Leerboek orthopedie [3rd ed] 978-90-313-9411-1, 978-90-313-9412-8 [PDF]
153 89 109MB
Dutch Pages [472] Year 2013
![Leerboek orthopedie [3rd ed]
978-90-313-9411-1, 978-90-313-9412-8 [PDF]](https://vdoc.tips/img/200x200/leerboek-orthopedie-3rd-ed-978-90-313-9411-1-978-90-313-9412-8.jpg)
- Author / Uploaded
- J.A.N. Verhaar
- J. B. A. Mourik
Datei wird geladen, bitte warten...
Zitiervorschau
prof. dr. J.A.N. Verhaar dr. J.B.A. van Mourik Leerboek orthopedie
Toegang tot de website
Aan ieder exemplaar van Leerboek orthopedie is een unieke inlogcode toegekend die gratis en onbeperkt toegang geeft tot de online versie van dit boek, casuïstiek en toetsvragen. Surf naar extras.bsl.nl/leerboekorthopedie, log in met je e-mailadres plus onderstaande activeringscode en maak je eigen inlogaccount aan. Activeringscode:
Technische ondersteuning nodig? Heeft u problemen met inloggen of andere technische problemen met het gebruik van de website? Neem dan contact op met: [email protected].
Onder redactie van: prof. dr. J.A.N. Verhaar dr. J.B.A. van Mourik
Leerboek orthopedie
Houten 2013
ISBN 978-90-313-9411-1 © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. NUR 876 Ontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India Eerste druk 2003 Tweede druk 2008 Derde druk 2013 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
V
Redacteuren en auteurs Redacteuren Prof. dr. J.A.N. Verhaar, orthopedisch chirurg Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam Dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg Máxima Medisch Centrum, Veldhoven
Auteurs Dr. F.W.A. van Asbeck, revalidatiearts Revalidatiecentrum De Hoogstraat, Utrecht J.H.J.M. Bessems, orthopedisch chirurg Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. S.K. Bulstra, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Prof. dr. R.M. Castelein, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht Dr. P.L.A. van Daele, internist-endocrinoloog Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. R.L. Diercks, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Prof. dr. C.N. van Dijk, orthopedisch chirurg Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Dr. P.D.S. Dijkstra, orthopedisch chirurg Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. M. Heeg, orthopedisch chirurg Wilhelmina Ziekenhuis Assen M.P. Heijboer, orthopedisch chirurg Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam M. Holla, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. A. van Kampen, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. G.M.M.J. Kerkhoffs, orthopedisch chirurg Academisch Medisch Centrum-Universiteit van Amsterdam, Amsterdam Prof. dr. G.J. Kleinrensink, arts-anatoom Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. M. de Kleuver, orthopedisch chirurg VU medisch centrum, Amsterdam en Sint Maartenskliniek, Nijmegen
VI
Redacteuren en auteurs
Dr. J.W.K. Louwerens, orthopedisch chirurg St. Maartenskliniek, Nijmegen Dr. P.G.M. Maathuis, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen Dr. J.B.A. van Mourik, orthopedisch chirurg Máxima Medisch Centrum, Veldhoven Prof. dr. R.G.H.H. Nelissen, orthopedisch chirurg Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Prof. dr. F.C. Öner, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht A.B.M. Rietveld, orthopedisch chirurg Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag Prof. dr. B.J. van Royen, orthopedisch chirurg VU medisch centrum, Amsterdam Dr. R.J.B. Sakkers, orthopedisch chirurg UMCU-Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht Dr. H.W.B. Schreuder, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. B.W. Schreurs, orthopedisch chirurg Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. J.A. van der Sluijs, orthopedisch chirurg VU medisch centrum, Amsterdam Dr. R. Stoeckart, arts-anatoom Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. J.A.N. Verhaar, orthopedisch chirurg Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum, Rotterdam
VII
Woord vooraf Bij het verschijnen van de eerste druk van het Nederlandse leerboek der Orthopaedie in 1977 schreven de samenstellers: ‘Men kan zich afvragen of er plaats is voor een nieuw leerboek der orthopaedie in de Nederlandse taal.’ Nu, ruim 35 jaar later, verschijnt de volledig gereviseerde derde druk van het Leerboek orthopedie, dat afstamt van het in 1977 verschenen leerboek. Al die jaren is het boek ongekend populair geweest bij studenten geneeskunde en studenten fysiotherapie, maar ook in toenemende mate bij huisartsen. Een groot deel van de patiënten in de huisartsenpraktijk heeft immers klachten van het bewegingsapparaat. In Nederland komen aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel vaak voor. Artrose en osteoporose komen zelfs zeer frequent voor. Hetzelfde geldt voor rugklachten: 60-90% van de Nederlanders krijgt ten minste één keer in zijn leven lage rugpijn. Jaarlijks is er sprake van ongeveer 3,5 miljoen sportletsels, 1,4 miljoen slachtoffers worden per jaar medisch behandeld, van wie 160.000 op een afdeling spoedeisende hulp. Per jaar zien 200.000 mensen een arts voor een chronische sportblessure. Gemiddeld worden 290.000 slachtoffers per jaar medisch behandeld vanwege een letsel door een verkeersongeval. Na verkeersongevallen worden 21.000 mensen in het ziekenhuis opgenomen, van wie een groot aantal met fracturen. De directe zorgkosten van aandoeningen van het bewegingsstelsel worden op meer dan € 2 miljard geschat en de indirecte kosten op meer dan € 13 miljard. Uit deze getallen blijkt het grote maatschappelijke belang van de orthopedie. Desondanks hebben de meeste medische faculteiten in Nederland nog steeds geen coschap bewegingsstelsel. De diagnostiek en behandeling vergen evenwel specifieke kennis om doelmatig en effectief te kunnen handelen. Het Leerboek orthopedie bevat alle elementen die voor behandeling van de aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel van belang zijn. Diagnostiek en behandeling, zowel operatief als niet-operatief, van de meest voorkomende aandoeningen en letsels komen aan de orde. De afgelopen jaren heeft het Leerboek orthopedie in Nederland een centrale plaats verworven bij het onderwijs, zowel bij de medische als bij de paramedische opleidingen. Behalve aan de medische faculteiten wordt het leerboek ook veel bij de opleidingen fysiotherapie gebruikt. Gezien de belangrijke rol die fysiotherapeuten in de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel spelen, is het goed als artsen en fysiotherapeuten eenzelfde bron voor basiskennis hebben. De redactie en de auteurs van het Leerboek orthopedie hebben zich hierdoor zeer gestimuleerd gevoeld om een nieuwe editie van het leerboek uit te brengen. De opbouw in vier delen is gehandhaafd: Basiskennis, Traumatologie, Orthopedie bij kinderen en Orthopedie bij volwassenen. Nieuwe ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten zijn kritisch verwerkt. Ook zijn minder duidelijke of verouderde illustraties aangepast. Daarnaast wordt aan het leerboek een website verbonden, waarop aan de hand van casussen en toetsvragen de nieuwe competenties en kennis kunnen worden getoetst. Opmerkingen en suggesties van al onze lezers worden door redactie en auteurs zeer op prijs gesteld. Prof. dr. J.A.N. Verhaar Dr. J.B.A. van Mourik
IX
Inhoud I
Deel A Basiskennis
1
Het lichamelijk onderzoek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik 1.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 1.2 Anamnese������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 4 1.3 Orthopedische terminologie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4 1.4 Klinisch meten �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11 1.5 Algemeen orthopedisch onderzoek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 11 1.6 Specieel onderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12 1.7 Oriënterend neurovasculair onderzoek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20 2
Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem�������������������������������������������������������������� 21
G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart 2.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22 2.2 Gewrichten���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 22 2.3 Botten ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 24 2.4 Spieren������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 29 2.5 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit���������������������������������������������������������������������������������������������� 33 2.6 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit������������������������������������������������������������������������������������������������������ 34 3
Technisch onderzoek in de orthopedie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 39
J.A.N. Verhaar 3.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3.2 Beeldvormende technieken������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3.3 Laboratoriumonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3.4 Elektrofysiologisch onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3.5 Bacteriologie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 3.6 Botbiopsie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4
40 40 49 50 51 51
Behandelingstechnieken in de orthopedie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 53
J.A.N. Verhaar 4.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 4.2 Medicamenteuze behandeling ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 4.3 Operaties ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 4.4 Amputaties ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
54 54 55 64
5 Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde���������������������������������������������������������������������������� 67
F.W.A. van Asbeck en J.A.N. Verhaar 5.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.2 Fysiotherapie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.3 Hulpmiddelen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5.4 Revalidatie����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
68 68 71 72
II
Deel B Traumatologie
6
Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support�������������������������������������������������������������������� 83
M. Holla en A. van Kampen 6.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.2 Principes van ATLS ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 6.3 Primary survey: A bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom ������������������������������������������������������ 6.4 Primary survey: B bewaking van de ademhaling�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.5 Primary survey: C bewaking van de circulatie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 6.6 Primary survey: D bewaking van de neurologische toestand ������������������������������������������������������������������������������������
84 84 84 86 87 88
X
Inhoud
6.7 Primary survey: E Expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving �������������������������������������� 6.8 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt ������������������������������������������������������������������������������������������������ 6.9 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt�������������������������������������������������������������������������� 6.10 Damage control orthopaedics�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6.11 Tot slot������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 7
89 89 89 89 90
Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata������������������������������������������������������������������������ 91
C.N. van Dijk en G.M.M.J. Kerkhoffs 7.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 92 7.2 Fracturen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 92 7.3 Fractuurbehandeling�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 99 7.4 Begeleidend wekedelenletsel �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 105 8
Sportletsels ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 109
M.P. Heijboer 8.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 8.2 Spieren en spierletsels ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 110 8.3 Stressfracturen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 111 8.4 Problemen met pezen en peesaanhechtingen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 112 8.5 Specifieke knie-, enkel- en heupletsels �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 114 8.6 Werpsportletsels���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 116 9
Dans- en muziekletsels���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 119
A.B.M. Rietveld 9.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 120 9.2 Dansletsels���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 120 9.3 Muziekletsels ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 124 10 Letsels van de wervelkolom ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 129
F.C. Öner 10.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 10.2 Symptomen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 10.3 Diagnostiek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 10.4 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 130 10.5 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 131 10.6 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom �������������������������������������������������������������������������������������������������� 132 10.7 Therapie van de laagcervicale letsels������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 132 10.8 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom ���������������������������������������������������������� 134 10.9 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie ������������������������������������������������������������������������������ 140 11 Letsels van de bovenste extremiteit ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 143
M. Holla en A. van Kampen 11.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 11.2 Letsels van de plexus brachialis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 11.3 Letsels van de schouder�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 144 11.4 Fracturen van de bovenarm ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 146 11.5 Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149 11.6 Fracturen van de pols en hand ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 152 12 Letsels van het bekken en de onderste extremiteit ������������������������������������������������������������������������������������������ 157
M. Heeg 12.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158 12.2 Letsels van het bekken en acetabulum �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 158 12.3 Proximale femurfracturen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 165 12.4 Femurschachtfracturen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 169 12.5 Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen������������������������������������������������������������������������������������������������������ 171 12.6 Letsels van de knie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 172
XI Inhoud
12.7 Fracturen van het onderbeen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 174 12.8 Letsels van de enkel���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 177 12.9 Letsels van de voet������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 180 13
F racturen bij kinderen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 183 S.K. Bulstra
13.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184 13.2 Ontwikkeling van het skelet������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 184 13.3 Fractuurgenezing �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 184 13.4 Behandelingsprincipes���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 187 13.5 Geboortetrauma ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 13.6 Claviculafracturen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 13.7 Humerusfracturen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 189 13.8 Elleboogfracturen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 191 13.9 Onderarmfracturen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 193 13.10 Fracturen van het handskelet �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 194 13.11 Fracturen en luxaties van de wervelkolom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 195 13.12 Fracturen van het bekken en acetabulum �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 195 13.13 Fracturen van het femur�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 196 13.14 Fracturen in het kniegebied������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 199 13.15 Fracturen van het onderbeen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 201 13.16 Fracturen van de enkel en voet������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 203
III
Deel C Orthopedie bij kinderen
14
Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen���������������������������������������������������������������� 207
M. Heeg 14.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 208 14.2 Achondroplasie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 208 14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen �������������������������������������������������������������������������������� 209 14.4 De ziekte van Ollier����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 212 14.5 Osteogenesis imperfecta������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 213 14.6 Syndroom van Down�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 215 14.7 Artrogrypose������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 216 14.8 Syndroom van Marfan������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 218 14.9 Neurofibromatose�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 218 14.10 Cerebrale parese ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 219 14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten �������������������������������������������������������������������������������������������������������� 224 14.12 Beenlengteverschil������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 227 15
Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen������������������������������������������������������������������������������������ 231
J.A. van der Sluijs 15.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 232 15.2 Schouder�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 232 15.3 Elleboog �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 234 15.4 Onderarm������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 235 15.5 Pols/hand ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 236 16
Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten�������������������������������������������������������������������������� 239
R.M. Castelein 16.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 240 16.2 Classificatie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 240 16.3 Scoliose���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 242 16.4 Kyfose�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 251 16.5 Spondylolyse en spondylolisthesis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 252 16.6 Spinale dysrafieën�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 255 16.7 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 258
XII
Inhoud
17 Heupafwijkingen bij kinderen������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 261
J.H.J.M. Bessems 17.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 262 17.2 Dysplastische heupontwikkeling�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 262 17.3 Purulente coxitis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 265 17.4 Coxitis fugax ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 266 17.5 Ziekte van Perthes ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 267 17.6 Epiphysiolysis capitis femoris �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 269 17.7 Coxa vara ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 271 18
Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 273
R.J.B. Sakkers 18.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 274 18.2 Osteochondrosen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 274 18.3 Variaties in de as en rotatie van knie en onderbeen�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 277 18.4 Congenitale posteromediale verkromming van het onderbeen�������������������������������������������������������������������������������� 279 18.5 Congenitale anterolaterale verkromming en pseudoartrose van het onderbeen���������������������������������������������� 280 18.6 Congenitale aplasie van de fibula ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 280 19 Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 283
P.G.M. Maathuis 19.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 284 19.2 Voetafwijkingen bij de pasgeborene ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 284 19.3 Voetafwijkingen bij het lopende kind ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 286 19.4 Teenafwijkingen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 290
IV
Deel D Orthopedie bij volwassenen
20
Artrose���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 295
J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik 20.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 296 20.2 Pathofysiologie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 296 20.3 Epidemiologie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 298 20.4 Klinische symptomen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 300 20.5 Radiodiagnostiek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 301 20.6 Conservatieve therapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 301 20.7 Operatieve therapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 301 20.8 Op artrose lijkende aandoeningen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 302 21
Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis�������������������������������������������������������������������������������������������� 305
R.G.H.H. Nelissen 21.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 306 21.2 Diagnose en etiologie ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 306 21.3 Epidemiologie en klinische verschijnselen ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 307 21.4 Seronegatieve artritiden ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 309 21.5 Conservatieve behandeling van RA��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 309 21.6 Chirurgische behandeling van RA ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 310 22
Metabole skeletziekten �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 317
P.L.A. van Daele 22.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 318 22.2 Metabole botziekten�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 318 22.3 Osteoporose ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 318 22.4 Rachitis en osteomalacie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 324 22.5 Hyperparathyreoïdie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 325 22.6 Renale osteodystrofie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 326 22.7 Ziekte van Paget ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 326
XIII Inhoud
23
Bot- en gewrichtsinfecties �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 331
J.B.A. van Mourik 23.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 332 23.2 Osteomyelitis ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 332 23.3 Artritis ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 335 23.4 Geïnfecteerde artroplastieken������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 336 24
Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen ������������������������������������������ 339
H.W.B. Schreuder en P.D.S. Dijkstra 24.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 340 24.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 340 24.3 Diagnostiek�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 340 24.4 Therapie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 343 24.5 Benigne bottumoren�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 344 24.6 Tumorachtige afwijkingen van het skelet���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 347 24.7 Tumorachtige afwijkingen van gewrichten������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 348 24.8 Maligne tumoren van het skelet���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 349 24.9 Benigne wekedelentumoren ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 355 24.10 Tumorachtige afwijkingen in de weke delen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 355 24.11 Maligne wekedelentumoren ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 356 25
Aandoeningen van de schouder�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 359
R.G.H.H. Nelissen 25.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 360 25.2 Instabiliteit van de schouder ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 360 25.3 Tendinopathie en ruptuur van de rotatorenmanchet ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 365 25.4 Pathologie van de bicepspees�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 367 25.5 Tendinitis calcarea ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 369 25.6 Acute tendinopathie �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 369 25.7 Acute schouderpijn ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 369 25.8 ‘Frozen shoulder’���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 369 25.9 Glenohumerale pathologie�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 370 26
A andoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand ���������������������������������������������������������������������������� 373 R.L. Diercks
26.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 374 26.2 Aandoeningen van de elleboog ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 374 26.3 Aandoeningen van de onderarm�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 376 26.4 Aandoeningen van de pols�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 377 26.5 Aandoeningen van de hand������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 379 27
A andoeningen van het heupgewricht ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 383 B.W. Schreurs
27.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 384 27.2 Anamnese������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 384 27.3 Lichamelijk onderzoek ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 385 27.4 Röntgenonderzoek������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 386 27.5 Aanvullend beeldvormend onderzoek �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 386 27.6 Laboratoriumonderzoek ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 387 27.7 Arthrosis deformans �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 387 27.8 Conservatieve therapie���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 390 27.9 Chirurgische therapie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 391 27.10 Totale heupvervanging���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 392 27.11 Problemen met heupprothesen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 398 27.12 Overige heupaandoeningen ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 400
XIV
Inhoud
28 Aandoeningen van de knie ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 405
J.A.N. Verhaar 28.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 406 28.2 Primaire artrose������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 406 28.3 Secundaire artrose������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 415 28.4 Reumatoïde artritis����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 416 28.5 Septische artritis���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 417 28.6 Dérangement interne ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 417 28.7 Bandinstabiliteit ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 420 28.8 Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’)������������������������������������������������������������������������������������������������ 424 29
Aandoeningen van voet en enkel ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 431
J.W.K. Louwerens 29.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 432 29.2 Functionele anatomie������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 432 29.3 De enkel �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 433 29.4 De voetwortel���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 437 29.5 De middenvoet�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 443 29.6 De voorvoet�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 444 30 Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen������������������������������������������������������������������ 449
B.J. van Royen en M. de Kleuver 30.1 Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 450 30.2 Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 450 30.3 Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom ������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 452 30.4 Scoliotische deformiteiten aan de wervelkolom�������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 458 30.5 Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 461 30.6 Afwijkingen in het lumbosacrale en sacrococcygeale gebied������������������������������������������������������������������������������������ 465 30.7 Nieuwe ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie ���������������������������������������������������������������������������������������������������� 467
Bijlagen���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 471
Register�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 473
1
Deel A Basiskennis Hoofdstuk 1
Het lichamelijk onderzoek – 3 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik
Hoofdstuk 2 Toegepaste anatomie van het houdingsen bewegingssysteem – 21 G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart Hoofdstuk 3 Technisch onderzoek in de orthopedie – 39 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 4 Behandelingstechnieken in de orthopedie – 53 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 5 Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde – 67 F.W.A. van Asbeck en J.A.N. Verhaar
I
3
Het lichamelijk onderzoek J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik
1.1 Inleiding – 4 1.2 Anamnese – 4 1.3 Orthopedische terminologie – 4 1.4 Klinisch meten – 11 1.5 Algemeen orthopedisch onderzoek – 11 1.6 Specieel onderzoek – 12 1.7 Oriënterend neurovasculair onderzoek – 20
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_1, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
1
4
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1.1 Inleiding
Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem of haar noodzakelijke of gewenste activiteiten kan ontplooien. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen. De stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en beschadigingen van botten, kraakbeen, gewrichten, kapsel, banden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun oorzaak vinden in: 55 congenitale afwijkingen; 55 afwijkingen die later in het leven manifest worden; 55 groeistoornissen; 55 gevolgen van trauma, zowel in de acute fase als restafwijkingen; 55 metabole aandoeningen, tumoren en andere ziekten die gevolgen hebben voor het skelet; 55 arbeidsgerelateerde aandoeningen; 55 sportblessures; 55 degeneratieve aandoeningen (slijtage van gewrichten); 55 infecties van het steun- en bewegingsstelsel. Deze stoornissen kunnen zowel met als zonder operatie behandeld worden. De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden, spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen. Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen hebben voor onze dagelijkse activiteiten. De behandeling van de orthopedische patiënt is gericht op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. In de keuze van de behandeling moet een groot aantal factoren worden betrokken, zoals het natuurlijk beloop van de aandoening, de leeftijd van de patiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk vermogen, de draagkracht en het gewenste activiteitenniveau. Het is dus bijna altijd maatwerk. De meeste aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat kunnen met een grote mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, of de diagnose kan in ieder geval worden vermoed. Bij de diagnostiek van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn geavanceerde onderzoeken vaak overbodig. Voor het onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat is het voldoende om kennis te bezitten van het bewegingsstelsel, goed te observeren en goed te luisteren. Een centimetermaat, een hoekmeter (goniometer) en een reflexhamer zijn de enige benodigdheden voor dit onderzoek. Vooral als de patiënt voor het eerst met een klacht op het spreekuur komt, is het van groot belang de anamnese en het lichamelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt vooral beschreven hoe het lichamelijk onderzoek van het steun- en bewegingsap-
paraat moet worden uitgevoerd, maar het belang van een anamnese kan niet genoeg worden benadrukt. 1.2 Anamnese
Van belang is dat het lichamelijk onderzoek voorafgegaan moet worden door een zorgvuldige anamnese. De anamnese is minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek. 55 Het gaat erom goed te onderscheiden wat de klacht van de patiënt precies is. Gaat het om pijn of om bewegingsbeperking, of beide? 55 Soms heeft een mogelijke patiënt geen klachten, maar valt het de ouders op dat hun kind scheef groeit of mank loopt. 55 Wanneer is er pijn: ’s nachts, in rust, of bij bewegen en belasten? Hoe intensief is de pijn? Straalt de pijn uit en reageert hij op analgetica? 55 Is er abnormale beweeglijkheid of beweging? Heeft de patiënt last van stijfheid in de gewrichten en ledematen en wanneer is deze stijfheid er: ’s morgens, na een tijdje rusten of na activiteit? 55 Is er zwelling, roodheid of koorts? 55 Heeft de patiënt last van abnormale transpiratie aan de extremiteit? Is er nachtelijke transpiratie? Is er misvorming? 55 Hoe en wanneer is de klacht begonnen? Was er sprake van een ongeval in het verkeer, op het werk, tijdens de sportbeoefening of thuis? 55 Is er progressie in de ernst van de klacht of is er juist al sprake van spontane verbetering? Of blijft de klacht al langere tijd hetzelfde? 55 Hoe wordt het leven van de patiënt door de klacht beïnvloed? Zijn er beperkingen in het uitvoeren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er beperkingen bij het werken, bij de sportbeoefening of bij andere (recreatieve) bezigheden? Wat is het beroep van de patiënt en leidt de klacht tot belemmering bij het uitvoeren van het werk of zelfs tot ziekteverzuim? 55 Kan de patiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemand uit zijn omgeving dat doen? 55 Komt de aandoening ook in de familie voor? 55 Is de patiënt verder goed gezond? Gebruikt hij medicijnen? Zo ja, welke? 1.3 Orthopedische terminologie 1.3.1 Termen die bewegingen in een gewricht
beschrijven
Voor het beschrijven van afwijkingen van het bewegingsapparaat worden termen gebruikt die tot doel hebben een bepaalde beweging of een afwijkende stand van een extremiteit, of van een deel ervan, te omschrijven. Deze terminologie moet men zich eigen maken voordat men aan het onderzoek van de patiënt begint. In een gewricht onderscheiden we actieve en passieve bewegingen. Een actieve beweging is het gevolg van eigen spieractie,
5 1.3 • Orthopedische terminologie
a
b
4
0
34
3
2
2
32
1
4 O
0
TE
5 K
30
6
Art
20
N
.N
10
r. 95
.00.
01
0 10
20
31
MEM
29
7
ER
4
1B
3
.300
2
33
3 PR CH
1
35
1
28
8 9
27
10
26
11
25 24
12 13
23
14
22
15
21
20 90
0 15 0 16
140
0
100 110
130
120
17 170
80
16
70 60 50 40
18
0
160
150
30 20
140
130
0
10
10
90
0 12 0 11 0 10
60 70 80
20 30 40 50
. Figuur 1.1 De goniometer. . Figuur 1.3 Palmaire flexie (a) en dorsale extensie (b) van de pols.
15°
45° a
extensie
30° 0°
flexie 60°
b 0° . Figuur 1.2 Flexie (plantair) en extensie (dorsaal) in het enkelgewricht (bovenste spronggewricht = BSG).
35° 40°
c
een passieve beweging is het gevolg van een uitwendige kracht die een bepaalde beweging tot gevolg heeft. Meestal meten we de passieve bewegingen in een gewricht. De onderzoeker beweegt de extremiteiten in het gewricht vanuit de ene uiterste stand naar de andere. De bewegingsuitslag wordt geregistreerd met een goniometer (. figuur 1.1).
Flexie en extensie (buigen en strekken)
Dit zijn bewegingen die in bijna alle gewrichten, rond een frontale as door het betrokken gewricht, plaatsvinden. De beweging zelf vindt dus plaats in het sagittale vlak. Voorbeelden zijn flexie en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de pols voegt men soms voor de duidelijkheid nog het woord ‘dorsaal’ of ‘plantair’ (‘palmair’) toe (plantair bij de enkel en palmair bij de pols). Men spreekt dan van dorsale extensie en plantaire (palmaire) flexie. De meting wordt altijd begonnen vanuit de 0°-positie. Bij de enkel is dat de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen, bij de pols is dat de gestrekte stand van de hand. Elk gewricht heeft zijn specifieke 0°-stand. De 0°-stand van elk gewricht is bereikt bij een soldaat die op wacht staat, met de armen langs het lichaam (. figuur 1.23). In . figuur 1.2 - 1.6 worden enkele voorbeelden van flexie- en extensiemetingen gegeven.
Abductie en adductie
Abductie en adductie zijn bewegingen rond een sagittale as. Deze bewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder en in de metatarso- en de metacarpofalangeale gewrichten van de hand en voet.
extensie
0°
40° flexie . Figuur 1.4 Flexie en extensie in de vingergewrichtjes. a: Distaal interfalangeaal gewricht (DIP). b: Proximaal interfalangeaal gewricht (PIP). c: Metacarpofalangeaal of metatarsofalangeaal gewricht (MCP of MTP).
Abductie is de beweging of stand van een extremiteit van de lichaams- of extremiteitsas af. Adductie is de beweging of stand van een extremiteit naar de lichaams- of extremiteitsas toe. Voor vingers en tenen is de lichaamsas de lengteas van de hand (door de derde straal) en van de voet (door de tweede straal) (. figuur 1.7 en . figuur 1.8).
Endorotatie en exorotatie
Met endorotatie en exorotatie wordt een beweging (draaiing) om de lengteas van een extremiteit beschreven. De beweging vindt plaats in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze laatste beweging spreekt men eenvoudig van rotaties (om de lichaamsas). Endorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar binnen, naar mediaal.
1
6
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a 0°-stand
180°
1
b
abductie
c
adductie
voorwaartse elevatie
90°
achterwaartse elevatie . Figuur 1.7 Abductie en adductie van het been in het heupgewricht. De middenpositie tussen ab- en adductie is de 0°-stand. Beide bewegingen worden gemeten ‘over een hoek van … graden’.
60°
180°
abductie
0° . Figuur 1.5 Flexie- en extensiebewegingen van de schouder, ook wel voorwaartse en achterwaartse elevatie genoemd.
90° adductie
0° . Figuur 1.8 Abductie en adductie in de schouder, gemeten in het frontale vlak.
Endo- en exorotatie kan men meten met het gewricht in strekstand, of in een positie van 90° flexie. Dit laatste is het meest gebruikelijk (. figuur 1.9, . figuur 1.10 en . figuur 1.11).
Pronatie en supinatie
. Figuur 1.6 Flexie en extensie van de elleboog. De strekstand wordt de 0°-stand genoemd. De flexie wordt gemeten ‘over een hoek van … graden’.
Exorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar buiten, naar lateraal.
Deze bewegingen vinden plaats in de onderarm en in de voet. Het is ook een soort rotatiebeweging, maar de beweging vindt in verschillende gewrichten plaats. Pronatie van de onderarm is de beweging waarbij, vanuit de neutrale middenpositie, de handpalm door draaiing in de onderarm om zijn lengteas (proximaal en distaal radio-ulnair gewricht) naar beneden wordt gericht. Het dorsum van de hand (de handrug) presenteert zich dan aan de onderzoeker.
1
7 1.3 • Orthopedische terminologie
a
exorotatie
endorotatie
45°
b
exorotatie
0°
endorotatie 30°
0°
exorotatie
40° 90° endorotatie
90°
90°
. Figuur 1.9 Endo- en exorotatie in de heupgewrichten, gemeten aan de voet, bij gestrekte knie en heup.
. Figuur 1.11 a: Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten vanuit de 90°-abductiestand. b: Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten met de bovenarm langs de romp. Deze methode wordt gebruikt wanneer de schouderabductie beperkt of pijnlijk is.
dorsaal
palmair pronatie
a
supinatie
b 0° exorotatie
endorotatie
90°
. Figuur 1.12 Pro- en supinatie van de onderarm. Deze beweging vindt plaats in de elleboog en in het distale radio-ulnaire gewricht.
endorotatie
exorotatie 90°
0° . Figuur 1.10 Endo- en exorotatie van de heup. a: Gemeten in rugligging, met 90° flexie in heup en knie. b: Gemeten in buikligging, met gestrekte heup en 90° gebogen knie.
Supinatie van de onderarm is de omgekeerde beweging. De handpalm wordt naar boven gedraaid. De onderzoeker kijkt in de handpalm (alsof hij in een soeplepel kijkt) (. figuur 1.12). Pronatie van de voorvoet is de beweging waarbij de voetzool naar buiten, naar lateraal wordt gedraaid. Supinatie van de voorvoet is de kanteling van de voetzool naar binnen, naar mediaal. Het is de houding waarin men de voetzool bekijkt (. figuur 1.13). Pronatie en supinatie van de voorvoet vinden plaats in de tarsale en tarsometatarsale voetgewrichten.
Inversie en eversie
Inversie en eversie vinden plaats in de enkel en in de voet. Over deze bewegingen bestaat veel verwarring, omdat ze zijn samengesteld uit verschillende anatomische bewegingen.
supinatie
pronatie
. Figuur 1.13 Pro- en supinatie van de voet. Deze beweging vindt plaats in de middenvoorvoet en is eigenlijk alleen mogelijk wanneer het enkelgewricht (bovenste spronggewricht) wordt gefixeerd.
Inversie is varuskanteling van de hiel, supinatie en lichte (plantaire) flexie van de voet en adductie van de voorvoet. Eversie is valguskanteling van de hiel, pronatie en lichte (dorsale) extensie van de voet en abductie van de voorvoet.
8
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1
eversie
middenstand
inversie
. Figuur 1.14 Eversie en inversie van de voet. Dit zijn samengestelde bewegingen die plaatsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (calcaneotalair gewricht) en de gewrichten van Chopart en Lisfranc.
Inversie en eversie vinden plaats door een combinatie van bewegingen in de enkel, het subtalaire gewricht, de midtarsale en de tarsometatarsale gewrichten. Het praktische resultaat van deze totale beweging is dat bij inversie het vlak van de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid, terwijl bij eversie de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. Inversie en eversie kunnen actief en passief worden uitgevoerd. . figuur 1.14 geeft de eversie- en inversiebeweging weer.
Bewegingsbeperkingen en overmatige bewegingsmogelijkheid
Er zijn gewrichten die in één vlak bewegen, gewrichten die in twee vlakken bewegen, en er zijn kogelgewrichten. Voorbeelden van gewrichten die in één vlak bewegen zijn de vingergewrichten en het kniegewricht. Deze lijken op scharniergewrichten, maar echte scharniergewrichten zijn het niet, want bij elke flexie- of extensiestand verplaatst het centrum van rotatie zich enigszins. De beweging vindt dus niet om één as plaats. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorotatie mogelijk. Een gewricht met twee graden van vrijheid en beweging laat bewegingen in twee richtingen toe. Een voorbeeld is het polsgewricht. Naast flexie en extensie is ook radiaal- en ulnairwaartse abductie mogelijk. Kogelgewrichten hebben drie graden van bewegingsvrijheid. Voorbeelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De bewegingen in deze gewrichten zijn complex; daarom voert men de metingen altijd in één bepaald vlak uit. Bij de schouder is dat bijvoorbeeld een verticaal, horizontaal of frontaal vlak. Dit vlak wordt dan bij de meting vermeld (. figuur 1.15). Wanneer een beweging beperkt is, spreekt men van een contractuur. Zijn de bewegingen volledig opgeheven, dan is er sprake van een ankylose. Een overmatige flexie- of extensiebeweging wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd. 1.3.2 Termen die een afwijkende stand
beschrijven
Algemene begrippen
Houdingsdeformiteit (houdingsverval) is een afwijkende stand die het gevolg is van onvoldoende spieractiviteit. Deze defor-
miteit kan worden gecorrigeerd door eigen spieractie, dus met oefentherapie. Statische deformiteit is een standafwijking als gevolg van de inwerking van de zwaartekracht. Een enkelzijdige beenverkorting bijvoorbeeld veroorzaakt een bekkenscheefstand en daardoor een S-bocht in de wervelkolom (scoliose). Dynamische deformiteit is een standafwijking die wordt veroorzaakt door overmatige of verkeerd uitgeoefende spieractie. Een voorbeeld is een spastische spitsvoet als gevolg van hypertonie van de kuitspieren. Structurele deformiteit is een afwijkende stand die wordt veroorzaakt door misvorming van gewrichten of andere skeletstructuren. Deze afwijkingen zijn niet corrigeerbaar, tenzij men het gewricht of het betrokken skeletdeel operatief verandert. Een voorbeeld is gewrichtsslijtage van de heup (coxartrose) met een flexiecontractuur, of een klompvoet die niet op de gebruikelijke conservatieve behandeling heeft gereageerd en waarbij botmisvormingen zijn ontstaan.
Varus en valgus
Dit zijn standafwijkingen in het frontale vlak, die een hoekstand aangeven met de convexiteit naar de lichaamsas toe (valgus) of van de lichaamsas af (varus). De termen varus en valgus leveren bij beginnende onderzoekers de meeste problemen op. Met het volgende ezelsbruggetje kunnen deze begrippen gemakkelijk uit elkaar worden gehouden: trek een cirkel rond de staande patiënt; alle afwijkingen die in het frontale vlak deze cirkel volgen noemen we varus en alle standafwijkingen die dit niet doen zijn valgusafwijkingen (. figuur 1.16). Enkele voorbeelden zijn: Cubitus varus (elleboog): verkleining van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm. Cubitus valgus: vergroting van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm. Bij een neutrale stand tussen de varus en valgus bij een volledig gestrekte elleboog spreekt men van cubitus rectus. Coxa vara (heup): verkleining van de coxofemorale hoek, die normaliter ongeveer 128° bedraagt. Is de hoek kleiner, dan spreken we van coxa vara. Coxa valga: standafwijking waarbij de coxofemorale hoek groter dan 128° is. Genua vara (knie): O-benen, bij aaneengesloten voeten wijken de knieën uiteen. Genua valga: X-benen, bij aaneengesloten knieën staan de voeten uit elkaar. Crus varum: een O-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na rachitis. Crus valgum: een X-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na een verkeerd vastgegroeide onderbeenbreuk. Hielvarus: de hoek tussen de lengteas van het onderbeen en de lengteas van de hiel is kleiner dan normaal. Hielvalgus: vergroting van de normale hoek tussen de lengteas van het onderbeen en die van de hiel. Normaliter heeft de hiel een geringe valgusstand. Hallux valgus: scheefstand van de grote teen, waarbij deze naar de middellijn van de voet wijst (. figuur 1.17a). Hallux varus: scheefstand van de grote teen van de middellijn van de voet af (. figuur 1.17b).
1
9 1.3 • Orthopedische terminologie
a
180°
b
180°
c 60°
frontaal vlak abductie 90°
adductie
horizontaal vlak
verticaal vlak (achterwaartse) extensie
90°
0°
(voorwaartse) flexie horizontale flexie
60°
130° 0°
0°
90°
. Figuur 1.15 Bewegingen in een kogelgewricht. a: Ab- en adductie in het frontale vlak. b: Voorwaartse flexie en achterwaartse extensie in het (verticale) sagittale vlak. c: Flexie en extensie in het horizontale vlak.
a
b
. Figuur 1.16 a: Varusstand in respectievelijk elleboog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsbruggetje: varusafwijkingen volgen de cirkel die men in het frontale vlak rond de staande patiënt kan trekken. b: Valgusstand in respectievelijk elleboog, knie, hallux, enkel en collum femoris. Valgusafwijkingen volgen de cirkel dus juist niet!
Calcaneus en equinus
Deze standafwijkingen vinden we in de enkel. Calcaneusdeformiteit: hakkenvoetstand. De voet staat in overmatige (dorsale) extensie. Belasting vindt uitsluitend plaats op de hak. Het is een zeer onaangename wijze van belasten van de voet (. figuur 1.18a). Equinus: spitsvoetstand door plantaire flexiecontractuur. Bij het lopen wordt alleen de voorvoet belast (. figuur 1.18b).
Cavus en planus
Deze termen hebben ook betrekking op de voet. Pes cavus: holvoet door verhoging van het normale lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg van neurologische aandoeningen (intrinsieke voetmusculatuur), bijvoorbeeld hereditaire sensomotorische neuropathie (HSMN), en wordt ook vaak ge-
zien na een compartimentsyndroom na een onderbeenfractuur (. figuur 1.19a). Pes planus: platvoet door verdwijnen van het normale mediale lengtegewelf van de voet. Dikwijls zakt de hiel hierbij ook in valgus; men spreekt dan van pes planovalgus. Platvoeten komen zeer veel voor. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze veelal fysiologisch. De voet zakt door als gevolg van de jeugdige soepelheid van de banden. Daarbij komt dat de vetpolstering van de voet van kinderen sterker is dan van volwassenen, hetgeen bijdraagt aan de indruk van een doorgezakte voet (. figuur 1.19b).
Endotorsie en exotorsie
Rotatie is een draaiing in een gewricht om de lengteas van de betrokken extremiteit. Wanneer deze draaiing echter in een skeletdeel zelf plaatsvindt, bijvoorbeeld in het femur, spreken we van torsie.
10
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a hallux valgus
b hallux varus
a
b
. Figuur 1.19 a Holvoet of pes cavus. b Platvoet of pes planus. Meestal gaat een platvoet gepaard met een te sterke valgusstand van de hiel. Men spreekt dan van pes planovalgus.
a
b
. Figuur 1.17 a: Hallux valgus. b: Hallux varus.
a
b
. Figuur 1.20 a: Exotorsie van het bovenbeen. De patellae en de voeten wijzen naar buiten. b: Endotorsie van het onderbeen. De patellae staan normaal, de voeten draaien naar binnen.
sie doorgaans veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe (. figuur 1.20).
Anteversie en retroversie
. Figuur 1.18 a: Hakkenvoet of pes calcaneus. b: Spitsvoet of pes equinus.
Endotorsie: het distale deel van een pijpbeen staat naar binnen, van ventraal naar mediaal gedraaid. Exotorsie: de tegenovergestelde afwijking. Het distale deel van het pijpbeen staat naar buiten, van ventraal naar lateraal gedraaid. Voorbeelden zijn een versterkte exotorsie van de tibia (dikwijls bij klompvoeten) en endotorsie van de tibia bij kinderen die met de voeten naar binnen gedraaid lopen (‘toeing-in’). Ook als een fractuur in torsiestand geneest, kan dit ‘toeing-in’ of ‘toeingout’ tot gevolg hebben. Normaliter vindt men bij volwassenen een tibia-exotorsie van circa 20°. Bij het jonge kind is de exotor-
Deze termen gebruikt men meestal om de stand van het collum femoris ten opzichte van het zuiver frontale vlak door het femur te beschrijven. Men meet de stand van de as van het collum femoris ten opzichte van de (transversaal verlopende) kniegewrichtsas. Anteversie: de as van het collum femoris wijst ten opzichte van de knieas naar ventraal. Dit is normaliter het geval. De hoek tussen deze twee assen noemt men de anteversiehoek. De grootte ervan is leeftijdgebonden. Hoe jonger het kind, des te groter de anteversiehoek. Bij het uitgroeien van het skelet wordt de anteversiehoek kleiner. Bij volwassenen is de hoek circa 15° (. figuur 1.21a). Retroversie: de as van het collum femoris wijst ten opzichte van de knieas naar dorsaal (. figuur 1.21b). Een abnormale anteversie of retroversie treft men dikwijls aan bij heupdysplasie of bij een heupsubluxatie.
11 1.5 • Algemeen orthopedisch onderzoek
a
collum-femoris-as
transversale knieas
b
transversale knieas
rijkste gewrichten, zowel voor het sagittale, het frontale als het transversale vlak waarin wordt gemeten. Rotaties worden meestal gemeten in het transversale vlak. 1.4.3 Het gebruik van de goniometer
De gewrichtsuitslagen worden steeds gemeten ‘over een hoek van … graden’. Eén arm van de goniometer leggen we langs de denkbeeldige lijn die de 0-punten met elkaar verbindt. De andere arm volgt de beweging van de te meten extremiteit. De as van de goniometer ligt op de 0°-uitgangspositie. 1.4.4 Metingen aan de wervelkolom
collum-femoris-as . Figuur 1.21 Anteversie (a) en retroversie (b). Normaliter staat de as van de femurhals enigszins ventraalwaarts gericht ten opzichte van de knieas (anteversie). Wijst de femurhals naar dorsaal ten opzichte van de knieas, dan spreekt men van retroversie. De grootte van de anteversiehoek is leeftijdgebonden en is bij kinderen groter dan bij volwassenen.
1.4 Klinisch meten 1.4.1 Registratie van bewegingen en
standafwijkingen
De meting van gewrichtsuitslagen of standafwijkingen wordt uitgevoerd in verschillende vlakken, namelijk het frontale vlak (F), het sagittale vlak (S) en het transversale vlak (T), en voorts wordt de rotatie (R) gemeten. Dit laatste is, zoals eerder besproken, een beweging om de lengteas van een extremiteit. Deze meetmethoden zijn in 1964 internationaal geaccepteerd. Alle bewegingen worden weergegeven met drie cijfers, bijvoorbeeld: abductie 180° – neutrale positie 0° – adductie 45° (180° – 0° – 45°). Deze getallen geven aan dat de bewegingsuitslag in het betrokken gewricht verloopt van 180° abductie, via de 0°-stand, tot 45° adductie. We beginnen bij het meten altijd met de beweging van het lichaam af, in dit geval dus abductie. De uitgangspositie, de 0°-stand, is bijna altijd de strekstand of middenpositie van het te meten lichaamsdeel. Uitzondering is bijvoorbeeld de enkel. Daar is de uitgangspositie de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. De standafwijkingen in een extremiteit of de gefixeerde posities in een gewricht worden weergegeven met één getal: de hoek die de afwijking of stand van de extremiteit maakt met de 0°-lijn, bijvoorbeeld 15° varus of flexiecontractuur 30°. In . figuur 1.22 worden enkele voorbeelden gegeven van de wijze waarop en in welke vlakken gewrichtsmetingen worden uitgevoerd. Als voorbeeld is de schouder genomen. 1.4.2 0°-posities en vlakken waarin wordt
gemeten
Alle gewrichtsbewegingen worden gemeten vanuit 0°-uitgangsposities. . Figuur 1.23 geeft deze posities weer voor de belang-
Metingen aan de wervelkolom zijn niet zo fraai uit te voeren als aan arm of been. Bij de wervelkolom maakt men dan ook nogal eens gebruik van röntgenologische metingen. Toch kan men aan de wervelkolom ook klinisch bewegingsbeperkingen of standafwijkingen schatten. . Figuur 1.24 geeft aan op welke manier dat gebeurt. 1.5 Algemeen orthopedisch onderzoek
Het is van belang dat de patiënt zich voldoende uitkleedt om het onderzoek mogelijk te maken. Een goed onderzoek van een knie is bijvoorbeeld niet mogelijk bij een opgestroopte broekspijp, omdat dan ook het zicht op de andere knie, nodig voor de vergelijking, ontbreekt. Bovendien moeten de aangrenzende gewrichten ook worden onderzocht, al was het alleen maar ter oriëntatie. In het nu volgende worden puntsgewijs per anatomische lokalisatie de punten genoemd die van belang zijn bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat is voor elk deel hetzelfde: 1 inspectie, 2 actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf) (inclusief looppatroonanalyse), 3 passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert de beweging uit), 4 palpatie, 5 speciale tests inclusief neurologisch onderzoek en vaatonderzoek. 1.5.1 Inspectie
55 Algemene indruk van de patiënt: beoordeel of de patiënt een zieke of gezonde indruk maakt. Registreer lengte, gewicht en zo nodig zithoogte. Ook de bepaling van de spanwijdte kan soms belangrijk zijn (bijvoorbeeld bij het syndroom van Marfan). 55 Beoordeel de huid op kleur, beharing, zwellingen, temperatuur en vochtgehalte. 55 Let op spieratrofie. Men kan deze atrofie objectiveren door het meten van de omvang van de extremiteit met een centimeter.
1
12
1
a
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
180°
b
180°
d F
90°
90° 90°
T(R)
45°
0° R(0°). 60° - 0° - 90°
45° 60° S. 45° - 0° - 180°
F. 180° - 0° - 45°
c
F
e
S(R) 90°
135°
45° 90° 0°
F 90°
0°
T. 45° - 0° - 135° 90° R(90°). 90° - 0° - 90° . Figuur 1.22 a: Meting van de (achterwaartse) extensie en de (voorwaartse) flexie (ook wel posterieure en anterieure elevatie genoemd) wordt uitgevoerd in het sagittale vlak. Registratie: S.45° – 0° – 180°. b: Meting van abductie en adductie in het frontale vlak. Registratie: F.180° – 0° – 45°. c: Meting van de bewegingen in het transversale vlak: horizontale extensie en flexie. Registratie: T.45° – 0° – 135°. d: Meting van exo- en endorotatie met de bovenarm langs het lichaam (rotatie). Registratie: R.(0°).60° – 0° – 90°. e: Meting van exo- en endorotatie met de arm in 90° abductiestand. Registratie: R.(90°).90° – 0°– 90°.
1.5.2 Bewegingsonderzoek
1.6 Specieel onderzoek
Meet de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten. Beoordeel het looppatroon (. figuur 1.25). Bestudeer ook teen-/hakgang, hinkelen, hurken. Let op of de gehele keten van wervelkolom, heup, knie en enkel vloeiend beweegt, of de voeten goed worden afgewikkeld, de paslengte links en rechts gelijk is, en of er bijvoorbeeld een hanentred (na uitval van de n. peroneus) is (. tabel 1.1 en . tabel 1.2).
In de afzonderlijke hoofdstukken wordt een deel van het speciële onderzoek besproken. Hier wordt volstaan met het aanstippen van relevante onderdelen van het onderzoek van het bewegingsapparaat. Het is belangrijk een vaste volgorde van het onderzoek aan te houden, zoals hierboven aangegeven. De meeste specifieke tests worden alleen uitgevoerd indien hiervoor op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke indicatie bestaat.
1.5.3 Palpatie
1.6.1 Romp
55 Bepaal waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig hij is en of hij eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging van de huid. Leg de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.
55 Let op een pectus excavatum (trechterborst) of pectus carinatum (kippenborst), thoraxasymmetrie (zoals bij scoliose kan voorkomen) en ademhalingsexcursies (deze kunnen bij de ziekte van Bechterew verminderd zijn).
13 1.6 • Specieel onderzoek
a
0°
0°
0° 0°
0° 0°
0°
0°
0° 0°
0° 0°
0°
0°
0°
0°
0°
0° 0° 0°
b
c
d F
S
T
T
. Figuur 1.23 a 0°-uitgangspositie bij de diverse gewrichten. Veelal is dit de strekstand. Bij de enkel is het de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. b: Bewegingen en houdingen in het sagittale vlak: flexie, extensie (hyperextensie), kyfose, lordose, ante- en retroflexie, ante- en recurvatie. c: Bewegingen en houdingen in het frontale vlak: abductie, adductie, radiaire en ulnaire deviatie, valgus of varus en laterale bochten, zoals scoliose. d: Bewegingen en afwijkende houdingen in het transversale vlak: ab- en adductie in 90° flexie, en exo- en endorotatie in deze positie.
1.6.2 Wervelkolom (cervicaal, thoracaal,
1.6.3 Bovenste extremiteit
55 Let bij het onderzoek van de wervelkolom goed op het looppatroon. 55 Bepaal alle bewegingsexcursies zoals hierboven omschreven (. figuur 1.24). Verricht ook de meting volgens Schober. 55 Let op kyfoscoliose of lordoscoliose. Voer de zogenoemde buktest uit om een gibbus bij scoliose zichtbaar te maken. Bepaal of de scoliose corrigeerbaar is met lichte tractie of zijwaartse beweging (‘bending’). . figuur 1.26, . figuur 1.27 en . figuur 1.28. 55 Beoordeel waar de patiënt pijn aangeeft.
55 Let op spieratrofie en vergelijk beide armen. 55 Laat bewegingsexcursie actief uitvoeren en bepaal daarna de passieve bewegingsexcursies. Een verschil tussen beide excursies kan wijzen op een peesletsel; beperking van zowel actieve als passieve excursies is een aanwijzing voor een gewrichtscontractuur (‘frozen shoulder’). Let ook op het scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject (‘painful arc’). 55 Beoordeel aan het schoudergewricht anteflexie en retroflexie, abductie en adductie, en exorotatie en endorotatie (intermezzo 1.1). Beoordeel aan het ellebooggewricht flexie
lumbaal)
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
14
1
a
d 0°
extensie
e
flexie
45°
35°
45° 0°
35° 90° b
45° C7
90° zijwaarts
0°
buigen 45°
45°
S1
90°
90°
90° rotatie 0°
c
45°
45°
90°
90°
f 20°
g
45° rotatie 0°
0°
0°
45° h
i
j
0°
45°
k
1
2
C7
C7 C7
3 S1
S1
S1
. Figuur 1.24 Metingen aan de wervelkolom. a: Extensie en flexie van de cervicale wervelkolom. S.45° – 0° – 45°. b: Links en rechts zijwaarts buigen. F.45° – 0° – 45°. c: Rotatie naar links en rechts. R.45° – 0° – 45°. d: Extensie en flexie van de wervelkolom. S.35° – 0° – 45°. e: Links en rechts zijwaarts buigen. F.35° – 0° – 35°. f: Methode om een indruk te krijgen van de extensie van de thoracale wervelkolom. g: Rotatie naar links en rechts (draaien) van de wervelkolom. h: Meting van kyfose-lordose: 1 afstand occiput-muur, 2 afstand kin-sternum, 3 afstand lordose-muur. i, j en k: Meting van de flexibiliteit van de wervelkolom (volgens Schober) met een centimeter. C7-S1-afstand in staande houding en in flexiestand (gemiddelde toename 10 cm) tussen C7-Th12: 2,5 cm. Tussen Th12S1: gemiddeld 7,5 cm (bij volwassenen).
15 1.6 • Specieel onderzoek
b
a
c
d
ZS ZL
7
1
2
3 4
6 5
C
A
C
B . Figuur 1.25 Enkele aspecten van het normale looppatroon. b: toont het hielcontact (1) aan het begin van de standfase van het rechterbeen. Er is dan sprake van exorotatie in het rechterheupgewricht (5) en endorotatie in het linkerheupgewricht (6). In c passeert het linkerbeen het rechterbeen. De rechtervoet heeft een volledig zoolcontact (2) (voornamelijk langs de laterale voetrand) met de bodem. d: De afzet van de voorvoet (3), onmiddellijk gevolgd door de afzet van de tenen (4). De stand van het rechterbeen vlak voor het loskomen van de bodem is gestippeld aangegeven. De linkervoet heeft inmiddels hielcontact. a: Het achteraanzicht van c. Het bekken wordt verhinderd naar links te zakken door de werking van de heupabductoren (7). ZS = hoogte van het zwaartepunt bij het staan; ZL = de ritmisch wisselende hoogte van het zwaartepunt bij het lopen; A = zwaaifase van het linkerbeen; B = standfase van het rechterbeen; C = bipedale fase (beide voeten hebben bodemcontact).
. Tabel 1.1 Oorzaken van bewegingszwakte.
. Tabel 1.2 Factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden.
organisch
niet-organisch
Oorzaak: pijn
neuromusculair – spieratrofie – neurologische afwijking
simulatie psychisch
Effect: verkorting van de standfase. Het pijnlijke deel van de voet neemt niet deel aan het normale afwikkelen en heeft geen contact met de grond. Antalgisch looppatroon
remming – pijn beperking – wekedelencontracturen – structurele afwijking (na trauma of congenitaal)
en extensie, en pronatie en supinatie (intermezzo 1.2). Bepaal bij de pols dorsale extensie en palmaire flexie, en radiaire en ulnaire abductie. Beoordeel bij de vingers flexie en extensie van de metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten.
Oorzaak: spierzwakte Effect: afhankelijk van de aangedane spieren – Parese of paralyse van de abductoren van de heup leidt tot de gang volgens Duchenne; het symptoom van Trendelenburg is dan positief – Parese of paralyse van de voetheffers leidt tot de hanentred (‘dropfoot’) – De beweging in het aangedane gewricht neemt toe of af op het moment waarop de paretische spier eigenlijk had moeten contraheren. Er zijn dan (om het zwaartepunt bij te stellen) compensatoire bewegingen in andere gewrichten nodig om te voorkomen dat men valt Oorzaak: abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil Effect: compensatoire bewegingen in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, om de zwaaifase te kunnen uitvoeren en om het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen
1
16
1
a
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
b
c
d
. Figuur 1.26 a: Lumbale scoliose. b: Thoracolumbale scoliose. c: Thoracale scoliose. d: C-scoliose. Verdieping van de tailledriehoek bij de vier vormen van scoliose. De asymmetrie van de tailledriehoeken is bij de lumbale scoliose het minst duidelijk.
. Figuur 1.28 Buktest. Bij een structurele scoliose verdwijnt de ribbenbochel (gibbus) – een van de uitingen van de torsie in de wervelkolom – niet.
. Figuur 1.27 Gedesequilibreerde scoliose. De primaire thoracale bocht wordt niet voldoende gecompenseerd door de secundaire lumbale bocht. De loodlijn valt niet in de bilnaad.
55 Voor de schouderstabiliteit wordt vaak de apprehensiontest uitgevoerd. De patiënt ligt of staat met de arm in 90° abductie en maximale exorotatie. De onderzoeker probeert nog wat verder te exoroteren hetgeen bij de patiënt een reactie uitlokt om deze beweging tegen te gaan uit angst/ reflex te schouder te dislokeren. Intermezzo 1.1 Impingementsyndroom van de schouder Patiënt: 40 jaar en ouder, vrouwen vaker dan mannen. Vaak na een voorafgaande periode met forse lichamelijke activiteit. Klacht: pijn, vooral bij zijwaartse elevatie. De patiënt heeft ’s nachts pijn als hij op de aangedane schouder ligt; wordt er wakker van. Onderzoek: drukpijn, vooral ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion. Vaak ook drukpijn ter hoogte van de processus coracoideus. Painful arc (bij passief bewegen 80-120° pijnlijk), verder bewegen
min of meer pijnloos. Actieve abductie slechts tot circa 80° pijnloos mogelijk; anteflexie tot circa 100°. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen aan de ossale structuren. Soms is een kalkneerslag te zien in de supraspinatuspees. Bij langdurig bestaande klachten kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus zichtbaar zijn. In enkele gevallen is er een hoogstand van de humeruskop te zien als uiting van een grote cufflaesie.
Intermezzo 1.2 Tenniselleboog Patiënt: 40 jaar of ouder, actief. Vaak na een voorafgaande episode van forse lichamelijke activiteit, bijvoorbeeld het huis of het plafond schilderen. Klacht: pijn aan de buitenzijde van de elleboog bij het bovenhands tillen van voorwerpen. Onderzoek: hevige drukpijn over de epicondylus lateralis humeri. Ook pijn aan de elleboog bij radiaire abductie of extensie van de pols tegen weerstand. Pijn bij bovenhands tillen van een zwaar voorwerp. De knijpkracht is vaak wat verminderd. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen; soms wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis. Doorgaans alleen nodig ter verificatie van de diagnose en uitsluiten van andere pathologische processen.
17 1.6 • Specieel onderzoek
a
b
a
b
c
d
e
. Figuur 1.29 a: De contralaterale bil gaat bij staan op één been omhoog (normaal). b: Bij staan op één been gaat de contralaterale bil omlaag (positieve trendelenburgproef ).
f
. Figuur 1.31 Voetafdrukken bij verschillende abnormale voetvormen. Hakkenvoet (a), knikplatvoet (b), klompvoet (c), spitsvoet (d), holvoet (e), spreidvoet met hallux valgus (f ).
90° 120°
30°
0°
. Figuur 1.30 Handgreep van Thomas om een flexiecontractuur in de heup vast te stellen. De linkerheup wordt maximaal gebogen (120°). Hierdoor verdwijnt de lumbale lordose, die bij een flexiecontractuur van de heup toeneemt om door bekkenkanteling het been op de onderlaag te houden. Rechts bestaat een contractuur van 30°. Het rechterbeen kan daardoor niet op de onderlaag blijven liggen.
1.6.4 Onderste extremiteit
55 Let op bekkenscheefstand, beenlengteverschil en de assen van de benen. Voer de test van Trendelenburg uit (. figuur 1.29). Meet spieratrofie, aan het bovenbeen 10 cm proximaal van de patella, aan het onderbeen ter plaatse van de maximale kuitomvang. 55 Bepaal van de heupgewrichten flexie en extensie, abductie en adductie, en endorotatie en exorotatie (intermezzo 1.3). Beoordeel een eventuele flexiecontractuur met de handgreep van Thomas (. figuur 1.30).
55 Het onderzoek van de heupgewrichten wordt bij volwassenen uitgevoerd met de patiënt liggend op de rug; rotaties worden dan gemeten bij een 90° geflecteerde heup. Bij kinderen worden deze rotaties gemeten bij gestrekte heup; dit kan wanneer het kind op de buik ligt of, in rugligging, wanneer de knieën over de rand van de onderzoekstafel hangen. 55 Bepaal aan de kniegewrichten flexie en extensie, test de stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale gewricht en voer de meniscusprovocatietests uit. Alle meniscusprovocatietests hebben een betrekkelijk geringe sensitiviteit en specificiteit. Zie ook intermezzo 1.4 tot en met 1.6. 55 De stabiliteit van het femorotibiale gewricht (de mediale en laterale collaterale band) kan het beste plaatsvinden met het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen in 10-15°. Dan kan men door varus- of valgusstress de stabiliteit testen. Indien dit onderzoek met gestrekt been wordt gedaan, is bij een intacte achterste kruisband geen instabiliteit van de collaterale banden vast te stellen ook al zijn ze volledig gescheurd! 55 Beoordeel ook aan de enkelgewrichten de stabiliteit, nadat eerst dorsale extensie en plantaire flexie en in- en eversie is bepaald (intermezzo 1.7). Bepaal varus- of valgusstand van de achtervoet. Beoordeel ten slotte de vorm van de voet (. figuur 1.31).
1
18
1
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
a
b
c
1
d
e
f
2 2
1
. Figuur 1.32 Meniscustests. a: Test van Steinmann I. Plotselinge exo- respectievelijk endorotatie veroorzaakt pijn van de mediale of laterale meniscus indien deze gescheurd is. b: Test van Steinmann II. Bij een laesie van de meniscus verplaatst de drukpijn zich naar dorsaal bij flexie van de knie en naar ventraal bij extensie van de knie. c en d: Test van McMurray. Test van de achterhoorn van de mediale meniscus. Sterke flexie en exorotatie (1), geleidelijk van flexie tot 90° (2). Voor de laterale meniscus geldt dezelfde procedure in endorotatie. e en f: Appley’s ‘grinding test’. Bij bandletsel is er pijn bij rotatie en tractie (1), bij meniscusletsel is er pijn bij rotatie en compressie (2).
Intermezzo 1.3 Coxartrose Patiënt: vaak een vrouw rond 60 jaar of ouder. Klacht: pijn in de lies, aanvankelijk vooral bij lopen, maar later ook in rust en ’s nachts; de patiënt wordt er dan wakker van. De actieradius is beperkt. Onderzoek: loopt antalgisch met flexie-/adductiecontractuur in de aangedane heup. Met de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van circa 25° in de aangedane heup worden gevonden. Tevens is er een beperkte flexie, terwijl er ook een adductiecontractuur is, en de rotaties zijn verminderd. Röntgenfoto’s: noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen.
Intermezzo 1.4 Gonartrose Patiënt: historie van meniscectomie langer dan 10 jaar geleden. Klacht: pijn in de knie met zwelling, meestal bij belasten, ook na een tijdje zitten. Actieradius is beperkt. Onderzoek: loopt antalgisch met gering gebogen knie. Vaak varusdeformiteit (genu varum). Flexiebeperking en (geringe) extensiebeperking. Aan de randen van het ge-
wricht zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel. Vaak is er enige hydrops. Röntgenfoto’s: van belang om juiste diagnose te stellen en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te bepalen. Vraag ‘belaste’ foto’s aan, zo mogelijk in 10° flexie.
Intermezzo 1.5 Ingeklemde meniscus Patiënt: meestal jonge man, (sportief ) zeer actief. Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten pijn in de knie met bewegingsbeperking. Bij andere patiënten kan ditzelfde gebeuren bij overeind komen vanuit hurkzit tot stand. Na verloop van tijd wordt de knie dik. Onderzoek: antalgisch looppatroon bij lichtgebogen knie. Verende extensiebeperking. Hydrops. Knie is stabiel. Pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests (. figuur 1.32) veroorzaken pijn aan de aangedane zijde. Het ‘signe du rabot’ (schaaftest), dat pijnlijk is bij kraakbeenafwijkingen van de knie (. figuur 1.33), is niet pijnlijk. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen.
1
19 1.6 • Specieel onderzoek
. Figuur 1.33 ‘Signe du rabot.’ Wanneer de patiënt de m. quadriceps actief aanspant en de onderzoeker op de patella drukt, veroorzaakt dit soms crepitaties en pijn, hetgeen kan wijzen op chondropathia patellae.
. Figuur 1.34 Onderzoek van de mediale band. Het bandapparaat wordt onderzocht met de knie in 25° flexie.
neutraal
Intermezzo 1.6 Voorstekruisbandletsel Patiënt: meestal jonge man, (sportief ) zeer actief. Klacht: bij een contactsport (hardhandig) ten val gekomen in een geforceerde positie van de knie. Direct daarna veel pijn en een dikke knie. Na het verdwijnen van de acute klachten last van instabiel gevoel in de knie (‘giving way’), gevoel van erdoorheen zakken, vooral bij kleine oneffenheden op de weg. Onderzoek: looppatroon vaak ongestoord. Hinkelen vaak niet mogelijk. Bewegingstraject normaal. Lichte hydrops. Collaterale stabiliteit normaal (. figuur 1.34). Voorsteschuifladefenomeen positief. De test kan in 90° flexie (. figuur 1.35)
exorotatie
endorotatie
. Figuur 1.35 Voorachterwaarts schuifladefenomeen. De test wordt uitgevoerd in neutrale stand en in exo- en endorotatiestand van de knie, bij 90° flexie.
of in 25° flexie worden uitgevoerd (. figuur 1.36). Deze laatste test (ook wel lachmantest genoemd) is betrouwbaarder. De pivotshift kan positief zijn ten gevolge van een subluxatie van het plateau (. figuur 1.37). De achterste schuiflade is niet opwekbaar, want dan zou er een achterste kruisbandletsel bestaan (. figuur 1.38). Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen.
20
Hoofdstuk 1 • Het lichamelijk onderzoek
1
25°
. Figuur 1.36 Lachmantest. De knie wordt circa 25° gebogen, waarna in deze stand het voorachterwaartse schuifladefenomeen wordt getest.
. Figuur 1.39 Handgreep van Thompson om een achillespeesruptuur aan te tonen. Bij een ruptuur ontstaat geen plantaire flexie van de voet bij knijpen in de kuit (spierbuik van de m. gastrocnemius).
Intermezzo 1.7 Achillespeesletsel
. Figuur 1.37 Pivotshifttest.
Patiënt: vaak man van middelbare leeftijd, 50-plusser. Klacht: pijn in de achillespees. Heeft het idee dat iemand tegen de achillespees getrapt heeft. Onderzoek: pijnlijke, licht gezwollen achillespees. De patiënt kan niet op de tenen lopen. Bij de handgreep van Thompson spant de achillespees niet aan (. figuur 1.39). Röntgenfoto’s: geen indicatie; bij twijfel over de diagnose kan echografie worden overwogen.
1.7 Oriënterend neurovasculair onderzoek
. Figuur 1.38 Insufficiëntie van de achterste kruisband en het wegzakken van de tibia naar dorsaal (‘posterior sag’).
55 Beoordeel aan de bovenste en onderste extremiteiten de reflexen en sensibiliteit. Voer ook de proeven van Lasègue en Bragard uit. 55 Voer spierkrachtmetingen uit volgens het schema spierkrachtmeting van Frenkel. De spierkracht wordt uitgedrukt in een getal: 55 M5 – normaal: volledige beweging tegen zwaartekracht en krachtige weerstand in; 55 M4 – goed: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar minder krachtig tegen enige weerstand; 55 M3 – zwak: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar niet tegen enige weerstand; 55 M2 – zeer zwak: actieve beweging slechts mogelijk als de zwaartekracht verminderd is; 55 M1 – spoor: voelbare spierspanning die zich niet uit in een beweging; 55 M0 – totale uitval: geen contracties voelbaar. 55 Bepaal de arteriële pulsaties aan armen en benen.
21
Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart
2.1 Inleiding – 22 2.2 Gewrichten – 22 2.3 Botten – 24 2.4 Spieren – 29 2.5 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit – 33 2.6 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit – 34
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
2
22
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
2.1 Inleiding
2
Grondige kennis van de anatomie is van oudsher een voorwaarde voor de beoefening van de genees- en heelkunde. In de tijd van Vesalius (1514-1564) was de anatomie de ‘mainstream’ van de geneeskunde, maar ook aan het begin van de eenentwintigste eeuw heeft ze nog niets ingeboet aan relevantie. Sterker, het vak heeft nieuwe dimensies gekregen door geavanceerde af beeldingstechnieken zoals CT en MRI en door nieuwe benaderingswijzen zoals de endoscopische chirurgie. Voor een juiste interpretatie van de verkregen beelden is driedimensionale kennis van het lichaam onontbeerlijk. Binnen de anatomie zijn grosso modo twee richtingen te onderscheiden: de descriptieve, topografische anatomie (w.o. de chirurgische anatomie) en de functionele anatomie. Bij de bestudering van het houdings- en bewegingssysteem speelt met name de functionele anatomie een grote rol. De functionele anatomie is nauw gerelateerd aan de biomechanica en probeert een bijdrage te leveren aan de verklaring van klachten aan het houdings- en bewegingssysteem. Voor operatieve behandelingen is topografische kennis en dus chirurgische anatomie natuurlijk van groot belang. 2.2 Gewrichten
In een gewricht (de junctura) komen twee of meer botten samen. Het verbindende element wordt gevormd door het gewrichtsvlakken. De beweging en (minstens zo belangrijk) de stabiliteit van het gewricht worden gegarandeerd door de combinatie van benige architectuur, ligamenten en spieren. Beweging en stabiliteit zijn onlosmakelijk verbonden met het begrip ‘sturing’‚ en derhalve vervullen het centrale en het perifere zenuwstelsel een essentiële rol bij houding en beweging. 2.2.1 Soorten gewrichten
Gewrichten worden ingedeeld op basis van structuur en op basis van functie. De structurele classificatie berust voornamelijk op het materiaal of het weefsel dat zich tussen de botten bevindt. Er worden drie typen juncturae onderscheiden.
Junctura fibrosa
Bij de junctura fibrosa (. figuur 2.1) bestaat het verbindende materiaal/weefsel uit bindweefsel. Dit type wordt verder onderverdeeld in: 55 de syndesmosis: tussen de botten bevindt zich ofwel collageen bindweefsel in de vorm van een ligament (syndesmos = ligament) of een membrana interossea (tussen de botten van onderarm en onderbeen), ofwel elastisch bindweefsel (bijvoorbeeld de ligg. flava tussen de wervelbogen); 55 de sutura of synostosis (naadverbinding): bij deze junctura, die uitsluitend in de schedel voorkomt, bevindt zich een dunne laag bindweefsel tussen de botten; 55 de gomphosis: tussen tand en tandkas bevindt zich verbindend collageenweefsel.
Junctura cartilaginea
Bij de junctura cartilaginea (. figuur 2.2) bestaat het verbindende weefsel uit kraakbeen. Er zijn twee typen: 55 de synchondrosis: tussen de botten bevindt zich hyalien kraakbeen (bijvoorbeeld de epifysaire schijven als tijdelijke juncturae en de verbinding tussen manubrium en corpus sterni); 55 de symphysis: tussen de botten bevindt zich vezelig kraakbeen (bijvoorbeeld de symphysis pubica en de symphysis intervertebralis, meestal discus intervertebralis genoemd).
Junctura synovialis
Het synoviale gewricht (. figuur 2.3) heeft de volgende kenmerkende eigenschappen: 55 een gewrichtsholte, waarin 55 synovia (de gewrichtsvloeistof), 55 gewrichtsvlakken (bekleed met hyalien kraakbeen), 55 een gewrichtskapsel, lokaal versterkt met 55 ligamenten. De gewrichtsholte is veelal een virtuele ruimte tussen spiegelgladde botoppervlakken. De hoeveelheid synovia is miniem; vaak gaat het slechts om een vloeistoflaagje ter dikte van enkele moleculen. De synovia is een dialysaat van bloed met verscheidene functies: vermindering van de wrijving tussen de gewrichtsvlakken, voeding van het gewrichtskraakbeen en schokdemping. Het gewrichtskapsel bestaat uit: 55 een binnenwand: de membrana synovialis, die zowel synovia produceert als de met metabolieten ‘vervuilde’ synovia resorbeert; 55 een buitenwand: de membrana fibrosa, een laag collageen bindweefsel die zich verstevigt tot ligamenten op plaatsen waar grote trekkrachten inwerken. Op basis van hun beweeglijkheid worden de synoviale gewrichten, het meest voorkomende type gewricht in de extremiteiten, diartrosen genoemd. 2.2.2 Factoren die de stabiliteit van een
gewricht bepalen
De stabiliteit van een gewricht onder belasting wordt voornamelijk bepaald door drie factoren: de benige architectuur van de gewrichtskop en -kom, de ligamenten en de spieren. 55 De benige architectuur van gewrichtskop en -kom. Vergelijk het schouder- en het heupgewricht. Beide zijn kogelgewrichten maar hebben een totaal andere functie en dus andere architectuur. 55 De ligamenten. Een ligament is een versteviging van het gewrichtskapsel en maakt er deel van uit. Bij onderzoek naar de verhouding tussen belasting en belastbaarheid van ligamenten blijkt dat de berekende/geschatte belasting vaak groter is dan de belastbaarheid van de ligamenten. Dit betekent dat reeds bij een fysiologische belasting van een gewricht de trekkracht van de ligamenten vaak niet groot
23 2.2 • Gewrichten
2
a naadverbinding
periost
ligament
bindweefsel
gewrichtsholte met synovia
b syndesmosis
membrana fibrosa membrana synovialis
gewrichtskapsel
gewrichtskraakbeen (hyalien)
fibula
tibia
ligament
. Figuur 2.3 Schematische weergave van een synoviaal gewricht.
. Figuur 2.1 Voorbeelden van een naadverbinding (sutura, a) en een syndesmosis (b).
a
synchondrosen
epifysaire schijf (hyalien kraakbeen)
c
symfysen
b sternum (manubrium) gewricht tussen rib en sternum
discus intervertebralis corpus vertebrae
sternum (corpus) . Figuur 2.2 Voorbeelden van een synchondrosis (a, b) en een symphysis (c).
genoeg is om stabiliteit te garanderen. Dan is dus spierkracht nodig om de betreffende ligamenten te ‘beschermen’. 55 De spieren. Bij de meeste gewrichten van de extremiteiten zijn de spieren de belangrijkste stabiliserende factor. Zelfs in rust is de spiertonus van belang voor het handhaven van
de integriteit van gewrichten. Essentieel voor deze ‘actieve stabiliteit’ is de artrokinetische of artrokinematische reflex. Vanuit de sensoren (mechanoreceptoren) in het gewrichts kapsel en in de spieren wordt de positie van de gewrichten permanent gecontroleerd. Rek op deze sensoren leidt via
24
2
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
het perifere zenuwstelsel en ruggenmerg tot reflectoire activiteit van de relevante spieren. Zo leidt bijvoorbeeld passieve dorsale flexie van de enkel tot reactieve EMGactiviteit van de plantaire flexoren van de enkel. Dit mechanisme van, op ‘feed back loops’ gebaseerde, houdings- en bewegingsregistratie wordt propriocepsis genoemd. 2.2.3 Beweging in gewrichten
Omdat in de extremiteiten de meeste gewrichten van het synoviale type zijn, beperken wij ons hier tot beweging in deze gewrichten. In principe zijn de factoren die de stabiliteit waarborgen ook bepalend voor de beweging. De belangrijkste factor voor de bewegingsmogelijkheid is echter de benige architectuur. Bij beweging in een gewricht zijn translatie en rotatie te onderscheiden. Translaties komen voor in gewrichten waarbij twee (bijna) vlakke botstukken als het ware langs elkaar ‘glijden’. Bij rotatie (angulaire verplaatsing) wordt de hoek tussen de twee betrokken botstukken groter en kleiner. Rotatie vindt plaats rond een (denkbeeldige) as of rond meerdere assen. Bij onderzoek is gebleken dat in veel gewrichten (bijvoorbeeld het enkelgewricht) de ligging van de assen tijdens beweging verandert, zodat gesproken moet worden van momentane rotatieassen. Om praktische redenen wordt het aantal assen gereduceerd tot een maximum van drie. Hiermee zijn alle bewegingen in gewrichten redelijk goed te beschrijven. Als voorbeeld wordt het schoudergewricht besproken. Het schoudergewricht is een multiaxiaal (lees: drieassig) gewricht. Het heeft een: 55 sagittale as (als het ware als een sagitta (= pijl) van ventraal in de schouder geschoten); bewegingen: abductie (van het lichaam af bewegen) en adductie (naar het lichaam toe bewegen) van de arm; 55 transversale as (van lateraal in de schouder geschoten); bewegingen: anteflexie (naar voren) en retroflexie (naar achteren); vergelijkbare termen zijn respectievelijk flexie en extensie; 55 longitudinale as (van craniaal ingeschoten); bewegingen: endorotatie (naar binnen draaien) en exorotatie (naar buiten draaien). In de meest voorkomende praktische situaties werkt dit uit stekend. In complexere situaties (bijvoorbeeld het ontwerp van kunstgewrichten) is een preciezere analyse van de positie van de rotatieassen noodzakelijk. Een meer gedetailleerde bespreking van bewegingen, vrijheidsgraden, assen en vlakken in gewrichten valt buiten het kader van dit hoofdstuk. Hiervoor wordt verwezen naar de relevante anatomische leerboeken. 2.2.4 Typen synoviale gewrichten
Het is praktisch de synoviale gewrichten in te delen op basis van hun bewegingsmogelijkheid, dus op het aantal gewrichtsassen,
in combinatie met de vorm van kop en kom (. figuur 2.4). Zo ontstaat de volgende indeling.
Non-axiale gewrichten
55 Vlakke gewrichten (art. plana): in essentie zijn de gewrichts vlakken vlak; de bewegingsmogelijkheden zijn beperkt tot translaties. Voorbeelden zijn intercarpale en intertarsale gewrichten en de zygapofyseale of facetgewrichten van de verbindingen tussen de wervels.
Uniaxiale gewrichten
Rotatie vindt plaats rond één as. Translatie is in principe wel mogelijk, maar wordt gewoonlijk door ligamenten sterk beperkt. In combinatie met de gewrichtsvorm zijn twee soorten te onderscheiden. 55 Scharniergewricht (ginglymus): een convex/cilindrisch botdeel (kop) past in een concaaf gewrichtsvlak (kom). De beweging lijkt op die van een scharnier. Voorbeelden zijn de interfalangeale gewrichten van vingers en tenen en het humero-ulnaire gewricht. De bewegingen worden flexie (buigen) en extensie (strekken) genoemd. 55 Rolgewricht (art. trochoidea): de as van rotatie valt (nagenoeg) samen met de lengteas van een van de deelnemende botten. Voorbeelden zijn de art. radioulnaris proximalis en distalis (bewegingen: pro- en supinatie) en de art. atlantoaxialis mediana (beweging: nee schudden).
Biaxiale gewrichten
Er worden twee soorten onderscheiden. Rotatie vindt in beide plaats rond twee assen. 55 Ellipsoïd gewricht (art. ellipsoidea): de vorm van de kop is die van een ei: in twee richtingen convex. De vorm van de kom sluit hierop aan. Voorbeelden zijn de art. atlanto-occipitalis (beweging: ja knikken en laterale flexie naar beide zijden). 55 Zadelgewricht (art. sellaris): het gewrichtsvlak van de kop is in één richting convex, in de andere concaaf. Vergelijk een zadel. Een voorbeeld is de art. carpometacarpale 1 (van de duim). Er zijn twee hoofdbewegingen mogelijk: flexieextensie en (palmair) abductie- adductie. Aangezien het gewrichtskapsel hier los is, zijn ook nog andere bewegingen mogelijk: oppositie (een combinatie van abductie, flexie en endorotatie) en repositie.
Multiaxiale gewrichten
55 Kogelgewricht (art. spheroidea): de kop heeft een bol-/ kogelvorm. In werkelijkheid wordt bewogen rond een ontelbaar aantal assen. In de praktijk worden de bewegingen benoemd rond drie assen. Voorbeelden zijn schouder- en heupgewricht (bewegingen: zie bij beweging gewrichten). 2.3 Botten
Hoewel het skelet vaak wordt voorgesteld als een symbool van de dood (getuige de piratenvlag), is bot een zeer levend en dynamisch weefsel. De taak is omvangrijk:
2
25 2.3 • Botten
a
vlak gewricht
b
scharniergewricht
f
humerus
carpalia
ulna c
rolgewricht
d
b
condylair gewricht
c
metacarpale
ulna
a
radius
e
falanx
e
zadelgewricht d
os trapezium metacarpale
uniaxiaal
f
kogelgewricht
non-axiaal biaxiaal
humeruskop
multiaxiaal scapula . Figuur 2.4 Typen synoviale gewrichten.
55 ondersteuning; de lichaamsvorm wordt in belangrijke mate bepaald door botten; 55 opslag van mineralen zoals calcium en fosfor; 55 beweging van de botten door middel van spieren die aan het bot zijn vastgehecht; 55 bescherming van de kwetsbare organen in bijvoorbeeld thorax en bekken; 55 aanmaak van bloedcellen. Het skelet, verdeeld in axiaal (wervelkolom, ribben en schedel) en appendiculair skelet (extremiteiten en gordels), is opgebouwd uit zo’n tweehonderd botten van zeer uiteenlopende vorm: lange pijpbeenderen, korte pijpbeenderen, onregelmatige beenderen en platte beenderen (. figuur 2.5). Botten bestaan uit compact bot (massief en met een homogeen uiterlijk) en spongieus of trabeculair bot (sponsachtig, uit balkjes [trabeculae] opgebouwd bot met veel ruimte tussen de balkjes). De verhouding tussen compact en spongieus bot verschilt sterk per bot. 2.3.1 De macroscopische bouw van een
pijpbeen
Op een paar uitzonderingen na hebben alle pijpbeenderen dezelfde opbouw (. figuur 2.6).
a
c
plat bot (bijv. os parietale)
pijpbeen (bijv. humerus)
b
kort bot (carpalia)
d
onregelmatig bot (bijv. vertebra)
. Figuur 2.5 Indeling van botten op basis van vorm.
26
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
a
b spongieus bot compact bot
2 proximale epifyse
gewrichtskraakbeen epifyse spongieus bot
gewrichtskraakbeen
compact bot mergholte
c
diafyse
beenmerg compacta vezels van Sharpey periost distale epifyse
voedende arteriën
. Figuur 2.6 Structuur van een pijpbeen.
De schacht of diafyse wordt aan de uiteinden begrensd door de proximale en distale epifyse. Het relatief brede deel van de diafyse dat aan de epifyse grenst wordt de metafyse genoemd. Epifyse en metafyse bestaan uit spongieus bot. Op de grens tussen epifyse en metafyse bevinden zich epifysaire lijnen, resten van de kraakbenige groei- of epifysaire schijven. Vanuit de groeischijven vindt lengtegroei van het bot plaats. Rond de puberteit ‘sluiten’ deze schijven zich door verbening van het kraakbeen, waarna de groei stopt. Het tijdstip waarop de groei stopt, varieert per type bot en is ook kenmerkend voor een bepaald (type) bot. De schacht bestaat uit een mergholte (cavitas medullaris) waarin zich beenmerg (reticulair bindweefsel) bevindt, omgeven door een relatief dikke laag compacta. Het beenmerg is bij de geboorte rood; het is dan een belangrijke producent van bloedcellen. Vanaf ongeveer het zevende levensjaar wordt het beenmerg geel door de steeds toenemende hoeveelheid vet. In het beenmerg van een volwassen pijpbeen worden geen bloedcellen meer aangemaakt. Been wordt omgeven door het beenvlies of periost. Het periost bestaat uit twee lagen; de buitenste laag bestaat uit bindweefsel, de binnenste bevat botvormende cellen (osteoblasten) en botafbrekende cellen (osteoclasten). Periost is met botweefsel verbonden via de vezels van Sharpey die uitzonderlijk stevig zijn op plaatsen waar spieren in het periost verankerd zijn. Waar bot articuleert met andere botdelen, bevindt zich hyalien kraakbeen.
plat bot van de schedel
compacta spongieus bot
. Figuur 2.7 Structuur van schedelbot.
De voeding van het bot vindt plaats via een of twee aa. nutriciae, die het periost en het bot binnenkomen via foramina nutriciae, in het middendeel van de diafyse. Naast bloed- en lymfevaten bevat het periost een rijke innervatie. Bij de korte, onregelmatige en platte botten wordt spongieus bot (hier diploe genoemd) omgeven door een dunne laag compacta. Zie . figuur 2.7.
27 2.3 • Botten
2
osteon (systeem van Havers) lamellen
vezels van Sharpey spongiosa
kanaal van Volkmann compacta periost
centraal kanaal van Havers bloedvat
. Figuur 2.8 Microscopische structuur van compact been.
2.3.2 Microscopische structuur van bot
Compacta
Compacta heeft op het eerste gezicht (met het blote oog) een compacte structuur. Door een microscoop bekeken heeft het echter een poreus aspect. Het bestaat uit buisjes die in de lengterichting van het bot verlopen. Deze buizen worden osteonen of systemen van Havers genoemd. In het centrum van het osteon bevindt zich een kanaal van Havers waarin zich bloedvaten en zenuwen bevinden en dat in de lengterichting (langs de longitudinale as) van het osteon verloopt. De botcellen (osteocyten) met de – door hen gevormde – matrix liggen in lamellen rondom het centrale kanaal (. figuur 2.8). De botmatrix bevat anorganische botzouten die voornamelijk verantwoordelijk zijn voor de hardheid van het bot. In de matrix bevinden zich ook collageenvezels (type I). Zij bepalen in grote mate de treksterkte van het bot. De kanalen van Havers zijn door middel van horizontale kanalen (kanalen van Volkmann) met elkaar verbonden, waardoor ook de verschillende lamellen met elkaar in verbinding staan. Door een uitgebreid netwerk van buisjes (canaliculi) staan ook de osteocyten direct met elkaar in verbinding. De osteonen zijn via cementlijnen met elkaar verbonden.
Spongiosa
Het bot is georganiseerd in trabeculae (botbalkjes). Deze balkjes liggen met grote tussenruimten (ongeveer 70% van spongiosa bestaat uit holten) op een ogenschijnlijk willekeurige wijze in een dun laagje compacta (corticalis). Deze constructie blijkt echter een grote mate van organisatie te bezitten. De botbalk-
jes gehoorzamen aan de wet van Wolff 1: doorsnede en richting van de botbalkjes zijn bepaald door respectievelijk grootte en richting van de op het spongieuze bot inwerkende (compressie) krachten.
Verbening
Tijdens de ontwikkeling van het benige skelet (vanaf ongeveer week 6/7 in utero) worden bindweefsel en kraakbeen omgezet in bot. Er wordt onderscheid gemaakt tussen intramembraneuze desmale verbening (platte botten, zoals schedelbot) en enchondrale verbening (pijpbeenderen). Intramembraneuze desmale verbening. In een fibreuze membraan differentiëren mesenchymcellen tot osteoblasten die botmatrix gaan produceren. Er is sprake van een ossificatiekern die zich in het algemeen in het centrum van de membraan bevindt. Enchondrale verbening. Een voorstadium van hyalien kraakbeen wordt vanaf ongeveer de derde maand omgebouwd tot bot. Dit proces is ingewikkelder dan de intramembraneuze verbening, onder andere omdat het oorspronkelijke kraakbeen eerst afgebroken moet worden. De verbening vindt plaats vanuit een botrand die om het hyaliene kraakbeen wordt gevormd. Via een proces van opbouw (door osteoblasten) en afbraak (door osteoclasten) vindt holtevorming en modellering van het pijpbeen plaats. Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de leerboeken anatomie en embryologie.
1
Julius Wolff (1836-1902), Duits chirurg die de relatie tussen botbelasting en botgeometrie definieerde.
28
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
lengtegroei
2
remodellering
1. kraakbeen groeit hier 2. kraakbeenvervanging 1. botreabsorptie 3. kraakbeen groeit hier 4. kraakbeen wordt vervangen door bot 2. botaanmaak d.m.v. appositionele groei
3. bot wordt geresorbeerd
. Figuur 2.9 Groei en remodellering van een pijpbeen.
Intermezzo 2.1 Doorbloeding van het botweefsel zelf: ‘bot is geen hout’ De doorbloeding van het bot is een bepalende factor bij het welslagen van veel orthopedische operaties. Het in de orthopedische chirurgie geldende chirurgisch-anatomische credo ‘go to the bone and stay to the bone’ is een nuttig uitgangspunt om de vaat- en zenuwvoorziening van de extremiteit te sparen. Echter, eenmaal bij het bot ‘aangekomen’ geldt dit evenzeer: het periost, met de belangrijke aa. nutriciae, moet zo veel mogelijk worden ontzien/gespaard. Bij standsverandering in een bot waarvoor een klieving van het bot (osteotomie) nodig is, moet het periost zo veel mogelijk intact worden gelaten om effectieve genezing te waarborgen. Ook bijvoorbeeld bij het aanbrengen van metalen platen op het bot bij operatieve fractuurbehandeling moet de circulatie in acht genomen worden. Er zijn zelfs platen met een beperkt contact met het bot (‘low contact plates’) die bedoeld zijn om tussen plaat en bot goede periostcirculatie in stand te houden. Bedacht moet worden dat de grote warmteontwikkeling tijdens het boren kan leiden tot ernstige beschadiging van de interne circulatie van het bot (in de kanalen van Havers en Volkmann) en zelfs tot botnecrose. Hierdoor zal de mechanische belastbaarheid van de ‘interface’ tussen metaal en botweefsel sterk verminderen. Daarom moet bij boren ook altijd goed gekoeld worden.
2.3.3 Groei, remodellering en herstel van bot
Een pijpbeen groeit in de lengte (longitudinale groei) en in de breedte (appositionele groei). De groei van de meeste botten stopt op jongvolwassen leeftijd (vrouwen circa 18 jaar, mannen circa 21 jaar). Lengtegroei vindt plaats vanuit de epifysaire schijven, groeischijven van kraakbeen op de grens van epifyse en diafyse. In deze kraakbeenschijven liggen de chondrocyten in
kolommen boven elkaar. De bovenste chondrocyten vertonen mitosen, zodat de epifysaire schijf dikker wordt. In de onderste lagen slaat calcium neer in de matrix, de chondrocyten sterven af en er wordt een soort overgangsweefsel (‘benig’ kraakbeen) gevormd. Door de osteoblasten die in de buurt van de mergholte liggen, wordt dit kraakbeen vervangen door echt (spongieus) bot. Door appositionele groei wordt het bot dikker. Vanuit de botkraag en het periost wordt aan de buitenzijde steeds een laagje bot aan het bestaande bot ‘geplakt’. Appositionele groei en remodellering van het bot zijn nauw aan elkaar gerelateerd (. figuur 2.9). Modelleren van bot berust op selectieve groei en afbraak. De remodellering van bot wordt gereguleerd door hormonale feedback en belasting. Hormonale feedback. Het parathyreoïdaal hormoon (PTH) uit de bijschildklieren en het calcitonine uit de schildklier bepalen door negatieve feedbacklussen in onderlinge interactie de calciumconcentratie van het bloed. Wanneer de calciumconcentratie laag is, stimuleert het PTH de calciumresorptie uit botmatrix. Calcitonine remt de botafbraak als de calciumconcentratie in het bloed stijgt. Het gaat bij de hormonale regelmechanismen dus overwegend om de calciumspiegel en niet om de kwaliteit van het bot zelf. De botkwaliteit wordt bepaald door mechanische en belastingsfactoren. Belasting. Hierbij speelt de al eerder genoemde wet van Wolff een rol. Bot wordt gevormd onder invloed van druk en rek. Een kracht kan worden voorgesteld als een vector met een grootte en een richting. Het bot zal reageren op beide: een grotere krachtinwerking leidt tot dikker bot, de richting van de krachtinwerking bepaalt de plaats van botverdikking. Zo is het bot bijvoorbeeld dikker op plaatsen waar grote spieren aanhechten en is een pijp been relatief dik in het midden van de schacht, waar de grootste buigkrachten bestaan. Belangrijke begrippen bij de belasting van bot zijn stress (spanning) en strain (rek). Stress is de belasting in een structuur per oppervlakte-eenheid (Nm2) als reactie op een belasting van buitenaf. Strain is de vervorming die zich op de belaste plaats
29 2.4 • Spieren
a
b
c
d
nieuwe bloedvaten
hematoom
vorming van ‘zachte’ callus
fractuur genezen
harde callus
vorming van trabecula
hematoomvorming
2
vorming van ‘harde’ callus
remodellering
. Figuur 2.10 Fasen van botherstel.
voordoet ten gevolge van deze belasting. Strain wordt meestal uitgedrukt in een percentage van de oorspronkelijke lengte (of hoek, als de vervorming een hoekverdraaiing betreft) en is dimensieloos. 2.3.4 Herstel van botbreuken
Ongecompliceerde fracturen van pijpbeenderen worden op stereotiepe wijze gerepareerd. Vier fasen zijn meer of minder duidelijk te onderscheiden (. figuur 2.10). 55 Hematoomvorming: na een fractuur zijn de regionale bloed vaten beschadigd; er ontstaat een hematoom (de ontstekingsreactie). 55 Ontstaan van zachte callus. Fagocyten beginnen met de opruiming van het hematoom; er ontstaat granulatieweefsel. Fibroblasten en osteoblasten migreren in het fractuurgebied uit het nabijgelegen periost. Revascularisatie zorgt voor de vorming van callus van fibreuze kwaliteit die de fractuur overbrugt. In deze fase wordt door middel van enchondrale verbening spongieus bot gevormd. 55 Ontstaan van harde callus. Osteoblasten en osteoclasten migreren naar de fractuurplaats en delen zich snel. Er ontstaat nu harde, benige callus. Ter hoogte van de (voormalige) fractuur is een overmatige hoeveelheid callus aanwezig. 55 De laatste fase wordt gekenmerkt door remodellering van het bot en duurt een paar jaar. De overtollige callus wordt afgebroken en het bot neemt zijn oorspronkelijke vorm weer aan: het staat immers weer bloot aan dezelfde combinatie van druk- en rekkrachten als voorheen. 2.4 Spieren 2.4.1 Algemene eigenschappen van spieren en
spierweefsel
In het menselijk lichaam komen drie soorten spierweefsel voor: glad spierweefsel, hartspierweefsel en skeletspierweefsel. Glad spierweefsel bevindt zich in de wanden van holle organen (darm, urinewegen e.d.) en wordt ook wel ‘onwillekeurig’ spierweefsel genoemd, omdat bewuste controle over dit soort spierweefsel
niet mogelijk is. Er vinden langzame en in het algemeen langdurige contracties plaats. Hartspierweefsel bevindt zich uitsluitend in het hart. Het heeft de uiterlijke kenmerken van dwarsgestreept/skeletspierweefsel, maar heeft functionele eigenschappen van zowel glad spierweefsel (onwillekeurig, contractie over een langere tijd) als skeletspierweefsel (explosieve, krachtige contracties). Een gedetailleerde bespreking van deze twee soorten spierweefsel valt buiten het kader van dit hoofdstuk. De derde soort spierweefsel is skelet- of dwarsgestreept spierweefsel. De spiervezels, buisvormige multinucleaire cellen, bevatten staafvormige organellen, de myofibrillen die de contractiele elementen van de spiercel vormen. De myofibrillen vullen het grootste deel op van het volume van de spiervezel. Onder de microscoop vertonen de myofibrillen een streping, dwars op de lengterichting van de vezel, vandaar de naam ‘dwarsgestreept’ spierweefsel. Een skeletspier bestaat uit een groot aantal langwerpige spiervezels en uit georganiseerd bindweefsel. Iedere spiervezel wordt omgeven door bindweefsel: het endomysium. Een aantal vezels vormt een fasciculus, omgeven door perimysium. De fasciculi samen vormen de spier, die omgeven wordt door het epimysium of de fascia (. figuur 2.11). De spieren zijn via pezen aan het bot aangehecht. Bij de ‘directe’ aanhechting loopt het epimysium als het ware over in het periost van het bot. Bij de ‘indirecte’ aanhechting vormt het epimysium aan de uiteinden van de spier een koordvormige of plaatvormige (aponeurose) pees. Bij de aanhechting van een spier wordt onderscheid gemaakt tussen origo en insertie. De origo ligt dichter bij de mediaan van het lichaam dan de insertie. Anatomisch kan men de spieren ordenen naar de vorm – dat wil zeggen het verloop van spiervezels en fasciculi (onder meer ten opzichte van de pees) – en naar het aantal overspannen gewrichten. 55 De vorm. Bij parallelvezelige spieren verlopen de spiervezels parallel aan de lengteas van de spier, bijvoorbeeld de m. sartorius. Ook de m. biceps brachii is parallelvezelig, maar in dit geval noemt men de spier spoelvormig of fusiform. 55 Bij pennate of gevederde spieren verlopen de vezels ten opzichte van de pees als bij een vogelveer. Binnen deze vorm
30
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
a spier
fasciculus
2
pees spier
epimysium b fasciculus perimysium
55 tegenkracht < spierkracht: beweging in de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen naar elkaar toe en men spreekt van een concentrische contractie; 55 tegenkracht = spierkracht: stabilisatie van het gewricht; statische/isometrische contractie; 55 tegenkracht > spierkracht: beweging tegengesteld aan de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen (ondanks aanspanning van de spier) uit elkaar; excentrische contractie.
spiervezel/spiercel
2.4.2 Spiergroepen deel van een fasciculus c spiercel nucleus myofibril
deel van een spiervezel . Figuur 2.11 Opbouw van een (dwarsgestreepte) spier.
kan nog onderscheid gemaakt worden tussen enkelvoudig (unipennate; m. extensor hallucis longus) en meervoudig gevederde spieren (multipennate; m. flexor digitorum longus). Naast deze vormen bestaan er nog waaiervormige spieren: de spier is driehoekig en de vezels convergeren naar de insertie (m. pectoralis major). Bij de kringspieren of sfincters verlopen de vezels circulair (m. orbicularis oculi). 55 Het aantal overspannen gewrichten. Afhankelijk van het aantal overspannen gewrichten noemt men de spier monoarticulair (één gewricht), biarticulair (twee gewrichten) of polyarticulair (meerdere gewrichten). Op basis van de functie spreekt men van stabiliserende en bewegingsfuncties van een spier. De meeste spieren zijn afwisselend ‘beweger’ en ‘stabilisator’ van een gewricht. Tevens dient men zich te realiseren dat tijdens de beweging eveneens stabilisatie van het gewricht ‘georganiseerd’ moet worden. Bij de bewegingsfunctie wordt de spier die een bepaalde beweging genereert de agonist genoemd. De spier die de tegengestelde beweging maakt of zou kunnen maken is de antagonist. Zo is bijvoorbeeld, uitgaande van flexie van de elleboog, de m. biceps brachii een agonist en de m. triceps brachii de antagonist. Synergisten zijn spieren die bij een krachtige beweging (bijvoorbeeld tegen een weerstand) de agonist helpen. In bovengenoemd voorbeeld is de m. brachialis (maar bijvoorbeeld ook de m. pronator teres) een synergist van de biceps bij flexie van de elleboog tegen weerstand. Tijdens het uitoefenen van hun functie leveren spieren kracht. Of de kracht ook een beweging in een gewricht tot stand brengt, is afhankelijk van de tegenkracht (door andere spieren of van buiten het gewricht). Er kunnen drie situaties ontstaan:
De bewegingen van gewrichten zijn gedefinieerd rond de assen van beweging. Deze bewegingen worden veroorzaakt door spieren of spiergroepen. In deze paragraaf wordt per gewricht/ gewrichtsregio een overzicht gegeven van de belangrijkste spiergroepen en hun bewegingsfunctie (. tabel 2.1 tot en met 2.6). In leerboeken anatomie gaat men er meestal impliciet van uit dat de origo en insertie van de spieren geleerd worden, waarna de functie kan worden afgeleid. Wij hebben hier gekozen voor de ordening waarbij een beweging centraal staat en de spieren genoemd worden die kunnen bijdragen aan deze beweging. Nogmaals wordt benadrukt dat in wisselende omstandigheden de spieren wisselend bewegers en stabilisatoren zijn en tijdens een beweging tevens voor stabilisatie kunnen zorgen.
Bovenste extremiteit
In de verbinding van de schoudergordel met romp en humerus worden drie groepen spieren onderscheiden.
Spieren van romp naar schoudergordel Bij deze spieren ligt het accent op stabilisatie. In het algemeen fixeren ze de scapula aan de romp om een stabiele basis te vormen voor gecoördineerde bewegingen van de humerus ten opzichte van de schouder. Spieren die hieraan bijdragen zijn: 55 m. trapezius; 55 m. levator scapulae; 55 mm. rhomboideus minor en major; 55 m. serratus anterior; 55 m. pectoralis minor; 55 m. sternocleidomastoideus.
Spieren van schoudergordel naar arm Bij deze spieren staat de beweging van de humerus op de voorgrond. Per beweging worden de spieren/spiergroepen genoemd die aan die beweging bijdragen (. tabel 2.1).
Spieren van romp naar arm 55 m. pectoralis major: anteflexie, adductie en endorotatie; 55 m. latissimus dorsi: retroflexie, adductie en endorotatie. De spieren die het ellebooggewricht overbruggen, zijn talrijk. Ze nemen deel aan bewegingen van het ellebooggewricht, maar zijn ook betrokken bij pols- en schouderbewegingen (bijvoorbeeld de m. biceps brachii) (. tabel 2.2).
31 2.4 • Spieren
. Tabel 2.1 Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de schoudergordel. anteflexie m. biceps brachii m. coracobrachialis m. deltoideus (pars clavicularis)
retroflexie m. triceps brachii (caput longum) m. teres major m. deltoideus (pars spinalis)
abductie m. supraspinatus m. deltoideus (alle delen)
adductie m. subscapularis
exorotatie m. infraspinatus m. teres minor m. deltoideus (pars spinalis)
endorotatie m. teres major m. subscapularis m. deltoideus (pars clavicularis)
. Tabel 2.2 Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de elleboog (regio cubiti). flexie m. biceps brachii m. brachialis m. brachioradialis
extensie m. triceps brachii m. anconeus
pronatie m. pronator teres m. brachioradialis (vanuit supinatie) m. pronator quadratus
supinatie m. biceps brachii m. brachioradialis (vanuit pronatie) m. supinator
De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de pols en vingers, ontspringen in het algemeen aan de epicondylus medialis of lateralis van de humerus. Deze spieren zijn bi- of polyarticulair. Er zijn dus spieren die alleen een functie hebben aan de pols en spieren die een functie hebben aan pols en vingers (. tabel 2.3). De meeste flexorpezen verlopen ventraal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum flexorum in de canalis carpi (carpale tunnel). De extensorpezen verlopen dorsaal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum extensorum in zes loges of vakken: 55 vak I: m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis 55 vak II: mm. extensor carpi radialis longus en brevis 55 vak III: m. extensor pollicis longus 55 vak IV: m. extensor digitorum en m. extensor indicis 55 vak V: m. extensor digiti minimi 55 vak VI: m. extensor carpi ulnaris
Intrinsieke handspieren Aan de hand zijn drie groepen spieren te onderscheiden. De naam van de individuele spieren geeft meestal de functie weer. Thenarspieren: 55 m. abductor pollicis brevis; 55 m. flexor pollicis brevis; 55 m. adductor pollicis; 55 m. opponens pollicis.
2
. Tabel 2.3 Spiergroepen van de bovenste extremiteit: pols en hand. 1 pols flexie (palmaire flexie) m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor carpi ulnaris
extensie (dorsale flexie) mm. extensor carpi radialis longus en brevis m. extensor carpi ulnaris
radiale abductie m. flexor carpi radialis mm. extensor carpi radialis longus en brevis
ulnaire abductie m. flexor carpi ulnaris m. extensor carpi ulnaris
2 pols en vingers flexie m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus
extensie m. extensor digitorum communis
3 duim, pink en wijsvinger Voor duim, pink en wijsvinger zijn er ook nog aparte spieren (eveneens verlopend over de pols en de betreffende vinger). De naam geeft de functie aan. duim m. flexor pollicis longus mm. extensor pollicis longus en brevis m. abductor pollicis longus pink m. extensor digiti minimi wijsvinger m. extensor indicis
Hypothenarspieren: 55 m. abductor digiti minimi; 55 m. flexor digiti minimi; 55 m. opponens digiti minimi. Mm. interossei en mm. lumbricales.
Onderste extremiteit
Spieren rondom het heupgewricht functioneren als beweger of als stabilisator. In een open keten zijn het bewegers van het been ten opzichte van het bekken, in een gesloten keten dragen ze bij aan de stabilisatie van de romp of het bekken op het femur. In verband met het gewicht van de romp en de soms ongunstige ligging ten opzichte van de rotatieassen zijn de spieren rondom het heupgewricht meestal groot en krachtig. Het heupgewricht (art. coxae) is een drieassig gewricht. In . tabel 2.4 worden de bewegingen in de heup en de bijbehorende spieren genoemd. Delen van de adductoren van het bovenbeen kunnen, afhankelijk van hun ligging ten opzichte van de transversale as, bijdragen aan anteflexie en retroflexie. De relatieve ligging van die delen ten opzichte van de as kan als gevolg van beweging natuurlijk (sterk) wisselen. Veel spieren die over het kniegewricht verlopen zijn biarticulair. Enerzijds zijn het spieren die hun origo hebben aan het bekken en insereren aan het onderbeen, anderzijds gaat het om spieren met hun origo aan het femur en de insertie aan de voet (. tabel 2.5).
32
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
. Tabel 2.4 Spiergroepen van de onderste extremiteit: bekken en heupgewricht.
2
. Tabel 2.6 Spiergroepen van de onderste extremiteit: enkel en voet.
anteflexie m. rectus femoris (onderdeel van m. quadriceps femoris) m. sartorius m. iliopsoas m. tensor fasciae latae
retroflexie m. gluteus minimus m. gluteus medius m. gluteus maximus de ‘hamstrings’: – m. semitendinosus – m. semimembranosus – m. biceps femoris
bovenste spronggewricht (B)
abductie m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae
adductie de ‘adductoren’: – m. pectineus – m. adductor longus – m. gracilis – m. adductor brevis – m. adductor magnus
onderste spronggewricht (O)
exorotatie m. piriformis m. obturatorius internus m. obturatorius externus m. sartorius m. gemellus superior m. gemellus inferior m. quadratus femoris
endorotatie er zijn geen ‘echte’ endorotatoren – een aantal spieren draagt bij aan endorotatie, bijvoorbeeld delen van de adductoren – het voorste deel van de m. gluteus medius
flexie (plantaire flexie) m. triceps surae m. plantaris m. flexor hallucis longus m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus mm. peroneus longus en brevis
inversie inversie is een combinatie van: plantaire flexie (B) supinatie (O) varus van de calcaneus (O)
extensie (dorsale flexie) m. tibialis anterior m. extensor hallucis longus m. extensor digitorum
eversie eversie is een combinatie van: dorsale flexie (B) pronatie (O) valgus van de calcaneus (O)
de laterale zijde van het onderbeen dragen de mm. peroneus longus en brevis sterk bij aan de eversie (pronatie en valgus), ondanks hun aanhechting aan de plantaire zijde van de voet en het daarbij behorende plantaire flexie-effect.
Voet . Tabel 2.5 Spiergroepen van de onderste extremiteit: de knie (art. genus). flexie de ‘hamstrings’ m. gracilis m. gastrocnemius (caput mediale en laterale) m. popliteus
extensie m. quadriceps femoris: – m. vastus medialis – m. vastus lateralis – m. vastus intermedius m. rectus femoris m. sartorius
exorotatie m. biceps femoris
endorotatie m. semimembranosus m. semitendinosus m. sartorius m. gracilis m. popliteus
De ‘enkel’ is een complex en samenhangend stelsel van ge wrichten. Bijvoorbeeld: bewegingen in het onderste spronggewricht (dat wil zeggen art. subtalaris (tussen talus en calcaneus) + art. talocalcaneonavicularis + art. calcaneocuboidea) staan niet los van de bewegingen in het bovenste spronggewricht (art. talocruralis). Plantaire flexie en dorsale flexie vinden plaats in het bovenste spronggewricht. Inversie en eversie zijn combinatiebewegingen en vinden plaats in het bovenste en in het onderste spronggewricht (. tabel 2.6). De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de tenen, beginnen vaak aan het onderbeen, verlopen over enkel en tenen en hebben dus een functie op beide. Voorbeeld: spieren die een bijdrage leveren aan de plantaire flexie dragen dus ook bij aan de eversie. Door hun verloop aan
Spieren aan de plantaire zijde van de voet. Deze spieren liggen min of meer laagsgewijs aan de plantaire zijde van de tarsalia en/ of metatarsalia. Bij de meeste spieren geeft de naam de functie weer. Eerste laag/oppervlakkige laag: 55 m. abductor hallucis; 55 m. abductor digiti minimi (quinti); 55 m. flexor digitorum brevis. Tweede laag: 55 m. quadratus plantae; 55 mm. lumbricales. Behalve deze spieren verlopen in deze laag ook de pezen van de m. flexor digitorum longus en de m. flexor hallucis longus. Derde laag: 55 m. flexor hallucis brevis; 55 m. adductor hallucis (caput obliquum en caput transversum); 55 m. flexor digiti minimi brevis. Vierde laag: 55 mm. interossei plantares (drie spieren) en mm. interossei dorsales (vier spieren). In deze laag bevinden zich ook de pezen van de m. tibialis posterior en de m. peroneus longus. Behalve de pezen van de ‘lange extensoren’ verloopt op de voetrug als enige intrinsieke voetspier de m. extensor digitorum brevis.
33 2.5 • Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit
a.subclavia a.axillaris a.circumflexa humeri
posterior anterior
truncus brachiocephalicus aortaboog
a.profunda brachii
a.radialis
a.brachialis
a.ulnaris
arcus palmaris profundus
2
distaal en lateraal verloopt. Juist distaal van de fossa cubiti splitst de a. brachialis in de a. ulnaris en de a. radialis. Het proximale gedeelte van de a. radialis wordt bedekt door de m. brachioradialis, het distale deel alleen door huid- en fascielagen (goed palpabel dus, direct radiair van de pees van de m. flexor carpi radialis). De a. radialis verdwijnt proximaal van de canalis carpi onder de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en verloopt naar dorsaal, op de bodem van de ‘tabatière anatomique’. Via de ruimte tussen metacarpale I en II gaat de arterie naar de palmaire zijde van de hand. Het verloop van de vv. radiales is overeenkomstig. Het eerste derde gedeelte van de a. ulnaris verloopt vanuit het midden van de fossa cubiti verscholen onder de flexoren. Na de tunnel van Guyon (tussen os pisiforme en hamulus ossis hamati) splitst zich van de a. ulnaris een ramus palmaris profundus af. De doorgaande, oppervlakkige arterie heeft een anastomose met de ramus palmaris superficialis van de a. radialis, waardoor de arcus palmaris superficialis ontstaat. De diepe (dorsale) tak van de a. radialis heeft een anastomose met de ramus palmaris profundus van de a. ulnaris. Op deze wijze wordt de arcus palmaris profundus gevormd. De grote armarteriën worden vergezeld door een of twee venen, en hebben bij een gewricht (ook in het algemeen bij gewrichten) veel collateralen. Naast deze diep gelegen venen komen ook venen voor die oppervlakkig verlopen van de fascia. Deze epifasciale venen verlopen aan de ulnaire (v. basilica) en radiale (v. cephalica) zijde van de arm naar craniaal.
arcus palmaris superficialis
2.5.2 Vaten in de onderste extremiteit
. Figuur 2.12 Arteriën van de bovenste extremiteit (van ventraal gezien).
2.5 Doorbloeding van de bovenste en
onderste extremiteit
2.5.1 Vaten in de bovenste extremiteit . Figuur 2.12 geeft een overzicht van de vaten in de bovenste
extremiteit. De a. subclavia sinistra ontspringt uit de aorta, de a. subclavia dextra uit de truncus brachiocephalicus. De arterie passeert – samen met zenuwbundels van de plexus brachialis – de achterste scalenuspoort (tussen m. scalenus medius en m. scalenus anterior). De voortzetting van de a. subclavia, de a. axillaris, geeft de a. circumflexa humeri posterior af, die door de laterale okselpoort verloopt (samen met de n. axillaris), en de a. circumflexa scapulae, die door de mediale okselpoort verloopt. De a. axillaris gaat vervolgens over in de a. brachialis en verloopt vanaf de ondergrens van de pees van de m. teres major door de sulcus bicipitalis medialis (hier goed palpabel). De grootste zijtak is de a. profunda brachii, die met de n. radialis mediodorsaal van de humerus naar
. Figuur 2.13 geeft een overzicht van de vaten in de onderste extremiteit. De arteriën voor bekken en been zijn afkomstig uit de aa. iliaca interna en externa. Uit de a. iliaca interna komen: 55 de aa. glutea superior en inferior die het bekken verlaten door het foramen ischiadicum majus, via respectievelijk het foramen supra- en infrapiriforme; 55 de a. obturatoria die het bekken verlaat via de canalis obturatorius (takken naar het proximale deel van de adductorenloge en het heupgewricht).
De a. iliaca externa verlaat het bekken via de lacuna vasorum, dorsaal van het lig. inguinale. Hierna heet het vat a. femoralis. Tussen de m. iliopsoas en m. pectineus doorlopend komt de arterie in het trigonum femorale mediale (de driehoek tussen m. sartorius, m. adductor longus en lig. inguinale). Hier wordt de a. profunda femoris afgegeven. Het eerste deel van de a. femoralis, vanaf het lig. inguinale tot de m. sartorius, ligt oppervlakkig. Het tweede deel ligt dorsaal van de m. sartorius en het derde deel ligt in de canalis adductorius. Via de canalis adductorius komt de a. femoralis door de hiatus adductorius (de ruimte tussen de twee aanhechtingen van de m. adductor magnus) in de fossa poplitea, waar de arterie a. poplitea heet. De arterie verloopt diep in de fossa, bedekt door
34
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
a
2
b a.iliaca communis a.iliaca interna a.iliaca externa
a.profunda femoris a.femoralis
a.poplitea
De a. tibialis posterior (als regel groter dan a. tibialis anterior) verloopt onder de arcus tendineus m. solei (en dan diep ten opzichte van de m. soleus) naar de loge van de diepe flexoren en geeft als hoofdtak de a. peronea (of a. fibularis) af. Beide vaten verzorgen de achterzijde van het onderbeen en de hiel. De a. tibialis posterior verloopt dorsaal van de malleolus medialis (hier palpabel) naar de planta pedis en splitst zich in de aa. plantaris medialis en lateralis. De a. peronea/fibularis verloopt in de zogenoemde peroneus loge samen met de mm. fibularis longus en brevis. Elke grote beenarterie wordt vergezeld door een of twee diepe venen die dezelfde naam dragen als de arteriën (begeleidende venen of vv. comitantes). Daarnaast verlopen er venen oppervlakkig van de fascia generalis. Deze epifasciale venen, v. saphena magna (VSM) en parva (VSP), verlopen respectievelijk aan de mediale en laterale zijde van het onderbeen omhoog; de VSM tot in de liesregio waar zij in de v. femoralis draineert, de VSP tot de knie waar zij in de v. poplitea draineert.
a.tibialis anterior a.tibialis posterior a.peronea
a.dorsalis pedis a.plantaris medialis a.plantaris lateralis arcus plantaris
. Figuur 2.13 Arteriën van de onderste extremiteit (links van ventraal, rechts van dorsaal gezien).
de v. poplitea en de n. tibialis. De a. poplitea is uitsluitend voel baar wanneer de kniefascie ontspannen wordt. Daartoe moet de knie in flexie worden gebracht. De a. poplitea vertakt zich in de a. tibialis anterior en de a. tibialis posterior ter hoogte van de onderrand van de dieper liggende m. popliteus. De a. tibialis anterior zwenkt naar de extensorenloge door een opening in de membrana interossea cruris. In eerste instantie ligt de arterie diep, maar ter hoogte van het enkelgewricht komt de arterie tussen de pezen van de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus oppervlakkig te liggen. Op de voetrug continueert de arterie zich als a. dorsalis pedis. Deze is palpabel door vanaf de tenen de palperende vinger in de groeve tussen metatarsale I en II te leggen en de vinger proximaalwaarts te schuiven.
2.6 Innervatie van de bovenste en onderste
extremiteit
In het kader van dit hoofdstuk voert het te ver de topografie van de perifere zenuwen uitgebreid te beschrijven. Wij volstaan met een, op de orthopedische praktijk gericht, overzicht van de spieren die door een bepaalde zenuw worden geïnnerveerd en met een (schematische) tekening van het sensibele verzorgingsgebied. Immers, de patiënt presenteert zich met uitvalsverschijn selen en het is dan zaak te weten welke zenuw verantwoordelijk is voor deze uitval. 2.6.1 Zenuwen van de bovenste extremiteit
Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit wordt gegeven in . figuur 2.14 en . figuur 2.15. 2.6.2 Zenuwen van de onderste extremiteit
Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit wordt gegeven in . figuur 2.16 en . figuur 2.17.
2
35 2.6 • Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit
n.thoracicus longus C5-C7
m.serratus anterior
n.axillaris C5-C6
m.deltoideus m.teres minor dorsaal
n.musculocutaneus C5-C7
m.coracobrachialis m.biceps brachii m.brachialis (gedeeltelijk verzorgd door de n.radialis)
n.radialis C5-Th1
n.axillaris
m.triceps brachii en m.anconeus m.brachioradialis m.brachialis (met m.musculocutaneus) mm.extensores carpi radialis brevis et longus m.supinator
n.cutaneus antebrachii lateralis (vanuit n.musculocutaneus) ramus superficialis n.radialis
m.extensor digitorum m.extensor carpi ulnaris m.extensor digiti minimi m.abductor pollicis longus m.extensor pollicis longus m.extensor pollicis brevis m.extensor indicis . Figuur 2.14 Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit.
n.medianus C5-Th1
mm.pronator teres et quadratus m.flexor carpi radialis m.palmaris longus m.flexor digitorum superficialis m.flexor digitorum profundus (II-III) m.flexor pollicis longus m.flexor pollicis brevis (caput superficiale) m.abductor pollicis brevis m.opponens pollicis mm.lumbricales I-II
a
n.ulnaris C8-Th1
m.flexor carpi ulnaris m.flexor digitorum profundus (IV-V) m.palmaris brevis m.abductor digiti minimi m.opponens digiti minimi m.flexor digiti minimi brevis mm.lumbricales III-IV mm.interossei m.adductor pollicis m.flexor pollicis brevis (caput profundum)
b
. Figuur 2.15 Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de handen.
ventraal
36
Hoofdstuk 2 • Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem
plexus lumbalis (L1-L4)
2
vnl. heupbuigers (rotatoren van het heupgewricht), adductoren en kniestrekkers
plexus sacralis L5-S3
vnl. de bilspieren, hamstrings, extensoren en plantaire flexoren van voet en tenen
n.femoralis L1-L4
m.iliacus m.pectineus m.sartorius m.quadriceps femoris
n.cutaneus femoris lateralis L2-L3
a n.iliohypogastricus n.ilioinguinalis n.cutaneus femoris posterior
n.cutaneus femoris lateralis
n.cutaneus femoris lateralis n.obturatorius
n.obturatorius
b
ramus cutaneus anterior n.femoralis
n.saphenus n.saphenus
n.ilioinguinalis L1 (-L2) n.gluteus superior L4-S1
m.gluteus medius m.gluteus minimus m.tensor fasciae latae
. Figuur 2.16 Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit.
Intermezzo 2.2 Overrekking van de n. peroneus (n. fibularis) Rond de gewrichten verlopen vrijwel alle grote zenuwen aan de flexor-/buigzijde van het betreffende gewricht (bekende uitzonderingen: n. ulnaris: art. cubiti, en n. ischiadicus: art. coxae). Dit heeft als voordeel dat in principe geen grote rek op de zenuwen kan worden uitgeoefend. Echter, bij bijvoorbeeld de n. peroneus superficialis rond het enkelgewricht is de situatie iets anders. Deze zenuw moet bij een normale inversiebeweging van 45° (0,8 rad) ongeveer 3 cm (≈ 3%) verlengen.* Dat is bij gezonde zenuwen geen probleem. Wanneer de inversiehoek echter bijvoorbeeld 90° (1,6 rad) is (zoals bij een inversietrauma eenvoudig het geval kan zijn!), is er al sprake van 6% rek. Is de zenuw bijvoorbeeld ook nog eens gefixeerd ter hoogte van het caput fibulae (in ongeveer de helft van de door ons bestudeerde anatomi-
*
Hier geldt de formule: S = a × r; S = 0,8 × 4 ≈ 3 cm. S = verlenging van de zenuw; a = hoek van rotatie (in radialen) en r = afstand van de zenuw tot de rotatieas. Bij een totale lengte van de zenuw (van wortel tot eindvertakkingen aan de voet) van ongeveer 100 cm is er dus sprake van 3% rek.
sche preparaten), en er dus geen 100 cm maar slechts 50 cm ‘ter beschikking’ is voor compensatie van de – in dit geval – ≈6 cm verlenging, dan ontstaat een rek van 12%. Dit is wel schadelijk voor de n. peroneus. Bij proefdieren werd een tijdelijk maar totaal conductieblok gevonden, en bij patiënten werd geconstateerd dat 3 weken na het inversieletsel nog steeds een significant verlaagde motorische zenuwgeleidingssnelheid bestond. Dit zou kunnen betekenen dat de reactietijd van de mm. peronei (longus en brevis) verlengd is en dat daardoor een tijdige, reflexmatige eversie als compensatoire beweging onmogelijk is. Deze reflexstoornis kan als mogelijke verklaring dienen voor het feit dat ongeveer 30% van de patiënten na een inversieletsel binnen 3 maanden opnieuw hun enkel ‘verzwikken’ en aldus de eerste stap naar een chronisch inversieletsel zetten.
37 2.6 • Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit
n.gluteus inferior L5-S2
m.gluteus maximus
a
n.tibialis L4-S3
m.gastrocnemius m.plantaris m.soleus
n.suralis
2
m.popliteus m.tibialis posterior m.flexor digitorum longus m.flexor hallucis longus m.flexor digitorum brevis m.flexor hallucis brevis m.abductor hallucis m.abductor digiti minimi m.adductor hallucis m.quadratus plantae mm.lumbricales mm.interossei n.peroneus communis L4-S2
m.tibialis anterior m.extensor digitorum longus m.extensor hallucis longus
n.peroneus profundus
m.peroneus tertius m.extensor digitorum brevis m.extensor hallucis brevis
n.peroneus superficialis
m.peroneus longus m.peroneus brevis
n.tibialis n.plantaris lateralis
n.suralis
n.plantaris medialis
b n.peroneus communis n.peroneus superficialis
n.peroneus communis
n.suralis
n.peroneus superficialis
n.peroneus profundus . Figuur 2.17 Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit.
39
Technisch onderzoek in de orthopedie J.A.N. Verhaar
3.1 Inleiding – 40 3.2 Beeldvormende technieken – 40 3.3 Laboratoriumonderzoek – 49 3.4 Elektrofysiologisch onderzoek – 50 3.5 Bacteriologie – 51 3.6 Botbiopsie – 51
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_3, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
3
40
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
3.1 Inleiding
3
Het belangrijkste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en bij de keuze van de behandeling van orthopedische aandoeningen is de anamnese. De anamnese leidt bij een groot aantal patiënten al tot een correcte diagnose. Het lichamelijk onderzoek geeft verder steun aan die voorlopige diagnose, maar het belang van de anamnese kan niet voldoende worden benadrukt. Technisch onderzoek (laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s) komt in de diagnostiek pas op de laatste plaats. De uiteindelijke keuze van de behandeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten, maar ook op basis van beroeps- en huiselijke omstandigheden. Daarbij dient men ook mee te wegen de last die de behandeling met zich meebrengt en de kans op een succesvolle behandeling. Doel van dit hoofdstuk is een overzicht te geven van de technische middelen die de orthopeed ten dienste staan om tot een diagnose te komen of om de vastgestelde aandoening nader in kaart te brengen. 3.2 Beeldvormende technieken 3.2.1 Radiologie: algemeen
Beeldvormende technieken spelen in de orthopedie een belangrijke rol. Dankzij röntgenfoto’s kan men aandoeningen van botten en gewrichten vaststellen. Ook kan bijvoorbeeld het verloop van de genezing van een fractuur worden gevolgd. Hoewel de röntgentechniek ruim 100 jaar oud is (1895), is het röntgenonderzoek in de orthopedie nog steeds de belangrijkste beeldvormende techniek. Röntgenfoto’s geven vooral informatie over botten. Andere beeldvormende technieken zijn nodig om de weke delen zoals pezen, spieren en kraakbeen in beeld te brengen. Radiologie is dus zeer waardevol voor de diagnose en de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar is er uiteindelijk slechts een onderdeel van. Niet de ‘foto’, maar de patiënt moet worden behandeld.
Achtergrond
De ontdekking van de röntgenstralen door Wilhelm Röntgen in 1895 (door hemzelf X-stralen genoemd) leidde al snel tot medische toepassingen, in het bijzonder bij de fractuurbehandeling. De röntgenstralen ontstaan als elektroden over een groot potentiaalverschil op een positieve tungstenelektrode terechtkomen, waarbij zogenoemde remstraling ontstaat met verschillende energiewaarden. Door filtering in de röntgenbuis van nietbruikbare straling ontstaat een bundel röntgenstralen. De aard en de kwaliteit van de straling worden bepaald door de gebruikte spanning (uitgedrukt in kilovoltage) en het milliamperage dat door de radiologisch laborant wordt ingesteld. Hoe hoger de kVwaarde, des te groter het doordringend vermogen (= harde stralen). Het aantal mA (in feite de buisstroom) bepaalt de hoeveelheid straling die wordt geproduceerd. Het aantal seconden is de feitelijke belichtingstijd. Hoe korter de tijd, des te kleiner de kans
op bewegingsonscherpte. De expositiewaarde wordt aangeduid met het mAs-getal, het product van buisstroom en opnametijd. Het röntgenbeeld wordt zichtbaar op een detectorsysteem. Vroeger was dat voornamelijk een fotofilm die ontwikkeld moest worden. Inmiddels worden de röntgenbeelden in vrijwel alle ziekenhuizen omgezet in digitale beelden, zodat ze in computersystemen kunnen worden bewaard en bekeken. Voor de omzetting van röntgenbeelden in digitale beelden zijn verschillende technieken ontwikkeld. De röntgenbeelden worden bewaard in het PACS (‘picture archiving and communication system’). De foto’s kunnen vanaf elke ziekenhuiscomputer worden opgevraagd. Via speciale software kunnen afstanden en hoeken worden gemeten. Of een structuur zichtbaar is op een röntgenfoto, is onder meer afhankelijk van het atoomgewicht en de dichtheid van de samenstellende elementen. Calcium (atoomgewicht 40), jodium (127) en barium (138) absorberen röntgenstralen, maar waterstof (H (1)), koolstof (12) en zuurstof (16) niet of nauwelijks. Botten zijn op een röntgenfoto dan ook goed zichtbaar. Als röntgenstralen ongehinderd worden doorgelaten, is de foto ter plaatse zwart. Zijn de röntgenstralen door bijvoorbeeld bot geabsorbeerd of verspreid, dan is de röntgenfoto ter plaatse wit. Corticaal bot is op een röntgenfoto wit, spongieus bot absorbeert minder en is daardoor vaak wat grijzer.
Intermezzo 3.1 Eenheden De natuurkundige eenheid van de ioniserende stralingsdosis is gedefinieerd als geabsorbeerde energie per massa. De eenheid daarvoor is de gray (1 Gy = 1 J/kg). Het biologisch effect van de verschillende typen stralen is echter verschillend en daarom wordt gewerkt met een equivalentdosis (E) die wordt uitgedrukt in sievert (Sv). Daartoe wordt het aantal gray vermenigvuldigd met een weefselspecifieke factor (Wr). Voor gammastraling is de Wr 1, maar voor alfastraling is de Wr 20. Om de stralingsdosis van een individu als geheel te schatten, wordt de effectieve equivalentdosis berekend. De equivalentdosis wordt voor verschillende organen berekend, waarbij gebruik wordt gemaakt van de orgaanspecifieke wegingsfactoren (bijvoorbeeld gonaden 0,2 en huid 0,01). Nadat de afzonderlijke waarden zijn opgeteld, ontstaat de effectieve equivalentdosis.
Fluoroscopie, ook wel doorlichting genoemd, wordt vaak in operatiekamers gebruikt. De buis en de ontvanger staan loodrecht tegenover elkaar en zijn verbonden met stangen die een halve cirkel vormen. Het röntgenbeeld wordt omgezet in een lichtbeeld, dat op een televisiescherm zichtbaar is. De orthopedisch chirurg kan bijvoorbeeld bij de behandeling van een fractuur de plaats van zijn boor in het bot controleren en bepalen of het doel bereikt is. Ook bij het corrigeren van botbreuken die in een verkeerde stand staan of bij een luxatie van een gewricht, kan fluoroscopie nuttig zijn.
41 3.2 • Beeldvormende technieken
>> Kernpunten 55 Het kilovoltage, de buisspanning in milliampère en de expositietijd bepalen de kwaliteit van de röntgenfoto. 55 Op een röntgenfoto is corticaal bot witter dan spongieus bot. 55 De beste adviezen voor stralenhygiëne zijn: afstand houden, loodbescherming gebruiken en kort stralen.
Beoordeling van röntgenfoto’s
Röntgenfoto’s moeten altijd in twee, bij voorkeur loodrecht op elkaar staande richtingen worden gemaakt. Bij skeletfoto’s worden bijna altijd een AP- (= anteroposterieur) en een laterale opname vervaardigd. In feite dus een foto recht van voren en in een richting daar loodrecht op. Soms wordt ook een driekwartopname gemaakt, dus 45º ten opzichte van de AP-opname. In één richting kan een fractuur vrijwel anatomisch staan, terwijl in de andere richting een forse verplaatsing zichtbaar is. Men moet uitgaan van de foto met de meeste verplaatsing. Datzelfde geldt voor uitstekende schroeven en dergelijke: is op één foto een uitstekende schroef zichtbaar en op de andere niet, dan steekt deze schroef zeker uit. Op een röntgenfoto kunnen de vorm van het bot, de omvang, de botdensiteit (dichtheid) en de botarchitectuur worden bestudeerd. Het is belangrijk dat men de röntgenfoto op systematische wijze bestudeert. Het is bekend dat een grote afwijking zoveel aandacht trekt, dat kleinere afwijkingen nogal eens over het hoofd worden gezien. Toch kunnen die voor de patiënt heel belangrijk zijn. De volgende systematiek wordt aangeraden.
Algemeen Wanneer is de foto gemaakt? Is dit een foto van de patiënt? Zijn links en rechts correct aangegeven? Verder is het van belang erop te letten dat de foto volledig is. Bij het vermoeden van een fractuur moet het hele bot zijn afgebeeld. Bij een trauma moet bij een halswervelkolomfoto ook de zevende halswervel (C7) op de röntgenfoto zichtbaar zijn; deze wervel wordt gemakkelijk door de opgetrokken schouders aan het zicht onttrokken. Lukt het niet, dan moet alsnog een CT-scan gemaakt worden.
Weke delen Weke delen zijn op een röntgenfoto meestal vaag zichtbaar. Bij de beoordeling van röntgenfoto’s zijn de contrastverschillen van de weke delen vaak niet goed zichtbaar door het felle licht door de witte botten. Door aanpassing van het contrast op het computerscherm kan dit worden bijgewerkt. Het meest opvallend zijn vaak de calcificaties in bloedvaten, pezen en hematomen. In de schouder kunnen calciumdeposities in de rotatorenmanchet voorkomen (. figuur 3.1). Gas in de weke delen kan passen bij het (gelukkig zeldzame) gangreen.
Botten Vooral bij de beoordeling van de botten is systematiek van belang. Men moet bewust de verschillende anatomische structuren controleren. Kijkt men naar een wervelkolom, dan let men op de stand (alignement), op de intervertebrale afstand en de wervel
. Figuur 3.1 Voorachterwaartse opname van de schouder. Ter hoogte van het tuberculum majus is een calcificatie zichtbaar in de supraspinatuspees.
zelf: corpus, pedikel, facetgewrichten en processus spinosi en transversi (. figuur 3.2). Wanneer men niet bewust let op de pedikel, kan dat ertoe leiden dat een wervelmetastase over het hoofd wordt gezien! Bij de bestudering van botten let men op vorm, botdichtheid en botarchitectuur. Bij complexe structuren (bijvoorbeeld het ellebooggewricht bij jonge kinderen) is het aan te raden foto’s van beide kanten te maken om links en rechts met elkaar te kunnen vergelijken. Juist bij kinderen met een skelet dat nog gedeeltelijk uit kraakbeen bestaat en op de foto dus niet volledig zichtbaar is, is een dergelijke vergelijking noodzakelijk. Bij botdichtheid onderscheidt men verdichting (sclerose) (. figuur 3.3) en verlies van botdichtheid (osteoporose en osteopenie). Bij de bestudering van de botarchitectuur is opnieuw een systematische aanpak gewenst. Eerst wordt het periostale oppervlak bestudeerd (. figuur 3.4). Als het periost is opgedrukt door een proces daaronder, moet gedacht worden aan een tumor, een infectie of een trauma. Het overige deel van de cortex moet worden bestudeerd op aantasting (destructie) of onderbrekingen. Een smalle stressfractuur kan soms alleen door zorgvuldige bestudering worden herkend (. figuur 3.5). De bestudering van de botarchitectuur van de spongiosa is de laatste stap. Een grof trabeculaire structuur kan bijvoorbeeld passen bij de ziekte van Paget (7 H. 23, figuur 23.11).
3
42
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
3
. Figuur 3.3 Uitgebreide botverdichting (sclerose) zichtbaar op de laterale röntgenfoto van een enkel als uiting van ernstige artrose van het bovenste en onderste spronggewricht.
aanwezige kraakbeen of de meniscus zichtbaar worden door neerslag van kristallen (bijvoorbeeld pyrofosfaat). Als dit zich voordoet, spreekt men van chondrocalcinose (. figuur 3.6). . Figuur 3.2 Voorachterwaartse opname van de lumbale wervelkolom (LWK). Er is sprake van een overgangswervel. L5 heeft grote processus transversi waarvan de linker articuleert met het ilium (pijl).
Gewrichten Bestudering van de gewrichten vergt voldoende anatomische kennis. Met behulp van belaste opnamen kan men op indirecte wijze een indruk krijgen van de dikte van de kraakbeenlaag van een gewricht. Kraakbeen is niet zichtbaar op röntgenfoto’s. De kraakbeenlaag vormt de gewrichtsspleet: een zwarte laag tussen de op de röntgenfoto witte botten. Bij een klassiek artrosebeeld is de gewrichtsspleet versmald. De andere kenmerken van artrose op de röntgenfoto zijn: osteofytvorming aan de randen van het gewricht, toename van de botdichtheid (densiteit) (= sclerose) die ontstaat door een verhoogde mechanische belasting wanneer het kraakbeen verdwijnt, het ontstaan van cysten in het bot juist onder het kraakbeen (subchondraal), en soms ook corpora libera: losse brokjes kraakbeen die centraal verbenen en daardoor op de röntgenfoto zichtbaar kunnen zijn. Soms kan ook een deel van het nog wel
Diagnose Pas als men de röntgenfoto systematisch heeft bestudeerd, mag men tot een diagnose proberen te komen. Het zijn vaak combinaties van observaties die tot de diagnose leiden. Genoemd werd reeds de artrose: gewrichtsspleetversmalling, cyste, botverdichting (sclerose) en osteofytvorming. De diagnose reumatoïde artritis komt in aanmerking bij gewrichtsspleetversmalling zonder osteofytvorming, botverlies (osteopenie) en botcysten aan de uiterste randen van het gewricht (erosies). >> Kernpunten 55 Röntgenfoto’s van het skelet worden ten minste in twee richtingen gemaakt, meestal anteroposterieur en lateraal. 55 Röntgenfoto’s moeten systematisch worden beoordeeld. Botvorm, botoppervlak, botstructuur en ophelderingen kunnen tot een diagnose leiden. 55 Artrose: gewrichtsspleetversmalling, sclerose, osteofytvorming, deformatie, subchondrale cysten.
43 3.2 • Beeldvormende technieken
. Figuur 3.6 Op de voorachterwaartse kniefoto is de calcificatie tussen de gewrichtsspleten goed zichtbaar. De diagnose luidt: chondrocalcinose.
3.2.2 Radiologie: speciale technieken
Contrastonderzoek
. Figuur 3.4 Lokale corticale sclerose bij een patiënte die een osteoïd osteoom bleek te hebben.
. Figuur 3.5 Op de schouderfoto is subchondraal een fractuur zichtbaar bij een patiënte met osteonecrose van verschillende gewrichten na leukemiebehandeling.
Weke delen die normaal niet op een röntgenfoto te zien zijn, kunnen zichtbaar worden door het inspuiten van een vloeistof die een stof bevat die wel röntgenstralen absorbeert. In een gewrichtsholte wordt een combinatie van een contrastmiddel en lucht gebruikt. Deze zogenoemde dubbelcontrasttechniek wordt vooral toegepast in het schoudergewricht, maar kan ook in andere gewrichten nuttig zijn. Vroeger werd deze techniek ook gebruikt bij de diagnose van meniscusscheuren (. figuur 3.7), maar tegenwoordig wordt vrijwel uitsluitend MRI (7 par. 3.2.4) gedaan. Alleen als de meniscusscheur in het verleden is gehecht, is MRI minder betrouwbaar. Contrastartrografie wordt nog veelvuldig gebruikt bij onderzoek van het heupgewricht bij kinderen die worden behandeld in verband met een congenitale heupluxatie. Omdat de heupkop kraakbenig is, kan men niet op gewone röntgenfoto’s controleren of het caput femoris in het acetabulum is geplaatst. Ook bij het vermoeden van aandoeningen van de wervelkolom worden contrasttechnieken gebruikt. Bij myelografie wordt intrathecaal (in de subarachnoïdale ruimte) contrast ingespoten, waardoor bij een hernia van de discus intervertebralis (hernia nuclei pulposi: HNP) de druk op een ruggenmergwortel kan
3
44
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
Intermezzo 3.2 Straling en haar effecten
3
. Figuur 3.7 Artrogram van de knie. De meniscus moet steeds als driehoek zichtbaar zijn. Bij de pijl is de driehoek onderbroken. Daar bestaat dus een scheur.
worden afgebeeld. Ook wordt wel een contrastmiddel in de discus zelf gespoten (discografie). Op deze wijze kan het al of niet lekken van een degeneratieve discus in beeld worden gebracht. De waarde van deze techniek is overigens omstreden. Ook hier worden MRI en CT steeds vaker gebruikt in plaats van contrastonderzoek. Contrastartrografie wordt ook gebruikt bij patiënten bij wie men vermoedt dat hun totale heupprothese (‘total hip’) loszit. Indien het contrast tussen het bot van het femur of acetabulum en de prothese lekt, is loslating aangetoond. Subtractieartrografie is een verdere verfijning van deze methode. Hierbij worden identieke foto’s voor en na contrasttoediening ‘van elkaar afgetrokken’. Bot en prothese worden daardoor bleker en het contrast komt duidelijker naar voren.
Stressfoto’s
Indien wordt vermoed dat de stabiliteit van een gewricht verstoord is door een laesie van de gewrichtsbanden, kan men dit objectiveren door een belasting op de banden aan te brengen en vervolgens foto’s te maken met en zonder belasting. Er zijn speciale apparaten ontwikkeld om de belasting aan te brengen. De techniek wordt vooral gebruikt bij de enkel, maar soms ook bij de knie en de duim (ulnair collateraal bandletsel, de zogenoemde skiduim).
Ioniserende straling, zoals röntgenstraling en gammastraling (afkomstig van isotopen die worden gebruikt in de nucleaire geneeskunde), hebben schadelijke effecten. Men maakt onderscheid tussen ‘deterministische’ en ‘stochastische’ stralenschade. Deterministische stralenschade is de schade die wordt aangericht aan cellen dan wel organen. De schade ontstaat bij een hogere stralingsdosis en is orgaanafhankelijk. Voor elk orgaan bestaat een drempel waaronder geen schade kan worden waargenomen. Bij de gonaden is de drempelwaarde 1,5 Gy, bij de ooglenzen 10 Gy en bij de botten 60 Gy. Deterministische schade kan kort na blootstelling aan straling optreden (bijvoorbeeld schade aan slijmvlies of bloedcellen), maar ook later (jaren later). Voorbeelden van late effecten zijn hersenweefselbeschadiging na bestraling en longfibrose. Stochastische stralenschade is de schade die wordt aangericht in het DNA. De daarmee samenhangende gevolgen zijn kiemcelmutatie en het ontstaan van kankercellen. Hiervoor bestaat geen drempel. Hoe meer en vaker blootsteling heeft plaatsgevonden, des te groter is de kans op het ontstaan van deze effecten. De blootstelling aan straling kan dus worden opgeteld. Naast de door medische onderzoeken veroorzaakte straling, tellen ook de natuurlijke straling (vanuit de kosmos en de aarde zelf ) en de niet-medische straling (kerncentrales enzovoort) mee. De jaarlijkse achtergrondstraling is 1-2 mSv (millisievert). Bij een foto van een tand is de stralingsbelasting 0,01 mSv, bij een foto van een extremiteit 0,01-0,1 mSv, bij een röntgenfoto van het bekken 0,5-1 mSv en bij een CT-scan van de wervelkolom 2-11 mSv. Inmiddels neemt CT-onderzoek meer dan 50% van alle medische stralingsbelasting voor zijn rekening. Stralenbescherming. Een arts is verplicht zijn patiënten te beschermen tegen onnodige straling. Een vereiste daarvoor is kennis van de effecten en de risico’s. Een richtlijn van de Europese Unie verplicht artsen die stralen toepassen, dat zij een daarbij passend kennisniveau hebben. Men is verplicht bij vrouwen te informeren naar een eventuele zwangerschap en bij kinderen moet men extra voorzichtig zijn. Zelf kan de arts zich beschermen door waar mogelijk afstand te bewaren van de röntgenbron, blootstelling aan straling zo kort mogelijk te houden, zich te beschermen met loodschorten, brillen en handschoenen, nooit in de primaire bundel te komen en de principes van strooistraling te kennen.
3.2.3 Computertomografie (CT)
Met behulp van een computer en een snel ronddraaiende röntgenbuis worden bij CT-scanning transversale beeldplakken gemaakt, die dus als het ware dwarsdoorsneden zijn van de patiënt (. figuur 3.8). Het apparaat maakt het mogelijk dunne coupes van enkele millimeters te maken. In Nederland werden in de jaren zeventig van de vorige eeuw de eerste CT-scanners in gebruik genomen.
45 3.2 • Beeldvormende technieken
. Figuur 3.8 Het principe van computertomografie. De röntgenbuis draait rond de patiënt. In plaats van een film meten sensoren de ontvangen straling aan de andere zijde van de buis. Deze informatie gaat naar de computer waarin de gegevens worden bewerkt.
. Figuur 3.9 Reconstructie van CT-beelden van het bekken. Voorachterwaarts beeld (a) en beeld van caudaal naar craniaal (b). Op deze wijze kan onderontwikkeling van het heupgewricht (dysplasie) goed worden bestudeerd.
. Figuur 3.10 Analyse van een tibiaplateaufractuur. a: Gewone röntgenfoto waarop een impressiefractuur lateraal en kanteling van het mediale deel van het plateau zichtbaar zijn. b: Computerreconstructie van de transversale coupes tot een sagittale coupe. Hierop is het naar binnen gedrukte deel van het laterale gewrichtsvlak van de tibia goed zichtbaar (pijl). c: Driedimensionale reconstructie van de CT-scan van ventraal afgebeeld.
De huidige computercapaciteit maakt het mogelijk van de afzonderlijke coupes een driedimensionale reconstructie te maken door de coupes op elkaar te stapelen. Op die manier kijkt men als het ware naar een anatomisch preparaat dat men van alle kanten kan bestuderen (. figuur 3.9 en . figuur 3.10). De computer maakt het ook mogelijk de transversale coupes te reconstrueren in andere vlakken, zoals het sagittale en coronale vlak. Het CT-onderzoek neemt nog steeds toe. Metalen voorwerpen kunnen het CT-beeld hinderlijk storen. Het CT-onderzoek toont de vorm van de botten in het transversale vlak en wordt dus vooral gebruikt voor complexe ossale structuren zoals de wervelkolom en het bekken. Bij wervelfracturen is de compressie van het spinale kanaal met CT veel beter te zien dan met gewone röntgendiagnostiek. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor acetabulumfracturen (. figuur 3.11). Het nadeel van CT is de relatief hoge stralingsbelasting, waarmee vooral bij fertiele vrouwen in de bekkenregio rekening moet worden gehouden. De belangrijkste verbetering van de laatste jaren was de ontwikkeling van de spiraal-CT (helical CT). Door een spiraalvormige buisbeweging en verschuiving van de patiënt verkrijgt men in korte tijd veel meer en betere informatie dan met de oudere CT-scanners, en bovendien is de stralingsbelasting afgenomen. Door deze ontwikkelingen wordt CT steeds vaker gebruikt om een punctienaald precies op de plek van een afwijking te brengen, zodat materiaal voor kweek histologisch of cytologisch kan worden afgenomen. Door de grotere nauwkeurigheid is deze techniek veiliger dan fluoroscopie. >> Kernpunten 55 Computertomografie geeft meer details van botafwijkingen dan andere technieken. Het onderzoek geeft ook andere informatie dan ‘magnetic resonance imaging’. Het gebruik van computertomografie neemt nog steeds toe.
3
46
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
3
. Figuur 3.11 Analyse van een acetabulumfractuur. a: Driedimensionale reconstructie van ventraal. b: Sagittale doorsnede door het acetabulum. c: Driedimensionale reconstructie van dorsaal. Het craniale deel van het dak van het acetabulum blijkt gefractureerd.
55 Bij gebruik van nieuwe spiraalcomputertomografie zijn fraaie driedimensionale reconstructies van bot afwijkingen mogelijk. 55 De stralingsbelasting van computertomografie is vooral in de bekkenregio aanzienlijk hoger dan bij andere technieken.
3.2.4 Magnetic resonance imaging (MRI)
Magnetische resonantietechnieken maken geen gebruik van röntgenstralen en hebben dus ook niet de daarbij horende schadelijke effecten. Onder invloed van een groot statisch magne-
tisch veld dat door de MRI-buis wordt gecreëerd, ordenen de kernen met een even aantal protonen zich als kleine magneten. Vervolgens wordt deze ordening door een radiogolf verstoord. Als de radiogolf wordt onderbroken, keren de protonen weer in hun uitgangspositie terug en dit wordt door het MRI-apparaat geregistreerd en in een beeld omgezet. MRI heeft ten opzichte van CT het voordeel dat in elk vlak kan worden gescand, terwijl men bij CT alleen in het transversale vlak kan scannen. In feite zijn de verschillen in grijswaarden op de MRI-coupes verschillen in aanwezigheid van protonen in waterstofkernen en daarmee van water. Weefsels met veel waterstofkernen, zoals vet en beenmerg, hebben een hoog signaal en zijn op de MRI-scan wit. Weefsels met weinig signaal, zoals pees, cortex en lucht, zijn zwart. De foto’s kunnen na verschillende tijdsintervallen ten opzichte van het eerste signaal worden gemaakt. Op basis van de relaxatietijd wordt onderscheid gemaakt in zogenoemde T1- en T2-gewogen (dat wil zeggen vroege en late) opnamen. De natuurkundige achtergrond van T1- en T2opnamen is ingewikkeld. T1-gewogen opnamen zijn echte, goed herkenbare anatomische doorsneden. Ze zijn snel te onderscheiden van T2-gewogen opnamen doordat vetweefsel helder wit is. T2-opnamen zijn wat minder duidelijk, maar geven een aantal specifieke kenmerken van de weefsels. De zogenoemde STIRopname (‘short tau inverted recovery’) onderdrukt het vetsignaal, waardoor een contrastverhoging wordt verkregen van de waterbevattende weefsels. MRI is een techniek die veel van de radioloog vraagt. Keuze van de spoel ter versterking van het magnetisch veld, opnametechniek, pulssequentie (frequentie van het aangeboden radiosignaal), dikte van de plakken en scanvlak bepalen of afwijkingen kunnen worden aangetoond (. figuur 3.12). De veldsterkte van de magneet die bij MRI wordt gebruikt, wordt uitgedrukt in tesla. De afgelopen jaren is de veldsterkte steeds groter geworden. Werd tot voor kort een 1,5 tesla MRI-apparaat beschouwd als een topproduct, inmiddels worden 7 tesla MRI’s geleverd, en het eind lijkt nog niet in zicht. Vooralsnog worden deze hoge veldsterktes vooral voor wetenschappelijk onderzoek van de hersenen gebruikt. Vanwege het grote magnetische veld moeten MRI-apparaten worden opgesteld in speciale ruimten, zodat wordt voorkomen dat dit veld buiten de ruimte doordringt. MRI is zeer waardevol gebleken, in het bijzonder voor onderzoek van weke delen. Spier- of peesletsels, meniscuslaesies, letsels van de voorste en achterste kruisband, een HNP, uitbreiding van tumoren in de weke delen en osteonecrose van bot kunnen uitstekend met MRI in beeld worden gebracht. MRI leidt, voor zover bekend, niet tot schadelijke straling voor de patiënt. Voor de beoordeling van aandoeningen van de botstructuur is CT beter dan MRI. Bij aandoeningen zoals maligniteiten worden beide technieken vaak toegepast. Bij de diagnostiek van tumoren wordt het middel gadolinium als contrastmiddel gebruikt. Het wordt intraveneus ingebracht. Bij een abnormale vaatvoorziening, die past bij maligne tumoren, treedt dan een versterkte ‘aankleuring’ op. Er is inmiddels een MRI-techniek ontwikkeld waarmee ook kraakbeenafwijkingen in beeld kunnen worden gebracht. Hierbij maakt men ook gebruik van gadolinium. Pathologisch kraakbeen verliest namelijk proteoglycanen. Dit proteoglycaanverlies
47 3.2 • Beeldvormende technieken
. Figuur 3.12 Door verandering van de instellingen kunnen met MRI verschillende beelden worden vervaardigd die extra informatie kunnen opleveren ten behoeve van diagnose, uitbreiding en lokalisatie. Hier wordt dit geïllustreerd met drie verschillende MRI-opnamen van een tumor van de voet.
leidt tot een verhoogde opname van gadolinium. De verhoogde opname van gadolinium, die meetbaar is op de MRI-opname, is dus een maat voor het verlies van proteoglycanen in het kraakbeen en daarmee voor de ernst van de artrose. Deze methode staat bekend als dgemeric (‘delayed gadolinoum enhanced MRI of cartilage’). Bij het afbeelden van gewrichten wordt het MRI-onderzoek steeds vaker gecombineerd met een contrastmiddel dat in het gewricht wordt ingebracht. Vooral bij MRI-onderzoek van de schouder is deze methode zeer waardevol gebleken. Bij MRI-onderzoek geldt, net als bij andere afbeeldingstechnieken, dat de patiënt en niet het ‘plaatje’ moet worden behandeld. Zo is met MRI bij een relatief hoog percentage mensen zonder rugklachten een discushernia aangetoond! >> Kernpunten 55 Magnetic resonance imaging werkt met magnetische velden, die worden uitgedrukt in tesla’s. Bij de normale apparatuur werkt men met 1,5 tesla. De modernste apparaten hebben een veldsterkte van 3-7 tesla. 55 Op een T1-gewogen opname is het vetweefsel wit en lijkt het beeld het meest op de normale anatomieplaatjes. 55 Bij MRI wordt de waterhoudendheid van weefsels geregistreerd; bij CT registreert men het vermogen van de weefsels om röntgenstralen te absorberen.
55 MRI-onderzoek wordt vooral verricht om wekedelenafwijkingen op te sporen. Het wordt het meest gebruikt voor onderzoek van bandlaesies, meniscuslaesies en gewrichts- en peesbeschadigingen.
3.2.5 Ultrageluidsonderzoek
Hoogfrequente geluidsgolven kunnen centimeters diep in weke delen doordringen. Sommige weefsels kunnen dit geluid terugkaatsen. Van dit fenomeen wordt bij echografie gebruikgemaakt. Het geluid wordt door een transducer opgevangen en de elektrische signalen worden als grijswaarden op een beeldscherm weergegeven. Dit geeft dus een beeld van de anatomie. Vooral bij dynamische beelden (‘real time’) kan men zich goed oriënteren op de anatomie. Het voordeel van echografie is het feit dat de techniek geen schadelijke effecten heeft en kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt een beweging maakt. De apparatuur is ook goedkoper dan een MRI- of CT-scanner. Echografie wordt vaak gebruikt om een zwelling te analyseren: solide of vochthoudend. Ook kan echografie helpen bij het uitvoeren van een punctie. Echografie wordt bij kinderen gebruikt om bij een coxitis fugax aan te tonen of er vocht in het heupgewricht zit (. figuur 3.13). Daarnaast kan men rupturen in de rotatorenmanchet van de schouder goed met echografie vaststellen. Een nadeel van echografie is dat de techniek zeer
3
48
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
van de patiënt) voor wekedeleninfecties. Isotopenonderzoek ter detectie van infecties wordt vaak toegepast bij het loslaten van kunstgewrichten (. figuur 3.16), waarbij de mogelijkheid van een ‘low grade infect’ wordt overwogen. De laatste jaren heeft vooral SPECT (‘single-photon-emission computerized tomography’) zich sterk ontwikkeld. Hierbij cirkelt de gammacamera om de patiënt en ontstaat met behulp van de computer een driedimensionaal beeld, in plaats van een tweedimensionaal beeld bij een normale isotopenscan. Door de driedimensionale afbeelding is een betere anatomische lokalisatie van de geregistreerde afwijking zichtbaar. Door de combinatie van CT en SPECT in één apparaat kan een optimale anatomische lokalisatie van de botafwijking plaatsvinden.
3
. Figuur 3.13 Echogram van het heupgewricht bij coxitis fugax. Het femur is met F aangegeven. Tussen het posterieure (P) en het anterieure kapsel (A) is een zwarte ruimte zichtbaar. Dit is een vochtophoping die normaal niet voorkomt. I is de m. iliopsoas.
afhankelijk is van de capaciteiten van de onderzoeker. Het MRIonderzoek heeft de waarde van echografie verminderd. 3.2.6 Onderzoek met radioactieve isotopen
Radioactieve isotopen worden gebruikt om pathologische processen in het bot aan te tonen. Na injectie van een isotoop worden de uitgezonden fotonen met een camera geregistreerd en omgezet in een emissiebeeld. Een groot voordeel van isotopenscanning ten opzichte van andere beeldvormende technieken is dat het hele skelet tegelijk kan worden afgebeeld. De keuze van de radioactieve isotoop hangt af van het doel van het onderzoek en van de halveringstijd van de isotoop. Voor botaandoeningen wordt technetium-99 m, gekoppeld aan een fosfaat, het meest gebruikt. Deze isotoop heeft een halveringstijd van zes uur. Technetium-99m zal vooral terechtkomen in gebieden met een osteoblastische activiteit en zal dus worden opgenomen waar bot wordt gevormd. Dit is op de scan zichtbaar als een zwarte vlek. Omdat op plaatsen waar bot wordt afgebroken (bijvoorbeeld door een metastase) als reactie ook bot wordt gevormd, zal daar technetiumaccumulatie optreden, die geregistreerd wordt met een gammacamera. In gebieden waar bot dood is, zal geen activiteit te zien zijn (koud gebied). De techniek is zeer sensitief, maar weinig specifiek. Een technetiumscan wordt gebruikt als aanvulling op röntgenfoto’s (. figuur 3.14). De techniek wordt vooral toegepast bij een vermoeden van stressfracturen, osteonecrose, metastasen, een infectie van het bot of een osteoïd osteoom (. figuur 3.15). Kort na het inspuiten wordt de eerste scan gemaakt. Deze scan geeft in feite een indruk van de doorbloeding van de regio en wordt dan ook ‘bloodpool’-fase- of perfusiescan genoemd. Na drie uur wordt een tweede scan gemaakt, de zogenoemde botscan. Bij osteomyelitis zal men zowel in de bloodpoolfase als in de botfase verhoogde activiteit zien. Voor het aantonen van infecties worden ook andere isotopen gebruikt, vooral gallium-67 en indium-111. Gallium is wat betrouwbaarder voor het aantonen van botinfecties, en indium (ingebracht in leukocyten
>> Kernpunten 55 Voor botscans maakt men meestal gebruik van technetium gekoppeld aan een fosfaat. Technetium wordt door osteoblasten ingebouwd op plaatsen met een verhoogd botmetabolisme (aanmaak en afbraak). 55 Bij een botscan wordt een vroege en een late fase onderscheiden. De vroege fase geeft een indruk van de doorbloeding. De late fase (na drie uur) is de eigenlijke botscan. 55 Een botscan is waardevol bij een vermoeden van metastase, infectie, osteonecrose en stressfractuur.
3.2.7 Artroscopie
De ontwikkeling van fiberoptieken heeft het mogelijk gemaakt gewrichten van binnen te bekijken via kleine steekgaatjes. De optieken zijn 2 mm dik voor de kleine gewrichten (pols) en 4 mm voor de grote gewrichten zoals knie en schouder. Een lens voor de optiek zorgt voor een vergroting van het beeld. Tijdens de artroscopie wordt een vloeistof (ringerlactaat of fysiologisch zout) ingebracht om het gewricht en het gewrichtskapsel maximaal op te spannen zodat ze goed geïnspecteerd kunnen worden, en om te spoelen zodat het beeld helder blijft. Artroscopie heeft in de jaren tachtig een revolutie veroorzaakt in de orthopedie, omdat het mogelijk werd kraakbeen, synovium en andere gewrichtsdelen te beoordelen zonder een grote incisie van het gewricht (artrotomie). Door de ontwikkeling van speciale instrumenten die via dezelfde steekgaatjes kunnen worden ingebracht, is chirurgische behandeling van een aantal gewrichtsaandoeningen mogelijk met een minimale belasting voor de patiënt. Verwijdering of hechting van een gescheurde meniscus in het kniegewricht, verwijdering van een gewrichtsmuis en stabilisatie van het schouderkapsel kunnen via kleine huidsneden plaatsvinden, terwijl de chirurg via de artroscoop zijn handelingen controleert. Daardoor kunnen veel ingrepen tegenwoordig op een dagbehandelingsafdeling plaatsvinden, terwijl vroeger een ziekenhuisopname van meer dan een week nodig was. Artroscopie heeft vooral toepassing gevonden bij het knie- en schoudergewricht, maar inmiddels kunnen vrijwel alle gewrichten (waaronder heup, enkel, pols en elleboog) worden gescopi-
49 3.3 • Laboratoriumonderzoek
. Figuur 3.14 Persisterende polsklachten na een val. a: Röntgenfoto van de pols direct na het trauma: geen afwijkingen. b: Verhoogde activiteit over de radius, passend bij een fractuur. De fissuur was op een latere röntgenfoto inderdaad zichtbaar.
. Figuur 3.15 a: Uitgebreide sclerose met vervorming van de calcaneus en het onderste spronggewricht bij een vroegere gecompliceerde calcaneusfractuur met osteomyelitis. b: De technetiumscan toont alleen in de botfase activiteit van calcaneus, talus en tibia, die meer past bij artrose dan bij osteomyelitis.
eerd. Met de ontwikkeling van de MRI is de waarde van scopieën voor het stellen van een diagnose verminderd. Anders dan MRIonderzoek is een scopie een invasieve ingreep met complicaties. Hoewel na een artroscopie zelden complicaties optreden, komen ze wel voor, met name trombose, infectie, bewegingsbeperking en neuroomvorming. Gezien de hoge betrouwbaarheid van MRI moet een artroscopie dan ook alleen worden verricht als er een kans is dat gelijktijdig ook een zinvolle behandeling per scoop kan plaatsvinden.
3.3 Laboratoriumonderzoek
Bij orthopedische aandoeningen is meestal geen uitgebreid laboratoriumonderzoek nodig. Urinezuur. Bij patiënten met jicht. De bloedspiegels wisselen nogal en hebben een beperkte diagnostische waarde. Aantonen van jichtkristallen (dubbelbrekend) in een aangetast gewricht met behulp van een microscoop heeft wel diagnostische waarde.
3
50
Hoofdstuk 3 • Technisch onderzoek in de orthopedie
3
. Figuur 3.16 Röntgenfoto van een bekken met twee heupprothesen. a: Aan de rechterzijde (links op de foto) is rond de cup een ophelderingslijn zichtbaar, passend bij loslating. b: Op de technetiumscan bestaat hier verhoogde activiteit, maar ook rond het femur (de rechterheup staat op de scan rechts op de afbeelding). Dit past bij loslating van beide componenten van de totale heup.
Reumatests. Bij reumatoïde arthritis (RA) wordt getest op het voorkomen van circulerende IgM- en IgG-autoantilichamen. De ANF- of ANA-test (‘antinuclear antibody’) is gericht op celkernbestanddelen. De interpretatie van positieve reumafactoren is moeilijk. Hoewel ernstige vormen van reumatoïde artritis en lupus erythematodes vaak positief zijn voor reumafactoren of ANA, zijn deze tests ook wel positief bij symptoomvrije personen, vooral bij ouderen. Veel specifieker voor RA is de bepaling van de anti-CCP-eiwitten. Een positieve test betekent meestal dat iemand RA heeft of zal krijgen. Voor de interpretatie van deze informatie is over het algemeen consultatie van een reumatoloog gewenst. Biochemisch onderzoek. Bij metabole botziekten kan bepaling van Ca, fosfaat en alkalische fosfatase zinvol zijn. Analyse van de synoviale vloeistof. Een leukocytenaantal > 100.000 per mm3 pleit voor een bacteriële infectie in het gewricht (‘likelihood’ ratio (LR) 28,0). Bij een percentage polymorfonucleaire leukocyten > 90 is de LR voor een infectie verhoogd met 3,4. Onderzoek naar kristallen (bijvoorbeeld uraatkristallen) kan helpen bij de diagnose van jicht of pseudojicht. Bloedbezinking. De bloedbezinking (BSE) (‘erythrocyte sedimentation rate’: ESR) reageert op talloze processen in ons lichaam en dus ook op ontstekingsprocessen (infectieus en niet-infectieus) in gewrichten. De diagnostische waarde is zeer beperkt. Tegenwoordig wordt de CRP-concentratie (C-reactieve proteïne) als ‘moderne’ bezinking gebruikt. De CRP is ook weinig specifiek, maar keert sneller tot normale waarden terug als het ontstekingsproces geneest en geeft daardoor sneller dan de bloedbezinking terugkoppeling over het resultaat van de ingestelde behandeling. Soms is het zinvol voor een orthopedische ingreep een CRP-uitgangswaarde te bepalen om vast te stellen wat voor een patiënt ‘normaal’ is. 3.4 Elektrofysiologisch onderzoek
De functie van zenuwen kan op verschillende manieren worden bestudeerd. Met deze technieken kunnen neuromusculaire
aandoeningen worden bestudeerd. De meeste patiënten vinden deze onderzoeken onaangenaam. 3.4.1 Zenuwgeleidingsonderzoek
Een zenuw waarop van buitenaf druk wordt uitgeoefend, zal een signaal minder snel kunnen doorgeven. De geleidingssnelheid kan worden vastgesteld door een elektrische prikkel toe te dienen in het proximale deel van de zenuw en vervolgens de distale respons te meten. De tijd die verstrijkt tussen de prikkel en de reactie heet de latentietijd. De gewone geleidingssnelheid ligt in de orde van 40-60 m/s. De geleidingssnelheid kan zowel van motorische als van sensibele zenuwen worden gemeten. Het onderzoek wordt verricht en beoordeeld door een klinisch neurofysioloog. Op deze wijze kunnen traumatische zenuwlaesies, letsels van de plexus brachialis, compressieneuropathie en perifere neuropathie (bijvoorbeeld ataxie van Friedreich) worden geanalyseerd. Dit onderzoek wordt vooral frequent gebruikt bij het carpaletunnelsyndroom (CTS), waarbij de n. medianus wordt gecomprimeerd bij zijn passage van het polsgewricht. 3.4.2 Elektromyografie
Bij elektromyografie (EMG) wordt de zenuw niet elektrisch gestimuleerd. De elektrische activiteit in een spier wordt geregistreerd met een dunne naald die verbonden is met een oscilloscoop. Normaal is er in rust geen activiteit. Bij axonale degeneratie zullen spontaan elektrische ontladingen optreden. Verondersteld wordt dat dit het gevolg is van een toegenomen gevoeligheid voor circulerende catecholaminen. Deze zogenoemde fibrillatiepotentialen wijzen op ernstig zenuwletsel. Na het ontstaan van zenuwletsel duurt het meestal 3 weken voordat deze fibrillaties in de spieren optreden. Ook de vorm van het elektrische signaal geeft informatie. Bij voorhoornziekten zijn de patronen anders dan bij perifere neuropathieën of myopathieën. Het in kaart brengen van de laesies in de verschillende spieren
51 3.6 • Botbiopsie
kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vaststellen van het niveau van een bepaalde zenuwlaesie. 3.5 Bacteriologie
Infecties van bot en rond prothesen zijn nog steeds moeilijk te behandelen. Het voorkomen van infecties heeft in de orthopedie dan ook de grootste prioriteit. Rond grote operaties en bij operaties waarbij kunstgewrichten worden ingebracht worden gedurende 24 uur profylactisch antibiotica gegeven. Regelmatig overleg met de bacterioloog vindt om twee redenen plaats. Het kweken van bacteriën bij een botinfectie is moeilijk. Een eenvoudige wattenkweek is onvoldoende. Gebruik van een PortAcul-buis is beter. Soms moet het afgenomen weefsel zelfs worden vermalen (gehomogeniseerd), voordat men kweken kan afnemen. Regelmatig overleg met de arts-microbioloog is zeer gewenst. In sommige ziekenhuizen wordt een sonicatiemethode gebruikt om eventueel aanwezige bacteriën van een operatief verwijderd gewrichtsimplantaat te ‘schudden’. De methode is gevoeliger dan andere methoden. Daarnaast wordt steeds vaker de PCR (‘polymerase chain reaction’) gebruikt om kleine hoeveelheden bacteriën op te sporen. Voordeel is de hoge gevoeligheid, nadeel het grote risico op een fout-positieve uitslag door contaminatie bij afname van materiaal. Op een orthopedische afdeling zullen regelmatig patiënten uit het buitenland worden opgenomen, bijvoorbeeld na een ongeval dat ze daar kregen. Het voorkómen van verspreiding van eventuele multiresistente stafylokokken (MRSA) is van groot belang. Deze bacteriën komen in buitenlandse ziekenhuizen veel vaker voor dan in Nederland. Patiënten uit het buitenland worden dan ook geïsoleerd verpleegd, tot met behulp van kweken is aangetoond dat ze deze bacterie niet uit het buitenland hebben meegekregen.
3.6 Botbiopsie
Om tot een diagnose te komen is soms een biopsie nodig. Bij een ‘open’ biopsie wordt een incisie gemaakt om een substantieel deel van het afwijkende gebied te verwijderen voor histologisch onderzoek. Het alternatief is een naaldbiopsie. Een naaldbiopsie heeft vele voordelen, maar moet natuurlijk wel voldoende materiaal opleveren om een beoordeling mogelijk te maken. Bij primaire bottumoren kan dit een probleem zijn, omdat de patholoog-anatoom bij kleine biopten moeite heeft met de classificatie van de aandoening. Vooral als het biopt wordt genomen uit een deel van de tumor waar lokaal celdood bestaat, is beoordeling soms onmogelijk. Bij metabole botziekten moet tevens een substantieel biopt uit de crista iliaca worden verkregen. De naaldbiopsietechniek kan ook worden gebruikt om een infectieholte te aspireren en het materiaal te kweken. Echografische ondersteuning kan zinvol zijn. Steeds vaker wordt de biopsie onder CT-controle uitgevoerd. Overigens geldt dat na een naaldbiopt van een maligne tumor het naaldtraject bij een eventuele operatieve resectie ook geëxcideerd moet worden. Bij de keuze van de plaats van de naaldbiopsie moet men dus op de hoogte zijn van de eventuele operatietechnieken.
3
53
Behandelingstechnieken in de orthopedie J.A.N. Verhaar
4.1 Inleiding – 54 4.2 Medicamenteuze behandeling – 54 4.3 Operaties – 55 4.4 Amputaties – 64
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_4, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
4
54
4
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
4.1 Inleiding
4.2 Medicamenteuze behandeling
De behandeling in de orthopedie kenmerkt zich door een breed spectrum. Operatieve behandeling is daar een onderdeel van, maar ondanks de enorm toegenomen operatieve mogelijkheden is de niet-operatieve (de zogenoemde conservatieve) behandeling onverminderd belangrijk. De conservatieve behandeling kan bestaan uit uitleg over de klachten, adviezen over hoe het beste met de klachten kan worden omgegaan, fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties. Er zijn echter nog veel meer vormen van behandeling. Een aanzienlijk deel van deze behandelingsmogelijkheden heeft een empirische basis, waardoor er tegenstrijdige inzichten bestaan. In wetenschappelijk onderzoek is de laatste jaren inmiddels een aantal behandelingen als niet-effectief herkend. De bekendste daarvan zijn allerlei golf- en stroombehandelingen die vroeger door de fysiotherapeut werden uitgevoerd. Elke behandelaar moet zich realiseren dat aandoeningen van het bewegingsapparaat nogal eens een gunstig natuurlijk beloop kennen (bijvoorbeeld overbelastingsletsels). Daardoor lijkt ook een niet-effectieve behandeling voor patiënt en dokter effectief. Andere aandoeningen hebben spontaan een golvend beloop en meestal bezoekt de patiënt op de top van de klachten de behandelaar, die dus mee kan surfen naar het dal. Ten slotte is bij een groot deel van de patiënten pijn de belangrijkste klacht. Pijnbeleving is van veel factoren afhankelijk en het succes of het falen van de behandeling kan mede worden bepaald door de interactie tussen behandelaar en patiënt. Het is dan ook zeer zinvol tijd in te ruimen om te zien in welke richting de klachten zich ontwikkelen. Dat moet de patiënt uiteraard goed uitgelegd worden, want in zijn ongerustheid wil deze zo snel mogelijk behandeling. En met het verdwijnen van de wachtlijsten voor orthopedische operaties kan dat ook, maar een expectatieve houding is vaak gunstig voor de patiënt en voorkomt onnodig (en duur) chirurgisch handelen. De keuze van de behandeling wordt niet alleen door de diagnose bepaald; duur en beloop van klachten, ziektelast en persoonlijke omstandigheden zijn eveneens van invloed. Het gaat in de orthopedie zelden om levensbedreigende aandoeningen en er zijn dus keuzes mogelijk. Communicatie is dan ook het sleutelwoord bij een succesvolle behandeling. De patiënt moet goed worden voorgelicht over de mogelijkheden en een reële verwachting krijgen over het resultaat van de behandeling. Soms kan worden volstaan met begrip te tonen of informatie over de aandoening te geven. Voldoende tijd hebben of maken voor de patiënt met een orthopedische aandoening is essentieel voor een goede behandeling. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste behandelingstechnieken. Ze komen later in het boek uiteraard opnieuw aan de orde, maar dan wordt vaak het begrip als bekend verondersteld. 7 H. 5 voor fysiotherapie en revalidatietechnieken.
4.2.1 Analgetica
NSAID’s (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’) worden veelvuldig gebruikt bij de conservatieve behandeling van gewrichtsklachten. Soms ten onrechte, omdat ook paracetamol als pijnstiller vaak effectief is en bovendien minder bijwerkingen heeft. NSAID’s zijn prostaglandinesynthetaseremmers. Naast een pijnstillend effect hebben ze in uiteenlopende mate ook een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Dit effect hangt mede af van de toegediende dosis. De NSAID’s zijn werkzaam via cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym kent ten minste twee isovormen: COX-1 en COX-2. Men neemt aan dat de NSAID’s via remming van COX-2 de ontsteking (en daarmee de pijn) verminderen, terwijl via remming van COX-1 de belangrijkste bijwerkingen op gastro-intestinaal en renaal gebied tot stand komen. De voornaamste bijwerking is het ontstaan van maag-darmulcera en bloedingen daaruit. Het risico hierop is bij ouderen groter dan bij jongeren en het grootst bij patiënten die al eens een ulcus pepticum hebben gehad. Bij deze patiënten worden NSAID’s dan ook bij voorkeur vermeden of gecombineerd met een middel dat ook bij een ulcus pepticum wordt gebruikt (bijvoorbeeld misoprostol of omeprazol). Klassieke NSAID’s zijn onder andere naproxen, diclofenac en ibuprofen. Van geen van de verschillende traditionele NSAID’s is superioriteit aangetoond. Wel verschilt de effectiviteit per patiënt, maar men weet niet goed hoe dit tot stand komt. Indien een middel niet effectief is, is het zinvol een andere NSAID voor te schrijven. Enkele jaren geleden zijn selectieve COX-2-remmers ontwikkeld. Het COX-1-enzym wordt veel minder geremd dan bij gebruik van de traditionele NSAID’s, waardoor het risico op het ontwikkelen van een ulcus of gastro-intestinale bloeding aanzienlijk lager is. Nadat één van de COX-2-remmers (rofecoxib) vanwege cardiovasculaire bijwerkingen van de markt is gehaald, worden ze met terughoudendheid voorgeschreven. Zelden zijn opiaten nodig voor pijnbestrijding anders dan in de postoperatieve fase. Wel maakt men regelmatig gebruik van tramadol, een stof die wel tot de opiaten wordt gerekend en een centrale werking heeft, maar minder bijwerkingen veroorzaakt en minder verslavend is dan de traditionele opiaten. 4.2.2 Antitrombotica
Operatieve behandelingen, en zeker ook orthopedische operaties, leiden frequent tot diepe veneuze trombose van de kuit. Bij operaties vanwege een knie- of heupprothese kan dit oplopen tot meer dan 50%. Bij de meeste patiënten veroorzaakt de trombose geen klachten en wordt ze niet opgemerkt. Rond de operatie wordt dan ook tromboseprofylaxe toegepast. Traditioneel gebeurt dit met laagmoleculairgewichtheparine- (LMWH-)preparaten, die subcutaan vóór de operatie worden toegediend. Als de patiënt na de operatie weer voldoende mobiel is en de kuitspieren de venen weer regelmatig leegdrukken, wordt gestopt met heparinetoediening. Is langere profylaxe of behandeling nodig,
55 4.3 • Operaties
dan kan worden overgegaan op orale anticoagulantia (acenocoumarol). Dit zijn vitamine-K-remmers, die door de trombosediensten worden gedoseerd. In verband met het hoge percentage kuitvenentrombose na kunstgewrichtoperaties wordt in Nederland de eerste 4 tot 6 weken na de operatie antistolling gegeven om levensbedreigende longembolieën te voorkomen. Tegenwoordig wordt met een dagelijkse subcutane injectie van een LMWH-preparaat doorgegaan. De patiënt wordt dan tijdens de ziekenhuisopname geleerd deze injecties zelf toe te dienen. Slechts bij uitzondering worden patiënten nog op orale anticoagulantia overgezet. De laatste jaren zijn veel nieuwe orale anticoagulantia ontwikkeld en op de markt gekomen. Ze grijpen heel selectief in op een onderdeel van de stollingscascade. Fondaparinux, rivaroxaban en dabigatran zijn middelen waar kort na de operatie mee wordt gestart, en die effectief zijn gebleken. Belangrijk nadeel van deze nieuwe generatie anticoagulantia is het feit, dat bij een bloeding uit de wond of bij maag-darmbloedingen (stressulcus) het effect van de medicatie niet eenvoudig gecoupeerd kan worden. Antistolling wordt ook toegepast wanneer patiënten bedrust moeten houden en wanneer gipsimmobilisatie van meer dan één gewricht van de onderste extremiteit noodzakelijk is, bijvoorbeeld een bovenbeengips waarin knie en enkel geïmmobiliseerd zijn. Bij klinische aanwijzingen voor een diepe veneuze trombose kan echografie tot de diagnose leiden. Bij een vermoeden van een longembolie is een CT-scan van de thorax geïndiceerd. Een snelle instelling van een optimale antistolling is dan noodzakelijk. 4.2.3 Steroïden
Glucocorticoïden worden, naast een reeks andere medicamenten, gebruikt bij de behandeling van ernstige reumatische aandoeningen. Ze hebben nogal wat bijwerkingen en het voorschrijven van deze groep medicijnen is voorbehouden aan een reumatoloog. In de orthopedie worden wel regelmatig steroïdpreparaten voor lokaal gebruik toegepast in de vorm van een injectie. De systemische effecten van een depotpreparaat zijn zeer beperkt, terwijl het ontstekingsremmende effect lokaal wel optreedt. Er mag beslist geen bacteriële infectie bestaan. Ook dient bij het toedienen van de injecties steriel te worden gewerkt. Een nadeel van lokale corticosteroïdinjecties is het metabolismeremmend effect op de collageenproductie van pees- en kraakbeencellen. Dit kan een ongunstig effect hebben op de kwaliteit van het kraakbeen en op de mechanische sterkte van peesweefsel. De injecties moeten dus echt nodig zijn, niet te frequent worden gegeven en niet te hoog worden gedoseerd. In verband met het risico op peesrupturen mogen corticosteroïdinjecties nooit in de achillespeesregio worden toegediend. 4.2.4 Multimodale pijnbehandeling
Operaties gaan gepaard met risico’s en ongemak voor de patiënt. De postoperatieve pijn na bot- en gewrichtsoperaties is aanzienlijk. Bij inadequate pijnbestrijding kan een patiënt niet voldoen-
de revalideren, waardoor weer nieuwe complicaties kunnen ontstaan. Heel gemakkelijk ontstaat een vicieuze cirkel, die het herstel vertraagt. Vanuit Denemarken heeft zich het concept van Fast-Track Surgery verspreid. Ook in orthopedisch Nederland wordt dit steeds vaker gebruikt. Alles is erop gericht de patiënt na een operatie weer zo veilig en comfortabel mogelijk uit bed te krijgen en een zo gewoon mogelijke dagindeling te geven. Hierdoor is een kort verblijf in het ziekenhuis mogelijk. Het concept van multimodale pijn met zo beperkt mogelijk opiaatgebruik is daarin belangrijk. De verschillende analgetica hebben ook verschillende aangrijpingspunten, zowel perifeer als centraal. Ze worden bij multimodale pijnbestrijding tegelijk ingezet om ‘te voorkomen’ dat ernstige pijn ontstaat die extra gewaarwording in ons cerebrum veroorzaakt. De huidige schema’s gaan uit van een COX-2-inhibitor (celecoxib; 200 mg om de 12 uur, paracetamol (vertraagde afgifte: 2 g om de 12 uur), gabapentine (300 mg ’s morgens en 600 mg ’s avonds), en een opiaat alleen indien nodig in de optiek van patiënt of verpleegkundige. Daarnaast wordt de eerste 24 uur na de operatie extra pijnstilling gerealiseerd door lokale infiltratie van het operatiegebied tijdens de operatie met een lang werkend lokaal anestheticum. Er loopt ook onderzoek om de inflammatiereactie van het operatietrauma met corticosteroïden te remmen. >> Kernpunten 55 Analgetica worden regelmatig voorgeschreven bij orthopedische aandoeningen. Paracetamol, NSAID’s en lokale corticosteroïdinjecties worden het meest gebruikt. 55 Lokale corticosteroïdinjecties remmen de collageenproductie van peesweefsel en kunnen daardoor ook tot rupturen leiden. Gebruik in de achillespeesregio wordt sterk afgeraden. 55 Antistolling moet worden toegepast bij bedrust of sterk verminderde mobilisatie en gipsimmobilisatie van de onderste extremiteit. Na een heup- of knie prothese wordt 4 tot 6 weken na de operatie anti stolling toegepast. 55 Multimodale pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de zogenoemde Fast-Track Surgery.
4.3 Operaties 4.3.1 Operaties aan de pezen
De operaties aan pezen kunnen in een aantal hoofdcategorieën worden verdeeld: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.
Tenotomie
Bij een tenotomie wordt de pees losgesneden van het bot. De spier werkt tijdelijk niet meer. Meestal ontstaat er littekenvorming op de plaats van de tenotomie, zodat de spierfunctie later weer terugkeert. Tenotomieën worden vooral uitgevoerd bij overbelastingsletsels van de pees en bij spiercontracturen. Een
4
56
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
4
. Figuur 4.1 Peestranspositie: de pees van de m. extensor indicis vervangt de pees van de m. extensor pollicis longus, die na reumatische aantasting is gescheurd.
tenotomie kan zowel percutaan, via een steekincisie, als via een grotere incisie worden uitgevoerd. Toepassing. Adductorentenotomie bij adductorentendinopathie als sportblessure, of bij een adductiecontractuur ten gevolge van artrose van het heupgewricht. Ook de operatie in verband met een tenniselleboog is een tenotomie, en wel van de extensorenaanhechting bij de laterale epicondylus.
Peestranspositie
De insertie van een spier wordt naar een andere anatomische lokalisatie verplaatst. Hierdoor wordt de krachtlijn verplaatst of wordt de functie van een niet-functionerende spier overgenomen. Toepassing. Bij een door reumatoïde artritis veroorzaakte ruptuur van de strekpees van de duim, de m. extensor pollicis longus (EPL), kan een transpositie van de pees van de m. extensor indicis proprius (de wijsvinger heeft namelijk twee strekspieren en kan er dus één missen) naar de stomp van de pees van de EPL voor herstel van de strekfunctie van de duim zorgen. Bij een klapvoet door uitval van de n. peroneus kan door een transpositie van de pees van de m. tibialis posterior naar ventraal op de voetrug, deze spier als voetheffer functioneren. Het is opvallend hoe gemakkelijk de patiënt met de omschakeling van oorspronkelijke spierfunctie naar nieuwe spierfunctie kan omgaan (. figuur 4.1).
Peesverlenging
Indien een spier onvoldoende lengte heeft en er daardoor een contractuur of bewegingsbeperking ontstaat, is een peesverlenging zinvol. Dit kan gebeuren door een Z-vormige incisie in
. Figuur 4.2 Z-vormige verlenging van de achillespees. Met de verlenging kan een spitsvoetstand worden gecorrigeerd.
de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht. Ook kunnen in de pees twee halvediameterincisies worden gemaakt, waarna de twee delen in de peesschede ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Peesverlenging heft een contractuur op zonder de spierfunctie aan te tasten, hoewel na te veel verlenging wel krachtvermindering ontstaat. Toepassing. Bij een spitsvoet (equinusdeformiteit) ten gevolge van een te krap kuitspiercomplex is een verlenging van de achillespees een goede behandeling. Achillespeesverlenging heeft ook een plaats als onderdeel van de behandeling van een klompvoet (. figuur 4.2). Daarna is gipsimmobilisatie nodig (intermezzo 4.1).
Tenolysis
Indien een pees in reparatieweefsel vastgroeit, waardoor de bewegingsuitslag beperkt is, wordt hij losgemaakt van de omgeving. De tenolysis vereist wel dat onmiddellijk na de operatie geoefend wordt om de functiewinst te behouden. Toepassing. Na een glasverwonding waarbij de buigpezen in de hand zijn doorgesneden, worden de pezen gehecht. Op den duur ontstaat nogal eens een verkleving van de pezen met de peeskoker in het littekengebied, waardoor de pees niet meer heen en weer kan glijden. Tenolysis gevolgd door snel oefenen kan de functie van de pezen en daarmee van de hand herstellen.
Tenodesis
Een pees kan worden gebruikt om de bewegingsuitslag van een gewricht te beperken. Daarnaast kan een pees worden gebruikt om beschadigde ligamenten van een gewricht te herstellen. De pees blijft bij de insertie vastzitten, maar proximaal wordt de pees geheel of ten dele doorgesneden. Dit doorgesneden deel
57 4.3 • Operaties
Intermezzo 4.1 Nicolas Andry en orthopedie prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps. Het boek heeft de moderne arts weinig meer te bieden. Na publicatie in Parijs in 1741, verscheen het in 1743 in Londen en in 1744 in Berlijn. In de beroemde Encyclopédie vermeldt Denis Diderot in het hoofdstuk over chirurgie de bijdrage van Andry aan de oprichting van het specialisme orthopedie. Andry beschrijft in het voorwoord van zijn boek de oorsprong van het woord orthopaedie vanuit het Grieks; orthos = recht en paidion = kind. In Groot-Brittannië wordt orthopaedics nog altijd met ae geschreven. In andere landen is de ‘a’ verloren gegaan, zo ook in de officiële spelling van de Nederlandse taal. Veel afdelingen en organisaties gebruiken echter nog vaak het woord orthopaedie met ‘ae’; zo is ook de officiële naam van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) met ‘ae’. Bij het beschrijven van de behandeling van kromme beentjes met spalken schreef Andry dat deze methode gelijk is aan de methode om een kromme jonge boom recht te krijgen. In het begin van de twintigste eeuw is dit kromme boompje, geleid door een rechte stok, symbool geworden van vele organisaties en verenigingen, die aan de orthopedie gelieerd zijn. Vele varianten op het symbool zijn in de loop der jaren ontworpen.
Nicolas Andry (1658-1742) heeft een speciale plaats in de geschiedenis van de orthopedie. Het woord orthopadie is ontleend aan een boek dat hij in 1741 publiceerde. Bovendien bevat dit boek een illustratie van een jong, krom boompje, dat het symbool van de orthopedie is geworden. Nicolas Andry, geboren in Lyon, studeerde aanvankelijk theologie, maar ging in 1690 geneeskunde studeren in Reims; hij werd professor en later decaan. Andry was een controversieel man, die uitgesproken opvattingen over anderen had en anderen over hem. Zijn hele leven heeft hij zich beziggehouden met de hiërarchie tussen artsen (doctor medicinae) en chirurgen-barbiers. Hij verbood als decaan zelfs een van de eerste orthopedische boeken, L’art de guérir les maladies des os où l’on traite des luxations et des fractures, van de chirurg Jean Louis Petit. Op zich intrigerend, want na zijn dood is Andry nauw met het chirurgische specialisme orthopedie verbonden geraakt. Andry stief in Parijs op de leeftijd van 84 jaar. Zijn eerste boek schreef hij in 1700; dit boek ging over parasitologie en leidde tot de bijnaam ‘de wormenman’. Pas aan het eind van zijn leven, een jaar voor zijn dood, schreef hij het boek L’orthopédie, ou l’art de
van de pees wordt vastgezet aan het bot. Omdat de pees niet elastisch is, zal hij als een kabel de bewegingen van het gewricht beperken. Als slechts een deel van de pees wordt doorgesneden, blijft de functie van de spier behouden. Als de gehele pees wordt doorgesneden, gaat de spierfunctie verloren. Dat kan natuurlijk alleen als andere spieren de functie kunnen overnemen of als de functie van de spier niet erg groot is. Dit is slechts op enkele plaatsen het geval. Toepassing. Bij patiënten met een instabiliteit van het enkelgewricht kan de pees van de m. peroneus brevis worden gebruikt om een nieuw lateraal bandcomplex te creëren (. figuur 4.3).
Peeshechting
Bij een peesruptuur zullen de uiteinden weer aan elkaar worden gehecht. Dit zal tot een onacceptabele verkorting leiden als er veel materiaalverlies is. In dat geval moet indien mogelijk een peestranspositie (zie hiervoor) worden overwogen. Toepassing. De meest voorkomende spontane peesruptuur is een ruptuur van de achillespees (. figuur 4.4). >> Kernpunt 55 Tot de ingrepen aan pezen worden gerekend: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.
4
58
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
a
b
4
. Figuur 4.3 Tenodese. Bij de enkelbandreconstructie wordt de helft van de pees van de m. peroneus brevis door boortunnels door talus en fibula geleid en aan zichzelf gehecht. Daardoor kan de enkel minder ver kantelen (= inversie).
. Figuur 4.5 Osteotomie. Correctie van een hallux valgus. Door het uitnemen van een wigje juist proximaal van het kopje van metatarsale I en door het iets naar lateraal opschuiven van het kopje wordt de stand van de hallux verbeterd en drukt het kopje niet meer tegen de schoenrand. Een ijzeren pennetje (K-draad) zorgt voor tijdelijke fixatie.
Bottransplantatie a
c
b
methode-Kessler
methode-Bunnell
methode-Kleinert
d
doorlopende epitendineuze hechting
. Figuur 4.4 Peeshechting. Er zijn verschillende methoden ontwikkeld. De hechtdraad mag niet door de weefsels snijden waardoor peesuiteinden gaan wijken, maar tegelijk ook niet de vascularisatie te veel storen.
4.3.2 Operaties aan de botten
Operaties aan de botten kunnen bestaan uit osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen of botverlengingen.
Osteotomie
Bij een osteotomie wordt het bot doorgezaagd of met een beitel dwars of schuin doorgenomen. In feite ontstaat een chirurgische fractuur, maar deze is zorgvuldig gepland en wordt zo uitgevoerd dat de kansen op genezing optimaal zijn. Osteotomieën worden verricht om een scheefstand van een bot te corrigeren. Ook worden ze uitgevoerd om de belasting op een gewricht te veranderen. Toepassing. Bij een hallux valgus wordt juist proximaal van het kopje van metatarsale I een osteotomie verricht, waarna een wigje wordt uitgenomen en de abnormale stand van de hallux kan worden gecorrigeerd (. figuur 4.5).
Een bottransplantatie is nodig als er veel bot verloren is gegaan of als een bot na een fractuur of osteotomie niet consolideert. Als transplantaat kan men gebruikmaken van bot van de patiënt zelf (autograft). Dit wordt meestal uit de crista iliaca genomen, maar ook de tibiakop kan als bron van bot dienen. De hoeveelheid bot is beperkt en op de donorplaats ontstaan nogal eens complicaties. Dit wordt wisselend tussen de 10 en 30% opgegeven. Er kunnen forse hematomen ontstaan en de patiënt kan langdurig last hebben van pijnklachten op de donorplaats. Een autograft is echter superieur aan alle alternatieven beoordeeld naar ingroei, stevigheid en toepasbaarheid. Wordt gebruikgemaakt van bot van een menselijke donor, dan spreekt men van een allograft. Wordt het bot bij ongeveer 70°C onder nul bewaard, dan blijkt een allograft weinig immunogene eigenschappen over te houden en is het een goede stimulus voor botgenezing. Vaak wordt een heupkop gebruikt die bij het inbrengen van een kunstgewricht beschikbaar komt. De donor moet daarvoor wel toestemming verlenen en wordt vervolgens op overdraagbare ziekten zoals hiv-infectie en hepatitis gecontroleerd. Bij een xenograft wordt weefsel van niet-humane oorsprong gebruikt. Xenografts veroorzaken een vrij hevige immuunreactie en worden weinig gebruikt. Soms wordt bij peesdefecten collageenmateriaal van varkensdarmen gebruikt, maar de resultaten vallen erg tegen. Steeds vaker worden synthetische botvulmaterialen ontwikkeld en toegepast. Het voordeel is dat er geen complicaties op de donorplaats zijn, maar de effectiviteit is kleiner dan van een auto- of allograft. De meeste ervaring is opgedaan met hydroxyapatietkorrels of -blokjes. Ook calciumfosfaat wordt veel bij orthopedisch-traumatologische ingrepen gebruikt. En calciumsulfaat wordt vooral gebruikt om botdefecten bij tumorchirurgie op te vullen. De materialen zijn beschikbaar als korrels, pasta en blokjes. Van bioactief glas wordt veel verwacht maar is nog te weinig bekend.
59 4.3 • Operaties
a
b
b
a
c
bottransplantaat
. Figuur 4.7 Osteosynthese. Plaatsen van een pen in de mergholte bij een tibiafractuur. a: De pen wordt na opening van het bot proximaal in de tibia geplaatst. b: Soms moet de mergholte met speciale boren ruimer worden gemaakt.
a
b
. Figuur 4.6 Bottransplantaat. Bij een pseudoartrose van het scafoïd wordt met een bolfreesje het harde centrale deel verwijderd (a); hierin wordt een botstaafje vanuit de bekkenkam geplaatst (b en c).
Toepassing. Bij de behandeling van een pseudoartrose van het scafoïd wordt een spongiosaplastiek uit de bekkenkam gebruikt (procedure volgens Matti-Russe). Ook bij een spondylodese wordt een bottransplantaat gebruikt om een botverbinding tussen de wervels te realiseren. Defecten veroorzaakt door het loslatingsproces van een heupprothese worden eveneens met een bottransplantaat behandeld (. figuur 4.6).
Osteosynthese
Bij een osteosynthese worden twee of meer botdelen aan elkaar vastgezet. Dit kan gebeuren met platen, schroeven en pennen. Het is de bedoeling dat door de osteosynthese de botten dicht tegen elkaar komen te liggen, waardoor de afstand die door het reparatieweefsel moet worden overbrugd zo klein mogelijk is. Verder moet door de osteosynthese de stand van de botten ten opzichte van elkaar worden gehandhaafd. Alle vormen van osteosynthese hebben zich de afgelopen jaren enorm ontwikkeld en zijn soms ‘high tech’-procedures. Uiteindelijk is echter respect voor de biologie, dus voor herstelmogelijkheden van de weefsels,
. Figuur 4.8 Andere vormen van osteosynthese. a: Zuggurtung (twee pennetjes en ijzerdraad) van een fractuur van het tuberculum majus. b: Schroefosteosynthese bij een gelijktijdige fractuur van het tuberculum majus en het caput humeri.
essentieel. Zelfs de dikste intramedullaire pen zal uiteindelijk door vermoeidheid breken als het bot niet geneest (. figuur 4.7). Toepassing. Osteosynthese speelt bij fracturen een belangrijke rol. Ook na osteotomieën wordt een vorm van osteosynthese toegepast (. figuur 4.8 en . figuur 4.9).
Botverlenging
In het verleden werden botten, net zoals pezen, verlengd. Er werd een Z-vormige osteotomie uitgevoerd, waarna de twee delen in verlengde stand aan elkaar werden gefixeerd met behulp van een plaatje met schroeven of alleen met schroeven. Dit deel van het bot is aanzienlijk zwakker en het duurt lang voordat het zich heeft hersteld. Een modernere en succesvolle methode is de callotase. Hierbij wordt eerst een osteotomie uitgevoerd en worden de botdelen met een fixateur externe op hun plaats gehouden. Vervolgens wordt 7 tot 10 dagen gewacht, zodat callus kan ontstaan. Daarna wordt de genezende callus langzaam uit-
4
60
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
4
. Figuur 4.9 Osteosynthese. ‘Fixateur externe’: elk botdeel heeft een of meer pennetjes die door de huid steken. Van buiten worden de pennen aan elkaar gekoppeld. Het betreft hier een gecompliceerde proximale falanxfractuur van dig.3 van de hand.
gerekt. Dit gebeurt door viermaal per dag een kwart millimeter te distraheren. Op deze wijze wordt het bot met een tempo van 1 mm/dag verlengd. De patiënt kan in de tussentijd met de fixateur externe lopen, vooral als die van het type Ilizarov is. Als de gewenste lengte is bereikt, wordt het uitrijpen en remodelleren van bot afgewacht. Meestal rekken de weke delen evenredig mee, maar zo nodig moeten Z-vormige verlengingen van pezen worden uitgevoerd. Beenverlenging kent nogal wat complicaties (. figuur 4.10)! Toepassing. Bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm kan het te korte been met een van de bovengenoemde methoden worden verlengd. Een andere optie is het te lange been te verkorten. >> Kernpunten 55 De meest uitgevoerde ingrepen aan de botten zijn: osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen en botverlengingen. 55 Een autoloog bottransplantaat is effectiever dan de alternatieven zoals een allotransplantaat of synthetisch botvulmateriaal.
. Figuur 4.10 Beenverlenging. De uiteinden van de fixateur externe (Ilizarov) worden elke dag 1 mm uit elkaar gedraaid, waardoor de callus bij de osteotomie van de tibia wordt ‘uitgerekt’ (callusdistractie).
4.3.3 Operaties aan de gewrichten
Deze operaties kunnen bestaan uit artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, atrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties.
Artrotomie
Elke operatie waarbij een gewricht chirurgisch wordt geopend is een artrotomie. In de tijd waarin met behulp van MRI en artroscopie lang niet altijd een goede diagnose kon worden gesteld, werd de term vooral gebruikt voor een exploratieve operatie. Nu de meeste artrotomieën met een vooropgezet doel van behandeling worden verricht, wordt de operatie vaker naar het therapeutische deel van de ingreep genoemd dan naar de wijze waarop het gewricht wordt benaderd.
61 4.3 • Operaties
1
2 2
a
b
. Figuur 4.11 Artrodese. a: Schematisch overzicht van een schouderartrodese met schroeven naar het glenoïd (2) en acromion (1). b: Röntgenfoto van een patiënt bij wie een artrodese is uitgevoerd.
Artrodese
Bij een artrodese wordt de beweeglijkheid van een gewricht opgeheven door de twee gewrichtsdelen met elkaar te laten vergroeien. Om dit mogelijk te maken wordt het kraakbeen verwijderd en worden de botdelen zodanig passend gemaakt dat een stevig en ruim contactvlak ontstaat van bij voorkeur spongieus bot. De twee delen groeien dan aan elkaar vast zoals een fractuur. De operatie is een uitstekende remedie tegen pijn veroorzaakt door een gedestrueerd gewricht. Het nadeel is natuurlijk dat de beweeglijkheid wordt opgeheven. Dat is in het ene gewricht een groter nadeel dan in het andere gewricht. Artrodesen van het MTP1-gewricht of van de enkel worden door patiënt en behandelaar zeer gewaardeerd. Aan artrodesen van knie of heup zijn meer nadelen verbonden. Het alternatief voor de patiënt is een gewrichtsprothese, een totale heup- of knieprothese. Over het algemeen zal daar de voorkeur naar uitgaan. Als de patiënt echter jong is, veel te zwaar is of zwaar werk heeft, moet toch een artrodese worden overwogen (. figuur 4.11). Artrodesen van de pols en van het MCP1-gewricht zijn waardevolle operaties gebleken. Toepassing. Bij artrose van het bovenste spronggewricht door intensieve sportbeoefening is een artrodese van dit gewricht een techniek waarmee de patiënt weer normaal kan lopen en zelfs kan sporten (zij het op wat minder hoog niveau) (. figuur 4.12).
Artroplastiek
Elke ingreep waarbij het gewricht geremodelleerd wordt, behoort tot de hoofdcategorie ‘artroplastiek’. Er bestaan enkele subcategorieën.
a
b
. Figuur 4.12 Artrodese. Bij een artrodese van het bovenste spronggewricht van de enkel kan de fibula als biologische ‘plaat’ worden gebruikt.
Excisieartroplastiek
Een deel van het gewricht wordt verwijderd en de achterblijvende anatomische dode ruimte wordt opgevuld met littekenweefsel. Dit leidt tot een relatief instabiel gewricht, maar zorgt er ook voor dat de pijn verdwijnt. Bij de operatie volgens Keller/Brandes van een hallux valgus, die bij ouderen wordt uitgevoerd, wordt een deel van de proximale falanx verwijderd, alsmede het mediale deel van het kopje van metatarsale I. De hallux staat niet meer in valgus en er is geen druk meer in de schoen (. figuur 4.13).
4
62
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
b
a
4
resectie . Figuur 4.13 Resectieartroplastiek. Bij de operatie volgens Keller/ Brandes van een hallux valgus wordt het proximale deel van de proximale falanx van de hallux verwijderd. Daarnaast wordt het mediale deel van het kopje van metatarsale I verwijderd. Soms moet de extensorpees Z-vormig worden verlengd. Dezelfde procedure is bij de tweede teen uitgevoerd.
implantaat
. Figuur 4.15 Totale gewrichtsvervanging: totale heupprothese. Zowel de kop als de kom is vervangen. Het betreft hier een prothese met een biologische coating (hydroxyapatiet), waardoor geen botcement noodzakelijk is.
bij het heupgewricht. De ‘total hip’ van Charnley werd later gevolgd door totale knie-, schouder- en elleboogprothesen. Momenteel zijn er prothesen voor elk gewricht beschikbaar. Als alleen een metalen kop wordt gebruikt, leidt dit tot aantasting van het kraakbeen en bot van de kom. Deze zogenoemde kophalsprothesen worden daarom alleen nog gebruikt bij oude patiënten die hun heup breken en het gewricht weinig belasten (. figuur 4.15).
Synovectomie
Een chronische synovitis, zoals die vooral bij reumatoïde artritis voorkomt, kan worden behandeld door het synovium te verwijderen. Na verwijdering ontstaat op den duur een nieuwe synoviale laag. De operatie heeft een gunstig effect op de pijn en dit effect kan jaren aanhouden. De aantasting van het gewricht wordt door een synovectomie echter niet gestopt, zoals uit röntgenfoto’s blijkt. De operatie wordt regelmatig in de vorm van een artrotomie verricht, maar steeds vaker wordt de synovectomie artroscopisch uitgevoerd. . Figuur 4.14 Interpositieartroplastiek. De plastic swansonprothese voor vingergewrichten wordt op de plaats van het gewricht met zijn pootjes in de mergholte van de falanxen geplaatst.
Interpositieartroplastiek
Na de excisie wordt kunstmatig of biologisch materiaal tussen de botdelen achtergelaten als vuller van de anatomische dode ruimte. De gewrichtsbanden blijven hierdoor beter aangespannen, waardoor het gewricht stabiel blijft. Bij aantasting van de MCPgewrichten door reumatoïde artritis wordt een Silastic-vulprothese (soort plasticachtig materiaal) ingebracht (. figuur 4.14).
Totale gewrichtsvervanging
Een van de meest succesvolle operaties van de twintigste eeuw berust op het gebruik van een polyethyleenkom en een metalen kop. Sir John Charnley gebruikte deze combinatie het eerst
Artrolyse
Na een trauma of infectie kunnen er in een gewricht adhesies ontstaan. Dit heeft een ongunstig effect op de beweeglijkheid van het gewricht. Het klieven van deze adhesies tijdens een artrotomie of artroscopie verbetert de beweeglijkheid. Om deze beweeglijkheid na de operatie te behouden, wordt de patiënt op een apparaat van continue beweging gelegd (‘continuous passive motion’) (7 H. 5).
Artroscopie
De bekende ‘inkijkoperatie’. Met behulp van een 2-4 mm dikke fiberoptiek wordt via kleine incisies het gewricht in beeld gebracht. Via lensjes in de optiek vindt vergroting plaats en met een kleine chipcamera wordt het beeld op een monitor afgebeeld. Tijdens de ingreep wordt het gewricht gevuld met ringerlactaat of een fysiologische zoutoplossing om de gewrichtsholte te vullen en te spoelen.
63 4.3 • Operaties
a
b
lateraal
dorsaal
. Figuur 4.16 Aspiratie. Elk gewricht kan via bepaalde toegangswegen worden benaderd om vocht op te zuigen (en te analyseren) of medicamenten (analgeticum of corticosteroïdpreparaat) in te spuiten. De elleboog wordt bij voorkeur lateraal of dorsaal benaderd.
Aspiratie
Het opzuigen van de inhoud van een gewricht kan verschillende redenen hebben. Een gewricht kan zo gespannen zijn dat het voor de patiënt zeer pijnlijk is. Voorts kan een aspiratie zinvol zijn om de aard van een zwelling op te sporen: bloeding, synoviale prikkeling, bacteriële ontsteking of jichtontsteking. Het is belangrijk elke aspiratie onder goede aseptische omstandigheden uit te voeren. Een iatrogene bacteriële artritis is voor behandelaar en patiënt een ernstige complicatie (. figuur 4.16). 4.3.4 Operaties aan de ligamenten
Deze ingrepen kunnen bestaan uit hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.
Hechting
Ligamenten van gewrichten zijn onderdeel van een groot complex van stabilisatoren, waaraan ook spieren een belangrijke bijdrage leveren. In het bandcomplex zijn in elke fase van de beweging bepaalde delen meer aangespannen dan andere. Wanneer er een ruptuur ontstaat, zijn de delen uit elkaar gerafeld. De resultaten van het hechten van banden zijn dan ook meestal teleurstellend. Blijven de banddelen redelijk bij elkaar, dan is het natuurlijke herstel gelijk aan of beter dan dat van een chirurgische behandeling. Het is van belang zo snel mogelijk gecontroleerde beweging toe te staan, omdat dit de ordening van de fibroblasten in de belastingsrichting bevordert. Hechting van collaterale banden is zinvol als natuurlijke reparatie niet mogelijk is door interpositie van het bandcomplex. Toepassing. Bij een letsel van het ulnaire collaterale bandje van het MCP1-gewricht (de skiduim) kan een deel van het bandcomplex opgeklapt liggen. Chirurgische hechting van dit ligament is dan zinvol.
. Figuur 4.17 Capsulorafie. Het schouderkapsel wordt T-vormig ingesneden (a), waarna de twee flappen over elkaar worden gehecht (b).
Reconstructie
Wanneer na een ruptuur van een gewrichtsband instabiliteit van het gewricht bestaat, kan een vervanging of reconstructie van de band nodig zijn. Daarvoor wordt meestal lichaamseigen materiaal gebruikt (van pees of fascia lata), maar soms wordt ook een donortransplantaat gebruikt. Kunststof materialen zijn tot nu toe ongeschikt gebleken, omdat ze door de repeterende bewegingen al na een paar jaar breken en daarna vaak aanleiding geven tot een ontstekingsreactie. Geen enkele reconstructie benadert de functie van de oorspronkelijke band. Toepassing. Bij de reconstructie van de voorste kruisband wordt als reconstructiemateriaal meestal een derde deel van de patellapees gebruikt.
Capsulorafie
Wanneer er instabiliteit is ontstaan, kan het bandcomplex ook worden gereefd. Dit kan door de aanhechting te verplaatsen (meestal weinig succesvol) of door het bandcomplex te reven (meestal wel succesvol). Toepassing. Bij schouderinstabiliteit naar anterior wordt het voorste deel van het schouderkapsel gereefd door kapseldelen over elkaar te hechten (operatie volgens Putti-Platt) (. figuur 4.17). >> Kernpunten 55 Ingrepen in of rond het gewricht zijn: artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, artrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties. 55 Aan het kapsel en bandapparaat worden de volgende ingrepen uitgevoerd: hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.
4.3.5 Operaties aan de zenuwen
We bespreken hier decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.
Decompressie
Door een te grote lokale druk op zenuwen kunnen klachten ontstaan. Deze druk ontstaat vaak in tunnels, plaatsen waar de zenuw andere anatomische structuren passeert en door een
4
64
Hoofdstuk 4 • Behandelingstechnieken in de orthopedie
a
b
4 c
. Figuur 4.18 Zenuwhechting. Het is van groot belang dat de zenuw na doorsnijding zo anatomisch mogelijk wordt gehecht. De operatiemicroscoop is daarbij onontbeerlijk. . Figuur 4.19 Myodese. De botstomp wordt na amputatie bedekt met de spieren, die aan elkaar en aan het bot zijn gefixeerd.
fibrotische tunnel verloopt. Bekende tunnels waarin problemen ontstaan zijn de tunnels van de n. ulnaris en n. medianus bij de pols en de tunnel van de n. ulnaris bij de elleboog. Het klieven van de tunnel (decompressie) is over het algemeen voldoende om de klachten weg te nemen. Toepassing. Bij een carpaletunnelsyndroom wordt het lig. carpi transversi van de pols gekliefd.
Hechting
Het hechten van zenuwen is mogelijk als dat microscopisch gebeurt. Dit vereist een specifieke techniek en dus gespecialiseerde operateurs. De resultaten bij kleine zenuwen zijn beter dan bij grotere zenuwen. Vroeger werd soms lang gewacht met hechten, maar tegenwoordig meent men dat snel hechten beter is dan langdurig uitstellen (. figuur 4.18).
Neurolyse
Littekenweefsel kan na schrompeling de functie van een daarin gelegen zenuw ernstig hinderen. Als de zenuw wordt vrijgelegd (neurolyse), kan een functieverbetering optreden. Vaak is het verstandig deze ingreep onder de operatiemicroscoop te verrichten.
Transplantatie
Zijn de uiteinden van een zenuw niet aan elkaar te hechten, dan wordt een zenuwtransplantaat gebruikt. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van sensibele zenuwtakken van het been, zoals de n. suralis. De resultaten zijn wisselend. >> Kernpunt 55 De belangrijkste ingrepen aan zenuwen zijn: decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.
4.4 Amputaties
Bij een amputatie wordt een deel van een van de extremiteiten verwijderd. Dit is een van de oudste orthopedische ingrepen. In de achttiende en negentiende eeuw waren traumata, en in het bijzonder oorlogsverwondingen de belangrijkste indicaties voor een operatie. Vooral de terechte angst voor ernstige onbehandelbare infecties leidde vaak tot vroegtijdige amputaties. Ook nu nog noodzaken (verkeers)trauma’s tot amputatie, maar dankzij microchirurgische hersteltechnieken voor beschadigde bloedvaten en zenuwen komt dit steeds minder voor. De belangrijkste indicaties voor een amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus, en maligniteiten. Voor zowel de vaatchirurgie als de oncologie geldt dat ook hier door de technische vooruitgang amputaties minder vaak noodzakelijk zijn. Plaats van amputatie. Op basis van jarenlange ervaring bestaan er voorkeursplaatsen voor amputaties. Uiteraard moet het pathologische weefsel volledig worden verwijderd, maar daarnaast wordt de plaats van amputatie ook bepaald door de prothese die de patiënt daarna kan krijgen. Een amputatie in het onderbeen waarbij de knie intact wordt gelaten, kan resulteren in een vrijwel normaal looppatroon. Bij een amputatie boven de knie is dat niet mogelijk. Techniek. Bij het verrichten van een amputatie moet alles erop gericht zijn een goed belastbare stomp te krijgen. De huid incisies moeten daarop ingesteld zijn. De doorgesneden fascie en spieren worden aan het bot gehecht om terugtrekken te voorkomen. De doorgesneden zenuwen zullen meestal neuromen vormen en moeten dan ook zo komen te liggen dat ze bij druk of frictie van de prothese niet geprikkeld worden (. figuur 4.19).
65 4.4 • Amputaties
a
botresectieniveau
b
c
schema van huidsnede
. Figuur 4.20 Bovenbeenamputatie. Schematische weergave van huidsneden en botresectieniveau.
4.4.1 Amputatie van de onderste extremiteit
Aan de onderste extremiteit kunnen achttien niveaus van amputatie worden onderscheiden. De meest extreme vorm van amputatie is de hemipelviëctomie. Hierbij wordt niet alleen het been, maar ook een groot deel van de bekkenhelft (ilium, ischium en pubis) verwijderd. Meestal wordt deze ingreep uitgevoerd in verband met een maligne bottumor. Na een dergelijke operatie is het moeilijk om een prothese aan te meten. Ook ingrijpend is de exarticulatie van de heup. Hierbij wordt het been inclusief het gehele femur verwijderd, maar blijft het bekken verder intact. Bij een bovenbeenamputatie laat men zo veel mogelijk femur staan om een goed contact met de prothesekoker te bereiken (. figuur 4.20). De onderbeenamputatie heeft een ideale stomplengte van ongeveer 14 cm tibia (. figuur 4.21). Om een dergelijke stomp kan een goede koker worden gemaakt waarmee de patiënt zonder krukken kan lopen. Bij een syme-amputatie wordt de voet, inclusief de talus geamputeerd. De huid van de hiel wordt zorgvuldig onder de onderzijde van de tibia gefixeerd. In de voet zijn verschillende amputatieniveaus mogelijk. De meeste amputaties dragen een eigennaam: Chopart, Pirogoff en Lisfranc. 4.4.2 Amputatie van de bovenste extremiteit
De meest rigoureuze amputatie van de arm is bekend als de ‘forequarter’-amputatie. Behalve de arm worden ook de clavicula en scapula weggenomen. Zelfs een cosmetische prothese
. Figuur 4.21 Onderbeenamputatie. a: Schematische weergave van huidsneden (stippellijn). b: Dorsaal wordt na doornemen van tibia en fibula een lange spier-huidlap gemaakt, die naar ventraal over de stomp wordt gelegd. c: Eindresultaat na sluiting van de wond.
is na een dergelijke ingreep moeilijk te vervaardigen. De andere amputaties lijken qua niveau sterk op die van de onderste extremiteit: exarticulatie door de schouder (hierbij wordt bij voorkeur de schouderkop achtergelaten om de schoudercontour te behouden), amputaties boven en onder de elleboog en hand- en vingeramputaties. 4.4.3 Prothesen
Op het gebied van de prothesen heeft een enorme ontwikkeling plaatsgevonden. Het aanmeten van een prothese vergt veel technische kennis en een grote ervaring. Naast de revalidatiearts speelt de prothesetechnicus daar een belangrijke rol bij (7 H. 5). De revalidatiearts wordt bij voorkeur al voor de amputatie bij de behandeling betrokken. >> Kernpunten 55 De belangrijkste indicaties voor amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus, en maligniteiten. 55 De revalidatiearts speelt een belangrijke rol bij de behandeling na een amputatie.
4
67
Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde F.W.A. van Asbeck en J.A.N.Verhaar
5.1 Inleiding – 68 5.2 Fysiotherapie – 68 5.3 Hulpmiddelen – 71 5.4 Revalidatie – 72
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_5, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
5
68
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
5.1 Inleiding
5
Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat spelen de fysiotherapeut en andere paramedici een belangrijke rol. Deze plaats nemen zij niet alleen in bij de niet-operatieve (conservatieve) behandeling, maar ook bij de nabehandeling van operaties. Het doel van de behandeling van orthopeed en fysiotherapeut is de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. Bij sommige patiënten is dit slechts mogelijk met hulpmiddelen. Zo zijn bij patiënten met reumatoïde artritis en voetafwijkingen aangepaste orthopedische (maat)schoenen noodzakelijk. De orthopedisch schoenmaker en de orthopedisch instrumentmaker (die na amputaties onder andere zorgt voor prothesen) hebben veel kennis van het aanmeten en produceren van deze hulpmiddelen. Als volledig herstel niet mogelijk is, zal de patiënt zich aan deze beperking moeten aanpassen. Dit kan betekenen dat aanpassingen in zijn directe leefomgeving (zijn woning of vervoermiddel), maar ook in zijn beroep of hobby moeten worden aangebracht. Patiënten met een resterende handicap krijgen te maken met veel problemen. Een groot aantal paramedici kan hen daarbij behulpzaam zijn, zoals fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen, orthopedisch schoen- en instrumentmakers, rolstoeldeskundigen en maatschappelijk werkers. Zij kunnen patiënten ondersteunen bij het leren omgaan met hun handicap en het opvangen van de gevolgen. Vaak vindt deze ‘behandeling’ in teamverband plaats, onder coördinatie van de revalidatiearts. De rol van de revalidatiearts begint niet als die van de orthopeed is uitgespeeld. Tijdige onderlinge consultatie en overleg kunnen leiden tot een keuze uit de behandelingsmogelijkheden die voor de patiënt optimaal is. Meestal kan deze uiteindelijke behandeling poliklinisch plaatsvinden. Bij een ernstige handicap is klinische behandeling in een van de revalidatiecentra noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt in het eerste deel de fysiotherapie beknopt belicht en wordt de rol van hulpmiddelen aangestipt. Daarna bespreken we de rol van de revalidatiegeneeskunde bij de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat. 5.2 Fysiotherapie 5.2.1 Inleiding
De fysiotherapeut legt zich toe op het bewegend functioneren van de mens. Deze deskundigheid kan op twee terreinen worden ingezet: ten eerste op het terrein van de geneeskunde en ten tweede op het terrein van de preventieve gezondheidszorg. Het vak heeft zich ontwikkeld uit de medische gymnastiek, de ‘heilgymnastiek’. Fysiotherapeuten zijn zowel intramuraal als extramuraal werkzaam, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra, particuliere praktijken in de eerste lijn en organisaties die zich richten op arbozorg. Om inzicht te krijgen in afwijkingen van het bewegend functioneren gebruikt de fysiotherapeut de systematiek van anamnese, onderzoek en diagnose, om van hieruit een fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen. In de orthopedie wordt
fysiotherapie toegepast bij de conservatieve behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat, bij de nabehandeling na een operatie en bij de revalidatie van traumatische letsels. Hierbij wordt gestreefd naar vermindering van pijn, verbetering van mobiliteit, kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen gericht op verbetering van het functioneren. Om dit doel te kunnen bereiken, zal de fysiotherapeut gebruikmaken van zijn vaktechnische kennis. Het succes van de behandeling is echter ook afhankelijk van de band die de fysiotherapeut met de patiënten opbouwt. De patiënt moet in zijn revalidatieproces door moeilijke fasen heen en dan is een ‘goed moreel’ belangrijk. Alleen als een goede psychische instelling wordt gerealiseerd en wordt behouden, kan de patiënt een resultaat bereiken dat vóór het revalidatieproces soms onmogelijk leek. Uiteraard is dit niet een taak van de fysiotherapeut alleen, maar door zijn intensieve contacten met de patiënt (die vaak veel langer en frequenter zijn dan de contacten tussen de patiënt en de behandelend specialist of huisarts) is de fysiotherapeut wel in de positie teleurstelling en twijfel tijdig te signaleren. De werkwijze van een fysiotherapeut heeft op dit punt grote gelijkenissen met die van een trainer/ coach van een sporter. De fysiotherapie wordt traditioneel onderscheiden in oefen-/ bewegingstherapie, massage en fysische therapie in engere zin. De laatste twee onderdelen hebben de afgelopen jaren aan betekenis ingeboet nadat in wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit van een aantal behandelingen niet kon worden aangetoond. Daarmee is bewegingstherapie het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie geworden. Hoewel fysiotherapeuten zich vooral met het bewegingsapparaat bezighouden, behandelen zij, naast orthopedische en neurologische aandoeningen, ook aandoeningen van de luchtwegen en bekkenbodemaandoeningen (incontinentie). 5.2.2 Bewegingstherapie
In elk herstelprogramma staat oefenen centraal. Het herstelprogramma is gericht op de optimalisatie van het natuurlijk herstel of van het aanpassingsproces. Na een operatieve behandeling zullen bij een deel van de patiënten de eerste oefeningen gericht zijn op het veilig uit bed komen. Daarna komt ook een fase van mobiliseren. Als de patiënt zijn been niet of slechts gedeeltelijk mag belasten, zal een drie- of vierpuntsgang moeten worden aangeleerd (. figuur 5.1). De bewegingstherapie kan op diverse wijzen worden onderverdeeld: naar doel, vorm of oefensoort. Hier is gekozen voor de onderverdeling in doeleinden.
Mobiliserende oefeningen
Bij deze oefeningen wordt geprobeerd, met inachtneming van de normale anatomisch functionele grenzen, de bewegingsomvang (van gewrichten en spieren) te normaliseren. Voorbeelden van mobiliserende oefeningen zijn passief, geleid actief en actief bewegen. Bij passief bewegen vindt de beweging plaats zonder spieractiviteiten van de patiënt. Doel is de gewrichtsfunctie optimaal te maken door het vergroten van de bewegingsuitslag. De spieren kunnen door deze oefeningen hun fysiologische functie behouden, waar anders een myogene contractuur dreigt. Bewegen van gewrichten heeft daarnaast een gunstig effect op kraakbeen
69 5.2 • Fysiotherapie
a
b
c
looppatroon:
driepuntsgang
vierpuntsgang
doorzwaaigang
. Figuur 5.1 Looppatronen met krukken. Driepuntsgang: belasting één been en twee krukken. Het andere been kan onbelast of gedeeltelijk belast worden. Vierpuntsgang: belasting twee benen en twee krukken kruislings kruk en been. De belasting wordt ongeveer 50% over been en kruk verdeeld. Doorzwaaigang: twee krukken worden tegelijk naar voren gezet en beide benen zwaaien tegelijk door. Looppatroon vooral bij paresen en paralysen.
(voeding) en bandstructuren. Na een collateraal bandletsel vindt bij bewegen een betere oriëntatie van collageenvezels plaats dan bij immobiliseren van het gewricht. Passieve oefeningen komen in aanmerking als de patiënt (nog) niet in staat is zelf te oefenen, of als actieve spieraanspanning te pijnlijk is. Een vorm van passief bewegen is ‘continuous passive motion’ (CPM), waarbij de beweging langdurig door een automatische been- of armsteun wordt verzorgd (. figuur 5.2). De toegevoegde waarde is echter beperkt. Zo snel mogelijk moet naar actief oefenen worden overgeschakeld. Bij geleid actief bewegen ondersteunt de fysiotherapeut de beweging die de patiënt uitvoert. Daardoor hoeft de patiënt slechts een deel van de kracht voor de beweging te leveren. Bij actief bewegen voert de patiënt de beweging geheel zelfstandig uit.
. Figuur 5.2 ‘Continuous passive motion’ door een slede die dankzij een motor permanent beweegt in een ingesteld flexie-extensietraject.
a
b
Oefeningen ter verbetering van de spierfunctie
Door gebruik te maken van actieve spiercontracties wordt getracht de kracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de spier te vergroten. Bij de uitvoering van dit soort oefeningen wordt vaak gebruikgemaakt van de volgende principes. Als er een balans bestaat tussen de spierkracht en de tegenkracht, spreekt men van een isometrische contractie. Origo en insertie verplaatsen zich niet ten opzichte van elkaar, met andere woorden: er treedt geen beweging op. Als de spierkracht groter is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een concentrische contractie. Origo en insertie van de spier bewegen naar elkaar toe. De spier wordt korter en dikker (. figuur 5.3a). Als de spierkracht kleiner is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een excentrische contractie. Origo en insertie bewegen van elkaar af (. figuur 5.3b).
Ontspanningsoefeningen
Deze oefeningen zijn erop gericht een overmatige spiertonus te verminderen. Bekende voorbeelden zijn de slinger- en zwaai-
. Figuur 5.3 a: Concentrische contractie: origo en insertie bewegen naar elkaar toe. De spier wordt korter. b: Excentrische contractie: origo en insertie bewegen van elkaar af. De spier wordt langer.
oefeningen, maar door de reflectoire ontspanning van de antagonist is ook de gedupliceerde weerstandoefening een ontspanningsoefening. (Er zijn ook ontspanningsoefeningen gericht op een algehele ontspanning van het lichaam, zoals de oefeningen volgens Jacobsen of Fick.)
Functioneel bewegen
Goed gecoördineerd bewegen is onder andere afhankelijk van voldoende mobiliteit en spierkracht, alsmede van een juiste afstemming van de spiertonus. Functioneel oefenen doet een ap-
5
70
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
den voor het verbeteren van spierkracht en gewrichtsmobiliteit. 55 Onderscheid wordt gemaakt tussen concentrische en excentrische spiercontracties en daarbij passende oefeningen. 55 De oefentherapie wordt gestuurd door het doel van de behandeling en de beperkingen die de onderliggende aandoening met zich meebrengt. 55 Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.
5 5.2.3 Massagetherapie . Figuur 5.4 Op de oefenbank kan de m. quadriceps worden geoefend tegen een instelbare weerstand.
pel op de bovengenoemde functies en met dergelijke oefeningen wordt getracht een optimale afstemming van de beweging te krijgen om vaardigheden uit het dagelijks leven weer mogelijk te maken. Voorbeelden van dergelijke vaardigheden zijn: lopen, springen, grijpen en vangen, maar ook zitten en het maken van een transfer. Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.
Oefeningen ter verbetering van de vitale functies
Dit zijn oefeningen die als doel hebben de conditie te verbeteren binnen de mogelijkheden van de patiënt. Een goed voorbeeld van deze vorm van oefenen is het trainen van patiënten na langdurige immobiliteit. De fysiotherapeut zal alle vormen van spiertraining inzetten. Isometrische oefeningen zullen bijvoorbeeld worden gebruikt als na een knietrauma een bovenbeengips is aangelegd. De quadricepsmusculatuur kan in het bovenbeengips isometrisch worden geoefend. Ook kunnen isometrische oefeningen worden gedaan als het bewegen zelf nog te pijnlijk is. Een voordeel van isometrische oefeningen is dat het spiergevoel behouden blijft. De patiënt blijft zich bewust van de wijze waarop de spier aangespannen moet worden. Daarnaast kan een redelijk goede spierkracht worden behouden. Het uithoudingsvermogen van de spier wordt echter veel minder getraind, waardoor snel vermoeidheid van de spier optreedt als de patiënt mag gaan bewegen. Er zijn speciale apparaten (Cybex, Orthotron) waarop bij een constante snelheid (= isokinetische oefeningen) kan worden geoefend. Deze snelheid kan door de fysiotherapeut worden ingesteld. Oefenen bij lage snelheden komt de spierkracht ten goede, oefenen bij hoge snelheid vooral het uithoudingsvermogen. Men kan met deze apparaten niet alleen oefenen, maar ook de spierkracht meten. Nadeel is de hoge prijs van deze apparaten. Andere, goedkopere oefenapparaten zijn de fietsergometer en roeiapparatuur (. figuur 5.4). >> Kernpunten 55 Bewegingstherapie is het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie. 55 Een fysiotherapeut heeft gedegen kennis van de anatomie en de oefentherapeutische mogelijkhe-
Massage is een van de oudste onderdelen van de fysiotherapie. De belangrijkste handgrepen zijn: kneden, strijken, frictioneren, vibreren en tapotage. Strijken heeft een hyperemisch effect op de huid, terwijl kneden leidt tot een effect op de spier en frictioneren gericht is op een klein lokaal gebied. Door deze handgrepen te combineren en in intensiteit te variëren kunnen de volgende effecten optreden: ontspanning, pijndemping, circulatieverbetering en tonusregulatie. Indicaties voor massage zijn dan ook spierhypertonie, pijn, circulatiestoornissen en lokale vermoeidheid. Door massage als ondersteuning bij oefentherapie te gebruiken, wordt voorkomen dat de patiënt de behandeling volledig passief ondergaat en zelf geen activiteiten ontplooit in het herstelproces. Naast de geclaimde effecten op pijn en spierspanning is het psychische effect groot. Vooral het frictioneren is tot een bekende techniek uitgegroeid door de techniekbeschrijving van Cyriax, een Engelse arts. Hij adviseert met name diepe dwarse fricties, waarbij de frictie loodrecht staat op de lengteas van de collageenvezels. Tijdens de fricties zou een pijnstillend effect optreden. Vooral bij tendinitiden wordt door Cyriax een gunstig effect geclaimd. In wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe weinig toegevoegde waarde aangetoond in vergelijking met het natuurlijk beloop. 5.2.4 Fysische therapie in engere zin
Fysische therapie in engere zin houdt in het toedienen van fysische prikkels, met uitzondering van ioniserende stralen, met een geneeskundig doel. Tot de fysische prikkels behoren: 55 de elektrische prikkel: 55 vormen van gelijk- en wisselstromen; 55 iontoforese (toedienen van medicamenten via gelijkstroom); 55 de elektromagnetische prikkel: 55 UKG (ultrakortegolf); 55 licht: infrarood, ultraviolet en laser; 55 de mechanische prikkel: 55 hydrotherapie (oefenbad, whirlpool); 55 ultrakortegolf;
5
71 5.3 • Hulpmiddelen
loopstok
loopkruk okselkruk
vierpuntskruk
rollator
loopwagen met okselsteun
rolstoel
. Figuur 5.5 Verschillende loop/verplaatsingshulpmiddelen.
55 de thermische prikkel: 55 paraffinepakking en hotpacks als vormen van warmtetoevoer; 55 ijsblokjes en coldspray als vormen van warmteonttrekking. Ook de fysische therapie wordt doorgaans als ondersteuning van de bewegingstherapie gebruikt. Hoewel van al deze behandelingen in leerboeken fysiotherapie veel effecten worden verondersteld (pijndemping, circulatiebevordering, ontstekingsremming en tonusregulatie), is de wetenschappelijke basis hiervoor smal. Er wordt de laatste jaren wel veel onderzoek naar gedaan. >> Kernpunt 55 Massage en fysische therapie in engere zin worden bij de orthopedische patiënt meestal gebruikt als ondersteuning van bewegingstherapie. De wetenschappelijke basis hiervoor is smal. Ze worden dan ook steeds minder toegepast.
5.3 Hulpmiddelen 5.3.1 Inleiding
Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat worden regelmatig prothesen, orthesen en andere hulpmiddelen toegepast (. figuur 5.5). Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen. Het houten been van vroeger heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt. De moderne extremiteitprothese is gemaakt van lichte en zeer sterke materialen waarin hoogwaardige pneumatische en soms ook elektronische kennis is toegepast. Daardoor is het draagcomfort enorm toegenomen en zijn het looppatroon en het energieverbruik van de gebruiker sterk verbeterd. Desondanks blijven het hulpmiddelen. De orthopedisch instrumentmaker meet de prothesen aan en zorgt voor de fabricage. Naast prothesen zijn er ook orthesen (orthosis). In deze groep is een groot aantal hulpmiddelen opgenomen die gedragen worden door patiënten met een deformiteit of met een aandoening van een gewricht, dan wel afgenomen spierkracht. De
. Figuur 5.6 Lange beenbeugel of knie-enkel-voet-orthese (KEVO).
orthesen kunnen variëren van een elastische kniekous tot een ondersteunend frame (. figuur 5.6). Tot deze groep behoren ook spalken die na een ongeval of na overbelasting tijdelijk worden gedragen. Halskragen, korsetten, krukken, andere loopsteunen en steunzolen worden door de orthopedisch instrumentmaker vervaardigd en op voorschrift van de arts geleverd. Speciale schoenen worden gemaakt door de orthopedisch schoenmaker. De schoen wordt aangepast aan de vorm van de voet, heeft een optimaal voetbed en kan zoolaanpassingen hebben die het looppatroon verbeteren (. figuur 5.7). >> Kernpunten 55 Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen (bijvoorbeeld een onderbeenprothese). 55 Orthesen (orthosis) zijn hulpmiddelen die uitwendig worden gebruikt om een deformiteit te corrigeren (bijvoorbeeld een korset bij scoliose), dan wel om de functie van het bewegingsapparaat te verbeteren of de klachten te verminderen. Ze doen dit door een gewricht of lichaamsdeel te ondersteunen (bijvoorbeeld kniebrace bij instabiliteit of artrose) of een uitgevallen functie op te vangen (bijvoorbeeld voetenkelorthese bij een klapvoet).
72
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
z
z
. Figuur 5.7 Lateraal geschoorde hak ter voorkoming van zijdelingse instabiliteit van het spronggewricht.
5
5.4 Revalidatie 5.4.1 Inleiding
Revalidatie omvat alle diagnostiek en alle behandelingen die tot doel hebben de patiënt op een zo goed mogelijk niveau te laten functioneren. Wanneer na een conservatieve of operatieve orthopedische behandeling uiteindelijk een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht en de (na)behandeling monodisciplinair is, kan deze behandeling, aangestuurd door de orthopeed, bijvoorbeeld door een fysiotherapeut worden uitgevoerd. Ook het aanmeten van hulpmiddelen door een orthopedisch instrumentmaker kan op indicatie en onder controle van de orthopeed plaatsvinden als daarbij geen andere disciplines betrokken zijn. Wanneer na de orthopedische behandeling echter een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen. Wanneer men een dergelijk niveau na een operatie verwacht, verdient het aanbeveling dit consult al voor de operatie te laten plaatsvinden.
International Classification of Function
De revalidatiearts stelt met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek vast wat voor de patiënt de feitelijke en te verwachten stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en problemen bij de sociale participatie zijn. Deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zijn in 2001 door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd in de International Classification of Function (ICF). Hieronder geven we de Nederlandse vertaling van deze begrippen. 55 Stoornissen zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen, die zich manifesteren op het niveau van organen, orgaansystemen of lichaamsdelen. Bij orthopedische patiënten kan men denken aan fracturen, verlammingen, contracturen, congenitale of traumatische defecten enzovoort. 55 Beperkingen zijn problemen die iemand heeft bij het uitvoeren van activiteiten, en die zich manifesteren op het persoonsniveau. Een beperking weerspiegelt op persoonsniveau de gevolgen die stoornissen hebben voor een samengesteld geheel van activiteiten van betrokkene. De gevolgen komen tot uiting in taken, vaardigheden en gedragingen, zoals beperkingen in het voortbewegen, zelfverzorging, traumaverwerking en communicatie.
55 Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Participatieproblemen geven dus de nadelige positie weer die een persoon ervaart als gevolg van een stoornis of een beperking op het maatschappelijk niveau. Of een individu een participatieprobleem heeft, wordt enerzijds bepaald door de culturele, economische en sociale normen van de maatschappij waarin hij leeft, en anderzijds door de eigen, individuele normen en waarden. Voorbeelden zijn problemen bij wonen, werken en relaties.
Behandelplan
Na het vaststellen van deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen stelt de revalidatiearts een behandelplan op. Dit plan bestaat uit doelstellingen op activiteiten- en participatieniveau en uit termijnen waarin deze behaald moeten worden. Het behandelplan wordt uitgevoerd door een revalidatieteam dat, afhankelijk van de vastgestelde stoornissen, beperkingen en participatieproblemen, bestaat uit twee of meer van de volgende disciplines: fysiotherapie, ergotherapie, verpleging, logopedie, maatschappelijk werk, psychologie, orthopedisch instrumentmaker, rolstoeltechniek of adaptatietechniek. Dit team kan zowel klinisch als poliklinisch werken. De revalidatiearts coördineert de werking van dit team door eens per 4 tot 8 weken tijdens een teamvergadering per discipline de gestelde doelen en termijnen te evalueren en zo nodig bij te stellen. Bij de patiënten die klinisch in een revalidatiecentrum zijn opgenomen is de revalidatiearts ook de eerstelijnsarts en onderhoudt hij de contacten met de betrokken specialisten. De fysiotherapeut in het revalidatieteam optimaliseert door bewegingstherapie de spierkracht en de mobiliteit van de extremiteiten en houdt zich vervolgens bezig met functionele training zoals transfer-, rolstoel- en looptraining. De ergotherapeut optimaliseert door oefening de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zoals eten, gezichtsverzorging, wassen, kleden en communicatieve vaardigheden zoals schrijven en computergebruik. Zo nodig worden hulpmiddelen, voorzieningen en huisaanpassingen uitgeprobeerd, geadviseerd en aangevraagd. De verpleegkundige in het revalidatieteam begeleidt de patiënt bij het uitvoeren van gestoorde mictie en defecatie en bij het vinden van oplossingen voor onbehandelbare incontinentie voor urine en ontlasting, bij decubituspreventie en -behandeling en bij het zo veel mogelijk zelfstandig uitvoeren van de ADL. De logopedist traint de communicatie via spreken en alternatieve communicatievormen tussen de patiënt en zijn omgeving. Dit is vooral van belang bij patiënten met een afasie of een dysartrie als gevolg van een CVA, of bij kinderen met een infantiele encefalopathie. De maatschappelijk werker gaat de materiële en emotionele gevolgen na op het gebied van wonen, werken, relaties en vervoer, en houdt zich bezig met de verwerking van de handicap. De psycholoog houdt zich bezig met stoornissen in het verwerkingsproces en de cognitie en met pre-existente gedragsstoornissen, en zet strategieën uit voor de patiënt, de familie en het revalidatieteam om hiermee om te gaan. De orthopedisch instrumentmaker produceert de noodzakelijke prothesen en orthesen. De rolstoeltechnicus past in overleg met de ergotherapeut de rolstoel(en) aan. De adaptatietechnicus voert in overleg met
73 5.4 • Revalidatie
de ergotherapeut individuele aanpassingen uit voor de zelfverzorging of de communicatie. Afhankelijk van de omvang en de eisen die eraan worden gesteld, kan dit programma klinisch of poliklinisch worden uitgevoerd in een ziekenhuis (zo nodig in medebehandeling) of in een revalidatiecentrum. Het is ook goed mogelijk het programma bijvoorbeeld na een operatie klinisch in het ziekenhuis te starten, waarna het in een revalidatiecentrum klinisch wordt voortgezet, om ten slotte aldaar poliklinisch te eindigen.
Diagnosegroepen
Diagnosegroepen waarmee de revalidatiearts frequent te maken heeft, zijn het cerebrovasculaire accident, de dwarslaesie, het plexusletsel, het perifere zenuwletsel, het postpoliosyndroom, de neuropathische voet, de sudeckdystrofie, de amputatie of het congenitale defect van bovenste of onderste extremiteit, het chronische pijnsyndroom, en bij kinderen (en volwassenen als zij deze leeftijd bereiken) de infantiele encefalopathie, de spina bifida en spierziekten. In de volgende paragrafen zal als voorbeeld worden ingegaan op de revalidatieprogramma’s voor patiënten met een dwarslaesie, een amputatie en het postpoliosyndroom. >> Kernpunten 55 De revalidatie onderscheidt stoornissen, beperkingen en participatieproblemen en probeert die door een multidisciplinaire benadering zo klein mogelijk te maken. 55 Wanneer na een orthopedische behandeling een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht, de nabehandeling monodisciplinair is en bestaat uit fysiotherapie of het aanmeten van hulpmiddelen, dan kan deze nabehandeling onder controle van een orthopeed worden uitgevoerd. 55 Wanneer na een orthopedische behandeling een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen.
5.4.2 Dwarslaesie
In Nederland is het aantal personen dat een traumatische dwarslaesie krijgt en de acute fase overleeft, ongeveer 160 per jaar. Daarnaast ontstaat ongeveer een zelfde aantal dwarslaesies door niet-traumatische oorzaken zoals een ontsteking, bloeding, infarct of tumor van het ruggenmerg terwijl ongeveer 1660 dwarslaesies per jaar ontstaan door wervelmetastasen.
Wervelkolomletsel
De behandeling van het wervelkolomletsel bij een traumatische dwarslaesie kent twee aspecten: stabilisatie van de wervelkolom en behandeling van het ruggenmergletsel. De stabilisatie van de wervelkolom kan zowel conservatief als operatief geschieden. Aan beide methoden zijn voor- en nadelen verbonden. De operatieve stabilisatie heeft in de afgelo-
pen jaren de conservatieve behandeling echter voor een groot deel verdrongen door de mogelijkheden om dan eerder met de mobilisatie en revalidatie te kunnen beginnen. Bij een cervicale laesie kan een halovest zowel als conservatieve behandeling als als nabehandeling na een operatieve stabilisatie worden toegepast. Met beide kunnen goede resultaten worden bereikt. Bij een thoracale laesie kan een korset ook zowel als conservatieve behandeling als als nabehandeling na een operatieve stabilisatie worden toegepast. Omdat bij (dwarslaesie)patiënten met sensibiliteitsstoornissen onder het korset gemakkelijk decubitus kan ontstaan, heeft een driepuntskorset de voorkeur boven een schalenkorset van gips of kunststof. Een dwarslaesie wordt voornamelijk veroorzaakt door het letsel in het ruggenmerg en niet door compressie door fragmenten van de gebroken wervel op het ruggenmerg. In grote series patiënten is dan ook vooralsnog niet aangetoond dat decompressie van het ruggenmerg correleert met een beter neurologisch herstel. Het effect en het optimale moment van decompressie zijn op dit moment onderwerp van onderzoek (intermezzo 5.1). Intermezzo 5.1 Is een traumatische dwarslaesie te genezen? Een dwarslaesie is vrijwel nooit een complete doorsnijding van het ruggenmerg. In de acute fase, in de eerste uren na het begin van de laesie, ontstaat een bloeding in het ruggenmerg die wordt omgeven door oedeem. Deze bloeding kan de volledige doorsnede van het ruggenmerg beslaan waardoor een complete laesie ontstaat, of slechts een deel van de doorsnede met als gevolg een incomplete laesie. In de subacute fase, die dagen tot enkele weken duurt, vindt een cascade van chemische en cellulaire reacties plaats die leiden tot een litteken in het ruggenmerg, dat wordt omgeven door kleine cysten. Het gevolg is dat er geen impulsgeleiding kan plaatsvinden. Er zijn vele pogingen ondernomen om een dwarslaesie te genezen of in ernst te beperken, zowel in de acute, de subacute als in de chronische fase. De bekendste poging in de acute fase is de behandeling met methylprednisolon. Mogelijk doordat de resultaten in de publieke pers bekend werden gemaakt voordat de analyse van de onderzoeken was afgesloten, is deze behandeling aanvankelijk op grote schaal toegepast. Ondanks de grootschalige opzet van deze onderzoeken zijn de uitkomsten nog steeds omstreden. De conclusie is dat behandeling met methylprednisolon gedurende 24 of 48 uur alleen wordt aanbevolen bij patiënten met een acute dwarslaesie als men zich ervan bewust is dat het wetenschappelijk bewijs voor schadelijke bijwerkingen sterker is dan enige suggestie van klinische verbetering. Voor de behandeling met andere middelen in de acute fase geldt vooralsnog hetzelfde. Acute operatieve decompressie wordt vooralsnog alleen aanbevolen bij een bilaterale facetdislocatie bij een patiënt met een incomplete tetraplegie of bij een patiënt met een traumatisch ruggenmergsletsel met neurologische verslechtering.
5
74
5
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
Er is steeds meer bekend over de processen die in de subacute fase leiden tot verdere cel- en weefseldestructie in het ruggenmerg, maar dit heeft tot nu toe niet tot een effectieve behandeling in deze fase geleid. Er is ook zeer veel research verricht naar herstel van de ruggenmergfunctie in de chronische fase. Men heeft geprobeerd de dwarslaesie te overbruggen met een stukje perifere zenuw, met behulp van collageen, door transplantatie van foetale hersencellen, met antistoffen die de moleculen tussen de gliacellen in het litteken oplossen en door genetische manipulatie van hersencellen om op die manier de groei van uitlopers te bevorderen. Transplantatie van uitgroeibevorderende gliacellen en van zowel autologe als embryonale stamcellen om tot herstel van een dwarslaesie te komen staat op dit moment, ook buiten de wetenschappelijke literatuur, sterk in de belangstelling. Hoewel reeds enkele experimentele behandelingen van dwarslaesiepatiënten hebben plaatsgevonden, moeten de functionele resultaten nog worden afgewacht. Op dit moment moet echter nog altijd worden geconcludeerd dat genezing van een traumatische dwarslaesie nog niet mogelijk is, hoewel veelbelovend dierexperimenteel onderzoek plaatsvindt. Het beste wat men tot nu toe kan doen is snel beginnen met een rationeel en efficiënt revalidatieprogramma.
Neurogene heterotope ossificatie
Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een complicatie bij patiënten met een dwarslaesie waarvoor de orthopeed geconsulteerd kan worden. De incidentie bij dwarslaesiepatiënten ligt tussen 16 en 53%, afhankelijk van de methode van onderzoek. NHO is een extra-articulaire calcificatie van bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen, zonder dat er sprake is van een rechtstreeks trauma en zonder dat er morfologische veranderingen optreden in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie voor, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knieën. De oorzaak is onbekend. De eerste symptomen doen zich meestal tussen 2 en 10 weken na het begin van de dwarslaesie voor, en bestaan uit bewegingsbeperking en lichte ontstekingsverschijnselen zoals roodheid, zwelling, lokale warmte en (bij complete laesies niet- gevoelde) pijn. Differentiaaldiagnostisch moet men bedacht zijn op een diepe veneuze trombose, een hematoom, een fractuur, cellulitis, een gebarsten bakercyste of een neoplasma. De diagnostiek kan in de vroege fase lastig zijn. Op röntgenfoto’s wordt een NHO pas 4 tot 6 weken na het ontstaan waargenomen; op een CT-scan mogelijk eerder. Bij laboratoriumonderzoek wordt bij patiënten met een NHO een verhoogde alkalische fosfatase, een verhoogde BSE, een verhoogd Ca in het bloed en een verhoogde uitscheiding van hydroxyproline in de urine gevonden. Deze bevindingen zijn echter geen van alle specifiek. Een driefasebotscan met technetium-99 geeft al vroeg een aanwijzing voor NHO en kan in latere fasen worden gebruikt om de rijpheid van de botvorming te bepalen.
De behandeling kan medicamenteus, operatief of door middel van bewegingstherapie geschieden. Radiotherapie komt niet meer in aanmerking. Chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer zich door de NHO functionele problemen voordoen of wanneer er sprake is van compressie van zenuwen en/of bloedvaten. Ook decubitus als gevolg van scheef zitten door een ankylose kan een reden zijn de NHO te verwijderen. NHO moet voor de operatie uitgerijpt zijn omdat anders een recidief optreedt. Meestal duurt dit een jaar. De patiënt moet bovendien gemotiveerd zijn voor de operatie en de intensieve nabehandeling. De indicatie voor operatief ingrijpen kan het beste worden gesteld na overleg tussen patiënt, orthopeed en revalidatiearts, waarbij de functionele mogelijkheden na de operatie en het nabehandelingsprogramma aan de orde komen. Na chirurgische verwijdering moet de patiënt ongeveer 10 tot 14 dagen een NSAID krijgen (bijvoorbeeld indomethacine 3 × 25 mg met een maagbeschermer) om een recidief van de ossificatie te voorkomen. Deze preventieve behandeling blijkt erg effectief. Bewegingstherapie heeft een belangrijke plaats in de acute fase van NHO en na een operatie om de mobiliteit zo veel mogelijk te behouden. De therapie moet echter met de nodige voorzichtigheid worden uitgevoerd.
Decubitus
Decubitus ontstaat bij dwarslaesiepatiënten door druk- en schuifkrachten die inwerken op de asensibele huid en onderliggende weefsels, waarbij het risico verhoogd wordt door algemene factoren zoals vocht, temperatuurverhoging, anemie, hypoalbuminemie, diabetes, cytostatica- en/of corticosteroïdengebruik en ouderdom. Bij zittende patiënten ontstaat decubitus vooral onder de tubera ischii en bij liggende patiënten vooral op het sacrum, de hielen en bij zijligging op de trochanters. Bij dwarslaesiepatiënten kan decubitus heel gemakkelijk ontstaan tijdens operaties of röntgenonderzoek. In deze omstandigheden moet dan ook altijd een antidecubitusmatras worden gebruikt. Decubituspreventie is mogelijk door de druk op de genoemde plaatsen te verlagen en de duur van de druk te verkorten. Daarnaast dient men de overige risicofactoren zo veel mogelijk te elimineren. Een dwarslaesiepatiënt moet altijd op een speciaal schuimrubber-, lucht- of geleikussen zitten en zijn rolstoel moet de juiste maten en afstelling hebben. Wanneer er toch decubitus ontstaat, moeten eerst de mogelijke oorzaken, zoals verandering van de (douche)rolstoel, intercurrente ziekte, (röntgen) onderzoek op een harde tafel, medicatieverandering of sociale verandering, worden opgespoord en zo mogelijk worden geëlimineerd. De decubitusplek moet vrij van druk worden behandeld. Bij een plek op de tubera ischii of op het sacrum betekent dit bijvoorbeeld dat de patiënt niet mag zitten, maar in buik- of rugligging moet worden verpleegd, waarbij het sacrum wordt vrijgehouden of zo veel mogelijk ontlast. Bij gevoelsuitval over de trochanters wordt zijligging afgeraden vanwege het risico dat daar ter plaatse doorligplekken ontstaan. Deze kunnen zeer hardnekkig zijn omdat zich snel een fistel naar het heupgewricht vormt. Vaak is een heupkopresectie de enige methode om deze decubitusplek dicht te krijgen. Deze behandeling leidt tot scheef
75 5.4 • Revalidatie
zitten in de rolstoel en daardoor tot een verhoogd decubitusrisico op een van de tubera ischii. De lokale behandeling hangt af van het type decubitus. Bij alle wonden die na 3 maanden consequente conservatieve behandeling niet genezen zijn of geen goede genezingstendens vertonen, moet botaantasting worden opgespoord c.q. behandeld en moet chirurgische correctie worden overwogen. Als conservatieve behandeling faalt komt plastisch-chirurgische sluiting in aanmerking, bijvoorbeeld met behulp van een myocutane zwaailap.
Blaasstoornissen
Tijdens de spinale shockfase, die 1 dag tot 3 maanden na het ontstaan van een ruggenmergletsel duurt, is de blaas slap verlamd. Bij opname op de spoedeisende hulp wordt een verblijfskatheter ingebracht. Zodra de diagnostische en therapeutische procedures achter de rug zijn, moet de katheter worden verwijderd en vindt de blaaslediging viermaal daags plaats via intermitterende katheterisatie. Deze methode heeft de voorkeur boven een verblijfskatheter in verband met het risico van blaasschrompeling, infecties en steenvorming. Na de spinale shockfase ontstaat bij een laesie boven S2 een reflexblaas. De patiënt leegt de blaas dan door deze reflexen op te wekken door op de onderbuik te kloppen. Zijn deze reflexen te zwak en/of spant de sfincter te veel aan of ligt de laesie door of onder S2, dan wordt intermitterende katheterisatie gecontinueerd en leert de patiënt dit zelf te doen. Bij een reflexblaas kan reflexincontinentie optreden en bij een slap verlamde blaas met een slap verlamde sfincter kan stressincontinentie voorkomen. Bij residuvorming treden urineweginfecties en, minder frequent, steenvorming op. Een verhoogde blaasdruk kan leiden tot stuwing in de nieren.
Darmstoornissen
Bij een dwarslaesie is het vullingsgevoel van de darm geheel of gedeeltelijk afwezig. Daardoor treedt de defecatiereflex niet op. Dit leidt zonder behandeling tot obstipatie in het proximale deel van de darm, waar dunne ontlasting langs loopt (paradoxe diarree), waardoor incontinentie voor ontlasting ontstaat. Om dit te voorkomen dient de defecatiereflex kunstmatig te worden opgewekt zodra de peristaltiek teruggekeerd is (dat is meestal het geval na 1 tot 2 dagen na het ontstaan van de dwarslaesie). De reflex kan het beste worden opgewekt door dagelijks of om de dag één tot twee zetpillen bisacodyl (Dulcolax®) in te brengen. Naast vezelrijke voeding moet dit beleid zo nodig worden ondersteund met een laxans. De eerste keuze is een bulkvormer (bijvoorbeeld psylliumzaad (Metamucil®)), al of niet gecombineerd met magnesiumoxide. Zodra de patiënt gaat laxeren op een toiletstoel kunnen de zetpillen worden vervangen door Microlax®-microklysma’s, die sneller werken.
Stoornissen in het seksueel functioneren
Door de dwarslaesie kunnen bij de man, afhankelijk van de hoogte van de laesie, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen ontstaan. Secundair kan dit tot psychische en relationele problemen leiden. Erectiestoornissen kunnen behandeld worden met sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) of vardenafil (Levitra®),
injecties in het corpus cavernosum met papaverine en/of prostaglandine, of met uitwendige middelen zoals een vacuümpompsysteem. Bij vrijwel alle mannen met een dwarslaesie komen ejaculatiestoornissen voor die leiden tot gehele of gedeeltelijke infertiliteit. Orgasmestoornissen zijn vrijwel altijd aanwezig en er moet derhalve aandacht worden besteed aan gesprekken over alternatieve vormen van erotiek en de rol van de partner daarbij. Bij de vrouw is het orgasme geheel of gedeeltelijk verstoord of veranderd. Sommige vrouwen, ook met een complete laesie, geven aan een orgasme te kunnen bereiken, hoewel dit anders is dan voor de laesie. Tijdens de coïtus kunnen problemen ontstaan door het ontbreken van de reflectoire bevochtiging van de vagina, door adductorenspasmen en urine-incontinentie. De vruchtbaarheid bij vrouwen is niet veranderd ten opzichte van de toestand van voor de laesie. Vaginale bevallingen zijn mogelijk. Bij laesies boven C8 is het na de geboorte vaak een probleem dat de vrouw door de slechte handfunctie het kind niet zelfstandig kan verzorgen. Hiervoor bestaan speciale revalidatieprogramma’s.
Autonome dysregulatie
Autonome dysregulatie ontstaat bij laesies boven Th6 doordat een pijnprikkel onder het niveau van de laesie daar vasoconstrictie veroorzaakt die tot hypertensie leidt. Het relatief kleine vaatvolume boven de laesie kan dit niet compenseren met vasodilatatie, waardoor de hypertensie extreem hoog kan oplopen en het risico op een hersenbloeding en overlijden ontstaat. De pijnprikkel wordt meestal veroorzaakt door een overrekte blaas, door een verstopte verblijfskatheter of door een sfincterspasme. Daarnaast kunnen obstipatie, ontstekingen in het buikgebied, steenvorming in de urinewegen, decubitus of andere huidproblemen of uteruscontracties tijdens de bevalling dezelfde symptomen geven. Dit syndroom komt niet voor tijdens de acute opname na een dwarslaesie, wanneer de patiënt nog in de spinale shockfase is. De patiënt klaagt over extreme hoofdpijn, visusstoornissen, verstopte neus, is angstig en heeft een rood opgezet gezicht, transpireert boven het dwarslaesieniveau, heeft een koude bleke huid onder het dwarslaesieniveau, een versnelde of vertraagde pols, een beklemd gevoel op de borst en ernstige hypertensie. Dit is een medische noodtoestand. De behandeling bestaat uit: 55 het legen van de blaas door katheterisatie (nooit door kloppen); 55 de patiënt rechtop zetten; 55 knellende kleding van het onderlichaam zoals buikband, beenzwachtels e.d. losmaken; 55 nifedipine (Adalat®) 10 mg sublinguaal (capsule aanprikken en onder de tong leegknijpen of door laten bijten) of captopril (Capoten®) 25 mg sublinguaal. Helpen deze maatregelen niet, dan moet men proberen via een rectaal toucher of klysma feces te verwijderen, of via een flatuscanule lucht te lozen. Daalt de bloeddruk dan nog niet, dan kan de toediening van nifedipine worden herhaald. Zo nodig kan intraveneus 150 mg diazoxide (Hyperstat®) (sporadisch 300 mg) worden gegeven.
5
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
76
. Tabel 5.1 Functioneel niveau bij een complete dwarslaesie.
5
voortbewegen
transfer bed-rolstoel
wassen/kleden
eten
buitenvervoer
C2-4
elektrische rolstoel + kinbesturing
hulp
hulp
hulp
rolstoeltaxi
C5
elektrische + handbewogen rolstoel
hulp
hulp
zelf
(rolstoel)taxi
C6
idem
hulp, soms zelf
enige hulp
zelf
taxi/aangepaste auto
C7
handbewogen rolstoel
zelf
zelf met hulpmiddelen
zelf
aangepaste auto
C8-T9
idem
zelf
zelf
zelf
idem
Th10-L2
idem/lopen met krukken + beugels
zelf
zelf
zelf
idem
L3-L5
lopen met krukken of stokken (+ beugels of orthopedische schoenen)
n.v.t.
zelf
zelf
idem of gewoon
Spasticiteit
Bij spieren die door een laesie van het bovenste motorneuron verlamd zijn, kan spasticiteit voorkomen. Dat kan zeer hinderlijk zijn, maar kan soms – vooral bij incomplete laesies – ook nuttig zijn bij bepaalde activiteiten zoals transfers, staan of lopen. Dit moet men altijd eerst nagaan. Spasticiteit kan veroorzaakt of verergerd worden door een (vaak niet-gevoelde) pijnprikkel onder het niveau van de laesie. Deze prikkel kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie of -steen, obstipatie, decubitus of een intercurrente ziekte die bijvoorbeeld met buikpijn gepaard gaat. Voor men tot behandeling overgaat moet dit eerst worden uitgesloten. De behandeling bestaat uit baclofen (Lioresal®). Daarnaast kunnen tizanidine (Sirdalud®) en dantroleen (Dantrium®) worden uitgeprobeerd, vaak met matig resultaat. Is de spasticiteit zeer focaal, dan heeft lokale verlamming van de spastische spiergroep(en) met behulp van fenol of botulinetoxine de voorkeur. Is de spasticiteit gegeneraliseerd, reageert ze onvoldoende op orale medicatie en veroorzaakt ze functionele beperkingen, dan komt de patiënt in aanmerking voor een intrathecale baclofenpomp.
Functioneel niveau
Het functioneel niveau dat na een dwarslaesie verwacht mag worden, wordt behalve door de hoogte en compleetheid van de laesie ook bepaald door bijkomende factoren zoals leeftijd, spasme, decubitus, pijn, NHO, adipositas, conditie en motivatie. Wanneer deze factoren geen negatieve rol van betekenis spelen, mag men na een intensieve revalidatieperiode bij een dwarslaesie een functioneel niveau verwachten zoals in . tabel 5.1 is aangegeven.
Wonen
De technische en subsidiemogelijkheden om zelfstandig te gaan wonen zijn tegenwoordig vrij uitgebreid, zodat vrijwel alle patiënten met een thoracale of lumbale dwarslaesie na hun revalidatie thuis in een aangepaste woning kunnen wonen. Door de toegenomen mogelijkheden van zorg aan huis, bijvoorbeeld door een persoonsgebonden budget, geldt dit ook voor meer dan 95%
van de patiënten met een cervicale dwarslaesie zonder ernstige comorbiditeit of hoge leeftijd. >> Kernpunten 55 De belangrijkste complicaties van een dwarslaesie zijn: –– neurogene heterotope ossificaties; –– decubitus; –– blaasstoornissen (atone en reflexblaas); –– darmstoornissen; –– stoornissen in seksueel functioneren; –– autonome dysregulatie. 55 Na een goed revalidatieprogramma kan meer dan 95% van de patiënten met een dwarslaesie thuis wonen.
5.4.3 Beenamputatie
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3000 amputaties aan de onderste extremiteit tussen voorvoet en bekken uitgevoerd. In 70-94% van de gevallen is een beenamputatie het gevolg van een vasculaire stoornis. Het betreft dan vooral oudere mensen, van wie de helft diabetes mellitus heeft. Van alle amputatiepatiënten zal ongeveer 50% op een of andere wijze met een prothese weer kunnen lopen. Om met een prothese te kunnen lopen is niet de kalenderleeftijd, maar de fysieke leeftijd bepalend. Lopen met een prothese vraagt meer energie dan lopen met het eigen been. Naarmate het amputatieniveau en de loopsnelheid hoger zijn, wordt ook de energiebehoefte groter. Bij het voorschrijven van een prothese en bij de prothesetraining moet men zich goed realiseren welk doel men wil bereiken. Soms is dat alleen het kunnen staan voor een zelfstandige transfer en soms is het doel alleen verbetering van de cosmetiek. Bij ouderen moet men de veiligheid bij het voortbewegen vooropstellen, terwijl de wijze waarop men loopt minder belangrijk is. Bij jonge mensen gaat men zo ver als mogelijk is (sport, fietsen). De patiënt moet goed worden voorgelicht over de voor- en nade-
77 5.4 • Revalidatie
len van de verschillende prothesetypen en over het doel van de prothesetraining. Dit komt de acceptatie ten goede.
Amputatieniveau
Bij een heupexarticulatie of een hemipelviëctomie is het lopen met een prothese zeer inspannend en meestal slechts over korte afstanden mogelijk. Het lopen zonder prothese op één been met twee elleboogkrukken gaat doorgaans sneller en gemakkelijker. Veel geamputeerden kiezen daar dan ook voor of voor rolstoelgebruik. Bij een transfemorale amputatie is de stomp niet eindstandig belastbaar. Het lichaamsgewicht wordt voornamelijk via het zitbeen en bekkenrand op de prothese overgebracht. Men heeft de keuze uit een zuigprothese, een conventionele ophangprothese of een ophanging door middel van een liner. De zuigprothese wordt direct op de huid gedragen en geeft goede contactmogelijkheid tussen stomp en stompkoker. De prothese blijft aan de stomp hangen door het vacuüm onder in de koker. Voor deze prothesevorm moeten de conditie van de huid en de vascularisatie van de stomp goed zijn. Het aantrekken vraagt enige kracht en behendigheid. Daarom is dit type voor ouderen soms minder geschikt. Bovendien moet deze prothese staand worden aangetrokken. Dit stelt extra eisen aan kracht en balans. De conventionele ophangprothese is gemakkelijker aan te trekken en geeft minder snel contactproblemen, maar is cosmetisch minder fraai, vraagt meer inspanning bij het lopen en geeft een minder fraai looppatroon. De prothese wordt met een bandage aan het lichaam gegord. In de koker wordt meestal een wollen of katoenen stompsok gedragen. Voordeel is wel dat deze prothese zittend kan worden aangetrokken. De siliconen of polyurethaan liner wordt direct op de huid gedragen en vormt een stevige verbinding tussen huid en koker. Een liner kan ook als buffer worden gebruikt om krachten over het oppervlak van de stomp te verdelen. De prothese zit met een pin of een vacuümsysteem aan de liner vast. Bij een goed passende prothese bestaat er bij alle typen tijdens het belasten van de prothese een direct contact tussen zitbeen en prothesekoker. Dit is door palpatie gemakkelijk te controleren. De koker is tegenwoordig meestal vervaardigd van kunststof (al of niet flexibel). Voor de protheseknie heeft men de keuze uit een groot aantal typen, met of zonder vaststelling of een remsysteem. Door het remsysteem is het mogelijk de knie ook in een enigszins gebogen stand te belasten. Jonge mensen geeft men doorgaans een prothese met een knie zonder vaststelling. Voor de verdere opbouw van de prothese wordt meestal gebruikgemaakt van een gemakkelijk instelbaar modulair systeem. Dit is een systeem dat bestaat uit eenvoudig te monteren en onderling te verwisselen standaardonderdelen, waarmee vele combinaties mogelijk zijn. De prothese wordt cosmetisch afgewerkt met een naar het andere been gemodelleerde schuimstof hoes. Er is een ruime keuzemogelijkheid uit verschillende materialen en onderdelen, zoals protheseknieën en -voeten. Tegenwoordig heeft men ook de beschikking over microprocessor gestuurde protheseknieën (de zogenoemde autoadaptieve knieën (AAK)), waarbij de weerstand in de zwaaifase en de
stabiliteit in de standfase elektronisch worden geregeld via een terugkoppelsysteem. Het voordeel van de knie-exarticulatie is de lange stomp die eindstandig kan worden belast. De prothese heeft het nadeel dat distaal nog een kniegewricht moet worden aangebracht, hetgeen cosmetisch niet fraai is in verband met de lengte. Bij een flexiecontractuur in de heup is deze amputatievorm minder geschikt en moet men soms uitwijken naar een vrij hoge bovenbeenamputatie. Een transtibiale amputatie heeft het grote voordeel dat de eigen knie behouden blijft. Daardoor is een vrijwel normaal looppatroon mogelijk. De stomp is niet eindstandig belastbaar; het lichaamsgewicht wordt via de patellapees en de voorzijde van de tibia op de prothese overgebracht. Deze ‘patella tendon bearing’ (PTB) prothesevorm met een liner wordt door middel van een vacuüm ‘sleeve’ gefixeerd aan de stomp. Dit prothesetype kan zeer licht worden uitgevoerd, is gemakkelijk aan te trekken en kan cosmetisch fraai worden afgewerkt. De pasvorm luistert nogal nauw. Bij een sterk wisselende stompomvang of bij snelle atrofie van de stomp is frequent aanpassen van de koker noodzakelijk. In veel gevallen wordt ook hier een siliconen of polyurethaan liner gebruikt met pin- of vacuümfixatie. Een alternatief is de conventionele prothese met dijbeenkorset, die de stomp deels ontlast en de knie stabiliseert. Bij de enkelexarticulatie (syme-amputatie) wordt een eindstandig belastbare stomp verkregen, waarop de geamputeerde zo nodig ook zonder prothese kan lopen. De prothese kan bestaan uit een koker met voet of een soort laars. Amputatie door de voetwortel is minder gewenst vanwege de problemen die bij de schoenvoorziening kunnen ontstaan. Amputatie door de metatarsalia en teenamputaties leiden bij een goede schoenvoorziening nauwelijks tot problemen. In de eerste 1 à 2 jaar na de amputatie neemt het volume van de stomp nog af. Frequente controle in het eerste jaar na de amputatie is noodzakelijk en de prothese moet regelmatig worden aangepast.
Patiëntgebonden complicaties
Contracturen in heup en/of knie, instabiliteit van de knie van het geamputeerde been en artrose kunnen de prothesevoorziening ernstig compliceren. Bij een bovenbeenamputatie bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een flexie-abductie-exorotatiecontractuur als gevolg van een door de amputatie veranderde krachtverhouding tussen de antagonisten. Nauwkeurige fixatie van de musculatuur aan het femur door middel van myodesen kan dit voor een deel voorkomen. De flexie in het heupgewricht wordt tevens bevorderd door langdurig achtereen zitten in een stoel of door het been in bed te ondersteunen met een kussen. Fantoompijn wordt ervaren in het niet meer aanwezige deel van het been. Deze pijn is therapeutisch moeilijk te beïnvloeden. Afleiding, het dragen van een prothese, transcutane zenuwprikkeling en soms medicatie en acupunctuur kunnen de pijn verminderen. Sinds ongeveer 2010 is de spiegeltherapie van het fantoom een goede behandeling gebleken voor het verminderen van fantoompijn. Het is belangrijk fantoompijn te onderschei-
5
78
5
Hoofdstuk 5 • Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde
den van fantoomsensaties: het niet-pijnlijke gevoel dat het geamputeerde deel van het been nog aanwezig is. Deze sensaties komen bij vrijwel elke pas geamputeerde voor en moeten niet als pijn worden uitgelegd. Lokale pijn in de stomp kan worden veroorzaakt door een neuroom. Het is een schietende pijn bij lokale druk op de stomp. Hiervoor is vaak een operatieve behandeling noodzakelijk. Een slechte bloedvoorziening van de stomp veroorzaakt pijn na enig belasten. De pijn is knellend en neemt toe wanneer de belasting wordt voortgezet. Behalve pijn is er ook vaak een verkleuring van de stomp en een kwetsbare huid. Bij pijnklachten moet men er per definitie van uitgaan dat de primaire oorzaak bij de prothese ligt en niet bij de patiënt. Een prothese behoort geen pijn te veroorzaken. Huidproblemen kunnen ontstaan door een slecht passende koker. Verder kan door transpiratie, vaak in combinatie met een slechte hygiëne, de huid gemacereerd raken. In zeldzame gevallen kan een allergie voor het prothesemateriaal huidklachten veroorzaken. Deze problemen kunnen worden voorkomen door een goede instructie en goede stomphygiëne. Oedeemvorming in de stomp, met als gevolg een wisselende stompomvang, kan problemen geven voor de pasvorm. Men kan proberen de prothese passend te houden door het dragen van een of meer stompsokken, door het dragen van een aangemeten elastische stompkous of door een liner te gebruiken.
Prothesegebonden complicaties
Door een te ruime prothesekoker zal de stomp dieper in de koker zakken, waardoor delen van de stomp die daarvoor niet geschikt zijn, onder druk komen. Bij een onderbeenamputatie zijn dat meestal het stompeinde, het fibula-einde, het kopje van de fibula en de onderzijde van de patella; bij een bovenbeenamputatie het stompeinde (stuwing) en het schaambeen. Bij een goed passende onderbeenprothese blijft de patella tijdens belasting van de prothese vrij van de koker. Als tijdelijke oplossing kan een extra stompsok worden gedragen. Bij een afwijkend looppatroon, het optreden van rugklachten of problemen met het stabiliseren van de knie moet gelet worden op de hakhoogte van de schoen, de vorm van de schoenzool (een ronde zool geeft instabiliteit), de lengte van de prothese en de uitlijning van de prothese. Het niet-geamputeerde been zal bij prothesegebruik zwaarder worden belast. Met een regelmatige inspectie door de patiënt zelf en door de arts, en door het verstrekken van een goede schoen, eventueel met voetbed, moeten de problemen worden voorkomen. Dit speelt met name bij gevoelsuitval door diabetes. >> Kernpunten 55 De beperkingen van amputaties worden bepaald door het amputatieniveau. 55 Lopen met een prothese vraagt meer energie. 55 Bij ouderen is de veiligheid bij het lopen belangrijker dan de kwaliteit van het lopen. 55 Een transtibiale amputatie (= onderbeenamputatie) geeft een fraai, meestal normaal looppatroon.
55 De belangrijkste complicaties zijn: fantoompijn, huidproblemen (smetten) en oedeemvorming in de stomp.
5.4.4 Postpoliosyndroom
Poliomyelitis of kinderverlamming komt in de westerse wereld nog slechts zelden voor. Na de aanvankelijke uitval trad bij veel patiënten een zeker herstel op. Inmiddels is gebleken dat na tientallen jaren alsnog een terugval ontstaat. Dit postpoliosyndroom (PPS) uit zich in algemene klachten zoals moeheid, verminderd prestatievermogen en koude-intolerantie bij personen die vroeger poliomyelitis hebben doorgemaakt. Vaak worden nieuwe spierzwakte, gewrichts- en spierpijn aangegeven. Door deze symptomen ontstaat een achteruitgang van het functioneren, die zich uit in progressieve problemen met het (trappen)lopen of transfers en met de uitoefening van werk, sport en hobby’s. Naast de skeletspieren kunnen ook de slik- en ademhalingsspieren aangedaan zijn. Indien in de acute fase de ademhalingsspieren waren aangedaan, zijn later ademhalingsproblemen, ook met chronische respiratoire insufficiëntie, mogelijk. De exacte genese van het PPS is niet bekend. In de acute fase van poliomyelitis worden de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg door het virus aangetast. Daardoor ontstaat denervatie van spiervezels, met als gevolg een slappe verlamming. In de herstelfase na de acute infectie vormen de axonen van de overgebleven motorneuronen nieuwe verbindingen met gedenerveerde spiervezels. Dit proces heet ‘collateral sprouting’. Op deze wijze innerveert een overgebleven motorneuron dus meer spiervezels dan vóór de infectie. Collateral sprouting is een dynamisch proces. De nieuw gevormde takjes worden weer afgebroken en opnieuw gevormd in een continu proces van re-innervatie en denervatie. Waarschijnlijk raakt dit compensatiemechanisme in de loop van de tijd overbelast en denervatie krijgt de overhand. De motorunits worden kleiner en de spierkracht neemt af. Niet alleen de spieren worden jarenlang overbelast, maar ook de banden en gewrichten. Dit speelt ook een rol bij het ontstaan van de klachten. PPS is een klinische diagnose bij uitsluiting. De diagnostische criteria waaraan de patiënt moet voldoen om als PPSpatiënt te worden gediagnosticeerd, zijn: 55 aanwijzingen voor het doorgemaakt hebben van polio; 55 ten minste 15 jaar neuromusculaire en functionele stabiliteit; 55 nieuwe neuromusculaire klachten, waaronder nieuwe spierzwakte of abnormale spiervermoeidheid; 55 de klachten bestaan 1 jaar; 55 geen aanwijzingen voor andere oorzaken. Lichamelijk, elektromyografisch, histologisch en chemisch onderzoek leveren geen bijdrage aan de diagnose.
Behandeling
Op stoornisniveau is het oefenen van de spierkracht alleen zinvol voor secundair door inactiviteit verzwakte spiergroepen als men verwacht dat dit leidt tot een verbetering op het beperkin-
79 5.4 • Revalidatie
genniveau. Dit betreft dus spieren die niet of slechts in beperkte mate zijn aangedaan. Of training van de door polio aangedane spieren zinvol is, is onderwerp van onderzoek. De conditie kan verbeterd of gehandhaafd worden door hydrotherapie of andere vormen van oefentherapie. Op het beperkingenniveau kan het lopen verbeteren door loophulpmiddelen en/of orthesen en/of orthopedische schoenen. Bepaalde handelingen kunnen zo belastend zijn dat ze niet bij herhaling kunnen worden uitgevoerd, zoals lang staan in de keuken of langdurig zitten op een gewone stoel door vergroeiing van de romp. In dat geval kan een aangepaste stoel of een (elektrische) rolstoel aangewezen zijn. Op het participatieniveau staat de noodzaak tot gedragsverandering vaak centraal. Mensen die poliomyelitis hebben doorgemaakt, hebben vaak een ‘doorzettersinstelling’. Als historisch voorbeeld kan F.D. Roosevelt worden genoemd, die op 39-jarige leeftijd door poliomyelitis een paraplegie opliep, wat hem niet verhinderde daarna viermaal tot president van de Verenigde Staten gekozen te worden. Vaak zal men werkzaamheden op een niveau dat men ten koste van veel energie heeft verworven, moeten afstoten. Overblijvende activiteiten zal men over de dag moeten spreiden om zo de beschikbare energie beter te verdelen. De psychische belasting van een tweede periode van handicapverwerking moet niet worden onderschat en vergt vaak een goede psychosociale begeleiding. >> Kernpunten 55 Bij patiënten die meer dan 15 jaar geleden poliomyelitis hebben doorgemaakt, kan het postpoliosyndroom (PPS) optreden. 55 PPS uit zich onder andere in nieuwe spierzwakte en daardoor in functionele achteruitgang. 55 Hiervoor zijn vaak nieuwe hulpmiddelen, voorzieningen, aanpassingen en psychosociale begeleiding nodig.
5
81
Deel B Traumatologie Hoofdstuk 6 Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support – 83 M. Holla en A. van Kampen Hoofdstuk 7 Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata – 91 C.N. van Dijk en G.M.M.J. Kerkhoffs Hoofdstuk 8 Sportletsels – 109 M.P. Heijboer Hoofdstuk 9 Dans- en muziekletsels – 119 A.B.M. Rietveld Hoofdstuk 10 L etsels van de wervelkolom – 129 F.C. Öner Hoofdstuk 11 L etsels van de bovenste extremiteit – 143 M. Holla en A. van Kampen Hoofdstuk 12 L etsels van het bekken en de onderste extremiteit – 157 M. Heeg Hoofdstuk 13
racturen bij kinderen – 183 F S.K. Bulstra
II
83
Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support M. Holla en A. van Kampen
6.1 Inleiding – 84 6.2 Principes van ATLS – 84 6.3 Primary survey: A bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom – 84 6.4 Primary survey: B bewaking van de ademhaling – 86 6.5 Primary survey: C bewaking van de circulatie – 87 6.6 Primary survey: D bewaking van de neurologische toestand – 88 6.7 Primary survey: E Expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving – 89 6.8 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt – 89 6.9 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt – 89 6.10 Damage control orthopaedics – 89 6.11 Tot slot – 90
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_6, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
6
84
Hoofdstuk 6 • Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support
6.1 Inleiding
6
De opvang en behandeling van ongevalspatiënten heeft de laatste decennia veel veranderingen ondergaan. De principes van de ATLS (‘Advanced Trauma Life Support’) worden in Nederland algemeen aanvaard. Na melding van een ongeval zal de meldkamer een inschatting maken van de ernst van het ongeval. Aan de hand van kenmerken van een ongeval kan ingeschat worden of er sprake is van een hoog-, dan wel laagenergetisch traumamechanisme (. tabel 6.1). Deze regels kunnen bijgesteld worden naar specifieke omstandigheden. Na een hoogenergetisch ongeval wordt de zorg buiten het ziekenhuis uitgevoerd door goed opgeleid ambulancepersoneel. Waar mogelijk – en nodig – kan een zogenoemd mobiel medisch team (MMT) op de plaats van het ongeval worden ingezet (. figuur 6.1), zowel over de grond als door de lucht met een van de vier traumahelikopters die in Nederland gestationeerd zijn. De prehospitale hulpdiensten kondigen de patiënten aan bij het betreffende ziekenhuis volgens het MIST-acroniem (. tabel 6.2) De nadruk van de opvang en behandeling van traumapatiënten wordt vooral op het eerste uur na het ongeval gelegd, de periode waarin overlijden van de ongevalspatiënt als gevolg van een ernstig thoraxletsel, inwendige bloedingen of andere ernstige letsels kan worden voorkomen. Dit wordt omschreven als ‘the golden hour’. Dit hoofdstuk behandelt de principes van opvang en behandeling van ongevalspatiënten in het ziekenhuis. Het leert ernstige, levensbedreigende situaties te herkennen die op basis van de ATLS-principes op structurele wijze te behandelen zijn. Intermezzo 6.1 Ontstaan van de ATLS In 1976 stortte een orthopedisch chirurg met zijn privévliegtuig neer in een dunbevolkt gebied in het Noord-Amerikaanse Nebraska. Bij dit ongeval overleed zijn vrouw, terwijl hijzelf en drie van zijn kinderen ernstig gewond raakten. De eerste opvang in het plaatselijke ziekenhuis liet in zijn ogen ernstig te wensen over, waarop hij de volgende woorden sprak: ‘When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed!’ Deze noodkreet werd herkend en de eerste ATLS-cursus werd ontwikkeld en georganiseerd in 1978. Sindsdien heeft een groot aantal landen de cursus overgenomen waaronder sinds 1995 ook Nederland. In de hele wereld worden momenteel jaarlijks ongeveer 19.000 artsen in 1100 cursussen getraind volgens de principes van ATLS.
6.2 Principes van ATLS
Ongeveer de helft van de ongevalsslachtoffers overlijdt direct na het ongeval als gevolg van ernstig letsel aan bijvoorbeeld hersenen, ruggenmerg, hart en grote vaten. Deze groep slachtoffers is ook met optimale primaire zorg niet of nauwelijks te redden. De tweede groep (20-30%) overlijdt binnen enkele uren na het
ongeval, vaak als gevolg van niet tijdig onderkende en/of behandelde letsels. De derde groep overlijdt in het algemeen na enkele dagen tot weken als gevolg van complicaties, zoals sepsis, vetembolie en diffuse intravasale stollingsstoornissen. Juist in de tweede groep ongevalsslachtoffers kan in ‘het gouden uur’ met adequate resuscitatiemiddelen het aantal doden aanzienlijk worden gereduceerd. De ATLS is gebaseerd op de volgende principes: 55 behandel de meest levensbedreigende situatie als eerste; 55 het ontbreken van een definitieve diagnose mag de resuscitatie niet ophouden; 55 voorkom verder letsel van het slachtoffer door adequate maatregelen. Op basis hiervan ontwikkelde de ATLS de zogenoemde ABCDE-methode (. tabel 6.3), de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld dient te worden. De volgorde van de ABC’s is niet voor niets zo gekozen. Met de ABC’s worden duidelijke prioriteiten gesteld welk letsel van een ongevalspatiënt het eerst moet worden behandeld. Een patiënt overlijdt het snelst als gevolg van een ademwegobstructie en daarom staat de A van ‘airway’ bovenaan. Hoewel velen de neiging hebben bij een ongevalspatiënt die tekenen van een hemorragische shock vertoont, direct een infuus in te brengen, is dit niet de eerste keuze van handeling. De luchtweg en de ademhaling zijn belangrijker voor primair overleven. Daarom moet de aandacht bij het eerste onderzoek (‘primary survey’) allereerst uitgaan naar de A en de B. Een nadere uitwerking van de ABC’s volgt hieronder. Pas nadat het primaire onderzoek is uitgevoerd, kan het secundaire en later het tertiaire onderzoek plaatsvinden. >> Kernpunten 55 Bepaal altijd of er sprake is van een hoog- of laagenergetisch ongeval. 55 Voorkom verdere schade door de patiënt op de juiste wijze te immobiliseren. 55 Behandel de meest levensbedreigende afwijking eerst. Dit houdt in dat de ABCDE-volgorde de leidraad is voor diagnostiek en behandeling.
6.3 Primary survey: A bewaking van de
luchtweg en de cervicale wervelkolom
Als gevolg van zuurstoftekort leidt een luchtwegobstructie binnen enkele minuten tot de dood. Daarom moet bij een ongevalspatiënt als eerste de luchtweg worden beoordeeld en gezekerd. Er kan een ‘gedeeltelijke’ luchtwegobstructie bestaan doordat de tong naar achteren zakt, door uitgeslagen tanden in de mondholte of andere corpora aliena, en ook door aangezichts- en trachealetsels. Symptomen die kunnen wijzen op een acute luchtwegobstructie zijn hoorbare ademhaling, angst, onrust, cyanose en het gebruikmaken van de hulpademhalingsspieren. De behandeling bestaat uit het verwijderen van corpora aliena, het eenvoudig manueel naar voren trekken van de kin met behulp van de ‘chin-lift’ of ‘jaw-trust’ (. figuur 6.2) of het
85 6.3 • Primary survey: A bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom
. Figuur 6.1 Het mobiel medisch team in actie. Aan boord van de traumahelikopter zijn altijd een piloot, een ambulanceverpleegkundige en een speciaal getrainde chirurg/anesthesist (foto Ruud Eijk). . Tabel 6.1 Voorbeelden van kenmerken van een doorgemaakt hoogenergetisch trauma
. Tabel 6.2 Overdracht van traumapatiënten volgens het MIST-acroniem
– val hoger dan 2-3 maal de eigen lengte van de patiënt
M
– aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 35 km/u of hoger, zonder autogordel – aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 45 km/u of hoger, met autogordel – aanrijden van een voetganger door een voertuig met een snelheid hoger dan 10 km/u – aanrijden van een (brom-/snor)fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil groter dan 35 km/u
mechanism
omschrijving van het mechanisme van het ongeval (. tabel 6.1)
I
injury
omschrijving van aangetoond en vermoedelijk letsel
S
signs
korte omschrijving van de vitale parameters volgens de ABCDE-methode
T
treatment
de behandeling die tot op dat moment gegeven is
– ongeval waarbij het voertuig meer dan 7 meter is verplaatst – ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het passagierscompartiment – vervorming van het stuurwiel
. Tabel 6.3 ABC-schema: de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld moet worden
– vrijkomen van airbags
A
airway
– ongeval met een auto waarbij een indeuking bestaat van het passagierscompartiment van > 35 cm aan de zijde van het slachtoffer en/of > 50 cm aan de andere zijde
zekeren van de wervelkolom vrijmaken/houden van de luchtweg
B
breathing
bewaking van de ademhaling
C
circulation
bewaking van de circulatie controle van uitwendige bloedingen en resuscitatie
D
disability
bewaking van de neurologische status
E
exposure
beoordeling van het gehele slachtoffer (onder andere extremiteiten)
– aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst – een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende – haren en/of bloed op de binnenspiegel – over de kop slaan van een motorvoertuig – uit het voertuig geslingerd slachtoffer – helmbeschadiging – een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig
plaatsen van een mayo-tube (. figuur 6.3) om te voorkomen dat de tong de luchtweg afsluit. Dit is echter een tijdelijke oplossing voor het vrijhouden van de luchtweg. Bij een comateuze patiënt dient de luchtweg definitief vrij gezekerd te worden door intubatie van de patiënt. De cervicale wervelkolom moet zo snel mogelijk worden gestabiliseerd in verband met een mogelijk letsel. Een letsel betreft niet alleen een benig wervelletsel, maar ook ligamentair en myelumletsel, met als gevolg een incomplete of complete dwarslaesie. Hier geldt zeker het principe ‘voorkom ver-
der letsel’. Letsel van de cervicale wervelkolom en het myelum kan verergeren door draaien of overstrekken van de nek. Door deze bewegingen kunnen onder meer verdere bloedingen rond het myelum optreden in combinatie met oedeemvorming, hetgeen kan leiden tot verergering van een bestaande partiële dwarslaesie. Stabilisatie vindt volgens de huidige ATLS-adviezen plaats met behulp van een harde halskraag en blokken die aan weerszijden van het hoofd van de patiënt worden geplaatst (. figuur 6.4). De kraag en de blokken worden pas afgenomen nadat met aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom is vastgesteld dat er aan de cervicale wervels geen traumatische afwijkingen zichtbaar zijn. Voor de noodzaak tot het verrichten
6
86
Hoofdstuk 6 • Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support
6 . Figuur 6.2 a: De head-tilt met chin-lift om obstructie van de bovenste luchtweg te voorkomen. b: Bij verdenking op cervicaal letsel kan men hiervoor de jaw-trust gebruiken.
. Figuur 6.3 Mayo-tube. Een eenvoudig instrument om afsluiting van de luchtweg door het naar achteren vallen van de tong te voorkomen.
van aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom zijn internationale richtlijnen opgesteld. Hierbij wordt uitgegaan van de NEXUS-criteria en de Canadian C-Spine Rules. Merk hierbij op dat bij hoogenergetische mechanismes er volgens deze richtlijnen altijd indicatie is voor aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom. >> Kernpunten 55 Het zekeren van de luchtweg bestaat uit het verwijderen van eventuele corpora aliena, het uitvoeren van de chin-lift/jaw-trust en het plaatsen van een tijdelijke mayo-tube. Bij een comateuze patiënt is de luchtweg pas volledig gezekerd als een intratracheale tube met opgeblazen cuff geplaatst is. 55 Het zekeren van de cervicale wervelkolom geschiedt met een stevige halskraag en/of blokken naast het hoofd van de patiënt.
. Figuur 6.4 Een harde halskraag in combinatie met een wervelplank en hoofdblokken wordt door de ATLS geadviseerd voor de immobilisatie van de cervicale wervelkolom.
6.4 Primary survey: B bewaking van de
ademhaling
Een niet-adequate ventilatie leidt tot zuurstofgebrek en koolzuurophoping in het bloed. Voor een goede ventilatie dienen de longen en de thoraxwand normaal te functioneren. Letsels die kunnen leiden tot een verslechterende ventilatie zijn een (spannings)pneumothorax, een fladderthorax, een massieve hematothorax en een open pneumothorax. De beoordeling van de ademhaling bestaat uit inspectie, auscultatie en palpatie van de thorax (look-listen-feel). Wat is de ademhalingsfrequentie? Zijn er uitwendige verwondingen zichtbaar? Daarna wordt auscultatie verricht (normaal, verminderd of afwezig ademgeruis). Tot slot volgt percussie en palpatie van de thoraxwand (normaal, abnormale dempingen, hypersonoor, voelbare ribfracturen, subcutaan emfyseem).
87 6.5 • Primary survey: C bewaking van de circulatie
6.4.1 Spanningspneumothorax
6.4.3 Massieve hematothorax
Een spanningspneumothorax ontstaat als er luchtlekkage optreedt naar de pleuraholte als gevolg van een letsel van het longweefsel of de thoraxwand waarbij een klepmechanisme bestaat. Bij elke ademhaling ontstaat een luchtstroom naar de thoraxholte, die vervolgens niet kan ontsnappen. Als gevolg hiervan collabeert de aangedane long en worden mediastinum en trachea verplaatst naar de tegenoverliggende zijde, waardoor de gezonde long gecomprimeerd wordt en de veneuze afvloed wordt belemmerd. Dit is een ernstige levensbedreigende situatie, die door de ontstane hypoxie zonder behandeling in korte tijd tot de dood leidt. Symptomen. Een spanningspneumothorax kenmerkt zich door ernstige benauwdheid met tachycardie, verplaatste trachea naar de gezonde zijde, afwezigheid van ademgeruis aan de aangedane zijde bij auscultatie, hyperresonantie bij percussie van de aangedane zijde en cyanose in de late fase. Deze diagnose is een klinische diagnose, dat wil zeggen dat het beeld op basis van het traumamechanisme en lichamelijk onderzoek herkend kan worden. Behandeling. De behandeling is relatief eenvoudig en levensreddend. Door het plaatsen van een naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn aan de aangedane zijde wordt de spanningspneumothorax peracuut opgeheven en omgezet in een normale pneumothorax, die op zichzelf niet levensbedreigend is, maar op termijn natuurlijk wel adequate behandeling vereist. De behandeling van een spanningspneumothorax dient bij een respiratoir instabiele patiënt altijd gevolgd te worden door definitieve drainage door middel van een thoraxdrain.
Een massieve hematothorax ontstaat meestal als gevolg van hilusvatletsel en soms als gevolg van een stomp thoraxtrauma. De hematothorax leidt tot hypoxie in combinatie met een circulatiestoornis als gevolg van ernstig bloedverlies. Symptomen. Een massale intrathoracale bloeding kenmerkt zich door tekenen van hemorragische shock (zie onder C) en afwezigheid van ademgeruis bij auscultatie over de aangedane zijde in combinatie met een gedempte percussie ter plaatse. Behandeling. De behandeling is gericht op shockbestrijding en het plaatsen van een thoraxdrain ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, in de voorste axillaire lijn.
6.4.2 Fladderthorax
Een fladderthorax ontstaat als een substantieel deel van de benige thoraxwand geen continuïteit heeft met de rest van de thoraxwand, in het bijzonder als er sprake is van multipele ribfracturen en de ribben op meer dan één plaats gebroken zijn. De normale beweging van de thoraxwand tijdens in- en expiratie is verstoord en is zelfs paradoxaal (het gelaedeerde deel van de thoraxwand wordt tijdens inspiratie naar binnen gezogen in plaats van geëxpandeerd). De paradoxale ademhaling leidt tot een verminderde ventilatie. Symptomen. De ademhaling is bemoeilijkt. Bij inspectie is er sprake van asymmetrische bewegingen van de twee thoraxhelften of eventueel van paradoxale bewegingen. Mogelijk zijn crepitaties van gebroken ribben palpabel. Een röntgenopname van de thorax bevestigt de klinische diagnose. Behandeling. De behandeling bestaat uit controle en zorg voor een adequate ventilatie in combinatie met pijnstilling. Ribfracturen consolideren bijna altijd door middel van conservatieve behandeling. Bij een ernstige fladderthorax is er een tendens tot operatieve behandeling door middel van osteosynthese met plaat en schroeven.
6.4.4 Open pneumothorax
Een open pneumothorax is het gevolg van een open defect van de thoraxwand dat leidt tot een verminderde effectieve ventilatie. De lucht kiest de weg van de minste weerstand, dat wil zeggen: als het defect groter is dan de diameter van de trachea zal bij inspiratie via het thoraxdefect buitenlucht worden aangezogen en bij expiratie hieruit verdwijnen. Diagnostiek. De diagnostiek omvat observatie van de thoraxwand en het herkennen van de abnormale luchtweg. Behandeling. De behandeling bestaat uit het vierkant verbinden en afplakken van de verwonding, waarbij één zijde niet wordt afgeplakt. Op die manier wordt als tijdelijke maatregel de open verwonding tijdens inspiratie afgesloten, terwijl de lucht tijdens expiratie wel kan ontsnappen, zodat een spanningspneumothorax voorkomen wordt. >> Kernpunten 55 De oorzaken van een afwijkende ademhaling bij een traumapatiënt kunnen worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek. Hulponderzoek is niet noodzakelijk en soms onnodig tijdrovend. 55 Elke arts die traumapatiënten opvangt dient over de competentie te beschikken om handelend op te treden bij een niet-adequate ventilatie.
6.5 Primary survey: C bewaking van de
circulatie
Als gevolg van bloedingen kan het circulerend volume een kritische grens bereiken waarbij sprake is van een shocktoestand bij een ongevalspatiënt. Shock wordt gedefinieerd als een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Bij een ongevalspatiënt wordt ervan uitgegaan dat de oorzaak van het verminderd circulerend volume een bloeding is, tot het tegendeel bewezen is. Een snelle herkenning van een beginnende shocktoestand is belangrijk om te kunnen ingrijpen en de conditie, in het bijzonder de weefseloxygenatie, optimaal te houden. Diagnostiek. Bij een patiënt die ernstig hypotensief is en een zeer snelle polsslag heeft, is het niet moeilijk de diagnose shock te stellen. Het herkennen van shock in de beginfase, waarin het
6
88
Hoofdstuk 6 • Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support
. Tabel 6.4 Bloedverlies versus klinische symptomen. shockklasse
1
2
3
4
bloedverlies (ml)
tot 750
750-1500
1500-2000
> 2000
percentage bloedverlies van circulerend volume
15%
15-30%
30-40%
> 40%
polsslag (aantal/minuut)
< 100
> 100
> 120
> 140
bloeddruk
normaal
normaal
verlaagd
verlaagd
ademhalingsfrequentie (aantal/minuut)
14-20
20-30
30-40
> 35
urineproductie (ml/uur)
> 30
20-30
5-15
–
bewustzijn
normaal
onrustig
verward, in de war
slaperig, in de war
6 lichaam nog alle mogelijkheden heeft om de shock te compenseren, vereist meer kennis. Symptomen. De eerste symptomen van een beginnende shocktoestand bij een ongevalspatiënt kunnen bestaan uit tachycardie en perifere vasoconstrictie (bleke patiënt). Naarmate het bloedverlies toeneemt en meer compensatiemechanismen falen, worden de klinische parameters duidelijker. Uit . tabel 6.4 blijkt dat een volwassen patiënt een aanzienlijke hoeveelheid bloed kan hebben verloren voordat de klinische symptomen zich manifesteren. Behandeling. De behandeling is gericht op herstel van het circulerend volume en zo mogelijk controle van de bloeding. Om het eerste te bewerkstellingen zijn minimaal twee toegangswegen tot de bloedbaan nodig, terwijl directe druk op de plaats van de bloeding kan helpen de bloeding te stelpen. Het is gebruikelijk bij een volwassen patiënt in zo kort mogelijke tijd 1 à 2 liter verwarmd Ringerlactaat te infunderen ter bestrijding van de shock. Daarna moet overwogen worden om aanvullend bloedproducten bij te geven. Om te beoordelen of de ingestelde behandeling het beoogde effect heeft, is het meten van de urineproductie (als uiting van orgaanperfusie) het meest betrouwbaar, naast verbetering van het bewustzijn, herstel van de bloeddruk en afname van de polsfrequentie. Intermezzo 6.2 Primaire opvang in het kort Bij een ernstige ongevalspatiënt zullen de diagnostiek en de initiële behandeling van de belangrijkste en meest levensbedreigende orgaansystemen – dus de eventueel bedreigde ademweg, ademhaling en/of circulatie – door een daartoe opgeleide arts hooguit 10 minuten in beslag nemen. Dit betekent dus dat de arts binnen die tijd een beperkt, maar gedegen lichamelijk onderzoek uitvoert van de drie orgaansystemen en daarnaast zo nodig een intubatie verricht, een thoraxdrain plaatst en twee goed lopende infuussystemen aanlegt. Alvorens de arts overgaat naar het vervolg (D, E) zal hij A, B en C controleren om zich ervan te vergewissen dat deze stabiel blijven. Indien dat niet het geval is, dient men opnieuw vooraan te beginnen met de A van de ABCDEmethode.
Tijdens de initiële opvang wordt slechts beperkt röntgenonderzoek verricht. In de regel betreft het een echo van de buik en een AP-röntgenopname van de thorax, het bekken en de cervicale wervelkolom. Bij een toenemend aantal traumacentra is een CT aanwezig op de spoedeisende hulpafdeling waardoor een hemodynamisch stabiele patiënt laagdrempelig en snel gescand kan worden. Voor de ernstig hemodynamisch instabiele patiënt met actieve bloedingen geldt echter dat een snelle chirurgische interventie noodzakelijk is en er geen tijd is voor gedetailleerd CT-onderzoek.
>> Kernpunten 55 De definitie van shock luidt: een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. 55 Bij de bewaking van de circulatie dient de behandelend arts de relatie tussen de klinische symptomen en de omvang van het bloedverlies te kennen.
6.6 Primary survey: D bewaking van de
neurologische toestand
Het beoordelen en vooral het vervolgen van de neurologische status van een ongevalspatiënt is van het allergrootste belang om tijdig een verandering vast te stellen. Een neurologische verslechtering kan bijvoorbeeld optreden bij een zich ontwikkelend epiduraal hematoom, waarbij in bepaalde gevallen een spoedoperatie noodzakelijk is. Diagnostiek. De diagnostiek beperkt zich tot het vaststellen van de neurologische toestand van de patiënt met behulp van de Glasgow Coma Scale (GSC), waarbij oogreactie, verbale respons en motoriek (eye, motor, verbal: EMV) worden beoordeeld (. tabel 6.5). De maximale score bedraagt 15 punten. Bij een score tot 8 punten is er per definitie sprake van coma. Bij een score tussen 9 en 12 wordt gesproken van ernstig hersenletsel en bij een score van 13 of hoger van een gering hersenletsel. Gestoorde pupilreacties en dwangstand van de ogen kunnen tevens snel aanwijzingen geven voor neurologisch letsel.
6
89 6.10 • Damage control orthopaedics
. Tabel 6.5 Glasgow Coma Scale. openen van de ogen (E)
spierreactie (M)
verbale reactie (V)
spontaan
4
op verzoek gecoördineerd
6
georiënteerd
5
op verzoek
3
op pijnprikkel
5
verward
4
op pijnstimulus
2
trekt weg bij pijnprikkel
4
onsamenhangend
3
geen reactie
1
flexiehouding extremiteiten
3
kreunen, steunen
2
extensiehouding extremiteiten
2
geen beweging
1
6.7 Primary survey: E Expositie van de gehele
patiënt en aanpassing van de omgeving
De ‘E’ staat voor ‘exposure’. Dit betekent dat de patiënt volledig ontdaan dient te worden van kleding. Aangezien tijd een factor is en manipulatie van de patiënt in deze fase onwenselijk is, wordt hierbij de kleding met speciale scharen opengeknipt. Alle aanwezige sierraden dienen laagdrempelig snel verwijderd te worden. Ringen kunnen bij zwelling in de daarop volgende uren voor beknelling zorgen. Kettingen en oorbellen geven hinderlijk storingen bij aanvullend onderzoek. Tot slot dient men bij de ‘E’ de omgeving (‘environment’) te maximaliseren. Door hypothermie ontstaan stollingsstoornissen waardoor actieve bloedingen in stand blijven. Dit betekent dat een volledig ontklede patiënt altijd direct warm gehouden dient te worden met een stralingslamp, voorverwarmde moltons of warmte afgevende dekens. 6.8 Secondary survey: beoordeling van de
gehele patiënt
Na een snelle primaire analyse en behandeling van de meest levensbedreigende aandoeningen kan men doorgaan met het secundaire onderzoek (secondary survey). Dit bestaat uit een volledig lichamelijk onderzoek van het gehele lichaam. Dit onderzoek dient men systematisch uit te voeren door te starten met onderzoek van respectievelijk hoofd, hals, thorax, abdomen, bekken, bovenste extremiteiten en onderste extremiteiten. Bij een volledig onderzoek dient men ook altijd ook de achterzijde van het lichaam te inspecteren. Dit kan gedaan worden door met meerdere mensen de patiënt als een boomstam ‘in lijn’ op de zij te rollen (‘log-roll’). Hierbij kunnen soms niet eerder ontdekte ernstige letsels zoals perforerende verwondingen en ‘degloving injuries’ ontdekt worden. Ook kunnen zwellingen en hematomen aanwijzingen geven voor wervelkolomletsel. Indien letsel van de wervelkolom uitgesloten is, kan bij de log-roll tevens de wervelplank verwijderd worden. De harde wervelplank is bedoeld als transportmiddel en de patiënt dient zo snel mogelijk hiervan afgehaald te worden. Een patiënt kan op een harde plank binnen enkele uren decubituswonden ontwikkelen. Wervelplanken met daarop een dunne vervormbare laag (bijvoorbeeld Tempur) zijn voor gebruik in het ziekenhuis in opkomst.
Indien de patiënt hemodynamisch volledig stabiel is, kan tijdens het secundaire onderzoek ook specifiek aanvullend onderzoek verricht worden. Het maken van kwalitatief goede röntgenopnamen gaat beter en sneller op de SEH-afdeling dan op een intensivecareafdeling. Tijdens het secundaire onderzoek dient men de vitale parameters frequent te controleren. Indien er kenmerken zijn voor verandering dient men terug te gaan naar het primaire onderzoek. 6.9 Tertiary survey: herevaluatie van alle
letsels en de gehele patiënt
Het tertiaire onderzoek (tertiary survey) is gedefinieerd als een herevaluatie van de patiënt na initiële resuscitatie en operatieve behandeling. Het tijdstip hiervan wisselt per ziekenhuis, maar geschiedt in de regel de dag na opname in het ziekenhuis. Het tertiaire onderzoek bestaat uit een nieuw volledig lichamelijk onderzoek van de hele patiënt en herevaluatie, bij voorkeur met collegae, van eerder verricht aanvullend onderzoek en geconstateerde letsels. Het is niet uitzonderlijk dat hierbij niet eerder ontdekte letsels alsnog ontdekt worden. De meest voorkomende gemiste letsels zijn fracturen en luxaties van wervels, handen, voeten en enkels. 6.10 Damage control orthopaedics
De laatste decennia zijn er nieuwe behandelstrategieën ontwikkeld voor het bepalen van het beste tijdstip voor operatieve behandeling. Het principe hiervan is afgeleid van de ‘damage control’-situatie van de marine (zie intermezzo 6.3). Het betreft noodgrepen met een tijdelijk karakter die noodzakelijk zijn om een patiënt door de eerste kritieke periode heen te helpen. Bij een ongeval ontvangt een patiënt de eerste slag (‘first hit’) door het ongeval zelf. In de minuten erna zal het lichaam hierop reageren (‘biological response’). Afhankelijk van de mogelijkheden van het lichaam om te reageren op de verstoring door het ongeval, zal de patiënt meestal kort daarna overleven of overlijden. Compensatiemogelijkheden worden hoofdzakelijk beperkt door leeftijd en cardiopulmonale schade in de voorgeschiedenis. Bij binnenkomst in het ziekenhuis werd in het verleden getracht om alle letsels direct operatief te behandelen. Vanuit onderzoek
90
6
Hoofdstuk 6 • Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support
eind twintigste eeuw bleek dat door te snelle toediening van deze tweede slag (‘second hit’) veel patiënten overleden ten gevolge van met name cardiopulmonale problemen. Door het uitstellen van de tweede slag (‘second hit’) verbeterde de kans op overleving aanzienlijk. Na binnenkomst dient men bij kenmerken van ernstige letsels aan meerdere orgaansystemen te kiezen voor de ‘damage control’-situatie. Met minimale en snelle handelingen dienen bloedingen gestopt te worden en grote fracturen gestabiliseerd te worden. Tamponade met gazen, klemmen, externe fixateurs en tractiemiddelen behoort tot de middelen die men snel kan toepassen op SEH, OK en IC. Pas als de patiënt bijgekomen is van het primaire trauma (first hit), kan, meestal na enkele dagen, gekozen worden voor een definitieve behandeling. Intermezzo 6.3 De oorsprong van damage control De term damage control heeft haar oorsprong bij de marine. Indien een schip geraakt wordt, is het zaak om snel noodhandelingen toe te passen waardoor het niet zal zinken. De handelingen mogen niet tijdrovend zijn en hoeven geen definitieve oplossing te zijn (bijvoorbeeld reparatie met het lassen van op maat gemaakte platen), maar snelle en effectieve maatregelen om te voorkomen dat het schip zinkt (bijvoorbeeld thermische las met grote platen en steunbalken of het sluiten van compartimenten van het schip). Als de strijd over is, kan men met een levende bemanning de haven bereiken en later de definitieve reparaties degelijk en rustig uitvoeren. Dit principe is eind twintigste eeuw overgenomen door de chirurgie. Damage control betreft bij traumatologische chirurgie en orthopedie snelle en tijdelijke handelingen waardoor een patiënt in de meest kritische fase de kans krijgt om te overleven.
6.11 Tot slot
De overlevingskansen van een ongevalspatiënt nemen toe als hij op bovenbeschreven wijze wordt beoordeeld en behandeld, waarbij prioriteit wordt gegeven aan de meest levensbedreigende afwijkingen en deze afwijkingen voortdurend opnieuw worden beoordeeld aan de hand van de ABCDE-methode. Opvang en behandeling beginnen dus op de plaats van het ongeval (extramuraal) en gaan door tijdens het transport naar een ziekenhuis. Door de inzet van mobiele medische teams bij patiënten met meerdere ernstige letsels, op de plaats van het ongeval wordt deze zorg op dit moment in heel Nederland 24 uur per dag, 7 dagen per week, gezekerd. Verder is de behandeling in het ziekenhuis (intramuraal) verbeterd door het toekennen van traumacentra. In deze traumacentra kan hooggespecialiseerde hulp voor de patiënt met meerdere ernstige letsels geboden worden door 24-uursbeschikbaarheid van onder andere chirurgen, orthopeden, anesthesisten, radiologen en neurochirurgen. Op dit moment zijn er elf traumacentra in Nederland. Gezien de geografie van Nederland en de wens tot kwaliteitsver-
betering door verdere specialisatie zal de zorg in de toekomst mogelijk verder gecentraliseerd worden. Tot slot is er mogelijk nog kwaliteitswinst te behalen door verdere verbetering van de samenwerking tussen de verschillende specialismen die betrokken zijn bij de opvang en behandeling van de patiënt met meerdere ernstige letsels. >> Kernpunten 55 Bij patiënten die een hoogenergetisch trauma hebben doorgemaakt, dient men diagnostiek en behandeling toe te passen volgens het ATLS-principe (ABCDE): treat first what kills first. 55 Bij patiënten met ernstige letsels van meerdere orgaansystemen is het ‘damage control’-principe in de acute fase een verstandige behandelstrategie.
91
Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata C.N. van Dijk en G.M.M.J. Kerkhoffs
7.1 Inleiding – 92 7.2 Fracturen – 92 7.3 Fractuurbehandeling – 99 7.4 Begeleidend wekedelenletsel – 105
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_7, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
7
92
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
7.1 Inleiding
7
Fracturen hebben van nature de neiging tot spontane genezing. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Het functionele resultaat van de genezing is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder deformiteit en met behoud van functie. De belangrijkste behandelingsmethoden worden onderverdeeld in conservatieve en operatieve mogelijkheden. De verschillende behandelingen bestaan uit het aanbrengen van tractie, het aanleggen van een externe spalk zoals een gipsverband of een externe fixateur, of het aanbrengen van een interne fixatie met platen, schroeven en/of pennen. De laatste decennia hebben de operatieve behandelingsmethoden aan populariteit gewonnen en daardoor is de ontwikkeling van deze methoden in een stroomversnelling geraakt. De populariteit is vooral te danken aan de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is. Een belangrijke ontwikkeling in de operatieve fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel. Zo bestond in het begin van de vorige eeuw de behandeling van een open fractuur uit amputatie. Met de uitvoering van een uitgebreid debridement, de introductie van antibiotica, het gebruik van weefselvriendelijke implantaten en de vroege reconstructie van weke delen door weefseltranspositie is het behandeldoel verschoven van vitaliteit naar functiebehoud en het voorkomen van infectie. 7.2 Fracturen 7.2.1 Natuurlijk beloop
De meeste fracturen kunnen spontaan volledig consolideren. Met name fracturen die beperkt gedislokeerd zijn, hebben over het algemeen een goede genezingstendens in relatief korte tijd. Zo genezen fracturen van de ribben en van het sleutelbeen eigenlijk altijd, ondanks het feit dat de fractuurdelen ten opzichte van elkaar continu bewegen. Een viervoeter die een poot breekt, loopt enige tijd op drie poten. De fractuur wordt gestabiliseerd door het fractuurhematoom en de omliggende wekedelenmanchet. De duur van de functiebeperking wordt bepaald door de pijn bij belasting. Die neemt af met de genezing van de fractuur. De pijn bepaalt of de functionele activiteit kan worden opgevoerd. Ook bij de mens hebben de meeste fracturen zonder interventie de neiging tot spontane genezing. Spontane fractuurgenezing kan evenwel leiden tot ongewenste standafwijkingen. Standafwijkingen kunnen optreden wat betreft as, lengte en rotatie. Met de introductie van röntgenonderzoek ter bepaling van fractuurstand en fractuurgenezing is er een toenemende tendens ontstaan tot anatomische repositie van fracturen. Behoud van repositie vereist immobilisatie van de aangrenzende gewrichten en daarmee rust van de patiënt. Het functionele resultaat is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Bij een onderarmfractuur leidt een geringe asstand- of rotatieafwijking tot een pro-/supinatiebeperking, ter-
wijl een asstandafwijking bij een humerusfractuur nauwelijks functionele beperkingen geeft. Bij een humerusfractuur speelt ook verkorting geen rol, terwijl in de onderste extremiteiten een verkorting van meer dan 2 cm tot een compensatoire houdingsanomalie leidt, met kans op rugklachten. Van een asstandafwijking aan de onderste extremiteiten kan op termijn artrose worden verwacht. Als bijvoorbeeld na een onderbeenfractuur meer dan 10° varusdeformatie ontstaat, ontstaan er klachten en op termijn artrose in het onderste spronggewricht. Voorbeelden van fracturen die via het natuurlijk beloop niet alleen een goede genezingtendens hebben maar in het algemeen ook met een goed functioneel resultaat genezen, zijn rib-, clavicula-, humerus- en metatarsaliafracturen. Fracturen die, als ze aan het natuurlijk beloop worden overgelaten, een uitgesproken slecht resultaat geven, zijn onderarm-, intra-articulaire, mediale collum- en femurfracturen. 7.2.2 Classificatie
Bijna elke fractuur kent zijn eigen classificatie; vaak hebben ze een eigen naam. Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. 55 Naar anatomische lokalisatie: articulair, epifysair, metafysair, diafysair. Diafysaire fracturen kunnen worden onderscheiden in fracturen van het proximale een derde, middelste een derde en distale een derde gedeelte van de schacht. Een veelgebruikte indeling van femurfracturen is die in collumfracturen (mediaal of lateraal), trochantaire fracturen (intertrochantaire, subtrochantaire), schachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde en distale een derde), supracondylaire fracturen en transcondylaire fracturen. Voor de tibia is de gebruikelijke indeling: tibiaplateaufracturen, tibiakopfracturen, tibiaschachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde, distale een derde), supramalleolaire fracturen, pilonfracturen en enkelfracturen. 55 Naar de richting van de fractuurlijn: dwars, schuin of spiraalvormig. 55 Naar de mate van comminutie (verbrijzeling): lineaire fracturen, fracturen met vlinderfragment, comminutieve fracturen. Indien een fractuur röntgenologisch slechts één cortex betreft, noemen we dit bij kinderen een greenstickfractuur en bij volwassenen een fissuur. Bij de subcapitale humerusfractuur en de mediale collumfractuur kan er sprake zijn van een ingestuikte fractuur (inclavatie). Ook bij kinderen komen instuikingsfracturen voor. In principe zijn dit soort fracturen stabiel en kunnen ze functioneel (dus zonder gips) worden behandeld. 55 Naar de mate van wekedelenletsel. Belangrijk voor de prognose van de fractuur is de mate van het wekedelenletsel. We spreken van een open (of gecompliceerde) fractuur als er een huidwond is met een open verbinding tussen de fractuur en de buitenwereld. Bij een intacte huid spreken we van een gesloten fractuur. Een gebruikelijke indeling van open fracturen is die volgens Gustilo (. tabel 7.1). Ook bij fracturen met een intacte huid kan er een uitgebreide
93 7.2 • Fracturen
. Tabel 7.1 Classificatie van open fracturen (Gustilo, 1984). graad I
open fractuur met kleine, relatief schone wond van maximaal 1 cm veroorzaakt door een laagenergetisch trauma. Vaak is er sprake van een prikgat van binnen naar buiten met minimaal wekedelenletsel
graad II
open fractuur met een wond groter dan 1 cm, zonder dat er sprake is van uitgebreid wekedelenletsel
graad IIIa
open fractuur met uitgebreid wekedelenletsel en huidflapvorming, of hoogenergetisch trauma (onafhankelijk van de grootte van de wond) waarbij er nog een adequate wekedelenbedekking van onderliggend bot is
graad IIIb
open fractuur met uitgebreid wekedelenverlies met blootliggend bot en meestal uitgebreide contaminatie
graad IIIc
open fractuur in combinatie met arterieel en/of zenuwletsel waarvoor vaat- of zenuwreconstructie noodzakelijk is
55 Penetrerende verwondingen. Dit betreft voornamelijk schotwonden, die onderverdeeld kunnen worden in ‘high velocity’ en ‘low velocity’ schotwonden.
Indirect trauma
Een fractuur kan optreden als gevolg van trek-, druk-, buig- en draaikrachten. 55 Avulsiefractuur. Deze fracturen zijn het gevolg van distractiekrachten waarbij een band-, pees- of spierinsertie met een botfragment uit het bot scheurt. 55 Compressiefractuur. Als gevolg van longitudinale compressie wordt de schacht in de metafyse gedrongen. 55 Angulatiefractuur. Wordt een dwarse kracht uitgeoefend, dan komt de convexiteit van het bot onder trekspanning, terwijl de concaviteit onder compressie komt. 55 Torsiefractuur. Als gevolg van torsie ontstaat een spiraalfractuur.
Pathologische fractuur . Tabel 7.2 Indeling van wekedelen beschadiging bij intacte huid (Müller, 1991) 1
huid onbeschadigd
2
huidcontusie
3
lokale degloving van de huid (degloving betekent loslating van de huid en onderhuid ten opzichte van de onderlaag)
4
uitgebreide (maar gesloten) degloving
5
huidnecrose als gevolg van contusie
ekedelenschade bestaan die de prognose negatief beïnw vloedt (. tabel 7.2). 55 Naar het mechanisme van het ongeval. Fracturen kunnen worden ingedeeld naar ongevalsmechanisme (. figuur 7.1). Dit mechanisme kan worden herleid uit klinische en röntgenologische parameters en heeft consequenties voor de diagnostiek en de therapie. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen fracturen die het gevolg zijn van directe en indirecte krachtinwerking. Er zijn twee typen fracturen die ontstaan zonder dat er sprake is van een adequaat trauma: pathologische spontane fracturen en stressfracturen. De aard van het ontstaan van de fractuur heeft een grote invloed op zowel de diagnostische als de therapeutische maatregelen.
Direct trauma
Afhankelijk van de aard van het directe trauma kunnen drie typen fracturen worden onderscheiden. 55 Pareerfractuur. Indien een relatief kleine kracht kortdurend inwerkt op een relatief klein gebied kan een dwarse fractuur ontstaan. 55 Comminutieve fractuur. Bij een grote krachtinwerking op een relatief groot gebied zal een comminutieve fractuur kunnen ontstaan.
Bij een pathologische fractuur is er sprake van een onderliggende botziekte die het bot verzwakt. Voorbeelden zijn osteoporose, osteomalacie en bottumoren (meestal metastasen).
Stressfractuur
Een excessieve repeterende belasting kan leiden tot een stressfractuur. Het belangrijkste voorbeeld is de marsfractuur van metatarsale II bij militairen. 7.2.3 Normale en verstoorde botgenezing
Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Bij een diafysaire fractuur ruptureren de bloedvaten ter plaatse van de fractuur en ontstaat een hematoom. Niet alleen de corticale vaten zijn verstoord, maar ook de medullaire circulatie. De belangrijkste vasculaire respons na het trauma vindt plaats vanuit de perifere weke delen. De periostale bloedvoorziening is belangrijk voor de vorming van callus. Als gevolg van de fractuur zijn niet alleen de haverskanalen verstoord, met celdood van de aangrenzende botcellen, maar zijn ook het periost en spierweefsel aan de convexe zijde van de fractuur verscheurd. In de loop van enkele dagen tot weken wordt het fractuurhematoom gevasculariseerd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels groeien in het hematoom, waarin vervolgens mineralen en zouten neerslaan. De uiterste fractuureinden worden necrotisch en worden geresorbeerd (. figuur 7.2). Vooral aan de periferie van het fractuurhematoom, ter plaatse van het periost, vormt zich trabeculair bot. Meer centraal bevinden zich necrotisch debris, hematoomresten en nieuwgevormd kraakbeen. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast, kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden. Het proces van fractuurgenezing door periostale botvorming wordt secundaire botgenezing genoemd (. figuur 7.3). Van primaire fractuurgenezing spreken we bij endostale botgenezing. Endostale botgenezing kan slechts plaatsvinden als de beide fractuurdelen geen beweging (ook geen microbeweging)
7
94
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
a
direct
pareertrauma
hoogenergetisch trauma
penetrerend
low velocity
high velocity
7 b
indirect
tractie
angulatie
rotatie
verticale compressie
compressie + angulatie
compressie + angulatie + rotatie
. Figuur 7.1 Classificatie van fracturen op basis van ongevalsmechanisme.
ten opzichte van elkaar vertonen. Dit is uitsluitend bij een rigide interne fixatie het geval, dus per definitie alleen na een operatie. Omdat beweging tussen de fractuurdelen ontbreekt, zal er geen periostale botvorming plaatsvinden. Osteoclasten ruimen het dode bot op en osteoblasten formeren nieuw bot. De osteonen groeien door de fractuurspleet van het ene fractuurdeel naar het andere en vice versa. Op deze wijze vindt revascularisatie plaats en herstelt de medullaire circulatie zich ook. Factoren die invloed hebben op de snelheid van fractuurgenezing zijn het type bot, de leeftijd, de mobiliteit ter plaatse van de fractuur, het contact tussen de fractuurdelen, de aanwezigheid van infectie, de kwaliteit van de circulatie en eventuele botafwijkingen.
Type bot
Spongieus bot. Metafysaire fracturen hebben een goede genezingstendens dankzij het relatief grote contactoppervlak van de fractuurdelen en de goede metafysaire vascularisatie. Voorbeelden van dergelijke fracturen zijn de calcaneusfractuur, de tibiaplateaufractuur en de stabiele wervelfracturen. Bij de bovenste extremiteiten kan bij een stabiele polsfractuur het gips na 4 weken worden verwijderd. Een subcapitale humerusfractuur kan vaak na 6 weken als geconsolideerd worden beschouwd. Corticaal bot. Conservatieve behandeling van een fractuur van kleine lange pijpbeenderen zoals metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula neemt 5 tot 6 weken in beslag. Bij grotere lange pijpbeenderen zoals humerusschacht, femurschacht, onderbeen en onderarm duurt de genezing 10 tot 16 weken.
95 7.2 • Fracturen
grote beweeglijkheid kan de vascularisatie worden verstoord, de brugcallus worden verbroken en de endostale botgroei worden verhinderd.
Contact tussen de fractuurdelen
. Figuur 7.2 Schematische weergave van de normale secundaire botgenezing.
spierweefsel periost bloedvaten
callus fractuuruiteinde
Indien de fractuurdelen te weinig of geen contact met elkaar maken, zal dit de botgenezing tegengaan. De belangrijkste oorzaken zijn: 55 interpositie van weke delen. Bij diafysaire fracturen zoals femur- en humerusschachtfracturen kan vrij gemakkelijk spierinterpositie plaatsvinden. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie voorkomen. Hierdoor kan de fractuurgenezing worden belemmerd; 55 excessieve tractie. Indien continue tractie wordt toegepast om repositie van de fractuur te handhaven, kan er – als de tractiekracht te groot is – distractie optreden; 55 insufficiënte interne fixatie. Heeft bij interne fixatie geen anatomische repositie plaatsgevonden en/of ontbreekt ter plaatse van de fractuur een fractuurstuk, dan fungeert het implantaat zodanig dat het de fractuurdelen verhindert bij elkaar te komen.
Infectie
medullaire bloedvaten
Een geïnfecteerde fractuur betekent een vertraagde botgenezing. Een infectie ontwikkelt zich meestal bij een open fractuur of na behandeling met interne fixatie (plaat, mergpen enzovoort). De ontsteking zal pas kunnen genezen als al het dode materiaal is verwijderd (uitgebreid debridement) en als de fractuur stabiel is. Daarom wordt bij een geïnfecteerde stabiele osteosynthese het osteosynthesemateriaal bij voorkeur niet verwijderd. Dankzij de stabiliteit zal de fractuur kunnen genezen en zal zich hooguit een plaatfistel ontwikkelen. Zodra de fractuur geconsolideerd is, kan de fistel worden behandeld. Bij een geïnfecteerde fractuur met een instabiele osteosynthese moet het osteosynthesemateriaal worden verwijderd en moet worden overgegaan op een meer stabiele fixatie, bijvoorbeeld een externe fixateur om de infectie te behandelen en de fractuur te laten genezen. Gipsimmobilisatie alleen geeft dan onvoldoende stabiliteit.
Kwaliteit van de circulatie . Figuur 7.3 Secundaire botgenezing. Er ontstaat een fractuurhematoom waardoor het periost ter plaatse van de fractuur wordt opgelicht. Vanuit het omliggende spierweefsel groeien bloedvaten in het fractuurhematoom. Vanuit het periost wordt callus gevormd. Er treedt resorptie op van de fractuuruiteinden. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur plotseling klinisch vast. De medullaire circulatie kan zich herstellen en er kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden.
Leeftijd
Bij kinderen genezen fracturen veel sneller. Met het toenemen van de leeftijd neemt de snelheid van fractuurgenezing af, tot de puberteit is bereikt. Daarna blijft ze min of meer constant.
Mobiliteit ter plaatse van de fractuur
Als de fractuurdelen ten opzichte van elkaar te veel kunnen bewegen, kan de fractuurgenezing worden verstoord. Door een te
Een goede doorbloeding van de fractuurdelen en de omringende weefsels is essentieel voor de fractuurgenezing. Necrotische botfragmenten kunnen de botgenezing tegengaan. Een infectie wordt door de necrotische botfragmenten onderhouden. Sommige fracturen zijn berucht vanwege hun verstoorde circulatie. Zo tonen fracturen op de overgang tussen het distale twee derde en een derde deel van de tibia een matige genezingtendens door de precaire circulatie in dit gebied. Bij talusfracturen en mediale collumfracturen kan een verstoring van de circulatie leiden tot avasculaire botnecrose.
Botpathologie
Bij osteoporose, osteomalacie, de ziekte van Paget en de meeste benigne bottumoren is de fractuurgenezing niet verstoord. Wel kan ze verstoord zijn bij primaire maligne bottumoren of bij metastasen.
7
96
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
a
b
c
7
kunnen ontstaan. Een met de tijd steeds toenemende verwijding van de fractuurspleet betekent progressieve botresorptie en toenemende instabiliteit. Bij primaire botgenezing hoort geen callusvorming op te treden. Is dat wel het geval, dan is dat een uiting van instabiliteit; we noemen dit ‘onrustcallus’. Bij secundaire botgenezing zien we callusvorming en een toenemende resorptie van de fractuuruiteinden. We letten op een goede verdeling van de brugcallus en op het langzaam vervagen van de fractuurspleet. Een defect in de brugcallus, sclerosering van de botuiteinden en een toenemende verbreding van de fractuurspleet zijn röntgenologisch tekenen van een vertraagde genezing. We spreken van een mislukte fractuurgenezing (non-union) als de fractuur niet binnen de verwachte tijd geneest. In veel gevallen kan op basis van de röntgenfoto’s al veel eerder worden voorspeld of de fractuur zal genezen. Is dat niet het geval, dan moet een actief beleid worden gevoerd. Vaak betekent dit een osteosynthese of re-osteosynthese met toevoeging van spongieus bot. Dit bot, afkomstig van de patiënt zelf, wordt dikwijls verkregen uit de voorste bekkenkam. 7.2.5 Complicaties bij fractuurgenezing
Vertraagde botgenezing (‘delayed union’)
. Figuur 7.4 Klinische beoordeling van fractuurgenezing. a: Oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor incomplete fractuurgenezing. b: Pijn bij palpatie ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. c: De stabiliteit van de fractuur wordt getest door het been in de buurt van de fractuur met één hand te fixeren, terwijl de andere hand distaal van de fractuur probeert beide delen ten opzichte van elkaar te bewegen. Bij onvoldoende of incomplete genezing is deze manoeuvre pijnlijk.
7.2.4 Beoordeling van fractuurgenezing
Klinische beoordeling
Met inachtneming van het bovenstaande kan bij elke fractuur van een gemiddelde consolidatieduur worden uitgegaan. Rond die tijd wordt na verwijdering van de externe spalk of tractie de fractuur gepalpeerd. Pijn ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. Ook oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor onvoldoende fractuurgenezing. Ten slotte wordt de stabiliteit van de fractuur getest (. figuur 7.4). Indien de fractuur geconsolideerd is, is dit niet pijnlijk: de fractuur is dan klinisch vast.
Röntgenologische consolidatie
Bij het beoordelen van de röntgenfoto moet men zich realiseren dat er twee soorten botgenezing zijn: de primaire en de secundaire botgenezing (zie hierboven). Een stabiele osteosynthese met plaat en schroeven resulteert in een grote stabiliteit en primaire botgenezing. Door botresorptie ter plaatse van de fractuur zal in het begin een lichte verwijding van de fractuurspleet
Bij een vertraagde botgenezing duurt de fractuurgenezing langer dan gemiddeld; deze tijdsduur is afhankelijk van het type fractuur en de lokalisatie. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op, zonder dat er sprake is van sclerose.
Pseudoartrose (‘non-union’)
Van een pseudoartrose of non-union wordt gesproken wanneer een fractuur niet genezen is, en ook niet meer zal genezen, tenzij een operatie wordt verricht. Er kunnen twee typen pseudoartrose worden onderscheiden: hypertrofische pseudoartrose (. figuur 7.5) en atrofische pseudoartrose (. figuur 7.6). Bij de hypertrofische pseudoartrose treedt verbreding van de fractuuruiteinden op, waarbij de fractuurlijn duidelijk zichtbaar is en sclerosering van de fractuuruiteinden ontstaat. Oorzaak is te weinig stabiliteit ter plaatse van de fractuur. Bij een atrofische pseudoartrose is er geen zichtbare activiteit ter plaatse van de fractuur. De fractuuruiteinden zijn afgerond en versmald. Oorzaak is te weinig vitaliteit ter plaatse van de fractuur. De behandeling van een hypertrofische pseudoartrose bestaat uit aanbrengen van absolute stabiliteit door middel van osteosynthesemateriaal (pen of plaat). De behandeling van een atrofische pseudoartrose bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie ter plaatse van de fractuur en aanbrengen van een autologe spongiosaplastiek, vanuit de bekkenkam van de patiënt. Onder decorticatie wordt verstaan het met de beitel vrijleggen van de fractuuruiteinden rond de pseudoartrose.
Mal-union
Een lengte-, angulatie- of rotatiedeformiteit met functionele en/ of cosmetische beperking noemen we een mal-union. Als van
97 7.2 • Fracturen
55 Mechanische beperking: bij intra-articulaire fracturen of fracturen in de nabijheid van een gewricht kan door incongruentie en/of deformatie een functiebeperking ontstaan. 55 Artrose: als gevolg van articulaire fracturen kan op termijn artrose van het gewricht ontstaan. Wordt het bot necrotisch, dan kan de vorm van het gewricht veranderen; ook hierdoor kan artrose ontstaan. 55 Kapselschrompeling: beschadiging van het gewrichtskapsel met verlittekening is een belangrijke oorzaak van een articulaire contractuur.
. Figuur 7.5 Bij de vorming van een hypertrofische pseudoartrose treedt een verbreding van de fractuuruiteinden op.
botresorptie fibreus weefsel
sclerosering van fractuuruiteinden
incomplete brugcallus
. Figuur 7.6 Ontwikkeling van een atrofische pseudoartrose. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op. In de fractuurspleet bevindt zich fibreus weefsel. Uiteindelijk ontstaat sclerosering van de fractuuruiteinden. Bij een atrofische pseudoartrose zijn de fractuuruiteinden afgerond en versmald.
de afwijkende stand kan worden voorspeld dat hij een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten, met bijvoorbeeld een verhoogd risico op artrose, dan komt de mal-union in aanmerking voor een corrigerende osteotomie. Met de osteotomie kunnen as, lengte en/of rotatie gecorrigeerd worden.
Gewrichtsfunctiebeperking
Een fractuur kan leiden tot beperking van de functie van een gewricht. Deze gewrichtsfunctiebeperking kan een intra- of periarticulaire oorzaak hebben of een oorzaak die verder van het gewricht af gelegen is. Tot de articulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen. 55 Intra-articulaire adhesie: als gevolg van kraakbeenschade in combinatie met een haemarthros en langdurige immobilisatie kunnen intra-articulaire adhesies ontstaan.
Tot de periarticulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen. 55 Mal-union van een fractuur in de nabijheid van een gewricht: dit kan leiden tot een schijnbare functiebeperking. Feitelijk is er sprake van een verlegging van het bewegingstraject, waarbij de bewegingsuitslag in de ene richting vergroot is, terwijl hij in de andere richting beperkt is. 55 Adhesies tussen de fractuur en de overliggende spieren of pezen: deze kunnen leiden tot een beperking van actieve en passieve gewrichtsfunctie. 55 Myositis ossificans (zie verder). Beperking van de gewrichtsfunctie kan het gevolg zijn van niet in de nabijheid van het gewricht gelegen afwijkingen. We noemen er enkele. 55 Interpositie van spierweefsel ter plaatse van de fractuur. Vooral femurschachtfracturen zijn daar berucht om. 55 Spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming. Meestal is dit het gevolg van een compartimentsyndroom. De belangrijkste maatregelen ter preventie van gewrichtsstijfheid zijn anatomische repositie en oefenstabiele fixatie bij intraarticulaire fracturen, en het oefenen van niet-geïmmobiliseerde aangrenzende gewrichten.
Posttraumatische dystrofie (sudeckdystrofie, sympathische reflexdystrofie)
Dystrofie is een abnormale reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een (post)traumatische pijnprikkel. De verschijnselen zijn sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking. Het typische röntgenbeeld toont vlekkige skeletontkalking. Zodra de diagnose wordt vermoed, wordt de behandeling gericht op vermindering van pijn en op functieherstel. Deze complicatie wordt nogal eens gezien na een polsfractuur of na een enkelfractuur. In een vergevorderd stadium zijn de klassieke symptomen een dunne atrofische huid, excessieve haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring (blauw of juist rood), een abnormale zweterige huid en een veranderde huidtemperatuur (koud of juist warm) (. figuur 7.7). De behandeling is moeizaam en het resultaat is niet goed voorspelbaar. Een van de therapieën is sympathicusblokkade.
7
98
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
Peesruptuur
Een late complicatie bij een polsfractuur is een ruptuur van de pees van de m. extensor pollicis longus. De ruptuur kan weken tot maanden na de fractuur optreden als gevolg van frictie van de pees ten opzichte van het vervormde bot.
Viscerale complicaties
7
. Figuur 7.7 Posttraumatische dystrofie van de rechterhand. Er is sprake van een oedemateuze dunne, glimmende, atrofische huid met huidverkleuring, een veranderde huidtemperatuur en afbrokkelende nagels.
Avasculaire necrose
Bij een aantal fracturen is het risico op het ontstaan van avasculaire necrose verhoogd, met name bij de intracapsulaire mediale collumfractuur, de humeruskopfractuur en de talusfractuur. De bloedvoorziening wordt verstoord ten tijde van het ontstaan van de fractuur. Na de fractuurgenezing vindt vanuit de periferie revascularisatie van het necrotische bot plaats. Dit proces neemt 6-24 maanden in beslag. Tijdens de revascularisatie vindt remodellering plaats, waarbij het avasculaire bot zacht wordt en onder invloed van zwaartekracht en spierspanning (axiale belasting) zal kunnen deformeren. Een definitief oordeel dat er geen benige deformatie ten gevolge van avasculaire necrose meer zal optreden, kan derhalve pas na 24 maanden definitief worden geveld.
Myositis ossificans
Heterotope botvorming kan optreden in het collagene bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie en gewrichtskapsel. Bij de meest voorkomende vorm ontwikkelt zich een verkalkte massa rond een gewricht, met als gevolg dat de gewrichtsfunctie sterk wordt verstoord. Deze periarticulaire botvorming komt vooral voor rond elleboog, schouder, heup en knie, bij patiënten met een contusio cerebri, bij comapatiënten en bij patiënten met een paraplegie. De oorzaak is niet bekend. Excisie van de calcificaties moet worden uitgesteld tot het verkalkingsproces is uitgerijpt (9 tot 12 maanden na het ontstaan van de myositis ossificans) om recidief botvorming zo veel mogelijk te voorkomen.
Zenuwbeschadiging
Een aantal fracturen kan gepaard gaan met zenuwbeschadiging (. figuur 7.8). Meestal is er sprake van een reversibel zenuwletsel. Vanaf 6 weken na het trauma is een spontaan herstel te verwachten. Zijn er 3 maanden na het trauma nog geen tekenen van spontaan herstel, dan kan EMG-onderzoek duidelijkheid brengen over de reversibiliteit van de beschadiging.
Bekkenfracturen kunnen gepaard gaan met een ruptuur van de urethra of de blaas, of met een perforatie van het rectum. Een passagère paralytische ileus wordt nogal eens gezien in combinatie met bekken- of wervelfracturen. Bij het arteriamesentericasuperiorsyndroom of gipskorsetsyndroom bestaat er een hoge intestinale obstructie door druk van de a. mesenterica superior op het duodenum. Deze complicatie kan voorkomen bij patiënten met een heupspicaverband, gipskorset of gipsbed, waarbij de wervelkolom wordt overstrekt.
Vetembolie
Bij een vetembolie zijn vetdeeltjes vanuit het beenmerg in de bloedbaan terechtgekomen. Deze complicatie komt vooral voor bij multitraumatisés met een femurschacht- en/of bekkenfractuur. Vetembolieën komen via de rechterharthelft vooral in de longen terecht, maar kunnen in principe in het gehele lichaam voorkomen. De hersenen en nieren zijn zeer gevoelig voor een verminderde zuurstoftoevoer. Een van de eerste symptomen is een onverklaarbare achteruitgang van de conditie van de patiënt enkele dagen na het ongeval, met dyspnoe, verwardheid, koorts en petechiën. Bij aanvullend onderzoek kunnen een dalende arteriële zuurstofspanning en een nierinsufficiëntie worden aangetoond. De thoraxfoto toont een typisch ‘sneeuwstorm’-aspect. Er bestaan aanwijzingen dat respiratoire insufficiëntie kan worden voorkomen door beademing met een positieve eindrespiratoire druk (PEEP). Een andere factor die van belang is bij de preventie van het ontstaan van een vetemboliesyndroom is het vroegtijdig operatief stabiliseren van fracturen van de lange pijpbeenderen.
Vasculaire complicaties
Vasculaire complicaties bij orthopedische traumapatiënten kunnen grofweg worden onderverdeeld in bloedingen en trombose (. figuur 7.9). De bloedingen kunnen veneus of arterieel zijn en direct gerelateerd aan het traumamechanisme of aan de fractuurbehandeling. In het algemeen kan men stellen dat een arteriële bloeding een indicatie is tot operatief ingrijpen om op die manier optredende weefselveranderingen ten gevolge van ischemie te voorkomen of te stoppen. De pathofysiologische achtergrond voor het ontstaan van veneuze trombose wordt toegeschreven aan Virchow, die een trias van predisponerende factoren beschreef: 55 schade aan de vaatwand; 55 veneuze stase; 55 verhoogde stollingsstatus. Bij een orthopedische traumapatiënt zijn deze drie factoren alle in potentie aanwezig. Het standaardbeleid bestaat uit het geven van adequate medicamenteuze profylaxe aan operatief behan-
99 7.3 • Fractuurbehandeling
cervicale en thoracale wervelfracturen en luxaties: cervicaal en thoracaal myelum
schouderluxatie: n.axillaris fracturen van de humerusschacht: n.radialis supracondylaire humerusfracturen: n.medianus
lumbale wervelfracturen en luxaties: cauda equina
avulsiefracturen van de mediale epicondylus humeri: n.ulnaris
posterieure luxaties van de heup: n.ischiadicus
polsfracturen: n.medianus (carpaletunnelsyndroom)
luxaties van de knie: n.popliteus druk door gips, verbanden e.d.: n.peroneus
. Figuur 7.8 Traumatische aandoeningen die vaak gepaard gaan met neurologische schade.
delde orthopedische traumapatiënten of aan patiënten die langdurig bedlegerig zijn. De profylaxe start in principe 6 tot 12 uur na de ingreep. Profylaxe is niet nodig als de ingreep korter dan 30 minuten duurt, de patiënt niet bedlegerig is en geen andere bekende risicofactoren heeft. 7.3 Fractuurbehandeling 7.3.1 Acute opvang en initiële behandeling
Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder standafwijking van betekenis en met behoud van functie. De behandeling van een fractuur begint bij de acute opvang en kan bestaan uit: 55 spalken van de fractuur; 55 indien de huid of de vascularisatie wordt bedreigd of bij toenemende neurologische schade: repositie door middel van tractie;
55 bij een gewrichtsluxatie: repositie door middel van tractie; 55 bij een open fractuur: steriele wondbedekking; 55 bij een begeleidend arterieel letsel: dichtdrukken of afklemmen van het bloedende vat. Na deze initiële behandeling volgt röntgenonderzoek in twee richtingen. Als de fractuur het enige letsel is, kan vervolgens een behandelplan worden opgesteld. Bij een multitraumatisé komt de fractuurbehandeling op de tweede plaats. Elke levensbedreigende situatie zal eerst moeten worden gecorrigeerd overeenkomstig de principes van de ATLS (7 H. 6). Vervolgens dient pijnbestrijding plaats te vinden (10 mg morfine intramusculair als er geen contra-indicaties bestaan), en bij open fracturen tetanusprofylaxe (. tabel 7.3) en infectieprofylaxe door toediening van breedspectrumantibiotica. Elke open fractuur is per definitie gecontamineerd. Het risico op infectie neemt recht evenredig toe met de mate van wekedelenbeschadiging (periode van Friedreich). Zo snel mogelijk (na het afnemen van kweken) wordt begonnen met het intraveneus toedienen van cefalosporinen zoals cefamandol (Mandol®), amoxicilline/clavulaanzuur
7
100
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
. Tabel 7.3 Tetanusprofylaxe. type wond
patiënt niet of gedeeltelijk geïmmuniseerd
patiënt geïmmuniseerd 5-10 jaar
patiënt geïmmuniseerd > 10 jaar
schoon, klein
volledige of beginnende immunisatie, 0,5 ml TFT i.m.
geen
0,5 ml TFT i.m.
schoon, groot of tetanusinfectie waarschijnlijk (straatvuil of bijtwond)
in één arm, menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units, in andere arm 0,5 ml TFT i.m. volgens schema
0,5 ml TFT i.m.
in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units
tetanusinfectie waarschijnlijk, vertraagde behandeling of incompleet debridement
in één arm 0,5 ml TFT i.m., volledige immunisatie volgens schema afmaken + antibiotica
0,5 ml TFT i.m. + antibiotica
in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 500 units + antibiotica
TFT i.m. = tetanusfosfaattoxoïd intramusculair.
7 7.3.2 Definitieve fractuurbehandeling
a.axillaris: fracturen en luxaties van de schouder
a.brachialis: supracondylaire humerusfracturen
a.femoralis: schachtfracturen van het femur a.poplitea en vertakkingen: luxaties van de knie en hoge tibiakopfracturen
a.dorsalis pedis: fracturen van de voorvoet . Figuur 7.9 Traumatische aandoeningen die mogelijk gepaard gaan met arterieel vaatletsel.
(Augmentin®) of gentamicine (Gentamicine®) gedurende 2448 uur. Bij overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen is vancomycine (Vancomycine®) een alternatief. Het toedienen van antibiotica mag nooit in de plaats komen van een adequaat debridement van avitaal en necrotisch weefsel.
Met betrekking tot de fractuur moet worden nagegaan of repositie noodzakelijk is. Repositie vindt plaats door tractie, gevolgd door manipulatie. Voor de definitieve behandeling van de fractuur komen verschillende methoden in aanmerking: continue tractie, externe spalk (gips, brace, sling, externe fixateur) en interne spalk (plaat, pen, pennetjes, schroef).
Tractie
Continue tractie is een veilige en betrouwbare methode voor fractuurbehandeling. Het vergt echter (in de meeste gevallen) een langdurige ziekenhuisopname en langdurige bedrust, met alle negatieve gevolgen van dien (trombo-embolie, decubitus, pneumonie, atelectase enzovoort). Deze bezwaren wegen nog zwaarder bij oudere patiënten. De belangrijkste methoden om continue tractie uit te oefenen zijn: 55 huidtractie: gebruikmakend van een kleefpleisterverband kan maximaal 3 kg continue tractie aan de huid worden gegeven; 55 skelettractie: het meest gebruikt is de steinmannpentractie. De steinmannpen is bij voorkeur gedeeltelijk van schroefdraad voorzien. Een belangrijke indicatie is de femurfractuur. De steinmannpen wordt supracondylair aangebracht (. figuur 7.10). Voor instabiele distale tibiafracturen, met name pilonfracturen, komt tijdelijke calcaneustractie in aanmerking. Comminutieve supracondylaire humerusfracturen kunnen worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie (. Figuur 7.11).
Externe spalk
Gips. Gipsimmobilisatie is de meest voorkomende vorm van fractuurfixatie. Een gipsverband bestaat uit een rol verbandgaas, geïmpregneerd met gehydreerd calciumsulfaat. Als water wordt toegevoegd, treedt een exotherme reactie op en na enkele minuten wordt de massa hard. Gips kan als spalk worden aangelegd of als circulair gips. Een circulair gips geeft de beste immobilisatie, maar laat geen
101 7.3 • Fractuurbehandeling
a
b
. Figuur 7.12 Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie. a: Als de krachten op de juiste wijze worden aangebracht, werkt het intacte periost als een brug. b: Wordt de driepuntskracht omgekeerd aangebracht, dan dislokeert de fractuur.
. Tabel 7.4 Gipsinstructie aan de patiënt.
. Figuur 7.10 Gefixeerde skelettractie: supracondylair is een steinmannpen aangebracht. Met behulp van gewichten wordt in de lijn van het bovenbeen lengtetractie uitgeoefend. Via kleefpleisterhuidtractie (1 kg lengtetractie aan het onderbeen) wordt het onderbeen gestabiliseerd. Een matje (onder het bovenbeen) zorgt voor stabilisatie van het bovenbeen.
– als vingers of tenen gezwollen, blauw, pijnlijk of stijf worden, leg dan de arm of het been omhoog – als er binnen 30 minuten geen verbetering optreedt, neem dan contact op met het ziekenhuis – oefen alle gewrichten die niet door het gips worden geïmmobiliseerd, vooral vingers en tenen – als u loopgips hebt gekregen, maak daar dan ook gebruik van en loop ermee – als het gips los gaat zitten of breekt, neem dan contact op met het ziekenhuis
. Figuur 7.11 Een comminutieve supracondylaire humerusfractuur kan worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie.
verdere zwelling toe. Het eerste gips na een ongeval of operatie is daarom vaak een spalk of een gespleten circulair gips. Een gips wordt gepolsterd met watten. Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie (. figuur 7.12). Bij een gips dat op deze wijze is aangelegd, kan de fractuur eigenlijk niet meer dislokeren. Een andere methode om een fractuur met gips te immobiliseren is gebaseerd op een hydraulisch principe. Dit principe is vooral van toepassing op onderbeenfracturen. Fracturen van de tibia verkorten niet verder als ze door een circulair gips worden omvat. Het onderbeen kan worden beschouwd als een cilinder die voornamelijk uit water bestaat. Als deze kolom water door
een rigide koker wordt omvat, zal de cilinder niet verder verkorten, omdat vloeistof niet samendrukbaar is. Hetzelfde resultaat kan worden bereikt met een goed aangelegde onderbeenbrace. Deze methode is vooral bekend geworden door de Amerikaanse orthopeed Augusto Sarmiento. Indien van dit hydraulische principe gebruik wordt gemaakt, hoeven de aangrenzende gewrichten niet te worden geïmmobiliseerd. Voor alle andere vormen van gipsimmobilisatie geldt echter dat de gewrichten boven en onder het pijpbeen ook moeten worden geïmmobiliseerd. De patiënt krijgt gipsinstructie (. tabel 7.4). Sling/mitella/collar and cuff. Een mitella of ‘collar and cuff ’ wordt gebruikt voor elevatie en/of immobilisatie van fracturen van de bovenste extremiteiten. Elevatie is vooral van belang om de zwelling van de onderarm in het gipsverband tegen te gaan, zodat die niet wordt afgeklemd. Externe fixateur. Met behulp van een externe fixateur wordt de fractuur gestabiliseerd en in lijn gehouden met pennen die percutaan worden aangebracht op enige afstand van de fractuur. De pennen worden buiten het lichaam rigide met elkaar verbonden (. figuur 7.13). Op deze wijze kunnen huid en eventueel aanwezige open wonden goed worden geïnspecteerd en verzorgd, terwijl de aangrenzende gewrichten kunnen worden geoefend en de patiënt kan worden gemobiliseerd. Met een externe fixateur kan geen absolute fractuurrigiditeit worden verkregen, zodat secundaire botgenezing met periostale callusvorming optreedt. De belangrijkste indicaties zijn de comminutieve distale intra-articulaire radiusfractuur en de comminutieve en/ of open tibiafracturen. Het probleem bij externe fixatie van humerus- en femurschachtfracturen is het directe contact via de pen tussen het bot en de huid. Daardoor ontstaat in een hoog
7
102
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
3
1
botbreuk bewerkstelligt. Internationaal kreeg het gipsverband de naam ‘plaster of Paris’, naar de grondstof calciumsulfaat, die vooral rond Parijs voorkwam. Hoewel Mathijsen het Parijse gips wereldwijde bekendheid gaf, bleek dat het toch al eerder was gebruikt: Arabische artsen verbonden al sinds de tiende eeuw gebroken ledematen met gips. Toch kwam Mathijsen de eer van de ontdekking toe.
Interne spalk
7 2
. Figuur 7.13 Fixateur externe. Proximaal en distaal van de fractuur zijn twee pennen percutaan ingebracht (1, 2). De pennen zijn buiten het lichaam door middel van een tweetal buizen (3) met elkaar verbonden.
percentage pengatinfectie. Dit kan weer leiden tot het losraken van de penfixatie in het bot. De pennen moeten relatief vaak vervangen of verwijderd worden voordat de fractuur geconsolideerd is. De patiënt moet de pennen van de externe fixateur dagelijks schoonmaken (bijvoorbeeld met een alcoholoplossing 70%). De huid rond de pennen moet mobiel worden gehouden, zodat uitvloed geëvacueerd kan worden. De pengaten mogen ook met de handdouche worden schoongehouden en de patiënt mag met de externe fixateur in bad. Intermezzo 7.1 Het gipsverband in historisch perspectief De Egyptenaren gebruikten gips al als bouwmateriaal bij de Alabaster Moskee in Caïro. In de tijd van de Grieken werd gips gebruikt voor de bouw van ornamenten aan huizen en tempels, terwijl in het Romeinse Rijk de combinatie van gips en water werd ingezet om de muren van de huizen te stuken. Het gipsverband als medische toepassing voor het spalken van een fractuur wordt over het algemeen als een uitvinding van de Nederlandse arts Antonius Mathijsen beschouwd. Tijdens de vele oorlogen die in de negentiende eeuw Europa teisterden, kwam de militaire arts in aanraking met slachtoffers met open beenbreuken. De toenmalige fixatie van een gebroken ledemaat met houten spalken en met verband liet vaak los, terwijl een nieuw alternatief, het stijfselverband, dagenlang nat en zacht bleef. De moeizame fixatie kostte veel ledematen en zelfs levens. In het militair hospitaal van Haarlem bedacht Mathijsen in 1851 dat een verband doordrenkt met gipspoeder en water binnen enkele minuten uithardt en zo een goede stabilisatie van de
Interne fixatie wordt bereikt met een schroef, al dan niet in combinatie met een plaat, met een mergpen of met metaaldraden. Interne fractuurfixatie is geïndiceerd indien: 55 een fractuur niet gesloten kan worden gereponeerd, terwijl repositie wel noodzakelijk is; 55 de repositie niet met behulp van een gesloten methode kan worden behouden; 55 de kwaliteit van repositie en fixatie (en daarmee het te verwachten eindresultaat) met interne fixatie beduidend beter is dan met alleen een gesloten methode. Een belangrijk voordeel van anatomische reductie en interne fixatie is dat de patiënt snel kan worden gemobiliseerd. Op die manier wordt de respiratoire functie positief beïnvloed en wordt het risico op decubitus en vetembolie verminderd. Additionele voordelen van interne fixatie zijn: 55 de mogelijkheid om een anatomische repositie te verkrijgen; 55 functionele behandeling van de aangrenzende gewrichten, met daardoor minder risico op gewrichtsfunctiebeperking, osteoporose enzovoort; 55 sneller ontslag uit het ziekenhuis, met daardoor een snellere sport- en werkhervatting. Het belangrijkste nadeel van interne fixatie is het risico dat een infectie wordt geïntroduceerd. Schroef. Compressie op de fractuureinden betekent absolute stabiliteit met primaire botgenezing. Bij een schuine of spiraalvormige fractuur is het belangrijkste implantaat de trekschroef. Een schroef fungeert als trekschroef als de winding alleen in de tegenoverliggende cortex grip heeft. Het gat in de aanliggende corticalis fungeert als glijgat (. figuur 7.14). Een spiraalvormige pijpbeenfractuur kan met uitsluitend twee of drie trekschroeven worden verzorgd indien de lengte van de fractuur ten minste tweemaal de diameter van het botstuk is. Een voorbeeld van een dergelijke fractuur is de weberB-enkelfractuur (fibulafractuur ter hoogte van de syndesmose). Bij kortere fracturen zijn de deformerende rotatiekrachten te groot en zal de osteosynthese kunnen uitbreken. Bij metafysaire fracturen kunnen spongiosaschroeven worden toegepast. Deze hebben een grovere winding. Plaat met schroeven. Er zijn verschillende soorten en maten platen en schroeven. Plaat-schroefcombinaties worden ingedeeld naar hun biomechanische functie. Bij de conventionele
103 7.3 • Fractuurbehandeling
a
fixatie van de schroef
. Figuur 7.14 De standaardschroef heeft een buitendiameter van 4,5 mm en een kerndiameter van 3,0 mm. Het glijgat heeft een diameter van 4,5 mm, zodat de schroef hierin kan glijden. Omdat de schroef in de tegenoverliggende cortex grip heeft, wordt bij het aandraaien van de schroef compressie op de fractuurdelen uitgeoefend (pijlen).
compressieplaat wordt met behulp van de schroeven en de speciale gaten in de plaat compressie op de fractuurdelen uitgeoefend. Het mechanisme is gebaseerd op de speciale ovale vorm van het plaatgat, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef ten opzichte van het bot kan verplaatsen en zo compressie op de fractuurdelen geeft (. figuur 7.15). Omdat deze plaat-schroefcombinatie bij verzwakt, osteoporotisch bot kan uitbreken, is een nieuwe combinatie ontwikkeld: een hoekstabiele combinatie. Het principe van deze hoekstabiele plaat-schroefcombinatie is dat de schroefkoppen van schroefdraad zijn voorzien, zodat die in de plaat vastgedraaid kunnen worden. Bij deze nieuwe hoekstabiele plaat-schroefcombinatie komt loslating uit het bot minder vaak voor. Dynamische heupschroef. Voor de veelvoorkomende pertrochantaire femurfractuur is de dynamische heupschroef het meest gebruikte implantaat (. figuur 7.16). Het is een combinatie van schroef en plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat, zodat bij belasting compressie op de fractuur ontstaat. Mergpen. Met een intramedullaire mergpen wordt de fractuur intern gespalkt via het mergkanaal. De belangrijkste toepassingen zijn de femur- en tibiaschachtfractuur. De mergpen wordt via een opening in het femur respectievelijk in de tibia in de mergholte gebracht. Nadat de fractuur is gereponeerd, wordt hij via de fractuurspleet in het distale fragment gebracht. Om maximale stabiliteit te verkrijgen, wordt eerst het mergkanaal opgeboord tot een voldoende diameter (. figuur 7.17). Omdat de fractuurdelen langs de mergpen kunnen glijden, treedt compressie op. Het opboren van het mergkanaal veroorzaakt een verstoring van de endostale bloedvoorziening. Bij fracturen waarbij ook de periostale bloedvoorziening verstoord is – zoals bij open fracturen – is de kans op non-union of infectie dan groter. In verband hiermee zijn de ongeboorde mergpennen ontwikkeld. Dit zijn massieve mergpennen met een kleinere diameter. De endostale bloedvoorziening zou daardoor minder verstoord worden, maar door de kleinere diameter is de mechanische stabiliteit soms minder. Ook kan er sprake zijn van een rotatie-instabiliteit of een ante- of recurvatie en een varus-/ valgusinstabiliteit. Deze pennen moeten dan ook altijd gecombineerd worden met vergrendelingsschroeven (één of twee proximaal en één of twee distaal van de fractuur). De consolidatieduur is vergelijkbaar met die bij toepassing van een externe fixateur. Pennetjes en metaaldraad (cerclage). Fixatie met geïsoleerde metalen pennen (kirschnerdraden) als fractuurbehandeling is vooral geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste ex-
beweging naar proximaal
compressie op fractuuruiteinden
b
1
2
. Figuur 7.15 a: De plaat wordt eerst distaal van de fractuur met een schroef gefixeerd. De tweede schroef wordt proximaal van de fractuur ingebracht en bij het aandraaien van de schroef zal de plaat zich verplaatsen en in de richting van de pijl naar proximaal bewegen. Hierdoor ontstaat compressie op de fractuuruiteinden. b: Met een dynamische compressieplaat (DCP) kan compressie op de fractuurdelen worden uitgeoefend. De gaten van de plaat hebben een speciale vorm, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef verplaatst. Op de doorsnede is de vorm van het plaatgat te zien (1). Bij het aandraaien glijdt de schroefkop langs de plaat naar beneden (2), maar omdat de schroef in het bot vastzit en de plaat los op het bot ligt, verplaatst de plaat zich in de richting van de pijl.
7
104
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
schroef
aandraaipunt cerclagedraad
m. triceps gewrichtsoppervlak kirschnerdraden plaat
7 . Figuur 7.16 De dynamische heupschroef is een combinatie van een schroef en een plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat (richting van de pijlen), zodat er bij belasting compressie op de fractuur ontstaat.
vergrendelingsschroef
massieve mergpen
compressie op fractuur
vergrendelingsschroef
. Figuur 7.17 Via het mergkanaal wordt de fractuur intern gespalkt met behulp van een intramedullaire mergpen. Om maximale stabiliteit te verkrijgen, wordt het mergkanaal eerst opgeboord tot een voldoende diameter. Door axiale belasting kan nu compressie op de fractuur plaatsvinden. De ongeboorde mergpennen zijn massieve mergpennen met een kleine diameter. Deze pennen worden dan ook altijd gecombineerd met vergrendelingsschroeven: één of twee proximaal en één of twee distaal van de fractuur.
fractuuroppervlak cerclagedraad . Figuur 7.18 ‘Tension band’- of zuggurtungfixatie van een fractuur. Deze vorm van fixatie wordt vaak gebruikt bij olecranon- en patellafracturen. Het fractuuroppervlak tegenover het gewrichtsoppervlak wordt onder compressie gebracht, terwijl de spierkracht van de m. triceps de fractuurdelen ter plaatse van het gewrichtsoppervlak tegen elkaar perst. Op deze wijze worden de trekkrachten omgezet in compressiekrachten. De cerclagedraad wordt aangedraaid, zodat er compressie op de fractuur kan plaatsvinden. De twee kirschnerdraden zijn ingebracht om de fractuur te reponeren en de cerclagedraad te fixeren.
tremiteit. Voorbeelden zijn de instabiele subcapitale humerusfractuur en de distale radiusfractuur. De supracondylaire humerusfractuur op de kinderleeftijd is bij uitstek geschikt voor fixatie met metalen pennetjes. Zodra de fracturen zijn geconsolideerd, worden de pennetjes weer verwijderd. Een combinatie van pennetjes met cerclage wordt toegepast bij de behandeling van olecranon- en patellafracturen volgens het ‘tension band’- of zuggurtungprincipe (. figuur 7.18). 7.3.3 Therapiekeuze
Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing in een zodanige positie dat functie en cosmetiek niet gestoord worden, zodat herstel van werk- en sportactiviteiten in de kortst mogelijke tijd en met de minst mogelijke kosten kan plaatsvinden. De laatste decennia zijn operatieve behandelingsmethoden in zwang geraakt. Vooral de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is, heeft de interne fixatiemethoden populair gemaakt. Op de vraag of een fractuur beter conservatief of operatief kan worden behandeld, is geen algemeen antwoord te geven. De behandeling is afhankelijk van leeftijd, aard van de fractuur en de beschikbaarheid van middelen. Elke behandelaar dient beide methoden te beheersen. De belangrijkste indicaties voor een operatieve behandeling van fracturen bij volwassenen zijn: 55 intra-articulaire fracturen met dislocatie, vooral van de onderste extremiteiten; 55 fracturen met begeleidend vaat- en/of zenuwletsel; 55 gedislokeerde avulsiefracturen; 55 open fracturen; 55 fracturen bij ouderen; bij deze laatste groep moet het operatierisico worden afgewogen tegen dat van langdurige bedrust.
105 7.4 • Begeleidend wekedelenletsel
Relatieve operatie-indicaties zijn: 55 polytraumapatiënt met multipele fracturen; 55 segmentale fracturen (fracturen op verschillende plaatsen in het betreffende bot); 55 pathologische fracturen (primaire bottumoren en metastasen); 55 metafysaire fracturen; 55 instabiele onderbeenfracturen. Bij elke fractuur moeten de voor- en nadelen van een operatieve en conservatieve behandeling worden afgewogen. Een intramedullaire mergpenfixatie van een femurfractuur geeft een veel beter resultaat dan behandeling met continue tractie. Bovendien is de operatieve behandeling duidelijk kosteneffectief. Voor de behandeling van tibiaschachtfracturen betekent een operatieve behandeling minder verkorting en standafwijking, en vooral minder functiebeperking in de aangrenzende gewrichten. De keerzijde van een operatieve behandeling is het risico op devitaliseren van weefsel en daarmee een grotere kans op pseudoartrose en infectie. Een operatieve behandeling betekent dat men zo veel mogelijk weefselsparend moet opereren. Hiermee wordt bedoeld een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 7.3.4 Specifieke complicaties
Gips
De belangrijkste complicaties van gipsbehandeling zijn: 55 drukplekken (als gevolg van onvoldoende polstering van het gips); 55 verstoring van de circulatie; 55 gewrichtsverstijving als gevolg van de immobilisatie; 55 verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie bij bovenbeengips; 55 arteriamesentericasuperiorsyndroom.
Tractie
De belangrijkste complicaties die door tractie optreden zijn het gevolg van de langdurige bedrust. De complicaties zijn decubitus, trombo-embolie, respiratoire disfunctie, en dergelijke.
Fixateur externe
De belangrijkste complicaties van de fixateur externe zijn: 55 pengatinfectie; 55 los gaan zitten van de pennen; 55 gewrichtsfunctiebeperking: dit is vooral het geval wanneer de pennen via een spiercompartiment zijn ingebracht; 55 neurovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom: vooral bij een fixateur aan het onderbeen kan iatrogene zenuw- en vaatbeschadiging ontstaan; 55 malalignment en mal-union; 55 vertraagde genezing of pseudoartrose: het risico op vertraagde genezing of pseudoartrose bij de behandeling van fracturen met een fixateur externe is duidelijk verhoogd; vaak is een spongiosaplastiek noodzakelijk en soms moet
in tweede instantie worden overgegaan op een andere vorm van fractuurfixatie.
Metalen implantaten
Platen en mergpennen reduceren de natuurlijke elasticiteit van het bot en de lokale vascularisatie. Bovendien wordt het bot zwakker omdat de plaat de krachtgeleiding overneemt. Daardoor is na verwijdering van het implantaat het risico op een nieuwe fractuur tijdelijk verhoogd. De patiënt moet dus een aantal maanden voorzichtig zijn. Corrosie. Geen enkel metaal is compleet inert. Dit betekent dat corrosie kan ontstaan, vooral ‘fretting’ corrosie tussen twee metalen componenten, zoals tussen schroef en plaat. Roestvrij staal bevat ongeveer 13% chroom. Het is vooral chroom dat voor lokale irritatie kan zorgen. Ook kan overgevoeligheid optreden. 7.4 Begeleidend wekedelenletsel 7.4.1 Inleiding
De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidende wekedelenletsel. Vooral bij ernstige onderbeenfracturen is de behandeling van het wekedelenletsel bepalend voor de uiteindelijke uitkomst. In de achttiende en negentiende eeuw was amputatie de routinebehandeling van een ernstig extremiteitletsel. De introductie van antibiotica, het uitvoeren van een uitgebreider debridement en het invoeren van een ‘second look’-ingreep (opnieuw debridement na 4 tot 7 dagen) resulteerde in een enorme afname van het aantal amputaties. Mede hierdoor nam het aantal gevallen van osteomyelitis af van ongeveer 75% tijdens de Eerste Wereldoorlog tot 25% in de Tweede Wereldoorlog. Vroege reconstructie van weke delen door middel van weefseltranspositie (lappen) heeft voor een verdere daling van het infectiepercentage gezorgd. Het doel van de behandeling is daarmee veranderd van vitaliteit naar functiebehoud, en ten slotte naar preventie van infectie. 7.4.2 Wondsluiting
Een vitale huid boven een fractuur is een belangrijke factor voor een succesvolle fractuurgenezing. Primaire huidsluiting kan door zwelling, huidverlies en excisie van avitale huidranden spanning op de wondranden geven. Daardoor neemt de huiddoorbloeding af, worden de wondranden necrotisch en kan de wond secundair infecteren. In een dergelijke situatie kan beter worden gekozen voor een andere oplossing, zoals: 55 sluiten van de wond en het maken van een ontlastende incisie elders; 55 openlaten van de wond en secundaire wondsluiting na afname van de zwelling; 55 openlaten van de wond, herhaaldelijke verbandwisseling en aanbrengen van een huidtransplantaat zodra de wondbodem bedekt is met voldoende granulatieweefsel;
7
106
Hoofdstuk 7 • Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata
55 vroege wondbedekking door een gesteelde spiertranspositie of vrije spier-huidlap. Het belangrijkste aspect van de wekedelenbehandeling bij fracturen is dat een uitgebreid wondtoilet moet plaatsvinden met excisie van al het necrotische weefsel. Belangrijke vaten, zenuwen en pezen worden met weke delen bedekt. Ook het blootliggen van bot moet worden vermeden.
a
b
7.4.3 Huidlappen
7
Bij substantieel weefselverlies kan bedekking plaatsvinden door weefseltranspositie. Een gesteelde huidtransplantatie is het overbrengen van een huidlap die aanvankelijk nog bloed blijft ontvangen uit de plaats van herkomst. Een voorbeeld is de ‘crossleg’-lap. Het belangrijkste nadeel van deze lappen is dat ze voor hun overleving afhankelijk zijn van vaatingroei vanuit het getraumatiseerde en dus slecht doorbloede wondbed. Idealiter neemt de lap zijn eigen bloedvoorziening mee. Voorbeelden hiervan zijn de gesteelde spierlap en de fasciocutane lap. Een vrij transplantaat is een lap die geheel van zijn oorspronkelijke plaats gescheiden wordt en met behulp van een microvasculaire anastomose wordt aangesloten. De aard en uitgebreidheid van de wond bepalen welke soort lap in aanmerking komt. Een relatief schone wond, ontstaan vanuit een laagenergetisch trauma (huisongeval, sportongeval, val op straat), kan binnen 72 uur worden behandeld met een huidlap of fasciocutane lap. De fasciocutane lap heeft het voordeel van een betere en snellere revascularisatie van het omliggende weefsel. Hoogenergetische wonden (schotwond, verkeersongeval) komen in aanmerking voor een spierlap. Dit kan een lokale rotatiespierlap zijn of een vrije spierlap; de laatste wordt vooral toegepast bij fracturen van onderbeen of voet. De meest gebruikte vrije spierlappen zijn die van de m. latissimus dorsi en de m. rectus abdominis. De belangrijkste gesteelde spierlap voor het bovenbeen is die van de m. rectus femoris. Voor bedekking van onderbeendefecten komt de gesteelde soleus- of gastrocnemiusspierlap in aanmerking. 7.4.4 Re-implantatie
Na een traumatische amputatie van een vinger of extremiteit kan onder bepaalde voorwaarden een re-implantatie worden overwogen. De proximale stomp wordt verzorgd met een vochtig verband (ringerlactaat) en een drukverband. Het aanleggen van een tourniquet moet worden vermeden. Het geamputeerde deel wordt in ringerlactaat in een plastic zak gestopt en omwikkeld met aluminiumfolie. Vervolgens wordt het geamputeerde deel gekoeld in een container met ijs; bevriezing moet worden vermeden. Het succes van re-implantatie van een vinger is afhankelijk van de leeftijd, van het niveau van de amputatie en van het aantal geslaagde veneuze anastomosen. Gunstige factoren zijn: 55 niveau van de amputatie distaal van de insertie van de m. flexor digitorum superficialis (aan de basis van de middenfalanx);
. Figuur 7.19 Distractie van fractuurfragmenten door excessieve tractie (a) kan leiden tot een stijging van de intracompartimentale druk en kan daarmee een compartimentsyndroom veroorzaken (b).
55 jonge leeftijd; 55 anastomose van twee venen. 7.4.5 Compartimentsyndroom
We spreken van een compartimentsyndroom als de druk in een weefselcompartiment verhoogd is, waardoor een verstoring is opgetreden in de circulatie van de inhoud van dat compartiment. Het compartimentsyndroom wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het meest voorkomende compartimentsyndroom in de bovenste extremiteit is het volaire compartimentsyndroom van de onderarm. Andere lokalisaties in de bovenste extremiteit zijn het dorsale onderarmcompartiment en de intrinsieke spiercompartimenten van de hand. In de onderste extremiteit is het meest voorkomende compartimentsyndroom het extensorenlogesyndroom van het onderbeen. Andere lokalisaties in het onderbeen zijn het diepe flexorencompartiment en, zeldzamer, het gastrocnemicus-soleuscompartiment. Andere compartimentsyndromen in de onderste extremiteit zijn het compartimentsyndroom van het bovenbeen, de bil (gluteusmaximuscompartiment) en de voetcompartimenten (intrinsieke voetmusculatuur). De oorzaak van een compartimentsyndroom is een toename van de inhoud van het compartiment door: 55 bloeding als gevolg van een vaatbeschadiging of een stollingsstoornis; 55 toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling als gevolg van de postischemische fase, direct na trauma, shock, en dergelijke; 55 toegenomen capillaire druk door veneuze stuwing; 55 excessieve tractie (. figuur 7.19). Een toegenomen weefseldruk leidt tot een vermindering van de lokale circulatie door een afgenomen perfusiedruk, afsluiting van arteriolen en reflectoire vasospasmen. Druk van buitenaf door een strak drukverband of gips leidt tot een verdere toename van de compartimentale druk. Door hoogleggen van de aangedane extremiteit wordt de arteriële druk verlaagd, waarmee de kans op het ontstaan van een logesyndroom groter wordt.
107 7.4 • Begeleidend wekedelenletsel
Belangrijke symptomen van een (dreigend) logesyndroom zijn: 55 pijn: bij een logesyndroom is er sprake van progressieve rustpijn, pijn bij palpatie over de betreffende loge en pijn bij passief rekken van de betreffende spiergroep; 55 spierzwakte: afnemende kracht van de m. extensor hallucis longus is een van de eerste symptomen van een compartimentsyndroom in het anterieure onderbeen; 55 hyposensibiliteit: verminderd gevoel en paresthesieën zijn tekenen van een logesyndroom; 55 weefselspanning: terwijl bij palpatie de spierloges normaliter soepel aanvoelen, is bij een logesyndroom de toegenomen spanning meestal goed voelbaar. De perifere pulsaties zijn meestal normaal. Het laboratoriumonderzoek toont geen specifieke afwijkingen. Een compartimentdruk > 30 mmHg wordt als afwijkend beschouwd. Voor de meting van de intracompartimentale druk zijn speciale drukmeters ontwikkeld. De behandeling van een dreigend logesyndroom bestaat uit het verwijderen van knellende bandages en/of gips. Indien de extremiteit was ‘hooggelegd’, moet dit hoog liggen worden opgeheven door de extremiteit op horizontaal niveau te brengen. Als eenmaal een logesyndroom is opgetreden, moet door middel van een fasciotomie ruimte worden gegeven aan de inhoud van de loge. Deze decompressie moet plaatsvinden als de symptomen ondanks bovengenoemde maatregelen niet afnemen. Vooral bij het ontstaan van krachtvermindering, hypesthesie en een logedruk > 30 mmHg moet decompressie zo snel mogelijk, maar zeker binnen 12 uur plaatsvinden. 7.4.6 Schotwonden
Schotwonden kunnen worden verdeeld in ‘low velocity’- en ‘high velocity’-wonden.
‘Low velocity’-schotwonden
Bij verwondingen die zijn veroorzaakt door niet-militaire schietwapens gelden de volgende behandelingsprincipes: 55 de in- en uitschotwondranden worden geëxcideerd; 55 de wond wordt gespoeld met fysiologisch zout; 55 de open wond wordt bedekt met vochtig verband; 55 na ongeveer 5 dagen wordt de wond op de operatiekamer geïnspecteerd; zo mogelijk vindt secundaire wondsluiting plaats; 55 er wordt tetanusprofylaxe gegeven; 55 gedurende 24-48 uur wordt de patiënt met antibiotica behandeld. De kogel hoeft niet per se te worden verwijderd. De noodzaak tot verwijdering moet worden afgewogen tegen het risico van de exploratie. Indien het projectiel zich in een gewricht bevindt, wordt verwijdering aanbevolen vanwege het toxische effect op het gewrichtskraakbeen.
‘High velocity’-schotwonden
Deze schotwonden worden gekarakteriseerd door een kleine intrede- en een grote uittredeverwonding. Vaak is er uitgebreide weefselbeschadiging en necrose. Een uitgebreide exploratie en het verwijderen van al het gedevitaliseerde weefsel is noodzakelijk. Vaak moeten er profylactisch fasciotomieën worden uitgevoerd. Is er een fractuur aanwezig, dan betreft het meestal een multifragmentaire fractuur die in aanmerking komt voor behandeling met een fixateur externe. >> Kernpunten 55 Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld, namelijk naar anatomische locatie, richting van de fractuurlijn, mate van comminutie, ongevalmechanisme en mate van begeleidend wekedelenletsel (gecompliceerde fracturen). 55 Bij fractuurgenezing onderscheiden we primaire botgenezing (endostaal) en secundaire botgenezing (periostaal). 55 Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing met behoud van functie, zonder deformiteit en zonder infectie. 55 Operatieve fractuurbehandeling betekent zo veel mogelijk weefselsparend blijven: een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 55 De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw is het betere begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel.
7
109
Sportletsels M.P. Heijboer
8.1 Inleiding – 110 8.2 Spieren en spierletsels – 110 8.3 Stressfracturen – 111 8.4 Problemen met pezen en peesaanhechtingen – 112 8.5 Specifieke knie-, enkel- en heupletsels – 114 8.6 Werpsportletsels – 116
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_8, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
8
110
8
Hoofdstuk 8 • Sportletsels
8.1 Inleiding
8.2.2 Spierletsels
Voldoende lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op de gezondheid waardoor veel aandoeningen kunnen worden voorkomen. De besparing op medische consumptie die deze preventieve werking met zich meebrengt, overtreft veelal de kosten die sportletsels veroorzaken. De letsels die ontstaan bij contactsporten hebben een ander karakter dan de overbelastingsletsels die het gevolg zijn van individuele inspanning. Een beenbreuk die iemand oploopt op het sportveld, ziet er op de röntgenfoto hetzelfde uit als een beenbreuk ten gevolge van een verkeersongeval, terwijl een vermoeidheidsbreuk een speciaal aspect heeft. Bij de overbelastingsletsels (‘overload injuries’, ‘dauerschäden’) is er als het ware sprake van automutilatie: de sportman of sportvrouw doet het zichzelf aan. Als de eenzame duurloper in de polder aan het trainen is, zijn er immers geen andere inwerkende krachten op het bewegingsapparaat dan de zwaartekracht en de spierwerking. Bij training wordt bewust gebruikgemaakt van het principe het weefsel binnen fysiologische grenzen te overbelasten. Dit leidt tot een verandering van de homeostase, die aanleiding geeft tot een herstelreactie. Dit herstel houdt niet op bij de oude situatie, maar schiet door tot een zekere overcompensatie. Daardoor resulteert training in een hoger prestatieniveau. Als de hersteltijd echter te kort is en de beschadigingen elkaar te snel opvolgen, ontstaat een overbelastingsletsel. De duur van herstel is niet in alle weefsels gelijk. Het rijk doorbloede spierweefsel zal minder hersteltijd nodig hebben dan het bij overbelastingsletsels zo vaak getroffen collageenweefsel.
Spierpijn, verrekking en spierscheuren vormen een continuüm van letsels, met als gemeenschappelijke oorzaak excentrische spierinspanning. In vergelijking met concentrische spierwerking worden bij excentrische acties grotere krachten in minder actieve motorunits opgewekt. Spierpijn is meestal het gevolg van ongebruikelijke (excentrische) spieractiviteit. Op microscopisch niveau is schade aangericht aan de contractiele elementen; deze schade is reversibel en leidt na enkele dagen behalve tot pijn, ook tot zwakte en bewegingsbeperking. Herhalen van de bewegingen die tot de spierpijn hebben geleid, heeft al snel tot gevolg dat de spier beter bestand is tegen de nieuwe belasting. In laboratoriumsituaties is gebleken dat er rek nodig is om een spierscheuring teweeg te brengen. Om een spierruptuur te veroorzaken, zijn veel grotere krachten nodig dan een maximale isometrische contractie. Een spier scheurt altijd op de spierpeesovergang, waarbij men zich moet realiseren dat de bindweefselelementen door de hele spier heen lopen. Bij een aantal spieren is het risico op scheuring hoger dan bij andere. Het klassieke voorbeeld is de zweepslag, een ruptuur in de mediale gastrocnemiuskop. Het is niet toevallig dat het bij dit letsel een spier betreft die over twee gewrichten verloopt. In de m. quadriceps is de m. rectus femoris de meest getroffen spier en in de hamstrings de m. biceps femoris. De behandeling van een spierruptuur is in feite symptomatisch. In het acute stadium is de pijn van dien aard dat onbelast lopen op krukken nodig kan zijn. Afhankelijk van de grootte van de spierruptuur kan het 3 tot 9 weken duren voordat sporthervatting mogelijk is (. figuur 8.1). Om spierrupturen sneller te laten genezen met minder kans op recidief is het injecteren van zogenoemd plaatjesrijk plasma gepropageerd. Het gunstige effect van dit concentraat van groeifactoren is echter nog niet bewezen.
8.2 Spieren en spierletsels 8.2.1 Spierwerking
Vooral de spierwerking vervult een sleutelrol bij het ontstaan van overbelastingsletsels in de sport. De spierwerking vormt tegelijkertijd de motor, de vering en de rem van het bewegingsapparaat. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen concentrische, isometrische en excentrische spierwerking. Concentrische actie wordt gekenmerkt door spierverkorting onder spanning en wordt gebruikt bij de voortstuwing (propulsie). Isometrische werking is spierspanning bij gelijkblijvende lengte en heeft een stabiliserend effect. Excentrische spierwerking, die gekenmerkt wordt door verlenging onder spanning, heeft een afremmende en schokabsorberende functie. Deze laatste eigenschappen zijn belangrijk bij hardlopen, waarbij men in feite van het ene been op het andere springt. Bij hardlopen ontbreekt de bipedale standfase die bij wandelen wel aanwezig is, en er worden in kortere tijd grotere krachten verwerkt. De spieren gedragen zich daarbij als veren waarvan de stijfheid reflexmatig wordt gehandhaafd, onafhankelijk van inwerkende krachten. Anders dan in peesweefsel zit er weinig elastische rek in spierweefsel.
8.2.3 Het chronisch compartimentsyndroom
Een andere aan sport gerelateerde aandoening van de spieren is het chronische compartimentsyndroom. Dit syndroom kan in elke door fascie omgeven spierloge voorkomen en wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het chronisch compartimentsyndroom komt het meest voor in de anticusloge van het onderbeen bij mensen die aan hardlopen, schaatsen of wielrennen doen; bij motorcrossers komt het ook in de diepe flexorenloge van de onderarm voor. Tijdens fysieke inspanning zwelt de spier binnen zijn fascie. Dit leidt tot drukverhoging in het compartiment. Als deze weefseldruk de capillaire druk te boven gaat, ontstaat een circulatiestilstand en daardoor ischemie in de spier. De bijbehorende pijnklachten lijken dan ook sprekend op claudicatio intermittens, waarbij het voor de patiënt onmogelijk is door te lopen. Ook een sporter met het chronisch compartimentsyndroom kan niet verder.
111 8.3 • Stressfracturen
a
b
. Figuur 8.1 MRI van een ruptuur in de m. biceps femoris bij een prof voetballer. a: De laesie in het sagittale vlak als een langwerpig lokaal gebied met een afwijkend signaal (door oedeem) in het distale deel van het bovenbeen. b: Een dwarsdoorsnede waar in de periferie van de m. biceps femoris een vochthoudend defect zichtbaar is.
De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en kan worden bevestigd met een drukmeting voor, tijdens en na inspanning. Het criterium om van een compartimentsyndroom te kunnen spreken is dat het na inspanning langer dan zes minuten duurt voordat de weefseldruk zich onder de uitgangswaarde bevindt die vóór de inspanning werd gemeten. Ook ‘near-infrared spectroscopy’, een niet-invasieve methode waarmee de zuurstofspanning in spierweefsel wordt gemeten, kan de diagnose ondersteunen. De behandeling bestaat uit het klieven van de fascie van de betrokken spierloge. Intermezzo 8.1 Hamstringblessure Voor sporters is een spierruptuur in de hamstrings een vervelende blessure. Het risico op een recidief is hoog. Als zich recidieven voordoen is een isokinetische krachttest van belang, waarmee de krachtsverhouding tussen de m. quadriceps en de hamstrings kan worden vastgesteld. Ter preventie van (recidiverend) hamstringletsel wordt de zogenoemde ‘Nordic curl’ geadviseerd, een zware excentrische oefening voor de hamstrings.
>> Kernpunt 55 Intensieve excentrische spierwerking is van groot belang bij veel sportieve activiteiten. Vooral bij deze vorm van spierwerking treden spierblessures op.
8.3 Stressfracturen
Bot heeft de eigenschap dat het zich aanpast aan de eisen die eraan worden gesteld. Zo leidt meer belasting tot het steviger worden van het bot en een toestand van gewichtloosheid tot botverlies. De grens waarbij een normale belastingsprikkel overgaat in een pathologische belasting die tot stressfracturen leidt, is niet bekend. De reactie op toenemende belasting bestaat in
. Figuur 8.2 Het langzaam verlopende proces van een stressfractuur in de ventrale tibiacortex (a) heeft uiteindelijk geleid tot het acute moment van een volledige onderbeenbreuk tijdens aerobics. Ook na de osteosynthese is het begin van het proces in de voorste cortex nog als een dwarse fractuurlijn met begrenzende periostreactie te herkennen (b, pijl).
eerste instantie uit botresorptie in gang gezet door de osteoclasten. Daarna vormen de osteoblasten nieuw bot, maar dit is een proces dat tijd kost. Als het bot deze tijd voor opbouw niet wordt gegund, kunnen zwakke plekken het gevolg zijn en ontstaat een stressfractuur. Het bekendste voorbeeld is de marsfractuur, een vermoeidheidsfractuur van een van de metatarsalia bij rekruten die in hun vooropleiding veel marsen moesten lopen. Tegenwoordig komt de stressfractuur het meest voor bij sporters. De tibia is het meest getroffen bot, waarbij het doorgaans gaat om de dorsomediale cortex. Tijdens het sporten wordt lokaal pijn gevoeld; sommige patiënten kunnen met de pijn doorlopen, maar anderen niet. In rust zeurt de pijn vaak wat na, om tenslotte te verdwijnen. Indien de aangetaste plek voor palpatie toegankelijk is, wordt een harde pijnlijke zwelling gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke factor: hardlopen en springen. Als alternatief kan de sporter zodanig trainen dat het lichaamsgewicht door andere lichaamsdelen wordt gedragen, zoals bij fietsen en aquajoggen. De stressfracturen van de voorste tibiacortex zijn veel zeldzamer; ze zijn berucht om hun lange genezingsduur. Ook bij deze fracturen is sprake van een lokale zwelling, die vaak niet alleen zichtbaar is, maar ook warm en drukpijnlijk. Bij aanhoudende belasting kan er een volledige crurisfractuur ontstaan. Het sluipende proces van de stressfractuur leidt in dat geval tot een acuut incident, vaak bij een minimaal trauma (. figuur 8.2). 8.3.1 Pathogenese
Er zijn twee theorieën over de pathogenese van stressfracturen. Ten eerste zouden vermoeid rakende spieren hun schokdempende functie niet meer kunnen uitoefenen, waardoor de toenemende belasting op het bot zou leiden tot fracturen. De tweede, meer aannemelijke theorie is dat repeterende submaximale belasting leidt tot vermoeidheidsbreuken op de spanningsplaatsen
8
112
Hoofdstuk 8 • Sportletsels
. Figuur 8.3 Stressfractuur van het os naviculare in de voet. a: De bijbehorende technetiumscan. b: Een CT-scansnede door het dorsale deel van het os naviculare. De stressfractuur, die proximaal wat wijder is dan distaal, wordt door enige sclerose begrensd. Dergelijke stressfracturen verlopen in het midsagittale vlak tussen de eerste en tweede straal en breiden zich uit van proximaal/dorsaal naar distaal/plantair. Onbehandeld kan een volledige breuk het gevolg zijn.
8 in het bot, vergelijkbaar met haarscheurtjes in de vleugels van vliegtuigen. Zo kunnen ook stressfracturen in de bovenste extremiteiten worden verklaard door repeterende spierwerking. Deze fracturen komen voor bij beoefenaars van overheadsporten (tennis, badminton, honkbal) en krachtsporten. Ook een stoornis in de bloedcirculatie zou vooraf kunnen gaan aan een stressfractuur. Dit is het geval bij het os naviculare in de voet. In het algemeen duurt het tot 2 weken na het optreden van de eerste symptomen voordat een stressfractuur op een röntgenfoto zichtbaar wordt. Vaak is echter aanvullende beeldvormende diagnostiek nodig omdat de afwijking op gewone röntgenfoto’s niet zichtbaar is. Een technetiumscan is het meest sensitieve onderzoek, maar laat de fractuurlijn zelf niet zien (. figuur 8.3a). Een CT-scan kan in dat geval de onderbreking in de botstructuur aantonen (. figuur 8.3b). De klinische diagnose stressfractuur hoeft bij een oppervlakkig gelegen bot zoals de tibia of de ulna niet moeilijk te zijn. De patiënt is in de regel een sportman of -vrouw die de trainingsintensiteit heeft verhoogd, vaak in de aanloop naar een belangrijk evenement. Er bestaat belastingsafhankelijke pijn, die lokaal in het getroffen bot kan worden aangegeven. Ter plaatse wordt soms een harde zwelling gevoeld, als er al een periostale reactie aanwezig is. Voor de meeste stressfracturen bestaat de behandeling uit een aantal weken rust of het aanpassen van de (oorzakelijke) belasting. De behandelingsduur varieert per stressfractuur, maar is meestal 6 tot 8 weken. Een aantal stressfracturen is berucht om hun lange genezingsduur. Voorbeelden zijn de stressfractuur van het os naviculare van de voet en van metatarsale 5 waarbij de vermoeidheidsbreuk op de overgang van diafyse naar metafyse is gelokaliseerd. Ook de genezing van een stressfractuur van de voorste tibiacortex duurt lang. Stressfracturen die geen of een te langzame genezingstendens vertonen, worden operatief behandeld. Daarbij wordt vaak interne fixatie gecombineerd met de toediening van een krachtige botvormende prikkel in de vorm van een bottransplantaat.
>> Kernpunt 55 Een stressfractuur is het resultaat van een lokale verstoring van de balans tussen opbouw en afbraak van normaal bot ten gevolge van lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een gewone fractuur is een stressfractuur niet het gevolg van één acute gebeurtenis, maar van een proces.
8.4 Problemen met pezen en
peesaanhechtingen
De pees vormt de elastische schakel tussen de spier en het bot. Nadat een pees gerekt is, valt hij als een elastiek terug in zijn oude toestand. Daarbij komt 95% van de gebruikte energie terug als mechanische activiteit, terwijl de rest wordt omgezet in warmte. Bij renpaarden is vastgesteld dat tijdens hardlopen de temperatuur binnenin een pees kan oplopen tot boven het niveau waarbij fibroblasten kunnen overleven. Celdood en daarmee verdere weefselschade zijn het gevolg. De cellen produceren immers de andere bestanddelen van het peesweefsel: de collageenvezels en de tussenstof. Bij geopereerde patiënten met pijnklachten in de achillespees kunnen deze veranderingen in de pees microscopisch worden waargenomen. De veranderingen zijn lokaal en bestaan uit een toename van de tussenstof en uiteenwijken van de collageenvezels met verlies van de onderlinge samenhang en soms breuk. Ook de schaarste aan ontstekingscellen valt op. Het is daarom beter bij dergelijke beelden te spreken van tendinopathie en niet van tendinitis. Het verlies van de onderlinge samenhang van collageenvezels leidt tot een verzwakking van de pees, waardoor er partiële of volledige rupturen kunnen ontstaan. Dit geldt voor de achillespees, de zwakke schakel bij menig sporter. De grootste krachten die tijdens hardlopen in de achillespees worden gemeten, treden op in de midstandfase en zijn het ge-
113 8.4 • Problemen met pezen en peesaanhechtingen
. Tabel 8.1 Differentiaaldiagnose bij achillespeesklachten. – peritendinitis – tendinopathie – bursitis – partiële ruptuur
volg van spierwerking. Het is dus niet de landing op de hiel die de hoogste eisen aan de achillespees stelt; het nut van een viscoelastisch hieltje om de schok van de hiellanding te dempen, is dan ook twijfelachtig. Bij een sporter met pijnklachten in de achillespees is het van belang onderscheid te maken tussen peritendinitis, tendinopathie, een partiële ruptuur en insertietendinopathie (. tabel 8.1). Peritendinitis heeft een acuut begin, gaat soms gepaard met crepitaties en vaak met een diffuse zwelling van de achillespees. Er is een vloeiende overgang van dit ziektebeeld naar een tendinopathie, waarbij de afwijkingen in de pees zelf gelokaliseerd zijn. Bij klinisch onderzoek worden een of meer knobbels in de pees gevonden die drukpijnlijk zijn. De patiënt met deze aandoening heeft vaak last van ochtendstijfheid in de getroffen achillespees. Deze stijfheid, die gepaard gaat met pijn, is ook aanwezig bij het begin van de sportactiviteit; na de warming-up verdwijnen de klachten, om later in alle hevigheid terug te komen. De diagnose kan klinisch worden gesteld en beeldvormende diagnostiek is in eerste instantie niet noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke activiteit en uit excentrische oefentherapie. Bij deze aandoening worden veel andere therapieën met meer of minder succes toegepast, hoewel het effect ervan niet altijd bewezen is. Voorbeelden hiervan zijn ontstekingsremmende middelen, gipsimmobilisatie, vele vormen van fysiotherapie (onder andere histamine-iontoforese) en lokale injecties met een corticosteroïdpreparaat. Deze laatste behandeling is in de buurt van de achillespees niet zonder gevaar, omdat een ruptuur het gevolg kan zijn. Het kortdurende spectaculaire succes van corticosteroïdinjecties is echter de reden dat ze door sommigen nog steeds worden toegepast. In hardnekkige gevallen (bijvoorbeeld na meer dan een jaar klachten) wordt operatie overwogen. Het succespercentage van dergelijke operaties, waarbij het abnormale weefsel uit de pees wordt geëxcideerd, is ongeveer 70% en de nabehandeling is langdurig. Omdat de symptomen geleidelijk ontstaan en aanvankelijk verdwijnen na de warming-up, wordt vaak pas in een later stadium met een strikt therapeutisch regime begonnen. Als tot operatie wordt besloten, is beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie of MRI belangrijk om het pathologische weefsel in de pees aan te tonen. Met MRI kunnen, specifieker dan met echografie, de lokalisatie, de aard en de uitgebreidheid van de afwijkingen worden afgebeeld (. figuur 8.4). Als de samenhang van het peesweefsel plaatselijk is onderbroken, spreekt men van een partiële peesruptuur. Hoe groter de partiële ruptuur, hoe groter de kans dat de klachten niet conservatief behandeld kunnen worden. Een partiële ruptuur van enige betekenis gaat gepaard met lichte kuitatrofie en een geringe toe-
. Figuur 8.4 Chronische achillespeesontsteking. a: Een langwerpig vochthoudend gebied in de achillespees, die ter plaatse gezwollen is. b: Hetzelfde beeld in dwarsdoorsnede, vergeleken met de normale pees, die geheel zwart is. c: De echografie van dezelfde patiënt. Tussen de pijltjes is de gezwollen vochthoudende achillespees te zien.
name van de dorsiflexiemogelijkheid in de enkel. De conservatieve behandeling is dezelfde als bij tendinopathie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het peritendineum en excisie van het pathologische weefsel. Bij grote defecten is daarbij soms een peesplastiek nodig.
8
114
Hoofdstuk 8 • Sportletsels
verkalkt kraakbeen
bot
niet-verkalkt kraakbeen
pees
collageenfibrillen
. Figuur 8.6 Tekening van het overgangsgebied tussen pees en bot. Er is een geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel.
8
. Figuur 8.5 MRI van een patiënt met het syndroom van Haglund, bestaande uit een prominerend tuber calcanei, bursitis retrocalcanea (pijl) en lokale achillespeesontsteking.
Een insertietendinopathie van de achillespees gaat soms gepaard met een bursitis retrocalcanea (. figuur 8.5). Wanneer daarbij ook nog een prominerend tuber calcanei aanwezig is, is er sprake een syndroom van Haglund (niet te verwarren met de Haglundse exostose). De symptomen lijken op die van een tendinopathie, maar de lokalisatie is meer distaal en de achillespees zelf is pijnvrij. De behandeling is in eerste instantie conservatief en bestaat uit rust (eventueel in de vorm van een onderbeenloopgips), een hakverhoging om de relatie calcaneusbursa-achillespees te beïnvloeden (meer ruimte) en vele vormen van fysiotherapie. Bij aanhoudende klachten kan een operatie nodig zijn, waarbij het ontstekingsweefsel rond de peesinsertie en de bursa wordt verwijderd en het prominerende tuber calcanei ruim wordt gereseceerd. Deze ingreep kan tegenwoordig ook endoscopisch worden verricht, waarna werk en sport sneller kunnen worden hervat dan na een open procedure. 8.5 Specifieke knie-, enkel- en heupletsels 8.5.1 ‘Jumper’s knee’
Bij sporten die gepaard gaan met frequent springen en landen, bijvoorbeeld volleybal, komt de jumper’s knee vaak voor. Hierbij gaat het doorgaans om een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf. Ook de aanhechting ter hoogte van de tuberositas kan ontstoken zijn of zelfs de aanhechting van de pees boven de patella: de quadricepspees. Meestal is de afwijking echter gelokaliseerd aan de onderpool van de patella, vandaar dat ook de naam apexitis patellae voor deze aandoening gebruikt wordt. De insertie van een pees in bot ziet er op microscopisch niveau als volgt uit: het elastische peesweefsel bestaat uit col-
lageenvezels die ingebed komen te liggen in kraakbeen: vezelig kraakbeen. Dit elastische kraakbeen gaat over in het gemineraliseerde kraakbeen, dat een grotere stijfheid heeft, en ten slotte in bot. Zo is er een geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel in een klein gebied, waardoor de grote inwerkende krachten als het ware geabsorbeerd worden (. figuur 8.6). Op de volwassen leeftijd vormt de normale peesinsertie een zeer sterke verbinding, maar in de groei is het kraakbeen van de apofyse van de tuberositas tibiae de zwakke schakel. Er kunnen avulsies van kraakbeenfragmenten optreden, die apart verbenen en op een röntgenfoto de indruk wekken van schijnbaar losse botfragmenten. Vooral bij jongens in de leeftijd rond 14 jaar leidt dit tot belastingsafhankelijke pijnklachten ter hoogte van de tuberositas tibiae en een zichtbare zwelling (de ‘ziekte’ van Osgood-Schlatter). De behandeling bestaat uit rust tot de pijnklachten verdwenen zijn en uit rekoefeningen voor de m. quadriceps. De achterliggende gedachte hierbij is dat de spieren de lengtegroei van het bot tijdens de groeispurt niet kunnen bijbenen. Soms blijft op volwassen leeftijd een losse beweeglijke botkern bestaan, juist boven de distale peesinsertie. Bij lokale pijnklachten kan deze botkern operatief worden verwijderd. De apexitis patellae of jumper’s knee veroorzaakt lokale pijnklachten ter hoogte van de kniepeesinsertie in de patella. De pijn treedt op bij het begin van de sportbelasting en verdwijnt soms na de warming-up. Na het sporten komt de pijn terug, om pas na 24-36 uur te verdwijnen. Bij ernstiger vormen van dit overbelastingsletsel wordt de pijn bij alle dagelijkse activiteiten gevoeld, zeker bij gebogen belasting, bijvoorbeeld traplopen en autorijden. Bij lichamelijk onderzoek wordt het punctum maximum van de pijn gevonden door in de mediaanlijn de uiterste punt van de patella te palperen. Door druk op de patellabovenpool kantelt de onderpool naar voren, waardoor men als het ware de achterkant van de patellapeesinsertie kan palperen, wat bij een apexitis pijnlijker is dan palpatie van de voorzijde. Soms is een lokale zwelling zichtbaar. De vermoedelijke klinische diagnose kan met beeldvormend onderzoek worden ondersteund. Een echo of MRI-scan geeft een karakteristiek beeld dat gekenmerkt wordt door lokale zwelling en vochtcollectie (. figuur 8.7). De behandeling bestaat uit het aanpassen van de belasting, excentrische oefentherapie en vormen van fysiotherapie waarbij wordt geprobeerd de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te verhogen. In hardnekkige gevallen wordt het centrale deel van de patellapeesaanhechting operatief geëxcideerd.
115 8.5 • Specifieke knie-, enkel- en heupletsels
. Figuur 8.7 MRI van een jumper’s knee. Juist onder de onderpool van de patella (zwarte pijl) is een zwelling met signaalverandering zichtbaar in de patellapeesinsertie.
Intermezzo 8.2 Jumper’s knee bij volleybal Volleybal is bij uitstek een sport waarbij de jumper’s knee voorkomt. Vaak is de periode tussen trainingen en wedstrijden juist voldoende om weer zonder al te veel klachten te kunnen spelen. Omdat antiflogistica een gunstige invloed op de klachten hebben, worden deze medicijnen bij deze aandoening veelvuldig gebruikt. Conservatieve behandeling, zoals excentrische oefentherapie, geeft vooral in het vroege stadium van de aandoening een gunstig resultaat.
. Figuur 8.8 Footballer’s ankle. De zijdelingse röntgenfoto van de enkel toont grote osteofyten aan de voorzijde van de tibia bij een beroepsvoetballer (pijl). Artroscopische verwijdering kan bij intact kraakbeen resulteren in een verbetering van functie.
De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis, antiflogistica, een injectie met een lokaal werkzaam corticosteroïd, schoenaanpassing in de vorm van een laterale verhoging, en als dit alles niet helpt, een kleine operatie. Daarbij wordt een kleine wig uit het dorsale deel van de tractus gesneden, ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Sporten is weer mogelijk 4 weken na de operatie. 8.5.3 ‘Footballer’s ankle’
8.5.2 ‘Runner’s knee’
Onder een runner’s knee wordt een iliotibiaal frictiesyndroom verstaan. Hierbij komen pijnklachten voor ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Tijdens knieflexie moet de tractus iliotibialis hier wrijvingsloos overheen kunnen glijden. Bij de aanwezigheid van een prominerende laterale femurepicondylus, een strakke tractus iliotibialis of uitgesproken genu varum kan in combinatie met intensief sporten (hardlopen, fietsen) een frictiesyndroom ontstaan. De diagnose wordt bij klinisch onderzoek gesteld. Beeldvormend onderzoek laat doorgaans weinig of geen afwijkingen zien.
Repeterende, geforceerde bewegingen van de enkel komen vooral voor bij het voetballen. Het gaat daarbij om hyperplantaire of dorsale flexie en om supinatiebewegingen. Als gevolg van deze bewegingen kunnen kraakbeenbeschadigingen ontstaan aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. De chronisch recidiverende synovitis die hiervan het gevolg is, alsmede de litteken- en osteofytvorming, leidt tot een pijnlijke dorsiflexiebeperking. Artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten geeft goede resultaten, mits het gewrichtskraakbeen intact is (. figuur 8.8).
8
116
Hoofdstuk 8 • Sportletsels
abrupte en ruime heupflexie kunnen daarbij leiden tot pijn in de lies. Het meest wordt het gezien bij voetballers. Röntgenonderzoek in twee richtingen laat de afwijking zien. Een aanvullend MRI-artrogram kan een ruptuur in het labrum en kraakbeenschade aantonen. Bij jonge sporters wordt meestal de zogenoemde CAM-laesie gezien, een botappositie op de kophalsovergang, die bij flexie leidt tot contact met de rand van het acetabulum (. figuur 8.9). Dit leidt tot lokale kraakbeendelaminatie en mogelijk uiteindelijk tot vroege coxartrose. Open of artroscopisch verwijderen van de CAM-laesie lijkt de symptomen te verminderen, maar of dit ook vroege heupslijtage voorkomt, is de vraag. 8.6 Werpsportletsels
8
. Figuur 8.9 De pijl toont de CAM-laesie vóór (a) en de situatie na de operatie (b).
8.5.4 Heupimpingement
Ruim 10 jaar geleden werd het ziektebeeld heupimpingement beschreven, ook wel femoroacetabulair impingement genoemd. Dit ziektebeeld wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang van de heup en de kom en leidt tot bewegingsgebonden pijnklachten. Men onderscheidt hierbij de CAM-impingement door botvorming op de kop-halsovergang en PINCER-impingement door een te sterke overdekking door de heupkom, waarbij de afwijking zich dus aan de acetabulaire zijde van het heupgewricht bevindt. Met name sporten met
Sporten die gepaard gaan met bovenhandse acceleratiebewegingen (werpen) stellen hoge eisen aan elleboog en schouder. De werpbeweging begint met rotatie van het lichaam rond het standbeen. Daarna volgt de acceleratiebeweging van de arm langs het hoofd, waarbij de schouder vrij abrupt van exorotatie in endorotatie wordt gebracht. Tijdens deze beweging moet de scapula, en dus het glenoïd, gestabiliseerd worden. De humeruskop beweegt dan, gestuurd door de rotatorenmanchet, op een stabiel platform. Bij het lichamelijk onderzoek is het daarom van belang, naast het onderzoek van het schoudergewricht, te letten op de stabiliteit van de scapula. Aan het einde van de werpbeweging wordt de acceleratie omgezet in een deceleratie, opnieuw een mechanisme dat hoge eisen stelt aan het bewegingsapparaat (. figuur 8.10). Door het vele malen uitvoeren van een werpbeweging met submaximale kracht kan uiteindelijk kapsellaxiteit ontstaan. Het gevolg is dat de humeruskop niet goed (passief) in de kom wordt gestabiliseerd, waardoor hoge eisen worden gesteld aan de spieren die de schouderkop bij alle bewegingen centreren in het glenoïd: de rotatorenmanchet. Dit leidt tot snelle vermoeidheid in de musculatuur en schade aan de manchet. De bijbehorende klachten kunnen lijken op een subacromiaal impingementsyndroom, maar de behandeling is anders. De therapie dient te bestaan uit versterking van de dynamische stabilisatoren van de schouder en verbetering van de werptechniek. Een krachtige ongecoördineerde werpbeweging kan leiden tot afscheuring van het labrum glenoidale. In combinatie met laxiteit van het voorste kapsel kunnen recidiverende subluxaties van de schouder het gevolg zijn. Omdat operatieve stabiliserende ingrepen gevolgd worden door een exorotatiebeperking, wordt eerst geprobeerd het probleem te verhelpen met conservatieve behandeling, in de vorm van oefentherapie. Bij de operatieve behandeling, die via een open techniek of artroscopisch kan worden uitgevoerd, wordt een afgescheurd labrum glenoidale gereïnsereerd en wordt het uitgerekte kapsel gereefd. Bij honkbalpitchers en speerwerpers komt valgusinstabiliteit van de elleboog voor. De enorme valgiserende krachten die
117 8.6 • Werpsportletsels
wind-up
early cocking
late cocking
acceleration
follow-through
. Figuur 8.10 De vijf fasen van het werpen, waarin de combinatie van romp- en armbeweging duidelijk is. Het doel is maximale kinetische energie te genereren.
tijdens de versnellingsfase van een worp aan de mediale zijde van de elleboog worden ontwikkeld, leiden tot uitrekking van het mediale collaterale ligament. De instabiliteit die ontstaat, kan leiden tot kraakbeenschade in het laterale elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de n. ulnaris. Dit laatste leidt tot paresthesieën in het verzorgingsgebied van de n. ulnaris en soms zelfs tot motorische uitval. In dat geval is een transpositie van de n. ulnaris uit zijn sulcus naar voren noodzakelijk. De behandeling van de instabiele werperselleboog is conservatief. De instabiliteitsklachten verdwijnen meestal door training van de secundaire stabilisatoren, de m. pronator teres en de flexoren van de onderarm, in combinatie met het dragen van een brace. >> Kernpunt 55 Bij de klinische beoordeling van schouderklachten bij sporters die bovenhandse werpbewegingen maken, verdient naast het onderzoek van het glenohumerale gewricht ook de stabiliteit van het schouderblad aandacht.
8
119
Dans- en muziekletsels A.B.M. Rietveld
9.1 Inleiding – 120 9.2 Dansletsels – 120 9.3 Muziekletsels – 124
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_9, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
9
120
Hoofdstuk 9 • Dans- en muziekletsels
9.1 Inleiding
9
Dansers en musici stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. Intensieve, langdurige oefening en training zijn vereist om artistieke topprestaties te kunnen leveren onder de stress van het publiek en de media. Bij dans zijn maximale proprioceptie en coördinatie, bij muziek uiterste precisie en controle van de fijne motoriek essentieel, bij beide gepaard met een groot uithoudingsvermogen. Bij een symfonie lopen de vingers van een violist een ware marathon; bij een pianoconcert geldt hetzelfde voor een pianist. Dans is topsport op de vierkante meter, muziek is topsport op de vierkante centimeter. In dit hoofdstuk worden blessures besproken die ontstaan (zijn) bij of door het dansen respectievelijk musiceren. Blessures die dansers en musici oplopen bij andere activiteiten worden buiten beschouwing gelaten, maar omdat eventuele restverschijnselen ernstig kunnen hinderen bij het dansen of musiceren, vereisen deze letsels een uiterst zorgvuldige behandeling, met kennis van (dans- en muziek)zaken. Dansers en musici maken gemiddeld 19% uit van een huisartsennormpraktijk. 9.2 Dansletsels 9.2.1 Algemene orthopedische
dansgeneeskunde
Er zijn vele dansvormen; in dit hoofdstuk spreken we over theaterdans, niet over stijldans of hiphop. De bekendste onderdelen van theaterdans zijn (klassiek) ballet, jazzdans, moderne theaterdans, show-/musical-/tap- en volksdans. Nederland kent 7000 beroepsdansers, inclusief dansdocenten, 1400 vakstudenten, en ongeveer 1.300.000 amateurdansers (inclusief stijldans). Een beroepsdanser of dansstudent volgt 6 dagen per week elke ochtend een anderhalf uur durende balletles, waarvan het eerste deel ‘barre’ wordt genoemd, naar de stang aan de muur van de balletstudio. In de middag worden nieuwe stukken gerepeteerd onder leiding van een choreograaf of repetitor. Daarnaast zijn er drie of vier avondvoorstellingen, tot soms zelfs acht shows per week. Bij dans is hypermobiliteit een voordeel en bij screening scoren dansers vaak vijf of meer van de negen criteria van Beighton, waardoor ze per definitie hypermobiel zijn. Controle en coördinatie van die mobiliteit worden bereikt door jarenlange intensieve training en worden bijgehouden in de dagelijkse les. Vooral de stabilisering van de romp is belangrijk: alleen als het ‘centrum’ stabiel is, kunnen de ledematen onafhankelijk bewegen. Dans vereist dus zowel flexibiliteit als kracht. Bij de attitude (. figuur 9.1) en de arabesk (. figuur 9.5) is een sterke en soepele rug noodzakelijk. Bij demi-plié (. figuur 9.2) is een maximale dorsiflexie in de enkel vereist, bij spitzendans (. figuur 9.3) juist maximale plantairflexie. Relevé (. figuur 9.4) is uniek voor dans en belangrijk bij alle dansvormen. Bij relevé zijn zowel maximale plantairflexie in de enkel als 90° dorsiflexie van het MTP1gewricht vereist. Beide zijn nodig voor een goede balans bij het draaien en voor de afzet bij sprongen. De klassieke ballettech-
niek kent vijf basisvoetposities en vergt een uitgedraaide positie, liefst 180°, van de voeten, vanuit de heup (. figuur 9.2).
Oorzaken van blessures bij dansers
Behalve door pech, oververmoeidheid en stress ontstaan dansblessures door techniekfouten: het niet goed uitvoeren van de klassieke ballettechniek, die de basis is van vrijwel elke dansopleiding. Deze techniekfouten ontstaan door het compenseren van fysieke beperkingen die een structurele predispositie vormen voor dansblessures. De dansdocent is de belangrijkste schakel bij de preventie en begeleiding bij dansblessures. Intermezzo 9.1 ‘Groeipijnen’ bij dansleerlingen Tijdens de groeispurt groeien de botten sneller dan de weke delen, die daardoor tijdelijk ‘te kort’ zijn. De groei eindigt het eerst in de voeten en het laatst in de rug. Eventueel optredende ‘groeipijnen’ volgen eenzelfde patroon. Polyarticulaire spieren die meerdere groeischijven overspannen, zoals de m. rectus femoris, de m. sartorius en de hamstrings, zijn daar gevoeliger voor. Het gevolg is (tijdelijke) stijfheid: de dansleerling kan bepaalde bewegingen, zoals ‘hoge benen’, ineens niet meer, krijgt kritiek en gaat forceren, waardoor klachten ontstaan of verergeren.
Niet elke danser heeft voldoende exorotatie in de heupen. Om toch 180° uitgedraaid te staan, worden compensatiemechanismen toegepast: door de lumbale wervelkolom te (hyper)lordoseren worden de heupen licht geflecteerd ter ontspanning van het voorste heupkapsel (Y-ligament of lig. iliofemorale), de knieën komen onder exotorsiespanning te staan en de voeten hyperproneren (in dans ook wel ‘inrollen’ genoemd). Deze compensatiemechanismen zijn de belangrijkste bron van blessures bij theaterdans. Orthopedische dansblessures betreffen dan ook vooral (77%) de onderste extremiteit. Hoewel dansers een hoge pijndrempel hebben, zullen ze, door de hoge eisen die ze aan hun lichaam stellen, een blessure in een vroeg stadium opmerken, vaak voordat geavanceerde beeldvormende diagnostiek afwijkingen laat zien. Een zorgvuldige anamnese en een gedegen lichamelijk onderzoek – met kennis van (dans)zaken – moeten uitkomst bieden.
Algemene behandelingsprincipes
De behandeling van dansblessures bestaat nooit uit het advies om te stoppen met dansen. De eerste vraag van geblesseerde dansers is hoelang ze eruit zijn. Dansers zijn zeer gemotiveerd om te dansen, maar ook om te genezen. Daarbij hebben ze een uitstekend lichaamsgevoel; een uitgebreide uitleg is dan ook goed besteed. Verder wordt meestal het advies gegeven om relatieve rust te nemen, waarbij alleen het geblesseerde lichaamsdeel of de pijnlijke beweging wordt ontzien, en wordt een dansspecifiek revalidatieschema gevolgd met geleidelijk toenemende belasting. In de les wordt bijvoorbeeld alleen meegedaan met de ‘barre’ en niet met de oefeningen ‘in het midden’ of ‘de sprongen’. Zolang dat niet kan, wordt het lichaam in optimale dansconditie gehouden met grondoefeningen (‘floor-barre’), oefeningen zon-
121 9.2 • Dansletsels
. Figuur 9.3 Op spitzen in vijfde positie. Met deze speciale schoenen kan op de punten van de tenen gedanst worden. . Figuur 9.1 Attitude (gebogen knie) (Emalie Fisser).
digheden tijdens herstel en revalidatie. Kijken naar de dansles of video is dus nuttig. >> Kernpunten 55 Compensatie van insufficiënte heupuitdraai is de belangrijkste bron van dansblessures. 55 Geef een geblesseerde danser nooit het advies om te stoppen met dansen. 55 ‘Visualiseren’ is effectief om de dansvaardigheden bij te houden.
9.2.2 Speciële orthopedische dansgeneeskunde
De rug
. Figuur 9.2 Demi-plié (in eerste balletpositie).
der relevé (‘flat-foot-barre’) of in het zwembad (‘pool-barre’). Ontstekingsremmers, zoals NSAID’s, hebben het nadeel dat het pijnwaarschuwingssignaal wordt gemaskeerd, waardoor de danser geneigd zal zijn zich te forceren. Soms is injectietherapie of een operatie geïndiceerd. In alle gevallen is mentaal oefenen (‘visualiseren’) uitermate effectief in het bijhouden van de dansvaar-
Rugklachten komen bij dansers veel voor, maar leiden zelden tot een verwijzing naar de orthopedisch chirurg. Aspecifieke lumbago reageert goed op gerichte training en versterking van de stabiliserende musculatuur van de lumbosacrale wervelkolom, het ‘lichaamscentrum’. Uiteraard moeten specifieke rugafwijkingen worden uitgesloten. 55 Een stressfractuur van de wervelboog, spondylolyse, veroorzaakt pijn bij geroteerde lordosering, zoals bij een arabesk (. figuur 9.5) of een attitude (. figuur 9.1). Een enkelzijdig pijnlijke arabesk bij een adolescent is een stressfractuur tot het tegendeel bewezen is. De diagnose wordt bevestigd met
9
122
Hoofdstuk 9 • Dans- en muziekletsels
9
. Figuur 9.4 Relevé. Maximale plantairflexie in de enkel en 90° dorsiflexie in het MTP1-gewricht.
röntgenfoto’s en botscintigrafie. Bij een recente aandoening met een actieve botscan bestaat de behandeling uit een boston-overlapbrace (BOB). 55 Het piriformissyndroom komt bij dansers veel voor. Zeker bij een beperkte heupuitdraai wordt de n. ischiadicus afgekneld door de spierbuik van de daarbij extra aangespannen m. piriformis, één van de diepe, korte exorotatoren van de heup. Er bestaat vaak een relatie met ‘stress’ en soms is er een direct trauma (val op de bil) in de anamnese. De pijn treedt vaak op bij zitten. De diagnose wordt gesteld door specifieke rek- en weerstandtests, alsmede door typische, lokale drukpijn in de bil. Differentiaaldiagnostisch moet aan een radiculair syndroom worden gedacht, dat bij hypermobiliteit vaak moeilijk te diagnosticeren is. De behandeling is conservatief met uitleg en specifieke rekoefeningen. 55 Bij ‘kissing spines’ raken de lumbale processus spinosi elkaar bij (hyper)lordosering. Dit komt voor bij een insufficiënte heupuitdraaitechniek, of wordt veroorzaakt door een thoracale hyperkyfose (cave: scoliose, osteochondrose, ziekte van Scheuermann) in combinatie met een hypermobiele lumbale wervelkolom die onvoldoende (actief) gestabiliseerd wordt. De therapie is conservatief: uitleg en oefeningen ter versterking van het ‘centrum’. 55 Scoliose komt bij dansers schijnbaar vaker voor doordat meisjes met een ‘slechte houding’ op ballet worden gestuurd. Bij een idiopathische thoracale torsiescoliose kan een arabesk (. figuur 9.5) of een attitude (. figuur 9.1)
. Figuur 9.5 Arabesk: gestrekte knie (Natasja Lucassen, Het Nationale Ballet).
makkelijker worden uitgevoerd met het (meestal linker) been aan de concave zijde van de scoliose.
De heup
Hoewel de heup de bron is van veel dansblessures, vormen heupblessures zelf slechts 10% van alle dansblessures. Bij elke danspatiënt worden de heuprotaties (in buikligging) gemeten. Beperkte of asymmetrische heupuitdraai is een risicofactor. De therapie van veel heupklachten is uitleg, relatieve rust (pijnprovocatie vermijden, uitdraai verminderen, minder ‘hoge benen’), gerichte spierversterking en eventueel massage. Zelden zijn injecties of operatie geïndiceerd. 55 Sartorius-enthesopathie: de m. sartorius is – in uitgedraaide positie – een belangrijke heupflexor en raakt, zeker in de groei, gemakkelijk overbelast. Bij onderzoek is er typische pijn bij het heffen van het uitgedraaide been, terwijl ingedraaid heffen pijnvrij is. Er is drukpijn bij de origo aan de spina iliaca anterior superior. 55 Een ‘snapping hip’ treedt vaak op in de groei. Er zijn twee typen: lateraal en anterieur. Bij de laterale snapping hip verspringt de tractus iliotibialis bij rotatiebewegingen over de trochanter major. Dit is pijnvrij, tenzij er een bursitis trochanterica is. Bij de anterieure snapping hip verspringt de iliopsoaspees over de voorzijde van het heupkapsel bij zijdelings (‘developpé à la seconde’) heffen van het been. Soms veroorzaakt dit een bursitis iliopectinea. Geruststelling is meestal voldoende.
123 9.2 • Dansletsels
. Figuur 9.6 a: Zijaanzicht van danseres in correcte tweede positie demi-plié: ‘uitgedraaid’ vanuit de heupen omlaag, het midden van de patella gecentreerd over de tweede teen en zonder hyperpronatie (‘inrollen’) van de voeten. b: ‘Screwing your knees’: zijaanzicht van danseres in incorrecte tweede positie demi-plié. Duidelijk zichtbaar zijn de malalignment van het patellofemorale gewricht en de hyperpronatie van de voeten.
55 Anterieure heuppijn is een moeilijk en divers probleem bij dansers. Lokale afwijkingen moeten door lichamelijk onderzoek en beeldvormende diagnostiek worden uitgesloten. Bij femoroacetabulair impingement (FAI) en labrumpathologie zijn specifieke provocatietests, zoals de ‘FADIR’-test (flexie-adductie-endorotatie), pijnlijk. Marcaïnisatie van het heupgewricht en MRI-artrografie zijn sluitstuk van de diagnostiek. Artroscopische labrumchirurgie is, zeker bij dansers, nog experimenteel.
De knie
De knie is met 25% van alle blessures, na de enkel, het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Een van de oorzaken is de uitgedraaide positie. In flexie kan de knie exoroteren, maar in extensie niet. Daarvan maken dansers onbewust gebruik bij het compenseren van onvoldoende heupuitdraai: de voeten worden in demi-plié (. figuur 9.2), hyperpronatie en maximaal uitgedraaide stand gefixeerd op de vloer, de knieën worden gestrekt en de uitgedraaide balletpositie wordt ingenomen. Dit geeft torsiekracht op de knieën met rotatoir malalignment van het patellofemorale gewricht en spanning op de mediale structuren. Dit wordt wel ‘screwing your knees’ genoemd (. figuur 9.6) en leidt tot patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), retropatellaire chondropathie (RPCP), mediale meniscuslaesies en (laterale) patellaluxatie. Aan dansers moet worden uitgelegd hoe ze deze klachten kunnen voorkomen of behandelen met een zorgvuldige uitdraaitechniek, voetspierversterkende oefeningen en steunzolen in de straatschoenen. In geval van een patellaluxatie bestaat er na de acute fase en immobilisatie geen contra-indicatie om door te gaan met dansen, mits een goede ‘placering’ wordt nagestreefd.
De enkel
De enkel is met 27% van alle blessures het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Dit hangt samen met de bij dans vereiste extreme plantair- en dorsiflexie (. figuur 9.2 en 9.3). 55 Dansershiel (posterieur enkelimpingementsyndroom) is een wekedelen- of benig impingement (= inklemming) aan de
. Figuur 9.7 Posterieur enkelimpingement. a: Os trigonum aan de achterzijde van de talus. b: Idem, na verwijdering (röntgenfoto’s op spitzen: duidelijk zijn de spijkertjes in de zolen van de spitzen te zien).
achterzijde van de enkel door ‘ontstoken’ kapsel achter de talus, een extra botje (‘os trigonum’; . figuur 9.7), of een vergrote processus posterior tali (‘Stieda’s process’). Een os
9
124
9
Hoofdstuk 9 • Dans- en muziekletsels
trigonum is een gefractureerde (‘Shepherd’s fracture’) of niet-gefuseerde processus posterior tali. Het komt bij 5-7% van de mensen voor, bij 50% dubbelzijdig. Het veroorzaakt alleen klachten bij extreme plantairflexie van het enkelgewricht. De typische posterolaterale enkelpijn is te provoceren door geforceerde passieve plantairflexie met een wringende beweging (‘enkel-McMurray’).Voor de verdere diagnostiek wordt een laterale voetröntgenfoto gemaakt, liefst op relevé. Op de standaard laterale enkelfoto, die in lichte endorotatie wordt gemaakt in verband met de exorotatiestand van de malleoli, valt een os trigonum of processus posterior weg achter de mediale achterzijde van de talus. Als de klachten persisteren ondanks goede placering zonder ‘inrollen’ en eventueel steunzolen in de straatschoenen, volgt injectietherapie of operatieve verwijdering van een benig impediment. 55 Danserstendinitis, tendovaginitis van de m. flexor hallucis longus (FHL) achter onder de malleolus medialis is de meest voorkomende enkelklacht bij dansers. Danserstendinitis ontstaat vaak in combinatie met de benige vorm van de ‘dansershiel’. Er is dan namelijk minder ruimte voor de spierbuik van de FHL, die daardoor ‘vastloopt’ in zijn eigen peesschede (‘cork in bottle’-fenomeen), vooral als de spierbuik vrij distaal aanhecht aan de FHL-pees. Danserstendinitis kan ook leiden tot een ‘trigger toe’, waarbij de grote teen met een knapje vanuit maximale plantairflexie terugspringt als gevolg van een verdikking in de FHL-pees. De danser klaagt over posteromediale enkelpijn bij plié en wijt dat zelf vaak aan de achillespees. De diagnose is klinisch: typische drukpijn op de ingang van de FHL-peestunnel, net posterieur van het sustentaculum tali. Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd om een os trigonum uit te sluiten. Als specifieke rekoefeningen en optimalisering van de danstechniek niet helpen, volgt klieving van de peesschede en verwijdering van een eventueel aanwezig os trigonum. 55 Anterieur enkelimpingement (‘voetballersenkel’). Vooral bij holvoeten kunnen zich door recidiverende microtraumata, intra-articulair, aan de voorzijde van de distale tibia en/of op de talusneus osteofyten vormen, resulterend in een pijnlijk en beperkt demi-plié (. figuur 9.2). Als conservatieve behandeling met een hakverhoging niet helpt, volgt artroscopische nettoyage.
De voet
De voet is het instrument van de danser. De beste voetvorm voor dans is een rechte voet met gelijke lengte van de eerste en tweede straal. Slappe spreidvoeten en voeten met ongelijke lengte van de metatarsalia zijn risicovoeten voor metatarsalgie, stressfracturen van metatarsale II (proximaal!) en hamertenen. 55 Hallux valgus. Mediale voetklachten komen bij dansers veelvuldig voor als gevolg van hyperpronatie door ‘grijpen’ van de vloer bij compensatie van tekortschietende heupuitdraai (zie hiervoor). De mediale voetrand staat daarbij onder spanning met pronatie-valgusstress op de hallux. Dat is, naast familiaire predispositie, een van de oorzaken van het frequent voorkomen van een hallux valgus bij dansers met een krappe uitdraai. Bij dansers moet uiterst terughou-
dend worden omgegaan met het stellen van een operatieindicatie, aangezien elke hallux-valgusoperatie enig dorsiflexieverlies (iatrogene hallux rigidus) geeft en dat is nu juist een vereiste voor een fraai hoog relevé (. figuur 9.4). De vuistregel is een hallux valgus niet te opereren bij iemand die nog actief is als danser of dansdocent. 55 Juveniele hallux rigidus. Een relatief stijve grote teen met pijn bij dorsiflexie kan optreden bij jonge dansers, vaak nog in de groei. Soms is er een direct trauma in de anamnese. Er zijn geen degeneratieve veranderingen in het MTP1gewricht. Als conservatief beleid faalt, is een extenderende gesloten wigosteotomie van de basisfalanx geïndiceerd. 55 Degeneratieve hallux rigidus. Pijnlijk, carrièrebedreigend dorsiflexieverlies van de hallux bij oudere dansers is meestal het gevolg van ‘abutment’ door dorsale osteofytvorming bij MTP1-artrose. In de straatschoenen geeft een afwikkelbalk verlichting, maar in de balletschoen werkt dat niet; bovendien dansen veel moderne dansers blootsvoets. Een ‘mann-cheilectomie’, waarbij het dorsale een derde van het caput van metatarsale I – inclusief de ‘exostose’ – wordt weggenomen, geeft verlichting, mits op goede indicatie en met CPM-nabehandeling. Intermezzo 9.2 ‘Sesamoïditis’ Pijnklachten van de ossa sesamoidea onder het caput van metatarsale I komen bij dansers frequent voor. Vaak is het onderscheid moeilijk tussen (stress)fractuur, osteonecrose of insertie-enthesopathie van de m. flexor hallucis brevis. De behandeling is conservatief met ontlastende steunzolen. De prognose is onzeker, langdurig en vaak onbevredigend. Bij persisteren is sesamoïdectomie een optie. Een os sesamoideum bipartita is meestal een toevalsbevinding, is geen fractuur en veroorzaakt geen klachten.
>> Kernpunten 55 Een enkelzijdig pijnlijke arabesk is een spondylolyse/stressfractuur van een wervelboog tot het tegendeel bewezen is. 55 Posterieur enkelimpingement, al of niet met tendovaginitis van de m. flexor hallucis longus is de meest voorkomende dansblessure. 55 De vuistregel is om een hallux valgus bij een actieve danser of dansdocent niet te opereren.
9.3 Muziekletsels 9.3.1 Algemene orthopedische
muziekgeneeskunde
Inleiding
Er zijn in Nederland 13.000 beroepsmusici, inclusief docenten, en 5000 conservatoriumstudenten, de beroepskoren en 70.000 popgroepen niet meegerekend. Er zijn 1.600.000 amateurmu-
125 9.3 • Muziekletsels
. Figuur 9.8 a: ‘Silverring splint’-behandeling bij een 70-jarige cellist met DIP-artrose van de linkerpink met radiaire deviatie. b: Idem, röntgenbeeld. De splint werkt volgens het driepuntsprincipe, zoals een artrosator bij de knie.
sici. Bij ruim 60% van alle musici raakt het steun- en bewegingsapparaat op enig moment zodanig geblesseerd dat musiceren langere tijd onmogelijk is. Acute letsels ten gevolge van het musiceren zijn zeldzaam. Bij musici wordt 90% van de klachten veroorzaakt door een verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, door te veel, of door verkeerd musiceren.
Oorzaken van blessures bij musici
De basisoorzaak van ‘overbelastingsletsels’ of surmenage is dat het lichaam(sdeel) onvoldoende getraind is voor de gevraagde belasting. Naast een verkeerde of ‘slordige’ (zit)houding worden muziekblessures veroorzaakt door een plotselinge verandering van de muzikale belasting. In de anamnese moet dit aspect altijd aan de orde komen. Daarbij kan worden gedacht aan verandering van docent, muziekinstrument, repertoire, of studieregime. Bij dit laatste valt te denken aan een plotselinge toename na een vakantie of als voorbereiding op een concert, auditie of examen; of snelheidsoefeningen met de metronoom. Elke verandering van de belasting is een risicofactor die met verstand benaderd en geleidelijk, met geduld en voldoende rust en hersteltijd, moet worden ingevoerd. De ombouwsnelheid van collageenweefsel, waar onder andere pezen, gewrichtsbanden en het steunweefsel van de huid uit bestaan, is 300 tot 500 dagen. Hoewel het menselijk lichaam een geweldig aanpassingsvermogen heeft, vergt aanpassing aan ingrijpende veranderingen al gauw een jaar. Daarbij is voortdurende aandacht voor overbelastingssignalen (pijn) vereist. Omdat pijn vaak pas na afloop ontstaat of in het enthousiasme van het moment niet wordt onderkend, is goede begeleiding door een ervaren, verantwoordelijke docent onontbeerlijk. Fysieke beperkingen, zoals te weinig of juist te veel flexibiliteit, of (te) kleine handen, vormen een structurele predispositie voor blessures. Hypermobiliteit is voor een musicus zowel een voordeel als een risico. De algemene en specifieke lichamelijke conditie bepaalt de belastbaarheid (= beïnvloedbare predispositie) en moet bij musici, net zoals bij topsporters, optimaal zijn. Algemene overbelasting van de bovenste extremiteit kan ontstaan door een combinatie van dagelijkse activiteiten met
veel spierspanning, zoals tuinieren, tennissen, fitness, sjouwen (van zware instrumentkoffers of versterkers, maar ook bijvoorbeeld van jonge kinderen), direct gevolgd door musiceren, waarbij juist een ontspannen spiergebruik gewenst is. Bij lichamelijk onderzoek worden dan pijnlijke contracturen gevonden in de onderarmen en voorzijde van de schouders. Ten slotte speelt ook stress een rol. Stress leidt tot verhoogde spierspanning en mede daardoor tot blessures. Pijn is meestal het eerste waarschuwingssignaal. Pijn betekent: stoppen met spelen, nadenken en zo nodig advies vragen. Een musicus hoort geen pijn te hebben en moet daar niet doorheen spelen. Gebeurt dat wel, dan leidt dat tot een vicieuze cirkel met compensatiemechanismen, spierspanning, contractuurvorming en ontstekingsverschijnselen. De meeste blessures komen voor bij violisten (30%) en pianisten (20%). Strijkers en gitaristen samen vormen 53% van de geblesseerde musici. Muziekblessures betreffen in 78% van de gevallen de bovenste extremiteit.
Algemene behandelingsprincipes
Vroegtijdige, deskundige medische beoordeling (met muziekinstrument) is van belang om specifieke letsels uit te sluiten en altijd moet de speelhouding worden beoordeeld. Slechts zelden is een operatie geïndiceerd. De conservatieve behandelingsmogelijkheden vallen in drie, ongeveer gelijke groepen uiteen. 55 Therapeutisch gesprek met uitgebreide uitleg en advies. Relatieve rust met frequente micropauzes en voldoende hersteltijd vormen de enige effectieve therapie bij overbelastingsblessures. Tijdens fysieke rust is mentaal studeren (‘mental practice’) effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden. Andere aandachtspunten zijn: verbetering van de doorbloeding en rompbalans door algemene fysieke conditieverbetering, spierverzorging door warming-up, cooling-down en gerichte rekoefeningen en, indien van toepassing, stoppen met roken. 55 Houdings- en oefentherapie. Meestal gespecialiseerde mensendiecktherapie met bijzondere aandacht voor de stabilisering van de romp en de schoudergordel. 55 Overige conservatieve therapie. Injectietherapie, immobilisatie of stabilisering met tape, brace, spalk of orthese (. figuur 9.8), en NSAID’s. Daarnaast: instrumentaanpas-
9
126
Hoofdstuk 9 • Dans- en muziekletsels
sing, bijvoorbeeld een (andere) schoudersteun, kinhouder op de viool, verlenging van de c-cis- en/of g-gisklep van een dwarsfluit, een gebogen, ‘ergonomische’ dwarsfluit, een asymmetrische, ‘ergonomische’ altviool, of een aangepaste duimsteun voor een hobo of klarinet. >> Kernpunten 55 De meest voorkomende oorzaken van muziekblessures zijn verandering van de muzikale belasting of een verkeerde speelhouding. 55 Mentaal studeren is effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden.
9.3.2 Speciële orthopedische
muziekgeneeskunde
De rug en de nek
9
Postureel bepaalde cervicobrachialgie, myalgie van de m. trapezius descendens en (subklinisch) ‘thoracic outlet syndrome’ (TOS). Musici neigen tot anteropositie van het hoofd, met hypertonie en myalgie van de m. trapezius descendens. Naast onvoldoende fysieke conditie is dit te wijten aan verkeerd spiergebruik en houdingsslordigheid, vaak met protractie van de schouders: bij onvoldoende stabilisering van de scapulae (‘scapula alata’) werkt de m. pectoralis minor niet als hulpademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld. Dit ziet men gebeuren in een orkest bij de inzet van een concert of bij spannende passages. Het TOS, ook wel costoclaviculair compressiesyndroom (CCCS) genoemd, komt bij musici regelmatig voor. Naast een positieve adsontest is er vaak een positief tinelfenomeen op of rond de clavicula over de plexus brachialis en is de m. pectoralis minor hypertoon en drukpijnlijk. De behandeling bestaat uit uitleg, gerichte houdings- en stretchoefeningen en gespecialiseerde mensendiecktherapie.
De schouder
Impingement- (of ‘painful arc’-)syndroom van de m. supraspinatus. Bij veel muziekinstrumenten is langdurige, statische abductie van de bovenarm noodzakelijk. Bij viool en dwarsfluit bestaat rechts abductie, maar links juist adductie, hetgeen leidt tot het ‘wringing out’-fenomeen van de rotatorenmanchet: de toch al slechte doorbloeding van de ‘critical zone’ wordt extra afgekneld door het uitspannen van de pezen over het caput van de geadduceerde humerus. Protractie van de scapulae veroorzaakt of verergert subacromiale impingementklachten. Bij musici wordt bij de behandeling daarom extra aandacht besteed aan versterking van de exorotatoren en stabilisering van de schoudergordel. Eventueel is een ergonomische instrumentaanpassing (bijvoorbeeld dwarsfluit, viool) nodig. Verder is de behandeling zoals bij niet-musici. ‘Frozen shoulder’: De oorzaak van dit beeld is meestal onduidelijk, hoewel het soms posttraumatisch optreedt. Het kan meer dan een jaar duren voordat de mobiliteit terugkomt. Geduld en geruststelling zijn dan voldoende. Van belang is dat men zich
realiseert dat een geringe beperking van de exorotatie, met name in elevatie, (alt)vioolspel onmogelijk maakt en leidt tot compenseren, forceren, spanning en uiteindelijk blessures op andere plaatsen in de bovenste extremiteit.
De elleboog
Ulnarisneuropathie (ulnaropathie) in de ‘cubital tunnel’. Ulnaropathie komt bij musici verrassend vaak voor (in 9% van de gevallen). Deze ‘entrapment’ van de n. ulnaris bij musici heeft verschillende oorzaken: langdurige, verre flexie van de elleboog veroorzaakt rek en spanning op de n. ulnaris in de cubital tunnel, die tegelijk wordt gecomprimeerd door de tweekoppige origo van de m. flexor carpi ulnaris (FCU). Deze spier stabiliseert het os pisiforme tijdens abductie van de pink. De FCU en de m. abductor digiti quinti hechten beide aan op het os pisiforme. Spreiding van de pink gebeurt bij musici frequent, goed gecontroleerd en krachtig (bijvoorbeeld bij het melodiespel in de rechterhand van de pianist of de linkerpink van de violist of contrabassist). De n. ulnaris innerveert vrijwel alle intrinsieke handmusculatuur en wordt bij musiceren dus intensief gebruikt. Ten slotte wordt bij sommige instrumenten de zenuw afgekneld door de klankkast (zoals bij contrabas, harp of gitaar). De klacht is pijn aan de mediale zijde van de elleboog, soms met paresthesieën (tintelingen, dovig gevoel) aan de ulnaire zijde van de hand. Bij onderzoek zijn er een positief tinelfenomeen, krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen. Soms (sub)luxeert de n. ulnaris (predispositie). Normale elektromyografie (EMG) toont meestal geen afwijkingen, maar bij de ‘inching-techniek’, waarbij de geleidingssnelheid om de 2,5 cm wordt bepaald, vindt men een latentiesprong. De behandeling bestaat uit een nachtspalk voor de elleboog om verre flexie te voorkomen en, indien mogelijk, minder flexie van de ellebogen tijdens het musiceren. Eventuele massages, voorgeschreven wegens het vermoeden van een epicondylitis medialis (‘golfers’ elbow’), worden gestaakt. In ernstige gevallen wordt operatief neurolyse uitgevoerd, al of niet met anterieure transpositie. Supinatorsyndroom. Entrapment van de (motorische) ramus profundus van de n. radialis onder de arcade van Frohse van de m. supinator komt veel voor bij gitaristen en (alt)violisten die hun linkerarm in maximale supinatie gebruiken. De klachten doen denken aan een tennisarm, maar zijn meer distaal gelokaliseerd en resistent tegen de gangbare therapie. Behandeling bestaat uit uitleg, gerichte rekoefeningen en steunen van de supinatie in het dagelijkse leven. Een bandage werkt averechts. Bij motorische uitval (onder andere m. extensor pollicis longus) is neurolyse geïndiceerd.
De pols
De pols is na de schouder het meest getroffen gewricht. Het betreft onder andere insertietendinopathieën, carpaletunnelsyndroom (CTS), ziekte van De Quervain, intersectiesyndroom, dorsaal ganglion en ‘carpal boss’.
127 9.3 • Muziekletsels
Intermezzo 9.3 Intersectiesyndroom (drummerspols, roeierspols) Het intersectiesyndroom is een frictiesyndroom met pijn ter hoogte van de kruising van de pols- en duimstrekkers in de onderarm (‘intersectiepunt’). Het ontstaat door een combinatie van repeterende bewegingen (ook bij kappers!) met spierspanning in zowel de pols- als duimspieren. Bij lichamelijk onderzoek is er typische lokale drukpijn. De test van Finckelstein is positief, met pijn op genoemd intersectiepunt en dus proximaler dan de processus styloideus radii, de gebruikelijke plaats bij de ziekte van De Quervain. De behandeling bestaat uit relatieve rust, rekoefeningen, injectietherapie of eventueel operatie. Bij exploratie wordt soms een strakke fascierand aangetroffen langs de distaal-ulnaire rand van de spierbuik van de m. extensor pollicis brevis. Klieving hiervan verlicht – bij een juiste indicatiestelling – de klachten.
Artrose van het carpometacarpale-1-gewricht (CMC1), ook wel rhizartrose genaamd, komt ook bij musici veel voor en wordt tijdens activiteiten van het dagelijkse leven (ADL) behandeld met een orthese. Afhankelijk van het instrument en de aangedane kant, kan de spalk ook tijdens het musiceren worden gedragen. Dat kan bijvoorbeeld bij een gitarist wel bij de linker-, maar niet bij de rechterhand. Als een operatie noodzakelijk is, wordt gekozen voor een resectie van het os trapezium met een kapselplastiek. Dit geeft, ondanks de licht verminderde knijpkracht, bevredigende resultaten.
De hand
Tendovaginitis stenosans (‘Triggerfinger’) en de ziekte van Dupuytren komen ook bij musici frequent voor en vereisen de standaardbehandeling. Een ‘malletfinger’ is een carrièrebedreigend letsel voor veel musici. De routinebehandeling met een ‘stack’-spalk (‘schuitje’) is insufficiënt. Een aluminium spalkje aan de dorsale zijde geeft goede resultaten en laat musiceren in een vroeg stadium toe. Polyartrose van de distale interfalangeale gewrichten (DIPgewrichten) is frustrerend voor gepensioneerde actieve muziek amateurs die na een werkzaam leven tijd krijgen hun geliefde hobby intensief op te pakken. Een stabiliserende silverring splint tijdens het musiceren is dan een goede oplossing (. figuur 9.8). Ook bij hypermobiele handen bieden silverring splints vaak uitkomst. Primaire focale dystonie (muziekkramp, gitaristenkramp) is een taakspecifieke, pijnloze, voor de musicus zéér ernstige functiestoornis die zich kenmerkt door het onwillekeurig, gelijktijdig aanspannen (coactivatie) van agonisten en antagonisten, bijvoorbeeld buigers en strekkers van één vinger. Dit leidt tot een abnormale verkrampte stand of beweging en volledige arbeidsongeschiktheid. De aandoening komt vaak voor bij gitaristen. De musicus klaagt over pijnvrij controleverlies, uitsluitend en zonder duidelijke aanleiding bij musiceren optredend, zonder klachten bij andere activiteiten. ‘De vinger is te traag en/ of onbestuurbaar.’ De stoornis komt overeen met ‘schrijfkramp’.
Waarschijnlijk spelen aangeboren belemmerende verbindingen tussen de buig- en/of strekpezen onderling een rol bij het ontstaan. Door deze perifere belemmeringen bestaat onvoldoende onafhankelijkheid van de vingers en ontstaat uiteindelijk een centrale besturingsstoornis. De diagnose is niet moeilijk te stellen, mits men eraan denkt en de patiënt met zijn instrument onderzoekt. Er is vooralsnog geen goede behandeling. Het feit dat er een duidelijke diagnose wordt gesteld, betekent voor de patiënt een geruststellende erkenning van deze soms ten onrechte als ‘psychosomatisch’ beschouwde klacht.
CANS en RSI
De term CANS (‘complaints of the arm, neck and/or shoulder’) is in 2004 ingevoerd ter vervanging van de term RSI (‘repetitive strain injury’: letsel door herhaalde belasting). Hoewel musici bij uitstek repeterende bewegingen maken, kan bij geblesseerde musici meestal een classificerende orthopedische of neurologische diagnose worden gesteld. CANS is, net als RSI, geen diagnose of ziekte, maar een beschrijvende verzamelterm, die een nuttige functie vervult in het overleg over arbeidsomstandigheden. >> Kernpunten 55 Bij onvoldoende scapulastabilisering werkt de m. pectoralis minor niet als hulpademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld, hetgeen leidt tot thoracic outlet syndrome en subacromiaal impingement. 55 Ulnaropathie komt bij musici verrassend vaak voor. 55 Focale dystonie (muziekkramp) is een taakspecifiek en pijnloos besturingsprobleem.
9
129
Letsels van de wervelkolom F.C. Öner
10.1 Inleiding – 130 10.2 Symptomen – 130 10.3 Diagnostiek – 130 10.4 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom – 130 10.5 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom – 131 10.6 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom – 132 10.7 Therapie van de laagcervicale letsels – 132 10.8 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom – 134 10.9 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie – 140
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_10, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
10
130
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
10.1 Inleiding
10
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 4000 patiënten in ziekenhuizen opgenomen met een traumatisch wervelkolomletsel. Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers- of werkongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte, onder andere tentamen suicidii. Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich met lokale pijn en een deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het herstel van het neurologische letsel is afhankelijk van de leeftijd van patiënt, de hoogte van het letsel (niveau myelum, conus c.q. cauda equina), het fractuurtype en de energie en intensiteit van de laesie (compleet of incompleet). Door een toename van zowel de kennis van de biomechanica van de wervelkolom als de diagnostische mogelijkheden zoals CT-scanning en MRI, is de behandelingsstrategie van werveltraumata sterk verbeterd. De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. Bij patiënten met een mechanische instabiliteit van de wervelkolom, neurologische uitval of een ernstige deformiteit gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 10.2 Symptomen
Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich meestal met lokale pijn en mogelijk een zichtbare deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het spectrum van symptomen kan variëren van geringe lokale pijnklachten (sommige fracturen worden niet direct gediagnosticeerd en blijven soms onopgemerkt) tot ernstige pijnklachten en volledige neurologische uitval. Bij polytraumapatiënten zijn de klinische verschijnselen aanvankelijk moeilijk vast te stellen door de begeleidende andere letsels (zoals een hersenletsel), of wanneer een patiënt met een ernstig thoraxletsel wordt beademd. Neurologisch onderzoek is bij deze patiënten vaak niet mogelijk. Voor deze groep patiënten bestaat een traumaprotocol (ATLS, 7 H. 6), waarbij de gehele wervelkolom röntgenologisch wordt onderzocht. Daardoor is de kans kleiner dat het traumatische wervelletsel wordt gemist. 10.3 Diagnostiek 10.3.1 Röntgendiagnostiek
De diagnose traumatisch wervelkolomletsel wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s. Van de wervelkolom worden röntgenfoto’s in twee richtingen gemaakt. Bij de beoordeling van de röntgenfoto’s is kennis van de normale anatomie van de wervelkolom noodzakelijk (. figuur 10.1). Bij traumapatiënten wordt gelet op hoogteverlies van het wervellichaam, de onderlinge stand van
de wervels (zijdelingse verplaatsing of een kyfotische knik), de afstand tussen de processus spinosi, de afstand van de pedikels, een afwijkende paraspinale lijn en een verbreed mediastinum (bij thoracale letsels). Bij verdenking op een wervelletsel met onvoldoende afbeelding met röntgenfoto’s is aanvullend onderzoek met CT en/of MRI geïndiceerd. Bij wervelletsels kan een CT- of MRI-scan van het betrokken gebied veel meer informatie opleveren. Een CT-scan toont horizontale coupes en sagittale en coronale reconstructies en is vooral van belang om vervormingen van het wervelkanaal door fractuurfragmenten zichtbaar te maken. Het grote voordeel van een MRI-scan is dat niet alleen een laesie van het ruggenmerg in beeld kan worden gebracht, maar ook de beschadigingen aan de wervellichamen, de intervertebrale disci en de ligamenten. Naast de radiologische diagnose is het neurologisch onderzoek van belang om de ernst van een eventueel begeleidend neurologisch letsel te classificeren. Het verdient aanbeveling dit neurologisch onderzoek een aantal malen te herhalen. Hiervoor maakt men vooral gebruik van de gradering van de neurologische status volgens de ASIA-schaal (American Spinal Injury Association; 7 www.asia-spinalinjury.org) (. tabel 10.1) (. figuur 10.2). 10.4 Letsels van de gehele cervicale
wervelkolom
10.4.1 Whiplash
De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval zonder aanwijzingen voor een luxatie of fractuur. De term ‘whiplash’ betekent letterlijk ‘zweepslag’ en hiermee wordt het hevig heen-en-weer slingeren van het hoofd tijdens een autobotsing bedoeld (. figuur 10.3). Het letsel treedt vooral op bij achterwaartse aanrijdingen. Het klassieke verhaal is dat van de patiënt die in een stilstaande auto van achteren wordt aangereden. Hij komt met de schrik vrij en heeft aanvankelijk weinig klachten. Snel na het ongeval ontstaat echter een scala aan klachten. In de acute fase (< 1 maand) vlak na het trauma worden de volgende symptomen gemeld: pijn in de nek, bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom, hoofdpijn, schouder- en armpijn, paresthesieën in de hand, rugklachten, duizeligheid, gestoord gezichtsvermogen, fotofobie, vermoeidheid, angstig gevoel, depressie en snel geïrriteerd raken, concentratiestoornissen en slapeloosheid. Hoewel de meeste patiënten zich met ernstige klachten presenteren, worden bij orthopedisch, röntgenologisch en neurologisch onderzoek meestal geen objectiveerbare traumatische afwijkingen gevonden. Followuponderzoeken tonen aan dat de klachten in veel gevallen (5080%) spontaan verdwijnen. Bij sommige patiënten houden de symptomen lang aan en ontstaat een chronisch whiplashsyndroom (langer dan 6 maanden). Psychologische factoren en het motief van een uitkering in de verzekeringssfeer lijken hier een negatieve rol te spelen.
10
131 10.5 • Letsels van de hoogcervicale wervelkolom
. Tabel 10.1 ASIA-schaal.
lig.longitudinale posterius
intervertebraal gewricht
lig.longitudinale anterius
A
compleet
geen sensibele of motorische functie is behouden
B
incompleet
sensibele, maar geen motorfunctie is behouden
C
incompleet
motorfunctie aanwezig, maar spierkracht niet genoeg tegen zwaartekracht
D
incompleet
motorfunctie verzwakt, maar genoeg spierkracht tegen zwaartekracht
E
normaal
sensibele en motorfuncties ongestoord
lig.interspinosum
lig.supraspinosum
discus intervertebralis
. Figuur 10.1 Schematische voorstelling van de normale anatomie van een wervelsegment in het lumbale gebied.
STANDAARD NEUROLOGISCHE DWARSLAESIE CLASSIFICATIE FIJNE TASTZIN
= volledige verlamming = voelbare of zichtbare contractie = actieve beweging met de zwaartekracht uitgeschakeld 3 = actieve beweging tegen de zwaartekracht 4 = actieve beweging tegen enige weerstand 5 = actieve beweging tegen volledige weerstand NT = niet te testen
heupflexoren knieextensoren enkeldorsaalflexoren dig. I extensoren enkelplantairflexoren
willekeurige anale contractie (Ja/Nee)
(MAXIMUM)
=
+
(TOTAAL) (50)
(50)
MOTOR SCORE
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5
NEUROLOGISCHE NIVEAUS
R
L
het meest caudale segment MOTORISCH met normale functie
= afwezig
1
= verminderd
C2
C3
C4
C2 C3 C4 T2
S 3
L 2
T1
L 3
S2
L 3
T1 C6
T10 T11 T12
L1
Palm
L 2
C5
T4 T5 T6 T7 T8 T9
C6
S4-5
T2
T3
C5
S2
L1
L2
L2
L3
L3
Palm
Dorsum
L 4 S1 L5
Dorsum
L 4
L4
S1
L4
L5
L5
L5
S1
S1 S1
Enig anaal gevoel (Ja/Nee) + +
(100)
SENSIBEL
0
2 = normaal NT = niet te testen
(TOTAAL) (MAXIMUM)
sleutelpunten
L
C8
0 1 2
R
C8
elleboogflexoren polsextensoren elleboogextensoren flexoren distale falanx van dig. III abductoren dig V
L
SENSIBILE
C7
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-5
R
PIJNZIN
C7
sleutelspieren
L
C6
MOTORISCHE R
(56)
(56)
COMPLEET OF INCOMPLEET Incompleet = enig sensibele of motorische functie in S4-S5
ASIA IMPAIRMENT SCALE
=
PIJNZIN
(max: 112)
=
FIJNE TAST ZIN
(max: 112)
(56) (56)
ZONE MET PARTIELE PRESERVATIE Meest caudaal partieel geïnnerveerde segmenten
R
L
SENSIBEL MOTORISCH
. Figuur 10.2 Standaardformulier van ASIA (American Spinal Injury Association) voor vaststelling van neurologisch letsel.
10.5 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom 10.5.1 Fracturen van de atlas
Een fractuur van de atlas (C1) ontstaat meestal door een direct trauma van het hoofd, zoals een val met het hoofd pal naar beneden met een gestrekte nek, of door een klap op het hoofd. De occiput condylen en de schedelbasis splijten of verbrijzelen de atlas (. figuur 10.4). Zolang het transversale ligament intact is,
ontstaat geen instabiliteit tussen C1 en C2; de fractuur wordt meestal conservatief behandeld. 10.5.2 Fracturen van de dens
De normale relatie tussen de atlas en de dens wordt gehandhaafd door het zich achter de dens bevindende transversale ligament. Dislocatie van het atlantoaxiale gewricht kan fataal zijn, omdat
132
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
a
I II III
b
. Figuur 10.5 Fracturen van de dens. De fracturen type I en type II hebben een slechte prognose wat consolidatie betreft.
c
. Figuur 10.3 Whiplashletsel. Door een aanrijding van achteren ontstaat een onverwachte hyperextensie van de nek. Aansluitend aan de hyperextensiebeweging treedt een hyperflexiebeweging op.
5° 5° . Figuur 10.6 Een schematische voorstelling van een schroefosteosynthese van een gedislokeerde densfractuur.
10 . Figuur 10.4 Fractuur van de atlas. Deze ringfractuur ontstaat meestal door een val of slag op het hoofd.
de dislokerende dens het myelum en de daar aanwezige belangrijke centra kan beschadigen. De symptomen van een densfractuur variëren van kortstondige pijn, al of niet met neurologische symptomen, tot acute dood. Fracturen op de overgang tussen corpus en dens genezen meestal goed. Fracturen hoger in de dens (. figuur 10.5) neigen tot pseudoartrosevorming. Bij dit type fracturen moet operatieve therapie in de vorm van een schroefosteosynthese (. figuur 10.6 en . figuur 10.7) worden overwogen. Bij pseudoartrose is een spondylodese C1-C2 geïndiceerd (. figuur 10.8) 10.6 Letsels van de laagcervicale (subaxiale)
wervelkolom
Letsels van de subaxiale (onder de axis – C2) cervicale wervelkolom ontstaan als gevolg van direct of indirect geweld. Bij het directe geweld grijpt de kracht rechtstreeks op een wervel aan (bijvoorbeeld een vallend voorwerp dat de nek treft). Daardoor ontstaat een fractuur van een processus spinosus of van een wervelboog. Het indirecte geweld grijpt aan op het hoofd of op het lichaam en veroorzaakt secundair letsels van de cervicale wervelkolom. Van alle traumatische dwarslaesies is 60% een gevolg van subaxiale cervicale letsels. Omdat de subaxiale cervicale wervel-
kolom het meest beweeglijke gedeelte van de gehele wervelkolom is, kan bij een traumatisch letsel makkelijk een (sub)luxatie van de facetgewrichten optreden bij combinatie van compressie, flexie/extensie en rotatiekrachten (. figuur 10.9). Bij kinderen kan zelfs zonder een evidente fractuur of luxatie een dwarslaesie ontstaan vanwege de hyperbeweeglijkheid bij hyperflexie (de zogenoemde SCIWORA – ‘spinal cord injury without radiologic abnormalities’). Bij ouderen ontstaat juist een spontane verstijving, zodat makkelijk een ernstige breuk kan optreden bij hyperextensie. De internationale Spine Trauma Study Group (STSG) heeft een algoritme ontwikkeld voor de behandeling van deze subaxiale letsels (SLIC – ‘subaxial injury severity and classification’). Hierbij wordt rekening gehouden met de configuratie van de breuk, letsel aan de discoligamentaire structuren en de neurologische status (. tabel 10.2). De scores uit elke categorie worden opgeteld om de totale score te berekenen. Met scores tot 3 wordt een conservatieve behandeling voorgesteld. Voor scores 4 of hoger is een operatieve behandeling geïndiceerd. 10.7 Therapie van de laagcervicale letsels 10.7.1 Conservatieve therapie
Bij fracturen met een SLIC-score van 3 of minder wordt een conservatieve behandeling ingesteld. Deze bestaat uit externe immobilisatie door middel van een halskraag of een halothoracaal vest gedurende een periode van 6 tot 12 weken.
133 10.7 • Therapie van de laagcervicale letsels
. Figuur 10.7 Röntgenfoto’s van een gedislokeerde densfractuur. Afhankelijk van de botsterkte is vaak een enkele schroef voldoende.
. Figuur 10.8 CT-scan van pseudoartrose na een type-2-densfractuur (a) met verschuiving in flexie-extensie opnamen (b en c). Laterale foto na spondylodese C1-C2 met schroefosteosynthese (d).
. Figuur 10.9 Conventionele röntgenfoto (a) en drie MRI-beelden van een luxatie van facetgewrichten C4-C5 met beknelling van het myelum (b t/m d).
10
134
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
. Tabel 10.2 SLIC (subaxial injury severity and classification): algoritme om te beoordelen wat de behandeling moet zijn voor een letsel van de laagcervicale wervelkolom. morfologie van letsel
compressie burst distractie rotatie/translatie
1 punt 2 punten 3 punten 4 punten
discoligamentaire structuren
intact verdacht/onzeker duidelijk letsel
0 punten 2 punten 3 punten
intact wortelletsel complete dwarslaesie incomplete dwarslaesie voortdurende myelumcompressie
0 punten 1 punt 2 punten 3 punten 1 punt extra
neurologie
10.7.2 Operatieve therapie
10
Bij letsels met een hogere score wordt de voorkeur gegeven aan operatieve repositie en stabilisatie van de fractuur. Hierbij kan al naar gelang de aard van het letsel een anterieure, een posterieure of een gecombineerde anterieure/posterieure ingreep worden verricht (. figuur 10.10). Bij de anterieure spondylodese wordt zo nodig een decompressie van het myelum verricht door een (sub)totale resectie van het corpus vertebrae en de intervertebrale discus. De dura wordt vrijgelegd en losse botfragmenten worden verwijderd. Vervolgens wordt een autologe botspaan uit het bekken of een metalen kooi (‘cage’) gevuld met bot ingebracht. Daarna wordt een anterieure cervicale plaatosteosynthese uitgevoerd. Bij de posterieure repositie en spondylodese wordt eveneens gebruikgemaakt van een osteosynthese met schroeven en staven om de stabiliteit te herstellen; implantaten worden vanuit posterieur ingebracht. Bij letsels waarbij sprake is van een ernstige laesie van zowel de anterieure als de posterieure zijde, kan een gecombineerde anterieure/posterieure ingreep worden uitgevoerd (. figuur 10.11).
Intermezzo 10.1 Polytraumapatiënt met cervicale fractuur Een 30-jarige motorrijder loopt een ernstig ongeval op. Door de ambulancedienst werd hij ter plekke gereanimeerd en geïntubeerd. Volgens de ambulancedienst bewoog de patiënt zijn armen en benen niet, maar hij was op dat moment ook min of meer bewusteloos. Na stabilisatie van vitale systemen op de SEH werd een total body CT-scan uitgevoerd. Naast een bekkenfractuur met luxatie van de rechterheup en een niet-gedislokeerde type-B-fractuur van wervel L2 werd een ‘burst’-fractuur van wervel C6 gezien met letsel van facetgewrichten en posterieure ligamenten (. figuur 10.11). De kans op een totale dwarslaesie bij een soortgelijk letsel is zeer groot. Vanwege de onzekerheid
a
b
. Figuur 10.10 Schematische weergave van chirurgische stabilisatietechnieken van de subaxiale cervicale wervelkolom, door middel van anterieure benadering (a) en door middel van posterieure benadering (b).
over de neurologische status werd besloten de nek toch zo snel mogelijk te stabiliseren en te decomprimeren. Eerst werd via een anterieure benadering corpectomie en decompressie van de dura uitgevoerd, gevolgd door reconstructie met een titanium cage en een plaat. Bij dit type letsels is dit mechanisch niet sterk genoeg. Patiënt werd vervolgens op de buik gedraaid en er werd een aanvullende posterieure fixatie geplaatst met massa lateralis- en pedikelschroeven. Bij deze sessie werd ook de L2 gestabiliseerd met percutane pedikelschroeven en werd de heup onbloedig gereponeerd. Vijf dagen later werd ook de bekkenfractuur operatief behandeld. Na een week beademing op de IC werd de patiënt wakker. Bij neurologisch onderzoek werd een incomplete dwarslaesie vanaf het niveau C6 vastgesteld. Er was wel gevoel maar geen motorfunctie (ASIA B). Tijdens de revalidatie trad een aanzienlijke verbetering op. Na 2 jaar is patiënt in staat transfers van en naar zijn rolstoel zelfstandig te doen en met krukken binnenshuis te lopen (ASIA D).
10.8 Letsels van de thoracale, de
thoracolumbale en de lumbale wervelkolom
Een hoog percentage letsels van de wervelkolom komt voor op de thoracolumbale overgang (T10-L2). Dit is het overgangsgebied van de relatief stijve thoracale kyfose naar de beweeglijke lumbale lordose. 10.8.1 Classificatie
Bij een letsel van de wervelkolom kunnen laesies ontstaan van het corpus vertebrae, de intervertebrale discus, de facetgewrichten, de lamina en de anterieure en posterieure ligamenten (. figuur 10.1). Voor een beter begrip van de gevolgen van de letsels kunnen we gebruikmaken van het hijskraanmodel (. figuur 10.12). Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spandraad (PLC – posterieur ligamentair
135 10.8 • Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom
. Figuur 10.11 a: CT-scan van een ‘burst’-fractuur van C6 met posterieur letsel en incomplete dwarslaesie na motorongeval. Postoperatieve AP- (b) en laterale (c) röntgenopnamen na anterieure en posterieure stabilisatie.
A
B
C
complex) is de hijskraan relatief stabiel. Bij letsels van het PLC kunnen zelfs relatief simpelere breuken van het corpus grote gevolgen hebben. Bij ernstige letsels van beide structuren stort het geheel in elkaar. Wervelfracturen worden geclassificeerd volgens de indeling van Magerl. Deze classificatie van Magerl (AO-classificatie) is gebaseerd op dit hijskraanmodel: 55 type A – compressieletsels: hierbij ontstaan compressie-, splijtings- en ‘burst’-fracturen van het corpus onder axiale compressiekrachten, bij intact gebleven PLC; 55 type B – distractieletsels: hierbij is er letsel van de spandraad (PLC), meestal samen met een type-A-fractuur; 55 type C – verplaatsingsletsels: letsels van alle elementen waarbij een (laterale en/of rotatoire) verplaatsing (fractuurdislocatie) optreedt. In deze classificatie zijn de fracturen zodanig gerangschikt dat ze in ernst en mate van instabiliteit en de kans op neurologische schade toenemen. Type A is het minst ernstig, type C het ernstigst wat betreft graad van instabiliteit, neurologisch letsel en kans op herstel.
Type A: compressieletsels . Figuur 10.12 De Magerl-AO-classificatie is gebaseerd op een hijskraanmodel. Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spaandraad (PLC – posterieur ligamentair complex) is de hijskraan relatief stabiel (type A). Bij letsels van de PLC kunnen zelfs relatief simpele breuken van het corpus grote gevolgen hebben (type B). Bij ernstige letsels van beide structuren (toren én posterieure spandraad) is sprake van translatie en/of rotatie, en stort het geheel in elkaar (type C).
Deze letsels zijn het gevolg van axiaal-compressieve krachten met intact posterieur ligamentencomplex (PLC). Bij de compressieletsels worden drie typen beschreven: de compressie-, de splijtings- en de verbrijzelings- of ‘burst’-fracturen.
10
136
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
10
. Figuur 10.13 CT-scan van een type-A1-fractuur van corpus L1. Bij dit type-A1-letsel is alleen een dekplaat gebroken zonder betrokkenheid van de achterste cortex van het corpus. Het spinale kanaal is intact.
. Figuur 10.14 CT-scan van een splijtingsfractuur (A2). De discus wordt in het wervellichaam geperst en het corpus wordt gespleten, zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het spinale kanaal is intact.
Het meest voorkomende letsel is de compressiefractuur (type A1). Bij dit letsel ontstaat een laesie van de voorzijde van het corpus zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het wervellichaam is wigvormig gedeformeerd, maar het spinale kanaal blijft intact (. figuur 10.13). De fractuur wordt als stabiel beschouwd. Bij iets groter geweld of zwakte van het corpus ten gevolge van osteoporose kan het wervellichaam worden gespleten. Hierbij ontstaat een splijtingsfractuur, waarbij de bovenliggende discus in het wervellichaam wordt geperst en de ruimte tussen de fractuurfragmenten opvult (type A2). Dit verhoogt het risico op het ontstaan van een pseudoartrose of een avasculaire necrose van de ventrale fragmenten (. figuur 10.14). Bij ‘burst’-fracturen (type A3) is een laesie van de dekplaat opgetreden waarbij ook de achterste cortex van het corpus gefractureerd is. Omdat de dekplaat de zwakste structuur is binnen het bewegingssegment, zal deze onder axiale druk en bij een intacte discus als eerste bezwijken (uitbarsten – burst out). Bij
toenemende axiale druk ontstaan verschillende vormen ‘burst’fracturen. Meestal is er sprake van een dorsoapicaal botfragment van het corpus, dat door dorsale verplaatsing de inhoud van het wervelkanaal kan comprimeren (. figuur 10.15). In ongeveer 50% van de gevallen ontstaat een min of meer ernstig begeleidend neurologisch letsel.
Type B: distractieletsels
Als traumamechanisme treedt bij een type B-letsel een flexiedistractiekracht op. Dit type fractuur werd vroeger vaak gezien bij gebruik van tweepuntsautogordels, en wordt daarom ook wel ‘seat-belt’-letsel genoemd. Bij een botsing wordt de bestuurder en/of de passagier met zijn bekken door de gordel aan zijn stoel vastgehouden, terwijl de romp naar voren doorvliegt. Zo ontstaat naast de compressie op het corpus ook een distractiekracht op de achterste structuren van de wervelkolom. Daardoor ontstaat een letsel in het transversale vlak van anterieur naar de ach-
137 10.8 • Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom
terste elementen van de wervelkolom (. figuur 10.16). Bij andere typen hoogenergetische letsels kunnen ook verschillende soorten letsels van het PLC ontstaan in combinatie met fracturen van het corpus. Bij dit soort letsels komt vooral een verscheuring voor van het achterste ligamentcomplex, in combinatie met een (sub)luxatie of fractuur van de facetgewrichten (. figuur 10.17), vaak samen met een type-A-fractuur van het corpus. Deze letsels worden als instabiel beschouwd en gaan vaak gepaard met neurologisch letsel.
Type C: fractuurdislocatie
Bij een type C-letsel treedt een grove verplaatsing van de wervels op, zowel rotatoir als naar lateraal. Bij dit type letsel zijn alle structuren van de wervelkolom ernstig beschadigd (. figuur 10.18). Dit fractuurtype wordt als zeer instabiel beschouwd. Het letsel gaat meestal gepaard met ernstige neurologische schade en soms met letsels van de grote vaten en viscerale organen. 10.8.2 Therapie
De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel zijn bepalend voor de vraag of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. De Spine Trauma Study Group (STSG) heeft voor thoracale en lumbale letsels ook een algoritme ontwikkeld: TLICS (thoracolumbar injury classification and severity score). Volgens dit systeem zijn er drie belangrijke parameters om de ernst van een letsel te bepalen: 1. morfologie van het letsel; 2. letsel van het posterieure ligamentaire complex (PLC); 3. neurologische status. In elke categorie wordt de ernst van het letsel bepaald en worden punten toegekend. Bij het optellen van punten komt men tot een totale score (. tabel 10.3). De scores uit elke categorie worden opgeteld om de totale score te berekenen. Met scores tot 3 kan worden gekozen voor een conservatieve behandeling. Voor scores 4 of hoger is een operatieve behandeling geïndiceerd. Een fractuur in het thoracolumbale of lumbale gebied kan ook een retroperitoneaal hematoom veroorzaken, dat vaak aanleiding geeft tot een reflectoire darmparalyse of zelfs gedurende enkele dagen een paralytische ileus. Het is raadzaam aanvankelijk niets per os te geven en de patiënt direct na het ongeval parenteraal te voeden.
Conservatieve therapie
. Figuur 10.15 CT-scans van een ‘burst’-fractuur (A3). Hierbij is ook de achterste cortex van het corpus gefractureerd, waarbij het wervelkanaal is gecompromitteerd. Bij een incomplete (a) ‘burst’-fractuur is alleen één dekplaat gebroken. Bij een complete (b) ‘burst’-fractuur is het gehele corpus betrokken.
Afhankelijk van het type letsel kan men na het stellen van de diagnose een korte bedrustkuur overwegen voor pijnbestrijding. Op geleide van de pijn wordt de patiënt na een aantal dagen onder leiding van een fysiotherapeut gemobiliseerd, al dan niet met een brace of korset. Een brace of korset moet gezien worden als een vorm van pijnbestrijding. Er is geen consensus onder de experts over de effectiviteit van een brace of korset bij het voorkomen van toenemende deformiteit. Er zijn verschillende soorten van braces en korsetten zonder aanwijzingen dat het ene type beter is dan het andere. Een brace wordt 6 tot 12 weken
10
138
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
. Figuur 10.16 Schematische voorstelling en de CT-scans van een klassiek ‘seat-belt’-letsel (type B).
10
. Figuur 10.17 CT-scans van een compressiefractuur in combinatie met distractieletsel van de achterste elementen (type B).
139 10.8 • Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom
. Figuur 10.18 CT-scans van een type C-letsel van de thoracale wervelkolom met translatie tussen proximale en distale delen van de wervelkolom. Hier is ook een ernstige bloeding in het mediastinum zichtbaar.
Operatieve behandeling
. Tabel 10.3 TLICS-algoritme morfologie van letsel
PLC-letsels
neurologie
compressie
1 punt
burst
2 punten
rotatie/translatie
3 punten
distractie
4 punten
intact
0 punten
verdacht/onzeker
2 punten
duidelijk letsel
3 punten
intact
0 punten
wortelletsel
1 punt
myelum/conus complete dwarslaesie
2 punten
myelum/conus incomplete dwarslaesie
3 punten
cauda equina (compleet of incompleet)
3 punten
Door een betere kennis van de biomechanica van de wervelkolom en door de ontwikkeling van moderne chirurgische implantaten zijn er momenteel verschillende mogelijkheden voor repositie en stabiele fixatie van de wervelkolom met minimale extra chirurgische schade aan de patiënt. Het primaire doel van chirurgische therapie is: 55 decompressie van het spinale kanaal in het geval van neurologisch letsel om een optimaal neurologisch herstel mogelijk te maken; 55 een rigide fixatie te verkrijgen die vroege mobilisatie en revalidatie mogelijk maakt; 55 een late posttraumatische deformiteit te voorkomen; 55 de verpleging van de patiënt te verlichten vooral bij polytraumapatiënten.
Chirurgische technieken
gehandhaafd. Het is raadzaam een controlefoto te laten maken na mobiliseren, omdat PLC-letsels aanvankelijk gemist kunnen worden en alsnog een progressie van deformiteit kan optreden. Een groot deel van de patiënten is na deze behandeling klachtenvrij of houdt minimale rugpijnklachten bij inspanning. De prognose is gunstig en het percentage ernstige restgevolgen is laag.
De repositie en stabilisatie van de gedislokeerde fractuur wordt uitgevoerd met behulp van pedikelschroeven (. figuur 10.19a) verbonden met staven. Botfragmenten kunnen op hun anatomische plaats worden gebracht door een indirecte posterieure repositie. Het voordeel van deze methode is dat het een relatief kleine chirurgische ingreep is. Bij moderne technieken kunnen deze pedikelschroeven en staven ook percutaan via kleine steekincisies ingebracht worden. Deze percutane technieken verdienen de voorkeur bij patiënten zonder neurologische uitval en bij polytrauma. Bij een ernstige verbrijzeling van het corpus (comminutie) is additionele ventrale steun nodig om het falen van de posterieure
10
140
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
patiënten met neurologie dienen zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 24 uur na het trauma, geopereerd te worden, wanneer de algehele conditie van de patiënt dit toelaat. Directe decompressie kan verkregen worden door verwijderen van een deel van de lamina- en facetgewrichten en terugdrevelen van de botfragmenten (posterolaterale decompressie). Als dit niet voldoende is, kan een aanvullende ventrale benadering overwogen worden waarbij de dura vanuit ventraal wordt vrijgelegd en het corpus wordt gereconstrueerd met een titanium cage. Intermezzo 10.2 Operatieve repositie, decompressie en stabilisatie van een lumbale fractuur
10
. Figuur 10.19 Om repositie en stabilisatie te bereiken worden pedikelschroeven gebruikt. Als er veel comminutie van het corpus is, is aanvullende anterieure reconstructie nodig om het falen van schroeven te voorkomen. Dit kan transpediculair met BAER- (balloon assisted endplate reduction)techniek.
constructie te voorkomen. Extra ventrale steun kan verkregen worden door een tweede, ventrale benadering. Afhankelijk van de hoogte van het letsel zal gekozen worden voor een thoracotomie, een thoraco-frenico-laparotomie of een lumbotomieincisie. Na een subtotale resectie van het corpus wordt een titanium-‘cage’, gevuld met autoloog bot van het gereseceerde wervellichaam, ingeklemd tussen de intacte dekplaten. Een nadeel van deze methode is dat het een relatief grote ingreep is met hoge morbiditeit, vooral bij polytraumapatiënten. Een andere mogelijkheid voor aanvullende ventrale steun is de BAER (‘balloon assisted endplate reduction’) techniek waarbij een ballon of expandeerbare stent door de pedikels van de gebroken wervel ingebracht wordt om de verbrijzelde dekplaten te reponeren (. figuur 10.19b). Deze ruimte wordt dan opgevuld met botcement van acryl of botcement op calciumfosfaatbasis. In het geval van neurologische uitval wordt ook een directe decompressie van het kanaal geadviseerd, hoewel de waarde van een complete reconstructie van het kanaal naast de repositie en stabilisatie niet vaststaat. De belangrijkste factor voor de prognose van neurologisch letsel lijkt de timing van de repositie en fixatie, meer dan de compleetheid van decompressie. Alle
Een 25-jarige vrouw viel van haar paard en voelde onmiddellijk dat haar benen verlamd waren. Zij liet ook haar urine en feces lopen. Zij werd direct naar de SEH gebracht. Bij neurologisch onderzoek was er een volledige uitval vanaf het niveau L1-L2. Foto’s, CT-scans en MRI lieten een beeld zien van een type-B-‘burst’-fractuur van L2 met ernstige compressie van de cauda equina en de tip van de conus medullaris (. figuur 10.20a). Patiënte werd onmiddellijk geopereerd. Er vond een repositie plaats met pedikelschroeven, gevolgd door posterolaterale decompressie. Vanwege de ernstige verbrijzeling van het corpus werd vervolgens een BAER-procedure toegepast. Postoperatieve foto’s en MRI laten een goede repositie en reconstructie zien (. figuur 10.20b). Postoperatief begon de functie van de cauda equina zich langzaam te herstellen. Binnen een jaar was de loopfunctie volledig hersteld. Alleen de blaasfunctie was niet volledig vanwege het conusletsel. Patiënte was wel continent, maar kon niet spontaan plassen. Zij moet zich intermitterend katheteriseren. Na een jaar werden de implantaten verwijderd.
10.9 Neurologische aspecten van
wervelkolomletsels en revalidatie
Afhankelijk van de lokalisatie kan bij letsels van de wervelkolom een begeleidend letsel van het myelum, de conus of de cauda equina ontstaan. Bij een dergelijk letsel wordt de revalidatiearts direct bij de behandeling betrokken. Het myelum heeft na een ernstige contusie of doorsnijding geen vermogen tot herstel. Bij incomplete laesies is soms een aanzienlijk herstel mogelijk. Ook bij letsels van de cauda equina kunnen we goed herstel verwachten bij een tijdige en adequate behandeling. Incomplete myelumletsels en letsels van de cauda equina hebben dus een aanzienlijk betere prognose. Om de functie van het ruggenmerg bij een complete traumatische dwarslaesie te behouden, zijn naast decompressie van het ruggenmerg veel andere technieken geprobeerd, zoals koelen, osmotische diuretica, ontstekingsremmende middelen, vasoconstrictieremmers en trombocytenaggregatieremmers. Geen van deze behandelingen heeft tot nu toe echter enig resultaat opgeleverd. Gebruik van hoge dosis corticosteroïden heeft mogelijk een gunstig effect, maar is op dit moment controversieel vanwege de verhoogde kans op andere complicaties en de
141 10.9 • Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie
. Figuur 10.20 Een jonge vrouw liep een totale dwarslaesie op na een val van haar paard. Een type-B-‘burst’-fractuur met compressie op de cauda equina en partieel letsel van de conus medullaris werd gezien op een conventionele foto, en CT- en MRI-scans (a). Postoperatief is goede repositie en reconstructie bereikt. De implantaten werden na een jaar verwijderd (meest rechtse foto).
10
142
Hoofdstuk 10 • Letsels van de wervelkolom
. Tabel 10.4 Revalidatiemogelijkheden voor dwarslaesiepatiënten. niveau van de laesie (totale dwarslaesie)
ADL (activiteiten van het dagelijks leven)
lumbale dwarslaesie
lopen met krukken en eenvoudige beugels of stabiliserende operatie aan de benen; zitten gedurende langere tijd mogelijk
laagthoracale dwarslaesie
lopen met krukken en beugels; rolstoel; 10-12 uur zitten (elk halfuur oefeningen waarbij het zitvlak wordt ontlast)
hoogthoracale dwarslaesie
rolstoel (rolstoel voorzien van afneembare leuningen); bij zitten regelmatig oefeningen waarbij het zitvlak wordt ontlast
cervicale dwarslaesie
rolstoel mogelijk met behulp van anderen (erin en eruit zetten); handspalken en beugeltjes; met hulpmiddelen is een deel van ADL mogelijk; bij hoge laesies is een rolstoel dikwijls niet mogelijk. Boven het niveau C3 is respiratieondersteuning nodig
10
Seksueel functioneren
De behandeling van stoornissen in seksueel functioneren richt zich vooral op erectie- en ejaculatiestoornissen. In de praktijk zijn de vacuümpompsystemen en de intracorporale injecties met papaverine, fentolamine en prostaglandinen nuttig gebleken bij de behandeling van erectiestoornissen.
Spasticiteit
Bij de behandeling van spasticiteit worden naast medicijnen ijsbehandeling, tenotomie, neurotomie, rizotomie en intrathecale blokkades toegepast. Deze behandelingen worden ondersteund met passieve oefeningen van de extremiteiten en gebruik van beugels.
Voortbewegen
Bij de beperkingen staat het voortbewegen voorop (. tabel 10.4). Door de nieuwe materialen en het inzicht in de ergonomie zijn zoveel rolstoelmogelijkheden ontstaan dat goed rekening kan worden gehouden met secundaire stoornissen zoals incontinentie, decubitus, balansproblemen en met de functionele wensen en mogelijkheden van de patiënt. Naast het voortbewegen per rolstoel hebben het voortbewegen met orthesen, functionele elektrostimulatie en combinaties van beide een grote ontwikkeling doorgemaakt (. tabel 10.4).
onzekerheid van het effect. Adequate zuurstofvoorziening door stabilisatie van bloeddruk en tijdige chirurgische repositie en stabilisatie lijken de enige factoren die de behandelaars kunnen beïnvloeden.
Wonen
10.9.1 Secundaire stoornissen
>> Kernpunten 55 Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers-, sport- of werkongevallen. 55 De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s en CT-scans. Bij neurologie of onzekerheid over type letsel is aanvullend MRI-onderzoek nuttig. 55 De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval, waarbij geen traumatische afwijkingen worden aangetoond. 55 De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. 55 Bij patiënten met mechanische instabiliteit van de wervelkolom, een ernstige deformiteit of neurologische uitval gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 55 Bij neurologische uitval dient zo snel mogelijk een operatieve repositie en stabilisatie plaats te vinden, wanneer de algehele toestand van de patiënt dit toelaat. 55 Door de progressie in revalidatiemogelijkheden en preventie van complicaties is de levensverwachting van patiënten met dwarslaesie enorm toegenomen.
Als gevolg van een dwarslaesie ontstaan ernstige secundaire stoornissen van mictie, defecatie, seksueel functioneren en psychische verwerking; ook ontstaan spasticiteit, beperkingen op het gebied van voortbewegen, en handicaps op het gebied van wonen. Door concentratie van dwarslaesiepatiënten bij gespecialiseerde teams is het mogelijk de patiënten een optimale behandeling te geven. In het verleden overleden de meeste patiënten met dwarslaesie binnen enkele maanden ten gevolge van allerlei secundaire complicaties. Dankzij de moderne revalidatie is de levensverwachting van een patiënt met dwarslaesie nagenoeg normaal.
Mictie en defecatieregulatie
In het verleden waren urologische stoornissen bij dwarslaesiepatiënten met 22% doodsoorzaak nummer één. Door een enorme verbetering van het urologisch beleid, vooral gericht op het voorkomen van blaasontsteking, is dit percentage gedaald tot minder dan 10% en komen deze stoornissen als doodsoorzaak nu op de vierde plaats. Neuroprothesen zoals de blaasstimulator worden steeds vaker met succes toegepast. Afhankelijk van het niveau van dwarslaesie kunnen de darmreflexen ontbreken of een onvoldoende snelle respons geven. Microklysma’s, die sneller werken dan zetpillen en daardoor de defecatietijd verkorten, worden vaak toegepast.
De technische mogelijkheden om woningen aan te passen zijn enorm toegenomen, waardoor 95% van de patiënten met een dwarslaesie, ondanks een zware handicap, de mogelijkheid heeft gekregen thuis te leven.
143
Letsels van de bovenste extremiteit M. Holla en A. van Kampen
11.1 Inleiding – 144 11.2 Letsels van de plexus brachialis – 144 11.3 Letsels van de schouder – 144 11.4 Fracturen van de bovenarm – 146 11.5 Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm – 149 11.6 Fracturen van de pols en hand – 152
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_11, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
11
144
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
11.1 Inleiding
Letsels van de bovenste extremiteiten komen frequent voor. Kijken we uitsluitend naar fracturen, dan zien we die bij de bovenste extremiteit het meest. De bovenste extremiteit is zeer kwetsbaar en raakt vaak betrokken bij ongevallen thuis, op het werk en in het verkeer. Omdat de bovenste extremiteit unieke en zeer verfijnde stuur- en grijpfuncties heeft, vragen letsels maximale aandacht en inzet van de behandelaar om verstoring van deze functies, die kan leiden tot ernstige invaliditeit, te voorkomen.
11
truncus superior truncus medius
C5 C6 C7
fasciculus lateralis
C8
fasciculus posterior
Th1
n.musculocutaneus n.axillaris n.radialis n.medianus n.ulnaris
truncus inferior fasciculus medialis
11.2 Letsels van de plexus brachialis
. Figuur 11.1 Plexus brachialis.
De plexus brachialis wordt gevormd door de wortels van C5 t/m C8 en Th1 (. figuur 11.1). C5 en C6 vormen de bovenste plexus, C7 de middelste en C8 en Th1 de onderste plexus. Naast enkele andere zenuwen ontstaan uit de plexus de belangrijke n. radialis, n. medianus en n. ulnaris, die een groot deel van de bovenarm- en onderarmspieren innerveren en daarnaast de sensibiliteit van de bovenste extremiteit verzorgen. Plexusletsels ontstaan in het algemeen als gevolg van plotselinge overrekking van (een deel van) de plexus brachialis door een abrupte exorotatie-abductiebeweging van de arm ten opzichte van de romp. Afhankelijk van de positie van de arm op het moment van tractie zal het bovenste of het onderste deel van de plexus meer aangedaan zijn. Als de arm zich naast het lichaam bevindt, zal de tractie maximaal zijn ter plaatse van de bovenste plexus, terwijl de tractie op de plexus min of meer gelijk verdeeld wordt wanneer de arm in 90° abductie is. Plexusletsels zijn relatief zeldzaam en komen vooral voor bij ongevallen van motorrijders, omdat arm en romp relatief onbeschermd zijn. Bij het onderzoek van een ongevalpatiënt kan het syndroom van Horner (eenzijdig) het meest opvallende symptoom zijn van een plexusletsel. De miose, ptose en schijnbare enoftalmie die hierbij optreden, worden veroorzaakt door letsels van de sympathische vezels die opstijgen vanaf C8 en Th1. Een uitgebreid neurologisch onderzoek naar motoriek en sensibiliteit van de bovenste extremiteit is dan noodzakelijk. Bij het vermoeden van een plexusletsel is naast een foto van de cervicale wervelkolom aanvullend röntgenonderzoek van de thorax, schoudergordel en clavicula noodzakelijk. Afwijkingen die daarbij gevonden kunnen worden, zijn onder andere eerste ribfracturen, een verwijd mediastinum (let op vaatletsel), clavicula- of scapulafracturen en fracturen van de cervicale wervelkolom (processus transversus). Andersom dient men bij een combinatie van een fractuur van de clavicula en een scapulafractuur bedacht te zijn op plexusletsel. Met name bij de comateuze patiënt wordt dit beeld soms gemist. EMG, MRI en een klinische beoordeling door een neuroloog kunnen behulpzaam zijn bij de diagnostiek. De behandeling van een dergelijk letsel vergt een multidisciplinaire aanpak. Hierbij zijn veelal de (vaat)chirurg en de neurochirurg betrokken. Bij begeleidend vaatletsel dat operatief herstel behoeft, kan ook een poging tot direct herstel van de plexus worden gedaan. Bij een geïsoleerd plexusletsel door tractie is men in het algemeen terughoudend met chirurgische reconstructie wegens de relatief slechte resultaten hiervan. Is het
plexusletsel blijvend, dan kan een verbetering van de functie worden bereikt met secundaire spiertransposities. >> Kernpunt 55 Bij aanwijzingen voor een letsel van de plexus brachialis is aanvullend onderzoek naar begeleidende letsels aangewezen.
11.3 Letsels van de schouder 11.3.1 Sternoclaviculaire luxaties
Deze letsels komen weinig voor en kunnen worden verdeeld in anterieure en posterieure luxaties. Anterieure sternoclaviculaire luxaties kunnen ontstaan bij adducties van de schouder. Posterieure sternoclaviculaire luxaties ontstaan meestal bij hoogenergetische krachten op de clavicula zelf. De patiënt klaagt bij een sternoclaviculaire luxatie over gelokaliseerde pijn, vooral tijdens schouderbewegingen; bij onderzoek is de anterieure c.q. posterieure positie van de clavicula ten opzichte van het sternum palpabel. Conventioneel röntgenonderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is als gevolg van overprojectie door de wervelkolom en de ribben. Goede diagnostiek is mogelijk met CT-onderzoek. Beide luxatietypen worden in principe conservatief behandeld door middel van gesloten repositie, met aansluitend beperkte mobilisatie door het dragen van een mitella gedurende 6 weken. Vaak is de repositie van de anterieure luxatie gemakkelijk, maar niet blijvend stabiel. Er kan dan gekozen worden voor het accepteren van de luxatiestand, wat cosmetisch minder mooi is maar functioneel nauwelijks of geen beperkingen oplevert, of voor een operatieve fixatie. Na repositie van een posterieure luxatie is deze meestal stabiel. Bij een posterieure luxatie moet men beducht zijn voor letsel van de oesofagus en de grote vaten, die dorsaal van het sternum lopen (. figuur 11.2). 11.3.2 Fracturen van de clavicula
Claviculafracturen komen vaak voor, meestal als gevolg van een direct trauma van de schouder. Vooral de laatste jaren neemt de frequentie van deze fractuur toe door de populariteit van
145 11.3 • Letsels van de schouder
a v.subclavia
v.cava superior b a.brachiocephalica
v.brachiocephalica clavicula
manubrium
oesofagus trachea
v.brachiocephalica
manubrium
. Figuur 11.2 Anatomische verhoudingen tussen clavicula, halsvaten en oesofagus. In de bovenste tekening is het mediale gedeelte van de clavicula beiderzijds verwijderd.
de mountainbike en racefiets, waarbij de bestuurders soms met hoge snelheid voorover van hun fiets vallen en er weinig tijd is om een arm uit te strekken om zo de val op te vangen. De diagnose kan klinisch worden gesteld. Omdat de clavicula zo oppervlakkig ligt, kan abnormale beweeglijkheid van de twee botstukken ten opzichte van elkaar eenvoudig worden vastgesteld, hetgeen eventueel gepaard gaat met crepitaties. De conservatieve behandeling bestaat uit het dragen van een mitella tot gemiddeld 3 weken na het ongeval. Deze minimale behandeling is meestal voldoende om een claviculafractuur te genezen. In 5 tot 15% van de gevallen ontstaat een pseudoartrose, die bij persisterende pijn, functieverlies en/of tekenen van compressie van de plexus brachialis alsnog operatief hersteld kan worden. Non-union en symptomatische mal-union treedt vooral op bij een grote dislocatie van de fractuurdelen en bij jongere, sportief actieve patiënten. Daarom wordt in deze gevallen eerder tot een operatieve behandeling overgegaan. Bij de laterale claviculafractuur is er minder vaak indicatie voor chirurgische behandeling. Als gevolg van de vaak behoorlijke dislocatie van de fractuurdelen werd in het verleden een slechte genezingstendens verondersteld, in combinatie met functieverlies van de schouder. Inmiddels zijn er studies die tonen dat operatief ingrijpen en een niet-operatieve behandeling tot een vergelijkbaar resultaat leiden, met uitzondering van de cosmetische aspecten door de relatieve hoogstand van het mediale deel van de clavicula.
. Figuur 11.3 a: Gedislokeerde multifragmentaire fractuur van het laterale gedeelte van de clavicula. b: Status na open repositie en interne fixatie van de fractuur met een hoekstabiele plaat met schroeven.
dat de laatste jaren osteosynthesematerialen zijn ontwikkeld die een anatomische vorm hebben en relatief dun zijn, waardoor de plaat minder dicht onder de huid ligt en er dankzij het hoekstabiele plaat-schroefprincipe minder risico bestaat op uitbreken en het ontstaan van pseudoartrose. Casus Als gevolg van een val met een racefiets loopt een 20-jarige jongeman een ernstig gedislokeerde multifragmentaire fractuur op van het laterale deel van de clavicula. Bij inspectie is de huid bedreigd. Besloten wordt tot een operatieve repositie met een anatomisch voorgevormde plaat en een zestal hoekstabiele schroeven. De patiënt is functioneel nabehandeld. Drie maanden na het ongeval is er een consolidatie van de fractuur en een normale schouderfunctie (. figuur 11.3).
Intermezzo 11.1 Osteosynthese bij claviculafractuur Bij conservatieve behandeling neemt de kans op het ontstaan van non-union en symptomatische mal-union toe naarmate er meer dislocatie van de fractuurdelen bestaat en de fractuur meer lateraal gelokaliseerd is. Met deze kennis wint de operatieve behandeling van claviculafracturen aan populariteit. Een tweede belangrijke reden hiervoor is
11.3.3 Acromioclaviculaire luxaties
Acromioclaviculaire luxaties worden volgens Tossy ingedeeld in drie hoofdtypen (. figuur 11.4). Bij een tossy-I-luxatie is er uitsluitend een distorsie van het gewricht zonder verplaatsing van de clavicula ten opzichte van het acromion; een tossy-II-luxatie
11
146
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
a
b
c
. Figuur 11.4 Indeling volgens Tossy van acromioclaviculaire luxaties; a: type I, b: type II, c: type III.
11
is een subluxatie van het acromioclaviculaire gewricht met kapselverscheuring. Een tossy-III-luxatie is een volledige luxatie als gevolg van een begeleidende ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij type III vindt men bij onderzoek het klassieke pianotoetsfenomeen: de distale clavicula staat hoog en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. De clavicula veert echter weer terug bij afname van de manuele druk doordat de insertie van de m. sternocleidomastoideus aan het mediale deel van de clavicula deze omhoogtrekt. De behandeling van type I en II is conservatief: een mitella tot de pijn afneemt. Over de therapie van type III bestaan controversen. Er zijn voorstanders van een vroege operatieve benadering en voorstanders van een conservatieve behandeling, beiden met waarschijnlijk valide argumenten. Het lijkt erop dat de balans doorslaat naar de conservatieve behandeling, met – conform het gestelde over de distale claviculafractuur – in principe een goed functioneel herstel met een blijvende hoogstand van de distale clavicula. Als de patiënt bij het begin van de therapie goed geïnformeerd wordt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden, is hij na de conservatieve behandeling in het algemeen minder teleurgesteld over het cosmetische resultaat.
acromion spina scapulae glenoïd scapulahals
scapulablad
. Figuur 11.5 Scapula met multipele fractuurlijnen.
11.4 Fracturen van de bovenarm
11.3.4 Fracturen van de scapula
11.4.1 Fracturen van de proximale humerus
Scapulafracturen zijn zeldzaam en treden vooral op na een hoogenergetisch trauma. De diagnose is klinisch moeilijk te stellen, omdat de scapula omhuld wordt door veel verschillende spieren, en wordt meestal min of meer bij toeval gesteld op een thoraxfoto of CT-scan. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie van de fractuur (. figuur 11.5). Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld, terwijl een fractuur door het glenoïd operatief wordt hersteld omdat het een intra-articulaire fractuur is die een anatomische repositie vereist. Een niet-anatomische repositie kan in zo’n geval leiden tot een (sub)luxabele schouder omdat er een incongruentie bestaat tussen het caput humeri en het glenoïd, waarbij de arm niet of nauwelijks goed te sturen is. Schouderluxaties worden besproken in 7 H. 25.
Fracturen van de proximale humerus ontstaan door een directe val op de schouder of een val die met de uitgestrekte arm wordt opgevangen. Dit laatste komt nogal eens voor bij ouderen, waarbij dan een inclavatiefractuur van de proximale humerus ontstaat (zie hieronder). Pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking van de schouderregio zijn tekenen die op een fractuur kunnen wijzen. De diagnose wordt röntgenologisch gesteld, waarna de fractuur geclassificeerd kan worden. De fracturen worden ingedeeld op basis van het aantal fragmenten die op de röntgenfoto zichtbaar zijn. Daarbij is er zeker sprake van interbeoordelaarsvariabiliteit, omdat het juiste aantal fragmenten soms moeilijk röntgenologisch kan worden bepaald. De belangrijkste fragmenten waaruit een proximale humerusfractuur kan bestaan zijn de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum minus en het tuberculum majus. Aan het tuberculum minus insereert de m. subscapularis, aan het tuberculum majus de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Samen vormen deze spieren de musculatuur van de rotatorenmanchet van het schoudergewricht, die belangrijk is voor de functie en stabiliteit van de schouder.
>> Kernpunten 55 Sternoclaviculaire luxaties zijn relatief zeldzaam. 55 Het merendeel van de clavicula- en scapulafracturen kan conservatief worden behandeld. 55 Operatie-indicaties voor claviculafracturen breiden zich de laatste jaren geleidelijk uit.
147 11.4 • Fracturen van de bovenarm
. Figuur 11.6 Voorbeeld van een proximale humerusfractuur waarbij een osteosynthese is verricht door middel van een combinatie van cerclagedraad en een plaat met schroeven.
Op basis van het bovenstaande is het begrijpelijk dat een blijvende dislocatie van de tubercula zal leiden tot ernstig functieverlies van het schoudergewricht. Er bestaat dan ook een ruime indicatie voor chirurgische behandeling met repositie van eventuele fragmenten. Zo mogelijk wordt de operatie met minimale osteosynthesetechnieken uitgevoerd. Hierbij wordt het volledig vrijleggen van de fractuur met bijkomende schade aan weke delen vermeden. Uitsluitend schroeven, draden of een kleine plaat worden gebruikt om de fractuurfragmenten te stabiliseren (. figuur 11.6). Deze mimimaal invasieve operatietechniek verlaagt het risico op het ontstaan van avasculaire necrose van de humeruskop. Is er sprake van een geïnclaveerde tweefragmentenfractuur, dan kan deze als mechanisch stabiel worden beschouwd en bestaat de behandeling uit het dragen van een mitella, waarbij snel wordt begonnen met passieve oefentherapie om te voorkomen dat er een ‘frozen shoulder’ ontstaat. Bij humeruskopfracturen met vier of meer verplaatste fragmenten is het risico op het ontstaan van avasculaire necrose aanzienlijk en dit risico neemt toe bij bestaande osteoporose. Dit is de reden dat bij ouderen met een dergelijke fractuur tegenwoordig gekozen kan worden voor een hemiprothese ter vervanging van de humeruskop, waarbij het tuberculum majus en minus met hun spierinserties worden teruggeplaatst. Het voordeel hiervan is onder andere dat aansluitend aan de chirurgische behandeling een oefenstabiele situatie wordt verkregen. De functie herstelt echter, ondanks goede hemiprotheseplaatsing, zelden volledig.
. Tabel 11.1 Behandelingsopties bij proximale humerusfracturen. fractuurtype
dislocatie na eventuele repositiepoging
behandeling
twee fragmenten
geen of minimale dislocatie
conservatief: collar and cuff
substantiële dislocatie
operatief: minimaal invasief: K-draad/plaat/pen
geen of minimale dislocatie
conservatief: collar and cuff
substantiële dislocatie
operatief: minimaal invasief met plaat/pen
substantiële dislocatie fractuurdelen zonder luxatie van humeruskopfragment t.o.v. glenoïd
operatief: plaat osteosynthese
substantiële dislocatie fractuurdelen met luxatie van humeruskopfragment t.o.v. glenoïd
operatief: plaat osteosynthese of schouder hemiprothese
drie fragmenten
vier fragmenten
In . tabel 11.1 worden de meest gangbare behandelopties beschreven voor de verschillende typen proximale humerusfracturen. Afhankelijk van lokale expertise en ervaringen kan men hiervan afwijken.
11
148
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
11.4.2 Fracturen van de humerusschacht
11
Ongeveer 3% van alle fracturen zijn fracturen van de humerusschacht. Als gevolg van de vrij uitgebreide wekedelenbedekking rondom de humerusschacht komen deze fracturen voor bij relatief hoogenergetische traumamechanismen. In ongeveer 20% van de gevallen treedt een uitval op van de n. radialis, met als gevolg een ‘dropping hand’. De oorzaak is gelegen in het verloop van deze zenuw in de bovenarm. Van proximaal naar distaal windt de zenuw zich als het ware langs de humerusschacht van dorsaal naar ventraal; bij het distale een derde deel van de schacht loopt de zenuw hier zeer dicht langs. Gelukkig blijkt meer dan 90% van de gevallen van uitval van de n. radialis te berusten op een neurapraxie, die binnen enkele maanden spontaan herstelt. Er is dan ook geen reden tot chirurgische exploratie bij uitval van deze zenuw. Meestal kan een humerusschachtfractuur conservatief worden behandeld. Daarbij is het belangrijk dat men zich realiseert dat de initiële angulatie en de verplaatsing van fractuurdelen worden bepaald door de insertie van de spieren aan de bovenarm. Dit bepaalt de wijze waarop repositie kan worden bewerkstelligd (. figuur 11.7). Bij fracturen proximaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het proximale fragment geabduceerd en geëxoroteerd worden als gevolg van tractie door de musculatuur van de rotatorenmanchet (. figuur 11.7c). Fracturen tussen de inserties van de m. deltoideus en de m. pectoralis major vertonen adductie van het proximale fragment en laterale verplaatsing van het distale fragment (. figuur 11.7b). Bij meer naar distaal gelokaliseerde fracturen beneden deze spierinserties ziet men in het algemeen een lateralisatie van het proximale fragment (. figuur 11.7a). Ten slotte is het voor de behandeling belangrijk te weten dat door de ruime bestaande bewegingsuitslagen van het schoudergewricht stand- en rotatieafwijkingen tot ongeveer 30° nauwelijks van invloed zijn op het functionele eindresultaat. De conservatieve behandeling kan bestaan uit het aanleggen van een ‘collar and cuff ’, eventueel aangevuld met een tijdelijke gipskoker om de bovenarm. Hiermee kan de fractuur in een goede asstand worden gebracht, mede onder invloed van de aanwezige spiermantel. Na 1 tot 2 weken kan het gips worden vervangen door een brace rondom de bovenarm. Op deze wijze kan het alignement worden behouden, terwijl aanliggende gewrichten geoefend kunnen worden. De fractuurconsolidatie neemt 4 tot 8 weken in beslag. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij patiënten met meerdere letsels, fracturen ‘à deux étages’, open fracturen, fracturen met vaatletsel en indien conservatief onvoldoende repositie wordt verkregen. Dit laatste is meestal het gevolg van interpositie van spieren en/of de vaat-zenuwbundel. De opzet van de operatie is een oefenstabiele situatie te creëren met herstel van het alignement. Om dit te bereiken heeft de operateur de beschikking over osteosynthese met behulp van een plaat, intramedullaire pennen in diverse soorten of een externe fixateur. De indicatie tot een operatie moet goed worden overwogen omdat het aantal complicaties van een operatieve behandeling
a
b
c
. Figuur 11.7 De hoogte van de fractuur door de humerus bepaalt de richting van dislocatie op basis van spierinserties.
ten opzichte van een conservatieve behandeling een factor 4 tot 5 hoger ligt en vooral wordt bepaald door infecties en iatrogeen zenuwletsel. 11.4.3 Fracturen van de distale humerus
Fracturen van de distale humerus vormen een aparte groep, omdat voor deze fracturen bijna altijd een operatie-indicatie bestaat. De distale humerus kan worden beschouwd als een bot dat is opgebouwd uit twee kolommen: één kolom aan de laterale zijde, die het humeroradiale gewricht vormt, en een mediale kolom die het humero-ulnaire gewricht vormt. Het doel van de operatieve behandeling is het verkrijgen van oefenstabiliteit. Daarvoor moet bij vrijwel alle fractuurtypen gebruik worden gemaakt van twee platen en schroeven, voor elke kolom één (. figuur 11.8). Omdat de brug tussen de twee kolommen – de fossa coronoidea aan de ventrale zijde en de fossa olecrani aan de dorsale zijde – zeer dun is, is er nogal eens sprake van ernstige comminutie van deze fracturen, die anatomisch herstel moeilijk kan maken. Bij de operatie is het verstandig een ruime ‘exposure’ te kiezen (meestal vanuit dorsaal), waarbij soms een osteotomie van het olecranon wordt verricht om een optimaal overzicht over het gefractureerde gedeelte te krijgen en een nauwkeurige repositie en fixatie te kunnen bewerkstelligen. >> Kernpunten 55 Proximale humerusfracturen bij ouderen worden bij voorkeur conservatief behandeld. 55 Bij operatie van een proximale humerusfractuur moet een uitgebreide exposure worden voorkomen, vanwege het risico op avasculaire necrose van het caput humeri. 55 Uitval van de n. radialis bij een humerusfractuur rechtvaardigt een expectatief beleid. 55 Distale humerusfracturen kunnen zelden conservatief worden behandeld.
149 11.5 • Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm
. Figuur 11.8 Intercondylaire distale humerusfractuur voor (a en b) en na (c en d) operatieve behandeling.
11.5 Fracturen en luxatie van de elleboog en
onderarm
11.5.1 Elleboogluxatie
Na luxaties van schouder en vingergewrichten komen elleboogluxaties het meest voor. De oorzaak is meestal een val op de gestrekte arm, waarbij de elleboog hyperextendeert en het olecranon de fossa olecrani als hevelmoment gebruikt, waardoor radius en ulna luxeren. Het klinische beeld kan worden verward met een fractuur van de distale humerus. Daarom moet röntgenonderzoek uitsluitsel geven. De luxatie is meestal posterolateraal (benoemd naar de richting waarin radius en ulna zijn verplaatst), maar anterieure luxaties komen ook voor. Repositie lukt gemakkelijk onder narcose, met lichte tractie aan de onderarm en tegendruk op de bovenarm. Na repositie is het gewricht meestal relatief stabiel. De elleboog wordt in 90° flexie gefixeerd met behulp van een gipsspalk. De gipsspalk wordt niet langer dan 3 weken gebruikt, om blijvend functieverlies te voorkomen. Na repositie moet het röntgenonderzoek worden herhaald om eventueel begeleidende fracturen van onder andere de processus coronoideus en proximale radius te kunnen beoordelen. Hoewel als gevolg van de luxatie bijna altijd een ruptuur ontstaat van zowel het mediale als het laterale bandapparaat, worden op lange termijn nauwelijks restklachten
over instabiliteit waargenomen. Indien er bij de elleboogluxatie ook fracturen aanwezig zijn van de proximale radius (dit is een stabilisator van het ellebooggewricht in flexie), is er meer risico op blijvende instabiliteit. Een eventuele radiuskopresectie wordt derhalve bij een acute elleboogluxatie, waarbij ook een radiushals- of radiuskopfractuur bestaat, afgeraden. 11.5.2 Fracturen van de proximale onderarm
Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie-extensiebeweging van de elleboog, terwijl het humeroradiale en het radioulnaire gewricht de pro- en supinatiebewegingen verzorgen. De belangrijkste – en meest voorkomende – fracturen van de proximale onderarm zijn de radiuskopfractuur en de olecranonfractuur. Een radiuskopfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte arm. Bij onderzoek is er vaak slechts een geringe zwelling, maar de pijn bij pro- en supinatie van de onderarm is wel duidelijk. Niet of nauwelijks gedislokeerde fracturen kunnen functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: na enige dagen rust in verband met de pijn kan gestart worden met oefentherapie om de functie te herstellen. Secundaire dislocaties zijn zeldzaam. Bij een duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling met fixatie van het fragment te overwegen. Bij ernstig comminutieve fractu-
11
150
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
11
. Figuur 11.9 Olecranonfractuur, behandeld met twee kirschnersnaren en cerclage (zogeheten zuggurtungosteosynthese). Na de operatie kan actief geoefend worden.
ren wordt in het algemeen een excisie van de radiuskop verricht, hoewel dit in de acute situatie zelden nodig is. Een nadeel van excisie van het caput radii is het ontstaan van een, zij het geringe, valgusinstabiliteit van de elleboog en op termijn polsklachten op basis van een ulna-plusvariant. Olecranonfracturen komen frequent voor omdat het olecranon zo oppervlakkig gelokaliseerd en weinig beschermd is. Aan het proximale uiteinde van het olecranon insereert de m. triceps, wat ertoe leidt dat de fractuureinden bijna altijd wijken door tractie aan het proximale fragment. Omdat het een intra-articulaire fractuur betreft, is anatomische repositie en dus een operatie noodzakelijk. Vaak kan hierbij gebruik worden gemaakt van het zuggurtungprincipe (7 H. 7) met twee kirschnersnaren en een cerclagedraad (. figuur 11.9), waarna actief geoefend kan worden. Als de fractuur meer distaal in het olecranon gelokaliseerd is of uit meerdere fragmenten bestaat, is fixatie met een plaat noodzakelijk.
11.5.3 Schachtfracturen van de onderarm
Antebrachiifracturen, waarbij er sprake is van een fractuur van de radius en van de ulna, worden gemakkelijk herkend door de vaak abnormale stand en de wekedelen zwelling. Herstel van de normale pro- en supinatiemogelijkheid kan bij volwassenen uitsluitend worden bewerkstelligd door anatomische repositie van de fractuur, hetgeen inhoudt dat praktisch altijd gekozen zal worden voor een operatieve behandeling. Tijdens de operatie wordt zowel de ulna als de radius nauwkeurig gereponeerd en wordt de repositie behouden door twee platen (. figuur 11.10), waarna een oefenstabiele situatie ontstaat. Een geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel pareerfractuur genoemd. Deze ontstaat als gevolg van een direct inwerkend geweld op de ulnaire zijde van de onderarm (. figuur 11.11). Bij geringe of geen dislocatie kan de fractuur functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: zonder uitwendige bescherming. Twee fracturen met eigennamen behoeven speciale aandacht. Is er bij een geïsoleerde ulnafractuur sprake van een forse
151 11.5 • Fracturen en luxatie van de elleboog en onderarm
. Figuur 11.10 Antebrachiifractuur voor en na behandeling met platen en schroeven op de radius en ulna.
hoekstand, dan moet er tegelijkertijd een luxatie zijn opgetreden van de radius in het pols- of ellebooggewricht. Bij de combinatie ulnafractuur in het proximale een derde deel van de ulna met luxatie van het radiuskopje spreekt men van een monteggiafractuur, die in 1814 voor het eerst werd beschreven door Monteggia. Bij een geïsoleerde distale radiusfractuur kan op dezelfde wijze een subluxatie optreden in het distale radio-ulnaire gewricht. Deze fractuur is vernoemd naar Galeazzi en wordt ook wel de ‘omgekeerde monteggiafractuur’ genoemd. Bij het onderzoek van een patiënt met de klinische symptomen van een fractuur van de onderarm moet men hier dus op bedacht zijn. Nauwkeurig röntgenonderzoek van de aangrenzende elleboogen polsgewrichten is vereist. Voor beide fracturen geldt dat plaatosteosynthese de voorkeur geniet voor een optimaal herstel. Na anatomische repositie en plaatfixatie is het radiuskopje meestal stabiel gereponeerd. Indien röntgenologisch peroperatief geen volledige repositie zichtbaar is van het caput radii, is lokale exploratie aangewezen, omdat er dan meestal sprake is van interpositie door het lig. annulare. >> Kernpunten 55 Antebrachiifracturen bij volwassenen moeten operatief worden hersteld. 55 Denk bij een geïsoleerde breuk van radius of ulna altijd aan de mogelijkheid van een monteggia- of galeazzifractuur. 55 Functiebeperking na onderarmfracturen uit zich in pro- en supinatiebeperkingen.
. Figuur 11.11 Geïsoleerde fractuur van de ulna, die operatief is behandeld vanwege de mate van dislocatie.
11
152
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
11.6 Fracturen van de pols en hand 11.6.1 Distale radiusfractuur
11
Na fracturen van de vingers komen polsfracturen het meest frequent voor van alle fracturen van de bovenste extremiteit, en dan vooral bij kinderen en oudere vrouwen. Bij kinderen gaat het vaak om een greenstick-fractuur (7 par. 13.15.2). Hoewel er tegenwoordig voor praktisch alle fracturen classificaties zijn op basis van fractuurtype, ongevalmechanisme of behandelingsopties, is er voor de distale radiusfractuur geen classificatie die algemeen aanvaard en gebruikt wordt. Nog steeds dragen deze fracturen de namen van degenen door wie ze voor het eerst beschreven zijn, zoals Colles, Smith en Barton. De distale radiusfractuur ontstaat door een val op de pols met de hand in dorsale flexie (collesfractuur) of volaire flexie (smithfractuur). Anders dan bij ouderen ontstaat bij jongvolwassenen met hetzelfde traumamechanisme vaak een scafoïdfractuur in plaats van een distale radiusfractuur (7 par. 11.6.2). Bij het ontstaan van deze fracturen speelt osteoporose een belangrijke rol. De distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal van het distale fragment (de collesfractuur) komt verreweg het meest voor in vergelijking met de variant waarbij het distale fragment naar volair geanguleerd staat (smithfractuur). Bij een bartonfractuur ontstaat er een intra-articulaire botbreuk van de distale radius waarbij het radiocarpale gewricht meestal naar palmair luxeert. Bij onderzoek is er, naast zwelling en pijn, een bajonetstand van de pols (door de dorsale angulatie staat het distale deel van pols en hand bij een collesfractuur in bajonetstand), of een omgekeerde bajonetstand (bij een smithfractuur). De behandeling van de eenvoudige – meest voorkomende – niet intra-articulair verlopende collesfractuur is in het algemeen conservatief. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat standafwijkingen van geconsolideerde distale radiusfracturen bij hoogbejaarde mensen zelden leiden tot functionele klachten bij algemene dagelijkse activiteiten. De repositie wordt verricht onder lokale anesthesie. Hierbij wordt ongeveer 5 ml prilocaïne (Citanest®) of lidocaïne via dorsaal in het fractuurhematoom gespoten, waarmee dit gebied snel en goed verdoofd kan worden. Aansluitend wordt bij de liggende patiënt tractie op de fractuur uitgeoefend door tractie aan duim, wijsvinger en middelvinger in de lengterichting van de onderarm, met tegendruk op de bovenarm bij een 90° geflecteerde elleboog. De fractuur wordt met geleidelijk toenemende tractie gereponeerd, eventueel aan het eind met druk van dorsaal op het distale fragment om de dorsale angulatie op te heffen. Na repositie van de fractuurdelen wordt een enveloppevormige onderarmspalk aangelegd waarbij door druk op de benodigde plaatsen de repositie behouden kan blijven. Omdat deze spalk niet geheel circulair is, kan er bij eventuele toename van zwelling minder snel inklemming met doorbloedingsstoornissen optreden. Na ongeveer een week wordt deze spalk meestal vervangen door een circulaire variant voor een periode van 4 tot 6 weken (. figuur 11.12).
. Figuur 11.12 Distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal (type Colles) voor en na repositie met aanleggen van een dorsale gipsspalk. Door repositie zijn verkorting en angulatie van de radius opgeheven.
Gaat het om een niet-stabiele fractuur – bijvoorbeeld intraarticulair verlopende fracturen of een fractuur met veel comminutie – dan kan chirurgische behandeling worden overwogen, bijvoorbeeld door het plaatsen van twee of meer kirschnersnaren door de fractuur (methode van Kapandji), door gebruik te maken van een externe fixateur (. figuur 11.13), of door open repositie en een plaatosteosynthese. Volaire afglijdingsfracturen (type Smith of Barton) van de distale radius zijn in het algemeen niet stabiel en moeilijk onbloedig te reponeren. Vaak wordt daarom gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij via een volaire benadering een plaat op de radius wordt gezet. Op die manier wordt afglijden van het distale fractuurdeel voorkomen (. figuur 11.14).
153 11.6 • Fracturen van de pols en hand
. Figuur 11.13 Intra-articulair verlopende distale radiusfractuur met dislocatie naar dorsaal, voor en na behandeling met een externe fixateur. De externe fixateur creëert tractie over de fractuur waardoor als gevolg van ligamentotaxis repositie van de fractuur wordt verkregen.
Intermezzo 11.2 Osteoporosescreening In de tweede herziene richtlijn Osteoporose van het CBO – het kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg – van 2002 is een van de aanbevelingen gericht op screening van hoogrisicopatiënten. Hoogrisicopatiënten zijn bijvoorbeeld vrouwen ouder dan 50 jaar met een doorgemaakte fractuur. Gerichte ‘case finding’ op basis van risicofracturen heeft inmiddels geleid tot de implementatie van het fractuurpreventieprotocol in meer dan een kwart van alle ziekenhuizen in Nederland. Het doel van dit protocol is het opsporen van osteoporose, het geven van adviezen en het starten van een
. Figuur 11.14 Volair gedislokeerde fractuur van de distale radius, intra-articulair verlopend (type Barton), waarvoor een afsteunplaat aan de volaire zijde van de distale radius is geplaatst.
behandeling bij patiënten met osteoporose vanaf 50 jaar bij vrouwen en 65 jaar bij mannen die zich op een SEH presenteren met een fractuur als gevolg van een laagenergetisch letsel. Dit alles om nieuwe fracturen te voorkomen. Indien bij een patiënt op een DEXA-scan osteoporose wordt vastgesteld, krijgt hij of zij bewegingsadviezen, adviezen over een adequate calciumintake, adequate blootstelling aan zonlicht, reduceren van rookgedrag en alcoholgebruik, en medicatie om de osteoporose te behandelen. Ten slotte kan worden overwogen de patiënt door te verwijzen voor een valpreventietrainingsprogramma.
11
154
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
Bennett
Rolando
. Figuur 11.16 De twee veelvoorkomende fractuurtypen door de basis van het eerste os metacarpale.
. Figuur 11.15 Voorbeeld van een fractuur (zie pijl) door het proximale deel van het os scaphoideum.
11
11.6.2 Fracturen van de middenhand
Bij de carpalia komen fracturen van het os scaphoideum het meest frequent voor. Ze ontstaan door een val op de gestrekte arm met hyperextensie van de pols. De diagnostiek is soms moeilijk omdat er relatief weinig symptomen zijn, waardoor deze fracturen in eerste instantie nogal eens gemist worden. Er kan sprake zijn van asdrukpijn over metacarpale I en eventueel lokale drukpijn op de ‘tabatière anatomique’. Standaardröntgenfoto’s zijn vaak onvoldoende om een fractuur aan te tonen. Bij het vermoeden van een scafoïdfractuur wordt een speciale scafoïdröntgenserie gemaakt, waarop de integriteit van het scafoïd in vier richtingen kan worden beoordeeld (. figuur 11.15). Bij geen of geringe dislocatie is de behandeling meestal conservatief. Tot voor kort was het de gewoonte een bovenarmgips aan te leggen, waarbij ter immobilisatie ook de basis van metacarpale I werd ingegipst. In recente onderzoeken is echter aangetoond dat met een normaal circulair onderarmgips eenzelfde genezingspercentage kan worden behaald. De gipsperiode is vrij lang tot consolidatie is bereikt: meestal 8 tot 12 weken. Naarmate de fractuur meer proximaal in het scafoïd verloopt, is het risico op het ontstaan van een pseudoartrose groter. Dit wordt verklaard door de bloedvoorziening van het scafoïd, die vanuit distaal geschiedt. Bij een operatieve behandeling, die soms noodzakelijk is bij een grote fractuuropening of bij meerdere letsels van de hand, zoals bij een perilunaire luxatie, kan men via volair het scafoïd gemakkelijk bereiken. De fractuurdelen worden met behulp van een trekschroef aan elkaar gefixeerd. Indien als gevolg van de primaire behandeling een pseudoartrose is ontstaan, moet deze operatieve behandeling worden uitgebreid met een spongiosaplastiek.
Fracturen van de overige carpalia komen relatief zelden voor en worden voornamelijk conservatief behandeld. Metacarpale fracturen komen frequent voor en zijn belangrijk omdat rotatieafwijkingen, verkorting en angulatie van de fracturen leiden tot verstoring van de grijpfunctie van de hand. Bij extra-articulaire metacarpale fracturen zonder rotatie of verkorting kan gekozen worden voor een conservatieve behandeling door middel van gipsimmobilisatie. Om contractuurvorming van de gewrichten te voorkomen, dient de hand in de volgende positie te worden geïmmobiliseerd: 55 het polsgewricht in 20° dorsale flexie; 55 de metacarpofalangeale gewrichten in 60-70° flexie; 55 de interfalangeale gewrichten in extensie. Bij een operatieve behandeling kan uit vele mogelijkheden een keuze worden gemaakt. Vaak wordt gebruikgemaakt van kirschnersnaren, al of niet met een schroefdraad, om de fractuur na repositie percutaan, onder röntgendoorlichting, te fixeren. Het is ook mogelijk een schroefosteosynthese uit te voeren of speciale kleine externe fixateurs toe te passen. Nadelen van een open chirurgische behandeling is het risico op het ontstaan van functieverlies, contractuurvorming en littekens. Ondanks deze potentiële nadelen zijn er fracturen die operatief moeten worden behandeld omdat ze instabiel zijn en de repositie niet met gipsimmobilisatie kan worden behouden. Zo is er vaak een operatie-indicatie bij spiraalfracturen, comminutieve fracturen, multipele handfracturen en intra-articulair verlopende fracturen. Wat het eerste carpometacarpale gewricht (CMC-gewricht) betreft, onderscheidt men twee typen intra-articulair verlopende fracturen: de bennettfractuur en de rolandofractuur (. figuur 11.16). De bennettfractuur is een avulsiefractuur waarbij een (sub)luxatie optreedt in het CMC1-gewricht. De fractuur wordt veroorzaakt door een geforceerde abductie van de duim. De rolandofractuur is het gevolg van een axiaal inwerkende kracht, waardoor er minimaal een driefragmentenfractuur ontstaat. Een lokaal verschijnsel, naast pijn en crepitatie, is zwelling van de duimmuis.
155 11.6 • Fracturen van de pols en hand
. Figuur 11.17 Voorbeeld van een bennettfractuur waarbij de repositie wordt behouden door fixatie van de schacht van metacarpale I aan de schacht van metacarpale II met behulp van twee kirschnerdraden.
De diagnose wordt röntgenologisch bevestigd. Omdat voor het normaal functioneren van het CMC1-gewricht anatomische repositie noodzakelijk is, is het logisch dat bij de rolandofractuur primair wordt gekozen voor een operatieve behandeling. Bij de bennettfractuur kan in principe een poging worden gedaan om de fractuur onbloedig te reponeren en met gips na te behandelen, maar de ervaring leert dat de repositie door tractie van de m. abductor pollicis longus vaak moeilijk kan worden behouden. Daarom kiest men ook bij de bennettfractuur vaak voor een chirurgische behandeling (. figuur 11.17). De subcapitale fracturen van metacarpale V, de boksersfracturen, ontstaan meestal als gevolg van axiale compressie. Vaak is er sprake van een volaire angulatie van het caput. Repositie van de angulatie is moeilijk te handhaven en leidt in het algemeen niet tot een beter functioneel resultaat. 11.6.3 Fracturen en luxaties van de falanxen van
de hand
Fracturen van de falanxen van de hand ontstaan meestal door direct inwerkend geweld waarbij de vinger bekneld raakt tussen twee rigide voorwerpen. Luxaties van de falanxen komen in de regel voor bij de PIP-gewrichten en zijn vaak het gevolg van geforceerde hyperextensie. Vanuit de anamnese is het traumamechanisme soms goed te verhelderen. Bij lichamelijk onderzoek dient men bij inspectie met name te letten op rotatieafwijkingen. Dit kan een reden zijn voor onbloedige repositie of operatieve
behandeling. Merk hierbij op dat de 4e en 5e vinger bij flexie van nature richting het scafoïd wijzen. Deze fysiologische stand wordt soms ten onrechte aangezien voor een rotatiestoornis. Bij twijfel kan men als referentie de andere hand bekijken. Bij bewegingsonderzoek wordt pijn en beperking gezien. Asdrukpijn is suggestief voor een fractuur terwijl afwezige asdrukpijn meer voor bandletsel van een gewricht pleit. Tot slot dient men bij lichamelijk onderzoek altijd de kracht en sensibiliteit te testen. Bijkomend pees- en zenuwletsel kan bepalend zijn voor de mate van functioneel herstel. Op röntgenfoto’s dient men bedacht te zijn op fracturen die intra-articulair verlopen. Op standaard APen laterale opnamen zijn sommige fracturen van de kopjes van falanxen moeilijk zichtbaar. Daarom maakt men in een aantal ziekenhuizen standaard drie vierde opnamen, waarmee deze fracturen beter inzichtelijk worden gemaakt. Luxaties van PIP-gewrichten zijn te reponeren door lengtetractie over de vinger te geven. Het is niet ongebruikelijk dat de patiënt of een omstander dit zelf al gedaan heeft. Zo komt bij rugby dit letsel zo frequent voor dat spelers de luxatie herkennen, reponeren en doorspelen. Indien het PIP-gewricht na repositie goed beweeglijk is en geen pijn meer doet, is verdere behandeling niet noodzakelijk. Bij pijn of twijfel over de stabiliteit kan men de vinger verbinden met een tape of een bandje aan een begrenzende vinger. Deze zogenoemde ‘living splint’ geeft stabiliteit en steun en kan na enkele weken verwijderd worden. Indien na repositie opnieuw een standafwijking ontstaat of ernstige bewegingsbeperking persisteert dient men te denken aan interponerend volair kapsel of een lengtescheur van de extensorpees.
11
156
Hoofdstuk 11 • Letsels van de bovenste extremiteit
Fracturen van een falanx consolideren in de regel binnen enkele weken. Het is van belang om consolidatie met rotatieafwijkingen en stijfheid te voorkomen. Extra-articulair verlopende falanxfracturen zonder rotatiestoornis kunnen uitbehandeld worden met een spalk. Bij open fracturen, rotatiestoornissen of intra-articulaire fracturen van de falanxen dient men een behandeling door middel van tractie of operatie te overwegen. Bij operatieve behandeling kan men kiezen tussen minifixateurs, Kdraden en plaat-/schroefosteosynthese. Een nadeel bij de laatste behandeling is dat de falanxen klein zijn, waardoor de uitvoering technisch lastig kan zijn. Verder is er bij een open behandeling meer risico op neurovasculair letsel en fibrosevorming. Stijfheid van de aanliggende gewrichten dient voorkomen te worden door vroege mobilisatie. Bij passieve en/of angstige mensen kan specifieke handenfysiotherapie nuttig zijn. >> Kernpunten 55 Bij oudere patiënten met een distale radiusfractuur type Colles is terughoudendheid ten aanzien van een operatieve behandeling op zijn plaats. 55 Bij fracturen van de metacarpalia is controle van de rotatie belangrijk omdat rotatieafwijkingen leiden tot een ernstige vermindering van de normale handen vingerfunctie.
11
157
Letsels van het bekken en de onderste extremiteit M. Heeg
12.1 Inleiding – 158 12.2 Letsels van het bekken en acetabulum – 158 12.3 Proximale femurfracturen – 165 12.4 Femurschachtfracturen – 169 12.5 Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen – 171 12.6 Letsels van de knie – 172 12.7 Fracturen van het onderbeen – 174 12.8 Letsels van de enkel – 177 12.9 Letsels van de voet – 180
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_12, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
12
158
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
12.1 Inleiding
12
Traumatische letsels van de onderste extremiteit komen zeer frequent voor in de huisartsenpraktijk, het verkeer, bij sport en op het werk. Iedere (para)medicus wordt dan ook regelmatig met dergelijke letsels, of de restgevolgen hiervan, geconfronteerd. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. De nadruk van dit hoofdstuk ligt op de meest voorkomende letsels, waarbij vooral de fractuurbehandeling wordt besproken. Ook minder frequent voorkomende letsels worden besproken om inzicht te geven in de algemene principes van de behandeling en de specifieke complicaties die kunnen optreden. De behandeling van letsels van de onderste extremiteit weerspiegelt de ontwikkeling van de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw. Verbeteringen in materialen en operatietechniek en nieuwe inzichten in de biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een enorme toename van operatieve fractuurbehandeling, osteosynthese genoemd. Het aanvankelijke streven om fracturen stabiel en anatomisch te reponeren en fixeren, heeft inmiddels plaatsgemaakt voor het begrip ‘biologische osteosynthese’: het bereiken van een optimaal functioneel resultaat van het totale biologische genezingsproces. Dit heeft ertoe geleid dat fracturen van femur en tibia in plaats van open en direct (anatomisch), meestal indirect gereponeerd en gefixeerd worden door middel van intramedullaire osteosynthese, met minimale verstoring van de weke delen. Bij intraarticulaire fracturen wordt wel altijd gestreefd naar anatomische repositie van het gewrichtsoppervlak om op die manier de kans op artrose te beperken. Dat principe is de afgelopen decennia niet veranderd. Wel zijn vele nieuwe chirurgische implantaten en technieken ontwikkeld om de resultaten te kunnen verbeteren. In het kader van dit hoofdstuk is het onmogelijk alle specifieke fractuurtypen, met elk hun eigen behandeling, te bespreken. De primaire opvang van ongevalsslachtoffers, in het bijzonder van patiënten met meerdere letsels, is eerder besproken (7 H. 6). Voor de algemene behandelingsprincipes van wekedelenletsels en fracturen: 7 H. 7. 12.2 Letsels van het bekken en acetabulum 12.2.1 Inleiding
Het bekken bestaat uit een ringstructuur waarbij in de SI-gewrichten en symfyse slechts zeer beperkte beweging mogelijk is. De bekkenring ontleent haar stabiliteit voornamelijk aan uitgebreide ligamentaire verbindingen (. figuur 12.1) aan de vooren achterzijde van het SI-gewricht. De belangrijkste ligamenten zijn de anterieure en posterieure sacro-iliacale ligamenten. De symfyse vormt minder dan 15% van de totale stabiliteit van het bekken. Vanwege de ringstructuur is vrijwel altijd een letsel op meerdere plaatsen in de ring aanwezig. Eenvoudige en stabiele fracturen van het bekken komen frequent voor bij ouderen en ontstaan meestal door een val. Deze laagenergetische, osteoporotische fracturen van vooral de
voorzijde van het bekken genezen meestal restloos na bedrust (. figuur 12.2). Aan het andere einde van het spectrum bevinden zich de meervoudig ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele bekkenfracturen die gepaard gaan met levensbedreigende bloedingen en orgaanfalen. Deze hoogenergetische letsels ontstaan vaak door een zijdelings inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte of ernstige beklemming. Dergelijke patiënten vergen een snelle, multidisciplinaire en complexe behandeling in een gespecialiseerd traumacentrum om levensreddend te zijn en complicaties op lange termijn te beperken. Het percentage begeleidende letsels in deze groep is zeer hoog: 60-80% heeft een letsel van de onderste extremiteit, 20% heeft een letsel van de tractus urogenitalis en 8% van de lumbosacrale plexus! Een bekkenfractuur is een van de weinige fracturen die nog steeds tot de dood van de patiënt kan leiden! Acetabulumfracturen vormen een bijzondere subgroep van alle bekkenfracturen. Deze intra-articulaire fracturen worden gekenmerkt door een hoge frequentie van complicaties, zoals posttraumatische artrose, waardoor het dagelijks functioneren, beroep en recreatieve activiteiten vaak vele tientallen jaren lang sterk beïnvloed kunnen worden. Deze grote verscheidenheid aan letsels wordt veroorzaakt door de bijzondere bouw en biomechanische eigenschappen van het bekken. Het bekken vormt niet alleen de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten, maar biedt ook bescherming aan vitale organen en is de plaats van aanhechting van krachtige spiergroepen. Door deze bijzondere eigenschappen van het bekken hebben letsels niet alleen lokale consequenties, zoals eventuele pijnklachten of artrose, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. De kennis van de diagnostiek en behandeling van bekkenen acetabulumfracturen is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Nieuwe technieken hebben geleid tot een enorme verbetering van de resultaten op korte en lange termijn. Het aantal bekken- en acetabulumfracturen is echter gering, waardoor de noodzakelijke kennis en ervaring in de behandeling niet overal voorhanden is. 12.2.2 Evaluatie van de patiënt met een bekken-
en/of acetabulumfractuur
Klinisch onderzoek
Een wakkere en aanspreekbare patiënt met een bekkenfractuur klaagt meestal over zeer hevige pijn. Patiënten met begeleidend letsel van de tractus urogenitalis kunnen hevige aandrang tot urineren hebben, terwijl dat toch spontaan niet lukt. Patiënten met een bekkenfractuur worden altijd volgens de ATLS-criteria geëvalueerd (7 H. 6). Bij de aanspreekbare patiënt heeft het lichamelijk onderzoek een sensitiviteit van maar liefst 90% om de diagnose bekkenfractuur te kunnen stellen. Het onderzoek van het bekken vindt systematisch plaats: 55 Neurologisch onderzoek, vooral gericht op de plexus lumbosacralis. Een betrouwbaar onderzoek is vaak moeilijk, maar een algeheel screenend onderzoek kan veel relevante informatie opleveren.
159 12.2 • Letsels van het bekken en acetabulum
12
lig. iliolumbale lig. sacroiliaca posterior lig. sacroiliaca posterior
lig. sacroiliaca interossea
lig. sacrotuberale lig. sacrospinale
lig. arcuatum pubis
. Figuur 12.1 Achteraanzicht van het (vrouwelijk) bekken. De stabiliteit van het bekken wordt vooral bepaald door sterke ligamenten aan de vooren achterzijde van het SI-gewricht, maar ook door de bekkenbodemligamenten.
. Figuur 12.2 Osteoporotische, laagenergetische fracturen van de ramus superior en inferior beiderzijds bij een oudere patiënt. Deze letsels genezen vrijwel altijd zonder specifieke behandeling.
. Figuur 12.3 a: Bekkenfractuur bij een 20-jarige patiënt. De linkerbekkenhelft is naar craniaal verplaatst. Er is een subluxatie van de linkerheup naar achteren en een fractuur van het acetabulum. b: Er werd een onbloedige repositie van het bekken verricht, gevolgd door een schroefosteosynthese van het SI-gewricht. De acetabulumfractuur werd conservatief behandeld.
55 Een abnormale stand van het been (met name exorotatie en verkorting) is suggestief voor een (luxatie)fractuur van het acetabulum of het SI-gewricht, of een eventuele proximale femurfractuur. 55 Zorgvuldige inspectie van de weke delen, inclusief de flank en achterzijde van het bekken, de uitwendige genitalia en het perineum is noodzakelijk. Open wonden worden direct met een steriel gaas afgedekt. 55 Bij mannen worden de uitwendige genitalia beoordeeld op hematoom en laceratie of bloed bij de meatus van de penis. Vrouwelijke patiënten worden bimanueel onderzocht, waarbij in het bijzonder op laceraties van de urethra, vagina en blaas wordt gelet. Aansluitend volgt een rectaal toucher. 55 De stabiliteit van het bekken is moeilijk manueel vast te stellen. Compressiepijn bij de symfyse, bimanuele compressie van de crista iliaca en een poging tot rotatie van de beide bekkenhelften geven een indruk over de stabiliteit, maar hebben beperkte waarde. In sommige gevallen wordt een onderzoek onder narcose uitgevoerd, wat veel meer inzicht geeft. 55 Tot slot wordt de perifere doorbloeding onderzocht.
Radiologisch onderzoek
Allereerst wordt een voorachterwaartse bekkenfoto vervaardigd (. figuur 12.3), aangevuld met diverse uitgedraaide opnames. Alhoewel deze opnames alleen grovere details tonen, zijn ze toch belangrijk voor een snelle screening. Uitgebreid ligamentair letsel is radiologisch niet zichtbaar, maar kan op grond van het fractuurtype wel worden vermoed. De diagnostiek van bekken- en acetabulumfracturen wordt bemoeilijkt door de overprojectie van vele ossale structuren. Dit geldt vooral voor fracturen van het acetabulum, het sacrum en de achterzijde van het bekken. Het gewone radiologisch onderzoek geeft slechts beperkt inzicht in de uitgebreidheid van fracturen in deze regio, zodat een aanvullende CT-scan noodzakelijk is. De CT-scan kan ook een goede inschatting geven van het fractuurhematoom en biedt de mogelijkheid tot driedimensionale reconstructies, waardoor een beter inzicht in de fractuurconfiguratie mogelijk is (. figuur 12.4). Ook intra-articulaire fractuurfragmenten kunnen eenvoudig worden aangetoond op een CT-scan.
160
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
. Figuur 12.4 3-Dimensionale CT-scan van het bekken. Dergelijke fraaie opnames geven een sterk verbeterd inzicht in complexe fracturen. Bij deze patiënt is er een fractuur van de rechterbekkenkam met een verwijding van de symfyse passend bij een symphysiolysis. Links bestaat een fractuur van de ramus ossis pubis superior en inferior.
12
Radiologische tekenen van bekkeninstabiliteit zijn onder andere: 55 > 5 mm dislocatie van het achterste SI-complex; 55 bijkomende avulsiefracturen van sacrum, processus transversus L5 en spina ischiadica. 12.2.3 Bekkenfracturen
Classificatie
Er zijn talrijke classificaties van bekkenfracturen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen van de bekkenring en fracturen die geen onderdeel uitmaken van de bekkenring, zoals avulsiefracturen en sacrumfracturen. De classificatie van bekkenringfracturen is gebaseerd op de inwerkende kracht in het bekken: van voren of van opzij, waarbij ook combinaties mogelijk zijn. Het belang van deze classificatie is dat het type letsel een duidelijke implicatie heeft voor de prognose en behandeling. Anteroposterieure compressieletsels (APC-letsels). De continuïteit van de voorste bekkenring, en vaak ook van de voorzijde van het SI-gewricht is onderbroken door een impact van voren. Deze letsels worden ook wel ‘openboekletsels’ genoemd omdat de voorzijde van het bekken als een boek wordt geopend (. fi guur 12.5). Van alle bekkenfracturen behoort 30% tot dit type. In het meest eenvoudige type is alleen diastase van de symfyse aanwezig en is het bekken als geheel nog stabiel. Bij een nog grotere krachtsinwerking zijn ook de ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht gescheurd. Als de diastase van de symfyse > 3 cm bedraagt, verdubbelt de inhoud van het kleine bekken zich, zodat ook het bloedverlies aanzienlijk kan zijn toe-
genomen. In het meest ernstige geval zijn ook de veel steviger ligamenten aan de achterzijde van het SI-gewricht verscheurd, en is het SI-gewricht volledig instabiel. Bij deze meest ernstige vorm is de kans op verbloeding zeer groot. Laterale compressieletsels worden veroorzaakt doordat één bekkenhelft naar binnen geduwd wordt ten tijde van de impact. Dit type is het meest frequent: circa 50%. Aan de voorzijde van de bekkenring ontstaan fracturen van het os pubis. Aan de achterzijde van de bekkenring ontstaat een fractuur van het ilium of een impressiefractuur van het sacrum. Deze fracturen zijn verticaal stabiel en de mate van bloedverlies is beperkter. Bij de ernstiger vormen van dit type letsel komt vaak zeer ernstig schedel-/hersenletsel voor en ook darmletsel. Verticale verscheuring (vertical shear). Deze letsels gaan gepaard met een verticale verplaatsing van een bekkenhelft, waardoor zowel een ruptuur van de symfyse als een sacrumfractuur of SI-luxatie ontstaat (. figuur 12.3). Van alle bekkenringfracturen behoort 6% tot deze categorie, die gepaard gaat met een zeer hoog risico op hypovolemische shock en overlijden (25%). De overige 14% bekkenfracturen bestaat uit combinatieletsels. Sacrumfracturen kunnen een onderdeel vormen van bekkenringfracturen, maar ook geïsoleerd voorkomen. De diagnose wordt frequent gemist als geen CT-scan wordt gemaakt. Deze fracturen kunnen door het ossale deel van het sacrum verlopen (. figuur 12.6), maar ook door de sacrale foramina, waardoor een hoge kans op wortelletsel of cauda-equinasyndroom aanwezig is, gepaard gaande met darm-, blaas- en seksuele disfunctie. Avulsiefracturen van het bekken (. figuur 12.7) komen vooral voor bij sportende adolescenten ten gevolge van een plotselinge spiercontractie. Een bekende plaats is het ischium en de spina iliaca anterior superior of inferior.
Initiële behandeling
Het belangrijkste initiële gevaar van bekkenfracturen is het bloedverlies. In de retroperitoneale ruimte kan 4 liter bloed worden verloren voordat spontane tamponnade optreedt. Het grootste bloedverlies treedt op bij patiënten met letsel van de achterste bekkenring, in combinatie met letsels van het abdomen of de thorax. Bij deze gecombineerde letsels is de mortaliteit nog altijd ongeveer 50%. De meeste van deze patiënten verbloeden in het eerste uur na het letsel. Het bloedverlies bij bekkenfracturen ontstaat niet alleen uit de fractuur zelf. Grote hoeveelheden bloed kunnen retroperitoneaal verloren gaan door bloedingen van de sacrale veneuze plexus of door arteriële bloedingen (a. iliaca interna). Bij een zeer omvangrijk bloedverlies kan bovendien een diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS) ontstaan. Het voornaamste doel van de behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies door directe stabilisatie van het bekken en het verkleinen van het bekkenvolume. Deze vroegtijdige stabilisatie kan worden bereikt door zo spoedig mogelijk een zogenoemde ‘pelvic binder’ om het bekken te plaatsen, waardoor een tamponnade-effect ontstaat (. figuur 12.8). Deze behandeling is sneller en goedkoper dan het plaatsen van een externe fixateur, die uitgesteld geplaatst kan worden (. figuur 12.9). Vroeg herstel van de stabiliteit van het bekken heeft bovendien het voordeel dat de pijn sterk afneemt en transport, verdere diagnostiek en verpleging mogelijk zijn.
161 12.2 • Letsels van het bekken en acetabulum
12
. Figuur 12.5 a: ‘Open boek’-letsels van het bekken. Er is diastase van de symfyse, met een subluxatie van het SI-gewricht aan de rechterzijde. b: Het ‘boek’ is gesloten door plaatosteosynthese van de symfyse. In dit geval was aanvullende schroeffixatie van het SI-gewricht niet noodzakelijk.
. Figuur 12.6 Sacrumfractuur. Dit is het meest voorkomende type sacrumfractuur, lateraal van de foramina. Dergelijke fracturen worden zeer vaak niet herkend (97%), tenzij een CT-scan wordt gemaakt. De kans op zenuwwortelletsels is relatief klein bij deze fractuur, maar aanzienlijk groter bij fracturen die door de foramina of het spinale kanaal lopen.
. Figuur 12.7 Avulsiefracturen komen vooral bij jonge sporters voor. Deze avulsiefractuur van de rechter spina iliaca anterior inferior werd conservatief behandeld.
Definitieve behandeling
55 sacrale fracturen met > 1 cm dislocatie; 55 verticale verplaatsing van de bekkenhelft; 55 open fracturen.
Avulsiefracturen kunnen meestal behandeld worden met rust en ontspanning van de spier. Bij een forse dislocatie, vooral bij actieve sporters, kan repositie en schroeffixatie aangewezen zijn. Geïsoleerde fracturen van de bekkenbeenderen, zoals de veelvoorkomende fracturen door het os pubis en de veel minder frequente fracturen door het ilium of sacrum, kunnen vrijwel altijd conservatief worden behandeld met kortdurende bedrust, gevolgd door mobilisatie. De genezing van dergelijke fracturen verloopt meestal voorspoedig en zelden ontstaan restgevolgen, tenzij er sprake is van persisterend neurologisch letsel. De behandeling van bekkenringfracturen is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij een geringe diastase van de symfyse heeft kortdurende bedrust meestal een uitstekend resultaat. Indicaties voor operatieve behandeling zijn: 55 diastase van de symfyse > 2,5 cm. In dat geval dient ‘het boek gesloten te worden’. Dit kan worden bereikt door externe of interne fixatie (zie . figuur 12.5); 55 SI-dislocatie > 1 cm;
De techniek van stabilisatie is sterk afhankelijk van het fractuurtype, waarbij zowel een stabilisatie van de symfyse verricht kan worden als een stabilisatie van de voor- en achterzijde van het SI-gewricht. Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met talrijke vroege en late complicaties. Vroege complicaties: 55 bloedverlies intra/retroperitoneaal 55 uitwendige genitalia, 55 fractuur, 55 diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS); 55 neurologisch letsel; 55 urogenitaal letsel.
162
12
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
. Figuur 12.8 Om het acute bloedverlies te beperken is het zinvol het bekken te sluiten/comprimeren. Dat kan door middel van een sluitlaken, of door middel van zogenoemde ‘pelvic binders’, die rond het bekken gefixeerd worden om op die manier snel een tamponnade-effect te krijgen. Deze snelle vorm van tamponnade kan overal toegepast worden in de eerste fase na het ongeval en kan daardoor levensreddend zijn.
55 persisterend neurologisch letsel; 55 seksuele disfunctie. Persisterende neurologische problemen ontstaan door blijvende beschadiging van de plexus lumbosacralis. De rol van acute zenuwworteldecompressie is nog omstreden, maar stabilisatie van instabiele fracturen maakt de kans op neurologisch herstel mogelijk groter. Ook persisterende urogenitale problematiek (circa 10%) zorgt voor de grote morbiditeit, vooral bij mannen. Seksuele functiestoornissen, zoals impotentie, worden vaak niet onderkend. Blijvende asymmetrie van het bekken door non- of mal-union kan rug-, been- of bekkenklachten veroorzaken. Bij vrouwen kan een natuurlijke partus onmogelijk worden.
. Figuur 12.9 Externe fixatie van een bekkenfractuur. Hiermee kan de continuïteit van het bekken snel worden hersteld en het bloedverlies wordt beperkt. De fixateur kan zowel een tijdelijke als definitieve fixatie bieden.
Late complicaties: 55 pijn (non-/mal-union); 55 beenlengteverschil; 55 bekkenasymmetrie, zithoogteverschil; 55 partusproblemen; 55 lage rugklachten;
>> Kernpunten 55 Osteoporotische fracturen bij ouderen genezen zonder specifieke behandeling. 55 De initiële behandeling van bekkenfracturen is gericht op het beperken van levensbedreigende bloedingen. 55 Bij sommige typen bekkenfracturen bedraagt de mortaliteit nog altijd 50%! 55 De behandeling van bekkenfracturen beoogt het verminderen van de late complicaties.
163 12.2 • Letsels van het bekken en acetabulum
12
. Figuur 12.11 Acetabulumfracturen in het gewichtsdragende deel. In dit deel van het acetabulum wordt elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak zeer slecht verdragen. Bij deze fractuur, met slechts een geringe dislocatie, bestaat derhalve een indicatie voor operatieve behandeling.
. Figuur 12.10 a: Een luxatiefractuur van het rechteracetabulum. De rechterheup is naar achteren geluxeerd. Het gewrichtsoppervlak is ernstig beschadigd. b: Dergelijke letsels kunnen alleen operatief worden behandeld, waarbij het gewrichtsoppervlak anatomisch moet worden hersteld.
12.2.4 Letsels van het acetabulum
Acetabulumfracturen (. figuur 12.10) ontstaan meestal door grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit naar het acetabulum worden doorgeleid. Het type acetabulumfractuur is afhankelijk van de positie van de femurkop ten tijde van de impact, de grootte van die kracht en de botkwaliteit. Het bekendste voorbeeld is de zogenoemde ‘dashboardfractuur’, die ontstaat doordat de ingezetene van een voertuig met zijn geflecteerde knie tegen het dashboard botst. Hierdoor ontstaat, naast een letsel van de knie en het bovenbeen, een fractuur van de achterwand van het acetabulum, met een luxatie van de heup naar achteren. Patiënten met osteoporotisch bot kunnen door
een eenvoudige val op de trochanter ook complexe fracturen oplopen. Het kraakbeen van het acetabulum bedekt de heupkop voor circa 50%. Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak van de heup wordt op de lange duur slecht verdragen en leidt tot artrose. Dit geldt vooral voor het craniale en posterieure deel van het acetabulum, dat de belangrijkste gewichtsdragende functie heeft (. figuur 12.11). Het doel van de behandeling is dan ook het beperken van het risico op het ontstaan van dergelijke artrose.
Classificatie
De classificatie van acetabulumfracturen is complex, door overprojectie van vele skeletstructuren van het heupgewricht. Een zorgvuldige classificatie heeft echter zeer grote consequenties voor de keuze van behandeling en de planning van een eventuele operatie. Globaal wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in de voorste of juist in de achterste helft van het acetabulum gelokaliseerd zijn, of in beide helften.
164
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
Behandeling
12
Indien een (sub)luxatie van het heupgewricht aanwezig is, moet binnen 6 uur een repositie onder anesthesie worden verricht (7 par. 12.2.5). Dit is noodzakelijk om het risico op avasculaire necrose te verminderen. Na repositie wordt de stabiliteit van de heup getest en wordt eventueel een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen. De definitieve keuze van behandeling is afhankelijk van veel factoren, zoals het fractuurtype, de stabiliteit van de heup, de mate van dislocatie en comminutie, de leeftijd van de patiënt en eventuele aanwezigheid van neurologisch letsel of intra-articulaire fragmenten. Gedislokeerde fracturen in het gewichtsdragende deel van het acetabulum (. figuur 12.10 en . figuur 12.11) worden in principe operatief behandeld, waarbij gestreefd wordt naar een anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak. Dergelijke operaties zijn meestal complex en kunnen met aanzienlijke complicaties gepaard gaan. Een volledig anatomisch herstel wordt zelden bereikt. Bij sterk comminutieve fracturen is anatomische repositie onmogelijk, maar kan operatieve repositie de vorm van het gewricht toch aanzienlijk verbeteren. Na een oefenstabiele osteosynthese kan de patiënt na enkele weken bedrust gemobiliseerd worden. Belasting is over het algemeen pas toegestaan na ten minste 3 maanden. Niet-gedislokeerde fracturen en fracturen buiten het gewichtsdragende deel van het acetabulum kunnen conservatief worden behandeld. Conservatieve behandeling bestaat uit kortdurende bedrust en lengtetractie van de onderste extremiteit, gevolgd door onbelaste mobilisatie gedurende 6-12 weken. Een derde behandelmogelijkheid is het primair plaatsen van een totale heupartroplastiek. Vooral bij oudere patiënten met comminutieve fracturen kan deze behandeling worden overwogen. Door de sterk verstoorde anatomie en door mogelijke avasculaire necrose en ectopische botvorming is primaire protheseplaatsing echter complex. Gezien de relatieve zeldzaamheid van acetabulumfracturen, de complexiteit van de beoordeling en van de behandeling en het feit dat een inadequate therapie leidt tot invaliderende klachten, is behandeling in een centrum met ervaring aan te bevelen. De prognose van acetabulumfracturen wordt bepaald door een groot aantal factoren: 55 Vroegtijdige artrose wordt vooral veroorzaakt door kraakbeenschade die ontstaat tijdens het ongeval en door nietanatomische repositie van het gewricht. Een intra-articulair uitkomende schroef veroorzaakt uiteraard een directe iatrogene beschadiging. Het risico op het ontstaan van artrose is sterk afhankelijk van het fractuurtype en de mate van operatieve repositie. Matige tot slechte langetermijnresultaten komen bij 20-60% van alle fractuurtypen voor! 55 Blijvende of operatief veroorzaakte beschadiging van de n. ischiadicus komt bij ongeveer 5% van de patiënten voor. 55 Een bijzondere complicatie bij acetabulumfracturen betreft ectopische botvorming (. figuur 12.12) die na operatieve behandeling kan optreden. Afhankelijk van de plaats en de uitgebreidheid kan de botvorming pijnklachten en stijfheid, tot zelfs een volledige ankylose veroorzaken. Bij chirurgische behandeling van acetabulumfracturen wordt profylac-
. Figuur 12.12 Ectopische botvorming na een operatief behandelde acetabulumfractuur. Rond het gewricht is een massale hoeveelheid botvorming opgetreden die tot een volledige ankylose heeft geleid.
tisch indometacine toegediend, waardoor het optreden van ectopische botvorming aanzienlijk kan verminderen. 55 Avasculaire necrose kan eveneens pijn, stijfheid en later artrose veroorzaken en komt bij 3-10% van de patiënten voor. >> Kernpunten 55 Acetabulumfracturen zijn zeldzame, complexe intraarticulaire fracturen. 55 Een klein niveauverschil in het kraakbeen geeft al aanleiding tot vroegtijdige artrose. 55 Indien mogelijk geniet operatieve behandeling de voorkeur. 55 Desondanks ontstaat vaak artrose.
12.2.5 Luxaties en luxatiefracturen van het
heupgewricht
Zuivere luxaties, zonder begeleidende fracturen, zijn zeldzaam. De heup is van nature buitengewoon stabiel. Er wordt onderscheid gemaakt tussen anterieure en posterieure luxaties. Het radiologisch onderzoek is gericht op detectie van eventuele fracturen van de heupkop of -kom, die bij gewoon radiologisch onderzoek moeilijk zichtbaar zijn. CT-onderzoek is dan ook altijd noodzakelijk.
165 12.3 • Proximale femurfracturen
12
12.3 Proximale femurfracturen 12.3.1 Inleiding
. Figuur 12.13 Anterieure heupluxatie: de luxatio obturatoria, waarbij de heupkop in het foramen obturatorium komt te liggen.
Posterieure luxaties
Posterieure luxaties maken 90% van de luxaties uit. De kans op letsel van de n. ischiadicus is ongeveer 10%. Avasculaire necrose kan tot 5 jaar na het ongeval optreden en het risico hierop neemt toe naarmate de heup langer geluxeerd is geweest. Repositie van de heup onder anesthesie moet dan ook binnen 6 uur plaatsvinden. Na repositie kan de stabiliteit worden beoordeeld. Bij een stabiele repositie kan de patiënt onbelast gemobiliseerd worden gedurende 4 tot 6 weken. Indien de repositie niet stabiel is, wordt de patiënt gedurende 6 weken in tractie behandeld, totdat de wekedelenletsels genezen zijn.
Anterieure luxaties
Anterieure luxaties komen veel minder vaak voor (. figuur 12.13). De kans op begeleidende femurkopfracturen is echter aanzienlijk groter dan bij posterieure luxaties (20-70%). Indeukingen van de femurkop kunnen later klachten en vervroegde artrose veroorzaken.
Luxatiefracturen
Zowel anterieure als posterieure luxaties kunnen met een fractuur van de heupkop of van het acetabulum gepaard gaan. Na repositie kunnen botfragmenten van de heupkop of het acetabulum intra-articulair achterblijven; grote fragmenten worden gefixeerd, kleine fragmenten worden operatief verwijderd. Fracturen tot ongeveer 20% van het oppervlak van de achterwand van het acetabulum kunnen met een normale stabiliteit van het gewricht gepaard gaan. Is het achterwandfragment groter, dan moet operatieve repositie met fixatie worden overwogen. >> Kernpunten 55 De posterieure heupluxatie is het meest voorkomende type. 55 Repositie van de luxatie is binnen 6 uur noodzakelijk om het risico op kopnecrose te verminderen. 55 De nabehandeling is afhankelijk van de stabiliteit na repositie. 55 Avasculaire necrose kan tot 5 jaar na het ongeval optreden.
Proximale femurfracturen komen vooral voor bij oudere patiënten met osteoporose. Leeftijd is niet de enige risicofactor; even belangrijk zijn geslacht (vrouwen), osteoporose, lichamelijke inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol, een eerdere heupfractuur en chronisch gebruik van psychotrope medicatie. Anxiolytica, tricyclische antidepressiva en antipsychotica veroorzaken een verhoogde valneiging. Ongeveer 90% van alle proximale femurfracturen ontstaan door een simpele val. Preventief gebruik van een soort korset, de ‘heupprotector’, kan de incidentie van fracturen bij een selectieve patiëntengroep verminderen. Vooral bij de groep oudere patiënten stijgt de incidentie nog steeds en er wordt dan ook wel gesproken van de epidemie van de eenentwintigste eeuw. Momenteel is de incidentie ongeveer 1:1000 inwoners en deze is in 2050 waarschijnlijk verdubbeld. Deze ontwikkeling heeft grote sociaaleconomische consequenties voor de gezondheidszorg en de maatschappij. Voor veel patiënten met een proximale femurfractuur markeert een dergelijk letsel het einde van een onafhankelijk bestaan. Opname in het ziekenhuis is op zijn minst een vreemde en vaak angstaanjagende ervaring voor ouderen, en gaat gepaard met grote onrust. De mortaliteit, morbiditeit en complicatiekans van deze categorie letsels is groot. Proximale femurfracturen kunnen als volgt worden ingedeeld: 55 fracturen van de femurhals/collum femoris; 55 per- en intertrochantaire fracturen; 55 subtrochantaire fracturen. 12.3.2 Collumfemorisfracturen
Hoewel er veel fractuurclassificaties bestaan, hebben deze slechts een beperkte klinische waarde vanwege de matige reproduceerbaarheid. In de praktijk is het alleen zinvol onderscheid te maken tussen niet-gedislokeerde en gedislokeerde fracturen. De mediale collumfemorisfractuur (. figuur 12.14) is gelegen vlak onder de heupkop en daardoor een intracapsulaire fractuur. De doorbloeding van de heupkop kan verstoord raken door afscheuren van de voedende vaatjes naar de heupkop, of door een intracapsulair hematoom. De diagnose is over het algemeen gemakkelijk te stellen. De fractuur ontstaat vaak na een triviaal trauma, het been is verkort en ligt in exorotatie. Bij 2% van de patiënten is de fractuur initieel niet zichtbaar. Aanvullende diagnostiek door middel van een CT- of MRI-scan maakt de occulte fractuur dan wel zichtbaar.
Behandeling
Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. Door de verstoorde circulatie, de geringe intrinsieke stabiliteit en de osteoporose is adequate repositie en stabiele fixatie vaak moeizaam of onmogelijk. De kans op nonof mal-union, of avasculaire necrose is zeer groot.
166
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
De behandeling van gedislokeerde fracturen blijft controversieel. Zowel osteosynthese (. figuur 12.15) als primair prothetische vervanging (. figuur 12.14) is mogelijk. De overwegingen daarbij zijn: 55 Bij jonge patiënten (< 60 jaar) zonder ernstige osteoporose wordt een ‘kopsparende’ behandeling uitgevoerd, bestaande uit een gesloten of open repositie, gevolgd door osteosynthese. Het verkrijgen van een anatomische repositie met stabiele fixatie is buitengewoon belangrijk voor de prognose. Ondanks een anatomische repositie blijft het risico op complicaties bij deze categorie fracturen hoog: het risico op non-union en avasculaire necrose is ongeveer 10-60%, zodat bij een deel van deze patiënten in een later stadium alsnog gewrichtsvervanging noodzakelijk is. 55 Bij jonge patiënten met ernstige osteoporose of oudere, vitale en mobiele patiënten wordt meestal gekozen voor een totale heupprothese. 55 Jongere patiënten met alcoholmisbruik of soortgelijke problemen worden bij voorkeur behandeld met een kophalsprothese omdat de kans op complicaties na osteosynthese en totale heupartroplastiek (met een sterk verhoogd luxatierisico) zeer groot is. 55 Bij oudere, minder actieve patiënten wordt doorgaans de voorkeur gegeven aan een kop-halsprothese, zodat de patiënt snel en volledig gemobiliseerd kan worden. In vergelijking met open repositie en osteosynthese is de complicatieen reoperatiekans aanzienlijk kleiner en blijven mobiliteit en zelfstandigheid veel beter bewaard. 55 Bij patiënten met pre-existente artrose wordt meestal gekozen voor een volledige gewrichtsvervanging (totale heup artroplastiek).
12
. Figuur 12.14 a: Een mediale collumfemorisfractuur rechts. De fractuur is gedislokeerd (zichtbaar aan de afwijkende positie van het collum, en de verkorting). b: Behandeling met een kop-halsprothese. Bij een kop-halsprothese wordt uitsluitend de afgebroken femurkop vervangen.
De behandeling van fracturen van het collum femoris is afhankelijk van: 55 patiëntgebonden factoren zoals biologische leeftijd, mobiliteit, comorbiditeit; 55 het type fractuur; 55 de mate van dislocatie. Niet-gedislokeerde fracturen kunnen conservatief worden behandeld. Relatief stabiel zijn zogenoemde ‘in valgus geïmpacteerde fracturen’ (. figuur 12.15a). Echter, het risico op secundaire dislocatie varieert van 20-50%, het risico op non-union is groter en de revalidatie is aanzienlijk langer. Daarom wordt meestal toch een schroefosteosynthese uitgevoerd (. figuur 12.15b).
De uitkomst van deze categorie heupfracturen stemt somber. De mortaliteitspercentages schommelen tussen de 15 en 30% binnen een jaar, vooral in de eerste 3 maanden na het ongeval. Behandeling van de bejaarde patiënt met een gebroken heup binnen 24-48 uur geeft mogelijk een beter eindresultaat, minder complicaties en korter verblijf in het ziekenhuis. Anderzijds kan overhaaste operatie de perioperatieve risico’s vergroten. Opvallend genoeg ligt zelfs 10 jaar na een heupbreuk de levensverwachting nog aanzienlijk lager: circa 20%. Andere veelvuldig voorkomende complicaties bij osteosynthese zijn non- en mal-union (5-30%), en avasculaire necrose (10-40%). Ook wondproblemen, hematomen en infectie komen relatief vaak voor.
Bijzondere problemen
Neurologische patiënten met de ziekte van Parkinson, een hersenbloeding of ernstige dementie vormen een bijzondere categorie. Hoewel de optimale fractuurbehandeling bij veel van deze patiënten een gewrichtsvervanging zou betekenen, veroorzaken patiëntgebonden factoren de nodige problemen bij de behandeling. De moeilijke instrueerbaarheid en de vaak aanwezige adductiecontracturen zorgen voor een sterk verhoogd risico op luxatie van de prothese. Een zorgvuldige individuele afweging is noodzakelijk. Bij niet-ambulante, demente ouderen die relatief weinig pijnklachten lijken te hebben van de collumfractuur, moet ondanks
167 12.3 • Proximale femurfracturen
a
12
b
. Figuur 12.15 a: In valgus geïmpacteerde collumfractuur links. Dergelijke fracturen zijn relatief stabiel: de kop is in valgus geïmpacteerd op het collum femoris, zoals een hoed op een kapstok. De mediale cortex is vrijwel intact. Conservatieve behandeling is mogelijk, maar met een hoge kans op secundaire dislocatie. b: Meestal wordt gekozen voor schroeffixatie, zodat snelle en veilige mobilisatie mogelijk is.
het specifieke karakter van de fractuur soms worden gekozen voor een conservatieve behandeling, waarbij snel naar een bed-/ stoelverzorging wordt gestreefd. Onder andere omstandigheden kan soms besloten worden tot een resectie van de kop, of juist een minimaal invasieve maar niet-anatomische schroeffixatie, om verpleging mogelijk te maken en pijn te bestrijden. >> Kernpunten 55 De persoonlijke, maatschappelijke en medische consequenties van fracturen van het collum femoris zijn enorm. 55 De incidentie van deze fracturen zal de komende decennia verdubbelen. 55 Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. 55 De keuze van behandeling, ‘kopsparende osteosynthese’ of prothese, is afhankelijk van talrijke fractuur- en patiëntgebonden factoren.
a
b
c
12.3.3 Pertrochantaire fracturen
Pertrochantaire fracturen (ook wel intertrochantaire fracturen genoemd) zijn gelokaliseerd tussen de trochanter major en minor (. figuur 12.16). Ook deze fracturen komen vooral voor bij ouderen, na een laagenergetisch trauma, maar gaan gepaard met andere problemen dan fracturen van het collum femoris. Pertrochantaire fracturen ontstaan in corticaal bot, met een uitstekende spierbedekking. Daardoor is fractuurgenezing geen probleem, maar door tractie van de spieren ontstaat gemakkelijk dislocatie. De stabiliteit van de fractuur wordt voornamelijk bepaald door het wel of niet intact zijn van de posteromediale cortex (de regio
. Figuur 12.16 Fracturen in de trochanterregio. a: Geïsoleerde fractuur van de trochanter major. b: Pertrochantaire fractuur. c: Subtrochantaire fractuur.
168
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
tieve behandeling. De behandeling bestaat uit open of gesloten repositie en fixatie. De afgelopen jaren zijn tal van implantaten ontwikkeld, waarvan de dynamische heupschroef (7 H. 7) en de proximale intramedullaire pen het bekendst zijn (. figuur 12.17). Van deze twee groepen implantaten zijn allerlei variaties op de markt gebracht, met verschillen in materiaal, aantal schroeven, hoek enzovoort. Prothetische vervanging is voornamelijk voorbehouden voor mal- en non-union. De dynamische heupschroef is een plaat-schroefcombinatie (7 figuur 7.15). De plaat ligt aan de laterale zijde van het proximale femur, de heupschroef wordt in het collum femoris ingebracht, tot ongeveer 1 cm onder de rand van het kraakbeen van de kop. De schroef kan in de plaat glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is zonder uitbreken van het materiaal. Dit implantaat wordt vooral gebruikt bij stabiele fractuurtypen. Bij instabiele fracturen gaat de voorkeur uit naar fixatie met een intramedullaire pen (. figuur 12.17). Ook hier wordt het principe toegepast dat de collumschroef in de pen kan glijden en enige inzakking van de fractuur mogelijk is. Voor beide technieken geldt dat een optimale repositie van de fractuur noodzakelijk is. Slechte repositie en daardoor slechte fixatie van de fractuur is vrijwel altijd gedoemd om tot mal-, non-union of uitbreken van het implantaat te leiden. >> Kernpunten 55 Pertrochantaire fracturen gaan vaak gepaard met een aanzienlijke dislocatie. 55 Fractuurgenezing is meestal niet het probleem, maar dislocatie en instabiliteit wel. 55 De behandeling is vrijwel altijd operatief.
12
12.3.4 Subtrochantaire fracturen
. Figuur 12.17 a: Een instabiele pertrochantaire femurfractuur rechts bij een 87-jarige patiënt. De trochanter major en minor zijn ook gefractureerd, waardoor dit een zeer instabiele fractuur is. b: Behandeling met een intramedullaire pen. De fractuur is goed gereponeerd, de collumschroef zit op de goede positie, in het onderste deel van de heupkop. Net als bij een dynamische heupschroef kan de collumschroef in de intramedullaire pen glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is.
van de trochanter minor). Onderscheid wordt gemaakt tussen stabiele en instabiele fracturen. Instabiele fracturen hebben vaak een groot posteromediaal fragment, subtrochantaire uitbreiding en de neiging om in varusstand in te zakken (. figuur 12.17). De behandeling van deze fracturen is vrijwel altijd operatief. Bij hoge uitzondering kan besloten worden tot conserva-
In tegenstelling tot de collumfemoris- en pertrochantaire fracturen komen subtrochantaire fracturen veel vaker voor bij jongere patiënten als gevolg van hoogenergetische letsels. Ook pathologische fracturen komen frequent in deze regio voor. In het subtrochantaire gebied zijn de grootste biomechanische inwerkende krachten in het lichaam werkzaam. Dit heeft grote implicaties voor de fractuurfixatie en -genezing. Vooral bij de instabiele, comminutieve fracturen in deze regio is de kans groot op mal-/non-union. De behandeling bestaat uit een intramedullaire grendelpen (zie . figuur 12.17) of een plaatosteosynthese (. figuur 12.18). Nabehandeling. De nabehandeling van de verschillende typen proximale femurfracturen is sterk afhankelijk van het type fractuur, de gekozen behandeling en de instrueerbaarheid van de patiënt. Prothetische vervanging heeft het voordeel dat direct postoperatief volledige belasting mogelijk is. In het algemeen zal bij voldoende stabiliteit van de fixatie gestart kunnen worden met onbelaste mobilisatie. De periode van onbelast/partieel belast mobiliseren hangt ook sterk samen met de algehele conditie en instrueerbaarheid van de patiënt. In het algemeen kan het been na 6 tot 12 weken volledig belast worden.
169 12.4 • Femurschachtfracturen
12
De sociaaleconomische gevolgen van collumfracturen zijn enorm: in 2003 bedroegen de totale kosten voor collumfracturen 421 miljoen euro. Tien jaar daarvoor was dit nog de helft, en deze lijn zet zich voort. Van alle ziekenhuisopnamen is 3% in verband met een collumfractuur; op een orthopedische afdeling is dit wel 20%. Het sterfterisico in het ziekenhuis is 6-11%. Na 4 maanden is 31% van de patiënten nog bedlegerig. Ook op de kwaliteit van leven wordt enorm ingeleverd: de schattingen voor Nederland lopen uiteen van 30.000 tot 60.000 voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren.
12.4 Femurschachtfracturen 12.4.1 Evaluatie
. Figuur 12.18 Subtrochantaire fractuur behandeld met osteosynthese. Dergelijke fracturen kunnen ook bij jongvolwassenen optreden als gevolg van hoogenergetische letsels, waarbij een aanzienlijke dislocatie kan optreden.
Intermezzo 12.1 ‘We enter life through the brim of the pelvis and leave through the neck of the femur’ Mevrouw Jansen is 84 jaar en glijdt op een ochtend uit over het douchematje. Ze woont nog zelfstandig in een aanleunwoning, heeft atriumfibrilleren en krijgt al een aantal jaren benzodiazepinen. Onlangs heeft ze een keer haar pols gebroken. Enkele uren na haar val wordt ze door de buurvrouw gevonden, verward en ontdaan. In het ziekenhuis blijkt ze een mediale collumfractuur te hebben. Binnen 24 uur wordt ze geopereerd en krijgt ze een kop-halsprothese. De dagen na de operatie is ze erg verward, herkent haar kinderen niet en wil niet eten en drinken. Medebehandeling door de geriater en psychiater volgt. De mobilisatie verloopt zonder duidelijke reden erg moeizaam; mevrouw Jansen kan niet zelfstandig lopen. Ze kan niet naar haar aanleunwoning terug en gaat verder revalideren in het verpleegtehuis, waar ze 3 maanden verblijft. Uiteindelijk kan ze terug naar de aanleunwoning, waar ze 6 weken later in haar slaap overlijdt. Eerdere behandeling van haar ongetwijfeld aanwezige osteoporose en het voorschrijven van een heupbeschermer hadden haar lot misschien kunnen veranderen.
Femurschachtfracturen ontstaan meestal na hoogenergetische trauma’s of draailetsels. Een van de belangrijkste gevolgen van een femurschachtfractuur is bloedverlies, dat kan oplopen tot 3 liter. Ondanks dit omvangrijke bloedverlies is een gesloten femurfractuur bij een polytraumapatiënt vrijwel nooit de oorzaak van hypovolemie. Bilaterale fracturen hebben een zeer groot risico op systemische complicaties zoals ARDS. Bij ongeveer 50% van de femurfracturen bestaat een begeleidend knieband-/meniscus-/kraakbeenletsel! De ernst en uitgebreidheid van deze begeleidende knieletsels wordt initieel vaak miskend, als er geen gericht onderzoek naar wordt gedaan onder anesthesie. De diagnose wordt dan helaas vaak weken tot maanden na het ongeval gesteld. Een femurhalsfractuur komt bij 3% van de patiënten met een femurschachtfractuur voor en wordt vaak gemist (30%). Ook hier is gericht radiologisch onderzoek noodzakelijk. Naar begeleidende vaat- en zenuwletsels moet actief worden gezocht. Beide zijn zeldzaam en ontstaan vooral bij penetrerende letsels. Kenmerken van arteriële letsels zijn onder andere distale ischemie, een toenemend of pulserend hematoom en onverklaarde hypotensie. 12.4.2 Behandeling
Femurfracturen bij polytraumapatiënten moeten binnen 24 uur worden gestabiliseerd om de verpleegbaarheid te vergroten en het risico op het optreden van ARDS zo veel mogelijk te beperken. In die gevallen wordt vaak gekozen voor een externe fixatie als tijdelijke, snelle behandeling. Na stabilisatie van de patiënt volgt dan een uitgestelde, definitieve behandeling. Bij open fracturen worden zo spoedig mogelijk intraveneuze antibiotica toegediend, een wondtoilet verricht en vindt stabilisatie plaats met een intramedullaire pen of externe fixateur. De behandeling van femurschachtfracturen is altijd operatief. Conservatieve behandeling in de vorm van tractie werd vroeger vaak toegepast. Hoewel vrijwel altijd consolidatie wordt bereikt, is er zeer gebrekkige controle over de asstand, rotatie en lengte, en is een lange opnameduur noodzakelijk. Uiteindelijk ontstaat vaak een blijvende bewegingsbeperking van de knie.
170
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
via een kleine benadering open repositie worden geprobeerd. Door proximale en distale vergrendeling zijn de fractuurlengte en rotatie gestabiliseerd. De intramedullaire pen kan direct in het mergkanaal worden geplaatst (ongeboorde pen) of nadat het mergkanaal tot een grotere diameter is opgeboord. Opboren leidt tot een snellere consolidatie en minder non-union. Mobilisatie en oefentherapie kunnen direct postoperatief plaatsvinden. Ook voor comminutieve femurschachtfracturen met verkorting en voor sommige pathologische fracturen (. figuur 12.20) is de intramedullaire techniek ideaal, aangezien de lengte hersteld kan worden. Meestal wordt de pen van proximaal ingebracht (anterograad), soms vanuit de knie naar proximaal (retrograad). Er is geen indicatie voor het routinematig verwijderen van de mergpen. Het proximale femur is ook een bekende voorkeurslokalisatie voor metastasen die kunnen leiden tot een pathologische fractuur of een pijnlijke dreigende fractuur. Bij een dreigende fractuur, met een metastase > 2,5 cm of met > 50% cortexdestructie, bestaat er een indicatie voor profylactische behandeling. Profylactische stabilisatie gaat met minder mortaliteit en complicaties gepaard dan een operatieve behandeling van pathologische fracturen. In het algemeen kan worden gesteld dat niet zozeer de levensverwachting een maatstaf moet zijn voor operatieve behandeling, maar meer de kwaliteit van leven. Metastasen die gevoelig zijn voor radiotherapie, moeten preof postoperatief radiotherapeutisch worden behandeld. Radiotherapie heeft weinig of geen effect op de wekedelengenezing. Wel wordt de incorporatie van donorbot of eigen bot negatief beïnvloed. Voor de overbrugging van botdefecten heeft botcement derhalve de voorkeur.
12 . Figuur 12.19 Laterale collumfemorisfractuur en femurschachtfractuur, behandeld met intramedullaire osteosynthese. Afhankelijk van de plaats en uitgebreidheid van de fractuur kan proximaal en/of distaal worden vergrendeld. Door vergrendeling proximaal en distaal worden inzakking en verlies van lengte voorkomen. Vergrendeling geeft bovendien rotatiestabiliteit.
De operatieve behandeling bestaat uit de volgende mogelijkheden: 55 plaatosteosynthese; 55 intramedullaire osteosynthese; 55 externe fixatie. In het verleden werd meestal een plaatosteosynthese uitgevoerd, omdat de toen bestaande mergpennen onvoldoende stabiliteit boden. Plaatosteosynthese biedt de mogelijkheid tot anatomische repositie en een oefenstabiele osteosynthese. Een begeleidend vaatletsel kan tegelijkertijd worden behandeld. Nadelen zijn de uitgebreide benadering met devitalisatie, hoger infectierisico, materiaalbreuk en vertraagde consolidatie. Dankzij sterk verbeterde intramedullaire osteosynthesetechnieken heeft de plaatosteosynthese nog slechts een beperkte plaats bij de behandeling van femurschachtfracturen. Gesloten repositie en intramedullaire osteosynthese is tegenwoordig de techniek van keuze (. figuur 12.19). Indien gesloten repositie niet mogelijk is, kan
12.4.3 Complicaties
Het infectierisico bij een intramedullaire osteosynthese is ongeveer 1%. Tijdelijke erectiele disfunctie bij mannen kan ontstaan door gebruik van de tractietafel. Bij vertraagde consolidatie kan de pen gedynamiseerd worden door een of meerdere grendelschroeven te verwijderen. Bij non-union van de fractuur (2%) kan de mergholte worden opgeboord en kan een grotere maat mergpen worden geplaatst. Hoewel vrijwel altijd consolidatie wordt bereikt, houdt een aanzienlijk deel van de patiënten toch functionele problemen. Naast een blijvend krachtsverlies in het been (bij ongeveer 30% van de patiënten) bestaan vaak rotatiestoornissen, beenlengteverschil en persisterende heup- en knieklachten. Heupklachten worden vaak veroorzaakt door ectopische botvorming en abductorzwakte. De rotatie is ondanks alle moderne doorlichtingstechnieken moeilijk peroperatief vast te stellen en rotatiefouten komen dan ook frequent voor. Indien dit direct postoperatief wordt opgemerkt, kan bij gebruik van een mergpen de rotatiefout nog worden gecorrigeerd door wisselen van de vergrendelingsschroeven.
171 12.5 • Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen
. Figuur 12.21 Een supracondylaire distale femurfractuur bij een totale knieprothese. We spreken dan van een periprothetische fractuur, waarbij meestal sprake is van ernstige osteoporose. Dergelijke fracturen zijn lastig te behandelen vanwege de osteoporose. Naast het femur is ook de fibulakop gebroken. . Figuur 12.20 Een pathologische femurfractuur ten gevolge van een longmetastase. Ook dergelijke fracturen kunnen goed behandeld worden met een mergpenosteosynthese.
>> Kernpunten 55 Bij 50% van de femurschachtfracturen komt begeleidend letsel van de knie voor. 55 De behandeling van keuze van femurschachtfracturen is een mergpenosteosynthese. 55 Na een femurschachtfractuur houdt 30% van de patiënten krachtsverlies in het been. 55 Rotatiefouten komen frequent voor.
12.5 Supracondylaire en intercondylaire
femurfracturen
Supracondylaire femurfracturen zijn extra-articulaire fracturen rond het condylenblok van de knie. Deze fracturen komen vooral voor bij ouderen met osteoporotische botten, bijvoorbeeld rond een totale knieprothese (. figuur 12.21). Ook jonge patiënten na hoogenergetische traumata kunnen een dergelijke fractuur oplopen. Het distale fragment kan T- of Y-vormige uitlopers hebben naar intra-articulair (. figuur 12.22), waardoor een intercondylaire fractuur ontstaat. Het distale fractuurfragment wordt meestal in flexie getrokken door de spieren. Daardoor is conservatieve behandeling meestal onmogelijk, omdat onvoldoende repositie kan worden bereikt. Vrijwel altijd zijn operatieve repositie en inwendige fixatie noodzakelijk. Fracturen van de femurcondylen zijn per definitie intra-articulair en worden altijd operatief behandeld.
. Figuur 12.22 Intra-articulaire T- of Y-vormige supracondylaire femurfractuur. Vrijwel altijd is osteosynthese noodzakelijk.
12
172
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
m. rectus femoris
quadricepspees
patella
patellapees
. Figuur 12.23 Rupturen van het extensorapparaat: m. rectus femoris, quadricepspees, patella en patellapees.
12
12.6 Letsels van de knie 12.6.1 Quadriceps- en patellapeesruptuur
De pees van de samengestelde m. quadriceps is één van de sterkste in het menselijk lichaam en een ruptuur treedt zelden op. Quadricepspeesrupturen ontstaan vooral bij patiënten ouder dan 50 jaar door degeneratieve veranderingen, vaak in combinatie met systeemaandoeningen zoals reuma of diabetes. Ook een plotselinge contractie kan het extensorapparaat van de knie in- of afscheuren. De afscheuring kan op het niveau van de m. rectus femoris of van de quadricepspees gelokaliseerd zijn (. figuur 12.23). De patiënt hoort een luide knal, ervaart heftige pijn en kan het been niet goed strekken of belasten. Bij onderzoek kan proximaal van de patella soms een kuiltje worden gepalpeerd. Volledige afscheuring van het extensorapparaat wordt gekenmerkt door de onmogelijkheid het been gestrekt te heffen. In veel gevallen zal de ruptuur echter incompleet zijn en kan de knie nog wel met enige moeite worden gestrekt. Bij een degeneratieve ruptuur kan een haemarthros ontbreken. Bij twijfel over de diagnose kan een echografie of MRI zekerheid verschaffen. Rupturen van de m. rectus femoris worden conservatief behandeld met ijsapplicatie. Het defect zal persisteren, maar dit heeft zelden functionele gevolgen. Een ruptuur van het quadricepsapparaat gaat vaak gepaard met een patellafractuur. De ruptuur wordt dan operatief gehecht. Rupturen van de patellapees ontstaan door een geforceerde flexiebeweging. Hierbij kan ook een avulsiefractuur van de on-
. Figuur 12.24 Patella bipartita. Dit is een aangeboren vormvariant van de knieschijf, waarbij deze niet als een geheel, maar meestal uit twee of soms meerdere delen is aangelegd. De differentiaaldiagnose met een patellafractuur kan dan lastig zijn.
derpool van de patella ontstaan. Een ruptuur van de patellapees wordt altijd operatief behandeld. 7 H. 28 voor de bespreking van kruisbandletsels en letsels van de collaterale banden van de knie. 12.6.2 Patellafracturen
De patella is het grootste sesambeen in ons lichaam, met bovendien de dikste kraakbeenlaag, tot wel 1 cm. Patellafracturen ontstaan door een klap aan de voorzijde van de knie of een plotselinge spiercontractie. Er zijn veel soorten patellafracturen, van een eenvoudige dwarse fractuur met twee fragmenten, tot een zeer comminutieve fractuur. In sommige gevallen kan de differentiaaldiagnose met een aangeboren variant van de knieschijf, de patella bipartita, nog wel eens lastig zijn (. figuur 12.24). Minimaal gedislokeerde fracturen, met < 1 mm niveauverschil op het kraakbeenoppervlak, kunnen conservatief worden behandeld. Deze behandeling bestaat uit gips of brace met gestrekte knie, gedurende 4-6 weken, gevolgd door een bracebehandeling en oefentherapie. Door de grote krachten die het
173 12.6 • Letsels van de knie
a
b
c
12
12.6.3 Patellaluxaties
De patella kan dislokeren door een plotselinge draaibeweging van de knie in lichtgebogen stand, bijvoorbeeld tijdens dansen. Patellaluxaties komen regelmatig voor bij meisjes, vooral in combinatie met hypermobiliteit. Meestal is de patella bij het eerste bezoek al spontaan gereponeerd. Bij onderzoek is de knie sterk gezwollen en kan de patella naar lateraal geluxeerd staan. Het mediale retinaculum van de knie is drukgevoelig, omdat het gescheurd of overrekt is. Radiologisch onderzoek is altijd noodzakelijk om begeleidende osteochondrale letsels uit te sluiten. De behandeling bestaat uit repositie van de patella, indien deze nog niet spontaan gereponeerd is. Bij een forse haemarthros kan de knie geaspireerd worden. De knie wordt gedurende 4 weken geïmmobiliseerd in gips om het mediale retinaculum te laten genezen. Bij een hypermobiliteit kan de immobilisatie tot 6 weken worden uitgebreid. Na verwijdering van het gips volgt oefentherapie om de functie van de m. quadriceps en m. vastus medialis te optimaliseren. Is er een osteochondraal fragment aanwezig, dan moet artroscopie worden verricht en wordt het losse fragment gefixeerd of verwijderd. Patellaluxaties kunnen habitueel worden, waardoor bij een steeds geringer trauma een luxatie ontstaat. De kans hierop is vergroot bij X-benen. Voor de behandeling hiervan, 7 H. 28. 12.6.4 Luxatie van het kniegewricht
. Figuur 12.25 Patellafractuur, behandeld met een cerclagetechniek. Met deze techniek worden trekkrachten omgezet in compressiekrachten. Deze behandeling maakt snelle oefentherapie mogelijk.
quadricepsapparaat uitoefent op de knie, kan een minimaal gedislokeerde fractuur verder worden verplaatst. Zorgvuldige radiologische controle in de eerste weken is dan ook aangewezen. Gedislokeerde fracturen worden altijd operatief behandeld, waarbij gestreefd wordt naar anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak en het extensorapparaat. Op de achterzijde van de patella worden enorme schuifkrachten uitgeoefend, waardoor elke onregelmatigheid van het kraakbeen van de patella in een later stadium artrose zal veroorzaken. Fixatie kan worden verricht met schroeven of een zogenoemde cerclage, ook wel ‘zuggurtung’ genoemd (. figuur 12.25). Na een stabiele osteosynthese kan direct postoperatief worden begonnen met oefentherapie van de knie. De behandeling van osteochondrale fragmenten is afhankelijk van de grootte van het fragment en bestaat uit refixatie of resectie. Een indicatie voor (gedeeltelijke) patellectomie is slechts bij hoge uitzondering aanwezig. Alhoewel de beweeglijkheid van de knie zich vaak redelijk goed herstelt, houdt een groot deel van de patiënten toch een geringe flexie- en extensiebeperking over. Bovendien is er vaak sprake van een duidelijke afname in de extensiekracht.
Traumatische luxaties van het kniegewricht zijn zeldzame, zeer ernstige, hoogenergetische letsels. Dergelijke letsels worden gekenmerkt door uitgebreid wekedelenletsel, waarbij ten minste drie van de vier kniebanden gescheurd zijn. De luxatie kan in elke denkbare richting plaatsvinden, maar in circa 50% is de luxatie in het ziekenhuis al spontaan opgeheven. De diagnose wordt dan ook nogal eens gemist, waardoor de frequent voorkomende begeleidende vaatletsels (30-50%) ook gemist worden. Ook naar neurologisch letsel, vooral van de n. peroneus communis, (25%) en fracturen (60%) moet actief gezocht worden. Dit soort letsels vormt een orthopedisch spoedgeval en bij de behandeling heeft het vroegtijdig herkennen en behandelen van arteriële letsels de hoogste prioriteit. Chirurgisch herstel van gelaedeerde kruisbanden en collaterale banden heeft mogelijk een betere prognose dan primaire conservatieve behandeling van deze bandletsels. Vrijwel altijd blijft de knie echter stijver en de prognose is meestal matig. >> Kernpunten 55 Een ruptuur van het extensorapparaat leidt tot het onvermogen het been actief te strekken. 55 Veel rupturen zijn partieel en kunnen conservatief worden behandeld. 55 Een ruptuur van de patellapees moet altijd operatief worden behandeld. 55 Patellaluxaties ontstaan vaak bij meisjes met hypermobiliteit. 55 Patellafracturen moeten in de meeste gevallen operatief worden behandeld.
174
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
a
b
. Figuur 12.27 a: Laterale tibiaplateaufractuur met fibulafractuur en mediale bandlaesie. b: Osteosynthese en bottransplantatie bij een laterale tibiaplateaufractuur. Gestreefd wordt naar een zo anatomisch mogelijk herstel van het kraakbeenoppervlak.
12
. Figuur 12.26 Een comminutieve crurisfractuur op meerdere niveaus wordt een segmentale fractuur genoemd. De behandeling van een dergelijke zeer instabiele fractuur vindt bij voorkeur plaats met een mergpenosteosynthese. De zeer comminutieve fibulafractuur hoeft niet gefixeerd te worden en geneest vrijwel altijd spontaan.
12.7 Fracturen van het onderbeen 12.7.1 Inleiding en classificatie
Fracturen van het onderbeen kunnen op elk denkbaar niveau en in elke denkbare vorm voorkomen. Naast fracturen van de schacht kunnen ook proximale en distale fracturen met intraarticulaire uitbreiding naar de knie of enkel ontstaan. De proximale fracturen worden tibiaplateaufracturen genoemd, de distale pilontibialefracturen. Geïsoleerde fracturen van alleen de tibia of fibula komen weinig voor; meestal zijn er gecombineerde fracturen van de tibia en fibula, de zogenoemde crurisfracturen. Deze komen frequent voor en ontstaan meestal door een indirect trauma, bijvoorbeeld tijdens sportbeoefening. De voet staat gefixeerd terwijl het lichaam een draaibeweging maakt, waardoor een spiraalvormige breuk ontstaat, met een relatief gering wekedelenletsel. Bij dit soort torsieletsels breekt de fibula op een ander niveau dan de tibia. Bij verkeersongevallen is juist sprake van een hoogenergetisch letsel, waardoor sterk comminutieve fracturen met een uitgebreid wekedelenletsel kunnen ontstaan. De tibia en fibula breken dan meestal op hetzelfde niveau. We spreken van segmentale fracturen, als er een tibiafractuur op meerdere niveaus aanwezig is (. figuur 12.26). Voor de behandeling en prognose van alle tibiafracturen geldt, dat de ernst van het wekedelenletsel een van de allerbe-
langrijkste prognostische factoren is. Zowel gesloten als open crurisfracturen kunnen met een ernstig wekedelenletsel gepaard gaan. De aard en uitgebreidheid van deze wekedelenverwonding in combinatie met het fractuurtype bepalen de keuze van behandeling. Gezien de vele behandelingscombinaties worden hier slechts de hoofdlijnen besproken. 12.7.2 Fracturen van het tibiaplateau
Dit type fractuur ontstaat meestal door een plotselinge krachtinwerking op de laterale of soms op de mediale zijde. Als de kracht van lateraal inwerkt, kan in eerste instantie de mediale collaterale band inscheuren. Is de kracht nog groter, dan kan ook een impressiefractuur van het laterale tibiaplateau ontstaan (. figuur 12.27). Bij 5-40% van de patiënten komt een begeleidend bandletsel voor van de mediale band of voorste kruisband. Begeleidend letsel van de meniscus komt frequent voor, en soms is een deel van de meniscus in de fractuur geklemd. Door een varustrauma kan ook een overrekking van de n. peroneus optreden. De aard en de uitgebreidheid van de fracturen zijn zeer verschillend. Het laterale tibiaplateau kan als één geheel zijn afgescheurd, maar er kan ook een comminutieve fractuur van het gehele tibiaplateau voorkomen. Meestal is er een impressie van een deel van het kraakbeen, die met conventioneel radiologisch onderzoek moeilijk is vast te stellen. Vrijwel altijd is een CT-scan noodzakelijk (. figuur 12.28). De behandeling is gericht op het verkrijgen van een optimale functie, herstel van het kraakbeenoppervlak en fractuurstabiliteit. Incidenteel kan een stabiele, nagenoeg niet-gedislokeerde fractuur conservatief behandeld worden. Een fractuur die uit een of meer grote fragmenten bestaat, zal operatief gereponeerd en gefixeerd worden. Impressie van het kraakbeenoppervlak kan van distaal uit worden opgeklopt, zodat niveauherstel van het kraakbeenoppervlak ontstaat (zie . figuur 12.27). Dit kan artroscopisch gecontroleerd worden. De restholte wordt met spongieus bot of biomateriaal opgevuld. Bij dit type fracturen is het
175 12.7 • Fracturen van het onderbeen
12
. Figuur 12.28 CT-scan van een laterale tibiaplateaufractuur. De ernst en uitgebreidheid van het letsel wordt vaak pas duidelijk zichtbaar met een CT-scan.
percentage wondcomplicaties groot, vooral bij een plaatosteosynthese aan de mediale zijde van het tibiaplateau, waar weinig wekedelenbedekking aanwezig is. Bij sterk comminutieve fracturen of uitgebreid wekedelenletsel is anatomisch herstel nagenoeg onmogelijk of riskant en kan een behandeling met een overbruggende externe fixateur worden ingesteld (. figuur 12.29). De behandeling is dan vooral gericht op het verkrijgen van consolidatie van de fractuur en herstel van functie. Op een later tijdstip kan bij artrotische klachten een totale knieartroplastiek worden overwogen. Bij persisterende instabiliteit van de knie of een standafwijking van > 5° is de kans op posttraumatische artrose aanzienlijk verhoogd. 12.7.3 Open fracturen
Bij een open fractuur wordt de wond zo snel mogelijk steriel bedekt en wordt gestart met antibiotica in afwachting van de definitieve behandeling. Als het wekedelenletsel klein en beperkt is, heeft dit meestal geen directe invloed op de behandeling. Bij een uitgebreid wekedelenletsel wordt een gecombineerde fractuuren wekedelenbehandeling ingesteld. De behandeling van de weke delen heeft hierbij prioriteit boven de fractuurbehandeling. Ruime resectie van alle avitale weefsel en bot is noodzakelijk. Vervolgens moet een plan gemaakt worden voor een (plastisch-) reconstructieve ingreep van de weke delen. Om dit mogelijk te maken dient ook de fractuur gestabiliseerd te worden. Vroeger werd meestal voor een externe fixateur gekozen; tegenwoordig wordt meestal een intramedullaire osteosynthese verricht, met beter resultaat en meer mogelijkheden voor de plastisch chirurg. Meestal is een gesteelde of vrij gevasculariseerde spiertranspositie met aansluitend huidbedekking noodzakelijk. Door de zeer oppervlakkige ligging van de tibia, met minimale wekedelenbedekking, is adequate bedekking essentieel voor een goede fractuurgenezing. Blootliggend bot geneest slecht.
. Figuur 12.29 Behandeling van een comminutieve tibiaplateaufractuur met distale uitbreiding door middel van een externe fixateur. Deze behandeling is vooral geïndiceerd bij patiënten met een zeer kwetsbare huid of reeds bestaande wekedelenproblemen, die geen uitgebreide osteosynthese kunnen ondergaan.
Amputaties bij ernstige wekedelenletsels zijn zelden direct geïndiceerd, behalve als er ook sprake is van onherstelbare ischemie. 12.7.4 Crurisfracturen
Bij crurisfracturen met slechts een gering wekedelenletsel is een scala aan behandelingen mogelijk. Zowel voor een operatieve als voor een conservatieve behandeling is een indicatiegebied aanwezig (. figuur 12.26). De indicatie voor conservatieve fractuurbehandeling geldt vooral de stabiele, dwarse of spiraalvormige diafysaire fracturen met weinig verplaatsing (. figuur 12.30). In eerste instantie wordt een bovenbeengips aangelegd. Zodra de initiële zwelling is afgenomen, kan een goed gemodelleerd onderbeengips worden aangelegd, later gevolgd door een loopkoker of afneembare brace. Gemiddeld treedt na 12 tot 15 weken consolidatie op. Het grootste probleem bij deze vorm van conservatieve behandeling is het toegenomen risico op non- en mal-union en de (soms blijvende) stijfheid van de enkel. Tegenwoordig wordt steeds vaker gekozen voor een intramedullaire osteosynthese, vooral bij de diafysaire fracturen (. figuur 12.26). Door proximale en distale vergrendeling is een grotere stabiliteit te verkrijgen, zodat ook fracturen met proximale of distale uitbreiding met een intramedullaire osteosynthese behandeld kunnen worden. Intramedullaire pennen kunnen direct in de mergholte worden ingebracht, of na opboren van de mergholte. Opboren resulteert in een snellere botgenezing. Periarticulaire fracturen kunnen doorgaans onvoldoende
176
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
maisonneuvefractuur
enkelfractuur . Figuur 12.30 Een lange, spiraalvormige geïsoleerde tibiafractuur. Deze fractuur werd probleemloos conservatief behandeld. Los van welke behandeling men kiest, geeft de intacte fibula een verhoogd risico op non-union. De fibula fungeert als een soort inwendige spalk, waardoor onvoldoende compressie en vertraagde consolidatie kan optreden.
12
worden gestabiliseerd met intramedullaire osteosynthese. De klassieke plaatosteosynthese is in dergelijke gevallen zeker nog geïndiceerd. Bovendien zijn tegenwoordig allerlei anatomisch gevormde platen, en minimaal invasieve technieken voor plaat osteosynthese beschikbaar. 12.7.5 Geïsoleerde tibia- en fibulafracturen
Geïsoleerde tibiafracturen (. figuur 12.30) kunnen ontstaan na een direct trauma of door vermoeidheid. Dit laatste wordt waargenomen bij langeafstandslopers en balletdansers, bij wie de fractuur het gevolg is van repeterende stress. Een geïsoleerde tibiafractuur geneest meestal slechter dan een crurisfractuur, omdat de ‘staande’, niet-gefractureerde fibula als een soort interne spalk fungeert. Daardoor treedt ter plaatse van de fractuur minder compressie op, waardoor een vertraagde consolidatie van de tibia kan ontstaan. De behandeling is nagenoeg identiek aan die van de crurisfractuur. Indien er neiging tot vertraagde consolidatie bestaat, kan resectie van ongeveer 1 cm fibula worden uitgevoerd, zodat ter plaatse van de tibiafractuur weer voldoende compressie ontstaat. Een geïsoleerde fibulafractuur kan op dezelfde wijze ontstaan als een geïsoleerde tibiafractuur. Daarnaast komt dit type fractuur ook voor bij draailetsels, waardoor een spiraalvormige breuk in de fibula kan ontstaan. Als een proximale fibulafractuur gepaard gaat met een enkelfractuur of mediaal bandletsel, spreekt men van een maisonneuvefractuur (. figuur 12.31). Herkenning hiervan is belangrijk, omdat dit letsel vrijwel altijd ope-
. Figuur 12.31 Maisonneuvefractuur: een proximale geïsoleerde fibulafractuur, in combinatie met een enkelfractuur.
ratief moet worden behandeld, met herstel van de syndesmose. Bij elke fibulafractuur wordt radiologisch onderzoek van de enkel uitgevoerd om dergelijke letsels uit te sluiten en de congruentie van de enkelvork te beoordelen. Het maisonneuveletsel is vergelijkbaar met de monteggia- en galeazzifracturen van de onderarm. De behandeling van geïsoleerde fibulafracturen die het gevolg zijn van een direct trauma is vrijwel altijd conservatief. Als de fractuur niet of minimaal gedislokeerd is, is meestal geen immobilisatie nodig. 12.7.6 Distale tibiafracturen
Distale tibiafracturen met intra-articulaire uitbreiding worden pilontibialefracturen genoemd. Dergelijke fracturen ontstaan meestal door een zeer grote axiaal inwerkende kracht. Deze complexe fracturen worden gekenmerkt door: 55 intra-articulaire uitbreiding, vaak comminutief; 55 wekedelenletsel; 55 metafysair botverlies; 55 begeleidende fibulafractuur. De behandeling van deze fracturen is gericht op een optimale functie en preventie van degeneratieve afwijkingen. Minimaal gedislokeerde fracturen kunnen conservatief worden behandeld. Gedislokeerde fracturen (. figuur 12.32) worden operatief behandeld. Dergelijke fracturen zijn complex en gaan
177 12.8 • Letsels van de enkel
12
. Figuur 12.33 De knijptest volgens Thompson bij een achillespeesruptuur. Ter plaatse van de ruptuur is een kuiltje zichtbaar. Bij een ruptuur beweegt de voet niet als men in de kuit knijpt.
. Figuur 12.32 a: Een zeer comminutieve pilonfractuur. b: Deze fractuur werd behandeld met open repositie en osteosynthese, waarbij een zeer fraai anatomisch herstel is bereikt.
met een hoog complicatierisico gepaard. Beperkte wekedelenbedekking en uitgebreide dissectie leiden tot een hoog infectierisico, zodat zo minimaal mogelijke wekedelendissectie verricht moet worden. Tijdelijke externe fixatie om de weke delen tot rust te brengen, gevolgd door (minimaal invasieve) osteosynthese is de meest toegepaste techniek. 12.7.7 Complicaties van onderbeenfracturen
De complicaties van crurisfracturen zijn nog altijd aanzienlijk. Voor de bespreking van de meeste complicaties in het algemeen, 7 H. 7. Vertraagde consolidatie (6-9 maanden), non-union (> 9 maanden) en mal-union komen bij circa 15% van de patiënten voor. Als de botgenezing na intramedullaire osteosynthese vertraagd is, kan de pen gedynamiseerd of verwisseld worden. Circa 50% van de patiënten heeft na een intramedullaire osteosynthese persisterende kniepijn die vaak niet of niet volledig herstelt na verwijderen van de mergpen. Een bijzondere complicatie is het compartimentsyndroom, dat bij circa 2% van de crurisfracturen voorkomt. Hoewel het zeldzaam is, zijn de consequenties vaak dramatisch, indien niet vroegtijdig herkend (7 H. 7). Wekedelenproblemen zijn het grootst bij de proximale en distale fracturen in het onderbeen. Beide typen zijn intra-articulaire fracturen met vaak aanzienlijke kans op artrose. >> Kernpunten 55 Adequate wekedelenbedekking is essentieel voor een goede fractuurgenezing van een onderbeenfractuur. 55 Indien mogelijk worden onderbeenfracturen behandeld met een intramedullaire osteosynthese. 55 Geïsoleerde tibiafracturen hebben een slechtere genezingstendens.
55 Proximale en distale tibiafracturen zijn meestal intraarticulair verlopende fracturen die behandeld worden met anatomische repositie en osteosynthese. 55 Proximale en distale tibiafracturen worden gekenmerkt door een hoog complicatierisico.
12.8 Letsels van de enkel 12.8.1 Achillespeesruptuur
Een achillespeesruptuur kan ontstaan door een plotselinge dorsiflexiebeweging, waarbij de m. triceps surae wordt aangespannen. Dergelijke bewegingen zijn karakteristiek voor sporters en kunnen ontstaan na uitwijkende bewegingen, een val of een trap in een kuiltje. Meestal betreft het oudere, ongeoefende sporters, die directe pijn in de kuit ervaren en niet meer kunnen lopen. Karakteristiek is het gevoel dat de patiënt ervaart, namelijk alsof hij van achteren op zijn hiel of been wordt getrapt. De ruptuur, meestal 2-4 cm boven de insertie op de calcaneus, ontstaat op basis van weefseldegeneratie. De klinische diagnose is eenvoudig te stellen met de knijptest (test van Thompson; . figuur 12.33): bij knijpen in de kuit spant de achillespees normaliter aan en treedt plantaire flexie van de voet op. Als de achillespees geruptureerd is, treedt geen plantaire flexie op. Een addertje onder het gras is dat actieve plantaire flexie van de voet ook kan worden verzorgd door de m. plantaris of door de diepe teenflexoren. Bij een volledige ruptuur van de achillespees kan de patiënt echter niet op zijn tenen lopen. Ook wordt vaak een karakteristiek kuiltje gevoeld ter plaatse van de ruptuur. Wanneer de ruptuur proximaal gelokaliseerd is, kan de diagnose lastig zijn en kan aanvullend echografisch onderzoek duidelijkheid verschaffen. De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn en is gericht op het bij elkaar brengen van de – rafelige – uiteinden van de achillespees. De conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de voet in spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele weken
178
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
lig. tibiofibulare anterius lig. tibiofibulare posterius lig. talofibulare posterius
lig. talofibulare anterius
lig. calcaneofibulare
. Figuur 12.34 De belangrijkste laterale enkelbanden: lig. tibiofibulare anterius, lig. talofibulare anterius, lig. tibiofibulare posterius, lig. talofibulare posterius en lig. calcaneofibulare. Het laterale complex zorgt meer voor de geleiding van de bewegingen.
12
wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan uiteindelijk een tapebehandeling worden ingesteld. Operatief herstel bestaat uit het direct of indirect bij elkaar brengen van de geruptureerde uiteinden van de achillespees. De nabehandeling is in grote lijnen gelijk aan de conservatieve behandeling. Na een conservatieve behandeling is de kans op een re-ruptuur iets groter en de plantairflexiekracht ook licht verminderd. Bij operatieve behandeling bestaat de kans op letsel van de n. suralis en een infectiekans. Fysiotherapie, gericht op vermindering van de zwelling, kan aangewezen zijn na verwijdering van gips of tape. Te agressieve oefentherapie moet echter worden vermeden tot de patiënt een redelijke enkelfunctie heeft. In deze periode mag ook geen actieve sport worden beoefend. Het totale herstel duurt lang en beslaat minimaal 4 maanden. >> Kernpunten 55 Een achillespeesruptuur ontstaat meestal door degeneratie. 55 De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn. 55 Operatieve behandeling geeft een verminderde kans op re-ruptuur.
12.8.2 Acute enkelbandletsels
Inleiding
Het acute enkelletsel is een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Per jaar worden ongeveer 570.000 sportblessures van de enkel vastgesteld. Hiervan wordt circa de helft medisch behandeld en 40% van deze letsels resulteert in blijvende instabiliteit! De prevalentie van enkelfracturen is circa 12%. De kosten van alleen al het acute inversieletsel zijn enorm: circa een half miljard euro per jaar. Ongeveer een derde van de totale economische kosten door sportblessures wordt veroorzaakt door enkeldistorsies. De stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door de mediale en laterale collaterale ligamenten en de syndesmose (. figuur 12.34 en . figuur 12.35). De mediale ligamentcomplexen bestaan uit breed uitgewaaierde, sterke verbindingen. Samen vormen deze het lig. deltoideum. De laterale collaterale banden bestaan uit
a voorste syndesmose lig.talofibulare anterius laterale malleolus lig. calcaneofibulare
mediale malleolus
lig.deltoideum
b malleolus tertius
. Figuur 12.35 De belangrijkste structuren die bij een enkelletsel gelaedeerd kunnen worden: laterale malleolus, mediale malleolus, achterste malleolus (malleolus tertius), lig. talofibulare anterius, syndesmose, mediale enkelband (lig. deltoideum).
een complex van verbindingen tussen de fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het derde ligamentcomplex is de syndesmose, bestaande uit sterke verbindingen aan de voor- en achterzijde tussen tibia en fibula. Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Afhankelijk van het inwerkende trauma en de positie van de voet ontstaat een letsel van één of meer ligamenten. Bij een inversietrauma scheurt het lig. talofibulare anterius als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking kunnen ook het lig. calcaneofibulare en/of het lig. talofibulare posterius scheuren. Daarnaast kan een enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van een, twee of drie malleoli, of met een diastase van het distale tibiofibulaire gewricht: de syndesmose (zie . figuur 12.35). De terminologie die betrekking heeft op het acute enkelbandletsel wordt nogal eens onzorgvuldig gebruikt. Voor een goede begripsbepaling worden hieronder de juiste termen vermeld. 55 Een inversietrauma is een enkelverzwikking die kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een enkelfractuur. 55 Een enkelbanddistorsie is een acuut enkelletsel waarbij het laterale kapselbandapparaat intact is. Er is hooguit sprake van enige oprekking. 55 Bij een enkelbandruptuur is het laterale kapselbandapparaat gescheurd. Het maken van onderscheid tussen een enkelvoudige of meervoudige bandruptuur is niet zinvol.
Onderzoek
Wanneer een patiënt met een acuut enkelletsel voor het eerst wordt onderzocht, is het allereerst van belang om vast te stellen of er aanwijzingen zijn voor een fractuur. Hiervoor worden de ‘Ottawa enkelregels’ gehanteerd. Volgens deze internationaal
179 12.8 • Letsels van de enkel
12
gehanteerde en gevalideerde criteria is radiologisch onderzoek alleen noodzakelijk wanneer: 55 er onvermogen is om vier stappen te lopen; 55 pijn bij palpatie aanwezig is van: 55 de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale of laterale malleolus, of 55 de basis van metatarsale V, of 55 het os naviculare. Indien deze criteria voor radiodiagnostiek worden gehanteerd, wordt ongeveer 44% minder foto’s vervaardigd, terwijl de kans op het missen van een significante fractuur bijzonder klein is. Als een enkelfractuur is uitgesloten, is het van belang om onderscheid te maken tussen een eenvoudige distorsie en een laterale enkelbandruptuur. Binnen 48 uur na het ongeval blijkt lichamelijk onderzoek echter weinig betrouwbaar te zijn. De mate van zwelling is sterk wisselend, terwijl hematoomvorming in de eerste fase nog niet zichtbaar is. Pijn is meestal diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar. Een uitgesteld of herhaald lichamelijk onderzoek (4 tot 7 dagen na het inversietrauma) geeft een veel betrouwbaarder resultaat. Indien sprake is van hematoomvorming, zwelling en lokale drukpijn bij palpatie van de laterale enkelbanden en/of een positieve voorste schuifladetest aanwezig is, is er zeer waarschijnlijk sprake van een ruptuur van het laterale enkelbandcomplex. In alle andere gevallen betreft het een enkeldistorsie.
Behandeling
Bij een enkeldistorsie is geen specifieke behandeling noodzakelijk. Zo nodig kan tijdelijk een zwachtel worden toegepast. De acute behandeling van een enkelbandruptuur is gericht op een snelle afname van pijn en zwelling en bestaat uit het toepassen van ijs en compressie in combinatie met rust en elevatie. Een korte periode (gips)immobilisatie kan hierbij zinvol zijn. De vervolgbehandeling bestaat uit een functionele tapebandage of enkelbrace gedurende 6 weken. Het doel van deze behandeling is een zo snel mogelijk functieherstel. Operatief herstel van de enkelbanden wordt bij hoge uitzondering verricht. Oefentherapie, zo veel mogelijk in de thuissituatie, wordt aanbevolen. Deze is gericht op het verbeteren van de balans en coördinatie, vooral bij sporters. Ook preventief gebruik van een brace of tape bij sporters en zware werkomstandigheden wordt aanbevolen, waarbij het gebruik hiervan wel dient te worden afgebouwd. Bij stagnatie van het herstel na 6 weken vindt opnieuw een evaluatie plaats. Afhankelijk van de aard van de problemen kan verwezen worden naar de fysiotherapeut, bedrijfsarts, sportarts of orthopedisch chirurg. Een duidelijke werkhervattingsstrategie in overleg met de bedrijfsarts kan re-integratie bevorderen. Het aantal restklachten na een enkelbandruptuur is relatief groot: circa 30% van de patiënten heeft 5 jaar na het inversietrauma nog pijnklachten, een instabiel gevoel of zwikt daadwerkelijk. Ongeveer 10% van de patiënten stopt uiteindelijk met sporten als gevolg van de enkelklachten.
Persisterende klachten en begeleidend letsel
Bij een inversietrauma van de enkel kunnen diverse begeleidende letsels ontstaan door geforceerde supinatie van de voet. Een
. Figuur 12.36 Een 35-jarige sporter hield enkelklachten na een inversietrauma. Met deze MRI-scan werd een osteochondraal letsel van de talus vastgesteld, en volgde een artroscopie van de enkel.
belangrijke groep begeleidende letsels zijn de fracturen. Naast enkelfracturen kunnen ook avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan en osteochondrale letsels van de talus (. figuur 12.36). Vaak worden dergelijke letsels niet direct na het trauma vastgesteld, maar worden ze pas ontdekt bij persisterende klachten. Dergelijke letsels kunnen gepaard gaan met blijvende pijn of zwelling. Voor de oorzaken van blijvende klachten na een inversieletsel, 7 H. 30. >> Kernpunten 55 Lichamelijk onderzoek 4 tot 7 dagen na een inversietrauma is het meest betrouwbaar voor het stellen van de diagnose enkelbandruptuur. 55 De ‘Ottawa enkelregels’ leiden tot 44% vermindering van radiodiagnostiek. 55 De behandeling van een enkelbandruptuur bestaat uit functionele tapebandage. 55 Bij 30% van de patiënten bestaan na 5 jaar nog restklachten.
Intermezzo 12.2 Inversieletsel van de enkel: conservatief! Of niet? Per dag ontstaan in Nederland 1600 inversieletsels. De discussie over de diagnostiek is inmiddels gestaakt, en de ‘Ottawa enkelregels’ worden steeds meer toegepast. Door consequente toepassing van deze regels kunnen veel enkelblessures in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en behandeld worden. De discussie over de juiste behandeling woedt echter onverminderd voort. Algemeen wordt een functionele nabehandeling geadviseerd en toegepast.
180
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
Uit een recente meta-analyse van gerandomiseerd klinisch onderzoek (functionele behandeling versus operatieve behandeling) kwam echter naar voren dat de langetermijnresultaten van operatieve behandeling toch beter zijn. Na een operatieve behandeling lijkt het percentage patiënten met persisterende instabiliteitsklachten en/of pijnklachten lager te zijn. De aanzienlijk hogere kosten en het risico op complicaties, zoals dystrofie, infectie en sensibiliteitsstoornissen, zijn een groot nadeel van een primair operatieve behandeling. Daarnaast kan in geval van persisterende instabiliteitsklachten altijd een secundaire enkelbandreconstructie worden uitgevoerd. In de komende jaren zal mogelijkerwijs duidelijk worden welke groep patiënten gebaat is bij een primair operatieve reconstructie en welke groep geholpen is met een functionele nabehandeling.
12.8.3 Enkelfracturen
12
De stabiliteit van de enkelvork wordt mediaal door het lig. deltoideum (. figuur 12.35) en lateraal door de fibula onderhouden. Door de vele soorten inwerkende krachten op de enkel kunnen allerlei vormen van fracturen ontstaan, met combinaties van letsel en dislocatie in nagenoeg elke denkbare richting. De classificatie van enkelfracturen is belangrijk voor de diagnose, maar de huidige standaardclassificatie volgens Lauge-Hansen is te uitgebreid om in het kader van dit hoofdstuk te bespreken. Een oudere, maar eenvoudiger classificatie volgens Weber is gebaseerd op het niveau van de fibulafractuur: 55 A: onder de syndesmose (meestal geen instabiliteit van de enkelvork); 55 B: ter hoogte van de syndesmose; 55 C: boven de syndesmose. De behandeling van enkelfracturen is meestal operatief (. figuur 12.37). Alleen niet-gedislokeerde mediale malleolusfracturen en minimaal (1-2 mm) gedislokeerde laterale malleolusfracturen kunnen uitstekend conservatief worden behandeld. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en een plaat-schroefosteosynthese, waarbij gestreefd wordt naar anatomisch herstel van de enkelvork en een oefenstabiele fixatie. Een minimale shift van de talus kan al verantwoordelijk zijn voor het snel optreden van artrose. Over de behandeling van bepaalde letsels, waaronder fracturen bij ouderen, fracturen van de achterste malleolus en syndesmoserupturen, bestaan nog controversiële meningen. Als de syndesmose verscheurd is, wordt een zogenoemde stelschroef geplaatst (. figuur 12.37b), die meestal verwijderd wordt na ongeveer 9 weken. De nabehandeling van enkelfracturen hangt af van het type fractuur, de stabiliteit van de osteosynthese en de uitgebreidheid van het wekedelenletsel. Bij een oefenstabiele osteosynthese is geen of slechts kortdurende gipsimmobilisatie noodzakelijk en kan snel onbelast worden geoefend. De meest voorkomende complicatie van enkelfracturen is een blijvend beperkte dorsale flexie (10-40%). In verreweg de meeste gevallen leidt dit echter niet tot functionele klachten.
. Figuur 12.37 a: Weber C-fractuur van de enkel, bestaande uit een spiraalvormige fibulafractuur, ruptuur van de syndesmose en ruptuur van de mediale band. b: Na plaatosteosynthese van de fibula en fixatie van de syndesmose ontstaat herstel van de enkelvork. De mediale bandruptuur herstelt zonder operatieve behandeling. De zogenoemde stelschroef, die de syndesmoseruptuur fixeert, wordt na circa 9 weken verwijderd.
>> Kernpunten 55 De classificatie van enkelfracturen is complex door de vele soorten inwerkende krachten. 55 Niet-gedislokeerde malleolusfracturen kunnen conservatief worden behandeld. 55 De meest voorkomende complicatie is een blijvend beperkte dorsale flexie.
12.9 Letsels van de voet 12.9.1 Talusfracturen en -luxaties
De talus vormt een centraal onderdeel van het bovenste en onderste spronggewricht en de middenvoet. De functie van deze gewrichten kan na een letsel van de talus zijn aangetast. De vaatvoorziening van de talus is precair en kan gemakkelijk worden beschadigd (. figuur 12.38). Luxaties en fracturen van de talus zijn dan ook berucht vanwege het optreden van avasculaire necrose. Voor al deze letsels geldt dan ook dat veelvuldig pijn, stijfheid en mal-union optreden. In de talus kunnen de volgende fracturen ontstaan: 55 fracturen van het corpus tali; 55 fracturen door de talushals; 55 osteochondrale fracturen. Een zuivere talusluxatie is uiterst zeldzaam. Dergelijke letsels gaan gepaard met uitgebreide wekedelenbeschadiging, enkelband- en syndesmoserupturen. Repositie onder narcose, gevolgd door immobilisatie moet zo snel mogelijk plaatsvinden vanwege het risico op avasculaire necrose. Talushalsfracturen worden vaak miskend, maar zijn de meest voorkomende fracturen van de talus. Bij een toenemende dislocatie is het risico op
181 12.9 • Letsels van de voet
12
. Figuur 12.39 Calcaneusfractuur, enkele weken na operatie. De fractuurlijn, die intra-articulair doorloopt, is nog duidelijk zichtbaar. Het subtalaire gewricht is niet anatomisch hersteld, wat meestal ook onmogelijk is.
. Figuur 12.38 Fractuur van de talus, op de overgang tussen talushals en corpus.
avasculaire necrose verhoogd, tot wel 100%. Bovendien ontstaat een discongruentie met het subtalaire gewricht. Talusluxaties worden meestal open gereponeerd. Talushalsfracturen en fracturen van het corpus tali worden in zo anatomisch mogelijke positie altijd open gereponeerd en gefixeerd. Osteochondrale fracturen (. figuur 12.36) worden eveneens vaak miskend. Dergelijke letsels ontstaan vaak bij een inversieletsel of enkelfractuur en uiten zich pas later door pijn, slotverschijnselen of artrotische klachten. Worden ze vroeg herkend, bijvoorbeeld door MRI- of CT-scan, dan kan artroscopische verwijdering van losse kraakbeenfragmenten worden uitgevoerd. Grotere fragmenten worden zo mogelijk teruggezet en gefixeerd. >> Kernpunten 55 De talus is een centraal onderdeel van de voet. 55 Talusfracturen moeten zo anatomisch mogelijk worden hersteld. 55 Het risico op avasculaire necrose is groot.
12.9.2 Calcaneusfracturen
Calcaneusfracturen kunnen ontstaan na een val van een hoogte die wordt opgevangen door de hielen. Bij dergelijke letsels kunnen ook andere letsels voorkomen, zoals wervelfracturen (10%) en hiernaar moet actief worden gezocht. Omdat de calcaneus grotendeels is opgebouwd uit spongieus bot, ontstaat een impactie van het bot, waardoor herstel van de vorm moeilijk is. De fractuurverschijnselen zijn meestal eenvoudig te herkennen. Een dag na het letsel ontstaat meestal een karakteristiek hoefijzervormig hematoom rond de calcaneus.
Er kunnen zowel intra-articulaire (80%) als extra-articulaire fracturen voorkomen (. figuur 12.39). Voor een goed inzicht in het verloop van de fractuur is een CT-scan noodzakelijk. Extra-articulaire fracturen ontstaan meestal in het posterieure deel van de calcaneus, waarbij zich een avulsie van de achillespees kan voordoen. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met een verstoring van het subtalaire gewricht. Dit leidt meestal tot hoogteverlies en verbreding van de calcaneus. Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief worden behandeld door repositie en gipsimmobilisatie. Bij intra-articulaire fracturen wordt tegenwoordig steeds vaker uitgesteld operatief ingegrepen, waarbij de operatie na 10-14 dagen plaatsvindt vanwege de zwelling en het risico op infectie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en interne fixatie, aangevuld met een spongiosaplastiek uit de bekkenkam. Dergelijke operaties zijn echter niet eenvoudig en worden vaak gecompliceerd door wondgenezingsstoornissen. Conservatieve behandeling blijft een goede optie bij zeer comminutieve fracturen en bij patiënten met uitgebreide comorbiditeit. In veel gevallen, zowel operatief als conservatief behandeld, ontstaat toch een zekere beschadiging van het subtalaire gewricht, waardoor artrotische klachten en stijfheid kunnen ontstaan. Uiteindelijk ontstaat een brede hiel, en kunnen impingementachtige klachten van de peroneuspezen ontstaan. Bij chronische pijnklachten kan een subtalaire artrodese aangewezen zijn. >> Kernpunten 55 Calcaneusfracturen kunnen intra- en extra-articulair gelegen zijn. 55 Intra-articulaire fracturen worden steeds vaker operatief behandeld. 55 Deze behandeling is gericht op herstel van het subtalaire gewricht.
182
Hoofdstuk 12 • Letsels van het bekken en de onderste extremiteit
a
b
. Figuur 12.40 Luxatiefracturen van de middenvoet: midtarsaal (a) en tarsometatarsaal (b).
12.9.3 Fracturen en luxaties van de midden- en
voorvoet
12
Fracturen van de middenvoet (tarsus) komen zelden voor en worden in dit hoofdstuk niet besproken. Luxaties van de middenvoet kunnen op twee niveaus ontstaan: in het midtarsale (chopart-) en in het tarsometatarsale (lisfranc-)gewricht (. figuur 12.40). Meestal is sprake van luxatiefracturen en maar zelden van geïsoleerde fracturen. Dergelijke luxatiefracturen worden vaak klinisch en radiologisch niet herkend door overprojectie van skeletstructuren in de middenvoet. Operatieve repositie en stabilisatie is noodzakelijk om pijnlijke artrotische veranderingen te voorkomen. Fracturen van de metatarsalia ontstaan meestal na een direct trauma. Fracturen van de basis van de metatarsalia en van de diafyse zijn gewoonlijk weinig gedislokeerd, zodat gipsimmobilisatie gedurende enkele weken volstaat. Indien er meer spiraalvormige metatarsale fracturen of subcapitale fracturen aanwezig zijn, kan de stand van de voet ongunstig veranderen. Wordt geen behandeling ingesteld, dan kan overdruk op een van de kopjes van de metatarsalia ontstaan, met als mogelijk gevolg pijnklachten. Dergelijke fracturen worden vaak onbloedig gereponeerd en gefixeerd met een percutane kirschnerdraad. De mars- of vermoeidheidsfractuur ontstaat meestal ter hoogte van de diafyse van metatarsale II. Het letsel is het gevolg van chronische overbelasting, zoals na sport of het lopen van een lange mars. De eerste verschijnselen zijn pijn en lokale zwelling. Radiologisch onderzoek toont meestal enige callusvorming ter plaatse van de fractuur. De behandeling bestaat uit relatieve rust. Fracturen van de tenen ontstaan meestal door een val van een zwaar voorwerp of door stoten. Vaak betreft het industriële letsels, die zeer goed voorkomen kunnen worden door het dragen
van beschermend schoeisel. Bij ernstige wekedelenletsels heeft de behandeling hiervan prioriteit boven de behandeling van de fracturen. Fracturen van de basisfalanx kunnen met een pleisterverband worden behandeld.
183
Fracturen bij kinderen S.K. Bulstra
13.1 Inleiding – 184 13.2 Ontwikkeling van het skelet – 184 13.3 Fractuurgenezing – 184 13.4 Behandelingsprincipes – 187 13.5 Geboortetrauma – 189 13.6 Claviculafracturen – 189 13.7 Humerusfracturen – 189 13.8 Elleboogfracturen – 191 13.9 Onderarmfracturen – 193 13.10 Fracturen van het handskelet – 194 13.11 Fracturen en luxaties van de wervelkolom – 195 13.12 Fracturen van het bekken en acetabulum – 195 13.13 Fracturen van het femur – 196 13.14 Fracturen in het kniegebied – 199 13.15 Fracturen van het onderbeen – 201 13.16 Fracturen van de enkel en voet – 203
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_13, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
13
184
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
13.1 Inleiding
13
De meeste fracturen bij kinderen worden behandeld zonder het gebruik van intern osteosynthesemateriaal. Voor de behandeling van een fractuur kan in veel gevallen worden volstaan, al of niet onder narcose, met repositie en het gebruik van een gipsverband dat adequaat is aangelegd. Eventueel resterende asafwijkingen worden, door de grote interne remodelleringsmogelijkheid van zowel het bot als de weke delen, in het algemeen tijdens de verdere groei gecorrigeerd. Toch neemt de laatste jaren het gebruik van interne osteosynthesematerialen toe. Door toepassing van gecanuleerde implantaten en het percutaan aanbrengen van deze implantaten, en bijvoorbeeld minimaal-invasieve percutaan te fixeren submusculaire plaattechnieken, zijn de mogelijkheden om met relatief weinig secundair trauma alignment te verkrijgen, duidelijk toegenomen. De aanwezigheid van groeischijven, de epifysaire schijven, bepaalt in hoge mate de keuze voor de behandelingswijze van een fractuur bij het kind. Enerzijds dient bij fixatie van een fractuur overbrugging van de epifysaire schijf, bijvoorbeeld met een schroef, te worden vermeden. Daardoor zou immers beschadiging van de groeischijf kunnen optreden, met als gevolg vervroegde sluiting ervan en daardoor het lokaal stoppen van het groeiproces. Anderzijds moet er bij het herstel van fracturen waarbij de groeischijf is betrokken, door de behandeling juist een volledige en perfecte reconstructie van deze groeischijf plaatsvinden. Dit laatste vraagt bij dergelijke fracturen dan ook vaker om interne fixatie met behulp van osteosynthesemateriaal. Hoofddoel van de behandeling is het voorkomen van het optreden van latere nadelige gevolgen, zoals overmatige groei, groeistilstand, secundaire asstandafwijking en incongruentie van gewrichten. 13.1.1 Epidemiologie
De incidentie van fracturen bij kinderen is variabel en bijvoorbeeld afhankelijk van de leeftijd van het kind, het seizoen in het jaar, culturele en omgevingsfactoren en het uur van de dag. De overall incidentie van het krijgen van ten minste één fractuur tussen 0 en 16 jaar is voor jongens 42% en voor meisjes 27%. In één jaar tijd loopt 1,6-2,1% van de kinderen een fractuur op. Het is opvallend dat er een vrijwel lineaire stijging is in de incidentie van fracturen, waarbij de piek voor meisjes rond 12 jaar ligt en voor jongens rond 15 jaar, waarna er een afname in de fractuurincidentie optreedt. 13.2 Ontwikkeling van het skelet
Bij het embryo ontstaat het skelet in het mesoderm. De vorming van een beenstuk begint als een bindweefselstreng (. figuur 13.1a). Dit bindweefsel wordt kraakbeen. Centraal in het kraakbeenbotje ontstaat beenvorming, die leidt tot een schacht en een mergholte (. figuur 13.1b). Omstreeks de geboorte bestaat het skelet uit botjes met een benige schacht, een merg-
holte en kraakbenige uiteinden. Bij de verdere ontwikkeling van het kind ontstaan in deze kraakbenige uiteinden beenkernen, en wel op een voor elke lokalisatie vrij nauwkeurig begrensd tijdstip. De beenkern in de kop van bijvoorbeeld het femur ontstaat tussen de vierde en zesde levensmaand; de beenkern in de epicondylus lateralis van de elleboog vanaf het elfde jaar, dus pas veel later. Als resultaat van deze processen ziet een beenstuk bij een jong kind er als volgt uit: een diafyse van corticaal bot, omgeven door een stevige periostkoker, mergholte, twee epifysen van spongieus bot bekleed met kraakbeen, diafyse en epifysen gescheiden door een groeischijf (. figuur 13.1c). Het skelet groeit als volgt. De lengtegroei vindt plaats door de groeischijf, de diktegroei door het periost. De epifysen bepalen de grootte en de vorm van de gewrichtsuiteinden. Op een bepaald moment (voor meisjes op 14-16 jaar, voor jongens op 16-18 jaar) sluiten de epifysaire lijnen zich en is de groei van het skelet voltooid. De vorm van een beenstuk is genetisch vastgelegd. Het kleine, nog kraakbenige botje heeft in grote trekken reeds de voor dat bot karakteristieke vorm. De definitieve vorm wordt bepaald door de functie. Tijdens de gehele groei blijft de goede vorm behouden; om dat te bereiken moet er naast de aanmaak van beenweefsel ook telkens weer beenweefsel worden afgebroken. In de eerste levensjaren wordt per jaar ongeveer 50% van alle beenweefsel afgebroken en vervangen. Een en ander heeft gevolgen voor het beoordelen van röntgenfoto’s. Een röntgenfoto toont het benige skelet en eventuele fracturen. Kraakbeen is op een gewone röntgenfoto niet zichtbaar, een scheur in kraakbeen evenmin. Epifysen zijn, zolang er geen beenkern in zit, onzichtbaar. Dit betekent dat luxaties bij jonge kinderen op een röntgenfoto moeilijk te herkennen zijn. Is er een beenkern, dan wordt dat gemakkelijker, maar aan de andere kant wordt het beeld met diverse beenkernen vaak moeilijk te interpreteren, ook al omdat een beenkern en een afgebroken fragment gemakkelijk met elkaar kunnen worden verward. Vergelijkende röntgenfoto’s van de gezonde kant zijn onmisbaar bij alle twijfelachtige foto’s. Het groeiende bot heeft een sterker vermogen om op prikkels te reageren dan het volwassen bot. Indien er een beschadiging van het groeiende bot ontstaat, kunnen er door deze versterkte reactie op die beschadiging echter ook stoornissen ontstaan, zoals een versnelling of vertraging van de groei dan wel asymmetrische groei, die tot afwijkingen met klinische betekenis kunnen leiden. 13.3 Fractuurgenezing
Fractuurgenezing kan op twee manieren plaatsvinden: primair en secundair. Onder gunstige omstandigheden, bijvoorbeeld bij een fissuur of nauwelijks gedislokeerde fractuur, steken capillairen afkomstig uit de haverskanalen rechtstreeks de smalle spleet over en ontstaat er een directe verbinding. De fractuureinden worden aan elkaar ‘gelast’; dit noemt men primaire fractuurgenezing. De secundaire fractuurgenezing verloopt anders. Direct na het ontstaan van de fractuur vormt zicht een groot hematoom,
185 13.3 • Fractuurgenezing
c
a
kraakbeen
1
2 3 4 diafyse
b
metafyse
epifysaire schijf
epifyse . Figuur 13.1 a: Van links naar rechts is de ontwikkeling van het lange pijpbeen uitgebeeld. In de oorspronkelijke aanleg is de vorm van het bot als mesenchymaal model al aanwezig (1). Later ontstaat een kraakbeenmodel (2). In een later stadium wordt kalk opgenomen. Het bot wordt nu ook radiologisch zichtbaar (3). In een nog later stadium begint de epifyse zich van de diafyse te scheiden; het bot krijgt de definitieve vorm met diafyse, metafyse en epifyse (4). b: In de verdere ontwikkeling wordt het compacte bot van de schacht zo omgebouwd dat een mergholte ontstaat. c: Uit het oorspronkelijke cartilagineuze model van het proximale femuruiteinde heeft zich een duidelijke epifysaire lijn van de heupkop en de trochanter major gevormd. Hetzelfde geldt voor de distale groeischijf. De ombouw is nu compleet en de situatie blijft zo tot het einde van de groei, dat wil zeggen tot het sluiten van de epifysaire lijn.
zowel uit de intramedullaire vaarvoorziening als uit de periostale vaatvoorziening (. figuur 13.2). Anders dan bij volwassenen stript het periost over een grotere afstand los van het bot, waardoor de callusvorming zich bij een kind ook over een grotere afstand uitstrekt dan bij een volwassene. De in het hematoom vrijgekomen groei- en ontstekingsfactoren zorgen enerzijds voor het opruimen van het dode materiaal en anderzijds voor het stimuleren van cellen uit de omgeving van de fractuur, die afkomstig zijn uit het bot, het bindweefsel, het vet en de omgevende spier, tot het vormen van een fibreuze matrix. In de eerste fase wordt een bindweefselsubstraat gevormd, dat ervoor zorgt dat de fractuuruiteinden enige stabiliteit ten opzichte van elkaar krijgen. Deze stabiliteit is noodzakelijk voor de ingroei van bloedvaten. Is dit bindweefselsubstraat goed gevasculariseerd, dan begint de botvorming, gewoonlijk via een kraakbeenfase. Er wordt onrijp bot gevormd: bot met kriskras door elkaar lopende beenbalkjes met daartussen veel cellen en bloedvaten. Dit onrijpe bot zorgt voor een voorlopige consolidatie. Als men een kinderfractuur wil reponeren, moet men er snel bij zijn. Al na 2 tot 3 weken kan een kinderfractuur zo ver ge-
. Figuur 13.2 Uit het fractuurhematoom en het verscheurde periost heeft zich een stevige bindweefselmantel gevormd die een zodanige stabiliteit geeft dat ingroei van vaten mogelijk wordt. Daardoor is ook kalkafzetting en uiteindelijk een benige verbinding mogelijk.
consolideerd zijn dat de repositie niet meer lukt. Het periost is bij kinderen veel steviger dan bij volwassenen, het blijft bij het ontstaan van de fractuur vaak intact en draagt bij aan de snelle fractuurgenezing. Het onrijpe bot wordt vervolgens zeer geleidelijk omgebouwd tot rijp bot: bot met een regelmatige structuur en een lamellaire bouw. Door een gecoördineerd proces van afbraak en opbouw worden de normale vorm en structuur van het beenstuk weer hersteld. De ombouw is afgesloten wanneer zich weer een normale mergholte heeft ontwikkeld. Het correctievermogen is groot. Als het kind nog voldoende groeitijd voor de boeg heeft, worden de meeste asafwijkingen perfect gecorrigeerd. Het is verrassend te zien hoe bij een jong kind een bot met een fractuur dat met een grote dislocatie was genezen, er enkele jaren later weer normaal uitziet. De correctie van een asafwijking vindt voor het grootste deel plaats door de actie van de groeischijf. Storingen in de fractuurgenezing, vertraagde consolidatie respectievelijk pseudoartrose komen zelden voor bij het kind en zijn praktisch altijd het gevolg van een foutieve behandeling. 13.3.1 Bloedvaten
De bloedvaten spelen een belangrijke rol bij de groei van het skelet en bij de genezing van fracturen (. figuur 13.3). Een lang pijpbeen heeft verschillende vaatsystemen: 55 de a. nutricia: deze komt door een foramen in de mergholte en verzorgt de corticalis van binnenuit; 55 vaten die afkomstig zijn van het periost en die de corticalis van buitenaf verzorgen; 55 vaten voor de metafyse; 55 vaten voor de epifyse.
13
186
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
epifysaire arterie
a. nutricia
proliferatieve zone
metafysaire arterie
epifysaire arterie
hypertrofe zone
metafysair bot
13
. Figuur 13.3 Bloedvoorziening van bot en gewricht.
. Figuur 13.4 Opbouw van de epifysaire schijf.
Letsels van de bloedvaten
13.3.2 Rol van de epifysaire schijf
Wanneer een vaatsysteem door een letsel wordt onderbroken, kan dit tot groeistoornissen leiden. Bij kinderen is het is een bekend ervaringsfeit dat bij femurschachtfracturen die anatomisch gereponeerd zijn, het betreffende been na verloop van tijd te lang is. Dit lengteverschil is niet helemaal te voorspellen. Overmatige groei na een femurfractuur van 2-3 cm en van 1-2 cm aan het onderbeen is eerder regel dan uitzondering. De verklaring van dit verschijnsel is dat bij het letsel de a. nutricia verscheurd is, en dat er een compensatoire versterkte bloedstroom door de metafysaire en epifysaire vaten optreedt, met als gevolg een versterkte activiteit van de groeischijf. Het verdient om deze reden aanbeveling bij schachtfracturen bij kinderen een zekere verkorting te accepteren. Uit ervaring blijkt dat blijvende verkortingen na schachtfracturen veel zeldzamer zijn dan blijvende verlengingen. Bij een fractuur met losse fragmenten en tevens een flinke beschadiging van de weke delen is het mogelijk dat corticalisfragmenten geheel van hun bloedvaten worden beroofd. Te langdurige revitalisatie van het dode botfragment bemoeilijkt de genezing. Bij beschadiging van de metafysaire vaten ontstaat een tijdelijke vertraging in de groei. Een voorbeeld is de groeistoornis na verbrijzelingsfracturen van de tibia in het supramalleolaire gebied, die zich in de loop van de groei weer spontaan corrigeert. Bij beschadiging van de epifysaire vaten ontstaat een blijvende groeistoornis. Een voorbeeld hiervan is femurkopnecrose na een dijbeenhalsfractuur.
Anatomie. De epifysaire schijf bestaat uit verschillende lagen (. figuur 13.4). De bloedvaten komen van twee kanten: vanuit de epifyse en vanuit de metafyse. Deze systemen communiceren niet. Er lopen geen bloedvaten door de schijf. Voor een goede functie zijn beide systemen nodig. Fysiologie. Bij de groei spelen zich in de diverse lagen van de schijf de volgende processen af. De kraakbeencellen in de groeizone vermeerderen zich; dit kraakbeen rijpt en verkalkt. Vanaf de metafysaire zijde dringen capillairen op en onder invloed van deze vaten wordt het verkalkte kraakbeen vervangen door nieuw bot, waardoor de metafyse langer wordt.
Reactievermogen van de epifysaire schijf
De epifysaire schijf is gevoelig voor prikkels. In principe wordt de groeischijf door lichte prikkels gestimuleerd, door grove prikkels geremd en door zeer sterke prikkels volledig lamgelegd. Als lichte prikkels gelden osteomyelitis van de schacht, artritis en een haemarthros. De versterkte groei bij schachtfracturen is al genoemd. Een lichte drukverhoging stimuleert de groei. Dit mechanisme kan bij een asymmetrische groei therapeutisch worden gebruikt. Aan de sterker groeiende kant van de epifysaire schijf worden krammen van Blount ingebracht, die door de hoge druk een tijdelijke groeistilstand veroorzaken. Na verwijdering van deze krammen gaat de groei – althans theoretisch – weer normaal door. Omdat de methode niet helemaal betrouwbaar is,
187 13.4 • Behandelingsprincipes
I
II
III
IV
V
. Figuur 13.5 Classificatie van epifysaire fracturen volgens Salter-Harris. Bij salter-harrisfracturen type I loopt de fractuurlijn volledig door de epifysaire schijf. Bij salter-harrisfracturen type II loopt de fractuurlijn vanuit de epifysaire schijf door in de metafyse. Bij salter-harrisfracturen type III loopt de fractuurlijn vanaf de epifysaire schijf in de epifyse vrijwel altijd door tot aan het gewrichtsoppervlak. Bij salter-harrisfracturen type IV loopt de fractuurlijn over de epifyse heen, dat wil zeggen vanuit de metafyse door de epifysaire schijf in de epifyse. Salter-harrisfracturen type V worden beschreven als zogenoemde compressieletsels. In het begin lijkt de röntgenfoto normaal, terwijl later voortijdige sluiting van de epifysaire schijf optreedt.
wordt ze minder gebruikt. Tegenwoordig worden speciale platen met schroeven gebruikt om de groei te corrigeren (7 H. 18).
a
Letsels van de epifysaire schijf
Epifysiolyse. Letsels van de epifysaire schijf worden ingedeeld volgens Salter-Harris (. figuur 13.5). De zwakste plek in de epifysaire schijf is de zone van het verkalkende kraakbeen. Als de epifyse getroffen wordt door een transversale kracht, kan ze in deze zone loslaten en afglijden. De lysis verloopt derhalve buiten de voor de groei verantwoordelijke germinatieve zone, en na een zuivere epifysiolyse is een groeistoornis niet te verwachten (salter-harrisfractuur type I). Een zuivere lysis is zeldzaam; meestal is er sprake van een partiële lysis in combinatie met een fractuurlijn door de metafyse, waarbij een fragment van de metafyse aan de epifyse blijft zitten (salter-harrisfractuur type II). Ook bij deze vorm is geen groeistoornis te verwachten (. figuur 13.5). Epifysefractuur. Heel anders is dit bij de echte epifysefracturen (type III, IV, en V, zie . figuur 13.5). Dit zijn prognostisch ongunstige fracturen. Ten eerste doordat ze het gewrichtsvlak verstoren, met alle gevolgen van dien, en ten tweede omdat ze door de groeizone lopen, waardoor groeistoornissen dreigen. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus en daarna een beenbrug kan ontwikkelen (. figuur 13.6a). Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de beenbrug legt de groei stil. Dat kan een partiële stilstand zijn, waardoor een asafwijking ontstaat of een volledige doorgroei van de groeischijf met een complete groeistilstand. De therapeutische consequenties zijn duidelijk: vermijden van deze callusvorming door nauwkeurige repositie en fixatie. Er bestaat in een dergelijk geval een evidente operatie-indicatie. Bij de operatie moet de fractuur anatomisch worden gereponeerd en moet men ervoor zorgen dat de epifysaire schijf niet nog verder wordt beschadigd (. figuur 13.6b). Schroeven mogen de epifysaire lijn niet kruisen. Kirschnerdraden zijn in dit opzicht niet gevaarlijk. Bij salter-harrisfracturen type V ontstaat een compressie door de epifysaire schijf, die initieel niet op de röntgenfoto kan worden waargenomen. Deze ernstige letsels veroorzaken echter wel vaak een onherstelbare beschadiging van de epifysaire schijf en later leiden ze zeer frequent tot premature sluiting van de epifysaire schijf en derhalve tot het stoppen van de groei. De prognose van epifysaire fracturen is te voorspellen en is afhankelijk van:
b
. Figuur 13.6 a: Wordt deze door de epifysaire lijn lopende fractuur niet anatomisch gereponeerd en gefixeerd, dan komt het tot callusvorming en tot vroegtijdige, partiële sluiting van de epifysaire lijn. b: Nauwkeurige anatomische repositie en schroeffixatie voorkomt door primaire botgenezing in de meeste gevallen een callusformatie. De groeischijf kan zich herstellen. De verdere groei verloopt normaal.
55 55 55 55
de aard van het trauma; de ernst van het epifysaire letsel; de nog te verwachten groei; de kwaliteit van de behandeling.
>> Kernpunten 55 Bij kinderen is herstel van de continuïteit van de epifysaire schijf van fundamenteel belang. 55 De prognose van fracturen bij kinderen wordt sterk bepaald door het feit of de epifysaire schijven al of niet bij de fracturen betrokken zijn.
13.4 Behandelingsprincipes
De behandeling van een fractuur bestaat in beginsel uit repositie en fixatie. In tweede instantie volgt de oefenperiode. Deze beginselen kunnen op verschillende wijzen worden gerealiseerd.
13
188
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
a
b
Bij het inbrengen van de pen moet op de anatomie van de epifysaire lijn worden gelet. Om beschadiging te voorkomen, kan de steinmannpen het beste in het distale uiteinde van het femur worden ingebracht. De draadextensie door de tuberositas tibiae moet worden afgeraden, omdat daardoor frequent groeistoornissen worden veroorzaakt. Bovendien werkt bij deze vorm van extensie de kracht niet direct op de fractuur, maar op het kniegewricht, met alle mogelijke consequenties voor het kniegewricht. 13.4.3 Operatie
Een operatieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer van conservatieve, dat wil zeggen niet-operatieve therapie een slecht resultaat te verwachten is of wanneer er andere redenen zijn om operatief in te grijpen. 13.4.4 Oefenen
. Figuur 13.7 Extensietafel volgens Weber. De tractie van de femora vindt plaats via een steinmannpen door het distale femur. De knieën zijn rechthoekig gebogen, de onderbenen liggen parallel. Daarmee bestaat er in het distale fragment een symmetrische rotatie.
13.4.1 Gipsverband
13
Wanneer een fractuur gedislokeerd is, moet ze meestal gereponeerd worden. Na repositie, eventueel onder narcose, wordt een gipsverband aangelegd. Dit eerste, primaire gipsverband wordt uitgebreid gewatteerd en in etappes aangelegd (zo wordt bijvoorbeeld bij een onderbeenfractuur eerst op fractuurhoogte ingegipst, daarna de voet en ten slotte de knie en het bovenbeen). Aansluitend volgt complete splijting, van gips en wattering. Controle van de circulatie en de innervatie is absoluut vereist. Na 1 tot 2 weken is een verende consolidatie opgetreden en wordt een nieuw, secundair gipsverband aangelegd. Kleine correcties van de stand van de fractuur zijn dan nog mogelijk. Watteren wordt tot een minimum beperkt. Dit gips wordt in één stuk aangelegd. Het etappegewijs ingipsen is nu niet meer nodig. 13.4.2 Rekverbanden
Het rekverband schakelt bij een gereponeerde fractuur in eerste instantie de spierkrachten uit, handhaaft daarmee de repositie en voorkomt een verkorting. Er zijn verschillende soorten rekverband: kleefpleisterrekverband en draadextensie met een kirschnerdraad of steinmannpen. Het kleefpleisterrekverband heeft vele nadelen en wordt bij de fractuurbehandeling steeds minder gebruikt. De voorkeur wordt gegeven aan de steinmannpen in plaats van de kirschnerdraad, omdat deze vaster in het bot zit en niet roteert (. figuur 13.7). Om dezelfde reden wordt bij humerusfracturen geen pen maar een olecranonschroef gebruikt. Infecties van het pengat en zenuwletsels zijn daardoor steeds zeldzamer geworden.
Volwassenen moeten gedurende de gehele behandeling tot oefenen worden gestimuleerd. Bij kinderen is dat niet zo dringend nodig, omdat kinderen minder door atrofie en verstijving worden bedreigd. Het herstel van de beweeglijkheid na het afnemen van het gips verloopt bij een kind in het algemeen spelenderwijs, zodat na verwijdering van het gipsverband geen fysiotherapeutische begeleiding noodzakelijk is. 13.4.5 Speciale problemen en indicaties
Er zijn bij het kind nog enkele speciale problemen. Een zuigeling of een jong kind werkt niet mee. Hij kan niet vertellen waar hij pijn heeft en kan ook niet zeggen dat het gips knelt en waar het dan drukt, of dat de vingers gevoelloos worden. Dit bemoeilijkt de diagnostiek en ook het tijdig opmerken van complicaties zoals drukplekken en circulatiestoornissen. 13.4.6 Begeleiding van de ouders
Het is belangrijk de ouders over de speciale aspecten van fracturen bij kinderen in te lichten. Enerzijds gaat het erom dat de arts wijst op de mogelijkheden van het ontstaan van afwijkingen na epifysefracturen, anderzijds moeten de ouders gerustgesteld worden wanneer er standafwijkingen bestaan waarvan bekend is dat ze spontaan zullen verdwijnen. Begeleiding van ouders en kind is derhalve zeer belangrijk, ook al om medisch toerisme te voorkomen. 13.4.7 Kindermishandeling
Kindermishandeling komt bij ongeveer 5 op de 1000 kinderen per jaar voor. Er lijkt de afgelopen jaren een stijging in de rapportage van kindermishandeling te zijn; dit is mede het gevolg van de verbeterde verpleegkundige screening.
189 13.7 • Humerusfracturen
Op orthopedisch gebied kan er sprake zijn van wekedelenletsel, maar ook van fracturen. In principe kan iedere fractuur door een trauma dan wel door kindermishandeling veroorzaakt zijn. Er zijn echter wel fracturen die de aandacht van de behandelend arts meer dan gemiddeld op kindermishandeling zouden moeten richten. Zo zijn diafysaire fracturen van de onderste extremiteiten bij kinderen jonger dan 2 jaar, zonder duidelijk traumamechanisme, in principe sterk verdacht voor kindermishandeling. Ditzelfde geldt voor fracturen van de metafysaire hoek, net langs de rand van de epifysaire groeischijf. Ook fracturen van de laterale clavicula of de laterale hoek van het acromion zijn suggestief voor het bestaan van kindermishandeling. Ribfracturen ter plaatse van de processus transversus van de thoracale wervels, maar ook meer naar voren, zeker wanneer ze op verschillende niveaus aanwezig zijn, zijn min of meer pathognomonisch voor kindermishandeling. In het algemeen geldt dat uitgebreid röntgenonderzoek moet worden verricht en dat de aanwezigheid van fracturen op verscheidene plaatsen, dan wel genezen of genezende fracturen verspreid over het lichaam, een hoge graad van verdenking moeten geven. Nucleairgeneeskundig onderzoek kan een belangrijke aanvulling zijn op het röntgenonderzoek.
ïndiceerd wanneer er nevenletsels bestaan, zoals laesies van de plexus of van de a. subclavia, of wanneer er gevaar bestaat voor perforatie van de huid. De overmatige callusvorming verdwijnt in de regel geleidelijk binnen een jaar, zodat de ouders gerustgesteld kunnen worden. 13.7 Humerusfracturen
De lokalisatie van de fractuur speelt bij de behandeling een belangrijke rol. Fracturen van het proximale uiteinde van de humerus zijn zeldzaam; epifysefracturen komen eigenlijk in het geheel niet voor. 13.7.1 Subcapitale humerusfracturen
>> Kernpunten 55 Conservatieve therapie staat bij de behandeling van fracturen bij kinderen op de voorgrond. 55 Bij de behandeling van kinderen met een trauma moet men steeds alert zijn op de mogelijkheid van mishandeling.
De behandeling van subcapitale humerusfracturen bestaat uit een zo goed mogelijke anatomische repositie, met in aansluiting daaraan – afhankelijk van de bereikte stabiliteit – fixatie met vellpeauverband of tractie gedurende ongeveer 2 weken. De gekozen behandelingsmethode is afhankelijk van het fractuurtype en van de verkregen repositie. De behandeling is derhalve meestal klinisch. Er bestaat een indicatie voor een operatie wanneer de fracturen niet te reponeren zijn of wanneer de resterende afwijkende stand, vooral bij adolescenten, groter is dan de te verwachten spontane correctie. Interpositie van de bicepspees kan de oorzaak van een dergelijke belemmering bij de repositie zijn (. figuur 13.8). Bij kinderen zijn deze fracturen zeldzaam.
13.5 Geboortetrauma
13.7.2 Schachtfracturen
Bij elke bevalling, maar vooral bij pathologische geboorten, kunnen naast wekedelenletsels, zenuwbeschadigingen en letsels van inwendige organen, ook fracturen optreden. Deze worden de eerste dagen vaak gemist en alleen dan gediagnosticeerd wanneer zwelling optreedt en spontane beweging uitvalt. De reeds na enkele dagen aanwezige enorme callus leidt tot de diagnose. Het is derhalve belangrijk ieder pasgeboren kind exact te onderzoeken en het onderzoek te herhalen, vooral wanneer de geboorte onder moeilijke omstandigheden is verlopen. Schachtfracturen bij zuigelingen genezen zonder problemen en worden vaak ook zonder consequenties gemist. Epifysiolyse van humerus en femur moet gediagnosticeerd en primair goed behandeld worden om blijvende groeistoornissen en functieverlies te voorkomen.
Niet-gedislokeerde, dwarse fracturen genezen zonder ingrijpende maatregelen in vellpeauverband of mitella. Gedislokeerde dwarse fracturen kunnen ongeveer 14 dagen met olecranonschroeftractie (. figuur 13.9) worden behandeld tot ze ‘gepakt’ hebben, waarna ze gemodificeerd in een vellpeauverband kunnen worden nabehandeld. Bij het instellen van de fractuuruiteinden moet met de spierinserties rekening worden gehouden. De m. deltoideus trekt het proximale fragment in abductie. De daardoor ontstane angulatie kan zeer groot zijn, zodat de arm in abductie moet worden gefixeerd, hetzij door tractie, hetzij door abductiegips. Dikwijls lukt het een gipsspalk zo aan te leggen dat hij een schouderkap vormt en daarmee verhindert dat de m. deltoideus het proximale fragment in abductie trekt. Operatieve behandeling is alleen geïndiceerd bij open fracturen en bij vaatof zenuwletsels.
13.6 Claviculafracturen
De claviculafractuur behoort tot de meest voorkomende, maar ook tot de onschuldigste fracturen in de kinderjaren. Alle typen genezen met conservatieve maatregelen zonder restverschijnselen; het remodelleringsvermogen is enorm. De behandeling bestaat uit het aanleggen van een mitella, eventueel de eerste 2 weken onder een T-shirt. Operatieve behandeling is alleen ge-
13.7.3 Supracondylaire humerusfracturen
Bij de geboorte bestaat het distale uiteinde van de humerus uit zuiver kraakbeen. De botkernen ontstaan tussen het eerste en elfde levensjaar. Het beoordelen van röntgenfoto’s van de elleboog bij kinderen en het vaststellen respectievelijk uitsluiten van een fractuur is daardoor zeer moeilijk. Zelfs voor een ervaren
13
190
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
. Figuur 13.8 Wegens interpositie van de bicepspees is bij deze irreponibele subcapitale humerusfractuur gekozen voor open repositie en kirschnerdraadfixatie. Na 5 maanden is er vrijwel anatomisch herstel.
verloopt. In het ideale geval blijft het achterste periost intact, waardoor een ernstige dislocatie wordt voorkomen. 13.7.4 Bijkomende letsels
13
. Figuur 13.9 Olecranonschroeftractie. Zowel een humerusschachtfractuur als een supracondylaire fractuur kan met deze extensievorm worden behandeld. Het ophangen van de arm in deze stand garandeert de correcte rotatie. Tevens kunnen op eenvoudige wijze in beide richtingen röntgenfoto’s worden vervaardigd.
specialist zijn vergelijkende opnamen van de gezonde kant onmisbaar. Belangrijk is ook de beoordeling van de zogenoemde cubitushoek, ofwel de hoek tussen het distale uiteinde van humerus en ulna. Ook hier speelt de vergelijkende opname een grote rol bij de initiële behandeling en bij de vervolgcontroles. De supracondylaire fractuur bij een kind is praktisch altijd een extensiefractuur. De fractuurlijn verloopt dwars van achteren naar voren, het distale fragment verplaatst zich naar dorsaal, het proximale fragment dreigt aan de voorzijde door de huid te steken. In dwarsdoorsnede is de supracondylaire humerusfractuur messcherp, vooral wanneer ze door de fossa olecrani
Door het naar voren uitsteken van de puntig gebroken humerus kunnen laesies van de n. radialis, de n. medianus en minder vaak van de n. ulnaris ontstaan. Tevens ontstaan er kapselscheuren en rupturen van de m. brachialis. De oorzaak van de gevreesde volkmanncontractuur is soms een letsel van de a. brachialis. Wat vaker echter is de oorzaak een zwelling met drukverhoging binnen de fascieloges. Zowel een storing in de arteriële toevoer als in de veneuze afvoer kan tot ischemische necrose van de musculatuur leiden. Hevige pijn in de onderarmmusculatuur, pijnlijke bewegingsbeperking van de vingers, paresthesieën en ontbreken van de radialispols moeten de behandelend arts alarmeren. Allereerst worden knellende verbanden verwijderd en wordt van het extreem buigen van de elleboog afgezien. Vervolgens wordt de fractuur gereponeerd en de arm hoog gelegd. Verdwijnen de symptomen niet snel, dan zijn operatieve repositie, ontlasten van hematomen en openen van de spierfascie absoluut noodzakelijk. 13.7.5 Supracondylaire extensiefracturen
Repositie is praktisch altijd mogelijk. Veel moeilijker is het om de bereikte repositie te handhaven. Is het dorsale periost intact, dan lukt dit zonder moeite met de ‘collar and cuff ’-methode (. figuur 13.10). Het periost verhindert een secundaire dislocatie. De kinderen kunnen ambulant worden behandeld. Bij een volledige verscheuring van het periost bestaat het risico op secundaire dislocatie met gevaar voor de reeds genoemde compli-
191 13.8 • Elleboogfracturen
. Figuur 13.10 Collar and cuff-verband. Een extensiefractuur met intact dorsaal periost reponeert in deze stand automatisch. Het dorsale periost komt bij de geflecteerde elleboog onder spanning en voorkomt dislocatie.
caties. Deze kinderen worden opgenomen voor repositie onder narcose. Na repositie vindt röntgenologische controle plaats, met de elleboog in sterke flexiestand. De voor de behandeling zo belangrijke stabiliteit van de gereponeerde fractuur wordt met voorzichtige bewegingen in de elleboog getest. De verdere behandeling is afhankelijk van de stabiliteit en van de zwelling. Bij een onbeduidende zwelling en een stabiele situatie kan voor 3 tot 4 weken een ‘collar and cuff ’ worden aangelegd. Bij een aanzienlijke zwelling verdient verticale tractie aan een schroef in het olecranon de voorkeur (. figuur 13.11). Is de fractuur bij 90° stabiel en bestaat er geen duidelijke zwelling, dan wordt voor ongeveer 4 tot 6 weken een gewatteerd bovenarmgips in lichte pronatiestand van de onderarm aangelegd. Meer dan één repositiepoging dient achterwege te worden gelaten. Bij volledig instabiele fracturen verdient open repositie en fixatie met behulp van twee gekruiste kirschnerdraden de voorkeur, in te brengen vanuit de radiale zijde. Bij een extreme zwelling, bij vaat- en zenuwletsels en bij gecompliceerde fracturen is absoluut een primaire operatieve behandeling vereist. De nabehandeling vindt dan plaats in gipsverband met een in 90° geflecteerde elleboog en lichte pronatie. Het gips wordt samen met de kirschnerdraden 4 tot 6 weken postoperatief verwijderd. Over eventuele bewegingsbeperkingen na de gipsverwijdering hoeft men zich geen zorgen te maken. Deze normaliseren zich in praktisch alle gevallen zonder enige vorm van therapie. Mechanische belemmeringen, ontstaan door uitstekende botfragmenten, worden in het verloop van de verdere groei geleidelijk opgeheven. Door de lengtegroei verplaatst de deformiteit zich naar proximaal, buiten het gebied van het ellebooggewricht. De dikwijls voorkomende varusstand is enerzijds het gevolg van secundaire dislocatie in het gipsverband, anderzijds vermoedelijk op te vatten als een groeistoornis. Functioneel en meestal ook cosmetisch zijn deze asafwijkingen van ondergeschikt belang. De indicatie tot een correctie-osteotomie moet terughoudend worden gesteld. Deze kinderen worden regelmatig gecontroleerd. Neemt de afwijking toe of treedt er geen verbetering van de beperkte functie op, dan is het zinvol deze correctie voor het einde van de groei uit te voeren. De complicaties zijn dan namelijk aanzienlijk geringer dan bij een volwassene.
. Figuur 13.11 Olecranonschroeftractie. Bij een sterke dislocatie kunnen, zoals hier aangegeven, extra zijdelingse extensies worden aangebracht.
>> Kernpunten 55 Bij kinderen zijn subcapitale humerusfracturen zeldzaam. 55 Humerusschachtfracturen kunnen meestal conservatief worden behandeld met een mitella. 55 De supracondylaire humerusfractuur is een moeilijk te stabiliseren fractuur; uiteindelijk blijkt operatieve fixatie met K-draden vaak een uitkomst.
13.8 Elleboogfracturen
Intra-articulaire elleboogfracturen treden bij het kind op elke leeftijd op. Ze zijn meestal het gevolg van een indirecte krachtinwerking bij een val op de uitgestrekte hand (. figuur 13.12). Afhankelijk van de stand van de elleboog tijdens de val zijn de volgende fracturen mogelijk: 55 fractuur van de epicondylus medialis; 55 fractuur van de epicondylus lateralis; 55 T-vormige fractuur van de distale humerus; 55 fractuur van het olecranon; 55 fractuur van het radiuskopje.
13.8.1 Fracturen van de epicondylus medialis
Deze fractuur ontstaat door een trauma waarbij de gestrekte elleboog in valgus wordt geforceerd. De mediale zijband van het gewricht blijft intact, de epicondylus medialis scheurt af en blijft op enige afstand van zijn aanhechting liggen (. figuur 13.13). Soms schiet het afgebroken fragment in de opengeklapte gewrichtsspleet en raakt daar vastgeklemd. Het is niet zo’n onschuldige fractuur als de röntgenfoto doet vermoeden. Het ellebooggewricht is onstabiel geworden, er is een kapselscheur en de n. ulnaris loopt gevaar.
13
192
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
. Figuur 13.12 T-vormige breuk van de distale humerus, per definitie een epifysefractuur.
13
. Figuur 13.13 Avulsiefractuur van de mediale epicondylus.
Door de continue tractie van de spieren komen pseudoartrosen vaak voor, alsmede irritatie van de n. ulnaris. Het gevolg van de pseudoartrose is een cubitus valgus met instabiliteit die zelf ook weer irritatie van de n. ulnaris veroorzaakt. Pathologischanatomisch gaat het om een vorm van epifysiolyse, beter gezegd apofysiolyse, maar niet om een epifysefractuur. Ten aanzien van de diagnose bestaat er meestal geen twijfel over de aard van het letsel. De groeikernen moeten kunnen worden vergeleken, anders is het gevaar groot dat een letsel over het hoofd wordt gezien, bijvoorbeeld een in het gewricht geslagen epicondylus. Tot het vierde levensjaar is de apofysekern radiologisch niet zichtbaar; alleen een stressopname leidt dan tot de diagnose. De behandeling is praktisch altijd operatief. Het in het gewricht geslagen fragment kan anders moeilijk worden gereponeerd. Ook bij een eenvoudige fractuur bestaat een verhoogd risico op pseudoartrose en bovendien is hierbij stabiliteit van de elleboog in het geding. Al deze mogelijke complicaties vormen een indicatie voor operatief ingrijpen. Voor de osteosynthese worden bij het jonge kind kirschnerdraden met cerclagedraden (‘zuggurtung’) gebruikt, bij het oudere kind trekschroeven.
13.8.3 T-vormige fracturen van de distale
13.8.2 Fracturen van de epicondylus lateralis
Een dergelijke fractuur ontstaat ook door axiale compressie van het ellebooggewricht. De behandeling wordt bepaald door de mate van dislocatie. Bij een volledige kanteling van het radiuskopje moet operatief worden ingegrepen. De totaal onderbroken vaatvoorziening leidt tot aseptische necrose; revascularisatie is slechts bij anatomische fixatie mogelijk. Verwijdering van het radiuskopje betekent verwijdering van de groeischijf en daarmee een achterblijvende groei van de radius, met als gevolg valgusdeviatie van de elleboog en distale radio-ulnaire incongruentie. Voor de techniek van de fixatie gelden de algemene richtlijnen voor fracturen bij kinderen. De breuken worden met een minimum aan materiaal anatomisch gereponeerd en gefixeerd.
De fractuur ontstaat door een val op de hand met een gestrekte elleboog. Het radiuskopje beitelt als het ware de laterale condylus af. De fractuurlijn verloopt altijd door de epifysaire lijn. Het gaat derhalve om een epifysefractuur. De behandeling moet operatief zijn, enerzijds om groeistoornissen te voorkomen, anderzijds om een gewrichtsincongruentie te vermijden. In veel gevallen komen pseudoartrosen met toenemende valgusdeformatie voor.
humerus
Het ongevalmechanisme is hetzelfde als bij een geïsoleerde mediale of laterale condylusfractuur. Het fractuurtype is bij een kind echter extreem zeldzaam. Dat het om een epifysefractuur gaat, is duidelijk. Operatieve anatomische repositie en fixatie is de behandelingsmethode van keuze. 13.8.4 Fracturen van het olecranon
Door een val op de gebogen elleboog veroorzaakt het aanspannen van de m. triceps een afscheuring van het olecranon. Een olecranonfractuur wordt alleen geopereerd wanneer er een sterke diastase bestaat of wanneer een repositie in de juiste stand niet mogelijk is. In de meeste gevallen wordt met een bovenarmgips in 4 weken consolidatie bereikt. Latere functionele stoornissen zijn niet te verwachten. 13.8.5 Fracturen van het radiuskopje
193 13.9 • Onderarmfracturen
>> Kernpunten 55 Bij fracturen rond de elleboog bij kinderen is het vrijwel altijd verstandig ook van de contralaterale elleboog een röntgenfoto te maken. 55 De mediale epicondylusfractuur moet vrijwel altijd operatief worden gereponeerd en gefixeerd. 55 De subcapitale radiusfractuur moet anatomisch worden gereponeerd en zo nodig worden gefixeerd.
13.9 Onderarmfracturen
a
b
13.9.1 Onderarmschachtfracturen
Het meest voorkomende ongevalmechanisme is een val op de uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde breuken als fracturen van beide botten komen voor. Afhankelijk van de inwerkende kracht ontstaat een ‘greenstick’-fractuur met intact periost of een complete dislocatie (. figuur 13.14a). De behandeling van de onderarmschachtfracturen wordt bepaald door de lokalisatie en het type fractuur. Alle greenstick-fracturen, waar ook gelokaliseerd, moeten bij repositie volledig worden gebroken, omdat anders de trekkracht van het intacte periost als gevolg van de ingedrukte corticalis ook in het gipsverband weer een angulatie veroorzaakt (. figuur 13.14b). Bij de repositie van geïsoleerde schachtfracturen dient het intacte tweede bot als hevelarm. Tractie is niet noodzakelijk. Door met de duim te drukken en eventueel door pro- en supinatiebewegingen te maken kan de fractuur gesloten worden gereponeerd en daarna worden ingegipst. Anders is de behandeling bij fracturen van zowel radius als ulna. Voor de repositie is tractie onvermijdelijk. Er wordt eerst één fractuur gereponeerd, die vervolgens als hevelarm bij de repositie van de andere fractuur dienstdoet. Minstens één van beide botten moet contact maken om een secundaire dislocatie in gips te verhinderen. Bij het ingipsen wordt door druk van dorsaal en volair uit te oefenen de normale afstand tussen radius en ulna gewaarborgd, omdat anders een blijvende rotatiebeperking optreedt. Zowel bij een geïsoleerde fractuur als bij een fractuur van beide onderarmschachten kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bij een groeiend kind angulaties tot ongeveer 30° worden geaccepteerd, alsmede verschuivingen ter breedte van de schacht voor zover een van beide fragmenten nog contact heeft. De rotatie daarentegen moet altijd precies worden ingesteld. De schachtfracturen worden geïmmobiliseerd in een gespleten bovenarmgips, dat later door een nauwsluitend bovenarmgipsverband wordt vervangen. Afhankelijk van de leeftijd is de totale gipsperiode 6 tot 8 weken. Men moet er rekening mee houden dat een onderarmschachtfractuur vooral in het middelste gedeelte langzaam geneest en dat refracturen niet zeldzaam zijn. Van belang is ook de positie van de onderarm in het gipsverband. Zijn beide botten gebroken, dan wordt de onderarm in lichte pronatie ingegipst. Bij een geïsoleerde radiusfractuur wordt het gipsverband in pronatie aangelegd om de trekkracht van de m. pronator quadratus uit te schakelen.
. Figuur 13.14 a: Bij een geïsoleerde schachtfractuur kan het periost aan de ene kant intact zijn. De corticalis aan dezelfde kant is daarentegen ingedrukt; de trekkracht van het intacte periost veroorzaakt een angulatie. b: Geïsoleerde onderarmschachtfractuur. Alleen na het volledig doorscheuren van het intacte periost (rechtsboven) kan de fractuur in de juiste asstand worden gereponeerd (onder).
In principe is het zo dat gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd. Dit geldt vooral voor de extreme supinatiestand. Wordt de pro- en supinatiebeweging in het verdere beloop beperkt, dan is een zo goed mogelijke functionele stand van belang. Van een radio-ulnaire vergroeiing, congenitaal of posttraumatisch, ondervindt de patiënt weinig hinder zolang een redelijke pronatiemogelijkheid bestaat. Wanneer er daarentegen een supinatiecontractuur bestaat, wordt het gebruik van de hand sterk belemmerd. 13.9.2 Proximale onderarmfracturen
Deze fracturen komen veel minder vaak voor. Ze ontstaan door directe of indirecte inwerking van geweld. Zijn beide botten gebroken, dan ontstaan door de spierkracht angulatie, verkorting en rotatie van de fragmenten. Daardoor zijn repositie en immobilisatie aanzienlijk lastiger. Bovendien worden asafwijkingen op deze hoogte slecht getolereerd en slecht gecorrigeerd. Met de gebruikelijke tractie wordt eerst de ulna bij gesupineerde onderarm gereponeerd, en aansluitend de radius. De immobilisatie vindt dan eveneens plaats met de onderarm in supinatie. Tijdens het hard worden van het gips wordt wederom druk uitgeoefend om de afstand tussen radius en ulna te waarborgen. Bij de door Monteggia beschreven fractuur gaat het om een proximale ulnafractuur in combinatie met een luxatie van het radiuskopje. Na de repositie moet de ulna recht staan en het radiuskopje gereponeerd zijn. Zo is met conservatieve maatregelen een ideaal resultaat mogelijk. Regelmatige röntgencontroles zijn echter beslist noodzakelijk. Bij een secundaire dislocatie en bij een belemmering van de repositie mag de indicatie voor een operatieve behandeling ruim worden gesteld. Is de ulna niet perfect gereponeerd, dan kan ook het radiuskopje niet optimaal gereponeerd zijn. Door de verdere groei
13
194
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
ontstaat er een zeer lastige luxatie van het radiuskopje, die niet gemakkelijk te behandelen is en functionele stoornissen veroorzaakt. 13.9.3 Distale onderarmfracturen
13
Driekwart van alle onderarmfracturen bevindt zich distaal aan de pols. De meest voorkomende oorzaak is een val op de volledig gestrekte hand, met als gevolg de klassieke fractuur met naar dorsaal verschoven fragmenten. Andere dislocaties komen voor, maar zijn extreem zeldzaam en de behandeling ervan kan worden vergeleken met die van fracturen bij volwassenen. Bij de indeling van de fracturen gaat men uit van de epifyse. Epifysiolysen met of zonder metafysair deel komen relatief vaak voor. Epifysefracturen daarentegen zijn eigenlijk zeer zeldzaam; deze letsels worden hier dan ook niet besproken. Metafysaire distale onderarmfractuur. Dikwijls is het periost intact en is de fractuur nauwelijks gedislokeerd. Van een gipsbehandeling zou afgezien kunnen worden, maar om psychologische redenen legt men gedurende 1 tot 3 weken een dorsale gipsspalk aan. Een kind zonder gipsverband wordt bij het spelen met andere kinderen als volwaardig beschouwd en niet gespaard. Een niet-gedislokeerde fractuur kan dan gemakkelijk volledig dislokeren, met alle consequenties van dien. Voor de greenstick-fractuur geldt de algemene richtlijn dat de intacte corticalis gebroken en het periost gescheurd moet worden om een secundaire asafwijking in het gipsverband te voorkomen. De fixatie vindt plaats in een circulair onderarmgips gedurende 3 tot 4 weken. Een tussentijdse röntgencontrole is altijd noodzakelijk. De röntgenfoto kan het beste worden gemaakt bij het sluiten van het primair gespleten gipsverband. Op dat moment, na 7 tot 10 dagen, is de fractuur verend vast, maar kleine correcties kunnen nog zonder moeite worden aangebracht. Gedislokeerde fracturen worden, afhankelijk van de leeftijd van het kind, onder plaatselijke verdoving of algemene narcose gereponeerd, analoog aan de behandeling bij volwassenen (. figuur 13.15). Epifysiolysen. Zowel de zuivere epifysiolyse als de epifysiolyse met metafysair deel wordt volgens dezelfde principes behandeld als de metafysaire fractuur, omdat de germinatieve zone van de groeischijf niet aangetast is en er daardoor geen groeistoornissen te verwachten zijn. Het risico van een secundaire dislocatie is groter dan bij de puur metafysaire fractuur en daarom vindt de fixatie plaats in een bovenarmgips gedurende ongeveer 5 weken. Ook in dit geval is röntgencontrole bij het sluiten van het gips na ongeveer 5 dagen geïndiceerd. 13.9.4 Operatie-indicaties
De primaire indicatie voor een operatie geldt slechts bij de eigenlijke epifysefractuur en bij de open fractuur. Andere indicaties zijn irreponibele fracturen als gevolg van ingeslagen periost of ingeklemde m. pronator teres, vooral tegen het eind van de
. Figuur 13.15 Tractiemogelijkheid voor de repositie van onderarmfracturen. De eerste drie vingers worden met de zogenoemde Chinese vingers opgehangen. De verticale tractie vindt plaats aan de in 90° gebogen elleboog. De repositie volgt vanzelf, zonder grote repositiemanoeuvre.
groei. Bij kinderen wordt vaak gebruikgemaakt van metalen elastische (titanium) pennetjes. De volgende asafwijkingen kunnen worden getolereerd: 30° tot de leeftijd van 7 jaar en 10-15° tot de leeftijd van 12 jaar. Bij adolescenten moet anatomische repositie worden nagestreefd. >> Kernpunten 55 Bij onderarmfracturen is het essentieel eerst de ulna perfect te reponeren. 55 Bij fracturen van de onderarm kan, afhankelijk van de leeftijd, angulatie tot 30° worden geaccepteerd. 55 Bij fracturen van de onderarm moet de rotatie van de fractuurdelen volledig worden hersteld.
13.10 Fracturen van het handskelet
Deze fracturen gaan meestal gepaard met wekedelenletsels en in dat geval is het wekedelenletsel het belangrijkst. Deze letsels ontstaan meestal door contusies zoals inklemmingen en ook wanneer de hand verschillende ernstige verwondingen heeft opgelopen. Bij een klein kind ontstaan vooral fracturen van de falanxen, bij het oudere kind meer van de metacarpalia. Fracturen van de handwortel gaan praktisch altijd met ernstige laesies
195 13.12 • Fracturen van het bekken en acetabulum
. Figuur 13.16 a: Zijwaartse en voorachterwaartse opname van de linkerelleboog, 4 maanden na een niet-gereponeerde supracondylaire humerusfractuur. De mediale epicondylus is gedeeltelijk verdwenen door partiële necrose. b en c: Vergelijkende opnamen van de rechterelleboog.
gepaard. Anders dan bij volwassenen komen geïsoleerde navicularefracturen praktisch niet voor. Voor de behandeling gelden dezelfde richtlijnen als bij volwassenen, met het enige verschil dat de immobilisatie nog korter is. Door de gipsvrije behandeling na 2 weken kunnen functionele stoornissen worden vermeden. Laesies van de epifysaire schijf aan de hand komen voor; de belangrijkste is de basisfractuur van het metacarpale I, die overeenkomt met de bennettfractuur bij een volwassene. Om groeistoornissen en gewrichtsincongruentie te voorkomen zijn bij deze fractuur exacte repositie en fixatie geïndiceerd, zoals ook bij andere epifysefracturen.
Intermezzo 13.1 Vreemde vorm van de elleboog na tweede val Een 5-jarige jongen bezoekt de polikliniek orthopedie 4 maanden nadat hij uit een klimrek is gevallen. Na die val heeft hij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis bezocht, waar hij een bovenarmgipsverband kreeg aangemeten. Er werd geen repositie uitgevoerd. Zes weken later werd het gips verwijderd en kon hij weer gaan oefenen. Na een maand is hij nog eens van zijn fiets gevallen en werd toen nogmaals gedurende 2 weken met een bovenarmgips behandeld. Het patiëntje komt nu op het spreekuur omdat hij de elleboog niet goed kan buigen en er een vreemde vorm van de elleboog is ontstaan; hij is verder goed gezond. Bij lichamelijk onderzoek wordt aan de linkerelleboog flexie tot 30° en extensie van 0° vastgesteld; pro-supinatie is symmetrisch met de gezonde rechterzijde. In extensie is er links een varusstand van 20°. Een röntgenfoto van de linkerelleboog toont een status na een supracondylaire fractuur van de humerus links, maar ook het gedeeltelijk verdwijnen van de mediale condylus van de humerus als gevolg van partiële necrose dan wel een forse dislocatie ten tijde van het ontstaan van de fractuur (. figuur 13.16). Vooral de vergelijking met de gezonde rechterzijde laat zien dat er duidelijke verschillen zijn tussen beide ellebogen. In eerste instantie is er waarschijnlijk geen controlefoto van de gezonde zijde gemaakt, waardoor de dislocatie van de mediale epicondylus bij de supracondylaire fractuur is
gemist. Dit heeft geleid tot een groeistilstand aan de mediale zijde van de elleboog en vervolgens tot varisering. De behandeling bestond uit een valgiserende supracondylaire humerusosteotomie. Deze ingreep is na een aantal jaar nog eens herhaald.
13.11 Fracturen en luxaties van de wervelkolom
Fracturen van de wervelkolom bij een kind komen zelden voor. De wervelkolom is elastischer, zodat extreme inwerkingen van geweld nodig zijn, zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte en bij duiken in ondiep water. De indeling van de fracturen is dezelfde als bij volwassenen. Men onderscheidt stabiele en instabiele fracturen. Typisch voor het groeiende kind komen natuurlijk ook epifysiolysen en epifysefracturen voor. Dit betekent enerzijds dat primair geringe dislocaties door asymmetrische sluiting van de epifysaire lijn tot groteske deformaties kunnen leiden in de zin van scoliose, lordose en kyfose. Anderzijds beschikt het kind juist door de groeipotentie over correctiemechanismen in de hoger liggende segmenten. Het meest frequent komt de stabiele compressiefractuur voor, die conservatief functioneel kan worden behandeld. Compressiefracturen worden in het algemeen in een extensiegips of brace behandeld. Bij luxatiefracturen bestaat er een indicatie voor operatieve behandeling. Dit geldt zonder beperking wanneer de luxatiefractuur met een paraplegie gepaard gaat. Dan zijn directe repositie, decompressie en stabilisering beslissend voor een betere prognose. Paraplegieën hebben bij kinderen ernstige gevolgen, maar komen zelden voor. Er kan een verlammingsscoliose optreden waardoor de kinderen niet meer kunnen zitten. De ademhalingsfunctie wordt slechter als gevolg van de toenemende kyfoscoliose. De extremiteiten vertonen een vertraagde groei en blijven fragiel met een verhoogd fractuurrisico. 13.12 Fracturen van het bekken en acetabulum
Voor het bekken geldt hetzelfde als voor de wervelkolom: vooral dankzij de kraakbeenvoegen in de bekkenring is de elasticiteit
13
196
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
a
b
c
. Figuur 13.18 Fractuur van het collum femoris. De vaatvoorziening geschiedt van distaal naar proximaal (a). Bij een weinig gedislokeerde fractuur worden de vaten afgeknikt. Ze kunnen zich herstellen na ontlasting van het hematoom, en na repositie en fixatie (b). Bij een sterke dislocatie zijn de vaten naar de heupkop gescheurd. Doorbloedingsstoornissen zijn het gevolg (c).
13.12.2 Ringbreuken
. Figuur 13.17 Avulsiefracturen van het bekken.
13
beduidend groter. Fracturen komen dan ook zeer zelden voor. De oorzaak is vrijwel altijd een direct trauma bij verkeersongevallen. De diagnostiek is dezelfde als bij volwassenen. Er moet naar wekedelenlaesies zoals rupturen van urethra en rectum worden gezocht. Voor de röntgendiagnostiek is naast de standaardbekkenfoto een ala- en obturatoria-opname vereist. De fracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: randbreuken, ringbreuken en acetabulumfracturen. 13.12.1 Randbreuken
We spreken van randbreuken wanneer de continuïteit van de bekkenring op geen enkele plaats onderbroken is. Tot deze groep behoren de alafracturen, die met ernstige deformaties van het bekken gepaard kunnen gaan. Deze deformaties veroorzaken een stoornis van de spierfunctie van de heupabductoren aan de ene kant en een cosmetisch lelijke deformatie aan de andere kant. Vooral bij meisjes kan het laatste bij een zwangerschap consequenties hebben. Daarom kan er een indicatie bestaan voor operatieve repositie en fixatie. Tot de randbreuken behoren eveneens de apofysefracturen (. figuur 13.17). Apofysefracturen zijn avulsies die vooral aan het einde van de groei ontstaan door een plotselinge contractie van de musculatuur. Op deze wijze kan bijvoorbeeld door spiertractie van de m. sartorius de spina iliaca anterior superior afscheuren. De m. rectus femoris veroorzaakt een avulsie van de spina iliaca anterior inferior, en de ischiocrurale musculatuur veroorzaakt het afscheuren van het tuber ossis ischii. Bij een geringe dislocatie is immobilisatie gedurende 2 tot 3 weken met 90° gebogen heup- en kniegewricht voldoende. Sterkere dislocaties van de spinae kunnen beter operatief worden behandeld, vooral bij jeugdige sportbeoefenaars.
Evenals bij volwassenen komen zowel voorste als achterste ringbreuken voor, maar ook de combinatie in de zin van een fractuur van Malgaigne is mogelijk. De continuïteit van het bekken is onderbroken. Het gaat dan ook om instabiele fracturen. De behandeling is als bij volwassenen. Slechts bij uitzondering is bij een grove dislocatie een open repositie geïndiceerd, en dan vooral bij meisjes. In de meeste gevallen is bedrust voldoende, respectievelijk met het aanleggen van een matje rond het bekken of tractie aan een been. 13.12.3 Acetabulumfracturen
Dit zijn epifysefracturen waarbij de Y-voeg wordt beschadigd. Alleen een exacte repositie verhindert secundaire groeistoornissen in de zin van acetabulumdysplasieën en het successievelijk subluxeren van de heupkop in combinatie met een incongruentie van het gewricht. 13.13 Fracturen van het femur 13.13.1 Collumfracturen
Collumfracturen (fracturen van de dijbeenhals) bij kinderen ontstaan altijd door een grote krachtinwerking, zoals bij een val van grote hoogte en bij verkeersongevallen. Nevenletsels zijn bijna regel. Anders dan bij volwassenen is bij kinderen de spongiosa veel harder en nog niet samengesteld uit druk- en trektrabekels. De doorbloeding van het collum en de heupkop onderscheidt zich door de aanwezige epifysaire schijf die een vaatbarrière vormt. De vaten verlopen langs de dijbeenhals en springen over de epifysaire lijn; de vaten van het lig. teres spelen een ondergeschikte rol (. figuur 13.18). Bij een fractuur zijn de vaten primair gescheurd of afgeknikt, waardoor de circulatie naar de heupkop wordt onderbroken. Het intracapsulaire hematoom staat onder hoge druk, belemmert allereerst de veneuze terugstroming en door deze stuwing wordt ook de nog bestaande arteriële toevoer beïnvloed.
197 13.13 • Fracturen van het femur
. Figuur 13.20 Overheadtractie volgens Bryant. Aan elk been wordt met een vierde van het lichaamsgewicht getrokken. De heup is 90° geflecteerd, de benen zijn licht gespreid in spontane rotatie.
tuur. Bij een grove dislocatie kan operatie geïndiceerd zijn. Dit geldt speciaal bij het oudere kind. Avulsiefracturen van de trochanter major en minor zijn gelijk te stellen aan de reeds besproken spinae-afscheuringen (. figuur 13.19). 13.13.3 Femurschachtfracturen . Figuur 13.19 Avulsiefractuur van de trochanter major en minor. Een dergelijke fractuur komt overeen met een epifysiolyse en niet met een epifysefractuur.
De fractuurtypen zijn dezelfde als bij volwassenen: transcervicale en laterale collumfracturen. Voor beide typen bestaan dezelfde therapeutische richtlijnen en complicatiemogelijkheden. Therapie. Een collumfractuur van een kind is een absolute spoedsituatie en er moet pertinent operatief worden ingegrepen. Iedere poging tot een gesloten repositie moet worden vermeden en leidt uitsluitend tot extra vaatrupturen. Daardoor scheuren ook de laatste nog niet gelaedeerde bloedvaten. Zo snel mogelijk na het ongeval wordt het kapsel geopend, de fractuur gereponeerd en met trekschroeven stabiel gefixeerd. De epifyse mag daarbij niet worden gekruist. Mochten de nevenletsels een directe operatie niet mogelijk maken, dan moet het hematoom worden gepuncteerd en moet een extensie worden aangelegd. Met deze behandelingsrichtlijnen kunnen de gevreesde kopnecrose en pseudoartrose van het collum meestal worden voorkomen. Zelfs bij een volledige kopnecrose is door de stabiele osteosynthese een revitalisatie van de heupkop mogelijk, zodat de schade tot een minimum beperkt kan blijven. 13.13.2 Per- en subtrochantaire fracturen
Anders dan bij de collumfracturen zijn bij per- en subtrochantaire fracturen geen problemen met de circulatie te verwachten. Bij de subtrochantaire fractuur wordt het proximale fragment door de mm. glutei, de m. iliopsoas en de exorotatoren in abductie, flexie en exorotatie getrokken. De extensiebehandeling wordt op dezelfde wijze uitgevoerd als bij een femurschachtfrac-
Deze fracturen komen relatief frequent voor. Bij een jong kind is struikelen thuis voldoende, maar hoe ouder het kind is, des te groter moeten de krachten zijn die tot een fractuur leiden. Alle fractuurtypen komen voor, zoals greenstick-fracturen, subperiostale en gedislokeerde schachtfracturen, evenals alle lokalisaties, het meest in het midden van de schacht. De behandeling is meestal conservatief, voor zover daarmee aan de volgende criteria kan worden voldaan: 55 consolidatie onder lichte verkorting; 55 een zo klein mogelijke asafwijking; 55 repositie zonder rotatieafwijking. Dit betekent dat greenstick- en subperiostale fracturen gedurende 4 tot 6 weken in een bekkenbeengips kunnen worden behandeld. Dat is anders bij gedislokeerde fracturen. Hierbij is extensiebehandeling noodzakelijk. Bij de meeste vormen van extensie kan wel in AP- en zijdelingse richting een röntgencontrolefoto worden gemaakt. Controle van de rotatie is echter niet mogelijk. Bij kinderen tot 2 jaar is deze rotatiecontrole niet zo belangrijk, zodat de zogeheten overheadtractie volgens Bryant (. figuur 13.20) tot een onberispelijk resultaat leidt. Beide benen worden met kleefpleisterextensie verticaal naar boven getrokken. Al na 2 tot 3 dagen moet een controlefoto worden gemaakt. De fractuur is binnen 2 tot 3 weken vast en kan dan verder in bekkenbeengips worden nabehandeld. Bij een kind van 2-12 jaar heeft de verticale extensie volgens Weber haar waarde bewezen (. figuur 13.21). Het voordeel is dat alle assen kunnen worden ingesteld. De extensie geschiedt aan het gebroken been door een supracondylaire steinmannpen,
13
198
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
. Figuur 13.21 Door verschuivingen van het onderbeen op de tafel van Weber ontstaat een rotatie in het distale fragment, waarmee rotatiefouten in het proximale fragment kunnen worden gecorrigeerd.
. Figuur 13.23 Tractie volgens Russel. Bij deze tractie wordt aan het onderbeen geëxtendeerd. Tegelijkertijd wordt de knie door tractie geflecteerd. Het bovenbeen zweeft dan op zachte kussens bij circa 40° gebogen knie.
. Figuur 13.22 De symmetrische projectie van de antetorsie van de femurhals beiderzijds maakt duidelijk dat er geen rotatiefout bestaat.
13
aan het gezonde been door een kleefpleisterextensie. Zoals uit . figuur 13.21 blijkt worden de snaren van de extensie vast aan de beugel gemonteerd. De tractie wordt door het gewicht van het vrij zwevende zitvlak uitgeoefend. Heup en knie worden in 90° gebogen en het onderbeen wordt op de verstelbare tafel van Weber gefixeerd. Het proximale fragment is daarmee vast ingesteld, standcorrecties vinden aan het distale fragment plaats door liggingsveranderingen van het onderbeen. Röntgenopnamen in AP- en zijdelingse richting zijn zonder moeite mogelijk. Met de bekkenopname volgens Dunn is controle van de antetorsie mogelijk. Daarmee kunnen rotatiefouten worden vermeden (. figuur 13.22). De extensie duurt 4 tot 5 weken; het kleine kind krijgt dan een bekkenbeengips, het grotere kind wordt na nog eens 2 weken bedrust met twee krukken gemobiliseerd. Zowel bij de tractie volgens Bryant als bij de extensie volgens Weber worden verkortingen van 1-2 cm nagestreefd. Op versnelling van de groei werd reeds gewezen. Die duurt tot de callus is verdwenen en het femur zich heeft geremodelleerd, maar dat kan 2 jaar duren. Kinderen ouder dan 12 jaar laten zich slecht op de webertafel verplegen, zodat bij hen de tractie volgens Russel wordt toegepast (. figuur 13.23). Omdat geen rotatiecontrole mogelijk is en andere asafwijkingen nog maar slecht kunnen worden gecorrigeerd, worden de fracturen bij adolescenten frequent operatief behandeld. Er is een trend om ook bij kleine kin-
deren schachtfracturen met twee retrograde elastische pennen te verzorgen om de ziekenhuisopnameduur te verkorten. Prognose. De spontane correctie van asafwijkingen hangt niet alleen af van de leeftijd van het kind, maar ook van de aard van de afwijking. Bij een klein kind corrigeren varusstanden tot 30° zich zonder moeite. Valgusstanden van 10° worden nog maar slecht gecorrigeerd. Hetzelfde geldt voor antecurvatie en recurvatie. Omdat de epifysaire schijf niet op ‘schuine’ krachten reageert, bestaat er geen stimulus om rotatiefouten te corrigeren. Deze fouten werken niet alleen door op de heup, maar veroorzaken ook een foutieve belasting van knie, patella en voet. Intermezzo 13.2 De spontane bovenbeenbreuk Een jongeman van 15 jaar wordt op de spoedeisende hulp binnengebracht met veel pijn in zijn rechterbovenbeen. Hij vertelt dat hij op straat is gestruikeld over een losliggende stoeptegel en vervolgens op de grond is gevallen. Toen hij daarna wilde opstaan, was dat niet mogelijk door de pijn in het rechterbovenbeen. Voor het ongeval had hij geen klachten van het been. Bij lichamelijk onderzoek in liggende houding ligt het rechterbeen ten opzichte van het linkerbeen naar buiten gedraaid. Er is een zwelling van het bovenbeen, asdrukpijn van het been ter plaatse van het proximale femur, terwijl iedere beweging van het been bijzonder pijnlijk is. Het röntgenonderzoek laat een subtrochantaire fractuur zien en bij nadere beschouwing, en vooral zichtbaar op de axiale bovenbeenfoto, lijkt er een lytische laesie in het proximale femur te zijn. De fractuur loopt door deze laesie heen. Buiten de fractuur lijkt de rest van het femur intact. De opheldering is ovaalvormig. In de opheldering lijkt nog enige trabeculaire structuur zichtbaar (. figuur 13.24). Er wordt gekozen voor operatieve fixatie van de fractuur met behulp van een dynamische condylusschroef (DCS).
199 13.14 • Fracturen in het kniegebied
a
b
. Figuur 13.24 a: Voorachterwaartse bekkenopname van een proximale femurfractuur rechts op basis van een cyste. b: Op de zijwaartse opname zijn de fractuur en de pre-existente cysteuze laesie beter te beoordelen.
Er wordt een aantal biopten genomen ter plaatse van de opheldering. Pathologisch-anatomisch onderzoek levert fibreuze dysplasie op, zoals ook het röntgenbeeld al deed vermoeden. Min of meer spontane fracturen bij kinderen komen nogal eens voor. Het is niet altijd eenvoudig om op de röntgenfoto vast te stellen dat er sprake is van een pretraumatische afwijking, zoals in dit geval fibreuze dysplasie. Natuurlijk komen naast een groot aantal goedaardige afwijkingen die het bot verzwakken, ook kwaadaardige bottumoren voor die aanleiding zijn voor een verzwakking van het bot en vervolgens voor een fractuur na een minimaal trauma. In het algemeen geldt dat bij fracturen, zeker bij kinderen en jongvolwassenen, nauwkeurige inspectie van de röntgenfoto op het bestaan van pre-existente afwijkingen geïndiceerd is.
>> Kernpunten 55 Bij collumfracturen bij kinderen is het belangrijk het intra-articulaire fractuurhematoom te ontlasten. 55 Bij femurschachtfracturen corrigeert een varusstand zich beter dan een valgusstand. 55 Er bestaat een toenemende trend om femurfracturen bij kinderen te behandelen met retrograde titanium elastische pennen.
13.14 Fracturen in het kniegebied 13.14.1 Fracturen van het distale uiteinde van het
femur
De supracondylaire femurfractuur komt bij kinderen zelden voor. De oorzaak van deze fractuur is een direct inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen. Gelijktijdige wekedelenletsels komen frequent voor. Epifysiolysen ontstaan door indirect inwerkende schuif- en dwarse krachten (. figuur 13.25). Bandavulsies ontstaan door geforceerde ab- en adductie. Er ontstaat een epifysefractuur wanneer bij de ab- en adductie nog
. Figuur 13.25 De epifysiolyse (a). Het proximale fragment is naar dorsaal gedislokeerd, letsels van de vaatzenuwstreng zijn mogelijk. Bij een geflecteerd kniegewricht (b) lukt het meestal de epifysiolyse te reponeren.
een axiale impressie voorkomt. Het tibiaplateau snijdt de femurcondylus praktisch af. Zowel bij de supracondylaire fractuur als bij de epifysiolyse zijn letsels van zenuwen en vaten niet zeldzaam. Bestaan er geen andere laesies, dan is de behandeling van deze beide fractuurtypen in principe conservatief. De repositie vindt plaats onder extensie en buiging. Er wordt een bovenbeengips in 90° knieflexie aangelegd. Na 2 tot 3 weken wordt gedurende nog eens 4 weken een bekkenbeengips in een meer fysiologische stand aangelegd. Bij oudere kinderen is vóór het einde van de groei operatieve behandeling geïndiceerd. Hetzelfde geldt voor de epifysefracturen, die gelukkig zeer zelden voorkomen. Ze leiden behalve tot een stoornis in de gewrichtscongruentie dikwijls tot een groeistoornis. Voor de behandeling gelden de algemene richtlijnen voor de behandeling van fracturen van de epifysaire schijf. Een laterale bandavulsie wordt vaak over het hoofd gezien of gebagatelliseerd. Daarbij gaat het om een epifysefractuur (. figuur 13.26) en in dat geval is operatieve behandeling absoluut geïndiceerd. Bij een niet-anatomische repositie ontstaat een callusbrug met als gevolg een extreme valgusstand. 13.14.2 Patellafracturen
Bij een kind is de patella door een zeer dikke kraakbeenmantel omgeven. Fracturen komen zelden voor. Kan het kind bij een aangetoonde fractuur het been gestrekt heffen, dan is het zijstrekapparaat intact. Het resultaat van de conservatieve behandeling is onberispelijk. Een gipsbehandeling van 4 tot 6 weken is voldoende. Is het zijstrekapparaat gescheurd, dan is operatieve behandeling zoals bij volwassenen geïndiceerd. Typische fracturen bij jeugdige sportbeoefenaars zijn afscheuringen van de onder- of bovenpool van de patella en osteochondrale fracturen. Poolafscheuringen worden geopereerd wanneer het strekapparaat insufficiënt is. Bij osteochondrale fracturen is een artrotomie geïndiceerd. De fragmenten zijn
13
200
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
. Figuur 13.27 Epifysiolyse van het proximale uiteinde van de tibia.
. Figuur 13.26 Laterale bandavulsie. Het laterale bandcomplex, met collaterale band, popliteus- en gastrocnemiuspees, insereert aan de epifysaire schijf. Afscheuringen komen overeen met een epifysefractuur.
13
dikwijls groter dan de röntgenfoto doet vermoeden; ze kunnen dan, evenals bij osteochondritis dissecans, met kleine schroeven worden gefixeerd. Kleinere fragmenten worden verwijderd en daarmee kan worden voorkomen dat er een corpus liberum ontstaat, met alle consequenties van dien. 13.14.3 Fracturen van het proximale uiteinde van
de tibia
Gezien de vorm van de proximale tibia-epifyse (. figuur 13.27) kan men zich gemakkelijk voorstellen dat epifysiolysen en epifysefracturen zeer zelden voorkomen. Alle inwerkende krachten zullen eerder laesies aan de komvormige femurepifyse of de eerdergenoemde bandavulsies uit de femurepifyse veroorzaken. Bij de tibia hechten de banden niet aan de groeischijf. Daarentegen kan door een distorsietrauma de eminentia intercondylaris met de kruisband worden afgescheurd. Dit is geen epifysefractuur, maar een epifyselaesie; de germinatieve zone van de epifyse is er niet bij betrokken. Het ongevalmechanisme komt overeen met dat bij een kruisbandlaesie bij volwassenen. De banden zijn bijna sterker dan hun insertieplaats in het kraakbenige bot. Deze afscheuring kan enerzijds tot incongruentie van het gewricht leiden en anderzijds tot insufficiëntie van de kruisbanden. Bij een lichte dislocatie wordt de knie in strekstand ingegipst gedurende ongeveer 6 weken. Lukt bij een sterkere dislocatie de repositie in strekstand niet, dan wordt de eminentia met draadcerclage of schroeven gefixeerd, waarbij de epifysaire schijf wordt gespaard. Een andere typische fractuur van het kind is de afscheuringsfractuur van de tuberositas tibiae. Deze fractuur ontstaat meestal bij het springen, kort voor het eind van de groei. Op die leeftijd is de epifysaire schijf minder resistent. Een plotselinge
. Figuur 13.28 Er kan ook een avulsiefractuur van de tuberositas ontstaan zonder dat het gewricht erbij betrokken is. Het gaat in alle gevallen om een epifysefractuur.
deceleratie van het quadricepsmechanisme kan voldoende zijn voor een afscheuring. Het gaat altijd om een epifysefractuur die exact gereponeerd moet worden (. figuur 13.28). Bij onvolledige repositie leidt de callusbrug tot sluiting van de groeischijf en daarmee tot een genu recurvatum. Hetzelfde is mogelijk bij de beduidend zeldzamere dwarse fractuur van de tibiakop. 13.14.4 Proximale metafysaire tibiafracturen
Zoals al bij het femur werd besproken, leiden schachtfracturen, met uitzondering van een rotatiefout, nooit tot standafwijkingen. Integendeel, standafwijkingen worden in de loop van de groei gecorrigeerd. De proximale metafysaire tibiafractuur is de enige uitzondering op deze regel. Hoewel het geen epifysefractuur is, leidt deze fractuur ook na een ideale repositie door onbekende oorzaken tot valgusdeformiteit. De behandelend arts moet dit weten en de ouders op de mogelijke complicaties wijzen. Regelmatige controles zijn geïndiceerd. De deformiteit treedt ook na een correctieosteotomie weer op, zodat tot het eind van de groei in veel gevallen meermalen een correctieosteotomie moet worden verricht. De oorzaak van deze deformiteit is waarschijnlijk de in de fractuurspleet ingeslagen pes anserinus. Na een open repositie treedt de standafwijking namelijk niet op. De in de fractuurspleet
201 13.15 • Fracturen van het onderbeen
. Figuur 13.29 Subperiostale fractuur.
genezen pes anserinus leidt blijkbaar tot een verstoring van het biomechanische evenwicht en daarmee tot recidiverende valgusdeformiteit. Bij dit fractuurtype is derhalve een open repositie geïndiceerd. >> Kernpunten 55 De epifysefractuur van de tuberositas tibiae ontstaat meestal vlak voor het eind van de groei. De fractuur moet anatomisch worden gereponeerd en gefixeerd om groeistoornissen te voorkomen. 55 De laterale bandavulsie aan het distale femuruiteinde is vrijwel altijd een epifysefractuur en moet operatief worden gefixeerd.
13.15 Fracturen van het onderbeen
Onderbeenfracturen zijn de meest voorkomende fracturen bij kinderen. Daarom wordt de schachtfractuur uitvoerig besproken en worden de biomechanische principes die in het algemene deel werden vermeld, herhaald. Fracturen worden ingedeeld in diafysaire en distale metafysaire fracturen. De proximale metafyse is al bij de fracturen in het kniegebied besproken. Bij de diafysaire breukvormen worden de subperiostale fractuur, de greenstick-fractuur en de gedislokeerde fractuur onderscheiden. 13.15.1 Subperiostale fracturen
Bij deze fractuurvorm (. figuur 13.29) is de gehele corticaliscircumferentie gebroken, maar de periostlaag is intact. Deze fractuur is typisch voor een kind tot het zesde levensjaar.
. Figuur 13.30 Greenstick-fractuur. Aan de ene kant zijn de corticalis en het periost gebroken. Aan de andere kant is het periost intact, de corticalis is eventueel wat ingedrukt.
13.15.2 Greenstick-fractuur
Door buigkrachten wordt één corticalis samen met het periost gebroken. De tegenoverliggende corticalis wordt echter slechts platgedrukt of geknikt (. figuur 13.30). Aan deze zijde is het periost intact. Deze fractuurvorm is typisch voor de distale metafyse van het jongere kind. Therapie. Zowel subperiostale fracturen als greenstick-fracturen zijn stabiele fracturen en kunnen derhalve primair worden ingegipst. De subperiostale fractuur vereist geen repositie onder narcose; de behandeling kan poliklinisch geschieden. Voor de greenstick-fractuur gelden de algemene richtlijnen. De tegenoverliggende corticalis moet onder narcose worden doorgebroken om secundaire asafwijkingen bij de gipsbehandeling te voorkomen. Beide fractuurtypen worden 3 weken in een liggips behandeld, dat daarna nog eens gedurende 3 weken door een loopgips wordt vervangen. 13.15.3 Gedislokeerde fracturen
Bij dit fractuurtype zijn beide corticales en de periostlaag verscheurd; de fibula kan intact of eveneens gebroken zijn (. figuur 13.31). De fractuur is typisch voor oudere kinderen, bij wie het bot minder elastisch en de periostmantel dun is. Bij onderzoek is er een hematoom, een uitgebreide zwelling op fractuurhoogte, maar ook in de loge van de m. tibialis anterior. Bewaking van circulatie, motoriek en sensibiliteit is absoluut noodzakelijk en daarom wordt de behandeling klinisch uitgevoerd. Therapie. Deze fracturen worden ingedeeld in stabiele en instabiele fractuurvormen. Primair stabiele fracturen en breuken die na de gesloten repositie stabiel worden, kunnen primair
13
202
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
a
b
. Figuur 13.32 Bij de repositie en het ingipsen moeten beide benen zichtbaar zijn. Er wordt zo lang gedraaid tot de rotatie symmetrisch is. Alleen op die manier kunnen rotatiefouten worden voorkomen. Let op de stand van de voet ten opzichte van de knie.
. Figuur 13.31 Gedislokeerde fractuur. Zowel het periost als de corticalis is volledig gescheurd. De fractuur is gedislokeerd.
13
worden ingegipst. Instabiele, tot verkorting neigende fracturen worden eerst in tractie gelegd. Zowel bij het ingipsen als bij het aanleggen van de tractie moet wederom vooral op de rotatie worden gelet (. figuur 13.32). Het bovenste spronggewricht staat tegenover de knie in een fysiologische exorotatie van 15-25°. De exorotatie is afhankelijk van de leeftijd en verschilt individueel. Derhalve moeten bij het aanleggen van de extensie of bij het aanleggen van het primaire gipsverband beide benen zichtbaar zijn. Het primaire gipsverband wordt dan ook in etappes aangelegd. Na ongeveer 5 dagen wordt een röntgencontrole uitgevoerd. Het liggips kan na 3 tot 4 weken door een bovenbeenloopgips worden vervangen, wederom gedurende 3 tot 4 weken. Instabiele fractuurvormen worden altijd gereponeerd. De tractie van 1-2 kg dient niet voor repositie, maar om de fractuurstand te behouden en verkorting te vermijden. De tractiebehandeling duurt afhankelijk van de leeftijd 2 tot 4 weken, tot de fractuur heeft ‘gepakt’. Aansluitend volgt een liggipsperiode van ongeveer 2 weken en daarna wederom loopgips gedurende nog eens 2 weken. De hele gipsperiode bij een stabiele fractuur is dus ongeveer 6 weken en bij een instabiele fractuur ongeveer 8 weken. Zowel bij het aanleggen van het primaire gipsverband als bij het verwijderen van de extensie bepaalt de individuele stabiliteit het verdere beleid en de duur van de liggipsbehandeling. Kan het been actief worden geheven zonder dat op fractuurhoogte een kromming optreedt, dan zijn in het liggipsverband geen grove asafwijkingen meer te verwachten. Op de beoordeling van de callus op de röntgenfoto kan men minder vertrouwen. De callusmassa lijkt beduidend groter dan bij volwassenen, maar is in feite aanzienlijk zwakker. Een foutieve beoordeling van de callus leidt tot secundaire veranderingen in het gips en tot refracturen bij een te vroege verwijdering van het gips. Een operatieve fractuurbehandeling is zelden geïndiceerd, maar bijvoorbeeld wel bij hersenletsel, spasticiteit, open fractu-
ren en bij een onbevredigend resultaat na repositie bij adolescenten. Een speciale indicatie voor stabilisatie geldt wanneer een tibialisanteriorsyndroom moet worden gerevideerd. Het exact naleven van de stelregels van de osteosynthese geeft een onberispelijk resultaat. Er moet echter met overmatige groei rekening worden gehouden. 13.15.4 Distale metafysaire fracturen
Dit fractuurtype wordt vermeld vanwege de eigen problematiek en omdat de fractuur bij skiën als zogenoemde schoenrandbreuk niet zo zeldzaam is. Doordat de voorste corticalis is ingedrukt, bestaat bij deze stabiele fractuurvorm een recurvatietendens. Het ingipsen moet derhalve in spitsvoetstand gebeuren. De spitsvoet heeft voor het kind geen nadelige consequenties. Na 3 tot 4 weken wordt het liggips door een loopgips in een min of meer neutrale voetstand vervangen. Prognose en groeiversnellingen. De deperiostering, de uitvoerige callusvorming en vooral de afsluiting van de mergholte door fragmenten leiden tot stimulatie van de epifyse. Deze stimulatie is aan het onderbeen minder constant aanwezig dan aan het femur en is in de regel juist voldoende om een verkorting te corrigeren. De natuur corrigeert de van de fractuur afhankelijke verkorting. Als grove regel worden bij een klein kind tot 5 jaar verkortingen van 10-15 mm gecorrigeerd, bij een kind van 5-10 jaar verkortingen van 5-10 mm en bij een kind van 10-15 jaar verkortingen van 0-5 mm. Bij osteosynthesen treden door de anatomische repositie, door de extra deperiostering, door de afsluiting van de mergholte met schroeven en door de irritatie van het metaal aanzienlijke groeiversnellingen op, die zonder meer 2 cm kunnen bedragen. Asafwijkingen. De vraag of asafwijkingen getolereerd kunnen worden, heeft sinds jaar en dag tot discussie geleid. Dit geldt vooral voor de varusstand van het fractuurtype dat het meest voorkomt: de geïsoleerde tibiafractuur. De intacte fibula dwingt de tibia in een zekere varusdeformiteit. Varusdeformiteiten worden tot kort voor het eind van de groei altijd gecorrigeerd. De correctie vindt vooral plaats in de distale epifysaire schijf, gedeeltelijk ook door af- en opbouwwerk aan de schacht
203 13.16 • Fracturen van de enkel en voet
. Figuur 13.34 De talus is in de enkelvork gestabiliseerd door banden van de mediale en laterale malleolus alsmede door de syndesmoseband.
a
b
. Figuur 13.33 Varusdeformiteit. Bij een in varusstand geconsolideerde fractuur wordt de epifysaire schijf asymmetrisch belast en daarmee gestimuleerd. De groeischijf richt zich bijna op en uiteindelijk staan de knie en de as van het bovenste spronggewricht weer parallel. Tegelijkertijd wordt de schacht door op- en afbouw gemodelleerd.
(. figuur 13.33). Daarmee worden het knie- en het bovenste spronggewricht goed ingesteld. De daartussen liggende kromming is hoogstens van cosmetisch belang. Een correctieosteotomie is gecontra-indiceerd omdat er een foutieve belasting van knie en voet zou ontstaan doordat het middelpunt van heup, knie en enkel niet meer op één lijn staat. De fibulaosteotomie ter correctie van de varus bij de geïsoleerde tibiafractuur is derhalve praktisch nooit geïndiceerd. Valgusdeformiteiten worden moeilijk gecorrigeerd en in enkele gevallen worden ze zelfs versterkt. Recurvatie en antecurvatie worden eveneens onvolledig gecorrigeerd, de rotatie in het geheel niet. Rotatiefouten kunnen echter een zeer ongunstige uitwerking hebben. Vooral de endorotatie leidt tot knieproblemen door het compensatoir naar buiten draaien van de knie, of tot een knik-platvoet door de pronatiedwangstand van de voet. Bij het aanleggen van de tractie en bij het ingipsen is vergelijking met de gezonde zijde dan ook buitengewoon belangrijk. >> Kernpunten 55 Een fractuur van het onderbeen is een van de meest voorkomende fracturen bij kinderen. 55 De behandeling is vrijwel altijd conservatief. Ondanks een fikse callusvorming is voor het behoud van ascorrectie vaak 6 tot 10 weken immobilisatie nodig. 55 Varusafwijkingen worden goed gecorrigeerd in de loop van de groei, valgusafwijkingen niet. 55 Rotatie van het onderbeen moet volledig worden gecorrigeerd tot 15-25° exorotatie van het bovenste spronggewricht ten opzichte van de knie.
13.16 Fracturen van de enkel en voet
Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht dat door stevige banden wordt geleid (. figuur 13.34). Het zwakste punt
. Figuur 13.35 Epifysiolyse zonder metafysair fragment (a) en met metafysair deel (b).
in dit systeem is de epifysaire schijf die praktisch altijd bij deze letsels betrokken is. Enkelbandletsels zijn bij kinderen zeldzaam, maar ossale letsels van het bovenste spronggewricht komen frequent voor. Deze letsels ontstaan meestal door een indirecte krachtinwerking: in lekentaal wordt van een zwiktrauma gesproken. 13.16.1 Prognostisch gunstige epifysiolysen met
en zonder metafysair deel
Epifysiolysen komen het meest frequent voor aan het bovenste spronggewricht (. figuur 13.35). Het mechanisch zwakste substraat wordt vooral bij het jongere kind door schuif- en dwarse krachten uit zijn verband getrokken. Het stratum germinativum is niet beschadigd. Conservatieve behandeling heeft ook bij een niet-anatomische repositie een onberispelijk resultaat; groeistoornissen zijn niet te verwachten. De therapie bestaat dan ook uit het aanleggen van een onderbeenliggips gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgipsperiode van 2 tot 4 weken.
13
204
a
Hoofdstuk 13 • Fracturen bij kinderen
b
. Figuur 13.36 De prognostisch ongunstige epifysefracturen.
a
a
c
. Figuur 13.38 Epifysefracturen. De mediale malleolus wordt anatomisch gereponeerd. Fixatie wordt uitgevoerd met een schroef die de epifysaire lijn niet mag kruisen of met kruisende kirschnerdraden.
b a
. Figuur 13.37 Epifysefracturen met tevens een compressie van het gewricht, waarbij de distale tibia of de talus geïmprimeerd kan worden.
13.16.2 Epifysefracturen
13
b
Een epifysefractuur (. figuur 13.36) ontstaat door druk- en buigkrachten die dwars door de groeilijn verlopen. Per definitie wordt het stratum germinativum gelaedeerd en er ontstaat tevens een gewrichtsincongruentie en een eventuele compressie (. figuur 13.37). De therapie bestaat dan ook uit operatieve, anatomische (. figuur 13.38) repositie en fixatie. Laat men deze fractuur aan zijn natuurlijke lot over, dan ontstaat een callusbrug, gevolgd door een partiële sluiting van de epifysaire lijn met een bijbehorende progressieve standafwijking (. figuur 13.39). Er bestaan derhalve twee redenen om operatief in te grijpen. Enerzijds moet door de repositie worden getracht de best mogelijke voorwaarden te scheppen om een groeistoornis te verhinderen, anderzijds moet de gewrichtsincongruentie worden voorkomen. De fractuur die de epifysaire lijn kruist, wordt anatomisch gereponeerd en zo gefixeerd dat de schroef de epifysaire lijn niet extra beschadigt (. figuur 13.38). Postoperatief wordt een gipsspalk aangelegd gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgips gedurende 4 weken. Groeistoornissen kunnen ook bij een ideale repositie en fixatie niet altijd worden vermeden. Door de enorme drukkrachten kan het stratum germinativum irreversibel worden beschadigd. Bovendien is een vasculaire beschadiging van de epifyse mogelijk.
b
c
. Figuur 13.39 Epifysefracturen. Zonder anatomische repositie en osteosynthese ontstaat een brugcallus over de groeischijf heen. Er ontstaat een partiële epifysiodese met asymmetrische groei.
13.16.3 Talus- en calcaneusfracturen
Vanwege de extreme krachtinwerkingen die nodig zijn, zijn fracturen van de talus en calcaneus bij kinderen zeer zeldzaam. De fractuurtypen onderscheiden zich echter niet van die bij volwassenen, zodat dezelfde therapeutische richtlijnen kunnen worden gevolgd. Een talusfractuur wordt operatief behandeld wanneer het risico op aseptische necrose bestaat of wanneer door operatie een incongruentie van het bovenste of onderste spronggewricht kan worden vermeden. Hetzelfde geldt voor de calcaneusfractuur, waarbij het groeiende skelet zich enorm kan remodelleren en compressies vrijwel totaal kunnen worden gecompenseerd. 13.16.4 Middenvoet-, voorvoet- en teenfracturen
De voet is op de kinderleeftijd nog zeer elastisch en het dikke kraakbeenomhulsel van de voetwortelbotten kan deformerende krachten gemakkelijker opvangen dan bij volwassenen. De fracturen worden dan ook door directe traumata veroorzaakt. Er moet een zo goed mogelijke repositie worden nagestreefd, opdat de voetgewelven fysiologisch behouden blijven. Omdat deze laesies dikwijls met wekedelenletsels gepaard gaan, wordt de gereponeerde stand met kirschnerdraden gefixeerd. >> Kernpunt 55 Epifysaire letsels in het enkelgebied komen frequent voor. Ze zijn het gevolg van een stug bandapparaat rond de enkel.
205
Deel C Orthopedie bij kinderen Hoofdstuk 14 Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen – 207 M. Heeg Hoofdstuk 15 Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen – 231 J.A. van der Sluijs Hoofdstuk 16
ervelkolomaandoeningen bij kinderen en W adolescenten – 239 R.M. Castelein
Hoofdstuk 17
Heupafwijkingen bij kinderen – 261 J.H.J.M. Bessems
Hoofdstuk 18
Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen – 273 R.J.B. Sakkers
Hoofdstuk 19
Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen – 283 P.G.M. Maathuis
III
207
Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen M. Heeg
14.1 Inleiding – 208 14.2 Achondroplasie – 208 14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen – 209 14.4 De ziekte van Ollier – 212 14.5 Osteogenesis imperfecta – 213 14.6 Syndroom van Down – 215 14.7 Artrogrypose – 216 14.8 Syndroom van Marfan – 218 14.9 Neurofibromatose – 218 14.10 Cerebrale parese – 219 14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten – 224 14.12 Beenlengteverschil – 227
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_14, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
14
208
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
14.1 Inleiding
14.2.2 Klinische kenmerken
In dit hoofdstuk wordt een aantal gegeneraliseerde congenitale afwijkingen besproken, tezamen met verworven afwijkingen zoals beenlengteverschil en rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten. Multipele congenitale afwijkingen komen bij ongeveer 0,7% van de pasgeborenen voor. In sommige gevallen zijn de afwijkingen bij de geboorte al zichtbaar en kan een diagnose worden gesteld. Andere gegeneraliseerde congenitale afwijkingen openbaren zich na een aantal jaren. De grens tussen aangeboren afwijkingen en groeistoornissen is dan ook moeilijk te trekken. Bij het beoordelen van een kind met multipele congenitale afwijkingen is een zorgvuldig lichamelijk onderzoek nog altijd de basis van de diagnostiek. Naast duidelijk zichtbare afwijkingen worden vele syndromen en ziektebeelden ook gekenmerkt door veel minder opvallende lichamelijke kenmerken. Door de explosief toegenomen kennis van de genetica, is de rol van de geneticus bij het stellen van de juiste diagnose en bij het vaststellen van het herhalingsrisico van eminent belang. Na de diagnostiek volgt een behandelplan, dat bij de hier beschreven aandoeningen meestal multidisciplinair zal zijn. In het kader van dit hoofdstuk wordt echter de nadruk gelegd op de orthopedische aspecten van de behandeling. Hoewel vele honderden gegeneraliseerde congenitale afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat beschreven zijn, beperkt dit hoofdstuk zich tot een aantal zeer heterogene aandoeningen die in de (orthopedische) praktijk vaker voorkomen.
De klinische kenmerken van achondroplasie zijn samengevat in . tabel 14.1. Bij pasgeborenen vallen het karakteristieke gelaat met ingedeukte neusbrug en de disproportionele verkleining het meest op. De extremiteiten zijn kort, waarbij de proximale segmenten korter lijken dan de middelste en distale segmenten. In verhouding tot de lengte is er veel huid, subcutaan vet en spierweefsel, waardoor de bouw plomp lijkt. De asstand van de extremiteiten is bij de geboorte normaal. Bij oudere kinderen wordt de disproportionele lengte duidelijker. De grove motorische ontwikkeling is enkele maanden vertraagd ten gevolge van hypotonie en algehele laxiteit. De handen zijn eveneens verkort, met relatief dikke vingers. Wanneer de kinderen gaan lopen, ontstaat vaak een opvallende lumbale lordose. Bij een aantal kinderen ontstaat een thoracolumbale kyfose of scoliose, die meestal beperkt blijft. De algehele laxiteit veroorzaakt hypermobiele gewrichten. De asstand van de onderste extremiteiten vertoont meestal enige varus en endorotatie. De ellebogen hebben een flexiestand van circa 30°. Bij adolescenten is het belangrijkste probleem een neurologische verslechtering als gevolg van een relatieve spinale stenose. Het spinale kanaal bij achondroplasie is veel kleiner dan normaal, en dit wordt versterkt door de zich vaak ontwikkelende lumbale lordose en thoracolumbale kyfose. Bovendien is een afwijkende vorm van de schedelbasis aanwezig. De vroegste kenmerken van deze zeer geleidelijke neurologische verslechtering zijn pijn en paresthesie van de onderste extremiteiten. Uiteindelijk kan ook neurogene claudicatie of incontinentie ontstaan. Ten onrechte wordt dit vaak toegeschreven aan de abnormale lichaamsbouw en het kleine postuur. Meestal ontstaan deze symptomen na het 25e levensjaar, maar bij 30% van de kinderen kunnen deze verschijnselen ook al voor hun 15e ontstaan. De uiteindelijke lengte bedraagt meestal 120-130 cm. De intelligentie is normaal.
14.2 Achondroplasie
14
14.2.1 Inleiding
Achondroplasie (. figuur 14.1) is de meest voorkomende vorm van extreem kleine lengte, in het verleden vaak dwerggroei genoemd. Achondroplasie is een karakteristiek voorbeeld van een skeletdysplasie: een heterogene groep van circa 200 aandoeningen gekenmerkt door kleine lengte, en afwijkingen in de vorm en grootte van de ledematen, wervelkolom, romp en schedel. De prevalentie van skeletdysplasie is 1 op de 4000 geboorten. De prevalentie van achondroplasie bedraagt 1:30.000 en daarmee vormt achondroplasie circa 80% van alle mensen met extreem kleine lengte. Achondroplasie is een autosomaal dominante aandoening; ongeveer 80% van de gevallen ontstaat door een nieuwe mutatie. Het genetisch defect is bekend. De klinische en radiologische kenmerken zijn opvallend consistent en leiden meestal eenvoudig tot de juiste diagnose. De aandoening wordt veroorzaakt door een stoornis van de kraakbeenproductie in de groeischijf (enchondrale ossificatie). Dit effect is het meest uitgesproken in de snelst groeiende lange pijpbeenderen, waar de verkorting vooral in de proximale segmenten tot uiting komt. Door de verstoorde verhouding tussen romp en ledematen wordt ook wel over een disproportionele groeistoornis gesproken. Het gewrichtskraakbeen en de gewrichtsvlakken zijn normaal en congruent, zodat zelden artrose optreedt.
14.2.3 Behandeling
De groei en ontwikkeling van het jonge kind worden door de kinderarts begeleid. Bijzondere problemen die zich kunnen voordoen, zijn recidiverende middenoorontstekingen, vertraagde motorische ontwikkeling, hypotonie, hydrocefalus en slaapapneu. Bij een niet spontaan verbeterende kyfose kan een bracebehandeling noodzakelijk zijn om verdere progressie te voorkomen. De orthopedische behandeling is gericht op het maximaal benutten van de aanwezige mobiliteit en het voorkomen en behandelen van standafwijkingen. Het vroegtijdig herkennen van spinale stenose is van groot belang. Bij het vermoeden hiervan zijn aanvullend neurologisch onderzoek en een MRI aangewezen. Meestal is operatieve behandeling noodzakelijk om blijvend neurologisch letsel te voorkomen. Varusstand van de benen komt bij circa 50% van de patiënten voor en is meestal progressief. Orthesen hebben geen effect; een osteotomie kan noodzakelijk zijn (. figuur 14.2).
209 14.3 • Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen
. Figuur 14.1 Achondroplasie. Duidelijk zichtbaar zijn de korte extremiteiten.
. Tabel 14.1 Kenmerken van achondroplasie.
. Figuur 14.2 Karakteristiek röntgenbeeld van achondroplasie, met kenmerkende vorm van de benen in ernstige varus.
groei – disproportionele lengte – lengteprognose: 120-130 cm craniofaciaal – relatief groot hoofd – ingedeukte neusbrug – prominerend voorhoofd skelet – lumbale lordose – thoracolumbale kyfose, scoliose – korte, plompe handen – flexiecontractuur ellebogen – proximale segmenten relatief te klein – relatief veel huid/spierweefsel radiologie – karakteristieke bekkenvorm – korte pedikels (spinale stenose!) – korte, brede botten – karakteristieke groeischijfvorm overige kenmerken – algehele laxiteit – hypotonie
Een psychosociaal probleem van achondroplasie en van andere kleine mensen is hun geringe lichaamslengte. Door operatieve verlenging van de boven- en onderbenen en eventueel van de bovenarmen, kan lengtewinst worden bereikt. In vergelijking met veel andere aandoeningen is verlenging bij achondroplasie technisch eenvoudiger. Dit is te danken aan de relatief grote hoeveelheid spierweefsel en weke delen. Verlengingen bij verder volledig gezonde, maar kleine personen blijven echter complexe en controversiële behandelingen, waarvan de plaats nog onvoldoende vaststaat.
>> Kernpunten 55 Achondroplasie is de bekendste vorm van skeletdysplasie. 55 Een langzaam progressieve spinale stenose wordt vaak miskend. 55 De plaats van beenverlenging is omstreden, maar indien goed geïndiceerd, is dit een zeer dankbare ingreep.
14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire
multipele exostosen
14.3.1 Inleiding
Hereditaire multipele exostose (HME), ook bekend als multipele osteochondromatose (HME/MO), is een autosomaal dominant overervende aandoening die wordt gekenmerkt door het gegeneraliseerd voorkomen van osteochondromen: benige uitstulpingen van bot, bekleed met een kraakbenige kap. De WHO heeft geadviseerd de naam van dit ziektebeeld aan te passen in MO, maar de term HME/MO wordt internationaal nog zeer veel gebruikt. De incidentie is circa 1:18.000. Het genetisch defect is inmiddels bekend. Hoewel de feitelijke term exostose derhalve niet juist is, wordt hij veel gebruikt. De osteochondromen ontstaan aan de rand van de groeischijf, zijn van het gewricht af gericht en meestal grillig van vorm (. figuur 14.3). Radiologisch ziet men een slanke, benige steel, die vervloeit met de corticalis van de metafyse. De kraakbeenkap is radiologisch niet zichtbaar. In de loop der jaren migreren de exostosen van de groeischijf af.
14
210
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
. Figuur 14.3 Multipele exostosen van het distale onderbeen. Aanwezig
14
zijn een afwijkende stand van de enkelvork, exostosen ter plaatse van de distale tibia en fibula en een verkorting van de fibula.
14.3.2 Klinische kenmerken
Exostosen komen bij patiënten met HME door het hele lichaam voor; de aanwezigheid van tientallen exostosen is geen uitzondering. De voorkeurslokalisaties zijn de actiefste groeischijven van de lange pijpbeenderen, in het bijzonder rond de knie, de proximale humerus en distale radius en ulna. Het bekken, de ribben en scapula zijn ook veelvoorkomende lokalisaties. Op de schedel komen deze afwijkingen niet voor, en slechts zelden in middenhands- en middenvoetsbeentjes. De zwellingen worden meestal ontdekt door de ouders of het kind, na het derde levensjaar. In de beginfase zijn ze niet hinderlijk of pijnlijk. Problemen doen zich voor door: 55 lokale irritatie; 55 asymmetrische groei van twee botten (onderarm/onderbeen); 55 beenlengteverschil; 55 maligne degeneratie. Een spier, zenuw of pees kan door druk geïrriteerd raken. Pijn is een zeer frequent voorkomende klacht en komt bij circa 80% van de patiënten voor en is vaak dagelijks aanwezig. Wanneer de
. Figuur 14.4 Multipele exostosen rond de beide knieën en enkels. Duidelijk zichtbaar zijn de standafwijkingen van de enkels en de onderbenen.
osteochondromen groter worden, kunnen ze uitwendig zichtbaar worden en cosmetische klachten veroorzaken (. figuur 14.4). Bij een verdere toename van de grootte kunnen de functie van gewrichten en de groei verstoord raken. Bewegingsbeperking van pols, knie of scapula is dan een frequent voorkomend symptoom. Ter plaatse van de scapula kan het osteochondroom, dat vrijwel altijd aan de voorzijde van het scapulablad gelokaliseerd is, een krakende sensatie veroorzaken bij abductie; dit wordt ook wel het wasbordfenomeen genoemd. Groeistoornissen van de pols, elleboog (radiuskopluxatie) en distale tibia en fibula komen frequent voor. Bij de heup kan een subluxatie ontstaan. De uiteindelijke lengte van de patiënten is meestal beperkt tot 160-170 cm. Tijdens de groei kan het aantal en de grootte van afzonderlijke osteochondromen toenemen. Wanneer de skeletgroei voltooid is, groeien de osteochondromen niet meer. Vanwege de talrijke problemen die ontstaan, is vaak sprake van een negatief effect op het zelfbeeld, de ADL-, sport- en beroepsactiviteiten. Het risico op maligne ontaarding is circa 1%. Vanwege dit risico horen ook volwassen patiënten periodiek gecontroleerd te worden.
211 14.3 • Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen
14.3.3 Behandeling
De behandeling bestaat uit uitleg en zo nodig resectie van symptomatische osteochondromen. Er is geen indicatie voor cosmetische resectie. Wanneer pijnklachten, gewrichtsdisfunctie, groeistoornissen of neurologische compressie optreden, is resectie aangewezen. Als de steel van het osteochondroom uitgewaaierd is over de groeischijf, wordt een resectie bij voorkeur verricht nadat de skeletgroei voltooid is, om schade aan de groeischijf te voorkomen. Na excisie bestaat zeker bij kinderen een kans op een lokaal recidief, hetzij door incomplete excisie, hetzij door nieuwvorming. Bij uitzondering ontstaat spontane regressie. Resectie van grote osteochondromen van de proximale humerus of rond de knie en heup kan door de anatomische lokalisatie technisch moeilijk zijn. De deformiteit van de pols is moeilijk te behandelen. Patiënten hebben over het algemeen een zeer goede functie, ondanks de vaak indrukwekkende radiologische afwijkingen. Indien de afwijking wel symptomatisch is, kan een resectie worden verricht, aangevuld met een correctieosteotomie of reconstructie van het polsgewricht. De deformiteit van de enkelvork is eveneens moeilijk te behandelen. Volledige resectie van de osteochondromen is vaak onmogelijk. Bij een valgusstand van > 15° in de enkelvork kan een mediale schroefepifysiodese tijdens de groei worden overwogen. Na correctie van de asstand wordt de schroef verwijderd.
Intermezzo 14.1 Maligne ontaarding van een osteochondroom De heer Jansen, 50 jaar, werd verwezen in verband met langer bestaande pijn in de linkerheup en rechterbekkenhelft. Hij was al tientallen jaren bekend met multipele osteochondromen over zijn hele lichaam. De laatste maanden leek een aantal zwellingen echter in grootte toe te nemen. Bij onderzoek werden multipele osteochondromen vastgesteld ter hoogte van het linker os pubis en de rechter iliosacrale regio. Beide tumoren hadden een diameter van 10 cm (zie . figuur 14.5). De beweeglijkheid van de rechterheup was ernstig beperkt. Aanvullend radiologisch onderzoek, inclusief een CT-scan, toonde het beeld van osteochondromen rond de beide heupen, aan de voorzijde van het os ilium en aan de dorsale zijde van het rechter sacro-iliacale (SI-)gewricht. Het SI-gewricht en het sacrum vertoonden ernstige erosie, hetgeen wijst op maligne ontaarding. Een disseminatieonderzoek gaf geen aanwijzingen voor metastasen. Het biopt uit het dorsale osteochondroom toonde een laaggradig chondrosarcoom. Omdat curatieve resectie onmogelijk was, werd afgewacht en gecontroleerd. In de daaropvolgende jaren nam de omvang van de dorsale zwelling toe en ontstonden progressieve pijnklachten. Zitten was onmogelijk. Een nieuw biopt toonde nu een gededifferentieerd chondrosarcoom, een sterk maligne variant met een slechte prognose.
. Figuur 14.5 Een zeer groot osteochondroom van het bekken, dat tot destructie van een deel van de wervelkolom en het bekken leidde (zie intermezzo 14.1).
Om het voor de patiënt toch mogelijk te maken dat hij kon zitten, werd een ‘debulking’ van de rug uitgevoerd, waarbij een tumor van 15 × 14 × 8 cm werd verwijderd. Binnen enkele maanden ontstond echter zeer snel een recidief, met ondraaglijke pijn. Ondanks het feit dat dergelijke tumoren niet of nauwelijks gevoelig zijn voor radiotherapie, werd deze toch toegepast, in de hoop nog enige kwaliteit van leven te hebben. Helaas ontstond over de strak gespannen huid huidnecrose, met sepsis, en uiteindelijk een septische shock, waaraan de patiënt overleed.
Wanneer op volwassen leeftijd pijn of toename van de zwelling ontstaat, moet gedacht worden aan een maligne transformatie tot een chondrosarcoom. De radiologische diagnostiek is moeilijk. Een biopsie is aangewezen, maar het risico op een ‘sampling error’ is hoog. Daarom moet bij klinische twijfel altijd een oncologisch verantwoorde resectie worden uitgevoerd. Sommige lokalisaties, zoals het bekken, zijn vrijwel niet toegankelijk voor curatieve resectie (. figuur 14.5). In het algemeen wordt aangeraden na het tiende levensjaar elke 2 jaar een ‘total body’ technetiumscan te vervaardigen om vroegtijdig actieve osteochondromen op te sporen.
14
212
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
>> Kernpunten 55 Osteochondromen groeien altijd van de groeischijf af. 55 Klinische kenmerken zijn groeistoornissen, pijnklachten en standafwijkingen. 55 Resectie van osteochondromen is alleen geïndiceerd bij mechanische klachten, compressie of groeistoornissen. 55 Nadat de skeletgroei is voltooid, stopt doorgaans ook de groei van de osteochondromen. 55 Bij 1% van de patiënten ontstaat maligne degeneratie.
14.4 De ziekte van Ollier
14
De ziekte van Ollier is een gegeneraliseerde skeletaandoening, veroorzaakt door multipele enchondromen. Solitaire enchondromen zijn veelvoorkomende en over het algemeen asymptomatische kraakbeentumoren die in de mergholte gelegen zijn (7 par. 24.5). De ziekte van Ollier wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van talrijke enchondromen, die asymmetrisch in het lichaam aanwezig zijn, met een zeer grote variatie in aantal, plaats, en uitgebreidheid. Indien multipele enchondromen voorkomen in combinatie met hemangiomen, spreekt men van het syndroom van Maffucci. De etiologie van beide afwijkingen is onbekend. Radiologisch wordt een enchondroom gekenmerkt door een centrale opheldering in het bot, een gelobde contour en kalkspatjes (. figuur 14.6). De laesies kunnen expansief intramedullair groeien. De meest voorkomende presentatie betreft (asymmetrische) deformiteiten aan de onderste extremiteiten en beenlengteverschil (. figuur 14.6). Het meer aangedane been is verkort en krom, en de metafyse is vergroot. In zeldzame gevallen kan men bij de geboorte al een geringe verkorting en asymmetrie vaststellen. Meestal wordt de diagnose echter later op de kinderleeftijd gesteld. Bij beide vormen stopt de groei van de enchondromen rond de puberteit en is enige remodellering mogelijk. De kans op maligne degeneratie bij de ziekte van Ollier is circa 30%, maar komt zeer frequent voor bij het syndroom van Maffucci (50-100%). Excisie van enchondromen in de lange pijpbeenderen is niet geïndiceerd, omdat deze meestal vastzitten aan de groeischijf. Stand- en lengteafwijkingen kunnen op de kinderleeftijd met een osteotomie, beenverlenging of epifysiodese worden gecorrigeerd. De afwijkingen kunnen zeer uitgebreid voorkomen, zodat multipele operaties noodzakelijk kunnen zijn, zonder dat een volledige correctie wordt bereikt. Indien een laesie op volwassen leeftijd doorgroeit, moet worden gedacht aan een sarcomateuze degeneratie.
. Figuur 14.6 De ziekte van Ollier. Karakteristieke, multipele afwijkingen in de metafyse van de lange pijpbeenderen, gepaard gaand met verkorting en scheefstand van het linkerbeen. De aanwezigheid van enchondromen is vaak asymmetrisch, waarbij een been meer is aangedaan. Duidelijk zichtbaar zijn ook de enchondromen in het proximale femur rechts. Dit kind is behandeld met multipele verlengingen en standcorrecties.
213 14.5 • Osteogenesis imperfecta
. Figuur 14.7 Osteogenesis imperfecta van de rechterarm bij een 20-jarige. De extremiteit wordt gekenmerkt door een zeer sterk afwijkende skeletstructuur en status na multipele fracturen.
>> Kernpunten 55 Multipele enchondromen komen voor als asymmetrische, bilaterale groeistoornissen aan de extremiteiten. 55 Maligne degeneratie is mogelijk. 55 De orthopedische behandeling bestaat uit stand- en lengtecorrectie.
. Figuur 14.8 Osteogenesis imperfecta-beeld van de beide onderste extremiteiten. Het rechterbovenbeen is al een aantal malen geopereerd. In beide bovenbenen zijn de restgevolgen van meerdere fracturen zichtbaar. Er is een sterk afwijkende stand ten gevolge van de meerdere fracturen.
14.5 Osteogenesis imperfecta
14.5.2 Classificatie en klinische kenmerken
14.5.1 Inleiding
De classificatie van OI is de afgelopen jaren regelmatig aangepast en deelt de OI in in zes verschillende vormen, waarbinnen weer subtypen worden onderscheiden. Deze classificatie berust op klinische, radiologische en genetische kenmerken en is te uitgebreid om hier volledig te bespreken. Door de grote heterogeniteit is het niet altijd mogelijk een patiënt in het juiste subtype in te delen. De meeste vormen hebben een autosomaal dominante overerving. Behoudens een licht verhoogde alkalische fosfataseconcentratie zijn er bij laboratoriumonderzoek geen afwijkingen. De diagnose berust dan ook op de klinische en radiologische kenmerken. De meest voorkomende, klassieke en mildste vorm van OI wordt gekenmerkt door een verhoogd fractuurrisico, vroegtijdige doofheid en in het algemeen minimale deformiteiten. De donkerblauwe, lichtgrijs getinte sclerae zijn karakteristiek. Radiologisch is het osteoporotische skelet normaal gevormd. De fractuurfrequentie en de mate van osteoporose vertonen aanzienlijke individuele verschillen. Het soort fracturen en de fractuurgenezing zijn bij OI vergelijkbaar met die van normale kinderen, maar de frequentie is aanzienlijk hoger. Bij ongeveer
Osteogenesis imperfecta (OI) is een zeldzame aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een sterk verhoogde broosheid van botten. Fracturen kunnen optreden zonder trauma of na slechts een zeer gering trauma. In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, ligt de primaire stoornis niet in het bot zelf, maar in de productie van collageen type I. Deze is in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin gestoord. Type-1-collageen is het belangrijkste collageen in bot, ligamenten, dentine en sclera. Een stoornis in de productie ervan uit zich onder andere in algehele osteoporose, gestoorde dentinogenese, blauwe sclera, kort postuur, vroegtijdige doofheid en cardiopulmonale afwijkingen. De osteoporose die in enigerlei mate altijd aanwezig is, is verantwoordelijk voor de belangrijkste klinische kenmerken bij deze patiënten, met een sterk verhoogd fractuurrisico (. figuur 14.7 en . figuur 14.8). Er zijn ongeveer 1200 patiënten in Nederland. De ernst van de afwijking en de leeftijd waarop de eerste verschijnselen optreden, kunnen sterk variëren. In het ernstigste geval ontstaan intra-uteriene fracturen en komt het kind te overlijden.
14
214
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
80% ontstaat de eerste fractuur vóór de schoolgaande leeftijd. Om vooralsnog onbekende redenen neemt de fractuurfrequentie na de puberteit af. Op oudere leeftijd kan de frequentie weer toenemen als gevolg van osteoporose. Naast deze klassieke vorm zijn er ook subtypen die lethaal zijn bij de geboorte, een verhoogde fractuurkans hebben bij de geboorte of juist witte sclerae hebben. In de differentiaaldiagnose van de minder ernstige vormen van OI moeten kindermishandeling, fibreuze dysplasie en idiopathische juveniele osteoporose worden overwogen. De diagnose bij sommige vormen met witte sclerae en normale dentinogenese kan buitengewoon lastig te stellen zijn. 14.5.3 Behandeling
14
Gezien de ernst en zeldzaamheid moeten het onderzoek en de behandeling door een team met ervaring worden uitgevoerd. Een causale behandeling om de botmassa te vergroten is niet beschikbaar. Bisfosfonaten lijken mogelijk in staat de fractuur frequentie en de osteoporose te verminderen. In het algemeen is de behandeling gericht op stimulatie van de motorische ontwikkeling, optimalisatie van de mobiliteit en preventie van verdere fracturen en deformiteiten. Verse fracturen postpartum kunnen gestabiliseerd worden met gips of een eenvoudig spalkje. Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Indien er verscheidene fracturen aanwezig zijn, is de verzorging zeer moeilijk. De fractuurgenezing wordt zo veel mogelijk klinisch beoordeeld om overmatig röntgenonderzoek te voorkomen. Uitwendige stabilisatie van (dreigende) fracturen kan worden bereikt met afneembare kunststoforthesen. De operatieve behandeling van OI bestaat uit het corrigeren van de asstand, waardoor het risico op verdere osteoporotische inzakking vermindert. Door een osteotomie op een of meer niveaus uit te voeren, met aansluitend inwendige fixatie met behulp van een uitschuifbare mergpen, kan de asstand zo goed mogelijk worden gecorrigeerd en kan stabiliteit aan de osteoporotische pijpbeenderen worden geboden (. figuur 14.9). Tijdens de groei is wisseling van de uitschuifbare mergpen noodzakelijk. Deze techniek heeft een enorme verbetering van de kwaliteit van leven met zich meegebracht, ondanks de vele complicaties en reoperaties die nodig zijn. De asstand blijft vaak abnormaal en realistische doelstellingen zijn noodzakelijk. Ook de hyperlaxiteit kan de nodige klachten veroorzaken. In ernstige gevallen ontstaan frequent distorsies of zelfs subluxaties. Schoenaanpassing of een orthesebehandeling kan deze klachten verlichten. Al in de eerste levensjaren ontstaat vaak een ernstige scoliose door afplatting van de wervellichamen. Een orthesebehandeling is meestal niet zinvol. In ernstige gevallen zijn de gangbare chirurgische technieken van scoliosecorrectie vrijwel niet toe te passen. Bij de ernstiger vormen van OI is de mobiliteit van deze kinderen vaak ernstig beperkt of afwezig. Gebruik van een elektrische rolstoel is mogelijk vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar. Dit geeft het kind een zekere mate van zelfstandigheid en onafhankelijkheid.
. Figuur 14.9 Osteogenesis imperfecta: standcorrectie en stabilisatie van de boven- en onderbenen zijn uitgevoerd met behulp van uitschuifbare mergpennen.
Behalve door specifieke orthopedische problemen worden veel kinderen ernstig gehandicapt door gehoorverlies en de gestoorde dentinogenese. Het anesthesierisico bij deze patiënten is duidelijk verhoogd door intubatieproblemen, de abnormale thoraxvorm en hartklepafwijkingen.
Intermezzo 14.2 OI en bisfosfonaten OI is een ziektebeeld dat al lange tijd bekend is en ook uitgebreid beschreven is door een Nederlandse patholooganatoom, Willem Vrolik (1801-1863). In de literatuur wordt OI ook nog wel het syndroom van Vrolik genoemd. Het heeft echter ruim 150 jaar geduurd voordat er iets vrolijks te vermelden viel over mogelijk medicamenteuze behandeling van deze ernstige, invaliderende afwijking. Er is geen causale, medicamenteuze behandeling voor OI. Toch lijken er
215 14.6 • Syndroom van Down
gunstige mogelijkheden te zijn om de ernstige osteoporose bij OI medicamenteus te behandelen door middel van bisfosfonaten. Bisfosfonaten lijken een gunstig effect te hebben op de botdichtheid, fractuurfrequentie, pijn, mobiliteit en corticale dichtheid. De zelfverzorging lijkt daarentegen evenwel niet toegenomen en de kans op ontwikkeling van scoliose is niet afgenomen. Bisfosfonaten worden intraveneus toegediend, elke 3 à 4 maanden. Bisfosfonaten lijken weinig effect te hebben op de fractuurgenezing, maar de consolidatie van osteotomieën lijkt vertraagd te zijn. Hoewel bisfosfonaten het genetische defect niet behandelen, lijken deze medicamenten zeer veelbelovend te zijn. Ook de kwaliteit van leven lijkt aanmerkelijk te verbeteren. Vooralsnog is onduidelijk hoe lang de therapie moet worden voortgezet.
>> Kernpunten 55 OI is een groep afwijkingen met een gestoorde collageenproductie. 55 Dit leidt tot een sterk wisselend beeld van verhoogde fractuurrisico’s. 55 Sommige vormen zijn bij de geboorte lethaal. 55 Andere vormen uiten zich door een minimaal verhoogde fractuurfrequentie. 55 Bij zeer lichte vormen kan het onderscheid met kindermishandeling moeilijk zijn.
14.6 Syndroom van Down 14.6.1 Inleiding
Het syndroom van Down wordt gekenmerkt door mentale retardatie, karakteristieke gelaatsafwijkingen en hypotonie. Orthopedische problemen zijn minder bekend, maar komen veelvuldig voor door de aanwezige hypotonie (. tabel 14.2). Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een trisomie-21, of translocatie. De frequentie is 1:700, maar neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd van de moeder: bij een leeftijd van 40-44 jaar van de moeder is het risico 1:100. 14.6.2 Natuurlijk beloop
Een van de belangrijkste kenmerken is de algehele hypoto nie, die ook verantwoordelijk is voor het merendeel van de orthopedische afwijkingen. Met het toenemen van de leeftijd vermindert de hypotonie. De belangrijkste oorzaken van de verhoogde mortaliteit zijn de cardiale, respiratoire en infectieuze afwijkingen. Dankzij de verbeterde zorg is de levensverwachting in de afgelopen decennia sterk gestegen. Daardoor komen de orthopedische problemen steeds meer op de voorgrond te staan. Helaas bestaat er nog veel onbekendheid over de orthopedische problematiek en zijn de screening en de begeleiding ervan in
. Tabel 14.2 Kenmerken van het syndroom van Down. algemene kenmerken
orthopedische afwijkingen
mentale retardatie
hypotonie
karakteristiek gelaat
atlantoaxiale instabiliteit
hypotonie
patellaluxatie
gebitshypoplasie
heupluxatie
cardiale afwijkingen
handafwijkingen (kort, breed)
gastro-intestinale afwijkingen
platvoeten
gonadale deficiëntie
hallux valgus
ons land nog zeer beperkt. Nu de levensduur verlengd is, moet ook de kwaliteit van leven van deze kinderen en volwassenen de volle aandacht krijgen. 14.6.3 Orthopedische afwijkingen
Ongeveer 15% van de patiënten ontwikkelt atlantoaxiale of atlanto-occipitale (C1-C2) instabiliteit. De meeste patiënten hebben geen symptomen. De afwijking wordt veroorzaakt door hyperlaxiteit en aanlegstoornissen. Indien de afstand tussen dens en atlas op laterale röntgenopnamen in flexie en extensie meer dan 7 mm bedraagt, is de kans groot dat er symptomatische afwijkingen ontstaan. Symptomen die op cervicale instabiliteit wijzen, zijn nekpijn, loopstoornissen, gestoorde darm-/blaasfunctie en spasticiteit. Als gevolg van de mentale retardatie worden dergelijke symptomen vaak laat opgemerkt. De waarde van radiologische screening staat echter nog onvoldoende vast. Indien er symptomen of radiologische tekenen van cervicale instabiliteit aanwezig zijn, moet sportbeoefening worden vermeden. De behandeling van cervicale instabiliteit bij het syndroom van Down staat nog steeds ter discussie. Bij een ernstige instabiliteit, met een atlantoaxiale afstand > 10 mm, is een posterieure spondylodese van C1/C2 aangewezen om verdere uitvalsverschijnselen te beperken. De kans dat er complicaties ontstaan is echter groot. Indien de atlantoaxiale afstand > 7 mm is, kan zowel voor een spondylodese als voor controle worden gekozen. Ook een scoliose en spondylolisthesis komen regelmatig voor. Ongeveer 5% van de kinderen ontwikkelt een habituele luxatie van de heup (. figuur 14.10). De pathologie is volstrekt verschillend van die van een congenitale heupdysplasie. De verschijnselen van luxatie worden meestal duidelijk op de leeftijd van 2 tot 4 jaar. De heup kan in de loop van de tijd in en uit de kom schieten. Pijn is meestal niet aanwezig. De orthopedische behandeling is moeilijk. Indien de luxatie in een vroeg stadium wordt ontdekt, kan zowel conservatieve, als operatieve stabilisatie van de heup worden overwogen. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is alleen operatieve behandeling zinvol. In veel gevallen zullen zowel een open repositie en kapselreving als een bekken- en/of femurosteotomie noodzakelijk zijn om de heup stabiel gereponeerd te kunnen houden. De recidiefen complicatiekans is groot. Helaas wordt de afwijking van de heup vaak laat ontdekt en zijn de reconstructieve mogelijkhe-
14
216
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
. Figuur 14.10 Habituele luxatie van de rechterheup bij het syndroom van Down. De heup is instabiel, er is een ernstige dysplasie en er is een cyste in het acetabulumdak.
14
den beperkt. Dikwijls zijn jarenlang geen pijnklachten aanwezig, maar deze kunnen in de loop der tijd ontstaan. Een totale heupartroplastiek is voor veel patiënten met het syndroom van Down geen goede optie. Patellaluxaties komen eveneens bij ongeveer 5% van de kinderen voor. Net als bij de heupluxatie betreft het een habituele luxatie die alleen operatief kan worden behandeld. Re-alignment van het strekapparaat of een kapselplastiek gevolgd door quadricepstraining is de behandeling van keuze. Platvoeten en ernstige hallux valgus komen frequent voor. Meestal zijn deze asymptomatisch en zo nodig kunnen ze worden behandeld met steunzolen. Leukemie komt bij 1% van de kinderen voor; de helft van deze kinderen zal zich met orthopedische klachten presenteren. >> Kernpunten 55 Orthopedische problemen bij het syndroom van Down worden veroorzaakt door hypotonie. 55 Cervicale instabiliteit gaat vaak gepaard met langzaam progressieve neurologische verschijnselen. 55 Luxaties van heup en patella komen relatief frequent voor.
14.7 Artrogrypose 14.7.1 Inleiding
Artrogrypose betekent letterlijk ‘gebogen gewrichten’. Op zichzelf is artrogrypose geen ziektebeeld, maar het omvat een grote groep ziektebeelden en syndromen die congenitale contracturen in twee of meer gewrichten gemeenschappelijk hebben. De terminologie rond deze aangeboren contracturen blijft verwarrend. Om meer overzichtelijkheid te krijgen, werd uiteindelijk de term ‘arthrogryposis multiplex congenita’ (AMC) geïntroduceerd. De
laatste tijd wordt deze term weer verlaten en wordt gekozen voor de term multipele congenitale contracturen. Er zijn ongeveer 150 aangeboren ziektebeelden die met multipele contracturen gepaard gaan. De etiologie, prognose en behandeling verschillen sterk binnen deze heterogene groep aandoeningen. De etiologie van de meeste vormen is onbekend. Een gemeenschappelijk kenmerk zijn de verminderde intra-uteriene kindbewegingen. Die zijn niet zozeer de oorzaak, als wel het gevolg van de onderliggende pathologie. Neurologische veranderingen van het centrale en perifere zenuwstelsel zijn voor ongeveer 90% verantwoordelijk voor de afwijkingen. Voorbeelden hiervan zijn voorhoornceldegeneratie, spina bifida en spasticiteit. In ongeveer 10% van de gevallen zijn myopathieën of bindweefselaandoeningen verantwoordelijk voor de verminderde intra-uteriene beweeglijkheid. Ten slotte kunnen ook oligohydramnion en intra-uteriene afwijkingen als mechanische factor verantwoordelijk zijn. Naarmate de stoornis vroeger in de zwangerschap is ontstaan, is de ernst van de contracturen groter. De incidentie van artrogrypose is ongeveer 1:3000. Het herhalingsrisico is sterk afhankelijk van de onderliggende pathologie. In deze paragraaf wordt alleen het ‘klassieke’, meest voorkomende type artrogrypose besproken. Het betreft een vorm van artrogrypose die berust op voorhoornceldegeneratie van het ruggenmerg. Vrijwel alle extremiteiten zijn symmetrisch aangetast en bij de geboorte lijken deze kinderen door de multipele contracturen vaak ernstig misvormd. Opvallende kenmerken zijn ook de verminderde huidplooien en intrekkingen in de huid, waardoor de huid over het algemeen een vormloos uiterlijk heeft (. figuur 14.11). Naast de huidafwijkingen en multipele contracturen kunnen de heupen, knieën en ellebogen luxaties vertonen. Spiergroepen kunnen geheel of gedeeltelijk afwezig zijn, zodat men ook wel spreekt van amyoplasie. 14.7.2 Evaluatie
De evaluatie van kinderen met AMC is multidisciplinair en is gericht op het vinden van een mogelijke oorzaak. Evaluatie door kinderneuroloog, kinderarts, orthopeed en geneticus is aangewezen. De neurologische veranderingen kunnen bestaan uit atrofie van de voorhoorncellen en atypisch spierweefsel, gepaard gaand met vettige infiltratie, hypoplasie en denervatie-atrofie van spierweefsel. EMG-onderzoek kan neurologische afwijkingen aantonen. Spierenzymen en chromosoomonderzoek zijn meestal normaal. 14.7.3 Orthopedische afwijkingen en
behandeling
Een aantal kinderen heeft als gevolg van de contracturen een moeizame geboorte ondergaan, waardoor fracturen kunnen bestaan. De langetermijnbehandeling van deze kinderen is gericht op het optimaliseren van functie. Al in een zo vroeg mogelijk stadium wordt een realistisch behandelplan opgesteld. De prog-
217 14.7 • Artrogrypose
. Figuur 14.11 Artrogrypose: multipele contracturen in alle ledematen.
nose van deze kinderen, met een meestal normale intelligentie, is goed. Belangrijk is ook dat er sprake is van een niet-progressieve afwijking. Ondanks de vaak grote orthopedische afwijkingen hebben veel kinderen een opvallende handigheid in het gebruik van hun extremiteiten. Daarnaast zijn deze kinderen opvallend goed gemotiveerd. Het is in individuele gevallen vaak moeilijk te voorspellen of en hoe de kinderen eventueel zullen lopen. Een aantal kinderen bereikt een zelfstandig looppatroon; een deel van de kinderen leert nooit lopen en zal vroegtijdig rolstoelgebonden zijn. Indien voor een operatieve behandeling wordt gekozen, moet (gips)immobilisatie tot een minimum worden beperkt. Deze kinderen, die toch al stugge, stijve gewrichten hebben, verdragen een lange immobilisatie zeer slecht. Het beoogde nut van een operatieve behandeling wordt door langdurige immobilisatie volledig ondergraven. In geval van dubbelzijdige klompvoeten en heupluxaties, een veelvoorkomende combinatie van afwijkingen, moet dan ook worden gestreefd naar chirurgische behandeling van zo veel mogelijk afwijkingen in één operatieve zitting. De totale duur van de immobilisatie kan daardoor tot een minimum worden beperkt.
Voet- en enkelafwijkingen
De meest voorkomende orthopedische afwijking is een rigide vorm van klompvoet. Anders dan bij de idiopathische klompvoet is conservatieve gipsbehandeling zelden succesvol. De behandeling van keuze is dan ook chirurgisch, maar de operatie wordt bij voorkeur uitgesteld tot rond het eerste levensjaar. Het risico op een recidief is hoog: circa 50%. De chirurgische behandeling bestaat in veel gevallen uit multipele tenotomieën, in plaats van peesverlengingen. Strikte nabehandeling met laarsbeugels is essentieel om een goede voetstand te behouden. Wanneer na het tiende levensjaar nog restdeformiteiten bestaan, kan een corrigerende voetartrodese of resectie van de talus worden verricht. Het doel van de operatie is steeds het dragen van schoenen mogelijk te maken.
Kniedeformiteiten
De meeste patiënten hebben een flexiecontractuur van de knie die meer dan 90° kan bedragen (. figuur 14.12). Daarnaast komen ook veelvuldig vormafwijkingen van het gewricht voor. De
. Figuur 14.12 Artrogrypose. Ernstige dubbelzijdige flexiecontractuur van de knieën. Alhoewel dit niet de klassieke vorm van artrogrypose is, komen dergelijke ernstige en zeer moeilijk te behandelen flexiecontracturen frequent voor.
initiële behandeling bestaat uit frequente fysiotherapie. De actieve beweeglijkheid van de knie verbetert hierdoor helaas zelden, omdat er parese/fibrose van zowel de hamstrings als de quadricepsmusculatuur bestaat. Om te kunnen lopen is een flexiecontractuur van minder dan 20° noodzakelijk. Is de contractuur groter, dan kan chirurgisch ingrijpen zinvol zijn. Een aantal kinderen wordt juist met een extensiecontractuur geboren. Hoewel dit voor de stafunctie gemakkelijk is, heeft het kind bij het ouder worden geleidelijk steeds meer functionele problemen met de zelfverzorging en ontstaan degeneratieve afwijkingen. Derhalve is verlenging van de m. quadriceps aangewezen.
Heupgewricht
Enkel- of dubbelzijdige luxatie van de heup komt veelvuldig voor. Contracturen zijn over het algemeen een groter probleem dan luxaties. Een kind met een dubbelzijdig geluxeerde heup en relatief soepele gewrichten kan eventueel expectatief worden behandeld. Bij een enkelzijdige luxatie is operatieve behandeling noodzakelijk, aangezien anders een bekkenscheefstand ontstaat. Operatieve behandeling bestaat op jonge leeftijd uit open repositie, gecombineerd met wekedelenverlenging.
Wervelkolomafwijkingen
Ongeveer 30% van de kinderen met AMC ontwikkelt een scoliose. Een scoliose ontstaat meestal in de loop der jaren en is zelden het gevolg van aangeboren afwijkingen. Van groot belang bij kinderen met AMC is het voorkomen van een ernstige bekkenscheefstand. Door de stugge heupgewrichten kunnen deze kinderen een te grote bekkenscheefstand nauwelijks compenseren.
Bovenste extremiteit
Veelvoorkomende problemen zijn een adductie- en endorotatiecontractuur van de schouder, extensie van de elleboog, flexie- en ulnaire stand van de pols en adductiestand van de duim. De behandeling van afwijkingen van de bovenste extremiteit is gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid. Vanaf de geboorte is fysiotherapie noodzakelijk om de flexiecontracturen in handen,
14
218
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
ellebogen en schouders te verbeteren. Nachtspalken kunnen een onderdeel vormen van de behandeling. Over het algemeen moet de indicatie voor een operatieve behandeling zeer terughoudend worden gesteld. Bestaat er een niet verbeterende contractuur van de schouder of elleboog bij een goede handfunctie, dan kan operatieve behandeling worden overwogen. Over het algemeen verbetert de functie nauwelijks na de operatie. Een adductiecontractuur van de duim (de ‘thumb in palm’-deformiteit) kan wel adequaat worden behandeld met een spierverlenging. >> Kernpunten 55 Artrogrypose omvat een grote, zeer diverse groep ziektebeelden die gepaard gaan met multipele contracturen. 55 De oorzaken zijn grotendeels onbekend; de aandoening is multifactorieel. 55 De combinatie dubbelzijdige heupluxatie, kniecontracturen en klompvoeten komt frequent voor. 55 Deze afwijkingen worden zo veel mogelijk in één operatieve sessie behandeld, met kortdurende immobilisatie. 55 Afwijkingen aan de bovenste extremiteit worden voornamelijk conservatief behandeld. 55 Ondanks de ernstige afwijkingen zijn deze kinderen zeer gemotiveerd en bereiken een hoge mate van zelfstandigheid.
14.8 Syndroom van Marfan 14.8.1 Inleiding
14
Het syndroom van Marfan wordt vooral gekenmerkt door disproportioneel lange dunne ledematen, algehele laxiteit van de gewrichten, ooglensluxaties en aneurysmata van de aorta ascendens. Het is een autosomaal dominante aandoening met een sterk variabele expressie. Veel individuen hebben slechts milde kenmerken. Gezien de mogelijk levensbedreigende cardiovasculaire afwijkingen is het stellen van de juiste diagnose van groot belang voor de individuele patiënt. De afwijking wordt veroorzaakt door een verminderde trekkracht van bindweefsel, waaraan een stoornis in de collageenopbouw ten grondslag ligt. 14.8.2 Klinische kenmerken
Ondanks de variabele expressie zijn de klinische kenmerken over het algemeen zeer karakteristiek. De opvallendste kenmerken zijn de lange, ranke ledematen met relatief weinig subcutaan vet. De bovenste lichaamshelft is relatief kleiner dan de onderste. De totale lengte van de uitgestrekte armen is groter dan de totale lichaamslengte.
Over het algemeen is er hyperlaxiteit van de gewrichten, die vooral aan de duim en knieën zichtbaar is. De thorax vertoont vaak een pectus excavatum of pectus carinatum. De incidentie van scoliose bij het syndroom van Marfan is 30-70%. Deze hoge incidentie wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het afwijkende bindweefsel. De scoliose kan al op jonge leeftijd ontstaan en snel progressief zijn. Gezien de variabele expressie van het syndroom van Marfan is de diagnose niet altijd gemakkelijk te stellen. In een aantal ziekenhuizen zijn multidisciplinaire marfanteams samengesteld voor diagnostiek en behandeling. De diagnose wordt als zeker beschouwd als de patiënt voldoet aan een groot aantal criteria, zoals hiervoor vermeld. Voldoet de patiënt aan een beperkt aantal criteria, dan kan de diagnose als mogelijk of waarschijnlijk worden gesteld, en zal hij vaak nog enkele jaren gecontroleerd worden. 14.8.3 Orthopedische behandeling
De orthopedische behandeling is gericht op het vroegtijdig ontdekken en behandelen van de scoliose en de gevolgen van de algehele laxiteit. Scoliose. Bij elke controle van een patiënt met het syndroom van Marfan wordt een onderzoek van de rug uitgevoerd. Indien er een scoliosebocht van meer dan 15° bestaat, is de kans op snelle progressie aanwezig. In een dergelijk geval is behandeling met een brace geïndiceerd. De bracebehandeling moet lang worden voortgezet vanwege de sterke recidiefneiging. Als de bocht groter is dan 50° wordt een spondylodese verricht. Laxiteit. Een van de opvallendste kenmerken zijn de uitgesproken platvoeten. Vroegtijdige behandeling met een steunzool kan eventuele klachten verlichten. Bij uitgegroeide patiënten met pijnlijke platvoeten kan een corrigerende midden-/achtervoetartrodese worden verricht. De algehele gewrichtslaxiteit kan diverse klachten veroorzaken. Patiënten ontwikkelen mogelijk gemakkelijker (sport)blessures, gepaard gaand met diverse gewrichtsklachten. Individuele adviezen en uitleg zijn over het algemeen voldoende. >> Kernpunten 55 Vroegtijdige herkenning van Marfan is belangrijk om levensbedreigende cardiovasculaire complicaties te voorkomen. 55 De variabele expressie van het syndroom is groot. 55 De orthopedische problematiek wordt gevormd door hyperlaxiteit met standafwijkingen van de voeten, scoliose en thoraxafwijkingen.
14.9 Neurofibromatose 14.9.1 Inleiding
Neurofibromatose wordt gekenmerkt door een gestoorde cellulaire groei van neuraal weefsel, met afwijkingen in huid, subcu-
219 14.10 • Cerebrale parese
. Figuur 14.13 a: Congenitale tibiapseudoartrose bij neurofibromatose. Er is niet alleen een pseudoartrose van de tibia, maar ook van de fibula. Dergelijke afwijkingen zijn zeer moeilijk te behandelen en leiden helaas uiteindelijk vaak tot een amputatie. b: Bij deze patiënt werd een behandeling succesvol verricht door middel van een resectie van de pseudoartrose, botplastiek en externe fixatie. c: Neurofibromatose gepaard gaande met ernstige macrodactylie. Bij deze patiënt werd uiteindelijk een voetversmalling met straalresectie en wekedelen-debulking uitgevoerd door de plastisch chirurg.
tis, zenuwstelsel, skelet, vaten en lymfevaten. Er zijn verschillende vormen neurofibromatose, waarvan het type I (NF-1) vooral bekend is onder de naam ‘ziekte van Von Recklinghausen’ met een incidentie van circa 1:3000. Naast NF-1 komen nog andere, maar veel zeldzamere vormen van neurofibromatose voor, die bovendien zelden orthopedische manifestaties hebben. De diagnose kan met zekerheid worden gesteld wanneer minimaal twee van de volgende kenmerken aanwezig zijn: 55 zes café-au-laitvlekken, groter dan 5 mm; 55 minimaal twee neurofibromen; 55 kenmerkende vlekjes in de oksel of lies; 55 optisch glioom; 55 minimaal twee hamartomen van de iris; 55 kenmerkende skeletafwijking, zoals (dreigende) pseudoartrose; 55 een eerstegraads familielid met NF-1.
een ernstige kyfotische knikstand, met risico op paraplegie, kan voorkomen. De aangedane wervels en ribben zijn misvormd. Helaas kunnen deze dystrofische vormen van scoliose niet of nauwelijks conservatief worden behandeld. Wanneer neurofibromen in het spinale kanaal voorkomen, kunnen deze destructieve groeistoornissen van de wervelkolom veroorzaken. In de derde plaats komt overgroei, c.q. macrodactylie frequent voor. De variabiliteit hiervan is extreem groot: van een milde macrodactylie van een vinger, tot extreem gigantisme (. figuur 14.13c) Ook anisomelie wordt door overgroei veroorzaakt. Hoewel ook andere oorzaken van macrodactylie voorkomen, moet de diagnose NF-1 altijd worden overwogen. Bij NF-1 wordt vooral een disproportionele overgroei van weke delen gezien, en zelden van bot. Het risico op maligne transformatie is 1-20%; dit vindt vrijwel altijd in het centrale zenuwstelsel plaats.
De overerving is autosomaal dominant; circa 50% betreft nieuwe mutaties. NF-1 is de meest voorkomende genetische afwijking veroorzaakt door een nieuwe mutatie van een enkel gen. De levensverwachting is meestal normaal.
>> Kernpunten 55 Neurofibromatose wordt gekenmerkt door karakteristieke huidafwijkingen en stoornissen van de cellulaire groei van zenuwweefsel. 55 Orthopedische afwijkingen bestaan uit een ernstige scherpe, korte scoliose, congenitale tibiapseudoartrose en macrodactylie.
14.9.2 Orthopedische afwijkingen
Ook bij neurofibromatose komt op orthopedisch gebied een aantal zeer karakteristieke afwijkingen voor. De bekendste is congenitale tibiapseudoartrose (. figuur 14.13). Hoewel zeer karakteristiek voor NF-1, komt de afwijking slechts bij 1-2% van alle kinderen met NF-1 voor. Een scoliose komt bij circa 50% van de patiënten voor. De bocht heeft meestal een duidelijk andere vorm dan bij een idiopathische scoliose. Vaak komt ook een zogenoemde dystrofische bocht voor: een korte, scherpe thoracale bocht waarbij vier tot zes wervels zijn aangedaan. De scoliose begint in de kinderjaren en is vrijwel altijd progressief. Ook
14.10 Cerebrale parese 14.10.1 Inleiding, definitie en classificatie
Het centrale zenuwstelsel is direct na de geboorte nog niet volledig ontwikkeld. Dit complexe deel van ons lichaam heeft meer tijd nodig om uit te rijpen dan de rest van ons lichaam en is bovendien zeer kwetsbaar voor beschadiging vóór, tijdens of in
14
220
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
hemiplegie
diplegie
beperkingen
matig
mild
ernstig
knieën
matige flexie
milde flexie
ernstige flexie
heupen
kans op dislocatie
g.b.
vroege dislocatie
wervelkolom
meestal g.b.
g.b.
scoliose
armen
weinig problemen
distaal aangedaan
flexiestand
handen
weinig problemen
flexiestand
flexiestand
meer aangedaan
14
quadriplegie
minder aangedaan
. Figuur 14.14 De drie meest voorkomende vormen van cerebrale parese en bijpassende klinische verschijnselen.
aansluiting op de geboorte. Van alle vormen van hersenbeschadiging is de cerebrale parese (CP), ook wel infantiele encefalopathie of spasticiteit genoemd, een van de meest voorkomende neuromusculaire aandoeningen. De incidentie bedraagt in West-Europa 1-3 per 1000 kinderen. CP wordt veroorzaakt door zuurstoftekort van de hersenen, infectie, bloedingen of aanlegstoornissen van het brein. Risicofactoren voor het ontwikkelen van CP zijn vooral prematuriteit, zeer jonge ouders en meerlingzwangerschap. Cerebrale parese is als volgt gedefinieerd: ‘Cerebrale parese is een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling in het eerste levensjaar heeft beschadigd.’ Deze definitie roept vaak veel verwarring op, omdat sprake is van een niet-progressief pathologisch proces c.q. beschadiging van het onrijpe brein. Alhoewel de hersenbeschadiging zelf stationair is, treden er tal van veranderingen op tijdens de groei waardoor de gevolgen en symptomen van de hersenbeschadiging tijdens de groei sterk kunnen variëren. Door de grote variatie in de klinische symptomatologie is ook de behandeling aan veel variatie onderhevig. Naast een houdings- of bewegings-
stoornis gaat CP vaak gepaard met stoornissen in de cognitie, communicatie, perceptie en gedrag. Verreweg de meest voorkomende bewegingsstoornis bij CP is de spasticiteit. Andere, zeldzamere bewegingsstoornissen zijn athetose (ook wel dyskinesie genoemd, gekenmerkt door onvrijwillige bewegingen) en ataxie (gekenmerkt door een verlies aan coördinatie en spierbalans). Circa 85% van alle CP-patiënten is spastisch, 10-15% heeft athetose en circa 4% heeft ataxie. Daarnaast komen ook mengvormen voor. In dit hoofdstuk worden uitsluitend de spastische stoornissen besproken. De spastische bewegingsstoornissen kunnen eenzijdig of tweezijdig gelokaliseerd zijn (. figuur 14.14). De enkelzijdige CP bestaat uit de hemiparese (ook hemiplegie genoemd), de bilaterale uit de diplegie (benen zijn meer aangedaan dan de armen) en quadriplegie (ook quadriparese/tetraparese genoemd), waarbij de armen in gelijke mate of meer aangedaan zijn dan de benen. Quadriplegie is de ernstigste vorm van CP. De terminologie is zo verwarrend omdat de term ‘plegie’ volledige verlamming betekent, waar hier juist geen sprake van is: er is altijd spieractiviteit aanwezig. Internationaal wordt deze terminologie echter nog wel gebruikt.
221 14.10 • Cerebrale parese
14.10.2 Vroege verschijnselen van CP
In veel gevallen zal het vermoeden op CP al snel na de geboorte ontstaan. Kinderen met ernstige prematuriteit, laag geboortegewicht en perinatale infecties behoren tot deze hoogrisicogroep. Echter, er is ook een groep kinderen zonder dit soort hoogrisicofactoren in de voorgeschiedenis, bij wie de diagnose CP minder voor de hand ligt. Het zijn dan vaak de ouders die het eerst signaleren dat hun kind anders is dan andere kinderen. Het achterlopen op de normale ontwikkelingsmijlpalen is een van de meest voorkomende vroege signalen. Vroege tekenen van motorische ontwikkelingsachterstand zijn: 55 ontwikkeling van dominantie vóór de leeftijd van 12 maanden (normaal pas na het tweede levensjaar); 55 persisterend een vuist maken > 3 maanden; 55 onvrijwillige bewegingen, houding, schokkende bewegingen; 55 verminderde spiercontrole en coördinatie; 55 stijve spieren, hypertonie; 55 persisterend op de tenen lopen, stijf looppatroon; 55 vertraagde fijne motoriek. 14.10.3 Klinische kenmerken van cerebrale
parese
De gebieden in het brein die verantwoordelijk zijn voor de controle op beweging, zijn de motorische cortex, de basale ganglia en het cerebellum. Afhankelijk van de ernst en het niveau van beschadiging kunnen zeer verschillende mengbeelden ontstaan, die gekenmerkt worden door: 55 abnormale spiertonus; 55 gestoorde motorische controle; 55 gestoorde balans. Afwijkingen in de spiertonus vormen een belangrijk kenmerk van CP. Deze spierfunctiestoornissen zijn ook verantwoordelijk voor de gestoorde motorische controle en balans. Aangezien veel verwarring bestaat over de exacte terminologie, wordt deze hier beschreven: 55 Spasticiteit. Spasticiteit is een verhoogde spierspanning onder invloed van rek. Spasticiteit is de meest voorkomende vorm van CP. 55 Rigiditeit. Rigiditeit is een veel minder vaak voorkomende vorm van CP waarbij een toegenomen weerstand ontstaat op passieve rek. Hierbij wordt wel onderscheid gemaakt tussen intermitterende rigiditeit (tandwielfenomeen) en continue rigiditeit (lodenpijpfenomeen). 55 Cocontractie. Dit is het verschijnsel dat bij willekeurig aanspannen van een agonist, de antagonist ook wordt geactiveerd. In beperkte mate is dit een normaal fysiologisch verschijnsel om een gewricht te stabiliseren. Als de cocontractie overheerst, kan dit mechanisme verstoord worden en kan een zogenoemde paradoxale beweging ontstaan: men vraagt om de elleboog te strekken, maar er ontstaat een buigbeweging.
. Tabel 14.3 Het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) is een classificatie van de ernst van motorische stoornissen bij cerebrale parese. niveau
functionele mogelijkheden
I
loopt zonder beperkingen, nagenoeg normale grove motoriek
II
loopt met beperkingen, maar zonder hulpmiddelen; kan geen lange afstanden lopen, moeite met evenwicht; trap met leuning
III
loopt met behulp van een hulpmiddel (binnenshuis); buitenshuis vaak gebruik vervoermiddel; zit zelfstandig of met beperkte steun; onafhankelijke transfers
IV
zeer minimale loopmogelijkheid; meestal ondersteund zitten en gebruik elektrische rolstoel
V
geen enkele loopfunctie, volledig afhankelijk; zeer beperkte controle over hoofd en romp
55 Spiegelbewegingen. Dit zijn spiercontracties die worden opgeroepen door het krachtig aanspannen van identieke spiergroepen aan de niet-aangedane zijde. 55 Onwillekeurige synergieën. Dit zijn onwillekeurige spiercontracties in een keten van spieren. Een voorbeeld is het zogenoemde ‘vleugelen’ van de arm bij een patiënt met een hemiparese tijdens het lopen. 55 Spierstijfheid en spierlengte. Het optreden van spierverkorting is een belangrijk verschijnsel bij CP-patiënten. De verkorting treedt op in de spierbuik/peesovergang. Tijdens de groei moet de spier meegroeien met het skelet en bij kinderen met CP blijft dit door grotendeels onbekende factoren achter. Het is de vraag of er werkelijk een afname van de vezellengte ontstaat of dat door een beperking van de range of motion bindweefselveranderingen ontstaan. Spierstijfheid ontstaat door biomechanische veranderingen in de spier. Het uiteindelijke klinische beeld van de patiënt met CP wordt door tal van factoren beïnvloed: de gevolgen van de cerebrale beschadiging, het achterblijven van motorische vaardigheden, visuele en intelligentiebeperkingen en gedragsstoornissen. Naarmate de hersenbeschadiging groter is geweest, neemt ook de kans op epileptische insulten toe. Door de voortdurende, abnormale aanspanning van spiergroepen kunnen uiteindelijk deformiteiten ontstaan, zoals contracturen in gewrichten, groeistoornissen en heupluxaties. Van groot belang is wel dat sommige kinderen hun spasticiteit gebruiken om verlies aan evenwicht en balans te compenseren. De ernst van de motorische stoornissen ten aanzien van de grof motorische vaardigheden kan worden ingedeeld volgens het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) (zie . tabel 14.3). Dit systeem is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met name wat betreft de mobiliteit en transfers. De prognostische factoren voor het bereiken van zelfstandige loopfunctie op 5-10-jarige leeftijd zijn:
14
222
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
55 in staat tot zelfstandig gaan zitten op de leeftijd van 2 jaar; 55 in staat om om te rollen op de leeftijd van 18-24 maanden; 55 kruipen voor de leeftijd van 30 maanden, afwezigheid van abnormaal kruipen; 55 redelijke tot goede intelligentie; 55 goede visuele functie; 55 type CP: hemiplegie of diplegie. Het is aannemelijk dat kinderen met CP dus nog tot de leeftijd van 5 tot 10 jaar in staat kunnen zijn om zelfstandig of met hulpmiddelen te gaan lopen. Vanaf de puberteit neemt het vermogen om te lopen aanzienlijk af. 14.10.4
Orthopedisch onderzoek
Een uitgebreid kinderneurologisch onderzoek valt buiten het kader van het orthopedisch onderzoek. Toch is het van belang, dat elke arts zich op een eenvoudige manier een goed beeld kan vormen van de orthopedische problematiek door elk kind systematisch te onderzoeken. Het lichamelijk onderzoek richt zich op: 55 algemene lichamelijke indruk van het kind; 55 staan, zitten, lopen en mobiliteit; 55 de stand van de wervelkolom, eventuele bekkenscheefstand, zitbalans; 55 het gebruik en eventuele contracturen van de bovenste extremiteit; 55 het gebruik en contracturen van de onderste extremiteit.
14
Het onderzoek wordt eerst liggend uitgevoerd, als volgt: 55 enkeldorsiflexie wordt gemeten met de knie gebogen en gestrekt; 55 knie-extensie, popliteale hoek (. figuur 14.15); bij 90° gebogen heup wordt de verkorting van de hamstrings gemeten; 55 heupabductie; 55 rotatieprofiel van de heup in buikligging (7 par. 14.11); 55 thomastest (. figuur 14.16) beoordeelt de verkorting van de m. iliopsoas. 14.10.5 Behandeling
De behandeling van CP en alle overige neuromusculaire aandoeningen is altijd complex. Deze complexiteit wordt veroorzaakt door de grote variatie in ernst, de individuele variaties op een behandeling en het natuurlijke beloop. Het natuurlijke beloop van de aandoening is van groot belang. Het jonge kind met CP is vaak eerst hypotoon, en ontwikkelt vervolgens spastische componenten. Deze spasticiteit zorgt voor dynamische contracturen, die uiteindelijk structureel kunnen worden. Deze veroorzaken vervolgens weer een gestoorde mobiliteit, groei en bewegingsmogelijkheid en uiteindelijk een structurele afwijking, zoals een heupluxatie, scoliose en voetafwijkingen. Elke behandeling, niet-operatief en operatief, is erop gericht om deze secundaire
. Figuur 14.15 De popliteale hoektest. De test wordt uitgevoerd om de mate van hamstringsverkorting te kunnen vaststellen. Het andere been wordt tijdens het onderzoek zo veel mogelijk gestrekt gehouden. Een meting tussen 20 en 40° is normaal bij kinderen ouder dan 5 jaar.
. Figuur 14.16 De thomastest om de mate van flexiedeformiteit in de heup vast te kunnen stellen. Het niet-aangedane been wordt zo veel mogelijk gebogen om de lumbale lordose uit te schakelen. De hoek die in dit geval het linkerbeen maakt met de onderlaag, is de flexiecontractuur van de heup.
afwijkingen, veroorzaakt door de spasticiteit, te beperken. De behandeling van kinderen met CP vindt multidisciplinair plaats. Het verdient aanbeveling om alle kinderen met CP, of verdenking daarop, in de beginfase te laten beoordelen door een team van deskundigen, meestal onder leiding van een gespecialiseerde kinderrevalidatiearts. In die setting horen alle mogelijkheden voor diagnostiek, beoordeling en advies optimaal benut te kunnen worden. Een zogenoemde gangbeeldanalyse vormt meestal een zeer belangrijk onderdeel van de evaluatie. Na een concreet advies en behandelplan is het mogelijk dat verdere begeleiding en behandeling van het kind elders plaatsvindt. De kinderrevalidatiearts en de kinderarts zijn de belangrijkste artsen bij de behandeling; de orthopedisch chirurg speelt slechts een beperkte rol in de totale behandeling van het kind. Voor veel kinderen is veruit het belangrijkste doel: goede mogelijkheid tot communicatie, participatie in de maatschappij en een onafhankelijk bestaan. Een optimale mobiliteit komt pas op de laatste plaats. Overigens is het verwachtingspatroon van de ouders in de eerste jaren vaak heel anders en sterk gericht op de mobiliteit. De rol van de orthopedisch chirurg is zeker niet onbelangrijk en kan bijdragen aan een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven en het bereiken van de belangrijkste prioriteiten. De ortho-
223 14.10 • Cerebrale parese
pedisch chirurg dient zeker ter zake kundig te zijn op dit gebied en goed zicht te hebben op het effect van een eventuele operatie op het totaalbeeld. Een slecht geplande of uitgevoerde operatie kan voor deze kinderen dramatische consequenties hebben! Onderscheid wordt gemaakt tussen niet-operatieve en operatieve behandeling. Niet-operatieve behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen: 55 Medicamenteuze behandeling. 55 Baclofen kan oraal en intrathecaal worden toegediend. Dit medicijn leidt tot een vermindering van de tonus via een onbekend mechanisme. Er is een uitgebreide screening nodig alvorens besloten wordt tot intrathecale toediening. 55 Botulinetoxine (Botox) is een medicijn dat de neuromusculaire overdracht blokkeert. Er bestaan verschillende serotypen met betrekking tot werkingsmechanisme en -duur. Op dit moment is alleen Botox-A commercieel verkrijgbaar en goedgekeurd. (Zie ook intermezzo 14.2). Botox wordt vooral gebruikt om gewrichtsbeweeglijkheid tijdens een periode van snelle groei vast te houden. Een volledig statische contractuur zal uiteraard niet op Botox reageren. 55 Fysiotherapie. De rol van de fysiotherapeut bestaat vaak uit meer dan alleen het oefenen en bestrijden van contracturen. Hij/zij speelt vaak een zeer belangrijke rol in de totale verzorging en begeleiding van het kind. Voor het onderhouden van de mobiliteit van een gewricht moet actief bewegen over de volledige ‘range of motion’ gestimuleerd worden. Als dit actief niet lukt, kan meermalen per dag doorbewegen door ouders of fysiotherapeut overwogen worden. Puur wetenschappelijk gezien kunnen de nodige vraagtekens geplaatst worden bij langdurige fysiotherapie. 55 Gips/spalken en orthesen. Een spierverkorting is in het begin dynamisch. Dit betekent dat er in eerste instantie een verkorting lijkt te zijn, maar als de onderzoeker de positie en spanning op de spier verandert, verandert ook de mate van contractuur, of deze verdwijnt zelfs geheel. Bij een echte, statische, contractuur verandert de contractuur niet. Een dergelijke contractuur ontstaat door verkorting van de pees/spier en treedt in de loop van maanden tot jaren op. Dit onderscheid is van groot belang bij de behandeling. Er zijn aanwijzingen dat passieve rek gedurende 6 uur per etmaal een verkorting van de m. triceps surae voorkomt. Dit kan uiteraard alleen gerealiseerd worden met een (nacht) spalk. Een enkel-voetorthese met enkelscharnier geeft meer stabiliteit aan de enkel en mogelijk een toename van de passieve dorsaalflexie van de enkel.
Intermezzo 14.2 Botulinetoxine Botulinetoxine is een eiwit en zeer krachtig neurotoxine, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. De Duitse arts Kerner (1786-1862) was de eerste die het idee ontwikkelde om het ‘worstengif’ zoals het tot dan toe bekend was, therapeutisch in te zetten. Hij creëerde ook de naam botulisme (botulus is Latijns voor worst). In 1895 werd de
bacterie voor het eerst geïsoleerd en in 1928 het gif. In 1949 werd ontdekt dat het werkingsmechanisme bestaat uit het blokkeren van de prikkeloverdracht op de motorische eindplaat door een vermindering van de acetylcholineafgifte. Eind jaren zestig werd het voor het eerst toegepast bij apen, en in 1980 werd het voor het eerst bij mensen toegepast door een oogarts ter behandeling van strabisme. Het indicatiegebied werd langzamerhand uitgebreid voor andere spasmen rond het aangezicht, maar de populariteit werd tijdelijk onderbroken door productieproblemen. Toen dit probleem was opgelost, breidde het indicatiegebied zich snel uit voor heel diverse indicaties, zoals axillaire hyperhydrose en, vanaf 2002, de cosmetische behandelingen. De eerste toepassing bij spastische kinderen dateert van de begin jaren negentig. Botox-A wordt in de spier gespoten, het effect treedt op na 24-27 uur en duurt 3-6 maanden. Het effect vermindert uiteindelijk door nieuwe uitspruitsels bij de eindplaat. Alhoewel de behandeling op zich eenvoudig is, is deze kostbaar en door het tijdelijke effect is een exacte plaats in de totale behandeling nog steeds omstreden.
Operatieve behandeling: 55 De orthopedische behandeling is gericht op de gevolgen van de aandoening, zonder deze uiteraard te kunnen oplossen. Historisch gezien zijn er in het verleden talrijke behandelingen uitgevoerd waarvan de effectiviteit hooguit twijfelachtig was, of soms ronduit schadelijk. Voorbeelden hiervan zijn het zeer langdurige gebruik van groteske orthesen, slecht getimede en uitgevoerde operaties en allerlei levenslange, twijfelachtige therapieën. Steeds moet duidelijk zijn dat niet de afwijking behandeld wordt, maar het hele kind. De juiste prioriteiten moeten vastgesteld worden in teamverband, en deze kunnen in de loop der tijd duidelijk wijzigen! Orthopedische doelstellingen zijn: 55 verbeteren van functie; 55 faciliteren van zelfstandigheid, zelfredzaamheid; 55 verminderen van pijnklachten; 55 preventie of behandeling van complicaties. 55 In het algemeen worden zelden voor het derde levensjaar operaties uitgevoerd. Enkele gebruikte operatietechnieken zijn: 55 spierverlenging, vaak uitgevoerd voor continue actieve spieren, zoals de m. iliopsoas, adductoren en m. gastro cnemius; 55 spiertranspositie, zoals de m. tibialis posterior of m. rectus femoris; 55 benige procedures, zoals bekkenosteotomie. Dergelijke operaties worden vaak na het vijfde levensjaar verricht. 55 Neurochirurgische operaties: selectieve dorsale rizotomie. Hierbij worden selectief bepaalde dorsale zenuwwortels (20-50%) doorgenomen. Het indicatiegebied bestaat vooral uit de groep ambulante kinderen met spastische diplegie in de leeftijd van 4-8 jaar met een stabiel looppatroon. In het algemeen geldt dat de indicatiestelling voor operatie vaak ondersteund moet worden met gangbeeldanalyse.
14
224
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
>> Kernpunten 55 Cerebrale parese, of infantiele encefalopathie wordt veroorzaakt door een beschadiging van het onrijpe brein, en wordt onder andere gekenmerkt door een bewegingsstoornis. 55 De belangrijkste vormen van CP zijn de hemiplegie, diplegie en quadriplegie. 55 Voor veel ouders lijkt de bewegingsbeperking in eerste instantie heel belangrijk, maar voor de kinderen staat zelfstandige mobiliteit niet bovenaan, participatie en communicatie wel. 55 De orthopedische behandeling vindt altijd plaats binnen teamverband en richt zich op de zelfredzaamheid, verminderen van complicaties en verbeteren van functie.
14.11 Rotatiestoornissen van de onderste
extremiteiten
14
Torsieproblemen van de onderste extremiteit, zich manifesterend in zogenoemde toeing-in en toeing-out (met de voeten/ tenen naar binnen of buiten lopen), komen zeer frequent voor en zijn een belangrijke reden tot ongerustheid bij ouders, grootouders en (huis)artsen. Naast platvoeten is het waarschijnlijk de meest voorkomende reden van verwijzing. Onbekendheid met het natuurlijke beloop van de stand van de benen en hoe dit te onderzoeken draagt vaak bij aan de verwarring. Alhoewel wij twee ‘normale’ benen als recht zien, zijn onze benen helemaal niet recht: 55 Het proximale femur staat naar voren gekanteld: anteversie. Bij de geboorte bedraagt deze anteversie (. figuur 14.17) circa 40° en de anteversie vermindert tot circa 15° op volwassen leeftijd. 55 Tijdens de groei ontstaat een laterorotatie/exotorsie van de tibia van 5° bij de geboorte tot circa 15° op volwassen leeftijd. Voor zowel de toeing-in als de toeing-out moet een eenvoudig, maar systematisch onderzoek in vier stappen worden uitgevoerd (zie . figuur 14.18). Door dit lichamelijk onderzoek steeds volledig uit te voeren, en kennis te hebben van de normale variaties tijdens de groei, kan de juiste oorzaak worden vastgesteld, en een advies worden gegeven. Hiermee worden talrijke verwijzingen naar de kinderorthopeed voorkomen. Overigens is een asymmetrische rotatie reden tot verder radiologisch onderzoek om onder andere ontwikkelingsdysplasie van de heup uit te sluiten. Toeing-in kan veroorzaakt worden door: 55 afwijkende voetstand: metatarsus adductus, of adductie van de hallux; 55 endotorsie van de onderbenen; 55 versterkte endorotatie van de heupen. Metatarsus adductus (7 H. 19) is een standafwijking van de voet waarbij de voorvoet naar mediaal staat. Meestal is er sprake van een soepele afwijking, de voet kan gemakkelijk in de neutrale positie geplaatst worden, en deze corrigeert vrijwel altijd voor het tweede levensjaar. Screening op heupdysplasie is wenselijk:
15-20° normale femurhals anteversie
toegenomen femurhals anteversie
. Figuur 14.17 Anteversie van de heup. Dit is een lastig begrip, maar anteversie is de kanteling naar voren van het proximale femur ten opzichte van het condylenblok van de knie (grijs getekend). Bij de geboorte bedraagt deze circa 40° en dit neemt af tot circa 15° op volwassen leeftijd.
2% van de kinderen heeft een dysplastische heupontwikkeling. Is de voorvoet niet voldoende gecorrigeerd, of zeer stijf, dan is waarschijnlijk sprake van een metatarsus varus, die behandeling nodig heeft met een nachtspalk. Endotorsie van de tibia is verreweg de belangrijkste oorzaak van toeing-in, vooral bij kinderen van 2 tot 4 jaar (. figuur 14.19). Als het kind staat, staan de beide patellae recht naar voren, de voeten zijn naar binnen gericht. Het onderzoek kan ook worden herhaald in buikligging (zie . figuur 14.18, stap 3). Als de voeten naar binnen wijzen, dan is er endotorsie van de tibia. De afwijking kan asymmetrisch zijn, maar is vaak dubbelzijdig aanwezig. In verreweg de meeste gevallen treedt correctie op rond het vierde levensjaar. Alleen bij kinderen met uitzonderlijke standafwijkingen is het nodig te verwijzen. Een behandeling met een spalk wordt soms toegepast, maar de effectiviteit is onduidelijk. In zeldzame, ernstige, niet-corrigerende afwijkingen wordt een correctieosteotomie verricht. Versterkte endorotatie van de heupen. Bij kinderen vanaf een jaar of 4 is er een symmetrische verdeling tussen endo- en exorotatie, en is de som van beide circa 100°. Een uitzondering vormen kinderen met hypermobiliteit. Als de endorotatie > 70° bedraagt, ontstaat een duidelijke toeing-in. Deze kinderen zitten vaak in de zogenoemde tv-zit, of W-zit, en slapen vaak op de buik. Het looppatroon verslechtert vrijwel altijd als ze gaan rennen, of moe zijn. De behandeling is in eerste instantie expectatief. Allerlei conservatieve maatregelen, zoals schoenaanpassingen, spalken en andere voorzieningen hebben geen enkel effect op het natuurlijke beloop, wat gunstig is. In meer dan 90% treedt spontaan herstel op voor het tiende levensjaar. Overigens treedt de correctie vaak deels ook op in de onderbenen, waar een toegenomen exotorsie plaatsvindt. Deze kinderen lopen fraai met de voeten naar voren, maar met de patellae naar binnen gedraaid (infacing, squinting of kissing patella genoemd, . figuur 14.20). Alleen in uitzonderlijke situaties wordt besloten tot een correctieosteotomie van het femur. Toeing-out wordt gekenmerkt door met de tenen/voeten naar buiten te lopen. Toeing-out wordt veroorzaakt door: 55 fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling; 55 exotorsie van het onderbeen.
225 14.11 • Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten
Stap 1 Onderzoek het kind als het loopt Kijk naar de foot-progression angle: de stand van de voet tijdens het lopen. Normaal wijst deze naar buiten. Een stand van -5 tot -10° is milde toeing-in; -10 tot -15° is matig, en meer is ernstig. Vraag het kind vervolgens om te rennen en beoordeel de voetstand opnieuw. 50q
Stap 2 Beoordeel de rotatie van de heup
50q
Het onderzoek gebeurt in buikligging door de endorotatie en exorotatie te meten. a: Vanaf de leeftijd van circa vier jaar is er een symmetrische verdeling tussen exo - en endorotatie. De
a 20q
endorotatie bedraagt normaliter minder dan 60-70°. b: Als de
80q
endorotatie groter dan 70° bedraagt, ontstaat toeing-in. Als de heuprotaties asymmetrisch zijn, maak dan een X-bekken. b Stap 3 Beoordeel de rotatiestand van de onderbenen Het kind ligt in buikligging, de knie 90° gebogen (a). Beoordeel de stand van de voet t.o.v. het onderbeen (b) en de vorm van de voet (c).
a
b
Stap 4 Beoordeel de voet op adductie van de voorvoet De laterale voetrand is normaal recht. Is deze niet recht, maar gebogen en staat de voorvoet in adductie, dan is er sprake van een metatarsus adductus.
. Figuur 14.18 Onderzoek rotatiestoornissen.
c
14
226
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
. Figuur 14.19 Endotorsie van de tibia. Dit is de meest voorkomende oorzaak van toeing-in.
. Figuur 14.21 De fysiologische exotorsiestand komt in de eerste levensjaren zeer frequent voor, leidt vaak tot ongerustheid, maar is volkomen onschuldig!
14
. Figuur 14.20 Kissing of squinting patella: er is sprake van versterkte endorotatie van de heupen, die zich uit in het naar binnen gedraaid staan van de knieën. b: Compensatie vindt plaats door een versterkte exotorsie van de onderbenen. Als de patellae recht naar voren staan, staan de onderbenen in exotorsie. Dit moet derhalve niet verward worden met versterkte exotorsie van de onderbenen!
De fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling komt veel voor bij kinderen tot 1 jaar (. figuur 14.21). Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de heupen in utero in exorotatie liggen. Als het kind gaat ‘staan’, staat het been in exorotatie. Meestal staat het rechterbeen iets meer in exorotatie dan het linkerbeen. Het totaalbeeld verontrust de ouders vaak enorm, terwijl het volkomen onschuldig is en spontaan corrigeert, meestal voor het tweede levensjaar.
Exotorsie van het onderbeen. Op de leeftijd van 2 jaar is er normaal gesproken een exotorsiestand van 10-20°. Een versterkte exotorsiestand komt veel minder vaak voor dan een versterkte endotorsiestand, maar zal zich vrijwel nooit corrigeren. In milde gevallen kan afgewacht worden, maar in ernstiger gevallen krijgen kinderen kniepijn. Helaas komt deze standafwijking ook nogal eens voor in combinatie met versterkte endotorsie van het femur, waardoor en zeer ongunstig looppatroon ontstaat. In uitzonderingsgevallen wordt een supramalleolaire correctieosteotomie verricht. >> Kernpunten 55 Toeing-in en toeing-out komen zeer frequent voor en vormen een belangrijke reden tot consultatie van een arts/orthopedisch chirurg. 55 Het onderzoek naar de oorzaak van de rotatieafwijking dient altijd systematisch te geschieden in vier stappen. 55 Toeing-in komt het meeste voor en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door endotorsie van de tibia. In vrijwel alle gevallen geneest dit spontaan. 55 Toeing-out komt veel minder vaak voor, en heeft een kleinere kans op spontane correctie.
227 14.12 • Beenlengteverschil
14.12 Beenlengteverschil
. Tabel 14.4 De verschillende oorzaken van beenlengteverschil.
14.12.1
De lijst kan nog uitgebreid worden met veel meer oorzaken en zeldzamere diagnosen.
Inleiding en oorzaak
Een beenlengteverschil of anisomelie komt vaak voor. In de eerste plaats dient onderscheid gemaakt te worden tussen een schijnbaar lengteverschil (door contracturen in de onderste extremiteit) en een structureel beenlengteverschil. Alhoewel vaak alleen maar naar lengteverschil in de tibia en het femur wordt gekeken, kunnen ook aanzienlijke verschillen in het bekken en de voethoogte voorkomen, bijvoorbeeld na een klompvoet of bekkenoperatie. De oorzaken van beenlengteverschil zijn zeer divers en staan vermeld in . tabel 14.4. In sommige gevallen wordt geen enkele oorzaak vastgesteld, en spreken we van een idiopathische anisomelie. De grootte van het beenlengteverschil en de prognose worden sterk door de onderliggende afwijking bepaald. Geringe verschillen worden vaak gezien bij heupdysplasie, klompvoet en idiopathische anisomelie. Zeer grote verschillen kunnen aanwezig zijn na een trauma met groeischijfbeschadiging op jonge leeftijd, en aanlegstoornissen zoals aplasie van fibula of femur.
congenitaal
hemihypertrofie/hemiatrofie aanlegstoornis heupdysplasie/-luxatie klompvoet
vasculair
ziekte van Perthes ischemie
neurogeen
cerebrale parese/hemiplegie poliomyelitis perifeer zenuwletsel
trauma
groeischijffractuur mal-union epiphysiolysis capitis femoris
infectie
septische artritis
14.12.2 Evaluatie en onderzoek
Bij grote verschillen of aanlegstoornissen van het been zal het vaststellen van de diagnose beenlengteverschil geen enkel probleem zijn. Bij veel kleinere verschillen zijn het soms de ouders die opmerken dat hun kind anders of mank loopt, of wordt het bij toeval ontdekt. Het uiteindelijke effect van een beenlengteverschil op het looppatroon is sterk afhankelijk van de leeftijd van het kind en de grootte van het verschil. Een beenlengteverschil van enkele centimeters is voor kinderen met korte benen relatief zeer groot, maar zij kunnen dit vaak uitstekend compenseren door de knie van het lange been te buigen, of met een spitsstand van het korte been te lopen. Als de kinderen ouder worden, wordt het te lange been vaak door circumductie naar voren gebracht en kost het lopen langzamerhand steeds meer energie. Na beoordeling van het looppatroon volgt een systematisch lichamelijk onderzoek, waarbij gekeken wordt naar: 55 asymmetrie en variatie in lichaamsproporties; 55 is het lange been de afwijkende kant, of juist het korte been? 55 zijn er tekenen van hemihypertrofie of -atrofie? 55 bepaal de beweeglijkheid van de onderste extremiteit. Contracturen? 55 zijn de armen gelijk? 55 zijn er zichtbare afwijkingen aan de huid? 55 meet het beenlengteverschil en bepaal waar het verschil zit: femur, tibia of beide. Wanneer sprake is van duidelijke links-rechtsverschillen, moet vooral kritisch gekeken worden of er geen hemihypertrofie aanwezig is. Dit is een overgroei van een lichaamshelft. Het verschil eindigt precies bij de mediaanlijn. Hemihypertrofie kan een klinisch verschijnsel zijn van bepaalde syndromen en tumoren en
. Figuur 14.22 Meten van het beenlengteverschil met behulp van de plankjesmethode. Er worden net zoveel plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Voor de ervaren onderzoeker is dit een zeer betrouwbare methode.
moet verder onderzocht worden door een orthopedisch chirurg en kinderarts. Het beenlengteverschil wordt bij voorkeur gemeten met behulp van de plankjesmethode (. figuur 14.22). Bij deze plankjesmethode worden houten plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Deze methode is veel betrouwbaarder dan het meetlint. De plaats van het beenlengteverschil kan vaak worden waargenomen door te kijken naar het verschil in kniehoogte en femur-/tibialengte bij gebogen knieën (. figuur 14.23a). Het beenlengteverschil kan uiteraard ook radiologisch gemeten worden, waarvoor enkele speciale technieken beschikbaar zijn, zoals een totale opname van het been (. figuur 14.23b), of gerichte opnames van heup, knie en enkel, of een CT-meting. Een verschil in voethoogte wordt vaak miskend bij het radiologisch onderzoek. Daarnaast is het van belang om een handfoto te maken en de skeletleeftijd te berekenen, zodat deze gebruikt kan worden bij de berekening van de eindlengte en het uiteindelijke beenlengteverschil.
14
228
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
10 mm/jaar
6 mm/jaar
. Figuur 14.24 De lengtebijdrage van de groeischijf in het distale femur
. Figuur 14.23 a: Beoordelen van de plaats van het beenlengteverschil.
bedraagt zowel voor jongens als meisjes gemiddeld 10 mm/jaar. Voor de groeischijf in het proximale deel van de tibia bedraagt dit gemiddeld 6 mm/jaar.
Met gebogen knieën wordt de lengte van femur en tibia vergeleken. Duidelijk is dat hier een aanzienlijk verschil in de tibia zit. b: Totale radiologische beenopname, waarop een duidelijk beenlengteverschil ten nadele van links zichtbaar is.
14.12.3 Behandeling van beenlengteverschil
14
De behandeling van beenlengteverschil is sterk afhankelijk van de oorzaak van de afwijking en het te verwachten verschil aan het einde van de groei. Om uit de verschillende mogelijkheden van behandeling te kiezen, is het noodzakelijk om een zo goed mogelijke inschatting te krijgen van de volgende factoren. 1. Verwachte lengte. 2. Verwachte uiteindelijke beenlengteverschil. De eindlengte kan berekend worden op verschillende manieren die buiten het kader van dit hoofdstuk vallen. De kinderarts kan een zo nauwkeurig mogelijke schatting maken op basis van diverse gegevens, zoals de skeletleeftijd, de groeicurve en de lengte van de ouders. Om het uiteindelijke beenlengteverschil te bepalen, zijn verschillende methoden aanwezig. In de eerste plaats kan een eenvoudige schatting gemaakt worden op basis van de stelregel dat de gemiddelde lengtebijdrage van de groeischijf van het distale femur en proximale tibia min of meer constant is (. figuur 14.24). De groei bij jongens eindigt op 16-jarige leeftijd, bij meisjes is dat 14 jaar. Deze eenvoudige vuistregel is goed toepasbaar in de praktijk. Een voorbeeld: stel dat de groeischijf van het distale femur door een trauma volledig gedestrueerd is bij een jongen van 13 jaar, die een normale botleeftijd heeft. Dan is bij hem nog 3 jaar groei aanwezig en zal het beenlengteverschil 30 mm bedragen aan het einde van de groei. Naast deze eenvoudige technieken zijn rekenkundige voorspellingstechnieken in gebruik, zoals de ‘Rotterdam straight line
a
b
. Figuur 14.25 Epifysiodese. De groeischijf wordt deels kapotgemaakt met een boor (a), en vervolgens wordt het gebied van de groeischijf verwijderd met een scherpe lepel (b). Circa 50% van de groeischijf wordt zo verwijderd, onder röntgendoorlichting.
graph’, die de aanwezige restgroei tijdens de puberteitsjaren kunnen voorspellen. Nadat voldoende informatie is verkregen, kan een plan gemaakt worden om het beenlengteverschil te behandelen. Het doel van de behandeling is om aan het einde van de groei het beenlengteverschil zo gering mogelijk te laten zijn. Afhankelijk van de oorzaak zal een inschatting gemaakt kunnen worden van het verloop van het beenlengteverschil. Bij de eerder genoemde beschadiging van de groeischijf van het distale femur op jonge leeftijd zal een zeer lineair toenemend beenlengteverschil aanwezig zijn. Bij de ziekte van Perthes of heupdysplasie blijft het verschil vaak beperkt. Bij andere ziekteprocessen kan er een heel grillig verlopend patroon van beenlengteverschil ontstaan in de loop der tijd. Met andere woorden: het is belangrijk om meerdere metingen over de loop der jaren beschikbaar te hebben, om een inschatting te kunnen maken. Helaas zijn die mogelijkheden niet altijd aanwezig.
229 14.12 • Beenlengteverschil
. Figuur 14.26 Beenverlenging met behulp van een externe fixateur. a: Na het aanbrengen van de fixateur wordt een osteotomie verricht van het femur. b: De fixateur wordt met een snelheid van 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen, uitgedraaid. Op de plaats van de osteotomie wordt nieuw bot, callus gevormd. c: Uitwendig beeld van de externe fixateur.
De behandelingsmogelijkheden van een beenlengteverschil zijn als volgt: anisomelie van 0 tot 2,5 cm
eventueel schoenverhoging
anisomelie van 2,5 tot 5 cm
epifysiodese (vastzetten van de groeischijf ) beenverlenging beenverkorting
anisomelie van 5-10 cm
gecombineerde ingreep twee keer verlengen
Meestal is bij een verkorting tot 2 à 2,5 cm geen behandeling nodig, of slechts een inlegzool gecombineerd met een hak/ zoolverhoging. Een inlegzool kan meestal niet dikker zijn dan 1 tot 1,5 cm en past uiteraard lang niet in alle schoenen, zoals een voetbalschoen of bepaalde dames- of kinderschoenen. Is het verschil groter dan 2,5 cm, dan wordt de schoenaanpassing steeds duidelijker zichtbaar, wat de meeste kinderen erg vervelend vinden. Bij nog grotere verschillen, > 7,5 cm, is vaak een uitwendige verlengingsorthese nodig om het verschil (deels) op te heffen. Is het verschil groter dan 2 tot 2,5 cm, dan kan bij een verwacht beenlengteverschil van maximaal 5 tot 6 cm een epifysi-
odese van het lange been verricht worden (. figuur 14.25). De ingreep kan zowel aan het distale femur, de proximale tibia, als aan beide verricht worden. Uiteraard moet voldoende restgroei aanwezig zijn om het verschil in het te korte been goed te maken. Het grote voordeel is de relatieve eenvoud van de ingreep, die percutaan plaatsvindt. Na de operatie moet de patiënt 4 weken met krukken lopen en krijgt daarna nog een sportverbod. Het nadeel van de ingreep is de lastige timing van de procedure, waarvoor veel ervaring is vereist. In de tweede plaats ontstaat een kleinere eindlengte, wat nadelig kan zijn voor patiënten die toch al klein waren. Als complicatie kan een asymmetrische groei en daardoor scheefgroei optreden, wat gelukkig slechts zelden gebeurt. Een andere mogelijkheid is de beenverlenging. Het principe van de ingreep is dat het te korte been verlengd wordt. Naast correctie van lengte, kan hiermee ook een standcorrectie worden uitgevoerd. Het grote voordeel is, dat de ingreep op elke leeftijd (tot een jaar of 30) kan worden uitgevoerd, en dat behandeling van grotere verschillen mogelijk is. Het grote nadeel is de langdurige en complexe behandeling. De operatie wordt uitgevoerd door een externe fixateur op het been te plaatsen, en vervolgens een osteotomie van de schacht van het pijpbeen te verrichten (. figuur 14.26). Vervolgens wordt het bot heel geleidelijk, door de patiënt zelf, uit elkaar getrokken met een snelheid van circa 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen. Op de plaats van de osteoto-
14
230
Hoofdstuk 14 • Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen
mie ontstaat nieuw botweefsel, callus genaamd. Een verlenging van 4 cm duurt gemiddeld 40 dagen, maar daarna moet de callus nog uitharden. Een simpele vuistregel is, dat de aanwezigheid van de fixateur circa 6 weken per verlengde centimeter is. In het eerder genoemde voorbeeld van 4 cm bedraagt de aanwezigheidsduur van de fixateur derhalve circa een halfjaar. Beenverlenging is een zeer biologische ingreep, maar heeft zijn grenzen: zowel het bovenbeen als onderbeen kan maximaal met circa 15-20% verlengd worden. Bij een grotere verlenging ontstaan problemen zoals contracturen, zenuwuitval, spierzwakte en pijn. De complicatiekans van dergelijke operaties is aanzienlijk en er is veel oog voor details nodig, en veel inspanning van de patiënt, bestaande uit frequente controles, fysiotherapie en soms psychologische begeleiding. Een derde behandelingsmogelijkheid is de beenverkorting. Het principe is eenvoudig: het te lange been wordt korter gemaakt. De maximale inkorting is circa 5 cm in het bovenbeen. Een verkorting van het onderbeen is technisch riskanter en kent veel complicaties. Een andere complicatie is het soms blijvende spierkrachtsverlies. Het grote voordeel is echter dat de ingreep zeer goed te plannen is, en kan plaatsvinden als de groei voltooid is. Toch wordt een inkorting nog maar zelden uitgevoerd tegenwoordig.
14
>> Kernpunten 55 De oorzaken van een beenlengteverschil zijn talrijk. Het beloop en de prognose van het beenlengteverschil hangt sterk samen met de onderliggende oorzaak. 55 Met behulp van de plankjesmethode kan een betrouwbare indruk worden verkregen over een beenlengteverschil. 55 Een epifysiodese is een eenvoudige behandeling van beenlengteverschillen tot circa 5 cm, waarbij voldoende restgroei aanwezig moet zijn om het lengteverschil ongedaan te maken. 55 Een beenverlenging is een veel complexere ingreep, langdurig, met meer complicaties, maar wel in staat om grotere verschillen te kunnen corrigeren.
231
Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen J.A. van der Sluijs
15.1 Inleiding – 232 15.2 Schouder – 232 15.3 Elleboog – 234 15.4 Onderarm – 235 15.5 Pols/hand – 236
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_15, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
15
232
Hoofdstuk 15 • Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen
15.1 Inleiding
15
De ontwikkeling van de bovenste extremiteit begint met de uitgroei van de ‘limb bud’ in de vierde week van de zwangerschap als het embryo 4 mm groot is. In deze limb bud, die bestaat uit mesoderm, ontwikkelen zich kraakbeen, neuromusculaire structuren en vaatstructuren. Met 8 weken is dit differentiatieproces ver gevorderd. Storingen in dit proces, genetisch of verworven, resulteren in (combinaties van) malformaties. Een congenitale afwijking aan de bovenste extremiteit komt bij ongeveer 1 op de 1000 kinderen voor. In de afwijkingen onderscheidt men standafwijkingen (normaal gevormde structuur met een afwijkende stand) en malformaties (afwijkend aangelegde structuren). De meest frequente standafwijkingen komen voor aan de vingers; deze hebben vooral een cosmetische betekenis. In tegenstelling tot standafwijkingen zijn malformaties veel zeldzamer. Meestal zijn dit geringe malformaties aan de vingers, zoals syndactylie. Ernstige malformaties zoals ‘radial club’-hand zijn zeldzaam. Malformaties kunnen worden ingedeeld volgens de classification of congenital anomalies of the upper extremity (naar Kozin, 2003). De hand heeft meerdere functies: hij wordt gebruikt voor werk, voor ADL-activiteiten, voor spel en bij de communicatie. Vanuit functioneel oogpunt kun je, als simplificatie, de hand als het belangrijkste orgaan van de bovenste extremiteit zien en de andere elementen van de arm als hulpmiddelen om het bereik van de hand te vergroten. Kinderen met malformaties passen zich aan eventuele beperkingen automatisch aan: ze weten niet beter en ontwikkelen alternatieven. De sensibiliteit is een essentieel onderdeel van de handfunctie. Prothesen missen de sensibiliteitsfunctie, waardoor ze functioneel slechts beperkt zinvol zijn. In dit hoofdstuk worden per regio een aantal beelden besproken. Voor traumatologie, infecties en tumoren wordt verwezen naar andere hoofdstukken. 15.2 Schouder 15.2.1 Sprengeldeformiteit
De deformiteit volgens Sprengel is een zeldzame congenitale deformiteit die berust op een storing van de embryonale migratie van de scapula van de cervicale naar de thoracale regio. Vaak is er een ossale verbinding tussen de scapula en cervicale wervelkolom, een os omovertebrale. De afwijking is meestal geassocieerd met andere wervelafwijkingen, zoals congenitale cervicale wervelmalformaties (bekend onder de naam klippelfeilsyndroom) en/of scoliose.
Klinisch beeld
Het beeld varieert in ernst. De scapula staat hoger en is geroteerd, de nekcontour is veranderd en de schouderabductie is verminderd. Een os omovertebrale kan gevoeld worden. Bij beeldvorming ziet men de scapulahoogstand en kanteling, soms het os omovertebrale (. figuur 15.1).
Behandeling
Milde vormen worden niet behandeld. Bij meer ernstige vormen is operatieve behandeling een optie. Er bestaan verschillende technieken: resectie van de scapula bovenpool (om cosmetische redenen) of een reconstructie waarbij de scapula na release van weke delen, in combinatie met een osteotomie van de clavicula, naar distaal wordt gebracht (procedure van Woodward of Green). De cosmetiek kan verbeterd worden, de verbetering van de functie valt soms tegen. 15.2.2 Clavicula pseudoarthrosis
Dit is een zeldzaam, niet-erfelijk defect dat bijna alleen rechtszijdig voorkomt.
Klinisch beeld
Er is een harde, niet-pijnlijke zwelling in het midden van de clavicula aanwezig met tevens een asymmetrie van de schouder. Röntgenologisch is er in de clavicula een ossaal defect met afgeronde randen (in tegenstelling tot de differentiaaldiagnose claviculafractuur waarbij de uiteinden scherp zijn). Het beeld heeft cosmetische, maar geen functionele gevolgen. Er is geen relatie met neurofibromatosis zoals bij de congenitale tibiapseudoartrose.
Behandeling
Niet behandelen is een optie gezien het ontbreken van functionele klachten. Bij operatieve behandeling wordt de zwelling geruild voor een litteken. Als er voor operatieve behandeling wordt gekozen, is plaatfixatie en een spongiosaplastiek de gebruikelijke techniek. 15.2.3 Clavicula-aplasie bij cleidocraniale
dysostosis
Bij dit autosomaal dominante beeld is er een ossificatiestoring van vooral (maar niet uitsluitend) de membraneuze botstructuren. De fontanellen blijven lang open, de schedel is groot. Door de hypo-/aplasie van de claviculae zijn de schouders smal en hypermobiel. De verbeningsstoringen kunnen leiden tot vormveranderingen op andere plaatsen (schedel, handen, heupen en de tanden en kaak). 15.2.4 Aplasie van de musculus pectoralis major
(syndroom van Poland)
Dit is een niet-erfelijk syndroom dat bestaat uit de combinatie van unilaterale (vaak rechtszijdige) hypo- of aplasie van de m. pectoralis major (soms ook minor), thoraxwandafwijkingen en vinger-/handafwijkingen. De pectoralisaplasie is functioneel nauwelijks storend omdat andere spieren dit gebrek kunnen compenseren.
233 15.2 • Schouder
. Figuur 15.2 MRI-beeld bij OPBL: posterieure subluxatie van de humeruskop en glenoïd. Het normaal vlakke/licht concave glenoïd is aan de pathologische zijde convex en toont twee facetten (pijlen naar beide facetten; let op verschil met de vorm van het normale glenoïd aan andere zijde).
. Figuur 15.1 Sprengeldeformiteit met hoogstand van de linkerschouder. Ook is er een congenitale thoracale scoliose aanwezig.
15.2.5 Obstetrisch plexus brachialis-letsel (OPBL)
Een OPBL (synoniem ‘obstetric brachial plexus lesion’ (OBPL); ‘Erbse paralyse’, ‘birth palsy’) is een bij de geboorte ontstaan tractieletsel van de plexus brachialis dat bij 1-4 op de 1000 geboorten optreedt. Meestal betreft het een letsel van de bovenste plexus. Het natuurlijk beloop is afhankelijk van de ernst van het letsel. Spontane verbetering treedt meestal op en ongeveer 90% van de kinderen herstelt klinisch volledig in de eerste 2 jaar. De snelheid van herstel is prognostisch belangrijk: als er na 1 maand bicepsfunctie is, treedt volledig herstel op. Bij onvolledig herstel is de armfunctie verminderd met als verschijnselen een variërende mate van parese, gewrichtcontracturen, ossale deformaties en, bij de ernstige letsels, lengtegroeivermindering.
Klinisch beeld
Het klassieke beeld bij een neonaat is een kind met een paretische arm die in extensie en pronatie ligt met eventueel wat vingerflexie (zogenoemde ‘waiters tip position’), als het distale deel van de plexus, verantwoordelijk voor de vingerfunctie, nog wel functioneel is. Een enkele keer is er ook een claviculafractuur ontstaan. Differentiaaldiagnostisch is een pseudoparalyse door bijvoorbeeld een septische schouderartritis of een humerus- of claviculafractuur relevant. Bij de kinderen met onvolledig herstel is het typische beeld een asymmetrische schoudercontour, een endorotatiecontractuur van de schouder (door uitval van de abductoren en exorotatoren) met een posterieure subluxatie van de humeruskop, een milde flexiecontractuur van de elleboog en een gestoorde supinatie. Bij ernstiger letsels zijn ook hand en pols paretisch en is de arm korter. Beeldvorming bij de neonaat dient om een clavicula-/humerusfractuur uit te sluiten die soms bij dit letsel optreedt en die
een pseudoparalyse veroorzaakt. Na enkele maanden kan men bij een deel van de kinderen met restverschijnselen de beschreven humeruskopluxatie, glenoïdretroversie en glenoïddeformiteit vinden (. figuur 15.2). Een klassieke indeling is in het type erbse-duchenneparese (bovenste plexus) en de uiterst zeldzame dejerine-klumpkeparese (onderste plexus beschadigd, bovenste intact). Voor de huidige praktijk is de indeling volgens Narakas naar neurologisch letsel gebruikelijk: C5-6 (bovenste plexuslaesie: schouder-, elleboogparese), C5-6-7 (schouder-, elleboog-, handparese), C5-6-7-8 (bijna complete parese), C5-T1 (compleet plexusletsel met volledige parese, soms met het syndroom van Horner).
Behandeling
De eerste dagen na de geboorte is het in verband met pijn zinvol om de arm rust te gunnen. Daarna wordt contractuurpreventie door regelmatige passieve bewegingen geadviseerd. In de literatuur is weinig onderbouwing te vinden over het effect van oefentherapie. Primaire behandeling is neurochirurgische reconstructie. Deze is geïndiceerd bij uitblijven van bicepsfunctie na 3 maanden en bij grote plexusletsels. Bij restverschijnselen (beperkte functie met paresen, contracturen en deformiteiten) is secundaire chirurgie soms een optie. Doel hiervan is primair de functie te verbeteren, niet zozeer de anatomie te normaliseren. De indicatie is onder andere afhankelijk van de musculaire restfunctie. De secundaire chirurgie kan bestaan uit wekedelenprocedures: verlenging van weke delen om contracturen te behandelen en/of transfer van nog actieve spieren om de functie van paretische spieren te vervangen. Naast wekedelenprocedures bestaat er soms een indicatie voor ossale procedures met als doel de arm/hand in een functionelere positie te plaatsen. Voorbeelden zijn de derotatieosteotomie van de humerus om de endorotatiecontractuur van de schouder te corrigeren of de derotatieosteotomie van de radius om de supinatiecontractuur van de onderarm te corrigeren. Hierbij wordt het betreffende botelement doorgenomen, het distale deel wordt in de gewenste positie gebracht en vervolgens wordt de osteotomie gefixeerd.
15
234
Hoofdstuk 15 • Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen
15.2.6 Recidiverende schouderluxatie
Voor acute primaire schouderluxaties, 7 H. 25. Recidiverende schouderluxaties komen in verschillende contexten voor. Bij kinderen is het meest frequent de habituele schouderluxaties (in het kader van algehele laxiteit). Habituele luxaties bij algehele laxiteit, hetzij anterieur, posterieur of multidirectioneel, zijn vaak bilateraal. Kinderen met habituele luxaties kunnen de schouder actief subluxeren. Het beeld geeft geen tot nauwelijks pijnklachten. Posttraumatische recidieven zijn bij kinderen uiterst zeldzaam, omdat de eerste traumatische schouderluxaties pas bij adolescenten optreden. Een traumatische anterieure dislocatie leidt bij adolescenten meestal wel tot recidieven. Chronische irreponibele luxaties komen een enkele keer voor bij kinderen met ernstige cerebrale paresen.
Klinisch beeld
Het klinische beeld van de schouderluxatie is zoals bij volwassenen: verandering van schoudercontour, positieve ‘apprehension’-test en, bij laxiteit, het sulcusteken en een vergrote anteroposterieure mobiliteit. Bij habituele luxaties bij laxiteit kunnen de kinderen de schouder actief luxeren. Beeldvorming toont bij habituele beelden een ruim kapsel. Bij adolescenten kan men na traumatische luxaties humeruskopafwijkingen (hill-sachslaesie posterieur in de kop) en glenoïdafwijkingen (bankartlaesie, labrumavulsie) vinden.
Behandeling
15
Bij habituele luxaties in het kader van verhoogde laxiteit zijn chirurgische interventies niet geïndiceerd. Bij de minder frequente recidiverende posttraumatische anterieure dislocatie bij adolescenten is chirurgische behandeling geïndiceerd. Hierbij wordt een reconstructie van de beschadigde anterieure kapsel-/glenoïdstructuren met herstel van de eventuele bankartlaesie verricht. De behandeling van recidiverende posttraumatische posterieure luxaties is bij voorkeur conservatief; het operatieve resultaat is minder voorspelbaar. 15.3 Elleboog 15.3.1 Flexiecontractuur van de elleboog
Een flexiecontractuur kan congenitaal voorkomen bijvoorbeeld bij arthrogryposis multiplex congenita (AMC). Zeldzaam is de bij sommige syndromen voorkomende complete ulno-(radio) humerale synostose waarbij de humerus volledig met de ulna (radius) is vergroeid. Ook kan een contractuur later ontstaan bijvoorbeeld als gevolg van een bacteriële of steriele ontsteking, een verworven groeistoring (deformatie na een ernstige artritis/ osteomyelitis) of na een elleboogfractuur. Flexiecontracturen tot 30° geven functioneel nauwelijks klachten. Bij AMC’s treedt er door het natuurlijke beloop enige verbetering op van de contractuur en de parese. Ook bij de verworven beelden (bijvoorbeeld na infectie of trauma) is er de eerste
maanden en jaren een duidelijke tendens tot verbetering. Bij een synovitis is na diagnostiek medicamenteuze therapie geïndiceerd en verbetert de contractuur als de synovitis afneemt. Bij persisterende forse posttraumatische contracturen kan operatieve behandeling door middel van kapsel release en/of herstel van de anatomie soms tot verbetering leiden. 15.3.2 Radiuskopluxatie
Bij een radiuskopluxatie is de radiuskop geluxeerd ten opzichte van het capitulum van de humerus. De luxatie kan naar ventraal of dorsaal zijn. Er is een congenitale vorm met vaak bilaterale afwijkingen en een traumatische vorm, meestal als onderdeel van een monteggiafractuur (ulnafractuur in combinatie met radiuskopluxatie). Onderscheid tussen de congenitale en traumatische vorm is in verband met de behandeling van de traumatische vorm belangrijk. De congenitale vorm wordt vaak pas jaren na de geboorte ontdekt, omdat het beeld geen pijnklachten geeft en de functiebeperking mild is. Een traumatische luxatie wordt ontdekt als een onvolledig behandelde monteggiafractuur uit het gips komt. Bij die onvolledige behandeling wordt alleen de ulnafractuur onderkend en behandeld, en de luxatie gemist.
Klinisch beeld
Bij een congenitale radiuskopluxatie zijn met name de rotaties van de onderarm beperkt. Er zijn geen pijnklachten. Bij palpatie is de radiuskop naar anterieur of posterieur geluxeerd ten opzichte van het capitulum. De congenitale vorm is, zoals gezegd, regelmatig bilateraal. Bij de traumatische vorm blijft de functie na de gipsperiode beperkt. Met röntgenologisch, en bij jonge kinderen echografisch, onderzoek zijn de congenitale en traumatische vorm te onderscheiden: bij congenitale radiuskopluxatie is het radiuskopje gedeformeerd en ook het capitulum van de humerus (. figuur 15.3); bij een traumatische luxatie is de radiuskop normaal en is er ook een gekromde ulna omdat de fractuur in geanguleerde stand geconsolideerd is. Differentiaaldiagnostisch kan bij opgeheven pro- en supinatie gedacht worden aan een radio-ulnaire synostose (7 par. 15.4.1 ). Bij zowel congenitale als traumatische radiuskopluxatie is de functiebeperking blijvend. Latere pijnklachten treden soms bij traumatische luxaties op.
Behandeling
Bij de congenitale radiuskopluxatie is een functioneel beleid geïndiceerd. Operatieve repositie faalt. Bij een traumatische radiuskopluxatie, zoals in het kader van een monteggiafractuur, komt vaak reconstructie in aanmerking: een ulna osteotomie om de standafwijking in de ulna te corrigeren, in combinatie met een operatieve repositie van de radiuskop met herstel van het lig. annulare.
235 15.4 • Onderarm
. Figuur 15.4 Röntgenfoto van een radio-ulnaire synostose. Er is een benige verbinding tussen proximale radius en ulna.
. Figuur 15.3 Röntgenfoto van een radiuskopluxatie, in dit geval congenitaal en naar dorsaal. Op de laterale opname is te zien dat de lijn door de radius en de radiuskop distaal van het capitulum uitkomt. Normaliter loopt deze lijn door het capitulum. De radiuskopvorm is afwijkend (convex).
>> Kernpunten Radiuskopluxatie: 55 Congenitale luxatie: –– asymptomatisch; –– vaak bilateraal; –– radiuskopvorm afwijkend; –– niet behandelen. 55 Posttraumatisch: –– symptomatisch; –– meestal in kader van een monteggiafractuur; –– radiuskopvorm is normaal; –– reconstructie vaak zinvol.
overeenkomsten met osteochondritis dissecans (OD) van het capitulum. OD komt meestal voor bij wat oudere kinderen, de laesie is lokaler en hierbij staat kraakbeenloslating met slotklachten meer op de voorgrond.
Behandeling
De ziekte van Panner geeft milde klachten en gaat meestal vanzelf over. De vormveranderingen normaliseren na een tijd. Gedoseerde rust is in de meeste gevallen voldoende. Bij osteochondritis dissecans met persisterende klachten, bijvoorbeeld omdat het kraakbeenfragment dreigt los te laten, valt operatieve therapie te overwegen waarbij het fragment wordt gefixeerd of, als dit niet kan, wordt verwijderd. 15.3.4 Cubitus varus
15.3.3 Ziekte van Panner
Deze standafwijking is een complicatie van supracondylaire fracturen. De oorzaak ligt in onvoldoende correctie van vooral de rotatiecomponent van de dislocatie. Het natuurlijk remodelleringspotentieel is beperkt. Het beeld geeft met name cosmetische klachten. Operatieve therapie door middel van valgiserende osteotomie van de distale humerus is een optie.
De ziekte van Panner is een osteonecrose van het capitulum van de humerus.
15.4 Onderarm
Klinisch beeld
15.4.1 Congenitale radio-ulnaire synostose
De kinderen, meestal jonger dan 10 jaar, hebben inspanningsgerelateerde pijnklachten in de elleboog. Er is vaak een discrete flexiecontractuur en soms kan er enige hydrops zijn. Bij radiologisch onderzoek wordt een irregulair capitulum van de humerus gezien met cystevorming en sclerose. Posttraumatische chondrale letsels en inflammatoire beelden kunnen vergelijkbare klachten geven. Het röntgenologische beeld van de ziekte van Panner is karakteristiek. Het beeld heeft
Dit is een congenitale verbinding tussen de proximale radius en de ulna (. figuur 15.4). Soms is de radiuskop afwezig. De synostose komt uni- of bilateraal voor en is soms erfelijk.
Klinisch beeld
Vaak wordt deze congenitale synostose bij toeval bij kleuters gevonden. De onderarm staat pijnloos gefixeerd, meestal in neu-
15
236
Hoofdstuk 15 • Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen
traal of lichte pronatie. Functioneel is de contractuur nauwelijks storend. Röntgenologisch is er een verbinding tussen ulna en radius te zien.
Behandeling
Een functioneel beleid is aangewezen. Chirurgie om de verbinding op te heffen faalt. De pronatiecontractuur/handpositie is functioneel adequaat. Een zeldzame ongunstige handstand kan gecorrigeerd worden door een rotatieosteotomie waarbij de pols/hand in een lichte pronatie worden gezet. >> Kernpunten Radio-ulnaire synostose: 55 pronatie en supinatie zijn opgeheven; 55 nauwelijks klachten; 55 staat meestal in lichte pronatie hetgeen functioneel optimaal is; 55 expectatief beloop.
15.5 Pols/hand
. Tabel 15.1 Beschrijving vingerafwijkingen. afwijking
beschrijving
aplasie
afwezige vinger
hypoplasie
kleine vinger
macrodactylie
extreem grote vinger
syndactylie
versmolten vingers compleet: hele vinger versmolten incompleet: alleen proximale vinger versmolten simpel: alleen weke delen complex: ook ossale verbinding
polydactylie
te veel vingers
camptodactylie
flexiecontractuur in PIP
clinodactylie
radiaire deviatie in IP-gewricht
deltafalanx
driehoekig gevormde falanx met afwijkende groeikern, resulterend in asdeviatie van vinger
kirnerdeformiteit
progressieve verkromming distale pinkfalanx
15.5.1 Radial clubhand
Dit is een van de minst zeldzame (1 op de 50.000) sporadisch voorkomende longitudinale reductiedefecten (synoniem: radial longitudinal deficiency). Er is een gedeeltelijke of gehele aplasie van de radius. Het beeld komt zowel uni- als bilateraal voor. Het beeld is geassocieerd met meerdere congenitale syndromen, bijvoorbeeld TAR (‘thrombocytopenia absent radius’), VATERLsyndroom en fanconi-anemie. Screening door de kinderarts is daarom aangewezen.
Klinisch beeld
15
Afhankelijk van de ernst is de onderarm verkort en staan de pols en de hand in radiaire deviatie. Duimaplasie komt frequent voor. De elleboogfunctie is beperkt.
Behandeling
Milde radiushypoplasie wordt niet behandeld. Bij ernstiger vormen is in het eerste jaar contractuurpreventie door middel van oefeningen en/of nachtspalken geïndiceerd. Operatieve behandeling in de eerste 2 levensjaren kan bestaan uit operatieve centralisatie van de carpus op de ulna met later eventueel een pollicisatie (transfer van een vinger om de duim te vervangen). 15.5.2 Ulna-aplasie
Bij dit zeer zeldzame beeld is de ulna verkort of afwezig. Ook de radius is afwijkend. Fusie van de afwijkende ulna met de humerus komt voor. Dit beeld is geassocieerd met andere malformaties. Behandeling kan bestaan uit een radiusosteotomie om de stand te verbeteren.
15.5.3 Duimhypoplasie/duimaplasie
Bij hypo- of aplasie van de duim is de duim respectievelijk verkort of afwezig. Het beeld is vaak bilateraal en geassocieerd met andere congenitale malformaties. Bij een aplasie is een pollicisatie geïndiceerd bij 1-2 jaar, bij hypoplasie een reconstructie rond het MCP-1-gewricht. 15.5.4 Vingermalformaties (. tabel 15.1)
Syndactylie
Dit is een relatief frequente malformatie (1 op 1000) waarbij meestal twee vingers (vooral dig 3 en 4) aan elkaar versmolten zijn gebleven. Het beeld komt ook voor in het kader van allerlei syndromen en is regelmatig erfelijk. Men onderscheidt simpele syndactylie (versmelting van de weke delen) en complexe syndactylie (versmelting van de ossale elementen). Operatieve scheiding, waarbij onder andere een huidtransplantaat wordt gebruikt, is zinvol; dit dient in het eerste levensjaar te gebeuren.
Polydactylie
Er zijn meer dan vijf vingers. Incidentie is ongeveer 1 op 1000. Ook hiervan bestaan verschillende vormen: een enkel klein zesde rudimentair vingertje tot een extra vinger van normale grootte, die dan vaak versmolten is met een andere vinger. Onderscheid wordt gemaakt in preaxiale polydactylie met extra vingers aan de duimzijde, centrale polydactylie (extra vingers in het midden) en postaxiale polydactylie (extra vingers aan ulnaire zijde). Operatieve behandeling (resectie met soms reconstructie van het MCP-gewricht) is aangewezen.
237 15.5 • Pols/hand
Congenitaal bandsyndroom
Bij dit sporadische syndroom (synoniem: amnionbandsyndroom) bevinden zich bandvormige stricturen om met name de middenvingers. De incidentie is ongeveer 1 op de 15.000. Dit syndroom kan leiden tot aplasie of tot oedeem distaal van de vernauwing. Het is geassocieerd met syndactylieën. Bij oedeem is er een dringende chirurgie-indicatie waarbij door Z-plastieken de stricturerende band wordt verlengd.
Brachydactylie/macrodactylie
Vingers kunnen te kort of te groot zijn. Te korte vingers of metacarpalia komen soms voor in het kader van syndromen. Macrodactylie is meestal niet erfelijk. Extreme overgroei ziet men bij het proteussyndroom: chirurgische therapie is hierbij geïndiceerd waarbij amputatie of straalresectie meestal het beste functionele en cosmetische resultaat geeft. 15.5.5 Vingerstandafwijkingen
Tendovaginitis stenosans of triggerduim is een beeld waarbij de duim in het interfalangeale gewricht in flexie staat. Bij passieve flexie van het metacarpofalangeaal gewricht lukt het vaak wel om de flexiestand van de distale falanx te verminderen. De afwijking wordt veroorzaakt door een lokale verdikking in de flexorpees, waardoor deze niet in de flexor peesschede past. Ter plaatse van de ingang van de peesschede, ter hoogte van het MCP-gewricht, wordt een zwelling gevoeld. Pijnklachten ontstaan als de zwelling in de nauwe opening beklemd raakt. Triggerduim ontstaat bij jonge kinderen (3 op de 1000) en verdwijnt regelmatig in de loop van een aantal jaren vanzelf. Bij persisterende gevallen wordt de peesschede operatief gekliefd. >> Kernpunten Triggerduim: 55 flexiecontractuur in het IP van de duim; 55 ontstaat in de eerste levensjaren; 55 palpabele verdikking in de flexorpees ter hoogte van het MCP-gewricht; 55 gaat regelmatig spontaan over.
Camptodactylie is een niet-zeldzame (mogelijk 1 op de 200) pijnloze flexiestandafwijking, ter plaatse van het PIP-gewricht, meestal van de pink. Camptodactylie is soms erfelijk. Deze standafwijking is vaak bij de geboorte al aanwezig, maar kan ook later ontstaan. Functionele klachten ontstaan als de flexiestand fors is. Spalken, rekken en fysiotherapie zijn ineffectief. Bij een extreme flexiecontractuur is op latere leeftijd artrodese van het PIP-gewricht in een functionelere stand een optie. Clinodactylie is een niet-zeldzame, vaak erfelijke deviatie in het radio-ulnaire vlak van de vingers, voornamelijk van de pink. Het beeld heeft alleen cosmetische gevolgen en ontstaat door vormafwijkingen in de falanxen. Conservatieve maatregelen om de vinger recht te maken zijn niet effectief; een extreme standafwijking kan operatief met een wigosteotomie van de falanx worden gecorrigeerd. Een extreme vorm van dit beeld ziet men bij een deltafalanx (zie hieronder).
. Figuur 15.5 Röntgenfoto van een madelungdeformiteit. Let op verkorting van de radius met radiair volaire deviatie van de pols.
Deltafalanx is een zeldzame, wigvormige falanx die resulteert in vrij abrupte zijdelingse angulatie van een vinger. Operatieve correctie door middel van wigosteotomie van de betreffende falanx is een optie. Kirnerdeformiteit is een zeldzame progressieve verkromming van de distale falanx van de pink, die soms symptomatisch is. Het beeld treedt op rond de brugklasleeftijd. Conservatieve behandeling (antalgisch spalkje) is meestal adequaat.
Intermezzo 15.1 Distale artrogrypose Flexiecontracturen van de vingers ziet men ook bij distale artrogrypose (Grieks: stijve gewrichten), een artrogryposevorm die zichtbaar wordt ter plaatse van de handen en voeten. Er zijn flexiecontracturen van de vingers. Kenmerkend is dat de gebruikelijke huidplooitjes over de vingergewrichten ontbreken. De vingers kunnen over elkaar heen liggen en staan vaak in ulnaire deviatie. Het is een dominant erfelijk beeld. Bij het beeld komen ook vaak voetstandafwijkingen (klompvoeten) voor. De behandeling van de vinger- en handstandafwijkingen is conservatief. Wat betreft de handen zijn later de functionele beperkingen meestal minimaal.
15.5.6 Madelungdeformiteit
Deze standafwijking ontstaat door een groeistoornis in een deel van de distale radius en wordt tijdens de groei zichtbaar zodat de hulpvraag meestal pas vanaf de leeftijd van ongeveer 8 jaar ontstaat. De etiologie van de groeistoring is meestal onbekend.
Klinisch beeld
De standafwijking treedt langzaam op. Pijnklachten spelen nauwelijks een rol. De pols staat naar volair en radiair gedevieerd, het ulnakopje promineert, pro- en supinatie en ook dorsale flexie zijn beperkt en de onderarm is iets korter. Beeldvorming toont het typische beeld met een deviatie en verkorting van de distale radius, dorsale subluxatie van de ulna en deformatie van de carpus (. figuur 15.5). Een zogenoemd
15
238
Hoofdstuk 15 • Schouder-, elleboog- en polsafwijkingen bij kinderen
vickersligament loopt vanaf de carpus naar de radius. Na de groei is het beeld stabiel. De functiebeperking en de standafwijking persisteren, klachten zijn vaak mild. De differentiaaldiagnose is een groeistoring bij heriditaire multipele exostosen.
Behandeling
Bij milde symptomen is geen therapie noodzakelijk. Ernstige symptomatische deformiteiten kunnen als het kind is uitgegroeid operatief gecorrigeerd worden door middel van een osteotomie van de radius en een release van het vickersligament. 15.5.7 Ziekte van Kienböck
De ziekte van Kienböck (lunatomalacie) is een stoornis in de vascularisatie van het os lunatum en behoort als zodanig tot de groep van osteochondrosen. De etiologie is onbekend. Het is bij kinderen heel zeldzaam. Zoals alle osteochondrosen doorloopt het de stadia necrose, vervorming en remodellering. Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door inspanninggerelateerde pijn in de pols en drukpijn ter plaatse van het lunatum. Bij beeldvorming ziet men op MRI-beelden botoedeem en later op conventionele röntgenfoto’s sclerosering en inzakking van het os lunatum. De behandeling is conservatief met gedoseerde rust en eventueel NSAID’s. 15.5.8 Ganglion
15
Een ganglion is een meestal dorsaal gelegen uitstulping uitgaande van het gewricht of de peesschede, gevuld met viskeus materiaal. Bij kinderen komt dit veel minder vaak voor dan bij volwassenen. Klachten zijn vaak mild. Bij beeldvorming sluit men solide tumoren uit door middel van echografie. De behandeling is bij voorkeur expectatief. Eventueel kan men de zwelling leeg puncteren. Recidieven, ook na chirurgische behandeling, treden vaak op.
239
Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten R.M. Castelein
16.1 Inleiding – 240 16.2 Classificatie – 240 16.3 Scoliose – 242 16.4 Kyfose – 251 16.5 Spondylolyse en spondylolisthesis – 252 16.6 Spinale dysrafieën – 255 16.7 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen – 258
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_16, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
16
240
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
16.1 Inleiding
Groei is ontwikkeling in de tijd. In het skelet speelt dit fenomeen een belangrijke rol; de ontwikkeling in de tijd van een bepaalde aandoening wordt ook wel het ‘natuurlijk beloop’ van de aandoening genoemd. Kennis van de te verwachten natuurlijke ontwikkeling van de verschillende groeistoornissen van de wervelkolom is van belang om een prognose te kunnen bepalen en om een afweging te kunnen maken over de (noodzaak van) verschillende behandelingsmogelijkheden. Een aandoening met een mild natuurlijk beloop en weinig of geen progressie kan vanzelfsprekend vaak zeer afwachtend worden begeleid. Indien daarentegen vrijwel zeker is dat afwachten zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bestaande situatie, met soms een slechter uiteindelijk resultaat van behandeling, kan veel beter worden gekozen voor een tijdige en soms ‘agressieve’, eventueel operatieve behandeling. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste groeistoornissen van de wervelkolom besproken en wordt een uitspraak gedaan over het te verwachten natuurlijke beloop van deze aandoeningen. Hieraan gekoppeld worden suggesties gedaan over de behandeling. Behandelingsstrategieën zijn echter afhankelijk van voortschrijdend inzicht en verbeterende technologische mogelijkheden. Behandelingen die vandaag geaccepteerd zijn, kunnen morgen zijn achterhaald; in dit hoofdstuk worden daarom zo veel mogelijk algemeen geldende principes behandeld. >> Kernpunt 55 Kennis van het natuurlijke beloop van een aandoening is belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de prognose en behandeling.
16.2 Classificatie
16
Wervelkolomafwijkingen kunnen op verschillende wijzen worden geclassificeerd. Deze verschillende classificaties vullen elkaar aan en kunnen naast elkaar worden gebruikt. Een afwijking kan bijvoorbeeld zowel in het frontale vlak gelokaliseerd zijn, als structureel, verworven en idiopathisch zijn, zoals hieronder zal worden toegelicht. Het eerste onderscheid kan worden gemaakt op grond van het anatomische vlak waarin de afwijking zich (vooral) manifesteert, te weten het frontale, het sagittale of het transversale vlak. In het frontale vlak is sprake van een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, in het sagittale vlak van een voorachterwaartse verkromming van de wervelkolom (lordose of kyfose), en in het transversale vlak van een toegenomen rotatie. Scoliose is een voorbeeld van een aandoening die zich in alle drie de vlakken manifesteert: een zijdelingse verkromming, lordose en axiale rotatie. Vervolgens is het van belang onderscheid te maken tussen enerzijds de structurele en anderzijds de functionele afwijkingen in de vorm van de rug. Structureel zijn afwijkingen die niet spontaan kunnen worden gecorrigeerd; dit zijn in feite de echte misvormingen van de wervelkolom. De afzonderlijke wervels hebben in dat geval vormveranderingen ondergaan, soms als
oorzaak van de afwijking, soms ook als gevolg ervan. Functioneel echter zijn afwijkingen die door de patiënt zelf of door anderen (bijvoorbeeld de fysiotherapeut) kunnen worden geredresseerd tot een normaal model van de wervelkolom. De afzonderlijke wervels hebben dan hun normale vorm behouden. Het spreekt voor zichzelf dat dit onderscheid belangrijke consequenties heeft voor de behandeling. Voorbeelden van structurele afwijkingen zijn de idiopathische scoliose (. figuur 16.1) of de scheuermannkyfose (. figuur 16.2). Voorbeelden van functionele afwijkingen zijn de verschillende houdingstypen die zich vaak vooral rond de puberteit kunnen manifesteren, soms met een versterkte thoracale kyfose en afhangende schouders als uiting van een matig zelfbeeld. De scoliose die ontstaat op basis van een beenlengteverschil, is eveneens een functionele afwijking; wanneer het bekken weer horizontaal wordt gebracht, verdwijnt de zijdelingse verkromming van de rug. Ook de scoliose die ontstaat doordat de patiënt een hernia nuclei pulposi (HNP) heeft is een functionele afwijking; de scoliose verdwijnt zodra de hernia genezen is. In het algemeen geldt dat een functionele rugafwijking een symptoom kan zijn van ander lijden, psychisch of lichamelijk, binnen de wervelkolom gelokaliseerd of erbuiten. De behandeling van een functionele rugafwijking moet primair gericht zijn op het verhelpen van het onderliggende probleem. Vaak kan cesar-, mensendieck- of fysiotherapie hierbij een ondersteunende rol spelen. Langer bestaande functionele vormafwijkingen van de rug, bijvoorbeeld de versterkte kyfose van de adolescent, kunnen uiteindelijk structureel worden. Door asymmetrische druk op de groeiende wervel kunnen namelijk volgens de wet van Hueter-Volkmann veranderingen in de vorm van het wervellichaam ontstaan. Deze wet stelt dat druk op een groeiend bot de groei kan remmen, daar waar de druk het hoogst is. In incidentele gevallen kan dan ook bij een functionele vormafwijking worden gekozen voor een meer ingrijpende behandeling, bijvoorbeeld het aanmeten van een redresserend korset, juist om deze laat optredende structurele afwijkingen te voorkomen. Van sommige afwijkingen van de wervelkolom is de ontstaanswijze bekend, dit zijn secundaire afwijkingen.Van het merendeel van de groeistoornissen is de oorzaak echter niet bekend, dit worden idiopathische afwijkingen genoemd. Bij een bekende ontstaanswijze kan men denken aan een ziekte met verlammingen, bijvoorbeeld poliomyelitis. Polio heeft nog in het midden van de twintigste eeuw tot een mondiale epidemie geleid, met grote aantallen patiënten met in de groeifase ontstane verlammingen van de rompspieren, met ernstige scoliosen als gevolg. De basis van de operatieve scoliosebehandeling is dan ook in deze periode door Harrington gelegd. Verreweg de meeste scoliosen ontstaan echter bij overigens kerngezonde kinderen, zonder onderliggende (bekende) oorzaak. Deze aandoeningen worden dus idiopathische scoliosen genoemd. Een volgend belangrijk onderscheid is dat tussen congenitaal en verworven. Congenitale afwijkingen van de wervelkolom zijn in utero ontstaan, in de fase van de mesenchymale aanleg (vierde tot zesde week). Er kunnen zich verschillende stoornissen in de vorming van de individuele wervels voordoen. Deze stoornissen kunnen worden onderscheiden in ‘failures of formation’, waarbij
241 16.2 • Classificatie
. Figuur 16.1 Een 5-jarige jongen met een links convexe infantiele idiopathische scoliose. De asymmetrie is goed zichtbaar: asymmetrische luchtfiguren in de arm-tailledriehoeken, hoogstand van één schouder, asymmetrie in de positie en prominentie van de schouderbladen en een lichte gibbus.
delen van wervellichamen niet zijn aangelegd (met zogenoemde hemivertebra als resultaat), en ‘failures of segmentation’, waarbij het normale proces van segmentatie tot afzonderlijke wervels, gescheiden door een tussenwervelschijf, verstoord is (bijvoorbeeld blokwervels of eenzijdige benige bruggen tussen twee of meer wervels) (. figuur 16.3). Afhankelijk van de aard van de afwijking kunnen soms snel progressieve verkrommingen van de wervelkolom ontstaan, die een indicatie kunnen zijn voor operatief ingrijpen op jonge leeftijd. Afhankelijk van de plaats van de vergroeiing in de wervels ontstaan deformiteiten in het frontale vlak (scoliose) of in het sagittale vlak (kyfose of lordose). Vooral de eenzijdige niet gesegmenteerde brug zal in het algemeen leiden tot een snelle verslechtering; halfwervels zijn iets minder berucht. De gunstigste prognose heeft de blokwervel, waarbij de lengtegroei van het betreffende segment van de wervelkolom weliswaar symmetrisch gestoord is, maar waarbij geen zijdelingse of voorachterwaartse verkromming zal optreden. Omdat deze wervelkolompathologie in de embryonale fase ontstaat op basis van een stoornis in de mesenchymale aanleg, kunnen congenitale wervelanomalieën samengaan met urogenitale
. Figuur 16.2 De ziekte van Scheuermann. Röntgenfoto van de typische afwijkingen in een vroeg stadium: onregelmatige sluitplaten en versterkte thoracale kyfose.
1
2
3
4
. Figuur 16.3 Wervelafwijkingen die leiden tot een congenitale scoliose: volledig gesegmenteerde hemivertebra (1), ongesegmenteerde hemivertebra (2), geïncarcereerde hemivertebra (3), eenzijdige ongesegmenteerde spang (bar) (4).
16
242
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
65°
65°
. Figuur 16.4 Bij vooroverbuigen valt de asymmetrie tussen de rechterribbengibbus en de afgevlakte linkerthoraxhelft sterk op. Bij een functionele scoliose is dit niet het geval.
en/of cardiale afwijkingen. Hiernaar moet dan ook altijd nader screenend onderzoek worden verricht. Congenitale wervelafwijkingen zijn vrij zeldzaam; de meeste groeistoornissen zijn verworven, dus in de groei geleidelijk ontstaan. Dit geldt voor de meeste vormen van scoliose en kyfose, en ook voor de spondylolisthesis. In de volgende paragrafen worden de verschillende wervelkolomafwijkingen nader toegelicht.
16
>> Kernpunten 55 Er zijn verschillende indelingen van groeistoornissen van de wervelkolom: anatomisch (in het frontale, sagittale of transversale vlak), structureel versus functioneel, secundair versus idiopathisch en congenitaal versus verworven. 55 Deze verschillende indelingen kunnen naast elkaar en in combinatie met elkaar worden gebruikt.
16.3 Scoliose
Hoewel scoliose is gedefinieerd als een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, is er in feite sprake van een driedimensionale deformiteit, bestaande uit een combinatie van zijdelingse verkromming, lordose en axiale rotatie. Juist de rotatie van de wervelkolom, met hieraan de processus transversi, de lange rugspieren en thoracaal de ribben, leidt tot de in het oog springende misvorming en de kenmerkende bochel of gibbus (. figuur 16.4). Deze rotatiecomponent draagt veel meer bij aan het verstoorde zelfbeeld van de patiënt dan de zijdelingse verkromming zelf. Het is opvallend dat in oude anatomische onderzoeken deze drie-
. Figuur 16.5 Methode volgens Cobb om een scoliose röntgenologisch te meten. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaat van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek, die de scoliosehoek wordt genoemd. De compensatoire bochten sluiten hierop aan. Alle hoeken van de bochten zijn aan elkaar gelijk indien de wervelkolom in het lood staat. Bij desequilibratie is dit dus niet het geval.
dimensionale complexiteit goed werd onderkend, terwijl later, vooral door de opkomst van de röntgendiagnostiek, de afwijking min of meer is gereduceerd tot een vergroeiing in het platte, tweedimensionale, frontale vlak. Hierop is ook de veelgebruikte hoekmeting volgens Cobb gebaseerd (. figuur 16.5), waarbij de hoek tussen de meest gekantelde bovenste en onderste wervel op de voorachterwaartse röntgenfoto wordt gemeten als maat voor de ernst van de scoliose. Vanzelfsprekend geeft deze meting slechts beperkte informatie over de driedimensionale vorm van de bocht. Pas sedert het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw is er weer meer begrip voor de werkelijke en veel ingewikkelder configuratie van de scoliotische verkromming, mede door de opkomst van nieuwe driedimensionale beeldvormende technieken zoals CT en MRI. Alle ziekten die gepaard gaan met verlammingen van de rompspieren in de fase van de groei kunnen leiden tot een vorm van scoliose. Dat geldt voor aangeboren ziekten van de spieren en het zenuwstelsel, maar ook voor poliomyelitis en traumatische dwarslaesies, zolang die zich manifesteren in de groei. Als dezelfde ziekte zich op volwassen leeftijd voordoet, ontstaat geen scoliose. Het is intrigerend dat er bij de meest voorkomende vorm van scoliose, de idiopathische, geen sprake is van een onderliggende verlamming, noch van een andere aanwijsbare oorzaak. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat een milde scoliose (tot 60°), zonder verdere onderliggende ziekte, geen invloed heeft
243 16.3 • Scoliose
op de levensverwachting, het risico op rugpijn in het latere leven, eventuele arbeidsongeschiktheid, het wel of niet vinden van een partner of het krijgen van kinderen. Deze (schaarse) onderzoeken zijn echter alle gedateerd en afkomstig uit landelijke gebieden in de Verenigde Staten. Daar, en in die tijd, werd ongetwijfeld op een andere manier omgegaan met uiterlijk zichtbare handicaps dan in onze huidige samenleving, waar het accent veel meer op uiterlijke kenmerken ligt. Een duidelijk zichtbare scoliose is te beschouwen als een ernstige misvorming. In goed overleg met alle betrokkenen en na afweging van de voor- en nadelen kan een behandeling wel degelijk geïndiceerd zijn. >> Kernpunten 55 Scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom. 55 Er zijn verschillende vormen van scoliose, die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak van hun ontstaan. 55 Van de meest voorkomende vorm is nog altijd geen oorzaak bekend, dit wordt ‘idiopathische’ scoliose genoemd.
16.3.1 Idiopathische scoliose
Idiopathische scoliose, de vorm waarbij geen onderliggende oorzaak kan worden aangetoond, doet zich voor bij voorheen volstrekt normale en gezonde kinderen. De kinderen kunnen, meestal in de fase van de puberteitsgroeispurt, een soms ernstige misvorming van de wervelkolom en de romp ontwikkelen. Deze vorm van scoliose komt alleen bij de mens voor. Van alle vormen van scoliose is 80-85% idiopathisch; naar een onderliggende oorzaak wordt al meer dan 100 jaar uitgebreid onderzoek verricht. Vaststaat dat bepaalde erfelijke factoren een rol spelen, maar via welk werkingsmechanisme is onduidelijk. Daarnaast is het geslacht van belang; zeker de progressieve bochten komen veel vaker bij meisjes dan bij jongens voor. Internationaal is overigens afgesproken pas van een scoliose te spreken indien de bocht meer dan 10° bedraagt. Kleinere bochten horen bij de normale distributie van de verschillende houdingstypen en worden ook wel ‘schooliose’ genoemd, omdat ze vaak bij het schoolonderzoek worden vastgesteld. Zijn deze bochten niet progressief, dan behoeven ze geen behandeling. Groei speelt een belangrijke rol, de grootste progressie van een idiopathische scoliose ziet men meestal in de fase waarin de groei het snelst gaat, dus rond het begin van de puberteit. Zodra de puberteitsgroeispurt achter de rug is, is er weinig of geen progressie meer, tenzij de scoliose al zeer aanzienlijk is geworden. Dan kan, onder invloed van de zwaartekracht, nog een geleidelijke toename van de bocht optreden, met ongeveer 1° per jaar. Vanzelfsprekend is het dus van belang de fase van de groei waarin de patiënt zich bevindt goed te registreren. Daartoe kan men gebruikmaken van verschillende hulpmiddelen: anamnestische gegevens over het optreden van de menarche, periodieke lengtemetingen (vooral de zithoogte, waarbij uitsluitend de groei van de romp wordt gemeten), optreden van secundaire geslachtskenmerken en röntgenfoto’s van de
bepaling van de skeletrijpheid a
b
apofyse van crista iliaca ontwikkelt zich in posteromediale richting
apofyse van crista compleet gevormd
crista gefuseerd met ilium; rijping compleet
vorming van de groeiplaat
groeiplaat compleet, maar nog niet gefuseerd
groeiplaat volledig gefuseerd met wervel; rijping compleet
. Figuur 16.6 a: Indeling volgens Risser. Geleidelijk breidt de benige apofyse van de crista iliaca zich uit tot ze de spina iliaca posterior bereikt, waarna volledige fusie van de apofyse met het ilium volgt. Dan is een volledige rijping (einde van de groei) bereikt. b: De ontwikkeling van de apofyse van het wervellichaam verloopt analoog aan die van de crista iliaca.
hand, van de wervelkolom en van de bekkenkam. Röntgenfoto’s van het handskelet kunnen worden beoordeeld met behulp van de speciaal daarvoor ontwikkelde atlas van Greulich en Pyle; op grond van de mate van verbening van de diverse botjes in de handwortel kan tot op enkele maanden nauwkeurig de mate van uitrijping van het skelet worden bepaald. Op de foto van de wervelkolom kan de mate waarin de randapofyse van het wervellichaam eerst verbeent en vervolgens fuseert met het wervellichaam een indicatie geven over de groeifase. Op een röntgenfoto van het bekken kan de verbening en vervolgens de fusie van de apofyse van de bekkenkam met het bekken (het teken van Risser) worden vervolgd als uiting van de nog resterende groei (. figuur 16.6).
16
244
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
Indeling
16
De idiopathische scoliose kan op twee manieren worden ingedeeld: op basis van de anatomische lokalisatie van de apex van de belangrijkste bocht, en op basis van de leeftijd waarop de deformiteit zich manifesteert. In anatomische termen kan worden gesproken van een thoracale (apex Th6 of Th7), thoracolumbale (apex Th12 of L1) of lumbale (apex L3) enkele structurele bocht, alsmede een dubbele structurele bocht. Deze laatste dubbele bocht is meestal een combinatie van een structurele thoracale bocht met de apex op Th6 of Th7, en een ongeveer even grote structurele lumbale bocht met de apex op L3. Opvallend is dat het merendeel van de thoracale bochten hun convexiteit naar rechts heeft, de lumbale bochten zijn meestal links convex. Vaak worden naast de structurele bocht ook nog compensatoire, nietstructurele bochten gezien. De meest voorkomende vorm van idiopathische scoliose is een structurele thoracale bocht naar rechts met een compensatoire, hoog thoracale, niet-structurele bocht naar links. Afhankelijk van de leeftijd waarop de deformiteit zichtbaar wordt, kan de scoliose worden ingedeeld in het infantiele, het juveniele en het adolescente type. Het infantiele type ontstaat tijdens de eerste groeispurt, al vóór het derde levensjaar en onderscheidt zich wezenlijk van de meer gangbare vormen doordat de scoliose zich vooral voordoet bij jongens en doordat de thoracale bocht links convex georiënteerd is. Dit in tegenstelling tot de veel gebruikelijkere rechts convexe thoracale bocht bij de andere typen. In de groep infantiele scoliosen doet zich een benigne vorm voor: het ‘resolving type’, waarbij na een aanvankelijke periode van progressie een geleidelijke spontane verbetering optreedt. Daarnaast is er nog een sterk progressieve vorm, die door cardiopulmonale problemen vaak al op jonge leeftijd chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakt. Vooral deze laatste vorm kwam vroeger vaak in Engeland voor. Als mogelijke verklaring is gesuggereerd dat baby’s in Engeland vaak langdurig op hun rug in bed werden gelegd, wat elders minder gebruikelijk was. Dit zou ongunstig zijn voor de ontwikkeling van de rompspieren en de balans. Inmiddels heeft Engeland deze gewoonte afgeschaft en worden kinderen in de eerste maanden meer in wisselligging gelegd. Het juveniele type wordt zichtbaar tussen het derde en het tiende levensjaar. Dit type lijkt wat betreft geslachtsverdeling en richting van de bocht veel meer op het meest gangbare, adolescente type (zie . figuur 16.1). Wel is het risico op progressie zeer groot. Meestal moet de patiënt met een korset worden behandeld om nog zo veel mogelijk lengtegroei mogelijk te maken, voordat uiteindelijk een chirurgische correctie wordt uitgevoerd. Bij voorkeur wordt met een operatie gewacht tot het begin van de puberteitsgroeispurt, maar als de bocht sterk progressief is, moet soms al op jongere leeftijd worden ingegrepen. Hoewel na een operatie in het betreffende deel van de wervelkolom geen lengtegroei meer optreedt, moet men zich realiseren dat het laten voortschrijden van de scoliose ook geen bijdrage aan de lengtegroei levert, maar wel aan de toename van de verkromming. Het adolescente type is het meest voorkomende type idiopathische scoliose en ontstaat op de leeftijd van 10 tot 16 jaar. Meestal betreft het meisjes die in de periode van de maximale lengtegroei in korte tijd een duidelijke verkromming met een bochel, de zogenoemde gibbus, blijken te hebben ontwikkeld.
De thoracale bocht is doorgaans rechts convex georiënteerd, de lumbale bocht links convex. Een andere, eenvoudiger indeling op grond van de leeftijd gaat uit van een vroege vorm, ‘early onset’ type genoemd, en een ‘late onset’ type. De scheidslijn tussen beide typen wordt rond het tiende levensjaar getrokken. Deze indeling is gebaseerd op het verschil in genetische predispositie tussen beide groepen. Daarnaast is het zinvol dit onderscheid te maken omdat de alveolaire ontwikkeling van de longen zich vooral in de vroege fase voor het achtste jaar afspeelt. Een scoliose die al voor het voltooien van deze alveolaire ontwikkeling heeft geleid tot een ernstige vervorming van de thorax, kan grote consequenties hebben voor de uiteindelijke longfunctie, met soms een cor pulmonale op middelbare leeftijd als gevolg. Een scoliose die zich na deze cruciale fase ontwikkelt, kan weliswaar leiden tot een minder efficiënt energieverbruik, maar in het algemeen niet tot ernstige cardiale of pulmonale bezwaren.
Klinisch beeld
Als we ons beperken tot het meest gangbare type, de adolescente idiopathische scoliose, gaat het meestal om een kerngezond kind, vaak een meisje, dat zich tot de fase van de puberteit in niets heeft onderscheiden van zijn of haar leeftijdgenoten. In veel gevallen wordt in korte tijd een aanzienlijke misvorming van de romp zichtbaar. Ouders zijn vaak geschokt door het snelle ontstaan. Een schuldgevoel kan een rol spelen, alsof er sprake zou zijn van slecht of ongeïnteresseerd ouderschap. Goede uitleg over het ontstaan en over de relatie met de groeispurt kan helpen. Bovendien zijn er geen maatregelen die het verergeren van een scoliose voorkomen, totdat wordt gekozen voor een korset of operatieve behandeling. Voor een dergelijke behandeling wordt pas gekozen als de bocht een bepaalde grootte heeft bereikt, ook gezien de nadelen die eraan verbonden zijn. Afhankelijk van de plaats waar de verkromming het meest uitgesproken is, kan soms een hoogstand van een schouder opvallen, soms ook vooral een asymmetrie in de arm-tailledriehoek. Vaak valt het meest op dat het rechterschouderblad van de romp af staat (zie . figuur 16.1). Dit is het gevolg van de rotatie die optreedt in het transversale vlak van de wervelkolom. Doordat de hieraan bevestigde ribben meeroteren en ook asymmetrisch uitgroeien, treedt de zo kenmerkende rompasymmetrie op, die nog aanzienlijk meer opvalt bij vooroverbuigen (zie . figuur 16.4). Hierop is de op scholen en ook in de orthopedische spreekkamer veel toegepaste ‘buktest’ gebaseerd. Door het kind met de handpalmen tegen elkaar voorover te laten bukken, wordt de rotatie van de wervelkolom meer prominent en meer zichtbaar. Vervolgens moet altijd een algemeen orthopedisch en neurologisch onderzoek worden verricht. Contracturen, verkorte hamstrings en discrete reflexverschillen (vooral asymmetrische buikhuidreflexen) kunnen duiden op een onderliggend probleem dat moet worden geanalyseerd. Als een onderliggend probleem kan worden aangetoond als oorzaak voor de scoliose, is de verkromming daarmee per definitie niet meer idiopathisch. Hoe jonger het kind, met een al duidelijk zichtbare bocht, hoe groter de kans dat er sprake is van een progressieve aandoening. Indien de bocht vóór de menarche al 30° of meer bedraagt, is de kans op progressie in de verdere groei ongeveer 100%.
245 16.3 • Scoliose
’s nachts gedragen. Het is belangrijk dat de patiënt tijdens de bracebehandeling regelmatig zonder brace oefent en sport om een adequaat spierkorset en tonus in stand te houden. Hoewel een operatie vaak een schrikbeeld is van veel ouders en kinderen, is het dragen van een brace in deze belangrijke fase van het leven, waarin het zelfbeeld tot ontwikkeling komt en sociale contacten worden gelegd, ook zeer ingrijpend. Dit geldt des te meer wanneer men zich realiseert dat het uiteindelijke resultaat van deze behandeling in het gunstigste geval is dat de reeds bestaande en zichtbare bocht niet verder is toegenomen; verbetering treedt namelijk niet op.
Operatieve behandeling
. Figuur 16.7 Boston-brace ter correctie van een (juveniele) scoliose.
Behandeling
Behandeling moet pas worden ingesteld als progressie is aangetoond; een stabiele en cosmetisch acceptabele bocht hoeft niet te worden behandeld. Het is goed dat men zich realiseert dat iedere vorm van behandeling ingrijpend is, zowel een operatieve als een niet-operatieve behandeling. Bij de begeleiding van de patiënt en zijn ouders moet dat ook goed worden besproken en benadrukt. Bij een progressieve verkromming gaat het in feite om een keuze uit twee kwaden, namelijk het laten verergeren van de scoliose, met een slecht cosmetisch en functioneel resultaat, of het instellen van een behandeling, die per definitie uitsluitend kan bestaan uit een korset of een operatie. Alle andere maatregelen zijn in het beste geval ondersteunend (zoals fysiotherapie, houdingscorrectie, conditieverbetering) of anders zinloos (manuele therapie, elektrische stimulatie van bepaalde spiergroepen, veranderen van het matras, vermijden van bepaalde eenzijdige sporten of het dragen van zware tassen).
Niet-operatieve behandeling Het beste resultaat dat van een niet-operatieve scoliosebehandeling kan worden verwacht, is dat de verkromming stabiel blijft; zonder operatie is geen verbetering mogelijk. Van alle theoretische mogelijkheden om een idiopathische scoliose niet-operatief te behandelen, is er slechts voor het redresserende korset enige theoretische onderbouwing, mits aan bepaalde strikte voorwaarden is voldaan. Het meest voorgeschreven korset is de ‘Boston-brace’ (. figuur 16.7). De bocht moet bewezen progressief zijn, de hoekmeting volgens Cobb (zie . figuur 16.5) moet een bocht tussen minimaal 25° en maximaal 40° tonen, er moet nog voldoende restgroei zijn, de bocht moet soepel zijn, de apex van de belangrijkste bocht mag niet hoger gelokaliseerd zijn dan Th8 en het kind moet bereid zijn de brace gedurende ten minste 18 uur per dag te dragen. Het korset moet worden gedragen totdat de groeispurt voorbij is, vaak enkele jaren dag en nacht. Aansluitend wordt de brace dikwijls nog enige tijd uitsluitend
De operatieve behandeling van een scoliose is ingrijpend en heeft ernstige risico’s. Met de moderne technieken is het echter wel mogelijk relatief korte trajecten van de wervelkolom op een veilige wijze te fuseren. De nabehandeling is tegenwoordig functioneel zonder korset, de opname in het ziekenhuis duurt enkele dagen tot een week en het cosmetisch resultaat is beter dan met een bracebehandeling kan worden bereikt. De operatieve scoliosebehandeling begon met het werk van Hibbs, die in het begin van de twintigste eeuw ernstige scoliosen eerst maximaal corrigeerde in gips. Vervolgens zaagde hij – met de patiënt in buikligging en onder narcose – het gips open en benaderde via dit luik de wervelkolom. Hij verwijderde alle kleine wervelgewrichtjes en plaatste botsnippers langs de door het gips gecorrigeerde wervelkolom. De wervelkolom moest dan vastgroeien in de gecorrigeerde stand, een proces waarvoor de patiënt vaak maanden in een gipsbed moest worden verpleegd. De nabehandeling bestond uit maandenlange mobilisatie in een gipskorset. Vaak trad een infectie op, vaak ook correctieverlies, en vanzelfsprekend was het hele behandelingstraject een zware beproeving voor de patiënt. Hoewel aan de basisprincipes, namelijk dat de wervelkolom in een gecorrigeerde stand moet vastgroeien, niets is veranderd, heeft de moderne chirurgische scoliosebehandeling vervolgens een grote vlucht genomen door het werk van Harrington, die in de jaren vijftig van de vorige eeuw werd geconfronteerd met een ernstige poliomyelitisepidemie. Indien de patiënt de acute fase van de ziekte overleefde, resteerden vaak verlammingen van de romp, met een ernstige scoliose. Door de verlammingen van de ademhalingsspieren was de traditionele behandeling met lange periodes gipsimmobilisatie bij patiënten met poliomyelitis onmogelijk. Harrington implanteerde als eerste een metalen staaf als een soort inwendige spalk aan de dorsale zijde langs de wervelkolom. De staaf kon gedistraheerd worden en realiseerde op die manier correctie, maar ook stabiliteit (. figuur 16.8). Door deze revolutionaire aanpak werd de operatieve scoliosebehandeling veel eenvoudiger voor de patiënt, hoewel nog steeds een periode gips nodig bleek om uitbreken van de staaf en correctieverlies te voorkomen. Deze techniek van Harrington is inmiddels op veel punten verbeterd. In de jaren zeventig ontwikkelde Eduardo Luque de naar hem vernoemde stabilisatie van de wervelkolom, die erop neerkwam dat iedere wervel afzonderlijk moest worden gefixeerd om een stabielere constructie te verkrijgen. Inmiddels is gebleken dat de fixatie met schroeven via de pedikel (boogvoet) tot in het wervellichaam een stevige en in principe veilige me-
16
246
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
mogelijkheden voor minder invasieve operatieve behandeling van scoliosen. Het is ook mogelijk de scoliose via de ventrale zijde van de wervelkolom te benaderen, dus via de thorax, de buik of de retroperitoneale ruimte. De aanzet hiervoor is gegeven door de uit Australië afkomstige Dwyer. Via schroeven in de wervellichamen, verbonden met kabels, werd de wervelkolom gecorrigeerd, nadat eerst de tussenwervelschijven volledig waren verwijderd. Ook bij deze benadering moet de wervelkolom in de gecorrigeerde stand vastgroeien. Op de techniek van Dwyer, die later is gemodificeerd door Zielke, zijn alle hedendaagse ventrale benaderingswijzen gebaseerd (. figuur 16.11). Door het gebruik van de huidige pedikelsystemen, die via de dorsale route worden ingebracht, is de noodzaak van een ventrale benadering van de wervelkolom minder groot dan voorheen.
Complicaties
. Figuur 16.8 Voorachterwaartse opname van de distractiespondylodese volgens Harrington. Met behulp van een staaf en twee haakjes is de convexe zijde opgericht.
16
thode is (. figuur 16.9). Hiermee kan, beter dan met de eerdere methoden, door middel van translatie, derotatie en kyfosering een goede correctie van de deformiteit in alle drie de anatomische vlakken worden verkregen. Dit geldt dus zelfs tot op zekere hoogte voor de cosmetisch het meest in het oog springende gibbus. Omdat door deze methode, spondylodese genoemd, de wervelkolom blijvend gefixeerd wordt met schroeven en verbindingsstaven en dus niet meer kan groeien, wordt geprobeerd de operatie zo lang mogelijk uit te stellen. Voor het geval dat een scoliose al op jonge leeftijd geopereerd moet worden, voorafgaand aan de groeispurt en menarche, zijn er tegenwoordig ook speciale groeisystemen (. figuur 16.10). Voor deze systemen wordt gebruikgemaakt van pedikelschroeven en staven die met een kleine operatie steeds verlengd kunnen worden. Systemen waarbij bijvoorbeeld pedikelschroeven en staven via kleine incisies in de huid ingebracht kunnen worden en systemen met staven die met behulp van magneten verlengd kunnen worden, zijn in ontwikkeling en bieden in de toekomst, en deels nu al,
Complicaties van wervelkolomoperaties kunnen worden onderverdeeld in algemene en orgaanspecifieke complicaties. Algemene complicaties kunnen bij alle operaties voorkomen, zoals wondinfecties, trombose en longembolieën. De meest gevreesde complicatie van een correctie van de wervelkolom is echter orgaanspecifiek, namelijk het optreden van een complete of gedeeltelijke beschadiging van het ruggenmerg, een dwarslaesie. Bij de inmiddels verouderde techniek van Harrington, waarbij de correctie vooral werd bereikt door een distractie van de wervelkolom, was dit risico groter dan bij de modernere technieken, waarbij de correctie meer wordt bereikt door translatie en derotatie van de scoliose. Om de integriteit van het ruggenmerg tijdens de operatie te bewaken wordt gebruikgemaakt van neuromonitoring. Door het gebruik van deze ruggenmergbewaking is het risico op permanente neurologische uitval door de operatie teruggebracht tot minder dan 1%. Soms lukt het door bijvoorbeeld een melding van de neuromonitoring of de stugheid van de wervelkolom niet om de scoliose maximaal te corrigeren, vooral in het sagittale vlak. Dit kan tot gevolg hebben dat er op de overgang van het geopereerde deel van de wervelkolom naar de niet-geopereerde wervels een compensatoire overgangskyfose ontstaat. Bij de ventrale benadering, waarbij de wervelkolom door het uitnemen van de disci in feite wordt ingekort, is dat risico geringer. >> Kernpunten 55 De idiopathische scoliose is de meest voorkomende vorm van scoliose. De oorzaak is onbekend. 55 Erfelijkheid speelt een grote rol, evenals groei en geslacht. De thoracale bocht is meestal convex naar rechts, de lumbale bocht convex naar links. 55 Als een idiopathische scoliose progressief is, kan de behandeling bestaan uit een brace of een operatie. Met een brace kan verdere progressie slechts worden afgeremd; er treedt geen verbetering op. 55 Met de moderne operatietechnieken kan op een veilige wijze een goede correctie worden verkregen in alle drie anatomische vlakken, zonder de noodzaak tot nabehandeling in een korset. Hoewel de kans op complicaties klein is, kunnen deze zeer ernstig zijn.
247 16.3 • Scoliose
. Figuur 16.9 Voorachterwaartse (b) en zijdelingse (c) röntgenopname van een posterieure spondylodese met pedikelschroeven, ter behandeling van adolescente idiopathische scoliose (a). Preoperatief is de rechts convexe thoracale bocht goed zichtbaar. Schroeven via de pedikels tot in het wervellichaam geven een stevige fixatie op meerdere niveaus.
16
248
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
. Figuur 16.10 Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een spondylodese met een groeisysteem ter behandeling van progressieve thoracale en lumbale scoliose. Omdat de patiënte pas 11 jaar oud en premenarcheaal is, wordt verwacht dat ze de groeispurt nog moet doormaken. Met een kleine operatie kunnen de twee staven van het groeisysteem ieder halfjaar verlengd worden en kan de wervelkolom van de patiënte nog verder groeien.
. Figuur 16.11 Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een ventrale (voorste) spondylodese van Th11 tot L3, ter behandeling van een thoracolumbale scoliose.
16 Intermezzo 16.1 Een kind met idiopathische scoliose Sophie is een meisje van 11 jaar, dat onlangs nog eens door de schoolarts is gezien. De arts heeft een asymmetrie van de romp geconstateerd en heeft een bezoek aan de huisarts geadviseerd. De huisarts vindt verwijzing naar de orthopedisch chirurg aan de orde. Klachten heeft Sophie niet, zij is sportief, hockeyt op hoog niveau en is blij dat ze een dag niet naar school hoeft vanwege het bezoek aan de dokter. De menarche is nog niet opgetreden. Bij onderzoek blijkt een duidelijke scoliose met uitgesproken gibbus van de ribben. Moeder is ontdaan, want zij weet zeker dat Sophie er niet mee is geboren en begrijpt niet dat dit zomaar kan zijn ontstaan. Met moeite lukt het
om haar uit te leggen dat deze afwijking (idiopathische scoliose) vrij snel kan ontstaan in de puberteitsgroeispurt, die bij meisjes ongeveer 2 jaar eerder optreedt dan bij jongens. Röntgenonderzoek toont een primair thoracale bocht van 25°. Bij controle na 4 maanden is de menarche inmiddels opgetreden, de bocht is veel meer zichtbaar en is op de foto al 35°. Nu wordt een Boston-brace geadviseerd. Helaas, nadat Sophie driekwart jaar in de brace is behandeld, blijkt de bocht toch te zijn toegenomen: deze is inmiddels bijna 50°. Korte tijd later wordt ze geopereerd. Het lukt goed de deformiteit te corrigeren met pedikelschroeven en twee staven via een posterieure benadering.
249 16.3 • Scoliose
a
b
septum
. Figuur 16.13 Diastematomyelie. Midden in het wervelkanaal verloopt een botbrug (a) die het ruggenmerg totaal of gedeeltelijk over een traject splijt (b).
. Figuur 16.12 Een driedimensionale reconstructie van een CT-scan van een rechtsconvexe congenitale scoliose, veroorzaakt door meerdere wervelvergroeiingen, een hemivertebra op niveau Th7 en meerdere ribanomalieën.
16.3.2 Congenitale scoliose
Zoals in de inleiding al is gesteld, is de congenitale scoliose (. figuur 16.12) veel zeldzamer. In tegenstelling tot de idiopathische scoliose, is het bij de congenitale scoliose volstrekt duidelijk waardoor de verkromming ontstaat. Doordat een of meer wervels door een stoornis in de aanleg of de segmentatie niet symmetrisch groeien, ontstaat per definitie een verkromming. Omdat deze afwijking (ook in tegenstelling tot de idiopathische scoliose) al bij de geboorte aanwezig is, kan al op jonge leeftijd een sterk progressieve deformiteit ontstaan, afhankelijk van het type congenitale scoliose. Indien de wervels aan één zijde over enkele niveaus niet onderling zijn gescheiden (unilaterale ongesegmenteerde bar; . figuur 16.3) is het risico op een snelle progressie van de scoliose vanaf de geboorte ongeveer 100%. Bij een congenitale scoliose heeft bracebehandeling uitsluitend zin om de wervelkolom enigszins in balans te houden; de congenitale verkromming laat zich in een brace echter niet sturen. Door het risico op snelle progressie moet soms op een veel jongere leeftijd worden geopereerd dan bij een idiopathische scoliose. De operatieve correctie van de wervelafwijkingen kan worden gepland
door gebruik te maken van driedimensionale reconstructies van computertomografie (CT)-beelden. Meestal gaan congenitale wervelafwijkingen niet gepaard met neurologische stoornissen. Dat wordt anders wanneer er sprake is van een zogenoemde diastematomyelie. Dit is een congenitale wervelanomalie, waarbij er sprake is van een septum in het wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg, de conus medullaris of de cauda equina in twee delen wordt gespleten (. figuur 16.13). Het septum kan benig zijn, kraakbenig of zelfs fibreus. Meestal komt een diastematomyelie niet geïsoleerd voor, maar in samenhang met een congenitale scoliose. Aan deze combinatie moet dus altijd worden gedacht bij de analyse van een patiënt met een congenitale scoliose. MRI is het onderzoek van keuze om dit probleem goed te evalueren. Omdat een diastematomyelie een congenitale afwijking is, kan er tijdens de groei van de wervelkolom tractie ontstaan op het ruggenmerg of op de wortels in de cauda equina, met progressieve neurologische afwijkingen als gevolg. Vaak doen deze afwijkingen zich voor in de vorm van – aanvankelijk – discrete blaasledigingsproblemen met later echte incontinentie, een progressieve holvoet met klauwtenen en uiteindelijk voortschrijdende verlammingen. Dit wordt een ‘tethered cord’ genoemd. Bij alle kinderen met progressieve voetafwijkingen moet aan een afwijking in de lumbale wervelkolom zoals een tethered cord worden gedacht. >> Kernpunt 55 De congenitale scoliose kan, afhankelijk van het type, op jonge leeftijd leiden tot een snel progressieve bocht. In dat geval is in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd.
16
250
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
. Figuur 16.14 Patiënt met een ‘collapsing spine’ ten gevolge van spierdystrofie. a: Preoperatieve situatie. b: Postoperatief na vrijwel volledige fixatie en stabilisatie van de thoracolumbale wervelkolom. De patiënt kan vrijwel zonder steun rechtop zitten. Dit bevordert het functioneren van de ademhalingsspieren.
16.3.3 Neuromusculaire scoliose
16
Het orthopedisch belang van neuromusculaire ziekten ligt meestal in afwijkingen van de wervelkolom en van de onderste extremiteit, waarvan de heup-, knie- en enkel-/voetregio aandacht verdienen. In de groeifase leiden verlammingen van de rompspieren vrijwel altijd tot een scoliose. Op jonge leeftijd kunnen verschillende ziektebeelden tot verlammingen leiden, zoals de ziekte van Duchenne, de verschillende vormen van spinale spieratrofie of aangeboren spasticiteit en spina bifida. Er zijn zeker overeenkomsten met de idiopathische scoliose, onder andere in de voorkeursrichting van de verkromming, maar er zijn ook grote verschillen in de presentatie, de prognose en de behandeling. Een neuromusculaire scoliose kan zich presenteren als een zogenoemde ‘collapsing spine’, waarbij de wervelkolom in een langgerekte scoliose in elkaar zakt (. figuur 16.14). De spierdystrofie type Duchenne is de meest voorkomende en ernstigste vorm van musculaire dystrofie. De ziekte komt vrijwel uitsluitend bij jongens voor, met een beloop van progressieve zwakte van de spieren van de romp en de extremiteiten. Al vroeg in de kinderjaren, tussen het tweede en zesde levensjaar, wordt de ziekte manifest. Eerst zijn er verschijnselen van een vertraagde motorische ontwikkeling, bijvoorbeeld van het lopen. Klinisch kenmerkend zijn de abnormale gang, met tenenloop en schommelen, en het bemoeilijkte traplopen. Ook hardlopen, hinkelen en steppen kunnen moeilijk zijn. Omstreeks het derde tot het vijfde levensjaar zijn er duidelijke symptomen van spierzwakte, zoals veel vallen, waggelgang, verdiepte lordose (door bilspierparese), moeilijk traplopen (door verzwakte m. quadriceps) en opstaan uit zit. De versterkte lordose met voorover gekanteld bekken veroorzaakt risico op een flexiecontractuur van de heupen. Het lopen wordt op een gegeven moment onmogelijk (gemiddeld op het tiende jaar; tussen 5 en 13 jaar) en het kind wordt rolstoelgebonden. Juist dan kan een scoliose ont-
staan. De scoliose wordt niet alleen veroorzaakt door de slechte balans, de bekkenscheefstand en de spierzwakte van de romp, maar ook door de armzwakte met gewrichtscontracturen, die leidt tot een asymmetrische belasting. Door de betere zorg voor, en door de overlevingskansen van kinderen met deze problematiek is de behandeling van een neuromusculaire scoliose belangrijker geworden. Vanzelfsprekend spelen hierbij de algemene conditie en het niveau van functioneren van de individuele patiënt een doorslaggevende rol. Afhankelijk van de verdere handicaps speelt cosmetiek voor de patiënt een minder grote rol dan bij de verder gezonde patiënt met een idiopathische scoliose, hoewel dit bij goed navragen voor de ouders ook een rol kan spelen. Belangrijker is vaak de ernstig verstoorde zitbalans die bij een onbehandelde scoliose dreigt (zie . figuur 16.14). Juist de verstoorde zitbalans leidt tot een afname van de beschikbare energie en heeft daardoor invloed op de kwaliteit van leven. Zeker als ook het gevoel verstoord is, zoals bij spina bifida, kunnen bij een verstoorde zitbalans invaliderende en zelfs levensbedreigende drukplekken ontstaan over de trochanter major en het tuber ischii. Ook kunnen de ribben aan de concave zijde van de bocht tot in het kleine bekken zakken, met pijn als gevolg. In het algemeen zijn dergelijke bochten progressief en is er weinig of geen plaats voor een conservatieve behandeling in de vorm van een brace. Wel kunnen in een vroeg stadium aanpassingen aan de rolstoel een bijdrage leveren aan een verbetering van de zitbalans. Vaak wordt uiteindelijk gekozen voor een variant op de methode volgens Luque. Deze techniek maakt zelfs enige verdere groei van de wervelkolom mogelijk. Dat is een voordeel voor deze patiëntengroep, omdat de operaties soms moeten worden uitgevoerd op een leeftijd waarop de groei nog lang niet is beëindigd. >> Kernpunten 55 Alle ziekten waarbij tijdens de groei verlammingen van de romp ontstaan, kunnen leiden tot een scoliose. 55 Deze scoliosen zijn vrijwel altijd progressief. 55 Als de conditie en het niveau van functioneren het toelaten, is in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd.
16.3.4 Scoliose bij andere ziekten
Naast ziekten van het neuromusculaire apparaat kunnen ook verschillende aandoeningen van bindweefsel en bot, die zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose. Neurofibromatose (ziekte van von Recklinghausen) is een gegeneraliseerde mesenchymale afwijking. Naast de verschillende neurologische manifestaties zijn vaak ook de botten van zowel de wervelkolom als de extremiteiten afwijkend, hetgeen zich uit in onder andere een sterk progressieve scoliose over een kort traject. In veel gevallen zijn hiervoor uitgebreide operaties aan de voor- en achterkant van de wervelkolom noodzakelijk. De ziekte van Marfan, osteogenesis imperfecta en het syndroom van Ehlers-Danlos zijn voorbeelden van bindweefselaandoeningen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een scoliose.
251 16.4 • Kyfose
>> Kernpunt 55 Ziekten van bindweefsel en bot kunnen, als ze zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose.
16.4 Kyfose 16.4.1 Inleiding
Omdat een scoliose voor een deel bestaat uit een toegenomen lordose in het sagittale vlak, kan men de toegenomen adolescentenkyfose in zekere zin beschouwen als diens tegenhanger. De ziekte van Scheuermann is een vorm van osteochondrose van de ringapofyse van de wervels, die gepaard gaat met een versterkte thoracale kyfose. De ringapofyse is verantwoordelijk voor de hoogtegroei van de wervels. Bij de ziekte van Scheuermann ontstaat er een stoornis in de groei aan de ventrale zijde van de apofyse, waardoor het wervellichaam in meer of mindere mate wigvormig verandert en de normale kyfose wordt geaccentueerd. De mate waarin de afwijking zich manifesteert, kan sterk wisselen. De radiologische criteria voor de ziekte van Scheuermann zijn wigvormige afplatting van ten minste drie wervellichamen van meer dan 5° en een onregelmatig begrensde ringapofyse van de wervels (. figuur 16.2). Daarnaast kunnen ook de tussenwervelschijven versmald zijn en kan protrusie van discusmateriaal in het corpus vertebrae (schmorlimpressies) aanwezig zijn. Ouders maken zich vaak ernstig ongerust over de versterkte thoracale kyfose en zoeken behandeling. Over de terminologie ‘versterkte thoracale kyfose’ en ‘ziekte van Scheuermann’ bestaat veel verwarring. Voordat de diagnose ‘versterkte thoracale kyfose’ kan worden gesteld, moet men zich afvragen wat nog normaal is. De verschillen hierin zijn groot: ongeveer 95% van de jongvolwassenen heeft een thoracale kyfose tussen 20 en 45°. Een toename van de thoracale kyfose behoort bovendien tot het normale verouderingsproces. Tijdens de puberteit kunnen zowel jongens als meisjes verlegen zijn over de ontluikende uitwendige seksuele kenmerken, waardoor de kyfotische houding wordt versterkt. Ook lijkt er een duidelijke familiaire voorkeurshouding te bestaan, die vrijwel niet te verbeteren of te veranderen valt. Een laatste opvallend verschijnsel is het feit dat twee kinderen met elk een radiologische kyfosehoek van 45° een volstrekt ander uiterlijk kunnen hebben; bij het ene kind lijkt er sprake van een zeer forse kyfose, terwijl het andere kind een vrijwel normaal uiterlijk heeft. De grens tussen normaal en abnormaal kan derhalve op vele manieren worden getrokken. Van groot belang is het onderscheid tussen de houdingsafhankelijke (posturele) kyfose en de structurele kyfose. De houdingsafhankelijke kyfose is een normale variant, waarbij geen structurele radiologische afwijkingen voorkomen. De kyfose kan gecorrigeerd worden door verandering van houding. Hoewel ouders zich vaak ernstig zorgen maken over een dergelijke houdingsafhankelijke kyfose, is er geen bewijs dat er een verhoogd risico bestaat op latere pijnklachten of functiestoornissen. Bij de structurele kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan de kyfose niet (volledig) gecorrigeerd worden en zijn er duidelijke
radiologische afwijkingen. De definitie van de ziekte van Scheuermann blijft echter controversieel, omdat deze term frequent gebruikt wordt voor elke vorm van thoracale kyfose, zonder de kenmerkende radiologische afwijkingen. 16.4.2 Etiologie
Het is onduidelijk waardoor deze stoornis in de enchondrale verbening ontstaat. Tal van theorieën zijn gepostuleerd, maar blijven onbewezen. In veel gevallen bestaat er alleen een versterkte thoracale kyfose zonder pijnklachten of beperkingen. Pijn kan ontstaan na een groeispurt en is meestal gelokaliseerd op de apex van de deformiteit. Tijdens buigen, tillen of sportieve activiteiten kan een zeurende, stekende pijn ontstaan. Naarmate de kyfose toeneemt en stugger wordt, kan compensatoir een versterkte lumbale/cervicale lordose ontstaan. Bij een aantal kinderen ontstaat onder de kyfose een geringe scoliose. Daarnaast hebben de meeste kinderen een geringe asymmetrie van de thorax en korte hamstrings. Uit langetermijnonderzoek is gebleken dat patiënten met de ziekte van Scheuermann weliswaar op oudere leeftijd een licht verhoogde incidentie van rugpijn hebben, maar dat zij overigens goed functioneren en dat er nauwelijks verschillen worden gevonden met controlegroepen. Het is onduidelijk of de ziekte van Scheuermann ook leidt tot vervroegd of verhoogd risico op spondylartrose. 16.4.3 Behandeling
In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen van de thoracale wervelkolom. Zware belasting van de rug moet worden vermeden. Spierversterkende oefeningen kunnen door een oefentherapeut worden begeleid. Over het algemeen zullen de pijnklachten daar wel gunstig op reageren, maar de versterkte kyfose zal door oefentherapie nauwelijks verbeteren. Voor de ernstiger gevallen kan een bracebehandeling worden overwogen, eventueel voorafgegaan door gipsredressies. Helaas is de bracebehandeling over het algemeen niet erg succesvol. Deze behandeling wordt niet altijd goed volgehouden door de patiënt en er is een sterke recidiefneiging. Het is van belang dat men zich realiseert dat de groei van de lange pijpbeenderen weliswaar stopt vóór het achttiende jaar, maar dat de uitrijping van de wervelkolom nog doorgaat tot ongeveer het vijfentwintigste levensjaar. Feitelijk zou een bracebehandeling dus zeer lang moeten worden voortgezet, hetgeen in de praktijk ondoenlijk is. De beste kans op een succesvolle bracebehandeling hebben patiënten die nog ten minste 2 jaar groeien, met een flexibele kyfose en met een apex van de kyfose lager dan Th9. Bovendien moet de patiënt goed gemotiveerd zijn voor de behandeling. In uitzonderlijke gevallen kan chirurgische therapie worden overwogen. Criteria voor een operatie zijn een bocht van meer dan 70° met progressieneiging, pijn en grote motivatie van de patiënt. Deze operatieve correctie, of spondylodese, is geen sinecure en men kan lang niet altijd een volledige correctie bereiken.
16
252
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
>> Kernpunten 55 Een kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan worden beschouwd als de tegenhanger van een scoliose. 55 Meestal gaat het om een mild cosmetisch probleem, zonder een verhoogd risico op rugklachten in het latere leven. 55 In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen. 55 In ernstiger gevallen kan behandeling in een brace, of soms zelfs een operatie geïndiceerd zijn.
Intermezzo 16.2 Een jongen met de ziekte van Scheuermann Max is een wat slungelige jongen van 15 jaar, die met zijn moeder op het spreekuur komt. De gymleraar heeft geconstateerd dat hij een slechte houding heeft, en adviseert een specialistisch consult. Klachten zijn er niet. De moeder van Max meldt dat hij de laatste maanden snel is gegroeid; hij is nu de langste jongen van zijn klas. Max is sportief, hij voetbalt en tennist. Hij begrijpt niet goed waarom hij naar de dokter moet. Bij onderzoek valt op dat de thoracale kyfose wat versterkt is, bij een goede functie van de gehele wervelkolom. De thoracale kyfose is redresseerbaar. Het verdere orthopedische onderzoek en ook een oriënterend neurologisch onderzoek tonen geen afwijkingen. Bij röntgenonderzoek van de wervelkolom vallen wat golvende sluitplaten van de thoracale wervels op, maar verder zijn er geen afwijkingen. De orthopedisch chirurg constateert dat er mogelijk sprake is van lichte thoracale osteochondrose (beginnende ziekte van Scheuermann) en adviseert houdingscorrectie onder begeleiding van een mensendieck- of cesartherapeut en continuering van de sportbeoefening. Na een halfjaar wordt Max opnieuw gezien. Zijn houding is veel beter en hij heeft nog altijd geen klachten. Max wordt uit de verdere controles ontslagen.
16 16.5 Spondylolyse en spondylolisthesis 16.5.1 Spondylolyse
Een spondylolyse is een onderbreking in dat deel van de wervelboog dat het bovenste met het onderste gewrichtje verbindt: de pars interarticularis (. figuur 16.15). Een dergelijke onderbreking kan per wervelboog enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Een spondylolyse is geen aangeboren afwijking. Bij het ontstaan ervan speelt waarschijnlijk een mechanische overbelasting van de pars interarticularis een rol; er zijn aanwijzingen dat de afwijking op zijn vroegst in de prille jeugd ontstaat. Een spondylolyse wordt ook wel als een stress- of vermoeidheidsbreuk van de pars interarticularis beschouwd. In onze bevolking wordt de prevalentie geschat op ongeveer 5%; in andere populaties worden andere getallen gerapporteerd. Zo komt de aandoening bij ongeveer 50% van de Inuit voor, hetgeen een genetische predispositie suggereert.
. Figuur 16.15 Spondylolyse van L4. Er ontstaat een niveauverschil tussen de doornuitsteeksels (processus spinosi) door de onderlinge verschuiving van de wervels. Dit is palpabel bij lichamelijk onderzoek. Het trapje zit craniaal van het uitsteeksel dat bij de wervel met spondylolyse behoort.
spondylolyse
. Figuur 16.16 Op een driekwartopname (‘oblique’ opname) is in de geprojecteerde vorm van de verschillende wervelvormen het ‘whiskyhondje’ zichtbaar, dat bij een spondylolyse een halsbandje draagt ter plaatse van de onderbreking.
Een spondylolyse kan in principe op ieder niveau in de wervelkolom voorkomen. Vanzelfsprekend is de mechanische belasting onder in de rug het grootst; het meest frequent is dan ook L5 aangedaan. Zeker op het niveau L5-S1 kan een spondylolyse zonder veel symptomen verlopen; soms is het een toevalsbevinding op een röntgenfoto die om een andere reden wordt gemaakt. Hoewel de onderbreking op een driekwartopname (‘oblique’ opname) van de wervelkolom vaak goed zichtbaar is (het ‘hondje met de halsband’; . figuur 16.16), is er slechts zelden een indicatie om dergelijke foto’s te maken. De diagnose is veelal op een standaard voorachterwaartse en zijdelingse foto te stellen. Een spondylolyse op hogere niveaus leidt vaker tot klachten, omdat deze wervels ligamentair minder stevig met het bekken zijn verbonden dan L5. Het feit dat bij iemand met rugklachten een spondylolyse wordt gevonden, betekent zeker niet dat daarmee de oorzaak van de klachten is aangetoond. De klachten kunnen namelijk ook het gevolg zijn van discusdegeneratie op het betreffende niveau, maar ook op een van de aanliggende niveaus.
Behandeling
De behandeling van een spondylolyse is symptomatisch. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan worden gekozen voor een beperking van de belasting van de wervelkolom. Vooral sporten waarbij regelmatig geforceerde buig- en strekbewegingen van de
16
253 16.5 • Spondylolyse en spondylolisthesis
a
b
a
b dysplasie van de intergewrichtjes
c
d spondylolyse discusdegeneratie
. Figuur 16.17 Houding van een patiënt met een ernstige spondyloptose (a). De patiënt probeert met een buiging van de knieën en een verminderde bekkenkanteling de door de wervelafwijking veroorzaakte houdingsafwijking (b) te compenseren.
wervelkolom moeten worden gemaakt, kunnen in de fase van klachten beter worden vermeden. Turnen, gymnastiek, roeien en intensief tennis (serveren) kunnen dan ook beter worden afgeraden. Indien aannemelijk kan worden gemaakt dat de schade aan de pars interarticularis onlangs is opgetreden, kan soms een delordoserende brace worden gegeven, in de verwachting dat de stressfractuur zal genezen. Er zijn ook operaties beschreven die beogen het defect in de wervelboog te overbruggen en tot genezing te brengen. De resultaten hiervan zijn echter vrij onvoorspelbaar. Ook als het defect geneest, kunnen rugklachten blijven bestaan op basis van reeds bestaande degeneratie van de tussenwervelschijf. 16.5.2 Spondylolisthesis
Een spondylolyse kan vaak als een betrekkelijk onschuldige bevinding worden beschouwd. Dat wordt anders als er daadwerkelijk afglijding optreedt van de bovenliggende wervels en de romp, zoals het geval is bij een spondylolisthesis. Belangrijk is dat niet alleen de ene bovenliggende wervel, maar de gehele romp naar ventraal is verplaatst. Dat kan bij de ernstiger vormen grote consequenties hebben voor de gehele houding (. figuur 16.17). Een spondylolisthesis kan verschillende oorzaken hebben. Men onderscheidt het isthmische (of verworven), het dysplastische en het degeneratieve type (. figuur 16.18); bij het groeiende kind wordt het laatste type niet gezien. Bij het isthmische type is de reeds genoemde spondylolyse de oorzaak van de instabiliteit. Bij het dysplastische type is de wervelboog weliswaar intact, maar congenitaal te slecht ontwikkeld om voldoende stabiliteit te bieden en bij het degeneratieve type (dat pas in het latere leven ontstaat) zijn discusdegeneratie en artrose van de facetgewrichten de oorzaken van de afglijding.
. Figuur 16.18 Spondylolisthesis: de drie belangrijkste oorzaken. a: Normale anatomie. b: Congenitale spondylolisthesis door dysplasie van de intergewrichten. c: Verworven spondylolisthesis door spondylolyse (defect in de wervelboog). d: Degeneratieve spondylolisthesis door discusdegeneratie (discopathie).
normaal
43
21
2
1
3
4
. Figuur 16.19 Indeling naar graden van spondylolisthesis. Bij een totale afglijding spreekt men van een spondyloptose.
De mate van afglijding kan worden bepaald op een laterale röntgenfoto volgens de classificatie van Meyerding (. fi guur 16.19). Bij deze indeling wordt het sacrum in vieren gedeeld; de mate waarin L5 naar ventraal is verplaatst, bepaalt de ernst van de spondylolisthesis. Van graad 5 is sprake wanneer
254
16
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
. Figuur 16.20 Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een pedikelschroefspondylodese L5-S1, verricht in verband met een spondylolisthesis L5-S1.
L5 volledig ventraal van het sacrum is terechtgekomen; dit wordt ook wel spondyloptose genoemd.
Behandeling
De behandeling van een spondylolisthesis bij een kind wordt bepaald door de leeftijd, de ernst van de klachten en de ernst van de afglijding. Meestal treedt niet veel progressie meer op als de groei is voltooid, totdat de patiënt in een veel latere fase van het leven te maken krijgt met een zwangerschap of discusdegeneratie. Dan kan nog enige progressie optreden van een voorheen jaren stabiel gebleven spondylolisthesis. Als de patiënt nog niet is uitgegroeid, moet zorgvuldig klinisch en röntgenologisch worden gecontroleerd of de afglijding toeneemt; halfjaarlijkse controles zijn dan aangewezen. Bij een groeiend kind zou een slip moeten worden gestabiliseerd voordat hij graad 2 of meer is (zie . figuur 16.19). De behandeling wordt veel complexer met
meer risico op zenuwschade als de wervel verder is verschoven. Nadat conservatieve therapie met beperking van activiteiten en oefeningen heeft gefaald, bestaat de behandeling uit operatieve stabilisatie van de afgegleden wervel (met daarboven de gehele romp) aan de onderliggende wervel (. figuur 16.20). >> Kernpunten 55 Een spondylolyse is een onderbreking in de pars interarticularis van de wervelboog. 55 Een spondylolyse komt vrij frequent voor (bij 5% van de bevolking). 55 Een spondylolyse hoeft niet verantwoordelijk te zijn voor rugklachten; het kan een toevalsbevinding zijn. 55 Er zijn verschillende vormen spondylolisthesis die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak van hun ontstaan.
255 16.6 • Spinale dysrafieën
55 B ij spondylolisthesis moet zorgvuldig worden gecontroleerd of progressie in de groei optreedt; een progressieve spondylolisthesis kan een reden zijn voor operatieve stabilisatie.
Intermezzo 16.3 Een kind met spondylolisthesis Nina is 13 jaar en zit duidelijk in de groeispurt. Zij heeft weinig klachten, maar ervaart de laatste tijd wel een beetje trekkingen en vage pijn aan de achterzijde van haar bovenbenen. Moeder maakt zich zorgen en heeft bij de huisarts aangedrongen op een foto. Hierop is een spondylolyse met een geringe afschuiving van L5 gezien. Het lichamelijk onderzoek bij de orthopedisch chirurg toont een beperkte functie van de rug, met strakke hamstrings en een trapje laag lumbaal. Omdat er inmiddels wat tijd verstreken is, wordt de foto herhaald: de spondylolisthesis blijkt duidelijk toegenomen te zijn. Na een periode in een delordoserende brace is de afglijding nog verder toegenomen en is nu ongeveer graad 3 volgens Meyerding. Er wordt besloten tot een operatie, waarbij L5 met pedikelschroeven wordt gefixeerd aan het sacrum. Na de operatie heeft Nina wat krachtsverlies in haar voetheffers en uitstralende pijn tot in haar grote teen. Gelukkig trekt dat in de loop van 2 maanden spontaan helemaal weg.
. Figuur 16.21 T2-gewogen MRI scan van de lumbale wervelkolom van een 3-jarig meisje met een myelomeningokèle op basis van een spina bifida op niveau L5-S1. De onderste extremiteiten van deze patiënte zijn vrijwel geheel verlamd. Daarom heeft ze veel hulp nodig bij algemene dagelijkse levensverrichtingen.
16.6 Spinale dysrafieën
Spinale dysrafieën zoals spina bifida, diastematomyelie en sacrale agenesie zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De misvorming van het ruggenmerg leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest frequent komt de spina bifida aperta voor, in de volksmond ‘open ruggetje’ genoemd (. figuur 16.21 en . figuur 16.22). Indien de neurale buis zich niet voldoende sluit, kan dit tot een dysplastisch myelum leiden. Het sluitingsdefect kan ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig, meestal beperkt het zich tot het niet-sluiten van de boog van L4, L5 of S1. Röntgenologisch blijkt bij wel 10-20% van de bevolking een open boog aanwezig te zijn, maar dit is veelal een toevalsbevinding en ermee samenhangende klachten ontbreken dan ook. Uitwendig hoeft het skeletdefect dus niet zichtbaar te zijn (spina bifida occulta). Tot de spinale dysrafieën rekent men ook de diastematomyelie (zie hieronder), het verkorte filum terminale met een gekluisterde lage conus medullaris (zie hieronder) en het intradurale lipoom. Soms zijn er aanwijzingen die het vermoeden op een spinale dysrafie vestigen. Gelijktijdig (in 50-75% van de gevallen) kan een ‘putje’ (sinus) of zelfs de gevaarlijke spinocutane fistel in de lumbosacrale streek worden aangetroffen en/of een enigszins abnormale huid met afwijkende beharing (hypertri-
. Figuur 16.22 Obductiepreparaat van een spina bifida waarin de skeletpathologie lumbaal goed zichtbaar is.
16
256
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
55 bij een meningomyelokèle is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uittredende wortels betrokken, met een navenant effect op het neurologisch functioneren; 55 bij een myelokèle staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid (rachischisis). Deze ernstige myelodysplasie heeft uitgebreide neurologische, orthopedische en urologische stoornissen tot gevolg. De meningomyelokèle komt vijf- tot tienmaal vaker voor dan de meningokèle. De kèle kan overal gelokaliseerd zijn, maar het meest frequent (90%) laag in de rug.
Klinisch beeld
. Figuur 16.23 De verschillende vormen van spinale dysrafie. a: Spina bifida, benig defect van de dorsale structuren van de wervelkolom. b: Meningokèle, uitpuiling van de vliezen. c: Meningomyelokèle, uitpuiling van vliezen met ruggenmergstructuren. d: Myelokèle, niet-gesloten ruggenmergplaat, gelokaliseerd aan de oppervlakte.
16
chose) of verkleuring (naevus, hemangioom), of soms alleen maar een asymmetrie van de bilnaad. Meestal zijn er dan geen aantoonbare neurologische afwijkingen. Soms ontwikkelen zich orthopedische afwijkingen zoals holvoeten, korte hamstrings en urologische symptomen zoals lichte stoornissen van de mictie en recidiverende urineweginfecties. Bij de sacrale spina bifida kan een spondylolisthesis of spondyloptose voorkomen. 16.6.1 Spina bifida en myelodysplasie
Een misvorming van het ruggenmerg zal vaak gepaard gaan met een uitwendig waarneembaar defect van de wervelkolom (spina bifida aperta), waardoor vliezen of ruggenmerg uitpuilen en zichtbaar kunnen zijn. De ernst van de myelodysplasie, met andere woorden: de mate waarin het functionerende merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is van secundair belang. Men onderscheidt de volgende vormen van spina bifida (. figuur 16.23): 55 bij een meningokèle puilen alleen de vliezen uit en is er geen of minimale neurologische uitval;
Het vroege klinische beeld wordt vanzelfsprekend veroorzaakt door de myelodysplasie. Bij spina bifida is in principe een hypotone verlamming aanwezig door de uitval van de niet-ontwikkelde perifere motorneuronen ter plaatse van het defect. De symptomen van een spina bifida zijn dus in hoge mate afhankelijk van de ernst van de dysplasie en van het niveau van de afwijking. De volgende verschijnselen kunnen zich voordoen. 55 Motorische uitval: slappe paralyse of parese van de been- en rompspieren, met een gestoord spierevenwicht, hetgeen kan leiden tot secundaire contracturen en/of dislocaties. Klinisch ziet men dus het beeld van uitval van het laatste motorische neuron, met bijbehorende areflexie. 55 Sensibele uitval: anesthesie en areflexie. Het gevaar van huidlaesies (drukulcera) is zeer groot, zeker bij toepassing van correctieve spalken en dergelijke. 55 Viscerale stoornissen: gehele of gedeeltelijke verlamming van de sfincters van blaas en anus, met als gevolg incontinentie, retentie met stuwing en de daarmee gepaard gaande infectie. Incontinentie voor feces en ook obstipatie kunnen voorkomen. 55 Trofische stoornissen, zoals onvoldoende doorbloeding van de huid met koude extremiteiten en cyanose, neiging tot decubitus, osteoporose van het skelet met kans op spontane fracturen. 55 Hydrocefalie als gevolg van een aqueductusstenose (60%) of door de misvorming van Arnold-Chiari (30%). In het verleden was dit de belangrijkste doodsoorzaak. 55 Frequent samengaan met andere aangeboren afwijkingen, zoals congenitale heupluxatie, klompvoeten, genua recurvata (waarschijnlijk alle secundair, als gevolg van de motorische uitval), mega-ureter en hydronefrose. 55 Begeleidend ziet men frequent strabisme en lichte cerebellaire stoornissen; mogelijk hangen deze stoornissen ook samen met de misvorming van Arnold-Chiari. 55 Retardatie ten gevolge van de hydrocefalus of misvorming van Arnold-Chiari, of andere samenhangende cerebrale stoornissen. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van de benen of romp verlamd zijn, zal er geen sensibele perceptie van uitwendige prikkels in het aangetaste gebied zijn en zullen er soms ook al urologische afwijkingen bestaan. Toch kan het lijken alsof er bij baby’s met een spina bifida soms spieren actief zijn die, gezien de lokalisatie van het defect, zeker niet kunnen
257 16.6 • Spinale dysrafieën
functioneren. Ouders kunnen dan niet geloven dat er een verlamming is, omdat zij activiteit van die spieren zien. Het betreft echter zogenaamde reflexen die vanuit het (intacte) ruggenmerg caudaal van het niveau van het defect plaatsvinden. Het gaat om bewegingen die kunnen worden opgewekt door het aanraken van de huid of die in gang worden gezet door prikkels ergens uit de benen. Het zijn juist deze bewegingen die bij een gevoelloze huid tot drukplekken en/of tot misvormingen kunnen leiden. In ernstige gevallen is bij de geboorte al duidelijk dat er een verwijd hersenventrikelsysteem is; anders ontstaat er als gevolg van een gestoorde liquorcirculatie in de achterste schedelgroeve meestal na enkele dagen een hydrocefalus. Bij 80-90% van de kinderen ontstaat binnen 6 weken een hydrocefalus. Niet-intacte vliezen kunnen infecties ten gevolge hebben (meningoencefalitis). Bij een sacrale lokalisatie en bij de meningokèles is de frequentie van hydrocefalus lager, mogelijk dankzij een betere drainage. Een gestoorde ascensus medullae en derhalve het ontbreken van een relatieve opstijging van het ruggenmerg in het wervelkanaal, wordt in verband gebracht met tractie op het myelum. Daarnaast kan de misvorming van Arnold-Chiari aanwezig zijn, waarbij de cerebellaire tonsillen zich meer caudaal dan normaal bevinden, tot wel in het foramen magnum.
Wervelkolomafwijkingen
De bij de myelodysplasie altijd aanwezige misvorming van de wervelkolom zelf is variabel en hoeft niet tot onmiddellijke problemen te leiden. Bij ruim 10% van de patiënten komt een congenitale kyfose (of kyfoscoliose) voor. Ook kan er later een deformiteit ontstaan (bijvoorbeeld een kyfose in het bovenste lumbale traject) door onvoldoende vorming van de wervels zelf, of door andere congenitale misvormingen, zoals hemivertebrae of ongesegmenteerde ‘bars’. Zeker bij paraplegie op de thoracale niveaus kunnen asymmetrische spieractiviteit en een verstoorde balans, gevoegd bij onvoldoende vorming van de wervels, de neiging tot scoliose met soms ernstige lordose enorm versterken. Thoracale laesies gaan bijna altijd gepaard met een scoliose, die progressief en ernstig is. Een snelle toename van de bocht kan samengaan met hydrocefalie of een ‘tethered cord’ (zie hieronder), hetgeen zich kan uiten in spasticiteit van de benen. Meestal is een lange bocht van midthoracaal tot het sacrum het gevolg, resulterend in een bekkenscheefstand. Deze C-vormige paralytische lordo scoliose met bekkenscheefstand veroorzaakt een eenzijdige zitbalans. Het geheel leidt tot heup(sub)luxatie aan de concave zijde (door de bekkenhoogstand aldaar) en decubitusproblematiek aan de laagstaande zijde. Een diepe lordose wordt gezien bij uitval van de extensoren (m. sacrospinalis en m. gluteus maximus), met een sterke kanteling van het bekken, die wordt versterkt door een eventuele flexiecontractuur van de heup. De stabiliteit van de wervelkolom en de rompbalans blijken voor de validiteit van de spina-bifidapatiënt tijdens de kinderjaren, maar ook daarna, van het grootste belang te zijn. Het looppatroon en de zitstabiliteit worden uiteindelijk sterk beïnvloed door de functie en de vorm van de wervelkolom.
Prognose
Een van de meest cruciale vragen die ouders al snel stellen is of hun kind een ‘loper’ wordt of een ‘zitter’ blijft. Het antwoord
wordt voor een belangrijk deel bepaald door de al of niet aanwezige strekfunctie van de knie door de quadriceps. Globaal genomen is bij een uitvalsniveau lager dan L3-L4 zelfstandig staan en lopen meestal (zonder grote hulpmiddelen) mogelijk. In de praktijk spreekt men vaak op de volgende wijze over het laesieniveau. 55 Hoge laesie, waarbij de benen volledig verlamd zijn en door de zwaartekracht in ‘harlekijnstand’ liggen. Hierbij bestaat het risico op een flexie-exorotatiecontractuur van de heupen als gevolg van de ligging. Een heupluxatie treedt minder frequent op, maar wel wordt de lumbale wervelkolom vaak sterk lordotisch. De knieën liggen in flexie en de voeten in equinovarus. 55 Middelhoge laesie (onder L1-L2), waarbij flexoren in het heupgewricht tot een contractuurstand in flexie-exorotatie en abductie kunnen leiden, met eventueel een (sub)luxatie van de heup. Vaak is de buiging van de knie beperkt (neiging tot overstrekking). Hierbij komen afwijkingen zoals klompvoet en hakvoet voor. 55 Lage laesie (onder L3-L4), waarbij een forse flexie-, adductie- en exorotatiestand van de heupen optreedt, met een grote kans op luxatie, hyperextensie van de knie en een hakvoetstand. 55 Zeer lage laesie (onder S1), waarbij de heupgewrichten zich meestal normaal ontwikkelen, maar holvoet- en klauwteenstand voorkomen. Men moet zich realiseren dat al deze laesies gepaard gaan met mictie- en defecatiestoornissen.
Behandeling
Spina bifida is een aandoening die een groot gecombineerd neurologisch-orthopedisch probleem vormt, waarvan de behandeling meestal wordt uitgevoerd door een multidisciplinair (spina) team (. tabel 16.1). Vroegtijdige operatieve sluiting van de kèle levert belangrijke voordelen op. Daarna is in ongeveer 70% van de gevallen binnen 3 tot 4 weken een liquordrainoperatie noodzakelijk wegens hydrocefalus. De ongelijkmatige invloed van de spieren kan een misvorming van het groeiende skeletweefsel veroorzaken en tevens leiden tot verstijving, contracturen en luxaties. Als specifiek doel van de orthopedische behandeling wordt gestreefd naar het voorkomen van misvormingen, corrigeren van eventuele misvormingen, behouden van de correctie en bevorderen van de functie van het aangedane deel. Daartoe heeft men de beschikking over zowel conservatieve als operatieve methoden. Bij de conservatieve behandeling zijn zowel passief manipuleren als actief oefenen van belang. Spalken, andere apparaten en gips worden toegepast met vaak een beperkt effect. Dergelijke hulpmiddelen hebben meer nut na operaties. De bij een misvorming betrokken pezen, spieren en dergelijke kunnen worden doorsneden, verlengd, getransponeerd (verplaatst) of gedenerveerd. Met behulp van een osteotomie of artrodese kunnen bot afwijkingen worden gecorrigeerd. Voor het bevorderen van de functie is verticaliseren van de patiënt een voorwaarde. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van krukken. Helaas leert de ervaring dat de uitspraak ‘een volwassene met spina bifida loopt zonder hulpmiddelen of loopt niet’
16
258
Hoofdstuk 16 • Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten
. Tabel 16.1 Bijdragen van de verschillende specialismen binnen een spinateam; mogelijke complicaties moeten multidisciplinair worden aangepakt. vroege problemen
latere problemen
neurochirurgisch
neurochirurgisch
– meningokèle
– malascensus medullae
– meningomyelokèle
urologisch
– hydrocefalus
– incontinentie
– meningitis
– urineretentie, urinereflux
– draindisfunctie
– infectie
plastisch-chirurgisch
– pyelonefritis
– huiddefect
– hydronefrose
orthopedisch
– nierinsufficiëntie
– voetmisvormingen
orthopedisch
psychosociale problemen ouder
– scoliose
in het sagittale vlak (zie . figuur 16.13). In veel gevallen gaat dit samen met multipele wervelafwijkingen en is een scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich, als gevolg van rek aan het ruggenmerg, dat ter plaatse van het spoor in het wervelkanaal gefixeerd is, in toenemende mate neurologische afwijkingen manifesteren. Daarbij staat de ene keer rugpijn op de voorgrond (vooral bij volwassenen), de andere keer mictie- en loopstoornissen. Een verwant syndroom is dat van het ‘tethered cord’ (ook wel ‘gekluisterde conus’ genoemd). Door fixatie van het ruggenmerg als gevolg van een te kort filum terminale of anderszins (lipoom, dermale sinus) ontstaat een malascensus medullae. De orthopedische symptomen zijn variabel: van voetafwijkingen in stand en in grootte (pes varus, pes clavus, klauwtenen) tot beenlengteverschil en scoliose. Vaak is er een combinatie met urologische symptomen, zoals neurogene blaasfunctiestoornissen, en met neurologische symptomen, zoals veranderingen in het looppatroon, parese en reflexafwijkingen. In samenwerking met de neurochirurg kan een ‘ontkluistering’ worden ondernomen door het filum te klieven en de wortels los te maken.
– lordose, kyfose – luxatio coxae
16.6.3 Sacrale agenesie
– extensiecontractuur – voetmisvormingen – parese oogheelkundig – strabisme pediatrisch – incontinentia alvi – obstipatie – adipositas revalidatieproblemen psychosociale problemen kind
16 vaak opgaat. Tegen de tijd dat de adolescentie wordt bereikt, gaan patiënten meestal over op het gebruik van een rolstoel. Doorgaans wordt een korset moeilijk verdragen en bovendien is de effectiviteit ervan onzeker. Meestal is uiteindelijk operatief ingrijpen nodig en moet een spondylodese worden verricht. Afhankelijk van de ernst van de scoliose en van de misvorming van de achterste werveldelen wordt gekozen voor een ventrale en/of dorsale benadering, waarbij een ventrale intercorporele spondylodese (al of niet met instrumentatie) wordt aangevuld met een dorsale spondylodese en waarbij het defect met behulp van moderne instrumentatietechnieken wordt gecorrigeerd en gestabiliseerd. 16.6.2 Diastematomyelie
Bij een diastematomyelie (diastema = splitsing) splijt een benig, kraakbenig of fibreus ‘spoor’ het ruggenmerg in de lengte, veelal
Sacrale agenesie betreft een partiële of totale afwezigheid van het sacrum en de laaglumbale wervelkolom. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensorische innervatie is, verrassend genoeg, vaak veel meer gespaard. Er is een sterke samenhang met diabetes van de moeder. >> Kernpunten 55 Er zijn verschillende vormen van spina bifida, met daarbij behorende meer of minder ernstige symptomen. 55 Orthopedische symptomen kunnen zich, afhankelijk van de locatie en de ernst van de afwijking, voordoen in de romp en/of de extremiteiten. Voorbeelden zijn een scoliose en voetafwijkingen. 55 Een multidisciplinaire aanpak van patiënten met spina bifida is essentieel. Een spinateam speelt daarbij een belangrijke rol.
16.7 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen 16.7.1 Syndroom van Klippel-Feil
Het syndroom van Klippel-Feil is een aangeboren aandoening waarbij zich in de cervicale en hoogthoracale wervelkolom multipele congenitale wervelanomalieën voordoen. Meestal is de nek kort, met een breed uitlopende m. trapezius: de zogenoemde ‘webbing’ van de nek (. figuur 16.24). Het probleem is vooral cosmetisch, maar soms kan op basis van de aanlegstoornissen instabiliteit of een stenose van de cervicale wervelkolom ontstaan, met als gevolg een cervicale myopathie. De behandeling is meestal conservatief, maar soms is chirurgische decompressie of stabilisatie noodzakelijk.
259 16.7 • Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen
. Figuur 16.24 Een 3-jarig meisje met het syndroom van Klippel-Feil en torticollis.
>> Kernpunt 55 Het syndroom van Klippel-Feil is een congenitale wervelanomalie in de cervicale en thoracale wervelkolom.
16.7.2 Torticollis
De aangeboren torticollis, of scheefstand van het hoofd, is vaak het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus (. figuur 16.24). Het hoofd neigt naar de aangedane zijde en de kin roteert naar de andere (niet-aangedane) kant. Vaak speelt een moeilijk geboortemechanisme een rol, waarbij forse tractie aan het hoofd is gegeven. Mogelijk ontstaat hierbij een hematoom dat in een later stadium fibroseert, met als gevolg verkorting van de spier. Indien de aandoening lang bestaat, kan deze leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat en een scheefstand van de ogen. De behandeling is erop gericht deze late gevolgen te voorkomen. Op jonge leeftijd kan passief rekken enige verbetering bieden, op latere leeftijd moet de fibrotische streng vaak operatief worden gekliefd. >> Kernpunten 55 Meestal is een torticollis het gevolg van een contractuur van de m. sternocleidomastoideus. 55 Een langer bestaande torticollis kan leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat. 55 Soms is een oogheelkundig probleem de oorzaak van een torticollis.
16
261
Heupafwijkingen bij kinderen J.H.J.M. Bessems
17.1 Inleiding – 262 17.2 Dysplastische heupontwikkeling – 262 17.3 Purulente coxitis – 265 17.4 Coxitis fugax – 266 17.5 Ziekte van Perthes – 267 17.6 Epiphysiolysis capitis femoris – 269 17.7 Coxa vara – 271
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_17, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
17
262
Hoofdstuk 17 • Heupafwijkingen bij kinderen
17.1 Inleiding
17.2.2 Pathogenese
Heupafwijkingen op de kinderleeftijd komen relatief frequent voor. De precieze pathologie is sterk gebonden aan een bepaalde leeftijd. Zo wordt aangeboren heupdysplasie vanzelfsprekend het meest gezien bij kinderen in het eerste levensjaar, coxitis fugax en de ziekte van Perthes bij kinderen tussen 3 en 10 jaar en de epiphysiolysis capitis femoris bij nog oudere kinderen: tussen 10 en 17 jaar. Daarnaast is er een geslachtsvoorkeur: heupdysplasie komt vaker voor bij meisjes, de ziekte van Perthes en de epifysiolyse van de heupkop vooral bij jongens. Het heupgewricht is een functioneel kogelgewricht dat wordt gekenmerkt door een soepel bewegende, nagenoeg sferische heupkop in een congruent acetabulum, met een voldoende benige overdekking van de heupkop door het acetabulum. Een afwijking van de normale anatomie en functie leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van een invaliderende coxartrose op latere leeftijd. Tijdige herkenning en adequate behandeling van heupafwijkingen op de kinderleeftijd is daarom geboden.
Het caput femoris en het acetabulum ontwikkelen zich uit dezelfde primitieve mesenchymale cellen. In de zevende week van de zwangerschap ontstaat er een spleet die beide componenten van het heupgewricht scheidt. Een minderheid van de gevallen van DHO ontstaat als er in de fase van de embryonale ontwikkeling een stoornis optreedt. Het merendeel van de gevallen van DHO ontstaat door een laxiteit van het gewrichtskapsel in combinatie met omgevingsfactoren zoals te weinig bewegingsvrijheid of stuitligging. Dit kan tot gevolg hebben dat het caput femoris geen passend contact meer heeft met het acetabulum. In een dergelijk geval spreken we van een heupluxatie. Het exacte moment van de luxatie ligt kort voor de geboorte, rond de geboorte of in de eerste levensmaanden. Daarom wordt er de laatste jaren de voorkeur aan gegeven de term congenitale heup luxatie en -dysplasie te vervangen door de term ‘dysplastische heupontwikkeling’ (‘developmental dysplasia of the hip’, DDH).
17.2 Dysplastische heupontwikkeling 17.2.1 Incidentie en risicofactoren
17
De precieze incidentie van dysplastische heupontwikkeling (DHO) in Nederland is niet bekend, maar wordt geschat op 1-10 per 1000 levendgeborenen. De reden dat dit niet precies bekend is, heeft te maken met de definitie van DHO en de populatie waarin gescreend wordt. Definiëren we DHO als iedere vorm van heupdysplasie die echografisch aangetoond kan worden bij een pasgeborene, dan is het logisch dat als alle pasgeborenen op die manier gescreend worden, de incidentie veel hoger is. Een onbekend maar waarschijnlijk groot percentage van de DHO zal spontaan verdwijnen met daarna een verder normale heupont wikkeling. Kijkt men echter alleen naar DHO met een ongunstig natuurlijk beloop, dan is de incidentie uiteraard veel lager. Het spectrum van DHO loopt van de milde dysplasie van het acetabulum tot aan de laat herkende heupluxatie. Daartussenin bevinden zich de matige vormen van heupdysplasie waarbij er bijvoorbeeld alleen sprake is van een laxiteit van het kapsel in combinatie met een steil acetabulum. De belangrijkste risicofactoren voor DHO zijn: een positieve familieanamnese, vrouwelijk geslacht, stuitligging, eerstgeborene, oligohydramnion en geassocieerde congenitale afwijkingen zoals klompvoet, torticollis, metatarsus adductus en congenitale knieluxatie. Het risico loopt op tot 36% wanneer één van de ouders en het eerste kind DHO hadden. In het verleden werd een hoge incidentie gevonden bij volkeren die de gewoonte hadden de pasgeborenen en jonge zuigelingen te bakeren met de benen in extensie en adductie. Dit kwam voor bij Noord-Amerikaanse indianen, Scandinavische Lappen en Japanners. Nadat deze gewoonte werd verlaten en werd toegegeven aan de fysiologische beweeglijkheid van het heupgewricht van de zuigeling, daalde de incidentie tot een waarde die vergelijkbaar is met die in West-Europa. Bij het negroïde ras komt DHO vrijwel niet voor. DHO komt ook voor bij syndromale afwijkingen en afwijkingen zoals arthrogryposis multiplex congenita.
17.2.3 Klinisch beeld en diagnostiek
Het klinisch beeld van DHO varieert fors binnen het eerdergenoemde spectrum. De pasgeborene zonder risicofactoren die bij het bewegen van de heup een klik vertoont, hoeft nog geen beeldvormende diagnostiek te krijgen. Deze klik is waarschijnlijk het gevolg van een verspringend lig. teres of verspringende psoaspees. Dit wordt ook wel de ‘dry hip click’ genoemd en is iets anders dan het gevoel van repositie dat bij een geluxeerde heup is op te wekken. Na 6 weken en eventueel na 3 maanden worden de heupen nogmaals onderzocht en als de klik niet meer opwekbaar is, volstaat een afwachtende houding. Het belangrijkste bij de pasgeborene is het aantonen van instabiliteit van de heup. De Italiaanse kinderarts Ortolani publiceerde in 1937 een methode om bij de pasgeborene al een aangeboren heupafwijking te herkennen. Door de zuigeling op de rug te leggen, de heupen en knieën 90° te buigen en vervolgens de heupen te abduceren, kon hij de geluxeerde heupkop weer reponeren. De repositie zelf wordt vaak omschreven als een klik (‘click’, ‘clunk’), die echter niet hoorbaar is, maar wel voelbaar en zichtbaar (. figuur 17.1a). Barlow heeft een aanvullende test beschreven voor luxeerbare heupen. De heupen worden 90° geflecteerd. Vervolgens wordt door druk via de duim in de lies en door axiale druk op het femur getest of de heupkop te luxeren is (. figuur 17.1b). Als de test van Barlow positief is, kan hierna weer de test van Ortolani uitgevoerd worden. De meeste pasgeborenen met een DHO hebben een normale abductie in flexie. Met het vorderen van de leeftijd verandert de symptomatologie van de DHO aanzienlijk. Terwijl bij de pasgeborene de instabiliteit van de heup het belangrijkste klinische symptoom is, wordt bij de zuigeling vanaf 3 maanden de abductiebeperking van het heupgewricht het belangrijkste teken. Omdat de meeste kinderen jonger dan 1 jaar nog niet gelopen hebben, is het caput femoris nog niet ver naar proximaal gemigreerd en is er doorgaans geen of een gering beenlengteverschil. Een dubbelzijdige abductiebeperking valt minder op en bij een dubbelzijdige luxatie ontbreekt meestal een beenlengteverschil.
263 17.2 • Dysplastische heupontwikkeling
a
b
. Figuur 17.1 a: Test van Ortolani. b: Test van Barlow.
Na het verstrijken van het eerste levensjaar worden de symptomen van DHO doorgaans duidelijker, zeker wanneer slechts één heup geluxeerd is. De opvallendste verschijnselen zijn trekken met één been, mank lopen of een beenlengteverschil. Bij onderzoek wordt vrijwel altijd een abductiebeperking gevonden en vaker dan op de zuigelingenleeftijd een beenlengteverschil. Bij dubbelzijdige luxaties vallen de ‘eendengang’, een verdiepte lendenlordose en een verbreed perineum op (. figuur 17.2). Bij het lopen is er geen pijn.
Beeldvormende diagnostiek
Bij pasgeborenen en zuigelingen is echografie van de heup de eerste keuze van beeldvormende diagnostiek. Ook in Nederland is een ruime ervaring opgedaan met deze door de Oostenrijker Graf geïntroduceerde techniek. De grote waarde van echografie is de negatief voorspellende waarde van bijna 100%: heuppathologie kan bijna volledig worden uitgesloten. Indien echografisch slechts minieme afwijkingen aantoonbaar zijn, kan de heup spontaan verbeteren tot een normale heup. Belangrijk in de besluitvorming om wel of niet te gaan behandelen is het betrekken van de bevindingen bij fysische diagnostiek. Bij echografische aanwijzingen voor een steile acetabulumhoek, een subluxatie of een luxatie zal er meestal conventioneel röntgenonderzoek volgen (. figuur 17.3 en . figuur 17.4). Röntgenfoto’s worden ook gebruikt om het resultaat van de behandeling in maat en getal vast te leggen. De echografie wordt vanaf het moment dat de secundaire ossificatiekern van het caput femoris te groot is geworden, minder bruikbaar. Computertomografie en MRI hebben een beperkte plaats in de beeldvormende diagnostiek van DHO; ze worden gereserveerd voor speciale gevallen, in het bijzonder wanneer er problemen zijn bij de behandeling.
17.2.4 Behandeling
Het doel van de behandeling is het verkrijgen van een normaal gebouwd en goed functionerend heupgewricht. Is er sprake van een dysplasie, die zich kenmerkt door een steil acetabulum maar waarbij de heupkop goed gecentreerd is, dan volstaat een behandeling met een orthese waarbij de heupen in flexie geabduceerd gehouden worden. Voorbeelden van deze orthesen zijn de pavlikbandage en de spreidbeugel. Is er wel sprake van een subluxatie of luxatie dan is het primaire doel van de behandeling een concentrische repositie te bereiken en die zodanig lang te behouden dat de kapsellaxiteit verdwijnt en een stabiele heup het resultaat is. Vaak lukt dit met een pavlik-bandage, soms is een gesloten repositie met gipsbroekimmobilisatie noodzakelijk. De gesloten repositie wordt meestal uitgevoerd onder arthrografiecontrole onder algehele anesthesie. Met behulp van de artrografie kan indirect het nog grotendeels kraakbenige caput femoris afgebeeld worden. Na het verwijderen van de gipsbroek wordt dan beoordeeld of er nog sprake is van dysplasie, zich uitend in een steil acetabulum, waarvoor eventueel nog een aanvullende behandeling met orthese nodig is. Als deze behandeling uitgevoerd wordt voor de leeftijd van 1 jaar, is de prognose over het algemeen goed (. figuur 17.5). Na de leeftijd van 1 jaar lukt het vaak niet meer om de heup nog op een gesloten manier te reponeren en is een open repositie noodzakelijk. Afhankelijk van de bevindingen tijdens de operatie en de inschatting van de mate van dysplasie van het acetabulum wordt tijdens diezelfde operatie ook een acetabulumverbeterende ingreep gedaan. Net boven het acetabulum wordt het os ilium dwars doorgenomen met beitels en wordt het acetabulum naar beneden en naar voren gekanteld, zodat het caput femoris een betere overhuiving krijgt. De heup is dan tegelijk
17
264
Hoofdstuk 17 • Heupafwijkingen bij kinderen
. Figuur 17.2 3-jarig meisje met een dubbelzijdige heupluxatie.
. Figuur 17.3 a: Meisje, 5 maanden oud, normale rechterheup, links dysplastische heupontwikkeling met steil acetabulum. b: Meisje, 6 maanden oud, subluxatie linkerheup. c: Meisje, 7 maanden oud, luxatie linkerheup.
17
. Figuur 17.4 Dubbelzijdige heupluxatie van een 2-jarig meisje.
ook stabieler. Bekkenosteotomieën volgens Salter en Pemberton worden het meest toegepast. Een probleem bij vrijwel elke heupaandoening is de uiterst kwetsbare bloedvoorziening van het proximale femur. Bescha-
diging van de precaire circulatie (avasculaire necrose) door de behandeling heeft directe consequenties voor de groei, vorm en functie van de heup. Om dit risico te verminderen en om de repositie makkelijker voor elkaar te krijgen wordt er soms voor gekozen om voorafgaande aan de repositie tractie uit te oefenen op het heupgewricht. Dit is een belastende behandeling voor de familie omdat het kind meestal opgenomen wordt in het ziekenhuis. Thuistractie kan voor problemen zorgen omdat het tractiemateriaal om de beentjes te strak kan komen te zitten met alle gevolgen van dien. Blijft er bij oudere kinderen en adolescenten een restdysplasie bestaan, dan kan een periacetabulaire osteotomie of een pandakplastiek uitkomst brengen. Zelfs bij ervaren operateurs nemen de problemen en complicaties toe bij de behandeling van oudere kinderen. Het niet bereiken van een primaire concentrische repositie heeft als risico een reluxatie of resubluxatie. Een nieuwe operatie is technisch vaak moeilijker en niet altijd succesvol. Al wordt in een groot deel van de gevallen nog een alleszins acceptabel heupgewricht gecreëerd, er is een reëel risico op het ontstaan van degeneratieve afwijkingen op latere leeftijd.
265 17.3 • Purulente coxitis
. Figuur 17.5 a: Linkszijdige heupluxatie. b: Gesloten repositie onder artrografische controle. c: Resultaat na 1 jaar. d: Resultaat na 3 jaar.
Intermezzo 17.1 Opsporing beter? De opsporing van heupdysplasie is een taak van onder anderen de consultatiebureauarts. Bij elk bezoek in het eerste levensjaar moet de beweeglijkheid van de heupgewrichten worden onderzocht. Er moet gezocht worden naar een abductiebeperking en een beenlengteverschil. Toch worden met alleen lichamelijk onderzoek niet alle gevallen van heupdysplasie tijdig opgespoord. Met echografie is een precieze beoordeling van het heupgewricht mogelijk. De vraag is nu welke kinderen een echografisch onderzoek dienen te ondergaan. In onder meer de Duitstalige landen in Europa worden alle zuigelingen echografisch onderzocht. Dit leidt tot overbehandeling van een groot aantal kinderen die slechts minieme afwijkingen op het echogram vertoonde en die ook zonder actieve behandeling een gunstige prognose zouden hebben gehad. Het lijkt redelijker alleen die kinderen echografisch te screenen die op basis van bekende risicofactoren (zoals een positieve familieanamnese, geboorte in stuitligging enzovoort) een verhoogd risico op de aandoening hebben. Op de vraag op welke leeftijd (eerste
maand of op de leeftijd van 3 of 4 maanden) het echogram vervaardigd moet worden, bestaat nog geen eenduidig antwoord. Tevens is nog onvoldoende onderzocht wat de gezondheidswinst zal zijn in relatie tot de kosten van een dergelijk screeningsprogramma.
17.3 Purulente coxitis
De kinderorthopedie kent een klein aantal spoedeisende behandelindicaties; één daarvan is de acute bacteriële ontsteking van het heupgewricht. 17.3.1 Pathogenese
De bacteriële ontsteking van het heupgewricht kan ontstaan door hematogene verspreiding van bacteriën uit een andere infectiebron of door het intra-articulair doorbreken van een intraossaal
17
266
Hoofdstuk 17 • Heupafwijkingen bij kinderen
of subperiostaal abces bij een acute of chronische osteomyelitis van het proximale femur. Bij een onbehandelde septische artritis van de heup kunnen door drukverhoging intra-articulair binnen 24 uur de bloedvaten, die in het heupkapsel lopen, dichtgedrukt worden en dit kan een avasculaire necrose veroorzaken van de proximale femurepifyse en de groeischijf. Daarnaast zijn bacteriële toxines schadelijk voor het gewrichtskraakbeen. 17.3.2 Klinisch beeld
De klassieke beschrijving van het ziektebeeld bij zuigelingen zal men gemakkelijk herkennen: het kind is ernstig ziek, heeft hoge koorts en maakt een septische indruk, terwijl het getroffen heupgewricht bij onderzoek zeer pijnlijk is. Er bestaat soms een wekedelenzwelling en roodheid in lies en bovenbeen. In de praktijk echter blijken veel kinderen juist niet te voldoen aan deze klassieke beschrijving; bij pasgeborenen kan de temperatuurverhoging ontbreken en er hoeft geen lokale zwelling aanwezig te zijn. Het enige opvallende is dat het kind niet wil eten of drinken of dat het huilt bij het verschonen. Ook een fulminant verlopende sepsis van andere oorsprong kan de aandacht opeisen. Symptomen van levensbedreigende aard, zoals shock, ademhalingsinsufficiëntie, stollingsstoornissen en dergelijke, zijn zo indrukwekkend en vereisen een dusdanige intensieve behandeling dat een beperkte beweeglijkheid van de heup niet opvalt als er niet speciaal naar wordt gezocht. Bij kinderen die al lopen zie je dat ze het aangedane been niet willen belasten en de heup een Bonnetse stand heeft. 17.3.3 Diagnostiek
17
De acute septische ontsteking van de heup is hematogeen van oorsprong of is het gevolg van een naar het gewricht doorgebroken metafysaire osteomyelitis. Het vinden van een porte d’entrée is niet altijd eenvoudig. Bij echografie zijn de intra-articulaire vochtophoping en de kapselverdikking aantoonbaar en in sommige gevallen kan een subperiostaal abces in het proximale femur worden opgespoord. Conventioneel röntgenonderzoek hoeft in de acute fase nog geen afwijkingen te laten zien. In een latere fase kan er lateralisatie van het proximale femur optreden. Bacteriologisch onderzoek van het bloed heeft in ongeveer de helft van de gevallen een positieve uitslag. In alle leeftijdscategorieën is de Staphylococcus aureus in het merendeel van de gevallen de verwekker. De BSE is in het beginstadium nog niet verhoogd, het CRP-gehalte wel. In het perifere bloed is meestal een leukocytose met linksverschuiving aanwezig. Bij klinische verdenking op een septische artritis wordt echogeleid vocht uit het heupgewricht geaspireerd en voor een gramkleuring, bepalen van het leukocytengetal en microbiologische kweken opgestuurd.
. Figuur 17.6 Destructie van de proximale femurepifyse en -metafyse links na een purulente coxitis op zuigelingenleeftijd.
sterke verdenking is, wordt het heupgewricht gedraineerd. Het is beter de heup ten onrechte te openen dan ten onrechte niet te draineren! Direct na het afnemen van de puskweken wordt begonnen met intraveneuze antibiotische therapie en deze wordt, afhankelijk van het klinische beeld en de waarden van de BSE en CRP, 3 tot 6 weken voortgezet. 17.3.5 Prognose
De late gevolgen van een purulente coxitis zijn grotendeels afhankelijk van het tijdstip van herkenning en behandeling. Ook wanneer aanvankelijk een fraai klinisch en röntgenologisch resultaat is verkregen, kan na enkele jaren een groeistoornis van het proximale femur optreden. Het kan zelfs zo zijn dat de epifyse van het proximale femur volledig resorbeert en de groeischijf ter plekke definitief kapot gaat (. figuur 17.6). Dit heeft dan een progressief beenlengteverschil tot gevolg. Afhankelijk van de leeftijd waarop de infectie heeft plaatsgevonden kan dit beenlengteverschil wel oplopen tot 15 cm. Het verschil wordt opgevangen door een schoenverhoging. Een deformatie van het proximale femur kan meestal niet operatief worden verholpen en leidt in veel gevallen tot coxartrose op jong volwassen leeftijd. Over een purulente coxitis moet men de zon daarom niet laten ondergaan! 17.4 Coxitis fugax
Coxitis fugax is de meest voorkomende aandoening van het heupgewricht bij kinderen tussen 3 en 10 jaar. De afwijking wordt vaker bij jongens dan bij meisjes gezien. De oorzaak van de meestal eenzijdige, voorbijgaande prikkeling van het kapsel van het heupgewricht is onbekend. In ongeveer de helft van de gevallen heeft het kind kort voor het ontstaan van de klachten een meestal virale infectie van de bovenste luchtwegen of van het maag-darmstelsel doorgemaakt.
17.3.4 Behandeling
17.4.1 Klinisch beeld
Bij het vermoeden van een purulente coxitis is direct handelen geïndiceerd. Bij een positieve gramkleuring, of als er klinisch een
Karakteristiek zijn intermitterende pijn in de heupregio, het bovenbeen of zelfs de knie, mank lopen of trekken met het been,
267 17.5 • Ziekte van Perthes
men volledig verdwenen. De behandeling bestaat uit rust voor het heupgewricht. Klinische opname en tractiebehandeling zijn zelden geïndiceerd; dit kan wel verstandig zijn als er twijfel is over de diagnose. 17.4.4 Prognose
Zoals gezegd, wordt de diagnose per exclusionem gesteld en is de prognose daarom gunstig. Als de klachten recidiveren of persisteren, bestaat er een kans dat zich in een later stadium de ziekte van Perthes manifesteert. 17.5 Ziekte van Perthes
. Figuur 17.7 Voorachterwaartse (a) en opname volgens Lauenstein (b) van het bekken van een niet-herkende, niet-behandelde ziekte van Perthes rechts. Plompe en misvormde heupkop en afwijkende vorm van het acetabulum.
of een aperte weigering op het been te staan of te lopen. Meestal is de patiënt niet ziek. Soms wordt een subfebriele temperatuur gemeten. De pijn verdwijnt meestal na een paar dagen. 17.4.2 Diagnostiek
Bij lichamelijk onderzoek wordt een bewegingsbeperking van het heupgewricht gevonden. De hydrops van het heupgewricht is met behulp van echografie eenvoudig aan te tonen. Vanwege de meestal korte duur van de klachten is er nog geen spieratrofie aantoonbaar bij echometingen. Conventioneel röntgenonderzoek toont geen afwijkingen. De diagnose coxitis fugax wordt per exclusionem gesteld. Dat betekent dat door adequaat lichamelijk en radiologisch onderzoek en het volgen van het beloop ernstigere aandoeningen van de heup zoals een septische artritis of osteomyelitis moeten worden uitgesloten. Als de klachten niet overgaan, kunnen er na verloop van tijd radiologische aanwijzingen zijn voor de ziekte van Perthes. Deze ziekte komt in dezelfde leeftijdscategorie voor. Verder horen juveniele idiopathische artritis en paraneoplastische artralgie in de differentiaaldiagnose thuis. 17.4.3 Behandeling
Het natuurlijk beloop van de aandoening is, zoals de naam al aangeeft, gunstig. Meestal zijn na een aantal dagen de sympto-
In het begin van de twintigste eeuw werd door vier auteurs afzonderlijk (Legg, Calvé, Perthes en Waldenström) een aandoening van de heup beschreven die klinisch werd gekenmerkt door pijn en mank lopen en röntgenologisch door deformatie van de heupkop (coxa plana; . figuur 17.7). Deze aandoening komt voor bij kinderen tussen 2 en 12 jaar, vooral tussen 4 en 8 jaar, en viermaal vaker bij jongens dan bij meisjes. In ongeveer 10-20% van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. 17.5.1 Pathogenese
Het pathologisch-anatomisch substraat van de ziekte van Perthes wordt gevormd door een necrose van een deel van of de gehele epifyse van het proximale femur als gevolg van een tijdelijke onderbreking van de bloedcirculatie. De oorzaak van deze circulatiestoornis is onbekend. Het gewrichtskraakbeen van de heupkop blijft vitaal, omdat het immers gevoed wordt vanuit de synoviale vloeistof. Tijdens het natuurlijke reparatieproces breken osteoclasten het dode bot af waarna de osteoblasten nieuw bot afzetten. Dit proces neemt doorgaans 1 tot 2 jaar in beslag. Gedurende de periode van botombouw is de bolvormige heupkop inwendig verzwakt en kan hij worden gedeformeerd. De essentie van de behandeling van de ziekte van Perthes is: voorkomen dat de heupkop in de actieve fase van de ziekte wordt gedeformeerd. 17.5.2 Klinisch beeld
Het klinische beeld is identiek aan dat van coxitis fugax: pijn in de heupregio of knie, mank lopen of niet willen staan of lopen. Het kind is niet ziek. Soms is er een voorafgaande periode met coxitis fugax geweest. 17.5.3 Diagnostiek
Bij het lichamelijk onderzoek wordt een afwijkend looppatroon gevonden, soms een positief symptoom van Trendelenburg, en een bewegingsbeperking van het heupgewricht, vooral van de
17
268
Hoofdstuk 17 • Heupafwijkingen bij kinderen
abductie en endorotatie. Er kan een schijnbaar beenlengteverschil zijn door een adductiecontractuur. De differentiaaldiagnose van het pijnlijke heupgewricht bij jonge kinderen is uitgebreid: coxitis fugax, bacteriële coxitis, osteomyelitis, juveniele idiopathische artritis, paraneoplastische en para-infectieuze artralgie en lokale botafwijkingen zoals een solitaire botcyste of een osteoïd osteoom. Ook een kind met een spondylodiscitis kan in eerste instantie een afwijkend looppatroon of pijn in de heupregio hebben. Indien beide heupgewrichten zijn aangetast, moet men denken aan bijvoorbeeld hypothyreoïdie of een vorm van skeletdysplasie zoals multipele epifysaire dysplasie of dysplasie van Meyer. Mank lopen op deze leeftijd moet altijd serieus beoordeeld worden, en is nooit een symptoom van een verstoorde ouder-kindrelatie. Met echografisch onderzoek worden een hydrops en een zwelling van het kapsel gemakkelijk zichtbaar. Ook kan echografisch een spieratrofie gemeten worden. Röntgenonderzoek van het bekken in voorachterwaartse richting en in de positie volgens Lauenstein is onontbeerlijk voor het stellen van de diagnose en het bepalen van het stadium van de ziekte; de initiële fase, de fragmentatiefase, de re-ossificatiefase of de remodelleringsfase. Er zijn twee röntgenologische classificaties: die van Catterall, en de laterale pijlerclassificatie. De grootte van dat deel van de epifyse dat aangedaan is, wordt geclassificeerd volgens Catterall: in groep 1 is een kwart van de epifyse betrokken, in groep 2 de helft, in groep 3 driekwart en in groep 4 is de gehele epifyse aangedaan. De laterale pijlerclassificatie kijkt naar het laterale een derde deel van de epifyse. Beide classificaties zijn bruikbaar in de klinische besluitvorming over de behandeling en voor het bepalen van de prognose. Aan het einde van de groei wordt dan de definitieve balans opgemaakt van de uiteindelijke vorm en functie van het heupgewricht. Dit bepaalt dan mede hoe groot het risico is op het optreden van vroegtijdige degeneratieve afwijkingen. 17.5.4 Behandeling
17
De behandeling is afhankelijk van veel factoren: de klachten en leeftijd van patiënt, de bevindingen bij fysische diagnostiek, het stadium en de radiologische classificaties van de ziekte. Het kind en de ouders worden geïnstrueerd om de gulden middenweg te zoeken en de heup te ontzien als de pijnklachten fors zijn. ‘Range of motion’-oefeningen zijn zinvol om een adductiecontractuur te voorkomen. In het stadium van fragmentatie is de heupkop kwetsbaar. Bij toenemende lateralisatie kan er een zogenoemd containmentverlies optreden en een ‘hinge abduction’ plaatsvinden. Het kind heeft dan pijn en er is een verminderde of zelfs opgeheven abductie. Er bestaat dan een risico dat de kwetsbare epifyse aan de laterale zijde ingedrukt wordt door de rand van het acetabulum met een caput planum tot gevolg. Het is goed voorstelbaar dat bij een fors aangedane laterale pijler en een groot aangedaan deel van de epifyse de uitgangssituatie slechter is. Het is aan de kinderorthopedisch chirurg om te beoordelen of er nog afgewacht kan worden of dat voor het einde van de fragmentatiefase een containmentverbeterende operatie geïndiceerd is, waardoor er een betere vorm van het caput femoris ontstaat. Eventueel kan het kind voor de operatie nog in tractie gelegd
. Figuur 17.8 a: Beginnende ziekte van Perthes in de linkerheup; geen containmentverlies. b: Deformatie en lateralisatie van de heupkop, containmentverlies. c: Toestand na variserende osteotomie.
worden om het been langzaam meer in abductie te krijgen. Als het onder narcose lukt om het caput femoris weer goed in het acetabulum te draaien, wordt er een variserende osteotomie van het proximale femur verricht (. figuur 17.8). Hoe ouder het kind is, hoe kleiner de kans dat dit nog lukt. Ook als de röntgenfoto laat zien dat het stadium van re-ossificatiefase of zelfs remodellering is bereikt, is varisatie vaak niet meer mogelijk en kan soms gekozen worden voor een valgiserende osteotomie om juist het platte deel van de heupkop verder uit het acetabulum te draaien.
269 17.6 • Epiphysiolysis capitis femoris
In sommige gevallen is het ook nodig om aan de acetabulumzijde te opereren. Er kan een bekkenosteotomie of een pandakplastiek verricht worden. 17.5.5 Prognose
De prognose van een heupgewricht dat op kinderleeftijd door de ziekte van Perthes is getroffen, is afhankelijk van de restdeformiteit van dat heupgewricht aan het einde van de groei. Een asferisch en incongruent gewricht geeft vaak al op jong volwassen leeftijd klachten die soms te verklaren zijn door impingement aan de femorale of acetabulaire zijde, maar soms ook al verklaard kunnen worden door artrose. Meisjes, oudere kinderen en de heupen met laterale pijler-C-classificatie doen het over het algemeen prognostisch slechter. 17.6 Epiphysiolysis capitis femoris
Deze aandoening (‘slipped capital femoral epiphysis’ (SCFE)) kenmerkt zich door het afglijden van de epifyse (‘slip’) ten opzichte van de metafyse van het proximale femur door de hypertrofische zone van de groeischijf. Als dit onbehandeld blijft, kan dit leiden tot progressieve afglijding. Dit is de reden dat de aandoening vrijwel altijd met voorrang chirurgisch behandeld moet worden. Tot aan de operatie mag het kind het been niet meer belasten. 17.6.1 Incidentie en risicofactoren
Epiphysiolysis capitis femoris (SCFE) is de meest voorkomende adolescente heupaandoening. De prevalentie wordt geschat van 1 op de 1000 tot 1 op de 10.000. SCFE komt in de leeftijd van 10-17 jaar anderhalf maal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes. De gemiddelde leeftijd bij jongens bij het stellen van de diagnose bedraagt 13½ jaar, bij meisjes 12 jaar. Bij twee typen kinderen komt de afwijking vaker voor: bij zeer lange, magere kinderen, en vooral bij kinderen met een fors overgewicht en een vertraagde puberteitsontwikkeling. Van de kinderen heeft 60% een BMI ≥ 95e percentiel. In 20% van de gevallen komt de aandoening bilateraal voor. Het risico van een slip aan de contralaterale zijde wordt in de literatuur wisselend opgegeven tussen de 30 en 60%. 17.6.2 Pathogenese
De oorzaak van SCFE is onbekend. Er is een aantal risicofactoren, waaronder nierfalen en endocriene afwijkingen zoals hypothyreoïdie en groeihormoondeficiëntie. 17.6.3 Klinisch beeld
Het klinische beeld kan sterk variëren: bij een acute SCFE is er meestal een duidelijk trauma (. figuur 17.9). Er is hevige pijn in
. Figuur 17.9 a: Instabiele epiphysiolysis capitis femoris links na een val van een paard. b: Fixatie met twee schroeven na zeer voorzichtige gesloten repositie.
de lies of bil en het bovenbeen. Het kind kan niet meer staan of lopen. Bij een forse slip is het been verkort en wordt het been in exorotatie gehouden zoals bij een fractuur van het collum femoris. Het beeld is zo duidelijk dat vrijwel altijd medische hulp wordt gezocht. Bij de veel vaker voorkomende chronische SCFE is het klinische beeld vager: intermitterend mank lopen, wisselende pijnklachten in de heupregio of knie en een progressief beenlengteverschil. Soms is er alleen milde kniepijn waardoor een vertraging kan ontstaan bij het stellen van de diagnose. Het onderscheid tussen een instabiele en een stabiele SCFE wordt vaak gemaakt op basis van het wel of niet kunnen belasten van het been. Een combinatie van beide vormen is ook mogelijk: een instabiele slip die ontstaat bij een al langer bestaande stabiele epifysiolyse. De heupkop glijdt af naar dorsaal en naar mediaal. Dit uit zich in karakteristieke afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek: bij de instabiele slip een zeer pijnlijke, nauwelijks te onderzoeken heup, bij de stabiele slip een beenlengteverschil, een
17
270
Hoofdstuk 17 • Heupafwijkingen bij kinderen
. Figuur 17.10 a: Voorachterwaartse röntgenfoto van het bekken bij een stabiele epiphysiolysis capitis femoris links. b: Röntgenopname volgens Lauenstein van een stabiele SCFE links. c en d: Röntgenopname na fixatie met een schroef van de SCFE links.
endorotatiebeperking en exorotatieverruiming. Bij flexie van de heup is er een neiging de heup te abduceren en te exoroteren. Dit wordt het teken van Drehmann genoemd, voor het eerst beschreven bij een SCFE. De klachten van een stabiele SCFE worden nogal eens ten onrechte geweten aan een chronische sportblessure, zoals een adductorenoverbelasting of een surmenage van de knie. Afgezien van het feit dat deze blessures meestal niet op de kinderleeftijd voorkomen, leidt deze onjuiste interpretatie van de klachten tot progressie van de slip en tot problemen bij de behandeling van de aandoening.
17
17.6.4 Diagnostiek
Voor het stellen van de diagnose is röntgenonderzoek noodzakelijk. Beide heupgewrichten worden in twee richtingen afgebeeld (voorachterwaarts en volgens Lauenstein). Een minieme afglijding kan gemakkelijk worden gemist wanneer de aangedane heup slechts op één voorachterwaartse röntgenfoto wordt afgebeeld. Door beide heupen te onderzoeken wordt voorkomen dat een nog asymptomatische contralaterale SCFE wordt gemist. 17.6.5 Behandeling
De behandeling van de SCFE is operatief: fixatie met behulp van drie dunne metalen pinnen of één schroef (. figuur 17.10). Alleen wanneer aannemelijk is dat de acute SCFE geen
chronische component heeft, mag men – onder narcose en röntgendoorlichting – vóór de operatieve fixatie een voorzichtige poging tot repositie ondernemen. Wordt een al langer bestaande afglijding te rigoureus gereponeerd, dan worden de bloedvaten die de epifyse van bloed voorzien uitgerekt en kan avasculaire necrose van de heupkop het gevolg zijn. De afglijding moet dus gefixeerd worden in de bij de operatie aanwezige afwijkende stand van de epifyse ten opzichte van de metafyse (epifysiodese in situ). Na de ingreep moet het kind regelmatig klinisch en radiologisch worden gecontroleerd om het tijdstip van het sluiten van de epifysairschijf vast te stellen. Pas daarna kan eventueel het fixatiemateriaal verwijderd worden. Tegelijkertijd kan dan de contralaterale heup worden gecontroleerd, want er is immers een reëel risico op een SCFE aan de andere heup. Sommigen adviseren daarom om bij de eerste ingreep ook de andere heup preventief te fixeren. Een complicatie van de fixatie is avasculaire necrose van de heupkop door een te krachtdadige repositie of een verkeerde plaatsing van het fixatiemateriaal. Een zeldzame, maar ernstige complicatie is het optreden van chondrolyse van het kraakbeen van zowel heupkop als acetabulum. Preventief fixeren van de normale contralaterale heup wordt daarom niet door iedereen uitgevoerd. In een klein deel van de gevallen is de afglijding zo groot dat na sluiting van de epifysaire schijf een correctieosteotomie van het femur noodzakelijk is om een storende extensie-adductieexorotatiecontractuur op te heffen.
271 17.7 • Coxa vara
17.7.1 Incidentie en risicofactoren
De incidentie van coxa vara congenita bedraagt ongeveer 1 op de 25.000. De aandoening komt in gelijke mate voor bij jongens en meisjes. Er is ook een gelijke verdeling tussen de linker- en de rechterheup. In 30 tot 50% van de gevallen komt de aandoening bilateraal voor. 17.7.2 Klinisch beeld
De meeste patiënten gaan op de leeftijd van 2 tot 6 jaar mank lopen zonder pijn en hebben vaak een gang van Trendelenburg of een gang van Duchenne. De luchtfiguur tussen de benen kan verbreed zijn. Tevens kan er ook een abductiebeperking ontstaan en, als de aandoening slechts aan één kant voorkomt, een beenlengteverschil. 17.7.3 Diagnostiek
Röntgenfoto’s van het bekken in voorachterwaarse richting en de heupen in Lauenstein zijn voldoende om de diagnose te kunnen stellen. Op deze foto’s kan de hoek tussen de femurschacht en het collum femoris gemeten worden (. figuur 17.11). 17.7.4 Behandeling
Als de hoek tussen femurschacht en collum femoris < 90-110° is, zal er meestal gekozen worden voor een valgiserende proximale femurosteotomie om de hoek op die manier te herstellen.
. Figuur 17.11 a: Coxa vara congenita bij een meisje van 8 jaar oud. b: Status na valgiserende proximale femurosteotomie beiderzijds.
17.6.6 Prognose
De prognose van de adequaat behandelde geringe SCFE is doorgaans gunstig, wanneer althans geen avasculaire necrose of chondrolyse is opgetreden. Ernstige afglijdingen leiden vaak tot coxartrose op latere leeftijd. 17.7 Coxa vara
Er zijn twee vormen van coxa vara. De coxa vara congenita en het verworven type. De coxa vara congenita is een progressieve, autosomaal dominant erfelijke ontwikkelingsstoornis van de heup. Dit type gaat vaak gepaard met andere congenitale afwijkingen zoals congenitaal kort femur, proximale femurdeficiëntie en dys ostosis cleidocranialis. De verworven coxa vara komt meestal pas aan het licht als er een afwijkend looppatroon ontstaat.
>> Kernpunten 55 Mank lopen bij kinderen, met of zonder pijn, is altijd een serieus symptoom. 55 Door de segmentale innervatie van het lichaam wordt de door een heupaandoening veroorzaakte pijn vaak aangegeven in het distale bovenbeen of in de knie. 55 Bij verdenking op heuppathologie dient er naast een röntgenfoto van het bekken in voorachterwaartse richting ook een opname volgens Lauenstein gemaakt te worden. 55 Mank lopen is nooit een teken van een verstoorde ouder-kindrelatie. Zoek altijd naar een somatische oorzaak.
17
273
Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen R.J.B. Sakkers
18.1 Inleiding – 274 18.2 Osteochondrosen – 274 18.3 Variaties in de as en rotatie van knie en onderbeen – 277 18.4 Congenitale posteromediale verkromming van het onderbeen – 279 18.5 Congenitale anterolaterale verkromming en pseudoartrose van het onderbeen – 280 18.6 Congenitale aplasie van de fibula – 280
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_18, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
18
274
Hoofdstuk 18 • Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen
18.1 Inleiding
Over knie en onderbeen bij het kind worden in de algemene praktijk regelmatig vragen gesteld, afhankelijk van de leeftijd. De congenitale afwijkingen zijn relatief zeldzaam. Vaker worden in de loop van de groei variaties in as en lengte gezien, waarvan een deel fysiologisch is en naar het einde van de groei toe normaliseert. De klachten aan de knie zijn vaak meer aan de puberteit gebonden. In dit hoofdstuk wordt op enkele beelden uit de verschillende levensfasen ingegaan. 18.2 Osteochondrosen
Osteochondrosen zijn een groep van aandoeningen waarbij zich groeistoornissen voordoen in het subchondrale bot, zonder of met compromittering van het overliggende kraakbeen. Zowel de normale chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kunnen gestoord zijn in de apofyse, de groeischijf en de epifyse. Osteochondrosen kunnen ontstaan in elk bot dat groeit door middel van enchondrale verbening. De osteochondrosen die in het gewricht voorkomen (zoals osteochondritis dissecans), hebben over het algemeen een ongunstiger prognose dan de apofysaire vormen van osteochondrose. Deze laatste categorie wordt ook wel frequent ‘apofysitis’ genoemd, hetgeen er mede toe heeft bijgedragen dat de terminologie steeds verwarrender is geworden. Afhankelijk van de locatie zijn er aan deze osteochondrosen eigen namen verbonden (zie intermezzo 18.1). 18.2.1 Osteochondritis dissecans
Osteochondritis dissecans (OD) is een osteochondrose van het subchondrale bot en overliggende kraakbeen in de knie (minder frequente lokalisaties zijn elleboog, heup, enkel en patella). Afhankelijk van het ernst van de aandoening kan (gedeeltelijke) loslating van een subchondraal botfragment en van het overliggende kraakbeen ontstaan.
Etiologie
18
De oorzaak van OD is nog steeds onbekend. Verschillende theorieën en associaties zijn aangedragen zoals ischemie, een familiaire component, associaties met skeletdysplasie, herhaaldelijk trauma bij actieve sporters, een associatie tussen OD van de laterale condyl en een plaatmeniscus. Echter, voor geen van de theorieën kan voldoende bewijskracht gevonden worden bij evaluatie van de literatuur (Rock study 2012). Op dit moment wordt het meeste gedacht aan een trauma van de groeischijf met als gevolg een korter of langer durende lokale verstoring van de enchondrale verbening.
Presentatie
Bij kinderen zijn er twee verschillende presentaties van OD: ofwel een toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek van de knie om andere redenen, of een bevinding bij pijnklachten van de knie. Hydrops van de knie wordt gevonden in minder dan 20% van de gevallen. Bij gedeeltelijke of volledige loslating van het
fragment kunnen slotverschijnselen ontstaan. Soms komt het corpus liberum in de recessus suprapatellaris terecht en is dan uitwendig te voelen (. figuur 18.1). In de studie van Hefti van 529 knieën met OD was de verdeling 51% laterale zijde mediale condyl (. figuur 18.2), 19% centrale deel mediale condyl, 17% laterale condyl, 7% mediale zijde mediale condyl en 7% patella.
Beeldvormend onderzoek
Over het algemeen wordt begonnen met standaardröntgenonderzoek. Met het aanvragen van een AP-opname, laterale opname, poortopname en uitgedraaide opname kunnen de meeste OD-laesies zichtbaar gemaakt worden. Gezien de publicaties over het voorkomen van OD-laesies in beide knieën in 20% van de kinderen wordt het standaard aanvragen van röntgenonderzoek van de contralaterale knie verdedigbaar geacht. Bij kinderen kan het soms moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een OD-laesie en irregulaire ossificatie van de femurcondyl. Bij twijfel over de diagnose of de vraag naar aanvullende informatie over het kraakbeen, de doorbloeding en de stabiliteit van de laesie is een MRI het onderzoek van eerste keuze. Op de MRIbeelden wordt een niet-stabiele OD-laesie gekenmerkt door een lijn met hoge signaalintensiteit tussen de haard en het normale subchondrale bot (T2), een defect of fractuur in het gewrichtskraakbeen en de aanwezigheid van subchondrale cysten. De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van de vier genoemde verschijnselen samen is bij kinderen respectievelijk 100% en 11% (en bij volwassenen 100% en 100%).
Behandeling
Bij stabiele laesies bij kinderen is een conservatieve behandeling de eerste keuze. Een goede uitkomst wordt gerapporteerd tussen de 50 en 94%. In de gangbare literatuur is conservatieve behandeling echter slecht gedefinieerd en varieert die tussen gedoseerde rust, bracing en gipsbehandeling. Mede als gevolg hiervan zijn de rapportages over de uitkomsten van de conservatieve behandeling niet altijd goed te vergelijken. Chirurgische behandeling kan geïndiceerd zijn bij stabiele OD-laesies die niet goed reageren op conservatieve behandeling, of bij instabiele OD-laesies. Chirurgische behandelingen kunnen bestaan uit het ante- of retrograad opboren van de ODlaesie, bot grafting, debridement en fixatie van het fragment (metalen of ‘biodegradable’ schroeven, autologe osteochondrale ‘pluggen’), verwijderen van het fragment en beenascorrigerende ingrepen, al naar gelang de mate van instabiliteit, de kwaliteit van het losse fragment en de ervaring van de behandelend orthopedisch chirurg. Metalen schroeven kunnen beschadigingen van het tegenoverliggende kraakbeen geven en dienen tijdig verwijderd t e worden. Van biodegradable schroeven zijn als bijwerking ontstekingsreacties in de knie beschreven. De autologe osteochondrale pluggen lijken tot nu toe de beste resultaten te geven. De patiënten bij wie het fragment verwijderd is, laten een matig tot slechte outcome zien op de langere termijn (11 jaar follow-up: 79% radiologische degeneratieve afwijkingen). De meerwaarde van microfracturing bij OD is op de langere termijn niet duidelijk geworden. De langetermijnresultaten van autologe chondrocytentransplantatie moeten nog afgewacht worden.
275 18.2 • Osteochondrosen
. Figuur 18.1 Een corpus liberum, gelokaliseerd boven de patella.
Intermezzo 18.1 Osteochondrosen en de orthopedische ‘hall of fame’ De kans dat u als arts eeuwige roem had kunnen verwerven, was zonder meer het grootst in de periode 1895-1920. Vlak na de ontdekking van de röntgenstralen schaften de grotere ziekenhuizen een apparaat aan. Elke patiënt met een knobbeltje of potentieel interessante aandoening werd gefotografeerd en in die jaren werden de meeste osteochondrosen uitvoerig beschreven. Deze lijst omvat dan ook een boeiende collectie met klinkende namen. Opvallend genoeg is de meest voorkomende aandoening, osteochondritis dissecans, niet verbonden met een eigennaam. Alhoewel de term OD werd beschreven door Franz König in 1888, werd de eerste uitgebreide beschrijving van OD gegeven door Sir James Paget in 1870. Paget was een zeer kleurrijk man. Geboren als zoon van een rijke brouwer en scheepsmagnaat, werd Paget leerling bij de lokale chirurgijn. Later werkte hij in het St. Bartholomew’s Hospital, maar kon hij zijn vervolgopleiding moeilijk rond krijgen omdat het geld van zijn vader opraakte. Om rond te komen had hij diverse bijbaantjes, gaf anatomiedemonstraties, was editor en sprak veel in het openbaar. Door velen werd hij beschouwd als een zeer begaafd spreker, schrijver en clinicus, maar een minder goede operateur. Desalniettemin werd hij uiteindelijk voorzitter van de Royal College of Surgeons. Tijdens een
18
. Figuur 18.2 Osteochondritis dissecans van de mediale femurcondyl van de linkerknie bij een 13-jarige jongen.
autopsie liep hij een ernstige infectie op, waaraan hij bijna overleed. Gelukkig zal Pagets naam altijd blijven voortleven in de door hem beschreven osteïtis deformans.
>> Kernpunten 55 Het natuurlijke beloop en de prognose van OD bij kinderen is afhankelijk van de stabiliteit van de laesie. 55 Bij de stabiele OD is de behandeling in principe conservatief. 55 De OD met een indicatie voor een chirurgische ingreep heeft gemiddeld een slechtere outcome. 55 In een hoog percentage van de kinderen bij wie het OD-fragment verwijderd is, komt op de langere termijn artrose voor.
18.2.2 Ziekte van Osgood-Schlatter
De ziekte van Osgood-Schlatter is een apofysitis van de tuberositas tibiae als gevolg van een overmatig repeterende tractie van de patellapees aan het secundaire ossificatiecentrum van de tuberkel van de proximale tibia. De ziekte komt bij meisjes meestal tussen de leeftijd van 8 en 12 jaar voor, en bij jongens meestal tussen 12 en 15 jaar.
276
Hoofdstuk 18 • Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen
Etiologie
Repeterende, krachtige contracties van het quadricepsapparaat veroorzaken op de leeftijd waarbij de tuberositas tibiae nog kraakbenig is, of een secondaire ossificatiekern gevormd heeft, een fractuur in het cartilagineuze grensvlak met de metafyse van de tibia. Door de dehiscentie van het weefsel vindt benige overgroei plaats of kan zelfs een lokale non-union van de secundaire ossificatiekern ontstaan. Associaties met anatomische variaties in de stand van de patella of de as en rotatie van het been zijn gesuggereerd in de literatuur, echter met onvoldoende bewijs.
Presentatie
De klachten bestaan uit pijn en zwelling bij de patellapeesaanhechting op de tibia, met name na activiteiten zoals springen, rennen, knielen en traplopen. De klachten verdwijnen meestal in rust, of na vermindering van de activiteiten. De klachten nemen toe bij het strekken van de knie tegen een weerstand in. De tuberositas tibiae is lokaal drukpijnlijk. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes en de klachten zijn bilateraal in 20-30% van de gevallen. De klachten zijn uiteindelijk self-limiting maar kunnen wel 1 tot 2 jaar lang in wisselende mate aanwezig blijven. Bij 10% van de patiënten blijven de klachten tot in de volwassenheid bestaan.
Beeldvorming
Bij het standaardröntgenonderzoek van de knie kan op de laterale opname van de knie een onregelmatige ossificatie van het tuberkel zichtbaar zijn met fragmentatie (. figuur 18.3). Gezien de grote individuele verschillen in ossificatie zijn deze bevindingen echter weinig specifiek voor de ziekte. Indien de afwijking langdurig bestaat, kan soms een langgerekte tuberkel of een kleine losse botkern zichtbaar zijn. Dit laatste is een teken dat de fusie tussen het tuberkel en de proximale tibia niet volledig is geweest. Bij een atypische presentatie kan een MRI gemaakt worden om de kraakbenige avulsie beter in beeld te brengen. Over het algemeen is er echter geen indicatie voor een MRI-onderzoek.
Behandeling
18
De behandeling is over het algemeen conservatief. Bij milde klachten kan worden volstaan met beperking van belastende activiteiten op geleide van de klachten. Omdat het een self-limiting aandoening is, verdwijnen de klachten vrijwel altijd spontaan tijdens de resterende groei. Bij hevige klachten kan kortdurend bracebehandeling worden toegepast. Soms kan fysiotherapie, met als doel versterking en betere controle over het gebruik van de verschillende spiergroepen rond de knie, verlichting van de klachten brengen. Geen van de beschreven behandelingen is echter onderzocht met een gecontroleerde opzet van de studie. In de groep patiënten bij wie de klachten blijven bestaan tot in de volwassenheid, kan excisie van een losse, symptomatische botkern tot goede resultaten leiden. Het opboren van de tuberkel lijkt geen goede invloed op de resultaten te hebben en kan beter achterwege gelaten worden. >> Kernpunten 55 De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractie apofysitis van de proximale tibia.
. Figuur 18.3 De ziekte van Osgood-Schlatter. De tuberositas tibiae, de aanhechting van de patellapees, heeft een onregelmatig aspect.
55 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 55 De behandeling bestaat uit het (tijdelijk) vermijden van krachtige quadricepscontracties.
18.2.3 Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson
De ziekte van Sinding-Larsen-Johansson is een tractie apofysitis van de onderpool van de patella. Het is in feite de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. De afwijking wordt gekenmerkt door pijn in de knie, die bij palpatie gelokaliseerd is in de onderpool van de patella, of in het proximale deel van de patellapees. Pijn treedt vooral op bij krachtige aanspanning van de m. quadriceps en patellapees, zoals tijdens springen. Radiologisch kan een soort stressfractuur van de onderpool van de patella worden waargenomen.
277 18.3 • Variaties in de as en rotatie van knie en onderbeen
Conservatieve behandeling, met een tijdelijke beperking van activiteiten, is meestal voldoende om de klachten te laten verdwijnen. In hardnekkige gevallen kan kortdurende immobilisatie met een brace worden toegepast. De aandoening moet differentiaaldiagnostisch worden onderscheiden van tendinopathie van de patellapees. In dit laatste geval kunnen de klachten vrijwel identiek zijn, maar de röntgenfoto’s tonen geen afwijkingen. >> Kernpunten 55 De ziekte van Sinding-Larsen Johansson is de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. 55 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 55 De behandeling is conservatief en identiek aan die van de ziekte van Osgood-Schlatter.
18.3 Variaties in de as en rotatie van knie en
onderbeen
18.3.1 Varus en valgus
Bij kinderen worden tijdens de groei variaties in as en rotatie van de benen gezien. De meeste variaties vallen binnen de fysiologische grenzen van de natuurlijke ontwikkeling en corrigeren op latere leeftijd vanzelf. Kinderen jonger dan 3 jaar hebben vaak fysiologische O-benen (genua vara). De asafwijking is symmetrisch en de onbelast gemeten distantia intercondylaris is zelden groter dan 10 cm. De vorm is meestal het gevolg van een endotorsie van de tibiae. Deze vormvariant behoeft geen behandeling en corrigeert zich vrijwel altijd spontaan. Bij excessieve genua vara en asymmetrie dient differentiaaldiagnostisch gedacht te worden aan groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen, de ziekte van Blount (zeer zeldzaam in Nederland) (. figuur 18.4), skeletdysplasieën en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis. Na de leeftijd van ongeveer 3 jaar ontwikkelen veel kinderen fysiologische X-benen (genua valga). De onbelast gemeten distantia intermalleolaris is zelden meer dan 10 cm. De vormvariant herstelt zich vrijwel altijd voor het achtste levensjaar. Behandeling van fysiologische genua valga met een distantia intermalleolaris van minder dan 10 cm is bij het ontbreken van klachten niet geïndiceerd. Indien de genua valga persisteren of progressief zijn na het zevende jaar en bij een unilaterale asafwijking is er mogelijk iets bijzonders aan de hand. Hierbij geldt vrijwel dezelfde differentiaaldiagnose als bij een afwijkend genu varum: groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen of andere lokale processen (. figuur 18.5), skeletdysplasieën (. figuur 18.6) en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis (. figuur 18.7). 18.3.2 Endotorsio tibiae
Bij de meeste kinderen tussen de 2 en 5 jaar heeft het onderbeen een fysiologische exotorsie van 15-20°: de transversale as door de beide malleoli is 15-20° geëxoroteerd ten opzichte van het frontale vlak. Wanneer deze exotorsie niet bestaat, spreekt men van
. Figuur 18.4 Ziekte van Blount: lokale groeistoornis van de proximale tibia-epifyse en metafyse.
een endotorsio tibiae en dit kan ook eenzijdig bestaan. Het kind loopt met een of beide voeten naar binnen gedraaid; de patellae wijzen fraai naar voren. Het natuurlijke beloop van de aandoening is gunstig: de overgrote meerderheid corrigeert zich spontaan met het vorderen van de leeftijd. 18.3.3 Zeldzame vormen van ‘intoeing gait’
Soms wordt een intoeing gait gezien die niet tot een van de bovenbeschreven categorieën behoort. Meestal gaat het dan om een eenzijdige afwijking. Er kan sprake zijn van een in abnormale rotatiestand geconsolideerde femur- of crurisfractuur. Soms is er een weinig opvallende spastische hemiplegie. Er is nauwelijks neiging tot spontaan herstel.
18
278
Hoofdstuk 18 • Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen
. Figuur 18.6 Enkelzijdig genu valgum bij multipele epifysaire dysplasie.
. Figuur 18.5 Asafwijking van de proximale tibia door focale fibrocartilagineuze dysplasie.
18.3.4 Exotorsiestand van het been bij de
zuigeling
18
Bij exorotatiestand van het been ligt de zuigeling altijd met één been naar buiten gedraaid. In meer dan 90% van de gevallen betreft het een heterolaterale endotorsio tibiae die niet als afwijkend wordt ervaren. Soms is er een congenitale heupdysplasie. De prognose is gunstig. Deze voorkeurshouding verdwijnt vrijwel altijd spontaan.
Beeldvorming
Bij symmetrische varus, valgus en rotatiewaarden binnen de fysiologische grenzen is er geen indicatie voor beeldvorming. Bij twijfel of niet-fysiologische beenassen kan voor de goede beoordeling van de varus- of valgushoek het beste een bekkenbenen-AP staand gemaakt worden, eventueel met correctie van het klinisch gemeten beenlengteverschil (plankje onder kortere been). Op deze wijze kunnen de mechanische assen ten opzichte van de stand van de gewrichten goed worden beoordeeld en kan goed onderscheid gemaakt worden tussen de eventuele vormafwijkingen in het femur en die in het onderbeen en kan ook beoordeeld worden welk effect de belasting met het lichaamsge-
wicht heeft. Voor de zijdelingse asafwijkingen kan een laterale opname gemaakt worden, bij voorkeur met de knie in maximale extensie. Voor de beoordeling van de rotaties is de CT-scan de meest geschikte onderzoeksmodaliteit bij kinderen. Lokale afwijkingen in de groeischijf kunnen het beste zichtbaar gemaakt worden met de MRI.
Behandeling
Bij niet-fysiologische varus-valgusafwijkingen van het onderbeen is de indicatie voor een chirurgische behandeling onder meer afhankelijk van de klachten, de leeftijd en de onderliggende pathologie. In de groei bij nog niet gesloten groeischijven kan men met het ‘guided growth’-principe de richting van de groei van de onderbenen aansturen, door het deel van de groeischijf in de buitenbocht in groei tijdelijk af te remmen. Vroeger gebeurde dat met metalen krammen. Die braken echter regelmatig omdat ze niet mee konden buigen met het veranderen van de varus/ valgushoek. Sinds het gebruik van plaatjes met schroeven die mee kunnen draaien ter hoogte van de schroefkoppen, is dit probleem verholpen en zijn de resultaten van deze behandeling goed. De duur van de behandeling hangt af van de groeisnelheid op de betreffende leeftijd en de hoogte van de korte zijde van de hoek die men wil corrigeren. Na de gewenste hoekcorrectie worden de plaatjes weer verwijderd, en groeit de groeischijf weer op normale snelheid door. De ‘guided growth’-ingrepen worden over het algemeen in dagbehandeling verricht.
279 18.4 • Congenitale posteromediale verkromming van het onderbeen
. Figuur 18.8 Posteromediale verkromming van het onderbeen.
voltooide groei moet een correctieosteotomie worden uitgevoerd van het been, afhankelijk van het niveau van de afwijking. 18.4 Congenitale posteromediale verkromming
van het onderbeen
18.4.1 Presentatie
. Figuur 18.7 a: Genua valga bij renale osteodystrofie. b: Röntgenopname van de beide kniegewrichten.
Een groeistoornis door een partiële epifysiodese na een trauma kan worden opgeheven door resectie van de benige overbrugging en interpositie van vetweefsel. Deze operaties zijn niet altijd succesvol omdat er soms opnieuw een groeiremmende overbrugging optreedt. Bij extreme asafwijkingen en/of bijna
De congenitale posteromediale verkromming van het onderbeen (. figuur 18.8) is bij de geboorte zichtbaar: het onderbeen is naar achteren en naar binnen gebogen en er is ook een hakvoetcontractuur in het bovenste spronggewricht. In de eerste vier levensjaren corrigeert een groot deel van de verkromming zich meestal spontaan. De prognose is gunstig, maar meestal resteert een beenlengteverschil.
18
280
Hoofdstuk 18 • Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen
18.4.2 Beeldvorming
Op de standaard-AP en laterale opname van het onderbeen wordt de bocht in de tibia en fibula respectievelijk naar mediaal en naar posterieur geprojecteerd. De voet staat in dorsiflexie ten opzichte van het onderbeen. De cortex is verbreed in de concaviteit en ook de diafyse kan verbreed zijn. In de groei wordt over het algemeen een goede remodellering gezien en resteert vaak een beenlengteverschil. 18.4.3 Behandeling
De hakvoetstand laat zich goed met gipsredressies behandelen. De resterende geringe slingering van het distale onderbeen hoeft meestal niet chirurgisch gecorrigeerd te worden. Het onderbeen blijft echter wel in meer of mindere mate achter in groei. Beenlengteverschillen die gaan uitkomen tussen 2 tot 5 cm worden over het algemeen behandeld met een epifysiodese/groeiremming van het contralaterale (langere) onderbeen op de leeftijd die overeenkomt met de restgroei van de desbetreffende groeischijf in het lange onderbeen. Grotere beenlengteverschillen zijn zeldzaam en kunnen met beenverlenging van het korte been behandeld worden. 18.5 Congenitale anterolaterale verkromming
en pseudoartrose van het onderbeen
18.5.1 Etiologie en presentatie
De congenitale anterolaterale verkromming van het onderbeen is zeldzaam en kan een bijzonder vervelend beloop hebben. Bij een deel van de kinderen wordt neurofibromatose gevonden, maar de exacte lokale pathogenese is nog steeds niet goed bekend, zowel bij de kinderen zonder als bij de kinderen met neurofibromatose. Een fractuur met pseudoartrose is soms al bij de geboorte aanwezig; meestal treedt een fractuur later in de groei op en ontwikkelt zich een pseudoartrose. 18.5.2 Beeldvorming
18
Bij röntgenonderzoek is de richting van de apex van de bocht naar anterolateraal. Daarbij is de cortex verdikt en de mergholte versmald of ontbrekend. Veel tibia’s en fibula’s laten in de tijd een progressieve obliteratie van de mergholte zien. Een fractuur treedt vrijwel altijd in dat deel op waar geen mergholte (meer) zichtbaar is. In een klein deel van de gevallen bestaat bij de geboorte al een pseudoartrose (. figuur 18.9). 18.5.3 Behandeling
Afhankelijk van de ernst van de aandoening wordt een beschermende onderbeen-voetorthese aangemeten, meestal om het optreden van de fractuur zo lang mogelijk uit te stellen. Als een
. Figuur 18.9 a: Congenitale anterieure verkromming van de tibia met een dysplastische mergholte. b: Congenitale pseudoartrose van het onderbeen bij neurofibromatose.
pseudoartrose is opgetreden, laat deze zich met de conventionele technieken niet tot heling brengen, omdat het weefsel ter plaatse afwijkend is en de pseudoartrose in stand houdt. De beste resultaten worden bereikt met resectie van het aangedane deel van de tibia en reconstructie met bottransport (methode van Ilizarov) of reconstructie met een gevasculariseerde autograft (meestal een gevasculariseerd deel van de normale contralaterale fibula). Dit zijn complexe ingrepen die ook niet altijd tot een goed resultaat zullen leiden. Bij de kinderen bij wie het niet lukt de continuïteit van het onderbeen te herstellen, is er een indicatie voor een onderbeenamputatie en het aanmeten van een prothese. 18.6 Congenitale aplasie van de fibula 18.6.1 Etiologie
De congenitale aplasie van de fibula is een onderdeel van het spectrum dat valt onder de postaxiale reductiedefecten. Het begrip reductiedefecten staat voor aanlegstoornissen van een of meer ledematen door het niet goed uitgroeien van de ledemaatknoppen in de vijfde tot de zevende week van de zwangerschap. Deze zijn onder te verdelen in transversale en longitudinale reductiedefecten. Bij een transversaal reductiedefect is er een aanlegstoornis in de dwarsrichting, vroeger een congenitale
281 18.6 • Congenitale aplasie van de fibula
. Figuur 18.10 Zijdelingse opname van beide onderbenen. Enkelzijdige fibula-aplasie met verkorting en een afwijkend voetskelet.
amputatie genoemd. Bij de longitudinale reductiedefecten is er aanlegstoornis van de mediale zijde of de laterale zijde van het ledemaat (respectievelijk een preaxiaal of een postaxiaal reductiedefect). Reductiedefecten komen twee keer zoveel voor aan de armen als aan de benen en zijn meestal niet erfelijk. Omgekeerd is er wel een aantal syndromen die erfelijk zijn, waarbij de reductiedefecten een onderdeel van de verschijnselen zijn.
. Figuur 18.11 Fors beenlengteverschil bij congenitale fibula-aplasie.
18.6.2 Presentatie
Bij het been is de fibula-aplasie het meest voorkomend. Hierbij is de fibula niet goed aangelegd met een range van licht hypoplastisch tot volledig ontbrekend en is er een anteromediale bowing van het onderbeen van licht tot ernstig (. figuur 18.10 en . figuur 18.11). Omdat het een ontwikkelingsstoornis van het laterale onderbeen betreft, zijn ook de aangrenzende delen van het been afwijkend aangelegd: as- en lengteafwijkingen van het femur worden met een prevalentie tot meer dan 80% beschreven en niet-aangelegde kruisbanden tot een prevalentie van meer dan 90%. Bijkomende aanlegstoornissen van de voet komen ook vaak voor, bijvoorbeeld het ontbreken van een of meer laterale stralen (. figuur 18.12) en/of een congenitale synostose van de talus en calcaneus. In het laatste geval heeft het bovenste spronggewricht vaak de geometrie van een kogelgewricht. Het beenlengteverschil is licht tot ernstig en de verhouding tot het normale been blijft in de groei over het algemeen gelijk.
. Figuur 18.12 Straaldefect van de rechtervoet bij fibula-aplasie.
18.6.3 Beeldvorming
De aanlegstoornissen van het been worden tegenwoordig (evenals de klompvoeten) al vaak op de 20 weken echo opgemerkt. Na de geboorte is in ieder geval een volledige opname van de benen met voeten in twee richtingen gewenst om een totaal
18
282
Hoofdstuk 18 • Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen
overzicht over de benen te hebben. Op die foto’s kan samen met het lichamelijk onderzoek een inschatting gemaakt worden van de ernst van de aanlegstoornis. Voor goede AP- en laterale opnamen voor het doen van goede metingen kan men beter wachten tot de leeftijd van 1 jaar. Het niet aangelegd zijn van kruisbanden is primair een klinische diagnose; echter, radiologisch zijn er ook duidelijk aanwijzingen, zoals het ontbreken van de eminentia tibiae. Als men op de AP-opname van het bovenste spronggewricht in neutrale plantigrade stand van de voet de projectie van een kogelgewricht ziet, wijst dit duidelijk in de richting van een subtalaire synostose. Bij deze synostose kan de calcaneus in plaats van onder de talus ook lateraal van de talus gepositioneerd zijn. 18.6.4 Behandeling
18
Zolang het kind niet gaat lopen, is geen behandeling nodig. Het belangrijkste in het eerste levensjaar is onderscheid te maken tussen die kinderen waarbij een reconstructie mogelijk is, en die kinderen waarbij de kosten-batenanalyse van de reconstructie negatief uitvalt, en voor de lange termijn beter een goed eindbelastbare stomp gemaakt kan worden met een syme- of een boydamputatie. Waar de grens ligt van de indicatiestelling voor reconstructie enerzijds, en ‘fitting surgery’ anderzijds, hangt mede sterk af van de culturele achtergrond en lichaamsbeleving van de ouders; bij het bespreken van de eventuele indicatie voor een amputatie van een niet-functionele voet dient hiermee sterk rekening gehouden te worden. Het uiteindelijke doel van de behandeling is twee goed belastbare benen met gelijke lengte, plantigrade voetstand en een zo goed mogelijke functie van knie en ‘enkel’ (zonder of met prothese) te verkrijgen. Mocht voor een syme- of boydamputatie gekozen worden, kan deze het beste voor het tweede levensjaar plaatsvinden, zodat het kind al vroeg met een prothese leert lopen. Als voor het traject van reconstructie is gekozen, worden beenlengteverschillen in eerste instantie opgevangen met schoenaanpassingen. Indien het verschil groter dan 5 cm wordt, kan overgegaan worden naar een verlengingsorthese met de voet in plantigrade stand, waarbij een kunstvoet onder de eigen voet wordt geplaatst. Met deze orthese kunnen normale confectieschoenen gedragen worden. De leeftijden waarop beenverlengingen en ‘guided growth’procedures plaatsvinden, zijn afhankelijk van het procentuele lengteverschil en de hoeveelheid berekende verlengingen in de tijd. Mochten in de laatste fase van de groei nog geringe beenlengteverschillen resteren, dan is een groeiremming door middel van een epifysiodese in het normale contralaterale onderbeen te overwegen. De langetermijn follow-up van de kniefunctie bij de congenitaal afwezige kruisbanden lijkt goed en hier is meestal geen indicatie voor reconstructie.
>> Kernpunten 55 De drie beschreven aangeboren afwijkingen van het onderbeen zijn alle drie zeldzaam en moeten daarom in een gespecialiseerd centrum worden beoordeeld en behandeld. 55 Het zeldzaam voorkomen van een congenitale afwijking impliceert geenszins dat het herhalingsrisico bij een volgende zwangerschap ook laag is.
283
Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen P.G.M. Maathuis
19.1 Inleiding – 284 19.2 Voetafwijkingen bij de pasgeborene – 284 19.3 Voetafwijkingen bij het lopende kind – 286 19.4 Teenafwijkingen – 290
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_19, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
19
284
Hoofdstuk 19 • Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen
19.1 Inleiding
Een ‘voetprobleem’ bij een kind is een belangrijke reden voor een orthopedisch consult. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat het voetprobleem een lokale anomalie kan zijn als uiting van een groter en uitgebreider probleem. Daarom is het van het grootste belang te beginnen met een algemeen lichamelijk onderzoek, met nadruk op de heupen en de wervelkolom. Tevens hoort standaard bij dit onderzoek het verkrijgen van een oriënterende indruk van de neurologische status. Dit omdat een eventueel onderliggend lijden (bijvoorbeeld spina bifida, ziekte van Duchenne, hereditaire motore en sensibele neuropathie, spinale tumoren) een grotere impact heeft dan het voetprobleem zelf. Bij de zuigeling is er een onderscheid te maken tussen de zogenoemde meer soepele ‘posturele’ deformiteiten versus de meer rigide, aangeboren afwijkingen. De eerste vorm heeft door de belangrijke mate van ‘souplesse’ een zeer grote kans om grotendeels spontaan te verbeteren, terwijl de tweede, meer stugge, vorm vaak een uitgebreidere behandeling nodig heeft. Om een goede indruk te krijgen over de ‘souplesse’ van de voet bij een pasgeborene is het kietelen van de laterale voetrand een hele simpele en goede test. Bij een soepele voet vindt er dan een grote mate van correctie plaats. 19.2 Voetafwijkingen bij de pasgeborene 19.2.1 Pes calcaneovalgus
De pes calcaneovalgus, ook wel hakvoetje genoemd, kenmerkt zich als een extreme dorsaal extensie in het enkelgewricht, met lichte valguskanteling van de hiel. De typische beschrijving van ‘het opgeslagen voetje’ verwijst naar het feit dat de wreef het onderbeen aan de voorkant bijna raakt. Aangezien het een soepele posturele deformiteit is, begint de correctie al vanzelf na de geboorte. De meeste ouders zullen bij navraag al een beginnende spontane correctie beschrijven. Uitleg en een expectatief beleid zijn op hun plaats, waarbij de afwijking binnen 6 weken spontaan hersteld moet zijn. 19.2.2 Metatarsus adductus en metatarsus varus
(één derde klompvoet)
Klinisch beeld en behandeling
19
Een kind met metatarsus adductus wordt vaak pas een aantal maanden na de geboorte gezien. Op oudere leeftijd lopen de kinderen met deze vaak voorkomende vormafwijking van de voet met de voeten naar binnen gedraaid. Er is een adductiestand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet (. figuur 19.1). In verreweg de meeste gevallen is de afwijking passief gemakkelijk redresseerbaar en de prognose is dan gunstig. Bij inspectie van de voetzool heeft de voetzool een normale vorm, en is er géén diepe huidplooi. Behandeling bij de soepele variant is niet nodig, omdat de houdingsafwijking vóór het vierde levensjaar vrijwel altijd spontaan herstelt. Als de afwijking stugger is, is
correctie door middel van gipsredressie en nabehandeling met een nachtspalk noodzakelijk. De metatarsus varus is de meer rigide vorm. Het essentiële verschil echter met de metatarsus adductus is, dat naast de adductiestand van de voorvoet, de voorvoet óók in supinatie staat. Hierdoor zie je bij inspectie van de voetzool een diepe huidplooi (een derde klompvoet). Deze standafwijking zal niet spontaan corrigeren en moet dus behandeld worden. Behandeling is ook noodzakelijk bij een pes varus (twee derde klompvoet). Hierbij staat de voorvoet in adductie en supinatie. De achtervoet staat in varuskanteling. Heel soms is bij het oudere kind bij wie deze deformiteiten zijn gemist of heel stug zijn zelfs een operatieve correctie geïndiceerd.
Intermezzo 19.1 Metatarsus adductus/varus versus de serpentinevoet De serpentinevoet (‘skew foot’, Z-voet) is een zeldzame, op de metatarsus adductus/varus lijkende, aandoening. De adductiecomponent van de voorvoet en de valguscomponent van de achtervoet zijn echter meer uitgesproken en rigide. Vroege behandeling begint vaak op grond van de perceptie van een stugge metatarsus adductus/varus. Hierbij moet tijdens het gipsen aandacht besteed worden aan het manipuleren van de achtervoet in varus. Meestal zijn osteotomieën nodig van zowel calcaneus als van het os cuneïforme mediale, om de deformiteit grotendeels te corrigeren. Deze chirurgische correctie kan vanaf de leeftijd van 6 jaar verricht worden.
19.2.3 Klompvoet
Klinisch beeld
De klompvoet (pes equinovarus adductus) is een aangeboren misvorming van de voet. Aan de deformatie zijn drie componenten te onderscheiden: een spitsstand (equinus) van de voet in het bovenste spronggewricht, een varusstand van de achtervoet en een adductiestand van de voorvoet (. figuur 19.2). Klompvoeten komen voor bij 1 op de 700 pasgeborenen. De misvorming komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en is in ongeveer de helft van de gevallen dubbelzijdig. Bij ongeveer 80% van de patiënten is de oorzaak van de klompvoet onbekend (de idiopathische vorm). In ongeveer 20% van de gevallen gaat de afwijking gepaard met andere aandoeningen, meestal van neurologische aard, zoals een sluitingsdefect van de neurale buis (spina bifida) of artrogrypose. Bij de idiopathische vorm bestaat een duidelijke familiaire tendens. Het herhalingsrisico is ongeveer 10%. Bij een klein aantal kinderen met een klompvoet is de afwijking niet structureel, maar bestaat er een houdingsafwijking. De afwijkende voetvorm kan passief volledig worden gecorrigeerd. Deze houdingsafwijking is geen klompvoet in de strikte zin van het woord. In de meeste gevallen is er sprake van een min of meer stugge misvorming en zonder adequate behandeling zal
285 19.2 • Voetafwijkingen bij de pasgeborene
. Figuur 19.1 Metatarsus varus.
die blijven bestaan. Een klompvoet moet dan ook specialistisch worden beoordeeld en behandeld.
Behandeling
Over de beste therapie van de idiopathische klompvoet werd in de orthopedische literatuur een voortdurende discussie gevoerd. Aanvankelijk, tot de jaren zeventig van de vorige eeuw, werden klompvoeten vooral met gipsredressie behandeld; daarna werden dikwijls uitgebreide chirurgische ingrepen verricht, vaak volgens Turco. De laatste jaren wordt vooral de methode van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Ponseti gepropageerd. Sinds het toenemend aantal publicaties over de positieve resultaten met de zogenoemde ‘ponsetimethode’ geven de meeste kinderorthopeden de voorkeur aan deze vorm van behandeling. De behandeling volgens Ponseti begint in de eerste levensweek met een nauwkeurige manipulatie en redressie, gevolgd door aanleggen van een bovenbeengips. Dit gips wordt wekelijks gewisseld, gecombineerd met hernieuwde manipulaties en redressie. Dit alles op een subtiele wijze zonder dat de zuigeling huilt of protesteert. Na gemiddeld ongeveer vijf gipswissels is de voet gecorrigeerd, op de spits na. Hiervoor wordt een percutane tenotomie van de achillespees verricht. De nabehandeling bestaat uit de toepassing van beugels en spalken tot het vijfde levensjaar.
. Figuur 19.2 a en b: Dubbelzijdige idiopathische klompvoeten.
De behandeling van de niet-idiopathische klompvoet is doorgaans problematischer dan die van de idiopathische vorm. De misvorming is stugger en moeilijker redresseerbaar. Bovendien bestaat er een grotere kans op een recidief, zelfs na volledige correctie. Een bijkomend probleem bij de neurologisch bepaalde klompvoeten is dat een actieve spierfunctie om de bereikte correctie te handhaven vaak ontbreekt. Bij deze niet-idiopathische klompvoeten en de klompvoeten zonder adequate correctie, moet een min of meer uitgebreide chirurgische correctie worden uitgevoerd. Deze kan variëren van een eenvoudige posterieure release tot een uitgebreide posteromediale en anterolaterale release. Zelfs na volledige correctie blijven afwijkingen zichtbaar aan de voet en vooral aan het onderbeen. Klompvoeten gaan namelijk gepaard met een congenitale hypotrofie van de musculatuur van het onderbeen, die zich uit in dunne rechte onderbeencontouren (‘melkfleskuiten’). Deze hypotrofie van de onderbeenmusculatuur is een onderdeel van de klompvoetmisvorming, en geen gevolg van langdurige immobilisatie of inadequate behandeling. Ook blijft er doorgaans een wat mindere beweeglijkheid in voetwortel en enkelgewricht bestaan. Ten slotte kan er een voetlengteverschil en zelfs een gering beenlengteverschil ontstaan, zelfs bij dubbelzijdige klompvoeten. Bij kinderen met volledig gecorrigeerde klompvoeten is er geen reden om bijzonder schoeisel voor te schrijven.
19
286
Hoofdstuk 19 • Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen
>> Kernpunten 55 Goed gecorrigeerde klompvoeten leveren bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven nauwelijks problemen op. 55 Tijdens de groei bestaat het risico dat de klompvoetmisvorming recidiveert. Regelmatige controle tot het voltooien van de groei is derhalve zinvol. 55 80% van de klompvoeten komt voor bij kinderen die verder lichamelijk en mentaal normaal zijn.
19.2.4 Congenitale verticale talus
Klinisch beeld
De congenitale verticale talus (. figuur 19.3) is een ernstige misvorming van de voetwortel die gekenmerkt wordt door een gefixeerde spitsstand van de achtervoet in het enkelgewricht en een luxatie van de midden- en voorvoet naar dorsaal in het gewricht van Chopart. De afwijking wordt ook congenitale pes planus, congenitale ‘rocker bottom’-voet en ‘vloeirolvoet’ genoemd. De precieze incidentie is onbekend. De aandoening komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes en is vaak dubbelzijdig aanwezig. Bij unilaterale gevallen kan de andere voet een klompvoet- of een hakvoetmisvorming vertonen. In ongeveer de helft van de gevallen zijn andere congenitale afwijkingen elders in het lichaam aanwezig, vaak van neurologische aard. Bij onderzoek vindt men een gefixeerde platvoet met een spitsstand in de enkel en een geabduceerde en geëverteerde voorvoet. Aan de mediale voetrand is het caput tali palpabel, de voetzool is convex in plaats van concaaf. Het natuurlijk beloop van de aandoening is ongunstig. Er is geen neiging tot spontane correctie.
Behandeling
Conservatieve behandeling bestaat uit gipsredressie, maar is in het verleden zelden succesvol gebleken. In vrijwel alle gevallen is een uitgebreide chirurgische correctie noodzakelijk om de teratologische luxatie in het gewricht van Chopart en de spitsstand in de enkel op te heffen. De ingreep wordt bij voorkeur in het eerste levensjaar uitgevoerd. Wordt de aandoening pas na het tweede levensjaar ontdekt, dan is ook chirurgische stabilisatie van de achtervoet door middel van een subtalaire artrodese volgens Grice zinvol. Echter, ook bij deze afwijking zijn er steeds meer publicaties dat een meer conservatieve benadering volgens de zogenoemde ‘reversed Ponseti’-methode zeer acceptabele resultaten geeft. 19.3 Voetafwijkingen bij het lopende kind 19.3.1 Platvoet
19
Onder een platvoet (pes planovalgus) verstaat men een al of niet passief te redresseren afwijking van de voet, die wordt gekenmerkt door een min of meer uitgesproken valguskanteling van
. Figuur 19.3 Congenitale verticale talus van de rechtervoet.
de hiel en een verstreken mediaal lengtegewelf. Niet alleen in Nederland bestaat een vrijwel onuitroeibaar volksgeloof dat allerlei klachten van het bewegingsstelsel (rugklachten, nekklachten, hoofdpijn, vroegtijdige slijtage van heup en knie en dergelijke) te wijten zijn aan platvoeten, maar een wetenschappelijke basis voor deze opvatting ontbreekt. Veel peuters en kleuters hebben lichte platvoeten. Platvoeten veroorzaken nooit functionele bezwaren of pijnklachten, maar zijn vaak een bron van zorg voor de ouders. Als er wel pijnklachten van de voet bestaan, gaat het doorgaans niet om een eenvoudige platvoet, maar is er een ernstiger probleem, zoals een tarsale coalitie, een trauma of een ontsteking. De platvoet is dan ook vaak rigide.
Klinisch beeld van de soepele platvoet
Door eenvoudig lichamelijk onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen een soepele, goed redresseerbare platvoet, een rigide platvoet en een hypermobiele platvoet. Bij de rigide vorm is er een beperkte of opgeheven pro- en supinatiebeweging van de voetwortel. Is de voetwortel mobiel, dan verdwijnt de platvoet wanneer het kind op zijn tenen gaat staan.
Behandeling
Soepele, goed redresseerbare platvoeten zijn op de peuter- en kleuterleeftijd fysiologisch te noemen en behoeven geen behandeling. Uitwendige hulpmiddelen (schoenaanpassingen, steunzolen, speciale kinderschoenen) beïnvloeden het natuurlijk beloop van de fysiologische platvoet niet. Ook het voorschrijven van oefentherapie is zinloos. Er is geen bewijs dat het gebruik van speciaal kinderschoeisel voor een betere vorm en functie van de voeten zorgt, laat staan dat het latere vormafwijkingen zoals een hallux valgus, hamertenen en dergelijke kan voorkomen. Dit is vanzelfsprekend anders bij platvoeten die klachten veroorzaken of het gevolg zijn van een andere aandoening van de voet. Zo kunnen hypermobiele, volledig doorgezakte voeten worden gezien bij bindweefselaandoeningen zoals de ziekte van Marfan of de ziekte van Ehlers-Danlos. In die gevallen veroorzaken de platvoeten soms wel pijnklachten en is aangepast schoeisel of soms zelfs chirurgische behandeling nodig.
287 19.3 • Voetafwijkingen bij het lopende kind
Klinisch beeld van de rigide platvoet
Bij deze vorm verdwijnt de platvoet niet bij het op de tenen staan. Ook is deze voet vaker pijnlijk. Deze combinatie van bevindingen maken nader aanvullend onderzoek nodig. Gedacht moet worden aan een specifieke oorzaak zoals tarsale coalitie of meer algemene oorzaken zoals een infectie, een tumor of een oud trauma. 19.3.2 Tarsale coalitie
Klinisch beeld
Een tarsale coalitie is een congenitale abnormale verbinding tussen twee botstukken in de voetwortel. Deze verbinding kan fibreus, kraakbenig of benig zijn. In 50% van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. De etiologie is onbekend, maar waarschijnlijk gaat het om een segmentatiestoornis in het mesenchymale weefsel waaruit de tarsus ontstaat. De aandoening is niet zeldzaam (0,7-2%). Een groot deel is asymptomatisch of wordt bij toeval ontdekt tijdens röntgenonderzoek dat om andere redenen wordt uitgevoerd. Tarsale coalities komen geïsoleerd voor of in combinatie met andere aangeboren afwijkingen zoals een fibula-aplasie of een congenitaal kort femur. De meest frequent voorkomende coalities zijn die tussen het os naviculare en de calcaneus (. figuur 19.4), en tussen talus en calcaneus; deze vormen samen 90% van alle coalities. Als een tarsale coalitie klachten veroorzaakt, gaat het meestal om pijn in de voetwortel. De pijn treedt pas op als het kind 8-15 jaar is; meestal is er dan een gefixeerde valgusstand van de achtervoet. Sommige kinderen hebben ook pijn in de peroneusspieren (‘peronal spastic flatfoot’). Bij onderzoek wordt een vaak pijnlijke bewegingsbeperking gevonden bij de pro- en supinatiebeweging in de voetwortel. De kinderen kunnen niet op de laterale voetrand staan. Een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is goed zichtbaar op de conventionele driekwartröntgenopname van de voetwortel. Bij een subtalair gelokaliseerde coalitie is meestal computertomografie noodzakelijk.
Behandeling
Bij persisterende klachten van een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is excisie van de abnormale verbinding geïndiceerd. Het chirurgisch opheffen van een subtalaire coalitie is meestal minder succesvol. Een primaire subtalaire of triple artrodese van de voetwortel is een betere oplossing; deze heft de beweeglijkheid volledig op, maar de voet is daarna pijnloos. >> Kernpunten 55 Soepele, pijnloze platvoeten komen voor bij veel peuters en kleuters. Er is geen goede medische reden om de ouders te adviseren dure speciale kinderschoenen te kopen. 55 Pijnlijke stugge platvoeten behoeven geen steunzolen, maar een beoordeling door een orthopedisch chirurg.
. Figuur 19.4 Tarsale coalitie, hier tussen de calcaneus en het os naviculare.
19.3.3 Accessoire ossificatiekernen in de voet
Accessoire ossificatiekernen van de voet worden vaak bij toeval gevonden tijdens conventioneel röntgenonderzoek. Aangezien het varianten binnen het normale spectrum betreffen, is verder onderzoek niet aangewezen. Mogelijke uitzonderingen hierop zijn het os tibiale externe en in mindere mate het os trigonum. Bij symptomen ter hoogte van deze accessoire botkernen kan excisie aangewezen zijn. Hierbij is dan een nauwkeurig herstel van de ligamentaire structuren vereist. 19.3.4 Holvoet
Klinisch beeld
Een holvoet is een voetafwijking waarbij de voorvoet een gefixeerde spitsstand inneemt ten opzichte van de achtervoet (. figuur 19.5). In de meeste gevallen ontstaat de holvoet pas tussen het vijfde en tiende levensjaar. Ongeveer 75% van de holvoeten berust op een neuromusculaire aandoening die zich kan bevinden op het niveau van de spieren (zoals bij spierdystrofie),
19
288
Hoofdstuk 19 • Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen
Behandeling
Kinderen met holvoeten moeten neurologisch worden onderzocht. Zo mogelijk wordt de oorzakelijke aandoening eveneens behandeld (dit is bijvoorbeeld mogelijk bij een diastematomyelie of een ‘tethered cord’). Voor een aantal neurologische aandoeningen bestaat geen definitieve curatieve therapie, maar toch is het zinvol de diagnose te stellen in verband met het bepalen van de prognose en de mogelijkheid van genetisch advies. De chirurgische behandeling van holvoeten bestaat bij jonge kinderen uit een wekedelenrelease. Bij kinderen ouder dan 12 jaar zijn vaak ossale correcties en soms zelfs een artrodese van de voetwortel noodzakelijk.
Intermezzo 19.2 Enkelzijdige holvoet
. Figuur 19.5 Holvoet (a) en zijdelingse röntgenopname van de voet (b).
op het niveau van de perifere zenuw (zoals bij de hereditaire motorische-sensorische polyneuropathie), of op spinaal niveau (zoals bij diastematomyelie, neuralebuisdefect of friedreichataxie). In ongeveer 25% van de gevallen is er geen duidelijke neurologische aandoening aanwezig; dit wordt de idiopathische vorm genoemd. Hierbij bestaat wel een duidelijke familiaire tendens.
Pathogenese
19
Over de pathogenese van de holvoet bestaan verschillende theorieën die geen van alle een afdoende verklaring bieden. Er bestaat waarschijnlijk een disbalans tussen de intrinsieke en extrinsieke musculatuur van onderbeen en voet. In het zeldzame geval dat de holvoet aangeboren is, bestaat er meestal een ernstige neuromusculaire aandoening. Bij sommige patiënten met holvoeten is er slechts een geringe, niet-progressieve deformatie. Zij hebben nauwelijks klachten of zoeken althans geen medische behandeling. Zoekt de patiënt wel hulp, dan is dit doorgaans vanwege schoenaanpassingsproblemen, pijnklachten in de voetwortel of voorvoet, zwikklachten van de enkel en klauw- of hamertenen. Er zijn verschillende soorten holvoeten. De simpele cavusvoet heeft een gefixeerde spitsstand van zowel de mediale als de laterale voetstralen ten opzichte van de achtervoet; er is dus een hoge wreef. Hierbij ontstaan vaak hamer- en klauwtenen en een overbelasting van de bal van de voorvoet. De cavus-varusvoet heeft alleen een spitsstand van de mediale voetstralen. Omdat de voet bij het lopen toch plantigraad wordt neergezet, ontstaat een secundaire varusstand van de achtervoet. De eerste klacht is dan vaak een recidiverende enkeldistorsie.
Een aantal jaren geleden bezocht een toen 12-jarige jongen het spreekuur met de klacht dat zijn rechtervoet korter en hoger werd. Hij had dit gemerkt omdat hij bij het strikken van de schoenveters de schoen niet volledig dicht kreeg (het was nog in de tijd dat kinderen hun veters strikten). Bij onderzoek bleek hij een enkelzijdige holvoet te hebben. Dat is zeldzaam, omdat de meeste holvoeten dubbelzijdig voorkomen. In plaats van een gegeneraliseerde aandoening moest er dus een lokaal probleem bestaan tussen de motorische cortex links en de rechtervoet. Na analyse bleek dat er in het wervelkanaal een tumor was, asymmetrisch gelegen op het niveau L4-L5. Chirurgische exploratie wees uit dat het om een benigne aandoening ging die in toto kon worden verwijderd. De holvoet werd vervolgens gecorrigeerd door een simpele wekedelenrelease.
>> Kernpunten 55 De behandeling van een congenitale verticale talus, een tarsale coalitie en van holvoeten is over het algemeen chirurgisch. 55 Kinderen met holvoeten moeten altijd neurologisch worden onderzocht.
19.3.5 Osteochondrosen van de voet
Osteochondrosen vormen een groep idiopathische, ‘self-limiting’ aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Osteochondrosen ontstaan voornamelijk tijdens de periode van enchondrale verbening en derhalve tijdens de groei. Een uitzondering hierop vormt de ziekte van Kienböck, die vooral bij jongvolwassenen optreedt. Na de knie en de elleboog staat de talus op de derde plaats qua voorkeurlokalisatie voor de intra-articulaire vorm. Het betreft hier meestal kinderen in de puberleeftijd. Voor de algemene informatie over dit ziektebeeld: 7 par. 18.2.
289 19.3 • Voetafwijkingen bij het lopende kind
19.3.6 Ziekte van Köhler
De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij jongens, de voorkeursleeftijd is 3-7 jaar. In ongeveer 30% van de gevallen is de aandoening bilateraal. De ziekte van Köhler kan ook in combinatie met de ziekte van Perthes voorkomen. Mogelijk wordt de ziekte van Köhler veroorzaakt door repeterende compressiekrachten op het os naviculare. Het os naviculare is gelokaliseerd op de apex van het lengtegewelf van de voet en is tijdens lopen aan voortdurende compressiekrachten onderhevig. Het belangrijkste symptoom is pijn in de voet. Ook kunnen kinderen mank lopen, zonder dat pijn in de voet wordt aangegeven. Sommige kinderen lopen op de buitenrand van de voet om het lengtegewelf te ontlasten. In veel gevallen is lokale drukpijn ter plaatse van het os naviculare aanwezig, die soms gepaard gaat met een geringe synoviale verdikking van het gewricht. De bewegingsexcursies van het subtalaire en midtarsale gewricht zijn vrijwel altijd normaal. Dit is een belangrijk diagnostisch gegeven ter differentiatie van andere oorzaken van voetpijn bij kinderen.
Radiologische kenmerken en behandeling
Bij de ziekte van Köhler is het radiologisch onderzoek van de voet karakteristiek (. figuur 19.6). Het os naviculare is afgeplat en kan een onregelmatig aspect hebben. Soms is lokale sclerose aanwezig. Irregulaire ossificatie, zonder afplatting, komt frequent voor als normale variant en is op zichzelf geen kenmerk van de ziekte van Köhler. Indien de acute fase gepaard gaat met veel pijnklachten, kan kortdurend een loopgips worden aangelegd. Na verwijdering van het gips of bij relatief milde klachten kan een steunzool worden voorgeschreven. In de beginfase van de klachten kan enige beperking van activiteiten, zoals rennen en springen, worden opgelegd. Het volledig ontlasten van de voet heeft geen enkel effect op het natuurlijke beloop. In de loop van 6 maanden tot 2 jaar herstelt de structuur van het os naviculare volledig. Tot nu toe zijn nooit late gevolgen zoals artrose of lokale pijn beschreven. >> Kernpunten 55 De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. 55 Klinische kenmerken zijn: pijn, mank lopen en ontlasten van de voet. 55 De behandeling is conservatief en bestaat uit een steunzool of loopgips. 55 De afwijking herstelt altijd volledig.
19.3.7 Ziekte van Freiberg
De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van het os metatarsale. De aandoening is ook wel bekend als de ziekte van Köhler II en kan in alle metatarsalia voorkomen. Meestal is metatarsale II aangedaan, soms metatarsale III of IV. De aandoening komt vooral voor bij meisjes die meestal ouder zijn dan 13 jaar, en is daarmee de enige osteochondrose die frequenter bij meisjes voorkomt. Bilateraal voorkomen is mogelijk.
. Figuur 19.6 De ziekte van Köhler van het os naviculare van de voet. Duidelijk zichtbaar zijn de inzakking en afplatting van het os naviculare.
Etiologie en klinische en radiologische kenmerken
De etiologie is onbekend. Algemeen wordt aangenomen dat de aandoening wordt veroorzaakt door een vasculaire insufficiëntie, met als gevolg aseptische necrose. Evenals bij de ziekte van Köhler speelt mogelijk ook een verhoogde belasting een rol. De klinische kenmerken bestaan vooral uit pijn onder het kopje van het aangetaste os metatarsale. Lokaal kunnen zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking bestaan. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan metatarsalgie en aan een stressfractuur. Het routine radiologisch onderzoek kan in de beginfase normaal zijn, of een geringe osteoporose tonen. Op een botscan ziet men echter dan reeds een kenmerkend beeld van avasculaire necrose. In een verder gevorderd stadium ontstaan een afplatting van het metatarsale kopje, een subchondrale fractuur en een geringe verbreding van de gewrichtsspleet. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kunnen collaps van het kopje, osteofytvorming en degeneratieve veranderingen van het metatarsofalangeale gewricht ontstaan (. figuur 19.7).
Behandeling
De behandeling is primair conservatief, gericht op vermindering van de druk op het metatarsale kopje. De klachten en de
19
290
Hoofdstuk 19 • Voet- en enkelafwijkingen bij kinderen
Radiologisch onderzoek van de calcaneus kan een toegenomen sclerose en fragmentatie van de apofyse tonen, maar dit beeld is een normale variant, zonder verdere betekenis. De diagnose kan dan ook klinisch worden gesteld. De behandeling bestaat uit een verende, siliconen steunzool onder de hiel, eventueel aangevuld met een geringe hakverhoging. Rekoefeningen van de achillespees kunnen zinvol zijn. Bij zeer hevige pijn kan kortdurende gipsimmobilisatie of ijsmassage worden overwogen. Operatieve behandeling is nooit noodzakelijk. Het spontane beloop is gunstig. Als de kinderen zijn uitgegroeid, verdwijnen de klachten. Veel van deze kinderen zijn echter zeer actieve sporters en zij hebben dan ook zeer veel hinder van de (soms hardnekkige) klachten. Er is geen enkel bewijs dat beperking van sportieve activiteiten op de lange termijn een gunstig effect heeft.
. Figuur 19.7 De ziekte van Freiberg van metatarsale II. Duidelijk zichtbaar is de abnormale vorm van het kopje.
prognose zijn minder gunstig dan bij de ziekte van Köhler. In de acute fase kan gedurende enkele weken een kort loopgips worden voorgeschreven. Pijnklachten kunnen langdurig aanwezig blijven, en bij een aantal patiënten ontstaat uitgebreide avasculaire necrose van het gehele kopje, die uiteindelijk kan leiden tot secundaire vervorming van het kopje. Bij deze vaak symptomatische gevallen is behandeling in de vorm van een steunzool vaak onvoldoende en kan operatief ingrijpen nodig zijn. De keuze van de operatieve behandeling hangt af van het stadium van de aandoening: nettoyage, curettage en spongiosaplastiek, osteotomie en soms resectie. >> Kernpunten 55 De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van metatarsale II, III of IV. 55 Uiteindelijk kunnen een volledige collaps en degeneratieve afwijkingen ontstaan. 55 De behandeling is primair conservatief; in uitzonderingsgevallen wordt nettoyage, curettage of een osteotomie uitgevoerd.
19.3.8 Apophysitis calcanei (ziekte van Sever)
19
De ziekte van Sever is een klassieke vorm van ‘tractieapofysitis’ van de calcaneus en is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. Meestal ontstaan de klachten tussen het zevende en twaalfde jaar, voornamelijk bij actief sportende jongens. Lokaal kunnen pijn, drukpijn en een geringe zwelling ter plaatse van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus aanwezig zijn. Veel kinderen lopen liever op een schoen met hak dan blootsvoets, om verdere tractie van de achillespees te voorkomen.
>> Kernpunten 55 Apofysitis van de calcaneus is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. 55 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 55 De behandeling is symptomatisch, met een uitstekende prognose.
19.4 Teenafwijkingen 19.4.1 Teenafwijkingen bij de pasgeborene
Syndactylie
Syndactylie, het niet of onvoldoende gescheiden zijn van één of meerdere tenen, is geen zeldzame afwijking en is vaak geassocieerd met polydactylie. Vanwege het ontbreken van functionele of pijnklachten en de vergrote kans op complicaties is chirurgische interventie gecontra-indiceerd.
Intermezzo 19.3 De kreeftvoet Een kreeftvoet is een zeldzaam ziektebeeld, met een prevalentie van 1 op de 10.000. Een kreeftvoet is een malformatie van de voet, waarbij de meest centrale voetelementen ontbreken, en slechts de laterale stralen in meer of mindere mate aanwezig zijn. Het stellen van de diagnose kreeftvoet is makkelijk: de hypoplasie, dan wel het ontbreken van meestal de centrale stralen van de voet is klinisch duidelijk. In groot contrast met deze duidelijke aangeboren afwijking van de voet is de hoge mate van begeleidende functionaliteit van de voet. Operaties zijn nauwelijks nodig. Soms zijn deze voeten zo breed ter hoogte van de voorvoet dat het niet meer mogelijk is cosmetisch acceptabele schoenen te dragen. In deze specifieke gevallen is een voetversmalling door middel van osteotomieën te overwegen. Het cosmetisch aspect van de voet is altijd onbevredigend. Vooral in de puberteit kan dit leiden tot het verzoek om een chirurgische correctie. De resultaten hiervan zijn over het algemeen teleurstellend.
291 19.4 • Teenafwijkingen
. Figuur 19.8 Curly toe III linkervoet.
Polydactylie
Polydactylie is een relatief vaak voorkomende congenitale afwijking. In 50% van de gevallen komt de afwijking bilateraal voor, waarbij dit niet per se symmetrisch hoeft te zijn. In een derde van de gevallen is er ook polydactylie van de vingers. Van de extra tenen bevindt 80% zich aan de laterale zijde. Bij verwachte problemen met het dragen van schoeisel is een resectie van de extra tenen geïndiceerd. De ideale leeftijd voor resectie ligt tussen de negende en twaalfde maand. Een simpele resectie is op zijn plaats als het de laterale tenen betreft. Bij de minder vaak voorkomende verdubbeling van de hallux is, naast de resectie, ook een meer uitgebreide reconstructie van het lengtetekort en de begeleidende varusstand op zijn plaats. Dit laatste geldt ook voor de behandeling van de congenitale hallux varus. Hierbij staat de eerste straal geadduceerd ten opzichte van de rest van de voet. Op de röntgenfoto is het os metatarsale I verkort en verdikt. Dit in tegenstelling tot de metatarsus primus varus, waarbij de laterale vier stralen evenwijdig lopen en het os metatarsale I overmatig geadduceerd loopt ten opzichte van de rest van de voet. Ook heeft het os metatarsale I röntgenologisch normale verhoudingen. 19.4.2 Teenafwijkingen bij het lopende kind
Hallux valgus
Hallux valgus is een op de kinderleeftijd weinig voorkomende afwijking van de grote teen. De aandoening komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens, is meestal dubbelzijdig en treedt vaak familiair op. De afwijkende stand ontstaat zelden voor het tiende levensjaar en veroorzaakt zelden pijnklachten. Spontaan herstel treedt echter nooit op. Wordt behandeling noodzakelijk wegens de klachten of de ernst van de misvorming, dan is die chirurgisch. Een correctieosteotomie van het eerste os metatarsale wordt indien mogelijk uitgesteld tot na het voltooien van de groei, omdat eerder uitgevoerde operaties een grotere recidiefkans lijken te hebben. Een bijzondere oorzaak van een hallux valgus op de kinderleeftijd is een vorm van een adductieafwijking van de eerste straal, de metatarsus primus varus. Hierbij is alleen het eerste os metatarsale naar mediaal gedevieerd. Daar deze vormafwijking
. Figuur 19.9 Overkruisende vijfde teen.
zou kunnen leiden tot een hallux valgus op latere leeftijd kan een behandeling op jonge leeftijd geïndiceerd zijn. Echter, een causale relatie is niet altijd aanwezig.
Afwijkende kleine tenen
Echte hamer- en klauwtenen komen op de kinderleeftijd zelden voor, behalve bij kinderen met holvoeten. De krulteen (of ‘curly toe’) is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de kleine tenen. Het betreft vaak de vierde en/of de vijfde straal (. figuur 19.8). De aangedane teen ligt onder de aangrenzende mediale teen. In verreweg de meeste gevallen zijn er geen klachten van deze afwijking. Een bijzondere teenafwijking is de overkruisende vijfde teen (digitus V superductus; . figuur 19.9). De meestal dubbelzijdige aandoening herstelt nooit spontaan en berust op een congenitale extensie-supinatiecontractuur van het vijfde metatarsofalangeale gewricht. Anders dan bij de ‘curly toe’ ontstaan meestal wel knelproblemen in de schoen. In dat geval is chirurgische correctie zinvol. Dit probleem kan zich óók voordoen bij de andere tenen, waarbij dit probleem bij de tweede en derde zich in de regel spontaan corrigeert. >> Kernpunt 55 De behandeling van een de meeste teenafwijkingen bij kinderen is expectatief.
19
293
Deel D Orthopedie bij volwassenen Hoofdstuk 20 Artrose – 295 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 21 Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis – 305 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 22 Metabole skeletziekten – 317 P.L.A. van Daele Hoofdstuk 23 Bot- en gewrichtsinfecties – 331 J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 24 Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen – 339 H.W.B. Schreuder en P.D.S. Dijkstra Hoofdstuk 25 Aandoeningen van de schouder – 359 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 26 Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand – 373 R.L. Diercks Hoofdstuk 27 Aandoeningen van het heupgewricht – 383 B.W. Schreurs Hoofdstuk 28 Aandoeningen van de knie – 405 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 29 Aandoeningen van voet en enkel – 431 J.W.K. Louwerens Hoofdstuk 30 Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen – 449 B.J. van Royen en M. de Kleuver
IV
295
Artrose J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik
20.1 Inleiding – 296 20.2 Pathofysiologie – 296 20.3 Epidemiologie – 298 20.4 Klinische symptomen – 300 20.5 Radiodiagnostiek – 301 20.6 Conservatieve therapie – 301 20.7 Operatieve therapie – 301 20.8 Op artrose lijkende aandoeningen – 302
J.A.N. Verhaar, J.B.A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, DOI 10.1007/978-90-313-9412-8_20, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013
20
296
20
Hoofdstuk 20 • Artrose
20.1 Inleiding
Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder kraakbeen gelegen (subchondrale) bot en een ontstekingsreactie van de synoviale membraan. Artrose wordt gekenmerkt door gewrichtspijn na belasting, en door stijfheid en bewegingsbeperking. Is de oorzaak van artrose niet duidelijk, dan spreekt men van primaire of idiopathische artrose. De aandoening kan ook ontstaan na duidelijke oorzaak (infectie of trauma) en dan wordt van secundaire artrose gesproken. Bij beginnende artrose zijn over het algemeen nog geen afwijkingen te zien op een röntgenfoto. Op een MRI zijn al veel eerder tekenen van artrose zichtbaar. In een verder gevorderd artrosestadium, wanneer de dikte van het kraakbeen afgenomen is en duidelijke veranderingen opgetreden zijn in het subchondrale bot, worden wel afwijkingen gezien op de röntgenfoto. Radiologische artrose komt voor bij 80% van de bevolking ouder dan 70 jaar. Het is dan ook de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. Artrose kan in principe op elke leeftijd voorkomen, maar neemt toe met het stijgen van de leeftijd. De komende jaren zal het aantal ouderen in Nederland fors toenemen. Dit in combinatie met het feit dat de leeftijd van de gemiddelde Nederlander nog steeds toeneemt, en met het gegeven dat de prevalentie van artrose onder hen hoog is, zal ertoe leiden dat de implicaties voor de gezondheidszorg groot zullen zijn. Kennis, preventie en adequate therapie van artrose zijn dus van belang. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: de pathofysiologie en epidemiologie van artrose, de klinische symptomatologie, de radiologische afwijkingen, de therapiekeuzen, en een aantal zeldzamere oorzaken van artrose: charcotgewricht, jicht, hemofilie en synoviale chondromatose. 20.2 Pathofysiologie
Artrose ontstaat doordat een laesie in het kraakbeen van een gewricht niet meer gecompenseerd kan worden door de reparatiemechanismen. De oorzaak kan enerzijds liggen in een te grote belasting (eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen en normaal gevormd gewricht, of in normale belasting bij abnormaal kraakbeen of abnormaal gevormd gewricht (. figuur 20.1). Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat metabole en genetische factoren eveneens een rol spelen. Artrose kan dus beschouwd worden als een multifactoriële ziekte. Gewrichtskraakbeen is een dunne laag bindweefsel met unieke visco-elastische eigenschappen. Intermezzo 20.1 Structuur van gewrichtskraakbeen Gewrichtskraakbeen, ook wel hyalien kraakbeen genoemd, is een dunne laag bindweefsel met unieke visco-elastische eigenschappen. De functie van gewrichtskraakbeen is een glad, bevochtigd oppervlak te vormen met een lage wrijvingsweerstand, dat tevens in staat is om de belastingen
door te geleiden naar het subchondrale bot. De structuur van kraakbeen bepaalt de functie en de capaciteit om vele jaren elke dag grote belastingen in een gewricht te verwerken. Gewrichtskraakbeen bevat maar één celtype, de chondrocyt. In volwassen kraakbeen nemen de cellen minder dan 5% van het kraakbeenvolume in: de rest wordt ingenomen door de uitgebreide extracellulaire matrix. De ruggengraat van deze matrix wordt gevormd door collageenfibrillen (vezels); 60% van het droge gewicht van kraakbeen bestaat uit collageen. De collageenvezels van het hyaliene kraakbeen zijn voornamelijk opgebouwd uit type-II-collageen. Hyalien kraakbeen bevat ook type-IX-collageen, dat aan het oppervlak van de fibril zit, en collageen type XI, dat zowel aan het oppervlak als diep in de fibril kan worden gevonden. In de kern van de collageenvezel vinden we ook leucinerijke proteoglycanen, waaronder decorine, fibromoduline en biglycan. Tussen de collageenfibrillen liggen vele andere matrixeiwitten. Het meest voorkomende eiwit is het grote proteoglycaan aggrecan (. figuur 20.2). Aggrecan vormt macromoleculen die zich binden met hyaluronzuur, dat weer interacteert met collageenvezels (. figuur 20.3). Aggrecan bevat veel chondroïtinesulfaat- en keratansulfaatketens, die fors negatief geladen zijn door de carboxyl- en sulfaatgroepen die aan deze glycosaminoglycanen hangen. De glycosaminoglycaanketens hebben een heel belangrijke functie omdat ze grote hoeveelheden water binden: 80% van het kraakbeengewicht van kraakbeen bestaat uit water. Daarmee creëren de glycosaminoglycanen binnen het collageenvezelnetwerk een zwellingsdruk die de compressiestijfheid veroorzaakt, die vervorming en samendrukken van kraakbeen tegengaat. Kraakbeen is microscopisch opgebouwd uit vier zones en elke zone weer uit drie regio’s (de pericellulaire regio, de territoriale regio, en de interterritoriale regio). De zones zijn de superficiale zone, de middelste zone, de diepe zone en de gecalcificeerde zone (. figuur 20.4). De zones verschillen door de oriëntatie van de collageenvezels, de samenstelling van de matrix en de vorm van de chondrocyten.
Lang is gedacht dat artrose veroorzaakt wordt door het tekortschieten van een adequate reactie op beschadiging van het kraakbeen. Kraakbeen is namelijk niet doorbloed en de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de kraakbeencellen (de chondrocyten) is precair. Chondrocyten zijn als enige cellen verantwoordelijk voor het in stand houden van de grote hoeveelheid extracellulaire kraakbeenmatrix waarin ze zelf zijn opgenomen, en hebben maar een beperkte reservecapaciteit. Defecten in het collageennetwerk worden gezien als de start van de problematiek. Na een beschadiging van het kraakbeen doen de chondrocyten een poging tot reparatie van het netwerk. Er ontstaan clusters van kraakbeencellen en de concentratie van groeifactoren in de matrix stijgt. De proteoglycaanproductie neemt toe. Proteoglycanen zijn moleculen die bestaan uit glycosaminoglycanen die gebonden zijn aan een ‘core-protein’
20
297 20.2 • Pathofysiologie
structuur kraakbeen normaal + te hoge stress
herstel
herstel
200-400 nm
structuur kraakbeen zwak + normale stress
bindingseiwit hyaluronzuur
chondrocyt herstel faalt
herstel faalt
proteoglycanen + collageen dalen - H2O stijgt - plasticiteit daalt fissuren - artrose 1200 nm
. Figuur 20.1 Artrosemodel.
. Figuur 20.2 Aggrecanmoleculen binden zich met verbindingseiwit aan hyaluronzuur.
bindingseiwit
gewrichtskraakbeen
chondroïtinesulfaat
superficiale zone
aggrecan hyaluronzuur middelste zone
collageenfibril
diepe zone
keratansulfaat
gecalcificeerd kraakbeen subchondraal bot chondrocyt
. Figuur 20.3 De aggrecanmolecuulcomplexen liggen binnen het collageennetwerk en door de aantrekkingskracht op water ontstaat een zwellingsdruk.
(kerneiwit). De poging tot reparatie door de chondrocyten mislukt echter vaak en vervolgens wint de afbraak het van de reparatie. Verhoogde synthese van matrixafbrekende enzymen (matrix-metalloproteïnasen en aggrecanasen), verhoogde apoptotische dood van chondrocyten en onvoldoende synthese van componenten van de extracellulaire matrix leiden tot de vorming van een matrix die niet meer bestand is tegen normale mechanische belastingen. Bijgevolg ontstaat een vicieuze cirkel waarin afbraak het wint van de synthese van extracellulaire matrix. De laatste jaren is duidelijk geworden dat al heel vroeg in het proces ook andere weefsels in het gewricht een belangrijke rol gaan spelen. Dit geldt voor de synoviale membraan, maar ook voor het bot. Als reactie op kraakbeenafbraakproducten produceren synoviale cellen katabole en pro-inflammatoire cytokines en deze reactie heeft negatieve gevolgen voor de balans tussen kraakbeenmatrixafbraak en -reparatie. Daarnaast leidt dit tot
. Figuur 20.4 Tekening van de zones die worden onderscheiden in het kraakbeen: oppervlakkige, middelste en diepe zone.
zwelling van het synovium, vochtproductie in het gewricht en inflammatoire pijn. De afbraak van kraakbeen leidt tot verdere prikkeling van de synoviale membraan waardoor deze nog heftiger reageert en daarmee is de cirkel rond. Maar ook het (subchondrale) bot reageert heel snel na beschadiging van het gewrichtskraakbeen. De subchondrale botplaat, die normaal weinig of geen poriën bevat, krijgt nu wel poriën, en tevens veranderen de materiaaleigenschappen van het bot. Als reactie daarop wordt er juist meer bot aangelegd om het zwakkere bot te compenseren. De uiteindelijke stijfheid van het bot neemt weer toe en dat is ongunstig voor het kraakbeen. Kenmerkend voor radiologische artrose zijn, naast de gewrichtsspleetversmalling door kraakbeenverlies, veranderingen in het subchondrale bot (randsclerose) en osteofytvorming. Verschillende van deze botveranderingen treden dus niet pas op tijdens de laatste fase van artrose, maar al bij het begin van de aandoening en kunnen daar wellicht negatief aan bijdragen.
298
20
Hoofdstuk 20 • Artrose
Onduidelijk is nog of de botveranderingen alleen het gevolg zijn van de kraakbeenschade, of dat deze ook de oorzaak kunnen zijn en het proces juist op gang kunnen brengen. Men schat dat bij ongeveer 50% van de patiënten met primaire artrose van heup en hand genetische factoren een rol spelen. Er zijn genetische varianten (‘single nucleotide polymorphisms’) gevonden die een duidelijk verhoogde kans geven op het krijgen van artrose. Al deze genen zijn ook nauw betrokken bij de ontwikkeling en groei van het skelet en de gewrichten, maar ook bij de celregulatie. Met andere woorden, veel genen die bij de ontwikkeling van de vorm van een gewricht en de aard van de weefsels betrokken zijn, hebben een polymorfisme en daarmee potentieel effecten op de belastbaarheid van het gewricht en de weefsels waaruit het is gevormd. De overerving is vaak complex door de invloed van allerlei omgevingsfactoren op de mate waarin deze genen tot expressie komen. De erfelijke aanleg beïnvloedt waarschijnlijk niet alleen de leeftijd waarop de eerste klachten zich manifesteren, maar ook de progressie van de ziekte. Dit betekent dat primaire artrose dus vaak een genetische achtergrond heeft of op zijn minst dat een bepaald genotype meer kans heeft op het ontstaan van artrose. Het onderscheid tussen primaire en secundaire artrose is daarmee erg relatief geworden en enigszins gedateerd. Al deze kennis leidt ertoe dat artrose bezien moet worden als een multicausale aandoening waarbij endogene (genetische) en exogene (uitwendige stress, metabole) factoren in meer of mindere mate invloed op elkaar uitoefenen. De variatie in het fenotype van artrose geeft aan dat er een continuüm zal zijn waarin exogene factoren (bijvoorbeeld traumata, heupdysplasie, metabole afwijkingen door overmatige vetzucht) en endogene factoren (in feite het genotype) op verschillende manieren met elkaar interacteren en door hun verschillende expressie de verschillende vormen van artrose vormen. Exogene factoren kunnen worden onderverdeeld in: 55 ontwikkelingsstoornissen met vormverandering van het gewricht (dysplasie, de ziekte van Perthes, epiphysiolysis capitis femoris); 55 traumata (intra-articulaire fracturen, instabiliteit door bandletsels, status na meniscectomie); 55 inflammatoire factoren (septische-bacteriële en aseptischereumatoïde artritis, psoriasis); 55 extra-articulaire standafwijkingen die leiden tot mechanische overbelasting van het kraakbeen (na fracturen, osteomalacie met secundaire coxa vara); 55 mechanische overbelasting; 55 metabole oorzaken (obesitas leidend tot zogenoemd metabool syndroom). 20.3 Epidemiologie
Interpretatie van epidemiologische gegevens over artrose kan moeilijk zijn door de verschillende definities die worden gebruikt: men kan artrose definiëren op basis van klinische klachten, maar ook op basis van het bestaan van afwijkingen op de röntgenfoto. Probleem is dat er soms afwijkingen zijn op röntgenfoto’s, maar
(nog) geen klachten. Ook zijn er soms forse klachten passend bij artrose zonder röntgenafwijkingen van enige betekenis. Het begrip radiologische artrose is doorgaans het meest eenduidig, maar geeft een onderschatting van de werkelijke prevalentie- en incidentiecijfers van de ziekte. Zo bedraagt de zelfgerapporteerde heupartrose bij personen ouder dan 25 jaar bijna 800.000 personen in Nederland; voor knieartrose is dit bijna 1,4 miljoen personen. De aandoening komt bijna twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Op basis van huisartsenregistraties is de schatting dat er op 1 januari 2007 ongeveer 240.000 mannen en 417.000 vrouwen met artrose bekend waren bij de huisarts. De meest voorkomende vorm van artrose is die van de knie (312.000 personen), gevolgd door artrose van de heup (238.000). Huisartsen diagnosticeerden in 2007 ongeveer 105.000 nieuwe personen met artrose. Het betrof 27.000 gevallen van heupartrose, 39.000 gevallen van knieartrose en 40.000 gevallen van overige vormen van artrose van de ledematen. Ook in de wervelkolom komt bij het ouder worden frequent artrose voor en wel in de facetgewrichten. Deze artrose maakt onderdeel uit van een combinatie van degeneratieve aandoeningen in de wervelkolom, waarbij de degeneratie van de discus intervertebralis nadrukkelijk een rol speelt (7 H. 30) Radiologisch aantoonbare coxartrose met pijn komt in de groep ouder dan 55 jaar voor bij 260.000 personen en knieartrose in dezelfde groep bij bijna 340.000 personen. In de cervicale wervelkolom, de lumbale wervelkolom en de handgewrichten wordt het meest frequent radiologische artrose gezien (. figuur 20.5). In de handen zijn vooral de distale interfalangeale gewrichten aangedaan (bij artrose dorsaal van het DIP-gewricht pijnlijke knobbeltjes: noduli van Heberden), het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1) en de proximale interfalangeale gewrichten (bij artrose dorsaal van het PIP-gewricht pijnlijke knobbeltjes: noduli van Bouchard). Hierna volgen in afnemende frequentie het metatarsofalangeale gewricht van de hallux en het knie- en het heupgewricht (. figuur 20.6). Artrose van elleboog, schouder (. figuur 20.7), enkel en pols is veel zeldzamer en vaak geassocieerd met risicofactoren (trauma, overbelasting, inflammatoire afwijkingen). Artrose van knie en hand komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. Artrose komt ook vaker voor bij repeterende mechanische overbelasting tijdens beroepsmatige werkzaamheden (landbouwer en heupartrose enzovoort). Daarnaast wordt de prevalentie van artrose beïnvloed door het gewicht. Obesitas is duidelijk geassocieerd met een hogere prevalentie van knieartrose. Deze relatie is bij heupartrose geringer. Hoewel men zich kan voorstellen dat obesitas leidt tot extra mechanische belasting van het kniegewricht, blijkt er meer aan de hand te zijn. Bij obese patiënten komt ook handartrose (DIP-gewrichten) vaker voor en dat heeft natuurlijk geen relatie met belasting van het betrokken gewricht door overgewicht. Vetweefsel produceert adipokinen (zoals leptine, adiponectine), die in verhoogde concentratie in het bloed voorkomen en veelal worden gezien als pro-inflammatoire moleculen. Daarmee kunnen deze stoffen dus in potentie de initiatie van artrose verder aanjagen. De verhoogde incidentie van artrose bij obesitas is dus niet alleen mechanisch maar ook metabool bepaald.
20
299 20.3 • Epidemiologie
a percentage 100 CWK 90 LWK 80
DIP
70
CMC I
60
heup r knie r
50
schouder
40 30 20 10 0
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79 80+ leeftijdscategorie
b percentage 100 CWK 90
LWK
80
DIP
70
CMC I
60
heup r knie r
50
schouder 40 30 20 10 0
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
. Figuur 20.5 Prevalentie van radiologische artrose bij vrouwen (a) en bij mannen (b).
65-69
70-74
75-79 80+ leeftijdscategorie
300
Hoofdstuk 20 • Artrose
20
. Figuur 20.6 Artrose van het heupgewricht: de gewrichtsspleet is craniaal versmald. Waar het kraakbeen weg is, is de botdichtheid toegenomen (sclerose).
Intermezzo 20.2 Niet alleen overbelasting Eén van de adipokinen is leptine, dat een rol speelt bij energieopname en -verbruik en vooral bekend staat vanwege het eetlustremmend effect dat ontstaat als het bindt aan receptoren in de hypothalamus. Tien jaar geleden werd leptine ook in verband gebracht met ongunstige effecten op kraakbeencellen. Omdat obesitas en het ontstaan van artrose positief correleren, niet alleen in gewichtdragende gewrichten maar ook in de handgewrichten, werd leptine op dat moment dan ook beschouwd als de ‘missing link’ tussen de biomechanische en de metabole factoren die bij artrose betrokken zijn. Onlangs is echter gebleken dat leptine geen direct effect heeft. Leptineconcentratie heeft geen relatie met het optreden van handartrose en datzelfde geldt voor een andere adipokine, adiponectine. Toch krijgen obese patiënten vaker artrose van de hand en er moet dus een relatie zijn tussen een verhoogde hoeveelheid vetweefsel en het ontstaan van artrose van de hand. Maar het is wel ingewikkelder dan aanvankelijk gedacht. Door vetweefsel geproduceerde stoffen lijken ook een invloed te hebben op pijnreceptoren, dus mogelijk ook in het gewricht. Tevens is er een relatie met atherosclerose en mogelijk dus ook met de doorbloeding in het gewricht. Verder onderzoek is gaande.
>> Kernpunten 55 Artrose is een complex degeneratief proces waarbij alle weefsels van het gewricht een rol spelen. 55 Genetische factoren spelen een belangrijke maar nog niet geheel opgehelderde rol. 55 Secundaire artrose treedt op bij een gewricht met een afwijkende anatomie, na traumata, infecties, bij afwijkingen van de beenas, overgewicht en metabole afwijkingen.
. Figuur 20.7 Artrose van de schouder. De humeruskop is naar craniaal verschoven, hetgeen past bij een grote ruptuur in de rotatorenmanchet. De vorm van het acromion is veranderd, hetgeen wijst op een reeds lang bestaande situatie.
20.4 Klinische symptomen
De klinische symptomen van artrose zijn gewrichtsstijfheid, pijn, bewegingsbeperking, crepitaties, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen die afhankelijk zijn van het stadium van de artrose. Startstijfheid is vrij klassiek. Na enige tijd rust komt het gewricht met moeite op gang. Het gewricht voelt stijf en soms ook pijnlijk aan bij bewegen. Daarnaast komt ook langdurige ochtendstijfheid voor, hoewel die vaker zal optreden bij inflammatoire gewrichtsziekten. Pijn komt zeer frequent voor, waarbij het niet precies bekend is waardoor bij artrose pijn wordt veroorzaakt. Het kraakbeen zelf bevat geen zenuwuiteinden en kan dus niet ‘pijnlijk’ zijn. Mogelijke oorzaken zijn intraossale drukverhoging in het bot door veneuze stuwing, subchondrale microfracturen, prikkeling van periostale vrije zenuwuiteinden, synovitis en rek van het gewrichtskapsel. Een belangrijke oorzaak van een exacerbatie van de klachten is een traumatisering van de periarticulaire structuren. Een relatief mild trauma kan bij een artrotisch gewricht een veel heftiger reactie uitlokken dan in een gezond gewricht. Ook kunnen spontaan kraakbeenpartikels loslaten, en kunnen meniscusresten in het kniegewricht problemen veroorzaken (slot-
301 20.7 • Operatieve therapie
Terughoudendheid ten aanzien van het gebruik van de MRI bij vermeende artrose is dus gepast. 20.6 Conservatieve therapie
. Figuur 20.8 Staande AP-opname van het kniegewricht. Het laterale compartiment is meer aangetast dan het mediale.
klachten). Opvallend is dat er in een derde van de gevallen een discrepantie bestaat tussen de mate van radiologische artrose en klinische symptomatologie. 20.5 Radiodiagnostiek
De röntgenfoto is niet alleen belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar ook om de progressie van de artrose in de tijd te beoordelen. Altijd moet ten minste een anteroposterieure (AP) en een laterale opname gemaakt worden. Bij het kniegewricht (. figuur 20.8) dient de AP-opname bij voorkeur staand in lichte flexie van de knie (en dus niet in volledig gestrekte stand) gemaakt te worden om de gewrichtsspleetversmalling adequaat aan te tonen. Röntgenfoto’s van de heup worden wel liggend gemaakt. De belangrijkste radiologische kenmerken zijn een asymmetrische gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, subchondrale cysten, osteofyten en subluxatie of deformatie van het gewricht. MRI-onderzoek kan natuurlijk ook andere kenmerken van artrose afbeelden: verlies van kraakbeen, meniscusletsel, vochtvorming, en botoedeem. Ook kunnen osteofyten duidelijker in beeld worden gebracht. Uit de Framinghamstudie is bekend dat personen (> 50 jaar) bij wie de röntgenfoto geen tekenen van artrose liet zien, zeer frequent artrotische afwijkingen op de MRIscan hadden. Meer dan 90% van de deelnemende personen had ten minste één kenmerk van artrose, waarvan osteofyten de meest voorkomende waren, gevolgd door kraakbeenlaesies en beenmergoedeem. Deze afwijkingen kwamen echter frequent voor zowel bij personen zonder klachten als bij personen met klachten. Als test heeft de MRI dus een slechte specificiteit. Wel hadden mensen met klachten ook iets meer afwijkingen. Het is nog niet bekend hoeveel mensen met MRI-afwijkingen uiteindelijk ook artrose krijgen die ook op de röntgenfoto zichtbaar is.
Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met verschillende expressie. De therapie is primair palliatief, de oorzaak kan immers nog niet worden behandeld. Bij de niet-operatieve behandeling van artrose staan pijnvermindering, optimalisering van de bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, vermindering van (over)belasting en de gedragsmatige benadering van de patiënt centraal. Voorlichting en instructie zijn erg belangrijk: het leren veranderen van bewegingspatronen en het bevorderen van reductie van overgewicht. Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose kan een brace (bijvoorbeeld een valgiserende brace bij genu varum), een schoenaanpassing (bufferhak, zoolverstijving bij midden- en voorvoetklachten) of een wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten. Ook aanpassingen thuis (verhoging van bed en toilet) en ergotherapie kunnen de zelfstandigheid van sommige patiënten vergroten zonder dat ingrijpender therapieën nodig zijn. De eerste keus bij de medicamenteuze therapie is paracetamol, gezien het lage percentage bijwerkingen en het goede effect. Als het analgetische effect onvoldoende is, kan worden overgegaan op een NSAID. Het gebruik van intra-articulaire injecties met hyaluronzuurderivaten laat wisselende resultaten zien. Zo er al een effect is, is dit beperkt en de behandeling duur. De laatste jaren is duidelijk geworden dat voedingssupplementen zoals glucosamine niet effectief zijn. Er gaat wel een behoorlijk placebo-effect van uit en de bijwerkingen zijn nagenoeg nihil. >> Kernpunten 55 Kenmerkende klachten van artrose zijn pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, startstijfheid en dik worden van het gewricht. 55 Op de röntgenfoto moet men letten op gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming, deformatie, toegenomen botdichtheid (sclerose) en de aanwezigheid van cysten. 55 De behandeling van artrose is symptomatisch. Het gunstige effect van oefentherapie staat vast. Pijnbestrijding kan nodig zijn. De rol van voedingssupplementen (glucosamine) is omstreden.
20.7 Operatieve therapie
Het doel van de chirurgische therapie is, evenals bij de conservatieve therapie, pijnvermindering en functieverbetering. Afhankelijk van de gradatie van de ernst van de (radiologische) artrose zijn de volgende ingrepen mogelijk.
20
302
20
Hoofdstuk 20 • Artrose
20.7.1 Artroscopie met lavage en debridement
20.7.4 Gewrichtsvervangende prothese
In het verleden werd deze ingreep frequent uitgevoerd in het kniegewricht. Het doel van deze ingreep was enerzijds anti-inflammatoir (verdunnen van de inflammatoire enzymen), anderzijds het mechanisch egaliseren van kraakbeen oneffenheden. Inmiddels is duidelijk dat er geen indicatie meer is voor artroscopisch nettoyeren. Placebogecontroleerd onderzoek heeft overtuigend aangetoond, dat de operatieve behandeling niet beter is dan het natuurlijke beloop. Alleen bij slotklachten door een corpus liberum wordt nog een indicatie voor artroscopie bij artrose gesteld.
Theoretisch is een (endo)prothesevoorziening mogelijk bij een groot aantal gewrichten. De beste resultaten op lange termijn worden behaald met heup- en knieprothesen. Hoewel deze operatieve therapie bij heup- en knieafwijkingen goed voorspelbare resultaten geeft (80-90% gemiddelde protheseoverleving na 15 jaar bij mensen ouder dan 65 jaar), zijn er ook nadelen aan deze ingreep verbonden. Mechanisch is het prothesemateriaal niet zo elastisch, wrijvingsloos, sterk en belastingsadaptief als