, dan ontstaat het beeld van een mega-ureter: een sterk verwijde ureter die soms geslingerd kan verlopen (.  Figuur 11.4). Door deze distale obstructie ontstaat meestal ook een hydronefrose. Ook wanneer er geen obstructie is maar een ernstige vesico-ureterale reflux, kan een mega-ureter ontstaan. Ook de combinatie van reflux en obstructie is mogelijk. In de meeste gevallen is sprake van een primair functioneel obstructieve mega-ureter doordat het distale deel van de ureter onvoldoende contraheert, waardoor de peristaltiek niet wordt voortgeleid. Daardoor ontstaat een toe-

164

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

. Figuur 11.5  Na vrijprepareren van de ureter uit de blaas is duidelijk het nauwe intravesicale deel van de ureter te zien met proximaal daarvan een gedilateerde ureter.

11

. Figuur 11.4  IVU: meisje met een solitaire linkernier met het typische beeld van een ernstige primair obstructieve mega-ureter. De aandoening werd met succes conservatief behandeld.

nemende dilatatie van de in wezen gezonde proximale ureter (. Figuur 11.5). Het vaststellen van de mate van obstructie is bij deze vorm van obstructieve uropathie zeer moeilijk. Door de enorme elasticiteit van de urinewegen kunnen deze zonder noemenswaardige drukverhoging fors uitzetten. Perfusiedrukmetingen leveren daarom niet altijd betrouwbare uitslagen op en ook het diureserenogram (met lasix) kan ons in de steek laten. Een combinatie van factoren is bepalend voor het al of niet chirurgisch corrigeren in de vorm van inkorten, reven en opnieuw implanteren van de ureter in de blaas, zoals: 55 de functie van de nier (renografie); 55 de mate van dilatatie (echografie); 55 de aanwezigheid van reflux (mictiecystografie); 55 het optreden van infecties ondanks antibiotische profylaxe (doorbraakinfecties); 55 het al of niet progressief zijn van de afwijkingen in de loop van de tijd.

Een mega-ureter kan ook het gevolg zijn van hoge druk in de blaas en een verdikking van de blaaswand, zoals bij een neurogene blaas en urethrakleppen (infravesicale obstructie): onderzoek zal deze primaire oorzaken moeten uitsluiten. De behandeling is dan in eerste instantie gericht op het wegnemen van de oorzaak. Gebleken is dat veel van de zogenoemde primair obstructieve mega-ureters in de loop der jaren een spontane verbetering tonen, waarbij het aspect van de nier en de ureter nagenoeg normaal kan worden. In de praktijk betekent dit dat een mega-ureter in de meeste gevallen niet operatief wordt behandeld. Het accent ligt op infectiepreventie en nauwgezette controle. 11.6 Ureterokèle

Een ballonvormige dilatatie van het intravesicale uretersegment wordt een ureterokèle genoemd. In de regel hoort de ureterokèle bij de bovenpool­ ureter van een verdubbeld systeem. Een ureterokèle kan echter ook bij een enkelvoudig systeem ontstaan. Het ostium van de kèle is zeer nauw (obstructie) en kan zelfs buiten de blaas liggen, zodat er sprake is van ectopie. De bovenpool van de nier die op de ureterokèle draineert, is meestal dysplastisch en functioneert slecht. Bij het zogenoemde adult orthotopic type is sprake van een ureterokèle en een niet-verdubbeld systeem. De mate van obstructie is dan vaak minder ernstig en de afwijking komt meestal pas later aan het licht door infecties of steenvorming.

165

11.6 • Ureterokèle

11

. Figuur 11.6  Antenaal echogram: in de blaas is een duidelijke ureterokèle te zien.

Een ureterokèle kan echoscopisch gemakkelijk worden aangetoond (.  Figuur 11.6), en is ook op het echogram doorgaans fraai te zien als een ronde uitsparing in de blaas (niet te verwarren met de opgeblazen ballon van een katheter). Bij zeer grote ureterokèles kan obstructie optreden van de andere ostia en ureters. Soms wordt reflux in een van de andere ureters gezien (. Figuur 11.7). Bij meisjes kan de ureterokèle via de urethra naar buiten prolaberen. Ook bij jongens is het mogelijk dat de ureterokèle in de urethra prolabeert, hetgeen aanleiding kan geven tot ernstige mictieproblemen. De behandeling kan bestaan uit een transurethrale incisie of punctie van de kèle, waarbij rekening moet worden gehouden met de mogelijkheid dat in de ureter reflux ontstaat. Velen prefereren excisie van de ureterokèle met re-implantatie van de onderpoolureter in combinatie met verwijdering van de afunctionele bovenpool en bijbehorende ureter. Bij een goede functie van de bovenpool is het mogelijk een pyelo-pyelostomie aan te leggen. Aangezien de ureterokèle dikwijls deel uitmaakt van een dubbele nieraanleg met een slecht functionerende bovenpool, kan men ook beslissen alleen een bovenpoolresectie uit te voeren en de kèle te laten collaberen en in situ te laten. In die gevallen zal eventuele reflux in de onderpoolureter vaak spontaan verdwijnen en in meer dan de helft van de gevallen is verdere behandeling niet noodzakelijk. De excisie van de ureterokèle met re-implantatie van de ureter en reconstructie van de blaashals is een uitgebreide operatie die tot goede resultaten kan leiden, mits het bijbehorende nierdeel goed functioneert. Het grote risico van een dergelijke

. Figuur 11.7  IVU: grote ureterokèle in de blaas, behorend bij de niet-functionerende bovenpool rechts. Links is ook sprake van een complete verdubbeling: hydronefrose als gevolg van obstructie door de ureterokèle.

ingreep is het ontstaan van blijvende incontinentie door beschadiging van het sfinctermechanisme. Vervolg casus Na een paar dagen wordt nogmaals een echo van de buik gemaakt. Daaruit blijkt dat de hydronefrose duidelijk is afgenomen. Beiderzijds lijkt een goede nierschors aanwezig te zijn. Het serumcreatinine is inmiddels gedaald tot 34 µmol/l. Er wordt nu een mictiecystogram gemaakt, waarop links een enorme reflux (graad 5) zichtbaar is, rechts is er geen reflux. Als de katheter wordt verwijderd, worden er mictiefoto’s gemaakt. Op deze foto’s is te zien dat de urethra prostatica duidelijk verwijd is en dat er een kalibersprong is. Gezien de lokalisatie hiervan is sprake van het typische beeld van urethrakleppen.

166

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

11.7 Urethrakleppen

11

Kleppen in de urethra posterior komen alleen bij jongens voor. Ze bestaan uit halvemaanvormige membranen die meestal ontspringen aan de colliculus seminalis en zich langs de zij- en voorwand van de urethra naar distaal uitbreiden en in de mediaanlijn aan de ventrale zijde met elkaar zijn vergroeid. Over het ontstaansmechanisme bestaan vele theorieën (resten van de gang van Wolff), evenals over het moment waarop de kleppen zich vormen. Het is echter aannemelijk te veronderstellen dat de kleppen zich pas echt obstructief gaan gedragen (volgens sommigen pas rond de 24e week) wanneer de foetale diurese op gang is gekomen en nadat de urachus is gesloten. Anders zou de urachus ten gevolge van de hoge drukken waarschijnlijk openblijven. Meer dan de helft van de jongens met urethrakleppen heeft ernstige vesico-ureterale reflux. In het algemeen wordt aangenomen dat reflux, zeker in combinatie met dysplasie van de nieren, veel vroeger in de zwangerschap ontstaat door het verkeerd uitgroeien van de ureterknop. Bovendien zou secundaire reflux kunnen ontstaan door de verhoogde intravesicale druk. Deze vorm van obstructieve uropathie wordt dikwijls al in de zwangerschap ontdekt met behulp van echoscopisch onderzoek. Indien er sprake is van een oligohydramnion, dreigt longhypoplasie met ernstige problemen na de geboorte. Het aanleggen van shunts tussen amnion en blaas heeft nog niet tot een verbetering van de prognose geleid. Post partum moet eerst worden zorg gedragen voor een goede blaasdrainage, waarna zorgvuldige evaluatie van de urinewegen moet plaatsvinden door middel van echografie, mictiecysto-urethrografie (. Figuur 11.8) en renografie. Daarna zullen de kleppen transurethraal worden geïncideerd en wordt in de meeste gevallen het resultaat hiervan afgewacht. Na de klepresectie zal zowel de hydronefrose als de reflux bij een groot aantal jongens verminderen of verdwijnen. In 80-90% is transurethrale klepincisie (of ablatie) de enige chirurgische behandeling die noodzakelijk is. Bij een ernstig bedreigde nierfunctie is het soms noodzakelijk een ureterocutaneostomie of een vesicostomie aan te leggen. Het aanleggen van een dergelijke urinedeviatie leidt zelden tot behoud van nierfunctie; wel kan het moment waarop deze jongens afhankelijk worden van nier-

. Figuur 11.8  Mictiecystogram van de urethrakleppen: duidelijke kalibersprong in de urethra ter plaatse van de kleppen. Er is eveneens massale vesico-ureterale reflux.

functievervangende therapie een aantal jaren worden verschoven. Het maakt een enorm verschil of een jongen op 3-jarige leeftijd of op de leeftijd van 7 jaar aan de dialyse moet. Bij circa een derde van de jongens zal vroeg of laat een terminale nierinsufficiëntie ontstaan. Dat gebeurt vaak tegen de puberteit, wanneer de jongens een groeispurt doormaken. Ze groeien als het ware uit hun nierfunctie. De insufficiëntie kan ook ontstaan bij jongens die in de eerste jaren een normale nierfunctie hebben. Blaasfunctiestoornissen lijken hierbij een belangrijke rol te spelen.

167

11.9 • Cysteuze nierafwijkingen

Dilatatie van de hogere urinewegen is niet altijd een teken van obstructie of reflux, maar kan ook een gevolg zijn van polyurie en een slechte blaascompliantie. Het verrichten van een ureterreimplantatie is in die gevallen gecontra-indiceerd. Een blaasaugmentatie kan noodzakelijk zijn bij een stugge of sterk overactieve blaas. Langdurige en zorgvuldige controle, inclusief urodynamisch onderzoek is van essentieel belang.

11

a

b

c

11.8 Vesico-ureterale reflux

Wordt bij antenataal onderzoek wisselende hydronefrose gevonden dan bestaat er een grote kans dat dit berust op vesico-ureterale reflux (VUR) of kortweg reflux. Na de geboorte wordt dit bevestigd door een mictiecystogram ( 7 H. 3, Figuur 3.1). Opvallend is dat het vaker bij jongens wordt gezien (ratio 5:1) en dat alhoewel ze nog geen infecties hebben gehad, er toch al bij 10-20% afwijkingen van de nieren worden gevonden. Direct na de geboorte wordt begonnen met antibioticaprofylaxe. Bij veel kinderen zal de reflux in een aantal jaren verdwijnen. Alleen wanneer er urineweginfecties optreden, of wanneer de functie van de aangedane nier(en) ernstig beperkt is, zal worden besloten tot een chirurgische correctie van de reflux. Het klassieke beeld van vesico-ureterale reflux wordt aangetroffen bij meisjes van 2-6 jaar die worden verwezen in verband met recidiverende urineweginfecties en incontinentie. De ernst van de reflux is vaak minder dan bij de antenataal gevonden vormen van reflux. Daarnaast is er vaak sprake van blaasfunctiestoornissen (detrusoroveractiviteit en dysfunctional voiding). Onderzoek en behandeling richten zich met name op het voorkomen van infecties en behandeling van de blaasfunctiestoornissen.[6] Wanneer deze conservatieve maatregelen niet tot het gewenste resultaat leiden, zal chirurgische behandeling plaatsvinden. De reflux kan worden behandeld door de ureter(s) op een andere manier in de blaas te plaatsen (met een lange tunnel onder het slijmvlies), of door onder het ostium een bulking agent te spuiten, zodat er een heuvel ontstaat waarop het ostium komt te liggen (.  Figuur 11.9). Aan deze laatste vorm van behandeling wordt indien mogelijk de voorkeur gegeven, omdat het in dagbehandeling kan plaatsvinden.

. Figuur 11.9  Subostiale injectie met bulking agent ter behandeling van de reflux.

Bij een deel van de kinderen (en volwassenen) met ernstige reflux is sprake van refluxnefropathie. [7] Dat betekent dat er littekens in de nieren zijn gevormd, zodat de functie van de nieren beperkt is. Deze littekens kunnen daarnaast ook zorgen voor hypertensie (in 15% van de gevallen), die vaak pas later optreedt. Met name bij meisjes kunnen littekens tijdens de zwangerschap tot grote problemen leiden: ernstige hypertensie, pre-eclampsie en abortus. Van alle mensen die nierfunctievervangende behandeling nodig hebben, heeft ongeveer 15-20% refluxnefropathie. Het blijft van groot belang om kinderen met reflux zorgvuldig te begeleiden, goed te behandelen en langdurig te controleren. 11.9 Cysteuze nierafwijkingen

Er zijn vele vormen van cysteuze nierafwijkingen. Voor een samenvatting zie . Tabel 11.1. Wanneer de ureter ondoorgankelijk is, zal de ontwikkeling van de nier sterk worden beïnvloed. Een bekende combinatie is de ontwikkeling van een multicysteuze nier en atresie van een deel van de

168

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

. Tabel 11.1  Indeling van cysteuze nierafwijkingen type cystenier

verschijnselen

erfelijkheid/bijkomende afwijkingen

neonatale cystenier

grote, sponsachtige nier; overlijden meestal binnen een jaar

recessief erfelijk; bilateraal vergrote nieren t.g.v. verwijding van de verzamelbuisjes; sponsachtig aspect

infantiele cystenier

eerste verschijnselen bij 3-6 maanden; nierinsufficiëntie binnen 10 jaar

(talloze kleine cysten); polycysteuze nieren; hepatosplenomegalie, met gedilateerde en in aantal toegenomen galgangen; vaak al antenataal te zien op de echo (te grote en te echogene nieren)

juveniele cystenier

eerste verschijnselen bij 0,5-5 jaar; nierinsufficiëntie binnen 20 jaar

multicysteuze nier

een klein aantal grotere en kleinere cysten; partiële atresie van de ureter

heterogene groep, gekenmerkt door nierdysplasie, soms segmentaal, soms bilateraal; 40% afwijkingen in contralaterale nier/ureter

multiloculaire cyste

een lokaal in de nier gelegen gebied met kleine cysten, meestal door een kapsel omgeven

bijkomende afwijkingen: polydactylie, duodenumatresie, anusatresie, meningomyelokèle, anencefalie

dysplastische nier

bindweefsel, kleine cysten en kraakbeeneilandjes

vaak bij ernstige vesico-ureterale reflux

polycysteuze nier, volwassen type

talloze in grootte variërende cysten; nierinsufficiëntie voor het 40e jaar

autosomaal dominant, in de regel bilateraal; grote hobbelige nieren; bij 30% van de patiënten ook levercysten

11

. Figuur 11.10  Operatiepreparaat van een multicysteuze nier met een niet-doorgankelijke, sterk getordeerde proximale ureter.

ureter (. Figuur 11.10). Er is dan sprake van een cysteus gedegenereerde afunctionele nier, bestaande uit grotere en kleinere cysten die met elkaar zijn verbonden door dysplastisch weefsel, bestaande uit bindweefsel, primitieve tubuli en kraakbeeneilandjes. De aandoening is meestal enkelzijdig en komt voor bij 1 op de 4000 kinderen. Dubbelzijdig voorkomen is beschreven en is niet met het leven verenigbaar. Antenataal is de afwijking duidelijk vast te stellen, maar niet altijd te onderscheiden van een

subpelviene stenose. Na de geboorte is het beeld op een echogram meestal vrij duidelijk te zien. Door de septa ontstaat een compleet ander beeld dan bij een hydronefrose. Omdat reflux (15%) en andere afwijkingen van de niet-aangedane nier kunnen voorkomen, is zorgvuldig onderzoek (mictiecystogram en nierscan) noodzakelijk. Een enkele maal gaat de multicysteuze nier vrij snel in regressie en kan hij na enkele maanden nauwelijks meer worden teruggevonden. Alleen wanneer de multicysteuze nier mechanische bezwaren veroorzaakt, of na enige tijd nog steeds aanzienlijk van omvang is, zal een nefrectomie worden uitgevoerd. Het niet verwijderen betekent levenslange controle in verband met de kans op ontwikkeling van hypertensie en het pas laat optreden van symptomen bij maligne degeneratie van de ‘nier’ (alhoewel de kans hierop niet erg groot is). Polycysteuze nieren zullen, afhankelijk van het type, aanleiding geven tot het vroeg of laat optreden van terminale nierinsufficiëntie. Antenatale diagnostiek is hierbij van grote waarde, omdat dan in een vroeg stadium van de zwangerschap besloten

169

11.11 • Nierfunctievervangende therapie

kan worden tot vroegtijdige abortus (vooral van belang bij het infantiele type). Oudere en volwassen patiënten die een terminale nierinsufficiëntie ontwikkelen, komen in aanmerking voor een nierfunctievervangende behandeling in de zin van dialyse en niertransplantatie. Omdat het in principe een erfelijke aandoening is, zullen de meeste aanstaande ouders tevoren een uitgebreid genetisch advies op prijs stellen. Of screening van familieleden altijd gewenst is, hangt van de individuele situatie af. Daarbij spelen naast ethische ook psychologische factoren een rol. Vervolg casus Als het patiëntje voldoende is opgeknapt, wordt onder narcose een transurethrale incisie van de kleppen verricht. Hierna krijgt hij nog een verblijfskatheter die na 4 dagen, nadat opnieuw een mictiecystogram is gemaakt, wordt verwijderd. Het jongetje plast daarna met een goede krachtige straal en een week later mag hij met antibioticaprofylaxe (bijv. trimethoprim 2 mg/kg/dag) naar huis. In deze fase is het van groot belang dat hij geen urineweginfecties krijgt. Daarom zal hij deze medicijnen gedurende langere tijd moeten gebruiken. Na 3 maanden wordt een controlecystoscopie uitgevoerd om eventuele restkleppen uit te sluiten; alles ziet er prima uit. Iedere 3 maanden wordt echografisch de dilatatie van de hogere urinewegen gecontroleerd. Na een halfjaar worden opnieuw een cystogram en renogram gemaakt. De dilatatie is inmiddels aanzienlijk afgenomen, maar de reflux is nog steeds aanwezig. Omdat de nierfunctie zich goed heeft hersteld en het patiëntje het ook klinisch goed maakt, zal voorlopig een expectatief beleid worden gevolgd.

11.10 Nierfalen op latere leeftijd

Behalve aangeboren nierafwijkingen kunnen op latere leeftijd ook verworven nieraandoeningen aanleiding geven tot nierinsufficiëntie. Daarnaast zijn er omstandigheden waarin de afvloed van urine uit de nieren belemmerd kan worden, waardoor

11

na verloop van tijd de nierfunctie achteruitgaat. Belangrijke voorbeelden hiervan zijn: 55 processen in het kleine bekken die de urineafvloed belemmeren (retroperitoneale fibrose, tumoren van de blaas, uterus, cervix, vagina en de darmen); 55 late effecten van radiotherapie van de hiervoor genoemde maligniteiten; 55 langdurig bestaande urineretentie bij een vergrote prostaat of prostaatcarcinoom, alsmede in extreme gevallen van prolaps bij de vrouw. Ook wanneer door een bilaterale niertumor beide nieren moeten worden verwijderd, zal over worden gegaan tot nierdialyse. Daarom wordt indien mogelijk een niersparende ingreep uitgevoerd: technisch is dit echter niet altijd mogelijk. Langdurig steenlijden kan in sommige gevallen aanleiding zijn tot terminaal nierfalen. 11.11 Nierfunctievervangende

therapie

Wanneer de klaring van de nieren dermate is afgenomen dat een niet meer met het leven verenigbare situatie ontstaat, zal worden overgegaan tot nierdialyse. In acute situaties zal dialyse via de bloedbaan plaatsvinden: omdat gemiddeld 3 keer per week toegang tot de bloedbaan noodzakelijk is, zal men al snel overgaan tot het aanleggen van een shunt, zodat deze toegang gemakkelijk kan worden verkregen, zeker wanneer chronisch via de bloedbaan moet worden gedialyseerd. In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van peritoneale dialyse via een toegang tot de buikholte. Het voordeel hiervan is dat er in de thuissituatie ’s nachts gedialyseerd kan worden. Voor de patiënten betekent dit een enorme verbetering, omdat ze overdag in principe hun gang kunnen gaan. Aan alle vormen van dialyse kleven echter ook grote nadelen: dialyse kan maar een beperkt deel van de normale nierfunctie overnemen (het uitscheiden van water en het uit het bloed filteren van bepaalde afvalstoffen). De nieren produceren ook belangrijke stoffen die van groot belang zijn voor onder andere de normale bloed- en botvorming; dit kan niet door dialyse worden gecompenseerd en daarom moeten ‘nierpatiënten’ ook altijd aanvullende medicijnen

170

Hoofdstuk 11 • Gestoorde nierfunctie

innemen. Het is daarom van het grootste belang de eigen nierfunctie zo veel mogelijk te behouden en alles in het werk te stellen om het eindstadium van nierfalen zo lang mogelijk uit te stellen en dan zo snel mogelijk over te gaan tot een niertransplantatie, om de periode van dialyse zo kort mogelijk te houden. Literatuur 1.

11

Scott JES, Renwick M. Screening for fetal urological abnormalities: how effective? Br J Urol Int 1999; 84: 693700. 2. Clark TJ, Martin WL, Divakaran TG, et al. Prenatal bladder drainage in the management of fetal lower urinary tract obstruction: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynaecol 2003; 102: 367. 3. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a meta-analysis. Pediatrics 2006; 118: 586-592. 4. Nijman RG, Nijman JM. Follow-up van antenataal vastgestelde afwijkingen van het urogenitale stelsel. Praktische Pediatrie 2008; 1: 21-27. 5. Song SH, Lee SB, Park YS., et al. Is antibiotic prophylaxis necessary in infants with obstructive hydronephrosis? J. Urol 2007; 177: 1098. 6. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, et al. Summary of the AUA Guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol 2010; 184: 1134-1144. 7. Peters C, Rushton HG. Vesicoureteral reflux associated renal damage: congenital reflux nephropathy and acquired renal scarring. J Urol 2010; 184(1): 265-273.

171

Congenitale afwijkingen J.M. Nijman en W.F.J. Feitz

12.1

De prevalentie van aangeboren afwijkingen – 172

12.2 Hoefijzernier – 172 12.3 Ureterectopie – 174 12.4 Prune-belly syndrome – 175 12.5 Blaasextrofie – 176 12.6 Epispadie – 178 12.7 Hypospadie – 180 12.8 Phimosis – 181 12.9 De niet-scrotale testis – 181 12.10 Cloacale malformaties – 181 12.11 Micropenis – 182 Literatuur – 183

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

12

12

172

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

12.1

De prevalentie van aangeboren afwijkingen

Aangeboren afwijkingen van de urinewegen komen veelvuldig voor. Sommige zijn asymptomatisch en worden bij toeval ontdekt of bij foetaal echografisch onderzoek (agenesie van een nier, hoefijzernier, hydronefrose, polycysteuze of multicysteuze nierafwijkingen, blaasontledigingsstoornissen, agenesie van een zaadblaas), sommige veroorzaken vooral cosmetische problemen (coronaire hypospadie, webbed penis) en weer andere leiden tot chronische symptomen (bijv. incontinentie bij ureterectopie), verval van de nieren (bijv. recidiverende urineweginfecties bij vesico-ureterale reflux) of levensbedreigend functieverlies van de urinewegen (bijv. cloacale malformaties en blaasextrofie). Sommige afwijkingen zijn al duidelijk voor de geboorte zichtbaar bij de prenatale screening rond de 20 weken (hydronefrose, multicysteuze nieren). Andere zijn pas zichtbaar en evalueerbaar na de geboorte en vragen om directe aandacht (disorder of sexual differentiation). De meest voorkomende afwijkingen worden in . Tabel 12.1 genoemd. Behandeling is noodzakelijk indien de afwijkingen tot klachten of tot nierinsufficiëntie kunnen leiden. Dat zal meestal het geval zijn als een obstructie of vesico-ureterale reflux aanleiding geeft tot stase van urine en onvolledige blaasontlediging, met als gevolg recidiverende infecties, steenvorming, en vervolgens verlies van nierparenchym. Ook ernstige aangeboren structurele afwijkingen van de urinewegen of omliggende structuren (bijv. anusatresie) worden operatief behandeld en vragen vaak om een levenslange zorgbegeleiding. De behandeling van complexe urologische afwijkingen gebeurt in Nederland in verschillende centra door kinderurologen met een specifieke kinderurologieopleiding (7 www.espu.org/eapu-jcpu). Intermezzo 12.1 Embryologie van de lagere urinewegen en geslachtsorganen Onder invloed van hormonen uit de primitieve gonaden differentieert het urogenitale systeem van de foetus bij individuen met een Y-chromosoom in mannelijke richting. Androgenen uit de testes stimuleren de groei van de

uitwendige geslachtsorganen en de prostaat. Bij vrouwelijke individuen ontwikkelen zich de uterus en de eileiders uit de gang van Müller onder invloed van placentaire oestrogenen van de moeder; de gang van Wolff gaat in regressie. Deze veranderingen vinden gedurende specifieke perioden tijdens de zwangerschap plaats (. Tabel 12.2 en . Figuur 12.1). Een blaasextrofie is een voorbeeld van een afwijkende sluiting van weefsel van de voorwand van de buik, bekken en de holle structuren van de tractus urogenitalis. Epispadie en hypospadie (. Figuur 12.2) zijn voorbeelden van minder ingrijpende sluitingsdefecten van de urethra en penis. De vorming van het scrotum en van de urethra vindt plaats vanaf de 10e embryonale week door fusie van de twee genitale plooien. Omgevingsfactoren (intra-uterien) en genetische factoren spelen een verschillende rol bij de etiologie van deze sluitingsdefecten.

12.2 Hoefijzernier

De bekendste vormafwijking van de nieren is de hoefijzernier: tussen de onderpolen van beide nieren is een parenchymbrug aanwezig. Meestal is deze afwijking een toevalsbevinding (echografie, renografie of bij een CT of MRI) die, als er geen klachten zijn, geen behandeling behoeft. Wanneer een van de ureters door de brug wordt afgeknikt, ontstaat obstructie, met als gevolg: 55 dilatatie; 55 stase van urine; 55 kans op infecties en steenvorming; 55 soms achteruitgang van de nierfunctie. In deze gevallen zal de behandeling bestaan uit het klieven van de brug en het verrichten van een pyelumplastiek en steenbehandeling indien aanwezig. Behalve een hoefijzernier zijn er nog andere vormafwijkingen van de nieren die meestal geen nadelige gevolgen hebben. Ook liggingsafwijkingen (bekkennier, gekruiste ectopie) leiden niet altijd tot klinische verschijnselen.

173

12.2 • Hoefijzernier

12

. Tabel 12.1  Overzicht van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen van de tractus urogenitalis[1] ziektebeeld

frequentie

pathologie

gevolg

hoefijzernier

1: 400-1800

parenchymbrug tussen onderpolen van beide nieren

meestal toevalsbevinding; soms obstructie ureter(s) met als gevolg dilatatie, stase van urine, infecties en steenvorming

nieragenesie

onbekend

afwezigheid van een nier

geen bij mononier

prune-belly syndrome

1: 35.000-50.000

ontbreken van buikmusculatuur, dysplastische urinewegen, niet-ingedaalde testikels

vesico-ureterale reflux, nierinsufficiëntie

ureterectopie

1: 1900

abnormale uitmonding ureterostium

vrouwen: incontinentie mannen: recidiverende epididymitis, urineweginfecties (UWI’s)

ureterokèle

1: 500-4000

ballonvormige dilatatie van intravesicaal uretersegment, veelal behorend bij bovenpoolureter van verdubbeld systeem

afunctionele bovenpool, soms ureterobstructie

hypospadie

1: 200-300

abnormale locatie meatus urethrae aan ventrale zijde van de penis

ventrale verkromming bij erectie

epispadie

1: 50.000

abnormale uitmonding urethra aan dorsale zijde penis bij jongens, bij meisjes gespleten clitoris

geïsoleerd of onderdeel van blaasextrofie; volledige incontinentie; dorsale verkromming bij erectie (jongens); diastase van os pubis

blaasextrofie

1: 30.000

open blaas, epispadie

incontinentie, erectiestoornis

pyelo-ureterale overgangsstenose

onbekend

obstructie van de pyelo-ureterale overgang

nierinsufficiëntie, UWI, stenen, pijn

multicysteuze nier

onbekend

niercysten met partiële ureteratresie, vaak geassocieerd met afwijkingen van contralaterale nier

afunctionele nier; dubbelzijdige afwijking; hypertensie

spina bifida

onbekend

meningomyelokèle

neurogeen gestoorde blaasontlediging, infecties, reflux, nierinsufficiëntie

mega-ureter

onbekend

obstructie overgang ureter-blaas

vesico-ureterale reflux; UWI; vaak spontane verbetering, soms progressieve verslechtering van nierfunctie

urethrakleppen

1: 8000

obstructieve membranen in prostatische urethra

vesico-ureterale reflux; UWI, incontinentie; nierinsufficiëntie

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

174

. Tabel 12.2  Globale weergave van de embryonale ontwikkeling in relatie tot de zwangerschapsduur

12

orgaan

embryonale periode

activiteit

verwijzing

nier

5e week tot 5e maand

uitgroei nefronen uit metanephros, uitgroei verzamelbuisjes uit ureterknop

7 par. 11.1

blaas

4e tot 7e week

uit cloaca vormt zich de sinus urogenitalis (voor) en de canalis anorectalis (achter)

. Figuur 12.3

urethra

vanaf 6e week

vorming door sluiting van urethraplooien

. Figuur 12.4b

scrotum/labia

10e week

vorming door sluiting van genitale plooien

. Figuur 12.4c

penis/clitoris

10e week

vormt zich door groei uit het tuberculum genitale

. Figuur 12.4c en d

gonaden

7e week

differentiatie in mannelijke of vrouwelijke richting

testes

2e maand tot partus

afdaling testes via lieskanaal tot in het scrotum

vas deferens

vanaf 6e week

ontstaan uit oernierbuis (gang van Wolff )

. Figuur 12.3

prostaat

4e maand

ontstaat uit proximale urethra

. Figuur 12.3

12.3 Ureterectopie

Mondt een ureter niet op de normale plaats in de blaas uit, dan spreken we van ectopie. In de meeste gevallen gaat een ureterectopie gepaard met een dubbelsysteem. Ontstaan uit de gang van Wolff niet één, maar twee ureterknoppen (soms zelfs 3), dan zal ook het metanefrisch blasteem zich gaan verdubbelen. Tijdens de embryonale ontwikkeling verandert het verloop van de ureters: de ureter die tot het bovenpoolsegment behoort, zal langer ‘meelopen’ met de gang van Wolff. Het ostium van deze ureter bevindt zich daardoor vaak in de blaashals, de urethra, het vestibulum vaginae en soms zelfs in de uterus (. Figuur 12.5). Bij jongens kan het ostium bovendien in de vesiculae seminales gelokaliseerd zijn. Het ostium van de onderpoolureter bevindt zich te veel lateraal in de blaas. Deze ureter heeft een kort intravesicaal segment en toont daardoor vaak reflux. Bij prenatale echografie wordt vaak al herkend dat er sprake is van een dubbelsysteem als

er dilatatie is van een van de delen van de nier of als in de blaas een ureterokèle zichtbaar is. Bij jongens treden meestal geen of pas laat klachten op. Meisjes daarentegen presenteren zich ofwel met infecties, ofwel met urine-incontinentie. Het mictiepatroon is normaal, maar de patiëntjes verliezen continu urine. Het bijbehorende bovenpoolsegment van de nier is dikwijls dysplastisch en gedilateerd (.  Figuur  12.6). Als de functie (renografie met MAG3) te verwaarlozen is, is de behandeling in eerste instantie een resectie van de bovenpool. De ureter wordt dan in situ gelaten. Alleen als de functie van de bovenpool goed is, kan óf een ureterreimplantatie worden uitgevoerd óf een pyelo-pyelostomie. Een enkele maal wordt een ureterectopie gevonden bij een niet-verdubbeld systeem. Het bijbehorende deel van het trigonum en de blaashals is dan niet ontwikkeld (goed te zien bij cystoscopie). Zeker als de aandoening dubbelzijdig is, moet

12

175

12.4 • Prune-belly syndrome

conceptie: genetische sekse bepaald, bipotentieel gonade

46 XX

primitieve gonade: 5-6 weken

46 XY TDF, SRY gen

OVARIUM

TESTIS

HCG, placenta LH, foetaal

passieve involutie Wolff MTS > 7 wk sertoli-cellen follikels, 20-25 wk

testosteron leydig-cellen max. bij 16 wk

passieve differentiatie

FSH gang van Müller uterus vagina 2/3 tubae

DHT

UG sinus

urethra vagina 1/3

genitiale tuberkel clitoris, labia minor en labia major

UG sinus

regressie Müller

differentiatie gang van Wolff ves sem vas def epididymis 8-12 wk

glans, penisschacht, scrotum 12-16 wk

urethra prostaat

. Figuur 12.1  Schematisch overzicht gonadale ontwikkeling.

12.4 Prune-belly syndrome

. Figuur 12.2  Proximale schachthypospadie en chorda.

behalve een re-implantatie van de ureters ook een reconstructie van de blaashals worden uitgevoerd (blaashalsplastiek) en kan er ook een probleem met de ontwikkeling van de blaas zijn.

Het geheel of gedeeltelijk ontbreken van de buikmusculatuur, in combinatie met dysplastische veranderingen van de urinewegen en niet-ingedaalde testikels wordt prune-belly syndrome genoemd (.  Figuur  12.7). Hierbij staan afwijkingen van de urinewegen op de voorgrond, maar er kunnen ook afwijkingen van luchtwegen, darmen en extremiteiten voorkomen. Doordat het gladde spierweefsel van de urinewegen grotendeels vervangen is door collageen, zijn het pyelum, de ureters en de blaas vaak sterk gedilateerd. De peristaltiek is meestal slecht, evenals de blaasontlediging. Het gevolg is een enorme uitzetting van de hogere urinewegen en van de blaas; ook de proximale urethra is vaak sterk gedilateerd. Op het mictiecysto-urethrogram lijkt

176

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

oernierbuis

allantois primitieve sinus urogenitalis

ureterknop

membrana cloacalis

septum urorectale

a

einddarm

septum urorectale b

canalis anorectalis urachus

prostaat vesicula seminalis

urethra prostatica en urethra membranacea

ductus deferens

urethra in de penis (pars spongiosa)

12

c . Figuur 12.3  Ontwikkeling van het urinestelsel. a: de ureterknop groeit uit tot ureter. b: verdeling van de cloaca. c: de sinus urogenitalis wordt urethra, ontstaan van de prostaat.

het beeld op dat van urethrakleppen (. Figuur 12.8). De urethrale dilatatie ontstaat echter door stromaveranderingen van de prostaat. Slechts zeer zelden worden echte kleppen gevonden. Bij een aantal kinderen is sprake van een open urachus en soms is er een hypoplastische urethra. In de meeste gevallen lukt het een dunne katheter via de urethra in de blaas op te voeren en de urethra geleidelijk te dilateren met behulp van steeds dikkere katheters. In verband met de uitgebreidheid en ernst van de urologische afwijkingen bij deze kinderen, zullen alle patiëntjes eerst uitvoerig moeten worden onderzocht met behulp van echo, mictiecystografie, renografie en urodynamisch onderzoek, waarna

het behandelingsplan kan worden opgesteld. Het aanleggen van een urinedeviatie wordt alleen aanbevolen bij kinderen die ernstige nierfunctiestoornissen hebben, meestal in combinatie met dysplastische nieren. Bij het merendeel van de kinderen is weliswaar sprake van gedilateerde, maar geenszins van geobstrueerde urinewegen. De ureters zijn meestal dysplastisch en hypotoon. Daardoor zal een ureter-reïmplantatie dikwijls niet tot het gewenste resultaat leiden. Blaasontledigingsstoornissen kunnen behandeld worden met een incontinent blaasstoma, een katheteriseerbaar continent blaasstoma of intermitterende katheterisatie via de urethra afhankelijk van de leeftijd en mogelijkheden van de ouders. Een orchidopexie wordt bij voorkeur verricht vóór het 2e levensjaar. Aangezien de testikels meestal hoog in de buik gelokaliseerd zijn, worden eerst de testiculaire vaten met behulp van laparoscopie afgesloten met een clip. Hierdoor kan de bloedvoorziening van de testes worden verzorgd via een collaterale circulatie (via het vas deferens en peritoneum). Na 6 maanden worden de testikels op hun plaats gebracht door middel van laparoscopie of een laparotomie. 12.5 Blaasextrofie Casus 1 Bij de geboorte à terme van een jongetje wordt tussen de balzak en de navel een licht bloedende zwelling aangetroffen. Een penis is niet herkenbaar. Er is een voortdurende afscheiding van helder vocht (. Figuur 12.9).

Een van de meest ernstige afwijkingen van de urinewegen is een open blaas (blaasextrofie). Bij een blaasextrofie ligt de blaas als het ware opengeklapt en is ook de voorste buikwand ter plaatse niet gesloten (zie . Figuur 12.9). Er is geen blaashals en ook de urethra ligt open. Het bekken ligt ook open en de vagina en/of anus zijn naar ventraal verplaatst. Het betreft meestal een geïsoleerde afwijking, dat wil zeggen dat er geen andere aangeboren afwijkingen zijn. De eerste operatie, waarbij de blaas,

12

177

12.5 • Blaasextrofie

tuberculum genitale

tuberculum genitale

genitale wal

genitale wal membrana urogenitalis

cloacale plooi

uretrale plooi

membrana cloacalis anale plooi

membrana analis a

b urethraopening (ostium urethrae externum) glans penis fallus vergroeiingslijn (raphe) van de urethraplooien

urethragroeve

urethraplooi

vergroeiingslijn van de scrotale zwellingen (septum scroti)

scrotale zwellingen perineum

perineum c

anale plooien

d

anus

. Figuur 12.4  Ontwikkeling van het mannelijk uitwendig geslachtsorgaan. a: 4e week. b: 6e week. c: 10e week. d: pasgeborene.

buikwand en bekken worden gesloten, wordt binnen de eerste week na de geboorte uitgevoerd, omdat de symfyse dan nog goed kan worden gesloten waarbij soms een bekkenosteotomie noodzakelijk is afhankelijk van de stijfheid van de weefsels. Tijdens dezelfde operatie kan een reconstructie van de blaashals, de bekkenbodem en – bij jongens – een penisverlenging worden uitgevoerd.[2][3] Bij meisjes wordt een reconstructie van het vestibulum en van de clitoris uitgevoerd. Verdere reconstructie van de epispadie bij jongens kan later rond het 2e levensjaar plaatsvinden. Soms gebeuren deze operaties allemaal in een vroege fase waarbij er een risico bestaat op doorbloedingsstoornissen. Door bij de primaire operatie de bekkenbodem en blaashals te reconstrueren zal een deel van

de kinderen zonder aanvullende operaties droog kunnen worden. Meestal functioneert het afsluitmechanisme echter slecht of is de blaascapaciteit veel te gering en zullen aanvullende behandelingen moeten volgen wanneer het kind daaraan toe is. Hierbij valt te denken aan blaasvergrotende operaties met darmweefsel in combinatie met een continent katheteriseerbaar stoma (appendix of getubulariseerd darmweefsel), al dan niet in combinatie met het afsluiten van de blaashals. Het is hierbij van groot belang het kind en de ouders goed op dergelijke ingrepen voor te bereiden, omdat de kans op complicaties en heroperaties groot is. In de toekomst kunnen regeneratieve geneeskundige tissue engineering-technieken voor de ernstige geval-

178

12

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

. Figuur 12.5  Ectoop uitmondende ureter waarin een dunne katheter is opgeschoven.

len mogelijk een alternatief bieden door het kweken van blaasweefsel op een biomatrix. 12.6 Epispadie

Een epispadie is een ontwikkelingsstoornis waarbij de urethra uitmondt op het dorsum van de penis. De afwijking is het gevolg van een verkeerde ontwikkeling van de cloacale membraan. Er treedt geen migratie op van het mesenchym vanuit de randen van de cloacale membraan naar mediaal, en de cloacale membraan migreert niet caudaalwaarts, waardoor de beide helften van het os pubis niet samenkomen. Bij een blaasextrofie is ook altijd sprake van een epispadie, maar de aandoening kan ook geïsoleerd voorkomen bij zowel jongens als

. Figuur 12.6  Intraveneuze urografie (IVU): dubbelsysteem beiderzijds. De rechterbovenpoolureter mondt ectoop uit in de vagina, de linkerbovenpoolureter mondt uit in de blaashals.

meisjes. Bij jongens bevindt de urethraopening zich ergens tussen de onderrand van het os pubis en de top van de penis. De urethra ligt open en de penis is als het ware opengeklapt. Bij meisjes kan de urethraopening zich tussen de blaashals en de normale plaats van de meatus bevinden (.  Figuur 12.10). Bij meisjes is de clitoris gespleten en de meeste meisjes presenteren zich pas op wat latere leeftijd omdat ze niet zindelijk worden. Operatieve correctie vindt plaats op de leeftijd van 1-2 jaar of wanneer de diagnose is gesteld en omvat het reconstrueren van de urethra, de bekkenbodem en meestal ook een blaashalsplastiek. Wanneer het onmogelijk is continentie te bereiken, zal de behandeling overeenkomen met die van de blaasextrofie.

12.6 • Epispadie

179

12

. Figuur 12.8  Mictiecystogram bij een jongen met het prune-belly syndrome: vesico-ureterale reflux, verwijde urethra prostatica, reflux in de linkerductus deferens en epididymis.

. Figuur 12.7  Pasgeboren jongen met het prune-belly syndrome. Ontbreken van de voorste buikwandspieren, cryptorchisme beiderzijds en een enorme dilatatie van de urinewegen.

Casus 2 Een meisje van 6 jaar komt bij de huisarts omdat ze overdag nog steeds niet zindelijk is. ’s Nachts is ze helemaal droog. Ze is 2 jaar geleden ook eens geweest omdat ze een blaasontsteking had, maar die is met antibiotica snel genezen. Ze plast overdag een keer of zes en volgens de moeder gaat dat normaal. Wel heeft ze altijd natte onderbroeken.

Het lichamelijk onderzoek toont geen afwijkingen en ook de urine is schoon. Bij dit meisje is sprake van ongewenst urineverlies (incontinentie) op een leeftijd dat ze eigenlijk al zindelijk behoort te zijn. De specifieke mictieanamnese is hierbij essentieel. Hoe vaak plast ze

. Figuur 12.9  Blaasextrofie bij een jongen.

normaal? Houdt ze de plas te lang op? Voelt ze normale aandrang en wanneer treedt het urineverlies op? Daarnaast moet altijd worden gevraagd naar verschijnselen die kunnen wijzen op een overactieve blaas (typische houding, altijd moeten rennen, gehaast plassen, net te laat zijn, afknijpgedrag met de benen) of dysfunctional voiding (in porties plassen, meer keren achter elkaar moeten plassen). Urineweginfecties en obstipatie moeten ook worden uitgesloten. Een zeer bruikbaar hulpmiddel is een mictielijst, waarop gedurende een aantal dagen de porties en tijdstippen van mictie worden bijgehouden. Ook de vochtinname, incontinentie en defecatie moet worden genoteerd.

180

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

Vervolg casus 2 De mictielijsten maken duidelijk dat er sprake is van een normale mictiefrequentie en voc­htinname: de incontinentie treedt wisselend op gedurende de dag en is niet gerelateerd aan de mictie. Het lichamelijk onderzoek wordt nog eens herhaald: het vestibulum is vochtig en er lijkt eigenlijk continu een beetje urine uit te druppelen. Dit is een typisch verschijnsel van een ectoop uitmondende ureter: meestal de ureter van de bovenpool van een dubbel aangelegd systeem. Voor verdere analyse en behandeling wordt het meisje doorverwezen naar de kinderuroloog. Deze bevestigt de bevindingen van de huisarts. Er wordt nog een uroflowmetrie uitgevoerd – die normaal is – en echografisch onderzoek van de nieren bevestigt de diagnose ‘ureterectopie’; op een DMSA-nierscan is zichtbaar dat de bovenpool vrijwel geen functie meer heeft. Er wordt besloten tot het verwijderen van de bovenpool en hierna is het meisje direct droog. Het ectoop uitmondende stukje ureter wordt niet verwijderd, omdat het in het merendeel van de gevallen geen klachten veroorzaakt. . Figuur 12.10  Epispadie bij een meisje.

12

12.7 Hypospadie

Een hypospadie is een aangeboren afwijking waarbij de uitgang van de urethra (meatus urethrae) bij de man niet midden op de top van de glans penis ligt, maar ergens ventraal op de penis (. Figuur 12.2). De opening kan overal in het traject van de urethra liggen. Daarbij is ook geen fusie van de voorhuid ontstaan, hetgeen resulteert in een gespleten deel van de voorhuid aan de ventrale zijde en een teveel aan voorhuid dorsaal. Er kan ook een perineale hypospadie zijn, waarbij het orificium zich onder het scrotum bevindt. In veel gevallen is ook sprake van een verkromming van de penis in ventrale richting. Dat kan een gevolg zijn van een huidtekort aan de ventrale zijde, van een verkromming van de corpora cavernosa of van een bindweefselplaat tussen de meatus en de glans. In het laatste geval spreken we van een chorda. Het al dan niet bestaan van een

kromstand kan meestal pas onder narcose worden vastgesteld tijdens een zogenoemde artificiële erectie. Ook zonder hypospadie kan een congenitale kromstand van de penis optreden, de zogenoemde hypospadie sine hypospadie. In dat geval is de urethra wel gesloten. Oorzaken van de hypospadie zijn gerelateerd aan omgevingsfactoren (intra-uterien, hormonen, tweeling, prematuriteit) en/of genetische factoren (vader, moeder). De incidentie is ongeveer 1 op 300 jongens. Er lijkt sprake te zijn van een duidelijke toename van het aantal jongens met een hypospadie, in sommige regio’s tot 1 op 200. Mogelijk spelen milieufactoren een rol, bijvoorbeeld een vergrote blootstelling aan exogene stoffen met oestrogene werking. Bij ongeveer 20-30% van de jongens met een hypospadie is er sprake van een familiaire aan-

181

12.10 • Cloacale malformaties

doening. De aandoening komt vaker voor bij blanke dan bij negroïde kinderen. De behandeling van de hypospadie is gericht op: 1. herstel van de vaak voorkomende kromstand van de penis; 2. reconstructie van de urethra zodat normale mictie en ejaculatie mogelijk zijn; 3. herstel van het cosmetisch aspect: het eindresultaat mag bij oppervlakkige inspectie niet afwijken van de normale, gecircumcideerde penis. De correctie van de kromstand en reconstructie van de urethra en glans zijn in bijna alle gevallen in één tempo mogelijk. Bij sommige patiënten is ook een reconstructie van de voorhuid mogelijk en bij een ernstige penoscrotale hypospadie of complicaties zijn meestal meer operaties nodig. De operatie wordt meestal tussen de 6e en 18e maand uitgevoerd. Operatietechnisch zijn er, bij goede techniek, geen argumenten voor correctie op latere leeftijd. Psychologisch is vroege operatie wel voordelig. Tijdens de operatie wordt onder narcose met behulp van een kunstmatige erectie gekeken of er inderdaad een verkromming bestaat: de chorda wordt verwijderd en eventueel wordt een correctie uitgevoerd van een intrinsieke verkromming van de corpora. De urethra kan meestal met lokaal aanwezige huid worden gereconstrueerd: ofwel de urethrale plaat wordt over een katheter getubulariseerd, ofwel een stukje voorhuid met vaatsteel wordt naar ventraal gebracht om de urethra te reconstrueren. Het is daarom van groot belang dat jongens met een hypospadie geen circumcisie ondergaan. In zeer uitgebreide gevallen of na eerder mislukte ingrepen kan tegenwoordig een lapje mondslijmvlies tot urethra worden gemaakt. Bij scrotale lokalisatie is het soms verstandig de operatie in twee fasen uit te voeren. Omdat de urethra waterdicht moet genezen krijgen de kinderen gedurende een aantal dagen een katheter: ofwel een katheter via de urethra, ofwel een suprapubische katheter (zeker bij de wat uitgebreidere vormen). De katheter wordt dan poliklinisch na 1 tot 2 weken verwijderd. In de toekomst kunnen regeneratieve

12

geneeskundige tissue engineering-technieken voor de ernstige gevallen mogelijk een oplossing bieden. 12.8 Phimosis

Hierbij is sprake van een ernstige vernauwing van de voorhuid. Bij 90% van de pasgeboren jongens kan de voorhuid niet teruggetrokken worden door verklevingen tussen glans en binnenblad (dit is dus geen phimosis), bij de meesten op de leeftijd van 3 tot 4 jaar wel. De gevolgen en behandeling van phimosis zijn al eerder uitvoerig besproken (7 par. 10.1). 12.9 De niet-scrotale testis

Normaliter zullen de testes rond de geboorte indalen in het scrotum. Bij prematuur geboren jongens gebeurt dat echter pas na een aantal weken tot maanden. Bij voldragen jongens ligt de incidentie van niet-ingedaalde testes ten tijde van de geboorte rond 3%. Na 6 weken is dit percentage gedaald tot 1, na 1 jaar tot 0,8. De diagnose en behandeling van de niet-scrotale testis zijn al eerder uitvoerig toegelicht[4] (7 par. 7.5). 12.10 Cloacale malformaties

Een cloaca is een gemeenschappelijke uitvoergang van de blaas, vagina en anus. Cloacale malformatie is een vrij zeldzame aandoening die in principe alleen bij meisjes voorkomt. Bij de cloacale extrofie is zowel de blaas als de tractus digestivus niet gesloten. Dit gaat vaak samen met afwijkingen aan de lumbosacrale wervelkolom, met bijbehorende neurologische stoornissen. De behandeling dient zorgvuldig multidisciplinair te worden opgezet. Bij een sinus urogenitalis is er een gezamenlijk kanaal van urethra en vagina; deze komt derhalve alleen bij meisjes voor. Verdenking hierop moet rijzen wanneer bij inspectie van het genitaal geen duidelijke hymenring wordt gezien. Vaak gaat deze aandoening gepaard met clitorisvergroting. Een multidisciplinaire benadering is noodzakelijk.

182

Hoofdstuk 12 • Congenitale afwijkingen

. Tabel 12.3  Groeicurve van de penis; penislengte (gestrekt) bij normale jongens

12

leeftijd

gemiddelde + SD (cm)

gemiddelde – 2,5 SD (cm)

pasgeborene, 30 weken

2,5 + 0,4

1,5

pasgeborene, 34 weken

3,0 + 0,4

2,0

pasgeborenen, voldragen

3,5 + 0,4

2,4

0 tot 5 maanden

3,9 + 0,8

1,9

6 tot 12 maanden

4,3 + 0,8

2,3

1 tot 2 jaar

4,7 + 0,8

2,6

2 tot 3 jaar

5,1 + 0,9

2,9

3 tot 4 jaar

5,5 + 0,9

3,3

4 tot 5 jaar

5,7 + 0,9

3,5

5 tot 6 jaar

6,0 + 0,9

3,8

6 tot 7 jaar

6,1 + 0,9

3,9

7 tot 8 jaar

6,2 + 1,0

3,7

8 tot 9 jaar

6,3 + 1,0

3,8

9 tot 10 jaar

6,3 + 1,0

3,8

10 tot 11 jaar

6,4 + 1,1

3,7

volwassene

13,3 + 1,6

9,3

Daarbij moeten onderliggende endocriene oorzaken worden uitgesloten (bijv. adrenogenitaalsyndroom). 12.11 Micropenis

Wanneer de gestrekte penislengte meer dan 2,5 maal de standaarddeviatie onder de gemiddelde lengte bedraagt, is sprake van een micropenis (. Tabel 12.3). Ouders komen geregeld met de vraag of het formaat van de penis van hun zoon niet erg krap is. Meestal blijkt na het meten van de gestrekte penis slechts zelden sprake van een significante verkorting ten opzichte van het gemiddelde. Veelal imponeert de penis als klein door een afwijkende vorm van de voorhuid of de schachthuid, of door een abundante hoeveelheid presymfysair vet bij een adipeus kind. Hierbij spreekt men van een begraven penis (buried penis); als de penisschachthuid ontbreekt. Als er tevens een hoog aan

de voorhuid aanhechtend scrotum is, is er sprake van een webbed penis. Is er echt sprake van een micropenis dan moet differentieel diagnostisch worden gedacht aan: 55 DSD (disorder of sexual differentiation); 55 hypogonadotroop hypogonadisme; 55 partiële testosteronsynthesestoornis; 55 stoornis in de omzetting naar dihydrotestosteron (DHT); 55 ongevoeligheid van het eindorgaan voor testosteron. Aanvullend onderzoek dient te bestaan uit: 55 bepaling van serumtestosteron, LH, FSH, DHT, SHBG; hormonen uitschrijven; 55 bij laag serumtestosteron: HCG- of LHRHtest; bij hoog serumtestosteron: receptoronderzoek fibroblasten in genitaalhuid; 55 bij hoog testosteron en laag DHT: 5-alfa-reductase bepalen in genitaalhuidfibroblasten; 55 echografie van nieren en onderbuik; 55 karyotypering en multidisciplinair overleg.

Literatuur

Indien geen significante verkorting van de penis ten opzichte van het gemiddelde bestaat, kan men vaak wachten tot op latere leeftijd, wanneer een veranderende vetverdeling de penis vanzelf tevoorschijn komt. Bij een echte webbed of buried penis is operatieve correctie noodzakelijk. Literatuur 1.

2.

3.

4

Feitz WFJ, Gier RPE de (Ned. red.), De kern van de kinderurologie (Nederlandse editie van Thomas D, Rickwood A, Duffy P, Essentials of Pediatric Urology). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2005, ISBN 90 352 2685 2. Rieu PNMA, Feitz WFJ, Willemsen WNP, et al. Reconstructieve chirurgische behandeling bij meisjes met disorders of sex development. Ned Tijdschr Kindergeneeskd 2008; 76 (3): 117-120. Wolffenbuttel KP, Feitz WFJ, Dessens AB, et al. Genitale chirurgie bij jongens met disorders of sex development. Ned Tijdschr Kindergeneeskd 2008; 76 (3): 121-129. Horst HJR van der, Gier RPE de, Jong TPVM de, et al. De niet-scrotale testis, argumenten voor eerder behandelen. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 253-258.

183

12

185

Oud worden E.J.H. Meuleman

13.1 Urogenitale veroudering – 186 13.2 Metabool syndroom – 186 13.2.1 Preventie en behandeling – 187

13.3 Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom – 187 13.3.1 Hypogonadisme en het metabool syndroom – 189 13.3.2 Behandeling van symptomatisch hypogonadisme – 189

13.4 In Nederland verkrijgbare testosterongels – 190 Literatuur – 190

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

13

186

Hoofdstuk 13 • Oud worden

Casus Een 58-jarige buschauffeur heeft als klacht dat zijn erectie hem de laatste tijd in de steek laat en dat hij minder zin in vrijen heeft. Bovendien heeft hij plasklachten. De straal is minder sterk dan vroeger, hij druppelt na en soms heeft hij opeens aandrang om te plassen. ’s Nachts moet hij er meestal eenmaal uit om te plassen. De klachten zijn begonnen nadat hij in verband met coronairsclerose een dotterprocedure van zijn coronairvaten heeft ondergaan. Sindsdien gebruikt hij als medicatie acetylsalicylzuur cardio, een antihypertensivum, een cholesterolverlager en een oraal antidiabeticum.

13.1 Urogenitale veroudering

13

Bij mannen boven de vijftig komen erectiestoornissen en plasklachten vaak in combinatie voor. Er zijn aanwijzingen dat een proces van fibrosering van de bekkenorganen de gemeenschappelijke pathofysiologische noemer is. Dit proces is het gevolg van de met ouder worden gepaard gaande atherosclerose en vasoconstrictie van de bekkenvaten. De daarbij behorende plasklachten en erectiestoornissen treden in ernstiger mate en op jongere leeftijd op (al voor het 50e levensjaar) wanneer comorbiditeit zoals diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie, abdominale adipositas, samen te vatten met het containerbegrip ‘metabool syndroom’ en hypogonadisme, in het spel is. Vervolg casus Uit aanvullend onderzoek blijkt dat de buik­ omtrek 105 cm en de bloeddruk 135/85 bedraagt. Bij rectaal toucher is er een licht vergrote benigne prostaat palpabel. Aanvullend labonderzoek laat normale waarden zien voor triglyceriden, HDL-cholesterol en glucose. Het serumtestosteron is verlaagd (7,8 nmol/l) en het prostaatspecifiek antigeen (PSA) is 1,63 ng/l.

13.2 Metabool syndroom

Er zijn verschillende definities voor het metabool syndroom. De meest recente is weergegeven in .  Tabel 13.1. Globaal is het een combinatie van vier frequent voorkomende aandoeningen: diabetes mellitus type 2, hypertensie, dyslipidemie en viscerale obesitas. Een vijfde afwijking die er vaak mee gepaard gaat, is proteïnurie. Als ten minste drie van deze symptomen zijn aangetoond, wordt van een metabool syndroom gesproken. Het metabool syndroom is een stofwisselingsziekte die mede veroorzaakt wordt door een onbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit. Met andere woorden: te veel eten en te weinig beweging, mogelijk door een verstoring van de biologische klok die de stofwisseling, via het autonome zenuwstelsel, aan het dag- en nachtritme aanpast. Onder de westerse bevolking komt de aandoening vaak voor, met een duidelijke toename in absolute zin, samenhangend met de enorme toename van het overgewicht. Daarnaast spelen erfelijke eigenschappen een rol. Het metabool syndroom vormt de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten met een risico dat zestienmaal verhoogd is ten opzichte van mensen die niet lijden aan het metabool syndroom. Een myocardinfarct komt twee keer zo vaak voor in deze groep. Het staat dan ook op de eerste plaats als oorzaak voor mannelijke morbiditeit en veroorzaakt ongeveer 50% van alle sterfte in de westerse wereld. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen dat het metabool syndroom een belangrijke risicofactor is voor het ontwikkelen van erectiele disfunctie en plasklachten. Door vroegtijdig symptomen op te sporen die passen bij het metabool syndroom, en deze zo mogelijk preventief te behandelen, zijn de vooruitzichten voor mensen met deze aandoening veel gunstiger dan wanneer er pas ingegrepen wordt als er reeds klachten zijn. Vooral van erectiestoornissen is aangetoond dat zij een vroeg symptoom kunnen zijn. Het is dan ook niet alleen vanuit therapeutisch, maar ook vanuit preventief oogpunt van belang om bij mannen met urologische verouderingsklachten aandacht te besteden aan deze achterliggende factoren.

187

13.3 • Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom

13

. Tabel 13.1  Definitie metabool syndroom van het National Cholesterol Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (ATP-III) (2001) viscerale obesitas

buikomtrek man: > 102 cm vrouw: > 88 cm

bloeddruk (mmHg)

> 130/85 of een behandeling voor hypertensie

dyslipidemie (mmol/l)

triglyceriden > 1,7 HDL-cholesterol man:  6,1

Metabool syndroom als meer dan drie factoren (triglyceriden en HDL tellen apart mee) positief zijn.

13.2.1 Preventie en behandeling

Gedragsmodificatie en leefstijlinterventie zijn de belangrijkste pijlers van de behandeling van het metabool syndroom. Vooral van interventies die gericht zijn op reductie van overgewicht, is aangetoond dat zij een verbetering geven van alle factoren van het metabool syndroom. Zij worden dan ook beschouwd als de belangrijkste primaire interventiemodule. Componenten zijn een dieetadvies (gevarieerd, regelmatig, caloriebeperkt en rijk aan complexe koolhydraten) en fysieke activiteit (minimaal een halfuur per dag, gedurende 5 dagen per week). Bij 50% van de patiënten blijft een medicamenteuze behandeling noodzakelijk, omdat zij onvoldoende verbetering bereiken, hun leefstijl niet willen veranderen of niet kunnen bewegen. Zij kunnen behandeld worden met antihypertensiva, orale antidiabetica en cholesterolverlagers. Nieuw zijn medicijnen die specifiek gericht zijn op gewichtsreductie. De intestinale lipaseremmer Orlistat is daarbij de eerste keuze. Behalve een gewichtsreducerende werking heeft Orlistat ook een therapeutisch effect op de vet- en suikerstofwisseling. Het effect op reductie van cardiovasculaire complicaties op de lange termijn is niet aangetoond. Van eerdere vermageringsmiddelen, de amfetamines Rimonabant en Sibutramine zijn in verband met cardiovasculaire bijwerkingen inmiddels de licenties ingetrokken.

13.3 Hypogonadisme en het

testosterondeficiëntiesyndroom

Na het 40e levensjaar treedt bij de man een daling van het serumtestosteron op van ongeveer 1% per jaar, totdat deze op 75-jarige leeftijd nog slechts de helft is van die op 30-jarige leeftijd. Er bestaat echter een grote interindividuele variatie. Sommige hoogbejaarde mannen hebben testosteronwaarden die nauwelijks afwijken van die bij jeugdige personen, terwijl er mannen zijn met een relatief lage testosteronspiegel die geen symptomen van hypogonadisme hebben. Dit wordt medebepaald door verschillen in gevoeligheid van de androgeenreceptor bij de individuele man en de mate waarin het onder invloed van het enzym 5-alfa-reductase in de weefsels wordt omgezet in dehydrotestosteron (DHT), dat een vijfmaal hogere bindingsaffiniteit voor de androgeenreceptor heeft dan testosteron. Om biologisch actief te kunnen worden bindt het circulerende (dehydro)testosteron zich aan de androgeenreceptor. Weefsels met een hoge androgeenreceptorgevoeligheid hebben een relatief lage androgeenspiegel nodig om een biologische respons te kunnen genereren. Voor zowel het androgeenreceptorgen als voor het 5-alfa-reductasegen zijn genetische mutaties beschreven. Zo is uit recent onderzoek gebleken dat het aantal CAG-repeats op het androgeenreceptorgen de gevoeligheid van het receptoreiwit bepaalt. Mannen met relatief weinig repeats hebben de hoogste gevoeligheid. Wanneer

188

Hoofdstuk 13 • Oud worden

. Tabel 13.2  Vragenlijst over klachten van ouder wordende mannen (Aging Male Symptoms Scale). Welke van de volgende klachten hebt u op dit moment? Wilt u bij elke klacht aankruisen in welke mate u er last van hebt? Wanneer u een klacht niet hebt, kruis dan alstublieft ‘geen’ aan.

13

klachten

geen

licht

middelmatig

hevig

zeer hevig

verslechtering van uw algemeen welzijn (gezondheidstoestand, subjectief gevoel met betrekking tot gezondheid)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

gewrichts- en spierklachten (lagerugpijn, gewrichtspijn, pijn in de ledematen, algemene rugpijn)

1  □

2 □

3 □

4 □

5 □

overmatig zweten (onverwacht/plotseling uitbreken van zweet, onafhankelijk van inspanning, stress)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

slaapproblemen (moeite om in slaap te vallen, moeite om door te slapen, te vroeg en vermoeid wakker worden, slecht slapen, slapeloosheid)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

toegenomen behoefte aan slaap, vaak moe

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

prikkelbaarheid (een agressief gevoel, snel boos/geïrriteerd door kleine dingen, ontstemd)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

nervositeit (innerlijke spanning, innerlijke onrust, niet stil kunnen zitten)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

angst (paniekerig, angstig, bezorgd)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

lichamelijke uitputting/afnemen van vitaliteit (algemene afname van prestatie, afname van activiteit, gebrek aan zin om iets te ondernemen, het gevoel minder voor elkaar te krijgen, minder te presteren, zichzelf te moeten aansporen iets te ondernemen)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

afname spierkracht

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

gedeprimeerde stemming (moedeloosheid, verdrietig, huilerig, gebrek aan energie, stemmingswisselingen, het gevoel dat niets ertoe doet)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

het gevoel dat u over uw top bent

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

opgebrand voelen, op een dood punt zitten

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

verminderde baardgroei

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

afname potentie/seksueel vermogen

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

afname van het aantal ochtenderecties

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

afname van zin in seks/libido (gebrek aan plezier in seks, gebrek aan zin in geslachtsgemeenschap)

1 □

2 □

3 □

4 □

5 □

Hebt u nog andere belangrijke klachten? Indien ja, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………. Weinig klachten: < 26 punten; milde klachten: 27-36 punten; matige klachten: 37-49 punten; ernstige klachten: > 50 punten.

een lage testosteronspiegel (hypogonadisme) gepaard gaat met symptomen (.  Tabel  13.2) spreekt men van een testosterondeficiëntiesyndroom (TDS). De belangrijkste symptomen zijn vermin-

dering van seksueel verlangen en potentie, vergeetachtigheid en slaapstoornissen, neerslachtigheid, vermindering van spiermassa en kracht, verlies van elasticiteit van de huid en osteoporose.

189

13.3 • Hypogonadisme en het testosterondeficiëntiesyndroom

13

13.3.1 Hypogonadisme en het

13.3.2 Behandeling van symptomatisch

Uit recent onderzoek is gebleken dat er een relatie bestaat tussen hypogonadisme en het metabool syndroom. De bij het metabool syndroom voorkomende viscerale obesitas speelt hierin een centrale, zichzelf versterkende rol: testosteron wordt in het viscerale vetweefsel gearomatiseerd tot oestradiol, waardoor enerzijds de hypofyse-leydigsel-as wordt geremd en anderzijds meer visceraal vetweefsel wordt gevormd. Bovendien vormt het viscerale vetweefsel het peptidehormoon leptine dat de productie van testosteron verder remt, en inflammatoire cytokines die de pulsatiele afgifte van het gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) door de hypothalamus remmen. Het verband tussen het metabool syndroom en hypogonadisme blijkt verder uit de klinische observatie dat mannen die (bijv. in verband met een prostaatcarcinoom) een androgeen ablatieve therapie ondergaan een groot risico hebben om een metabool syndroom te ontwikkelen. Bij verschillende recente interventieonderzoeken zijn bovendien aanwijzingen gevonden voor de stelling dat testosteronsuppletie bij hypogonadale mannen verschillende componenten van het metabool syndroom kan verbeteren. De beslissing om met testosteronsubstitutietherapie te starten vereist een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen hiervan. Het moet in elk geval vaststaan dat er sprake is van een tekort aan testosteron en dat er voldoende zekerheid bestaat dat het complex van verschijnselen inderdaad hieraan is gerelateerd. Als grenswaarde voor hypogonadisme wordt meestal een ochtendwaarde voor totaal plasmatestosteron van 11 nmol/l (320 ng/dl) gehanteerd. Dit is gebaseerd op waarden die gevonden zijn bij jongvolwassenen. Spiegels beneden deze waarde komen slechts bij 1% van de mannen tussen 20 en 40 jaar voor, maar bij 20% van de 65-plussers. Voor een objectieve inschatting van de ernst van de symptomen en het beoordelen van een therapieeffect, kan de Vragenlijst over klachten van ouder wordende mannen (Aging Male Symptoms Scale, AMS) worden gebruikt (. Tabel 13.2).

De beslissing om oudere mannen met een symptomatisch hypogonadisme met testosteron te behandelen moet worden genomen na afweging van de voor- en nadelen van zo’n behandeling. Inmiddels zijn er in de literatuur voldoende aanwijzingen dat testosteronsuppletie bij het ouder worden een gunstig effect heeft op spierkrachtverlies en botontkalking. Het positieve effect dat testosteronmonotherapie zou hebben op de (seksuele) kwaliteit van leven is omstreden. Wel zijn er aanwijzingen dat testosterontherapie in combinatie met een programma dat gericht is op fitheid door meer te bewegen, effectief is. Bovendien zijn er enkele onderzoeken die aantonen dat testosteronsuppletie effectief kan zijn bij mannen met een erectiestoornis die onvoldoende reageren op PDE-5-remming (sildenafil, vardenafil, tadalafil). Naast de bewezen gunstige effecten van testosteronsuppletie bestaat er nog veel onzekerheid over de veiligheid op de lange termijn. Contra-indicaties zijn (verdenking op) prostaat- of borstkanker, polycytemie (hematocriet > 0,52), onbehandelde slaapapneu, ernstig hartfalen en ernstige plasklachten ten gevolge van benigne prostaathypertrofie. Recente berichten over het mogelijk oncogene effect van oestrogeensuppletie bij postmenopauzale vrouwen heeft de discussie over het mogelijke oncogene effect van testosteron op de prostaat weer aangewakkerd. Bovendien roept het feit dat verlaging van de T-spiegel een standaardbehandeling is voor mannen met gemetastaseerd prostaatcarcinoom de vraag op of suppletie kan leiden tot inductie van prostaatkanker, die bij meer dan 20% van de mannen boven de 50 jaar occult voorkomt. De huidige beschikbare gegevens zijn afkomstig uit kortetermijnonderzoek (maximale follow-up 36 maanden) en beschrijven een normale incidentie van prostaatkanker bij behandelde mannen. Bij het gebrek aan valide gegevens wordt een voorzichtig beleid aanbevolen. Voor mannen die in aanmerking komen voor T-suppletie wil dat volgens de richtlijnen van een Europees expertpanel (International Society of Andrologie (ISA), International Society Study of the Aging Male (ISSAM) en European Association of Urology (EAU)) zeggen: screening

metabool syndroom

hypogonadisme

190

Hoofdstuk 13 • Oud worden

op prostaatkanker met behulp van PSA en rectaal toucher en een fijnmazige follow-up, gedurende het eerste jaar driemaandelijks en daarna jaarlijks. Bij twijfel worden prostaatbiopsieën aanbevolen. De bijwerkingen van androgeentoediening zijn over het algemeen gering tot afwezig. Dat is ook niet zo verwonderlijk, omdat het doel van de behandeling is de testosteronspiegel tot normaal terug te brengen. Als het besluit om te behandelen eenmaal is genomen moet gestreefd worden naar normalisatie van symptomen en serumtestosteronconcentraties (tussen de 13,9 en 17,4 nmol/l). Er is een groot verschil in de tijdsduur tot de verschillende biologische effecten zijn bereikt. Effecten van testosteronbehandeling op seksueel verlangen en andere psychologische variabelen en vasculaire parameters treden vrij snel op (3 weken tot 3 maanden). De effecten op erytropoëse, glykemische controle, de variabelen van het metabool syndroom, en botdichtheid en spiermassa treden later op (1 jaar). Bij de start van de behandeling wordt het gebruik van een kortwerkend testosterongel geprefereerd. Vervolg casus

13

Patiënt krijgt voorlichting over de samenhang van klachten en symptomen, en leefstijl. En krijgt het advies om dagelijks gedurende 5 dagen per week minimaal 30 minuten matig intensief te bewegen (Nederlandse norm voor gezond bewegen) en eenmaal per week een fitnessprogramma te volgen. Daarnaast krijgt hij een recept testosterongel en wordt er een controleafspraak gemaakt om de testosteronspiegel te controleren en zo nodig de dosering aan te passen.

13.4 In Nederland verkrijgbare

testosterongels

Androgel® en Testim®

50 mg testosteron (= 5 g gel) 1× daags ’s ochtends aanbrengen. De dosering op geleide van de testosteronspiegel aanpassen, waarbij vanaf de 3e dag (Androgel) of 7-14 dagen (Testim) na begin van de behandeling voor het aanbrengen de T-concentra-

tie in het plasma gemeten dient te worden om met name overdosering te voorkomen. Tostran®

60  mg testosteron (= 3  g gel) 1× daags ’s ochtend aanbrengen. Dosering circa 14 dagen na begin van behandeling op geleide van de testosteronconcentratie aanpassen. Literatuur 1.

Wild SH, Byrne CD. The global burden of the metabolic syndrome and its consensus for diabetes and cardiovascular disease. In: Byrne CD, Wild SH (red.), The metabolic syndrome. Weinheim: John Wiley & Sons, 2006: 3.

191

De moleculaire biologie van urologische tumoren G.W. Jenster

14.1 Inleiding – 192 14.2 Moleculaire basisprincipes van kanker – 192 14.2.1 Kanker is een ‘DNA-ziekte’ – 192 14.2.2 Type en opeenstapeling van DNA-afwijkingen – 192 14.2.3 Kenmerken van kanker – 195

14.3 Belangrijke moleculaire cascades in urologische tumoren – 197 14.3.1 Prostaatkanker – 197 14.3.2 Niercelkanker – 198 14.3.3 Blaaskanker – 198 14.3.4 Testistumoren – 198

14.4 Technologische ontwikkelingen: genomics en proteomics – 198 14.4.1 Genomics – 199 14.4.2 Proteomics – 200

Literatuur – 201

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

14

192

Hoofdstuk 14 • De moleculaire biologie van urologische tumoren

14.1 Inleiding

De ontwikkelingen op het gebied van nieuwe medicijnen, merkstoffen en analysemethoden gaan razend snel. De basis van die ontwikkelingen betreft de toegenomen kennis van moleculaire veranderingen in tumoren en verbeterde moleculaire technieken die resulteren in een toenemend aantal nieuwe therapieën en klinische testen. Voor een behandelend arts wordt het daarom steeds belangrijker een goed begrip te hebben van de moleculaire basis van kanker en de laatste technologische ontwikkelingen. Door de vergrijzing neemt het aantal sterfgevallen aan kanker toe en is kanker in plaats van cardiovasculaire ziekten sinds 2006 voor mannen doodsoorzaak nummer 1. Voor vrouwen in Nederland zijn cardiovasculaire ziekten nog steeds de primaire doodsoorzaak. Echter, met een toenemend aantal gevallen van kanker, voornamelijk longkanker door het rookgedrag in de afgelopen decennia, is de verwachting dat ook voor deze groep een omslag zal gaan plaatsvinden. Van de urologische tumoren is prostaatkanker zowel wat incidentie (ongeveer 10.300 mannen in 2010) als sterfte betreft een van de koplopers (. Figuur 14.1).[1] 14.2 Moleculaire basisprincipes van

kanker

14.2.1 Kanker is een ‘DNA-ziekte’

14

Het is belangrijk te realiseren dat de functionele eenheid van ieder leven de cel is. Dit geldt natuurlijk ook voor tumoren waarbij een enkele cel ontspoort en vervolgens een gezwel vormt. De kankercel geeft de tumorkarakteristieken door aan de dochtercellen. Deze ‘genetica’ van kanker komt doordat de afwijkingen hun basis hebben in het DNA. Kanker is dan ook een DNA-ziekte. Agentia zoals carcinogene stoffen, virussen en straling die DNA-schade veroorzaken, zijn daarom kankerverwekkend. Het zal duidelijk zijn dat een willekeurige verandering in een menselijk genoom van ongeveer 3,2 miljard basenparen niet meteen zal resulteren in ongecontroleerde celgroei. De wijzigingen in het DNA moeten een effect hebben op het gedrag

van de cel. Met andere woorden: er moet een effect zijn op een of meer van de ongeveer 25.000 genen waardoor het groeipatroon van de cel verandert. Ongeveer 38% van ons genoom bestaat uit genen. Een gen is opgebouwd uit intronen en exonen (.  Figuur  14.2). De afgeschreven exonen worden deel van het mRNA en een gedeelte van het mRNA wordt vertaald in eiwit. De eiwitten zijn de belangrijkste uitvoerders van de cellulaire functies zoals energiehuishouding, transport, beweging, communicatie, maar ook celdeling en celdood. Ongeveer 1,5% van ons genoom bestaat uit exonen en draagt bij aan het coderen van eiwitten. Niet alleen is de kans klein dat een coderend deel van een gen op een specifieke manier muteert, ook de kans dat de juiste combinatie van genen beïnvloed wordt om tumorvorming te krijgen, is minimaal. Echter, met een totaal aantal van 10-50 biljoen cellen in ons lichaam en een levenslange opeenstapeling van DNA-schade in cellen met een lange levensduur, blijkt kanker een bijna onvermijdelijke ziekte. 14.2.2 Type en opeenstapeling van

DNA-afwijkingen

Er zijn verschillende typen DNA-veranderingen (ofwel mutaties genoemd) die verschillende effecten kunnen hebben op genen. 55 DNA-mutaties die tot verlies leiden worden deleties genoemd. Verlies van een stukje DNA kan van één of van beide chromosomen zijn. Als alle kopieën van het stuk DNA gedeleteerd zijn, spreekt men van een homozygote deletie. 55 Het vermenigvuldigen van een stuk DNA wordt amplificatie genoemd. Hierbij kan een fragment gedupliceerd worden, maar ook tientallen tot honderden keren gekopieerd in het genoom voorkomen. 55 Als DNA binnen een chromosoom of tussen chromosomen uitgewisseld wordt, noemen we dit translocatie. Mocht een fragment op ongeveer dezelfde positie omgedraaid zijn, spreken we van een inversie. 55 Insertie vindt plaats als extra DNA toegevoegd is. Dit kan een extra basenpaar zijn door een fout tijdens de replicatie, maar ook van grotere stukken DNA zoals virussen of delen van het eigen genoom na amplificatie.

14

193

14.2 • Moleculaire basisprincipes van kanker

long

kern chromosoom

dikke darm borst lymfeklier en leukemie

intron exon

prostaat alvleesklier

gen

transcriptie

slokdarm

m7 Gppp

maag urineblaas

AAAAAA precursor RNA

m7 Gppp

endeldarm en anus

AAAAAA mRNA

eierstok

m7 Gppp

nier melanoom vrouwen mannen

baarmoeder 0

2000

4000

6000

8000

AAAAAA

translatie eiwit

aantal personen overleden aan kanker in 2010

. Figuur 14.1  Kankersterfte in Nederland in 2010, weergegeven naar type kanker. Bron: CBS.[1]

55 Als de basenvolgorde verandert zonder insertie of deletie, spreekt men van basenpaarverandering. Als de verandering alleen in de tumorcellen voorkomt en niet in het normale DNA van de patiënt, is het een mutatie. Blijkt dat hetzelfde basenpaar aanwezig is in normaal en kanker-DNA, maar dat het basenpaar anders is bij andere personen, spreken we van een polymorfisme. Deze enkel-nucleotide polymorfismen (Engels: single nucleotide polymorphism, SNP) komen erg vaak voor, maken individuen verschillend van elkaar en hebben vrijwel nooit een belangrijk effect op cellulair gedrag. De DNA-afwijkingen zoals hierboven beschreven sluiten elkaar niet altijd uit. Zo kunnen translocaties met verlies of juist insertie van DNA optreden. Het is belangrijk te realiseren dat het type DNA-verandering een specifiek effect heeft op het nieuwe gedrag van de aangedane genen. De genen die kanker kunnen veroorzaken, worden klassiek in twee groepen verdeeld: 55 de oncogenen (groeiactiverende genen) die door een genactivatie aan kanker bijdragen; en

cytoplasma . Figuur 14.2  Het afschrijven en vertalen van DNA in mRNA en eiwit. Het genoom van de mens is opgebouwd uit 46 chromosomen die als chromatine ingepakt in de kern liggen. Alleen als een cel deelt, vinden we de typische H-vorm (gedupliceerd chromosoom bestaande uit twee identieke chromatiden die aan elkaar gehecht zijn bij het centromeer). Het genoom bevat stukken DNA die erfelijke eigenschappen bevatten die doorgegeven worden aan het nageslacht. Dit worden genen genoemd en de meeste van deze genen vervullen hun eigenschap door te coderen voor een eiwit met een specifieke functie. Een gen bestaat uit een promoter (de blokpijl in het gen) die de expressie regelt, en de exonen (blokken) en intronen (lijnen). Bij de transcriptie van het gen worden de exonen en intronen afgeschreven in RNA. Dit precursor RNA wordt direct beschermd door een poly-A-staart en een CAP (m7Gppp). Vervolgens worden de intronen uit het RNA verwijderd door splicing en ontstaat het messenger RNA (mRNA). Het mRNA wordt in het cytoplasma door ribosomen vertaald (translatie) in eiwit.

55 tumorsuppressorgenen (groeiremmende genen) die door uitschakeling tumorvorming veroorzaken of versnellen. Oncogenen worden meestal door één enkele DNAmutatie geactiveerd. Dit kan een basenpaarverandering zijn die voor een ander aminozuur in het eiwit zorgt, overexpressie door amplificatie of fusie met een ander gen na translocatie. De normale variant van oncogenen speelt vaak een belangrijke

194

14

Hoofdstuk 14 • De moleculaire biologie van urologische tumoren

rol in de gebruikelijke celgroei en ontwikkeling, en wordt een proto-oncogen genoemd. In tegenstelling tot oncogenen moeten voor tumorsuppressorgenen beide kopieën van het gen door de mutatie uitgeschakeld worden. Er treden vrijwel altijd twee onafhankelijke mutaties op, bijvoorbeeld een deletie van het ene gen en een basenpaarverandering die tot een stopcodon leidt in het andere exemplaar. Amplificatie van DNA wordt typisch geassocieerd met oncogenactivatie, terwijl deleties juist een teken zijn van uitschakeling van tumorsuppressorgenen. DNA-veranderingen die DNA-breuken veroorzaken (zoals amplificatie, deletie, translocatie en insertie), kunnen genen uitschakelen of juist twee genen aan elkaar koppelen. Als deze twee genen in dezelfde richting afgeschreven worden, spreekt men van een fusiegen. Fusiegenen die een nieuw eiwit coderen of een bestaand eiwit hoger tot expressie brengen, zijn vaak oncogenen. Het bekendste voorbeeld voor prostaatkanker is de fusie van TMPRSS2 met ERG door een deletie of translocatie. Het TMPRSS2:ERG-fusiegen komt in ongeveer 50% van alle prostaatkankers voor en is al in een erg vroeg stadium van de tumor aanwezig. Van vrijwel alle type tumoren kan een gedeelte verklaard worden door erfelijke factoren. Familieincidentie en (eeneiige) tweelingstudies kunnen aantonen in hoeverre genetische overerving een oorzaak is van het ontstaan van kanker. Van de urologische tumoren is niercelkanker, veroorzaakt door de ziekte van Von Hippel-Lindau (VHL), de meest bekende erfelijke tumor. VHL is een tumorsuppressorgen gelegen op chromosoom 3. Een ouder met een normaal en een gemuteerd exemplaar kan de gemuteerde kopie overdragen aan zijn of haar kind. Omdat al een van de twee kopieën van het tumorsuppressorgen geïnactiveerd is in alle cellen van het lichaam, kan een tumor makkelijker ontstaan door inactivatie van het tweede, intacte exemplaar. De meeste erfelijke tumoren ontstaan dan ook door overerving van een tumorsuppressorgen. Andere tumorsuppressorgenvoorbeelden zijn de genen: 55 wilmstumor 1 (WT1, veroorzaakt nefroblastoom); 55 retinoblastoma 1 (RB1, veroorzaakt vele tumoren met o.a. netvlieskanker en blaaskanker);

55 p53 (TP53 wordt erfelijk gemuteerd overgedragen in li-fraumenisyndroom en inactivatie veroorzaakt vele verschillende tumoren); 55 PTEN (gemuteerd in cowdensyndroom en vaak gemuteerd in verschillende typen kanker, waaronder prostaatkanker); 55 Breast cancer early onset 1/2 (BRCA1 en BRCA2, erfelijke mutaties die leiden tot een sterk verhoogd risico op borstkanker en eierstokkanker). In het geval van tumorsuppressorgenen is het al duidelijk dat een enkele mutatie in een van de twee genexemplaren niet voldoende is om een tumor te veroorzaken. Echter, ook de activatie van een oncogen is opzichzelf niet voldoende. De achtergrond hiervan is dat in een normale cel meerdere processen moeten veranderen (zoals activatie van groei en inactivatie van celdood) om tot een effectieve tumorcel te komen (zie ook volgende paragraaf). Er is dus een opeenstapeling van DNA-veranderingen nodig die de juiste combinatie van genen muteren, zodat een tumorcel ontstaat en zich verder ontwikkelt. Dit model wordt het vogelsteinmodel genoemd.[2] De combinatie van random DNAveranderingen en selectie voor de snelst groeiende cel die zich het beste heeft aangepast aan de omgeving, zijn de twee onophoudelijke basisprocessen die de evolutie van tumorcellen voedt. Dit betekent dat een tumor bestaat uit kankercellen met veel overeenkomstige DNA-veranderingen, maar die ook vaak extra verschillende afwijkingen bevatten. Deze heterogeniteit kan de basis vormen voor het ontstaan van resistentie van therapieën: door unieke genetische kenmerken vindt selectie plaats van een (kleine) resistente subpopulatie die ondanks de therapie overleeft en doorgroeit. Het proces van DNA-veranderingen en de snelheid van opeenstapeling van mutaties is een belangrijke factor in de mate van heterogeniteit. Hierbij spelen DNA-schadeherstelgenen een belangrijke rol. Het is dan ook niet vreemd dat genen betrokken bij DNA-schadeherstel soms gemuteerd zijn in kanker en dat erfelijke syndromen die worden veroorzaakt door mutaties in DNA-herstelgenen, geassocieerd zijn met een verhoogd risico op kanker.[3] De tumorsuppressorgenen TP53, BRCA1

14.2 • Moleculaire basisprincipes van kanker

en BRCA2 zijn zelf betrokken bij het opsporen en herstellen van DNA-schade. Naast de hierboven beschreven DNA-basenpaarvolgordeveranderingen is het ook mogelijk het DNA chemisch te modificeren zonder de volgorde of het aantal kopieën aan te passen (epigenetisch). In tegenstelling tot de blijvende DNA-basenpaarvolgordeveranderingen zijn deze epigenetische veranderingen omkeerbaar. Een belangrijke modificatie die geassocieerd is met kanker, betreft DNA-methylering. Het toevoegen van een methyl (CH3)-groep aan de cytosine (C) in CG-rijke gebieden (cytosine-guanine (G)-basen, ook wel als CpG aangegeven) kan het afschrijven van genen naar RNA remmen. Vooral promotergebieden van genen bevatten vaak CpG-eilanden en door methylering van vele cytosines kan het betreffende gen uitgezet worden. Dit is een mogelijk alternatief mechanisme om een tumorsuppressorgen uit te schakelen. Het remmen van DNA-methyltransferase enzymen wordt dan ook onderzocht en gebruikt als mogelijke therapie voor kanker. 14.2.3 Kenmerken van kanker

Er is een aantal cellulaire en lichaamsprocessen die kenmerkend zijn voor kwaadaardige tumoren: [4][5] 1. ongecontroleerd groeien door het maken van eigen groeisignalen en het ongevoelig zijn voor groeiremmingen; 2. weerstaan van geprogrammeerde celdood; 3. bloedvatvorming (angiogenese); 4. ongelimiteerd kunnen delen; 5. invasie in omliggend weefsel en uitzaaien; 6. omzeilen van het immuunsysteem. Uitgezaaide, grotere tumoren hebben aanpassingen ondergaan in alle zes hierboven beschreven processen. Omdat voor ieder proces verschillende eiwitten verantwoordelijk zijn, is een opeenstapeling van mutaties nodig voor volledige tumorvorming (vogelsteinmodel [2] (.  Figuur  14.3). In de afgelopen decennia hebben we steeds meer inzicht gekregen in welke eiwitten verantwoordelijk zijn voor welke processen. Wat vooral de limiterende factor is in het begrip van tumorvorming is de complexiteit

195

14

van cellulaire systemen. Eiwitten werken samen met andere factoren in cascades en netwerken en de beschreven cellulaire processen zijn via die cascades direct met elkaar verweven.[6] Aan de hand van een simpel experiment kan een aantal belangrijke basisprincipes gedemonstreerd worden. Als men een stukje normaal weefsel in de optimale omstandigheden in kweek brengt, bewegen en groeien cellen uit het weefsel, terwijl ze hechten aan het oppervlak van het kweekbakje. Is er te weinig ruimte, dan stoppen de cellen met delen en komen ze in een rusttoestand. Volledig omringd zijn door andere cellen (confluentie) is een groeiremmend signaal (contactinhibitie). Mocht er ruimte genoeg zijn om te delen, dan blijven ze dat doen totdat iedere cel ongeveer 10-30 keer gedeeld heeft. Ook dan stoppen ze met groeien en komen ze in rusttoestand. De reden voor een gelimiteerde capaciteit om te delen is de afname van de lengte van de uiteinden van chromosomen (telomeren genoemd) tijdens het repliceren van DNA. Normale cellen kunnen dit verlies niet herstellen, omdat ze het enzym hiervoor, telomerase, niet tot expressie brengen. Stamcellen, maar ook kankercellen, brengen dit enzym wel tot expressie. Naast confluentie en telomeerverkorting, kunnen de cellen ook geremd worden door ze te laten differentiëren. De cellen die uit het weefsel uitgroeien, zijn niet zomaar van elk celtype of stadium, maar meestal de minder gedifferentieerde cellen die nog door moeten of kunnen ontwikkelen naar een cel met een specifieke en beperkte functie. Zo zal uit een stukje prostaat geen luminaal epitheliale cel groeien die al is uitontwikkeld tot het produceren van prostaatvloeistof, maar wel zijn voorlopercel. Uiteindelijk zullen de normale cellen in het kweekbakje geprogrammeerd doodgaan (apoptose). Voor een groot aantal cellulaire processen zijn observatie- en controlepunten in de cascades ingebouwd. Het betreft hier meestal de controle of alles klaar is voor de volgende stap in de cascade of de observatie dat er iets mis is. Bij deze controlepunten besluit de cel te wachten, schade te repareren of in apoptose te gaan. De bekendste controlepunten zijn beschreven in de celcyclus, maar ook in de transcriptie, translatie, DNA-schade en groeiremmende cascades zijn controlepunten bekend. TP53, ook wel de guardian of the genome genoemd, is een

196

Hoofdstuk 14 • De moleculaire biologie van urologische tumoren

hyperplasie ~50%

laaggradig blaaskanker

FGFR3/HRAS

normaal urotheel

~15% ~20%

dyplasie carcinoma in situ

TP53,RB1

hooggradig blaaskanker

~50%

blaaskankermetastase

E-cad, MMP, EGFR, VEGF

. Figuur 14.3  Vogelsteindiagram van de ontwikkeling van blaaskanker. Voor urotheel lijken er twee onafhankelijke routes naar kankervorming te zijn. FGFR3-activerende mutaties die laaggradig blaaskanker veroorzaken, en TP53-inactiverende mutaties die aanleiding geven tot hooggradig blaaskanker.

14

eiwit dat een schakelrol speelt in controlepunten van de celcyclus en DNA-schade. De observatie van DNA-schade door de cel activeert TP53. Indien de schade te herstellen is, wordt celdeling tegengehouden voor reparatie. Als de schade onherstelbaar is, zal TP53 de apoptosecascades inschakelen.[7] In het kweekexperiment komt een aantal van de zes eerder beschreven processen niet aan de orde: bloedvatvorming, invasie in omliggend weefsel en het omzeilen van het immuunsysteem. Bloedvatvorming (angiogenese) is een vereiste om genoeg voedingsstoffen in het midden van een tumor die groter is dan ongeveer 1 mm2 te krijgen. Het VHL-tumorsuppressoreiwit, waarvan uitschakeling resulteert in nierceltumoren, is direct betrokken bij angiogenese. Als een tumor groter wordt en te weinig zuurstof toegeleverd krijgt (hypoxia), krijgen de cellen meer van het eiwit HIF-1 (hypoxia inducible factor-1). HIF-1 activeert transcriptie van genen wat leidt tot verhoogde expressie van eiwitten zoals VEGF (vascular endothelial growth factor) die omliggende endotheelcellen activeren tot groei en bloedvatvorming. VHL activeert de afbraak van het HIF-1 eiwit en daarmee is duidelijk dat door uitschakeling van VHL in nierceltumoren, de angiogenesecascade langer aan blijft staan. Het proces van metastasering naar andere organen is opgebouwd uit vele deelprocessen waarbij

een groot aantal eiwitten en cascades betrokken is. Metastasering start met het loslaten van een cel van zijn omliggende cellen die dan vervolgens door matrices en tussen cellen door migreert en lokaal invadeert. Voor dit deel van het proces moet een kankercel die van epitheliale afkomst is, een sterke vormverandering ondergaan. Het tijdelijk ombuigen van de epitheliale kenmerken (sterke cel-celcontacten, geen migratie) naar mesenchymale kenmerken (losliggend, voortbewegend) wordt EMT (epithelial-to-mesenchymal transition) genoemd. Een van de cascades die hierbij betrokken is, is de activatie van het proto-oncogen MET door HGF (hepatocyte growth factor, ook wel scatter factor genoemd). Activatie van de transmembraanreceptor MET door HGF resulteert in een vormverandering en het verspreiden en migreren van epitheelcellen. Mutaties in MET die activatie van de receptor veroorzaken, komen voor in bepaalde vormen van nierkanker. Via lymfevaten of bloedvaten kunnen tumorcellen zich verspreiden door het lichaam. Een tumorcel zal zich dan moeten hechten aan de vaatwand en vervolgens invaderen in het orgaan van uitzaaiing. Na het nestelen op de nieuwe locatie kan de tumorcel gaan delen en een metastase veroorzaken. De details van de beschreven deelprocessen zijn niet goed bekend. Men neemt aan dat het ver-

197

14.3 • Belangrijke moleculaire cascades in urologische tumoren

spreiden van tumorcellen al in een vroeg stadium plaatsvindt. De meeste van die cellen zullen in apoptose gaan of zich na het nestelen niet delen. De preferentiële locatie van vorming van metastases is per type tumor anders. Zo veroorzaakt prostaatkanker vooral botmetastasen, terwijl nierkanker voornamelijk uitzaait naar de longen en lever. Deze observatie is in 1889 de aanleiding geweest tot de ‘seed and soil’-theorie van Stephen Paget. Ieder type tumorcel (seed) heeft een unieke omgeving (soil) nodig om optimaal te gedijen. In de afgelopen jaren zijn er steeds meer factoren gevonden die helpen verklaren waarom sommige tumorcellen juist binden aan endotheel van bepaalde organen of juist overleven in een specifieke omgeving, en daarmee de ‘seed and soil’-hypothese ondersteunen. Het immuunsysteem is naast het herkennen van externe bedreigingen (zoals pathogenen) ook in staat afwijkende lichaamscellen op te ruimen. Muizen met bepaalde defecten in het immuunsysteem ontwikkelen meer en sneller tumoren na behandeling met carcinogene stoffen. Tumorcellen zullen om te kunnen overleven deze herkenning en vernietiging door de verschillende onderdelen van het immuunsysteem moeten kunnen pareren. Er zijn verschillende van deze verdedigingsmechanismen in tumorcellen beschreven, zoals het voorkomen van een juiste expressie van antigenen, wat noodzakelijk is voor herkenning van een tumorcel als ‘lichaamsvreemd’ door het immuunsysteem, en het belemmeren van communicatie tussen de diverse elementen van het immuunsysteem. Een aantal van de eiwitten en cascades betrokken bij het reguleren van het immuunsysteem die afwijkend zijn in tumorcellen, is bekend, maar deze worden hier niet verder beschreven.[8] 14.3 Belangrijke moleculaire

cascades in urologische tumoren

Vrijwel ieder cel- en weefseltype gebruikt een eigen set van unieke en gemeenschappelijke groeifactoren om differentiatie, celdeling en apoptose te reguleren. Afwijkingen in gemeenschappelijke factoren zoals TP53 zijn dan ook betrokken bij een breed scala aan tumoren, terwijl heel specifieke groeifactoren juist gemuteerd gevonden worden in

14

een beperkt aantal kankers. Een aantal specifieke afwijkingen en mutaties in genen en cascades in de belangrijkste urologische tumoren wordt hieronder weergegeven. 14.3.1 Prostaatkanker

De ontwikkeling van de prostaat is in belangrijke mate afhankelijk van de androgenen testosteron (T) en dihydrotestosteron (DHT). Deze twee steroïdhormonen binden aan de androgeenreceptor (AR) die na deze activatie in de kern van de cel genexpressie reguleert. Het bekende prostaatspecifieke antigeen (PSA) is een androgeengereguleerd gen. De AR is in de normale prostaat vooral betrokken bij differentiatie en bij de productie van prostaatvloeistof door luminale epitheelcellen die veel AR-eiwit tot expressie brengen. In prostaatkanker blijken T en DHT vooral een groeistimulerende functie te hebben gekregen. Hoe de AR in prostaatkanker deze rol heeft gekregen, is nog steeds het onderwerp van veel studies. Vele connecties tussen de AR en de celcyclus en apoptose zijn gevonden, maar hoe DNA-mutaties in prostaatkanker hier een rol bij spelen is nog niet helemaal opgelost. In 2005 kwam een doorbraak met de ontdekking dat ongeveer de helft van alle prostaattumoren een fusiegen bevat tussen TMPRSS2 en ERG. TMPRSS2 is een androgeenafhankelijk gen dat na fusie de expressie van het oncogen ERG reguleert. In normale prostaatepitheelcellen komt ERG niet tot expressie, maar door de fusie wordt ERG androgeenafhankelijk hoog aangezet. Dit zou direct kunnen verklaren waarom androgenen in prostaatkanker celgroei stimuleren. Echter, hoe het oncogen ERG bijdraagt aan de celgroei van prostaatkankercellen is nog niet opgehelderd. Naast TMPRSS2:ERG zijn er veel andere fusiegenen in prostaatkanker ontdekt. De meeste komen maar zelden voor, maar voor vele betreft het een fusie tussen een androgeengereguleerd gen en een oncogen van de ETS-familie waartoe ook ERG behoort. De androgeenafhankelijkheid van de meeste prostaattumoren is de basis van hormoontherapie in het late stadium van deze ziekte (7 par. 2.3.3). Het uitschakelen van de androgeenproductie en blokkeren van de AR-activiteit met antiandrogenen zijn

198

Hoofdstuk 14 • De moleculaire biologie van urologische tumoren

de twee belangrijkste therapieën om de AR-cascade uit te zetten. Hoewel de groei van de tumor in het begin zeer succesvol kan worden geremd, zal de tumor na 1-3 jaar van hormoontherapie toch weer gaan groeien. We spreken dan van castratieresistente ziekte. In dit stadium blijkt de AR-cascade meestal nog steeds een belangrijke groeistimulerende rol te hebben. Vaak is de AR geamplificeerd en soms gemuteerd, met als gevolg dat de cascade ondanks therapie blijft aanstaan. Nieuwe, meer krachtige antiandrogenen (zoals MDV3100) en remmers van enzymen die verantwoordelijk zijn voor de productie van androgenen (zoals CYP17A1), blijken daarom nog steeds een effect te hebben in mannen met castratieresistente ziekte. 14.3.2 Niercelkanker

14

Zoals eerder besproken, zijn mutatie en verlies van het VHL-gen de meest voorkomende afwijkingen in zowel erfelijke en sporadische nierceltumoren. [9] Ook MET- en TP53-mutaties worden gevonden in subtypen van nierceltumoren. Recentelijk zijn bij het sequencen van een groot aantal genen in 10-17% van de geteste niertumoren mutaties gevonden in genen die betrokken zijn bij histonmodificatie, een proces dat een rol speelt bij de structuur van chromatine en regulatie van genexpressie. Ook minder vaak voorkomende mutaties in een scala van andere genen zijn in deze studie ontdekt. De rol van al die verschillende mutaties in tumorigenese is nog niet opgehelderd. 14.3.3 Blaaskanker

Door een hoge frequentie zijn mutaties in fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) typisch geassocieerd met blaaskanker.[10] FGFR3 is een transmembraanreceptor die betrokken is bij groei en differentiatie, in het bijzonder in de botontwikkeling. Activerende mutaties in FGFR3 worden vooral gevonden in oppervlakkige, laaggradige blaastumoren en veel minder vaak in invasieve tumoren. FGFR3-mutaties lijken dus sterk bij te dragen aan tumorigenese van blaaskanker, maar dan wel van een minder agressief type. Naast FGFR3-mutaties

komen RAS-, PI3KCA- en TP53-mutaties frequent voor. FGFR3- en TP53-mutaties komen zelden in dezelfde tumor voor en TP53-afwijkingen zijn dan ook merkers voor een agressieve vorm van blaaskanker (. Figuur 14.3). 14.3.4 Testistumoren

De tot nu toe besproken urologische tumoren zijn vrijwel uitsluitend van epitheliale origine. Testistumoren zijn in het merendeel afkomstig van kiemcellen en hebben daarom een unieke set aan mutaties en klinische karakteristieken (7 par. 8.3).[11] De meest voorkomende genafwijking in testiskiemceltumoren is mutatie van KIT. Deze transmembraanreceptor wordt ook wel stem cell growth factor receptor genoemd en is cruciaal voor overleving, celgroei en migratie van kiemcellen. Naast activerende mutaties van KIT worden ook mutaties gevonden in genen van gemeenschappelijke groeicascades zoals TP53, RAS en BRAF. 14.4 Technologische ontwikkelingen:

genomics en proteomics

Kankeronderzoek wordt vooral gedreven en versneld door technologische vooruitgang. Nieuwe technische ontwikkelingen leveren meer en betrouwbaardere nieuwe data op die vervolgens ons inzicht in de biologie van kanker verbeteren. In de afgelopen decennia hebben er twee belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden: de ontwikkeling van totaal nieuwe technologieën en de miniaturisatie ervan. Er zijn veel belangrijke doorbraken geweest die nieuwe meetmethodes hebben opgeleverd zoals het kloneren en vermeerderen van RNA en DNA, het sequencen van DNA, het sequencen van eiwit, transgene muizen, fluorescente eiwitten, microscopie, enzovoort. Boven op deze nieuwe technieken heeft miniaturisatie een revolutie veroorzaakt. In plaats van een ingewikkelde meting van de expressie van één gen, kan nu de expressie van alle genen tegelijk worden gemeten. Het terugbrengen van metingen naar kleine volumina en proporties maakt het mogelijk veel metingen tegelijk te doen. In de jaren 90 van de vorige eeuw werd de expressie van

14.4 • Technologische ontwikkelingen: genomics en proteomics

één gen in 2 dagen gemeten op membranen met een oppervlak van tientallen cm2. In dezelfde tijdspanne verricht men tegenwoordig miljoenen metingen op een array met een oppervlakte van minder dan 1 cm2. Deze miniaturisatie heeft tot gevolg dat we in staat zijn meer gegevens van een meting te krijgen (high-content) en dat we vele analyses tegelijk kunnen uitvoeren (high-throughput en multiplex). De technieken die dit omhelzen, worden aangeduid met -omics. Afhankelijk van het type materiaal of de analysemethode krijgen ze hun volledige naam. Zo worden grootschalige DNA-analyses genomics genoemd, RNA-analyses transcriptomics, eiwitanalyses proteomics en vetzuuranalyses lipidomics. De -omics-ontwikkeling was niet mogelijk geweest zonder een gelijktijdige groei in computertechnologie en informatica. Een heel nieuw vakgebied is ontstaan voor het verwerken, opslaan, visualiseren en interpreteren van grote hoeveelheden biologische data: de bioinformatica. 14.4.1 Genomics

Genomics is het grootschalig onderzoek verrichten naar erfelijkheid en de genen van organismen. Dit veld is gestart in de jaren 90 van vorige eeuw met twee doorbraken: de microarraytechnologie en grootschalige DNA-sequencen, gedreven door het Humane Genoom Project. In de klassieke arraytechnologie wordt door een robot heel kleine hoeveelheden materiaal (picomoles) op een drager (bijv. een objectglas) gespot (in een spot met diameter van 25-150 μm). Het is ook mogelijk om een DNA-sequentie in de spot te assembleren door base voor base aan de oligo (een korte DNA- of RNA-sequentie) toe te voegen. Door duizenden tot miljoenen spots op een drager te deponeren, ontstaat een microarray waarin iedere spot met vele moleculen van eenzelfde unieke DNA-sequentie een ander gen vertegenwoordigt. Omdat voor elke spot bekend is welk gen wordt gerepresenteerd, wordt de microarray een uitleessysteem. Om expressie van alle genen tegelijk te onderzoeken isoleert men RNA uit bijvoorbeeld een tumorcel dat gekoppeld wordt aan een fluorescent molecuul, en laat men dit RNA hybridiseren met de microarray. Een bepaald RNA zal alleen binden aan

199

14

zijn complementaire DNA-sequentie die in de spot aanwezig is van het gen waarvan het RNA afkomstig is. Door de fluorescentie te meten van iedere spot ontstaat een beeld welk gen tot welk niveau tot expressie komt. Door RNA uit normaal en kankerweefsel te vergelijken kan dan een beeld verkregen worden van welke genen de expressie tijdens tumorvorming verandert. Microarrays kunnen ook gebruikt worden om het aantal kopieën DNA of specifieke DNA-mutaties te bepalen. De microarraytechnologie wordt inmiddels al weer ingehaald door de nieuwe sequencingtechnologieën. DNA-sequencing (DNASeq) kan op vele manieren gedaan worden. Klassiek en nog steeds onderdeel van veel sequencingmethoden zijn variaties op het inbouwen van de vier basen (G, A (adenine), T (thymine) en C) die ieder apart gekoppeld zijn aan een verschillende fluorescente merker. Het DNA waarvan de basenvolgorde bepaald moet worden, is de sjabloon voor het maken van de complementaire streng. Door de fluorescente merkers te meten bepaalt men welke base op welke positie in de sequentie ingebouwd wordt. Een aantal jaren terug moest men nog ieder stuk DNA van ongeveer 400 basenparen apart behandelen en doormeten. Het Humane Genoom Project is dan ook een enorme taak geweest waarbij met een groot aantal DNA-sequencers in veel verschillende instituten de volgorde van 3,2 miljard basen van de mens zijn bepaald. Het totale Humane Genoom Project heeft 13 jaar geduurd met $3 miljard aan geschatte kosten. In de afgelopen jaren heeft zich ook voor DNASeq een revolutie voltrokken die nog steeds gaande is, genoemd next generation sequencing (NGS).[12][13] Miniaturisatie en innovatieve scheidingstechnieken hebben het mogelijk gemaakt om in één reactie de basenvolgorde van miljoenen DNA-moleculen tegelijk te bepalen. Ook hier speelt het microarrayprincipe een cruciale rol, waarbij de vele DNA-moleculen gescheiden worden op een klein oppervlak om vervolgens tegelijk te sequencen en apart uit te lezen. Inmiddels zijn de ‘next-NGS’-technologieën alweer beschikbaar waarbij een enkel DNA-molecuul in realtime gemeten wordt. De consequentie is dat het bepalen van de basenvolgorde van het genoom van een mens of tumor voor iedereen bereikbaar is geworden. In 2011 kostte het bepalen van het complete genoom ongeveer $3000 en duurde

200

Hoofdstuk 14 • De moleculaire biologie van urologische tumoren

eiwitten

peptiden

scheiding in vacuümbuis

+ +

+

+

– + detector

peptidemassa

. Figuur 14.4  Massabepaling van eiwitten door middel van massaspectrometrie. Eiwitten worden in kleinere fragmenten (peptiden) geknipt door enzymen waarna ze geladen worden door ionisatie en in een vacuümbuis naar de tegengestelde pool (in dit geval negatief ) aangetrokken worden. De tijd die de peptiden erover doen om de detector te raken, is afhankelijk van hun massa en lading.

14

3 maanden. De verwachting is dat in de komende jaren een genoomanalyse minder dan $1000 gaat kosten en in een paar dagen voltooid is. Naast de DNASeq-technologie is de informatica een beperkende factor. Een genoomanalyse levert 400-1000 gigabyte aan ruwe data op. Transport, opslag en verwerking van deze hoeveelheid gegevens vereist speciale technieken en apparatuur. De lage kosten en het korte tijdsbestek van DNASeq opent de mogelijkheid om NGS toe te passen in de oncologiekliniek. De eerste testen zijn al uitgevoerd waarbij sequentiedata van tumorDNA en normaal DNA (uit bloedcellen) worden vergeleken om unieke mutaties op te sporen.[14] Uit het scala van afwijkingen kan dan een link worden gemaakt naar mogelijke therapieën. Een ERBB2 (HER2/neu)-amplificatie kan bijvoorbeeld een reden zijn voor het starten van trastuzumabtherapie. Op dit moment zijn er nog niet veel directe links tussen type-DNA-mutatie en therapie. Voor veel voorkomende genafwijkingen in urologische tumoren zoals TMPRSS2:ERG, TP53, PTEN, VHL, FGFR3 zijn nog geen succesvolle specifieke behandelingen beschikbaar. Dit limiteert op dit moment het nut van het sequencen van tumor-DNA voor persoonlijk advies bij therapiekeuze. Echter, omdat tegen steeds meer oncogenen en tumorsuppressorgenen blokkerende of activerende kleine moleculen en andere agentia (zoals antilichamen en gentherapie) ontwikkeld worden, zal in de nabije toekomst tumor-DNASeq en -RNASeq zijn nut bewijzen. 14.4.2 Proteomics

Het grootschalig onderzoek naar eiwitten is een stuk complexer dan genomics. In plaats van de vier

basenparen voor DNA zijn er 20 basisbouwstenen (de aminozuren) van eiwitten. De eiwitsamenstelling in een cel kan snel veranderen en het aantal aminozuurmodificaties (zoals fosforylering en glycosylering) is groter dan voor DNA of RNA. Technisch gezien zijn de belangrijkste verschillen dat eiwit niet net zoals DNA (met polymerase chain reaction (PCR)) vermeerderd kan worden en zijn de detectietechnieken inferieur. Om een eiwit aan te tonen kan een antilichaam gegenereerd worden. Dit is echter een tijdrovende en dure exercitie, waarbij de kans op een specifiek antilichaam met een hoge affiniteit beperkt is. Als er al een goed antilichaam beschikbaar is, dan is relatief veel lichaamsmateriaal nodig om het eiwit aan te tonen. Hoe dan toch zo veel mogelijk eiwitten aantonen? Massaspectrometrie (MS) biedt hier een uitkomst en er hebben op dit terrein veel ontwikkelingen plaatsgevonden in de laatste jaren.[15] MS is een verzameling technieken waarbij eiwitten of eiwitfragmenten (peptiden) in vacuüm versneld worden waarbij scheiding plaatsvindt op massa en lading, waarna ze gedetecteerd kunnen worden (. Figuur 14.4). De eerste stap in een MS-analyse van complexe eiwitmengsels is het knippen van de eiwitten in peptiden met behulp van enzymen zoals trypsine. Trypsine knipt alleen na elke arginine of lysine (tenzij gevolgd door een proline) en levert een reproduceerbaar peptidepatroon op. De peptiden worden vervolgens in de massaspectrometer ingebracht en elektrisch geladen door ionisatie. De geladen peptiden vliegen in vacuüm naar de tegengestelde pool en de tijd tot detectie bij de pool is afhankelijk van hun massa en lading. Bij complexe peptidenmengsels is dan nog steeds niet duidelijk welke aminozuurvolgorde hoort bij welke massa. Om dat te bepalen worden twee of meerdere massaspectrometers aan elkaar

201

Literatuur

gekoppeld. In de eerste MS-stap wordt massa gemeten en vervolgens worden alleen peptiden met een specifieke massa doorgelaten naar de volgende trap. Hier worden de peptiden willekeurig en onvolledig gefragmenteerd door botsing met een inert gas. De breuken vinden voornamelijk plaats op de overgang tussen twee aminozuren (de peptide bonds). Er ontstaat een mengsel van fragmenten met een verschillende lengte, waarbij de massaverschillen tussen de opeenvolgende fragmenten steeds de massa van een aminozuur is. Het meten van de fragmentmassa’s na fragmentatie gebeurt in een volgende massaspectrometer. Uit het fragmentatiepatroon kan de aminozuurvolgorde van het peptide bepaald worden. Inmiddels wordt in de eerste MS-stap het volgende peptide geselecteerd en gefragmenteerd. Door het gescheiden aanbieden van de vele peptiden met chromatografie aan de MS-MS-apparatuur, kunnen in een uur tijd duizenden fragmentatiepatronen gegenereerd en geanalyseerd worden. MS-MS-eiwitsequencen is een doorbraak geweest in het grootschalig onderzoeken van de samenstelling van het proteoom van normale en kankercellen en van lichaamsvloeistoffen zoals bloed en urine. Echter, MS-MS heeft zijn beperkingen. Niet alle peptiden kunnen geïoniseerd worden en de weinig voorkomende eiwitten in complexe mengsels zijn moeilijk aan te tonen. Zeker voor tumormerkeronderzoek in serum is gebleken dat MS-MS nog niet in staat is om tussen de enorm abundante eiwitten, zoals albumine en immunoglobulinen, nieuwe eiwitmerkers te ontdekken. De ontwikkelingen binnen de MS gaan verder en in de nabije toekomst zal het mogelijk worden om heel specifiek een eiwit of gemuteerd eiwit van interesse met MS-MS in minder complexere vloeistoffen aan te tonen. Waarschijnlijk blijft het voorbewerken van het te testen materiaal nodig en zal een redelijke hoeveelheid materiaal vereist zijn. Vanwege de complexiteit ziet het er niet naar uit dat MS op korte termijn een techniek gaat worden om in de oncologiekliniek eiwitmerkers aan te tonen. De alternatieve antilichaammethoden zoals ELISA (enzyme-linked immuno sorbent assay) en immunohistochemie blijven de voorkeur hebben. Deze relatief eenvoudige en goedkope analyses zullen ook gaan verbeteren. Hierbij spelen de initiatieven om tegen alle bekende eiwitten hoge

14

kwaliteit antilichamen te maken een essentiële rol. Ook nieuwe manieren van antilichaamselectie en productie van kleine antilichaamvarianten zoals nanobodies zullen bijdragen aan verbeteringen van eiwitdetectiemethoden. Miniaturisatie van eiwittechnieken door middel van microarrays en multiplexing is eveneens gaande, maar heeft nog niet de enorme vooruitgang opgeleverd zoals in genomics. Literatuur  1. http://statline.cbs.nl/statweb.  2. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61(5): 759-767.  3. Hoeijmakers JH. DNA damage, aging, and cancer. N Engl J Med 2009; 361(15): 1475-1485. Review. Erratum in: N Engl J Med 2009; 361(19): 1914.  4. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell 2000; 100(1): 57-70.  5. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011; 144(5): 646-674.  6. Jenster G. A visualisation concept of dynamic signalling networks. Mol Cell Endocrinol 2004; 218(1-2): 1-6.  7. Oren M, Rotter V. Introduction: p53 – the first twenty years. Cell Mol Life Sci 1999; 55(1): 9-11.  8. Cavallo F, Giovanni C De, Nanni P, et al. The immune hallmarks of cancer. Cancer Immunol Immunother 2011; 60(3): 319-326.  9. Cairns P. Renal cell carcinoma. Cancer Biomark 2010; 9(16): 461-473. 10. Netto G J. Molecular biomarkers in urothelial carcinoma of the bladder: are we there yet? Nat Rev Urol 2011; 9(1): 41-51. 11. Sheikine Y, Genega E, Melamed J, et al. Molecular genetics of testicular germ cell tumors. Am J Cancer Res 2011; 2(2): 153-167. 12. Metzker ML. Sequencing technologies – the next generation. Nat Rev Genet 2010; 11(1): 31-46. 13. Ross JS, Cronin M. Whole cancer genome sequencing by next-generation methods. Am J Clin Pathol 2011; 136(4): 527-539. 14. Roychowdhury S, Iyer MK, Robinson DR, et al. Personalized oncology through integrative high-throughput sequencing: a study. Sci Transl Med 2011; 3(111): 111-121. 15. Yates JR, Ruse CI, Nakorchevsky A. Proteomics by mass spectrometry: approaches, advances, and applications. Annu Rev Biomed Eng 2009; 11: 49-79.

203

Register

C.H. Bangma (Red.), Leerboek urologie, DOI 10.1007/978-90-313-9809-6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

204

Register

24-uursurineonderzoek  73 5-alfa-dihydrotestosteron (DHT)  34, 106 5-alfa-reductaseremmer (5ARR)  106

A

abces  –– intrarenaal  79 –– perinefrisch  79 –– perinefritisch  39 –– periurethraal  131 –– retroperitoneaal  77 acrosoom  114 acute  –– buikpijn  58 –– epididymitis  128 –– prostatitis  49 –– pyelonefritis  75, 77 –– urethritis  51 adenocarcinoom  27 adjuvante chemotherapie  30 afgietselsteen  72 afunctionele bovenpool  165 Aging Male Symptoms Scale (AMS)  189 alfablokkers  83, 105 algurie  96 alkalische fosfatase (AF)  32 alkalose  77 amplificatie  192 anamnese  2 anatomie, synopsis  2 Anderson-Hynes, pyelumplastiek  163 androgeenreceptor  187, 197 androgenen  34, 197 anejaculatie  117 angiogenese  196 angiografie  11 aniline  26 antiandrogenen  197 antibioticum  49 anticholinergica  87, 88, 90, 92 apoptose  195 appendicitis  59 appendix epididymis  130 appendix testis  130 arterioveneuze fistel  39, 70 aseptische botnecrose  120 asymptomatische bacteriurie  45, 53 atheroomcyste  150 atrofische vaginitis  45 auto-injectiepen  144

azoospermic factor gen (AZFgen)  119 azoöspermie  117

B

Bacillus Calmette-Guérin (BCG)  28, 29 bacteriële prostatitis  50 bacteriurie, asymptomatisch  45, 53 balanitis  110 balanopostitis  148, 149, 151 balkenblaas  104 ballondilatatie van de prostaat  108 basenpaarverandering  193 bekkenbodemmusculatuur  83 bekkenfractuur  38, 109 bekkenfysiotherapie  92, 107 bekkennier  172 benigne prostaathyperplasie (BPH)  98, 104 benigne prostaatobstructie (BPO)  98 bioinformatica  199 biopsie  31 blaas, neurofysiologie  85 blaasaugmentatie  87, 93, 167 blaasbiopsie  14 blaascarcinoom, symptomen en bevindingen  26 blaascontractie, onwillekeurige  82 blaasextrofie  172, 173 blaashals  –– disfunctie  98 –– hypermobiel  92 –– plastiek  175 –– sclerose  108 –– stenose  98 blaaskanker  24, 198 blaasontsteking  44 blaasoveractiviteit  85 blaaspijnsyndroom  52 blaasresidu  6 blaasspoelingen  28 blaassteen  60 blaasstimulator  94 blaastrauma  40 blaasvervanging  29 bloed-testisbarrière  113 botpijn  21 botscan  13 botscintigram  32, 36 brachytherapie  30, 36

brickeroperatie  29 brickerstoma 29 brushiet  66, 72 buikoverzichtsfoto  9, 48, 62, 63 buikpijn  58 –– acute  58 –– lokalisatie van  58 bulbaire urethra  41, 109 bulbaire urethrastrictuur  109 Burch, suspensie  91

C

Candida-infectie  149 carcinoma in situ (CIS)  133 castratie  37 castratieresistente ziekte  198 chemoradiatie  155 chemotherapie  –– adjuvante  30 –– intravesicaal  28 –– neoadjuvante  30 chlamydia  50, 51 chorda  157, 180 choriocarcinoom  132, 133 chronisch  –– blaaspijnsyndroom  52 –– epididymitis  129 –– prostaatontsteking  49 –– pyelonefritis  78 circumcisie  55, 148 cisplatine  30 clitorisvergroting  181 cloaca  181 colliculus seminalis  115, 166 columnae van Bertin  22 comedo  150 computertomografie  10 condylomata acuminata  149 confluentie  195 congenitale bilaterale afwezigheid van het vas deferens (CBAVD)  119 contactinhibitie  195 contrastallergie  9 corpus cavernosum  42, 138, 142, 157 creatinine  6 cremasterreflex  130 cryopreservatie van sperma  121 cryotherapie  36 cryptorchisme  114, 117, 121 CT-scan  63 CT-uro  48 CVA  89 cysteuze nierafwijkingen  167

205

Register

cystic fibrose (CF)  72 , 117, 119 cystine  66 cystinurie  72 cystitis  44, 45, 47, 52 cystoscopie  9, 48, 102

D

deleties  192 detrusorblaashalsdyssynergie  108 detrusoroveractiviteit  88, 93, 104, 167 detrusorsfincterdyssynergie  87, 93 detumescentie  138 diabetes mellitus  120 diaphragma urogenitale  41 diclofenac  65 di-ethylstilbestrol (DES)  37 dipslide  47 dipstick  47 diureserenogram  162 DMSA-scan  162 DNA-sequencing  199 dooierzaktumor  132 dopplerechografie  116 druk-flowonderzoek  103 ductus ejaculatorius  115 duplexscan  142 dwarslaesie  87, 89 dysfunctional voiding  55, 167

E

echografie  –– antenatale  54 –– doppler-  116 –– transrectale  51 –– urinewegen  62 –– van nieren en blaas  9, 48, 53 –– van prostaat  6, 8, 102, 104 –– van scrotum  6, 118, 133 –– van testis  118 ectoop uitmondende ureter  83 ectopie  174 ejaculatie, retrograde  117 elektrovaporisatie  108 embryologie  172 embryonaal carcinoom  132, 133 emfysemateuze pyelonefritis  75 EMG-onderzoek  90 endocriene behandeling  34 enkel-nucleotide polymorfismen (SNP)  193 enuresis nocturna  83

enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA)  201 epididymis  114, 127 epididymitis  119, 128 epididymo-orchitis  128 epigenetische veranderingen  195 epispadie  157, 172, 173, 178 erectiele disfunctie, oorzaken  139 erectiestoornis  108, 138, 157, 186 Escherichia coli  46, 50, 128 exonen  192 extracorporeal shock-wave lithotripsy (ESWL)  65

F

fascie-sling-operatie  92 fasciitis  131 fausses routes  41 fertiliteitsstoornis  112, 115 fistel, tussen blaas en vagina  83 flagel  114 flegmone  42 flowmetrie  103 foetale lobulatie  22 fosfodiësterase type 5 (PDE5)  138, 142 Fournier, gangreen van  131 Freyer, methode volgens  107 FSH  112 funiculus  115 fusiegen  194

G

gangreen van Fournier  131 gekruiste ectopie  172 gemengde stress- en urgencyincontinentie  83 gemetastaseerd niercelcarcinoom, behandeling  23 genitale plooien  172 genitale wratten  149 genomics  199 Gerota, fascie van  22 giggle incontinence  83 glomerulaire filtratiesnelheid (GFR)  6, 162 gonadotrophin-releasing hormone (GnRH)  112, 189 gonocyt  132 gonorroe  51 gonorroïsche urethritis  109 gramnegatieve bacteriën  128

A–I

green-lightlaser  108 groeifactoren  197 gynaecomastie  132

H

hematurie  18, 30 –– differentiële diagnose  19 hemospermie  42 hesitatie  96 high-intensity focused ultrasound (HIFU)  108 HNP  89 hoefijzernier  173 holmiumlaserresectie  108 Hryntschak, methode volgens  107 huidcarcinoom  151 humaan choriongonadotrofine (HCG)  120 humaanpapillomavirus (HPV)  149, 151 Humane Genoom Project  199 Hunner, ulcus van  52 hydrokèle  126, 129 hydronefrose  160, 163 hypercalciurie  73 hypermobiliteit  91 hyperoxalurie  72, 73 hyperuricosurie  73 hypocitraaturie  73 hypogonadisme  188 hypogonadotroop hypogonadisme  120 hypospadie  156, 172, 173, 180 hypothalamus-hypofyse-testisas  112 hypoxia  196 hysterectomie, stressincontinentie  85

I

idiopathisch scrotaal oedeem  131 immunohistochemie  201 immunotherapie  28 impotentie  15, 42, 138 incidentaloom  20 incontinentie  35, 42, 82, 99, 108, 165, 179 inductiechemotherapie  154 infectiesteen  72 injectietherapie, intracaverneus  142, 144 insertie  192

206

Register

interferon-alfa  23 interleukine-2  23 internationale prostaatsymptoomscore (IPSS)  96, 97 interstitiële cystitis  52 intracaverneuze injectietherapie  144 intracytoplasmatische spermainjectie (ICSI) 117 intrarenaal abces  79 intraveneus pyelogram (IVP)  102 intraveneus urogram (IVU)  48 intraveneuze urografie (IVU)  9 intrinsieke sfincterdeficiëntie  85 intronen  192 inversie  192 in-vitrofertilisatie (ICSI/ivf )  117

J

jonasprothese  145

K

kallmannsyndroom  116 kartagenersyndroom  116 kiemceltumor  131, 198 kinderloosheid  112 klinefeltersyndroom  119 kochkweken  52 koliek  58, 60, 161 kralensnoer  109 kristalgroei  73

L

laesie distaal van de cauda equina  87 lasercoagulatie  108 laservaporisatie  108 leefstijlinterventie  187 Leidse Impotentie Screenings Test (LIST)  140 Lesh Nyhan Syndrome  72 leukocyturie  75 leydig-cellen  112 LH  112 LHRH-antagonist  34 lichen sclerosus et atrophicus  148, 151 lipidomics  199 lobulatie, foetaal  22 Lord, operatie volgens  127

lower urinary tract symptoms (LUTS)  96, 98 luiertest  89 lymfekliermetastase  154

M

MAG3-scan  15, 162 magnetic resonance imaging (MRI)  26 maligniteitsgraad  34 mannelijke fertiliteitsproblemen, anamnese  115 mannelijke subfertiliteit  –– diagnostiek  115 –– medicamenteuze therapie  120 –– oorzaken  114 marsupialisatie  157 massaspectrometrie (MS)  200 meatusstenose  110 medicated urethral system for erection (MUSE)  144 mega-ureter  163, 173 menopauzaal gonadotrofine (HMG)  120 mesonephros  160 messenger RNA (mRNA)  193 metabool onderzoek  73 metabool syndroom  186 metafylaxe  60, 72 metastasen  32 micropenis  182 mictie(-urethro)cystografie  10 mictiecystogram  48, 53, 54, 109, 166, 167, 179 mictiecysto-urethrografie  166 mictiecysto-urethrogram  102, 175 mictiedagboek  89, 99 Millin, methode volgens  107 mitrofanoffprocedure  87 MRI  10, 13 Müller, buis van  117, 130 Müller, gang van  172 multicysteuze nier  167, 173 multiparametric magnetic resonance imaging (mMRI)  32 multipele sclerose  88, 89 mutaties  192

N

NAAT-sneltest  47 nachtzweten  18

necrotiserende fasciitis  131 nefrectomie  21, 75, 168 –– radicaal  22 nefrolithotrypsie, percutaan  70 nefrostomie  65 nefrostomiedrain  162 neoadjuvante chemotherapie  30, 154 neurofysiologie, blaas  85 neuromodulatie  92 next generation sequencing (NGS)  199 nieragenesie  173 nierbekkenontsteking  75 nierbiopsie  14 niercelcarcinoom (NCC)  18, 21 –– symptomen  21 niercelkanker  198 nierdialyse  169 nierdysplasie  161 nierinsufficiëntie  166 nierscan  62, 162 nierscintigrafie  13 niersteen  60 niersteenlijden  59 niersteenvergruizing, extracorporaal  65 niertransplantatie  169, 170 niertrauma  38 niertuberculose  78 niet-scrotale testis  121, 181 niet-seminoon  132 niet-spierinvasieve tumor  25 nocturnal penile tumescence  141 nycturie  96 –– cardiovasculaire oorzaak  100

O

oestrogeensuppletie  189 oestrogenen  35, 37, 172 oligohydramnion  166 oligozoöspermie  119 oncogen  193 orchidectomie  130, 133 orchidopexie  126, 132, 176 orchidopexie volgens FowlerStephens  123 orchitis  129 overgangscelcarcinoom  25, 27 overgewicht  119 overloopincontinentie  82 –– behandeling  94

207

Register

P

palliatie  155 Palomo, hoge ligatie  120 paraphimosis  148 parathormoon  21 parenchymdefecten  53 Parkinson, ziekte van  89 peniele urethra  40 penis  –– anatomie  4 –– kromstand  157 penisamputatie  153 peniscarcinoom, prognose  155 penislengte  182 penisprothese  144 penistrauma  42 perinefrisch abces  79 Peyronie, ziekte van  141 pfannenstielincisie  91 phimosis  148, 181 pinpoint phimosis  110 plasklachten  186 plaveiselcelcarcinoom  27, 151 podofylline 1%  150 pollakisurie  89 polycysteuze nier  168 polydipsie-polyurie  98 polymorfisme  193 polyurie  98, 100 positronemissietomografie (PET)  11 pouch  29 priapisme  144 prolactine  118 promoter  193 pronephros  160 prostaatbiopsie  13 prostaatcarcinoom  31, 100, 105, 169 prostaathyperplasie (BPH)  33, 83 –– benigne  30 prostaathypertrofie  45 prostaatkanker  197 –– behandelingsopties  35 –– incidentie  31, 192 –– preventie  35 –– screening  33 prostaatspecifiek antigeen (PSA)  32, 34, 101, 197 prostaatsymptoomscore (IPSS)  96 prostaatvergroting  98, 108, 155 prostaatvolume  6, 31, 102 prostatectomie  107 –– radicaal  36 prostatitis  49 proteomics  199, 200 Proteus-bacterie  46 prothese 

–– Jonas  145 –– Scott  145 proto-oncogen  194 prune-belly syndrome  173, 175, 179 pyelografie  9 –– retrograde  10 pyelonefritis  47 –– acute  75 –– behandeling  77 –– bij zwangeren  53 –– chronisch  78 –– diagnostiek  75 –– emfysemateus  75 –– symptomen  75 –– xanthogranulomateus  22 pyelo-pyelostomie  165, 174 pyelo-ureterale overgangsstenose  173 pyelumplastiek volgens AndersonHynes  163 pyonefrose  77 pyurie, steriel  51

R

radiotherapie  29 rectaal toucher  2, 100 referred pain  59 refluxnefropathie  167 renale tubulaire acidose  72 renogram  15 residumeting  90 retroperitoneaal abces  77 roken  26, 119 röntgenfoto van de nieren  48

S

sarcoïdose  72 schokgolfgenerator  68 schrompelblaas  52 schrompelnier  52 scopolaminebutyl  65 Scott, penisprothese  145 scrotaal trauma  42 scrotale echografie  118 scrotum  126 sekshormoonbindend globuline (SHBG)  113 seksueel overdraagbare aandoening (soa)  46, 51, 118 seksuologische minianamnese van Moors  139, 140 semenanalyse  14, 116

I–T

seminoom  132, 133 sepsis  39 sertoli-cel  113 sertoli-cell-only-syndroom  117 serumcreatininegehalte  6 sfincter  83 sfincterdeficiëntie, intrinsieke  85 sfincterprothese  92 sildenafil  142 smegma  149 spark-gap-elektrode  65 spermatogenese  113 spermatokèle  127 spina bifida  87, 89, 173 stamcel  195 stansbiopsie  13 stauffersyndroom  21 steenvorming, oorzaken  73 stenose, subpelvien  162 step-uptherapie  37 strangurie  96 stressincontinentie  82, 83 –– behandeling  91 stresstest  90 struviet  72, 74 subpelviene stenose  162 subtractieangiogram  13 suprapontiene laesie  86 suspensie volgens Burch  91 symfysiotomie  40 syndroom van Stauffer  21

T

tadalafil  142 tamm-horsfallproteïne  73 tbc van de urinewegen  51 tbc-prostatitis  50 telomeer  195 tension-free vaginal tape (TVT)  91 teratocarcinoom  132 teratoom  132 testiculaire insufficiëntie  117 testis  126 testisbiopsie  118 testiscarcinoom  132 testisruptuur  42 testistumor  131, 198 –– uitsluiten  129 testosteron  33, 106, 119, 182 testosterondeficiëntiesyndroom (TDS)  188 testosteronsuppletie bij het ouder worden  189 tethered cord  88 TIA  89

208

Register

tight junctions  113 TNM-systeem, blaascarcinoom  27, 28 torsio appendix testis  130 torsio testis  129 tractus urogenitalis  –– aangeboren afwijkingen  173 –– lymfedrainage  5 –– vascularisatie  3 –– zenuwbanen  4 transcriptomics  199 translocatie  192 transobturator tape (TOT)  91 transrectal ultrasonography (TRUS)  104 transrectale echografie  118 transrectale ultrasonografie (TRUS)  6 transurethrale  –– klepincisie  166 –– microgolfthermotherapie (TUMT)  108 –– naaldablatie met radiofrequentiegolven (TUNA)  108 –– prostatectomie  67 –– resectie (TUR)  27 –– resectie blaastumoren  40 –– resectie van de prostaat (TURP)  104, 107 trauma testis  131 Trichomonas vaginalis  50 tubulus, seminiferus  113 tumescentie  138 tumormerkstoffen  33, 132 tumorsuppressorgen  193 tumortype, WHO-classificatie  131 TUR-syndroom  107

U

ulcus van Hunner  52 ultrasonogram  7 –– transrectaal  8 urachus  27 Ureaplasma urealyticum  51 ureter, dubbelsysteem  174 ureteratresie  173 ureterectopie  173, 174, 180 ureterknop  160, 174 uretero-ileocutaneostomie  29 ureterokèle  164, 165, 173 ureterorenoscopie (URS)  68 ureter-reïmplantatie  55, 167, 174 uretersteen  60 ureterstrictuur  52, 72

uretertrauma  39 urethra, hypermobiel  92 urethracarcinoom  155 urethradivertikel  157 urethraklep  166, 173 urethrasteen  61 urethrastrictuur  10, 52, 108, 109 urethratrauma  40 urethritis  51 urethrografie, retrograde (RUG)  10 urethrogram, retrograad  10 urethrotomia interna  42 urethrotomie  109 urgency-incontinentie  82, 85 –– behandeling  92 urineafleiding  93 urinecytologie  14 urinedebiet  103 urinekweek  47, 75, 101 urineretentie  94 urineweginfectie  44, 161 –– epidemiologie  45 urinoom  39 urodynamisch onderzoek  88, 90, 93, 103, 167 uroflowmetrie  6, 103 urolithiasis  59, 74 urosepsis  77 urostoma  93

V

vacuümapparaat  143 vaginitis, atrofisch  45 vanishing testis  122 vardenafil  142 varicokèle  21, 114, 120, 128 –– diagnose  118 vas deferens  115, 119 vascular epithelial growth factor (VEGF)  23 verblijfskatheter  94 vesico-ureterale reflux (VUR)  167 vesiculae seminales  115 visuele erotische stimulatie (VES)  141 vogelsteinmodel  194, 195 Von Hippel-Lindau, ziekte van  20 vragenlijst klachten ouder wordende mannen  188 vullingscystometrie  90

W

waterintoxicatie  107 weddeliet  72 whewelliet  72 Winkelmann, operatie volgens  127 Wolff, buis van  130 Wolff, gang van  114, 160, 166, 172

X

xanthinurie  72 xanthogranulomateuze pyelonefritis  78

Z

zaadcel  113 zelfkatheterisatie  49, 91, 94 ziekenhuisinfectie  46 ziekte van  –– Parkinson  89 –– Peyronie  141, 143, 157 –– Von Hippel-Lindau (VHL)  20, 194 Z-plastiek  148 zwangerschap  53