Colocviu Implantologie [PDF]

Zitiervorschau

1)Scurt istoric in implatologia orala. Primele implante si transplantari dentare au inceput a fi utilizate inca in Egipt (descoperirea facuta in 1931 a unui fragment a maxilarului inferior ,datind din secolul 6 inainte de Hristos,pe Platoul Los Muertos). In 1998 s-a descoperit un craniu a unei femei,cu implant dentar metallic in alveola caninului superior. Codul lui Hamurabi mentioneaza persoane care practicau extractia dinfilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme in rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de tnlocuire a dinjilor extra§i prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care folose§te termenul de "implantation" pentru a desemna "operatiunea de introducere a unei radacini naturale sau artificiale intr-o alveola creata artificial in procesul alveolar’’. De asemenea si transplantele dentare de la animale au fost depistate si mai era practicat si comertul cu dintii proprii in trecut. O revolutie insemnanta in implantologie a fost descoperirea si folosirea titanului ca biomaterial de catre P.Branemarc.Titanul isi incepe utilizarea din 1951 ca material pentru implante. Dorin Bratu divizeaza evolutia implantologiei in 5 etape: - Perioada medievală (1001 - 1799) - Perioada fundamentala- secXIX cu apar tratat Maggiolo ”Manual de Artă Dentară” - 1808 - Perioada premodernă - 1913, Greenfield prezintă un studiu privind un impl din iridium-platină în formă de gratar pe care aplică o coroană culisantă - Perioada modernă - sf1938, utiliz metalelor inox (inerte) ca cr, co, mo - Perioada contemporană - începe cu definirea “biomaterial” şi a fenomnului de osteointegrare Brånemark. In R.M. primul implantolog a fost Serghei Iacovlici Socolov,care trecuse specializarea in anul 1986 .In 1987 pe data de 23 iulie a fost realizat 6 implanturi la maxilla.In 1988 s-au instalat 13 impalnturi,care sau soldat cu esec din cauza aparatajului limitat.In 1990 se incepe trecerea la utilizarea implanturilor dentare endoosoase tip lama.Dupa finisarea cursurilor de specializare au inceput sa practice implantarea si alti specialist ca:A.Paulescu, Popovia,Nicolau,etc. (utilizau implanturile lama).Au urmat apoi stagieri peste hotare intre anii 1995-1997(Topala,Serbatiuc)si perfectionarea cunostintelor in domeniu implantologiei in continuare.

2)Imp.orala.Indicatii,contraindicatii si limite in implatologia orala. Impl. Dentara- o parte componenta a chirurgiei plastice si esteticii orale,deoarece prin utilizarea implantului endoosos se creaza posibilitatea reabiltarii ocluzale cu constructii fixe ,fara prepararea dintilor in limitele bresei existente. Indicatiile:

-edenatii delimitate de dintii adiacenti inatcti ,chiar si dinti restanti mobili -edenatii primare -edentatii unidenatre,partiale,totale -lipsa retentivitatii si instabilitatii protezelor mobilizabile -discomfort functional in cazul protezelor mobilizabile -incapacitatea psihologica de a purta proteza -abilitati parafunctionale ce compromit stabilitatea protezei mobilizabile -localizarea si numar insufficient pentru proteza fixa -absenta stilpi naturali pentru proteza fixa -cind pacientul refuza prepararea dintilor,dorind un tratament consevativ si comod -necesitati in dependenta profesie,virsta,sexx Contarindicatii generale absolute: 1.Tratament prelungit cu medicamente imunosupresoare2. Lupus eritematos diseminat3. Discrazii sanguine sau coagulopatii4. Tumori maligne regionale5implantologi fara practica 6.cardiopatii cu risc inalt 7.patologii necontrolate(DZ II st.decomponsate) Contraindicatii generale relative: Endocrinopatii,afectiuni granulomatoase,dereglari psihice,abuz alcool,neoplasme si stari precanceroase,graviditate,tabacism excesiv,etc. Contarindicatii locale relative: Ocluzia patologica,igiena bucala nesatisfacatoare,prezenta rest radicular in grosimea crestei alveolare,afectiuni a mucoasei bucale,procese inflamamtorii locale,migrari dentare,cicatrici debordante Contraindicatii locale absolute: Substrat osos slab din punct de vedere calitativ si cantitativ Limitele minime necesare pentru insertia unui implant –oferta osaosa :lungimea minima 10mm; lungimea minima 6-7mm (totul in dependenta de marimea si tip implanatului)

3) Rolul terapiei implanto-protetice în stomatologia modernă – interrelaţia dintre implantologia orală şi celelalte discipline stomatologice.

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne,astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta.Implanturile dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei. Aplicatiile implantologiei orale în protetică: •Edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implanturi, fără a mai finecesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte•Edentaţiile terminale se pot proteza graţie implanturilor cu restaurări proteticeconjuncte•Edentaţiile parţiale întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu restaurări proteticeconjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari•Edentaţia totală maxilară sau mandibulară poate fi la ora actuală rezolvată graţieimplantologiei orale prin lucrări conjuncte. De obicei se inseră cinci sau şaseimplanturi la mandibulă în zona interforaminală, sau şase-opt implanturi lamaxilar pe care se agregă o suprastructură fixă•Retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prininserarea unor implanturi prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şistabilizare evitand aplicarea unor croşete pe dinţii natural Aplicatii in endodontie: Esecurile din endodonţie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile,dinţii fracturaţi) duc adeseori la îndepărtarea unor dinţi. Inserarea unui implant imediat postextracţional (procedeu pe care îl poate învăţa orice endodont calificat) poate să-lsalveze adeseori din situaţii neplăcute. Aplicatii in ortodontie: Implanturile sunt din ce în ce mai des utilizate în ortodonţie pentru tracţionareaunor dinţi la pacienţi cu edentaţii parţiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forţeintraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repozitionarea acestor dinţi. Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-facialaImplanturile se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilofacială pentrudeplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. 4)Anatomia clinică a aparatului dento-maxilar – oferta osoasă în terapia implanto-protetică – aspecte privind selecţia şi poziţionarea implanturilor pe creasta alveolară.(mai adaugati din 5 daca nu va ajunge)

In dependenta de oferta osoasa si aspectul morfofunctional existent, alegem tipul implantului care poate fi: -in functie de raport cu patul osos:juxtaosos(intramucozal,submucosal); endoosoase;transosoase,combinate -forma:tip radacina(surub,cilibdru),lama,ace tripodale,forme hibride -structura:monolit,demontabil -modalitatea aplicarii:stadiul 1,stadiul 2 -momentul aplicarii:imediat,imaediat-tardiv,tardive -aceesul chirurgical:intraoral,extraoral -materiale:metalice(titan,cr-co),nemetalice(polimerice,ceramice)

5)Anatomia preimplantară şi periimplantară. Oferta osoasă în implantologie; alegerea tipului de implant. (mai adaugati din 4) ZONA IMPLANTARA: analizam zona creastei osoasa alveolara Clasificarea Mitch&Judy Clasa A :Inaltime mai mare de 10-12 mm,Latime mai mare de 5 mm ,Amplitudine mai mare de 5mm,Angulatie mai mica de 30º(profilul crestei),Raport coroana / implant mai mic decat 1(favorabil impl.) Clasa B :inaltime mai mare de 10-12 mm,Latime 2,5- 5 mm,Amplitudine mai mare de 15 mm,Angulatie mai mica de 20º,Raport coroana / implant mai mic decat 1(putin favorabil+/-) Clasa C :inaltime mai mica de 8-10 mm,Latime mai mica de 2,5 mm,Amplitudine mai mare de 15 mm,Angulatie mai mare de 30º,Raport coroana / implant mai mare de 1(nefavorabil impl.) Clasa D:Atrofie severa(imposibila implantarea) Oferta osoasa minim necesara:latime-6 mm minim,lungime-10mm minim. In dependenta de densitatea osoasa :D1,D2,D3,D4 Gradul densitatii osoase este direct legat de solicitarea mecanica. -os dens compact ( D-1), ca lemnul de stejar: foarte dens, apare în special la mandibula anterioara resorbita - subclasa C, D, mentinîndu-si forma si densitatea datorita presiunilor exercitate de insertiile musculare si de torsiunea mandibulei. Histologic este format din os lamelar dens, înalt mineralizat, putînd suporta sarcini mari, prezentînd avantaje în implantologie, cu cel mai bun prognostic pe termen lung ( rata de succes de 94% pentru implant surub de Ti ). -os poros compact ( D-2 ): este o combinatie de os trabecular gros la interior, si os dens, chiar compact la exterior, apare mai frecvent la mandibula anterioara, urmata de cea posterioara, ocazional si la maxilarul anterior. Majoritatea sistemelor de implante se refera la aceasta densitate osoasa, care prezinta o serie deavantaje: interfata rigida initiala; osteointegrare buna; vascularizatie buna, vindecare în 4 luni. -os trabecular dens ( D-3 ): este format din os trabecular fin si os compact poros subtire; apare în special la maxilarul anterior si posterior, si la mandibula posterioara. Prezinta unele avantaje: preparare foarte usoara, vascularizatie buna, favorizînd vindecarea. Vindecarea desi buna se produce în decursul a 6 luni, ulterior solicitarea se va face progresiv si îndelungat pentru a ameliora densitatea osoasa.

-os trabecular fin ( D-4 ): este format di os trabecular cu o densitate foarte redusa si foarte putin os cortical - fiind opusul osului D-1; apare la maxilarul posterior la edentatiile vechi, rar si la mandibula anterioara. Este osul cel mai defavorabil pentru implantare. Important de tinut minte ca aresorbtie mandibulara fiind una centrifuga ,in comparatie cu cel maxilar unde este centripetal.

In ce priveste inserarea implantului- se face in dreptul centrului viitoarei coronae,atit in sens vestibule-oral,cit si mezio-distal pentru a directiona fortele in axul lung a implantului,efectuat cu ajutorul ghiduluichirugical.In sens gingiva-cervical extremiattea cervicala a corp implantului va fi plasata la minim 2 mm deasupra marginii gingivale libere. In caz lipsei a unui molar inferior si existent a unui spatiu sufficient de 13 mm lungime,6 latime,se poate de inserat 2 implanti orientate usor divergent.Distanta dintre implant si dinte natural minim 4 mm daca sunt paralele,pentru a lasa macar 2 mm de os intre implant si dinte adiacent. Ca metrial cel mai utilizabil este cel din titan-biocompatibilitate inalta. In dependenta de oferta osoasa si aspectul morfofunctional existent, alegem tipul implantului care poate fi: -in functie de raport cu patul osos:juxtaosos(intramucozal,submucosal); endoosoase;transosoase,combinate -forma:tip radacina(surub,cilibdru),lama,ace tripodale,forme hibride -structura:monolit,demontabil -modalitatea aplicarii:stadiul 1,stadiul 2 -momentul aplicarii:imediat,imaediat-tardiv,tardive -aceesul chirurgical:intraoral,extraoral -materiale:metalice(titan,cr-co),nemetalice(polimerice,ceramice)

6)Evaluarea câmpului protetic şi a statusului biologic general al pacientului în pespectiva inserării implanturilor dentare – diagnostic preoperator, bilanţ preprotetic.

Bilanţul preprotetic şi estetic

Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină artificială, pentru suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile saleocluzale atât în Pozitie Intercuspidare Maxima cât şi în dinamică. De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul partial programabil.Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din mase plastice adaptate printermoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici aiimplanturilor.Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri.In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilăpoate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implanturilor. Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:• evaluarea spaţiului interarcadic• analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie• statusul arcadelor • formele crestelor alveolare• examinarea protezelor vechi• numărul şi topografia dinţilor absenţi• studiul temeinic al ocluziei Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei,deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori unaspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa zona frontalămaxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate stala baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie a maxilarului. De asemenea se ia in consideratie starea fiziologica generala a pacientului,in caz daca prezinta deficiente ca:deficite imunitare majore;cardiopatii majore, HTA sever, endocardite, diabeticii insulinodependenji;ciroze hepatice; afecjiuni pulmonare cronice obstructive;imbolnSviri frecvente cu utilizare periodica sau ritmicS de steroizi; bolnavi cu neoplasme care au facut, fac sau vor face chimioterapie; maladii endocrine necontrolabile; afectiuni psihice;abuz de droguri,etc. Asadar o refacere protetica pe implante sumeaza o serie de interventii si proceduri traumatice pe care pacientul trebuie sa le suporte. Este de dorit ca pacienti sa aiba o stare generala buna. Sunt maladii in care inserarea unui implant se contraindica (uitete la punctul 2 containdicatii daca vreai)

7.

Biomecanica A.D.M. şi rolul acesteia în terapia implanto-protetică

8.

Densitatea osoasă şi importanţa practică în implantologia orală.

Densitatea osoasa- evaluarea calitativa osoasa, adica arhitectura interna a proceselor alveolare restante postextractional. -osul alveolar nu este un organ inert,dupa pierderea dintilor, osul alveolar sufera un proces de remaniere determinat de pierderea functiei de sustinere a dintilor, respectiv de absorbtie a fortelor functionale. Misch a stabilit 4 categorii de os alveolar ce este intalnit la nivelul proceselor alveolare edentate ale maxilarului si mandibulei, astfel: D1 cuprinde in principal os cortical dens D2 contine la exterior o corticala densa sau poroasa groasa, ce inveleste un os trabecular dens D3 incadreaza un os cortical poros subtire care inveleste un os trabecular fin

D4 contine un os trabecular fin care nu in toate situatiile este acoperit de os cortical D5Osul imatur, fara o mineralizare completa, inconstant. D1 – interforaminal mandibular D2 – lateral mandibular D3 – frontal maxilar D4 – lateral maxilar Exista cativa parametri ai planului de tratament unde densitatea osoasa are o importanta practica : solutia protetica( cu cat densitatea osoasa este mai redusa, cu atat solicitarile transmise sa fie mai mici) directia de implantare (fortele functionale sunt transmise in axul implantului) dimensiunea implantelor (Misch recomanda ca in osul D1 sa se utilizeze implante de minim 10 mm, in D2 minim 12mm, iar in D3 minim 14 mm) alegerea tipului implantelor ( surub sau cilindru) tehnica de insertie chirurgicala(incarcare progresiva) tipul suprafetei implantului la contactul cu osul (prelucrate diferit pentru rugozitate, invelirea cu strat de hidroxiapatita) numarul implantelor incarcarea osoasa progresiva (perioada de osteointegrare si durata dintre etapele de tratament)

9.

Implantele endoosoase, clasificarea.

Implantele endoosoase sunt dispozitive din materiale aloplastice care se insera chirurgical Intr-o creasta osoasa de regula cu scopul de a deveni o infrastuctura protetica . Implantele endoosoase se prezinta sub diferite forme: a) Implante sub forma de radacina(root form implants) sunt concepute pentru a fi introduse Intrun suport osos verticalsub forma de coloana. Ele pot fi netede,prevazute cu depresiuni, orificii sau perforatesi pot fi sau nu acoperite cu diferitemateriale. Exista doua tipuri de baza: cilindrice- cu retentie si legare microscopica sub forma de surub- se infileteaza in patul osos si sunt prevazute cu retentii macroscopice care asigura fixare primara osoasa.

b) Implantele lama(blade ) –necesita prezenta unei dimensiuni orizontale a osului fiind plate si inguste in sens V-O In functie de structura: monolite demontabile IN functie de modalitatea de aplicare: stadiul I,stadiul II In functie de momentul aplicarii immediate immediate –tardive tardive Din material utilizate: Metalice Nemetalice 10.Biomateriale utilizate în practica implantologică – titanul, masele ceramice, materiale şi membrane biologice utilizate în tehnicile de augmentare osoasă.. Metalele- sunt unele dintre cele mai folosite biomateriale în cazul implanturilor.Acestea sunt cunoscute pentru rezistenţa mare la uzură, ductibilitate şi duritate ridicată. Cel mai des folosite metale pentru realizarea implanturilor sunt oţelurile inoxidabile, aliajele de cobalt-crom-molibden, titanul şi aliajele de titan. Titanul şi aliajele acestuia sunt folosite cu precădere la realizarea implanturilor datorită faptului că proprietăţile mecanice ale acestuia sunt asemănătoare cu cele ale ţesutului osos.Principalele dezavantaje al acestor metale sunt rigiditatea ridicată pe care o au în comparaţie cu ţe-suturile gazdă.De asemene, oţelurile inoxidabile şi aliajele de cobalt cu crom sunt predispuse la coroziune, eli-berând în organism ioni metalici ce pot cauza reacţii alergice Ceramicele- sunt, de asemenea, foarte des întâlnite în aplicaţiile medicale datorită unei biocompatibilităţi bune cu ţesutul gazdă, o rezistenţă ridicată la compresiune şi coroziune. În tehnicile de augmentare osoasă (numită şi regenerare osoasă ghidată - ROG) se utilizează cu precădere două tipuri de materiale: - implantele de adiţie şi membranele. Materiale de adiţie osoasă: materiale autologe, omologe, heterologe şi substituienţi sintetici de os. Materiale autologe Materialele autologe (transplantele autogene)sunt reprezentate de fragmente de ţesut osos recoltate şi transplantate la acelaşi individ. Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în: intraorale sau extraorale. Transplantele autologe (autogene) intraorale:Sediile de recoltare intraorală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele edentare.

Transplante autogene extraorale:În recoltările extraorale se preferă spongioasa şi medulară prin creasta iliacă, datorită potenţialului osteogen ridicat. Materiale omologe Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai aceleiaşi specii. Se descriu trei tipuri de os alogenuman care se pot obţine de la banci de os:  spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat din capul femural;  os alogen refrigerat şi uscat – FDBA – (freeze dried bone alografts);  os demineralizat refrigerat şi uscat – DFDBA (demineralized freeze dried bone allgrafts). Substituienţi sintetici de os Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticlă Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP) Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază hidroxiapatită (HA)

Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separă defectul osos umplut (refăcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lambiul muco-periostal . Membranele în funcţie de materialul din care sunt confecţionate se clasifică în:  neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latrex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie;  resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici, de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie.

11. Fiziologia osteogenezei, a osteointegării (osteoacceptării) şi patologia osteodezintegării, raportată la modele biologice.

Osteointegrarea

Clinic osteointegrarea se traduce printr-o anchiloză, adică absenţa mobilităţii implantului. Osul se reformează de-a lungul spirelor unui implant şurub, invadând porii implantului. Acest os este identic calitativ şi cantitativ cu osul care se formează în absenţa implantului

Osteodezintegrarea

12.

Factorii locali ce influenţează asupra procesului de osteointegrare.

Biocompatibilitatea materialului-materialele cele mai importante sunt titanul si aluminiul,toleranta(titanului) fiind demonstrate inca din anii 1951.Titanul este un material cu un potential ridicat de reactive instabil in raport cu oxizii sai,acoperirea lui cu un strat fin de oxizi protector il pasiveaza cee ace confera o rezistenta deosebia la coroziune rezistenta (TiO,TiO2 Ti2O3). Dezignul implantelor- suruburile ofera rezultate bune de osteointegrare in mandibula,si cele cilindrice in maxilar Textura suprafetei- stratul de oxizi de titan care se formeaza instantaneu la suprafata implantului permite integrarea biologica a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca si PO4,biointegrarea fiind posibila in 2 conditii:cind singele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi si daca se evita contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense de otel inoxidabil (trebuie sa fie si ele din titan) cu manusi sau pulverizante cu ser fiziologic Tehnica chirurgicala- conditiile in care se prepara patul osos pentru implantare,osul necrotizat poate ramane sub forma unui sechestru care nu se va vindeca ,astfel apare principalul factor care perturba cicatrizarea osului ,si anume caldura degajata de catre instrumental rotativ in cursul prepararii (limita 47 grade Celsius) si turatii in independent de frezele utilizate (1000 ture pe min pina la 200) Conditii de incarcare- conditiile difera la implantele de stadiul I fata de cele de stadiul II.Intervalul de osteointegrare a unui implant este 5-6 luni,putind fi scurtat pina la 4 luni pentru mandibular,cind volumul osos este mare.Pentru a realiza succese constant (95-97%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II

N.B.eu am gasit asta ca factori ce influenteaza osteointegrarea dar pun si asta mai jos a) Starea mucoasei b) Cantitatea şi calitatea osoasă c) Stabilitatea primară a implantului d) Rata de rezorbţie e) Bolile parodontale f) Defectele congenitale

13. Mediile biologice şi reacţia acestora la implantele orale. Spatiul biologic periimplantar este alcatuit din: •

Sulcusul gingival periimplantar

•

Epiteliu de jonctiune

•

Tesutul conjunctiv subepitilal

•

Corticala periimplantara

Spatiul biologic periimplantar are 2 grupuri de fibre gingivale. •

Nu prezinta elemente periodontale

•

Traiectul fibrelor este paralel implantului si nu radial

•

Nu se insera in suprafata implantului

•

Unoeri mucoasa marginala este prezentata de gingie nekeratinizata care

il face mai vulnerabil.

Bariera mecanica formata in jurul implanturilor este mai slaba comparativ cu cea a dintelui. Depinde de fenotipul gingival si de tipul de mucoasa periimplantare.

Spatiul biologic peridentar

Spatiul biologic peridentar reprezinta un grup de tesuturi care actioneaza drept bariera impotriva invaziei bacteriene si a altor compusi din cavitatea bucala in tesuturile periodontale subiacente. Spatiul peridentar este alcatuit din epiteliu de jonctiune (epiteliu nekeratinizat 0,97 mm in mediu), tesutul conjunctiv subepitelial (1,07mm in mediu). In jurul dintelui natural sunt descrise 11 grupuri de fibre gingivale, dentogingivale, alveologingivale, intercapilare, transgingivale, circulare, intercirculare, gingivoperiostale, intergingivale. Cel putin 6 din ele se insera in cementul radicular, creand astfel o bariera ferma pentru protectia periodontiului.

14. Clasificarea edentaţiilor în terapia implanto-protetică, edentaţii şi modalităţi de soluţionare a acestora prin intermediul complexului terapeutic implantoprotetic. Edentații unidentare - la maxilă - la mandibula Edentații parțiale - la maxilă - la mandibulă

Edentații totale - la maxilă - la mandibulă

Tratament Implanto Protetic Alegerea unei opțiuni spre o restaurare protetică fixă sau mobilizabilă pe implante îi aparține stomatologului. Lucrările protetice pe implant pot înlocui de la un singur dinte până la o întreagă arcadă. Ele se pot confecționa din materiale diverse: metalo-acrilat sau metaloceramică. Medicul stomatolog poate recontura o parte a bonturilor folosite astăzi în implantologie, iar marginile microprotezelor pot fi plasate subgingival fără a fi urmate de complicatii. De asemenea pe suport implantar se poate realiza și așa numita proteză pe implant, dispozitiv protetic mobilizabil. Pe un număr redus de implante se poate confecționa o proteză care conține sisteme speciale de agregare, sisteme ce conferă protezei pe implant o fixare și o susținere mult mai crescută față de proteza obișnuită.

Avantaje: - lucrare fixă: - cimentată; - demontabilă; - stabilizează osul crestei alveolare; - nu impune șlefuirea şi devitalizarea dinților restanți; - transformarea crestelor alveolare în proces neoalveolar; - ameliorarea funcțiilor alterate. Dezavantaje: - riscul fracturării lucrării protetice; - riscul fracturării implantului; - riscul apariției mobilității implantului; - 2 intervenții chirurgicale; - tratament de lungă durată; - riscul fracturării bontului protetic; - riscul deşurubării bontului protetic - riscul fracturării/deşurubării șurubului de fixare al protezei; - riscul descimentării Contraindicații:

- supraocluzii adânci; - spații modificate; - ofertă osoasă deficitară ; - boli ce contraindică intervenția chirurgicală.

15. Componentele chirurgicale a implanturilor dentare endoosoase. Componentele chirurgicale - Implantul dentare - Bontul de vindecare sau conformatorul de gingie - Opercurul sau șurubul de acoperire Implantul dentar 1. Colul implantului – este porțiunea care realizează conexiunea cu bontul protetic, fiind in contact atât cu gingie cat si cu osul crestal. Suprafața colului poate fi neteda sau rugoasa. Înălțimea colului poate varia intre 0,75-1,5 mm. 2. Corpul implantului – reprezintă porțiunea de baza localizata intre col si apex. El este prevazut cu spire de infiletare. Geometria spirelor este destul de variata: unitare, duble, triple, simetrice, asimetrice, paralele, cu grosime constanta, cu grosime variabila. Pasul știrilor variază in funcție de densitatea osului intre 0,6-1,25 mm la nivelul corpului si 0,2-03 mm la nivelul colului. Dupa forma corpului implantului poate fi cilindric, gradual, conic, fiecare varianta având indicații in funcție de oferta osoasa, calitatea osului, topografia implantului, etc. 3. Apexul implantului poate fi rotunjit, fără agresivitate, indicat pentru contactele cu structurile fragile cum ar fi membranele sinusului sau lucrător, secant prevazut pentru autofiletare. Unele sisteme implantare propun la nivelul apexului diferite orificii, Șanțuri longitudinale pentru retenția 4. Suprafața implantului poate fi neteda si tratată. Tratarea are ca scop majorarea suprafeței de contact la nivelul os-implant prin crearea micro- si macroretentivitatilor (texturarea) sau conferirea suprafeței calității bioactive a implantului. Tehnologic, textura suprafeței poate fi obținută prin: - tratare prin adiție (plasma-spray) cu Ti sau hidroxiapatita, oxidarea anodica) - Tratarea prin substracție fizica (sablarea cu oxid de Ți, alumina, tricalciufosfaf) - Tratarea prin substractie chimica (gravat acid, cu sau fără sablare prealabila) 5. Lungimea si diametrul infrastructurii depinde de numeroși factori legate de situația clinica, constituind parametri importanți in alegere implantului. Actualmente, parametrii standardizați ale implantului șurub sunt in limitele: - Pentru implantele monolite – diametrul 1,8-4,0 mm, lungimea 10,0-25,0 mm - Pentru implantele demontabile – diametrul 3,0-8,0 mm, lungimea 4,0 - 6,0-18,0 mm 6. Conexiunile implantului:

-

La Implanturile monolite corpul si stâlpul protetic constituie o piesa comuna unite printr-o zona de flexie (col) - La implantele demontabile conexiunile implantare pot fi simple sau cu sistem antirotațional. o Angulat o Multiunit – all on 4, all on 6, fast on fix Stabilitatea conexiunii poate fi asigurata prin frictiune (sudura la rece), prin cimentare sau prin înșurubare. Conexiunile cu sisteme antirotaționale exista in mai multe varianta: hexagon extern, hexagon intern, in lobulu, in stea, cu clic audibilă. La moment dam mai multă importantă la conexiune dubla cu con si hexagonală (coriene) ele sunt mai stabile, nu se poate de desșurubat cu mâna dar cu cheița. Șurubul de acoperire sau opercul (cover screw) – reprezintă un șurub cu capac, care se plasează in extremitatea orală a implantului pentru a preveni invazia epiteliala sau osoasa pe parcursul osteointegrarii. Bontul de vindecare sau conformatorul de gingie (healing cap) – un dispozitiv metalic transgingival in forma de cilindru prevazut cu șurub. Diametrul variază in funcție de diametrul implantului, iar lungimea in funcție de grosimea gingiei.

16. Etapele chirurgicale în vederea instalării implanturilor dentare endoosose. 1.

Preluarea si acoperirea câmpului operator – cu clorhexidina

2.

Etapele inserției Implanturilor dentare endoosoase:

a.

Anestezia

Osul nu are o intervenție senzitiva proprie (Bert, Picard, Toubae) de aceea in implantologie orală se practica anestezia loco-regională. Se face anestezia periostala nu se face tuberala (deoarece nu știm când ne apropiem de canalul mandibular). b.

Incizia mucoperiostului – longitudinala din mezial spre distală sau prin

metoda transcutanat. Se realizează la distanta de locul de implantare, atât mezial cat si distal, astfel încât dupa decolarea mucoperiostului sa permită o expunere a osului cat mai favorabila c.

Decolarea lamboului mucoperiostal

d.

Formarea neoalveolei cu seturi de burghiuri de la o mărime mai mică la

mai mare, ne oprim cu o mărime mai mica decât diametrul implantului

e. Verificarea paralelismului cu un cui de paralelism din oţel inoxidabil; tija cu diametrul de 1,5mm f. Prelucrarea primară a neoalveolei primare. Se lărgeşte cu burghiu elicoidal dar cu diametru mai mare g. Alezarea – cu burghiu-spadă cu răcire internă, diametrul egal cu cel al implantului. Partea activă are 2 tăişuri cu canale drepte prin care se evacuează rumeguş. Contactul cu pereţii neoalveolei se face prin faţetele laterale care sunt rectificate cilindric (2,6mm, 3mm, 3,2mm în funcţie de implant). h. Teşirea cilindrică este necesară pt obţinerea locaşului în care se va fixa porţiunea lisă (nefiletată a implantului) i

Tarodarea realizează filetul în ţes osos. Tarodul este un şurub cu 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase. Poate fi mecanică sau manuală (în regiunea frontală maxilară – se foloseşte cheia tubulară, în rest – cheia cu clichet)

j

Montarea implantului.

În cazul implantării în 2 timpi, peste 2-3 luni, cu un bisturiu se îndepărtează mucoperiostul din dreptul şurubului de cicatrizare, apoi se montează bontul protetic cu filetul ataşat de bont sau fixat cu un şurub intermediar ce străbate lungimea bontului fixându-se pe implant şi solidarizându-se cu acesta.

17.

Timpii de implantare în urma extracţiei dentare.

Timpii de inserare ai implantului sunt:

preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanța dintre fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciată şi calitatea structurii osoase; sub anestezie locală se va extrage dintele afectat, se chiuretează alveola şi se verifică integritatea pereților osoşi; se determină direcția de inserare a implantului, astfel încât să nu fie lezată compacta vestibulară, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stâlpului; la nevoie se poate adapta uneori o poziție uşor vestibularizată a acestuia. alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de măsură. Distanța dintre limbusul alveolar şi marginea superioară a corpului implantului de măsură ar trebui să corespundă cu lungimea părții active a implantului (şurubul) care va fi inserat, apoi se fixează adâncimea de frezare cu ajutorul stoperilor de silicon. forarea patului implantului se face la turații mici, sub răcire permanentă cu ser fiziologic. După atingerea lungimii dorite, se va efectua lărgirea preparației cu freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm şi 5 freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm). După realizarea preparației osoase, aceasta se verifică cu ajutorul implantelor de măsurare. după toaleta preparației cu ser fiziologic, se va insera implantul prin înşurubare. Se verifică stabilitatea acestuia, precum şi relațiile ocluzale statice şi dinamice. Dacă este necesar, se va şlefui stâlpul implantului. suturarea mucoasei gingivale cu două fire, astfel încât să se aplice ca două nituri pe coletul implantului. intervenția se încheie prin adaptarea şi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroană care nu va lua contact cu marginea gingivală) şi imobilizarea acestuia timp de 6 săptămâni, cu ajutorul unei şine palatinale din material plastic (grosime 1,5 mm), agregată adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit să-şi mențină o igienă bucală corespunzătoare asociată cu lavaje bucale (soluție de clorhexidină) şi ulterior se face o radiografie de control.

18. Principiile şi tipurile de incizii folosite în implantologia orală. Modalitatea de realizare a lambourilor in vederea inserării implanturilor, variază puţin, depinzând de localizare şi obiective, două tipuri de incizie fiind folosite: −

crestală

−

paracrestală

Incizia crestală se indică la implanturile de generația a-I-a având avantajul că se realizează pe o zonă puțin vascularizată şi inervată, iar prin urmare sângerarea fi redusă, în timpul intervenții, durerea postoperatorie va fi minimă, iar vindecarea mai rapidă. Inconvenientul major este că se situează peste breşa osoasă de inserarea a implantului necesitând suturi atente şi strânse, evitând invaginarea in profunzime a stratului superficial al mucoasei gingivale. Incizia pe versantul palatinal al crestei alveolare, se indică la implanturile de generaţia a II-a şi când se urmăreşte realizarea unei grefe osoase. Are avantajul că permite acoperirea implantului cu un periost intact, evitând expunerea grefei, dar are dezavantajul sângerări mari cu dureri şi hematoame posibile postoperatorii. În realizarea inciziilor se vor respecta următoarele reguli: −

Se vor folosi numai bisturie ascuțite, schimbate frecvent,

−

Pentru chirurgia implantară se preferă bisturiele nr 15. Incizia pe creastă

se face la nivelul liniei alba localizată pe mijlocul crestei, ce rezultă prin

cicatrizarea postextracţională, o zonă vasculară, (există cercetări care au demonstrat ca nu există anastomoze între capilarele vestibulare si cele orale de la nivelul crestei alveolare). −

Bisturiul trebuie apăsat ferm pe os pentru a evita repetarea inciziei. Daca

incizia nu se face corect, decolarea periostului este dificilă cu sfâșieri ale țesutului urmate de durere, edem crescut postoperator, revascularizare dificilă si vindecare întârziată. Daca creasta osoasa este foarte ascuțită trebuie evitate derapările bisturiului. −

Inciziile trebuie extinse adecvat; anterior cu cel puțin un dinte iar

posterior până la tuberozitate sau retromolar. Această extindere a inciziei elimină necesitatea unor incizii verticale de degajare care sunt urmate de durere, edem crescut şi vindecare întârziată. Când este necesară o expunere mai largă a plăgii inciziile verticale, trebuie să fie oblice, divergente apical, pentru a obţine un lambou trapezoidal cu baza mică la nivelul dinților. Incizia trebuie să includă toată papila deoarece secționarea papilei face sutura dificilă şi împiedică o vindecare corespunzătoare. Decolarea gingiei fixe şi a papilei trebuie realizate cu decolatoare mai mici, mai fine. −

Este necesară folosirea bisturiului nr 12, care prin curbura sa permite

extensia inciziei la dintele următor prin sulcusul dentar, făcând şi decolarea mai uşoară −

Incizia trebuie planificată pe modelele de studiu. Inciziile mici şi

incorect plasate pot fi o cauză a eşecului actului chirurgical, astfel încât se preferă inciziile mai mari, care se vindecă mai uşor. Accesul mai bun la aria de intervenție contribuie la un act chirurgical mai precis, depărtarea ţesuturilor se face mai delicat determinând ţesutul să răspundă mai bine la trauma chirurgicală

−

Incizia la nivelul zonei frontale. Papilele de la nivelul dinţilor adiacenţi

breşei pot fi clasificate astfel: o

papila are o inaltime acceptabilă la nivelul zonei edentate;

o

papila are o înălțime mai puțin acceptabilă;

o

o papilă are înălțime acceptabilă iar cealaltă este redusă şi necesită

augmentare. Când papila are o inaltime acceptabilă" incizia de salvare a papilei" trebuie făcută adiacent fiecărui dinte vecin, inciziile verticale de pe faţa vestibulară începând la 1 mm sub joncţiunea mucogingivală, in mucoasa cheratinizat. Aceste incizii merg mai departe pe creastă, lăsând 1- 1,5 mm de papilă, până pe faţa palatinală a zonei edentate. Inciziile verticale nu sunt mai largi la bază decât la nivelul crestei, pentru a permite lamboului vestibular să alunece deasupra implantului fără a lăsa spaţii libere, realizând o închidere primară. Când papila este redusă trebuie realizate „incizii vertical de degajare” de-a lungul dinților adiacenți, pornind la 1 mm sub linia mucogingivală sau din sulcus, astfel încât papila devine parte a lamboului vestibular. Incizia palatinală este oblică, permițând o grosime mai mare a lamboului şi o elevare mai bună a ţesutului interproximal, pentru a creşte inaltimea papilei. Uneori se impune chiar şi recoltarea de ţesut conjunctiv şi plasarea lui la nivelul papilei. O altă variantă in această situaţie constă in două incizii vertical oblice, care încep la joncțiunea feţei disto-vestibulare a dinților adiacenţi edentaţiei, cu faţa distală a acestor dinți şi continuate până în mucoasa mobilă, prezervând papilele dinților −

Decolarea lamboului mucoperiostic trebuie făcută fără sfâșierea

ţesuturilor şi a periostului folosind decolatoare ascuțite cu care se insinuează la nivel corticalei osoase sub lambou. Decolatoarele trebuie verificate astfel încât să taie ca şi cum ar fi noi.

−

Pentru a evita secționarea nervului mentonier sau a nervului nazo-palatin

la decolarea lamboului, se foloseşte in burete steril de 2x2 cm, care se aşează in faţa decolatorului şi se împinge pentru a separa lamboul de os şi a realiza decolarea fără riscul secţionării acestor nerv −

După realizarea decolării lambourile trebuie tratate cu gentileţe:

o

a. se umezesc cu ser fiziologic steril;

o

depărtătoarele nu trebuie să fie ascuțite sau să tracționeze brutal lamboul

deoarece, in acest fel creşte edemul postoperator; o

autoretracția marginilor lambourilor este o alternativă mai bună.

Marginile vestibulare pot fi suturate la mucoasa jugală, marginile orale se fixează cu fire de sutura la dinții de partea opusă sau ambele margini se indeparteaza sub greutatea unei pense. −

Aspirația chirurgicală joacă un rol important în evoluția postoperatorie a

plăgii. Dacă este agresivă sfâșie țesuturile, distruge vasele mici de sânge si atrage microorganismele aflate in aerosolii din jurul plăgii direct in plaga, favorizând infecția ei. Se recomanda folosirea aspiratorului in plaga doar strict când si cat este nevoie, preferând compresele de tifon.

19. Coraportul diametrului implantului față de oferta osoasa. Planificarea numărului de implante în dependență de breșele edentate. -Diametrul implantului se va alege in concordanța cu zona topografică in care se vor insera . Astfel in edentatiile frontale mandibulare se alege implanturi mai înguste, cu diametrul de 3,3 sau 5,5 mm, iar in edentatiile din zonele aterale ale arcadei mandibulare si a celei maxilare se folosesc de obicei implanturi cu diametru mediu de 4,2 sau 4,5 mm in funcție de sistemul de implante utilizate . La pacientii cu bruxism in antecedente se vor alege implanturi cu diametrul mai mare cu 1 mm , daca oferta osoasa ne permite acest lucru.

-Numarul implantelor trebuie sa fie in concordanță atit cu întinderea restaurarii protetice cit si cu particularitațile cîmpului protetic.Atunci cind se remarca o crestere in intensitate si durata de aplicare a componentelor orizontale ale fortelor asupra restaurarii protetice sprijinite pe implant ,nr .acestora trebuie sa creasca in vederea distribuirii stresului pe un nr. Mai mare de implante. Se indica inlocuirea prin cite un implant a fiecarui dinte lipsa pentru a se asigura o distributie a fortelor pe o suprafata cit mai mare.Atunci cind din diferite motive nu se poate realiza acest lucru,se incearca insertia a suficiente implanturi dispuse echlibrat. 20. Examenele paraclinice utilizate în diagnosticarea și tratamentul implanto-protetic. - Radiografia panoramica(Radiografia panoramica evidentiaza inaltimea si lungimea crestelor edentate si a bazei oaselor maxilare,topografia sinusurilor maxilare si a foselor nazale,traiectul canalului mandibular si localizarea gaurii mentoniere) - Teleradiografia de profil ( se utilizeaza in situatiile cind se plaseaza implante in zonele anterioare ale maxilarelor,realizata la 5 sau10 m ofera imagini cu dimensiuni exacte , permite aprecierea formei crestei osoase a spatiului relative intre corticala si spongioasa,predeterminarea lungimii implantului si a structurii trabeculare interne). -Tomografia computerizata (Aceasta metoda este utilizata pentru imagistica ATM , evaluarea deformarilor maxilare, crearea sextiunii transversale si tangentiale pentru instalarea implantelor cu ajutorul unor template. Poate fi efectuata pentru a evalua densitatea ofertei osoase. ) (permite reprezentarea tridimensionala a osului unde urmeaza sa fie inserat implantul). -Radiografia retroalveolara ( este de mare folos atit preoperator cit mai ales postoperator cind se efectueaza controale de durata scurta,mijlocie si lunga). -Radiografia cufilm muscat(ajuta la diferecierea calitativa a structurii osoase compacte de cea spongioasa,la edentatul total).

21.Fișa pacientului purtător de implanturi. Caracteristica si continutul fisei. -Date personale ale pacientului . -Date la care s-a facut interventia de inserare si echipa medicala. -date clinice pre,intra si postoperatorii Datele preoperatorii se refera la creasta alveolara si la mucoasa care o acopera( mobile,fixa,cheratinizata sau nu) si la statusul radiologic al ofertei osoase.

Date lntraoperatorii se refera la toate manevrele efectuate in timpul interventiei si imediat dupa:premedicatie,,anestezie,incizie,structura osoasa,eventuale preparatii ale ofertei osoase,sutura si indepartarea firelor de sutura.De asemenea se noteaza forma si tipul de implant utilizat,materialul din care este confectionat,structura de la suprafata implantului,eventualele implante de aditie. Date postoperatorii cuprinde date cu privire la suprastructura protetica,momentul in care a fost inserat in cavitatea bucala,tipul suprastructurii protetice si materialele din care a fost confectionat,modul de fixare,modul de retentive,felul placajului. Pentru ca documentatia sa fie complete trebuie consemnate si datele inregistrate in sedintele de control,ulterioarecind se urmareste:-functionalitatea clinica a complexului infra si suprastructura -Statusul tesuturilor preimplantare. -adincimea pungilor. -prezenta placii bacteriene. -statusul radiologc. -starea suprastructurii protetice.

22. Etapele chirurgicale ale tatamentului implanto-protetic. 1.Într-o singura sendinta chirurgicala: 1- fara crearea lamboulu mucoperiostal. 2- cu crearea lamboului mucoperiostal. 1.1 fara crearea lamboului: anestezia,inserarea implantului dentar endoosoase transgingival , aplicarea conformatorului de gingie imediat. 1.2 cu decolarea lamboului :anestezia, incizia, decolarea lamboului mucoperiostal, instalarea impl. dentar endoosoase, aplicarea comformatorului de gingie imediat, suturarea plagii. 2. În 2 ședințe chirurgicale: 1ETAPA 2.1 fara decolarea lamboului : anestezia, inserarea impl dentar endoosoase , aplicarea surubului de acoperire, formarea cheagului de sînge deasupra șurubului de acoperire.

2.2 cu decolarea lamboului mucoperiostal: 1 Prelucrarea si acoperirea cimpului operator 2.Anestezia prin infiltratie loco-regionala, 3.incizia se realizeaza la distanta de locul de implantare , atit mezial cit si distal , astfel incit dupa decolarea mucoperiostuluo sa permita o expunere a osului; 4. marcarea , dupa punctare se realizeaza operatia de forare primara a ț. osos, care se incepe cu burghiul. 5.alegerea, instalarea impl dentar endoosos, aplicarea surubului de acoperire , suturarea plagii, peste 9-10 zile inlaturarea suturilor. Radiografia de control. 2 ETAPA 1.descoperirea implantului 2. stabilitatea impl . 3. aplicarea transferurilor pentru ling inchisa sau deschisa. , amprenatarea. 23. Inserția implantelor în crestele alveolare cu diferite forme și oferte osoase ---------.. 24.Evaluarea cimpului protetic și a statusului general al pacientului în perspectiva inserăriiimplantelor dentare - diagnostic preoperator, bilant protetic, analiza si planificarea secventiala a cazului, indicatii si contraindicatii. Determinarea stabilitatii primare si secundare a implanturilor endoosoase. Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaza la 10-15 zile dupa interventie, cu ocazia verificarii cicatrizarii tesuturilor moi si a adaptarii protezei provizorii. Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic, implantul trebuie sa fie complet imobil. Percutia lui cu un instrument metalic trebuie sa releve un sunet clar, metalic, asa-zisul “sunet de stanca”. Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat si moale. Implantul va fi indepartat imediat. Un alt semn bun este considerat “linistea clinica” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament. O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul “Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.

25. Crearea ofertei osoase osoase in vederea installarii implantului prin utilizarea grefelor osoase Exista 4 tipuri de grefe osase: a) autogrefa- reprezinta standartul de aur, poate fi os mentonier, tibia, femur, zona retromolara

b) alogrefa (de la alt organism din aceeasi specie)- prin intermediul bancilor de oase, special testate, curatate de antigen, sterilizate; reprezentat de granule de os demineralizat, uscat, congelat c) xenogrefa-( de origine animal-bovine) sub forma de granule, functioneaza ca mentinator de spatiu pina cind va fi inlocuit osul. d) aloplastica- os sintetic Grefele se clasifica in resorbabile (un exemplu sunt xenogrefele) si neresorbabile (ca exempluautogrefa) Se utilizeaza cind este un deficit de oferta osoasa, in zonele care au suferit resorbtii inseminate. 26. Elevatia membrane sinusale in vederea instalarii implantului Membrana sinusala are o grosime de 0.13-0.15 mm si constituie din epiteliu pluristratificat ciliat, strat cojunctiv bogat vascularizat si periost. Elevatia membrane face parte din tehnica sinsuliftingului si are ca scop introducerea sub aceasta membrane a unui material de grefa osoasa, in cazurile unei oferte osoase insuficiente. Se fectueaza Cu un decolator rotunjit la capete (fara a avea muchii taioase), se decoleaza mai intai mucoasa Schneideriana pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea sinusala. Este importanta mentinerea membrane integra, fara a o leza, deoarece se pot produce accidente si complicatii. In cavitatea formata se introduce materialul de aditie dupa care se realizeaza sutura. 27.Tehnica operatorie a sinus liftingului transcrestal Sinsuliftinul intern, sau trasncrestal are ca sic ale de abord coama apofizei alveolare. 1) Anestezia loco-regionala cu sau fara vasoconstrictor 2) incizia longitudinal pe mijlocul crestei (din distal spre mezial) sau usor paramediana spre versantul oral, se efectueaza si 2 incizii de eliberare trasate pe versantul vestibular 3) decolarea mucoperiostului cu decolatoare fine si precise 4) crearea tunelului osos pina la 1-2 mm de planseul sinusului, initial cu freza pilot, apoi cu osteotomul cu diametru egal cu al frezei pilot se produce o fractura a corticalei, (fractura in lemn verde), se propulseaza in sinus cu membrane (pina la 1-2 mm se poate sa nu fie aplicat material de augumentare), apoi progresiv se recurge la osteotoane cu diametru crescind pina la diametru cu 0.5 mm fata de diametru transversal al implantului 5) elevatia membrane cu decolatoare si implingerea materialului de augumentare fie prin osteotoame, fie prin instrumente special 6) condensarea materialului de augumentare 7) aplicarea implantului- intii cu cheia manuala, apoi cu dinamometrica ( implanturile trebuie sa fie rotunde la cap, fara spire) 8). Aplicarea si suturarea lamboului cu fire separate 9) incarcarea implantului peste 6-9 luni

28. Indicatiile si contraindicatiile sinsusliftingului transcrestal Se indica atunci cind inaltimea osului disponibil este aproximativ 6-8 mm

Una din cele mai importante contraincicati ale sinsuslifting intern este un os cu o inaltime mai mica de 56 mm, in acest caz se recurge la sinuslifting lateral. 29. Avantajele si dezavantajele sinus liftingului transcrestal Se considera ca sinus liftinul intern (transcrestal) este o metoda mai conservative, cu o rata de success mai mare in comparative cu sinuslifting extern. Pe linga acest mare avantaj, un dezavantaj important il reprezinta faptul ca in timpul manoperei exista un risc crescut de a perfora membrane sinusala. 30.Accidente si complicatii in timpul sinusliftingului transcrestal 1) hemoragia (din cauza lezarii vaselor din lamboul muco-periostal, membrane sinusale) 2) perforarea membrane ( fie cu freza sferica, sau in timpul decolarii neatente) 3) patrunderea in sinus a particulelor de grefa utilizate, ceea ce duce la

31. Instrumentarul folosit pentru sinus lifting-ului transcrestal.

Instrumentarul principal: •

bisturiu

•

decolatoare

•

chiureta chirurgicala

•

freze (2.7; 3.2; 3.7; 4.2; 5.0)

•

osteotoame drepte si in unghi (2,7; 3.2; 3.7; 4.2; 5.0)

•

ciocan

•

razuitor de os

•

moara de os

•

pensa ciupitoare de os

•

decolatoare de membrana ( de diferite forme si dimensiuni, Kramer-Nevins, Simion)

Instrumentariu secundar: •

pensa chirurgicala

•

foarfece chirurgical

•

departatoare ( retractoare)

•

pensa portac

•

material de sutura ( polipropilen 4.0; 5.0; 6.0)

32. Tehnica operatorie a sinus lifting-ului lateral. Tehnica de sinus lifting lateral poate fi efectuata prin 2 metode: interna si externa. Procedura de sinus lift extern este recomandata mai ales cand este necesara inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas. In aceasta situatie, se creaza o mica fereastra laterala in sinusul maxilar, iar materialul de substitutie osoasa (aditia de os) este inserat prin aceasta fereastra. Dupa sutura, pacientului i se aplica lucrarea provizorie, pana la plasarea implantului dentar definitiv. Etapele sinus lifting-ului extern: -Anestezia -Incizia -decolarea mucoasei -abordul lateral al sinusului maxilar; -introducerea osului artificial in cavitatea sinusala sub membrana sinusala; -se asteapta pana la 6 luni pentru a se insera implantele, timp in care are loc integrarea si remanierea osoasa. - Dupa 6 luni se insereaza implanturile dentare si se asteapta inca 4-6 luni integrarea acestora (osteointegrarea), apoi se trece la etapa protetica in care se vor adauga coroane, punti sau proteze dentare. -Protezarea poate avea loc si imediat (din considerente estetice si functionale), dar exista variatii la fiecare pacient, in functie de care trebuie eveluat raspunsul acestuia la tratamentul aplicat.

Procedura de sinus lifting intern este recomandata in special cand trebuie inlocuiti doar cativa dinti.

Se realizeaza in zona premolarilor si molarilor, la nivelul crestei: -se creaza o cale de acces catre sinusul maxilar, apoi impingandu-se cu grija membrana sinusala, se introduce substituentul osos pentru crearea unei inaltimi si latimi corespunzatoare suportului implantului dentar necesar.

Aceasta procedura se efectueaza atunci cand exista o cantitate de os alveolar relativ suficienta si este necesara o aditie osoasa de numai 1-2 milimetri. Etape: -anestezie locala prin infiltraţie, -sunt efectuate două incizii verticale unite de-a lungul crestei alveolare, iar întreaga grosime a lamboului muco-periostal se decolează spre vestibul. -Se conturează apoi o “fereastră” la nivelul peretelui lateral al sinusului (tablă vestibulară maxilară) cu o freză diamantată la turaţie redusă Fereastra osoasă creată este rotită orizontal, cu membrana sinusală, împinsă înăuntru, devenind parte a sinusului ridicat. -Se inseră un instrument (elevator) curb de-a lungul marginii inferioare a ferestrei pentru a separa membrana de os. Decolarea se continuă anterior, posterior, superior şi mezial până când este realizată elevarea completă.

Clinicianul trebuie să se asigure că terminaţia ascuţită a elevatorului rămâne în contact cu osul, iar partea netedă în contact cu membrana sinusală pe tot parcursul decolării membranei sinusale.

- După decolarea membranei sinusale, în spaţiul rezultat la nivelul treimii inferiore a sinusului se va practica augmentarea osoasă, cu particule sau bloc. - Apoi, se aplică o membrană din colagen pentru a acoperi fereastra osoasă creată şi lamboul se suturează pasiv pentru realizarea închiderii primare. - Se recomandă asteptarea unei perioade de vindecare de cca 6 luni pentru maturarea osoasă iniţială.

33. Cerinţele şi tipurile lambourilor folosite în sinus lifting-ului lateral. Tipuri de lambou: -

MUCOPERIOSTAL

-

TRAPEZ

-

IN FORMA DE TRIUNGHI

Cerinte: - Cunoasterea corecta a manoperei chirurgicale experienta profesionala a clinicianului. - Respectarea regulilor de asepsie si antisepsie - Cunoasterea indicatiilor si contraindicatiilor pentru aplicrea procedurii: 1. Cand este inaltimea osului pe plan vertical este mai mica de 10mm 2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime care nu depaseste 8mm 3. Podeaua sinusului maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. 4. Inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas.

34. Indicaţiile sinus lifting-ului lateral. indicaţiile includ pacienţi fără istoric medical sau patologie sinusală. În scopul inserării de implante şi evident a restaurării protetice ulterioare, se va stabili necesitatea procedurii de grefare sinusală, decizie bazată pe cantitatea de os restantă în urma pneumatizării sinusului. Evaluarea radiologică prin utilizarea ortopantomografiei sau prin tomografie computerizată va determina înălţimea osului alveolar la nivelul maxilarului posterior.

Procedura de augmentare a sinusului va fi indicată când invadarea antrului de către implant nu poate fi evitată. inserarea unui implant cu o lungime de cca 10mm pentru o rată de supravieţuire previzibilăşi favorabilă, în special în regiunea maxilar posterioară la edentatiii laterale terminale subtotale structura osoasa e mai putin de 10 mm, fiind limitata de sinus maxilar. Indicatii nespecifice: tuberozitati maxilare coborite ocluzii coborite posterioara maxilara cu micsorarea spatiului din arcade si prezenta stratului subtire de os pina la nivelul podelei sinusale. Scopul: crestereea inaltimii osului p/u inserarea implantului . Indicatile Operatiei: 1. Cand este inaltimea osului pe plan vertical este mai mica de 10mm 2. Pe plan orizontal cand grosimea osoasa este mai mica de 3mm si cu o inaltime care nu depaseste 8mm 3. Podeaua sinusului maxilar trebuie sa fie minim intre 3 si 5mm pentru efectuarea acestor operatii. inlocuirea unui numar mai mare de dinti si pacientul mai are foarte putin material osos de sustinere ramas

35. Contraindicaţiile sinus lifting-ului lateral. Contraindicatii generale: condiţii medicale neechilibrate (de ex. Diabet zaharat, hipertensiune, afecţiuni cardiovasculare, afecţiuni ale sistemului imunitar etc.) -

marii fumători ( > un pachet pe zi)

-

patologie sau congestie severăa sinusului unde se impune o interveţie otolaringologică

-

malformaţia sau iradierea terapeutică a sinusului.

-

sarcina

-

alcoolismul

-

afectiuni psihice

-

dependenti de droguri

Toate acestea vor predispune pacienţii la complicaţii postoperatorii: infectarea materialului grefat, pierderea osului augmentat şi fistula oro-antrală Contraindicatii locale: -

sinusite maxilare acute si cornice

-

comunicari orosinusale

-

polipi sinusali

-

chisturi sinusali

-

tumori sinusale

-

rinita alergica

-

focare de infectie periapicala

-

afectiuni paradontale netratate

-

radioterapia maxilarului.

36. Avantajele sinus lifting-ului lateral. -

se poate crea suficient spaţiu pentru inserarea implantului cilindric

-

fără această intervenţie, implantul ar sta suspendat în cavitatea sinusala

ridicarea mucoasei ce tapetează sinusul mareste oferta osoasă pentru implant cu câțiva milimetri -

rezistenta sporita pentru implant

-

refacere plastica a osului la nivel maxilar

pacientii care si-au pierdut dintii in urma unor extractii efectuate neprofesionist pot beneficia de un implant dentar

pacientul se va bucura de o dentitie fixa si cu ajutorul implantului va scapa de proteza mplanturile nu necesita sacrificarea dintilor alaturati, asa cum o impun puntile dentare, deoarece dintii invecinati nu sunt implicati in suportul implantului 37.Dezavantajele sinus liftingului lateral

Dezavantajele sinus lifting-ului lateral. • Dezavantajele sinus lifting-ului internDezavantajul acestui tip de interventie este faptul ca e o manevra “oarba”, fara un control vizual, chirurgul bazandu-se practic doar pe simtul tactil pentru a eleva membrana sinusala. costul procedurii mare. Poate aprea inflamatia si durerea sangerarile mai mult de 1-2 zile dupa operatie;materialul osos folosit pentru grefa dislocat sau deplasatNU poate fi folosit la Persoanele HemofiliciPersoanele cu diabet zaharat decompesat persoanele cu structura osoasa, cu densitate osoasa mica si cu grosimea osului mai mica de 3mm gravid Timp indelungat de asteptare.rezultatul nu poate fi uneori cel asteptat.

38.instrumentarul folosit pentru sinus lifting lateral Instrumente pentru anestezie,bisturiu,decolatoare gingivale,freze pentru trepanarea osului,elevatoare sinusale,seringi speciale pentru grefa osoasa,materiale de suturare(ac atraumatic,portac)

39.Accidentel, complicatiile in timpul instalarii implantelor endoosoase. 1. Efectuarea incorecta a inciziei pentru formarea lamboului 2.Alegearea utilajului incorrect pentru aplicarea implantelor 3.Supraincalzirea osului cu formarea necrozei postraumatice 4.Leziuni ale nervilor (alveolar inferior si mentonier ) cu instalarea paresteziilor.

5.Angularea incorecta a implantelor 6.Fracturarea corticalei 7.Perforarea membranei sinusale,planseului nasal,canalului mandibular 8.Fracturarea implantului 9.Propulsarea implantului in sinus ,in canalul mandibular 10.Aspirarea implantelor

40.Accidentele si complicatiile inintraoperatorii si postoperatorii in timpul elevatiei membranei sinusale ntraoperatorii: 1.perforarea membranei sinusale 2.umplerea excesiva a sinusului cu material de aditie 3.hemoragie masiva 4.propulsarea implantului in sinus Postoperatorii: -durere si edem postoperator(tratament:injectii cu dexametazon,prisnite cu gheata,antiinflamatoare,analgetice) -sinusita -suprainfectare -caderea materialelor de sutura cu deschiderea sinusului -dehiscenta plagii -migrarea implantelor in sinusul maxilar

41.accidente si complicatii dupa perioada de osteointegrare a implanturilor dentare 1.Pierderea implantului din cauza osteointegrarii nereusite 2.Migrarea implantelor 3.Suprainfectarea tesutului in jurul implantului 4.Periimplantita 5.Defecte la nivelul gingiei

42.tipurile de suturi utilizate in implantologia orala -Sutura cu fire separate -in cazurile cind exista tensiune pe marginile plagii se aplica fire de suspensie trecute la distanta si inodate pe placute metalice -suturi cu fir continuu -sutura surjet care folosesc un singur fir si un singur nod -sutura in U PRINCIPII care trebuie respectate in timpul suturii:acul perforeaza perpendicular tesuturile pe suprafata ce trebuie suturata;suturile se fac in puncte separate la distanta 5-6mmintre ele si distanta de la locul penetrarii acului si marginea plagii 2mm;primul nod va fi dublu sau triplu celelalte noduri(2,3,4)de sustinere;acului nu i se imprima o forta exageratapt a nu se indoi;aplicarea cit mai intima a lambourilor pe tes subiacente

43.Materiale de augmentare utiliyate in implantologie -grefe autogene(sub forma de os farimitat provenit din zone endoorale:menton,zona retromolara sau osul iliac.tibia)

-grefe alogene(sub forma de granule de os demineralizat,uscat si congelat provenit de la cadvru aceleeasi specii) -grefe aloplaste(sub forma de granule de os sintetic) -grefe xenogene(sub forma de granule de os de bovin demineralizat si deproteinizat sau de alge marine) Mecanismele de actiune a acestora:-osteoconductie,osteinductie,osteogeneza 43. Materiale de augmentare utilizate in implantologie. În tehnicile de augmentare osoasa (numite şi regenerare osoasa ghidata- ROG) se utilizeaza cu precadere doua tipuri de materiale - implantele de aditie şi membranele. Implantele de aditie, se clasifica din punct de vedere imunologic în: - materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelaşi individ)(intraorale/extraorale) - materiale omologe - alogrefe (tesuturi provenite de la un individ diferit al aceleaşi specii); 1) spongioasa refrigerata continând medulara din creasta iliaca şi os spongios crioconservat de la capul femural; 2) os alogen refrigerat şi uscat; 3) os demineralizat refrigerat şi uscat - materiale heterologe - xenogrefe (tesuturi provenite de la un individ din alta specie); - materiale aloplastice (substate sintetice).pot fi: 1) biosticle - Biogran (SUA) ;PAW 1 (Romania);Pe rioglas (SUA);Ilmaplant (Germania) 2) pe baza de fosfat tricalcic (TCP) – Cerasor( Germania) ;Tri Calcium Phosphat (Germania) 3) pe baza de hidroxiapatita (HA) - Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combinatie de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat) Membranele de regenerare, în functie de materialul din care sunt confectionate sunt: - neresorbabile (realizate din fibre de celuloza hibrida, cauciuc (material de diga) sau politetrafluoroetilena expandata [PTFE-e]); - resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen).

Pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutprul carora acestea sunt fixate de osul subiacent. Sunt clasificati in functie de materialul de confectioanre: -neresorbabili(titan); -resorbabili(acid polilactic) 44. Optimizarea cimpului protetic in vederea inserarii implanturilor dentare- asanarea cavitatii bucale (reconstituirea leziunilor coronare, tratamente endodontice si periapicale unde este cazul, extractia resturilor radiculare irecuperabile), chirurgia mucoasei patologice si a leziunilor parodontale. 45. Clasificarea edentaţiilor în terapia implanto-protetică, edentaţii şi modalităţi de soluţionare a acestora prin intermediul complexului terapeutic implantoprotetic. 1)Edentatii unidentare - (maxilare – mandibulare)- Edentatia unidentara este destul de frecventa ea poate fi rezolvata printr-o punte clasica sau prin inserarea unui implant e care sa se faca o proteza unidentara în discutie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv. Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: şuruburi, cilindri, combinate,lama. 2)Edentatii partiale – (maxilara - mandibulare)- Refacerile protetice a acestor forme de edentatii pot sau nu include şi dintii limitrofi breşei. Sprijin mixt pe dintii limitrofi breşei (culisa extracoronara blocata cu şurub) şi agregare prin înşurubare pe implant si sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin înşurubare 3)Edentatii terminale- Posibilitati de reabilitare protetica a edentatiei terminale prin implante: a) daca implantele au o lungime suficienta sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) daca dintele mezial breşei a avut o coroana de învelis sau daca implantele sunt scurte se apeleaza la sprijin mixt pe unul sau doi dinti meziali, cu sau fara disjuncşie între elementele ce compun puntea. 4)Edentatii totale - Terapia edentatiei totale a fost influentata puternic de implantologia orala implante la mandibula şi a patru implante la maxilar sunt soluşii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenşie utilizate sunt: barele de conjuncşie, butonii de presiune, magnetii şi sisteme conice şi/sau telescopice. Optimizare a stabilitatii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se monteaza diferite mijloace de mentinere sprijin şi stabilizare: a) bare de conjunctie fixate cu şuruburi la implante (infra-, mezo- şi suprastructura); b) buton de presiune care se înşurubeaza în elementul transmucozal, iar capsele în proteza 46. Distracţia osoasă (elongarea dirijată a crestelor alveolare) în vederea creării ofertei implantare. Se foloseste daca creasta osoasa din zona implantului sufera de atrofie vertical severa. Osteodistractia reprezinta o sectionare partial a segmentului osos ce urmeaza a fi inaltat , montarea unui dispozitiv mecanic de dilatare urmata de elongarea lenta si progresiva a acestui segment. Astfel intre cele doua sedinte de elongare controlata , organismul depune os in spatial dintre cele doua fragmente osoase

,ajungindu-se in final la obtinerea inaltimii dorite. Tehnica- Osteotomia rebordului alveolar cu ajutorul frezelor Lindeman. Fixarea cu șuruburi din titan si activarea dispozitivul de elongare extraosos „Konmet” ,conform calculelor efectuate preoperator. Perioada de latenţă, rata şi ritmul de activări se individualizeaza conform vârstei, situaţiei intraoperatorii, precum şi răspunsului ţesuturilor la elongare. Perioada de latenţă în mediu a constituit 10 zile. Ritmul zilnic de distracţie în mediu 2 activări pe zi timp de o lună, obţinându-se astfel o rata de activare în mediu de 0,8 mm/zi. Perioada de consolidare aproximativ de 2 luni. La fi nele perioadei de activare dispozitivul se inlatura. 47. Osteoplastia de adiţie locală. Daca osul e insufficient pentru Implantarea unui implant ,in dependent de situatie intro sedinta chirurgicala se poate realiza augmentarea osoasa vertical, orizontala sau ambele simultan. Material osoase de aditie(grefe autogene,alogene, aloplastice, xenogene)pot fi sub forma de granule,pasta sau bloc compact si intotdeaunavor fi acoperite de membrane special cu rol de bariera,resorbabile sau neresorbabile. 48. Zonele locale pentru prepararea blocurilor osoase. Intraorale – tuberozitatea maxilara, mentonul,creste edentate, ramul mandibular, apofiza coronoida,perete anterior al sinusului maxilar, creasta zigomatico-alveolara.Extraorale – spongioasa si medulara din creasta iliaca, epifiza tibiei, calota craniana(sunt preferabile, deoarece se pot preleva cantitatimai mari si au o structura histologica asemanatoare cu a osului alveolar)

49. Mărirea ofertei osoase existente. Tehnica chirurgicală. Augmentarea osoasa este o manopera chirurgicala menita sa ajute organismul sa regenereze os prin inlocuirea sa cu grefe osoase. Este frecvent folosita in implantologia orala, contribuind la osteointegrarea implantului (atunci cand este cazul) si stabilitatea implantului. Aceasta se poate face: · Inainte de inserarea implantului; daca in urma investigatiilor imagistice se observa ca nu exista suficient os pentru a sustine un implant, se recurge la aceasta interventie. Inserarea implantului va fi intarziata cateva luni, pana cand s-a format osul necesar. Exista si riscul ca rezultatul sa nu fie cel scontat, caz in care se va revizui situatia si se va opta pentru un alt plan de tratament. · In timpul implantarii; daca problema crestei osoase este marginala, se poate face aditie osoasa in aceeasi sedinta cu inserarea implantului, pentru a scadea riscul de esec. Nu este indicat acest procedeu daca deficitul osos este semnificativ, fiind recomandata amanarea inserarii.

· Dupa extractie dentara; medicul stomatolog poate recomanda aditia osoasa post-extractional, chiar daca nu s-a decis inca tratamentul edentatiei respective, implicit inserarea unui implant. Se conserva tesutul osos si prin stimularea formarii de os nou in alveola se creeaza un mediu propice pentru un viitor implant. Augmentarea de creastă cu transplant osos constă din 2 intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele. După recoltare, porţiunea de os se păstrează în soluţie izotonică sau sânge autogen , plasmă bogată în trombocite. Ţesutul spongios se poate mărunţi şi poate fi introdus cu seringa sau cu un instrument special. Pentru ţesutul cortical este necesar cu exactitate de determinat forma şi mărimea. Iniţial se pregăteşte loja unde va fi aplicat blocul osos. Se decolează lamboul mucoperiostul şi se curăţă de resturile de ţesut conjunctiv. Pentru activare se perforează corticala în numeroase locuri. Apoi se fixează transplantul osos cu şuruburi. Se suturează mucoasa. Este posibil în aceeaşi şedinţă de instalat şi implanturile.

50. Sinus lifting: cu instalarea imediată a implantului. Operatia de sinus lifting poate fi facuta individual sau concomitent cu inserarea implantului dentar. Pentru cea de-a doua varianta, atunci cand se doreste si inserarea implantului dentar in acelasi timp, este obligatoriu ca acesta, dupa inserare, sa prezinte o stabilitate mecanica exceptionala (sa nu miste in materilul de aditie introdus in sinus). Aceasta stabilitate poate fi obtinuta cu implanturi speciale, moderne, si numai daca sub sinus exista o „bordura” osoasa de minim 3-4mm grosime (inaltime). In caz contrar

Procedura clasică pentru efectuarea unor astfel de augumentări, implică pregătirea unei ferestre î n regi- unea peretelui anterior a sinusului maxilar, ce cores- punde cu topografia anatomică a fosei canine. Spaţ iul creat sub membrana Schneiderpoate fi augumentat cu diferite materiale de grefă osoasă cum ar fi: ţ esut osos autogen, substituienţ i ai ţ esutului osos, o combinaţ ie dintre aceste douămateriale, plasma sanguină bogată î n trombocite ş i factori de creş tere. Conform datelor ş tiinţ ifice relatate, implanturile pot fi instalate î n timpul procedurii de sinus lifting lateral atunci cî nd avem