Implantologie Curs [PDF]

Zitiervorschau

Noţiuni de implantologie orală

Cuprins

Abrevieri.............................................................................................................. 8 1. Introducere.................................................................................................... 10 2. Locul implantelor în stomatologie............................................................... 12 2.1. Perioada pretehnică.................................................................................. 12 2.2. Revoluţia realizată de anestezie............................................................... 12 2.3. Revoluţia realizată de implantologie ....................................................... 13 2.3.1. Protezările conjuncte ........................................................................ 13 2.3.2. Protezările adjuncte .......................................................................... 13 2.3.3. Parodontologie.................................................................................. 13 2.3.4. Endodonţie........................................................................................ 14 2.3.5. Ortodonţie......................................................................................... 14 2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facială ............................................................ 14 3. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 15 3.1. Perioada antică......................................................................................... 15 3.2. Perioada medievală.................................................................................. 15 3.3. Perioada fundamentării............................................................................ 16 3.4. Perioada premodernă ............................................................................... 16 3.5. Era modernă............................................................................................. 17 3.6. Perioada contemporană............................................................................ 20 4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei ....................................................... 23 4.1. Maxilarul ................................................................................................. 23 4.1.1. Descriere anatomică.......................................................................... 23 4.1.2. Vascularizaţia maxilarului ................................................................ 24 4.1.3. Inervaţia maxilarului......................................................................... 24 4.2. Mandibula................................................................................................ 25 4.2.1. Descriere anatomică.......................................................................... 25 4.2.2. Vascularizaţia mandibulei................................................................. 26 4.2.3. Inervaţia mandibulei ......................................................................... 26 3

Cuprins

4.3. Modificările anatomice ale oaselor maxilare. Implicaţii în implantologia orală ................................................................................................................ 27 5. Materiale utilizate în implantologia orală .................................................. 29 5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase......................... 29 5.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 29 5.1.2. Compatibilitatea mecanică................................................................ 30 5.1.3. Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică ......................................... 30 5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă ............................. 34 5.2.1. Materiale de adiţie osoasă................................................................. 35 5.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 36 5.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 37 5.2.1.3. Substituenţi sintetici de os ......................................................... 38 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle............................................................................................... 38 5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP) .................................................................................... 39 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hidroxiapatită (HA)............................................................................. 39 5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă .................... 39 5.2.3. Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă.......... 42 6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic........ 43 6.1. Bilanţul radiologic ................................................................................... 45 6.2. Bilanţul preprotetic şi estetic ................................................................... 46 7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante................. 49 7.1. Oferta osoasă în înălţime ......................................................................... 50 7.2. Oferta osoasă în lăţime ............................................................................ 50 7.3. Oferta osoasă în lungime ......................................................................... 50 7.4. Oferta osoasă în angulaţie........................................................................ 51 7.5. Relaţia coroană-implant........................................................................... 51 7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) ........................... 51 8. Clasificarea implantelor............................................................................... 61 8.1. Implante subperiostale şi intracorticale ................................................... 62 8.2. Implante endoosoase................................................................................ 65 8.2.1. Transfixaţia dentară .......................................................................... 71 8.2.1.1. Transfixaţia fără rezecţie apicală după Wirz ............................. 74 8.2.2. Implantele imediate........................................................................... 78 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen) ....................................... 80 8.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 84 8.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 84 8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ...................................................................... 85 4

Noţiuni de implantologie orală

8.2.3.2. Implantele şurub ........................................................................ 89 8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark............................................................ 89 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit......................................................... 91 8.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 93 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss ................................................ 94 8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 96 8.2.3.3. Implantele lamă ......................................................................... 97 8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 100 9. Timpii de inserare a implantelor............................................................... 103 9.1. Materiale şi dotare minimă .................................................................... 103 9.2. Anestezie, incizii şi suturi...................................................................... 104 9.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 105 9.3.1. Preforarea ....................................................................................... 106 9.3.2. Forajul iniţial .................................................................................. 106 9.3.3. Preforajul intermediar..................................................................... 107 9.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 108 9.4. Implante înşurubate ............................................................................... 108 9.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 109 9.4.2. Evazarea cervicală .......................................................................... 109 9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil................................................... 110 9.6. Impante autoforante............................................................................... 111 9.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 112 9.8. Implante lamă ........................................................................................ 114 9.9. Suturi ..................................................................................................... 114 9.10. Tehnici chirurgicale de punere în funcţie în vederea încărcării........... 115 9.11. Tehnici moderne de avangardă............................................................ 116 9.11.1. Sinuslift......................................................................................... 117 10. Etape de restaurare protetică .................................................................. 119 10.1. Generalităţi .......................................................................................... 119 10.2. Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură ....... 120 10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp ........................................ 121 10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp ..................................... 121 10.2.3. Agregarea prin cimentare ............................................................. 123 10.2.4. Agregare prin înşurubare .............................................................. 124 10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare .................................................................................................................. 126 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 126 10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneţilor.................................. 127 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culisă ........................ 127 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi .................. 128 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare .............................................................. 128 5

Cuprins

10.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 129 10.3.1. Tehnica indirectă .......................................................................... 130 10.3.2. Tehnica directă ............................................................................. 131 10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv ....................................... 132 10.4. Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale.................... 132 10.5. Amprentarea finală a câmpului protetic prin tehnica directă............... 133 10.6. Confecţionarea modelului de lucru...................................................... 135 10.7. Confecţionarea plăcii de contenţie şi înregistrare pe modelul de lucru136 10.8. Suprastructura...................................................................................... 137 10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 139 10.8.2. Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare ?............................. 140 11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice............... 147 11.1. Edentaţia parţială ................................................................................. 147 11.1.1. Edentaţia redusă (breşă unidentară).............................................. 147 11.1.2. Edentaţia intercalată...................................................................... 148 11.1.3. Edentaţia terminală ....................................................................... 149 11.2. Edentaţia totală .................................................................................... 151 11.3. Proteze fixe implanto-purtătoare ......................................................... 153 11.4. Proteze fixe cu agregare mixtă (conexiuni dento-implantare) ............. 153 12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante................... 158 12.1. Conceptele ocluziei funcţionale în protetica tradiţionalş..................... 160 12.2. Conceptele ocluziei funcţionale în protetica pe implante .................... 160 12.3. Avantajele şi dezavantajele respectării principilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică ............................................................. 163 12.4. Particularităţi ocluzale ale punţilor pe implante .................................. 164 13. Aspecte parodontale în implantologia orală........................................... 167 13.1. Etiopatogenia afecţiunilor periimplantare ........................................... 169 13.2. Microbiologia subgingivală şi implantele dentare............................... 174 13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare ................................................. 175 13.4. Terapia afecţiunilor periimplantare ..................................................... 178 13.5. Concluzii.............................................................................................. 180 14. Implantele endoosoase în ortodonţie....................................................... 181 14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic ....................... 182 14.1.1. Indicaţii......................................................................................... 182 14.1.1.1. Migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade ............................. 182 14.1.1.2. Migrări interarcadice ............................................................. 182 14.1.1.3. Deplasări osoase .................................................................... 182 14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodonţie ..................................... 182 14.1.3. Tipuri de deplasări ........................................................................ 183 14.2. Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante ................................. 183 6

Noţiuni de implantologie orală

14.2.1. Indicaţii......................................................................................... 183 14.2.1.1. Amenajarea spaţiului protetic ................................................ 183 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaţiul interradicular).................. 183 14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantară ........................................ 184 15. Igiena endobucală în implantologie ........................................................ 185 16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea.................................................... 187 16.1. Osteointegrarea.................................................................................... 187 16.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 188 16.3. Designul implantelor ........................................................................... 189 16.4. Textura suprafeţei ................................................................................ 191 16.5. Tehnica chirurgicală ............................................................................ 192 16.6. Condiţii de încărcare............................................................................ 193 16.7. Verificarea osteointegrării ................................................................... 194 17. Complicaţii perimplantare. Etiologie şi tratament................................ 195 17.1. Generalităţi........................................................................................... 195 17.2. Etiologia distrucţiilor periimplantare................................................... 196 17.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 196 17.4. Prevenirea complicaţiilor periimplantare............................................. 197 17.5. Tratamentul suprafeţei implantare ....................................................... 197 17.6. Posibilităţi de tratament ale afecţiunilor periimplantare ...................... 198 17.6.1. Măsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3).................................... 199 17.6.2. Măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele 3 şi 4) .................... 199 18. Documentaţie şi statistică......................................................................... 200 19. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală ............................. 203

7

Abrevieri

Abrevieri

ADA - American Dental Association (lb. engleză) - Asociaţia Medicilor Stomatologi din SUA ATM - articulaţie temporo-mandibulară AW - apatită-wolastonit BMP - bone morphogenetic proteins (lb.engleză) - proteine morfogenetice osoase BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (lb. engleză) - Societatea Bulgară de Implantologie Orală şi Biomateriale CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. engleză) Comisia pentru materiale şi aparate stomatologice DTI - dispozitiv de transfer indirect DTD - dispozitiv de transfer direct DFDB - demineralized freeze dried bone allografts (lb. engleză) os demineralizat refrigerat şi uscat DGZI - Deutsche Gesellschaft für Zahnärtzliche Implantologie (lb. germană) - Societatea Germană de Implantologie Orală FDBA - freeze dried bone alografts allografts (lb. engleză) - os alogen refrigerat şi uscat HA - hidroxiapatită ICOI - International Congress of Oral Implantologists (lb. engleza), mai este intalnit şi Colegium Internationale Oris Implantorum IMZ - Intramobile Zylinderimplantate (lb. germană) - implant cilindric intramobil ITI - International Team for Implantology (lb.engleză) Societatea Internaţională pentru Implantologie KSI - Kompressions Schrauben Implantat (lb. germană) implant şurub de compresiune MEB - microscopie electronică cu baleiaj MET - microscopie electronică cu transmisie 8

Noţiuni de implantologie orală

NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleză) institutul naţional de cercetări dentare ÖGOI - Österreicische Gesellschaft für Orale Implantologie (lb.germană) - Societatea Austriacă de Implantologie Orală PIM - poziţie de intercuspidare maximă PTFE - politetrafluoroetilenă PTFE-e - politetrafluoroetilenă expandată ROG - regenerare osoasă ghidată TCP - tricalciumphosphate (lb. engleză) - fosfat tricalcic TPFS - Titan Plasma Flame Spray ZWK - Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. germană) DCR bicomponent

9

1. Introducere

1. Introducere În acest sfârşit de secol lansarea unor metode şi procedee noi terapeutice a făcut posibilă separarea unor ramuri din stomatologia tradiţională. Una dintre acestea este implantologia orală sau mai corect, reabilitările protetice pe implante, care au deschis o nouă eră în stomatologie şi a căror dezvoltare imprevizibilă nu o putem anticipa azi cu precizie. Implantologia orală este un amestec de chirurgie dento-alveolară, protetică şi gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult în ultimele două decenii atât în Europa cât mai ales peste ocean. Principiul osteointegrării şi cunoaşterea aspectelor particulare de încărcare şi echilibrare gnatologică a implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90-92% pentru maxilar şi 98% pentru mandibulă) situând astfel implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând dezvoltarea ei actuală. Anual se inseră sute de mii de implante care se "încarcă" ulterior cu suprastructuri protetice. Mulţi oameni scapă de coşmarul protezelor mobile sau îşi refac integritatea arcadelor în condiţii de confort sporit datorită proteticii implantologice. Reconstituirile protetice pe implante presupun însuşirea unor noţiuni precise atât despre inserarea implantului (timpul chirurgical) şi realizarea suprastructurii protetice, cât mai ales despre integrarea gnatologică a acestora. La UMF Timişoara Disciplina de Implantologie Orală a luat fiinţă în 1994 şi a funcţionat timp de doi ani ca disciplină facultativă pentru studenţii din anii terminali. Înfiinţarea acestei discipline şi dotarea ei tehnico-materială s-a datorat în mare măsură doctorilor Ottaviano Tapparo din München - Germania şi Michael Mick din Viena - Austria, precum şi eforturilor conducerii UMF Timişoara care a înţeles să sprijine astfel şi Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost sfaturile şi ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania, ICOI fellow. Descoperirile şi întregul conţinut informaţional al implantologiei orale se amplifică şi se modelează într-un ritm foarte alert. La ora actuală tratamentele suprafeţelor implantare, materialele de adiţie, tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimbă aproape de la an la an. Viitorul nu prea îndepărtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelarea osoasă dirijată la precizie milimetrică precum şi o estetică aproape perfectă a 10

Noţiuni de implantologie orală

restaurărilor protetice. Implantologia orală a dus la schimbarea unor principii şi a răsturnat concepţii în stomatologie în general şi în protetică în special. De aceea în 1996 la Bucureşti, Iaşi, Cluj şi Timişoara ea a devenit disciplină obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primeşte un minim necesar de cunoştiinţe într-un domeniu reltiv vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare şi-l va putea îmbogăţi mereu.

11

2. Locul implantelor în stomatologie

2. Locul implantelor în stomatologie Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi până azi o serie de impacte cu nenumărate descoperiri ştiinţifice care i-au schimbat direcţia. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest sens. Implantele dentare au revoluţionat stomatologia de o manieră impresionantă, viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.

2.1. Perioada pretehnică Craniile şi dinţii fosili descoperiţi ne demonstrează că strămoşii noştrii, mai ales începând cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentară recunoscută şi azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc. Primele "secvenţe dentistice" datează de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 î.e.n.). Escavând în 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descoperă un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatră opacă care înlocuia un incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au demonstrat existenţa în jurul acestui implant a unui ţesut osos compact. Saville descoperă în Ecuador cranii din perioada preincaşă cu incrustaţii dentare de pietre preţioase, dar şi preparaţii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori. Din cele relatate reiese clar că ideea de a "implanta" se pierde în negura timpurilor şi nu a avut restricţii geografice.

2.2. Revoluţia realizată de anestezie Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea şi a permis dentiştilor şi ulterior stomatologilor să prelungească diferiţi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Progresele anesteziei ca şi asepsia şi antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei să lanseze ideea inserării implantelor dentare care ulterior să devină stâlpi suplimentari. Harris, Znamenski şi Payne pot fi socotiţi deschizători de drumuri până prin anii 1900 în acest domeniu. Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o fereastră spre implantologia modernă.

12

Noţiuni de implantologie orală

2.3. Revoluţia realizată de implantologie Anestezia a revoluţionat într-adevăr stomatologia, dar implantologia orală a răsturnat concepţii, a permis dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexistenţi şi a adus un suflu nou în protetică, mai mult, a generat apariţia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Bränemark au adus un aport de credibilitate remarcabilă implantelor dentare. Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osoase, intervenţiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicaţiilor implantelor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat în aproape toate ramurile stomatologiei. 2.3.1. Protezările conjuncte Implantele dentare au generat posibilitatea apariţiei stâlpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea mutilării unor dini naturali: • edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implante, fără a mai fi necesară prepararea dinţilor limitrofi breşei pentru o punte; • edentaţiile terminale se pot proteza graţie implantelor cu lucrări conjuncte; • edentaţiile parţiale cu breşe întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu lucrări conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stâlpi suplimentari; • edentaţia totală mandibulară sau maxilară poate fi la ora actuală rezolvată graţie implantologiei orale, prin lucrări conjuncte; de obicei se inseră cinci sau şase implante la mandibulă în zona interforaminală, sau şase - opt implante la maxilar pe care se agregă o suprastructură fixă. 2.3.2.

Protezările adjuncte

Implantele dentare au influenţat favorabil şi terapia edentaţilor întinse care beneficiază de tratament prin proteze mobilizabile. Edentaţii totali, nu pot beneficia în toate situaţiile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a şase-opt implante în zona interforaminală. Protezele mobile, în special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a două implante pe care se solidarizează o bară cu sau fără călăreţi poate contribui la stabilizarea unei proteze mobile. Chiar şi retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil prin inserarea unor implante prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi stabilizare evitând aplicarea unor croşete pe dinţi naturali. 2.3.3.

Parodontologie

Marea dilemă a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclamă tratamente lungi, laborioase şi chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de maximum câţiva ani. Extracţia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui suport osos suficient pentru inserarea unui implant în condiţii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situaţii când inserarea unor implante devine imposibilă sau cel puţin dificilă. 13

2. Locul implantelor în stomatologie

Transfixarea dinţilor mobili cu însuficienţă parodontală vine adeseori în ajutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade. 2.3.4.

Endodonţie

Eşecurile din endodonţie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinţii fracturaţi etc. duc adeseori la necesitatea îndepărtării unor dinţi. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate învăţa orice endodont calificat, poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute. 2.3.5.

Ortodonţie

Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi la pacienţi cu edentaţii parţiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce contribuie la redresarea şi/sau repoziţionarea acestor dinţi. Publicaţii recente atestă că un implant poate servi la deplasarea unuia sau a doi dinţi monoradiculari sau chiar a doi molari. 2.3.6.

Chirurgia oro-maxilo-facială

Implantele se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facială pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Obţinerea de rezultate spectaculoase este posibilă şi în traumatologia maxilo-facială asociată sau nu cu edentaţii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze. « « « Din cele expuse se poate desprinde faptul că implantele dentare au revoluţionat nu numai protetica dentară ci aproape toate domeniile stomatologiei.

14

Noţiuni de implantologie orală

3. Istoricul implantologiei orale Studiile de patologie dentară relevă prezenţa unei forme deosebite de carie şi abrazie la dinţii omului în epoca preistorică. Babilonienii (500 î.e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii în Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dinţilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniază prezenţa unui mare număr de specialişti în medicină din Egiptul Antic incluând pe Hesi-Ra (aprox. 1900 î.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers and the physicians". Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 î.e.n.) menţionează persoane care practicau extracţia dinţilor. Dezvoltarea societăţii umane a pus noi probleme în rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de înlocuire a dinţilor extraşi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseşte termenul de "implantation" pentru a desemna "operaţiunea de introducere a unei rădăcini naturale sau artificiale într-o alveolă creată artificial în procesul alveolar". În vederea unei retrospective ordonată, istoricii împart evoluţia implantologiei în şase etape distincte: 1) perioada antică - de la începuturi până în anul 1000 e.n. 2) perioada medievală (1001-1799) 3) perioada fundamentării (1800-1910) 4) perioada premodernă (1910-1930) 5) perioada modernă (1931-1977) 6) implantologia orală contemporană (1978 - prezent)

3.1. Perioada antică Perioada antică este marcată de civilizaţiile egiptului antic, maya şi cele din orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate în vederea inlocuirii structurilor dentare lipsă erau dinţi de animale sau sculptaţi din fildeş.

3.2. Perioada medievală În domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis - cunoscut şi sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. În Japonia în sec. XV-XVI sunt descrise proteze din lemn ancorate în rădăcini dentare - tipul implantului endodontic timpuriu. 15

3. Din istoricul implantologiei orale

În Europa, Ambroise Paré descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978-1761) şi John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. Încă în acea perioadă au existat critici la adresa implantelor din fildeş, os, metale sau dinţi umani - apreciate ca nesatisfăcătoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observă dorinţa, căutarea de a înlocui dinţii lipsă prin implantare.

3.3. Perioada fundamentării Adevărata implantologie endoosoasă începe în sec. XIX. Magilio, în 1809, a inserat un implant de aur în alveola unui dinte proaspăt extras. La sfârşitul anilor 1800 renasc procedeele de folosire a dinţilor naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenţii în SUA. Congdon scrie - "implantarea dinţilor naturali pare s şi dat rezultate satisfăcătoare, iar cazurile de eşec s-au datorat resorbţiei sau exfolaţiei. Younger scrie în 1893 "sunt fericit să constat că aceste operaţii (implante) au intrat î al 8-lea an de viaţă". Harris în anul 1887 raportează în "Dental Cosmos" că a implantat un dinte din porţelan într-o alveolă creată artificial. Edmuns din New York raportează în 1889, implantarea unei capsule metalice în spaţiul ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platină acoperită cu plumb şi sudată cu argint pur. Znamenski în 1891, descrie implantarea unor dinţi din porţelan, gutapercă şi cauciuc. Bonwell - în 1895 - practică implantări de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane. La întâlnirea Asociaţiei Naţionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este cel care pentru prima dată prezintă un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.

3.4. Perioada premodernă R. E. Payne şi E. J. Greenfild domină primele două decade ale sec. XX în problema implantologiei. Payne prezintă implantul său capsulă la al 3-lea Congres Dentar Internaţional (fig.3.1).

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne în 1989. 16

Noţiuni de implantologie orală

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaţie de fotografii şi diagrame legate de un procedeu original de implant. El şi-a pus următoarea întrebare: "dacă un chirurg poate utiliza metale în tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta şi un dentist ?". Tot el subliniază importanţa asepsiei în cadrul intervenţiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie că, în momentul în care Geenfield descriindu-şi operaţia, vorbeşte de sterilizarea instrumentelor şi asepsia locală cu pastă de bismut, el nu mai este numai dentist ci şi chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfield în gura căruia el a implantat o rădăcină artificială în urmă cu 18 luni. Rădăcina artificială este solid fixată în maxilar iar ţesutul gingival este perfect sănătos în jurul marginii cervicale". Tomkins în 1925 a implantat dinţi din porţelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc într-o alveolă creată artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric în formă de şurub (screw) având un manşon gingival neted şi un element de retenţie extern de formă rotunjită. Driskel remarcă corect, asemănarea de formă şi principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era modernă Era modernă a implantului în stomatologie începe în mod cert la sfârşitul anilor `30 cu lucrările lui Venable, Strock şi Goldenberg. În 1937 Venable perfecţionează aliajul Cr-Co-Mo astăzi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibilă apariţia tipului nou de implant în procedeele protetice ale decadei următoare. Implantele endoosoase de stadiul I În 1939 Alvin şi Moses Strock imaginează implantul dentar tip şurub din vitalium (fig.3.2). Strock în 1940 perfecţionează implantele de tip transdentar şi endoosos implante apreciate ca satisfăcătoare timp de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin în 1939. 17

3. Din istoricul implantologiei orale

Tot Strock iniţiază studii experimentale pe animale , pentru a verifica răspunsul tisular la implantele introduse în maxilare la câine. El prezintă probele histologice ale unei posibile congruenţe osoase la nivelul implantului după o anumită perioadă de funcţionare. Aceasta este prima dovadă a osteointegrării sau apoziţiei osoase. Implantul subperiostal Evoluţia implantului subperiostal începe cu comunicarea de patent a lui Dahl în 1942. Gershkoff şi Goldenberg îl vizitează pe Dahl în Suedia şi aduc în SUA conceptul de implant subperiostal. Iniţial implantul subperiostal s-a făcut fără ampentarea directă a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii de amprentare osoasă directă şi de executare a procedeului în doi timpi pentru implantul subperiostal. Metoda amprentării osoase directe a fost experimentată şi de Berman şi Marziani. Evoluţia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu aripioară linguală a L. Linkow (1955) şi implantul fluture a lui Bodin (1950), care încalecă creasta alveolară. Salagaray şi Soll introduc o metodă simplă de implant subperiostal cu o bază orizontală aeriană. Trainin la Londra elaborează implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezintă implantul său universal. Cranin (1978) imaginează bara continuă - "brookdale". D`Alice introduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui şurub. James la sfârşitul anilor 70` recomandă folosirea suprafeţelor orale ale ambelor ramuri în favoarea suportului scheletului subperiostal. E. Popa după o experienţă de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) în domeniul implantului subperiostal elaborează tehnica implantului subperiostal intracortical tehnică ce s-a bucurat de succes şi care, astăzi, în lumina noilor cercetări de osteointegrare şi tehnologie a implantului, ar fi relansată într-o nouă variantă. Linkow în ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaţie a implantului subperiostal total cu indicaţie în cazurile de resorbţie osoasă marcată la mandibulă în zona premolarilor şi molarilor. Implantul este constituit din trei elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul feşei externe a ramului ascendent mandibular în zona unghiului mandibular, în formă de flanşă şi frontal în regiunea crestei alveolare între orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare. Implantul endoosos de stadiul II Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat în perioada dintre anii 1940-1960. Formigini, în 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din oţel inoxidabil sau din tantal. Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecţionează implantul, iniţial executat manual, ajungând la implantul turnat. Chercheve completează implantul lui Formigini prin mărirea gâtului implantului şi imaginează implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce şi un instrumentar propriu în tehnica chirurgicală. Marziani foloseşte implante rădăcină confecţionate din porţelan sau acrilat pentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal 18

Noţiuni de implantologie orală

(fig.3.3); trei ace subţiri din tantal sunt inserate intraosos şi solidarizate extern pentru a suporta elementul de suprastructură. Benoit şi Michelet folosesc implantul transosos utilizând modelul implantului lui Scialom.

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom.

Perioada anilor 50-60 a fost o perioadă de experimente în dezvoltarea unor noi tipuri de implant. Această perioadă este dominată de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului şurub (screw) a lui Lew, a experienţelor lui Pasqualini şi a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul propriu - vent plant. Acest implant prezentat în 1963 are particularităţi similare cu implantul capsulă a lui Greenfield din 1913 şi cu implantul contemporan Core-vent şi Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului lamă (blade), implant ce a dominat anii 60-70 şi începuturile lui 80.

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow. 19

3. Din istoricul implantologiei orale

Acest implant lamă, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkowblade-vent a fost introdus în 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltării profesionale a organizaţiei stomatologilor implantologi, care în 1951 devine American Academy of Implant Dentisry. Implantele lamă au fost perfecţionate de către Weiss, Viscido, Halm şi Mish. Ulterior, Heinrich şi Kawahara au imaginat noi tipuri de lame. Small şi Misiek propun implantul Staple experimentat mai întâi pe animale (1966-1967) şi aplicat ca metodă clinică între 1968-1973. În 1986, ei prezintă 16 ani de observaţie asupra acestui tip de implant. Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-a început în 1951. Kawahara în 1970 experimentează implantul ceramic , în Japonia. Grupul ITI în Elveţia elaborează implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde şi continuă să se extindă şi în prezent. În 1975 Juillet dezvoltă un implant cu formă nouă - implantul disc (fig.3.5 ).

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

3.6. Perioada contemporană Implantologia orală contemporană începe din 1978, dată când are loc Conferinţa Institutului American de Sănătate, care s-a ţinut la Harward. Această conferinţă s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite. În 1980, trei factori determină continuarea dezvoltării implantologiei orale: · Rezultatele Conferinţei de la Harward 1978. · Credibilitatea ştiinţifică a studiilor de la Göteborg. · Extinderea cercetărilor stiinţifice în domeniul implantologiei. Grupul de la Göteborg (Suedia) a început studiile experimentale în 1951, însă americanii au devenit atenţi la importanţa contribuţiei acestor experimente abia în 1981-1982, când acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la început sub 20

Noţiuni de implantologie orală

numele de Biotes şi apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate de cercetări "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datorate supraîncălzirii prin frezaj iar alte cercetări atestă necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept menţionat pentru prima dată încă din 1915 de către Greenfield. Prin cercetările ştiinţifice făcute s-au adus dovezi privind ataşarea epitelială la implantele ceramice, din vitalium şi titan ,acestea asigurând protecţia biologică a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferenţei osului cu implantul, determinând stabilitatea structurală a acestuia, care astfel să poată servi ca stâlp pentru coroane sau punţi dentare. Aceste date au constituit baza creşterii prestigiului implanto-logiei dentare între 1980-1990 şi sporirea interesului pentru implantologia orală, cu apariţia unor noi modele de implante. ITI Swiss Basket a lui Sutter şi colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercetărilor începute în 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield. A. Kirsh a conceput implantul IMZ în 1974, implantul său cilindric fiind folosit în Germania din 1978. La începutul anului 1970, Kawahara, după studii experimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu µ. După experimente clinice, implantul este introdus în S.U.A., întâi de firma Johnson&Johnson şi apoi de Kyocera Corporation (1980), care a şi subvenţionat experimentele extensive pe animale precum şi investigaţiile clinice. Majoritatea implantelor au fost concepute după modelul implantului în 2 etape a lui Branemark. Implantul Core-vent, un implant "coş", în două etape, a fost introdus de Nieznik în 1982. Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse după 1982. Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu înveliă de hidroxiapatită, a fost introdus în 1984, apoi şi alte sisteme de implante au preluat această metodă de placare a implantului de titan cu hidroxiapatită. În legătură cu statutul profesional al implantologiei trebuie precizat că în 1972 ADA1 ia o atitudine precaută faşă de implantul dentar. Raportul acestei asociaţii evidenţiază că "este o acceptare evident limitată a implantologiei dentare ca o profesie în sine aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaţional". După consultarea literaturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentară a progresat în ultimii 20 de ani şi a câştigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai când experimentări sistematice şi raportări viitoare vor dovedi o concepţie unitară . Cercetările fundamentale şi cu adevărat ştiinţifice (cu mici excepţii) au fost aproape inexistente până în 1972. În 1973 CDMD2, împreună cu NIDR3 au organizat un simpozion cu tema "Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion şi a celui citat anterior, ADA - American Dental Association (lb. engleză) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA CDMD - Council on Dental Materials and Devices (lb. engleză) - Comisia pentru materiale şi aparate stomatologice 3 NIDR - National Institute of Dental Research (lb. engleză) - institutul naţional de cercetări dentare 1 2

21

3. Din istoricul implantologiei orale

ADA, recomandată în 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate ca fiind într-o nouă fază tehnică şi este nevoie de o susţinută cercetare ştiinţifică". ADA - "implantul endoosos nu este indicat în acest moment ca o tehnică de rutină în practica medicală" În 1980 şi 1981, ADA selectează criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins în domeniul materialelor dentare, instrumentelor şi echipamentului pentru implantul endoosos. Totuşi, poziţia de a nu se folosi implantul endoosos, în practica de rutină rămâne neschimbată. Reiese, în mod evident, că evaluând împreună cu pacientul, beneficiile şi riscurile, implantul osos poate fi totuşi folosit. Responsabilitatea stomatologului constă în alegerea tipului de implant şi informarea completă a pacientului asupra posibilităţii apariţiei eşecurilor şi a unor riscuri. În 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provizoriu. În urma evaluării cercetărilor ştiinţifice, în raportul Consiliului pentru materiale dentare, instrumente şi echipamente, se precizează: "este necesară şi în continuare o cercetare ştiinţifică, implantul nefiind recomandat pentru folosinţă de rutină în practica clinică". Consiliul a iniţiat în 1976, centralizarea pe plan naţional a datelor legate de implante. S-au obţinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate până în anul 1987. Concluziile arată că "rezultatele au fost în concordanţă cu poziţia consiliului şi că este necesară continuarea cercetării ştiinţifice". Din 1987, încă trei tipuri de implante au obţinut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiale Dentare şi Devize: - Interpore - IMZ în 1988. - Oraltronix Bade în 1989. - Core-vent în 1989. La Conferinţa ADA din 1990, după dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atât implantele de tip lamă cât şi cele cilindrice submerged. Pentru următorii ani s-a hotărât ca, orice implant endoosos introdus în SUA, să fie declarat la un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favorizării unei evaluări statistice a acestora. Anii 90 şi începutul secolului XXI sunt dominaţi de implantele de stadiul 2 din a 2 generaţie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performanţe tehnice îmbunătăţite la nivelel finisării şi tratamentul suprafeţei de contact cu osul. De asemenea, numărul accesoriilor diverselor tipuri de implante creşte, acoperiind practic orice situaţie clinică.

22

Noţiuni de implantologie orală

4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul superior) şi mandibula (maxilarul inferior).

Fig.4.1. Maxilarul şi mandibula in raport cu celelate oase craniene (vedere frontală)

4.1. Maxilarul Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feţei, împrejurul său grupându-se celelalte oase ale feţei. Maxilarul superior intră în constituţia palatului osos, şi delimitează unele cavităţi anatomice: cavitatea bucală - superior, cavitatea nazală - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala şi pterigopalatină posterior. Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării, maxila propriu-zisă şi osul incisiv. 4.1.1. Descriere anatomică Maxila are formă de piramidă triunghiulară şi prezintă: - trei feţe: superioară - orbitară, postero-externă - pterigomaxilară şi anterolaterală - jugală; - o bază internă care formează pereţii laterali ai foselor nazale; 23

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

- patru procese: alveolar, frontal, palatin şi zigomatic.

Fig.4.2. Osul maxilar (normă laterală).

In procesul alveolar al maxilei sunt implantaţi dinţii arcadei superioare. 4.1.2. Vascularizaţia maxilarului Vascularizaţia maxilarului superior este realizată printr-un aport dublu: extern şi intern, existând numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigură vascularizaţia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine posterioare (fig.4.2).

Fig.4.3. Vascularizaţia maxilarului şi a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbitală, jugală, sfenopalatine şi artera palatina posterioară. Vascularizaţia intraosoasă este dată de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare şi sfenopalatine. 4.1.3. Inervaţia maxilarului Inervaţia este asigurată de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, 24

Noţiuni de implantologie orală

nervul infraorbital şi nervul lacrimal (fig.4.3).

Fig.4.4. Inervaţia maxilarului.

4.2. Mandibula Mandibula este un os median şi nepereche, şi constituie singură maxilarul inferior. Este singurul os mobil al feţei, articulându-se cu osul temporal la nivelul ATM1. 4.2.1. Descriere anatomică Mandibula prezintă un corp şi două ramuri ascendente. Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu concavitatea spre posterior. Acesta prezintă: - doua feţe: laterală şi anterioară; - doua margini: superioară care contribuie la formarea alveolelor dentare în care sunt implantaţi dinţii arcadei inferioare, şi marginea inferioara care este rotunjită.

Fig.4.5. Mandibula (normă laterală).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului 1

ATM - articulaţie temporomandibulară 25

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

mandibulei. Ele prezintă, pe faţa internă, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (în proximitatea spinei lui Spix) care cantonează nervul dentar inferior şi artera dentară inferioară. Marginea superioară a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide şi condilului în jurul caruia se inserp capsula ATM.

Fig.4.6. Mandibula (normă laterală).

4.2.2. Vascularizaţia mandibulei Aportul vascular extern este asigurat de artera submentală, maseterină, pterigoidiană, facială şi linguală. Vascularizaţia internă, endoosoasă este dată de artera dentară inferioară şi de artera condiliană.

Fig.4.7. Vascularizaţia mandibulei.

4.2.3. Inervaţia mandibulei Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasă a nervului trigemen. Este cantonat în canalul manibular care începe la nivelul găurii mandibulare, urmeză un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doi 26

Noţiuni de implantologie orală

premolari inferiori se orienteză spre vestibular, dând naştere găurii mentoniere. Uneori există o continuare evidentă a canalului mandibular - canalul incisiv care conţine terminaţiile nervoase şi vasele sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.

Fig.4.8. Inervaţia mandibulei.

4.3. Modificările anatomice ale oaselor maxilare. Implicaţii în implantologia orală Resobţia crestelor alveolare ale maxilarului şi mandibulei consecutiv pierderii dinţilor au o semnificaţie deosebită atunci când se doreşte inserare unor implante endoosoase. Urmarită în dinamică resorbţia osoasă este mai accentuată în primele săptămâni după extracţia dentară, reducându-se ca intensitate treptat.

Fig.4.9. Secţiune transversală prin maxilar şi mandibulă la nivelul molarilor. a) rapoarte interaarcadice la dentat; b) imediat dupa extracţie şi c) după vindecarea completă postextracţional. Se observă o pierdere verticală importantă de os. 27

4. Anatomia maxilarului şi mandibulei

La nivelul mandiblei resorbţia crestelor osoase în zona frontală este de 4 ori mai rapidă decât cea de la maxilar. De asemenea este mai accentuată lingual, modelul de resorbţie mandibular fiind unul centrifug, în comparaţie cu cel maxilar unde este centripet. Canalul mandibular situat în mod obişnuit la n ivelul apexului dinţilor, consecutiv resorbţiei va fi situat tot mai superior, afectând dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasă verticală). La maxilarul superior prezenţa sinusului maxilar afectează oferta osoasă vericală, în special după extracţia dentară când sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase dinţi golfuri sinusale. Acestea apar în special consecutiv extracţiei molarului de şase ani superior (fig.4.10).

Fig.4.10. Secţiune prin maxilar - se observă formarea unui golf sinusal consecutiv extracţiei molarului prim superior şi a premolarului prim superior.

28

Noţiuni de implantologie orală

5. Materiale utilizate în implantologia orală Implantele în general sunt confecţionate din materiale străine organismului, care se introduc într-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de către European Society of Biomaterials în felul următor: "Biomaterialele sunt materiale fără viaţă, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).

5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru confecţionarea implantelor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui succes pe termen lung. O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice şi/sau radioactive. În general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, funcţional şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator. 5.1.1. Biocompatibilitatea Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat în intimitatea lui. Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate" sau "un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacţii tisulare nedorite". Se înţelege că există mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolută este o utopie (Williams). În sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele materiale la care reacţiile mediului vital în care sunt introduse sunt atât de neînsemnate, încât acestea nu se influenţează negativ reciproc. Un rol determinant îl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de suprafaţă. Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia endoosoasă, este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate 29

5. Materiale utilizate în implantologia orală

că comportarea mucoasei în regiunea periimplantară este tot atât de importantă. Aceasta se datorează faptului că majoritatea cercetărilor în legătură cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizează doar implante intraosoase şi unde nu se ridică probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din care se confecţionează implantele trebuie să determine reacţii fiziologice la nivelul ţesuturilor înconjurătoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimplantare nu are voie să inducă, prin coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia, modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a implantului. Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaţionale. 5.1.2. Compatibilitatea mecanică Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forţelor ocluzale ţesuturilor de susţinere. În acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în cursul exercitării forţelor fiziologice. În legătură cu proprietăţile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în implantologie, Newesely afirmă că "ţelul cercetărilor tehnologice trebuie să fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezistenţă mecanică suficientă şi o elasticitate adaptată osului". Parametrii mecanici ai unui material, care atestă aceste calităţi, sunt modulul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii. La ora actuală, nu este încă pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf). 5.1.3. Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care trebuie: - să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale; - să permită sterilizarea şi, ulterior igienizarea corespunzătoare; - să poată fi inserat şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase. Există multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează implante, cea mai convenţională fiind aceea imunologică (tabelul nr.1). Aceasta împarte biomaterialele în patru clase: materiale autologe, omologe, heterologe şi aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate în tabelul nr.2. Transplantele autologe de os şi dinţi s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, dinţii autologi replantaţi sau transplantaţi se fixează în os pe o durată limitată (3-5 30

Noţiuni de implantologie orală

ani). Cu timpul însă se produce o rezorbţie radiculară, rădăcina fiind înlocuită de ţesut osos neoformat. Implantele de transfixaţie prelungesc cu ceva durata de viaţă a dinţilor replantaţi sau transplantaţi. Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic. MATERIALE AUTOLOGE (AUTOGENE) OMOLOGE (ALOGENE) HETEROLOGE (XENOGENE) ALOPLASTICE

ORIGINE

UTILIZARE

autoplastie (de la acelaşi organism) homeoplastie (de la un alt individ al aceleiaşi specii) heteroplastie (de la un individ din altă specie) aloplastie (materiale sintetice)

• transplant de dinţi • replantări de dinţi • transplante osoase • banca de oase (conservare cialitică liofilizare) • os devitalizat, deproteinizat • colagen, gelatină • metale • ceramică • materiale plastice

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice. MATERIALE DE ORIGINE MINERALĂ Ceramica aluminoasă - monocristalină - policristalină

Ceramica pe bază de oxid de zirconiu - stabilizator - oxid de Mg - stabilizator - oxid de Yt Biosticle (ceramica sticloasă) - sticla 45S5 - Hench - ceramica sticloasă AW - ceramica sticloasă - Ceravital - ceramica sticloasă - Mediceram Ceramica pe bază de fosfat de calciu - ceramica HA - ceramica TCP

METALE

MATERIALE DE LEGĂTURĂ

Grupa titanului · Ti pur · aliaje de Ti - Ti 5Al 2,5Fe - Ti 6Al 4V - Ti 6Al 7Nb Tantalul

Combinaşii: · Ti + HA · Ti + TCP · Al2O3 + HA

Aliaje de Au

Fibre de C + materiale plastice + epoxidice + polisulfoniu + tiaziniu

Aliaje de Cr-Co-Mo

Material plastic + ceramica pe bază de HA

___________

Implantele endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramică, materiale plastice. Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi heterologe sunt: - disponibilitatea practic nelimitată; - manipulare mai uşoară decât a celorlalte; - posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice; - prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant. Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de corp străin, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punct 31

5. Materiale utilizate în implantologia orală

de vedere histopatologic, aceasta este o reacţie tisulară, care în prezenşa unui corp neresorbabil duce la formarea de ţesut conjunctiv de iritaţie care va tinde să expulzeze corpul străin. Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin, favorabilă, prin incorporarea implantului în os. În funcţie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a sistematizat în 1980 reacţiile tisulare în trei grupe, împărţind astfel materialele în trei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert şi bioreactiv (bioactiv după Osborn). Strunz a ordonat aceste reacţii tisulare a diferitelor materiale în modele histo-morfologice tipice. Materialele biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje CrCo-Mo, PMMA) le corespunde aşa zisa osteogeneză la distanţă (strat separator de ţesut conjunctiv format prin interacţiunea osului cu ionii metalici toxici), iar materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact între suprafaţa implantului şi os). Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă şi apatite) este considerată ca tipică osteogeneza de legătură, când apare o legătură chimică între implant şi os. O categorie specială o formează materialele bioinerte cu structură osteotropă. Din această categorie putem cita titanul cu suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorită biocompatibilitşşii chimice şi micromorfologice cu osul, realizează cu acesta o legştură fizico-chimică, fenomenul histologic la interfaţă fiind asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legştură. Stratul separator de ţesut conjunctiv, în sensul osteogenezei la distanţă, apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintă inactivitate mecanică sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi la interfaşă. Ceramicile utilizate în implantologia endoosoasă sunt pe bază de oxid de aluminiu (Al2O3) - bioinactiv şi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneză de contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă produc osteogeneză de legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul înconjurător şi absorbţia acestora de cştre masa osoasă. Astfel se realizează o legătură chimică între implant şi substratul osos. Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase îl ocupă aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasă redusă se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cu proprietăţi rezistive crescute (rezistenţă la compresiune, încovoiere, tracţiune etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului forţele fiziologice care se exercită la acest nivel. În timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora actuală se preferă implantele confecţionate din titan pur şi aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fost raportate şi în cazul utilizării niobiului. 32

Noţiuni de implantologie orală

În cazul implantelor de transfixaţie nu se poate vorbi de osteointegrare în sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de ţesut conjunctiv pseudoparodontal, care asigură mobilitatea fiziologică dintelui respectiv. În acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixaţie sunt aliajele pe bază de cobalt, titan şi tantal, precum şi ceramicile aluminoase înalt sinterizate. Ceramicile pe bază de oxid de aluminiu sau pe bază de fosfat de calciu sunt mai des utilizate în implantologia endoosoasă. Dacă la implantele metalice reacţiile cu electroliţii din ţesuturile organismului sunt fenomene nedorite, la materialele ceramice aceste reacţii sunt de dorit. S-a încercat ca prin reacţii controlate de suprafaţă să se creeze condiţii care favorizează sau induc procese fiziologice în regiunea periimplantară, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuşit numai la produsele pe bază de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, având proprietăţi mecanice nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confecţionarea implantelor. Ele au însă un rol foarte important în restaurarea defectelor osoase şi pot fi utilizate ca material de adiţie în jurul implantelor metalice. Implantele endoosoase sunt confecţionate doar din ceramică pe bază de oxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramică este presată, condensată şi în această stare crudă se prelucrează corpul implantului, dându-i-se forma definitivă. În această fază implantul este supus unui proces de sinterizare de 1600-1800°C. Amintim că ceramica pe bază de oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influenţa sau induce procese fiziologice în ţesuturile periimplantare, ea făcând parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact. Ceramica pe bază de fosfat de calciu este ideală în ceea ce priveşte toleranţa biologică, compoziţia ei chimică fiind aproape identică cu a HA (Ca5(PO4)3OH). După cum în organism HA nu se găseşte sub aceaşi formă chimică şi cristalină omogenă, nici produsul ceramic nu este aşa. În funcţie de variaţia compoziţiei, de procesul de fuziune şi de răcire dirijată, rezultă comportarea biologică diferită a produselor pe bază de fosfat de calciu. Ca materiale de bază se folosesc apatite naturale (din corali şi oase) dar în special pulbere de fosfat de calciu produsă pe cale chimică. Pulberea pentru fabricarea acestor materiale este presată la o presiune foarte mare (10000-20000 psi) şi supusă unui proces de fuziune la 1000-1300°C. Materialul astfel obţinut este o ceramică neresorbabilă, pentru care se foloseşte denumirea de "hidroxiapatită". Produsul se transformă (în funcţie de condensare şi/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului de fuziune peste 1450°C) în tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste produse, de la o temperatură mai ridicată, devin resorbabile. În general în literatură este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbţia materialului poate fi influenţată şi de microporozitatea produsului la suprafaţă care este şi un rezultat al procesului de răcire dirijată. În ceea ce priveşte rezistenţa la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8 33

5. Materiale utilizate în implantologia orală

ori mai mari decât ale osului spongios şi de circa 2 ori mai mare decât ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezistenţă la compresiune de 400 MN/m2, faşă de numai 40-60 MN/m2 şi 150-200 MN/m2 cât are osul spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune sunt nesatisfăcătoare, aceste materiale fiind foarte casante. De pe suprafaţa produselor pe bază de fosfat de calciu sunt eliminaţi ioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum şi ioni hibrid. Acest fenomen de suprafaţă favorizează reuşita unui implant intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justifică denumirea de bioactive. Mulţi cercetători cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath şi Dielert au arătat că materialele pe bază de fosfat de calciu favorizează desigur osteogeneza, însă în ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nu s-au constatat nici un fel de reacţii toxice sau de respingere. Deoarece materialele pe bază de os deproteinizat, cât şi HA sub formă de pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbţie, ele se folosesc astăzi în tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Sunt aşa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe bază de fosfat de calciu care se folosesc fie în amestec fie singure.

5.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă În tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată - ROG) se utilizează cu precădere două tipuri de materiale - implantele de adiţie şi membranele. Şi la ora actuală acestea sunt într-un continuu proces de optimizare şi perfecţionare, experimentându-se în permanenţă noi tipuri de materiale care să întrunească cât mai multe dintre condiţiile cerute (biocompatibilitate, manipulare uşoară, preţ de cost redus etc.). Implantele de adiţie, după cum am menţionat şi în capitolul 5.1, se clasifică din punct de vedere imunologic în: - materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelaşi individ); - materiale omologe - alogrefe (ţesuturi provenite de la un individ diferit al aceleaşi specii); - materiale heterologe - xenogrefe (ţesuturi provenite de la un individ din altă specie); - materiale aloplastice (substanţe sintetice). Membranele de regenerare, în funcţie de materialul din care sunt confecţionate sunt: - neresorbabile (realizate din fibre de celuloză hibridă, cauciuc (material de digă) sau politetrafluoroetilenă expandată [PTFE-e]); 34

Noţiuni de implantologie orală

- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen). În vederea obţinerii unei fixări primare în cazul membranelor s-au imaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul cărora acestea sunt fixate de osul subiacent. Aceştia pot fi şi ei clasificaţi în funcţie de materialul din care sunt confecţionaţi în: - neresorbabili (acid polilactic); - resorbabili (titan) 5.2.1. Materiale de adiţie osoasă În ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată, sunt utilizate tot mai des în diferite situaţii clinice. Astfel prin ROG se poate obţine: - un substrat osos favorabil plasării implantelor; - un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare; - refacerea unor defecte osoase. Diversificarea tehnicilor de regenerare tisulară nu ar fi fost posibilă fără dezvoltarea şi punerea la punct a unor procedee care să permită obţinerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate în ROG în scopul subtituirii ţesutului osos constituie o nouă clasă de materiale cunoscute sub numele de implante de adiţie. Acestea în funcţie de sursa de provenienţă şi de structura lor sunt clasificate în: materiale autologe, omologe, heterologe şi substituenţi sintetici de os (vezi tabelul 5.3). Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adiţie utilizate în regenerarea tisulară ghidată.

Tip

Origine

Materiale autologe (autogene, autogrefe)

- ţesuturi de la acelaşi individ

Materiale omologe (alogrefe)

- provenite de la un individ, diferit genetic, al aceleaşi specii

Materiale heterologe (xenogrefe)

- provenite de la un individ din altă specie

Substituenţi sintetici de os (materiale aloplastice)

- substanţe sintetice

Exemple intraorale

- transplante de dinţi - replantări de dinţi - transplante osoase (menton, tuberozitate, etc.) extraorale - spongioasă şi medulară din creasta iliacă - spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat de la capul femural; - os alogen refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts); Asemanător cu materialele omologe doar că sursa de provenienţă este un individ dintr-o altă specie. - os refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); - os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA (demineralized freeze dried bone allografts); biosticle - Biogran (Orthivita, SUA) - PAW 1 (Poneti SRL, Romania) - Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA) - Ilmaplant (Ilmenau Glaswerke, Germania) pe bază de fosfat - Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP tricalcic (TCP) - K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-BauerSchraube, Germania) - beta-TCP - Biobase α-pore (Calcitek, SUA) - alfa-TCP 35

5. Materiale utilizate în implantologia orală pe bază de - Hapset (Lifecore Biomedical, SUA) - combinaţie hidroxiapatita de HA cu sulfat de calciu (alfa hemihidratat) - Frios Algipore (Friatec, Germania) - din alge (HA) polimeri de înlocuire a ţesuturilor dure - HTR polymer (Hard Tissue Replacement polymer)

5.2.1.1. Materiale autologe Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de ţesut osos recoltate şi transplantate la acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin aceluiaşi individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă vreme. Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în: intraorale sau extraorale: • Transplantele autologe (autogene) intraorale: Transplantele autogene de dinţi au fost practicate de foarte mult timp, dinţii aceluiaşi individ fiind replantaţi sau transplantaţi se incorporează în os, cu timpul însă apare resorbţia rădăcinii lor. Transfixarea acestor dinţi le poate prelungi într-o oarecare măsură persistenţa pe arcade, procedeul neinfluenţând însă resorbţia rădăcinilor. Exista şi posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, când reuşitele sunt mai longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la recoltarea intraorală de ţesut osos a fost raportată pentru prima dată în 1960. Sedile de recoltare introrală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele edentate (fig.5.1).

a

b

Fig.5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibulă b) maxilar.

36

Noţiuni de implantologie orală

• Transplante autogene extraorale: În recoltările extraolare se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită potenţialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că fragmentele ososase obţinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticală şi un miez spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu oasele maxilare. Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei şi calota craniană.

Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.

5.2.1.2. Materiale omologe Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai aceleaşi specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os: • spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat din capul femural; • os alogen refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone alografts); • os demineralizat refrigerat şi uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried bone allografts). Utilizarea osului alogen este foarte limitată datorită procedurii complicate de a găsi potenţiali donatori, necesitând efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de către organism şi transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producţia de os alogen refrigerat şi uscat - freeze dried bone alografts (FDBA) şi os demineralizat refrigerat şi uscat - demineralized freeze dried bone allografts (DFDBA) se recoltează la 24 ore post-mortem şi parcurge un număr de etape succesive fizice şi chimice de liofilizare. Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcantă a antigenităţii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) o creştere marcată a potenţialului osteogen. BMP-urile stimulează formarea de os prin osteoinducţie, favorizând diferenţierea celulelor primare nediferenţiate în osteoblaşti. Din acest motiv, DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când 37

5. Materiale utilizate în implantologia orală

FDBA are caracter osteoconductiv. 5.2.1.3. Substituenţi sintetici de os În istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilzat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma chistectomiilor (chisturi mari şi/sau gigante) sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia să văd asemenea cazuri după 10, 20 şi chiar 30 de ani de la inserarea materialului care în aceset intervale nu a generat nici o reacţie fiind foarte bine tolerat. De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bine înţeles, cu produse mai sofisticate de CaSO4. Un exemplu în acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA) care conţine 35% sulfat de calciu semihidratat. 5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat, care influenţează pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care determină precipitarea dirijată a proteinelor pe suprafaţa lor. Datorită faptului că stratul superficial al bosticlelor prezintă un grad variabil de solubilitate, în funcţie de compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin creşterea conţinutului de elemente alcaline se obţine o reactivitate osoasă superioară, dar care concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor. În acelaşi scop , de a îmbunătăţi legătura os-implant Bromer şi colab. au elaborat o ceramică sticloasă (Ceravital), care se deosebeşte de biosticle atât prin compoziţie chimică, cât şi prin procesul de sinteză. Conţinutul în apatită a ceramicii sticloase determină mecanismul de legare chimică de ţesutul osos. În cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramică sticloasă, s-a demonstrat existenţa unei legături directe cu osul pe o suprafaţă de până 97% din suprafaţa totală a implantului (Strunz şi colab.). Ca dezavantaj, ceramica sticloasă prezintă un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologică discutabilă) precum şi o rezistenţă mecanică scăzută. Din această cauză, nu poate fi vorba de realizarea unui implant endoosos complet din Ceravital. Vogel şi Holand (1987) au încercat îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice ale ceramicilor sticloase prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborând produsul Bioverit, care nu s-a impus însă în clinică ca material pentru implantele endoosoase. Nakamura elaborează aşa numitele sticle AW care conţin apatită (Ca10(PO4)6)O2) şi wolastonit (CaO SiO2), ce conferă materialului proprietăţi mecanice superioare crescând rezistenţa la încovoiere şi compresiune. Prin testări pe animale s-a demonstrat că rezistenţa la tracţiune şi forfecare creşte semnificativ după înserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obţinute în cazul ceramicii pe bază de oxid de aluminiu. 38

Noţiuni de implantologie orală

5.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (TCP) Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogenfosfat de calciu şi carbonat de calciu prin sinterizare la 12000C, iar printr-o încălzire continuă la 13700C se ralizează trecerea fazei beta-TCP în faza alfa-TCP. Ceramica pe bază de TCP pe lângă stomatologie îşi mai găseşte utilitatea şi în terapia defectelor din otochirurgie şi traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în terapia osteomielitelor. 5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hidroxiapatită (HA)

Ceramicile pe bază de HA au o importanţă clinică deosebită ca materiale de augmentare fie ca implante de adiţie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe bază de TCP datorită proprietăţilor mecanice superioare. În prezent hidroxilapatita este larg utilizată ca material de augmentare osoasă fie asociată cu materiale osoase autogene fie ca atare. 5.2.2. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă Defectele mici şi mijlocii (cu lipsă de substanţă) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolvă de cele mai multe ori exclusiv de catre organism. Defectele mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din materiale autologe intra şi mai ales extraorale. În regenerarea osoasă ghidată (ROG) se utilizează constant o serie de folii din diferite materiale (care se rezorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos, pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Aşadar membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separă defectul osos umplut (refăcut) sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe lângă rolul de contenţie al implantelor de adiţie enumerate mai sus, membranele împiedică proliferarea celulelor epiteliale din lamboul mucoperiostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasă de calitate. Până în prezent membranele se utilizează (de obicei în asociere cu implante de adiţie) în următoarele situaţii clinice: - terapia recesiunilor gingivale şi a furcaţiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale; - umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecţiunilor parodonţiuli apical; - alte situaţii în care defectele osoase apărute după pseudotumori inflamatorii, traumatisme etc. necesită o ROG; - corecţii ale suprafeţelor perimplantare şi terapia periimplantitelor; - tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orală. 39

5. Materiale utilizate în implantologia orală

Hardwick în 1994 a enunţat principalele condiţii pe care trebuie să le îndeplinească o membrană: - biocompatibilitate: să nu prezinte efecte toxice şi să nu aibă un potenţial antigenic, să nu producă reacţii inflamatorii locale sau acestea să fie minime. Problema antigenităţii s-a pus în special în cazul membranelor resorbabile din colagen datorită potenţialului antigenic pe care moleculele de colagen îl prezintă. În acest sens în timpul procesului de realizare a membranelor este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a determinat a fi răspunzător pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum şi utilizarea clinică a membranelor din colagen au demonstrat că practic nu au loc reacţii celulare nedorite (apariţia de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar în cazul unei utilizări necorespunzătoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscenţe etc.) - integrare tisulară: suprafaţa externă a membranelor trebuie să permită proliferarea ţesutului conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana şi să împiedice concomitent proliferarea epitelială în interiorul defectului osos. În acest scop dimensinea minimă a porilor trebuie să fie de minim 3 µm. - să îndeplinească funcţia de barieră (să fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celulară selectivă a ligamentului parodontal şi a celulelor osoase. Această funcţie trebuie menţinută timp de 4-6 săptămâni. Clinic s-a dovedit că membranele trebuie să acopere defectele osoase depăşind marginile acestora cu minimum 2-3 mm în toate direcţiile. - să îndeplinească funcţia de menţinere a spaţiului (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa fie destul de stabilă pentru a menţine deschis spaţiul cuprins între suprafaţa implantului sau a dintelui, peretele osos şi membrană. Aceasta condiţie este foarte importantă, influenţând direct volumul de ţesut regenerat. Pentru ca membranele să îndeplinească la un nivel optim această funcţie s-au imaginat membrane armate în grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore, SUA). Se consideră că acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situaţii clinice, fapt pentru care sunt utilizate doar în cazurile când forma membranei se pretează exact la o anumită situaţie clinică. - manipulare clinică facilă: diversele forme prefabricate de membrane facilitează adaptarea la defectul osos. In unele cazuri însă membrana trebuie conformată pentru a se adapta cât mai bine şi pentru a îndeplini proprietăţile care pot fi influenţate de aceasta - funcţia de barieră şi menţinere a spaţiului. Minimalizarea acestei condiţii poate avea influenţe negative asupra întregului plan de tratament. Astfel în cazul când o membrană nu acoperă în totalitate un defect osos ce se doreşte a fi regenerat prin tehnici RTG şi nu se adaptează satisfăcător la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-şi va menţine 40

Noţiuni de implantologie orală

funcţia celulo-ocluzivă şi de menţienere a spaţiului, favorizând proliferarea celulelor epiteliale la nivelul defectului, putându-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar câteva celule epiteliale să migreze în defectul osos pentru ca rezultatul să fie compromis. Până în prezent nu s-au constatat diferenţe semnificative între rezultatele ROG obţinute cu membrane resorbabile şi neresorbabile. Membranele în funcţie de materialul din care sunt confecţionate se clasifică în: - neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie; - resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie. Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate în regenerarea osoasă ghidată. Tipul de membrane

Materialul din care sunt realizate celuloză hibridă, latex PTFE-e

neresorbabile folii de titan, plase de titan, oxizi de aluminiu

materiale sintetice

resorbabile

materiale naturale

Exemple de produse comerciale - latex (material de digă), - Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore, SUA) - Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore, SUA) armată cu titan - TefGen (Oraltronics, SUA) - FRIOS BoneShield (Friatec, Germania) - titan-o-tec FOLIE (Pedrazzini, Germania) - SIS (SIS Systems, SUA) - Tiomesh (Tiolox Implants, Germania) - Guidor (Guidor AB, Suedia) acid polilactic în - Atrisorb (Atrix Laboratoires, SUA) combinaţie cu esteri ai acidului citric copolimeri ai - Vicryl (Ethicon, Germania) acidului glicolic - Resolut (W.L. Gore, SUA) şi lactic - Resolut XT (W.L. Gore, SUA) sulfat de calciu - Capset (Lifecore Biomedical, SUA) - Bio-Gide (Geistlich AG, Elveţia) - BioMend (Calcitek, SUA) - CollaCote, CollaTape (Calcitek, SUA) colagen (tip I - Periogen (Collagen Corporation, sau/şi III) SUA) - Paroguide (Collectica, SUA) - MSRII (INCOTP-ICPI, Romania) proteine ale - Emdogain (Biora, Suedia) matricii amelare dura mater - nu mai este folosită ca material de membrană

41

5. Materiale utilizate în implantologia orală

5.2.3. Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă Pentru augmentarea stabilităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferă o fixare primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, compresiunea periferică a mucosei) au fost imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se inseră prin membrană intraosos realizând o fixare mecanică mai bună a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparaţi cu pionezele. Până în prezent sunt descrise două tipuri de pini: - neresorbabili, realizaţi din materiale neresorbabile (ex. titan) - Frios (Friatec, Germania) - Memfix (Institute Straumann, Elveţia) - resorbabili, realizaţi din materiale resorbabile (ex. acid polilactic). - Resor-Pin (Geistlich, Elveţia) - Leadfix (Calcitek, SUA) Utilizarea pinilor oferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare tisulară ghidată: - diminuă semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei; - simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin mijloacele convenţionale (ex. sutură); - simplifică traseul inciziilor care numai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi porţiunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării piniilor).

42

Noţiuni de implantologie orală

6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic Înainte de decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuată o evaluare corectă a condiţiei pacientului cu cele două laturi ale sale: condiţia generală şi condiţia locală. Contraindicaţiile sistemice se referă la: - deficite imunitare majore; - cardiopatii majore, HTA severă, endocardite, diabeticii insulinodependenţi; - ciroze hepatice; - afecşiuni pulmonare cronice obstructive; - îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de steroizi; - bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face chimioterapie; - maladii endocrine necontrolabile; - afecţiuni psihotice; - abuz de droguri. Redăm în continuare o foaie de observaţie orientativă acre completată întrun prim timp al bilanţului poate ghida medicul spre o anumită decizie. Implantologia orală presupune derularea unor procedee după cum urmează: anestezia, uneori extracţia dentară (când se practică implante imediate), crearea patului osos în vederea inserării implantului, inserarea implantului, urmărirea osteointegrării (pentru implantele de stadiul II), confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică. Aşadar o refacere protetică pe implante sumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice pe care pacientul trebuie să le suporte. Este de dorit ca pacienţii noştrii să aibă o stare generală bună. Sunt maladii în care inserarea unui implant se contraindică: cardiopatii deconpensate, suferinţe coronariene, insuficienţe hepatice şi/sau renale, discrezii sanguine afecţiuni neuropshice, epilepsie, labilitate psihică exagerată cu stări de anxietate, sindroame hemoragipare, alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecţie cu HIV, neoplasme, boli de sistem etc. Se va acorda o atenţie deosebită bolnavilor convalescenţi după hepatite epidemice, după iradieri masive în scop terapeutic, corticodependenţilor, celor care sunt după tratamente citostatice. Graviditatea contraindică, deasemenea, inserarea unui implant.

43

6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic

FOAIE DE OBSERVAŢIE ORIENTATIVĂ Nume:______________ Prenume: ______________ Data naşterii: _____ Adresa:_________________________________________________________ 1.Aveţi vreo boală generală? Da/Nu Dacă da, care ? ______________________________________________________________ 2.Aţi fost internat(ă) în ultimii doi ani într-un spital? Da/Nu Dacă da, cu ce diagnostic ? ______________________________________________________________ 3.Luaţi permanent medicamente ? Da/Nu Dacă da, ce fel? ______________________________________________________________ 4.În prezent, sunteţi gravidă ? Da/Nu ______________________________________________________________ 5.Aveţi una din bolile următoare Afecţiuni cardiace ___________ Diabet _______________________ Boli hematologice ____________ Alergie ______________________ Afecţiuni ale tiroidei _______ Afecţiuni respiratorii _______ Boli psihice _________________

? Afecţiuni Afecţiuni Reumatism Afecţiuni Afecţiuni Afecţiuni SIDA (HIV

circulatorii ________ hepatice ____________ _____________________ renale ______________ neurologice _________ digestive ___________ pozitiv) ____________

6.Aveţi tendinţă la sângerare sau formare de echimoze ? Da/Nu ______________________________________________________________

________________ Data

__________________ Semnătura

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii: - igienă bucală deficitară; - prezenţa unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare; - neoplasme de maxilare şi stări precanceroase; - afecţiuni ale mucoasei bucale; - procese inflamatorii locale; - ofertă osoasă insuficientă; - pat osos slab din punct de vedere calitativ; 44

Noţiuni de implantologie orală

- status cervico-oro-facial postradioterapie. Dacă nu există contraindicaţii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- şi endobucal riguros. Endobucal ne interesează prioritar aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual (la mandibulă). De asemenea, este foarte important să se noteze curbura şi înclinarea crestelor alveolare, gradul resorbţiei verticale şi orizontale cât şi tipul de resorbţie. Este important de ştiut: volumul şi întinderea sinusurilor maxilare, lăţimea, lungimea şi înălţimea crestei (oferta osoasă), nivelul planşeului foselor nazale, gabaritul breşei edentate, grosimea mucoperiostului, poziţia canalului mandibular şi a găurii mentoniere, rapoartele rădăcinilor dinţilor vecini cu zona unde se va insera implantul.

6.1. Bilanţul radiologic Examenul radiologic este obligatoriu. Se apelează la diferite tehnici şi procedee: A. Radiografia panoramică evidenţiază o bună parte din rezerva osoasă. Se pot evidenţia eventuale chiste reziduale, dinţi incluşi, leziuni periapicale legate de dinţii restanţi. Radiografia panoramică evidenţiază înălţimea şi lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor maxilare şi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular şi localizarea găurii mentoniere.

Fig.6.1. Schema reprezentand zonele de densitate osoasă ce pot fi observate pe o radiografie panoramică. I) zonă foarte favorabilă inserării implantelor; II) zonă favorabilă inserării implantelor; III) zonă ce permite inserarea implantelor doar în anumite condiţii; IV) zonă care în majoritatea cazurilor nu permite inserarea de implante;

Ca dezavantaj menţionăm mărimea constantă a imaginii radiografice (factor de mărire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiecare aparat) cu 30-70% în sens vertical şi cu 20-30% în sens orizontal faţă de situaţia clinică. B. Teleradiografia de profil se utilizează mai ales în situaţiile când se 45

6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic

plasează implante în zonele anterioare ale maxilarelor. Realizată la 5 sau 10 m oferă imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bună a acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spaţiului relativ între corticală şi spongioasă, predeterminarea lungimii implantului şi a structurii trabeculare interne. C. Tomografia computerizată permite reprezentarea tridimensională a osului unde urmează să fie inserat implantul. Deşi înregistrarea propriu-zisă se execută clinic şi tehnic într-un singur plan, datorită computerului şi a unui program special, imaginea poate fi răsturnată (reformare multiplană), astfel încât se obţin imagini de secţiuni în toate cele trei planuri ale spaţiului (fig.6.2). Medicul va avea astfel o imagine directă, una de secţiune şi una panoramică a ofertei osoase. Această investigaţie radiologică este indispensabilă în luarea unor decizii care vizează topografia sinusului maxilar, a foselor nazale şi nervului dentar inferior. De mare folos pentru începători în aprecierea înălţimii şi lăţimii rezervei osoase.

Fig.6.2. Reprezentare schematică a principiului de obţinere a imaginilor cu un computer tomograf. a) secţiuni orizontale, b) secţiuni verticale; c) secţiuni transversale.

D. Radiografia retroalveolară este de mare folos atât preoperator cât mai ales postoperator când se efectuează controale de durată scurtă, mijlocie şi lungă. E. Radiografia cu film muşcat ajută la diferenţierea calitativă a structurii osoase compacte de cea spongioasă, la edentatul total.

6.2. Bilanţul preprotetic şi estetic Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât un stâlp pentru viitoarea suprastructură protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică. De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele care să se monteze 46

Noţiuni de implantologie orală

într-un articulator cu valori medii sau într-unul parţial programabil. Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plşci de ceară sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implantelor. Dacă se dispune de stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. În situaţia când se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea implantelor. Din cadrul bilanşului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi: a) evaluarea spaţiului interarcadic; b) analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie (vezi fig.6.3); c) statusul arcadelor; d) formele crestelor alveolare; e) examinarea protezelor vechi; f) numărul şi topografia dinţilor absenţi; g) studiul temeinic al ocluziei.

Fig.6.3. Exemplu de modificare a spaţiului protetic prin migrarea dinţiilor limitrofi breşei şi egresia dintelui antagonist.

Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare. Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă sau mobilă care interesa zona frontală maxilară şi prin inserarea implantelor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie centrifugă a maxilarului. De aceea în prealabil se face de obicei pe o blacă de bază sau din răşină o montare de dinţi artificiali care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine (sau acceptabil). Se va urmări poziţia buzei integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior. Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de 47

6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologic, preprotetic şi estetic

pacient, reconstituirea protetică pe implante devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implante şi supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică). Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei surâsului etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ţinut cont. Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau pentru o punte adezivă. Aşadar bilanţul preprotetic şi estetic reprezintă o etapă peste care nu se poate sări în refacerile protetice pe implante.

48

Noţiuni de implantologie orală

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante În literatura de specialitate există mai multe clasificări ale edentaţiilor, care însă nu pot fi utilizate în implantologia orală decât eventual corelate cu aspectele calitative şi cantitative ale osului restant (oferta osoasă). Examenul clinic dublat de explorările radiologice permit cartografierea patului osos (bone mapping) care trebuie să evidenţieze cel puţin înălţimea şi grosimea osului în vederea alegerii sistemului de implante dar şi a locului lor de inserare. Oferta osoasă cantitativă se măsoară în lăţime, înălţime, lungime, angulaţie, precum şi în raportul implant/coroană (fig.7.1.A). În general trebuie să existe minimum doi milimetri de os în jurul oricărui implant. Acest deziderat este valabil în special în cazul canalului mandibular. Experienţa ne arată că implantul poate trece prin corticală în sinusul maxilar, sau prin marginea inferioară a mandibulei fără complicaţii. În schimb dacă implantul devine mobil sau este afectat de o afecţiune periimplantară, limitele sale extreme în relaţia sa cu osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva osoasă cât şi pentru un implant sunt importante cele trei dimensiuni: înălţimea, lăţimea şi lungimea (fig.7.1.B).

Fig.7.1. A) Raportul coroană-implant: a - corect, b - incorect (p - braţ de forţă, p2-p1 - necesar implant de adiţie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciază oferta osoasă cantitativă (H înălţime, W -lăţime şi L - lungime)

49

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante

7.1. Oferta osoasă în înălţime Oferta osoasă în înălţime se măsoară de la nivelul crestei alveolare până la limita opusă care este reprezentată de sinusul maxilar în zona posterioară superioară şi de canalul mandibular în zona posterioară mandibulară. Anterior limitele sunt date de fosele nazale şi de marginea inferioară a mandibulei. Bosa canină la maxilar oferă o înălţime osoasă mai mare decât zona anterioră şi laterală mandibulară. Caninul şi premolarul prim inferior prezintă o înălţime osoasă inferioară faţă de regiunea anterioară mandibulară, datorită traiectului canalului mandibular. Problema ofertei osoase în înălţime se pune mai ales în cazul crestelor edentate. Limitele osului disponibil în înălţime sunt mai evidente în regiunile posterioare laterale. Din această cauză se vor folosi implante scurte în zonele unde existau în mod normal dinţi cu 2-3 rădăcini şi unde se transmit cele mai mari forţe. La maxilar este necesar de multe ori să se facă intervenţii chirurgicale pentru a mări oferta osoasă verticală. Limita minimă a ofertei osoase în înălţime pentru ca implantul să aibă succes este de 10 mm. În 1983, Bränemark susţinea că 10 mm sunt suficienţi pentru reuşita implantului. Această teorie a fost modificată şi s-a ajuns la concluzia că ar trebui folosiţi minimum 20 mm dacă aceasta ar fi posibil. Stomatologul mai neexperimentat ar trebui să aibă o înălţime osoasă de 12 mm pentru inserarea unui implant de 10 mm lungime. Această precauţie permite o eroare chirurgicală de 2 mm sau o osteoplastie pentru a creşte lăţimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor endoosoase. Această dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescută la osul poros al zonei posterioare maxilare.

7.2. Oferta osoasă în lăţime Lăţimea osoasă se măsoară între suprafeţele vestibulare şi orale ale osului maxilar şi ale mandibulei la nivelul crestei alveolare în dreptul locului de inserţie a implantului. Secţiunea osoasă are formă triunghiulară şi permite osteoplastia pentru a putea creşte oferta în lăţime, creasta edentată având o bază mai largă. Dacă avem o înălţime osoasă corespunzătoare pentru inserţia unui implant, factorul următor care influenţează durata de viaţă a acestuia este lăţimea osului. Implantele cilindrice necesită un minimum de 5 mm în lăţime pentru a asigura o grosime suficientă şi o vascularizaţie în jurul implantului. Implantele lamă au nevoie de cel puţin 2,5 mm în lăţime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigură mai mult de 0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se lărgeşte spre bază, această dimensiune limită creşte rapid spre marginea bazilară mandibulară şi cranial la maxilar.

7.3. Oferta osoasă în lungime Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitată de dinţii vecini. Lungimea necesară pentru un implant endoosos este legată şi de lăţimea osului. 50

Noţiuni de implantologie orală

Pentru un os cu lăţime de 5 mm sau mai mult este necesară o lungime în sens meziodistal de 5 mm. O lăţime de 2,5 până la 5 mm are nevoie de o lungime în sens mezio-distal de circa 15 mm pentru a obţine o suprafaţă de contact os-implant suficientă.

7.4. Oferta osoasă în angulaţie Angulaţia osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniată forţelor ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinice realizate. Suprafeţele incizale şi ocluzale ale dinţilor urmează curba lui Spee şi curba lui Wilson. Astfel rădăcinile dinţilor maxilari converg spre un punct comun situat la nivelul apofizei crista galli. Angulaţia osoasă urmează traiectoria osoasă a rădăcinilor spre planul ocluzal. Angulaţia se modifică odată cu apariţia edentaţiilor, în special la maxilar. Frontalii superiori sunt cel mai puţin perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea după pierderea lor la inserţia unui implant în această zonă angulaţia acestuia faţă de planul de ocluzie va trebui să fie mai mare datorită resorbţiei osoase centripete. În zona laterală, datorită atrofiei, fosa submandibulară determină o inserţie a implantelor cu angulaţie tot mai mare spre distal. Astfel, angulaţia faţă de planul de ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doi inferiori, de 15° la primul molar şi de 20-25° la al doilea molar, datorită resorbţiei centrifuge la mandibulă. Factorul limitant al angulaţiei este dat de lăţimea osului. La o lăţime suficientă se pot alege implante cilindrice care permit o angulaţie de până la 30° faţă de dinţii învecinaţi sau alte implante.

7.5. Relaţia coroană-implant Această relaţie apare pregnant la protezarea finală, influenţând momentul forţei care acţionează asupra implantului. Înălţimea coroanei se măsoară de la marginea incizală respectiv suprafaţa ocluzală până la creasta alveolară iar lungimea implantului de la creastă până la apex. Cu cât raportul coroană-implant este mai mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul forţei exercitat pe implant iar succesul acestuia diminuă (fig.7.1.A). În continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Această clasificare are o importanţă majoră, deoarece stă la baza luării unor decizii şi indicaţii terapeutice.

7.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase) Diviziunea A: corespunde unei cantităţi osoase suficiente în toate dimensiunile. Osul are o lăţime de peste 5 mm, şi o înălţime de peste 10 mm. Lungimea mezio-distală a osului în această diviziune este mai mare de 5 mm. Angulaţia nu depăşeşte 30° între implant şi planul de ocluzie sau între stâlp şi implant (fig.7.2.A). Raportul coroană-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest 51

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante

tip de os se folosesc de obicei implante cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de tip lamă din mai multe motive: distribuşia forţelor, aspecte protetice, vindecare, inserţie. Diviziunea B: odată cu resorbţia osoasă lăţimea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare, corticala linguală fiind mai groasă. După extracţie, în primii trei ani se pierde 40% din lăţimea osoasă. De multe ori apar probleme la inserţia implantelor cilindrice. Diviziunea B oferă totuşi suficientă cantitate osoasă. Înălţimea este de cel puţin 10 mm, dar lăţimea este cuprinsă între 2,5-5 mm (fig.7.2.B.). Lungimea în sens mezio-distal ar trebui să fie mai mare decât la diviziunea A (cel puţin 15 mm) pentru a asigura o suprafaţă de contact suficientă între os şi implant. Raportul coroană/implant este subunitar. Există trei variante terapeutice în acest caz. Prima este cea a modificării diviziunii B în altă diviziune prin osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variantă constă în utilizarea implantelor lamă. A treia posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin augumentaţie osoasă (+A, etc.).

Fig.7.2. Clasele ofertei osoase la mandibulă (după Misch).

Osteoplastia, prima variantă, micşorează înălţimea osului, dar creşte lăţimea. Totuşi trebuie avut în vedere să nu se ia prea mult din înălţime, pentru a nu modifica negativ raportul coroană-implant. Diviziunea C: resorbţia osoasă are loc mai întâi în lăţime apoi în înălţime. Ca urmare, diviziunea B continuă să se resoarbă în lăţime şi devine inadecvată pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continuă şi scade şi înălţimea. Odată ce osul alveolar este redus in înălţime, osul bazal (corticala) se resoarbe la rândul lui atât în lăţime cât şi în înălţime. Uneori, planşeul bucal depăşeşte superior creasta alveolară în timpul deglutiţiei. Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni (lăţime, lungime, înălţime, angulaţie sau sub raportul coroană/implant - supraunitar). De aceea, în lăţime putem avea mai puţin de 2,5 mm chiar după osteoplastie, iar în înălţime mai puţin de 8 mm. Angulaţia poate depăşi 30°. Diviziunea C necesită o experienţă mare în inserţia implantelor datorită lipsei unor repere osoase. Această diviziune se împarte in 2 subclase: clasa C-w (width = lăţime) unde există lăţime 52

Noţiuni de implantologie orală

insuficientă şi clasa C-h (height = înălţime) unde avem o înălţime osoasă insuficientă. Cel mai frecvent, aceste situaţii apar în zona terminală mandibulară şi maxilară. Uneori mai apare o altă subclasă a diviziunii C (C-a), dată de o angulaţie mai mare de 30°. La diviunea C, dacă se folosesc implante endoosoase trebuie să se mărească numărul acestora (datorită cantităţii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastie cu adiţie de hidroxiapatită, grefe autogene osoase, repoziţionşri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau intracorticale. Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbşii osoase îndelungate, cu pierderea completă a procesului alveolar însoşită de o resorbţie bazală accentuată. Maxilarul apare radiologic foarte subţire iar mandibula are o grosime de creion. Gaura mentonieră este situată aproape de sau chiar pe creasta mandibulară. Cazurile din această diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomandă grefele autogene osoase înainte de orice încercare de inserţie a unui implant. Cu această metodă se poate obţine o cantitate osoasă echivalentă cu cea din diviziunea A în decurs de 8-10 luni. Osul alveolar la edentaţi este supus în proporşie variabilă proceselor de resorbţie şi atrofie. Pentru aprecierea gradului de atrofie a osului restant, în ultimile decenii au fost propuse mai multe clasificări. Astfel, Atwood a propus în 1979 următoarele categorii de resorbţie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): 1. alveolă cu dinte; 2. alveolă postextracţională; 3. apofiză alveolară (creastă) înaltă; 4. crestă alveolară înaltă şi subţire; 5. creastă rotunjită, aplatizată; 6. creastă concav-aplatizată.

Fig.7.3. Clasificarea resorbţiilor la madibulă după Atwood: a) alveolă cu dinte; b) alveolă postextracţională; c) creastă alveolară înaltă; d) creastă înaltă şi subţire; e) creastă rotunjită şi aplatizată; f) creastă concav aplatizată.

O altă clasificare a atrofiei osoase la mandibulă este aceea a lui Wical şi Swoope. Ea a fost făcută pe baza ortopantomogramelor. Astfel, în funcţie de poziţia gşurii mentoniere şi de raportul dintre distanţa de la marginea bazilară la gaura 53

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante

mentonieră şi distanţa de la marginea bazilară la creasta edentată, autorii admit trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nulă; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuată.

Fig.7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibulă (după Wical şi Swoope).

În 1985, Lekholm şi Zarb au clasificat posibilităţile de resorbţie a osului edentat comparativ, la maxilar şi la mandibulă, în cinci grupe (fig.7.5.): A - creaste alveolare integre; B - resorbţie minimă a crestelor alveolare; C - resorbţie accentuată, până la arcul bazal al maxilarelor; D - resorbţie incipientă a bazei maxilarelor; E - resorbţie extremă a bazei.

Fig.7.5. Clasificarea resorbţiilor osoase după Lekholm şi Zarb: a) creastă normală; b) resorbţie minimă; c) resorbţie accentuată până la arcul bazal al maxilarelor; d) resorbţia bazei; e) resorbţia extremă a bazei.

Un an mai târziu, Fallschüssel a clasificat resorbţia osului maxilar edentat 54

Noţiuni de implantologie orală

astfel (fig.7.6.): 0. os alveolar dentat; 2. creastă alveolară înaltă şi îngustă; 4. crestă alveolară lată, redusă ca înălţime;

1. creastă alveolară înaltă şi lată; 3. creastă alveolară înaltă şi ascuţită; 5. crestă alveolară resorbită complet.

Fig.7.6. Clasificarea resorbţiilor osului maxilar edentat după Fallschüssel: a) creastă înaltă lată; b) creastă înaltă şi îngustă; c) creastă înaltă şi ascuţită; d) crestă lată, redusă ca înălţime; e) crestă alveolară resorbită complet.

În 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaţiilor cu diferite grade de atrofie a osului restant, făcând-o astfel utilizabilă în reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edentaţia totală, cât şi cele patru clase ale edentaţiei parşiale enunţate de Kennedy, au fost împărţite în patru grupe (A-D), în funcţie de înălţimea, lăţimea şi lungimea crestei alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă (tabelul 7.1.). În cazul edentaţiei totale bimaxilare, funcţionează următoarele patru grupe (fig.7.7.): A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărei forme de implant; B - Atât la maxilar, cât şi la mandibulă pot fi inserate implante cilindrice şi sub formă de şurub cu dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se recomandă creşterea suprafeţei de contact dintre implant şi os prin inserarea mai multor implante. C - Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor implante cilindrice sau şurub de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea implantelor endoosoase. D - Situaşia existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuşi insera doar în asociaţie cu intervenţii de adiţie osoasă.

Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative. 55

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante Clasa

A.

B.

C.

D.

Dimensiuni >5mm lăţime; >8-12mm înălţime; >5mm lungime; 15 mm lungime; 4 coroană/implant

Variante terapeutice - implante cilindrice şurub

- implante lamă - schimb de clasă - osteoplastie - augumentare osoasă - implant endoosos - implant subperiostal - augumentare osoasă

- augumentare osoasă - implant endoosos - implant subperiostal

Fig.7.7. Cele patru grupe ale edentaţiei totale cu caracteristicile dimensionale ale fiecăreia (după Misch). 56

Noţiuni de implantologie orală

Pentru clasele I şi II Kennedy funcţionează aceleaşi patru grupe (fig.7.8.): În cadrul grupei A, dimensiunea verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar lăţimea (V-O) de peste 5 mm. În această grupă se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe dinţii restanţi, cât şi pe implante), dar şi cu sprijin exclusiv pe implante. Numărul implantelor care se inseră depinde de numărul dinţilor lipsă şi de topografia şi valoarea funcţională a arcadei antagoniste. În cadrul grupei B ne aflăm în faţa unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticală de peste 10 mm şi cu o lăţime de aproximativ 5 mm. În această grupă se pot insera implante tip şurub sau cilindrice cu o dimensiune mai mică. Pentru a dispersa mai bine forţele este nevoie de un număr mai mare de implante. Este grupa unde se bucură de mare succes implantele lamă. În cadrul grupei C, atrofia osoasă este accentuată, suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea unor implante tip şurub sau cilindrice. În cazuri de excepţie, în ultimii ani au fost inserate totuşi astfel de implante după o intervenţie prealabilă de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar inferior (la mandibulă ) asociată cu un implant de adiţie osoasă. În cadrul grupei D ne aflşm într-un domeniu de atrofie osoasă extremă, care interesează şi baza oaselor maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de avansată, încât canalul mandibular şi gaura mentonieră să se afle pe creastă. În aceste cazuri devine dificilă, dacă nu chiar imposibilă chiar şi protezarea mobilizabilă. Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile următoarele grupe (fig.6.9.): În cadrul grupei A, substratul osos restant la mandibulă are următoarele dimensiuni: înălţime de peste 20 mm şi lăţime peste 5 mm. La maxilar substratul osos este ceva mai redus în sens vertical: înălţimea este de peste 15 mm şi lăţimea depăşeşte 5 mm. În această situaţie se pot insera implante şurub şi cilindrice, în funcţie de lungimea breşei şi de suprastructura preconizată. În cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a III-a Kennedy este, în sens vertical de peste 10 mm şi în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă, înălţimea depăşeşte 15 mm şi lăţimea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, înălţimea depăşeşte 10 mm şi lăţimea 5 mm. Se pot insera implante cilindrice de gabarit mic. Grupele C şi D prezintă un grad foarte avansat de atrofie osoasă, inserarea unui implant nefiind posibilă, decât în cazuri excepţionale.

57

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante

Fig.7.8. clasele I şi II Kennedy, completate de Misch şi Judy.

În cazuri speciale, când apare riscul de fractură osoasă, se pot face intervenşii ce au drept scop creşterea şi stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasă dirijată. 58

Noţiuni de implantologie orală

Fig.7.9. Clasele III şi IV Kennedy, completate de Misch şi Judy.

59

7. Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante

Pentru a putea efectua o refacere protetică pe implante trebuie avută în vedere nu numai cantitatea ci şi calitatea osului restant. La oasele maxilare, conform clasificării lui Lekholm şi Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calităţi osoase (fig.7.10): 1. os alcătuit predominant din substanţă compactă, omogenă; 2. compactă lată care circumscrie o spongioasă densă; 3. corticală subţire asociată cu spongioasă densă; 4. corticală subţire cu spongioasă aerisită.

A

B Fig.7.10. Clasificarea calităţii osoase după Lekholm şi Zarb: A) 1) predomină compacta omogenă; 2) compactă lată care circumscrie o spongioasă densă; 3) spongioasă densă acoperită de o compactă subţire; 4) spongioasă aerată şi corticală subţire, B) estimarea ratei de succes în funcţie de oferta osoasă calitativă.

Ţinând cont de toate aceste condiţii calitative şi cantitative ale osului restant, Carl E. Misch a descris cinci variante protetice posibile în implantologie: 1. proteză fixă, care înlocuieşte doar coroana dentară, având aspectul unui dinte natural; 2. proteză fixă, care înlocuieşte coroana dentară şi o porţiune din rădăcină: contururile coronare aparând normale în jumătatea ocluzală, dar alungite sau supraconturate în jumătatea gingivală (aspect de coroană clinică alungită); 3. proteză fixă, care înlocuieşte coroanele dentare şi ţesutul gingival din zonele edentate; se confecţionează din polimeri, ceramică sau metal; 4. proteză mobilă, cu sprijin complet pe implante; 5. proteză mobilă, cu sprijin atât pe implante, cât şi pe ţesuturile moi. 60

Noţiuni de implantologie orală

8. Clasificarea implantelor O reconstituire protetică pe implante este alcştuită din infrastructură (implantele priopriu-zise şi supraastructură (construcşia protetică propriu-zisă). Între infra- şi suprastructură există mai multe posibilitşă de conexiuni: fricşiune şi cimentare, înşurubare, sau prin mijloace speciale de menşinere şi stabilizare. La ora actuală în practica implantologică se utilizează mai multe tipuri de implante. Schröeder A. recunoaşte patru categorii de implante: transdentare, submucoase, subperiostale şi endoosoase. Noi am adşuga acestei clasificări pe cele intracorticale. O clasificare americană mai recentă (St.C.Bayne) admite şase categorii de implante: subperiostale, submucoase, intraosoase (aproximativ 80% din implantele actuale), endodontice (transdentare), transosoase, substitute de rădăcini. În funcţie de raportul cu oferta osoasă deosebim: - implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare); - implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale). Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confecţionate şi criteriul imunologic: • după formă: - implante-rădăcină (şurub, cilindru, combinate) - implante-lamă - implante-ac - implante-disc - implante-degetar - implante-diapazon • din punct de vedere al materialelor din care sunt confecţionate: - metalice (oşeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.) - polimerice (PMMA) - ceramice (hidroxiapatite) - compozite - alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu) • din punct de vedere imunologic distingem materiale: - autogene - alogene - xenogene Indiferent de tipul implantelor, toate au o porşiune ce nu se observă în cavitatea bucală (submucoasă, subperiostală, intracorticală sau intraosoasă) şi o parte intrabucală vizibilă de examinator. Aceasta din urmă poate avea forme diferite şi 61

8.Clasificarea implantelor

serveşte de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poartă numele de stâlp (abutment). Se admite că implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul I), implantele de stadiul II după inserarea în grosimea oaselor maxilare se acoperă cu un şurub de acoperire, apoi cu periost şi mucoasă bucală. Această barieră naturală permite continuarea procesului fiziologic de vindecare osoasă fără aport de celule străine ţesutului osos.Prin activitatea osteoblaştilor se realizează o reacţie osteoreparatorie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar). După această perioadă, zona în care au fost inserate implantele de stadiul II, se redeschide chirurgical şi se montează stâlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura protetică.

8.1. Implante subperiostale şi intracorticale Istoria implantelor subperiostale începe în urmă cu 50 de ani, pşrinşii lor fiind Müller (1937) şi Strock (1939). La aparişie au fost în mare vogă ulterior fiind abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau patului osos - osteoliză. Ele au fost dezvoltate ulterior de cştre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer, Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale au şfost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate (uneori fenestrate).

62

Noţiuni de implantologie orală

Fig.8.1. Implant subperiostal (schemă): A) creastă alveoalră cu atrofie accentuată; B) inserarea implantului după o amprentare prealabilă; C) cei 4 stâlpi după eliminarea firelor; D) supraprotezare pe cei 4 stâlpi; E) implant subperiostal modern (detalii de design).

Azi, cu precădere în marile centre de implantologie americane, ca şi în Anglia au fost reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercetărilor din domeniul fiziopatologiei osoase şi a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a devenit oportună şi datorită conduitei de limitare selectivă a implantelor endoosoase. În principal a fost modificat 63

8.Clasificarea implantelor

designul lor şinând cont de atrofia, diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Conectorii care se prezentau în trecut sub formă de bare semirotunde sunt la ora actuală sub formă de bare plate. Schröeder A. şi Popa E. citează cazuri de edentaţii rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp de peste 25 de ani. Iniţial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan şi ulterior din titan. A fost îmbunştşşită tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relaşiei centrice pentru ca de la început să se poată plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în poziţii optime şi mai ales la înşlşimi potrivite cu spaţiul protetic existent. Stâlpii pot fi confecţionaţi din material plastic sau din metal care după adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angulaţii (şi care se fixează prin înşurubare) sau aşa zişii stâlpi pe bilă prin înşurubare pentru ancorarea supraprotezşrilor. Ca derivate ale implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral şi implantul tripodal al lui Linkow. Şcoala timişoreană de implantologie orală are o experienşă remarcabilă în domeniul implantului subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale şi a contribuit la dezvoltarea implantelor subcorticale. implante.

Fig.8.2. Implantul subperiostal se sprijină pe creasta osoasă. 1. conectorii implantului; 2. stâlpul implantului; 3. creastă; 4. gâtul implantului; 5. bandă semirotundă cu orificii.

Deşi azi aceste implante se toarnă din titan a fost menşinută şi varianta inişală din vitaliu. Există implante subperiostale totale dar şi unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow. Tehnica - premedicaşie de sedare (la pacienţi anxioşi); - anestezie tronculară periferică; - incizie muco-periostică de la o extremitate la alta a crestei; - decolarea a două lambouri (vestibular şi oral) care să expună bine zona de os pentru amprentare; 64

Noţiuni de implantologie orală

- amprenta preliminară a patului osos cu elastomeri de sinteză (deobicei chituri putty); - confecţionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilat transparent; - amprenta finală cu silicon de diferite consistenşe; - toaleta plşgii; - dacă implantul se toarnă în câteva ore se vor pune câteva fire de poziţie, ulterior implantrul se inseră şi plaga se sutureaz cu fire neresorbabile; - dacă implantul se toarnă în timp, plaga se suturează, apoi după trei sşptşmâni de la amprentare, sub anestezie se redeschide plaga, se aplică implantul şi se reface sutura cu fire neresorbabile. La câteva sşptşmâni se poate lua amprenta pentru confectionarea suprastructurii fixe sau mobile. Este o greşeală ca implantele subperiostale să fie complet minimalizate, deoarece există situaşii când rezerva osoasă nu permite decât inserarea acestui tip de implant. Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt îngropate în corticala oaselor maxilare şi ulterior acoperite cu lamboul mucoperiostal. După o primă perioadă de halistereză (fugă a sărurilor minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu ţesut osos. La ora actuală au fost preconizate implante endoosoase şi subperiostale concomitent.

8.2. Implante endoosoase Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se inseră chirurgical într-o creastă osoasă reziduală cu scopul de a deveni o infrastructură protetică (219). Prefixul endo- desemnează faptul că aceste implante se inseră în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în poziţie verticală sau oblică spre deosebire de cele juxtaosoase (subperiostale). Implantele endoosoase pot fi sub formă de rădăcină (root form implants) de tip cilindric, şurub sau hibride precum i şsub formă de lamă. O categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II fiind confecţionate ddin titan (cu suprafaţă netedă sau asperizatş? - rugoasă), trioxid de aluminiu sau biosticle. Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se inseră chirurgical într-o creastă osoasă reziduală cu scopul de a deveni o infrastructură protetică. Prefixul endo- desemnează faptul că aceste implante se inseră în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în poziţie verticală sau oblică. Implantele endoosoase se prezintă sub diferite forme. Unul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixaţie, care constă într-o tijă de transfixare ce strşbate dintele de-alungul axului său longitudinal şi pştrunde pe o anumită lungime în os cu scopul stabilizşrii dintelui, deobicei cu insuficienşă parodontală sau cu o suprafaţă funcţională radiculară redusă (fig.8.3.) 65

8.Clasificarea implantelor

Implante sub formă de rădăcină1 (root form implants) sunt concepute pentru a fi introduse într-un suport osos vertical sub formă de coloană. Ele pot fi netede, prevăzute cu depresiuni, orificii sau perforate şi pot fi sau nu acoperite cu diferite materiale. Există două tipuri de bază (fig.8.4.): cilindrice - cu retenşie şi legare microscopică de os care se introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu ciocanul şi sub formă de şurub, care se înfiletează în patul osos si sunt prevşzute cu retenşii macroscopice care asigură fixarea osoasă primară. Există şi forme hibride între cele două forme descrise care împrumută elemente de la ambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2.

Fig.8.3. Transfixarea unor dinţi parodontotici 4.1. şi 3.1. cu implantare deficitară. Se observă cum cele două tije de tranfixare pştrund în corpul osului mandibular până în corticala marginii bazilare.

Fig.8.4. Implante endoosoase: 1, 2 şi 5 implante cilindrice; 3, 4 şi 6 implante surub.

Implantele sub formă de rădăcină sunt destinate inserării verticale în grosimea oaselor alveolare. Suprafaţa lor poate fi netedă, cu filet, perforată, cu porozitşşi sau să prezinte diferite macroretenşii, fiind confecţionate dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei tipuri în funcţie de designul lor: - implantele rădăcinş-cilindrice: prezintă retenşii microscopice şi o 1

implant rădăcină - termen validat de către Academia Americană de Implantologie în anul 1988.

66

Noţiuni de implantologie orală

suprafaţă poroasă cu posibilitşşi de osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate preparată în prealabil în grosimea osului cu ajutorul unui instrumentar adecvat şi au o formă de cilindru aşa după cum le spune şi numele. - implantele rădăcină-şurub: prezintă uneori retenşii macroscopice în care pştrunde ţesutul osos, facilitând astfel o fixare rigidă. Aceste tipuri de implante se înşurubează în grosimea osului, prezentând la suprafaţa lor un filet. - implantele rădăcinş-combinate: cumulează trşsşturile ambelor tipuri precedente de implante. Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafaţa lor diferite substanşe sub formă de straturi fie pentru ale creşte biocompatibilitatea cu ţesutul osos (hidroxiapatită, TPFS etc.), fie pentru a le mşri suprafaţa de contact cu osul, fie ambele simultan. Componentele implantelor rădăcină: • corpul implantului: reprezintă porşiunea implantului destinată inserării (plasşrii chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extins uşor deasupra crestei alveolare. • şurubul de acoperire: după inserţie (etapă chirurgicală), se plasează în extremitatea dinspre cavitatea bucală un dispozitiv de acoperire (şurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoasă cu diferite secreşii, pe parcursul osteointegrşrii. şurubul de acoperire mai îndeplineşte şi alte funcţii despre care vom vorbi pe parcursul lucrării. • extensia permucozală (coletul implantului): După o perioadă de timp suficientă care permite dezvoltarea unei interfeşe de suport implant-structură osoasă/tisulară se impune o a doua intervenşie chirurgicală când se redescoperă implantul şi se ataşează acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevşzut cu un şurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numeşte extensie permucozală pentru că el contribuie la realizarea unei închideri etanşe a fibromucoasei în jurul implantului. Extensia permucozală are o importanşă deosebită deoarece menţine viitorul "şanţ gingival" al implantului în vederea asamblşrii stâlpului. Acesta din urmă va înlocui ulterior extensia permucozală. • stâlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin şi suprafaţă de retenşie pentru elementul de agregare al suprastructurii. În funcţie de modalitatea de agregare se descriu două categorii principale de implante-stâlpi utilizate în protetica fixă pe implante: -dispozitive pentru punţile înşurubate; prezintă un şurub interior în vederea retenşiei protezei sau suprastructurii. -dispozitive pentru punţile cimentate; utilizează cimenturile dentare pentru retenţia protezei sau suprastructurii.

67

8.Clasificarea implantelor

Fig.8.5. Cele şase variante de stâlpi ai firmei ORALTRONICS.

Stâlpii pentru restaurăriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucrări, ei utilizându-se pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture). Aşadar stâlpii sunt înşurubaşi în corpul implantelor. Aceştia se pot subclasifica in stâlpi drepşi şi angulaţi. Majoritatea stâlpilor drepşi aparşin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificând însă relaşia între stâlpi şi corpul implantului. Există multe sisteme de implante prevşzute cu dispozitive speciale care permit modificarea poziţiei stâlpilor în vederea realizşrii unui paralelism cu alşi stâlpi sau cu dinţii naturali transformaşi în bonturi dentare. • şururub de acoperire: un stâlp destinat înşurubşrii utilizează un capac igienic pentru a preveni invazia ţesuturilor nevindecate încă, la nivelul ariei delimitată de corpul implantului. • dispozitivul (capa) de transfer: serveşte la poziţionarea analoagă a implantelor în amprentă fiind definit prin porşiunea corpului sau stâlpului implantului care se transferă în amprentă iar ulterior în modelul de gips.

68

Noţiuni de implantologie orală

Fig.8.6. Componentele implantului şurub şi menclatura lor

Distingem două tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: - dispozitivul de transfer indirect (DTI) se înşurubează în stâlp sau în corpul implantului el rşmânând pe câmpul protetic la îndepşrtarea amprentei din cavitatea bucală. Acest dispozitiv necesită utilizarea materialelor de amprentă elastice. - dispozitivul de transfer direct (DTD) constă de obicei dintr-o componentă cu orificii, adesea pştrată şi un şurub lung care o asigură la stâlpul sau corpul implantului. Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se foloseşte o lingură 69

8.Clasificarea implantelor

individuală perforată deasupra dispozitivului. şurubul de fixare a dispozitivului va depşşi nivelul lingurii. Deoarece se întrebuinşează o lingură perforată pentru această metodă se foloseşte şi termenul de "amprentare deschisş". Procedeul de amprentare şi transfer pe model este descris detailat în capitolul 9. • stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant şi care se substitue pe model stâlpului adevşrat aflat în cavitatea bucală. • capa: este o garnitură subţire, uzual destinată adaptării (etanşşrii) cu stâlpul implantului, asigurând legştura între stâlp şi proteză sau suprastructură. Capele pot fi prefabricate şi turnate. Implantele lamă (blade) necesită prezenşa unei dimensiuni orizontale a osului fiind plate şi înguste în sens V-O. Lama se uneşte cu stîlpul (abutement) printr-un gît (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche utilizare,referindu-ne la epoca modernă. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o experienşă de peste 30 ani şi a dezvoltat implantul atît pe plan tehnologic (design şi biomateriale) cît şi din punct de vedere chirurgical şi protetic. Inişial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existând în plus şi implante de stadiul 2: Sub Vent-Intra-"Submerged" şi Sub Vent-Extra"Semisubmerged". Tot ca o variantă a lamelor inişiale există tipul lamelor de reinserţie utilizate atunci când o lamă oarecare a fost îndepşrtată datorită proceselor osteitice periimplantare. Implantele lamă au fost concepute şi ulterior lansate pe piaşă de cştre Linkow şi Edelmann în jurul anilor '60. Ele reprezintă a doua mare categorie de implante endoosoase. Lamele şin cont de dimensiunea orizontală a patului osos, ele fiind plate şi înguste în sens vestibulo-oral. Se pot insera oriunde creasta alveolară este îngustă şi nu permite inserarea unor implante şurub. Un element caracteristic al lamelor este reprezentat de gâtul acestora care conectează corpul implantului cu stâlpul permucozal. Corpul implantului este prevşzut cu orificii sau fante. Lamele constituie implantul de elecşie în edentaţiile terminale mandibulare în cazul unei creste alveolare cu o lăţime de 2,5-5 mm şi o înălţime minimă de 10 mm deasupra canalului mandibular (fig.8.7.).

Fig.8.7. Implante lamă. a) implante lamă; b) punte agregată pe două lame şi trei dinţi naturali. 70

Noţiuni de implantologie orală

Implante imediate şi implante tardive Tendinţa de vindecare a unei plăgi postextracţionale şi de regenerare osoasă endoalveolară a determinat o serie de cercetştori să folosească aceste procese dirijate natural de cştre organism în implantologia orală. Au apşrut astfel o categorie aparte de implante- cele imediate - care se inseră postextracţional (spre deosebire de implantele tardive care necesită un pat osos structurat şi consolidat). De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei alveole, de regulă după 9-12 luni de la o extracţie dentară. În cazul dinţilor parodontotici, cu implantare precară, vindecarea osului alveolar după extracţia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Cercetări clinice au demonstrat că implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul că în situaşia inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe: - implante cilindrice; - implante şurub; - implante lamă. Alegerea tipului de implant se face în funcţie de situaşia clinică, experienşa personală a medicului şi de şansa de succes pe care o prezintă fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat. 8.2.1. Transfixaţia dentară Transfixaţia dentară (sau fixarea transradiculară) este o metodă de prelungire a existenşei pe arcadă a unor dinţi cu "insuficienşă parodontalş" sau cu suprafaţă funcţională radiculară redusă, datorită unor rădăcini scurte sau fracturate (în special fracturi radiculare), care în condiţii obişnuite ar trebui extraşi. Metoda constă în introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dincolo de apex, în ţesutul osos periapical sănătos, cu scopul de prelungire a rădăcinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr sau ceramică) pot fi incadrate în categoria implantelor endoosoase şi pot fi inserate prin două tipuri de intervenşii: 1. transfixarea ca implant endodontic, fără practicarea rezecţiei apicale transfixaţia Wirz; 2. transfixarea asociată cu rezecţie apicală - fixarea transdentară Pruin. Termenul de "transfixaţie" este acceptat pentru ambele metode de inserare a acestui tip de implante. Transfixaţia dentară, ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru ancorarea dinţilor sau a lucrşrilor protetice, are uneori premise mai bune ca rezolvare de lungă durată, comparativ cu alte tipuri de implante, deoarece rşmâne intactă inserţia epitelială fiziologică - între parodonşiul marginal şi cementul radicular. Astfel scade posibilitatea de penetrare a microbilor de la nivelul cavitşşii bucale. În general, transfixaţia dentară ar trebui combinată cu o rezecţie apicală, 71

8.Clasificarea implantelor

deoarece numai astfel se poate aprecia corect poziţia implantului în canalul radicular şi ţesutul osos. Destul de frecvent, în zona frontală maxilară, pot apşrea situaşii în care baza procesului alveolar este îngustă şi atrofiată, neputându-se realiza în condiţii optime fixarea implantului în os. În astfel de sişuaşii se recomandă realizarea, preoperator, a unei radiografii la distanţă, eventual cu un instrument introdus în canalul radicular. Forma, materialul şi configuraşia suprafeţei implantelor utilizate in transfixaţie diferă. Astfel, se deosebesc urmştoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede şi sub formă de şurub. Implantele uşor conice, cu suprafaţă netedă sunt preferate, deoarece se poate obţine o închidere marginală bună în zona apicală rezecată. Acest lucru a fost dovedit de cştre Tetsch (1986) şi Zimmermann (1990), prin studii microscopice. Ideea transfixaţiei dentare, prin care să se realizeze o prelungire radiculară, precum şi mutarea centrului de rotaşie spre apical în caz de solicitare extraaxială a dintelui, este relativ veche. Astfel, în 1934 Abel a experimentat pe câini un implant de transfixaţie din oşel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluată ulterior de Strock & Strock, care brevetează un sistem de ştifturi din vitalium. În 1947, Souza propune o metodă de inserare a unui "stabilizator intraosos" la dinţii cu rezecţii apicale întinse, în care se produce o scurtare mare a rădăcinii şi în anumite forme de parodontopatie. El recomandă utilizarea procedeului în special la frontalii superiori. Souza şi, mai târziu Bruno (1954) utilizau pentru transfixarea dinţilor ştifturi turnate din vitalium. La noi în şară, V.Teodorescu şi P.Georgescu comunică, în 1958, utilizarea acestei metode cu rezultate bune la două cazuri cu rezecţii apicale întinse. Cherchéve şi colaboratorii sşi practică "transplantarea armatş" cu o tijă metalică de transfixaţie. Ei denumesc această asociere (dinte natural + tijă metalică de transfixare) "implant biologic". Staegemann utilizează în 1971 pentru transfixaţie implante din aliaje de Cr-Co şi Ag-Pd, iar Pruin practică transfixaţia dentară asociată cu rezecţie apicală, folosind tije de titan. În 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixaţie din sârmă de Cr-Co-Mo-Wiptam, iar Wirz lansează sistemul de ştifturi filetate din Syntacoben®, un aliaj de Co-Cr-Mo-Ti. În 1984, Wirz propune pentru transfixaţia radiculară şuruburi din Syntacoben® cu strat superficial de niobiu, îmbunştşşindu-le astfel rezistenşa la coroziune. La ora actuală, pentru transfixaţia dentară se utilizeazxă implante din aliaje de titan şi tantal, precum şi din ceramică aluminoasă, cele mai rşspândite sisteme fiind ZWK - după Dildei (sistem bicomponent -ştift radicular şi dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixaţie), ambele utilizând implante din titan şi sistemul Biolox (Bioceram), la care implantul este din ceramică aluminoasă. Aceste sisteme moderne de ştifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum şi intervenşia chirurgicală relativ simplă care permite pşstrarea integritşşii inserţiei epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixaţia dentară, ca procedeu de implantare endodontic-endoosos, în centrul atenşiei. Transfixaţia dentară se indică în: 72

Noţiuni de implantologie orală

• mobilitate dentară când înălţimea procesului alveolar este suficientă şi dacă pungile osoase nu comunică cu spaţiul periapical; • stabilizarea dinţilor cu insuficienşă parodontală ce urmează a fi folosişi ca stâlpi de punte; • procese periapicale şi chiste cu osteoliză periapicală marcată când rşmâne totuşi suficient material osos pentru ancorarea implantului; • resorbşii radiculare de diferite etiologii.; • traumatisme dentare (luxaşii, avulsii sau fracturi radiculare); • replantarea şi transplantarea armată. Implantele de transfixaţie trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică bună, să permită o închidere marginală perfectă la nivelul neoapexului şi să prezinte o bună integrabilitate protetică (stabilitatea rotaşională). La ora actuală există mai multe tipuri de implante de transfixaţie: - acele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); - stabilizatorul endodontic OsteolocTM (Fa.Implantare Delmenhorst) ; - sistemul Wirz (şurub autoînfiletant din Sintacoben); - sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); - sistemul ZWK (Dildei); - sistemul Biolox (Fa. Feldmühle - Plochingen); - implante manufacturate. Fiecare sistem are prevăzut un instrumentar propriu de forare şi inserare.

Fig.8.8. Transfixarea caninilor mandibulari şi solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, în vederea realizşrii unei supraprotezşri: 1) secţionarea dinţilor la nivelul festonului gingival, pentru a reduce braşul de forţă; 2) stabilizarea endodontico-endoosoasă a dinţilor; 3) sistemul de bară Dolder; 4) profilul elementului special de menşinere, sprijin şi stabilizare al viitoarei proteze.

73

8.Clasificarea implantelor

Fig.8.9. Raporturile cu cavităţile anatomice, în vederea consolidşrii dinţilor laterali prin intermediul implantelor de transfixaţie: a) dinţi posteriori maxilari; b) dinţi posteriori mandibulari.

Transfixaţiile se practică cu mare succes la dinţii frontali. Uneori ele se indică şi la dinţii laterali cu anumite precauşii. Indiferent de sistem există două procedee de transfixare a dinţilor: • transfixaţia dentară, fără realizarea concomitentă a unei rezecţii apicale, metodă ce a fost descrisă de Wirz în 1970 şi • transfixaţia dentară asociată cu rezecţie apicală, metoda fiind descrisă de Pruin, care a denumit-o "fixare transdentarş" La ora actuală, aceste procedee au fost modificate şi/sau completate, fiecşrui sistem existent pe piaşă corespunzându-i un procedeu mai mult sau mai puşin specific de inserare a implantului endodontic. De asemenea, au fost descrise şi metode de replantare şi/sau transplantare a dinţilor naturali, asociate cu transfixaţiareplantare şi/sau transplantarea armată. 8.2.1.1. Transfixaţia fără rezecţie apicală după Wirz După o perioadă de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zürich, Wirz recomandă transfixarea dinţilor frontali inferiori cu parodontoliză marginală. În 1970, în lucrarea "Transfixarea dinţilor stâlpi mandibulari", autorul prezintă metoda de inserare a unui implant endodontic şi endoosos la nivelul caninilor mandibulari restanşi pe arcadă, asociată cu solidarizarea lor cu o bară Dolder şi urmată de o supraprotezare. Metoda lui Wirz are îndicaşie limitată la dinţii frontali mandibulari, eventual şi la primul premolar, cu afectare parodontală, dar care să prezinte minimum 2-3 mm de parodonşiu marginal sănătos ataşat de dinte, care trebuie să realizeze închiderea etanşă a spaţiului periodontal. De asemenea, ca şi condiţie obligatorie este necesară prezenşa unui parodonşiu apical sănătos la nivelul acestor dinţi. Cele mai indicate tipuri de implante, în acest scop, sunt cele sub formă de şurub, care vor avea o rezistenţă suficientă la forţele de tracţiune verticală. În acest sens, Wirz a elaborat şi un sistem propriu de transfixaţie, care cuprinde tije de transfixaţie în trei diametre şi instrumentarul necesar inserării acestora. Implantele, confecţionate din Syntacoben, au o rezistenţă la tracţiune de 130-180 kp/mm2 şi o 74

Noţiuni de implantologie orală

duritate Vickers de 460-510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate încerca cu o premolarizare, mai ales când rşmâne rădăcina distală a unui molar inferior ce urmează să fie stâlp de punte. Etape de lucru • Înainte de inserarea propriu-zisă a implantului, trebuie efectuat un tratament parodontal corect al dinţilor respectivi, care să cuprindă şi eventualele intervenşii chirurgicale necesare • Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopată, se evaluează din nou condiţiile locale, în vederea realizşrii transfixaţiei dentare. • După efectuarea unei anestezii locale, urmează devitalizarea dintelui şi tratamentul mecanic al canalului radicular cu instrumente standardizate, având grijă să se elimine toate resturile de pulpă şi să se evite contaminarea cu salivă sau lichide din punga gingivală. • Canalul radicular va fi spşlat inişial cu soluşii antiseptice şi se va determina lungimea exactă până la nivelul apexului, apoi se usucă foarte bine, de preferat cu conuri de hârtie. • Următoarea etapă o reprezintă realizarea preparaţiei osoase, cu ajutorul unei freze calibrate la aceleaşi dimensiuni (lungime şi grosime) cu ale viitorul implant. Se forează cu grijă, fără presiune, răcirea fşcându-se cu ser fiziologic. După extragerea frezei din canal, se spală preparaţia cu ser fiziologic steril şi se usucă canalul radicular (până la apex). • Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica până la apex o pastă rezorbabilă de obturat canale, de tipul pastelor Walkhoff, Asphalin A, Spad fără întăritor etc. • În continuare se va aplica implantul de transfixaţie, cu ajutorul cheii prevşzute în trusă (fig.8.10). Înşurubarea se face cu grijă, pentru a evita aparişia stress-ului la acest nivel. Tija de transfixaţie se introduce până la lungimea calibrată, după care se secşionează la nivel coronar. Dacă este necesar, reconstituirea radiculară se va face cu o răşină compozită.

Fig.8.10. Înşurubarea tijei de transfixaţie: a) fără reconstituire radiculară; b) cu reconstituire radiculară (după Wirz). 75

8.Clasificarea implantelor

După o perioadă de vindecare variabilă, se va prepara bontul radicular, în vederea realizşrii unui dispozitiv Dolder sau a unui element de agregare. Această metodă s-a dovedit a fi o soluşie de succes, permişând prelungirea duratei de viaşă a dinţilor afectaşi parodontal şi realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a unei punţi dentare (în realitate o punte pe implant). Există dovezi că, după 20 luni de purtare a unei proteze mobilizabile cu sprijin pe dinţi transfixaţi, stabilitatea acestora a rşmas aceeaşi ca cea obţinută imediat după integrarea implantului endodontic. Transfixaţia cu rezecţie apicală Această metodă oferă un grad mai mare de siguranşă şi se practică mai frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct asupra ancorşrii transapicale până în os sănătos şi se pot îndepşrta toate resturile de ciment care refluează din canalul radicular. În continuare vom prezenta sistemul de traansfixare cu implante (tije) din titan - ZWK după Dildei. Sistemul ZWK (Zweiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat de Dildei în 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv radicular şi dispozitiv coronar care se înşurubează pe ştiftul radicular, ambele componente fiind alcştuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei prezintă avantaje în cazul unor dinţi cu distrucşii coronare întinse sau mobilitate dentară crescută. Într-un singur timp de lucru se poate stabiliza rădăcina dentară şi reconstitui coroana. Caracteristicile acestor implante de transfixaţie sunt: • au formă conică, cu convergenşă de 3°; • sunt alcştuite dintr-un aliaj de titan - TiAl6V4; • sunt livrate în două dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm; • porţiunea coronară a ştiftului are formă de şurub pe care se va fixa dispozitivul coronar (fig.8.11.a).

Fig.8.11. a) sistemul Dildei; b) instrumente necesare. 76

Noţiuni de implantologie orală

Instrumentele necesare pentru realizarea preparaţiei dentare şi osoase sunt: • două freze de canal conice, calibrate, cu răcire internă (fig.8.11.b); • o freză plană pentru realizarea preparaţiei coronare exacte; • chei pentru aplicarea ştiftului radicular şi a dispozitivului coronar din titan.Frezele de canal sunt calibrate în funcţie de ştiftul utilizat. Sistemul este prezentat în mai multe variante, având o lungime (ştift radicular + dispozitiv coronar) între 14 şi 28 mm, în funcţie de cazul clinic. Etape de lucru • Înainte de a realiza rezecţia apicală, se secşionează coroana la 2 mm supragingival şi se prepară bontul radicular; • Urmează etapa chirurgicală de rezecţie apicală; • Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrată cu răcire internă; • În continuare, se prepară o suprafaţă de sprijin plană, circulară, în unghi de 90° cu canalul radicular preparat, la nivelul de "acces" în canalul radicular. • Urmează vidarea canalului şi verificarea tijei; • Se face dezinfecşia şi uscarea canalului şi apoi se obturează cu un sealer de canal; • În timpul urmştor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, până proemină prin noul apex, se curşşă porşiunea respectivă de ciment şi se introduce în continuare printr-un inel de silicon, până în poziţia finală; • După priza primară a cimentului de canal şi, implicit, imobilizarea ştiftului radicular, se înşurubează dispozitivul coronar, cu presiune moderată, pentru a evita scoaterea mobilizarea implantului; • Se îndepşrtează inelul de silicon, se curşşă implantul cu un fir de mştase, se spală cu ser fiziologic şi apoi se face controlul geodei osoase; • Sutura plşgii şi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din şedinşa respectivă. Postoperator se face obligatoriu un control radiologic. Avantajele acestui sistem constau în: • biocompatibilitatea materialului; • variante multiple; • reconstituire coronară intraoperatorie; • manipulare uşoară; • prin forma conică se realizează o închidere marginală bună, la nivel apical; • risc scăzut de fractură radiculară. Prin transfixaţie se realizează mutarea centrului de rotaşie al dintelui spre apical, ceea ce duce la stabilizarea sa. Cranin şi colaboratorii (1957) au făcut un bilană al rezultatelor tratamentelor prin transfixaţie, după o periodă de 5 ani, având o rată de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppmeier (1975) consemnează o rată de eşec de 24,1%, iar Tetsch şi Esser (1974) de 16,7%. În cazul stabilizşrii dinţilor luxaşi prin transfixaţie, eşecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce 77

8.Clasificarea implantelor

la mobilizarea precoce şi, implicit, la pierderea dintelui. Nerforth (1983) a comunicat, după o perioadă de cercetare de 4 ani, că din 42 dinţi transfixaţi, 38 corespund din punct de vedere funcţional, dar aceste rezultate nu au putut fi confirmate radiologic. În cazul dinţilor replantaşi şi transfixaţi s-a observat un grad mai ridicat de rezobşie radiculară, care va duce mai repede la pierderea dintelui. Rezultatele cele mai bune s-au obţinut în cazurile de parodontopatie marginală sau apicală rezolvate prin transfixaţie. Condiţiile care se impun pentru a obţine un succes, sunt: • ancorare fixă a implantului în ţesut osos sănătos; • fixare sigură în canalul radicular; • obturaşie radiculară completă; • alveolă intactă; • parodonşiu sănătos, suficient cantitatv; • evitarea suprasolicitărilor. Închiderea marginală la nivelul apexului este cea mai bună în cazul utilizşrii ştifturilor uşor conice. Au fost confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de cştre Rixecker şi colaboratorii. În urma cercetărilor efectuate pe 100 cazuri de transfixaţie, după 5 ani de cercetări s-a constat pierderea dinţilor respectivi doar în 10% din cazuri. Brüderle a urmşrit 51 de cazuri de transfixaţie realizate cu ştifturi Dildei şi a constat eşecuri în 8% din cazuri, prin infecşii sau suprasolicitări. Strunz şi Kirsch au cercetat experimental reacţiile tisulare care apar în urma unei transfixaţii. Autorii au demonstrat că în cazul dispozitivelor din ceramică sticloasă bioreactivă sau a celor acoperite cu plasmă, are loc o apoziţie osoasă la nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de ţesut conjunctiv, asemănător cu ţesul desmodontal. 8.2.2. Implantele imediate Implantele imediate se inseră postextracţional, în aceeaşi şedinşă cu extracţia ele beneficiind de tendinşa de vindecare şi regenerare osoasă endoalveolară dirijată natural de organism. Există mai multe tipuri de implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit şi Bioceram tip E. • Implantul Frialit (tip Tübingen) In 1976, după mai mulşi ani de cercetări, a fost propus de cştre Schulte şi Heimke, implantul Frialit (tip Tübingen). În 1979 s-a treacut la aplicaţii practice în mai multe centre universitare din Germania. Avantajele descrise încă din 1976 de Schulte şi Heimke sunt: - inserare uşoară postextracţională; - realizare uşoară a suprastructurii protetice; - preşuri de cost acceptabile şi posibilitşşi largi de producşie în vederea unei asistenşe de masă; Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în funcţie de particularitşşile morfo-funcţionale şi biomecanice ale alveolei devenită liberă. 78

Noţiuni de implantologie orală

Autorii au pornit de la urmştoarele ipoteze: a) protecţie epitelială (cicatrizantă) optimă postextracţională; b) utilizarea potenşialului de contracşie a ligamentelor lui Kölliger menajat în cursul extracţiei; c) prin mşrirea suprafeţei implantului forţele de presiune ce se aplică pe pereşii alveolei scad; d) vârful implantului trebuie să fie rotunjit pentru a diminua efectul de pană; e) pe suprafaţa implantului există arii perpendiculare care transmit forţele atât orizontal cât şi vertical; Implantul, cu suprafaţa în trepte, sub formă de trunchi de con sau cilindric se produce cu diametre de 4, 5, 6 sau 7 mm. Prin realizarea la suprafaţă a unor microorificii de ~200µm se obţine o mşrire a suprafeţei cu aproximativ 5080%.Implantul are un gât cu o suprafaţă netedă care ajută reacolarea viitoarei inserţii epiteliale. Indicaşiile acestui tip de implant se referă la urmştoarele situaşii: - edentaţie unidentară; - ca stâlp intermediar în edentaţii parşiale ce urmează a fi protezate prin punţi cu agregare mixtă (dinţi naturali şi implant); - edentaţii totale care prin inserare de implante (deobicei între poziţiile lui 1.5 şi 2.5 şi între 3.7 şi 4.7) se pot rezolva ulterior prin supraprotezşri; Implantele se contraindică relativ în urmştoarele situaşii: - parodontite apicale acute şi subacute (când intervenşia ar urma să se desfşşoare după 4-6 sşptşmîni); - edeme traumatice şi/sau hematoame ale pşrşilor moi (când intervenţia trebuie temporizată 6-10 zile). Contraindicaşiile absolute se referă la: - pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar; - igienă buco-dentară deficitară; - parodontopatii marginale rebele la tratament. In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative sau chirurgicale obişnuite eşuează în tentativele de pşstrare a unui dinte: - avulsie traumatică; - granulom intern cu comunicare parodontală; - parodontită apicală nerezolvabilă prin rezecţie apicală; - resorbşii radiculare importante. Etapele clinice sunt: - extracţia cât mai parcimonioasă faşă de ţesuturile gingivo-osoase; - mşsurarea lungimii alveolei cu un dispozitiv special; - diametrul implantului se poate mşsura după diametrul orificiului alveolar sau după cel al rădăcinii; - lşrgirea şi adâncirea alveolei cu freze cu răcire internă; - pregştirea finală de adâncire a patului osos se face cu o freză specială (lamele cu pas oblic); 79

8.Clasificarea implantelor

- alveola se spală cu ser fiziologic; - implantul se inseră prin presiune normală şi se aduce în poziţia finală prin ciocşnire; - suprafaţa implantului nu trebuie atinsă. Suprastructura protetică definitivă se poate aplica doar după aproximativ 3 luni. În acest timp este posibilă protezarea provizorie, care trebuie scoasă din ocluzie. În situaşia când apar lacune de resorbţie periimplantară protezarea definitivă se amână până la 6 luni. Supratructura protetică constă într-un DCR fixat în implant (care prezintă un tunel), peste care se confecţionează o coroană mixtă sau ceramică (din sisteme integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress etc.). O menşiune specială pentru produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER. Rezultatele la 5 ani sunt încurajatoare. Într-un studiu desfşşurat între 19821987, din 448 de cazuri doar două au pşrşsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Aşadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, în 1983, recunoaşte rezultate aproximativ asemşnştoare. Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat între anii 1988-1990 ca o variantă a implantului Frialit 1. Acest implant este confecţionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatită. Se prezintă sub formă de cilindru sau şurub, ambele în trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea acestuia. Bontul coronar sau stâlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea laturilor conului formând un unghi de 15°. El poate fi pregştit după necesitşşile clinice. Frialit 2 are o stabilitate primară bună, de aceea, el se recomandă când nu există o congruenşă perfectă între patul osos şi implant (situaţie dealtfel frecvent întâlnită la implantele imediate). Prepararea patului osos este asemşnştoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat în trusa firmei, care conşine mai multe freze de mşrime crescândă prevşzute cu un sistem de răcire internă. La implantele Frialit 2 sub formă de şurub, suprafaţa implantului se augmentează prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2 cilindrice a cşror suprafaţă se acoperă cu plasmă sau hidroxiapatită. Implantele se livrează în ambalaje sterile putându-se insera ca atare fără a mai fi sterilizate. Implantele Frialit 2 se prezintă în 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 şi 6,5 mm) şi 3 lungimi (11, 13 şi 15 mm). Pentru înşurubare există mai multe chei. Trei rotaşii permit inserarea a 3/4 din lungimea implantului. Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cşrui încşrcare se face abia după o perioadă de osteointegrare. După o testare clinică, implantul a fost distribuit pe piaşă la sfârşitul anului 1991. 8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mröchen) Implantul Bioceram a lui Mröchen este un şurub din ceramică monocristalină de Al2O3 care a fost elaborat atât ca implant imediat cât şi ca implant tardiv şi are o rşspândire largă în Japonia. El se prezintă în trei variante de lungimi 80

Noţiuni de implantologie orală

(short = 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) şi cu 2 tipuri de spire cu diametrul de 3 mm şi 4 mm (fig.8.12.).

Fig.8.12. Reprezentarea schematizatşimplantului Bioceram tip E (după Tetsch).

Filetul este ascuşit şi se termină cu o porşiune netedă mai îngustă spre colet (umşr). Distanţele dintre vîrful implantului Si marginea superioară a umşrului (lungimea corpului implantului) măsoară 9 mm la implantele scurte şi medii şi 11 mm la implantele lungi (fig.8.12.). Corpul implantului (fşră filet) are o lăţime de 3 mm, ca şi stâlpul, care prezintă o faşetă pe o parte oferind o retenşie bună cheii de inserare a implantului şi a suprastructurii coronare. Sistemul Bioceram tip E este indicat în mod special ca implante imediate intr-o alveolă proaspştă, postextracţional, dar poate fi utilizat şi ca un implant tardiv. Conform celor relatate de Mrochen şi Tetsch în 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant imediat în zona frontală, atunci când prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular şi nu s-a mai putut insera în condiţii optime un implant imediat tip Tübingen. Instrumentarul necesar inserării acestui tip de implant este reprezentat de freze spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de măsură şi o tijă de determinare a lungimii de lucru care se fixează cu ajutorul unor stopere de silicon. Timpii de inserare ai implantului sunt: - preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanţa dintre fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al foselor nazale. Trebuie apreciată şi calitatea structurii osoase; - sub anestezie locală se va extrage dintele afectat, se chiuretează alveola şi se verifică integritatea pereşilor osoşi; - se determină direcţia de inserare a implantului, astfel încât să nu fie lezată compacta vestibulară, deoarece acest tip de implant nu permite angularea stâlpului; la nevoie se poate adapta uneori o poziţie uşor vestibularizată a acestuia. 81

8.Clasificarea implantelor

- alegerea tipului de implant cu ajutorul implantelor de măsură (fig.8.13.a). Distanţa dintre limbusul alveolar şi marginea superioară a corpului implantului de măsură ar trebui să corespundă cu lungimea pşrşii active a implantului (şurubul) care va fi inserat, apoi se fixează adâncimea de frezare cu ajutorul stoperelor de silicon.

Fig.8.13. Implantul Bioceram-tip E (Mröchen). a) alegerea tipului de implant; b) prepararea patului osos pentru implantul cu diametrul de 3 mm; c) preparaţia pentru implantul de 4 mm (schema).

- forarea patului implantului se face la turaţii mici, sub răcire permanentă cu ser fiziologic. După atingerea lungimii dorite, se va efectua lşrgirea preparaţiei cu freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu diametrul de 3 mm şi 5 freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b şi c). După realizarea preparaţiei osoase,aceasta se verifică cu ajutorul implantelor de mşsurare. - după toaleta preparaţiei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin înşurubare. Se verifică stabilitatea acestuia, precum şi relaşiile ocluzale statice şi dinamice. Dacă este necesar, se va şlefui stâlpul implantului. - suturarea mucoasei gingivale cu două fire, astfel încât să se aplice ca două nituri pe coletul implantului. - intervenşia se încheie prin adaptarea şi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroană care nu va lua contact cu marginea gingivală) şi imobilizarea acestuia timp de 6 săptămâni, cu ajutorul unei şine palatinale din material plastic (grosime 1,5 mm), agregată adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit sş-şi menşină o igienă bucală corespunzştoare asociată cu lavaje bucale (soluşie de clorhexidină) şi ulterior se face o radiografie de control. Restaurarea protetică definitivă nu se realizează înainte de consolidarea 82

Noţiuni de implantologie orală

osoasă a implantului, fşcându-se de regulă după un interval de 3 luni de la inserarea lui. Soluşia protetică cea mai indicată este proteza unidentară tip coroană mixtă metalo-ceramică, fixată pe bontul implantului printr-un ciment adeziv. Aprecieri critice asupra implantelor imediate Avantajul major al implantelor imediate este că ele nu necesită o intervenşie chirurgicală suplimentară extracţiei dentare, inserarea lor fşcându-se în aceeaşi şedinşă cu îndepşrtarea dintelui respectiv. De asemenea, un alt avantaj este reprezentat de faptul că atunci când se îndepşrtează un implant imediat, defectul osos este identic cu cel de după o extracţie dentară obişnuită, vindecarea fşcându-se în acelaşi mod şi fiind relativ puşin traumatizantă pentru pacient. Cu toate avantajele pe care le prezintă implantele imediate, este de preferat menşinerea pe arcadă a dinţilor naturali, chiar şi devitali, deşi Schröeder (1983) preferă în anumite cazuri implantul unui tratament endodontic dificil sau insuficient. Indicaşia majoră a implantelor imediate este reprezentată de pierderea prin traumatism a dinţilor frontali la tineri, când este contraindicat un tratament protetic care presupune prepararea dinţilor vecini breşei cu pierderi mari, inevitabile de substanşă dură dentară. Prioritatea terapeutică în aceste cazuri o are repoziţionarea şi imobilizarea dinţilor prin replantare autoaloplastică. Chiar şi în cazul unor traumatisme dentare la copii se poate încerca inserarea unui implant imediat, asociat însă cu un tratament ortodontic, deoarece implantul nu este mereu un menşinştor de spaţiu eficient (Wörle 1980). Prin perfecşionarea agregşrii punţilor adezive, care în ultimul timp câştigă tot mai mult teren ca soluşii de scurtă durată în terapia protetică a tinerilor, absenşa unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurată prin intermediul implantelor imediate, la copii şi tineri. Numşrul implantelor imediate inserate în Germania a scăzut vizibil. În timp, la aceasta a contribuit şi faptul că în unele cazuri este mai indicată inserarea unui implant tardiv, după restructurarea postextracţională a ţesutului osos. Contraindicaşiile şi indicaşiile limită ale implantelor imediate mai trebuie încă verificate clinic. Cert este că în cazul parodontitelor apicale acute sau subacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicată inserarea unui implant imediat. Situaşia morfoclinică deosebită prezentă în zona frontală la maxilar determină de multe ori o poziţie înclinată a implantului, care va fi inserat spre palatinal, porşiunea coronară proeminând cştre vestibular. În aceste situaşii apar dificultşşi în realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta forţe oblice de solicitare care se concentrează la nivelul coletului implantului, putând determina fracturi ale acestuia sau chiar ale limbusului alveolar vestibular, situaţie întîlnită destul de des. Implantele din ceramică monocristalină de Al2O3 sunt superioare în acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu implantul tip Tübingen), deoarece au o rezistenţă la încovoiere crescută. Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primară bună a acestora. Atunci când structura osului este deficitară (de exemplu după o rezecţie apicală executată anterior de extracţia dintelui respectiv) sau în cazul 83

8.Clasificarea implantelor

unui spaţiu redus până la planşeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este contraindicată inserarea implantelor imediate Bioceram. Rezumând aceste date, rezultă că implantele imediate sunt tot mai rar utilizate în prezent. Atunci când nu există altă variantă protetică, care să asigure fizionomia corespunzştoare, este de preferat un implant tardiv, care dă rezultate mai bune pe termen lung. În urmştorii ani se va decide dacă implantele imediate vor mai fi sau nu utilizate în viitor. 8.2.3. Implantele tardive De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei alveole, de regulă după 9-12 luni de la o extracţie dentară. În cazul dinţilor parodontotici, cu implantare precară, vindecarea osului alveolar după extracţia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un "implant tardiv" se poate insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate. La aceasta contribuie faptul că în situaşia inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului ales. După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe: implante cilindrice, implante şurub şi implante lamă. Alegerea tipului de implant se face în funcţie de situaşia clinică, experienşa personală a medicului şi de şansa de succes pe care o prezintă fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat. 8.2.3.1. Implantele cilindrice Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de autorii americani alşturi de implantele şurub în categoria "implantelor rădăcinş", deoarece din punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum asemşnştoare cu rădăcina naturală a unui dinte. Aceste implante sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioară mandibulară la pacienşi edentaţi total. Ca şi caracteristici generale, implantele sub formă de rădăcină dentară prezintă un diametru în medie de 3,75 mm şi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind însă implantele de 10-16 mm. Implantele cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluşrii şi distribuirii forţelor ocluzale cştre ţesutul osos înconjurştor. Pe piaşă există o multitudine de sisteme de implante cilindrice, elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent, implantele TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram şi Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatită, pe suprafaţa lor având diferite straturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic etc.. Dezvoltarea sistemelor de implante este în continuă evoluşie apşrând mereu variante noi de acoperire a suprafeţelor (în mai multe straturi). Rezultatele de până acum ale implantelor acoperite cu aşa- zisele materiale bioreactive nu relevă 84

Noţiuni de implantologie orală

diferenşe esenşiale faşă de implantele clasice din titan neacoperite. Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ. 8.2.3.1.1. Sistemul IMZ Sistemul IMZ1, lansat în 1974, a fost descris pentru prima oară de cştre Koch în 1976 şi dezvoltat ulterior de Kirsch şi Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de două decenii având o largă rşspândire în practica stomatologică din şşrile industrializate. Particularitatea acestui implant constă în faptul că între implantul osteointegrat propriu-zis şi suprastructura protetică există un element de amortizare a forţelor. Implantul este confecţionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt acoperite cu TPFS2, ceea ce a dus la creşterea suprafeţei de contact a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 au apşrut implante IMZ acoperite şi cu hidroxiapatită. Prin procedeul de inserare în doi timpi este asigurată în faza de vindecare desşrvâşirea osteointegrşrii, legştura implant-os fiind de natură fizică sau chiar fizico-chimică. Sistemul IMZ a suferit multe faze de transformare şi optimizare, în special în ceea ce priveşte elementul intramobil şi ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdusă pe piaşă (în 1995) a cincea generaşie "IMZ - TWIN PLUS". Implantele IMZ se prezintă în două diametre: - 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 şi 15 mm; - 3,3 mm, cu lungimi de 8, 10, 13, şi 15 mm. Infrastructura sistemului este alcştuită din trei componente: Componenta intraosoasă - corpul implantului este un cilindru cu închidere hemisferică la polul bazal, formă care evită suprasolicitarea şi convergenşa forţelor în zona apicală a implantului. Acesta este prevşzut cu orificii în treimea inferioară, care permit pştrunderea osului nou format în interiorul lui (fig.8.14.). Elementele supuse modificşrii au fost componenta trans-epitelială (extensia permucozală) şi elementul intramobil.

1 2

IMZ - Intramobiles Zylinderimplantat - implant cilindric intramobil (lb. germană) TPFS - Titan Plasma Flame Spray 85

8.Clasificarea implantelor Fig.8.14. Comparaţie între mobilitatea fiziologică a unui dinte natural şi mobilitatea unui implant IMZ (schemă); a) acţiunea unei forţe orizontale; b) acţiunea unei forţe axiale.

Extensia permucozală a fost până în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm în diametru şi de 2, 4, 6 sau 8 mm înălţime (fig.8.15.a) care se fixa prin înşurubarea elementului intramobil în implant. În 1989 a fost introdus conectorul intramobil (IMC - Titan Insert) şi elementul intramobil (IMC - Intramobiles Element) (fig.8.15.b).

Fig.8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până în 1989); b) acelaşi implant IMZ însă cu conectorul intramobil din Titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până în prezent.

Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozală care se înşurubează în implant. Are un suport pentru elementul intramobil şi un filet interior pentru ancorarea suprastructurii. Elementul intramobil este un cilindru din titan învelit într-un corp din polioximetilen sub formă de con dublu (fig.8.16.b), care se amplasează între conectorul intramobil şi suprastructură (sau mezostructură în cazul unei supraprotezşri), având rolul de a imita mobilitatea fiziologică a dinţilor naturali şi de amortizare a forţelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune şi este stabil, pşstrându-şi dimensiunile şi proprietăţile în mediul bucal. Datorită formei conice al elementului mobil, este posibilă compensarea lipsei de paralelism a stâlpilor de până la 30°. Punctul de rotaşie al întregului sistem trebuie să se situeze în centrul elementului elastic pentru a evita aparişia hiatusurilor subgingivale între corpul implantului şi stâlp. Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat până în 1995 un stâlp tronconic pentru amprentare, care se înşurubează peste extensia mucozală în implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a fost înlocuit în 1995 prin două sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KINETIC LINE" şi pentru IMZ TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situaţiei clinice pe model, stâlpul analog al sistemului vechi (până în 1995) a reprodus marginea supragingivală a extensiei permucozale (cilinrul distanţor) (fig.8.16.a), la sistemul nou, stâlpul analog reproduce marginea transosoasă a implantului (fig.8.16.b, c). 86

Noţiuni de implantologie orală

Fig.9.9. Metodele vechi şi noi de transfer şi confecţionarea a modelelor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi; b) sistemul nou TwinPlus "KINETIC LINE"; c) sistemul TwinPlus "ESTHETIC LINE".

La seria nouă de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilităţii fiziologice a dinţilor naturali prin utilizarea unui element intramobil este îndeplinită numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru punţi laterale şi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru punţile frontale şi restaurările protetice implantologice ale edntaţiilor unidentare în zona frontală este indicată seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai posedă un element intramobil, stâlpul având un dispozitiv antirotaşional sub formă de fişe (steker) cu şase picioruşe (borne) şi se fixează de implant prin intermediul unui şurub (fig.8.17).

Fig.8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.

De remarcat că bolnavii care beneficiază de acest sistem de implant vor fi dispensarizaşi obligatoriu deoarece elementul intramobil trebuie schimbat o dată pe an. Pentru a putea permite acest lucru, suprastructura protetică trebuie să fie mobilizabilă. Aceste particularităţi fac ca implantul IMZ să poată fi utilizat doar la o anumită categorie de bolnavi. În figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat în orice zonă a arcadelor dentare dacă acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se inseră în zona interforaminală la o mandibulă edentată total. Instrumentarul necesar inserării unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu răcire internă) pentru forarea puşului implantului şi din freze cu răcire externă pentru modelarea tablei osoase. Frezele calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 şi 4 87

8.Clasificarea implantelor

mm, în funcţie de dimensiunea implantului care se va folosi. Instrumentarul rotativ se utilizează la 1500-2000 turaţii pe minut şi ar trebui schimbat aproximativ după a 25-a preparaţie osoasă pe care o realizează.

Fig.8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicată; b) implante IMZ de diferite lungimi şi diametre, acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatită.

Etape de lucru: - intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostic, după care urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuşite prezente la acest nivel. - forarea puţului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se obţine cavitatea corespunzştoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevşzute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectueze spşlşturi cu ser fiziologic steril. - verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după care se fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os restantă după preparare. - inserarea implantului se face cu un instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituri dozate de ciocan. Înainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului să fie umectat cu ser fiziologic steril şi apoi se va aplica un mediu hidrofob (vaselină Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsulă sterilă. - ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea şurubului de acoperire şi de suturarea mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de control. A doua fază chirurgicală are loc după 3 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Ea constă în excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea şurubului de acoperire şi spălarea acestuia cu ser fiziologic pentru a îndepărta orice urmă rămasă din mediul hidrofob aplicat anterior. In continuare se poziţionează stâlpii de transfer şi se ia amprenta, de preferat cu un 88

Noţiuni de implantologie orală

polieter. În timp ce se realizează suprastructura protetică în laborator, implantele vor fi închise cu un şurub -POM- din material plastic. Suprastructura protetică se va realiza pe un model pe care s-a adaptat în locul implantului un conector intramobil de laborator, identic cu cel al implantului. Proteza finalizată se va fixa în cavitatea bucală nu prin cimentare ci prin înşurubare în conectorul intramobil al implantului IMZ. 8.2.3.2. Implantele şurub În concepţia autorilor americani, implantele şurub fac parte din categoria "implantelor sub formă de rădăcină dentară". Deci, principiul lor este asemănător implantelor cilindrice, acela de a substitui o rădăcină în sens tridimensional, cât mai aproape de dimensiunile şi forma naturală a acesteia. Există o multitudine de variante de implante şurub care se deosebesc din punctul de vedere al formei, al designului, a structurii de suprafaţă cât şi din punctul de vedere al materialului din care sunt confecţionate (tantal, titan, ceramică aluminoasă, mono- sau policristalină) şi al materialului de acoperire (plasmă de titan, hidroxiapatită, pelicule extracelulare). Cea mai discutată problemă la ora actuală este aceea dacă realizarea unui filet în patul osos înainte de inserarea implantului este mai avantajoasă decât inserarea unor şuruburi autofiletante. În spaţiul european nu existau până în 1990 date ştiinţifice exacte asupra biocompatibilitşşii şi condiţiilor clinice pe care trebuie să le ia în considerare producştorii de implante, după cum nu sunt impuse nici controale calitative ale fiecşrui sistem de implante în parte. Spre deosebire de Europa, în USA există un program de acceptare (AP) instituit de cştre ADA, conform cşruia implantele sunt certificate cu titlul de "acceptate" sau "acceptate provizoriu", în funcţie de materialele din care sunt făcute, a biocompatibilitşşii şi a condiţiilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puşin de 50 de pacienşi pe care sistemul respectiv să fie testat. Dintre sistemele de implante şurub cele mai cunoscute în Europa amintim: - Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkmann), ITI-Bonefit (Buser), Bränemark, HA-TI1 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation), Tramonte, TPS (Ledermann) Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cştre ADA. Vom descrie sistemul Bränemark, sistemul ITI Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, şurubul bicortical a lui Garbaccio. 8.2.3.2.1. Sistemul Bränemark Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat de Bränemark. În 1986 peste 25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante

1

HA-TI - Handaufbereitung-Titan (lb. germană) - titan prelucrat manual 89

8.Clasificarea implantelor

Bränemark. Profesorul Per Ingvar Bränemark1 şi-a început cercetările în 1952 la Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Götteborg, având ca scop elaborarea unor procedee de "regenerări" ale ţesuturilor înalt diferenţiate, cu scopul obţinerii unei "restitutio ad integrum". Astfel Bränemark a descoperit, definit şi a demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale străine organismului. El a demonstrat existeţa unei legături directe, funcţionale şi structurale între ţesutul osos şi suprafaţa materialului aloplastic, deci a unui contact direct între os şi implant, fără strat intermediar de ţesut conjunctiv. Pe baza acestor cercetări a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental şi clinic. Implantele Bränemark sunt de stadiul doi şi se prezintă în două diametre 3,75 şi 4 mm, cu lungimi de 7, 10, 13, 15, 18 şi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub formă de şurub autofiletant, fiind prevşzut cu un filet interior în care se va introduce şurubul de acoperire în faza de vindecare iar apoi capa de distanţare. Pe acesta se va adapta un stâlp cilindric din aur care serveşte la fixarea ulterioară a lucrşrii prin înşurubare (stâlpul este realizat din aur pentru a evita fenomenul de coroziune, şinând cont că suprastructurile se confecţionează din aliaje nobile). În figura 8.19.b sunt prezentate componentele sistemului Bränemark.

Fig.8.19. Implantele Bränemark: a) implante Bränemark de diferite lungimi şi diametre; b) componentele sistemului Bränemark (de sus în jos): corpul implantului, capa de distanţare, şurubul de fixare a capei, cilindrul de aur şi şurubul de fixare a suprastructurii de stâlp.

Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat în trusă, se poate realiza o inserare programată a implantului. Toate accesoriile care vor rşmâne în cavitatea bucală şi/sau care vor avea contact direct cu corpul implantului sunt din titan. Prima fază a intervenţiei de inserare a implantului cuprinde următoarele etape de lucru: - incizia fibromucoasei 1

Per Ingvar Bränemark - profesor suedez de protetică dentară. Primul cercetător care a descris procesul de osteointegrare al unor materiale străine organismului. 90

Noţiuni de implantologie orală

- decolarea fibromucoasei de pe creastă şi eventual modelarea acesteia , în vederea reducerii tuturor muchiilor ascuşite. Operaţiunea se face cu o freză globulară de os sau cu o freză specială. - forarea lăcaşului implantului se face cu freze fără răcire internă, de dimensiuni crescânde, până ce se obţine lărgimea şi adâncimea dorită. Răcirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent în plagă. Instrumentarul rotativ de pregătire a patului osos lucrează la 2000 rot./min. - finisarea preparaţiei se face la 200 rot./min. după care se va fora un filet în os cu ajutorul unui instrument special, la aceeaşi turaţie. - implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montată la micromotor, cu aceeaşi turaţie de 200 rot./min.. După ce implantul a atins fundul cavitşşii, se deşurubează un sfert de tură, pentru a reduce stress-ul osos. - intervenşia se încheie cu inchiderea implantului cu un şurub de acoperire din titan şi suturarea fibro-mucoasei. Se recomandă o radiografie de control. Intervenşia de inserare a implantului poate fi asociată şi cu implante de adiţie osoasă. Implantele Bränemark pot fi utilizate şi pentru fixarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale în general şi a epitezelor în special. A doua fază chirurgicală are loc după 3 luni la mandibulă şi 6 luni la maxilar de la inserarea implantului. Implantul se descoperă cu ajutorul unor instrumente speciale; se deşurubează şurubul de acoperire şi se măsoară grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determină lungimea stîlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat în filetul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la stâlp trebuie să se facă fără lipsă de continuitate. Peste stâlp se poate adapta capa de vindecare a gingiei (Healing caps) şi/sau cape de transfer pentru amprentare. Restaurarea protetică variază în funcţie de situaţia clinică. Iniţial implantele Bränemark au fost inserate doar la mandibula edentată total, în zona interforaminală. Se introduceau 4-6 implante peste care se realiza o restaurare protetică fixă cu extensie distală de ambele părţi. La ora actuală, prin lărgirea indicaţiei acestor implante datorită intervenţiilor de substituţie osoasă sau de permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atât la mandibulă în zona distală, cât şi la maxilar. Astfel, restaurările protetice agregate pe implante prin înşurubare pot fi de tip punte sau proteză totală mobilizabilă. Pe piaşă există o multitudine de sisteme identice sau asemşnştoare cu implantele Bränemark, cum ar fi de exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent. 8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit Sistemul de implante ITI1 elaborat de o echipă internaşională de implantologi şi cuprinde trei tipuri diferite de bază: cilindru gol, şurub gol şi şurub compact (fig.8.20.a). 1

ITI - Internationaler Team für Implantologie. 91

8.Clasificarea implantelor

Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi şi se prezintă în două diametre cu lungimi diferite. Cel mai răspândit implant din sistemul Bonefit, la ora actuală este cel sub formă de şurub compact, cu diametrul de 4 mm şi lungimi de 8, 10, 12, 14 şi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). şuruburile sunt din titan, la suprafaţă având un strat de TPFS, care se limitează strict la porşiunea intraosoasă a implantului, porşiunea coletului (transgingivală) fiind lustruită. Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-Bonefit, este în ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI-Bonefit), că implantele de stadiul doi nu se vindecă subgingival, nefiind necesară o a doua intervenşie chirurgicală pentru descoperirea implantului.

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub formă de şurub, de stadiul 2, cu stâlpi.

Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmştoarele avantaje ale acestei particularitşşi: • hiatusul micronic care apare întotdeauna între corpul implantului şi stâlp la implantele de stadiul doi va fi situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare; • nu este necesară a doua intervenşie chirurgicală pentru descoperirea implantelor; • postoperator, festonul gingival se aplică intim pe colul implantului, formând un ţesut periimplantar asemşnştor cu parodonşiul de acoperire. Indicaşia majoră pentru implantele ITI-Bonefit este reprezentată de mandibula edentată total, dar şurubul compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atât la maxilar cât şi la mandibulă în zona laterală, suprastructura sa protetică fiind de tip punte. Schroeder şi Buser au descris pentru implantele sistemului ITIBonefit o reactivitate tisulară bună. Astfel: - reacţia epitelială pe coletul lustruit al implantului. Se obţine o ataşare (inserţie) epitelială asemşnştoare cu aceea a dintelui natural; - reacţia ţesutului conjunctiv subepitelial în mucoasa cheratinizată din jurul implantului se manifestă prin prezenşa unei reşele dense de fibre (cu direcţie 92

Noţiuni de implantologie orală

verticală) pe suprafaţa implantului; - reacţia osoasă- procesul de osteointegrare se realizează prin contact direct în suprafaşă, între os şi corpul implantului (anchiloză funcţionalş- Schroeder '76). Echipa ITI a specificat că aceste reacţii tisulare favorabile se datorează urmştoarelor condiţii: - implantele sunt confecţionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele ISO 5832-II, fiind acoperite cu un strat superficial de TPFS; - tehnica operatorie este standardizată şi atraumatică; - faza de vindecare se realizează fără suprasolicitări. Instrumentarul necesar inserării implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate de diferite mşrimi şi diametre, cu sau fără răcire internă, precum şi tije de sondaj, toate livrate în trusa Bonefit. Rezultatele obţinute cu acest sistem de implante sunt deosebite, chiar dacă, datorită fazei de vindecare transgingivale, solicitările nu pot fi exculse complet. Din 100 de şuruburi compacte inserate în clinicile de profil ale Universitşşii din Mainz, după trei ani, nu a fost pierdut nici un implant. 8.2.3.2.3. Sistemul KSI1-Bauer Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazează pe principiul şurubului. Ernst Bauer a conceput un implant tip şurub autofiletant din titan care se poate insera şi transgingival şi care permite aplicarea suprastructurii protetice la o sşptşmână de la inserare (stadiul I). şuruburile Bauer sunt implante mult apreciate de cştre o mare parte a implantologilor de pe continent printre care şi autorii prezentei lucrşri, în special datorită simplitşşii lor şi a rezultatelor bune în timp. În situaşii de lipsă de paralelism între stâlpi (mai ales în agregşri mixte), şuruburile Bauer (la nivelul colului) pot fi îndoite uşor ceea ce este alşturi de alte particularitşşi un avantaj de necontestat. Avantaje: - pierdere minimă de substanşă osoasă; - lăcaş osos minim; - nu apar spaţii goale între implant şi ţesutul osos spongios, datorită compresiei implantului; - stabilitate primară bună; - implantul poate fi încşrcat imediat cu o suprastructură protetică (la 7 zile); - în şedinţa de inserare se poate aplica deja o lucrare protetică provizorie; - şocul operator şi psihic sunt diminuate la maximum; - bontul coronar al implantului poate fi îndoit după necesitşşi în vederea obţinerii unui paralelism necesar.

1

KSI - Kompressions Schrauben Implantat (implant şurub de compresiune). 93

8.Clasificarea implantelor

Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schemă).

Fig.8.22. şuruburile de compresiune Bauer (schemă).

8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un şurub autofiletant în centrul căruia forţele masticatorii sunt atenuate într-un spaţiu de amortizare. Implantul se inseră în doi timpi şi prezintă trei caracteristici demne de semnalat: a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se întind de-a lungul unui cilindru imaginar. Astfel, filetul prezintă o suprafaţă mai mare cştre apical, în timp ce în zona cervicală se pierde treptat spre coletul implantului. Capacitatea de încărcare este mare, cu precădere atunci când se ajunge în vecinătatea corticalei de partea opusă.

94

Noţiuni de implantologie orală

Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livrează în trei diametre (3.25, 3.75 şi 4.00 mm) la lungimi diferite, fiind numerotate printr-un sistem de culori.

b) implantele posedă stâlpi de formă cilindrică, sferică sau înclinaţi la 15°, în funcţie de cerinţe. Astfel se pot realiza paralelizări ale bonturilor pentru situaşii mai dificile. De menţionat că stâlpul de punte trebuie însemnat pentru a şti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificultăţi care apar la stâlpii înşurubaţi, aceştia s-au realizat din material plastic fără filet. După turnare ei pot fi orientaţi în orice direcţie axială şi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului. c) stâlpul prezintă o libertate mică de mobilitate intraimplantară. Aceasta se obţine prin existenşa deasupra filetului stâlpului a unei manşete fixată în hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spaţiu de amortizare cu şase contacte (fig.8.24.). Avantajul acestui sistem constă în diferenţa dintre forma geometrică a filetului cilindric şi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar după o singură rotire apare priza implantului. Forţa aplicată pe implant la inserare este unică şi conducerea implantului în lăcaş este foarte precisă.

95

8.Clasificarea implantelor Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemă); 2. spaţiu de amortizare cu 6 contacte tangenşiale pentru dirijarea forţelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vârful implantului; 5. suprafaţa implantului este tratată cu un jet de TPFS pentru augmentarea retenţiei.

Atunci când se abordează compacta osoasă mai densă a mandibulei este bine să se foreze un puţ sensibil mai larg decât în zona spongioasă maxilară (la maxilar freză cu un cerc roşu, iar la mndibulă cu două cercuri). Dacă acest sfat nu se urmează, atunci colul implantului (partea fără filet) va fi strangulat, aplicarea stâlpului putând provoca leziuni osoase la înfiletare, cu precşdere la implantele lungi. 8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio Şurubul bicortical al lui Garbaccio este un şurub autofiletant din titan monobloc. Este produs de firma Oraltronics la diferite lungimi (între 17 şi 36 mm) şi diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al şurubului creşte în diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. Şurubul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.

Deasupra filetului există o porţiune cilindrică a cărei extremitate prezintă un cap acţionabil cu o cheie. Gradul mare de sprijin pe care îl oferă acest şurub îi permite să suporte suprastructuri întinse agregate exclusiv pe implante. Numărul de spire decide gradul de fixare, dar cel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticală. Inserarea şurubului bicortical se face astfel: - incizia mucoperiostului; - realizarea puţului cu o freză de diametru egal cu corpul implantului (fără filet); - puşul se forează la o turaşie mică până în corticala de pe partea opusă; - răcirea trebuie să funcţioneze perfect iar freza trebuie scoasă de mai multe ori din puţ şi spălată; - implantul se înfiletează cu grijă până ce primele două spire încep să prindă; momentul forţei produs de cheie este foarte mare; - uneori se poate întâmpla ca şurubul să se rotească, fără să avanseze, ceea ce duce la lărgirea puţului şi compromiterea inserării. Traumatizarea ţesutului osos prin presiuni trebuie evitată deoarece lamelele osoase se strivesc odată cu capilarele terminale, premize favorabile pentru eşecul osteointegrării. 96

Noţiuni de implantologie orală

În alegerea şuruburilor funcţionează regula: "cu cât diametrul este mai mic cu atât implantul trebuie să fie mai lung". Şurubul lui Garbaccio este indicat cu precădere la tinerii care prezintă edentaţii prin traumatisme. Ca şi şurubul lui Bauer acest şurub poate fi încărcat imediat. Când se utilizează ca implant imediat (într-o alveolă proaspătă), reuşita este condiţionată de înşurubarea lui dincolo de regiunea apicală a alveolei goale, în ţesut osos sănătos, cu precădere în corticala opusă. Osteointegrarea şi "vindecarea" în general poate fi potenţată de fixarea suprastructurii temporare de feţele proximale ale dinţilor vecini (în situaţia edentaţiilor unidentare), prin tehnici de colaj. 8.2.3.3. Implantele lamă Întocmai ca şi implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de către mulţi implantologi ca implante endoosoase depăşite. Unele tratate moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practică îndelungată însă, va recunoaşte că de foarte multe ori oferta osoasă nu permite inserarea unor implante rădăcină (cilindru sau şurub), lamele salvând situaţia.

Fig.8.26. Implante lamă (ORALTRONICS) cu unu, doi sau patru stâlpi.

Implantele lamă sunt implante endoosoase de stadiul I. În ultimul timp însă, ORALTRONICS produce şi implante lamă de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmann, apoi au fost perfecţionate de către Cranin, Weiss, Viscido, Halm şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind implante înguste în sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată dar dimensiunea lor orizontală este foarte bine reprezentată în sens mezio-distal. Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie permucozală (colul implantului) şi un stâlp (fig.8.26). Există implante cu unul, doi sau chiar patru sâlpi. Studii recente au demonstrat că este mult mai favorabilă prezenşa mai multor stâlpi la nivelul unui implant lamă, 97

8.Clasificarea implantelor

deoarece această situaţie contribuie la distribuţia mai bună a stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat prezentând numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei de sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm. Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă avantaje semnificative. Stâlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. La prima variantă extensia permucozală rămâne supragingival iar a doua variantă transformă lama într-un implant de stadiul II (fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA şi SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).

Extensia permucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel concepută încât să contribuie la diminuarea stressului la interfaţa os-implant. S-a constatat că un "gât" gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii mezio-distale a coletului poate îmbunătăţi distribuţia forţelor. Creşterea dimensiunii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfeţei os-implant cât şi la eliminarea riscului de fractură la acest nivel. Firma ORALTRONICS livrează în prezent cele mai performante lame: OSTEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS şi cu şase variante de stâlpi (fig.8.28).

Fig.8.28. Lame - Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.

Indicaţiile implantelor lamă sunt: 98

Noţiuni de implantologie orală

1. edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau în "lamă de cuţit" (suport osos de clasa B). Creasta trebuie să aibă totuşi 2,5-5 mm lăţime şi o înălţime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15 mm lungime şi o angulaţie mai mică de 20°; 2. rata de implantare coroană/implant 90%; - edentaţii terminale mandibulare- succes între 50-95%; - pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

102

Noţiuni de implantologie orală

9. Timpii de inserare a implantelor

Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure intervenţii chirurgicale. Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare două intrvenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de descoperire pentru punerea lui în funcţiune, după câteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) intervenţiile trebuiesc făcute respectând anumite reguli şi condiţii de asepsie şi antisepsie.

9.1. Materiale şi dotare minimă Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există deobicei condiţii standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie care la rândul lor trebuie să beneficieze de anumite condiţii minime: - pavaj de gresie cu sifon de pardoseală; - pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabile; - unit dentar echipat cu micromotoare; - fiziodispenser; - sursă de lumină UV bactericidă; - sisteme moderne de aspiraţie (de preferinţă două: unul pentru salivă, altul pentru plagă). Medicul trebuie să poarte halat, pantofi de intervenţii chirurgicale, bonetă, mănuşi. În general materialele necesare se pot clasifica în : a. clasice de chirurgie dento-alveolară; b. specifice. Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, câmpuri şi comprese sterile, fire de sutură, canule de aspiraţie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutură etc. Dintre materialele specifice enumerăm: • truse de instrumente proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos (fig.9.1), caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub etc), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adâncime, implante şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire etc. • micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de mână drepte şi 103

9. Timpii de inserare a implantelor

contraunghi pentru diferite viteze. Desigur există micromotoare convenţionale la care se amorsează o cuplă specială pentru protetica implantologică dar sunt şi micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil şi sterilizabil prevăzute cu posibilităţi de inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit viteze reglabile.

Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: a) freză globulară de acces; b) freză pilot de 1,6 mm; c) freză de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm diametru sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.

• piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare internă şi externă. Aceste piese funcţionează în regimuri de rotaţie variabilă de la 1500 la 15 turaţii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16; 1:20 până la maximum 1:100. De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 50°C/minut.

9.2. Anestezie, incizii şi suturi Osul nu are o inervaţie senzitivă propie (Bert, Picard, Toubae). În implantologia orală neinvazivă se practică anestezia locală (vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională. Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-alungul lungimii zonei de implantare asfel încât să rezulte o zonă de siguranşă de 1-1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie asigurând astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezi de calitate. Anestezia loco-regională care uneori este necesară este adeseori contraindicată deoarece: a. în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul dentar inferior; anestezia locală permite menţinarea sensibilităţii acestui nerv, care clinic se manifestă prin dureri când te apropii la 1-2 104

Noţiuni de implantologie orală

mm de el. Apariţia unei sensibilităţi la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculară periferică a nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală, de către expert, în situaţia lezării acestui nerv. b. în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat în canalul incisiv, structură mai recent descrisă şi inconstantă. Cele mai multe intervenţii se derulează sub anestezie locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la găurile mentoniere. Anestezia generală se utilizează mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale. Inciziile trebuiesc făcute cu bisturie de mărimi corespunzătoare (de ex. lame Nr.15). De preferat ca ele să nu fie plasate peste zona de os afectată prin trepanare, ci peste os sănătos, asigurându-se astfel un suport solid pentru plaga suturată în curs de vindecare. În implantologia orală se utilizează de obicei două tipuri de incizii: pe creastă şi decalată. Fiecare prezintă avantaje şi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face în funcţie de topografie, indicaţii clinice, implant sau concepţii proprii. Incizia pe creastă prezintă avantajul de a se efectua într-o zonă puţin (slab) vascularizată, generează o sângerare minimă şi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei principal este că se situează peste breşa osoasă şi necesită suturi atente şi strânse. Ele trebuie, pe cât posibil să evite interesarea inserţiei epiteliale a dinţilor vecini.

Fig.9.2. Incizii: a) pe creastă; b) decalată.

Incizia decalată, de obicei vestibulară are avantajul că permite acoperirea implantului cu un lambou intact şi singular. Dezavantajele ei sunt: sângerarea intraoperatorie mai mare, dureri şi hematoame postoperatorii posibile datorită zonei mai vascularizate unde se practica.

9.3. Timpii de foraj Tehnicile de inserare diferă de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "bătute" (impactate) şi altele la şuruburile care necesită un tarodaj prealabil (preliminar) sau la şuruburile autoforante care necesită o evazare cervicală 105

9. Timpii de inserare a implantelor

(counter-sink sau counter-bore). 9.3.1. Preforarea După efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenţă al stâlpului, preforajul se poate efectua cu două tipuri de freze: a) freză globulară din carbură de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm şi cu o parte de fixare suficient de lungă; ea acţionează pe o profunzime de câţiva milimetri. b) freză chirurgicală din oţel tip Zekrya.

Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferză globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulă permite străpungerea şi depăşirea corticalei

Frezele de preforaj obişnuite nu sunt prevăzute de obicei cu sisteme de răcire internă, răcirea realizându-se exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secvenţele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supraîncălziri ale osului. Viteza de rotaţie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime de câţiva milimetri cu scopul de a depăşi corticala, cînd acestea există. 9.3.2. Forajul iniţial Forajul iniţial constă în crearea în osul receptor a unui lăcaş (specific fiecărui gen de implant) de o profunzime definitivă, calculată, în prealabil în cursul bilanţului radiologic şi cu ocazia alegerii impantului. De obicei se utilizează freze cu irigaţie internă cu un diametru de 2 mm cu sau fără irigaţie internă.

Fig.9.4. Forajul iniţial se efectuează cu freze având un diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei profunzimi definitive a puţului osos. 106

Noţiuni de implantologie orală

Frezele de foraj iniţial diferă de la un sistem de implant la altul. Ele se uzează relativ repede motiv pentru care trebuiesc schimbate ritmic în funcţie de calitatea osului frezat: 6-10 foraje într-un os corticalizat, 30-40 foraje într-un os mai puţin dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secvenţial cu timpi de lucru puşini mai lungi decât pentru preforare. Freza se mai scoate periodic din puţ pentru a fi curăţată de rumeguş şi alte detritusuri. Ancroşarea ei se petrece mai frecvent în ţesuturile osoase mai dense. Vitezele utilizate sunt de 800-1000 turaţii/minut. şi gabaritul acestor freze diferă în funcţie de sistemele de implante. Ele reprezintă deobicei marcaje care ne informează asupra adâncimilor pe care trebuie să le atingem. Frezele se înfundă în os până ce marcajul ales dispare. Există freze de unică folosinţă care se livrează în chituri sterile alături de frezele de preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma. 9.3.3. Preforajul intermediar Înainte de lărgirea patului osos receptor preparat prin forajul iniţial, adeseori este necesară prepararea "intrării" în puţul osos (aşa-zisa gură a puţului).

Fig.9.5. Preforajul intermediar se face în scopul preparării (calibrării) purşiunii iniţiale a puţului osos pentru accesul frezei imediat următoare. Partea lucrătoare a frezei are un diametru de aproximativ 3 mm iar terminaţia acesteia este rotunjită.

Preforajul intermediar se impune în două situaţii: a) când creasta osoasă este îngustă este de cele mei multe ori dificil să treci la un foraj de 2,8-3 mm după unul de 2 mm, fără se perforezi una din tablele osoase. În foarte multe truse chiruirgicale există freze cu extremitatea rotunjită care au aceleaşi diametre cu cele al frezei de foraj inişial, diametrul părţii lucrătoare fiind de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjită ghidează partea lucrătoare permiţând iniţierea forajului următor. b) când se utilizează freza prevazută cu cap rotunjit (tip IMZ), situaţie când este neapărat necesar de preparat cu o freză globulară (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrată pentru tipul de freză următor, care în absenţa acestei preparaţii este dificil de realizat. Viteza de rotaţie în perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind prevăzute cu un sistem intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se forează în etape scurte beneficiind de o irigare externă abundentă . 107

9. Timpii de inserare a implantelor

9.3.4. Forajul intermediar Forajul iniţal a permis atingerea profunzimii dorite în patul osos receptor. Forajul intermediar permite augmentarea progresiva a diametrului puşului. Frezele de foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-3,2 mm sunt prevşzute de obicei cu sistem intern de răcire. Vitezele folosite sunt de 500-800 ture/minut cu pauze. Acest foraj este în general mai uşor de efectuat decât cel iniţal. Toate frezele utilizate în acest scop corespund gabaritului diferitelor sisteme de implante şi au de obicei marcaje . După epuizarea etapelor descrise, valabile în general pentru toate implantele (tehnica de inserare propriu-zisă diferă în funcţie de implant: şurub cu tarodare, şurub autoforant, implant cilindric bătut, lamă.

9.4. Implante înşurubate Implantele şurub alături de implantele cilindrice şi combinate fac parte din categoria implantului rădăcină. Şuruburile sunt de 2 feluri: unele care necesită un tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile). Marea majoritate a şuruburilor care se inseră în ţesut osos cu densitate mijlocie sau scăzută sunt autoforante. Altele care se inseră în ţesuturi osoase dense necesită o tarodare prealabilă. Secvenţele chirurgicale ale unui implant şurub pot fi urmărite schematic în tabelul 9.1. Tabelul 9.1. Chirurgia implantelor şurub. PREFORAJ (freze Zekrya; globulare) 1000-1500 ture/minut FORAJ INIŢIAL freză pilot (diametrul mediu 2 mm în funcţie de lungimea implantului) 800-1000 ture/minut PREFORAJ INTERMEDIAR freză globulară sau preforaj pe o înălţime de 2 mm 800-1000 ture/minut FORAJ INTERMEDIAR freză cu diametru de 2,8-3,3 mm corespunzător lungimii implantului 500-800 ture/minut IMPLANT CU EVAZARE CERVICALĂ foraj în pâlnie de câţiva mm 300-500 ture/minut IMPLANT ŞURUB CLASIC tarodare Filetarea implantului 15 ture/minut INSERAREA IMPLANTULUI manual (cheie) sau micromotor 15 ture/minut

108

IMPLANT AUTOFORANT manual (cheie) sau micromotor 15 ture/minut

Noţiuni de implantologie orală

9.4.1. Forajul terminal Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).

Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freză cu un diametru de 3-3,40 mm, în funcţie de densitatea osului, prepară trecerea tarodului.

O serie de sisteme recomandă un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre diferite, în functie de densitatea osului. Forajele inişiale permit determinarea acestei densităţi care variază de la simfiza mentonieră la tuberozitatea maxilară. Pentru a preîntâmpina apariţia suprapresiunilor, diametrul forajului terminal trebuie să fie cu 2-3 zecimi de milimetru mai mare la nivelul simfizei mentoniere decât la nivelul tuberozităţii. Se utilizează freze de diferite diametre în funcţie de densitatea osului. Viteza de rotaţie se situează între 200 şi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei uşor de executat. Toate frezele de foraj prezintă de obicei marcaje corespunzător implantelor de diferite lungimi. Interpretarea corectă a marcajului se face când acesta dispare în os. 9.4.2. Evazarea cervicală Dacă implantele prezintă o evazare cervicală (Denar, Branemark, Stedicon etc.), lojeta corespunzătoare din os se prepară cu o freză specială cu bizou, exact calibrată (fig.9.7). Freza este prevăută cu o prelungire care-i permite centrarea corectă. Viteza de rotaţie este de 200-500 ture/min.

Fig.9.7. Dacă implantul este evazat cervical, lojeta evazata se prepară cu o freză adaptată acestui scop. 109

9. Timpii de inserare a implantelor

9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil Dacă forajele precedente pot fi secvenţiale pentru a preîntâmpina supraîncălzirea osului, atunci când se începe tarodajul, în mod normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din lacaş pentru a fi răcit, fără a compromite filetul deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de viteză a micromotoarelor chirurgicale.

Fig.9.8. Tarodarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii / minut.

Tarodul se introduce în patul osos, se verifică angulaţia şi se porneşte motorul. O presiune uşoară permite efectuarea primelor ture de filet. Ulterior piesa se menşine doar în axul corect, fără presiune. Cu câţiva milimetri înainte de a atinge fundul puţului se pot adopta două atitudini: a) dacă densitatea osoasă este mare se frânează cu motorul şi tarodul se opreşte; b) dacă densitatea aste scăzută turaţia trebuie oprită cu 2 mm inainte de atingerea fundului patului pentru a evita blocarea instrumentului la acest nivel cu compromiterea filetului creat. Motorul se opreşte, apoi se dă în marchearriere, iar tarodul se scoate cu prudenţă fără tracţiuni excesive. Inserarea implantului în puţul osos Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensă (de obicei tot din titan), şi în funcţie de sistem este prins cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorsează manual cu o cheie sau cu micromotorul prevăzut cu reducător de viteză. Uneori se utilizează dispozitive intermediare. Dacă tarodajul a fost bun atunci implantul se infiletează fără a genera presiuni primare. Dacă nu, se repetă tarodajul incomplet, mai ales spre fundul puţului. După ce implantul a fost amplasat corect se îndepărtează puţin implantul şi se aplică şurubul de protecţie.

110

Noţiuni de implantologie orală

Fig.9.9. Implantul se introduce în puţ fie manual (cu o cheie), fie acţionat mecanic cu micromotorul. În final se va dispune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata deasupra acesteia.

9.6. Impante autoforante Autotarodajul (autoforarea) este posibil în cazul impantelor special adaptate acestui scop sau a şuruburilor clasice, atunci când osul are o densitate scăzută. De fapt toate implantele şurub au o extremitate autofiletantă care permite inserarea lor după pregătirea patului osos. Această extremitate este suficientă pentru pregătirea unui filet într-un os cu densitate medie sau scăzută. Este chiar contraindicată prepararea unui filet într-un os cu densitate scăzută înainte de inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus în timpul manevrelor de inserare cu compromiterea stabilităţii imediate a implantului. În cazul implantelor autoforante, puţul care se crează trebuie să aibă un diametru mai mic decât cel al impantului, în funcţie de densitatea osului. Astfel, în cazul unui implant cu diametru de 3,5 mm, puţul creat va avea un diametru de 3,2 mm într-un os cu densitate mică, de 3,3 mm într-un os cu densitate mare şi de 3,4 mm într-un os cu densitate crescută, ca în zona simfizei mentoniere. Şe dezambalează implantul, se fixează într-un portimplant. Înşurubarea se începe manual, asfel încât axul de înşurubare să corespundă cu axul puţului. După câteva ture inserarea implantului se poate continua cu o piesă contraunghi cu viteză redusă (fig.9.10) sau cu o cheie manuală. Înşurubarea se face fără efort excesiv. Dacă acest lucru nu e posibil, diametrul puţului sau lungimea acestuia trebuiesc reevaluate. După inserarea implantului se îndepărtează dispozitivul portimplant şi se montează şurubul de acoperire.

Fig.9.10. Implantele autoforante se inşurubează cu ajutorul micromotorului sau cu o cheie manuală. 111

9. Timpii de inserare a implantelor

9.7. Implante cilindrice impactate Forajul terminal are scopul calibrării exacte a patului osos în vederea receptării implantului care trebuie să fie imobilizat fără să genereze presiuni primare mari. Freza destinată pentru conformarea neoalveolei trebuie să fie uşor subcalibrată în raport cu implantul. În paturile osoase cu densitate mijlocie sau scăzută o singură trecere a frezei este suficientă, dimpotrivă, într-un os dens trecerile sunt multiple. Pereşii puşului trebuie să vină în contact direct cu osul. Viteza de rotaţie a instrumentelor rotative este de 50-100 turaţii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3 secunde şi sub irigaţie masivă şi constantă. Toate frezele (burghie de foraj) prezintă marcaje circulare (fig.9.11) corespunzătoare fiecărui tip de implant. Există şi instrumente gradate (sonde) pentru aprecierea exactă a adâncimii. Limita implantului ales trebuie să fie tangentă la vârful crestei sau uşor sub ea pentru a asigura o protecţie eficace împotriva solicitărilor premature.

Fig.9.11. Patul osos receptor al implantelor cilindrice impactate se calibrează exact conform gabaritului implantului.

Tubul steril care conţine implantul se deschide şi implantul se pune pe câmpul operator. La unele sisteme de implante cilindrice capacul tubului steril este concomitent şi portimplantul. El este confecţionat dintr-un material plastic. Implantul se îndeasă prin simpla presiune digitală cu mai puţin de 1-2 mm de situaţia sa finală (fig.9.12).

Fig.9.12. Implantele cilindrice se inseră printr-o simplă presiune digitală, fără a genera presiuni primare. Ele se situează la nivelul osului sau uşor dedesuptul corticalei crestei. 112

Noţiuni de implantologie orală

Portimplatul se desprinde print-o mişcare simplă de torsiune, apoi el este lovit de câteva ori cu un ciocan, prin intermediul uni instrument intermediar. Când portimplantul este înşurubat la implant, inserarea se face cu acesta. După verificarea retenţiei implantului se pune şurubul de acoperire (vindecare). În continuare redăm sub formă de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul preparării patului osos la implantele şurub şi cilindrice. Tabelul 9.2. Chirurgia unui implant cilindric. PREFORAJ (freza Zekrya, globulare) 1000-15000 ture/min FORAJ INIŢIAL (freză pilot de diametrul 2 mm) 800-1000 ture/min PREFORAJUL INTERMEDIAR (freză globulară sau de perforare 2 mm în înălţime) 800-1000 ture/min FORAJ INTERMEDIAR (freză-burghiu-intermediară cu diametrul de 2,8-3,3 mm pe înălţimea implantului) 500-800 ture/min FORAJ TERMINAL (freză cu diametrul implantului pe înălţimea acestuia) 200-300 ture/min INSERAREA IMPLANTULUI

Tabelul 9.3. Vitezele de rotaţie corespunzătoare diferitelor etape de inserare a unor implante şurub sau cilindrice (impactate).

ETAPE INIŢIALE IMPLANT ŞURUB IMPLANT CILINDRIC

viteze de rotaţie

turaţii/minut

preforaj foraj iniţial preforaj intermediar foraj intermediar foraj terminal evazare cervicală tarodare/(autotarodarea) autoforare

1000-1500 800-1000 800-1000 500-800 200-500 200-500 10-15

foraj terminal

50-100

113

9. Timpii de inserare a implantelor

9.8. Implante lamă Lamele nu imită morfologia radiculară de aceea nici timpii de forare şi preforare descrişi nu se potrivesc întocmai cu acest gen de implante interosoase. Inserarea unei lame presupune existenşa unei truse chirurgicale dintre care cea mai cunoscută este acea elaborată de ORALTRONICS (instrument de mşsurarea adâncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stâlp şi cu dopi stâlpi, instrument de dezinserare, instrument de inserţie pentru lovirea umşrului, cleşte de manipulare, de îndoit gâtul şi stâlpul, ciocan etc.). După incizie şi trasarea şanţului cu un disc calibrat în grosimea corticalei, se începe forajul inişial şi intermediar cu freze speciale fisură marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face forajul terminal. Se verifică cu instrumentul de măsură a adâncimii şanţul receptor pe toată lungimea lui. Cu ajutorul unui implant şablon se mai verifică încă o dată locaşul receptor. Dacă nu trebuie retuşat se bate lama "adevărată". Este necesar ca între umerii implantului şi creastă să existe aproximativ 2 mm de os. In funcţie de lamă (Sub-Vent Intra sau Sub-Vent Extra) se aplică şurubul de acoperire după care se face sutura plşgii.

Fig.9.13. Implantele lamă (a) câteva secvenţe care atestă inserarea lor. Implante lamă (b) verificarea patului osos cu o lamă şablon; c) inserarea implantului propriu-zis prin lovire cu ciocanul.

9.9. Suturi Realizarea suturilor trebuie să respecte mai multe principii: etanşarea cât mai bună a plăgilor, aplicarea cât mai intimă a lambourilor pe ţesuturile subiacente, acoperirea în totalitate a implantelor, să suporte ulterior o eventuală proteză adjunctă (să permită un sprijin muco-periostal).

114

Noţiuni de implantologie orală

Fig.9.14. Diferite puncte de sutură: a) simplu; b) în "U"; c) surjet.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutură. Mulţi autori preferă pe cele resorbabile (Vicryl) de rezistenţă acceptabilă şi care suprimă timpul de eliminare a firelor, operaţiune (uneori) dezagreabilă pentru pacient. Punctele de sutură pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care oferă o etanşeitate mai bună şi ele la aproximativ 5 mm unul de celălalt, le surjet, care asigură o cooaptare perfectă a buzelor plăgii dar au dezavantajul că folosesc un singur fir şi un singur nod, care când se strânge trebuie să etanşeizeze întreaga plagă.

9.10. Tehnici chirurgicale de punere în funcţie în vederea încărcării Implantele de stadiul I (de exemplu şuruburile Bauer, lamele etc.) se pot încărca imediat după intervenţie sau la scurt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul II se acoperă cu un lambou muco-periostal 3-4 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar în vederea osteointegrării lor. După această perioadă, zona în care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuieşte şurubul de acoperire cu unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stâlpul de amprentare (fig.9.15).

Fig.9.15. După redeschiderea chirurgicală a zonei de inserare se aplică fie un şurub de cicatrizare (A) fie un stâlp de amprentare (B).

Şurubul de cicatrizare are drept scop readaptarea şi reacolorarea ţesuturilor moi în jurul acestuia. Uneori este necesară o intervenţie de repoziţionare apicală. Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie. Tehnicile de punere în funcţie a unui implant presupun câteva manopere secvenţiale după cum urmează: anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau operculizarea. Anestezia este locală şi se face de o parte şi de alta a 115

9. Timpii de inserare a implantelor

implantului (implantelor) în şanţul paralingual şi în vestibul. O anestezie troncular periferica este necesară când în aceiaşi şedinţă se fac concomitent şi alte intervenţii care vizează ţesuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin transparenţa mucoasei acoperitoare (o culoare mai gri), prin radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale. Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un bisturiu Nr.15 sau Nr.11 fie cu ajutorul unui bisturiu circular (operculizare). După descoperire se îndepşrtează şurubul de acoperire şi se aplică extensia perimucozală pe perioada de vindecare a ţesuturilor moi care trebuie să cuprindă strâns extensia (sau şurubul de cicatrizare). Tehnicile chirurgicale de punere în funcţiune a implantelor în vederea încărcării pot fi urmărite în tabelul 9.4. Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere în funcţiune a unui implant. ANESTEZIA Reperarea implantului radiografii metode de ghidare chirurgicale

Descoperire chirurgicală prin operculizare

Amprentă

Şurub de cicatrizare

Incizie

Decolarea lambourilor

Repoziţionarea apicală Amprentă

Şurub de cicatrizare Sutură

9.11. Tehnici moderne de avangardă Există foarte multe situaţii climice când implantele nu se pot insera deoarece rezerva osoasă cantitativă şi calitativă nu este suficientă. Pentru ca şi aceste cazuri să poată beneficia de refaceri protetice pe implante au fost imaginate tehnici chirurgicale noi şi materiale dentare de data mai recentă. Dintre tehnicile chirurgicale amintim operaţia de sinus lift şi permutarea nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adiţie rezorbabile, parţial rezorbabile sau 116

Noţiuni de implantologie orală

sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisulară ghidată. Membranele sunt de mai multe tipuri. Dintre acestea amintim pe cele neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc îndepărtate după o perioadă de timp şi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen). 9.11.1. Sinuslift Metoda face parte din implantologia invazivă şi a fost descrisă de cştre Boynes şi James în 1980. Procedeul se bazează pe propunerea de modificare a metodei de abordare a sinusului maxilar în zona fosei canine (tehnica Calt WellLuc) şi a fost propusă de Tatum în anii '70. Tehnica actuală a fost prezentată tot de Tatum în 1986. Adeseori datorită unei atrofii exagerate sau a pneumatizării sinusului maxilar rezerva osoasă în zona premolaro-molară maxilară devine insuficientă. Pentru remedierea acestei insuficienţe au fost preconizate două metode: a) augmentarea de creastă cu transplant osos şi fixarea acestuia cu implante; b) operaţia de sinuslift. Metoda de augmentare cu transplant osos se practică mai puţin deoarece este mai laborioasă şi constă practic în două intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele. Intervenşia cea mai des folosită este cea de sinuslift sau augmentarea subantrală. Metoda constă în interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusală şi planşeul osos al sinusului din regiunea crestei alveolare vizată pentru inserarea implantelor.În cursul derulării tehnice configuraţia crestei alveolare nu se modifică iar membrana sinusală a lui Schneider nu este lezată, ea fiind doar decolată şi ridicată (sinusfloorelevation). Tehnica constă dintr-o osteotomie în formă de "U" a peretelui vestibular al sinusului maxilar; partea cranială fiind doar parşial perforată. Osteotomia se face cu respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel preparat se roteşte în jurul axului părţii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusală se ridică o data cu segmentul osos (fig.9.16). Spaţiul liber care apare sub noul planşeu al sinusului se augmentează cu materiale de adiţie resorbabile sau neresorbabile. Dielert şi colab. (1990) recomandă hidroxilapatita neresorbebilă, Streckbein (1987) şi Higucki (1993) recomandă os demineralizat şi uscat prin congelare (DEMBONE) sau un amestec de os demineralizat şi hidroxilapatită resorbabilă. Operaţia de sinuslift cu inserare de implante intr-o singura şedinţă necesită o creastă alveolară de 4-5 mm în înălţime (zona subantrală). Cu toate că până la ora actuală au fost raportate multe succese, o concluzie definitivă nu a fost formulată.

117

9. Timpii de inserare a implantelor

Fig.9.16. Schema operaţiei de sinuslift. Fostul perete vestibular al sinusului maxilar se roteşte spre interiorul sinusului şi devine planşeul acestuia.

118

Noţiuni de implantologie orală

10. Etape de restaurare protetică

10.1. Generalităţi După etapa chirurgicală (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectuează deobicei o serie de tratamente endodontice, parodontale sau ortodontice necesare începerii etapei protetice. Este aşa-zisa etapă preproteticş-postchirurgicală. În această etapă se aplică şi se retuşează protezele de aşteptare (provizorii). Ele pot fi conjuncte în situaşia existenşei unor stâlpi naturali suficienşi sau adjuncte. Acestea din urmă trebuie degajate la nivelul implantelor şi ulterior rebazate cu răşini reziliente (permanent moi). Săptămânile urmştoare se scurg cu retuşuri şi terapia leziunilor de decubit. Dacă este vorba de o punte provizorie trebuie avută o grijă deosebită la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise contacte intime care generează presiuni, edeme gingivale şi inflamaţie. Dacă este vorba de un câmp edentat total se va proceda întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie să fie realizate astfel încât rapoartele dentodentare să fie cât mai echilibrate. Dacă implantele au fost inserate la un edentat total amprenta preliminară pentru confecţionarea protezei noi poate fi luată cel mai devreme la o lună de la intervenţia chirurgicală, moment când ţesuturile moi au dobândit o stabilitate suficientă. La un moment dat implantele trebuie redescoperite, pe ele adaptându-se şuruburile de cicatrizare. Între acestea şi supraproteză trebuie să existe raporturi "stabilizate" fără a supraîncărca totuşi implantele. Etapa protetică provizorie începe după punerea în funcţie a implantelor. La început, într-un stadiu inişial, protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situaşia nouă când se montează şuruburile de cicatrizare. Proteza se repune pe câmpul protetic, doar după ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de ceară care permite evidenţierea exactă a locurilor de emergenţă a şuruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se degajează şi se prelucrează cu freze de acrilat şi se rebazează cu o răşină permanent moale (rezilientă) dacă este vorba de o proteză mobilizabilă sau cu o răşină autopolimerizabilă dacă este vorba de o punte provizorie. Perioada cât pacientul este protezat provizoriu este critică atât pentru pacient cât şi pentru medic mai ales când este interesată zona frontală. Uneori şuruburile de cicatrizare trebuiesc incluse în proteza provizorie. Alteori (cazuri complexe cu edentaţii întinse la maxilar) se poate monta o bară de conjuncţie care se 119

10. Etape de restaurare protetică

fixează printr-o piesă intermediară pe şuruburile de cicatrizare şi care de-alungul câtorva luni contribuie la retenţia optimă a protezei, previne leziunile de decubit şi basculările. Cle două sau trei implante solidarizate prin bară sunt astfel încârcate uşor şi progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui ţesut osos dens periimplantar care se formeza sub influenţa unor presiuni moderate. Proteza provizorie are un rol deosebit în reabilitarea protetică pe implante. Ea permite tatonarea unor particularităţi gnatologice ale cazului, rezolvă probleme estetice şi fonetice, perfectează raporturile cu limba şi obrajii. Proteza provizorie se menţine deobicei două-trei luni timp în care se realizează maturarea tuturor ţesuturilor periimplantare şi peridentare, se stabilizează şi conformează limitele cervicale. În acest interval se perfectează osteointegrarea implantele intrând în perioada de aşa-zisă "linişte clinică". Un implant osteointegrat, "liniştit" răspunde la percuţie printr-un sunet caracteristic "de stâncă", el este imobil şi totalmente nedureros. Urmează etapa de protezare definitivă care poate fi: o supraproteză pe bară de conjuncţie, proteză unidentară sau pluridentară fixă cu sprijin exclusiv pe implante (agregată prin înşurubare sau cimentare), proteză pluridentară agregată mixt etc. De cele mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt supragingivale şi doar în unele cazuri, din raţiuni estetice pot fi juxta- sau intrasulculare. Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului maxilar într-un articulator şi înregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului mandibular. Machetele se fac din ceară sau răşini şi se verifică în cavitatea bucală. Ele trebuie să fie coplet pasive la nivelul implantelor. De câte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un contact punctiform cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din raţiuni igienice. În final se verifică rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixată prin înşurubare, cimentare, sau dacşeste demontabilă prin mijloace speciale de menţinere şi stebilizare. Bolnavii cu restaurări protetice pe implante trebuie dispensarizaţi. În cadrul şedinţelor de dispensarizare se va verifica igiena bucală, rapoartele ocluzale şi gradul de strângere al şuruburilor (când agregarea este prin înşurubare). Uneori este nevoie de a obtura canalul şurubul de fixare care uneori poate deveni o sursă de retenţie alimentară. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o răşină fotopolimerizabilă moale care se acoperă cu un compozit de obturaţie.

10.2. Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură La ora actuală în implantologie, se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii protetice la infrastructură: a. agregarea prin cimentare; b. agregarea prin înşurubare; 120

Noţiuni de implantologie orală

c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (msmss); Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii implantelor la care suprastructura se agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilita această modalitate de agregare. Adeseori, în restaurările protetice pe implante se apelează la agregări speciale, prin telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste construcţii protetice sunt mobilizabile. Mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor hibride. Înainte de a aborda cele trei modalităţi de agregare amintite, vom descrie cele două posibilităţi de conexiune între implantul propriu-zis (infrastructura) şi stâlpul acestuia, conexiune care se face sau nu prin intermediul unei piese intermediare (extensie permucozală sau element transgingival) vorbim de o conexiune indirectă. 10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp În cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici se înşurubează sau se lipesc la implant fără vreo piesă intermediară. Conexiunea protetică se situează intragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixează prin intermediul unui şurub întraimplantar care se adaptează graţie unor dispozitive sub formă de teacă cu rol antirotaţional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea americană care le-a preconizat. Amprenta se ia utilizând un stâlp din două părţi (ţinând cont de elementul antirotaţional) care are corespondent la nivelul stâlpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe: - simplitatea procedeului de amprentă şi a construcţiei protetice de tip monolit; - preţ scăzut (puţine elemente accesorii); - posibilităţi de ablaţie; Dezavantajele conexiunilor directe: - nu se pot utiliza la toate sistemele - conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei cerii pierdute nu garantează o adaptare la fel de optimă ca şi in cazul unei piese turnate; - în cadrul demontărilor, pacientul nu poate fi lăsat mai mult de 30 minute fără proteză deoarece apar modificări gingivale; reinserarea protezei necesitând în acest caz anestezie şi aplicare de metode de îndepărtare a inelului de gingia periimplantară. 10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os conexiunea lor protetică fiind transgingivală (extensie permucozală). Suprastructura poate avea o 121

10. Etape de restaurare protetică

conexiune directă cu implantul sau această conexiune se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai mult sau mai puţin complicată. Această piesă intermediară poate fi prefabricată sau poate fi turnată (după o machetă prealabilă). Ea poate fi: o simplă extensie permucozală înşurubată, o piesă sub formă de incrustaţie prefabricată sau turnată şi înşurubată. Extensia permucozală (element transgingival) Acestă piesă este prevşzută pe de o parte cu un filet care se înşurubează în implant, iar pe de altă parte este prevşzută cu un filet intern în care se poate ancora: o bară de conjuncşie, stâlpul unui implant etc.. Avantajele extensiei permucozale sunt: - permite adaptarea transgingivală a unor piese prefabricate sau confecţionate în laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii; - împiedică instalarea unor eventuale iritaşii parodontale; - au înşlşimi variabile care compensează diferenţele mari ale înălţimii spaţiului protetic; - pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurubările spontane. Extensiile permucozale prezintă o serie de particularităţi în funcţie de sistemul de implant. Astfel la: - Implantele IMZ denumirea comercială este de IME (element intramobil) amplasat prin intermediul IMC (conector intramobil). Elementul intramobil este o piesă dintr-un polimer dur (polioxometilenă) care permite după Kirsch o amortizare a presiulnilor asemănător cu un ligament intern. Această piesă trebuie schimbată la anumite intervale în funcţie de rezistenşa materialului din care este confecţionată.

Fig.10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până în 1989); b) acelaşi implant cu conectorul intramobil din titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până în prezent.

- Implantele CORE-VENT extensia permucozală (TSI) permite ancorarea unor proteze pluridentare înşurubate cu inălţmi transgingivale diferite cuprinse între 1 şi 6 mm. - Implantele TBR - piesa este din titan la care se adaptează un şurub de 3,57 mm care blochează. 122

Noţiuni de implantologie orală

- Implantele STERI-OSS (Denar) posedă trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm înălţime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu înălţime de la 2 la 6 mm. - Implantele ASTRA - piesa cu o înălţime de 0-7,5 mm situată deasupra unui con cu o angulaţie de 20° sau 45°. 10.2.3. Agregarea prin cimentare Fixarea unei punţi pe implante la infrastructură (la stâlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie fixată cu un ciment temporar, sau implantul prevăzut cu şurubul de acoperire. Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază trebuie fixaţi stâlpii artificiali la corpul implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei procedee: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare (în funcţie de tipul sau sistemul de implante utilizat). Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe aceştia şi pe pilierii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desfăşura în două modalităţi: cimentare sau înşurubare. Cimentarea punţilor pe implante, ca procedeu de fixare se practică mai ales în situaţii cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei în zona cervicală şi cu precădere în agregările pur implantare. În agregările de tip mixt există riscuri mai mari de descimentare dacât în cele prin implantare datorită diferenţelor de mobilitate a stâlpilor. În fixarea punţilor pe implante se utilizează atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire. Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenţia doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafeţe învecinate. Premiza pentru obţinerea unei retenţii optime este existenţa unui anumit grad de rugozitate a suprafeţelor. Stâlpii artificiali ai implantelor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi sablaţi. Fixarea unei punţi pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bază de răşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire. În cazul cimentării unei punţi pe implante trebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile (cu precădere cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant aşa cum aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei dinţilor naturali (datorită structurii chimice diferite). La ora actuală există tipuri de stâlpi de implante destinate cimentării, a căror caracteristică constă în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări de rotaţie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenşie adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de retenţie adiţională sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixările 123

10. Etape de restaurare protetică

sunt recomandabil să se facă cu cimenturi policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticlă. O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între infrastructură şi suprastructură există un spaţiu de aproximativ 40µm, destinat cimentului şi care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită acestui spaţiu, suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi distribuie uniform spre ţesutul osos stressul ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentată pe implante, deoarece o distribuţie inadecvată a forţelor constitue cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii implantului. Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot apare în timp complicaţii de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea interesează toţi stâlpii, uneori fiind necesară ablaţia punţii. Protocolul operaţiunii de cimentare se desfăşoară la fel ca şi în protetica tradiţională, prepararea cimenturilor şi manipularea lor efectuându-se conform indicaţiilor din prospectele acestor materiale dentare. 10.2.4. Agregare prin înşurubare Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fizionomice şi/sau asocierea cu o proteză gingivală atunci puntea pe implante va fi întotdeauna demontabilă. Una din modalităţile de agregare a punţilor demontabile este aceea prin înşurubare. Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând accesul la implant. Această modalitate de agregare permite şi efectuarea unor reoptimizări sau reparaţii, precum şi unele extinderi ulterioare. Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată de realizare ca şi de apariţia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la nivelul unor componente. Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte orificii speciale situate pe faţa ocluzală a stâlpilor implantelor (fig.10.2).

124

Noţiuni de implantologie orală

Fig.10.2. Punte pe implante agregată prin înşurubare (INTOSS Archer Implant Sisistem) (schemă).

Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, în cazul unor cerinţe estetice deosebite, se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu răşini diacrilice compozite. Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglosaxonă sub denumirea de "trapă ocluzală". S-a demonstrat că existenţa unor forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasări ale şurubului de fixare ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase, mobilizarea implantului sau/şi fracturarea lui. Deoarece stressul funcţional la nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor ceramice sau a răşinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvente. În cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu. În multe cazuri pentru o redare cât mai fidelă a esteticii în regiunea anterioară, se impune fie utilizarea unor implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesită de asemenea efort şi etape clinicotehnice suplimentare. Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, că, în cazul unor punţi parţiale agregate prin înşurubare, rata de longevitate a acestora este scăzută fiind de aproximativ 20-51%. La aceasta contribuie adeseori şi indisciplina pacienşilor care nu respectă dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei prin compromiterea şurubului de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), fapt ce determină creşterea unor componente ale forţelor funcţionale (prin redistribuirea lor) pe implantele restante. O complicaţie majoră observată pe perioade lungi de timp la supraprotezele retenţionate prin şuruburi constă în "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. În tabelul nr.10.1. prezentăm comparativ caracteristicile punţilor pe implante agregate prin cimentare respectiv prin înşurubare. 125

10. Etape de restaurare protetică Tabelul 10.1. Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.

Proteza cimentată 1. Suprastructură mult mai pasivă; 2. Corecţie uşoară în cazul unei suprastructuri active; 3. Distribuţie adecvată a forţelor axiale la nivelul infrastructurii reprezentată de implante; 4. Utilizarea unor tehnici protetice şi de tehnologie tradiţionale, accesibile şi persoanelor cu posibilităţi financiare medii şi reduse; 5. Control estetic uşor; exercitarea progresivă a forţelor; stâlpii pot fi conectaţi între ei reducând efectul forţelor funcţionale; 6. Fracturi mai rare ale polimerilor şi ceramicii de placare; risc minim de descimentare; 7. Acces uşor la nivelul stâlpilor posteriori; 8. Număr redus de etape; timp de lucru scăzut.

Proteza cu retenţie prin înşurubare 1. Obţinerea dificilă a unei suprastructuri pasive; 2. Corecţia suprastructurii este dificilă, necesitând etape suplimentare de laborator; 3. Forţele axiale sunt recepţionate de şuruburi, având o distribuţie relativă; 4. Necesită personal de specialitate (medictehnician) calificat. Tehnici speciale de execuţie, cost ridicat; 5. Compromiterea şurubului poate avea loc în aproximativ 20-50 % din cazuri. Astfel cresc forţele recepţionate de restante; ________________________ 7. Acces dificil în regiunea posterioară în cazul unor cavităţi bucale de dimensiuni reduse; 8. Număr crescut de etape, timp de lucru prelungit;

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-ţesuturi moi şi totodată reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale. Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implantelor. Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt: • realizează o bună menşinere şi stabilitate a punţilor pe implant; • asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi osul de la interfaţa implantului; • amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implantţesut osos; • asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare. 10.2.5.1. Agregarea prin telescopare Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal, care se cimentează pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice. Menţinerea şi stabilitatea punţii pe 126

Noţiuni de implantologie orală

implante se realizează prin fricţiunea dintre capă şi suprastructură. Capa poate fi realizată manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnică dentară dar există şi sisteme de telescoape prefabricate. Agregarea telescopată asigură: • sprijin la nivelul feţei ocluzale; • încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară; • menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi suprastructura protetică; • distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (la stâlpii implantelor). 10.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneţilor Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în porţiunea endoosoasă a implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile. Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, această modalitate de agregare prezintă şi unele dezavantaje unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special la cazurile unde se practică supraprotezarea. 10.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culisă Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, gen matricepatrice. Una din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare a suprastructurii (patricea), iar cealaltă va fi solidarizată la corpul de punte (matricea). În protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar matricea este realizată sub forma unei cavităţi retentive în corpul de punte al suprastructurii. Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricţiunea care apare între cele două suprafeţe aflate în contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când există o infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implante). De exemplu, absenţa primului şi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar, când arcada antagonistă este reprezentată de dinţi naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe două implante cu o lungime de cel puţin 12 mm. Când condiţiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonistă este reprezentată de dinţi naturali cu parodonţiu intact, se recomandă o agregare mixtă, elementele de agregare a punţii fiind proteze unidentare pe dinţii limitrofi breşei. Dacă în cazul menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indică un singur implant scurt, ca stâlp distal, mezial, este obligatorie includerea în construcţia protetică a celor doi premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinţilor naturali, iar agregarea pe implante va fi de tip înşurubat. Între corpul de punte şi protezele unidentare (de obicei coroane 127

10. Etape de restaurare protetică

mixte) va fi utilizată o agregare de tip culisă completată cu un şurub de retenţie. Culisele folosite în protetica pe implantologică pot fi prefabricate (Conex cu şurub, culisa lui Fletcher, Degussa şi altele) sau de semiprecizie (confecţionate în laborator). Este necesar ca tehnicianul să fie rutinat în executarea restaurărilor protetice pe bază de culise şi să stăpânească la perfecţie lucrul cu izoparalelometrul. 10.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură şi cu călăreţi în suprastructură este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica implatologică. Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este indicată supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie mobilizabile. Cu toate că acest mijloc de ancorare se foloseşte mai rar în cadrul punţilor pe implante (cu precădere la punţile mobilizabile,) îl descriem succint. Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implante, are rolul de solidarizare a acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în protezări pe implante în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul axei barei. Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme bară-călăreţi culisabile care pot fi prefabricate sau confecţionate individual de tehnician. Datorită formei triunghiulare a barei, nu este posibilă rotaţia corpului de punte în care este integrat călăreţul (deci o rotaţie a suprastructurii) pe bara (mezostructură) fixată la infrastructură. Fricţiunea dintre bară şi călăreţi garantează o retenţie bună suprastructurii. Cu toate că fricţiunea poate fi mărită prin activarea călăreţului sau a ştifturilor de fricţiune, există multiple posibilităiţi de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zăvoare (prefabricate sau confecţionate individual), dispozitivele de retenţie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveţia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti (Degussa), patrice bilă sudate pe bară şi inele de retenţie în suprastructură (de exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics). Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare orală). şurubul travesează suprastructura şi călăreţul, înşurubarea făcâdu-se în bară (în mezostructură). Când se solidarizează mai multe implante prin intermediul unei bare, fiind necesar ca în restaurarea protetică să fie incluşi şi dinţi naturali, legătura între bară, cu rol de mezostructură şi coroană (coroanele) dintelui (dinţilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau confecţionate individual. Coroanele solidarizate se cimentează, iar mezostructura pe implante rămân demontabilă. 10.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace 128

Noţiuni de implantologie orală

speciale de menţinere sprijin şi stabilizare Datorită unor particularităţi clinice în agregarea mai multor punţi pe implante, clinicianul, dar în special tehnicianul este pus în situaţia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare. Agregarea unei punţi demontabile pe implante şi dinţi naturali este posibilă prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisă), al căror număr variază în funcţie de numărul dinţilor naturali (sau de grupurile de dinţi solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor să fie prin înşurubare. Atunci când suntem puşi în situaşia de a executa o punte demontabilă (care poate fi îndepărtată numai de clinician) pe dinţi naturali şi pe implante monocorp (de exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical) care nu prezintă un stâlp cu filet interior (pentru şurubul ocluzal), trebuie să recurgem în general la mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmează să fie combinate trebuie făcută atât după criterii care satisfac cerinţele mecanice de asigurare a stabilităţii cât şi după retenţia oferită. Totodată trebuie ţinut cont ca un element de ancorare special să nu influenţeze negativ fizionomia lucrării. Punţile mobilizabile pe dinţi naturali şi implante necesită combinarea mai multor elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. În reuşita acestor lucrări, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea precizia şi priceperea tehnicianului joacă un rol hotărâtor.

10.3. Tehnici de amprentare Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării suprastructurii protetice. Ea se rezumă în esenţă la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica de amprentare diferă în funcţie suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă, demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia (numai pe implante sau de tip mixt, pe implante şi dinţi naturali) precum şi de sistemul de implante folosit. Tipul suprastructurii determină numărul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco-tehnice în funcţie de care se stabilesc şi tipurile şi categoriile de amprente. Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare şi transfer. În funcţie de sistemul utilizat diferă şi tehnica de amprentare respectiv posibilităţile de transfer a situaţiei clinice pe modelul de lucru. În protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehnici de amprentare: - amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului (a capului transosos) sau a marginii supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui dispozitiv de transfer înşurubat, fix care după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta; - amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al implantului sau situaţia implantului prin demontarea de pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în prealabil pe implant; 129

10. Etape de restaurare protetică

- amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv. 10.3.1. Tehnica indirectă Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de exemplu şurub Bauer, şurub Bicortical) Alte sisteme de implant oferă un stâlp de amprentare şi transfer care se înşurubează în implant (de exemplu Pitt-Easy, Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig.10.3).

Fig.10.3. Stâlpul de amprentare cu implantul analog la sistemul IMZ.

Caracteristic metodei indirecte este că dispozitivul de amprentare înşurubat în implant rămâne la locul lui, pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se foloseşte o capă de transfer aceasta rşmâne în amprentă. După îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de amprentare de pe implant, se ataşează la stâlpul analog şi se repune în amprentă (fig.10.4). În cazul folosirii unei cape care a rşmas fixată în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

130

Noţiuni de implantologie orală Fig.10.4. a) amprenta; b) stâlpul de transfer; c) implantul analog ataşat.

Amprenta se poate face cu o lingură standard sau cu o lingură individuală confecţionată pe modelul de studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau hidrocoloizi (reversibili sau ireversibili) Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauşie pentru evitarea eventualelor deformări. Dezinfectarea amprentei se efectuează obligatoriu înaintea repoziţionşrii ansamblului stâlp analog-dispozitiv de transfer în ligură. Turnarea modelului este de asemenea dictată de clasa materialului de amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica directă. Avantajele tehnicii indirecte sunt: a. este asemşnştoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul implantului - când se folosesc cape - şi dispozitivul de transfer rămân pe loc); b. prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziţionării ansamblului DTI-stâlp analog. Dezavantajele tehnicii indirecte sunt: a. tehnica nu se aplică în cazul implantelor angulate; b. poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserţia ligurii de pe câmpul protetic; c. există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog; 10.3.2. Tehnica directă Tehnica directă de amprentare se utilizează la ora actuală numai pentru amprentarea finală. Necesită dispozitive de transfer directe (DTD). Forma unanim acceptată a acestor dispozitive la ora actuală este paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi care le permite ataşarea la stâlpul implantului. Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecţionate în prealabil pe modelul preliminar realizat pe baza amprentei preliminare. Lingura va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului. şuruburile trebuie să depşşească (să străpungă) lingura. Materialele folosite în amprentare trebuie să fie de tipul siliconilor de consistenşă chitoasă (cu reacţie de adiţie sau de policondensare) sau a polieterilor. După priza materialului de amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserţia amprentei se va face simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi prin intermediul şuruburilor de fixare. Această manoperă se va executa cu mare grijă pentru a nu provoca deformări ale amprentei. Ulterior întregul ansamblu este trimis în laborator în vederea turnării modelului de lucru din gipsuri de clasa a IV-a (extradure). Utilizarea materialelor din răşini epoxi nu se mai recomandă astăzi datorită contracţiei de priză a acestora. Momentul turnşrii modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. În situaşia când amprenta se dezinfectează, această operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se recomandă atenţie la compatibilitatea materialului de confecţionare a capei faţă de substanţele antiseptice utilizate la dezinfecţia 131

10. Etape de restaurare protetică

amprentei. Avantajele tehnicii directe sunt: a. risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală; b. tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu angulaţii; c. obţinerea unui model de lucru mai fidel; Dezavantajele tehnicii directe sunt: a. posibilitatea de deformare a amprentei la montarea stâlpilor analogi; b. procedeul este greu de executat în regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o amplitudine de deschidere mică a cavităţii bucale; c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp îndelungat pentru îndepărtarea şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei amprentei. 10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este acelaşi ca şi în tehnica punţilor convenţionale. După amprentare se demontează stâlpul protetic de pe implant (dacă este demontabil), se montează pe stâlpul analog oferit de sistemul respectiv şi se repune în amprentă. Dacă stâlpul protetic nu este demontabil şi sistemul nu oferă un stâlp analog, se confecţionează modelul secţionat ca şi în protetica convenţională. Se recomandă ca partea alveolară a modelului (care va fi secţionată) să fie confecţionată din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale speciale de tipul răşinilor epoxi). În cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca cel puţin bontul mobil (al implantului) să fie din astfel de material.

10.4. Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale În continuare vom expune pe larg etapele de realizare ale modelului preliminar, lingurii individuale, precum şi amprentarea finală prin tehnica directă. - realizarea modelului preliminar Amprenta preliminară în care se află poziţionat ansamblul stâlp analogdispozitiv de transfer indirect este aşezată pe mşsuşa vibratorie; în ea se toarnă gipsul de clasa a III-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe amprentă în vederea facilitării orientării. După priza completă a gipsului, se demulează amprenta evidenţiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de transfer indirecte se îndepărtează de pe stâlpii analogi pe care se ataşează ulterior dispozitivele de transfer directe; modelul preliminar fiind astfel pregătit în vederea realizării ligurii individuale. - confecţionarea lingurii individuale; După izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale în vederea amprentării finale. Materialul de confecţionare a lingurii poate fi o rşşină acrilică termoplimerizabilă caz în care, inişial se realizează macheta acestei linguri, dintr-un platou de ceară. Se pot utiliza cu succes şi materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfel realizată încât între ea şi 132

Noţiuni de implantologie orală

dispozitivele de transfer directe să existe un spaţiu de 3 mm iar până la ţesuturile moi ale câmpului protetic să existe un spaţiu de minim 1 mm. Se recomandă ajustarea înşlşimii lingurii astfel încât DTD să depşşească înălţimea acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se înlocuieşte cu răşină acrilică termopolimerizabilă prin tehnicile clasice. Manopera nu mai are loc când se utilizează materiale compozite fotopolimerizabile sau răşini acrilice autopolimerizabile. Lingura individuală se poate realiza şi direct din acrilat autopolimerizabil cu menţiunea că, în acest caz, trebuie realizată cu minimum 24h înainte de amprentarea finală pentru a elimina contracţiile la polimerizare datorate evaporării monomerului acrilic. În cazul când acest lucru nu este posibil, avem la îndemână două alternative: - depunerea lingurii într-un recipient cu apă fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimină cantitatea de monomer rezidual, deci şi eventualele variaţii dimensionale. - utilizarea unui material fotopolimerizabil; - realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor plăci de prefabricate;

10.5. Amprentarea finală a câmpului protetic prin tehnica directă Pentru amprentarea definitivă în vederea realizării modelului de lucru se recomandă metoda directă dacă sistemul de implante oferă dispozitivele de transfer direct (DTD) şi situaţia anatomică permite folosirea acestora. Atunci când pacientul realizează o deschidere prea mică a cavităţii bucale va trebui să recurgem la metoda indirectă de amprentare (utilizarea de dispozitive indirecte de amprentare şi transfer). În cele ce urmează vom descrie detaliat metoda directă. După obţinerea lingurii inidviduale, perforată la nivelul dispozitivelor de transfer (fig.10.5.a) se face verificarea lingurii în cavitatea bucală. Pentru aceasta este necesar ca în prealabil să se monteze dispozitivele de transfer pe implant (fig.10.5.b).

Fig.10.5. a) lingură individuală din acrilat perforată la nivelul dispozitivelor; 133

10. Etape de restaurare protetică b) dispozitivele montate pe implante. 1) extensia permucozală a implantului; 2) dispozitivul de transfer; 3) şurubul de fixare al dispozitivului.

Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiul din lingură o placă de ceară, iar în timpul în care ceara mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în cavitatea bucală. Astfel şuruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul de a comprima materialul de amprentă şi permite totodată o centrare corectă a lingurii (aceasta fiind transparentă fig.10.6). Metoda necesită un material de amprentare care după priză să fie cât mai stabil. Noi recomandăm un material de amprentare pe bază de polieter (de exemplu, Impregum - Espe). Înainte de amestecarea materialului este necesar să se verifice încă o dată poziţia DTD-urilor. Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentru retenţionarea materialului de amprentă.

Fig.10.6. Ceara adaptată pe lingură. Şuruburile trebuie să străpungă placa de ceară.

Se amestecă materialul şi se aplică cu ajutorul unei seringi în jurul dispozitivelor (şi a bonturilor dentare în cazul unei punţi cu agregare mixtă) şi apoi se aplică lingura încărcată în cavitatea bucală. Lingura se centrează astfel încât şuruburile de fixare să străpungă otificile din ceara de pe lingură (fig.10.7). După priza materialului se slăbesc şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer (fig.10.8).

Fig.10.7. Amprentarea finală prin metaoda directă. a) aplicarea materialului de amprentare în jurul dispozitivelor de transfer; b) şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer străpung placa de ceară, după poziţionarea lingurii.

134

Noţiuni de implantologie orală

Fig.10.8. Amprentarea finală prin metoda directă. a) desfacerea şuruburilor de fixare; b) verificarea poziţiei dispozitivelor.

Urmează dezinserţia amprentei, dispozitivele de transfer rămânând fixate în amprentă. În sfârşit, se trece la evaluarea amprentei, urmârindu-se redarea cu fidelitatea a tuturor particularitşşilor câmpului protetic, se verifică dacă dispozitivele sunt fixate corect şi nu există material de amprentă pe suprafaţa de adaptare a acestora cu implantul sau extensia transmucozală a implantului (fig.11.8.b). Existenţa de material pe marginea dispozitivelor înseamnă că acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia permucozală sau şuruburile de fixare nu au fost complet strânse. În cazul în care amprenta este satisfăcătoare, aceasta se dezinfectează, după care stâlpii analogi se vor ataşa la dispozitivele de transfer; în acest moment amprenta este aptă pentru trimitere în laborator în vederea realizării modelului de lucru (fig.10.9). Datorită folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acestă tehnică se utilizează şi termenul de "amprentare deschisă".

Fig.10.9. Stâlpi analogi adaptaţi pe dispozitivele de transfer fixate în amprentă.

10.6. Confecţionarea modelului de lucru În amprenta finală se toarnă un anumit tip de gips vacuum-malaxat, obţinându-se astfel modelul de lucru. Amprenta finală nu se recomandă a fi vibrată pe măsuţa vibratorie datorită posibilelor deformări ce pot surveni. Deoarece toate 135

10. Etape de restaurare protetică

materialele de amprentă prezintă contracţii la priză se recomandă utilizarea preferenţială a gipsului de clasa IV-a, a cşrui triplă expansiune compensează parţial aceste contracţii de priză. Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere şi apa distilată necesară în favoarea pulberii creşte expansiunea de priză. În trecut, modelele de lucru se confecţionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au impus din ce în ce mai mult modelele cu bonturi mobile, datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă. Modelul de lucru pentru restaurările protetice pe implante agregate prin cimentare diferă de cel al restaurărilor agregate prin înşurubare. Astfel, în cazul punţilor pe implante agregate prin cimentare este necesară menţinerea unui spaţiu de minimum 40 µm între stâlpul implantului şi elementul de agregare din componenţa suprastructurii. Acest spaţiu va fi ocupat de ciment. În cazul punţilor pe implante agregate prin înşurubare se impune utilizarea unui material de model foarte dur. Iniţial modelele de lucru s-au realizat şi din răşini epoxidice, datorită durităţii foarte mari ale acestor materiale. Inconvenientul major care a dus astăzi la renunţarea la aceste materiale de confecţionat modele în cazul punţilor pe implante este reprezentat de absenţa expansiunii la priză; mai mult aceste materiale prezintă o contracţie de priză în jur de 0,2%. Estetica finală a unei piese protetice depinde în mare măsură şi de relaţiile armonioase ale acesteia cu ţesuturile moi adiacente şi/sau subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidelă a acestor formaţiuni pe câmpul protetic, se recomandă (în cazul unor cerinţe estetice excepţionale) realizarea unui model duplicat pe care să fie redată limita cervicală; acest lucru se poate obţine prin injectarea unor materiale elastice de tipul polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reacţie de adiţie) în jurul stâlpilor analogi de pe modelul de lucru. În final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidelă a ţesuturilor moi adiacente şi subiacente implantului. Menţionăm însă că realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunându-se doar în cazul unor solicitări estetice deosebite. După priza completă a gipsului, stâlpii sunt îndepărtaţi din dispozitivele de transfer directe. Se demulează amprenta obţinându-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza şi reutiliza.

10.7. Confecţionarea plăcii de contenţie şi înregistrare pe modelul de lucru Scopul confecţionării acestei plăcuţe, constă în contenţia componentelor infrastructurii, menţinerea rapoartelor existente între acestea dar şi între infrastructură şi câmpul protetic, până la turnarea scheletului metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziţionate pe modelul de lucru. Dacă spaţiul vertical este limitat, capele pot fi tşiate în jumătate. Utilizând un pulverizator de ceară, aria din jurul şi dintre zonele de joncşiune dintre dispozitivele de transfer direct şi stâlpii analogi sunt acoperite, rămânând vizibile doar cele două treimi superioare ale fiecărui dispozitiv. 136

Noţiuni de implantologie orală

Modelul de lucru este apoi izolat, după care se aplică un rulou de pastă acrilică care întărindu-se va încorpora dispozitivele. Ceara pulverizată anterior va conferi vizibilitate asupra zonelor de joncţiune dispozitiv de transfer direct-stâlp analog pe model, respectiv stâlp implant-corp implant în cavitatea bucală. Pentru a reduce deformările secundare, şi contracţia la polimerizare a plăcuţiei de contenţie şi înregistrare (confecţionate din acrilat termopolimerizabil) se recomandă utilizarea unei rşşini autopolimerizabile sau fotopolimerizabile în aria din jurul capelor. Răşina autopolimerizabilă se lasă 24 ore pentru finalizarea reacţiei de priză, iar materialul fotopolimerizabil se polimerizează iniţial 8-10 minute după care se acoperă cu un strat protector faţă de acţiunea aerului şi apoi se repolimerizează timp de 3 minute. Plăcuţa de contenţie şi înregistrare este îndepărtată iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate şi lustruite. După aproximativ o săptămână, se verifică adaptarea plăcuţei în cavitatea bucală şi prin aceasta şi înşurubarea stâlpilor, deoarece pelicula subţire de ciment utilizată în vederea îmbunătăţirii înşurubării (aderenţa metal-metal fiind redusă) dintre corpul implantului şi stâlpul acestuia poate fi redusă sau chiar absentă în unele porţiuni. Discrepanţele depistate - chiar minore între situaţia existentă din cavitatea bucală şi cea preexistentă pe modelul de lucru, relevă de obicei o deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune corectarea acesteia.

10.8. Suprastructura În succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanţul dento-parodontal al stâlpilor naturali restanţi şi vindecarea ţesuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar mai importante sunt designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice finale. Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şi nici un implant oricât de osteointegrat ar fi nu rezistă sub o refacere protetică concepută greşit. Implantele se inseră pentru a fi ulterior încărcate. Încărcarea lor se face prin intermediul pieselor protetice. Pe unul sau mai multe implante se pot confecţiona diferite categorii de proteze dentare: punţi cimentate, punţi mobilizabile, punţi demontabile, proteze mobile etc. Toate aceste proteze se constituie în ceea ce se numeşte suprastructură (fig.10.10).

137

10. Etape de restaurare protetică

Fig.10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu călăreţi; b) proteze unidentare pe implante; c) punte dentară cu sprijin exclusiv pe implante în regiunea frontală; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteză mobilă (supraprotezare) pe două implante.

În cazul realizării unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când ancorarea se face prin intermediul barelor cu călăreţi, protezarea propriu-zisă a infrastructurii se compune din două părţi, mezostructura care este fixată de infrastructură prin cimentare sau şuruburi şi suprastructura propriu-zisă ancorată de mezostructură prin călăreţi sau alte elemente speciale. Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructură deosebim o agregare exclusiv pe implante şi o agregare mixtă (pe implante şi pe dinţi naturali). Agregarea punţilor fixe se completează prin cimentare sau înşurubare. Cimentarea se poate face atât pe stâlpii naturali cât şi pe cei artificiali, în timp ce înşurubarea se practică aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai implantelor. În protetica implantologică se confecţionează adeseori punţi mobilizabile şi demontabile. Agregarea lor la infrastructură se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magneţilor, culiselor etc. În cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolvări ce pot fi comparate cu protezările compozite. Deosebirea între protezările compozite tradiţionale şi cele compozite pe implante (proteze hibride) este că pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinţi naturali sunt solidarizaţi într-o şină de proteze unidentare sau printr-o punte, iar pe de altă parte pe implante se confecţionează de obicei o altă punte), legătura dintre ele făcându-se prin mijloace speciale. 138

Noţiuni de implantologie orală

Indiferent dacă sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punţile pe implante restabilesc parametrii optimi ai morfologiei şi funcţiei unui segment de arcadă sau unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui ADM la a cărui refacere participă. Supraprotezările şi în general refacerile protetice pe implante cu proteze mobile şi compozite nu fac obiectul prezentei lucrări. 10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii Odată cu pierderea dinţilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie şi resorbţie osoasă. Procesul de resorbţie debutează postextracţional şi avansează ulterior constant. De remarcat că resorbţia verticală este de patru ori mai mare la mandibulă decât la maxilar. Chiar dacă resorbţia osoasă este minimă, întotdeauna înălţimea spaţiului protetic oferit de creasta alveolară va fi mai mare decât spaţiul protetic al aceleiaşi zone populată anterior cu dinţi naturali. Aşadar, orice coroană clinică corespunzătoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va părea mai mare decât coroana clinică a dintelui natural. În confecţionarea suprastructurilor protetice trebuie să ţinem seama de: • forţele pe care le dezvoltă muşchii ridicători ai mandibulei la cazul respectiv; • diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante în cadrul agregărilor mixte; • cantitatea şi calitatea ofertei osoase. Toşi aceşti factori vor influenţa designul suprastructurii. Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie cât mai apropiat de morfologia dinţilor naturali (când aceştia există) şi să respecte schema ocluzală în funcţie de conceptul gnatologic adoptat. Dimensiunea vestibulo-orală a suprafeţei ocluzale va fi de regulă mai mică decât a dinţilor naturali sau a unei punţi pe dinţi naturali, dar reducerea suprafeţei ocluzale nu se va efectua niciodată în detrimentul stopurilor ocluzale. În cazul unei restaurări conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din răşiuni de igienă buco-dentară. O atenţie deosebită se va acorda ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care se vor contura excesiv. Tehnicianul dentar va asigura (începând cu modelarea machetei) posibilităţile reale de integrare a suprastructurii în funcţionalitatea aparatului dentomaxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei ocluzale va genera în final un stress major la interfaţa os-implant. În confecţionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurări protetice pe implante trebuie respectate câteva principii şi reguli: a. pasivitatea suprastructurii Este absolut necesară obţinerea unei relaţii pasive între suprastructură şi infrastructură, ceea ce va permite distribuţia adecvată şi uniformă a forţelor ocluzale spre interfaţa os-implant. b. lăţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral. S-a demonstrat că lăţimea mai mică a suprafeţei ocluzale a punţilor pe 139

10. Etape de restaurare protetică

implant determină creşterea eficienţei masticatorii la aceşti pacienţi. c. limita cervicală. În majoritatea cazurilor se preferă o topografie supragingivală a marginilor suprastructurii. Designul suprastructurii trebuie să faciliteze, prin prezenţa ambrazurilor, posibilitatea unei igienizări perfecte şi a unei bune stimulări gingivale. Pacienţii trebuie instruiţi asupra necesităţii imperioase de menţinere în perfectă stare a igienei regiunii de joncţiune implant-ţesuturi moi. Unele dintre sistemele noi de implante lansate în vederea satisfacerii exigenţelor estetice, permit plasarea juxtagingivală sau chiar intratisulară a marginilor gingivale ale protezei. d. mărimea coroanelor Aşa cum s-a arătat la început, elementele de agregare şi componentele corpului de punte vor apărea de dimensiuni mai mari decât dinţii naturali preexistenţi, datorită fenomenului de resorbţie osoasă, adeseori cu implicaţii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii. Puntea propriu-zisă formată din elemente de agregare şi corp de punte, alcătuieşte suprastructura care se agregă la infrastructură (implante dentare, sau implante şi dinţi naturali). Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi funcţionalităţii unui segment de arcadă, sau a unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento-maxilar. Puntea mobilizabilă şi supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent în protezarea pe implante. 10.8.2. Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare ? Punţile pe implante pot fi atât construcşii protetice fixe cât şi mobilizabile. În reconstituirile protetice pe implante a pacienţilor edentaţi total sau subtotal, practicianul este pus adeseori în situaţia de a opta pentru o suprastructură gen punte totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare care transmite presiuni atât prin intermediul implantelor cât şi muco-periostal. În alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori: A. Opţiunile pacientului Majoritatea bolnavilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori, în practică, suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixtă, pe pilieri naturali şi artificiali (sâlpii implantelor). Problemele pe care le ridică agregarea mixtă fac obiectul unor dezbateri largi în literatura de specialitate. Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco-dentare este importantă, în protetica implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea funcţionalităţii restaurării. Fiind cunoscute în general problemele de igienizare ale unei punţi, în protetica implantologică îşi fac loc tot mai frecvent alte soluţii cum ar fi: punţile demontabile, punţile mobilizabile şi supraprotezele. În cele ce urmează vom dezvolta atât cât ne permite spaţiul, opţiunea medic/pacient asupra deciziei de punte mobilizabilă sau supraprotezare, cu toate că aceasta din urmă nu face obiectul prezentei lucrări. Numeroase studii clinice au relevat preferinţa pacienţilor pentru protezele 140

Noţiuni de implantologie orală

conjuncte. Planul terapeutic al medicului nu trebuie însă să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un plan individual de tratament adaptat condiţiilor clinice, psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile financiare (tabelul 10.2). Tabelul 10.2. Comparaţii între puntea totală mobilizabilă pe implante şi supraprotezare.

SUPRAPROTEZARE a doua opţiune mai simplu mai puţin implicată facilă Nu mai scăzut

FACTORI preferinţa pacientului planul de tratament tehnica chirurgicală igienizarea pacienţi cu psihic debilitaţi preţul de cost

labil sau

PUNTE TOTALĂ MOBILIZABILĂ PE IMPLANTE prima opşiune mai dificil implicată mai mult mai dificilă Da ridicat

Restaurările protetice conjuncte pe implante necesită o orientare precisă şi paralelă a stâlpilor artificiali; în cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stâlpilor între ei şi a acestora cu bonturile dinţilor naturali. Un avantaj major al oricărei supraprotezşri este reprezentat de posibilitatea unei igienizări mult mai uşoare şi mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o proteză fixă. Punţile totale pe implante necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în vederea curăţării adecvate a tuturor suprafeţelor mai ales interproximale şi a celor în relaşie directă cu creasta edentată. Igienizarea punţilor implică adeseori, pe lângă existenţa unor truse speciale, şi o dexteritate deosebită a pacientului. O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaşia ţesuturilor moi gingivale adiacente implantelor care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară fie prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-osoase.

Fig.10.11. Îndepărtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de igienizare de tip periuţe (a) şi al firului de mătase (b).

În cazul pacienşilor bătrâni şi debilitaţi sau cu anumite afecţiuni generale se recomandă supraprotezarea. Aceasta deoarece intervenşia chirurgicală de inserare a 141

10. Etape de restaurare protetică

unui număr redus de implante sub anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de inserarea infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe implante. Aspectul financiar influenţează adeseori planul de tratament, obligând (din nefericire) medicul la unele compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are câştig de cauză în foarte multe situaţii. B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic la maxilar şi mandibulă De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate suntem obligaţi să recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei oferte osoase adecvate inserării implantelor. În cazul când intervenţiile chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemână doar o sigură soluţie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Această alternativă de tratament are avantajul că necesită un numşr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunctă pe implante, este mai ieftină şi se realizează mai uşor (tabelul 11.3). În cazul restaurării unei arcade cu o piesă protetică de tip punte totală mobilizabilă pe implante la un caz clinic cu relaţii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei antagoniste cu acelaşi tip de restaurare pentru a nu accentua aceste relaţii care augmentează distribuţia inadecvată a stressului funcţional spre maxilarul mai atrofiat. O problemă aparte apare atunci când se pune problema unei extensii în cadrul punţilor totale mobilizabile pe implante.

Tabelul 11.3. Paralelă între puntea totală mobilizabilă şi supraprotezarea pe implante.

SUPRAPROTEZARE

FACTORI

mai redusă datorită numărului mai redus de implante bine reprezentat

oferta osoasă necesară infrastructurii spaţiul interarcadic necesar restaurărilor fonaţia introducerea extensiilor indicaţii în cazul unor malformaţii congenitale sau defecte cu lipsă de substanţă

bună --------da

PUNTE TOTALĂ MOBILIZABILĂ PE IMPLANTE mai crescută, datorită numărului ridicat de implante mai redus satisfăcătoare limitată nu

Teoretic şi practic Rangert au stabilit că lungimea extensiei nu trebuie să depăşească dublul distanţei între implantele situate anterior acesteia (fig.10.12). 142

Noţiuni de implantologie orală

Fig.10.12. Lungimea extensiei nu trebuie să depăşească dublul distanţei dintre implantele situate anterior de aceasta.

Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egală cu cea a diametrului unui implant în regiunea molară, şi cu o dimensiune corespunzştoare dublului diametrului unui implant în regiunea frontală cu excepţia caninului, indiferent de ghidajul existent (fig.10.13).

Fig.10.13. Deviaţia spre vestibular sau spre oral a suprafeţei ocluzale se poate extinde pe o distanţă egală cu diametrul în regiunea molară şi cu dublul diametrului stâlpului în regiunea incisivă.

Poziţia implantelor trebuie să asigure o recepşionare şi o amortizare optimă a forţelor laterale la interfaţa corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implante chiar dacă este prevăzută cu extensii excesive pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale va avea un design mai bun, ceea ce-i favorizează şi stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezintă un sprijin adiţional mucoosos. Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar în cazul unor restaurări de tip supraprotezare (fig.10.14). 143

10. Etape de restaurare protetică

Fig.10.14. a) forţele laterale ocluzale vor concentra stressul la interfaţa corp implant-stâlp implant; b) restaurările conjuncte (aria haşurată) se indică în situaţiile cu spaţiu limitat atât interocluzal cât şi vestibulo-oral.

Fonaţia este bună în cazul supraprotezşrii dar destul de deficitară în cazul punţii totale mobilizabile din cauza spaţiilor existente între piesa protetică şi creasta edentată care favorizează refluarea aerului şi modificarea sunetelor, în special a siflantelor. Este exact invers ca în protetica tradiţională. Defectele tisulare congenitale sau dobândite impun de obicei restaurări de tip supraprotezare, deoarece aceste defecte necesită restaurări protetice uşor de îndepărtat în vederea igienizării şi/sau examinării unor eventuale inadvertenţe apărute. • Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scăzută a osului maxilar impune inserarea unui numşr mai crescut de implante care să asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel obţinut prin plasarea unui număr mai redus de implante în osul mandibular (a cărui densitate este în general mai crescută). În principiu, restaurările de tip supraprotezare la maxilar oferă numeroase avantaje, deloc de neglijat fiind fizionomia, fonaţia şi igienizarea mai facilă (fig.10.15).

144

Noţiuni de implantologie orală

Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar conferă avantaje majore în fonaţie, estetică, igienizare.

În cazul pacienţilor cu reflex de vomă exagerat se vor prefera punţile totale mobilizabile, evitându-se pe cât posibil restaurările de tip supraprotezare datorită volumului crescut al acestora. Designul acestor punţi totale mobilizabile pe implante prevede adeseori confecţionare unor proteze gingivale detaşabile care îmbunătăţesc fonaţia şi estetica, conferind un suport labial adecvat. Confecţionarea acestora necesită însă un personal calificat de laborator. • Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la mandibulă : Eckert şi Laney, în 1989, au emis ipoteza că restaurările protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbţie osoasă accentuată în aria distală a ultimului stâlp, unde forţele compresive sunt transmise osului. Supraprotezarea mandibulară necesită un suport tisular ferm pentru a contracara parţial forţele de dizlocare generate de muşchii masticatori. În cazul în care situaţia clinică nu permite plasarea unui numşr suficient de implante care să ofere un sprijin adecvat unei punţi totale mobilizabile, supraprotezarea constituie alternativa protetică potrivită. Supraprotezarea necesită însă dispensarizarea pacienţilor în general şi în special atunci când se face pe implante. Cu timpul, datorită atrofiei crestelor alveolare, acest gen de proteză se va sprijini aproape exclusiv pe implante. Neconcordanţa dintre cele două modalităţi de sprijin duce la basculări şi suprasolicitări la interfaţa implant/os cu consecinţe nefaste în timp. Reoptimizarea continuă şi dirijată a acestor proteze este o soluţie demnă de reţinut. În cazul unor creste mandibulare foarte înguste "în muchie de cuţit" se recomandă fie o punte totală mobilizabilă pe implante fie o grefă osoasă de adiţie realizându-se astfel un câmp protetic favorabil supraprotezării. O altă opţiune în cazul crestelor mandibulare foarte înguste, constă într-o supraproteză căptuşită la anumite intervale cu materiale reziliente. Estetica este favorabilă atât în cazul unei supraprotezări pe implante cât şi în cazul unor punţi totale mobilizabile.

145

10. Etape de restaurare protetică

Fig.10.16. a) supraprotezare în repaus funcţional; b) supraprotezare mobilizată ca urmare a dinamicii muşchilor masticatori; c) punte totală mobilizabilă pe implante care nu se opune mişcărilor ţesuturilor moi, încadrându-se perfect în culoarul dentar (zona neutrală).

În cele expuse anterior am căutat să aducem argumente pro şi contra punţii totale mobilizabile pe implante. În alegerea alternativei protetice, medicul trebuie să şină însă cont de o serie de factori individuali a cşror influenşă poate contribui hotărâtor la succesul sau eşecul restaurării. În cazul unui plan de tratament adecvat atât puntea totală mobilizabilă pe implante cât şi supraprotezarea conferă rezultate funcţionale deosebite când sunt utilizate la momentul oportun şi la o situaţie clinică potrivită. Există însă situaţii când soluşiile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spaţiul interforaminal permite inserarea a 4-6 implante pe care se poate construi o suprastructură fixă sau demontabilă. Aceasta la rândul ei este completată cu o proteză scheletizată, care rezolvă edentaţiile termino-terminale şi care se articulează cu precedenta prin diferite sisteme.

146

Noţiuni de implantologie orală

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

Pacienţii care solicită refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe dinţi naturali şi implante (agregare mixtă) se prezintă cu cele mai diferite situaţii clinice. În cele ce urmează vom căuta să sistemetizăm aceste situaţii.

11.1. Edentaţia parţială Edentaţia parţială îmbracă o mare diversitate de forme clinice. Există peste 60000 de posibilităţi de edentaţie doar pe o singură arcadă. Lipsa unui singur dinte poate crea 32 de posibilităţi topografice. În refacerile protetice pe implante, în cursul elaborării diagnosticului şi al bilanţului preprotetic trebuie luat în considerare şi rezerva osoasă cu cele două aspecte ale sale: cantitativă şi calitativă. 11.1.1. Edentaţia redusă (breşă unidentară) Edentaţia unidentară este destul de frecventă. La ora actuală ea poate fi rezolvată printr-o punte clasică, printr-o punte adezivă, o rezolvare mobilizabilă sau prin inserarea unui implant e care să se facă o proteză unidentară. În cadrul acestei ultime posibilităţi intră în discuţie inserarea unui implant imediat sau a unuia tardiv. Se pot folosi cele mai diferite sisteme de implante endoosoase: şuruburi, cilindri, combinate lamă. Rezerva osoasă trebuie calculată atât în sens vertical cât şi în sens orizontal. Implantul selecşionat pentru rezolvarea unei breşe unidentare trebuie neapăat să posede o structură antirotaţională care poate fi internă (Core-Vent, T.B.R., B.I.S.) sau externă (Nobelpharma, Implant Innovation, Sten-Oss, HexLook). Un implant care nu posedă o astfel de structură nu poate fi utilizat pentru aceasta indicaţie. Proteza unidentară poate să se agrege la un astfel de implant prin cimentare sau înşurubare.

147

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

Fig.11.1. Particularităţi clinico - tehnice în cursul refacerilor ptrotetice prin implant a breşelor unidentare. a) pentru prevenirea rotaţiei protezelor unidentare implantul trebuie să posede un sistem antirotaţional hexagonal sau octogonal, intern sau extern; b) proteza unidentară poate fi înşurubată direct pe implant cu dezavantajul păstrării unui tunel de pasaj ocluzal pentru şurubul de fixare: c) există multe sisteme la care stâlpii prezintă sisteme antirotaţionale; stâlpii pot avea diferite angulaţii între 0,15-25o faţă de axul mare al implantului.

În indicaţia de terapie a edentaţiilor reduse cu implante trebuie să şină cont pe lângă rezerva osoasă şi de direcţia şi gradul de atrofie a crestei, de rapoartele ocluzale şi mai ales de ghidaje. În figura 11.2. sunt ilustrate câteva posibilităţi de agregare a suprastructurilor unidentare.

Fig.11.2. a) suprastructură cimentată; b) suprastructură condiţionat mobilizabilă cu protecţie antirotaţională; c) suprastructură condiţionat mobilizabilă cu protecţie antirotaţională şi înşurubare secundară.

11.1.2. Edentaţia intercalată Refacerile protetice a acestor forme de edentaţii pot sau nu include şi dinţii limitrofi breşei (fig.11.3.)

148

Noţiuni de implantologie orală

Fig.11.3. Edentaţia intercalată: a) sprijin mixt pe dinţii limitrofi breşei (culisă extracoronară blocată cu şurub) şi agregare prin înşurubare pe implant; b) sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin înşurubare.

Primele agregări au fost preferenţial mixte. Un implant cu o lungime de 8 mm poate schimba hotărâtor condiţiile biomecanice ale unei punţi pe o breşă întinsă. Ulterior evoluiaţia concepţiilor a dus doar la utilizarea dinţilor limitrofi breşei care au fost în prealabil acoperiţi cu coroane de înveliş. La ora actuală nu se recomandă utilizarea dinţilor intacţi care delimitează breşa. Suprastructurile pentru aceasta situaţie clinică se pot agrega fie prin cimentare fie prin înşurubare. Cimentarea se preferă în agregarile mixte. Stâlpii recomandaşi pentru cimentare prezintă diferite angulaţii (0,15-25o). Înşurubarea ca procedeu de fixare se recomandă în agregările exclusiv pe implante. După îndepărtarea şurubului de cicatrizare se montează stâlpul protetic prevăzut cu canal interior pentru înfiletarea şurubului de fixare. Există situaţii când pe lângă stâlp se mai foloseşte o piesă intermediară (Nobelpharma, Implant Innovation). 11.1.3. Edentaţia terminală În terapia edentaţiei terminale din clasa I şi II Kennedy au fost utilizate multiple soluţii terapeutice (proteze mobilizabile, distalizarea premolarilor, punţi pe implante). Inserarea unui implant transformă edentaţia terminală în edentaţie intercalată. Există mai multe soluţii terapeutice: - ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig.11.4 a) - ancorarea mixtă pe dinţi naturali şi pe implant (suprastructuri agregate mixt prin înşurubare, suprastructuri demontabile etc. - fig.11.4 b)

149

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

Fig.11.4. Posibilităţi de reabilitare protetică a edentaţiei terminale prin implante: a) dacă implantele au o lungime suficientă sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dacă dintele mezial breşei a avut o coroană de înveliă sau dacă implantele sunt scurte se apelează la sprijin mixt pe unul sau doi dinţi meziali, cu sau fără disjuncşie între elementele ce compun puntea.

Brägger a prezentat în 1990 o schemă topografică valoroasă, de mare utilitate în practică (fig.11.5).

Fig.11.5. Edentaţie terminală. Topografia implantelor. Distanţa între faşa distală a ultimului dinte prezent oe arcadă şi locul de inserare al implantelor (schemă după Brägger). a),a') punte ancorată exclusiv pe implante; primul implant se inseră la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de faţa distală a ultimului dinte. b), b') agregare mixtă (mezial dinte natural- distal implant); locul de inserţie al implantului se află la 11 mm de faşa distală a stâlpului mezial natural; c) punte ancorată pe două implante şi cu extensie mezială; primul implant se inseră la 11 mm şi al doilea la 19 mm de faţa distală a ultimului dinte natural, prezent pe arcadă. 150

Noţiuni de implantologie orală

Ea indică cu mare precizie locul de inserare al implantelor în edentaţia terminală mandibulară şi preconizează în milimetri distanţa dintre implant şi dinte natural mezial ca şi distanţa dintre implante în cele două variante de agregare: exclusiv pe implante şi mixtă. Punţile pot fi de gen monobloc sau pot include sisteme de disjuncţie (obligatorii în situaţie de dinţi scurţi). Fixarea acestor punţi se poate face prin cimentare, înşurubare sau prin cimentare pe dinţi naturali şi înşurubare pe implante. Agregările prin înşurubare trebuiesc controlate la 15 zile după inserare. Există posibilitatea deşurubării parţiale în acest interval. Ulterior controalele se desfăşoară din 6 în 6 luni, în primii doi ani, apoi anual. De fiecare dată când se deşurubează o proteză agregată prin înşurubare se efectuează un control obligatoriu la 15 zile.

11.2. Edentaţia totală Terapia edentaţiei totale a fost influenţată puternic de implantologia orală. Foarte multe proteze sunt instabile şi au o retenţie slabă. Inserarea a două implante la mandibulă şi a patru implante la maxilar sunt soluşii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenşie utilizate sunt: barele de conjuncşie, butonii de presiune, magneţii şi sisteme conice şi/sau telescopice (fig.11.6.).

Fig.11.6. Posibibilităţi de retenţie a protezelor totale oferite de implante: a) bară de conjuncţie; b) buton de presiune cu inele în formă de O; c) sisteme telescopice sau conice.

Aceste mijloace trebuie alese şi în funcţie de rezilienţa mucoasei şi calitatea câmpului. Un mijloc de menţinere şi stabilizare cu o "rezilienţă" insuficientă poate sta la originea basculării protezei cu riscuri consecutive de a compromite implantul. După punerea în funcţie a implantelor (cam la 10 zile de la aceasta) se poate lua amprenta. În amprentă se pun stâlpii analogi şi se confecţionează modelul dintr-un gips extradur. Se montează bara de conjuncţie (fig.11.7.a).

151

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

Fig.11.7. Optimizare a stabilităţii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se montează diferite mijloace de menţinere sprijin şi stabilizare: a) bare de conjuncşie fixată cu şuruburi la implante (infra-, mezo- şi suprastructura); b) buton de presiune care se înşurubează în elementul transmucozal, iar capsele în proteză.

Călăreţii se pot fixa prin două procedee: unul în cavitatea bucală - prin metoda directă, celălalt în laborator prin metoda indirectă. În ambele situaţii intradosul protezei se degajează larg astfel încât proteza să se sprijine doar pe partea de mucoasă a câmpului protetic. În metoda directă călăreţii se poziţionează pe bara vaselinată aplicată pe implante, dar nefixate prin înşurubare. Răşina roz autopolimerizabilă se introduce în lăcaşul degajat din intradosul protezei şi se aplică pe câmpul protetic sub presiune ocluzală. După polimerizare proteza se scoate de pe câmp şi bara se degajează din răşină. În metoda indirectă, mai simplă pentru medic, atât călăreţii cât şi bara sunt mutaţi în laborator prin intermediul unei amprente (deobicei cu siliconi), timpii următori efectuându-se exclusiv în laboratorul de tehnică dentară. Barele şi călăreţii pot fi prefabricaţi sau se pot confecţiona în laborator. Există şi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare în cavitatea bucală. Există situaţii clinice când se preferă ca implantele să funcţoneze independent (mai ales la mandibulă) şi când, în acest scop se utilizează butonii de presiune. O parte a acestora se fixează în implante care sunt prevăzute cu filet interior, iar cealaltă parte se fixează în intradosul protezei. Partea care se fixează în implant constă dintr-un ansamblu alcătuit din trei elemente: elementul filetat, un platou portant şi o sferă. Platoul se fixează deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentru a permite o bună igienizare a ansamblului. Componenta care se fixează în proteză constă dintr-un inel de cauciuc inclus într-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte în laborator. Desigur există şi situaţii unde cele două componente au o situaţie topografică inversă, aşa cum este la sistemele de implante Core-Vent sau IMZ când elementul elastic se situează în implant (în infrastructură). Adeseori în practică se utilizează sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seamănă mult cu cele ale butonilor de presiune. După cicatrizarea corectă a plăgilor ce rezultă după punerea în funcţiune a implantului de stadiul II, sistemele în discuţie din aliaje feromagnetice se înşurubează în interiorul implantelor. Magnetul se poziţionează pe implant fixându152

Noţiuni de implantologie orală

se într-un lăcaş din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiază de sisteme magnetice se utilizează mai puţin deoarece nu permit realizarea unei rezilienţe eficace precum şi datorită faptului că aliajele feromagnetice nu prezintă o rezistenţă optimă la coroziune în contact cu alte aliaje în condiţiile mediului bucal.

11.3. Proteze fixe implanto-purtătoare Osteointegrarea implantelor preconizată şi demonstrată de Pasqualini şi Bränemark a permis modificarea totală a concepşiilor de punte totală agregată exclusiv pe implante. Posibilitatea realizării de sectoare cu extensii distale (două la mandibulă şi una la maxilar superior) a răsturnat principii şi concepţii în protetica dentară. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradiţional (înşurubate sau lipite pe stâlpi) fie de tip supragingival (sur pilotis) concepute şi dezvoltate de Bränemark. La mandibulă pe 5-6 implante inserate interforaminal se poate face o punte totală cu câte două extensii de o parte şi de alta (în total 10-12 dinţi). Absenţa vizibilităţii emergenţei implantelor în această zonă permite ca proteza să lase descoperite o parte din implante, ceea ce facilitează efectuarea igienei bucale fără perturbarea fizionomiei. În caz de atrofie mare se preferă protezele supragingivale preconizate de Bränemark, iar în cazuri de atrofii moderate sau minime se poate apela la punţi tradiţionale. La maxilarul superior protezele agregate prin înşurubare nu se pot executa pe scară largă deoarece axul general al implantelor în zona frontală determină adeseori ca şuruburile să transpară pe faţa vestibulară a incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Bränemark determină tulburări fonetice importante. În această zonă se utilizează stâlpi speciali angulaţi şi piese intermediare confecţionate adeseori manual în laboratorul de tehnică dentară. - Proteze fixe implanto-purtate de tip tradiţional Când resorbţiile şi atrofiile osoase sunt moderate se poate confecţiona o proteză fixă de tip tradiţional care se agregă prin înşurubare sau cimentare la stâlpii implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor proteze fixe au terminaţia cervicală aproape de şanţurile gingivale noi ale stâlpilor protetici. La protezele care se agregă prin cimentare stâlpii sunt de obicei angulaţi (00, 150 şi 250) în raport cu implantele. Ele se cimentează fie în ziua punerii în funcţie a implantelor (operaţiune dificilă datorită sângerărilor ce pot apare) sau după perioada de cicatrizare.

11.4. Proteze fixe cu agregare mixtă (conexiuni dento-implantare) Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discuţii în literatura de specialitate datorită diferenţelor de mobilitate între dinţii naturali şi implantele osteointegrate. Un dinte natural revine progresiv în poziţia lui iniţială după încetarea acţiunii forţelor ocluzale care au determinat intrudarea fiziologică a acestuia. În cazul unui IMPLANT aflat în aceleaţi condiţii de stress ocluzal, lipsa periodonţiului (mai ales a ligamentelor periodontale) reduce mobilitatea fiziologică 153

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

axială cu aproximativ 5µm, iar pe cea laterală la 10µm - 50µm (fig.11.8).

Fig.11.8. Absenţa ligamentelor periodontale în cazul implantelor diminuă fenomenul de amortizare a stressului ocluzal, acesta concentrându-se la interfaţa dinte-implant.

Datorită acestei situaţii, centrul de rotaţie al implantului (HIPOMOCHLIONUL PROTETIC) se deplasează înspre creasta osoasă concentrând stressul la acest nivel. Spre deosebire de intruzia fiziologică a dintelui natural (secundară unor forţe ocluzale supraliminare şi/sau prelungite), intruzia implantului este rareori reversibilă. Pe de altă parte, absenşa receptorilor periodontali diminuă capacitatea de percepşie şi discriminare a forţelor ocluzale supraliminare care se exercită asupra implantului. Determinşri biomecanice au relevat că un dinte natural cu un parodonşiu normal prezintă o mobilitate fiziologică cifrată la aproximativ 40µm. Dimpotrivă, un implant osteointegrat "anchilozat" în grosimea oaselor maxilare, virtual nu prezintă nici un fel de mobilitate, datorită lipsei ligamentelor periodontale. Caracteristicile vâsco-elastice ale ligamentelor periodontale favorizeazş: a. absorbşia stressurilor ocluzale funcţionale şi parafuncţionale; b. revenirea progresivă a dintelui în poziţia lui inişială, după încetarea acşiunii unor forţe ocluzale excesive, care au determinat intrudarea fiziologică a acestuia. Diferenşa de mobilitate între cele două tipuri de stâlpi este susceptibilă la aparişia unor inadvertenşe biomecanice, cu posibile complicaşii ulterioare (fig.12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere teoretic. Practic, lucrurile stau însă altfel. 154

Noţiuni de implantologie orală

Fig.11.9. Reprezentarea schematică a braţului momentului forţei (săgeata curbă) în cazul unei restaurări protetice conjuncte pe infrastructură mixtă; orientarea lui este determinată de diferenţa de mobilitate dintre dintele natural şi implant; în timp, pot apare complicaţii de tipul resorbţiei osoase.

- Un implant "osteointegrat" este considerat întotdeauna imobil, dar nu trebuie să uitşm că el este inserat în grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi asemşnate ca şi compoziţie cu materialele compozite (fiind alcştuite din substanşe organice şi anorganice). ţesutul osos are un oarecare grad de elasticitate. În cazul punţilor cu agregare mixtă rata mobilitşşii dentare în sens axial variază între 3-5 µm, şi depinde de diametrul, numşrul şi geometria porşiunii intraosoase a implantelor, precum şi de timpul scurs de la ultima aplicare a forţei funcţionale. Odată ce are loc mobilizarea primară a dintelui, mobilizarea secundară coincide cu mişcarea ansamblului os-implant. - O observaţie personală după 20 ani de ancorare mixtă a suprastructurilor protetice în terapia edentaţiei terminale mandibulare (mezial pe dinţii naturali şi distal pe implante), relevă că longevitatea punţilor a fost mai mare la suprastructurile sprijinite mezial pe doi stâlpi, mai ales dacă aceştia au fost devitalizaşi in prealabil. Dacă implantul se va fixa rigid de dintele natural, lungimea şi înălţimea suprastructurii trebuie reduse la minimum pentru a scşdea astfel braşul pârghiei şi prin acesta forţele care se exercită pe implant. Aceasta nu se va face niciodată în detrimentul realizşrii sau pşstrşrii stopurilor ocluzale. - Datorită micilor discrepanşe în ceea ce priveşte mobilitatea verticală a ansamblului dinte-implant, în cazul infrastructurilor mixte se recomandă utilizarea unor mijloace suplimentare de menşinere, stabilizare şi sprijin de tipul ruptorilor de forţe (matrice-patrice) (fig.11.10).

155

11. Reconstituiri protetice pe implante în diferite situaţii clinice

Fig.11.10. a) reprezentarea schematică a transmiterii stressului la percuţia (P) într-un punct al suprastructurii protetice conjuncte tradiţionale pe trei dinţi naturali; stressul se amortizează la nivelul complexului dinte-ligament periodontal; b) transmiterea undelor de stress la nivelul unei piese protetice cu infrastructură mixtă (alcătuită din două implante şi un dinte natural); dintele natural recepţionează primul stressul, ceea ce va determina intrudarea lui; c) noul echilibru stabilit în urma intruziei dintelui (cu posibilă descimentare a punţii).

Matricea se montează la nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de punte. În acest mod acşiunea de fulcrum a implantului diminuă şi dintele se poate intruza fără să afecteze implantul osteointegrat. Cercetările pe termen lung au demonstrat că dintele natural se va intruda cu timpul şi va determina aparişia unui "hiatus" între matrice şi patrice (în cazul inexistenşei ruptorilor de forţe, hiatusul se va crea între dintele natural component al infrastructurii mixte şi suprastructura protetică) (fig.11.11). - Un implant stâlp, intermediar între doi dinţi naturali poate determina descimentarea (datorită posibilelor inadvertenşe mecanice) în special dacă unul din dinţii naturali prezintă mobilitate decelabilă clinic. Din exemplul ilustrat în figura 11.11 reiese că dintele posterior este mobil (+) iar extensia plasată distal de implant nu transmite mişcările molarului către acesta.

156

Noţiuni de implantologie orală

Fig.11.11. Ilustrarea acţiunii de fulcrum a implantelor în cazul unei infrastructuri mixte (dinţi naturali şi implante).

- Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmă că "cel puţin pe termen scurt, conexiunile între implante şi dinţii naturali nu pun nici o problemă de ordin parodontal sau mecanic". - Åstrand şi colab. (1991) au rezolvat diferenţial un grup de bolnavi edentaţi termino-terminal (69 implante şi 46 proteze). Pe o hemiarcadă au efectuat punţi implanto-purtate, iar pe cealaltă punţi cu agregare mixtă (conexiuni dentoimplantare). După doi ani autorii nu au observat nici o diferenţă între cele două tipuri de restaurări. - Teerlinck (1991) utilizând un periotest Siemens a demonstrat că implantele care prezintă un status clinic corect prezintă o oarecare rezilienţă (de la -8 la +50). - Determinări efectuate pe 240 implante au relevat că acestea prezintă o mobilitate între -4 şi +2 iar dinţii clinic sănătoşi la mandibulă prezintă următoarele mobilităţi: - premolarul prim -2 ~ +5 - caninul inferior -1 ~ +3 Aşadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism decât în urmă cu 10 ani. Contează foarte mult şi design-ul suprastructurii care se confecţionează ca şi echilibrarea gnatologică a acesteia.

157

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

Succesul unei restaurări protetice pe implante nu depinde doar de reuşita intervenţiei chirurgicale şi de confecţionarea unei suprastructuri cu un design corespunzător ci şi de integrarea gnatologică a restaurării protetice în contextul funcţionalităţii ADM. Condiţiile ocluzale după care se fac restaurările protetice pe implante osteointegrate diferă de cele după care se execută restaurările protetice pe dinţii naturali. Implantele nu posedă structuri proprioceptive parodontale, aşadar este foarte important cum şi în ce moment se poate anunţa şi percepe o dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punând astfel în pericol reabilitarea protetică pe implante. Aşadar care sunt structurile ADM care pot înlocui funcţiile baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea autorilor susţin că în lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mahns (1989) a arătat că răspunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o repartiţie omogenă a încărcării arcadelor, prevalent pe cele două sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul doi permanent. Dacă mandibula a rămas mult timp edentată în sectoarele distale, masele musculare au pierdut din forţă şi volum. Refacerea potenţialului muşchilor masticatori se face în trei etape: • pe perioada osteointegrării implantelor, zonele de sprijin se refac morfofuncţional cu gutiere sau aparate protetice mobile; • protezare provizorie fixă pe implante efectuată pe articulator; • încşrcarea progresivă a implantelor cu verificarea ghidajelor. După consumarea acestor trei etape se reevaluează forţa (puterea) musculară pe care pacientul o va descrie ca "din ce în ce mai eficace". De-a lungul anilor, mulţi autori au încercat să-şi impună punctul de vedere, implementând reguli şi principii gnatologice în protetica implantologică (Zarb, Chapman, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.). În 1985, Zarb, şi patru ani mai târziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului ocluzal în implantologia orală. Acestea sunt următoarele: PRIMA REGULĂ constă în stabilirea unei relaţii intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile şi uniforme în PIM. A DOUA REGULĂ constă în realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fosă conform principiului "freedom in centric". A TREIA REGULĂ atestă inexistenţa contactelor premature în PIM şi în 158

Noţiuni de implantologie orală

ORC, şi lipsa interferenţelor în cursul mişcărilor mandibulare. A PATRA REGULĂ susţine că nu trebuie să existe contacte ocluzale pe părţile nelucrătoare în mişcările de lateropulsie. Zarb şi Chapman acceptă în cadrul restaurărilor protetice pe implante posibilitatea existenţei atât a ghidajului canin cât şi a ghidajului de grup. Conceptul de "freedom în centric" este acceptat de majoritatea implantologilor drept cea mai bună variantă pentru refacerile protetice pe implante. Importanşa cunoaşterii principiilor gnatologice în restaurările protetice pe implante rezidă şi din exemplele pe care le inserăm mai jos. Se ştie că un dinte natural supus solicitărilor funcţionale suferă o intruzie în alveola sa cu aproximativ 30 µm. O punte construită exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se intruzează în patul osos. Din acest considerent rezultă că, contactele în ORC ale unei punţi care se sprijină exclusiv pe implante trebuie să fie mai slabe decât pe dinţii naturali. Aşadar într-un prim moment puntea pe implante osteointegrate nu trebuie să facă contacte cu antagoniştii. Contactele vor apare doar în PIM când dinţii naturali s-au intrudat cu aproximativ 30 µm. Dacă acest deziderat nu se respectă suprastructura protetică va suprasolicita implantele apşrând eşecuri consecutive. În protezarea edentaţiilor de clasa I Kennedy, dacă ambele hemiarcade ale unui maxilar sunt restaurate prin punţi sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-dinţi naturali mezial), aceste punţi vor menşine dimensiunea verticală a bolnavului. În timp ce într-o ocluzie ideală mşsurştorile efectuate pe loturi de bolnavi au demonstrat că valoarea medie a dezocluziei în mişcarea de propulsie este de 1,1±0,6 mm, la restaurările protetice pe implante în clasa I Kennedy aceste date se schimbă după cum urmeazş: în mişcarea de propulsie dezocluzia trebuie să aibă loc la 1,1 mm, iar în mişcarea de lateropulsie pe partea lucrştoare la 0,5 mm iar pe partea nelucrătoare la 1 mm. În protezarea edentaţiilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimbă. Această edentaţie se pretează cel mai bine la aplicarea unei punţi pe implante deoarece dimensiunea verticală este menşinută de dinţii de pe hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puşin solicitate. În RC, puntea care protezează o edentaţie de clasa II Kennedy trebuie să prezinte un spaţiu de inocluzie de aproximativ 30 µm. Stopurile apar doar în PIM, dezocluziile fiind identice cu cele din clasa I Kennedy. O situaţie aparte apare la punţile cu sprijin mixt în care implantul va suporta un stress important. De aceea în literatura de specialitate se recomandă aplicarea în aceste situaşii a unor sisteme speciale de culise pe dinţii naturali sau sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare şi se montează pe ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezială a punţii. Astfel, stâlpul mezial natural se poate înfunda fără să afecteze implantul. Devitalizarea stâlpilor naturali reduce parţial posibilitatea de înfundare a acestora menajând astfel implantul. Este ceea ce am făcut şi noi cu rezultate bune de-a lungul a două decenii. Până la ora actuală nu există un concept ocluzal unanim acceptat, clar, specific şi complet în protetica implantologică. Deşi s-au descris o serie de aspecte ocluzale de care practicianul este obligat să ţină seama şi care depind de forţele 159

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

transosoase, biomecanica osului, diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante, acşiunea muşchilor masticatori, designul protetic şi nu în ultimul rând cantitatea şi calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente până în prezent se bazează pe corelaşia strictă între topografia implantelor şi cea a dinţilor naturali preexistenţi sau existenţi la data examinării pacientului. Faptul că implantele sunt lipsite de un sistem proprioceptiv (propriu doar dinţilor naturali) ca şi de mecanismele specifice de apşrare faşă de acşiunea unor forţe ocluzale intempestive, obligă medicul să gşsească soluşii adecvate pentru ajustarea particulară a contactelor ocluzale, soluşii care reclamă o cunoaştere şi înşelegere temeinică a staticii şi cinematicii mandibulare precum şi o concordanşă cu particularitşşile sistemului stomatognat. Vom cşuta, în cele ce urmează să punctşm, în paralel, câteva aspecte gnatologice ale ocluziei funcţionale din protetica tradiţională, vis-à-vis de câteva consideraşii ocluzale din protetica implantologică.

12.1. Conceptele ocluziei funcţionale în protetica tradiţionalş Acest principiu (enunşat de Pankey, Mann şi Schuyler) reclamă îndeplinirea urmştoarelor condiţii: • stopuri ocluzale stabile multiple şi simultane pe cât mai mulşi dinţi, condilii fiind în poziţia de relaşie centrică (PRC); • ghidaj anterior în acord cu mişcările funcţionale şi posibilitşşile articulaşiei temporo-mandibulare; • dezocluzia totală şi imediată a tuturor dinţilor cuspidaşi în mişcarea de propulsie; • dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaşi de partea nelucrştoare în mişcarea de lateropulsie; • absenşa interferenşelor la nivelul dinţilor cuspidaşi pe partea lucrştoare în mişcarea de lateropulsie; După Pankey, Mann şi Schuyler, poziţia de relaşie centrică nu corespunde cu poziţia de intercuspidare maximă; ei admişând existenşa unui "freedom in centric" (long centric + wide centric) când există contacte uniforme pe întreaga arcadă atât în PIM cât şi în RC.

12.2. Conceptele ocluziei funcţionale în protetica pe implante Acest principiu respectă doar parşial principiile fundamentale ale gnatologiei. Zarb şi Chapmann au fost printre primii care au pus principial bazele conceptului ocluzal în protetica pe implante. Un rol major în completerea şi dezvoltarea acestora l-a avut însă şi japonezul Sumiya Hobo. În afara principiilor majore, există şi o serie de aspecte secundare de respectarea cşrora însă depinde în 160

Noţiuni de implantologie orală

mare măsură succesul realizşrii unei ocluzii funcţionale. Conceptul ocluzal în protetica implantologică are două obiective majore: • asigurarea integrşrii restaurării protetice în funcţionalitatea ADM-ului. • controlul forţelor generate la interfaţa os-implant. Pentru îndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corectă a: A. Designului protetic şi a schemei ocluzale; Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie foarte apropiat de cel al dinţilor naturali, ceea ce impune realizarea unei anatomii funcţionale în concordanşă cu ghidajul cuspidian al dinţilor naturali şi cu structurile articulare. Astfel se asigură o masticaşie şi deglutişie optime în concordanşă cu sistemul neuromuscular şi se evită aparişia disfuncţiilor temporo-mandibulare. În ceea ce priveşte schema ocluzală, se recomandă verificarea atentă a distribuşiei forţelor ocluzale funcţionale şi a intensităţii contactelor dento-dentare în PIM. Aceasta se realizează în două etape: etapa I - presupune echilibrarea ocluzală a protezelor pe implante cu ajutorul hârtiei de articulaţie foarte fine sub presiune ocluzală minimă. Contactele ocluzale trebuie să existe, însă ele trebuie să fie mai puţin accentuate comparativ cu cele de la nivelul dinţilor naturali, asigurându-se astfel o echilibrare a distribuţiei forţelor ocluzale între dinţii naturali şi implante. etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei hârtii de articulaţie şi ajustarea lor în vederea asigurării unei relaţii de echilibru între restaurarea protetică pe implante şi restul dinţilor naturali. Este bine să se verifice în prealabil eventualitatea existenţei contactelor premature cu hârtie albastră şi doar ulterior a interferenţelor cu hârtie roşie. B. Realizarea suprastructurii în laboratorul de tehnică dentară presupune: - utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectă şi completă a tuturor mişcărilor funcţionale mandibulare; - obţinerea unor relaţii pasive între suprastructură şi infrastructură; - dacă dinţii naturali prezintă un grad semnificativ de mobilitate clinică, se impune solidarizarea lor de restaurarea protetică pe implante prin intermediul unor atele care realizează contenţia, scade mobilitatea şi evită suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesară devitalizarea stâlpilor naturali, în vederea diminuării gradului de mobilitate. În continuare, vom enunţa cele patru principii fără de care protetica implantologică nu se poate practica. - Primul principiu se referă la necesitatea unor relaţii intermaxilare cu contacte ocluzale bilaterale, multiple, stabile uniforme şi simultane şi a unei inocluzii frontale de aproximativ 30µm, în PIM. Deoarece se consideră că o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate verticală mult mai redus comparativ cu dinţii naturali, este obligatoriu ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC să se dezvolte forţe ocluzale statice mult mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente în cazul dinţilor naturali. - Principiul al doilea vizează realizarea unui relief ocluzal care să permită 161

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

obţinerea unui număr maxim de contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosă). În cadrul acestui principiu, diferiţi autori au subliniat necesitatea realizării unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în 1969 se defineşte ca "o relaţie intermaxilară în care cuspizii alunecă fără interferenţe din PRC în PIM". Scopul final al acestui principiu constă în: a. obţinerea libertăţii de mişcare a mandibulei în propulsie şi lateropulsie; b. reducerea la minimum a forţelor orizontale şi laterale exercitate asupra implantelor; De aceea, se recomandă, ca ori de câte ori este posibil, implantele să se poziţioneze în direcţia de acşiune a componentelor verticale ale forţelor ocluzale, deoarece intensitatea crescută a forţelor orizontale sau laterale creşte stressul compresiv şi tensional la interfaţa os-implant, cu efecte secundare nefavorabile în ceea ce priveşte prognosticul acestor tipuri de restaurări protetice (fig.12.1).

Fig.12.1. Stressul compresiv şi tensional la interfaţa implant-os: a) forţă axială care generează stress compresiv şi tensional moderat, transmis transosos şi amortizat după un traiect de 5 mm în interiorul osului; b) forţă aplicată sub un unghi de 45° care generează stress compresiv mult mai mare de partea opusă şi un stress tensional semnificativ de aceeaşi parte cu forţa.

Principiul al treilea se referă la obligativitatea înlăturării contactelor premature ocluzale atât în PIM, cât şi în ORC. Deoarece stressul se defineşte prin raportul dintre forţă şi suprafaţă (F/S), intensitatea lui este crescută la nivelul unor arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale. Principiul patru, susţine necesitatea unei dezocluzii la nivelul părţii inactive în mişcarea de lateropulsie pentru a minimaliza astfel intensitatea forţelor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

162

Noţiuni de implantologie orală

Fig.12.2. Dezangrenare cuspidiană în mişcările de propulsie mandibulară.

Nu s-a ajuns încă la un consens general în ceea ce priveşte înălţimea acestui spaţiu de dezocluzie. S-au făcut însă studii care analizează dezocluzia la nivelul unei articulaţii ideale la o mişcare condiliană de 3 mm din PRC şi s-au evidenţiat următoarele valori: a. valoarea medie a dezocluziei în zona molară în mişcarea de propulsie este de 1,1±0,6mm; b. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea nelucrătoare este de aproximativ 1 ± 0,6 mm; c. valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea lucrătoare este de aproximativ 0,5 ± 0,3 mm; Astfel funcţionează şi în acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protecţie mutuală", considerat de mulţi autori conceptul cel mai compatibil la ora actuală cu o restaurare protetică numai pe implante şi care poate fi redat sub formă concentrată astfel: • necesitatea existenţei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosă) multiple, simultane, uniforme şi stabile în zonele laterale în PIM; • este bine să existe o inocluzie frontală de 30 µm (în cazul unei restaurări protetice în zona anterioară sau a unei punţi totale pe implante). • existenţa dezocluziei la nivel posterior în mişcările de propulsie şi la nivelul părţii nelucrătoare în mişcările de lateropulsie mandibulară; • este de dorit ghidajul de grup în mişcările de propulsie şi lateropulsie ale mandibulei;

12.3. Avantajele şi dezavantajele respectării principilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică Avantajele respectării principiilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică sunt: a. creşterea eficienţei masticatorii; b. asigurarea unei stabilităţi în sens vestibulo-oral; c. realizarea unei fizionomii corespunzătoare; Dezavantajele ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică pot 163

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

fi rezumate astfel: a. există posibilitatea apariţiei unor forţe nocive la interfaţa implant-os prin neanularea contactelor ocluzale la nivelul pantelor cuspidiene; b. apare o dificultate în evaluarea exactă a contactelor ocluzale bilaterale simultane; c. necesită utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintă propriu-zis un dezavantaj; Prin urmare, putem conchide că o schemă ocluzală1 care întruneşte toate avantajele unei ocluzii cu protecţie mutuală, implică: - recepţionarea forţelor exercitate vertical în ocluzia centrică; - ghidajul anterior să fie suportat de un număr cât mai mare de dinţi; - absenţa contactelor posterioare în timpul mişcărilor de propulsie şi lateropulsie mandibulară; - sisteme accesibile de verificare a distribuţiei forţelor; - DVO să fie în armonie cu echilibrul muscular şi spaţiul minim de vorbire; - realizarea unor efecte estetice satisfăcătoare pentru pacient; În cazul unei restaurări protetice conjuncte tradiţionale, se pot obţine relaţii ocluzale corespunzătoare atât în situaţia existenţei ghidajului canin (cuspid protected occlusion) cât şi în aceea a ghidajului de grup. La o restaurare protetică exclusiv pe implante nu se recomandă realizarea ghidajului canin datorită forţelor ocluzale excesive care se dezvoltă la nivelul unui singur implant (efectul acestor forţe ocluzale materializându-se în timp prin compromiterea implantului şi prin aceasta a întregii restaurări protetice). Este demn de semnalat că nici un implant nu poate reproduce stabilitatea şi valoarea indicelui de implantare parodontală a unei rădăcini de canin superior.

12.4. Particularităţi ocluzale ale punţilor pe implante Edentaţia totală reclamă ca mijloc de tratament protetic tradiţional, protezele totale, mobile. Conceptul ocluzal aplicabil în această situaţie este cel al "ocluziei cu balans generalizat" enunţat încă de către Alfred Gysi, în care apar obligatorii atât contactele dento-dentare posterioare în mişcarea de propulsie mandibulară, cât şi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei nelucrătoare în timpul mişcărilor de lateropulsie mandibulară, toate acestea contribuind în final la stabilizarea protezei totale. În cazul unei punţi totale pe implante la maxilar, se recomandă "ocluzia cu protecţie mutuală", cu obligativitatea realizării unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizată decât aceea existentă la dinţii naturali, asigurându-se astfel o protecţie a infrastructurii. În cazul efectuării unor punţi totale pe implante la ambele maxilare, se 1

Schemă ocluzală - designul unei restaurări protetice care şine seama de toşi factorii care contribuie la realizarea unei ocluzii funcţionale; schema este aleasă în final pe baza cunoştiinţelor teoretice şi clinice ale stomatologului şi tehnicianului dentar.

164

Noţiuni de implantologie orală

recomandă realizarea unei ocluzii cu protecţie mutuală, ajustările ocluzale ulterioare fiind destul de delicate având in vedere că nici una dintre restaurări nu poate suporta forţe ocluzale excesive. În cazul unor edentaţii totale maxilare sau mandibulare care nu se pretează la rezolvşri prin punţi pe implante, se indică inserarea a câte două - patru implante pe fiecare maxilar (la mandinulă două, la maxilar patru), peste care se confecţionează o supraproteză (overdenture, overlay). Ocluzia care se recomandă în acest caz este "ocluzia lingualizată". Ocluzia lingualizată a fost descrisă iniţial de Gysi în 1927 la protezele totale iar mai recent este susţinută de Pound la punţile pe implante, datorită avantajului direcţionării precise a forţelor masticatorii perpendicular pe creasta alveolară. În cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatinal ascuţit oclude la nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistând contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a cuspizilor vestibulari (fig.12.3).

Fig.12.3. Ocluzie lingualizată în care cuspidul palatinal oclude cu fosa mandibulară antagonistă aplatizată; se remarcă absenţa contactelor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari.

Avantajele ocluziei lingualizate sunt: a. eficienţă masticatorie crescută; b. repartizarea judicioasă a forţelor masticatorii; c. reproducere facilă în simulatoarele ADM. Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt: a. acest tip de ocluzie comportă modificări morfologice faţă de ocluzia caracteristică dentaţiei naturale; b. există posibilitatea diminuării în timp a eficienţei masticatorii; În cele ce urmează enumerşm câteva particularitşşi gnatologice legate de anumite situaţii clinice. - În cazul unei edentaţii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se restaurează cu ajutorul unor punţi pe implante care menţin dimensiunea verticală de ocluzie (DVO), şi este obligatoriu să ţinem seama de absenţa mobilităţii verticale a implantelor şi să asigurăm un spaţiu de inocluzie frontală mai redus comparativ cu cel existent în cazul unor arcade dentate. Dezocluzia în zona frontală este identică cu cea existentă în cazul unor arcade naturale deoarece ghidajul anterior este realizată de dinţii naturali. 165

12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante

- Edentaţiile de clasa a-II-a Kennedy reprezintă situaţia ideală pentru realizarea unei punţi pe implante, deoarece DVO este menţinută de dinţii hemiarcadei antagoniste, astfel implantele fiind mai puţin solicitate. În poziţia de relaţie centrică (PRC), puntea pe implante trebuie să asigure un spaţiu de inocluzie de aproximativ 30 µm. Contactele ocluzale apar numai în poziţia de (PIM), dezocluzia fiind identică clasei I Kennedy. - În cazul restaurărilor protetice conjuncte pe implante la edentaţiile de clasa III-a Kennedy implantele sunt de asemenea mai puţin solicitate, deoarece DVO este menşinută de către dinţii hemiarcadei antagoniste. Contactul ocluzal apare numai în poziţia de intercuspidare maximă iar dezocluzia este similară claselor I şi II Kennedy. - Edentaţiile din clasa IV-a Kennedy se restaurează de obicei prin patru implante în zona frontală, care suportă opt unităţi masticatorii. Ocluzia respectă în general conceptul "ocluziei cu protecţie mutuală", cu menţiunea că această situaţie reclamă un spaţiu de inocluzie frontală mai mare de 30 µm, în vederea asigurării unei protecţii adecvate a infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportată în acest caz numai de către implante, se impune o traiectorie mai puţin înclinată care să conducă mai lin propulsia mandibulei (ghidajul anterior). - În ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurărilor protetice conjuncte cu infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implante) la ora actuală neexistând încă o concepţie unică în acest sens. A devenit o certitudine faptul că la utilizarea unor punţi cu infrastructură mixtă în regiunea frontală maxilară sau mandibulară, forţele ocluzale dezvoltate în timpul excursiilor mandibulare se distribuie preferenţial pe dinţii naturali, ducând la intrudarea acestora. Datorită diferenţei existente între gradul de mobilitate verticală al unui implant şi cel al unui dinte natural, în cazul infrastructurilor mixte uneori se recomandă utilizarea ruptorilor de forţe gen culise. Prin acest procedeu nu se opreşte definitiv acţiunea de fulcrum a implantului dar se reduc forţele exercitate pe acesta. O altă complicaţie care survine relativ frecvent în cazul unor restaurări conjuncte cu infrastructură mixtă este caria dentară, secundară descimentărilor induse de acţiunea de fulcrum a implantelor. O situaţie specială o reprezintă restaurările protetice conjuncte pe implante în zona laterală maxilară şi mandibulară când pe arcada maxilară coexistă caninul natural. În acest caz, dacă pacientul a prezentat anterior restaurării ghidaj canin, se recomandă păstrarea lui, protejându-se astfel restaurarea pe implante.

166

Noţiuni de implantologie orală

13. Aspecte parodontale în implantologia orală Una din întrebările care nu şi-au găsit încă răspunsul complet, nici pînă azi, este aceea care vizează comportamentul ţesuturilor de susţinere şi acoperire ale unui dinte natural faţă de cele ale unui implant în cursul agresiunii aceloraşi factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complexă deoarece pe lîngă factorii cu potenţial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în considerare şi forţele la care sunt supuse cele două categorii de stîlpi: cei naturali - dinţii faţă de cei artificiali - implantele. În timp ce dinţii, de-a lungul filogenezei şi-au adaptat un anumit aparat de susţinere şi un sistem imunitar cu componente generale şi locale bine delimitate şi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri străine confecţionate din materiale din afara organismului îşi creează ,în timp, atît un sistem propriu de susţinere cît şi unul imunitar care împrumută anumite elemente de la dinţi, dar se pare că apar şi elemente supraadăugate. Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pînă acum evidenţiază o anumită asemănare între manifestările clinice ale parodontitelor şi periimplantitelor. Există asemănări multiple chiar din punct de vedere histologic şi bacteriologic între ţesuturile peridentare şi periimplantare afectate. Extinderea fără precedent a restaurărilor protetice implanto-purtate, pe de o parte, ca şi longevitatea existenţei lor (se cunosc cazuri ce depăşesc 15-20 ani) au dus la apariţia inevitabilă a unei patologii a ţesuturilor periimplantare, cunoscută sub numele de „afecţiuni periimplantare”. Aşa după cum în paralel cu noţiunea de odonton, ne-am obişnuit cu cea de implanton, tot aşa există o similitudine între periodontite (afecţiuni proprii dinţilor naturali) şi periimplantite (afecţiuni ce caracterizează rădăcinile artificiale adică implantele). Ţelul final a terapiei parodontale, ca de altfel şi a celei implantare este menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor de înveliă şi susţinere în situaţia afectării lor, în ambele ipostaze (dinţi naturali şi restaurări protetice agregate pe stîlpi naturali cât şi restaurări protetice implanto-purtate). Astfel a apărut „simbioza” între parodontologie şi implantologie, mai mult după finalizarea terapiei implantare, parodontologia asimilînd implantologia, cel puţin din punct de vedere al terapiei de întreţinere şi menţinere a sănătăţii ţesuturilor periimplantare. 167

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

În cele ce urmează vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, şi nu numai ei, trebuie să le cunoască cu privire la complicaţiile periimplantare, în vederea preluării şi rezolvării unor cazuri, care de altfel le aparţin de la un anumit moment dat. De la început trebuie să precizăm doi termeni: a) mucozita periimplantară (inflamaţia, care se datorează de cele mai multe ori infecţiei ţesuturilor moi din jurul implantului, asemănătoare gingivitei) b) periimplantita - care se caracterizează printr-o pierdere progresivă de substanţă osoasă asociată cu modificarea patologică a ţesuturilor moi supradiacente (Termenul de periimplantită a fost acceptat de European Federation of Periodontology). Cauzele afecţiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitări funcţionale, infecţii microbiene, tulburări ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un singur factor cauzal în majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceştia se intercondiţionează reciproc, provocînd distrucţii în ţesuturile periimplantare. De obicei, în aceste cazuri şi semnele clinice se asociază. Criteriile clinice şi radiologice propuse de Albrektsson în 1986 şi ulterior de către alţi autori pentru evaluarea succesului inserării de implante osteointegrate sunt: - absenţa mobilităţii implantului (testată individual); - absenţa radiotransparenţei periimplantare; - pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (după primul an de la implantare); - absenţa durerilor persistente, a infecţiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezării canalului mandibular. Meffert R.M. în 1992 descrie trei feluri de complicaţii periimplantare apărute datorită solicitărilor funcţionale: - implant cu succes condiţionat - prezintă o uşoară pierdere osoasă aso-ciată cu o inflamaţie parţială a mucoasei. Controalele radiologice con-firmă o pierdere osoasă nu progresivă; - implantul cu tendinţă de eşec - prezintă la controlul periodic ,pe lîngă o pierdere progresivă de substanţă osoasă şi o inflamaţie periimplantară persistentă; - implantul eşuat – prezintă o pierdere a osteointegrării, este mobil şi nefuncţional. Un implant mobil trebuie îndepărtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă de eşec poate fi tratat şi menţinut. Periimplantita este precedată de obicei de mucozita periimplantară . Tabloul clinic şi radiologic în periimplantite constă din : - pierdere osoasă periimplantară; - creşterea accentuată a adîncimii pungilor în raport cu evaluările clinice precedente; 168

Noţiuni de implantologie orală

- sîngerare gingivală la sondare; - prezenţa unui exudat inflamator; - prezenţa edemului şi eritemului; - prezenţa durerii; - mobilitatea implantului (în unele cazuri). Datorită analogiei dintre structura şi reactivitatea ţesuturilor gingivale ale dintelui natural şi respectiv ale unui implant, riscul apariţiei fenomenelor patologice este similar. Apariţia şi evoluţia infecţiilor periimplantare pare a fi asemănătoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de placa bacteriană. Colonizarea suprafeţelor din titan de către bacteriile orale necesită mai mult timp decît în cazul suprafeţelor dinţilor naturali. Odată colonizarea produsă, evoluţia plăcii bacteriene este identică la implantele din titan cît şi la dinţii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)

13.1. Etiopatogenia afecţiunilor periimplantare În general se admite că agresiunea plăcii bacteriene pe suprafaţa unui implant este de aproximativ 25-40 µm. Depozitele de placă de pe implantele ceramice se pare că se îndepărtează mai uşor decît cele de pe implantele din titan. Mobelli şi colaboratorii au analizat flora bacteriană pe implantele cu tendinţă de eşec şi pe cele asimptomatice sau fără aspecte patologice clinice. La cele cu tendinţă spre eşec au constatat existenţa unei flore predominant gramnegative, cu prezenţa spirochetelor, asemănătoare cu flora din leziunile parodontale. Comparând microflora pacienţilor edentaţi parţial cu cei care au implante şi microflora pacienţilor edentaţi total cu purtătorii de implante, s-a demonstrat că la cei din urmă, flora bacteriană are o compoziţie asemănătoare cu cea a pacienţilor cu parodonţiul sănătos (19). Placa bacteriană care colonizează regiunea supragingivală a implantelor este constituită iniţial din microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca şi în cazul dinţilor naturali. Pe măsura formării pungilor , flora microbiană se modifică. Începînd cu o adîncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbiană este dominată de bacterii gram negative. Se evidenţiază prezenţa speciilor de Bacteroides , Fusobacterii şi Selenomonas. Prezenţa acestora chiar şi la nivelul pungilor de mică adîncime provoacă rapid osteoliză. Cauza acestei colonizări atît de rapide cu anaerobi, în cazul implantelor, nu este încă pe deplin elucidată. Se presupune că ar putea fi incriminate anumite influenţe electrochimice. Modificări ale pH-ului la nivelul şanţului gingival periimplantar cum au fost constatate in vitro de către Zitter şi Plenk (1987) şi in vivo de către Hild (1985) favorizează probabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un pH de 6,4 ( în medie ) la nivelul fluidului sulcular la dinţii naturali, s-au constatat valori 169

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

ale pH-ului de pînă la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate. Lindhe şi colab. (13) compară inflamaţia periimplantară,din punct de vedere al potenţialului distructiv şi al evoluţiei, cu osteomielita osului maxilar. Se presupune că prin solicitările biomecanice se produc microfacturi la interfaţa implant - os. Prin pierderea osteointegrării, la acest nivel are loc o pătrundere de ţesut epitelio-conjunctiv în spaţiul oferit astfel. Mărimea şi evoluţia progresivă a defectului osos depind de frecvenţa şi mărimea suprasolicitărilor ocluzale asociate de multe ori cu o suprainfecţie bacteriană. (5,12,13) Prin supraîncălzirea osului alveolar pe parcursul efectuării manoperelor chirurgicale în vederea inserării implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliză consecutivă şi în final mobilizarea implantului. De obicei aceasta are loc când sistemul de răcire din cursul forajului este insuficient sau lipseşte. Fenomene inflamatorii cronice la nivelul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, ca de altfel şi în parodontitele cronice de formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea implantului. Există o corelaţie evidentă între o igienă bucală deficitară şi apariţia inflamaţiilor cronice periimplantare întocmai ca şi în parodontite. Cercetările asupra implantelor dentare osteointegrate au avut un efect major asupra educaţiei sanitare parodontale şi a practicii parodontale în general. Din momentul integrării tisulare a implantelor dentare este necesară o evaluare clinică continuă a stării de sănătate a acestora , ceea ce presupune numeroase consultaţii în cadrul unei dispensarizări obligatorii, pe care o face parodontologul ce verifică clinic ţesuturile moi periimplantare şi radiologic interfaţa implant/ţesut osos. Următoarele semne caracterizează o stare de sănătate a ţesuturilor periimplantare: - un parodonţiu de acoperire neinflamat; - adîncime de sondare periimplantară minimă sau nulă; - absenţa sîngerării spontane; - menţinerea unui nivel constant al înălţimii osului alveolar periimplantar. Determinarea stării ţesuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenţei şi severităţii inflamaţiei la nivelul suprafeţei tisulare. Coloraţia,conturul şi consistenţa ţesutului gingival periimplantar poate fi apreciată atît în termeni descriptivi cît şi obiectiv prin determinarea unor indici gingivali. Persistenţa inflamaţiei sugerează o iritaţie continuă a ţesuturilor periimplantare datorată acumulării de placă. Determinarea adîncimii de sondare este o altă posibilitate de evaluare a stării ţesuturilor periimplantare şi respectiv a implantului. Similar cu determinările în cazul dinţilor naturali, o adîncime de sondare minimă, sub 4 mm, este acceptabilă. Este recomandat ca măsurătorile în vederea determinării adîncimii de sondare a ţesuturilor periimplantare să se efectueze cu ajutorul unor 170

Noţiuni de implantologie orală

sonde parodontale speciale, cu componenta activă din material plastic, pentru a nu deteriora suprafaţa din titan a implantului. O creştere a adîncimii de sondare, constatată pe parcursul perioadei de control postimplantare, este îngrijorătoare şi sugerează progresia unei afecţiuni periimplantare ce poate duce la pierderea implantului. Prezenţa sau absenţa sîngerării la sondarea pungii periimplantare repre-zintă un indicator important al stării ţesuturilor periimplantare. O sîngerare la sondaj blînd sugerează iritaţie şi prezenţa de ulceraţii la nivelul ţesuturilor moi periimplantare. Sîngerarea izolată, instantanee la sondare poate fi fără consecinţe, în schimb o sîngerarea puternică, continuă la sondare, în timpul unor examinări periodice, sugerează un risc crescut de a se pierde ataşamentul periimplantar şi de pierdere de os alveolar periimplantar. Pierderea de os alveolar periimplantar poate fi cauzată de o multitudine de factori. Cercetări recente sugerează că acumularea de placă bacteriană şi forţele ocluzale excesive reprezintă principalele cauze ale eşecului implantării, chiar dacă integrarea implantului a avut loc iar suprastructura a fost funcţională. Există însă şi alţi factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor dentare (ex.: supraîncălzirea osului în timpul chirurgical, supra-structuri realizate de amatori etc). Cea mai bună evaluare a nivelului osului crestal şi a osului periimplantar se realizează cu ajutorul radiografiilor. Pierderea continuă a suportului osos sugerează un eşec al implantului respectiv. Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricărui tip de implant a devenit foarte importantă ,atît în medicină în general cît şi în stomatologie. În practica chirurgicală generală aceste reguli fundamentale se referă în special la sterilitate, astfel încât implante sterile sunt introduse în segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici chirurgicale aseptice. Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacteriană pe cale hematogenă sau prin contaminare formează un biofilm pe suprafaţa implantului, ducînd la respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale. Bacteriile din această peliculă sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesară o nouă intervenţie chirurgicală cu îndepărtarea implantului respectiv (de aceea este obligatorie antibioterapia de protecţie pre şi postintervenţie). În cazul implantelor dentare situaţia se prezintă diferit faţă de dinţii naturali. Astfel implantele osteointegrate, fixate parţial într-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului), străpung mucoasa bucală ,avînd o porţiune ce proemină în cavitatea bucală (stîlpul implantului). Implantele dentare sunt astfel expuse la agresiunea unei microflore bogate în microorganisme din mediul bucal. Atît implantul dentar cît şi dintele natural trebuie să aibă un mecanism mucozal care să protejeze aria radiculară de bacterii orale, menţinînd sterilitatea regiunii radiculare.Dacă acest mecanism de apărare nu există sau este defectuos, atunci apare o invazie microbiană cu agenţi parodontopatogeni şi drept urmare, 171

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

atât un dinte natural cît şi un implant dentar pot fi pierduţi. Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienţi cu implante au condus la patru concluzii majore, şi anume: 1. Flora microbiană găsită în jurul implantelor dentare sănătoase a fost similară aceleia găsită în sulcusul dinţilor naturali sănătoşi. 2. Flora microbiană depistată în jurul implantelor dentare supuse eşecului este similară cu cea găsită la nivelul parodonţiului marginal a dinţilor naturali cu afecţiuni ale parodonţiului marginal. 3. La pacienţii edentaţi parţial unde există şi implante dentare, microflora găsită în jurul implantelor dentare este similară cu cea din jurul dinţilor naturali. 4. La pacienţii edentaţi total trataţi cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor dentare diferă faţă de cea din jurul implantelor dentare de la pacienţii edentaţi parţial cu implante dentare. (5,13) După vindecare şi osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse şi proemină în cavitatea bucală prin stîlpul implantului. La acest nivel poate avea loc o colonizare de către flora orală normală cît şi de către flora patogenă specifică implantelor (ex: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arată că dinţii naturali şi implantele dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii orale, că principiile şi mecanismele de colonizare sunt aceleaşi şi că grupe (specii) similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate atît în parodontopatiile marginale cît şi în periimplantite. Adeziunea bacteriană la suprafeţe se datorează iniţial unei interacţiuni hidrofobe. La nivelul cavităţii bucale umane, adeziunea bacteriană este însă influenţată şi de alţi factori. Astfel toate suprafeţele orale sunt scăldate de salivă iar dinţii naturali, implantele dentare şi restaurările protetice sunt acoperite de o peliculă salivară. Receptorii din acestă peliculă (derivată din salivă), pot servi ca loc de legătură specific pentru adezină. Adezina este o proteină bacteriană mediatoare a adeziunii bacteriene. Acest tip de interacţiune a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se poate explica distribuţia specifică a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de ţesuturi orale (streptococul sanguis reprezintă prima specie microbiană ce colonizează suprafeţele dentare, susţin o serie de autori). Colonizarea este mediată de adezină şi poate fi blocată sau inhibată prin tratarea suprafeţei celulare bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu anticorpi împotriva adezinei. Factorii nespecifici care influenţează adeziunea bacteriană la suprafeţele dure din cavitatea bucală sunt hidrofobicitatea, rugozitatea suprafeţei respective şi energia liberă de suprafaţă. Materialele utilizate preferenţial pentru confecţionarea implantelor dentare sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA şi ceramica. 172

Noţiuni de implantologie orală

Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confecţionează astfel încît să aibă o suprafaţă de obicei din titan cât mai netedă. Pe această suprafaţă se constată o acumulare de placă bacteriană cu ceva mai redusă decît pe dinţii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea diverselor manopere în vederea întreţinerii implantului, să se producă rugozităţi sau zgârieturi ale suprafeţei netede ale acestuia, deoarece efectul ar fi intensificarea acumulării de placă bacteriană şi periclitarea existenţei implantului. Diverse studii au analizat interacţiunea dintre bacteriile orale şi materialele din care sunt confecţionate implantele dentare. Folosind un model de adeziune „in vitro” s-a constatat că streptococul sanguis aderă în cantităţi aproape egale la smalţul dentar şi titanul acoperit cu salivă. Actinomyces viscosus aderă în cantitate semnificativ mai mică la suprafaţa de titan decît la smalţ, ambele acoperite de salivă (Wolinsky, de Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis aderă în cantităţi de trei ori mai mari la suprafaţele de titan tratate cu salivă decît Actinomyces Viscosus. La smalţul dentar (tratat cu salivă) cele două microorganisme aderă în proporţii egale. Într-un studiu in vivo, formarea plăcii a fost studiată folosind nişte discuri din diferite materiale de implant, plasate intraoral între 4 pînă la 48 de ore cu ajutorul unor suporţi speciali (Nakazato ,Tsuchiya, Sato, Yamauchi). Materialele din care au fost confecţionate implantele sunt alumină mono şi policristalină, zirconiu policristalin, hidroxilapatită (HA) şi titan. Alumina policristalină şi hidroxilapatita prezintă cea mai mare rugozitate a suprafeţei, cu valori medii de rugozitate de nouă respectiv cinci ori mai mari decît rugozitatea smalţului dentar. După primele patru ore, pelicula aderentă şi placa bacteriană au fost observate pe toate materialele testate; pe alumina policristalină şi hidroxilapatită acumularea a fost de două ori mai mare decît pe celelalte materiale. După 48 de ore cantitatea cea mai mare de bacterii a fost găsită pe alumina policristalină şi pe hidroxilapatită, deşi diferenţa cantitativă faţă de celelalte materiale a fost cu ceva mai mică faţă de valorile găsite după primele patru ore. Pe suprafeţele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost primele care le-au colonizat iar anaerobii au fost prezenţi într-un număr semnificativ, doar după 48 de ore. Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona că materialul de implant acoperit de o peliculă salivară va fi colonizat de către bacterii, similar dinţilor naturali. Ruguoazitatea materialului de implant este o componentă importantă în acumularea plăcii bacteriene. Acumularea de placă pe stîlpii implantului sau pe elementele de agregare este considerată factor de risc major în cadrul patologiei periimplantare (care poate sfîrşi chiar cu pierderea implantului). Un studiu pe pacienţi edentaţi dar cu restaurări pe implante la mandibulă a arătat că absenţa unei igiene bucale corespunzătoare a fost factorul 173

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

cel mai semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar (16, 19). Unele studii au investigat efectele unui control foarte minuţios al plăcii supragingivale de la nivelul stîlpului implantului precum şi a compoziţiei plăcii bacteriene subgingivale. Rezultatele acestor studii arată că un control minuţios şi îndepărtarea frecventă a plăcii supragingivale, duce la o scădere a numărului microorganismelor viabile din pungă şi concomitent, la o creştere a numărului de microorganisme Gram - pozitive şi la scăderea numărului de microorganisme patogene (spirochete, porphiromonas gingivalis) la nivel subgingival. Saliva şi placa supragingivală reprezintă sursă de microorganisme patogene periodontale în mecanismul colonizării regiunilor subgingivale.

13.2. Microbiologia subgingivală şi implantele dentare Atît în în stare de sănătate cît şi în stare patologică microflora subgingivală (şanţ gingival şi pungi) e similară atît la dinţii naturali cît şi la implantele dentare. Numeroşi cercetători au formulat următoarele concepte majore referitor la microbiologia subgingivală la implantele dentare: - În cazul unei stări bune de sănătate la nivelul cavităţii bucale, dinţii naturali şi implantele dentare prezintă microfloră similară (în special streptococi) - Apse şi colab. - 1989, Lekholm şi colab. – 1986, Mombelli şi colab.1987,Mombelli şi Mericske-Stern-1990,Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi colab.-1991, Quirynen şi Listgarten-1990.(5,19,20) - Aceleaşi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate în bolile parodontale, periimplantite şi eşecul terapiei cu implante dentare – Apse şi colab.- 1989, Beckert şi colab. –1990, Mombelli şi colab. 1987, 1988, Nakou şi colab.-1987, Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi colab.-1991, Rosenberg şi colab.-1991 etc. - În edentaţia parţială, şanţul gingival la dinţii naturali poate servi drept sursă de bacterii care apoi vor coloniza şanţul periimplantar – Apse şi colab.1989, Quirynen şi Listgarten - 1990 Block 1997 etc. - Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de stafilococ pot contribui major la eşecul implantelor dentare – Rams şi colab.-1990,1991, Rosenberg şi colab.-1991. Într-o cavitate bucală sănătoasă, microflora din jurul dinţilor este relativ slab reprezentată fiind formată din microorganisme Gram-pozitive şi facultativ patogene din streptococi şi actinomicete. Odată cu apariţia gingivitei , placa bacteriană este mai abundentă fiind compusă în special din microorganisme Gram-negative şi anaerobe precum şi din microorganisme parodontal-patogene (ex.: Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi spirochete). Colonizarea bacteriană şi formarea plăcii bacteriene par să se desfăşoare similar la dinţii naturali şi implantele denare. 174

Noţiuni de implantologie orală

Colonizarea bacteriană şi formarea plăcii la nivelul implantelor dentare au fost cercetate la pacienţi cu implante din titan (transmucozale) sau cu implante acoperite cu HA (permucozale) şi la animale de experienţă cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor studii a fost de a obţine timp de mai multe săptămîni sau luni o microfloră subgingivală pentru culturi, în vederea realizării unor studii microscopice şi totodată de a efectua şi evalua măsurători clinice, inclusiv determinarea unor indici gingivali de placă, testarea adâncimii de sondaj şi efectuarea de radiografii instantanee. Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii. Principalele bacterii subgingivale cultivabile au fost streptococii şi actino-micetele, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi spirochetele fiind absente, sau prezente în cantităţi foarte mici în microflora din regiunile sănătoase. Cercetările efectuate sublinează faptul că placa supragingivală de pe dinţi, poate servi ca sursă de microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingivală. Rezultatele sugerează posibilitatea ca microflora de la nivelul dinţilor restanţi (la edentatul parţial cu implante dentare) poate servi drept sursă de inoculare şi colonizare bacteriană a ţesuturilor periimplantare. Noi am observat acest lucru cu precădere la pacienţii cu edentaţii terminale care au fost protezaţi cu restaurări protetice cu agregare mixtă dento-implantară. S-au constatat însă diferenţe între implantele din edentaţia parţială şi cele din edentaţiile totale. Anumite studii au evidenţiat valori crescute de Bacteroides şi specii de Capnocytophaga în jurul implantelor în edentaţiile parţiale. Quirynen şi Listgarten au constatat că pe componentele implantelor în edentaţiile parţiale se găsesc mai puţini coci şi mai multe spirochete, decît pe implantele din edentaţiile totale. (20,23,24,26) Faptul că microflora subgingivală a dinţilor poate influenţa microflora din jurul implantelor dentare (în edentaţiile parţiale), sublinează necesitatea menţinerii unei igiene bucale foarte bune, în special la pacienţii cu implante şi dinţi naturali. Microflora subgingivală predominantă la implantele „sănătoase” se prezintă astfel: - la examinare microscopică: coci şi spirochete; - pe culturi: streptococi şi actinomycete. În cazul implantelor cu eşec fără componentă clinică infecţioasă predomină cocii (la examinare microscopică) şi streptococii (pe cultură). La implantele cu eşec şi cu componentă infecţioasă predomină cocii, spirochetele (ex. microscopic) iar pe cultură se găsesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi şi Gram - negativi, stafilococi.

13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare Datorită categoriei de vîrstă a majorităţii pacienţilor la care se aplică tratamentul cu implante dentare, cea mai apropiată formă de boală 175

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

parodontală, de periimplantită, este parodontita adultului. Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-bacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi Veilonella recte. Spirochetele orale sunt asociate creşterii severităţii bolii parodontale şi pot constituii 50% din totalul microbiologic activ în leziunea parodontală. Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii şi mai puţin iniţierii acesteia.(4,8,11,21,25) Toate eşecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului respectiv şi radiotransparenţă periimplantară. Eşecurile de implantare datorate infecţiei sunt caracterizate în plus prin durere, sîngerare la sondare, supuraţie, creşterea adîncimii de sondare, valori crescute ale indicilor de placă şi gingivali, pierderea ataşamentului epitelial şi formarea de ţesut de granulaţie. Eşecurile implantelor de cauză traumatică sau datorate unor suprasolicitări funcţionale, pot fi însoţite de durere ,dar sunt caracterizate prin absenţa celorlalte simptome ce însoţesc eşecurile de cauză infecţioasă. Implantele care prezintă semnele şi simptomele unui eşec infecţios, fără a fi însă mobile, pot fi considerate recuperabile. Implantele cu eşec de cauză traumatică prezintă o microfloră subgingivală asemănătoare cu cea a parodonţiului sănătos, conţinînd coci, streptococi şi predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de eşecurile de cauză infecţioasă, la analiza microscopică s-a evidenţiat un număr egal de coci şi spirochete. Flora subgingivală predominantă în eşecurile de cauză infecţioasă conţine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte, Peptostreptococcus micros, specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas aeruginosa şi bacterii Gram - negative enterice. De asemenea s-a evidenţiat un număr mai mic de Actynobacillus actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus şi Streptococcus epidermidis. Un alt studiu comparativ al osteointegrării bune a implantelor de titan şi a eşecului osteointegrării a condus la rezultate similare. La implantele cu succes terapeutic s-a evidenţiat o microfloră subgingivală alcătuită din coci (ca morfotip predominant) ,puţine bacterii fusiforme şi absenţa spirochetelor. Implantul eşuat se caracterizează microscopic prin prezenţa de numeroase spirochete, bacterii fusiforme precum şi bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium şi Bacteroides. (5,13,17,18,19,26) În urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor cercetători (Carmichael, Aspe, Zorb, Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) şi anume că bacteriile subgingivale asociate implantului eşuat infecţios sunt aceleaşi cu cele găsite în parodontita adultului. Caracteristicile principale ale eşecului de implantare sunt distrucţia ataşamentului perimucozal şi pierderea de os periimplantar, similar cu distrucţia ţesutului moale şi a osului întîlnite în parodontită. 176

Noţiuni de implantologie orală

Ţesutul de granulaţie se formează, în cazul majorităţii tipurilor de implante dentare, la nivelul stratului de ţesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contaminării bacteriene a suprafeţei implantului, apare o inflamaţie iritativă a ţesuturilor periimplantare. Epiteliul proliferează către apical, acoperind ţesutul de granulaţie. În unele cazuri are loc o proliferare epitelială, spre apical, sub formă de ţesut de granulaţie iar în altele apare ţesut de granulaţie fără ţesut epitelial ,situat spre apical faţă de ţesutul epitelial proliferat. Numai într-un număr redus de cazuri apare forma de osteomielită periimplantară, descrisă de Berglundh şi colab. (1991,1992), Ericsson (1992) şi Lindhe şi colab. (5,12,13) Pierderea unui implant dentar după o vindecare primară bună se datorează de obicei unei inflamaţii de cauză bacteriană. Pe suprafaţa implantelor îndepărtate chirurgical, s-a constatat prezenţa bacteriilor şi concrementelor, iar pe restul suprafeţei s-a observat prezenţa ţesutului epitelial proliferat, a macrofagelor, granulocitelor, ţesutului de granulaţie şi a unor fragmente de os alveolar colonizat de bacterii. În locul osului alveolar rezorbit apare ţesut de granulaţie. Suprafaţa acestuia situată spre implant este acoperită de ţesut epitelial proliferat. Ţesutul de granulaţie urmează progresia colonizării bacteriene în sens gingivo - apical astfel încît pierderea implantului poate apărea în numai cîteva săptămîni. Datorită faptului că microflora subgingivală asociată eşecului implantar este similară cu cea întîlnită în parodontită , se presupune că mecanismele patogene ar fi şi ele similare. Cercetări recente au demonstrat că distrucţia ţesutului periodontal este o consecinţă a interacţiunii dintre endotoxine, citokine şi celule ale regiunii periodontale. Endotoxina, componentă a pereţilor celulari a bacteriilor Gram negative, reprezintă factorul responsabil principal pentru distrucţia ţesutului parodontal. La nivelul ţesuturilor parodontale, prima ţintă a endotoxinelor sunt macrofagele. Macrofagele activate de endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul şi proteoglicanii, ducînd în final şi la degradarea matricii extracelulare. Macrofagele activate produc interleukina 1 (IL-1) şi prostaglandina E2 (PGE2). IL-1 are două „ţinte”: macrofagele şi fibroblastul. Printr-un lanţ de feedback autocatalitic, IL-1 stimulează macrofagele în sensul producerii unei cantităţi crescute de IL-1. Fibroblastul va fi activat pe două căi de către IL-1. În primul rînd, fibroblastul este activat să producă adiţional protează, care degradează colagenul şi proteoglicanii.În al doilea rînd, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2 produsă de macrofagele activate de către endotoxină precum şi fibroblaştii activaţi de către IL-2, au drept „ţintă” osteoclastul. PGE2 activează osteoclastul, ducînd la resorbţia osului alveolar şi la pierderea suportului osos. Mecanisme similare acţionează şi în cazul eşecurilor implantelor. Dacă implantul în perioada de vindecare este tratat similar dinţilor cu 177

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

afecţiuni parodontale marginale, atunci este important ca suprafaţa implantului în curs de integrare să fie detoxificată. Materialele din care sunt confecţionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de vedere fiziologic, cea ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar. Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement după ce serul uman a fost expus la zece eşantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasmă, titan acoperit cu HA. S-a constatat creşterea de şase ori a nivelului de C3a şi de două ori a nivelului de C5a. Ambele sunt peptide inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de către C5a duce la creşterea producţiei de IL-1. Într-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams şi Lie au colectat monocite din sîngele periferic uman, de la donatori cu stare de sănătate generală şi parodontală bună. Aceste celule au fost introduse în medii de cultură şi inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan şi respectiv titan acoperit cu HA. Nivelele de IL-1 şi de TNF-α (factorul de necroză tumorală, tot o citokină) au fost măsurate , patru din cele cinci eşantioane de implante prezentînd titruri crescute ale ambelor citokine. (1,5,9,13,17,22) S-a concluzionat că în anumite circumstanţe ,chiar implantul însăşi poate provoca un răspuns al citokinelor, ducînd la pierderea osului de susţinere şi la pierderea implantului.

13.4. Terapia afecţiunilor periimplantare Terapia afecţiunilor periimplantare trebuie cunoscută atât de către parodontolog cât şi de către stomatolog, deoarece pacientul poate domicilia întro localitate fără un specialist în parodontologie. Două criterii de apreciere trebuie să stea în faţa practicianului care examinează un pacient cu afecţiune periimplantară: a) gradul de afectare al mucoasei periimplantare b) distrucţia osoasă existentă Clasificarea afecţiunilor periimplantare făcută de Rosenberg şi colab. ne ajută foarte mult în practică: ►Clasa I – inflamaţia ţesutului moale periimplantar (mucozită periimplantară). ►Clasa aII-a – mucozită asociată cu o uşoară pierdere verticală şi orizontală de substanţă osoasă (pînă la 1/5 din lungimea părţii intraosoase a implantului). ►Clasa aIII-a – mucozită asociată cu o pierdere medie (verticală şi orizontală) de substanţă osoasă (pînă la 1/3 din lungimea intraosoasă a implantului). ►Clasa aIV-a – mucozită cu pierdere masivă (verticală şi orizontală) de substanţă osoasă (peste o treime din lungimea părţii 178

Noţiuni de implantologie orală

endoosoase a implantului). Modificările florei microbiene de la nivelul dinţilor naturali respectiv a implantelor, în situaţia inflamaţiei ţesuturilor de susţinere ale acestora, sunt asemănătoare. (5,6,13,18,23) Etapa iniţială a tratamentului tuturor complicaţiilor periimplantare constă în stabilizarea distrucţiei osoase progresive prin controlarea plăcii bacteriene şi prin măsuri de igienă asociate cu: - sondarea pungilor numai cu sonde parodontale din material plastic; - chiuretaje cu scalere din material plastic (Hawe Neos, Hu Friedy); - netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activă din gumă) şi periuţe interdentare în asociere cu paste uşor abrazive; - spălarea manşetei de mucoasă periimplantară cu apă oxigenată şi cu soluţie de clorhexidină 0,2%; - clătirea cavităţii bucale cu soluţie de clorhexidină 0,2% timp de două săptămîni, cu precădere seara; - în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se îndepărtează) este indicată şi administrarea de antibiotice timp de două săptămîni; - eventual, aplicarea locală de antibiotice (fire îmbibate în tetraciclină). Etapa a doua constă în tratamentul chirurgical al ţesuturilor periimplantare afectate (pt. Clasele II şi III). Măsurile chirurgicale ce se practică sunt identice sau uşor modificate faţă de intervenţile de chirurgie parodontală la dinţii naturali. În funcţie de gravitatea distrucţiei ţesuturilor periimplantare se practică fie intervenţii de chirurgie mucogingivală (pentru clasele II şi III) fie şi măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele III şi IV). A treia fază constă în terapia de menţinere şi reprezintă tratamentul de lungă durată, individualizat fiecărui caz în parte, în funcţie de necesităţi. Scopul acestui tratament este de a preveni recidiva afecţiuniilor periimplantare. Acest tratament include controlul clinic, palparea, sondarea, examenul radiologic completat de măsuri de igienizare profesională (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educării pacientului în sensul realizării unei igiene bucale eficiente. (6,17,22) Măsuri de regenerare tisulară (pt.clasele III şi IV) constau în detoxifierea implantului cu un jet de apă distilată şi pulberi, după care se spală cu ser fiziologic abundent. Întocmai ca de multe ori în parodontologie (vezi gravajul acid al cementului radicular în cursul procedeului Emdogain) şi în implantologie detoxifierea se poate face cu acid citric timp de 30-60 secunde, pe suprafeţele implantelor acoperite cu HA. La implantele din titan detoxifierea prin pulverizarea unui jet de apă cu pulberi este mult mai eficientă. Defectul osos se completează cu materiale de substituţie (noi utilizăm 179

13. Aspecte parodontale în implantologia orală

os de la pacient sau os bovin în amestec cu biovitroceramică) care se acoperă ulterior cu o membrană resorbabilă sau neresorbabilă de la caz la caz. Aceasta se acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimină la şase zile iar membrana (dacă este neresorbabilă) după 6-8 luni.

13.5. Concluzii 1. Cele expuse, credem că pot orienta practicianul să adopte o atitudine terapeutică corectă pentru fiecare etapă a unei complicaţii periimplantare. 2. Medicii stomatologi din ţara noastră trebuie să se obişnuiască cu patologia periimplantară, având în vedere creşterea numărului de restaurări protetice pe implante şi la noi. 3. Pacienţilor cu periimplantite li se pot aplica toate măsurile terapeutice din etapa iniţială, de către medicul stomatolog, fără ca aceştia să fie îndrumaţi către clinicile de specialitate.

180

Noţiuni de implantologie orală

14. Implantele endoosoase în ortodonţie

Mişcările ortodontice sunt realizate cu participarea dinţilor care servesc ca puncte de ancorare. Pierderea dinţilor în special în zonele laterale, reprezintă un obstacol în tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentară ce apare ca o consecinţă a unor afecţiuni parodontale împiedică obţinerea unui suport odontic satisfacător. Implantele endoosoase reprezintă o soluţie în realizarea unui sprijin stabil şi permit restabilirea DV posterioare, indispensabilă pentrui libertatea de mişcare în tratamentele ortodontice.

Fig.14.1. Exemplu de utilizare a implantelor în ortodonţie

Este imposibil de a reduce distemele în zona incisivo-canină superioară şi la nivelul ncisivilor inferior fără contact cu mucoasa palatină. În sens invers, în cazul unui tratament pluridisciplinar, în cadrul diferitelor tipuri de edentaţii, ortodonţia ajută la obţinerea unui spaţiu suficient pentru inserarea implantelor (spaţiul protetic şi interradicular)

181

14. Implante endoosoase în ortodonţie

14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca sprijin în ortodonţie. Ele se comportă ca nişte dinţi anchilozaţi. 14.1.1. Indicaţii Principalele indicaţii ale implantelor dentare folosite în scop ortodontic se referă la următoarele situaţii: migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade, migrări interarcadice şi deplasări osoase. 14.1.1.1. Migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit: - corectarea dizarmoniilor dento-maxilare (proalveolia în absenţa dinţilor posteriori sau în cazul unor dinţi cu suport parodontal redus); - redresarea axelor dentare; - închiderea spaţiilor postextracţionale (mişcări în toate cele 3 direcţii ale spaţiului); - readucerea pe arcadă a dinţilor incluşi; - o abordare pluridiciplinară în tratamentul leziunilor parodontale (erupţie forţată); Implantele evită recurgerea la forţe extrabucale şi interarcadice contraindicate la adult şi greu suportate de pacienţi. 14.1.1.2. Migrări interarcadice Implantele endoosoase pot fi utilizate în ghidarea mişcărilor ortodontice pe arcada antagonistă putând suporta şi restaurări protetice. În acest caz ele işi pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de cooperarea pacientului în timpul acţiunii forţelor. 14.1.1.3. Deplasări osoase Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a implantelor depinde de tipul de deplasare care se doreste a fi realizata. Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului dur si la nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In acest caz, implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica după încheierea tratamentelor ortodontice. 14.1.2. Tipuri de implante utilizate în ortodonţie Se utilizează implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), în general implante tip rădăcină (fig.14.2.). Implantele lamă şi şurub de stadiul I utilizate in tratamentul ortodontic şi-au pierdut progresiv osteointegrarea. Forţele ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu forţele de 182

Noţiuni de implantologie orală

masticaţie (forţele laterale de aproximativ 50 Kgf).

Fig.14.2. Implantul Orthotyp.

14.1.3. Tipuri de deplasări - egresie si ingresie, - mişcări mezio-distale; - protracţia maxilarului.

14.2. Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante 14.2.1. Indicaţii Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante endoosoase se referă la următoarele aspecte: amenajarea spaţiului protetic, corelarea axelor dentare (spaţiul intearcadic), precum şi amenajarea tisulară preimplantară. 14.2.1.1. Amenajarea spaţiului protetic Corectarea spaţiului protetic mezio distal este indicat în cazul ageneziilor, migrarilor şi a rotaţiilor dentare. Ageneziile reprezintă cea mai frecventă indicaţie de tratament ortodontic perimplantar, inserarea implantelor în acest caz prevenind resorbtia vestibulo-orală. 14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaţiul interradicular)

183

14. Implante endoosoase în ortodonţie

14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantară O erupţie forţată a unor dinţi laterali înainte de a practica extractia lor, permite obtinerea unui pat osos de o bună calitate pentru inserarea implantelor. Deasemenea acest tip de manoperă este indicat şi in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele mai importante. Prin erupţia forţată se obţine o îmbunătăţire a cantităţii osului în toate direcţiile. Durata este de 6-10 săptămâni cu o durată de stabilizare de 6 săptămâni. După aceea dintele poate fi extras, putându-se opta si pentru o implantare imediată.

184

Noţiuni de implantologie orală

15. Igiena endobucală în implantologie

Ţesuturile perimplantare (os + mucoasă) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specifică în relaţie cu o floră bacteriană patogenă. O igienă bucodentară insuficientă poate sta la originea unei perimplantite. Întreţinerea implantelor într-o stare de igienă satisfacatoare va fi făcută atat de medic cât şi de pacient. De ea depinde succesul pe termen lung al implantelor. Îndepărtaraea zilnica a placii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate. In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare. In zona jonctiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea placii bacteriene subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste usor abrazive dar care sa nu contina fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip clorhexidina. Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator pacinetul va utiliza solutii pe baza de clorhexidina. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie sa inceapa sa curete stalpii implantelor in cazul in care acestia sunt transgingivali. Un nou control se realizeaza la 15 zile de la inserare. In primul an este recomandata o vizita trimestriala de control. In anii urmatori pentru pacientii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu afectiuni parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni. Intervalul de control poate sa depinda de: - sanatatea pardontala a pacientului; - starea tesuturilor parimplantare; - eficacitatea indepartarii placii bacteriene de catre pacient; - cantitatea de depozite de tartru prezente; - tipul de suprastructura protetica realizate pe implante. Medicul trebuie sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imflamaţie, consistenţă, volum, contur). Se mai poate verifica indicele de placă şi adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din material plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adaptării şi eventualele mobilităţi ale 185

15. Igiena endobucală în implantologie

suprastructurii protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere efectuate de catre practician. O altă modalitate de control a igienei şi a stării ţesuturilor perimplantare sunt radiografiile de control. O pierdere osoasă de la 1-1,5 mm in primul an şi apoi de 0,1-0,2 mm in înălţime pe an este considerată normală. Alta metodă este recoltarea de placă bacteriană şi analizarea ei în vederea aplicării unui tratament antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de placă bacteriană se recomanda chiuretajul cu chiurete din material plastic. Fibrele ţesuturilor supraalveolare de legatura sunt orientate paralel cu suprafaţa implantelor. La dintele natural ele au o direcţie radiară pornind dinspre cement. La sondarea ţesutuilor dentare inconjuratoare sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe axa longitudinala lipsesc, varful sondei penetrante se opreste foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase. Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea partiala epiteliului si posibiliatatea de a introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului. Pentru un cat mai bun diagnostic al afectiunilor parodontale se recomanda masurarea urmatorilor indici clinici. - indicele de placa; - indicele gingival; - indicele de sangerare al santului perimplantar. Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch (1991) a legat starile inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din santul periimplantar. Depunerile nemineralizate de pe dinti si implante sunt compuse din: - pelicula (un film de glicoproteine); - materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale fără structură internă); - placa supragingivală şi subgingivală (70% microorganisme vii, 30% matrice polizaharidoproteică interbacteriana).

186

Noţiuni de implantologie orală

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implante de stadiul I, care erau încărcate la scurt timp de la inserare. Între infrastructura acestor implante şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv fibros. Integrarea acestor implante este cunoscuta în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980. După 15 ani rata medie de succese a acestor implante a fost apreciată la 70% la mandibulă şi 40% la maxilar (Bert, 1991). Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a implantelor în timp, mai rapidă la maxilar şi mult mai lentă la mandibulă. ţesutul fibros interpus între implant şi os are fibrele orientate paralel atât la suprafaţa osului cât şi la implant, exact invers ca cele ale desmodonşiului, perpendiculare la suprafeţele osteodentare. Acest ţesut fibros realizează propriu-zis un fel de membrană de interpoziţie patologică cu efecte imprevizibile. În contact cu un ţesut osos dens şi bine organizat, sub influenţa unor factori mai puţin cunoscuţi, această structură provoacă lărgirea spaţiului dintre os şi implant. Această augmentare de spaţiu la interfaţa os/implant se face pe seama ţesutului osos, instalându-se treptat o osteoliză periimplantară, mai mult sau mai puşin evidentă pe radiografii retroalveolare. Osteoliza antrenează apariţia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesită explorări chirurgicale (gen chiuretaje), cu evidenţierea consecutivă de distrucţii osoase importante evidenţiabile radiologic şi care sfârşesc cu necesitatea eliminării implantului. Este interzisă cu desăvârşire aplicarea exclusivă a unei antibioterapii în cursul episoadelor inflamatorii periimplantare întocmai ca şi în paradontologie.

16.1. Osteointegrarea După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Bränemark, profesor suedez de protetică, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a făcut până în momentul respectiv. Principiul reclamă un contact direct între implant şi os fără interpunere de alte ţesuturi. Osteointegrarea demonstrată de Bränemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a implantelor în grosimea oaselor maxilare, încşrcarea lor fşcându-se după câteva luni, timp necesar osteointegrşrii lor. Fără să ştirbim prestigiul lui Bränemark trebuie să subliniem faptul că italianul Pasqualini a fost primul care a demonstrat apoziţia osoasă în jurul unui 187

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogeneză funcţională". Ulterior Schröder a semnalat şi el acelaşi lucru ca şi Pasqualini, denumind fenomenul "anchiloză funcţională". Gloria a cules-o însă aproape în exclusivitate Per Ingvar Bränemark. Albrektson, Zarb, Worthington şi Erikson în 1986 au enunţat criteriile de succes al unui implant: 1. un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice; 2. în jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenţă; 3. pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune trebuie să fie sub 0,2mm 4. un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecşioase, dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului mandibular; Conform acestor criterii implantele osteointegrate având în vedere principiul lui Bränemark, prezintă anumite rate de succes (Tabelul 16.1). Tabel 16.1. Rate de succes după Branemark.

maxilar

după 1 an

după 15 ani

eşecuri

maxilar superior

84 %

81 %

3 % după 14 ani

mandibulă

91 %

91 %

nesemnificativ

Astfel, în timp ce implantele "fibro-integrate" au o durată de viaşă limitată, soarta implantelor osteo-integrate se decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi remarcabile. Principiul osteointegrşrii este singurul valabil şi recunoscut azi în implantologia orală. Ultimele date statistice publicate de Van Steenberghe (1989) şi Zarb (1990) demonstrează o rată de succes de 90-92% la maxilar şi 98% la mandibulă, situând implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând dezvoltarea ei actuală. Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, textura suprafeţei, tehnica chirurgicală precum şi de condiţiile de încşrcare.

16.2. Biocompatibilitatea materialului La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează implante au rşmas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi aluminiul. Bränemark a utilizat titan pur (cu impuritşşi sub 0,25 %) în timp ce lamele Linkow de exemplu, erau confecţionate dintr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu şi 4 % vanadiu (TiAl6V4). Toleranşa biologică a titanului a fost demonstrată încă în 1951 de către Leventhal, apoi de Beder şi colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe câini şi apoi pe om. De atunci în literatura de specialitate nu a fost citată nici o reacţie toxică la concentraşii mari de titan (Toth şi colaboratorii, 1985), în timp ce la concentraţii mari de aluminiu s-au semnalat fracturi osoase patologice şi encefalite. La titan nu sau semnalat reacţii alergice şi nici fenomene carcinogenetice. Culturile celulare 188

Noţiuni de implantologie orală

efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) şi Mac Queen (1987) au demonstrat viabilitatea perfectă a celulelor în contact intim cu titanul. Experimentele animale efectuate de Gould (1981) demonstrează că doar în cazuri extrem de rare apar macrofage la contact cu titanul. Titanul este un material cu un potenţial ridicat de reacţie, instabil în raport cu oxizii săi. Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi protectori îl pasivează, ceea ce conferă o rezistenţă deosebită la coroziune, rezistenţă decisivă în fiziologia interfeşelor sale. Prezenţa celor 3 oxizi mai importanţi în suprafaţa metalului, TiO, TiO2, Ti2O3, nu au elucidat încă mecanismele adeziunii tisulare, (vizibile clinic) la scară atomică. Un experiment efectuat de către Mac Queen (1987) a sugerat că materialele organice pot fi încorporate "in vivo" în straturile de oxizi ai titanului. Parr şi colaboratorii (1985) au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la acest material: - Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de implant; - Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii sşi fiind extrem de stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului; - stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile organismului; - nu este permisă contaminarea suprafeţelor implantelor care trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan; - titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică; Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) este un material a cărui compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori. Cercetările inişiale ale lui Hulbert (1960) şi Sandhaus (1963) au fost continuate de Hammer (1973), Dirskell (1977), Chess(1980), Luedemann(1984) etc. toate confirmând compatibilitatea bună a acestui material. Din păcate acest material are proprietaşi mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor implante. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implante imediate în zona frontală maxilară.

16.3. Designul implantelor Au fost propuse nenumşrate forme de implante: ace, lame, şuruburi, cilindri etc. (fig.16.1.)

189

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

Fig.16.1. Diferite forme de implante dentare: a) şuruburi bicorticale; b) lame; c) şuruburi autofiletante cu spaţiu interior de amortizare

Implantele ac nu mai corespund cerinşelor actuale ale implantologiei orale, pe de-o parte fiindcă nu pot fi îngropate, pe de alta fiindcă chirurgia lor este "oarbă", de obicei fiind transgingivală fără vizualizarea punctului de intrare şi a contraextremităţilor. În 1985 Albrecktsson a atras atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă între implant şi os. La acest deziderat nu rşspund lamele, deoarece preparaţiile osoase sub formă de şană calibrat nu oferă un contact mare în suprafaţă. Există zone de contact intim între implante şi ţesutul osos, dar există şi zone unde acest contact este mai lejer. În aceste ultime zone presiuni ce depăşesc pragul fiziologic pot induce formarea dominantă a fibroblastelor în detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot obţine mult mai uşor cu instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare externă sau internă care prepară patul osos pentru implante sub formă de rădăcină. Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstrează că şuruburile oferă rezultate mai bune la mandibulă, iar implantele cilindrice la maxilar. Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile diferite ale celor 2 maxilare: a) Mandibula, pe lângâ funcţia de susţinere a dinţiilor, este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care-l regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sitem de travee spongioase trabeculare. Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a dinţiilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceste inserţii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ. Cicatrizarea 190

Noţiuni de implantologie orală

foarte lentă a corticalei (Baron, 1986) ne obligă să utilizăm la mandibulă implante care să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea determină geneza unor forţe (presiuni) inişiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub Denar, implant Bränemark, Screw-Vent etc.). b) Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os pe care se inseră în exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui funcţie, cea de susţinere a dinţilor. Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă. De aceea este bine ca implantele inserate la maxilar să primească inişial presiuni moderate care să permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).

16.4. Textura suprafeţei Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca+2 şi PO4-3 din calusul inişial. Această biointegrare nu este posibilă decât în 2 condiţii: a) atunci când sângele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de hidrofil, permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986); b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense din oşel inoxidabil, cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mşnuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca+2 şi PO4-3. Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţă a implantului. Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se acoperi rapid de cştre celulele sangvine ca şi de cele din calusul iniţial. Energia de suprafaţă determină pe de altă parte, dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de contact cu materialul realizând o adeziune puternică. Baier (1985) precizează că în urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor sănătoase. Practicianul nu poate influenşa energia de suprafaţă inişială a implantului, care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrare - curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau cu compresa). Energia de suprafaţă este influenţată de caracteristicile suprafeţei implantului. Olmstead (1983) şi d'Hoedt (1985) au demomstrat că o suprafaţă neregulată realizează o umectare mai bună decât una netedă. O picătură de apă depusă pe o placă de sticlă având două suprafeţe diferite ca textură, se întinde 191

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

rapid pe suprafaţa rugoasă şi rşmâne ca picătură pe suprafaţa netedă, confirmând cercetările lui Olmstead (1983). Aceasta demonstrează că o suprafaţă poroasă va determina o integrare mai bună decât una netedă şi că porozitatea minimă pentru această integrare trebuie să fie de aproximativ 30 µm. D'Hoedt (1985) arată că independent de natura suprafeţei, eşantioanele din titan şi aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite şi fibrină decât cele de Co-Cr. În plus, un tratament de suprafaţă prin sablare prelungită sau cu o freză diamantată augumentează calitatea acoperirii. Suprafeţele sablate 10 secunde se acoperă cu celule mult mai repede decât cele sablate timp de 5 secunde. Procedeele de sterilizare influenţează şi ele energia de suprafaţă a unui implant. Baier a analizat un lot de implante confecţionate din metale cu energie de suprafaţă mare sterilizate prin mai multe procedee utilizate în clinică. Doar sterilizarea cu raze gamma poate menţine această energie, restul procedeelor (autoclavarea cu apă sau chimică, sterilizarea cu glutaraldehidă şi/sau alcool sau fierberea) scad considerabil energia de suprafaţă. Majoritatea implantelor sunt acoperite cu hidroxiapatită (HA). Lucrşrile inişiale ale lui Denissen şi colaboratorii (1977) cu rădăcini din HA au relevat o integrare osoasă excelentă atât la MET1 cât şi la MEB2. Calitatea legşturii HA cu titanul a fost discutată multă vreme. Un studiu comparativ efectuat de Block (1987) a demonstrat după 4 luni o apoziţie osoasă mult mai rapidă pe implante acoperite cu HA decât pe cele din titan. După punerea în funcţie a implantelor un studiu efectuat de acelaşi Block în 1989 a demonstrat că implantele acoperite cu HA au pe ele mai mult os depus prin apoziţie decât cele din titan, dar din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, în timp, ca şi pungile gingivale, nu se observă deosebiri semnificative. Consecinşe clinice: Manipularea implantelor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele cu mşnuşile, pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic. Important. Dacă un implant este scos din ambalajul său şi nu este utilizat el nu poate fi resterilizat prin mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o clinică; el va trebui returnat producătorului unde va suferi o nouă sterilizare industrială, singura care poate să-i menţină o energie optimă de suprafaţă care să-i permită ulterior o integrare corectă biologică. Dacă patul osos are densitate scăzută este de preferat să folosim un implant acoperit cu HA, material ce îi permite o osteointegrare mai rapidă (printr-un proces accelerat de apoziţie).

16.5. Tehnica chirurgicală Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea. Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone şi de posibilitatea transformării celulelor mezenchimale nediferenşiate în osteoblaşti care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care generează un ţesut 1 2

MET - microscopie electronică cu transmisie MEB - microscopie electrinică cu baleiaj

192

Noţiuni de implantologie orală

fibros de interpoziţie. Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rşmâne sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentul rotativ în cursul preparării patului osos. Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie fibroasă. Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47OC de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai mare decât 47OC antrenează oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta tendinţe de reparare în aproximativ 100 de zile. Studii de teletermometrie efectuate de cştre Franquin (1989) au permis câteva concluzii importante : - trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu răcire internă degajă o cantitate mai redusă de căldură; - se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor de detritusuri; - se recomandă pentru forajele iniţiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal (şurub) -maximum 200 ture/min cu tehnică de foraj secvenţială, filetajul (înşurubarea) se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu depăşească 15 ture/min; - este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic; - diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt următoarele : •1000 - 1500 ture/min pentru freze de 2 mm; • 500 - 700 ture/min pentru freze de 3 mm; • 200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm. - de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit o reducere a vitezelor de 20, 100 sau 1000 de ori şi o irigare internă, completată de una externă, permiţând un control eficient al degajării de căldură;

16.6. Condiţii de încărcare Condiţiile de punere în funcţie şi încşrcare diferă la implantele de stadiul I faşă de cele de stadiul II. Aceste condiţii influenşează calitatea interfeţei os/implant. Încărcarea imediată duce la formarea unui ţesut fibros de interpoziţie la câine spre deosebire de implantele care se încarcă tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri). Intervalul de osteointegrare a unui implant este de 5-6 luni, putând fi scurtat la 4 luni pentru mandibulă, când volumul osos este mare. Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implantele care au stâlpul solidarizat cu porţiunea endoosoasă (lamele clasice, şurubul Biolax, implantul CBS, şurubul Heinnich sau Cherchève). Excepţii de la această regulă apar în zona frontală mandibulară unde poate fi decelată o osteointegrare chiar la 193

16. Osteointegrarea şi osteodezintegrarea

implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totuşi pentrua realiza succese constante (9597%) se impune utilizarea implantelor de stadiul II .

16.7. Verificarea osteointegrării Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze absenşa ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa implantului. Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea verificarea osteointegrării se face radiografic şi clinic. Prima radiografie se efectuează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor moi şi a adaptării protezei provizorii. Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator. Din punct de vedere clinic implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic trebuie să releve un sunet clar metalic, aşa-zisul "sunet de stâncă". Dacă implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat şi moale. Implantul se va îndepărta imediat. Înşurubarea energică a unui dispozitiv metalic transgingival (extensie permucozală) poate meni imobilizarea unui implant - semn că osteointegrarea este deficitară. Un alt semn bun este considerat "liniştea clinică" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament. Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iar dacă suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrşrii se poate face exclusiv radiologic. Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În acest scop protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie a osteointegrării. Statisticile mondiale dau un procent de 5-10% eşecuri la implantele de stadiul II. Implantologia orală a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare ştiinţifică şi modernă), până la conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru toţi că aceasta osteointegrare poate să se transforme în osteodezintegrare dacă încărcarea implantelor se face arbitrar sau cu erori gnatologice.

194

Noţiuni de implantologie orală

17. Complicaţii perimplantare. Etiologie şi tratament Odată cu creşterea numărului de implante inserate şi care devin ulterior funcţionale este de aşteptat ca fiecare clinician să fie confruntat şi cu anumite complicaţii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul mucoasei sau pot fi asociate şi cu distrucţii osoase subiacente.

17.1. Generalităţi Modificările patologice ale ţesuturilor periimplantare sunt denumite în general "afecţiuni periimplantare". Localizarea infecşiei (inflamaţiei) la nivelul ţesuturilor moi se defineşte drept "mucozită periimplantară". O pierdere progresivă de substanşă osoasă asociată cu modificarea patologică a ţesuturilor moi supraiacente este denumită "periimplantită"1. Ţelul final al terapiei parodontale este regenerarea completă a ţesuturilor de înveliă şi de susţinere afectate (desmodonţiu, cement, os alveolar). Din păcate, nici una din metodele cunoscute până în prezent nu pot îndeplini acest şel de regenerare completă şi totală. În leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate) pot apărea doar pierderi de substanţă osoasă, ceea ce reprezintă un avantaj faţă de tratamentul leziunilor parodontale, fiind necesară doar o regenerare a ţesutului osos din zona periimplantară. Implantele care prezintă complicaţii periimplantare apşrute datorită solicitărilor funcţionale pot fi împărţite în trei categorii (Merfert 1992): • Implantul cu succes condiţionat prezintă o uşoară pierdere de substanţă osoasă care poate fi asociată şi cu o inflamaţie parţială a mucoasei. Controlul periodic clinic şi radiologic confirmă însă că pierderea de substanţă osoasă nu este progresivă. • Implantul cu tendinşă de eşec prezintă la controlul periodic, pe lângă o pierdere progresivă de substanşă osoasă şi o inflamaţie periimplantară persistentă. • Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezintă o pierdere a osteointegrării, este mobil şi nefuncţional. Un implant mobil trebuie îndepărtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă de eşec poate fi tratat.

1

perimplantită - termen acceptat de European Federation of Periodontology 195

17. Complicaţii peiimplantare. Etiologie şi tratament

17.2. Etiologia distrucţiilor periimplantare Astşzi se admit drept cauze a complicaţiilor periimplantare următoarele: tehnici chirurgicale deficitare, suprasolicitări funcţionale, infecţii microbiene şi tulburări ale sistemelor imunitare. Se presupune că prin solicitări biomecanice se produc microfracturi în regiunea coronară la interfaţa implant-os. Prin pierderea osteointegrării, la acest nivel are loc o pătrundere de ţesut epitelio-conjunctiv în spaţiul oferit. Mărimea şi evoluţia progresivă a defectului osos depind de frecvenţa şi mărimea suprasolicitărilor ocluzale asociate de cele mai multe ori cu o suprainfecţie bacteriană (Spiekermann 1980, Strub 1986). Rolul infecţiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, Ericsson & colab. 1992, Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care induc formarea de placă, cu ajutorul unor ligaturi de mştase a putut fi provocată o pierdere de substanşă osoasă atât la implantele endoosoase, cât şi la dinţii naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare şi peridentare a pus în evidenţă un infiltrat celular inflamator asemănător, cu deosebirea că în zonele periimplantare întinderea procesului inflamator este mai mare (Meffert 1992, Ericsson & colab. 1992). Lang şi colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe maimuţe efectul acumulării de placă, cu şi fără ligaturi de mătase pe ţesuturile periimplantare şi parodontale. Ei au ajuns la concluzia că procesul infecţios în zonele periimplantare evoluează cu aceeaşi viteză ca şi cel din cadrul leziunilor parodontale. Aplicarea de ligaturi pentru retenşionarea plăcii a accelerat procesul de distrucţie (respectiv inflamator). Într-un experiment pe câini nu a fost posibilă provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea unei traume ocluzale asociată cu acumularea mărită de placă (Strub 19860). Cu toate acestea, există destule semnale care arată că o suprasolicitare ocluzală poate fi cauza eşecului implantului. Nu este clar dacă eşecul se datorează numai suprasolicitării funcţionale sau contribuie şi trauma chirurgicală şi/sau solicitarea precoce a implantului, prin nerespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).

17.3. Aspecte microbiologice Evoluşia infecţiilor periimplantare (mucozită, periimplantită) pare a fi asemănătoare cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de către placa bacteriană. Mobelli şi colaboratorii (1987) au analizat flora bacteriană la implantele cu tendinţă de eşec şi la cele fără simtome sau aspecte patologice clinice. La cele cu tendinţă spre eşec au constatat existenţa unei flore bacteriene predominant gram-negative, cu prezenţa spirochetelor, asemănătoare cu cea din cadrul leziunilor parodontale. Quirynen şi Listgarten (1990) au comparat microflora la un număr de 24 pacienţi care aveau la acelaşi maxilar implante endoosoase şi dinţi naturali. Procentul de coci, spirochete şi alte bacterii nu prezenta mari diferenţe faţă de dinţii naturali (dinţi naturali: coci 55,6%, spirochete 3,6 %, în rest alte bacterii, iar la 196

Noţiuni de implantologie orală

implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rest alte bacterii). Autorii au constatat că augmentarea pungilor periimplantare (peste 6 mm) are drept consecinţă şi o creştere a procentului de bacterii anaerobe. Comparând microflora pacienţilor edentaţi parţial cu cei care au implante şi microflora pacienţilor edentaţi total cu cei care au implante s-a demonstrat că la cei din urmă flora bacteriană are o compoziţie asemănătoare cu aceea a pacienţilor cu parodonţiu sănătos (Mobelli & colab. 1988). Cele scrise mai sus confirmă ipoteza că dinţii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din titan din vecinătate.

17.4. Prevenirea complicaţiilor periimplantare Acumularea de placă în jurul unui implant are drept consecinţă prezenţa unui infiltrat inflamator al ţesutului mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fără participarea ţesutului osos. În acest caz este vorba de mocozită periimplantară. Netratarea la timp a acesteia poate avea drept consecinţă o distrucţie osoasă periimplantară, fiind vorba de o periimplantită. Prevenirea acestor afecţiuni se face prin asigurarea unei igiene periimplantare corecte. În acest sens, este important ca pacientul să respecte şedinţele de dispensarizare, la care, pe lângă igiena profesională executată de către personalul calificat sau de medic, el este reinstruit şi remotivat în legătură cu măsurile de igienă pe care trebuie să le execute.

17.5. Tratamentul suprafeţei implantare Suprafaţa unui implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă la eşec este contaminată cu placă sau cu toxine bacteriene. Atât timp cât acestea persistă, nu ne putem aştepta la o regenerare osoasă în defectele periimplantare (Meffert 1992). După abordarea chirurgicală a regiunii periimplantare se îndepărtează cu chiurete ţesutul de granulaşie din punga osoasă care cuprinde una sau mai multe feţe ale implantului. Pentru îndepărtarea plăcii şi în special a toxinelor bacteriene de pe suprafaţa implantelor se folosesc mijloace mecanice, dar şi chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky şi colaboratorii (1992). Cercetări recente au arştat că folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jet sau Prophi-Jet (DeTrey Dentsply), cu pulbere şi jet de apă, garantează o îndepărtare efectivă a plăcii bacteriene atât de pe suprafaţa implantelor din titan cât şi a celor acoperite cu HA. Pentru detoxifierea suprafeţelor implantelor a fost încercat şi acidul citric (40% la pH 1). S-a constatat că aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafeţele implantelor acoperite cu HA are rezultate asemănătoare utilizării aparatului Prophi-Jet. În schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de pulverizare şi jet de apă este mai eficientă. Este important ca aplicarea acidului citric să nu depăşească timpul menţionat mai sus, pentru că altfel poate produce distrugerea placajului cu HA. Cele mai bune rezultate s-au obţinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimică, urmată de o spălare cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990). 197

17. Complicaţii peiimplantare. Etiologie şi tratament

17.6. Posibilităţi de tratament ale afecţiunilor periimplantare Tratamentul afecţiunilor periimplantare trebuie orientat atât după gradul de afectare a mucoasei periimplantare, cât şi după distrucţia osoasă existentă. Gravitatea acestor afecşiuni poate fi împărţită în următoarele clase (după Rosenberg şi colab.); • clasa 1 - inflamaţia ţesutului moale periimplantar (mucozită periimplantară); • clasa a 2-a - mucozită asociată cu o uşoară pierdere verticală şi orizontală de substanţă osoasă (până la 1/5 din lungimea părţii intraosoase a implantului); • clasa a 3-a - mucozită asociată cu o pierdere medie (verticală şi orizontală) de substanţă osoasă (până la 1/3 din lungimea părţii intraosoase a implantului); • clasa a 4-a - mucozită cu pierdere masivă (verticală şi orizontală) de substanţă osoasă (peste o treime din lungimea părţii endoosoase a implantului). Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt infecşia, inflamaţia periimplantară şi sângerarea la palparea cu sonda. o distrucţie osoasă peste limita fiziologică nu poate fi diagnosticată. Deoarece această îmbolnăvire localizată în statusurile superficiale ale mucoasei este indusă de placă, trebuie ca şi tratamentul să fie concentrat asupra igienizării zonelor periimplantare, a verificării suprastructurii care eventual poate favoriza retenţiile de alimente şi placă bacteriană şi aplicarea locală de clorhexidină. Dacă măsurile de terapie locală nu aduc rezultatele dorite, trebuie să se ia măsuri chirurgicale de reducere a pungilor periimplantare. Faza iniţială a tratamentului în toate complicaţiile periimplantare constă în stabilizarea distrucţiei osoase progresive prin controlarea plăcii bacteriene şi prin măsuri de igienă asociate cu: 1. chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) şi netezirea ulterioară cu paste uşor abrazive; 2. spălarea manşetei de mucoasă periimplantară cu soluţie de clorhexidină (0,2%); 3. clătirea cavităţii bucale cu soluţie de clorhexidină 0,2% timp de două săptămâni; 4. în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se îndepărtează) este indicată şi administrarea de antibiotice timp de două săptămâni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoffmann-LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.). De asemenea, sunt descrise şi procedee de aplicare locală de antibiotice (de exemplu, fire îmbibate cu tetraciclină). Măsurile de tratament din prima fază au scopul de a obţine o gingie periimplantară lipsită de inflamaţii. În etapa a doua se practică măsurile chirurgicale care sunt identice sau uşor modificate faţă de intervenţiile de chirurgie parodontală la nivelul dinţilor naturali.

198

Noţiuni de implantologie orală

17.6.1. Măsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3) La o pierdere de substanţă osoasă în sens orizontal şi mai puţin vertical se poate face o intervenţie de deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a obţine după epitelizare o porţiune de gingie cheratinizată. Suprafaţa implantului descoperit se netezeşte cu instrumente diamantate şi se lustruieşte ("Implantoplastik" Zablotzky 1992). 17.6.2. Măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele 3 şi 4) În situaţii speciale sunt utilizate măsurile regenerative. Suprafaţa implantului este detoxificată cu ajutorul unui aparat cu jet de apă şi pulbere, după care este bine spălată cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi completat cu materiale de substituţie autologe sau aloplastice (eventual în amestec) şi acoperit cu o membrană neresorbabilă (tip Gore-Tex). Membrana va fi complet acoperită de lambourile muco-periostale (vestibular şi oral). Ea se îndepărtează după 6-8 luni.

199

16. Documentaţie şi statistică

18. Documentaţie şi statistică

Stomatologul care efectuează reconstituiri protetice pe implante trebuie să deşină o documentaţie şi o evidenţă riguroasă a cazurilor rezolvate. Practica implantologică a generat în timp o serie de parametri care pot fi uşor de determinat, înmagazinat, analizat, comparat şi reprodus. Aceşti parametri trebuie să caracterizeze cât mai explicit cazul în discuţie. Este de dorit ca numărul lor să fie cât mai mic, fără a omite însă unele informaţii importante. Din documentaţia cazului trebuie să rezulte următoarele informaţii: • date personale ale pacientului; • data la care s-a făcut intervenţia de inserare şi echipa medicală; • date clinice pre-, intra- şi postoperatorii. Datele preoperatorii se referă la creasta alveolară şi la mucoasa care o acoperă (mobilă, fixă, cheratinizată sau nu) şi la statusul radiologic al ofertei osoase. Datele intraoperatorii se referă la toate manevrele efectuate în timpul intervenţiei şi imediat după: premedicaţie, anestezie, incizie, structura osoasă, eventuale preparaţii ale ofertei osoase, sutura şi îndepşrtarea firelor de sutură, medicaşia postoperatorie. De asemenea, se notează forma şi tipul de implant utilizat, materialul din care este confecţionat, structura de la suprafaţa implantului, eventualele implante de adiţie. Documentaţia postoperatorie cuprinde date cu privire la suprastructura protetică, momentul în care a fost inserată în cavitatea bucală, tipul suprastructurii protetice şi materialele din care a fost confecţionată, modul de fixare (lucrare fixă sau condiţionat mobilizabilă), modul de retenţie (bară, coroană, telescop, capsă), felul placajului (polimer, ceramică) etc. Pentru ca documentaţia să fie completă trebuie consemnate şi datele inregistrate în şedinţele de control, ulterioare, când se urmăreşte: • funcţionalitatea clinică a complexului infra/suprastructură; • statusul ţesuturilor periimplantare; • adâncimea pungilor; • prezenţa plăcii bacteriene şi/sau a tartrului; • statusul radiologic; • starea suprastructurii protetice. Societatea Germană pentru Implantologie propune utilizarea unor formulare (protocoale) tip pentru şedinţa în care are loc inserarea implantului, cât şi pentru şedinţele ulterioare de control, formulare pe care le prezentăm şi noi alăturat: 200

Noţiuni de implantologie orală

PROTOCOL OPERATOR Nr._____

Clinica/Cabinet __________________ __________________

Operator ___________________ ___________________

Pacient _____________________ _____________________

Tipul implantului __________________ __________________

Implant de stadiul 1. _____ 2. _____

Zona de implantare Clasificare FDI _____________________

Data intervenţiei __________________

Tipul anesteziei ___________________

Antibioterapie Da / Nu

Mucoasă mobilă ____ fixă ____

Muco-gingivoplastie Da/Nu Tipul ______________ ____________________

Prognostic foarte bun _____ satisfăcător ___ rezervat ______

Suprastructura protetică coroană unitară __ punte __ cimentatş __ mobilizabilă __ demontabilă __ de la ____ până la _____ lucrare compozită __

Antagonişti dinţi naturali proteză fixă proteză mobilizabilă proteză totală

Igienă bună medie proastă

Îndepărtarea implantului data ________________________ motive ______________________

___ ___ ___

__ __ __ __

Observaţii _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Status radiologic: Rx endoorale nr. ________

Rx panoramice nr. ________

Semnătura şi parafa medicului _____________________________

201

16. Documentaţie şi statistică

PROTOCOL OPERATOR Nr._____

Clinica/Cabinet __________________ __________________

Operator ___________________ ___________________

Cu referire la protocolul operator nr. ________________

Data inserării implantelor __________________________

Data aplicării suprastructurii ______________________________

Tipul de suprastructură protetică coroană unitară __ punte __ cimentatş __ mobilizabilă __ demontabilă __ de la ____ până la _____ lucrare compozită __

Funcţionalitate bună __ medie __ precară __

Data controlului postoperator ___________________________ Starea mucoasei gingivale fermă ___ neinflamată mobilă ___ inflamată sângerândă

___ ___ ___

Mobilitatea implantului scăzută ____ absentă ____ crescută ____ Antibioterapie da/nu

adâncimea pungilor: 2-3 mm ___ 4-6 mm ___ mai mare ___

Osul prezintă apoziţie resorbţie fractură

___ ___ ___

Chirurgie muco-gingivală da/nu

Data îndepărtării implantului _____________________________ Status radiologic: Rx endoorale nr. ________

Starea igienei bună ___ medie ___ proastă ___ Chiuretaj osos da/nu

Motive _____________________________

Rx panoramice nr. ________

Semnătura şi parafa medicului _____________________________

Pe baza acestor documente înmagazinate într-o bază de date se poate realiza o statistică a succeselor şi eşecurilor ce însoţesc inevitabil refacerile protetice cu punţi pe implante. 202

Noţiuni de implantologie orală

19. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală

Implantologia orală reprezintă azi un segment bine definit în domeniul restaurărilor protetice. Din păcate, numeroşi confraţi se aventurează în protetica implantologică fără a-şi însuşi principiile de bază teoretice şi practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde să se contureze ca o disciplină stomatolgică nouă. La ora actuală implantologia orală începe să se integreze în programele analitice universitare nemaifiind o iluzie ci o certitudine. În implantologie, mai mult ca în celelalte ramuri ale stomatologiei, pot apare probleme de tip juridic, care pun sub semnul întrebării competenţa practicianului şi dreptul acestuia de a insera un implant. În acest sens, pentru a putea aprecia dacă au fost respectate condiţiile impuse de standardele implantologice, Günter în 1984 a propus urmărirea următorilor parametri: • pregătirea medicului respectiv; • momentul când a preluat cazul; • indicaţia de tratament; • modul de efectuare a tratamentului; • continuitatea în tratamentul pacientului (finalizarea lucrărilor protetice, şedinţe de control) O importanţă deosebită are momentul de informare a pacientului asupra tuturor aspectelor din cadrul refacerilor protetice pe implante. Deşi în zilele noastre nu există o legislaţie specifică care să reglementeze practica implantologică, vom menţiona în continuare anumite aspecte de care orice medic care practică refaceri protetice pe implante trebuie să fie informat. a. Responsabilitatea practicianului Implantologia orală, mai ales în ţările industrializate tinde să devină una din principalele surse de conflict între medici şi pacienşi datorită eşecului posibil al actului implantologic care poate duce uneori la modificări în atitudinea şi comportamentul pacienţilor. Nu va trece mult timp şi vom asista la astfel de conflicte şi în ţara noastră. Deşi nu este încă recunoscută pe plan mondial ca o disciplină de sine stătătoare practicarea ei se bazează în mare parte pe experienţa acumulată de specialist şi pe mijloacele tehnice moderne atât în ceea ce priveşte varietatea tipurilor 203

17. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală

de implante cât şi a materialelor din care acestea se confecţionează. Majoritatea pacienţilor aşteaptă de la practicienii implantologi miracole; deziluziile lor pot duce însă la acţiuni revendicative legate de eşecul osteointegrării, de o reabilitare deficitară a funcţiilor masticatorii sau de o fizionomie nesatisfăcătoare. Dovada vinovăţiei medicului va fi mult diminuată dacă acesta poate aduce argumente viabile în ceea ce priveşte competenţa şi seriozitatea sa. Culpa tehnicianului dentar (indiferent de defectele lucrările protetice) este preluată şi suportată integral de către medic care are obligaţia să respingă o suprastructură necorespunzătoare. b. Misiunea expertului propus de tribunal În urma întrebărilor puse de procuror sau de judecător, expertul va trebui să cerceteze şi să evalueze conţinutul şi valoarea documentelor pe care medicul le-a întocmit pacientului. În primul rând va trebui să determine competenţa şi seriozitatea practicianului, asigurâdu-se de existenţa următoarelor elemente: • o diplomă în domeniul implantologiei orale (care să ateste frecventarea unor cursuri de iniţiere şi perfecţionare conduse de personalităţi competente în domeniu; • apartenenţa la o societate sau asociaţie ştiinţifică de implantologie (de exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, ÖGOI etc.); • atestate ale participării la congrese sau conferinţe de implantologie a căror valoare şi seriozitate sunt cunoscute; • abonamente la reviste de specialitate de implantologie şi/sau protetică pe implante; Analiza fundamentală a expertizei se va axa pe două elemente de bază: 1. existenţa unui dosar clinic complet şi completat la zi a pacientului; 2. existenţa unui dosar administrativ; Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu: - anamneza; - un examen detaliat exo- şi endobucal; - modelele de studiu ale arcadelor dentare; - un dosar radiografic care va conţine obligatoriu o radiografie panoramică, clişee de tomografie computerizată (dacă situaţia clinică o impune); - o declaraţie prin care pacientul a aflat de posibilităţile de rejet şi/sau nereuşită a tratamentului; De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ: - fotografii preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii; - un bilanţ sangvin; - un plan de tratament detaliat în realizarea căruia trebuie să se ţină cont că etapa chirurgicală de implantare nu reprezintă decât o etapă oarecare a tratamentului protetic restaurator; - mijloacele financiare ale pacientului; - un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis şi radiografii de control la intervalele corespunzătoare etapelor de tratament; 204

Noţiuni de implantologie orală

Dosarul administrativ va cuprinde: - o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat numărul de implante (nu însă şi tipul acestora); trebuie precizat că proteza nu figurează în acest deviz, ci constituie obiectul unui deviz separat ataşat primului în care se specifică autorii acestei proteze (medicul stomatolog şi tehnicianul dentar); - reţetele: toate prescripţiile de medicamente trebuie să figureze în acest dosar în dublu exemplar; - consult medical cu alţi colegi şi bineînţeles corespondenţă scrisă cu aceştia; - consimţământul scris al pacientului, cu toate că acesta nu absolvă medicul de răspundere; Sfatul avizat şi competent prin care pacientul este informat asupra situaţiei clinice existente şi a etapelor de tratament constituie obiectul câtorva rânduri scrise şi destinate pacientului, cu respectarea normelor de Jurisprudenţă din ţara noastră. Acest document nu trebuie să umbrească raporturile medic-pacient şi trebuie să permită stabilirea unor baze concrete de apreciere în caz de litigiu. A pune un pacient să semneze un consimţământ (indiferent de forma sub care acesta se prezintă) înaintea unei intervenţii de inserare a unui implant nu poate avea altă valoare pentru practician decât aceea de manifestare a bunei sale credinţe şi a griji lui pentru informarea corectă a pacientului. Această semnătură "eliberatoare de răspundere" nu are însă nici o valoare în faţa unui tribunal, magistraţii considerând că pacientul n-a putut lua decizia corectă de acceptare a intervenţiei şi a riscurilor inerente acesteia deoarece nu dispune de cunoştiinţele necesare în acest domeniu. În ciuda unui dosar clinic şi administrativ complet, expertul răuvoitor va putea găsi întotdeauna o eroare comisă de practician. Vom expune în continuare tipurile de erori care pot face obiectul codului penal: 1. eroarea de indicaţie, practicianul nu trebuie să exercite presiuni asupra pacientului şi nu trebuie niciodată să extindă indicaţiile operatorii pe motive financiare; 2. eroarea de protocol constă în practicarea unei tehnici operatorii lipsită de rigurozitate sau în absenţa dispensarizării postoperatorii; 3. eroarea terapeutică se referă atât la tehnica chirurgicală de inserare a implantelor (implante prea scurte, prea lungi, nerespectarea particularităţilor anatomice ale câmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stâlpi) cât şi la tehnica de execuţie a suprastructurii (de exemplu o suprastructură neintegrată în funcţionalitatea ADM sau cu o estetică îndoielnică); În cazul unei restaurări protetice necorespunzătoare efectuată de un alt medic, care a compromis implantele, implantologul va trebui să menţioneze în dosarul clinic natura şi tipul implantului înlocuit precum şi numărul şi natura intervenţiilor realizate pentru funcţionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea protetică să fie realizată de acelaşi medic care a inserat implantele sau cel puţin de un medic competent în protetica implantologică pentru a nu anula efortul depus în cursul timpului chirurgical. 205

17. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală

4. eroarea psihologică; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodată să neglijeze vreo reclamaţie; mai mult trebuie să încerce cu tact şi răbdare să "dezamorseze" orice nemulţumire a pacientului. În ceea ce priveşte acest tip de eroare, trebuie să ţinem cont de faptul că multe dintre conflictele medic-pacient pot fi evitate dacă medicul dă dovadă de mai multă diplomaţie în relaţiile cu bolnavii. Pentru a nu fi implicat în acţiuni juridice (întotdeauna cu efecte nefaste asupra reputaţiei şi psihicului său) implantologul trebuie să se străduiască să regăsească garanţiile unui eventual succes bazat pe: • o formare post sau parauniversitară solidă, atât teoretică cât şi practică; • un studiu aprofundat şi o selecţie riguroasă a cazurilor; • o tehnică operatorie riguroasă cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie; • informarea corectă şi completă a pacienţilor asupra situaţiei clinice existente, asupra posibilităţilor de tratament şi a rezultatului final preconizat, avertizându-i totodată asupra riscurilor inerente oricărei tehnici operatorii. • o ambianţă psihologică favorabilă între medic şi pacient dar şi în perioada preoperatorie, operatorie şi postoperatorie; • responsabilitatea civică şi profesională adaptată practicii implantologice.

206