Consultul Centrat Pe Pacient - Fin - 14.02 PDF [PDF]

Zitiervorschau

Tema: Consultul centrat pe pacient. Comunicarea ca instrument important in practica medicului de familie. Obiectivele: 1. Adoptarea conceptului de abordare centrată pe pacient; înțelegerea elementelor care diferențiază consultația de medicina familiei de alte tipuri de consultație. 2. Dezvoltarea şi aplicarea abilităților de organizare a cadrului şi scenariului unei consultații centrate pe pacient. 3. Dezvoltarea competențelor de comunicare efectivă cu pacientul şi familia lui. Structura prezentării: Capitolul 1. Consult centrat pe pacient a) Introducere; b) Modelul biomedical; c) Modelul biopsihosocial; d) Particulatitățile colnsultului medical; e) Modelul Calgary Camgridge al consultului medical (inițierea consultului, colectarea informației, structurizarea consultului, formarea relației, explicarea si planificarea); f) Eşecul consultului medical şi cauzele acestuia. Capitolul 2. Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical. A. Bazele comuincării medic-pacient; B. Tehnici de comunicare utilizate în interviul medical. I. Colectarea informației pentru înțelegerea problemei pacientului: comunicare nonverbală; comunicare verbală (întrebări deschise, întrebări închise, încurajare, clarificare si direcționare, verificare, identificarea altor probleme) II. Răspunsul la emoțiile pacientului: empatie; reflectare; legitimare; suport personal; parteneriat; respectul pentru atitudinea pacientului față de boală. III. Educația pacientului şi transmiterea informației medicale: informația despre maladie, negocierea planului de tratament.

Capitolul 1. Consult centrat pe pacient. a) Introducere. Interviul, sau consultul medical este un schimb de informație relevantă între pacient şi medic care condiționează înțelegerea suferinței pacientului, stabilirea corectă a diagnosticului şi tratamentului şi formarea unei relații de încredere între pacient şi medic. În timpul carierei sale un medic efectuează mai mult de 200.000 de consultații medicale, comunicarea cu pacientul fiind cheia succesului în identificarea corectă şi rezolvarea pozitivă a problemelor pacientului, înbunătățirea rezultatelor tratamentului şi cresterea satisfacției a pacientului şi a medicului. Engel şi Morgan (1973) caracterizează consultaţia pacientului ca pe cel mai „puternic, important şi complex instrument de care poate dispune medicul”. Interviul medical generează date şi informații importante despre pacient necesare pentru diagnostic, mult mai frecvent decît examenul fizic şi cel de laborator. De aceea calitatea informației obținute influentează direct procesul clinic, determină datele necesare pentru decizia de tratament şi prevenție, iar modelul interviului medical facilitează modul de transmitere a informatiei necesare pentru pacient şi abilitatea pacientului de a participa în actul de luare de decizie. În final, calitatea consultului medical determină formarea şi menținerea relației pozitive între medic şi pacient, facilitează potențialul terapeutic şi influentează la rîndul sau calitatea informației transmise de pacient. Decizia de a consulta medicul de familie îi aparţine pacientului. Din acest motiv, în asistenţa primară pacienţii vin la medic cu propria lor listă de probleme, adesea necunoscută medicului de familie, care cuprinde diverse subiecte din diverse arii: probleme de sănătate şi prevenţie, probleme psihologice, sociale, juridice, etc. Consultul medicului de familiei este pozitionat ca unul „holistic”, ce presupune integritatea şi indisolubilitatea fiecărui fenomen (simptom) şi dependenţa lui de modul de viaţa, condiţiile sociale, familiale, economice ş.a. Spre deosebire de alți specialişti, medicul de familie este primul şi uneori singurul purtător de cuvânt al pacientului pentru perioade lungi de timp, ce-i permite să înțeleagă problemele pacientului în ansamblul vieții sale şi în contextul familiei şi comunității de care aparține. In mod tradițonal societatea a “repartizat” atît doctorului cît şi pacientului un model de comportament. Doctorii au fost învestiți cu putere, autoritate, respect, pentru a putea analiza nevoile pacientului şi a lua anumite decizii în numele lui. Pacientului i s-a oferit rolul de “bolnav şi dependent” total sau parțial pentru perioade mai scurte sau mai lungi de timp; el a fost încurajat să lase toată resposabilitatea pe seama doctorului. Rolurile medicului şi pacientului la ora actuală au o tendinţă pentru schimbare. Medicii tind să devină mai puţin autocratici, oferind pacienţilor mai multă autonomie şi implicându-i în procesul de luare a

deciziilor. De aici apare necesitatea de a revizui relația între pacient şi medic, modul de abordare a pacientului şi comunicare cu el pentru a ajunge la relația care ar fi mai benefică şi de comfort pentru pacient. b) Modelul biomedical. Sistemul moştenit de instruire a medicilor presupune concentrarea atenției asupra factorilor medicali şi biologici ai maladiei. Altfel spus, maladia este diagnosticată, folosinduse modelul biomedical (sau biotehnologic; centrat pe maladie), ce este îndreptățit pentru condițiile de spital şi în zilele noastre. Medicul este înzestrat cu cunoştinţe în anatomie, fiziologie, patologie, clinică, etc. şi instruit pentru diagnostic şi tratament al maladiilor. Evaluarea pacientului pentru stabilirea diagnosticului se efectuează din punct de vedere a intereselor medicului, adica este axată pe analiza simptoamelor şi sindroamelor. În acelaşi timp se accentuează importanţa diferitor investigaţii instrumentale şi de laborator şi tot mai important loc îl ocupă tehnologiile medicale şi informaţionale noi. Acest proces facilitează înţelegerea maladiei şi comportamentului aberant ca deviere de la funcţia fiziologică normală. Pacientul este privit ca un obiect, sau corp biologic, ce conţine o sumă de organe şi sisteme de organe, care la

Simptom + simptom + simptom  sindrom + sindrom  diagnoză Fig.1. Algoritmul de diagnostic biomedical.  

moment nu funcţionează corect. Interviul medical în acest caz se face din punct de vedere a colectării informaţiei necesare medicului pentru a aprecia această dereglare şi cauza ei: semne, simptome, timpul şi condiţiile de apariţie, iradiere, etc. Modelul de consult este centrat pe medic, şi este purtat din punct de vedere biomedical (modelul bolii), şi biotehnologic. El foloseşte întebări de genul: „Unde vă doare? Când a început să vă doară? De cât timp durează? Ce vă face bine sau ce vă face rău?”. Modelul biomedical este efectiv din punct de vedere biologic, dar completamente ignorează contextul

Model biomedical: Unde vă doare? Când a început să vă doară? De cât timp durează? Ce vă face bine sau ce vă face rău?  

psihologic, social, cultural, spiritual al maladiei şi neglijează rolul pacientului, suferinţele şi temerile lui în dezvoltarea, menţinerea şi rezolvarea procesului patologic. Acest model de abordare a pacientului a cunoscut multe din succesele medicale, însă a cauzat şi multă insatisfacție din partea paciențlor din cauza ignorării dimensiunilor umane. Accentul se pune pe corpul pacientului, nu pe persoana acestuia şi exclude majoritatea aspectelor psihologice şi sociale ale persoanei. Modelul biomedical se reduce la înțelegerea

maladiei, adică la dimensiuni biologice, fiziopatologice, anormalități structurale şi funcționale a țesuturilor şi organelor şi ignoră înțelegerea bolii, care este o noțiune amplă ce include suferințele şi experiența personală a pacientului, gândurile şi sentimentele, comportamentul schimbat al unei persoane care nu se simte bine. Deficiențele abordării centrate pe medic au fost ilustrate în multiple studii care au arătat ca: •

69% de pacienți nu sînt lăsați să finiseze plîngerile şi îngrijorările cu care s-au prezentat la medic, fiind întrerupți în mediu după 18 sec. de la începutul relatării (Beckman et Frankel, 1984, Marvel et al, 1999).

•

La finele interviului în 21% de cazuri au apărut probleme noi, care nu au fost dezvăluite la adresare, sau pe parcursul interviului (White et al. 1994)

•

Între ⅓ şi ¼ de pacienti au raportat că au primit mult mai puțină informație medicală decît au dorit, în special cu referire la riscul şi beneficiul tratamentului medical (Ford, Schofield, and Hope, 2003).

•

9 din 10 pacienti nu au primit explicații referitor la tratamente sau investigații (Braddock et al, 2000).

•

Medicii consideră că din consultul medical de 20 min. ei folosesc 9-10 min pentru educația pacientului (explicații şi informații referitor la maladie, etc.), realitatea fiind mai puțin de 2 min (studiu de audio- şi video- înregistrare a consultului medical, Waitzkin H., 1985).

c) Modelul biopsihosocial. George Engel (1977), unul din promotorii modelului biopsihosocial, a menționat ca pentru a înțelege pacientul şi a răspunde adecvat la suferințele lui medicul trebuie să apeleze concomitent la esența biologică, psihologică, si socială a maladiei. El a oferit prioritate abordării holistice a pacientului, nediminuînd importanța, dar în acelaş timp criticând abordarea prea „tehnică” a pacientului în modelul medical ce predomina în societate din mijlocul secolului XX. Modelul biopsihosocial presupune abordarea atît a maladiei în sine cît şi a pacientului care are maladie. O anumită maladie înseamnă semnele comune pe care le au diferiți pacienți cu aceaşi maladie, însă fiecare persoană în parte are o experienţa unică a bolii, care se exprimă prin afectarea diferită a psihicului pacientului (depresie, vinovăție, frică pentru viitor, indignare, s.a.), relațiilor în familie, capacitate de muncă, relațiilor sociale, s.a. Anume specificul activității medicilor de famile bazat pe continuitate şi menţinere a unei legături de

lungă durată cu pacienţii permite o abordare holistică, exhaustivă şi biopsihologică a pacientului şi problemelor lui. Medicii cunosc comportamentul pacientului pe parcursul maladiei, mediul social şi

Model biopsihosocial:

particularităţile psihologice ale familiei lui. Ei

Ce vă îngrijorează mai mult?

caută poziţia corectă în interacţiune cu pacientul

Cum aceasta vă afectează viaţa?

pentru a-i fi de ajutor cît mai mult posibil,

Ce credeţi că este aceasta?

abordând maladia în contextul experienţei

Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?  

personale şi valorilor psihologice, sociale, culturale, spirituale a pacientului, înţelegând cum ele influenţează sau sunt influenţate de maladie. Cum este afectată viaţa socială, de familie, sau personală a pacientului în contextul maladiei; care sunt temerile pacientului şi dacă este sau nu prezentă dorinţa de a ajuta la sistarea procesului patologic. În acest sens a apărut conceptul de consultaţie centrată pe pacient, sau model biopsihosocial al interacţiunii medicpacient, cu abordarea procesului patologic din punct de vedere a necesităţilor şi interesului pacientului. Mishler (1984) şi Eric Cassell (1985) menționează că orice istorie a bolii are două dimensiuni care trebuie de înțeles pentru a rezolva problema pacientului – corpul şi persoana, acordându-i prioritate experienței unice a pacientului referitor la maladie. Întrebările tipice puse pentru a explora experiența pacientului sunt: „Ce vă îngrijorează mai mult? Cum aceasta vă afectează viaţa? Ce credeţi că este aceasta? Cum consideraţi, cu ce vă pot ajuta?”. În felul acesta medicul centrat pe pacient dezvăluie patru characteristici de bază a experienței bolii: •

sentimentele pacientului, în special temerile lui referitor la problemele de sănătate

•

ideile pacientului despre ce este rău

•

efectul bolii asupra activităţii zilnice

•

aşteptările pacientului de la medic.

Integrarea ambelor concepte şi dezvoltarea aptitudinilor specifice pentru a ajuta pacientul să-şi dezvăluie propriile idei, aşteptările şi sentimentele, folosind un comportament de facilitare şi evitând atitudini de descurajare asigură atît succesul consultului medical cît şi, ce nu e mai puțin important, satisfacția pacientului. Folosirea corectă a metodei centrată pe pacient, conduce la o creştere semnificativă a satisfacției pacientului şi deasemenea a medicului, facilitează colectarea calitativă a anamnezei şi rezultă în efecte dorite al tratamentlui.

d) Particularitățile consultul medical Consultul medical este un dialog a doi experţi. Evident, medicul este expert din punct de vedere al cunoştinţelor medicale, diagnosticului şi actului terapeutic. Însă şi pacientul este expert în datele pe care le aduce cu el: informaţia şi experienţa în sentimente, senzaţii, aşteptări, temeri. Pentru ca o consultaţie să aibă succes medicul şi pacientul trebuie să colaboreze, să facă schimb de informaţie asupra subiectului în discuţie, să accepte împreună măsurile care trebuiesc luate şi să comunice eventualele consecinţe ale deciziei luate. Procesul de consultaţie medicală de regulă decurge prin alternarea modelelor medical si biopsihosocial. De obicei, medicul foloseşte întâi modelul bolii şi ulterior trece la problema pacientului, în caz că el nu a oferit informaţie suficientă. În mod normal, interviul trebuie să progreseze de la modelul centrat pe pacient la modelul centrat pe medic. Medicul va începe prin a explora problema pacientului: 

idei, concepte, aşteptări, sentimente, gânduri, efecte



înţelegerea experienţei de boală a pacientului

Înţelegând problema, el va şti cum să îşi urmărească obiectivul propriu, aplicând modelul biologic al bolii pentru a ajunge la diagnostic: 

simptome, semne, investigaţii



diagnostic diferenţial. Însă, nu este necesară o anumită secvenţialitate, cum ar fi explorarea problemei

pacientului şi ulterior dezvoltarea obiectivelor medicului. Interviul (condus şi controlat de medic) poate reveni în orice moment la modelul necesar pe tot parcursul interviului. Pacientul poate lansa “semnale “, în orice moment al “procesului”. Dacă, de exemplu, el descoperă că motivul adresării pacientului este obţinerea unui certificat medical pentru o boală deja cunoscută, nu este necesar să se urmărească această secvenţialitate. Există situaţii când interviul nu poate fi controlat, sau este controlat cu dificultate. Ex.: când pacientul este guraliv, sau medicul este extrem de autoritar. Aşa interviu poartă denumirea de interviu disfuncţional. Integrarea modelelor centrate pe medic şi centrate pe pacient ajută la înţelegerea similară de către medic şi pacient a problemei prezentate, priorităţilor şi scopurilor tratamentului, rolului medicului şi pacientului în atingerea acestui scop. Decizia finală în ce priveşte modificarea comportamentului pacientului, cum ar fi preluarea tratamentului continuu, controlul glicemiei, lipidemiei, etc., schimbarea modului de viaţă (sistarea fumatului, micşorarea ponderii, ş.a.) se ia de pacient, medicului revenind rolul de avocat, sau sfătuitor. În cazul acesta rezultatul final are mult mai mari şanse de fi pozitiv.

Metoda centrată pe pacient, integrând modelul bolii şi problema pacientului, are o aplicabilitate universală în asistenţa primară şi aduce cu sine creşterea satisfacţiei pacientului, acuratețea simptomelor şi istoriei maladiei, precum şi rezultate mai bune în tratament, rezoluţia mai rapidă a simptomelor, micşorarea numărului de vizite ulterioare pentru aceeaşi problemă, micşorarea dorinţei pacientului de a căuta altă opinie sau de a-şi schimba medicul de familie (problema „târgului de doctori”, sau „colecţionare de doctori”) Pe parcursul ultimilor treizeci de ani au fost acumulate suficiente dovezi ştiinţifice privind importanţa anumitor aptitudini de consultare a pacienţilor, cât şi despre necesitatea implicării mai active a pacientului în stabilirea şi soluţionarea problemelor sale de sănătate. În baza modelelor de comunicare cu pacientul care au fost populare în ultimele decenii (SEGUE, Calgary-Cambrige, E4, comunicarea centrată pe pacient, modelul trifunctional) în anul 1999, un grup de lideri în medicina de familie au formulat şi identificat elementele esențiale, sopurile şi aptitudinile necesare pentru un interviu medical eficient: •

Formarea relației eficiente între medic şi pacient bazată pe abordare centrată pe pacient axată atît pe maladie cît şi pe experiența pacientului privind maladia, ținînd cont de sentimentele, ideile şi valorile pacientului;

•

Construirea dialogului în modul care ar permite pacientului să-şi exprime completamente gîndurile şi ideile fară a fi întrerupt;

•

Colectarea informației cu folosirea inteligentă a întrebărilor deschise şi închise, clarificare şi rezumarea informației, încurajare şi ascultare activă cu folosirea limbajului verbal şi nonverbal (ex. contactul vizual, etc.);

•

Înțelegerea viziunii pacientului în contextul statutul socioeconomic, spiritual, cultural, de vîrstă si sex şi reflectarea sentimentelor şi valorilor pacientului, îngrijorărilor şi aşteptărilor;

•

Informarea pacientului în limbă înțeleasă, cu verificaea înțelegerii şi încurajarea întrebărilor;

•

Obținerea acordului şi înțelegerii în rezolvarea problemelor pacientului cu încurajarea de participare în luare de decizii, verificarea complianței şi dorinței de a urma planul fixat şi edentificarea resurselor şi suportului posibil;

•

Încheierea consultului cu verificarea problemele discutate şi planificarea vizitelor următoare.

Modelele existente de comunicare cu pacientul sunt bine descrise în literatura de specialitate (Neighbour 1992, Pendelton et al 1984, Stewart et al 2003, Silverman et al 2005). Toate modelele împărtăşesc concepte similare în privința necesitătii de a înțelege nu numai maladia pacientului, dar şi a sentimentelor şi aşteptărilor lor, ce la rândul sau ajută la

determinarea acțiunilor celor mai corecte şi benefice pentru fiecare pacient în parte. În particular, modelul Calgary Cambridge, formulat în baza dovezilor, a devenit un ghid recunoscut şi utilizat pe larg. El detaliază etapele consultului medical şi specifică abilitățile de comunicare pentru fiecare etapă. În total Ghidul Calgary Cambridge încadrează aproximativ 70 de elemente ce influențează comunicarea medic-pacientu, formulate în diferite studii.

e) Ghidul Calgary Cambridge Ghidul constă din 5 elemente de bază a interviului centrat pe pacient care corespund etapelor consultului medical: 1. Inițierea interviului 2. Colectarea informației 3. Formarea relației 4. Explicații şi planificare 5. Încheierea sesiunii Examinarea fizică face parte din categoria centrată pe medic.

NB! Deprinderile de comunicare pentru fiecare etapă a conulstului medical sunt introduse în boxe.

I.

Inițierea consultului 1.

Asigurați condițiile inițiale pentru o relație pozitivă a. Salutați pacientul şi întrebați numele lui b. Prezentați-vă şi obțineți consimțământul pacientului, dacă e necesar c. Demonstrați respectful şi interesul pentru pacient, asigurați comfortul pacientului

  2.

Identificați scopul adresării pacientului a. Identificați problemele pacientului începînd interviul cu intrebări deschise (ex. “Ce problemă v-a făcut să vă adresați?”, sau “Ce ați dori să discutăm azi?”, sau “Cu ce vă pot ajuta?”, etc.) b. Ascultați atent plîngerile pacientului fără a-l întrerupe şi direcționa răspunsul pacientului c. Confirmați plîngerile şi verificați dacă sunt şi alte probleme (ex. “Aşa dar, cefalee şi slăbiciune. Mai e ceva?”) d. Negociați agenda luînd în considerare necesitățile atît ale pacientului cît şi a medicului (ex. cît timp aveți pentru consult, ce probleme ar vrea pacientul să discute, şi ce probleme ar vrea medicul să verifice – monitorizarea TA, glicemia, vaccinare, etc.)

II.

Colectarea informației 1.

Explorarea problemelor pacientului a. Încurajați pacientul să vorbească despre istoricul maladiei de la primele semne pînă în prezent cu cuvinte proprii b. Folosiți alternarea întrebărilor deschise şi închise c. Ascultați atent, fără a întrerupe pacientul, permițindu-i sa facă pauze d. Facilitați răspunsurile pacientului cu încurajare verbală şi nonverbală, prin pauze de tăcere, repetări a ultimilor cuvinte a pacientului, parafrazări şi interpretări e. Observați semnele verbale si nonverbale (“limba corpului”, vorbirea, expresia feței) f. Clarificați relatările pacientului care sunt neclare (ex. “Ce aveți în vedere cînd spuneți “cefalee”?”) g. Rezumați periodic informația pentru a verifica dacă ați înțeles corect informația prezentată invitând pacientul să vă corecteze h. Folosiți întrebări şi comentarii simple, evitând jargonul professional

 

i. Stabiliți datele şi consecutivitatea evenimentelor

2.

Deprinderi adiționale pentru înțelegerea viziunii pacientului

a.

determinați şi analizați: • ideile pacientului (ce crede despre cauza maladiei, etc.) • îngrijorările pacientului • aşteptările pacientului referitor la fiecare problemă prezentatâ, scopurile, etc.) • efectele: cum problemele afectează viața pacientului

b. Încurajați pacientul să-şi exprime sentimentele

  III. Structurizarea consultului 1. Organizarea consultului a. Recapitulați fiecare segment de informație sau process al consultului înainte de a trece la următoarea etapă pentru a asigura înțelegerea reciprocă a informației prezentate b. Treceți de la o etapă a consultului la altă prin notificări sau semen clare

  2. Asigurarea desfăsurării consultului: a. structurați consultul în consecutivitate logică b. țineți cont de timpul rezervat pentru interviu si nu vă abateți de la temă

IV. Formarea relației 1.

Folosrea corectă a comportamentul nonverbal a. Demonstrați comportamentul nonverbal corespunzător • • •

Contactul vizual, expresii faciale Postura, poziția şi mişcările corpului Volumul vocii, intonația şi viteza vorbirii

b. Demonstrați confidența corespunzătoare 2.

Formarea relației de încredere a. acceptați şi nu prejudecați viziunile şi sentimentele pacientului b. demonstrați empatie pentru a comunica înțelegerea şi compasiunea pentru sentimentele pacientului c. demonstrați suportul necesar: exprimați îngrijorarea, înțelegerea şi dorința de a ajuta pacientul d. abordați tacticos temele neplăcute, durerea fizică

 

3.

Implicarea pacientul în procesul consultului medical

a. Împărtăşiți presupunerile (gîndurile) cu pacientul (ex. Eu cred că…) b. Explicați necesitatea şi procedura examinărilor, asigurați-vă cu acordul pacientului

V.

Explicarea şi planificarea 1.

Acordați informația necesară, comprehensivă, şi corespunzătoare a. Verificați înțelegerea informației de către pacient b. Verificați cunoştințele inițiale despre maladie c. Întrebați pacientul de ce informație mai are nevoie (etiologie, prognoza, etc.) d. Dați explicații la timpul potrivit (nu dați sfaturi si informație sau asigurări premature)

  2.

Asigurarea înțelegerii şi reținerii informației de către pacient a. Dați explicații discrete (cuantificate/dozate) b. Prezentați un plan explicit de prezentare a informației (ex. “Sunt trei lucruru importante de discutat astăzi. Primul…) c. Recapitulați şi repetați informația prezentată pentru fortificarea înțelegerii d. Folosiți limba simplă, înțeleasă pentru pacient; evitați jargonul medical, sau explicați-l pe cel folosit e. Folosiți metode vizuale de infomație: diagrame, medele, scheme, imformație scrisă, instrucțiuni f. Verificați înțelegerea informației prezentate prin rugămintea de a o repeta, sau itera în cuvinte proprii. Clarificați informația dacă e necesar

  3.

Asigurarea consensului în lumina viziunii pacientului pentru crearea unui plan de tratament comfortabil, ce ține cont de sentimentele şi gîndurile pacientului referitor la informația primită şi încurajează interacțiunea a. Oferiți explicații ce țin de problemele şi aşteptările pacientului b. Încurajați pacientul pentru participarea activă în interviu (ex. să pună întrebări, să ceară explicații, să-şi exprime dubiile, etc.) c. Observați şi răspundeți la semnele verbale şi nonverbale (dorința pacientului de a pune întrebare, distresul/frustrarea, excesul de informație, etc.) d. Observați şi răspundeți la reacțiile şi sentimentele pacientului, gîndurile lui la informația primită

 

4.

Luarea mutuală a deciziilor a. Împărtăşiți ideile proprii cu pacientul b. Implicați pacientul: • •

Oferiți sugestii şi opțiuni şi nu prescriți indicații/directive Încurajați pacientul să contribuie cu ideile proprii şi sugestii

c. Negociați planul acceptat mutual • •

Exprimați poziția personală referitor la opțiunile posibile Apreciați preferințele pacientului

d. Verificați dacă pacientul acceptă planul şi dacă nu are îngrijorări  

VI. Finisarea interviului 1.

Planificarea vizitelor ulterioare a. Apreciați pasul următor pentru pacient şi medic b. Explicați posibilile efecte nedorite, acțiunile în cazul lor şi semnele la care e necesară adresarea la medic

  2.

Verificarea finală a. Recapitulați interviul pe scurt şi clarificați planul de tratament b. Verificați acordul pacientului cu planul de tratament şi necesitatea corecțiilor.

  f) Problemele care apar în procesul consultaţiei. Byrne şi Long (1976) au demonstrat că cel mai frecvent motiv a unei consultaţii nereuşite este incapacitatea medicului de a afla motivul principal al adresării pacientului la medic. Capacitatea de a asculta activ pacientul la începutul consultaţiei permite stabilirea mai exactă a motivului adresării şi garantează o consultaţie mai reuşită, care satisface aşteptările pacientului. În aşa caz consultaţia devine mai eficientă, medicul primeşte mai multă informaţie necesară pentru evaluarea şi soluţionarea problemei, de asemenea stimulând implicarea pacientului în procesul de consultaţie, creşte şi nivelul răspunderii acestuia. Conform studiilor, în practica generală pacienţii în timpul unei consultaţii exprimă de la 1,2 până la 3,9 din problemele proprii. Este evident că problema de bază poate să nu fie enunţată la începutul consultaţiei. Cu toate acestea, pacientul vorbeşte în mediu 18 secunde la începutul consultaţiei, până a fi oprit de medic, şi doar 23 procente din pacienţi sunt în stare să

definească motivul principal al adresării la medic la etapa iniţială a consultaţiei. În concluzie, este foarte important ca pacientului să-i fie permis să vorbească şi să nu fie întrerupt la începutul consultaţiei! De obicei pacientul nu vorbeşte mai mult de două minute, dacă medicul nu îl întrerupe. Felul în care pacientul prezintă problemele sale, cât şi emoţiile în acest moment – totul este foarte important pentru evaluarea problemei. O altă problemă des întâlnită – este dominarea medicului în timpul consultaţiei. Este foarte important ca pacientul să simtă responsabilitatea şi să participe activ la definirea planului de tratament. Cu toate acestea în procesul unei consultaţii tradiţionale de cele mai multe ori medicul ia asupra sa responsabilitatea pentru indicarea tratamentului iar pacientul doar ascultă pasiv indicaţiile. Succesul consultaţiei deseori depinde şi de factori necondiţionaţi de medic. Peter Tate consideră că consultaţiile pot eşua din următoarele cauze: a. timpul insuficient; b. întreruperea consultaţiei de către altă persoană; c. contact nesatisfăcător la începutul consultaţiei; d. consultarea / examinarea a mai mult de o persoană (mama şi copilul, soţul şi soţia); e. pacientul este într-o stare de nervozitate (medicul se află într-o stare de nervozitate); f. consultarea aşa-numitor pacienţi „dificili”; g. pacientul se aşteaptă să-l consulte alt medic; h. consultaţia se efectuează seara; i. existenţa barierelor lingvistice. Dacă medicul evaluează aceste aspecte în mod corespunzător, îşi perfecţionează continuu capacităţile sale de comunicare, acesta va putea efectua mai multe consultaţii reuşite, realizând toate obiectivele care, conform opiniei lui D. Pendleton, trebuie să fie cuprinse în fiecare proces de consultare întreprins de medicul de familie: 1. Definirea cauzei adresării la medic; 2. Discutarea altor probleme de sănătate posibile; 3. Identificarea variantelor corespunzătoare pentru soluţionarea problemelor; 4. Stabilirea unui acord cu pacientul şi convingerea acestuia că aceasta este soluţia optimă; 5. Implicarea pacientului în soluţionarea problemei; 6. Utilizarea eficientă a timpului şi altor resurse; 7. Menţinerea în viitor a unei relaţii strânse şi pozitive cu pacientul. Deprinderile de comunicare medic-pacient corelează cu rezultatele serviciilor de sănătate. Comunicarea eficientă în practica clinică în tandem cu schimbările structurii şi

funcţionării instituţiilor medicale pot duce la sporirea calităţii serviciilor medicale, satisfacţiei atât a pacienţilor cât şi a medicilor. Organizaţiile internaţionale pentru educaţie medicală înaintează cerinţe unificate pentru dezvoltarea abilităţilor de bază în comunicare şi dezvoltarea relaţiilor inter-personale. Tehnicile şi procedeele de comunicare pot fi învăţate şi trebuie să deveni parte integrală a artei şi ştiinţei de a vindeca, iar interacţiunea medic-pacient în timpul consultaţiei medicale să poarte un caracter organizat. Capitolul 2. Tehnici de comunicare eficientă în cadrul consultului medical în practica medicului de familie. A. Comunicarea medic-pacient Cheia relaţiei medic-pacient este comunicarea eficientă, ce ajută la identificarea corectă şi discutarea concretă a problemei pacientului, menţinerea relaţiei eficiente de încredere şi de lungă durată. Interacţiunea între pacient şi medic se efectuează în timpul consultaţiei medicale, rezultatele căreia depind de modul cum este condusă consultaţia, modul în care medicul şi pacientul se comportă unul faţă de celălalt în timpul consultaţiei, cît şi de nivelul de înţelegere a comportamentului verbal şi celui nonverbal. Comunicarea este un proces cu dublu sens şi subînţelege schimbul de informaţie între pacient şi medic. Este un proces prin care primim şi transmitem mesaje intentional, cu

Schimbul  de  informaţție:   Verbală  nonverbală   Intenţțională  non-­‐intenţțională  

oarecare scop, sau fără a vrea, neintenţional. Informaţia poate fi transmisă: 

verbal – prin cuvinte. Cuvintele sunt încărcate cu sensuri, intenţii, presupuneri, imaginaţie, sentimente şi emoţii, empatie, căldură, respect (sau nu), sensibilitate la reacţia altor persoane (sau nu).



metaverbal – prin tonul şi volumul vocii, intonaţie, viteza vorbirii.



nonverbal – prin expresia feţei, postura corpului, gesticulare. Comunicăm chiar şi atunci când nu vorbim, cînd păstrăm tăcerea (ea deasemenea avînd semnificaţie psihologică). Persoanele cu diferită situaţie economică, naţionalitate sau rasă exprimă la fel starea

de furie, scârbă, fericire sau îngrijorare prin expresia feţei, postură sau schimbarea vocii pe care le putem recunoaşte uşor. Conform studiilor, numai 10% de informaţie este transmisă pe cale verbală. 90% de informaţie se percepe pe cale nonverbală sau metaverbală. De regulă, informaţia verbală trebuie să corespundă cu informaţia nonverbală. Ea poate fi intenţională

(prestată cu un anumit scop şi deliberativ) şi non-intenţională (ascunsă). Răspunsul „bine” la întrebarea „cum vă simţiţi” a pacientului ce evită privirea directă în ochi, răspunde monosilabic („da” sau „nu”), cu voce monotonă, cu expresia feţei tristă, denotă discordanţă între informaţia verbală şi cea nonverbală şi ascunde în sine o stare de depresie, sau o problemă pe care pacientul o ascunde. O comunicare eficientă între pacient şi medic are ca scop colectarea informaţiei veridice, ce se obţine prin stabilirea unei relaţii de înţelegere şi sinceritate bazate pe principiile de încredere reciprocă, empatie şi confidenţialitate. Pacientul vrea să fie ascultat, să fie informat, să nu fie grăbit, să fie înţeles şi să participe în luarea deciziilor. Numai în acest caz medicul poate obţine rezultate pozitive şi în procesul medical. În felul acesta, consultaţia medicală, care are ca scop final satisfacţia pacientului, este instrumentul principal cu care medicul îşi poate atinge scopul profesional. Cunoaşterea şi folosirea eficientă a procedeelor interviului medical este esenţială şi ajută medicul în procesul de stabilire a unei relaţii de lungă durată cu pacientul, diagnostic, tratament şi complianţa pacientului în schimbarea comportamentului. Un profesionist necesită abilităţi speciale pentru a menţine, facilita şi dirija o conversaţie, încuraja şi crea atmosfera de sinceritate, încredere şi respect faţă de pacient. O comunicare corectă este mult mai importantă pentru un diagnostic corect, decât numai folosirea, chiar şi perfectă, a metodelor de examinare clinică sau paraclinică. B. Tehnici de comunicare utilizate în interviului medical Un interviu medical are ca bază 3 funcţii principale, formulate în 1990 de Bird şi CohenCole: 1. Colectarea datelor pentru îmbunătățirea înțelegerii problemelor pacientului 2. Formarea relaţiei eficiente între pacient şi medic, răspunsul la emoţiile pacientului 3. Educaţia pacientului în cunoştinţe despre maladie şi implementarea planului de tratament, motivaţia pentru modificarea comportamentului (managementul comportamentului)

Tab. 1. Obiectivele şi deprinderile necesare în dependenţa de funcţia interviului

Funcția

medical. (după Bird si Cohen-Cole, 1990) I.

colectarea datelor pentru înțelegerea problemei pacientului

II. răspuns la emoţiile pacientului

Deprinderile

Obiectivele

a. colectarea datelor veridice

a. formarea şi menţinerea relaţiei eficiente b. identificarea problemei b. reducerea obstacolelor în pacientului, diagnosticul comunicare şi răspunsului pacientului c. satisfacţia pacientului la îmbolnăvire d. aderarea la tratament e. micşorarea distresului f. detectarea şi managementul maladiilor psihice g. satisfacţia medicului h. îmbunătățirea rezultatelor finale 1. întrebări închise/deschise

1. reflectarea

2. facilitarea

2. legitimarea

3. clarificarea

3. suport

4. verificarea

4. parteneriat

5. identificarea problemelor

5. exprimarea respectului

noi sau „ascunse” 6. generalizarea

III. educaţia pacientului şi influenţarea comportamentului

a. înţelegerea de câtre pacient al maladiei sale b. prezentarea opţiunilor de tratament c. implicarea activă a pacientului în procesul de tratament d. aderarea pacientului la planul de tratament (urmarea tratamentului medicamentos, schimbarea modului de viaţă)

A. Educaţie în maladie: 1. aprecierea cunoştinţelor inițiale 2. prezentarea diagnosticul 3. răspuns la emoţii 4. verificarea cunoştinţelor de bază 5. verificarea înţelegerii B. Negocierea şi menţinerea planului de tratament 1. verificarea informaţiei 2. descrierea scopului şi planurilor 3. verificarea înţelegerii 4. aprecierea preferinţelor pacientului 5. stabilirea unui plan de tratament 6. prevenirea eşecului C. Motivaţia de neaderare a pacientului 1. verificarea aderării 2. identificarea cauzelor neaderării 3. negocierea soluţiilor 4. stabilirea acordului de intenţii

I. Colectarea informaţiei pentru înţelegerea problemei pacientului. Problema principală pe care o rezolvă medicul în procesul unei consultaţii medicale este înţelegerea problemei pacientului. Pentru aceasta sunt necesare abilități de obţinere a informaţiei precise şi eficiente, care constă din abilitate de ascultare, înţelegerea corectă a celor spuse şi celor nespuse, abilităţi de „a vedea” pentru a înţelege mai bine necesităţile pacientului şi pentru un diagnostic corect.

Interviul centrat pe pacient presupune posedarea a câtorva competențe de comunicare de bază din care două cele mai importante sunt abilităti de a pune întrebări şi a forma relația între medic şi pacient. Deprinderile de comunicare care rezultă în expresia spontană a gândurilor pacientului includ şase elemente de bază: -

tăcere

-

încurajare nonverbală

-

răspuns neutral (facilitare nonverbală)

-

reflectarea (ecou)

-

cerere

-

recapitulare (rezumare)

Primele trei încurajează pacientul să vorbească dar nu permit medicului să se adâncească în subiectul atins de pacient şi sînt folosite în prima fază a interviului medical. Ultimele trei presupun posibilitatea de a discuta mai detaliat un anumit subiect şi a încuraja pacientul să se concentreze asupra subiectului. Fiecare din ele vor fi discutate mai jos în diferite etape a interviului medical. a. Comunicarea nonverbală. Înţelegerea semnalelor nonverbale sunt esenţiale aţât pentru pacient, cît şi pentru un medic de familie. Un clinician ce demonstrează interesul față de pacienu prin contactul vizual adecvat în timpul conversaţiei, ascultă atent şi are o postură şi comportament ce arată interes în cea ce spune pacientul are mai mare succes şi încredere decît medicul care citeşte, sau notează în fişa medicală în timp ce pacientul îşi dezvăluie problema, se „retrage” după masa de scris, sau bea cafea în timp ce vorbeşte. Tehnici simple de comportament nonverbal sunt asociate cu satisfacţia mai mare a pacientului, şi indiferent de faptul că ele sunt binecunoscute şi folosite des în viaţa de rutină, ele sunt de regulă neglijate în practica clinică: 

contactul vizual adecvat - este unul din comportamentele cele mai importante şi necesare în comunicare care ajută la colectarea informaţiei visuale şi demonstrarea atenției şi interesului față de partener. Privirea directă în ochi pentru perioade neîndelungate de timp poate Pentru a auzi pacientul şi a citi indicii emoţionali, medicul trebuie să privească pacientul direct. Excepţia se face pentru pacienţii furioşi, sau paranoici, pentru care contactul vizual excesiv poate fi apreciată ca provocare.



folosirea adecvată a spaţiului vertical şi orizontal între medic şi pacient – asigură o comunicare deschisă, la egal. (Ex.: Medicul stă în picioare când pacientul stă pe scaun; medicul stă prea departe sau prea aproape de pacient, etc.)



postura  corpului  –  indică  receptivitate  şi  dorinţță  de  a  asculta  pacientul.  Postura     deschisă,  fără  încrucişarea  braţțelor  sau  picioarelor,  cu  capul  şi  corpul  puţțin   aplecat  înainte  spre  pacient  predispune  la  o  comunicare  sinceră. b. Comunicarea verbală Pentru menţinerea şi dirijarea unei comunicări eficiente este necesar de a folosi corect

şi în situaţii potrivite, întrebările închise (care presupun răspunsul „da” sau „nu”) sau deschise (ce nu pot fi răspunse cu „da” sau „nu”, şi necesită un răspuns desfăşurat). 1. Întrebări deschise. Un interviu medical de obicei se începe cu întrebări deschise, adică acele care nu pot fi răspunse cu „da” sau „nu”. Ele se folosesc în faza de

EX:  Ce problemă va făcut să vă adresaţi la medic?;  Cum apreciaţi/simţiţi cefalea?;  Spuneţi-mi mai mult despre durerea care o simţiţi;  Ce s-a întâmplat apoi?;

colectare a informaţiei şi invită, sau provoacă pacientul să-şi formuleze gândurile, sentimentele şi senzaţiile despre problema în cauză din punctul său propriu de vedere şi cu cuvintele proprii. În acest fel pacientul prezintă problemele după prioritate sau importanţă din punctul său de vedere, care deseori nu corespunde stării fizice apreciate de medic. EX.: Pacientul se prezintă cu dureri lombare, dar în timpul consultaţiei medicul gaseşte nivelul de TA 190/110, care din puntul lui de vedere are un impact mult mai periculos pentru viaţa pacientului. Întrebarea închisă de tipul „aveţi cefalee?”, la care pacientul poate răspunde numai cu „da” sau „nu”, oferă informaţie insuficientă. Începeţi consultaţia medicală cu întrebări deschise, care se încep cu cuvintele „ce...?” şi „cum...?” Întrebările deschise la începutul interviului medical ajută medicul să aprecieze cauza adresării la medic, să cunoască perceperea pacientului a problemei în cauză şi temerile legate de maladie. Informaţia este preţioasă pentru stabilirea ipotezei diagnosticului şi strategia managementului cazului. NB!  Evitați să „interogaţi” pacientul  Ascultaţi cu atenţie şi nu-l întrerupeți  Permiteţi pacientului să-şi expună gândul până la sfârşit. 

 

Evitaţi întrebarea “de ce?” – ea presupune o învinuire de la bun început şi împiedică stabilirii relației de bunăvoinţă. o

Greşit: „De ce nu aţi primit medicamentele?; De ce nu aţi venit mai devreme?”

o

În 69% de cazuri medicul întrerupe pacientui în mediu în numai 18 secunde după începutul povestirii, ce duce la colectarea incompletă a datelor, diminuarea înţelegerii problemei pacientului. (Beckman et Frankel, 1989)

După faza nedirectivă iniţială în timpul căreia pacientul vorbeşte fără să fie întrerupt despre problema ce îl preocupă medicul recurge progresiv la întrebări tot mai specifice, pentru a explora semnele specifice a maladiei. 2. Întrebări închise (de precizare) Ele presupun numai 2 răspunsuri – “da” sau “nu”. Întrebările închise se folosesc în stadiul de colectare a informaţiei pentru a specifica sau concretiza informația (ex. vârsta

EX:  Aveți dureri în abdomen?;  Caracterul durerii se modifică la efort fizic?;  Folosiţi medicamente?;

 

pacientului) şi ajută la înţelegerea detaliată a simptomelor (intensitatea, localizarea, calitatea şi evoluţia în timp a durerii), situaţiei familiale, situaţiei sociale. NB!

 

Nu prezentaţi “meniul” răspunsului  Greşit: Durerea se transmite si în mâna stângă atunci când aveţi dureri în piept?  Corect: Când aveţi dureri în piept, mai apar şi alte senzaţii?

Încurajare verbală:

3. Încurajare (facilitare non-verbală)

o „Povestiţi-mi mai mult despre cefalee” o „Prelungiţi vă rog...” o „Da-a”, „Mm-hm...”, „Aha...”, “Bine”, “Înţeleg”... o Repetarea ultimilor afirmaţii a pacientului

Facilitarea este încurajarea pacientului să-şi continue descrierea folosind modul de întrebări deschise, sau diverse manevre metaverbale şi nonverbale cum ar fi interjecţiile, privirea, expresia feţei, postura   corpului, care arată cointeresare în ceea ce

Încurajare nonverbală:

vorbeşte pacientul. Ea motivează prelungirea comunicării şi poate fi efectuată verbal si nonverbal.   NB!

-

o Contactul vizual – privire atentă, de aşteptare o Răspunsul de încuviinţare cu capul o Tăcere

Prin încurajare involuntar se pot descoperi probleme “ascunse” ca alcoolismul, dependenţă de droguri, impotenţă, violenţă, etc.   Nu folosiţi fraza “totul v-a fi bine” – diminuează încrederea în medic, demonstrează insuficiență de empatie  

4. Clarificare şi direcţionare Se foloseşte pentru a clarifica sensul cuvintelor sau ideii expuse de pacient,

EX.:  Daţi-mi voie să precizez ce aţi spus...  Puteţi să-mi spuneţi când a apărut alergia pentru prima dată?

afirmaţiile neclare, inconsistente. Chiar şi în timpul fazei nedirective a interviului, folosind întrebări directive (de precizare), medicul poate întrerupe fluxul de informaţie a pacientului pentru a clarifica această informaţie (ex. datele cronologice sau cantitative) După întrebarea de clarificare medicul poate

EX.:  Aţi spus că pruritul s-a intensificat în ultimii 2-3 ani? (repetarea ultimii fraze) 

folosi tactica de facilitare pentru a continua comunicarea.

 

NB!

Aşi fi vrut să verific – aţi spus că soţul D-stră se face agresiv când foloseşte alcool. Aţi putea să spuneţi mai mult despre aceasta? (redirecţionarea subiectului prin folosirea întrebării deschise)

Clarificaţi dacă aţi înţeles corect gândul pacientului Ajutaţi pacientul să se reîntoarcă la ideea începută

  5. Verificarea. Este cea mai importantă parte a colectării informaţiei şi cea mai puţin utilizată. Limba de comunicare are o complexitate de sensuri care pot să fie interpretate greşit. Atenţia medicului poate să se micşoreze pe parcursul convorbirii şi este pericol de a pierde detalii esenţiale. Verificarea este importantă pentru exactitatea

EX.: „Daţi-mi voie să verific”..., sau: „După cum am înţeles din cele ce aţi spus până acum...”, sau: „Asa dar, alergia a apărut primăvara, apoi fiecare an se înrăutăţea timp de ultimii 2-3 ani şi credeţi că este legată de stresul pe care l-aţi avut. Odată cu alergia a apărut şi cefaleea, care începea lent şi se înrăutăţea în câteva zile. La moment aveţi cefalee care vă încurcă să lucraţi şi să dormiţi.”

 

informaţiei şi durează de obicei numai câteva secunde. Ea ajută medicul să: •

Exprime în frază scurtă informaţia deseori lungă şi încâlcită

•

Ajută pacientul să sistematizeze tot ce a spus

•

Ajută să organizeze consultul în ordine consecutivă

•

Se foloseşte la necesitate de a conecta începutul discuţiei cu discuţia precedentă

•

Se foloseşte la trecerea de la o temă de discuţie la alta

•

Se foloseşte atunci, când medicul vrea sa schimbe direcţia discuţiei

•

Se foloseşte la finele întâlnirii, subliniind temele cele mai importante.

6. Identificarea altor probleme (suplimentare, ascunse) George Engel, internist şi psihanalist, consideră întrebarea „Ce probleme vă mai deranjează?”, sau „Mai este ceva ce vă deranjează?” cea mai importantă întrebare în conversaţie cu pacientul. Pacienţii deseori au frică, sau sunt ruşinaţi să descopere cele mai importante pentru ei probleme care îi preocupă şi pentru care, de fapt, s-au adresat, şi deseori discuţia acestor probleme se lasă pentru sfârşitul interviului, când medicul este gata să finiseze sesiunea. De exemplu: „Sunt oare bolnav de cancer (tuberculoză, SIDA, boala venerică, etc.? ” Uneori pacienţii vin cu prea multe plângeri, sau medicul conduce interviul medical în mod prea directiv, şi nu-i dă posibilitate pacientului să descopere toate problemele sale. Spre exemplu, pacientul se prezintă cu plângere la cefalee şi febră, iar durerea toracică care apare numai la efort fizic şi nu este principala suferinţă la moment, poate să nu iasă la iveală până la sfârşitul sesiunii, când pacientul poate ca printre altele să-şi aducă aminte de ea. De acea se recomandă de a descoperi şi identifica probleme noi imediat după plângerea principală sau, de obicei, după întrebarea „Ce problemă v-a adus la medic?” şi de continuat până când pacientul nu mai prezintă acuze noi şi răspunde că nu mai are probleme ce îl deranjează. II. Răspunsul la emoţiile pacientului Relaţia pacient-medic este baza medicinii clinice. Pacienţii aşteaptă de la medic cunoştinţe şi competenţă profesională, dar în acelaşi timp necesită suport emoţional, încurajare, susţinere, înţelegere. Deseori pacienţii preferă abilităţile de comunicare în comparaţie cu abilităţile teoretice şi tehnice a medicului. Medicii care posedă abilităţi de comunicare formează mult mai uşor o relaţie de lungă durată, care este mult mai eficientă, are rezultate mult mai pozitive în ce priveşte complianţa la tratament, şi se exprimă în final prin satisfacţia pacientului şi a medicului. Abilităţile nonverbale sunt o parte importantă a interacţiunii emoţionale între medic şi pacient. Postura corpului, mişcările, expresia feţei, tonul vocii, viteza vorbirii, atingerea, spaţiul între medic şi pacient şi în special contactul vizual transmit mult mai multă informaţie despre intenţii şi atitudine faţă de pacient decât cuvintele. 1. Empatie. Una din cele mai importante aptitudini în formarea relaţiei cu pacientul este abilitatea de a demonstra empatie faţă de pacient. Empatie este capacitatea de a înţelege, accepta şi îndreptăţi starea emoţională, sau necazul interlocutorului, sau altfel - „a fi văzut, a fi auzit, a fi acceptat”. Deseori comportamentul nonverbal poate comunica mult mai eficient atitudinea de empatie faţă de pacient decât cuvintele. Uneori este suficient de a privi pacientul

atent, în tăcere, cu expresia feţei corespunzătoare, sau a atinge pacientul pe umăr, sau pe mână, ca să-l asigurăm că înţelegem şi simţim bine suferinţa şi nevoile pacientului. Comunicarea acestei atitudini este cea mai benefică şi confortabilă intervenţie în relaţia între două persoane. La fel cum părintele îşi alină copilul care suferă de durere, sau prietenii se consolează în necaz sau supărare pentru a arăta că înţeleg suferinţele celuilalt, medicul de familie poate construi cu pacientul său o relaţie bazată pe empatie, adică pe înţelegere şi acceptare. De obicei, fiecare medic posedă empatie naturală înnăscută, dar pentru a practica medicina este necesar de a antrena abilităţi adăugătoare speciale de exprimare a empatiei, ce oferă medicului posibilitatea de a ajuta pacientul să facă faţă stresului emoţional. Relaţia bazată pe empatie reduce anxietatea pacientului, facilitează satisfacţia pacientului şi medicului, şi aderarea pacientului la procesul curativ. 2. Reflectare este demonstrarea de către medic a înţelegerii stării emoţionale a pacientului la moment (supărare, furie, anxietate...) De exemplu, dacă în timpul conversaţiei medicul observă, că pacientul se face trist la amintirea unor evenimente, (spre exemplu, boala sau pierderea persoanelor apropiate), este supărat,

EX.: „Îmi pare că sunteţi trist”; „Păreţi să fiţi puţin supărat”; „Ştiu că e greu să vorbiţi despre asta”; „Înţeleg bine că aşteptarea lungă a putut să vă irite”.

 

furios, depresiv, etc., medicul poate reflecta această schimbare emoţională prin reafirmarea stării exprimate verbal sau nonverbal de

EX.: „O, da...Ştiţi...” pacient (vezi exemplele). „Nu sunt dispus să discut tema aceasta” Cuvintele propriu zise sunt mult mai   puţin importante decât faptul că medicul a observat şi a întrerupt firul discursului pacientului pentru a reflecta emoţiile pacientului, ce demonstrează interesul medicului faţă de problemele şi starea emoţională a pacientului. Reflectarea se face în modul şi cu intonaţia care nu face pacientul vinovat, după care urmează aşteptarea răspunsului pacientului. El poate să vrea sau nu să discute cauza emoţiilor, iar medicul trebuie să respecte dorinţă pacientului, oricare nu ar fi ea. Uneori medicul nu încurajează pacientul să vorbească despre emoţiile sale având frică să nu deschidă „lădiţa Pandorei”, adică să nu-l lase să spună fapte intime, personale, care nu au importanţă pentru cauza adresării, care ar lua din timpul sesiunii, care în altă situaţie pacientul nu le-ar fi dezvăluit. Dar, de fapt, exprimarea şi dezvăluirea emoţiilor care „stau la suprafaţă” este o acţiune, care creează o legătură emoţională între medic şi pacient, ce permite medicului să aştepte rezultate şi complianţă mai efectivă, creşte satisfacţia pacientului, şi convingerea în înţelegerea mai bună de către medic. Atenţia faţă de sentimentele pacientului

nu necesită mult timp şi deseori poate descoperi necesitatea în consult alternativ al psihiatrului, psihologului, etc. NB!

 

- Răspundeţi la emoţiile pacientului îndată şi de câte ori le observaţi - Nu învinuiţi pacientul - Respectaţi dorinţa sau nedorinţa pacientului de a discuta cauza emoţiilor

3. Legitimare (justificare). Este mult

pacientului după ce l-a ascultat cu atenţie şi

EX.: „Eu cred, că oricine ar fi foarte stresat de această informaţie” ”Înţeleg ce simţiţi...”.; “Trebuie să fie dificil pentru Dvs...” “Oricare s-ar simţi la fel în situaţia asta..” “Reacţia D-stră este normală...” “Eu înţeleg de ce sunteţi aşa supărat.”

chiar în caz de nu este de acord cu cauza

 

asemănătoare cu reflectarea, dar indică o comunicare specifică de acceptare şi validare a emoţiilor pacientului. Medicul îşi exprimă înţelegerea şi îndreptăţirea emoţiilor

emoţiilor, dar încearcă să le aprecieze din punctul de vedere a pacientului. Comentariile de reflectare şi legitimare joacă un rol special în stabilirea relaţiei cu pacientul furios sau anxios. 4. Suport personal. Asiguraţi pacientul că vreţi să-l ajutaţi. Faceţi aceasta onest şi sincer.

EX: „Eu am să fac tot ce pot ca să vă ajut..” „Spuneţi-mi ce pot să mai fac ca să vă ajut..”

  5. Parteneriat. Pacientul nu este un recipient pasiv a informaţiei medicale. Participarea în luarea deciziilor referitor la planul de tratament duce la creşterea complianţei şi răspunderii personale pentru tratamentul necesar. NB!

EX.:   “Haideţi să vedem împreună ce e mai bine pentru D-stră...” „După ce am discutat problema D-stră, putem împreună să găsim soluţia cea mai potrivită”

  - Întrebaţi opinia pacientului referitor la planul de tratament.

- Deseori pacientul nu vrea să fie implicat în luarea deciziilor şi transferă răspunderea asupra medicului. În aşa caz şi rezultatele tratamentului se aşteaptă să fie mai puțin satisfăcătoare. Deseori putem auzi de la pacienţi: „Uite-aşa! Eu am crezut ca medicul acesta î-mi v-a ajuta, dar el î-mi cere opinia mea!”

 

6. Respectul pentru atitudinea pacientului faţă de boală. Exprimaţi respectul faţă de pacient şi problema lui prin ascultare atentă, contact vizual, semne nonverbale. Comentariile explicite pot să ajute la stabilirea unei relaţii eficiente şi dorinţei pacientului pentru a învinge mai uşor situaţia dificilă.

EX.: „Faceţi o treabă grozavă apreciind şi acceptând astfel boala Dvs.” „Indiferent de faptul că vă simţiţi aşa rău, totuşi aţi putut să prelungiţi lucrul, şi acasă vă isprăviţi...E mare treabă!” „Sunt impresionat de cea cum vă ţineţi...”

 

Încurajaţi-l indiferent de acuze, sau cauza pentru care s-a adresat, intonaţia cu care vorbeşte, sau dispoziţia pe care o are. NB!

Evitaţi exprimarea supărării, iritării faţă de pacient sau să judecăţi negativ despre comportamentul pacientului, sau incapacitatea lui de a lupta cu maladia.

  III. Educaţia pacientului şi transmiterea informaţiei medicale. Această funcţie a interviului medical se referă la informaţia privitor la diagnostic, recomandaţiile medicale şi de tratament în modul înţeles pacientului şi în limba înţeleasă de pacient. În cazul cînd este atins acordul mutual privind managementul comportamentului ulterior (medicamentele, dieta, exerciţii fizice, sistarea fumatului, modificarea modului de viaţă, etc.) rezolvarea cazului de boală este mult mai probabilă şi aderarea pacientului la tratament va fi maximală. Tactica de bază în atingerea scopului dat al interviului medical constă în înţelegerea cauzei şi evoluţiei maladiei de către pacient, verificarea înţelegerii de către pacient al procesului patologic şi acordul referitor la tactica de tratament. (Tehnicile sunt descrise mai sus.) A. Informaţia despre maladie 1. Apreciază cunoştinţele de bază a pacientului despre maladie. 2. Anunţă diagnosticul. 3. Răspunde la emoţiile pacientului. 4. Verifică ce a înţeles pacientul şi întrebările care îl preocupă. B. Negocierea planului de tratament 1. Descoperă cunoştinţele de bază referitor la tratament. 2. Descrie scopul şi planul de tratament cu opţiuni, dacă e posibil. 3. Verifică ce a înţeles pacientul referitor la tratament. 4. Verifică preferinţele pacientului. 5. Negociază planul de tratament. 6. Obţine acordul pacientului.

7. Verifică complianţa (aderarea). 8. Apreciază problemele aderării. 9. Răspunde la emoţii: oferă suport, parteneriat şi respect. Abilităţile de comunicare nu sunt înnăscute. Ele pot şi trebuie să fie învăţate şi perfecţionate. De capacitatea medicului de a comunica cu pacientul depinde evoluţia şi rezultatul final al cazului de boală: complianţa la tratament, efectul lui în condiţii de încredere, îngrijirea pacientului cu îmbunătăţirea calităţii vieţii, formarea relaţiei cu familia pacientului, ce la fel, joacă un rol important în schimbarea comportamentului pacientului, şi în sfârşit, satisfacţia pacientului şi a medicului. Bibliografia: 1. Borrell-Carrio, F., Suchnam, A.L., Epstein, R.M. (2004). The biopsychosocial model 25 years later: principles, practice, and scientific inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576-582. 2. Cohen-Cole, S.A., Bird, J. (1990). The three-function model of the medical interview: an educational device. In: Hale MS, editor. Methods in teaching consultation-liaison psychiatry. Advances in Psychosomatic Medicine. Basel: S Karger AG, 20, 65-88 3. Coulehan J.L., Block, M.R. (1989). The medical interview: mastering skills for clinical practice. Philadelphia: F.A. Davis Company. 4. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196 (4286), 129-136. 5. Kurtz, S.M. (2002). Doctor-pacient communication: principles and practices. Canadian Journal of Neurological Sciences. 29 (Suppl. 2), S23-S29. 6. Lyles, J.S., Dwamena, F.C., Lein, C., Smith, R.C. (2001). Evidence-based patientcentered interviewing. Journal of Clinical Outcomes Management, 8(7), 28-34. 7. Stewart, M., Roter, D.(1989). Communicating with Medical Patients. London: Sage Publication. 8. Smith, R.C., Dwamena, F.C., Fortin, A.H. (2010). Patient-centered interviewing. Chapter in UpToDate database: www.uptodate.com 9. Kurtz, S.M., Silverman, J.D., Draper, J. (1998) Teaching and learning

communication skills in medicine. Oxford: Radcliffe Medical Press. 10. Silverman JD, Kurtz SM, Draper J (1998) Skills for communicating with patients.

Oxford: Radcliffe Medical Press. 11. http://skillscascade.com/ 12. http://www.gp-training.net/training/communication_skills/calgary/guide.htm

Întrebări pentru verificare: 1. Consultul medical. Tipurile, scopurile, particularitățile. 2. Modelul biologic şi biopsihosocial al consultului. Caracteristica. Diferența. 3. Funcțiile şi scopurile medicului de familie în timpul consultului medical. 4. Etapele consultului medical. Ghidul Calgary-Cambridge. 5. Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult efectiv în cadrul etapelor de consultație. 6. Scopurile şi importanța comunicării interpersonale în cadrul unui consult medical. Factorii care influențează comunicarea în practica medicului de familie. 7. Cauzele eşecului unui consult medical.