endo-colocviu [PDF]

Zitiervorschau

1. Anatomia pulpei dentare. Pulpa dentara este componenta centrala a dintelui. Ea este constituita dintr-un tesut conjunctiv lax, nemineralizat bine vascularizat si inervat.Pulpa dentara deriva din papila dentara de origene mezenchimala. Cavitatea dintelui reprezinta prin forma si dimensiunile sale o copie minimalizata destul de fidela al formei externe a dintelui. Cavitatea dintelui comunica cu periodontiul in portiunea apicala, printr-un canal principal si canalul accesorii. Cavitatea dintelui se imparte in: - Partea coronara - Partea radiculara Cavitatea coronara reprezentata un spatiu larg in partea coronara a dintelui, repetind ca forma configuratiei coroanei. In cavitatea coronara se imparte: - Plafonul (tavanul) – este dispus deasupra cavitatii coronare a dintelui paralel in suprafata lui masticatorie. El repeta forma suprafetei masticatorii intr-o varianta redusa; dintii cu marginea incizala au un planseu liniar („in fanta”) la perete si mai sunt prezente niste impresiuni ale coarnelor pulpare corespunzatoare virfurilor cuspizilor dentari, iar locul de unire a coarnelor – fisurile suprafetei ocluzale. - Planseul (fundul) – se numeste peretele indreptat spre radacina. Cavitatea coronara a incisivilor, caninelor si premolarilor (exceptie primi superiori) nu au fund si deaceea continua nemijlocit in canalul radacinii dintelui. In ceilalti dinti pe fundul cavitatii dintelui sunt dispuse orificiile de intrare in canale corespunzator nr canalelor radiculare. Fundul cavitatii dintelui se proiecteaza aproximativ in regiunea coletului. - Peretii laterale – sunt dispusi intre plafon si planseu si poarta denumirea acelei suprafei dentare, cu care cavitatea e invecinata (vestibulara, linguala, meziala, distala). - Osteomul – este locul de trecere a pulpei coronare in canalul radicular. Este dispus pe planseul cavitatii dintelui si are forma infundibulara („in pilnie”). Canalele radiculare reprezinta un spatiu in interiorul radacinii dentare, in forma de con cu virful – la apexul radacinilor. Sistemul de canale radiculare este extrem de complex si depinde de caracterul ramificarii fascicolului vascular, ajuns din periodontiu in pulpa radiculara. Canalele radiculare pot fi: - Drepte - Radiare - In golf (largi, cu terminatie oarba) - Ovalare - Deltoide Canalul radicular se imparte in: a. Treimea coronara: cea mai larga parte a canalului radicular, care contacteaza nemijlocit cu ostiumul. b. Treimea medie – este dispusa intre treimea coronara si treimea apicala. c. Treimea apicala – e de obicei cea mai ingusta si se termina cu orificiul apical. In structura acestea pot fi remarcate diferite variante: - Constrictie - Curbura apicala

-

Ramificatii Amplasarea laterala a orificiului apical Confluarea catorva intr-un orificiu.

Pulpa dentara este formata din 2 componente: - Matricea extracelulara - Celule 2. Structura histologică a pulpei. HISTOLOGIC, PULPA DENTARĂ ARE DOUĂ ZONE : A). P E R IF E R I C Ă ; B). C E N T R A L Ă ZONA PERIFERICĂ - FORMATĂ DIN : 1. ODONTOBLASTE; 2. PĂTURA WEILL; 3. CELULELE HOHL; 4. REȚELE DE :

A). CAPILARE: 1. SANGUINE;

2. LIMFATICE. B). FIBRE NERVOASE : 1. MIELINICE; 2. AMIELINICE ZONA CENTRALĂ FORMATĂ DIN : 1. ȚESUT CONJUNCTIV LAX; 2. VASE ȘI NERVI.

Straturile pulpei:    

Zona odontoblastica Zona acelulara Weil (stratul subodontoblastic) Zona bogat celulara Zona centrala

Zona odontoblastic – este formata din odontoblaste, asezate intr-un strat continu care tapeteaza periferica pulpei dentare si trimitind o expansiune citoplasmatica in dentina. Forma si dimensiunile odontoblastelor variaza in functie de localizarea coronara sau radiculara si de gradul de diferentiere.

In coroana dintelui matur, datorita migrarii centripete a odontoblastelor in timpul dentinogenezei, odontoblastele apar in mai multe rinduri. Nr de odontoblaste corespunde nr de tubuli dentinari: exista intre 59000-76000/mm2 tubuli dentinari in dentina coronara, ceea ce indica un nr identic de odontoblaste. Numarul de tubuli dentinari din dentina radiculara este mai mic. Zona acelulara Weil – exista un spatiu liber celular, aici se gasesc fibre de colagen, fibre nervoase amielinice si vase sangvine. Zona bogata celulara – exista o populatie celulara densa alaturi de elemente vasculare si nervoase. Celularitatea este mai marcata la nivel coronar decit la nivel radicular. Aici sunt celule Hohl, celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, limfocite. Celularitatea creste odata cu inaintarea in virsta. Zona celulara – aici se gasesc vasele sanguine mari si trunchiurile nervoase ale pulpei dentare. Aici sunt prezente celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, macrofage, limfocite, mastocite, plasmocite, polimorfonucleare. Celule In pulpa se gasesc 3 grupe celulare:   

Celule de baza ale tesutului pulpar Celule dentinogenetice Celule de aparare

Celule de baza ale tesutului pulpar Fibroblastii – sunt cele mai numeroase celule, alungite, turtite, cu un nucleu oval. Prezintă prelungiri sub forma de procese care conferă celulei o forma stelată. Conțin un complex Golgi si un reticol endoplasmatic ft bine reprezentat si numeroase mitocondrii. Fibrocite – odata cu imbatranierea fibroblastii sunt inlocuiti cu fibrocite, care au o forma similara a fibroblastilor, dar organitele sunt mai putin numeroase si mai putin dezvoltate. Celule dentinogenetice Odontoblastele sunt celule sub forma de coloane cu nuclei ovala, fiecare având o prelungire protoplasmatica numita procesul odontoblastic, care ocupa canaliculele destinate. Lungimea odontoblastilor variază in diferitele părți ale pulpei adulte, cele din partea coronară sunt mai lungi, la nivelul rădăcinii se scurtează, astfel incit aproape de apex devine aplatizate. Imediat sub stratul de odontoblasti exista o zona acelulara: Stratul bazal a lui Weil. Sub acest strat este zona îngusta de tes pulpar in care celule sunt mult mai numeroase decit in orice alt loc al pulpei. Acesta se unește zona subodontoblastic si este bogat vascularizata. Celule de aparare

Histocitele au forma ovala, turtită cu nucleu mai mic decit al fibroblastelor si cu o citoplasma cu conținut granular. În timpul inflamației se transforma in macrofage. Fac parte din sistemul reticulo-endotelial. Celulele mezenchimale nediferențiate sunt mai mici decit fibroblastelor se găsesc de obicei in apropierea vaselor sangvine si au posibilitatea sa se transform in alte cel conj. In inflamația pulpei se transforma in macrofage. Celule migratoare au origene sanguina putind actiona ca macrofage, variind in marime si forma. 3. Substanța fundamentală. SUBSTANȚA FUNDAMENTALĂ - MEDIUL PRIN CARE SUNT VEHICULATE, SPRE CELULE, DIVERSE SUBSTANȚE METABOLICE ADUSE PRIN INTERMEDIUL VASCULARIZAȚIEI, NECESARE PENTRU ASIGURAREA VITALITĂȚII ȚESUTULUI ȘI TOTODATĂ REPREZINTĂ CALEA PE CARE PRODUȘII DE CATABOLISM VOR FI ELIMINAȚI PRIN INTERMEDIUL CIRCULAȚIEI VENOASE. ESTE UN GEL DE NATURĂ COLOIDALĂ, OMOGEN, BOGAT ÎN APĂ, CE VARIAZĂ CU VÎRSTA:   

PÎNĂ LA 30 ANI - 80% APĂ; ÎNTRE 30 – 50 ANI - 68% APĂ; DUPĂ 50 ANI - 54% APĂ.

FAZA APOASĂ ESTE LEGATĂ LA COMPLEXELE PROTEINE - POLIZAHARIDE 

P R O T E O G L I C A N I I - formează rețele prin intermediul cărora sunt vehiculați electroliți și molecule mici; Deasemenea substanța fundamentală este bogată în MUCOPOLIZAHARIDE ACIDE SULFATATE;

În țesutul pulpar s-au mai pus în evidență ANTIGLICOZAMINOGLICANII de integritate cărora depinde retenția apei și difuziunea substanței metabolice;     

GLICOPROTEINELE, formate din lanțuri polipeptidice, proporția cărora crește odată cu vîrsta; COLAGEN GRUPAT în fascicule fibrilare; PROTEINE NECOLAGENICE - FIBRONECTINE organizate în rețea; PROTEINE PLASMATICE; FOSFOPROTEINE

4. Fibrele pulpei dentare. Fibrele conjunctive ale pulpei dentare sunt reprezentate de : -

fibre colagene de reticulină fibre Korff în zona Weil fibre oxitalanice

FIBRE COLAGENE - sunt cele mai numeroase, elaborate de fibroblaști. Molecula de colagen este formată din lanțuri a cîte 1000 aminoacizi. Fiecare lanț are o anumită secvențialitate a aminoacizilor, ceea ce permite diferențierea a cinci tipuri de fibre de colagen.

Colagenul pulpar se prezintă sub formă de fibrile izolate, repartizate în spațiile intercelulare și sub formă de fascicule asociate axelor vasculare. Fibrele de colagen au un înveliș mucopolizaharidic care contribuie la realizarea conexiunilor interfibrilare. În cursul procesului de îmbătrînire, fibrele de colagen se înmulțesc, devenind mai dense. Această densificare fibrilară colagenică este prezentă și în cursul proceselor patologice. FIBRELE DE RETICULINĂ - în țesutul pulpar ele formează o rețea, fiind asociate în special pereților vasculari. În spațiul Weil se află - FIBRELE KORFF care diferă de fibrele de reticulină din restul pulpei prin grosime, fibrele Korff considerînduse că sunt formate din asocierea mai multor fibre de reticulină. Fibrele Korff au un traiect ondulat, trec printre corpul odontoblaștilor și ajung în dentină, unde se transformă în fibre de colagen. FIBRELE OXITALANICE (preelastice) - se află răspîndite în tot țesutul pulpar, fiind mai puțin numeroase decît fibrele de colagen și cele de reticulină. Ele nu suportă modificări în cursul senescenței. 5. Vascularizarea pulpei dentare. Rețeaua vasculară a pulpei este foarte abundentă, fiind însă o vascularizație de tip terminal. Ea asigură metabolismul celular atît în condiții fiziologice, cît și în stările inflamatorii, condiționînd vitalitatea pulpei. În regiunea periapicală, vasele pulpare se anastomozează cu cele parodontale. Arterele pătrund în canalul radicular prin orificiul apical și prin canalele laterale. La nivelul camerei pulpare, arterele se ramifică, astfel încît pulpa prezintă o rețea vasculară densă. Arterele se continuă cu metarteriole, ce prezintă un diametru mai mic, apoi se capilarizează în zona subodontoblastică. La nivelul rețelei capilare pulpare au loc schimburile între mediul intern și țesutul pulpar. Venele continuă rețeaua capilară și asigură circulația de întoarcere. Au un traiect invers cu cel arterial și un lumen mai larg. Se ivesc în trunchiuri principali la intrarea în canalul radicular, unde merg paralel cu arterile. VASCULARIZAȚIA LIMFATICĂ: -

Rețeaua limfatică a pulpei începe în zona subodontoblastică sub forma unor capilare fine, care converg cu vase limfatice mai mari , ce prezintă valvule cu rol de a împedica refluxul limfei. În zona periapicală există anastomoze între limfaticele pulpare și cele parodontale. Drenajul limfei se face către ganglionii submentonieri și submaxilari, apoi către ganglionii cervicali. Vascularizația limfatică, datorită prezenței limfocitelor din ganglionii limfatici, joacă un rol important în reacțiile antiinflamatorii și antiinfecțioase.

6. Inervația pulpei dentare. Fibrele nervoase pătrund prin apex cu vasele saguine și au o dublă origine senzitivă și vegetativă. Inervația senzitivă - este reprezentată de fibre aparținînd ramurilor maxilară și mandibulară ale nervului trigemen.

Fibrele senzitive pătrund prin orificiul apical, sub formă de fibre mielinice și parcurg canalul radicular paralel cu axele vasculare. Ele se ramifică în evantai la nivelul pulpei coronare. Ramificațiile terminale formează în zona subodonto – blastică plexul Rashkow. De la acest nivel, fibrele î-și pierd teaca de mielină și trimit ramuri terminale printre și în jurul odontoblaștilor. Alte ramuri împreună cu prelungirile odontoblastice merg spre predentină. Numărul terminațiunilor ce pătrund în dinte crește progresiv odată cu îmbătrînirea, plexurile nervoase devin mai puțin dense. Fibrele vegetative - sunt mult mai fine și se consideră că sunt amielinice. Ele controlează și reglează debitul sanguin prin contracția sau dilatarea vaselor. Fibrele simpatice, sau adrenergice, determină vasoconstricția, iar cele parasimpatice, sau colinergice, vasodilatația 7. Funcțiile pulpei dentare. -

Funcția de formare a dentinei (dentinogeneza), prin intermediul odontoblastelor, ce se exercită pe întreaga durată de viață a dintelui. Funcția nutritivă ce se datorează vascularizației bogată care alimentează continuu odontoblastele cu nutrienți sanguini necesari dentinogenezei și vitalității dintelui. Funcția de protecție deoarece prin transmiterea stimulilor de către fibrele nervoase și apariția senzației de durere, se semnalează o leziune dentară de orice natură, ceea ce îl determină pe individ să ceară (sau nu) ajutor specializat. Funcție de apărare prin prezența celulelor sistemului imun, precum limfocite, neutrofile, macrofage ce participă la reacția inflamatorie. Funcția de reparație, prin depunerea post-eruptivă de dentină de reacție, dentină terțiară, ca răspuns la o agresiune fizică, mecanică sau chimică. Funcția inductivă în timpul odontogenezei, ceea ce înseamnă că țesutul mezenchimal al pulpei stimulează formarea organului smalțului, prin diferențierea ectodermului supraiacent.

8. Modificările pulpei dentare în aspect de vîrstă. In pulpa batrana celulele se reduc si conþinutul în fibre creste. Totodatã, vasele sanguine si nervii se reduc. Odontoblastii sunt afectati si tind sa degenereze în anumite zone disparand complet. Efectul fiind o vitalitate scazuta si o sensibilitate scazuta la stimuli. O altã schimbare care survine odatã cu vârsta este aparitia depozitelor de calciu sub formã de mase localizate (calculi pulpari, denticuli) câteodatã destul de mari pentru a fi observati pe Rx., sau o calcifiere difuzã în toata pulpa. Datoritã formarii dentinei secundare întreaga cavitate pulparã se reduce, coarnele pulpare se oblitereaza iar camera pulpara se micsoreaza foarte mult, mai ales la dintii pluriradiculari unde sunt depozite mari pe podea si tavan. Camera pulparã poate fi redusã si mai mult prin depunerea neregulatã a dentinei secundare. Volumul pulpar diminuiază ca urmare a apoziției continue de dentină. Stucturile celulare se modifică. Fibrocitele înlocuesc progresiv fibroblaștii, odontoblaștii scad numeric și prezintă semne de involuție și degenerescență. Involuția odontoblaștilor are ca rezultatapoziția unei dentine atubulare. În spațiul intercelular apar vacuole mari, pline cu lichid. Fibrele de colagen cresc în număr și grosime, formînd fascicule dispuse în special în jurul axelor vasculare ceea ce duce la fibrozarea țesutului pulpar. Vascularizația are tendința să se reducă cu vîrsta, peretele vascular devenind hiperplaziv și distrofic, ceea ce determină o îngustare a lumenului vascular, structurile nervoase sunt mai puțin abundente și pot degenera prin mineralizare.

Uneori, în pulpa dentară se poate observametoplazia celulară, apărînd osteoblaști sau cementoblaști, ce vor determina depunerile de săruri minerale, care vor duce la apariția calcificărilor pulpare. Deci, imbătrînirea pulpară este manifestă atît de procese involutive și degenerative (celulele, vascularizația), cît și de procesele hiperplazice (fibrele colagene, calcificările). Metabolismul este încetinit, pulpa avînd o capacitate de apărare și o putere redusă. 9. Modificările pulpei dentare în stări patologice. - Fenomenele informatorii pot provoca o stimulare a activității odontoblaștilor, determinînd formarea dentinei reacționale. Dentina reacțională poate să fie elaborată în situații inflamatorii și de celulele subodontoblastice diferențiate în mod secundar în neoodontoblaști. - Procesele inflamatorii cronice pot determina resorbții dentinare de tip osteoclazie, sub acțiunea substanțelor chelatoare și a enzimelor proteolitice de origine celulară. - Totodată, factorii traumatici pot să inducă la nivel pulpar un infiltrat cellular inflamator. Celulele inflamatorii, prin substanțele elaborate, modifică acțiunea metabolică a celulelor pulpare. - Alterările debitului sanguin prin creșterea presiunii arteriale sau prin spasm nervos determină delatarea sistemului capilar. Sub acțiunea presiunilor crescute, filtrarea plasmatică prin peretele capilar crește. Permeaabilitatea provoacă starea și edemul. Edemul la rîndul său induce modificări ale proprietăților fizico-chimice ale substanței fundamentale. Peretele endotelial se poate rupe, provocînd microhemoragii. Sub acțiunea excesului de exudat plasmatic elementele structurale pulpare sunt comprimate, inducînd alterații. Alterațiile pot fi r e v e r s i b i l e la o agresiune limitată în timp sau de o intensitate scăzută. Pot fi localizate ca urmare a anastomozelor arteriovenoase, ce permit izolarea unei mici zone de hiperemie. Alterații i r e v e r s i b i l e - cînd agresiunile prezintă o intensitate crescută sau de lungă durată acționînd asupra întregului arbore vascular. 10. Excitabiliatatea electrică a pulpei dentare în normă și patologie. Paramentri. Testele de vitalitate electrice sunt contraindicate la pacienti purtatori de pacemaker cardiac. Pulptestul poate interfera actiunea acesteia si poate provoca accidente neplacute si/sau grave. Se pot utiliza si pentru testarea calitatii anestezice a dintilor vitali care vot fi supusi pulpectomiei. Se recomanda a fi unul din ultimele teste efectuate, in cazul in care celelalte teste au fost neconcluente. Timpul de aparitie a raspunsului variaza in functie de grosimea smaltului a dentinei. Tehnica: a. Se plaseaza electrodul pasiv si se incarca electrodul activ cu un material de consistenta crescuta (gel sau pasta) b. Se plaseaza electrodul activ in 1/3 medie a fetei vestibulare a dintelui. Se evita plasarea sa pe restaurari (pot genera rezultate false) c. Nu este proibita pozitionarea electrodului pe dentina uscata, dar in acest caz sunt necesare precautii suplimentare (raspunsul dureros apare prematur si de intensitate mult mai mare);

d. Cresterea intensitatii curentului se face gradat, de la aparitia primelor senzatii de „furnicaturi” sau caldura, pina la obtinerea raspunsului dureros. e. Testarea e repeta de 2-3 ori pt fiecare dinte, consemnindu-se media rezultatelor obtinute (inclusiv intele martor). Variatiile mici ale rezultatelor sunt normale, dar diferentele mari intre aceastea indica un raspuns fals-pozitiv sau fals-negativ. Semnificatia testelor de vitalitate electrice: a. Raspuns pozitiv normal (similar cu a dintelui martor): - Dintele vital normal - Hiperemie preinflamatoare b. Raspuns prematur (la intensitati mai mici fata de martor): - Pulpita acuta seroase c. Raspuns intirziat (la intesitati mai mari fata de martor): - Pulpite acute purulente - Pulpite cronice d. Situatii ce pot determina un raspuns fals-prematur: - Contactul electrodului cu restaurari metalice mari sau cu gingia - Pacienti anxiosi (hiperreactivi, nevrotici, speriati) e. Raspuns negativ (lipsa raspunsului la stimulare maxima): - Necroze pulpare - Gangrene simple si complicate f. Situatii ce pot determina un raspuns fals-negativ: - Premedicatie analgetica, sedativa a pacientului - Eventual consum de alcool - Contact inadecvat - Calcificari excesive ale structurilor dentare - Dinte cu apex deschis - Dinte cu traumatisme recent.

11. Particularitățile structurii histologice ale pulpei dentare. HISTOLOGIC, PULPA DENTARĂ ARE DOUĂ ZONE : A). P E R IF E R I C Ă ; B). C E N T R A L Ă ZONA PERIFERICĂ - FORMATĂ DIN : 1. ODONTOBLASTE; 2. PĂTURA WEILL; 3. CELULELE HOHL; 4. REȚELE DE :

A). CAPILARE: 1. SANGUINE;

2. LIMFATICE. B). FIBRE NERVOASE : 1. MIELINICE; 2. AMIELINICE

ZONA CENTRALĂ FORMATĂ DIN : 1. ȚESUT CONJUNCTIV LAX; 2. VASE ȘI NERVI.

Straturile pulpei:    

Zona odontoblastica Zona acelulara Weil (stratul subodontoblastic) Zona bogat celulara Zona centrala

Zona odontoblastic – este formata din odontoblaste, asezate intr-un strat continu care tapeteaza periferica pulpei dentare si trimitind o expansiune citoplasmatica in dentina. Forma si dimensiunile odontoblastelor variaza in functie de localizarea coronara sau radiculara si de gradul de diferentiere. In coroana dintelui matur, datorita migrarii centripete a odontoblastelor in timpul dentinogenezei, odontoblastele apar in mai multe rinduri. Nr de odontoblaste corespunde nr de tubuli dentinari: exista intre 59000-76000/mm2 tubuli dentinari in dentina coronara, ceea ce indica un nr identic de odontoblaste. Numarul de tubuli dentinari din dentina radiculara este mai mic. Zona acelulara Weil – exista un spatiu liber celular, aici se gasesc fibre de colagen, fibre nervoase amielinice si vase sangvine. Zona bogata celulara – exista o populatie celulara densa alaturi de elemente vasculare si nervoase. Celularitatea este mai marcata la nivel coronar decit la nivel radicular. Aici sunt celule Hohl, celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, limfocite. Celularitatea creste odata cu inaintarea in virsta. Zona celulara – aici se gasesc vasele sanguine mari si trunchiurile nervoase ale pulpei dentare. Aici sunt prezente celule nediferentiate ectomezenchimale, fibroblaste, fibrocite, macrofage, limfocite, mastocite, plasmocite, polimorfonucleare. Celule In pulpa se gasesc 3 grupe celulare:   

Celule de baza ale tesutului pulpar Celule dentinogenetice Celule de aparare

Celule de baza ale tesutului pulpar

Fibroblastii – sunt cele mai numeroase celule, alungite, turtite, cu un nucleu oval. Prezintă prelungiri sub forma de procese care conferă celulei o forma stelată. Conțin un complex Golgi si un reticol endoplasmatic ft bine reprezentat si numeroase mitocondrii. Fibrocite – odata cu imbatranierea fibroblastii sunt inlocuiti cu fibrocite, care au o forma similara a fibroblastilor, dar organitele sunt mai putin numeroase si mai putin dezvoltate. Celule dentinogenetice Odontoblastele sunt celule sub forma de coloane cu nuclei ovala, fiecare având o prelungire protoplasmatica numita procesul odontoblastic, care ocupa canaliculele destinate. Lungimea odontoblastilor variază in diferitele părți ale pulpei adulte, cele din partea coronară sunt mai lungi, la nivelul rădăcinii se scurtează, astfel incit aproape de apex devine aplatizate. Imediat sub stratul de odontoblasti exista o zona acelulara: Stratul bazal a lui Weil. Sub acest strat este zona îngusta de tes pulpar in care celule sunt mult mai numeroase decit in orice alt loc al pulpei. Acesta se unește zona subodontoblastic si este bogat vascularizata. Celule de aparare Histocitele au forma ovala, turtită cu nucleu mai mic decit al fibroblastelor si cu o citoplasma cu conținut granular. În timpul inflamației se transforma in macrofage. Fac parte din sistemul reticulo-endotelial. Celulele mezenchimale nediferențiate sunt mai mici decit fibroblastelor se găsesc de obicei in apropierea vaselor sangvine si au posibilitatea sa se transform in alte cel conj. In inflamația pulpei se transforma in macrofage. Celule migratoare au origene sanguina putind actiona ca macrofage, variind in marime si forma. 12. Etiologia pulpitei. Asupra pulpei dentare acționează o varietate largă de agenți patogeni externi și interni. Aceștia vin în contact cu pulpa fie indirect, prin acțiunea lor asupra țesutului dur dentar, fie direct, acționînd asupra pulpei. Agenții patogeni sunt: 1. agenți exogeni ➢ Biotici -microbi - virusuri - ciuperci ➢Chimici - acizi - baze - metale grele ➢Fizici - traumatici

– termici 2. agenți endogeni -Tulburări metabolice - Boli de system - Intoxicații endogene A. Agenti fizici Agenti termici Excitatiile la cald sau rece, fie brutale, fie de intensitati mici dar repetate, datermina modificari ale tesutului pulpar. a. Agenti agresori termici care actioneaza cu brutalitate: - Testari de vitalitate cu zapada carbonica, freoni si clorura de etil - Diatermia - Slefuiri sau preparari de cavitati fara masuri de protectie a pulpei. Excitatiile termice brutale determina in pulpa: - Vasodilatatie rapida cu exudat - Precipitare a proteinelor din substanta fundamentala si din corpul celular. b. Agenti agresori ce actioneaza cu intensitati mici si repetate determina: - Accelerarea ritmului metabolic - Epuizarea rapida a potentialului celular - Alterarea functiei celulare cu acumularea de toxine.

Agenti traumatici 1. Agenti traumatici brutali sunt considerati: - Fractura dintilor - Luxatia dintilor - Turatii inalte a. In cazul fracturilor coronare fara deschiderea camerei pulpare, schimburile din pulpa au un caracter fiziologic cu: - Accelerarea metabolismului - Hiperemie si vasodilatatie - Hiperfunctie, neodentinogenetica - Depuneri minerale in zona predentinara - Izolat pot aparea atrofii ale odontoblastilor (datorita lezarii din canaliculele dentinare) b. In trauamtismele brutale cu fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare se produc reactii intense imadiate datorita: - Lezarii fibrelor si receptorilor nervosi - Ruperea vaselor - Distrugerea odontoblastilor - Activarea unor substante cu actiune litica - Suprainfectarea cu germeni microbieni. c. Frezele actionate cu turatiile inalte (la turbina) actioneaza ca o pompa de vid modificind echilibrul osmotic al dentinei. Presiunea negativa determina: - Absorbtia nucleilor si a plasmei odontoblastilor in canaliculele dentinare - Un proces inflamator subacut de resorbtie urmat de un proces cronic de substitutie (pulpita cronica).

2. Traumatismele de mica intensitate si repetate determina compresiunea si strangularea vaselor sanguine la niveul foramenului apical prin: - Insamintarea pe cale retrograda (inflamatia poate trece in faza seroasa sau chiar purulenta) - Instalarea directa a unei inflamatii cronice, conditionata de reducerea partiala a fluxului sanguin si scaderea proceselor metabolice. a. Inflamatia cronica per primam (pulpita cronica) poate aparea: - La dintii cu abrazie accentuata - La dinti cu obturatii mari de amalgam fara protectia pulpei - La dintii cu carii cu evolutie lenta. Posibilitatea aparitiei pulpitei cronice per primam este conditionata de o serie de factori printe care: - Calitatea slaba a tesutului pulpar (fie de cauze generale, fie ca urmare a unor imbolnaviri anterioare ale pulpei) - Adaptarea pulpei la excitatii de mica intensitate ce au actionat timp indelungat - Timpul indelungat in care s-a realizat deschiderea camerei pulpare. B. Agentii chimici Determina inflamatia pulpei dentare provin: a. Din materialele si medicamentele utilizate in tratamentele dentare. Astfel sunt incriminate: -Perhidrolul -Alcoolul concentrat -Azontatul de argint -Lichidul din cimentul silicat -Monomerul din acrilat -Compozitele -Substantele medicamentoase pe baza de fenol si formol. b. Pe cale endogena prin aminele biogene rezultate in urma dereglarii metabolismului local. Agentii chimici in concentratie mica cu un efect caustic actioneaza: - Prin sustragerea unor elemente minerale din legaturile lor organice tisulare, rezultand astfel saruri instabile, spoliindu-se pulpa de ionii minerali necesari functiei sale. - Asupra elementelor nervoase provocind o hiperexcitabilitate - Pe vasele sanguine, rezultind tulburari de hemodinamica. Agentii chimici in concentratie mare sau ft toxici actioneaza cu brutalitate asupra tutoror elementelor tesutului pulpar provocind: -Depolimerizarea substantei fundamentele si a fibrelor de colagen -Precipitarea protoplasmei -Hipersensibilitate prin liza chimica si aciditatea la care este supusa fibra nervoasa. a. La timpul scurt de actiune determina leziuni de mai mica amploare, fenomenele putind fi reversibile dupa indepartarea agentului cauzal. b. In cazul cind timpul de actiune al susbtantei chimice este mai lung, concentratia si toxicitatea sunt mai mari si se produc leziuni cu caracter ireversibil. C. Agentii microbieni Aerobi sau anaerobi sunt cei mai incriminati in etiologia inflamatiei pulpare. Mai rar inflamatia pulpara poate fi cauzata si de virusuri sau paraziti. Pot actiona: -Direct – prin patrundera in pulpa dantara -Indirect – prin exotoxinele eliberate in canaliculele dentinare

In functie de virulenta microbiana si reactivitae pulpara, primele semne de imbolnavire apara dupa 1214 ore de la stabilirea contactului intre agentul patogen si tesutul pulpar. 13. Clasificarea pulpitelor după OMS, Institutul de medicină și stomatologie din Moscova ,,I. Semașco”, E.M Gofung, M. Gafar, C. Andreescu. Dupa OMS: K.04 Maladii pulpare: K.04.0 Pulpite K.04.00 Hiperemia pulpei K.04.01 Acute K.04.02 Supurate (abces pulpar) K.04.03 Cronice K.04.04 Cronice ulceroase K.04.05 Pulpite cronice hiperplazice (polip pulpar) K.04.08 Alte pulpite necrotizate K.04.09 Pulpite neprecizate K.04.1 Necroza pulpara. Gangrena pulpara K.04.2 Degenerescente pulpare. Calcule pulpare (concremente). Denticuli. Pulpoliti. K.04.3 Formatiuni anormale de tesut dentinar dur in pulpa. Dentina secundara iregulara. Dupa E.M.Gofung (1927): 1. Pulpita acuta: a. Partiala b. Generala c. Purulenta

2. Pulpita cronica: a. Simpla b. Hipertrofica c. Gangrenoasa

Dupa Institutul de medicina si stomatologie din Moscova “I Semasco”: 1. Pulpita acuta: a. Focara b. Difuza 2. Pulpita cronica: a. Fibroasa b. Gangrenoasa c. Hipertrofica

3. Acutizarrea pulpitei cronice 4. Stari dupa depulparea partiala sau totala. Dupa M.Gafar si C.Andreescu: 1. Pulpite acute a. Seroase -Cu leziuni morfopatologice limitate (pulpite acute seroase partiale sau coronare) -Cu leziuni morfopatologice in intreaga pulpa (pulpitele acute seroase totale sau corono-radiculare) b. Purulente -Cu focare limitate (pulpite acute purulente partiale sau coronare) -Cu focare in toata pulpa (pulpite acute purulnete totale sau corono-radicualre) 2. Pulpite cronice: a. Inchise (fara comunicare cu exteriorul) -Pulpita cronica inchisa propriu-zisa -Pulpita cronica granulomatoasa interna (granulomul intern Palazzi) b. Deschise: -Ulceroase -Granulomatoase (polipoase) 2. Formele acute de pulpita Formele acute de pulpita sunt: a. Focara b. Difuza 14. Morfo-patogenia pulpitei. Modificările celulare Modificările metabolice se exprimă prin modificări la nivelul celulelor pulpare. Odontobaşti şi fibroblaşti la intensificarea metabolismului: Cresc în volum celulele. Modificări ale formei (creşte numărul şi volumul organitelor celulare) ribozomilor, lizozomilor, mitocondriile sunt mari, rotunjite şi cu creste proeminente. La nivelul celular apar fenomene de degenerescenţă (picnoza nucleară, vacuoalizari citoplasmatice, încărcări lipidice ale citoplasmei). În final distrugerea celulei prin ruperea membranei celulare. Modificări ale substanţei fundamentale Depolimerizarea substanţei fundamentale, ea trece din stare de gel în stare de solutie Creşte difuzibilitatea, pătrunderea rapidă a germenilor microbieni şi crearea condiţiilor pentru difuzarea procesului în toată pulpă. Creşterea presiunii intratisulare Acumularea infiltratului seros în pulpă, şi condiţii existente – pereţi rigizi, duce la creşterea presiunii intra tisulare de 3-4 ori faţa de normă. Menţinerea presiunii timp îndelungat – nociv acţionează asupra pulpei – degradarea elementelor morfologice pulpare. Modificări ale fibrilor nervoase Presiunea continuă pe fibra nervoasă, pH acid, acţiunea bradichininei, duce la creşterea excitabilităţii, prin scăderea pragului de excitabilitate. În fază mai avansată, fibră nervoasă se degradează prin detaşarea tecii de mielină de pe suprafaţa fibrei (ce explică durerea violentă din pulpitele seroase totale. În fazele finale, fibrile sunt

fragmentate transversal – producând o stare de hipoexcitabilitate, întreruperea parţială a circuitului nervos. Formarea infiltratului purulent Acumularea metabolicelor toxic intermediari, pH-ul scăzut, presiunea intratisulară crescută (de 5-6 ori), degradarea elementelor celulare şi fibrilare, prezenţa în pulpa a germenilor microbieni sunt factori ce contribui la formarea infiltratului purulent. La început, infiltratul purulent se găseşte limitat în abcesele pulpare situate în pulpa coronară, apoi în pulpa radiculară. Absces pulpar – masă semilichidă, puroiul, situat central, şi membrană biogenă la periferie. Puroiul este alctuit din granulocite vii şi moarte, limfocite vii şi moarte, număra şi germeni microbieni, detritus organic, plasmă bogată în colesterol şi acizi graşi. Membrana biogenă – alcătuită dintr-o aglomerare de celule neutrofile, limfocite, histiocite, plasmocite, fibre conjunctive şi între ele un bogat dipozi de fibrină. La periferie, abcesul este înconjurat de ţesut pulpar aflat în diferite stadii de inflamaţie seroasă. Procesul treptat cuprinde întreaga pulpă pe care o distruge transformând-o într-o gangrenă pulpară. Modificări ale pH-ului pulpei Acumularea metabolicelor toxice duce la scăderea pH-ului. În primele faze este parţial neutralizat de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea rezervei alcaline, acidoza devine permanentă, pH-ul ajungând la valoarea 5. PH acid, are următoarele consecinţe: a) Contribui la depolimerizarea acidului hialuronic şi hondraitinic sulfuric. b) Favorizează creşterea permeabilităţii pereţilor vasului. c) Împiedică activitatea metabolică a celulelor pulpare. d) Modifică transmisia prin fibrele nervoase – hiperexcitabilitate. e) Frânează procesul de dentino geneză. f) Favorizează procesele de liză celulară. 15. Metodologia de diagnostic în pulpite. Semne clinice Manifestările clinice a pulpitelor sânt foarte variate. Bolnavul acuza o durere vie, localizată la un anume dinte (în caz de pulpită acută focală), provocată de excitanţi termici, mai ales la rece la început, iar mai târziu şi la cald. Durerea se manifestă de la câteva minute (15-20) la pulpita acută focală, până la câteva ore. Crizele dureroase, mai rare la început, devin cu timpul mai fervente şi pot se apară şi spontan, mai ales seara şi noaptea. Criza dureroasa poate ceda de la sine, dar obişnuit este necesară administrarea de calmante pentru liniştire. Durerea noaptea se simte mai puternic decât ziua, în timpul nopţii predomină activitatea sistemului nervos parasimpatic asupra celui simpatic. Noaptea ritmul activităţii cardiace scade, ca urmare şi circulaţia sangvină ce duc la acumulare productelor toxice metabolice în pulpă, provocând excitarea receptorilor nervoşi. Durerile paroxistice cu intervale îndolore sunt caracteristice pentru pulpita acută şi cronică acutizată.

Durerile Pot fi violente, insuportabile, progresive, brutale. Caracterul cumplit al suferinţei provocate de o pulpită difuză (sau seroasă totală) a dus la clasificarea ei , de autori francezi, sub denumirea de “turbarea dinţilor”. Alt caracter al durerii este tendinţa de iradiere către dinţii vecini şi spre maxilarul antagonist. Durerea nu este localizată şi iradiază pe traiectul ramurilor nervului trigemen. Durerea poate iradia în regiunea temporală, orbitală, submandibulară, sau chiar occipitală şi niciodată aceasta iradiere nu depăşeştemlinia mediană a feţei. Examenul obiectiv pune în evidenţă un dinte de coloraţie normală, cu o cavitate profundă, dentină alterată. Dupa îndepărtarea, detritusurilor alimentare şi dentinei ramolite, rămâne un strat subţire de dentină dura şi pigmentată. Sondarea, provoacă o reacţie dureroasă, imediată şi puternică. Percuţia dintelui în ax nu este dureroasă (la pulpita acuta de focar) şi puţin dureroasa la pulpita acuta difuza (determină prezenta intoxicaţiei şi inflamaţiei active ale periodonţiului. Proba termică va completa informaţia despre starea pulpei. Răspunsul este intens pozitiv, cu o durere prelungită. Introducem în cavitate apă rece sau fierbinte cu un tampon de vată (nu se poate cu eter, poate fi o reacţie neadecvată). Determinarea reacţiei pulpei la curentul electric (la persoanele tinere electro sensibilitatea pulpei echivalează cu 4-6 µA). Radiografia dinţilor o folosim în diagnosticul pulpitelor mai rar. Uneori pe radiografie putem observa denticule pulpare (pulpită concrementoasă). Lecția practică nr. 3 Tema: Tabloul clinic, diagnosticul pozitiv al pulitelor acute. Diagnosticul diferenţial. Elemente de profilaxie în endodonţie. Mijloace de diagnostic. Examenul radiologic. Raportul dinţilor cu structurile anatomice locale. 1. Clasificarea pulpitelor acute.

Dupa Gofung:

a. Partiala b. Generala c. Purulenta generalizata Dupa Semasenko:

a. Focara b. Difuza 2. Metode de examinare si diagnostic a pulpitelor acute. Anamneza pacientului, in care intrebam despre frecventa si intensitatea durerilor, de cand au inceout durerile, cand anume apar.

Obiectiv analizam distructia tesuturilor dentare, senzatia de durere este de lunga durata si poate aparea nu doar la excitanti termici dar si la inspire, la trecerea din loc cald la rece, in timpul alimentatiei. Se face percutia, sondarea, palparea, care in dependenta de tipurile de pulpita cronica sunt differite. Facem radiografii ca sa vedem gradul de intindere a pulpitei in scopul realizarii unui tratament de success.

3. Simptomatologia pulpitelor acute.

1.durere spontana, fara actiuni ale factorilor externi, care apar din cauza tulburarii circulatiei sangvine, excitarea terminatiuilor nervoase de toxina bacteriana si produse de degradare a subst organice din dentina si pulpa, modificarea ph ului. 2. excitantii mecanici, chimici, termici provoaca un acces dureros indelungat, care dureaza chiar daca am indepartat excitantul 3. intetinerea durerilor noaptea din cauza ca noaptea predomina actiunea sistemului nervos parasimpatic asupra celui simpatico 4. dureri paroxistice cu intervale indolore.

4. Tabloul clinic al pulpitei acute de focar.

Pulpita acuta de focar reprezinta stadiul de debut al inflamatiei pulpei si dureaza doua nectimere. Bolnavul acuza dureri la orice excitanti chiar si daca au o forta mai mica decat in cazul cariei, durerea nu dispare imediat la eliminarea excitantului, durerile pot aparea spontan cu frecventa de la 10-30 min, bolnavul indica dintele cu problema, noaptea durerile sunt mai pronuntate. La inspectie avem cav carioasa cu dentinta ramolita. Electroexcitabilitatea 20-30 microA. Examenul obiectiv un dinte de coloraţie normala, cu o cavitate carioasăprofundă şi un depozit bogat de dentina alterată. După îndepărtarea, cu prudenţă (atenţie) a dentinei ramolite, vidăm un strat subţire de dentină pigmentată. Sondareadureroasa mai aproape de cornul pulpar (provoacă o reacţie dureroasa imediată şi puternică). Percuţiaîn ax, nici transveralanu este dureroasă.Teste la vitalitate –cele termice –cu apă rece, se produce durere, imediată şi nu trece cu înlăturarea excitantului.Teste electrice (electroexcitabilitatea pulpei) –este redusă la 20-30 μA(răspunsul este pozitiv, electroexcitabilitatea este scăzută).Cercetarearadiologică este indicată în caz –pentru a determina localizarea cavităţii carioase(sub coroană cavitatea, sau pe suprafaţa de contact, etc.)

5. Diagnosticul diferential al pulpitei acute de focar.

6. Tabloul clinic al pulpitei acute difuze.

Obiectiv:Se constată existenţa unui proces cariosprofund, cu dentină alterată, resturi alimentare. Sondarea provoacă dureri şi poate duce la deschiderea camerei pulpare, şi provoacă durere violentă (de aceia examinarea cu sonda se face foarte atent fără presiuni).Cercetarea cu sonda poate discuperiun punct de comunicare –şi se observă o hipersensibilitate a pulpei (în aşa caz este contraindicat teste de vitalitate, care pot provoca crize dureroase deosebit de puternice).Percuţia-în ax a dintelui este dureroasă (procesul inflamator a cuprins toată pulpa. 7. Diagnosticul diferential al pulpitei acute difuze. Diagnostic diferenţiară:Pulpita acuta difuză va fi diferenţiata: 1.De pulpita acuta de focar; 2.Pulpita cronică acutizată; 3.De periodontita acută apicală;4. De periodontită cronică acutizată ;5.De nevralgiile nervului trigemen; 6.De sinuzita; 7.Alveolita (durerile alveolare).

8. Examenul radiologic in pulpitele acute.

Cercetarearadiologică este indicată în caz –pentru a determina localizarea cavităţii carioase(sub coroană cavitatea, sau pe suprafaţa de contact, etc.) Examenul radiologic pune in evidenta demineralizarea dentine si dentinta de herniere a pulpei in afara dintelui, pe film se observa largirea camerei pulpare cu modificarea conturlui peretilor, imaginea de resorbtie a dentine apare sub forma unei pete de culoare inchisa neregulata ca forma in prelungirea pulpei coronare, daca localizarea e radicular se constat o modificare si largire a canalului

9. Raportul dintilor cu structurile anatomice locale. PM sup in raport cu sinus maxilar MP inf in raport cu neervul alveolar inf si mentonier

Lecția practică nr. 4 Tema: Tabloul clinic, diagnosticul pozitiv şi diferenţial al pulpitelor cronice. Tablou clinic, diagnostic pozitiv şi diferenţial al pulpitelor acute şi în stadiul de exacerbare. 1. Clasificarea pulpitelor cronice. Pulpita- inflamatia pulpei in urma reactiei tesuturilor la diferiti excitanti Pulpita cronica: -fibroasa -gangrenoasa -hipertrofica -acutizarea pulpitei cornice Pulpita cronica ii este carcateristic timpul indelungat de la saptamani la luni sau ani

2. Metode de examinare si diagnostic a pulpitelor cronice.

Anamneza pacientului, in care intrebam despre frecventa si intensitatea durerilor, de cand au inceout durerile, cand anume apar. Obiectiv analizam distructia tesuturilor dentare, senzatia de durere este de lunga durata si poate aparea nu doar la excitanti termici dar si la inspire, la trecerea din loc cald la rece, in timpul alimentatiei. Se face percutia, sondarea, palparea, care in dependenta de tipurile de pulpita cronica sunt differite. Facem radiografii ca sa vedem gradul de intindere a pulpitei in scopul realizarii unui tratament de success.

3. Simptomatologia pulpitelor cronice.

Caracterul trenant de la cateva saptamani la luni si ani, asocierea dintre semnele slabe de durere si gradul inalt de distructie a tesututrilor dentare dure. Senzatie de lunga durata de discomfort cu aparitia unei dureri trenante in timpul alimentatiei, la insipir, de la cald la rece. Electroexcibilitate de la 20-100 La dinti sanatosi 2-6, carii 7-12

4. Tabloul clinic al pulpitei cronice fibroase.

5. Diagnosticul diferential al pulpitei cronice fibroase.

6.

Tabloul clinic al pulpitei cronice hipertrofe.

7. Diagnosticul diferential al pulpitei cronice hipertrofe.

8. Tabloul clinic al pulpitei cronice gangrenoase. 9. Diagnosticul diferential al pulpitei cronice gangrenoase. Bolnavul acuza dureri sacaietoare de la diferiti excitanti in special de la bucate fierbinti, care nu inceteaza dupa inlaturarea lor. Pot fi dureri de la schimbarea temperaturii , deseori este miros fetid, bolnavul acuza ca in trecut a avut dureri care acum s au domolit sau au disparut. Examenul releva o cav carioasa profunda cu deschiderea larga a cavitatii. Smaltul are o nuanta cenusie. In stadiile incipiente sunt dureri si sangerare la sondare, in evolutie pulpa coronara sufera histoliza si are culoare censuie, in asa cazuri sondarea e indolora si doar in orificiul canalului este durere si sangerare, electroexcitab e frt redusa 50-80 microamperi Daignostic diferential cu pulpita fibroasa cronica, cu periodontita apicala cronica. In formele cornice de periodontita prin interogare se poate clarifica despre existenta unor episode de periodontite apicale in trecut si acutizarile acesteia, in regiunea mucoasei dintelui observam edem sau fistule, introducerea unui ac in canal nu produce dureri. Electro este mai mare de 100

10. Tabloul clinic al pulpitei cronice exacerbate. 11. Diagnosticul diferential al pulpitei cronice exacerbate.

12. Examenul radiologic in pulpitele cronice. Examenul radiologic pune in evidenta demineralizarea dentine si dentinta de herniere a pulpei in afara dintelui, pe film se observa largirea camerei pulpare cu modificarea conturlui peretilor, imaginea de resorbtie a dentine apare sub forma unei pete de culoare inchisa neregulata ca forma in prelungirea pulpei coronare, daca localizarea e radicular se constat o modificare si largire a canalului

Lecția practică nr. 5 Tema: Metodele de tratament ale pulpitelor. Indicaţiile şi contraindicaţiile la folosirea metodelor conservative de tratament al pulpitelor (metoda biologică, amputaţie vitală a pulpei). Manifestări inflamatorii ale ţesutului pulpar şi periradicular. Simptomatologia patologiei pulpare. Evaluarea preoperatorie a posibilităţilor unui tratament endodontic correct 1. Scopul utilizării metodei biologice în tratamentul pulpitelor. Esenta metodei conservative consta dintr-un complex de masuri terapeutice, indreptate spre suprimarea microflorei si spre lichidarea procesului inflamator cu pastrarea integritatii maxime a pulpei dentare. 2. Indicații pentru aplicarea metodei biologice de tratament al pulpitelor.  Calea de pătrundere a infecţiei (numai prin coroana dintelui – carie);  Vârsta – la copii şi tineri (până la 30 ani);  Starea generală – pacient clinic sănătos;  Starea pulpei – deschiderea accidentală a camerei pulpare;  Pulpita acută focală, pulpita traumatică;  La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;  În caz de localizare a cavitaţii carioase – de clasa I-IV. Cel mai bine clasa I.  În inflamaţiile pulpare incipiente – la pulpita acuta focală cu condiţia că după îndepărtarea dentinei alterate camera pulpara rămâne închisă;  Electroexcitabilitatea pulpei până la 20-25 mA;  Starea dentinei supra pulpare – are o consistenţe şi culoare asemănătoare cu cea normală;  Sensibilitatea pulpei la sondare – sensibilă la cea mai uşoară atingere cu sonda);  Radiologic lipsa focarelor distructive în regiunea apicală a dintelui;  Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate. În formele avansate de inflamaţie pulpară – pulpită acuta difuza, pulpita acută purulentă, pulpitele cronice se folosesc metodele de tratament prin care se îndepărtează în totalitate pulpa dentară.

3. Contraindicații pentru aplicarea metodei biologice de tratament al pulpitelor.  La vârsta peste 40 de ani;  Starea generală – boli generale care modifică imunitatea pulpei (diabet, dismetabolisme, boli de colagen, disendocrinii, ateroscleroză, avitaminoză, în caz de parodontită sau parodontoză, etc.);  În caz de localizare a unei cavităţii carioase la coletul dintelui (clasa V);  În caz de reducere a electroexcitabilităţii pulpei (curent de peste 25 mkA);  În caz de modificări radiologice în ţesuturile periapicale ale dintelui;  În caz de folosire a dintelui sub lucrări protetice (îl folosim pentru fixarea unei proteze). -coroana mica -

4. Clasificarea materialelor folosite pentru utilizarea metodei biologice de tratament al pulpitelor. Mecanismul de actiune al acestora. Pansamente curative necesită se aibă proprietăţi: 1. Se stimuleze funcţia reparative a pulpei. 2. Avea efect bactericid şi antiinflamator. 3. Se acţioneze analgezic. 4. Se nu irite pulpa dintelui. 5. Se aibă o adeziune bună. 6. Se fie plastică. 7. Se suporte presiunea după întărire. 8. Se fie adaptate cu materialele compozite contemporane. Materiale se sistematiziază în felul următor: 1. Materiale şi substanţe cu rol protector:

 Folia de aur;  Capa de argint;  Fibrile de azbest;  Lacurile. 2. Substanţe de bază de dentină:  Dentina autogenă — pulbere; 3. Dentină heterogenă — pulbere sterilizată. Substanţe pe bază de făină de oase, coajă de ou. 4. Substanţe de bază de antibiotice, corticosteroizi, enzime proteolitice, sulfamide, vitamine. (în componenţa lor se adaugă anestezici, hidroxidul de calciu etc.) 5. Remedii pe baza hidroxidului de calciu: calxid, dycal, reogan, regeneran, pulpovital, hidrex, calcipulpe, pulpadent, biocalc, serocalcium, isopulp, calmecină, calcină, calcimol, calcicur, biocalex, caldec, pulpatect, vitapulp, vitocalc etc. Adausuri la aceste preparate sunt cazeinatul de calciu şi magneziu, oxidul de magneziu, fosfatul de calciu, metilceluloza, praful de dentină, făina de oase, antibioticele etc. Dintre substanţele lichide fac parte tectorul, axedronul. Ele, fiind aplicate în cavitate sau pe dinţii şlefuiţi, se usucă imediat,formând un strat protector. 6. Preparate de bază de eugenat de zinc: cavitec, pulpal, biopulpan, Kalsogen, eugenatul de zinc. 7. Substanţele care produc remineralizarea dentinei: tresiolanul, fluorura de staniu 10%, cimentul fosfatic cu 2% fluor, cimentul fosfat cu potasiu, vinoxolul. Pastele cu conţinut de hormoni se aplică pe un termen de 2—7 zile, apoi se substituie cu cele plastico stimulatoare. Pastele cu hormoni au capacităţi pronunţate antiinflamatorii, analgetice, desensibilizante, însă ele inhibează funcţia sisternului reticuloendotelial şi dentinogeneza. Se recomandă pastele cu conţinut de caiciu şi eugenat de zinc. Ele au un pH - 12,0 capacităţi bactericide şi lezează microorganismele care provoacă pulpita. Mecanismul de acţiune substanţelor medicamentoase utilizate în coafajul direct şi indirect: Folosirea antibioticelor se bazează pe sensibilitatea microflorei pulpei inflamate faţă de: neomicină, levomicitină, polimexină, monimicină, bicilină, hidroclorură de clor tetraciclină. Concentraţia antibioticilor în componenţa pastei necesită să fie nu mai mare de 500 – 1000 unităţi întru 1 ml de soluţie. Doze mari de antibiotici inhibă fagocitoza (activitate fagocitară) a celulelor pulpei şi funcţie de protecţie. Doze mari

pot provoca necroza pulpei. Folosirea antibioticelor în tratamentul conservator a pulpitelor nu asigură succes, fiind că are un efect numai antibacterian. De aceia se recomandă folosirea antibioticelor cu preparate care stimulează funcţia plastică şi regeneratorii a pulpei: preparatele sulfanilamide, corticosteroizi, vitamine, fermenşi. Corticosteroizi – prin acţiunea lor:  Înlătură durerea.  Au o acţiune antiinflamatorii pronunţată.  Nu permit dezvoltarea ţesuturilor granulante.  Activează procesele regenerative în pulpă. Folosirea lor timp de 4 - 6 zile nu provoacă schimbări adverse în pulpă. Necesită de aplicat pe 3 - 5 zile, apoi de aplicat preparate care vor stimula dentino geneză. În caz când avem nevoie să formăm punte dentinară necesită de a aplica combinaţia – glucocorticoizi cu preparate pe baza de hidroxid de calciu. În caz de aplicare a glucocorticoizilor pe timp îndelungat, scade reactivitatea pulpei, urmărim o stază vasculară. Preparatele pe baza de hidroxid de calciu. Acţionează a supra pulpei pozitiv mai eficaciu de cât alte preparate.  Normalizează balanţa acid alcalină în pulpa inflamată.  Acţiune antiinflamatorii.  Acţiune dehidratantă.  Stimulează procesele de remineralizere a dentinei ramolită.  Stimulează formare dentinei terţiare (secundare). În metodele biologice conservative pe larg se folosesc paste pe baza de hidroxid de calciu în combinaţie cu antibiotici, sulfanilamide, corticoizi etc. Pastele acestea să clasifică – paste de priză chimică şi paste fotopolimerizabile (Calcesil LC, Calcemol LC, Septocal LC – hidroxid calciu + fluor, Ultrablănd – Hidroxiapatit de calciu + hidroxid calciu + cement glasionomeric). Ele pot fi aplicate în tratamentul conservator a pulpitelor în coafajul direct şi indirect. Toate pastele sus numite sunt fotopolimerizabile se polimerizează 20 – 30 secunde. Glicozaminoglicane (Luronit, Honsurid, Geparin) se folosesc în combinaţie cu nitrofurane.  Stimulează procesul reparativ în pulpă.  Luronit conţine acid gialuronic, care are un rol protector în pulpă.

 Giparin în inflamaţie acută stopează hidratarea micșorează permeabilitatea vaselor sangvine, micşorează tensiune intropulpare.  Întăresc ţesutul conjuctiv a pulpei, peste 6 + 8 săptămâni le calcinează. Fermenţi protiolitici:  Liziază ţesuturi necrotice.  Liziază microtrombii.  Îmbunătăţesc eliminarea exudatului.  Micşoriază rezistenţa către antibiotici a microflorei. Exempluri: Tripsin, Lizoţim, Lidaza. Înzimoterapia în combinaţie cu antibiotici.  Lichidează inflamaţia în pulpă.  Micşorează tensiunea în cavitatea dintelui.  Creează condiţii favorabile pentru regenerarea pulpei.  Micşorează durerile în dinte. Este necesar de ţinut minte că:  Cavitatea se spală cu soluţii călduţe 0.9% clorură de sodiu, 0.5% novocaină, 0.3% clorhexidină, enzime proteolitice (tripsina, chimotripsina, hemopsina), antibiotice, antiseptice.  Cavitatea se usucă cu tampoane de vată sterilă (eterul şi aerul rece, cald) acţionează dăunător asupra pulpei. 5. Noțiune de amputație vitală. Este metoda chirurgicală de conservare a pulpei radiculare vii sub protecţia unui pansamenl histofil, după îndepărtarea pulpei coronare. 6. Indicații și contraindicații pentru utilizarea amputației vitale. Indicaţii:  Vârstă - la copii şi tineri;  Starea generală - pacient clinic sănătos;  Starea pulpei - deschiderea accidentală a camerei pulpare (pulpită traumatică);  Pulpită acuta focală;

 Pulpită fibroasă cronică;  Eşecuri ale coafajului indirect şi direct;  Se realizează numai la dinţii pluriradiculari unde există o separaţie netă între pulpa coronară şi radiculară. Contraindicaţii:  La persoanele în vârstă deoarece pulpa suferind procese de atrofie nu mai poate reacţiona favorabil la substanţele biostimulatoare;  La pacienţi cu boii generale care modifică reactivitatea pulpei dentare ca: diabet, dismetabolisme, boli de colagen, disendocrinii;  În formele avansate de inflamaţie pulpară (pulpita acuta difuză, pulpitele cronice);  La dinţii monoradiculari, deoarece neexistând o separaţie netă între pulpa coronară şi cea radiculară. 7. Tehnica de amputație vitală. Tehnica:  Anestezia prin infiltraţie plexală sau tronculară periferică cu soluţie de xilină 2% cu sau fără adrenalină;  Izolarea dintelui (preferabil cu diga), badijonarea acestuia şi a dinţilor vecini cu alcool iodat;  Exereza, cu o freză sferică sau linguri Black, a ultimelor resturi de dentină alterată din cavitatea carioasă;  Se lărgeşte orificiul de deschidere al camerei pulpare cu o freză sferică. Cu o freză cilindrică, se îndepărtează în totalitate tavanul camerei pulpare;  Se completează excizia pulpei coronare cu linguri Black bine ascuţite;  Hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile;  Se reperează orificiile canalelor radiculare cu sonda dentară;  Se alege o freză sferică cu diametru mai mare decât al orificiului canalului radicular şi cu ajutorul ei realizăm un lăcaş cu o adâncime de 1-1,5 mm;  Se face din nou hemostază prin tamponament, se curăţă şi degresează pereţii camerei pulpare şi cavităţii cu bulete îmbibate în neofalină şi se usucă cu aer cald;  Se aplică în lăcaşurile create la intrarea în canalul radicular pastă pe bază de hidroxid de calciu, restul pastei întinzându-se pe podeaua camerei pulpare într-un strat de 1 mm grosime. În restul cavităţii se introduce, fără presiune, eugenat de zinc până la umplerea completă a cavităţii.

Pacientul se ţine sub observaţie timp de 15-20 zile pentru a urmari evoluţia clinică. Dacă în acest interval apar dureri spontane, este semn că pulpa radiculară s-a inflamat şi se trece imediat la extirparea ei. În cazul în care nu apar dureri, se sculptează în eugenatul de zinc, lăsându-se pe loc stratul de hidroxid de calciu şi o parte din eugenatul de zinc, şi se face obturaţia definitivă. Pacientul se dispensarizează, fiind chemat la controale periodice din 6 în 6 luni, timp de 1,5-2 ani, urmărindu-se clinic şi radiologic evoluţia. 8. Manifestări inflamatorii ale ţesutului pulpar şi periradicular.

Înflamaţia se desfaşoară după următoare secvenţa (pulpită) Reacţia biochimică (în această fază nu se evidenţiază nici un simptom clinic). Unii autori o numesc “Timp mut sau”, “Tacere fiziopatologică”. Ea durează 2-15 ore. La început se produce o activare unor enzime tisulare ce există în stare inactivă în fibroblaste. Prima enzimă - activă este Kinaza acţionează prin interferare ARN-ului mesager cu modificarea a schemei de sintetizare a proteinelor. Ca urmare, iau naştere polipeptide toxice ce acţionează ca mediatori chimici producând:  Excitarea odontoblastelor;  Dilataţia vasculară;  Creşterea permeabilităţii vasculare. Pe lângă Kinaze sunt activaţi şi alţi mediatori chimici - histamina, exudina, lucotoxina, bradichinina, care acţionează asupra structurii pulpare prin excitarea terminaţiilor nervoase locale. Modificările vasculare: Prima reacţie este un spasm vascular de scurtă durată (contracţia fibrelor musculare arteriolelor). Urmată de o vasodilataţie (hiperemie activă) relaxarea fibrelor musculari din pereţii vasculari. Prelungirea hiperemiei active duce la o vasodilatare pasivă ( hiperemie pasivă). Fibrile musculari sub acţiune îndelungată excitativă întra în stare de paralizie. Procesele de hiperemie pasive şi active sunt localizate numai în zona focarului de inflamaţie răspândinduse spre pulpa radiculară. Aceasta faza fiind foarte rapidă poate trece clinic

neobservată. Dacă are durate mai, mare ea se manifestă clinic sub forma hiperemiei pre inflamatoare. Dacă aceasta hiperemie pasivă se prelungeşte, viteza de circulaţie a sângelui se micşorează – favorizând apariţia marginaţiei leucocitare şi reducerea aportului de oxigen necesar proceselor metabolice. Apare hipoxia: Care contribui la creşterea permeabilitaţii pereţilor vasculari. Se petrece depolimerizarea manşonului mucopolizaharidic ce înconjoară capilarele sanguine, creşte permeabilitatea peretelui vascular sub influenţa hialuronidazei, sulfatazei, histaminei şi serotoninei. Ca urmare se produce procesul de plasmexodie – extra vizează din plasmă proteinele urmate de globuline şi în final de fibrinogen. Ulteriori, are loc procesul de diapedeză leucocitară (prin care vasele părăsesc polinuclearele neutrofile) limfocitele, eozinofilile. Lichidul plasmatic apa moleculară şi celulele sanguine extra vazate alcătuiesc infiltratul seros caracteristic pulpitelor acute seroase. Reacţie metabolică celulară Ca urmare în pulpă se produc modificări metabolice celulare, cu caracter compensator. Se intensifică metabolismele celulare în scopul producerii substanţelor energetice şi plastice necesare neutralizării compuşilor toxice apărute. Intensificarea metabolismului duce la creşterea consumului de oxigen (dar noi ştim că faza de hiperemii pasivă – aportul de oxigen este deja insuficient). Ca urmare la nivelul celulelor se produc dereglări metabolice grave. Astfel, în metabolismul glucidelor ciclul lui Krebs se opreşte la oxidarea acidului piruvic şi acidului lactic, cu acumularea lor în ţesutul pulpar. Metabolismul proteic este întrerupt cu acumularea de polipeptide, histidină, tirozină. Modificările celulare Modificările metabolice se exprimă prin modificări la nivelul celulelor pulpare. Odontobaşti şi fibroblaşti la intensificarea metabolismului:  Cresc în volum celulele.  Modificări ale formei (creşte numărul şi volumul organitelor celulare) ribozomilor, lizozomilor, mitocondriile sunt mari, rotunjite şi cu creste proeminente. La nivelul celular apar fenomene de degenerescenţă (picnoza nucleară, vacualezari citoplasmatice, încărcări lipidice ale citoplasmei). În final destrugerea celulei prin ruperea membranei celulare. Modificări ale pH-ului pulpei

Acumularea metabolicelor toxice duce la scăderea pH-ului. În primele faze este parţial neutralizat de rezervele tampon ale pulpei. Epuizarea rezervei alcaline, acidoza devine permanentă, pH-ul ajungând la valoarea 5. PH acid, are următoarele consecinţe: a) Contribui la depolimerizarea acidului hialuronic şi hondraitinic sulfuric. b) Favorizează creşterea permeabilităţii pereţilor vasului. c) Împiedică activitatea metabolică a celulelor pulpare. d) Modifică transmisia prin fibrele nervoase – hiperexcitabilitate. e) Frânează procesul de dentino geneză. f) Favorizează procesele de liză celulară. Modificări ale substanţei fundamentale Depolimerizarea substanţei fundamentale, ea trece din stare de get în stare de sol. Creşte difuzibilitatea, pătrunderea rapidă a germenilor microbieni şi crearea condiţiilor pentru difuzarea procesului în toată pulpă. Creşterea presiunii intratisulare Acumularea infiltratului seros în pulpă, şi condiţii existente – pereţi rigizi, duce la creşterea presiunii intra tisulare de 3-4 ori faţa de normă. Menţinerea presiunii timp îndelungat – nociv acţionează asupra pulpei – degradarea elementelor morfologice pulpare. Modificări ale fibrilor nervoase Presiunea continuă pe fibra nervoasă, pH acid, acţiunea bradichininei, duce la creşterea excitabilităţii, prin scăderea pragului de excitabilitate. În fază mai avansată, fibră nervoasă se degradează prin detaşarea tecii de mielină de pe suprafaţa fibrei (ce explică durerea violentă din pulpitele seroase totale. În fazele finale, fibrile sunt fragmentate transversal – producând o stare de hipoexcitabilitate, întreruperea parţială a circuitului nervos. Formarea infiltratului purulent Acumularea metabolicelor toxic intermediari, pH-ul scăzut, presiunea intratisulară crescută (de 5-6 ori), degradarea elementelor celulare şi fibrilare, prezenţa în pulpa a germenilor microbieni sunt factori ce contribui la formarea infiltratului purulent. La început, infiltratul purulent se găseşte limitat în abscisele pulpare situate în pulpa coronară, apoi în pulpa radiculară. Absces pulpar – masă semilichidă, puroiul, situat central, şi membrană biogenă la periferie. Puroiul este alctuit din granulocite vii şi moarte, limfocite vii şi moarte, număra şi germeni microbieni, detritus organic, plasmă bogată în colesterol şi acizi graşi.

Membrana biogenă – alcătuită dintr-o aglomerare de celule neutrofile, limfocite, histiocite, plasmocite, fibre conjunctive şi între ele un bogat dipozi de fibrină. La periferie, abcesul este înconjurat de ţesut pulpar aflat în diferite stadii de inflamaţie seroasă. Procesul treptat cuprinde întreaga pulpă pe care o distruge transformând-o într-o gangrenă pulpară.

9. Simptomatologia patologiei pulpare.  1.Acces de durere de la 10 minute la 30, nu depăsesc o ora  2. Durere localizată  1.acces indelungat de durere cu interval mic indolor (30-40min)



2. Durere iradiază pe traiectul nervului trigemen

 Dureri paroxostice de la factori termini, mecanici, chimici  2.Rar Dureri spontane, sau lipsa lor  La sondare-Doloritate ,singerarea pulpei, orificiu de comunicare intre cavitatea carioasă si coronoră  Dureri sâcâitoare de la diferiţi excitanţi, mai ales de la fierbinte:  Durere de la schimbarea t° aerului – la inspiraţie ieşind în stradă şi invers.  3.Pot lipsi acuze de dureri.  4.Miros fetid din gură.  În trecut acuză dureri puternice.  6.se observă cav. carioasă profundă  7. durere la excitant cald  8. dureri in pulă si singerare  Dureri acute in trecut  2. Dureri sâcâitoare in timpul alimentării de la masticaţie a alimentelor dure (carne, posmag, nucă  3. Eliminarea sângelui în timpul alimentării din dinte

10.Evaluarea preoperatorie a posibilităţilor unui tratament endodontic corect -OPG -Diagnosticarea corecta a pulpitei -Deschiderea corecta a camerei pulpare

-Utilizarea instrumentelor endodontice conform instructiunii -

Lecția practică nr. 6 Tema: Metoda biologică de tratament a pulpitelor (metoda utilizării). Substanţele medicamentoase utilizate în coafajul direct şi indirct ale pulpei dentare. Mecanismul lor de acţiune. Metode biologice de conservare în totalitate a pulpei dentare (coafajul direct şi indirect ). Indicaţii şi contraindicaţii.

1. Scopul utilizării metodei biologice în tratamentul pulpitelor. Esenta metodei conservative consta dintr-un complex de masuri terapeutice, indreptate spre suprimarea microflorei si spre lichidarea procesului inflamator cu pastrarea integritatii maxime a pulpei dentare.

2.

Indicații și contraindicații pentru aplicarea metodei biologice de tratament al pulpitelor.

Indicații  Calea de pătrundere a infecţiei (numai prin coroana dintelui – carie);  Vârsta – la copii şi tineri (până la 30 ani);  Starea generală – pacient clinic sănătos;  Starea pulpei – deschiderea accidentală a camerei pulpare;  Pulpita acută focală, pulpita traumatică;  La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;  În caz de localizare a cavitaţii carioase – de clasa I-IV. Cel mai bine clasa I.  În inflamaţiile pulpare incipiente – la pulpita acuta focală cu condiţia că după îndepărtarea dentinei alterate camera pulpara rămâne închisă;  Electroexcitabilitatea pulpei până la 20-25 mA;  Starea dentinei supra pulpare – are o consistenţe şi culoare asemănătoare cu cea normală;  Sensibilitatea pulpei la sondare – sensibilă la cea mai uşoară atingere cu sonda);  Radiologic lipsa focarelor distructive în regiunea apicală a dintelui;

 Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate. În formele avansate de inflamaţie pulpară – pulpită acuta difuza, pulpita acută purulentă, pulpitele cronice se folosesc metodele de tratament prin care se îndepărtează în totalitate pulpa dentară. Contraindicații  La vârsta peste 40 de ani;  Starea generală – boli generale care modifică imunitatea pulpei (diabet, dismetabolisme, boli de colagen, disendocrinii, ateroscleroză, avitaminoză, în caz de parodontită sau parodontoză, etc.);  În caz de localizare a unei cavităţii carioase la coletul dintelui (clasa V);  În caz de reducere a electroexcitabilităţii pulpei (curent de peste 25 mkA);  În caz de modificări radiologice în ţesuturile periapicale ale dintelui;  În caz de folosire a dintelui sub lucrări protetice (îl folosim pentru fixarea unei proteze). -coroana mica

3. Clasificarea materialelor folosite pentru utilizarea metodei biologice de tratament al pulpitelor. Pansamente curative necesită se aibă proprietăţi: 1. Se stimuleze funcţia reparative a pulpei. 2. Avea efect bactericid şi antiinflamator. 3. Se acţioneze analgezic. 4. Se nu irite pulpa dintelui. 5. Se aibă o adeziune bună. 6. Se fie plastică. 7. Se suporte presiunea după întărire. 8. Se fie adaptate cu materialele compozite contemporane. Materiale se sistematiziază în felul următor: 1. Materiale şi substanţe cu rol protector:  Folia de aur;  Capa de argint;

 Fibrile de azbest;  Lacurile. 2. Substanţe de bază de dentină:  Dentina autogenă — pulbere; 3. Dentină heterogenă — pulbere sterilizată. Substanţe pe bază de făină de oase, coajă de ou. 4. Substanţe de bază de antibiotice, corticosteroizi, enzime proteolitice, sulfamide, vitamine. (în componenţa lor se adaugă anestezici, hidroxidul de calciu etc.) 5. Remedii pe baza hidroxidului de calciu: calxid, dycal, reogan, regeneran, pulpovital, hidrex, calcipulpe, pulpadent, biocalc, serocalcium, isopulp, calmecină, calcină, calcimol, calcicur, biocalex, caldec, pulpatect, vitapulp, vitocalc etc. Adausuri la aceste preparate sunt cazeinatul de calciu şi magneziu, oxidul de magneziu, fosfatul de calciu, metilceluloza, praful de dentină, făina de oase, antibioticele etc. Dintre substanţele lichide fac parte tectorul, axedronul. Ele, fiind aplicate în cavitate sau pe dinţii şlefuiţi, se usucă imediat,formând un strat protector. 6. Preparate de bază de eugenat de zinc: cavitec, pulpal, biopulpan, Kalsogen, eugenatul de zinc. 7. Substanţele care produc remineralizarea dentinei: tresiolanul, fluorura de staniu 10%, cimentul fosfatic cu 2% fluor, cimentul fosfat cu potasiu, vinoxolul. Pastele cu conţinut de hormoni se aplică pe un termen de 2—7 zile, apoi se substituie cu cele plastico stimulatoare. Pastele cu hormoni au capacităţi pronunţate antiinflamatorii, analgetice, desensibilizante, însă ele inhibează funcţia sisternului reticuloendotelial şi dentinogeneza. Se recomandă pastele cu conţinut de caiciu şi eugenat de zinc. Ele au un pH - 12,0 capacităţi bactericide şi lezează microorganismele care provoacă pulpita. 4.

Mecanismul de actiune al acestora a materialelor folosite pentru utilizarea metodei biologice de tratament al pulpitelor.

Folosirea antibioticelor se bazează pe sensibilitatea microflorei pulpei inflamate faţă de: neomicină, levomicitină, polimexină, monimicină, bicilină, hidroclorură de clor tetraciclină. Concentraţia antibioticilor în componenţa pastei necesită să fie nu mai mare de 500 – 1000 unităţi întru 1 ml de soluţie. Doze mari de antibiotici inhibă fagocitoza (activitate fagocitară) a celulelor pulpei şi funcţie de protecţie. Doze mari pot provoca necroza pulpei. Folosirea antibioticelor în tratamentul conservator a pulpitelor nu asigură succes, fiind că are un efect numai antibacterian. De aceia se recomandă folosirea antibioticelor cu preparate care stimulează funcţia plastică şi regeneratorii a pulpei: preparatele sulfanilamide, corticosteroizi, vitamine, fermenşi.

Corticosteroizi – prin acţiunea lor:  Înlătură durerea.  Au o acţiune antiinflamatorii pronunţată.  Nu permit dezvoltarea ţesuturilor granulante.  Activează procesele regenerative în pulpă. Folosirea lor timp de 4 - 6 zile nu provoacă schimbări adverse în pulpă. Necesită de aplicat pe 3 - 5 zile, apoi de aplicat preparate care vor stimula dentino geneză. În caz când avem nevoie să formăm punte dentinară necesită de a aplica combinaţia – glucocorticoizi cu preparate pe baza de hidroxid de calciu. În caz de aplicare a glucocorticoizilor pe timp îndelungat, scade reactivitatea pulpei, urmărim o stază vasculară. Preparatele pe baza de hidroxid de calciu. Acţionează a supra pulpei pozitiv mai eficaciu de cât alte preparate.  Normalizează balanţa acid alcalină în pulpa inflamată.  Acţiune antiinflamatorii.  Acţiune dehidratantă.  Stimulează procesele de remineralizere a dentinei ramolită.  Stimulează formare dentinei terţiare (secundare). În metodele biologice conservative pe larg se folosesc paste pe baza de hidroxid de calciu în combinaţie cu antibiotici, sulfanilamide, corticoizi etc. Pastele acestea să clasifică – paste de priză chimică şi paste fotopolimerizabile (Calcesil LC, Calcemol LC, Septocal LC – hidroxid calciu + fluor, Ultrablănd – Hidroxiapatit de calciu + hidroxid calciu + cement glasionomeric). Ele pot fi aplicate în tratamentul conservator a pulpitelor în coafajul direct şi indirect. Toate pastele sus numite sunt fotopolimerizabile se polimerizează 20 – 30 secunde. Glicozaminoglicane (Luronit, Honsurid, Geparin) se folosesc în combinaţie cu nitrofurane.  Stimulează procesul reparativ în pulpă.  Luronit conţine acid gialuronic, care are un rol protector în pulpă.  Giparin în inflamaţie acută stopează hidratarea micșorează permeabilitatea vaselor sangvine, micşorează tensiune intropulpare.  Întăresc ţesutul conjuctiv a pulpei, peste 6 + 8 săptămâni le calcinează. Fermenţi protiolitici:  Liziază ţesuturi necrotice.

 Liziază microtrombii.  Îmbunătăţesc eliminarea exudatului.  Micşoriază rezistenţa către antibiotici a microflorei. Exempluri: Tripsin, Lizoţim, Lidaza. Înzimoterapia în combinaţie cu antibiotici.  Lichidează inflamaţia în pulpă.  Micşorează tensiunea în cavitatea dintelui.  Creează condiţii favorabile pentru regenerarea pulpei.  Micşorează durerile în dinte. Este necesar de ţinut minte că:  Cavitatea se spală cu soluţii călduţe 0.9% clorură de sodiu, 0.5% novocaină, 0.3% clorhexidină, enzime proteolitice (tripsina, chimotripsina, hemopsina), antibiotice, antiseptice.  Cavitatea se usucă cu tampoane de vată sterilă (eterul şi aerul rece, cald) acţionează dăunător asupra pulpei. 5.

Noțiune de coafaj, tipuri de coafaj.

Coafaj-metoda de conservare totala a pulpei dentare Coafaj direct -Este o metodă biologică ce urmăreşte menţinerea în totalitate a vitalităţii pulpei dentare descoperite şi a funcţiilor sale prin acoperirea ei cu o substanţă izolantă, neiritantă, cu acţiune antiinflamatorie, antiseptică şi neodentinogenetică, cu scopul de a forma în timp punţi de dentină care să închidă orificiul Coafaj indirect- menţinerea intenţionată a dentinei afectată chiar lângă pulpă sub o medicaţie de hidroxid de Ca

6.Indicații și contraindicații pentru utilizarea coafajului indirect.  Calea de pătrundere a infecţiei (numai prin coroana dintelui – carie);  Vârsta – la copii şi tineri (până la 30 ani);  Starea generală – pacient clinic sănătos;  Pulpita acută focală, pulpita traumatică;

 La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;  În caz de localizare a cavitaţii carioase – de clasa I-IV. Cel mai bine clasa I.  Electroexcitabilitatea pulpei până la 20-25 mA;  Starea dentinei supra pulpare – are o consistenţe şi culoare asemănătoare cu cea normală;  Sensibilitatea pulpei la sondare – sensibilă la cea mai uşoară atingere cu sonda);  Radiologic lipsa focarelor distructive în regiunea apicală a dintelui;  Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate. Contraindicații  La vârsta peste 40 de ani;  Starea generală – boli generale care modifică imunitatea pulpei (diabet, dismetabolisme, boli de colagen, disendocrinii, ateroscleroză, avitaminoză, în caz de parodontită sau parodontoză, etc.);  În caz de localizare a unei cavităţii carioase la coletul dintelui (clasa V);  În caz de reducere a electroexcitabilităţii pulpei (curent de peste 25 mkA);  În caz de modificări radiologice în ţesuturile periapicale ale dintelui;  În caz de folosire a dintelui sub lucrări protetice (îl folosim pentru fixarea unei proteze). -coroana mica

7.Tehnica de coafaj indirect. 1. Izolarea (diga); 2. îndepărtarea conținutului procesului carios: mai întâi dentina ramolită de pe pereții laterali, apoi de sub cuspizi, apoi de pe planșeu (numai dentina moale); 3. spălături cu soluții antiseptice ușoare: apă distilată, sol. fiziologică; 4. se apreciază starea dentinei și raportul cu camera pulpară; 5. se aplică pasta de coafaj indirect (CaOH); 6. se sigilează cu o obturație provizorie (eugenat de Zn pe 3 luni). Dintele se ţine sub observaţie 10-14 zile şi dacă semnele dureroase au dispărut iar dintele îşi menţine vitalitatea, se sculptează în eugenatul de zinc atât cât este necesar pentru a

asigura o grosime suficientă materialului de obturaţie definitivă. Lăsându-se pe loc stratul de hidroxid de calciu şi o parte din eugenatul de zinc, după care se face obturaţia definitivă. Pacientul se dispensarizează, chemându-se la control din 6 în 6 luni, timp de 1-1,5 ani.

8.Indicații și contraindicații pentru utilizarea coafajului direct. INDICAŢII ● deschiderea mecanică accidentală a camerei pulpare ► puternic caracter iatrogenic - trat. chirurgical al leziunilor carioase - prep. substructurii dentare în vederea aplicării aparatelor gnato-protetice - în timpul preparării puţurilor dentinare pentru pivoţii dentinari - traumatisme : - directe pe dinţi - indirecte pe mandibulă ● deschidere pulpară cariogenă - în care dentina infectată este în contact cu pulpa  Starea generală – pacient clinic sănătos;  Pulpita acută focală, pulpita traumatică;  La primul pusei inflamator acut-nu mai mult de 24 ore de la momentul apariţiei durerii;  Absenţa reacţiilor alergice la preparatele aplicate.

Contraindicații: ᵜpacienți vârstnici; ᵜpacienți cu afecțiuni generale acute sau cronice; ᵜpacienți care nu pot colabora cu medicul; ᵜaccesibilitate și vizibilitate redusă (molar de minte, dinți ectopici); ᵜdinți suprasolicitați în cazul disfuncțiilor ocluzo-articulare; ᵜdinti șlefuiți în scop protetic; ᵜdinti cu obturații anterioare sau carii cu evoluție rapidă;

ᵜdinti la care nu se poate obține o izolare foarte bună; ᵜdinti cu volum coronar mic; ᵜdinti cu afecțiuni parodontale;

9.Tehnica de coafaj direct. izolarea dintelui; îndepărtarea salivei din cavitate cu bulete sterile; hemostaza plăgii pulpare prin tamponament cu bulete sterile sau bulete uşor carbonizate (trecute prin flacără); degresarea pereţilor cavităţii cu o buletă îmbibată în neofalină; uscarea cavităţii cu aer călduţ; aplicarea pastei de hidroxid de calciu care se realizează după următoarea tehnică: Cu o spatulă bucală sterilă se ia o cantitate de pastă din tubul de Calxid şi se depune în cavitate, pe peretele pulpar sau parapulpar. Dacă materialul se găseşte în seringi micrometrice (Calcipulpe) sau seringi din material plastic, pasta se depune cu acul seringii prin pistonare. După aplicare, se exercită asupra pastei o uşoară presiune cu un fuloar de ciment, pentru a o aplica la nivelul orificiului de deschidere a camerei pulpare şi apoi pe tot peretele pulpar sau parapulpar, într-un strat de circa 1 mm grosime. Deasupra se aplică, tot fără presiune, eugenat de zinc de consistenţă semichitoasă, până la umplerea completă a cavităţii. Pacientul se ţine sub observaţie 20-30 de zile, pentru a urmări evoluţia clinică. Dacă în această perioadă apar dureri spontane, semn al complicării cu o inflamaţie acută pulpară, pacientul se va prezenta de urgenţă la medic pentru a se proceda la un alt tratament. Dacă nu apar dureri, pacientul se prezintă după 20-30 zile. Se consideră coafajul reuşit dacă pacientul nu acuză dureri sau numai uşoare dureri la rece, pansamentul este integru iar probele de vitalitate arată o sensibilitate normală. În acest caz se sculptează în eugenatul de zinc, atât cât este necesar pentru a se obţine o adâncime corespunzătoare pentru materialul de obturaţie definitivă, lăsându-se pe loc stratul de hidroxid de calciu şi o parte din eugenatul de zinc, după care se face obturaţia definitivă a cavităţii. Pacientul se dispensarizează timp de 2 ani, fiind chemat la controale din 6 în 6 luni, când se controlează integritatea obturaţiei coronare şi se efectuează teste de vitalitate. Lecția practică nr. 7 Tema: Metodele chirurgicale de tratament a pulpitelor. Extirparea vitală a pulpei. Metodele extirpării vitale. Avanatajele şi dezavantajele metodei. Metode de îndepărtare în totalitate a pulpei dentare (extirparea vitală). Întrebări de verificare

1. Scopul utilizarii metodei chirurgicale in tratamentul pulpitelor. inlăturarea focarului inflamator 2. Indicatii pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.    

obliterarea completă a canalelor; în dinți temporari cu rădăcina în faza de resorbție sau rădăcina neformată în cazul când este contraindicată metoda biologică; starea generală gravă; toate formele pulpitelor atât la mono- cât și la pluriradiculari;

     

pulpă radiculară vitală; dinți temporari sau permanenți tineri; d. monoradiculari traumatizați la copii; molari cu o delimitare netă a pulpei coronare de cea radiculară; eșec al coafajului direct sau indirect; pulpite reversibile;

3. Contraindicatii pentru aplicarea metodei chirurgicale de tratament al pulpitelor.

ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ ᵜ

vârstnici; boli generale ce modifică vascularizarea pulpei dentare; etape avansate ale inflamației pulpare; resorbție radiculară ce atinge treimea cervicală; prezența leziunilor periodontale; absența sângerării la deschiderea camerei pulpare; hemoragii incontrolabile după amputația pulpară; prezența exsudatului seros sau purulent; prezența unui traiect fistulos. primele 2, ultimele 3 sarcină

4. Metoda de extirpare vitala. Extirparea vitală Principiu - îndepărtarea în totalitate a pulpei dentare coronaro-radiculare în condiţiile insensibilizării sale prin anestezie Obiective - conservarea dintelui - extirparea vitală cuprinde două etape succesive: tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular şi obturaţia de canal

a. tratamentul chemo-mecanic al canalului radicular: - realizarea cavităţii de acces endodontic - îndepărtarea pulpei coronare, cu instrumente manuale - identificarea orificiilor de emergenţă ale canalelor radiculare - odontometria - debridarea şi instrumentarea (lărgirea) canalelor radiculare, cu următoarele obiective: • îndepărtarea pulpei radiculare • crearea accesului pentru irigarea cu soluţii dezinfectante a întregului sistem endodontic • crearea spaţiului necesar tratamentului medicamentos şi a obturaţiei de canal • menţinerea integrităţii structurii radiculare - instrumentarea canalelor radiculare poate fi realizată manual şi rotativ, conform mai multor tehnici: - indiferent de tehnica de instrumentare utilizată, cea mai adecvată formă finală obţinută în urma preparaţiei este cea conică - diametrul canalului radicular trebuie să fie în final minim la nivelul stopului apical şi maxim la nivelul orificiului de emergenţă al canalului radicular - îndepărtarea dentinei radiculare trebuie realizată centric, fără deci a modifica anatomia iniţială a canalului, curburile acestuia, diametrul constricţiei apicale şi lungimea de lucru stabilită iniţial - instrumentarea canalelor radiculare trebuie obligatoriu însoţită de lavaje endodontice cu soluţii de irigare, indiferent de tehnicile manuale sau rotative utilizate; în canalele radiculare trebuie să fie permanent prezentă soluţia de lavaj pe tot timpul instrumentării - tratamentul medicamentos se aplică în cadrul tehnicii de extirpare vitală în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă b. obturaţia de canal Obturaţia de canal constituie închiderea etanşă cu material de obturaţie de canal nerezorbabil a canalelor radiculare evidate de conţinutul pulpar şi lărgite, asigurând sigilarea apicală, laterală şi coronară a acestora - obiectivele obturaţiei de canal constau în : -a preveni microinfiltraţia şi deci pătrunderea şi proliferarea factorilor microbieni la nivelul sistemului endodontic şi în ţesuturile periapicale - obturaţia de canal se realizează în cadrul extirpării vitale în aceeaşi şedinţă de tratament sau în şedinţa următoare, în situaţia imposibilităţii realizării obturaţiei de canal în aceeaşi şedinţă - obturaţia de canal trebuie să ocupe întreg spaţiul creat în urma instrumentării canalelor radiculare materialele utilizate pentru obturarea canalelor radiculare sunt reprezentate de materiale de sigilare, care pot avea diferite compoziţii chimice - gutaperca este utilizată, în funcţie de tehnica specifică, prin aplicare în stare solidă sau ramolită prin încălzire

5. Avanatajele si dezavantajele metodei de extirpare vitala. Avantaje:  Face posibilă efectuarea tratamentului complet într-o singură şedinţă, ceea ce previne posibilitatea infectării canalului şi a parodonţiului apical.

  

Creează condiţiile favorabile cicatrizării bontului pulpar apical. Nu se folosesc substanţe chimice caustice cu acţiune necontrolabilă asupra ţesuturilor vii periapicale. Nu este dureroasă, ceea ce asigură o linişte operatorie, favorabilă atât pentru pacient cât şi pentru medic. o Nu prezintă dificultăţi tehnice deosebite faţă de celelalte metode terapeutice. o Are limite de contraindicaţie restrânse. o Scurtează timpul global de lucru pentru efectuarea întregului tratament.

Dezavantaje:  Riscul complicaţiilor în timpul anesteziei (intoleranţă la anestezice, acţiunea vasoconstrictorilor, introducere intravasculară).  Hemoragie din canalul radicular, care poate apărea după extirparea pulpei în timpul separării pachetului neurovascular de la periodontium.  Lipsa unui răspuns de către pacient în timpul tratamentului endodontic.  Apariţia a durerii în timpul masticaţiei pe dinte ca urmare a hematomului în regiunea apicală oare introducerea supra apicală materialului de obturaţie. 6. Indicatii si contraindicatii pentru aplicarea metodei de extirpare vitala a pulpei. Indicaţii - pulpite ireversibile - eşecul coafajului pulpar - eşecul amputaţiei vitale / devitale - hiperestezia şi hipersensibilitatea dentinară ce nu răspund la mijloacele terapeutice indicate acestei patologii - abraziuni dentare patologice - leziuni coronare sau corono-radiculare de mari dimensiuni, apărute prin evoluţia proceselor carioase sau prin fracturi, care impun în vederea realizării restaurării morfo-funcţionale coronare sau coronoradiculare utilizarea unor mijloace de ancorare la nivelul camerei pulpare şi a unui canal radicular - fracturile radiculare în treimile coronară sau medie - reechilibrarea ocluzală în situaţia dinţilor cu erupţie accelerată activă, la care şlefuirea ocluzală duce la deschiderea camerei pulpare - prezenţa patologiei endo-parodontale cu instalarea inflamaţiei pulpare pe cale retrogradă, datorită existenţei parodontopatiei marginale cronice profunde - luxaţia dentară - dinţi prezenţi în focare de fractură - dinţi prezenţi în vecinătatea formaţiunilor patologice la nivelul cărora se va interveni chirurgical şi se vor leza pachetele vasculo- nervoase pulpare (chisturi maxilare, osteite, osteomielite, tumori benigne) Contraindicaţii

- existenţa unor leziuni cu pierdere importantă de ţesuturi dure dentare, extinsă mult în profunzime, ce fac imposibilă izolarea corectă şi restaurarea morfo-funcţională corono-radiculară ulterioară tratamentului endodontic - parodontopatie marginală cronică profundă cu mobilitate dentară de gradul II spre III

7. Tehnici de anesteziere in utilizarea metodei de extirpare vitala a pulpei.

1.Anestezia infiltrativă: Directă; Indirectă. 2.Anestezie plexală: tuberală; incizală; palatinală: infraorbitală; mandibulară; torusală; mentală. 3.Anestezie spongioasă: intraosoasă; intraseptală; intraligamentară. 4.Anestezie intrapulpară. ANESTEZIA MANDIBULARĂ Agenţii anestezici Cel mai folosit anestezic este lidocaina 2% cu epinefrină 1:100000. Acest anestezic este indicat pentru proceduri in acest capitol, dacă nu se specifică un altul. Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar. Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simpl ă şi prilocaina 4% simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpar ă durand aproximativ 1 oră.

Apariţia anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei in 10 – 15 minute. La unii pacienţi apare mai repede, la alţii este intarziată. Durata. Durata anesteziei pulpare este foarte bună. De aceea, dacă anestezia reuşeşte de la inceput, ea durează de obicei (dar nu intotdeauna) aproximativ 2 . ore Utilizarea de soluţii anestezice alternative pentru blocarea nervului alveolar. Mepivacaina 2% cu levonordefrina 1:20000, prilocaina 4% cu epinefrina 1:200000, sau soluţii anestezice fără vasoconstrinctoare (mepivacaina 3% simplă şi prilocaina 4% simplă) sunt similare lidocainei 2% cu epinefrinei 1:100000 pentru anestezia pulpară durand aproximativ 1 oră.

ANESTEZIA MAXILARĂ Agenţii anestezici Dacă nu se menţionează special, soluţia folosită este cea convenţională şi anume lidocaină 2% cu epinefrină 1:100000. Din punct de vedere clinic, anestezia maxilară este mai predictibilă decat cea mandibulară. Cea mai comună anestezie pentru dinţii maxilari este infiltraţia. Se pot intalni mai multe incidente datorate acestei tehnici la utilizarea unei singure doze. Instalarea anesteziei pulpare. Anestezia pulpară apare de obicei in 3 – 5 minute. Uneori, instalarea este mai inceată la primii molari. Durata. Problema infiltraţiei maxilare este durata ei. La aproape o treime din pacienţi, anestezia pulpară a dinţilor anteriori diminuă după aproximativ 30 de minute, la cei mai mulţi anestezia dispărand in 60 de minute.La premolari şi molari, aproape o treime din pacienţi nu mai prezintă anestezie pulpară la 45 de minute, iar la o jumătate anestezia dispărand după 60 de minute. Din punct de vedere clinic, acest lucru inseamnă că extracţia primului molar maxilar trebuie realizată in 20 de minute; astfel durata anesteziei are o importanţă mică. Pe de altă parte, preparaţia mai multor dinţi pentru coroană, această procedură durand o oră sau mai mult, poate provoca durere pacientului. Frecvent, trebuie aplicată o anestezie locală adiţională in funcţie de durata procedurii şi de grupul dentar afectat. In timpul anesteziei este necesar să se respecte următoarele principii: 1. Anestezie locală ar trebui să fie efectuată numai cu o seringă specială Carpool cu blocare bună pe piston; 2.Carpool cu anestezic trebuie să fie bine fixată în seringă cu piston de fixare; 3.După injectare necesar de efectuat proba de aspiraţie că se va asiguraţi că acul nu a intrat în vas sangvin; 4.Rata de administrare de anestezic local nu trebuie să fie mai mult de un ml pe minut; 5. Înainte de anestezie întotdeauna necesită sa evaluăm starea generală a pacientului, în baza căruia este ales anestezic; 6.Trebuie de memorizat contraindicaţiile la utilizarea de anestezice care conţin adrinalină pentru formele necompensate de boli cardiovasculare, infarct miocardic, aritmii cardiace, tireotoxicoză, forme severe de diabet, boli renale; 7.La injectare anestezicelor care conţin vasoconstrictoare, posibile complicaţii, cum ar fi: a) creșterea tensiunii arteriale; b) Aritmie; c) Tahicardie; d) Senzaţie de anxietate și teamă; e) transpiraţie. 8.Alegerea anestezicelor pentru persoanele în vârstă cu afecţiuni somatice generale, în forma compensată necesită o abordare specială. Mai bine de folosit anestezicul "mepivacaina" - acesta nu conţine vasoconstrictoare, sau "Articaina" - care conţine numărul minim de vasoconstrictor (1:200000). Anestezicul "mepivacaina" este mai toxic și are o perioadă mai lungă de excreţie, de aceea este recomandat să folosiţi "Artikain." 9.Pacienţii cu hipertiroidism, diabet zaharat, și care administrează antidepresive triciclice (amizin, amitriptilină, rezerpină, raunatină, clorpromazină, hormoni tiroidieni) au o reacţie negativă la agenţi adrenergici. Ei au nevoie de un vasokompressor nou - "Femipressin", care provoacă vasoconstrictie a venelor și nu arterelor, și este sigur pentru pacienţii cu boli cardiovasculare. 10.Cantitatea permisă pentru administrarea de anestezic în timpul anesteziei - 0.8 - 4.0 ml. 8. Complicatii posibile in tratamentul pulpitei prin metoda de extirpare vitala.    

Hemoragia pulpara Durere la masticatie , la nivelul dintelui tratat ca urmare a hematomului din regiunea apicala Introducerea supraapicala a materialului de obturatie Poate fi produsa o periodontita traumatica- in urma ruperii prin smulgere a pulpei , aflata postapex ,in asa mod sunt afectate vasele periodontiului si espe produsa o hemoragie,



Daca nu este realizata diatermocoagularea , poate fiprodusa o hemoragie la extirparea pulpei datorita vasoconstrictorului , cand isi pierde efectul

Lecția practică nr. 8 Tema: Metode de conservare parţială a pulpei dentare (amputaţia vitală). Metode de insensibilizare. Întrebări de verificare 1. Esenta realizarii metodei de amputatie vitala a pulpei dentare. Pulpotomia –este o tehnica de tratament endodontic care urmareste pastrarea pulpei radiculare vitale , dupa indepartarea totala sau partial a pulpei coronare AMPUPATIA VITALA este o procedura endodontica , chirurgicala , pprin care se indeparteaza pulpa coronara vie , nesensibilizata prin anestezie si se conserva pulpa radiculara vie , cu ajutorul unui pansament histofil ce va stimuli procesele de vindecare SCOPUL tratamentului este ca dintele sa isi poata exercita functia normal si in acelasi timp sa isi pastreze integritatea 2. Indicatii si contraindicatii pentru realizarea amputatiei vitale a pulpei dentare. Indicatii: -pentru tratamentul dintilor temporari sau a dintilor permanenti tineri -in cazul dintilor monoradiculari traumatizati la copii unde apexul nu este complet inchis -in cazul unor esecuri a cuafajului direct/indirect -in cazul pulpitelor reversibile -hiperemie pulpara -pulpita seroasa partiala Contraindicatii: -persoanele in virsta -pacineti cu boli generale care modifica vascularizarea pulpei dentare -etape avansate ale inflamatiei pulpare -resorbtii radiculare care ating treimea cervicala -prezenta leziunilor periodontale -prezenta unui traiect fistulos -prezenta exudatului seros sau purulent -absenta singerarii la deschiderea camerei pulpare 3. Metode de insensibilizare. Solutii anestetice utilizate in tratament.

4. Remedii medicamentoase utilizate in amputatia vitala a pulpei dentare.

5. Tehnica realizarii amputatiei vitale. Conditii de efectuare in amputatia vitala a pulpei dentare.

Tehnica:  Anestezia prin infiltraţie plexală sau tronculară periferică cu soluţie de xilină 2% cu sau fără adrenalină;  Izolarea dintelui (preferabil cu diga), badijonarea acestuia şi a dinţilor vecini cu alcool iodat;  Exereza, cu o freză sferică sau linguri Black, a ultimelor resturi de dentină alterată din cavitatea carioasă;  Se lărgeşte orificiul de deschidere al camerei pulpare cu o freză sferică. Cu o freză cilindrică, se îndepărtează în totalitate tavanul camerei pulpare;  Se completează excizia pulpei coronare cu linguri Black bine ascuţite;  Hemostaza se face prin tamponament cu bulete sterile;  Se reperează orificiile canalelor radiculare cu sonda dentară;  Se alege o freză sferică cu diametru mai mare decât al orificiului canalului radicular şi cu ajutorul ei realizăm un lăcaş cu o adâncime de 1-1,5 mm;  Se face din nou hemostază prin tamponament, se curăţă şi degresează pereţii camerei pulpare şi cavităţii cu bulete îmbibate în neofalină şi se usucă cu aer cald;  Se aplică în lăcaşurile create la intrarea în canalul radicular pastă pe bază de hidroxid de calciu, restul pastei întinzându-se pe podeaua camerei pulpare într-un strat de 1 mm grosime. În restul cavităţii se introduce, fără presiune, eugenat de zinc până la umplerea completă a cavităţii. Pacientul se ţine sub observaţie timp de 15-20 zile pentru a urmari evoluţia clinică. Dacă în acest interval apar dureri spontane, este semn că pulpa radiculară s-a inflamat şi se trece imediat la extirparea ei. În cazul în care nu apar dureri, se sculptează în eugenatul de zinc, lăsându-se pe loc stratul de hidroxid de calciu şi o parte din eugenatul de zinc, şi se face obturaţia definitivă. Pacientul se dispensarizează, fiind chemat la controale periodice din 6 în 6 luni, timp de 1,5-2 ani, urmărindu-se clinic şi radiologic evoluţia.

Lecția practică nr. 9

Tema: Metode de sensibilizare a pulpei dentare (arsenicale şi non arsenicale). Remedii. Mecanism de acţiune. Amputaţia devitală. Indicaţii şi contraindicaţii. Etape de lucru. Erori şi complicaţii. Extirparea devitală a pulpei. Indicaţii şi contraindicaţii. Tehnica. Medicamente. Instrumente . 1. Indicații și contraindicații pentru realizarea metodei de amputație devitală a pulpei dentare. Indicații:  Stare generală gravă;  anomalii de structură a rădăcinilor și a canalelor radiculare;  apexurile needificate ale rădăcinilor dinților;  resorbția rădăcinilor dinților deciduali;  pulpita dinților deciduali cu rădăcini needificate și resorbate;  pulpita dinților permanenți cu rădăcini needificate  dinți multiradiculari cu canale greu accesibile/inaccesibile;  pacienți în etate cu canale obliterate;  pacienți cu boli generale, dificultăți de deschidere a gurii;  alergie la anestetice;  fobia pacientului la injecții;  ineficiența metodelor neinjectante de anestezie;  eșecul metodei vitale. Contraindicații:  pacienți necooperanți;  alergie la preparatele de devitalizare; 2. Indicații și contraindicații pentru realizarea metodei de extirpare devitală a pulpei dentare.      

Indicații: imposibilitatea de a folosi anestezice locale sau vasoconstrictoare; boli generale sau regionale, care împiedică injectarea anestezicului; eșuarea tratamentului conservativ; pulpită focală acută; pulpită difuză acută; contraindicații către extirpația vitală;

Contraindicații:  pacienți necooperanți;  alergie la preparatele de devitalizare;

3. Compoziția preparatelor arsenicale și non arsenicale (paraformaldehida). Forme de livrare ale acestor preparate. Denumiri comerciale utilizate în practica cotidiană. 

preparate pe bază de trioxid și pentaoxid de arsenic;  pulbere: anhidrida arsenioasă (doza toxică: 0,01gr. , doza letală: 0,05-0,1gr); livrat în flacoane cu capac rodat;  pastă: acid arsenios; conține  anhidrida arsenioasă (acțiune necrozantă),  substanțe anestezice locale (ex. dicaină),  substanțe antiseptice (timol, acid carbolic, ulei de camfor, iodoform, ulei de cuișoare, eugenol ș.a.),  substanțe ce inhibă difuziunea arsenicului în țesutul pulpar, prevenind toxicitatea excesivă și substanțe care prelungesc acțiunea arsenicului, pentru pacienți care nu se pot prezenta la medic în zilele apropiate.  fibre: Pulparsen, Causticin ș.a.; provoacă necroza în 24-48 de ore  fibre de celuloză  clorhidrat de cocaină  trioxid de arsenic  clorfenol  oxizi de metale 

granule:  trioxid de arsenic 0,5-1mg;  anestezic (cicaină/dicaină);  ceară (se ramolește la temperatura cavității bucale);  oxizi de metale (colorare: cele roz conțin 1mg de trioxid de arsenic și provoacă necroza în 24-48 de ore, cele albastre conțin 0,5mg și provoacă necroza în 48-72 de ore);

 paste pe bază de formaldehidă (devitalizare în 6-8 zile la monoradiculari și 10-14 zile la pluriradiculari; denumiri: Parapasta, Depulpin, Devipulp, Toxovit, Necronerv ș.a.; ele conțin:  parafolmadehidă;  trioximetilen;  anestezic;  clorfenol;  efedrină;  oxizi de metal;  aditive (alicirină, metilsilicon și carboximetil de celuloză ulei de cuișoare, eugenol).

4. Mecanismul de acțiune ale preparatelor arsenicale și non arsenicale. Tehnica aplicării acestora. Condiți necesare de respectat în aplicarea acestor preparate.

Mecanismul de acțiune: Arsenicul:  paralizează respirația tisulară și provoacă necroza profundă a pulpei prin afectarea oxidazei, care pierde capacitățile sale specifice ca ferment de oxidare și compușilor de tiol pierd capacitățile lor de fermenți ai respirației;  vasodilatație, ca rezultat crește tensiunea intratisulară (edem și comprimarea țesuturilor pulpare) și apare hemoragie în țesutul pulpar înconjurător, stază sangvină, tromboză; se stopează circulația sangvină în pulpă;  necroza granulară a tecilor mielinice, modificarea moliniformă și disparița cilindraxului;  hipoxie celulară, cariorexă și moartea tuturor elementelor pulpei coronare, în special a odontoblastelor;  celulele conjunctive se tumefiază (se măresc de 3-4 ori);  sporește brusc exsudația, crește presiunea intrapulpară, se intensifică durerea, Paraformaldehida  la temperatura cavității bucale paraformaldehida se depolimerizează lent disociind molecule de formaldehidă și degajând un monomer ceea ce duce la deshidratarea și mumifierea pulpei prin proprietatea sa de a coagula proteinele. Tehnica aplicării:  pasta arsenioasă se aplică cu vârful sondei sau excavatorului pe orificiul de deschidere a cornului pulpar; pasta arsenioasă se depune în cantitate de 0,0006 – 0,0008g pe 24h (monoradiculari) sau 48h (pluriradiculari);  pasta paraformaldehidă în cantitate de 0,0012 – 0,0016g pe 7-10 zile. Pasta trebuie să fie la cel puțin 2mm de la marginea cavității Condiții necesare de respectat: • Este interzisă aplicarea preparatului arsenios la apogeul accesului de durere. Iniţial se aplică un pansament cu soluţie anestezică, iar peste 24 ore sub pansament se aplică preparatul arsenios. • În a doua vizită trebuie de stăruit de îndepărtat toată dentina ramolită din cavitatea carioasă şi resturile de săngo deoarece in combinare cu proteinele dentinei şi ale sângelui preparatul se inactivează. • Este de dorit ca preparatele de arsenic si fie aplicate pe pulpa denudată, realizând astfel efectul maxim, în cazul imposibilităţii de a denuda (descoperi) pulpa este necesar de a lăsa un strat fin de dentină.

• Preparatele de arsenic este necesar de a fi aplicate fără presiune; prevenind astfel durerea, care poate apărea în rezultatul acţiunii brutale asupra pulpei • Pansamentul trebuie aplicat etanş, ceea ce previne complicaţiile; care pot apărea în urma contactului cu ţesuturile moi (necroza gingiei marginale; papilei gingivale, gingiei alveolare, inclusiv până la sechestrarea septului interdentar etc.). • în calitate de material pentru pansamente se recomandă folosirea următoarelor cimenturi; cimentul oxifosfat de zinc, eugenolatul de zinc „Indiana", „Plastobtur", „Cavidur", „Dentin-pastă. • Este interzisă aplicarea pansamentului arsenios în cavităţile carioase subgingivale (data V după Black), deoarece, din cauza umidităţii sporite, nu este garantată etanşeitatea pansamentului. • Pansamentul este menţinut în cavitatea carioasă în dependență de doza, volumul dintelui şi recomandările producătorului. • Aplicarea pansamentului trebuie in mod obligator să fie înregistrat in fişa medicala, indicând data aplicării şi data următoarei vizite pentru a fi înlăturata şi pentru a continua tratamentul. 5.

Tehnica și etapele de realizare a metodei de amputație devitală.

Prima vizită: se efectuează devitalizarea pulpei cu un remediu corespunzător, cum ar fi pasta de arsenic. După o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale şi premedicaţie (folosind sedative şi analgezice, în absenţa unor contraindicaţii), sunt efectuate următoarele acţiuni: 1. Prelucrarea parțială a cavității carioase: se deschide cavitatea carioasă, se înlătură resturile alimentare și straturile superficiale ale dentinei ramolite cu un excavator ascuţit sau cu o freză sferică; dacă orificiul de intrare în cavitatea carioasă este mic, sunt îndepărtate marginile debordante ale smalţului cu freza fisurală mică sau sferică prin mişcări excavatoare (din interior - spre exterior); înainte de deschidere coarnelor pulpei, este necesar de a efectua anestezia prin aplicaţie, sau anestezia tronculară prin analgezierea succesivă a ţesutului cu analgezice de acţiune locală. Dentină ramolită este îndepărtată, iar cavitatea carioasă este irigată cu o soluţie caldă de furacilină, apoi ea este uscată cu un tampon de vată. 2. Deschiderea cavității dintelui: obligator se deschide cavitatea dintelui pentru a reduce presiunea intrapulpară, a favoriza scurgerea exsudatului seros/purulent și pentru ca agentul de devitalizare să pătrundă spre pulpă; deschiderea se face cu excavatorul sau freza sferică medie/mare cu grijă fără a se prăbuși în cameră și a trauma pulpa; se lucrează sub control vizual permanent și sub picătură de antiseptic, cu partea laterală a frezei; se anunță pacientul că poate avea dureri; când o să se deschidă cornul pulpar o să se observe o picătură de exsudat cu sânge; cavitatea nu se deschide cu sonda! 3. Spălarea și uscarea cavității: se irigă cu soluție antiseptică caldă printr-o seringă cu ac îndoiat și bont; se usucă cu bulete de vată sau jet de aer cald; dintele se izolează cu digă sau bulete de vată. 4. Aplicarea pastei devitalizante: se aplică cu vârful sondei sau excavatorului pe orificiul de deschidere a cornului pulpar; pasta arsenioasă se depune în cantitate de 0,0006 – 0,0008g pe 24h (monoradiculari) sau 48h (pluriradiculari); pasta paraformaldehidă în

cantitate de 0,0012 – 0,0016g pe 7-10 zile. Pasta trebuie să fie la cel puțin 2mm de la marginea cavității 5. Acoperitea pastei cu un tampon: se aplică un bulet de vată uscat sau îmbibat cu anestetic pentru a absoarbe exsudatul, reduce presiunea intrapulpară și a reduce senzația de durere; 6. Închiderea cavității cu obturație temporară: se face cu dentină artificială care se aplică în cavitate într-o consistență smântânoasă precaut fără presiune; dentin pasta nu se recomandă pentru că are timp de priză mare și la aplicare poate compresa pulpa provocând durere. Cavitățile de clasa IV, V sunt etanșeizate cu ciment fosfat. A doua vizită (se înlătură porțiunea coronară a pulpei) 1. Îndepărtarea obturației temporare: cu excavatorul sau freza; se spală cu apă sau soluție antiseptică caldă; 2. Verificarea sensibilității dureroase: prin sondarea superficială a cavității; dacă în punctul de deschidere a camerei pulpare nu este durere și sângerare, atunci efectul devitalizant este realizat; 3. Prelucrarea definitivă a cavității carioase: se redă forma cavității și se creează un acces cât mai bun spre camera pulpară; cavitățile de la nivelul fețelor proximale se aduc spre cea masticatorie (la masticatori) sau orală (la incisivi); 4. Extensia cavității dintelui: se înlătură planșeul cavității carioase și se unesc cavitatea preparată cu camera pulpară; pereții lor coincid; 5. Amputația pulpei coronare: se face la nivelul ostiumurilor canalare cu un excavator sau freza sferică; în continuu se spală cu apă sau antiseptic călduț; după înlăturare trebuie să se vadă ostiumul canalar cu pulpa de culoare roșie-surie; 6. Extensia ostiumurilor canalelor radiculare: se lărgesc orificiile canalelor radiculare cu freze lanceolată, sferică sau pară de dimensiuni corespunzătoare sau cu freze GatesGlidden, ceea ce previne posibilitatea complicării cu pulpită reziduală; 7. Mumifierea pulpei radiculare: în cavitatea dintelui se introduce o soluție pe bază de rezorcin-formalină, care îmbibă pulpa rămasă și polimerizându-se se transformă într-o masă sticloasă; ostiumul lărgit se obturează cu pastă de rezorcin-formalină; 8. Aplicarea obturației izolatorii: un strat de obturație izolatorie; 9. Restabilirea formei anatomice a dintelui: se face cu material de obturare de durată, se modelează morfologia dintelui, se șlefuiește, se verifică contactele dento-dentare și se lustruiește. 6. Erori și complicații apărute în urma tratamentului pulpitelor prin metoda de amputație devitală. 7.

Tehnica și etapele de realizare a metodei de extirpare devitală. Prima vizită: se efectuează devitalizarea pulpei cu un remediu corespunzător, cum ar fi pasta de arsenic. După o toaletă minuţioasă a cavităţii bucale şi premedicaţie (folosind sedative şi analgezice, în absenţa unor contraindicaţii), sunt efectuate următoarele acţiuni: 1. Prelucrarea parțială a cavității carioase: se deschide cavitatea carioasă, se înlătură resturile alimentare și straturile superficiale ale dentinei ramolite cu un excavator ascuţit

sau cu o freză sferică; dacă orificiul de intrare în cavitatea carioasă este mic, sunt îndepărtate marginile debordante ale smalţului cu freza fisurală mică sau sferică prin mişcări excavatoare (din interior - spre exterior); înainte de deschidere coarnelor pulpei, este necesar de a efectua anestezia prin aplicaţie, sau anestezia tronculară prin analgezierea succesivă a ţesutului cu analgezice de acţiune locală. Dentină ramolită este îndepărtată, iar cavitatea carioasă este irigată cu o soluţie caldă de furacilină, apoi ea este uscată cu un tampon de vată. 2. Deschiderea cavității dintelui: obligator se deschide cavitatea dintelui pentru a reduce presiunea intrapulpară, a favoriza scurgerea exsudatului seros/purulent și pentru ca agentul de devitalizare să pătrundă spre pulpă; deschiderea se face cu excavatorul sau freza sferică medie/mare cu grijă fără a se prăbuși în cameră și a trauma pulpa; se lucrează sub control vizual permanent și sub picătură de antiseptic, cu partea laterală a frezei; se anunță pacientul că poate avea dureri; când o să se deschidă cornul pulpar o să se observe o picătură de exsudat cu sânge; cavitatea nu se deschide cu sonda! 3. Spălarea și uscarea cavității: se irigă cu soluție antiseptică caldă printr-o seringă cu ac îndoiat și bont; se usucă cu bulete de vată sau jet de aer cald; dintele se izolează cu digă sau bulete de vată. 4. Aplicarea pastei devitalizante: se aplică cu vârful sondei sau excavatorului pe orificiul de deschidere a cornului pulpar; pasta arsenioasă se depune în cantitate de 0,0006 – 0,0008g pe 24h (monoradiculari) sau 48h (pluriradiculari); pasta paraformaldehidă în cantitate de 0,0012 – 0,0016g pe 7-10 zile. Pasta trebuie să fie la cel puțin 2mm de la marginea cavității 5. Acoperitea pastei cu un tampon: se aplică un bulet de vată uscat sau îmbibat cu anestetic pentru a absoarbe exsudatul, reduce presiunea intrapulpară și a reduce senzația de durere; 6. Închiderea cavității cu obturație temporară: se face cu dentină artificială care se aplică în cavitate într-o consistență smântânoasă precaut fără presiune; dentin pasta nu se recomandă pentru că are timp de priză mare și la aplicare poate compresa pulpa provocând durere. Cavitățile de clasa IV, V sunt etanșeizate cu ciment fosfat. A doua vizită (se înlătură complet pulpa dentară) 1. Se fac toate aceleași manipulații ca la amputația devitală până la extensia ostiumurilor canalare inclusiv, adică: îndepărtarea obturației temporare, verificarea sensibilității dureroase, prelucrarea definitivă a cavității carioase, extensia cavității dintelui, amputația pulpei coronare, extensia ostiumurilor canalelor radiculare. 2. Extirpația pulpei radiculare: se face cu pulpextractorul care se introduce până la orificiul apical, se retrage cu 1-1,5mm, apoi se rotește de 1-2 ori ca să fixeze pulpa și se extrage fără forțare; dacă instrumentul se introduce nedureros și fără sângerare înseamnă că pulpa este complet necrozată; se examinează pulpa extrasă conformația căreia trebuie să coincidă cu forma canalului; 3. Prelucrarea medicamentoasă a canalelor radiculare: cu soluții de iod sau unitiol pentru inactivarea, apoi cu furacilină de 0,5%, clorhexidină de 1% ș.a.; se înfășoară meșe de vată pe acul radicular apoi se îmbibă în soluție și se spală canalul; hemoragia se stopează cu peroxid de hidrogen;

4. Prelucrarea mecanică a canalelor radiculare: se face cu file-uri manuale sau cu sisteme rotative sub lubrifiere continuă; după lărgire se prelucrează cu hipoclorit de sodiu de 3% apoi cu peroxid de hidrogen de 3%, după care se irigă abundent cu sol. fiziologică; se usucă cu eter și meșe uscate; nu se usucă cu jetul de aer! 5. Obturarea canalelor radiculare:sunt diferite sisteme și tehnici de obturare a canalelor; 6. Obturarea cavității carioase și restabilirea formei anatomice a dintelui : cavitatea se umple consecutiv cu material de obturare, se modelează forma dintelui, se controlează contactele dento-dentare și se lustruiește. 8.

Instrumente necesare în realizarea metodei de extirpare devitală.

pentru prepararea cavității: freza sferică mică/fisurală, excavator, sondă; pentru deschiderea cornului pulpar: excavator, freza sferică medie/mare; pentru depunerea pastei devitalizante: sonda/ excavator; pentru obturare: spatulă și instrumente de modelare a materialului de obturare; pentru prelucrarea obturațiilor: freze, pietre, perii, pastă de lustruire 9.

Complicațiile posibile după aplicarea preparatelor arsenicale.

 primele ore după aplicare pacientul poate avea dureri;  pasta se poate revărsa pe țesuturile învecinate (arsură arsenioasă/ necroză arsenioasă)  pacientul nu vine la timp la a doua vizită – dureri, acțiunea pastei asupra periodonțiului – pierderea dintelui;  supradozare: inflamație, necroză inclusiv până la sechestrația alveolei Lecția practică nr. 10 Tema: Prepararea mecanică a canalelor radiculare în extirpările pulpare. Metode. Etape. Instrumente. Sterilizarea canalelor radiculare. Metode chimice, fizico – chimice. Remedii, mecanism de acţiune. Tratamentul mecanic şi medicamentos a canalului radicular după extirparea pulpei. Întrebări de verificare 1. Scopul prelucrării mecanice a canalelor radiculare. -

Crearea unui acces direct bun catre cavitatea dintelui, pentru a neutraliza microflora cavitatii carioase Indepartarea pulpei si a produselor descompunerii acesteia Indepartarea predentinei infectate de pe peretii canalului radicular Permeabilizarea si largirea canalului radicular Crearea formei canalului, potrivite pentru obturare

2. Cerințe referitor preparării canalului radicular.     

A avea setul întreg de instrumente endodontice calitative; A crea corect un acces către orificiul de intrare a canalului radicular: instrumentul endodontic trebuie introdus în canal fără flexare; Înainte de prelucrarea instrumentală este necesar de a lărgi orificiul de intrare, atribuindu-i o formă „în pîlnie”; În prelucrarea mecanică a canalelor radiculare se folosesc instrumente endodontice în asociere cu preparate pentru lubrifierea şi lărgirea chimică a canalului radicular, ceea ce scade riscul blocării şi fracturării instrumentului în canalul radicular, precum şi accelerează lucrul; Înainte de prelucrare mecanică a canalului radicular este obligatoriu se stabilit lungimea de lucru;



  

Instrumentele trebuie folosite într-o consecutivitate strictă, respectînd ordinea manipulaţiilor, prevăzută de tehnica de lărgire a canalului radicular aleasă.Înainte de utilizarea instrumentele sunt flexate în conformitate cu curbura canalului; În timpul lărgirii canalului cu ajutorul instrumentelor manuale nu se folosesc multe rotiri. Mişcările de bază sunt de du-te-vino şi de pilire; În procesul prelucrării mecanice canalul trebuie frecvent irigat cu soluţii antiseptice, preferabil după folosirea fiecărui instrument endodontic; este categoric interzis de a lucra într-un canal uscat; În timpul efectuării manipulărilor endodontice nu trebuie aplicată o forţă excesivă, fiindcă aceasta poate duce la deformarea şi fracturarea instrumentului.



3. Reguli de realizare corectă a tratamentului mecanic. -

Regula “4F” Instrumental trebuie introdus in canal fara fortare si fara flexare Este categoric interzis de a lucra intr-un canal uscat Toate instrumentele trebuie folosite in limitile si scopurile lor, fara prelucrare excesiva si perforarea apexului Lucrul atent pentru a Evita fracturarea instrum in canal Respectarea consecutivitatii instrumentelor, potrivit tehnicii de largile radiculara aleasa Miscarile de baza sunt de du-te-vino si pilire Irigare frecventa cu solutii antiseptic, preferabil dupa folosirea fiecarui instrument

4. Etapele tratamentului mecanic de canal.

Anestezia. Aplicarea DIGA (sistemul izolator). Deschiderea a camerei pulpare. Indepartarea pulpei dentare (camera pulpara si canalele radiculare) Curatarea, dezinfectia si prepararea camerei pulpare si a canalelor radiculare cu ace endodontice specifice si s olutii de irigare medicatie specifica poate fi plasata pe canalele radiculare pentru cateva saptamani.  Obturatia canalelor (Gutta Percha etc.)     

5. Metode de determinare a lungimii de lucru a canalului radicular (tactilă, radiologică, clinicoradiologică, electronică).

Lungimea de lucru a dintelui- distanta de la constricitia fiziologica a canalului radicular, pana la marginea inci zala sau suprafata masticatorie a dintelui. Metode de determinare a lungimii de lucru a canalului radicular.  Sensibilitatea tactila a pacientului ( daca pacientul simte o intepatura ).  Metoda tactila- varianta de evaluare a lungimii de lucru si se bazeaza pe masurarea lungimii instrumentului introdus pana la constrictia apicala prin senzatia de rezistenta in canalul radicular. Metoda subiectiva presupune deprinderea unor dexteritati in sesizarea mod de rezistenta a acului. Metoda radiologica.  Metoda radiologica- se bazeaza pe realizarea unei radiografii cu introducerea in cavitate a unui instrument cu stoper. In procesul de evaluare a lungimii de lucru este important ca instrumentul sa ajunga doar la apexul fiziologic, de aceea pentru determinarea profunzimii se folosesc instrumente dure; ace pentru diagnostic sau ace Miller. Lungimea cavitatii e fixate pe instrumentul cu stopper. Aceasta metoda permite determinarea nu numai a lungimii dintelui ci si gradul de permeabilizare a cavitatii radiculare, directiei vehicularii instrumentelor, prezentei unei oarecare perforatii sau a starii tesuturilor periodontale. Metoda electronica ( apexlocator ).  Aceasta metoda se bazeaza pe obtinerea conform lui Ingle, e unor data precise referitor la localizarea zonei de jonctiune cemento-dentinara cu ajutorul unui clieu, rad cu un ac pentru diagnostic introdus in cavitate, pana la constrictia apicala. Dupa evaluare, acul se extrage din radacina si se determina lungimea canalului radicular. Pentru a determina lungimea, e necesar de a scadea 1mm din lung acului, masurata pe radiografie. 



Metoda clinico-radiologică de determinare a lungimii de lucru a canalului radicular

Aceasta metoda se bazeaza pe obtinerea conform lui Ingle, a unor data precise referitor la localizarea zonei de jonctiune cemento-dentinara cu ajutorul unui cliseu radiologic cu un ac pentru diagnostic introdus in cavitate, pana la constrictia apicala.

Dupa evaluare, acul se extra din radacina si se determina lungimea canalului radicular in milimetri. Pentru a determina lungimea, e necesar de a scadea 1mm din lung acului, masurata pe radiografie.Aceasta valoare va deveni un reper pentru radiografia repetata,care va indica de aceasta data cu multa precizie zona de constricite apicala.Lungimea resprectiva a canalului radicular este din nou fixata pe instrment cu ajutorul acelorasi stoppere.Cunoscind lungima exacta a dintilor pina la constrictia apicala,ajustam ulterior lungimea de lucru a acelor endodontice,care vor fi folosite in prepararea canalului radicular

Clasificarea metodelor de determinare a lungimii de lucru.  - Metodele se clasifica in manuale si electrice.

6. Tehnici de modelare endodontică: clasică, step-back, crown-down. Etape de lucru. Instrumente. Tehnica standartă Metoda prevede prelucrarea și lărgirea canalelor de la orificiul de intrare spre orificiul apical al rădăcinii, fiind folosite instrumente de la o mărime mai mare spre mai mică. La început se prepară patea superioară și medie a canalului radicular. Apoi se determină lungimea de lucru a canalului, doar după aceasta se prelucrează partea apicală a canalului radicular

Step Back-un pas inapoi-metoda apico-coronara consta in largirea canalului de la orificiu apical pana la orificiul de intrare folosind instrumente cu diametru crescand I. Cu reamer determinam marimea de instrument care trece liber pe toata lungimea canalului si cu stopperul fixam lungimea de lucru a dintelui. II. Prelucrarea peretilor canalari cu K-file, H-file de aceeasi marime III. Irigarea IV. Repetarea punctelor anterioare cu urmatoarea marime V. Revenim la instrumental de marime anterioara Cu fiecare etapa scurtam lungimea de lucru odata ce instrumental are diametrul mai mare; prelucrarea treimii superioare a canalului radicular cu instrumente Gates Glidden in final. Crown-Down Este tehnica in care largirea canalelor incepe de la nivelul coroanei, ajungandu-de treptat la apex. Se folosesc freze Gates si ace groase in cele 2/3 coronare si apoi cele mai subtiri, cu scopul de a evita impingerea de detritusuri in spatiul periapical I. Determinarea lungimii de lucru cu 3 mm pina la apexul radiologic al radacinii II. Determinarea adancimii patrunderii instrumentului(file 35 pina la 2/3 din lungime) III. Determinarea lungimii de lucru definitive cu ajutorul cliseului Roentgen. IV. Repetarea etapelor pina la ajungerea lungimii dorite de lucru si diametru

7. Permeabilizarea canalelor radiculare. Reguli. Etape.

          Etape

In cursul tratamentului biomecanic de canal, instrumentul mecanic îndepărtează dentina din pereții canalelor gratie unor mișcări de “ reaming” sau pilire circumferentiala “fileing” sau recapitulare. Reguli Necesar pentru a dispune de un set complet de instr endo calitative Inainte de prelucrarea instr e nevoie de lărgit orif de intrare, atribuindu-i o forma “în pîlnie”. crearea accesului adecvat in canal, astfel incit instrumentul sa între fără forțare sau flexare. stabilirea obligatorie a unghiului de lucru înainte de prelucrare mecanica penetrarea instrumentarului strict conform lungimii de lucru utilizarea instrumentarului strict după consecutivitate la blocarea instr, scoaterea se face contra acelor ceasornice asocierea instr manual cu subst chimice de lărgire a canalului, ce ajuta la lubrifierea precum și accelerează lucrul categoric interzis de a lucra intr-un canal uscat utilizarea frecventa a sol. antiseptice pt irigare prefixabil după fiecare instrument

Prepararea manuala a canalului radicular la etapa actuala se efectuează cu ajutor instr. endo. special destinate acestui scop: K-File, H-Reamere, H-File. Mișcările instrumentelor in canalul radicular la prepararea manuala constau in:  Penetrație (introducere)  Rotație (învârtire)  Retractie (evacuare) Procedeele cel mai des utilizate in prepararea manuala:  Reamingul  Fileing-ul (pilirea circumferentiala)  Recapitulare

8. Substanțe chimice de permeabilizare. Principiul acțiunii acestora.

Metoda: - Neutralizarea conținutului canalului: îndepărtarea resturilor pulpare, produselor antiseptice, etc. - Uscarea cavității. - Aplicarea cu ajutorul pipetei pe ostiumurile canalare a unei cantități mici de substanță acidă și propulsarea acesteia cu ajutorul K-reamer sau H-file pe parcursul a 2-3 min. - Lărgirea manuală. - În cazul canalelor calcificate sau obliturate se aplică substanța, și se plasează o obturație provizorie pe termen de 2-7 zile. Cel mai des se folosesc actual preparate ușor acide spre neutre sau ușor alcaline de: 10-20% EDTA (acid etilendiamintertaacetic sau sărurile acestuia) - Triton B (sare disodică de EDTA). Fluidele pentru permializare actual mai conțin și antiseptice, stabilizatoare și alte componente. Datorită tensiunii superficiale mici ele pătrund bine în lumenul chiar și celor mai înguste canale. Altă clasă sunt gelurile pe bază de EDTA care conțin: - Substanțe lubrifiante - EDTA - Antiseptice - Agenți flotanți (ajută înlăturarea part. De dentină) Se utilizează prin aplicarea pe aplicaea pe instrument, asigurînduse acoperirea într-un start uniform.

9. Antiseptice cu uz endodontic. Clasificare. Compoziție. Utilizare.

Nespecifice: - Preparate ce contin oxigen: Peroxid de hidrogen - Preparate halogene: Preparate ce contin clor (Cloramina, Hipoclorid de sodiu) - Preparate ce contin IOD: Iodinol Iodonat - Preparate Nitrofuranice: Solutie de Furacilina 0.5 - Compusi cuaternari de amoniu: Soll apoasa de decamina 0.1 - DMSO (Dimexid, Dimetilsulfooxid) - Enzime proteolitice: Chemopsină, Tripsină - Enzime de origine proteică: Sol 0.1 Lizocim - Ortofen (Diclofenac-Natrium) - Antiseptic de origine vegetală: Frunze de eucalipt, Pojarniță Specifice: - Remedii antibacteriene: Metronidazol - Antibiotici și combinațiile lor cu enzime proteolitice: Septomixine forte - Speicale: Complexoane: Solutii, geluri EDTA, acid citric, Acid propionic hipocloritul de sodiu.  concentratia antimicrobiana eficienta in intervalul 0,5-5,25%  solutie foarte alcalina, hipertonica si iritanta (se poate dilua cu 0,5% bicarbonat de sodiu), citotoxica  intruneste o parte din calitatile irigantului ideal: spectru antimicrobian larg, capacitate de inactivare a endotoxinelor, capacitate de a dizolva tesutul organic si componenta organica a detritusului dentinar  irgatia cu hipoclorit lasa detritus dentinar remanent, de aceea se indica in continuare irigarea cu o solutie chelatoare pentru trei minute

EDTA - proprieteti chelatoare - indeparteaza DDR prin solubilizarea componentei anorganice - efect antibacterian indirect - previne cresterea fungilor - rol de inmuiere a dentinei pentru usurarea preparatiei (capacitate de demineralizare pe 20-50 micrometri) -se poate utiliza sub forma de gel sau solutie apoasa 17% - alternarea solutiilor in secventa EDTA-NaOCl-EDTA mai eficienta in indeparterea DDR decat NaOCl- EDTA-NaOCl, care poate produce eroziune dentinara soluții iodurate  in practica, se foloseste o concentratie de 5% iodura in iodura de potasiu, sub forma de solutie Churchill (iod, iodura de potasiu, apa distilata, etanol)  DDR poate scadea eficienta irigantului (se prefera irigarea dupa indepartarea DDR)  unii pacienti pot fi alergici la iod Digluconatul de clorhexidină - spectru larg si toxicitate scazuta - folosit mai des in retratament, ca irigant si ca medicament intracanalar - dezavantaje: incapacitatea de a dizolva tesuturile si ineficienta de a indeparta DDR; de aceea se combina CHX cu hipoclorit (CHX 2%, NaOCl 2,5%) eficient in irigatia finala cand peretii canalului sunt deja debridati MTAD - contine tetraciclina, acid acetic si detergent - elimina E. faecalis - indeparteaza DDR, fara efecte nocive asupra dentinei (spre deosebire de combinatia NaOCl 5,25% si EDTA 17%) - producatorul recomanda irigarea finala pentru 5 minute Soluţia de acidul citric se găsește sub diferite concentraţii. Are eficienţă maximă chelatoare la pH-1,2. Concentraţiile crescute de 25-50% au o eficienţă mai mare comparativ cu EDTA-ul. Concentraţia de 10% este cea mai folosită în practică, având un pH aproape neutru 10. Cerințe față de antisepticele utilizate în tratamentul medicamentos al canalului radicular. - Sa dizolve materialul organic si anorganic - Lubrifierea canalelelor - Capacitate de penetrare crescuta - Antimicrobian - Biocompatibilitate fata de tesuturile periapicale - Sa nu coloreze dintele - Sa nu scada rezistenta dintelui - Sa prezinte un cost scazut

11. Tehnici de prelucrare medicamentoasă a canalelor radiculare.

- Timpul 30 minute (dinte vital) si 45 minute (dinte devital), reinnoire din 5 in 5 minute - Frecventa - la fiecare ac nou se reinoste irigantul - Cantitatea - 1-2 ml la fiecare irigare - Temperatura- cresterea temperaturii la 50°C pentru NaOCl ii creste activitatea - Activarea prin instrumentare manuala dar si prin utilizarea microperiutelor, US, EndoActivator, Vibring, plastic endo file (Castellucci recomandand 1 minut pentru EDTA si 3 minute pentru NaOCl de activare US) De asemenea se utilizeaza tehnica irigarii ultrasonice: - Acţiunea se face cu un căpăcel cu ultrasunet îmbrăcat în cauciuc, ce se aplică pe dinte. In căpăcelul de cauciuc sunt două orificii în care sunt fixate două canule: în una se introduce sol. medicamentoasa, iar din cealaltă se elimină bule de aer. După umplerea căpăcelului cu medicament ce conectează aparatul de ultrasunet în regim pulsatil cu puterea de emisie 0,2 V/cm timp de 1 min. - După procedură în cavitate se aplică pansament steril şi se aplică obturaţie provizorie. - Numărul procedurilor depinde de forma periodontitei: fibroasă - 1-2 proceduri, granulantă, granulomatoasă 2-3, apoi canalele se obturează după indicaţii.

Lecția practică nr. 11 Tema: Materiale de obturaţie de canal. Compoziţia chimică. Proprietăţile fizico – chimice. Metode de obturare a canalelor radiculare. Materiale şi tehnica obturării de canal. Principii și metode de obturație canalară tridimensională.

1. Materiale de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. Dupa starea fizica in momentul introducerii in canal si starea fizica in care se mentin, materialele de obturatie de canal se pot clasifica astfel : A.Materiale semisolide  Paste care se intaresc in canal cum ar fi : -materiale din grupa eugenatului de Zn -cimentul fosfat de Zn -materiale derivate de la gutaperca -bachelitele -materiale pe baza de rasini epoxidice -materiale pe baza de Ca(OH)2 B.Materiale solide Sunt reprezentate de conurile endodontice, care pot fi: -conuri de gutaperca -conuri de argint,titan -conuri din rasini sintetice C.Paste care ramin moi in canal  Paste cu actiune antiseptica indelungata Desi puternic antiseptice, resorbindu-se in canal se folosesc numai pentru obturatii provizorii pe timp de 2-3 saptamani. Exemple : -pasta iodoformata Walkhoff, -pastele Rockle’s, -triopasta Gysy , -pastele Asphalin I si II, etc. Toate acestea se introduc pe canal cu ace Lentullo.  Paste cu actiune biologica Sunt paste pe baza de Ca(OH)2 , din categoria celor folosite pentru coafajul pulpar direct in deschiderile accidentale, dar cu indicatie de utilizare endodontica. Exemple:

-Calxid, -Reogan, -Regeneran, -Calcipulpe, -Vitapulp, -Vitacalc, Acestea se aplica pentru obturatii provizorii ale canalelor radiculare. 2.

Compozitia chimica a materialelor de obturare a canalelor radiculare. Preparate pe baza de engenat de Zn Cele mai cunoscute sunt: 1.eugenatul de Zn + 10% iodoform (un varf de spatula) 2.formula Robin - care contine: -pulberea formata din: ZnO + paraformaldehida + tetraoxid de Pb -lichidul - eugenol. 3.formula Lentullo - care contine: -pulberea formata din: ZnO + Aristol + paraformaldehida + tetraoxid de Pb -lichidul - oleum cariophilorum. 4.formula N 2 Obturator - care contine: -pulberea formata din: prednisolon, hidrocortizon, borat fenil mercuric, sulfat de Ba, dioxid de titan, subnitrat de Bi, paraformaldehida, subcarbonat de Bi, trioxid de Pb, ZnO -lichidul format din: eugenol + cateva picaturi de ulei de trandafir. Formula simplificata, ca material nou RC-2B contine: ZnO, saruri de Bi, dioxid de titan, paraformaldehida, excipient. 5.-formula Rickert si Grossman (Procosol) -care contine: -pulberea cu rasini acrilice pe langa: ZnO, Ag precipitat, Aristol, saruri de Ba -lichidul - eugenol. 6.-Endomethasone (Septodont): - care contine: -pulberea formata din: ZnO, sulfat de Ba, trioxid de Pb, paraformaldehida, Aristol, acetat de hidrocortizon, Dexametazona, stearat de Mg -lichidul format din eugenol. Materiale pe baza de rasini epoxidice Denumiri comerciale: AH26, Diaket, Araldit, Pinox. AH26 Este prezentat ca avand doua componente:

-pulberea - continand: trioxid de Bi, pulbere de Ag, bioxid de Titan, hexametilen-tetramina -lichidul - care este un bisfenol di-glicidil, in 2 flacoane separate. Diaket contine: 2 flacoane cu pulbere + lichid si un flacon cu solventul materialului denumit Dialit, dozatoare pentru pulbere si lichid . Materiale pe baza de hidrohid de calciu - oxid de Ca -glicerol, alcool, glicol, - cu rol de moderatori. Din acestea, pe o placuta de sticla se amesteca pulberea si 0,5 parti lichid, obtinandu-se o pasta fluida care se introduce in canal cu acul Lentullo. Gutaperca - β-gutapercă – aproximativ 20%; - Oxid de zinc – 60-75%; - Ceară sau rășini pentru asigurarea maleabilității și a unei condensări mai bune- 1-4% - Sulfat de metal e pentru radioopacitate – 1,5-17,3%; - Coloranți biologici, antioxidanți;

3.

Proprietăți fizico-chimice ale materialelor de obturație de canal. Cimenturi zinc fosfate    

solubilitatea redusă în fluidul tisular adezivitatea bună la pereții canalului acțiunea antimicrobiană în primele 2 zile radioopacitate

Preparate pe bază de oxid de zinc eugenol       

ușor se introduce în canalul radicular, și în caz de necesitate se poate uşor înlătura din canal; radioopacitate timp optim de priză în canalul radicular acțiune antiseptică, antiinflamatoare care scade cîte puțin și încetează după priza pastei, pasta întărită în canalul radicular este neutră biologic poate colora dintii in timp poate sa se resoarba in canalul radicular acțiuni toxice și alergice asupra țesuturilor organismului din cauza componentei pastei: eugenol, formaldehidă, paraformaldehidă, mai ales în cazul refulării materialului după apexul radicular;

Endoermeticii pe baza de rasini    

proprietăți bune de manipulare(sunt plastice ușor se întroduc în canal); timp îndelungat de priză (8-36 ore); sunt inerte față de țesuturile periodonțiului; sunt stabile în canal, rezistente la umiditate;

    

sunt termorezistente, fapt ce oferă posibilitatea utilizării acestui material împreună cu gutaperca fierbinte; sunt radioopace; la polimerizare se poate micsora in volum cu aprox.2% posibilitatea perturbării aderenței marginale și a caracterului ermetic al obturației în cazul obturației în cazul uscării insuficiente a canalului radioopac

Materiale pe baza de hidroxid de Ca   

stimuleaza procesele de regenerare are o solubilitate mai mare de unde rezulta ca si proprietatea de a se resoarbe este mai accentuate radioopac

Cimenturi Glassiomere      

timpul mai îndelungat de priză (1,5-3 ore); radioopacitate mai înaltă; compatibilitate mai înaltă; adeziune chimica fata de dentina; absorbtie minima a umiditatii; nu se micsoreaza in volum;

Preparate pe bază de rășină de rezorcină-formaldehidă        

acțiune antiseptică permanentă; dezinfectarea conținutului canaliculelor dentinali, ramificațiilor deltoide, rămăşiţilor pulpare în partea nepermiabilizată a canalului; proprietăți de manipulare bune; radioopacitate neutralitatea biologică după întărire toxicitate înaltă a componentelor ; acțiune iritantă asupra țesutului periodonțiului; modificări de culoare a țesuturilor dentare(- a culoarei roză);

Preparate pe bază de fosfat de calciu Din punct de vedere chimic ele reprezzintă doi compuși fosfați de calciu: unul – de natură acidă, și altul alcalină. La amestecarea între aceste substanțe se produce o reacție chimică și se formează hidroxiapatita.     

adeziunea bună față de pereții canalului; solubilitatea redusă în apă, salivă și sînge; radioopacitatea, echivalentă cu cea a dentinei sau a țesutului osos; solubilitatea înaltă în acizi; compatibilitate biologică înaltă

Conurile de gutaperca      

plasticitate; lipsa acțiunii toxice și a celei irtante; inerție chimică; radioopacitate; conurile de gutapercă în canalul radicular nu se fisurează și nu se tasează; asigurarea unei obturații sigure și îndelungate a canalului radicular

4.

Paste și cimenturi pe bază de rășini epoxide. Exemple. Avantaje și dezavantaje.

Avantaje: 1. proprietăți bune de manipulare (sunt plastice ușor se întroduc în canal); 2. timp îndelungat de priză (8-36 ore); 3. sunt inerte față de țesuturile periodonțiului; 4. sunt stabile în canal, rezistente la umiditate; 5. sunt termorezistente, fapt ce oferă posibilitatea utilizării acestui material împreună cu gutaperca fierbinte; 6. sunt radioopace; Dezavantaje: 1.”tasarea de polimerizare”(aprox. 2% din volum); 2. posibilitatea perturbării aderenței marginale și a caracterului ermetic al obturației în cazul obturației în cazul uscării insuficiente a canalului. 3. preț relativ înalt 4. dozarea dificilă; nerespectarea proportiilor la materialele cu rasini epoxidice dau neajunsuri precum: a.)-pulberea in cantitate mai mica determina: -aparitia de bule care scad rezistenta si aderenta -disparitia radioopacitatii -devine foarte iritant pentru tesuturile periapicale in caz de depasire a apexului. b.)-pulberea in cantitate mai mare determina: -scaderea aderentei si etanseitatii -cresterea vascozitatii deci manipulare greoaie -scurtarea timpului de priza la cateva minute. Denumiri comerciale: AH26, Diaket, Araldit, Pinox, ”AHPlus”, ”ThermaSeal”(Densply) ENDODENT, EPOXICAL 1.AH26 Este prezentat ca avand doua componente:  pulberea - continand: trioxid de Bi, pulbere de Ag, bioxid de Titan, hexametilen-tetramina  lichidul - care este un bisfenol di-glicidil, in 2 flacoane separate. Din acestea, pe o placuta de sticla se amesteca pulberea si 0,5 parti lichid, obtinandu-se o pasta fluida care se introduce in canal cu acul Lentullo. Pasta astfel obtinuta se utilizeaza in obturatia de canal mixta prin asociere cu un con de gutaperca care va usura dezobturarea in caz de nevoie, intrucat nu are un solvent specific. Priza are loc in 36-48 ore. Calitati: -inchiderea etanșă a canalelor, superioara tuturor materialelor prin aderenta perfecta la dentina -fara contractie de priza in timp -impenetrabil pentru saliva, secretii, germeni microbieni -bine tolerat de tesuturile periapicale -nu se resoarbe din canal. Defecte: -nu se poate dezobtura ( obligatoriu se asociaza cu con de gutaperca) -proportia amestecului pulbere – lichid este greu de realizat. 2.Diaket Rezulta din condensarea ciclica complexa de policetone si rasini epoxidice. Cofretul contine: 2 flacoane cu pulbere + lichid si un flacon cu solventul materialului denumit Dialit, dozatoare pentru pulbere si lichid . Pasta obtinuta din 0,8 parti pulbere la 1 parte lichid, se introduce in canal cu acul Lentullo si se asociaza cu un con de gutaperca. Calitatile si defectele sunt ca la AH26. Priza are loc in 1-2 ore. 5.

Paste si cimenturi pe baza de ZOE (zinc oxid eugenol). Exemple. Avantaje si dezavantaje.

Denumiri comerciale: ”Endobtur”, ”Endomethazone”, ”Endomethazone ivori”, ”Endomethazone N” (Septodont), ”Estezon”.

Pasta se întărește în canal timp de 12-24 ore. Caracteristicile pozitive: 1. Ușor se introduce în canalul radicular, și în caz de necesitate se poate uşor înlătura din canal; 2. Radioopacitate 3. Timp optim de priză în canalul radicular; 4. Adeziunea bună la pereții canalului radicular; 5. Formarea în canal a unei mase insolubile și care nu se tasează; 6. Pasta, refulată după apex, se resoarbe; 7. Acțiune antiseptică, antiinflamatoare care scade cîte puțin și încetează după priza pastei, pasta întărită în canalul radicular este neutră biologic. Cimenturile oxid de zinc-eugenol pot fi folosite atît de sine stătător cît și în combinație cu conurile de gutapercă. Proprietăți negative: 1. Posibilitatea unei acțiuni toxice și alergice asupra țesuturilor organismului din cauza componentei pastei: eugenol, formaldehidă, paraformaldehidă, mai ales în cazul refulării materialului după apexul radicular; 2. Posibilitatea resorbției pastei din canalul radicular; 3. Posibilitatea colorării coroanei dintelui; 4. Posibilitatea perturbării procesului de priză a compozitului la obturarea ce urmează.

6.

Cimenturi glasionomere. Exemple. Avantaje si dezavantaje.

Exemple: ”Endion”(Voco), ”Ketac-Endo”(3M Espe), ”Endo-Jen”(Jentendal), ”Stiodent” (VladMiVa). Cimenturile glassionomere pentru obturarea canalelor radiculare se deosebesc de glassionomerii tradiționali prin: 1. timpul mai îndelungat de priză (1,5-3 ore); 2. radioopacitate mai înaltă; 3. compatibilitate mai înaltă. Avantaje:  adeziune chimică față de dentină, ceia ce permite efectuarea unei obturări strînse, sigure și de durată;  întăresc pereții subțiri  au acțiune bacteriostatică  degajă fluor liber;  au proprietăți materiale de manipulare bune,  absorbție minimă a umidității,  biocompatibilitatea înaltă,  absența tasării. Dezavantaj:  dificultatea dezobturării în caz de necesitate (de aceea trebuie de obturat cel puțin cu un con de gutapercă). În caz de dezobturare desprinderea cimentului de dentină se face mai ușor cu prelucrarea ultrasonică în combinație cu cloroformul. ENDION – ciment amestecat pe apă, posedă o soliditate înaltă, fortifică rădăcina dintelui, conține Ca, Al, F, sticlă de Si, acid poliacrilic, substanțe radioopace. Timp de priză: 6-8 minute în cavitatea orală, 20-24h în încăpere. Timp de legare: 30-60 min. în cavitatea orală, 90-120 min. în încăpere.

7.

Materiale pe baza de hidroxid de calciu. Compozitie. Exemple. Avantaje si dezavantaje. Exemple: Biocalex, Endoflax, Endocal, Apexid, VITAPEX, SEALAPEX, CALCIBIOTIC root canal sealer, etc. Avantaje:  nu este iritant  sunt mai puțin solubile în fluidul tisular

 efect osteogen asupra osului periapical și cement  reacție alcalină puternică – bactericid, distruge țesuturile necrotizate; alte avantaje/dezavantaje ca la rășini epoxide SEALAPEX este un sistem pastă-pastă, este radioopac și se întărește repede în canal; pentru priză este necesară prezența umidității; după priză se mărește în volum; este termostabil, se poate de utilizat cu thermafille și gutaperca fierbinte; are efect terapeutic și este indicat, pe lângă toate, în forme distructive ale periodontitelor. 8.

Materiale pe baza de paraformaldehida. Compozitie. Exemple. Avantaje si dezavantaje.

Exemple: paracina, fluorodent, bioplast, forfenan, resodent, pastă de rezorcină-formalină; Compoziție: formalină (lichid), rezorcină cristalică (pulbere), cristale de cloramină (catalizator), oxid de zinc, glicerină (pentru plasticitate), sulfat de bariu (radioopacitate), preparate hormonale (prevenirea durerilor postoperatorii); Avantaje:  acțiune antiseptică permanentă;  dezinfectarea conținutului canaliculilor dentinali, ramificațiilor deltoide, pulpei în partea nepermeabilizată a canalului;  proprietăți bune de manipulare;  radioopacitate,  neutralitatea biologică după întărire Dezavantaje:  toxicitate înaltă a componentelor  irită periodonțiul  colorează dintele FOREDENT conține  pulbere (oxid de zinc, sulfat de bariu, paraformaldehidă);  fluidul A (glicerol și formaldehidă);  fluidul B (rezorcinat de hidroclorit, glicerol) Pozitiv: se prepară ușor, se introduce ușor în canal, îl dezinfectează constant, are stabilitate în volum și este radioopac; Negativ: colorează dintele în roz și irită periodonțiul dacă trece de apex.

9.

Metode de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. Tehnicile de obturare a canalelor pot fi : 1.Tehnica clasica de obturatie de canal mixta, cu paste asociate cu con de gutaperca. a. Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex; b. Tehnica obturatiei prin modelare individuală a conului. 2.Tehnici de condensare a gutapercii: -a) tehnica de condensare laterala ( la rece) -b) tehnica de condensare verticala ( la cald)+ tehnica modificata -c) tehnica de condensare termomecanica – termocompactare -d) tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor. 3.Tehnici de injectare a gutapercii – prin modelarea gutapercii termo-plastifiate: -a.)sistemul P.A.C.-l60, -b.)sistemul Obtura, -c.)sistemul Ultrafil.

4. Tehnica obturatiei segmentare de canal    

Obturaţia segmentară cu amalgam de argint; Obturaţia segmentară cu con metalic (Ag sau Ti) Obturaţia segmentară cu gutapercă; Obturaţia segmentară cu rumeguş dentinar.

5. Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile  

Conuri de argint; Conuri din titan

6. Tehnica obturatiei cu conuri din rasini sintetice (poliesterice)  

10.

Resilon-Epiphany -Utilizeaza conuri din rasina compozita Resilon® si un sigilant pe baza de rasina, ce adera la peretii canalari printr-un sistem primeradeziv Epiphany® Tehnicile de condensare cu US Efectul termic al US -plasticizarea gutapercii, iar prin efectul mecanic se realizează compactarea; Condensoarele US este asemănătoare unui plugger sau spreader;

Principii și metode de obturație canalară tridimensională.

Principii:  irigare adecvată – trebuie să se elimine toate resturile de pulpă, rumeguș de dentină, eventuale dopuri de detritus;  obținerea unei permeabilități bune la toate nivelurile canalului, la nivelul apexului;  crearea formei conice a canalului cu diametrul cel mai mare la nivelul orificiului de intrare în canal și minim la nivelul apexului;  profilaxia iatrogeniilor ca fractura radiculară, fenestrarea, transportarea apicală, fractura instrumentelor în canale;  implementarea metodelor cu utilizarea gutapercii fierbinți. Metode:  Condensarea laterală la cald – conul de gutapercă principal (master) rece se înmoaie în sealer și se introduce în canal neajungând cu 0,5-1mm până la constricția apicală, apoi se încălzește spreaderul și se introduce în gutapercă pentru a o rămoli neajungând cu 1-2mm până la constricția apicală, după care se elimină cât nu s-a răcit și se introduce spreaderul rece, cu care se face condensarea laterală; ulterior se introduc conuri accesorii și se repetă ramolirea și condensarea până la obturarea canalului; urmează tăierea surplusului de gutapercă cu un fuloar încălzit și sigilarea cu sealer, aplicarea unei obturații de bază cu ciment policarboxilat, glasionomer sau ciment fosfat de zinc, să izoleze sealerul și aplicarea obturației provizorii cu refacerea morfologiei coronare.  Tehnica Endotec - conul de gutapercă principal (master) rece se înmoaie în sealer și se introduce în canal neajungând cu 0,5-1mm până la constricția apicală, apoi se face condensarea laterală la rece, după care, în centrul conului principal se introduce plugger/spreaderul și se declanșează încălzirea acestuia, totodată ramolind gutaperca; el se introduce în sens apical cu o ușoară mișcare de rotație, astfel are lor o condensare verticală și laterală; apoi plugger/spreaderul se înlătură, tot cu mișcări ușoare de rotație, se face condensarea laterală cu un spreader rece, se umple spațiul creat cu conuri accesorii și se condensează din nou la rece, după care se introduce plugger spreaderul și se mai face o termocondensare; deja se introduce la o adâncime mai mică, deoarece zona apicală este deja bine obturată și nu e nevoie de a plastifica acea zonă, de altfel gutaperca fluidă va depăși apexul; manevrele se repetă până când canalul este bine obturat, se secționează surplusurile, se izolează gutaperca, sealer-ul și se aplică obturația provizorie.  Condensarea verticală la cald – conul este coafat cu sealer și introdus în canal, surplusul de gutapercă este eliminat cu un fuloar încălzit, apoi extremitatea ramolită se fulează în canal cu un plugger, după care se introduce un spreader încălzit până aproape de zona contracției apicale pentru a o obtura, ulterior se fulează bine cu un plugger; porțiunea medie și coronară care a rămas neobturată se umple cu segmente de con de diametru corespunzător

canalului, apoi se ramolește cu spreaderul și se fulează cu pluggerul rece; plugger-ul trebuie să fie de așa dimensiune ca să contacteze cu o suprafață cât mai mare a gutapercii (cât mai aproape de diametrul canalului).  Condensarea verticală la cald în val continuu – se pregătește un con master de gutapercă, pluggerul pentru termoplastifiere care să ajungă numai la 3-4mm de la constricția apicală (se pune stopper), 3 hand-pluggere cu stoppere, care să pătrundă numai în treimea apicală, medie și coronară; conul se coafează cu sealer, se introduce în canal, cu pluggerul încălzit se taie conul la nivelul orificiului de emergență, apoi cu hand-pluggerul neîncălzit se condensează; se încălzește pluggerul și se avansează în canal prin centrul conului până la 3-4 mm de la constricția apicală după care se oprește sursa de încălzire dar se continuă avansarea până la distanța de 1 mm de la constricție cât încă instrumentu-i cald și pentru a compensa contracția gutapercii; după asta se mai încălzește odată instrumentul și se extrage brusc așa ca gutaperca să nu reușească să se topească dar totodată conul să nu fie extras din canal; cu un handplugger se finalicează compactarea în treimea apicală; treimile medie și coronară se pot obtura prin injectare sau cu conuri de aceeași conicitate, doar că pluggerul se va încălzi numai la 100 de grade.  Tehnica Endotec Porneşte de la ideea realizării obturaţiei de canal prin condensarea simultană laterală şi verticală la cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument cu dublu rol, atât de spreader, cât şi de plugger. Este o obturaţie de canal tridimensională densă, omogenă şi mai bine adaptată la pereţii canalului comparative cu obturaţiile rezultate prin condensarea convenţională la rece.  Tehnica de condensare termomecanică a gutapercii (McSpadden) Tehnica constă în ramolirea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin frecare de compactor, care condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o obturaţie de canal tridimensională. Indicaţia principală a acestei tehnici este obturarea canalelor cu rezorbtii radiculare interne. Tehnica McSpadden nu este recomandată în canalele înguste şi curbe.  Sistemul Obtura Caracteristici tehnice: - ramolirea gutapercii la 160 °C - injectarea în canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (diametru 0,5 mm)  Tehnica Thermafill Are la baza obturatoare de gutaperca alcatuite dintr-o tija centrala ( plastica) coafata cu gutaperca alfa. Sunt alcătuite din 2 părţi carrier-ul şi gutaperca. Carrier-ul similar instrumentelor manuale endodontice, dar fără lamelele tăietoare, este produs din plastic special radioopac, având o lungime de 25 mm şi inele circulare la 18, 19, 20 şi 24 mm ce uşurează verificarea pătrunderii pe toată lungimea canalului până la constricţia apicală. Obturatoarele sunt livrate cu tot cu stoppere, acestea fiind colorate diferit în funcţie de diametrul lor, respectând clasificarea ISO. Plasticul carrierului este inert şi biocompatibil în cazul în care intră în contact accidental cu ţesuturile periapicale, iar flexibilitatea sa permite adaptarea în canale curbe, mai accentuate.5 Gutaperca înveleşte carrier-ul de plastic pe o lungime de 16 mm, este dură şi friabilă în stare solidă, devine lucioasă şi lipicioasă prezentând caracteristici excelente pentru adeziune şi alunecare în canal.1,2,3,4 Gutaperca Thermafill odată ce a fost plastifiată se resolidifica în 1,5 minute păstrându-şi caracteristicile iniţiale de friabilitate şi duritate. Încălzită din nou nu prezintă modificări ale propirietatilor fizice.

Lecția practică nr. 12 Tema: Obturarea canalelor radiculare cu: paste, conuri de gutapercă. Tehnica de cimentare a unui con unic calibrat la apex. Principii și metode de obturație canalară tridimensională. 1.Materiale de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. Dupa starea fizica in momentul introducerii in canal si starea fizica in care se mentin, materialele de obturatie de canal se pot clasifica astfel : A.Materiale semisolide 

Paste care se intaresc in canal cum ar fi : -materiale din grupa eugenatului de Zn -cimentul fosfat de Zn -materiale derivate de la gutaperca -bachelitele

-materiale pe baza de rasini epoxidice -materiale pe baza de Ca(OH)2 B.Materiale solide Sunt reprezentate de conurile endodontice, care pot fi: -conuri de gutaperca -conuri de argint -conuri din rasini sintetice C.Paste care ramin moi in canal 

Paste cu actiune antiseptica indelungata

Desi puternic antiseptice, resorbindu-se in canal se folosesc numai pentru obturatii provizorii pe timp de 23 saptamani. Exemple : -pasta iodoformata Walkhoff, -pastele Rockle’s, -triopasta Gysy , -pastele Asphalin I si II, etc. Toate acestea se introduc pe canal cu ace Lentullo. 

Paste cu actiune biologica

Sunt paste pe baza de Ca(OH)2 , din categoria celor folosite pentru coafajul pulpar direct in deschiderile accidentale, dar cu indicatie de utilizare endodontica. Exemple: -Calxid, -Reogan, -Regeneran, -Calcipulpe, -Vitapulp, -Vitacalc, Acestea se aplica pentru obturatii provizorii ale canalelor radiculare. 2.Metode de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. 1.Tehnica clasica de obturatie de canal mixta, cu paste asociate cu con de gutaperca. a.

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex;

b.

Tehnica obturatiei prin modelare individuală a conului.

2.Tehnici de condensare a gutapercii: -a) tehnica de condensare laterala ( la rece)

-b) tehnica de condensare verticala ( la cald)+ tehnica modificata -c) tehnica de condensare termomecanica – termocompactare -d) tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor. 3.Tehnici de injectare a gutapercii – prin modelarea gutapercii termo-plastifiate: -a.)sistemul P.A.C.-l60, -b.)sistemul Obtura, -c.)sistemul Ultrafil. 4. Tehnica obturatiei segmentare de canal •

Obturaţia segmentară cu amalgam de argint;

•

Obturaţia segmentară cu con metalic (Ag sau Ti)

•

Obturaţia segmentară cu gutapercă;

•

Obturaţia segmentară cu rumeguş dentinar.

5. Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile •

Conuri de argint;

•

Conuri din titan

6. Tehnica obturatiei cu conuri din rasini sintetice (poliesterice) • Resilon-Epiphany -Utilizeaza conuri din rasina compozita Resilon® si un sigilant pe baza de rasina, ce adera la peretii canalari printr-un sistem primeradeziv Epiphany® •

Tehnicile de condensare cu US

Efectul termic al US -plasticizarea gutapercii, iar prin efectul mecanic se realizează compactarea; Condensoarele US este asemănătoare unui plugger sau spreader; 3.Metoda de obturare a canalelor cu paste si conuri de gutaperca. Tehnica "conului central" Această metodă se utilizează în cazul, când canalul este pregătit prin metoda obişnuită şi forma lui corespunde formei ultimului instrument utilizat pentru prelucrare. Esenţa metodei constă în introducerea în canal, împreună cu sealerul, a conului de gutapercă (arareori, metalic), corespunzător cu secţiunea canalului, pentru realizarea unei obturaţii depline a canalului. Pe porţiunile canalului, unde conul nu se atinge de pereţi, este introdus sealerul. Conul standard de gutapercă, deja ales, trebuie să corespundă mărimii şi lungimii de lucru a ultimului instrument, utlizat pentru prelucrarea canalului. Localizarea corectă a conului în canal se controlează prin radiografie. Apoi, cu un file sau cu un ac Lentullo, sealerul este aplicat pe con sau nemijlocit pe pereţii canalului. După controlul radiologic final surplusul de gutapercă se topeşte la orificiul de intrare a canalului cu un instrument încălzit, iar surplusul de sealer din partea coronară se îndepărtează. Cel mai esenţial neajuns al acestei metode este faptul, că in canalele ale căror formă nu corespunde intocmai formei conului standard de gutapercă, se conţine un surplus de sealer. Aceasta poate duce la formarea porilor

pe suprafaţa sealerului. mai ales in treimea medie şi cea coronară a canalului, precum şi la o adeziune slabă a materialului faţă de pereţii canalului, ca urmare a tasării produse pe parcursul prizei. 4.Instrumente utilizate in metoda de obturare a canalelor radiculare cu paste si cimenturi. Materiale. Cimentul endodontic Rol: 

umple golurile de aer dintre conurile de gutapercă şi pereţii radiculari;



acţionează ca un lubrifiant , facilitând pătrunderea în canal a conurilor de gutapercă;



participă la obturarea canalelor laterale, precum şi la netezirea neregularitaţilor pereţilor radiculari.

ac Lentullo -pentru introducerea unei paste de obturaţie radiculară în interiorul canalului Conuri de Gutaperca

5.Tehnica de cimentare a unui con unic calibrat la apex. Timpii operatori. Consta în utilizare unui con,confecţionat din metal (argint, titan), gutapercă, dar care este adaptat bine în porţiunea apicală a canalului. Obturaţia corectă prin această metodă constă în fixarea conului pe o porţiune de 3-4 mm de la constricţia apicală, fără siler; în porţiunea cealaltă a canalului se aplică silerul. Indicaţiile sunt atunci cînd canalul este dilatat exagerat, sau au apexul larg deschis, sau canalele sunt incurbate imposibil de permeabilizat, dar au o dilatare ovală. Avantajele: simplitatea de aplicare. Dezavantajele:  

resorbţia silerului; etanşitate incompletă a conului în regiunea unde nu persistă masa de obturaţie.

Neconcordanţa dintre calibrul conurilor şi intrumentele de preparare şi obturare a canalelor, provenite de la diferite firme; Prin forma sa finală de pîlnie, canalul lărgit întotdeauna este mai mare decît al instrumentarului Sigilarea canalului pe o distanţă mai mică decât în alte metode,după cum am menţionat cu 2-3 mm de la constricţia apicală. 6.Instrumente utilizate in metoda de cimentare a unui con unic calibrat la apex. Materiale. -utilizarea unui con confectionat dintr-un material solid care sa se potriveasca fest în portiunea apicala a canalului fixare : ciment de sigilare corespunzator Materialul de confectionare a conului poate fi reprezentat de gutaperca sau diverse metale (argint,titan) 7.Principii si metode de obturatie canalara tridimensională. Principii: • irigare adecvată – trebuie să se elimine toate resturile de pulpă, rumeguș de dentină, eventuale dopuri de detritus;

•

obținerea unei permeabilități bune la toate nivelurile canalului, la nivelul apexului;

• crearea formei conice a canalului cu diametrul cel mai mare la nivelul orificiului de intrare în canal și minim la nivelul apexului; • profilaxia iatrogeniilor ca fractura radiculară, fenestrarea, transportarea apicală, fractura instrumentelor în canale; •

implementarea metodelor cu utilizarea gutapercii fierbinți.

Metode: • Condensarea laterală la cald – conul de gutapercă principal (master) rece se înmoaie în sealer și se introduce în canal neajungând cu 0,5-1mm până la constricția apicală, apoi se încălzește spreaderul și se introduce în gutapercă pentru a o rămoli neajungând cu 1-2mm până la constricția apicală, după care se elimină cât nu s-a răcit și se introduce spreaderul rece, cu care se face condensarea laterală; ulterior se introduc conuri accesorii și se repetă ramolirea și condensarea până la obturarea canalului; urmează tăierea surplusului de gutapercă cu un fuloar încălzit și sigilarea cu sealer, aplicarea unei obturații de bază cu ciment policarboxilat, glasionomer sau ciment fosfat de zinc, să izoleze sealerul și aplicarea obturației provizorii cu refacerea morfologiei coronare. • Tehnica Endotec - conul de gutapercă principal (master) rece se înmoaie în sealer și se introduce în canal neajungând cu 0,5-1mm până la constricția apicală, apoi se face condensarea laterală la rece, după care, în centrul conului principal se introduce plugger/spreaderul și se declanșează încălzirea acestuia, totodată ramolind gutaperca; el se introduce în sens apical cu o ușoară mișcare de rotație, astfel are lor o condensare verticală și laterală; apoi plugger/spreaderul se înlătură, tot cu mișcări ușoare de rotație, se face condensarea laterală cu un spreader rece, se umple spațiul creat cu conuri accesorii și se condensează din nou la rece, după care se introduce plugger spreaderul și se mai face o termocondensare; deja se introduce la o adâncime mai mică, deoarece zona apicală este deja bine obturată și nu e nevoie de a plastifica acea zonă, de altfel gutaperca fluidă va depăși apexul; manevrele se repetă până când canalul este bine obturat, se secționează surplusurile, se izolează gutaperca, sealer-ul și se aplică obturația provizorie. • Condensarea verticală la cald – conul este coafat cu sealer și introdus în canal, surplusul de gutapercă este eliminat cu un fuloar încălzit, apoi extremitatea ramolită se fulează în canal cu un plugger, după care se introduce un spreader încălzit până aproape de zona contracției apicale pentru a o obtura, ulterior se fulează bine cu un plugger; porțiunea medie și coronară care a rămas neobturată se umple cu segmente de con de diametru corespunzător canalului, apoi se ramolește cu spreaderul și se fulează cu pluggerul rece; plugger-ul trebuie să fie de așa dimensiune ca să contacteze cu o suprafață cât mai mare a gutapercii (cât mai aproape de diametrul canalului). • Condensarea verticală la cald în val continuu – se pregătește un con master de gutapercă, pluggerul pentru termoplastifiere care să ajungă numai la 3-4mm de la constricția apicală (se pune stopper), 3 handpluggere cu stoppere, care să pătrundă numai în treimea apicală, medie și coronară; conul se coafează cu sealer, se introduce în canal, cu pluggerul încălzit se taie conul la nivelul orificiului de emergență, apoi cu hand-pluggerul neîncălzit se condensează; se încălzește pluggerul și se avansează în canal prin centrul conului până la 3-4 mm de la constricția apicală după care se oprește sursa de încălzire dar se continuă avansarea până la distanța de 1 mm de la constricție cât încă instrumentu-i cald și pentru a compensa contracția gutapercii; după asta se mai încălzește odată instrumentul și se extrage brusc așa ca gutaperca să nu reușească să se topească dar totodată conul să nu fie extras din canal; cu un hand-plugger se finalicează compactarea în treimea apicală; treimile medie și coronară se pot obtura prin injectare sau cu conuri de aceeași conicitate, doar că pluggerul se va încălzi numai la 100 de grade.

•

Tehnica Endotec

Porneşte de la ideea realizării obturaţiei de canal prin condensarea simultană laterală şi verticală la cald a gutapercii cu ajutorul unui instrument cu dublu rol, atât de spreader, cât şi de plugger. Este o obturaţie de canal tridimensională densă, omogenă şi mai bine adaptată la pereţii canalului comparative cu obturaţiile rezultate prin condensarea convenţională la rece. •

Tehnica de condensare termomecanică a gutapercii (McSpadden)

Tehnica constă în ramolirea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin frecare de compactor, care condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o obturaţie de canal tridimensională. Indicaţia principală a acestei tehnici este obturarea canalelor cu rezorbtii radiculare interne. Tehnica McSpadden nu este recomandată în canalele înguste şi curbe. •

Sistemul Obtura

Caracteristici tehnice: - ramolirea gutapercii la 160 °C - injectarea în canale cu canule de calibru 20/23 sau chiar 25 (diametru 0,5 mm) •

Tehnica Thermafill

Are la baza obturatoare de gutaperca alcatuite dintr-o tija centrala ( plastica) coafata cu gutaperca alfa. Sunt alcătuite din 2 părţi carrier-ul şi gutaperca. Carrier-ul similar instrumentelor manuale endodontice, dar fără lamelele tăietoare, este produs din plastic special radioopac, având o lungime de 25 mm şi inele circulare la 18, 19, 20 şi 24 mm ce uşurează verificarea pătrunderii pe toată lungimea canalului până la constricţia apicală. Obturatoarele sunt livrate cu tot cu stoppere, acestea fiind colorate diferit în funcţie de diametrul lor, respectând clasificarea ISO. Plasticul carrierului este inert şi biocompatibil în cazul în care intră în contact accidental cu ţesuturile periapicale, iar flexibilitatea sa permite adaptarea în canale curbe, mai accentuate.5 Gutaperca înveleşte carrier-ul de plastic pe o lungime de 16 mm, este dură şi friabilă în stare solidă, devine lucioasă şi lipicioasă prezentând caracteristici excelente pentru adeziune şi alunecare în canal.1,2,3,4 Gutaperca Thermafill odată ce a fost plastifiată se resolidifica în 1,5 minute păstrându-şi caracteristicile iniţiale de friabilitate şi duritate. Încălzită din nou nu prezintă modificări ale propirietatilor fizice.

1. Metode de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. 1.Tehnica clasica de obturatie de canal mixta, cu paste asociate cu con de gutaperca. a.

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex;

b.

Tehnica obturatiei prin modelare individuală a conului.

2.Tehnici de condensare a gutapercii: -a) tehnica de condensare laterala ( la rece) -b) tehnica de condensare verticala ( la cald)+ tehnica modificata -c) tehnica de condensare termomecanica – termocompactare -d) tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor. 3.Tehnici de injectare a gutapercii – prin modelarea gutapercii termo-plastifiate:

-a.)sistemul P.A.C.-l60, -b.)sistemul Obtura, -c.)sistemul Ultrafil. 4. Tehnica obturatiei segmentare de canal •

Obturaţia segmentară cu amalgam de argint;

•

Obturaţia segmentară cu con metalic (Ag sau Ti)

•

Obturaţia segmentară cu gutapercă;

•

Obturaţia segmentară cu rumeguş dentinar.

5. Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile •

Conuri de argint;

•

Conuri din titan

6. Tehnica obturatiei cu conuri din rasini sintetice (poliesterice) • Resilon-Epiphany -Utilizeaza conuri din rasina compozita Resilon® si un sigilant pe baza de rasina, ce adera la peretii canalari printr-un sistem primeradeziv Epiphany® •

Tehnicile de condensare cu US

Efectul termic al US -plasticizarea gutapercii, iar prin efectul mecanic se realizează compactarea; Condensoarele US este asemănătoare unui plugger sau spreader;

2. Tehnica obturării canalelor prin modelarea individuală a conului. Se utilizeaza pentru canale mai largi decat cel mai gros con standardizat de gutaperca. Timpii operatori     

ramolirea simultana a mai multor conuri de gutaperca groase care se tin impreuna in pensa dentara in flacara; rularea sub presiune intre doua pacute de sticla sterile a conurilor ramolite la flacara. pana se obtine o masa omogena, cu o suprafata neteda, pe care nu se mai observa goluri sau santuri care sa tradeze conturul conurilor componente initiale; modelarea ruloului de gutaperca intr-un con de grosime adecvata calibrului canalului; racirea in apa a conului astfel calibrat; verificarea clinica si radiologica a adaptarii conului in canalul radicular (conul trebuie sa se fixeze prin frictiune la o distanta de 1-2 mm de apexul radiologic); cand conul este prea subtire se impune indepartarea succesiva, prin tatonare, a portiunii de la varf sau cand conul este prea gros se impune reluarea manevrelor de ramolire prin incalzire si rulare intre placutelel de sticla pana la obtinerea calibrului corespunzator; prin reajustare, conul de gutaperca individualizat devine de fapt din acest moment un con principal (master); in utilizarea sa ulterioara (pentru obturarea canalului) se va pleca de la acest principiu;



pentru continuarea obturatiei de canal se impune aplicarea cu strictete a timpilor de lucru corespunzatori urmatoarelor doua tehnici de obturatie de canal cu gutaperca: a.)condensarea laterala la rece; b.)condensarea laterala la cal.

3. Tehnica de condensare laterală la rece. Timpii operatori. Instrumente. Materiale.

Acesta tehnica urmareste obturarea intregului sistem endodontic de canale cu gutaperca si ciment de sigilare, prin umplerea progresiva a spatiilor goale din jurul conului principal (master) cu conuri accesorii de calibru mai mic, condensate lateral pe peretii canalului radicular. conurile principale din gutaperca - au un calibru standardizat, ca si instrumentarul, conform cu normele ISO; conurile accesorii- (fine, extrafine si medii) au forma mult mai conicizata, sunt nestandardizate, iar calibrul lor variaza in functie de firma producatoare. Condensarea laterala a ambelor tipuri de conuri posibila datorita compresibilitatii cunoscute a gutapercii, se efectueaza cu instrumente endodontice speciale (spreadere). Spreaderele   



au partea activa, sub forma conicizata, asemanatoare unei sonde endodontice, in timp ce manerul este fie asemanator sondelor endodontice (hand spreader), fie acelor Kerr (finger spreader); forma si calibrul lor corespund atat conurilor de gutaperca standardizate, cat si celor nestandardizate; hand spreaderele au lungimea partii active de aproximativ 30mm, fiind recomandate pentru condensarea laterala a conurilor accesorii de gutaperca nestandardizate, dat fiind faptul ca acestea, spre deosebire de conurile standardizate, se apropie mai mult de forma partii active a instrumentului;(fig.6) finger spreadere imaginate de Luks se prezinta sub forma unui set de 4 instrumente de diverse calibre, au varful ascutit, si datorita dimensiunii lor reduse, spre deosebire de hand spreaderele, confera operatorului o mare sensibilitate tactila, permit rotirea cu usurinta a spreaderului in jurul axului sau si permit indepartarea cu usurinta din canal fara dislocarea gutapercii.

Avantajele tehnicii  succes clinic pe timp indelungat;

 sigilare superioara obturatiilor prin cimentarea unui monocon. Timpii operatori 1.Toaleta canalului 2.Uscarea canalulu 3.Proba spreaderului care impune:  alegerea unui spreader al carui calibru trebuie sa-I permita sa ajunga de-a lungul conului principal (master), pana la 1-2mm de con strictia apicala;  in caz de nereusita se reia largirea segmentului apical pentru a permite introducerea spreaderului pana la reperul apical corect;  utilizarea de catre incepatori cu precadere a finger spreaderelor, intrucat presiunea mult mai mica pe care acestea o dezvolta in timpul condensarii laterale a gutapercii (comparativ cu hand spreaderele), reduce semnificativ pericolul fracturarii radiculare. 4.Alegerea conului principal de gutaperca  acestea trebuie sa fie cu un numar mai mare decat calibrul celui mai gros instrument cu care s-a largit canalul pe toata lungimea de lucru, pentru a se putea opri la introducerea in canal la o distanta de 0,5-1mm de constrictia apicala;  daca conurile alese nu opun o rezistenta certa la introducerea in canal, li se reteaza o foarte scurta portiune de la varf, astfel incat sa se realizeze o cat mai buna sigilare si sa se evite depasirea constrictiei apicale.in cursul sigilarii; Stock recomanda in acesta faza un control radiologic in acesta faza;  daca proba clinico-radiologica atesta patrunderea pe toata lungimea de lucru stabilita prin odontometrie, fie se scurteaza conul prin taierea cu foafeca, a unui segment de la varf de 2mm, fie se inlocuieste conul cu un con cu un numar mai mare; tot astfel, pentru a atinge reperul dorit, conurile prea groase se inlocuiesc, prin tatonare, cu unele mai subtiri. 5.Coafarea peretilor cavitatii cu ciment de sigilare 6.Coafarea conului cu ciment de sigilare  si introducerea sa in canal pana la distanta de 0,5-1mm de constrictia apicala. 7.Introducerea spreaderului selectat in canal  de-a lungul conului pe care il deplaseaza lateral, urmarindu-se o cat mai mare apropiere de constrictia apicala (ideal 1-2mm) printr-o miscare combinata de usoara presiune apicala si rotatie; 8.Mentinerea spreaderului in pozitia finala atinsa  timp de 15-30 secunde care urmareste mentinerea unei presiuni continue care sa invinga elasticitatea conului de gutaperca si care permite, prin deformarea realizata de condensarea laterala, mularea acestuia pe peretele canalului; 9.Indepartarea spreaderului din canal  spreaderul se indeparteaza prin miscari de rotatie reciproce, amplitudinea acestor miscari fiind de aproximativ 30-40◦;

10.Introducerea imediata a unui con de gutaperca auxiliar  varful conului auxiliar se coafazeaza cu ciment de sigilare si se introduce de-a lungul conului principal, in spatiul ramas dupa indepartarea spreaderului; pentru obturarea cat mai exacta se recomanda selectarea unor conuri auxiliare cat mai apropiate de calibrul spreaderului sau putin mai mici- pentru usurarea introducerii in spatiul creat prin condensarea laterala; 11.Reintroducerea spreaderului si condensarea laterala simultana a conului principal si auxiliar; 12.Repetarea manevrelor  manevrele descrise pentru conurile auxiliare se repeta pana la umplerea completa a canalului care este sesizata prin imposibilitatea introducerii unui nou con auxiliar pe o distanta de 23mm; 13.Indepartarea excesului de gutaperca  excesul este indepartat prin sectionarea conurilor cu un fuloar incalzit la nivelul orificiilor de emergenta a canalelor radiculare; 14.Condensarea finala ferma, verticala  se executa cu ajutorul unui plugger la nivelul orificiului canalului radicular;  Stock recomanda obturarea canalelor radiculare in ordinea urmatoare:  canalele cu probleme, apoi cele accesibile largi;  molarii superiori: mezio-vestibular, distovestibular, palatinal;  molarii inferiori: meziovestibular, meziolingual, distal;  daca se va aplica un pivot endodontic, lacasul pentru pivot se poate realiza in timpul obturatiei, prin pastrarea unui spatiu de cel putin 4mm in portiune coronara a canalului, obturat doar cu gutaperca; 15.Indepartarea cimentului de sigilare la monoradiculari  cimentul se indeparteaza pana la un nivel situat imediat sub jonctiunea cemento-adamantina, evitandu-se astfel colorarea dentinei (a dintelui) de care pot fi responsabile aceste materiale;  coafarea podelei camerei pulpare cu ciment de sigilare la pluriradiculari  operatia de coafare este urmata de condensarea la cald de gutaperca peste stratul de ciment pentru sigilarea canalelor accesorii care fac legatura cu zona furcatiei

4. Tehnica de condensare laterală la cald. Timpii operatori. Instrumente. Materiale.

Eficienta tehnicii este superioara condensarii la rece si poate fi utilizata si in refacerile obturatiilor radiculare cu gutaperca, cand radiografia postoperatorie arata spatii libere sau o densitate necorespunzatoare a obturatiei in 2/3 coronare dupa condensarea la rece. Pentru realizarea acestei tehnici de obturare este necesar un spreader special pentru priza palmara care nu se decaleste in urma incalzirii si raciri repetate sau eventual un spreader electric - tip Endotec care atinge o temperatura de 155 grade in cca.21s si care se raceste ulterior foarte repede. Racirea rapida a spreaderului electric favorizeaza extragerea instrumentului din canal, fara antrenarea masei de gutaperca. Tehnica se parcurg etapele condensarii la rece, dar condensarea laterala a conurilor se realizeaza cu un spreader special incalzit la flacara sau cu un spreader elecric (Endotec);  la miscarle continui de rotatie in condensare li se asociaza si miscari verticale care previn aderarea gutapercii la instrument si dislocarea ei la extragerea acestuia;  dupa condensarea cu spreaderul incalzit se introduce un spreader normal (rece) in canal si se realizeaza spatiul pentru conurile auxiliare in maniera similara condensarii “la rece”; 

 

secventele de condensare se repeta pana la obturarea completa a canalului; finalizarea se face in mod similar tehnicii “la rece”.

o tehnica de granita intre condensarea laterala la rece si condensarea verticala la cald a gutapercii, deoarece singura deosebire esentiala fata de condensarea laterala la rece consta in incalzirea spreader-ului inaintea folosirii sale în canal. Gutaperca deja introdusa în canal, ramolita prin incalzire, devine mult mai usor de condensat, favorizand obtinerea unei obturatii de canal cu o densitate si omogenitate superioare

5. Magnificarea câmpului operator în endodontie, dispozitive si caracteristicele lor.

       

Magnificarea câmpului operator cu ajutorul microscopului endodontic Iluminarea cu lumină puternică de la sursă LED Izolarea câmpului operator cu sisteme de digă Lungimea canalelor determinată electronic cu ajutorul locatoarelor de apex Prepararea canalelor radiculare cu sisteme rotative, controlul turaţiei şi torcului Realizarea de irigaţii cu Hipoclorit de Sodiu 5%, EDTA 17%, ser fiziologic Obturarea canalelor prin Downpack şi Backfilling Control radiologic digital pe parcursul tratamentului endodontic

    

Beneficiile realizării tratamentelor sub control microscopic: Se pot depista canale suplimentare Măreşte imaginea câmpului operator până la 24 de ori Economie de bani pe termen lung, având şanse de succes mai mari Creşte precizia tratamentului şi implicit rata de succes pe termen lung Se poate verifica curăţarea canalelor, identifica mai uşor instrumentele fracturate, perforațiile

1.Metode de obturare a canalelor radiculare. Clasificare. 1.Tehnica de cimentare a unui con, calibrat la apex 2.Tehnica obturatiei prin modelare individuala a conului 3.Tehnica de condensare laterala la rece a gutapercii 4.Tehnica de condensare laterala la cald a gutapercii (Endotec) 5.Tehnica de condensare verticala la rece si la cald a gutapercii

I.

Tehnici de obturare cu gutaperca

6.Tehnica de condensare termomecanica a gutapecii • varianta originala + ameliorata → Mc. Spadden • varianta hibrida→ Tagger 7.Tehnica de injectare a gutapercii termoplasticizate • sistemul Obtura • sistemul Ultrafil • varianta hibridă 8.Tehnica de obturare Termafil 9.Tehnici de condensare cu US

❑ Tehnica obturatiei segmentare de canal ▪

Obturatia segmentara cu amalgam de argint

▪

Obturatia segmentara cu con metalic (argint sau titan)

▪

Obturatia segmentara cu gutaperca

▪

Obturatia segmentara cu rumegus dentinar

❑ Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile Cu conuri de : • argint • titan

❑ Tehnica obturatiei cu conuri din rasini sintetice (poliesterice)

2.Tehnica de condensare verticală la cald a gutapercii.Timpii Operatori.Instrumente.Materiale Tehnica de condensare verticală la cald a gutapercii Constă în obturarea canalelor printr-o manevră de condensare verticală aplicând o presiune suficient de mare pentru a forța gutaperca ramolită prin încălzire să pătrundă în întregul sistem endodontic de canale,inclusiv în cele laterale și accesorii. Avantaje

•

Tehnica excelentă

•

Obturatie omogenă

Dezavantaje

•

Laborioasă

•

Necesită mult timp

•

Reclamă o lărgire excesivă a canalului

Timpi operatori

•

Introducerea unei cantități minime de ciment de sigilare în porțiunea apicală a canalului.

•

Coafarea conului principal cu ciment de sigilare și propulsarea sa în canal până se blochează 2-3mm de constricția apicală.

•

Secționarea conului cu un instrument încălzit,la baza orificiului de emergență a canalului radicular.

•

Fluarea în canal a extremității ramolite a conului cu un plugger neîncălzit de calibru corespunzător treimii coronare a canalului.

•

Introducerea unui speader încălzit în masa de gutapercă și fularea materialului ramolit mai departe,spre apex,cu un plugger neîncălzit de calibru adecvat.

•

Repetarea manevrelor alternative de ramolire și condensare a gutapercii până la realizarea unei obturații compacte în porțiunea apicală a canalului utilizându-se doar materialul oferit de conul principal.

•

Restul canalului,porțiunile medie și coronară,se obturează prin adaugarea succesivă de segmente de con de gutapercă de circa 3 mm,având calibru asemănător zonei respective a canalului.

•

Ramolirea unui nou segment de con se face în canal,tot cu spreaderul încălzit,de așa manieră încât aceasta să pătrundă și in masa de gutapercă deja condensată pentru a asigura continuitatea obturației.

•

Condensarea simultană a gutapercii segmentului de con adăugat și a porțiunii de contact din masa care deja a obturat o parte din canal,cu un plugger neîncălzit adecvat de calibru,ceea ce asigură omogenitatea obturației.

•

Pe măsură ce se completează obturarea canalului,din setul selectat se folosesc pluggerele cu calibru din ce în ce mai mare.

❑ O varianță a condensării verticale la cald se deosebește prin faptul că se începe condensarea gutapercii din treimea coronară a canalului,deplasându-se gutaperca prin fulare până în zona apicală.

❑ O dată realizată sigilarea porțiunii apicale,segmentul mediu și coronar al canalului sunt obturate aidoma tehnicii convenționale.

•

Primii timpi,inclusiv secționarea conului principal la orificiul de emergență al canalului cu un instrument încălzit sunt identici.

•

Urmează condensarea în canal a porțiunii rămolite a conului cu ajutorul plugger neîncălzit.

•

Introducerea unui spreader încălzit la roșu pe o distanță de 3-4 mm în masa de gutapercă cendensată din canal.

•

Fularea imediată a masei de gutapercă ramolite înspre apex cu un plugger corespunzător neîncălzit.

•

Repetarea procedurii până la obturarea tridimensională a segmentului coronar al canalului,moment în care restul canalului este încă neobturat.

•

Îndepărtarea masei de gutapercă din centrul obturației segmentului coronar cu ajutorul unui spreader încălzit la care aderă,pentru crearea accesului în celelalte două treimi ale canalului,medie și apicală.

•

Coafarea pereților canalului cu un strat foarte subțire de gutapercă,prin condensarea treptată verticală și laterală a restului de material.

•

Realizarea sigilării apicale prin condensarea restului de gutapercă ramolită în canal pe o distanță de 2-3 mm.

•

Obturarea treptată a restului canalului prin aceleași manevre descrise la tehnica convențională a condensării verticale.

Se pornește dispre apex,folosindu-se segmente de conuri de gutapercă având lungimea de 2-3mm și calibrul corespunzător canalului,ramolite prin spreadere încălzite și fulate cu pluggere neîncălzite,fară a fi coafate cu ciment de sigilare

3. Tehnica de condensare termomecanică a gutapercii. Timpii operatori Instrumente. Materiale Constă în ramolirea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin frecare de un instrument rotativ special, denumit compactor, care în continuare condensează gutaperca ramolită în direcție apicală, realizând o obturație de canal tridimensională. Avantaje:

-

Foarte rapidă, necesitând mai puțin de 10 secunde pentru obturarea canalului;

-

Conferă obturației densitate și omogenitate crescute;

-

Asocierea unui ciment de sigilare asigură o mai bună etanșeizare apicală a canalului decât condensarea laterală rece.

Timpii operatori

-

Proba conului de gutapercă principal, care trebuie să se blocheze în lumenul canalului la 1.5 mm de constricția apicală;

-

Alegerea unui compactor de același calibru cu acul Kerr cel mai gros cu care s-a lărgit canalul până la 1-1,5 mm de reperul apical stabilit prin odontometrie;

-

Proba clinică a compactorului în canal și marcarea pe tija sa a distanței pe care trebuie să pătrundă în canal;

-

Coafarea vârfului conului de gutapercă cu ciment de sigilare;

-

Introducerea conului de gutapercă în canal și fixarea sa la reperul stabilit;

-

Introducerea compactorului în canal până se întâmpină o ușoară rezistență;

-

Acționarea compactorului la turație maximă recomandată, păstrându-i aceeași poziție față de reperul apical, contribuie la ramolirea gutapercii prin căldura dezvoltată de frecare pe o distanță de 2-3mm în profunzime;

-

Propulsarea lentă, dar continuă, a compactorului în canal, după o secundă de acționare, până se ajunge la reperul apical prestabilit;

-

Retragerea lentă a compactorului din canal, păstrându-se aceeași turație maximă;

Instrumente Compactor (Compactorul McSpadden seamănă cu un ac Hedstrom ale cărui conuri suprapuse sunt dispuse invers, cu baza spre vârf - Ace de canal; *

Materiale Gutapercă;

*

Ciment de sigilare.

4.Tehnica de injectare a gutapercii ramolite prin încălzire. Timpii operatori. Instrumente. Materiale *

Obturația de canal prin injectarea directă a gutapercii ramolite a fost introdusă de către Yee încă în 1977, constituind un deziderat al mai multor practicieni. Acest fapt a determinat, în timp, apariția mai multor tehnici.

*

În toate aceste tehnici, după plastifiere, gutaperca se introduce pe canal prin injectare sub presiune cu dispozitive speciale, fapt care umple tridimensional canalul radicular, mai eficient și mai repede decât prin condensarea laterală sau verticală.

*

Cele mai cunoscute tehnici de injectare-modelare a gutapercii termoplastifiate sunt:

*

sistemul P.A.C.-l60,

*

sistemul Obtura,

*

sistemul Ultrafil,

*

sistemul Termafil

*

sistemul Alpha Seal

. Sistemul P.A.C (Precision Apical Control)

*

Plastifierea gutapercii se realizează prin încălzire timp de 2 minute la 160°C, după care temperatura coboară la 85°C și se menține 20 min.

*

După tapetarea pereților canalului cu paste sigilatoare, se introduce în canal printr-un ac standardizat (până la 2-3 mm de preparația apicală) gutaperc plastifiată sub presiune, într-un strat de 5-6 mm, care se condensează apoi cu un plugger special.

*

Se repetă operația până se obturează intregul canal de la apex spre porțiunea coronară.

*

La final se face controlul radiologic.

Sistemul Obtura

*

Realizat de corporația Unitek, în prezent este numit Obtura II System.

*

Folosește un pistol cu mâner care realizează atât încălzirea, cât și presiunea gutapercii în canal. Plastifierea gutapercii se face la 160°C, iar temperatura de lucru este de 55-60°C.

*

Injectarea în canal se face printr-un aplicator cu niște canule de dimensiuni adaptate fiecărui canal, iar condensarea se execută cu instrumente de tip plugger.

*

Îmbunătățirile aduse de Obtura II față de prima generație Obtura, permit un control mai bun, o curgere mai ușoară a gutapercii, precum și o îndepărtare mai ușoară a acesteia.

Sistemul Ultrafil

*

Folosește gutaperca sub formă de carpulă, cu canulă de unică folosință manevrată cu o seringă cu mâner. Încălzirea se face cu un dispozitiv exterior, la o temperatură de lucru de 50°C.

*

Gutaperca având o compoziție specială, condensarea ei cu pluggerul special se face după 5 minute de la introducerea gutapercii plastifiate în canal.

*

Necesită folosirea unui ciment special de sigilare.

*

Varianta hibridă, așa-numita obturare backfilling, constă în obturarea treimii sau jumătății apicale a canalului printr-o tehnică de condensare laterală a gutapercii, urmată de obturarea restului canalului prin injectarea gutapercii ramolite.

Thermafil

*

Încă din 1978 Johnson a introdus ideea unor obturatori endodontici, prin plasarea gutapercii pe un ac din oțel inoxidabil.

*

În acest context, la ora actuală este foarte cunoscut obturatorul endodontic Thermafil (Tulsa Dental Products, Tulsa OK), care poate fi confecționat din oțel inoxidabil, titan sau suport de plastic, fiind înconjurat sau îmbrăcat cu o gutapercă specială (faza alfa) pentru obturarea canalelor radiculare, care atunci când este încălzită într-un dispozitiv special devine foarte vâscoasă și lipicioasă.

*

În această fază ea poate fi introdusă în canalul preparat corespunzător, iar mânerul rămas deasupra orificiului canalului radicular se secționează cu un instrument încins, rămânând astfel ca obturație definitivă a canalului.

*

Tehnica este simplă, rapidă, ușor de însușit, fiind considerată cea mai eficientă dintre metodele moderne de obturare a canalelor radiculare, în condițiile unei preparări corecte a canalului și a respectării minuțioase a timpilor de lucru din cadrul metodei.

*

Curățarea și prepararea canalului;

*

Încălzirea gutapercii pe suportul său sau în cuptorul ThermPrep trebuie să fie corespunzătoare, evitând desprinderea gutapercii de pe suportul ei, sau supraîncălzirea și arderea gutapercii.

*

Apexul trebuie sigilat cu o pastă fără eugenol (Sealer).

*

Obturatorul Thermafil se introduce cu presiune apicală, fără rotație, pe lungimea canalului

Alpha Seal *

Această metodă modernă, similară concepției Thermafil, folosește ace Kerr ca suport pentru gutaperca faza alfa, pe care clinicianul o aplică mai întâi pe acul Kerr și apoi, împreună cu acesta, în canalul radicular preparat corect, inițial.

*

Tehnica prevede:

-

Alegerea acului Kerr steril, corespunzător canalului radicular;

-

Introducerea lui într-o seringă Alpha Seal specială care conține gutaperca încălzită;

-

Încărcarea acului Kerr cu gutaperca încălzită;

-

Aplicarea acului în canalul radicular corect preparat.

*

Poate fi folosită asociat pasta sigilatoare pe bază de hidroxid de calciu, cu priza lentă.

*

Avantajele metodei față de Thermafil sunt:

-

Acul Kerr ca suport se poate alege și proba în canalul radicular;

-

Înainte de încărcare, acul Kerr se poate precurba dacă este nevoie.

-

Metoda Succesfil (Hygenic Corporation, Akron), este aproape identică cu Alpha Seal, doar ca în locul acelor Kerr sunt utilizate niște ace speciale, proprii, din titan, cu dimensiuni conform standardelor ISO.

5.Numiți alte tehnici de obturare ale canalelor radiculare. 1.Tehnica de cimentare a unui con, calibrat la apex 2.Tehnica obturatiei prin modelare individuala a conului 3.Tehnica de condensare laterala la rece a gutapercii 4.Tehnica de condensare laterala la cald a gutapercii (Endotec) 5.Tehnica de condensare verticala la rece si la cald a gutapercii

II.

Tehnici de obturare cu gutaperca

6.Tehnica de condensare termomecanica a gutapecii • varianta originala + ameliorata → Mc. Spadden • varianta hibrida→ Tagger 7.Tehnica de injectare a gutapercii termoplasticizate • sistemul Obtura • sistemul Ultrafil • varianta hibridă 8.Tehnica de obturare Termafil 9.Tehnici de condensare cu US

❑ Tehnica obturatiei segmentare de canal ▪

Obturatia segmentara cu amalgam de argint

▪

Obturatia segmentara cu con metalic (argint sau titan)

▪

Obturatia segmentara cu gutaperca

▪

Obturatia segmentara cu rumegus dentinar

❑ Tehnica obturatiei cu conuri calibrate nedeformabile Cu conuri de : • argint • titan

❑ Tehnica obturatiei cu conuri din rasini sintetice (poliesterice)

6.Restaurarea morfo-funcțională a dinților tratați endodontic.Instrumente.Materiale Din punct de vedere medical, în procesul tratamentului endodontic este necesar de a hotărî următoarele sarcini: — Îndepărtarea maximă a ţesuturilor necrozate şi infectate din canalul radicular; — Reducerea numărului de microorganisme patogene în lumenul canalului, ţesuturile periapicale şi dentina parietală până la un nivel minim patogen; — Obturarea ermetică a canalului radicular Însă, cu aceasta tratamentul nu se termină, deoarece procesul carios şi tratamentul endodontic duc la un grad variabil de distrucţie a coroanei dentare, iar la retratarea dinţilor supuşi cândva unui tratament endodontic avem frecvent de a face cu distrucţii importante ale părţii coronare (ce ajung uneori la desfiinţarea integrală a coroanei). Considerăm (în continuarea opiniei tradiţionale), că la îndepărtarea pulpei în cadrul tratamentului endodontic dispare una din sursele fundamentale de alimentare a ţesuturilor dure dentare, şi care, în con- secinţa depulpării, prezintă un conţinut mai redus de fluid dentinar. Dintele este un organ cavitar, ce necesită fortificarea după tratamentul endodontic cu ajutorul unor construcţii pivotate intracanalare. În acest context pentru o restaurare coronară definitivă calitativă este necesar, după efectuarea unui tratament endodontic repetat, de a folosi un element auxiliar de sprijin. Exceptând unele publicaţii, majoritatea autorilor sunt de aceeaşi părere fermă că dinţii depulpaţi urmează a fi întăriţi cu unul sau câteva pivoturi, — tradiţional in-lay-uri şi pivoturi turnate, pivoturi metalice ancker sau ceramice Înainte de restabilire, medicul stomatolog trebuie sa atragă atenţia la unele momente: — Evaluarea stării igienii a cavităţii bucale; — Elucidarea stării ţesuturilor periapicale; — Evaluarea stării ţesuturilor parodonţiului marginal; — Determinarea ocluziei; — Clarificarea anamnezei, — dacă pacientul nu suferă de bruxism sau de obiceiuri dăunătoare Restaurarea se efectuează neîntârziat după finalizarea tratamentului endodontic, recurgând la materiale de obturare moderne (compozite, glassionomere). Cimenturile clasice pentru obturarea provizorie şi pentru fixarea pivoturilor metalice nu sunt potrivite, deoarece nu oferă: — etanşare durabilă garantată a canalului radicular; — fixare sigură a pivotului După efectuarea unei igiene profesionale a cavităţii bucale şi administrarea anesteziei, de preferat — ligamentare, fixăm un fir de retracţie. În unele cazuri pentru detaşarea spre lateral şi inferior a gingiei noi recomandăm folosirea (sub anestezie locală) a unui clamer pentru fixarea digei. Din canalul anterior obturat noi îndepărtăm materialul de obturaţie şi o parte din gutapercă. Pentru aceasta folosim instrumente mecanice standarde pentru lărgirea ostiumului canalului radicular de tip „Largo“ sau „Gates-Glidden“ de diferite dimensiuni. Canalul radicular este preferabil de a fi golit pe 2/3 din lungimea canalului sau, cel puţin, pe 1/2 din lungime. După pregătirea canalului radicular ajustăm pivo- tul fibro-optic (în cele 5 cazuri clinice sus-menţionate am folosit variate pivoturi fibro-optice „IKADENT“ / Rusia/ — atât cilindrice şi cilindro-conice standarde, cât şi cele de ancorare cu bont coronar prefabricat). În acest caz ţinem cont de faptul, că partea pivotului, aflată în canal, nu trebuie sa fie ca lungime mai mică decât 1/2 şi mai mare decât 2/3 de la întreaga lungime a rădăcinii, iar partea coronara — 1/3 din pivot. Diametrul pivotului nu trebuie să fie mai mare decât 1/3 din diametrul rădăcinii. Pivotul fibro-optic trebuie să se fixeze strâns în canalul radicular. Cu cât mai mic va fi spaţiul dintre peretele canalar şi pivot, cu atât mai solid va fi fixat pivotul, iar pereţii rădăcinii nu vor fi şubreziţi.

În acest scop este necesar de a lărgi canalul cu o piesă de turaţii joase şi cu „Largo“ de calibrare până la adâncimea şi diametrul necesar, apoi ajustăm pivotul. După ajustarea pivotului apare necesitatea secţionă- rii (scurtării) lui până la o lungime necesară, ceea ce poate fi făcută atât în afara cavităţii bucale (folosind un disc diamantat), cât şi după fixarea pivotului în cavitatea bucală (folosind freze diamantate). Considerăm incorect scurtarea pivotului până la momentul fixării, deoarece pentru fixarea pivotului scurtat sunt necesare instrumente speciale. Pe de altă parte, pivotul deja instalat şi fixat în locaş este uşor de scurtat până la lungimea necesară cu freze diamantate. Nu se recomandă pentru scurtarea pivotului folosirea forcepsului, deoarece presiunea exercitată poate deforma structura pivotului Înainte de fixare, pivotul este prelucrat cu substanţe dezinfectante, acoperit cu acid ortofosforic pe parcurs a 40 secunde. Apoi, după gravajul respectiv, pivotul este spălat şi uscat fără să fie atins cu mâinile. Ulterior pe suprafaţă pivotului se aplică adeziv, se aşteaptă 30 secunde şi apoi — se usucă/ fotopolimerizează În cavitatea bucală suprafaţa de lucru se izolează; suprafaţa interioară a rădăcinii şi bontul dentar se prelucrează cu gel de 37% de acid ortofosforic pe parcurs a 15-20 secunde. Spălăm şi uscăm suprafaţa interioară a rădăcinii cu pinuri de hârtie de diametru mare sau — cu aer. După aceasta, pe suprafaţa dentară gravată se aplică primer-bond sau adeziv (2 în 1), pe care îl repartizăm uniform cu jetul de aer şi îl fotopolimerizăm. Cu ajutorul acului lentullo, în canalul radicular este introdus şi repartizat uniform un compozit flowabil (de solidificare dublă, de exemplu — RxCem / „Dental Life Science“/) sau un ciment glassionomer triple-cured, malaxat până la o densitate medie (de exemplu — Vitremer). Apoi în canalul radicular este introdus pivotul fibro-optic prealabil pregătit, introducându-l până la poziţia de control prin înşurubare cu o presiune uşoară (pentru: 1. a împiedica formarea microbulelor de aer pe întreg parcursul său şi 2. a contribui la formarea linkage-ului optim între componenţii sistemului tripartit: pivot, materialul de obturare şi pereţii dentinari ai canalului radicular). Excesul de material este parţial îndepărtat, partea rămasă fiind îndesată în jurul părţii ostiale a pivotului. Materialul se polimerizează în decurs de 60 secunde prin pivotul fibro-optic În final efectuăm corecţia pivotului conform lungimii (înălţimii) părţii coronare a dintelui, şi trecem la formarea bontului coronar (menit unei lucrări protetice) sau la restaurarea coroanei propriu-zise cu compozit fotopolimer de consistenţă obişnuită, fiind apoi efectuată fotopolimerizarea de rutină. Etapele de modelare a suprafeţei ocluzale sunt următoarele: primul molar superior 1. Iniţial, se determină relaţiile ocluzale intermaxilare, gradul de lezare a suprafeţei ocluzale şi se apreciează particularitatea „crestei oblice” pe dintele opus. 2. Evaluarea preliminară a contactelor ocluzale restante cu hârtie de articulaţie „Bangh” şi schiţarea conturului viitoarei restauraţii. 3. Aprecierea culorii viitoarei restauraţii. 4. Modelarea cuspizilor vestibular-mezial şi vestibular-distal . 5. Modelarea cuspidului mezial palatinal şi a crestei oblice . 6. Modelarea pantelor orale ale cuspidului vestibular-mezial şi crearea fisurii meziale şi fosetei centrale anterioare 7. Modelarea cuspidului distal palatinal cu crearea fisurii distale, care variază după adâncime şi lungime şi poate întretăia toată suprafaţa ocluzală Punctele de contact- sunt localizate pe partea proximala a coroanelor unde dintele face contact cu dintii adiacenti ai aceleiasi arcade dentare. Punctul de contact se restabileste cu ajutorul matricii. Matricea este o piesa dentara metalica sau nemetalica care se fixeaza pe dinte dupa diferite tehnici, avand ca scop adaptarea perfecta a obturatiei la nivelul pragului gingival si realizarea unei arii de contact cu dintele vecin corect plasate.