Implantologie Stagii PDF [PDF]

Zitiervorschau

IMPLANTOLOGIE an VI STAGIU 1

BIBLIOGRAFIE: curs+ stagii - Implantologie orala- Prof.Dr. Mihaela Baciut - Tratat de implantologie orala- Ganuta si colab. - Implante endoosoase osteointegrate si stomatologie- Augustin si colab - Probleme de implantologie orala –Cluj - Protezarea pe implante: etape clinice si de laborator- Mihai Augustin - Puntea pe implante – Bratu - Titanul in stomatologie- Bratu - Contemporary Implant Dentistry- Carl Misch - Dental Implant Prosthetics- Carl Misch

TERMINOLOGIE Implantul endoosos oral= biomaterial aloplastic, inserat chirurgical in tesuturile osoase alveolare ale oaselor maxilare, in scopuri functionale sau estetice, servind ca sprijin protetic. Creasta reziduala=osul alveolar restant dupa pierderea dintilor Os alveolar= osul dezvoltat ca urmare a formarii dintilor sau creasta reziduala adecvata sau augmentata pentru aplicarea implantelor endoosoase Osteointegrarea= contactul direct intre osul vital si suprafata implantului certificabila la o marime de ordinul microscopiei optice. Fixarea rigida= caracteristica unui implant inserat de a nu prezenta mobilitate decelabila la aplicarea unei forte de 1-500 grame in directie verticala sau orizontala. TIPURI DE IMPLANTE ORALE - implantul in forme de ac, capsa (implant ac asezat in trepied) - implantul transdentar ( transfixarea dentara) - implantul lama – utilizeaza dimensiunea orizontala a osului; este plat si ingust in sens V-O, colul implantului uneste corpul implantului cu stalpul oral – este un implant “deschis” - implantul submucos; - implantul subperiostal; - implantul endoosos de forma radiculara = de tip radacina

1

- designul lor este de coloana verticala in os - se caracterizeaza prin lungime si diametru - pot fi netede, filetate, perforate, solide, cavitare, sau cu supapa,invelite sau texturate - tipuri principale de design: -implant tip surub –este inserat in os prin insurubare, are retentie macroscopica pentru fixarea rigida (primara) - implant tip cilindru- se insera prin presiune in cavitatea osoasa preparata, are retentie microscopica si fuziune ( “bonding”) la os - forme combinate ( surub- cilindru) COMPONENTELE IMPLANTELOR: 1. CORPUL = portiunea aplicata chirurgical in os 2. SURUBUL DE ACOPERIRE= insurubat la capatul liber al implantului, previne penetrarea tesuturilor moi si a detritusurilor in interiorul implantului in timpul osteointegrarii 3. SURUBUL DE VINDECARE= insurubat dupa descoperirea implantului in portiunea transepiteliala- dirijeaza vindecarea tesuturilor moi in mod etans in jurul implantului 4. BONTUL (STALP, ABUTMENT)= portiunea pentru retentia lucrarii protetice – poate fi de mai multe tipuri: - bont drept/ angulat, - bont pentru lucrare protetica fixata prin insurubare, - bont pentru lucrare protetica fixata prin cimentare, - bont pentru lucrare protetica fixata prin atasamente, - bont metalic/fuzibil/tip UCLA etc.(diferentiat dupa sistem) 5. SURUBUL DE FIXARE A BONTULUI = fixeaza bontul la implant 6. ANALOGUL DE IMPLANT= replica in model corpul implantului 7. ANALOGUL (DISPOZITIVUL) DE TRANSFER ( AMPRENTARE)= transfera pozitia si designul corpului/ bontului in model, serveste pozitionarii analogului de implant in model 8. SURUBUL DE FIXARE A LUCRARII – fixeaza suprastructura la corp/ bont. Suprastructura= lucrarea protetica sprijinita pe implante Mezostructura= bontul sau bara in cazul lucrarilor sprijinite pe atasamente Infrastructura= corpul implantului

ETAPELE TRATAMENTULUI IMPLANTOLOGIC 1. Consultatia initiala 2. Consultatia de confirmare 3. Etapa de tratament restaurator preimplantar 4. Etapa de insertie a implantelor ( chirurgicala implantologica ) 5. Etapa protetica de incarcare osoasa progresiva 6. Intretinerea implantelor si a lucrarilor protetice sprijinite pe implante

2

Evaluarea osoasa: - cantitativ - calitativ ( densitatea osoasa) - CT

Baze anatomice in Implantologie - anatomia si fiziologia Aparatului Dento-Maxilar - structura osoasa a maxilarului si mandibulei si modificarile legate de varsta - sistemul vascular al dintilor maxilari si mandibulari Clasificarea edentatiei dupa Kennedy si Costa Tipuri de lucrari protetice: - microproteze - punti - proteza totala - proteza partiala:- acrilica / scheletata Interventii chirurgicale speciale in Implantologie - elevatia sinusului maxilar ( sinus-lift) - repozitionare (transpozitie) de nerv alveolar inferior - augmentare osoasa

3

Stagiu nr. 2 IMPLANTOLOGIE Evaluarea cantitativa si calitativa a osului in Implantologie Ce este oferta osoasa cantitativa in implantologie? - conceptul de os disponibil tridimensional si solutiile de tratament pe implant pentru fiecare tip de atrofie osoasa

Parametrii ofertei osoase cantitative 1. Inaltimea - de la muchia crestei alveolare pana la – canalul mandibular sau sinus, fose nazale (= limite anatomice) - inaltimea osoasa disponibila determina alegerea lungimiii de implant - lungimea implantelor: 8-20 mm - lungimea creste din 2 in 2 mm (frecvent se folosesc de 10 mm) - se determina pe OPT, CT (sectiune longitudinala) - regiunea eminentei canine maxilare ofera cea mai mare inaltime de os disponibil - regiunea caninului sau premolarului 1 mandibular poate prezenta o inaltime redusa a osului disponibil, comparativ cu regiunea anterioara, datorita buclei anterioare a canalului mandibular - necesarul de inaltime poate fi corelat cu tipul osos calitativ: - os dens ( cel mai dens – interforaminal mandibular-)- determina reducerea inaltimii - os poros ( maxilar lateral) – determina cresterea inaltimii 2. Latimea = dimensiunea V-O a crestei osoase - determina alegerea diametrului implantului = 3,25- 3,75- 4 mm - la nivelul coamei crestei alveolare este necesar cel putin 0,5 mm de os care sa inconjoare de fiecare parte implantul - intre 2 implante este necesar cel putin 1 mm de os - se evalueaza prin: - examen clinic - studiu de model - CT ( sectiuni transversale) - EX: - pentru implante tip radacina cu diametrul de 3,75 mm avem nevoie de cel putin 5 mm latime de creasta - pentru implante tip lama dimensiunea minima de creasta osoasa este de 1,25-2,5 mm 3. Lungimea de creasta disponibila - lungimea meziodistala a osului disponibil in zona edentata este limitata deseori de dinti sau implante adiacente - lungimea osoasa necesara pentru supravietuirea implantelor endoosoase depinde de latimea osului

1

- pentru un os cu latimea de 5 mm sau mai mult, de obicei este suficienta o lungime meziodistala de 5 mm pentru fiecare implant. - pentru un os cu latimea de 2,5-5 mm este necesara o lungime mai mare pentru sprijinul implantului; in aceasta creasta ingustata, lungimea necesara atinge 15 mm pentru a obtine o interfata os-implant suficienta, in vederea compensarii in lungime a deficientelor legate de latimea pentru implant a osului - implantele se aplica pana la nivelul molarului 1 ( creasta zigomatoalveolara) - la nivelul molarului 2 fortele masticatorii sunt cele mai puternice => nu se aplica implant la acest nivel - numarul de radacini lipsa determina nr de implante necesar ( pentru molari sunt necesare cate 2 implante) - este necesara prezenta a 2 mm de os intre implant si orice reper anatomic 4. Angulatia osului disponibil -angulatia osului alveolar urmeaza traiectoria radacinilor catre planul ocluzal - in mod ideal, angulatia trebuie sa fie paralela cu fortele ocluzale si coroanele clinice - angulatia se pastreaza rareori dupa pierderea dintilor - la maxilar- resorbtie osoasa centripeta => angulatia creste - la mandibula – resorbtie osoasa centrifuga - compensarea protetica ocluzologica se poate face utilizand bonturi protetice angulate - PM 2 = 10 grade; M1= 15 Grade; M2 = 25 grade; - angulatia maxima- 30 Grade 5. Raportul coroana- corpul implantului - inaltimea coronara este masurata de la planul ocluzal sau incizal pana la coama crestei - inaltimea implantului endoosos este mansurata de la coama crestei pana la apexul implantului - CI>1 – creste bratul fortei , creste solicitarea la fortele laterale=> scade succesul terapeutic

2

IMPLANTOLOGIE Stagiu nr. 3 Diviziunile ofertei osoase cantitative

In 1987, Misch si Judy au propus o clasificare a edentatiilor partiale pentru a fi folosita in Implantologie.Aceasta are la baza clasificarea Kennedy, dar include clasificarea volumetrica a rezervei osoase (disponibilitatea osoasa) prezenta la fiecare bresa edentata in parte. Disponibilitatea osoasa este descrisa in termenii cantitatii de os alveolar prezent la nivelul edentatiilor care urmeaza a fi protezate cu ajutorul implantelor.Aceasta cantitate la randul sau, este definita de cativa parametri fizici cum sunt:inaltimea, latimea, lungimea si angulatia procesului alveolar precum si de raportul dintre lungimea coroanei si lungimea corpului implantului. Misch a impartit disponibilitatea osoasa in 4 diviziuni: Diviziunea A - exista os alveolar din abundenta - inaltimea mai mare de 12 mm - grosimea vestibulo-orala mai mare de 5 mm - lungimea mezio-distala a bresei edentate de minim 7 mm - angulatia procesului alveolar, respectiv a fortei de incarcare ( unghiul dintre corpul implantului si planul ocluzal ) este de maxim 30 grade - raportul dintre inaltimea coroanei clinice si inaltimea procesului alveolar, respectiv a corpului implantului este mai mic decat 1 - este o situatie intalnita dupa refacerea postextractionala a osului si se intainde pe o perioada de cativa ani - optiunile de tratament chirurgical includ unul sau mai multe implante surub de minim 4 mm grosime la colet, avand o lungime mai mare sau egala cu 12 mm. - din punct de vedere protetic, beneficiaza de intreaga gama de solutii terapeutice, atat fixe cat si mobilizabile Diviziunea B - odata cu aparitia resorbtiei osoase, grosimea crestei alveolare este prima care devine deficitara prin disparitia osului cortical dinspre vestibular - inaltimea ramane adecvata, > 12 mm - latimea intre 2,5 si 5 mm - lungimea bresei edentate este de minim15 mm pentru a gazdui fie mai multe implante surub subtiri, fie implante lama. - angulatia fortei de incarcare trebuie sa fie mai mica de 20 grade - raportul coroana clinica/corpul implantului 30 grade raportul coroana/ implant supraunitar

-

se formeaza prin continuarea resorbtiei procesului alveolar din diviziunea B

-

optiuni terapeutice: - utilizarea implantelor surub in zona interforaminala mandibulara sau interpremolara maxilara, in cazul subdiviziunii C-h si constructia unor proteze mobilizabile MP-4 sau MP-5. - osteoplastia in cazul subdiviziunii C-h ( in zona anterioara maxilara sau mandibulara)

2

- augmentare osoasa- reconstructia osului C-w mai dificila decat B-w - se folosesc grefe osoase autologe sub forma de blocuri : menton, ram ascendent, creasta iliaca, calvarie - augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h – cel mai frcvent in zona posterioara maxilara – elevarea podelei sinusale + aplicare de os autolog - augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona anterioara maxilara – aplicarea de grefe onlay vestibulo-crestale sau osteotomii LeFort I si aplicarea grefelor cortico-spongioase iliace in diastazisul creat - augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona laterala mandibulara se utilizeaza frecvent grefe onlay de creasta iliaca + transpozitia de nerv alveolar inferior - augmentarea osoasa- reconstructia osului C-h- in zona anterioara mandibulara se utilizeaza grefe onlay de creasta iliaca - utilizarea implantelor subperiostale in cadrul subdiviziunii C-h sau C-a - aplicarea implantelor transosoase in zona interforaminala din subdiviziunea C-h

Diviziunea D -este atribuita unui os cu atrofie severa, ce a cuprins in totalitate procesul alveolar si partial osul bazilar - maxilarul devine plat iar mandibula poate atinge grosimea unui creion - raportul coroana/ implant >5 - tratamentul cu implante este extrem de dificil si nu se poate realiza fara o prealabila transformare intr-o diviziune superioara prin augmentare - cea mai frecventa protezare este cea mobilizabila de tipul MP-5

3

Stagiu nr. 4 Implantologie Densitatea osoasa

= evaluarea calitativa osoasa, adica arhitectura interna a proceselor alveolare restante postextractional - osul alveolar nu este un organ inert - dupa pierderea dintilor, osul alveolar sufera un proces de remaniere determinat de pierderea functiei de sustinere a dintilor, respectiv de absorbtie a fortelor functionale - in scheletul osos, osul cortical si cel trabecular este intr-o continua modificare determinata de functia fiecarui segment osos, prin modelare si remodelare - Modelarea= fenomenul prin care forma si dimensiunea osoasa este modificata prin apozitie si resorbtie osoasa, localizate in zone independente. - Remodelarea=fenomenul care, prin resorbtie si apozitie osoasa, determina inlocuirea unui volum osos existent cu un os cu alta structura  Acest fenomen se produce si in jurul implantelor endoosoase ( prin deformarea mecanica determinate de microsolicitari) Clasificarea densitatii osoase in Implantologie -

-

-

-

-

in 1988 Misch a propus o clasificare a densitatii osoase bazata pe aspectul macroscopic al osului cortical si trabecular si care nu tine seama de localizarea topografica a regiunii examinate. Se pot descrie 4 tipuri de densitate osoasa care pot sa fie prezente in orice localizare a proceselor alveolare, regiuni diferite cu aceeasi densitate putand coexista de-a lungul intregii arcade In plus, Misch sugereaza o adaptare a tipului de implant, a protocolului operator, a timpului de vindecare, a planului protetic si a incarcarii osoase progresive pentru fiecare tip de densitate osoasa Osul cortical este localizat la suprafata osului alveolar si se prezinta sub 2 forme: dens si poros Interiorul osului alveolar este alcatuit din os trabecular ce are in structura travee osoase dense sau fine In ordinea descrescatoare a densitatii osoase se descriu:  Os cortical dens  Os cortical poros  Os trabecular dens  Os trabecular fin Combinand aceste patru tipuri de densitati osoase, Misch a stabilit 4 categorii de os alveolar ce este intalnit la nivelul proceselor alveolare edentate ale maxilarului si mandibulei, astfel:  D1 cuprinde in principal os cortical dens

1

   

D2 contine la exterior o carticala densa sau poroasa groasa, ce inveleste un os trabecular dens D3 incadreaza un os cortical poros subtire care inveleste un os trabecular fin D4 contine un os trabecular fin care nu in toate situatiile este acoperit de os cortical Osul imatur, fara o mineralizare completa, este descris, inconstant, ca apartinand categoriei D5

Distributia densitatii osoase la nivelul proceselor alveolare edentate -

desi nu exista o regula prin care o anumita categorie de densitate prezinta o localizare bine definite, existand o mare variabilitate, studiile clinice au evidentiat o preponderenta a categoriilor de densitate in anumite localizari

- D1 : - apare destul de rar - mai frecvent la mandibula, in zona interforaminala - aproape niciodata nu este prezenta la maxilar - se datoreaza prezentei originilor muschilor si a torsiunii mandibulei - vascularizatia acestui os este mai redusa si depinde majoritar de periost - din punct de vedere histologic este un os lamelar, intens mineralizat, care suporta forte mari, care este dificil de gaurit si tarodat (prelucrarea sa necesita utilizarea multor freze) - contactul microscopic intre implant si trabeculele osoase este de 80% - timpul de vindecare al osului la interfata este de 5 luni -D2 :-este cea mai frecventa densitate existenta la mandibula (la 2/3 din cazurile luate in studiu este prezenta in regiunea interforaminala si la ½ este prezenta in regiunea mandibulara laterala) - maxilarul poate prezenta densitate D2 (mai rar decat la mandibula), preponderant in zona anterioara, interpremolara - osul D2 prezinta conditii excelente de osteointegrare, avand o vascularizatie foarte buna - histologic este compus din os reticular si lamelar, iar contactul propriu-zis intre implant si os se face in proportie de 70% - timpul de vindecare este cel mai scurt in aceasta categorie: 4 luni D3:-este prezenta cel mai adesea la maxilar, preponderent in zona anterioara, interpremolara, dar exista situatii in care zonele posterioare maxilare prezinta un substrat osos de densitate D3 - la mandibula , aproape ½ din pacientii examinati au prezentat densitate D3 in zonele laterale - prelucrarea si gaurirea acestui os sunt foarte facile, necesita putine freze, nu este necesara tarodarea - vascularizatia este excelenta, contactul implant-os este mai mic decat 50% - timpul de vindecare a osului la interfata este de 6 luni

2

-

D4:-este cel mai frecvent intalnita in zonele maxilare laterale, in special molare sau dupa elevari sinusale - zona anterioara maxilara prezinta acest tip de densitate mult mai rar, in situatiile de reconstructie cu grefe onlay de creasta iliaca - la mandibula apare foarte rar si este rezultatul unei osteoplastii Acest os este usor de prelucrat, dar fixarea rigida a implantului este dificil de obtinut Se utilizeaza freze mai inguste dacat implantul sau se utilizeaza implante autotarodante sau tehnica press-fit Contactul os-implant este de 25% Timpul de vindecare este lung, de aproximativ 8 luni

Evaluarea densitatii osoase: -radiologic :- informatii putine si imprecise - tomografia computerizata spirala sau mai nou cea cu fascicol conic de radiatie permite aprecierea densitatii osoase intr-o anumita zona pe imagini axiale, coronale sau sagitale - unitatea de masura a acestei densitati se numeste Hounsfield ( dupa numele parintelui computer-tomografiei) Exista programe dedicate planificarii aplicarii implantelor endoosoase pe baza imaginilor de computer-tomografie : SIMPLANT clinic: cel mai corect intraoperator

Planificarea tratamentului in functie de densitatea osoasa -

exista cativa parametri ai planului de tratament pe care densitatea osoasa ii influenteaza.Printre acestia, Misch enumera:  solutia protetica  directia de implantare  dimensiunea implantelor  alegerea tipului implantelor ( surub sau cilindru)  tehnica de insertie chirurgicala  tipul suprafetei implantului la contactul cu osul (prelucrate diferit pentru rugozitate, invelirea cu strat de hidroxiapatita)_  numarul implantelor  incarcarea osoasa progresiva (perioada de osteointegrare si durata dintre etapele de tratament)

Solutia protetica: - trebuie conceputa astfel incat, cu cat densitatea osoasa este mai redusa, cu atat solicitarile transmise sa fie mai mici - extensiile distale sa fie cat mai reduse sau chiar absente, suprafetele ocluzale sa fie cat mai mici

3

Directia de implantare - cu cat fortele functionale sunt transmise in axul implantului, cu atat ele vor fi mai putin nocive Dimensiunea implantelor - intr-un os cu densitate redusa cum este cel D4 trebuie augmentata suprafata de contact os-implant, trebuie utilizate implantele cu o lungime mai mare - Misch recomanda ca in osul D1 sa se utilizeze implante de minim 10 mm, in D2 minim 12mm, iar in D3 minim 14 mm - Acolo unde lungimea implantelor este limitata, e nesvoie de cresterea numarului acestora - Diametrul implantelor este o constanta importanta in succesul implantarii - Astfel pentru fiecare crestere de 0,5 mm a diametrului implantului exista o crestere de 10-15% a suprafetei de contact osos. Alegerea tipului implantului si a tehnicii chirurgicale de insertie a implantelor - in osul de densitate redusa este favorabila insertia de implante tip cilindru, prin tehnica”press-fit”, adaptare sub presiune - in osul de densitate crescuta se procedeaza prin insertia implantelor tip surub cu instrumente rotative

Designul implantelor - influenteaza semnificativ suprafata de contact os-implant - Misch sugereaza pentru un os de densitate D4 aplicarea unui implant care sa prezinte o suprafata mai mare( implantul sa prezinte spire mai numeroase si mai adanci), iar pentru osul de densitate D1 un implant care sa faciliteze aplicarea endoosoasa( spire mai putine si mai scurte) Incarcarea osoasa progresiva - determina o crestere graduala a solicitarilor ocluzale, dispuse pe intervale de timp diferite, care sa permita osului o acomodare. - Pe parcursul timpului, incarcarea progresiva determina o crestere a densitatii osoase si a suprafetei de contact os-implant - Cu cat osul este mai putin dens cu atat este mai important acest concept de incarcare osoasa progresiva

4

Stagiu nr.5 Implantologie Etape de tratament in Implantologie 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Consultatia initiala Consultatia de confirmare Etapa de tratament restaurator preimplantar Etapa de insertie a implantelor( chirurgicala implantologica) Etapa protetica de incarcare osoasa progresiva Intretinerea implantelor si a lucrarilor protetice sprijinite pe implante (etapa de dispensarizare)

1. Consultatia initiala - serveste unei discutii generale cu pacientul, observarii reactivitatii acestuia, anamnezei si examinarii pacientului - se vor preleva astfel de catre medic, antecedentele personale patologice medicale si dentare ale pacientului - in plus, pacientului i se va inmana un chestionar de sanatate pe care acesta il va completa si il va preda medicului - medicul va efectua evaluarea orala si dentara- clinic si radiografic - pe baza acestora, medicul va elabora un diagnostic si un plan de tratament si alternative - tot in aceasta etapa se vor confectiona si modele diagnostice si se vor efectua examinari complementare: - imagistice - examinari de laborator - consultatii interdisciplinare. Modelul diagnostic se confectioneaza cu urmatoarele scopuri: - serveste evaluarii resorbtiei osoase; - vizualizeaza modificarile dintilor restanti; - faciliteaza stabilirea localizarii ideale a implantelor; - ajuta la stabilirea solutiei protetice finale; - ofera informatii complexe legate de tratament: a. relatiile ocluzale interarcade si dentare; b. relatia crestei edentate cu dintii adiacenti si arcade antagoniste; c. pozitia potentialilor stalpi (angulatie, rotatie, localizare, estetica); d. morfologia dintilor, forma arcadelor; e. directia fortelor in viitoarele zone implantate; f. schema ocluzala prezenta, paralelismul stalpilor; g. caracterele tesuturilor moi edentate; h. spatiul interarcade; i. curba ocluzala Spee.

1

2. Consultatia de confirmare (definitiva) - se prezinta pacientului machete ale unor lucrari protetice sprijinite pe implante spre informare si intelegerea variantelor de tratament - se vor da detalii asupra diagnosticului propriu pe modele diagnostice duplicate si pe baza documentatiei imagistice efectuate de pacient in scop diagnostic - toate aceste date vor fi coroborate spre a se prezenta pacientului planul final de tratament - tot acum este timpul pentru efectuarea tratamentului medical multidisciplinar pentru afectiunile descoperite (comorbiditati) - se va realiza de asemenea fotodocumentarea cazului - in cazul unor edentatii extinse sau totale si daca pacientul este purtator de lucrare protetica mobila, se va analiza lucrarea protetica existenta sau se va confectiona o proteza terapeutica clasica. Aceasta ipoteza realizeaza: - ameliorarea suportului dur si moale - ameliorarea disfunctiilor ocluzo-articulare; - evaluarea dorintelor si criteriilor estetice si igienice ale pacientului; - determinarea dimensiunii verticale finale; - determinarea amplasarii implantelor; - determinarea amplasarii barelor suprastructurii. Dupa explicatii detaliate se va obtine consimtamantul informat al pacientului pentru tratamentul implantologic. Consimtamantul informat in Implantologie - este o etapa obligatorie de tratament in orice domeniu chirurgical si medical - pacientul trebuie informat in detaliu despre toate variantele alternative de tratament, cu avantajele si dezavantajele fiecaruia - de asemenea, se vor explica pornind si de la chestionarul de sanatate completat de pacient pe propria raspundere si de la anamneza si examenul clinic efectuat de medic, toate riscurile, accidentele si complicatiile posibile legate de fiecare etapa de tratament - astfel se va prezenta posibilitatea aparitiei hemoragiei, a fracturilor oaselor maxilare, a penetrarii in partile moi sau cavitatile naturale ale oaselor maxilare, a echimozelor, hematoamelor, a edemului si durerii sau infectiei postoperatorii, a tulburarilor de vindecare a plagii, a tulburarilor de sensibilitate in regiunea operata si se va explica tratamentul necesar si prognosticul acestora - un punct important in consimtamant este informarea pacientului asupra posibilitatii neintegrarii implantelor endoosoase orale si a pierderii consecutive a implantelor /si lucrarilor protetice sprijinite pe implante - pacientul trebuie sa consimta si la procedeele terapeutice care sunt indicate/ posibile dupa pierderea unuia/ mai multor implante. Pacientul trebuie responsabilizat in vederea efectuarii riguroase a igienizarii orale, a abtinerii de la fumat si in vederea prezentarii la controalele periodice.Astfel, se va explica riscul aparitiei complicatiilor implantelor orale prin nerespectarea igienei orale, prin fumat si prin neprezentarea la control.

2

3. Etapa de tratament restaurator preimplantar - tratamentul preimplantar al cavitatii orale urmareste realizarea unor conditii optime de insertie a implantelor si de supraprotezare ulterioara a acestora si cuprinde toate manoperele de asanare interdisciplinara - tratamentul preimplantar implica proceduri multiple: 1. Tratamentul chirurgical preimplantar - urmareste asanarea focarelor locale si regionale precum si remodelarea osoasa si gingivala necesara inserarii viitoarelor implante - se urmareste: 1. extractia dintilor si a resturilor radiculare irecuperabile sau ramase in os de la extractii anterioare 2. tratarea afectiunilor parodontale marginale si extractia dintilor afectati 3. tratamentul chirurgical al parodontopatiilor marginale si a proceselor osteitice periapicale 4. extractia dintilor inclusi si augmentarea osoasa daca este necesara 5. chirurgia mucoasei gingivale hiperplazice sau foarte subtiri prin procedee chirurgicale de excizie sau aditie 6. reconstructia crestelor osoase deficitare prin: - elevarea podelei sinusale - transplant osos - regenerare osoasa dirijata 2.Tratamentul odontal urmareste: - asanarea si obturarea tuturor proceselor carioase simple si complicate - devitalizarea dintilor care vor fi inclusi in sistemul de protezare, cand reconstructia protetica impune acest lucru - verificarea atenta a tratamentelor endodontice existente si refacerea celor necorespunzatoare -reechilibrarea ocluzala prin devitalizari si reconstructii protetice la nivelul dintilor restanti cu migrari orizontale si verticale Timpul recomandat pentru vindecarea osoasa in regiunea focarelor dentare asanate variaza intre 3-6 luni. 3.Tratamentul ortodontic realizeaza: - alinierea dintilor pe arcada; - corectarea malpozitiilor survenite ca urmare a migrarii dintilor datorate bolii parodontale - corectarea malpozitiilor dentare consecutive edentatiilor neprotezate - corectarea malocluziei - crearea spatiului necesar inserarii implantelor prin redresarea ortodontica a pozitiei si angulatiei radacinilor dintilor vecini

3

4. Tratamentul parodontal vizeaza: - igienizarea profesionala; - eliminarea factorilor de iritatie; - asanarea fenomenelor inflamatorii; - tratamentul chirurgical al pungilor patologice; - imobilizarea dintilor mobili.

- Confectionarea unui sablon chirurgical (placa acrilica transparenta cu orificii de ghidare in dreptul pozitiei fiecarui implant)

4

Stagiu nr. 6 Implantologie Principii chirurgicale aplicate pentru insertia implantelor endoosoase Timpi chirurgicali 1. Dezinfectia campului operator: tegumente- betadina Mucoase: - CHX – 2 minute 2. Acoperirea campului operator: campuri sterile 3. Infiltratia anestezica: - se utilizeaza substante anestezice continand vasoconstrictor (la pacienti controlati referitor la toleranta) - infiltratia este menita sa realizeze un camp operator nesangerand si hidrodisectia tesuturilor - in acest scop se poate utiliza pentru infiltratie si un aparat specific de infiltratie automata dozata (perfuzor) cu ajutorul caruia este facilitate infiltratia treptata, lenta, nedureroasa, asigurand hidrodisectia uniforma a tesuturilor periosoase. - Infiltratia se realizeaza prin tehnica plexala , pe toata intinderea vestibulara unde se vor crea lambouri mucoperiostale - Se vor infiltra toate teritoriile linguale si palatinale care vor fi expuse pentru evidentierea conformatiei crestei reziduale - Nu se recomanda efectuarea anesteziei tronculare periferice pentru nervul alveolar inferior 4. Incizia mucoperiostului: principii - cu bisturiul - sa ofere o buna vizibilitate - sa asigure o vascularizatie suficienta in lambou - sa nu lezeze structurile anatomice vecine (nerv mentonier, nerv incisive, nervul palatin mare) - sa permita acoperirea completa a implantelor cu lambou mucoperiostal - depinde de localizarea implantelor: a. ptr implantele lama:-incizia se face chiar pe mijlocul crestei b. se prefera localizarea excentrica fata de mijlocul crestei:spre vestibular la mandibula sis pre palatinal la maxilar - se asociaza incizii de degajare 5. Decolarea lambourilor - cu finete - sufficient de larg pentru a descoperi toate reperele anatomice din regiunile operatorii, dar si conservativ, pentru a nu priva osul descoperit de nutritia vasculara, care provine eminamente din periost - se folosesc decolatoare fine, neascutite

1

6. Pregatirea osului crestal pentru implantare - se practica osteoplastia muchiilor ascutite, a exostozelor restante si a denivelarilor accentuate de la nivelul crestei reziduale cu ajutorul unor instrumente specifice: crestotoame - cea mai buna utilizare a osului rezultat din frezare este recuperarea sa printr-un collector de os atasat aspiratorului chirurgical si aplicarea osului in situsul de reconstructie osoasa periimplantara 7. Pregatirea cavitatii osoase a implantului Aparatura, materiale necesare: - fiziodispenser = motor chirurgical care permite frezarea osului la turatii controlate si sub irigatie (racire) cu ser fiziologic la o temperature data pentru a nu crea supraincalzire sau leziuni in intimitatea tesutului osos; (temperatura maxima este de 40 grade) - materiale speciale: - trusa de instrumente specifice fiecarui sistem si tip de implant: - freze de foraj in os; - dispozitive de paralelism; - chei de inserat implantul; - port-chei; - port-implante; - indicatoare de adancime; - tarozi pentru implantele surub; - micromotoare chirurgicale adaptate la fiziodispeser cu posibilitatea de inversare a miscarii de rotatie si cu sisteme speciale ce permit viteze reglabile; - piese contraunghi speciale cu posibilitate de irigare interna si externa, cu regimuri de rotatie variabile; Pentru evitarea aparitiei fenomenului de necroza osoasa este necesara precautia maxima la prepararea cavitatilor implantelor si insertia implantelor prin: - utilizarea frezelor si instrumentelor bine ascutite; - utilizarea frezelor la turatii care san u incalzeasca osul; - turatia va fi adaptata la diametrul frezei; - folosirea racirii continue interne si externe a frezelor - forarea intermitenta. a. Preforajul = marcarea orificiului de insertie - se realizeaza cu o freza globulara sau(cu freza pilot); - se face cu o turatie mare 1000- 2000 rot/min; - cand se doreste inserarea mai multor implante e bine ca primul realizat sa fie orificiul distal; - premite evaluarea calitatii osului, are rolul de a indeparta corticala facilitand patrunderea frezei de foraj; - distanta intre doua orificii create = distanta de securitare de 4-6 mm.

2

b. Forajul osului pentru insertia implantelor - se realizeaza initial cu freza tip lance; - indica adancimea implantelor; - se folosesc turatii intre 800 – 1000 rot/min; - succesiunea frezelor are loc in ordinea crescatoare a diametrelor, dar adancimea cavitatii implantului trebuie stabilita de la inceput; - frezele de foraj sunt marcate color pe diametre dar sunt si gradate pe lungime pentru orientare la foraj; - adancimea cavitatii forate se verifica suplimentar fata de marcajul frezelor folosind tije de masurare sau indicatori de profunzime; tijele sunt marcate de regula pornind de la 8 mm, cu indicatori striati sau colorati din 2 in 2 mm sau la unele sisteme de implante si cu incremente de 1,5 mm. - frezele intermediare de foraj se utilizeaza la turatii intre 500 – 800 rot/min; La forarea cavitatilor mai multor implante vecine se vor pastra minimum 6-7 mm intre centrele cavitatilor sau 2 mm intre dintele vecin si circumferinta implantului. Concomitent se utilizeaza indicatori de paralelism pentru forarea implantelor. Insertia pinilor de paralelism in cavitatile forate asigura pe parcursul prepararii orientarea corecta a forajului, alinierea conforma planului protetic si faciliteaza calculul distantelor intre cavitatile implantelor. Pentru stabilirea pozitiei si angulatiei protetic corecte a implantelor se poate utiliza si gutiera chirurgicala, fabricate dupa planul final de tratament. Gutiera chirugicala faciliteaza foarte mult localizarea optima si angulatia adecvanta a implantelor, in special in cazul implantelor multimple in regiunile frontale maxilare. Perforarea gutierei pe model cu angulatia dorita serveste ca ghid intraoperator. c. Implantele cu colet evazat sau lustruit necesita o etapa suplimentara de bizotare a muchiei osoase crestale (doar in corticala) = countersink. Este de fapt prepararea finala care se realizeaza cu freze speciale la o turatie de 200-300 rot/min. d. Tarodarea cavitatii osoase: se practica doar in os dur de densitati mari D1 si D2, se efectueaza cu o freza speciala adaptata la piesa cot sau manual, cu racire abundenta. Tarodarea cavitatii se efectueeaza la maximum 15 rot/min. Iplantul si tarodul se ating numai cu piese din titan. Tarodarea osului in interiorul cavitatii osoase creeaza un filet intern care la insertie va fi incarcat pe filetul implantului. Multe dintre sistemele de implante contin si implante autotarodante, in acest caz corpul si filetul implantului sunt in contact pe toata suprafata cu osul din momentul insertiei. Acest fapt accelereaza regenerarea osoasa la interfata.

3

8. Inserarea implantelor in cavitatile forate se poate face: - manual cu dispozitivul de insertie (inseritor) cu care este prevazut implantul in ambalajul original; - manual cu inseritorul manual din trusa de implante; - rotativ cu inseritorul pentru piesele contraunghi. - viteza de insertie este de 15 rot/min. Precautia cea mai mare se acorda in timpul insertiei propriu-zise a implantului momentului fortei la insurubare. Daca acesta depaseste valorile suportate de osul periimplantar, se produc microfracturi ale lamelelor osoase corespunzatoare pasului filetului tarodat, din acest motiv exista chei de inserite care sunt prevazute cu clichet dynamometric gradate la un moment maxim de 20 Ncm. 9. Aplicarea surubului de acoperire - Surubul se preleveaza din ambalajul steril al implantului si se manipuleaza cu o cheie speciala, cu frictiune, care impiedica pierderea surubului de acoperire in campul operator. - Surubul de acoperire se insurubeaza in cavitatea interna a implantelor. - Are rolul de a proteja interiorul implantului de patrunderea florei bacterine si a tesutului fibroepitelial, cu obstruarea spatiului necesar aplicarii componentelor protetice a implantului. 10. Sutura etansa a lambourilor mucoperiostale decolate, se realizeaza cu fire neresorbabile in puncte separate sau sutura cu fir continuu. Imediat postoperator se indica efectuarea unei examinari radiografice de control (OPT). Acest OPT serveste verificarii pozitionarii implantelor, iar pe termen lung constituie un etalon pentru evaluarea comparativa a modificarilor survenite in osul periimplantar. Daca pacientul este purtator de lucrari protetice fixes au mobile, in aceasta etapa se recomanda “decompresia” campului operator corespunzator regiunilor implantate prin slefuirea fetei mucozale a lucrarii protetice, astfel incat aceasta sa nu vina in contact cu regiunile operate. 11. Conduita postoperatorie - control a doua zi postoperator; - evitarea masticatiei pe zonele implantate; - antibioterapie profilactica, medicatie antiedematoasa si antialgica; - aplicarea de prisnite reci; - evitarea eforturilor fizice; - regim alimentar moale, semilichid si lichid; - igienizare corespunzatoare; - suprimarea firelor la 7-14 zile; - alte masuri speciale daca interventiile sunt de amploare mai mare.

4

Stagiu nr.7 Implantologie Reconstructia osoasa in Implantologie. Materiale de augmentare osoasa -

este necesara in toate situatiile de: o os alveolar (creasta reziduala) deficitar volumetric in regiunea in care se intentioneaza insertia implantelor.Deficitul osos poate aparea in urmatoarele situatii:  resorbtia fiziologica a crestei edentate  resorbtia patologica a crestei in cadrul bolii parodontale inca din timpul dentatiei, pungii osoase;  resorbtia lamei vestibulare (eruptie vestibularizata, dupa deplasari ortodontice, parafunctii, traumatisme, rezectie apicala, lucrari protetice neadaptate);  alveola postextractionala nevindecata  pierderea osoasa posttraumatica  defectul osos rezultat dupa tratamentul chirurgical pentru tumori benigne si maligne

-

resorbtie osoasa periimplantara survenita in timp dupa incarcarea protetica a implantului

Tratamentul de electie al crestelor osoase deficitare este considerat astazi reconstructia osoasa si reabilitarea sustinuta de implante endoosoase: implantare in aceeasi etapa cu reconstructia sau in 2 etape, situate la 6 luni interval. Procesul de formare osoasa in zona de reconstructie se desfasoara pe 3 cai: 1. osteoconductie= formare osoasa prin apozitie osoasa din/pe os existent.pentru acest proces este necesara prezenta de os respectiv celule osoase diferentiate - este promovata predominant de biomateriale aloplastice :ceramici bioinerte (oxizi de titan, aluminiu) si bioactive (hidroxiapatita, tricalciufosfat) 2. osteoinductie= formarea de os prin transformarea celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblaste - se produce predominant in faza de remodelare osoasa - este promovata predominant de osul homolog= grefe osoase prelevate de la alt individ al aceleiasi specii, de la cadavru uman si prelucrate special - avantajele osului homolog:lipsa morbiditatii si disponibilitatea mare

1

- exista 3 tipuri de os preparat: - congelat - congelat si desicat - demineralizat, congelat si desicat ( DFDB= demineralized freezed dried bone); osul este si iradiat pentru sterilizare si dezantigenizare Liofilizarea= procedeul de conservare prin care un produs ( si biomaterialele)este congelat( la temperaturi de minus 80- minus 60 grade celsius) si supus in atmosfera de vid unei presiuni cu valori mai mici de 6 mbar. Osul astfel prelucrat pierde sarurile minerale, dar pastreaza componentele esentiale pentru formarea unui os nou: proteinele morfogenetice osoase(BMP), factori de crestere osoasa: PDGF (platelet- derived growth factor), TGF (transforming growth factor) 3. Osteogeneza=formarea de os chiar si in absenta tesutului osos sau a celulelor mezenchimale nediferentiate - aportul necesar pentru osteogeneza in zona de reconstruit il reprezinta celulele osoase viabile, cu factori de crestere osoasa - acest deziderat este indeplinit optim de osul autolog - osul vital transplantat contine HA ca faza minerala si osteocite, osteoblaste, osteoclaste, precum si proteine osteogenice.Dezavantajul utilizarii sale este legat de necesitatea unei interventii suplimentare de recoltare (morbiditate donoare), si de cantitatea mica disponibila. - grefele corticale (calvaria, simfiza mentoniera, unghiul mandibular) sunt mai sarace in celule osteogenice, dar mai rezistente la resorbtie, oferind astfel rigiditatea structurala. - grefele spongioase(creasta iliaca) sunt bogate in celule osteoformatoare.Acestea se pot nutri prin difuziune din osul receptor. Dezavantajele spongioasei sunt legate de rata rapida de resorbtie si lipsa rigiditatii structurale. - grefe cortico-spongioase (creasta iliaca) Cea mai bogata in BMP este corticala osoasa, care se prefera pentru reconstructia osoasa. Cele 3 tipuri de procese osteoformatoare se intrica paralel. In scopul reconstructiei osoase pot fi folosite: - transplantul de os uman – autolog (de la acelasi pacient) sau homolog (de la alt individ al aceleiasi specii) - transplantul de os animal (heterolog) - biomateriale de substitutie osoasa - tehnici de inginerie tisulara si genetica - tehnici de elongare osoasa dirijata (“bone distraction”)

2

Osul autolog Surse endoorale donoare de os Prelevarea de grefe osoase din regiuni endoorale prezinta numeroase avantaje: - sunt abordabile in acelasi camp opertaor - nu necesita schimbarea pozitiei bolnavului - nu necesita un set de instrumentar chirurgical suplimentar - morbiditatea postoperatorie este foarte redusa - nu necesita spitalizare indelungata - nu implica cicatrici cutanate Cantitatea de os disponibila este relativ redusa; uneori se poate recurge la o recoltare din regiuni bilaterale. Cele mai abordate regiuni donoare endoorale sunt: - unghiul mandibular- ramul ascendent- procesul coronoid; - simfiza mentoniera; - tuberozitatea maxilara; - voletul osos vestibular maxilar lateral in cursul interventiei de sinus-lift; - osul din torusuri/ exostoze; - zone edentate in care nu se intentioneaza implantarea. Surse donoare de os de la distanta -

-

necesita o interventie chirurgicala cu abord separat, cu instrumentar suplimentar are avantajul posibilitatii lucrului in 2 echipe, cu economisirea timpului necesar recoltarii si cu posibilitatea obtinerii unui volum de os mai mare decat de la oasele maxilare regiunile de recoltare cele mai intrebuintate sunt:  creasta iliaca  calvaria  tibia

Exista o diferenta foarte mare intre rata de crestere a tesutului fibros (0,5 mm/zi) si cresterea osoasa – 50 microni pe zi. Pentru ca tesutul fibros sa nu invadeze spatiul necesar cresterii osoase, se protejeaza acest spatiu cu o membrana bariera.

3

Conditiile care trebuie indeplinite de membranele de regenerare osoasa ghidata: - sa actioneze ca bariera in calea migrarii celulelor - sa fie bioinerte, sa nu produca reactii tisulare suplimentare proceselor de vindecare fiziologica (biocompatibile) - textura lor sa permita atat adaptarea la defectul osos, astfel incat sa se poata pastra un spatiu subiacent (rigiditate suficienta), cat si plierea in forma dorita (plasticitate suficienta) Membranele de regenare osoasa ghidata pot fi neresorbabile si resorbabile - Membranele neresorbabile - sunt utilizate pentru reconstructia defectelor osoase in chirurgia maxilo-faciala - se impune indepartarea lor chirurgicala intr-o etapa ulterioara, care in implantologie poate fi coincidenta cu insertia implantelor sau cu descoperirea si/sau amprentarea acestora - cele mai raspandite in folosire sunt cele din politetrafluoretilena (PTFE sau Gore-Tex) si cele din titan - Membranele resorbabile - au avantajul de a nu trebui indepartate de la locul reconstructiei, scutind astfel o etapa chirurgicala - cele mai utilizate sunt cele din colagen, produse in texturi, grosimi si prelucrari variabile - exista de asemenea membrane din cartilaj sau polimeri de acid glicolic sau lactic ( tip Vicryl, Cytoplast Resorb etc) - timpul de resorbtie in organismul uman este de circa 6 saptamani -isi gasesc utilizarea optima in Implantologie in reconstructia defectelor osoase si in tratamentul resorbtiei osoase periimplantare, caz in care oricum nu mai trebuie indepartate -

La nivel histologic, resorbtia membranei este acompaniata de un proces inflamator local, care necesita supraveghere medicala clinica periodica

Complicatiile asociate cu utilizarea membranelor sunt legate in special de: - tulburari de vindecare a plagilor - dehiscente, cu expunerea membranei in cavitatea orala - inflamatie/supuratie locala, cu afectarea materialului de augmentare osoasa subiacent In cazul descoperirii membranei in cavitatea orala, infectia apare in perimetrul membranei prin colonizarea suprafetei sale poroase cu flora cavitatii orale. In aceste situatii se va aplica tratamentul conservativ sustinut, cu intretinerea profesionala a igienei locale, aplicatii topice de antiseptice si instructajul pacientului pentru sustinerea igienei. In caz de infectie constituita se administreaza si tratament antibiotic sistemic tintit in functie de antibiograma.

4

Stagiu nr.8 Implantologie Interventii chirurgicale speciale in Implantologie -

Elevatia sinusului maxilar Repozitionarea nervului alveolar inferior Augmentarea osoasa

Elevatia sinusului maxilar -

in regiunea laterala maxilara prezenta sinusului maxilar constituie o limitare anatomica a dimensiunii verticale a osului disponibil pt insertia implantelor; - regiunea maxilara posterioara este din punct de vedere calitativ osul cu densitatea cea mai redusa; - se impune: a) reconstructia volumetrica a crestelor reziduale resorbite b) adaptarea tehnicilor de insertie a implantelor la densitatea osoasa redusa c) utilizarea unor tipuri de implante cu suprafata prelucrata in vederea ameliorarii osteointegrarii In decursul anilor au fost incercate multiple variante terapeutice axate pe pastrarea unei distante intre corpul-varful implantului si podeaua sinusala, pentru a evita perforarea podelei sinusale. Mucoasa sinusului maxilar = membrana schneideriana si este o mucoasa de tip respirator cu o grosime de 0,3-0,8 mm. Pacientul care relateaza antecedente de infectii repetate ale cailor respiratorii superioare, inflamatii ale sinusurilor paranazale sau afectiuni alergice trebuie evaluat minutios anterior de insertia implantelor in aceste regiuni. Examinarea sinusurilor maxilare, clinic si imagistic: - radiografia semiaxiala de craniu, incidenta pentru sinusurile anterioare ale fetei; - CT, CBCT; - RMN; - Endoscopia cu fibra rigida si flexibila. In 1970 Tatum a descris “reconstructia volumetrica osoasa” a regiunilor maxilare posterioare in scopul inserarii unor implante edoosoase prin tehnica elevarii podelei sinusului maxilar. Tehnica consta in augmentarea subantrala cu os autolog, asa numita tehnica de “sinus lift”. In anii 1980 a fost initiata si utilizarea materialelor aloplastice pentru augmentarea osoasa. Misch a sistematizat pentru prima oara tipurile de creste reziduale corespunzatoare regiunilor sinusale maxilare in functie de inaltimea crestei osoase de la nivel alveolar pana la podeaua sinusului maxilar denumindu-le “Variante subantrale”.

1

Misch clasifica astfel patru tipuri osoase si terapeutice de variante subantrale: a) Varianta subantrala 1: Creasta reziduala utila prezinta urmatorii parametrii: - inaltimea crestei este > de 12 mm, - latimea osoasa este > de 5 mm, - indicatia terapeutica este de implantare conventionala, - in crestele inguste se indica reconstructie sau implante cu diametre mai mici, - descoperirea si incarcarea protetica se efectueaza dupa 4-8 luni de vindecare. b) Varianta subantrala 2: Creasta reziduala prezinta urmatorii parametrii: - inaltimea osoasa este intre 8-12 mm, - indicatia este de preparare a cavitatii implantului pana la 2 mm de podeaua sinusala, - se efectueaza cu osteotoamele de dilatare osoasa o fractura dirijata “in lemn verde” a podelei sinusale. Osul de densitate redusa de la nivel maxilar se condenseaza cu osteotoamele de diametre progresive, pe marginile cavitatii, oferind conditii optime de osteointegrare a implantelor, - incarcarea protetica progresiva se face dupa descoperirea implantelor la 6-8 luni dupa interventia chirurgicala, - elevarea mucoasei sinusale de la nivelul podelei se poate realiza si cu un cateter special tip balon gonflabil. c) Varianta subantrala 3: - reprezinta elevarea podelei sinusale cu reconstructie osoasa subantrala si aplicare concomitenta de implante; Creasta reziduala prezinta urmatorii parametrii: - inaltimea osoasa a crestei reziduale este intre 5-8 mm; - spatiul obtinut intre podeaua osoasa si mucoasa elevata va fi umplut cu material de augmentare; - descoperirea implantelor se face dupa 6-10 luni; - dupa aceasta perioada se face incarcarea osoasa progresiva. Tehnica chirurgicala a elevarii podelei sinusale: - anestezie plexala cu vasoconstrictor; - incizie; - decolare lambou mucoperiostal vestibular; - se contureaza cun freze globulare diamantate sau cu aparatul piezo-chirurgical un volet osos pe partea vestibulara maxilara; - voletul osos este apoi tapotat pentru a-l fractura in scopul desprinderii de tesutul osos vecin; - mucoasa sinusala este desprinsa de la nivelul conturului osos vecin; - voletul osos este rotat spre interior si superior avand rol de protectie a mucoasei sinusale elevate; - se insera implantele dupa tehnici conventionale; - spatiul rezultat dupa elevarea membranei sinusale se umple cu biomaterial pentru reconstructia osoasa periimplantara; - in cazul septelor osoase intrasinusale se pot efectua doua aborduri diferite constand in doua volete separate corespunzator celor doua cavitati.

2

d) Varianta subantrala 4 - reprezinta elevarea podelei sinusale cu reconstructie osoasa subantrala si implantarea intr-o etapa ulterioara; - inaltimea osoasa < 5 mm; - latimea poate fi variabila; - tehnica conforma celei descrise anterior; - insertia implantelor se efectueaza la aproximativ 4 luni dupa reconstructie; - descoperirea implantelor urmeaza la 6-10 luni postinsertie; - incarcarea protetica la alte 4 pana la 10 luni. In situatiile in care deficitul osos este foarte marcat reconstructia osoasa se poate efectua si prin transplant autolog de creasta iliaca care se aplica sub forma de bloc osos pe podeaua sinusala, modelat si conformat, si la nivelul peretelui vestibular dupa tehnica onlay. - in densitate osoasa scazuta se utilizeaza implante tip cilindru introduse in os prin tehnica press-fit; - pentru cresterea calitatii osteointegrarii se recomanda utilizarea unor tipuri de implante cu suprafata prelucrata (implantul invelit in ceramica – hidroxiapatita). Perforarea membranei sinusale: - este un accident ce poate aparea frecvent si afecteaza formarea de os nou in procesul maxilar, indeosebi daca perforatia este mai mare de 2-3 mm in diametru; - din aceste motive se impune inchiderea etansa a perforatiei: cu o membrana resorbabila, cu sigilanti pe baza de fibrina, cu adezivi pe baza de cianoacrilati. Repozitionarea nervului alveolar inferior -

-

-

Se indica in creste alveolare cu inaltime sub 10 mm pana la canalul mandibular, dar cu latime favorabila si la care pozitia canalului mandibular se afla pe verticala care reprezinta pozitia optima de insertie a implantului. Pozitia canalului mandibular trebuie stabilita preoperator prin tehnici tomografice; Presupune expunerea nervului alveolar inferior din canalul mandibular pornind dinspre gaura mentoniera inspre distal si repozitionarea sa spre vestibular; Prin acest procedeu se vizeaza eliberarea traseului nervului alveolr inferior din calea insertiei implantelor, acestea putand ocupa astfel intreaga inaltime a corpului mandibular pana la marginea bazilara; Descoperirea si manipularea nervului alveolar inferior trebuie efectuata cat mai atraumatic; Cea mai atraumatica varianta tehnica este considerata descoperirea cu osteotomul piezo-chirurgical sau cu freze diamantate. Dupa lateralizarea nervului se procedeaza la forarea cavitatii implantelor prin manoperele conventionale; La finalul interventiei nervul este repozitionat lateral de corpul implantelor.

3

Stagiul nr. 9 Implantologie

Incarcarea osoasa progresiva Etapele incarcarii osoase progressive: - vindecarea initiala; - descoperirea implantului; - aplicarea suruburilor de vindecare; - amprenta preliminara; - amprenta finala; - probele protetice; - aplicarea provizorie a lucrarii protetice; - aplicarea definitive a lucrarii protetice. Descoperirea implantelor: -

localizarea implantelor in vederea descoperirii lor se poate face: - clinic prin inspectie si palpare; - prin evaluare radiologica. - in cazul unei fibromucoase groase, procedeul de localizare asociaza investigatia radiologica cu localizarea cu ajutorul detectorului de metale, folosit ca “localizator de implante; - procedeul de descoperire a implantelor se efectueaza in anestezie locala; - tehnici: a) descoperirea conventionala cu bisturiul; b) descoperirea cu electrotomul; c) descoperirea cu laserul chirurgical; d) descoperirea cu trepanul mucos (stantarea mucoasei supraiacente) e) descoperirea prin muco-abrazie. a) Descoperirea conventionala cu bisturiul - se poate efectua in mai multe variante: 1. Incizia longitudinala a mucoasei supraiacente: - se practica cand trebuie descoperite mai multe impante invecinate; - dupa evaluarea si insurubarea suruburilor de vindecare, marginile mucoasei se sutureaza la loc, favorizand crearea papilelor interimplantare; - crearea papilelor se realizeaza prin conducerea vindecarii, prin inlocuirea treptata a suruburilor de vindecare cu unele specifice cu profil modificat al capului surubului, in scopul conformarii santului gingival periimplantar; - se indica in toate cazurile in care se realizeaza si suprimarea membranelor de regenerare tisulara ghidata. 2. Crearea unui lambou trapezoidal care respecta papilele interdentare si descopera strict surubul de acoperire al implantului - se indica in cazul implantelor unidentare sau in cazul implantelor multiple in regiunile frontale maxilare.

1

b) Descoperirea cu electrotomul - prezinta riscul atingerii implantului cu ansa electrotomului; - temperatura inalta transmisa implantului, si prin intermediul sau, in osul periimplantar, induce o leziune termica in os, care poate avea consecinte nefaste asupra supravietuirii implantului. c) Descoperirea cu laserul chirurgical - se bazeaza pe efectul de ablatie-vaporizare tisulara a laserului; - se utilizeaza laserul cu diode care poate asigura o descoperire atraumatica, deoarece efectul termic al laserului este strict limitat la straturile superficiale; d) Descoperirea cu trepanul mucos (stantarea mucoasei supraiacente) - este lipsita de riscul necrozei termice; - necesita localizarea exacta a implantului, pentru a evita sacrificiul inutil de mucoasa; - procedeul este unul dintre cele mai atraumatice modalitati de descoperire a implantelor (decapusonare). e) Descoperirea prin muco-abrazie - utilizeaza o freza modelatoare specifica acestei proceduri, care efectuaza ablatia strat cu strat a tesuturilor moi supraiacente implantului; - procedeul este atraumatic. Evaluarea implantelor la descoperire Factorii care trebuie evaluati la descoperirea implantelor sunt: - durerea; - adancimea la sondare; - afectiunea periimplantara; - percutia; - fixarea rigida (osteointegrarea); - resorbtia osoasa; - evaluara radiologica. - dezideratul clinic cel mai important este prezenta unui implant asimptomatic, implantul nu trebuie sa prezinte durere nici spontan, nici la incarcarea mecanica; - tesutul moale supraiacent implantului nu trebuie sa prezinte tulburari de vindecare, nici semne de inflamatie sau traumatizare; - mucoasa fixa trebuie sa prezinte la nivelul implantului o latime corespunzatoare, in caz contrar se indica plastia muco-gingivala de augmentare; - evaluarea mucoasei periimplantare se efectueaza si prin sondarea santului gingival (se recomanda utilizarea sondelor din plastic pentru a nu zgaria suprafata implantelor; - adancimea la sondare indica grosimea gingiei periimplantare, care trebuie sa fie mai mica de 3 mm. Daca adancimea santului periimplantar depaseste valoarea de 3 mm se indica gingivoplastia modelanta a acestuia.

2

- evaluarea osului periimplantar se face prin diferite probe clinice: - percutia implantului trebuie sa releve un sunet clar, cristalin si nu unul mat infundat; - tesuturile osoase periimplantare trebuie sa fie clinic asimptomatice; - fixarea rigida a implantelor este demonstrata de absenta mobilitatii la incarcarea cu forte verticale sau orizontale cuprinse intre 1 – 500 gr; - fixarea rigida a implantului se poate masura cu aparate speciale, de exemplu cu apartul periotest. - aparatul periotest trimite un ciocan percutor (percutie de 4 ori pe secunda) spre un reper fix (implant sau dinte) si inregistreaza timpul de contact, transformat de microcomputerul aparatului in valoarea cu care ciocanul este franat (amortizat); - valorile negative sau zero demonstreaza stabilitatea implantului, valorile pozitive releva mobilitatea implantelor. - evaluarea radiologica a osului periimplantar - se efectueaza pe baza examinarii radiografiilor OPT si retroalveolare; - se cerceteaza amanuntit semne ale unei eventuale resorbtii crestale indeosebi in regiunea din jurul colului implantului; - evaluarea se face comparativ cu radiografiile preoperatorii, masurand inaltimea osoasa, sau cu cele obtinute imediat dupa insertia implantelor, in incidente similare. Insurubarea la nivelul implantelor a suruburilor de vindecare - pentru a menaja osul nou format in jurul implantului, insurubarea acestor suruburi trebuie facuta cu chei dinamometrice, care dezvolta forte subliminale pentru rezistenta osului periimplantar; - aceste suruburi au rolul de a modela mucoasa fixa si santul periimplantar, precum si de a dirija epitelizarea si vindecarea tesuturilor moi periimplantare. Instructajul si informatii pentru pacient - instructaj pentru igienizarea foarte corecta a suruburilor de vindecare gingivoconformatoare, pentru ca procesul de vindecare si conformare a partilor moi sa decurga in absenta inflamatiei; - instructaj pentru incarcarea masticatorie progresiva a arcadei pe care sunt situate implantele, cu menajarea solicitarii acestora la triturarea alimentelor dure si evitarea absoluta a parafunctiilor si incarcarii inutile habituale; - in cazurile in care la descoperirea implantelor se constata prezenta resorbtiei osoase, se indica reconstructia osoasa, iar insurubarea suruburilor de vindecare se amana pentru 4 luni; - cand la evaluarea implantului descoperit se constata lipsa osteointegrarii cu mobilitatea implantului se indica explantarea implantului; - dupa explantarea implantului exista urmatoarele alternative terapeutice: - continuarea tratamentului in scopul confectionarii unei lucrari protetice cu stalpi mai putini; - inserarea in locul implantului explantat a unui implant cu diametru mai mare (doar daca osul periimplantar nu prezinta semne inflamatorii); - inserarea unui implant suplimentar in alta locatie; - reconstructia cavitatii osoase si implantare intr-o etapa ulterioara.

3