CURS 6 - Terapia Centrata Pe Scheme Cognitive [PDF]

Zitiervorschau

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE Terapia cognitiv-comportamentală pornește de la niște asumpții care uneori sunt încălcate, mai ales de către cei cu tulburări de personalitate: nu respectă protocolul de tratament; nu își pot conștientiza și comunica emoțiile și cognițiile într-un mod adecvat, dar nici nu și le pot modifica prin procedeele des folosite (analiză empirică, discurs logic, experimentare etc.); dau lipsă de flexibilitate psihologică etc. Din aceste perspective, Young a dezvoltat terapia centrată pe scheme cognitive, un fel de extensie a terapiei cognitivcomportamentale în care sunt integrate tehnici din alte școli de terapie: se pune un mai mare accent pe explorarea originilor din copilărie și adolescență a problemelor psihologice, pe tehnicile orientate spre emoții, pe relația terapeut-pacient și pe stilurile dezadaptative de coping. Terapia centrată pe scheme cognitive oferă sens problemelor cronice și generalizate, sistematizându-le și făcându-le mai ușor de înțeles. Sunt urmărite schemele cognitive începând din copilăria timpurie și până în prezent, accentuând relațiile interpersonale. În cele din urmă, propriile probleme de personalitate vor fi percepute ca ego-distonice de către pacient și va fi capabil să le depășească. După Young, schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt:  „o temă sau un tipar general, generalizat,  alcătuit din amintiri, emoții, cogniții și senzații corporale,  referitor la sine și la relațiile cu ceilalți,  dezvoltat în copilărie sau în adolescență,  elaborat de-a lungul vieții și  disfuncțional într-o măsură semnificativă.” (Young et al., 2015) Este vorba despre tipare emoționale și cognitive de autosabotare, care se dezvoltă timpuriu și se repetă de-a lungul vieții. Comportamentele dezadaptative sunt reacții la schemele cognitive – comportamentele sunt determinate de scheme, dar nu fac parte din ele. Schemele cognitive se dezvoltă în copilărie, în urma unor experiențe aversive, iar ulterior devine foarte greu de schimbat. Schema ajunge să fie ceea ce persoana cunoaște, ceva confortabil și familiar, chiar dacă îi provoacă suferință. Fiind considerat un adevăr dat de către client, schema influențează procesarea experiențelor ulterioare, în sensul că ele îl împing pe client să recreeze inconștient la vârsta adultă acele situații din copilărie care i-au rănit cel mai

1

mult. Cu cât o schemă cognitivă este mai gravă, cu atât este activată într-un număr mai mare de situații și apare cu emoții mai intense și care durează mai mult. Originile schemelor cognitive Schemele timpurii se dezvoltă în copilărie, când copilul este supus unor experiențe nocive repetitive de-a lungul copilăriei și adolescenței – fie traume (abandon, abuz, neglijare, respingere etc.), fie supracompensări din partea părinților (copilul este complet apărat și supraprotejat). Indiferent de caz, nu sunt satisfăcute unele din cele cinci nevoi emoționale de bază ale ființelor umane: (1) Atașament securizant față de ceilalți (siguranță, stabilitate, sprijin în dezvoltare și acceptare); (2) Autonomie, competență, sentimentul identității; (3) Libertatea de a exprima nevoi și emoții întemeiate; (4) Spontaneitate și joacă; (4) Limite realiste și autocontrol. Schemele timpurii își au originea, în general, în familia de proveniență. Alte surse ulterioare de influență (școala, alți copii, comunitatea, cultura) pot duce și ele la dezvoltarea schemelor, dar acestea deseori nu sunt atât de generalizate sau de puternice. Young et al. (2015) au identificat patru tipuri de experiențe timpurii de viață care predispun către achiziția schemelor cognitive (vezi Tabel 1). Tipul de experiență

1

2

3

Frustrarea

nocivă

Descrierea experienței Din viața copilului lipsește ceva vital (ex.: stabilitatea, a înțelegerea, dragostea etc.), așadar primește prea puțin din

nevoilor

ceva benefic. Pot apărea scheme precum

Traumatizarea

Deprivare

emoțională, Abandon, etc. sau Copilul este rănit sau persecutat. Pot apărea scheme precum

victimizarea

Neîncredere/Abuz, Deficiență/Rușine etc. Copilul este rareori tratat necorespunzător, este menajat și

Primirea a prea mult din ceva benefic

alintat. Părinții sunt excesiv de implicați, îl supraprotejează sau oferă prea multă libertate și autonomie (fără a stabili limite). Pot apărea scheme precum Dependență/Incompetență, Sentiment de îndreptățire/Grandomanie etc.

Interiorizarea 4

sau selectivă

selectivă

identificarea cu

semnificative Tabel 1

persoane

Copilul interiorizează și se identifică selectiv cu gândurile, emoțiile, experiențele și comportamentele părintelui. De exemplu, un copil abuzat poate interioriza ulterior abuzatorul.

2

În afara experiențelor timpurii, un element important în procesarea experiențelor și formarea schemelor este temperamentul. Astfel, o parte dintre dimensiunile componentelor emoționale ale temperamentului care influențează sunt: labil ↔ nonreactiv; distimic ↔ optimist; anxios ↔ calm; obsesiv ↔ distractibil; pasiv ↔ agresiv; iritabil ↔ vesel; timid ↔ sociabil. Doi copii confruntați cu aceeași conduită parentală vor reacționa diferit în funcție de propriile caracteristici temperamentale. Domeniile și schemele cognitive dezadaptative timpurii Young et al. (2015) au format un model cu 18 scheme cognitive, grupate în cinci categorii reprezentative pentru nevoile emoționale neîndeplinite (numite „domenii”). În descrierea care urmează, domeniile sunt numerotate cu litere romane, iar schemele din fiecare domeniu sunt numerotate cu litere arabe. I.

Separare și respingere – persoana anticipează că nevoile sale emoționale (securitate, îngrijire, empatie, acceptare etc.) nu vor fi îndeplinite. Familie tipică de origine: rece, critică, reținută, impredictibilă, abuzivă; 1)

Abandon/Instabilitate

–

persoana

are

senzația

că

persoanele

semnificative nu vor reuși să satisfacă nevoile emoționale deoarece sunt instabile, impredictibile emoțional, pentru că vor muri sau o vor abandona pentru altcineva mai bun; 2) Neîncredere/Abuz – persoana are senzația că ceilalți îl vor abuza (răni, umili, înșela etc.) în mod intenționat sau printr-o neglijență nejustificată; 3) Deprivare emoțională – persoana are senzația că ceilalți nu îi vor îndeplini nevoile emoționale în mod adecvat, deși acestea se situează în limitele normalului; este de trei tipuri: (a) Deprivare de îngrijire (atenție, afecțiune, căldură, îngrijire; (b) Deprivare de empatie (înțelegere, autodezvăluire, împărtășirea reciprocă a sentimentelor); (c) Deprivare de protecție (sprijin, direcționare, îndrumare). 4) Deficiență/Rușine – persoana are senzația că are defecte (este rău, nedorit, inferior etc.) sau că nimeni nu l-ar iubi dacă defectele i-ar fi expuse; 5) Izolare socială/Înstrăinare – persoana are senzația că este izolată de restul lumii, diferită de ceilalți și/sau că nu face parte din nici un grup sau nici o comunitate. 3

II.

Autonomie și performanță deficitare – abilitățile percepute alte persoanei de a se separa, de a supraviețui, de a funcționa independent sau de a duce lucrurile la bun sfârșit sunt afectate de așteptările de la sine și de la mediu. Familia tipică de origine: interdependentă, supraprotectivă, nu recompensează reușitele din afara mediului familial; 1) Dependență/Incompetență – persoana este convinsă că nu poate face față responsabilităților cotidiene fără ajutor din partea celorlalți; 2) Vulnerabilitate la vătămare sau boală – persoana are teama exagerată că o catastrofă va avea loc în orice moment și nu va putea fi prevenită; frica se centrează pe una sau mai multe dintre: (a) catastrofă medicală (atac de cord, SIDA); (b) catastrofă emoțională (a înnebuni); (c) catastrofă externă (accidente, catastrofe naturale etc.); 3) Interdependență/Sine infantil – persoana este implicată și apropiată emoțional în mod excesiv de una sau mai multe persoane semnificative (ex.: părinți), astfel încât a fost împiedicată individualizarea deplină sau dezvoltarea socială normală; persoana este convinsă, de asemenea, că unul sau toți din această relație nu va putea supraviețui sau nu va putea fi fericit fără celălalt/ceilalți; 4) Eșec – persoana este convinsă că a greșit, că va eșua sau că este inadecvată în raport cu cei de-o seamă în privința realizărilor din diverse domenii (școală, carieră, sport etc.).

III.

Limite deficitare – deficiențe a limitelor interne, a responsabilităților față de ceilalți, a orientării pe termen lung → dificultate de a respecta drepturile celorlalți, de a coopera cu ceilalți, de a-și lua angajamente sau de a-și stabili și atinge scopuri personale realiste. Familia tipică de origine: permisivitate, indulgență exagerată, lipsă de îndrumare, senzație de superioritate. Copilul nu este constrâns să tolereze niveluri normale de disconfort. 1) Sentiment de îndreptățire/Grandomanie – persoana este convinsă că este superioară altora, că este îndreptățită să primească drepturi și privilegii speciale, că nu este constrânsă de reciprocitate, că ar trebui să fie lăsată să facă ce vrea (indiferent de ce este rezonabil); 2) Autocontrol redus/Autodisciplină redusă – persoana are dificultăți sau refuză să își folosească autocontrolul sau să tolereze frustrarea îndeajuns cât să își atingă scopurile sau să stăpânească exprimarea excesivă a emoțiilor și

4

impulsurilor; forma ușoară este evitarea disconfortului (a durerii, a conflictelor, a responsabilității, a efortului etc.). IV.

Orientarea către celălalt – centrarea exagerată pe sentimentele sau reacțiilor celorlalți, în detrimentul propriilor nevoi, cu scopul de a obține dragoste și aprobare; presupune suprimarea și lipsa de conștientizare a propriei furii și a înclinațiilor firești. Familia tipică de origine: acceptare condiționată (contează mai mult nevoile și dorințelor părinților, sau acceptarea și statutul social, decât nevoile copilului; copilul trebuie așadar să își suprime nevoile). 1) Subjugarea – persoana cedează controlul deoarece se simte constrânsă (pentru a evita furia, represalii, abandon); persoana simte că propriile dorințe, opinii, sentimente nu sunt acceptate de către ceilalți. Are două forme: subjugarea nevoilor (suprimarea preferințelor, a deciziilor, a dorințelor proprii); subjugarea emoțiilor (în special a furiei). 2) Autosacrificiu – persoana se centrează excesiv pe îndeplinirea benevolă a nevoilor celorlalți în situații cotidiene, deoarece dorește să evite cauzarea suferinței altora, sentimentul de vină asociat egoismului perceput sau păstrarea legăturii cu persoane care sunt percepute ca având mare nevoie de afecțiune și atenție. 3) Nevoia de aprobare/Nevoia de recunoaștere – persoana se concentrează exagerat pe obținerea aprobării, a recunoașterii sau a atenției din partea altor persoane sau pe integrarea în medii sociale, în detrimentul dezvoltării unui sine solid și autentic. Se poate orienta spre statut, aspect, acceptabilitate socială, bani sau realizări pentru a câștiga aprobare, admirație sau atenție (nu putere sau control). Stima de sine depinde de reacțiile celorlalți.

V.

Hipervigilență și inhibiție – accent pe suprimarea sentimentelor, impulsurilor și alegerilor spontane proprii sau respectarea regulilor și expectanțelor interiorizate privind performanța și comportamentul, în detrimentul propriei fericirii, relaxării, autoexprimării, sănătății. Există pesimism și îngrijorări despre ce s-ar întâmpla dacă persoana nu ar mai fi vigilentă. Familia tipică de origine: aspră, critică, punitivă, prețuiește respectarea regulilor și suprimarea emoțiilor. 1) Negativism/Pesimism – persoana este orientată în general și permanent către aspectele negative ale vieții (durere, pierdere, dezamăgire, conflict etc.), minimalizând sau neglijând aspectele poziție. Persoana anticipează exagerat înrăutățirea lucrurilor și are o frică excesivă de a face greșeli care ar putea 5

conduce la ruină financiară, la pierdere, la umilire sau la o altă situație nefavorabilă și de nerezolvat. Au îngrijorări cronice, vigilență, indecizie, se plâng în legătură cu situația lor; 2) Inhibiție emoțională – persoana își inhibă excesiv acțiunile, sentimentele, exprimarea verbală spontană, cu scopul de a evita dezaprobarea din partea celorlalți, sentimentul de rușine sau pierderea controlului asupra impulsurilor proprii. Inhibiția se manifestă mai ales: (a) asupra furiei și agresivității; (b) asupra impulsurilor pozitive (bucurie, afecțiune, sex etc.); (c) manifestarea vulnerabilității sau comunicarea emoțiilor; (d) supralicitarea raționalizării și desconsiderarea emoțiilor; 3) Standarde nerealiste/hipercriticism – persoana crede că trebuie să atingă standarde interiorizate înalte de comportament și performanță, în general pentru a evita critica. Standardele înalte apar sub mai multe forme: (a) perfecționismul (atenție exagerată la detalii sau subestimarea nivelului propriu de performanță); (b) reguli rigide și formulări cu „trebuie” în multe arii ale vieții; (c) preocupare față de timp și eficiență, cu nevoia de a realiza tot mai mult; 4) Pedepsire – persoana este convinsă că oamenii ar trebui aspru pedepsiți pentru greșelile pe care le fac. Persoana simte furie, intoleranță, este punitiv și neîngăduitor față de persoanele (sine sau alții) care nu îndeplinesc standardele sau așteptările personale. Are dificultăți de a ierta greșeli (nu consideră circumstanțele atenuante, nu acceptă imperfecțiunea umană, nu își manifesta empatia). Aceste scheme cognitive tind să submineze terapia cognitiv-comportamentală tradițională deoarece clienților le este greu să îndeplinească anumite premise. De exemplu, cei cu scheme din domeniul Separării și respingerii pot să nu reușească să stabilească bună alianță terapeutică, sau cei cu scheme din domeniul autonomiei și performanței deficitare ar putea să nu știe cine sunt și ce vor, așadar ar avea dificultăți în stabilirea unor scopuri specifice de tratament. Aceste scheme pot fi măsurate cu ajutorul chestionarelor Young (forma lungă sau forma scurtă). Funcționarea schemelor: perpetuarea și remedierea 6

Schemele cognitive sunt supuse a două procese fundamentale: perpetuarea și remedierea. Fiecare gând, sentiment, comportament și experiență de viață pentru o anume schemă cognitivă fie va perpetua acea schemă (o va elabora și întări), fie o va remedia (îi va reduce intensitatea). Perpetuarea se face prin trei mecanisme principale: distorsiunile cognitive, tiparele de viață prin care persoana se autosabotează și stilurile de coping cu schema cognitivă. Distorsiunile fac persoana să perceapă eronat situațiile, astfel încât schema să îi fie întărită prin alegerea selectivă a informațiilor considerate importante. Afectiv, dacă individul suprimă emoțiile, schema cognitivă nu ajunge să fie conștientizată (deci nu va putea să o modifice sau să o remedieze). Comportamental, individul se autosabotează, selectând inconștient situații de viață și relații interpersonale care îi declanșează și perpetuează schema, evitând relațiile care ar putea-o remedia. Interpersonal, aceste persoane reacționează în moduri care îi determină pe ceilalți să reacționeze negativ (întărind astfel schema). Remedierea implică diminuarea aspectelor cognitive și emoționale (intensitatea amintirilor, a încărcăturii emoționale a acestora, a puterii senzațiilor fizice și a cognițiilor dezadaptative) și modificarea comportamentelor. Remedierea este un proces lung și dificil, deoarece lucrăm cu convingeri despre sine și lume adânc înrădăcinate în client, deseori reprezentând realitatea cunoscută a persoanei. Renunțarea la aceste convingeri este un proces dureros, astfel încât rezistența la terapie este o modalitate de autoconservare. Este nevoie de voință, disciplină și exercițiu frecvent pentru a lupa cu schema. Din păcate, schemele nu dispar niciodată complet, ci mai degrabă nu mai sunt activate la fel de frecvent, iar emoțiilor asociate devin mai puțin intense și nu mai durează la fel de mult. Clienții ajung să reacționeze adaptativ la declanșarea schemelor (ex.: își aleg parteneri și prieteni mai afectuoși, se percep pe sine într-o lumină mai favorabilă etc.). Stiluri și reacții dezadaptative de coping Stilurile și reacțiile dezadaptative de coping sunt formate de către client pentru ca acesta să evite confruntarea cu emoțiile intense și copleșitoare ale schemelor. Deoarece este vorba despre o evitare, stilurile de coping funcționează cu scopul de a perpetua schema, nicidecum de a o remedia. Conceptul de schemă cognitivă conține amintiri, emoții, senzații fizice și cogniții, dar nu și reacțiile comportamentale. Acestea sunt parte a reacției de coping, împreună cu strategii cognitive și emoționale de coping. Diferențierea dintre scheme și copinguri este importantă, deoarece fiecare persoana utilizează stiluri diferite de coping, în situații diferite, în etape diferite ale vieții lui, pentru a face față aceleiași scheme. 7

Cele trei stiluri de coping ale schemelor cognitive sunt supracompensarea (echivalentul luptei), evitarea (echivalentul fugii) sau capitularea (echivalentul încremenirii). Aceste trei reacții sunt alese și combinate inconștient, inițial ca răspuns la amenințarea din copilărie (nesatisfacerea unor nevoi vitale), iar ulterior ca răspuns la situațiile care activează schema. În funcție de situația individuală, o persoană alege unul dintre cele trei stiluri, dar le are pe toate disponibile de-a lungul experienței personale. Problema este că stilul de coping perpetuează schema inclusiv în contexte de viață schimbate, când apar alternative mai avantajoase. Capitularea în fața schemei presupune acceptarea ei ca fiind adevărată, iar persoana simte durerea aferentă și se comportă în așa fel încât să fie confirmată schema. Fără să își dea seama, persoana retrăiește încontinuu experiențele din copilărie care au condus la crearea schemei. Emoțiile sunt resimțite la o intensitate disproporționată când schema este activată, iar partenerii aleși tind să îi trateze așa cum i-au tratat părinții. Evitarea schemei cognitive presupune organizarea vieții astfel încât schema să nu fie activată. Evitarea se face la nivel emoțional (reprimarea emoțiilor), cognitiv (blocarea gândurilor și imaginilor cu potențial declanșator) și comportamental (găsirea unor activități care să-i distragă, în general exagerate, cum ar fi mâncat în exces, curățenia compulsivă, dependența de muncă etc.). În interacțiunile cu ceilalți persoanele par perfect normali, dar evită situațiile care ar putea activa schema (ex.: relațiile intime sau provocările profesionale). Orice context de viață care ar putea aduce la suprafață sentimente de vulnerabilitate este evitat. În terapie, clienții evită să se implice (ex.: uită de temele de casă, suprimă exprimarea emoțiilor, aduc în discuție doar probleme superficiale, întârzie la ședințe etc.). Supracompensarea înseamnă lupta cu schema cognitivă: clientul gândește, simte, se comportă și relaționează ca și cum varianta opusă a schemei cognitive ar reprezenta, de fapt, adevărul. Se străduiesc să fie invers decât în copilărie: dacă în copilărie s-au simțit fără valoare, ca adulți vor încerca să fie perfecți; dacă au fost subjugați în copilărie, ca adulți îi vor sfida pe ceilalți etc. Este o alternativă la durerea aferentă schemei cognitive. Poate fi privită drept o încercare parțial sănătoasă de a lupta împotriva schemei, iar mulți supracompensatori par a fi persoane sănătoase. Totuși, e sănătos să lupți cu un comportament proporțional cu situații, iar mulți supracompensatori se blochează în contraatac, cu comportamente excesive, insensibile sau neproductive. De exemplu, este sănătos ca un client cu schema de subjugare să exercite mai mult control asupra vieții sale, dar când supracompensează apare tendința prea mare de a controla și de a domina, astfel încât ajung să-i îndepărteze pe ceilalți. La un

8

moment dat, viața devine destul de dură cât să nu mai funcționeze abilitatea de supracompensare, moment în care se poate instala depresia. Reacțiile de coping sunt comportamente sau strategii specifice prin care se exprimă cele trei stiluri de coping. Este vorba despre toate reacțiile față de amenințare pe care le are individul în repertoriul său comportamental, toate modalitățile unice și idiosincratice prin care clientul își manifestă supracompensarea, evitarea și capitularea. Urmează câteva exemple în Tabelul 2. Exemple

Schemă

de

capitulare

Exemple

Exemple de evitare

Alege parteneri care Evită relațiile intime; Abandon

/ nu

Instabilitate

pot

face

un bea alcool în exces

angajament și rămâne atunci în relație cu aceștia.

când

este

singur(ă).

Deprivare emoțională

tendința

de

a

depriva emoțional și nu le cere să țină cont

supracompensare Se agață și își

partenerul până îl depărtează; își atacă vehement partenerul din

cauza

Evită

în

totalitate vedere

relațiile intime.

partenerii

și

în

sporadic.

Standarde nerealiste

separări

emoțional și

cu

cu

prietenii

apropiați. complet Devine excesiv de orientat(ă)

sarcini fără tragere de provocările în munca spre inimă

unor

Este exigent(ă) din punct de

de nevoile lui(ei). Se angajează în Evită Eșec

sufocă

minore.

Alege parteneri care au

de

performanță,

mod sa; procrastinează în impulsionându-se sarcini. Evită

Petrece excesiv de procrastinează

fără

încetare. sau în Nu îi pasă deloc de standarde

mult timp încercând situații sau sarcini în – se angajează pripit și să fie perfect.

care îi va fi evaluată neglijent în sarcini.

performanța. Tabel 2. Acestea sunt câteva exemple de posibile reacții de coping. Pentru mai multe, vedeți Young (2015) Moduri de schemă cognitivă Modurile de schemă cognitivă sunt „acele scheme cognitive sau procese ale schemelor cognitive – adaptative sau dezadaptative – care sunt active la un moment dat în cazul unei 9

persoane”. Modurile sunt declanșate de situații de viață față de care suntem excesiv de sensibili. Modurile disfuncționale se activează atunci când anumite scheme cognitive dezadaptative sau reacții dezadaptative de coping au izbucnit sub formă de distres emoționale, de reacții de evitare sau de comportamente prin care individul se autosabotează, iar acestea ajung să preia controlul funcționării individului. O persoană poate să treacă dintr-un mod în altul; când are loc această schimbare, devine activat un alt set de scheme cognitive și de reacții de coping, care până atunci fusese latent. Un mod disfuncțional este o parte a sinelui care s-a rupt, într-o măsură mai mică sau mai mare, de alte aspecte ale sinelui. Acest nivel de disociere poate fi descris pe un continuum: un nivel scăzut de disociere înseamnă că persoana poate să îmbine simultan mai mult de un singur mod (este oscilația normală a dispoziției); nivelul ridicat de disociere poate duce chiar la tulburarea de identitate disociativă (tulburare de personalitate multiplă). Modurile pot varia și pe alte dimensiuni, în afara celui disociat ↔ integrat: inconștient ↔ conștient; dezadaptativ ↔ adaptativ; extrem ↔ ușor; rigid ↔ flexibil; pur ↔ combinat. Young et al. (2015) au identificat 10 moduri (unele dezadaptative, altele adaptative), pe care le-au grupat în patru categorii generale: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. I.

Moduri de Copil – înnăscute și universale, toți copiii au potențialul de a le manifesta. 1) Copil vulnerabil – este partea sinelui care conține majoritatea schemelor cognitive de bază (copilul abandonat, copilul abuzat, copilul deprivat, copilul respins etc.); 2) Copil furios – este partea sinelui care este cuprinsă de furie față de nevoile emoționale neîndeplinite și acționează în consecință, fără a lua seamă de urmările comportamentului său; 3) Copil impulsiv/indisciplinat – este partea sinelui care exprimă emoții și acționează sub impulsul dorințelor; își urmează tendințele naturale de moment, fără a lua seamă de urmările comportamentului său; 4) Copilul fericit – este partea sinelui a cărui nevoi emoționale sunt, în general, împlinite;

II.

Moduri de Coping disfuncțional – sunt corespondente celor trei stiluri de coping (capitulare, evitare și supracompensare); 1) Capitularea compliantă – persoana cedează în fața schemei cognitive, devenind din nou copilul pasiv și neajutorat care trebuia să plece capul în fața celorlalți; 10

2) Protecție detașată – persoana se retrage (psihologic) din fața durerii aferente schemei cognitive (diverse forme de evadare: prin detașare emoțională, abuz de substanțe, autostimulare, evitare socială etc.); 3) Supracompensare – persoana ripostează împotriva schemei, dorind s-o infirme; în general, se face printr-un comportament extrem, care se dovedește a fi disfuncțional (ex.: prin a-i trata rău pe ceilalți). III.

Moduri de Părinte disfuncțional – pacientul adoptă atitudinea părintelui interiorizat; 1) Părintele punitiv – cel care pedepsește copilul pentru că a fost „rău”; 2) Părintele exigent – cel care forțează și presează constant copilul să atingă niște standarde extrem de înalte.

IV.

Modul de Adult sănătos – cel care ajută la moderarea, îngrijirea și remedierea celorlalte moduri; este modul pe care urmărim să îl întărim în terapie. Descrierile de mai sus sunt etichete cu termeni generali. În cadrul terapiei, modurile

sunt individualizate, în colaborare cu pacienții. De exemplu, modul de Copil vulnerabil poate avea denumirea de „Micuța Ann” sau „Carol cea abandonată”. Demersul psihoterapeutic Tratamentul psihoterapeutic presupune două etape: cea de evaluarea și educare; și cea de schimbare. Scopul inițial este conștientizarea psihologică: identificarea schemelor și conștientizarea amintirilor din copilărie, a emoțiilor, a senzațiilor fizice, a cognițiilor și a stilurilor de coping asociate cu acestea. Ulterior, terapeutul se ocupă cu ajutarea clientului să preia controlul asupra propriilor reacții, astfel încât acesta să acționeze tot mai mult după propria voință în aspectele care privesc schemele cognitive. Așadar, creștem controlul conștient asupra schemelor și reducem intensitatea amintirilor, a emoțiilor, a senzațiilor fizice, a cognițiilor și a comportamentelor asociate cu acestea. Asta presupune consolidarea modului de Adult sănătos: clientul să își poată dirija, negocia, îngriji sau neutraliza modurile disfuncționale, astfel încât să țină sub control emoțiile și comportamentele. I. Etapa de evaluare și educare Prima etapă este dedicată identificării schemelor cognitive și înțelegerii originilor acestora (din copilărie și adolescenți). De-a lungul evaluării, terapeutul educă pacientul în privința modelului schemelor, astfel încât clienții să își recunoască stilurile dezadaptative de coping, să conștientizeze modul în care acestea perpetuează schemele și, eventual, să 11

identifica modurile lor predominante și să observe cum trec dintr-un mod în altul. Important este ca toate aceste informații să fie și resimțite la nivel emoțional, nu doar intelectual. Evaluarea în sine se face prin mai multe modalități: 

Interviu de evaluarea a istoricului de viață (anamneză);



Administrarea unei serii de chestionare pentru schemele cognitive;



Sarcini de automonitorizare;



Exerciții de imagerie dirijată (cu scopul de a declanșa schemele cognitive la nivel emoțional și de a ajuta pacienții să lege afectiv problemele din prezent cu experiențe din copilărie).

Obiectivele majore sunt: 1) Identificarea tiparelor de viață disfuncționale; 2) Identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii; 3) Înțelegerea originilor din copilărie și din adolescență ale schemelor cognitive; 4) Identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping; 5) Evaluarea temperamentului; 6) Integrarea componentelor: conceptualizarea cazului. La sfârșitul acestei prime etape, terapeutul (împreună cu clientul) vor ajunge la o conceptualizare completă a cazului, în urma căruia vor conveni asupra unui tratament orientat către acestea. II. Etapa de schimbare Etapa de schimbare presupune utilizarea mai multor tipuri de tehnici într-un mod flexibil, în funcție de nevoile pacientului. Nu există un protocol sau un set prescris de proceduri. Dimpotrivă, cel mai important lucru este adaptarea și flexibilizarea tehnicilor în funcție de nevoi și de problematica discutată. Tehnici cognitive Aspectele cognitive ale terapiei au legătură cu invalidarea schemei cognitive. Clienții au o percepție distorsionată asupra sinelui și asupra celorlalți, considerând schemele dezadaptative ca fiind valide. Pentru procesul de schimbare, este important să găsească moduri de a-și contraargumenta schema. O potențială listă a tehnicilor cognitive este (apud Young et al., 2015): 12

1. Testarea validității unei scheme cognitive; 2. Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă; 3. Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor stilurilor de coping ale pacientului; 4. Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”; 5. Alcătuirea cartonașelor de coping; 6. Completarea Jurnalului schemelor cognitive. Se poate începe prin găsirea și evaluarea dovezilor care susțin sau combat schema cognitivă, împreună cu terapeutul. În general, dovezile infirmă schema (clientul nu este de fapt inerent defect, incompetent sau ratat), subliniindu-se cum și-a integrat el această imagine încă din copilărie. În cazul în care schema nu poate fi invalidată (de exemplu, chiar există eșecuri), se discută posibilitățile de schimbare al aspectului problematic (de exemplu, învățarea unor abilități). Indiferent de direcția în care merge discuția, argumentele și ideile esențiale vor fi scrise pe un cartonaș pe care clientul trebuie să îl ia cu el și să îl citească frecvent, în mod special în acele situații sau momente care declanșează schema. Elementul esențial în această discuție este empatia terapeutului: acesta își manifestă empatia față de motivele pentru care clienții au convingerile pe care le au (deoarece la baza lor stau experiențele din copilărie). Terapeutul validează clientul pentru convingerile sale, prin prisma ideii că este normal ca el (clientul) să aibă aceste convingeri datorită istoricului său de viață. În același timp, se insistă pe testarea realității și pe ideea că, deși aceste convingeri au avut sens la un moment dat din trecut, în prezent ele contribuie la perpetuarea unor gânduri, emoții, comportamente dezadaptative. În urma utilizării confruntării empatice, clienții se vor simți înțeleși, va fi mai probabil să accepte necesitatea schimbării și se va crea alianța terapeutică.

Tehnici experiențiale Tehnicile experiențiale sunt foarte folositoare pentru confruntarea emoțională cu schemele și cu modurile interiorizate. Sunt folosite mai ales dialogul și imageria dirijată, în cadrul cărora clientul oferă copilului vulnerabil din interior ceea ce nu a primit în trecut. Acest lucru variază de la protejarea și susținerea copilului și până la înfruntarea părinților internalizați. Cu ajutorul răspunsurilor contradictorii oferite criticilor internalizați (schemelor și modurilor), clientul poate rupe cercul vicios de perpetuare al acestora. Așadar, argumentele în favoarea imageriei dirijate sunt: 1. Se identifică schemele cognitive aflate la baza personalității clientului; 13

2. Se facilitează confruntarea la nivel afectiv cu schemele cognitive; 3. Clienții sunt ajutați să creeze asocieri emoționale între originile din copilărie și adolescență ale schemelor lor cognitive și problemele din viața lor actuală. Sunt valabile majoritatea ideilor generale despre imageria dirijată, precum inducerea stării de relaxare și folosirea sugestiilor în afirmativ. Specificul terapiei pe scheme este construirea unui loc protejat în imaginar, de unde clientul își începe exercițiul și unde se întoarce la sfârșitul acestuia. Acest loc este foarte important, deoarece echilibrează emoțiile negative provenite din imaginile neplăcute. În general, se lucrează o singură imagine neplăcută într-o ședință. Acestea pot fi: 1. Orice imagine neplăcută din perioada copilăriei; 2. O imagine neplăcută cu fiecare dintre părinți (o imagine cu mama, respectiv una cu tata); 3. O imagine neplăcută a oricărei alte persoane semnificative, inclusiv dintre prieteni sau colegi, care ar fi putut contribui la formarea schemei cognitive. Procesarea acestor imagini se face într-un mod nondirectiv, terapeutul dându-i clientului doar minimul de informații (ex.: „Imaginează-ți o imagine neplăcută din perioada copilăriei). În acest proces, terapeutul pune întrebări care să ghideze clientul spre a descoperi sentimentele sale. Deși terapeutul îl orientează pe client spre imagini structurate (astfel încât să se asigure că sunt incluse toate persoanele semnificative), materialul cu care se lucrează este la alegerea clientului. Utilizarea dialogului interior în cadrul unei ședințe de imagerie ar putea fi elementul necesar pentru a se face trecerea între rațional și emoționale, de la „înțeleg că schema nu este conformă realității” la „simt că schema nu este conformă realității”.

Modificarea tiparului de comportament În urmat tehnicilor cognitive (ex.: cartonașele de coping) și a tehnicilor experiențiale (ex.: imageria dirijată), terapeutul ajută clientul să conceapă sarcini comportamentale pentru acasă. După ce clientul a înțeles cum funcționează el în urma activării schemelor cognitive, el poate renunța la comportamentele sale dezadaptative exersând noi comportamente. Inițial, acest exercițiu se face în cadrul unei ședințe, prin discuții și imagerie, ulterior clientul punându-le singur în practică între ședințe. Este vorba, în principiu, de schimbarea reacțiilor de coping. Această schimbare este cea mai importantă și cea mai dificilă de realizat, deoarece pacientul trebuie să fie dispus să 14

renunțe la stilul de coping folosit până în acel moment. Aici pot apărea cele mai multe greutăți în progresarea în tratament: clientul capitulant continuă să rămână în relații distructive sau nu stabilește limite în viața personală sau profesională; clientul supracompensator continuă să plaseze vina asupra celorlalți în loc să își asume schemele sau poate continua să supracompenseze (muncind din greu, perfecționându-se, impresionând etc.); iar clientul evitant poate stagna prin fuga de durerea asociată schemelor și refuzarea axării pe problemele lor. Deoarece aceasta este schimbarea cea mai dificilă, ea se face numai după utilizarea intensivă și extensivă a tehnicilor cognitive și experiențiale, care au scopul de a întări părțile sănătoase ale clientului. Numai cu ajutorul acestor părți sănătoase poate fi susținută schimbarea comportamentală. Ulterior, tehnicile cognitive și experiențiale sunt din nou folosite pentru a procesa obstacolele întâlnite în schimbare. Acestea sunt îmbinate cu tehnici comportamentale tradiționale: tehnici de relaxare, dezvoltarea asertivității, managementul furiei, strategii de autocontrol (automonitorizarea, stabilirea scopurilor, autoîntărirea), expunerea gradată la situații anxiogene. Relația terapeut-client Un element central în terapia pe scheme este relația terapeut-client, care se poate transforma într-un „antidot parțial” împotriva schemelor clientului. În mod ideal, clientul interiorizează imaginea terapeutului ca pe un „Adult sănătos” care luptă împotriva schemelor și caută o viață împlinită emoțional. Există două aspecte extrem de importante pentru relația terapeut-client. Prima este confruntarea empatică, despre care am discutat tehnici cognitive. Confruntarea empatică presupune a arăta empatie față de schemele cognitive ale clientului în momentul în care acestea se ivesc, dar în același timp semnalând că reacțiile clientului sunt distorsionate și neconforme cu realitatea. A doua este reproducerea limitată a figurii parentale, care presupune a oferi clienților ceea ce au avut nevoie, dar nu au primit, din partea părinților lor atunci când au fost copii (respectând totuși limitele adecvate ale relației terapeutice). Din acest motiv, terapeutul trebuie să fie extrem de flexibil, astfel încât să fie capabil să își adapteze stilul în funcție de nevoile emoționale ale fiecărui client în parte. În general, terapeutului i s-ar putea cere să cultive o relație de încrederea, să ofere stabilitate, să arate sprijin emoțional, să încurajeze independența sau să fie iertător. Terapeutul ar trebui să fie capabil să răspundă la nevoile de bază menționate anterior. 15

În funcție de schemele clientului, Young et al. (2015) au conceput o serie de strategii de reproducere limitată a figurii parentale. De exemplu, pentru cineva cu schema Abandon/Instabilitate, terapeutul ar trebui să devină o sursă intermediară de stabilitate, oferind sprijin clientului în a-și găsi alte relații stabile în afara terapiei. Vor fi corectate distorsiunile pe care clientul le are în privința probabilității de a fi abandonat de către terapeut, ajutându-l să înțeleagă și să accepte că vor exista plecări, vacanțe și perioade de indisponibilitate, fără a se închide în sine sau a se comporta autodistructiv. În cazul unui client cu schema Eșec, terapeutul susține succesul profesional sau academic al pacientului, oferă structură și stabilește limite. Iar în cazul unui client cu schema Deprivare emoțională, terapeutul creează o atmosferă plină de afecțiune, căldură, empatie și îndrumare. Terapeutul încurajează pacienții să ceară ceea ce au nevoie din punct de vedere emoțional și să simtă că au dreptul la nevoi emoționale. El ajută clienții să exprime moderat sentimentele de deprivare (fără ca ei să izbucnească sau să tacă) și îi ajută să tolereze un anume grad de deprimare, dar să aprecieze afecțiunea primită în același timp. Pentru lista completă a strategiilor, vedeți Young et al. (2015).

16