Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar - Terapia Centrată Pe Scheme Cognitive. Manualul Practicianului [PDF]

Zitiervorschau

Jeffrey E. Young Janet S. Klosko Marjorie E. Weishaar

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Traducere din limba engleză Claudia Găgeanu

COLECȚIA PSIHOLOGUL EXPERT

ASCR

Editura ASCR

EDITURA ASOCIAȚIEI DE ȘTIINȚE COGNITIVE DIN ROMÂNIA

CLUJ-NAPOCA | 2015

Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României YOUNG, JEFFREYE. Terapia centrată pe scheme cognitive : manualul practicianului / Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar ; trad.: Claudia Găgeanu. - Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2015 Bibliogr. Index ISBN 978-606-8244-92-1

I. Klosko, Janet S. II. Weishaar, Marjorie E. II. Găgeanu, Claudia (trad.) 159.9

Ediția în limba engleză Jeffrey E, Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar SCHEMA THERAPY. A practictioner's guide Copyright © 2003 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. 72 Spring Street, New York, NY 10012 www.guilford.com

Ediția în limba română Jeffrey E, Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE. Manualul practicianului Traducerea din 1b. engleză | Claudia Găgeanu Lectura de conformitate cu originalul | Ștefania Miclea Coperta | Bogdan Braica Ilustrația copertei: © Rolffimages | Dreamstime.com Paginație și prepress | Kitty Bojan Editor | Diana Breaz

Comenzi Online: www.ascred.ro Comenzi e-mail: [email protected]; [email protected] Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681

Copyright © 2015 Editura ASCR Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parțială a textului și stocarea sa într-o bază de date, fără acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise și se pedepsesc conform legii.

CUPRINS

Despre autori

9

Prefață

11

Mulțumiri

15

Capitolul 1 ■ Terapia centrată pe scheme cognitive: model conceptual

17

Capitolul 2 - Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

79

Capitolul 3 - Strategii cognitive

107

Capitolul 4 - Strategii experiențiale

127

Capitolul 5 - Modificarea tiparului de comportament

165

Capitolul 6 - Relația terapeutică

197

Capitolul 7 - Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

229

Capitolul 8 - Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

295

Capitolul 9 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

333

Capitolul 10 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate narcisistă

401

Referințe bibliografice

455

Index

461

Pentru Debbie, Sarah și Jacob —J. E. Y. Mentorului meu, dr David H. Barlow. Cuvintele acestea nu pot exprima întreaga mea gratitudine. -I. S. K. Părinților mei —M. E. W.

DESPRE AUTORI

Jeffrey E. Young, PhD, își desfășoară activitatea în cadrul Departamentului de Psihologie de la Universitatea Columbia. Este fondator și director al Centrelor de terapie cognitivă din New York și Connecticut, precum și al Institutului de terapie centrată pe scheme cognitive ([email protected]). în ultimii 20 de ani, dr. Young a ținut în mai multe țări prelegeri și cursuri despre terapia cognitivă și cea centrată pe scheme cognitive. A pregătit mii de profesioniști în sănătate mintală și este recunoscut pentru abilitățile sale remarcabile de predare. J.E. Young este fondatorul terapiei centrate pe scheme cognitive, o abordare integrativă, adresată tulburărilor cronice și pacienților rezistenți la tratament; are numeroase publicații, atât în domeniul terapiei cognitive, cât și în cel al terapiei centrate pe scheme cognitive, inclusiv două cărți de referință - Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate: O abordare centrată pe scheme cognitive, adresată specialiștilor în sănătate mintală și Reinventingyour life (împreună cu Janet S. Klosko), o carte populară de terapie autoadministrată, scrisă pentru publicul larg. Totodată, J.E. Young a oferit consultanță într-o serie de cercetări asupra terapiei cognitive și a celei centrate pe scheme cognitive, inclusiv în Studiul Colaborativ asupra depresiei din cadrul Institutului național de sănătate mintală, precum și în comisia editorială a următoarelor jurnale: Cognitive Therapy and Research și Cognitive and Behavioral Practice. JanetS. Klosko, PhD, este codirector al Centrului de terapie cognitivă Long Island, din regiunea Great Neck, New York (516-466-8485), și psiholog principal în cadrul Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive din Manhattan și în cadrul clinicii Women’s Health din Woodstock, New York (845-679-6699). A obținut titlul de doctor în psihologie clinică din partea Universității de stat din Albany, statul New York (SUNY), și și-a făcut stagiul de practică la Facultatea de medicină a Universității Brown. în cadrul studiilor doctorale la SUNY, a lucrat cu David H. Barlow în cercetarea și tratamentul tulburărilor de anxietate. Janet Klosko a câștigat Premiul Albany pentru excelență în cercetare și Premiul pentru dizertație din partea Asociației americane de psihiatrie, secțiunea Psihologia clinică ca știință. Are numeroase publicații academice și este coautor (împreună cu William Sanderson) al cărții Tratamentul cognitiv-comportamental al depresiei

și al cărții Reinventing your life (împreună cu Jeffrey E. Young), o carte apreciată de către public. Totodată, a obținut o diplomă de masterat în literatura engleză. Marjorie E. Weishaar, PhD, este profesor de psihiatrie și comportament uman la Facultatea de medicină din cadrul Universității Brown (Marjorie_ [email protected]), unde predă terapie cognitivă rezidenților în psihiatrie, psihologilor stagiarilor și membrilor școlii postdoctorale. Totodată, Marjorie Weishaar a primit două premii pentru activitatea în domeniul didactic din partea Facultății de medicină Brown. A absolvit cursurile Universității din Pennsylvania și a obținut trei diplome de licență din partea Universității de stat din Pennsylvania. Și-a făcut stagiul în terapie cognitivă cu Aaron T. Beck și în terapie centrată pe scheme cognitive cu Jeffrey E. Young. Este autoarea cărții Aaron T. Beck, despre terapia cognitivă și fondatorul acesteia, care a fost tradusă de curând în limba chineză. Susține numeroase prelegeri și a scris numeroase articole și capitole de carte având ca subiect terapia cognitivă, în special asupra riscului de suicid. In prezent, lucrează într-un cabinet privat în Providence, Rhode Island.

Pentru informații referitoare la terapia centrată pe scheme cognitive: Schema Therapy Institute 36 West 44'h Street, Suite 1007 New York, NY 10036 Telefon: 212-221-1818, int. 5 E-mail: [email protected] Website: wivw.schematherapy. corn

PREFAȚA !

E greu de crezut că au trecut nouă ani de când am scris ultima noastră carte de referință despre terapia centrată pe scheme cognitive. In ultimul deceniu, în care interesul pentru această abordare terapeutică s-a dezvoltat cu repeziciune, am fost întrebați de nenumărate ori „Când veți scrie un manual de tratament actualizat și extensiv?” Cu o anumită jenă, a trebuit să recunoaștem că nu am găsit timpul necesar pentru un proiect de asemenea amploare. După 3 ani de muncă intensă, am reușit în sfârșit să scriem ceea ce speram că va deveni „biblia” pentru practicarea terapiei centrate pe scheme cognitive, în acest volum, am încercat să includem toate adăugirile și rafinările făcute în ultimul deceniu, inclusiv modelul conceptual revizuit, protocoale de tratament detaliate, studii de caz și transcrieri ale ședințelor cu pacienții. în mod special, am scris capitole care descriu în detaliu extinderea importantă a terapiei centrate pe scheme cognitive la tulburările de personalitate borderline și narcisistă. în ultimii 10 ani, au existat numeroase schimbări din sfera sănătății mintale, care au influențat terapia centrată pe scheme cognitive. Interesul pentru integrarea psihoterapeutică a crescut odată cu numărul practicienilor din diverse orientări care au ajuns să fie nemulțumiți de limitările terapiilor ortodoxe. Fiind una dintre primele abordări cuprinzătoare și integrative, terapia centrată pe scheme cognitive a atras noi și noi clinicieni și cercetători care erau în căutarea „permisiunii” și îndrumării de a trece de granițele modelelor existente. Un indicator clar al acestui interes crescut pentru terapia centrată pe scheme cognitive a fost reprezentat de utilizarea pe scară tot mai largă a Chestionarului Young de scheme cognitive (YSQ) de către clinicieni și cercetători din întreaga lume. Acest chestionar a fost tradus în limbile spaniolă, greacă, olandeză, franceză, japoneză, norvegiană, germană și finlandeză1, pentru a enumera doar câteva dintre țările în care s-au asimilat elemente ale acestui model. Cercetarea extensivă asupra Chestionarului Young de scheme cognitive oferă suport empiric consistent acestui model. Un alt semn al atracției către terapia centrată pe scheme cognitive a fost reprezentat de succesul celor două cărți anterioare care prezintă această abordare 1 Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ — S3), Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4(2), ISSN: 1584-7101, ISI/ SSCI, pp. 173-183. (n. tr.)

12

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

psihoterapeutică, chiar și la 10 ani de la publicarea lor: Terapia cognitivă a tulburărilor de personalitate: O abordare centrată pe scheme cognitive, aflată acum la a treia ediție, și Reinventing your life, care s-a vândut în peste 125.000 de exemplare, fiind încă disponibilă în majoritatea librăriilor mari și tradusă deja în mai multe limbi. în ultimul deceniu, terapia centrată pe scheme cognitive s-a extins mai departe de tulburările de personalitate. Această abordare a fost aplicată unei largi varietăți de probleme clinice, populații și tulburări, inclusiv, printre altele, depresie cronică, traume din copilărie, infracționalitate, tulburări de comportament alimentar, probleme de cuplu și prevenția recidivei în abuzul de substanțe. Se folosește deseori terapia centrată pe scheme cognitive pentru a trata factori predispozanți din sfera personalității, în cazul pacienților cu tulburări de pe axa I, de îndată ce simptomele acute se ameliorează. Un alt progres important a însemnat combinarea terapiei centrate pe scheme cognitive cu spiritualitatea. Au fost publicate deja trei cărți care îmbină abordarea centrată pe scheme cognitive cu meditația mindfulness sau cu practicile religioase tradiționale (Alchimia emoțională de Tara Bennett-Goleman; Praying Through Our Lifetraps: A Psycho-Spiritual Path to Freedom de John Cecero și The Myth ofMore de Joseph Novello). O evoluție dezamăgitoare, care sperăm să se schimbe în deceniul următor, este reprezentată de impactul pe care l-au avut măsurile de gestionare a serviciilor de sănătate și de restricționate a costurilor asupra tratamentului tulburărilor de personalitate, în Statele Unite. Pentru practicieni, devine din ce în ce mai dificil să li se deconteze serviciile psihologice de către companiile de asigurări, iar cercetătorii obțin tot mai greu sponsorizări din partea statului pentru studii asupra tulburărilor de personalitate, ambele din cauza faptului că tratamentul pe axa II durează, de regulă, mai mult și, prin urmare, nu se potrivește cu modelul de gestionare pe termen scurt a serviciilor de sănătate. Drept consecință, Statele Unite a rămas în urma multor altor țări în ceea ce privește intervenția în cazul tulburărilor de personalitate. Sprijinul redus s-a concretizat printr-o scădere a numărului de studii de eficacitate elaborate în domeniul tulburărilor de personalitate. (O excepție importantă este terapia comportamentală dialectică, adresată tulburării de personalitate borderline, dezvoltată de Marsha Linehan.) Acest aspect ne îngreunează extrem de mult accesul la fondurile de care am avea nevoie pentru studii, care ar aduce susținere empirică terapiei centrate pe scheme cognitive. Prin urmare, ne orientăm acum atenția către alte țări care finanțează acest domeniu de cercetare important. Ne interesează, în mod special, un studiu de eficacitate de mare amploare, condus de Arnoud Arntz, în Olanda, care se apropie de final. Acest studiu se desfășoară la scară largă, în mai multe locații, și compară terapia centrată pe scheme cognitive cu abordarea lui Otto Kernberg, pentru tratamentul tulburării de personalitate borderline. Așteptăm cu nerăbdare rezultatele. Pentru cititorii care nu sunt familiarizați cu terapia centrată pe scheme cognitive, vom relua principalele avantaje pe care considerăm că le are această abordare față de alte terapii practicate în mod obișnuit. în comparație cu

Prefață

13

majoritatea altor abordări terapeutice, terapia centrată pe scheme cognitive este mai integrativă, combinând aspecte din cadrul modelelor cognitive, comportamentale, psihodinamice (în special din teoria relațiilor obiectuale), ale atașamentului și a celor gestaltiste. In terapia centrată pe scheme cognitive, componentele cognitive și comportamentale sunt considerate a fi esențiale pentru tratament, însă se acordă o importanță egală schimbării la nivel emoțional, tehnicilor experiențiale și relației terapeutice. Un alt avantaj important al modelului centrat pe scheme cognitive este reprezentat de parcimonia și aparenta simplitate, pe de-o parte, combinate cu profunzime și complexitate, pe de altă parte. Este ușor de înțeles atât pentru terapeuți, cât și pentru pacienți. Modelul încorporează idei complexe, dintre care multe par încurcate și derutante pentru pacienții care primesc alte forme de psihoterapie, și le prezintă în manieră simplă și directă. Prin urmare, terapia centrată pe scheme cognitive îmbină simțul practic, cel care face ca terapia cognitiv-comportamentală (TCC) să fie atât de atractivă, cu profunzimea specifică abordărilor de natură psihodinamică. Terapia centrată pe scheme cognitive reține două caracteristici vitale ale TCC: este în același timp structurată și metodică. Terapeutul urmează o succesiune de proceduri de evaluare și tratament. Etapa de evaluare include administrarea unei serii de chestionare care măsoară schemele cognitive și stilurile de coping. Tratamentul este activ și directiv, mergând dincolo de simpla conștientizare a problemelor și orientându-se către schimbare la nivel cognitiv, emoțional, interpersonal și comportamental. Terapia centrată pe scheme cognitive se poate aplica cu succes și sub forma terapiei de cuplu, cu scopul de a-i ajuta pe ambii parteneri să își înțeleagă și să își remedieze schemele cognitive. Un alt avantaj al modelului schemelor cognitive îl reprezintă specificitatea sa. Modelul conturează scheme cognitive, stiluri de coping și moduri specifice. în plus, terapia centrată pe scheme cognitive se remarcă prin specificitatea strategiilor de tratament, care conțin inclusiv îndrumări în ceea ce privește forma adecvată de reproducere limitată a figurii parentale în cazul fiecărui pacient. Această terapie oferă o metodă la fel de accesibilă pentru a înțelege și a folosi relația terapeutică. Pe măsură ce lucrează cu pacienții, terapeuții își monitorizează propriile scheme cognitive, stiluri de coping și moduri. In ceea ce privește ultimul și, probabil, cel mai important avantaj, suntem de părere că abordarea centrată pe scheme cognitive este deosebit de umană și de plină de compasiune în comparație cu tratamentele standard. Terapia centrată pe scheme cognitive normalizează tulburările psihologice, în loc să le patologizeze. Fiecare dintre noi are propriile scheme cognitive, stiluri de coping și moduri — acestea sunt doar mai rigide și mai extreme în cazul pacienților pe care îi tratăm. Abordarea se dovedește a fi, totodată, înțelegătoare și plină de respect, în special față de pacienții care prezintă probleme grave, precum tulburarea de personalitate borderline, care sunt adesea tratați cu minimă compasiune și multă învinuire în cadrul altor terapii. Conceptele de „confruntare empatică” și „reproducere limitată a figurii parentale” ancorează terapeuții într-o atitudine grijulie și binevoitoare față de pacienți. Utilizarea modurilor facilitează procesul de confruntare, permițându-le terapeuților să înfrunte cu forță comportamentele rigide și dezadaptative, păstrând în același timp o alianță terapeutică cu pacientul.

14

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în încheiere, vom sublinia careva dintre aspectele ce țin de terapia centrată pe scheme cognitive care s-au dezvoltat în ultimul deceniu. In primul rând, avem o listă revizuită și mult mai cuprinzătoare a schemelor cognitive, conținând 18 scheme cognitive clasificate în cinci domenii. In al doilea rând, am elaborat protocoale noi și detaliate, destinate pacienților cu tulburări de personalitate borderline și narcisistă. Aceste protocoale au lărgit orizontul terapiei centrate pe scheme cognitive, în special prin adăugarea conceptului de mod de schemă cognitivă. în al treilea rând, am pus un accent mai mare pe stilurile de coping, în special pe cel de evitare și cel de supracompensare, precum și pe schimbarea acestora prin modificarea tiparului de comportament. Scopul nostru este de a înlocui stilurile dezadaptative de coping cu unele mai sănătoase, care să le permită pacienților să-și îndeplinească nevoile emoționale fundamentale. Pe măsură ce terapia centrată pe scheme cognitive s-a dezvoltat și s-a maturizat, am pus un accent sporit pe reproducerea limitată a figurii parentale în cazul tuturor pacienților, cu precădere în cazul celor afectați de tulburări mai grave. Respectând limitele adecvate ale relației terapeutice, specialistul caută să răspundă nevoilor neîndeplinite din copilăria pacientului. In cele din urmă, ne-am axat mai mult pe schemele și stilurile de coping ale terapeutului, în special cu privire la relația terapeutică. Sperăm că acest volum va oferi terapeuților un nou mod de a aborda pacienții cu probleme și tipare cronice și persistente și că terapia centrată pe scheme cognitive va aduce beneficii însemnate în cazul acelor pacienți dificili, care au nenumărate nevoi emoționale și pe care căutăm să îi tratăm prin intermediul abordării noastre.

MULȚUMIRI /

Din partea tuturor autorilor

Vrem să mulțumim celor de la Guilford Press, care ne-au susținut de-a lungul acestui proiect lung și dificil: Kitty Moore, editor executiv, care ne-a dat sfaturi editoriale neprețuite și ne-a ajutat să dăm formă acestei cărți; Anna Nelson, editor de producție, care a supervizat atât de sârguincios producerea acestei cărți, alături de care ne-a făcut o reală plăcere să lucrăm; Elaine Kehoe, care a editat atât de frumos cartea și întregii echipe care a lucrat alături de noi. Am dori să adresăm în mod special mulțumiri dr. George Lockwood, care ne-a pus la dispoziție o mulțime de cunoștințe valoroase și povestiri despre abordările psihanalitice și care ne-a donat o mare parte din materialul despre terapii integrative, cuprins în Capitolul 1. Este o plăcere să lucrăm alături de dumneavoastră și așteptăm cu nerăbdare să colaborăm în viitor. Am dori să mulțumim echipei de la Institutul de Terapie centrată pe scheme cognitive din Manhattan, în special lui Nancy Ribeiro și Sylviei Tamm. Vă suntem recunoscători că ați investit atât de multă muncă pentru a susține eforturile noastre. Sunteți persoane calde și de încredere, pe care ne-am putut baza în caz de nevoie. In cele din urmă, le mulțumim pacienților noștri, care ne-au învățat cum o tragedie se poate transforma în speranță și în vindecare.

Jeffrey E. Young

Sunt mulți oameni cărora vreau să le mulțumesc, care au jucat un rol important în dezvoltarea terapiei centrate pe scheme cognitive, în scrierea acestei cărți, precum și în susținerea mea de-a lungul acestui proces istovitor. Prietenilor mei apropiați, pentru dragostea și grija pe care au manifestat-o de-a lungul anilor, și pentru ajutorul oferit în dezvoltarea acestei abordări. Ați fost ca o familie pentru mine: Wendy Behary, Pietre Cousineau, Cathy Flanagan,

16

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Vivian Francesco, George Lockwood, Marty Sloane, Bob Sternberg, Will Swift, Dick și Diane Wattenmaker și William Zangwill. Colegilor mei, care au perfecționat terapia centrată pe scheme cognitive în numeroase privințe, atât în Statele Unite, cât și în străinătate: rnoud Arntz, Sam Ball, Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Hainan, Bill Sanderson, Glenn Waller și David Weinberger. Lui Nancy Ribeiro, administratorul meu executiv, pentru devotamentul dovedit în cadrul fiecărui proiect și pentru că mi-a suportat idiosincraziile zi de zi. Tatălui meu, a cărui dragoste necondiționată mi-a oferit prototipul pentru practicile parentale și pentru reproducerea figurii parentale. Și mentorului meu, Tim Beck, care mi-a fost atât prieten, cât și călăuză de-a lungul carierei mele.

Janet S. Klosko

In plus față de cele amintite mai sus, aș dori să mulțumesc colegilor mei pentru susținere, în special dr. Jayne Rygh, dr. Ken Appelbaum, dr. David Bricker, dr. William Sanderson și Jennei Smith, CM. Totodată, aș vrea să mulțumesc familiei și prietenilor - în special lui Michael și lui Molly - pentru că mi-au oferit baza de siguranță pe care mi-am construit cariera.

Marj orie E. Weishaar

Le mulțumesc profesorilor mei, în special lui Aaron T. Beck, MD, pentru înțelepciune și îndrumare. Le mulțumesc colegilor și studenților mei pentru ajutorul substanțial și îi mulțumesc familiei mele - tuturor celor patru generații - pentru umor, optimism, onestitate și pentru dragostea cu care m-a sprijinit.

Capitolul 1 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE: MODEL CONCEPTUAL

Terapia centrata pe scheme cognitive este o formă inovativă și integrativă de terapie, elaborată de Young și colegii săi (Young, 1990, 1999), care analizează în detaliu tratamentele și conceptele cognitiv-comportamentale tradiționale. Aceasta îmbină elemente din școlile cognitiv-comportamentale, gestaltiste, constructiviste, psihanalitice și din teoriile atașamentului și ale relațiilor-obiect, într-un model conceptual și terapeutic amplu și unitar. Terapia centrată pe scheme cognitive propune un nou sistem psihoterapeutic, adresat în special pacienților cu tulburări psihologice rigide și cronice, care au fost considerați până acum dificil de tratat. Din experiența noastră clinică, atât pacienții cu tulburări floride de personalitate, cât și cei cu probleme semnificative de personalitate care stau la baza tulburărilor de pe axa 1 reacționează extrem de bine la tratamentul centrat pe scheme cognitive (uneori în combinație cu alte abordări terapeutice).

DE LA TERAPIE COGNITIVĂ LA TERAPIE CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE O incursiune în domeniului psihoterapiei cognitiv-comportamentale1 ne va ajuta să justificăm motivul pentru care Young a considerat dezvoltarea terapiei centrate pe scheme cognitive ca fiind importantă. Cercetătorii și practicienii cognitiv-comportamentali au făcut progrese extraordinare în ceea ce privește dezvoltarea unor tratamente psihologice eficiente pentru tulburări de pe axa I, cum ar fi cele de dispoziție afectivă, de anxietate, sexuale, de comportament alimentar, somatoforme sau abuzul de substanțe. Aceste tratamente sunt, în general, de 1 In această secțiune, folosim termenul „terapie cognitiv-comportamentală” cu referire la protocoalele elaborate de autori precum Beck (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979) și Barlow (Craske, Barlow și Meadows, 200), pentru tratamentul tulburărilor de pe axa I. Unii terapeuți de formație cognitiv-comportamentală au adaptat aceste protocoale pentru a interveni în cazul pacienților dificili, prin metode asemănătoare terapiei centrate pe scheme cognitive (c.f. Beck, Freeman și colaboratorii, 1990). Vom discuta câteva dintre aceste modificări, ulterior, în acest capitol (vezi pag. 64-70). In cea mai mare parte, însă, protocoalele de tratament cognitiv-comportamentale actuale nu reflectă aceste adaptări.

18

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

scurtă durată (în jur de 20 de ședințe) și țintesc reducerea simptomatologiei, dezvoltarea unor abilitați și rezolvarea problemelor din viața actuală a pacientului. Cu toate că tratamentele de orientare cognitiv-comportamentală ajută un număr mare de pacienți, pentru mulți alții ele nu sunt eficiente. Majoritatea studiilor clinice de eficacitate raportează rate ridicate de succes (Barlow, 2001). De exemplu, în cazul depresiei, rata de succes este de 60% imediat după tratament, însă rata recăderii este de 30%, un an mai târziu (Young, Weinberger și Beck, 2001) - un număr însemnat de pacienți rămânând așadar netratați. Deseori, pacienții cu tulburări de personalitate subiacente nu reușesc să beneficieze în întregime de tratamentele cognitiv-comportamentale tradiționale (Beck, Freeman și colaboratorii, 1990). Una dintre provocările la care trebuie să facă față terapiile cognitiv-comportamentale în prezent este crearea unor tratamente eficiente pentru acești pacienți care au probleme cronice, dificil de tratat. Problemele de personalitate pot reduce eficiența terapiei cognitiv-comportamentale din mai multe motive. Unii pacienți urmează tratament pentru simptome de pe axa I, cum ar fi anxietatea sau depresia, și fie stagnează în timpul terapiei, fie se decompensează odată ce se încheie tratamentul. De exemplu, o pacientă solicită terapie cognitiv-comportamentală pentru agorafobie. Printr-un protocol compus din exerciții de respirație, disputarea gândirii catastrofice și expunere gradată la situații fobice, frica sa față de simptomele de panică se reduce și pacienta nu mai evită numeroase situații de viață. Cu toate acestea, odată ce se încheie tratamentul, agorafobia reapare. Ceea ce o împiedică să se aventureze în lume de una singură este o viață întreagă de dependență, alături de sentimente de vulnerabilitate și incompetență - în accepțiunea noastră, schemele sale cognitive de Dependență și Vulnerabilitate. Nu are suficient de multă încredere în ea însăși pentru a lua decizii pe cont propriu și nu a dobândit abilități practice precum condusul mașinii, orientarea în spațiu, gestionarea banilor sau stabilirea unor destinații specifice. Preferă mai degrabă să lase persoanele semnificative din jurul ei să aranjeze lucrurile. Fără îndrumarea terapeutului, pacienta nu poate face față singură acelor ieșiri în afara casei, care ar fi necesare pentru menținerea achizițiilor din cadrul tratamentul. Alți pacienți solicită inițial tratament cognitiv-comportamental pentru simptome de pe axa I. După ce simptomele lor se ameliorează, problemele lor de personalitate devin prioritare în tratament. De exemplu, un pacient urmează psihoterapie cognitiv-comportamentală pentru tulburarea obsesiv-compulsivă de care suferă. Printr-un program comportamental de scurtă durată, compus din combinarea unor tehnici de expunere și a unora de prevenție a răspunsului, gândurile obsesive și ritualurile compulsive care i-au consumat ani întregi din viață sunt în mare parte eliminate. Insă odată ce simptomele de pe axa I s-au ameliorat și pacientul dispune de timp pentru a relua alte activități, el conștientizează că are o viață socială aproape absentă, ca urmare a stilului său de viață solitar. Pacientul prezintă ceea ce numim schema cognitivă Deficiență, căreia îi face față prin evitarea situațiilor sociale. Este atât de sensibil la disprețul și respingerea percepute subiectiv, încât a evitat încă din copilărie majoritatea interacțiunilor personale cu ceilalți. Pentru a ajunge să aibă vreodată o viață socială satisfăcătoare, el va trebui să se lupte cu obiceiul său de o viață de a evita.

Model conceptual

19

O altă parte dintre pacienții care solicită tratament cognitiv-comportamental nu prezintă simptome propriu-zise care să devină obiective ale tratamentului. Problemele lor sunt vagi sau difuze și nu se pot identifica factori precipitanți clari; ei simt că ceva esențial din viața lor este în neregulă sau lipsește. Aceștia sunt pacienții ale căror probleme sunt de personalitate: ei solicită tratament acuzând dificultăți cronice în relațiile pe care le au cu persoane semnificative sau pe care le au în munca lor. Deoarece fie nu există simptome semnificative pe axa I, fie există prea multe, terapia cognitiv-comportamentală este dificil de aplicat în cazul lor.

Asumpțiile terapiei cognitiv-comportamentale tradiționale încălcate de pacienții cu tulburări de personalitate Terapia cognitiv-comportamentală tradițională formulează o serie de asumpții cu privire la pacienți care, de multe ori, nu se potrivesc în cazul celor cu tulburări de personalitate. Acești pacienți au diverse caracteristici psihologice care îi diferențiază de prototipul cazurilor de pe axa I și din cauza cărora nu sunt la fel de potriviți pentru tratamentul cognitiv-comportamental. Una dintre aceste asumpții este că pacienții vor respecta protocolul de tratament. Terapia cognitiv-comportamentală standard pornește de la ideea conform căreia pacienții sunt motivați să își reducă simptomele, să își dezvolte abilitățile și să își rezolve problemele curente de viață. Prin urmare, dacă li se oferă niște încurajări și întăriri pozitive, ei vor respecta procedurile terapeutice necesare. Cu toate acestea, în cazul multor pacienți cu tulburări de personalitate, motivațiile și atitudinile față de terapie sunt complexe, iar adesea nu vor sau nu pot să adere la procedurile terapiei cognitiv-comportamentale. E posibil să nu își realizeze temele de casă sau să refuze să învețe strategii de autocontrol. Ar putea părea că sunt mai motivați să obțină consolare din partea terapeutului, decât să învețe strategii prin care să se ajute singuri. O altă asumpție pe care o regăsim în terapia cognitiv-comportamentală este că, în urma unei scurte pregătiri, pacienții își pot conștientiza cognițiile și emoțiile și le pot comunica apoi terapeutului. Se așteaptă ca pacienții să își observe și să își înregistreze gândurile și emoțiile încă din primele etape ale terapiei. Pacienții cu tulburări de personalitate sunt însă adesea incapabili de acest lucru. Deseori pare că nu sunt conectați cu propriile cogniții și emoții. O mare parte din acești pacienți recurg la evitare cognitivă și afectivă; blochează gândurile și imaginile care îi deranjează; evită să privească adânc în interiorul lor. Totodată, aceștia evită o mare parte din comportamentele și situațiile care ar fi esențiale pentru progresul lor. Probabil că această obișnuită de a evita se dezvoltă ca o reacție instrumentală, fiind întărită de reducerea afectivității negative. Stimulii asociați cu anumite amintiri din copilărie declanșează emoții negative precum anxietate sau depresie; prin urmare, acei stimuli vor fi evitați, cu scopul de a preîntâmpina reacția emoțională. Astfel, evitarea devine o strategie de coping în cazul emoțiilor negative, rutinieră și extrem de greu de schimbat. Terapia cognitiv-comportamentală pornește totodată de la asumpția că pacienții își pot modifica cognițiile și comportamentele problematice

20

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

prin procedee precum analiză empirică, discurs logic, experimentare, etape succesive și repetiție. Adesea, însă, acest lucru nu este valabil pentru pacienții cu tulburări de personalitate. Din experiența noastră, gândurile lor distorsionate și comportamentele prin care se autosabotează sunt extrem de rezistente la modificare exclusiv prin tehnici cognitiv-comportamentale. Adesea, chiar și după luni întregi de terapie, nu se observă o ameliorare de durată. Din cauza lipsei de flexibilitate psihologică, pacienții cu tulburări de personalitate reacționează mult mai puțin la aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale și cel mai adesea nu reușesc să facă schimbări semnificative într-un interval scurt de timp. Acești pacienți sunt mai degrabă rigizi din punct de vedere psihologic. Rigiditatea este o caracteristică a tulburărilor de personalitate (Asociația americană de psihiatrie, 1994, pag. 633). Astfel de pacienți tind să se declare a fi lipsiți de speranță în ceea ce privește schimbarea. Tulburările lor de personalitate sunt ego-sintonice: tiparele lor autodistructive par a fi în asemenea măsură o parte din ceea ce sunt, încât nu își pot imagina cum ar fi să le schimbe. Problemele lor joacă un rol esențial în sentimentul lor de identitate și a le abandona poate părea pentru ei un fel de moarte - moartea unei părți a sinelui. Când sunt confruntați, acești pacienți se agață în mod rigid, automat și uneori agresiv de ceea ce consideră deja a fi adevărat despre sine și despre lume. Terapia cognitiv-comportamentală asumă în același timp că pacienții se pot implica într-o relație de colaborare cu terapeutul, în decurs de câteva ședințe. Tratamentele cognitiv-comportamentale nu pun, de regulă, prea mult accent pe dificultățile apărute în relația terapeutică. Acestea sunt mai degrabă percepute ca fiind obstacole ce trebuie depășite pentru a menține complianța pacientului la procedurile de tratament. Relația terapeut-pacient nu este considerată în general un „ingredient activ” al tratamentului. Cu toate acestea, pacienții cu tulburări de personalitate întâmpină adesea dificultăți în a forma o alianță terapeutică, replicând astfel problemele de relaționare pe care le au cu ceilalți, în afara terapiei. Mulți pacienți dintre cei dificil de tratat au avut relații interpersonale disfuncționale de când se știu. Perturbarea persistentă a relațiilor cu persoane semnificative este o altă caracteristică a tulburărilor de personalitate (Milion, 1981). Acestor pacienți le este deseori greu să formeze o relație terapeutică securizantă. O parte dintre aceștia, cum ar fi cei cu tulburare de personalitate borderline sau dependentă, devin adesea atât de absorbiți de ideea de a-1 determina pe terapeut să le îndeplinească nevoile emoționale, încât nu mai pot acorda atenție vieții lor din afara terapiei. Alții, cum sunt cei cu tulburare de personalitate narcisistă, paranoidă, schizoidă sau obsesiv-compulsivă, sunt deseori atât de neimplicați sau de ostili, încât se dovedesc a fi incapabili să colaboreze cu terapeutul. întrucât dificultățile de natură interpersonală reprezintă cel mai adesea problema fundamentală, relația terapeutică este una dintre cele mai bune arii de evaluare și de tratament ale acestor pacienți — o direcție deseori neglijată în terapia cognitiv-comportamentală tradițională. în sfârșit, în terapia cognitiv-comportamentală, se presupune că pacientul are probleme care se pot distinge imediat drept obiective ale tratamentului, în cazul pacienților cu tulburări de personalitate, această asumpție este adesea

Model conceptual

21

infirmată. De cele mai multe ori, problemele cu care se prezintă acești pacienți sunt vagi, cronice și generalizate. Aceștia sunt nefericiți în planuri majore ale vieții lor și au fost nemulțumiți de când se știu. Probabil, nu au reușit să stabilească o relație de cuplu de lungă durată, nu și-au atins potențialul la nivel profesional sau își percep viața ca fiind pustie. Sunt fundamental nemulțumiți pe plan sentimental, profesional sau în ceea ce privește timpul liber. Aceste teme existențiale, largi și greu de definit, nu sunt obiective ușor de adresat în cadrul tratamentului cognitiv-comportamental standard. în secțiunile viitoare, vom vedea cum anumite scheme cognitive pot să împiedice pacienții să beneficieze de pe urma terapiei cognitiv-comportamentale standard.

DEZVOLTAREA TERAPIEI CENTRATE PE SCHEME COGNITIVE Datorită aspectelor descrise mai sus, Young (1990, 1999) a dezvoltat terapia centrată pe scheme cognitive pentru a trata pacienții cu tulburări de personalitate, în cazul cărora terapia cognitiv-comportamentală tradițională nu fusese de ajutor: „eșecurile terapeutice”. Această terapie a fost elaborată de către Young sub forma unei abordări sistematice, care extinde terapia cognitiv-comportamentală prin integrarea unor tehnici provenite din alte școli de terapie. Terapia centrată pe scheme cognitive poate să fie scurtă, de durată medie sau lungă, în funcție de pacient. Extinderea terapiei cognitiv-comportamentale se realizează printr-un accent pus într-o mai mare măsură pe explorarea originilor din copilărie și adolescență ale problemelor psihologice, pe tehnicile orientate spre emoții, pe relația terapeut-pacient și pe stilurile dezadaptative de coping. Terapia centrată pe scheme cognitive poate fi aplicată după ameliorarea simptomatologiei acute, în cazul a numeroase tulburări de pe axele I și II care își au rădăcina în probleme generalizate de personalitate. Deseori, se practică și în asociere cu alte metode, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală sau medicația psihotropă. Terapia centrată pe scheme cognitive se adresează acelor aspecte cronice ale tulburărilor care țin de personalitate, nu simptomelor psihiatrice acute în sine (cum ar fi depresia majoră floridă sau atacurile de panică recurente). Terapia centrată pe scheme cognitive s-a dovedit a fi eficientă în tratarea tulburărilor cronice de tip depresiv, anxios și ale comportamentului alimentar, precum și pentru probleme dificile de cuplu și dificultăți persistente în menținerea unor relații intime satisfăcătoare. To odată, a fost de ajutor în cazul infractorilor penali și în prevenția recidivei în abuzul de substanțe. Terapia centrată pe scheme cognitive se adresează temelor psihologice centrale care sunt tipice pacienților cu tulburări de personalitate. După cum vom prezenta în detaliu în secțiunea următoare, temele centrale la care ne referim se numesc Scheme cognitive dezadaptative timpurii. Terapia centrată pe scheme cognitive permite pacienților și terapeuților să dea un sens problemelor cronice și generalizate și să le sistematizeze astfel încât să fie ușor de înțeles. Acest model urmărește schemele cognitive începând din copilăria timpurie până în momentul

22

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

prezent, punând accent în special pe relațiile interpersonale ale pacientului. Folosind acest model, pacienții vor dobândi abilitatea de a-și privi propriile probleme de personalitate ca fiind ego-distonice și, prin urmare, se vor simți capabili să le depășească. Terapeutul se aliază cu pacienții în lupta împotriva schemelor cognitive ale acestora, apelând la strategii de tip cognitiv, afectiv, comportamental și interpersonal. Când pacienții repetă tiparele disfuncționale aferente schemelor lor cognitive, terapeutul îi confruntă empatic, justificând necesitatea schimbării. Prin „reproducerea limitată a figurii parentale”, terapeutul oferă multora dintre pacienți un antidot parțial pentru nevoile care nu au fost îndeplinite în mod adecvat în perioada copilăriei.

SCHEME COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII

Perspectivă istorică asupra noțiunii de schemă cognitivă In cele ce urmează, vom prezenta în detaliu principalele constructe care alcătuiesc terapia centrată pe scheme cognitive. Vom începe cu istoria și evoluția termenului „schemă”. Cuvântul „schemă” este folosit în multe domenii ale științei. în termeni generali, o schemă este o structură, un cadru sau un contur. în filozofia Greciei antice, logicienii stoici, în special Crisipus (cca. 279-206 î.Hr.) au prezentat principiile logicii sub forma „inferențelor schematice” (Nussbaum, 1994). în filozofia kantiană, o schemă este un conceput care denotă ceea ce au în comun elementele unei clase. Termenul este folosit de asemenea și în teoria mulțimilor, geometria algebrică, științele educației, analiza literară și programarea computerizată, pentru a enumera doar câteva dintre diversele domenii în care se utilizează conceptul de „schemă”. Termenul „schemă” are o istorie foarte bogată în cadrul psihologiei, în special în domeniul dezvoltării cognitive. în acest context, o schemă este un tipar suprapus peste realitate sau peste experiență, care are scopul de a o explica, de a intermedia percepția și de a ghida reacțiile indivizilor. O schemă cognitivă reprezintă o reprezentare abstractă a caracteristicilor distincte ale unui eveniment, un fel de schiță a aspectelor sale proeminente. în domeniul psihologiei, acest termen este cel mai adesea asociat cu Piaget, care a descris amănunțit schemele cognitive specifice diferitelor stadii ale dezvoltării cognitive din copilărie. Din prisma psihologiei cognitive, o schemă poate fi înțeleasă drept o hartă cognitivă, abstractă, care ne ghidează în interpretarea informațiilor și în rezolvarea de probleme. Prin urmare, am putea avea o schemă lingvistică pentru a da sens unei propoziții sau o schemă culturală pentru a interpreta un mit. Trecând de la psihologia cognitivă la terapia cognitivă, Beck (1967) s-a referit la scheme încă din primele scrieri ale sale. în contextul psihologiei și al psihoterapiei, o schemă cognitivă poate să reprezinte, în accepțiune generală, orice principiu de organizare care dă sens experienței de viață a individului. Un concept cu relevanță sporită pentru psihoterapie este ideea că schemele cognitive, multe

Model conceptual

23

dintre ele formate devreme în viață, vor continua să fie dezvoltate și apoi vor fi suprapuse peste experiențe ulterioare de viață, chiar dacă nu mai sunt valabile. Ne referim uneori la acest fenomen ca la o nevoie de „consecvență cognitivă”, de a menține o perspectivă stabilă asupra sinelui și asupra lumii, chiar dacă aceasta nu coincide de fapt cu realitatea sau este distorsionată. în această accepțiune largă, o schemă cognitivă poate să fie pozitivă sau negativă, adaptativă sau dezadaptativă; schemele cognitive pot fi formate în copilărie sau mai târziu în viață.

Definiția lui Young a schemei cognitive Young (1990, 1999) a avansat ipoteza potrivit căreia o parte dintre aceste scheme cognitive - în special cele care se dezvoltă ca rezultat primar al experiențelor nocive din copilărie - ar putea sta la baza tulburărilor de personalitate, a problemelor de personalitate mai ușoare și a multora dintre tulburările cronice de pe axa I. Pentru a studia această idee, el a definit un subset de scheme cognitive pe care le-a numit Scheme cognitive dezadaptative timpurii. Definiția noastră revizuită și extinsă a Schemelor cognitive dezadaptative timpurii este: • o temă sau un tipar general, generalizat, • alcătuit din amintiri, emoții, cogniții și senzații corporale, • referitor la sine și la relațiile cu ceilalți, • dezvoltat în copilărie sau în adolescență, • elaborat de-a lungul vieții și • disfuncțional într-o măsură semnificativă. Pe scurt, Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt tipare emoționale și cognitive prin care ne autosabotăm, care debutează devreme pe parcursul dezvoltării noastre și se repetă de-a lungul vieții noastre. Observați că, potrivit acestei definiții, comportamentul unui individ nu face parte din schema cognitivă propriu-zisa; Young consideră comportamentele dezadaptative ca fiind reacții la o schemă cognitivă. Așadar, comportamentele sunt determinate de schemele cognitive, însă nu fac parte din ele. Acest concept va fi explorat în detaliu atunci când vom prezenta stilurile de coping ulterior într-o secțiune ulterioară a capitolului de față.

CARACTERISTICI ALE SCHEMELOR COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII Vom examina în continuare câteva dintre caracteristicile principale ale schemelor cognitive. (începând din acest punct, folosim interșanjabil termenii „schemă cognitivă” și „Schemă cognitivă dezadaptativă timpurie”.) Să luăm cazul pacienților care au una dintre cele mai puternice și mai nocive patru scheme cognitive cuprinse în lista noastră de 18 (vezi figura 1.1. de la pag. 30-33): Abandon/ Instabilitate, Neîncredere/ Abuz; Deprivare emoțională și Deficiență/

24

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

Rușine. în copilăria timpurie, acești pacienți au fost abandonați, abuzați, neglijați sau respinși. Adulți fiind, schemele lor cognitive sunt declanșate de evenimente de viață pe care ei Ie percep (inconștient) ca fiind similare experiențelor traumatice din copilărie. Atunci când este activată una dintre aceste scheme, aceștia resimt o emoție negativă puternică, precum suferință, rușine, frică sau furie. Nu toate schemele cognitive provin din traume sau din maltratări din perioada copilăriei. De fapt, un individ poate să dezvolte o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență fără să fi trăit niciun moment traumatic în copilărie. E posibil ca acesta să fi fost, mai degrabă, complet apărat și supraprotejat de-a lungul întregii copilării. Cu toate că nu toate schemele cognitive au ca sursă o traumă, toate sunt distructive și aproape toate sunt cauzate de experiențe nocive, repetate sistematic de-a lungul copilăriei și al adolescenței. In asociere, experiențele aversive au un efect cumulativ și duc la emergența unei scheme cognitive floride. Schemele cognitive dezadaptative timpurii luptă pentru supraviețuire. Așa cum am menționat mai devreme, acesta este rezultatul nevoii umane de consecvență. Schema reprezintă ceva ce îi este cunoscut persoanei în cauză. Chiar dacă îi cauzează suferință, este confortabilă și familiară. Se simte „ca peștele în apă”. Oamenii simt o atracție față de evenimente care le activează schemele cognitive. Acesta este unul dintre motivele pentru care schemele sunt atât de greu de schimbat. Pacienții consideră că schemele cognitive sunt un adevăr dat și, astfel, acestea ajung să le influențeze procesarea experiențelor ulterioare. Schemele cognitive joacă un rol major în modul în care pacienții gândesc, simt, acționează și se relaționează cu cei din jur și, în mod paradoxal, îi determină să recreeze inconștient în perioada adultă situațiile din copilărie care i-au rănit cel mai mult. Schemele cognitive încep să se dezvolte în copilăria timpurie sau în adolescență sub forma unor reprezentări ale mediului copilului bazate pe realitate. Din experiența noastră, schemele cognitive ale individului reflectă destul de precis mediul lor de viață timpuriu. De exemplu, dacă un pacient ne relatează că familia sa a fost rece și indiferentă când era mic, acesta are de obicei dreptate, cu toate că probabil el nu înțelege de ce au avut părinții lui dificultăți în a-i demonstra afecțiunea sau în a-și exprima sentimentele. Atribuirile pe care le face comportamentului părinților pot fi greșite, însă percepția lui fundamentală asupra climatului emoțional și asupra modului în care a fost tratat este aproape întotdeauna validă. De obicei, caracteristica disfuncțională a schemelor cognitive devine mai evidentă abia mai târziu în viață, în momentul în care pacienții continuă să își perpetueze schemele cognitive atunci când interacționează cu alți oameni, în ciuda faptul că modul în care percep situațiile nu mai este cel corect. Deseori, la baza simptomelor cronice de pe axa I, precum anxietate, depresie, abuz de substanțe și tulburări psihosomatice, stau Schemele cognitive dezadaptative timpurii și modurile dezadaptative în care pacienții învață să se adapteze la ele. Schemele cognitive sunt dimensionale, în sensul în care au niveluri diferite de severitate și generalizare. Cu cât o schemă cognitivă este mai gravă, cu atât este activată într-un număr mai mare de situații. De exemplu, dacă o persoană este criticată timpuriu, în mod frecvent și extrem, de către ambii părinți, atunci e probabil ca aproape orice contact social să ducă la declanșarea schemei sale

Model conceptual

25

cognitive Deficiență. Dacă o persoană este supusă criticii mai târziu în viață, în mod ocazional și ușor, de către un singur părinte, atunci e mai puțin probabil ca acestuia să îi fie activată schema cognitivă ulterior în viață; de exemplu, aceasta ar putea fi declanșată doar de către figuri autoritare exigente, de același sex ca părintele critic. De asemenea, în general, cu cât schema cognitivă este mai gravă, cu atât emoțiile negative care apar odată cu declanșarea acesteia vor fi mai intense și vor dura mai mult. Așa cum am menționat mai devreme, există scheme cognitive pozitive și scheme negative, timpurii și târzii. Noi ne concentrăm aproape în exclusivitate asupra schemelor cognitive dezadaptative timpurii, așadar nu le vom aborda în cadrul teoriei noastre pe cele pozitive și târzii. Cu toate acestea, unii autori au căutat să arate că fiecăreia dintre schemele noastre cognitive dezadaptative timpurii îi corespunde una adaptativă (vezi teoria polarității a lui Elliott; Elliott și Lassen, 1997). Pe de altă parte, din perspectiva stadiilor psihosociale ale lui Erikson (1950), am putea argumenta faptul că soluționarea cu succes a fiecărui stadiu va duce la formarea unei o scheme cognitive adaptative; pe când eșecul de a soluționa un stadiu va avea ca rezultat o schemă dezadaptativă. în orice caz, în această carte ne preocupă pacienții care urmează psihoterapie pentru tulburări cronice, mai degrabă decât populația normală; așadar, ne vom axa în primul rând pe schemele cognitive dezadaptative timpurii, care considerăm că stau la baza patologiei personalității.

ORIGINILE SCHEMELOR COGNITIVE

Nevoi emoționale de bază Considerăm că schemele cognitive apar ca rezultat al unor nevoi emoționale de bază care nu au fost satisfăcute în copilărie. Am postulat cinci nevoi emoționale de bază ale ființelor umane.2 1. Atașament securizam față de ceilalți (inclusiv siguranță, stabilitate, sprijin în dezvoltare și acceptare) 2. Autonomie, competență și un sentiment al identității 3. Libertatea de a exprima nevoi și emoții întemeiate 4. Spontaneitate și joacă 5. Limite realiste și autocontrol

Considerăm că aceste nevoi sunt universale. Fiecare dintre noi le are, chiar dacă unii oameni au nevoi mai puternice decât alții. Un individ este sănătos din punct de vedere psihologic dacă își poate îndeplini în mod adaptativ aceste nevoi emoționale de bază. 2 Am derivat lista noastră de nevoi atât din alte teorii, cât și din observațiile noastre clinice și nu a fost testată empiric. în cele din urmă, sperăm să întreprindem un studiu pe acest subiect. Suntem deschiși la revizuiri bazate pe rezultate ale cercetărilor și noi înșine am revizuit această listă de-a lungul timpului. Totodată, lista domeniilor (vezi figura 1.1. de la pag. 30-33) este și ea disponibilă pentru modificări bazate pe rezultate empirice și pe experiență clinică.

26

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Interacțiunea dintre temperamentul înnăscut al copilului și mediul timpuriu duce mai degrabă la frustrare, decât la îndeplinirea acestor nevoi de bază. Scopul terapiei centrate pe scheme cognitive este de a ajuta pacienții să găsească modalități adaptative de a-și îndeplini nevoile emoționale de bază. Toate intervențiile propuse de noi reprezintă mijloace care converg către acest scop.

Experiențe de viață timpurii Experiențele nocive din copilărie sunt sursa principală a Schemelor cognitive dezadaptative timpurii. Schemele cognitive care se dezvoltă cel mai repede și sunt cele mai puternice își au, de regulă, originea în familia de proveniență. în mare parte, dinamica întregii lumi a copilului oglindește dinamica familiei din care provine acesta. Situațiile întâlnite de pacienți în perioada adultă în care li se activează schemele cognitive dezadaptative timpurii reprezintă, de obicei, retrăirea unei drame din copilăria lor, în care, de regulă, a fost implicat un părinte. Alte surse de influență, cum ar fi copiii de aceeași vârstă, școala, grupurile din comunitate și mediul cultural devin din ce în ce mai relevante pe măsură ce copilul se maturizează și pot duce și ele la dezvoltarea schemelor cognitive. Cu toate acestea, cele dezvoltate mai târziu nu sunt, în general, la fel de generalizate sau de puternice. (Izolarea socială este un exemplu de schemă cognitivă dezvoltată de regulă în copilăria târzie sau în adolescență și care ar putea să nu reflecte dinamica familiei de bază.) Am constatat că există patru tipuri de experiențe timpurii de viață care predispun către achiziția schemelor cognitive. Primul tip este frustrarea nocivă a nevoilor. Aceasta se petrece în momentul în care un copil primește prea puțin din ceva benefic și, prin urmare, va dobândi scheme cognitive precum Deprivare emoțională sau Abandon, din cauza deficitelor prezente în mediul primilor ani de viață. Din contextul de viață al copilului lipsește ceva important, cum ar fi stabilitatea, înțelegerea sau dragostea. Cel de-al doilea tip de experiență timpurie care dă naștere schemelor cognitive este traumatizarea sau victimizarea. In acest caz, copilul este rănit sau persecutat și va dezvolta scheme cognitive precum Neîncredere/ Abuz, Deficiență/ Rușine sau Vulnerabilitate la vătămare. în ceea ce privește cel de-al treilea tip de experiențe, copilul primește prea mult din ceva benefic: părinții oferă copilului prea mult din ceva care, dacă ar fi în moderație, ar fi sănătos pentru un copil. în cazul schemelor cognitive precum Dependență/ Incompetență sau Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie, persoana a fost rareori tratată necorespunzător în copilărie. Copilul este mai degrabă menajat și alintat. Nu îi sunt îndeplinite nevoile emoționale de bază referitoare la autonomie sau la limite realiste. Astfel, e posibil ca părinții să fie excesiv de implicați în viața copilului lor, să îl supraprotejeze sau să îi acorde un grad excesiv de libertate și de autonomie, fără să îi stabilească nicio limită. Cel de-al patrulea tip de experiențe de viață care duce la crearea schemelor cognitive este interiorizarea selectivă sau identificarea selectivă cu persoane semnificative. Copilul interiorizează și se identifică selectiv cu gândurile, emoțiile, experiențele și comportamentele părintelui. De exemplu, doi pacienți se prezintă pentru tratament, ambii cu istoric de abuz în copilărie. Prima pacientă, Ruth,

Model conceptual

27

copil fiind, a cedat în rolul de victimă. Aceasta nu riposta atunci când tatăl ei o lovea. Mai degrabă, devenea pasivă și submisivă. A fost victima comportamentului abuziv al tatălui ei, dar nu l-a interiorizat. A trăit sentimentul de a fi o victimă, dar ea nu a interiorizat sentimentul de a fi un abuzator. Cel de-al doilea pacient, Kevin, riposta împotriva tatălui său abuziv. S-a identificat cu tatăl lui, interiorizând gândurile, sentimentele și comportamentele sale agresive și devenind la rândul lui un abuzator, în cele din urmă. (Acesta este un exemplu extrem. In realitate, majoritatea copiilor integrează experiența de a fi o victimă și, în același timp, preiau o parte din gândurile, sentimentele sau comportamentele adultului nociv.) Pentru a da un alt exemplu, doi pacienți diferiți au schema cognitivă Deprivare emoțională. Ambii au avut părinți distanți și reci în copilărie. Ambii s-au simțit singuri și neiubiți în acea perioadă. Ar trebui să presupunem că amândoi au devenit adulți reci din punct de vedere emoțional? Nu neapărat. Deși ambii pacienți știu ce înseamnă să fi tratat cu răceală, nu sunt neapărat la rândul lor distanți și reci ca persoane. După cum vom prezenta mai jos, în secțiunea destinată stilurilor de coping, în loc să se identifice cu părinții distanți, ar putea să facă față senzației de deprivare devenind adulți protectivi sau, dimpotrivă, ar putea să devină exigenți și să se simtă îndreptățiți. Prin prisma modelului nostru, copiii nu se identifică cu tot ceea ce fac părinții lor și nici nu interiorizează întru totul comportamentul acestora; mai degrabă, am observat că ei se identifică selectiv cu anumite aspecte ale persoanelor semnificative din jur și le interiorizează selectiv. O parte dintre aceste identificări și interiorizări vor deveni scheme cognitive, iar o parte se vor transforma în stiluri de coping sau moduri. Considerăm că temperamentul determină parțial măsura în care un individ se identifică cu trăsăturile persoanei semnificative și le interiorizează. De exemplu, un copil cu temperament distimic probabil nu va interioriza stilul optimist prin care părintele lui gestionează evenimentele nefericite. Comportamentul părintelui este atât de contrar dispoziției afective a copilului, încât acesta din urmă nu îl poate asimila.

Componente emoționale ale temperamentului Există și alți factori în afară de contextul micii copilării, care joacă un rol major în dezvoltarea schemelor cognitive. Componentele emoționale ale temperamentului copilului sunt deosebit de importante. Majoritatea părinților își dau repede seama că fiecare copil are o „personalitate”, un temperament, unice și distincte, încă de la naștere. Unii copii sunt mai iritabili, unii sunt mai timizi, iar alții sunt mai agresivi. Există numeroase studii care susțin importanța substratului biologic al personalității. De exemplu, Kagan și colaboratorii săi (Kagan, Reznick și Snidman, 1988) au elaborat o serie de cercetări asupra trăsăturilor temperamentale prezente încă din primii ani ai vieții și au descoperit că sunt remarcabil de stabile în timp. In cele ce urmează, redăm dimensiunile componentelor emoționale ale temperamentului, despre care presupunem că ar fi în mare măsură înnăscute și relativ nemodificabile doar prin intermediul psihoterapiei.

28

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Labil Nonreactiv Distimic Optimist Anxios Calm Obsesiv Disrractibil

Pasiv Agresiv Iritabil Vesel

Timid Sociabil Am putea gândi temperamentul sub forma unei combinații unice de elemente ale acestui set de dimensiuni (și de alte aspecte ale temperamentului care vor fi, fără îndoială, identificate în viitor). Pentru a forma schemele cognitive, componentele emoționale ale temperamentului interacționează cu evenimentele dureroase din copilărie. în funcție de temperament, copiii sunt expuși în mod selectiv la diferite circumstanțe de viață. De exemplu, e mai probabil ca un copil agresiv să stârnească abuz fizic din partea unui părinte violent decât un copil pasiv, potolit. în plus, măsura în care copiii sunt vulnerabili față de circumstanțe de viață similare este dată de temperamentul lor. Doi copii confruntați cu aceeași conduită parentală ar putea să reacționeze foarte diferit. Să luăm exemplul a doi băieți care au fost amândoi respinși de propria mamă. Copilul timid se va ascunde de lume și va deveni din ce în ce mai retras și dependent de mama sa; cel sociabil se va aventura și își va cultiva alte legături sociale, mai pozitive. Sociabilitatea s-a dovedit a fi, într-adevăr, o trăsătură importantă a copiilor rezilienți care se dezvoltă pozitiv în ciuda abuzului sau a neglijării. Din observațiile noastre, un mediu al primilor ani de viață, care este fie extrem de favorabil, fie extrem de aversiv, poate să suprime într-o măsură destul de mare efectul componentelor emoționale ale temperamentului. De exemplu, un mediu familial proiectiv și plin de afecțiune poate să transforme chiar și un copil timid într-unul sociabil, într-o gamă largă de situații; pe de altă parte, dacă un copil este respins destul de mult în mediul primilor ani de viață, acesta poate deveni retras, chiar dacă are un temperament sociabil. De asemenea, componente emoționale ale temperamentului extreme pot să suprime efectul unui mediu obișnuit și să provoace psihopatologie, fără să existe, la prima vedere, o justificare în istoricul de viață al pacientului.

DOMENII ALE SCHEMELOR COGNITIVE ȘI SCHEME COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII în modelul nostru, cele 18 scheme cognitive sunt grupate în cinci categorii reprezentative pentru nevoile emoționale neîndeplinite, pe care le numim „domenii ale schemelor”. Ulterior, în acest capitol, vom trece în revistă susținerea empirică pentru aceste 18 scheme cognitive. Această secțiune este dedicată descrierii detaliate a celor cinci domenii și enumerării schemelor cognitive din

Model conceptual

29

cadrul fiecăreia. în figura 1.1, cele cinci domenii apar centrate, în caractere aldine, fără numerotare (ex. „Separare și respingere’*)-, cele 18 scheme sunt numerotate și aliniate în partea stângă (ex. „1. Abandon/ Instabilitate”).

Domeniul I: Separare și respingere Pacienții care au scheme cognitive din acest domeniu sunt incapabili să formeze atașamente securizante și satisfăcătoare cu alți oameni. Aceștia consideră că nevoile lor de stabilitate, siguranță, grijă, dragoste și apartenență nu vor fi îndeplinite. Familia de origine tipică este instabilă (Abandon/ Instabilitate), abuzivă (Neîncredere/ Abuz), rece (Deprivare emoțională), critică (Deficiență/ Rușine) sau izolată de restul lumii (Izolare socială/înstrăinare). Pacienții cu scheme cognitive din domeniul Separare și respingere (în special având primele patru scheme cognitive) sunt adesea dintre cei mai afectați. Mulți dintre aceștia au avut copilării traumatice, iar în perioada adultă vor avea tendința de a se arunca cu capul înainte dintr-o relație autodistructivă în alta sau, dimpotrivă, tendința de a evita complet legăturile apropiate cu ceilalți. Relația terapeutică joacă de regulă un rol central în tratamentul acestor pacienți. Schema cognitivă Abandon/ Instabilitate este definită printr-o instabilitate percepută a legăturilor cu persoanele semnificative. Pacienții cu această schemă cognitivă au senzația că persoanele importante din viața lor nu vor continua să fie alături de ei, întrucât sunt impredictibile emoțional, prezența lor este haotică, vor muri sau îi vor părăsi pentru cineva mai bun. Pacienții care au schema cognitivă Neîncredere/ Abuz au convingerea că, dacă ar avea ocazia, alți oameni i-ar folosi în mod egoist, în interes personal. De exemplu, sunt convinși că vor fi abuzați, răniți, umiliți, mințiți, înșelați sau manipulați. Schema cognitivă Deprivare emoțională este reprezentată de anticiparea faptului că dorința persoanei pentru o conexiune emoțională nu va fi îndeplinită în mod adecvat de către ceilalți. Identificăm trei forme: (1) deprivarea de grijă (lipsa afecțiunii sau a îngrijirii), (2) deprivarea de empatie (lipsa atenției sau a înțelegerii) și (3) deprivarea de protecție (lipsa de sprijin și de îndrumare din partea celorlalți). Schema cognitivă Deficiență/ Rușine este reprezentată de sentimentul persoanei că este plin de defecte, rău, inferior sau fără valoare și că nimeni nu l-ar iubi dacă ar fi expus. Schema cognitivă implică de regulă și o senzație de rușine față de neajunsurile percepute. Acestea pot fi intime și personale (ex. egoism, impulsuri agresive, dorințe sexuale inacceptabile) sau publice și la vedere (ex. aspect neatractiv, stângăcie socială). Schema cognitivă de Izolare socială/ înstrăinare poate fi descrisă prin senzația de a fi diferit sau neadecvat lumii sociale din afara familiei. în mod tipic, pacienții cu această schemă cognitivă nu simt că ar aparține vreunui grup sau vreunei comunități. 5

30

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 1.1. Schemele cognitive dezadaptative timpurii și domeniile asociate

Separare și respingere (Anticipareafaptului că propriile nevoi de securitate, stabilitate, îngrijire, empatie, reciprocitate emoțională, acceptare și respect nu vor fi îndeplinite într-o manieră predictibilă. Familia tipică de origine este detașată, rece, critică, reținută, însingurată, explozivă, impredictihilă sau abuzivă) 1. Abandon/ Instabilitate Reprezintă perceperea instabilității sau a inconsecvenței pentru sprijin și conexiune umană din partea celor disponibili. Implică senzația că persoanele semnificative nu vor reuși să ofere constant susținere emoțională, conexiune, sprijin și forță sau protecție efectivă, pentru că sunt instabile sau impredictibile din punct de vedere emoțional (ex. au accese de furie), pentru că nu sunt de încredere sau sunt prezente doar în mod haotic, pentru că inevitabil vor muri sau pentru că vor abandona persoana pentru cineva mai bun.

2. Neîncredere/ Abuz Reprezintă anticiparea de către individ a faptului că ceilalți îl vor răni, abuza, umili, înșela, minți, manipula sau vor profita de el. Orice formă de rănire este, de regulă, percepută ca fiind intenționată sau rezultatul unei neglijențe nejustificate și extreme. Ar putea include senzația persoanei că ajunge mereu să fie înșelată sau că iese în dezavantaj în comparație cu ceilalți. 3. Deprivare emoțională Se referă la anticiparea faptului că dorința de a fi sprijinit emoțional nu va fi îndeplinită adecvai de către ceilalți, cu toate că se situează între limite normale. Cele trei forme majore de deprivare sunt: A. Deprivare de îngrijire-, absența atenției, a afecțiunii, a căldurii sau a prieteniei B. Deprivare de empatie-. absența înțelegerii, a atenției, a auto-dezvăluirii sau a împărtășirii reciproce a sentimentelor din partea celorlalți C. Deprivarea de protecție-, absența sprijinului, a direcționării sau a îndrumării din partea celorlalți 4. Deficiență/ Rușine Reprezintă senzația individului că este defect, rău, nedorit, inferior sau inapt în anumite privințe relevante sau că nimeni nu l-ar iubi dacă defectele i-ar fi expuse. Ar putea să implice hipersensibilitate față de critică, de respingere sau de învinuire; stânjeneală sau nesiguranță atunci când e în preajma altora, comparații cu ceilalți; sau un sentiment de rușine față de neajunsurile sale percepute. Aceste defecte ar putea fi intime (ex. egoism, accese de furie, dorințe sexuale inacceptabile) sau publice (ex. aspect fizic neatractiv, stângăcie socială). 5. Izolare socială/ înstrăinare Se referă la sentimentul persoanei că este izolată de restul lumii, diferită de ceilalți oameni și/ sau că nu face parte din niciun grup sau din nicio comunitate.

Autonomie și performanță deficitare (Așteptările pe care persoana le are de la propria persoană și de la mediu și care interferează cu abilitatea sa percepută de a se separa, de a supraviețui, de a funcționa independent sau de a duce lucrurile la bun sfârșit. Familia tipică de origine se caracterizează prin interdependență, tendința de a submina încrederea copilului, supraprotecție sau prin incapacitatea de a recompensa reușitele pe care acesta le are în afara mediului familial.)

(cont.)

Model conceptual

31

FIGURA 1.1. (cont.) 6. Dependență/ Incompetență Se referă la convingerea persoanei că este incapabilă să facă față responsabilităților cotidiene într-o manieră competentă, în absența ajutorului substanțial din partea celorlalți, (ex. să aibă grijă de sine, să rezolve probleme cotidiene, să judece lucrurile rațional, să abordeze sarcini noi, să ia decizii corecte). Se manifestă adesea sub forma neajutorării. 7. Vulnerabilitate la vătămare sau la boală Reprezintă teama exagerată că o catastrofa iminentă se va dezlănțui în orice moment și că aceasta nu va putea fi prevenită. Frica se centrează pe una sau mai multe dintre următoarele: (A) Catastrofe medicale (ex. atac de cord, SIDA); (B) Catastrofe emoționale (ex. a înnebuni); (C) Catastrofe externe (ex. prăbușirea liftului sau a avionului, a deveni victima unui criminal, cutremur). 8. Interdependență/ Sine infantil Se referă la implicare și apropiere emoțională excesive de una sau mai multe dintre persoanele semnificative (de regulă, părinți), în detrimentul individualizării depline sau a dezvoltării sociale normale. Implică adesea convingerea că cel puțin unul dintre indivizii aflați în relație de interdependență nu va putea să supraviețuiască sau să fie fericit fără sprijinul constant al celuilalt. Ar putea totodată să includă sentimente de sufocare sau fuzionare cu cealaltă persoană sau senzația unei identități individuale insuficiente. Pacienții trăiesc deseori această schemă cognitivă sub forma unui sentiment de gol și de scufundare, a unei lipse de direcție sau, în cazuri extreme, a punerii propriei existențe sub semnul întrebării. 9. Eșec Reprezintă convingerea persoanei că a dat greș, că va eșua inevitabil sau că este fundamental inadecvată în raport cu cei de-o seamă în privința realizărilor din diverse domenii (școală, carieră, sport etc.). Implică adesea convingerea persoanei că este proastă, inaptă, netalentată, că are un statut social mai scăzut sau mai puțin succes decât alții ș.a.m.d. Limite deficitare

(Deficiență a limitelor interne, a responsabilităților față de ceilalți sau a orientării spre scopuri pe termen lung. Are drept urmare dificultatea de a respecta drepturile celorlalți, de a coopera cu alți oameni, de a-și lua angajamente sau de a-și stabili și atinge scopuri personale realiste. Familia tipică de origine este caracterizată mai degrabă de permisivitate, indulgență exagerată, lipsă de îndrumare sau o senzație de superioritate, decât de existența confruntărilor, a disciplinei și a limitelor adecvate în ceea ce privește responsabilitatea, cooperarea în manieră reciprocă sau stabilirea scopurilor. E posibil ca în unele cazuri copilul să nu fi fost constrâns să tolereze niveluri normale de disconfort sau să nu fi fost supravegheat, direcțional sau îndrumat în mod adecvat.)

10. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie Reprezintă convingerea persoanei că este superioară altor oameni, că este îndreptățită să beneficieze de drepturi și privilegii speciale sau că nu este constrânsă de legile reciprocității care dirijează interacțiunea socială normală. Deseori, persoana pretinde că ar trebui să fie lăsată să facă ce vrea, indiferent de ceea ce ar fi realist, de ce consideră alții ca fiind rezonabil sau de răul făcut celorlalți. Schema cognitivă poate include o centrare exagerată pe noțiunea de superioritate (ex. a fi unul dintre cei mai realizați, faimoși, bogați) cu scopul de a obține putere sau control (atenția și aprobarea nefiind un obiectiv principal). Câteodată, implică o competitivitate excesivă sau dominarea celorlalți prin; afirmarea propriei puteri, impunerea punctului de vedere personal sau controlul comportamentului altora în funcție de propriile dorințe, fără a da dovadă de empatie sau de preocupare față de nevoile sau sentimentele altor oameni.

(cont.)

32

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 1.1. (cont.) 11. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă Se referă la dificultatea sau refuzul generalizat al persoanei de a exercita autocontrol și toleranță la frustrare suficiente, astfel încât să își atingă scopurile personale sau să își stăpânească exprimarea excesivă a emoțiilor sau a impulsurilor. în formele mai ușoare, pacienții manifestă o preocupare exagerată pentru evitarea disconfortului-, evitarea durerii, a conflictelor, a confruntării, a responsabilității sau a efortului în exces, în detrimentul împlinirii, angajamentului sau integrității personale. Orientarea către celălalt

(O centrare exagerată pe dorințele, pe sentimentele sau pe reacțiile celorlalți, în detrimentul propriilor nevoi, cu scopul de a obține dragoste și aprobare, de a păstra legături sau de a evita repsresalii. De regulă, implică supresia și lipsa de conștientizare a propriei furii și a înclinațiilorfirești. Familia tipică de origine se bazează pe acceptare condiționată: copiii trebuie să își suprime aspecte importante ale sinelui pentru a obține dragostea, atenția și aprobarea. In multe astfel de familii sunt prețuite mai mult nevoile și dorințele părinților - sau acceptarea și statutul social - decât nevoile și sentimentele unice ale copilului.)

12. Subjugarea Se referă la cedarea exagerată a controlului în favoarea celorlalți, ca urmare a faptului că persoana se simte constrânsă - se supune pentru a evita furia, represaliile sau abandonul. Cele trei forme principale de subjugare sunt: A. Subjugarea nevoilor: supresia preferințelor, a deciziilor și a dorințelor proprii B. Subjugarea emoțiilor: supresia emoțiilor, în special a furiei Implică, de regulă, percepția că propriile dorințe, opinii și sentimente nu sunt acceptate sau importante pentru ceilalți. Apare frecvent sub forma unei complianțe exagerate, în asociere cu o hipersensibilitate față de senzația de a fi prins într-o capcană. în general, duce la acumularea furiei, care se manifestă ulterior prin simptome dezadaptative (ex. comportament pasiv-agresiv, izbucniri necontrolate de furie, simptome psihosomatice, retragerea afecțiunii, „scandal”, abuz de substanțe).

13. Autosacrificiu Reprezintă o atenție excesivă pe îndeplinirea benevolă a nevoilor celorlalți în situații cotidiene, în detrimentul propriei gratificări. Motivele cel mai des întâlnite sunt: evitarea cauzării de suferință altora, evitarea sentimentului de vină asociată egoismului perceput, sau păstrarea de legături cu persoane care sunt percepute ca având mare nevoie de afecțiune și atenție. Deseori, este consecința unei sensibilități acute la durerea celorlalți. Uneori, duce Ia senzația că propriile nevoi nu sunt îndeplinite în mod adecvat și la resentimente față de cei de care are grijă. (Se suprapune peste conceptul de codependență). 14. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere Accent exagerat pe obținerea aprobării, a recunoașterii sau a atenției din partea altor persoane sau pe integrarea în medii sociale, în detrimentul dezvoltării unui sine solid și autentic. Stima de sine a persoanei este dependentă în principal de reacțiile celorlalți, mai degrabă decât de propriile înclinații firești. Câteodată, include o orientare excesivă spre statut, aspect, acceptabilitate socială, bani sau realizări ca mijloc de a câștiga aprobarea, admirația sau atenția (puterea și controlul nefiind un scop principal). Duce în mod frecvent la luarea unor decizii neautentice și nesatisfacătoare în ariile majore de viață sau la hipersensibilitate față de respingere. Hipervigilență și inhibiție

(Accent excesiv pe suprimarea sentimentelor, a impulsurilor și a alegerilor spontane proprii sau pe respectarea unor reguli și expectanțe interiorizate rigide privind performanța și comportamentul etic, adesea în (cont.)

Model conceptual

33

FIGURA 1.1. (cont.) detrimentul fericirii, exprimării de sine, relaxării, relațiilor apropiate sau sănătății. Familia tipică de origine este aspră, critică și uneori punitivă: predomină performanța, obligațiile, perfecționismul, respectarea regulilor, ascunderea emoțiilor și evitarea greșelilor, mai degrabă decât plăcerea, bucuria și relaxarea. De obicei, există un pesimism și o îngrijorare profunde că lucrurile s-ar putea nărui dacă persoana nu este permanent vigilentă și în gardă.) 15. Negativism/ Pesimism Se referă la o orientare generalizată și permanentă către aspectele negative ale vieții (durere, moarte, pierdere, dezamăgire, conflict, vinovăție, resentiment, probleme nerezolvate, potențiale greșeli, trădare, lucruri care ar putea merge rău etc.), concomitent cu minimalizarea sau neglijarea aspectelor pozitive sau optimiste. De regulă, include o anticipare exagerată - într-o varietate de situații profesionale, financiare sau interpersonale - că lucrurile se vor înrăutăți serios sau că aspectele din viața persoanei, care acum par să meargă bine, se vor nărui în cele din urmă. Implică, de obicei, o frică excesivă de a face greșeli care ar putea duce la ruină financiară, la pierdere, la umilire sau la o situație nefavorabilă, de nerezolvat. întrucât estimează exagerat potențialele consecințe negative, aceste persoane manifestă adesea îngrijorări cronice, vigilență, indecizie și, nu de puține ori, se plâng în legătură cu situația lor. 16. Inhibiție emoțională Reprezintă inhibarea excesivă a acțiunilor, a sentimentelor sau a exprimării verbale spontane, de regulă pentru a evita dezaprobarea din partea celorlalți, sentimentul de rușine sau pierderea controlului asupra propriilor impulsuri. Domeniile în care se manifestă cel mai des inhibiția includ: (a) furia și agresivitatea; (b) impulsurilepozitive (ex. bucurie, afecțiune, sex, distracție); (c) manifestarea liberă a vulnerabilității sau a comunicării sentimentelor, nevoilor etc.; sau (d) supralicitarea raționalității, concomitent cu desconsiderarea emoțiilor. 17. Standarde nerealiste/ Hipercriticism Se referă la convingerea subiacentă potrivit căreia persoana trebuie să se străduiască să atingă standarde interiorizate foarte înalte de comportament și de performanță, de obicei pentru a evita critica. De regulă, apar ca o consecință a unei presiuni percepute asupra sinelui sau a unei dificultăți de relaxare, precum și un criticism exagerat în raport cu sine și cu ceilalți. în cadrul schemei cognitive, trebuie să existe un deficit semnificativ în ceea ce privește trăirea plăcerii, relaxarea, sănătatea, stima de sine, sentimentul de realizare sau relațiile satisfăcătoare. Standardele nerealiste apar de regulă sub forma (a) perfecționismului, reprezentat de o atenție exagerată la detalii sau de o subestimare a nivelului propriu de performanță în raport cu norma; (b) reguli rigide și formulări de tip „trebuie” în multe arii ale vieții, inclusiv norme morale, etice, culturale, religioase nerealist de înalte; sau (c) preocupare față de timp și eficiență, în sensul unei nevoi de a realiza tot mai mult. 18. Pedepsire Reprezintă convingerea că oamenii ar trebui aspru pedepsiți pentru greșelile pe care le fac. Implică tendința individului de a resimți furie, de a fi intolerant, punitiv și neîngăduitor față de acei oameni (inclusiv față de sine însuși) care nu îndeplinesc standardele sau așteptările personale. De obicei, include dificultatea de a ierta greșelile proprii sau ale altora, din cauza refuzului de a lua în considerare circumstanțele atenuante, de a accepta imperfecțiunea umană sau de a-și manifesta empatia la nivel afectiv. Notă. Drepturile de autor revin lui Jeffrey Young, 2002. Este interzisă reproducerea neautorizată fără un consimțământ scris din partea autorului. Pentru mai multe informații, adresați-va Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.

34

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Domeniul II: Autonomie și performanță deficitare Autonomia este capacitatea individului de a se separa de propria familie și de a funcționa independent, în comparație cu persoanele de aceeași vârstă. Pacienții cu scheme cognitive cuprinse în acest domeniu au o serie de așteptări, de la ei înșiși și de la lume, care interferează cu abilitatea lor de a se diferenția de figurile parentale și de a funcționa independent. Copii fiind, părinții lor au făcut orice pentru ei și i-au supraprotejat sau, la cealaltă extremă (pe care o regăsim mult mai rar), nu s-au preocupat sau nu i-au îngrijit aproape deloc. (Ambele extreme duc la probleme în domeniul autonomiei.) Deseori, părinții le-au subminat încrederea de sine și nu le-au consolidat reușitele în afara mediului familial. In consecință, astfel de pacienți nu reușesc să își clădească o identitate și o viață proprii. Nu sunt în stare să își stabilească scopuri personale și să stăpânească abilități necesare, în ceea ce privește competența lor, aceștia rămân în stadiul de copil chiar și în perioada adultă. Pacienții cu schema cognitivă Dependență/ Incompetență se simt incapabili să facă față responsabilităților zilnice fără ajutor substanțial din partea celorlalți. De exemplu, simt că nu sunt în stare să gestioneze banii, să rezolve probleme practice, să judece lucrurile rațional, să inițieze sarcini noi sau să ia decizii corecte. Adesea, această schemă cognitivă se manifestă sub forma unei pasivități sau a unei neajutorări generalizate. Vulnerabilitatea la vătămare sau la boală este reprezentată de frica exagerată că în orice moment se va dezlănțui o catastrofă și că persoana nu va putea să-i facă față. Fricile se orientează către următoarele tipuri de catastrofe: (1) medicale (ex. atac de cord, boli precum SIDA); (2) emoționale (ex. boli mintale, pierderea controlului) și (3) externe (ex. accidente, crime, dezastre naturale). Pacienții care au schema cognitivă Interdependență/ Sine infantil sunt adesea implicați exagerat în relația cu una sau mai multe persoane semnificative (deseori părinții), în detrimentul individualizării depline și a dezvoltării sociale. Astfel de pacienți consideră adesea că cel puțin una dintre părțile implicate în această relație nu ar putea să trăiască fără cealaltă. Schema cognitivă ar putea să cuprindă sentimentul de a fi sufocat ori contopit cu celălalt sau de a nu avea un simț clar al propriei identități și direcții. Schema cognitivă Eșec apare sub forma unei convingeri că persoana va eșua inevitabil în anumite domenii de realizare personală (ex. școală, sport, carieră) și că este fundamental inadecvată în comparație cu persoanele de aceeași vârstă, din aceste puncte de vedere. Schema cognitivă implică adesea convingerea persoanei că nu este inteligentă, că este stupidă, netalentată sau nerealizată.

Domeniul III: Limite deficitare Pacienții cu scheme cognitive în acest domeniu nu și-au dezvoltat limite interne adecvate, în ceea ce privește reciprocitatea sau autodisciplina. Ar putea avea dificultăți în a respecta drepturile celorlalți, în a coopera, în a respecta angajamente sau în a atinge scopuri stabilite pe termen lung. Adesea, astfel de pacienți par egoiști, răsfațați, iresponsabili sau narcisiști. Au crescut, de regulă, în

Model conceptual

35

familii foarte permisive și indulgente. (Sentimentul de îndreptățire poate fi uneori o formă de supracompensare pentru altă schemă cognitivă precum Deprivarea emoțională; în aceste cazuri, în mod normal, originea primară nu este indulgența excesivă, așa cum vom detalia în capitolul 10.) Copii fiind, acești pacienți nu au fost nevoiți să urmeze reguli care altfel se aplică tuturor, să țină cont de cei din jur sau să își dezvolte autocontrolul. Ca adulți, acestora le lipsește capacitatea de a-și înfrâna impulsurile și de a-și amâna gratificarea în scopul obținerii unor recompense viitoare. Schema cognitivă Sentimentele îndreptățire/ Grandomanie se fundamentează pe asumpția că persoana este superioară celorlalți; prin urmare, este îndreptățită să beneficieze de drepturi și privilegii speciale. Pacienții care prezintă această schemă cognitivă nu se simt constrânși de legile reciprocității care normează interacțiunea socială normală. Adesea, insistă că ar trebui să fie lăsați să facă ce vor, indiferent de consecințele asupra celorlalți. Ar putea să pună foarte mult accent pe ideea de superioritate (ex. de a fi printre cei mai realizați, faimoși, înstăriți) pentru a dobândi putere. Acești pacienți sunt adesea deosebit de exigenți sau de dominanți și lipsiți de empatie. Pacienții cu schema cognitivă Autocontrol redus/Autodisciplină redusă fie nu pot, fie nu vor să exercite suficient de mult autocontrol sau să tolereze îndeajuns frustrarea pentru a-și atinge scopurile personale. Aceștia nu își reglează expresia emoțiilor și a impulsurilor. Pacienții care au forme mai puțin intense ale acestei scheme cognitive vor fi exagerat de preocupați să evite disconfortul. De exemplu, vor evita majoritatea situațiilor care implică responsabilitate sau conflict.

Domeniul IV: Orientarea către celălalt Pacienții aparținând acestui domeniu sunt mai preocupați să îndeplinească nevoile altora decât pe cele personale. Acționează astfel pentru a obține aprobarea celorlalți, pentru a menține legături emoționale sau pentru a evita ca alții să se întoarcă împotriva lor. Atunci când interacționează cu alți oameni, ei tind să se axeze aproape exclusiv pe reacția celeilalte persoane, mai degrabă decât pe propriile nevoi și adesea nu își conștientizează furia sau preferințele personale. Copii fiind, nu le-a fost permis să își urmeze înclinațiile firești. In calitate de adulți, acești pacienți vor fi mai degrabă dirijați extern decât intern și se vor conforma dorințelor celorlalți. Acceptarea în cadrul familiei tipice de origine este condiționată: copiii trebuie să își înăbușe o parte a caracteristicilor personale importante pentru a obține dragostea sau aprobarea. Adesea, în astfel de familii, părinții valorizează nevoile lor emoționale și „aparențele” sociale mai mult decât nevoile individuale ale copilului. Schema cognitivă Subjugare implică o cedare exagerată a controlului în favoarea celorlalți, deoarece persoana se simte constrânsă. Funcția subjugării este, cel mai adesea, aceea de a evita furia, represaliile sau abandonul. Cele două forme majore sunt: (1) subjugarea nevoilor: suprimarea preferințelor și a dorințelor personale; și (2) subjugarea emoțiilor: suprimarea reacțiilor afective, în special a furiei. Schema cognitivă implică, de regulă, percepția că propriile nevoi și sentimente nu sunt întemeiate sau importante. Apare deseori sub forma

36

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

unei complianțe excesive și a înverșunării de a face pe plac, în asociere cu o hipersensibilitate față de sentimentul de a fi prins într-o capcană. Subjugarea duce în general la acumularea furiei, care se manifestă ulterior prin simptome dezadaptative (ex. comportament pasiv-agresiv, izbucniri necontrolate de furie, simptome psihosomatice sau retragerea afecțiunii). Pacienții având schema cognitivi. Autosacrificiu îndeplinesc în mod voluntar nevoile celorlalți, în detrimentul propriei gratificări. Fac această alegere pentru a-i scuti pe ceilalți de suferință, pentru a evita vinovăția, pentru a-și crește stima de sine sau pentru a păstra o legătură afectivă cu o persoană pe care o percep ca având nevoie excesivă de afecțiune și atenție. Schema cognitivă își are deseori originea într-o reactivitate acută față de suferința celorlalți. Implică senzația că propriile nevoi nu sunt îndeplinite în mod adecvat ceea ce poate duce la resentimente. Această schemă cognitivă se suprapune peste noțiunea de „codependență”, așa cum este ea definită în grupurile de susținere cu programe în 12 pași3. Pacienții care prezintă schema cognitivă Nevoie de aprobare/ Nevoie de recunoaștere prețuiesc mai mult obținerea aprobării sau a recunoașterii din partea celorlalți decât dezvoltarea unui sine solid și autentic. Stima de sine a acestora este dependentă mai degrabă de reacțiile altor oameni decât de propriile reacții. Schema cognitivă include adesea o preocupare excesivă referitoare la statutul social, aspectul fizic, bani sau succes, ca mijloace de a obține aprobarea sau recunoașterea. Duce în mod frecvent la luarea unor decizii neautentice și nesatisfacătoare în ariile majore de viață.

Domeniul V: Hipervigilență și inhibiție Pacienții care se încadrează în acest domeniu își suprimă sentimentele și impulsurile spontane. Adesea, se străduiesc să respecte reguli interiorizate rigide referitoare la propria performanță, în detrimentul fericirii, al exprimării de sine, al relaxării, al relațiilor apropiate sau al sănătății. De regulă, schema cognitivă provine dintr-o copilărie cenușie, aspră și ținută în frâu, în care autocontrolul și negarea sinelui au fost mai importante decât spontaneitatea și distracția. Copii fiind, acești pacienți nu au fost încurajați să se joace și să fie fericiți. Mai degrabă, au învățat să fie hipervigilenți față de evenimente negative de viață și să considere existența ca fiind deprimantă. Astfel de pacienți transmit de regulă o senzație de pesimism, de îngrijorare și de teamă că viața lor s-ar putea ruina dacă nu sunt mereu vigilenți și puși în gardă. Schema cognitivă Negativitate/ Pesimism apare sub forma unei centrări generalizate, permanente, asupra aspectelor negative ale vieții (ex. suferință, moarte, pierdere, dezamăgire, conflict, trădare), concomitent cu minimalizarea aspectelor pozitive. Include totodată așteptări exagerate că la un moment dat lucrurile vor lua o turnură extrem de negativă într-o varietate de domenii: profesional, financiar sau interpersonal. Acești pacienți sunt posedați de o frică excesivă de a face greșeli care i-ar putea duce la ruină financiară, pierdere, umilire 3 Grupuri de susținere și de recuperare pentru persoane care suferă de anumite dependențe, cum sunt Alcoolicii anonimi. în acest caz, se face referire la grupul de Codependenți anonimi, adresat persoanelor care sunt prinse în relații interpersonale disfuncționale (n. tr.).

Model conceptual

37

sau la situații nefavorabile, de nerezolvat. Deoarece exagerează potențialele consecințe negative, manifestă adesea îngrijorări, neliniște, teamă, hipervigilență, indecizie și, nu de puține ori, se plâng în legătură cu situația lor. Pacienții cu Inhibiție emoțională își reprimă acțiunile, comunicarea și sentimentele spontane pentru a nu fi criticați sau a nu pierde controlul asupra impulsurilor lor. în general, domeniile în care se manifestă inhibiția sunt: (1) furia-, (2) impulsurile pozitive (ex. bucurie, afecțiune, sex, spirit ludic); (3) exprimarea vulnerabilității-, și (4) supralicitarea raționalității, concomitent cu desconsiderarea emoțiilor. Astfel de pacienți apar adesea ca fiind aplatizați emoțional, inexpresivi, retrași sau reci. Schema cognitivă Standarde nerealiste/ Hipercriticism se referă la faptul că persoana are senzația că trebuie să se străduiască din răsputeri cu scopul de a atinge niște standarde interiorizate foarte înalte, de regulă pentru a evita dezaprobarea sau rușinea. în mod tipic, această schemă cognitivă are ca urmare sentimente de presiune constantă și o critică exagerată față de sine sau ceilalți. Pentru a fi considerată o schemă dezadaptativă timpurie, trebuie să existe un deficit semnificativ în sănătatea, stima de sine, relațiile sau trăirea hedonică a pacientului. Schema cognitivă se recunoaște în mod tipic prin: (1) perfecționism (ex. nevoia de a face lucrurile „cum trebuie”, atenție exagerată la detalii sau subestimarea nivelului propriu de performanță); (2) reguli rigide și formulări de tip „trebuie” în cadrul a numeroase domenii de viață, inclusiv standarde morale, culturale sau religioase nerealist de înalte sau (3) preocupare față de timp și eficiență. Schema cognitivă Pedepsire apare sub forma unei convingeri că oamenii ar trebui să fie aspru pedepsiți atunci când greșesc. Implică tendința de a resimți furie și de a fi intolerant față de acei oameni (inclusiv față de sine) care nu ating anumite standarde. De regulă, acestor pacienți le este greu să ierte greșeli, pentru că refuză să ia în considerare circumstanțele atenuante, să accepte imperfecțiunea umană sau să țină seama de intențiile personale ale celorlalți.

Prezentare de caz în continuare, vom analiza o scurtă prezentare a unui caz care ilustrează conceptul de schemă cognitivă. O tânără pe nume Natalie vine la terapie. Natalie are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională: senzația care predomină în relațiile sale intime este aceea că propriile nevoi emoționale nu sunt îndeplinite. Acest lucru este valabil încă din copilăria timpurie. Natalie a fost singură la părinți, iar aceștia erau reci din punct de vedere emoțional. Chiar dacă au venit în întâmpinarea tuturor nevoilor ei fizice, aceștia nu au susținut-o și nu i-au dat suficient de multă atenție și afecțiune. Nu au încercat să înțeleagă cine este ea. Natalie se simțea singură în familia ei. La momentul evaluării, se constată că Natalie are depresie cronică. îi spune terapeutului ei că a fost deprimată toată viața. Deși a urmat de mai multe ori terapie în ultimii ani, depresia ei persistă. Natalie a fost, în general, mereu atrasă de bărbații care o privau emoțional. Soțul ei, Paul, corespunde acestui tipar. Când Natalie apelează la Paul pentru sprijin și înțelegere, el devine iritat și o respinge.

38

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Această situație îi declanșează schema cognitivă Deprivare emoțională, iar reacția ei este de a se înfuria. Furia ei este parțial justificată, însă este și o reacție exagerată față de soțul ei, care o iubește, dar care nu știe cum să îi arate acest lucru. Furia resimțită de Natalie îl înstrăinează și mai mult pe soțul ei, iar acesta se distanțează și mai tare de ea, perpetuând astfel schema ei cognitivă de deprivare. Căsnicia celor doi este prinsă intr-un cerc vicios determinat de schema ei cognitivă. In relația sa maritală, Natalie își retrăiește în continuare deprivarea din copilărie. înainte de a se căsători, Natalie a avut o relație cu un bărbat mai expansiv din punct de vedere emoțional, dar nu a fost atrasă sexual de el și se simțea „sufocată” de exprimarea firească a tandreții. întâlnim deseori la pacienții noștri această tendință de a fi atrași în mod special de acei parteneri care le declanșează o schemă cognitivă centrală („chimia schemelor”). Acest exemplu ilustrează modul în care deprivarea din copilăria timpurie duce la dezvoltarea unei scheme cognitive, care, mai târziu în viață, este manifestată și perpetuată inconștient, consecința constând în relații disfuncționale și în simptome cronice de pe axa I.

Scheme cognitive condiționate versus necondiționate Inițial, am considerat că principala diferență dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii și asumpțiile centrale din teoria lui Beck (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979) consta în faptul că schemele cognitive sunt necondiționate, pe când asumpțiile centrale sunt condiționate. Acum, considerăm unele scheme cognitive ca fiind condiționate, iar altele drept necondiționate. în general, schemele cognitive care se formează cel mai devreme și ocupă cel mai central loc apar sub forma unor convingeri necondiționate despre sine și despre ceilalți, în vreme ce schemele cognitive apărute mai târziu sunt condiționate. Schemele cognitive necondiționate nu oferă niciun fel de speranță pacientului. Orice ar face acesta, finalitatea va fi identică. Individul va rămâne incompetent, interdependent, de neiubit, inadaptat, expus pericolului, rău - și nimic nu poate schimba acest lucru. Schema încapsulează ce i s-a făcut copilului de odinioară, fără ca el să aibă de ales în această privință. Schema cognitivă pur și simplu există. Pe de altă parte, schemele cognitive condiționate dau speranță pacientului. Individul ar putea să facă ceva pentru a schimba finalitatea. Acesta poate să se subjuge, să se autosacrifice, să caute aprobarea, să-și inhibe emoțiile sau să se străduiască să atingă standarde înalte, pentru că făcând acest lucru, e posibil să prevină finalitatea negativă, cel puțin temporar.

Model conceptual Scheme necondiționate Abandon/ Instabilitate Neîncredere/ Abuz Deprivare emoțională Deficiență

Izolare socială Dependență/ Incompetență Vulnerabilitate la vătămare sau la boală Interdependență/ Sine infantil Eșec Negativism/ Pesimism Pedepsire Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă

39

Scheme condiționate Subjugare Autosacrificiu Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere Inhibiție emoțională Standarde nerealiste/ Hipercriticism

Schemele cognitive condiționate se dezvoltă adesea sub forma unor încercări de a reduce suferința produsă de schemele cognitive necondiționate. In acest sens, schemele cognitive condiționate sunt „secundare”. Spre exemplu: Standarde nerealiste ca reacție la Deficiență. Individul crede că „Dacă aș reuși să fiu perfect, aș merita să fiu iubit”. Subjugare ca reacție la Abandon. Individul crede că „Dacă fac orice vrea celălalt și nu mă înfurii niciodată din cauza asta, atunci celălalt va rămâne alături de mine.” Autosacrificiu ca reacție la Deficiență. „Dacă îndeplinesc toate nevoile acestui om și le ignor pe ale mele, atunci el mă va accepta indiferent de defectele mele, iar eu nu mă voi mai simți atât de nedemn de iubire.”

De obicei, este imposibil să îndeplinești constant cerințele schemelor condiționate. De exemplu, este greu să te subjugi total și să nu te înfurii niciodată. Este greu să fii atât de exigent încât să te asiguri că îți sunt îndeplinite toate nevoile sau să te autosacrifici în asemenea măsura încât să satisfaci toate nevoile celuilalt. Cel mult, schemele cognitive condiționate pot să amâne declanșarea schemelor cognitive centrale. La un moment dat, persoana va da inevitabil greș și va trebui să se confrunte din nou cu adevărul schemelor cognitive centrale. (Nu toate schemele cognitive condiționate pot fi asociate celor timpurii. Acestea sunt condiționate doar în sensul în care copilul poate evita adesea consecințele de care se teme cu condiția să facă ceea ce se așteaptă de la el.)

Cum interferează schemele cognitive cu terapia cognitiv-comportamentală tradițională Schemele cognitive dezadaptative timpurii au potențialul de a submina terapia cognitiv-comportamentală tradițională. Din cauza schemelor cognitive,

40

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pacienților le este greu să îndeplinească multe dintre premisele terapiei cognitiv-comportamentale, menționate mai devreme în capitol. De exemplu, în ceea ce privește asumpția că pacienții pot forma destul de repede o alianță terapeutică pozitivă, cei care prezintă scheme cognitive din domeniul Separării și respingerii (Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională, Deficiență/ Rușine) ar putea să nu reușească să stabilească o astfel de legătură pozitivă și necomplicată într-o perioadă scurtă de timp. De asemenea, referitor la asumpția că pacienții au un simț puternic al identității și scopuri clare în viață pe baza cărora își aleg obiectivele terapeutice, pacienții cu scheme cognitive din domeniul Autonomiei și Performanței deficitare (Dependență, Vulnerabilitate, Interdependență/ Sine infantil, Eșec) s-ar putea să nu știe cine sunt și ce vor și, prin urmare, să fie incapabili să își propună scopuri specifice de tratament. Terapia cognitiv-comportamentală pleacă de la premisa că pacienții își pot conștientiza și pot verbaliza cognițiile și emoțiile în cadrul terapiei. Pacienții care prezintă scheme cognitive din domeniul Orientării către celălalt (Subjugare, Autosacrificiu, Nevoia de aprobare) ar putea fi prea preocupați să își dea seama ce vrea terapeutul, pentru a mai fi capabili să se analizeze pe sine sau pentru a vorbi despre propriile gânduri și sentimente. în cele din urmă, terapia cognitiv-comportamentală asumă că pacienții pot fi complianți cu procedurile de tratament. Pacienții care au scheme cognitive din domeniul Limitelor deficitare (Sentiment de îndreptățire, Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă) ar putea să nu fie îndeajuns de motivați sau de disciplinați pentru a reuși acest lucru.

SUSȚINERE EMPIRICĂ PENTRU SCHEMELE COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII Există un număr substanțial de cercetări asupra Schemelor cognitive dezadaptative timpurii. Majoritatea studiilor de până acum au fost întreprinse folosind forma extinsă a Chestionarului Young de scheme cognitive (Young și Brown, 1990), însă studiile asupra formei prescurtate sunt în desfășurare. Chestionarului Young de scheme cognitive a fost tradus în mai multe limbi, inclusiv franceză, spaniolă, olandeză, turcă, japoneză, finlandeză și norvegiană4. Prima investigare extinsă asupra proprietăților psihometrice ale chestionarului a fost desfășurată de Schmidt, Joiner, Young și Telch (1995). Rezultatele acestor studii au relevat, pentru fiecare dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii, coeficienți alpha cu valori cuprinse între 0,83 (Interdependență/ Sine infantil) și 0,96 (Deficiență/ Rușine), precum și coeficienți test-retest cu valori de la 0,50 la 0,82, în cadrul unei populații non-clinice. Pentru subscalele principale s-au obținut valori ridicate ale fidelității test-retest și ale consistenței interne. Chestionarul a dovedit totodată validitate convergentă și discriminativă, fiind utilizate instrumente de evaluare a distresului psihologic, * Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ - S3), Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4 (2), ISSN: 1584-7101, LSI/ SSCI, pp. 173-183. (n. tr.)

Model conceptual

41

a stimei de sine, a vulnerabilității cognitive la depresie și a simptomatologiei tulburărilor de personalitate. Cercetătorii au desfășurat analize factoriale folosind atât eșantioane clinice, cât și non-clinice. Cu ajutorul acestora, s-au decelat grupări similare de factori primari care se suprapun îndeaproape peste schemele cognitive descrise de Young formate în mediul clinic și peste ierarhizarea lor ipotetică. în cazul unui eșantion de studenți, au reieșit 17 factori, inclusiv 15 dintre cei 16 propuși inițial de Young (1990). Una dintre schemele cognitive inițiale, Indezirabilitatea socială, nu s-a evidențiat, dar au reieșit alți doi factori pentru care nu a existat o explicație. în încercarea de a valida în mod transversal această structură factorială, Schmidt și colaboratorii săi (1995) au administrat Chestionarul Young de scheme cognitive unui alt eșantion extras din aceeași populație de studenți. Folosind aceeași tehnică de analiză factorială, cercetătorii au descoperit că dintre cei 17 factori care s-au evidențiat în prima analiză, 13 au fost clar replicați și în cel de-al doilea eșantion. S-au găsit totodată și trei factori distincți de ordin superior. La un eșantion de pacienți, au reieșit 15 factori, inclusiv 15 din cei 16 propuși inițial de Young (1990). Acești 15 factori au explicat 54% din varianta totală (Schmidt si colab., 1995b în acest studiu, Chestionarul Young de scheme cognitive a dovedit validitate convergentă cu un test care măsoară simptomatologia în tulburări de personalitate (Chestionarul de diagnostic al personalității/ Personality Diagnostic Questionnaire - varianta revizuită; Hyler, Rieder, Spitzer și Williams, 1987). Totodată, s-a demonstrat validitatea discriminativă cu instrumente de evaluare a depresiei (Inventarul de depresie Beck; Beck, Ward, Mendelson, Mock și Erbaugh, 1961) și a stimei de sine (Chestionarul Rosenberg de evaluare a stimei de sine; Rosenberg, 1965) într-un eșantion non-clinic format din studenți. Acest studiu a fost replicat de către Lee, Taylor și Dunn (1999), folosind un eșantion clinic din Australia. Cercetătorii au întreprins o analiză factorială din care au reieșit, în acord cu rezultatele anterioare, 16 factori drept componente principale, inclusiv 15 din cei 16 propuși inițial de Young. Doar scala Indezirabilitate socială nu a fost susținută de rezultate. (De atunci, am eliminat Indezirabilitatea socială ca schemă cognitivă separată și am contopit-o cu schema Deficiență.) în plus, rezultatele analizei factorilor de ordin superior au corespuns domeniilor schemelor cognitive propuse de Young. în ansamblu, acest studiu demonstrează o consistență internă foarte bună a Chestionarului Young de scheme cognitive, precum faptul că structura factorilor primari rămâne stabilă în cadrul eșantioanelor clinice din două țări diferite și având diagnostice diferite. Lee și colegii săi (1999) analizează posibile motive pentru care cele două studii au avut ca rezultat structuri factoriale oarecum diferite, în funcție de eșantionul de tip clinic sau non-clinic. Au concluzionat că este posibil ca în eșantioanele formate din studenți să fi existat o amplitudine restrânsă a datelor, din moment ce este puțin probabil ca o mare parte dintre studenți să fi suferit de o formă extremă de psihopatologie. Autorii au specificat că replicarea structurii factoriale depinde de asumpția potrivit căreia schemele care stau la baza psihopatologiei în populația clinică sunt prezente în aceeași măsură și într-un eșantion aleatoriu de studenți. Young sugerează că Schemele dezadaptative

42

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

timpurii sunt intr-adevăr prezente și în populațiile non-clinice, însă ele devin exagerate și extreme în cazul celor clinice. Alte studii au investigat validitatea schemelor individuale și măsura în care acestea susțin modelul lui Young. Freeman (1999) a explorat utilitatea teoriei schemelor cognitive a lui Young drept model explicativ pentru procesarea cognitivă irațională. Studiind participanți fără psihopatologie, Freeman a observat că o manifestare mai redusă a Schemelor dezadaptative timpurii prezice o adaptare interpersonală mai bună. Acest rezultat este compatibil cu teoria lui Young, potrivit căreia schemele cognitive sunt negative și disfuncționale, prin definiție. Rittenmeyer (1997) a examinat validitatea convergentă a domeniilor schemelor cognitive ale lui Young cu Inventarul Maslach de epuizare psihică (Maslach Burnout Inventory, Maslach și Jackson, 1986), o scală ^pentru autoevaluarea impactului negativ al evenimentelor de viață stresante. Intr-un eșantion format din profesori din California, Rittenmeyer (1997) a constatat că două domenii ale schemelor cognitive, Conectare excesivă și Standarde exagerate, corelează puternic cu scala Epuizare emoțională din Inventarul Maslach de epuizare psihică. Domeniul Conectare excesivă a corelat și cu alte două scale ale inventarului, Depersonalizare și Realizare personală, deși nu la fel de puternic. Carine (1997) a investigat utilitatea teoriei schemelor cognitive a lui Young în tratamentul tulburărilor de personalitate, folosind Schemele dezadaptative timpurii ca variabilă predictor într-o analiză funcțională discriminatorie. In mod specific, Carine a căutat să vadă dacă prezența schemelor cognitive propuse de Young deosebește pacienții cu psihopatologie pe axa II de pacienții cu alte forme de psihopatologie. Carine a observat că apartenența la grupul pacienrilor cu tulburări pe axa II a fost prezisă în proporție de 83% din cazuri. Totodată, a reieșit și că afectivitatea pare ar fi parte intrinsecă a schemelor cognitive, ceea ce susține teoria lui Young. Chiar dacă Chestionarul schemelor cognitive a lui Young nu a fost construit pentru a măsura tulburările specifice de personalitate din DSM-IV, există asocieri semnificative între Schemele dezadaptative timpurii și simptomele tulburărilor de personalitate (Schmidt și colab., 1995). Scorul total corelează puternic cu cel obținut la Chestionarul de diagnostic al personalității - varianta revizuită (Hyler și colab., 1987), un instrument de autoevaluare al patologiei personalității descrisă în DSM-III-R. In acest studiu, schemele cognitive Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă și Deficiență s-au asociat cel mai puternic cu simptome ale tulburărilor de personalitate. Spre exemplu, schema cognitivă Neîncredere/ Abuz se asociază într-o măsură mare cu tulburarea de personalitate paranoidă, schema Dependență se asociază cu tulburarea de personalitate dependentă; schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă - cu tulburarea de personalitate borderline, iar Standarde nerealiste se asociază cu tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (Schmidt și colab., 1995)

Model conceptual

43

BIOLOGIA SCHEMELOR COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII în continuare, propunem o perspectivă biologică a schemelor cognitive, bazată pe cercetări recente asupra emoțiilor și a funcționării biologice la nivelul creierului (LeDoux, 1996). Subliniem că această secțiune înaintează ipoteze asupra posibilelor mecanisme de dezvoltare și de evoluție a schemelor cognitive. Nu există încă cercetări care să stabilească validitatea acestor ipoteze. Studiile recente arată că nu există doar unul, ci mai multe sisteme cerebrale implicate în funcționarea emoțională. Există emoții diferite care sunt implicate în funcții diferite de supraviețuire - precum reacția față de pericol, găsirea hranei și a partenerilor, activitatea sexuală, îngrijirea urmașilor, socializare - și fiecare emoție pare să fie mediată de propriul circuit în creier. Dintre acestea, vom aborda detaliat circuitul cerebral asociat traumei si fricii. 5 condiționării >

Sisteme cerebrale implicate în traumă și în condiționarea fricii Studiile biologiei creierului ne indică zone cerebrale unde ar putea avea loc declanșarea schemelor cognitive formate în urma evenimentelor traumatice din copilărie, precum abandonul sau abuzul. Rezumând cercetările asupra substratului biologic al amintirilor traumatice, LeDoux (1996) scrie: Pe parcursul unei situații de învățare traumatice, amintirile conștiente sunt codate de un sistem format din hipocamp și arii corticale asociate, iar amintirile inconștiente de către un mecanism al condiționării fricii care funcționează pe baza complexului amigdalian. Aceste două circuite operează în paralel și stochează informații distincte referitoare la experiență. Mai târziu, când persoana întâlnește stimuli care au fost prezenți și în timpul traumei inițiale, fiecare sistem are potențialul de a reactualiza propriile amintiri. In cazul complexului amigdalian, reamintirea se concretizează în apariția reacțiilor fiziologice ce pregătesc organismul pentru pericol, iar în cazul sistemului format din hipocamp, apar amintiri conștiente, (p.239)

Astfel, potrivit lui LeDoux, mecanismele cerebrale care înregistrează, stochează și reactualizează sensul emoțional al unui eveniment traumatic sunt diferite de mecanismele care procesează amintirile și cognițiile conștiente referitoare la același eveniment. Amigdala stochează amintirea afectivă, pe când hipocampul și neocortexul stochează amintirea cognitivă. Reacțiile emoționale pot avea loc și în absența sistemelor de procesare superioară ale creierului respectiv cele implicate în gândire, raționament și conștiință.

Caracteristici ale complexului amigdalian Potrivit lui LeDoux, complexul amigdalian are o serie de atribute care îl diferențiază de sistemul care implică hipocampul și de structurile corticale superioare.

44

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

• Complexul amigdalian este inconștient. Reacțiile afective se formează la nivelul amigdalei fără ca srimulii să fie conștientizați. Așa cum a afirmat Zajonc (1984) acum mai mult de un deceniu, emoțiile pot exista în absența cognițiilor1. • Complexul amigdalian este mai rapid. Impulsul nervos care semnalează pericolul se transmite prin talamus atât în direcția amigdalei, cât și către cortex. Cu toate acestea, impulsul ajunge la amigdală mai repede decât la cortex. Până să ajungă cortexul să îl recunoască, amigdala va fi reacționat deja la pericol. Așa cum a mai susținut Zajonc (1984), emoțiile pot exista înaintea cognițiilor. • Complexulamigdalian este automat. Odată ce amigdala a evaluat o situație ca fiind periculoasă, emoțiile și reacțiile fiziologice se vor declanșa în mod automat. Pe de altă parte, sistemele implicate în procesarea cognitivă nu funcționează atât de mult pe baza reacțiilor automate. Trăsătura specifică procesării cognitive este flexibilitatea în reacție. Odată ce avem cogniții, avem puterea de a alege. • Amintirile afective codate la nivelul complexului amigdalian par a fi permanente. LeDoux scrie: ,Amintirile inconștiente ale fricii care s-au stocat prin intermediul amigdalei par a fi permanent gravate în creier. E probabil să rămână cu noi toată viața.” (p. 252). Există o valoare adaptativă în a nu uita niciodată stimulii asociați pericolului. Amintirile astfel formate sunt rezistente la extincție. Atunci când suntem supuși stresului, se întâmplă uneori să reapară în mod spontan până și acele temeri care păreau să se fi remis. Prin extincție, se previne apariția expresiei fricii condiționate, dar amintirile care fundamentează această reacție nu se șterg. „Extincția... se referă la exercitarea controlului cortical asupra impulsului nervos venit dinspre amigdală, mai degrabă decât ștergerea cu buretele a amintirilor codate la nivelul amigdalei.” (p. 250). (Prin urmare, suntem de părere că schemele cognitive nu se pot, probabil, remedia în totalitate.) • Complexul amigdalian nu face discriminări fine. Acesta tinde să evoce reacții condiționate de frică la stimuli traumatici. Odată ce s-a stocat o amintire afectivă la nivelul amigdalei, reacția de frică va fi declanșată de expunerea ulterioară la stimuli care seamănă oricât de puțin celor prezenți în timpul evenimentului traumatic. Acest sistem oferă o imagine brută a lumii externe, în vreme ce cortexul furnizează o reprezentare mai detaliată și mai fidelă. Cortexul este cel responsabil de suprimarea reacțiilor pe baza evaluărilor cognitive. Amigdala doar declanșează reacții; funcția ei nu este de a le inhiba. • Complexul amigdalian precedă filogenetic neocortexului. Când individul se confruntă cu o amenințare, amigdala declanșează o reacție de frică ce s-a schimbat foarte puțin de-a lungul miilor de ani, omniprezentă în regnul animal și, probabil, chiar și la speciile inferioare. Hipocampul face și el parte din creierul vechi din punct de vedere filogenetic, dar este conectat cu neocortexul, care conține structurile prefrontale dezvoltate mai recent.*

’ Spre deosebire de alți oameni de știință cognitiviști, în această secțiune definim termenul de „cogniție” prin gânduri și imagini conștiente, nu prin cogniții „implicite” sau prin percepții senzoriale primare.

Model conceptual

45

Implicații pentru modelul schemelor cognitive

Ne vom opri asupra unor posibile implicații ale acestor cercetări pentru teoria schemelor cognitive. Am menționat deja că definim schemele dezadaptative timpurii ca fiind un set de amintiri, emoții, senzații corporale și cogniții care gravitează în jurul unei teme din copilărie, precum abandonul, abuzul, neglijarea sau respingerea. Am putea conceptualiza procesul biologic al unei scheme cognitive, la nivelul creierului, în felul următor: emoțiile și senzațiile fizice stocate în complexul amigdalian au caracteristicile enumerate mai sus. Atunci când un individ întâlnește stimuli care îi amorsează evenimentele din copilărie responsabile pentru dezvoltarea schemei cognitive, emoțiile și senzațiile fizice asociate cu acel eveniment vor fi activate prin intermediul sistemul amigdalian, în mod inconștient; totodată, în cazul în care individul conștientizează acești stimuli, emoțiile și senzațiile fizice se vor activa mai rapid decât cognițiile. Această activare a emoțiilor și a senzațiilor fizice se petrece automat și pare a fi o caracteristică permanentă a vieții individului, chiar dacă, prin remedierea schemei, intensitatea acesteia s-ar putea diminua. Pe de altă parte, amintirile și cognițiile conștiente asociate cu trauma sunt stocate în hipocamp și la nivelul formațiunilor corticale superioare. Localizarea aspectelor afective și cognitive ale experiențelor traumatice în diferite sisteme ale creierului ar putea explica motivul pentru care schemele cognitive nu se pot schimba prin metode cognitive clasice. In aceeași ordine de idei, componenta cognitivă a unei scheme cognitive se dezvoltă de regulă mai târziu, după ce emoțiile și senzațiile fizice se vor fi stocat deja în sistemul amigdalian. Multe dintre schemele cognitive se dezvoltă în etapa preverbală, înainte de achiziționarea limbajului. Schemele cognitive preverbale provin dintr-o perioadă în care copilul este atât de mic, încât reține doar amintiri, emoții și senzații fizice. Cognițiile sunt adăugate ulterior, pe măsură ce copilul începe să gândească și folosească limbajul. (Acesta este unul dintre rolurile terapeutului: să ajute pacientul să atașeze etichete lingvistice experiențelor asociate cu schema cognitivă.) Astfel, atunci când lucrăm cu o mare parte din schemele cognitive, emoțiile au prioritate în fața cognițiilor. Atunci când este declanșată o schemă dezadaptativă timpurie, individul este copleșit de emoții și senzații fizice. Individul ar putea sau nu să lege conștient experiența respectivă de amintirea inițială. (Acesta este un alt rol al terapeutului: să ajute pacienții să lege emoțiile și senzațiile fizice de amintiri din copilărie.) Amintirile se află în miezul schemelor cognitive, dar de regulă nu sunt reprezentate clar în conștiință, nici măcar sub formă de imagini. Terapeutul are sarcina de a oferi suport emoțional pacientului atunci când el se străduiește să reconstruiască imaginile respective.

Implicații pentru terapia centrată pe scheme cognitive Scopul inițial al terapiei centrate pe scheme cognitive este conștientizarea psihologică. Terapeutul îi ajută pe pacienți să își identifice schemele cognitive și să își conștientizeze amintirile din copilărie, emoțiile, senzațiile fizice, cognițiile

46

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și stilurile de coping asociate cu acestea. Odată ce pacienții își înțeleg schemele cognitive și stilurile de coping, vor fi în măsură să preia controlul asupra propriilor reacții. Aceștia vor putea să acționeze tot mai mult după propria voință în aspectele care privesc schemele lor cognitive. LeDoux spune: Terapia este doar una dintre modalitățile prin care se creează potențialități sinaptice Ia nivelul căilor cerebrale care controlează amigdala. Amintirile afective la nivelul amigdalei sunt, după cum am văzut, adânc gravate în circuitele sale. Tot ce putem face este să reglăm expresia lor. Calea prin care facem asta este să determinăm cortexul să controleze amigdala. (p.265)

Din acest punct de vedere, scopul tratamentului este de a crește controlul conștient asupra schemelor cognitive, reducând intensitatea amintirilor, a emoțiilor, a senzațiilor fizice, a cognițiilor și a comportamentelor asociate cu acestea. Traumele din copilărie afectează și alte părți ale corpului. In cazul primatelor separate de mamă, există o creștere a nivelului de cortizol plasmatic. Dacă separarea este repetată, schimbările respective devin permanente (Coe, Mendoza, Smotherman și Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener și Levine, 1983). Alte schimbări neurobiologice pe termen lung, determinate de separarea timpurie de mamă, includ modificări la nivelul enzimelor responsabile de sintetizarea catecolaminelor din glanda suprarenală (Coe și colab., 1978, 1983) și la nivelul secreției serotoninei hipotalamice (Coe, Wiener, Rosenber și Levine, 1985). Studiile asupra primatelor sugerează totodată faptul că sistemul opioid este implicat în reglarea anxietății de separare, iar izolarea socială afectează sensibilitatea și densitatea receptorilor opioizi din creier (van der Kolk, 1987). In mod cert, experiențele timpurii de separare au ca rezultat modificări fizice care afectează funcționarea psihologică, probabil pentru totdeauna.

PROCESELE SCHEMELOR COGNITIVE Cele două procese fundamentale ale schemelor cognitive sunt perpetuarea și remedierea. Fiecare gând, sentiment, comportament și experiență de viață cu relevanță pentru o anumită schemă cognitivă va putea fie să perpetueze schema cognitivă respectivă - elaborând-o și întărind-o - fie să o remedieze - și, astfel, să îi reducă intensitatea.

Perpetuarea schemelor cognitive Perpetuarea se referă la tot ceea ce face pacientul (la nivel intern și comportamental) și care contribuie la menținerea schemei cognitive. Perpetuarea include toate acele gânduri, sentimente și comportamente care ajung să întărească schema cognitivă, mai degrabă decât să o remedieze - toate profețiile auto-îndeplinite ale pacientului. Schemele cognitive sunt perpetuate prin trei mecanisme principale: distorsiuni cognitive, tipare de viață prin care persoana

Model conceptual

47

se autosabotează și stiluri de coping cu schema cognitivă (care sunt prezentate în detaliu în secțiunea următoare). Prin distorsiunile cognitive, individul percepe eronat situațiile, în așa manieră încât schema cognitivă îi este întărită; de asemenea, el dă o mai mare importanță informațiilor care o confirmă și minimalizează sau neagă informațiile care o contrazic. La nivel afectiv, individul ar putea suprima emoțiile aferente schemei cognitive. Dacă reacțiile afective sunt suprimate, schema cognitivă nu ajunge să fie conștientizară; prin urmare, individului îi va fi imposibil sa o modifice sau să o remedieze. La nivel comportamental, individul se angajează în tipare comportamentale prin care se autosabotează, selectând și perseverând inconștient în situații de viață și în relații interpersonale care îi declanșează și îi perpetuează schema cognitivă, evitând în același timp relațiile care au potențialul de a o remedia. La nivel interpersonal, acești pacienți relaționează în moduri care îi determină pe ceilalți să reacționeze negativ, ducând astfel la întărirea schemei cognitive.

Prezentare de caz Martine are schema cognitivă Deficiență, care provine în mare parte din relația pe care a avut-o în copilărie cu mama ei. „Mama mea nu iubea nimic la mine.”, îi spune ea terapeutului, „și nu aveam ce să fac în privința asta. Nu eram drăguță, nu eram sociabilă sau populară, nu aveam foarte multă personalitate și nu știam să mă îmbrac cu stil. Singurul lucru pe care îl aveam, faptul că eram deșteaptă, nu avea nicio importanță pentru mama mea.” Acum Martine are 31 de ani. Are puține prietene. Recent, prietenul ei Johnny i-a făcut cunoștință cu femeile care ieșeau cu prietenii săi. Martine le place foarte mult pe aceste femei, însă, chiar dacă ele au primit-o cu brațele deschise, ea nu se simte capabilă să cultive relații de prietenie cu ele. „Nu cred că mă plac”, îi explică ea terapeutului. „Devin foarte agitată când sunt în preajma lor. Nu mă pot calma și nu mă pot purta normal.” Din punct de vedere cognitiv, afectiv, comportamental și interpersonal, Martine acționează în direcția perpetuării schemei cognitive în relația cu aceste femei. La nivel cognitiv, ea distorsionează informațiile, pentru ca acestea să susțină schema cognitivă. Pacienta discreditează numeroasele gesturi de prietenie pe care acele femei le-au făcut față de ea („Se poartă frumos doar datorită lui Johnny. De fapt, nu le place de mine.”) și interpretează eronat lucrurile pe care ele le fac și le spun, drept dovadă că nu o agreează. De exemplu, din cauză că una dintre ele, Robin, nu i-a cerut Martinei să îi fie domnișoară de onoare la nunta ei, Martine s-a grăbit să concluzioneze că Robin o „urăște”, chiar dacă o cunoștea de prea puțin timp pentru a se pune problema să îi fie domnișoară de onoare. La nivel afectiv, Martine are reacții emoționale puternice față de evenimente care seamănă chiar și foarte puțin cu declanșatorii schemelor ei cognitive din copilărie: este copleșită de o supărare intensă atunci când percepe orice formă de respingere, oricât ar fi de neînsemnată. Spre exemplu, când Robin nu a rugat-o să îi fie domnișoară de onoare, Martine s-a simțit complet nevaloroasă și i-a fost foarte rușine. „Mă urăsc”, i-a spus ea terapeutului.

48

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Martine tinde să se implice în relații în care e probabil să se repete relația din copilărie cu mama sa. în acel grup de femei, Martine a căutat asiduu să se împrietenească cu cea mai capricioasă și mai critică dintre ele și, exact așa cum a făcut cu mama ei când era copil, s-a purtat respectuos și servil față de aceasta. Aproape toți pacienții care au tulburări de personalitate își reiau tiparele negative din copilărie și ajung să se autosaboteze. In mod cronic și generalizat, aceștia gândesc, simt, se comportă și se relaționează în modalități care le perpetuează schemele cognitive. Pe această cale, fără să-și dea seama, ei recreează încontinuu în perioada adultă împrejurările care le-au făcut cel mai mult rău în copilărie.

Remedierea schemei cognitive Remedierea schemei cognitive reprezintă scopul suprem al terapiei centrate pe scheme cognitive. Deoarece schema cognitivă este un ansamblu de amintiri, emoții, senzații fizice și cogniții, remedierea implică diminuarea tuturor acestor aspecte, mai exact: a intensității amintirilor aferente schemei cognitive, a încărcăturii emoționale a acesteia, a puterii senzațiilor fizice și a cognițiilor dezadaptative. Remedierea schemei cognitive implică totodată modificări comportamentale, care se realizează pe măsură ce pacienții învață să înlocuiască stilurile dezadaptative de coping cu tipare de comportament adaptativ. Tratamentul include, așadar, intervenții la nivel cognitiv, emoțional și comportamental. Pe măsură ce schema cognitivă se remediază, aceasta va deveni din ce în ce mai dificil de activat. Atunci când este într-adevăr activată, experiența va fi mai puțin copleșitoare, iar pacientul își va reveni mai repede. Traseul remedierii schemei cognitive este adesea lung și dificil. Schemele cognitive sunt greu de modificat. Sunt convingeri adânc înrădăcinate despre sine și despre lume, învățate la o vârstă foarte fragedă. Deseori, reprezintă tot ceea ce știe pacientul. Oricât de distructive ar fi, schemele cognitive asigură pacientului un sentiment de siguranță și predictibilitate. Pacienții opun rezistență arunci când se pune problema de a renunța la schemele cognitive, pentru că acestea sunt esența identității lor. Este devastator să renunți la o schemă cognitivă. întreaga lume ți se dă peste cap. Din acest punct de vedere, rezistența la terapie este o formă de autoconservare, o încercare de a păstra un sentiment de control și de coerență internă. A renunța la o schemă cognitivă este ca și cum ai renunța la a ști cine ești și cum este lumea în care trăiești. Remedierea necesită voință de a înfrunta schema cognitivă și de a lupta cu ea. E nevoie de disciplină și de exercițiu frecvent. Pacienții trebuie să o monitorizeze sistematic și să lucreze zilnic pentru a face schimbări. Dacă nu este corectată, schema cognitivă se va perpetua de la sine. Terapia este ca și cum am pomi la război împotriva schemei cognitive. Terapeutul și pacientul formează o alianță pentru a o învinge, cu scopul de a o elimina complet. Totuși, acest scop este, de regulă, irealizabil: majoritatea schemelor cognitive nu se vor vindeca niciodată în totalitate, pentru că nu putem șterge amintirile asociate lor. Schemele nu dispar niciodată cu desăvârșire. Mai degrabă, atunci când se vindecă, nu mai sunt activate la fel de frecvent, iar emoțiile asociate devin mai

Model conceptual

49

puțin intense și nu mai durează la fel de mult. Pacienții ajung să reacționeze în mod adaptativ la declanșarea schemelor lor cognitive. își aleg parteneri și prieteni mai afectuoși și se percep pe sine într-o lumină mai favorabilă. Oferim o vedere de ansamblu asupra modului în care procedăm pentru a remedia schemele cognitive într-o secțiune ulterioară a acestui capitol.

STILURI ȘI REACȚII DEZADAPTATIVE DE COPING Pentru a se adapta schemelor cognitive, pacienții dezvoltă încă de timpuriu stiluri și reacții dezadaptative de coping, astfel încât să nu trebuiască să se confrunte cu emoțiile intense și copleșitoare pe care acestea le provoacă. Este important să ținem cont de faptul că, deși stilurile de coping ajută uneori pacientul să evite schema cognitivă, acestea nu o remediază. Astfel, toate stilurile dezadaptative de coping funcționează drept componente în procesul de perpetuare al schemelor cognitive. în terapia centrată pe scheme cognitive, conceptul de schemă cognitivă propriu-zis se delimitează de strategiile pe care individul le utilizează pentru a face față respectivei scheme cognitive. Astfel, pe baza modelului nostru, schema cognitivă propriu-zisă conține amintiri, emoții, senzații fizice și cogniții, dar nu și reacțiile comportamentale ale individului. Comportamentul nu face parte din schema cognitivă; este parte a reacției de coping. Acesta este determinat de către schema cognitivă. Deși majoritatea reacțiilor de coping sunt comportamentale, pacienții folosesc inclusiv strategii cognitive și emoționale de coping. Indiferent dacă stilul de coping se manifestă prin cogniție, emoție sau comportament, acesta nu este parte din schema cognitivă propriu-zisă. Motivul pentru care diferențiem schemele cognitive de stilurile de coping este dat de faptul că fiecare pacient utilizează stiluri diferite de coping, în situații diferite, în etape diferite ale vieții lui, pentru a face față aceleiași scheme cognitive. Astfel, stilul de coping corespunzător unei anumite scheme cognitive nu rămâne în mod necesar stabil în timp pentru individ, spre deosebire de schema cognitivă. Mai mult, unele persoane apelează la comportamente foarte variate, opuse chiar, pentru a face față aceleiași scheme cognitive. Să luăm exemplul a trei pacienți diferiți, care fac față în mod tipic schemelor lor cognitive de deficiență prin intermediul a trei mecanisme diferite. Deși toți trei se simt plini de defecte, primul caută parteneri și prieteni critici, cel de-al doilea evită apropierea de oricine altcineva și cel de-al treilea adoptă o atitudine critică și superioară față de cei din jur. Prin urmare, reacția comportamentală de coping nu face parte intrinsecă din schema cognitivă.

Cele trei stiluri dezadaptative de coping Toate organismele au trei reacții de bază în fața amenințărilor: lupta, fuga sau încremenirea. Acestea corespund celor trei stiluri de coping ale schemelor cognitive supracompensare, evitare sau capitulare. în termeni foarte largi, lupta echivalează cu supracompensarea, fuga cu evitarea și încremenirea cu capitularea.

50

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

în copilărie, o schemă dezadaptativă timpurie reprezintă existența unei amenințări. Amenințarea respectivă apare în urma împiedicării satisfacerii unei nevoi emoționale de bază a copilului (pentru atașament securizant, autonomie, exprimare liberă de sine, spontaneitate și joacă sau limite realiste). Amenințarea poate include totodată și frica față de emoțiile intense pe care respectiva schemă cognitivă le declanșează. Confruntat cu amenințarea, copilul poate răspunde printr-un soi de combinație a acestor trei reacții de coping: poate capitula, poate evita sau poate supracompensa. în general, toate cele trei stiluri de coping funcționează fără a fi conștientizate - altfel spus, inconștient. In orice situație dată, copilul va utiliza cel mai probabil doar unul dintre ele, însă el poate să manifeste stiluri diferite de coping în situații diferite sau în legătură cu scheme cognitive diferite. (Exemplificăm mai jos cele trei stiluri de coping.) Prin urmare, declanșarea unei scheme cognitive este o amenințare respectiv împiedicarea satisfacerii unei nevoi emoționale de bază și a emoțiilor aferente - față de care individul reacționează cu un anumit stil de coping. Acesta este, de regulă, adaptativ în perioada copilăriei și poate fi privit drept un mecanism sănătos de supraviețuire. Devine însă dezadaptativ pe măsură ce copilul înaintează în vârstă, deoarece stilul de coping continuă să perpetueze schema cognitivă, chiar dacă se schimbă contextul și apar alternative mai avantajoase. Până la urmă, stilurile dezadaptative de coping sunt cele care îi țin pe pacienți prizonieri ai propriilor scheme cognitive.

Capitularea în fața schemei cognitive

Când capitulează în fața unei scheme cognitive, pacienții cedează în fața ei. Nu încearcă să o evite sau să lupte cu ea. O acceptă ca fiind adevărată. Aceștia simt în mod direct durerea aferentă schemei cognitive; se comportă în așa fel încât confirmă schema cognitivă. Fără să își dea seama, repetă tiparele asociate cu schema cognitivă astfel încât, adulți fiind, retrăiesc încontinuu experiențele din copilărie care au dus la crearea ei. Atunci când întâlnesc declanșatori ai schemei cognitive, reacțiile lor emoționale sunt disproporționate, iar ei resimt emoțiile în totalitate și în mod conștient. La nivel comportamental, își aleg parteneri care îi tratează, cel mai probabil, la fel ca părintele care i-a rănit — așa cum Natalie, pacienta cu depresie pe care am descris-o anterior, l-a ales pe Paul, soțul ei care o priva emoțional. Ulterior, pacienții relaționează cu acești parteneri într-un mod pasiv, compliant, care le perpetuează schema cognitivă. Aceștia pun în scenă schema cognitivă inclusiv în relația terapeutică, ei fiind în rolul „copilului”, iar terapeutul în rolul „părintelui care i-a rănit”.

Evitarea schemei cognitive Atunci când pacienții utilizează evitarea ca un stil de coping, se străduiesc să își organizeze viețile astfel încât schema cognitivă să nu fie activată niciodată. Caută să trăiască fără a o conștientiza, ca și cum schema cognitivă nu ar exista. Evită să se gândească la ea. Blochează gândurile și imaginile care au potențialul de a o declanșa: când se întrevăd asemenea gânduri sau imagini, aceștia își distrag

Model conceptual

51

atenția de la ele sau și le scot din minte. Evită să simtă schema cognitivă. Atunci când ies la iveală emoțiile respective, pacienții le reprimă. Aceștia ar putea să bea alcool în acces, să consume droguri, să facă sex la întâmplare, să mănânce exagerat de mult, să fie preocupați compulsiv de curățenie, să caute stimulare sau să devină dependenți de muncă. In interacțiune cu ceilalți ar putea să pară a fi perfect normali. Evită de obicei acele situații care le-ar putea activa schema cognitivă, cum ar fi relațiile intime sau provocările profesionale. Mulți dintre acești pacienți ocolesc în totalitate contextele de viață în care se simt vulnerabili. Adesea, evită să se implice în terapie; de exemplu, ar putea „uita” să își realizeze temele de casă, suprimă exprimarea emoțiilor, aduc în discuție doar probleme superficiale, întârzie la ședințe sau încheie prematur terapia.

Supracompensarea schemei cognitive Atunci când pacienții supracompensează, ei luptă cu schema cognitivă gândind, simțind, comportându-se și relaționând ca și cum varianta opusă schemei cognitive ar reprezenta, de fapt, adevărul. Se străduiesc să fie cât se poate de diferiți față de cum erau atunci când au dobândit schema cognitivă, în copilărie. Dacă atunci când erau copii s-au simțit fără valoare, ca adulți vor încerca să fie perfecți. Dacă au fost subjugați în copilărie, îi vor sfida pe alții în perioada adultă. Dacă au fost controlați în copilărie, îi vor controla pe ceilalți sau vor respinge orice formă de influență, ca adulți. Dacă au fost abuzați, îi vor abuza la rândul lor pe ceilalți. Astfel de pacienți contraatacă atunci când se confruntă cu schema cognitivă. Din exterior, par a fi încrezători și siguri pe sine, dar în interiorul lor simt presiunea schemei cognitive care amenință să iasă la suprafață. Supracompensarea poate fi privită drept o încercare parțial sănătoasă de a lupta împotriva schemei cognitive, care, din păcate însă, își ratează ținta, astfel încât schema cognitivă este perpetuată în loc să fie remediată. Un număr mare de „supracompensatori” par a fi persoane sănătoase. De fapt, o parte dintre cei mai admirați oameni din societate - starurile media, liderii politici, marii oameni de afaceri - sunt adesea supracompensatori. Este sănătos să lupți împotriva unei scheme cognitive atâta timp cât comportamentul este proporțional cu situația, ia în considerare emoțiile celorlalți și este de așteptat în mod rezonabil să ducă la un rezultat dorit. Supracompensatorii, în schimb, se blochează adesea în contraatac. Comportamentul lor este de regulă excesiv, insensibil sau neproductiv. De exemplu, este sănătos ca pacienții subjugați să exercite mai mult control asupra vieților lor; dar atunci când supracompensează, aceștia au o tendință prea mare de a controla și a domina și sfârșesc prin a-i îndepărta pe ceilalți. In cazul subjugării, un pacient care supracompensează nu îi poate lăsa pe ceilalți să conducă situația, nici măcar atunci când ar fi indicat să facă asta. De asemenea, este sănătos ca un pacient privat emoțional să ceară sprijin emoțional de Ia ceilalți, dar un pacient care supracompensează pentru această deprivare întrece limita, devine exigent și se simte îndreptățit să fie astfel. Supracompensarea se dezvoltă deoarece oferă o alternativă la durerea aferentă schemei cognitive. Este un mijloc de a scăpa de a sentimentul de neajutorate și de vulnerabilitate pe care pacienții l-au avut pe parcursul vieții lor.

52

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

De exemplu, de regulă, supracompensarea narcisistă ajută pacienții să facă față senzației lor profunde de privare emoțională și de deficiență. In loc să se simtă ignorați și inferiori, pacienții respectivi se pot simți speciali și superiori. Cu toate acestea, chiar dacă pot avea succes în mediul lor extern, pacienții narcisiști nu sunt de regulă împăcați cu ei înșiși. Supracompensarea lor îi izolează și, în cele din urmă, le cauzează nefericire. Aceștia continuă să supracompenseze, indiferent cât de mult îndepărtează alți oameni prin acest lucru. Acționând în acest mod, își pierd abilitatea de a se conecta în profunzime cu ceilalți. Investesc atât de mult în a părea perfecți, încât compromit intimitatea autentică. Mai mult decât atât, indiferent de cât de perfecți încearcă să fie, în cele din urmă vor da cumva greș și rareori știu cum să facă față constructiv înfrângerii. Nu sunt capabili să își asume responsabilitatea eșecurilor lor sau să își recunoască limitele și, prin urmare, le este greu să învețe din propriile greșeli. Atunci când viața îi lovește suficient de puternic, abilitatea lor de a supracompensa se năruie și adesea se decompensează și dezvoltă depresie clinică. In momentul în care supracompensarea dă greș, schemele lor de bază se reafirmă cu o intensitate emoțională enormă. Noi am înaintat ipoteza potrivit căreia temperamentul este unul dintre factorii principali care determină motivele pentru care indivizii dezvoltă anumite stiluri de coping și nu altele. De fapt, temperamentul joacă probabil un rol mai important în determinarea stilurilor de coping abordate de pacienți decât în determinarea schemelor lor cognitive. De exemplu, este mai probabil ca indivizii cu un temperament pasiv să se supună sau să evite, pe când cei care au temperament agresiv să supracompenseze. Un alt factor care explică de ce pacienții adoptă un anumit stil de coping este interiorizarea selectivă sau modelarea. Copiii imită adesea reacția comportamentală de coping a părintelui cu care se identifică. Aceste stiluri de coping sunt prezentate pe larg în capitolul 5.

Reacții de coping Reacțiile de coping reprezintă comportamente sau strategii specifice prin care se exprimă cele trei stiluri majore de coping. Acestea includ toate reacțiile față de amenințare aflate în repertoriul comportamental al individului - toate modalitățile unice și idiosincratice prin care pacienții își manifestă supracompensarea, evitarea și capitularea. Atunci când individul adoptă în mod obișnuit anumite reacții de coping, acestea se grupează în „stiluri de coping”. Prin urmare, un stil de coping este o trăsătură, în vreme ce o reacție de coping este o stare. Un stil de coping apare sub forma unei colecții de reacții de coping la care individul apelează în mod caracteristic pentru a evita, a capitula sau a supracompensa. O reacție de coping este comportamentul (sau strategia) specific manifestat la un moment dat. Să luăm exemplul unui pacient care manifestă o formă de evitare în aproape orice situație în care este declanșată schema sa cognitivă de abandon. Atunci când prietena lui l-a amenințat că se desparte de el, acesta s-a întors în apartamentul său și a băut bere până când și-a pierdut cunoștința. în acest exemplu, evitarea este stilul de coping pe care pacientul îl are față de abandon; faptul că a băut bere a fost reacția sa de coping în această situație specifică, care se referă la prietena

Model conceptual

53

lui. (Analizăm această distincție într-o secțiune viitoare, dedicată modurilor de schemă cognitivă.) Tabelul 1.1 enumera câteva exemple de reacții dezadaptative de coping corespunzătoare fiecărei scheme cognitive. Majoritatea pacienților prezintă o combinație de reacții și de stiluri de coping. Câteodată capitulează, câteodată evită și câteodată supracompensează.

Schemele cognitive, reacțiile de coping și diagnosticele de pe axa II Considerăm că sistemul de diagnostic pe axa II din DSM-IV are neajunsuri serioase. Am analizat în altă lucrare (Young și Gluhoslci, 1996) numeroasele sale limitări, printre care fidelitatea și validitatea scăzută a numeroase categorii nosologice și nivelul inacceptabil de suprapunere între acestea. în acest capitol, însă, atragem atenția asupra problemelor conceptuale ale sistemului de diagnostic pe axa II pe care le considerăm a fi mai fundamentale. Considerăm că, în încercarea de a stabili criterii pe baza comportamentelor observabile, autorii au pierdut atât esența a ceea ce delimitează tulburările de pe axa I de cele de pe axa II, cât și a ceea ce face ca aceste tulburări să fie atât de greu de tratat. Potrivit modelului nostru, schemele cognitive interne se află în miezul tulburărilor de personalitate, în vreme ce tiparele de comportament cuprinse în DSM-IV reprezintă în principal reacții la aceste scheme cognitive de bază. Așa cum am ținut să subliniem, remedierea schemelor cognitive ar trebui să fie scopul central atunci când lucrăm cu pacienții la nivelul personalității. Este aproape imposibil să eliminăm definitiv reacțiile dezadaptative de coping fără a modifica schemele cognitive responsabile de acestea. Totodată, întrucât comportamentele de coping nu sunt la fel de stabile precum schemele cognitive — se schimbă în funcție de schema cognitivă, de situația de viață și de perioada din viața pacientului - simptomele (și diagnosticele) pacientului vor părea că variază pe măsură ce încercăm să le modificăm. în cazul multor categorii din DSM-IV, comportamentele de coping propriu-zise sunt numite tulburări de personalitate. O mare parte dintre criteriile de diagnostic sunt enumerări ale reacțiilor de coping. Pe de altă parte, modelul schemelor cognitive explică tiparele cronice și generalizate de personalitate atât în termeni de scheme cognitive, cât și de reacții de coping; le leagă de originile lor din copilărie și are implicații directe și clare pentru tratament. Mai mult decât atât, fiecare pacient este perceput ca având un profil unic, care include o serie de scheme cognitive și reacții de coping, fiecare dintre ele prezente la diverse niveluri de intensitate (respectiv, pe diferite dimensiuni), mai degrabă decât aparținând unei singure categorii de pe axa II.

MODURI DE SCHEMĂ COGNITIVĂ Conceptul de mod de schemă cognitivă este probabil una dintre părțile cel mai dificil de explicat din cadrul teoriei schemelor cognitive, deoarece cuprinde un număr mare de elemente. Modurile de schemă cognitivă sunt stări emoționale

54

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Tabelul 1.1. Exemple de reacții dezadaptative de coping Schemă dezadaptativă timpurie

Exemple de capitulare

Exemple de evitare

Exemple de supracompensare

Abandon/ Instabilitate

Alege parteneri care nu pot face un angajament și rămâne în relație cu aceștia.

Evită relațiile intime; bea alcool în exces atunci când este singur(ă).

Se agață și își sufocă partenerul până îl depărtează; își atacă vehement partenerul din cauza unor separări minore.

Neîncredere/ Abuz

Alege parteneri abuzivi și permite să fie abuzat(ă).

Evită să devină vulnerabil (ă) sau să aibă încredere în cineva; este secretos/ secretoasă.

îi folosește și îi abuzează pe alții („fii tu primul care atacă”).

Deprivare emoțională

Alege parteneri care au tendința de a depriva emoțional și nu le cere să tină cont de nevoile lui.’

Evită în totalitate relațiile intime.

Este exigent(ă) din punct de vedere emoțional cu partenerii și cu prietenii apropiați.

Deficiență/ Rușine

Alege parteneri și prieteni critici și care au tendința să respingă; se înjosește.

Evită să își exprime adevăratele gânduri și sentimente și nu îi lasă pe alții să se apropie.

îi critică și îi respinge pe alții încercând să pară perfect (ă).

Izolare socială/ înstrăinare

în contexte sociale, este mai preocupat(ă) de diferențele dintre sine și ceilalți decât de similarități.

Evită situațiile sociale și grupurile.

Devine un cameleon social pentru a se integra în grupuri.

Dependență/ Incompetență

Le cere persoanelor semnificative (părinți, soț/soție) să ia toate deciziile financiare.

Evită să se lase antrenat® în noi provocări, cum ar fi să învețe să conducă mașina.

Se bizuie intr-atât de mult pe propriile forțe, încât nu cere nimănui nimic („contradependent”).

Vulnerabilitate la vătămare sau boală

Citește în mod obsesiv în ziar despre catastrofe și le anticipează și în situațiile cotidiene.

Evită să meargă în locurile care nu par complet „sigure”.

Acționează necugetat, indiferent față de pericol („contrafobic").

Interdependență/ Sine infantil

Ii spune mamei sale totul, chiar dacă e adult; trăiește prin partener®.

Evită intimitatea; rămâne independent(ă).

încearcă să devină opusul persoanelor semnificative, în toate aspectele.

Eșec

Se angajează în sarcini fără tragere de inimă și în mod sporadic.

Evită complet provocările în munca sa; procrastinează în sarcini.

Devine excesiv de orientat® spre performanță, impulsionându-se fără încetare.

(cont.)

55

Model conceptual Tabelul 1.1. (cont.) Schemă dezadaptativă timpurie

Exemple de capitulare

Exemple de evitare

Exemple de supracompensare

Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie

Ii intimidează pe alții până când i se face pe plac; se laudă cu realizările sale.

Evită situațiile în care este mediocru(ă), nu superior/ superioară.

Este excesiv(ă) de atent(ă) ia nevoile celorlalți.

Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă

Renunță ușor la sarcini de rutină.

Evită să se angajeze sau să accepte responsabilități.

Devine exagerat de autocontrolat și autodisciplinat.

Subjugare

Ii lasă pe ceilalți să controleze situația și să ia decizii.

Evită situații care ar putea implica un conflict cu o altă persoană.

Se răzvrătește împotriva autorității.

Autosacrificiu

Oferă mult celorlalți și nu cere nimic în schimb.

Evită situațiile care implică a oferi sau a primi ceva de la cineva.

Oferă celorlalți cât de puțin posibil.

Nevoia de aprobare/ nevoia de recunoaștere

Acționează în așa fel încât să îi impresioneze pe alții.

Evită să interacționezc cu cei a căror aprobare o râvnește.

Face tot posibilul pentru a provoca dezaprobarea celorlalți; nu se implică în situații sociale.

Negativism/ pesimism

Se centrează pe aspectele negative; ignoră aspectele pozitive; se îngrijorează constant; ar face orice pentru a evita un posibil deznodământ negativ.

Bea alcool pentru a masca pesimismul și nefericirea.

Este excesiv de optimist (efectul „Pollyanna”); neagă situațiile reale neplăcute.

Inhibiție emoțională

Menține o comportare calmă, plată din punct de vedere emoțional.

Evită situațiile în care alți oameni discută sau exprimă emoții.

Încearcă în mod stângaci să fie „sufletul petrecerii”, chiar dacă i se pare forțat și nenatural.

Standarde nereal iste/ Hipercriticism

Petrece excesiv de mult timp încercând să fie perfect.

Evită sau procrastinează în situații sau sarcini în care îi va fi evaluată performanța.

Nu îi pasă deloc de standarde - se angajează pripit și neglijent în sarcini.

Pedepsire

Se tratează pe sine și pe ceilalți într-o manieră dură, punitivă.

Evită alți oameni de frica pedepselor.

Se comportă excesiv de indulgent.

56

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și reacții de coping de moment - adaptative sau dezadaptative -, pe care le trăim fiecare dintre noi. Adesea, modurile noastre sunt declanșate de situații de viață față de care suntem excesiv de sensibili („punctele noastre sensibile”). Spre deosebire de majoritatea constructelor care țin de această teorie, în acest caz ne interesează în mod special să lucrăm atât cu modurile dezadaptative, cât și cu cele adaptative. De fapt, în procesul de remediere al schemei cognitive, încercăm să ajutăm pacienții să treacă de la un mod disfuncțional la unul sănătos. în oricare moment al vieții noastre, unele dintre schemele noastre sau unele procese ale schemelor noastre cognitive (inclusiv reacțiile de coping) sunt inactive, latente, în timp ce altele se activează ca urmare a evenimentelor de viață, predominând la nivelul dispoziției afective și al comportamentelor noastre curente. Starea predominantă în care ne aflăm Ia un moment dat se numește „mod de schemă cognitivă”. Folosim expresia de „a trece dintr-un mod în altul” atunci când ne referim la schimbarea modurilor. După cum am menționat, această stare poate fi adaptativă sau dezadaptativă. Fiecare dintre noi trece dintr-un mod în altul de-a lungul timpului. Un mod răspunde, așadar, la întrebarea „In momentul de față, ce set de scheme cognitive sau de procese ale schemelor cognitive este manifestat de către pacient?” Definiția noastră revizuită a unui mod de schemă cognitivă este: „acele scheme cognitive sau procese ale schemelor cognitive - adaptative sau dezadaptative — care sunt active la un moment dat în cazul unei persoane”. Un mod disfuncțional al schemelor cognitive se activează atunci când anumite scheme cognitive dezadaptative sau reacții dezadaptative de coping au izbucnit sub formă de distres emoțional, de reacții de evitare sau de comportamente prin care individul se autosabotează, iar acestea ajung să preia controlul funcționării individului. O persoană poate să treacă dintr-un mod de schemă cognitivă în altul; în momentul în care are loc această schimbare, devine activat un alt set de scheme cognitive și de reacții de coping, care până atunci fusese latent.

Moduri disfuncționale de schemă cognitivă ca stări disociative Privind din alt punct de vedere, un mod disfuncțional de schemă cognitivă apare sub forma unei fațete a sinelui ce încorporează anumite scheme cognitive sau procese ale schemelor cognitive care nu au fost integrate în totalitate cu alte fațete ale sinelui. Potrivit acestei perspective, modurile se pot descrie și prin gradul în care o anumită stare determinată de schema cognitivă s-a disociat sau s-a separat de celelalte moduri ale individului. Un mod disfuncțional este, așadar, o parte a sinelui care s-a rupt, într-o măsură mai mică sau mai mare, de alte aspecte ale sinelui. Un mod disfuncțional de schemă cognitivă poate fi descris prin nivelul de disociere la care se află respectivul mod de-a lungul unui continuum. Un nivel scăzut de disociere înseamnă că persoana poate să trăiască sau să îmbine simultan mai mult de un singur mod. La această formă ușoară a modului de schemă cognitivă ne referim, în mod tipic, atunci când vorbim de oscilație normală a dispoziției, cum ar fi o dispoziție de singurătate sau de furie. La nivelul cel mai ridicat al disocierii vorbim deja de pacienți cu tulburare de identitate disociativă

Model conceptual

57

(sau tulburare de personalitate multiplă). în astfel de cazuri, un pacient care se află într-un anumit mod ar putea să nu știe de existența unui alt mod; în cazurile extreme, un pacient cu tulburare de identitate disociativă (TID) ar putea chiar să aibă câte un nume diferit pentru fiecare mod. Vom analiza mai jos acest concept de mod ca stare disociativă. Până acum, am identificat 10 moduri ale schemelor cognitive, însă fără îndoială că în viitor se vor depista mai multe. Modurile sunt grupate în patru categorii generale: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Unele moduri sunt sănătoase pentru individ, în vreme ce altele sunt dezadaptative. Prezentăm pe larg aceste 10 moduri într-o secțiune ulterioară. Un scop important al terapiei centrate pe scheme cognitive este să îi învățăm pe pacienți cum să își consolideze modul de Adult sănătos, pentru a reuși sa dirijeze, să negocieze, să îngrijească sau să neutralizeze modurile disfuncționale.

Dezvoltarea conceptului de mod Conceptul de mod al schemelor cognitive își are originea în munca terapeutică pe care am desfașurat-o cu pacienții cu tulburare de personalitate borderline (TPB), însă acum îl aplicăm și în cazul altor categorii de diagnostic. Una dintre problemele pe care le-am întâmpinat atunci când am aplicat modelul schemelor cognitive în cazul pacienților cu TPB a fost faptul că prezentau un număr copleșitor de scheme cognitive și de reacții de coping, încât nici pacientul, nici terapeutul nu le puteau gestiona pe toate, în același timp. De exemplu, am observat că dacă administrăm Chestionarul Young de scheme cognitive pacienților cu TPB, nu de puține ori se întâmplă să aibă scoruri mari pentru toate cele 16 scheme cognitive evaluate. Ne-am dat seama că avem nevoie de o unitate de analiză diferită, care să grupeze schemele cognitive și să le facă mai ușor de gestionat. Pacienții cu TPB au reprezentat o provocare pentru modelul inițial al schemelor cognitive din cauza faptului că treceau constant dintr-o stare afectivă în alta sau dintr-o reacție extremă de coping în alta. La un moment dat sunt furioși, în secunda următoare ar putea fi triști, detașați, evitanți, puși parcă pe pilot automat, îngroziți, impulsivi sau plini de ură de sine. întrucât modelul nostru inițial s-a centrat în primul rând asupra constructelor care defineau trăsături respectiv asupra constructului de schemă cognitivă sau stil de coping -, ni s-a părut insuficient pentru a surprinde fenomenul trecerii dintr-o stare în alta. în continuare, vom detalia distincția dintre stare și trăsătură, referindu-ne la teoria schemelor cognitive. Când spunem că un individ are o anumită schemă cognitivă, acest lucru nu înseamnă că ea este activată constant. Schema cognitivă este, mai degrabă, o stare care poate să fie activată sau nu la un moment dat. De asemenea, indivizii pot avea stiluri de coping caracteristice, la care să recurgă sau nu la un moment dat. Astfel, modelul nostru inițial, axat pe trăsătură, ne informează cu privire la funcționarea pacientului de-a lungul timpului, dar nu ne spune nimic despre starea pe care o are într-un anumit moment. întrucât pacienții cu TPB sunt atât de instabili, am decis în terapia cu ei să renunțăm la

58

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

modelul centrat pe trăsătură în favoarea unui model centrat pe stare, având drept construct primar modul de schemă cognitivă. Dacă cercetăm cu atenție cazuri individuale, vom observa că schemele cognitive și reacțiile de coping ale pacienților tind să se grupeze în părți ale sinelui. Anumite asocieri de scheme cognitive sau de reacții de coping sunt declanșate simultan. De exemplu, în cazul modului de Copil vulnerabil, emoțiile reprezentative sunt cele pe care le regăsim la un copil neajutorat - respectiv fragil, speriat și trist. Atunci când un pacient se află în acest mod, ar putea fi activate în același timp schemele cognitive Deprivare emoțională, Abandon și Vulnerabilitate. Modul de Copil furios apare adesea sub forma emoțiilor pe care le-ar avea un copil atunci când manifestă o criză de furie. Modul de Protecție detașată se caracterizează prin absența emoțiilor, în combinație cu un nivel ridicat de evitare. Prin urmare, o parte din moduri se compun preponderent din scheme cognitive, iar o altă parte reprezintă, în principal, reacții de coping. Fiecare pacient în parte manifestă anumite moduri de scheme cognitive care îi sunt caracteristice, cu alte cuvinte asocieri de scheme cognitive sau de reacții de coping. De asemenea, unele diagnostice de pe axa II pot fi descrise în termeni de moduri reprezentative. De exemplu, pacienții cu TPB manifestă, de regulă, patru moduri de schemă cognitivă și trec rapid din unul în altul. La un moment dat, pacientul poate fi în modul de Copil abandonat, resimțind durerea asociată schemelor sale cognitive, pentru ca imediat mai apoi să intre în modul de Copil furios, exprimând o mânie de nestăpânit; în continuare modul se poate schimba într-unul de Părinte punitiv, care pedepsește Copilul abandonat; și în cele din urmă, pacientul se poate retrage în modul de Protecție detașată, reprimându-și emoțiile și detașându-se de ceilalți pentru a se apăra.

Modurile ca stări disociative Am menționat în trecere situarea conceptului de mod de schemă cognitivă pe un continuum de disociere. Deși cunoaștem faptul că diagnosticul de tulburare de identitate disociativă (TID) este unul controversat, conceptualizării personalitățile distincte ale unui pacient cu TID drept forme extreme ale unor moduri disfuncționale. In acest caz, diferite părți ale sinelui s-au disociat în personalități diferite, una neștiind, adesea, de existența celeilalte, care pot avea diferite nume, vârste, genuri, trăsături de personalitate, amintiri și roluri. Identitățile disociate ale acestor pacienți implică, de regulă, fie un copil care a trecut printr-o traumă gravă, la o vârstă anume, un părinte interiorizat care torturează, chinuie sau persecută copilul sau într-un mod de coping de adult, al cărui rol este să protejeze sau să blocheze modurile de copil. In opinia noastră, în cazul TID, identitățile disociative diferă de modurile manifestate de pacienții cu TPB în termeni de nivel și număr. Atât personalitățile multiple, cât și modurile de tip borderline sunt părți ale sinelui care s-au disociat, însă modurile din TPB nu s-au separat nici pe departe în asemenea măsură. Mai mult decât atât, pacienții cu TID au, de regulă, mai multe moduri decât pacienții cu TPB, pentru că adesea manifestă mai mult de o formă a fiecărui mod (ex. trei moduri de Copil vulnerabil, la trei vârste diferite).

59

Model conceptual

Putem identifica moduri și la un individ sănătos din punct de vedere psihologic, însă impresia că identitatea sa este omogenă rămâne intactă. Un individ sănătos ar putea trece într-o dispoziție detașată, furioasă sau tristă ca reacție > la schimbări din mediu, însă aceste moduri se deosebesc de cele din TPB prin câteva aspecte importante. In primul rând, așa cum am menționat, modurile normale sunt mai puțin disociate decât modurile de tip borderline. Indivizii sănătoși pot să trăiască mai mult de un singur mod simultan. De exemplu, indivizii pot fi și triști și veseli în urma unui eveniment, având astfel un sentiment „dulce-amărui”. Pe de altă parte, atunci când ne referim la modurile de tip borderline, vorbim despre o parte a sinelui care s-a separat într-o formă pura și intensă dccelclalic. Individul este fie copleșit de frică, fie stăpânit de o furie dezlănțuită. în al doilea rând, modurile normale sunt mai puțin rigide și prin urmare mai flexibile și mai deschise către schimbare, spre deosebire de cele manifestate de către pacienții cu probleme serioase de personalitate. In termeni piagetieni, acestea permit acomodarea ca reacție față de realitate (Piaget, 1962). Pentru a rezuma, modurile variază de la un individ la altul pe o serie de dimensiuni:

Disociat Integrat

Inconștient Conștient > } Dezadaptativ Adaptativ

Extrem

Rigid

Ușor

Flexibil

Pur Combinat O altă diferență între indivizii sănătoși și cei disfuncționali rezidă în puterea și în eficacitatea modului de Adult sănătos. Chiar dacă toți avem un astfel de mod, acesta este mai puternic și mai frecvent activat în cazul persoanelor sănătoase din punct de vedere psihologic. Modul de Adult sănătos poate să modereze și să remedieze modurile disfuncționale. De exemplu, atunci când indivizii sănătoși din punct de vedere psihologic se înfurie, au un mod de Adult sănătos care reușește, de regulă, să țină sub control emoțiile și comportamentele. Spre deosebire de aceștia, pacienții cu TPB au în mod tipic un mod de Adult sănătos foarte slab, astfel încât, atunci când le este declanșat modul de Copil furios, nu există nicio forță care să aducă persoana în stare de echilibru. Furia preia aproape complet controlul asupra personalității pacientului.

10 moduri ale schemelor cognitive Am identificat 10 moduri ale schemelor cognitive care pot fi grupate în patru mari categorii: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Considerăm că modurile de Copil sunt înnăscute și universale. Toți copiii se nasc cu potențialul de a le manifesta. Am identificat patru asemenea

60

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

moduri: de Copil vulnerabil, de Copil furios, de Copil impulsiv/ indisciplina! și de Copil fericit. (Aceste etichete sunt în termeni generali. în cadrul terapiei vom individualiza numele modurilor în colaborare cu pacienții. De exemplu, ne putem referi la Modul de copil vulnerabil prin Micuța Ann sau Carol cea abandonată.) Copilul vulnerabil este modul care conține, de regulă, majoritatea schemelor cognitive de bază: există sub forma Copilului abandonat, a Copilului abuzat, a Copilului deprivat sau a Copilului respins. Copilul furios este acea parte a sinelui care este cuprinsă de furie violentă în reacție față de nevoile emoționale neîndeplinite și acționează pe baza acestei emoții fără să țină cont de urmări. Copilul impulsiv/ indisciplinat exprimă emoții, acționează sub impulsul dorințelor și își urmează tendințele naturale de moment, într-o manieră nesăbuită, fără a ține seama de posibilele consecințe asupra sinelui sau asupra celorlalți. Copilul fericit este partea a cărei nevoi emoționale sunt, de regulă, îndeplinite. Am constatat existența a trei moduri de coping disfuncțional: de Capitulare compliantă, de Protecție detașată și de Supracompensare. Aceste trei moduri corespund celor trei stiluri de coping: capitulare, evitare și supracompensare. (Și în acest caz vom ajusta denumirea acestor moduri astfel încât să se potrivească cu sentimentele și comportamentele specifice ale pacientului.) în modul de Capitulare compliantă, persoana cedează în fața schemei cognitive, devenind din nou copilul pasiv și neajutorat care trebuie să plece capul în fața celorlalți. Modul de Protecție detașată implică retragerea psihologică din fața durerii aferente schemei cognitive, prin detașare emoțională, abuz de substanțe, autostimulare, evitare socială sau alte forme de evadare. în modul de Supracompensare, persoana urmărește să infirme schema cognitivă ripostând, fie prin a-i trata rău pe ceilalți, fie printr-un comportament extrem, într-o manieră care până la urmă se dovedește a fi disfuncțională (pentru exemple, vezi prezentarea anterioară a supracompensării). în cele din urmă, toate cele trei moduri de coping dezadaptativ nu fac decât să perpetueze schemele cognitive. Am identificat până acum două moduri de părinte disfuncțional: Părintele punitiv și Părintele exigent. Când se află în aceste moduri, pacientul devine la fel ca părintele pe care l-a interiorizat. Părintele punitiv pedepsește copilul pentru că a fost „rău”, iar Părintele exigent îl forțează și îl presează constant să atingă niște standarde extrem de înalte. Cel de-al 10-lea mod este reprezentat, așa cum am descris anterior, de Adultul sănătos. Acesta este modul pe care încercăm să îl întărim în cadrul terapiei, învățând pacientul să modereze, să îngrijească sau să remedieze celelalte moduri.

EVALUAREA SI SCHIMBAREA SCHEMELOR COGNITIVE în continuare, o scurtă trecere în revistă a procesului terapeutic prezintă pașii în evaluarea și schimbarea schemelor cognitive. Fiecare dintre aceste proceduri va fi descrisă în detaliu în capitolele viitoare. Cele două etape ale tratamentului sunt cea de evaluare si5 educare si cea de schimbare. >

Model conceptual

61

Etapa de evaluare și educare In această primă etapă, terapeutul ajută pacienții să își identifice schemele cognitive și să înțeleagă originile din copilărie și din adolescență ale acestora. Pe parcursul evaluării, terapeutul își educă pacientul în privința modelului schemelor cognitive. Pacienții învață să își recunoască stilurile dezadaptative de coping (capitulare, evitare și supracompensare) și să conștientizeze modul în care reacțiile lor de coping le perpetuează schemele cognitive. De asemenea, educăm pacienții cu tulburări mai severe cu privire la modurile lor predominante și îi ajutăm să observe cum trec dintr-un mod în altul. Urmărim ca pacienții să înțeleagă atât din punct de vedere intelectual procesele schemelor lor cognitive, cât și să resimtă aceste procese la nivel emoțional. Evaluarea este multifațetată, conținând un interviu de evaluare a istoricului de viață, administrarea unei serii de chestionare pentru schemele cognitive, sarcini de automonitorizare și exerciții de imagerie dirijată care declanșează schemele cognitive la nivel emoțional și ajută pacienții să lege afectiv problemele din prezent cu experiențele corespunzătoare din copilărie. Până la finalul acestei etape, terapeutul și pacientul vor ajunge să dezvolte o conceptualizare completă a cazului, centrată pe schemele cognitive, și să convină asupra unui tratament orientat către acestea, compus din strategii cognitive, experiențiale și comportamentale, precum și din elementele curative ale relației terapeut-pacient.

Etapa de schimbare Pe parcursul etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive, experiențiale, comportamentale și interpersonale într-un mod flexibil, în funcție de nevoile pacientului, săptămână de săptămână. Terapeutul centrat pe scheme cognitive nu aderă la un protocol rigid sau la un set prescris de proceduri. Tehnici cognitive

Cât timp pacienții își consideră schemele cognitive ca fiind valide, ei nu se vor putea schimba; vor avea în continuare o percepție distorsionată asupra sinelui și asupra celorlalți. Pacienții învăță să formuleze argumente împotriva schemei cognitive. Ei infirmă validitatea acesteia la nivel rațional. Enumera toate dovezile din viața lor care susțin sau combat schema cognitivă și le evaluează împreună cu terapeutul. In majoritatea cazurilor, dovezile indică faptul că schema cognitiva este falsă. Pacientul nu este inerent defect, incompetent sau ratat. Mai degrabă, acesta a învățat schema cognitivă în copilărie printr-un proces de îndoctrinare, aproape la fel cum masele de oameni asimilează propaganda. Uneori, însă, simpla prezență a dovezilor nu este suficientă pentru a infirma schema cognitivă. De exemplu, pacienții ar putea într-adevăr să aibă eșecuri la locul de muncă sau la școală. Din cauza procrastinării și a evitării, aceștia nu și-au dezvoltat abilitățile de muncă necesare. In cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a pune sub semnul întrebării schema cognitivă, pacienții evaluează ce pot face pentru

62

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

a schimba aspectul respectiv din viața lor. De exemplu, terapeutul poate să îi ajute să combată anticiparea eșecului, în așa fel încât să poată deprinde abilități eficiente de muncă. în urma acestui exercițiu, terapeutul și pacientul vor recapitula argumentele împotriva schemei cognitive pe un cartonaș de coping pe care l-au completat împreună. Pacienții trebuie să poarte acest cartonaș cu ei și să îl citească frecvent, mai ales atunci când se confruntă cu declanșatori ai schemei cognitive.

Tehnici, experiențiale Pacienții luptă cu schema cognitivă la nivel emoțional. Folosind tehnici experiențiale precum imageria dirijată sau dialogurile, aceștia își exprimă furia și tristețea în legătură cu ceea ce li s-a întâmplat în copilărie. In cadrul imageriei dirijate, ei își înfruntă părintele și alte figuri semnificative din copilărie, protejând și consolând copilul vulnerabil. Pacienții vorbesc despre lucrurile de care ar fi avut nevoie, dar pe care nu le-au primit de la părinți atunci când erau copii. Leagă imaginile din copilărie cu imagini din viața curentă care le provoacă distres. Se confruntă cu schema cognitivă și cu mesajele transmise de aceasta în mod direct, împotrivindu-se și ripostând. Pacienții exersează răspunsuri contradictorii față de persoanele semnificative din viața lor curentă, prin intermediul imageriei dirijate și a jocului de rol. Acest lucru dă pacienților puterea de a rupe cercul vicios al perpetuării schemelor cognitive, la nivel emoțional.

Modificarea tiparului de comportament Terapeutul își ajută pacientul să conceapă sarcini comportamentale pentru acasă, cu scopul de a înlocui reacțiile dezadaptative de coping cu tipare noi, mai adaptative. Pacientul ajunge să înțeleagă cum alegerea anumitor parteneri sau cum anumite decizii de viață îi perpetuează schema cognitivă și începe astfel să facă alegeri mai bune, care vor modifica tiparele de viață prin care se autosabotează. Terapeutul ajută pacientul să plănuiască și să se pregătească pentru aceste sarcini dintre ședințe, exersând noile comportamente prin imagerie dirijată și prin joc de rol, în cadrul ședinței. Terapeutul va utiliza cartonașe de coping și tehnici de imagerie dirijată pentru a-1 ajuta pe pacient să depășească obstacolele modificării comportamentale. După realizarea sarcinilor, pacientul analizează rezultatele împreună cu terapeutul, evaluând ceea ce a învățat. Pacientul renunță treptat la stilurile dezadaptative de coping, în favoarea unor tipare mai adaptative. Majoritatea acestor comportamente disfuncționale sunt, de fapt, reacții de coping față de schemele cognitive și sunt adesea principalele obstacole în calea vindecării. Pacienții trebuie să fie dispuși să renunțe la stilurile lor dezadaptative de coping pentru ca schimbarea să fie posibilă. De exemplu, pacienții care continuă să capituleze în fața schemei cognitive - rămânând în relații distructive sau nestabilind limite în viața lor personală sau profesională - își perpetuează schema cognitivă și nu reușesc să facă progrese însemnate în cadrul terapiei. Pacienții care supracompensează riscă să nu progreseze în tratament pentru că plasează vina asupra celorlalți oameni în loc să își recunoască schemele cognitive

Model conceptual

63

și să preia responsabilitatea problemelor lor. Sau ar putea fi prea preocupați să supracompenseze - muncind din greu, perfecționându-se, impresionându-i pe ceilalți — pentru a mai reuși să își identifice clar schemele cognitive și să investească efort în schimbare. Pacienții care evită ar putea stagna din cauză că fug mereu de durerea asociată schemelor lor cognitive. Nu își dau voie să se axeze pe problemele lor, pe trecutul lor, pe familiile lor sau pe tiparele lor de viață. își blochează emoțiile sau le înăbușă. Este nevoie de motivație pentru a depăși evitarea ca stil de coping. Deoarece, pe termen scurt, evitarea este recompensatoare, pacienții trebuie să fie dispuși să suporte disconfortul și să își reamintească mereu care sunt urmările negative pe termen lung. Relația terapeut-pacient

Terapeutul evaluează și tratează schemele cognitive, stilurile de coping și modurile, pe măsură ce acestea se ivesc în cadrul relației terapeutice. Relația terapeutică reprezintă un antidot parțial împotriva schemelor cognitive ale pacientului. Acesta va interioriza imaginea terapeutului ca pe un „Adult sănătos” care luptă împotriva schemelor cognitive și urmărește o viață împlinită din punct de vedere emoțional. Două dintre aspectele relației terapeutice reprezintă elemente deosebit de importante în terapia centrată pe scheme cognitive: atitudinea terapeutică de confruntare empatică și reproducerea limitată a figurii parentale. Confruntarea empatică înseamnă a arăta empatie față de schemele cognitive ale pacientului în momentul în care acestea se ivesc în raport cu terapeutul, semnalând în același timp pacienților faptul că reacțiile lor față de terapeut sunt de multe ori distorsionate și disfuncționale, reflectând propriile scheme cognitive și stiluri de coping. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a oferi pacienților, respectând limitele adecvate ale relației terapeutice, ceea ce au avut nevoie, dar nu au primit, din partea părinților lor atunci când au fost copii. Vom prezenta mult mai pe larg aceste concepte în capitolele viitoare.

COMPARAȚIE ÎNTRE TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME ’ COGNITIVE ȘI ALTE MODELE Terapeuții centrați pe scheme cognitive au o atitudine deschisă și integrativă în abordarea conceptuală și terapeutică. Aceștia tratează integrativ problema, căutând soluții fără a se preocupa în mod special dacă intervenția lor va fi clasificată drept cognitiv-comportamentală, psihodinamică sau gestaltistă. Preocuparea principală o reprezintă mai degrabă măsura în care pacienții se schimbă în mod semnificativ. Această atitudine a oferit un sentiment de libertate atât pacienților, cât și terapeuților, în ceea ce privește aspectele discutate în cadrul întâlnirilor, intervențiile folosite și modul de implementare ale acestora. Mai mult decât atât, modelul încorporează stilul personal al terapeuților.

64

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Terapia centrată pe scheme cognitive nu este însă o terapie eclectică, în sensul în care procedurile se bazează pe încercare și eroare, ci își are fundamentul într-o teorie unitară. Teoria și practica se îmbină îndeaproape într-un model structurat, sistematic. Ca rezultat al acestei filosofii integrative, modelul schemelor cognitive se suprapune peste numeroase alte modele ale psihopatologiei și ale psihoterapiei, inclusiv peste abordările cognitiv-comportamentale, constructiviste, psihodinamice, gestaltiste și ale relațiilor-obiect. Cu toate că anumite aspecte ale terapiei centrate pe scheme cognitive coincid cu aceste modele, modelul de față se diferențiază în câteva privințe importante. Deși teoria schemelor cognitive cuprinde concepte similare celor din alte școli terapeutice, niciuna dintre acestea nu este complet superpozabilă peste terapia centrată pe scheme cognitive. în această secțiune, subliniem câteva similarități și diferențe esențiale între terapia centrată pe scheme cognitive și conceptualizările recente ale lui Beck privind terapia cognitivă. Totodată, abordăm pe scurt câteva orientări terapeutice care se suprapun în puncte cheie cu terapia centrată pe scheme cognitive.

Modelul „reformulat” al lui Beck Beck și colaboratorii (Beck și colab., 1990; Alford și Beck, 1997) au revizuit terapia cognitivă pentru a trata tulburările de personalitate. Personalitatea este definită ca fiind „tipare specifice de procese sociale, motivaționale și cognitiv-afective” (Alford și Beck, 1997, p.25). Aceasta include comportamente, procese ale gândirii, reacții emoționale și nevoi motivaționale. Personalitatea este determinată de „structurile idiosincratice”, respectiv schemele cognitive, care constituie elementele de bază ale acesteia. Alford și Beck (1997) consideră că noțiunea de schemă cognitivă ar putea „oferi un limbaj comun care să faciliteze integrarea anumitor abordări terapeutice” (p.25). Potrivit modelului lui Beck, o „convingere centrală” reprezintă sensul (sau conținutul cognitiv al) unei scheme cognitive. Beck a elaborat propriul concept de mod (Beck, 1996). Acesta reprezintă o rețea integrată de componente cognitive, afective, motivaționale și comportamentale. Un mod poate cuprinde mai multe scheme cognitive. Modurile mobilizează individul în momentul în care are reacții psihologice intense și sunt orientate către atingerea anumitor scopuri. La fel ca în cazul schemelor cognitive, și modurile sunt preponderent automate și necesită, de asemenea, să fie activate. Indivizii cu o vulnerabilitate cognitivă, care sunt expuși la stresori relevanți, pot dezvolta simptome relaționate cu modul. Potrivit perspectivei lui Beck (Alford și Beck, 1997), modurile sunt alcătuite din scheme cognitive, care conțin la rândul lor amintiri, strategii de rezolvare de probleme, imagini și limbaj. Modurile activează „strategii programate de implementare a unor categorii de abilități esențiale de supraviețuire, cum ar fi apărarea de prădători” (p.27). Activarea unui mod specific se explică prin alcătuirea genetică și convingerile sociale și culturale ale individului. Beck (1996, p.9) explică în continuare faptul că declanșarea unei scheme cognitive nu duce în mod necesar la activarea modului corespondent. Chiar dacă

Model conceptual

65

au fost declanșate componentele cognitive ale schemei, e posibil să nu apară și elemente afective, motivaționale sau comportamentale corespondente. In cadrul tratamentului, pacienții învață să exercite control conștient pentru a dezactiva modurile, reinterpretând evenimentele declanșatoare astfel încât să fie incompatibile cu modul. Mai mult decât atât, este posibilă modificarea modurilor. In urma unei analize extinse a literaturii din domeniul terapiei cognitive, am ajuns la concluzia că Beck nu a descris - decât în termeni foarte generali - modalitatea prin care se deosebesc tehnicile destinate modificării schemelor cognitive și a modurilor, pe de-o parte, de cele prescrise în cadrul terapiei cognitive standard, pe de altă parte. Alford și Beck (1997) recunosc faptul că relația terapeutică este un mecanism valid al schimbării și chiar și faptul că procedurile de imagerie dirijată pot să modifice structurile cognitive prin comunicare „directă cu experiența (sistemul automat) [în propriul limbaj, în special prin fantezie]” (p.70). Cu toate acestea, nu găsim strategii detaliate și distincte pentru modificarea schemelor cognitive sau a modurilor. In sfârșit, Beck și colaboratorii (1990) analizează strategiile cognitive și comportamentale ale pacienților. Acestea par a fi echivalente cu noțiunea de stiluri de coping din modelul schemelor cognitive. Indivizii sănătoși din punct de vedere psihologic se adaptează situațiilor de viață prin intermediul unor strategii cognitive și comportamentale adaptative, pe când cei afectați psihologic au reacții inflexibile, dezadaptative, în ariile lor de vulnerabilitate. La nivel conceptual, modelul cognitiv revizuit al lui Beck și cea mai recentă conceptualizare a lui Young asupra modelului schemelor cognitive cuprinsă în acest capitol se aseamănă în mai multe privințe. Ambele subliniază importanța a două mari structuri centrale - schemele cognitive și modurile - necesare pentru înțelegerea personalității. Ambele teorii includ cogniția, motivația, emoția, alcătuirea genetică, mecanismele de coping și influențele culturale printre aspectele importante ale personalității. Ambele modele recunosc nevoia orientării atât către aspectele conștiente ale personalității, cât și către cele inconștiente. Deosebirile dintre cele două modele conceptuale sunt subtile, reflectând de regulă diferențe în accentuarea anumitor elemente, nu contradicții fundamentale. Conceptul de Scheme cognitive dezadaptative timpurii dezvoltat de Young încorporează, în același timp, elemente ale schemelor cognitive și ale modurilor, așa cum au fost ele definite de Beck (1996). Young definește activarea schemei cognitive drept integrarea de componente afective, motivaționale și comportamentale. Atât structura, cât și conținutul schemelor cognitive la care se referă Beck sunt incluse în definiția propusă de Young pentru schemele cognitive. Activarea modului este un concept foarte similar cu activarea schemelor cognitive descrisă de Young. Nu ne este clar motivul pentru care Beck (1996) ține să diferențieze schemele cognitive de moduri, date fiind propriile definiții ale acestor termeni. In opinia noastră, conceptul său de mod poate fi extins pentru a cuprinde elementele schemei cognitive (sau viceversa). Probabil că Beck dorește să diferențieze schemele cognitive de moduri, pentru a sublinia faptul că modurile sunt mecanisme evoluționiste de supraviețuire. In modelul revizuit al lui Beck, conceptul de schemă rămâne mai apropiat de modelul său cognitiv inițial (Beck,

66

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

1979) și este, prin urmare, mai strâns legat de alte constructe cognitive, precum gândurile automate sau convingerile centrale. Conceptul de mod de schemă cognitivă al lui Young coincide doar parțial cu noțiunea de „mod” folosită de către Beck. Beck (1996) a dezvoltat acest construct cu scopul de a explica reacțiile psihologice intense care sunt asociate instinctului de supraviețuire și sunt orientate spre scop. Young a dezvoltat conceptul de mod, pentru a face deosebirea între schemele cognitive și stilurile de coping ca trăsături (tipare rezistente și consecvente) și schemele cognitive și stilurile de coping ca stări (tipare variabile de activare și dezactivare). In acest sens, conceptul de mod de schemă cognitivă al lui Young este mai apropiat de noțiunea de disociere și de „stări ale egoului”, decât de conceptul de mod al lui Beck. O altă diferență conceptuală importantă constă în importanța acordată stilurilor de coping. Deși Beck și colaboratorii (1990) fac referire la strategii dezadaptative de coping, acestea nu au fost incluse printre constructele majore ale reconceptualizării lor (Beck, 1996; Alford și Beck, 1997). Modelul avansat de Young, pe de altă parte, atribuie stilurilor de coping un rol central în perpetuarea schemelor cognitive. Faptul că există un accent sporit și o detaliere a mecanismelor de capitulare, evitare și supracompensare pentru schema cognitivă reprezintă o diferență majoră față de analiza limitată întreprinsă de Beck. O altă deosebire majoră rezidă în faptul că nevoilor centrale și proceselor de dezvoltare li se acordă o importanța mai mare în terapia centrată pe scheme cognitive decât în terapia cognitivă. Deși Beck și colegii săi sunt în general de acord că nevoile motivaționale și influența factorilor din copilărie joacă un rol important în ceea ce privește personalitatea, aceștia nu detaliază care sunt nevoile centrale sau cum anume duc experiențele specifice din copilărie la dezvoltarea schemelor cognitive și a modurilor. Din moment ce Young a fost preponderent influențat de abordarea cognitivă a lui Beck anterior dezvoltării terapiei centrate pe scheme cognitive, nu este surprinzător faptul că aceste două tratamente se suprapun în mai multe privințe. Ambele încurajează un nivel ridicat de colaborare între pacient și terapeut și pledează pentru un rol activ al terapeutului în ghidarea ședințelor și a desfășurării tratamentului. Young și Beck sunt de acord că empirismul este un element central al modificării cognitive; prin urmare, în ambele forme de tratament, pacientul este încurajat să își modifice gândurile - inclusiv schemele cognitive — pentru a fi mai conforme cu „realitatea” sau cu dovezile empirice din viața acestuia. Totodată, cele două abordări au în comun numeroase tehnici de modificare cognitiv-comportamentală, cum ar fi monitorizarea gândurilor și repetiția comportamentală. în ambele abordări, pacienții învață strategii pentru schimbarea gândurilor automate, a asumpțiilor de bază, a distorsiunilor cognitive și a convingerilor centrale. Atât terapia cognitivă, cât și cea centrată pe scheme cognitive pun accent pe importanța educării pacientului în ceea ce privește modelul terapeutic respectiv. în acest mod, pacientul devine un partener egal în procesul terapeutic. Specialistul împărtășește conceptualizarea cazului cu pacientul și îl încurajează să citească materiale de terapie autoadministrată bazate pe abordarea respectivă. Temele de casă și sarcinile autoadministrate joacă un rol central în ambele terapii,

Model conceptual

67

fiind un mijloc de a-i ajuta pe pacienți să generalizeze ceea ce învață în timpul ședințelor la viața lor din afara terapiei. Totodată, pentru a facilita transferul învățării, terapeuții din ambele abordări preferă sa îi învețe pe pacienți strategii practice de a face față în mod adaptativ evenimentelor care se petrec în afara ședințelor de terapie, mai degrabă decât să asume că aceștia își vor da singuri seama cum să aplice principiile cognitiv-comportamentale generale. In ciuda acestor similarități, există și deosebiri majore la nivelul abordării terapeutice între terapia centrată pe scheme cognitive și terapia cognitivă. Multe dintre aceste diferențe izvorăsc din faptul că tehnicile de intervenție din terapia cognitivă au fost dezvoltate inițial pentru a reduce simptomele tulburărilor de pe axa I, pe când strategiile specifice terapiei centrate pe scheme cognitive s-au orientat încă la început către tulburările de personalitate și dificultățile persistente și cronice. Din experiența noastră, există deosebiri fundamentale între strategiile de schimbare care s-au dovedit a fi eficiente în ameliorarea simptomatologiei față de cele destinate modificării personalității. In primul rând, în terapia centrată pe scheme cognitive se pornește mai degrabă ascendent, decât descendent. Cu alte cuvinte, terapeuții lucrează mai întâi la nivel central -- începând cu schemele cognitive - și leagă treptat aceste scheme cognitive de cogniții mai accesibile, cum ar fi gânduri automate sau distorsiuni cognitive. Spre deosebire de această abordare, terapeuții de orientare cognitivă încep să lucreze inițial asupra cognițiilor de suprafață, cum sunt gândurile automate, și abordează convingerile centrale ulterior, dacă pacientul rămâne în tratament odată ce i s-au ameliorat simptomelor. In cazul terapiei centrate pe scheme cognitive, abordarea ascendentă duce Ia o schimbare dramatică a orientării în etapa inițială a tratamentului, dinspre problemele din prezent către tiparele persistente de viață. Mai mult, în terapia centrată pe scheme cognitive, majoritatea timpului este alocat schemelor cognitive, stilurilor de coping și modurilor, în vreme ce acestea sunt de importanță secundară în terapia cognitivă. Această comutare a centrului atenției face ca terapeuții centrați pe scheme cognitive să impună ședințelor mai puțină structură și o agendă mai puțin formală. Aceștia au nevoie de libertatea de a se mișca ușor între trecut și prezent, de la o schemă cognitivă la alta, în cadrul aceleiași ședințe sau între ședințe. în terapia cognitivă, dimpotrivă, terapeutul urmărește în mod consecvent problemele curente și configurațiile de simptome pe care le-a identificat în mod clar, până când acestea se ameliorează. Mai mult decât atât, pentru că schemele cognitive și stilurile de coping constituie elementele esențiale ale modelului, Young a elaborat 18 scheme timpurii distincte și trei stiluri principale de coping, pe care se bazează o mare parte din tratament. Respectivele scheme cognitive și mecanisme de coping sunt evaluate și rafinate și mai mult în timpul terapiei, așa încât să se potrivească mai bine fiecărui pacient în parte. Prin urmare, terapeutul centrat pe scheme cognitive dispune de instrumente valoroase ce facilitează identificarea schemelor cognitive și a comportamentelor de coping, care ar fi fost altfel trecute cu vederea dacă s-ar fi apelat la tehnici clasice de evaluare cognitivă. Un exemplu reprezentativ este schema cognitivă Deprivare emoțională, care este relativ ușor de descoperit prin

68

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

imagerie dirijată centrat pe scheme cognitive, însă este foarte greu de recunoscut doar căutând gândurile automate și explorând asumpțiile centrale. O altă diferență importantă este dată de accentul plasat în cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive asupra evenimentelor trăite de pacient în perioada copilăriei și asupra stilurilor parentale. Terapiei cognitive îi lipsește specificitatea în ceea ce privește proveniența cognițiilor, inclusiv a convingerilor centrale. In terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții au identificat cele mai des întâlnite origini pentru fiecare dintre cele 18 scheme cognitive și a fost elaborat un instrument de evaluare a acestora. Terapeutul îi explică pacientului de unde provin schemele cognitive pentru a-1 educa cu privire la nevoile normale ale unui copil și pentru a-1 face să înțeleagă ce se întâmplă atunci când acestea nu sunt îndeplinite, legând totodată evenimentele din copilărie cu oricare dintre cele 18 scheme cognitive care sunt relevante în cazul pacientului. Pe lângă evaluarea și educarea pacienților în ceea ce privește proveniența schemelor lor cognitive, terapeuții îi îndrumă în parcurgerea unei varietăți de exerciții experiențiale legate de evenimentele negative din copilărie. Aceste exerciții îi ajută pe pacienți să depășească acele emoții, cogniții și comportamente de coping care sunt dezadaptative. Terapeuții de orientare cognitivă, dimpotrivă, abordează experiențele din copilărie într-o manieră periferică. O diferență crucială între cele două abordări este dată de importanța acordată intervenției experiențiale, precum tehnica imageriei dirijate și cea a dialogurilor. Cu toate că o mică parte dintre terapeuții cognitiviști au început să încorporeze exerciții experiențiale în demersul lor terapeutic (Smucker și Dancu, 1999), majoritatea nu le consideră a fi elemente esențiale ale tratamentului și apelează la imageria dirijată în principal pentru repetiții comportamentale. In terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții consideră tehnicile experiențiale ca fiind una dintre cele patru componente terapeutice egale ca importanță, dedicând considerabil de mult timp acestui tip de strategii în cadrul terapiei. Ne este greu să înțelegem reticența majorității terapeuților de orientare cognitivă de a încorpora acest tip de tehnici, din moment ce literatura cognitivă acceptă în general premisa conform căreia „cognițiile fierbinți” (prezente când pacientul trăiește emoții puternice) pot fi schimbate mai rapid decât „cognițiile reci” (prezente când afectivitatea este aplatizată). Tehnicile experiențiale pot fi uneori singura modalitate de a stimula apariția cognițiilor fierbinți în timpul ședinței terapeutice. O altă diferență principală constă în rolul pe care îl joacă relația terapeutică. Ambele tipuri de terapii recunosc importanța relației pentru eficacitatea terapiei, însă se folosesc de ea în moduri foarte diferite. Terapeuții de orientare cognitivă privesc relația în principal ca pe un mijloc de a motiva pacienții să fie complianți la tratament (de exemplu, în realizarea temelor de casă). Se recomandă ca terapeuții să acorde atenție cognițiilor referitoare la relația terapeutică atunci când aceasta din urmă pare să amenințe progresul. Cu toate acestea, relația nu este în general considerată a fi un factor de schimbare, ci mai degrabă un mijloc care permite ca schimbarea să aibă loc. Ca să folosim o analogie medicală, tehnicile cognitive sunt privite ca „ingredientul activ” al schimbării, în timp ce relația terapeutică este considerată „baza” sau „vehiculul” prin care se livrează agentul de schimbare.

Model conceptual

69

în terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeutică este una dintre cele patru componente principale ale schimbării. Așa cum am menționat anterior în capitolul de față, terapeuții centrați pe scheme cognitive se folosesc de relație în două moduri. Primul implică observarea schemelor cognitive pe măsură ce acestea se activează în cadrul ședinței și apoi utilizarea unei game variate de proceduri, cu scopul de a evalua și a modifica aceste scheme la nivelul relației terapeutice. Cea de-a doua funcție implică reproducerea limitată a figurii parentale. Acest proces înseamnă utilizarea relației terapeutice drept „experiență emoțională corectivă” (Alexander și French, 1946). între limitele adecvate ale terapiei, comportamentul terapeutului față de pacient devine un antidot împotriva deficitelor timpurii ale practicilor parentale la care a fost supus pacientul. în ceea ce privește stilul, terapeuții centrați pe scheme cognitive apelează mai mult la strategia confruntării empatice decât la empirismul colaborativ. Terapeuții de orientare cognitivă utilizează tehnica descoperii dirijate pentru a-i ajuta pe pacienți să înțeleagă modul în care cognițiile lor sunt distorsionate. Din experiența noastră, pacienții cu probleme de personalitate nu reușesc să își dea seama care este alternativa realistă și sănătoasă pentru schemele lor cognitive fără a primi instrucțiuni directe din partea terapeutului. Schemele cognitive sunt atât de adânc întipărite și de implicite, încât întrebările și investigația empirică nu sunt suficiente pentru a le permite acestor pacienți să își perceapă propriile distorsiuni cognitive. Astfel, terapeutul centrat pe scheme cognitive transmite perspectiva sănătoasă, exprimându-și empatia față de schema cognitivă și confruntând în același timp pacientul cu faptul că schema cognitivă nu este funcțională și nu este conformă cu realitatea percepută de ceilalți. Terapeutul centrat pe scheme cognitive trebuie să confrunte constant pacientul în acest mod, altfel pacientul revine Ia perspectiva nesănătoasă a schemei cognitive. Așa cum le spunem pacienților: „schema cognitivă luptă pentru supraviețuire”. Conceptul de luptă între sine și schemă cognitivă nu este considerat esențial în terapia cognitivă. Deoarece schemele cognitive sunt mult mai rezistente la schimbare față de celelalte niveluri ale cogniției, durata tratamentului centrat pe scheme cognitive adresat tulburărilor de pe axa II este semnificativ mai mare decât tratamentele de orientare cognitivă de scurtă durată, adresate tulburărilor de pe axa I. Nu este clar, însă, dacă durata acestor două forme de terapie diferă și în cazul problemelor de pe axa II. Atât în etapa de conceptualizare a cazului, cât și în momentul implementării strategiilor de schimbare, terapeuții centrați pe scheme cognitive sunt mai preocupați de modificarea tiparelor de viață disfuncționale persistente, decât de schimbarea unor comportamente disfuncționale specifice, din contextul de viață curent (deși ambele intervenții sunt necesare). Deoarece se concentrează pe ameliorarea rapidă a simptomelor, este mai puțin probabil ca terapeuții cognitiviști să se intereseze de probleme cronice de viață, cum ar fi alegerea disfuncțională a partenerilor, problemele delicate la nivelul intimității, evitarea unor decizii importante de viață sau nevoile bazale neîndeplinite, precum grija și validarea. în aceeași ordine de idei, în orientarea cognitivă, terapeuții nu acordă o importanță centrală identificării și modificării stilurilor de coping persistente, precum evitarea, capitularea sau supracompensarea în cazul schemelor cognitive.

70

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Deși, din experiența noastră, exact aceste mecanisme de coping — nu doar convingerile centrale rigide sau schemele cognitive — sunt cele care fac, adesea, tulburările de personalitate să fie atât de dificil de tratat. Ne-am referit anterior în acest capitol la conceptul de mod. Cu toate că atât terapia cognitivă, cât și terapia centrată pe scheme cognitive încorporează conceptul de mod, în cadrul celei dintâi nu s-au elaborat încă tehnici destinate modificării modurilor. In terapia centrată pe scheme cognitive, terapeuții au identificat deja 10 stări des întâlnite ale modului de schemă cognitivă (pe baza definiției lui Young, expusă anterior în capitol) și au dezvoltat o varietate largă de strategii de tratament adresate fiecărui mod în parte, cum ar fi dialogurile între moduri. Strategiile de abordare a modurilor stau la baza terapiei centrate pe scheme cognitive în cazul pacienților cu tulburare de personalitate borderline și narcisistă.

Abordările psihodinamice Terapia centrată pe scheme cognitive are multe aspecte în comun cu modelele terapeutice psihodinamice. Două elemente majore care se regăsesc în ambele abordări sunt explorarea originilor din copilărie ale problemelor curente și accentul pe relația terapeutică. în ceea ce privește relația terapeutică, reorientarea modernă a terapiilor psihodinamice către exprimarea empatiei și stabilirea unei relații autentice (cf. Kohut, 1984; Shane, Shane și Galeș, 1997) este compatibilă cu noțiunea noastră de reproducere limitată a figurii parentale și de confruntare empatică. Atât abordarea psihodinamică, cât și cea centrată pe scheme cognitive valorizează înțelegerea rațională a problemelor. Ambele accentuează importanța procesării emoționale a evenimentelor traumatice. Ambele atenționează terapeuții în privința problemelor legate de transfer și contratransfer. Ambele susțin relevanța structurii personalității, semnalând faptul că tipul de structură de personalitate manifestat de către pacient reprezintă cheia unei terapii eficace. Există, de asemenea, deosebiri esențiale între terapia centrată pe scheme cognitive și modelele psihodinamice. Una dintre acestea rezidă în faptul că psihoanaliștii încearcă, în mod tradițional, să rămână relativ neutri, în vrem ce terapeuții centrați pe scheme cognitive fac efortul de a fi activi și directivi. Spre deosebire de majoritatea abordărilor psihodinamice, în terapia centrată pe scheme cognitive, terapeuții oferă o reproducere limitată a figurii parentale, îndeplinind parțial nevoile emoționale nesatisfăcute ale pacientului, în scopul remedierii schemei cognitive. O altă diferență majoră este dată de faptul că modelul centrat pe scheme cognitive nu este o teorie a impulsurilor, spre deosebire de teoriile analitice clasice. în loc să se concentreze pe impulsurile instinctuale sexuale și agresive, teoria centrată pe scheme cognitive scoate în relief nevoile emoționale bazale. Aceasta se sprijină pe principiul consecvenței cognitive. Oamenii sunt motivați să mențină o percepție consecventă asupra lor și asupra lumii și vor tinde să interpreteze situațiile de viață în sensul confirmării schemelor cognitive. Din acest punct de vedere, abordarea centrată pe scheme cognitive este mai degrabă un model cognitiv decât unul psihodinamic. Ceea ce psihoanaliștii numesc

Model conceptual

71

mecanisme defensive orientate împotriva dorințelor instinctuale, terapeuții centrați pe scheme cognitive numesc stiluri de coping cu schemele cognitive și cu nevoile neîndeplinite. Modelul schemelor cognitive consideră că nevoile emoționale pe care pacientul încearcă să și le îndeplinească sunt, în mod firesc, normale și sănătoase. In cele din urmă, terapeuții psihodinamici înclină către o abordare mai puțin integrativă decât terapeuții centrați pe scheme cognitive. Cei dintâi prescriu rareori teme de casă și este improbabil să utilizeze tehnica imageriei dirijate sau a jocului de rol.

Teoria atașamentului a lui Bowlby Teoria atașamentului, bazată pe studiile lui Bowlby și ale lui Ainsworth (Ainsworth și Bowlby, 1991), a avut un impact semnificativ asupra terapiei centrate pe scheme cognitive, în special în ceea ce privește dezvoltarea schemei cognitive de Abandon și conceptualizarea pe care o facem tulburării de personalitate borderline. Bowlby a elaborat teoria atașamentului bazându-se pe modele etologice, sistemice și psihanalitice. Principiul fundamental este acela că ființele umane (și alte animale) au un instinct de atașament orientat către formarea unei relații stabile cu mama (sau altă figură de atașament). Bowlby (1969) a desfășurat studii empirice asupra copiilor separați de mamele lor și a observat o serie de reacții universale. Ainsworth (1968) a dus mai departe ideea potrivit căreia mama este o bază de siguranță de la care sugarul explorează lumea și a demonstrat importanța sensibilității materne față de semnalele copilului. Am integrat noțiunea mamei ca o bază de siguranță în conceptul nostru de reproducere limitată a figurii parentale. Pentru pacienții cu TPB (și cu alte tulburări mai grave), reproducerea limitată a figurii parentale reprezintă un antidot parțial pentru schema cognitivă Abandon: terapeutul devine baza emoțională de siguranță pe care pacientul nu a avut-o niciodată, respectând limitele adecvate ale relației terapeutice. Intr-o anumită măsură, aproape toți pacienții cu scheme cognitive din domeniul Separare și respingere (cu excepția schemei Izolare socială) au nevoie ca terapeutul să devină o bază de siguranță. în modelul schemelor cognitive, preluând teoria lui Bowlby, dezvoltarea emoțională a copiilor reprezintă trecerea de la atașament la autonomie și apoi la individualizare. Bowlby (1969, 1973, 1980) susține că un atașament stabil față de mamă (sau altă figură principală de atașament) este o nevoie afectivă fundamentală, care precedă și promovează independența. Potrivit lui Bowlby, un copil care a avut parte de iubire din plin va riposta, cel mai probabil, atunci când este separat de părinți, dar va reuși să dezvolte ulterior mai multă încredere în sine. Anxietatea excesivă de separare rezultă în urma experiențelor aversive din familie, precum pierderea unui părinte sau amenințările repetate cu abandonul din partea unui părinte. Bowlby a atras atenția asupra faptului că, în unele cazuri, anxietatea de separare poate fi prea scăzută, dând naștere unei impresii false de maturitate. Schimbarea prea frecventă a figurilor de atașament ar putea avea drept urmare o incapacitate de a stabili relații profunde cu ceilalți.

72

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Bowlby (1973) a înaintat ideea potrivit căreia ființele umane sunt motivate să mențină un echilibru dinamic între păstrarea familiarității și căutarea noului, în termenii teoriei piagetiene (Piaget, 1962), individul este motivat să păstreze un echilibru între asimilare (integrarea unui stimul nou în cadrul structurilor cognitive deja existente) și acomodare (modificarea structurilor deja existente pentru a se potrivi cu noul stimul). Schemele dezadaptative timpurii interferează cu acest echilibru. Indivizii captivi în schema lor cognitivă interpretează eronat acele informații noi care le-ar putea corecta distorsiunile izvorâte din schemele cognitive respective. în schimb, ei asimilează noi informații care le-ar fi putut infirma, distorsionând și discreditând orice nouă dovadă, în așa fel încât schemele lor cognitive să rămână intacte. Conceptul de asimilare, prin urmare, se suprapune peste conceptul nostru de perpetuare a schemelor cognitive. Obiectivul terapiei este de a-i ajuta pe pacienți să se acomodeze noilor experiențe care le infirmă schemele cognitive, promovând pe această cale remedierea schemei cognitive. Noțiunea lui Bowlby (1973) de modele interiorizate de reprezentare a atașamentului se suprapune peste cea de Scheme dezadaptative timpurii, propusă de noi. Similar schemelor cognitive, modelul interiorizat de reprezentare al unui individ este bazat în mare parte pe tipare de interacțiune dintre copil și mama sa (sau altă figură principală de atașament). Dacă mama recunoaște nevoia de protecție a sugarului și îi respectă în același timp nevoia de independență, copilul are toate șansele să dezvolte un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca fiind o persoană valoroasă și competentă. Dacă, în mod frecvent, mama nu ține cont de încercările sugarului de a obține protecție sau independență, atunci copilul va dezvolta un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca fiind o persoană nevaloroasă sau incompetentă. Prin intermediul modelelor lor de reprezentare a atașamentului, copiii prezic comportamentul figurilor de atașament și își pregătesc propriile reacții. Prin urmare, natura modelelor pe care aceștia le construiesc este foarte importantă. Din acest punct de vedere, Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt asemenea modelelor disfuncționale de reprezentare a atașamentului, iar reacțiile caracteristice de coping ale copiilor față de figurile de atașament coincid cu stilurile de coping. Similar schemelor cognitive, modelele de reprezentare a atașamentului orientează atenția și procesarea informațiilor. Distorsiunile defensive din cadrul modelelor de reprezentare apar ca urmare a faptului că individul blochează conștientizarea informațiilor, acestea devenind impenetrabile la schimbări din mediu. în cadrul unui proces similar celui al perpetuării schemei cognitive, modelele interiorizate de reprezentare a atașamentului tind să devină tot mai rigide în timp. Tiparele de interacțiune ajung să fie de rutină și automate. Odată cu trecerea timpului, modelele de reprezentare devin din ce în ce mai inaccesibile conștiinței și mai rezistente la schimbare, ca rezultat al expectanțelor reciproce. Bowlby (1988) a făcut referire la aplicarea teoriei atașamentului în practica psihoterapeutică. Acesta a remarcat faptul că un număr mare de pacienți care fac psihoterapie prezintă tipare de atașament nesecurizant sau dezorganizat. Unul dintre scopurile primare ale psihoterapiei este restructurarea acelor modele interiorizate de reprezentare a relației cu figurile de atașament care se dovedesc a fi inadecvate și perimate. Cel mai probabil, pacienții vor suprapune propriile

Model conceptual

73

modele interiorizate de reprezentare a relațiilor de atașament peste interacțiunea cu terapeutul. Terapeutul și pacientul se axează întâi pe a înțelege de unde provin aceste modele disfuncționale; ulterior, terapeutul devine o bază de siguranță de la care pacientul explorează lumea și își restructurează modelele interiorizate de reprezentare. Terapeuții centrați pe scheme cognitive încorporează adesea acest principiu arunci când lucrează cu pacienții.

Terapia cognitiv-analitică a lui Ryle Anthony Ryle (1991) a dezvoltat „terapia cognitiv-analitică” (TCA), o formă scurtă și intensivă de terapie, care reunește aspectele active și educaționale ale terapiei cognitiv-comportamentale cu abordările psihodinamice, în special cu cea axată pe relațiile-obiect. Ryle propune un cadru conceptual care îmbină, în mod sistematic, teoriile și tehnicile care derivă din aceste abordări. Prin urmare, terapia cognitiv-analitică se suprapune în mod considerabil cu terapia centrată pe scheme cognitive. Conceptualizarea lui Ryle (1991) poartă numele de „model procedural secvențial”. Ryle folosește drept construct conceptual central „activitatea orientată spre scop”, mai degrabă decât schemele cognitive. Acesta consideră că nevroza este reprezentată de utilizarea persistentă a unor proceduri ineficiente și dăunătoare, concomitent cu eșecul de a le modifica. Există trei categorii de proceduri care explică majoritatea obiceiurilor nevrotice: capcanele, dilemele și obstacolele. O serie de tipare descrise de Ryle coincid cu schemele cognitive și cu stilurile de coping. în ceea ce privește strategiile terapeutice, Ryle încurajează o relație terapeutică activă și de colaborare, care să implice o conceptualizare cuprinzătoare și profundă a problemelor pacientului, ceea ce coincide cu terapia centrată pe scheme cognitive. Terapeutul împărtășește pacientului conceptualizarea psihologică, explicându-i inclusiv modul în care trecutul a dus la problemele curente și enumerând variatele proceduri dezadaptative pe care pacientul le utilizează pentru a face față acestor probleme. In terapia cognitiv-analitică, strategiile principale de tratament sunt reprezentate de evaluarea transferului, care are scopul de a clarifica tematicile, precum și de consemnarea procedurilor dezadaptative într-un jurnal. Terapia centrată pe scheme cognitive include ambele componente, însă adaugă multe alte strategii terapeutice. Terapia cognitiv-analitică apelează la o metodă triplă de schimbare: semnificații noi, experiențe noi și acțiuni noi. Cu toate acestea, Ryle se axează în principal pe dezvoltarea unei alte perspective, considerând că acesta este cel mai puternic agent de schimbare. Etapa de schimbare din terapia cognitiv-analitică presupune, în primul rând, a ajuta pacienții să își conștientizeze tiparele negative din viața lor. Ryle pune accent pe procesul de conștientizare: „în TCA, accentul terapeutic cade în primul rând pe întărirea nivelurilor mai înalte (ale cogniției), în special prin reformulare, care modifică procesele de evaluare și facilitează autoobservarea activă” (Ryle, 1991, p. 200). în terapia centrată pe scheme cognitive, conștientizarea este o parte necesară a schimbării, dar nu este suficientă. Pe măsură ce ne apropiem de

74

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tratamentul patologiilor din ce în ce mai grave, așa cum apar în cazul pacienților cu tulburare borderline sau narcisistă, constatăm că conștientizarea devine din ce în ce mai puțin importantă în comparație cu noile experiențe oferite printr-o abordare experiențială și comportamentală. Ryle (1991) consideră că dezvoltarea unei noi perspective este principalul vehicul de schimbare în cazul pacienților cu TPB. El se axează pe ceea ce numește „reformulări sub formă de diagramă secvențială”. Acestea sunt diagrame care sumarizează în scris conceptualizarea cazului. Terapeutul așază diagrama pe podea, în fața pacientului, și face referire la ea în mod frecvent. Scopul reformulărilor sub formă de diagrame secvențiale este acela de a ajuta pacienții cu TPB să-și dezvolte „perspectiva de observator”. Terapia centrată pe scheme cognitive diferă de terapia cognitiv-analitică în câteva privințe. Cea dintâi pune mai mult accent pe evocarea emoțiilor și pe reproducerea limitată a figurii parentale, în special în cazul pacienților care au tulburări grave de personalitate. Prin urmare, terapia centrată pe scheme cognitive face mai multe demersuri pentru a facilita schimbarea la nivel emoțional. Ryle (1991) recunoaște faptul că procedurile care activează emoții, cum ar fi tehnicile gestaltiste sau psihodrama, ar putea fi adecvate în anumite cazuri, dacă sunt folosite cu scopul de a-i ajuta pe pacienți să meargă mai departe de înțelegerea rațională. Pe de altă parte, Young percepe tehnicile experiențiale, precum imageria dirijată sau dialogurile, ca fiind utile pentru aproape toți pacienții. în abordarea lui Ryle (1991), terapeutul interacționează în principal cu latura de adult a pacientului, respectiv cu modul de Adult sănătos, și doar indirect cu latura de copil, reprezentată de modul de Copil vulnerabil. Potrivit abordării centrate pe scheme cognitive, pacienții cu TPB sunt asemenea unor copii foarte mici, care au nevoie să se atașeze securizant de terapeut, înainte de a se separa și a se individualiza.

Terapia lui Horowitz centrată pe schemele cognitive ale sinelui Horowitz a dezvoltat un cadru terapeutic care integrează abordările psihodinamice, cognitiv-comportamentale, interpersonale și ale sistemelor familiale. Modelul său subliniază importanța rolurilor și a convingerilor, bazate pe „teoria schemelor cognitive ale sinelui” (Horowitz, 1991; Horowitz, Stinson și Milbrath, 1996). O schemă cognitivă a sinelui este un șablon, de regulă inconștient, care cuprinde percepția sinelui și a celorlalți, și este alcătuită din rămășițe de amintiri ale experiențelor din copilărie (Horowitz, 1997). Definiția lui este practic identică cu noțiunea noastră de Scheme cognitive dezadaptative timpurii. In timp ce Horowitz se axează pe structura generală a tuturor schemelor cognitive, Young conturează schemele cognitive specifice care stau la baza majorității tiparelor negative de viață. Horowitz (1997) insistă asupra a ceea ce numește „modele ale rolului în relație”. Acesta leagă fiecare rol în relație cu (1) o dorință sau o nevoie fundamentală („modelul dorit al rolului în relație”), cu (2) o frică profundă („modelul temut al rolului în relație”) și cu (3) modele ale rolului în relație care protejează persoana de modelul temut al rolului în relație. Traduse în termenii teoriei schemelor cognitive, acestea trei corespund parțial nevoilor emoționale de

Model conceptual

75

bază, Schemelor dezadaptative timpurii, respectiv stilurilor de coping. Horowitz (1997) explică faptul că un rol în relație este alcătuit din scenarii ale tranzacțiilor, intențiilor, expresiilor emoționale, acțiunilor și evaluărilor critice ale acțiunilor și ale intențiilor. Prin urmare, un rol în relație conține atât aspecte ale schemelor cognitive, cât și ale stilurilor de coping. Modelul nostru conceptualizează schemele cognitive și reacțiile de coping ca fiind separate, dat fiind faptul că cele dintâi nu sunt legate direct de acțiuni specifice. Persoanele fac față aceleiași scheme în stiluri de coping diferite, în funcție de temperament și alți factori relevanți. Horowitz (1997) definește totodată și „stările de conștiință”, care sunt similare cu conceptul nostru de moduri. O stare de conștiință este „un tipar de experiențe și expresii interpersonale conștiente. Elementele care se îmbină în alcătuirea tiparului recunoscut ulterior drept stare cuprind expresii verbale și nonverbale ale ideilor și emoțiilor” (Horowitz, 1997, p. 31). Horowitz nu prezintă aceste stări de conștiință ca fiind dispuse de-a lungul unui continuum al disocierii. In modelul schemelor cognitive, pacienții mai grav afectați, precum cei cu tulburare de personalitate borderline sau narcisistă, intră în anumite stări de conștiință ce înglobează în totalitate identitatea percepută a pacientului. Mai mult decât o stare de conștiință, pacientul trăiește un „sine” diferit sau un „mod”. Această distincție este importantă, deoarece nivelul de disociere asociat unui mod impune modificări majore ale tehnicilor de intervenție. Ceea ce Horowitz (1997) numește „procese de control defensiv” coincide, de asemenea, cu stilurile de coping descrise de Young. Horowitz identifică trei categorii majore: 1.

2.

3.

Procese de control defensiv care implică evitarea subiectelor dureroase prin intermediul conținutului exprimat (de exemplu, comutarea atenției sau minimalizarea importanței); Cele care implică evitarea prin intermediul modalității de exprimare (de exemplu, intelectualizare verbală); Cele reprezentate de coping prin schimbarea rolurilor (de exemplu, trecerea bruscă într-un rol pasiv sau grandoman).

In cadrul acestei tipologii, Horowitz (1997) acoperă o mare parte din fenomenele cuprinse în conceptele de evitare, capitulare sau supracompensare față de schema cognitivă. în cadrul tratamentului, terapeutul sprijină pacientul, contracarează evitarea redirecționându-i atenția, interpretează atitudinile și rezistențele disfuncționale și îl ajută să plănuiască exersarea noului comportament. La fel ca în intervenția lui Ryle (1991), conștientizarea este cea mai importantă parte a tratamentului. Rolul terapeutului este de a clarifica și de a interpreta, orientând gândurile și discursul pacientului către modelele rolurilor în relație și către procesele de control defensiv. Scopul este ca noi scheme „supraordonate” să aibă prioritate în fața celor imature și dezadaptative. în comparație cu terapia centrată pe scheme cognitive, Horowitz (1997) nu oferă strategii de tratament detaliate sau sistematice și nici nu utilizează tehnici experiențiale sau reproducerea limitată a figurii parentale. Terapia centrată pe

76

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

scheme cognitive pune mai mult accent pe activarea emoțională decât o face abordarea lui Horowitz. Terapeutul centrat pe scheme cognitive accesează ceea ce Horowitz (1997) numește „stări regresive” - în accepțiunea noastră, modul de Copil vulnerabil al pacientului.

Terapia centrată pe emoții Terapia centrată pe emoții, dezvoltată de Leslie Greenberg și colegii săi (Greenberg, Rice și Elliott, 1993; Greenberg și Paivio, 1997), se bazează pe modele experiențial, constructivist și cognitiv. Similar terapiei centrate pe scheme cognitive, aceasta este strâns legată de teoria atașamentului și de cercetările din domeniul proceselor terapeutice. Terapia centrată pe emoții accentuează integrarea emoției cu cogniția, cu motivația și cu comportamentul. Terapeutul caută să activeze emoția cu scopul de a o remedia. Se acordă o importanță sporită identificării și remedierii schemelor emoționale, pe care Greenberg (Greenberg și Paivio, 1997) le definește ca fiind seruri de principii de sistematizare a experienței, cu conținut idiosincratic, care fac legătura dintre emoții, scopuri, amintiri, gânduri și tendințe comportamentale. Schemele emoționale apar în urma interacțiunii dintre istoria timpurie de învățare a individului și temperamentul înnăscut. Atunci când sunt activate, acestea au un puternic efect de sistematizare în interpretarea evenimentelor de viață și în reacția față de acestea. Asemenea modelului schemelor cognitive, scopul ultim al terapiei centrate pe emoții este de a schimba respectivele scheme emoționale. Terapia ajută pacientul să conștientizeze „experiențe interne inaccesibile... pentru a construi noi scheme” (Greenberg și Paivio, 1997, p.83). Similar terapiei centrate pe scheme cognitive, terapia centrată pe emoții se bazează foarte mult pe alianța terapeutică de lucru. Cea din urmă folosește această alianță pentru a dezvolta un „dialog empatie” axat pe emoții, care stimulează, orientează și vine în ajutorul problemelor emoționale ale pacientului. Pentru a se putea angaja în acest dialog, terapeuții trebuie să creeze mai întâi un sentiment de siguranță și de încredere. Odată realizat acest lucru, terapeuții mențin un echilibru dialectic delicat între „a urma” și „a conduce”, între a accepta și a facilita schimbarea. Acest proces este similar cu idealul de confruntare empatică, specific terapiei centrate pe scheme cognitive. în acord cu terapia centrată pe scheme cognitive, terapia centrată pe emoții recunoaște faptul că simpla activare a emoțiilor nu este suficientă pentru a genera schimbarea. în cadrul terapiei centrate pe emoții, schimbarea necesită procese graduale de activare emoțională, prin intermediul tehnicilor experiențiale, ale depășirii evitării, ale întreruperii comportamentelor negative și ale facilitării remedierii emoționale. Terapeutul ajută pacientul să își recunoască și să își exprime sentimentele primare, să le verbalizeze și apoi să recurgă la resurse interne (cum ar fi, reacții de coping adaptativ). în plus, terapia centrată pe emoții prescrie intervenții diferite pentru emoții diferite. în ciuda numeroaselor similarități, există câteva aspecte teoretice și practice care deosebesc terapia centrată pe emoții de modelul schemelor cognitive. Una dintre diferențe constă în faptul că în terapia centrată pe emoții se acordă întâietate

Model conceptual

77

afectivității în cadrul schemelor emoționale, spre deosebire de perspectiva asumată de modelul schemelor cognitive, care atribuie roluri egale afectivității, cogniției și comportamentului. în plus, Greenberg susține că există un „număr infinit de scheme emoționale unice” (Greenberg și Paivio, 1997, p.3), spre deosebire de modelul schemelor cognitive, care definește un set finit de scheme și stiluri de coping, oferind intervenții corespunzătoare pentru fiecare dintre ele. Modelul asumat de terapia centrată pe emoții organizează schemele într-o manieră complexă și ierarhică, făcând distincția între emoții primare, secundare și instrumentale și divizându-le pe acestea mai departe în emoții adaptative, dezadaptative, complexe și construite social. Fiecare tip de schemă emoțională trimite către obiective specifice de intervenție, luând în considerare dacă emoția este orientată intern sau extern (ex. tristețe vs. furie) sau dacă în prezent este controlată în mod deficitar sau excesiv. Spre deosebire de simplitatea modelului schemelor cognitive, terapia centrată pe emoții împovărează considerabil de mult terapeutul prin analizarea precisă a emoțiilor și prin intervenția asupra lor foarte specific. Procesul de evaluare în terapia centrată pe emoții se bazează, în principal, pe experiențele care se ivesc moment de moment în cabinetul terapeutului. Greenberg și Paivio (1997) deosebesc aceste tehnici de abordările care se bazează pe formulări inițiale de caz sau pe evaluări comportamentale. Deși modelul centrat pe scheme cognitive apelează la informații adunate în cadrul ședinței, acesta este multi-fațetat, incluzând sesiuni structurate de imagerie dirijată, inventare de evaluare a schemelor cognitive, precum și orientare către relația terapeutică.

REZUMAT Young (1990) a elaborat inițial terapia centrată pe scheme cognitive pentru a trata pacienții care nu reacționau corespunzător la tratamentul tradițional cognitiv-comportamental, în special pacienții cu tulburări de personalitate și cu probleme semnificative de personalitate, subsidiare tulburărilor de pe axa I. Acești pacienți încalcă o serie de asumpții ale terapiei cognitiv-comportamentale și, prin urmare, sunt dificil de tratat cu succes prin intermediul acestei metode. Revizuirile recente ale terapiei cognitive în cazul tulburărilor de personalitate, întreprinse de Beck și colegii săi (Beck și colab., 1990; Alford și Beck, 1997), sunt mai compatibile cu conceptualizările centrate pe scheme cognitive. Există, însă, în continuare, deosebiri între cele două abordări, în special din punctul de vedere al importanței acordate anumitor concepte și în ceea ce privește gama de strategii terapeutice. Terapia centrată pe scheme cognitive este un model extins și integrativ. Prin urmare, se suprapune cu numeroase alte sisteme psihoterapeutice, inclusiv cu modele psihodinamice. Cu toate acestea, majoritatea acestor abordări sunt mai restrânse în comparație cu terapia centrată pe scheme cognitive, fie în termeni de model conceptual, fie în ceea ce privește gama de strategii de evaluare și de intervenție. Există, de asemenea, diferențe importante în ceea ce privește relația terapeutică, stilul și atitudinea terapeutului, precum și nivelul de activism și directivitate ale acestuia.

78

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Schemele cognitive dezadaptative timpurii reprezintă teme sau tipare extinse și generalizate, referitoare la sine și la relațiile cu ceilalți, care sunt disfuncționale la un nivel semnificativ. Schemele cognitive cuprind amintiri, emoții, cogniții și senzații fizice. Se dezvoltă pe parcursul copilăriei sau al adolescenței și evoluează de-a lungul vieții persoanei. Schemele cognitive încep prin a fi reprezentări adaptative și relativ precise ale mediului copilului, dar devin dezadaptative și incorecte pe măsură ce copilul crește. Ca urmare a nevoii umane de consecvență, schemele cognitive luptă pentru supraviețuire. Acestea joacă un rol major în modul în care indivizii gândesc, simt, acționează și relaționează cu ceilalți. Schemele cognitive sunt declanșate atunci când individul întâlnește situații care îi amintesc de contextele din copilărie care au dus la formarea lor. Atunci când se întâmplă acest lucru, individul este copleșit de emoții negative intense. Cercetările lui LeDoux (1996) asupra sistemelor cerebrale implicate în condiționarea fricii și în traumă propun un model explicativ al substratului biologic al schemelor cognitive. Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt consecința unor nevoi emoționale de bază neîndeplinite. La originea acestora se află, în principal, experiențele aversive din copilărie. Există și alți factori care joacă un rol în dezvoltarea lor, precum componentele emoționale ale temperamentului sau influențele culturale. Am definit 18 Scheme cognitive dezadaptative timpurii, cuprinse în cinci domenii. Există numeroase studii empirice care susțin aceste scheme cognitive și o parte a domeniilor. Am definit două procese fundamentale ale schemei cognitive: perpetuarea și remedierea. Scopul terapiei centrate pe scheme cognitive este remedierea schemei cognitive. Stilurile dezadaptative de coping sunt acele mecanisme manifestate de către pacienți timpuriu în viață pentru a se adapta la schemele lor cognitive și care au drept consecință perpetuarea schemelor cognitive. Am identificat trei stiluri dezadaptative de coping: capitularea, evitarea și supracompensarea. Reacțiile de coping sunt reprezentate de comportamentele specifice prin care se exprimă aceste trei stiluri majore de coping. Există reacții de coping întâlnite în mod obișnuit pentru fiecare schemă cognitivă. Modurile sunt stări, sau fațete ale sinelui, care implică scheme cognitive specifice sau procese specifice ale acestora. Am conceput patru categorii principale de moduri: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Terapia centrată pe scheme cognitive se structurează în două etape: Etapa de evaluare și educare și Etapa de schimbare. în prima etapă, terapeutul ajută pacienții să își identifice schemele cognitive, să înțeleagă originile din copilărie sau din adolescență ale acestora și să lege schemele cognitive de problemele lor din prezent. în cadrul Etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive, experiențiale, comportamentale și interpersonale pentru a remedia schemele cognitive și a înlocui stilurile dezadaptative de coping cu stiluri mai sănătoase de comportament.

Capitolul 2 EVALUARE Șl EDUCARE CENTRATE PE SCHEME COGNITIVE

Etapa de evaluare și educare din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive are șase obiective majore:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Identificarea tiparelor de viață disfuncționale Identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii înțelegerea originilor din copilărie și din adolescență ale schemelor cognitive Identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping Evaluarea temperamentului Integrarea componentelor: conceptualizarea cazului

Cu toate că evaluarea psihologică este structurată, aceasta nu este algoritmică. Mai degrabă, terapeutul dezvoltă ipoteze pe baza datelor și adaptează ipotezele respective în funcție de informațiile acumulate pe parcurs. Pe măsură ce se evaluează aspecte care țin de tipare de viață, de scheme cognitive, de stiluri de coping și de temperament, apelând la diversele strategii de evaluare descrise în continuare, procesul de evaluare converge treptat către o conceptualizare omogenă a cazului, centrată pe scheme cognitive. Oferim în cele ce urmează o scurtă vedere de ansamblu asupra pașilor specifici procesului de evaluare și educare. Terapeutul pornește de la evaluarea inițială: determină care sunt problemele și obiectivele terapeutice ale pacientului și evaluează gradul de compatibilitate al acestuia cu terapia centrată pe scheme cognitive. In continuare, terapeutul investighează istoricul pacientului, identificând tiparele disfuncționale de viață care îl împiedică să își îndeplinească nevoile emoționale de bază. Aceste tipare iau, de regulă, forma unor procese ciclice cronice, în cadrul relațiilor interpersonale și al profesiei, care se autoperpetuează și duc la insatisfacție și la simptome clinice. Terapeutul explică modelul centrat pe scheme cognitive și îi spune pacientului că vor colabora în scopul identificării schemelor cognitive și a stilurilor de coping. Pacientul completează chestionarele drept temă de casă, urmând ca rezultatele să fie discutate în cadrul ședințelor, împreună cu terapeutul. In continuare, terapeutul apelează la strategii experiențiale, în special la tehnica imageriei dirijate, cu scopul de a accesa și de

80

2

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

a declanșa schemele cognitive, urmând să le lege cu originile din copilărie și cu problemele pentru care pacientul a venit la terapie. Terapeutul observă cum se manifestă schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului în interiorul relației terapeutice. în cele din urmă, acesta evaluează componentele emoționale ale temperamentului acestuia. Pe parcursul evaluării, pacienții ajung să își recunoască schemele cognitive și să înțeleagă originile din copilărie ale acestora. Ei analizează modul în care tiparele lor autodistructive s-au repetat de-a lungul vieții. Pacienții își identifică stilurile de coping pe care le-au dezvoltat cu scopul de a-și gestiona schemele cognitive - capitularea, evitarea sau supracompensarea - și deslușesc modul în care propriul temperament și propriile experiențe de viață timpurii i-au predispus la dezvoltarea stilurilor respective. Ei fac legătura între schemele lor cognitive și problemele pe care le au și, astfel, dobândesc un sentiment de continuitate din copilărie până în prezent. Așadar, schemele lor cognitive și stilurile lor de coping devin concepte care le sistematizează percepția asupra propriei vieți. Am observat că utilizarea unor metode multiple de evaluare sporește acuratețea identificării schemelor cognitive. De exemplu, în cazul unor pacienți se identifică o anumită schemă cognitivă prin intermediul Chestionarul Young de evaluare a stilului parental, însă nu și prin Chestionarului Young de scheme cognitive. Pentru acești pacienți, este mai ușor să își reamintească atitudinile și comportamentele părinților lor, decât să își conștientizeze propriile emoții. Pacienții ar putea să ofere informații inconsecvente sau contradictorii atunci când răspund la chestionare, din cauza evitării sau supracompensării pentru schema cognitivă - procese mai puțin probabil să apară atunci când se aplică tehnica imageriei dirijate. Etapa de evaluare are în același timp o latură intelectuală și una emoțională. Pacienții își identifică schemele cognitive la nivel rațional prin intermediul chestionarelor, al analizei logice și al dovezilor empirice, însă își percep schemele cognitive și la nivel emoțional, prin intermediul tehnicilor experiențiale precum imageria dirijată. Măsura în care o presupusă schemă cognitivă „se potrivește” pacientului este determinată, în mare parte, de ceea ce pacientului „i se pare a fi adevărat”: de obicei, pacientul rezonează afectiv cu o schemă identificată corect. De-a lungul Etapei de evaluare, terapeutul apelează la instrumente cognitive, experiențiale și comportamentale și observă relația terapeut-pacient. Evaluarea este, prin urmare, un demers multi-fațetat, în care terapeutul și pacientul formulează și rafinează ipoteze, pe măsură ce acumulează informații din tot mai multe surse. Schemele cognitive centrale se manifestă pe măsură ce aceste metode multiple de evaluare converg către teme centrale din viața pacientului. Evaluarea se cristalizează treptat într-o conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive. Timpul necesar unei evaluări complete este variabil. în cazurile relativ clare, evaluarea ar putea să dureze până la cinci ședințe, pe când în cazul pacienților cu un grad mai mare de supracompensare sau de evitare, este nevoie, de obicei, de mai mult timp.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

81

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE Terapia centrată pe scheme cognitive accentuează importanța conceptualizării individualizate a cazului. O serie de terapeuți de orientare cognitivă au oferit exemple excelente de conceptualizări din perspectivă cognitivă (ex. Beck și colab., 1990; Persons, 1989). Conceptualizarea centrată pe scheme cognitive este mai cuprinzătoare: oferă un cadru integrativ, în care sunt cuprinse, pe lângă schemele cognitive, tiparele de viață prin care persoana se autosabotează, procesele de dezvoltare din prima parte a vieții și stilurile de coping. Prin urmare, există o conceptualizare unică a cazului pentru fiecare pacient, care se bazează atât pe Schemele cognitive dezadaptative timpurii, cât și pe stilurile de coping ale acestuia. Spre finalul Etapei de evaluare, terapeutul realizează Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive (vezi figura 2.1).1 Fișa include schemele cognitive ale pacientului, trimiteri către problemele descrise de pacient, declanșatori ai schemei cognitive, presupuși factori care țin de temperament, origini în dezvoltare, amintiri centrale, distorsiuni cognitive centrale, reacții comportamentale de coping, moduri, efectele schemelor cognitive asupra relației terapeutice și strategii de schimbare.

Importanța identificării corecte a schemelor cognitive și a stilurilor de coping Pentru a dezvolta o conceptualizare eficientă a cazului, terapeutul trebuie să evalueze cu acuratețe Schemele cognitive dezadaptative timpurii și stilurile de coping ale pacientului. Conceptualizarea cazului are un impact major asupra demersului terapeutic, deoarece trimite către aspecte procedurale și recomandări practice care trebuie luate în calcul atunci când se aleg obiectivele de schimbare și se implementează procedurile terapeutice. O identificare corectă a schemelor cognitive ghidează intervenția și întărește alianța terapeutică, deoarece ajută pacientul să se simtă înțeles și anticipează dificultățile care ar putea apărea în Etapa de schimbare. Este important ca terapeutul să nu tragă concluzii pripite cu privire la schemele cognitive implicate în proces doar pe baza diagnosticul din DSM-IV, a istoricului de viață sau a răspunsurilor date la o singură modalitate de evaluare. Același diagnostic de pe axa I ar putea reprezenta o manifestare externă a unor scheme cognitive diferite, în cazul unor oameni diferiți. Aproape toate schemele cognitive pot să ducă la depresie, anxietate, abuz de substanțe, simptome psihosomatice sau disfuncții sexuale. Chiar și în cazul unor diagnostice specifice de tulburări de personalitate, precum TPB, pacienții ar putea să aibă în comun doar o anumită parte dintre schemele cognitive. 1 Toate fișele și inventarele menționate în această carte pot fi cumpărate sub forma unui pachet, de la Institutul de Terapie centrată pe scheme cognitive. Vizitați site-ul web wivw. schematherapy.com, pentru informații referitoare la comenzi. Aceste fișe vor fi disponibile într-un caiet de lucru pentru pacienți, care va apărea în curând la editura Guilford Press.

2

82

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 2.1. Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive pentru Annette

Informații de bază Numele terapeutului: Rachel W. Numele pacientului: Annette G.* Vârsta: 26 Statut marital: singură Copii (vârsta): Niciunul Ocupația: Recepționeră Etnie: caucaziană Educație: a absolvit liceul

Scheme cognitive relevante 1. Deprivare emoțională (a îngrijirii, a empatiei și a protecției) 3. Neîncredere/ Abuz 4. Deficiență/ Rușine 5. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie 6. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă

2. Autosacrificiu

Probleme prezente Problema 1: Depresie Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Deficiență, Autosacrificiu Problema 2: Abuz de alcool Legături cu schemele cognitive: Reacție de coping la Deprivare emoțională, Neîncredere/ Abuz, Deficiență

Problema 3: Probleme în relații: se întâlnește cu bărbați nepotriviți, are dificultăți în a stabili relații intime

Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Neîncredere/ Abuz, Deficiență, Autosacrificiu

Problema 4: Probleme profesionale: nu duce sarcinile la bun sfârșit, trece de la un loc de muncă la altul

Legături cu schemele cognitive: Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă, Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie

Declanșatori ai schemelor cognitive (Specificați B-F dacă se referă strict la bărbați sau ia femei) Alegerea unui partener (B) 2. încercarea de a se apropia de un partener (B) 3. Sentimentul de singurătate 4. Momente în care se gândește la problemele ei și la nevoia de terapie 5. Situații în care i se cere să facă ceva plictisitor, de rutină sau neinteresant

Severitatea schemelor cognitive, a reacțiilor de coping și a modurilor; Risc de decompensate Schemele cognitive au o intensitate moderată. Reacțiile de coping și modurile sunt foarte puternice. Nu există ideatic suicidară. Risc scăzut de decompensate

Posibili factori de temperament/ biologici Niciunul

Origini în dezvoltare 1. Mama era neajutorată și avea excesiv de multă nevoie de afecțiune și atenție. Niciunul dintre părinți nu a îndeplinit nevoile emoționale ale Annettei în copilărie. 2. Tatăl era nervos și avea accese de furie. Annette era pusă în ipostaza de a-și proteja mama în fața tatălui ei.

(cont.) Drepturile de autor revin lui jeffrey Young, 2002. Este interzisa reproducerea neaurorizată fără un consimțământ scris din partea autorului. Pentru a obține permisiunea și mai multe informații, adresați-vâ Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44 th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

83

FIGURA 2.1. (cont.) 3.

în copilărie, Annettei nu i s-au impus limite sau disciplină. Putea să facă sau să obțină orice

4.

Membrii familiei nu împărtășeau sentimente și nici nu vorbeau despre problemele personale.

2 Amintiri sau imagini centrale din copilărie Tatăl era foarte nervos. Annettei și mamei sale le era frică. Mama apela la ajutorul Annettei, însă nu îi oferea nicio formă de susținere, de empatie sau de protecție.

Distorsiuni cognitive centrale 1. Nimeni nu va ține vreodată cont de ceea ce am eu nevoie. Eu trebuie să fiu tot timpul cea puternică. 2. Există ceva fundamental greșit la persoana mea, din moment ce am atâtea probleme emoționale și am atât de multă nevoie de atenție și afecțiune. 3. Majoritatea bărbaților sunt impredictibili, nervoși și au accese de furie. 4. Ar trebui să pot să fac și să obțin orice vreau. 5. Nu ar trebui să fiu nevoită să rămân implicată în sarcini, activități sau relații care sunt plictisitoare sau neinteresante.

Comportamente de capitulare 1. Nu le cere celorlalți să îi fie alături sau să o protejeze. 2. Are grijă de mama ei și cere foarte puțin în schimb. 3. Nu vorbește despre vulnerabilități emoționale cu alți oameni.

Comportamente de evitare 1. 2. 3. 4.

Abuzează de alcool pentru a bloca emoțiile dureroase. Caută stimulare și noutate, cu scopul de a evita emoțiile. încearcă să evite să se concentreze pe gânduri și pe sentimente dureroase. Evită intimitatea cu bărbații.

Comportamente de supracompensare Pretinde că este puternică și că deține controlul asupra situației, chiar dacă, de fapt, simte că este vulnerabilă și că are nevoie de multă afecțiune și atenție.

Moduri de schemă relevante (în plus față de Adultul sănătos) 1. Annette cea puternică (modul de Protecție detașată) 2. Micuța Annette (modul de Copil singuratic, speriat) 3. „Annette cea răzgâiată”

Relația terapeutică (Impactul schemelor cognitive și al modurilor asupra comportamentului din timpul ședinței; reacții personale și/ sau contratransfer) Majoritatea timpului, în cadrul ședințelor, Annette pretinde că este puternică. Nu își permite să își arate atașamentul puternic, nevoia de afecțiune și de atenție sau vulnerabilitatea față de mine, chiar dacă pare a fi implicată și conectată. Încercă să evite exercițiile de imagerie dirijată și preferă să nu vorbească despre emoții sau evenimente dureroase. Se întâmplă de multe ori să nu își realizeze temele de casă, pentru că, spune ea, o plictisesc sau o supără. In ciuda acestor probleme, mi se pare interesant să lucrez cu ea și cred că avem o relație terapeutică foarte bună. Mă frustrează oarecum lipsa ei de disciplină și faptul că nu ține seama de ceilalți atunci când se află în modul de „Annette cea răzgâiată”. * Pentru o analiză a cazului Annette, a se vedea capitolul 8.

84

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în plus, terapeutul nu poate asuma prezența unei anumite scheme cognitive, bazându-se doar pe o analiză reducționistă a experiențelor care au avut loc în copilăria pacientului: pacienții ar putea să aibă în comun circumstanțe dureroase din copilărie care seamănă între ele, dar care duc la dezvoltarea de scheme cognitive diferite. De exemplu, două paciente au crescut, fiecare în parte, alături de tați care le făceau să se simtă respinse. Prima pacientă a dezvoltat schemele cognitive Abandon și Deficiență, ambele la un nivel destul de intens. Tatăl acesteia era afectuos față de sora ei, însă pe ea o ignora. Pacienta a tras concluzia că era ceva în neregulă cu ea, ceva ce îl împiedica pe tatăl ei să o iubească. Deoarece încă de la o vârstă fragedă a simțit că oricine o place o va părăsi în cele din urmă, pacienta a evitat relațiile sentimentale în totalitate, pentru a scăpa de o eventuală suferință. Cea de-a doua pacientă, dimpotrivă, a avut un tată care îi făcea pe toți copiii din familie să se simtă respinși. Pe de altă parte, mama ei (spre deosebire de mama primei paciente) a fost caldă și iubitoare, compensând pentru lipsa de apropiere a tatălui prin afecțiunea și acceptarea pe care a transmis-o. Cea de-a doua pacientă și-a explicat atitudinea de respingere a tatălui ei prin capacitatea deficitară a acestuia de a iubi, din moment ce el se comporta la fel de rece și față ea, și față de frații ei. A ajuns să creadă că unii bărbați nu o vor iubi, dar că alții da - sarcina ei era să îi găsească pe cei potriviți. Mai târziu, ea a căutat bărbați iubitori, care au contribuit la vindecarea rănilor lăsate de tatăl ei. Cu toate că această pacientă avea o schemă cognitivă de Abandon, de severitate ușoară către moderată, ea nu a dezvoltat o Schemă cognitivă de deficiență. Prin urmare, avem două paciente ale căror tați sunt reci și indiferenți și care au dezvoltat scheme cognitive și stiluri de coping diferite, ca rezultat al unor aspecte mai complexe care țin de experiențele lor din copilărie. Există și alți factori care influențează dezvoltarea anumitor scheme cognitive și intensitatea acestora. Mulți pacienți, cum ar fi cea de-a doua pacientă descrisă mai sus, au și alte persoane în viața lor care neutralizează o schemă cognitivă, oferind pacientului ceea ce are nevoie și prevenind astfel dezvoltarea schemei cognitive sau slăbindu-i intensitatea. Pacienții ar putea, totodată, să treacă prin experiențe ulterioare de viață care modifică sau care remediază schema cognitivă. De exemplu, pacienții ar putea să aibă relații romantice sănătoase sau să stabilească prietenii apropiate și astfel să își remedieze parțial schemele cognitive din domeniul Deconectării și al Respingerii. Uneori, temperamentul unui pacient este acela care se opune formării unei scheme cognitive. Unii oameni dau dovadă de mai multă reziliență psihologică și nu ajung să dezvolte Scheme cognitive dezadaptative timpurii puternice, nici măcar în situații deosebit de aversive, spre deosebire de alții, care sunt mai vulnerabili din punct de vedere psihologic și dezvoltă scheme cognitive dezadaptative chiar dacă au trecut printr-un abuz de severitate relativ scăzută. Identificarea corectă a schemelor cognitive este importantă, deoarece există intervenții terapeutice specifice și individualizate pentru fiecare schemă cognitivă. De exemplu, o pacientă îi cere în mod repetat terapeutului ei sfaturi în legătură cu problemele din relația cu prietenul ei. Pe baza acestor afirmații și a altora similare, terapeutul trage în mod eronat concluzia că pacienta lui are o schemă cognitivă de Dependență. Strategia terapeutică de abordare a acestei scheme cognitive este

Evaluare și educare centrare pe scheme cognitive

85

de a crește încrederea de sine a pacientei, determinând-o să ia propriile decizii. Prin urmare, terapeutul refuză să îi dea sfaturi. De fapt, pacienta are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională. Aceasta nu a avut niciodată alături de ea o persoană puternică, la care să poată apela pentru îndrumare. Strategia terapeutică de abordare a Deprivării emoționale este de a reproduce figura parentală, oferind pacientei sprijin, empatie și îndrumare - îndeplinind, într-o manieră limitată, nevoile emoționale nesatisfacute ale acesteia. Raportându-se astfel la pacientă, terapeutul îi oferă sfaturi directe. Prin urmare, identificarea corectă a schemei cognitive indică intervenția corectă. în procesul de conceptualizare a cazului, este la fel de important să identificăm corect și stilurile de coping ale pacientului. în principal, pacientul capitulează, evită sau supracompensează în raport cu schemele cognitive? Majoritatea pacienților folosesc o combinație de stiluri de coping. Un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea să supracompenseze la locul de muncă, suprasolicitându-se și fiind competitiv, însă, în același timp să evite relațiile intime în viața personală și să prefere activități solitare. Stilurile de coping nu sunt specifice schemelor cognitive: în general, sunt independente de acestea și pot constitui mecanisme de coping pentru distresul emoțional provocat de o serie de scheme cognitive diferite. De exemplu, pacienții care se implică în mod compulsiv în jocuri de noroc cu scopul de a scăpa de emoții negative ar putea să apeleze la acest comportament din cauză că se simt abandonați, abuzați, respinși sau subjugați. Ar putea să se implice în jocuri de noroc cu scopul de a evita durerea asociată aproape oricărei scheme cognitive care le provoacă suferință psihologică. Este important ca terapeutul să valideze valoarea adaptativă din trecut a stilului de coping manifestat de pacient. Pacientul a dezvoltat acel stil de coping dintr-un motiv întemeiat, mai exact pentru a face față situațiilor dificile din copilărie. Cu toate acestea, stilul de coping este probabil dezadaptativ în perioada adultă, când pacientul are mai multe opțiuni și nu mai este victima neajutorată a maltratării sau a neglijării din partea părinților. Stilul de coping de evitare sau de supracompensare ar putea fi problematic în terapie, deoarece reprezintă un obstacol în calea intervenției asupra schemei cognitive. Unul dintre scopurile pentru care se apelează la aceste stiluri de coping este pentru a bloca conștientizarea schemei cognitive, însă e nevoie ca pacientul să o conștientizeze pentru a putea lupta împotriva ei. Totodată, stilul de coping se dovedește a fi problematic și în cazul în care scade calitatea vieții pacientului, așa cum se întâmplă în cazul procrastinării, al înstrăinării de alți oameni, al deconectării emoționale, al cheltuielilor excesive sau al abuzului de droguri. în momentul în care anumite intervenții terapeutice le declanșează schemele cognitive, e posibil ca pacienții să reacționeze cu aceleași stiluri de coping la care apelează în viața de zi cu zi. Recunoașterea stilurilor de coping este importantă, deoarece unele comportamente aparent sănătoase ar putea reprezenta, de fapt, stiluri dezadaptative de coping. Detașarea calmă a unui pacient cu un stil de coping evitant ar putea semăna cu atitudinea unui adult sănătos, dar, de fapt, indică o abordare disfunctională a emoțiilor. 5 5

86

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dacă privim comportamentele problematice ca fiind stiluri de coping, reușim să înțelegem motivul pentru care pacienții persistă în acele comportamente prin care se autosabotează. Rezistența acestor pacienți la schimbare indică faptul că se bazează în continuare pe reacțiile care au funcționat într-o oarecare măsură în trecut.

DETALIEREA PROCESULUI DE EVALUARE ȘI DE EDUCARE în continuare, vom prezenta în detaliu pașii propriu-ziși ai procesului de evaluare si y educare.

Evaluarea inițială > Scopul evaluării inițiale este de a identifica problemele și obiectivele terapeutice ale pacientului și de a stabili gradul de compatibilitate a pacientului cu terapia centrată pe scheme cognitive.

Evaluarea problemelor descrise de pacient și a obiectivelor terapeutice Este important ca terapeutul să identifice precis problemele descrise de pacient și să rămână axat pe acestea, pe măsură ce pacientul parcurge etapa de evaluare. Se întâmplă uneori ca terapeuții să fie prinși în explorarea schemelor cognitive ale pacientului și să uite să lege schemele respective cu problemele descrise de pacient. Formularea problemelor în termeni de scheme cognitive și dezvoltarea unui plan de tratament adresat acestora îl ajută pe pacient să își direcționeze atenția și să aibă speranțe în privința terapiei. Terapeutul definește în mod specific problemele și obiectivele terapeutice. De exemplu, atunci când formulează o problemă, în loc să spună „Pacientul întâmpină probleme în a-și alege o carieră”, terapeutul va spune „Pacientul respinge potențialele opțiuni de carieră și amână căutarea unui loc de muncă”; sau, în loc să afirme că „Pacientul întâmpină probleme în relații”, va spune „Pacientul alege în mod repetat parteneri reținuți și distanți”. Acest mod de operaționalizare a problemelor descrise de către pacient îl ajută pe terapeut să formuleze obiective terapeutice adecvate. Prezentare de caz. Marika are 45 ani. A solicitat ajutor terapeutic pentru problemele ei maritale. Pasajele care urmează sunt extrase dintr-un interviu condus de dr. Young. Până în acel moment, Marika urmase terapie centrată pe scheme cognitive cu un alt terapeut, timp de 8 săptămâni. în primul fragment, Marika descrie relația cu soțul ei, James. „Sunt căsătorită cu James de 7 ani. M-am măritat la 38 ani. Nu avem copii. Eu și soțul meu avem amândoi un loc de muncă. Eu gestionez o galerie de artă, el deține o companie de construcții. Amândoi suntem pasionați de carieră, avem personalități de tipul «mereu e loc de mai bine» și suntem foarte ocupați cu munca.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

87

Am senzația că atunci când eram încă proaspăt căsătoriți, eram capabilă să îmi revin după certuri. După părerea mea, el este abuziv din punct de vedere verbal și emoțional. Aveam de gând să îndrept lucrurile. Acum, simt că nu mai am nici timp, nici răbdare, dar îl iubesc și vreau să salvez căsnicia noastră.”

Toate modalitățile prin care Marika a încercat să își îndrepte căsnicia nu mai funcționează și ea nu mai poate să-și adune puterea de a persevera. Simte că nevoile ei emoționale nu sunt îndeplinite și că soțul ei este abuziv din punct de vedere verbal. Scopul pe care îl are în terapie este de a crește calitatea relației ei maritale, în așa fel încât să ajungă se simtă mulțumită și să nu mai fie tratată într-un mod degradant. Pe parcursul evaluării, terapeutul încearcă să înțeleagă problemele maritale ale pacientei din prisma schemelor cognitive și a stilurilor de coping ale acesteia, pe de-o parte, și din prisma schemelor cognitive și a stilurilor de coping ale soțului ei, pe de altă parte. Stabilirea gradului de compatibilitate a pacientului pentru terapia centrată pe scheme cognitive

Terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită în cazul tuturor pacienților; pentru unii va fi indicată abia în etapele ulterioare ale terapiei, după ce situațiile de criză și simptomele acute se vor fi ameliorat, dar nu mai devreme. In lista care urmează, prezentăm câteva dintre situațiile care indică faptul că cel mai probabil terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită sau trebuie amânată. 1. 2. 3.

4. 5.

Pacientul se află într-o situație de criză majoră într-un anumit domeniu de viață. Pacientul este psihotic. Pacientul are o tulburare pe axa I netratată, acută și relativ grava, care necesită atenție imediată. Pacientul abuzează în mod curent de alcool sau de alte droguri, de la nivel moderat spre sever. Problema descrisă de pacient este situațională și nu pare să aibă legătură cu un tipar de viață sau cu o schemă cognitivă.

In cazul în care pacientul se află într-o situație de criză, terapeutul urmărește rezolvarea acesteia înainte de a începe terapia centrată pe scheme cognitive. Dacă pacientul are o tulburare pe axa I netratată, acută și gravă, intervenția se va orienta către ameliorarea simptomelor, prin terapie cognitiv-comportamentală sau medicație psihotropă. Spre exemplu, dacă pacientul are atacuri de panică severe, depresie majoră, insomnie sau bulimie, terapeutul se ocupă de tulburarea acută înainte de a aborda schemele cognitive. în cazul în care se constată un abuz grav de substanțe în mod curent, tratamentul se direcționează, în cele dintâi, înspre oprirea abuzului. Terapeutul se orientează spre intervenție centrată pe scheme cognitive doar după ce pacientul a încetat sau a redus în mod semnificativ comportamentul de adicție. Este puțin probabil să se poată interveni în mod

88

2

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

eficient prin terapie centrată pe scheme cognitive, dacă pacientul abuzează serios de substanțe între timp, din cauză că drogurile atenuează exact acele emoții cu care pacientul trebuie să se confrunte pentru a face progrese. în mod special, acest lucru este valabil în cazul în care pacientul se află sub influența drogurilor sau a alcoolului în timpul ședințelor. Inițial, am elaborat terapia centrată pe scheme cognitive ca tratament al tulburărilor de personalitate, însă acum se utilizează și în cazul multor tulburări cronice de pe axa I, deseori în combinație cu alte modalități terapeutice. Anxietatea și depresia recurente și rezistente la tratament pot fi abordate în mod adecvat prin terapie centrată pe scheme cognitive. Este indicat să se apeleze la această terapie în cazul în care pacientul pare să nu aibă o tulburare dară pe axa I sau în cazul în care a făcut în trecut terapie pentru simptome pe axa I, dar simpromele sale nu s-au ameliorat. Spre exemplu, un pacient de 31 de ani, care urmează terapie cognitiv-comportamentală pentru depresie, nu își realizează temele de casă, în mod repetat. Terapeutul explică problema în termenii schemei cognitive Subjugare. Temele de casă îi amintesc pacientului de anii săi de școală, perioadă în care îi displăcea să fie controlat de către părinți sau de către profesori și se răzvrătea împotriva figurilor de autoritate. Exact la fel cum făcea atunci, pacientul supracompensează în raport cu schema sa cognitivă, nefăcându-și temele. Datorită faptului că pacientul este dornic să facă progrese, terapeutul se poate alia cu acesta în lupta împotriva schemei cognitive, pentru a-1 ajuta să își ducă la bun sfârșit exercițiile cognitiv-comportamentale. Absenteismul sau problemele în relația terapeutică reprezintă alte dificultăți care pot apărea în terapie, în cazul cărora abordarea centrată pe scheme cognitive ar putea fi benefică. Atunci când există obstacole în calea schimbării, o astfel de abordare poate ajuta terapeutul și pacientul să conceptualizeze obstacolul respectiv și să găsească potențiale soluții. Deseori, ajută să prezentăm pacientului acest obstacol sub forma unui mod, urmând ca apoi să ne aliem cu pacientul pentru a reacționa în mod sănătos la acest mod.

Istoricul de viață centrat pe schemele cognitive Terapeutul căută să stabilească dacă problemele descrise de pacient sunt situaționale sau dacă acestea trimit către un tipar din viața sa. De exemplu, un bărbat de 64 de ani începe terapia în urma decesului soției sale. Este profund deprimat și nu a răspuns la tratament farmacologic și nici psihologic. Depresia de care suferă a apărut în urma unui proces care ține de o schemă cognitivă sau este pur și simplu consecința doliului său? Depresia sa ar putea izvorî din oricare dintre cele două surse. Terapeutul culege un istoric de viață centrat pe schemele cognitive cu scopul de a răspunde la această întrebare, începând cu problema din prezent și investigând apoi trecutul, urmărind problema cât se poate de devreme în viața pacientului. Terapeutul caută perioade în care schema cognitivă s-a activat în trecut, cercetându-le amănunțit alături de pacient. A trăit pacientul vreo pierdere traumatică în copilărie? Tiparele reies pe măsură ce descoperim că, de-a lungul timpului și de la o situație la alta, se repetă aceleași evenimente activatoare,

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

89

cogniții, emoții și comportamente. Istoricul de relații, dificultățile academice și profesionale și perioadele de afectivitate intensă reprezintă indicii care trimit către schemele cognitive. Spre exemplu, dacă o pacientă are probleme în a-și gestiona furia față de șeful ei, există șanse ca șeful să îi declanșeze una dintre schemele cognitive. O cercetare amănunțită poate să clarifice această situație. Terapeutul urmărește, de asemenea, să identifice stilurile de coping ale pacientului: capitularea, evitarea și supracompensarea. Se explorează modalitatea prin care pacienții au făcut față schemelor lor cognitive în trecut. în situația în care cedează în fața unei scheme cognitive, pacienții o pun din nou în scenă, exact la fel cum s-a întâmplat în copilărie, cu ei înșiși în același rol de copil. Ei retrăiesc aceleași gânduri și sentimente pe care le-au avut în copilărie și se comportă la fel ca atunci. Pe de altă parte, atunci când evită schema cognitivă, pacienții par să fugă de aceasta, apelând la strategii cognitive, emoționale sau comportamentale cu scopul de a nega, de a evada, de a minimaliza sau de a se detașa de schema cognitivă. în cazul supracompensării, pacientul pare să riposteze: acesta utilizează tactici cognitive, emoționale sau comportamentale pentru a contraataca, a compensa sau a proiecta în exterior schema cognitivă. Terapeutul prezintă pacienților noțiunea de stiluri de coping, explicându-le că acestea reprezintă strategii pe care le-au dezvoltat în copilărie pentru a se adapta la evenimentele aversive. Stilurile lor particulare de coping sunt atât un rezultat al temperamentului, cât și al modelării de către părinți. în timp, aceste strategii se generalizează în modalități de a face față lumii înconjurătoare. Stilurile de coping devin evidente mai ales atunci când sunt activate schemele cognitive. Terapeutul le spune pacienților că stilurile de coping pot împiedica accesul la schemele cognitive și că pot constitui obstacole în calea progresului terapeutic, în plus, anumite stiluri de coping, precum abuzul de substanțe sau detașarea emoțională, sunt problematice în sine. Această prezentare generală a stilurilor de coping aduce un argument în favoarea aplicării chestionarelor de autoevaluare și îndeamnă pacienții să împărtășească informații cu privire la modul în care au făcut față perioadelor dificile din trecut.

Cazul Marika

în cadrul interviului cu Marika (pacienta descrisă inițial la pagina 86), dr. Young culege un istoric de viață centrat pe schemele cognitive pentru a stabili dacă dificultățile întâmpinate cu James apar doar în cadrul relației lor sau fac parte dintr-un tipar mai larg din viața sa. în fragmentul succint care urmează, dr. Young întreabă despre relațiile anterioare. începe cu momentul prezent și merge înapoi în timp, rămânând atent la datele relevante pentru problema descrisă de pacientă.

TERAPEUT: Cum a fost relația pe care ați avut-o înaintea celei cu James?

MARIKA: A fost precum o imagine în oglindă a celei cu James. Amândoi bărbații erau alcoolici. Am fost abuzată verbal de amândoi. Dacă acum James mă abandonează la nivel emoțional, în schimb Chris mă abandona efectiv fizic

90

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

- nu venea acasă noaprea. Ambii bărbați erau generoși cu privire la bani și îmi spuneau că mă iubesc foarte mult. 2

în acest moment pare că se ivește un tipar în relațiile romantice ale Marikăi. Ambii parteneri „o abuzau verbal” și „o abandonau”. Ambii erau generoși din punct de vedere financiar. Terapeutul presupune că Marika are scheme cognitive din domeniul Deconectării și al Respingerii - probabil Abuz sau Abandon - și investighează reacțiile acesteia față de bărbații care au tratat-o corespunzător.

TERAPEUT: Cum erați față de cineva care se purta frumos cu dumneavoastră? Cum rămâne cu bărbații drăguți? Trebuie să fi fost cineva care v-a tratat cum se cuvine.

MARIKA: N-au durat prea mult. Am pus capăt relațiilor. Erau pur și simplu groaznici. TERAPEUT: Erau prea drăguți?

MARIKA: A fost un tip care era foarte drăguț; era grijuliu și îmi oferea cadouri. TERAPEUT: Obișnuia să vă critice?

MARIKA: Nu, îmi sorbea fiecare cuvânt. Aveam conversații adevărate. TERAPEUT: Ce era neregulă în acea relație? MARIKA: Era european și prea ”de modă veche”.

Răspunsul Marikăi susține ipoteza potrivit căreia problemele ei cu James sunt determinate mai degrabă de schemele cognitive, decât de situație. Din istoricul ei de viață iese la iveală un tipar potrivit căruia ea a fost atrasă de bărbați care o tratau inadecvat și a fost neinteresată de bărbați care o tratau cum se cuvine. Acest tipar se potrivește modelului nostru: considerăm că declanșarea schemelor cognitive generează chimie sexuală în relațiile romantice. Motivul invocat de Marika pentru a explica de ce nu este atrasă de bărbații drăguți nu este o justificare adevărată, ci mai degrabă este o raționalizare pentru absența chimiei. Atunci când alege cu cine se implică într-o relație romantică, stilul ei de coping pare a fi în principal cel de capitulare în fața schemelor ei cognitive. Există și alte stiluri de coping care ies la iveală în interacțiunea Marikăi cu James. Pentru a supracompensa pentru sentimentul ei de deprivare emoțională, ea devine furioasă și exigentă. Acest lucru duce la certuri cu James, la fel cum provoca reacții negative din partea tatălui ei, atunci când ea era copil. In urma acestui tip de supracompensare, ea ajunge să se simtă și mai deprivată din punct de vedere emoțional. Intr-un final, încercarea ei de a supracompensa nu reușește decât să îi perpetueze schema cognitivă. Acest lucru este aproape întotdeauna valabil: evitarea și supracompensarea schemei cognitive provoacă în final perpetuarea acesteia. Pe măsură ce dezvoltă ipoteze asupra schemelor cognitive și a stilurilor de coping, terapeutul este atent să vadă dacă anumite scheme cognitive sunt

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

91

relaționale între ele. Există scheme cognitive care par a fi declanșate împreună? Pe acestea le numim „scheme cognitive asociate”. De exemplu, Marika are schema cognitivă Deprivare emoțională asociată schemei Deficiență. Atunci când se simte deprivată de iubire, ea se învinovățește. Pune neglijarea pe care o simte din partea lui James pe seama propriilor ei defecte. I se pare că ea nu este „destul de bună” pentru a fi iubită necondiționat. Sentimentele ei de deprivare sunt extrem de puternic asociate celor de deficiență.

INVENTARE DE SCHEME COGNITIVE

Fise de evaluare a istoricului de viată y

y

Fișele de evaluare a istoricului de viață pun la dispoziție o metodă cuprinzătoare de a investiga problemele curente, simptomele, istoricul familial, imaginile, cognițiile, relațiile, factorii biologici, amintirile și experiențele semnificative ale pacientului. Completarea inventarului necesită mult timp și poate fi dată ca temă de casă. Se poate câștiga mult timp în terapie, dacă rugăm pacientul să completeze inventarul între ședințe. De exemplu, inventarul cere pacientului să enumere amintiri din copilărie, iar aceste amintiri devin indicii ale Schemelor cognitive dezadaptative timpurii. (Uneori, pacienții care nu specifică abuzul în timpul interviului o vor face în acest chestionar. Nu sunt în stare să îi spună terapeutului atunci când sunt față în față, dar pot să îi raporteze acestuia în scris, de acasă.) Conținutul poate fi folosit pentru a formula ipoteze asupra tiparelor de viață, schemelor cognitive și stilurilor de coping.

Chestionarul Young de scheme cognitive Chestionarul Young de scheme cognitive (The Young Schema Questionnaire - YSQ-L2; Young și Brown, 1990, 2001) este un instrument de autoevaluare a schemelor cognitive.2 Pacienții se autoevaluează, indicând măsura în care fiecare item îi caracterizează, pe o scală Likert în 6 puncte. De regulă, pacientul completează acasă YSQ, după prima sau a doua ședință. Itemii chestionarului sunt grupați în funcție de schemele cognitive. în dreptul fiecărui set de itemi apare câte un cod format din două litere, menit să 2 Chestionarul este disponibil atât în varianta lungă, cât și în varianta prescurtată. Varianta lungă a YSQ (YSQ-L2) conține 205 itemi și evaluează cele 16 Scheme cognitive dezadaptative timpurii pe care le identificasem până în momentul în care am conceput acest chestionar. Am adăugat itemi suplimentari în caietul de lucru care urmează să apară, astfel încât să poată fi măsurate toate cele 18 scheme cognitive din modelul curent. In practica clinică, este de preferat să se utilizeze varianta lungă, deoarece scoate la iveală mai multe aspecte subtile ale fiecărei scheme, oferind astfel informații mai detaliate. Varianta prescurtată a YSQ conține 75 de itemi și este compusă din cei mai încărcări cinci itemi pentru fiecare schemă cognitivă, extrași din varianta lungă, așa cum a reieșit în urma analizei factoriale (Schmidt și colab., 1995). Urmează să adăugăm itemi suplimentari și acestei variante, în așa fel încât să poată fi măsurate toate cele 18 scheme cognitive. Varianta prescurtată este adesea utilizată în cercetări științifice, deoarece administrarea durează mult mai puțin timp.

92

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

indice terapeutului care dintre schemele cognitive este evaluată. Numele schemei cognitive nu apare însă pe chestionarul în sine. Cheia abrevierilor se găsește în formularul de cotare. Pentru a interpreta rezultatele, terapeutul nu calculează, de obicei, scorul total al pacientului sau media scorurilor pentru fiecare schemă cognitivă. Mai degrabă, investighează itemii ce corespund fiecărei scheme cognitive în parte, încercuind scorurile ridicate (de regulă, 5 și 6) și urmărind tiparele. Terapeutul reia împreună cu pacientul chestionarul completat și pune întrebări în legătură cu acei itemi la care pacientul are scoruri ridicate. Din observațiile noastre clinice, dacă pacienții au trei sau mai multe scoruri ridicate (răspunsuri de 5 sau de 6) pentru o anumită schemă cognitivă, înseamnă că respectiva schemă cognitivă este relevantă în cazul lor și merită explorată. Itemii cu scoruri ridicate sunt folosiți pentru a îndemna pacientul să vorbească despre fiecare dintre schemele cognitive relevante, întrebând: „Poți să-mi spui mai multe lucruri despre modul în care această afirmație descrie viața ta?” Dacă se explorează astfel câte doi itemi cu scoruri ridicate pentru fiecare schemă cognitivă relevantă, se obțin suficiente informații pentru a surprinde esența schemei cognitive respective. Pacienții sunt informați în limbaj de interfață cu privire la numele și semnificația fiecărei scheme cognitive la care au scoruri ridicate, fiind încurajați de către terapeut să citească mai multe despre aceasta din Reinventingyour life (Young și Klosko, 1994). Până în acest punct al evaluării, terapeutul cunoaște deja problemele care l-au adus pe pacient la terapie și a investigat tiparele găsite prin intermediul istoricului de viață centrat pe schemele cognitive. Terapeutul și-a format ipoteze cu privire la schemele cognitive ale pacientului. Răspunsurile la Chestionarul Young de scheme cognitive pot susține sau respinge aceste ipoteze și e posibil să intre în contradicție cu informații culese anterior. Terapeutul pune întrebări cu privire la aceste inconsecvențe. Se întâmplă uneori ca pacienții să citească greșit anumite întrebări, să le rescrie ori să le interpreteze în modalități foarte personale sau idiosincratice. Terapeutul clarifică discrepanțele pentru a asigura identificarea corectă a schemelor cognitive. în cazul unor pacienți, simpla completare a chestionarului este îndeajuns pentru a le declanșa schemele cognitive. Pacienții fragili, precum cei cu TPB care au trecut prin traume severe în prima parte a vieții, ar putea să aibă emoții puternice în timp ce răspund la întrebări și trebuie, prin urmare, să înainteze într-un ritm lent. Terapeutul le poate cere acestora să completeze un anumit număr de itemi în fiecare săptămână; o altă variantă este ca pacientul să lucreze la chestionar în cadrul ședinței, alături de terapeut. Unii pacienți ar putea reacționa la întrebările neplăcute evitând chestionarul. Lasă unii itemi fără răspuns, „uită” constant să completeze chestionarul sau bifează în grabă scoruri mici. Aceștia evită chestionarul pentru a evita să se confrunte cu schemele lor cognitive. Astfel de reacții sugerează un stil de coping de evitare a schemei cognitive. în cazul în care pacientul manifestă dificultăți persistente în a completa chestionarul, terapeutul nu va insista. Mai degrabă, va explora împreună cu pacientul motivele pentru care nu completează chestionarul. Dacă nu reușim să depășim aceste obstacole într-un timp relativ scurt, de regulă considerăm asta ca fiind un semn

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

93

că pacientul are probleme semnificative în ceea ce privește evitarea și ne bazăm mai mult pe alte fațete ale procesului de evaluare pentru a afla care sunt schemele cognitive relevante. In general, alocăm una sau două ședințe pentru a explora chestionarul completat împreună cu pacientul, în funcție de numărul de scheme cognitive care au scoruri ridicate. Faptul că pacienților le este permis să schimbe modul de formulare a întrebărilor oferă deseori terapeutului și pacientului multe subiecte de discuție. Atunci când vorbesc despre itemii din chestionar, pacienții intră de obicei rapid în explorarea unor conținuturi importante. Pe măsură ce analizează chestionarul împreună cu pacientul, terapeutul formulează și verifică continuu ipoteze asupra schemelor cognitive, legându-le în același timp cu problemele descrise de pacient și cu istoricul de viață al acestuia.

Inventarul Young de evaluare a stilului parental Inventarul Young de evaluare a stilului parental (The Young Parenting Inventory - YPI; Young, 1994) reprezintă una dintre principalele modalități de a identifica originile din copilărie ale schemelor cognitive. Acesta este un chestionar alcătuit din 72 itemi, cu ajutorul căruia persoana își evaluează mama și tatăl, separat, prin prisma unei serii de comportamente despre care presupunem că ar contribui la dezvoltarea schemelor cognitive. Similar YSQ, YPI utilizează o scală Likert în 6 puncte, itemii fiind grupați în funcție de schemele cognitive. în general, prescriem pacienților YPI drept sarcină pentru acasă, la câteva săptămâni după administrarea YSQ - de obicei, în jurul celei de-a cincea sau de-a șasea ședințe, atunci când evaluăm originile schemelor cognitive ale pacienților. Dacă în perioada copilăriei pacienții au avut părinți vitregi, bunici sau alte persoane-substitut în rolul de părinte, pacienții pot să adapteze chestionarul, adăugând coloane pentru acei părinți adiționali sau acele persoane-substitut cu care au trăit atunci când au fost copii sau adolescenți. De exemplu, o pacientă a trăit împreună cu mama și tatăl ei, iar după moartea tatălui atunci când ea avea 5 ani, a continuat să locuiască cu mama și tatăl ei vitreg. Prin urmare, a adăugat o coloană și a evaluat itemii YPI pentru mama, tatăl și tatăl ei vitreg. Acest inventar măsoară cele mai des întâlnite origini observate în cazul fiecărei Scheme cognitive dezadaptative timpurii în parte. Reflectă circumstanțe din copilărie care, din observațiile noastre, pot să influențeze dezvoltarea unor anumite scheme cognitive. Cu toate acestea, este posibil ca pacientul să fi trecut prin experiențele asociate în mod obișnuit cu o anumită schemă cognitivă și, totuși, să nu o fi dezvoltat. Acest fenomen poate avea loc din mai multe motive: (1) temperamentul pacientului a preîntâmpinat dezvoltarea schemei cognitive; (2) unul dintre părinți sau o persoană semnificativă din viața copilului a compensat pentru cealaltă figură parentală sau (3) pacientul, o persoană importantă sau un eveniment de viață ulterior a remediat schema cognitivă. Scorul la YPI se calculează într-un mod similar cu cel de la YSQ. Terapeutul încercuiește toți itemii la care pacientul a răspuns cu 5 sau cu 6, pentru oricare dintre părinți. (Pornim de la asumpția conform căreia scorurile de 5 sau 6 au o șansă mare să fie semnificative din punct de vedere clinic, drept origini pentru o

2

94

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

anumită schemă cognitivă.) Singurele excepții sunt itemii de la 1 până la 5, care evaluează originile Deprivării emoționale și care se cotează invers: scorurile mici sunt cele care indică faptul că originea respectivă are relevanță pentru Deprivarea emoțională. Spre deosebire de YSQ, nu este nevoie să existe mai mult de un scor ridicat pentru o anumită schemă cognitivă, ca să considerăm acel item ca fiind relevant. Intr-adevăr, cu cât există mai mulți itemi cu scoruri mari pentru o anumită schemă cognitivă, cu atât putem fi mai siguri că aceasta este relevantă în cazul pacientului, însă în ceea ce privește YPI, orice item evaluat cu un scor ridicat poate să aibă relevanță ca origine a schemei cognitive. De exemplu, dacă la un item din YPI pacientul indică că a fost abuzat sexual de unul dintre părinți, este foarte probabil ca aceasta să aibă schema cognitivă Abuz/ Neîncredere, chiar dacă a răspuns cu scoruri mici la celelalte origini ale respectivei scheme cognitive. După ce a analizat scorurile pacientului, în următoarea ședință, terapeutul analizează împreună cu acesta fiecare item la care a răspuns cu un scor ridicat. Pacientul este încurajat să dea mai multe detalii despre fiecare origine, prin exemple din copilărie sau din adolescență care surprind modul în care părintele a manifestat comportamentul respectiv. Discuția continuă, până când terapeutul își formează o imagine completă și clară despre cum a contribuit fiecare dintre părinți la dezvoltarea schemelor cognitive ale pacientului. Terapeutul îi explică pacientului relația dintre fiecare origine și schema cognitivă corespondentă, precum și modul în care originea din copilărie și schema cognitivă ar putea să fie legate de problemele descrise de către pacient. Deși YPI nu a fost creat în scopul identificării schemelor cognitive ale pacienților, ci mai degrabă pentru a stabili potențialele origini ale schemelor cognitive la care s-au obținut scoruri mari în YSQ, cel dintâi s-a dovedit, totuși, a fi o modalitate foarte bună de a măsura indirect schemele cognitive. Dacă un pacient consideră că i se potrivesc itemi din YPI care reflectă originile tipice ale unei anumite scheme cognitive, observăm adesea că acesta are într-adevăr schema cognitivă respectivă, chiar dacă i-a atribuit scoruri scăzute la administrarea YSQ. Cel mai probabil, acest lucru se întâmplă deoarece pacienții reușesc de cele mai multe ori să identifice cu acuratețe cum au fost părinții lor, chiar dacă nu sunt la curent cu propriile lor emoții. Prin urmare, câteodată, YPI se poate dovedi a fi un instrument mai bun decât YSQ pentru identificarea schemelor cognitive la pacienții care au un nivel ridicat de evitare a schemei cognitive. Terapeutul compară răspunsurile la YPI cu cele obținute în urma administrării YSQ. Faptul că schemele cognitive cu scoruri ridicate dintr-un chestionar coincid cu cele care au scoruri ridicate în celălalt crește șansele ca schemele cognitive respective să fie relevante în cazul pacientului. De asemenea, și inconsecvențele scot la iveală informații importante. La fel ca în cazul YSQ, scorurile scăzute din YPI pot fi un rezultat al evitării sau al supracompensării pentru schema cognitivă. Dacă pacientul răspunde cu un scor neașteptat de scăzut, terapeutul ar putea spune după cum urmează: „In chestionarul pentru schemele cognitive ați spus că de-a lungul vieții oamenii au încercat să vă controleze, însă în inventarul pentru stilul parental ați răspuns că mama și tatăl dumneavoastră nu au încercat să vă conducă viața. Mă puteți ajuta să înțeleg cum se potrivesc aceste două afirmații în cazul dumneavoastră?” Faptul că urmărim să rezolvăm în

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

95

acest fel inconsecvențele aparente ne permite și să clarificăm schemele cognitive și originile acestora în cazul unui pacient și să ajutăm pacienții să se confrunte cu sentimentele sau evenimentele pe care le evită sau le reprimă.

Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării (The Young-Rygh Avoidance Inventory; Young și Rygh, 1994) este un chestionar compus din 41 de itemi care evaluează evitarea schemei cognitive. Este alcătuit din itemi precum „Mă uit mult la televizor atunci când sunt singur.”, „încerc să nu mă gândesc la lucruri care mă supără.” sau „Mă îmbolnăvesc fizic atunci când lucrurile nu-mi merg bine.”. Răspunsurile se dau pe o scală în 6 puncte. La fel ca în cazul celorlalte inventare, terapeutul nu este interesat în mod special de scorul total, ci mai degrabă analizează împreună cu pacientul itemii cu scoruri ridicate. Cu toate acestea, un scot total ridicat trimite, într-adevăr, către un tipar general de evitare a schemei cognitive. Inventarul nu diferențiază însă între schemele cognitive: un stil de coping evitant este adesea o trăsătură generalizată, la care pacientul poate recurge pentru a evita oricare dintre schemele cognitive.

Inventarul Young de evaluare a compensării Inventarul Young de evaluare a compensării (The Young Compensation Inventory; Young, 1995) este un chestionar cu 48 de itemi care evaluează supracompensarea pentru schema cognitivă. Printre itemi sunt incluse afirmații precum „Adesea dau vina pe ceilalți atunci când lucrurile merg prost.”, „Mă chinui să iau decizii astfel încât să nu fac vreo greșeală.” și „îmi displac regulile și încălcarea lor îmi oferă satisfacție.”. Inventarul utilizează o scală în 6 puncte. Terapeutul folosește Inventarul de evaluare a supracompensării drept instrument clinic și analizează împreună cu pacientul itemii cu scoruri ridicate. De exemplu, dacă pacientul indică faptul că dă vina pe ceilalți ca metodă de coping, este rugat să dea un exemplu. Terapeutul urmărește să afle dacă învinuirea este o metodă de supracompensare pentru alte sentimente mai dureroase probabil rușinea. Terapeutul poate întreba: „Este posibil să ați dat vina pe ceilalți ca metodă de a face față propriilor sentimente de rușine în acea situație?” Pe măsură ce terapia înaintează, pacienții își automonitorizează folosirea stilurilor de coping identificate prin intermediul acestor două instrumente de evaluare.

EVALUAREA PRIN INTERMEDIUL TEHNICII DE IMAGERIE DIRIJATĂ Până în acest punct al procesului de evaluare, terapeutul are deja acces la un istoric de viață centrat pe schemele cognitive și a analizat chestionarele completate, împreună cu pacientul. Terapeutul și pacientul încep să înțeleagă la nivel intelectual schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului.

96

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Următorul pas este declanșarea schemelor cognitive ale pacientului în cadrul ședinței de terapie, astfel încât să le poată percepe atât terapeutul, cât și pacientul. De regulă, acest lucru se realizează prin tehnica imageriei dirijate. Aceasta este un instrument de evaluare foarte eficient în cazul majorității pacienților. Tehnica imageriei dirijate scoate la iveală conținuturi psihologice profunde, cel mai adesea imediat și în mod dramatic. Din acest motiv, aceasta se poate dovedi deseori a fi cea mai eficientă cale de a identifica schemele cognitive, în capitolul 4 se oferă o descriere detaliată a modului de aplicare a tehnicii de imagerie dirijată. în continuare, prezentăm o scurtă vedere de ansamblu asupra utilizării acestei tehnici în etapa de evaluare. Scopurile imageriei dirijate în evaluare sunt: 1. Identificarea și declanșarea schemelor cognitive ale pacientului 2. înțelegerea originilor din copilărie ale schemelor cognitive 3. Asocierea schemelor cognitive cu problemele descrise de pacient 4. Sprijinirea pacientului în a trăi emoții asociate acestor scheme cognitive

începem prin a le explica în mod convingător pacienților de ce se apelează la tehnica imageriei dirijate: acest exercițiul îi va ajuta să își perceapă schemele cognitive, să înțeleagă originile din copilărie ale acestora și să asocieze schemele lor cognitive cu problemele lor curente. După ce le-am oferit pacienților această scurtă explicație, le cerem să își închidă ochii și să lase să le vină o imagine în minte. Le spunem să nu forțeze apariția unei imagini, ci să o lase să se ivească de la sine. Odată ce pacienții își reprezintă o imagine, le cerem să ne-o descrie cu voce tare, folosind verbe la timpul prezent. Rolul nostru este să ajutăm pacienții să construiască o imagine cât mai vie și mai reală din punct de vedere emoțional. Următorul exercițiul reprezintă o introducere în tehnica imageriei dirijate, pe care cititorii ar putea să îl încerce la rândul lor. Se bazează pe un exercițiu de formare în grup, dezvoltat de noi pentru terapeuții care urmează cursurile de terapie centrată pe scheme cognitive (Young, 1995). 1. închideți ochii. Imaginați-vă într-un loc protejat. Folosiți imagini, nu cuvinte sau gânduri. Lăsați imaginea să apară de la sine. Observați detaliile. Spuneți-mi ce vedeți. Ce simțiți? Este cineva cu dumneavoastră sau sunteți singur? Bucurați-vă de sentimentul de relaxare și siguranță din acel spațiu protejat. 2. Rămâneți cu ochii închiși și ștergeți acea imagine. Acum imaginați-vă în copilărie, împreună cu unul dintre părinții dumneavoastră, într-o situație neplăcută. Ce vedeți? Unde sunteți? Observați detaliile. Câți ani aveți? Ce se întâmplă în imagine? 3. Ce simțiți? La ce vă gândiți? Ce simte părintele dumneavoastră? La ce se gândește părintele dumneavoastră? 4. Purtați un dialogcu părintele dumneavoastră. Ce spuneți dumneavoastră? Părintele ce spune? (Continuați până când dialogul ajunge la o concluzie firească.) 5. Gândiți-vă cum v-ați dori să se schimbe sau să fie diferit părintele dumneavoastră în această imagine, chiar dacă pare imposibil. De exemplu, vă doriți să vă ofere mai multă libertate? Mai multă afecțiune? Mai multă înțelegere?

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

97

Mai multă atenție? Mai puțină critică? Să fie un exemplu mai bun de urmat? Acum, spuneți-i părintelui din imagine, în cuvintele unui copil, în ce fel ați vrea ca el sau ea să se schimbe. 6. Cum reacționează părintele dumneavoastră? Ce se întâmplă în continuare în imagine? Continuați să vă reprezentări imaginea până când episodul se încheie. Cum vă simțiți la final? 7. Rămâneți cu ochii închiși. Creșteți acum intensitatea sentimentului pe care îl aveți în această imagine, din ipostază de copil. Amplificați puterea emoției. Acum, păstrându-vă emoția în corp, ștergeți acea imagine cu dumneavoastră în ipostază de copil și vizualizați o imagine a unei situații din viața actuală, în care aveți un sentiment identic sau unul similar. Nu încercați să o forțați; permiteți-i să vină de la sine. Ce se întâmplă în imagine? La ce vă gândiți? Ce simțiți? Spuneți cu voce tare. Dacă în imagine se mai află cineva, spuneți-i acelei persoane în cel fel ați vrea ca el sau ea să se schimbe. Cum reacționează persoana respectivă? 8. Ștergeți imaginea și întoarceți-vă în spațiul protejat. Bucurați-vâ de sentimentul de relaxare. Deschideți ochii. Evaluarea pacienților prin intermediul tehnicii imageriei dirijate se desfășoară similar acestui exercițiu. începem și încheiem cu un spațiu protejat. Le cerem pacienților să își reprezinte imagini ale unor situații neplăcute, cu fiecare dintre părinți separat sau oricare alte persoane semnificative din copilăria sau din adolescența lor. Apoi, le cerem să vorbească persoanelor din imagini, exprimând ceea ce gândesc și simt și ceea ce și-ar dori să obțină din partea celuilalt. în continuare, le spunem pacienților să schimbe imaginea cu una din viața lor actuală, în care au aceleași sentimente ca în situația din copilărie. Din nou, aceștia poartă un dialog cu persoana din perioada adultă, exprimând cu voce tare ceea ce gândesc, cum se simt și ce își doresc de la cealaltă persoană. Acest proces se repetă până când investigăm toate persoanele semnificative din copilărie care au contribuit la formarea schemelor cognitive ale pacientului. (în capitolul 4, în care prezentăm tehnicile experiențiale, se oferă un fragment extins în care dr. Young conduce un astfel de exercițiu cu un pacient.) Atunci când se aplică tehnica imageriei dirijate, este important ca terapeutul să înceapă devreme în cadrul ședinței, astfel încât să rămână suficient de mult timp pentru a discuta ulterior despre ceea ce s-a întâmplat. în această discuție, pacienții sunt ajutați să exploreze imaginile cu scopul de a-și identifica schemele cognitive, a le înțelege originile din copilărie și a le asocia cu problemele pe care le au. în plus, terapeutul ajută pacientul să integreze exercițiul de imagerie dirijată cu informații obținute prin intermediul modalităților anterioare de evaluare. Există cazuri în care pacienții sunt foarte afectați după o ședință de imagerie dirijată. Dacă începem însă tehnica de imagerie dirijată devreme în cadrul ședinței, ne putem asigura că rămâne destul timp pentru ca pacienții să își revină înainte să trebuiască să plece. în cazul în care pacienții se tem de tehnica imageriei dirijate, terapeutul încearcă să îi liniștească, facându-i să se simtă confortabil. Terapeutul le spune că ei sunt cei care dirijează imageria și că, deși li se cere să își închidă ochii pentru a se concentra mai bine, îi pot deschide dacă ajung să se simtă copleșiți. Din cauza istoricului de traumă, a sentimentelor de neîncredere

2

98

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

sau a anxietății, unii pacienți iau parte la exercițiile de imagerie dirijată uitându-se în jos, nu cu ochii închiși. Unii le cer terapeutului să nu se uite Ia ei în timpul exercițiilor. Terapeutul face aranjamentele necesare. După ce exercițiul se încheie, ar putea fi nevoie ca astfel de pacienți să fie readuși în momentul prezent înainte de terminarea ședinței, printr-un exercițiu de mindfulness. în mod normal, începem cu o imagine neplăcută din copilăria pacientului și o asociem progresiv cu o imagine neplăcută din prezent. Exercițiile de imagerie dirijată pot să se desfășoare însă și în alte moduri. De exemplu, dacă pacientul vine la ședință deja afectat de o situație curentă, ne putem folosi de o imagine a situației respective ca punct de pornire: îi putem cere pacientului să își reprezinte o imagine a situației curente, iar apoi să ne orientăm către trecut, cerându-i să își reprezinte o imagine din copilărie în care s-a simțit la fel. Ne putem folosi de o imagine a unui simptom specific din corpul pacientului ca punct de pornire. De exemplu, am putea spune: „Puteți să vă reprezentați o imagine a spatelui dumneavoastră atunci când vă doare? Cum arată? Ce spune durerea?” Putem folosi drept punct de pornire anumite emoții puternice pe care pacientul le trăiește, dar nu le înțelege. Prezentăm în continuare câteva exemple.

Prezentări de caz Imagerie dirijată a situațiilor din copilărie Nadine are 25 ani. A venit la terapie pentru depresie. Lucrează ca secretară șefa într-o companie mare. A fost promovată în mod constant la locul de muncă, deoarece mediază foarte bine neînțelegerile dintre angajați și se oferă frecvent să preia sarcinile pe care alții preferă să le evite. Cu toate că își îndeplinește foarte bine funcția, terapeutul a considerat că depresia de care suferă este un semn că propriul comportament de la locul de muncă este determinat de o schemă cognitivă și îi afectează negativ viața. în istoricul ei de viață, Nadine a descris cum a crescut într-o familie religioasă, în care nimănui nu îi era permis să își exprime furia, cu excepția tatălui ei. Nadine a fost prima născută dintre cinci copii. Cu toate că mama sa era bolnavă și Nadine a trebuit să preia o mare parte din responsabilitatea față de frații ei mai mici, ei nu i s-a permis să se plângă. A fost obligată să se sacrifice pentru binele părinților și al fraților ei, care aveau mai multă nevoie de atenție decât ea. în cadrul exercițiilor de imagerie dirijată din copilărie, Nadine a relatat un incident în care a fost acuzată pe nedrept de către tatăl ei că i-a dat mamei medicamentul greșit. De fapt, sora mai mică a Nadinei fusese cea care i-a dat medicamentul, însă pacientei i s-a părut greșit să o implice pe sora ei, așa că a preluat vina asupra sa. A stat în fața tatălui ei care era extrem de mânios, suprimându-și furia pe autosacrificiul făcut. Atunci când terapeutul i-a cerut să își reprezinte o imagine a unei situații actuale în care s-a simțit la fel, Nadine a scos la suprafață o imagine în care prelua vina pentru greșeala unui subordonat, la locul de muncă.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

99

Schema cognitivă de Autosacrificiu a Nadinei o face să fie numai bună de a fi exploatată la locul de muncă. La fel ca în familia sa de origine, Nadine mediază certurile luând vina asupra ei și oferindu-se să preia sarcinile pe care nu le vor alții. își suprimă furia, dar depresia ei devine tot mai intensă. Ca urmare a autosacrificiului său, ea contribuie la menținerea deprivării emoționale de care suferă. (Acest lucru este aproape întotdeauna valabil: pacienții care au schema cognitivă Autosacrificiu au în același timp și schema cognitivă Deprivare emoțională, din cauză că se axează mai mult pe îndeplinirea nevoilor celorlalți decât pe propriile nevoi.) Și acasă, și la locul de muncă, Nadine are grijă de ceilalți, dar nimeni nu are grijă de ea. Tehnica imageriei dirijate o ajută pe Nadine să recunoască originile din copilărie ale schemei sale cognitive Autosacrificiu și să facă legătura dintre aceasta din urmă și depresia de care suferă.

Imagerie dirijată asociată unei emoții Diane este o femeie divorțată, în vârstă de 50 ani, care conduce propria afacere de succes. Raportează un istoric de probleme de anxietate ce nu au fost ameliorate prin terapia pe care o urmase în trecut. A ajuns la cea de-a treia ședință de terapie centrată pe scheme cognitive, simțindu-se anxioasă și spunând că nu știe sigur de ce. Analizând evenimentele care au avut loc în săptămâna aceea, a relatat că fiica ei de 17 ani a întârziat atunci când a trebuit să vină după ea la locul de muncă, cu o seară înainte. La nivel rațional, a știut că nu există motiv de îngrijorare, însă la nivel emoțional, s-a simțit foarte speriată. Anxietatea ei a persistat încă de atunci. Terapeutul i-a cerut Dianei să își închidă ochii și să își reprezinte o imagine a serii precedente, atunci când aștepta ca fiica ei să vină după ea. îndată ce Diane și-a reprezentat o imagine vie și și-a putut reaminti sentimentul de frică, terapeutul i-a cerut să își reprezinte o situație din copilărie în care s-a simțit la fel. Dianei i-a venit în minte o imagine cu ea însăși, copil fiind, într-o tabără de vară, așteptând ca părinții ei să vină după ea, în ultima zi. Deoarece mama ei era maniaco-depresivă și nu era capabilă să aibă grijă de fiica ei într-o manieră consecventă, iar tatăl ei era comis-voiajor și pleca frecvent de acasă, Diane s-a temut că nu va veni nimeni după ea. Văzând că ceilalți copiii pleacă împreună cu părinții lor, a început să se învârtă frenetic dintr-un loc în altul. într-un final, ea a fost ultimul copil rămas singur. Această imagine surprinde schema cognitivă Abandon a Dianei. Terapeutul i-a cerut apoi Dianei să continue exercițiul, întorcându-se la imaginea actuală în care ea aștepta ca fiica ei să vină după ea. Diane înțelege acum de ce a fost atât de speriată: schema ei cognitivă Abandon a fost declanșată de întârzierea fiicei sale. Exercițiul de imagerie dirijată a ajutat-o să își identifice schema cognitivă aflată la baza anxietății sale. în cazurile în care pacienții trăiesc emoții puternice pe care nu reușesc să le înțeleagă, tehnica imageriei dirijate îi poate ajuta de cele mai multe ori să descopere faptul că în spatele emoțiilor se ascunde o schemă cognitivă.

102

2

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Unii pacienți întâmpină dificultăți majore cu imageria dirijată din copilărie, deoarece au trecut printr-un eveniment traumatic pe care îl blochează sau, dimpotrivă, au fost într-atât de neglijați sau de deprivați, încât mediul în care au trăit a fost pustiu și searbăd. Au puține amintiri din copilărie. în aceste cazuri, se apelează la alte metode de evaluare pentru a obține informații cu privire la schemele cognitive. Cu toate acestea, e posibil ca pacienții traumatizați sau neglijați să relateze anumite senzații sau emoții care oferă indicii pentru schemele cognitive. Spre exemplu, pacienții s-ar putea simți ca și cum ar fi căzut într-o capcană în momentul în care își închid ochii sau s-ar putea să declare că se simt singuri. Aceste senzații și emoții pot ajuta terapeutul să dezvolte ipoteze cu privire la schemele cognitive ale pacientului.

Evaluarea relației terapeutice Schemele cognitive ale pacientului se ivesc și în relația terapeutică. (Desigur, acest lucru este valabil inclusiv pentru schemele cognitive ale terapeutului: propriile lui scheme cognitive sunt declanșate. Analizăm problema contratransferului în capitolul 6, când abordăm relația terapeutică.) Faptul că schemele cognitive ale pacientului sunt declanșate în relația terapeutică îi dă terapeutului oportunitatea de a culege mai mult conținut pentru evaluare. Terapeutul și pacientul pot analiza ceea ce se petrece, cu scopul de a identifica schemele cognitive, factorii declanșatori, precum și gândurile și sentimentele aferente, acoperind atât circumstanțele curente, cât și evenimentele din trecut cu care acestea se asociază. Terapeutul cere pacienților să își amintească de alți oameni care i-au făcut să se simtă la fel. Schemele cognitive dezadaptative timpurii produc anumite comportamente caracteristice în contextul terapiei. De exemplu, un pacient cu o schemă cognitivă de Dependență ar putea să ceară în mod repetat ajutor la chestionare și la teme de casă; un pacient cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu ar putea fi foarte dornic să îi facă terapeutului pe plac și s-ar putea interesa des de sănătatea sau de dispoziția acestuia; un pacient cu o schemă cognitivă de Sentiment de îndreptățire ar putea să pretindă în mod repetat să fie tratat special, cerând de exemplu reprogramarea ședințelor sau alocarea unui timp în plus; un pacient cu o schemă cognitivă de Abandon ar putea să refuze să se bazeze pe terapeut din cauza fricii de a fi părăsit; un pacient cu o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz ar putea să se intereseze suspicios de faptul că terapeutul își ia notițe sau de respectarea confidențialității; un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea să evite contactul vizual sau să întâmpine dificultăți în a accepta complimente; un pacient cu o schemă cognitivă de Interdependență ar putea să copieze aspecte care țin de înfățișarea sau de stilul terapeutului. Terapeutul poate să afle multe lucruri despre schemele cognitive ale pacientului, observând modul în care acesta se comportă în relația terapeutică. Aceste informații se împărtășesc cu pacientul, vorbind despre ele în mod empatic, în termeni de scheme cognitive.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

103

EVALUAREA COMPONENTELOR EMOȚIONALE ALE TEMPERAMENTULUI Așa cum am menționat în capitolul 1, pe baza literaturii științifice și a propriilor noastre observații clinice, am identificat șapte dimensiuni despre care presupunem că descriu componentele emoționale ale temperamentului:

Labil Nonreactiv

Distimic Optimist Anxios Calm

Obsesiv Distractibil Pasiv Agresiv

Iritabil Vesel Timid Sociabil

Am conceptualizat temperamentul drept un set de puncte situate de-a lungul unui continuum al acestor dimensiuni. Temperamentul influențează stilurile de coping pe care indivizii le adoptă pentru a face față schemelor lor cognitive. Evaluarea temperamentului se face dintr-o serie de motive. In primul rând, temperamentul este înnăscut și va rămâne mereu o parte semnificativă a modului în care pacientul reacționează față de mediu. Deși fiecare temperament are unele neajunsuri, prezintă, de asemenea, și anumite beneficii. Temperamentul fiecărei persoane are avantaje și dezavantaje. Pacienții pot învăța să își accepte și să își aprecieze firea și, în același timp, să își depășească problemele. Cunoașterea propriului temperament poate fi edificatoare. Oamenii nu își aleg temperamentul. In general, ei nu aleg să fie sensibili, agresivi sau timizi. Acest lucru nu este nici rău, nici bun; este pur și simplu felul în care sunt ei. Spre exemplu, faptul că pacienții cu TPB recunosc că au o fire extrem de sensibilă îi poate ajuta să își dezvolte stima de sine. Aceștia pot să înțeleagă că nu sunt „răi” pentru că au sentimente intense, chiar dacă intensitatea respectivă s-a dovedit a fi problematică pentru părinții lor. Mai degrabă, le stă în fire să fie ființe umane pasionale. Pacienții pot, de asemenea, să învețe strategii de reglare a temperamentului lor și, totodată, cum să se comporte într-o manieră adecvată, în ciuda alcătuirii lor emoționale. Se cuvine să menționăm faptul că nu avem încă metode adecvate de evaluare prin care putem stabili cu certitudine temperamentul înnăscut al unei persoane. Cel mult, putem să îl intuim pe baza teoriei și a experienței, după ce am obținut un istoric de viață detaliat. Pe de altă parte, din punctul de vedere al scopurilor clinice, nu contează dacă dispoziția persistentă a unui pacient este înnăscută sau dacă este produsul experiențelor de viață timpurii. Dacă a făcut parte din personalitatea lui aproape toată viața, este, de regulă, extrem de rezistentă la schimbare prin intermediul psihoterapie! și, prin urmare, poate fi abordată ca și cum ar fi înnăscută.

104

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Terapeutul începe să conceptualizeze temperamentul pacientului adresând o serie de întrebări în legătură cu stările afective. Unii pacienți reușesc să își identifice nivelul de bază al emoțiilor predominante. Terapeutul pune întrebări precum, „Cum spun membrii familiei dumneavoastră că erați (din punct de vedere emoțional sau interpersonal) în copilărie?”; „Sunteți genul de persoană care are multă energie sau puțină?”; „Care este perspectiva generală pe care o aveți asupra vieții? Sunteți de regulă optimist sau pesimist?”; „Cum vă simțiți de obicei atunci când rămâneți singur?”; „Cât de des plângeți?”; „Cât de des vă pierdeți cumpătul?” „Vă îngrijorați mult?” Trăsăturile persistente țin, cel mai probabil, de temperament. Prin urmare, pentru fiecare dintre aceste întrebări, se investighează dacă acel lucru a fost valabil dintotdeauna sau doar pentru anumite perioade din viața pacientului. Cu cât aceste trăiri sunt mai consecvente, cu cât se întind pe o perioadă mai lungă de timp și cu cât au debutat mai devreme, cu atât este mai probabil ca acestea să facă parte din temperamentul înnăscut al pacientului, mai degrabă decât să fie doar o reacție la evenimente de viață. Pe lângă interviul cu pacientul, terapeutul observă reacțiile afective ale acestuia din timpul ședințelor de terapie și investighează reacțiile emoționale din viața de zi cu zi a pacientului, din afara terapiei. In sfârșit, terapeutul ia în considerare felul în care se simte în compania pacientului, în timpul ședințelor. Tonul afectiv al întâlnirilor poate dezvălui multe lucruri despre temperamentul pacientului.

ALTE METODE DE EVALUARE Se întâmplă de multe ori ca schemele cognitive să fie declanșate în mod natural în viața pacientului. Evenimentele curente pot fi factori declanșatori al schemelor cognitive. Terapeutul și pacientul pot să fie atenți la momentele în care acesta din urmă a avut reacții emoționale puternice față de un eveniment curent și să vorbească despre acest lucru în cadrul ședinței. Terapia de grup este un alt context în care schemele cognitive ale pacientului pot să iasă la lumină. Modul în care pacientul reacționează față de alți membri ai grupului și față de subiectele aduse în discuție poate să ofere conținuturi importante care urmează să fie evaluate în ședințele individuale. Schemele cognitive apar și în vise. Pacienții pot să își înregistreze visele -- în special pe cele recurente sau pe cele care implică emoții puternice - și să le analizeze împreună cu terapeutul în ședințele ulterioare. De multe ori, visele înfățișează schemele cognitive ale pacientului și pot fi un punct de pornire pentru exercițiile de imagerie dirijată. Cărțile și filmele pot să declanșeze scheme cognitive. Se pot prescrie pacientului anumite cărți sau filme în acest scop, în funcție de ipotezele terapeutului în ceea ce privește schemele cognitive ale pacientului. Reacțiile acestuia pot susține sau pot infirma ipotezele respective.

Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive

105

EDUCAREA PACIENTILOR CU PRIVIRE LA SCHEMELE COGNITIVE De-a lungul întregului proces de evaluare, terapeutul educă pacientul cu privire la modelul centrat pe scheme cognitive. Pacienții ajung să îl cunoască, în principal, prin intermediul discuțiilor, al materialelor recomandate pentru a fi citite și al autoobservării. Pe măsură ce învață despre model, pacienții pot participa tot mai mult în procesul de conceptualizare a propriului caz. Reinventing your life

Recomandăm pacienților Reinventingyour life (Young și Klosko, 1994), pentru a-i ajuta să învețe despre schemele lor cognitive, denumite în carte prin termenul de „capcane ale vieții”. Cartea conține exemple de cazuri prezentate în detaliu. Am observat că pacienții se raportează bine la personajele din aceste exemple și, prin urmare, se implică emoțional față de conținut. Cartea explică natura „capcanelor vieții” și descrie cele trei stiluri de coping: capitularea, evitarea și supracompensarea (numite „capitulare”, „evadare” și „contraatac”). în continuare, cartea conține capitole care prezintă fiecare dintre cele 11 capcane ale vieții. Aceste capitole pun la dispoziție chestionare pe care pacienții le pot completa pentru a afla dacă e posibil să aibă respectiva capcană a vieții. Se descriu mai apoi care sunt originile tipice din copilărie ale fiecărei capcane; care sunt semnele că un potențial partener este periculos (respectiv că va perpetua acea capcană a vieții, nu o va remedia), cum se manifestă respectiva capcană în relații, în special în cele de cuplu, și care sunt strategiile specifice de schimbare. Recomandarea noastră este ca pacienții să citească primele cinci capitole introductive scurte și unul sau două capitole care se referă la schemele lor cognitive de bază. Chiar dacă pacientul are mult mai multe scheme cognitive, pentru început lucrăm doar cu una sau două dintre cele de bază. Ulterior, am putea recomanda și alte capitole, pe măsură ce problema apare în mod natural în viața de zi cu zi a pacientului sau în timpul ședințelor de terapie.

Autoobservarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping Pe măsură ce pacienții învață despre schemele lor cognitive, aceștia încep să observe cum sunt manifestate în viața lor curentă. Ei își automonitorizează schemele cognitive și stilurile de coping prin intermediul Jurnalului de scheme cognitive. Dăm mai multe detalii despre automonitorizarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping în capitolul 3. Autoobservarea îi ajută pe pacienți să realizeze cât de automat se petrece declanșarea schemelor lor cognitive și cât de generalizate sunt acestea în viața lor. Pacienții vor putea să observe cele întâmplate și, cel mai adesea, sunt capabili să recunoască că se comportă în moduri autodistructive, chiar dacă nu sunt capabili încă să își modifice tiparele de comportament.

106

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FORMULAREA COMPLETĂ DE CAZ CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE Ca ultim demers înainte de a începe Etapa de schimbare, terapeutul sumarizează conceptualizarea de caz a pacientului, folosind Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive. Conceptualizarea inițială a cazului poate fi retușată și perfecționată în continuare de-a lungul tratamentului (vezi figura 2.1).

REZUMAT Capitolul de față prezintă Etapa de evaluare și de educare din terapia centrată pe scheme cognitive. Această etapă are șase obiective majore: (1) identificarea tiparelor disfuncționale de viață; (2) identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii; (3) înțelegerea originilor din copilărie și adolescență a schemelor cognitive; (4) identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping; (5) evaluarea temperamentului și (6) formularea conceptualizării de caz. Evaluarea este multifațetată, utilizând instrumente de automonitorizare, experiențiale, comportamentale și interpersonale. începe prin evaluarea inițială, în cadrul căreia terapeutul stabilește problemele pentru care pacientul a venit la terapie și obiectivele sale terapeutice, urmând să evalueze gradul de compatibilitate a pacientului cu terapia centrată pe scheme cognitive. In continuare, terapeutul obține istoricul de viață, identificând tiparele dezadaptative de viață, schemele cognitive și stilurile de coping. Ca sarcină pentru acasă, pacientul completează rând pe rând următoarele chestionare: (1) Fișa de evaluare a istoricului de viață; (2) Chestionarul Young de scheme cognitive; (3) Inventarul Young de evaluare a stilului parental; (4) Chestionarul Young-Rygh de evaluare a evitării și (5) Inventarul Young de evaluare a compensării. Terapeutul și pacientul analizează în timpul ședințelor rezultatele obținute la chestionare, ocazie cu care terapeutul educă pacientul cu privire la modelul centrat pe scheme cognitive. In cele ce urmează, terapeutul apelează la tehnici experiențiale, în special imageria dirijată, cu scopul de a accesa și de a declanșa schemele cognitive ale pacientului și de a le asocia cu originile din copilărie și cu problemele din prezent. In tot acest timp, terapeutul observă schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului pe măsură ce acestea apar în relația terapeutică. In cele din urmă, se evaluează componentele emoționale ale temperamentului pacientului. Pe măsură ce terapeutul și pacientul formulează și perfecționează ipoteze, evaluarea se coagulează progresiv într-o conceptualizare a cazului. Evitarea schemei cognitive este cel mai des întâlnit obstacol în calea evaluării prin tehnica imageriei dirijate. Prezentăm metode de depășire a evitării din timpul exercițiilor de imagerie dirijată, printre care educarea pacientului cu privire la motivele de a apela la tehnica imageriei dirijate, analizarea avantajelor și a dezavantajelor care vin odată cu implicarea în acest exercițiu, pornirea de la o imagerie dirijată liniștitoare și introducerea graduală a materialului mai încărcat din punct de vedere emoțional, conducerea unui dialog cu partea evitantă a pacientului (respectiv strategii de abordare a modurilor), utilizarea tehnicilor de reglare emoțională, precum exercițiile de mindfulness sau de relaxare și inițierea medicației psihotrope.

Capitolul 3

STRATEGII COGNITIVE

După încheierea etapei de Evaluare și de educare descrisă în capitolul precedent, terapeutul și pacientul sunt pregătiți pentru începerea Etapei de schimbare. Aceasta cuprinde strategii cognitive, experiențiale, comportamentale și interpersonale destinate modificării schemelor cognitive, a stilurilor de coping și a modurilor. De regulă, începem procesul de schimbare cu tehnici cognitive, respectiv cele pe care ne axăm în acest capitol.1 Ca parte a Etapei de evaluare și de educare, terapeutul a completat deja Fișa de conceptualizare a cazului și a educat pacientul în privința modelului centrat pe scheme cognitive. Terapeutul și pacientul au identificat tiparele disfuncționale de viață și Schemele cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului, au investigat originile din copilărie ale schemelor cognitive și le-au asociat pe cele din urmă cu problemele descrise de către pacient. Totodată, au identificat stilurile de coping, componentele emoționale ale temperamentului și modurile pacientului. Strategiile cognitive ajută pacientul să își dezvolte un discurs interior sănătos, prin care să dispute schema cognitivă, întărind astfel modul de Adult sănătos al pacientului. Terapeutul are rolul de a-1 ajuta să adune dovezi logice și raționale împotriva schemei cognitive. De obicei, pacienții nu și-au pus la îndoială schemele lor cognitive: le-au acceptat ca fiind certitudini sau adevăruri în viața lor. Acestea au deținut supremația în spațiul psihologic intern al pacienților. Nu a existat niciun mod de Adult sănătos care să contracareze schema cognitivă. Strategiile cognitive ajută pacienții să se detașeze de schema cognitivă și să îi determine valoarea de adevăr. Pacienții își vor da seama că există un adevăr în afara schemei cognitive și că se pot lupta cu aceasta, apelând la o realitate mai obiectivă și susținută din punct de vedere empiric.

PREZENTARE GENERALĂ A STRATEGIILOR COGNITIVE Strategiile cognitive sunt cele care permit pacientului să înțeleagă pentru prima dată că schema cognitivă este incorectă - fie neadevărată, fie mult exagerată. Terapeutul și pacientul încep prin a cădea de acord să considere schema cognitivă 1 în cazul pacienților cu TPB, terapeutul nu începe cu intervenție cognitivă, ci se axează pe formarea unei legături stabile cu pacientul. Acest aspect este prezentat în detaliu în capitolul 9.

108

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

drept ceva ce poate fi pus sub semnul întrebării. în loc să fie un adevăr absolut, este o ipoteză de testat. Urmează ca schema cognitivă să fie supusă unor analize logice și empirice. Terapeutul investighează împreună cu pacientul dovezile din viața acestuia care susțin și cele care infirmă schema cognitivă; analizează amănunțit argumentele pe care pacientul le invocă pentru a sprijini schema cognitivă și găsesc interpretări alternative ale respectivelor evenimente; conduc dezbateri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” și enumera avantajele și dezavantajele stilurilor de coping la care pacientul recurge în mod curent. Pe baza acestor date, pacientul și terapeutul generează răspunsuri sănătoase față de schema cognitivă, pe care le scriu pe cartonașe de coping și le citesc ori de câte ori este declanșată schema cognitivă. în cele din urmă, pacienții exersează pe cont propriu răspunsuri la schemele cognitive, folosind Fișa de jurnal a schemelor cognitive. Putem spune că strategiile cognitive au efectul așteptat dacă pacienții ajung să realizeze cu adevărat cât de distorsionată le este, de fapt, schema cognitivă, în aceste condiții, ei reușesc să se distanțeze de ea și nu o mai consideră ca fiind un adevăr absolut. Conștientizează oarecum modul în care schema cognitivă le deformează percepțiile. încep să se întrebe dacă schema cognitivă chiar trebuie să le conducă - și să le distrugă - viețile. își dau seama că ar putea avea de ales. Pacienții care au fost tratați cu succes își interiorizează demersul cognitiv drept acea parte din modul de Adult sănătos care contracarează activ schema cognitivă prin intermediul argumentelor raționale și a dovezilor empirice. După ce trec prin etapa cognitivă din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive, de cele mai multe ori pacienții nu mai depind de asistența terapeutului pentru a contracara schema cognitivă. în momentul în care schema cognitivă este declanșată în viața lor din afara terapiei, ei sunt în măsură să lupte împotriva ei prin intermediul tehnicilor cognitive. Chiar dacă pacienții ar putea încă să se simtă ca și cum schema cognitivă ar fi adevărată, ei știu că nu este susținută de fapte. La nivel intelectual, conștientizează tot mai mult faptul că schema cognitivă este falsă.

STILUL TERAPEUTIC Numim atitudinea asumată în principal de către terapeut de-a lungul tratamentului drept „confruntare empatică” sau „testare empatică a realității”. In etapa cognitivă a tratamentului, confruntarea empatică înseamnă că terapeutul își manifestă empatia față de motivele pentru care pacienții au convingerile respective - respectiv faptul că la baza acestora stau experiențele pe care le-au avut în copilăria lor timpurie. în același timp, terapeutul îi confruntă cu faptul că acele credințe sunt neconforme cu realitatea și că dau naștere unor tipare de viață pe care pacienții trebuie să le schimbe pentru a face progrese. Terapeutul le spune pacienților că schemele cognitive le par a fi adevărate din cauză că tot ceea ce au trăit până în acel moment pare să le fi confirmat; totodată, le adeverește și faptul că au adoptat anumite stiluri de coping, deoarece a fost singura modalitate de a supraviețui circumstanțelor aversive din copilărie. Conform modelelor

Strategii cognitive

109

constructiviste, terapeutul validează faptul că schemele cognitive și stilurile de coping ale pacienților sunt concluzii care se justifică din prisma istoricului lor de viață. în același timp, terapeutul le reamintește pacienților consecințele negative care derivă din schemele lor cognitive și din stilurile lor dezadaptative de coping. Acestea au fost adaptative în copilăria timpurie, însă acum se dovedesc a fi dezadaptative. Prin atitudinea terapeutică de confruntare empatică se validează trecutul, făcându-se, în același timp, o distincție între ceea ce a fost și ceea ce este. Se sprijină capacitatea pacientului de a percepe și de a accepta ceea ce este real. Pentru a confrunta empatic este nevoie de o trecere constantă de la empatie la testarea realității și invers. Terapeuții greșesc adesea fie într-o direcție, fie în cealaltă. Fie sunt atât de empatici, încât nu își determină pacienții să se confrunte cu realitatea, fie sunt prea confruntativi și îi fac pe pacienți să adopte o atitudine defensivă și să se simtă neînțeleși. în ambele cazuri, este puțin probabil ca pacienții să se schimbe. în confruntarea empatică, terapeutul se străduiește să stabilească acel echilibru optim între empatie și testarea realității care îi ajută pe pacienți să facă progrese. Atunci când reușește acest lucru, pacienții se simt într-adevăr înțeleși și susținuți, probabil pentru prima dată în viața lor. Simțindu-se înțeleși, este mai probabil să accepte faptul că schimbarea este necesară și vor fi mai receptivi față de perspectivele alternative, sănătoase, pe care le oferă terapeutul. Mai mult decât atât, pacienții îl percep pe terapeut ca pe un aliat împotriva schemei cognitive. Aceștia ajung să nu mai considere schema cognitivă drept o parte centrală din ceea ce sunt, ci încep să o privească ca fiind străină de ei. Terapeutul le explică pacienților că, dat fiind istoricul lor de viață, este de înțeles faptul că văd lucrurile astfel și se comportă în felul în care o fac. Cu toate acestea, până la urmă, felul în care percep lucrurile și în care acționează nu a făcut decât să le perpetueze schemele cognitive. Terapeutul caută să dovedească pacienților că soluția este ca ei să lupte cu schemele lor cognitive prin intermediul unor noi comportamente, în loc să persiste în aceleași tipare prin care se autosabotează. Conținutul adunat în cadrul Etapei de evaluare permite terapeutului să le demonstreze pacienților cât de distructive sunt schemele cognitive și stilurile de coping în viața lor. Aceștia sunt încurajați să reacționeze într-o manieră mai sănătoasă față de declanșatorii schemelor cognitive. Dacă fac acest lucru, pacienții vor reuși în cele din urmă să își remedieze schemele cognitive și să își îndeplinească nevoile emoționale de bază. Următorul fragment oferă un scurt exemplu de confruntare empatică, extras dintr-un interviu condus de dr. Young cu Marika, o pacientă prezentată inițial în capitolul 2. Marika a început să facă terapie pentru a-și îndrepta căsnicia. Marika și soțul ei, James, sunt prinși într-un cerc vicios, repetitiv, prin care ea pretinde în mod agresiv din ce în ce mai multă atenție și afecțiune, iar el devine din ce în ce mai retras, indiferent și rece. După ce a investigat relația pe care Marika a avut-o în copilărie cu tatăl ei, dr. Young îi vorbește pacientei despre abordarea ei față de James.

„Marika, știu că vi se pare firesc să îl supărați pe James pentru a-i obține atenția. Insă chiar dacă dumneavoastră credeți că este singurul mod în care el vă va oferi orice fel de afecțiune, e nevoie totuși să îl abordați cu mai multă delicatețe. Arătați-i de ce aveți nevoie de dragostea lui și așteptați

110

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

să vedeți dacă vă răspunde, înainte de a trece atât de repede la celălalt stil, cel de a-1 supăra. înțeleg că a fost singurul mod în care obțineați orice fel de atenție din partea tatălui dumneavoastră, însă s-ar putea să nu fie singura cale ce funcționează în cazul lui James.”

Astfel, terapeutul manifestă empatie față de motivul pentru care Marika îl abordează pe James într-o manieră atât de agresivă - deoarece acela a fost singurul mod în care obținea ceva din partea tatălui ei - arătându-i însă și consecințele negative ale acestei abordări, precum și alternativa înțeleaptă, de a se apropia de James arătând mai multă înțelegere.

TEHNICI COGNITIVE Tehnicile cognitive din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive cuprind cele ce urmează: 1. 2. 3.

4.

5. 6.

Testarea validității unei scheme cognitive Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor stilurilor de coping ale pacientului Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” Alcătuirea cartonașelor de coping Completarea Jurnalului schemelor cognitive

De regulă, terapeutul trece împreună cu pacienții prin tehnicile cognitive în ordinea enumerată mai sus, deoarece acestea derivă una din cealaltă.

Testarea validității schemelor cognitive Terapeutul și pacientul testează validitatea unei scheme cognitive examinând dovezile obiective pro și contra acesteia. Procesul seamănă cu testarea validității gândurilor automate din terapia cognitivă, cu excepția faptului că terapeutul apelează la întreaga viață a pacientului pentru a formula premise empirice, nu doar la circumstanțele prezente. Schema cognitivă reprezintă ipoteza ce urmează a fi testată. Terapeutul și pacientul alcătuiesc o listă de dovezi din trecut și din prezent care susțin schema cognitivă, urmând ca mai apoi să alcătuiască o listă de dovezi care infirmă schema cognitivă respectivă. Pacienților le este deosebit de ușor să compună prima listă, cea care conține dovezi în favoarea schemei cognitive, deoarece ei cred deja în dovezile respective. Și le-au repetat toată viața. Li se pare firesc și familiar să găsească dovezi care să susțină schema cognitivă. Pe de altă parte, pacienților le este extrem de dificil să compună cea de-a doua listă, cea care conține dovezi contra schemei cognitive și, de regulă, au nevoie de mult ajutor din partea terapeutului, deoarece nu cred în dovezile care o contrazic.

Strategii cognitive

111

Au ignorat sau au minimalizat toată viața importanța acestor dovezi. Nu le este ușor să le conștientizeze din cauza procesului de perpetuare a schemei cognitive, care i-a făcut întotdeauna să evidențieze informații în favoarea schemei cognitive și să respingă informații care contrazic schema cognitivă. Faptul că există o asemenea discrepanță între ușurința cu care pacientul ia partea schemei cognitive și dificultatea cu care joacă rolul părții sănătoase se dovedește a fi adesea o sursă de învățare pentru pacient. Acesta poate observa nemijlocit procesul prin care schema cognitivă acționează pentru a se menține. Pentru a ilustra această tehnică, examinăm dovezile aduse de o pacientă pentru a-și susține schema cognitivă Deficiență. Shari are 28 ani, este căsătorită, are doi copii și lucrează ca asistentă medicală în psihiatrie. Schema sa cognitivă Deficiență provine din copilăria petrecută alături de mama ei alcoolică. (Tatăl a divorțat de mama ei și și-a părăsit familia când Shari avea 4 ani. Deși trimitea bani, Shari abia dacă l-a mai văzut după aceea.) De-a lungul copilăriei, mama ei o umilea frecvent, apărând beată în locuri publice. Odată, a venit beată la una dintre piesele școlare de teatru a lui Shari și a deranjat spectacolul. Shari nu își aducea prietenii acasă din cauză că îi era frică de ceea ce ar putea face mama ei. Viața ei de acasă era dezolantă și haotică. In continuare, prezentăm lista de dovezi pe care Shari a compus-o pentru a susține că este lipsită de calități: 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Eu nu sunt la fel ca ceilalți. Sunt diferită și așa am fost dintotdeauna. Familia mea a fost diferită de alte familii. Familia mea e de toată rușinea. Nimeni nu m-a iubit sau nu a ținut vreodată la mine atunci când am fost copil. Am fost a nimănui. Nici propriul tată nu ținea să mă vadă. Sunt penibilă, scorțoasă, obsesivă, fricoasă și stingheră cu alți oameni. Mă port aiurea cu ceilalți oameni. Nu cunosc regulile. Sunt servilă și lingușitoare cu ceilalți oameni. Am prea multă nevoie de acceptare și de aprobare. Mă înfurii prea tare înăuntrul meu.

Este important de menționat faptul că, în ciuda evaluării critice pe care Shari o face abilităților ei sociale, în realitate ea este foarte competentă din punct de vedere social. Problema ei ține de anxietatea socială, nu de abilitățile sociale. Deloc surprinzător, lui Shari i-a fost extrem de dificil să alcătuiască cea de-a doua listă, respectiv cea a dovezilor contrare schemei cognitive. Când a venit rândul acestei părți din exercițiu, ei nu i-a venit în minte absolut nimic despre care să scrie. A rămas derutată și tăcută. Cu toate că este o femeie de succes atât pe plan personal, cât și profesional, și deși are o multitudine de calități admirabile, nu i-a venit în minte nici măcar o singură trăsătură pozitivă pe care să și-o atribuie. Terapeutul a trebui să îi sugereze fiecare dintre ele. Terapeutul pune întrebări ajutătoare pentru a extrage de la pacient dovezile împotriva schemei cognitive. De exemplu, în cazul în care pacientul are o schemă cognitivă de Deficiență, așa cum are Shari, terapeutul ar putea întreba, „A existat vreodată cineva v-a iubit sau care v-a plăcut?”, „încercați să fiți o persoană bună?”

112

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

„Există ceva, orice, bun la dumneavoastră?” „Există vreo persoană la care țineți?” „Ce v-au spus alți oameni că este bun la dumneavoastră?” Astfel de întrebări - adesea formulate într-o manieră extremă - îndeamnă pacienții să genereze informații pozitive. Terapeutul și pacientul dezvoltă gradual o listă cu trăsăturile pozitive ale pacientului. Mai târziu, pacientul poate folosi lista respectivă pentru a contracara schema cognitivă. In continuare prezentăm lista compusă de Shari cu ajutorul terapeutului ei.

1. 2.

3. 4.

5. 6. 7.

8.

Soțul și copiii mei mă iubesc. Familia soțului meu mă iubește. (Cumnata mea mi-a cerut să îi iau copiii în grijă în eventualitatea în care ea și cumnatul meu ar muri.) Prietenele mele Jeanette și Anne Mărie mă iubesc. Pacienții mei mă plac și mă respectă. Primesc reacții pozitive din partea lor aproape întotdeauna. Majoritatea colegilor de la spital mă plac și mă respectă. Primesc evaluări bune. Sunt sensibilă față de sentimentele altor oameni. Mi-am iubit mama, chiar dacă ei i-a păsat mai mult de băutură decât de mine. Eu am fost aceea care a fost alături de ea, până la capăt. încerc să fiu o persoană bună și să fac ceea ce este corect. Atunci când mă înfurii, este dintr-un motiv întemeiat.

Este important ca terapeutul să își noteze dovezile împotriva schemei cognitive, pentru că pacienții tind să le respingă sau să le uite repede. Shari este norocoasă, pentru că există o grămadă de dovezi împotriva schemei ei cognitive. Nu toți pacienții sunt la fel de norocoși. In cazul în care nu există prea multe dovezi care contrazic schema cognitivă, terapeutul recunoaște acest fapt, însă spune: „Lucrurile nu trebuie neapărat să stea așa.” De exemplu, un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea avea, într-adevăr, foarte puține persoane afectuoase în viața sa. Din cauza capitulării față de schema cognitivă (alegerea unor partenere care îl resping și îl critică), a evitării schemei cognitive (evitarea relațiilor apropiate) sau a supracompensării pentru schema cognitivă (un comportament arogant față de ceilalți și îndepărtarea lor), pacientul ar putea să privească în urmă la o viață întreagă în care nu a avut parte de iubire, în acest caz, terapeutul spune: „Sunt de acord că nu ați dezvoltat relații de iubire în viața dumneavoastră, dar acest lucru s-a întâmplat dintr-un motiv întemeiat. V-a fost atât de greu din cauza lucrurilor prin care ați trecut în copilărie. Din cauză că atunci când erați mică ați învățat să vă așteptați că veți fi criticată și respinsă, ați încetat să vă mai apropiați de alți oameni. Putem însă să schimbăm acest tipar de viață. Putem lucra împreună, în așa fel încât să reușiți să alegeți oameni calzi, care să vă accepte și cărora să le permiteți să facă parte din viața dumneavoastră. Puteți căuta să vă apropiați treptat de astfel de oameni și să îi lăsați să se apropie treptat de dumneavoastră. Ați

Strategii cognitive

113

putea încerca să nu vă mai denigrați pe dumneavoastră înșivă sau pe ceilalți. Dacă faceți acești pași, lucrurile ar putea sta altfel în viața dumneavoastră. Acesta este scopul Ia care vom lucra în terapie.”

Pe măsură ce terapia înaintează și pacientul devine din ce în ce mai capabil să își formeze relații apropiate, terapeutul și pacientul vor putea adăuga informații noi la lista de dovezi care infirmă schema cognitivă. Următorul pas în acest proces de analiză a dovezilor este ca pacienții să observe cum discreditează dovezile împotriva schemei cognitive. își notează felul în care neagă dovezile respective. De exemplu, Shari a enumerat mijloacele prin care discreditează acele dovezile care îi infirmă schema cognitivă Deficiență. 1.

2.

3.

4.

5.

îmi spun ca îmi păcălesc soțul și copiii și acesta este motivul pentru care ei mă iubesc. Ei nu mă cunosc pe mine cu adevărat. Fac mai multe lucruri pentru familia și prietenii mei decât fac ei pentru mine, iar apoi am impresia că acesta este singurul motiv pentru care le pasă de mine. Atunci când oamenii își exprimă o părere pozitivă față de mine, nu îi cred. Consider că există un alt motiv pentru care ei spun asta. îmi spun că sunt sensibilă la sentimentele celorlalți doar pentru că sunt slabă. îmi este frică să fiu asertivă. Mă învinovățesc pentru furia și resentimentele pe care le-am avut în perioada în care aveam grijă de mama mea.

După ce își notează mijloacele prin care neagă dovezile, pacienții „revendică” respectivele dovezi care le infirmă schema cognitivă. Terapeutul le demonstrează că obiceiul de a invalida dovezile împotriva schemei cognitive reprezintă pur și simplu încă o formă de perpetuarea a schemei cognitive.

Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă Următorul pas este de a relua lista de dovezi care susțin schema cognitivă și de a găsi explicații alternative pentru acele situații. Terapeutul ia evenimentele pe care pacientul le vede ca fiind dovezi pentru schema cognitivă și le pune pe seama altor cauze. Scopul este discreditarea dovezilor care susțin schema cognitivă.

Dovezi care provin din copilăria timpurie a pacientului Terapeutul pune experiențele din copilărie pe seama unei dinamici patologice a familiei, inclusiv a unui stil parental deficitar, în loc să le considere ca fiind argumente pentru schema cognitivă. Terapeutul scoate în evidență orice fel de situație care s-a petrecut în familie și care nu ar fost acceptabilă într-o familie sănătoasă. în plus, terapeutul și pacientul reflectează asupra sănătății mintale și asupra caracterului fiecăruia dintre părinți (și a altor membri de familie). A acționat într-adevăr părintele în interesul pacientului? Ce rol i-a atribuit părintele pacientului? Terapeutul scoate în evidență faptul că părinții atribuie

114

3

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

deseori copiilor roluri care nu sunt spre binele copiilor, ci spre binele părinților. Aceste roluri nu reflectă defecte intrinsece ale copiilor, ci reflectă, de fapt, defecte ale părinților. S-a folosit părintele de copil în vreo manieră egoistă? Terapeutul continuă să exploreze în acest mod, până când pacienții dobândesc o perspectivă mai realistă asupra istoricului lor familial. Aceștia ajung să nu își mai perceapă experiențele din copilăria timpurie ca fiind dovezi pentru schemele lor cognitive. De exemplu, unul dintre punctele de pe lista de dovezi pe care Marika a compus-o pentru a-și susține schema cognitivă Deficiență a fost: „Tatăl meu nu m-a iubit și nu i-a păsat de mine.” Marika a pus lipsa de iubire din partea tatălui pe seama incapacității ei înnăscute de a fi iubită: el nu a iubit-o din cauză că ea nu era demnă de iubire. Din punctul ei de vedere, ea avea nevoie de prea multă afecțiune și atenție. Terapeutul a investit timp în explorarea tiparelor din familia de origine a Marikăi și i-a sugerat apoi o explicație alternativă: tatăl ei era incapabil să-și iubească copiii. De fapt, el nu l-a iubit nici pe fratele ei. Tatăl ei nu și-a manifestat iubirea față ea din cauza propriilor limitări psihologice, nu pentru că ea nu era demnă de iubire. Tatăl Marikăi avea o personalitate narcisistă și era incapabil să iubească în mod autentic. Un tată bun ar fi iubit-o. Ea a fost un copil afectuos, care își dorea o relație apropiată cu tatăl ei, dar el a fost cel care nu a fost capabil de o asemenea relație. Dovezi care provin din perioada de după copilărie a pacientului

Terapeutul discreditează experiențele de după copilărie care susțin schema cognitivă, punându-le pe seama procesului de perpetuare a schemei. Stilurile de coping pe care pacienții le-au învățat în copilărie au făcut ca schemele lor cognitive să se mențină până în perioada adultă. Terapeutul remarcă aici faptul că, din cauza comportamentelor declanșate de schemele cognitive, pacienții nu le-au supus niciodată pe acestea unei testări corecte. Spre exemplu, un alt punct de pe lista de dovezi pe care Marika a compus-o în favoarea schemei cognitive Deficiență era „Toți bărbații din viața mea s-au purtat urât cu mine.” A relatat faptul că avusese trei parteneri. Unul din ei a abuzat-o, unul a părăsit-o, și unul se culca în mod frecvent cu alte femei. Marika crede că partenerii ei au tratat-o urât pentru că ea nu merită respect și dragoste, iar ei erau conștienți de asta. Terapeutul sugerează o explicație alternativă: încă din adolescență, de când a început să iasă la întâlniri și până în clipa de față, schema ei cognitivă Deficiență a facut-o să își aleagă mereu parteneri care aveau tendința de a critica și de a respinge și, prin urmare, care au ajuns să o trateze urât și pe ea. (Alegerea partenerilor este de cele mai multe ori un aspect important al procesului de perpetuare a schemei cognitive.) TERAPEUT: Ei bine, haideți să ne uităm la genul de oameni pe care i-ați ales. Ați ales parteneri despre care ați avut de la început motive să credeți că ar tine la dumneavoastră - oameni loiali, devorați, onești, afectuosi?

MARIKA: Păi, nu. în cazul lui Joel au existat probleme încă de la început. Se culca cu alte femei.

Strategii cognitive

115

TERAPEUT: Și cu Mark? MARIKA: Nici el, își bătuse prietena de dinaintea mea.

Pe scurt, terapeutul ia pe rând dovezile care susțin schema cognitivă și le redefinește. Dacă dovada este din copilărie, terapeutul o redefinește ca fiind o problemă legată de părinți sau de sistemul familial. Dacă dovada este din perioada de după copilărie, terapeutul o redefinește sub forma procesului de perpetuare, care a transformat acea schemă cognitivă într-o profeție autoîndeplinită în viața pacientului.

Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor reacțiilor de coping ale pacientului Terapeutul și pacientul analizează separat fiecare schemă cognitivă și reacție de coping, enumerând avantajele și dezavantajele aduse de acestea. (Stilurile de coping ale pacientului s-au identificat deja în Etapa de evaluare și educare.) Scopul este ca pacienții să conștientizeze faptul că se auto-sabotează prin stilurile lor de coping și să înțeleagă că, dacă ar fi să își înlocuiască aceste stiluri de coping cu comportamente sănătoase, ar avea mai multe șanse să fie fericiți în viața lor. Terapeutul mai subliniază și faptul că stilurile lor de coping au fost într-adevăr adaptative în perioada copilăriei, dar se dovedesc a fi dezadaptative acum, când sunt adulți imersați în vasta lume din afara familiei sau a grupului din adolescență. De exemplu, o tânără pe nume Kim are o schemă cognitivă de Abandon. Face față acesteia apelând la un stil de coping evitam. Ea se ține departe de bărbați, refuzând majoritatea invitațiilor la întâlniri și petrecându-și timpul liber de una singură sau împreună cu prietenele ei. Cu rarele ocazii în care iese cu bărbații care îi plac, ea încheie relația pe neașteptate, după abia câteva întâlniri: TERAPEUT: Prin urmare, ați fi de acord să enumerăm avantajele și dezavantajele stilului dumneavoastră de coping - al tuturor mijloacelor prin care evitați să vă apropiați de bărbați și al obiceiului de a încheia relațiile promițătoare?

KIM: Da. Pare în regulă. TERAPEUT: Așadar, după părerea dumneavoastră, care sunt avantajele? Ce câștigați prin faptul că evitați bărbații și încheiați relațiile prematur?

KIM: Asta e simplu. Nu trebuie să trec prin durerea de a fi părăsită. îi părăsesc eu ca să nu mă poată părăsi ei pe mine. Avantajul stilului de coping evitam al lui Kim este faptul că îi oferă un sentiment imediat de control asupra a ceea ce se întâmplă în relațiile sale cu bărbații. Pe termen scurt, ea simte mai puțină anxietate. Pe de altă parte, acest stil de coping are un dezavantaj semnificativ: pe termen lung, ea rămâne singură. (Ca de obicei, încercările de evita schema cognitivă duc la perpetuarea acesteia.)

116

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Care sunr dezavantajele faptului că evitați bărbații și vă despărțiri de ei când lucrurile merg bine? Care sunt dezavantajele stilului dumneavoastră de coping?

KIM: Păi, unul dintre dezavantaje este că pierd o mulțime de relații bune.

TERAPEUT: Cum vă simțiți în legătură cu despărțirea de ultimul prieten, Jonathan? KIM: {pauză) Ușurată. Mă simt ușurată. Nu mai trebuie să-mi fac tot timpul griji în privința asta.

TERAPEUT: Mai simțiți și altceva în legătură cu acest lucru? KIM: Păi, da, desigur. Mă simt tristă. îmi este dor de el. Sunt tristă că nu mai e lângă mine. Am fost foarte apropiați pentru o vreme.

Exercițiul o ajută pe Kim să se confrunte cu realitatea situației în care se află. Dacă recurge în continuare la aceeași metodă de coping cu schema sa cognitivă Abandon, va rămâne cu certitudine singură. Pe de altă parte, dacă este dispusă să își tolereze anxietatea și să se angajeze într-o relație promițătoare, atunci va exista o șansă să obțină ceea ce își dorește cel mai mult: o relație cu un bărbat care să îi remedieze schema cognitivă Abandon, în loc să i-o întărească.

Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” Cu ajutorul următoarei tehnici cognitive, pacienții învață să conducă dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” din ei. Adaptând tehnica gestaltistă a „scaunului gol”, terapeutul îi îndeamnă pe pacienți să se mute de pe un scaun pe altul atunci când joacă rolul celor două părți: pe unul dintre scaune joacă rolul schemei cognitive, pe celălalt, rolul părții sănătoase. în mod normal, experiența pe care o au pacienții de a-și exprima partea sănătoasă este redusă sau inexistentă, motiv pentru care terapeutul este cel care joacă inițial rolul părții sănătoase, pacientul jucând rolul părții schemei cognitive. Terapeutul ar putea introduce tehnica spunând: „Haideți să desfășurăm o dezbatere între partea schemei cognitive și partea sănătoasă. Eu voi fi de partea sănătoasă, iar dumneavoastră de partea schemei cognitive. încercați cât puteți de mult să îmi dovediți că schema cognitivă este adevărată, iar eu voi încerca să vă dovedesc cât pot eu de mult că este falsă.” începând astfel, terapeut are ocazia de a modela partea sănătoasă pentru pacient și îi este mai ușor să formuleze răspunsuri la orice fel de argumente pe care le aduce pacientul în timp ce joacă de partea schemei cognitive. în cele din urmă, pacientul preia rolul părții sănătoase, terapeutul având rolul de a-1 susține. Atât terapeutul, cât și pacientul pot fi de partea schemei cognitive; atunci când este în ambele roluri, pacientul se mută de pe un scaun pe altul, fiecare dintre scaune reprezentând o parte a dezbaterii. La început, pacientul va avea nevoie de multă îndrumare din partea terapeutului pentru a

Strategii cognitive

117

formula răspunsuri sănătoase. Terapeutul își retrage însă treptat susținerea, pe măsură ce pacientul formulează tot mai ușor răspunsuri sănătoase. Scopul este ca pacienții să învețe cum să joace pe cont propriu rolul părții sănătoase, iar acest lucru să devină firesc și automat. în următorul exemplu, dr. Young ajută un pacient să conducă un dialog între schemele sale cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență și „partea sa sănătoasă”. Pacientul este un bărbat de 35 ani pe nume Daniel, pe care îl prezentăm în mai multe detalii în capitolul următor, despre tehnici experiențiale. Daniel a avut o copilărie traumatică: tatăl său a fost alcoolic, iar mama sa a fost abuzivă din punct de vedere sexual, fizic și emoțional. La momentul interviului său cu dr. Young, Daniel urmase terapie cognitivă tradițională cu un alt terapeut, timp de 9 luni. A căutat terapie pentru anxietate socială și probleme în gestionarea furiei. Scopul fundamental al lui Daniel era să întâlnească o femeie și să se căsătorească, dar nu avea încredere în femei și se aștepta în același timp ca ele să îl respingă. Prin urmare, evita situațiile sociale în care ar fi putut să întâlnească femei. Pentru a-1 pregăti pe Daniel pentru dialog, dr. Young a început ședința ajutându-1 să adune suficiente dovezi împotriva schemei cognitive. Dr. Young i-a oferit astfel pacientului un fel de armă pe care acesta s-o folosească împotriva schemei cognitive. în următorul fragment, Daniel joacă atât rolul schemei cognitive, cât și cel al părții sănătoase.

TERAPEUT: V-aș propune acum să desfășurăm un fel de dialog între partea schemei cognitive, cea care simte că femeile nu sunt de încredere și că nu vă vor găsi atractiv, și partea sănătoasă, cea pe care încercați să o dezvoltați, însă care nu este încă la fel de puternică. înțelegeți ce vreau să spun? DANIEL: Da. TERAPEUT: Așadar, am să vă rog să treceți de la una la cealaltă. Ați putea să începeți imaginându-vă că sunteți într-o încăpere, la o petrecere, pe cale să abordați o femeie, însă simțiți nevoia să evitați, vreți să fugiți. Pentru început, fiți de partea schemei cognitive, cea care vrea să fugă de acolo, și spuneți de ce vă temeți.

DANIEL: (departea schemei cognitive) „Sunt într-o stare foarte agitată și într-un fel sper că această petrecere nu va ieși bine și că va fi invers față de ce am auzit eu că se întâmplă, anume că la petreceri sunt întotdeauna mai multe femei decât bărbați, pentru că asta îmi va da un motiv să plec.”

Dr. Young îl încurajează pe pacient să își depășească dorința de a evada și să rămână la petrecere în ciuda anxietății sale. TERAPEUT: Acum imaginați-vă că sunteți la petrecere și că vedeți într-adevăr o femeie de care vă simțiți atras. Fiți și de data asta de partea schemei cognitive.

DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Pare o persoană foarte drăguță, dar nu cred că ar fi interesată de mine. Probabil nici nu sunt la nivelul acestei

118

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

persoane, nici la nivel intelectual, nici la nivel emoțional. Probabil că este mult înaintea mea din punctul de vedere al maturității. Și probabil că va fi interesată de unul dintre ceilalți țipi de aici, iar ei oricum o vor aborda înaintea mea.” TERAPEUT: în regulă, de data asta susțineți partea sănătoasă pe care încercați să o dezvoltați și lăsați-o să răspundă. Contraziceți cealaltă parte.

DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Nu judeca atât de repede. Ai multe părți bune și asta ar fi, probabil, foarte atrăgător pentru această femeie. Ai un sistem bine definit de valori, știi care sunt limitele, poți să o lași să fie ea însăși, ai o sensibilitate reală față de problemele feminine și probabil că ei i-ar plăcea mult de tine.”

Daniel folosește aici exercițiile cognitive de contracarare a schemei cognitive pe care le-a parcurs înainte de acest dialog. Dr. Young caută să extragă mai mult conținut din partea schemei cognitive: TERAPEUT: Acum reveniți de partea schemei cognitive.

DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Dar chiar și așa, când se va pune problema de a continua conversația până la punctul la care să o inviți la o întâlnire, știi, nu-ți recomand să faci asta, pentru că atunci vei fi nevoit să te confrunți cu alte probleme, cum ar fi, de exemplu, să devii poate mai intim și să îți dai seama încotro să mergeți după întâlnire, dacă ar fi bine să te culci cu ea sau dacă nu ar fi bine să te culci cu ea. Din cauza asta ar fi mai bine să nu te implici.” TERAPEUT: Acum susțineți din nou partea sănătoasă.

DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Nu cred că se pune problema de așa ceva în acest moment, nu va trebui să îți faci griji în legătură cu asta pentru o perioadă lungă de timp.” TERAPEUT: încercați să-i răspundeți, totuși. încercați să-i răspundeți chiar dacă aveți dreptate, nu trebuie să vă îngrijoreze asta până mai încolo, dar încercați măcar să dați speranța că există un răspuns la asta.”

Terapeutul îl încurajează pe Daniel să răspundă fiecărui argument ridicat de schema cognitivă.

DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Cred că, atunci când se va ajunge în acel punct, m-aș descurca foarte bine să ofer afecțiune, să o susțin emoțional și să fiu sensibil când vine vremea să devenim intimi din punct de vedere sexual, probabil. (Vorbește ezitant) Nu cred că voi avea probleme cu asta.” TERAPEUT: (îndrumând pacientul să susțină partea sănătoasă) „Trebuie să fiu sigur că am încredere într-o femeie, înainte să încerc să fac orice are tentă sexuală.”

Strategii cognitive

119

Terapeutul îl ajută pe Daniel atunci când acesta șovăie. Intimitatea sexuală este o problemă pe care abia începe să o exploreze în relațiile sale cu femeile.

DANIEL: (continuând să susțină partea sănătoasă) „Va trebui să am încredere. Va trebui, pur și simplu, să învăț cum să am încredere înrr-o femeie și să mă simt în siguranță.” TERAPEUT: Acum fiți de partea schemei cognitive, care vă spune „Nu vei face asta niciodată, nu poți avea încredere în femei.”

Terapeutul încearcă să extragă toate contraargumentele pe care le folosește schema cognitivă pentru a se menține.

DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Nu poți avea încredere în femei, sunt iraționale și nestatornice și îți va fi foarte greu să-ți dai seama exact ce e de făcut. Si > nu cred că ești > în stare să faci asta.” TERAPEUT: în regulă, acum fiți de cealaltă parte.

DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Femeile sunt oameni exact cum sunt și bărbații, pot fi foarte raționale și e plăcut să fii în preajma lor.” Terapeutul încearcă să ajute pacientul să facă diferența dintre mama sa, cea care a fost cauza primară a schemelor lui cognitive, și celelalte femei.

TERAPEUT: încercați să faceți distincția între mama dumneavoastră si celelalte femei atunci când răspundeți.

DANIEL: (continuând să susțină partea sănătoasă) „Și nu toate femeile sunt în mod necesar la fel ca mama ta. Fiecare femeie este o persoană unică, la fel ca mine, și trebuie să mă raportez la ele separat. Și există multe femei care au un sistem de valori probabil chiar mai bun decât al meu.” TERAPEUT: Acum fiți de partea schemei cognitive

DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Ei bine, ușor de zis, dar greu de făcut, pentru că mama ta a făcut în așa fel încât nicio altă femeie nu are cum să fie bună pentru tine. Femeile de aici sunt exact ca toate celelalte femei. Femeile în general sunt la fel ca mama ta și le interesează doar un singur lucru, să te folosească si să te abuzeze. Si cam cu asta vei rămâne la final. Până la urmă, vei fi folosit si abuzat.” TERAPEUT: Acum susțineți partea sănătoasă. DANIEL: (susținând partea sănătoasă) „Repet, nu toate femeile sunt la fel ca mama mea și nu toate femeile sunt abuzive. Femeile nu sunt nici în totalitate rele, nici în totalitate bune. Sunt la fel ca oricine altcineva; au părți bune și părți rele.”

120

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Pacientul se mută de pe un scaun pe altul în tot acest timp. Terapeutul continuă exercițiul până când partea sănătoasă are ultimul cuvânt. La cei mai mulți dintre pacienți, este nevoie de mult timp și de mult exercițiu înainte să poată juca rolul părții sănătoase cu convingere. Este nevoie de multe luni de repetare a exercițiului pentru „a sfărâma bucată cu bucată” schema cognitivă și a consolida partea sănătoasă. Terapeutul le cere pacienților să repete dialogurile până când reușesc să joace independent partea sănătoasă. Chiar dacă reușesc să pună mesajele în cuvinte, pacienții încă spun: „Nu cred cu adevărat în partea sănătoasă”. Terapeutul poate să le răspundă: „Majoritatea pacienților simt același lucru în acest stadiu al terapiei. La nivel rațional, înțeleg partea sănătoasă, dar Ia nivel emoționai încă nu cred în ea. Ceea ce vă cer eu să faceți în acest moment este să spuneți ceea ce știți că este adevărat din punct de vedere logic. Mai încolo, vom face în așa fel încât să asimilați ceea ce spuneți acum la un nivel mai emoțional.”

Cartonașele de coping După încheierea procesului de restructurare a schemelor cognitive, terapeutul și pacientul încep să scrie cartonașe de coping centrate pe schemele cognitive respective. Acestea sumarizează răspunsuri sănătoase față de declanșatori specifici ai schemelor cognitive. Pacienții își poartă cartonașele de coping cu ei peste tot și le citesc atunci când acele scheme cognitive sunt activate. In mod ideal, cartonașele conțin cele mai puternice dovezi și argumente împotriva schemei cognitive, oferind totodată pacienților o modalitate de a repeta mereu răspunsurile raționale. Oferim un șablon pentru Cartonașele de coping centrate pe scheme cognitive (a se vedea figura 3.1), după care terapeutul se poate ghida (Young, Wattenmaker și Wattenmaker, 1996). Cu ajutorul șablonului, terapeutul colaborează cu pacientul pentru a compune cartonașele de coping. Terapeutul joacă un rol atât de activ, deoarece, în acest stadiu al terapiei, partea sănătoasă a pacientului nu este încă destul de puternică pentru a scrie un răspuns cu adevărat convingător față de schema cognitivă. De obicei, terapeutul dictează cartonașul de coping, în timp ce pacientul îl scrie pe un cartonaș. în următorul fragment, dr. Young și Daniel creează un cartonaș de coping pe care acesta îl poate citi în situațiile sociale care implică femei, atunci când se simte anxios. TERAPEUT: Există o serie de tehnici pe care le putem folosi pentru a vă ajuta să depășiți situațiile pe care aveți tendința de a le evita. Cartonașele de coping reprezintă una dintre ele. Un cartonaș de coping este o fișă de tipul unui cârd pe care o purtați peste tot cu dumneavoastră, care răspunde practic la multe dintre temerile pe care le aveți și la schemele cognitive care vă sunt declanșate. De fapt, dacă vreți, v-aș putea dicta eu unul și dumneavoastră să îl notați. Ce părere aveți despre asta?

DANIEL: Ar fi minunat.

Strategii cognitive

121

FIGURA 3.1. Cartonaș de coping centrat pe scheme cognitive Conștientizarea sentimentului din momentul prezent Acum mă simt_____________________ pentru că___________________________________________ (emoțiile)

(situația declanșatoare)

Identificarea schemei/ schemelor cognitive

Cu toate acestea, știu că la mijloc este schema mea cognitivă de (schema relevantă)

schemele mele cognitive de, pe care le-am învățat atunci când________ ___________________ _________ (originea)

Aceste scheme cognitive mă fac să exagerez măsura în care___________ _______________ _________ (distorsiunile derivate din schema cognitivă)

Testarea realității

Chiar dacă eu cred că__________

. .................................................... .........................

...................

(gândirea negativă)

în realitate________________________________________________________________ _______ _______ __ (perspectiva sănătoasă)

Dovezile din viața mea care susțin perspectiva sănătoasă sunt: ____________ _______________ _____ (exemple specifice din viață)

Prescripții comportamentale Prin urmare, chiar dacă simt nevoia să __________________________________________________ ___ (comportamentul negativ)

în loc să fac asta, aș putea să ___________________

_ __________ ____________________________

(comportamentul alternativ sănătos)

Drepturile de autor (1996, 2002) revin lui Jeffrey Young, PhD, Dianei Watrenmaker, RN și lui Richard Wattenmaker, PhD. Este interzisă reproducerea neautorizată, fără permisiunea scrisă a autorilor. Pentru a obține permisiunea, adresați-vâ în scris Institutului de terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.

TERAPEUT: Poate că vom alege să facem unul pe baza a ceea am discutat deja aici, pentru genul de situații în care sunteți la o astfel de petrecere și încercați să faceți cunoștință cu o femeie. Ce părere aveți despre asta?

DANIEL: Sună bine.

TERAPEUT: Vi-1 dictez eu și dumneavoastră îl puteți scrie pe o ciornă. Puteți reveni asupra lui dacă simțiți că nu vi se potrivește.

122

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: (dictând) „Acum mă simt neliniștit în privința abordării unei femei pentru că îmi fac griji că ea nu mă va dori.” „Nu mă va dori” este expresia potrivită? Există expresie mai bună?

DANIEL: „Nu mă va găsi atractiv.”

3

TERAPEUT: „Nu mă va găsi atractiv?” în regulă. Totodată, încerc să ajung și la partea mai profundă a acestei probleme, cum ar fi „Nu voi fi capabil să o iubesc destul” sau „Nu voi fi capabil să îmi arăt dragostea față de ea.”

DANIEL: „Capabil de iubire.”

TERAPEUT: „Capabil de iubire.” E bine așa. „Mă îngrijorează și că nu mă pot baza pe faptul că ea este...”?

DANIEL: „Sinceră si demnă de încredere.”

Dr. Young caută să folosească propriile cuvinte ale pacientului atunci când alcătuiește cartonașul de coping. TERAPEUT: în regulă. „Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele cognitive Deficiență și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se bazează pe sentimentele mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu valoarea mea ca om sau cu onestitatea acestei femei. în realitate...” Acum, am vrea să completăm cu niște dovezi pe care le aveți pentru varianta contrară, respectiv pentru faptul că sunteți demn de iubire, și dezirabil, și atractiv pentru femei, din mai multe puncte de vedere.

DANIEL: „în realitate, eu sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu cald și să iubesc.” TERAPEUT: Am putea pune între paranteze o persoană față de care ați demonstrat asta. DANIEL: „Pot să fiu afectuos fată de fiul meu.”

TERAPEUT: Și acum, „De asemenea...” Acum vreau să spun ceva despre femeia pe care o aveți alături. Faptul că din punct de vedere obiectiv, femeile nu sunt mai puțin demne de încredere decât bărbații. DANIEL: „Femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot să fie si ■> bărbații. > ” TERAPEUT: Bine. Acum, la finalul cartonașului ar fi bine să scrie, ceva asemănător cu: „Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar dacă mă simt neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini nevoile emoționale.” Cum vi se pare asta?

DANIEL: Mi se pare foarte în regulă.

Strategii cognitive

123

Cartonașul de coping complet arată în felul următor: Acum mă simt neliniștit în privința abordării unei femei pentru ca îmi fac griji că ea nu mă va găsi atractiv și că eu nu voi fi capabil de iubire. Mă îngrijorează și că nu mă pot baza pe faptul că ea este onestă și demnă de încredere. Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele cognitive Deficiență și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se bazează pe sentimentele mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu valoarea mea ca om sau cu onestitatea acestei femei. în realitate, sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu cald și să iubesc. (Spre exemplu, sunt afectuos față de fiul meu.) De asemenea, femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot să fie și bărbații. Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar dacă mă simt neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini nevoile emoționale.

Daniel poate să ia cartonașul de coping cu el atunci când merge la evenimente sociale și să îl citească în momentele în care se simte anxios. Ne așteptăm ca citirea cartonașului înainte de intrarea în situație să îl ajute să dobândească o perspectivă mai pozitivă, iar dacă îl citește în timpul evenimentului, în momentele în care se simte descurajat, acest lucru îl va ajuta să interacționeze cu femeile într-o manieră mai pozitivă. Citind în mod repetat cartonașul de coping, Daniel se poate comporta în așa fel încât schemele sale cognitive Deficiență și Neîncredere/ Abuz sa piardă din intensitate, iar partea sănătoasă din el să fie tot mai puternică. Unii pacienți cu TPB poartă un număr mare de cartonașe de coping la ei, unul pentru fiecare dintre numeroasele situații care le declanșează schemele cognitive. Pe lângă faptul că îi ajută să își gestioneze emoțiile și să se comporte într-o manieră mai sănătoasă, cartonașele de coping au rol de obiecte intermediare. Adesea, pacienții cu TPB relatează că, atunci când poartă cartonașul de coping la ei, se simt ca și cum l-ar avea pe terapeut alături de ei. Prezența cartonașului îi liniștește.

Jurnalul schemelor cognitive Jurnalul schemelor cognitive (Young, 1993) reprezintă o tehnică mai avansată decât cea a cartonașelor de coping. In cazul celor din urmă, terapeutul și pacientul formulează din timp un răspuns sănătos, destinat unei situații specifice care declanșează schema cognitivă; pacientul citește la nevoie cartonașul de coping, înainte sau în timpul evenimentului. în cazul jurnalului schemelor cognitive, pacienții își elaborează propriile răspunsuri sănătoase, pe măsură ce schemele lor cognitive sunt declanșate pe parcursul vieții lor de zi cu zi. Prin urmare, tehnica jurnalului schemelor cognitive se va introduce în etapele ulterioare ale tratamentului, după ce pacientul are destulă experiență cu utilizarea cartonașelor de coping. Terapeutul instruiește pacienții să poarte la ei copii ale fișelor de jurnal, în timp ce se ocupă de treburile cotidiene. Atunci când este declanșată o schemă cognitivă, pacienții completează fișa cu scopul de a gestiona problema și de a găsi o soluție sănătoasă. în Jurnalul schemelor cognitive, pacienților li se cere

124

3

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

să își identifice evenimentele activatoare, emoțiile, gândurile, comportamentele, schemele cognitive, perspectivele sănătoase, îngrijorările realiste, reacțiile exagerate și comportamentele sănătoase. Oferim un exemplu de caz. Emily are 26 de ani. A început de curând să lucreze ca director într-un proiect finanțat pentru o fundație de artă. Din cauza schemei ei cognitive Subjugare, îi este greu să își gestioneze echipa în mod eficient. Cele mai multe probleme le-a avut cu o subordonată abuzivă și lipsită de considerație, pe nume Jane. La momentul la care Emily a început să vină la terapie, permitea echipei conduse de ea să ia în locul ei majoritatea deciziilor administrative. Atunci când Jane își vărsa furia pe ea, Emily își cerea scuze. „Parcă ea ar fi șefa mea, nu eu sunt șefa ei”, spune Emily.

FIGURA 3.2. Fișa de jurnal al schemelor cognitive a lui Emily

Situație declanșatoare: Jane a spus că vrea să aibă o discuție cu mine în după-amiaza acesta, la ora trei.

Emoții: Mă simt speriată și vreau să mă ascund. Gânduri: Mă va pune la punct și nu voi ști ce să fac. Nu o pot înfrunta. Comportamente efective: Am fost de acord să mă întâlnesc cu ea. Completez această fișă ca să îmi dau seama ce ar fi bine să fac.

Scheme cognitive: îmi amintesc cum eram nevoită să fiu disponibilă pentru tatăl meu și pentru primul meu soț și cum trebuia să fiu atentă să nu îi supăr. Să am grijă dacă se enervau. Chiar și acum, îl las pe cel de-al doilea soț să îmi spună ce să fac, iar el se poartă frumos. Schema mea cognitivă Subjugare mă face să prefer să îi dau lui Jane orice își dorește, astfel încât să nu se supere pe mine.

Perspectivă sănătoasă: Nu știu despre ce anume vrea Jane să discutăm. în orice caz, nu trebuie să îi dau orice își dorește. Merit să fiu respectată și am dreptul să închei întâlnirea în cazul în care ea devine abuzivă.

îngrijorări realiste: Jane este foarte intimidantă față de oameni. Ar putea să strige la mine. Nu mă descurc perfect în acest post, dar devin tot mai bună. Știu că poate găsi ceva ce am făcut greșit, dacă asta este ceea ce își propune.

Reacții exagerate: Am tras două concluzii pripite. Prima este faptul că Jane vrea să mă certe, iar cea de-a doua este că nu pot face nimic în această privință. Asta mă face să mă simt pasivă și neajutorată, ca și cum cel mai bun lucru de care sunt în stare este doar sa supraviețuiesc întâlnirii. Această atitudine mă paralizează.

Comportament sănătos: Pot să mă întâlnesc cu Jane și să aflu ce vrea, în loc să stau ca pe ace gândindu-mă la asta. Dacă este nepoliticoasă, pot să închei întâlnirea. Pe de altă parte, s-ar putea să nu fiu atacată, așa că nu mă voi pregăti de contraatac. Ideea esențială este că am timp să mă pregătesc și că pot găsi o soluție potrivită pentru mine.

Strategii cognitive

125

Prin intermediul terapiei centrate pe scheme cognitive, Emily și-a identificat schema cognitivă Subjugare și a explorat originile din copilărie ale acesteia. A observat modul în care schema ei cognitivă o împiedică se fie asertivă, în special față de Jane. Emily a completat o fișă de jurnal la locul de muncă (a se vedea figura 3.2), la câteva minute după ce Jane i-a cerut sa aibă o discuție cu ea mai târziu, în ziua respectivă.

REZUMAT Prin intermediul strategiilor cognitive, pacientul ajunge să conștientizeze mai bine la nivel intelectual faptul că schema cognitivă este fie neadevărată, fie mult exagerată. Terapeutul și pacientul încep prin a cădea de acord să considere schema cognitivă drept o ipoteză ce urmează a fi testată. Ei investighează dovezile din trecut și din prezent care susțin sau resping schema cognitivă. în continuare, terapeutul și pacientul găsesc explicații alternative pentru dovezile care susțin schema cognitivă. Terapeutul pune dovezile din copilărie pe seama unei dinamici familiale disfuncționale, iar dovezile provenite din perioada de după copilărie pe seama procesului de perpetuare a schemei cognitive. Terapeutul ajută pacientul să învețe să conducă dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”. în continuare, terapeutul și pacientul enumeră avantajele și a dezavantajele care derivă din stilul de coping la care pacientul recurge în prezent, iar acesta se angajează să încerce comportamente mai adaptative. Pacientul exersează punerea în practică a comportamentelor sănătoase, utilizând întâi cartonașe de coping, iar ulterior completând fișe de jurnal schemelor cognitive. Pașii intervenției cognitive se integrează secvențial și derivă unul din celălalt. Intervenția cognitivă pregătește pacientul pentru etapele experiențială, comportamentală și interpersonală care vor urma. Terapeutul și pacientul continuă să aplice strategii cognitive de-a lungul întregului proces terapeutic. Pe măsură ce înaintează terapia, pacienții extind lista dovezilor împotriva schemelor lor cognitive. Spre exemplu, pe măsură ce a luat tot mai multe decizii de una singură și s-a comportat tot mai proactiv la locul de muncă, Emily a acumulat rezultate pozitive. La un moment dat, un membru al consiliului de administrație din cadrul proiectului ei i-a spus că vrea să aibă o discuție cu ea în privința bugetului. în loc să se simtă neajutorată și să procrastineze, Emily s-a pregătit pentru întâlnire. Ea a făcut un joc de rol al întâlnirii, în timpul ședinței de terapie, și a analizat toate datele relevante. La întâlnire, Emily a răspuns la toate întrebările pe care i le-a pus membrul consiliului și a fost capabilă să sugereze niște idei noi. Pe măsură ce continua să progreseze, Emily a strâns din ce în ce mai multe dovezi împotriva schemei ei cognitive Subjugare. Pe măsură ce lupta cu schema ei cognitivă și își îmbunătățea reacțiile de coping, în viața ei s-au întâmplat tot mai multe lucruri care au demonstrat că acea schemă cognitivă este greșită.

Capitolul 4

STRATEGII EXPERIENȚIALE /

Tehnicile experiențiale urmăresc două obiective: (1) declanșarea emoțiilor asociate Schemelor cognitive dezadaptative timpurii și (2) reproducerea figurii parentale pentru pacient, în așa fel încât să remedieze emoțiile respective și să vină parțial în întâmpinarea nevoilor nesatisfacute din copilărie. Pentru mulți dintre pacienții noștri, tehnicile experiențiale par să producă cele mai profunde schimbări. Prin intermediul intervenției de tip experiențial, pacienții pot trece de la a recunoaște, din punct de vedere intelectual, faptul că schemele lor cognitive sunt false, la a crede, la nivel emoțional, acest lucru. Dacă puterea tehnicilor cognitive și a celor comportamentale provine din acumularea de mici schimbări dobândite prin repetiție, tehnicile experiențiale au un impact mai dramatic. Puterea lor provine dintr-un număr mic de experiențe emoționale corective, care au potențialul de a schimba convingerile persoanei la nivel profund. Tehnicile experiențiale valorifică abilitatea specific umană de a procesa mai eficient informația atunci când este însoțită de emoții. Acest capitol descrie tehnicile experiențiale pe care le folosim cel mai adesea în terapia centrată pe scheme cognitive. Prezentăm tehnicile experiențiale folosite în Etapa de evaluare, apoi pe cele folosite în Etapa de schimbare.

TEHNICA IMAGERIEI DIRIJATE SI A DIALOGURILOR ÎN SCOPUL EVALUĂRII Principala noastră tehnică de evaluare experiențială este imageria dirijată. Această secțiune descrie cum sunt inițiați pacienții în tehnica imageriei dirijate și cum se conduce o ședință de evaluare cu ajutorul imageriei dirijate, pornind de la imagini relaxante, trecând la imagini neplăcute din copilărie și, mai apoi, la imagini neplăcute din viața curentă a pacientului. Vom arăta cum utilizează terapeuții centrați pe scheme cognitive strategiile experiențiale, în scopul de a identifica schemele cognitive, a înțelege originile din copilărie ale acestora și a le asocia cu problemele descrise de către pacient.

128

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Inițierea pacienților în tehnica imageriei dirijate Este indicat să se dedice o întreagă oră de terapie pentru prima ședință de evaluare prin tehnica imageriei dirijate. în general, alocăm aproximativ 5 minute pentru a argumenta folosirea acesteia și a răspunde la întrebări pe această temă; cam 25 de minute pentru exercițiul de imagerie dirijată propriu-zis; iar apoi lăsăm încă 20 de minute pentru a procesa împreună cu pacientul ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței de imagerie dirijată. Pentru ședințele ulterioare de evaluare prin intermediul acestei tehnici ar putea fi nevoie doar de prima parte a unei ședințe de terapie. Argumentarea tehnicii imageriei dirijate

Până în acest punct al tratamentului, pacienții au terminat de completat fișa de evaluare a istoricului de viață și au completat și au analizat Chestionarul Young de scheme cognitive și Inventarul Young de evaluare a stilului parental. Pacienții încep să își înțeleagă schemele cognitive la nivel rațional. Terapeutul și pacientul au analizat ipoteze cu privire la schemele cognitive centrale ale pacientului și la modul în care acestea s-au dezvoltat în copilărie. Imageria dirijată reprezintă o tehnică puternică prin intermediul căreia se continuă testarea ipotezelor respective, deoarece aceasta declanșează schemele cognitive în interiorul cabinetului - de cele mai multe ori, într-o manieră care permite și pacientului, și terapeutului să le simtă. Una este ca pacienții să înțeleagă la nivel rațional că ar putea avea anumite scheme cognitive provenite din copilăria lor, dar este cu totul altceva ca ei să le simtă, să își amintească cum a fost când erau copii și să asocieze acest sentiment cu problemele pe care le au în prezent. Exercițiile de imagerie dirijată comută înțelegerea schemelor cognitive din sfera intelectuală în sfera emoțională. Transformă ideea de schemă cognitivă dintr-o cogniție „rece”, într-una „caldă”. Faptul că se analizează cele întâmplate în cursul ședinței de imagerie dirijată contribuie la educarea suplimentară a pacienților în privința schemelor lor cognitive și a nevoilor neîndeplinite în perioada copilăriei. Argumentele pe care se bazează folosirea imageriei dirijate în demersul de evaluare țintesc trei direcții: 1. 2. 3.

Se identifică schemele cognitive aflate la baza personalității pacientului. Se facilitează confruntarea la nivel afectiv cu schemele cognitive. Pacienții sunt ajutați să asocieze din punct de vedere emoțional originile din copilărie și adolescență ale schemelor lor cognitive cu problemele din viața lor actuală.

în general, prezentăm pacienților o argumentare concisă pentru utilizarea tehnicii imageriei dirijate în scop de evaluare. Majoritatea pacienților nu au nevoie de mai mult de atât. Le explicăm că scopul acestei tehnici este de a-i ajuta să își simtă schemele cognitive și să înțeleagă cum au debutat acestea în copilărie. Astfel, prin intermediul revelațiilor emoționale, tehnica imageriei dirijate aprofundează ceea ce pacienții au înțeles la nivel rațional în urma intervenției cognitive.

Strategii experiențiale

129

începerea imageriei dirijate Atunci când se fac exerciții de iinagerie dirijată cu pacienții, unul dintre principiile care ghidează demersul este acela de a oferi minimum de instrucțiuni de care pacientul are nevoie pentru a produce o imagine cu care se poate lucra. Vrem ca imaginile pe care și le reprezintă pacienții să le aparțină lor în totalitate. Terapeutul evită să dea sugestii și oferă cât mai puține indicații cu putință. Urmărim să surprindem cât se poate de precis experiența pacientului, nu să inserăm propriile noastre idei sau ipoteze. Scopul este să extragem acele imagini centrale - respectiv, cele asociate emoțiilor primare precum frica, furia, rușinea și suferința - care sunt relaționate cu Schemele cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului. în general, terapeutul îi dă pacientului următoarele indicații: „Acum, închideți ochii și lăsați să vă vină în minte o imagine. Nu forțați imaginea; lăsați-o pur și simplu să intre în mintea dumneavoastră și spuneți-mi ce vedeți.” I se cere pacientului să descrie imaginea cu voce tare, la timpul prezent și la persoana întâi, ca și cum s-ar întâmpla chiar în acel moment. Terapeutul îi spune pacientului să folosească reprezentări vizuale pentru a alcătui imaginea, nu cuvinte sau gânduri: „Tehnica imageriei dirijate nu este precum gânditul sau asocierile libere, în care un gând duce la altul; mai degrabă, este ca și cum ați urmări un film în mintea dumneavoastră. Dar mai mult decât doar să urmăriți filmul respectiv, aș vrea să îl trăiri - să deveniți un personaj în film și să trăiri tot ceea ce se întâmplă acolo.” Având acest scop declarat, terapeutul ajută pacientul să elaboreze imaginea, să o facă vie și să se lase absorbit în ea. Terapeutul îl poate sprijini pe pacient, punând întrebări precum „Ce vedeți?”; „Ce auziți?”; „Vă vedeți pe dumneavoastră în imagine? Ce expresie este pe fața dumneavoastră?” După ce se poate desluși imaginea, se investighează gândurile și emoțiile tuturor „personajelor” din imagine. Se află și pacientul în imagine? La ce se gândește pacientul? Ce simte pacientul? Unde anume în corp simte pacientul emoțiile respective? Ce este impulsionat pacientul să facă? Mai este și altcineva în imagine? La ce se gândește și ce simte acea persoană? Ce vrea să facă persoana respectivă? Terapeutul îi spune pacientului să vorbească cu voce tare și să determine personajele să își spună una alteia ceea ce simt. Ce simt personajele unul față de celălalt? Ce își doresc să obțină unul de la celălalt? Ar putea să o spună cu voce tare? Terapeutul încheie ședința de imagerie dirijată cerându-le pacienților să își deschidă ochii și punându-le apoi întrebări precum „Cum vi s-a părut această experiență?”; „Ce au însemnat aceste imagini pentru dumneavoastră?”; „Care au fost temele?”; „Ce scheme cognitive sunt asociate acestor teme?” Pe lângă faptul că îi ajută pe pacienți să își simtă schemele cognitive mai intens, terapeutul urmărește să trăiască imaginea împreună cu pacientul, pentru a o înțelege la nivel emoțional. Trăirea empatică a imaginilor pe care și le reprezintă pacientul reprezintă un mijloc foarte eficient de a diagnostica schemele cognitive.

130

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Imageria dirijată a unui loc protejat

4

în primele dăți, începem și încheiem sesiunea de imagerie dirijată cu o reprezentare a unui loc protejat. Acest lucru este deosebit de important în cazul pacienților fragili sau al celor traumatizați. Inițierea pacienților în tehnica imageriei dirijate este mai simplă și mai puțin amenințătoare dacă pornim de la imaginea unui loc protejat. Totodată, un astfel de început oferă pacientului șansa de a exersa imageria dirijată, înainte de a aborda conținuturi mai semnificative și cu mai multă încărcătură emoțională. La finalul sesiunii de imagerie dirijată, întoarcerea într-un loc protejat pune la dispoziția pacienților un refugiu în cazul în care conținutul pe care și l-au reprezentat i-a lăsat într-o dispoziție negativă. în următorul exemplu, terapeutul și pacientul generează imaginea unui loc protejat. Hector are 42 de ani și a început terapia la insistențele soției sale, Ashley, care îl amenință cu divorțul. Nemulțumirile ei principale se leagă de faptul că el este detașat, rece și predispus la accese de furie. Până la momentul surprins în fragmentul citat, terapeutul i-a argumentat deja lui Hector utilizarea tehnicii imageriei dirijate și continuă prin a construi imaginea unui loc protejat.

TERAPEUT: Ați fi de acord să facem acum un exercițiu de imagerie dirijată?

HECTOR: OK. TERAPEUT: Vă rog să închideți ochii și să vă imaginați că sunteți într-un loc protejat. Pur și simplu, lăsați să vă vină în minte o imagine a unui loc protejat și spuneți-mi ce reprezintă.

HECTOR: Văd o fotografie {pauză lungă). TERAPEUT: Ce e în fotografie?

HECTOR: E o fotografie cu mine și cu fratele meu, uitându-ne pe geamul căsuței noastre din copac. Unchiul meu a construit-o pentru noi. TERAPEUT: Spuneți-mi ce vedeți atunci când vă uitați la fotografie.

HECTOR: Pe noi doi... (Deschide ochii) Asta chiar e o fotografie, mi-o amintesc. (închide ochii). Noi doi, zâmbind. TERAPEUT: în regulă, ținând ochii închiși, puteți să vă vedeți pe dumneavoastră? Terapeutul îl ajută pe pacient să se concentreze pe imagine. Atunci când pacientul se abate, terapeutul îl îndrumă înapoi, în imageria dirijată.

HECTOR: Da. TERAPEUT: Câți> ani aveți? 1

HECTOR: O, am cam 7 ani.

TERAPEUT: Ce anotimp e?

Strategii experiențiale

131

HECTOR: E toamnă. Frunzele se schimbă, cad și sunt bătute de vânt de jur împrejur. TERAPEUT: Bine. Acum, ținând ochii închiși, aș vrea să deveniri băiețelul din fotografie. V-aș ruga să priviți în jurul dumneavoastră, din perspectiva

băiatului, și să-mi spuneți ce vedeți. HECTOR: în regulă. Mă aflu lângă fratele meu, privind afară de la fereastra căsuței mele din copac. TERAPEUT: Ce altceva mai vedeți? > HECTOR: îl văd pe bunicul meu stând de-o parte a casei noastre, fotografiindu-ne. Văd strada, copacii și împrejurimile. Toate casele arată la fel și sunt apropiate una de cealaltă, fiecare având propria părticică de peluză. TERAPEUT: Ce sunete auziți? HECTOR: (pauză) Aud traficul și vocile oamenilor. Și păsărelele ciripind.

TERAPEUT: Acum, v-aș ruga să vă întoarceți și să vă uitați în jur, în interiorul căsuței din copac. Ce vedeți?

HECTOR: Păi, văd o cameră mică din lemn. E construită din scânduri neregulate și există găuri prin care por vedea afară. Se află în mijlocul unui copac mare, iar ramurile coboară până jos, pe pământ. In interior e oarecum întuneric. Afară e luminos, dar nimeni nu poate vedea înăuntru. Și dacă facem liniște, nimeni nu are de unde să știe că suntem aici. > J TERAPEUT: Si ce auziți acolo, înăuntru? 5 5

HECTOR: E foarte, foarte liniște. Aud doar frunzele foșnind din când în când; și vântul șuierând. TERAPEUT: Si are vreun miros?

HECTOR: Da. Miroase a pin. Și a pământ. TERAPEUT: Si cum vă simțiri acolo?

HECTOR: Bine. Mă simt bine. E ca un loc secret, un loc special, secret. E foarte liniște aici. TERAPEUT: Cum vă simțiți corpul?

HECTOR: Relaxat. îmi simt corpul relaxat.

Terapeutul îl ajută pe Hector să elaboreze imaginea și să o trăiască ca și cum s-ar întâmpla în momentul prezent. Există anumite aspecte stilistice la care trebuie să fim atenți atunci când desfășurăm imageria dirijată a unui loc protejat. Spre deosebire de alte forme de imagerie dirijată, care au ca scop declanșarea emoțiilor negative, imageria dirijată a locului protejat are scopul de a calma pacientul. Terapeutul încearcă să îl liniștească și să îl relaxeze, ocolind aspectele negative. El formulează ideile

4

132

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în termeni pozitivi: de exemplu, în loc să spună „Nu există niciun pericol”, terapeutul spune „Sunteți în siguranță”; în loc să spună „Nu sunteți anxios”, spune „Sunteți calm.” Terapeutul îl ține pe pacient departe de temele încărcate psihologic, căutând inducerea unor imagini calde, reconfortante și încurajatoare. Unii pacienți - de obicei aceia care au trecut în copilărie prin experiențe traumatice de abuz sau de neglijare - nu reușesc să genereze pe cont propriu imagini ale unor locuri protejate. E posibil să nu fi avut niciodată la dispoziție un loc protejat. Terapeutul îi ajută pe acești pacienți la construirea imaginilor respective. Câteodată, se potrivesc peisaje frumoase din natură, precum plaje, munți, pajiști sau păduri. Chiar și cu ajutorul nostru, există totuși pacienți care nu își pot imagina niciun loc în care să se simtă în siguranță. în acest caz, terapeutul poate încerca să folosească cabinetul drept loc protejat: orientează pacientul către spațiul ambiental al cabinetului, la începutul și la finalul sesiunii de imagerie dirijată. Terapeutul le cere pacienților să privească în jur și să descrie tot ceea ce văd, ce aud sau ce simt — până când spun că sunt calmi. Uneori, suntem nevoiți să amânăm tehnica imageriei dirijate până într-o etapă ulterioară a terapiei, când pacientul se va simți în siguranță alături de noi și va putea percepe cabinetul drept loc protejat.

întoarcerea în locul protejat

Terapeutul încheie prima ședință de imagerie dirijată aducând pacienții înapoi la imaginea locului protejat, iar după aceea îi roagă să își deschidă ochii, în majoritatea cazurilor, acest lucru este suficient pentru a calma și a ancora pacientul, permițând terapeutului să meargă mai departe și să discute imageria dirijată. în cazurile în care pacientul este fragil sau imageria dirijată a fost traumatică, va fi nevoie ca terapeutul să apeleze mai mult la tehnici de liniștire. Dacă pacienții par a fi extrem de agitați în urma unei ședințe de imagerie dirijată, terapeutul caută să îi ancoreze în momentul prezent, acolo unde sunt în siguranță. Terapeutul le cere să își deschidă ochii, să privească împrejurul cabinetului și să descrie ceea ce văd și ceea ce aud și discută cu ei despre subiecte banale - unde vor merge și ce vor face imediat după ședință. Terapeutul le acordă timpul necesar pentru ca emoțiile provocate de imagini să scadă în intensitate. Aceste măsuri ajută pacienții să facă tranziția de la conținuturile imaginare neplăcute către viața lor de zi cu zi. Este important să se lase suficient timp pentru a permite pacienților să se calmeze și pentru a discuta în detaliu ședința de imagerie dirijată. Dacă poate fi evitat, terapeutul nu permite pacienților să plece din ședință simțindu-se extrem de deprimați, speriați sau furioși ca urmare a imageriei dirijate, deoarece există riscul ca aceste sentimente să le afecteze în mod indezirabil viața din afara ședinței de terapie. Dacă este necesar, li se va sugera pacienților să stea în sala de așteptare până când se simt pregătiți să plece. Terapeutul poate să vorbească pe scurt cu pacientul între ședințe sau să revină cu un telefon în aceeași seară, pentru a se interesa de starea lui.

Strategii experiențiale

133

Abordarea situațiilor din copilărie prin tehnica imageriei dirijate Prezentare generală După ce le-am argumentat pacienților tehnica și le-am prezentat imageria dirijată a unui loc protejat, ambele cu scopul de a-1 face să se simtă confortabil, trecem la abordarea situațiilor din copilărie prin tehnica imageriei dirijate. Scopul nostru este să observăm emoțiile pacientului și temele emergente, în așa fel încât să identificăm schemele cognitive și să înțelegem proveniența lor. în general, căutăm să extragem următoarelor imagini din partea pacienților, în ordinea prezentată mai jos (lucrăm, de regulă, cu o singură imagine într-o ședință). 1. 2.

3.

orice imagine neplăcută din perioada copilăriei; o imagine neplăcută cu fiecare dintre părinți (o imagine cu mama, respectiv una cu tata); o imagine neplăcută a oricărei alte persoane semnificative, inclusiv dintre prieteni sau colegi, care ar fi putut contribui la formarea schemei cognitive.

Terapeutul pornește de la o imagine nestructurată, doar spunându-i pacientului să își reprezinte o imagine neplăcută din perioada copilăriei. Astfel, pacienții vor avea oportunitatea de a vorbi despre cele mai problematice aspecte pe care le simt în legătură cu copilăria lor. Faptul că terapeutul se orientează ulterior către imagini structurate asigură că sunt incluse toate persoanele semnificative care au contribuit la formarea schemelor cognitive ale pacientului. Prezentare de caz

Următorul fragment este extras dintr-o ședință de imagerie dirijată pe care dr. Young a condus-o cu Marika, o pacientă prezentată în capitolul anterior, care a solicitat terapie pentru ajutor în problemele sale maritale. Ea declară că din căsnicia ei lipsește componenta de intimitate și că soțul ei, James, este distant, critic și abuziv la nivel emoțional. în chestionarele completate de ea, Marika a scris că tatăl ei a fost „distant” și „sarcastic” și că în relația cu el „trebuia să se mulțumească cu firimituri”, împreună cu terapeutul ei, ea a exersat deja imageria dirijată a unui loc protejat, în acest fragment, terapeutul îi cere Marikăi să își reprezinte o imagine neplăcută cu tatăl ei, de când ea era copil. TERAPEUT: Ati fi de acord facem acum un exercițiu?

MARIKA: Da. TERAPEUT: Bine, v-aș ruga să închideți ochii pentru o vreme. MARIKA: în regulă.

134

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Am să vă rog doar să țineți ochii închiși și aș vrea să vă reprezentați o imagine cu propria persoană, alături de tatăl dumneavoastră, din perioada în care erați copil. Și nu încercați să o forțați, lăsați-o să vină de la sine. MARIKA: OK.

TERAPEUT: Ce vederi?

MARIKA: (începe brusc să plângă) Sunt doar eu, iar el e așezat și își citește ziarul, e îmbrăcat într-o cămașă albă și are o grămadă de stilouri în buzunarul de la cămașă. Iar eu mă ridic și bat ușor cu degetul pe ziar, ceva de genul „tac, tac” și el se uită la mine, știi, cu o privire de genul „mă deranjezi.” Dar știu că mă va lasă să mă urc pe genunchii lui. (plânge încet.) TERAPEUT: Deci e ca și cum, de fapt, el nu vrea ca dumneavoastră să fiți acolo. MARIKA: Dar știu că mă va lăsa să mă sui pe genunchii Iui, știi, și apoi, și apoi stau în poala lui și poate că-mi va citi, dar mereu îmi citește poveștile pe care vrea el să le citească, nu cele pe care le vreau eu. Și după aceea încep să îi scot stilourile din penar și chestii de genul ăsta... și mereu mă face să i le pun la loc, pentru că le vrea înapoi. Iar apoi, dacă întrec limita, îmi ia degetele și mi le îndoaie înapoi. Și doare... iar după aceea trebuie să spun „unchiule” și apoi plec. Sau stau acolo și încerc să fiu iarăși drăguță, astfel încât el să... (pauză lungă) TERAPEUT: Astfel încât el să vă placă din nou?

MARIKA: Astfel încât el să mă placă din nou. TERAPEUT: Deci, se pare că dumneavoastră trebuie să faceți tot ce vrea și lucrurile trebuie să fie mereu după cum dictează el.

MARIKA: Da... TERAPEUT: Și trebuie să vă mulțumiți să primiți firimituri, orice este el dispus să vă ofere, chiar dacă nu este ceea ce vă doriți cu adevărat.

MARIKA: Da... TERAPEUT: Puteți, în imaginea asta, să îi spuneți tatălui dumneavoastră ce fel de persoană v-ați fi dorit să fie?

MARIKA: în regulă. TERAPEUT: Și ceea ce aveți nevoie, dar el nu vă oferă. Spuneți-i de ce aveți nevoie, bine?

MARIKA: Păi, n-aș fi avut nimic împotrivă dacă am fi ieșit și ne-am fi plimbat pe stradă și am mai fi ieșit pur și simplu din casă. Și n-aș fi avut nimic împotrivă dacă ai fi râs puțin mai mult. Și nu m-ar fi deranjat dacă ai fi putut să ne iei pe fratele meu și pe mine și să mergem undeva și să te joci cu noi. Dar niciodată nu voiai să te joci cu noi.

Strategii experiențiale

135

Primul lucru pe care îl remarcăm în această ședință de imagerie dirijată cu Marika este cât de rapid se schimbă tonul ei afectiv. De îndată ce își închide ochii și și-l reprezintă pe tatăl ei, ea începe să plângă. întâlnim adesea acest gen de schimbare rapidă la nivelul afectivității pacientului atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate. Emoția pe care Marika o exprimă predominant în cadrul ședinței este suferința: plânsul ei reflectă suferința față de acele nevoi emoționale care nu fost îndeplinite de către tatăl ei. Tema centrală este reprezentată de Deprivarea emoțională - tatăl ei nu este dispus să îi acorde atenție și afecțiune fizică, lipsindu-i, totodată, empatia față de sentimentele ei. Pare să nu fie interesat de ea. Această situație surprinde esența Deprivării emoționale: părintele este deconectat la nivel emoțional de copil. Copilul tot încearcă să își determine părintele să se conecteze, însă părintele nu face decât rareori asta. Celelalte două scheme cognitive care apar în asociere sunt Subjugarea și Neîncrederea/ Abuzul. Totul este după cum dictează tatăl: el binevoiește să o lase pe Marika să urce pe genunchii lui; citesc împreună poveștile pe care el vrea să le citească. Atunci când este împreună cu tatăl ei, Marika trebuie să facă ceea ce vrea el. El deține controlul; ea nu are puterea de a obține atenția și afecțiunea pe care și le dorește din partea lui. Ea trebuie „să fie drăguță” pentru a fi acceptată, chiar și după ce tatăl ei îi îndoaie degetele - ea trebuie să accepte să fie maltratată dacă își dorește atenție din partea propriului tată. O altă temă subtilă, dar totuși importantă, este cea de Deficiență. Majoritatea copiilor neglijați au impresia că părintele lor nu le acordă atenție din cauză că ei nu merită acest lucru, dintr-un motiv sau altul. Indiferența venită din partea tatălui Marikăi o face să se simtă respinsă, iar tema respingerii face parte din schema cognitivă Deficiență. Marika vrea să merite dragostea Iui, iar atunci când este pusă față în față cu incapacitatea tatălui ei de a-i oferi iubire, are impresia că ea este, cu siguranță, cea vinovată. Simte că nu poate fi iubită de nimeni. (Această temă reiese mai clar pe măsură ce ședința înaintează.)

Imageria dirijată pentru stabilirea unei legături între trecut și prezent După ce se explorează o imagine semnificativă din perioada copilăriei una care provoacă emoții negative asociate unei Scheme cognitive dezadaptative timpurii - terapeutul îi cere pacientului să treacă la o imagine a unei situații din perioada actuală sau cea adultă, în care se simte la fel. Astfel, terapeutul trasează o punte de legătură directă între amintirea din copilărie și perioada adultă a pacientului. Următorul exemplu continuă ședința de imagerie dirijată desfășurată cu Marika. Dr. Young îi cere să își reprezinte o imagine cu ea însăși alături de soțul ei, James, în care se simte la fel ca în imaginea cu tatăl ei. Terapeutul îi cere apoi Marikăi să vorbească cu James în acea imagine, să îi spună ce își dorește din partea lui.

TERAPEUT: Puteți să îi spuneți în această imagine lui James ce vă doriți de la el? Spuneți pur si simplu cu voce tare.

136

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

MARIKA: (către James) James, vreau să nu mai strigi la mine. Și îmi doresc să mă întrebi zilnic cum mi-a mers în ziua respectivă. Și să mă asculți atunci când îți spun toate poveștile mele prostești. Iar atunci când vorbesc, să nu te uiți la mine de parcă ți-ai dori fie să mă grăbesc, fie să tac.

Și mi-aș dori să ieșim și să ne distrăm ceva mai mult împreună. De exemplu, să râdem, pur și simplu, sau chiar dacă nu vrei să râzi, să te amuzi doar datorită lucrurilor prostești pe care le fac sau ceva de genul ăsta, pur și simplu ca să știu că îți face plăcere să fii împreună cu mine, doar un pic. (Plânge) TERAPEUT: Vreți doar să știți că se bucură cât de puțin să fie împreună cu dumneavoastră.

MARIKA: îmi dau seama că trebuie să existe un motiv pentru care suntem căsătoriți. TERAPEUT: El ce vă spune atunci când îi ziceți asta? Fiți în locul lui acum. Lăsați-1 să vă răspundă.

MARIKA: Păi, începe să-mi înșire toate motivele pentru care se întâmplă asta: suntem foarte ocupați, iar el are o slujbă foarte importantă. Și știu prea bine că îi ocupă mult timp. Și el este foarte obosit și, știi cum e, „Nu pot face mai mult de atât.” Adică, aproape că spune ceva de genul, „Cum îndrăznești să ai vreo pretenție”, pentru că el își dă toată silința. TERAPEUT: Cam la fel ca tatăl dumneavoastră, simte că dacă lucrează mult și vă oferă lucruri materiale, ar trebui să fiți mulțumită?

MARIKA: Îhî... TERAPEUT: E același lucru. Dacă ei lucrează si vă oferă bani, dumneavoastră ar trebui să fiți satisfăcută?

MARIKA: Da. Marika ar fi putut să îi spună tatălui ei aproape tot ceea ce îi spune lui James în această imagine. Temele sunt aceleași. Găsim Deprivarea emoțională: Marika vrea ca James să îi acorde atenție, să o asculte, să se distreze împreună cu ea. Găsim Subjugarea: James dictează cum stau lucrurile în relația lor. Din cauză că lucrează atât de mult, el este cel care decide când își arată afecțiunea. Marika nu are dreptul să aibă vreo pretenție. Găsim și schema cognitivă Deficiență: Marika vrea ca James să o găsească atrăgătoare și să îi facă plăcere să fie cu ea, în loc să o facă să se simtă respinsă prin felul în care se poartă cu ea.

Conceptualizarea imageriei dirijate în termeni de scheme cognitive Terapeutul ajută pacientul să conceptualizeze în termeni de scheme cognitive ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței de imagerie dirijată. Astfel, evenimentele desfășurate pe parcursul ședinței sunt puse într-un context

Strategii experiențiale

137

intelectual, iar pacientul poate să conștientizeze mai bine semnificația imageriei dirijate. In următorul fragment, terapeutul și Marika discută implicațiile ședinței de imagerie dirijată pentru înțelegerea schemelor ei cognitive. Conceptualizarea ședinței de imagerie dirijată în termeni de scheme cognitive ajută pacienta să integreze ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței în rezultatele evaluărilor anterioare. Terapeutul se axeazăjpe schemele cognitive centrale Deprivare emoțională, Deficiență și Subjugare. începe prin a descrie schema cognitivă Deprivare emoțională a Marikăi. Așa cum se întâmplă de multe ori în cazul acestei scheme cognitive, Marika este doar vag conștientă de deprivarea ei emoțională.

TERAPEUT: E interesant faptul că, în chestionarul pe care l-ați completat, cel de evaluare a schemelor cognitive, cele care au avut scorurile cele mai ridicate au fost, cred, Standardele nerealiste - hai să vedem, le-am notat aici... Autosacrificiu!... MARIKA: Da, toate care de fapt nu cred că mi se potrivesc. {Râde)

TERAPEUT: Da, am impresia că, de fapt, nu la schemele cognitive care vă fac să suferiti cel mai mult ati obtinut scorurile cele mai ridicate. Dar este posibil ca uneori să nu fiți conștientă de unele lucruri mai profunde care vi se întâmplă.

MARIKA: Da. TERAPEUT: Dați-mi voie să vă spun care cred eu că ar putea fi schemele dumneavoastră cognitive, judecând după ceea ce ați spus până acum, azi. Pe una dintre ele o numesc Deprivare emoțională, respectiv acel sentiment că nu veți reuși să vă îndepliniți nevoile firești de susținere emoțională - cu alte cuvinte, că nu veți avea lângă dumneavoastră oameni care să vă iubească, să fie puternici, să vă înțeleagă și să vă asculte și să vă ia în considerare nevoile, că nu există nimeni care să fie alături de dumneavoastră si să încerce cu adevărat să aibă grijă de dumneavoastră și să vă acorde atenție. Vi se pare că vi se potrivește, că asta ar putea fi una dintre probleme? MARIKA: Păi, în mod clar asta ar trebui să se aplice la bărbați, pentru că în ceea ce privește prietenele mele...

TERAPEUT: Da, așa e. Mama dumneavoastră a fost altfel. A fost foarte iubitoare. Dar, cel puțin în ceea ce privește bărbații, deprivarea emoțională pare să fie o problemă foarte mare. Tatăl dumneavoastră nu v-a sprijinit îndeajuns și nici nu a fost suficient de deschis din punct de vedere emoțional. MARIKA: E adevărat.

TERAPEUT: Și nici James nu este, nu-i așa? MARIKA: Da.

138

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Si totuși, asta este ceea ce vă doriți. Asta este ceea ce le cereți amândurora. Le cereți să vă acorde puțină atenție, să vă arate puțină grijă emoțională. Terapeutul subliniază temele centrale din relația Marikăi cu tatăl și cu soțul ei. Ambii bărbați îi întăresc senzația de deprivare emoțională. Terapeutul continuă prin a descrie schema cognitivă Deficiență a Marikăi.

4

TERAPEUT: Să trecem la o altă schemă cognitivă despre care eu cred că ar putea reprezenta o problemă. Există o schemă cognitivă numită Deficiență, respectiv acea senzație că în sinea dumneavoastră sunteți cumva defectă sau că nimeni nu v-ar putea iubi vreodată. Iar mie mi se pare că acel sentiment se explică prin multe dintre lucrurile pe care le-ați descris în legătură cu tatăl dumneavoastră. El v-a făcut să simțiți că e ceva în neregulă cu dumneavoastră, din cauza căruia nu veți putea obține niciodată atenția lui, ceva în legătură cu dumneavoastră, care face ca el să nu vrea să vă fie alături, care îl determină să vă privească cu atâta desconsiderare. Cred că acest lucru trebuie să dea naștere înăuntrul dumneavoastră la o senzație profundă că sunteți oarecum inadecvată sau că nu vă ridicați la înălțimea nevoilor sale, a așteptărilor sale. Vi se pare că se potrivește?

MARIKA: (plânge) Da... Păi, este o și problemă legată de femei, pentru că n-a fost o zi din viața mea în care să nu mă fi criticat pentru felul în care arăt. Părul meu e prea drept, sunt supraponderală, nu sunt destul de drăguță, știți, așa și pe dincolo, de când mă știu, pentru că asta este ceea ce facea mama mea. TERAPEUT: Și, implicit, asta este ceea ce facea și tatăl dumneavoastră, neacordându-vă atenție, ignorându-vă, practic vă facea să vă simțiți că nu sunteti destul de bună - că aveați în interior niște defecte care îl determinau să nu mai vrea să vă dea atentie. Prin urmare, întrucât mama dumneavoastră vă critica și tatăl dumneavoastră vă ignora, se explică sentimentul că meritați să fiți criticată, înțelegeți ce vreau să spun?

MARIKA: {oftează adânc) Da. Terapeutul îi semnalează Marikăi faptul că acționează într-un mod care îi întărește schema cognitivă Deficiență.

TERAPEUT: Acum mă întreb dacă aceasta este impresia pe care o aveți despre dumneavoastră - senzația aceasta de deficientă. Vă faceți asta în mod constant, găsiți mereu câte un defect, găsiți mereu alte și alte dovezi, greutatea sau aspectul dumneavoastră, pe care le puteți invoca pentru a vă înjosi, pentru a vă simți în continuare plină de defecte. înțelegeți ce vreau să spun?

Strategii experiențiale

139

MARIKA: Da. Se întâmplă în mod automat. Și dacă aș avea 55 de kilograme, tot ar fi ceva în neregulă.

TERAPEUT: Și aici e schema cognitivă la mijloc. MARIKA: Da, atunci când în sfârșit am pierdut mult din greutate, mi-am dat seama că problemele mele tot nu se încheiaseră. TERAPEUT: Senzația de deficiență era tot acolo, chiar dacă aveați o greutate mai scăzută. Și apoi, desigur, v-ați ales din nou un soț care vă amplifică senzația respectivă, care vă critică.

MARIKA: Da. TERAPEUT: Care contribuie la impresia că sunteți plină de defecte. Iar apoi, încercați să contraatacați, apărându-vă, dar adânc în interiorul dumneavoastră, o parte îl crede, iar partea aceea este schema cognitivă. Pe măsură ce terapeutul descrie temele care au reieșit în timpul ședinței de imagerie dirijată, le asociază cu exemple din viața actuală a Marikăi. Astfel, o ajută pe Marika să conștientizeze consecințele schemei ei cognitive în viața sa de zi cu zi.

Abordarea altor figuri semnificative din copilăria pacientului prin tehnica imageriei dirijate La fel ca Marika, majoritatea pacienților au scheme cognitive în legătură cu experiențe din copilărie pe care le-au avut cu părinții, iar imaginile cu părinții lor sunt aproape întotdeauna cele mai semnificative. Cu toate acestea, investigăm și alte imagini relevante din perioada copilăriei: explorăm orice fel de imagini despre care presupunem că au un rol important în dezvoltarea schemelor cognitive ale pacientului. Cel mai adesea, acestea implică părinții, însă uneori poate fi vorba despre frați, membri ai familiei extinse, colegi sau prieteni, profesori sau chiar necunoscuți. Dacă, în urma informaților obținute din istoricul de viață, considerăm că există o altă persoană din copilăria sau din adolescența pacientului care a jucat un rol semnificativ în dezvoltarea unei anumite scheme cognitive, atunci includem în demersul de evaluare și exerciții de imagerie dirijată care au ca temă relația dintre pacient și persoana respectivă. De exemplu, dacă știm că un pacient a fost abuzat de către fratele său atunci când era copil, îi vom spune, de asemenea, „Acum închideți ochii și imaginați-vă pe dumneavoastră, copil fiind, alături de fratele dumneavoastră”; sau, în cazul în care cunoaștem faptul că o pacientă a fost tachinată de către colegii ei la școală, îi vom spune „închideți ochii și imaginați-vă pe dumneavoastră, copil fiind, în curtea școlii.”

Sumar al tehnicii imageriei dirijate în scop de evaluare Folosirea imageriei dirijate în demersul de evaluare sprijină atât terapeutul, cât și pacientul, în identificarea și retrăirea schemelor centrale, înțelegerea

140

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

originilor lor din copilărie și asocierea acestor origini cu problemele actuale ale pacientului. Mai mult decât atât, tehnica imageriei dirijate le permite terapeutului și pacientului să înțeleagă mai bine schemele cognitive ale acestuia din urmă, ajutându-i să treacă de la recunoașterea intelectuală a schemelor cognitive la trăirea emoțională a acestora. >

STRATEGII EXPERIENȚIALE ÎN ETAPA DE SCHIMBARE După ce folosim tehnicile experiențiale de evaluare, lăsăm să treacă un interval de câteva ședințe până să le utilizăm în scop de schimbare. După ce finalizăm evaluarea prin tehnica imageriei dirijate, trecem la conceptualizarea schemelor cognitive ale pacientului, iar apoi la tehnicile cognitive de contracarare a acestora descrise în capitolul precedent, precum examinarea dovezilor pro și contra schemelor cognitive și folosirea cartonașelor de coping. Acela este momentul în care introducem și tehnicile experiențiale de schimbare. Secțiunea de față, care tratează tehnicile experiențiale utilizate în scop de schimbare, prezintă următoarele aspecte: (1) argument pentru includerea acestui tip de tehnici în cadrul tratamentului; (2) modul în care se conduc dialogurile in imageria dirijată; (3) exerciții de imagerie dirijată destinate reproducerii figurii parentale; (4) imagerie dirijată a amintirilor traumatice; (5) scrierea unor scrisori ca temă de casă și (6) imagerie dirijată pentru modificarea tiparului de comportament.

Argumentarea Scopul tehnicilor experiențiale este de a lupta cu schemele cognitive la nivel afectiv. Până în acest punct al tratamentului, terapeutul și pacientul au examinat deja dovezile pro și contra schemelor cognitive și au alcătuit un set de argumente raționale împotriva acestora. După încheierea acestei etape cognitive, pacientul spune adesea: „La nivel rațional, înțeleg că schema mea cognitivă nu este adevărată, dar eu încă mă simt la fel. încă simt ca și cum schema mea cognitivă ar fi adevărată.” în principal, tehnicile experiențiale (în asociere cu reproducerea limitată a figurii parentale) sunt cele care ajută pacientul să lupte cu schema cognitivă la nivel emoțional.

Dialoguri în imageria dirijată Dialogurile în imageria dirijată reprezintă una dintre principalele tehnici experiențiale în scop de schimbare pe care le folosim. Instruim pacienții să conducă dialoguri în imaginar atât cu persoanele care le-au cauzat schemele cognitive în copilărie, cât și cu cele care le întăresc aceste scheme cognitive în viața lor curentă. Dialogurile descrise în această secțiune reprezintă o formă simplificată a strategiilor de abordare a modurilor, pe care urmează să le prezentăm detaliat într-un capitol viitor. în această versiune simplificată, utilizăm trei moduri: modul de Copil vulnerabil, de Adult sănătos și de Părinte disfuncțional.

Strategii experiențiale

141

După cum am menționat, figurile semnificative din copilărie sunt de cele mai multe ori părinții, ei fiind primele personaje pe care le folosim în cadrul dialogurilor în imagerie dirijată. Le cerem pacienților să își închidă ochii și să se reprezinte pe ei înșiși, împreună cu unul dintre părinți, într-o situație neplăcută. Adesea, aceste imagini sunt identice sau similare cu amintirile care au apărut în timpul imageriei dirijate din etapa de evaluare. In continuare, obiectivul nostru este de a-i ajuta pe pacienți să exprime emoții puternice față de părinte, în special furie. Ii ajutăm pe pacienți să își identifice nevoile neîndeplinite de către părinți și să se înfurie pe părintele din imagine din cauză ca nu a venit în întâmpinarea nevoilor respective. De ce am vrea ca pacientul, copilul din imagine, să se înfurie pe părintele a cărui comportament a cauzat schema cognitivă? Scopul nu este doar de a-1 determina pe pacient să își ventileze emoțiile, cu toate că ventilarea furiei este în sine cathartică și are o oarecare valoare. Scopul nostru principal este de a da pacientului puterea să lupte împotriva schemei cognitive și de a-1 face să se distanțeze de aceasta. Exprimarea furiei și apărarea propriilor drepturi față de părintele care i-a rănit le dă pacienților un sentiment de putere. Furia transmite acea forță emoțională de care este nevoie pentru a lupta cu schema cognitivă. Schema cognitivă reprezintă o lume în care lucrurile au luat o turnură greșită; furia restabilește ordinea în acea lume. Atunci când spun „Nu îți voi mai permite să mă abuzezi”, „Nu îți voi mai permite să mă critici”, „Nu îți voi mai permite să mă controlezi”, „Am avut nevoie de iubire și tu nu mi-ai oferit-o”, „Am avut dreptul să fiu furios” sau „Am dreptul la o identitate separată”, pacienții simt că au mai multă energie și valoare ca oameni. își validează pe această cale propriile drepturi ca ființe umane. Revendică faptul că meritau mai mult decât ceea ce li s-a întâmplat atunci când erau copii. Ceea ce încercăm să transmitem pacienților este un sentiment de îndreptățire față de drepturile umane de bază. îl vom educa pe pacient cu privire la nevoile universale și la drepturile esențiale pe care considerăm că le are fiecare copil. Spre exemplu, vom învăța pacientul cu schema cognitivă Deficiență faptul că toți copiii au dreptul să fie tratați cu respect. Vom învăța pacientul care suferă de Deprivare emoțională faptul că fiecărui copil i se cuvine afecțiune, înțelegere și protecție. Vom învăța pacientul cu o schemă cognitivă Subjugare faptul că toți copiii sunt îndreptățiți să își exprime sentimentele și nevoile (în limite rezonabile). Le vom spune că și ei au avut dreptul la aceste lucruri atunci când au fost mici. Avem speranța că, atunci când pleacă de la ședința de terapie și ies în lume, pacienții vor lua cu ei o parte din această îndreptățire sănătoasă pe care nu au avut cum să o învețe în copilărie. Este deosebit de important ca pacientul să își exprime în timpul ședințelor furia pe care o simte față de părintele său. Câteodată, pacienții încearcă să îl convingă pe terapeut că nu e nevoie să facă acest lucru. Ei spun că și-au rezolvat deja sentimentele de furie prin terapia pe care au facut-o înainte. Spun „Am depășit deja etapa asta. Mi-am rezolvat furia. îmi înțeleg părinții. îi iert.” Cu toate acestea, am observat că de multe ori greșim atunci când credem în aceste afirmații fără a le cerceta. Se întâmplă să ne dăm seama abia mai târziu de faptul că, de fapt, pacientul nu a simțit niciodată furie autentică față de părinte. Până când

142

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pacienții nu realizează în special acest gen de exerciții experiențiale - până când nu se înfurie la un nivel semnificativ pe părinte, fie în cadrul terapiei, fie în viața lor curentă - considerăm că nu au trecut de această etapă. (în general, descurajăm pacienții să își exprime furia față de părinții lor în mod direct, „în viața reală”, exceptând situațiile în care am analizat cu atenție împreună cu aceștia costurile și beneficiile.) în etapele ulterioare ale tratamentului, vor vedea împreună dacă pacientul își poate ierta sau nu părintele. Terapeutul îl va ajuta atunci pe pacient să perceapă aspectele pozitive ale părintelui și să îi accepte limitările. în orice caz, pentru a trece de la rănire la iertare și pentru a putea face progrese în lupta împotriva schemei cognitive, majoritatea pacienților trebuie să treacă mai întâi prin furie. Pentru cea mai mare parte dintre ei, este crucial să își exprime furia în cadrul terapiei. Dacă nu se întâmplă acest lucru, pacienții încă vor mai crede la nivel emoțional că schema cognitivă este adevărată, chiar dacă ar putea recunoaște la nivel intelectual că nu este așa. Uneori, pacienții raportează faptul că s-ar simți prea vinovați dacă ar face acest exercițiu. Consideră că este greșit să se înfurie pe părinții lor. Aceștia cred că fiiria lor îi va răni oarecum pe părinți, că îi trădează făcând acest exercițiu sau că părinții lor nu merită furia pentru că „au făcut tot ce au putut.” în astfel de cazuri, le spunem pacienților că este vorba doar de un exercițiu. Mai mult decât atât, faptul că ne înfuriem pe părinții noștri nu înseamnă că îi condamnăm ca fiind oameni răi; furia se îndreaptă împotriva anumitor greșeli din modul în care și-au îndeplinit rolul de părinți. De asemenea, este important ca pacienții să își exprime suferința cu privire la ceea ce li s-a întâmplat în copilărie. Sentimentul de suferință este aproape întotdeauna amestecat cu furia. Faptul că trece prin stadiile suferinței ajută pacientul să diferențieze trecutul, atunci când schema cognitivă a fost adevărată, de prezent, când nu mai e necesar să fie adevărată. Suferința ajută pacienții să renunțe la așteptările nerealiste potrivit cărora părintele se va schimba și, totodată, să recunoască calitățile pozitive ale acestuia. De asemenea, îi ajută să accepte faptul că perioada copilăriei lor a fost una dureroasă și că nu pot să dea timpul înapoi și să schimbe acest lucru, dar, în același timp, că este posibil să se orienteze spre viitor și să îl facă să fie cât mai acceptabil cu putință. De multe ori, pacienții realizează că, în ciuda a tot ce s-a întâmplat, încă își mai iubesc părintele și devin capabili să negocieze o relație funcțională cu acesta. însă, dacă toate eforturile rezonabile de a face acest lucru au dat greș, suferința ajută pacienții să renunțe la părinte, permițându-le să fie mai deschiși pentru a forma alte atașamente, de data aceasta mai sănătoase. în cele din urmă, suferința ajută pacienții să își dezvolte compasiunea pentru șinele lor din copilărie, înlocuind astfel atitudinile pe care le au în mod tipic, respectiv de dispreț sau de indiferență față de sine. Suferința îi ajută pe pacienți să se ierte. Cel de-al doilea scop pe care l-am menționat privitor la exprimarea furiei față de părinte a fost faptul că aceasta ajută pacientul să se distanțeze la nivel emoțional de schema cognitivă. Unul dintre motivele pentru care pacienților le este atât de greu să se lupte cu schemele lor cognitive este faptul că acestea sunt egosintonice. Pacienții au internalizat mesajele pe care le-au primit de la părinții lor, iar în prezent își spun lor înșiși ceea ce părintele obișnuia să le spună (sau să le transmită implicit, prin comportament): „Sentimentele tale nu

Strategii experiențiale

143

au importanță”, „Meriți să fii abuzat”, „Nimeni nu te va putea iubi vreodată”, „Vei fi mereu singur”, „Nimeni nu îți va îndeplini vreodată nevoile”, „Trebuie să faci mereu ceea ce vrea celălalt.” Vocea părintelui a devenit propria voce a pacientului și pare a fi cea care are dreptate. Atunci când își ventilează furia față de părinte în timpul imageriei dirijate, pacienții contribuie la inversarea acestui proces. Ei externalizează schema cognitivă sub forma „vocii părintelui”. Astfel, aceștia reușesc să se distanțeze de ceea ce li se pare a fi propria lor voce. Cel care îi critică, îi controlează, îi deprivează sau îi urăște este din acel moment părintele - nu o parte esențială a propriei persoane. Schema cognitivă devine, așadar, egodistonică. Terapeutul se aliază cu pacientul în lupta împotriva schemei cognitive, care este reprezentată de părinte.

Prezentare de caz Următoarele fragmente sunt extrase dintr-un interviu condus de dr. Young cu Daniel, un pacient prezentat în capitolul 3. Daniel mergea de aproximativ 9 luni la terapie cognitivă tradițională cu un alt terapeut, pentru anxietate socială și probleme în gestionarea furiei. El are 36 de ani și este părinte singur al unui băiețel. A divorțat de soția lui cu cinci ani în urma, după ce a descoperit că aceasta ascundea faptul că avea aventuri cu alți bărbați. Cu excepția copilului său, de atunci este singur. Obiectivul terapeutic pe termen lung al lui Daniel este să stabilească o relație intimă reușită cu o femeie. Copilăria lui Daniel a fost traumatică. Tatăl său a fost alcoolic și obișnuia să bea în barurile din cartier în fiecare noapte. Daniel își amintește cum, încă de mic copil, umbla noaptea prin oraș ca să își găsească tatăl și să îl aducă înapoi acasă. Atunci când tatăl lui era la băut, mama lui Daniel stătea acasă și își distra amanții, consumând alcool și făcând sex cu ei în timp ce Daniel era acolo. Când nu exista niciun amant disponibil, mama lui Daniel își etala corpul dezbrăcat față de el, într-o manieră provocatoare din punct de vedere sexual, sub pretextul că îl educă despre sex. In plus, mama lui Daniel obișnuia să îl abuzeze fizic și verbal. Așa cum este de așteptat în urma istoricului său de viață, schema cognitivă centrală a lui Daniel - în special cu privire la relațiile intime cu femei - este cea de Neîncredere/ Abuz. Mama lui Daniel l-a abuzat sexual, fizic și verbal și ambii părinți l-au folosit pentru propriul interes. Așa cum a spus chiar el, „Oamenii mă vor folosi și mă vor abuza.” Aceasta este convingerea de bază a lui Daniel. în jurul acestui nucleu se strâng o serie de alte scheme cognitive. La fel ca majoritatea victimelor abuzului, Daniel se simte plin de defecte. Abuzul din partea mamei și neglijarea din partea tatălui l-au determinat să se simtă inadecvat, rușinat, fara valoare și imposibil de iubit. Pe lângă schema cognitivă Deficiență, Daniel are schemele cognitive Subjugare și Inhibiție emoțională, ambele fiind puternice. In acest fragment, dr. Young îl instruiește pe Daniel să poarte un dialog în imagerie dirijată, întâi cu mama sa, iar apoi cu fosta lui soție. Obiectivul doctorului Young este de a-1 ajuta pe Daniel să își exprime furia față de persoanele care l-au rănit în trecut și să își revendice drepturile. La începutul fragmentului, Daniel tocmai descrie o imagine a unei situații neplăcute din copilărie, cu mama sa.

144

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DANIEL: Sunt la etajul superior al casei, iar mama mea se machiază și își vopsește părul. De obicei, petrece foarte mult timp făcând genul acesta de lucruri. E dezbrăcată, are ușa de la baie larg deschisă și când mă vede, se ridică și comentează că poate dovedi că e blondă, după culoarea părului din zona ei genitală.

TERAPEUT: Și ce simțiți în momentul în care ea spune aceste lucruri? DANIEL: Dezgust și dispreț. Nu simt nimic din punct de vedere sexual...

TERAPEUT: Si ea ce face în continuare? DANIEL: îmi arată diferite părți ale corpului ei, cum ar fi sânii, și se laudă despre tot felul de chestii.

TERAPEUT Puteți fi în locul ei, vocea ei, și să o lăsați să spună asta?

DANIEL: (în rolul mamei sale) „E în regulă să te uiți la mine, ar putea fi un lucru bun, ai putea învăța câte ceva. Trebuie să înveți câte ceva despre sex. Și așa arată sexul.”

TERAPEUT: Cum vă simțiți în timp ce ea spune asta? DANIEL: Destul de șocat și de dezgustat. Simt că mi-a încălcat limitele. Mă simt de parcă de fapt nu am o mamă cu care să pot vorbi așa cum ar trebui. O am pe nebuna asta acasă. După ce a determinat care acțiuni ale mamei sale l-au rănit și cum s-a simțit Daniel în legătură cu asta, terapeutul continuă să exploreze nevoile neîndeplinite ale pacientului. îl întreabă pe Daniel ce își dorește să fi primit din partea mamei sale.

TERAPEUT: Puteți să-i spuneți chiar acum ce anume aveți nevoie din partea ei? Spuneți-i ce fel de mamă aveți nevoie să fie ea de fapt, chiar dacă, desigur, nu i-ați fi spus aceste lucruri când erați copil. încercați însă să vă imaginați, în această imagine, că îi spuneți din ipostaza unui copil ce anume aveți nevoie din partea ei.

DANE1L: {în rol de copil, adresându-se mamei sale) „E greșit din partea ta să mă folosești în acest mod. E destul de rău că trebuie să mă descurc cu problemele lui tata. Am și eu multe probleme, așa cum ai și tu multe probleme. Și chiar am nevoie ca tu să fii cumva alături de mine, să mă ajuți să fac față problemelor mele din când în când. Nu să faci lucruri de genul acesta. Am nevoie ca tu să fii un părinte, un părinte înțelegător și afectuos, la care să simt că pot să apelez. în schimb, tu ești la rândul tău o fetiță, nicidecum un adult. Simt că nu pot să mă bucur nicicum de copilăria mea. TERAPEUT: Ea ce vă răspunde?

Strategii experiențiale

145

DANIEL: (în rolul mamei sale) „Cu toți avem probleme, iar eu am mai multe probleme decât tine. Ar trebui să te simți norocos că ai o casă în care să locuiești.” (Pauză.) Până în acest moment, afectivitatea pacientului a fost oarecum neutră. Terapeutul îl ajută să se manifeste cu o intensitate emoțională mai mare, exagerând comportamentul mamei sale. (Așa cum vom demonstra în capitolele viitoare, terapeutul apelează la strategii de abordare a modurilor pentru a face acest lucru: introduce modul de „Copil furios” drept personaj în cadrul imageriei dirijate.) TERAPEUT: Menținând această imagine, vă rog să aduceți acum în cadru un alt Daniel, Daniel cel furios, acel Daniel care e mânios față de ea pentru că vă tratează în felul acesta. Puteți să vă reprezentați o imagine a lui Daniel cel furios - care poate că este scăpat de sub control și scos din sărite față de ea?

DANIEL: Da. TERAPEUT: Ce vedeți?

DANIEL: Mă văd pe mine însumi strigând la ea. TERAPEUT: Pot să aud și eu?

DANIEL: (Vorbește tare) Nu ești nimic mai mult decât o curvă și o târfa blestemată! Te urăsc! îmi doresc să fi avut altă mamă. Am un tată cu care nici nu știu ce să fac, iar tu, nici cu tine nu mă descurc. TERAPEUT: Dați-mi voie să preiau eu rolul ei; iar dumneavoastră continuați să v înfuriați. (/« rolul mamei) „Uite ce, toți avem probleme. Problemele mele sunt mai grave decât ale tale. Ai noroc că ai o casă în care să locuiești.”

DANIEL: Vorbești numai prostii! Eu sunt copilul în casa asta. Este responsabilitatea ta să mă protejezi și să ai grijă să am ce îmi trebuie. TERAPEUT: (în rolul mamei) „Trebuie să mă gândesc la mine însumi, tatăl tău nu face asta.”

DANIEL: Asta-i tot ce faci, să te gândești la tine. îți pui mereu machiajul acela afurisit, vopseaua aia de păr puturoasă și te gândești numai la bărbați. Și eu rămân singur acasă. Și trebuie să asist la toate rahaturile astea. Și m-am săturat până peste cap de asta! M-am săturat până peste cap de el și de tine; si, dacă as avea de ales, nu as sta aici. TERAPEUT: (în rolul mamei) „Nu-mi convine să strigi așa. O să te trag de păr și-o să te târăsc de jur împrejur...” DANIEL: Ai face bine să nu mă mai tragi de păr, pentru că m-am săturat de asta! la-te de cineva pe măsura ta!

146

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: (în rolul mamei) „încerc să fac lucruri drăguțe pentru tine, cum ar fi să-ți arăt corpul meu. Asta nu te face să te simți bine, dacă te învăț despre sex?” DANIEL: Da, lucruri drăguțe. Care-i problema, nu-ți mai ajung bărbații? îți trebuie să ți se furișeze bărbații înăuntru și afară, acum nu-ți mai ajunge chestia asta, mă vrei și pe mine? Ei bine, m-am săturat de chestia asta, mi-e silă de corpul tău dezgustător. Poți să ți-1 păstrezi, pentru că eu nu vreau să-l mai văd! Jucând rolul mamei lui Daniel în dialogul condus în imageria dirijată, terapeutul îl provoacă și îl instigă în mod deliberat. Adoptăm deseori această tactică atunci când jucăm rolul părintelui în cadrul jocurilor de rol desfășurate cu pacienți inhibați din punct de vedere emoțional. Pentru a crește nivelul de afectivitate al pacientului, spunem orice e necesar pentru a-1 înfuria pe acesta cât mai mult, atâta timp cât ceea ce spunem este „conform rolului”, pe baza a ceea ce am aflat deja despre pacient. Observați faptul că terapeutul, atunci când joacă rolul mamei, redă efectiv cuvânt cu cuvânt ceea ce însuși pacientul a spus mai devreme în cadrul dialogului, atunci când a jucat rolul mamei sale. Terapeutul folosește informația pe care pacientul a pus-o deja la dispoziție, cum ar fi faptul că, atunci când era mic, mama lui obișnuia să îl tragă de păr drept pedeapsă. Terapeutul trece mai departe la prima soție a lui Daniel, cea care l-a înșelat, și îl ajută în continuare să își ventileze furia față de persoanele care l-au rănit și l-au trădat în trecut.

TERAPEUT: De această dată, aș vrea să vi-o reprezentări pe fosta soție în imagine, după ce ați aflat că a avut aventuri cu alți bărbați. Este în regulă? Aș vrea să-i spuneți în acest moment cum vă simțiți.

DANIEL: (vorbește trist) Sunt extrem de rănit din cauză că m-ai înșelat. Era vorba că suntem căsătoriți, soț și soție. Nu sunt eu cel mai bun soț din lume, nu sunt perfect, dar asta, asta chiar e iadul. Mă face să mă simt ca un gunoi. Asta e singurul lucru important pentru tine? Să distrugi căsnicia noastră? TERAPEUT: Ea ce spune în imagine? Fiți în rolul ei și spuneți ceea ce spune ea.

DANIEL: (în rolulfostei soții) „Păi, nu-i mare lucru. Toată lumea face asta în ziua de azi. N-ai niciun fel de control asupra mea. Pot să fac ce vreau, pot să merg unde vreau! Cine naiba te crezi să-mi spui mie ce să fac?” TERAPEU: Răspundeți-i.

DANIEL: Sunt soțul tău. Și m-am căsătorit cu tine, pentru a fi împreună la bine și la rău. Și sunt foarte dezamăgit de tine că ai fost infidelă. Și n-am de gând să suport asta. Nu am să suport așa ceva, sub nicio formă. TERAPEUT: Cum vă simțiți acum, spunându-i aceste lucruri?

Strategii experiențiale

147

DANIEL: Păi, simt că îmi fac cunoscută furia în mod adecvat. Mă simt un pic ușurat acum că am făcut asta. încurajându-1 pe Daniel să își exprime furia față de mamă și de fosta lui soție, terapeutul îl ajută să simtă că a câștigat teren în fața abuzatorilor săi și că s-a distanțat de senzația de lipsă de speranță pe care o avea în copilărie.

Reproducerea figurii parentale prin tehnica imageriei dirijate Reproducerea figurii parentale prin tehnica imageriei dirijate este utilă mai ales pentru pacienții care au majoritatea schemelor cognitive din domeniul Deconectării și al Respingerii (Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională și Deficiență). Capacitatea acestor pacienți de a se relaționa cu ceilalți și de a se simți în siguranță, iubiți, îngrijiți sau valoroși a fost în mare parte distrusă în perioada copilăriei. Prin intermediul reproducerii figurii parentale în imagerie dirijată, terapeutul îi ajută pe pacienți să se întoarcă în acel mod de copil și să învețe să obțină o parte din ceea ce le-a lipsit, întâi din partea terapeutului, iar mai târziu din partea lor înșiși. Această abordare reprezintă o formă de „reproducere limitată a figurii parentale”. La fel ca în cazul dialogurilor care se desfășoară în imageria dirijată descrise până în acest punct, tehnicile de reproducere a figurii parentale prin imagerie dirijată reprezintă o formă simplificată a strategiilor de abordare a modurilor. Folosim aceleași trei moduri, de Copil vulnerabil, de Părinte dezadaptativ și de Adult sănătos, însă acum aducem modul de Adult sănătos în imagine pentru a apăra copilul în fața Părintelui disfuncțional și pentru a îngriji modul de Copil vulnerabil. Cei trei pași ai acestui proces sunt următorii: (1) Terapeutul cere permisiunea de a intra în imagine și de a vorbi nemijlocit cu Copilul vulnerabil; (2) Terapeutul reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil și (3) ulterior, modul de Adult sănătos al pacientului reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil, după modelul terapeutului.

Pasul 1: Terapeutul cere permisiunea de a intra în imagine și de a vorbi nemijlocit cu Copilul vulnerabil.

în primul rând, terapeutul trebuie să acceseze modul de Copil vulnerabil al pacientului. Pentru a face acest lucru, terapeutul le cere pacienților să închidă ochii și să își reprezinte o imagine a modului lor de copil mic, fie în momentul actual, fie într-o situație din trecut. Terapeutul poartă apoi un dialog cu modul de Copil vulnerabil al pacientului, folosindu-se de pacient drept intermediar. Terapeutul nu vorbește direct cu copilul, ci îi cere pacientului să îi transmită mesaje. în cele ce urmează, prezentăm un exemplu cu Hector, pacientul pe care l-am descris anterior, cel care a solicitat terapie la insistențele soției sale care amenința că îl părăsește. Hector a păstrat o aparență detașată în general și a avut câteva probleme cu adaptarea la tehnica imageriei dirijate. A întâmpinat

148

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

dificultăți în a rămâne concentrat asupra imaginilor negative din copilărie, chiar și după o serie de ședințe de exersare a tehnicii. Mama lui Hector suferă de schizofrenie și, de-a lungul copilăriei lui, a fost de multe ori internată în spitale de psihiatrie. El și fratele său mai mic și-au petrecut timpul prin orfelinate. Următoarea imagine reprezintă schemele lui cognitive Abandon și Neîncredere/ Abuz.

4

TERAPEUT: Puteți să vă reprezentări o imagine de când erați mic și vă aflați într-unul din acele orfelinate?

HECTOR: Da. TERAPEUT: Ce vedeți?

HECTOR: Mă văd pe mine și pe fratele meu într-un dormitor ciudat, stând pe pat. TERAPEUT: Ce vedeți când vă uitați la micul Hector din imagine?

HECTOR: Arată speriat. Terapeutul îi cere pacientului permisiunea de a vorbi nemijlocit cu „Micul Hector”, modul de Copil vulnerabil al pacientului.

TERAPEUT: îmi dați voie să vorbesc cu Micul Hector din imagine? HECTOR: Nu. Este prea speriat de dumneavoastră pentru a vorbi. încă nu are încredere în dumneavoastră.

TERAPEUT: Ce face? HECTOR: Se târăște sub cuvertura de pe pat. E prea speriat ca să vorbească cu dumneavoastră. Pacientul protejează modul de Copil vulnerabil de a fi rănit. Acest lucru este de înțeles în cazul pacienților care au scheme cognitive centrale din domeniul Deconectării și al Respingerii. Ei sunt detașați de emoțiile asociate schemelor lor cognitive și întâmpină dificultăți în a se deschide față de suferința inerentă acestui tip de strategii. Pacienții care au fost abuzați în copilărie se tem efectiv de terapeut. în acest punct, terapeutul deschide un dialog cu acea parte a pacientului care manifestă evitare (modul de „Protecție detașată”). Terapeutul încearcă să convingă pacientul că nu există niciun pericol în a-1 lăsa să vorbească cu modul de Copil vulnerabil.

TERAPEUT: De ce nu are Micul Hector încredere în mine? Ce se teme că am să fac?

HECTOR: Crede că aveți de gând să îl răniți.

Strategii experiențiale

149

TERAPEUT: Cum crede că l-asJ răni?

HECTOR: Crede că veți> fi răutăcios si J că veți J râde de el. TERAPEUT: Sunteți de acord cu el? Credeți că într-adevăr așa m-aș purta cu el? Că as) fi răutăcios si > as> râde de el?

HECTOR: (Pauză) Nu. TERAPEUT: Păi, atunci, ați putea să îi spuneți și lui asta? Ați putea să îi spuneți că sunt o persoană bună, care până acum s-a purtat frumos cu dumneavoastră și care nu îl va răni? Terapeutul continuă în acest mod până când pacientul îi oferă permisiunea de a vorbi nemijlocit cu modul de Copil vulnerabil. în cazul unui pacient grav afectat, ar putea fi nevoie de mai multe ședințe pentru a ajunge până în acel punct. Pasul 2: Terapeutul reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil

Odată ce a obținut permisiunea de vorbi în mod direct cu modul de Copil vulnerabil al pacientului, terapeutul intră în imagine și reproduce figura parentală pentru copil.

TERAPEUT: Mă puteți vedea acum în imagine? Puteți să mă vedeți îngenunchind lângă pat astfel încât să pot vorbi cu Micul Hector?

HECTOR: Da. TERAPEUT: Puteți să vorbiți cu mine în imagine, din rolul Micului Hector, și să îmi spuneți cum vă simți?

HECTOR: Mă simt speriat. Nu îmi place aici. O vreau pe mama. Vreau să merg acasă. TERAPEUT: Ce îți dorești din partea mea?

HECTOR: Vreau să stai cu mine. Poate să mă ții în brațe. TERAPEUT: Ce-ar fi dacă aș sta lângă tine în imagine și te-aș cuprinde în brațe? Cum ar fi asta?

HECTOR: Bine. Este bine. TERAPEUT: (în imagine) Voi sta aici cu tine. Voi avea grijă de tine. Nu te voi părăsi. Terapeutul îi spune copilului: „Ce îți dorești din partea mea? Ce pot face ca să te ajut?” Câteodată, pacienții spun: „Vreau doar să te joci cu mine. Ai vrea să te joci un joc împreună cu mine?” Sau „Vreau sa mă ții în brațe” sau „Spune-mi că sunt un copil bun.” încercăm să îi oferim pacientului în imagine orice își dorește (atâta timp cât este un comportament adecvat între părinte și copil, bineînțeles).

150

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în cazul pacienților care vor să ne jucăm un joc împreună cu ei, vom întreba „Ce joc vrei să ne jucăm?” în cazul pacienților care vor să fie ținuți în brațe, vom spune „Ce-ar fi să te cuprind în brațe în imagine?” Din rolul Adultului sănătos din imagine, terapeutul oferă antidotul împotriva schemelor cognitive centrale ale pacientului.

4

Pasul 3: Modul de Adult sănătos al pacientului reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil, după modelul terapeutului După ce reproducem figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil, le cerem pacienților să își acceseze o latură afectuoasă a sinelui care să facă același lucru, după modelul terapeutului. De multe ori, așteptăm până la o ședință ulterioară pentru a face acest lucru, până când partea sănătoasă a pacientului devine mai puternică.

TERAPEUT: Vreau să vă reprezentați pe dumneavoastră ca adult în imagine. Imaginați-vă că sunteți acolo, în imagine, ca adult, și îl vedeți pe Micul Hector și vedeți camera și pe fratele dumneavoastră mai mic acolo, alături de dumneavoastră. Puteri> să vedeți> asta? HECTOR: Îhî.

TERAPEUT: Ați putea să vorbiți cu Micul Hector? Ați putea să încercați să-l ajutați să se simtă mai bine? HECTOR: (adresându-se micului Hector): Văd că îți este foarte greu. Ești foarte speriat. Vrei să vorbim despre asta? Ce-ar fi să vii aici lângă mine, să stăm puțin împreună. TERAPEUT: Si cum se simte Micul Hector atunci când aude asta?

HECTOR: Se simte mai bine, ca și cum ar fi cineva alături de el. Scopul este ca modul de Adult sănătos al pacientului să îndeplinească nevoile emoționale ale Copilului vulnerabil în cadrul imageriei dirijate. Parcurgerea acestui exercițiu ajută pacienții să își dezvolte o parte din șinele propriu care poate să le îndeplinească nevoile emoționale frustrate și să lupte pe această cale cu schemele lor cognitive. Tehnica de imagerie dirijată pentru reproducerea figurii parentale servește, de asemenea, unui scop important în ședințele de terapie care vor urma. Odată ce a vorbit nemijlocit cu modul de Copil vulnerabil, terapeutul poate să facă apel la acest mod în ședințele viitoare, ori de câte ori pacientul s-a detașat într-un mod de evitare sau de supracompensare. Terapeutul poate ajunge la partea vulnerabilă a pacientului, cea care se ascunde în spatele evitării sau a supracompensării. Urmează un exemplu cu Hector, care venea deseori la ședința de terapie aflându-se într-un mod de detașare.

Strategii experiențiale

151

TERAPEUT: Păreți distant și puțin trist azi.

HECTOR: Da... TERAPEUT: Ce se întâmplă? Aveți idee de ce?

HECTOR: Nu. Nu știu de ce. TERAPEUT: Sunteți de acord să facem un exercițiu ca să aflăm? Ați putea să închideți ochii și să vi-1 reprezentați pe Micul Hector? Ați putea să vi-1 reprezentați aici, în acest moment, și să-mi spuneți ce vedeți?

HECTOR: îl văd într-o poziție adunată. E speriat. TERAPEUT: De ce e speriat?

HECTOR: E speriat că Ashley îl va părăsi. Deseori, atunci când spun că nu își dau seama de ceea ce simt, pacienții au pierdut contactul cu modul lor de Copil vulnerabil. Atunci când terapeutul le cere să își închidă ochii și să își reprezinte acest mod, ei reușesc brusc să recunoască ceea ce simt. Astfel, terapeutul obține un conținut asupra căruia poate lucra în ședință, conținut care fusese inaccesibil în urmă cu câteva momente. Din momentul în care a stabilit o legătură cu modul de Copil Vulnerabil al pacientului, terapeutul dispune pentru restul terapiei de o strategie de a accesa ceea ce pacientul simte adânc în sinea lui, chiar dacă partea de adult a acestuia nu pare să conștientizeze. Ori de câte ori pacientul spune „Nu știu ce simt chiar în clipa asta”, „Sunt speriat și nu știu de ce” sau „Sunt furios și nu știu de ce”, terapeutul poate spune „închideți ochii și reprezentați-vă micul copil din dumneavoastră.” Accesarea modului de Copil vulnerabil ne oferă aproape întotdeauna informații privitoare la ceea ce simte pacientul și la cauza sentimentelor respective.

Amintiri traumatice Această secțiune prezintă dialogurile desfășurate în cadrul imageriei dirijate în cazul pacienților care se confruntă cu amintiri traumatice, de regulă abuz sau abandon. Imageria dirijată a amintirilor traumatice diferă de alte forme de imagerie, în următoarele moduri: pacienților le este mai dificil să o suporte; emoțiile pe care le provoacă sunt mult mai intense; afectarea psihologică este mai gravă și există o probabilitate mai mare ca amintirile să fie blocate. Urmărim două scopuri atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate asupra amintirilor traumatice. Primul este de a-1 determina pe pacient să dea drumul emoțiilor blocate - „suferința sugrumată” asociată experienței traumatice. Terapeutul ajută pacientul să retrăiască trauma, pe măsură ce simte și exprimă toate emoțiile aferente. Cel de-al doilea scop este să oferim protecție și confort pacientului în cadrul imaginii, prin introducerea în scenă a modului de Adult sănătos. La fel ca în cazul celorlalte dialoguri desfășurate în imageria dirijată pe care le-am prezent anterior, dialogurile descrise sunt o variantă a strategiilor de abordare a modurilor, în care apelăm la cele trei personaje principale: modul de

152

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Copil vulnerabil, modul de Părinte care abuzează sau abandonează și modul de Adult sănătos. Atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate asupra conținuturilor non-traumatice, de regulă convingem pacienții evitanți să persiste. îi determinăm să meargă mai departe de punctul în care se simt confortabil. Ii încurajăm să își exprime întru totul emoțiile asociate imaginii. Pe de altă parte, atunci când lucrăm cu amintiri legate de abuz sau de alte traume - în special cu amintiri blocate nu forțăm pacienții; ci mai degrabă înaintăm lent, lăsându-i pe ei să stabilească ritmul. Este mai important să îi ajutăm pacienții să se simtă în siguranță, decât să urmărim orice alt scop. Cel mai adesea, exercițiile de imagerie dirijată a amintirilor traumatice sunt înspăimântătoare pentru pacienți. Terapeutul încearcă să maximizeze sentimentul de control al pacientului asupra intervenției. Dacă sunt descoperite amintiri blocate ale abuzului, terapeutul trebuie să ia și mai în serios indicația de a înainta încet și să se ocupe treptat, pe bucăți mici, de amintirile pacientului. înainte de a merge mai departe, pacientului i se dă suficient timp pentru a asimila noile informații și pentru a procesa toate implicațiile aferente. Există multe măsuri pe care terapeutul le poate lua pentru a-1 ajuta pe pacient să aibă constant un sentiment de control în timpul ședințelor de imagerie dirijată a traumei și după acestea. Se poate cădea de acord asupra unui semnal pe care pacienții să-l poată folosi în timpul ședinței - de exemplu, să își ridice mâna - oricând își doresc să oprească imageria dirijată. Terapeutul poate să înceapă și să încheie cu imaginea unui loc protejat. Prezentarea imageriei dirijate în această formă poate ajuta pacienții să își gestioneze emoțiile provocate de acest tip de intervenție. Un alt mod prin care terapeutul își poate ajuta pacienții să gestioneze emoțiile este ca la final să discute în detaliu ședința de imagerie dirijată. în cadrul acestei discuții, terapeutul le dă pacienților ocazia de a parcurge tot ce s-a întâmplat - ce au gândit, ce au simțit, ce au avut nevoie, ce au învățat. De exemplu, terapeutul ar putea aloca 15 minute imageriei dirijate a traumei cu un pacient, lăsând după aceea să treacă câteva săptămâni până să aplice din nou tehnica imageriei dirijate pe aceeași temă. în decursul acestor săptămâni, pacientul dispune de suficient de mult timp pentru a procesa împreună cu terapeutul tot ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței anterioare de imagerie dirijată. Pe parcursul imageriei dirijate propriu-zise, am observat că, în general, cel mai bine este ca terapeutul să nu spună nimic. Acesta doar ascultă, fără să testeze realitatea sau să confrunte, punând în mod delicat întrebări deschise - „Ce se întâmplă acum în imagine?” sau „Ce se întâmplă în continuare?” - atunci când pacientul pare să se fi blocat. Mai târziu în terapie, odată ce pacientul a înțeles întreaga proporție a traumei și a retrăit-o pe deplin, terapeutul poate să intervină într-un mod mai activ. în cazul în care pacientul devine prea înspăimântat pentru a lucra asupra unei imagini, terapeutul poate oferi copilului din imagine un fel de scut sau armă împotriva abuzatorului, în speranța că acest lucru le va permite pacienților să se simtă destul de în siguranță pentru a continua exercițiul. Prezentăm acest aspect cu mai multe detalii în capitolul 9, unde abordăm tulburarea de personalitate borderline. (După cum vom explica și în capitolul

Strategii experiențiale

153

respectiv, în cazul pacienților cu antecedente de violență nu recomandăm introducerea de arme în cadrul imaginii.) Un principiu important este ca terapeutul să se abțină să facă vreo sugestie referitoare la ceea ce i s-a întâmplat pacientului. Terapeutul nu este în măsură să hotărască ce „s-a întâmplat cu adevărat”, nici să facă inferențe legate de ceea ce s-a întâmplat. Mai degrabă, pacienții sunt lăsați să își descopere singuri poveștile. Chiar dacă suspectează că pacientul a fost abuzat sexual, terapeutul nu aduce acest aspect în discuție dacă pacientul nu vorbește despre asta și nici nu ridică problema în cadrul imageriei dirijate. Terapeutul va aștepta pur și simplu, fără să spună nimic, sperând că pacientul va vorbi, într-un final, despre acest lucru. în general, am observat că, dacă lucrăm suficient de mult timp cu pacienții, în timp aceștia ajung să se simtă destul de în siguranță pentru a avea încredere în noi și pentru a aduce în cele din urmă în discuție abuzul, în cazul în care acesta chiar s-a întâmplat. în special prin prisma dezbaterilor curente asupra amintirilor false, considerăm că este esențial ca terapeuții să greșească mai degrabă pentru ca sunt prea precauți. Prin urmare, nu spunem nimic; doar programăm ședințe regulate de imagerie dirijată și așteptăm. După încheierea ședinței de imagerie dirijată a conținutului traumatic din copilărie, se întâmplă uneori ca pacienții să nege că scenele au fost adevărate. Aceștia vor spune: „Asta nu s-a întâmplat de fapt. Nu a fost cu adevărat o amintire. Am inventat asta.” Considerăm că răspunsul adecvat la această afirmație este că, în ceea ce privește terapia, nu contează dacă imaginea este literalmente adevărată, în terapie, ne adresăm temei cuprinse în imagine, nu acurateței sale. Imaginea conține un adevăr emoțional, iar terapeutul și pacientul lucrează împreună pentru a afla care este adevărul respectiv și pentru a-1 ajuta pe pacient să se vindece de pe urma lui. Putem lucra asupra unei imagini și fără să îi stabilim acuratețea sau validitatea. Chiar dacă e posibil ca amintirea să fie falsă, în sensul în care anumite detalii ar putea fi incorecte, tema imaginii - respectiv experiența de a fi deprivat, controlat, abandonat, criticat, abuzat - este de cele mai multe ori precisă. încercăm să nu ne preocupe prea mult dacă o imagine este conformă cu realitatea sau nu și nici nu ne comportăm față de pacienți ca și cum imaginea ar reflecta neapărat realitatea. Ne concentrăm asupra temei cuprinse în imagine asupra schemei cognitive - și lucrăm asupra acesteia. în cazul pacienților extrem de fragili, în special al celor care suferă de TPB, există un risc de disociere sau de decompensate, în timpul sau după intervenția de tip experiențial. Analizăm acest aspect în capitolul 9.

Scrisori către părinți O altă tehnică experiențială pe care o prescriem adesea pacienților drept temă de casă este scrierea de scrisori către părinți sau către alte persoane semnificative care i-au rănit în copilărie sau în adolescență. Pacienții aduc scrisorile la ședințele ulterioare și le citesc cu voce tare terapeutului. (Aceștia nu trimit cu adevărat scrisorile către părinți, cu excepția unor cazuri izolate, așa cum urmează să prezentăm succint.)

154

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Scopul pentru care se scriu scrisori către părinți este de a rezuma ceea ce pacientul a aflat despre părinte în urma intervenției cognitive și experiențiale. Pacienții pot profita de scrierea scrisorii pentru a-și face cunoscute emoțiile și a-și afirma drepturile. Terapeutul le poate sugera să abordeze anumite subiecte: ce a făcut (sau nu a făcut) părintele astfel încât să rănească pacientul în copilărie; cum s-a simțit pacientul în legătură cu acest lucru; ce și-a dorit pacientul în acea perioadă din partea părintelui; ce vrea pacientul acum din partea părintelui. In majoritatea cazurilor, recomandarea noastră este ca pacienții să nu trimită intr-adevăr scrisorile. Ocazional, pacienții decid totuși să le trimită, dar numai după ce au petrecut destul de mult timp examinând toate repercusiunile posibile. De exemplu, există riscul ca pacienții să își înfurie părinții; părinții s-ar putea deprima; pacienții s-ar putea simți vinovați ulterior; și-ar putea îndepărta frații și ar putea ajunge să fie excluși din familiile lor. Terapeutul analizează cu atenție toate scenariile posibile înainte ca pacientul să trimită cu adevărat o scrisoare. Urmează un exemplu de scrisoare compusă de către o pacientă pe nume Kate, o tânără de 26 de ani, care scrie conținuturi pentru o agenție de publicitate. Kate a căutat tratament pentru depresie și anorexie. Schema ei cognitivă centrală este cea de Deficiență. Kate i-a scris această scrisoare mamei sale, care în copilărie obișnuia să o critice și o facea să se simtă respinsă. Dragă mamă, Tu nu m-ai iubit atunci când am fost copil. Am știu mereu că nu sunt așa cum îți dorești tu. Nu am fost drăguță și populară. Cred că mă urai. Și erai mereu furioasă pe mine din cauză că nu arătam așa cum îți doreai, din cauză că nu eram ceea ce îți doreai. Mă criticai încontinuu. Simțeam că nimic din ceea ce făceam nu te putea face fericită. Nu-mi vine în minte niciun moment în care să fi reușit să te mulțumesc. Mă simt furioasă, înșelată și rănită. Mă urăsc și trebuie să trăiesc cu asta, cel puțin pentru moment. Sper că într-o zi nu o să mai trebuiască să trăiesc cu asta. Mă urăsc pentru toate lucrurile pentru care tu m-ai urât, pentru cum arăt sau pentru cât de nepopulară sunt. Și sunt atât de tristă. Simt că am în mine un izvor nesecat de tristete. Mi-aș fi dorit de la tine să fi putut iubi ceea ce era bun la mine. M-ai făcut să mă simt de parcă nu era nimic bun la mine, dar asta nu a fost adevărat. Am fost o fată bună. Eram sensibilă față de sentimentele altor oameni. Mi-aș fi dorit de la tine să mă fi putut iubi și să-mi fi arătat asta, dar nu ai făcut-o niciodată. Aveam dreptul să fiu acceptată de tine. Aveam dreptul să fiu respectată pentru persoana care eram. Aveam dreptul să nu fiu ținta jignirilor tale constante, încă mai am dreptul la aceste lucruri, iar dacă tu nu poți să mi le oferi, nu mai vreau să vorbesc vreodată cu tine despre niciun lucru care contează cu adevărat pentru mine. Nici nu pot să-ți spun de câte ori am pus mâna pe telefon, te-am sunat nerăbdătoare să îți spun ceva, dar după ce vorbeam cu tine, închideam telefonul simțindu-mă la pământ. Vreau să nu îmi mai tai craca de sub picioare. Vreau să nu

Strategii experiențiale

155

mă mai urăști și să nu mai fii furioasă pe mine. Vreau să nu mă mai jignești. Mă fad să mă simt de parcă sunt un nimeni și de parcă nu aș avea nimic. Mă îndoiesc că vei fi în stare să faci ceea ce îmi doresc eu. în primul rând, de cele mai multe ori cred nici nu știi că mă jignești. Tu ai impresia că mă ajuți. Ai impresia că faci totul pentru mine. Și dacă ți-aș trimite scrisoarea asta, probabil n-ai avea habar despre ce vorbesc. Te-ai supăra pe mine și atâta tot. Aș vrea să poți înțelege, dar, dacă ai fi capabilă de asta, probabil că nu ți-aș mai scrie această scrisoare de la bun început.

Fiica ta, Kate

Această scrisoare sumarizează aspectele esențiale care au derivat din exercițiile cognitive și experiențiale pe care Kate le parcursese până în acel moment în cadrul tratamentului și care au legătură cu mama sa. Scrisoarea surprinde felul în care mama lui Kate a rănit-o pe aceasta în copilărie, susține dreptul lui Kate de simți și de a exprima furie față de ceea ce s-a întâmplat, precum și dreptul de a pretinde ca mama ei să se comporte în mod adecvat pe viitor. Deși Kate nu i-a trimis niciodată mamei sale scrisoarea, faptul că a scris-o a ajutat-o să lupte cu schemele ei cognitive și să perceapă mai clar problemele din relația lor.

Imagerie dirijată pentru modificarea tiparului de comportament Folosim tehnica imageriei dirijate și pentru a-i ajuta pe pacienți să își depășească stilurile de coping de evitare și de supracompensare, în așa fel încât să descopere noi modalități de a relaționa. Pacienții își imaginează că se comportă într-o manieră mai sănătoasă, în loc să se retragă în spatele stilurilor lor tipice de coping. De exemplu, un pacient cu schema cognitivă Eșec își reprezintă în imageria dirijată o situație pe care în mod normal ar evita-o, cum ar fi să îi ceară șefului să îi atribuie o sarcină importantă; sau o pacientă cu schema cognitivă Deficiență își imaginează că interacționează cu soțul ei într-un stil vulnerabil, în loc să supracompenseze adoptând o atitudine de superioritate. Imageria dirijată îi ajută pe pacienți să își înfrunte schemele cognitive și să se lupte cu ele în mod direct. Următorul fragment îl prezintă pe Daniel, pacientul descris anterior, care a avut un tată alcoolic și o mamă abuzivă sexual și fizic. In fragment, el exersează imageria dirijată pentru modificarea tiparului de comportament. Scopul terapeutic pe termen lung al lui Daniel este să stabilească o relație intimă cu o femeie. în acest fragment, terapeutul îi cere să își închidă ochii și să își imagineze că se află la o petrecere la care se dansează și unde sunt femei singure. Apoi, îi spune lui Daniel să conducă un dialog între schemele sale cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență, care îl presează să iasă din situație, și modul său de Adult sănătos, care îl încurajează să rămână și să găsească o modalitate de a se descurca în situația respectivă. In continuare, dr. Young îi spune să își imagineze că rămâne la petrecere și că își depășește tiparul de comportament evitant.

156

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Ținând ochii închiși, aș vrea să vă reprezentări acum o imagine cu dumneavoastră la o petrecere la care sunt femei singure disponibile, cu care ați putea să faceți cunoștință. Și dumneavoastră tocmai intrați în încăpere. Puteți să vă reprezentări într-o astfel de situație?

DANIEL: Da. Sunt la o petrecere și mă simt foarte inconfortabil. Efectiv, simt că în orice moment aș putea să mă duc glonț înspre ușă. Cu toate astea, mă forțez să rămân, pentru că știu că este important. TERAPEUT: Vreau să fiți acum în rolul acelei părți din dumneavoastră care vrea neapărat să plece și să vorbiți cu mine. De ce vreți să plecați chiar acum?

DANIEL: Nu simt că am suficient de multă încredere în mine încât să inițiez o conversație și, știți, chiar să pot ajunge până în punctul în care îi plac unei femei destul încât să iasă la întâlnire cu mine.

TERAPEUT: De ce nu ? DANIEL: Păi, pentru că pur și simplu nu sunt, știți, o persoană prea plăcută. Nu sunt atrăgător și nici nu cred că sunt în stare să ofer iubire, (pauză)

Daniel a intrat într-un mod de evitare la petrecere. Dacă aceste lucruri s-ar întâmpla în „viața reală”, nu în cadrul unui exercițiu de imagerie dirijată, el ar rămâne probabil blocat în acest mod pentru tot restul petrecerii sau ar pleca. Terapeutul îl forțează pe Daniel să își imagineze că își depășește evitarea și că intră în vorbă cu o femeie.

TERAPEUT: încercați, în imagine, să abordați oricum una dintre femei, chiar dacă vreți să fugiți afară, crezând că va fi o pierdere de vreme și că veți fi oricum refuzat. Cu toate acestea, încercați să vă imaginați că faceți un pas înainte și că abordați femei. Spuneți-mi apoi ce vedeți că se întâmplă. DANIEL: (pauză lungă) Merg la o masă și întreb o femeie dacă pot să stau jos să povestim, iar ea spune „OK.” Și vorbim, vorbim despre petrecere, despre muzică. TERAPEUT: Cum decurge conversația? DANIEL: Până acum, bine.

TERAPEUT: Va simțiți deja confortabil în această situație sau încă vă simți neliniștit? DANIEL: Mă simt neliniștit. Simt că nu pot să fiu eu însumi, că trebuie să fiu mai mult decât sunt în realitate și că încerc să forțez conversația, simt că nu trebuie să fie pauze de tăcere în conversație.

TERAPEUT: Puteți să îi spuneți și ei asta cu voce tare? Chiar dacă nu ați face asta în mod normal, desigur.

Strategii experiențiale

157

DANIEL: (adresându-se femeii din imagine) Nu mă prea simt confortabil să fiu aici, pentru că este un lucru destul de înfricoșător. N-am mai ieșit la o petrecere de mult timp și chiar nu știu ce ar fi bine să spun sau ce-ar fi bine să fac. Dar îmi place să mă aflu aici și îmi place să stau de vorbă cu tine.

TERAPEUT: Spuneți-i cum vă simțiți, că nu puteți fi autentic. DANIEL: Mă simt puțin neliniștit pentru că am impresia că nu pot fi autentic, că dacă aș fi autentic, probabil nu ți-ar plăcea de mine. TERAPEUT: Ea ce vă spune?

DANIEL: (pauză) îmi spune că și ea se simte la fel. TERAPEUT: în legătură cu ea însăși?

DANIEL: Da. TERAPEUT: Și cum vă simțiți când vă spune asta?

DANIEL: Mă face să mă simt mai relaxat. TERAPEUT: Spuneți-i despre lucrurile de care vă este rușine sau pe care vă este teamă că le va afla, cele pe care nu i le puteți arăta. DANIEL: (adresându-se femeii din imagine) Nu mă simt în largul meu spunând asta, dar, chiar dacă vreau să îmi ofer sprijinul emoțional și afecțiunea unei femei, nu sunt sigur că pot face asta și mă tem că tu vei simți asta.

TERAPEUT: Spuneți-i despre furia pe care o aveți față de femei.

DANIEL: Și din cauza unor lucruri care mi s-au întâmplat în copilărie, cu mama mea, am în mine multă furie împotriva femeilor. TERAPEUT: Și ea cum reacționează? DANIEL: (pauză) îmi spune că și ea este oarecum furioasă față de bărbați din cauza unor lucruri care i s-au întâmplat.

TERAPEUT: Și cum vă simțiți atunci când ea spune asta? DANIEL: Puțin mai relaxat. Puțin mai confortabil, pentru că este sinceră cu mine.

Observați faptul că terapeutul nu îi cere lui Daniel să exerseze ceea ce ar spune cu adevărat unei femei, la o petrecere. Mai degrabă, terapeutul îi cere să lupte împotriva schemelor sale cognitive și a stilului său de coping evitam. în loc să se închidă din punct de vedere emoțional și să se retragă, așa cum ar face în mod normal - perpetuându-și, prin urmare, schemele cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență - terapeutul îl ajută pe Daniel să își imagineze că abordează o femeie și că vorbește într-un stil mai autentic și mai vulnerabil. Simularea unei atitudini mai deschise față de femei este în contradicție cu schemele lui cognitive și duce la un rezultat mai bun. Exercițiul îl ajută pe Daniel să dezvolte acea parte din sine care este capabilă să se comporte într-o manieră constructivă atunci când

158

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

se află în situații sociale alături de femei. Tehnica imageriei dirijate îl ajută, de asemenea, să conștientizeze faptul că temerile sale în legătură cu femeile nu sunt conforme cu realitatea, ci sunt determinate de schemele cognitive. Acest fapt îi reduce oarecum rușinea și, prin urmare, evitarea. După ce a dat glas schemei lui cognitive Deficiență, terapeutul continuă prin a aborda schema cognitivă Neîncredere/ Abuz manifestată de Daniel.

4

TERAPEUT: Aveți vreun dubiu în legătură cu încrederea pe care i-o puteți acorda? încercați acum să vă dați seama dacă puteți avea încredere în ea?

DANIEL: Păi, pe măsură ce încercăm să fim mai autentici unul față de celălalt, începe să se diminueze sentimentul acesta, dar mai există încă o senzație rămasă acolo. TERAPEUT: Fiți în rolul acelei părți din dumneavoastră care este suspicioasă în legătură cu ea; vreau să aud ce spune acea parte.

DANIEL: (pauză) Mă tem că ai de gând doar să mă folosești. Dacă am decide să ieșim la o întâlnire, m-ai face să te scot la cină și la un pahar de vin și apoi nu m-ai mai căuta niciodată sau m-ai respinge. Suspectez că probabil mă vei folosi pentru a-ți umple din timpul pe care îl aloci întâlnirilor, până când dai de cineva mai bun. Mă tem că ai de gând să mă folosești. TERAPEUT: Ea ce spune?

DANIEL: Spune: „Nu fi prostuț. îmi place de tine.”

TERAPEUT: Arunci când spune asta, vă simțiți în vreun fel reasigurat sau încă aveți suspiciuni în legătură cu ea? DANIEL: Mă simt puțin reasigurat.

Terapeutul discută exercițiul de imagerie dirijată împreună cu pacientul. TERAPEUT: Ce-ar fi să vă deschideți > ochii?

DANIEL: (deschide ochii) TERAPEUT: Cum v-ați simțit în timpul exercițiului?

DANIEL: Am simțit că este un exercițiu bun, faptul că m-a pus într-o situație socială. TERAPEUT: Acelea sunt sentimentele care credeți că apar atunci când vă aflați în astfel de situații, cele care vă împiedică să vă apropiați de femei?

DANIEL: Cred că da. De asemenea, legat de ideea de a fi mai sincer și mai vulnerabil, am început să realizez că acesta este unul dintre cele mai importante lucruri asupra cărora trebuie să lucrez.

Strategii experiențiale

159

TERAPEUT: Există, totodată, atât de multă furie și frică acolo, încât tindeți să vă țineți departe de asta, pentru că vă îngrijorați că veți fi ori respins, ori folosit. DANIEL: Asa e.

TERAPEUT: Deci, în schimb, trebuie să vă ascundeți, să vă protejați.

DANIEL: Da. Din nou, scopul terapeutului nu a fost ca Daniel să exerseze ceea ce ar spune cu adevărat într-o situație socială care implică o femeie. Mai degrabă, obiectivul urmărit a fost ca Daniel să lupte împotriva schemelor lui cognitive, ajungând să înțeleagă faptul că temerile aferente acestora sunt nerealiste.

DEPĂȘIREA OBSTACOLELOR DIN CALEA INTERVENȚIEI EXPERIENȚIALE: EVITAREA SCHEMEI COGNITIVE 5

Majoritatea pacienților se obișnuiesc în scurt timp cu tehnica imageriei dirijate. Le este ușor să producă imagini dare și să poarte dialoguri, se implică afectiv față de acestea și necesită un nivel minim de îndemn și sprijin. Cu toate acestea, o parte mică, dar semnificativă, dintre pacienți au nevoie de mai multă asistență: imaginile reprezentate de ei sunt vagi, dezorganizate sau inexistente, ori ei înșiși par detașați la nivel emoțional de acestea. Evitarea schemei cognitive este principalul obstacol în calea intervenției de tip experiențial. Aceste exerciții sunt dureroase și mulți pacienți caută în mod automat și inconștient să evite durerea respectivă. își închid ochii și spun: „Nu văd nimic”, „Nu văd decât un ecran gol”, „Văd o imagine, dar este vagă și nu reușesc să o disting.” Terapeutul poate folosi câteva strategii de depășire a evitării schemei cognitive.

Educarea pacienților cu privire la motivul pentru care se folosește tehnica imageriei dirijate Tehnica imageriei dirijate evocă emoții puternice, iar pacientul are nevoie de un motiv întemeiat pentru a le suporta. Atunci când pacienții evită intervenția de tip experiențial, în primul rând trebuie să ne asigurăm că înțeleg de ce se folosește aceasta. Le prezentăm toate avantajele. Facem o comparație între înțelegerea de tip intelectual și cea de tip emoțional și le spunem pacienților că strategiile experiențiale sunt cele mai puternice arme de care dispunem pentru a lupta la nivel afectiv împotriva schemei cognitive. Le explicăm faptul că schemele cognitive se schimbă mai repede atunci când experiențele din copilărie sunt retrăite prin imagerie dirijată. Le spunem că, până nu parcurg intervenția experiențială, vor crede în continuare că schema cognitivă este adevărată. Ne manifestăm empatia față de faptul că exercițiile de tip experiențial sunt dificile, însă vom insista că, deși implică anumite costuri, există beneficii în a le face.

160

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Așteptați și oferiți permisiunea Următoarea opțiune pe care o are terapeutul este să aștepte.

4

TERAPEUT: închideți ochii și dați voie unei imagini din copilăria dumneavoastră să vă vină în minte. PACIENT: încerc, dar nu văd nimic. TERAPEUT: Nu vă faceți griji, țineți doar ochii închiși. Va apărea ceva. {pauză lungă) PACIENT: Tot nu văd nimic. TERAPEUT: Este în regulă să vă acordați timpul necesar. Dacă aveți nevoie, așteptați cinci minute și vom vedea ce se ivește. Chiar dacă nu apare nimic, tot este în regulă.

Totodată, terapeutul îi poate da pacientului permisiunea să genereze orice fel de imagine. TERAPEUT: Nu contează ce fel de imagine este. Nu trebuie să fie reală. Poate să fie o fantezie. Poate să fie vorba despre culori, forme, lumini.

Uneori, combinația dintre permisiunea terapeutului și câteva minute de răgaz este suficientă pentru ca pacientul să producă în cele din urmă o imagine. Cu toate acestea, atunci când nu funcționează, există și alte opțiuni.

Imagerie dirijată pentru relaxare concomitent cu creșterea graduală a intensității emoționale 5

>

Un alt mod de a contracara evitarea schemei cognitive este de a începe cu un loc protejat sau cu o altă imagine relaxantă și, apoi, de a introduce gradual elemente care sunt puțin mai amenințătoare. Acesta este o formă de expunere gradată ce conține o ierarhie de personaje și de situații. Terapeutul introduce personaje și situații din ce în ce mai amenințătoare, pe măsură ce imageria dirijată înaintează. De exemplu, terapeutul ar putea să înceapă de la o imagine a unui loc protejat, după care să introducă în imagine unul dintre prietenii apropiați ai pacientului, pentru ca mai apoi să aducă un iubit ceva mai problematic, iar în cele din urmă să introducă tatăl, care este și mai problematic. S-ar putea să fie nevoie de câteva ședințe pentru această strategie, deoarece terapeutul trebuie să exploreze complet ceea ce se întâmplă la fiecare pas, împreună cu pacientul, înainte de a trece la următoarea etapă.

Medicatie > Uneori, pacienții sunt prea deprimați sau prea labili pentru a face față exercițiilor de imagerie dirijată. Acestea le activează emoții puternice, iar pacienților le este greu să scape de aceste emoții după ce pleacă din ședință. Li

Strategii experiențiale

161

se pare că emoțiile lor sunt înfricoșătoare și imposibil de gestionat. Acest lucru se întâmplă adesea în cazul pacienților traumatizați. Câteodată, medicația poate ajuta la gestionarea emoțiilor, pentru ca pacienții să poată continua exercițiile. Există însă pericolul ca medicația să diminueze atât de mult emoțiile, încât pacienții devin impasibili și nu mai pot parcurge exercițiile. Scopul în ceea ce privește medicația este să atingem un nivel optim de activare, la care pacienții să poată trăi încă emoții, însă nu atât de puternic încât să simtă că reușesc să le facă față. Dacă pacienții sunt prea activați, se vor simți prea copleșiți de tehnicile experiențiale; dacă nu sunt suficient de activați, ei nu vor reuși să genereze un nivel destul de crescut de afectivitate pentru a beneficia de pe urma acestor tehnici.

Intervenție la nivel corporal în cazul în care pacienții au dificultăți în a resimți sau a exprima emoții, câteodată terapeutul îi poate ajuta orientându-i asupra propriului corp. Acesta poate adăuga sunete sau mișcare pe lângă sentimente. Spre exemplu, terapeutul le poate spune să vorbească mai tare sau să lovească o pernă, în timp ce urmăresc să exprime furie; sau le poate spune pacienților să stea în anumite poziții, cum ar fi poziția fetală, o poziție deschisă sau una captivă. Spre exemplu, în prezentarea anterioară de caz, cu pacientul pe nume Daniel, atunci când terapeutul l-a încurajat să își exprime furia față de mama sa abuzivă sexual, i-ar fi putut spune să lovească cu pumnul într-o pernă sau în canapea, în timp ce vorbește cu ea.

Dialog cu modul de Protecție detașată O alta variantă este ca terapeutul să deschidă un dialog cu acea parte a pacientului care evită. Numim această parte modul de Protecție detașată. Prezentăm în detaliu acest mod în capitolul 8. în secțiunea de față ilustrăm, însă, pe scurt, tehnica prin care se depășește evitarea schemei cognitive. Terapeutul vorbește direct acelei părți care evită să simtă sau să exprime emoțiile asociate imageriei dirijate, respectiv modului de Protecție detașată. Până nu ne adresăm direct modului de Protecție detașată, de regulă nu cunoaștem motivul pentru care pacientul evită și, prin urmare, este dificil de găsit o metodă prin care se poate depăși evitarea. Odată ce am vorbit cu modul de Protecție detașată, de obicei putem să aflăm de ce pacientul continuă să evite și putem să concepem un plan pentru încetarea evitării. Vă prezentăm un exemplu cu Hector, pacientul de 42 de ani pe care l-am descris anterior, a cărui mamă a suferit de schizofrenie de-a lungul întregii lui copilării. Hector este angajat într-un exercițiu de imagerie dirijată, în care se vizualizează pe sine însuși, copil fiind, împreună cu mama lui. în imagine, mama lui stă alături de el în autobuz, vorbind tare despre „trădători”. Terapeutul încearcă să convingă copilul să își exprime furia față de mama lui, din cauză că l-a făcut de rușine în imagine, dar Hector opune rezistență. Terapeutul inițiază atunci un dialog cu modul de Protecție detașată.

162

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Micul Hector este foarte furios și vrea să exprime această furie. De ce nu îi dați voie să își exprime furia? Fiți acea parte din dumneavoastră care vrea să îl oprească pe Hector să își arate furia.

HECTOR: (în rolul modului de Protecție detașată) „Păi, și ce dacă Micul Hector simte asta, ce poate el să facă în legătură cu acest lucru, oricum? Nu poate să facă nimic, deci la ce bun să o simtă?” TERAPEUT: Ei bine, important e că acum suntem aici să îl ajutăm, putem să îl protejăm și este în siguranță dacă își exprimă furia. Are dreptul să își simtă furia. Are dreptul să își exprime furia.

HECTOR: Dacă scapă de sub control? Dacă scapă de sub control și rănește pe cineva? TERAPEUT: A făcut vreodată asta? A scăpat vreodată de sub control și a rănit pe cineva?

HECTOR: Nu. Niciodată. Adică nu mai mult decât să strige la cineva. TERAPEUT: Ce-ar fi să încercăm să facem un experiment? Ce-ar fi să încercați să îl lăsați să exprime puțină furie și să vedeți cum e? Să vedeți dacă el se simte mai bine.

HECTOR: (pauză) în regulă. Până nu înțelegem de ce interferează modul de Protecție detașată al pacientului, nu vom ști cum să reacționăm. De îndată ce dăm glas acestui mod, putem afla motivul pentru care pacientul nu poate simți sau nu poate exprima emoția respectivă. Abia apoi vom reuși să ne înțelegem și să negociem cu modul de Protecție detașată. Prezentăm pe larg acest tip de strategii de abordare a modurilor în capitolele viitoare ale cărții. Acest exemplu ilustrează însă una dintre situațiile în care strategiile de acest gen se pot dovedi utile. Luând un stil de coping evitant și transformându-1 în mod, îi dăm o voce căreia îi putem vorbi și cu care putem negocia. Dacă chiar și în urma tuturor acestor strategii, pacienții susțin în continuare că nu reușesc să facă exerciții de imagerie dirijată, încercăm o ultimă tehnică. Le spunem pacienților că un procent copleșitor dintre pacienții care spun că nu pot face aceste exerciții sunt, de fapt, capabili de asta. Le cerem apoi să încerce un experiment: să se uite la terapeut pentru un minut întreg, apoi să își închidă ochii și să încerce să își reprezinte terapeutul într-o imagine. Aproape toți pacienții spun că îl pot vedea pe terapeut. Acest experiment ilustrează faptul că majoritatea pacienților sunt capabili să își reprezinte imagini. Modul de Protecție detașată este acela care îi împiedică să și le reprezinte.

Strategii experiențiale

163

REZUMAT Tehnicile experiențiale ajută terapeutul și pacientul întâi să identifice schemele cognitive ale pacientului, iar apoi să lupte cu acestea la nivel afectiv. Obiectivele tehnicilor de evaluare experiențială sunt de a identifica schemele cognitive centrale ale pacientului, de a înțelege originile acestora din copilărie și de a le asocia cu problemele pacientului. Am descris cum se conduce o ședință de evaluare prin imagerie dirijată, pornind de la imagini ale unui loc protejat, trecând la imagini neplăcute din copilăria pacientului și apoi la imagini ale problemelor din viața actuală a acestuia. Terapeutul introduce strategiile experiențiale de schimbare după tehnicile cognitive de schimbare. Scopul este de a ajuta pacientul să consolideze înțelegerea rațională a schemelor sale cognitive cu o înțelegere emoțională. O mare parte dintre tehnicile de schimbare de tip experiențial reprezintă o versiune simplificată a strategiilor de abordare a modurilor, în care se folosesc dialoguri desfășurate în imagerie dirijată cu cele trei personaje principale: modul de Copil vulnerabil, modul de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Terapeutul introduce modul de Adult sănătos în scenele din copilăria pacientului, cu scopul de a reproduce figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil. Obiectivul este ca pacientul să dezvolte un mod interiorizat de Adult sănătos, după modelul terapeutului. Am prezentat, de asemenea, alte tehnici experiențiale de schimbare, precum scrierea unor scrisori către părinți și imageria dirijată pentru modificarea tiparului de comportament. în cele din urmă, am prezentat cum se depășesc obstacolele din calea intervenției de tip experiențial, în principal cum se oprește evitarea schemei cognitive. Soluțiile propuse cuprind educarea pacientului cu privire la motivul pentru care se folosește tehnica imageriei dirijate, acordarea unui răgaz de câteva minute pentru a genera o imagine, utilizarea imageriei dirijate relaxante concomitent cu creșterea graduală a intensității afective, medicația, intervenția la nivel corporal și purtarea unor dialoguri cu modul de Protecție detașată. în capitolul care urmează, descriem componenta comportamentală a terapiei centrate pe scheme cognitive - ceea ce noi numim „modificarea tiparului de comportament”.

Capitolul 5

MODIFICAREA TIPARULUI DE COMPORTAMENT

în etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul tratamentului, pacienții urmăresc înlocuirea tiparelor de comportament declanșate de schemele lor cognitive cu stiluri de coping mai sănătoase. Modificarea tiparului de comportament este partea care durează cel mai mult în terapia centrată pe scheme cognitive și, într-un fel, este și cea mai hotărâtoare etapă. Dacă schimbarea nu se realizează și la acest nivel, există un risc crescut ca pacientul să revină la vechile comportamente. Chiar dacă pacienții își conștientizează Schemele cognitive dezadaptative timpurii și chiar dacă au parcurs intervenția cognitivă și cea experiențială, schemele cognitive vor reapărea dacă nu se schimbă și tiparul de comportament. Progresul făcut se va eroda și, în cele din urmă, pacienții vor ajunge din nou sub stăpânirea schemelor lor cognitive. Pentru a realiza progrese și a le menține integral, este esențial să se schimbe tiparele de comportament. Dintre cele patru componente majore care alcătuiesc terapia centrată pe scheme cognitive, modificarea tiparului de comportament este, de regulă, ultima componentă pe care o abordează terapeutul. Dacă pacientul nu a parcurs în mod corespunzător etapele cognitive și experiențiale, este puțin probabil ca acesta să reușească să își schimbe în mod durabil comportamentul determinat de schemele sale cognitive. Toate celelalte etape care au fost parcurse în tratament au rolul de a pregăti pacientul pentru demersul de schimbare comportamentală, distanțându-1 din punct de vedere psihologic de schema cognitivă și ajutându-1 să o perceapă ca fiind un intrus, mai degrabă decât un adevăr fundamental care descrie propria persoană. Etapele cognitive și experiențiale întăresc partea sănătoasă a pacientului, în special capacitatea părții sănătoase de a lupta cu schemele cognitive. Odată ce demarează etapa comportamentală a tratamentul, aceste etape ajută pacientul să depășească obstacole din calea schimbării comportamentale. Prin urmare, etapa comportamentală a tratamentului se desfășoară conform cu modelul centrat pe scheme cognitive și încorporează celelalte strategii adresate schemelor cognitive, precum cartonașele de coping, tehnica imageriei dirijate și cea a dialogurilor. Acolo unde este cazul, terapeutul apelează la tehnici comportamentale tradiționale, cum ar fi tehnicile de relaxare, dezvoltarea asertivității, managementul furiei, strategii de autocontrol (respectiv automonitorizarea, stabilirea scopurilor, auto-întărirea) și expunerea gradată la

166

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

situații anxiogene. (Plecăm de la asumpția că cititorii sunt familiarizați cu aceste tehnici clasice din terapia comportamentală, așa că nu vom insista asupra lor în această carte.)

STILURI DE COPING Tehnicile de modificare a tiparului de comportament se adresează stilurilor de coping: în etapa de schimbare sunt vizate acele comportamente la care pacienții apelează pentru a capitula, a evita sau a supracompensa pentru Schemele lor cognitive dezadaptative timpurii. Mai exact, este vorba de comportamentele pe care pacienții le utilizează pentru a face față situației atunci când schemele lor cognitive sunt declanșate: acuzațiile de gelozie nefondate pe care le face pacientul cu o schemă cognitivă de Abandon, comentariile prin care pacientul cu o schemă cognitivă de Deficiență se desconsideră, sfaturile pe care le solicită pacientul cu o schemă cognitivă de Dependență, obediența pacientului subjugat; evitarea fobică a pacientului care are o schemă cognitivă de Vulnerabilitate la vătămare sau la boală. în fond, aceste comportamente de capitulare, de evitare sau de supracompensare duc la perpetuarea schemei cognitive. Este necesar ca pacienții să își schimbe stilurile de coping pentru a-și remedia schemele cognitive și a-și satisface astfel nevoile neîndeplinite care i-au adus în terapie.

Prezentare de caz O tânără pe nume Ivy solicită terapie centrată pe scheme cognitive. Se simte frustrată și nefericită în legătură cu numeroase aspecte ale vieții sale. Tiparul este același: fie că este vorba despre familie, cuplu, serviciu, prieteni, ea își asumă responsabilitatea de a-i îngriji pe ceilalți, fără a pretinde absolut nimic pentru ea însăși. Așa cum a spus chiar ea, „Am grijă de toți, dar nimeni nu are grijă de mine.” Este deprimată, copleșită, epuizată și plină de resentimente. în Etapa de evaluare, Ivy și terapeutul ei au ajuns împreună la concluzia că aceasta are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Stilul ei principal de coping este de a capitula în fața schemei cognitive. Ea are grijă de ceilalți, dar nu îi lasă pe ceilalți să aibă grijă de ea. O dată la câteva săptămâni, Ivy iese la cină cu prietenul ei cel mai bun, Adam. De-a lungul întâlnirii, lucrurile se desfășoară după același tipar: Adam o întreabă pe Ivy despre viața ei, iar Ivy dă răspunsuri scurte și pozitive, transmițând, în principiu, că „Totul este în regulă”, după care ea îl întreabă pe Adam despre viața lui. Adam răspunde prin a aduce în discuție un subiect din viața sa care îl macină, iar cei doi își petrec restul întâlnirii discutând problema pe care a ridicat-o el. De ce nu îi împărtășește Ivy prietenului ei nimic important despre ea însăși? Acest lucru se întâmplă deoarece întrebările prietenului ei îi declanșează schema cognitivă Autosacrificiu. Ivy se simte vinovată și egoistă atunci când vorbește despre ea însăși. Pentru a face față la declanșarea schemei ei cognitive, ea dă răspunsuri rapide și superficiale și pune reflectorul înapoi pe Adam. Până la urmă, Ivy ajunge să se simtă deprivată emoțional (aproape

Modificarea tiparului de comportament

167

toți pacienții cu scheme cognitive de Autosacrificiu au și scheme cognitive de Deprivare emoțională asociate.) în etapa comportamentală a tratamentului, Ivy hotărăște să își echilibreze relațiile intime. Ea decide să înceapă cu relația cu Adam. Pentru a o pregăti de schimbare, terapeutul îi cere să închidă ochii și să își reprezinte o imagine cu ea însăși, stând la cină cu Adam și povestindu-i despre viața ei. în timpul imageriei dirijate, Ivy conduce un dialog între schema ei cognitivă Autosacrificiu, care îi spune să își îndrepte atenția înapoi către Adam, și partea ei sănătoasă, care susține importanța de a împărtăși o problemă cu prietenul ei. în continuare, schimbând scaunele între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”, Ivy se înfurie pe schema ei cognitivă, revendicându-și dreptul ca și ceilalți să aibă grijă de ea. în timpul exercițiului de imagerie dirijată, ea face legătura între situația respectivă și copilăria trăită alături de mama ei fragilă, care avea excesiv de multă nevoie de atenție și afecțiune. îi spune mamei sale, „Mă costă prea mult să am grijă de tine. Mă costă propria mea identitate.” în continuare, în cadrul imageriei dirijate, ea se vizualizează împărtășind cu Adam o problemă, descurcându-se cu toate obstacolelor care apar. TERAPEUT: Prin urmare, ce ați vrea să îi spuneți lui Adam? IVY: Aș vrea să îi spun cum a fost pentru mine să se îmbolnăvească mama și să aibă atâta nevoie de mine.

TERAPEUT: în regulă, ați putea așadar să vă imaginați că îi spuneți în imagine despre asta? Despre îmbolnăvirea mamei dumneavoastră și despre sentimentele pe care le aveți în legătură cu asta? IVY: Vreau să îi spun, dar sunt speriată.

TERAPEUT: Și ce spune partea speriată? IVY: Spune „Nu așa ar trebui să stea lucrurile. Adam nu ar trebui să aibă grijă de mine, eu sunt cea care ar trebui să aibă grijă de el.”

TERAPEUT: Ce vă temeți că se va întâmpla dacă îl lăsați pe Adam să aibă grijă de dumneavoastră? IVY: Mi-e teamă că nu îi va mai plăcea de mine.

TERAPEUT: Va temeți și de altceva? IVY: Mă tem ca voi începe să plâng sau ceva de genul acesta.

TERAPEUT: Și ce ar fi atât de rău în asta? IVY: Mi-ar fi de-a dreptul rușine.

TERAPEUT: Aici vorbește schema dumneavoastră cognitivă de Autosacrificiu, sub forma a tot ceea ce ați spus până acum: „Nu ar trebui să lași pe nimeni să aibă grijă de tine. Oamenii nu te vor plăcea dacă le dezvălui propria ta vulnerabilitate. Nu ar trebui să plângi.” Ce răspunde partea sănătoasă? Ați putea să răspundeți din perspectiva părții sănătoase, în această imagine?

168

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

IVY: Păi, da, partea sănătoasă spune, „Este în regulă să îmi las prietenii să aibă grijă de mine. Ei mă vor plăcea în continuare. Este în regulă să plâng de față cu un prieten apropiat.”

într-un final, drept temă comportamentală de casă, Ivy exersează oferirea unor răspunsuri mai autentice prietenului ei, atunci când acesta o întreabă despre viața ei. Următoarea dată când se întâlnesc la cină, ea îi împărtășește o problemă legată de relația ei de cuplu. Adam reacționează într-o manieră caldă și înțelegătoare, contracarându-i schema cognitivă Autosacrificiu (și pe cea de Deprivare Emoțională).

Stiluri dezadaptative de coping asociate cu scheme cognitive specifice Fiecare schemă cognitivă este asociată unui anumit tipar de comportamente disfuncționale care tinde să caracterizeze modul în care pacientul relaționează cu partenerii și cu persoanele semnificative (inclusiv cu terapeutul). Tabelul 5.1 oferă câte un exemplu pentru fiecare stil de coping, în cazul fiecărei scheme cognitive. Așa cum arată tabelul 5 -1, modificarea tiparului de comportament se referă nu doar la modul în care persoana acționează în situații specifice, ci și tipul de situații selectate în general: cu cine se căsătorește, ce carieră alege, care este cercul de prieteni. Modificarea tiparului de comportament implică atât decizii majore de viață, cât și comportamente de zi cu zi. Pacienții își mențin Schemele cognitive dezadaptative timpurii, făcând alegeri majore de viață care le perpetuează schemele cognitive. Adesea, pacienții reușesc să schimbe comportamente distincte, circumscrise anumitor situații, cu ajutorul tehnicilor cognitiv-comportamentale standard, însă în cazul tiparelor persistente de comportament care sunt determinate de schemele cognitive dezadaptative timpurii este nevoie de o abordare integrativă. Dezvoltarea asertivității ar putea veni în sprijinul unui pacient care întâmpină probleme în stabilirea limitelor în relația cu prietena lui, însă probabil că dezvoltarea asertivității, de una singură, nu va fi suficientă pentru a schimba un tipar de viață mai general, de subjugare față de persoanele semnificative. Pacienții se subjugă din cauză că le este frică de pedeapsă, de abandon sau de critică; e necesar ca aceștia să lucreze întâi asupra respectivelor probleme subiacente pentru a-și depăși obișnuințele. Schemele cognitive asociate acestor probleme subiacente - Pedeapsă, Abandon, Deficiență - blochează progresul. Dacă pacientul are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz, se va teme că prietena lui va deveni abuzivă dacă el este asertiv. Dacă pacientul are o schemă cognitivă de Abandon, se va teme că prietena îl va părăsi dacă este asertiv. Dacă pacientul are o schemă cognitivă de Dependență, nu va simți că are dreptul să fie asertiv față de prietena lui, chiar dacă cunoaște pașii necesari ai afirmării de sine. Adesea, nu dezvoltarea abilităților este principala direcție de intervenție. Schema cognitivă conține aspecte cognitive și emoționale care trebuie tratate în prealabil. Adesea, pacienților le este mai ușor să își schimbe cognițiile și emoțiile decât să modifice tipare persistente de comportament. Din acest motiv, terapeutul trebuie să aibă răbdare, însă să fie perseverent de-a lungul întregii etape

169

Modificarea tiparului de comportament

comportamentale, punând în practică regula confruntării empatice. Terapeutul exprimă empatie față de dificultatea de a schimba tipare de comportament adânc înrădăcinate, însă îl confruntă constant pe pacient cu necesitatea schimbării respective.

TABELUL 5.1. Exemple de reacții de coping asociate schemelor cognitive specifice Evitare

Supracompensare

Schemă cognitivă

Capitulare

Abandon/ Instabilitate

Alege parteneri și persoane Evită orice fel de relații semnificative indisponibile intime, din cauza fricii de abandon. sau impredictibile.

își îndepărtează partenerii și alte persoane semnificative din cauză că se agață, este posesiv sau controlează.

Neîncredere/ Abuz

Alege parteneri și persoane semnificative nedemne de încredere; este hipervigilent și suspicios în privința celorlalți.

Evită să se implice în relații apropiate cu ceilalți, în viața personală sau cea profesională; nu are încredere și nu se destăinuie.

Se poartă urât sau îi exploatează pe ceilalți; se comporta excesiv de încrezător.

Deprivare emoțională

își alege parteneri și persoane semnificative care au tendința de a fi reci, detașate; îi descurajează pe ceilalți să investească emoțional.

Se retrage și se izolează; evită relațiile intime.

Are pretenții nerealiste ca ceilalți să îi îndeplinească toate nevoile.

Deficiență/ Rușine

Alege parteneri și persoane Evită să împărtășească semnificative care îl gânduri sau emoții „rușinoase” cu partenerii critică; se înjosește. sau cu alte persoane semnificative din cauza fricii de a fi respins.

Izolare socială/ înstrăinare

Intră într-un grup, dar rămâne la marginea acestuia; nu se integrează complet.

Evită să socializeze; își petrece majoritatea timpului singur.

Își pune o „mască” falsă pentru a se alătura unui grup, dar se simte în continuare diferit și alienat.

Dependență/ Incompetență

Cere exagerat de mult ajutor; se consultă cu alții în privința deciziilor; alege parteneri hiper-protectori care fac orice pentru el/ ea.

Procrastinează în luarea deciziilor; evită să acționeze pe cont propriu sau să își asume responsabilități normale pentru un adult.

Demonstrează independență excesivă, chiar și atunci când apelarea la ajutorul celorlalți ar fi un lucru normal și sănătos.

Evită în mod fobie situațiile „periculoase”.

Utilizează gândirea magică și ritualuri compulsive; se angajează în comportamente nesăbuite și periculoase.

Vulnerabilitate la Se îngrijorează constant că o catastrofa se va vătămare sau la boală abate asupra lui/ ei; cere asigurări repetare din partea altora.

Se comportă într-o manieră critică și superioară față de ceilalți; încearcă să pară „perfect”.

(cont.)

170

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TABELUL 5.1. (cont.) Schemă cognitivă

Capitulare

Interdependență/ Imită comportamentul celeilalte persoane Sine infantil semnificative, rămâne strâns legat de persoana cu care se află în relație de interdependență; nu își dezvoltă o identitate separată, cu preferințe unice.

Evitare

Supracompensare

Evită să aibă o relație cu persoanele care pun mai mult preț pe individualitate decât pe interdependență.

Manifestă o autonomie exagerată.

Eșec

își sabotează eforturile în muncă lucrând sub nivelul propriilor abilități; își compară dezavantajos rezultatele cu ale celorlalți, într-o manieră distorsionată.

Procrastinează în sarcinile în muncă; evită complet sarcinile noi sau dificile; evită să iși stabilească scopuri profesionale pe măsura abilităților sale.

Desconsideră reușitele celorlalți; încearcă să atingă standarde perfecționiste pentru a compensa pentru senzația de eșec.

Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie

Are relații inegale sau lipsite de afecțiune cu parteneri și cu alte persoane semnificative; se comportă egoist; desconsideră nevoile și sentimentele celorlalți; se comportă disprețuitor.

Evită situațiile în care nu poate excela și ieși în evidență.

Oferă cadouri extravagante sau face contribuții caritabile însemnate, cu scopul de a compensa pentru comportamentul egoist.

Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă

Realizează sarcinile plictisitoare sau incomode într-o manieră delăsătoare; pierde controlul asupra emoțiilor; mănâncă în exces, consumă alcool, joacă jocuri de noroc sau se droghează din plăcere.

Nu muncește sau își abandonează studiile; nu își stabilește scopuri profesionale pe termen lung.

Face eforturi de scurtă durată, intense, pentru a termina un proiect sau a exercita autocontrol.

Subjugare

își alege parteneri sau persoane semnificative dominante, care îl/ o controlează; se supune dorințelor lor.

Evită orice fel de relații; evită situațiile în care dorințele lui/ ei sunt diferite de ale celorlalți.

Se comportă într-o manieră pasiv-agresivă sau răzvrătită.

Autosacrificiu

își neagă propriile nevoi; face prea mult pentru alții și insuficient pentru sine.

Evită relațiile intime.

Se înfurie pe persoanele semnificative, pentru că nu răspund în același fel sau pentru că nu arată aprecierea; decide să nu mai facă nimic pentru ceilalți.

Negativism/ Pesimism

Minimalizează evenimentele pozitive, le exagerează pe cele negative; se așteaptă și se pregătește pentru ce e mai rău.

Nu speră prea multe; își Se comportă într-o menține așteptările la un manieră nerealist de pozitivă, optimistă, stil nivel scăzut. „Pollyanna”1 (rar).

(cont.)

171

Modificarea tiparului de comportament

TABELUL 5.1. (cont.) Evitare

Supracompensare

Schemă cognitivă

Capitulare

Inhibiție emoțională

Prețuiește rațiunea și

Nevoia de aprobare/ recunoaștere

Atrage atenția celorlalți asupra propriilor realizări în legătură cu statutul.

Evită relațiile cu indivizii pe care îi admiră, de teamă că nu le va câștiga aprobarea.

Se comportă în mod flagrant, astfel încât să atragă dezaprobarea indivizilor pe care îi admiră.

Pedepsire

Se comportă într-o manieră represivă și dură față de persoanele semnificative.

Evită situațiile care implică evaluare, pentru a scăpa de frica de pedeapsă.

Se comportă excesiv de iertător, fiind în același timp furios și punitiv în adâncul său.

Standarde nerealiste/ Hipercriticism

Caută să aibă o performanță perfectă; stabilește standarde înalte pentru sine și ceilalți.

Evită să își asume sarcini în munca; procrastinează.

Respinge orice fel de standarde înalte și se mulțumește cu o performanță sub medie.

Evită activități care implică exprimarea emoții; se comportă într-o propriilor emoții manieră foarte controlată, (cum ar fi exprimarea iubirii sau manifestarea aplatizată; nu manifestă emoții sau comportamente fricii) sau în care este necesar să se comporte spontane. dezinhibat (precum dansul).

ordinea mai presus de

Acționează impulsiv și fără inhibiții (uneori sub influența substanțelor dezinhibatoare precum alcoolul).

MOMENTUL POTRIVIT PENTRU MODIFICAREA TIPARULUI DE COMPORTAMENT în ce fel își dă terapeutul seama când este momentul să direcționeze terapia către modificarea tiparului de comportament? Răspunsul este: atunci când pacienții au deprins cu succes elementele cognitive și experiențiale ale tratamentului. Dacă pacienții sunt capabili să își eticheteze Schemele cognitive dezadaptative timpurii atunci când acestea sunt declanșate, să înțeleagă originile din copilărie ale schemelor lor cognitive, precum și să se angajeze în dialoguri axate pe schemele lor cognitive în care le înving sistematic pe acestea prin intermediul părții lor sănătoase - atât la nivel cognitiv, cât și la nivel emoțional - atunci ei sunt, probabil, pregătiți să înceapă modificarea tiparului de comportament.

1 „Pollyana” este un personaj fictiv al cărții cu același nume de Elenor H. Porter (1912). Termenul se folosește în limba engleză pentru a descrie persoanele care manifestă un stil de gândire optimist, care uneori este excesiv sau iluzoriu (n. tr.).

172

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DEFINIREA COMPORTAMENTELOR SPECIFICE DREPT POSIBILE OBIECTIVE ALE SCHIMBĂRII Primul pas esre ca rerapeutul și pacientul să alcătuiască o listă detaliată de comportamente specifice care pot deveni obiective ale schimbării. Terapeutul și pacientul pot apela la numeroase surse de informație pentru a alcătui această listă: conceptualizarea cazului elaborată în Etapa de evaluare, descrieri în detaliu ale comportamentelor problematice, imageria dirijată a situațiilor problematice, relația terapeutică, relația cu persoanele semnificative și chestionarele centrate pe scheme cognitive.

Rafinarea conceptualizării de caz Terapeutul și pacientul pot începe prin a rafina conceptualizarea de caz pe care au elaborat-o în Etapa de evaluare, detaliind procesele de capitulare, evitare și supracompensare pentru schema cognitivă. Lucrând cu aceste stiluri de coping, ei pot să înceapă alcătuirea unei liste de comportamente specifice sau de circumstanțe de viață care necesită schimbate. Este important ca terapeutul să adreseze separat fiecare domeniu major de viață, precum relațiile intime, munca și activitățile sociale, deoarece pacientul ar putea să aibă scheme cognitive și stiluri de coping diferite, asociate cu domenii de viață diferite. De exemplu, un pacient cu o schemă cognitivă de Deprivare emoțională ar putea fi cald și afectuos față de prietenii apropiați, însă rece și distant în relația cu partenerul de cuplu; un pacient cu o schemă cognitivă de Subjugare ar putea să fie pasiv față de figurile de autoritate, dar să manifeste dominare și control în relația cu frații mai mici sau cu copiii; sau un pacient ar putea avea o schemă cognitivă de Deficiență care este activată atunci când întâlnește persoane necunoscute într-o situație socială, însă nu și atunci când se întâlnește în privat cu câte o persoană semnificativă din viata > sa.

Descrierea detaliată a comportamentelor problematice Probabil că cel mai important pas în identificarea tiparelor de comportament prin care pacientul se autosabotează este ca acesta să facă împreună cu terapeutul descrieri detaliate ale situațiilor problematice din viața sa. Atunci când pacientul raportează o situație care îi declanșează în mod sistematic schema cognitivă, terapeutul îl ajută să clarifice comportamentele specifice, punând întrebări. Scopul este de a obține o descriere pas cu pas a ceea ce s-a întâmplat. Câteodată, terapeutul întâmpină dificultăți în acest demers. Ca parte a procesului de perpetuare a schemei cognitive, pacientul are tendința de a distorsiona faptele pentru a le potrivi cu schema cognitivă și de a ignora datele contradictorii. Este necesar ca terapeutul să insiste ca pacientul să își amintească faptele în mod obiectiv, nu într-o manieră emoțională, influențată de schemele cognitive.

Modificarea tiparului de comportament

173

Prezentare de caz O tânără pe nume Daphne se prezintă la ședința de terapie și relatează că s-a certat cu soțul ei în seara precedentă. Daphne are o schemă cognitivă de Abandon/ Instabilitate, care provine din faptul că a crescut într-un cămin plin de certuri. Părinții ei obișnuiau să se certe aproape în fiecare zi, adesea până în punctul în care amenințau să divorțeze. Daphne își amintește cum îi vedea strigând unul la celălalt și cum simțea ca nu are nicio putere să îi oprească, apoi cum se ascundea în dulapul ei, acoperindu-și urechile. în prezent, este căsătorită cu Mark, un medic rezident. El lucrează până târziu și ajunge acasă rupt de oboseală și sleit. Venirea lui acasă declanșează o ceartă aproape în fiecare seară. Daphne povestește cea mai recentă ceartă a lor: DAPHNE: Mark si cu mine ne-am certat din nou aseară.

TERAPEUT: De unde a pornit cearta?

DAPHNE: Of, același lucru. A întârziat. Nu știu. (Dă din cap dezaprobator.) TERAPEUT: Cum a început cearta? DAPHNE: Așa cum începe de fiecare dată. Nu are importanță. Tot ce facem este să ne certăm. Probabil că ar trebui să divorțăm.

TERAPEUT: Daphne, văd că sunteți lipsită de speranță, dar tot este important să înțelegem ceea ce s-a întâmplat. Reamintiți-vă momentul în care a început cearta. Cum a pornit totul?

DAPHNE: Am avut o zi foarte grea. Nu reușeam nicicum să-mi termin treaba de liber-profesionist. Bebelușul a plâns toată ziua. Mark a venit iar acasă târziu și m-am luat de el. TERAPEUT: Cum v-ați luat de el?

DAPHNE: l-am spus că nu am cum să câștig bani pentru noi, dacă trebuie să am grijă toată ziua de un bebeluș care urlă. Cum se așteaptă să lucrez? Când copilul e treaz trebuie să am grijă de el, și când doarme sunt atât de obosită că trebuie să dorm și eu. Vreau să spun, Mark poate să plece toată ziua, iar eu sunt blocată acolo. TERAPEUT: Și Mark ce a spus?

DAPHNE: A spus că nu e vina lui că bebelușul a plâns și că lucrează și el din greu. TERAPEUT: Ce s-a întâmplat în continuare?

DAPHNE: l-am spus: „Ne lași singuri toată ziua și toată noaptea. Ești un soț și un tată mizerabil.” TERAPEUT: Cum vă simțeați în acel moment?

17 4

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DAPHNE: Furioasă. Foarte furioasă și speriată. Eram speriată că nu îi pasă de mine și de copil și că ne-ar putea părăsi pentru totdeauna. TERAPEUT: Si Mark? Ce credeți că simțea el?

DAPHNE: în acel moment credeam că nu îl interesează deloc, pentru că a ieșit din cameră. Mai târziu, mi-a spus că a fost distrus din cauză că i-am spus că este un sot si un tată mizerabil. Relatând interacțiunea cu soțul ei prin folosirea atât de multor detalii, Daphne și terapeutul ei reușesc să îi identifice comportamentele problematice, întârzierea lui Mark îi declanșează schema cognitivă Abandon/ Instabilitate, iar ea devine speriată și furioasă. Când el ajunge în sfârșit acasă, în loc să își exprime vulnerabilitatea și frica, Daphne îi vorbește urât, încercând cât poate de tare să îl facă să sufere. Din cauză că stilul ei de coping este unul de supracompensare, Daphne își perpetuează schema cognitivă. Până la urmă, ajunge să fie și mai speriată că Mark o va părăsi, recreând exact același mediu instabil care o făcea să îi fie atât de frică în copilărie.

Imageria dirijată a evenimentelor activatoare în cazul în care pacienții întâmpină dificultăți în a-și aminti detaliile unei anumite situații problematice, terapeutul îi poate ajuta să retrăiască evenimentul, prin tehnica imageriei dirijate. Terapeutul le cere să închidă ochii și să își reprezinte o imagine a situației respective. Acesta pune întrebări cu privire la ceea ce se întâmplă în imagine, determinându-i pe pacienți să își amintească detaliile comportamentului lor. Terapeutul le spune „La ce vă gândiți? Ce simțiți? Ce vă vine să faceți? Ce faceți în continuare?” Prin intermediul imageriei dirijate, pacienții reușesc adesea să își conștientizeze gândurile, sentimentele și comportamentele care fuseseră până atunci inaccesibile.

Prezentare de caz Henry este student la o facultate competitivă. Problema pentru care s-a prezentat este aceea că procrastinează în a-și realiza sarcinile școlare și obține, așadar, rezultate academice sub nivelul său de abilități. Henry este unicul copil al unor părinți de profesie intelectuală care valorizează reușita mai presus de orice. A fost șef de promoție într-un liceu mic o realizare pe care a obținut-o fără a depune prea mult efort. De asemenea, a fost un atlet de top în liceu, însă și-a dat seama în primul an de facultate că nu este destul de talentat pentru a urma o carieră de sportiv profesionist. „M-am simțit ca un ratat” a spus el, „dar am avut impresia că măcar succesul academic îmi este garantat.” Henry s-a așteptat ca performanța sa școlară să înlocuiască sportul ca sursă principală a stimei de sine. La momentul actual, însă, nu își realiza sarcinile școlare, iar notele lui erau mediocre. în Etapa de evaluare a tratamentului, Henry a identificat Standardele nerealiste și Autocontrolul redus/ Autodisciplina redusă drept principalele

Modificarea tiparului de comportament

175

scheme cognitive care interferează cu studiul. După ce a contracarat aceste scheme cognitive prin intermediul strategiilor cognitive și experiențiale, terapeutul și Henry au trecut la modificarea tiparului de comportament. In fragmentul care urmează, terapeutul apelează la tehnica imageriei dirijate pentru a-1 ajuta pe Henry să își identifice comportamentele prezente într-o situație în care își amână sarcinile școlare. >

TERAPEUT: Vrei să facem un exercițiu de imagerie dirijată care să te ajute să localizezi problema?

HENRY: Da.

TERAPEUT: Bine, atunci închide ochii și reprezintă-ți o imagine de ieri seară cu tine, în care stai jos pentru a lucra. HENRY: Bine. (închide ochii)

TERAPEUT: Ce vezi? HENRY: Sunt în camera mea. E cam dezordine, sunt hârtii peste tot. Am cărțile în fața mea și calculatorul într-o parte. (Pauză)

TERAPEUT: Ce se întâmplă atunci când începi să te gândești la realizarea sarcinilor? HENRY: Păi, este destul de târziu. Toată ziua mi-am spus că voi putea lucra mai târziu. Acum am o lucrare de predat și nici nu m-am apucat de ea.

TERAPEUT: La ce te gândești?

HENRY: Nu vreau să-mi fac lucrarea. Mă simt prea agitat pentru a mă putea concentra. Nu știu de unde să încep. Am dureri de stomac doar gândindu-mă la asta. Aș prefera să mă joc pe calculator, așa că asta fac.

TERAPEUT: Ce se întâmplă în continuare? HENRY: Mă joc pe calculator pentru o vreme, iar apoi ascult muzică. Deja e foarte târziu si îmi dau seama că trebuie să lucrez.

TERAPEUT: Ce simți? HENRY: Mă simt agitat și deprimat. Cu cât devin mai agitat, cu atât îmi este mai greu să mă concentrez.

TERAPEUT: Ce îți trece prin minte? HENRY: E prea târziu.

TERAPEUT: E prea târziu ca să vă scrieți lucrarea? HENRY: Nu, e prea târziu să mai iau nota A. Aș fi putut să iau A dacă aș fi muncit. Ce rost mai are? Am picat deja.

TERAPEUT Atunci, ce faci?

17 6

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Îmi pun ceasul să sune la patru dimineața, gândindu-mă că mă voi trezi atunci și îmi voi scrie lucrarea. Următoarea zi, dorm și după ce sună ceasul, si când ar fi trebuit să fiu la cursuri.

Henry apelează la strategii comportamentale de evitare, precum distragerea, pentru a face față anxietății sale crescânde. Observați că, în timp ce investighează comportamentul lui Henry, terapeutul extrage și informații cu privire la cognițiile și emoțiile sale. Cu cât pacientul reușește să își reamintească mai viu imaginea, cu atât poate să își amintească mai clar comportamentele specifice.

Relația terapeutică Modul în care pacientul se comportă în contextul relației terapeutice reprezintă o sursă suplimentară de informații despre comportamentele care necesită a fi schimbate, în special cele privitoare la relațiile cu persoanele semnificative. Această sursă de informații are deosebit de multe avantaje, deoarece terapeutul poate să observe comportamentele în mod direct, remarcând anumite subtilități care s-ar putea pierde dacă s-ar rezuma doar la ceea ce relatează pacientul despre relațiile sale din afara terapiei. Terapeutul poate observa atât schemele cognitive, cât și stilurile de coping ale pacientului. Fiecare combinație de scheme cognitive și de stiluri de coping se manifestă sub o anumită formă. Spre exemplu, o tânără pacientă își manifestă schema cognitivă Deprivare emoțională și stilul de coping de evitare plecând mai repede de la ședința de terapie. Nedorind să se confrunte cu faptul că își împarte terapeutul cu alți pacienți, aceasta părăsește ședința înainte ca următorul pacient să ajungă în sala de așteptare. Un tânăr pacient își manifestă schema cognitivă Deficiență și stilul de coping de supracompensare corectând în mod repetat discursul terapeutului. O tânără pacientă își dezvăluie schema cognitivă Interdependentă și stilul de coping de capitulare imitând stilul vestimentar al terapeutului. (In capitolul 6 vom analiza manifestarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping în contextul relației terapeutice.)

Prezentare de caz

Cazul Aliciei ilustrează cum sunt manifestate schemele cognitive și stilurile de coping în contextul relației terapeutice și cum pot acestea să submineze terapia. Alicia a crescut într-o familie strictă, moralizatoare. Mama ei a învățat-o că oamenii sunt răi și slabi din fire, iar dacă vrei să fi bun, trebuie să te controlezi cu multă vigilență. A-i abandona pe membrii familiei atunci când aveau nevoie de ajutor era considerat a fi cel mai mare păcat. Alicia era ascultătoare și responsabilă și a încercat să îndeplinească toate dorințele mamei sale. „Voiam să îi fac pe plac, dar n-am reușit niciodată”, spune ea. Tatăl ei era alcoolic, iar marna a învățat-o că era de datoria ei să îl ajute să își păstreze autocontrolul. Alicia încerca să fie foarte cuminte, astfel încât să nu îl supere pe tatăl ei și să „îl facă să bea”. Ea obișnuia

Modificarea tiparului de comportament

177

să îi golească sticlele de whisky, îl implora și încerca sa îl convingă prin vorbe frumoase să nu iasă noaptea din casă și îl punea în pat atunci când era beat. Principalele scheme cognitive ale Aliciei erau Deficiență și Pedepsire. Nu se putea ierta pentru impulsurile și dorințele „rele”. Avea, de asemenea, schemele cognitive Deprivare emoțională (ca urmare a mediului afectiv rece din familie), Autosacrificiu (ca urmare a faptului că mama ei îi pretindea să îndeplinească nevoile membrilor familiei, în special ale tatălui ei) și Standarde nerealiste (ca urmare a faptului că îi era imposibil să fie „destul de bună” pentru a o mulțumi pe mama ei). Pe măsură ce creștea, Alicia și-a trăit viața într-un mod care i-a perpetuat schemele cognitive. Și-a ales parteneri și prieteni cu probleme. Și-a ales, unul după altul, parteneri care abuzau de substanțe. A rămas în relațiile respective pentru că simțea că este obligația ei morală să facă acest lucru. Așa cum a învățat-o mama sa, nu îi părăsești pe cei dragi atunci când au nevoie de ajutor. In plus, la fel cum s-a întâmplat cu tatăl ei, Alicia simțea mereu că este vina ei atunci când partenerii abuzau de droguri. Cumva, ea era cea care nu reușise să îi împiedice. Pe lângă alte obiective terapeutice, Alicia își dorea să piardă din greutate, A început să îi raporteze terapeutului, în timpul ședințelor, cât mâncase în săptămâna precedentă. La început, părea că Alicia vrea atenție pentru eforturile ei de a slăbi, iar terapeutul a încercat să i-o acorde (sperând că astfel va contracara schema cognitivă Deprivare emoțională a pacientei.) Curând însă, a devenit limpede faptul că Alicia considera că terapeutul ei o condamnă pentru kilogramele în plus. In acele momente, erau declanșate schemele ei cognitive Deficiență și Pedepsire. Alicia se confesa terapeutului așa cum se confesa mamei sale cu privire la comportamentul ei „rău”, atunci când era copil. In momentul în care și-a dat seama de acest lucru, Alicia a izbucnit în lacrimi, spunând că se gândea să renunțe la terapie. Pierderea în greutate nu era obiectivul ei, ci era al mamei ei. Alicia credea că este o persoană rea dacă nu face ceea ce mama ei i-a spus că ar trebui să facă. Pierdea în greutate era o promisiune față de mama ei pe care trebuia să o respecte. Insă o altă parte din ea -- modul ei de Copil vulnerabil - simțea că mâncatul este singura ei plăcere și nu putea suporta să se abțină. (Mâncatul reprezenta o formă de supracompensare pentru schemele ei cognitive Deprivare emoțională și Autosacrificiu.) Prin faptul că îi raporta terapeutului ceea ce mânca, Alicia La transformat pe acesta, în mintea ei, într-o altă figură punitivă, pe care trebuia să o mulțumească străduindu-se la nesfârșit. Terapeutul a ajutat-o pe Alicia să descopere alte domenii din viața ei în care „se confesa” în legătură cu comportamentul ei „rău”, din cauză că pornea de la asumpția că cealaltă persoană o judecă defavorabil. Schimbarea acestui tipar a devenit unul dintre obiectivele ei pentru etapa de modificare a tiparului de comportament.

Informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului Uneori, terapeutul nu se bazează doar pe declarațiile pacienților pentru a le identifica comportamentele problematice. Observațiile pacienților vor conține, în mod inevitabil, inautenticități și lacune. Acest lucru este valabil, în mod special,

178

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în cazurile în care pacienții supracompensează pentru schemele lor cognitive. Spre exemplu, este bine cunoscut faptul că narcisiștii au probleme în a-și observa corect propriul comportament și impactul pe care acesta îl are asupra altora. Consultarea cu parteneri, membri de familie și prieteni poate oferi perspective suplimentare. Atunci când e posibil ca terapeutul să se întâlnească cu persoanele semnificative din viața pacientului, aceștia pot oferi adesea informații pe care pacientul nu le poate pune la dispoziție. Terapeutul investighează punctele de vedere ale acestora și le cere exemple specifice pentru a clarifica tiparele de comportament dezadaptativ ale pacientului. In cazul în care terapeutul nu reușește să se întâlnească cu persoanele respective, pacientul le poate cere să ofere informații și apoi le analizează răspunsurile în ședința de terapie. Investigarea atentă a istoricului de relații cu persoanele semnificative poate să fie de asemenea o sursă de informații. Terapeutul se concentrează pe comportamentele problematice. Ce scheme cognitive au fost declanșate în cadrul acestor relații? Cum a făcut față pacientul? Ce a făcut pacientul, mai exact? Care au fost comportamentele de autosabotare care au dus la perpetuarea schemelor cognitive?

Prezentare de caz Monique se prezintă la terapie, plângându-se că soțul ei, Lawrence, nu își dorește să facă sex cu ea.

TERAPEUT: De ce credeți că nu vrea să facă sex cu dumneavoastră?

MONIQUE: Nu știu.

TERAPEUT: Dacă ar fi să presupuneți? .MONIQUE: Nu știu. Pur și simplu, nu e genul de persoană interesată de sex.

Monique spune că insistă pe lângă soțul ei: „îi spun că mă simt singură. îi spun că îmi este dor de el.” O analiză amănunțită scoate la iveală faptul că cei doi au avut o viață sexuală satisfăcătoare înainte de căsătorie. Ea este sigură că soțul ei nu are o amantă: nici ea, nici soțul ei nu au relații extraconjugale. Din câte știe ea, soțul ei nu este supărat pe ea. De fapt, ea este cea care este supărată pe el pentru că a renunțat la viața lor sexuală. Monique se luptă cu tentația de a-1 înșela pe Lawrence. Terapeutul nu reușește să afle de la ea motivul pentru care Lawrence pare să fie atât de dezinteresat sexual față de ea. Terapeutul cere permisiunea ca Lawrence să vină singur la o ședință de terapie. Monique este de acord, iar soțul ei se prezintă la cabinet. Lawrence povestește că Monique îi critică performanțele sexuale și că îi compară în mod defavorabil abilitățile lui sexuale cu alți iubiți pe care i-a avut înainte de căsătorie. De-a lungul anilor, acest lucru l-a făcut să se simtă tot mai anxios și mai inadecvat din punct de vedere sexual. Prin urmare, el a ales să evite să facă sex cu ea. Astfel, terapeutul află care sunt acele comportamente problematice din partea Monique care contribuie la ruptura din relația lor sexuală.

Modificarea tiparului de comportament

179

Inventarele de scheme cognitive Chestionarul Young de scheme cognitive reprezintă o excelentă sursă pentru

comportamente problematice de „capitulare” asociate schemelor cognitive, în plus, Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării și Inventarul Young de evaluare a compensării enumera și alte forme de comportamente de coping cu schemele cognitive.

PRIORITIZAREA COMPORTAMENTELOR ÎN VEDEREA MODIFICĂRII TIPARULUI Odată ce terapeutul și pacientul au alcătuit o listă de comportamente problematice și de tipare de viață, decid care sunt cele mai importante și care ar trebui să devină obiective ale schimbării. Analizând cel mai relevante comportamente problematice, aceștia investighează care ar fi alternativa sănătoasă pentru pacient, pentru fiecare caz în parte. Uneori, pacienții nu își dau seama ca ceea ce iac este problematic și nu realizează care sunt comportamentele sănătoase. Terapeutul și pacientul compun o listă de comportamente alternative, analizând avantajele și dezavantajele fiecăruia dintre ele. Descoperă reacții sănătoase pentru a le înlocui pe cele dezadaptative, iar cele dintâi devin obiective comportamentale în terapie. Terapeutul îl ajută pe pacient să aleagă un comportament specific cu care să înceapă schimbarea. Pacientul lucrează asupra unui singur comportament la un moment dat, nu asupra întregului tipar, dintr-o dată. Cum aleg terapeutul și pacientul primul comportament supus schimbării? Prezentăm în continuare câteva principii de bază.

A schimba comportamente versus a lua decizii majore de viață Abordarea noastră generală în terapia centrată pe scheme cognitive este de a încerca să schimbăm comportamente în contextul unei situații curente de viață, înainte de a recomanda schimbări majore de viață, precum separarea maritală sau demisia de la locul de muncă. (Desigur, acest lucru nu se aplică pentru situațiile periculoase sau intolerabile, cum ar fi relația cu un partener de viață abuziv.) A schimba un comportament înseamnă a rămâne în situația respectivă și a învăța să reacționeze într-un mod mai adecvat. Considerăm că pacienții au mult mai mult de câștigat dacă învață întâi să facă față unei situații dificile, înainte de a decide dacă să îi pună capăt sau nu. în loc să tragă concluzii pripite cu privire la imposibilitatea de a face o schimbare, pacienții se asigură întâi că nu reușesc să obțină ceea ce își doresc din situația curentă nici dacă își îmbunătățesc comportamentul. în plus, pe această cale, ei își dezvoltă abilități pentru situațiile dificile din viitor. în cazul în care, după ce și-au îmbunătățit comportamentul, pacienții decid până la urmă să pună capăt situației curente, pot face acest lucru știind că au făcut ceea ce ținea de ei pentru a îndrepta lucrurile.

180

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

începeți cu cel mai problematic comportament. Considerăm că terapeutul ar trebui să înceapă cu cel mai problematic comportament, respectiv acela care cauzează pacientului cel mai mult distres și care interferează cel mai mult cu funcționarea sa interpersonală sau profesională. Se face o excepție în cazurile în care pacientul se simte prea copleșit pentru a trece la acțiune. în acest caz, terapeutul alege cel mai problematic comportament pe care pacientul se simte capabil să îl schimbe. Abordarea noastră se deosebește de terapia cognitiv-comportamentală, în care, de obicei, se începe cu cel mai ușor comportament. în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale, pacienții se apropie pas cu pas de comportamentele cele mai dificile. Terapeutul și pacientul alcătuiesc ierarhii de comportamente dispuse în ordinea descrescătoare a dificultății, iar pacientul începe de la capătul listei și lucrează asupra unor comportamente din ce în ce mai dificile. Spre exemplu, dacă o pacientă solicită terapie pentru că nu poate să spună „nu” șefului ei la locul de muncă, un terapeut cognitiv-comportamental ar putea să îi solicite să înceapă prin a exersa asertivitatea față de străini și de alte persoane din serviciul administrativ, să abordeze apoi treptat interacțiunea cu prietenii și membrii de familie, pentru ca, într-un final, să adreseze problema referitoare la șeful ei. Pe de altă parte, în terapia centrată pe scheme cognitive, terapeutul începe cu schemele cognitive și cu stilurile de coping centrale. Scopul nostru este de a ajuta pacientul să se simtă semnificativ mai bine, cât se poate de repede. Ne reorientăm spre o problemă secundară numai în cazul în care pacienților le este imposibil să facă schimbări în problema primară pentru au venit la terapie.

DEZVOLTAREA MOTIVAȚIEI PENTRU MODIFICĂRILE COMPORTAMENTALE Odată ce terapeutul și pacientul au stabilit un comportament țintă specific, terapeutul caută să ajute pacientul să își dezvolte motivația pentru modificarea comportamentală.

Asociați comportamentul țintă cu originile sale din copilărie Pentru a-i ajuta pe pacienți să fie mai empatici și mai înțelegători față de ei înșiși și să se simtă astfel mai capabili de a face schimbări pozitive, terapeutul îi ajută să asocieze comportamentul țintă cu situațiile din copilărie în care acesta își are originile. Pacienții înțeleg, așadar, de ce s-a dezvoltat comportamentul de la bun început și învață să se ierte, în loc să se învinovățească pentru comportamentul respectiv. Spre exemplu, un pacient care este pe cale să renunțe la alcool ar putea să facă legătura între impulsul său de a bea și schema lui cognitivă Deficiență, care provine din copilăria trăită alături de tatăl său critic, care îl facea să se simtă respins. Pacientul bea tocmai pentru a scăpa de faptul că se simte fără valoare și nedemn de iubire. în loc să se perceapă pe el însuși ca fiind un om slab pentru că a devenit alcoolic, pacientul poate înțelege motivul pentru care s-a întâmplat

Modificarea tiparului de comportament

181

acest lucru. Abuzul de alcool a fost modalitatea lui de a evita amintirile dureroase asociate cu Schema cognitivă dezadaptativă timpurie pe care o are. In plus, asocierea comportamentului cu perioada copilăriei ajută pacientul să conecteze componenta comportamentală la demersul de tip cognitiv și la cel de tip experiențial care s-au desfășurat în prealabil.

Analizați avantajele și dezavantajele continuării comportamentului Pentru a întări motivația, terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele continuării comportamentului dezadaptativ. Pacienții nu vor pune în aplicare modificarea comportamentală decât dacă ei consideră că merită efortul. Prezentare de caz

Alan vine la terapie la insistențele logodnicei lui, Nora, care este nesigură cu privire la viitoarea căsătorie. Alan nu înțelege ce este în neregulă cu relația lor. Din punctul lui de vedere, totul este în ordine. „Singura problemă este că Nora nu e fericita.”, spune el. La solicitarea terapeutului, Nora se prezintă la o ședință de terapie. Ea îi spune terapeutului că simte că „lipsește ceva” din relația ei cu Alan. „între noi nu există intimitate adevărată”, spune ea. în Etapa de evaluare, terapeutul și Alan stabilesc că Alan are o schemă cognitivă de Inhibiție emoțională care îl împiedică să se conecteze la nivel profund cu Nora. Alan trece prin etapele cognitive și experiențiale ale tratamentului și începe apoi modificarea tiparului de comportament. Scopul lui este de a exprima mai multe emoții - atât pozitive, cât și negative - în relația sa cu Nora. Alan este extrem de ambivalent în privința acestui scop. Din punctul său de vedere, inhibiția sa emoțională face parte intrinsecă din persoana lui. Pentru a-1 ajuta să își dezvolte motivația pentru schimbare, terapeutul îi cere lui Alan să alcătuiască o listă cu avantajele și dezavantajele de a rămâne neimplicat la nivel emoțional față de Nora. Lista de avantaje include elemente precum: (1) evit disconfortul; (2) sunt eu însumi; (3) îmi place să rămân în control și (4) nu îmi plac confruntările. Lista dezavantajelor include un singur element: (1) Nora va fi nefericită și s-ar putea chiar să mă părăsească. Cu toate acestea, faptul că a avut în vedere acest unic dezavantaj l-a ajutat pe Alan să își crească motivația de a-și schimba comportamentul. Faptul că știa că o va pierde pe Nora dacă nu se schimbă a fost suficient pentru a-1 motiva pe Alan să își modifice comportamentul.

ALCĂTUITI > UN CARTONAȘî DE COPING Terapeutul și pacientul compun adesea un cartonaș de coping care se referă la comportamentul problematic. Aceștia se pot ghida după Cartonașul de coping centrat pe scheme cognitive, adaptându-1 în așa fel încât să se axeze mai specific asupra comportamentului. Cartonașul de coping descrie situația,

182

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

identifică schemele cognitive care au fost activate, definește realitatea situației și descrie comportamentul sănătos.

Prezentare de caz Justine are o schemă cognitivă de Subjugare, dezvoltată în urma interacțiunii din copilărie cu tatăl ei tiranic. Ea este logodită cu Richard, care este afectuos, însă dominant, la fel ca tatăl ei. Justine caută să își înlocuiască reacția de agresivitate excesivă pe care o manifestă atunci când Richard „face pe șeful”, cu un comportament mai eficient și mai puțin confruntativ. In cele ce urmează, prezentăm cartonașul de coping pe care Justine și terapeutul ei l-au alcătuit pentru a o ajuta să își schimbe stilul de supracompensare cu unul de asertivitate adecvată. In acest moment, am impresia că Richard mă controlează, îmi spune ce să fac și nu mă ascultă. Vreau să strig la el să mă lase în pace; vreau să arunc cu obiecte; vreau să fug în dormitor și să trântesc ușa; vreau să îl lovesc. Cu toate acestea, îmi dau seama că reacționez exagerat din cauza schemei mele cognitive de Subjugare, pe care am deprins-o când am fost mică, în relația cu tatăl meu dominant. Chiar dacă eu cred că Richard îmi desconsideră în mod intenționat sentimentele, de fapt, el este pur și simplu el însuși și nu are intenția de a mă răni. Chiar dacă îmi vine să urlu la el și să îl rănesc, în loc să fac asta, îi voi spune calm cum mă simt și ce îmi doresc să fac. li voi spune ceea ce vreau într-un mod matur, pe care să nu îl regret mai târziu.

Pacienții pot citi cartonașul de coping atunci când se pregătesc de o situație și vor să își amintească de ce este important să își schimbe comportamentul sau atunci când se află într-o anumită situație și au impulsul de a reveni la vechiul comportament dezadaptativ.

EXERSAȚI COMPORTAMENTUL SĂNĂTOS PRIN TEHNICA IMAGERIEI DIRIJATE ȘI A JOCULUI DE ROL Pacientul exersează comportamentele sănătoase în timpul ședinței de terapie, atât cu ajutorul imageriei dirijate, cât și prin joc de rol. Acesta parcurge situația problematică prin repetiții în imaginar și desfășoară împreună cu terapeutul jocuri de rol referitoare la situația respectivă. Pacientul vizualizează cum gestionează situația în cadrul imageriei dirijate, depășind cu succes potențialele dificultăți care împiedică progresul. în continuare, prezentăm un fragment dintr-o sesiune de imagerie dirijată cu Justine. TERAPEUT: închideți ochii și reprezentați-vă o imagine cu Richard venind acasă. El întârzie, copilul plânge și dumneavoastră sunteți la capătul răbdărilor. Vă puteți reprezenta asta?

JUSTINE: (cu ochii închiși) Da.

Modificarea tiparului de comportament

183

TERAPEUT: Ce se întâmplă? JUSTINE: îl aștept, mă plimb de colo-colo, uitându-mă la ceas.

TERAPEUT: Ce simțiți?

JUSTINE: Trec de la a fi speriată de moarte că nu va mai veni niciodată acasă, la a-mi dori să îl omor pentru că îmi face asta. TERAPEUT: Ce se întâmplă atunci c nd el intră pe ușă?

JUSTINE: îmi aruncă o privire așa, întrebătoare, ca să își dea seama în ce fel de dispoziție sunt. TERAPEUT: Ce vă vine să faceți?

JUSTINE: Nu îmi dau seama dacă vreau să strig la el și să îl lovesc cu pumnul în piept sau să fug spre el și să îl îmbrățișez. TERAPEUT: Cum gestionați aceste două părți?

JUSTINE: Păi, vorbesc cu partea furioasă. îi spun, „Ascultă-ma, îl iubești pe Richard și nu vrei să îl rănești. Ești doar supărată pentru că ai crezut că nu are să mai vină acasă niciodată, dar uite-1! Poți să te bucuri acum.” TERAPEUT: Și ce răspunde partea furioasă?

JUSTINE: Spune „Bine.” Se simte bine. Vorbind cu partea ei furioasă, Justine aplică una dintre strategiile de abordare a modurilor. Ea pune în scenă un dialog între modul de Copil furios și cel de Adult sănătos. De regulă, în jocurile de rol, terapeutul oferă prima dată un model de comportament sănătos, iar pacientul joacă rolul celeilalte persoane din situația problematică. După aceea, terapeutul și pacientul fac schimb de roluri, iar pacientul exersează comportamentul sănătos, în timp ce terapeutul joacă celălalt rol. Terapeutul și pacientul soluționează cele mai probabile dificultăți care ar împiedica progresul, astfel încât pacientul să se simtă bine pregătit.

CĂDEȚI DE ACORD ASUPRA UNEI TEME DE CASĂ Următorul pas este ca terapeutul și pacientul să stabilească o temă de casă relevantă pentru noul tipar de comportament. Pacientul trebuie să fie de acord să efectueze comportamentul sănătos într-o situație de viață și să își noteze ceea ce se întâmplă. Pacientul își scrie tema de casă, păstrând originalul și dând terapeutului o copie. Sarcina trebuie să fie concretă și specifică. Un exemplu de temă de casă ar putea fi: „Săptămâna aceasta îl voi întreba pe șeful meu dacă pot să îmi iau concediu la sfârșitul lunii mai. Chiar înainte să îl întreb, îmi voi citi cartonașul de coping și pe urmă îmi voi imagina că îi cer acest lucru exact așa cum am

184

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

planificat. După aceea, voi scrie ce s-a întâmplat, cum m-am simțit, la ce m-am gândit, ce am făcut și ce a făcut șeful meu.”

ANALIZAȚI TEMA DE CASĂ Terapeutul și pacientul analizează tema precedentă în prima parte a următoarei ședințe, raportându-se la materialul scris de către pacient. Este esențial ca terapeutul să urmărească realizarea temelor de casă. Dacă terapeutul uită de temă, îi dă pacientului de înțeles că aceasta nu este importantă și că eforturile lui nu sunt valorizate. Acest lucru scade probabilitatea ca pacientul să își realizeze următoarele sarcini prescrise. Cele mai importante întăriri pentru realizarea temelor de casă sunt, probabil, atenția și lauda din partea terapeutului, în special în primele etape ale modificării tiparului de comportament.

PREZENTAREA UNUI CAZ DE MODIFICARE A TIPARULUI DE COMPORTAMENT Alee este un avocat de 35 de ani. El a divorțat recent de Kay, după 7 ani de căsnicie. Deși el era nefericit în mariajul său și se lupta cu o atracție sexuală față de o colegă de la locul de muncă, Alee a fost luat complet prin surprindere atunci când Kay i-a spus că vrea să divorțeze. Ea nu a vrut să îi spună motivul pentru care își dorea divorțul, i-a spus doar că este nefericită. A refuzat rugămintea lui de a încerca terapie maritală și s-a mutat din casă în aceeași zi. Cuplul nu avea copii. După un an de separare, divorțul lor s-a finalizat, iar Kay a ieșit în totalitate din viața lui. Câteva luni mai târziu, Alee a venit la terapie. Problema descrisă de Alee a fost dificultatea de a iniția o relație cu o femeie, mai exact una care să ducă la căsătorie și la întemeierea unei familii. întâmpina dificultăți în a-și da întâlniri cu femei. în plus, nu înțelegea motivul pentru care Kay pusese capăt mariajului lor, nici de ce colega de care era atras refuza să iasă la întâlnire cu el. Era obsedat de această femeie și își dedica zilnic o mare parte din timp, gândindu-se la ea și încercând să o întâlnească, așa încât performanța sa la locul de muncă a scăzut din ce în ce mai mult. Alee este cel mai mic dintre trei frați. Mama lui a murit când el avea 8 ani și el a fost crescut de tatăl său îndoliat. Frații lui s-au făcut mari și au plecat la facultate, lăsându-1 pe Alee să aibă grijă de tatăl lor. (De atunci, s-a simțit înstrăinat de frații lui.) în afara căminului, Alee se simțea ca un „inadaptat social”. A avut performanțe academice remarcabile, însă i-a fost greu să își facă prieteni. Existența lui cenușie părea foarte diferită de viețile aparent lipsite de griji ale celorlalți copii. în vreme ce părea că ei au cămine fericite, viața lui de acasă era deșartă și sumbră. Tatăl lui era deprimat cronic. Alee relatează: „Cea mai mare parte a timpului, tatăl meu dormea sau se uita la televizor. Era aproape mereu sau în pat, sau pe canapea. Nu ieșea niciodată, nu voia să vadă pe nimeni. în afară să-mi spună chestii precum «Dă-mi și mie sarea», abia dacă vorbea cu mine.” In Etapa de evaluare a tratamentului, Alee și terapeutul său au stabilit că schemele lui cognitive sunt Abandon/ Instabilitate (cauzată de moartea mamei

Modificarea tiparului de comportament

185

lui și de plecarea fraților săi de acasă); Deprivare emoțională (din cauza tatălui său distant și a fraților lui indiferenți); Izolare socială/ înstrăinare (cauzată de faptul că a trăit într-un cămin neobișnuit, care l-a făcut să se simtă diferit de copiii de aceeași vârstă) și Autosacrificiu (din cauză că a avut grijă de tatăl lui).

Principalul stil de coping al lui Alee este de evitare a schemei cognitive: încă de mic, el a devenit dependent de muncă. S-a refugiat în sarcinile sale școlare și, mai apoi, în cariera sa judiciară; este un om foarte realizat din punct de vedere profesional. A cunoscut-o pe Kay la facultatea de drept și s-a căsătorit cu ea câțiva ani mai târziu. Deși nu a fost îndrăgostit de ea, ea era așezată și înțelegătoare, iar lui îi era frică să înfrunte viața de unul singur. Asemenea tatălui său, Kay era deprimată cronic. Cu toate că Alee își dorea copii, ea a refuzat. Viața lor de cuplu era stabilă, însă monotonă și lipsită de pasiune. (Faptul că Alee s-a căsătorit cu Kay a însemnat o capitulare în fața schemei lui cognitivă Deprivare emoțională. Prin intermediul căsniciei alături de ea, el si-a reconstituit căminul rece al copilăriei.) în ultimii ani, Alee începuse să fie atras sexual de Joan, colega lui de serviciu. Ea a flirtat cu el cât timp încă era căsătorit, însă nu a vrut să iasă cu el la întâlnire după ce el a divorțat. Deși Alee i-a cerut să iasă cu el de câteva ori, ea a refuzat de fiecare dată. Cu toate că Joan accepta cadouri și favoruri din partea lui Alee, era evident că nu era interesată de el din punct de vedere sentimental, iar lui îi era foarte greu să accepte acest lucru. Când a fost întrebat ce anume o făcea pe Joan atât de atrăgătoare, Alee a spus: „Atunci când suntem singuri, mă face să mă simt de parcă sunt singurul bărbat de pe lume. Este foarte pasională și îmi oferă atenție. Dar atunci când sunt și alți oameni prin preajmă, e distantă.” Pe Alee îl stârnește inconsecvența lui Joan față de el. Terapeutul speculează faptul că atracția lui Alex față de Joan este un produs al schemei cognitive - respectiv, este generată în mare parte de schema lui cognitivă Abandon/ Instabilitate. In plus, este probabil ca Autosacrificiul să fie o schemă cognitivă care apare în asociere și menține atracția, deoarece Alee a investit foarte mult în Joan și a primit puțin înapoi. Alee și terapeutul lui stabilesc ca primul obiectiv al modificării tiparului de comportament să fie activitățile sale „centrate pe Joan” de la locul de muncă, precum faptul că visează la ea cu ochii deschiși, o caută la telefon, născocește e-mailuri pe care să i le trimită, îi interoghează pe ceilalți în privința ei, căută articole de ziar pe teme de interes pentru ea și i le duce, precum și faptul că aranjează în așa fel încât să dea „accidental” peste ea. Alee își petrecea practic toată ziua la serviciu obsedat să facă toate aceste activități, chiar dacă erau chinuitoare pentru el și le regreta după aceea. Mai mult decât atât, după cum am menționat, performanța sa la locul muncă era grav afectată. Terapeutul începe prin a-1 ajuta pe Alee să asocieze tiparul de comportament țintă cu situațiile din copilărie din care acesta provine. îi cere să își închidă ochii și să își reprezinte o imagine în care este la locul muncă și îi este dor de Joan.

TERAPEUT: Ce vedeți? ALEC: Mă văd la serviciu. Stau la biroul meu. încerc să lucrez, însă nu pot să nu mă gândesc la ea. Știu că, de fapt, ar trebui să mă concentrez asupra muncii

186

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

mele, dar îmi doresc să o văd. Vreau să îi dau un articol pe care l-am găsit, știu că ar interesa-o, e despre... TERAPEUT: (întrerupându-l) Ce spune acea parte din dumneavoastră care își dorește > să o vadă?

ALEC: Spune că nu pot suporta să mă simt așa. TERAPEUT: Puteți să vă reprezentau o imagine din copilărie în care v-ați simțit așa?

ALEC: Da. TERAPEUT: Ce vedeți?

ALEC: Mă văd copil fiind, stând singur în pat, plângând după mama mea. Se întâmpla după ce ea murise. Indiferent de cât de mult îmi doream să fie acolo, ea nu a mai venit niciodată.

Faptul că îi este dor de Joan la locul de muncă îi declanșează lui Alee schema cognitivă Abandon, evocându-i sentimente legate de moartea mamei lui. Pentru a scăpa de aceste sentimente, Alee pornește în căutarea lui Joan. Terapeutul și Alee compun un cartonaș de coping pe care el îl poate citi atunci când schema lui cognitivă este declanșată la locul de muncă. In loc să o caute pe Joan, cartonașul de coping îl sfătuiește să dea glas părții lui copil, scriind un dialog între modurile sale de Copil abandonat și de Adult sănătos (Alee se referă la acest mod de Adult sănătos prin „Mama lui bună”.) Dacă Adultul sănătos din Alee ar reuși să răspundă parțial nevoilor emoționale neîndeplinite ale Copilului abandonat, atunci Copilul vulnerabil nu ar mai trebui să pornească în căutarea lui Joan pentru a-și îndeplini nevoile respective. Pentru a-1 pregăti și mai bine pe Alee pentru modificarea comportamentală, terapeutul îi cere să conducă un dialog între partea schemei cognitive care vrea ca el să rămână axat pe Joan și partea lui sănătoasă, care vrea ca el să o uite pe Joan, să se concentreze asupra muncii lui și să încerce să cunoască alte femei singure. Alee joacă rolul ambelor părți, schimbând locul pe scaune pentru a marca trecerea de la un rol la altul. înainte de momentul surprins în fragment, terapeutul l-a rugat pe Alee să își imagineze că este la locul de muncă, luptând împotriva dorinței de a o căuta pe Joan. ALEC: (în rolul schemei cognitive) „Du-te după ea. Te simți atât de bine când ești cu ea! Te poți simți mai bine decât te-ai simțit în legătură cu orice altceva, de atât de multă vreme. Merită să pierzi din timpul de muncă - ar putea să merite să pierzi chiar totul - pentru a fi cu ea încă o dată.”

TERAPEUT: In regulă, e bine, acum jucați rolul părții sănătoase.

ALEC: (mutându-se pe celălalt scaun) în regulă. (în rolul părții sănătoase) „Te înșeli. Nu te vei simți bine. Te vei simți rău. Mai rău decât te-ai simțit în

Modificarea tiparului de comportament

187

legătură cu orice altceva, de multă vreme. Nu te așteaptă nimic acolo, în afară de și mai multă singurătate.”

TERAPEUT: Acum e rândul schemei cognitive. ALEG: (mutându-se pe celălalt scaun, în rolul schemei cognitive) „Ai idee cum e viața ta fără ea? Păi, îți voi spune eu. Nici mai mult, nici mai puțin decât plictisitoare. Nu are să ți se întâmple niciun lucru bun. Ești mai mult mort decât viu.”

TERAPEUT: Și acum urmează partea sănătoasă.

ALEG: (mutându-se pe celălalt scaun, în rolul părții sănătoase) „Nu e adevărat, te înșeli. Nu trebuie neapărat să fie așa. Ai putea întâlni pe altcineva, cineva care să îți împărtășească sentimentele.” Dialogul continuă până când Alee simte că partea sănătoasă a învins partea schemei cognitive. Prima temă de casă a lui Alee în vederea modificării tiparului de comportament este să oprească activitățile „orientate către Joan”, înlocuindu-le cu citirea cartonașului de coping și scrierea dialogurilor. Are un succes moderat punând în aplicare această sarcină. în următoarea ședință, relatează că a reușit să pună capăt multor activități pe care le facea de la biroul lui, cum ar fi să o sune pe Joan sau să îi trimită e-mailuri. Cu toate acestea, deși Alee și-a promis în fiecare dimineață că nu o va căuta, aproape în fiecare zi, până la finalul programului de lucru, el își încălca promisiunea și născocea un pretext oarecare pentru a o vedea. Terapeutul îl ajută să își depășească obstacolul din calea modificării comportamentale. Alee înșiră avantajele și dezavantajele continuării comportamentului de a o căuta. Principalul avantaj este că, atât timp cât continuă să o caute, există o șansă de a o cuceri și de a obține ceea ce își dorește. Principalul dezavantaj este că acest comportament îl ține pe Alee prizonier al suferinței și al pierderii. Un alt comportament pe care Alex și terapeutul său îl aleg pentru modificarea tiparului este munca în exces. Stabilesc împreună că ar fi de preferat ca Alee să își petreacă zilele de la sfârșitul săptămânii angajându-se în activități prin care are șanse să cunoască femei singure, mai degrabă decât să lucreze întregul sfârșit de săptămână la birou, așa cum are obiceiul. In următorul fragment, Alee și terapeutul său plănuiesc o temă comportamentală de casă, având acest scop în vedere.

TERAPEUT: Prin urmare, care v-ați dori să fie activitatea? Unde ați putea să cunoașteți o femeie care să vă placă? ALEG: Nu știu. A trecut atât de mult timp de când nu am mers altundeva decât la birou.

TERAPEUT: Păi, cum v-ați dori să vă petreceți timpul la sfârșit de săptămână? ALEG: în afară de muncă? (Râde.)

188

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Da. (Râde de asemenea.)

ALEG: Stați să mă gândesc, uitându-mă la un meci. Mergând într-un bar și uitându-mă Ia un meci, poate. Dar e puțin probabil să cunosc pe cineva acolo. TERAPEUT: Ce altceva v-ar face plăcere să faceți?

ALEG: Să merg cu bicicleta, poate. Dacă e frumos afară... TERAPEUT: Unde ați putea face asta?

ALEG: Aș putea să merg în parc. TERAPEUT: V-ar plăcea asta?

ALEG: Da, asta mi-ar face plăcere. Am câțiva colegi la serviciu care se întâlnesc în fiecare sâmbătă dimineața să meargă cu bicicleta împreună. Nu am mers niciodată cu ei. TERAPEUT: De ce nu?

ALEC: Nu știu, mă simt ciudat. TERAPEUT: De ce anume vă amintește asta? Puteți lega acel sentiment de ceva din trecut, din copilărie?

ALEC: Da. Obișnuiam să stau în clasă pe durata pauzei și să lucrez, în loc să mă joc afară. Mă simt așa cum mă simțeam atunci. TERAPEUT: Păi, spuneți-mi, dacă ar fi să intrați în acea clasă așa cum sunteți dumneavoastră acum, în calitate de adult, și v-ați vedea „șinele de copil” stând acolo în timpul pauzei, în vreme ce toți ceilalți copii se joacă afară, ce i-ați spune copilului?

ALEC: l-aș spune: „Nu vrei să mergi afară și să te joci? Nu vrei să stai afară împreună cu ceilalți copii?” TERAPEUT: Și ce răspunde copilul?

ALEC: (în rolul copilului) „O, îmi doresc asta, dar mă simt nelalocul meu acolo.” TERAPEUT: Și dumneavoastră ce îi răspundeți? ALEC: (in rolul adultului) îi zic: „Cum ar fi dacă aș veni cu tine? Dacă ceilalți copii ar apuca să te cunoască, sunt sigur că te-ar plăcea. Voi veni cu tine și te voi ajuta să te descurci.”

TERAPEUT: Și ce spune copilul? ALEC: Copilul spune ”în regulă.”

TERAPEUT: Bine, acum reprezentați-vă o imagine în care vă aflați la locul de muncă, întrebând pe cineva despre mersul cu bicicletele. Ce vedeți?

Modificarea tiparului de comportament

189

ALEC: Mă apropii de Larry la prânz și îi spun: „Larry, mă gândeam să vin și eu cu voi cu bicicleta sâmbăta asta. Ai putea să îmi dai mai multe detalii?” Asta e tot ce ar trebui să fac.

TERAPEUT: Ce-ar fi dacă ati> face asta ca temă de casă? ALEC: Bine. Pacientul își notează tema de casa, alături de instrucțiunea de a-și automonitoriza gândurile, sentimentele și comportamentele. In următoarea ședință, Alee raportează rezultatele. Terapeutul îl laudă pentru că și-a făcut tema și își manifestă interesul față de rezultate. în plus, terapeutul reiterează beneficiile faptului că și-a realizat tema.

DEPĂȘIREA OBSTACOLELOR DIN CALEA MODIFICĂRII COMPORTAMENTALE Modificarea comportamentelor care derivă din schemele cognitive este un demers dificil și, în ciuda faptului că pacientul își dorește să se schimbe, procesul este presărat cu obstacole. Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt adânc înrădăcinate și acționează asupra unor întregi tipare existențiale. Acestea luptă să se mențină, atât prin modalități evidente, cât și subtile. Am elaborat însă o serie de strategii de depășire a obstacolelor din calea modificării comportamentale.

înțelegeți obstacolul Chiar dacă pacienții și-au luat angajamentul de a-și modifica tiparul de comportament, ei pot încă să întâmpine dificultăți în a iniția noile comportamente. Atunci când pacienții nu realizează sarcinile comportamentale prescrise pentru acasă, primul pas este de a înțelege motivul. Este pacientul conștient de natura obstacolului? Uneori, pacienții conștientizează ce îi împiedică să pună în practică sarcinile prescrise și pot să vorbească despre asta în mod direct. Dacă nu reușesc acest lucru, terapeutul poate pune întrebări. îi este pacientului frică de consecințele schimbării? Este pacientul furios din cauză că schimbarea este necesară sau din cauză că este atât de dificilă? întâmpină dificultăți în a tolera disconfortul sau efortul inerent schimbării? A descoperit gânduri sau sentimente care sunt dificil de depășit? Consideră că este imposibil să obțină un rezultat pozitiv? Cu toate că pacientul și terapeutul au analizat avantajele și dezavantajele schimbării comportamentului, e posibil ca pacientul să fi minimalizat importanța unui anumit factor care împiedică schimbarea sau e posibil să fi apărut un nou astfel de factor în momentul în care pacienții au încercat să pună în practică schimbarea. în cazul în care pacienții nu pot să specifice care este obstacolul sau răspunsurile lor par neplauzibile, terapeutul apelează la alte metode pentru a explora natura obstacolului.

5

190

TERAPIA CENTRATÂ PE SCHEME COGNITIVE

Imagerie dirijată în capitolul anterior, am prezentat suficient de detaliat cum se folosește tehnica imageriei dirijate în scopul modificării comportamentale. Vom relua aici o parte dintre strategiile respective, cu scopul de a scoate în evidență importanța lor în modificarea tiparului de comportament. Terapeutul poate apela la tehnica imageriei dirijate pentru a investiga obstacolul existent. Terapeutul îi cere pacientului să vizualizeze situația problematică și să descrie ceea ce se întâmplă atunci când el sau ea încearcă punerea în practică a noului comportament. Terapeutul și pacientul explorează punctul în care pacientul se blochează. Ce gânduri și emoții are în momentul respectiv? Ce gândesc și ce simt celelalte „personaje”? Ce își dorește pacientul să facă? în acest mod, terapeutul și pacientul reușesc deseori să distingă natura obstacolului. Terapeutul poate folosi tehnica imageriei dirijate și în alte moduri. De exemplu, terapeutul ar putea să îi ceară pacientului să își imagineze că pune în practică noul comportament, iar apoi ar putea să investigheze consecințele. Se simte pacientul vinovat sau atrage asupra lui mânia vreunui membru al familiei? Anticipează vreo finalitate înspăimântătoare? Pe de altă parte, terapeutul poate să îi ceară pacientului să își reprezinte o imagine a obstacolului și să își imagineze că îl înlătură. Spre exemplu, obstacolul ar putea arăta ca o greutate neagră care îl apasă pe pacient. Atunci când este investigat, pacientul dezvăluie că obstacolul îi transmite același mesaj pe care l-a primit și din partea unui părinte pesimist. Pacientul depășește mesajul respectiv prin faptul că îndepărtează obstacolul, în alte cazuri, terapeutul poate să lege situația de blocaj cu perioada copilăriei, cerându-i pacientului să își reprezinte o imagine în care s-a simțit la fel ca atunci când era copil. Terapeutul poate să profite apoi de această ocazie, astfel încât să reproducă figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil. Prin urmare, tehnica imageriei dirijate poate fi utilizată atât pentru a descoperi natura obstacolelor, cât și pentru a le depăși.

Dialoguri între obstacol și partea sănătoasă Terapeutul poate ajuta pacientul să conducă dialoguri între partea care vrea să evite noul comportament și partea care este dispusă să încerce noul comportament. Pacienții pot să conducă dialogul respectiv prin intermediul imageriei dirijate sau în cadrul unui joc de rol, mutându-se de pe un scaun pe altul. La nevoie, terapeutul sprijină partea sănătoasă. Terapeutul caută să identifice modul care împiedică schimbarea. Ar putea să fie vorba de un mod de copil, prea timid sau prea furios pentru a încerca schimbarea. Sau ar putea să fie un mod de Coping dezadaptativ care ademenește pacientul să recurgă la vechiul comportament de coping dezadaptativ. Sau ar putea să fie vorba de un mod de Părinte disfuncțional care subminează dezvoltarea pacientului, pedepsindu-1 sau pretinzând prea mult. Odată ce terapeutul află care dintre moduri interferează cu noul comportament, acesta poate să deschidă un

.^viincarea tiparului de comportament

dialog cu modul respectiv și să încerce să răspundă la neliniștile sak Prezentăm în capitolele viitoare acest tip de abordare a modurilor.

Cartonașe de coping Terapeutul și pacientul pot scrie un cartonaș de coping adresat obsta In cartonașul de coping, ei combat schemele cognitive și stilurile de relevante. Spre exemplu, dacă obstacolul pacientului este reprezentat de pe cartonașul de coping ar putea să scrie: „In acest moment mă simt prea . pentru a pune în practică un comportament mai puțin agresiv în relațiile apropiate, așa cum am stabilit că voi face în ședința de terapie.” Cartonașe coping sumarizează avantajele și dezavantajele continuării stilului dezadapt de coping, clarifică reacția sănătoasă și oferă soluții la problemele practice, cazul furiei, cartonașul de coping ar putea să sugereze tehnici de autocontr „Voi respira încet, adânc, până când mă simt calm, iar apoi îmi voi imagina cu pun în aplicare comportamentul sănătos.” Faptul că citește cartonașul de copin îi permite pacientului să își depășească furia înainte de a reacționa în situați; respectivă.

PrescrieriJ din nou tema de casă De îndată ce terapeutul și pacientul au identificat obstacolul și au încercat să îl depășească, pacientul încearcă să pună din nou în aplicare comportamentul, ca temă de casă. Terapeutul ar putea să aibă în vedere reducerea dificultății sarcinii sau împărțirea acesteia în pași mai mici, graduali. Dacă pacientul nu reușește să realizeze tema de casă nici după ce i-a fost prescrisă încă o dată, terapeutul ar putea să se axeze pe un alt tipar de comportament și să revină mai târziu la cel în cauză. în orice caz, este important ca terapeutul să nu se abată de la obiectivul de modificare comportamentală. Orice s-ar întâmpla, terapeutul continuă să apeleze la confruntare emparică, insistând ca pacientul să își modifice comportamentul. Câteodată, poate fi de-a dreptul o provocare pentru terapeut să confrunte empatic dificultatea pacientului de se schimba la nivel comportamental.

Contingențe In cazul în care strategiile prezentate până în acest punct nu funcționează, terapeutul poate sa aibă în vedere stabilirea unor contingențe, astfel încât noul comportament să fie recompensat. Spre exemplu, ca parte a temei prescrise pentru acasă, pacienții ar putea să se recompenseze ei înșiși pentru punerea în practică a noului comportament. Natura recompensei diferă de la pacient la pacient, în funcție de ceea ce pacientul consideră a fi plăcut. Printre variante se numără aceea de a-și cumpăra un mic cadou, de a se angaja într-o activitate distractivă sau de a se răsfăța. O întărire deosebit de puternică pentru majoritatea pacienților este faptul că li se permite să îi confirme terapeutului că tema este realizată, sunând și lăsând robotului un mesaj.

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

cazul în care pacientul pare să fie rezistent la modificarea nentală, în mod invariabil, de-a lungul unei lungi perioade de timp, acru la care terapeutul poate apela este să sugereze o întrerupere a Spre exemplu, terapeutul ar putea să îi propună pacientului să limiteze i un anumit interval de timp: terapeutul și pacientul decid cât de mult r mai lucra la modificarea comportamentală și, dacă nu se întrevede nicio are în decursul respectivei perioade de timp, convin să întrerupă temporar .. Terapeutul îl înștiințează pe pacient că ședințele por reîncepe de îndată sta se simte pregătit să încerce modificarea comportamentală. Terapeutul alează acest lucru ca fiind o problemă care ține de „pregătire” - terapeutul tepta ca pacientul să îl anunțe când este pregătit pentru schimbare. Aceasta o măsură extremă din partea terapeutului și se adresează pacienților extrem rezisrenți. Câteodată, pacienții pur și simplu nu sunt pregătiți să se schimbe, cazul lor, e nevoie să treacă timp sau să se schimbe anumite circumstanțe de ață, înainte să riște noi comportamente. Uneori, e necesar ca ei să resimtă un ivel mai ridicat de distres. Pentru unii pacienți, e necesar ca stagnarea într-o .numită situație să fie mai dureroasă decât schimbarea ei pentru ca aceștia să aibă suficientă motivație pentru schimbare. Este important de subliniat faptul că analizăm cu atenție eventualitatea în care există alte beneficii ale continuării terapiei - precum reproducerea figurii parentale pentru un pacient cu TPB - care să fie mai importante decât faptul că nu se realizează modificarea comportamentală. Astfel, există anumiți pacienți cu care continuăm terapia pentru o perioadă însemnată de timp, chiar și fără modificare comportamentală, dar numai dacă avem un motiv întemeiat de a face acest lucru. Terapeutul ar putea să propună pacientului limitarea efortului la un anumit interval de timp, urmat de o pauză, în felul următor: „Observ că vă străduiți foarte tare, însă schemele cognitive pe care le aveți sunt foarte puternice. E posibil ca până în acest punct să fi mers cam cât de departe se poate în ceea ce privește schimbarea. Uneori, se petrec evenimente de viață care îi ajută pe oameni să își schimbe comportamentul. Ce ați zice de ideea asta: a.m putea continua să ne întâlnim pentru încă o lună, să vedem dacă reușiți să faceți vreo schimbare. Dacă nu se întâmplă acest lucru, am putea întrerupe întâlnirile pentru o vreme, iar dumneavoastră ați putea să mă sunați atunci când vă simțiți pregătit să reluăm ședințele și să lucrăm asupra acestor modificări comportamentale. Ce părere aveți despre acest plan?”

Prezentări de caz Spencer: când modurile pacientului se află în conflict Spencer are 31 de ani. A solicitat terapie pentru că este nemulțumit de locul lui de muncă. Deși are o diplomă de masterat în arte, de când a terminat școala lucrează pe un post de designer grafic care este mult sub nivelul lui de competență. Cu toate că se plictisește și simte că nu este apreciat la serviciu,

Modificarea tiparului de comportament

193

nu pare să reușească să își caute un alt loc de muncă. Nicio slujbă nu pare a fi cea potrivită: fie nu pare să fie destul de bună, fie nu se simte el îndeajuns de calificat pentru ea. în Etapa de evaluare, Spencer și-a identificat schemele cognitive Deficiență și Eșec. A trecut prin etapele cognitive și experiențiale ale tratamentului și a inițiat modificarea comportamentală. Săptămânile trec și el nu reușește să pună în practică sarcinile comportamentale prescrise pentru acasă. Timpul trece, iar el rămâne blocat în același punct. Apare însă o situație neașteptată: Spencer își pierde locul de muncă. Deși își dă seama că economiile lui scad, se simte în continuare incapabil să își caute, în mod activ, un loc de muncă. Supraviețuirea lui este sub semnul amenințării. Terapeutul avansează teoria conform căreia stagnarea lui Spencer indică un conflict între moduri. Atunci când pacienții trebuie să ia măsuri pentru a-și asigura supraviețuirea și, cu toate acestea, se simt incapabili să acționeze, conflictul între moduri reprezintă o ipoteză de luat în calcul. Terapeutul îl ajută pe Spencer să identifice cele două moduri care se află în conflict: modul de Copil Deficient, care se simte prea neajutorat și lipsit de speranță pentru a merge mai departe, și modul de Adult sănătos, care vrea să își găsească o slujbă de care să fie mulțumit. Conducerea unor dialoguri între aceste două moduri îl ajută pe Spencer să rezolve conflictul. Adultul sănătos alină temerile Copilului vulnerabil și promite să facă față oricăror dificultăți ar apărea. Rina: când pacientului îi lipsește motivația pentru schimbare

Pacienții se simt în acord cu Schemele lor cognitive dezadaptative timpurii: acestea fac parte din ceea ce ei sunt. Ei cred în adevărul schemelor lor cognitive în așa măsură, încât de mult ori nu își pot imagina că este posibil să se schimbe. în unele cazuri, pacientul nu s-a înfuriat încă îndeajuns pe schema cognitivă. Alteori, așa cum se întâmplă adesea în cazul pacienților cu tulburare de personalitate narcisistă, dezavantajele comportamentelor disfuncționale nu îi motivează suficient de mult. Multe dintre comportamentele de tip narcisist le cauzează persoanelor semnificative din viața pacienților mai mult distres decât le cauzează acestora, iar pacienții nu sunt suficient de motivați să se schimbe până în momentul în care o persoană apropiată nu face ceva drastic, cum ar fi să amenințe că va pune capăt relației. Terapeutul abordează această problemă subliniind consecințele negative pe termen lung ale menținerii comportamentul narcisist. Rina are o schemă cognitivă de Sentiment de îndreptățire. Din cauză că a fost răsfățată în copilărie, ea consideră că merită tratament special. Unul dintre privilegiile pe care ei și le permite, însă nu și celorlalți, este acela de a avea crize de furie ori de câte ori nu i se face pe plac. Ea a solicitat terapie, deoarece logodnicul ei, Mitch, amenință să pună capăt logodnei lor dacă ea nu învață să își controleze furia. Rina întâmpină dificultăți în realizarea temelor de casă. Spre exemplu, hotărăște împreună cu terapeutul să își acorde un răgaz de gândire atunci când este pe cale să își piardă cumpătul în relația cu Mitch, însă, de fiecare dată, ea decide că ceea ce își dorește în acel moment este mai important. „Țin la ceea ce îmi doresc eu”, spune ea, și „pur și simplu nu îmi stă în fire să cedez.” Așadar, ea

194

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

continuă să își piardă cumpătul. Rina nu are o schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă, pentru că problema autocontrolului apare doar în situațiile în care nu i se face pe plac. Terapeutul o ajută să depășească obstacolul. Rina înșiră avantajele și dezavantajele de a continua să își piardă cumpătul. Aceasta conduce dialoguri între partea ei sănătoasă și partea care se simte îndreptățită. împreună cu terapeutul ei, compune un cartonaș de coping care îi reamintește de ce este important să învețe să își controleze furia: faptul că pune în pericol relația ei cu Mitch de fiecare dată când își pierde controlul furiei și faptul că este mai important pentru ea să îl păstreze pe Mitch decât să își impună voința pe moment. Rina exersează controlul asupra furiei prin intermediul tehnicii imageriei dirijate și a jocului de rol. Pas cu pas, ea învață să își controleze furia și să se exprime într-un mod mai adecvat în relația cu Mitch. )

SCHIMBĂRI MAJORE DE VIAȚĂ Chiar și atunci când pacienții reușesc să își schimbe comportamentele, o anumită situație problematică poate să continue să fie dureroasă și distructivă, în astfel de cazuri, pacienții ar putea decide că este necesar să facă schimbări majore de viață, cum ar fi să își schimbe școala sau locul de muncă, să își găsească o nouă carieră, să se mute în altă parte, să se îndepărteze de membri ai familiei sau de prieteni sau să pună capăt unei relații sentimentale. Terapeutul își susține pacienții pe măsură ce aceștia își aleg calea potrivită pentru ei. în cazul în care pacienții plănuiesc să pună capăt unei situații problematice, este important ca terapeutul să determine dacă motivele lor sunt sănătoase sau sunt acționate de către scheme lor cognitive. Motivele care derivă din schemele cognitive reprezintă de cele mai multe ori forme de evitare sau de supracompensare. Spre exemplu, un tânăr pacient pe nume Jim decide să își părăsească locul de muncă din domeniul financiar și să se mute la malul mării. Cu toate că pentru el mutarea respectivă este posibilă din punct de vedere financiar, în urma unei reflecții, acesta realizează că schimbarea este motivată, de fapt, de schema lui cognitivă Subjugare. Mutarea reprezintă atât evitarea, cât și supracompensarea schemei cognitive: mutându-se, Jim ar putea evita să facă față conflictelor cu clienții și cu colegii lui de muncă și, totodată, ar putea supracompensa pentru schema lui cognitivă, pentru că ar face ceea ce și-ar dori el să facă. Jim recunoaște că, dacă nu ar fi în conflict cu clienții și colegii de lucru, și-ar dori să rămână la locul lui de muncă. Ori de câte ori pacienții fac schimbări de viață care par a fi drastice sau subite, terapeutul ar trebui să evalueze situația cu atenție. Atenția excesivă pentru sănătate descrisă în lucrările de psihoterapie reprezintă, probabil, o formă de supracompensare pentru schema cognitivă. Chiar și atunci când comportamentele lor par a fi sănătoase, pacienții ar putea să se comporte, de fapt, într-o manieră necaracteristică, fără să fie suficient de pregătiți pentru acest lucru. în astfel de cazuri, terapeutul confruntă empatic mecanismul de evitare și de supracompensare al schemei cognitive.

Modificarea tiparului de comportament

195

în cazul în care schimbarea pe care și-o propune pacientul nu pare să fie o manifestare a evitării sau a supracompensării, următorul pas este de a investiga căile alternative. Terapeutul și pacientul enumeră avantajele și dezavantajele fiecărei alternative, iar apoi le evaluează pentru a determina care este cea mai bună. Terapeutul întreabă: „Dacă nu ați avea aceste scheme cognitive, ce ați face?” Această întrebare ajută pacienții să identifice calea potrivită. In plus, terapeutul și pacientul cântăresc avantajele și dezavantajele schimbării, comparativ cu cele ale non-schimbării. Uneori, decizia depinde de factori pragmatici. își permite pacientul să facă schimbarea din punct de vedere financiar? E plauzibil să își găsească un loc de muncă mai bun? Va putea găsi o relație mai satisfăcătoare? Poate obține resursele necesare pentru a pune în practică schimbarea? Terapeutul ajută pacienții să se pregătească pentru provocările care vin odată cu schimbările majore de viață. Acestea includ eventuale dificultăți precum: să tolereze frustrarea și dezamăgirea, să facă față dezaprobării persoanelor apropiate și să depășească probleme neprevăzute.

REZUMAT în etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul tratamentului, pacienții caută să își înlocuiască tiparele de comportament care derivă din schemele cognitive cu tipare mai adaptative. Tiparele de comportament asupra cărora se axează schimbarea sunt stilurile dezadaptative de coping, pe care pacienții le folosesc atunci când Ie sunt declanșate schemele cognitive. Aceste stiluri dezadaptative de coping sunt, în general, capitularea, evitarea sau supracompensarea, însă fiecare dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii este asociată cu anumite reacții de coping care îi sunt caracteristice. Modificarea tiparului de comportament începe prin definirea unor comportamente specifice drept posibile obiective ale schimbării. Terapeutul și pacientul realizează acest lucru pe mai multe căi: (1) rafinarea conceptualizării de caz elaborată în Etapa de evaluare; (2) alcătuirea unor descrieri detaliate ale comportamentelor problematice; (3) aplicarea tehnicii imageriei dirijate asupra evenimentelor declanșatoare; (4) investigarea relației terapeutice; (5) obținerea unor informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului și (6) analizarea inventarelor de scheme cognitive. în continuare, terapeutul și pacientul prioritizează comportamentele în vederea modificării tiparului. Considerăm că este important ca pacienții să încerce întâi să își schimbe comportamentele în contextul unei situații curente de viață, înainte de a face schimbări majore de viață. Spre deosebire de terapia cognitiv-comportamentală tradițională, pacienții încep cu cel mai problematic comportament pe care se simt capabili să îl abordeze. în scopul creșterii motivației pentru modificarea comportamentală, terapeutul îl ajută pe pacient să lege comportamentul țintă de originea acestuia din copilărie. Terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele continuării comportamentului. Aceștia alcătuiesc un cartonaș de coping care sumarizează aspectele principale. în cadrul ședințelor, terapeutul și pacientul

196

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

exersează comportamentul sănătos prin tehnica imageriei dirijate și a jocului de rol. Convin asupra unei teme comportamentale de casă. Pacientul pune în practică tema și, împreună cu terapeutul, analizează amănunțit rezultatele în ședința următoare. Am oferit câteva sugestii pentru depășirea obstacolelor din calea modificării comportamentale. întâi, terapeutul și pacientul conceptualizează obstacolul. Acesta este reprezentat, de regulă, de către un mod, iar terapeutul și pacientul se aliază în confruntarea cu modul respectiv. Pacientul conduce o serie de dialoguri între obstacol și partea sănătoasă. Terapeutul și pacientul alcătuiesc un cartonaș de coping pe care pacientul îl poate citi. Dacă pacientul nu reușește să pună în practică temele comportamentale nici după ce acestea i se prescriu a doua oară, se pot stabili contingențe pentru nerealizarea sarcinilor.

Capitolul 6

RELAȚIA / TERAPEUTICĂ Din perspectiva terapeutului centrat pe scheme cognitive, relația terapeutică reprezintă o componentă de importanță vitală în evaluarea și schimbarea schemelor cognitive. Există două aspecte ale relației terapeutice care sunt caracteristice terapiei centrate pe scheme cognitive: atitudinea terapeutică de confruntare empatică și apelul la reproducerea limitată a modelului parental. Confruntarea empatică - sau testarea realității într-un mod empatie - înseamnă ca terapeutul să arate faptul că înțelege motivele pentru care pacienții îți perpetuează schemele cognitive, dar să îi confrunte în același timp cu nevoia de a se schimba. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a oferi, în limitele adecvate ale relației terapeutice, ceea ce pacienții au avut nevoie, dar nu au primit din partea părinților lor atunci când au fost copii. Acest capitol descrie relația terapeutică din contextul terapiei centrate pe scheme cognitive. Ne vom axa întâi asupra modului în care relația terapeutică ajută la evaluarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping, iar apoi asupra modului în care aceasta acționează ca agent al schimbării.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ETAPA DE EVALUARE SI DE EDUCARE în Etapa de evaluare și de educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate foarte eficientă de a evalua schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul stabilește o legătură cu pacientul, formulează conceptualizarea cazului, decide ce stil de reproducere limitată a figurii parentale se potrivește în cazul pacientului și determină dacă există riscul ca propriile scheme cognitive să interfereze cu terapia.

Terapeutul stabilește o legătură cu pacientul La fel ca în alte forme de psihoterapie, relația terapeutică pornește de la a stabili o legătură cu pacientul. Terapeutul se străduiește să încorporeze acea empatie, căldură și autenticitate identificate de Rogers (1951) ca fiind factorii

198

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

nespecifici ai unei terapii eficiente. Scopul este de a crea un mediu sigur, de acceptare, în care pacientul poate forma o legătură emoțională cu terapeutul. Atunci când relaționează cu pacienții, terapeuții centrați pe scheme cognitive se comportă mai degrabă cordial decât detașați și distanți. Aceștia nu încearcă să pară perfecți și nici nu dau impresia că dețin anumite cunoștințe pe care le ascund față de pacient. își lasă propriile personalități să iasă la iveală. își împărtășesc reacțiile emoționale atunci când consideră că acest lucru ar avea un efect pozitiv asupra pacientului. Se destăinuiesc atunci când acest lucru l-ar ajuta pe pacient. Urmăresc să aibă o atitudine obiectivă și plină de compasiune. Terapeuții centrați pe scheme cognitive le cer pacienților feedback în legătură cu ei și cu tratamentul. îi încurajează să își exprime sentimentele negative față de terapie, astfel încât acestea să nu se acumuleze și să ducă la răceală și rezistență. Atunci când răspund comentariilor negative, scopul terapeuților este de a asculta fără a deveni defensivi și de a încerca să înțeleagă situația din perspectiva pacientului. (Bineînțeles, terapeutul nu îi permite pacientului să devină abuziv - să strige sau să facă atacuri la persoană - fără a stabili limite.) în cazul în care reacția negativă a pacientului este, de fapt, o distorsiune care derivă din schemele cognitive, terapeutul urmărește ca prin intermediul confruntării empatice să scoată la iveală sâmburele de adevăr și, în același timp, să îl sprijine pe pacient să își identifice schema cognitivă și să lupte cu aceasta. în cazul în care reacția negativă a pacientului este întemeiată, terapeutul își recunoaște greșelile și își cere scuze. Terapia centrată pe scheme cognitive trebuie înțeleasă ca o abordare în care se găsesc aspectele sănătoase și se susține dezvoltarea lor. Modelul pe care se bazează presupune a da putere și responsabilitate pacienților. Terapeutul se aliază cu partea sănătoasă a pacientului împotriva schemelor cognitive ale acestuia. Scopul ultim al tratamentului este de a întări modul de Adult sănătos al pacientului.

Terapeutul formulează conceptualizarea cazului Relația terapeutică scoate la iveală schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului (și ale terapeutului). Atunci când una dintre schemele cognitive ale pacientului este declanșată în interiorul relației terapeutice, terapeutul îl ajută pe pacient să o identifice. Terapeutul și pacientul investighează cele întâmplate care acțiuni ale terapeutului au declanșat schema cognitivă și, totodată, ce a gândit, ce a simțit și ce a făcut pacientul. Care a fost reacția de coping a pacientului? A fost un stil de capitulare, de evitare sau de supracompensare? Terapeutul apelează la tehnica imageriei dirijate pentru a ajuta pacientul să asocieze incidentul cu perioada copilăriei - astfel încât pacientul să își dea seama de la cine a dobândit schema cognitivă în copilărie - și cu problemele de viață curente. Atunci când relația terapeutică declanșează una dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului, situația este similară conceptului de transfer, descris de Freud: pacientul reacționează față de terapeut ca și cum terapeutul ar fi o figură de referință din trecutul lui, de regulă un părinte. Pe de altă parte, în terapia centrată pe scheme cognitive, terapeutul discută în mod

Relația terapeutică

199

deschis despre schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului, nu lucrează în mod tacit asupra „nevrozei de transfer” a pacientului (Freud, 1917/1963). Prezentare de caz Expunem un fragment dintr-un interviu pe care dr. Young l-a desfășurat cu Daniel, unul dintre pacienții pe care i-am prezentat în capitolele anterioare. La momentul interviului, Daniel urmase terapie centrată pe scheme cognitive cu un alt terapeut, pe nume Leon, timp de aproximativ 9 luni. Schemele cognitive Neîncredere/ Abuz, Deficiență și Subjugare ale lui Daniel fuseseră deja identificate. El apela de obicei la evitarea schemei cognitive ca stil personal de coping. Pe parcursul ședinței, terapeutul parcurge împreună cu Daniel o serie de exerciții de imagerie dirijată. In ultimele 20 de minute ale interviului, dr. Young îl întreabă pe Daniel despre relația terapeutică pe care a avut-o cu Leon. In continuare, dr. Young caută să vadă dacă schemele cognitive ale lui Daniel au fost declanșate de-a lungul interviului aflat în derulare. Terapeutul începe prin a-1 examina pe Daniel în legătură cu schema sa cognitivă Neîncredere/ Abuz. Dr. YOUNG: Când ați început să lucrați cu terapeutul dumneavoastră, Leon, ați simtit neîncredere fată de el?

DANIEL: Am simțit mereu că pot să am încredere în Leon și că mă acceptă. Mă enervează câteodată atunci când el încearcă să mă forțeze să renunț la evitare, pentru că evit și să vorbesc despre o parte din lucrurile acestea în terapie. Așa că el încearcă să mă readucă la firul discuției și câteodată mă deranjează asta, dar știu că îmi pierd timpul atunci când bat câmpii despre alte chestii. încearcă să mă facă să mă concentrez asupra a ceea ce avem de lucru. In continuare, terapeutul întreabă despre schema cognitivă Subjugare a lui Daniel.

Dr. YOUNG: Vă simțiți vreodată controlat de către Leon, ca si cum v-ar forța si ar încerca să vă controleze... DANIEL: Da.

Dr. YOUNG: Spun asta pentru că una dintre schemele cognitive de aici (arată către Chestionarul Young de Scheme cognitive) este Subjugare... DANIEL: Da. Dr. Young vorbește în continuare despre propria lui relație cu Daniel. Caută să afle dacă schemele cognitive ale lui Daniel au fost declanșate în timpul interviului. începe prin a întreba de Subjugare.

200

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dr. YOUNG: Ați simțit vreodată asta aici - faptul că eu aș încerca să vă controlez pe dumneavoastră? DANIEL: Nu.

Dr. YOUNG: N-a fost nimic care să vă enerveze câtuși de puțin sau vă provoace... DANIEL: Păi, atunci când ați forțat imageria dirijată, cu toate că părea să meargă mai lin decât merge de obicei, am opus rezistență, pentru că m-am simțit puțin controlat, ca și cum dumneavoastră îmi spuneați mie ce să fac.

Dr. YOUNG: înțeleg. Și v-ați simțit furios sau iritat față de mine? DANIEL: Iritat.

6

Dr. YOUNG: Cum ați depășit acest lucru? Cum ați făcut astfel încât să mergeți mai departe? Ați ignorat, pur și simplu asta, sau...

DANIEL: Ăă, părea să decurgă într-un mod natural, așa că, deși a existat pe moment un sentiment de iritare, a părut să treacă de la sine.

Dr. YOUNG: Deci, odată ce ați văzut că puteți face asta, rezistența a dispărut. DANIEL: Da.

Dr. YOUNG: Dar a existat o rezistență la început... DANIEL: Și chiar și o lipsă de încredere în capacitatea mea de a-mi reprezenta imagini.

Dr. YOUNG: Deci e vorba despre două aspecte. în primul rând, vă simțiți nesigur că puteți face asta, iar în al doilea rând, aveți senzația că eu vă controlez. DANIEL: Da. Terapeutul îl cere lui Daniel să își amintească alte momente în care schemele sale cognitive Subjugare și Deficiență au fost declanșate în timpul ședințelor.

Dr. YOLJNG: Au mai existat momente pe parcursul ședinței în care ați simțit că eu vă controlez, sau în care v-ați îndoit că veți reuși să faceți lucrurile suficient de bine? DANIEL: în timp ce urmăreați să mă faceți să mă gândesc la imagini din cadrul unei situații sociale și să ajung să simt o parte dintre sentimentele implicare. Mi s-a părut dificil să fac apel la ele, să le pun în cuvinte.

Dr. YOUNG: Și v-ați simțit nesigur, v-ați simțit controlat sau ambele? DANIEL: Ăă, câte puțin din amândouă.

Dr. YOUNG: Dacă în acel moment ați fi putut exprima partea iritată din dumneavoastră, ce-ar fi zis aceasta? Ați putea să jucați rolul părții iritate, astfel încât să aud si > eu ce ar fi zis?

Relația terapeutică

201

DANIEL: (în rolul „părții iritate”, vorbind disprețuitor) „Nu îmi place să fiu forțat să intru în joculețul ăsta stupid pe care îl jucăm aici.”

Dr. YOUNG: Și ce ar spune cealaltă parte? Partea sănătoasă...? DANIEL: Aă, ar spune că (în rolul „părții sănătoase") „Lucrurile acestea sunt importante, pentru dezvoltarea ta ca persoană e important să îți înfrunți temerile și să te confrunți cu lucrurile neplăcute, astfel încât să ai șansa de a le depăși.”

Dr. YOUNG: Și ce răspunde partea schemei cognitive la acest lucru? DANIEL: (în rolul „schemei cognitive”, vorbind distant) „Astea sunt o adunătură de prostii, pentru că oricum nu va funcționa. E evident că până acum nu ai avut prea mult succes și cine zice că vei avea mai mult succes după asta? Și, în plus, cine e el să îți spună ce ai tu nevoie sau ce trebuie să faci?” Terapeutul remarcă explicit faptul că, pe lângă schemele cognitive Deficiență și Subjugare, și schema cognitivă Neîncredere/ Abuz a lui Daniel fusese până atunci activă în relația lor, în decursul ședinței.

Dr. YOUNG: Totodată, prin felul în care ați spus „joculețul ăsta stupid” părea că aș avea de gând să vă manipulez, dacă am înțeles eu bine. Aveați în vreun fel senzația de a fi manipulat? DANIEL: Da.

Dr. YOUNG: Ca și cum ar fi un joc. Care ar fi fost jocul? Fiți în rolul părții suspicioase din dumneavoastră pentru un moment... DANIEL: Jocul ar fi fost de a crea artificial o scenă socială care nu este reală. Dr. YOUNG: Aveați impresia că jocul era în folosul meu, mai degrabă decât în folosul dumneavoastră sau că ar fi avut oarecum scopul de a vă răni pe dumneavoastră?

DANIEL: De a mă demasca. Dr. YOUNG: De a vă expune?

DANIEL: Da Dr. YOUNG: într-un fel care nu avea să vă ajute?

DANIEL: Da. într-un fel care m-ar fi rănit prin faptul că mă expune.

Dr. YOUNG: Aproape ca și cum ar fi urmărit să vă umilească. DANIEL: Da. Terapeutul face legătura între ceea ce Daniel a simțit în timpul ședinței și alte situații interpersonale din viața lui.

6

202

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dr. YOUNG: Prin urmare, atunci când am început să vă cer să faceți niște exerciții de imagerie dirijată, ați avut pentru câteva momente impresia că eu aș putea încerca să vă expun și să vă umilesc, chiar dacă a fost doar un sentiment trecător. DANIEL: Da.

Dr. YOUNG: Și apoi ați reușit să depășiți asta și să vă spuneți „Nu, este spre binele meu”, dar în dumneavoastră există încă acea parte... DANIEL: Da.

Dr. YOUNG: Si cu acest lucru trebuie să vă confruntați zi de zi atunci când cunoașteți femei sau când vă întâlniți cu oameni, cu acea parte a schemei cognitive din dumneavoastră, care ajunge în mai puțin de câteva secunde să aibă suspiciuni, să se simtă controlată sau nesigură, iar dumneavoastră nu sunteți întotdeauna sigur cum să îi răspundeți. DANIEL: Da.

Acest fragment este un bun exemplu pentru modul în care terapeutul poate apela la relația terapeutică pentru a educa pacienții cu privire la schemele lor cognitive. In plus, trebuie remarcat faptul că dr. Young îl întreabă explicit pe pacient dacă schemele lui cognitive au fost declanșate în contextul relației terapeutice. Pacientul nu ar fi adus în discuție problema, dacă nu ar fi fost întrebat în mod direct de către terapeut. Pentru fiecare schemă cognitivă, există comportamente tipice care apar în contextul ședințelor de terapie. Spre exemplu, pacienții care au scheme cognitive de Sentiment de îndreptățire ar putea cere timp în plus sau condiții speciale atunci când își programează ședințele; pacienții care au scheme cognitive de Autosacrificiu ar putea încerca să îl menajeze pe terapeut. Pacienții care au scheme cognitive de Standarde nerealiste l-ar putea critica pe terapeut pentru greșeli minore. Comportamentul pacientului față de terapeut sugerează ipoteze despre felul în care se comportă față de persoanele semnificative. Probabil că aceleași scheme cognitive și stiluri de coping pe care pacientul le manifestă față de terapeut apar și în celelalte relații pe care pacientul le are în afara terapiei.

Terapeutul evaluează tipul de figură parentală de care are nevoie pacientul O altă sarcină a terapeutului în Etapa de evaluare și de educare este evaluarea tipului de figură parentală de care are nevoie pacientul. De-a lungul tratamentului, terapeutul utilizează relația terapeutică ca un antidot parțial împotriva schemelor cognitive ale pacientului. „Reproducerea limitată a figurii parentale” oferă o „experiență emoțională corectivă” (Alexander și French, 1946), destinată în mod specific contracarării Schemelor cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului. Terapeutul apelează la o varietate de surse de informație pentru a stabili de ce tip de figură parentală are nevoie pacientul: istoricul din copilărie, relatări

Relația terapeutică

203

despre dificultățile interpersonale, chestionare și exerciții de imagerie dirijată. Uneori, cea mai bogată sursă de informați este comportamentul propriu-zis al pacientului în contextul relației terapeutice. Orice fapt care scoate la iveală schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului oferă indicii cu privire la tipul de figură parentală de care are nevoie pacientul.

Prezentare de caz Jasmine este o tânără care se prezintă în terapie cu teama că va deveni „dependentă” de terapeut. Ii spune terapeutului ei că a început de curând facultatea și că este obișnuită să ia propriile decizii, fără a se baza pe îndrumări din partea părinților sau din partea oricui altcuiva. Nu vrea ca acest lucru să se schimbe. In primele câteva săptămâni de terapie, iese la iveală faptul că schema cognitivă centrală a Jasminei este Deprivarea emoțională, apărută în urma copilăriei pe care a trăit-o alături de părinții ei distanți, care o făceau de rușine atunci când ea cerea ajutor. „Se așteptau să îmi rezolv de una singură problemele”, spune ea. Ceea ce Jasmine are nevoie din partea terapeutului ei este tocmai îndrumare -- aceasta este una dintre nevoile ei emoționale neîndeplinite. In cazul Jasminei, reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă să i se ofere o parte din îndrumarea pe care nu a primit-o niciodată din partea părinților ei atunci când a fost mică. Faptul că i-a identificat schema cognitivă Deprivare emoțională îl ajută pe terapeut să își dea seama care este forma de reproducere a figurii parentale de care are nevoie pacienta. (în cazul Jasminei, unul dintre obstacolele care trebuie înlăturat din calea reproducerii figurii parentale este ca ea să accepte ajutor și grijă, din moment ce a învățat că acest lucru este rușinos.) Dacă terapeutul Jasminei i-ar fi dat acesteia crezare și ar fi considerat că problema ei este într-adevăr păstrarea independenței, probabil că s-ar fi abținut să îi ofere îndrumarea de care ea avea nevoie. Jasmine nu era excesiv de dependentă. Mai degrabă, ei nu i s-a permis să fie suficient de dependentă. Din punct de vedere emoțional, ea a fost mereu singură. Prin faptul că i-a reprodus figura parentală conform cu schema ei cognitivă centrală, terapeutul a putut să o ajute să își dea seama că nevoile ei de dependență sunt firești și că dezvoltarea autonomiei este un proces gradual.

Calitățile ideale ale terapeutului în terapia centrată pe scheme cognitive Flexibilitatea este o trăsătură cheie a terapeutului ideal, în terapia centrată pe scheme cognitive. Deoarece tipul necesar de reproducere limitată a figurii parentale depinde de experiențele unice din copilărie prin care a trecut fiecare pacient, terapeutul trebuie să își adapteze stilul în funcție de nevoile emoționale ale fiecărui pacient în parte. Spre exemplu, în funcție de schemele cognitive ale pacientului, terapeutul trebuie să se axeze pe a cultiva o relație de încredere, a oferi stabilitate, a arăta sprijin emoțional, a încuraja independența sau a fi iertător. Terapeutul trebuie să fie capabil să asigure în relația terapeutică orice funcționează drept antidot parțial împotriva schemelor cognitive centrale ale pacientului.

6

204

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

Asemenea unui părinte bun, terapeutul centrat pe scheme cognitive trebuie să fie capabil să răspundă parțial - respectând limitele relației terapeutice - nevoilor emoționale de bază pe care le-am descris în Capitolul 1: (1) atașament securizam; (2) autonomie și competență; (3) auto-exprimare autentică a nevoilor și a emoțiilor; (4) spontaneitate și joc și (5) limite realiste. Scopul este ca pacientul să interiorizeze un mod de Adult sănătos, după modelul terapeutului, care să poată lupta cu schemele cognitive și să inspire comportamente sănătoase. Prezentare de caz Lily are 52 de ani, copiii ei au crescut și au plecat de acasă. Ea are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională. Nu a avut parte de legături emoționale în perioada copilăriei. A devenit din ce în ce mai retrasă, preferând să studieze sau să cânte la vioară în loc să interacționeze cu alți oameni. A avut puțini prieteni, iar aceștia nu îi erau foarte apropiați. Lily este căsătorită cu soțul ei, Joseph, de 30 de ani. Ea și-a pierdut interesul față de căsnicia ei și își petrece majoritatea timpului acasă, izolată, în compania cărților și a muzicii ei. In Etapa de evaluare, Lily și terapeutul au ajuns la concluzia că schema ei cognitivă centrală este Deprivarea emoțională, iar principalul ei stil de coping este evitarea. Pe măsură ce trec săptămânile, Lily începe să aibă sentimente de natură sexuală față de terapeutul ei. Devine conștientă de cât de goală este viața ei din punct de vedere emoțional. Nemaifiind mulțumită să citească și să cânte de una singură, începe să își dorească mai mult. Se simte speriată și rușinată de nevoile ei și se apără îndepărtându-se psihologic de terapeutul ei. Terapeutul observă retragerea ei. Acesta concluzionează că schema Deprivare emoțională a pacientei a fost declanșată în interiorul relației terapeutice și că ea reacționează în acel moment prin evitarea schemei cognitive. Faptul că îi cunoaște schema cognitivă centrală și stilul principal de coping îl ajută pe terapeut să înțeleagă situația. Terapeutul aduce în discuție retragerea lui Lily și o ajută să exploreze reacția respectivă. Cu toate că nu poate să vorbească despre sentimentele ei de natură sexuală, ea reușește să spună că simte afecțiune față de terapeut și că acest lucru o neliniștește extrem de tare. Ea nu a mai simțit afecțiune pentru nimeni, de mult timp. Terapeutul îi cere lui Lily să își închidă ochii și să asocieze sentimentul de disconfort față de el cu momente din trecut în care a avut sentimente similare. Ea asociază sentimentul, întâi de toate, cu relația cu soțul ei, în prima perioadă a căsniciei lor și, după aceea la relația cu tatăl ei, atunci când ea era copil. își amintește cum mergea spre casă de la școală și a văzut un băiețel fugind în brațele tatălui lui, iar ea a fost copleșită de dorința de a face același lucru cu tatăl ei distant. în amintirea respectivă, atunci când a ajuns acasă, Lily a urcat în camera ei și și-a petrecut restul zilei exersând la vioară. Terapeutul o ajută pe Lily să conștientizeze felul în care percepția pe care o are asupra relației terapeutice este distorsionată de schema cognitivă. Spre deosebire de tatăl ei, terapeutul este deschis la sentimentele ei de afecțiune (cu condiția să fie exprimate în limitele adecvate ale relației terapeutice). In contextul relației terapeutice, ei îi este permis să exprime și să aștepte afecțiune; terapeutul nu o va respinge din cauza acestui lucru. Ei îi este permis să vorbească direct

Relația terapeutică

205

despre sentimentele ei și nu este nevoie să se retragă. Cu toate că acest gen de comunicare nu a fost posibil în relația cu tatăl ei, este posibil cu terapeutul ei și, prin deducție, cu alți indivizi din lume. (încurajam pacienții să își verbalizeze inclusiv sentimentele de natură sexuală față de terapeut. Cu toate acestea, le precizăm într-o manieră blândă, fără să îi facem să se simtă respinși, că în relația cu terapeutul nu este posibil să acționeze pe baza acestor sentimente. Subliniem faptul că pacienții vor putea, la un moment dat, să împărtășească sentimentele respective cu cineva din viața lor care va fi în măsură să le răspundă în același mod.) Atunci când comportamentele pe care pacientul le manifestă în timpul ședinței reflectă un stil de supracompensare, terapeutul centrat pe scheme cognitive reacționează în mod obiectiv și adecvat, apelând la tehnica confruntării empatice. Terapeutul arată că înțelege motivele pentru care pacientul se comportă în acest mod, dar atrage atenția asupra consecințelor pe care comportamentul respectiv le are în relația terapeutică, precum și în viața pacientului din afara terapiei. Următorul exemplu ilustrează acest demers. Prezentare de caz Jeffrey are 41 de ani. El a solicitat terapie pentru că Josie, iubita pe care a avut-o timp de 10 ani, s-a despărțit de el. Acesta realizează că, de data aceasta, nu o va recâștiga. De-a lungul relației lor, Jeffrey a înșelat-o pe Josie în mod repetat. Ea se despărțea de el, el o implora să îl ierte și îi promitea că se va schimba, iar ea îl ierta. Dar acum s-a terminat. Drept consecință, Jeffrey a căzut într-o depresie majoră. Jeffrey are tulburare de personalitate narcisistă, un tip de personalitate pe care îl analizăm mult mai pe larg în Capitolul 10. Schema lui cognitivă centrală este cea de Deficiență, iar principalul lui stil lui de coping este să supracompenseze pentru schema cognitivă. In relațiile sale cu femei, Jeffrey supracompensează pentru sentimentul său de deficiență cucerindu-le sexual. Chiar dacă a iubit-o pe Josie atât cât a fost capabil, el nu a reușit să renunțe la o înșela (acest comportament fiind o sursă majoră de gratificate narcisistă). Jeffrey supracompensează în cadrul relației terapeutice, înfuriindu-se ori de câte ori terapeutul aduce în discuție sentimente de vulnerabilitate. Se simte inconfortabil atunci când se află într-o poziție de vulnerabilitate față de terapeut, din cauza schemei sale cognitive Deficiență: a fi vulnerabil îl face să se simtă rușinat și expus. Intr-una dintre ședințe, Jeffrey a relatat un incident din copilărie referitor la relația dintre el și mama lui rece și distantă (la acel moment, Jeffrey nu mai ținea legătura cu ea). Pe baza acestui incident, terapeutul îi spune lui Jeffrey că dă impresia că își iubea mama, chiar dacă a fost supărat pe ea atunci când era copil. Jeffrey izbucnește față de terapeut, numindu-1 „băiatul mamei”. Pe un ton serios, terapeutul se apleacă spre Jeffrey și îl întreabă de ce a izbucnit astfel. Ce simțea în adâncul său? Atunci când pacientul neagă că ar simți ceva în adâncul său, terapeutul sugerează că e posibil ca Jeffrey să se fi simțit vulnerabil. „Vă înțeleg”, spune terapeutul. „Vă iubeați mama atunci când erați mic. Și eu o iubeam atunci când eram copil. Este firesc ca un copil să își iubească mama. Nu este un semn

206

6

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de slăbiciune sau de inadecvate.” Terapeutul îi transmite lui Jeffrey faptul că nu ar trebui să se simtă inferior fată de nimeni, nici față de terapeut, pentru iubirea pe care i-o poartă mamei lui. în continuare, terapeutul îi semnalează lui Jeffrey faptul că supracompensarea lui - izbucnirea față de terapeut - îl determină pe acesta din urmă să vrea să se depărteze de el, în loc să îi ofere înțelegerea de care are nevoie. Terapeuții centrați pe scheme cognitive reușesc, de asemenea, să tolereze și să stăpânească emoțiile puternice ale pacientului - inclusiv panica, furia sau suferința - și să transmită o formă adecvară de validare. Aceștia au așteptări realiste din partea pacientului. Pot stabili limite atât pentru propriul comportament, cât și pentru cel al pacientului lor. Pot gestiona în mod corespunzător situațiile de criză care apar în terapie. Pot păstra o limită adecvată în relația dintre sine și pacient, nici prea distantă, nici prea apropiată. O altă sarcină pe care o are terapeutul în Etapa de evaluare este să determine în ce măsură propriile scheme cognitive și stiluri de coping prezintă riscul de a fi distructive pentru relația terapeutică.

Propriile scheme cognitive și stiluri de coping ale terapeutului Ted se prezintă la prima sa ședință de terapie spunând că are nevoie de ajutor în cariera sa de broker în domeniul financiar. își dorește să își dezvolte concentrarea și disciplina care consideră că îi sunt necesare pentru succes. Ted este prietenos și vorbăreț. El relatează povești amuzante despre viața lui. îl complimentează pe terapeut și nu se plânge, nici măcar atunci când terapeutul îi pronunță greșit numele de familie pentru a doua oară. Terapeutul simte că e „prea mult”: Ted este prea prietenos, prea vorbăreț, prea măgulitor. (Senzația aceasta de „prea mult” este adesea un indiciu pentru supracompensarea schemei cognitive), în loc să simtă afecțiune și să se simtă apropiat de Ted, așa cum e de așteptat față de o persoană prietenoasă, terapeutul se simte luat prin surprindere. Acesta presupune că în spatele stilului amiabil al lui Ted se află o Schemă cognitivă dezadaptativă timpurie. Pe măsură ce trec săptămânile, devine tot mai clar faptul că ipoteza terapeutului este corectă. în spatele aparenței sale prietenoase, Ted nu are încredere în sine și se simte singur. Acesta are o schemă cognitivă de Izolare socială, pentru care supracompensează manifestând o „prietenie exagerată”. Reacțiile pe care terapeutul le are față de pacient pot constitui o metodă foarte bună de evaluare a schemelor cognitive ale pacientului. Cu toate acestea, este necesar ca terapeuții să fie capabili să distingă între o intuiție întemeiată în ceea ce privește pacientul și declanșarea propriilor scheme cognitive. încă de la începutul terapiei, este important ca terapeuții să își conștientizeze propriile scheme cognitive cu privire la fiecare pacient în parte. Cunoașterea propriilor scheme cognitive și stiluri de coping îi poate ajuta pe terapeuți să evite greșelile. Terapeuții își pot pune întrebări esențiale despre pacient. Ține cu adevărat la acest pacient? Dacă nu, de ce nu? Faptul că lucrează cu pacientul respectiv îi declanșează vreuna dintre schemele cognitive? Care dintre ele? Care este modalitatea de coping la care recurge? Face ceva ce ar putea să îl afecteze pe acest pacient? Cum s-ar simți dacă ar aplica tehnica imageriei dirijate în cazul pacientului respectiv?

Relația terapeutică

Cum s-ar simți dacă ar trebui să gestioneze emoțiile brute ale pacientului, p panică, furie sau suferință? Poate să confrunte empatic schemele cogniti acestui pacient, pe măsură ce ele apar? Poate să ofere tipul de reproducere lir a figurii parentale de care are nevoie pacientul? în următoarele pagini, oferim o serie de exemple ce surprind situat care schemele cognitive ale terapeutului au un impact negativ asupra rel. terapeutice. Fiecare dintre exemple este urmat de una sau mai multe prezen de caz. 1. Schemele cognitive ale pacientului intră în conflict cu schemele cogniti ale terapeutului. Există riscul ca schemele cognitive ale pacientului să intre î conflict cu schemele cognitive ale terapeutului, astfel încât să fie declanșate un. de cealaltă, într-un ciclu de autoperpetuare. Urmează câteva exemple de conflicte între schema cognitivă a terapeutului și cea a pacientului.

Prezentare de caz Maddie are o schemă cognitivă centrală de Deprivare emoțională. Se apără de schema ei cognitivă devenind excesiv de pretențioasă; cu alte cuvinte, supracompensează prin intermediul schemei ei cognitive de Sentiment de îndreptățire. Maddie începe să facă terapie cu un terapeut care are o schemă cognitivă de Subjugare. Maddie este o pacientă pretențioasă din mai multe puncte de vedere. Aceasta sună în mod frecvent între ședințe, își schimbă constant orarul programărilor și pretinde să fie tratată special. Terapeutul îi îndeplinește pretențiile din cauza schemei lui cognitive Subjugare, care îl împiedică să stabilească limite. In adâncul său are din ce în ce mai multe resentimente. In timpul ședințelor cu Maddie, devine distant și retras (apelând la un stil de coping de evitare a schemei cognitive). Această situație declanșează în continuare schema cognitivă Deprivare emoțională a lui Maddie, iar ea devine și mai pretențioasă; schema cognitivă Subjugare a terapeutului se reactivează, și așa mai departe, într-o declanșare reciprocă a schemelor cognitive, care are potențialul de a distruge alianța terapeutică. Dacă terapeutul conștientizează faptul că schema lui cognitivă Subjugare este declanșată în timpul ședințelor cu Maddie și îl împiedică să reacționeze în mod terapeutic față de ea, atunci el poate să intervină pentru a corecta problema. Acesta poate să stabilească limite adecvate și să își transforme reacția de coping dezadaptativ de evitare într-o reacție de confruntare empatică. Poate să îi spună lui Maddie că înțelege faptul că, în sinea ei, se simte deprivată emoțional în relația cu el, la fel cum s-a simțit și în copilărie; cu toate acestea, modul în care ea își exprimă sentimentele are un efect opus celui dorit de ea: face ca terapeutului să îi fie mai greu să îi ofere afecțiunea de care ea are nevoie.

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tare de caz

Un pacient în vârstă, Kenneth, are o schemă cognitivă de Standarde iste, iar terapeuta lui mai tânără are o schemă cognitivă de Deficiență (ca re a copilăriei trăite alături de tatăl ei critic). Atunci când terapeuta face și cea mai mică greșeală, Kenneth o desconsideră. „Sunt foarte dezamăgit lumneavoastră”, îi spune el cu asprime, declanșându-i schema cognitivă iciența și facând-o să roșească. în funcție de stilul de coping al terapeutei, eficiența ei în terapie din 1 moment este afectată de reacția de capitulare, evitare sau supracompensare ă de schema cognitivă. Ea ajunge fie să se auto-denigreze (capitulare față de nema cognitivă), să se retragă din fața problemei schimbând subiectul (evitare a :hemei cognitive) sau să devină defensivă și să învinovățească (supracompensare entru schema cognitivă). Faptul că observă oricare dintre aceste comportamente .imperfecte” îi declanșează în continuare lui Kenneth schema cognitivă Standarde nerealiste, provocându-1 să o desconsidere și mai mult, și așa mai departe. In cele din urmă, fiind convins de incompetența terapeutei, Kenneth părăsește terapia.

Prezentare de caz Alana, o tânără pacientă, începe terapia cu o terapeuta mai în vârstă. Alana are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz, care a debutat în copilărie, în urma interacțiunilor cu unchiul ei abuziv din punct de vedere sexual. Principalul ei stil ei de coping este să se capituleze în fața schemei cognitive: ea își asumă în mod repetat rolul de victimă în relația cu ceilalți. Terapeuta ei are o schemă cognitivă de Subjugare. în calitate de terapeut, principalul ei stil de coping este supracompensarea. Ea își domină pacienții pentru a face față senzației sale subsidiare de a fi controlată în exces în alte domenii ale vieții, precum căsnicia sau familia de origine. Pe măsură ce terapia înaintează, Alana își asumă un rol din ce în ce mai pasiv, iar terapeuta ajunge să o domine din ce în ce mai mult. Terapeutei îi face plăcere să o controleze pe Alana, iar Alana, care nu a învățat niciodată cum să se opună rezistență, ajunge să cedeze tuturor pretențiilor terapeutei. Fără să își dea seama, terapeuta o folosește pe Alana pentru a-și reduce propriile sentimente de Subjugare, ajungând până la urmă să îi întărească acesteia schema cognitivă Neîncredere/ Abuz. în contextul relației terapeutice pot apărea numeroase genuri de conflicte de scheme cognitive. Pacientul ar putea avea o schemă cognitivă de Dependență, iar terapeutul o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Terapeutul face prea mult pentru pacient, menținându-i acestuia dependența. Alteori, pacientul ar putea avea o schemă cognitivă de Eșec, iar terapeutul una de Standarde nerealiste. Terapeutul are așteptări nerealiste cu privire la ceea ce ar trebui să realizeze pacientul, transmițând în mod subtil iritare și confirmându-i pacientului senzația de ratare. Pe de altă parte, pacientul ar putea adopta un stil de coping caracterizat prin obsesii și control, pentru a supracompensa pentru o schemă cognitivă fundamentală de Negativism/ Pesimism, în vreme ce terapeutul are o

Relația terapeutică

209

schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Terapeutul pare dezorganizat și impulsiv, stârnind pacientului îngrijorări. Acesta va părăsi în cele din urmă terapia, fiind și mai demoralizat și mai descurajat.

2. Există o nepotrivire între nevoile pacientului și schemele cognitive și stilurile de coping ale terapeutului. Pacientul ar putea avea unele nevoi la care terapeutul nu este capabil să răspundă. Din cauza propriilor scheme cognitive și stiluri de coping, terapeutul nu este în măsură să ofere pacientului o reproducere adecvată a figurii parentale. (Adesea, terapeutul seamănă cu părintele care a cauzat schema cognitivă în viața pacientului.) Urmează câteva exemple.

Prezentare de caz Neil solicită terapie pentru depresie și probleme maritale. Deși nu transpare imediat, schema cognitivă centrală a lui Neil este Deprivarea emoțională, care provine din copilăria trăită alături de părinții săi neglijenți și egoiști, precum și din căsnicia alături de o femeie egoistă. Deprivarea emoțională este ceea cfe îi menține lui Neil depresia. La nivel de reproducere limitată a figurii parentale, Neil are nevoie de afecțiune și empatie din partea terapeutului său. Din nefericire, terapeutul său are o schemă cognitivă de Inhibiție emoțională și nu este capabil să îi ofere căldură la nivel emoțional. Pe măsură ce terapia înaintează, fiind deprivat emoțional inclusiv de către terapeutul său, Neil se deprimă și mai tare.

Prezentare de caz Edward are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență. In loc să meargă la facultate după ce a absolvit liceul, acum 6 ani, Edward a început să lucreze pentru tatăl său dominant, care deține o afacere de succes în domeniul textil. Tatăl său ia toate deciziile de afaceri și, așa cum făcuse și înainte ca Edward să înceapă să lucreze pentru el, exercită o influență mare și asupra vieții personale a lui Edward. Edward solicită terapie pentru problemele sale cronice de anxietate. Până și micile decizii pe care le ia de unul singur sunt un chin pentru el. Atunci când se confruntă cu o decizie, el este paralizat de anxietate și, de regulă, alege să își reducă anxietatea consultându-se cu tatăl lui. In ceea ce privește reproducerea figurii parentale, Edward are nevoie de un terapeut care să îl încurajeze să fie din ce în ce mai autonom. însă terapeutul lui Edward are o schemă cognitivă de Interdependență și devine excesiv de implicat. Edward ajunge să se smulgă de sub influența tatălui său și să devină dependent de terapeut.

Prezentare de caz Max are o schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. El solicită terapie pentru că schema sa cognitivă îl împiedică în dezvoltarea carierei

210

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de jurnalist. Pentru că nu trebuie să dea nimănui socoteală pentru timpul său, Max întâmpină probleme cu terminarea articolelor. Are nevoie de un terapeut care să îl confrunte empatie și să îi ofere structură. Max începe terapia cu o terapeută care are o schemă cognitivă de Subjugare cu privire la bărbați, ca urmare a copilăriei trăite alături de tatăl ei strict. Atunci când facea ceva „rău” în copilărie, tatăl ei izbucnea adesea într-o criză incontrolabilă de furie. La fel cum a făcut în relația cu tatăl ei, terapeuta apelează la un stil de coping evitant în ceea ce îl privește pe Max. Atunci când Max nu reușește să își realizeze temele de casă sau divaghează de la conținuturi dificile în timpul ședințelor, ea nu spune nimic. Aceasta alege să nu îl confrunte și să nu stabilească limite, astfel încât să evite conflictele. Nu reușește să ofere structura de care are nevoie pacientul și, prin urmare, ajunge să îi perpetueze schema cognitivă în loc să i-o remedieze. 3. Atunci când schemele cognitive ale pacientului și cele ale terapeutului se suprapun, are loc o supra-identificare. In cazul în care pacientul și terapeutul au aceeași schemă cognitivă, terapeutul s-ar putea supra-identifica cu pacientul și și-ar putea pierde obiectivitatea. Terapeutul „colaborează” cu pacientul la reîntărirea schemei cognitive.

Prezentare de caz Richie, pacientul, și terapeuta lui au amândoi scheme cognitive de Abandon. Părinții lui Richie au divorțat atunci când acesta avea 5 ani. El a rămas cu tatăl, iar mama a devenit o figură distantă în viața sa. Acesta a solicitat terapie după ce l-a părăsit prietena lui. Richie suferă de depresie majoră și se confruntă cu atacuri de panică. Terapeuta și-a pierdut mama într-un accident de mașină când avea 12 ani. Atunci când Richie vorbește despre pierderea mamei lui, terapeuta este cuprinsă de suferință. Atunci când Richie jelește încheierea relației cu prietena lui, terapeuta se simte doborâtă de durerea lui. Devine mult prea implicată în viața pacientului și nu mai poate stabili limite corespunzătoare. Aceasta îi spune că poate să o sune oricând se simte copleșit, zi sau noapte, iar ea petrece ore întregi vorbind cu el la telefon, în fiecare săptămână. Terapeutei îi este greu să îi recunoască distorsiunile cognitive, iar atunci când pacientul interpretează despărțirile minore de prietenii lui drept dovezi majore că este abandonat, terapeuta este de acord cu el, în loc să încurajeze testarea realității. Aceasta îi încurajează reacțiile de coping dezadaptativ în loc să îl ajute să se schimbe. Probabil că autosacrificiul este cea mai des întâlnită schemă cognitivă printre terapeuți. Atunci când lucrează cu pacienți care le împărtășesc această schemă cognitivă, terapeuții trebuie să se asigure că nu ajung să „colaboreze” cu schema cognitivă a acestora. Este necesar ca acești terapeuți să depună un efort conștient pentru a oferi un model de urmat cu privire la cât de mult e adecvat „să dai și să iei” de la ceilalți, respectiv să nu dea prea mult și nici să nu ia prea mult de la pacienții cu scheme cognitive de Autosacrificiu. Schema cognitivă Standarde nerealiste este, de asemenea, des întâlnită printre terapeuți. Atunci

Relația terapeutică

211

când tratează pacienți care le împărtășesc această schemă cognitivă, terapeuții trebuie să își formuleze în mod deliberat așteptări rezonabile, atât pentru ei înșiși, cât și pentru pacienții lor perfecționiști. 4. Emoțiilepacientului declanșează o reacție de evitare din partea terapeutului. Uneori, intensitatea emoțională a pacientului copleșește terapeutul și îl determină să devină evitant. Terapeutul se retrage din punct de vedere psihologic, schimbă subiectul sau îi comunică pacientului prin alte mijloace că nu este acceptabil să aibă emoții intense.

Prezentare de caz Leigh solicită terapie în urma morții tatălui ei. îi spune terapeutului că a fost „lumina ochilor” tatălui ei și că el a fost singurul om care a iubit-o vreodată. Leigh se simte zdrobită de pierderea pe care a suferit-o și îi este aproape imposibil să mai funcționeze. Și-a luat concediu de la serviciu și își petrece nopțile bând în baruri, iar zilele dormind sau uitându-se la televizor. De la moartea tatălui ei, ea a făcut sex cu mai mulți bărbați, aflându-se de fiecare dată sub influența alcoolului. Ea și-a pierdut cunoștința în decursul câtorva întâlniri de acest gen și, prin urmare, nu își amintește de ele. Terapeutul lui Leigh are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Acesta a adăugat-o pe Leigh într-un orar care era deja supraaglomerat cu pacienți. în plus, el se ocupă aproape în totalitate de gospodărie, făcând cumpărăturile și gătind pentru soția sa, care este însărcinată. Confruntat cu îngrozitoarea suferință pe care o simte Leigh și cu nevoile ei emoționale de proporții uriașe, el se simte depășit de situație. Este prea epuizat pentru a fi alături de ea. Se închide din punct de vedere emoțional. Nu poate suporta să se confrunte cu nevoile emoționale excesive ale lui Leigh, așa că le ignoră. Nu îi oferă spațiul de care ea are nevoie pentru a-și exprima suferința. Simțind că terapeutului nu îi pasă de ea, Leigh părăsește terapia după câteva luni.

Prezentare de caz Hans are 55 de ani. Tocmai și-a pierdut locul de muncă ca director al unei mici întreprinderi. Deși a câștigat sute de mii de dolari pe an timp de 3 ani în care a lucrat pe acel post, el nu a economisit niciun ban. De fapt, are datorii. Hans a fost dat afară de la locul de muncă de mai multe ori în trecut. Problema lui majoră se leagă de gestionarea furiei. Hans are o schemă cognitivă de Deficiență și, ori de câte ori se simte criticat, supracompensează făcând remarci vulgare și tăioase. Din cauză că s-a întâmplat deseori să perceapă atacuri la persoană în situații complet neutre, aproape oricine îl întâlnește cade până la urmă pradă comentariilor lui sarcastice și jignitoare. Hans solicită terapie pentru a fi ajutat să își depășească furia față de faptul că a fost dat afară și pentru a se stabiliza astfel încât să își găsească un nou loc de muncă. In timpul ședințelor, el se lansează în lungi tirade despre evenimentele

212

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

care au dus la concedierea sa și despre colegii de serviciu care l-au trădat și au complotat împotriva lui. Furia lui pare fără margini. Pe măsură ce timpul trece și Hans nu reușește să se stabilizeze și să își caute un loc de muncă, el ajunge să se înfurie și față de terapeut. începe să irosească ședințele descărcându-și furia pe terapeut, pentru că simte că acesta nu îl ajută. Terapeutul, care are o schemă cognitivă de Subjugare, nu poate să țină piept forței cu care Hans își manifestă furia, devenind defensiv. Cu cât terapeutul este mai defensiv, cu atât Hans devine mai furios. în cazul în care pacientul este foarte vulnerabil sau foarte furios o mare parte din timp, există riscul ca terapeutul să se angajeze într-o formă sau alta de comportament evitativ. Acest lucru tinde să se întâmple mai ales în cazul pacienților cu TPB, acolo unde terapeutul nu poate tolera afectivitatea intensă și tendințele suicidare ale pacientului. Terapeutul se distanțează, declanșând schema cognitivă Abandon a pacientului și, drept urmare, crește și mai mult intensitatea emoțiilor și a tendințelor suicidare ale acestuia, într-un cerc vicios care poate aluneca rapid într-o situație de criză. Această problemă este prezentată pe larg în capitolul 9. 5. Pacientul declanșează schemele cognitive ale terapeutului, iar terapeutul supracompensează. în cazurile în care emoțiile pacienților îi tulbură pe terapeuți, unii dintre ei reacționează prin supracompensare. Spre exemplu, atunci când pacienții cu TPB au emoții intense sau tendințe suicidare, unii terapeuți ajung să evite și să se distanțeze, așa cum am descris mai sus. Pe de altă parte, alți terapeuți, cei care au tendința de a supracompensa, ar putea să riposteze în acest gen de situație. Aceștia se înfurie pe pacient; îl atacă și îl blamează. Astfel de pacienți au nevoie, de fapt, de un semn că terapeutului îi pasă cu adevărat de ei, iar un astfel de semn îi va calma aproape întotdeauna. Nici terapeutul care evită, nici cel care supracompensează nu le oferă pacienților cu TPB ceea ce au nevoie în momente de criză, și, prin urmare, amândoi tind să reacționeze prin modalități distructive.

Prezentare de caz Victor, pacientul, și terapeutul lui au amândoi scheme cognitive de Deficiență și amândoi tind să supracompenseze atunci când cred că sunt atacați. Victor începe terapia spunând că perioada copilăriei lui a fost „minunată” și că ambii lui părinți „l-au sprijinit în totalitate”. în timpul imageriei dirijate din copilărie, însă, Victor își amintește cum simțea că susținerea tatălui său era falsă și că niciodată nu reușea să îl mulțumească cu adevărat. „Tatăl meu își dorea să fiu la fel ca el, un sportiv. însă sportul a fost punctul meu slab. M-am descurcat bine la școală, am luat 10 pe linie, în facultate am făcut parte din Phi Beta Kappa, dar niciunul dintre aceste lucruri n-a contat cu adevărat pentru tatăl meu.” Victor îl întreabă pe terapeutul lui dacă el a fost un sportiv bun în liceu. Terapeutul, simțindu-se invidios că, aparent, Victor a fost un student mai bun decât el, nu se poate abține să nu se laude în mod inadecvat în legătură cu propriile succese în domeniul sporturilor. îi spune lui Victor că a fost campion național la wrestling. Simțindu-se subapreciat, Victor face un comentariu disprețuitor la

Relația terapeutică

213

adresa „sportivilor de performanță”1, iar terapeutul ripostează cu un comentariu răutăcios despre „invidia” lui Victor. Astfel, în loc să vindece sentimentul de deficiență al lui Victor, terapeutul îl întreține. în cazul în care pacientul are o schemă cognitivă de Sentiment de îndreptățire, iar terapeutul are o schemă cognitivă de Autosacrificiu, acesta din urmă ar putea să ofere mult prea multă susținere pentru un timp prea îndelungat, iar la un moment dat, când pacientul are o pretenție prezumțioasă, să supracompenseze brusc printr-o izbucnire de furie față de pacient.

6. Pacientul declanșează modul de Părinte disfuncțional al terapeutului. Pacientul se poartă ca un „copil rău”, declanșând modul de Părinte dezaprobator al terapeutului. Acesta din urmă îl ceartă pe pacient asemenea unui părinte mustrător. Prezentare de caz

Dan solicită terapie pentru că înregistrează eșecuri la facultate. După ce parcurg evaluarea, Dan și terapeuta lui cad de acord că el are o schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Ca temă de casă, terapeuta îi prescrie lui Dan să se automonitorizeze, însă acesta nu face ceea ce i se cere. Ea prescrie una după alta sarcini de dezvoltare a disciplinei, însă toate dau greș. Terapeuta, care are o schemă cognitivă de Deficiență, începe să se simtă insuficient de bună. Aceasta supracompensează asumându-și rolul de „părinte punitiv”. își pierde empatia și îl critică aspru pe Dan, exact la fel cum au făcut și părinții lui atunci când era mic (și, am putea menționa, exact la fel cum au făcut și părinții ei atunci când ea era copil). Dan se simte prost, dar tot nu consideră că este capabil să își realizeze tema de casă sau să fie de acord cu lucrurile stabilite în terapie. Pentru că se simte pedepsit fără ca situația lui să se amelioreze, Dan părăsește terapia. Prezentare de caz

Lana are o schemă cognitivă de Deficiență. Ea vine la terapie deoarece, cu toate că este o actriță de mare succes, în adâncul ei simte că nu are nicio valoare și că nimeni nu o va putea iubi vreodată. Din nefericire, terapeutul ei are o schemă cognitivă de Standarde nerealiste. La fel cum a făcut tatăl ei atunci când Lana era mică, el își asumă o atitudinea de „părinte exigent”. Acesta stabilește standarde tot mai înalte pentru ea. Lana rămâne în terapie ani de zile, străduindu-se să devină „destul de bună” pentru a-i câștiga aprobarea. 7. Pacientul răspunde nevoilor determinate de schemele cognitive ale terapeutului. Terapeuții care nu își monitorizează propriile scheme cognitive riscă să își exploateze pacienții fără să își dea seama. în loc să se concentreze pe starea

1 In engleză, cuvântul „jocks” denumește liceenii și studenții care fac sport de performanță. Termenul trimite inclusiv către un stereotip al sportivului cu constituție atletică, popular (inclusiv printre fete), nu foarte inteligent, adesea agresiv și arogant (n. tr.).

6

214

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de bine a pacientului, acești terapeuți îi folosesc involuntar pe pacienți pentru a-și îndeplini propriile nevoi emoționale neîndeplinite. Prezentare de caz

6

Terapeuta are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională (o altă schemă cognitivă des întâlnită printre terapeuți). Aceasta a primit puțină afecțiune de-a lungul vieții. Una dintre metodele prin care se apără de schema ei cognitivă este de a-i îngriji pe ceilalți în viața sa profesională. Pe această cale, ea își îngrijește în mod simbolic propriul copil lăuntric. Pacienta, Marcie, are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Ea solicită terapie pentru că este deprimată și nu înțelege de ce. Iese la iveală faptul că Marcie este atât de prinsă în a avea grijă de membrii familiei ei, în special de mama ei, încât îi rămâne prea puțin timp pentru ea însăși. Asemenea multor oameni care au scheme cognitive de Autosacrificiu, Marcie este empatică, altruistă și grijulie. Ea observă atunci când terapeuta pare obosită sau demoralizată. Cu toate că ar avea foarte multe lucruri de relatat, ea își suprimă propriile nevoi și o întreabă pe terapeută ce e în neregulă. In loc să îi atragă atenția Marciei asupra a ceea ce face, așa cum ar trebui, terapeuta îi răspunde, împărtășindu-i pacientei problemele ei. Marcie este înțelegătoare. Pe măsură ce trece timpul, terapeuta îi permite tot mai mult Marciei să îi poarte de grijă. Având încă o persoană pe care trebuie să o îngrijească, Marcie devine și mai deprimată. Există infinite posibilități. Gândiți-vă la un pacient care are o schemă cognitivă de Interdependență și se „fuzionează” cu o terapeută care are o schemă cognitivă de Izolare socială și îi place apropierea respectivă atât de mult, încât nu își poate ajuta pacientul să își construiască o identitate separată. Sau gândiți-vă Ia un pacient cu nevoie de aprobare care, dorind să facă pe plac, își complimentează în mod frecvent terapeutul, iar terapeutul are o schemă cognitivă de Deficiență sau de Dependență și reacționează cu o satisfacție evidentă față de laude. Din nefericire, comportamentul pacientului este întărit de reacția pozitivă a terapeutului. 8. Schemele cognitive ale terapeutului sunt declanșate atunci când pacientul nu reușește să facă „suficiente progrese”. Adesea, terapeuții cu schemă cognitivă de Deficiență, de Eșec sau de Dependență/ Incompetență reacționează necorespunzător față de pacienți, a căror stare nu se ameliorează în terapie. Astfel de terapeuți își manifestă furia sau iritarea față de pacient, perpetuându-i de cele mai multe ori schemele cognitive.

Prezentare de caz Un terapeut de sex masculin o are ca pacientă pe Beth, o tânără cu TPB care este deprimată din cauza relației cu prietenul ei, Carlos. Beth este obsedată de Carlos. La începutul relației lor, Beth și Carlos au fost de nedespărțit. Treptat, Carlos a început să își dorească mai mult „spațiu personal”, iar Beth a devenit

Relația terapeutică

215

disperată. Ea a început să se agate de el și să încerce să îl controleze, supărându-se ori de câte ori Carlos voia să plece și pretinzând o explicație pentru toate acele momentele în care el nu era cu ea. La momentul în care ea a început terapia, era evident faptul că bărbatul voia să încheie relația, însă Beth nu putea să renunțe la el. Mai exact, ea îl suna în mod repetat - plângând, promițându-i că se va schimba, implorându-1 să se mai gândească. Carlos a vorbit cu ea, însă a refuzat ferm să se împace cu ea și a început să se întâlnească și cu alte femei. Terapeutul are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență. Caută cu nervozitate să o ajute pe Beth să renunțe la prietenul ei. Acesta îi atrage atenția asupra a cât de autodistructiv este pentru ea să încerce să se agațe de Carlos, iar Beth este de acord. Terapeutul o învață tehnici de oprire a gândurilor și de distragere, la care să apeleze atunci când are gânduri obsesive în legătură cu Carlos. O ajută să găsească activități alternative pentru momentele în care are impulsul de a-1 suna pe Carlos. Cu toate acestea, indiferent de ce face terapeutul, nu se schimbă nimic. Beth este în continuare la fel de obsedată de Carlos și continuă să îl sune și să îl implore să o primească înapoi. Terapeutul începe să se simtă incompetent și plin de resentimente. Atunci când Beth exprimă sentimente de lipsă de speranță, el dă vina pe ea. Acesta insinuează că, de fapt, ea nu vrea să se facă mai bine. Atunci când vorbește despre cum l-a sunat pe Carlos, el o ceartă aspru. Beth ajunge să aibă impresia că nu este destul de bună nici pentru Carlos, nici pentru terapeutul ei. Terapeuții cu scheme cognitive de Deficiență, Eșec sau Dependență/ Incompetență ar putea reacționa la lipsa de progres a pacientului și în alte modalități distructive. Terapeuții care au ca stil de coping capitularea ar putea părea neliniștiți și fără încredere în sine, subminând astfel încrederea pacientului în terapie. Terapeuții care evită ar putea să propună în mod impulsiv pacientului să își caute un terapeut mai bun.

9. Schemele cognitive ale terapeutului sunt declanșate atunci când pacientul trece prin situații de criză, cum ar fi cele în care există un risc crescut de suicid. Situațiile de criză au un potențial ridicat de a declanșa schemele cognitive ale terapeutului. Acestea pun la încercare abilitatea terapeutului de a gestiona situația într-o manieră pozitivă. Prezentare de caz

Terapeuta are o schemă cognitivă de Subjugare, care provine din copilăria trăită alături de mama ei, care o controla. încă de când era mică, mama ei o amenința că o abandonează dacă este „rea” - „rea” însemnând să nu îi facă mamei pe plac. Jessica, pacienta, este la începutul terapiei. Aceasta oferă o descriere neclară asupra copilăriei ei: la un moment dat a spus că mătușa și unchiul ei i-au abuzat sexual pe ea și pe fratele ei mai mic; altădată a spus că acest lucru nu s-a întâmplat niciodată. Prietenul Jessicăi abuzează de substanțe. Drogurile lui preferate sunt cocaina și alcoolul. Atunci când consumă o cantitate mai mare de droguri, acesta

216

6

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

dispare, adesea pentru zile întregi. Ultima dată când s-a întâmplat acest lucru, Jessica s-a tăiat cu lama în zona gleznelor. La câteva săptămâni de la începerea terapiei, prietenul Jessicăi avea stabilită o întâlnire la cină cu Jessica, însă nu mai apare. Jessica merge acasă, se taie pe glezne și o sună pe terapeută, trezind-o din somn. „Cum mi-a putut face una ca asta?”, spune Jessica, plângând, la telefon. Jessica îi spune terapeutei că s-a tăiat pe glezne. In loc să simtă empatie, terapeuta este furioasă. Consideră că Jessica încearcă să o manipuleze și să o controleze, așa cum a făcut și mama ei în copilărie. „Ceea ce ați făcut este o dovadă de ostilitate!” exclamă ea, panicând-o pe Jessica. Pentru a gestiona în mod eficient situațiile de criză, este necesar ca terapeutul să rămână empatie și obiectiv și să nu devină critic sau punitiv. (Gestionarea riscului acut de suicid și a altor situații de criză este analizată în capitolul 9.) 10. Terapeutul îl invidiază pe pacient în mod constant. In cazurile în care terapeutul este narcisist, este posibil ca acesta să îl invidieze pe pacient. în astfel de cazuri, se întâmplă ca pacientul să aibă acces la o sursă de gratificate la care terapeutul râvnește, însă pe care nu a deținut-o niciodată, cum ar fi frumusețe, avere sau succes. Sau, așa cum apare în următorul exemplu, pacientul reușește să își gratifice în viață una dintre nevoile care pentru terapeut a rămas neîndeplinită.

Prezentare de caz

Jade, pacienta, are 19 ani. Aceasta vine la terapie deoarece mama ei are cancer în fază terminală. Tatăl ei o aduce la prima ședință. Este evident faptul că tatăl ei o iubește. Jade este delicată și plăcută. Aceasta îi relatează terapeutei despre mama ei muribundă și plânge. Terapeuta îi spune lui Jade că o va ajuta să facă față bolii mamei ei. Insă, în ciuda acestor cuvinte blânde, în sinea ei ea este invidioasă pe Jade. Terapeuta a crescut într-un mediu de deprivare emoțională aproape completă. Chiar dacă mama lui Jade este pe moarte, Jade tot a avut parte de mult mai mult decât a avut terapeuta vreodată. Terapeuta este invidioasă mai ales pe relația lui Jade cu tatăl ei. Tatăl lui Jade este genul de părinte pe care terapeuta l-a dorit dintotdeauna — iubitor și blând, cu totul diferit de tatăl ei inaccesibil. Fiind invidioasă pe Jade, terapeuta nu reușește să fie interesată, deschisă și empatică în mod autentic. Simțind că ceva este în neregulă, Jade părăsește terapia după o scurtă perioadă de timp. Invidia ar putea să îl determine pe terapeut fie să se axeze pe conținutul în cauză și să se comporte într-un mod invidios (capitulare în fața schemei cognitive), fie să evite să vorbească despre subiecte importante (evitarea schemei cognitive), fie să încerce să trăiască în mod vicariant prin intermediul pacientului (supracompensarea pentru schema cognitivă). Este necesar ca terapeuții să se străduiască să își cunoască propriile limite. Atunci când pacienții le declanșează Schemele cognitive dezadaptative timpurii, aceștia trebuie să decidă dacă pot să facă față cu succes provocărilor pe care le anticipează și să continue să acționeze într-un mod terapeutic și profesionist.

Relația terapeutică

217

Terapeuții pot apela la tehnici din terapia centrată pe scheme cognitive pentru a aborda problema, fie pe cont propriu, fie sub supervizare. Ei pot să poarte dialoguri între schema cognitivă și partea lor sănătoasă. Ce spune schema cognitivă în timpul ședinței de terapie cu pacientul? Ce îl îndeamnă să facă schema cognitivă pe terapeut? Cum răspunde partea sănătoasă - „terapeutul bun”? în plus, terapeutul poate apela la tehnici experiențiale pentru a explora și a remedia problema. Spre exemplu, terapeutul își poate reactualiza o imagine a unui momem din timpul ședinței în care propriile lui scheme cognitive au fost declanșate. în ce moment al copilăriei s-a mai simțit terapeutul la fel? Ce spune modul de Copil vulnerabil al terapeutului în imagine? Cum răspunde Adultul sănătos? Terapeutul poate să poarte dialoguri între moduri. în cele din urmă, acesta poate să exerseze modificarea tiparului de comportament. în loc să interacționeze cu pacientul pe baza unor reacții dezadaptative de coping, terapeutul își poate prescrie teme de casă care necesită utilizarea confruntării empatice și reproducerea limitată a figurii parentale. în cazul în care există probleme care nu se pot rezolva prin intermediul consultațiilor sau sub supervizare, este recomandat ca terapeutul să ia în considerare trimiterea pacientului către un coleg.

Rolul relației terapeutice în educarea pacientului Terapeutul adaptează conținutul materialului educațional la personalitatea pacientului. Unii pacienți vor să afle cât de mult posibil, în vreme ce alții tind să se simtă copleșiți. Unii își doresc să citească cărți, alții preferă să urmărească filme sau piese de teatru. Unii vor să îi arate terapeutului fotografii din copilăria lor, în vreme ce altora nu li se pare atractivă această idee. Cu toate acestea, relația terapeutică joacă un rol important în educarea aproape a tuturor pacienților cu privire la schemele lor cognitive și la stilurile lor de coping. Adesea, pacienții beneficiază foarte mult de pe urma conștientizării momentelor în care schema lor cognitivă este activată chiar în timpul ședinței cu terapeutul. Acest gen de exemple nemijlocite sunt deosebit de educative. Gândurile, sentimentele și comportamentele care au loc în momentul curent sunt vii și clare, iar pacienții le pot procesa mai rapid în prezența afectivității. In conformitate cu natura colaborativă a terapiei centrate pe scheme cognitive, terapeutul informează pacienții că, atunci când schemele lor vor fi declanșate în relația terapeutică, acesta îi va confrunta în mod empatic. în plus, terapeutul caută să nu întărească stilurile dezadaptative de coping ale pacientului. Terapeutul spune toate acestea într-un mod prin care reușește să comunice pacientului că sunt semne ale grijii pe care i-o poartă.

Prezentare de caz

Bruce începe terapia cu o terapeută pe nume Carrie. Bruce are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz, care își are originea în copilăria trăită alături de fratele lui mai mare, care s-a comportat plin de cruzime față de el. în perioada în care Bruce era un copil vulnerabil, fratele lui a profitat de ocazie pentru a-1

218

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tortura și a-1 umili. Acum, ori de câte ori se simte vulnerabil în timpul ședințelor cu Carrie, Bruce începe să glumească. El este amuzant și o face pe Carrie să râdă. Cu toate acestea, pe măsură ce trece timpul, Bruce continuă să evite să devină vulnerabil în terapie. In cele din urmă, Carrie îi spune că va încerca să nu mai râdă la glumele pe care el le face în ședință, dacă apelează la ele pentru a evita subiecte importante. Cu toate că îi apreciază glumele și chiar dacă înțelege motivul pentru care lui îi este greu să se afle într-o poziție de vulnerabilitate, terapeuta știe că acel copil vulnerabil din el merită șansa de a se face auzit. Prezentare de caz

Un pacient de 52 de ani pe nume Clifford se prezintă pentru prima lui ședință. Spune că își dorește să facă terapie pentru a-și recâștiga stima de sine, astfel încât să poată avea și mai mult succes în cariera sa. De-a lungul interviului, iese la iveală faptul că pacientul și-a pierdut cele mai importante relații - soția, copiii, frații și cel mai bun prieten - dar stilul lui excesiv de încrezător nu îi permite să recunoască valoarea acestor pierderi. Ed, terapeutul, încearcă să reformuleze problema descrisă de pacient, astfel încât să fie incluse relațiile interpersonale, însă Clifford se împotrivește. „Aici eu plătesc,” spune el, „Eu aleg subiectele despre care vorbim.” In cea de-a doua ședință, Ed ridică din nou problema relațiilor interpersonale, dând exemple referitoare la modul în care Clifford l-a tratat în prima ședință. Ed îi spune pacientului în mod direct, „Chiar dacă dumneavoastră credeți că problema pe care o aveți este încrederea în propria persoană, problema cu care vă confruntați este de fapt mai profundă. Se numește narcisism și vă împiedică să vă apropiați de ceilalți și să conștientizați adevăratele dumneavoastră emoții.” Pentru acest pacient, folosirea termenului diagnostic de „narcisism” a fost de ajutor. De fapt, Clifford a spus că alți terapeuți au încetat să mai lucreze cu el, fără să îi spună vreodată de ce. (Pentru pacienții care au mecanisme de apărare mai slabe, un diagnostic ar putea să pară peiorativ și ar putea face mai mult rău decât bine.) într-o etapă ulterioară a terapiei, Ed a considerat că e necesar să îi spună lui Clifford că nu îi va mai permite să consume timp din ședințe relatându-și realizările profesionale. înțelegea faptul că succesele acestuia erau importante pentru el, dar terapia se axa pe relațiile intime, așa că astfel de comportamente infatuate nu foloseau în mod productiv timpul alocat ședințelor.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ETAPA DE SCHIMBARE Pe parcursul Etapei de schimbare, terapeutul contextul relației terapeutice, Schemele cognitive stilurile de coping ale pacientului. Confruntarea limitată a figurii parentale sunt cele două modalități terapeutică produce schimbarea.

continuă să confrunte, în dezadaptative timpurii și empatică și reproducerea principale prin care relația

Relația terapeutică

219

Confruntarea empatică (sau Testarea empatică a realității) Confruntarea empatică reprezintă atitudinea terapeutică specifică terapiei centrate pe scheme cognitive. Terapeutul adoptă această atitudine de-a lungul Etapei de schimbare pentru a încuraja dezvoltarea psihologică a pacientului. Confruntarea empatică nu este însă o tehnică; mai degrabă, reprezintă un mod de a relaționa cu pacientul, care implică o legătură emoțională autentică. Este necesar ca terapeutul sa fie cu adevărat preocupat de persoana pacientului pentru ca această abordare să funcționeze. In confruntarea empatică, terapeutul manifestă empatie față de pacient și îi confruntă schemele cognitive. Terapeutul arată că înțelege motivele pentru care pacientul are o anumită schemă cognitivă și că înțelege și cât de greu îi este să se schimbe, subliniind în același timp importanța schimbării respective. Terapeutul caută neîncetat să stabilească acel echilibrul optim între empatie și confruntare care îl va ajuta pe pacient să se schimbe. Terapeutul apelează la confruntare empatică ori de câte ori schemele cognitive ale pacientului sunt declanșate în contextul relației terapeutice. Declanșarea unei scheme cognitive transpare în reacțiile exagerate, interpretările eronate și comportamentele non-verbale ale pacientului. Primul pas este acela de a le permite pacienților să își exprime liber propriul „adevăr”. Terapeutul încurajează pacienții să își formuleze punctul de vedere, împărtășind întru totul gândurile și sentimentele acestora. Pentru a veni în ajutorul pacientului, terapeutul pune întrebări: La ce se gândește pacientul? Ce simte? Ce este impulsionat să facă? Care acțiuni ale terapeutului au declanșat schema cognitivă? Care este schema cognitivă declanșată? Cine altcineva îl mai face pe pacient să se simtă astfel? Care persoană din trecutul pacientului l-a mai făcut să se simtă astfel? Ce s-a întâmplat? Cu cine s-a mai simțit astfel pacientul în copilărie? Terapeutul poate apela la tehnica imageriei dirijate pentru a ajuta pacientul să asocieze incidentul cu evenimente din trecut. In continuare, pe baza modalității prin care pacientul percepe situația, terapeutul își exprimă empatia față de sentimentele acestuia și validează acele aspecte din perspectiva pacientului care reflectă realitatea. Dacă este cazul, terapeutul își cere scuze pentru orice lucru supărător sau insensibil pe care l-a spus sau l-a făcut. Odată ce pacientul se simte înțeles și validat, terapeutul trece la testarea realității. Terapeutul confruntă distorsiunile din perspectiva pacientului, apelând la dovezi logice și empirice. Acesta propune o interpretare alternativă, adesea apelând și la auto-dezvăluiri care vizează interacțiunea dintre ei doi. Terapeutul și pacientul evaluează reacțiile celui din urmă față de situația ivită în terapie. De cele mai multe ori, acest demers scoate la iveală un miez de adevăr combinat cu o distorsiune derivată din schemele cognitive. Prezentare de caz Lysette este o femeie de 26 de ani care solicită terapie după încheierea unei relații sentimentale. Schema ei cognitivă centrală este Deprivarea emoțională, care își are originea în copilăria trăită alături de părinții ei bogați, însă indisponibili

220

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

din punct de vedere emoțional. Tatăl și mama ei au fost plecați în călătorii o mare parte din copilăria ei, lăsând-o în grija bonelor sau în internate. Lysette își amintește cum o dată s-a aruncat pe scări pentru a-i determina pe părinții ei să nu plece într-o călătorie. Intr-una dintre ședințele de terapie, Lysette simte că terapeutul nu reușește să îi înțeleagă punctul de vedere. Acest lucru îi declanșează schema cognitivă Deprivare emoțională, iar ea se răstește la terapeut. „Niciodată nu mă înțelegeți”, spune ea plină de mânie. Terapeutul recurge la confruntare empatică. In primul rând, acesta o ajută pe Lysette să pună în cuvinte perspectiva ei asupra ceea ce s-a întâmplat. Lysette îi spune terapeutului cât de furioasă este și adaugă că, în spatele furiei ei, ea se teme că terapeutul nu o va înțelege niciodată. In adâncul ei, îi este teamă că va fi mereu singură. Terapeutul îi spune că înțelege motivul pentru care Lysette se simte astfel și își cere scuze că a înțeles-o greșit. De îndată ce Lysette se simte ascultată, cei doi trec la testarea realității. Este adevărat că terapeutul nu a înțeles-o perfect pe Lysette; totuși, acesta o înțelege aproape tot timpul și îi pasă cu adevărat de ea. Cu toate acestea, atunci când Lysette își ascunde frica în spatele furiei, îl determină pe terapeut să se îndepărteze și să îi fie mai greu să îi ofere ceea ce ea are nevoie. Atunci când recurg la confruntare empatică în contextul relației terapeutice, terapeuții fac apel la auto-dezvăluiri adecvate. Ei își împărtășesc propriile gânduri și sentimente privitoare la interacțiune doar în situațiile în care este probabil ca pacientul să beneficieze de pe urma acestora. în cazul în care pacientul a atribuit terapeutului judecăți, motive sau emoții false, terapeutul poate alege să îi spună în mod direct pacientului că se înșală. Spre exemplu, o tânără femeie vine la terapie. Ea are o schemă cognitivă de Abandon și îl întreabă pe terapeut: „Cer prea multe de la dumneavoastră? Aveți de gând să nu mă mai primiți pentru că am prea multă nevoie de atenție și afecțiune?” Terapeutul îi răspunde în mod direct: „Nu, nu cereți prea mult de la mine. Nu simt asta.” Terapeutul apelează la relația terapeutică pentru a contrazice schema cognitivă. (Desigur, spune acest lucru doar dacă este adevărat.) Prin urmare, terapeutul o asigură pe pacientă că este în regulă să își exprime nevoile în limite normale. Pentru a da un alt exemplu, un tânăr cu o schemă cognitivă de Deficiență îi spune terapeutului său: „Membrii familiei mele mă consideră egoist. Dumneavoastră mă considerați egoist?” Terapeutul îi răspunde cu sinceritate, „Nu. Nu vă consider egoist. Vă văd ca pe o persoană care investește mult în ceilalți.” Prin urmare, auto-dezvăluirea terapeutului oferă un antidot parțial împotriva schemelor cognitive ale pacientului.

Prezentare de caz Bill, pacientul, are o schemă cognitivă de Eșec. El a solicitat terapie cu scopul de a-și îmbunătăți cariera sa ca director de corporație, deoarece aceasta nu evoluează așa cum spera el. La finalul primei sale ședințe, Eliot, terapeutul, îi prescrie lui Bill ca temă de casă să completeze Chestionarul Young de scheme cognitive. Bill vine la următoarea ședință cu tema nefacută. Intră în ședință cu o atitudine războinică, pășind nervos și oferind scuze.

Relația terapeutică

221

Eliot așteaptă o vreme până când Bill se calmează suficient de mult pentru a purta o discuție. Cei doi analizează ceea ce tocmai s-a întâmplat. „Credeam că aveți de gând să strigați la mine”, explică Bill. Eliot continuă prin a explora originile din copilărie ale acestei așteptări și modul în care aceasta îi afectează viața profesională. Bill a crescut la o fermă și, în copilărie, tatăl lui îl pedepsea aspru atunci când nu își termina treburile destul de repede. (Bill are și o schemă cognitivă de Pedepsire.) Terapeutul se arată înduioșat de ceea ce a trăit Bill în copilărie. In spatele măștii sale furioase se află un copil vulnerabil care se teme de eșec și de pedeapsă. Eliot îl ajută așadar pe Bill să identifice efectele schemelor lui cognitive asupra vieții sale profesionale. Iese la iveală faptul că Bill și-a atras de multe ori în trecut antipatia colegilor de muncă și a șefilor, împiedicând astfel dezvoltarea carierei sale. Odată ce Bill își înțelege schemele cognitive subiacente (Eșec și Pedepsire) și stilul dezadaptativ de coping (supracompensează printr-un comportament de furie), Eliot trece la testarea realității. Acesta se auto-dezvăluie cu privire la efectele comportamentului de furie al lui Bill: atunci când s-a purtat astfel, Eliot și-a dorit sa se îndepărteze de Bill. Analizându-și schemele cognitive pe măsură ce sunt declanșate în mod natural în contextul relației terapeutice, pacienții ajung să conștientizeze modul în care își perpetuează schemele cognitive și își creează probleme în mediul de viață din afara terapiei. Terapeuții pot anticipa activarea schemelor cognitive și îi pot învăța pe pacienți să facă la rândul lor acest lucru. Se poate prezice cu ușurință faptul că schema cognitivă Abandon a unui pacient va fi activată atunci când terapeutul pleacă în vacanță. Astfel de cunoștințe îi permit terapeutului să adreseze temerile pacientului din timp și să îl ajute pe acesta să dezvolte o reacție sănătoasă de coping. Spre exemplu, terapeutul și pacientul au opțiunea de a alcătui un cartonaș de coping pe care pacientul îl poate citi în absența terapeutului. De asemenea, se poate prezice că un pacient cu o schemă cognitivă de Subjugare va fi reticent în a urma indicațiile terapeutului. Terapeutul se poate pregăti pentru această eventualitate oferind pacientului sugestii în loc de indicații, cu privire la aspecte precum exercițiile din timpul ședinței sau temele de casă. în loc să îl direcționeze pe pacient, terapeutul îi cere acestuia să își aleagă exercițiul sau să își conceapă tema de casă.

Reproducerea limitată a figurii parentale în Etapa de schimbare Reproducerea limitată a figurii parentale este o tehnică deosebit de eficientă mai ales în cazul pacienților cu scheme cognitive din domeniul Deconectării și al Respingerii; respectiv, pacienții care au fost abuzați, abandonați, deprivați emoțional sau respinși în copilărie. Cu cât trauma a fost mai gravă, cu atât mai importantă devine partea de reproducere a figurii parentale de-a lungul terapiei. In orice caz, și pacienții cu scheme cognitive din alte domenii beneficiază, la rândul lor, de pe urma reproducerii limitate a figurii parentale. Cu astfel de pacienți, această tehnică se axează pe aspecte precum autonomie, limite realiste, exprimare de sine, reciprocitate și spontaneitate.

222

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Reproducerea figurii parentale este „limitată” în sensul în care terapeutul oferă o formă aproximativă a experiențelor emoționale care i-au lipsit pacientului, respectând limitele etice și profesionale. Terapeutul nu încearcă, de fapt, să preia rolul părintelui și nici nu își readuce pacientul la un stadiu de dependență infantilă. Mai degrabă, reproducerea limitată a figurii parentale trebuie înțeleasă drept o modalitate consecventă de a interacționa cu un pacient, destinată să remedieze anumite Scheme cognitive dezadaptative timpurii ale acestuia. Pentru a adapta stilul de reproducere a figurii parentale în funcție de fiecare pacient în parte, terapeutul trebuie să ia în considerare stadiul de dezvoltare al acestuia. Pacienții cu TPB au mai multe nevoi specifice copiilor. Neavând permanența obiectului, aceștia au adesea nevoie de interacțiune suplimentară, sub forma unor ședințe suplimentare sau a unor convorbiri telefonice dintre ședințe. Terapeuții trebuie să asigure un echilibru între nevoile pacienților și propriile limite și să ofere un model de stabilire a limitelor în mod sănătos. Stabilirea limitelor este prezentată pe larg în capitolul 9. Asemenea confruntării empatice, reproducerea limitată a figurii parentale cuprinde o formă autentică de auto-dezvăluire din partea terapeutului. Pentru a veni în ajutorul pacientului, auto-dezvăluirea trebuie să fie sinceră și onestă. Spre exemplu, pentru un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență, lauda reprezintă o formă adecvată de reproducere a modelului parental doar dacă se bazează pe calități reale ale pacientului, cele pe care terapeutul le apreciază în mod autentic. Uneori, în cazul pacienților care au o atitudine ostilă sau negativistă, terapeutului îi este dificil să găsească trăsături pozitive. In astfel de cazuri, o afirmație prin care se arată înțelegere poate contracara schema cognitivă. Spre exemplu, terapeutul i-ar putea spune unui pacient suspicios: „Atunci când vă simțiți în siguranță, mă lăsați să mă apropii mai mult de dumneavoastră.” In acest mod, terapeutul arată că înțelege cât de greu îi este pacientului să se apropie de ceilalți, însă explică prudența acestuia ca fiind o formă de evitare, nu „șinele lui real”. Un alt tip de auto-dezvăluire din partea terapeutului se petrece atunci când acesta răspunde în mod direct la întrebările pacientului, cu condiția ca acestea să nu fie prea personale. Spre exemplu, o pacientă cu o schemă cognitivă de Abuz/ Neîncredere vrea să afle cum se păstrează informațiile adunate în terapie. Terapeutul preferă să răspundă întrebărilor ei direct, în loc să le interpreteze sau să le investigheze. în acest caz, reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă ca terapeutul să fie deschis cu pacienta în ceea ce privește conținutul dosarului ei. într-un alt caz, o pacientă cu o schemă cognitivă de Deficiență observă că terapeuta ei are un cântar în birou și întreabă de ce. Terapeuta răspunde că tratează și pacienți cu tulburări de comportament alimentar. In loc să se cântărească zilnic (sau de câteva ori pe zi), acești pacienți au fost de acord să se cântărească doar în ședințele săptămânale de terapie, alături de ea. Pacienta răspunde, „O, credeam că încercați să insinuați că sunt grasă.” Un răspund direct din partea terapeutei îi crește pacientei sentimentul de încredere. Terapeuta nu îi transmite indirect mesaje negative. Pe de altă parte, însă, pacienții cu scheme cognitive de Dependență tind să ceară opinia terapeutului atunci când ar putea să ia decizii de unii singuri. în astfel de cazuri, terapeutul combină reproducerea limitată a figurii parentale cu

Relația terapeutică

223

confruntarea empatică și refuză în mod delicat să răspundă. Terapeutul spune, de exemplu, „Știu că vă sperie să luați decizii de unul singur. Schema cognitivă Dependență pe care o aveți vă împiedică să încercați să vă dați seama pe cont propriu ce aveți de făcut, dar puteți să o faceți. în loc să vă spun eu ce să faceți, vă voi susține până când veți găsi propria dumneavoastră soluție.” Este important ca terapeuții să țină minte că nu este responsabilitatea lor să evite ca schemele cognitive ale pacientului să fie activate în contextul relației terapeutice. In primul rând, cel mai probabil, acest lucru este imposibil de evitat, în special dacă se lucrează cu pacienți fragili. Sarcina terapeutului este să intervină asupra schemelor cognitive ale pacientului în momentul în care acestea sunt activate. In loc să minimalizeze importanța situației, terapeutul profită de activarea schemelor cognitive pentru a maximiza potențialul pacientului de dezvoltare psihologică. Reproducerea limitată a figurii parentale se infiltrează de-a lungul intervenției experiențiale, în special în tehnica imageriei dirijate. Terapeutul reproduce figura parentală atunci când intră în imaginarul pacienților pentru a juca rolul de „Adult sănătos” și le oferă acestora ocazia de a spune cu voce tare ce au avut nevoie, însă nu au primit din partea părinților lor când au fost mici. Acesta învață pacienții că există alte moduri în care ar fi putut fi tratați de către părinte. Copii fiind, ei avut nevoi care nu au fost îndeplinite, nevoi pe care alți părinți le-ar fi îndeplinit. Terapeutul îi învață pe pacienți cum să reproducă figura parentală pentru propriul copil interior, oferindu-le prima dată un model de Adult sănătos în cadrul imageriei, iar apoi aducându-i pe ei în imagerie în rolul de Adult sănătos. Am elaborat strategii specifice de reproducere limitată a figurii parentale pentru fiecare Schemă cognitivă dezadaptativă timpurie. Strategiile iau în considerare stilurile de coping care caracterizează în mod tipic schema cognitivă respectivă. Strategiile de reproducere limitată a figurii parentale sunt astfel create încât să ofere un antidot parțial împotriva schemei cognitive, în contextul relației terapeutice.

1. Abandon/ Instabilitate. Terapeutul devine o sursă intermediară de stabilitate, sprijinindu-1 până la urmă pe pacient să își găsească alte relații stabile în afara terapiei. Corectează distorsiunile pe care pacientul le are în privința probabilității de fi abandonat de către terapeut. Ajută pacientul să înțeleagă că vor exista plecări, vacanțe și perioade în care este indisponibil și să accepte aceste lucruri fără a se închide în sine sau a se comporta autodistructiv. 2. Neîncredere/ Abuz. Terapeutul este cu desăvârșire de încredere, onest și autentic față de pacient. Se interesează în mod regulat de aspecte care țin de încredere și intimitate și analizează orice sentimente negative pe care pacientul le are în legătură cu el sau cu ea. Se interesează de atenția manifestată în timpul ședințelor. Pentru a consolida încrederea pacientului, la nevoie, terapeutul amână intervenția experiențială și încetinește ritmul de abordare a amintirilor traumatice. 3. Deprivare emoțională. Terapeutul creează o atmosferă plină de afecțiune, căldură, empatie și îndrumare. încurajează pacienții să ceară ceea ce au nevoie din punct de vedere emoțional și să se simtă îndreptățiți să aibă nevoi emoționale. îi

6

224

6

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ajută să își exprime sentimentele de deprivare fără ca aceștia să izbucnească sau să tacă. îi ajută să accepte limitările terapeutului și să tolereze un anumit grad de deprivare, apreciind totodată afecțiunea care li se oferă. 4. Deficiență. Terapeutul are o atitudine de acceptare și nu judecă. îi pasă de pacient în ciuda defectelor pe care acesta le are. Este dispus să fie imperfect, împărtășindu-și slăbiciuni minore cu pacientul. îl complimentează pe pacient cât de des posibil, fără să pară fals. 5. Izolare socială. Terapeutul subliniază aspecte prin care pacientul și terapeutul sunt similari și aspecte prin care cei doi sunt diferiți, însă compatibili. 6. Dependență/ Incompetență. Terapeutul rezistă încercărilor pacientului de a-și asuma o poziție de dependență în relația cu terapeutul. îl încurajează pe pacient să ia decizii pe cont propriu. II laudă pentru raționamentele bune și pentru progres. 7. Vulnerabilitate la vătămare sau boală. Terapeutul descurajează din ce în ce mai mult dependența pacientului de a primi asigurări cu privire la gradul de pericol inerent experiențelor de viață. Terapeutul comunică o încredere calmă în abilitatea pacientului de a face față situațiilor anxiogene și bolilor de care îi este teamă. 8. Interdependență/ Sine infantil. Terapeutul îl ajută pe pacient stabilind limite adecvate, care nu sunt nici prea apropiate, nici prea distante. îl încurajează să își dezvolte un sentiment de identitate distinct. 9. Eșec. Terapeutul susține succesul profesional sau academic al pacientului. Oferă structură și stabilește limite. 10. Sentiment de îndreptățire. Terapeutul susține partea vulnerabilă a pacientului și nu întărește partea prezumțioasă. Confruntă empatic sentimentul de îndreptățire și stabilește limite. Susține conexiunea emoțională mai mult decât statutul sau puterea. 11. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Terapeutul este ferm în stabilirea limitelor. Oferă un model de autocontrol și autodisciplină adecvate și recompensează pacientul pentru dezvoltarea graduală a acestor abilități. 12. Subjugare. Terapeutul este relativ non-directiv, mai degrabă decât dominant. încurajează pacienții să facă alegeri în privința scopurilor terapeutice, a tehnicilor de tratament și a temelor de casă. Terapeutul semnalează comportamentul supus sau cel recalcitrant și îl ajută pe pacient să își recunoască furia, să o ventileze, iar apoi să învețe să o exprime în mod adecvat. 13. Autosacrificiu. Terapeuții îi ajută pe pacienți să stabilească limite adecvate și să își revendice propriile drepturi și nevoi. îi încurajează să se bazeze pe terapeut, validându-le astfel nevoia de a depinde de altă persoană. împiedică pacientul să aibă grijă de terapeut, atrăgându-i acestuia atenția asupra tiparului prin intermediul confruntării empatice. 14. Negativism/ Pesimism. Terapeutul evită să intre în rolul părții pozitive pentru a se opune părții negative a pacientului. Mai degrabă, îi cere pacientului să intre în rolul ambelor părți. Oferă un model de optimism sănătos. 15. Inhibiție emoțională. Terapeutul îl încurajează pe pacient să își exprime emoțiile spontane în timpul ședințelor. Oferă un model de manifestare adecvată a emoțiilor.

Relația terapeutică

225

16. Standarde nerealiste. Terapeuții oferă un model de standarde echilibrate prin modul în care se raportează la terapie și la propria viață. în loc să păstreze o atmosferă de seriozitate refractară, terapeuții îi recompensează pe pacienți atunci când au un comportament jucăuș. Pun mai mult preț pe relația terapeutică decât pe „atingerea obiectivelor” și le încurajează pacienților comportamentele imperfecte. 17. Pedepsire. Terapeuții își asumă o atitudine indulgentă față de pacient și față de ei înșiși și validează pacientul atunci când acesta îi iartă pe alții. 18. Căutarea aprobării. Terapeutul pune mai mult accent pe șinele profund al pacientului decât pe realizările superficiale ale acestuia, precum statut, aspect fizic sau avere.

Unul și același comportament din partea pacienților necesită o reacție diferită din partea terapeutului, în funcție de schema cognitivă subiacentă. Următorul scenariu oferă un exemplu: O tânără pacientă întârzie la ședințele de terapie excesiv de mult, în mod repetat (ex. ajunge când mai rămân abia 10 minute din ora de terapie). Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz și întârzie pentru că se teme că terapeutul o va abuza, atunci reproducerea figurii parentale înseamnă ca terapeutul să își manifeste empatia față de „Copilul abuzat” și să ajute modul de copil să se simtă în siguranță. Terapeutul poate spune: „Știu că este dificil pentru dumneavoastră să veniți la ședințe, că adânc în sinea dumneavoastră vă temeți de mine. Știu că există un motiv pentru care simțiți aceste lucruri, mai exact din cauza modului în care v-au tratat oamenii în care aveați încredere, atunci când erați mică. Mă bucur că reușiți să veniți oricum și sper ca, treptat, să ajungeți să aveți suficient de multă încredere în mine încât să veniți pentru o ședință întreagă de terapie.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Abandon/ Instabilitate și întârzie pentru că se teme că se va atașa de terapeut, iar apoi ca îl va pierde inevitabil, atunci reproducerea figurii parentale înseamnă a oferi asigurări Copilului abandonat cu privire la stabilitatea relației terapeutice. Terapeutul poate spune: „Știu că aveți impresia că sunt supărat pe dumneavoastră din cauză că ați întârziat. Vreau să știți că nu sunt supărat și că îmi dau seama că există un motiv pentru care întârziați, iar acela are de-a face cu copilăria pe care ați avut-o. Chiar și atunci când întârziați, eu încă simt că există o legătură între noi.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională și întârzie ca urmare a unui sentiment de îndreptățire supracompensator, atunci reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a manifesta empatie față de Copilul deprivat, care va simți în acel moment lipsa susținerii dintr-o ședință întreagă, și a insista, cu toate acestea, ca ședința să se încheie la timp. Terapeutul poate spune: „Regret că ați întârziat și că avem doar câteva minute la dispoziție pentru a le petrece împreună. Vreau să vă dau ocazia să vă exprimați sentimentele cu privire la acest lucru. Haideți să vorbim despre asta în timpul care ne-a mai rămas din oră.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Deficiență și întârzie pentru că se teme că terapeutul îi va vedea „adevăratul” sine și o va disprețui, atunci reproducerea

6

226

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

limitată a figurii parentale înseamnă a manifesta empatie față de Copilul respins, accentuând faptul că terapeutul o va accepta indiferent dacă întârzie sau nu. Terapeutul poate spune, „Vreau să vă mulțumesc pentru că ați venit, chiar dacă vă este atât de dificil. Este important pentru mine ca dumneavoastră să știți că vă accept și prețuiesc relația noastră, chiar dacă întârziați.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Eșec și întârzie pentru că este sigură că va da greș în terapie, atunci reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a manifesta empatie față de așteptările subiacente referitoare la eșec, însă în același timp a confrunta consecințele comportamentului. Terapeutul poate spune: „Știu că vă este greu să credeți că terapia va funcționa, pentru că sunt o mulțime de lucruri care nu v-au mers bine în trecut. Dar haideți să ne gândim la ce se va întâmpla dacă nu veniri la timp, comparativ cu ce s-ar putea întâmpla dacă ajungeți.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență și întârzie pentru că nu își poate face planuri și nu se descurcă să ajungă la terapie de una singură, atunci reproducerea limitată a figurii parentale cuprinde dezvoltarea punctelor forte și învățarea unor abilități. Terapeutul poate spune, „Haideți să vedem care au fost lucrurile bune pe care le-ați făcut pentru a ajunge până aici și unde nu v-ați descurcat. Astfel, putem plănui împreună cum ați putea să ajungeți la timp săptămâna viitoare.” Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Autosacrificiu și întârzie pentru că a fost acostată de o cunoștință pe drum spre terapie și nu a reușit să încheie întâlnirea, atunci reproducerea limitată a figurii parentale implică scoaterea în evidență a consecințelor negative a sacrificiului ei și dezvoltarea asertivității. Terapeutul poate spune: „V-a costat aproape toată ședința de terapie să rămâneți în acea conversație, însă nu ați câștigat nimic. Haideți să vedem cum ați fi putut încheia conversația respectivă. Ați vrea să facem un exercițiu de imagerie dirijată în legătură cu asta? închideți ochii și reprezentați-vă o imagine în care întâlniți un prieten și rămâneți blocat într-o conversație.”

Cunoașterea schemelor cognitive subiacente ale pacientului îl ajută pe terapeut să reproducă figura parentală în cel mai eficient mod.

REZUMAT în terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeut-pacient reprezintă un element esențial al evaluării și al schimbării schemelor cognitive. Există două trăsături ale relației terapeutice care sunt reprezentative pentru terapia centrată pe scheme cognitive: confruntarea empatică și reproducerea limitată a figurii parentale. Confruntarea empatică înseamnă a manifesta înțelegere față de schemele cognitive ale pacientului, confruntând în același timp nevoia de schimbare. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a răspunde, într-o manieră limitată, nevoilor emoționale neîndeplinite din copilăria pacientului. în Etapa de evaluare și educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate eficientă de a evalua schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul

Relația terapeutică

227

stabilește o legătură, formulează conceptualizarea cazului, decide ce stil de reproducere limitată a figurii parentale se potrivește pacientului și stabilește dacă există riscul ca propriile scheme cognitive și stiluri de coping să interfereze cu bunul mers al terapiei. în Etapa de schimbare, confruntarea empatică și reproducerea limitată a figurii parentale se îmbină și alternează cu strategiile cognitive, experiențiale și de modificare a tiparului de comportament. Terapeuții își adaptează stilul de reproducere limitată a figurii parentale pentru a se potrivi cu schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului. Cunoașterea propriilor scheme cognitive și stiluri de coping îi ajută pe terapeuți să se axeze pe reproducerea cât mai eficientă a figurii parentale pentru pacient.

Capitolul 7

STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE PENTRU SCHEMELE COGNITIVE

în acest capitol vom analiza individual fiecare dintre cele 18 scheme cognitive, inclusiv tabloul clinic al acestora, scopurile terapeutice, strategiile pe care punem accent și problemele speciale. Totodată, prezentăm strategii specifice de tratament, printre care și strategii cognitive, experiențiale și comportamentale, precum și aspecte referitoare la relația terapeutică. Nu vom include descrieri referitoare la modalitățile de implementare a respectivelor strategii -- de exemplu, cum anume se conduc dialogurile în imagerie dirijată sau cum se concep exercițiile de expunere. Pornim de la asumpția că cititorii au deprins strategiile respective din capitolele precedente. Mai degrabă, vom descrie cum se adaptează strategiile terapeutice în funcție de fiecare schemă cognitivă, în parte.

DOMENIUL DECONECTĂRII SI AL RESPINGERII

Abandon Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți se așteaptă în mod constant să piardă persoanele care le sunt cel mai apropiate. Consideră că aceste persoane îi vor abandona, se vor îmbolnăvi și vor muri, îi vor părăsi pentru altcineva, se vom comporta impredictibil sau vor dispărea cumva subit. Prin urmare, ei trăiesc cu o frică permanentă și sunt mereu vigilenți față de orice semn că cineva este pe cale să plece din viața lor. Cele mai des întâlnite emoții sunt anxietatea cronică față de pierderea celorlalți, tristețea și depresia atunci când se confruntă cu o pierdere reală sau percepută și furia față de persoanele care i-au părăsit. (în cazurile mai grave, aceste emoții devin groază, suferință și crize de furie.) Unii pacienți se supără chiar și atunci când oamenii pleacă de lângă ei pentru scurte perioade de timp. Comportamentele tipice includ agățarea de persoanele semnificative, tendința de a fi posesiv, de a controla și de a-i acuza pe ceilalți că îi abandonează, precum și gelozia și rivalizarea - toate cu scopul de a-1 împiedica pe celălalt să părăsească

230

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

relația. Există pacienți cu schema cognitivă Abandon care evită în totalitate relațiile intime, pentru a evita să se confrunte cu suferința inevitabilă pe care o anticipează ca urmare a pierderii. (Atunci când am întrebat un pacient cu această schemă cognitivă de ce nu putea să se angajeze într-o relație cu femeia pe care o iubea, acesta a răspuns: „Și dacă ea va muri?”) Conform cu procesul de perpetuare a schemei cognitive, acești pacienți își aleg în mod tipic persoane semnificative instabile, precum parteneri romantici neloiali sau indisponibili, care este foarte probabil să îi aba doneze. De obicei, simt o atracție intensă față de astfel de parteneri și deseori se îndrăgostesc în mod obsesiv. Schema cognitivă Abandon apare adesea în asociere cu alte scheme cognitive. Poate fi asociată celei de Subjugare. Pacienții cred că dacă nu fac ceea ce vrea cealaltă persoană, atunci el sau ea îi va părăsi. Poate fi, de asemenea, asociată schemei cognitive Dependență/ Incompetență. Pacienții cred că dacă celălalt i-ar părăsi, ei nu ar mai fi în stare să se descurce în lume pe cont propriu. In cele din urmă, schema cognitivă Abandon poate fi asociată celei de Deficiență. Pacienții cred că cealaltă persoană Ie va descoperi defectele și îi va părăsi. Scopuri terapeutice Unul dintre scopurile terapeutice este acela de a-i ajuta pe pacienți să aibă o perspectivă mai realistă asupra stabilității relațiilor. Pacienții care au fost tratați cu succes pentru schema cognitivă Abandon nu se mai îngrijorează permanent că persoanele semnificative de încredere sunt pe cale să dispară. In termenii relației de obiect, aceștia au învățat să îi interiorizeze pe cei apropiați sub forma unor obiecte stabile. E mult mai puțin probabil să exagereze și să interpreteze greșit anumite comportamente ca fiind semne că ceilalți oameni au de gând să îi abandoneze. De obicei, și schemele cognitive asociate se diminuează. Datorită faptului că se simt mai puțin subjugați, dependenți sau deficienți, abandonul nu mai este la fel de înspăimântător pentru ei. Se simt mai siguri pe ei în cadrul relațiilor, așa că nu mai simt nevoia să se agațe, să controleze sau să manipuleze. Sunt mai puțin furioși. își aleg persoane semnificative care să le fie alături în mod statornic și ajung să nu mai evite relațiile intime. Un alt semn de ameliorare Ia pacienții cu această schemă cognitivă este faptul că sunt capabili să rămână singuri pentru perioade mai lungi de timp, fără a deveni anxioși sau deprimați și fără a simți nevoia să apeleze imediat la cineva și să interacționeze cu acesta.

Strategii pe care se pune accent în tratament Cu cât schema cognitivă Abandon este mai gravă, cu atât relația terapeutică devine mai importantă pentru tratament. De regulă, în cazul pacienților cu TPB, Abandonul reprezintă una dintre schemele cognitive centrale și, prin urmare, relația terapeutică este sursa principală de vindecare. Conform abordării noastre, terapeutul devine o figură parentală intermediară - o bază stabilă de la care pacienții se pot aventura în lume și pot forma alte legături stabile. Mai întâi, pacientul învață să își depășească schema cognitivă în interiorul relației

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

231

terapeutice, după care transferă ceea ce a învățat la relațiile cu celelalte persoane semnificative, din afara terapiei. Prin intermediul „reproducerii limitate a figurii parentale”, terapeutul oferă pacientului stabilitate, iar pacientul învață pas cu pas să îl accepte pe terapeut drept o prezență stabilă. Sunt utile mai ales strategiile de abordare a modurilor (a se vedea Capitolul 9). Prin intermediul confruntării empatice, terapeutul corectează impresia distorsionată a pacientului conform căreia terapeutul este constant pe punctul de a-1 abandona. Terapeutul îl ajută pe pacient să îi accepte plecările, concediile și alte astfel de perioade în care terapeutul este indisponibil, fără a catastrofa și a reacționa exagerat. în cele din urmă, terapeutul ajută pacientul să își găsească pe cineva care să înlocuiască relația primară cu terapeutul - cineva care să fie stabil și care să nu îl părăsească — astfel încât pacientul să nu rămână pentru totdeauna dependent de terapeut ca prezență stabilă. Strategiile cognitive se axează pe schimbarea percepției exagerate a pacientului conform căreia, în cele din urmă, ceilalți oameni vor pleca, vor muri sau se vor comporta într-un mod impredictibil. Pacienții învață să nu mai catastrofeze atunci când sunt separați temporar de celelalte persoane semnificative. Pe lângă aceasta, strategiile cognitive se axează pe modificarea așteptărilor nerealiste conform cărora celelalte persoane semnificative trebuie să fie disponibile neîncetat și să fie în totalitate statornice. Pacienții învață să accepte faptul că ceilalți oameni au dreptul să traseze limite și să își rezerve un spațiu personal propriu. Strategiile cognitive se axează totodată și pe reducerea tendinței obsesive a pacienților de a se asigura că partenerul este încă alături de ei. In cele din urmă, strategiile cognitive se adresează inclusiv cognițiilor care se leagă de celelalte scheme cognitive - spre exemplu, schimbarea convingerii conform căreia pacienții trebuie să facă ceea ce vor ceilalți oameni de la ei, altfel vor fi părăsiți; că sunt incompetenți și au nevoie de alți oameni care să aibă grijă de ei; că sunt cu defecte și ceilalți vor afla inevitabil acest lucru și îi vor părăsi. In ceea ce privește strategiile experiențiale, pacienții își retrăiesc experiențele de abandon sau de instabilitate din perioada copilăriei prin intermediul tehnicii imageriei dirijate. Aceștia trăiesc din nou, prin imagerie dirijată, amintirile referitoare la părintele care i-a părăsit sau care uneori le-a fost alături, alteori nu. Terapeutul intră în imagine și devine o prezență stabilă pentru copil. își exprimă furia față de părintele care s-a comportat iresponsabil și consolează Copilul abandonat; după aceea, pacienții intră în imagine în rolul de Adulți sănătoși și fac același lucru. își exprimă furia față de părintele care i-a abandonat și oferă alinare Copilului abandonat. Astfel, pacienții devin din ce în ce mai capabili să joace rolul propriului Adult sănătos în imageria dirijată. La nivel comportamental, pacienții se concentrează pe găsirea unor parteneri care sunt capabili să își ia un angajament față de relație. învață, de asemenea, să nu își mai depărteze partenerii prin comportamente exagerate de gelozie, agățare, furie sau control. învață gradual să tolereze să rămână singuri. Pacienții învață să plece rapid din relații instabile și să ajungă să se simtă mai confortabil în relații stabile, contracarându-și astfel atracția față de instabilitate, ce le este determinată de schema cognitivă. De asemenea, ei își remediază schemele cognitive asociate:

7

232

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

nu îi mai lasă pe ceilalți să îi controleze; învăță să devină mai competenți în gestionarea sarcinilor cotidiene sau caută să se simtă mai puțin deficienți. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Adesea, Abandonul ridică probleme în terapie atunci când terapeutul inițiază o formă de separare - cum ar fi încheierea unei ședințe, plecarea în vacanță sau schimbarea orei de terapie. Atunci este declanșată schema cognitivă, iar pacientul devine speriat sau furios. Astfel de situații reprezintă o șansă excelentă pentru ca pacientul să facă progrese în legătură cu schema cognitivă. Terapeutul îl ajută pe pacient în acest sens prin intermediul confruntării empatice: deși terapeutul înțelege motivul pentru care pacientul este atât de speriat, în realitate legătura dintre ei există și când sunt departe unul de celălalt, iar terapeutul se va întoarce și îl va reîntâlni pe pacient. Pe de altă parte, există riscul ca pacienții să fie excesiv de complianți în terapie, pentru a se asigura că terapeutul nu îi va părăsi niciodată. Aceștia sunt „pacienți ascultători”, însă nu sunt autentici. Totodată, s-ar putea să îl copleșească pe terapeut căutând constant reasigurări sau sunând între ședințe pentru a se reconecta. Este posibil ca pacienții evitanți să lipsească de la ședințe, să nu fie dispuși să vină cu regularitate sau să renunțe prematur la terapie, pentru că nu vor să se atașeze prea mult de terapeut. Pacienții cu o schemă cognitivă de Abandon s-ar putea, de asemenea, să își pună terapeutul la încercare în mod repetat - spre exemplu, amenințând că vor renunța la terapie sau acuzându-1 pe terapeut că are de gând să încheie terapia. Abordăm aceste probleme în detaliu în capitolul destinat tratării pacienților cu tulburare borderline (a se vedea Capitolul 9). Pe scurt, terapeutul se raportează la această problemă combinând strategiile de stabilire a limitelor cu confruntarea empatică. Mai există riscul ca pacienții cu schema cognitivă Abandon să îl transforme permanent pe terapeut în figura centrală din viața lor, în loc să își cultive relații primare stabile cu alți oameni. în loc să finalizeze terapia, pacientul îl lasă la nesfârșit pe terapeut să reprezinte relația stabilă. A deveni dependent de terapeut nu este o rezolvare sănătoasă a schemei cognitive. Scopul ultim al terapiei este ca pacienții să formeze conexiuni cu ceilalți oameni din exterior care pot răspunde nevoilor lor emoționale. J

Neîncredere/ Abuz Prezentare tipică a schemei cognitive Pacienții cu schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz se așteaptă ca ceilalți să îi mintă, să îi manipuleze, să îi înșele sau să profite cumva de ei, iar în formele cele mai extreme ale schemei cognitive, să încerce să îi umilească sau să îi abuzeze. Acești pacienți nu au încredere că ceilalți pot fi onești și cinstiți și că pot acționa în beneficiul lor. Sunt mai degrabă precauți și suspicioși. Uneori cred că alți oameni vor să le facă rău intenționat. în cel mai bun caz, au impresia că celorlalți le pasă doar de propria persoană și nu ar ezita să îi rănească pe ceilalți pentru

„jjeutice detaliate pentru schemele cognitive

. cu ii nevoile; în cel mai rău caz, sunt convinși că oamer .aă să devină simt plăcere din a-i răni pe ceilalți. în cazurile extrer. aller, 1975). Pe .a afișândo atitudine tceastă schemă cognitivă să creadă că ceilalți oameni vc a împărtășească povara cutul trebuie să fie martor la e sexual. (Isaac Bashevis Singer [1978] a scris despre l ca urmare a unor . de a.«pus facepacientul rău. Totodată, majoritatea scară largă a schemei cognitive de Neîncredere/ Abuz pta cu probleme de ordin moral. Ei sunt dnovăție în legătură cu ceea ce au făcut și ta este un abator și un bordel” [p. 266].) eleagă responsabilitatea pe care o poartă nare, pacienții cu această schemă cognitivă au tendinu j își împărtășesc cele mai profunde gânduri și sentim ajungă la o concluzie corectăși morală :a mult de ceilalți; iar în unele cazuri, ajung să îi înșe '«Iul terapeutului nu este de a oferi rilalți ca un fel de atac preventiv („Le voi face râu înainte re pacienții să își găseascăpropriile ău”). în termeni largi, comportamentele tipice sunt cele de negative). .tor. Unii pacienți își aleg parteneri de viață abuzivi și perrm mriiparentale”, terapeutulcaută .ic, sexual sau emoțional, pe când alți pacienți se comportă îi ’egrabă decât să relaționeze cu ță de ceilalți. Unii pacienți devin „salvatori” ai altor persoane al ’ reprezintă opersoană reală, xprimă indignarea față de persoanele pe care le percep drept abuz, ii cu această schemă cognitivă adesea par a fi paranoici: îi pun veșn “dere. Faptul căterapeutul rre pe ceilalți și adună dovezi pentru a determina în ce măsură ceilalți s acientul nu înseamnă ca .i de încredere. Limitele acestei relații idecarea, atât pentru

puri terapeutice

-pecte aceste limite •arece intervenția rsoane care au ~u fragilitatea

matizantă Ie frică, 'ițit să ’■ sau să n

?

Scopul terapeutic principal este de a-i ajuta pe pacienții care au schema ;ognitivă Neîncredere/ Abuz să înțeleagă că, deși unii oameni nu sunt de încredere multi alții sunt demni de încredere. Ii învățăm că în viață cel mai bun lucru pe care îl’pot’face este să se țină cât pot de departe de oamenii abuzivi, să își apere drepturile atunci când e cazul și să se concentreze pe a avea alături oameni de încredere in spațiul lor personal. Pacienții care și-au remediat schema cognitivă Neîncredere/ Abuz au învătat să distingă între oamenii care merită încrederea lor și cei care nu o merită. V învățat că există un continuam al încrederii pe care o pot acorda: oamenii demn, incredere nu trebuie să fie perfecți; aceștia trebuie să fie pur și simplu „suficient de demni de încredere”. Pacienții învață să se comporte diferit față de oamenii în care pot avea încredere. Sunt dispuși să le acorde prezumția de nevinovăție, sunt mai puțin precauți și suspicioși, nu îi mai pun la încercare pe ceilalți și nu țț m;U înșală pentru că se așteaptă să fie înșelați. Pacienții ajung să e mai autentici față de cei care le devin parteneri de viață sau prieteni apropiați. Împărtășesc o mare parte dintre secretele lor și sunt dispuși să fie vulnerabili. în cele din urmă, își dau seama că, dacă sunt deschiși față de ceilalți, oamenii onești îi vor trata la rândul lor cum se cuvine. Strategii pe care se pune accent în tratament

Atunci când se pune problema abuzului din copilărie, relația terapeutică reprezintă un factor crucial pentru succesul în terapie. în nucleul experienței de abuz din copilărie se află sentimente de teroare, neajutorate și izolare. In mod ideal, terapeutul oferă pacientului antidotul împotriva acestor sentimente.

234

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

In nucleul experienței terapeutice se găsesc sentimente de siguranță, putere și reconectare. In cazul pacienților care au fost abuzați în copilărie, este necesar ca terapeutul să caute să pună bazele unei siguranțe emoționale. Scopul este de a oferi un spațiu sigur în care pacienții să își relateze povestea abuzului. Majoritatea celor care au trecut printr-un abuz sunt extrem de ambivalenți în a-și spune povestea. O parte din pacient vrea să vorbească despre ceea ce s-a întâmplat, în vreme ce o altă parte vrea să ascundă aceste lucruri. Mulți pacienți alternează între aceste două părți - la fel cum alternează între a se simți copleșiți și a se simți indiferenți (o caracteristică des întâlnită a tulburării de stres posttraumatic). Speranța noastră este ca, la finalul terapiei, majoritatea secretelor traumatice ale pacienților să fi fost descoperite, discutate și înțelese. (De-a lungul acestui proces, terapeutul are grijă să nu sugereze sau să forțeze subtil amintiri legate de un abuz care e posibil să nu se fi întâmplat niciodată.) La nivel cognitiv, terapeutul îi ajută pe pacienți să își reducă hipervigilența față de abuz. Pacienții învață să recunoască un continuam al încrederii. Pe lângă aceasta, pacienții căută să își modifice imaginea de sine extrem de des întâlnită, conform căreia ei nu au nicio valoare și sunt de vină pentru abuzul suferit (o combinație a schemelor cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență). Renunță la a găsi justificări pentru abuzator și plasează vina acolo unde trebuie. La nivel experiențial, prin intermediul tehnicii imageriei dirijate, pacienții retrăiesc amintirile din copilărie referitoare la abuz. Deoarece acesta este adesea un proces neplăcut, pacienții au nevoie de o pregătire temeinică și de mult timp înainte de a apela la el. Terapeutul așteaptă până când pacientul este pregătit. Ventilarea furiei este deosebit de importantă pentru succesul intervenției experiențiale. Este important mai ales ca pacienții să își ventileze furia față de oamenii care i-au abuzat de-a lungul copilăriei, în loc să și-o direcționeze neîncetat către persoanele din prezent sau către ei înșiși. In timpul imageriei dirijate a abuzului din copilărie, pacienții își exprimă toate acele emoții care au fost suprimate la vremea respectivă. Terapeutul intră în scena abuzului pentru a înfrunta abuzatorul și pentru a proteja și a consola Copilul Abuzat. Acest lucru ajută pacientul să îl interiorizeze pe terapeut drept o persoană de încredere, care are grijă de el în mod eficient. în cele din urmă, pacientul intră în imagine în rolul Adultului sănătos și face același lucru, înfruntând abuzatorul, protejând și oferind alinare copilului. Totodată, prin imageria dirijată, pacienții caută să găsească un loc protejat, departe de abuzator. Acest loc ar putea fi reprezentat de o imagine din trecutul pacientului sau de o imagine pe care terapeutul și pacientul o construiesc împreună, cum ar fi cea a unei scene frumoase din natură sau a unor lumini și culori liniștitoare. în cele din urmă, pacienții se vizualizează pe ei înșiși ca fiind deschiși și autentici în relația cu alte persoane semnificative de încredere. Din nou, scopul tratamentului este, în primul rând, de a-i ajuta pe pacienți să facă distincția clară dintre persoanele din trecut asupra cărora merită să își verse furia și cele din prezent care nu merită acest lucru; apoi, de a-i ajuta să își exprime în ședința de terapie furia împotriva persoanelor din trecut care merită acest lucru, totodată tratându-i așa cum se cuvine pe cei din prezent care se poartă corespunzător cu ei.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

235

La nivel comportamental, pacienții învață gradual să aibă încredere în oamenii onești. Devin mai intimi în relațiile cu persoanele semnificative potrivite. Atunci când este cazul, ei își împărtășesc secretele și amintirile legate de abuz cu partenerul de viață sau cu prietenii apropiați. Iau în considerare ideea de a se alătura unui grup de susținere pentru persoane care au trecut printr-un abuz, își aleg parteneri non-abuzivi. Pacienții nu se mai poartă urât față de ceilalți și stabilesc limite în relația cu persoanele abuzive. Penalizează mai puțin atunci când ceilalți oameni fac greșeli. în loc să evite relațiile și să rămână singuri sau să evite legăturile intime și să păstreze o distanță emoțională față de oameni, aceștia permit celorlalți să se apropie și să devină mai intimi. Renunță să mai adune dovezi și să mai țină socoteala pentru acele lucrurile prin care alți oameni i-au rănit. în cadrul relațiilor, renunță să îi mai pună la încercare pe ceilalți pentru a testa dacă sunt demni de încredere. Nu mai profită de alți oameni, determinându-i astfel să se comporte la fel. Relațiile intime ale pacientului reprezintă un obiectiv important al tratamentului. Acesta învață să dovedească mai multă încredere și să se comporte mai adecvat în relația cu persoanele apropiate, precum iubiți, prieteni sau colegi de muncă (pornind de la asumpția că cealaltă persoană este de încredere). Pacienții devin mai selectivi în privința persoanelor pe care le aleg și în care au încredere în viața din afara terapiei. Adesea, este util să își aducă partenerul la terapie, astfel încât terapeutul să îi poată oferi pacientului exemple cu privire la modul în care interpretează greșit comportamentul partenerului. Unii pacienți care au această schemă cognitivă au devenit atât de abuzivi, încât se poartă extrem de urât cu ceilalți. Acești pacienți au nevoie ca terapeutul să le ofere un model de comportament moral și să le stabilească limite. A-i determina pe pacienți să nu se mai poarte urât cu ceilalți reprezintă un scop comportamental important. La nivelul relației terapeutice, terapeutul caută să fie cât se poate de onest și de autentic cu pacientul. Se interesează în mod regulat de probleme care țin de încredere, discutând despre orice sentimente negative pe care pacientul le are față de terapeut. Terapeutul înaintează încet, amânând intervenția experiențială până la construirea unei relații bazate pe suficient de multă încredere. Recunoașterea drepturilor pacientului reprezintă un principiu central al abordării acestei scheme cognitive. Terapeutul caută să redea pacientului acea identitate puternică, activă și capabilă care a fost distrusă de către abuzator. Terapeutul încurajează independența și îi permite pacientului să controleze în mare măsură modul în care se desfășoară tratamentul. Abuzul rupe legătura dintre individ și celelalte ființe umane. Persoana este smulsă din lumea relațiilor interumane obișnuite și aruncată într-o lume de coșmar. în timpul abuzului, victima se simte cu desăvârșire singură și, la final, se simte deconectată și înstrăinată de ceilalți. Spațiul real al relațiilor curente pare estompat și ireafi în vreme ce amintirile privitoare la relația cu abuzatorul sunt precise și clare. (în Clopotul de sticlă, Sylvia Plath [1966] a scris: „Pentru persoana din cupa clopotului, pustie și nemișcată precum un prunc mort, lumea însăși este un vis urât.”1 [p. 278]) Terapeutul este un intermediar între persoana care a trecut prin abuz și restul umanității: el joacă rolul unui canal prin intermediul Tradus în română de Alexandra Coliban-Petre, la editura Polirom, 2003 (n. tr.).

236

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

căruia pacientul se reconectează la lumea obișnuită. Conectându-se cu terapeutul, pacientul se reconectează simbolic la restul umanității. Adaptând un termen preluat de la Alice Miller, terapeutul caută să devină un „martor înțelept” la experiența de abuz a pacientului (Miller, 1975). Pe măsură ce pacientul își relatează povestea, terapeutul îl ascultă afișând o atitudine puternică, fără a-1 judeca. Terapeutul este dispus să împărtășească povara emoțională a traumei, oricare ar fi ea. Uneori, terapeutul trebuie să fie martor la vulnerabilizarea și la dezintegrarea la care este supus pacientul ca urmare a unor situații extreme sau la capacitatea abuzatorul de a face rău. Totodată, majoritatea celor care au trecut printr-un abuz se luptă cu probleme de ordin moral. Ei sunt bântuiri de sentimente de rușine și de vinovăție în legătură cu ceea ce au făcut și au simțit în timpul abuzului. Vor să înțeleagă responsabilitatea pe care o poartă în legătură cu ceea ce li s-a întâmplat și să ajungă la o concluzie corectă și morală referitoare la propriul comportament. Rolul terapeutului nu este de a oferi răspunsuri, ci de a crea un spațiu sigur în care pacienții să își găsească propriile răspunsuri (corectând pe parcurs distorsiunile negative). Prin intermediul „reproducerii limitate a figurii parentale”, terapeutul caută să cultive o legătură personală cu pacientul. Mai degrabă decât să relaționeze cu acesta din poziția unui expert impersonal, terapeutul reprezintă o persoană reală, căreia îi pasă de pacient și în care acesta poate avea încredere. Faptul că terapeutul caută să stabilească o legătură emoțională apropiată cu pacientul nu înseamnă că acesta va ieși în afara limitelor relației terapeut-pacient. Limitele acestei relații oferă mai degrabă o zonă de siguranță în care să aibă loc vindecarea, atât pentru terapeut, cât și pentru pacient. Este esențial ca terapeuții să respecte aceste limite atunci când lucrează cu persoane care au trecut prin abuz, deoarece intervenția poate fi copleșitoare din punct de vedere emoțional. A trata persoane care au trecut prin abuz înseamnă a înfrunta realități întunecate în legătură cu fragilitatea umană în lume și cu potențialul omului de a face altuia rău. Terapia cu persoanele care au trecut printr-o traumă poate fi traumatizantă în sine. Uneori, terapeuții încep chiar să trăiască aceleași sentimente de frică, furie și suferință cu care se confruntă pacienții lor. Există riscul ca terapeuții să aibă simptome de stres posttraumatic, precum gânduri intruzive, coșmaruri sau flashbackuri (Pearlman și Maclan, 1995). E posibil ca terapeuții să ajungă să trăiască neajutorarea și lipsa de speranță a pacienților. Din cauză că este prins în toate aceste simptome și emoții, s-ar putea ca terapeutul să fie tentat să depășească limitele relației terapeut-pacient și să devină „salvatorul” pacientului. Acest lucru ar fi însă o greșeală: încălcând limitele respective, terapeutul sugerează că pacientul este neajutorat și se expune el însuși riscului de a se epuiza și de a se umple de resentimente. (Așa cum am prezentat în Capitolul 2, în terapia centrată pe scheme cognitive nu se depășesc limitele „tipice” ale relației terapeut-pacient. Cu toate că extindem într-o anumită măsură limitele tipice pentru a oferi o reproducere limitată a figurii parentale, avem însă grijă să nu încălcăm limitele respective și să ajungem să îi facem rău pacientului. Spre exemplu, deși îi consolăm în mod deschis pe cei care au trecut printr-o traumă, nu îi forțăm să lucreze asupra conținuturilor traumatice mai repede decât își doresc ei.)

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

237

în cazurile grave, s-ar putea să dureze foarte mult timp până când pacienții cu o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz să aibă încredere în terapeut — să aibă încredere că el sau ea nu îi va răni, înșela, umili, abuza sau minți. O mare parte din timpul ședințelor de terapie este alocată pentru a ajuta pacienții să observe toate acele moduri prin care interpretează greșit intențiile terapeutului, ascund aspecte importante și evită să devină vulnerabili. Scopul este ca pacienții să interiorizeze terapeutul drept o persoană în care pot avea încredere - probabil prima persoană apropiată din viața lor care se dovedește a fi bună și puternică.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă în cazul în care schema cognitivă Neîncredere/Abuz s-a dezvoltat ca urmare a unei traume din copilăria timpurie, este adesea nevoie de mult timp pentru a fi tratată - de obicei, doar schema cognitivă Abandon necesită la fel de mult timp. Există câteodată cazuri în care afectarea este atât de gravă, încât pacientul nu reușește niciodată să aibă suficient de multă încredere în terapeut pentru a se deschide și a se schimba. Indiferent de ce face terapeutul, pacientul continuă să îi distorsioneze acestuia comportamentul, astfel încât să pară răuvoitor sau să reflecte vreo motivație negativă ascunsă. Dacă pacientul are comportamente compensatorii puternice, această schemă cognitivă se poate dovedi a fi foarte dificil de depășit. în cazurile în care afectarea nu este atât de gravă, s-ar putea ca pacienții să nu îi permită terapeutului să își ia notițe, să refuze să completeze formulare sau să ascundă informații importante, de teamă că acel conținut va fi folosit cumva împotriva lor. Recomandarea noastră este ca terapeuții să se conformeze pe cât posibil acestor cerințe, însă totodată să le semnaleze pacienților că acestea sunt exemple de perpetuare a schemei cognitive.

Deprivare emoțională Prezentare tipică a schemei cognitive

Aceasta este probabil cea mai des întâlnită schemă cognitivă pe care o tratăm prin intervenția noastră, deși se întâmplă frecvent ca pacienții să nu conștientizeze faptul că o au. Pacienții cu această schemă cognitivă solicită adesea tratament acuzând că se simt singuri, posomorâți și deprimați, de obicei fără să își dea seama de ce, sau se prezintă cu simptome vagi și neclare care mai târziu se dovedesc a fi asociate schemei cognitive Deprivare emoțională. Acești pacienți nu se așteaptă ca ceilalți oameni - nici măcar terapeutul - să îi îngrijească, să îi înțeleagă sau să îi protejeze. Se simt deprivați la nivel emoțional și s-ar putea să simtă că nu primesc destulă afecțiune, căldură și atenție sau că nu își exprimă suficient emoțiile profunde. E posibil să aibă impresia că nu au pe cineva alături care să îi susțină și să îi îndrume. Astfel de pacienți s-ar putea să se simtă neînțeleși și singuri pe lume. Probabil că au impresia că au fost ocoliți de iubire și se simt invizibili sau goi pe dinăuntru.

238

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Așa cum am menționat, există trei tipuri de deprivare: deprivarea de afecțiune, atunci când pacienții simt că nu au pe cineva alături care să aibă grijă de ei, să le dea atenție sau să le ofere afecțiune fizică, precum contact fizic sau îmbrățișări; deprivarea de empatie, atunci când simt că nu există cineva care să îi asculte cu adevărat sau să încerce să înțeleagă cine sunt și cum se simt; și deprivarea de protecție, atunci când simt că nu au pe cineva alături care să îi protejeze și să îi îndrume (cu toate că adesea ei sunt cei care oferă celorlalți multă protecție și îndrumare). Schema cognitivă Deprivare emoțională apare adesea împreună cu cea de Autosacrificiu. Majoritatea pacienților cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu sunt și deprivați la nivel emoțional. Comportamentele tipice manifestate de către acești pacienți includ faptul că nu cer celor apropiați ceea ce au nevoie la nivel emoțional; nu își manifestă dorința de a fi iubiți și sprijiniți; se concentrează pe a le pune celorlalți întrebări însă spun puține despre ei înșiși; pretind că sunt mai puternici decât se simt în adâncul lor; și își întăresc într-un fel sau altul deprivarea purtându-se de parcă nu au nevoi emoționale. Din cauză că acești pacienți nu se așteaptă să fie susținuți emoțional, ei nu cer acest lucru; în consecință, cel mai adesea nici nu primesc susținere. O altă tendință pe care o observăm la pacienții cu schema cognitivă Deprivare emoțională este faptul că își aleg persoane semnificative care nu sunt capabile sau nu sunt dispuse să investească emoțional. Adesea, își aleg oameni care sunt reci, distanți, egoiști sau care au nevoie de foarte multă afecțiune și atenție și care, prin urmare, cel mai probabil îi deprivează la nivel emoțional. Alți pacienți, cei care sunt mai evitanți, devin singuratici. Aceștia evită relațiile intime pentru că nu se așteaptă să aibă niciun beneficiu de pe urma lor, oricum. Fie rămân în relații foarte distante, fie evită orice fel de relații. Pacienții care supracompensează pentru deprivarea emoțională au tendința de a fi extrem de exigenți și de a se înfuria atunci când nevoile lor rămân neîndeplinite. Câteodată, acești pacienți se dovedesc a fi narcisiști: pentru că au fost atât răsfațați, cât și deprivați atunci când erau mici, au dezvoltat sentimente puternice de îndreptățire pentru a-și îndeplini nevoile. Consideră că trebuie să fie de neclintit în ceea ce pretind pentru a primi orice. O mică parte dintre pacienții cu schema cognitivă Deprivare emoțională au fost răsfățați în alte feluri atunci când erau mici: au fost răsfațați din punct de vedere material, nu li s-a cerut să respecte reguli firești de comportament sau au fost idolatrizați pentru vreun talent sau vreo înzestrare, însă nu li s-a arătat dragoste autentică. O altă tendință pe care o regăsim la o mică parte dintre pacienții cu această schemă cognitivă este nevoia excesivă de afecțiune și de atenție. Unii pacienți exprimă atât de multe nevoi, atât de intens, încât par a se agăța de ceilalți, par a fi neajutorați, chiar histrionici. S-ar putea plânge de multe probleme fizice simptome psihosomatice - cu beneficiul secundar de a-i determina pe ceilalți să le acorde atentie și să aibă grijă de ei (cu toate că acest proces operează aproape întotdeauna în afara conștiinței lor).

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

239

Scopuri terapeutice

Un scop major al tratamentului este acela de a ajuta pacienții să devină conștienți de nevoile lor emoționale. S-ar putea să li se pară atât de firesc ca nevoile lor emoționale să rămână neîndeplinite, încât nici nu își dau seama că ceva este în neregulă. Un alt scop este acela de a-i ajuta pe pacienți să accepte faptul că nevoile lor emoționale sunt firești și îndreptățite. Orice copil are nevoie de afecțiune, empatie și protecție și, adulți fiind, avem în continuare nevoie de aceste lucruri. Dacă pacienții reușesc să învețe cum să își aleagă oamenii potriviți și să le ceară ceea ce au nevoie în mod adecvat, atunci ceilalți vor investi emoțional în ei. Problema nu este că oamenii au tendința inerentă de a-i priva pe ceilalți, ci că acești pacienți au învățat comportamente care îi fac fie să aleagă acei oameni care nu sunt capabili să investească, fie să îi descurajeze pe cei care sunt capabili să răspundă nevoilor lor. Strategii pe care se pune accent în tratament în cazul acestei scheme cognitive se pune un accent sporit pe explorarea originilor din copilărie. Terapeutul apelează la intervenția experiențială pentru a-i ajuta pe pacienți să conștientizeze faptul că nevoile lor emoționale nu au fost îndeplinite în copilărie. O mare parte dintre pacienți nu și-au dat niciodată seama că le lipsea ceva, chiar dacă aveau simptome care sugerează că lipsește ceva. Prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată, pacienții intră în contact cu modul de Copil singuratic din ei înșiși și asociază acest mod cu problemele pentru care au venit la terapie. în timpul exercițiilor de imagerie dirijată, ei își exprimă furia și suferința față de părintele care i-a deprivat. Pacienții fac o listă cu toate nevoile emoționale neîndeplinite din copilărie și cu ceea ce își doresc ca părintele să fi făcut pentru a răspunde fiecăreia dintre ele. Terapeutul intră în imaginile din copilărie în rolul de Adult sănătos, care oferă alinare și sprijină dezvoltarea Copilul singuratic; apoi, pacientul este cel care intră în imagine în rolul de Adult sănătos, oferă alinare și sprijină Copilul singuratic. Drept temă de casă, pacienții îi scriu părintelui o scrisoare (fără să o trimită), referindu-se la deprivarea pe care au descoperit-o prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată. La fel ca în cazul majorității schemelor cognitive din domeniul Deconectării și al respingerii, relația terapeutică reprezintă un element central al remedierii schemei cognitive. (Excepție face terapia în cazul schemei cognitive Izolare socială, care implică, de regulă, mai puțin accent asupra relației terapeut-pacient și mai mult accent pe relațiile pacientului din afara terapiei.) Relația terapeutică este adesea primul context în care pacienții permit cuiva să aibă grijă de ei, să îi înțeleagă și să îi îndrume. Prin intermediul „reproducerii limitate a figurii parentale”, terapeutul oferă un antidot parțial împotriva deprivării lor emoționale: un mediu cald, empatie și protectiv, în care își pot îndeplini o mare parte din nevoile lor emoționale. Faptul că terapeutul ține la pacient și reproduce figura parentală pentru el ameliorează sentimentul acestuia de deprivare. La fel ca în cazul schemei cognitive Abandon, relația terapeutică oferă un model pe care pacientul îl poate transfera ulterior în relația cu celelalte persoane prezente în viața

240

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

lor din afara terapiei - o „experiență emoțională corectivă” (Alexander, 1956). /Asemănător schemei cognitive Abandon, se pune un accent sporit pe relațiile intime ale pacientului. Terapeutul și pacientul analizează cu atenție relațiile dintre pacient și celelalte persoane semnificative. Pacienții caută să își aleagă parteneri de viață și prieteni apropiați corespunzători, identificându-și propriile nevoi și cerând ca acestea să le fie îndeplinite în mod adecvat. La nivel cognitiv, terapeutul ajută pacienții să își modifice acea senzație exagerată conform căreia cei apropiați se comportă într-un mod egoist sau îi deprivează. Pentru a contracara gândirea de tip „alb sau negru” care le alimentează reacțiile exagerate, pacientul învață să discrimineze între gradații ale deprivării — să vadă mai degrabă un continuum, decât doi poli opuși. Celorlalți oameni le pasă totuși de pacient, chiar dacă stabilesc limite la ceea ce sunt dispuși să investească. Pacienții își identifică acele nevoi emoționale care nu le sunt îndeplinite în relațiile lor curente. La nivel comportamental, pacienții învață să își aleagă parteneri de viață și prieteni afectuoși. Le cer partenerilor într-un mod adecvat să răspundă nevoilor lor emoționale și acceptă afecțiunea venită din partea celorlalte persoane semnificative. Pacienții ajung să nu mai evite intimitatea. Nu mai reacționează cu furie exagerată atunci când simt o ușoară deprivare și nu se mai retrag sau nu se mai izolează atunci când se simt neglijați de către ceilalți. în contextul relației terapeutice, terapeutul creează un mediu de afecțiune, plin de atenție, empatie și sprijin, căutând în mod special să își demonstreze implicarea emoțională (ex. își amintește de ziua de naștere a pacientului și îi oferă o felicitare). Terapeutul îl ajută pe pacient să își exprime sentimentele de deprivare fără a reacționa exagerat sau a le reduce la tăcere. Pacientul învață să accepte limitările terapeutului și să tolereze un anumit grad de deprivare, apreciind în același timp sprijinul pe care terapeutul i-1 oferă. Terapeutul îl ajută pe pacient să asocieze sentimentele care apar în relația terapeutică cu amintirile timpurii legate de deprivare, urmând să lucreze cu amintirile respective la nivel experiențial.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Cea mai des întâlnită problemă este aceea că, foarte adesea, pacienții care au această schemă cognitivă nu sunt conștienți de existența ei. Cu toate că Deprivarea emoțională este una dintre cele mai comune trei scheme cognitive cu care lucrăm (schemele cognitive Subjugare și Deficiență sunt celelalte două), deseori oamenii nu sunt conștienți că o au. întrucât nu li s-a răspuns niciodată nevoilor lor emoționale, se întâmplă adesea ca pacienții să nici nu își dea seama că au nevoi emoționale neîndeplinite. Prin urmare, este foarte important să îi ajutăm să facă legătura între depresia, singurătatea și simptomele fizice pe care le au, pe de-o parte, și absența afecțiunii, a empatiei și a protecției, pe de altă parte. Am observat că, dacă le cerem pacienților să citească capitolul referitor la Deprivare emoțională din Reinventingyour life (Young și Klosko, 1993), acest lucru îi poate ajuta adesea să își recunoască schema cognitivă. Se pot identifica cu unele dintre personaje sau pot recunoaște comportamentul unui părinte care are tendința de a depriva.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

241

Deseori, pacienții cu această schemă cognitivă neagă validitatea nevoilor lor emoționale. Aceștia nu admit faptul că nevoile lor emoționale au importanță ori valoare sau consideră că oamenii puternici nu au astfel de nevoi. Consideră că este un lucru rău sau un semn de slăbiciune să le ceară celorlalți să răspundă nevoilor lor și le este greu să accepte că există un Copil singuratic în adâncul lor, care își dorește dragoste și conexiune umană, atât din partea terapeutului, cât și din partea altor persoane semnificative din exterior. In mod similar, s-ar putea ca pacienții sa creadă că celelalte persoane semnificative ar trebui să intuiască ceea ce au ei nevoie și că n-ar trebui să fie nevoiți să ceară. Toate aceste convingeri subminează abilitatea pacientului de a le cere celorlalți să răspundă nevoilor sale. Este necesar ca acești pacienți să învețe că este firesc să ai nevoi și că este sănătos să le ceri celorlalți să răspundă la ele. Este firesc pentru oameni să fie vulnerabili la nivel emoțional. Scopul nostru în viață este stabilirea unui echilibru între putere și vulnerabilitate, astfel încât uneori suntem puternici, iar alteori suntem vulnerabili. Dacă mizăm pe o singură carte - să fim doar puternici - înseamnă că suntem incompleți ca oameni și că negăm existența unei părți centrale din noi înșine.

Deficientă/ > Rușine > Prezentare tipică a schemei cognitive

Pacienții cu această schemă cognitivă se consideră deficienți, plin de defecte, inferiori, răi, fără valoare sau imposibil de iubit. Drept urmare, ei se confruntă adesea cu sentimente cronice de rușine în legătură cu propria persoană. Care aspecte ale sinelui sunt percepute de către pacienți ca fiind defecte? Ar putea fi vorba despre aproape orice caracteristică personală - cred că sunt prea furioși, au prea multă nevoie de atenție și afecțiune, sunt prea răi, prea urâți, prea leneși, prea proști, prea plictisitori, prea ciudați, prea aroganți, prea grași, prea slabi, prea înalți, prea scunzi, prea vulnerabili. S-ar putea să aibă tendințe sexuale sau agresive inacceptabile. Ceva din însăși firea lor le pare a fi defect: nu este ceva ce fac, ci ceva ce simt că sunt. Se tem de relațiile cu ceilalți pentru că le este groază de inevitabilul moment în care defectul lor va fi descoperit. în orice moment există riscul ca ceilalți oameni să își dea seama de defectul din interiorul lor, iar ei vor fi cuprinși de rușine. Această temere poate fi valabilă în context privat sau public: pacienții care au această schemă cognitivă se simt deficienți în relațiile intime sau în contextul social mai larg (sau în ambele). Comportamentele tipice ale pacienților cu această schemă cognitivă includ faptul că se desconsideră pe sine și le permit celorlalți să îi desconsidere. S-ar putea ca acești pacienți să le permită celorlalți să îi trateze urât sau chiar să îi abuzeze verbal. Prezintă adesea o hipersensibilitate față de critică sau de respingere și reacționează foarte intens, devenind fie triști și descurajați, fie furioși, în funcție de stilul de coping - de capitulare sau de supracompensare pentru schema cognitivă. Aceștia simt în adâncul lor că sunt de vină pentru problemele pe care le întâmpină în relațiile cu ceilalți oameni. Din cauză că sunt adesea conștienți de propriile defecte, tind să facă multe comparații între ei și ceilalți. Nu au încredere

242

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în ei înșiși atunci când se află în compania altor oameni, în special a celor pe care îi percep ca fiind „fără defecte” sau a celor care ar putea să își dea seama de defectele lor. Pot fi invidioși și competitivi, în special în domeniile în care se simt deficienți, iar uneori percep interacțiunile interpersonale ca fiind un joc de tipul „unul mai presus, altul mai prejos”. Adesea, își aleg parteneri de viață care îi critică sau îi resping și e probabil să aibă o atitudine critică față de persoanele care îi iubesc. (Groucho Mark s-a referit la cel de-al doilea fenomen atunci când a spus „Nu aș vrea să aparțin vreunui club care mă are pe mine drept membru.”) Multe dintre caracteristicile pacienților narcisiști — precum grandomania și standardele nerealiste - pot fi manifestări ale schemei cognitive Deficiență. In multe cazuri, caracteristicile respective au rolul de a compensa senzația de a fi defect și sentimentul de rușine care stau la bază acestora. E posibil ca pacienții să evite relațiile intime sau situațiile sociale, deoarece există riscul ca ceilalți oameni să le vadă defectele. De fapt, considerăm că tulburarea de personalitate evitantă este o manifestare des întâlnită a schemei cognitive Deficiență, având evitarea drept stilul principal de coping. Această schemă cognitivă poate să ducă, de asemenea, la abuz de substanțe, la tulburări de comportament alimentar sau la alte probleme grave. Scopuri terapeutice

Scopul prioritar al tratamentului este creșterea stimei de sine a pacientului. Pacienții care și-au remediat această schemă cognitivă ajung să creadă că sunt demni de iubire și de respect. Sentimentele lor de deficiență au fost fie neîntemeiate, fie mult exagerate: trăsătura fie nu reprezintă cu adevărat un defect, fie este o limitare care are mult mai puțină importanță decât cea pe care o acordă ei. Mai mult decât atât, pacientul poate adesea să își îndrepte „defectul”. Insă și dacă nu se poate corecta, acest lucru nu neagă valoarea sa ca ființă umană. Este firesc pentru oameni să aibă defecte și să fie imperfecți. Ne putem iubi unul pe celălalt chiar și în aceste condiții. Pacienții care și-au remediat această schemă cognitivă se simt mai confortabil în preajma altor oameni. Se simt mult mai puțin vulnerabili și expuși și sunt mai dispuși să intre în relații interpersonale. Nu mai au tendința de a se concentra atât de mult pe propriile defecte atunci când ceilalți oameni le acordă atenție. Acești pacienți nu îi mai consideră pe ceilalți ca având o atitudine critică, ci îi văd ca fiind mai dispuși să îi accepte. Totodată, dobândesc o perspectivă realistă asupra defectelor umane. Datorită faptului că devin mai deschiși față de ceilalți, ajung să nu mai tină atât de multe> secrete si să nu mai încerce să îsi ascundă atât de multe ■> f aspecte ale propriei persoane, reușind totodată să aibă sentimentul propriei valori, chiar dacă ceilalți îi critică sau îi resping. Acceptă mai firesc complimentele și nu le mai permit celorlalți să îi trateze necorespunzător. Fiind mai puțin defensivi, ajung să fie mai puțin perfecționiști cu privire la propria persoană și la alți oameni și își aleg parteneri de viață care să îi iubească și să îi trateze așa cum se cuvine. Pe scurt, aceștia nu mai manifestă comportamente prin care capitulează, evită sau supracompensează în fața schemei lor cognitive Deficiență/ Rușine.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

243

Strategii pe care se pune accent în tratament Și în acest caz, relația terapeutică este un element central al remedierii schemei cognitive. Dacă terapeutul poate să își manifeste interesul față de pacient cu toate că îi cunoaște defectul perceput, pacientul își va da seama de acest lucru și va simți că are mai multă valoare ca om. Este important ca terapeutul să ofere multe validări și laude și să evidențieze calitățile pozitive ale pacientului. Strategiile cognitive urmăresc să schimbe perspectiva potrivit căreia pacientul este deficient. Pacienții analizează dovezile care susțin și cele care infirmă schema cognitivă și poartă dialoguri între partea schemei cognitive care critică și partea sănătoasă care are o stima de sine pozitivă. Aceștia învață să pună accentul pe trăsăturile dezirabile și să reducă importanța pe care o acordă defectelor lor. Mai degrabă decât să fie inerente ființei lor, majoritatea defectelor sunt, de fapt, comportamentele învățate în copilărie care se pot schimba, sau nu sunt deloc defecte, ci sunt mai degrabă simptome ale unei atitudini exagerat de critice. Am observat că majoritatea pacienților cu această schemă cognitivă nu au de fapt defecte grave, ci părinți care i-au criticat sau i-au respins extrem de mult. Și chiar dacă pacientul are defecte, majoritatea pot fi schimbate prin terapie sau pe alte căi; dacă nu pot fi schimbate, atunci ele nu sunt atât de profunde pe cât le consideră pacientul. Tehnicile cognitive îl ajută pe pacient să pună sentimentele de deficiență și de rușine pe seama atitudinii critice a persoanelor semnificative din copilărie. Cartonașele de coping care enumera însușirile pozitive ale pacientului sunt foarte utile în cazul acestei scheme cognitive. La nivel experiențial, este important ca în timpul imageriei dirijate și a dialogurilor în imaginar, pacienții să își ventileze furia față de părinții care i-au criticat și i-au respins. Terapeutul intră în acele imagini din copilărie în care părintele îl critica și îl respingea pe copil, urmând să îl confrunte pe părinte și să îl consoleze, să îl protejeze și să îl laude pe Copilul respins. în cele din urmă, pacienții ajung să poată juca ei înșiși acest rol: ei intră în imagine în rolul Adultului sănătos, care îl înfruntă pe părintele critic și îl consolează pe Copilul respins. Strategiile comportamentale - în special expunerea - au un rol important în tratament, în special în cazul pacienților evitanți. Cât timp pacienții cu scheme cognitive de Deficiență evită interacțiunile umane intime, sentimentele lor de deficiență rămân neschimbate. Pacienții caută să intre în situații interpersonale care au potențialul de a le ameliora viața. Totodată, strategiile comportamentale pot să ajute pacienții să își schimbe anumite defecte reale (ex. să piardă în greutate, să își îmbunătățească stilul vestimentar, să învețe abilități sociale). Pe lângă aceasta, pacienții caută să își aleagă persoane apropiate care au mai degrabă o atitudine de susținere, decât una critică. Vor încerca să își găsească parteneri de viață care să îi iubească și să îi accepte. La nivel comportamental, pacienții învață, de asemenea, să nu mai reacționeze exagerat față de critică. Aceștia învață că, atunci când cineva îi critică în mod întemeiat, reacția adecvată este de a accepta critica respectivă și de a încerca să se schimbe; atunci când cineva îi critică în mod neîntemeiat, reacția adecvată este pur și simplu de a-și face cunoscut punctul de vedere celeilalte

244

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

persoane și de a-și afirma în limbaj intern că respectiva critică este neadevărată. Nu este adecvat să atace cealaltă persoană; nu este necesar să plătească cu aceeași monedă sau să se străduiască din răsputeri să îi dovedească celeilalte persoane că se înșală. Pacienții învață să stabilească limite în relația cu persoanele excesiv de critice și să nu mai tolereze să fie tratați necorespunzător. Caută, de asemenea, să se dezvăluie mai mult persoanelor semnificative în care au încredere. Cu cât pot să împărtășească mai mult în legătură cu propria persoană și să fie totuși acceptați, cu atât mai mult vor reuși să își depășească schema cognitivă. In cele din urmă, pacienții lucrează la scăderea frecvenței comportamentelor compensatorii, încetează să supracompenseze pentru senzația lor lăuntrică de deficiență căutând să pară perfecți, să aibă reușite excesive, înjosindu-i pe ceilalți sau concurând pentru statut social. Este deosebit de important ca terapeutul să aibă o atitudine non-critică și de acceptare față de pacienții care au această schemă cognitivă. Este de asemenea important ca terapeutul să nu caute să pară perfect. Acesta face greșeli și își recunoaște defectele, la fel ca orice altă ființă umană. 5

-

>

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Mulți dintre pacienții care au această schemă cognitivă nu sunt conștienți de ea. O mare parte dintre ei evită sau supracompensează pentru durerea provocată de această schemă cognitivă, în loc să se confrunte cu durerea respectivă. Pacienții cu tulburare de personalitate narcisistă sunt un bun exemplu al unei categorii care e foarte probabil să aibă schema cognitivă Deficiență și puțin probabil să fie conștienți de existența ei. Adesea, pacienții narcisiști se lasă antrenați într-o competiție cu terapeutul sau ajung să îl denigreze, în loc să încerce să se schimbe. Se poate ca pacienții cu schema cognitivă Deficiență să ascundă informații despre ei, din cauză că se simt rușinați. S-ar putea să treacă mult timp până când acești pacienți vor fi dispuși să își împărtășească pe deplin amintirile, dorințele, gândurile și sentimentele. Această schemă cognitivă este dificil de schimbat. Cu cât părinții i-au criticat și respins mai devreme și mai grav, cu atât este mai dificil de remediat.

Izolare socială Prezentare tipică a schemei cognitive Pacienții cu această schemă cognitivă consideră că sunt diferiți față de ceilalți oameni. Aceștia nu simt că fac parte din aproape niciun grup și se simt izolați, lăsați pe dinafară sau simt că „se uită din exterior”. Oricine crește simțindu-se diferit ar putea să dezvolte această schemă cognitivă. Exemplele includ persoane înzestrate, cei din familii faimoase, persoane cu un aspect fizic foarte frumos sau foarte urât, femei sau bărbați de orientare homosexuali, membri ai grupurilor etnice minoritare, copii cu părinți alcoolici, persoane care au trecut printr-o traumă, persoane cu dizabilități fizice, copii orfani sau adoptați și persoane care aparțin unei clase sociale mai bogate sau mai sărace decât cei din jurul lor.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

245

Comportamentele tipice includ asumarea unei poziții periferice în grupuri sau evitarea completă a acestora. Acești pacienți au tendința de a se angaja în activități solitare: majoritatea „singuraticilor” au această schemă cognitivă. In funcție de severitatea schemei cognitive, pacientul ar putea aparține unei subculturi, dar să se simtă alienat de contextul social mai larg; s-ar putea să se simtă alienat față de toate grupurile, însă să aibă câteva relații intime; sau s-ar putea să fie separat de absolut toată lumea.

Scopuri terapeutice Scopul principal al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienți să nu se mai simtă atât de diferiți în comparație cu ceilalți oameni. Chiar dacă nu fac parte din curentul social predominant, există totuși alți oameni similari lor. Mai mult decât atât, la nivel profund, suntem cu toții ființe umane, având aceleași nevoi și dorințe fundamentale. Chiar dacă există multe diferențe între noi, ne asemănăm mai mult decât ne deosebim. („Nimic din ce este omenesc nu mi-e străin” [Terrence, trans. 1965, I, i].) E posibil să existe părți ale societății în care pacientul nu se va integra niciodată — cum ar fi un pacient homosexual într-un grup de persoane religioase fundamentaliste - însă există totuși alte contexte în care pacientul se va integra. Ar fi de preferat ca pacientul să se îndepărteze de grupurile neprimitoare și să găsească oameni care îi sunt mai similari sau care l-ar accepta. Pentru a reuși acest lucru, este adesea necesar ca pacientul să facă schimbări majore de viață și să treacă peste evitarea pe care o manifestă în mod persistent.

Strategii pe care se pune accent în tratament Spre deosebire de celelalte scheme cognitive din domeniul Deconectării și al respingerii, accentul cade mai puțin pe intervenția experiențială asupra originilor din copilărie a schemei cognitive și mai mult pe ameliorarea relațiilor pe care pacientul le are în prezent cu persoanele de aceeași vârstă sau cu anumite grupuri. Prin urmare, au întâietate strategiile cognitive și comportamentale. Terapia de grup s-ar putea dovedi utilă pentru mulți pacienți cu această schemă cognitivă, în special pentru aceia care evită până și relațiile de prietenie. Cu cât pacientul este mai izolat, cu atât relația terapeutică are un rol mai important în terapie, deoarece aceasta va fi una dintre singurele relații ale pacientului. Scopul strategiilor cognitive este de a-i convinge pe pacienți că, de fapt, diferența dintre ei și ceilalți oameni nu este atât de mare pe cât cred ei. Aceștia au multe caracteristici în comun cu toți ceilalți, iar unele dintre trăsăturile care, în percepția lor, îi diferențiază de alții sunt de fapt universale (ex. fantezii sexuale sau agresive). Chiar dacă nu fac parte din curentul social predominant, există totuși și alți oameni asemenea lor. Pacienții învață să își îndrepte atenția și spre similaritățile dintre ei și ceilalți oameni, nu doar spre diferențe. învață să identifice acele subgrupuri de oameni care le seamănă - cei care au în comun cu ei trăsăturile distinctive; învață că pot fi acceptați de către mulți oameni, chiar dacă sunt diferiți. învață să își contracareze gândurile automate negative care îi împiedică să se alăture grupurilor și să se apropie de oamenii respectivi.

246

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Strategiile experiențiale îi pot ajuta pe pacienții care au fost excluși atunci când erau copii sau adolesc nți să își amintească cum a fost acea experiență pentru ei. (O parte dintre pacienții care au această schemă cognitivă nu au fost excluși când erau mici. Mai degrabă, ei înșiși au ales singurătatea, datorită unei anumite preferințe sau unui anumit interes.) Pacienții își retrăiesc respectivele experiențe din copilărie prin intermediul imageriei dirijate. Aceștia își ventilează furia față de copiii de aceeași vârstă care i-au exclus și își exprimă singurătatea. Pacienții contracarează prejudecata socială împotriva celor diferiți. (Acesta reprezintă unul dintre avantajele grupurilor care promovează conștientizarea socială: îi învață pe membrii lor să contracareze ura celorlalți.) Pacienții pot apela la tehnica imageriei dirijate și cu scopul de a-și reprezenta grupuri de persoane în care s-ar putea integra. Strategiile comportamentale se îndreaptă către a-i ajuta pe pacienți să nu mai evite situațiile sociale. Scopul este ca pacienții să înceapă gradual să frecventeze grupuri de oameni, să se apropie de persoanele respective și să cultive relații de prietenie. Pentru a se apropia de acest scop, pacienții se angajează în exerciții de expunere gradată printr-o serie de sarcini prescrise pentru acasă. Tehnicile de gestionare a anxietății îi pot ajuta pe pacienți să facă față anxietății lor sociale, care este de obicei destul de mare. Tehnicile de dezvoltare a abilităților sociale îi pot ajuta să lucreze la îndreptarea oricăror deficite existente la nivelul abilităților lor interpersonale. Dacă este necesar, se poate apela la medicație pentru a reduce anxietatea pacientului. Faptul că pacienții cu această schemă cognitivă au o relație apropiată cu terapeutul reprezintă, firește, un aspect pozitiv. Cu toate acestea, dacă pacienții nu se concentrează și pe strategii cognitive și comportamentale care să îi ajute să depășească evitarea situațiilor sociale, e puțin probabil ca relația terapeutică să îi ajute suficient de mult. Uneori, pacienții cu această schemă cognitivă reușesc să stabilească o conexiune cu terapeutul, dar se simt în continuare diferiți față de oricine altcineva. Acest lucru depinde de severitatea schemei cognitive: pentru pacienții care se află la capătul extrem, relația terapeutică le poate contracara sentimentele de singurătate profundă și poate juca un rol important. Insă, în măsura în care pacienții pot deja să stabilească o conexiune cu anumite persoane, însă nu cu grupuri, relația terapeutică de una singură nu va fi deosebit de eficientă ca experiență emoțională corectivă. Terapia de grup se poate dovedi extrem de utilă dacă grupul are o atitudine de acceptare față de pacient; din acest motiv, grupurile cu „tematică specială” -- alcătuite din membri similari pacientului din punctul de vedere al unei caracteristici relevante (ex. copii de părinți alcoolici, persoane care au trecut printr-un incest, grupuri de suport pentru pacienți supraponderali) - pot fi foarte eficiente. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Cea mai des întâlnită problemă este aceea că pacienților le este greu să își depășească evitarea situațiilor sociale și a grupurilor. Pacienții trebuie să fie dispuși să tolereze un nivel ridicat de disconfort emoțional pentru a se confrunta cu situațiile de care se tem. Din această cauză, tiparul lor de evitare se dovedește

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

247

a fi rezistent Ia schimbare. Atunci când comportamentele de evitare împiedică progresul terapiei, strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta adesea pe pacienți să își întărească acea parte din ei care își dorește schimbarea schemei cognitive și, pe această cale, să se confrunte cu schema cognitivă. Spre exemplu, pacienții ar putea să își imagineze o situație recentă în care s-au simțit alienați de un grup. Terapeutul intră în imagine în rolul de Adult sănătos care îl sfătuiește pe Copilul (sau Adolescentul) izolat cum să se integreze în grup. Ulterior, pacienții intră în propriile imagini în rolul de Adult sănătos, cu scopul de a-1 ajuta pe Copilul izolat să se descurce în situațiile sociale și să se bucure de ele.

DOMENIUL AUTONOMIEI SI PERFORMANTEI DEFICITARE Dependență/ Incompetență Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți se prezintă drept infantili și neajutorați. Se simt incapabili să aibă singuri grijă de propria persoană, au impresia că viața este copleșitoare, iar ei nu au ce le trebuie pentru a-i face față. Schema cognitivă are două elemente. Primul se referă la incompetență: acestor pacienți le lipsește încrederea în propriile decizii și judecăți cu privire la viața cotidiană. Detestă și le este teamă să se confrunte singuri cu schimbarea; se simt incapabili să abordeze sarcini noi pe cont propriu și consideră că au nevoie de cineva care să le arate ce au de făcut. Acești pacienți se simt asemenea unor copii care sunt prea mici să supraviețuiască în lume pe cont propriu: ar putea muri în absența părinților. în varianta extremă a schemei cognitive, pacienții cred că nu vor fi în stare să se alimenteze, să se îmbrace, să se adăpostească, să se deplaseze dintr-un loc în altul sau să ducă la bun sfârșit sarcinile de viață simple, de zi cu zi. Cel de-al doilea element - dependența - derivă din primul. Din cauză că acești pacienți se simt incapabili să se descurce pe cont propriu, singurele lor opțiuni sunt fie să găsească alte persoane care să aibă grija de ei, fie să nu mai funcționeze deloc. Persoanele pe care le găsesc pentru a avea grijă de ei sunt, de regulă, părinții sau figurile parentale de substituție, cum ar fi parteneri, frați sau surori, prieteni, șefi — sau terapeuți. Figura parentală este cea care face orice lucru în locul lor sau le indică ce să facă la fiecare nouă etapă care li se ivește în cale. Ideea centrală este „Sunt incompetent; prin urmare, trebuie să depind de ceilalți.” Comportamentele tipice includ: să ceară ajutorul celorlalți; să pună constant întrebări atunci când lucrează la sarcini noi; să ceară în mod repetat sfaturi cu privire la decizii; să întâmpine dificultăți atunci când călătoresc pe cont propriu sau își gestionează banii; să renunțe ușor; să refuze responsabilități suplimentare (ex. o promovare la locul de muncă); sa evite sarcini noi. Ideea de a avea dificultăți cu condusul mașinii este adesea o metaforă a acestei scheme cognitive. Persoanele cu schema cognitivă Dependență/ Incompetență adesea se tem și evită să conducă singure mașina: s-ar putea pierde, mașina li s-ar putea strica și ei n-ar ști ce să facă. Există riscul să se întâmple ceva neprevăzut și ei

248

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

nu ar fi în stare să gestioneze situația. N-ar reuși să găsească o soluție pe cont propriu. Prin urmare, au nevoie de cineva alături care fie să le ofere soluția, fie să gestioneze situația în locul lor. De obicei, acești pacienți nu solicită terapie cu scopul de a deveni mai independenți sau mai competenți. Mai degrabă, ei caută o pastilă magică sau un expert care le va spune ce să facă. Problemele pentru care vin la terapie apar adesea sub forma simptomelor de pe Axa I, cum ar fi anxietate, evitare fobică sau probleme somatice declanșate de stres. Ar putea fi deprimați pentru că le este teamă să încheie relația cu un partener sau cu o figură parentală, din cauză că nu cred că pot supraviețui pe cont propriu. Partenerul sau figura parentală respectivă îi abuzează, îi deprivează sau îi controlează și, de cele mai multe ori, seamănă cu părintele care a stat la originea schemei cognitive. Scopul lor este, de regulă, să scape de aceste simptome, mai degrabă decât să își schimbe acea dependență și incompetență care se află în miezul problemei. O mică parte dintre pacienții cu schema cognitivă Dependență/ Incompe­ tență supracompensează pentru schema cognitivă devenind contra-dependenți. Chiar dacă în adâncul lor se simt incompetenți, aceștia insistă să facă totul pe cont propriu. Refuză să se bazeze pe cineva, în orice circumstanță. Nu vor ajunge să fie dependenți nici măcar în situațiile în care este normal să fii dependent. Asemenea copiilor pseudo-maturi, care au fost nevoiți să se maturizeze prea repede, aceștia se descurcă pe cont propriu, însă o fac confruntându-se cu un nivel colosal de anxietate. își asumă sarcini noi și iau singuri decizii, s-ar putea chiar să se descurce bine și să ia decizii corecte, însă, în sinea lor, cred mereu că de data aceasta nu vor reuși să o mai scoată la capăt.

Scopuri terapeutice Scopurile terapeutice sunt de a-i crește pacientului senzația că este competent și de a-i reduce dependența de ceilalți oameni. Creșterea senzației de competență implică, de regula, dezvoltarea încrederii în propria persoană și dezvoltarea abilităților; reducerea dependenței implică depășirea evitării pe care pacientul o manifestă față de angajarea în sarcini pe cont propriu. în mod ideal, acești pacienți ajung să nu se mai bazeze într-o măsură nesănătoasă pe alți oameni. Renunțarea la dependență este principiul de bază în cadrul tratamentului. Terapeutul îi ghidează pe pacienți apelând la un soi de strategie de prevenție a răspunsului: pacienții se abțin să mai recurgă la ceilalți pentru ajutor, se confruntă cu anumite sarcini pe cont propriu, acceptă că se învață din greșeli, perseverează până când reușesc și își dovedesc lor înșiși că pot găsi, în cele din urmă, propriile soluții la probleme. Prin intermediul procesului de încercare-eroare, aceștia pot învăța să aibă mai degrabă încredere în propriile intuiții și judecăți, decât să le desconsidere. Strategiile pe care se pune accent în tratament

Aspectele cognitiv-comportamentale ale tratamentului sunt, de regulă, cele mai relevante în cazul acestei scheme cognitive. Accentul cade pe ajutorul

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

249

dat pacienților să își schimbe cognițiile, să își dezvolte abilitățile și să se expună în mod gradual la a lua decizii și a se descurca pe cont propriu. Strategiile cognitive îi ajută pe pacienți să își schimbe percepția conform căreia au nevoie de asistență permanentă pentru a se descurca în viață. Tehnicile la care se apelează sunt cele obișnuite: cartonașe de coping, dialoguri între partea schemei cognitive și partea sănătoasă, rezolvare de probleme în scopul luării deciziilor și disputarea gândurilor negative. Terapeutul pune sub semnul întrebării viziunea pacientului conform căreia a depinde de ceilalți reprezintă un mod dezirabil de a trăi. Dependența excesivă față de ceilalți atrage după sine costuri, cum ar fi neîndeplinirea nevoilor de autonomie și de exprimare de sine, aspecte pe care terapeutul și pacientul le pot clarifica împreună. Este esențial să se apeleze la strategii cognitive de creștere a motivației, deoarece pacienții trebuie să fie dispuși să își tolereze anxietatea pentru a-și învinge schema cognitivă. Terapeutul poate grada sarcinile, de la cele mai puțin anxiogene la cele foarte anxiogene, astfel încât să reducă distresul pacientului, și îl poate învăța metode de relaxare, de meditație sau alte tehnici de reducere a anxietății. Așa cum am menționat, tehnicile experiențiale joacă un rol mai puțin important în cazul acestei scheme cognitive. Există cazuri în care este util ca pacienții să se confrunte în imagerie dirijată cu părintele care i-a supraprotejat și le-a subminat încrederea de sine atunci când au fost mici. De exemplu, pot face acest lucru în cazul în care părintele încă se mai poartă astfel cu ei, iar ei sunt furioși din această cauză. Dacă pacienții sunt furioși pe părinte, terapeutul îi poate ajuta să își exprime furia respectivă. Adesea însă, pacienții care au această schemă cognitivă nu sunt furioși pe părinte. De cele mai multe ori, acesta încerca să fie de ajutor, motiv pentru care poate fi dificil să se invoce o reacție de furie, în orice caz, chiar dacă intențiile părintelui au fost bune, ceea ce a făcut el a afectat independența pacientului și senzația de competență a acestuia. Din cauză că părintele a luat atât de multe decizii în locul lor, pacienții nu au reușit să își dezvolte încrederea în propria judecată; din cauză că părintele a preluat atât de multe sarcini în locul lor, ei nu au reușit să își dezvolte abilități de bază pentru viata de zi cu zi. Terapeutul conduce sesiuni de imagerie dirijată în care pacienții își reamintesc situații din copilărie care au dus la formarea schemei cognitive. Pacientul intră în imagine în rol de Adult sănătos, care ajută Copilul incompetent să facă față situațiilor și să rezolve probleme. Atunci când pacientul nu reușește să ajungă singur la o reacție sănătoasă, terapeutul joacă rol de consilier. Totodată, acesta conduce ședințe de imagerie dirijată în care pacientul își va imagina situații curente ce necesită exersarea unor abilități de bază pentru viața de zi cu zi. Din nou, pacientul intră în imagine în rolul Adultului sănătos pentru a ajuta Copilul incompetent. (O mare parte dintre pacienții cu această schemă cognitivă se văd pe ei înșiși în ipostaza unor copii mici atunci când se reprezintă pe sine - copii mici într-o lume a adulților mari). Adultul sănătos îi spune copilului, „Știu că ești mic și prea speriat pentru a lua decizii. Dar nu tu trebuie să le iei. Le voi lua eu pentru tine. Eu sunt un adult, în vreme ce tu ești un copil. Eu pot lua decizii și pot face lucruri pe cont propriu.”

250

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

Partea comportamentală a tratamentului îi ajută pe pacienți să treacă peste tendința de a evita să funcționeze independent. Acest aspect este crucial pentru succesul tratamentului: dacă pacienții nu își schimbă comportamentul, ei nu au cum să adune suficient de multe dovezi pentru a combate schema cognitivă. O reacție condiționată de frică se menține la nesfârșit prin evitare, iar din acest motiv pacienții nu vor reuși să își remedieze schema cognitivă până când nu vor fi dispuși să se confrunte cu situațiile anxiogene. Terapeuții îi ajută pe pacienți să conceapă sarcini comportamentale gradate, care urmăresc gestionarea pe cont propriu a unor probleme din viața de zi cu zi. Pacienții încep de la cea mai ușoară și exersează rezolvarea sarcinilor respective drept temă de casă. Terapeuții pot să facă repetiții comportamentale cu pacienții, în timpul ședințelor, cu scopul de a-i ajuta să se pregătească pentru temele de casă. Pacienții își reprezintă în imagerie dirijată sau exersează prin joc de rol modul în care reușesc să ducă la bun sfârșit sarcinile, rezolvând orice fel de probleme care se ivesc. Este util ca pacienții să se recompenseze ori de câte ori duc la bun sfârșit temele de casă. Tehnicile de gestionare a anxietății - precum cartonașe de coping, exerciții de respirație, tehnici de relaxare și disputare rațională - pot ajuta pacienții să tolereze anxietatea asociată funcționării independente. Terapeutul implică uneori membrii familiei în terapie, în cazul în care comportamentul acestora favorizează dependența pacientului, în special dacă pacientul încă locuiește împreună cu ei. Membrii familiei pot fi o parte importantă și din problemă, și din remedierea schemei cognitive. Dacă pacientul reușește să gestioneze singur în mod adecvat problema referitoare la membrii de familie, atunci terapeutul nu va convoca o întâlnire cu ei. Dar, așa cum se întâmplă cel mai adesea, în cazul în care pacientul nu reușește să îi împiedice pe membrii familiei din a-i întări schema cognitivă, atunci terapeutul va avea în vedere să intervină în această problemă. în ceea ce privește relația terapeutică, este important ca terapeutul să nu le dea pacienților voie să își asume un rol dependent. Mai degrabă, se recomandă ca terapeutul să îi încurajeze să ia propriile decizii, oferindu-le ajutorul doar atunci când este necesar. Terapeutul trebuie, de asemenea, să aibă grijă să recunoască meritele pacienților atunci când fac progrese pe cont propriu.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Unul dintre cele mai mari riscuri este ca pacientul să devină dependent de terapeut în loc să își învingă schema cognitivă. E posibil ca terapeutul să își asume în mod greșit rolul unei figuri parentale și să dirijeze viața pacientului. Gradul de dependență pe care îl permite terapeutul trebuie negociat cu mare grijă. Dacă terapeutul nu permite niciun pic de dependență, există riscul ca pacientul să nu rămână în terapie. în realitate, terapeutul trebuie să înceapă prin a îngădui puțină dependență, iar apoi să se retragă treptat. Se recomandă ca terapeutul să facă tot posibilul să permită nivelul minim de dependență care îl va ține pe pacient în terapie. Una dintre cele mai mari provocări în tratarea pacienților cu această schemă cognitivă este de a-i face să treacă peste tendința de a evita funcționarea

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

251

independentă. Este necesar ca pacienții să fie dispuși să accepte un distres pe termen scurt de dragul unui câștig pe termen lung, precum și să tolereze anxietatea asociată funcționării ca adulți în lume. După cum am menționat, creșterea motivației reprezintă un aspect important al tratamentului. Strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta pe pacienți să își întărească acea parte sănătoasă din ei înșiși care își dorește independență și competență. Respectivul mod de Căutător al independenței poate să poarte dialoguri cu părintele disfuncțional și cu modurile de coping ale pacientului care îi frânează motivația.

Vulnerabilitatea la vătămare sau la boală Prezentare tipică a schemei cognitive Acești pacienți își trăiesc viața având impresia că urmează să se declanșeze o catastrofa în orice moment. Aceștia sunt convinși că e pe cale să li se întâmple ceva îngrozitor, ceva care este în afara controlului lor. Vor fi loviți brusc de o afecțiune medicală; va avea loc un dezastru natural; vor ajunge victime ale unei infracțiuni; vor suferi un accident îngrozitor; își vor pierde toți banii; sau vor avea o cădere nervoasă și vor înnebuni. Se va întâmpla ceva rău și ei nu vor fi capabili să îl împiedice. Emoția predominantă este anxietatea, variind de la o teamă de nivel scăzut până la atacuri de panică floride. Acestor pacienți nu le este teamă să gestioneze situații cotidiene, așa cum se întâmplă în cazul celor care au o schemă cognitivă de Dependență; mai degrabă, lor le este frică de evenimente catastrofice. Cea mai mare parte dintre acești pacienți se bazează pe evitare sau pe supracompensare pentru a face față acestei scheme cognitive. Ei dezvoltă fobii, își restricționează viața, iau tranchilizante, recurg la gândire magică, se angajează în ritualuri compulsive sau se bazează pe „indicatori de siguranță”, precum o persoană de încredere, o sticlă cu apă sau tranchilizante. Toate aceste comportamente urmăresc sa împiedice întâmplarea nefericită.

Scopuri terapeutice

Scopurile terapeutice sunt de a-i face pe pacienți să nu mai estimeze la fel de exagerat probabilitatea evenimentelor catastrofice și să își evalueze mai bine abilitatea de a face față. In mod ideal, pacienții ajung să conștientizeze faptul că temerile lor sunt mult exagerate și, chiar dacă s-ar ivi o catastrofa, i-ar putea face față în mod corespunzător. Scopul primar al tratamentului este de a-i convinge pe pacienți să nu mai evite schema cognitivă și să nu mai supracompenseze pentru aceasta, ci să se confrunte cu majoritatea situațiilor de care se tem. (Desigur, nu îi încurajăm pe pacienți să se confrunte cu situații cu adevărat periculoase, cum ar fi condusul pe o furtună puternică sau înotatul prea departe în largul mării.)

7

252

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Strategii pe care se pune accent în tratament Pacienții își investighează originile din copilărie ale schemei cognitive și urmăresc modul în care aceasta i-a afectat de-a lungul vieții. Analizează costurile schemei cognitive și schimbările pe care le-ar face în viața lor curentă dacă nu ar fi excesiv de anxioși. Este important să se investească timp în creșterea motivației pacientului pentru schimbare. Terapeutul îl ajută să aibă mereu în vedere atât costurile pe termen lung ale unui stil de viață fobie, cum ar fi faptul că pierde oportunități de distracție și de descoperire de sine, cât și beneficiile unei explorări mai libere a lumii, cum ar fi o viață mai bogată, mai împlinită. Strategiile de abordare a modurilor sunt deosebit de utile în a combate rezistența pacientului la schimbare, prin faptul că îl ajută să își construiască un mod de Adult sănătos care vrea să progreseze și care poate sprijini dezvoltarea Copilului speriat în situații anxiogene. Dacă nu sunt suficient de motivați, pacienții nu vor fi dispuși să suporte anxietatea care apare în urma renunțării la mecanismele lor dezadaptative de coping. în terapie, se pune în principal accent pe strategiile cognitive și comportamentale de reducere a anxietății și a evitării. Strategiile cognitive îi ajută pe pacienți să scadă probabilitatea estimată pentru evenimentele catastrofice și să își estimeze mai bine capacitatea de a le face față. Pacienții își contracarează percepțiile exagerate asupra pericolului. Disputarea gândurilor catastrofice - sau „de-catastrofarea” - îi ajută să își gestioneze atacurile de panică și alte simptome de anxietate. Totodată, strategiile cognitive îi ajută pe pacienți să își crească motivația, scoțând în evidență avantajele aduse de schimbare. în mod similar, strategiile comportamentale îi ajută pe pacienți să renunțe la ritualurile lor magice și la indicatorii de siguranță și să se confrunte cu situațiile de care se tem. Pacienții se vor expune în mod gradat la situații fobice prin teme de casă prescrise între ședințe. Pentru a se pregăti aceste expuneri, pacienții vor apela la repetiții în imagerie dirijată, în timpul ședințelor: se vor reprezenta pe ei înșiși intrând în situațiile fobice respective și făcând față cu bine, cu ajutorul modului de „Adult sănătos”. Tehnicile de gestionare a anxietății, cum ar fi exercițiile de respirație, meditația și cartonașele de coping, îi ajută pe pacienți să tolereze expunerile pe măsură ce se angajează în ele. Strategiile experiențiale joacă un rol important, în special tehnica imageriei dirijate, pentru repetiții și pentru abordarea modurilor. In cazul în care schema cognitivă reprezintă imaginea interiorizată a unuia dintre părinți (una dintre cele mai des întâlnite origini este un părinte care a modelat schema cognitivă), atunci pacientul poate purta prin imagerie dirijată dialoguri cu părintele respectiv. Pacientul poate să intre în scene ale copilăriei sau ale situațiilor curente în rol de Adult sănătos, cu scopul de a calma Copilul speriat și de a-1 confrunta pe părinte cu privire la consecințele negative ale catastrofării. Pe lângă aceasta, pacienții pot vizualiza cum modul de Adult sănătos îl ajută pe Copilul speriat să fie în siguranță în situații fobice. Relația terapeutică nu reprezintă un aspect crucial al tratamentului în cazul acestor pacienți. Cel mai important lucru este ca terapeutul să adopte în mod constant o atitudine de confruntare empatică atunci când pacientul se bazează

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

253

pe mecanisme de evitare și de supracompensare, precum și să îl reasigure cu calm pe acesta că va fi capabil să facă față într-o manieră mai sănătoasă. Pe lângă asta, terapeutul oferă un model de percepere și de gestionare non-fobică a situațiilor care presupun un nivel acceptabil de risc. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Cea mai mare problemă este aceea că pacienții sunt prea anxioși pentru a renunța la evitare și la supracompensare. Nu sunt dispuși să renunțe la acest gen de protecții față de anxietatea asociată schemei lor cognitive. Așa cum am menționat mai devreme, strategiile de abordare a modurilor pot ajuta pacienții să își dezvolte acea parte sănătoasă din ei care tânjește după o viață mai împlinită.

Interdependență / Sine infantil Prezentare tipică a schemei cognitive Atunci când pacienții cu o schemă cognitivă de Interdependență încep terapia, sunt adesea atât de contopiți cu o altă persoană semnificativă, încât nici ei, nici terapeutul nu pot discerne unde începe identitatea pacientului și unde se termină cealaltă persoană cu care se află în relație de interdependență. Persoana respectivă este, de obicei, un părinte sau o figură parentală, precum un partener, un frate sau o soră, un șef sau cel mai bun prieten. Pacienții cu această schemă cognitivă resimt o implicare și o apropiere extremă pe plan emoțional față de figura parentală, în detrimentul individualizării lor depline sau a unei dezvoltări sociale firești. (Un astfel de pacient, care se afla în relație de interdependență cu mama sa, i-a relatat terapeutului că, în încercarea de a-1 descuraja în privința căsătoriei, aceasta i-a spus: „Știu ce este mai bine pentru tine, fiule. Până la urmă, am intrat și am ieșit din multe relații cu femei alături de tine.”) O mare parte dintre acești pacienți consideră că nici ei, nici figura parentală nu ar putea supraviețui din punct de vedere emoțional fără susținerea constantă a celuilalt, crezând că au nevoie cu disperare unul de celălalt. Simt o legătură intensă cu figura parentală respectivă, aproape ca și cum, luați împreună, ar fi o singură persoană. (S-ar putea ca pacienții să aibă impresia că pot citi gândurile celeilalte persoane sau că pot intui ce își dorește aceasta fără să fie nevoită să ceară explicit.) Aceștia consideră că este greșit să stabilească orice fel de limite în relația cu figura parentală și se simt vinovați ori de câte ori fac acest lucru. Ii spun celeilalte persoane totul și se așteaptă ca și aceasta să le spună totul. Se simt atât de contopiți cu această figură parentală, încât e posibil să se simtă copleșiți și sufocați. Caracteristicile prezentate până acum reprezintă partea de „Interdependență” a schemei cognitive. Există totodată și „Șinele infantil”, respectiv o absență a identității distincte, pe care pacienții o resimt adesea ca un sentiment de gol interior. Acești pacienți dau deseori impresia unui sine absent, deoarece și-au abandonat propria identitate pentru a-și păstra conexiunea cu figura parentală. Pacienții care au un sine infantil se simt ca și cum ar pluti în derivă, fără nicio

254

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

direcție. Ei nu știu cine sunt. Nu și-au format propriile preferințe și nu și-au dezvoltat înzestrările și talentele înnăscute, nici nu și-au urmat propriile înclinații naturale - lucrurile la care se pricep și care în mod firesc le fac plăcere. în cazuri extreme, acești pacienți și-ar putea pune sub semnul întrebării propria existență. Părțile de „Interdependență” și de „Sine infantil” ale schemei cognitive apar împreună deseori, dar nu întotdeauna. Pacienții pot avea un sine infantil fără să fie într-o relație de interdependență. Șinele infantil poate apărea și din alte cauze decât Interdependența, cum ar fi în urma subjugării. Spre exemplu, este posibil ca pacienții care au fost dominați în copilărie să nu fi dezvoltat niciodată un sine separat, deoarece au fost constrânși să facă orice pretindeau părinții lor. Oricum, pacienții care sunt într-o relație de interdependență cu un părinte sau cu o figură parentală ajung aproape întotdeauna să aibă un sine infantil. Opiniile, interesele, alegerile si scopurile lor sunt simple imagini în oglindă ale persoanei cu care sunt contopiți. Este ca și cum, pentru ei, viața figurii parentale este mai reală decât propria lor viață: figura parentală este planeta, iar ei sunt satelitul, în mod similar, s-ar putea ca pacienții cu sine infantil să își caute lideri de grup carismatici, cu care să intre într-o relație de interdependență. Comportamentele tipice includ: să copieze comportamentele figurii parentale, să vorbească despre și să se gândească la ea sau el, să păstreze un contact constant cu figura parentală, să își suprime toate gândurile, sentimentele și comportamentele care sunt în contradicție cu figura parentală. Atunci când pacienții încearcă să se separe în orice fel de persoana cu care se află în relație de interdependență, ajung să se simtă copleșiți de vinovăție. Scopuri terapeutice

Scopul central al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienți să își exprime șinele lor spontan și natural - preferințele, opiniile, deciziile, talentele și înclinațiile naturale care îi fac unici - în loc să își suprime șinele real și să se limiteze la a adopta identitatea figurii parentale cu care sunt în relație de interdependență. Pacienții care au fost tratați cu succes pentru probleme de interdependență nu mai sunt concentrați asupra figurii parentale atât de nesănătos. Ei se află în centrul propriilor vieți. Nu mai sunt contopiți cu figura parentală și sunt conștienți de asemănările cu persoana respectivă, precum și de diferențele față de aceasta. Stabilesc limite în relația cu figura parentală și posedă un sentiment deplin al propriei identități. în cazul pacienților care au evitat apropierea de alți oameni în perioada adultă cu scopul de a se feri de interdependență, scopul tratamentului este ca pacientul să stabilească legături cu ceilalți care să nu fie nici prea distante, dar care să nici nu implice interdependență.

Strategiile pe care se pune accent în tratament în terapie, se pune accentul pe viața curentă a pacienților. Cel mai important rol îl joacă tehnicile cognitive și experiențiale, care îi ajută pe pacienți

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

255

să își identifice propriile preferințe și înclinații firești, precum și tehnicile comportamentale care îi ajută să acționeze pe baza identității lor autentice. Strategiile cognitive dispută convingerea pacientului potrivit căreia este mai bine să fie într-o relație de interdependență cu o figură parentală, decât să aibă propria identitate. Terapeutul și pacientul investighează avantajele și dezavantajele dezvoltării unui sine distinct. Pacienții își identifică atât similaritățile cu figura parentală, cât și diferențele față de aceasta. Este important să se identifice similaritățile: scopul nu este ca pacienții să ajungă în extrema opusă și să nege orice similaritate cu figura parentală. Uneori, pacienții care se află în relație de interdependență spun că acum vor să nu mai fie deloc asemenea figurii parentale și nu pot să recunoască nici măcar acele similarități care există cu adevărat. în această formă de supracompensare față de interdependență, pacientul acționează în contradicție cu figura parentală. în plus, pacienții poartă dialoguri între partea interdependentă care vrea să fie contopită cu figura parentală și partea sănătoasă care vrea să își dezvolte o identitate distinctă. La nivel experiențial, pacienții vizualizează prin imagerie dirijată separarea de figura parentală. Spre exemplu, aceștia retrăiesc acele momente din copilărie în care jiu au fost de acord cu părintele sau în care s-au simțit diferiți față de acesta. își imaginează că spun ceea ce au simțit cu adevărat și că fac ceea ce și-au dorit, de fapt, să facă. își imaginează că le spun figurilor parentale din trecut și din prezent cum se deosebesc de acestea și cum se aseamănă. își imaginează că stabilesc limite în relația cu figurile parentale din trecut și din prezent, cum ar fi refuzul de a dezvălui informații sau de a petrece mai mult timp împreună. Modul de adult sănătos, jucat întâi de terapeut, iar apoi de pacient, este cel care îl ajută pe Copilul interdependent să reușească să se separe. Strategiile comportamentale îi ajută pe pacienți să își identifice propriile preferințe și înclinații naturale. Pentru început, drept experiment comportamental, pacienții enumeră experiențele pe care le consideră plăcute în sine. Vor face apel la senzația fizică bazală de plăcere pe care o resimt pentru a afla ceea ce le face plăcere. Ca temă de casă, li s-ar putea cere să enumere muzica preferată, filmele, cărțile, restaurantele sau activitățile preferate. Pacienții alcătuiesc o listă cu ceea ce le place și ceea ce le displace în legătură cu celelalte persoane semnificative. Tot strategiile comportamentale sunt cele care îi ajută pe pacienți să acționeze pe baza propriilor preferințe, chiar dacă acestea diferă de cele ale figurii parentale. Pe lângă asta, strategiile comportamentale îi ajută pe pacienți să își aleagă parteneri și prieteni care nu încurajează interdependența. în mod tipic, pacienții care au această schemă cognitivă își aleg parteneri puternici, iar apoi se imersează în viața acestora. Partenerul devine figura parentală. Pacienții devin asemenea unui satelit care orbitează în jurul partenerului - o nouă planetă. Terapeutul stabilește limite adecvate, ajustând relația terapeutică în așa fel încât aceasta să nu fie nici prea apropiată, nici prea distantă. Dacă terapeutul și pacientul sunt prea apropiați, acest lucru va recrea interdependența din copilăria pacientului; dacă relația este prea distantă, pacientul se va simți deconectat și nu va fi suficient de motivat pentru schimbare.

7

256

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Problema potențială cea mai evidentă este aceea că pacientul ar putea intra într-o relație de interdependență cu terapeutul, astfel încât acesta să devină noua figură parentală din viața pacientului. Pacientul reușește să renunțe la vechea figură parentală, însă doar pentru că o înlocuiește cu terapeutul. La fel ca în cazul schemei cognitive Dependență / Incompetență, s-ar putea să fie necesar ca terapeutul să permită un anumit nivel de interdependență la începutul tratamentului, dar trebuie să înceapă repede să îl încurajeze pe pacient să se individualizeze. Eșec

Prezentare tipică a schemei cognitive Pacienții care au o schemă cognitivă de Eșec consideră că au eșuat comparativ cu cei asemenea lor în ceea ce privește domenii de reușită, precum cariera, banii, statutul social, școala sau sportul. Au impresia că sunt fundamental inadecvati comparativ cu nivelul la care sunt ceilalți oameni - că sunt proști, incapabili, netalentați, neștiutori sau nerealizați și că le lipsesc în mod inerent atributele succesului. Comportamentele tipice ale acestor pacienți includ capitularea în fața schemei cognitive prin autosabotare sau prin angajare în sarcini fără tragere e inimă, comportamente de evitare, precum procrastinare sau renunțare completă la sarcină și comportamente de supracompensare, precum munca fără oprire sau altfel de comportamente care indică o nevoie excesivă de performanță. Persoanele care supracompensează pentru o schemă cognitivă de Eșec consideră că nu sunt la fel de inteligente sau de talentate ca ceilalți oameni, dar pot compensa acest lucru muncind cu mai multă sârguință. Adesea, sunt chiar oameni de succes, dar care se simt totuși ca niște impostori. Din exterior, pare că acești pacienți au succes, însă în adâncul lor simt că sunt la un pas de eșec. Este important să se facă diferența între schema cognitivă Eșec și schema Standarde nerealiste. Pacienții care au schema cognitivă Standarde nerealiste consideră că nu au reușit să își îndeplinească propriile așteptări ridicate (sau pe cele ale părinților lor), dar vor recunoaște faptul că s-au descurcat la fel de bine sau chiar mai bine decât o persoană mediocră din domeniul lor ocupațional. Pacienții cu schema cognitivă Eșec consideră că s-au descurcat mai prost decât majoritatea în domeniul respectiv și, foarte adesea, au dreptate. Majoritatea pacienților cu schemă cognitivă de Eșec nu a avut la fel de multe realizări comparativ cu o persoană de nivel mediu dintre cei de o seamă cu ei. Eșecul a ajuns să fie o profeție auto-împlinită în viața lor. De asemenea, este important să se facă distincția între schema cognitivă Eșec și cea de Dependență/ Incompetență, care are mai mult de-a face cu funcționarea de zi cu zi decât cu performanța. Schema cognitivă Eșec implică aspecte precum bani, statut social, carieră, sport sau școală; schema cognitivă Dependență/ Incompetență implică aspecte cum sunt luarea deciziilor și grija față de propria persoană în viața de zi cu zi. Schema cognitivă Eșec duce

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

257

adesea la o schemă cognitivă conexă de Deficiență. Din cauză că se simte ca un ratat în anumite domenii de performanță, individul ajunge să se simtă defect.

Scopuri terapeutice

Scopul central al tratamentului este acela de a-i ajuta pacienți să se simtă și să devină la fel de realizați ca indivizii asemenea lor (în limitele propriilor abilități și talente). Acest scop se atinge, de regulă, pe una dintre următoarele trei căi. Prima cale este de a le crește probabilitatea de succes prin dezvoltarea abilităților și a încrederii în sine. Cea de-a doua cale se potrivește în cazul în care pacienții sunt, de fapt, realizați din punctul de vedere al propriului potențial și implică îmbunătățirea evaluărilor pe care ei le fac propriului succes sau schimbarea percepției pe care o au asupra indivizilor de o seamă cu ei. Cea de-a treia cale presupune ca pacientul să accepte limitele imuabile ale abilităților sale, rămânând totuși cu impresia că este valoros.

Strategii pe care se pune accentul în tratament Este important să se evalueze cu atenție originile schemei cognitive Eșec în cazul fiecărui pacient, deoarece strategiile pe care terapeutul va pune accent vor depinde de rezultatele acestei evaluări. Există pacienți care au eșuat din cauza unei lipse înnăscute de talent sau de inteligență. In astfel de cazuri, terapeutul va încerca să îl ajute pe pacient să își dezvolte anumite abilități și să își propună scopuri realiste. Pe de altă parte, există pacienți care au destul talent și inteligență pentru a reuși, însă nu s-au străduit niciodată suficient de mult. Probabil le-a lipsit o direcție clară sau nu s-au axat pe domeniile care trebuie. In astfel de cazuri, terapeutul caută să le ofere îndrumare sau să le schimbe orientarea către domenii în care dovedesc mai mult talent înnăscut. Există pacienți care au, probabil, o altă tulburare ce le-a afectat dezvoltarea (cum ar fi tulburarea de deficit de atenție), caz în care terapeutul trebuie să trateze afecțiunea respectivă. Există pacienți cărora le lipsește probabil disciplina: o mare parte dintre cei cu schema cognitivă Eșec au și schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. In astfel de cazuri, terapeutul se va alia cu pacientul pentru a combate schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Există pacienți care pot fi copleșiți de afectivitate negativă din cauza altei scheme cognitive, precum cea de Deficiență sau cea de Deprivare emoțională, și investesc mult timp și efort încercând să o evite abuzând de droguri, consumând alcool, investind la bursa de valori, navigând pe internet, jucând jocuri de noroc, urmărind pornografie sau având aventuri sexuale iar comportamentele respective de evitare interferează cu capacitatea de a se dedica muncii lor. In astfel de cazuri, tratamentul implică intervenția asupra schemelor cognitive subiacente. Este important să se evalueze motivul pentru care pacientul a eșuat, astfel încât să se conceapă un plan de tratament adecvat pentru problema în cauză. în majoritatea cazurilor, au întâietate aspectele cognitive și comportamentale ale tratamentului. în cazul în care pacienții au eșuat cu adevărat în comparație cu persoanele asemenea lor, atunci cea mai importantă strategie cognitivă este cea prin care

7

258

7

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

se dispută convingerea că ei sunt inerent incapabili, iar eșecul este pus pe seama schemei cognitive. Acești pacienți nu au eșuat pentru că sunt inerent incapabili, ci pentru că, fără să își dea seama, au acționat în așa fel încât să își autosaboteze încercările de a reuși. Ceea ce a dus la eșec este însăși schema cognitivă. Stilurile lor de coping sunt cele problematice — modurile prin care capitulează în fața schemei cognitive și o evită -, nu abilitățile lor elementare. Pacienții conduc dialoguri între schema cognitivă Eșec și partea sănătoasă din ei care își dorește să combată schema cogn tivă. O altă strategie cognitivă este de a scoate în evidență realizările și abilitățile pacienților. în mod tipic, cei care au această schemă cognitivă și-au ignorat propriile realizări și și-au accentuat eșecurile. Terapeutul îi ajută să își corecteze această distorsiune, învățându-i să remarce ori de câte ori au câte un succes. Totodată, terapeutul ajută pacienții să își identifice abilitățile, apelând la tehnici cognitive precum analiza dovezilor. în cele din urmă, terapeutul îi ajută să își stabilească scopuri realiste pe termen lung. Probabil că cei care au scopuri nerealist de înalte pe termen lung ar trebui să își reducă expectanțele de succes, să găsească un alt grup de comparație sau să se orienteze către un alt domeniu. Tehnicile experiențiale pot fi utile pentru pregătirea pacienților pentru schimbarea comportamentală. Prin tehnica imageriei dirijate, pacienții își retrăiesc experiențele de eșec din trecut și își exprimă furia față de persoanele care i-au demoralizat sau față de cele care i-au ridiculizat și desconsiderat în urma eșecului. Adesea, persoana în cauză a fost un părinte, un frate ori o soră mai mare sau un profesor. Faptul că fac acest lucru ajută pacienții să pună eșecul pe seama atitudinii critice a unei alte persoane, mai degrabă decât pe seama lipsei propriilor abilități. De exemplu, pacienții cu tulburare de deficit de atenție/ hiperactivitate au fost adesea certați în copilărie pentru comportamente pe care, de obicei, nu le puteau controla. Părinții lor îi percepeau adesea ca refuzând în mod intenționat să învețe, în vreme ce ei de fapt nu puteau să învețe pe cale firească. Pacienților care nu au aptitudini sportive din naștere li s-a spus adesea că nu se străduiesc destul de mult sau că nu exersează suficient, în vreme ce acestora le lipsea de fapt aptitudinea de a avea performanțe la nivelul așteptărilor. Se face un pas important în procesul de renunțare emoțională la schema cognitivă atunci când pacienții se înfurie pe părinți sau pe alte persoane din cauza faptului că nu le-au fost recunoscute și acceptate punctele forte și limitările. Pe de altă parte, este posibil ca părinții pacientului să nu fi vrut ca acesta să reușească. Deși s-ar putea ca părinții să nu fi fost conștienți de acest lucru, ei nu au vrut ca propriul copil să ajungă să aibă prea mult succes. S-au temut că acesta îi va întrece sau îi va abandona. Părinții i-au transmis copilului mesaje subtile că îl vor respinge sau își vor retrage afecțiunea dacă va avea prea mult succes. Copilul a dezvoltat o „frică de succes”. Tehnicile experiențiale îl ajută pe pacient să identifice această temă și să o înțeleagă la nivel emoțional. Faptul că se înfurie pe Părintele care subminează îl ajută pe pacient să înțeleagă că acesta i-a transmis un mesaj nesănătos, unul în care nu mai este nevoit să creadă. Părinții care au o relație sănătoasă cu copiii lor nu îi pedepsesc pentru succes. Faptul că se înfurie îi poate ajuta pe pacienți să contracareze convingerea conform căreia ceilalți îi vor respinge dacă au prea mult succes. Strategiile de abordare a modurilor îi ajută să

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

259

își dezvolte un mod de Adult sănătos care poate încuraja și ghida modul de Copil ratat. întâi terapeutul, apoi pacientul joacă rolul Adultului sănătos în imagini ale unor situații din trecut sau din prezent care au ca temă performanța. Partea cea mai importantă a tratamentului este, de regulă, cea comportamentală. Indiferent cât de mult progres fac pacienții în alte domenii, ei vor continua să își întărească schema cognitivă dacă nu încetează comportamentele dezadaptative de coping. Terapeutul îi ajută pe pacienți să își înlocuiască acele comportamente prin care se supun, evită sau supracompensează pentru schema cognitivă cu alte comportamentele mai adaptative. Pacienții își stabilesc scopuri și sarcini progresive care să îi ajute să îndeplinească scopurile respective, după care pun în practică sarcinile drept temă de casă. Terapeutul îi ajută pe pacienți să depășească obstacolele ce stau în calea realizării temei de casă. Dacă problema ține de abilități, terapeutul îl ajută pe pacient să își dezvolte abilitățile respective. Dacă problema ține de aptitudini, îl ajută să se orienteze către o ocupație care i se potrivește mai bine. Dacă problema ține de anxietate, îl învață tehnici de gestionare a anxietății. Dacă problema ține de autodisciplină, îl ajută să se disciplineze pentru a-și depăși procrastinarea și pentru a-și dezvolta disciplina. Terapeuții îi pot ajuta pe pacienți să depășească obstacolele prin repetiții comportamentale. Apelând la tehnicile de imagerie dirijată sau la cele de joc de rol, aceștia pot să înlăture orice fel de blocaj s-ar ivi în mod natural. In ceea ce privește relația terapeutică, terapeutul oferă un model de comportament care contrazice schema cognitivă: dacă terapeutul își stabilește scopuri realiste, lucrează constant pentru a le atinge, gândește problemele anticipativ, persistă în ciuda eșecului și recunoaște progresul, atunci viața profesională a terapeutului poate servi drept antidot împotriva schemei cognitive. (Succesul profesional al terapeutului poate avea și efectul opus, determinând pacientul să se simtă inadecvat în comparație cu terapeutul. Terapeutul trebuie să fie atent la această posibilitate. Ideea este ca terapeutul să ofere un model de abordare sănătoasă a muncii; nu are importanță care este nivelul real de succes al acestuia.) în același timp, terapeutul reproduce pentru pacient figura parentală, oferind structură, susținându-i realizările, recunoscându-i meritele atunci când se descurcă bine, având așteptări realiste și stabilind limite.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Cea mai des întâlnită problemă este aceea că pacienții persistă în comportamentele dezadaptative lor de coping. Continuă să capituleze, să evite sau să supracompenseze în raport cu schema cognitivă, în loc să încerce să se schimbe. Pacienții sunt atât de convinși că vor eșua, încât ezită să se dedice complet încercărilor de a reuși. Strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta pe pacienți să își întărească modul de Adult sănătos, cel care este capabil și vrea să combată schema cognitivă. Prin intermediul tehnicii imageriei dirijate, pacienții își retrăiesc momentele de eșec din trecut și din prezent. Modul de Adult sănătos ajută modul de Copil ratat să facă față situațiilor în mod adaptativ.

260

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DOMENIUL LIMITELOR DEFICITARE Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie Prezentare tipică a schemei cognitive

7

Acești pacienți se simt speciali. Ei consideră că sunt mai buni decât restul oamenilor. Deoarece simt că fac parte dintr-un fel de „elită”, se simt îndreptățiți să aibă drepturi și privilegii speciale și nu se simt constrânși de principiile de reciprocitate care dirijează interacțiunea socială sănătoasă. încearcă să controleze comportamentul celorlalți pentru a-și îndeplini propriile nevoi, fără a manifesta empatie sau grijă față de nevoile celorlalți. Se angajează în comportamente egoiste și grandomane. Insistă că ar trebui lăsați să spună, să facă sau să aibă ceea ce își doresc, indiferent de consecințele asupra celorlalți. Comportamentele tipice includ o competitivitate excesivă, snobism, dominarea altor oameni, exercitarea puterii într-un mod dăunător și impunerea forțată a punctului de vedere în fața celorlalți. Distingem între două tipuri de pacienți cu scheme cognitive de Sentiment de îndreptățire: cei care au un „sentiment de îndreptățire pur” și cei care sunt descriși de regulă prin termenul de „narcisiști”, în vasta literatură care s-a scris despre tulburările de personalitate. Pacienții narcisiști se comportă într-o manieră prezumțioasă pentru a supracompensa pentru sentimente subiacente de deficiență și de deprivare emoțională. Ne referim la narcisism prin termenul de „sentiment de îndreptățire fragil”. în acest caz, tratamentul se îndreaptă spre schemele cognitive subiacente Deprivare emoțională și Deficiență. Este important și să se stabilească limite, însă acesta nu este un aspect la fel de central. (Prezentăm în detaliu în Capitolul 10 modul în care se tratează sentimentul de îndreptățire fragil.) Prin contrast, pacienții care au un „sentiment de îndreptățire pur” au fost pur și simplu răsfățați și tratați cu indulgență în copilărie și continuă să se comporte în același mod în perioada adultă. Sentimentul lor de îndreptățire nu reprezintă o supracompensare pentru scheme cognitive subiacente - nu este un mod de a face față unei amenințări percepute. în cazul pacienților care au un „sentiment de îndreptățire pur”, nu există, de regulă, scheme cognitive subiacente care necesită tratare. Stabilirea limitelor reprezintă aspectul central al tratamentului. în această secțiune, ne axăm asupra „sentimentului de îndreptățire pur”, deși multe dintre aceste strategii se pot dovedi a fi utile pentru intervenția în tulburarea de personalitate narcisistă, dacă sunt folosite complementar. Există un alt grup de pacienți care prezintă în accepțiunea noastră un „sentiment dependent de îndreptățire” - un amestec între schemele cognitive Dependență și Sentiment de îndreptățire. Acești pacienți se simt îndreptățiți să fie dependenți de ceilalți pentru a fi îngrijiți. Consideră că alți oameni ar trebui să răspundă nevoilor lor cotidiene de mâncare, îmbrăcăminte, adăpost, transport și ajung să se înfurie dacă ceilalți nu se conformează. Atunci când tratează acești pacienți, terapeutul lucrează simultan atât asupra schemei Sentiment de îndreptățire, cât și asupra schemei Dependență.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

261

Scopuri terapeutice Scopul principal în cazul schemei Sentiment de îndreptățire este de a-i ajuta pe pacienți să integreze principiul reciprocității în interacțiunea dintre oameni, încercăm să îi învățăm pe acești pacienți morala că, atunci când vine vorba de valoare elementară, toți oamenii sunt creați ca egali și merită aceleași drepturi (spre deosebire de animalele cu sentiment de îndreptățire din Ferma animalelor a lui George Orwell (1946), care au schimbat legea în „Toate animalele sunt egale, dar unele sunt mai egale decât altele.”) Toți oamenii au o valoare egală: nicio persoană nu este inerent mai valoroasă decât alta și nimeni este îndreptățit să fie tratat special. Indivizii sănătoși nu caută să îi domine și să îi intimideze pe ceilalți, ci respectă nevoile și drepturile celeilalte persoane; totodată, fac tot ce le stă în putere pentru a-și controla impulsurile, astfel încât să nu îi rănească pe ceilalți, și în majoritatea timpului respectă acele reguli sociale care sunt uzual acceptate.

Strategiile pe care se pune accent în tratament Pentru a-i ajuta pe pacienți să își mențină motivația pentru schimbare, terapeutul scoate constant în evidență toate dezavantajele schemei cognitive Sentiment de îndreptățire. Adesea, acești pacienți nu au solicitat terapie în mod voluntar. Au solicitat-o pentru că cineva îi obligă să o facă sau pentru că se confruntă cu anumite consecințe negative ale sentimentului lor de îndreptățire - pierderea locului de muncă, destrămarea căsniciei, copiii care nu mai vor să vorbească cu ei sau sentimente de singurătate sau gol. S-ar putea chiar să se confrunte cu o suferință autentică declanșată de o pierdere iminentă. Terapeutul află ce anume le cauzează suferință și de ce au solicitat terapie, urmând să folosească informațiile respective drept pârghii de influență, cu scopul de a-i ține pe acești pacienți în terapie. în principiu, terapeutul spune mereu: „Dacă nu renunțați la sentimentul de îndreptățire, dacă nu sunteți dispus să vă schimbați, oamenii vor continua să se răzbune pe dumneavoastră sau vă vor părăsi, iar dumneavoastră vă veți simți în continuare nefericit.” Terapeutul le reamintește constant pacienților care vor fi consecințele în cazul în care nu sunt dispuși să se schimbe. Cele mai importante strategii terapeutice sunt cele care acționează la nivelul relațiilor interpersonale și la nivelul relației terapeutice. Terapeutul îi încurajează pe pacienți să fie empatici și să manifeste grijă față de ceilalți - să conștientizeze răul pe care îl fac atunci când abuzează de puterea pe care o au asupra celorlalți. La fel de importante sunt strategiile cognitiv-comportamentale, precum cele de gestionare a furiei sau de dezvoltare a asertivității, prin care pacientul poate învăța să își schimbe abordarea excesiv de agresivă față de ceilalți cu o abordare mai asertivă. In cazul în care pacientul se află într-o relație amoroasă, este adesea util să își aducă partenerul la câteva ședințe de terapie. Astfel, terapeutul poate lucra cu cei doi pentru a opri comportamentul de îndreptățire al pacientului și pentru a-1 ajuta pe partener să stabilească limite, în așa fel încât fiecare membru al cuplului să găsească un echilibru între nevoile sale și nevoile celeilalte persoane. Pacienții cu această schemă cognitivă și-au petrecut toată viața concentrându-se preferențial pe trăsăturile lor pozitive și minimalizându-și

262

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

defectele. Nu își percep în mod realist punctele tari și punctele slabe. Nu înțeleg și nu acceptă faptul că au slăbiciuni umane și limitări firești, la fel ca oricine altcineva. Terapeutul recurge la strategii cognitive pentru a-i ajuta pe pacienți să dezvolte o percepție mai realistă asupra propriei persoane, prin care își iau în considerare atât punctele tari, cât și cele slabe. Pe lângă aceasta, terapeutul apelează la strategii cognitive pentru a disputa percepția conform căreia ei sunt speciali și au drepturi speciale. Pacienții care au aceste sentimente de îndreptățire trebuie să învețe să urmeze aceleași reguli ca oricine altcineva. Trebuie să îi trateze pe ceilalți cu respect, ca pe niște egali. Terapeutul și pacientul analizează situații din trecut în care pacientul s-a comportat într-o manieră prezumțioasă și s-a confruntat cu urmări negative. Terapeutul recurge la strategii experiențiale pentru a-i ajuta pe pacienți să își dea seama că părinții lor s-au comportat excesiv de indulgent în copilărie. Terapeutul intră în imageria dirijată în rol de Adult sănătos care confruntă în mod empatie Copilul îndreptățit și îl învață principiile reciprocității. Ulterior, pacienții intră în imageria dirijată în postura propriului mod de Adult sănătos. Terapeutul este atent la comportamentele de îndreptățire care apar în relația terapeutică și reacționează de fiecare dată prin intermediul confruntării empatice. Reproduce figura parentală stabilind limite ori de câte ori pacientul se comportă într-o manieră intimidantă sau degradantă sau își exprimă furia în mod inadecvat. Terapeutul apelează la relația terapeutică pentru a-i sprijini pe pacienți ori de câte ori recunosc că au vreun defect, îi privesc pe ceilalți oameni ca fiind egalii lor sau au sentimente de inferioritate, li lăudă pe pacienți atunci când aceștia manifestă empatie față de ceilalți și își exprimă aprecierea atunci când pacienții își stăpânesc impulsurile distructive și furia nejustificată. In sfârșit, terapeutul descurajează supralicitarea statutului social și a altor calități superficiale în evaluarea propriei persoane și a celorlalți.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă O potențială dificultate este aceea de a-i ajuta pe pacienți să își mențină motivația de schimbare. O proporție semnificativă de pacienți care au sentimente de îndreptățire încheie terapia înainte de a se face bine, pentru că odată cu schema cognitivă ar dispărea o mare parte dintre beneficiile secundare. E plăcut să obții ceea ce îți dorești. Ce motiv ar avea pacientul să se schimbe? Terapeutul trebuie să găsească niște pârghii de influență - acele căi prin care sentimentul de îndreptățire și grandomania îi fac rău pacientului. După aceea, terapeutul trebuie să îi reamintească constant pacientului de consecințele negative ale schemei cognitive.

Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă Prezentare tipică a schemei cognitive Pacienților care au această schemă cognitivă le lipsesc în mod tipic două aptitudini: (1) autocontrolul - abilitatea de a-și stăpâni în mod adecvat propriile

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

263

emoții și impulsuri și (2) autodisciplină - abilitatea de a tolera suficient de mult plictiseala și frustrarea cu scopul de a duce sarcinile la bun sfârșit. Aceștia pacienți nu sunt capabili să își stăpânească emoțiile și impulsurile în mod adecvat. Atât în viața personală, cât și în cea profesională, întâmpină o dificultate generalizată în a-și amâna recompensele imediate de dragul atingerii scopurilor pe termen lung. Parcă nu învață suficient din experiență - din consecințele negative ale comportamentului lor. Ei fie nu pot, fie nu vor să exercite suficient de mult autocontrol sau autodisciplină. (în Postcards from the Edge, Edge Carrie Fisher [1989, p. 9] a surprins această vulnerabilitate atunci când a scris, „Problema cu recompensele imediate este că nu vin destul de repede.”) La capătul extrem al continuumului acestei scheme cognitive se află pacienții care seamănă cu niște copii mici prost crescuți. în formele mai ușoare ale schemei cognitive, pacienții supralicitează evitarea disconfortului. Aceștia preferă să evite majoritatea formelor de suferință, conflict, confruntare, responsabilitate și suprasolicitare — chiar cu prețul împlinirii sau al integrității personale. Comportamentele tipice includ impulsivitate, distractibilitate, dezor­ ganizare, atitudine refractară față de persistența în sarcini rutiniere, exprimarea intensă a emoțiilor, precum crize de furie sau de isterie, și tendința de a întârzia și de a nu fi de încredere. Toate aceste comportamente au în comun căutarea gratificării pe termen scurt, cu prețul sacrificării scopurilor pe termen lung. Această schemă cognitivă nu este neapărat valabilă doar pentru persoanele care abuzează sau care sunt dependente de substanțe. Abuzul de substanțe nu este un aspect esențial al acestei scheme cognitive, cu toate că adesea apare împreună cu aceasta. Această schemă cognitivă nu evaluează comportamentele care dau în sine dependență - precum abuzul de alcool sau droguri, mâncatul în exces, jocurile de noroc sau sexul compulsiv. Adicțiile pot fi metode de coping pentru multe alte scheme cognitive, nu doar pentru cea de față: acestea pot fi mecanisme de evitare a suferinței provocate de aproape orice schemă cognitivă. Mai degrabă, schema cognitivă de față este valabilă în cazul pacienților cărora le este greu să se controleze și să se disciplineze într-o varietate largă de situații. Aceștia eșuează în a-și stabili limite în ceea ce privește emoțiile și impulsurile în multe domenii ale vieții și, totodată, manifestă o mare varietate de probleme de autocontrol în mai multe domenii, nu doar în ceea ce privește comportamentele de adicție. Pornim de la asumpția că orice copil se naște cu un mod de impulsivitate. Deși este o caracteristică a oricărei ființe umane, eșecul de a exercita suficient de mult control asupra impulsivității respective și de a învăța autodisciplină devine dezadaptativ. Prin natura lor, copiii sunt indisciplinați și nu au capacitatea de a se controla. Prin intermediul experiențelor din familiile noastre și din societate ca întreg, învățăm să ne controlăm și să devenim disciplinați. Asimilăm un mod de Adult sănătos care poate stăpâni Copilul impulsiv pentru a-și atinge scopurile pe termen lung. Câteodată există însă o altă problemă, cum ar fi tulburarea de deficit de atenție/ hiperactivitate, care face ca aceste lucruri să fie dificile pentru copil. Adesea, nu există convingeri sau sentimente propriu-zise asociate acestei scheme cognitive. Rareori pacienții cu această schemă cognitivă vor spune „Este normal să îmi exprim toate sentimentele” sau „Trebuie să acționez impulsiv”. Mai degrabă, pacienții resimt această schemă cognitivă ca fiind în afara controlului

264

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

lor. Ea nu este egosintonică, la fel ca celelalte scheme cognitive. Majoritatea pacienților la care am observat această schemă cognitivă își doresc să fie capabili de mai mult autocontrol și de mai multă autodisciplină: ei încearcă mereu, dar par să nu poată persevera prea mult timp. Modul impulsiv este, de asemenea, modul în care o persoană poate să fie spontană și dezinhibată. O persoană care se află în acest mod se poate juca, se poate destinde și se poate distra. Există și o latură pozitivă a acestui mod, însă atunci când este excesiv - atunci când nu este echilibrat de alte părți ale sinelui costurile depășesc beneficiile și devine distructiv pentru persoană. Scopuri terapeutice

Principalul scop este de a ajuta pacienții să recunoască importanța renunțării la recompensele pe termen scurt în schimbul scopurilor pe termen lung. Beneficiile de a-ți ventila emoțiile sau de a face ceea ce îți aduce o plăcere imediată nu merită pierderile în ceea ce privește evoluția carierei, performanța, relațiile cu ceilalți 5 5 oameni sau stima de sine.

Strategiile pe care se pune accent în tratament

Tehnicile cognitiv-comportamentale se dovedesc a fi aproape întotdeauna cele mai utile pentru această schemă cognitivă. Terapeutul îi ajută pe pacienți să învețe să practice autocontrolul și autodisciplină. Principiul de bază este acela că între impuls și acțiune, pacienții trebuie să învețe să intercaleze gândire. Aceștia trebuie să învețe să reflecteze serios asupra consecințelor acțiunii pe baza impulsurilor înainte de a face acest lucru. Prin intermediul temelor de casă, pacienții pun în aplicare o serie de sarcini gradate, cum ar fi să devină organizați, să se angajeze în sarcini plictisitoare sau rutiniere, să fie punctuali, să își impună o structură, să tolereze frustrarea și să își stăpânească emoțiile și impulsurile excesive. Pacienții încep cu sarcini simple, care îi solicită puțin. Ei își impun să se angajeze în aceste sarcini pentru o perioadă limitată de timp, după care cresc intervalul respectiv. Pacienții învață tehnici care să îi ajute să își controleze emoțiile, cum ar fi tehnica time-out și tehnici de autocontrol (meditație, relaxare, distragerea atenției), precum și utilizarea cartonașelor de coping care enumera motivele pentru care ar trebui să se controleze, împreună cu metode la care pot apela pentru a reuși acest lucru. In timpul ședințelor de terapie, pacienții pot recurge la repetiții comportamentale prin imagerie dirijată sau prin joc de rol, cu scopul de a exersa autocontrolul și autodisciplină. Aceștia se pot recompensa atunci când reușesc că exercite autocontrol și autodisciplină în viața din afara terapiei. Recompensele ar putea însemna recunoașterea propriilor merite, răsfațarea printr-o activitate specială ori printr-un cadou sau timp liber. Uneori, schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă apare asociată unei alte scheme cognitive, care ar putea fi prioritară. în acest caz, terapeutul trebuie să lucreze atât cu schema cognitivă mai centrală, precum și cu cea de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Spre exemplu, există cazuri în

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

265

care schema cognitivă izbucnește din cauză că pacienții și-au suprimat prea multe emoții, pentru prea mult timp. Acest lucru se întâmplă adesea în cazul schemei cognitive Subjugare. Pacienții care au această schemă cognitivă nu își exprimă furia în momentul în care o simt, pentru perioade lungi de timp. Furia lor se acumulează tot mai mult și apoi izbucnește într-un mod incontrolabil. Dacă pacienții manifestă un tipar de alternare între pasivitate prelungită și izbucniri subite de agresivitate, de cele mai multe ori înseamnă că au scheme cognitive subsidiare de Subjugare (a se vedea mai jos secțiunea despre Subjugare). Dacă pacienții ar învăța să exprime în mod adecvat ceea ce au nevoie și ceea ce simt în acel moment, atunci furia lor nu se s-ar mai acumula înăuntrul lor. Cu cât își suprimă mai puțin nevoile și sentimentele, cu atât scade probabilitatea ca ei să ajungă să se comporte impulsiv. Este util să se apeleze și la anumite tehnici experiențiale. Pacienții își pot imagina scene din trecut și din prezent în care nu au dovedit suficient de mult autocontrol sau autodisciplină. întâi terapeutul, apoi pacientul intră în scenă în rol de Adult sănătos care îl ajută pe Copilul indisciplinat să exercite autocontrol. In cazul în care schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă este asociată unei alte scheme cognitive, terapeutul poate recurge la tehnici experiențiale pentru a-i ajuta pe pacienți să o combată pe cea subiacentă. Acest lucru se aplică în mod special în cazul pacienților cu TPB. Din cauza schemelor lor de tip Subjugare, acești pacienți simt că nu le este permis să își exprime nevoile și sentimentele. Ori de câte ori fac acest lucru, au senzația că merită să fie pedepsiți de către modul lor interiorizat de Părinte punitiv. Ajung să își suprime în mod repetat nevoile și sentimentele. Pe măsură ce trece timpul, acestea se acumulează și depășesc capacitatea lor de a le controla, iar acești pacienți intră apoi în modul de Copil furios pentru a le exprima. Devin dintr-o dată extrem de furioși și de impulsivi. Atunci când se întâmplă acest lucru, abordarea generală a terapeutului este de a-i permite pacientului să își ventileze complet emoțiile, de a-și manifesta empatia față de acesta și apoi de a testa realitatea. în ceea ce privește relația terapeutică, este important ca terapeutul să aibă o atitudine fermă și să stabilească limite cu acești pacienți. Acest lucru se aplică în special în cazul în care originea schemei cognitive rezidă într-un deficit din copilărie în ceea ce privește limitele. Unii pacienți care au această schemă cognitivă au fost „copii cu cheia la gât”. Din cauză ca părinții lor munceau și ei erau lăsați singuri, nu a existat cineva care să îi disciplineze. Atunci când originea schemei cognitive este lipsa de implicare a părinților din perioada copilăriei, terapeutul poate oferi un antidot parțial prin reproducerea figurii parentale pentru pacient, într-un mod activ. Terapeutul poate stabili consecințe pentru comportamente cum sunt întârzierea la ședințele de terapie sau nerealizarea temelor de casă. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Uneori, schema cognitivă pare a avea o bază biologică și, prin urmare, este dificil de schimbat doar prin intermediul terapiei, cum ar fi cazul în care pacientul are o dificultate de învățare precum tulburarea de deficit de atenție/ hiperactivitate. Dacă schema cognitivă are o bază biologică, chiar dacă pacienții

266

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

sunt foarte motivați și depun foarte mult efort, s-ar putea, totuși, să nu fie capabili să dezvolte suficient de mult autocontrol și autodisciplină. în practică, este adesea neclar în ce măsură schema cognitivă este legată de temperament și în ce măsură este asociată unor limite deficitare din perioada copilăriei. Se recomandă să se ia în considerare medicația în cazul pacienților care întâmpină dificultăți persistente în a lupta cu schema cognitivă, în duda unui angajament vizibil față de terapie.

DOMENIUL ORIENTĂRII CĂTRE CELĂLALT Subjugarea Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți le permit celorlalți oameni să îi domine. Ei cedează celorlalți controlul, pentru că se simt constrânși de pericolul de a fi pedepsiți ori abandonați. Există două forme: cea dintâi este subjugarea nevoilor, în care pacienții își suprimă propriile dorințe, conformându-se în schimb pretențiilor celorlalți oameni; cea de-a doua este subjugarea emoțiilor, în care pacienții își suprimă sentimentele (mai ales furia), deoarece se tem că ceilalți oameni se vor întoarce împotriva lor. Cei care au această schemă cognitivă își percep propriile nevoi și dorințe ca nefiind întemeiate sau importante pentru ceilalți. Schema cognitivă duce aproape întotdeauna la acumularea furiei, care se manifestă prin simptome dezadaptative, cum ar fi comportamentul pasiv-agresiv, izbucniri necontrolate de furie, simptome psihosomatice, retragerea afecțiunii, „scandal” sau abuz de substanțe. Pacienții cu această schemă cognitivă prezintă, de obicei, un stil de coping de capitulare în fața schemei cognitive: sunt excesiv de complianți și sunt hipersensibili la senzația de a fi prinși în capcană. Se simt intimidați, hărțuiri și slabi. Se percep ca fiind la mila figurilor de autoritate: figurile de autoritate sunt mai puternice și mai influente; prin urmare, trebuie să țină seama de ele. Această schemă cognitivă implică un nivel destul de ridicat de frică. în adâncul lor, pacienții se tem că dacă își vor exprima nevoile și dorințele, li se va întâmpla ceva rău. O persoană importantă se va înfuria pe ei, îi va abandona, pedepsi, respinge sau critica. Acești pacienți nu își suprimă nevoile și sentimentele deoarece simt că este de dorit să le suprime, ci pentru că simt că sunt nevoiți să le suprime. Subjugarea lor nu se bazează pe o valoare sau o dorință interioară de a-i ajuta pe ceilalți, ci se bazează mai degrabă pe o frică față de represalii. Pe de altă parte, schemele cognitive Autosacrificiu, Inhibiție emoțională și Standarde nerealiste se aseamănă prin faptul că pacienții au ca valoare interioară faptul că nu este bine să îți exprimi nevoile și sentimentele: aceștia consideră că este oarecum rău sau incorect să își exprime nevoile sau sentimentele, așa că se simt rușinați și vinovați atunci când fac acest lucru. Pacienții care au aceste trei scheme cognitive nu se simt controlați de către ceilalți oameni. Aceștia au un locus al controlului intern. Pe de altă parte, pacienții cu schemă cognitivă Subjugare au un locus al

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

267

controlului extern. Aceștia cred că trebuie să se supună figurilor de autoritate, indiferent dacă percep acest lucru ca fiind corect sau incorect, altfel vor fi cumva pedepsiți. Această schemă cognitivă duce adesea la un comportament evitativ. Pacienții evită anumite situații în care ceilalți oameni i-ar putea controla sau în care ar putea ajunge să fie prinși în capcană. Unii pacienți evită relațiile sentimentale care presupun angajament, deoarece percep aceste relații ca fiind claustrofobice sau asemenea unor capcane. Schema cognitivă poate determina, de asemenea, o reacție de supracompensare cum ar fi sfidarea și opoziționismul. Rebeliunea reprezintă cea mai des întâlnită formă de supracompensare pentru subjugare. Scopuri terapeutice Scopul de bază al tratamentului este acela de a-i determina pe pacienți să înțeleagă că sunt îndreptățiți să aibă propriile nevoi și sentimente și că au dreptul să le exprime. în general, în viață, cea mai bună soluție este de a ne exprima în mod adecvat nevoile și sentimentele în momentul în care acestea se ivesc, mai degrabă decât să așteptăm până mai târziu sau să nu le exprimăm deloc. Este sănătos pentru pacienți să își exprime nevoile și sentimentele, atâta timp cât o fac corespunzător. Cel mai adesea, persoanele sănătoase nu se vor răzbuna din această cauză. Acele persoane care se întorc constant împotriva lor atunci când își exprimă nevoile sau sentimentele nu sunt candidați potriviți pentru relații apropiate. încurajăm pacienții să caute relații cu persoane care le permit să își exprime nevoile și sentimentele firești și să evite relațiile cu persoane care nu le permit acest lucru.

Strategiile pe care se pune accent în tratament Toate cele patru tipuri de strategii terapeutice - cognitive, experiențiale, comportamentale și relația terapeutică - joacă un rol important în remedierea acestei scheme cognitive. La nivel cognitiv, pacienții subjugați au așteptări negative nerealiste cu privire la consecințele exprimării nevoilor și sentimentelor față de alte persoane semnificative. Analizând dovezile și punând la cale experimente comportamentale, pacienții își vor da seama că așteptările lor sunt exagerate. Pe lângă acest lucru, este important ca pacienții să învețe ca acționează într-o manieră sănătoasă atunci când își exprimă în mod adecvat nevoile și sentimentele - chiar dacă atunci când au fost mici, probabil că părinții lor le-au transmis că sunt „răi” dacă fac acest lucru. Strategiile experiențiale sunt extrem de importante. Prin intermediul imageriei dirijate, pacienții își exprimă furia și își revendică drepturile în fața părintelui care i-a controlat și în fața altor figuri de autoritate. Adesea, pacienții cu această schemă cognitivă întâmpină dificultăți în a-și exprima furia, în special față de părintele care i-a subjugat. Se recomandă ca terapeutul să persiste în intervenția experiențială până când pacientul este capabil să își ventileze liber furia

7

268

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în timpul exercițiilor de imagerie dirijată sau de joc de rol. Exprimarea furiei este crucială pentru depășirea schemei cognitive. Cu cât pacienții își conștientizează mai mult furia și și-o ventilează prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată și de joc de rol (în special față de părintele care i-a controlat), cu atât vor fi mai capabili să lupte cu schema cognitivă în viața lor de zi cu zi. Exprimarea furiei nu se face doar în scop de ventilare, ci mai degrabă pentru a-i ajuta pe pacienți să simtă că sunt în stare să lupte pentru ei înșiși. Furia alimentează motivația și energia de a combate pasivitatea ce însoțește aproape întotdeauna subjugarea. O strategie comportamentală esențială este de a-i ajuta pe pacienți să își aleagă parteneri care să aibă o tendință mai mică de a controla. De obicei, persoanele subjugate sunt atrase de potențiali parteneri care au tendința de a-i controla pe ceilalți. Ar fi ideal să simtă atracție față de un partener care își dorește să stabilească o relație de egalitate. Cu toate acestea, în mod caracteristic, este probabil ca acești pacienți să își aleagă pe cineva care are tendința de a controla - astfel încât să obțină acea „chimie a schemelor cognitive”. Sperăm ca partenerul să nu aibă o tendință atât de mare de a controla, încât pacienții să nu își poată exprima deloc nevoile și sentimentele. Dacă partenerul este suficient de dominant încât să se creeze o anumită atracție, dar este dispus să ia în considerare nevoile și sentimentele pacientului, atunci acest lucru poate oferi o soluție pentru schema cognitivă. Va exista destul de multă atracție pentru a susține relația, însă schema cognitivă se va remedia suficient pentru ca pacientul să ducă o viață sănătoasă. Pacienții caută, de asemenea, să își aleagă prieteni care nu au tendința de a controla. Tehnicile de exprimare asertivă îi pot ajuta să învețe să își exprime nevoile și sentimentele în fața partenerului lor și a altor persoane. în cazul în care observăm existența unui sine infantil drept consecință a schemei cognitive -- în cazul în care pacienții s-au supus nevoilor și preferințelor celorlalți atât de asiduu, încât nu își cunosc propriile nevoi și preferințe atunci s-ar putea lucra la dezvoltarea unei identități. Tehnicile experiențiale și cognitiv-comportamentale îi pot ajuta pe pacienți să își identifice înclinațiile naturale și să exerseze punerea lor în practică. Spre exemplu, pacienții pot face exerciții de imagerie dirijată pentru a recrea situații în care și-au suprimat dorințele și preferințele. în imaginile respective, pacienții pot spune cu voce tare ceea ce au avut nevoie și ceea ce și-au dorit să facă. își pot imagina consecințele, în cadrul ședinței de terapie, prin intermediul jocului de rol, pacienții își pot exprima propriile nevoi și preferințe față de alți oameni și le pot exprima apoi in vivo, drept temă de casă. Majoritatea pacienților subjugați îl percep inițial pe terapeut drept o figură de autoritate care vrea să îi controleze sau să îi domine. îl percep ca având tendința de a controla chiar dacă terapeutul nu face acest lucru. Din punctul de vedere a reproducerii figurii parentale, este important ca terapeutul să fie mai puțin directiv decât prea directiv. Terapeutul caută să fie cât mai non-directiv cu putință, dându-le pacienților de ales de-a lungul procesului terapeutic: ce probleme vor să abordeze, ce tehnici vor să învețe și ce teme de casă vor să realizeze. De asemenea, terapeutul este atent să sublinieze orice fel de comportament condescendent din partea pacienților, prin intermediul confruntării empatice. în cele din urmă,

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

269

terapeutul îi ajută pe pacienți să își recunoască și să își exprime furia față de terapeut pe măsură ce se acumulează, înainte de a atinge o intensitate critică. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Pe măsură ce pacienții experimentează exprimarea propriilor nevoi și sentimente, se întâmplă adesea să nu facă acest lucru așa cum ar trebui. La început, e posibil să nu reușească să se exprime suficient de asertiv pentru a fi auziți sau s-ar putea chiar să ajungă în cealaltă extremă și să devină prea agresivi. Terapeutul îi poate ajuta pe pacienți să înțeleagă că va fi nevoie de ceva timp până să găsească echilibrul perfect între suprimarea și exprimarea dorințelor și a sentimentelor lor și că nu ar trebui să se judece prea aspru pentru acest lucru. Atunci când pacienții subjugați încearcă pentru prima oară să își exprime nevoile și sentimentele, adesea spun lucruri precum: „Dar nu știu ce vreau. Nu știu ce simt.” In astfel de cazuri, în care Subjugarea este asociată unei scheme cognitive de Sine nedezvoltat, terapeutul îi poate ajuta pe pacienți să își dezvolte o identitate, arătându-le cum să își monitorizeze dorințele și emoțiile. Exercițiile de imagerie dirijată îi pot ajuta pe pacienți să își exploreze sentimentele. în cele din urmă, dacă rezistă subjugării și continuă să se concentreze pe propria persoană, majoritatea pacienților ajung să conștientizeze ceea ce își doresc și ceea ce simt. Deoarece unor terapeuți le place stilul condescendent al pacienților subjugați, există riscul să le întărească acestora subjugarea fără să își dea seama. Un pacient subjugat se confundă ușor cu un pacient bun. Ambii sunt complianți; cu toate acestea, nu este sănătos ca pacienții subjugați să fie excesiv de complianți. Acest lucru le va perpetua schemele cognitive de Subjugare, mai degrabă decât să le remedieze. Am observat că, în majoritatea cazurilor, aceasta este o schemă cognitivă care se tratează relativ ușor. în practica clinică, avem o rată de succes ridicată pentru problemele de subjugare.

Autosacrificiu Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți, asemenea celor cu o schemă cognitivă de Subjugare, sunt excesiv de concentrați pe a răspunde nevoilor celorlalți, în detrimentul propriilor nevoi. Dar, spre deosebire de pacienții cu o schemă cognitivă de Subjugare, aceștia își percep autosacrificiul ca fiind voluntar. Fac acest lucru pentru că vor să îi protejeze pe ceilalți oameni de suferință, să facă ceea ce consideră ei că este corect, să evite să se simtă vinovați sau egoiști sau să păstreze legătura cu o persoană semnificativă pe care o percep ca având excesiv de multă nevoie de afecțiune și atenție. Schema cognitivă Autosacrificiu este adesea rezultatul a ceea ce credem că este un temperament foarte empatie - o sensibilitate acută față de suferința celorlalți. Unii oameni simt durerea psihică a altora atât de intens, încât devin foarte motivați să o aline sau să o prevină. Aceștia nu vor să fie răspunzători de ceva sau să permită să se întâmple ceva care ar cauza suferință altor oameni.

270

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Autosacrificiul implică adesea senzația că persoana este excesiv de responsabilă pentru ceilalți. Prin urmare, se suprapune peste conceptul de codependență. Se întâmplă adesea ca pacienții cu această schemă cognitivă să aibă simptome psihosomatice, precum dureri de cap, probleme gastrointestinale, dureri cronice sau oboseală. Probabil că simptomele fizice le pot oferi acestor pacienți o modalitate de a atrage atenția asupra propriei persoane, fără să trebuiască să ceară acest lucru în mod direct și fără să fie conștienți de asta. Simt că le este permis să primească îngrijire sau să îi îngrijească mai puțin pe alții dacă sunt „cu adevărat bolnavi”. Este posibil ca aceste simptome să fie totodată și o consecință directă a stresului apărut ca urmare a faptului că oferă atât de mult și primesc atât de puțin în schimb. Pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu au aproape întotdeauna o schemă cognitivă de Deprivare emoțională care apare împreună cu cea dintâi. Aceștia răspund nevoilor celorlalți, dar propriile lor nevoi nu sunt îndeplinite. La suprafață, par mulțumiți să se autosacrifice, dar în adâncul lor au o senzație profundă de deprivare emoțională. Uneori, simt furie față de persoanele pentru care se sacrifică. De obicei, pacienții cu această schemă cognitivă investesc atât de mult în alții, încât ajung să își facă rău. Adesea, acești pacienți au impresia că ei nu se așteaptă să primească nimic înapoi de la ceilalți, dar atunci când se întâmplă ceva și cealaltă persoană nu dă la fel de mult înapoi, aceștia ajung să se supere. Cu toate că furia nu apare obligatoriu în cazul acestei scheme cognitive, pacienții ajung să simtă cel puțin un minim de resentiment, dacă se autosacrifică destul de mult și au alături oameni care nu răspund în același fel. După cum am menționat în secțiunea anterioară cu privire la schema cognitivă Subjugare, este important să se distingă autosacrificiul de subjugare. Dacă pacienții au o schemă cognitivă de Subjugare, ei renunță la propriile nevoi, de teama unor consecințe externe. Se tem că ceilalți oameni se vor întoarce împotriva lor sau îi vor respinge. In cazul schemei cognitive Autosacrificiu, pacienții renunță la propriile nevoi, datorită unui simț sau unui principiu intern. (Conform stadiilor dezvoltării morale a lui Kohlberg [1963], Autosacrificiul reprezintă un stadiu de dezvoltare morală mai înalt decât Subjugarea.) Pacienții subjugați se percep ca fiind sub controlul celorlalți oameni; pacienții care se autosacrifică se percep ca făcând alegeri voluntare. Originile acestor două scheme cognitive sunt și ele diferite. Cu toate că există suprapuneri între ele, acestea sunt aproape în opoziție din punctul de vedere al originii din care provin. Originea schemei cognitive Subjugare este de obicei un părinte dominant, cu tendință de a controla; în cazul schemei Autosacrificiu, în mod tipic, părintele are o nevoie excesivă de atenție și afecțiune, este vulnerabil, infantil, neajutorat, bolnav sau deprimat. Prin urmare, cea dintâi se dezvoltă în urma interacțiunii cu un părinte prea puternic, iar cea de-a doua în urma interacțiunii cu un părinte prea slab sau bolnav. Este, de asemenea, des întâlnit cazul în care un copil, care în perioada adultă va dezvolta schema cognitivă Autosacrificiu, își asumă rol de „copil investit cu atribuții parentale” (Earley și Cushway, 2002) încă de la o vârstă fragedă. Pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu manifestă, de regulă, comportamente cum ar fi: să îi asculte pe ceilalți mai degrabă decât să vorbească

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

271

despre ei înșiși; să aibă grijă de alți oameni, dar să le fie greu să facă ceva pentru ei înșiși; să își centreze atenția asupra altor oameni, dar să se simtă inconfortabil atunci când li se dă atenție și să se exprime indirect atunci când își doresc ceva, mai degrabă decât să ceară în mod direct. (Una dintre pacientele noastre ne-a relatat următoarea poveste despre mama ei cu tendințe de autosacrificiu: „Făceam cafea într-o dimineață. Mama mea a coborât în bucătărie și am întrebar-o dacă își dorește o ceașcă de cafea. «Nu, nu vreau să te deranjezi», a spus mama. «Nu e niciun deranj», a spus pacienta, «hai să-ți torn o ceașcă de cafea», «Nu, nu», a spus mama, așa că pacienta a turnat o singură ceașcă. Când pacienta a terminat, mama ei a spus, «Chiar nu mi-ai putut turna și mie o ceașcă de cafea?»”) In cazul acestei scheme cognitive pot exista și beneficii secundare. Aceasta prezintă și aspecte pozitive, devenind patologică doar dacă este dusă la o extremă nesănătoasă. S-ar putea ca pacienții să dezvolte un sentiment de mândrie din a se percepe pe ei înșiși drept îngrijitori. S-ar putea să aibă senzația că sunt persoane bune, pentru că se comportă altruist, pentru că acționează într-o manieră virtuoasă. (Pe de altă parte, uneori schema cognitivă are trăsătura de „niciodată nu e îndeajuns”, astfel încât indiferent de cât de mult fac persoanele care se autosacrifică, tot se simt vinovate că nu fac destul.) O altă potențială sursă de beneficii secundare este faptul că s-ar putea ca schema cognitivă să fie atractivă pentru ceilalți. Mulți oameni agreează empatia și ajutorul persoanelor care se autosacrifică. Pacienții cu această schemă cognitivă au de obicei multe relații de prietenie, însă cel mai adesea propriile lor nevoi nu sunt îndeplinite în cadrul acestor relații. In ceea ce privește comportamentele de supracompensare, după ce se autosacrifică pentru o perioadă lungă de timp, unii pacienți izbucnesc subit într-un acces de furie excesivă. Devin extrem de mânioși și încetează complet să mai ofere ceva persoanei de lângă ei. Atunci când cei ce se autosacrifică se simt neapreciați, uneori se răzbună dându-i de înțeles celuilalt: „Nu îți voi mai oferi niciodată nimic.” O astfel de pacientă cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu a relatat terapeutului ei următorul incident, descriind ce s-a întâmplat după moartea mamei sale: ea era o tânără adolescentă și a început să gătească, să facă curățenie și să spele haine pentru tatăl ei. Intr-o zi, în timp ce călca haine, tatăl ei a intrat în cameră și i-a spus: „De acum înainte, să îmi închizi nasturii cămășilor înainte de a le agăța pe umeraș.” Pacienta s-a oprit din călcat, a ieșit din cameră și nu a mai făcut curat, nu a mai gătit și nici nu a mai spălat haine pentru tatăl ei, niciodată. „Spălam hainele mele și le lăsam pe ale lui acolo, grămadă pe podea”, a încheiat ea. Scopuri terapeutice

Un scop major este acela de a-i învăța pe pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu că toți oamenii au același drept de a-și îndeplini nevoile. Chiar dacă acești pacienți se percep ca fiind mai puternici decât ceilalți, în realitate, majoritatea au fost deprivați la nivel emoțional. Aceștia s-au sacrificat pe sine și, în schimb, nu le-au fost îndeplinite propriile nevoi. Prin urmare, au o mulțime de nevoi de îndeplinit - la fel de multe ca persoanele „mai slabe” cărora se dedică

272

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pentru a le veni în ajutor. Diferența principală dintre ei este că pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu nu își percep propriile nevoi, cel puțin nu la nivel conștient. De cele mai multe ori, aceștia au suprimat faptul că propriile nevoi au rămas neîndeplinite, astfel încât să se autosacrifice în continuare. Un alt scop important al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu să conștientizez că au nevoi care nu le sunt îndeplinite, chiar dacă nu sunt conștienți de ele, precum și faptul că sunt la fel de îndreptățiți ca oricine altcineva să le fie îndeplinite nevoile respective. In ciuda oricăror beneficii secundare pe care le-ar putea aduce schema cognitivă, acești pacienți plătesc un preț foarte mare pentru autosacrificiul lor. Nu primesc ceva de care au nevoie la nivel profund, respectiv să fie îngrijiți de alte ființe umane. Un alt scop terapeutic este de a reduce senzația de responsabilitate excesivă a pacientului. Terapeutul le demonstrează că, adesea, exagerează fragilitatea și neajutorarea altor oameni. Majoritatea oamenilor nu sunt atât de fragili și de neajutorați pe cât îi consideră pacientul. Cel mai adesea, cealaltă persoană s-ar descurca în continuare chiar dacă pacientul ar investi mai puțin. In majoritatea cazurilor, nu se pune problema ca cealaltă persoană să se prăbușească sau să sufere îngrozitor dacă pacientul oferă mai puțin. Un alt scop terapeutic este de a vindeca deprivarea emoțională care însoțește schema cognitivă. Terapeutul încurajează pacienții să se preocupe de propriile nevoi, să le permită celorlalți să răspundă nevoilor lor, să ceară ceea ce își doresc într-un mod mai direct și să fie mai vulnerabili în loc să pară puternici cea mai mare parte a timpului. Strategii pe care se pune accent în tratament Toate cele patru componente ale schimbării sunt importante în cazul acestei scheme cognitive. La nivel cognitiv, terapeutul îi ajută pe pacienți să își testeze percepțiile exagerate referitoare la fragilitatea și nevoile altor oameni. Pe lângă aceasta, terapeutul îi ajută pe pacienți să își conștientizeze mai bine propriile nevoi. în mod ideal, pacienții își vor da seama că au nevoi - de grijă, de înțelegere, de protecție, de îndrumare - care au rămas mult timp neîndeplinite. Aceștia au grijă de alții, dar nu îi lasă pe ceilalți să aibă grijă de ei. Mai mult decât atât, terapeutul îi ajută pe pacienți să își conștientizeze și celelalte scheme cognitive care se află în spatele autosacrificiului lor. Așa cum am menționat, într-o anumită măsură, pacienții cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu suferă aproape întotdeauna de o deprivare emoțională subiacentă. Deseori întâlnim și schema cognitivă Deficiență asociată celei de Autosacrificiu: acești pacienți „dau mai mult”, pentru că simt că „valorează mai puțin”. Și Abandonul poate fi o schemă cognitivă conexă: pacienții se sacrifică pentru ca cealaltă persoană să nu îi abandoneze. Dependența poate fi o schemă cognitivă conexă: pacienții se sacrifică astfel încât figura parentală să păstreze legătura cu ei și să aibă grijă de ei în continuare. Nevoia de aprobare poate fi o schemă cognitivă conexă: pacienții au grijă de ceilalți pentru a le câștiga aprobarea sau recunoașterea.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

273

Terapeutul atrage atenția asupra dezechilibrului din cazul „raportului cerere-ofertă”: raportul dintre ceea ce investește și ceea ce primește pacientul din partea altor persoane semnificative din viața sa. Intr-o relație sănătoasă dintre egali, ceea ce investește și ceea ce primește fiecare persoană ar trebui să fie aproximativ egal de-a lungul timpului. Nu e necesar ca acest echilibru să se regăsească în fiecare aspect al relației în parte, ci ar trebui să descrie relația ca întreg. Fiecare persoană investește și primește în funcție de propriile capacități, dar la final raportul va fi aproximativ egal. Un dezechilibru semnificativ în raportul dintre cât se investește și cât se primește este de obicei nesănătos pentru pacient. (Cu excepția relațiilor dintre non-egali, cum sunt cele dintre părinți și copii. Pacienții care se sacrifică pentru copiii lor, spre exemplu, nu au neapărat o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Pentru a îndeplini criteriile pentru această schemă cognitivă, pacienții trebuie să se sacrifice în mai multe relații, ca parte a unui tipar general.) La nivel experiențial, terapeutul ajută pacienții să își conștientizeze deprivarea emoțională, atât din perioada copilăriei, cât și din viața lor curentă. Pacienții își exprimă tristețea și furia provocate de faptul că nevoile lor emoționale au rămas neîndeplinite. Prin intermediul imageriei dirijate, aceștia își confruntă părintele care i-a deprivat - acel părinte ego-centrat, deprimat sau cu prea multă nevoie de afecțiune și atenție, care nu i-a îngrijit, nu i-a ascultat, nu i-a protejat sau nu i-a îndrumat. Aceștia își exprimă furia față de faptul că au fost investiți cu atribuții parentale: chiar dacă părintele nu a făcut acest lucru intenționat, nu a fost corect ca ei să fie distribuiți în acest rol. Pacienții recunosc că au avut o copilărie pierdută. Prin tehnica imageriei dirijate, aceștia își exprimă furia față de alte persoane semnificative care îi deprivează în viața lor curentă și le cer ceea ce au nevoie. La nivel comportamental, pacienții învață să ceară într-un mod mai direct ca ceilalți să răspundă nevoilor lor și, totodată, învață să se arate vulnerabili, în loc să pară puternici. învață să își aleagă parteneri puternici și dispuși să investească în relație, nu parteneri slabi și cu nevoi excesive. (Pacienții cu această schemă cognitivă sunt adesea atrași de parteneri slabi și cu nevoi excesive, precum persoane dependente de droguri, deprimate sau cu personalitate dependentă, în loc să fie atrași de parteneri capabili să investească într-o relație de la egal la egal.) Pe lângă acest lucru, pacienții învață să stabilească limite în ceea ce privește cât de mult dau ei celorlalți. Există o strategie terapeutică care ar fi nesănătoasă pentru pacienții cu alte scheme cognitive, dar care se poate dovedi a fi foarte utilă în cazul pacienților cu scheme cognitive de Autosacrificiu: sa monitorizeze cât de mult investesc și cât de mult primesc în relația cu alte persoane semnificative. Cât de mult fac pentru fiecare dintre acești oameni, cât de mult îi ascultă, cât de mult au grijă de ei și cât de mult primesc în schimb? Atunci când există un dezechilibru - așa cum se întâmplă, de obicei, în cazul pacienților cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu - aceștia pot să își propună să schimbe raportul pentru a fi mai echilibrat. Pot să investească mai puțin și să ceară mai mult. într-un fel, această schemă cognitivă este opusul celei de Sentiment de îndreptățire. Schema cognitivă Sentiment de îndreptățire implică o centrare

274

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pe sine; schema cognitivă Autosacrificiu implică o centrare pe ceilalți. Aceste două scheme cognitive se „potrivesc” una cu cealaltă în relații: pacienții care au una dintre aceste două scheme cognitive ajung adesea într-o relație cu un partener care o are pe cealaltă. O altă combinație des întâlnită este cea între un partener cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu și unul cu Sentiment dependent de îndreptățire. Cel care se sacrifică face orice pentru partenerul care se simte îndreptățit. Terapia poate ajuta astfel de cupluri să se întâlnească pe un teren de mijloc, mai sănătos din punct de vedere psihologic. Atunci când se pune problema schemelor cognitive pe care le au psihoterapeuții, Autosacrificiul este una din cele mai des întâlnite (cealaltă fiind Deprivarea emoțională). Pentru mulți profesioniști din domeniul sănătății mintale, schema cognitivă Autosacrificiu a fost unul dintre factorii care i-au motivat să își aleagă ocupația respectivă. In cazul în care și terapeutul, și pacientul au această schemă cognitivă, există riscul ca terapeutul să modeleze un comportament de autosacrificiu excesiv, fără să își dea seama. Atât în relația terapeutică, cât și atunci când vorbesc despre alte domenii ale vieții lor, terapeuții le demonstrează că, deși dau de la ei, nu se neagă pe sine. Terapeutul are anumite nevoi și drepturi în relații și le afirmă în mod adecvat. Este important ca terapeuții să investească mult în relația cu pacienții care au această schemă cognitivă, pentru că aceștia din urmă au primit atât de puțin din partea părinților lor și a celorlalți oameni. Este important ca terapeuții să fie afectuoși și să nu le permită pacienților să aibă grijă de ei. Ori de câte ori un pacient care se sacrifică încearcă să aibă grijă de terapeut, acesta din urmă îi va semnala apariția tiparului prin intermediul confruntării empatice. Terapeutul îl încurajează pe pacient să se bazeze pe el sau ea, cât de mult cu putință. Există pacienți care nu s-au bazat niciodată pe altă ființă umană. Terapeutul validează nevoia de dependență a pacientului și îl încurajează să nu mai aibă un comportament atât de matur și de puternic; în schimb, să își arate vulnerabilitatea și, câteodată, să fie chiar copilăros în relația cu terapeutul. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Una dintre probleme este că, adesea, se pune mare preț pe autosacrificiu, din punct de vedere cultural și religios. Pe lângă asta, autosacrificiul nu este o schemă cognitivă disfuncțională, dacă se situează între limite normale. Mai degrabă, într-o anumită măsură este sănătos să ne sacrificăm. Devine disfuncțional atunci când facem acest lucru în exces. Pentru ca sacrificiul unui pacient să reprezinte o schemă cognitivă dezadaptativă, aceasta trebuie să îi creeze dificultăți. Trebuie să fie cauza anumitor simptome sau a nefericirii în relații. Trebuie să existe o cale prin care manifestările sale devin problematice: se acumulează furie, pacientul se confruntă cu simptome psihosomatice, se simte deprivat la nivel emoțional sau resimte orice alt fel de suferință afectivă. 3

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

275

Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere Prezentare tipică a schemei cognitive Acestor pacienți li se pare excesiv de important să câștige aprobarea sau recunoașterea din partea altor oameni, cu prețul renunțării la îndeplinirea nevoilor lor emoționale profunde și a exprimării înclinațiilor lor firești. Din cauză că sunt obișnuiți să se concentreze pe reacțiile celorlalți mai degrabă decât pe ale lor, aceștia nu reușesc să își dezvolte un sine stabil, ghidat de valori interne. Există două subtipuri. Primul subtip este reprezentat de cei care caută aprobarea, vrând să fie plăcuți de toată lumea; vor să se integreze și să fie acceptați. Cel de-al doilea este reprezentat de cei care caută recunoașterea, vrând să fie prețuiri și admirați. Cel din urmă descrie în mod frecvent pacienții narcisiști: aceștia supralicitează statutul social, aspectul fizic, banii sau reușita, ca fiind metode de a câștiga aprobarea celorlalți. Ambele subtipuri se orientează către ceilalți oameni pentru a obține aprobarea și recunoașterea ce i-ar face să se simtă bine în propria piele. Stima lor de sine este dependentă de reacțiile celorlalți oameni, în loc să depindă de propriile lor valori și tendințe. O tânără pacientă care avea această schemă cognitivă a spus: „Știi cum e când vezi pe stradă femei care pur și simplu dau impresia că duc o viață minunată? E posibil ca viața lor să fie de fapt groaznică, dar când le vezi trecând pe lângă tine, pur și simplu ai impresia că totul e minunat. Mă gândeam adesea că dacă ar fi să aleg, mai degrabă aș alege să dau impresia că am o viață minunată, decât să am una cu adevărat.” Alice Miller (1975) scrie despre problema nevoii de recunoaștere în Prisoners of childhood2. Multe dintre cazurile prezentate de autoare sunt ale unor indivizi care se situează la extrema narcisistă a acestei scheme cognitive. In copilărie, aceștia au învățat să urmărească obținerea recunoașterii, pentru că părinții lor i-au încurajat sau i-au obligat să facă acest lucru. Părinții au obținut o gratificate vicariantă, dar copiii au crescut și s-au îndepărtat tot mai mult de șinele lor autentic - de nevoile emoționale profunde și de înclinațiile lor naturale. Personajele din cartea lui Miller au atât schema cognitivă Deprivare emoțională, cât și cea de Nevoie de recunoaștere. Nevoia de recunoaștere este adesea asociată schemei cognitive Deprivare emoțională, dar nu întotdeauna. Exista și părinți care sunt afectuoși, dar care, în același timp, au nevoie și de recunoaștere din partea celorlalți. în multe familii, părinții se concentrează foarte mult pe copil și își arată iubirea, însă sunt totodată foarte preocupați de aparențe. Copiii din aceste familii se simt iubiți, dar nu își dezvoltă un sine stabil, ghidat de valori interne: identitatea lor este definită de reacția celorlalți oameni față de ei. Aceștia au un sine fals sau nedezvoltat, nu un sine autentic. Pacienții narcisiști sunt la capătul extrem al acestei scheme cognitive, dar există forme mai ușoare, în care pacienții sunt mai sănătoși din punct de vedere psihologic, însă totuși preocupați de câștigarea aprobării sau a recunoașterii, în detrimentul exprimării de sine. 2 Lucrare apărută în limba română cu titlul „Drama copilului dotat”, traducător Monica Medeleanu, editura Herald, 2014 (n. tr.).

7

276

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Comportamentele tipice includ a fi complianți sau a face oamenilor pe plac, ambele cu scopul de a obține aprobarea celorlalți. Unele persoane care caută atenție își asumă un rol servil pentru a câștiga aprobarea. Probabil că oamenii din jur se simt inconfortabil în preajma lor, deoarece par atât de dornici de a face pe plac. Comportamentele tipice includ, de asemenea, supralicitarea aspectului fizic, a banilor, a statutului social, a reușitelor și a succesului pentru a obține recunoaștere din partea celorlalți. Căutătorii de recunoaștere ar putea să vâneze complimente sau să pară încrezuți și să se laude în privința reușitelor personale. Pe de altă parte, există și persoane care sunt mai subtile și manipulează pe ascuns conversația, astfel încât să își poată etala sursele de mândrie personală. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere diferă de alte scheme cognitive care ar putea avea ca urmare comportamente de căutare a aprobării. Atunci când pacienții manifestă comportamente de căutare a aprobării, motivația lor este cea care determină dacă comportamentul respectiv face parte din această schemă cognitivă sau din alta. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere diferă de schema cognitivă Standarde nerealiste (chiar dacă originile din copilărie ar putea părea similare), în sensul în care pacienții cu schema cognitivă Standarde nerealiste se străduiesc să atingă un set de valori interne, în vreme ce pacienții care caută aprobare se străduiesc să obțină o validare externă. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere diferă de schema cognitivă Subjugare, în sensul în care cea din urmă se bazează pe frică, în vreme ce cea dintâi nu. în cazul schemei cognitive Subjugare, pacienții acționează într-o manieră de căutare a aprobării, pentru că se tem de pedeapsă sau de abandon, nu pentru că tânjesc după aprobare înainte de toate. Schema cognitivă Nevoie de aprobare/ Nevoie de recunoaștere diferă de schema cognitivă Autosacrificiu în sensul în care cea dintâi nu se bazează pe o dorință de a-i ajuta pe cei percepuți ca fiind fragili și având nevoi excesive de atenție și afecțiune. Dacă pacienții acționează într-o manieră de căutare a aprobării pentru că nu vor să îi rănească pe ceilalți oameni, atunci ei au o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Schema cognitivă Nevoie de aprobare/ Nevoie de recunoaștere diferă de schema cognitivă Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie, în sensul în care cea dintâi nu reprezintă o încercare a persoanei de a-și oferi mai multă importanță pentru a se simți superioară celorlalți. Dacă pacienții se comportă într-o manieră de căutare a aprobării ca mijloc de a câștiga putere, tratament special sau control, atunci ei au schema cognitivă Sentiment de îndreptățire. Majoritatea celor care caută aprobarea au, probabil, convingeri condiționale precum: „Oamenii mă vor accepta dacă mă aprobă sau mă admiră”, „Sunt un om valoros dacă ceilalți oameni îmi oferă aprobarea lor” sau „Dacă îi pot face pe cei din jur să mă admire, aceștia îmi vor da atenție.” Trăiesc sub imperiul acestei contingențe: pentru a se simți bine în propria piele, trebuie să obțină aprobarea sau recunoașterea din partea celorlalți. Prin urmare, stima de sine a acestor pacienți depinde adesea de aprobarea celor din jur. Schema cognitivă Nevoie de aprobare/ Nevoie de recunoaștere este adesea, însă nu întotdeauna, o formă de supracompensare pentru altă schemă cognitivă, cum ar fi cea de Deficiență, de Deprivare emoțională sau de Izolare socială. Deși mulți pacienți recurg la această schemă cognitivă pentru a supracompensa pentru alte probleme, există mulți alți pacienți cu această schemă care caută aprobarea

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

277

sau recunoașterea, pentru că, pur și simplu, așa au fost educați; părinții lor au supralicitat importanța aprobării sau a recunoașterii. Aceștia au impus copilului scopuri și așteptări care nu se bazau pe nevoile inerente și pe înclinațiile naturale ale acestuia, ci mai degrabă pe valorile culturii din care ei fac parte. Există atât forme adaptative ale nevoii de aprobare, cât și forme dezadaptati­ ve. Această schemă cognitivă este des întâlnită în cazul oamenilor de mare succes din multe domenii, cum sunt politica și divertismentul. Mulți pacienți de acest tip au capacitatea de a intui ce le va atrage aprobarea și recunoașterea celor din jur și sunt capabili să își adapteze comportamentul în mod cameleonic, cu scopul de a se face plăcuți sau de a-i impresiona pe ceilalți.

Scopuri terapeutice

Scopul primar al terapiei este de a-i face pe pacienți să conștientizeze că au un sine autentic, ce diferă de șinele lor fals care are nevoie de aprobare. Aceștia și-au petrecut întreaga viață suprimându-și emoțiile și tendințele, de dragul obținerii aprobării sau a recunoașterii. Deoarece șinele lor autentic a fost suprimat, iar șinele lor cu nevoie de aprobare a fost cel care le-a condus viața, nevoile lor emoționale profunde nu au fost îndeplinite. Față de exprimarea autentică de sine și o viață trăită după propriile valori, aprobarea celorlalți reprezintă doar o formă superficială și efemeră de gratificate. Aici apelăm la o asumpție filozofică a teoriei noastre: oamenii sunt cei mai fericiți și mai împliniți atunci când își exprimă emoțiile autentice și acționează pe baza propriilor tendințe. Majoritatea pacienților cu această schemă cognitivă nu știu ce înseamnă să fii autentic. Aceștia nu își cunosc înclinațiile naturale și, cu atât mai puțin, știu cum să acționeze pe baza lor. Scopul terapiei este de a-i ajuta pe pacienți să se concentreze mai puțin pe obținerea aprobării și recunoașterii din partea celor din jur și mai mult pe cine sunt ei și pe valoarea lor intrinsecă.

Strategii pe care se pune accent în tratament Toate cele patru componente ale tratamentului joacă un rol important în procesul terapeutic: componenta cognitivă, cea experiențială, cea comportamentală și relația terapeutică. Una dintre strategiile cognitive presupune să li se demonstreze pacienților cât este de important să își exprime șinele autentic, în loc să continue să caute aprobarea celorlalți. Este firesc să ne dorim aprobare și recunoaștere, însă această dorință devine disfuncțională atunci când este excesivă. Pacienții pot analiza argumentele pro și contra ale schemei cognitive: cântăresc avantajele și dezavantajele de a-și descoperi identitatea lor reală și de a acționa pe baza acesteia, în comparație cu a continua să se centreze pe obținerea aprobării din partea celor din jur. Astfel, pacienții pot lua decizia de a combate schema cognitivă. Dacă vor continua să supraliciteze banii, statutul social sau popularitatea, atunci nu se vor bucura de o viață împlinită; vor continua să simtă un gol interior și să fie nemulțumiți. Nu merită să „ne vindem sufletul” pentru aprobare și recunoaștere („Credeam că merg în sus, când de fapt mergeam în jos”, gândește personajul

278

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

parvenit Ivan Ilici, fiind pe moarte, în nuvela lui Tolstoi [1986, p. 495]-) Aprobarea și recunoașterea ne satisfac doar pe moment. Acestea dau un fel de dependență și nu ne împlinesc viața într-un sens profund și durabil. Strategiile experiențiale pot fi utile, în special cele de abordare a modurilor. Modul de Căutător al atenției este un mod pe care pacientul l-a învățat în copilărie. Terapeutul îl ajută pe pacient să își identifice modul de Căutător al atenției și pe cel de Copil vulnerabil (folosind orice fel de nume se potrivesc în cazul pacientului). Pacientul retrăiește situațiile din copilărie în care căuta aprobarea din partea unui părinte și alternează între modurile de Căutător al atenției și de Copil vulnerabil, exprimând fiecare parte cu voce tare. De ce avea pacientul nevoie cu adevărat în anumite momente relevante ale copilăriei? Ce gândea copilul cu adevărat? Ce simțea? Ce voia să facă? Ce voia ca părintele să facă? Ce i-a pretins părintele sau altă figură de autoritate? Copilul își exprimă furia față de Părintele pretențios și plânge pierderea unei copilării din cauza nevoii de aprobare. Adultul sănătos, jucat întâi de terapeut, apoi de pacient, îl ajută pe copilul din imagine să combată Căutătorul de atenție și să acționeze în conformitate cu Copilul vulnerabil. Pacienții pot pune în aplicare experimente comportamentale pentru a-și explora înclinațiile naturale. își pot monitoriza gândurile și sentimentele și pot apela la tehnici comportamentale, pentru a exersa punerea în practică a înclinațiilor respective cât mai des în viața lor. Un scop comportamental important este ca pacienții să învețe să tolereze dezaprobarea altor oameni. Pacienții exersează acceptarea situațiilor în care cei din jur nu le oferă aprobare sau recunoaștere, în măsura în care căutarea aprobării a devenit un fel de adicție, pacienții învață să renunțe la adicție, să tolereze privarea de aprobare sau de recunoaștere și să o substituie cu alte forme mai sănătoase de gratificate. Acest proces poate fi dureros pentru pacienți, în special la început, iar terapeutul îi ajută adoptând o atitudine de confruntare empatică. Componenta comportamentală este crucială pentru succesul tratamentului. Dacă pacienții nu își redirecționează cu adevărat atenția de pe ceea ce cred ceilalți oameni înspre a deveni persoane mai autentice în situații de zi cu zi, în special în relațiile cu persoanele semnificative, atunci celelalte strategii nu au cum să funcționeze pe termen lung. în ceea ce privește relația terapeutică, este important ca terapeutul să urmărească atent situațiile în care pacientul încearcă să îi câștige aprobarea sau recunoașterea. Acest tipar se ivește aproape întotdeauna în cadrul terapiei cu acești pacienți. Atunci când apare, terapeutul atrage atenția asupra comportamentului prin intermediul confruntării empatice și îl încurajează pe pacient să fie deschis și direct în loc să își ascundă reacțiile negative. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Una dintre probleme este că schema cognitivă Nevoie de Aprobare/ Nevoie de recunoaștere oferă, de obicei, pacientului multe beneficii secundare. Aprobarea și recunoașterea aduc cu sine multe recompense interpersonale puternice, iar această schemă cognitivă este în mare măsură întărită social. A fi aplaudat, a deveni faimos, a câștiga recunoaștere, a avea succes, a fi plăcut, a face parte dintr-un grup

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

279

- pentru toate acestea există foarte multe întăriri pozitive la nivelul societății. Prin urmare, terapeutul îi cere pacientului să combată sau să modereze ceva ce societatea valorizează intens. Terapeutul și pacientul caută să ajungă împreună la concluzia că nevoia excesivă de recunoaștere și de aprobare implică niște costuri nejustificat de mari. De asemenea, scopul este de a modera această tendință, nu de a o eradica în întregime, deoarece schema cognitivă are multe aspecte pozitive atunci când este echilibrată cu realizarea propriului potențial. Pacienții cu această schemă cognitivă sunt ușor de confundat cu indivizii sănătoși și se întâmplă adesea ca terapeuții să le întărească comportamentele determinate de schema cognitivă, fără să își dea seama. Acești pacienți caută în mod asiduu să îi facă pe terapeuți să le ofere aprobarea sau să îi admire, însă dacă ceea ce fac se bazează pe un sine fals, nu pe unul real, atunci reprezintă un obstacol în calea progresului lor.

DOMENIUL HIPERVIGILENTEI SI AL INHIBIȚIEI

Negativism/ Pesimism Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți au o atitudine negativistă și pesimistă. Manifestă o centrare generalizată și permanentă pe aspectele negative ale vieții, precum suferință, moarte, pierdere, dezamăgire, trădare, eșec și conflict, minimalizând în același timp aspectele pozitive. Se așteaptă în mod exagerat să le meargă extrem de rău într-o gamă largă de contexte de muncă, financiare sau interpersonale. Pacienții simt că sunt vulnerabili la a comite greșeli dezastruoase care vor duce cumva la destrămarea vieții lor - greșeli care ar putea cauza un colaps financiar, o pierdere gravă, umilire socială, blocarea într-o situație nefavorabilă sau pierderea controlului. Investesc foarte mult timp încercând să se asigure că nu comit astfel de greșeli și sunt predispuși la ruminație obsesivă. „Poziția lor implicită” este una de anxietate. In mod tipic, apar sentimente cronice de tensiune și de îngrijorare, iar la nivel comportamental, indecizie și tendința de a se plânge. Pacienții cu această schemă cognitivă pot fi persoane dificile pe care să le ai alături, pentru că, indiferent ce ai spune, văd mereu partea negativă a situațiilor. Paharul este întotdeauna pe jumătate gol. Strategiile terapeutice vor depinde de modul în care terapeutul conceptualizează originile schemei cognitive, care se învață în principal prin modelare. In acest caz, schema cognitivă reflectă o tendință depresivă spre negativism și pesimism, pe care pacientul a învățat-o de la unul dintre părinți. Pacientul a asimilat atitudinea părintelui sub forma unui mod. Intervenția experiențială este utilă în mod special pacienților care au dobândit schema cognitivă pe această cale. Prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată și de joc de rol, întâi terapeutul, apoi pacientul exersează combaterea Părintelui pesimist, din rol de Adult sănătos. Adultul sănătos îl confruntă pe Părintele negativist și îl reasigură și îl consolează pe copilul din imagine.

280

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Cea de-a doua origine a schemei cognitive presupune un istoric de dificultăți și de pierderi. In acest caz, pacienții sunt negativiști și pesimiști din cauză că au trecut prin foarte multe adversități, timpuriu în viață. Aceasta este o origine care se remediază mai greu. Pacienții în cauză și-au pierdut optimismul firesc al tinereții, adesea încă de la o vârstă fragedă. Un pacient, copil de 9 ani al cărui tată murise în urmă cu câțiva ani, a spus: „Nu încercați să îmi spuneți că nu se pot întâmpla lucruri rele, pentru că știu că acest lucru e posibil.” O mare parte dintre acești pacienți trebuie să treacă prin procesul de doliu pentru pierderile din trecut. In cazurile în care evenimentele nefericite de viață stau la originea schemei cognitive, toate strategiile terapeutice devin importante. Tehnicile cognitive îi pot ajuta pe pacienți să înțeleagă faptul că evenimentele negative din trecut nu prezic apariția evenimentelor negative din viitor. Tehnicile experiențiale îi pot ajuta pe pacienți să își exprime furia și suferința provocate de pierderile traumatice din copilărie. Tehnicile comportamentale îi pot ajuta pe pacienți să petreacă în prezent mai puțin timp îngrijorându-se și mai mult timp căutând să se simtă bine. La nivelul relației terapeutice, terapeutul își exprimă empatia față de pierderile pacientului, însă, în același timp, modelează și recompensează comportamentul și atitudinile optimiste. Pe de altă parte, s-ar putea ca această schemă cognitivă să reprezinte o supracompensare pentru schema cognitivă Deprivare emoțională. Pacientul se plânge cu scopul de a primi atenție sau simpatie. In acest caz, terapeutul tratează deprivarea subiacentă prin intermediul reproducerii limitate a figurii parentale, fiind alături de pacient, însă având în același timp grijă să nu întărească tendința de a se plânge care derivă din schema cognitivă. Spre exemplu, terapeutul ignoră conținutul comentariilor pesimiste exprimate de pacient, concentrându-se în schimb pe ușurarea sentimentelor subiacente de deprivare emoțională. Pas cu pas, pacienții învață metode mai sănătoase de a răspunde nevoilor lor emoționale, întâi în relația cu terapeutul, iar ulterior în relația cu celelalte persoane semnificative din afara terapiei. Pentru unii pacienți, s-ar putea ca schema cognitivă să aibă o componentă și o origine biologică, probabil în legătură cu tulburarea obsesiv-compulsivă sau cu tulburarea distimică. Probabil că acești pacienți ar beneficia de pe urma unei medicalii.

Scopuri terapeutice

Principalul scop este de a-i ajuta pe pacienți să prezică viitorul cu mai multă obiectivitate, mai pozitiv. Unii cercetători sugerează că cel mai sănătos mod de a percepe realitatea este având o „lucire iluzorie” (AUoy și Ambramson, 1979; Taylor și Brown, 1994), respectiv puțin mai pozitivă decât ar fi în realitate. O perspectivă negativă nu pare să fie la fel de sănătoasă sau de adaptativă. Probabil că acest lucru se întâmplă, deoarece, în mare, dacă ne așteptăm ca ceva să meargă prost și avem dreptate, acest lucru nu ne face să ne simțim mai bine. Nu ne-a ajutat prea mult să ne imaginăm cel mai rău scenariu. Probabil că este mai sănătos să trecem prin viață așteptându-ne ca lucrurile să meargă bine - cât

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

281

timp așteptările noastre nu sunt atât de contrare realității, încât să fim extrem de dezamăgiți, în mod constant. Realist vorbind, în majoritatea cazurilor nu ne așteptăm ca pacienții care au această schemă cognitivă să devină persoane relaxate și optimiste, dar pot cel puțin să treacă de la extrema negativă la o poziție mai moderată. Câteva dintre semnele care ne informează că starea pacienților cu această schemă cognitivă s-a ameliorat sunt faptul că nu se mai îngrijorează la fel de frecvent, au o perspectivă mai pozitivă asupra viitorului, nu mai prezic în mod constant că lucrurile se vor termina în cel mai rău mod posibil și nu mai ruminează obsesiv în legătură cu viitorul. Nu se mai concentrează la fel de obsesiv pe a încerca să evite comiterea greșelilor. Mai degrabă, depun un efort rezonabil pentru a evita greșelile și se concentrează mai mult pe a răspunde nevoilor lor emoționale și pe a-și urma înclinațiile naturale.

Strategii pe care se pune accentul în tratament Strategiile cognitive și comportamentale reprezintă, de regulă, părțile principale ale tratamentului, dar poate fi util să se apeleze și la strategii experiențiale și la relația terapeutică. Există multe tehnici cognitive care pot veni în ajutorul acestei scheme cognitive: identificarea distorsiunilor cognitive, investigarea dovezilor, generarea alterativelor, folosirea cartonașelor de coping, purtarea unor dialogurilor între partea schemei cognitive și partea sănătoasă. Terapeutul îi poate ajuta pe pacienți să formuleze predicții despre viitor și să observe cât de rar se adeveresc respectivele predicții negative. Pacienții își automonitorizează gândirea negativă și pesimistă și exersează o perspectivă mai obiectivă asupra vieții lor, bazată pe dovezi logice și empirice. Aceștia învață să nu mai exagereze aspectele negative și să se concentreze mai mult pe aspectele pozitive din viața lor. Pacienții observă cum li se schimbă în mod corespunzător dispoziția afectivă. In cazul în care pacienții au în istoria lor de viață evenimente negative, tehnicile cognitive îi pot ajuta să analizeze evenimentele respective și să învețe să distingă prezentul și viitorul de trecut. Dacă un eveniment din trecut a fost controlabil, atunci terapeutul și pacientul pot lucra împreună pentru a corecta problema, astfel încât să nu se mai întâmple din nou. Dacă evenimentul nu a fost controlabil, atunci acesta nu are nicio relevanță pentru viitor. Din punct de vedere logic, pesimismul față de un eveniment din viitor nu are niciun sens, chiar dacă pacientul a traversat evenimente negative incontrolabile în trecut. In cazul în care schema cognitivă are o funcție protectivă, tehnicile cognitive îi pot ajuta pe pacienți să pună la îndoială ideea că este mai bine să își asume o perspectivă negativă și pesimistă pentru a nu fi dezamăgiți. De regulă, această idee este incorectă: dacă pacienții se așteaptă ca ceva să meargă prost și chiar merge prost, faptul că s-au îngrijorat în privința asta nu îi va face să se simtă atât de bine pe cât anticipează; dacă se așteaptă ca ceva să meargă bine și de fapt merge prost, ei nu se vor simți atât de rău pe cât anticipează. Oricât de mare ar fi câștigul de a anticipa consecințele negative, acesta nu depășește costul de a trăi zi de zi cu îngrijorări și cu tensiuni cronice. Pacienții enumeră avantajele și dezavantajele de

282

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

a presupune ce e mai rău. Experimentează ambele poziții, observând ce efect au asupra dispoziției lor afective. Unii pacienți prezintă ceea ce Borkovec numește „magia îngrijorării” (Borkovec, Robinson, Pruzinsky și DePree, 1983). Aceștia consideră că îngrijorările sunt un ritual magic care poate preîntâmpina evenimentele negative: atât timp cât se îngrijorează, evenimentul negativ nu se va întâmpla. (Așa cum a spus un pacient cu această schemă cognitivă: ,Atât timp cât mă îngrijorez, măcar fac ceva. ”) Această atitudine reprezintă o formă de a dobândi control asupra finalurilor negative. Insă, de fapt, multe dintre lucrurile pentru care pacienții se îngrijorează sunt fie în afara controlului lor, fie incontrolabile prin intermediul îngrijorărilor. Pacienții pot, de asemenea, să poarte dialoguri între partea lor negativă și pesimistă și partea pozitivă și optimistă pe care caută să o dezvolte terapia. Astfel, ei ajung să conștientizeze beneficiile de a-și asuma o atitudine mai pozitivă față de viață. Tehnicile experiențiale îi ajută pe pacienți să intre în contact cu modul lor de Copil fericit. Dacă originea schemei cognitive a fost un părinte negativist și pesimist, pacienții pot să poarte dialoguri în imagerie dirijată cu acest părinte. Din rolul de Adult sănătos, întâi terapeutul, apoi pacientul intră în imaginile din copilărie în care Părintele pesimist descuraja entuziasmul copilului. Adultul sănătos contracarează Părintele negativist și liniștește Copilul îngrijorat. Modul de copil își exprimă furia față de Părintele negativist, din cauză că acesta a fost o prezență atât de descurajantă și de stresantă. Terapeutul poate recurge la tehnici experiențiale pentru a-i ajuta pe pacienți să găsească o soluție la sentimentele subiacente de deprivare emoțională, care au fost provocate de întâmplările dureroase din trecutul lor. Dacă pacienții își exprimă furia și suferința aferente acelor evenimente, iar terapeutul le este alături și manifestă empatie, aceștia vor reuși de cele mai multe ori să lase în urmă întâmplările respective. în loc să rămână blocați într-o suferință neîncheiată, aceștia pot să o ia de la capăt și să meargă înainte. Modul de Adult sănătos este cel care îi ghidează pe pacienți de-a lungul acestui proces. Pacienții pot pune în practică experimente comportamentale, cu scopul de a-și testa convingerile negative distorsionate. Spre exemplu, pot prezice cele mai rele rezultate și apoi să observe cât de des se întâmplă să aibă dreptate; pot testa ipoteze cu privire la faptul că îngrijorările au ca urmare un rezultat mai bun; sau pot testa dacă se simt mai bine atunci când prezic un rezultat negativ, respectiv unul pozitiv. Terapeuții îi pot învăța pe pacienții cu o schemă cognitivă de Negativism/ Pesimism tehnici de „prevenție a răspunsului”, pentru a-și reduce hipervigilența față de comiterea greșelilor. Pacienții învață gradual să devină mai puțin obsedați de evitarea greșelilor și să se angajeze în mai puține comportamente inutile care au ca scop preîntâmpinarea greșelilor, iar apoi să observe cum le crește satisfacția și mulțumirea în urma implementării acestor schimbări. O temă comportamentală utilă poate fi să îi instruim pe pacienți să nu se mai plângă celorlalți. în cazul în care această schemă cognitivă reprezintă o supracompensare pentru schema cognitivă Deprivare emoțională, terapeutul îi poate învăța pe pacienți cum să le ceară mai direct celor din jur să răspundă

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

283

nevoilor emoționale pe care le au în relații. O mare parte dintre acești pacienți negativiști și pesimiști — în special, cei pe care terapeuții îi numesc „persoane care se plâng, însă refuză să fie ajutate” (Frank și colab., 1952) - sunt extrem de dificil de tratat și adesea au în spate o schemă cognitivă de Deprivare emoțională. Ei se plâng pentru a-i face pe ceilalți să le arate afecțiune, fără a fi conștienți de acest lucru. Tendința cronică de a se plânge pe care o observăm la acești pacienți se dovedește a fi atât de impenetrabilă la persuasiune și la contraargumente logice, deoarece problema centrală ține de deprivare emoțională: pacienții se plâng pentru a obține sprijin și empatie, nu pentru că vor soluții practice sau sfaturi. Această tendință de a se plânge ajunge să se întoarcă împotriva lor, pentru că, după o vreme, ceilalți oameni se satură de nemulțumirile lor și devin intoleranți sau îi evită. Cu toate acestea, pe termen scurt, faptul că se plâng le câștigă deseori pacienților simpatie și atenție. Dacă, în loc să caute afecțiune plângându-se, aceștia învață să o ceară mai direct, atunci vor putea începe să răspundă într-un mod mai sănătos nevoilor lor emoționale. Limitarea timpului pe care pacienții îl petrec îngrijorându-se, prin programarea unui „timp pentru îngrijorări”, este o strategie comportamentală care vine în ajutorul multora dintre pacienți. Aceștia învață să își dea seama când se îngrijorează și apoi să amâne îngrijorarea până la ora prestabilită. Mulți dintre acești pacienți beneficiază totodată de pe urma planificării unui număr mai mare de activități distractive. Adesea, pacienții cu această schemă cognitivă duc o viață orientată mai mult către supraviețuire decât către plăcere. Viața lor nu se axează pe obținerea „lucrurilor bune” - ci pe evitarea „lucrurilor rele”. A-i determina pe pacienți își planifice activități plăcute se poate dovedi a fi un antidot împotriva tendinței lor de a investi atât de mult timp îngrijorându-se. La fel ca în tratamentul depresiei, creșterea frecvenței activităților plăcute este o componentă importantă pentru tratarea schemei cognitive de Negativism/ Pesimism. După cum am menționat mai devreme, o mare parte dintre pacienții care au această schemă cognitivă au fost deprivați la nivel emoțional în copilărie și, prin urmare, au nevoie ca terapeutul să le arate că este alături de ei. Terapeutul se poate concentra pe a le oferi validare în raport cu evenimentele negative din trecut, fiind atent să nu le încurajeze tendința de a se plânge sau predicțiile negative cu privire la viitor. Dacă terapeutul reușește să ofere pacientului sprijin în raport cu pierderile din trecut și, în același timp, să nu răspundă la nemulțumirile excesive față de evenimentele din prezent, atunci pacientul poate începe să se vindece. Această formă de „reproducere limitată a figurii parentale” încurajează exprimarea suferinței, fără a întări pesimismul sau tendința de a se plânge.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă Aceasta este, de regulă, o schemă cognitivă dificil de schimbat. Adesea, pacienții nu își pot aminti o perioadă de timp în care să nu fi fost pesimiști și nu pot să își imagineze cum ar fi altfel. Strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta să își elibereze modul de Copil fericit, care a fost mult timp îngropat sub un munte de îngrijorări. Modul de Adult sănătos — jucat întâi de terapeut, apoi

284

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de pacient — intră în imaginile unor situații nefericite din trecut și din prezent și îl ajută pe Copilul îngrijorat să adopte o perspectivă mai pozitivă față de acestea. Terapeuții trebuie să fie atenți să nu înceapă să se contrazică cu pacienții în privința gândirii lor negative. In loc ca terapeutul să fie în mod repetat de partea pozitivă, iar pacientul de partea negativă, este important ca pacientul să joace rolul ambelor părți. Atunci când terapeutul și pacientul își asumă roluri opuse, ședințele de terapie tind să semene prea mult cu niște dezbateri și există riscul ca relația terapeutică să devină concurențială. Dacă pacientul se poziționează de ambele părți, terapeutul poate veni în sprijinul părții sănătoase la nevoie. Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să își identifice cele două moduri, cel de Pesimist și cel de Optimist, iar apoi să poarte dialoguri între acestea. Pot exista multe beneficii secundare de pe urma schemei cognitive, dacă pacientul primește atenție atunci când se plânge. Se recomandă ca terapeutul să încerce să modifice aceste contingențe pe cât de mult posibil. Terapeutul se poate întâlni cu membrii de familie care întăresc tendința pacientului de a se plânge și le poate arăta reacții mai sănătoase. Ii poate ajuta să învețe cum să ignore pacienții arunci când se plâng și, în schimb, să le recompenseze manifestarea încrederii în sine și a speranței. în cazul în care schema cognitivă este dificil de schimbat, deoarece a rezultat în urma unor evenimente de viață extrem de negative, este adesea util ca pacienții să își exprime suferința față de pierderile din trecut. Exprimarea autentică a suferinței poate să amelioreze nevoia de a se plânge. Exprimarea suferinței îi ajută pe pacienți să separe prezentul, în care (se presupune că) sunt în siguranță și apărați, de trecut, în care s-au confruntat cu pierderi sau cu suferințe traumatice. După cum am menționat anterior, este posibil ca la anumiți pacienți să existe o componentă biologică a îngrijorării, caz în care la terapie se poate adăuga medicația. în unele cazuri, am observat că medicația antidepresivă este cu adevărat utilă, în special inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei.

Inhibiție emoțională Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți se prezintă ca având o gamă restrânsă de emoții și sunt excesiv de inhibați când se pune problema să își discute și să își exprime emoțiile. Sunt mai degrabă aplatizați emoțional decât sentimentali sau expansivi și tind să se controleze, nu să fie spontani. De obicei, își rețin manifestările de căldură și afecțiune și deseori caută să își stăpânească pornirile agresive. Mulți pacienți cu această schemă cognitivă pun mai mare preț pe autocontrol decât pe intimitate în interacțiunile umane și se tem că, dacă își vor da frâu liber emoțiilor oricât de puțin, e posibil să își piardă întru totul controlul. în esență, se tem că vor fi copleșiți de rușine sau că vor atrage asupra lor o altă repercusiune gravă, cum ar fi pedeapsa sau abandonul. Adesea, controlul excesiv se extinde asupra persoanelor apropiate din mediul pacientului (încearcă să îi împiedice pe cei apropiați să își exprime atât emoțiile pozitive, cât și pe cele negative), în special dacă emoțiile respective sunt intense.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

285

Pacienții își inhibă emoțiile pe care ar fi mai sănătos să le exprime. Este vorba despre acele emoții firești care țin de modul de Copil spontan. Orice copil trebuie să învețe să își țină sub control emoțiile și impulsurile, astfel încât să respecte drepturile celorlalți oameni. însă pacienții cu această schemă cognitivă au mers totuși prea departe. Aceștia au inhibat și au controlat Copilul spontan atât de mult, încât au uitat cum să se comporte firesc și să se distreze. Cele mai des întâlnite domenii în care pacienții se controlează în exces includ inhibarea furiei, inhibarea emoțiilor pozitive, precum bucuria, dragostea, simpatia și impulsurile sexuale; aderarea excesivă la rutine sau la ritualuri; dificultatea de a-și exprima vulnerabilitatea sau de a comunica deschis despre propriile sentimente; supralicitarea raționalității concomitent cu discreditarea nevoilor emoționale. Pacienții cu schema cognitivă Inhibiție emoțională îndeplinesc în mod frecvent criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă. în afară de faptul că au o gamă restrânsă de emoții, aceștia tind să țină excesiv de mult la maniere, în detrimentul intimității și al distracției, și sunt mai degrabă rigizi și inflexibili decât spontani. în special pacienții care au atât schema cognitivă Inhibiție emoțională, cât și pe cea de Standarde nerealiste, prezintă o probabilitate ridicată de a îndeplini criteriile de diagnostic pentru tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, deoarece, luate împreună, cele două scheme cognitive includ aproape toate criteriile de diagnostic. Cel mai adesea, la originea Inhibiției emoționale stau situații în care pacienții au fost facuți de rușine de către părinți sau alte figuri de autoritate atunci când, copii fiind, și-au manifestat în mod spontan emoțiile. Aceasta este adesea o schemă cognitivă culturală, în sensul în care anumite culturi pun mai mare preț pe autocontrol. (Un pacient ne-a spus următoarea glumă pentru a ilustra reținerea emoțională specifică descendenței sale scandinave: „Ați auzit de bărbatul din Scandinavia care și-a iubit soția atât de mult, încât aproape că i-a spus asta?”) Această schemă cognitivă se transmite din generație în generație. Convingerea subiacentă este aceea că este „rău” să îți arăți sentimentele, să vorbești despre ele sau să acționezi impulsiv pe baza lor, în vreme ce este „bine” să îți păstrezi sentimentele pentru tine însuți. Pacienții cu această schemă cognitivă par, de regulă, să aibă tendința de a se controla, de a fi nefericiți și posaci. Pe lângă aceasta, ca urmare a acumulării furiei neexprimate, aceștia sunt adesea ostili sau plini de resentimente. Se întâmplă adesea ca pacienții cu o schemă cognitivă de Inhibiție emoțională să intre în relații de cuplu cu parteneri sentimentali și impulsivi. Considerăm că acest lucru se întâmplă deoarece există o parte sănătoasă din ei care își dorește oarecum să lase Copilul spontan aflat în interior să iasă la iveală. (O pacientă, care a fost educată că este greșit să „te dai mare”, s-a căsătorit cu un bărbat căruia îi plăcea să poarte haine elegante și să meargă în locuri scumpe: „Când sunt cu el, mi se pare că am voie să mă aranjez”, explica ea.) Atunci când oamenii inhibați se căsătoresc cu persoane sentimentale, cuplul devine uneori tot mai polarizat de-a lungul timpului. Din nefericire, câteodată partenerii încep să se antipatizeze exact din cauza acelor trăsături care i-au atras la început: partenerul sentimental ajunge să disprețuiască reținerea celui inhibat, iar partenerul inhibat ajunge să desconsidere intensitatea celui sentimental.

286

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Scopuri terapeutice

Principalul scop al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienți să fie mai expansivi și mai spontani din punct de vedere emoțional. Tratamentul îi ajută pe pacienți să învețe cum să comunice și să își exprime adecvat multe dintre emoțiile pe care le suprimă. Pacienții învăță să își manifeste furia în moduri adecvate, să se angajeze în mai multe activități cu scop de distracție, să exprime afecțiune și să vorbească despre sentimentele lor. Aceștia învăță să valorizeze emoțiile la fel de mult ca raționalitatea, să nu îi mai controleze pe oamenii din jur, să nu îi mai umilească pe ceilalți pentru exprimarea emoțiilor firești și să nu mai simtă rușine față de propriile emoții. In schimb, ei își permit lor înșiși și altora să fie mai expansivi. Strategii pe care se pune accent în tratament

7 Strategiile terapeutice de tip comportamental și experiențial sunt probabil cele mai importante. Strategiile comportamentale sunt orientate către a-i ajuta pe pacienți să discute și să exprime atât emoții pozitive, cât și negative în relația cu alte persoane semnificative, precum și să se angajeze în mai multe activități cu scop de distracție. Un anumit nivel de psiho-educație este util; altfel, strategiile cognitive nu unt, în general, foarte utile - acestea întăresc accentul exagerat pe care pacientul îl pune deja pe raționalitate. Intervenția experiențială le poate facilita pacienților accesul la propriile emoții. în cadrul imaginilor din copilărie, modul de Adult sănătos îl ajută pe Copilul inhibat să exprime acele emoțiile pe care pacienții le-au suprimat arunci când au fost copii. Prima dată, terapeutul joacă rolul Adultului sănătos, iar apoi pacientul. Adultul sănătos confruntă modul de Părinte inhibitor și încurajează copilul să exprime sentimente precum furie sau iubire. In imagini ale unor situații din prezent sau din trecut, Adultul sănătos îl ajută pe pacient să articuleze emoții și să îi încurajeze pe ceilalți să își articuleze emoțiile, la rândul lor. Și relația terapeutică se poate dovedi destul de utilă pentru remedierea schemei cognitive Inhibiție emoțională. Un terapeut care este în general mai expresiv și mai sentimental poate „reproduce figura parentală” pentru pacient și poate oferi un model de urmat. (Există însă riscul ca un terapeut foarte rațional și inhibat să întărească schema cognitivă Iară să își dea seama.) Reproducerea figurii parentale poate însemna ca, din când în când, terapeutul să facă ceva spontan în timpul ședinței, pur și simplu pentru amuzament (ex. să spună o glumă, să vorbească despre un subiect frivol, să apeleze la umor), astfel încât să mai relaxeze atmosfera. Cel mai important este ca terapeutul să îl recompenseze pe pacient atunci își exprimă emoțiile în loc să le țină în frâu. In cazul în care pacientul are emoții puternice față de terapeut, acesta din urmă îl încurajează pe pacient să le exprime cu voce tare. Strategiile cognitive îl ajută pe pacient să accepte avantajele de a fi mai sentimental și, prin aceasta, să ia decizia de a combate schema cognitivă. Terapeutul prezintă procesul de combatere a schemei cognitive sub forma căutării unui punct de echilibru de-a lungul unui continuum de expresivitate emoțională,

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

287

mai degrabă decât sub formă de „totul sau nimic”. Scopul nu este ca pacienții să cadă în cealaltă extremă și să devină impulsivi din punct de vedere emoțional; mai degrabă, scopul este ca pacienții să găsească o cale de mijloc. In sfârșit, strategiile cognitive îi pot ajuta pe pacienți să evalueze consecințele exprimării emoțiilor lor. Pacienții cu această schemă cognitivă se tem că se va întâmpla ceva rău dacă își vor exprima emoțiile. Adesea, se tem că vor fi umiliți sau facuți de rușine. Dacă pacienții sunt ajutați să înțeleagă că pot să își exprime emoțiile cu discernământ, astfel încât să nu existe probabilitatea ca acest lucru să se întâmple, acest lucru le va permite să se simtă mai confortabil și mai dispuși să experimenteze. Strategiile experiențiale îi ajută pe pacienți să își acceseze și să își exprime emoțiile neconștientizate în copilărie, precum dor, furie, iubire și fericire. Prin intermediul imageriei dirijate, pacienții retrăiesc situații relevante din copilărie, exprimându-și de această dată emoțiile. Rostesc cu voce tare sentimentele pe care le-au inhibat în acel moment. Prima dată terapeutul, apoi pacientul, intră în imagine în rolul de Adult sănătos și ajută modul de Copil inhibat. Adultul sănătos recompensează copilul pentru exprimarea emoțiilor, în loc să îl umilească sau să îl ridiculizeze, așa cum au făcut figurile parentale. Adultul sănătos îl confruntă pe părinte și îl consolează și îl acceptă pe copil. Pacientul exprimă furie și tristețe față de pierderea Copilului spontan din sine. Există o mulțime de jocuri comportamentale de rol și teme de casă care pot fi puse în aplicare. Pacienții pot exersa discutarea sentimentelor cu alți oameni, exprimarea adecvată atât a sentimentelor pozitive, cât și a celor negative, amuzamentul și spontaneitatea și angajarea în activități cu scop de distracție. Ar putea să ia lecții de dans, să experimenteze activități sexuale sau să facă ceva sub impulsul de moment. Ar putea să își exprime agresivitatea prin intermediul corpului lor, de exemplu jucând un sport de competiție sau lovind într-un sac de box. La nevoie, terapeutul poate grada sarcinile comportamentale în funcție de dificultate, astfel încât pacienții să renunțe pas cu pas la controlul excesiv. Poate fi util să se lucreze cu partenerul. Terapeutul poate să încurajeze atât pacientul, cât și partenerul acestuia să își exprime sentimentele în moduri constructive. în cele din urmă, pacienții concep experimente pentru a-și testa predicțiile negative, notându-și ceea ce prezic ei că se va întâmpla dacă își exprimă emoțiile și ceea ce se întâmplă cu adevărat. Pacienții exersează prin joc de rol schimburi de replici cu persoanele apropiate, în cadrul imageriei dirijate și alături de terapeut, iar apoi le pun în practică drept temă de casă. Aceștia compară rezultatele reale cu cele prezise. Terapeutul modelează și încurajează exprimarea adecvată a emoțiilor. Terapia de grup poate ajuta mulți pacienți cu această schemă cognitivă s.i se simtă mai confortabil atunci când își exprimă emoțiile de față cu ceilalți. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Atunci când cineva a fost inhibat emoțional întreaga lui viață, îi este greu să înceapă să se comporte altfel. Exprimarea emoțiilor le pare atât de străină pacienților care au această schemă cognitivă - este atât de contrară față de ceea

288

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ce li se pare a fi adevărata lor fire - încât întâmpină o mare dificultate în a face acest lucru. Strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta pe pacienți să intre în contact cu acea partea sănătoasă din ei care vrea să combată schema cognitivă, precum și să își exprime emoțiile mai deschis.

Standarde nerealiste/ Hipercriticism Prezentare tipică a schemei cognitive

7

Pacienții cu această schemă se prezintă adesea ca perfecționiști și ambițioși. Aceștia consideră că trebuie să se străduiască continuu pentru a atinge anumite standarde extrem de înalte. Aceste standarde sunt interiorizate; prin urmare, spre deosebire de schema cognitivă Nevoie de Aprobare/ Nevoie de Recunoaștere, pacienții cu schema cognitivă Standarde nerealiste nu își modifică la fel de ușor așteptările sau comportamentele în funcție de reacția celor din jur. Acești pacienți să străduiesc să atingă anumite standarde, în primul rând pentru că „ar trebui” să facă asta, nu pentru că vor să câștige aprobarea celorlalți. Chiar dacă nu ar afla nimeni niciodată, majoritatea acestor pacienți tot s-ar strădui să atingă standardele respective. Se întâmplă adesea ca pacienții să aibă atât schema cognitivă Standarde nerealiste, cât și pe cea de Nevoie de aprobare/ Nevoie de recunoaștere, caz în care vor căuta și să atingă standarde foarte înalte, și să câștige aprobarea externă. Standarde nerealiste, Nevoia de aprobare/ Nevoia de cunoaștere și Sentimentul de îndreptățire sunt schemele cognitive cele mai evidente în cazul personalității narcisiste (deși schemele cognitive Deprivare emoțională și Deficiență se află adesea la baza acestor scheme cognitive compensatorii). Prezentăm în detaliu acest aspect în Capitolul 10, când abordăm tratamentul pacienților narcisiști. Cea mai tipică emoție trăită de către pacienții cu schema cognitivă Standarde nerealiste este presiunea. Această presiune este necruțătoare. Deoarece este imposibil să atingă perfecțiunea, persoana trebuie să se străduiască veșnic mai mult. în spatele efortului, pacienții trăiesc o anxietate intensă față de eșec - iar eșecul înseamnă să primească o notă de „9,5” în locul uneia de „10”. Un alt sentiment des întâlnit este hipercriticismul, atât față de propria persoană, cât și față de alții. Majoritatea acestor pacienți simt că sunt presați foarte tare de timp: sunt atâtea de făcut și atât de puțin timp pentru a le face. Drept urmare, apare adesea epuizarea. Este dificil să ai standarde nerealiste și adesea este dificil să fii într-o relație cu cineva care are standarde nerealiste. (După cum a relatat unul dintre pacienții noștri despre soția lui, care are standarde nerealiste: „Lucrul acesta nu e bun de nimic, nici celălalt nu e bun de nimic. Nimic nu e vreodată bun de ceva.”) Un alt sentiment des întâlnit în cazul pacienților cu această schemă cognitivă este iritabilitatea, care adesea apare din cauză că nu se termină de făcut destul de multe lucruri, destul de repede sau destul de bine. Un alt sentiment des întâlnit este cel de competitivitate. Majoritatea pacienților care se încadrează în „tipul A” - respectiv, care sunt presați de timp în mod cronic și manifestă ostilitate și competitivitate (Suinn, 1977) - au această schemă cognitivă. Adesea, pacienții cu schema cognitivă Standarde nerealiste sunt dependenți de muncă, lucrând fără încetare în domeniile în care își aplică standardele.

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

289

Domeniile respective pot fi variate: e posibil să fie vorba despre școală, muncă, aspect fizic, cămin, performanțe atletice, sănătate, etică sau respectarea regulilor ori performanțe artistice. Dat fiind perfecționismul lor, acești pacienți manifestă o atenție exagerată la detalii și adesea subestimează cu cât de mult se situează performanța lor peste medie. Aceștia au reguli rigide în multe domenii ale vieții, cum ar fi norme etice, culturale sau religioase nerealist de înalte. Gândirea lor este aproape întotdeauna de tipul totul-sau-nimic: pacienții consideră că fie și-au atins cu precizie standardul stabilit, fie au dat greș. Aceștia sunt rareori mulțumiți în urma unui succes, deoarece sunt deja concentrați pe următoarea sarcină care trebuie săvârșită perfect. Pacienții cu această schemă cognitivă nu își percep de obicei standardele ca fiind perfecționiste. Au impresia că standardele lor sunt normale. Fac pur și simplu ceea ce se așteaptă de la ei. Pentru a îndeplini criteriile unei scheme cognitive dezadaptative, trebuie să existe o afectare semnificativă asociată cu schema cognitivă. Ar putea fi vorba de absența plăcerii de a trăi, probleme de sănătate, stimă de sine scăzută, relații intime sau profesionale nesatisfăcătoare sau un alt tip de disfuncție.

Scopuri terapeutice Principalul scop terapeutic este de a-i ajuta pe pacienți să își coboare standardele nerealiste și să își reducă hipercriticismul. Scopul are două direcții: de a-i determina pe pacienți să încerce să realizeze mai puține lucruri și să le realizeze mai puțin perfect. Pacienții tratați cu succes au în viața lor un echilibru mai bun între reușite și plăceri. Aceștia se și distrează, nu doar muncesc, nu se mai îngrijorează atât de mult că „pierd vremea” și nu se mai simt vinovați din această cauză. Investesc timp în a se conecta la nivel emoțional cu cei apropiați și devin capabili să lase ceva să fie imperfect și totuși să îl considere valoros. Fiind mai puțin critici față de ei înșiși și față de ceilalți, devin mai puțin exigenți, tind să accepte mai mult imperfecțiunea umană și sunt mai puțin rigizi cu privire la reguli. Ajung să își dea seama că standardele lor nerealiste presupun un cost mai mare decât câștigul aferent: încercând să amelioreze cu puțin o anumită situație, ajung să înrăutățească cu mult numeroase alte situații.

Strategii pe care se pune accent în tratament Strategiile terapeutice cognitive și comportamentale sunt de obicei cele mai importante. Cu toate că pot fi de ajutor și strategiile experiențiale și relația terapeutică, de regulă acestea nu joacă un rol central în tratamentul acestei scheme cognitive. Terapeutul recurge la strategii cognitive pentru a-i ajuta pe pacienți să își dispute perfecționismul. Aceștia învață să perceapă performanța ca fiind de-a lungul unui continuum, de la slabă la perfectă - cu multe gradații între aceste doua extreme - mai degrabă decât ca fiind un fenomen de tipul totul-sau-nimic. Aceștia desfășoară analize costuri-beneficii ale perpetuării standardelor lor nerealiste, întrebând-se: „Dacă ar fi să nu fac lucrurile atât de bine sau dacă ar

290

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

fi să fac mai puține lucruri, care ar fi costurile și beneficiile?” Terapeutul scoate în evidență avantajele de a-și coborî standardele - toate beneficiile care le-ar influența pozitiv sănătatea și fericirea, toate felurile în care suferă ca urmare a standardelor lor nerealiste și toate modurile în care schema cognitivă le afectează plăcerea de a trăi și relațiile cu cei apropiați. Costurile schemei cognitive sunt mai mari decât beneficiile: această concluzie reprezintă pârghia de influență care îi poate motiva pe pacienți să se schimbe. Totodată, terapeutul îi ajută pe pacienți să perceapă riscul asociat imperfecțiunii ca fiind mai mic. Imperfecțiunea nu este o crimă. Greșelile nu vor avea consecințele negative pe care le anticipează pacienții. Schema cognitivă Standarde nerealiste pare să aibă două origini diferite, fiecare cu implicații diferite pentru tratament. Prima și cea mai des întâlnită origine este interiorizarea unui părinte cu standarde înalte (modul de Părinte exigent). In acest caz, exercițiile experiențiale îi ajută pe pacienți să își construiască acea parte din sine care poate lupta cu Părintele exigent interiorizat. Acesta este modul de Adult sănătos, jucat întâi de terapeut, apoi de către pacient. Pacienții își exprimă furia față de presiunea și de costul ridicat presupuse de standardele părinților; au plătit foarte scump pentru că și-au interiorizat standardele respective. Cea de-a doua origine pentru schema cognitivă Standarde nerealiste vine sub formă de compensare pentru schema cognitivă Deficiență: pacienții se simt defecți și apoi supracompensează încercând să fie perfecți. In acest caz, a-i ajuta pe pacienți să își conștientizeze schema cognitivă subiacentă Deficiență joacă un rol important în tratament. Strategiile experiențiale îi pot ajuta pe pacienți să aibă acces la rușinea care se află la bază. Toate exercițiile de imagerie dirijată care se aplică în cazul schemei cognitive de Deficiență capătă relevanță. Pacienții își pot vizualiza, de asemenea, partea perfecționistă (o pacientă o numește pe a ei „Domnișoara Perfecțiune”: „Are mâinile în șold și o expresie aspră și dezamăgită pe față”). Prin imageria dirijată, modul perfecționist se poate da deoparte și îi poate permite Copilului vulnerabil să vorbească. Strategiile comportamentale îi pot ajuta pe pacienți să își coboare gradual standardele nerealiste. Terapeutul și pacientul concep experimente comportamentale pentru a ajuta la înfrânarea perfecționismului - pentru a face mai puține și a le face mai puțin bine. Exemple de experimente comportamentale includ: să decidă cât de mult timp vor investi pentru a munci versus a face alte lucruri, cum ar fi să se distreze sau să ia legătura cu cei apropiați; să își stabilească standarde mai joase și să exerseze respectarea lor; să facă intenționat anumite sarcini imperfect; să laude comportamentele imperfecte, însă valoroase, ale celor apropiați; sau să „piardă vremea” interacționând cu prietenii și cu membrii familiei, doar de dragul distracției sau cu scopul de a crește calitatea relațiilor respective. Pacienții își monitorizează dispoziția afectivă pe care o au în urma punerii în aplicare a acestor sarcini și vor observa ce efecte există asupra dispoziției afective a celor apropiați. învăță să combată vinovăția pe care o simt atunci când nu se străduiesc suficient de mult. Modul de Adult sănătos îl asigură pe Copilul imperfect că este acceptabil să permită o anumită doză de imperfecțiune. In mod ideal, terapeuții oferă un model de standarde echilibrate atât în abordarea lor față de terapie, cât și în prezentarea vieții personale. Terapeuții

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

291

care sunt la rândul lor prea perfecționiști pot submina progresul pacientului în tratament. Terapeutul apelează la confruntare empatică atunci când standardele nerealiste ale pacientului sunt manifestate în timpul terapiei, cum ar fi atunci când pacientul completează formularele prea corect sau își face tema de casă perfect. Cu toate că terapeutul înțelege de ce simte pacientul nevoia de a avea o performanță perfectă, din moment ce acest lucru i-a fost transmis de către părinți în copilărie, față de terapeut aceștia nu trebuie, de fapt, să aibă o performanță perfectă. Terapeutul nu îi va ridiculiza sau critica pentru o performanță imperfectă. Acesta este mai interesat să formeze o relație și să îl ajute pe pacient să se vindece, decât să evalueze performanța pacientului în terapie, și își dorește ca pacientul să fie de aceeași părere. Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Cel mai mare obstacol este reprezentat, de departe, de beneficiile secundare care vin odată cu schema cognitivă: există atât de multe beneficii în a face lucrurile atât de bine. Mulți pacienți care au această schemă cognitivă ezită să renunțe la standardele lor nerealiste pentru că li se pare că beneficiile acestora cântăresc mai mult decât costurile. Pe lângă aceasta, mulți pacienți se tem de jena, rușinea, vinovăția și propria auto-critică care ar urma dacă nu s-ar ridica la înălțimea standardelor lor. Li se pare a fi atât de probabil să aibă emoții negative, încât n-ar risca să își coboare standardele nici măcar un pic. Poate fi de ajutor să se înainteze lent în terapie, precum și să se evalueze îndeaproape consecințele coborârii standardelor. Strategiile de abordare a modurilor îi pot ajuta pe pacienți să își construiască acea parte sănătoasă care este dispusă să dea perfecționismul la schimb pentru mai multă împlinire în viață.

Pedepsire Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți consideră că oamenii - inclusiv ei înșiși - ar trebui să fie aspru pedepsiți pentru greșelile lor. Se prezintă ca fiind moraliști și intoleranți și le este extrem de greu să ierte greșelile făcute de alți oameni sau de ei înșiși. Aceștia consideră că oamenii care comit greșeli nu merită să fie iertați, ci pedepsiți. Nu sunt permise niciun fel de scuze. Pacienții cu această schemă cognitivă nu se arată dispuși să ia în considerare circumstanțe atenuante. Nu țin seama de imperfecțiunea umană și întâmpină dificultăți în a simți oricât de puțină empatie pentru o persoană care face ceva ce ei percep ca fiind rău sau greșit. Acestor pacienți le lipsește capacitatea de a simți milă. Cea mai bună cale de a detecta această schemă cognitivă este prin tonul punitiv și acuzator al vocii cu care acești pacienți vorbesc atunci când cineva a făcut o greșeală, fie că vorbesc despre alți oameni sau despre ei înșiși. Acest ton punitiv al vocii își are aproape întotdeauna originea într-un părinte care a vorbit pe același ton. Tonul comunică necesitatea implacabilă de a aplica pedeapsa. Este vocea predicatorului care amenință cu „flăcările iadului”: fără inimă, rece

7

292

7

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și disprețuitoare. îi lipsește blândețea și compasiunea. Este o voce care nu va fi mulțumită până când răufăcătorul nu va fi pedepsit. Dă totodată impresia că pedeapsa pe care persoana vrea să o aplice este prea severă - că pedeapsa este mai gravă decât fapta. Asemenea Reginei Roșii din Alice în țara minunilor a Iui Lewis Caroll (1923), care striga: „Să i se taie capul!” pentru orice încălcare minoră, schema cognitivă este extremă și nu permite distincții. Pedepsirea este adesea conexă altor scheme cognitive, în special celor de Standarde nerealiste și de Deficiență. Dacă pacienții au standarde nerealiste și se pedepsesc pentru neatingerea lor, în loc să se simtă doar imperfecți, atunci au atât schema cognitivă Standarde nerealiste, cât și pe cea de Pedepsire. Dacă se simt defecți și se pedepsesc din această cauză, în loc să se simtă doar deprimați sau inadecvati, atunci ei au atât schema cognitivă Deficiență, cât și pe cea de Pedepsire. Majoritatea pacienților cu tulburare borderline au și schema cognitivă Deficiență, și pe cea de Pedepsire: aceștia se simt rău ori de câte ori se simt defecți și simt nevoia să se pedepsească pentru că sunt răi. Și-au interiorizat Părintele punitiv sub forma unui mod și se pedepsesc pentru că sunt deficienți, exact la fel cum obișnuia să îi pedepsească părintele: strigă la ei înșiși, se taie, se înfometează sau își aplică orice alt fel de pedepse. (Prezentăm în detaliu modul de „Părinte punitiv” în Capitolul 9, când abordăm tratamentul pacienților cu BPD.) Scopuri terapeutice

Scopul de bază este de a ajuta pacienții să devină mai puțin punitivi și mai iertători, atât față de ei înșiși, cât și față de cei din jur. Terapeutul începe prin a-i învăța pe pacienți că, cel mai adesea, nu are rost să îi pedepsim pe ceilalți. Pedeapsa nu este o metodă eficientă de a schimba comportamentul, în special în comparație cu alte metode, precum recompensarea comportamentului pozitiv sau modelarea. Există multe studii în domeniul condiționării operante asupra ineficienței pedepsei ca metodă de schimbare a comportamentului (Baron, 1988; Beyer și Thrice, 1984; Coleman, Abraham și Jussin, 1987; Rachlin, 1976). Alte studii arată că un stil de educație autoritar din partea părinților este mai puțin eficient decât un stil democratic. într-un stil de educație autoritar, părintele pedepsește comportamentul „rău” al copilului; într-un stil de educație democratic, părintele îi explică acestuia de ce comportamentul este greșit. Tendința este ca părinții autoritari să crească copii care sunt neascultători ori de câte ori părinții nu sunt prin preajmă; în vreme ce părinții democratici cresc copii care încearcă să facă ceea ce este corect, indiferent dacă părinții lor sunt de față sau nu. Pe lângă aceasta, copiii părinților democratici au o stimă de sine mai ridicată (Aunola, Stattin și Nurmi, 2000; Patock-Peckham, Cheong, Balhorn și Nogoshi, 2001). Ori de câte ori pacientul își exprimă dorința de a pedepsi pe cineva, terapeutul va pune o serie de întrebări: „Intențiile persoanei au fost bune sau rele? Dacă intențiile persoanei au fost bune, acest lucru nu se ia în considerare? Nu merită puțină iertare? Dacă intențiile persoanei au fost bune, atunci la ce mai e bună pedeapsa? Nu este probabil să repete comportamentul atunci când nu sunteți de față? Nu este costul prea mare, chiar dacă persoana se poartă mai bine data viitoare? Pedeapsa va duce la subminarea relației și a stimei de sine a

Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive

293

persoanei. Aceasta este ceea ce vă doriți?” Aceste întrebări ghidează pacientul spre a descoperi că pedeapsa nu este cea mai benefică dintre abordări. Pacienții lucrează la dezvoltarea empatiei și a indulgenței față de ființele umane, cu tot cu slăbiciunile și imperfecțiunile lor. Aceștia învață să ia în considerare circumstanțe atenuante și să aibă o reacție mai echilibrată atunci când cineva comite o greșeală sau nu se comportă conform așteptărilor lor. Dacă se află într-o poziție de autoritate (ex. cealaltă persoană este un copil sau un angajat), aceștia nu pedepsesc persoana respectivă. Mai degrabă, își îndreaptă atenția către a o ajuta să înțeleagă cum să se comporte mai bine data viitoare. Pedeapsa ar trebui să fie rezervată celor care dau dovadă de neglijență crasă sau au intenții imorale. (Așa cum spune zicala, „Balanța dreptății trebuie mereu echilibrată cu milă.”) Strategii pe care se pune accent în tratament

7 Strategiile cognitive joacă un rol important în creșterea motivației pacienților pentru schimbare. Strategia principală este de tip educațional: pacienții investighează avantajele și dezavantajele de a pedepsi versus a ierta. Aceștia enumeră atât efectele pedepsirii unei persoane, cât și ale indulgenței și ale încurajării persoanei să reflecteze asupra comportamentului. Investigarea avantajelor și a dezavantajelor îi ajută pe pacienți să accepte la nivel intelectual că pedeapsa nu este o cale eficientă de a gestiona greșelile. Pacienții poartă dialoguri între partea punitivă și partea indulgentă, prin care cele două părți intră în dezbatere. Inițial, terapeutul joacă rolul părții sănătoase și pacientul pe cel al părții nesănătoase; în cele din urmă, pacientul ajunge să joace rolul ambelor părți în cadrul dialogului. Dacă pacientul se convinge la nivel cognitiv de faptul că dezavantajele schemei cognitive sunt mai mari decât beneficiile, acest lucru poate ajuta la întărirea hotărârii de a combate schema cognitivă. Din cauză că schema cognitivă reprezintă aproape întotdeauna interiorizarea schemei cognitive Pedepsire a părintelui, o mare parte din intervenția experiențială se îndreaptă către externalizarea și combaterea modului de Părinte punitiv. Prin intermediul imageriei dirijate, pacienții își reprezintă părintele vorbindu-le pe un ton punitiv al voci. Aceștia îi răspund părintelui, spunând: „Nu te voi mai asculta de acum încolo. Nu te voi mai crede de acum încolo. Nu ai dreptate și nu îmi faci bine.” Exercițiile de imagerie dirijată care includ Părintele punitiv le dă pacienților șansa de a se distanța de schema cognitivă și a o face să pară mai puțin egosintonică. în loc să audă vocea punitivă a schemei cognitive ca și cum ar fi propria voce, aceștia o vor auzi drept vocea părintelui lor. Pacienții își pot spune: „Vocea care mă pedepsește nu este a mea; este vocea părintelui meu. Pedeapsa nu a fost sănătoasă pentru mine în copilărie și nu este sănătoasă pentru mine nici acum. Nu mă voi mai întoarce împotriva mea și nici nu îi voi mai pedepsi pe cei din jur, în special pe oamenii pe care îi iubesc.” Scopul strategiilor comportamentale este acela ca pacienții să exerseze reacții mai indulgente în acele situații în care au impulsul de a se învinovăți sau de a-i învinovăți pe ceilalți. Aceștia repetă comportamentele prin exerciții de imagerie dirijată sau de joc de rol alături de terapeut, după care pun în practică respectivele

294

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

comportamente drept temă de casă. Terapeutul poate oferi un model de reacție mai indulgentă atunci când e nevoie. Pacienții observă dacă urmările se suprapun cu predicțiile lor cumplite. Spre exemplu, drept experiment comportamental, o pacientă, mamă a unei fetițe, și-a schimbat timp de o săptămână reacția față de comportamentul neascultător al fiicei ei. în loc să strige la fiica ei atunci când aceasta se comporta neascultător, îi explica cu calm de ce comportamentul a fost greșit. Pacienta a prezis că fiica ei se va purta și mai neascultător, dar în schimb și-a dat seama că aceasta avea mai puține comportamente de acest gen. Terapeutul poate recurge la relația terapeutică pentru a oferi un model de indulgență. „Reproducerea limitată a figurii parentale” oferită de către terapeut se orientează mai mult spre compasiune decât spre pedeapsă. Spre exemplu, dacă pacientul comite o greșeală, cum ar fi să încurce ora la care este programată ședință sau să uite să facă o temă de casă, terapeutul nu îl mustră pe pacient, ci îl ajută să înțeleagă cum să evite greșeala respectivă pe viitor.

7 Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Aceasta se poate dovedi a fi o schemă cognitivă foarte dificil de schimbat, în special dacă este combinată cu schema cognitivă Deficiență. Senzația de indignare morală și de nedreptate pe care o simte pacientul poate fi foarte rigidă. Menținerea motivației de schimbare a pacientului este un aspect cheie al tratamentului. Terapeutul îl ajută pe pacient să aibă mereu în vedere costurile și beneficiile schemei cognitive, în ceea ce privește ameliorarea stimei de sine și relațiile interpersonale mai armonioase.

Capitolul 8 STRATEGII DE ABORDARE A MODURILOR DE SCHEMĂ COGNITIVĂ

După cum am descris în Capitolul 1, un mod reprezintă un set de scheme cognitive sau de operații ale schemelor cognitive - adaptative sau dezadaptative care sunt active la un moment dat în cazul unui individ. Dezvoltarea conceptului de mod face parte dintr-o evoluție firească, prin care am aplicat modelul în cazul pacienților cu tulburări din ce în ce mai grave. Am început cu terapia cognitiv-comportamentală tradițională, care a venit în sprijinul multor pacienți cu tulburări de pe Axa I. Mulți alți pacienți, însă - în special cei cu simptome cronice sau cei cu tulburări de pe Axa II — fie nu au putut fi ajutați, fie au fost tratați pentru simptomele de pe Axa I. Aceștia continuau să resimtă un distres emoțional semnificativ și să prezinte un deficit funcțional, respectiv prezentau încă o formă semnificativă de psihopatologie la nivelul personalității. In mod similar, terapia centrată pe scheme cognitive a ajutat majoritatea acestor pacienți, însă o categorie de pacienți cu tulburări grave a avut nevoie în continuare de tratament, în special cei cu tulburări borderline și narcisiste. Cu toate că, inițial, am elaborat strategiile de abordare a modurilor cu scopul de a trata pacienții mai sus menționați, le folosim acum și în cazul multora dintre pacienții noștri care au un nivel mai înalt de funcționare. în acest moment, strategiile de abordare a modurilor au devenit o parte integrantă a terapiei centrate pe scheme cognitive, iar acum includem acest tip de strategii în intervenția clasică centrată pe scheme cognitive, în loc să considerăm cele două abordări ca fiind separate. Diferența constă în faptul că în unele cazuri folosim strategiile de abordare a modurilor drept abordare principală, cum se întâmplă în cazul pacienților cu tulburare borderline și narcisistă, iar în alte cazuri drept metodă complementară, respectiv la pacienții mai puțin afectați. Prin urmare, strategiile de abordare a modurilor reprezintă o componentă avansată a intervenției centrate pe scheme cognitive, la care terapeutul apelează ori de câte ori întâmpină un blocaj sau consideră că ar fi utilă. Orice forme de dialog între două moduri diferite, inclusiv cele între partea schemei cognitive și partea sănătoasă, reprezintă, de fapt, strategii de abordare a modurilor.

296

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

CÂND APELĂM LA O ABORDARE CENTRATĂ PE MODURI? Când ar putea alege un clinician să apeleze la o abordare centrată pe moduri în locul abordării mai simple, centrată pe scheme cognitive, pe care am descris-o până acum? Din experiența noastră, cu cât pacientul are un nivel mai înalt de funcționare, cu atât înclinăm mai mult să punem accentul pe terminologia „standard” a schemelor cognitive (așa cum a fost descrisă în capitolele anterioare ale acestei cărți); cu cât pacientul este mai grav afectat, cu atât înclinăm mai mult să punem accentul pe terminologia și pe strategiile care țin de moduri. In cazul pacienților cu un nivel mediu de funcționare, tindem să îmbinăm cele două abordări, referindu-ne la scheme cognitive, stiluri de coping și moduri. Am putea să schimbăm abordarea simplă centrată pe scheme cognitive cu cea centrată pe moduri atunci când terapia pare să fi ajuns într-un punct mort și nu reușim să trecem de evitarea și de supracompensarea la care recurge pacientul în raport cu schemele subiacente. Acest lucru s-ar putea întâmpla în cazul unui pacient care este foarte rigid și evitant sau al unuia care se află aproape constant într-un mod de supracompensare, cum e probabil să fie pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă, respectiv narcisistă. Ne-am putea reorienta către o abordare centrată pe moduri în cazul în care pacientul are tendința de a se pedepsi sau de a se critica în mod rigid. Acest lucru sugerează, de obicei, interiorizarea unui părinte disfuncțional care pedepsește și critică pacientul. Clinicianul și pacientul își pot uni forțele, aliindu-se împotriva respectivului mod de Părinte punitiv. O astfel de etichetare a modului îl ajută pe pacient să externalizeze modul respectiv și să îl facă să fie mai egodistonic. Ne-am putea orienta către moduri in cazul unui pacient care are un conflict intern aparent de nerezolvat; spre exemplu, când există două părți ale sinelui blocate în poziții contradictorii cu privire la o decizie majoră de viață, cum ar fi dacă să încheie sau nu o relație de lungă durată. Fiecare parte a sinelui poate fi etichetată drept un mod, iar cele două moduri vor putea apoi să poarte dialoguri și să negocieze unul cu celălalt. In sfârșit, punem în general accentul pe moduri în cazul pacienților care prezintă treceri frecvente dintr-o stare afectivă în alta, așa cum se întâmplă de cele mai multe ori la pacienții cu TPB, care trec în mod repetat de la furie la tristețe, la autopedepsire, la indiferență.

MODURI DE SCHEMĂ COGNITIVE DES ÎNTÂLNITE Așa cum apare menționat în Capitolul 1, am identificat patru tipuri principale de moduri: moduri de Copil, moduri de Coping dezadaptativ, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Fiecare tip de mod este asociat anumitor scheme cognitive (cu excepția modurilor de Adult sănătos și de Copil fericit) sau reprezintă anumite stiluri de coping. In cazul pacienților cu tulburări borderline și narcisistă, modurile sunt relativ separate, iar persoana poate să trăiască un singur mod la un moment dat.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

297

Pacienții cu TPB trec rapid dintr-un mod în altul. Alți pacienți, precum cei cu tulburare de personalitate narcisistă, nu trec atât de des dintr-un mod în altul și se pot afla într-un anumit mod pentru o perioadă lungă de timp. Spre exemplu, un pacient cu tulburare de personalitate narcisistă, care se află în vacanță timp de o lună, s-ar putea să își petreacă tot timpul într-un mod de autoliniștire detașată, căutând experiențe noi și incitante; pe de altă parte, un alt pacient cu tulburare de personalitate narcisistă, care se află la locul de muncă sau la o petrecere, s-ar putea să își petreacă tot timpul într-un mod de infatuare. Există și alți pacienți, cum sunt cei cu tulburare de personalitate obsesiv-compulsivă, care rămân blocați în mod rigid într-un singur mod și nu fluctuează aproape niciodată. Indiferent unde se află, cu cine sunt sau ce li se întâmplă, ei rămân în esență la fel: stăpâni pe sine, rigizi și perfecționiști. Frecvența trecerilor dintr-un mod în altul are relevanță atunci când ne raportăm la fiecare pacient în parte, însă acest lucru nu definește un mod. Un pacient poate fie să treacă frecvent dintr-un mod în altul, fie să se afle relativ constant într-unul singur. Oricare dintre extreme poate să creeze probleme semnificative pacientului.

Moduri de Copil Modurile de copil sunt cele mai evidente la pacienții cu TPB, care sunt ei înșiși foarte asemănători copiilor. Am identificat patru moduri de copil: Copilul vulnerabil, Copilul furios, Copilul impulsiv/ indisciplina! și Copilul fericit (a se vedea Tabelul 8.1). Considerăm că aceste moduri de Copil sunt înnăscute și că reprezintă gama de emoții cu care vin pe lume ființele umane. Ceea ce se întâmplă în mediul copilăriei timpurii poate să suprime sau să amplifice un anumit mod de Copil, însă ființele umane se nasc cu capacitatea de a le exprima pe toate cele patru. TABELUL 8.1. Moduri de Copil Mod de Copil Copil vulnerabil

Copil furios

Descriere

Scheme cognitive frecvent asociate Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională, Deficiență, Izolare socială, Dependență/ Incompetență, Vulnerabilitate la vătămare sau boală, Interdependență/ Sine infantil, Negativism/ Pesimism își ventilează furia drept reacție imediată Abandon, Neîncredere/ Abuz, atunci când percepe că nevoile sale de Deprivare emoțională, Subjugare bază sunt neîndeplinite sau că este tratat (sau, uneori, oricare dintre schemele nedrept în legătură cu schemele cognitive cognitive asociate cu modul de Copil centrale. vulnerabil)

Resimte emoții de tip disforic sau anxios, în special frică, tristețe și lipsă de speranță, atunci când „intră în contact” cu schemele asociate.

Copil impulsiv/ indisciplina!

Acționează impulsiv conform cu dorințele Sentiment de îndreptățire, Autocontrol imediate, cu scopul de obține plăcerea, redus/ Autodisciplină redusă fără a ține cont de limite sau de nevoile și sentimentele celorlalți (fără legătură cu nevoile centrale).

Copil fericit

Se simte iubit, atașat, mulțumit, satisfăcut.

Niciuna. Nu există scheme cognitive activate

298

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Un pacient care se află în modul de Copil vulnerabil ar putea să pară speriat, trist, copleșit sau neajutorat. Acest mod seamănă cu un copilaș, care are nevoie de grija adulților pentru a supraviețui pe lumea aceasta, dar care nu primește grija respectivă. Copilul are nevoie cu disperare de un părinte și ar fi dispus să tolereze practic orice pentru a avea parte de așa ceva. (Marilyn Monroe întruchipa lipsa de apărare specifică modului de Copil vulnerabil.) Genul proptiu-zis de afectare pe care o suferă Copilul vulnerabil depinde de schema cognitivă: părintele lasă copilul singur pentru lungi perioade de timp (Copilul abandonat), îl lovește excesiv (Copilul abuzat), nu îi arată destulă iubire (Copil deprivat) sau îl critică aspru (Copilul defect). Alte scheme cognitive care pot fi asociate acestui mod includ Izolarea socială, Dependența/ Incompetența, Vulnerabilitatea la vătămare sau boală, Interdependența/ Șinele infantil și Eșecul. Majoritatea schemelor cognitive fac parte din modul de Copil vulnerabil. Din această cauză, considerăm că modul de Copil vulnerabil reprezintă esența strategiilor centrate pe scheme cognitive. In fond, acesta este modul care ne preocupă cel mai mult în procesul de vindecare. Copilul furios este cel care are un acces de furie. Practic, toți copiii mici se înfurie la un moment dat, dacă nevoile lor centrale nu sunt îndeplinite. Cu toate că părintele ar putea să îl pedepsească pe copil sau să îi suprime în orice alt fel reacția, furia este o reacție normală la copiii mici care se află într-o situație neplăcută. Pacienții aflați în modul de Copil furios își ventilează furia drept reacție imediată, atunci când percep că nevoile lor centrale rămân neîndeplinite sau că sunt tratați nedrept în legătură cu schemele cognitive asociate, care includ, printre altele, Abandonul, Neîncrederea/ Abuzul, Deprivarea emoțională și Subjugarea. Atunci când este activată o anumită schemă cognitivă și pacientul ajunge să se simtă abandonat, abuzat, deprivat sau subjugat, acesta se înfurie și ar putea să strige, să izbucnească verbal sau să aibă fantezii și impulsuri violente. Copilul impulsivi indisciplinat acționează impulsiv cu scopul de a-și îndeplini nevoile și de a obține plăcerea, fără a ține cont de limite sau fără a-i păsa de ceilalți. Acest mod reprezintă copilul în stare naturală, dezinhibat și „necivilizat”, iresponsabil și liber. (Peter Pan, copilul etern, încorporează acest mod.) Copilul impulsiv/ indisciplinat are o toleranță scăzută la frustrare și nu își poate amâna recompensele imediate de dragul scopurilor pe termen lung. O persoană aflată în acest mod s-ar putea să pară mofturoasă, furioasă, nepăsătoare, leneșă, nerăbdătoare, lipsită de concentrare sau fără control. Printre schemele cognitive asociate se pot găsi Sentimentul de îndreptățire și Autocontrolul redus/ Autodisciplina redusă. Copilulfericit este cel care se simte iubit și mulțumit. Acest mod nu este asociat niciuneia dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii, deoarece nevoile centrale ale copilului sunt îndeplinite în mod adecvat. Modul de Copil fericit reprezintă acea starea sănătoasă în care nu sunt activate schemele cognitive.

Moduri dezadaptative de Coping Modurile dezadaptative de Coping reprezintă încercări ale copilului de a se adapta la o viață trăită cu nevoi emoționale neîndeplinite, într-un mediu

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

299

nociv. Aceste moduri de coping au fost adaptative atunci când pacientul era copil mic, dar ajung adesea să fie dezadaptative în lumea mai largă a adulților. Am identificat trei tipuri majore: modul de Capitulare compliantă, modul de Protecție detașată și modul de Supracompensare (a se vedea Tabelul 8.2). Acestea corespund proceselor de coping de capitulare, evitare și, respectiv, supracompensare. Funcția modului de Capitulare compliantă este de a evita continuarea maltratărilor. Funcția celorlalte două moduri, de Protecție detașată și de Supracompensare, este de a scăpa de emoțiile neplăcute generate de izbucnirea schemei cognitive. In modul de Capitulare compliantă, stilul de coping al pacienților este de a ceda în fața schemei cognitive. Pacienții aflați în acest mod par a fi pasivi și dependenți. Aceștia fac orice se așteaptă terapeutul (și alții) de la ei. Indivizii aflați în modul de Capitulare compliantă se percep a fi neajutorați în fața unei figuri mai puternice. Aceștia simt că nu au de ales decât să încerce să mulțumească persoana respectivă, pentru a evita conflictul. Sunt obedienți, fiind posibil să le permită altora să îi abuzeze, să îi neglijeze, să îi controleze sau să îi desconsidere, cu scopul de a menține relația sau de a evita represaliile. In modul de Protecție detașată, pacienții recurg la evitarea schemei cognitive drept stil de coping. Stilul de coping este unul de retragere psihologică. Indivizii aflați în modul de Protecție detașată se detașează de ceilalți oameni și își suprimă emoțiile, pentru a se proteja de durerea de a fi vulnerabil. Acest mod este asemenea unei armuri protectoare sau a unui zid în spatele căruia se ascund modurile mai vulnerabile. Atunci când se află în modul de Protecție detașată, pacienții s-ar putea simți impasibili sau goi în interior. Se poate să adopte o atitudine cinică sau distantă pentru a evita să se implice emoțional în relații cu oameni sau în activități. Exemple de comportamente includ retragerea socială, independență exagerată, comportamente adictive cu scop de autoliniștire, fantasmare, distragerea compulsivă a atenției și căutarea stimulării. Modul de Protecție detașată constituie o problemă pentru mulți dintre pacienții noștri care au probleme la nivelul personalității, în special pentru cei cu TPB, și este adesea modul care se schimbă cel mai greu. Atunci când acești pacienți au fost mici, dezvoltarea modului de Protecție detașată a reprezentat o strategie adaptativă. Aceștia erau captivi într-un mediu traumatic care le-a creat prea multă suferință, iar atunci a avut sens să se distanțeze, să se detașeze și să nu mai simtă. Pe măsură ce acești copii s-au maturizat, au devenit adulți și au intrat TABELUL 8.2. Moduri de Coping dezadaptativ Mod de Coping dezadaptativ Capitulare compliantă

Descriere

Adoptă un stil de coping de compliantă și de dependență.

Protecție detașată

Adoptă un stil de coping de retragere emoțională, deconectare, izolare și evitare comportamentală.

Supracompensare

Adoptă un stil de coping de contraatac și de control. Este posibil să supracompenseze prin mijloace semi-adaptative, cum ar fi dependența de muncă.

300

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

într-o lume mai puțin ostilă sau deprivantă, ar fi fost adaptativ să renunțe la Protecția detașată și să se deschidă din nou față de lume și față de propriile emoții. Insă acești pacienți s-au obișnuit atât de mult să se afle în modul de Protecție detașată, încât a devenit automat și nu mai știu cum să iasă din el. Refugiul le-a devenit închisoare. In modul de Supracompensare, pacienții recurg la supracompensare pentru schema cognitivă drept stil de coping. Aceștia acționează ca și cum opusul schemei cognitive ar fi cel adevărat1. Spre exemplu, dacă se simt deficienți, vor încerca să pară perfecți și superiori față de ceilalți. Dacă se simt vinovați, îi vor blama pe ceilalți. Dacă se simt dominați, îi vor intimida pe ceilalți. Dacă se simt folosiți, vor face în așa fel încât să îi exploateze pe ceilalți. Dacă se simt inferiori, vor căuta să îi impresioneze pe ceilalți cu statutul social sau cu reușitele lor. O parte dintre supracompensatori sunt pasiv-agresivi. Din exterior, aceștia par a fi complianți, dar în același timp se răzbună pe ascuns sau se răzvrătesc într-o formă mascată prin procrastinare, atac pe la spate, pâră sau o performanță foarte slabă. O altă formă de supracompensare este cea obsesivă. Persoanele care se află într-u astfel de mod mențin o disciplină strictă, o stăpânire fermă de sine sau un nivel crescut de predictibilitate prin planificare, aderență excesivă la rutine sau prudență exagerată.

Moduri de Părinte disfunctional > Modurile de Părinte disfunctional reprezintă interiorizări ale figurilor parentale din perioada timpurie de viață a pacientului. Atunci când pacienții se află într-un mod de Părinte disfunctional, ei devin propriul părinte și se tratează pe ei înșiși la fel cum i-a tratat părintele respectiv atunci când erau copii. Adesea preiau vocea acestuia în „discursul lor intern”. In modurile de Părinte disfunctional, pacienții gândesc, simt și se comportă la fel cum a făcut părintele lor față de ei atunci când erau copii. Am identificat două tipuri des întâlnite ale modurilor de Părinte disfuncțional (deși s-ar putea ca unii pacienți să prezinte și alte moduri de părinte): Părintele punitiv (sau critic) și Părintele exigent (a se vedea Tabelul 8.3). Părintele punitiv este cel care, cu furie, pedepsește, critică sau restricționează copilul pentru exprimarea nevoilor sau comiterea greșelilor. Cele mai des asociate scheme cognitive sunt cele de Pedeapsă și de Deficiență. Acest mod este deosebit de evident în cazul pacienților cu TPB sau cu depresie gravă. Pacienții cu TPB au un mod de Părinte punitiv în care devin asemenea propriilor părinți abuzivi și se pedepsesc: spre exemplu, aceștia spun despre ei că sunt ticăloși, mârșavi sau răi și deseori se pedepsesc tăindu-se. Atunci când se află în acest mod, ei nu mai sunt Copii vulnerabili; mai degrabă, sunt Părinți punitivi care aplică pedepse Copilului vulnerabil. De fapt, pacienții alternează între Părintele punitiv și Copilul vulnerabil, astfel încât în unele momente se află în postura copilului

1 Sentimentul de îndreptățire și Standardele nerealiste sunt scheme cognitive care adesea funcționează ca forme de supracompensare. Cu toate acestea, ele pot fi și scheme cognitive „pure”, nu doar forme de supracompensare.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

301

TABELUL 8.3. Moduri de Părinte disfuncțional Mod de Părinte disfuncțional

Descriere

Scheme cognitive frecvent asociate

Părinte punitiv/ critic

Restricționează, critică sau pedepsește, pe sine sau pe ceilalți.

Subjugare, Pedepsire, Deficiență, Neîncredere/ Abuz (în rolul abuzatorului)

Modul de Părinte exigent

Setează așteptări ridicate și un nivel crescut de responsabilitate față de ceilalți; se constrânge pe sine sau îi constrânge pe ceilalți să le atingă.

Standarde nerealiste, Autosacrificiu

care este abuzat, iar în alte momente se află în postura propriului părinte care săvârșește abuzul. Părintele exigent este cel care îl presează pe copil să se ridice la înălțimea unor așteptări parentale nerealist de înalte. Persoana simte că a fi perfect este „calea cea dreaptă”, pe când a fi imperfect și spontan este „calea greșită”. Adesea, schemele cognitive asociate sunt Standardele nerealiste și Autosacrificiul. Acest mod este foarte des întâlnit la pacienții cu tulburări narcisiste și obsesiv-compulsive. Pacienții intră într-un mod de Părinte exigent în care își impun standarde înalte și se străduiesc să le atingă. Cu toate acestea, Părintele exigent nu este neapărat și punitiv. Părintele exigent are multe așteptări, însă e posibil să nu blameze sau să pedepsească. Cel mai adesea, copilul își dă seama de dezamăgirea părintelui și îi este rușine. Mulți pacienți prezintă o combinație între modul de Părinte punitiv și cel exigent, prin care își stabilesc standarde înalte, dar se și pedepsesc atunci când nu reușesc să le atingă.

Modul de Adult sănătos Acest mod reprezintă partea sănătoasă, adultă a sinelui, care servește drept funcție „executivă” în raport cu celelalte moduri. Adultul sănătos ajută la îndeplinirea nevoilor emoționale de bază ale copilului. Scopul supraordonat al strategiilor de abordare a modurilor este dezvoltarea și întărirea modului de Adult sănătos al pacientului, astfel încât acesta să gestioneze mai eficient celelalte moduri. Majoritatea pacienților aflați la vârsta adultă au un soi de versiune a acestui mod, însă ei variază drastic din punctul de vedere al eficienței respectivului mod. Pacienții mai sănătoși și cu un nivel mai înalt de funcționare au un mod de Adult sănătos mai puternic; pacienții cu tulburări mai grave au, de regulă, un mod de Adult sănătos mai slab. Adesea, pacienții cu TPB nu au un mod de Adult sănătos aproape deloc, așa că terapeutul trebuie să dezvolte un mod extrem de rudimentar sau să ajute la crearea lui. Asemenea unui bun părinte, modul de Adult sănătos servește următoarelor trei funcții de bază:

302

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

1. 2.

3.

îngrijește, susține și protejează Copilul vulnerabil. Stabilește limite Copilului furios și Copilului impulsiv/ indisciplinat, conform principiilor de reciprocitate și de autodisciplină. Combate sau moderează modurile de coping dezadaptativ și de părinte disfuncțional. >

în decursul tratamentului, pacienții își interiorizează comportamentul terapeutului, integrându-1 în propriul mod de Adult sănătos. Inițial, terapeutul preia rolul Adultului sănătos ori de câte ori pacientul nu este capabil să facă acest lucru. Spre exemplu, dacă pacientul reușește să combată Părintele punitiv de unul singur, atunci terapeutul nu intervine. însă, dacă pacientul nu este capabil să combată părintele punitiv și, în schimb, se atacă la nesfârșit fără a se apăra, atunci terapeutul intervine și combate Părintele punitiv în locul pacientului. Treptat, pacientul preia rolul Adultului sănătos. (Ne referim la acest lucru prin noțiunea „reproducere limitată a figurii parentale.”)

8

CEI ȘAPTE PAȘI GENERALI ÎN ABORDAREA MODURILOR DE SCHEMĂ COGNITIVĂ Am elaborat șapte pași generali ai abordării modurilor de schemă cognitivă, (în următoarele două capitole, descriem felul în care adaptăm aceste strategii generale pentru a lucra cu modurile specifice pe care le-am identificat în cazul pacienților cu tulburări de personalitate borderline și narcisistă.)

1. 2.

3. 4.

5. 6.

7.

Identificați și etichetați modurile pacientului. Investigați originea și (acolo unde e cazul) valoarea adaptativă a modului, din copilărie sau din adolescență. Asociați modurile dezadaptative cu problemele sau simptomele curente. Arătați avantajele modificării sau renunțării la un anumit mod dacă acesta interferează cu accesul la un alt mod. Accesați modul de Copil vulnerabil prin intermediul imageriei dirijate. Purtați dialoguri între moduri. Inițial, terapeutul oferă un model al modului de Ădult sănătos; ulterior, pacientul este cel care joacă rolul acestui mod. Ajutați pacientul să generalizeze strategiile de abordare a modurilor la situațiile de viață din afara ședințelor de terapie.

PREZENTARE DE CAZ: ANNETTE Ilustrăm cei șapte pași ai strategiilor de abordare a modurilor de schemă cognitivă prin intermediul cazului Annette. Următoarele fragmente sunt extrase dintr-o ședință de evaluare pe care dr. Young a desfașurat-o cu Annette, care facea deja terapie cu o altă terapeută centrată pe scheme cognitive, pe nume Rachel.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

303

La momentul interviului, Annette făcea deja terapie cu Rachel de aproximativ 6 luni. Annette este o femeie în vârstă de 26 de ani. Nu se află într-o relație și locuiește singură într-un apartament în Manhattan; lucrează ca recepționeră. La începutul terapiei, problemele pe care le-a descris au fost depresia și abuzul de alcool. Totodată, a raportat un istoric de probleme în relații la locul de munca: ea se lăsase purtată dintr-o relație în alta și dintr-un loc de muncă în altul și nu reușea să se disciplineze suficient încât să își termine sarcinile la serviciu. Până în acel moment al terapiei, abordarea terapeutică a lui Rachel a fost o combinație de strategii cognitiv-comportamentale pentru depresie și abuz de alcool (alături de Alcoolicii anonimi) și terapie centrată pe scheme cognitive. Rachel a avut succes doar până la un anumit punct. Annette și-a dat seama că este deconectată la nivel emoțional de ceilalți oameni și că recurge la alcool și la petreceri pentru a-și estompa sentimentele și a-și umple golul din interior. Cu toate că a făcut progrese în conștientizarea propriilor probleme, ea este încă deprimată și trece în continuare prin episoade de abuz de alcool. Am considerat că în cazul Annettei s-ar potrivi strategiile de abordare a modurilor, mai ales pentru că terapia părea să fi ajuns într-un punct mort. Modul de Protecție detașată al Annettei era atât de puternic, încât ea nu își putea conștientiza niciun sentiment de vulnerabilitate. Faptul că nu era capabilă să își acceseze sentimentele de vulnerabilitate - schemele ei cognitive — era ceea ce bloca terapia. Acesta este un exemplu de caz des întâlnit, în care terapeutul poate face progrese apelând la strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă: atunci când pacientul evită sau supracompensează intens și nu își poate conștientiza schemele cognitive la nivel emoțional. In interviul care urmează, dr. Young recurge la strategii de abordare a modurilor cu scopul de a trece de modul de Protecție detașată și de a ajunge la schemele cognitive subiacente din modul de Copil vulnerabil. In acest prim fragment, Annette descrie care sunt scopurile ei actuale în terapie.

TERAPEUT: Ați putea să îmi spuneți câte ceva despre scopurile pe care le aveți în prezent în terapie?

ANNETTE: Păi, aș vrea să fiu fericită. Acum sunt deprimată. TERAPEUT: înțeleg. Deci sentimentul acesta de deprimare este ceea ce vă deranjează cel mai mult? ANNETTE: Da. încerc să îmi schimb stilul de viată.

TERAPEUT: Știți ce anume din viața dumneavoastră vă face să fiți deprimată? ANNETTE: Păi, acum știu.

TERAPEUT: Ce ati aflat că este? ANNETTE: Păi, nu știu cum să îmi arăt sentimentele sau cum să vorbesc despre ele. în familia mea, nimeni nu vorbește despre sentimente.

304

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Deci niciunul din ei nu poate vorbi, de fapt, despre sentimentele lui.

ANNETTE: Exact. Sunt apropiată de mama mea, dar suntem mai mult ca două prietene. TERAPEUT: Ca două prietene care însă nu își împărtășesc sentimentele?

ANNETTE: Exact. TERAPEUT: înțeleg. Aveți prietene cărora le-ați destăinui sentimentele dumneavoastră?

ANNETTE: Nu. TERAPEUT: Nu. Deci ați fost întotdeauna o persoană foarte rezervată?

ANNETTE: î-hî. Fără să folosească de fapt terminologia modurilor, Annette face legătura între depresia de care suferă și modul ei de Protecție detașată. Faptul că este deconectată la nivel emoțional de ceilalți oameni este ceea ce o face să fie deprimată. TERAPEUT: înțeleg. Un alt lucru pe care l-ați menționat este că nu aveți o părere bună despre dumneavoastră. ANNETTE: Mda.

TERAPEUT: Care ar fi motivele pentru care nu aveți o părere bună despre dumneavoastră?

ANNETTE: Păi, atunci când mă deprim, încep să beau. TERAPEUT: înțeleg.

ANNETTE: Pur și simplu, nu am o părere bună despre mine. TERAPEUT: Și dacă nu ați mai bea, credeți că atunci ați avea o părere bună despre dumneavoastră?

ANNETTE: Păi, de pildă acum nu beau, dar tot nu am o părere bună despre mine. TERAPEUT: Atunci despre ce este vorba? Ce credeți că se ascunde în spatele faptului că nu aveți părere bună despre dumneavoastră?

ANNETTE: Adică e ceva de genul, știți, familia și prietenii mei, și pur și simplu, stilul meu de viață. Chiar e de-a dreptul jalnic. TERAPEUT: înțeleg.

ANNETTE: Trebuie să îl schimb.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

305

Annette continuă prin a-și descrie viața amoroasă. Avusese o aventură cu un bărbat căsătorit, dar a încheiat-o, iar acum se întâlnește cu un bărbat stabil și afectuos, care însă o plictisește: „Mda, păi el e genul stabil și normal, iar eu îmi pierd interesul.” Terapeutul trece la primul pas al abordării modurilor, respectiv identificarea și etichetarea modurilor pacientului.

Pasul 1: Identificarea și etichetarea modurilor pacientului De obicei, acesta este un proces care se petrece în mod natural, pe măsură ce terapeutul observă gândurile, emoțiile și comportamentele pacientului, care apar de la un moment la altul. Terapeutul este atent la ceea ce se modifică la pacient și începe să identifice modurile asociate fiecărei stări. Pe măsură ce modurile se ivesc în timpul ședințelor sau în conținuturile prezentate de pacient, terapeutul începe să eticheteze modurile pentru pacient. Se recomandă ca terapeuții să aibă grijă să se asigure că un mod a fost identificat corect, înainte de a-1 eticheta. Prin urmare, se recomandă ca terapeutul să adune o cantitate substanțială de dovezi și de exemple pentru a ilustra modul — atât observând repetat modul în timpul ședințelor, cât și ascultând atent descrierile pe care le face pacientul incidentelor din afara ședinței. Odată ce terapeutul a identificat un anumit mod, caută să afle de la pacient dacă modul pare să i se potrivească sau nu. Se întâmplă rar ca pacienții să nege existența unui mod care a fost identificat corect de către terapeut. în afara câtorva excepții rare, terapeutul nu încearcă să îl convingă pe pacienți să accepte modurile pe care ei nu le pot recunoaște la nivel intuitiv. In aceeași ordine de idei, pacientul joacă un rol integral în numirea unui mod. încorporarea modului sub forma unui „personaj” în cadrul terapiei este mereu un proces colaborativ. Terapeutul și pacientul colaborează pentru a individualiza denumirea fiecărui mod, astfel încât să surprindă strategiile specifice la care recurge fiecare pacient în parte. De obicei, nu folosim exact aceleași denumiri pentru moduri pe care le-am enumerat mai sus. Mai degrabă, colaborăm cu pacienții pentru a găsi acele denumiri care corespund mai precis gândurilor, emoțiilor sau comportamentelor lor. Spre exemplu, s-ar putea ca modul de Capitulare compliantă să fie redenumit „Fata cea bună”. în loc să ne referim la modul de „Copil vulnerabil” cu un anumit pacient, l-am putea denumi „Copilul abandonat” sau „Copilul singuratic”. în loc de „Protecție detașată”, i-am putea spune „Dependentul de muncă”, „Zidul” sau „Căutătorul de senzații tari”. în loc de „Supracompensare ” i-am putea spune „Dictatorul”, „Intimidantul” sau „Aspirantul la statut”. încercăm să colaborăm cu pacientul, pentru a găsi un nume care surprinde esența a ceea ce pacientul face sau simte atunci când se află în modul respectiv. Majoritatea pacienților rezonează bine cu conceptul de moduri. Atunci când terapeutul întreabă pacientul „în care dintre moduri vă aflați acum?”, pacientul poate spune „Acum mă aflu în modul meu de Compulsie” sau „Acum sunt Copilul furios.” Acest model surprinde experiența interioară a pacientului de a trece dintr-o stare afectivă în alta.

306

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

în fragmentul care urmează, terapeutul o ajută pe Annette să înceapă să își identifice și să își eticheteze principalele moduri. La începutul fragmentului, Annette își descrie sentimentele de plictiseală. Terapeutul investighează ce se ascunde în spatele plictiselii ei.

TERAPEUT: Deci râvniți tot timpul după ceva care să vă stimuleze?

ANNETTE: î-hî. TERAPEUT: Vreți mereu ca lucrurile să fie noi și diferite. Când începeți să vă plictisiți cu adevărat, cum simțiți plictiseala aceea? Ați lăsat-o vreodată să dureze suficient de mult încât să simțiți emoția respectivă?

ANNETTE: Sunt, cum ar veni, de-a dreptul hiperactivă. Adică ajung să fiu foarte încordată. S-ar întâmpla dacă aș sta acasă, să zicem, tot weekend-ul.

TERAPEUT: Da. Să zicem că ați sta acasă tot weekend-ul. ANNETTE: Mda. Am făcut asta weekend-ul trecut.

TERAPEUT: Cum a fost? ANNETTE: Am fost, cum ar fi, puțin deprimată. O luam razna.

TERAPEUT: înțeleg. E interesant că îmi spuneați că ați fost plictisită, dar acum spuneți că ați fost de-a dreptul deprimată.

ANNETTE: Păi, am fost și una, și alta. TERAPEUT: Da, mă întreb dacă nu cumva „plictisită” este cuvântul pe care îl folosiți față de dumneavoastră astfel încât să nu trebuiască să recunoașteți că în spatele plictiselii se ascunde de fapt sentimentul de deprimare. ANNETTE: Probabil.

în spatele plictiselii Annettei se ascunde depresia aferentă modului de Copil vulnerabil. Terapeutul îi va explica acest lucru Annettei mai târziu. „Annette cea răzgâiată” Terapeutul o ajută pe Annette să identifice modul pe care ea și terapeutul îl numesc „Annette cea răzgâiată” (De obicei, nu folosim etichete peiorative, dar pacienta însăși a făcut aluzie la această idee.) Acest mod este o variantă a Copilului impulsiv/ indisciplina!. Deși Annette a reușit recent să combată oarecum acest mod, încă are probleme din cauza lui, deoarece o determină să facă ceea ce e plăcut pe moment - cum ar fi să bea sau să meargă la petreceri - în loc să facă ceea ce ar fi benefic pe termen lung, cum ar fi să își dezvolte relații intime mai durabile sau o carieră. Terapeutul continuă să investigheze depresia din spatele plictiselii pe care o simte Annette. Acest schimb de replici duce la identificarea modului „Annette cea răzgâiată”.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

307

TERAPEUT: Deci, ceea ce se petrece este că, atunci când lucrurile sunt prea calme, aveți timp să vă gândiți la sentimentele de deprimare din adâncul dumneavoastră. Atunci când lucrurile sunt dinamice și stimulative, vă scapă oarecum de necesitatea de a vă gândi la acele lucruri dureroase.

ANNETTE: (pe un ton iritat) Păi, nu mă gândesc tot timpul la ele, ar fi prea mult de lucru. TERAPEUT: înțeleg. (Pauză.) Când spuneți că e prea mult de lucru, aceasta ce înseamnă? E prea multă bătaie de cap?

ANNETTE: (încă iritată) Păi, pentru că aveam obiceiul, atunci când mă plictisea , ieșeam cu prietenii mei și mă îmbătăm și nu trebuia să mă gândesc la nimic. Acum, pur și simplu, am tot felul de sentimente și chestii de genul și nu sunt obișnuită cu asta. TERAPEUT: Deci, se pare că vă displace să trebuiască să o faceți.

ANNETTE: (Râde.) TERAPEUT: înțelegeți ce vreau să spun, ca și cum nu ar trebui să fiți nevoită să faceți asta. Puteți să îmi spuneți mai multe despre acea parte care nu ar trebui să fie nevoită să facă asta? ANNETTE: (glumind pe jumătate) Nu ar trebui să fiu nevoită să fac nimic din ceea ce nu vreau să fac, nu-i așa?

TERAPEUT: înțeleg. Ați spus „nu-i așa”, ca și cum v-ați aștepta ca eu să vă dau dreptate. ANNETTE: Păi, nu aveți de gând să îmi dați dreptate?

Terapeutul explorează gândurile și emoțiile acestei părți din Annette care are sentimente de îndreptățire.

TERAPEUT: Ați menționat că ambii părinți v-au lăsat să faceți orice vă doreați. Dar ați spus că v-ați dat seama că nu a fost un lucru bun. ANNETTE: Eu n-aș face asta dacă aș avea un copil; n-aș face asta acum, pentru că îmi dau seama cât de mult m-a afectat.

TERAPEUT: Dar cu toate că la nivel intelectual vă dați seama cât de mult v-a afectat, la nivel emoțional încă mai aveți impresia că nu ar trebui să fiți nevoită să faceri ceva ce nu vreți. ANNETTE: Mda, pentru că sunt capricioasă. Adică, dacă nu obțin ceea ce vreau, izbucnesc pur și simplu într-un fel de toană.

TERAPEUT: înțeleg, asemenea unui copil care are o criză de furie. ANNETTE: Eu nu mă apuc să arunc cu obiecte.

TERAPEUT: Atunci cum ati> face?

308

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ANNETTE: Dacă nu mi se face pe plac, de pildă când sunt cu părinții mei, pur și simplu nu mă conformez. Fac ce vreau de una singura. TERAPEUT: Ca și cum i-ați pedepsi?

ANNETTE: (însuflețită) Da, chiar așa. îi pedepsesc. Exact asta fac. TERAPEUT: înțeleg. îi pedepsiți pentru că nu fac ceea ce vă doriți?

ANNETTE: Da. Exact. Adică, asta nu face decât să se întoarcă împotriva mea. Eu sufăr din cauza asta, nimeni altcineva, dar o fac oricum. în fragmentul care urmează, terapeutul etichetează modul de „Annette cea răzgâiată”.

TERAPEUT: Prin urmare, există o parte din dumneavoastră, însă aș vrea să nu interpretați asta ca fiind o critică, dar care pare a fi o parte răzgâiată din dumneavoastră.

ANNETTE: (Râde.) TERAPEUT: Cum vi se pare, simțiți că vi se potrivește? Există acolo o parte din dumneavoastră care are senzația că ar trebui să puteți face orice vă doriți?

ANNETTE: (Râde) Vreți să spuneți că sunt un copil prost-crescut? TERAPEUT: Nu, nu mă refeream la un copil prost-crescut. Vreau să spun că există o parte din dumneavoastră care a fost răsfățată de către...

ANNETTE: (întrerupe) O, da, presupun că am fost cam răzgâiată. TERAPEUT: Nu voiam să spun că este singura parte din dumneavoastră, pentru că vom vorbi și despre celelalte părți. Dar este una dintre părțile din dumneavoastră.

ANNETTE: Da, clar. Transformând partea „răzgâiată” din Annette într-un mod, terapeutul reușește să aducă în discuție acest subiect rămânând în continuare aliat cu pacienta. Abilitatea de a confrunta pacienții și de a proteja în același timp alianța terapeutică reprezintă un avantaj al abordării centrate pe moduri: terapeutul poate să confrunte aspectele disfuncționale ale modului fără a condamna întreaga personalitate a pacientului.

„Annette cea dură” Pe măsură ce interviul merge mai departe, iese Ia iveală un al doilea mod care se dovedește a fi și mai dificil, și mai important decât Annette cea răzgâiată. Acesta este modul pe care terapeutul îl va numi „Annette cea dură”, o variantă a modului de Protecție 5 detașată. »

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

309

în primul fragment de mai jos, terapeutul continuă să îi vorbească Annettei celei răzgâiate. în fragmentul care urmează după acesta, terapeutul încearcă să acceseze modul de Copil vulnerabil, însă calea este blocată de către Annette cea dură.

TERAPEUT: Cum v-ați simțit în legătură cu faptul că a trebui să completați acest formular? Și asta vi s-a părut că este o pierdere de vreme? Plictisitor?

ANNETTE: M-am gândit doar că „De ce sunt nevoită să mai completez încă un formular?” Am completat formulare la care trebuie să vă uitați deja. TERAPEUT: Deci v-atiJ simtit » iritată? ANNETTE: Am facut-o, dar, știți, a fost greu să încep.

TERAPEUT: Deci v-ați forțat să o faceți pentru că ați știut că sunteți nevoită? ANNETTE: Păi, pentru că, știți, am vrut să par de treabă. Am vrut să par de treabă, pentru că Rachel [terapeuta ei] se așteaptă ca eu să fiu de treabă.

în fragmentul care urmează, terapeutul încercă să discute atașamentul Annettei față de terapeuta ei, Rachel, ca o incursiune către Copilul vulnerabil. TERAPEUT: Ei bine, ne întoarcem la întrebarea mea, dacă o parte din motivul pentru care sunteți de treabă se datorează lui Rachel?

ANNETTE: Asa... TERAPEUT: Nu e nimic în neregulă dacă acest lucru este o parte din motiv. ANNETTE: Nu știu. îmi place de Rachel, mă ajută, așa că vreau să mă schimb și să mă fac bine.

TERAPEUT: Vreți ca ea să fie mândră de dumneavoastră? ANNETTE: Nu știu.

TERAPEUT: Mi se pare că vă temeți să recunoașteți că v-ați atașat de Rachel în tot acest timp. Vă este greu să recunoașteți că simțiți acest lucru? ANNETTE: Nu știu. E pur și simplu diferit.

Terapeutul o identifică pe „Annette cea dură”, acea parte din pacientă care ezită să recunoască că depinde de alți oameni pentru ajutor. TERAPEUT: Stiti, aveți un fel de mască de duritate. Nu știu cum doriți să numiți acest lucru, dar păreți a fi puțin dură.

ANNETTE: Eu szrwrdură. Nu este o mască. TERAPEUT: înțeleg. Dar pe de altă parte, păreți a fi și puțin neliniștită. ANNETTE: (mai vulnerabilă) Chiar sunt neliniștită.

310

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Deci, trebuie să existe o altă parte ascunsă în adâncul dumneavoastră care nu se simte la fel de dură pe cât arătați. Prin urmare, am impresia că duritatea dumneavoastră este într-o oarecare măsură un rol sau oarecum un mecanism prin care păreți puternică în fața altor oameni. ANNETTE: Cu asta m-am obișnuit, pur și simplu. O fac dintotdeauna.

Terapeutul o etichetează pe „Annette cea dură” drept un mod și o distinge de esența persoanei. Modul de Copil vulnerabil - cel care este „neliniștit” - este cel care ocupă un loc central.2 Annette cea dură este o „mască” sau un „mecanism prin care pare puternică față de alți oameni.”

Pasul 2: Investigarea originilor și a valorii adaptative a modurilor în cel doilea pas al abordării modurilor, terapeutul îi ajută pe pacienți să își înțeleagă modurile și să manifeste empatie față de ele. împreună, terapeutul și pacientul investighează originile fiecăruia, precum și rolul pe care l-a avut. Multe dintre moduri au avut o anumită valoare adaptativă pentru pacient. Terapeutul pune întrebări pentru a-1 ghida pe pacient: „Când țineți minte că v-ați simțit pentru prima dată astfel?” „De ce credeți că ați dezvoltat acest mod în copilărie?” „Cum vă afectează acest mod viața în prezent?” Ne întoarcem acum la Annette pentru a ilustra acest al doilea pas. După ce a identificat-o pe Annette cea dură, terapeutul o ajută pe Annette să investigheze originile din copilărie ale modului respectiv. TERAPEUT: Mama și tatăl dumneavoastră sunt și ei persoane dure?

ANNETTE: Nu, tatăl meu, el e, nu știu cum este el, nu suntem foarte apropiați. Dar mama mea e drăguță; nu are deloc o mască de duritate. TERAPEUT: Când credeți că ați dezvoltat acest gen de fațadă dură? Țineți minte la ce vârstă?

ANNETTE: Nu știu. De când îmi amintesc, mereu am fost dură, pur și simplu. TERAPEUT: Chiar și în pătuț? (Râde.) Un bebeluș dur? ANNETTE: Da, eram dură (zâmbește). Nu știu, adică nu sunt sigură, dar probabil din cauza faptului că mereu vreau să o protejez pe mama mea, așa că trebuie să dau impresia asta. Nu vrea să se poarte nimeni urât cu ea. Deci, probabil că de aceea sunt așa.

TERAPEUT: înțeleg. Tatăl tău se purta urât cu ea? îi făcea vreun rău?

ANNETTE: Nu, adică, s-au căsătorit când erau foarte tineri. Deci, habar n-am, sunt pur și simplu altfel. TERAPEUT: Atunci de ce anume o protejați? 2 Ideea conform căreia modul de „Copil vulnerabil” reprezintă modul central al persoanei este o asumpție filozofică a modelului nostru. Recunoaștem că nu reprezintă un adevăr universal.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

311

ANNETTE: N-am idee. Presupun că de toată lumea. E atât de drăguță. Nu vreau ca cineva să... Ea e puțin cam naivă, genul care ar face ceva doar din bunătate, iar oamenii profită de așa ceva, iar mie nu îmi place asta, așa că...

TERAPEUT: înțeleg, așa că o protejați de alți oameni care profită de ea?

ANNETTE: Exact. TERAPEUT: Cum credeți oare că ați ajuns să aveți acest rol de protector? ANNETTE: Nu știu.

TERAPEUT: Poate acest lucru se leagă de faptul că dumneavoastră și mama dumneavoastră sunteți atât de apropiate. V-ați apropiat, dar poate că n-a fost chiar asemenea unei prietenii. Poate că, de fapt, ea a apelat la dumneavoastră ca și cum ați fi fost o mamă. Este posibil acest lucru?

ANNETTE: Da. Păi, știți, Rachel și cu mine am vorbit despre asta, adică dacă eu sunt mama ei. Annette cea dură provine din copilăria trăită alături de mama ei, care a fost neputincioasă și fragilă, și de tatăl ei, care era furios și dădea impresia că este periculos. Annette a devenit protectorul mamei ei. La început, acest mod i-a permis să își suprime emoțiile de vulnerabilitate, astfel încât să poată fi puternică pentru mama ei. Annette cea dură nu își dezvăluie emoțiile de vulnerabilitate față de nimeni - îi ține la distanță pe cei din jur.

Pasul 3: Asocierea modurilor cu problemele și simptomele curente Este important să li se arate pacienților felul în care modurile le creează probleme în viața curentă și cum sunt acestea asociate cu problemele pentru care au venit la terapie. Acest lucru justifică tratamentul în ochii pacienților și ajută la creșterea motivației de schimbare. Spre exemplu, dacă un pacient spune că are nevoie de terapie pentru că bea prea mult alcool, atunci terapeutul leagă această problemă de modul de Protecție detașată. Terapeutul îi spune că băutul este una dintre metodele prin care pacientul evită să se confrunte cu furia față de abandonul, abuzul sau deprivarea pe care a simțit-o când era mic. Pacientul bea pentru a-și evita sentimentele negative și pentru a intra în modul de Protecție detașată. Dacă terapeutul și pacientul reușesc să gestioneze modul de Copil vulnerabil sau cel de Copil furios, atunci pacientul poate învăța să facă față emoțiilor sale și să își îndeplinească nevoile. Astfel, va simți mult mai puțin nevoia să bea pentru a-și evita emoțiile, ducând la reducerea consumului de alcool determinat de schema cognitivă. (în plus, terapeutul îi recomandă Alcoolicii Anonimi, deoarece multe dintre aspectele alcoolismului nu sunt determinate de schema cognitivă și este nevoie să fie adresate separat.) Annette leagă modul Annette cea răzgâiată de dificultățile pe care le întâmpină în a-și păstra un loc de muncă, iar terapeutul profită de această ocazie pentru a asocia modul cu problemele pe care le are în prezent la locul de muncă.

312

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ANNETTE: Păi, știți, eu nu prea am răbdare. Nu îmi place să fiu nevoită să fac ceva ce nu vreau de fapt să fac. TERAPEUT: Î-hî.

ANNETTE: Știți, de pildă la serviciu și în situații de genul ăsta. Nu știu, pur și simplu mă enervez.

TERAPEUT: Deci, dacă vi se dă ceva plictisitor de făcut, spre exemplu, iar pe dumneavoastră nu vă interesează sarcina respectivă, vă supără că sunteți nevoită să o faceți? ANNETTE: Mda. TERAPEUT: înțeleg. Și oare ce vă spuneți astfel încât să vi se acumuleze furia?

ANNETTE: Probabil că aș spune: „Vreau să scap de aici. Vreau să plec.” Terapeutul o ajută pe pacientă să investigheze modul în conexiune cu problemele pe care le are la locul de muncă. Terapeutul concepe un dialog în care Annette joacă rolul Annettei cea răzgâiată, iar terapeutul joacă rolul Adultul sănătos.

TERAPEUT: în regulă, eu voi încerca să joc un fel de parte „sănătoasă”. Aș vrea ca dumneavoastră să faceți tot posibilul să aduceți argumente pentru această parte care se simte mai îndreptățită, astfel încât să pot auzi ceea ce ar spune cu adevărat. Așa, prima dată voi vorbi asemenea șefului care vă spune ce aveți de făcut. Aș vrea să îmi spuneți la ce vă gândiți în sinea dumneavoastră în timp ce eu spun lucrurile acestea, bine?

ANNETTE: în regulă. TERAPEUT: (în rolul șefului) „Deci, Annette, știi bine că trebuie să termini de făcut chestiile astea. Face parte din slujba ta. Eu te plătesc pe tine, iar tu nu te străduiesti suficient de mult.

(ca terapeut) Ce vă trece prin minte? Aș vrea să spuneți cu voce tare la ce vă gândiți. Spuneți-mi la ce vă gândiți în sinea dumneavoastră.

ANNETTE: M-aș gândi, știți, ceva de genul: „De ce sunt eu nevoită să lucrez, în general? Adică, oricum, de fapt, totul e plictisitor”, știți? TERAPEUT: Bine, acum eu voi fi cealaltă voce, un fel de voce „sănătoasă” și vă voi spune ceva de genul: „Păi, uite, pur și simplu așa este lumea. Lumea este construită în așa fel încât, dacă vă doriți să primiți ceva, trebuie să dați ceva. Acest lucru înseamnă reciprocitate. Dacă vă așteptați ca oamenii să vă ofere ceva, trebuie să le oferiți ceva în schimb. Prin urmare, de ce ați avea parte de îmbrăcăminte, hrană și un loc plăcut în care să locuiți, dacă nu dați nimic în schimb lumii? De fapt, este corect să fiți nevoită să munciți pentru a vă aduce contribuția.” Aduceți argumente cât mai puternice că ceea am spus nu este adevărat.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

313

ANNETTE: Nu aș înțelege. Aș spune, pur și simplu: „De ce? De ce trebuie să stea lucrurile așa? De ce sunt eu nevoită să fac ceva? Pot primi chestii de la părinții mei.” TERAPEUT: Da, păi, poate părinții dumneavoastră nu vor trăi pentru totdeauna? Una dintre temerile dumneavoastră este că mama va muri. Mi se pare că ați spus asta. ANNETTE: Probabil.

Dialogul precedent o ajută pe Annette să își perceapă modul Annette cea răzgâiată. Terapeutul sumarizează apoi ceea ce consideră el că este conflictul principal al pacientei, referitor la modul Annette cea răzgâiată și Adultul sănătos: TERAPEUT: Deci, are loc o adevărată luptă. Deoarece există o parte foarte puternică din dumneavoastră care consideră că ar trebui să puteți să vă distrați si să faceri ce vă doriți. ANNETTE: De aceea sunt atât de plictisită în ultima vreme.

TERAPEUT: Din ce cauză?

ANNETTE: (pe un ton îmbufnat) Nu pot să fac nimic din chestiile alea. Sunt nevoită să merg la serviciu, iar altădată obișnuiam să lipsesc foarte mult de la lucru, foarte mult. Acum sunt acolo și urăsc asta. TERAPEUT: Da, sună de parcă v-a fost impus să o faceți, ca și felul în care ați spus adineaori, „Nu ar trebui să fiu nevoită.” ANNETTE: (Râde.)

TERAPEUT: Sună de parcă cineva v-ar fi împins de la spate, v-ar fi forțat. ANNETTE: Mă întreb oare cine ar putea fi acea persoană? (Râde și se uită către Rachel.)

TERAPEUT: Rachel e acea persoană?

ANNETTE: Ea m-a împins de la spate. TERAPEUT: înțeleg. Vi se pare că faceți asta pentru a-i face pe plac sau simțiți că este alternativa corectă și de aceea o faceți? ANNETTE: Nu, adică, nu știu care este cea mai bună alternativă, dar sunt deprimată, așa că trebuie să mă schimb. Vreau să fiu altfel. Pentru că dacă rămân la fel, voi fi în continuare nefericită.

TERAPEUT: Prin urmare, partea sănătoasă din dumneavoastră știe că dacă ați continua în direcția în care erați, v-ați simți din ce în ce mai rău și ați fi nefericită. Dar această parte mai răzgâiată, cea care se simte îndreptățită, are senzația că nu ar trebui să fiți nevoită să faceți asta. Este o pierdere de vreme și ar trebui să puteți să vă distrați și să petreceri.

314

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ANNETTE: Exact.

TERAPEUT: Și aceste părți se află în conflict. Cele două părți din dumneavoastră se luptă una cu cealaltă. ANNETTE: Tot timpul.

TERAPEUT: Tot timpul. Și care dintre părți câștigă de cele mai multe ori în ultima vreme? ANNETTE: în ultima vreme mă port așa cum trebuie. Merg la lucru și nu ies în oraș si nu mă distrez deloc. Nu e ca si cum nu mă distrez deloc, dar nu ies cu niciunul dintre prietenii mei. Știți, partea aia cam câștigă în ultima vreme, dar nu sunt foarte încântată de asta. Nu e chiar atât de distractiv.

Dialogul îi permite pacientei să își conștientizeze gândurile și sentimentele și atunci când se află în modul Annette cea răzgâiată, și atunci când se află în modul de Adult sănătos, înfruntând-o pe Annette cea răzgâiată.

8

Pasul 4: Demonstrarea avantajelor de a modifica sau de a renunța la un mod în următorul fragment, terapeutul face trecerea de la Annette cea dură la Micuța Annette. Micuța Annette reprezintă modul de Copil vulnerabil, figura centrală din cadrul strategiilor de abordare a modurilor. Terapeutul trebuie să treacă de Annette cea dură pentru a ajunge la Micuța Annette. La începutul secțiunii, terapeutul discută despre felul în care Annette și-a apărat mama în fața tatălui ei, atunci când avea 7 ani.

TERAPEUT: Dumneavoastră îi ofereați mamei puterea care îi lipsea pentru a-1 înfrunta pe el și pentru a înfrunta lumea. Deci, acesta este rolul pe care îl aveți.

însă acum mă întreb „Ce s-a întâmplat cu Micuța Annette?” Avem această fată dură care la 7 ani își protejează mama. Și totodată, avem și acea parte răzgâiată din dumneavoastră, căreia i se permite să facă orice vrea. Dar cum rămâne cu fetița care vrea ca cineva să aibă grijă de ea?

ANNETTE: S-a pierdut. TERAPEUT: Mda.

ANNETTE: E pe nicăieri. TERAPEUT: Puteți o simțiți câtuși de puțin?

ANNETTE: Câteodată. TERAPEUT: Când puteți să o simțiți? Puteți să o simțiți în acest moment?

ANNETTE: Puțin. Sunt puțin vulnerabilă în acest moment, pentru că am fost de acord să vin aici.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

315

Terapeutul merge pe urma sentimentelor ei de vulnerabilitate.

TERAPEUT: De fapt, acest lucru chiar este greu de făcut față de alți oameni. Ce simte partea vulnerabilă în legătură cu faptul că vă aflați aici?

ANNETTE: Simt pur și simplu că cei din familia mea sunt în regulă. E clar că sunt dați peste cap, dar nu atât de tare, știți. Așa că mă simt ca o ratată, adică, ratata familiei, pentru că ei n-ar veni niciodată să facă asta. Ei nu merg la terapie, așa că mă simt de parcă, de parcă eu sunt cea ratată. Eu sunt cea dată peste cap și ei par să-și continue viața de parcă totul este mereu în regulă, pe ei nu pare să îi deranjeze, dar pe mine mă deranjează. Pacienta exprimă sentimentele de deficiență declanșate de faptul că face terapie. In familia ei, ea este „pacientul desemnat”3. Nimeni altcineva nu simte nevoia să solicite terapie. Terapeutul se aliază cu modul de Copil vulnerabil împotriva familiei, pentru a susține pacienta. TERAPEUT: Da, ei bine, haideți totuși să analizăm mai atent ideea că totul este în regulă cu ei. Ați spus că cei din jur profită tot timpul de mama dumneavoastră. Tatăl dumneavoastră este închis, inhibat și are o atitudine critică față de ceilalți oameni. Ei doi se ceartă tot timpul. Toate astea nu sună chiar atât de minunat. ANNETTE: Da, dar se pare că pe ei nu îi deprimă așa cum mă deprimă pe mine.

TERAPEUT: Da, pentru că ei se descarcă de fiecare dată prin intermediul furiei lor; deci, vreau să spun, au dat la schimb un set de simptome pentru un altul.

ANNETTE: (furioasă față de ea însăși) Ei pur și simplu acceptă, adică acceptă situația așa cum este, dar eu nu o fac. Asta e diferența. TERAPEUT: (pauză) Oare ce cred eu că este, probabil, greșit la felul în care ați copilărit? ANNETTE: Ce credeți dumneavoastră?

TERAPEUT: Da, oare ce cred eu că este greșit? ANNETTE: Păi, părinții mei, ei nu vorbeau niciodată despre cum se simțeau sau... i-am spus și lui Rachel că nu îmi vine în minte nicio ocazie în care mama mea să mă fi îmbrățișat. Noi nici măcar... eu nici măcar nu mă apropii de ei. Adică nu stau nici măcar atât de aproape de ei, pentru că mi s-ar părea ciudat să fac asta.

3 Identified pacient (engl.) - acel membru al unei familii care preia asupra sa disfuncționalitatea dinamicii de familie sau a unui alt membru de familie, manifestând-o sub forma unor tulburări psihologice (n. tr.).

316

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dar din cum văd lucrurile acum, vedeți, mama mea era ea însăși doar un copil atunci când s-a căsătorit și a făcut copii. Cum poate un copil să aibă grijă de un alt copil? Annette oscilează între a admite că perioada copilăriei ei a fost pustie din punct de vedere emoțional, pe de-o parte, și a o proteja pe mama ei, pe de altă parte: ea alternează între modul de Copil vulnerabil, care își conștientizează nevoile, și modul de Protecție detașată, care nu își recunoaște nevoile ca fiind întemeiate. TERAPEUT: Așa. Deci asta este problema. Nu a fost nimeni acolo care să aibă grijă de dumneavoastră. Dar oare vina dumneavoastră este că nu a fost nimeni acolo sa vă aibă de grijă, sau este... ? ANNETTE: (întrerupe.) Nu, nu este vina mea.

8

TERAPEUT: Prin urmare, sunteți victima unor părinți care nu au fost capabili să aibă grijă în mod adecvat de nevoile dumneavoastră emoționale. Ați crescut fără afecțiune, fără empatie, fără ca cineva să vă asculte și să vă înțeleagă. Prin urmare, ați crescut de una singură, izolată într-o cameră. Acest lucru este foarte, foarte dificil, pentru că de fapt nevoile fundamentale ale copiilor, în afară de hrană și îmbrăcăminte, sunt să fie apărați, iubiți și îngrijiți. Prin urmare, nevoile emoționale fundamentale pe care le aveați nu au fost îndeplinite atunci când ați fost mică. Nici nu e de mirare că sunteți nefericită în sinea dumneavoastră. Și nu e de mirare că vă este atât de greu să vă apropiați de alți oameni. Au toate astea sens pentru dumneavoastră? ANNETTE: Da, au sens. O mare parte din progresul făcut în urma strategiilor de abordare a modurilor se explică prin faptul că se trece de modurile de Coping dezadaptativ, se intră în contact cu modul de Copil vulnerabil și apoi se reproduce figura parentală pentru modul de copil. Deoarece modul de Copil vulnerabil conține majoritatea schemelor cognitive centrale, o mare parte din remedierea schemelor cognitive are loc în timpul intervenției asupra acestui mod. Terapeutul caută să demonstreze avantajele pe care pacientul le-ar avea, dacă ar modifica sau ar renunța la modurile care stau în calea accesului la modul de Copil vulnerabil. Tehnica imageriei dirijate se dovedește deseori a fi cea mai eficientă modalitate prin care terapeutul stabilește un canal de comunicare cu modul de Copil vulnerabil. Terapeutul îi cere pacientului să își reactualizeze o imagine a Copilului vulnerabil; apoi, terapeutul intră în imagine în rol de Adult sănătos și se adresează Copilului vulnerabil. Terapeutul îi ajută pe pacienții aflați în modul de Copil vulnerabil să își exprime nevoile neîndeplinite, încercând în același timp să răspundă nevoilor respective - de siguranță, afecțiune, autonomie, exprimare de sine, limite - prin intermediul „reproducerii limitate a figurii parentale.” (Apelăm la acest exercițiu în mod curent, chiar și atunci când nu recurgem în mod „oficial” la strategii de abordare a modului.)

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

317

Terapeutul îi cere Annettei să își reprezinte o imagine cu Micuța Annette, Copilul vulnerabil, însă Annette refuză. Terapeutul o ajută să identifice de unde provine rezistența sa: Annette cea răzgâiată și Annette cea dură sunt cele care se împotrivesc. Annette cea răzgâiată nu vrea să se lucreze la ceva neplăcut; Annette cea dură crede că este un semn de slăbiciune și de vulnerabilitate și blochează emoțiile dureroase pentru a o proteja pe Micuța Annette. Terapeutul recurge la strategii de abordare a modurilor pentru a trece de aceste două moduri dezadaptative și a intra în contact cu modul de Copil vulnerabil.

TERAPEUT: Ce părere ați avea dacă am încerca un exercițiu în imagerie dirijată pentru a ajunge la acea parte de copil din dumneavoastră? ANNETTE: Nu pot să o fac.

TERAPEUT: Ați fi dispusă să încercați?

ANNETTE: Nu știu. Rachel și cu mine încercăm tot timpul să facem asta. Nu funcționează. J TERAPEUT: Uneori, chiar dacă nu funcționează, m-ar putea ajuta dacă mi-aș da seama de ce, astfel încât ulterior să vă pot da niște sugestii despre cum să faceți în asa fel încât să funcționeze data viitoare. Deci, chiar dacă nu ar funcționa, nu ar fi o problemă.

Tot ce trebuie să facem acum este să ne dăm seama ce anume vă face să vă împotriviți. Nu trebuie neapărat să rezolvăm astăzi problema. Ar fi util și numai dacă aș putea înțelege motivul pentru care vă este greu să faceți exerciții de imagerie dirijată. N-ați vrea să mă ajutați să încerc să investighez de ce vă este greu să faceți exerciții de imagerie dirijată?

ANNETTE: Presupun că da. TERAPEUT: OK, deci, ce simțiți în acest moment? ANNETTE: Pur și simplu, nu îmi face plăcere să fac asta.

TERAPEUT: Fiți în rolul acelei părți din dumneavoastră care nu vrea să facă asta, astfel încât să o pot auzi. ANNETTE: Nu știu. Pur și simplu nu vreau să fac asta. Nu îmi place să fac lucruri pe care chiar nu vreau să le fac.

Aici, Annette cea răzgâiată se opune exercițiului de imagerie dirijată din cauză că nu vrea să facă nimic din ceea ce nu îi face plăcere. Terapeutul deschide un dialog cu Annette cea răzgâiată, confruntând-o empatic. TERAPEUT: Bine, eu voi juca rolul Părții sănătoase și voi spune: „Păi, știu că nu își este ușor, însă câteodată doar încercând să faci lucruri dificile poți obține ceva foarte important, ceva ce nu ai putea obține altfel.” Fiți în rolul celeilalte părți, ca să pot auzi ceea ce răspunde.

318

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ANNETTE: Nu îmi place să fac lucruri dificile. E prea mult de lucru. TERAPEUT: Ați fi dispusă să încercați, oricum?

ANNETTE: Presupun că da. TERAPEUT: în regulă. Vom face exercițiul timp de 5 minute și dacă vă displace cu adevărat...

ANNETTE: (întrerupe pe un ton dur, sfidător) Dacă îmi displace, vă voi spune, nu vă faceți griji. Ce ați spus? TERAPEUT: Țineți-vă pur și simplu ochii închiși timp de 5 minute și apoi, dacă vă displace, puteți să vă deschideți ochii și ne oprim.

ANNETTE: (Pe jumătate râzând) Nici nu pot să stau locului timp de 5 minute, darămite să îmi țin ochii închiși 5 minute. TERAPEUT: Cred că spuneți asta doar ca să vă împotriviți exercițiului, pentru că stați într-un singur loc deja de 35 de minute, așa că probabil că ați fi capabilă să stați locului dacă v-ați propune asta.

ANNETTE: Nu vreau să o fac, pur și simplu. TERAPEUT: Da, asta cred și eu. Și cred că motivul pentru care nu vreți să o faceți este, de fapt, pentru că nu vreți să dați de cealaltă parte din adâncul dumneavoastră, acea parte care suferă, care e deprimată și care se simte singură. Nu vreți să cunoașteți acea parte.

ANNETTE: Așa e, pentru că acolo e rău.

în timp ce refuză să încerce exercițiul de imagerie dirijată, Annette alternează între a se simți îndreptățită și a fi dură - fără să își recunoască modul de Copil vulnerabil, despre care crede că este o parte rea din ea însăși. Impresia că partea ei vulnerabilă este rea provine din schema ei cognitivă de Deficiență. Cu toate acestea, terapeutul insistă. în următorul fragment, modul de Protecție detașată se dovedește a fi principalul obstacol care îngreunează stabilirea unei legături cu Copilul vulnerabil. Modul de Protecție detașată nu vrea ca pacienta să pară slabă în fața celorlalți, deoarece s-ar putea ca aceștia să o rănească. TERAPEUT: Rău, adică...?

ANNETTE: Nu știu, sunt pur și simplu lucruri rele. Mă simt deja destul de rău, de ce as vrea să îmi amintesc lucrurile alea? TERAPEUT: Pentru că singurul mod în care vă veți face bine este dacă veți ajunge să vă cunoașteți sentimentele respective și dacă veți încerca să le vindecați. Impresia mea este că Annette cea dură nu o lasă pe Micuța Annette să permită nimănui să o iubească sau să se apropie de ea. Acesta este rolul ei.

ANNETTE: (Oftează adânc.)

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

319

TERAPEUT: Ține pe toată lumea departe. Așa că Mica Annette se simte în continuare singură, pierdută și neprotejată de nimeni. Dacă nu reușesc să o ajut pe Annette cea dură să fie mai îngăduitoare puțin, nu există nicio șansă ca Mica Annette să primească dragostea de care are nevoie din partea celorlalți. Se va simți în continuare singură. Prin urmare, singura cale prin care vă pot ajuta cu adevărat este de o convinge pe Annette cea dură să se dea deoparte puțin, astfel încât să o putem găsi pe Micuța Annette și să îi oferim ceea ce are nevoie. Dar Annette cea dură nu vrea să se uite la Micuța Annette. Prin urmare, aș vrea să renunțați la Annette cea dură suficient de mult încât să facem acest exercițiu. Si ceea ce cred eu este că Annette cea dură nu vrea să facă acest exercițiu pentru că nu vrea ca eu să o văd pe Micuța Annette.

ANNETTE: Si dacă nu există nicio Micuță Annette? TERAPEUT: Atunci nu ați fi deprimată și ați fi ca restul celor din familia dumneavoastră. Totul ar fi bine. Știm că trebuie să existe o Micuță Annette, altfel nu v-ați simți singură și deprimată. Nu ați face terapie. Deci Micuța Annette este acea parte din dumneavoastră care este tristă. Annette cea dură nu este tristă. Annette cea răzgâiată nu este tristă. Prin urmare, singura care a rămas, care este tristă, este Micuța > Annette.

ANNETTE: (Oftează adânc.) TERAPEUT: Dar nu vreți să vă uitati la ea, chiar dacă ea este cea care simte toată durerea. Ea poartă cu sine toată durerea pe care o simțiți dumneavoastră.

ANNETTE: Nu e vorba că nu vreau să mă uit la ea. Nu o cunosc. Nu știu unde este. TERAPEUT: Impotrivindu-vă exercițiilor de imagerie dirijată, vă împotriviți să vă uitați la ea. Și ceea ce vă cer este să fiți mai îngăduitoare cu ea. Haideți să vedem cum este. Nu vă luptați atât de tare cu ea. Nu se va întâmpla nimic atât de groaznic dacă ne uităm la ea și vedem cum este. Eu cred că faptul că ne uităm la ea și ne dăm seama de ceea ce simte nu va fi atât de rău pe cât credeți dumneavoastră că va fi. Am putea încerca.

ANNETTE: Presupun că da.

Pasul 5: Accesarea modului de Copil vulnerabil prin intermediul imageriei dirijate Pacienta este în sfârșit de acord să încerce să își reprezinte o imagine cu Micuța Annette. Observați cum terapeutul continuă să insiste până când Annette ajunge în acest punct - nu criticând-o, ci continuând să o convingă - prin intermediul confruntării empatice. Terapeutul manifestă neîncetat empatie față

320

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de durerea pe o simte Annette în urma conștientizării vulnerabilității sale, dar, cu toate acestea, continuă să insiste ca ea să facă acest lucru. La cursuri și la conferințe, terapeuții își exprimă deseori mirarea față de cât de mult insistăm ca pacienții să se angajeze în exerciții experiențiale. Aceștia consideră că pacienții sunt prea fragili pentru a face față unor astfel de insistențe - că aceștia se vor decompensa sau că vor renunța la terapie. Cu toate acestea, considerăm că mulți terapeuți estimează exagerat cât de fragili sunt majoritatea pacienților și care este probabilitatea ca aceștia să plece din terapie dacă se insistă astfel. Cu siguranță că nu am insista atât de tare la începutul terapiei și nici nu am insista atât de mult în cazul pacienților mai fragili, cum sunt cei cu TPB sau cei care au suferit o traumă sau un abuz grav. Cu toate acestea, vom insista atât de mult în cazul pe pacienților cu un nivel mai înalt de funcționare, cum este Annette, care nu au antecedente sau nu dau semne care să trimită către un risc de decompensate semnificativă. Am observat că se întâmplă extrem de rar ca pacienții să se decompenseze sau să părăsească terapia din cauză că insistăm să se angajeze în exercițiile experiențiale, cu condiția ca aceștia să fi fost selectați corespunzător. Din contră, atunci când pacienții evitanți din punct de vedere emoțional se confruntă cu părțile mai emoționale din ei înșiși, aceștia au de fapt o senzație profundă de eliberare. Se simt mai puțin goi pe dinăuntru, mai plini de viață, mai puțin deprimați. Înțeleg în sfârșit de ce sunt atât de insensibili. De cele mai multe ori, am observat că în cazul în care pacienții chiar nu își doresc să facă exercițiile de imagerie dirijată sau simt că se expun unui risc crescut, aceștia nu le vor face, chiar dacă se insistă delicat, însă persistent. în fragmentul care urmează, terapeutul se apropie de Micuța Annette.

TERAPEUT: în regulă, atunci, vă voi ruga să vă închideți ochii, și vă voi cere să îi țineți închiși timp de cinci minute.

ANNETTE: (își închide ochii.) TERAPEUT: Bine. După 5 minute, dacă vreți să îi deschideți, este în regulă. Dar măcar timp 5 minute, încercați să vă forțați cu adevărat să luați legătura cu ea. închideți ochii și reprezentați-vă o imagine cu Micuța Annette la cea mai mică vârstă la care puteți să vi-o amintiți. Aceasta sunteți dumneavoastră, în ipostază de copil. Și spuneți-mi ceea ce vedeți, în regulă? ANNETTE: Ceea ce văd... adică cum?

TERAPEUT: încercați pur și simplu să vă reprezentări o imagine ca și cum v-ați uita la ea în ipostază de copil. Nu e necesar ca ea să facă ceva. Imaginați-vă cumva fața ei sau imaginați-vă corpul ei. Imaginați-vi-o cumva, pur și simplu, imaginați-vă o fotografie dacă nu o puteți vedea ca pe o persoană reală.

ANNETTE: Bine. TERAPEUT: Ce vedeți?

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

321

ANNETTE: Vad pe cineva care are, poate, cam 5 ani.

TERAPEUT: Unde se află în acest moment? Puteri vedea unde se află?

ANNETTE: E acasă. TERAPEUT: înțeleg. Puteți să îmi spuneți în ce cameră se află? ANNETTE: în camera ei.

TERAPEUT: Și e singură? ANNETTE: Da.

TERAPEUT: Puteți să vă uitați la expresia de pe fața ei și să îmi spuneți cum se simte?

ANNETTE: Nu știu. E doar tăcută. TERAPEUT: Puteți să o întrebați cum se simte și apoi să îmi ziceți ceea ce vă spune? Aș vrea ca dumneavoastră, din ipostază de Annette cea adultă, să vorbiți cu Micuța Annette si să o întrebați cum se simte, si să îmi ziceri ceea ce spune.

ANNETTE: Ăă, nu știu, este neliniștită. TERAPEUT: îi este frică de ceva anume?

ANNETTE: Da. TERAPEUT: înțeleg. Puteți să o întrebați de ce îi este frică? Știe asta? ANNETTE: Știe.

TERAPEUT: Puteți să îmi spuneți? ANNETTE: Ăă, păi, îi este frică pentru că, ăă, este vorba despre părinții ei, se ceartă mult.

TERAPEUT: Se îngrijorează pentru mama ei? Ce o îngrijorează că se va întâmpla? ANNETTE: Nu știu. Tatăl ei face ceva de genul, ca un fel de, crize.

TERAPEUT: Cât de rele devin crizele acestea?

ANNETTE: Păi, adică, nu o lovește pe ea sau pe mama ei, sau ceva de genul acesta, dar... el strigă foarte mult. TERAPEUT: Și ce se teme că se va întâmpla dacă crizele tatălui ei scapă de sub control? Ce se teme că se va întâmpla? ANNETTE: Se teme că, adică nu știu, că va bate pe cineva sau că va omorî pe cineva.

TERAPEUT: Se îngrijorează că va fi și ea rănită?

ANNETTE: Poate.

8

322

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Așa că se ascunde în camera ei pentru a fi mai în siguranță?

ANNETTE: Da. Terapeutul a reușit să vorbească indirect Copilului vulnerabil (prin intermediul Annettei celei adulte) și să afle ceea ce simțea. Acesta a aflat că Micuța Annette se teme de tatăl ei. în continuare, terapeutul îi cere Annettei să o aducă pe mama ei în imagine. TERAPEUT: Puteți să o faceți pe mama dumneavoastră să intre acum în cameră și să îmi spuneți ce vedeți că se întâmplă?

ANNETTE: Mama ei este supărată. E mereu supărată. TERAPEUT: Supărată adică tristă, sau supărată adică furioasă?

ANNETTE: Pare speriată. TERAPEUT: Și cum se simte Micuța Annette atunci când o vede pe mama ei atât de speriată și de supărată?

ANNETTE: E și ea speriată. TERAPEUT: Deci sunt amândouă speriate, adică?

ANNETTE: î-hî. TERAPEUT: Le-ar plăcea amândurora să aibă pe cineva care să le protejeze?

ANNETTE: Da. TERAPEUT: Dar nu există cineva suficient de puternic sau acesta este momentul în care Micuța Annette va trebui să se implice? ANNETTE: Presupun că asta va face. Nu știu dacă ea știe cum. E mică. TERAPEUT: înțeleg. Ce îi trece prin minte? Spuneți-mi cu voce tare ce îi trece prin minte atunci când vede cât de speriată este mama ei.

ANNETTE: Se gândește pur și simplu ca mama ei este tristă și deprimată. TERAPEUT: Se îngrijorează în privința ei?

ANNETTE: Î-hî. TERAPEUT: Vrea să facă în așa fel încât să o ajute sau simte că vrea și ea să fie ajutată în vreun fel?

ANNETTE: Nu, simte că vrea să o ajute pe mama ei. TERAPEUT: Așa că, pentru a face asta, trebuie să fie puternică, dură; nu poate să își permită să arate cât este de speriată. Așa este?

ANNETTE: Da. TERAPEUT: Așa că va trebui să joace un rol de dură pentru mama ei, astfel încât mama ei să nu își dea seama că ea este speriată.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

323

ANNETTE: Da. Știți cum e, nu vrea ca ea să fie supărată. Nu vrea să o supere și mai mult pe mama ei. După ce terapeutul reușește să treacă de Annette cea dură din imagine, modul care iese la iveală în imaginea respectivă - așa cum se întâmplă cel mai adesea - este Copilul vulnerabil. Acum, terapeutul poate să intervină asupra schemelor cognitive centrale care fac parte din modul Micuța Annette: sentimentele, amintirile, nevoile și convingerile subiacente. Ceea ce găsim în adâncul ei este frica față de furia tatălui ei și dorința de a o proteja pe mama ei. Nu există nicio persoană puternică pentru o proteja pe Annette: tatăl ei este periculos, iar mama ei este neputincioasă. Schemele ei cognitive centrale sunt Neîncredere/ Abuz, Autosacrificiu și Deprivare emoțională.

Pasul 6: Purtarea de dialoguri între moduri, cu terapeutul în rol de Adult sănătos Odată ce modurile de Copil vulnerabil și de Adult sănătos sunt definite drept personaje în imageria dirijată a pacientului, terapeutul aduce în scenă celelalte moduri ale pacientului și inițiază dialoguri. Terapeutul ajută modurile să comunice și să negocieze unul cu celălalt. Spre exemplu, s-ar putea ca Adultul sănătos să vorbească Părintelui punitiv sau Copilul vulnerabil să vorbească Protectorului detașat. Terapeutul ține locul Adultului sănătos (sau Părintelui sănătos) ori de câte ori pacienții nu reușesc să facă acest lucru pe cont propriu. Pentru a recapitula, Adultul sănătos are o serie de funcții în cadrul acestor dialoguri între moduri: (1) să îngrijească, să susțină și să protejeze Copilul vulnerabil; (2) să stabilească limite Copilului furios și Copilului impulsiv/ indisciplina! și (3) să combată, să depășească sau să modereze modurile de Coping dezadaptativ și de Părinte disfuncțional. Toate acestea pot fi realizate în imagerie dirijată sau se poate apela la tehnica Gestalt de alternare a locului pe scaune. Terapeutul poate să atribuie fiecărui mod câte un scaun și să îi ceară pacientului să schimbe locul pe scaune, pe măsură ce joacă rolul fiecărui mod. Din nou, terapeutul joacă rolul Adultului sănătos, ori de câte ori pacientul nu reușește să iacă acest lucru. (De obicei, terapeutul joacă rolul Adultului sănătos pentru câteva luni, înainte ca pacientul să fie capabil să preia acest rol.) în următorul fragment, care îl continuă pe cel de mai sus, terapeutul o ajută pe pacientă să poarte dialoguri înrre Adultul sănătos și Copilul vulnerabil. La începutul fragmentului, pacienta se află încă în dormitorul ei, în rol de fetiță, alături de mama ei. Terapeutul îi cere Annettei să o aducă pe Rachel în imagine pentru a vorbi Copilului vulnerabil, nu pe el, deoarece Rachel are o conexiune mult mai puternică cu Annette, din moment ce au lucrat împreună timp de mai multe luni. Terapeutul joacă rolul lui Rachel, cu toate că Annette se simte inconfortabil să își expună vulnerabilitatea.

TERAPEUT: Puteți să o aduceți pe Rachel în imagine acum?

ANNETTE: Cum?

324

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Pur și simplu, plasați-o în mijlocul acelei imagini cu dumneavoastră.

ANNETTE: De când sunt mică? TERAPEUT: Da, și înlăturați pe oricine altcineva. înlăturați-o pe Annette cea dură, înlăturați-o pe mama dumneavoastră, astfel încât să rămână acum doar Micuța Annette si Rachel. Reușiți să vedeți imaginea asta?

ANNETTE: Da. TERAPEUT: Puteți să îi spuneți lui Rachel ceea ce tocmai i-ați spus mamei dumneavoastră?

ANNETTE: (intransigent) Nu! TERAPEUT De ce?

ANNETTE: Nu știu, pur și simplu nu pot. TERAPEUT: Ce simțiți în legătură cu asta? Că are să vă judece? Sau că va avea o părere negativă despre dumneavoastră din cauză că ați spus asta?

ANNETTE: Nu știu. Va fi de părere că sunt o ciudată. Nu știu, habar nu am ce părere va avea. Pacienta nu își poate imagina că este atât de vulnerabilă de față cu Rachel. Deoarece pacienta s-a blocat, terapeutul intervine pentru a o ajuta. Terapeutul manifestă empatie față de sentimentele Copilului vulnerabil, vorbind în locul lui Rachel. TERAPEUT: Dați-mi voie să o introduc pe Rachel și voi vorbi eu în locul ei. în regulă?

ANNETTE: în regulă. TERAPEUT: (în rolul lui Rachel) „Annette, știi că este de înțeles faptul că te simți speriată acum, când există certuri în familie și tatăl tău este furios, și ai dreptul la cineva alături, care să fie puternic pentru tine și căruia să îi pese de tine și care să simtă că tu contezi, să te asculte, să te îmbrățișeze și să aibă grijă de tine. Ai dreptul la acest lucru chiar acum și aș vrea să îți pot oferi aceste lucruri pe cât de mult îmi permite rolul de terapeută a ta, deoarece consider că nu ai avut pe nimeni care să îți ofere aceasta până acum. Și dacă ai putea să faci acest lucru, nu ar mai fi nevoie să fii atât de dură tot timpul, pentru că ai putea să lași pe altcineva să aibă grijă de tine, din când în când.” Ce simte Micuța Annette atunci când eu spun asta?

ANNETTE: Nu știu. Nu se simte în largul ei. TERAPEUT: Ce simte? PuteriJ să verbalizări J ceea ce simte?

ANNETTE: Simte ceva de genul, „De ce să merite toate chestiile alea?”

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

325

Terapeutul afirmă drepturile Copilului vulnerabil, însă pacienta nu este de acord. Fragmentul continuă.

TERAPEUT: în regulă, acum voi fi în rolul lui Rachel: „Pentru că tu ești o fetiță bună. încerci din răsputeri să ajuți pe toată lumea. Ești o fetiță demnă de atât de multă iubire. Ești drăguță și încerci din răsputeri să îți ajuți restul familiei și să o protejezi pe mama ta. Meriți ca cineva să aibă grijă de tine și să te trateze frumos și meriți afecțiune. Orice copil merită acest lucru, iar tu ești un copil deosebit de bun.” ANNETTE: Poate nu sunt atât de bună. Poate sunt rea.

TERAPEUT: (în rolul lui Rachel) „Dacă ai fi atât de rea, n-ai încerca atât de tare să o protejezi pe mama ta. Dacă ai fi atât de egoistă, ți-ar păsa doar de tine însuți. Ai primi exact ce ai avea nevoie. Dar nu asta se întâmplă. De fapt, tu te sacrifici pentru ea, pentru ca ea să fie în siguranță. Asta face un copil foarte, foarte sensibil și afectuos. Așa că eu nu cred deloc că ești un copil rău. S-ar putea să ai o parte răzgâiată în tine atunci când primești lucruri, lucruri care se pot cumpăra; însă atunci când vine vorba de aspecte emoționale, nu ești deloc egoistă. De fapt, ai tendința să te sacrifici foarte mult. De fapt, tu ești cea care a fost păcălită din punct de vedere emoțional. Nu ai primit ceea ce meritai. Nu ai primit prea mult la nivel emoțional.” Acum ce simțiți? ANNETTE: Mă simt pur și simplu confuză. Nu înțeleg.

TERAPEUT: Vi se pare că explicația mea este corectă? ANNETTE: Nu.

Terapeutul abordează acea parte din Annette care îi respinge explicația. TERAPEUT: Fiți în rolul acelei părți din dumneavoastră care nu crede asta. Oare mama dumneavoastră este cea care nu crede asta? Sau oare Annette cea dură este cea care nu crede asta? ANNETTE: Este Annette, Annette cea dură.

TERAPEUT: în regulă. Fiți în rolul Annettei celei dure care nu crede asta.

ANNETTE: (în rolul Annettei celei dure) „Nu văd sensul, adică, al afecțiunii și al vorbitului despre sentimentele pe care le ai. Adică de ce este necesar să faci asta?” Terapeutul joacă rolurile pe care Annettei îi este cel mai greu să le joace: Copilul vulnerabil și Adultul sănătos. TERAPEUT: Eu voi fi în rolul Micuței Annette, apoi al Annettei celei sănătoase.

326

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

(în rolul Micuței Annette) „Dar, uite, eu sunt un copil mic și sunt și eu speriată. Tu ești un adult și orice copil are nevoie să fie îmbrățișat, și pupat, și ascultat, și respectat. Acestea sunt nevoile de bază ale oricărui copil.” (în rolul Adultului sănătos) ne naștem, iar singurul motiv pentru care tu nu simți că meriți asta este pentru că nu ai avut niciodată parte de aceste lucruri. însă cu totii avem nevoie de acest lucru. Iar tu ai devenit dură pentru că nu ai putut vedea nicio altă cale de a avea parte de aceste lucruri. Așa că ai spus, „N-am decât să fiu dură și să mă prefac că nu am nevoie de ele.” Dar, de fapt, știi la fel de bine ca mine că ai nevoie de ele. îți este pur și simplu frică să recunoști asta, pentru că tu crezi că nu există nicio șansă să ai parte vreodată de aceste lucruri.”

ANNETTE: (în rolul Annettei celei dure) „Este un defect.” TERAPEUT: Ce anume este un defect?

8

ANNETTE: (în rolul Annettei celei dure) „Adică să ai atât de multă nevoie de atentie ” > si > afecțiune. ’

TERAPEUT: Nu, face pare din firea umană. Toată lumea este așa. Ați văzut vreodată un copil mic care să nu vrea să fie ajutat sau care să nu aibă nevoie să fie sprijinit? Ați fi de părere că orice copil care vrea să fie sprijinit în dezvoltarea sa este plin de defecte? Orice bebeluș este un bebeluș plin de defecte pentru că el sau ea vrea să fie sprijinit?

ANNETTE: Nu, presupun că nu.

în următorul fragment, terapeutul îi cere Annettei să se înfurie pe mama ei din imagine. Acest lucru se realizează pentru a o ajuta pe Annette să își combată schema cognitivă Deprivare emoțională, susținându-și drepturile în fața mamei ei. Mama se comportă într-o manieră deprivantă din punct de vedere afectiv aceasta nu o protejează pe Annette și nu îi oferă grija afectivă de care are nevoie. TERAPEUT: Puteți fi în rolul Micuței Annette acum și să îi spuneți dumneavoastră înșivă mamei ceea ce aveți nevoie? Să spuneți pur și simplu cu voce tare?

ANNETTE: Ceea ce are nevoie Micuța Annette? TERAPEUT: Da. „Eu am nevoie...”

ANNETTE: Nu știu. Presupun că am nevoie de o îmbrățișare. Sunt atât de speriată... TERAPEUT: Ce simțiți spunând asta?

ANNETTE: Nu știu. Nu mă simt foarte bine. TERAPEUT: Ce anume simțiți?

ANNETTE: Mă face doar să mă simt anxioasă.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

327

TERAPEUT: Cum reacționează mama dumneavoastră arunci când spuneți că averi nevoie de o îmbrățișare?

ANNETTE: Dacă ar fi să spun asta? TERAPEUT: Da, firi în rolul ei acum.

ANNETTE: (Vorbește disprețuitor.) Nu ar spune nimic. Probabil s-ar uita pur și simplu la mine. TERAPEUT: Și spuneți-mi ce îi trece prim minte atunci când se uită așa la dumneavoastră.

ANNETTE: S-ar gândi, „De ce are ea nevoie de o îmbrățișare? Eu sunt cea care se confruntă cu toate necazurile. Pentru ce are ea nevoie de o îmbrățișare?” In imagine, mama îi neagă Annettei nevoile, concentrându-se în schimb pe nevoile ei, pe care le consideră a fi mult mai mari. Terapeutul remarcă faptul că răspunsul mamei este unul egoist. TERAPEUT: Sunteți furioasă pe mama dumneavoastră din cauză că a spus acest lucru?

ANNETTE: (încuviințând empatic) Da. TERAPEUT: Permiteți-i Micuței Annette să se înfurie pe mama ei din cauză că a spus aceasta. (Pauză lungă.) Ați putea începe cu „Am doar cinci ani.”

ANNETTE: (Râde.) Aă, nu știu. Adică, „Am doar cinci ani. Am nevoie de cineva care să aibă grijă de mine. ” (Pauză lungă.) TERAPEUT: Spuneți-i de ce fel de grijă aveți nevoie. Aveți nevoie de îmbrățișări?

ANNETTE: Da. Am nevoie de îmbrățișări. Am nevoie de cineva care să îmi spună ce simte față de mine. TERAPEUT: Aveți nevoie de laudă? ANNETTE: Nu, cred că nu.

TERAPEUT: Cineva care să fie puternic pentru dumneavoastră, încât să nu trebuiască să vă îngrijorați atât de mult? ANNETTE: Ea își dorește doar ca cineva să îi spună că ea contează.

Terapeutul o ajută pe Annette să verbalizeze ceea ce a avut nevoie din partea mamei ei când era copil. Annette a fost educată că nu se cuvine să aibă nevoie de ceva sau să ceară ceva. Trebuie să fie dură. Trebuie să îi protejeze pe alți oameni. Nu se cuvine să ceară nimănui dragoste sau ajutor. Prin urmare, nu este de mirare că, adult fiind, atunci când apelează la persoanele semnificative din jurul ei, nu se așteaptă ca aceștia să fie dispuși să o consoleze sau să o ajute.

328

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Pasul 7: Acordarea de sprijin pacientului, să generalizeze strategiile de abordare a modurilor la viața din afara ședințelor de terapie Cel din urmă pas este de a-i ajuta pe pacienți să generalizeze operarea cu modurile lor în timpul ședințelor la operarea cu ele atunci când acestea apar în viața din afara ședințelor. Ce se întâmplă atunci când pacientul intră în modul de Protecție detașată, de Părinte punitiv sau de Copil furios? Cum poate pacientul să rămână axat pe modul de Adult sănătos? Terapeutul recurge la autodezvăluiri cu privire la propria copilărie pentru a o ajuta pe Annette să își accepte partea vulnerabilă și să ajungă să fie mai dispusă să și-o exprime. Annette remarcă faptul că modul ei de Copil vulnerabil are excesiv de multă nevoie de atenție și afecțiune.

TERAPEUT: Credeți că partea de mic copil din dumneavoastră este într-atât de diferită de partea de mic copil din mine sau de partea de mic copil din Rachel?

ANNETTE: Poate. Poate că dumneavoastră ați avut parte de afecțiune, iar asta face ca lucrurile să fie diferite. TERAPEUT: Nici eu nu am avut parte de multă afecțiune atunci când eram copil. De aceea știu cât de important este să primești afecțiunea respectivă. Știu ce înseamnă să nu ai parte de afecțiune.

ANNETTE: (Vorbește pe un ton acuzator.) Spuneți asta doar ca să mă faceți să rezonez. TERAPEUT: Nu mă credeți. Nu spun lucruri doar cu scopul de a vă manipula, credeți-mă. Vă spun ceva ce este adevărat. Nici eu nu am avut parte de asta și știu cum este să nu ai parte de așa ceva. Și vă spun că toată lumea are nevoie de afecțiune. Am crescut crezând că eu nu aveam nevoie de asta. Că tot ce trebuia să fac era să fiu bun la scoală, să fiu bun fată de alti oameni, să mă port corespunzător din punct de vedere social, să fac tot ce este bine, iar asta este tot ce aș avea nevoie pentru a fi fericit. Annette i-a spus ulterior terapeutei ei, Rachel, că pentru ea aceasta a fost cea mai importantă parte a ședinței. Autodezvăluirea terapeutului a servit drept o formă puternică de reproducere a figurii parentale. Terapeutul o ajută pe Annette să generalizeze strategiile de abordare a modurilor la viața din afara ședințelor de terapie. Care sunt implicațiile a ceea ce a învățat? Cei doi discută despre relațiile ei amoroase și despre motivul pentru care i-a fost atât de greu să stabilească o conexiune cu bărbații. Ea nu fusese capabilă să accepte iubire. Asemenea majorității oamenilor care au o parte detașată puternică, ea a fost atrasă de acei bărbați care au tendința de a o depriva la nivel emoțional. Chiar dacă este inconfortabil pentru ea, unul dintre scopurile terapiei este ca Annette să caute și să rămână în relații cu bărbați care investesc din punct de vedere afectiv.

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

329

TERAPEUT: Deci, atunci când cineva vă îmbrățișează, vă simțiți incomod. Vi se pare că nu este în regulă. Trebuie să depășiți întru totul acel sentiment. ANNETTE: Cum? Cum se depășește asta?

TERAPEUT: Lăsând pe cineva să facă acest lucru și încercând să rămâneți acolo, spunându-vă: „Ceea ce se întâmplă nu este plăcut, însă este ceea ce am nevoie. Este ceea ce e bine să se întâmple.”

ANNETTE: Chiar dacă te înspăimântă? TERAPEUT: Vă va înspăimânta la început, pentru că nu ați avut niciodată parte de asta. Cel puțin nu de când vă știți.

ANNETTE: Am coșmaruri cu oameni care mă îmbrățișează. > > , TERAPEUT: Nu mă îndoiesc. Și vă asigur, dacă veți trece de asta, dacă veți permite unor oameni să o facă și veți rămâne acolo și vă veți spune, „Ceea ce se întâmplă îmi este nefamiliar, însă am nevoie de asta oricum. Dacă aș putea doar să rămân în situația aceasta destul de mult, voi trece peste asta. Dacă las afecțiunea înăuntrul meu, mă voi simți mai bine.” Și astfel luptați cu acea parte din dumneavoastră care se simte inconfortabil în privința asta.

în fond, scopul este ca Annette să își conștientizeze nevoile neîndeplinite și să ceară persoanelor semnificative adecvate să răspundă la ele. în acest mod, ea se poate conecta afectiv cu alți oameni la un nivel mai profund, mai satisfăcător. Terapeutul încheie interviul rezumând ce implicații au strategiile de abordare a modurilor în ceea ce privește scopurile pe care le are pacienta în terapie.

TERAPEUT: Trebuie să o luați în considerare pe Micuța Annette și să credeți în faptul că nevoile ei sunt bune, nu sunt rele, și că sunt normale. Și trebuie să o ajutați să facă în așa fel încât să îi fie îndeplinite, nu să vă prefaceri că nu are nevoie de nimic. Pentru că dacă veți continua să vă prefaceți că ea nu are niciun fel de nevoi, vă veți simți în continuare deprimată, singură și izolată. Iar acest lucru înseamnă că va fi nevoie să tolerați sentimente inconfortabile, așa cum v-a fost inconfortabil să faceți acest exercițiu de imagerie. Dar dacă nu veți tolera disconfortul de a vă simți apropiată de alții, nu veți depăși aceste probleme, iar eu vă asigur că este doar o etapă. „Sentimentul de disconfort” este doar o etapă. Este doar o etapă și veți trece peste ea. în cele din urmă, va fi plăcut să aveți pe cineva care să vă sprijine, să fie în contact cu dumneavoastră și să va asculte.

Scopul Annettei este să dezvolte relații intime cu persoanele semnificative care sunt capabile să răspundă nevoilor ei emoționale, iar apoi să le permită acestora să facă acest lucru. în termeni de moduri, scopurile ei sunt să își dezvolte un mod de Adult sănătos care o poate îngriji, susține

330

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și proteja pe Micuța Annette, să stabilească limite Annettei celei răzgâiate și să învețe să depășească de cele mai mult ori modul de Annette cea dură.

REZUMAT Un mod reprezintă un set de scheme cognitive sau de operații ale schemelor cognitive - adaptative sau dezadaptative — care sunt active la un moment dat în cazul unui individ. Am dezvoltat conceptul de mod pe măsură ce am aplicat modelul în cazul pacienților cu tulburări din ce în ce mai grave, în special în cazul celor cu TPB și tulburare de personalitate narcisistă. Cu toate că, inițial, am dezvoltat strategiile de abordare a modurilor pentru a trata aceste tipuri de pacienți, în prezent le aplicăm la mulți dintre pacienții noștri cu un nivel mai înalt de funcționare. Strategiile de abordare a modurilor au devenit o parte integrantă a terapiei centrate pe scheme cognitive. In practica noastră, cu cât pacientul are un nivel mai înalt de funcționare, cu atât înclinăm mai mult să punem accent pe schemele cognitive, și cu cât pacientul este mai grav afectat, cu atât înclinăm mai mult să punem accent pe moduri. Tindem să îmbinăm cele două abordări în cazul pacienților care se află la un nivel mediu de funcționare. Terapeutul poate să treacă de la o abordare centrată pe scheme cognitive la o abordare centrată pe moduri atunci când terapia pare să fi ajuns într-un punct mort și nu se poate trece de evitarea și supracompensarea pacientului. S-ar putea ca o abordare centrată pe moduri să funcționeze și în cazul în care pacientul este autopunitiv sau autocritic în mod rigid sau în cazul în care are un conflict interior aparent de nerezolvat: spre exemplu, când există două părți ale sinelui care sunt blocate în poziții contradictorii cu privire la o decizie majoră de viață. In sfârșit, în general, punem accentul pe moduri în cazul pacienților care trec frecvent dintr-o stare afectivă în alta, așa cum se întâmplă adesea la pacienții cu TPB. Am identificat patru tipuri principale de moduri: moduri de Copil, moduri de Coping dezadaptativ, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Fiecare tip de mod este asociat cu anumite scheme cognitive (cu excepția modurilor de Adult sănătos și de Copil fericit) sau încorporează anumite stiluri de coping. Modurile de copil sunt reprezentate de Copilul vulnerabil, Copilul furios, Copilul impulsiv/ indisciplinat și Copilul fericit. Considerăm că aceste moduri de copil sunt înnăscute. Am identificat trei tipuri majore de moduri de Coping dezadaptativ: modul de Capitulare compliantă, de Protecție detașată și de Supracompensare. Acestea corespund proceselor de coping de capitulare, evitare și, respectiv, supracompensare. Am identificat două moduri de Părinte disfuncțional: Părintele punitiv și Părintele exigent. Modul de Adult sănătos este acea parte din sine care are o funcție „executivă” în raport cu celelalte moduri. Dezvoltarea modului de Adult sănătos al pacientului, astfel încât acesta să gestioneze mai eficient celelalte moduri, reprezintă scopul supraordonat al strategiilor de abordare a modurilor. Asemenea unui bun părinte, modul de Adult sănătos are următoarele trei funcții de bază: (1) să îngrijească, să susțină

Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă

331

și să protejeze modul de Copil vulnerabil, (2) să stabilească limite modului de Copil furios și celui de Copil impulsiv/ indisciplinat, conform principiilor reciprocității și autodisciplinei și (3) să combată sau să modereze modurile de Coping dezadaptativ și de Părinte disfuncțional. De-a lungul tratamentului, pacienții își interiorizează comportamentul terapeutului drept parte a propriului mod de Adult sănătos. Inițial, terapeutul are rol de Adult sănătos ori de câte ori pacientul nu reușește să facă acest lucru. Treptat, pacientul preia rolul de Adult sănătos. Am dezvoltat șapte pași generali ai abordării modului: (1) identificați și etichetați modurile pacientului; (2) investigări originile și (acolo unde este cazul) valoarea adaptativa a modului, din copilărie sau din adolescență; (3) asociați modurile dezadaptative cu problemele sau simptomele curente; (4) arătați avantajele modificării sau ale renunțării la un anumit mod dacă acesta interferează cu accesul la un alt mod; (5) accesați modul de Copil vulnerabil prin intermediul imageriei dirijate; (6) purtați dialoguri între moduri; (7) ajutați pacientul să generalizeze strategiile de abordare a modurilor la situațiile de viață din afara ședințelor de terapie. în următorul capitol, vom aplica conceptul de moduri la evaluarea și la tratamentul tulburării de personalitate borderline.

Capitolul 9 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE PENTRU TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE

CONCEPTUALIZAREA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE A TULBURĂRII DE PERSONALITATE BORDERLINE Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt acele amintiri, emoții, senzații corporale și cogniții care sunt asociate cu aspectele distructive ale experiențelor din copilărie ale individului și sunt organizate în tipare care se repetă de-a lungul vieții. Temele centrale sunt aceleași și pentru pacienții cu tulburări de personalitate, și pentru cei care sunt mai sănătoși: sunt teme precum Abandonul, Abuzul, Deprivarea emoțională, Deficiența și Subjugarea. Este posibil ca pacienții cu tulburări de personalitate să aibă mai multe scheme cognitive, iar acestea s-ar putea să fie mai grave, însă, în general, ei nu au scheme cognitive diferite. Nu prezența schemelor cognitive este ceea care diferențiază pacienții cu tulburări de personalitate de pacienții mai sănătoși, ci, mai degrabă, stilurile extreme de coping la care recurg cei dintâi pentru a face față schemelor cognitive respective și modurile care se cristalizează în urma acestor stiluri de coping. După cum am explicat, conceptul nostru de moduri s-a dezvoltat în mare măsură ca urmare a experienței noastre clinice cu pacienții cu TPB Atunci când am încercat să aplicăm modelul centrat pe scheme cognitive în cazul acestor pacienți, am întâmpinat în mod constant două probleme. în primul rând, pacienții cu TPB au, de regulă, aproape toate cele 18 scheme cognitive (în special Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională, Deficiență, Autocontrol redus, Subjugare și Pedepsire). S-a dovedit a fi anevoios să lucrăm cu atât de multe scheme cognitive simultan, utilizând abordarea noastră inițială centrată pe scheme cognitive. Aveam nevoie de o unitate de analiză mai ușor de pus în practică. In al doilea rând, în terapia pe care o făceam cu pacienții cu TPB, am fost (la fel ca mulți alți clinicieni) frapați de tendința acestor pacienți de a trece rapid dintr-o stare afectivă intensă în alta. Acești pacienți sunt la un moment dat furioși, în următoarea secundă sunt îngroziți, apoi fragili, apoi impulsivi — până în punctul în care ți se pare că ai de-a face cu oameni diferiți. Schemele cognitive,

334

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

care sunt, în fond, trăsături, nu explicau această trecere rapidă dintr-o stare în alta. Am dezvoltat conceptul de moduri pentru a surprinde trecerea dintr-o stare în alta, pe care o manifestă pacienții noștri cu TPB. Pacientul cu TPB trece neîncetat de la un mod la altul drept reacție la evenimente de viață. In vreme ce pacienții mai sănătoși au, de obicei, un număr mai mic de moduri, modurile lor nu sunt atât de extreme și rămân perioade mai lungi de timp în fiecare dintre ele, pacienții cu TPB au un număr mai mare de moduri mai extreme și trec dintr-un unul în altul, de la un moment la altul. Mai mult decât atât, atunci când un pacient cu TPB intră într-un anumit mod, celelalte moduri par să dispară. Spre deosebire de pacienții mai sănătoși, care pot trăi simultan două sau mai multe moduri, așa încât unul dintre ele moderează intensitatea celuilalt, pacienții cu TPB care se află într-un anumit mod par să nu aibă practic niciun fel de acces la celelalte. Modurile sunt aproape întru totul disociate.

Moduri de schemă cognitivă la pacientul cu TPB Am identificat cinci moduri principale ce caracterizează pacientul cu TPB: 1. 2. 3. 4. 5.

Copil abandonat Copil furios și impulsiv Părinte punitiv Protecție detașată Adult sănătos

Vom prezenta sumar aceste moduri pentru a oferi o privire de ansamblu, apoi le vom descrie mai amplu pe fiecare dintre ele. Modul de Copil abandonat reprezintă copilul interior suferind. Este acea parte din pacient care trăiește durerea și groaza asociată majorității schemelor cognitive, inclusiv Abandonul, Abuzul, Deprivarea, Deficiența și Subjugarea. Modul de Copil furios și impulsiv apare predominant atunci când pacientul are o criză de furie sau se comportă impulsiv, din cauză că nu îi sunt îndeplinite nevoile emoționale de bază. Ar putea fi declanșate aceleași scheme cognitive ca în modul de Copil abandonat, însă emoția trăită este de regulă furia. Modul de Părinte punitiv reprezintă vocea interiorizată a părintelui, care critică și pedepsește pacientul. Atunci când este activat modul de Părinte punitiv, pacientul devine un persecutor plin de cruzime, de obicei orientat împotriva propriei persoane. Când se află în modul de Protecție detașată, pacientul își suprimă toate emoțiile, se deconectează de ceilalți și funcționează într-o manieră aproape robotică. Modul de Adult sănătos este extrem de slab și subdezvoltat la majoritatea pacienților cu TPB, în special la începutul tratamentului. într-un fel, aceasta este principala problemă: pacienții cu TPB nu dispun de un mod parental liniștitor care să îi calmeze și să aibă grijă de ei. Acest aspect contribuie semnificativ la incapacitatea lor de a tolera separarea de ceilalți. Terapeutul oferă pacientului un model de Adult sănătos, până când cel din urmă ajunge să interiorizeze atitudinile, emoțiile, reacțiile și comportamentele

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

335

terapeutului sub forma propriului mod de Adult sănătos. Scopul principal al tratamentului este dezvoltarea modului de Adult sănătos al pacientului, pentru a îngriji și a proteja Copilul abandonat, a-1 învăța pe Copilul furios și impulsiv moduri mai adecvate de exprimare a furiei și de îndeplinire a nevoilor, de a înfrânge și de a înlătura Părintele punitiv și de a înlocui gradual modul de Protecție detașată. Cea mai simplă cale de a recunoaște un mod este prin tonalitatea sa afectivă. Fiecare dintre moduri prezintă propria afectivitate caracteristică. Modul de Copil abandonat prezintă afectivitatea unui copil pierdut: trist, înspăimântat, vulnerabil și lipsit de apărare. Modul de Copil furios și impulsiv prezintă afectivitatea unui copil de necontrolat, care are o criză de furie — țipând și atacând persoana responsabilă de îngrijirea sa care îi frustrează nevoile centrale și acționând impulsiv pentru a găsi o îndeplinire nevoilor respective. Tonalitatea modului de Părinte punitiv este aspră, critică și neiertătoare. Modul de Protecție detașată prezintă o afectivitate plată, impasibilă și mecanică. în sfârșit, modul de Adult sănătos prezintă afectivitatea unui părinte puternic și afectuos. De obicei, terapeutul poate să diferențieze între moduri, dacă este atent la tonalitatea vocii pacientului și observă maniera în care acesta vorbește. Terapeutul centrat pe scheme cognitive devine expert în a identifica modul pacientului în orice moment și în a răspunde corespunzător, apelând la strategii concepute specific pentru intervenția asupra respectivului mod. In continuare, vom descrie mai detaliat fiecare dintre moduri: funcția modului, semnele și simptomele, precum și strategia generală la care apelează terapeutul pentru a-i ajuta pe pacienții cu TPB atunci când se află în modul respectiv.

Modul de Copil abandonat Am prezentat modul de Copil vulnerabil în capitolul 8. După cum am menționat, considerăm că acest mod este înnăscut și universal. Modul de Copil abandonat este o variantă a Copilului vulnerabil, frecvent întâlnită la pacienții cu TPB, care, în acest caz, este caracterizată în mod special prin accentul pus de către pacient pe ideea de abandon. Atunci când se află în modul de Copil abandonat, pacienții se prezintă drept fragili și infantili. Aceștia par mâhniți, tulburați, înspăimântați, neiubiți, pierduți. Se simt neajutorați și absolut singuri și sunt obsedați de găsirea unei figuri parentale care să aibă grijă de ei. în acest mod, pacienții seamănă cu niște copii foarte mici, inocenți și dependenți. Idealizează persoanele care au grijă de ei și au fantezii în care sunt salvați de către aceștia. Depun eforturi disperate în a împiedica persoanele care le oferă îngrijire să îi abandoneze, iar câteodată percepția pe care o au asupra abandonului capătă proporții delirante. Prin vârsta foarte tânără la care funcționează în mod tipic modul de Copil vulnerabil al fiecărui pacient, se explică o mare parte din stilul cognitiv al acestuia. Pacienții mai sănătoși au moduri de Copil vulnerabil care au o vârstă mai mare (în mod tipic, 4 ani sau mai mult), în vreme ce pacienții cu TPB au moduri de Copil vulnerabil care au o vârstă mai mică (de obicei, mai puțin de 3 ani). Atunci

336

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

când se află în modul de Copil abandonat, pacienților cu TPB le lipsește de regulă permanența obiectului. Aceștia nu pot invoca o imagine mintală liniștitoare a persoanei responsabile de îngrijirea lor decât dacă aceasta din urmă este prezentă. Copilul abandonat trăiește într-un timp prezent etern, fără concepte clare ale trecutului sau ale viitorului, amplificându-i astfel pacientului senzația de urgență și impulsivitatea. Ceea ce se întâmplă în acest moment este tot ceea ce este, a fost sau va fi vreodată. Modul de Copil abandonat este în mare parte preverbal și exprimă emoții prin intermediul acțiunilor mai degrabă decât al cuvintelor. Emoțiile sunt nemoderate și pure. Cele patru moduri individuale pot opera de la vârste diferite la pacienții cu TPB. Spre exemplu, modul de Protecție detașată este adesea asemenea unui adult, în vreme ce modurile de Copil vulnerabil sau de Copil furios sunt infantile. Pacientul atribuie adesea Părintelui punitiv puterea și cunoașterea pe care copiii mici le atribuie părinților lor. Modul de Copil abandonat „poartă” schemele cognitive centrale ale pacientului. Terapeutul consolează copilul aflat sub stăpânirea schemelor cognitive respective și oferă un antidot parțial prin intermediul reproducerii limitate a figurii parentale specifice relației terapeurice. Atunci când pacienții cu TPB se află în modul de Copil abandonat, strategia generală a terapeutului este de a-i ajuta să își identifice, să își accepte și să își îndeplinească nevoile emoționale de bază referitoare la atașament securizant, iubire, empatie, exprimare autentică de sine și spontaneitate. Modul de Copilfurios și impulsiv Acesta este modul pe care specialiștii în sănătate mintală par să îl asocieze cel mai frecvent pacienților cu TPB, cu toate că, din experiența noastră, este modul cu care pacienții se confruntă de regulă cel mai puțin frecvent. Majoritatea pacienților cu TPB tratați în regim ambulatoriu își petrec majoritatea timpului în modul de Protecție detașată - acesta este modul lor „prestabilit”. Se întâmplă frecvent să intre în modul de Părinte punitiv sau de Copil abandonat. In modul de Copil furios intră mult mai rar, atunci când nu se mai pot abține, ventilându-și furia pe care au reprimat-o și acționând impulsiv pentru a-și îndeplini nevoile. Modurile de Protecție detașată și de Părinte punitiv au funcția de a menține suprimate majoritatea nevoilor și sentimentelor pacientului, blocând eficient nevoile și sentimentele modului de Copil abandonat. După un timp, aceste nevoi și sentimente se acumulează, iar pacientul are o senzație crescândă de presiune internă. S-ar putea ca pacientul să spună ceva precum: „Simt cum se adună ceva în mine.” (S-ar putea ca pacientul să înceapă să aibă vise în legătură cu dezastre iminente, precum tsunami sau furtuni.) Presiunea devine tot mai mare, se petrec evenimente de tip „picătura care varsă paharul” (probabil o interacțiune problematică în relația cu terapeutul sau cu partenerul) și, prin urmare, pacientul intră în modul de Copil furios. Pacientul este brusc scos din fire. Atunci când se află în acest mod, pacienții își ventilează furia în moduri inadecvate. Ar putea să pară extrem de mânioși sau de exigenți sau să aibă tendința de a-i desconsidera, a-i controla sau a-i abuza pe ceilalți. Aceștia acționează impulsiv

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

337

pentru a-și îndeplini nevoile și ar putea părea manipulativi sau nesăbuiți. S-ar putea să amenințe cu suicidul sau să recurgă la un comportament parasuicidar. Spre exemplu, o pacientă ar putea susține că se va sinucide sau se va tăia dacă cealaltă persoană nu se conformează dorințelor ei. (O pacientă, reacționând față de sentimentele de abandon declanșate de încheierea unei ședințe, a intrat în modul de Copil furios și a ieșit din cabinet spunând: „Mă duc la baie ca să mă tai pe glezne.”) Atunci când se află în modul de Copil furios, pacienții ar putea avea pretenții care par prezumțioase sau tipice copiilor răsfațați și care îi îndepărtează pe ceilalți. Cu toate acestea, pretențiile lor nu reflectă cu adevărat un sentiment de îndreptățire, ci sunt mai degrabă încercări disperate de a răspunde propriilor nevoi emoționale de bază. Atunci când pacienții se află în acest mod, strategia generală a terapeutului este să le stabilească limite și să le arate metode mai adecvate de a face față furiei lor și de a-și îndeplini nevoile.

Modul de Părinte punitiv Funcția acestui mod este de a pedepsi pacientul pentru că a făcut ceva „greșit”, cum ar fi faptul că și-a exprimat nevoile sau sentimentele. Modul reprezintă o interiorizare a furiei, a urii, a dezgustului, a abuzului sau a subjugării manifestate împotriva pacientului în copilăria sa, de către unul dintre părinți sau de ambii. Semnele și simptomele includ dezgust față de sine, autocritică, negare de sine, automutilate, fantezii de suicid și comportament autodistructiv. Pacienții aflați în acest mod se transformă în propriul părinte punitiv care îi respinge. Aceștia se înfurie pe ei înșiși pentru că au sau își manifestă acele nevoi firești, a căror exprimare nu le-a fost permisă de către părinții lor. Se pedepsesc pe ei înșiși — spre exemplu, tăindu-se sau înfometându-se — și vorbesc despre ei înșiși pe un ton răutăcios, aspru, spunând lucruri cum ar fi că sunt „ticăloși”, „răi” sau „dezgustători”. Atunci când pacienții se află în modul de Părinte punitiv, strategia generală a terapeutului este de a-i ajuta să respingă mesajele parentale punitive și să își dezvolte stima de sine. Terapeutul susține nevoile și drepturile modului de Copil abandonat și caută să destituie și să înlocuiască modul de Părinte punitiv.

Modul de Protecție detașată Cu excepția cazurilor grave, în mod tipic pacienții cu TPB își petrec majoritatea timpului în modul de Protecție detașată. Funcția acestui mod este de a suprima nevoile emoționale, a-1 deconecta pe pacient de la cei din jur și a asuma un comportament submisiv pentru a evita pedeapsa. Atunci când pacienții cu TPB se află în modul de Protecție detașată, adesea par a fi oameni obișnuiți. Sunt niște „pacienți ascultători”. Fac orice se așteaptă de la ei și se comportă în mod adecvat. Ajung la ședințe la timp, își fac temele și plătesc fără întârziere. Nu își manifestă emoțiile și nici nu pierd controlul asupra lor. De fapt, mulți terapeuți întăresc în mod eronat acest mod. Problema este că, atunci când se află în acest mod, pacienții sunt detașați de propriile emoții

338

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

sau sentimente. în loc să fie autentici, își întemeiază identitatea pe câștigarea aprobării din partea terapeutului. Aceștia fac ceea ce se așteaptă terapeutul de la ei, dar nu au o conexiune reală cu acesta. Câteodată, terapeuții își petrec ședințe întregi de terapie alături de un pacient fără să își dea seama că acesta s-a aflat într-un mod de Protecție detașată aproape tot timpul. Pacientul nu face progrese semnificative, ci doar se lasă purtat de la o ședință la alta. Semnele și simptomele modului de Protecție detașată includ depersonalizarea, sentimentul de gol interior, plictiseala, abuzul de substanțe, alimentația excesivă, automutilarea, acuzele psihosomatice, „inexpresivitatea” și complianța robotică. Adesea, în momentul în care sentimentele le sunt stârnite în timpul ședințelor, pacienții intră în modul de Protecție detașată cu scopul de a se detașa de ele. Atunci când pacienții se află într-un mod de Protecție detașată, strategia generală a terapeutului este de a-i ajuta să se confrunte cu emoțiile pe măsură ce acestea se ivesc, fără a le bloca, să se conecteze cu alți oameni și să își exprime nevoile. Este important să avem în vedere faptul că un mod poate activa un alt mod. Spre exemplu, pacientul ar putea să își exprime o nevoie în modul de Copil abandonat, să treacă în modul de Părinte punitiv, pentru a se pedepsi pentru exprimarea nevoii respective, iar apoi să treacă în modul de Protecție detașată, pentru a scăpa de durerea asociată pedepsei. Pacienții cu TPB ajung adesea să fie captivi în aceste cercuri vicioase, prin care un mod declanșează un altul, într-o spirală care se autoperpetuează. Dacă ar fi să ordonăm modurile în termeni de sănătate psihologică la o populație variată de pacienți cu TPB, modurile de Adult sănătos și de Copil vulnerabil sunt cele mai sănătoase; urmează modul de Copil furios, care trăiește emoții și dorințe autentice; apoi modul de Protecție detașată, care menține controlul asupra comportamentului pacientului. In cele din urmă, modul de Părinte punitiv nu are niciun fel de trăsături compensatorii. Pe termen lung, modul de Părinte punitiv este cel mai distructiv pentru pacient.

Origini ipotetice ale tulburării de personalitate borderline Factori biologici Din observațiile noastre, majoritatea pacienților cu TPB au un temperament intens și instabil din punct de vedere emoțional. Acest temperament ipotetic ar putea avea rolul unei predispoziții biologice către dezvoltarea tulburării. Trei pătrimi dintre pacienții diagnosticați cu TPB sunt femei (Gunderson, Zanarini și Kisiel, 1991). S-ar putea ca acest fapt să se datoreze parțial diferențelor de la nivelul temperamentului: probabil că femeile sunt mai predispuse decât bărbații să aibă un temperament intens și instabil. Cu toate acestea, e posibil ca diferențele să se datoreze și factorilor de mediu. Fetele au un risc mai mare de a fi abuzate sexual, ceea ce întâlnim adesea în istoricul copilăriei pacienților cu TPB (Herman, Perry și van de Kolk, 1989). Fetele au un risc mai mare să fie subjugate și descurajate să își exprime furia. Totodată, este posibil ca bărbații cu TPB să fie un grup sub-diagnosticat. Bărbații manifestă tulburarea diferit față de femei.

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

339

Aceștia tind să aibă temperamente mai agresive, e mai probabil să fie dominanți decât complianți și să își exprime furia mai degrabă împotriva celorlalți decât împotriva propriei persoane. Prin urmare, probabil că au șanse mai mari să fie diagnosticați cu tulburare de personalitate narcisistă sau antisocială (Gabbard, 1994), chiar dacă modurile și schemele cognitive subiacente sunt similare cu cele ale femeilor. Factori de mediu

Am identificat patru factori ai mediului familial despre care credem că interacționează cu această predispoziție biologică ipotetică pentru a duce la dezvoltarea TPB. 1. Mediulfamilial este nesecurizant și instabil. Lipsa securității apare aproape întotdeauna ca urmare a abuzului sau a abandonului. Majoritatea pacienților cu TPB au trecut în copilărie prin experiențe de abuz fizic, sexual sau verbal. Dacă nu a existat un abuz concret împotriva pacientului, de obicei a existat o amenințare cu accese explozive de furie sau de violență; sau e posibil ca pacientul să fi fost martor la abuzul asupra altui membru al familiei. Pe lângă aceasta, copilul a fost deseori și abandonat. E posibil ca acesta să fi fost lăsat singur pentru perioade lungi de timp, fără o persoană responsabilă de îngrijirea sa, sau să fi fost lăsat cu un îngrijitor abuziv (spre exemplu, există cazuri în care unul dintre părinți abuzează copilul în timp ce celălalt neagă sau permite abuzul). Pe de altă parte, este posibil ca persoana cu rol principal în îngrijirea copilului să nu fi fost de încredere sau consecventă, așa cum se întâmplă în cazul unui părinte care are schimbări extreme de dispoziție sau abuzează de substanțe. în loc să fie securizant, atașamentul față de părinte este adesea instabil sau înspăimântător. 2. Mediul familial este deprivant. Relațiile de obiect specifice perioadei timpurii sunt adesea sărăcite. îngrijirea parentală - respectiv, căldură fizică, empatie, apropiere și susținere afectivă, îndrumare, protecție - sunt, de regulă, absente sau deficitare. E posibil ca unul dintre părinți sau ambii (dar în special persoana cu rol principal în îngrijire) să fie indisponibil din punct de vedere emoțional sau să ofere un nivel minim de empatie. Din punct de vedere emoțional, pacientul se simte singur. 3. Mediulfamilial pedepsește aspru și respinge copilul. Pacienții cu TPB nu cresc în familii în care sunt acceptați, iertați și iubiți. Mai degrabă, aceștia cresc în familii care îi critică și îi resping, îi pedepsesc aspru atunci când comit greșeli și nu îi iartă. Pedepsirea ajunge la un nivel extrem: copii fiind, acești pacienți au fost făcuți să se simtă ca niște ființe lipsite de valoare, ticăloase, rele sau dezgustătoare, nu ca și cum ar fi doar niște copii normali care se comportă și necorespunzător. 4. Mediul familial subjugă copilul. Mediul familial suprimă nevoile și sentimentele copilului. De obicei, există reguli implicite referitoare la ceea ce poate și nu poate să spună sau să simtă copilul. Copilului i se transmite următorul mesaj: „Nu arăta ceea ce simți. Nu plânge când suferi. Nu te înfuria când cineva se poartă urât cu tine. Nu cere ceea ce îți dorești. Nu fi vulnerabil sau autentic. Fii doar ceea ce ne așteptăm de la tine.” Expresiile de suferință emoțională

340

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

ale copilului - în special tristețea sau mânia - îi înfurie adesea pe părinți și îi determină să pedepsească sau să se retragă.

Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru TPB și modurile de schemă cognitivă Tabelul 9.1 enumera criteriile de diagnostic din DSM-IV pentru TPB în paralel cu modul sau modurile de schemă cognitivă relevante. Includem patru dintre moduri: Copilul abandonat, Copilul furios, Părintele punitiv și Protecția detașată. Atunci când un pacient cu TPB are tendințe de suicid sau de parasuicid, terapeutul trebuie să identifice care dintre moduri are impulsul respectiv. Provine de la modul de Părinte punitiv, cu intenția de a pedepsi pacientul? Sau provine de la modul de Copil abandonat, sub forma unei dorințe de a pune capăt suferinței asociate singurătății insuportabile? Provine de la modul de Protecție detașată, fiind o încercare de a se distrage de la suferința emoțională prin intermediul durerii fizice ori de a anula senzația de indiferență și a simți ceva? Sau provine de la modul de Copil furios, cu intenția de a se răzbuna sau de a răni o altă persoană? Pacientul are câte un motiv diferit pentru dorința de atenta la propria viață în funcție de modul în care se află, iar terapeutul adresează impulsul de suicid conform modului specific care îl generează.

Prezentare de caz Problema descrisă Kate este o pacientă de 27 de ani, cu TPB. Fragmentele care urmează sunt extrase dintr-un interviu pe care dr. Young l-a desfășurat cu ea ca parte a unei consultații. (Pacienta începuse de curând să facă terapie cu un alt terapeut centrat pe scheme cognitive.) Kate a mers pentru dată la terapeut la vârsta de 17 ani. Acest fragment surprinde imprecizia tipică a problemei pentru care a solicitat terapie în acea perioadă.

TERAPEUT: Ce v-a făcut să solicitați ajutor terapeutic prima dată când ați mers la un psiholog?

KATE: Asta s-a întâmplat în urmă cu vreo 10 ani. Eram pur și simplu foarte, foarte nefericită. Adică eram extrem de deprimată, și confuză, și furioasă și îmi era foarte greu să funcționez - să mă trezesc dimineața și să vorbesc cu oamenii, chiar și să merg pe stradă. Eram pur și simplu foarte supărată, furioasă si tristă. TERAPEUT: S-a întâmplat ceva în acea perioadă care să vă declanșeze reacția respectivă?

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

341

TABELUL 9.1. Criteriile de diagnostic din DSM-IV pentru tulburarea de personalitate borderline și modurile de schemă cognitivă relevante Criteriile de diagnostic din DSM-IV

Modurile relevante de schemă cognitivă

1. Eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.

Modul de Copil abandonat.

2. Un tipar de relații interpersonale intense și instabile, caracterizat prin alternare între extremele de idealizare și devalorizare.

Toate modurile. (Trecerea rapidă dintr-un mod în altul este ceea ce duce la instabilitate și intensitate. Spre exemplu, modul de Copil abandonat idealizează persoanele responsabile de îngrijirea sa, iar modul de Copil furios îi devalorizează și îi incriminează).

3. Perturbare a identității: imagine de sine sau conștiință de sine marcat și persistent instabilă.

a.

b.

Modul de Protecție detașată. (Deoarece acești pacienți sunt nevoiți să le facă celorlalți pe plac și nu le este permis să fie ei înșiși, ei nu își pot dezvolta o identitate stabilă.) Trecerea constantă dintr-un mod neintegrat în altul, fiecare cu propria viziune despre sine, duce, de asemenea, la o imagine de sine instabilă. Modul de Copil furios și impulsiv (cu scopul de a-și exprima furia și a-și îndeplini nevoile). Modul de Protecție detașată (pentru a se autoliniști sau pentru a pune capăt senzației de indiferență psihologică).

4. Impulsivitate (ex. cheltuieli, promiscuitate, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă).

a.

5. Comportamente, gesturi sau amenințări recurente de suicid ori comportament auto-mutilant.

Toate cele patru moduri.

6. Instabilitate afectivă datorată unei reactivități marcate a dispoziției (ex. disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate).

a. b.

7. Sentiment cronic de vid.

Modul de Protecție detașată. (Suprimarea emoțiilor și deconectarea de ceilalți duce la sentiment de gol interior.)

8. Mânie intensă, inadecvată sau dificultate în a controla mânia.

Modul de Copil furios.

9. Ideație paranoidă sau simptome disociative grave, tranzitorii, în legătură cu stresul.

Oricare dintre cele patru moduri (atunci când afectivitatea devine de nesuportat sau copleșitoare).

b.

Presupus temperament biologic intens, labil. Trecere rapidă dintr-un mod în altul, fiecare cu propria afectivitate distinctă.

KATE: Nu, au fost doar o grămadă de lucruri care se acumulaseră, într-un fel. TERAPEUT: Vă amintiți ce fel de lucruri s-au acumulat? KATE: Probleme acasă. Probleme cu mine însumi și cu identitatea mea. Faptul că nu mă integram niciunde. Pur și simplu, sentimente negative, în general.

TERAPEUT: Dar nu se întâmplase nimic, cum ar fi să moară cineva sau să vă părăsească cineva?

KATE: Nu.

342

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Senzația de difuziune a identității pe care o raportează Kate se leagă de modul ei de Protecție detașată: atunci când se află în modul de Protecție detașată, pacienții cu TPB sunt confuzi cu privire la cine sunt. Atunci când pacienții cu TPB sunt în acest mod, ei nu își dau seama de ceea ce simt. Se concentrează aproape în totalitate pe a le face pe plac altor oameni, cu scopul de a evita abandonul sau pedeapsa sau pentru a-și suprima propriile dorințe sau emoții. Din cauză că nu își urmează înclinațiile firești, aceștia nu reușesc să își dezvolte propria identitate distinctă. Se simt mai degrabă goi pe dinăuntru, plictisiți, neliniștiți, încețoșați sau confuzi. Așa cum era de așteptat, Kate suferă de o serie de tulburări de pe Axa I, inclusiv depresie, bulimie și abuz de substanțe.

TERAPEUT: Mai există și alte simptome pe care le aveți?

KATE: Da, mă simt pur și simplu lipsită de valoare, ca și cum n-aș fi o persoană desăvârșită, orice ar însemna persoană desăvârșită, nici măcar nu știu. Știu doar că mă uit la alți oameni, dar pe mine nu mă văd ca fiind egală cu nimeni. TERAPEUT: Și faceți vreodată ceva pentru a vă pedepsi, în vreun fel?

KATE: Da, obișnuiam să fac asta. TERAPEUT: Ce făceați? >

KATE: Păi, obișnuiam să mă tai foarte mult. Am fost bulimică timp de aproape nouă ani. Pur și simplu, chestii autodistructive. TERAPEUT: Mai aveți acum vreodată impulsuri de a face oricare dintre acele lucruri? KATE: Da.

TERAPEUT: Mai puneți vreunul din ele în practică?

KATE: N-am mai facut-o de ceva vreme. Uneori beau cam mult, însă droguri n-am mai luat de ceva timp, de câteva luni.

Istoric al tulburării curente

Demersul terapeutic curent al lui Kate a început în urmă cu 2 ani, când a fost internată în spital în urma unei tentative de suicid. In următorul fragment, terapeutul îi cere lui Kate să descrie lanțul de evenimente care a dus la internarea respectivă: TERAPEUT: Ce se petrecea la acea vreme? KATE: Am luat o supradoză de medicamente.

TERAPEUT: Despre ce medicament a fost vorba?

.crapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

343

KATE: Klonopin.

TERAPEUT: A fost deci intenționat? KATE: Da. TERAPEUT: Vă amintiți de ce l-ați luat în acel moment? Se întâmplase ceva atunci?

KATE: Păi da, eram căsătorită. îmi mergea bine, eram fericită, dar el a cunoscut pe altcineva. Și tot ce își dorea era să nu mai fiu în viața lui. Mi-a spus că a cunoscut pe altcineva, că voia să plec din casă și voia să stau departe de el. Inițial, atunci când s-a întâmplat, bănuiesc că am fost în stare de șoc, dar apoi am devenit deprimată și pur și simplu nu mai voiam să trăiesc. TERAPEUT: Vă amintiri care a fost sentimentul care vă făcea să fiți atât de deprimată? KATE: (vorbind înflăcărat) Tot ce simțeam era că nu sunt bună de nimic, că n-am nicio valoare, si că el îsi dăduse în sfârsit seama de asta si că îsi făcea un bine, iar eu nu eram decât un nimeni.

Kate relatează faptul că tentativa ei de suicid a fost declanșată de modul ei de Copil abandonat, în care ea a fost copleșită de suferința asociată schemelor sale cognitive Abandon și Deficiență. A fi abandonat de către o persoană semnificativă reprezintă un declanșator des întâlnit al acestui mod. Istoric din copilărie

Dacă revenim la istoricul de viață a lui Kate, observăm că perioada copilăriei ei a fost marcată de toți cei patru factori de mediu predispozanți pe care i-am identificat mai sus: mediul ei familial a fost instabil, a deprivat-o din punct de vedere emoțional, a fost aspru punitiv și i-a subjugat sentimentele. Următorul fragment (o continuare a celui de mai sus) surprinde deprivarea cu care s-a confruntat Kate în copilărie. Aceasta nu a avut pe nimeni alături care să aibă grijă de ea, să manifeste empatie față de ea, să o protejeze sau să o îndrume. TERAPEUT: Aveți idee de unde provin sau unde au debutat aceste sentimente, cele de a nu fi bună de nimic sau de a nu avea nicio valoare? KATE: Le-am simțit dintotdeauna, din viața alături de familia mea, pur și simplu nu simțeam cu adevărat că eu sunt importantă sau că eu contez sau că însemn ceva în familia mea.

TERAPEUT: Cum vă dădeau de înțeles că nu sunteți importantă, că nu contați? KATE: O, adică nu mă ascultau niciodată, nu mă băgau în seamă. Puteam să fac orice voiam, oricând voiam.

TERAPEUT: Deci aveați libertate deplină.

KATE: Asa e. >

9

344

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Dar nimeni nu vă dădea atenție.

K ATE: Asa e. TERAPEUT: Deci ați fost ignorată. KATE: Așa e.

TERAPEUT: Ca și cum nimănui nu i-a păsat suficient de mult...

KATE: (ducândpropoziția până la capăt) ... pentru a-mi impune ceva, pentru a implementa orice fel de disciplină sau control, sau orice chestie de genul acesta, vreodată. Mediul din copilărie în care a crescut Kate a fost totodată nesecurizant. Fratele ei mai mare a fost diagnosticat cu tulburare de deficit de atenție și o abuza frecvent fizic și sexual. Niciunul dintre părinți nu o protejau. Erau distanți din punct de vedere emoțional și ambii o învinovățeau pentru comportamentul disruptiv al fratelui ei. KATE: Păi, fratele meu era hiperactiv. Presupun că părinții mei și-au petrecut foarte mult timp păzindu-1 și fiindu-le frică de el. Nu lua medicamente, asa > că era de necontrolat. TERAPEUT: El avea parte de toată atenția pentru că era bolnav?

KATE: Da. TERAPEUT: Și pentru dumneavoastră nu mai rămânea deloc?

KATE: Nu, în cea mai mare parte. Cred că tatăl meu trăia în lumea lui. Nu prea era pe acasă. Era foarte deprimat. Mereu a fost așa și cred că pentru el a fost puțin cam mult. TERAPEUT: Deci în mare cam așa era tatăl dumneavoastră? Trăia în lumea lui?

KATE: Da. Tot timpul. TERAPEUT: Așa că vă simțeați de parcă ați fi complet singură?

KATE: Da. Mediul din copilărie în care a crescut Kate a fost totodată unul în care ea era pedepsită și respinsă. Mama ei, mai ales, o critica și era intolerantă față de emoțiile ei.

TERAPEUT: Și mama dumneavoastră?

KATE: Ea și cu mine nu ne înțelegeam. Eu eram pur și simplu foarte nefericită, ori asta o deranja destul de tare. Așa că era multă tensiune. Ea pur și simplu nu accepta că eu nu sunt genul de persoană încrezătoare și optimistă, nu putea înțelege de ce. își închipuia că e ceva în neregulă cu mine, nu știa ce să facă în privința mea și nu îi plăcea prea mult de mine.

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

345

1ERAPEUT: Vă respingea ori vă critica? KATE: Da, mă critica foarte mult, mai ales când am mai crescut. Ne certam tot timpul. îmi spunea că nu mă place, că sunt pur și simplu o cauză pierdută, că sunt atât de nenorocită încât nu poate suporta asta. (Plânge.) TERAPEUT: Cum vă făcea vă simțiți să vă vorbească astfel? > > atunci când obișnuia ■>

KATE: O, pur și simplu o credeam, pentru că era adevărat.

TERAPEUT: Care era partea esențială a ceea ce spunea? Care simțiți că era reproșul major pe care vi-1 făcea?

KATE: Faptul că eram atât de nefericită, că mă purtam urât cu ea, că eram plângăcioasă. TERAPEUT: Și simțeați că are dreptate? KATE: Da.

Mediul din copilărie în care a crescut Kate o subjuga. Cu toate că se confrunta cu situații grave de neglijare și abuz, ei nu i s-a permis să fie tristă sau furioasă în legătură cu ceea ce i se întâmpla. Astfel de manifestări emoționale îi înfuriau pe părinții ei și declanșau abuzul din partea fratelui ei. Una dintre metodele prin care Kate își suprimă sentimentele este intrând în modul de Părinte punitiv ori de câte ori se înfurie pe alții.

TERAPEUT: Partea aceea furioasă, partea care simte că a fost tratată necorespunzător, că oamenii nu au ost alături de ea... simțiți vreodată acea parte? KATE: Da, o simt, dar apoi simt că am meritat asta, că oamenii au fost îndreptățiți să mă trateze așa. Și apoi mă înfurii din cauză că mă gândesc la asta, dar... (pauză).

TERAPEUT: E posibil oare ca în acel moment dumneavoastră să deveniți Părintele punitiv și să pedepsiți micul copil pentru faptul că este furios? Vi se pare că aceasta este ceea ce faceți? Ca și cum ați spune, „Ești rea, cine ești tu să crezi că ai vreun drept?” KATE: Da. Asta este ceea ce mă împiedică să îmi iau apărarea și să am grijă de mine, pentru că pur și simplu nu simt că am dreptul la asta. Și nu cred că cineva este îndreptățit să vrea să aibă grijă de mine, pentru că eu nu merit asta.

Cele patru moduri în cazul pacienților cu TPB Pe parcursul interviului, Kate trece prin toate cele patru moduri. Oferim exemple pentru fiecare dintre ele.

9

346

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Modul de Protecție detașată > )

Kate începe interviul aflându-se în modul de Protecție detașată. în acest fragment, care se desfășoară aproape la începutul interviului, Kate se abține să nu plângă. Atunci când terapeutul remarcă acest lucru, Kate răspunde din modul de Protecție detașată.

TERAPEUT: Vă vine să plângeți?

KATE: Da, dar n-o să fac asta. TERAPEUT: De ce vă temeți să plângeți aici? Vă simțiți jenată? KATE: Da. Știu că ar trebui să fiu eu însumi, dar îmi este destul de greu să fac asta.

TERAPEUT: Ați menționat faptul că mama dumneavoastră obișnuia să vă critice din cauză că erați nefericită. Aveți cumva senzația că dacă v-ati dezvălui acea parte, partea respectivă ar fi rea? Este acesta unul dintre motive?

9

KATE: Da, într-un fel, caut să fiu așa cum vreți dumneavoastră să fiu. Nu vreau să mă apuc să plâng aici de față cu dumneavoastră.

TERAPEUT: Cum credeți că mă aștept să fiți?

KATE: Habar n-am, foarte inteligentă și lucidă. TERAPEUT: Fără prea multe emoții?

KATE: Da. Să fiu genul de persoană care vă ajută să vă atingeți scopurile (râde), chiar dacă nu vă cunosc prea bine. Pur și simplu, să fac să vă fie ușor. Să vă fac să vă simțiți confortabil. Ca și cum, nu știu, m-aș gândi că acela de acolo e paharul dumneavoastră. Și aș avea de gând să vi-1 ofer. TERAPEUT: Deci atenția dumneavoastră se concentrează în totalitate pe a face ceea ce vreau eu să faceți și pe a fi ceea ce vreau eu să fiți. KATE: Da. Pentru că eu nu știu cum anume sunt. Eu cred că adânc, în sinea mea, sunt doar o persoană jalnică. Asta este tot ceea ce cred.

TERAPEUT: Prin urmare, din moment ce simțiți că, adânc în sinea dumneavoastră, sunteți jalnică, cea mai bună cale de a depăși acest lucru este să fiți așa cum se așteaptă ceilalți să fiți. Ce vă aduce aceasta? De ce ați vrea să faceți asta?

KATE: într-un fel, mă deconectează de mine însumi, încep să îi imit pe oameni și, într-un fel, e ca și cum m-aș schimba și aș putea fi oricine și orice vreau. Dar ceea ce mi-am dat seama este că asta mă face să mă simt mai rău, mai goală pe dinăuntru. TERAPEUT: Adică să fiți ceea ce se vor ceilalți oameni să fiți?

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

347

KATE: Da, pentru că nu îmi dau seama la ce mă aștept eu. Nu îmi dau seama ce vreau eu. Nu îmi dau seama ce e important pentru mine. Habar n-am. Am 27 de ani și n-am nici cea mai vagă idee.

Kate exprimă senzația de difuziune a identității caracteristică modului de Protecție detașată. Din cauză că este ruptă de nevoile și emoțiile ei, ea nu știe cine este. Este oricine vor alți oameni ca ea să fie. Kate povestește despre o terapie anterioară în care s-a aflat în modul de Protecție detașată aproape întreaga perioadă de timp. KATE: îmi amintesc de primul terapeut la care am fost. Am fost la el cam cinci ani și m-a ajutat cu unele chestii. Dar, nu știu, eram prea preocupată încercând să îi fac pe plac. Tot ce îmi doream de fapt era să mă placă și îmi era foarte teamă că mă judecă. El spunea că nu face asta, dar eu chiar credeam că mă judecă. Voiam pur și simplu ca el să mă accepte.

TERAPEUT: Deci, într-un fel, v-ați purtat față de el așa cum v-ați purtat și față de alți oameni din viața dumneavoastră, adică nu ați împărtășit ceea ce simțiți cu adevărat si ceea ce sunteti cu adevărat.

KATE: Da. Acest fragment ilustrează cât de important este ca terapeutul să distingă între modul de Protecție detașată și cel de Adult sănătos. Mulți terapeuți, precum cel descris de Kate, ajung să creadă în mod eronat că pacientul face progrese sau că este sănătos când, de fapt, acesta a intrat în modul de Protecție detașată. Atunci când se află în modul de Adult sănătos, pacienții pot avea și pot exprima nevoi și sentimente. Atunci când se află în modul de Protecție detașată, ei sunt deconectați de la nevoile și sentimentele lor. Ar putea să se comporte în mod corespunzător, însă o fac fără a avea emoții și fără a ține cont de propriile nevoi. Pacienții cu TPB nu sunt capabili să se angajeze în relații intime autentice atunci când se află în modul de Protecție detașată. S-ar putea ca aceștia să fie într-o relație, așa cum era Kate cu terapeutul ei anterior, însă nu se vor comporta într-un mod intim, vulnerabil. Corpul le este prezent, dar sufletul lor a dispărut.

Modul de Copil abandonat Kate descrie cum a alternat între modul de Protecție detașată și cel de Copil abandonat, în luna de dinaintea tentativei ei de sinucidere: „Mă tot detașam de situație și mă tot implicam în alte lucruri, până când, la un moment dat, n-am mai putut s-o fac. Pur și simplu, îmi consumasem toate resursele.” Ea n-a putut scăpa de sentimentele ei de singurătate și de lipsă de valoare.

KATE: Chiar înainte să înghit pastilele, m-am dus să îl văd pe soțul meu acolo unde lucrează. Obișnuiam să mă duc pe acolo și, într-un fel, să îl deranjez. El a spus ceva de genul „S-a terminat, asta e.” Și atunci m-am simțit atât de singură, mai singură decât m-am simțit vreodată în viața mea. Așa că

348

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

mi-am spus că aș prefera să fiu moartă decât să mă simt așa. Și aș prefera să fiu moartă decât să sufăr, pentru că nu mai pot suporta suferința. Mi-am dat seama că n-aveam de unde să știu ce o să se întâmple, am luat o grămadă de pastile și m-am gândit că, probabil, o să doară felul în care o să mor. Dar mi-am închipuit că o să se termine, că n-am să mai trăiesc zi de zi cu durerea aia. Zi de zi. N-am mai putut suporta.

Uneori, pacienții cu TPB vor să se consoleze cu gândul că ar putea să se sinucidă dacă suferința ar deveni prea puternică, că s-ar putea elibera într-un fel de suferința prin care trec. Nu este necesar ca terapeutul să îi ia pacientului această consolare. Pacientul se poate gândi la sinucidere și poate vorbi despre sinucidere atât cât are nevoie să o facă. Dar trebuie să fie de acord să îl contacteze pe terapeut si să îsi discute în detaliu sentimentele înainte de a încerca să se sinucidă. Modul de Copilfurios

Majorității pacienților cu TPB le este greu să vorbească despre modul lor de Copil furios sau nu și-l pot aminti cu ușurință. Prin urmare, apelăm adesea la tehnici de imagerie dirijată pentru a-1 accesa. Terapeutul îi cere lui Kate să genereze o imagine a modului ei de Copil furios. TERAPEUT: Ar fi prea înfricoșător pentru dumneavoastră să vă reprezentați o imagine a lui Kate cea furioasă, copil fiind, și să vedem cum arată?

KATE: Nu, am o imagine. TERAPEUT: Și cum arată Kate cea furioasă? KATE: îmi face camera praf.

TERAPEUT: Și de ce o face praf?

KATE: Pentru că este foarte supărată. E supărată pe toată lumea. TERAPEUT: Puteți să vă reprezentați o imagine a oamenilor pe care ea este supărată? KATE: Tatăl si fratele ei. TERAPEUT: Puteți să fiți acum în locul ei și să o puneți să își exprime furia cu voce tare față de cei doi, așa cum stau ei acolo? Să o puneți să le spună de ce este atât de furioasă pe ei?

KATE: Nu.

Cel care o împiedică pe Kate să își exprime furia este modul de Părinte punitiv. Ea intră în acest mod cu scopul de a-și interzice furia sau de a pedepsi modul de Copil furios pentru exprimarea furiei.

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

349

Modul de Părinte punitiv

Acest mod cuprinde „identificarea” pacientei cu aspectele punitive ale părinților ei, care în prezent, sunt interiorizate și, de regulă, îndreptate împotriva propriei persoane. în următorul fragment, dr. Young o ajută pe Kate să asocieze vocea modului ei de Părinte punitiv cu vocea tatălui ei. Acest fragment reprezintă continuarea celui de mai sus.

TERAPEUT: De ce credeți că vă este atât de greu sa vă exprimați furia?

KATE: Pentru că pur și simplu nu am dreptul să fac asta. TERAPEUT: Puteți să vă reprezentați acum că ei vă spun acest lucru? Care din ei v-ar spune aceasta? Tatăl sau fratele dumneavoastră? KATE: Tatăl meu. (Plânge.)

TERAPEUT: Fiți, așadar, în rolul tatălui dumneavoastră acum și puneți-1 să vă spună acest lucru, că nu aveți dreptul să fiți furioasă. Spuneți-o așa încât să aud și eu ce spune. KATE: Spune pur și simplu: „îl provoci mereu pe fratele tău și îl înfurii. Știi bine că e bolnav, dar tu faci în așa fel încât să îl superi. Vreau să stai la tine în cameră și să taci din gură. ” Kate nu are dreptul să își exprime furia. într-un fragment ulterior, în care se află în modul de Părinte punitiv, ea spune: „Sunt rea, sunt ticăloasă, sunt dezgustătoare.” Acesta este, în esență, mesajul transmis de acest mod.

TRATAMENTUL PACIENȚILOR CU TPB î Principii metodologice ale tratamentului Specialiștii în sănătate mintală tind să aibă o percepție negativă asupra pacienților cu TPB și să vorbească despre ei în termeni peiorativi. Specialiștii îi privesc adesea pe acești pacienți ca fiind persoane manipulative și egoiste. Această percepție negativă a pacienților cu TPB are un impact distructiv asupra tratamentului. De îndată ce îl percepe în mod negativ pe pacient, terapeutul alimentează unul dintre modurile disfuncționale de schemă cognitivă. Acesta se transformă adesea în Părintele punitiv', se înfurie pe pacient, îl critică și îl respinge. E de la sine înțeles că acest lucru îl afectează pe pacient într-un mod negativ. In loc să construiască modul de Adult sănătos al pacientului și să vindece modul de Copil abandonat, terapeutul îi întărește și mai tare modul de Părinte punitiv. A lucra cu pacienții cu TPB este o experiență tumultoasă și intensă. De multe ori, se activează propriile scheme cognitive ale terapeutului. Prezentăm

350

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

într-o secțiune ulterioară a acestui capitol modul în care terapeuții pot lucra cu propriile lor scheme cognitive atunci când tratează pacienții cu TPB. Pacientul cu TPB în ipostaza unui Copil vulnerabil

9

Din punctul nostru de vedere, cel mai constructiv mod de a-i percepe pe pacienții cu TPB este drept copii vulnerabili. Chiar dacă arată ca niște adulți, la nivel psihologic aceștia sunt asemenea unor copii abandonați care își caută părinții. Se comportă necorespunzător din cauză că sunt disperați, nu pentru că sunt egoiști: au o nevoie excesivă de afecțiune, nu sunt avizi de ea1. Aceștia fac ceea ce ar face orice copil mic atunci când nu are pe cineva alături care să aibă grijă de el și care să se asigure că este în siguranță. Majoritatea pacienților au fost singuri și tratați necorespunzător atunci când au fost mici. Nu au avut pe nimeni care să îi aline sau sa îi protejeze. Adesea, nu au avut la cine să apeleze în afară de oamenii care le făceau rău. Din cauză că le-a lipsit un Adult sănătos pe care să îl poată interioriza, în perioada adultă nu dispun de resurse interne pentru a se susține; intră în panică atunci când sunt singuri. Observăm uneori că atunci când terapeuții devin confuzi cu privire la tratamentul pacienților cu TPB, faptul că suprapun peste pacient o imagine a unui copil mic îi poate ajuta să îl înțeleagă mai bine și să își dea seama ce e de făcut. Această strategie pare să contracareze reacțiile negative față de comportamentul pacientului, reamintindu-i terapeutului că adânc, în sinea sa, pacientul este un copil abandonat — chiar dacă este furios, detașat sau punitiv. Găsirea unui echilibru intre drepturile terapeutului și drepturile pacientului cu TPB

Pacienții cu TPB au aproape întotdeauna nevoie de mai mult decât le poate oferi terapeutul. Aceasta nu înseamnă că terapeutul ar trebui să încerce să le ofere acestor pacienți tot ceea ce au nevoie. Dimpotrivă, și terapeuții au drepturi. Terapeuții au dreptul de a avea o viață privată, de a fi tratați cu respect și de a trasa limite în cazul în care pacienții le încalcă drepturile respective. Acest lucru nu înseamnă, totuși, că trebuie să se înfurie dacă pacienții le încalcă drepturile. Pacienții cu TPB nu încalcă drepturile terapeuților cu scopul de a-i chinui, ci din cauză că sunt disperați. Relația terapeutică este bilaterală, ambii având drepturi și nevoi justificate. Pacientul cu TPB are drepturile și nevoile specifice unui copil foarte mic. Acesta are nevoie de un părinte. Deoarece terapeutul poate să îi ofere pacientului doar o „reproducere limitată a figurii parentale”, va apărea inevitabil o discrepanță între ceea ce vrea pacientul și ceea ce poate oferi terapeutul. Nu este nimeni de vină pentru acest lucru. Problema nu este că pacientul cu tulburare borderline vrea prea mult și că terapeutul centrat pe scheme cognitive dă prea puțin; terapia pur și simplu nu este o cale ideală de a reproduce figura parentală. Prin urmare, va exista cu siguranță un conflict în relația terapeut-pacient. Conflictul derivă în mod 1 Expresie intraductibilă: engl. needy notgreedy (n. tr.).

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

351

firesc din faptul că pacientul cu TPB va avea întotdeauna nevoi mai mari decât cele la care poate răspunde terapeutul. E previzibil faptul că pacientul va ajunge să fie frustrat în relația cu terapeutul. Pacienții cu TPB tind astfel să perceapă limitele profesionale ca fiind reci, indiferente, nedrepte, egoiste sau chiar crude. La un moment dat pe parcursul terapiei, mulți pacienți cu TPB au fantezii că vor trăi alături de terapeut - poate că terapeutul îi va adopta, se va căsători cu ei sau se va muta cu ei. De regulă, aceasta nu este în principal o fantezie sexuală. Mai degrabă, ceea ce își dorește pacientul este un părinte care să fie mereu disponibil. Pacienții cu TPB caută un părinte în aproape fiecare persoană pe care o întâlnesc - și în fiecare terapeut. își doresc ca terapeutul lor să le devină părinte de substitut. De îndată ce terapeutul încearcă să fie orice altceva în afară de acest părinte, pacienții trec adesea rapid dintr-un mod în altul și devin furioși, se retrag sau părăsesc terapia. Considerăm că terapeutul trebuie să accepte acest rol de părinte într-o anumită măsură. Aceasta este provocarea noastră ca terapeuți: să echilibrăm drepturile și nevoile pacientului cu cele ale noastre și să găsim o cale de a deveni pentru o vreme părintele de substitut al pacientului, păstrându-ne în același timp integritatea vieții noastre private și evitând să devenim victime ale epuizării psihice.

Reproducerea limitată a figurii parentale pentru pacientul cu TPB în anumite aspecte, progresul pacientului pe parcursul tratamentului se aseamănă cu dezvoltarea unui copil. La nivel psihologic, pacientul crește în terapie. Pacientul începe prin a fi sugar sau copil foarte mic și - sub influența reproducerii figurii parentale, realizată de către terapeut - se maturizează gradual, până la stadiul de adult sănătos. Din acest motiv, tratamentul eficient, de adâncime, al pacienților cu TPB nu poate fi unul scurt. Pentru a trata întru totul această tulburare este nevoie de un tratament relativ de termen lung (cel puțin 2 ani, adesea mai mult). Mulți pacienți cu TPB rămân în terapie pe o perioadă nedeterminată. Chiar dacă fac progrese substanțiale, cât timp le permit circumstanțele de viață, ei continuă să facă terapie. Majoritatea pacienților reușesc să încheie terapia doar după ce au întemeiat o relație stabilă și sănătoasă cu un partener. Chiar și după ce pacientul a încheiat terapia, este probabil ca terapeutul să continue să aibă rolul unei figuri parentale și există șanse mari ca, la un moment dat, pacientul să îl contacteze din nou pe terapeut. Adesea, terapeuții ajung să fie frustrați atunci când tratează pacienți cu TPB. Așa cum am menționat, indiferent cât de mult investește terapeutul, tot va fi mai puțin decât ceea ce are nevoie pacientul. Dacă pacientul devine exigent sau ostil, există riscul ca terapeutul să se răzbune sau să se retragă, contribuind astfel la un cerc vicios care are potențialul de a distruge terapia. După cum am menționat, în cazul în care terapeuții devin frustrați în acest fel, le sugerăm să încerce să își recapete empatia privind în spatele aparenței de adult a pacientului, către Copilul abandonat, din profunzime. Pentru a fi eficientă, relația dintre terapeut și pacient trebuie să fie caracterizată de respect reciproc și autenticitate. Terapeutul trebuie să fie cu adevărat interesat de persoana pacientului pentru ca terapia să funcționeze. Dacă

352

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

terapeutului nu îi pasă cu adevărat de pacient, acesta din urmă își va da seama de asta și își va manifesta frustrarea sau va părăsi terapia. Terapeutul trebuie să fie autentic, nu un actor care joacă rolul terapeutului. Pacienții cu TPB sunt adesea foarte intuitivi și descoperă imediat semnele de inautenticitate din partea terapeutului.

Obiective generale ale tratamentului Moduri

Formulat în termeni de moduri, scopul general al tratamentului este de a-i ajuta pe pacienți să încorporeze modul de Adult sănătos, după modelul terapeutului, cu scopul de:

A manifesta empatie față de Copilul abandonat și a-1 proteja; A ajuta Copilul abandonat să ofere și să primească iubire; A lupta împotriva Părintelui punitiv și a-1 înlătura; A stabili limite pentru comportamentul Copilului furios și impulsiv și de a-i ajuta pe pacienții aflați în acest mod să își exprime în mod adecvat emoțiile și nevoile; 5. A reasigura și înlocui treptat modul de Protecție detașată cu modul de Adult sănătos.

1. 2. 3. 4.

Identificarea modurilor. Acest lucru stă la baza tratamentului: terapeutul identifică modul în care se află pacientul în fiecare moment al ședinței, apelând selectiv la strategia care se potrivește fiecăruia dintre moduri. Spre exemplu, dacă pacientul se află în modul de Părinte punitiv, terapeutul recurge la strategiile special concepute pentru gestionarea modului de Părinte punitiv; dacă pacientul se află în modul de Protecție detașată, terapeutul va apela la strategiile special concepute pentru modul de Protecție detașată. (Prezentăm mai jos strategiile pentru fiecare dintre moduri.) Terapeutul învață să recunoască modurile și să reacționeze în mod adecvat la fiecare dintre ele. Prin faptul că identifică și reglează modurile, terapeutul are rolul unui „părinte bun”. Treptat, pacientul se identifică cu figura parentală oferită de către terapeut și o interiorizează sub forma propriului mod de Adult sănătos.

Prezentare generală a tratamentului Pentru a oferi cititorilor o prezentare generală a terapiei centrate pe scheme cognitive în cazul pacientului cu TPB, vom descrie pe scurt întreaga succesiune în timp a tratamentului. In această secțiune, vom prezenta componentele tratamentului, aproximativ în ordinea în care le introducem în terapia cu pacientul. In următoarea secțiune, vom prezenta o descriere mai detaliată a pașilor implicați în tratament.

Terapia centrară pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

353

Reflectând dezvoltarea timpurie a copilului, tratamentul are trei mari etape: (1) Etapa de stabilire a unei legături afective și de reglare emoțională, (2) Etapa de schimbare a modurilor de schemă cognitivă și (3) Etapa de autonomie.

Etapa 1: Stabilirea unei legături afective și reglarea emoțională Terapeutul stabilește o legătură afectivă cu pacientul, trece de modul de Protecție detașată și devine o bază de stabilitate și de sprijin pentru dezvoltare. Primul pas îl reprezintă formarea unui atașament emoțional securizam între terapeut și pacient. Terapeutul începe să reproducă figura parentală pentru modul de Copil abandonat al pacientului, oferind siguranță și susținere emoțională (Winnicott, 1965). Terapeutul începe prin a întreba pacientul despre sentimentele și problemele pe care le are în prezent. Atât cât este posibil, terapeutul îl încurajează pe pacient să rămână în modul de Copil abandonat. Unul dintre motive este menținerea pacientului în modul de Copil abandonat și îi permite terapeutului să cultive sentimente de simpatie și căldură față de pacient și să stabilească o legătură afectivă cu el. Ulterior, atunci când încep să iasă iveală celelalte moduri și pacientul devine furios sau punitiv, terapeutul va dispune de afecțiune și răbdare pentru a le suporta. Faptul că pacientul este menținut în modul de Copil abandonat îl ajută și pe acesta să stabilească o legătură afectivă cu terapeutul. Legătura astfel creată îl împiedică pe pacient să încheie prematur terapia și îi oferă terapeutului o pârghie de influență pentru a confrunta celelalte moduri mai problematice ale pacientului. Pentru a stabili o legătură afectivă cu modul de Copil abandonat, terapeutul trebuie mai întâi să treacă de modul de Protecție detașată. Acesta se poate dovedi a fi un proces dificil pentru că, de obicei, modul de Protecție detașată nu are încredere în nimeni. într-un studiu pilot de eficacitate efectuat în Olanda, care a comparat terapia centrată pe scheme cognitive cu terapia psihanalitică la pacienții cu TPB tratați ambulatoriu, am remarcat că majoritatea terapeuților centrați pe scheme cognitive găseau că primul an al tratamentului fusese, de regulă, destinat trecerii de modul de Protecție detașată, pentru a putea reproduce figura parentală pentru Copilul abandonat. Terapeutul încurajează exprimarea nevoilor și a emoțiilor în timpul ședințelor. în cazul pacienților cu TPB, nu este indicată în general o atitudine reticentă și reflexivă a terapeutului. Acești pacienți interpretează adesea tăcerea drept o lipsă de afecțiune sau un refuz de a-i susține. O participare mai activă din partea terapeutului favorizează mai mult alianța terapeutică. Terapeutul pune întrebări deschise care îi încurajează pe pacienți să își exprime nevoile și emoțiile. Spre exemplu, terapeutul ar putea să întrebe, „Mai aveți și alte gânduri în legătură cu acest lucru?”; „Ce sentimente aveți atunci când vorbiți despre aceasta?”; „Ce ați vrut să faceți atunci când s-a întâmplat acest lucru?”; „Ce ați vrut să spuneți?” Terapeutul transmite o înțelegere și o validare constantă a sentimentelor pacientului. Pe măsură ce pacientul începe să stabilească o legătură afectivă cu terapeutul, acesta din urmă se va strădui mai ales să îl încurajeze să își exprime furia (în limite rezonabile). Scopul este ca terapeutul să creeze un mediu care să

354

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ofere un antidot parțial împotriva celui pe care pacientul l-a avut în copilărie - un mediu securizam, plin de afecțiune, protector, indulgent și în care se încurajează exprimarea de sine. Așa cum face Kate în timpul interviului anterior, pacientul își va reține în mod spontan nevoile și sentimentele, crezând că terapeutul vrea ca el să fie doar „drăguț” și politicos. însă nu aceasta este ceea ce vrea terapeutul. Terapeutul vrea ca pacientul să fie el însuși, să spună ceea ce simte și să ceară ceea ce are nevoie - și încearcă să îl convingă pe pacient de acest lucru. Probabil că acesta este un mesaj pe care pacientul nu I-a primit niciodată din partea unui părinte. Terapeutul centrat pe scheme cognitive încearcă, așadar, să întrerupă cercul vicios de subjugare și de detașare în care este prins pacientul. Atunci când terapeutul îl încurajează pe pacient să își exprime emoțiile și nevoile, respectivele emoții și nevoi izvorăsc, în general, din modul de Copil abandonat. Faptul că pacientul este menținut în modul de Copil abandonat și i se oferă sprijin reprezintă un factor stabilizator pentru viața lui. Pacientul nu mai trece atât de des dintr-un mod în altul, iar modurile respective ajung să nu mai fie atâta de extreme. Dacă pacientul este capabil să își exprime emoțiile și nevoile atât timp cât se află în modul de Copil abandonat, atunci nu va mai fi nevoit să intre în modul de Copil furios și impulsiv pentru a și le exprima. Nu va mai trebui să intre în modul de Protecție detașată pentru a-și reprima sentimentele. Și nu va mai trebui să intre în modul de Părinte punitiv, pentru că, prin faptul că îl acceptă pe pacient, terapeutul înlocuiește modul de Părinte punitiv cu o figură parentală care permite exprimarea de sine. Prin urmare, pe măsură ce terapeutul îl încurajează pe pacient să își exprime nevoile și sentimentele, respectiv îi reproduce figura parentală, modurile disfuncționale ale pacientului vor dispărea gradual. Terapeutul îl învață pe pacient tehnici de copingpentru a-și gestiona dispoziția afectivă și a-și liniști distresulprovocat de abandon. Terapeutul îl învață pe pacient cât mai devreme în cadrul terapiei tehnici de coping pentru a-și controla și regla emoțiile. Cu cât simptomele pacientului sunt mai grave (în special tendințele de suicid sau comportamentele parasuicidare), cu atât mai devreme vor fi introduse aceste tehnici. Multe dintre abilitățile descrise de Linehan (1993) ca parte a terapiei comportamentale dialectice - cum ar fi meditația mindfulness și tolerarea distresului - se pot dovedi utile în reducerea acestor comportamente distructive. Cu toate acestea, am observat că majoritatea pacienților cu TPB nu pot accepta și beneficia de tehnicile cognitiv-comportamentale înainte de a avea încredere atât în terapeut, cât și în stabilitatea legăturii prin care se reproduce figura parentală. Dacă terapeutul introduce prea devreme aceste tehnici, de pot să nu fie eficiente. în etapele inițiale ale terapiei, pacientul se concentrează în primul rând pe legătura terapeut-pacient - asigurându-se că legătura este încă prezentă - și nu poate să acorde destul de multă atenție majorității tehnicilor cognitiv-comportamentale. Deși o parte dintre pacienții cu TPB sunt capabili să folosească tehnicile respective devreme în tratament, mulți dintre ei le resping, considerându-le prea reci sau prea mecanice. Ori de cât ori terapeutul aduce în discuție tehnicile respective, acești pacienți se simt abandonați din punct de vedere emoțional și spun lucruri precum, „Nu vă pasă cu adevărat de mine.

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

355

Pentru dumneavoastră nu sunt o persoană reală.” Pe măsură ce pacienții au tot mai multă încredere în siguranța și în stabilitatea relației terapeutice, aceștia devin tot mai capabili să se alieze cu terapeutul în atingerea scopurilor terapeutice. Mai există o capcană a introducerii tehnicilor cognitive prea devreme: pacientul ar putea să întrebuințeze greșit tehnicile respective pentru a-și întări modul de Protecție detașată. Multe dintre tehnicile cognitive se pot transforma în strategii eficiente de detașare față de emoții. învățându-1 pe pacient aceste tehnici, terapeutul riscă să sprijine modul de Protecție detașată. Deoarece scopul supraordonat al terapiei este de a extrage și de a trata toate modurile în cadrul ședințelor, faptul că terapeutul îl învață pe pacient tehnici de suprimare a celorlalte moduri - de Copil abandonat, de Copil furios și impulsiv și de Părinte punitiv ar putea duce la subminarea acestui scop. Atunci când decidem că pacientul ar putea asimila tehnicile cognitive, începem, de regulă, cu cele care au ca scop creșterea autocontrolului asupra dispoziției afective și ameliorarea capacității de autoliniștire. Acestea ar putea include imageria dirijată a unui loc protejat, auto-hipnoza, tehnicile de relaxare, automonitorizarea gândurilor automate, cartonașele de coping și obiectele de tranziție - orice i se pare mai atractiv pacientului. Totodată, terapeutul îl educă pe pacient cu privire la schemele cognitive și începe să i le dispute, apelând la tehnicile cognitive descrise în Capitolul 3. Pacientul citește Reinventingyour life (Young și Klosko, 1993) în cadrul acestui proces de educare. Prin intermediul acestor tehnici de coping, terapeutul urmărește reducerea reacțiilor exagerate determinate de schemele cognitive și dezvoltarea stimei de sine a pacientului.

Terapeutul și pacientul negociază limite referitoare la disponibilitatea terapeutului, în funcție de severitatea tabloului clinic și de drepturile personale ale terapeutului. Trasarea limitelor este o parte importantă a primelor etape ale tratamentului. Trasarea limitelor se întemeiază în primul rând pe siguranță. Terapeutul trebuie să ia măsurile necesare astfel încât să se asigure că pacientul și persoanele din preajma acestuia sunt în afara pericolului. Odată ce terapeutul a creat un mediu sigur, trasarea limitelor se bazează pe un echilibru între nevoile pacientului și drepturile personale ale terapeutului. Regula de bază este că terapeuții nu ar trebui să fie de acord cu ceva ce i-ar putea face să regrete și, prin urmare, ar ajunge să le creeze resentimente mai târziu. Spre exemplu, dacă pacientul își dorește să îi lase terapeutului un scurt mesaj pe robotul telefonic în fiecare seară, iar terapeutul simte că acest lucru nu i-ar crea resentimente în timp, atunci ar putea fi de acord cu asta. însă dacă terapeutul crede că respectivele mesaje zilnice i-ar crea în cele din urmă resentimente față de pacient, atunci terapeutul nu ar trebui să fie de acord cu acest lucru. Deoarece sursa resentimentelor reprezintă o problemă personală, limitele propriu-zise vor diferi de la un terapeut la altul. Terapeutul gestionează situațiile de criză și trasează limite în privința comportamentelor autodistructive. Situațiile de criză implică, de obicei, comportamente autodistructive precum tendințe de suicid, automutilare și abuz de substanțe. Terapeutul reproduce figura parentală, educă, stabilește limite și

356

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

apelează la soluții complementare. Totodată, terapeutul îl ajută pe pacient să pună în practică abilitățile de reglare emoțională prezentate anterior, în momentul în care se ivește o situație de criză. Terapeutul reprezintă prima opțiune la care apelează pacienții cu tulburare borderline aflați în situații de criză. Majoritatea situațiilor de criză apar din cauză că pacientul se simte lipsit de valoare, rău, neiubit de nimeni, abuzat sau abandonat. Abilitatea terapeutului de a recunoaște sentimentele respective și de a reacționa cu compasiune față de ele este ceea ce ajută pacienții să rezolve situația de criză. Până la urmă, ceea ce oprește comportamentul autodistructiv este convingerea pacientului că terapeutului îi pasă cu adevărat de el și îl respectă, spre deosebire de Părintele punitiv. Atâta vreme cât pacientul nu este sigur că terapeutului îi pasă cu adevărat de el, va continua să manifeste comportamente autodistructive drept reacție la evenimentele stresante de viață. Terapeutul va apela la soluții complementare existente în comunitate pentru a sprijini gestionarea situației pacientului, cum ar fi programele în 12 pași, grupurile de susținere pentru supraviețuitori ai incestului și liniile telefonice anti-suicid. Terapeutul inițiază exerciții de tip experiențial referitoare la copilăria pacientului. Pe măsură ce terapia înaintează și pacientul devine tot mai stabil, terapeutul începe să aplice tehnica imageriei dirijate, bazându-se pe aspectele netraumatice de la începutul copilăriei pacientului. (Ulterior, terapeutul scoate la iveală și se concentrează asupra tuturor amintirilor traumatice.) Tehnicile experiențiale principale sunt imageria dirijată și dialogurile. Terapeutul îl instruiește pe pacient să genereze imagini pentru fiecare dintre moduri, să le numească și să poarte dialoguri. Fiecare mod devine un personaj în imageria dirijată a pacientului, iar personajele vorbesc unul cu altul cu voce tare. Terapeutul, oferind un model de Adult sănătos, ajută celelalte moduri să își comunice eficient nevoile și sentimentele și să negocieze unul cu altul.

Etapa 2: Schimbarea modurilor de schemă cognitivă Terapeutul oferă un model de Adult sănătos pentru pacient, prin reproducerea figurii parentale. Adultul sănătos intervine pentru a liniști și a proteja Copilul abandonat, pentru a stabili limite Copilului furios, pentru a înlocui modul de Protecție detașată și a înlătura Părintele punitiv. Pacientul interiorizează treptat acest mod de Adult sănătos. Aceasta este esența terapiei centrate pe scheme cognitive. In studiul pilot de eficacitate pe care l-am menționat mai sus, după etapa în care au stabilit o legătură afectivă cu pacientul, terapeuții centrați pe scheme cognitive au dedicat majoritatea celui de-al doilea an de tratament combaterii modului de Părinte punitiv, care este rezistent la schimbare. De îndată ce se reușește slăbirea substanțială a modului de Părinte punitiv, se înregistrează, de regulă, un progres rapid.

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

357

Etapa 3: Autonomia Terapeutul îl sfătuiește pe pacient cu privire la alegerea unor parteneri adecvați și îl ajută să generalizeze schimbările făcute în cadrul ședințelor la relațiile din afara terapiei. Pe măsură ce intră în cea de-a treia etapă, terapeutul și pacientul pun un accent sporit pe relațiile intime pe care pacientul le are în afara terapiei. Dacă pacientul este prins într-o relație distructivă atunci când începe tratamentul, terapeutul îl sfătuiește din timp cu privire la metodele de a schimba sau de a încheia relația. Cu toate acestea, am observat în repetate rânduri că, de regulă, pacientul nu reușește să urmeze sfaturile până când legătura prin care se reproduce figura parentală nu este securizaută. De obicei, pacientul nu poate încă să renunțe la relația distructivă și să tolereze sentimentele de abandon. Odată ce pacientul stabilește o legătură afectivă cu terapeutul, iar terapeutul devine o bază stabilă - și, precum strategiile de abordare a modurilor, contribuie la creșterea stimei de sine și la o reglare mai bună a dispoziției - pacientul poate adesea să renunțe la relațiile distructive și să înceapă să cultive relații sănătoase. Terapeutul îl ajută pe pacient să își aleagă mai bine viitorii parteneri și să se comporte mai constructiv în relații. Pacientul învață să își regleze și să își exprime adecvat emoțiile, precum și să ceară în mod corespunzător ceea ce are nevoie. Terapeutul îl învață pe pacient să își descopere înclinațiilefirești și să le urmeze în situații de zi cu zi și atunci când ia decizii majore de viață. Pe măsură ce pacientul se stabilizează și își petrece mai puțin timp în modul de Protecție detașată, de Copil furios și impulsiv și de Părinte punitiv, acesta ajunge să fie tot mai capabil să se concentreze pe autorealizare. Terapeutul îl învață pe pacient să-și găsească scopuri și surse de împlinire în viața sa. Pacientul află cum să își descopere și să își urmeze înclinațiile firești în domenii precum alegerea carierei, aspectul fizic, grupurile sociale și activitățile din timpul liber. Terapeutul îl ajută pe pacient să se desprindă treptat de terapie, reducând frecvența ședințelor. Felul în care terapeutul și pacientul abordează problema încheierii terapiei variază de la caz la caz. Terapeutul îi permite pacientului să inițieze și să stabilească ritmul în care se încheie terapia. Terapeutul îl lasă pe pacient să fie cât se poate de independent, rămânând însă disponibil drept bază de siguranță atunci când pacientul are nevoie să se reîncarce pozitiv.

O descriere detaliată a tratamentului în continuare, prezentăm o descriere mai detaliată a tratamentului nostru destinat pacientului cu TPB, cu accent pe strategiile de lucru pentru fiecare dintre moduri. începutul: Facilitarea legăturii prin care se reproduce figura parentală Așa cum am menționat, scopul prioritar și principal al terapeutului este de a facilita legătura prin care se reproduce figura parentală. Terapeutul și pacientul

358

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

discută despre îngrijorările pe pare pacientul le are în prezent și despre problemele care l-au adus la terapie, iar terapeutul caută să transmită siguranță, stabilitate, empatie și acceptare. Terapeutul îi cere pacientului să îi descrie experiențele sale anterioare de terapie și trăsăturile pe care se așteaptă să le aibă un terapeut. Terapeutul îl ascultă cu atenție pe pacient și încearcă să creeze o atmosferă deschisă, receptivă. Terapeuții pot să întărească legătura de reproducere a figurii parentale pe mai multe căi. Una din ele este tonul vocii. In loc să vorbească rece și clinic, terapeutul se adresează într-o manieră caldă și înțelegătoare. Terapeuții pot să întărească legătura, dedicându-se cu adevărat din punct de vedere emoțional. In loc să joace rolul unui specialist detașat, terapeutul se comportă ca o persoană reală, care răspunde spontan, își împărtășește reacțiile emoționale și se auto-dezvăluie (atunci când acest lucru ar veni în ajutorul pacientului). Terapeutul poate întări legătura declarând pacientului în mod direct că își dorește să asculte tot ceea ce are acesta de spus, că înțelege ceea ce simte și că îl susține. In esență, faptul că terapeutul ține la pacient este ceea ce facilitează legătura prin care se reproduce modelul parental. De-a lungul terapiei, terapeutul încurajează pacientul să vorbească liber despre nevoile și sentimentele privitoare la terapeut. Terapeutul este direct, sincer și autentic și îl sprijină pe pacient să fie la fel. Terapeutul descrie scopurile terapiei

Terapeutul clarifică scopurile terapiei într-o manieră personală, formulând propoziții precum: „Vreau să vă ofer un spațiu sigur în terapie”; „Vreau să fiu alături de dumneavoastră astfel încât să nu mai fiți atât de singur”; „Vreau să vă ajut să vă conștientizați mai bine nevoile și sentimentele”; „Vreau să vă ajut să vă dezvoltați o identitate mai puternică”; „Vreau să vă ajut să nu vă mai pedepsiți atât de mult”; „Vreau să vă ajut să vă gestionați mai constructiv emoțiile” și „Vreau să vă ajut să vă ameliorați relațiile pe care le aveți în afara terapiei.” Terapeutul ajustează prezentarea scopurilor pentru fiecare pacient în parte, legându-se de ceea ce a spus pacientul până în acel moment în terapie. Terapeutul îi explică pacientului cum îi vor fi abordate prin terapie problemele cu care s-a prezentat și îl întreabă despre propriile scopuri în terapie. In cazul în care pacientul vorbește despre un scop care este contraterapeutic (cum ar fi să rămână într-o relație distructivă), terapeutul nu își exprimă acordul, ci amână abordarea discrepanței respective, până când legătura prin care se reproduce figura parentală devine mai puternică. In cele din urmă, terapeutul analizează scopul respectiv împreună cu pacientul și, prin intermediul descoperirii dirijate, îl ajută să înțeleagă motivul pentru care scopul este contrar propriilor interese. Terapeutul și pacientul investighează istoricul de viață al pacientului Terapeutul se interesează de viața pacientului, punând accent pe experiențele pe care le-a avut în copilăria mică, în familie și cu cei de-o seamă. Se culege un istoric de viață, în manieră informală. Terapeutul evaluează dacă cei patru

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

359

factori predispozanți descriși anterior în acest capitol au fost rezenți în mediul copilăriei mici a pacientului, în special în familie: (1) abuz și lipsa siguranței; (2) abandon și deprivare emoțională; (3) subjugarea nevoilor și a sentimentelor și (4) pedepsire sau respingere. Terapeutul și pacientul încep apoi să identifice teme și factori declanșatori.

Terapeutul și pacientul analizează instrumentele de evaluare Pacienții care sunt dispuși să facă acest lucru vor completa treptat următoarele instrumente de evaluare, drept temă de casă: 1. 2. 3.

Inventarul multimodal de evaluare a istoricului personal Inventarul Young de evaluare a stilului parental Chestionarul Young de scheme cognitive (în cazul în care diagnosticul de TPB este neclar)

Aceste instrumente de evaluare au fost prezentate cu mai multe detalii în Capitolul 2. Cu toate că inventarele completate sunt extrem de utile, prioritatea terapeutului este de a stabili o relație care permite reproducerea figurii parentale, în cazul în care pacientul cu TPB refuză să completeze chestionarele respective, terapeutul nu insistă; totodată, dacă pacientul este foarte fragil, sugestia noastră este să se renunțe întru totul la chestionare. Completarea acestora poate fi supărătoare pentru mulți pacienți, din cauză că procesul poate declanșa amintiri și emoții dureroase. Alți pacienți cu TPB consideră completarea chestionarelor ca fiind prea mecanică. Mulți le vor completa mai târziu, fără să fie nevoie să fie împinși de la spate, pe măsură ce devin tot mai capabili să facă față emoțiilor și modurilor lor. Am observat că, dintre toate chestionarele, cel care, de obicei, este cel mai util în cazul pacienților cu TPB este Inventarul Young de evaluare a stilului parental. Prin acest chestionar, pacientul își evaluează mama și tatăl pe o serie de dimensiuni. Pacientul completează inventarul drept temă de casă și îl aduce în ședința următoare. Terapeutul folosește inventarul ca punct de plecare pentru a discuta despre originile din copilărie ale schemelor cognitive și ale modurilor. Terapeutul nu „cotează” inventarul, ci marchează itemii cu scoruri ridicate și îi cere pacientului să vorbească mai mult pe marginea lor. Discutarea itemilor ajută pacienții să înceapă să își investigheze copilăria și să înțeleagă de unde provin problemele lor. Totodată, îi ajută pe pacienți să înceapă să își perceapă părinții într-o lumină mai obiectivă și mai realistă. Chestionarul Young de scheme cognitive este util în primul rând în scop de diagnostic. Deoarece majoritatea pacienților cu TPB au aproape toate schemele cognitive, iar completarea chestionarului poate să fie tulburătoare pentru ei, îl administrăm doar în cazul în care diagnosticul de TPB este neclar. Dacă diagnosticul este clar, chestionarul nu aduce un plus prea mare de informație. Terapeutul discută despre chestionare într-o manieră personală cu pacientul. Modul în care terapeutul prezintă chestionarele este ceea ce determină

.360

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

in mare măsură cum va reacționa pacientul la ele. Dacă terapeutul le prezintă într-un mod mecanic, cel mai probabil că pacientul nu le va accepta. Dacă terapeutul folosește chestionarele ca o modalitate de a se conecta emoțional la pacient, atunci cel mai probabil că pacientul va reacționa pozitiv la ele.

Terapeutul educă pacientul cu privire la moduri Terapeutul explică pacientului modurile de schemă cognitivă. Dacă terapeutul prezintă modurile într-un mod personal, majoritatea pacienților cu TPB le asimilează repede și pozitiv. In continuare, prezentăm modul în care dr. Young le explică lui Kate (într-o formă prescurtată, date fiind constrângerile de timp impuse de natura consultației):

9

TERAPEUT: Dați-mi voie să vă explic puțin cum vedem genul de probleme cu care vă confruntați dumneavoastră și spuneți-mi dacă se potrivește. Le voi nota aici pentru dumneavoastră și puteți încerca să mă urmăriți. Ideea este că oamenii cu genul de probleme cu care vă confruntați și dumneavoastră au diferite părți ale sinelui și, într-un fel, aceste părți diferite se ivesc în momente diferite. Una dintre părți este ceea ce eu numesc Copilul abandonat. Copilul abandonat este acea parte care se simte pierdută, izolată, care simte că nimănui nu îi pasă, că este singură. Rezonați cu acea parte?

KATE: Da. fP/zi^Tot timpul. TERAPEUT: Asta este ceea ce simțiți în majoritatea timpului?

KATE: Da. TERAPEUT: Următoarea parte se numește Părintele punitiv. Este acea parte din dumneavoastră prin care vă criticați, prin care vă atacați, prin care vreți să vă pedepsiți, spunând ceva de genul „Sunt rea, nu sunt bună de nimic.” Rezonați în vreun fel cu acea parte?

KATE: (Încuviințează din cap și plânge.) TERAPEUT: Când anume se ivește acea parte? Aveți idee ce se întâmplă atunci când simțiți acea parte? Cum anume o simțiți? KATE: Pur și simplu că sunt rea, sunt ticăloasă, sunt dezgustătoare. Asta este ceea ce simt.

TERAPEUT: Ce faceți de obicei, atunci când simțiți acea parte, partea de Părinte punitiv? Faceți vreodată ceva pentru a vă distrage? KATE: Da. Asta este ceea ce fac de obicei. încerc să îmi ocup o mare parte din timp.

TERAPEUT: Cea de-a treia parte este ceea ce numim Protecția detașată. Protecția detașată este acea parte care încearcă să vă împiedice să simțiți

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

361

toate celelalte lucruri despre care am discutat. Prin urmare, ceea ce face este să încerce să blocheze sentimente, să evadeze, să bea alcool, să se gândească la alte lucruri... KATE: (întrerupe.) Sau să se transforme într-o altă persoană?

TERAPEUT: Da, sau să se transforme într-o altă persoană. TERAPEUT: Și apoi ultima parte, cea pe care o numim Copilul furios, este acea parte care simte că a fost tratată necorespunzător - că oamenii nu s-au purtat cum se cuvine cu ea... Merită menționat că, în practică, vorbim despre un mod ca și cum ar fi vorba despre o persoană. Acest lucru s-a dovedit a fi eficient din punct de vedere terapeutic, deoarece ajută pacienții să se distanțeze de moduri și să le observe pe fiecare în parte. Cu toate acestea, la nivel conceptual nu considerăm că modul este o personalitate distinctă. Observați ușurința cu care Kate rezonează cu cele patru moduri. Există și pacienți cu TPB care resping ideea de moduri. Terapeutul nu insistă dacă se întâmplă acest lucru. Mai degrabă, renunță la etichete și recurge la alte expresii, cum ar fi „partea tristă din dumneavoastră”, „partea furioasă din dumneavoastră”, „partea autocritică din dumneavoastră” și „partea indiferentă din dumneavoastră”. Important este ca terapeutul să eticheteze cumva aceste părți ale sinelui, dar nu este necesar să o facă folosind etichetele propuse de noi. Terapeutul îi cere pacientului să citească capitole din Reinventingyour life care se referă la moduri (și la respectivul pacient). Deși în carte nu se menționează modurile în mod direct, se descrie experiența schemelor cognitive - cum e să fii abuzat, abandonat, deprivat, subjugat - și cele trei stiluri de coping de capitulare, de evadare și de contraatac. Terapeutul îi cere pacientului să citească capitolele relevante. Este important să se recomande câte un capitol o dată și să se repartizeze capitolele, deoarece atunci când citesc Reinventingyour life, pacienții cu TPB au tendința de a se recunoaște peste tot și de a ajunge să fie copleșiți. Reiterând, abordarea generală a terapeutului față de tratament este să depisteze modurile în care se află pacientul de la un moment la altul și să apeleze la strategiile adecvate modului curent. Terapeutul se comportă asemenea unui părinte bun. Scopul este dezvoltarea modului de Adult sănătos al pacientului, după modelul terapeutului, pentru a avea grijă de Copilul abandonat, a liniști și a înlocui modul de Protecție detașată, a destitui și alunga Părintele punitiv și a-1 învăța pe Copilul furios moduri adecvate de a-și exprima emoțiile și nevoile.

Modul de Copil abandonat: tratament Copilul abandonat reprezintă copilul rănit din interiorul pacientului. Este partea de copil din pacient care - în cadrul familiei de origine prototipice presupuse de noi - a fost abuzat, abandonat, deprivat emoțional, subjugat și aspru pedepsit. Respectând limitele relației terapeutice, terapeutul va căuta să ofere opusul: o relație sigură, securizantă, iertătoare, în care dezvoltarea pacientului este sprijinită și se încurajează exprimarea autentică de sine.

362

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Relația terapeut-pacient. Relația terapeutică ocupă un loc central în tratamentul modului de Copil abandonat. Prin intermediul reproducerii limitate a figurii parentale, terapeutul caută să ofere un antidot parțial împotriva mediului nociv din copilăria pacientului. Terapeutul se străduiește să creeze un „mediu de sprijin” (Winnicott, 1965) în care pacientul poate să se dezvolte de la stadiul de copil mic la cel de adult sănătos. Terapeutul devine o bază stabilă pe care pacientul își dezvoltă gradual identitatea și acceptarea de sine. Manifestând empatie față de partea de copil abandonat din pacient, terapeutul urmărește să orienteze pacientul înspre modul de Copil abandonat și îl mențină acolo, pentru ca mai apoi să sprijine dezvoltarea pacientului la fel cum un părinte și-ar sprijini copilul. Terapeutul reproduce figura parentală pentru pacient respectând limitele adecvate ale relației terapeutice. La aceasta ne referim prin expresia „reproducere limitată a figurii parentale”. Există și pericolul ca terapeutul să meargă prea departe și să intre într-o relație de interdependență cu pacientul sau să încerce să devină efectiv asemenea unui părinte. Terapeutul rămâne între limitele adecvare ale relației terapeutice. Spre exemplu, nu se întâlnește cu pacientul în afara cabinetului, nu apelează la pacient ca la un confident sau un îngrijitor, nu atinge pacientul, nu se angajează în relații duale cu acesta și nu încurajează o dependență excesivă. Cu toate acestea, în ceea ce privește reproducerea figurii parentale mergem mai departe decât o fac multe alte modalități terapeutice. Cât timp se situează între limitele respective, terapeutul caută sa răspundă la multe dintre nevoile pacientului care au rămas neîndeplinite în copilărie: siguranță, afecțiune, autonomie, exprimare de sine și limite adecvate. Pacientul este foarte vulnerabil atunci când se află în modul de Copil abandonat. Terapeutul îi spune: „Sunt alături de dumneavoastră”, „îmi pasă de dumneavoastră”, „Nu vă voi abandona”, „Nu vă voi abuza sau exploata”, „Nu vă voi respinge.” Astfel de mesaje transmit că rolul terapeutului este de a fi o bază stabilă, de sprijin pentru dezvoltare. Terapeutul recurge la laude directe pentru a crește încrederea de sine a pacientului. Atunci când pacienții se află în modul de Copil abandonat, terapeutul caută să îi laude cât mai direct și mai sincer cu putință. De obicei, pacienții cu TPB nu își conștientizează propriile calități. Au nevoie ca terapeutul să le spună care anume sunt calitățile lor - spre exemplu, faptul că sunt generoși, iubitori, inteligenți, sensibili, creativi, empatici, pasionali sau loiali. Dacă terapeutul ar aștepta după pacient să își identifice pe cont propriu calitățile, probabil că nu s-ar mai întâmpla niciodată. Atunci când terapeuții le spun pacienților ce anume admiră la ei, aceștia din urmă neagă aproape întotdeauna că ar fi demni de admirație. Pacientul se comută din modul de Copil abandonat în cel de Părinte punitiv, iar Părintele punitiv respinge lauda respectivă. Cu toate acestea, Copilul abandonat aude totuși lauda, chiar dacă Părintele punitiv o respinge. S-ar putea ca, peste câteva luni, pacientul să aducă în discuție ceea ce a spus terapeutul, chiar dacă pe moment nu i-a luat cuvintele în considerare. Apelând la reciprocitate și la autodezvăluire, terapeutul folosește relația terapeutică pentru a oferi pacientului un model de respectare a drepturilor celorlalți, de exprimare corespunzătoare a emoțiilor, de oferire și de primire a

Terapia centrară pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

363

afecțiunii, de afirmare a nevoilor și de trăire autentică. Este important ca terapeuții să fie dispuși să își împărtășească reacțiile personale cu pacienții lor. Nu vrem să sugerăm faptul că terapeuții ar trebui să împărtășească detalii intime din viața lor personală. Este utilă orice fel de autodezvăluire - nu e necesar să fie foarte profundă. Ar putea să se lege de un subiect banal, precum o interacțiune cu un străin pe stradă sau o experiență cu un vânzător într-un magazin. Terapeuții își recunosc partea vulnerabilă față de pacienți. Prin aceasta, ei oferă un model de a fi vulnerabil, de acceptare a sentimentelor și de împărtășire a acestora cu o altă ființă umană.

Intervenția experiențialâ. Prin intermediul imageriei dirijate, terapeutul îngrijește, protejează și manifestă empatie față de Copilul abandonat. Treptat, pacienții interiorizează aceste comportamente ale terapeutului sub forma propriului mod de Adult sănătos, care îl va înlocui apoi pe terapeut în cadrul imageriei dirijate. Terapeutul îl ajută pe pacient să lucreze în imagerie dirijată asupra evenimentelor tulburătoare din copilărie. Terapeutul intră în scene și reproduce figura parentală pentru copil. Ulterior în terapie, când legătura terapeutică este securizantă și pacientul este suficient de puternic pentru a nu se decompensa, terapeutul îl ghidează pe pacient prin imaginile traumatice referitoare la abuz sau la neglijare. Din nou, terapeutul intră în imagini pentru a avea grijă de copil. Terapeutul face tot ceea ce ar fi făcut un părinte bun: îl scoate pe copil din situație, îl confruntă pe făptaș, se interpune între făptaș și copil sau îi oferă copilului suficientă putere pentru a gestiona situația. Treptat, pacientul preia rolul Adultului sănătos, intră în imagine în ipostază de adult și reproduce figura parentală pentru copil. Intervenția experiențialâ îl mai poate ajuta pe pacient și să gestioneze situații tulburătoare din viața sa curentă. Pacientul poate găsi soluții pentru îngrijorările pe care le are față de o anumită situație: poate să își închidă ochii și să genereze o imagine a situației respective sau poate să joace situația printr-un joc de rol cu terapeutul. în unele cazuri, pacientul joacă rolul modului activat, oricare ar fi acela, în timp ce terapeutul joacă rolul Adultului sănătos. în alte situații, pacientul exprimă pe rând sentimentele și dorințele conflictuale pe care le are în fiecare mod; apoi negociază o reacție sănătoasă la situație prin intermediul dialogurilor între moduri. Intervenția cognitivă. Terapeutul îl educă pe pacient cu privire la nevoile firești ale oamenilor. Terapeutul începe prin a-1 învăța pe pacient despre nevoile pe care le au copiii de-a lungul dezvoltării lor. Mulți pacienți cu TPB nu au aflat niciodată ce înseamnă nevoi firești, pentru că părinții lor i-au învățat că până și nevoile firești sunt „rele”. Acești pacienți nu știu că este firesc pentru copii să aibă nevoie de siguranță, dragoste, autonomie, laudă și acceptare. în această etapă a tratamentului sunt utile primele capitole din Reinventing your life, deoarece validează nevoile firești pe care le au copiii de-a lungul dezvoltării lor. Tehnicile cognitive îi pot ajuta pe pacienții cu TPB să se simtă conectați la terapeut în situații tulburătoare. Spre exemplu, o pacientă cu TPB care suferea

364

TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

de atacuri de panică i-a spus terapeutului ei că o ajuta să citească cartonașele de coping în situații fobice, deoarece cartonașele o faceau să se simtă conectată la terapeut. Pentru a face lucrurile și mai personale, pacientul poate vorbi cu terapeutul atunci când se află într-o situație tulburătoare, fie în mintea sa, fie scriind pe o foaie.

Intervenția comportamentală. Terapeutul îl ajută pe pacient să învețe tehnici de exprimare asertivă. Pacientul exersează aceste tehnici atât în timpul ședințelor, respectiv prin exerciții de imagerie dirijată sau de joc de rol, cât și între ședințe, drept temă de casă. Scopul este ca pacientul să învețe să își gestioneze afectivitatea într-o manieră productivă și să dezvolte relații intime cu alte persoane semnificative corespunzătoare, relații în care să fie capabil să își arate vulnerabilitatea fără a copleși cealaltă persoană. Prezentăm abilitățile cognitiv-comportamentale de coping în cazul pacienților cu TPB în secțiunea care descrie cum ajutăm Copilul furios și Copilul abandonat să facă fată situațiilor. > ■>

Pericole în abordarea modului de Copil abandonat. Cel dintâi pericol se referă la faptul că pacientul ar putea deveni copleșit. Acesta ar putea părăsi ședința cât timp se află încă în modul de Copil abandonat și s-ar putea deprima sau supăra. Pacienții cu TPB se situează de-a lungul unui continuum larg al funcționalității, iar o situație căreia un anumit pacient îi poate face față este imposibil de gestionat pentru un altul. Se recomandă ca terapeutul să observe îndeaproape pacientul și să ajungă să cunoască genul de situații la care acesta poate să facă față. Terapeutul are grijă să nu își copleșească pacienții odată ce s-au deschis față de el, din moment ce pacienților cu TPB le poate fi foarte greu să se deschidă. Se începe cu strategii simple și se trece treptat la cele care sunt mai încărcate din punct de vedere emoțional. Un al doilea pericol este reprezentat de faptul că terapeutul, fără să își dea seama, ar putea să se comporte într-un fel care îl face pe pacient să își reprime modul de Copil abandonat. Spre exemplu, dacă terapeutul reacționează la pacientul aflat în acest mod încercând să rezolve o anumită problemă, pacientul ar putea intra în modul de Protecție detașată. S-ar putea ca pacientul să interpreteze comportamentul terapeutului ca și când acesta din urmă vrea ca el să fie obiectiv și rațional, nu subiectiv și emoțional. De asemenea, dacă terapeutul îl tratează prea mult pe pacient ca pe un adult și îi ignoră partea de copil, pacientul ar putea intra în modul de Protecție detașată, deoarece copilul se simte nedorit. Toată viața lor, majorității pacienților cu TPB li s-a dat de înțeles că modul lor de Copil vulnerabil nu este binevenit în interacțiunile interpersonale. Un al treilea pericol este că terapeutul ar putea să devină iritat față de comportamentul „infantil” al pacientului și față de abilitatea sa deficitară de a rezolva probleme, ambele manifestate în modul de Copil abandonat. Orice semn de furie sau de iritare din partea terapeutului va reprima pe loc modul de Copil abandonat. Pacientul va intra așadar în modul de Părinte punitiv, pentru a se pedepsi pentru că l-a înfuriat pe terapeut. Pentru a-și păstra empatia, terapeutul poate apela la tehnica prin care suprapune în minte imaginea unui copil mic

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

365

peste cea a pacientului. Acest lucru îl ajută pe terapeut să îl perceapă pe pacient ca fiind într-o etapă care corespunde mai bine nivelului dezvoltării sale și, prin urmare, să aibă așteptări mai rezonabile față de acesta.

Modul de Protecție detașată: tratament Modul de protecție detașată are rolul de a suprima emoțiile și nevoile pacientului, pentru a-1 proteja de durere și a-1 feri de pericole, împăcându-i și temperându-i pe ceilalți. Acest mod este asemenea unei cochilii goale a pacientului, care acționează în mod reflex și mecanic pentru a face celorlalți pe plac. Modul de Protecție detașată face acest lucru pentru că, atunci când se află în acest mod, pacientul nu se simte în siguranță să fie cu adevărat vulnerabil față de terapeut (sau față de alți oameni). Modul de Protecție detașată există pentru a proteja Copilul abandonat. Relația terapeut-pacient. Terapeutul asigură modul de Protecție detașată de faptul că nu există niciun pericol în a-i permite pacientului să fie vulnerabil față de terapeut. Terapeutul îl protejează în mod consecvent pe pacient, astfel încât să nu fie nevoie ca modul de Protecție detașată să facă aceasta. Acest lucru poate fi realizat pe mai multe căi. Terapeutul ajută pacientul să își stăpânească emoțiile copleșitoare apelând la strategii de liniștire, astfel încât modul de Protecție detașată să se simtă în siguranță și să lase pacientul să își trăiască sentimentele. Terapeutul îi permite pacientului să își exprime toate sentimentele (în limite adecvate), inclusiv cele de furie față de terapeut, fără a-1 pedepsi. Dacă este necesar, terapeutul îl va contacta pe pacient mai des, pentru a-1 face să se simtă sprijinit. Reproducând modelul parental pentru pacient, terapeutul se asigură că acesta se simte în siguranță. Depășirea modului de Protecție detașată. Există o serie de pași pentru a depăși modul de Protecție detașată. Terapeutul începe prin a eticheta modul de Protecție detașată, ajutându-1 pe pacient să recunoască modul respectiv și să identifice semnele care îl declanșează. în continuare, terapeutul analizează cum s-a dezvoltat modul în copilăria pacientului și îi scoate în evidență valoarea adaptativă. Terapeutul îl ajută pe pacient să observe ce fel de evenimente preced activarea modului în viața sa din afara terapiei și care sunt consecințele detașării, împreună, terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele detașării din prezent, în perioada adultă. Este important ca terapeutul să insiste foarte ferm ca pacientul să fie de acord să lupte împotriva modului de Protecție detașată și să se confrunte în terapie cu celelalte moduri, deoarece nu se pot face progrese reale atâta timp cât pacientul rămâne în modul de Protecție detașată. Terapeutul provoacă și negociază cu acest mod din postura de Adult sănătos. Atunci când toți acești pași au fost îndepliniți cu succes, iar terapeutul a depășit modul de Protecție detașată, pacientul este prin urmare pregătit pentru exercițiile de imagerie dirijată.

366

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Urmează un exemplu cu Kate. Dr. Young începe prin a-i semnala pacientei că se află în modul de Protecție detașată, reamintindu-i de ce există modul respectiv și cerându-i să genereze o imagine a modului ei de Copil abandonat. TERAPEUT: Inchideți-vă ochii. {Pauză.) Vă amintiți că am vorbit despre Copilul abandonat? Știți, Micuța Kate, acea fetiță care își dorește să fie iubită. Imaginați-vă drept o fetiță. (Pauză) Puteți să vă imaginați? Puteți să vă reprezentați o imagine a Micuței Kate?

KATE: Da, am o poză cu mine, și la asta mă uit. TERAPEUT: Și cum arătați în poza respectivă? Vă puteți da seama ce simte Micuța Kate?

KATE: In acea poză eram fericită, aveam patru ani. TERAPEUT: Prin urmare, asta e o imagine fericită a Micuței Kate. Puteți să vă reprezentați o imagine a Micuței Kate în care ea nu este atât de fericită? Imaginați-vă una în care e tristă sau singură. Poate că este în casă și nimeni nu-i dă atenție, poate tatăl ei este departe, în lumea lui. Puteți să vă reprezentați o imagine de acest gen?

KATE: Da, cât de cât. Cred. Habar n-am. TERAPEUT: Oare știți de fapt, dar vă este teamă să spuneți sau nu vreți să vă uitați la imagine?

KATE: Presupun că nu vreau să mă uit. Dar și uit chestii. Pur și simplu îmi este greu. TERAPEUT: Acesta este ceea ce eu numesc modul de Protecție detașată. Este acea parte din dumneavoastră care încearcă să vă protejeze de sentimentele respective, iar în acest moment intervine și spune: „Kate, nu-ți da voie să te gândești sau să te uiți la lucrurile acestea, pentru că are să te doară prea tare.” E posibil ca aceasta să fie ceea ce se petrece?

KATE: (Plânge și încuviințează din cap.) Terapeutul îi cere pacientei să invoce o imagine a modului de Protecție detașată și începe să poarte un dialog cu acesta. Modul de Protecție detașată devine așadar un personaj în imagine. Terapeutul își propune să convingă prin dialog modul de Protecție detașată să se dea deoparte și să îi permită să interacționeze cu Copilul vulnerabil și cu celelalte moduri de copil. Terapeutul abordează modul de Protecție detașată cu o atitudine de confruntare empatică. TERAPEUT: E ceva ce ați putea să îi spuneți acestei părți detașate din dumneavoastră, ceva care să comunice că e necesar să vă dati voie să vă uitati la câteva dintre lucrurile acestea?

Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de personalitate borderline

367

KATE: E pur