Colocviu [PDF]

Zitiervorschau

1.

Imagistica medicală. Definiție. •TOTALITATEA METODELOR CE PERMIT VIZUALIZAREA, IN VIVO, A STRUCTURII CORPULUI OMENESC, A ORGANELOR ŞI SISTEMELOR -NORMALE SAU PATOLOGICE, IN CORELARE CU FUNCŢIONALITATEA ACESTORA •METODE BAZATE PE UTILIZAREA RADIAȚIEI ELECTROMAGNETICE, RADIAȚIEI NUCLEARE ȘI UNDELOR MECANICE

2.

Părţile componente ale imagisticii medicale. •RADIOLOGIE •MEDICINĂ NUCLEARĂ •ULTRASONOGRAFIE (ECHOGRAFIA) •IRM (IMAGISTICĂ PRIN REZONANȚA MAGNETICĂ) •TERMOGRAFIE (in prezent practic nu se folosește și are mai mult o importanță istorică). Diferența intre aceste ramuri (părți componente) rezidă in energia (undele), a cărei utilizare stă la baza obținerii imaginii. Radiologia, imagistica prin rezonanța magnetică, medicina nucleară și termografia utilizează undele electromagnetice propriu-zise, iar ultrasonografia – undele acustice mecanice.

3.

Radiații ionizante și acțiunea lor asupra organismelor vii. In funcție de energia transportată și efectele asupra materiei, radiațiile electromagnetice se clasifică in neionizante și ionizante Radiația ionizantă este capabilă să producă o serie de efecte biologice in funcție de doza radiației și radiosensibilitatea țesuturilor. Cu cat mai multe mitoze au loc intr-un țesut, cu atat acesta este mai radiosensibil. Sensibilitatea țesutului la radiație crește, de asemenea, odată cu creșterea temperaturii, oxigenării, gradului de hidratare, precum și cu creșterea pHului in țesut cand mediul devine mai alcalin (pH > 7). In cazul expunerii la radiații ionizante, prognosticul vital depinde atat de doza radiației, cat și de gradul de afectare a ţesuturilor cu radiosensibilitate mare precum măduva osoasă sau epiteliul tubului digestiv, iar efectele pot apărea la scurt timp de la iradiare (efecte deterministice) sau după un interval mai indelungat (efecte stocastice).

Efectele deterministice apar la un timp relativ scurt (zile – săptămani) după iradiere dacă aceasta depășește un anumit prag și crește in severitate odată cu creșterea ratei de expunere. In genere, efectele deterministice se caracterizează prin: • prag de apariție (de obicei o doză-prag de cațiva Gray); • severitatea efectelor crește odată cu creșterea dozei și ratei de expunere; • sunt relativ specifice in funcție de țesutul afectat și doza de radiație; • efectele se datorează necrozei unui număr de celule suficient de mare pentru a cauza disfuncționalitatea țesutului respectiv. Efectele stocastice apar la un timp mai indelungat după o perioadă de latență, care poate atinge cațiva ani sau chiar zeci de ani, și pot fi asociate cu apariția diverselor forme de cancer sau defecte ereditare (genetice) precum sindromul Down. Deși posibilitatea lor de apariție crește odată cu doza, efectele stocastice nu au un prag de radiație specific care ar declanșa apariția lor. Aceste efecte intarziate se datorează celulelor vătămate care au suferit mutaţii non-letale și transferă informația generațiilor următoare de celule. Dacă celula afectată este un gamet sexual, atunci rezultatul mutaţiei este transmis și se manifestă la persoanele din generaţia următoare. Dacă insă celula afectată de mutație este o celulă somatică, rezultatele mutației pot genera diverse cancere sau leucemii la persoana care a fost expusă radiației. Efectul mutațiilor produse ca urmare a efectelor stocastice asupra individului și severitatea bolii cauzate sunt după principiul „totul sau nimic” și nu depind de doza inițială. De exemplu, probabilitatea apariției unui cancer crește odată cu creșterea dozei de radiație, insă severitatea și decurgerea maladiei sunt absolut independente de doza de radiație care a cauzat mutația sau mecanismul de producere. In genere, efectele stocastice au următoarele caracteristici: • nu au un prag de doză distinct, iar efectele pot să apară și la doze foarte mici; • celula iradiată nu este distrusă, ci doar modificată; • se datorează modificărilor ADN in celulele somatice sau in game ții sexuali; • probabilitatea de apariție a mutațiilor crește odată cu doza; • severitatea maladilor apărute depinde de tipul mutației; • după producerea mutației, severitatea bolii este independentă de doza inițială a radiației care a cauzat mutația.

4.

5.

Dozimetria. Dozimetria este știința care se ocupă cu măsurarea dozelor și estimarea cantitativă a gradului de iradiere sub acțiunea radiațiilor ionizante. Iradierea organismului poate fi atat externă datorită radiațiilor cosmice și elementelor radioactive din mediul inconjurător, cat și internă datorită substanțelor radioactive inhalate sau ingerate, precum și celor administrate in scop diagnostic sau terapeutic. Tipurile de doze calculate și unitățile de măsură ale acestora pot varia in funcție de natura radiațiilor, precum și de efectele fizice sau biologice produse Unităţi de măsură pentru radiaţii. Sistemul internaţional de unităţi.

Unități de măsură pentru radiații Dozimetria este știința care se ocupă cu măsurarea dozelor și estimarea cantitativă a gradului de iradiere sub acțiunea radiațiilor ionizante. Iradierea organismului poate fi atât externă datorită radiațiilor cosmice și elementelor radioactive din mediul înconjurător, cât și internă datorită substanțelor radioactive inhalate sau ingerate, precum și celor administrate în scop diagnostic sau terapeutic. Tipurile de doze calculate și unitățile de măsură ale acestora pot varia în funcție de natura radiațiilor, precum și de efectele fizice sau biologice produse (tabelul 2.1). Tabelul 2.1. Unități de măsură a radiației și doze calculate

Unități inter naționale (UI)

Activitatea sursei radioactive

Unități vechi / alternative

Sievert (Sv) Rem (Rad Equivalent Man)

Conversie

1 Sv = 100 rem

Doza absorbită (D) Becquerel (Bq) Curie (Ci) 1 Ci = 3,7 x 1010 Bq

Doza biologică (echivalentă) (H) Gray (Gy) Absorbed Dose) Rad (Radiation 1 Gy = 100 rad

Doza efectivă (E) Sievert (Sv) Equivalent Rem (Rad Man) 1 Sv = 100 rem

6. Doza absorbită. Doza biologică. • Doza absorbită (D) reflectă energia absorbită intr-o unitate de masă supusă iradierii și este exprimată in Gray (Gy), 1 Gray reprezentand 1 Joule de energie a radiației ce a fost absorbită de 1 kg de materie (1Gy = 1J/kg). Gray-ul a fost adoptat ca unitate internațională de măsură a dozei absorbite in cinstea fizicianului britanic Louis Harold Gray. Unele țări continuă insă să utilizeze și vechea unitate de măsură, numită rad, egală cu 0,01 Gy (1Gy = 100 rad). • Doza biologică (H) (nimută și echivalentul de doză sau doza echivalentă) reprezintă doza absorbită intr-un țesut, ajustată la tipul radiației. De exemplu, aceleași doze de radiație absorbite in urma administrării unui emițător de raze gamma și a unui emițător de particule alfa vor avea efecte biologice absolut diferite: radiațiile gamma vor avea o distribuție mult mai omogenă in intreaga masă tisulară, in timp ce particulele alfa vor ceda intreaga energie celulelor adiacente, cauzand moartea acestora. Procesul de transmitere a energiei absorbite de-a lungul traiectoriei particulei sau undei de radiație mai este numit transfer liniar de energie. Transferul liniar de energie este diferit pentru diverse tipuri de radiație, fiind maxim pentru particulele alfa, care au penetrabilitate redusă și sunt absorbite aproape in totalitate. Doza biologică reprezintă produsul dintre doza absorbită și factorul de pondere (numit și factor de absorbție sau factor de calitate) pentru tipul radiației (WR), care este egal cu 1 pentru radiațiile X și gamma, intre 5 și 10 pentru diverse tipuri de neutroni și 20 pentru particulele alfa (tabelul 2.2): Doza biologică (H) = Doza absorbită (D) x Factor de pondere

pentru tipul radiației (WR) Astfel, pentru radiațiile X și gamma utilizate in imagistica medicală, doza biologică (sau echivalentă) este practic egală cu doza absorbită, factorul de pondere fiind egal cu 1. Doza biologică (echivalentă) este exprimată

in Sievert (Sv), 1 Sievert reprezentand doza echivalentă cu 1 Gray pentru țesutul iradiat cu radiații ce au factorul de pondere egal cu 1. De exemplu, 1 Gy de radiație X corespunde dozei biologice (echivalente) de 1 Sv, iar 1 Gy de radiație alfa corespunde dozei biologice de 20 Sv. Iradierea cu 1 Sv de radiație X, radiație gamma sau particule alfa produce același efect biologic. Sievert-ul a fost adoptat ca unitate internațională de măsură a dozei biologice in cinstea fizicianului suedez Rolf Maximilian Sievert. Unele țări continuă insă să utilizeze și vechea unitate de măsură, numită rem (roentgen

equivalent man), egală cu 0,01 Sv (1Sv = 100 rem) (tabelul 2.1).

7. Protecţia radiologică a pacientului. P 89 Protecția fizică include câteva elemente de bază cum ar fi reducerea timpului de expunere, creșterea distanței față de sursă, ecranarea surselor de radiație, precum și o serie de măsuri de organizare bine stabilite. a) Timpul de expunere este direct proporțional cu doza de radiație primită, un timp mai lung fiind direct asociat cu creșterea dozei. De aceea reducerea la minim a timpului în care o persoană se află sub acțiunea radiațiilor ionizante este o componentă importantă a modernizării protocoalelor imagistice pentru diverse investigații, a planificării și a structurii unităților ce dețin surse de radiații ionizante, precum și a instruirii personalului acestor unități. b) Distanța de la sursa de iradiere are, de asemenea, o importanță deosebită, aceasta fiind relatată și prin legea pătratului distanței, conform căreia intensitatea fasciculului de raze X emis de o sursă punctiformă este invers proporțională cu pătratul distanței de la sursă. Datorită răspândirii în toate direcțiile, razele ionizante sunt redistribuite pe o arie mult mai mare odată cu creșterea distanței de la sursă, o reprezentare schematică fiind redată în figura 2.1. 89

De aceea păstrarea unei distanțe cât mai mari de la sursă contribuie la scăderea dozei de radiație. Figura 2.1. Intensitatea fasciculului de raze X emis de o sursă punctiformă este invers proporţională cu pătratul distanţei de la sursă (legea pătratului distanței). Dacă distanța de la sursă crește de 2, 3, 4 ori – fasciculul se împrăștie pe o arie de 4, 9, 16 ori mai mare, intensitatea acestuia scăzând proporțional.

c) Ecranarea se referă la utilizarea diverselor materiale și ecrane protectoare capabile să oprească radiațiile ionizante sau să diminueze semnificativ capacitatea de penetrare a acestora. Exemple includ ecranarea sau carcasarea surselor generatoare de radiații, utilizarea perdelelor și paravanelor mobile radioprotectoare, a pereților întăriți cu folii de plumb, a geamurilor cu săruri de plumb, precum și a mijloacelor individuale de protecție împotriva radiației precum șorțuri sau veste din cauciuc plumbat, ochelari radioprotectori, mănuși din cauciuc plumbat, gulere speciale din cauciuc plumbat pentru protecția glandei tiroide sau a gonadelor etc. (figura 2.2). Modalitățile de ecranare și materialele utilizate pot varia însă în funcție de tipul radiației ionizante: absorbția razelor X și gamma este direct proporțională cu puterea a 4-a a numărului atomic (Z), de aceea pentru ecranarea surselor de raze X sau gamma sunt utilizate materiale cu număr atomic mare precum plumbul (Z=82); 90

radiațiile beta―, din contra, sunt absorbite mai bine de materiale ce conțin un procent mare de hidrogen (Z=1) precum apa, polietilena, plexiglasul, sau de metale ușoare precum aluminiul (Z=13). Interacțiunea particulelor beta ― (electronilor) cu elemente ce au număr atomic mare precum plumbul sau tungstenul este de fapt asociată cu producerea razelor X

(similar efectului întâlnit în tubul radiogen), de aceea utilizarea șorțului sau mănușilor plumbate nu este justificată în acest caz. Pentru ecranarea radiației cu particule beta ― în medicina nucleară sunt adesea utilizate materiale din plexiglas. Pentru surse puternice sau surse ce emit atât electroni, cât și raze gamma pot fi utilizate ecrane în dublu strat, primul strat fiind din plastic și al doilea din plumb; pentru ecranarea emițătorilor de pozitroni (radiații beta +) sunt utilizate, de asemenea, materiale cu număr atomic mare, similare celor utilizate pentru ecranarea razelor X și gamma, care absorb și radiațiile de anihilare a pozitronilor ce reprezintă radiații gamma. d) Măsurile de organizare includ o serie de mijloace de securitate în diverse domenii precum producerea și utilizarea substanțelor radioactive, eliminarea deșeurilor, planificarea și construcția încăperilor și departamentelor ce produc sau utilizează radiații ionizante, elaborarea și implementarea normativelor regulatorii în domeniu, utilizarea semnelor de avertizare de pericol de radiaţii (figura 2.3), instructajul personalului etc. În funcție de nivelul radiației și potențialul expunerii, încăperile din zonele adiacente surselor de radiații ionizante pot fi desemnate ca zone supravegheate sau zone controlate: zonele controlate reprezintă zonele cu o rată de expunere ce depășește 7,5 microSv pe oră (7,5 μSv/oră), sunt demarcate corespunzător (figura 2.3), au accesul strict controlat și sunt supuse unor reguli special elaborate; zonele supravegheate reprezintă zonele cu o rată de expunere între 2,5 și 7,5 microSv pe oră (2,5-7,5 μSv/oră), sunt demarcate corespunzător (figura 2.3), au accesul limitat și sunt supuse unor reguli speciale pentru protecție contra radiațiilor sau prevenirea răspândirii contaminării radioactive. Ca o măsură suplimentară de protecție, unele instituții pot declara zone supravegheate orice zone ce nu întrunesc criteriile de a fi zone 91

controlate, dar pentru care condiţiile de expunere profesională trebuie ţinute sub observaţie, chiar dacă în mod obișnuit nu sunt necesare măsuri specifice de protecţie și siguranţă. • Protecția chimică se realizează prin administrarea înainte de iradiere a unor preparate chimice radioprotectoare, care măresc rezistența organismului la radiații. Mecanismele de acțiune ale acestora pot include scăderea conținutului de apă și, implicit, a hidrolizei cauzate de radiație, scăderea temperaturii corpului și diminuarea metabolismului, diminuarea cantității de oxigen intra- și extracelular, inhibarea sau fixarea radicalilor liberi etc. Histamina, serotonina, precum și unele vitamine și hormoni au, de asemenea, efect radioprotector. • Protecția biologică se realizează prin administrarea imediat după iradiere a unor preparate și macromolecule biologice precum sânge sau plasmă, care au potențial de refacere celulară. Unii pacienți pot necesita și transplant de celule viabile de măduvă roșie pentru restaurarea funcţiei hematopoietice.

8. Protecția radiologică a personalului implicat in lucru cu radiații ionizante 1. Radiologie. Definiţie. Bazată pe absorbția razelor X la trecerea prin țesuturi.

•Razele X reprezintă o formă a radiației electromagnetice (localizată in spectrul electromagnetic intre razele ultraviolete și razele gamma), cu lungimea de undă in domeniul angstromilor –0,1-150 Ǻ(1 Ǻ = 1010m). •Radiația X este radiație ionizantă.

2. Natura radiaţiilor Rontgen. Sursa razelor X –tubul radiogen •Acesta converteşte energia electrică în raze X, cu producerea concomitentă de căldură. Electronii furnizaţi de catod sunt focalizaţi şi acceleraţi către anod prin aplicarea unei diferenţe de potenţial de ordinul zecilor de kV; •Fasciculul de electroni este orientat spre anod, pe suprafaţa căruia se află o pastilă de tungsten (focar), care produce razele X in urma “bombardamentului” cu electroni.

3. Construcţia şi principiul de lucru a tubului radiologic. Principiu general •Fasciculul de raze X (incident) –proiectatpe regiunea anatomicăde examinat şi,trecand prin corp,esteabsorbit diferenţiat in funcţie de compoziţia chimicăa structurilor (numărul atomic Z al atomilor componenţi), densitateși grosime; •La ieşirea din pacient, fasciculul de radiaţii (emergent) este atenuat energetic, neomogenitatea sa exprimand diferenţele de absorbţie ale organelor/ţesuturilor străbătute. ABSORBȚIA RAZELOR X DEPENDENTĂ DE: •Densitatea structurii

•Grosimea structurii Fasciculul emergent intalneşte suportul (film radiologic, ecran fluorescent, detectori) care transformă (pe baza efectelor de luminiscențăşi fotochimic)informaţia latentă in imagine structurată. Imaginea obţinută poate fi analogică (radiografia standard, fluoroscopia clasică) sau digitală (radiografia şi fluoroscopia digitală, computertomografia), directă (radiografia, fluoroscopia) sau reconstruită (computer-tomografia).

4. Proprietăţile razelor X. Intensitatea–scade cu pătratul distanţei; •Penetrabilitatea–exprimă calitatea radiaţiei; este dependentă de lungimea de undă (funcţie de diferenţa de potenţial aplicată tubului –cu cat mai mare cu atat raze mai “dure”, lungime de undă mică); •Atenuarea–diminuarea intensităţii radiaţiei ce străbate un corp material prin absorbţie şi difuziune (imprăştiere); •Absorbţia–cantitatea de radiaţii “sustrasă” radiaţiei incidente la trecerea print-un corp; •Efectul de luminiscenţă–emisia cuantelor de lumină (albastru-verde)de către unele materiale cand sunt expuse la raze X (fluorescență, fosforescență); •Efectul fotochimic–impresionarea plăcii fotografice (filmului radiologic).

5. Proprietăţile imaginii radiologice.

Imaginea radiologică, fie pozitivă, fie negativă, poate fi caracterizată prin unele proprietăți, care servesc și in calitate de criterii de calitate ale acesteia. Proprietățile de bază ale imaginii radiologice (valabile și pentru alte metode imagistice) sunt: • Netitatea (claritatea), care caracterizează liniile de contur ale structurilor din imagine. In caz de netitate bună, acestea trebuie să apară clare, distincte, precise. • Contrastul, care reprezintă raportul dintre alb și negru și poate fi exprimat prin gradul de variație a nuanțelor de culoare intre punctul cel mai intunecat și cel mai luminos al imaginii. Cu cat mai multe grade de tonalitate intre structura cea mai albă și cea mai neagră sunt pe imagine, cu atat aceasta este mai puțin contrastă, și invers. Contrastul imaginii radiologice depinde de alegerea corectă a parametrilor expoziției și in special de duritatea razelor X utilizate pentru obținerea acesteia. • Capacitatea de rezoluție, care se exprimă in milimetri și poate fi diferită in funcție de metoda imagistică de investigație aplicată. Milimetrii inseamnă distanța minimală intre două obiecte diferite situate alături unul de altul, cand acestea pot fi apreciate vizual ca fiind separate.

6. Radiografia. Definiţie. Radiografia in medicină este examinarea corpului uman utilizand imaginea inregistrată pe un film sau pe o placă fotografică cu ajutorul razelor X.

7. Formarea imaginii radiografice. ??? 8. Legile formării imaginii radiografice. •Proiecţia conică: fasciculul de raze X fiind conic, dimensiunile şi forma corpului radiografiat variază in raport cu: •poziţia corpului in fascicul •distanţele focar (F)-film (f), obiect (O)-f, F-O •Sumaţia (şi substracţia) planurilor:imaginea radiologică este o imagine bidimensională a unui corp tridimensional, fiind în acelaşi timp o sumaţie a tuturor straturilor •–dacă sunt opace = sumaţie pozitivă •–dacă sunt şi structuri transparente = substracţie (sumație negativă) Paralaxa: proiecţiile a două elemente structurale suprapuse, dar situate la adâncimi diferite în corpul de radiografiat se suprapun sau sunt vizualizate separat funcţie de înclinarea fasciculului faţă de planul corpului, obţinută:

Criteriile calităţii imaginii radiografice.

9. Imaginea radiologică, fie pozitivă, fie negativă, poate fi caracterizată prin unele proprietăți, care servesc și in calitate de criterii de calitate ale acesteia. Proprietățile de bază ale imaginii radiologice (valabile și pentru alte metode imagistice) sunt: • Netitatea (claritatea), care caracterizează liniile de contur ale structurilor din imagine. In caz de netitate bună, acestea trebuie să apară clare, distincte, precise. • Contrastul, care reprezintă raportul dintre alb și negru și poate fi exprimat prin gradul de variație a nuanțelor de culoare intre punctul cel mai intunecat și cel mai luminos al imaginii. Cu cat mai multe grade de tonalitate intre structura cea mai albă și cea mai neagră sunt pe imagine, cu atat aceasta este mai puțin contrastă, și invers. Contrastul imaginii radiologice depinde de alegerea corectă

a parametrilor expoziției și in special de duritatea razelor X utilizate pentru obținerea acesteia. • Capacitatea de rezoluție, care se exprimă in milimetri și poate fi diferită in funcție de metoda imagistică de investigație aplicată. Milimetrii inseamnă distanța minimală intre două obiecte diferite situate alături unul de altul, cand acestea pot fi apreciate vizual ca fiind separate.

10. Metodele radiologice speciale. •Radiografia

•Radioscopia

•Tomografia liniară (plană)

•Computer Tomografia (CT)

11.Substanţe de contrast radiologice. Clasificare. Substanțe folosite pentru accentuarea contrastării structurilor sau fluidelor din corpul uman. •Substanțele de contrast negative (aer, dioxidul de carbon și alte gaze) •Substanțele de contrast pozitive •Pozitive –suspensie de sulfat de bariu(insolubilă) –substanţe de contrast iodate •Hidrosolubile (pentru uz enteral și parenteral) ionice şinon–ionice, utilizate la U.I.V., angiografie, CT, ş.a.(gastrografin, urografin, ultravist, omnipac și altele) •Liposolubile (lipiodol) •Mixt (combinaţii de agenţi de contrast pozitivi şi negativi) –studiile cu dublu contrast ale tubului digestiv (aer + sulfat de Ba)

12. Reacţiile adverse la substanţele de contrast. O imagine radiologică se formează datorită capacității razelor X de a penetra corpul uman. Orice investigație radiologică include in mod obligatoriu 3 componente principale: tubul radiogen, obiectul investigației (pacientul) și ecranul. Obiectul investigației se plasează intre tubul radiogen și ecran. Razele X penetrează corpul pacientului și accesează ecranul, pe care se formează o imagine in ”alb și negru”. Aceasta nu este o pată omogenă, dar permite distingerea diferitor structuri prin diverse nuanțe de gri. Distingerea structurilor anatomice pe o imagine radiologică este posibilă datorită proprietății razelor X de a fi absorbite de către țesuturi. Absorbția nu este uniformă și depinde direct proporțional de densitatea și de

grosimea structurii anatomice respective. Prin urmare, cantitatea razelor X care ajung ecranul in diferite puncte diferă in funcție de structura anatomică traversată. Diferența nuanțelor de gri ne permite distingerea și recunoașterea diferitor structuri, atat normale, cat și patologice La nivelul ecranului in investigația radiologică ”lucrează” două proprietăți ale razelor X, datorită cărora imaginea apare vizibilă pe ecran. In funcție de proprietatea razelor X utilizată, se evidențiază 2 tipuri de ecrane in investigația radiologică.

1. Tomografia computerizată. Principii generale. Avantaje și dezavantaje. Indicații și contraindicații. Tomografia computerizata (CT) a revolutionat medicina permitand medicilor sa vada boli care in trecut erau descoperite numai cu ajutorul chirurgiei sau autopsiei. Examinarea prin tomografie computerizata (CT) este neinvaziva, se realizeaza in conditii de siguranta, ofera o privire detaliata a capului, abdomenului sau membrelor si informatii asupra vaselor sanguine si oaselor si poate realiza imagini ale organelor, precum ficatul, pancreasul, intestinul, rinichii, glandele suprarenale, plamanii si inima. Ca si radiografia de ansamblu, tomografia computerizata utilizeaza un fascicol de radiatii ionizante (Roentgen, radiatii X). Sursa si colectorul de radiatii sunt dispuse pe circumferinta in pozitii diametral opuse. Imaginea unei sectiuni se obtine dupa o rotatie completa a sursei si detectorului in jurul pacientului. Dupa aceasta informatia obtinuta se prelucreaza la calculator si este transformata in imagine bidimensionala. Pentru realizarea unei noi sectiuni masa pe care se afla pacientul este propulsata inainte cu cativa milimetri si secventa se repeta. Aparatele mai moderne sunt capabile sa inregistreze modificarile fasciculului ionizant la propulsarea continua a pacientului, aceasta metoda fiind numita tomografie computerizata spiralata. Performanta aparatelor de tomografie computerizata se masoara prin numarul de detectori folositi pentru inregistrarea fluxului Roentgen, cu cat mai mare este acest numar cu atat mai performant este aparatul. Pentru a cuantifica imaginile obtinute a fost propusa scala Hounsfield, care reprezinta o gradare a densitatii structurilor vizualizate in dependenta de variatiile nuantelor alb-negru prin care se traduc pe ecran aceste structuri. Diapazonul unitatilor acestei scale (unitati Hounsfield) variaza de la -1024 (lipsa atenuarii semnalului Roentgen, corespunde densitatii aerului) pana la +3071 (atenuarea maxima structurile osoase, metal). Valoarea medie a acestei scale (0 HU) corespunde densitatii apei. 

Indicatiile tomografiei computerizate

In calitate de screening test Cefaleea Traumatismul cerebral fara pierderea constientei Lesin Excluderea cancerului pulmonar Ca diagnostic de urgenta Traumatismele grave Suspectie la hemoragie intracerebrala Suspectie la lezarea vasului (de ex. disectia aortei) Ca examen planificat: majoritatea investigatiilor prin tomografie computerizata se realizeaza in mod planificat, la indicatiile medicului. Pentru evaluarea eficacitatii tratamentului. Pentru ghidarea procedurilor de diagnostic si terapeutice cum ar fi punctia sub control TC. 

Contraindicatiile tomografiei computerizate Tomografia fara contrast Sarcina Masa corporala mai mare decat cea admisibila pentru aparat. Tomografia computerizata cu contrast Alergie la substanta de contrast (compusi de iod)

Insuficienta renala Diabetul zaharat decompensat Starea generala grava Patologia glandei tiroide Mielomul multiplu

Avantajele tomografiei computerizate sunt următoarele: rezoluţie a imaginii şi contrast excelente, posibilitatea de a alege între tomografie şi imagini tridimensionale, viteza de desfăşurare a procedurii relativ mare, comparativ cu rezonanţa magnetică, dar şi posibilitatea folosirii unei soluţii de contrast. Procedura este noninvazivă, deci nedureroasă, iar în cazul unor traumatisme poate salva vieţile pacienţilor datorită preciziei informaţiilor oferite. In anumite cazuri este posibil sa fie necesar sa se introduca in corp o substanta de contrast pentru a vizualiza mai bine structurile si organele investigate: fluxul sanguin, tumori, articulatii sau pentru a depista diverse alte afectiuni. Dezavantajele se referă la faptul că pacientul este expus unei doze mai mari de radiaţie ionizantă decât în cazul radiografiilor clasice, că echipamentele sunt costisitoare, deci nu sunt disponibile în toate unităţile spitaliceşti, dar şi la faptul că procedurile sunt mai lente şi mai laborioase decât în cazul radiografiei tradiţionale. Procedura nu este indicată în cazul gravidelor, iar calitatea informaţiilor obţinute în cazul anumitor detalii ale structurilor articulare şi coloanei vertebrale este inferioară celei disponibile în cazul rezonanţei magnetice nucleare. Din cauza radiatiilor X, (radiatii ionizante), este de preferat ca scanarea cu computer-tomograful sa dureze cat mai putin. De obicei doctorii nu recomanda scanarea integrala a corpului pacientului ci doar a anumitor zone de interes. Pentru scanarea integrala de obicei se foloseste RMN-ul, care desi nu da informatii la fel de detaliate, este suficient de precis in punerea unui diagnostic. Totusi, se considera ca scanarea cu Computer tomograf reda imagini mai bune asupra oaselor si a hemoragiilor decat RMN-ul. La inceput scanarea cu CT oferea numai sectiuni paralele axiale ale zonei scanate (scannerele se numeau Computed Axial Tomography) insa odata cu introducerea si dezvoltarea scannerelor CT multi-detector sa ajuns la performantele oferite de RMN cu reproducerea sectiunilor de imagini si in plan oblic. 

2. Cone-beam computed tomography. Tehnologia computer tomograf (CT) cu fascicul conic (CBCT) este cea mai noua tehnologie imagistica ce genereaza informatii vizuale 3D ale arcadelor dentare. Tehnologia CBCT are la baza un fascicul conic de raze X, total diferit de fasciculul liniar (in forma de evantai) utilizat de CT-urile medicale. Astfel, scanerul CBCT se roteste o singura data in jurul capului pacientului pentru a capta imaginile in plan multiplu, doza de radiatii fiind mult mai mica decat in cazul scanarilor realizate cu CT-ul clasic, intrucat este suficienta o singura scanare de scurta durata pentru a cuprinde intreaga arie de investigatie. Cu ajutorul software-ului, informatiile sunt ulterior grupate intr-o imagine tridimensionala a maxilarelor, la rezolutie mare, ce poate fi analizata in toate cele 3 planuri, fiind impartita de catre medic in sectiuni pornind de la 0,5 mm grosime. Astfel, apare posibilitatea investigarii amanuntite a structurilor maxilare pe baza acestor imagini 3D, ce pot fi liber manipulate pe calculator pentru a studia cu precizie incomparabila structurile maxilare dure (oase si dinti), cantitatea si calitatea (densitatea) osului, formatiunile anatomice existente, formatiuni patologice, etc. In plus, se poate realiza planificarea virtuala a tratamentului cu implanturi dentare, atat in ceea ce priveste etapa chirurgicala cat si etapa protetica. Se pot insera virtual implanturile in locurile alese, anticipand cu maxima precizie lungimea, diametrul si angulatia viitorului implant. Totodata, tot virtual se poate sti care este densitatea osului din jurul viitoarelor implanturi, element foarte important pentru asigurarea unui tratament de succes pe termen lung. Examinarea CBCT nu prezinta distorsiuni. Demonstreaza forma si dimensiunile la scara 1:1 a structurilor maxilarelor. Doza de iradiere (atat pentru maxilar cat si pentru mandibula) la o expunere folosind Computer-ul Tomograf cu Fascicul Conic (CBCT) este intre 34 – 102 µSv, depinzand de durata si rezolutia scanarii.

3. Noţiuni generale principale ale imagisticii prin rezonanţa magnetică (IRM).

4. Avantajele şi dezavantajele IRM. 5. Indicaţii şi contraidicaţii examenului prin IRM. 6. Natura și proprietăţile ultrasunetului. 7. Modalitățile examinării ultrasonografice. 8. Metodologia examinării ultrasonografice. Avantaje și dezavantaje. 9. Semiologia ultrasonografică generală. 10. Ultrasonografia Doppler. Principiul. Modalități. 11. Bazele fizicii nucleare. Structura atomului şi nucleului. Natura şi proprietăţile radiaţiei alfa, beta, gama. 12. Noţiune de radionuclid şi preparat radiofarmaceutic, timpii de înjumătăţire. 13. Cerinţele faţă de radionuclid şi preparat radiofarmaceutic. Timp de injumatatire 14. Principiul de obţinere şi înregistrare a informaţiei în diagnosticul cu radionuclizi. • • •

o substanţă radioactivă (radionuclid), de obicei în combinaţie cu un compus activ la nivel biologic, este injectată în corpul pacientului; această substanţă ajunge la nivelul unui anumit organ ori tip de ţesut; radiaţia emisă la nivelul organului/ţesutului ţintă este detectată şi folosită pentru a genera imagini ale acelui organ ori pentru a-i evalua funcţiunile.

De cele mai multe ori sunt utilizate substanţe radioactive care emit raze gama, la energii cuprinse între 100 şi 300 de keV. Mai mult de 95 de procente din tehnicile imagistice cu cameră gama folosesc tehneţiu99m (Tc-99m). Acest radionuclid este util în mod deosebit deoarece: • • •

produce doar raze gama (se dezintegrează prin prin tranziţie izomerică) cu o energie de 140 keV; perioada de înjumătăţire a Tc-99m este de 6 ore, astfel că injectarea radionuclidului şi colectarea datelor pot fi făcute într-un interval rezonabil de timp şi în acelaşi timp fără ca pacientul să rămână radioactiv pentru o perioadă lungă de timp); poate fi combinat fără dificultate cu substanţe active biologic pentru a forma o largă varietate de produse radiofarmaceutice.

15. SPECT (Tomografia Computerizată prin Emisie de Foton Unic) şi PET (Tomografia prin Emisie de Pozitroni). Principii de bază. 1. Metode imagistice de examinare a sistemului osteo-articular.

Examenul radiologic este metoda cea mai valoroasă şi absolut indispensabilă pentru explorarea scheletului şi a articulaţiilor, singura metodă de explorare în măsură să ofere clinicii date esenţiale, de cele mai multe ori de neînlocuit, atât despre anatomia, fiziologia scheletului cât şi despre eventualele sale modificări patologice. El dispune de mijloace multiple pentru explorarea scheletului, locul cel mai important aparţinând radiografiei. Examenul radiologic trebuie să fie întotdeauna precedat şi însoţit de un examen clinic atent şi complet local, regional şi general. Radiografiile trebuie efectuate cel puţin în două incidenţe perpendiculare între ele şi a ambelor oase simetrice. Celelalte procedee şi tehnici de explorare (radiografia mărită, tomografie liniară, arteriografia, artrografia, scintigrafia) aduc numai date suplimentare, elemente care verifică datele evidenţiate pe radiografie, metodă care nu poate fi înlocuită ci doar completată. Tehnicile moderne (ultrasonografia, CT, IRM, PET, SPECT) aduc date importante în stadiile timpurii ale modificărilor scheletului. Ele sunt în măsură să scoată în evidenţă elemente ale substratului anatomic care nu apar întotdeauna pe radiografie.

2. Tipurile de fracturi după mecanismul producerii: fracturi de forţă, fracturi de oboseală, fracturi directe, fracturi indirecte, fracturi prin armă, fracturi patologice. In faţa unei suspiciuni de fractură sau luxaţie, rolul examenului radiologic este de a preciza existenţa leziunii, tipil şi sediul ei şi de a căuta leziunile asociate. Sunt necesare două incidenţe perpendiculare una pe cealaltă pentru a aprecia traiectul fracturii şi deplasarea fragmentelor. Aceste incidenţe pot fi completate cu de incidenţe speciale pentru a decela leziuni invizibile prin procedeele standard. Radiologic, o fractură se traduce prin 1-2 linii radiotransparente care întrerup complet sau incomplet, continuitatea osului.

fracturi de forţă- presiune de lunga durata asupra unui os, asemmanatoare cu cea de oboseala, dar mai limitata in timp fracturi prin armăFractura directă se produce la nivelul la care acţionează forţa, reprezentată prin zdrobire, compresiune sau şoc violent. Acestea sunt fracturi apărute la marile accidente, care se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin grave ale părţilor moi. Fractura indirectă se produce în alt loc decât acolo unde a acţionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase şi după modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi. 

fracturi de oboseală – sau fracturi de mers, sunt provocate de microtraumatismele repetate şi apar de obicei la membrele inferioare; fracturi în os patologic – apar pe un os fragil, afectat de demineralizări, displazii, infecţii, tumori, afecţiuni neuro-endocrine.

3. Tipul traiectului fracturii după număr: unice, multiple, cominutive, simultane. Unică-fractura unui os numai in două fragmente, cu o linie de fractură Cominutivă – fractura unui segment osos în mai mult de doua fragmente Fractura combinată - în cazul în care fractura este combinată cu leziuni interne Fractura simultană (multipla) –fractura simultana a mai multor segmente osoase

4. Semiologia radiologică a fracturilor: traiectul fracturii, deplasarea fragmentelor fracturate.  Linia de fractură-o încălcare a integrității structurii osoase sub forma de întrerupere : -fractura recentă-linie de fractură este cu margini zimțate, ascuțite; -fractura veche - în 7-10 zile după accidentarea aparmarginile de resorbție a fragmentelor osoase ; -fractura cronică- 2-3 saptamani dupa un traumatism( osteoporoza fragmentelor osoase, marginile neclare ale fragmentelor de oase ) . Deplasarea fragmentelor :Discrepanța dintre fragmentele osoase- o linie de iluminare Tipuri de fracturi în funcție de direcția liniei de fractură :  1 -line fractură transversală ; 2-linie oblică; 3-linie de fractură elicoidale ;4 -două linii de fractură; 5 – fractura fragmentata, în care nu este specificat linia de fractură ; 6- linia de fractură în formă de T ; 7- în formă de U; 8-verticală ; 9-linia de fractură în epifize; 10-linie de fractură la apofizeolize; 11 -fractura subperiostală în care linia de fractură este aproapenediferențiată ; 12- fractura de tip " ramurei verzi " Deplasarea fragmentelor osoase -Radiologic descriem deplasarea fragmentelor osoase in dependență de fragmentul osos central. -Fragmentul central este considerat cel mai apropiat de cap sau coloană vertebrală. Tipuri:1 - incomplete lateral ; 2 - lateral complet ( medial ) ; 3 - complet ( lateral) ; 4 posterior lateral complet ; 5 - complet anterior ;6 –încălecarea fragmentelor ; 7 - în lungime, cu fragmente de impactare osoase ; 8 -divergența fragmentelor ; 9- pe periferie ; 10 - în unghi

5. Evoluţia fracturilor. Urmărirea radiologică a evoluţiei unei fracturi este de mare importanţă pentru ortoped. Imaginea radiologică se modifică în funcţie de evoluţia morfologică a focarului de fractură: Leziunea histologică :1) Fractură şi formare de hematom;2) Hiperemie, urmată de demineralizare şi organizarea unui calus fibros;3) Apariţia calusului osos primar (aproximativ după 4 săptămâni);4) Rezorbţia calusului primar şi apariţia calusului secundar;5) Revenirea la normal Aspectul radiologic :1)Tumefacţia păţilor moi în jurul focarului de fractură;2)Diminuarea densităţii extremităţilor osoase şi lărgirea aparentă a focarului de fractură;3)Mică zonă calcificată în jurul focarului de fractură;4)Densificarea calusului şi acoperirea pro-gresivă a traiectului de fractură ;5)Apariţia de travee osoase în interiorul calusului

6. Complicaţiile fracturilor. În cursul evoluţiei unei fracturi pot apare o serie de complicaţii: • calusul vicios – consecutiv poziţionării greşite sau unei deplasări secundare, fixează fragmentele osoase într-o poziţie nefuncţională; • pseudartroza – caracterizată prin definitivarea soluţiei de continuitate a osului, este consecutivă unor defecte de imobilizare, intoleranţă la corpi străini, infecţii; • osteomielita, osteonecroza aseptică, osteoporoza algică posttraumatică;

• anchiloza – apare în special după fracturile intraarticulare sau după imobilizare prelungită, fracturiluxaţii; • necroza osoasă posttraumatică – eate datorată tulburărilor micro-circulaţiei locale, interesând în special capul femural şi oasele mici ale membrelor.

7. Semiologia imagistică a luxaţiilor și subluxațiilor. Prin luxaţie se înţelege dislocarea persistentă a suprafeţelor osoase cu modificarea raporturilor osoase normale ale articulaţiei respective. Ele se recunosc clinic uşor. Radiografia este necesară pentru decelarea unei fracturi asociate. Radiologic, diagnosticul de luxaţie poate fi dificil la copii când nucleii de osificare epifizari ne pot induce în eroare - se preferă radiografii comparative ale segmentelor simetrice cot, oasele carpului, ale tarsului. Luxaţiile pot fi: Luxaţii traumatice - se întâlnesc mai frecvent la umăr, cot, degete. Radiografia arată direcţia în care sa deplasat osul respectiv şi o eventuală fractură asociată; Luxaţiile patologice - apar după sau în cursul unor boli situate la nivelul articulaţiei respective: TBC, poliartrita reumatoidă, artrite purulente, etc.; Luxaţiile congenitale - pot fi situate la nivelul genunchiului, umărului, rotulei, cea mai frecventă şi mai importantă fiind luxaţia şoldului (displazia luxantă a şoldului) care apare în cursul vieţii intrauterine sau în primele luni de viaţă, mai ales la fetiţele născute în prezentaţie pelviană. Examenul radiologic are o importanţă foarte mare în precizarea diagnosticului cu condiţia ca poziţionarea să fie perfect simetrică (o mică asimetrie a bazinului poate produce false proiecţii care duc la diagnostice greşite ). Semnele radiologice sunt dependente de vârsta sugarului. În primele trei luni de viaţă, semnele radiologice fiind neconcludente se indică ultrasonografia.

8. Semiologia imagistică a modificărilor de formă şi dimensiuni (atrofia osoasă, os suflat, deformări osoase, hipertrofia osoasă). Modificarile de forma ale osului sunt: -hiperostoza;-exostoza;-oedostoza;-scoliostoza. Modificarile de dimensiuni:-aplazii;-hipoplazii;-hiperplazii;-displazii. Hiperostoza - ingrosarea osului in urma aparitiei unui volum de os nou format nu prin functia periostului. Se intilneste sihiperostoza de provenienta functionala. Os "suflat" - osul se mareste local in volum, insa cantitatile de tesut osos se micsoreaza, fiind inlocuite de formatii patologice. Spre exemplu : la dezvoltarea unui chist, tesutul osos este inlocuit de cel fibros, iar la un encondrom - de tesutcartilaginos. Atrofia - poate fi concentrica, caracterizata prin resorbtia tesutului osos din partea subperiostala. In acelasi timp din parteaendostala procesul de creatie a tesutului osos nu-i dereglat.

9. Semiologia imagistică a modificărilor de structură (osteoporoza, osteoscleroza, osteodistrucţia, osteonecroza, osteoliza). Leziunile elementare ale macrostructurii osteoarticulare sunt consecinţa unei tulburări în fiziologia normală a ţesutului osos fiind rezultatele ruperii echilibrului dintre procesul osteoformator şi cel osteodistructiv. 1.Leziuni elementare prin deficit de ţesut osos – depunere insuficientă a sărurilor minerale fosfocalcice pe trama proteică fie din aport alimentar deficitar, absorbţie deficitară, lipsă de fixare sau mobilizarea lor din os – osteoporoză. Radiologic oasele devin radiotransparente, canalul medular este lărgit, compacta subţiată. Osul spongios devine mai transparent, ochiurile dintre travee mai largi, traveele sunt mai fine. Lipsa atât a substanţei anorganice cât şi a celei organice – osteoliza – se datoreşte activităţii osteoclastice intense. Radiologic apare o lipsă de ţesut osos (gaură în os). Dacă ea este periferică, de dimensiuni mici, se numeşte carie osoasă; dacă este centrală se numeşte cavernă osoasă. Zona mică de osteoliză din epifize, bine delimitată poartă numele de geodă. 2. Leziuni elementare prin exces de ţesut osos pot fi consecinţa activităţii osteoblastice supranormale sau dezechilibru între activitatea osteoblastică normală şi cea osteoclastică redusă dând naştere la condensare – osteoscleroză – de grade diferite. Când procesul are loc în structurile spongioase, traveele se îngroaşă, ochiurile spongioasei diminuă şi, în final osul devine radioopac fără nici o structură. Când depunerea de os are loc la nivel diafizar, aceasta se poate face pe seama endostului (endostoză) sau a periostului (periostoză). În cazul endostozei, compacta osului este îngroşată, canalul medular este îngustat, neregulat, uneori obstruat parţial sau total. Depunerea de minerale nu respectă arhitectura normală a osului. Periostoza constă în formarea de os înafara compactei prin iritarea periostului. Radiologic apar depuneri osoase extern de compactă, ca un manşon, ca lamele suprapuse sau spiculi de diferite forme şi dimensiuni dispuse perpendicular sau radiar; alteori osul se dispune anarhic în părţile moi. 3. Leziuni elementare prin exces şi deficit simultan de ţesut osos – osteonecroza (septică sau aseptică) determină o zonă de osteoliză în jurul unui sechestru osos (parte de os izolată circulator), cu reacţie periostală pe un fond de osteoporoză regională.

10.Modificările periostului (periostoza, periostită: liniară, dantelară, acciformă, simptomul „cozoroc” ). Una din functiile de baza ale periostului consta in producerea tesutului osos.Ea se manifesta activ prin procesul de crestere si dezvoltare a scheletului.Schimbarile periostului provocate de unele afectiuni de origine inflamatoare se manifesta prin simptomul de periostita.Reactiile periostului conditionate de alti factori - periostoze. Periostitele si periostozele radiologic se caracterizeaza prin desene, forma, localizare, raspindire si numarul de oase afectate. Mai intii apare reactia periostala sub forma de o foita fina (periostita liniara). Substratul anatomo-patologic alacestui fenomen este determinat de cumularea subperiostala de exsudat si puroi - ca rezultat periostul este detasat. Stratulcambial al periostului genereaza tesut osteoid, care osificinduse, margineste procesul patologic. Sifilisul tertiar formeaza stratificari periostale dantelate.

Afectiunile inflamatoare cronice conditioneaza aparitia periostitei cu franjuri. O mare insemnatate in diagnosticul tumorilor osoase are  aprecierea schimbarilor  periostaleaciculare.  O deosebita importanta diagnostica are simptomul de stratificare periostala sub forma de "cozoroc", care apare, de regula,la tumorile maligne (sarcomul osteogen, reticulosarcomul, tumoarea Ewing).

11.Schimbări din partea ţesuturilor moi (de volum şi de structura). Aer în țesuturile moi - un semn al unei fracturi sau de gangrena calcificarea de diversă natură Creșterea și scăderea volumului Prezența corpurilor străine

12.Semiologia imagistică a modificărilor articulare. Modificarile radiologice elementare ale suprafetelor articulare sunt modificari de tip distructiv sau modificari de tipconstructiv osos.Modificarile de spatiu articular pot ficlasificate in : a) Modificari de inaltime;  b) Modificari de forma; c) Modificari de transparenta. Majoritatea maladiilor articulare se pot manifesta prin urmatoarele simptome:-schimbarea dimensiunilor interliniei spatiului articular;-schimbarea placilor subcondrale ale suprafetelor articulare;-deformarea capeteleor articulare ale oaselor;-schimbarea corelatiilor obisnuite intre suprafetele articulare si aprecierea unor formatii intraarticulare. Metodele de examinare ale articulaţiilor sun radiografiile în două incidenţe, comparativ cu articulaţia simetrică, radiografii mărite, artrografia cu substanţă de contrast pozitivă sau negativă, tomografia, CT şi IRM. Artritele Apar în bolile reumatismale, în diverse infecţii (gonococ, stafilococ, tbc), în stări alergice, în afecţiuni dismetabolice (artrita uremică, diabetică), în boli ale glandelor cu secreţie internă, boli ale sângelui etc. După evoluţie, ele se împart în artrite acute şi artrite cronice. Artritele acute nu au semne radiologice. Procesul inflamator se dezvoltă mai întâi în părţile moi articulare: sinovială, capsulă, ligamente şi târziu invadează cartilajul. Metoda de utilizat pentru diagnostic este IRM. Artritele cronice cele mai frecvente sunt poliartrita reumatoidă, artrita tbc şi artritele din diferite boli generale. Poliartrita reumatoidă Este mai frecventă în ţările cu temperatură joasă şi umiditate mare. Leziunile apar iniţial la sinovială de unde se extind la capsulă, cartilagii şi suprafeţele osoase articulare. Debutul este în copilărie şi adolescenţă, este insidios cu dureri la articulaţiile mâinilor şi picioarelor. Durerile sunt migratoare, apar subfebrilităţi cu evoluţie de lungă durată. Apoi apare tumefacţia articulară, retracţii ale părţilor moi cu deformări ale degetelor. Rar debutul este monoarticular – genunchi, tibiotarsiană sau la altă articulaţie. Anatomopatologic apare la debut o leziune sinovială exudativă cu exudat bogat în

proteine, urmat de o fază granulomatoasă apărând un ţesut de granulaţie (panus) care se întinde pe suprafaţa sinovialei. În stadiul următor panusul se extinde şi pe cartilajul articular pe care îl distruge. În ultima fază ţesutul de granulaţie se transformă în ţesut fibros care apoi se calcifică ducând la o anchiloză fibroasă şi osoasă. Radiologic. În primele luni de la debutul clinic, radiografiile sunt normale. Ulterior apare o tumefiere a părţilor moi, osteoporoză segmentară care se va însoţi de mici zone de osteoliză (geode) subcondrale în epifize. Prima geodă apare în epifiza stiloidă a ulnei, apoi în oasele carpului şi oasele scurte de la mâini şi picioare. În evoluţie leziunile cresc în dimensiuni suprafeţele articulare se distrug, spaţiul articular se îngustează şi, în final apare anchiloza carpului sau tarsului. Articulaţiile degetelor se deformează, apar subluxaţii datorită sclerozei inegale a ligamentelor, capsulei şi atrofiilor musculare. Este faza de anchiloză deformantă. Deformările articulare, anchilozele şi subluxaţiile modifică complet forma anatomică normală a articulaţiei respective apărând aspectul de mână de ghiară, degete în ciocan, deviaţie cubitală, mîna în cap de lebădă. La nivelul articulaţiilor mari (genunchi) se produce iniţial o demineralizare accentuată, apoi dispare spaţiul articular, suprafeţele articulare sunt deformate şi se produce anchiloza ca şi la articulaţiile mici.

5)Metode imagistice de investigație în stomatologie. Aceasta clasificare a tehnicilor/metodelor de rafiografiere folosite in odonto-stomatologie si in patologia oro-maxilo-faciala are drept criteriu locul unde este plasat filmul , dar mai sunt si alte criterii cum ar fi : intinderea regiunii de radiografiat ( tehnici de ansamblu sau sectoriale- segmentare) numita radiografierere cu “con lung” sau tehnica 1.Metode radiologice de investigație în

stomatologie. Clasificare. Pentru radiografierea complexului mofo-functional dento-parodontal-alveolar se folosesc multiple tehnici si metode care , in mare parte se impart in doua categorii: tehnici cu film intraoral incidente cu film plasat retro-dento-alveolar ( prin contact) ( Dieck retroalveolar; Raper interproximal) incidente cu filmul plasat ocluzal ( film muscat) ( Belot, Simpson) tehnici cu film extraoral radiografia dento-alveolara panoramica ortopantomografia O.P.T. tomografia liniara ( “clasica”, conventionala) teleradiografia panagrafia fistulografia radiocinematografia Auxiliare: gaimorografia sialografia pnemografia fasciculelor paralele” directia si orientarea fasciculului de raze roentgen ( incidenta orizontala , oblica , axiala) regiunea de radiografiat

2. Metode de radiografiere intra-orala. Clasificare. Incidentele cu film intraoral - reprezinta o mare parte dintre examenele radiologice folosite in diagnosticul modificarilor complexului dento-paradonto-alveolar si prin aceste metode se obitn radiografii selective, pentru un dinte sau un grup limitat de dinti impreuna cu parodontiul aferent. Clasificare: tehnici cu film intraoral - filmul este asezat endobucal si cuprinde variantele: - incidente cu film plasat retro-dento-alveolar ( prin contact) ; metoda: cind pelicula invelita in hirtie neagra , apoi in hirtie parafinata se fixeaza prin apasare pe mucoasa boltii palatine sau suprafata interna a corpului mandibulei filmul este asezat intraoral retroalveolar- incidenta Dieck filmul este asezat intraoral retrocoronar- incidenta Raper - incidente cu filmul plasat ocluzal ( film muscat); metoda: cind pelicula este strinsa intre dintii maxilarelor filmul este asetrat intraoral in planul de masicatie sau de ocluzie - planul Isard iar raza centrala este oblica fata de film - incidenta Belot incidenta Donovan radiografia ocluzala - Bitewing

3.Radiografia prin contact: varianta Dieck (retroalveolar), varianta Raper (interproximal). Tehnica efectuării generală și în funcție de dinții examinați. Indicații. RETRO-DENTO-ALVEOLARE Imaginile obtinute prin aceste incidente au la baza posibilitatile de radiografiere a unui corp tridimensional ( respectiv un dinte) si care va aparea pe film sub forma unei imagini plane ( bidimensionale). O incidenta de fata retro-alveolara ( linguala sau palatinala) trebuie sa fie izometrica ( plan vertical) si ortoradiala ( plan orizontal), pentru a obtine o imagine cit mai adecvata a dintelui , alveolei si parodontiului. Tehnica: Particularitatile constructiei anatomice a maxilarelor nu ne permite sa aranjam pelicula paralel cu dintii, ea este fixata sub un unghi fata de axa dintelui cercetat, in asa fel coroana dintelui se lipeste de pelicula pe cind radacina se gaseste mai departe de ea , ca rezultat imaginea proceselor patologice apare alterata ,prin urmare la radiografia fiecarui dinte unghiul de inclinare a tubului de raze X este schimbat fiind dirijat de un dispozitiv special pentru masurarea unghiurilor amplasat pe suprafata invelisului protector al tubului. In acest sens o incidenta retro-alveolara poate fi. : A- periapicala- pentru un grup limitat de dinti ( impreuna cu paradontiul respectiv, inclusiv cel apical ) de pe o arcada - incidenta Dieck B- interproximal, de tip bite-wing ( film cu aripioara) cind pe o singura radiografie apar dinti omonimi ( apartinind ambelor arcade) aceasta incidenta nu evidentiaza apexurile si nici parodontiul apical al dintilor respectivi. - incidenta Raper

4. Radiografia cu film ocluzal: varianta Belot, varianta Simpson. Tehnica efectuării generală și în funcție de dinții examinați. Indicații.

Radiografia intraorala prin muscare este utilizata in cazul cind radiografia prin contact nu poate fi efectuata ( traume, inflamatii si tumori ale cavitatii bucale). Filmarea prin muscare este comoda la cercetarea copiilor , tinerilor pentru a obtine imaginea fundului cavitatii bucale , glandelor salivare sublinguale si submandibulare , a maxilarelor in incidenta axiala. FILM PLASAT OCLUZAL ( muscat) - metoda Belot- se realizeaza cu ajutorul unui film ocluzal muscat, mentinut orizontal , fascicolul inclinat la 55* pe filmul radiologic, pentru radiografia dintilor maxilari si caudo craniala pentru cei mandibulari . Indicatii: Cu ajutorul acestei metode se obtin relatii privind arcada superioara si palatul dur, eventualii dinti inclusi la nivelul mandibulei , patologia planseului bucal - metoda Simpson - imagini cu dinti proiectati axial , dirijarea fasciculului de radiatii roentgen va fi cranio-caudala pentru dintii maxilari si caudo-craniana pentru cei mandibulari , iar inclinatia acestuia va fi diferita pentru diverse regiuni dentare. Pe film vor aparea imagini sub forma unor sectiuni transversale ( un cerc radioopac cu o transparenta centrala , calalul radicular). Indicatii: dinti inclusi , calculi radioopaci, corpuri straine, chisuturi. ,tumori.

5.Metode de radiografie extraorala. Radiografia extraorala mai des este folosita pentru a obtine imaginea mandibulei. , articulatiei temporomandibulare , oaselor fetei si glandelor salivare, sinusurilor paranazale, osului zigomatic si oaselor boltii craniene- in incidente antero-posterioara si axiala. Se utilizeaza pelicule de dimensiunile 13X18 si 18X24 cm cu ecrane amplificatoare

Radiografiile extraorale sunt folosite pentru examinarea unor suprafete intinse ale capului si gatului. Dintre acestea, ortopantograma este frecvent utilizata  in ortodontie, parodontologie, cat si in analiza aspectului condililor ATM. Relatiile oferite sunt atat in plan vertical, cat si in plan mezio-sagital. Dimensiunile sunt foarte apropiate de cele naturale, astfel aprecierile avand la baza acest film sunt foarte exacte. Avantajele ortopantogramei sunt urmatoarele: o      ofera o vedere de ansamblu a coroanelor dentare, permitand o evaluare aproximativa a implantarii fiecarui dinte; o      permite o prima evaluare privind eruptia normala si eruptiile intarziate; o      se evita expunerile numeroase reducandu-se iradierea pacientului; o      se economiseste timp; o      ne ofera date despre ageneziile si dintii supranumerari; o      prezinta topografia proceselor carioase in plan mezio-distal; o      permite evidentierea unor chisturi sau odontoame; o      ofera date legate de canalul radicular si fracturi dentare; o      se poate executa si de copii.

Dezavantajele ortopantogramei sunt: Ø     regiunea incisiva este deseori mascata ce catre coloana vertebrala; Ø     zonele proximale ale dintilor laterali deseori se suprapun (inghesuiri, malpozitii etc.): Ø     are numai o valoare orientativa asupra suportului parodontal. In afara de tipurile de radiografii enumerate mai sus se mai folosesc si alte forme de tehnici avansate de imagistica in analiza regiunii cefalice: ·       Tomografia computerizata (CT). Imaginile se obtin prin scanarea unei sectiuni transversale subtiri a corpului cu un fascicul ingust de raze X. Multitudinea de proiectii este prelucrata de un computer si se obtine imaginea respectivei sectiuni transversale. Multitudinea de proiectii este prelucrata de un computer si se obtine imaginea respectivei sectiuni transversale. Computerul poate realiza o reconstructie 3D pe baza datelor obtinute. Imaginile CT sunt fara suprapuneri, fiind foarte utile pentru determinarea traumelor extinse sau pentru chirurgie. Dezavantaje: doza mare de radiatii, scumpa, mai putine informatii despre tesuturile moi, scumpa.

6. Radiografia dentară la copii. Ca și în cazul adulților, copiii trebuie uneori să facă o radiografie a maxilarelor. Aceasta este una dintre cele mai importante etape ale tratamentului, datorită căreia este posibil să se pună un diagnostic precis al bolii. Fără radiografie, medicul poate lua o decizie greșită și poate începe tratamentul greșit. Radiografia dinților din lapte La fiecare copil mic, rudimentele molarilor sunt situate sub dinții de lapte, astfel încât dentistul trebuie întotdeauna să se asigure că rădăcinile celor din lapte nu sunt încă absorbite și că tratamentul care urmează este corect ales și absolut sigur. Când este necesară radiografia și cât de sigură este? Radiografia maxilarului copilului face posibilă observarea dinților care au erupt deja sau sunt pe cale să erupă, precum și diagnosticarea principalului motiv pentru întârzierea creșterii dentare. De asemenea, imaginile cu raze X pot dezvălui prezența cariilor ascunse și pot diagnostica complicațiile acesteia în țesutul osos. Radiografia dinților copiilor este o procedură complet sigură pentru sănătatea copiilor. Dar, în orice caz, pozele sunt făcute numai dacă există indicatii. Radiografia dentara la copil ofera date necesare : • Pentru a diagnostica formațiunile carioase într-un stadiu incipient și a începe tratamentul la timp. • Controlează acuratețea manipulărilor: în timpul tratamentului canalelor dentare; • ne ajută să găsim probleme ale mugurilor dentari: poziția lor greșită.

• Cel mai adesea, este necesar să se diagnosticheze poziția greșită a molarului 3, care poate provoca migrarea şi aglomerarea dinților rămași și distrugerea celui de-al șaptelea dinte adiacent. Important! Tratamentul ortodontic la timp va permite dinților să erupă corect și, de asemenea, va elimina necesitatea unui tratament ortodontic scump cu aparat dentar în viitor. O radiografie a maxilarului copilului face posibilă observarea dinților care au erupt deja și sunt pe cale să erupă, precum și diagnosticarea cauzei principale a creșterii întârziate a molarilor. Razele X pot dezvălui prezența cariilor ascunse și pot diagnostica complicațiile acesteia în țesuturile osoase. Tipuri de radiografii la copii: • Radiografie periapicală - pot transmite imagini cu unul sau doi dinți adiacenți, precum și cu țesutul osos care le înconjoară; • Radiografia panoramică - vizualizați starea întregii dentiții; • Imaginile 3D vă permit să obțineți o imagine volumetrică a zonei necesare sau a întregii dentiții, cu posibilitatea de a le vizualiza în orice secțiune. Cu ajutorul imaginilor 3D, medicul este capabil să obțină informații despre structura dinților, localizarea obturaţiilor, dimensiunea și forma canalelor. Nevoia de a obține imagini 3D, de regulă, apare înainte de tratamentul endodontic sau chirurgical complex. Nu uitați: capacitatea medicului de a stabili un diagnostic precis va depinde de calitatea imaginilor! Examinarea cu raze X este sigură pentru copii? Înainte de a face o radiografie a dinților de lapte ai unui copil, mai ales pentru prima dată, fiecare părinte se gândește la cât de sigură este procedura pentru sănătatea copilului. S-a întâmplat că, din vremurile Uniunii Sovietice, cuvântul „raze X” a fost asociat cu radiații dăunătoare organismului. Dar Uniunea Sovietică a dispărut de mult, iar cele mai noi tehnologii medicale și echipamente digitale fac posibilă efectuarea examinărilor care sunt complet sigure pentru sănătate. Există norme speciale stabilite de stat. Conform acestora procedurile de diagnostic cu raze X nu ar trebui să iradieze o persoană cu mai mult de 1000 μSv (microsievert) pe an. Dacă doza nu este depășită, nu va exista niciun rău sănătății! Atât de multă radiație poate fi obținută prin promovarea unui examen cu un visiograf de 400 de ori pe an Realizarea de imagini panoramice digitale de peste 80 de ori pe an După efectuarea a 20 de examinări folosind un scaner de tomografie computerizată (CBCT) pe an. Niciun dentist profesionist nu va prescrie atât de multe radiografii ale dinților de lapte la un copil! Aparatele cu raze X moderne au o doză mică de radiații. Radiografia dentară este mult mai sigură pentru sănătatea copiilor decât patologiile maxilo-faciale nedetectate!

7. Radiografia maxilarelor (radiografiile mandibulei, radiografiile maxilarului superior). Radiografiile extraorale sunt folosite pentru examinarea unor suprafete intinse ale capului si gatului.

Dintre acestea, ortopantograma este frecvent utilizata  in ortodontie, parodontologie, cat si in analiza aspectului condililor ATM. Relatiile oferite sunt atat in plan vertical, cat si in plan mezio-sagital. Dimensiunile sunt foarte apropiate de cele naturale, astfel aprecierile avand la baza acest film sunt foarte exacte  Tomografia computerizata (CT). Imaginile se obtin prin scanarea unei sectiuni transversale subtiri a corpului cu un fascicul ingust de raze X. Multitudinea de proiectii este prelucrata de un computer si se obtine imaginea respectivei sectiuni transversale. Computerul poate realiza o reconstructie 3D pe baza datelor obtinute. Imaginile CT sunt fara suprapuneri, fiind foarte utile pentru determinarea traumelor extinse sau pentru chirurgie. Dezavantaje: doza mare de radiatii, scumpa, mai putine informatii despre tesuturile moi, . Artrografia- explorarea radiologică a cavitătii articulare după injectarea unui produs radioopac hidrosolubil,a aerului sau a ambelor( dublu contrast).Contraindicată în artrita septică.Utilă pentru a evidenția corpi străini,o condromatoză sau o sinovită. Desfasurare  O arteriografie nu necesita spitalizare si dureaza in jur de 30 minute. Dupa examen, pacientul poate sa-si reia activitatea totusi, fara sa solicite prea curand articulatia examinata.  Efecte secundare  Acestea sunt rare si, in general, benigne: greturi, indispozitie, hemoragie locala de mica intensitate. Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca o reactie alergica. Medicul trebuie deci sa se asigure ca bolnavul n-a prezentat vreodata simptomele unei alergii sau, daca da, sa ii prescrie in prealabil un tratament antialergic. Teleradiografia sau radiografia cefalometrica este o metoda de radiodiagnostic care ofera o imagine de ansamblu asupra structurilor osoase ale viscerocraniului si o parte a neurocraniului. Teleradiografia este un examen indispensabil in ortodontie. Cu ajutorul ei se pot face predictii asupra cresterii mandibulare a copiilor, permitand efectuarea unor masuratori ortodontice exacte si se pot determina modificarile care au aparut in timpul tratamentului ortodontic. Dar teleradiografia este utila si in chirurgia maxilo-faciala, in depistarea fracturilor si patologiei la nivelul masivului cranio-facial. Se cunosc 3 tipuri de teleradiografii: 1. Laterala (de profil) : - in ocluzie intercuspidiana maxima - in repaus fiziologic - in pozitie “gura deschisa” 2. De fata 3. Axiala Toate tipurile de teleradiografii permit analiza armoniei functionale si estetice a sistemului dento-maxilofacial intr-un anumit moment si in evolutie Teleradiografia de profil se folosete - în diagnosticul anomaliilor dento-maxilare

- în planificarea sau verificarea evoluţiei tratamentului ortodontic Aceasta evidenţiză : -tulburările scheletale în plan sagital şi vertical -relaţiile dintre structurile scheletale ale masivului facial -relaţia dinţilor cu aceste structuri -permite totodată o analiză a profilului Radiografiile de faţă şi axiale pot fi mijloace complementare teleradiografiei de profil

8. Radiografii cu substanţă de contrast (sialografia, fistulografia, a sinusului maxilar, arteriografia carotidiană). Substanțele de contrast au drept scop cresterea sensibilității unei metode imagistice,cu vizualizarea unor structuri care nu sunt vizibile fără utilizarea acestor substanțe și caracterizarea mai bună a leziunilor în vederea elaborării unui diagnostic corect. Sunt substanțe care realizează contrast pozitiv și negativ. Substanțele care realizeaza contrast pozitiv sunt Sulfatul de bariu,substanțele iodate, Substanțele care realizează contrastul negativ sunt cele care utilizeaza aerul.

Sialografia ( Iacobovici,1926) reprezinta cel mai util mijloc de explorare al glandelor parotide si submandibulare.Consta in executarea de radiografii dupa introducerea pe cale canaliculara a unei substante de contrast.Meetode recente de pneumosialografie,sialotomografie,zonosialografie permit obtinerea unor imagini de calitate superioara  Examen radiografic al canalelor excretoare ale unei glande salivare.  O sialografie serveşte  la vizualizarea unei litiaze (prezenţa unui calcul) într-un canal salivar excretor. Ea mai poate fi practicată în caz de uscăciune a gurii.  Se realizeaza prin introducerea  unui tub fin în orificiul natural al canalului excretor al glandei salivare. Prin acesta se injectează lent un produs de contrast iodat, opac la radiaţiile X, care se răspândeşte aproape o oră si se realizeaza radiografia . Timp de câteva ore poate persista o uşoară umflare a glandei, ceea ce o face mai sensibilă. Angiografia este o tehnică pentru examinarea vaselor regiunii maxilo-faciale folosind substanțe de contrast solubile în apă (cardiotrast, verografin, gipak, omnipak, ultravist etc.). Tehnica este complexă, se realizează într-o sală de operații cu raze X. Agentul de contrast poate fi injectat în 3 moduri: 1) transdermic puncția arterei carotide externe; 2) cateterizarea retrogradă a arterei carotide externe; 3) cateterism percutanat utilizând tehnica Seldinger prin femoral sau artera carotidă comună. Indicații: diagnosticarea bolilor și anomaliilor sistemului vascular (hemangioame, angiofibromele juvenile ale bazei craniului etc.). Angiografia în practica chirurgiei maxilo-faciale este rar utilizată

Scintigrafia este o metoda imagistică neinvazivă in vivo,aparținând medicinii nucleare.Principiul scintigrafiei constă în administrarea ( de obicei intravenos,dar si per os) a unor radiofarmaceutice care se vor fixa prin mecanisme specifice la nivelul structurii anatomice investigate.Radiațiile ( de regula gama) emise de organismul pacientului,din locurile de fixare(fiziologică sau patalogică) a radiotrasorului utilizat,vor fi detectate fie cu un *scintigraf cu baleiaj,fie,mai frecvent in prezent,cu o *gamma-camera,in care caz vor fi prelucrate pe un computer,obținându-se *scintigrama.Specificitatea de fixare a radioizotopului sau a moleculei marcate folosite permite obținerea unor imagini cu caracteristici diferite față de alte metode imagistice,în care rezultatul depinde de densitatea tisulară(*radiologie) sau de densitatea protonica a tesutului(*rezonanță magnetică nucleară)

Fistulografie-examen radiologic practicat după injectarea,intr-o *fistula, a unei substanțe de contrast iodate hidrosolubile,care permite aprecierea traiectului fistulei și a raporturilor sale cu organelle vecine.

Artrografia- Artrografia este utilizată pentru a studia starea ATM și, în primul rând, pentru a clarifica starea meniscului intraarticular. În cavitatea articulară sub controlul unui ecran se injectează 0,8-1,5 ml dintr-un agent de contrast vâscos solubil în apă și se efectuează radiografia propriu-zisă ale articulației cu gura deschisă și închisă Desfasurare - O arteriografie nu necesita spitalizare si dureaza in jur de 30 minute. Dupa examen, pacientul poate sa-si reia activitatea totusi, fara sa solicite prea curand articulatia examinata.  Efecte secundare - Acestea sunt rare si, in general, benigne: greturi, indispozitie, hemoragie locala de mica intensitate. Injectarea produsului de contrast iodat poate provoca o reactie alergica. Medicul trebuie deci sa se asigure ca bolnavul na prezentat vreodata simptomele unei alergii sau, daca da, sa ii prescrie in prealabil un tratament antialergic. Limfografia- Radiografiere a vaselor și a ganglionilor limfatici cu ajutorul unei substanțe de contrast. Limfografia directa prin descoperirea si catetezarea limfaticelor in regiunea preauriculara,retroauriculara sau submentala si injectarea unei cantitati reduse de lipiodol ultrafluid; cliseele radiografice se executa imediat si la anumite intervale pe masura progresarii produsului opac. Limfografia cervicala are indicatii mai ales in cancerologia buco-maxilo-faciala si in adenite cronice,dar pentru a intra in practica curenta necesita inca inlaturarea unor dificultati tehnice.

Sinusografie - examen cu raze X a sinusurilor maxilare după introducerea unui agent de contrast în ele. În calitate de substanţe de contrast se utilizează iodolipol, iodipină, lipiyodol etc. Acestea sunt injectate în sinusul maxilar prin puncția peretelui sinusului, orificiul dintelui extras sau prin fistulă într-o stare ușor încălzită într-o cantitate de 3-7 ml. Înainte de introducere, este necesar să aspirați conținutul sinusului. Imaginile sunt realizate în proiecțiile naso-mentoniere și laterale Indicații: diagnosticarea chisturilor, polipilor sinusali, formelor productive ale sinuzitei maxilare, bolilor tumorale. Astfel, metodele de diagnostic ale examinării cu raze X oferă informații valoroase despre starea diferitelor părți ale regiunii maxilo-faciale și sunt indicate pentru recunoașterea proceselor patologice și evaluarea dinamicii acestora.

9. Ortopantotomografia. Principiul. Tehnica efectuării. Avantaje și dezavantaje. Defecte de efectuare.

Ortopantomografia  este frecvent utilizata  in ortodontie, parodontologie, cat si in analiza aspectului condililor ATM. Relatiile oferite sunt atat in plan vertical, cat si in plan mezio-sagital. Dimensiunile sunt foarte apropiate de cele naturale, astfel aprecierile avand la baza acest film sunt foarte exacte. Avantajele ortopantogramei sunt urmatoarele: o      ofera o vedere de ansamblu a coroanelor dentare, permitand o evaluare aproximativa a implantarii fiecarui dinte; o      permite o prima evaluare privind eruptia normala si eruptiile intarziate; o      se evita expunerile numeroase reducandu-se iradierea pacientului; o      se economiseste timp; o      ne ofera date despre ageneziile si dintii supranumerari; o      prezinta topografia proceselor carioase in plan mezio-distal; o      permite evidentierea unor chisturi sau odontoame; o      ofera date legate de canalul radicular si fracturi dentare; o      se poate executa si de copii. Dezavantajele ortopantogramei sunt: Ø     regiunea incisiva este deseori mascata ce catre coloana vertebrala; Ø     zonele proximale ale dintilor laterali deseori se suprapun (inghesuiri, malpozitii etc.): Ø     are numai o valoare orientativa asupra suportului parodontal.

10. Tomografia computerizată. Cone beam computed tomography.

VI. Anatomia radiologică normală a structurilor dento-maxilare și a articulaţiei temporomandibulare.

Anatomia radiologiei normală a structurilor dento-maxilare. articulaţiei femporomandibulare. 1.

Anatomia radiologica a maxilarelor.

Structura osoasa a maxilarului superior în diferite părți ale osului e aceeași. Desenul de „gauri mici” caracteristic, e relativ putin diferit la diferite grupe de varste. Sarcina mecanica masticatorie de la dintii superiori se trasmite in directie verticala la „contraforsele” zonei mijlocii a craniului facial pana la glabela. Asa si se explica directia verticala a trabeculelor functionale ale procesului alveolar. Fata anterioara e dispusa intre marginea inferioara a orbitei si procesul alveolar. Cu 0.5-1cm mai jos de marg inf a orbitei se deschide canalul orbital inferior prin care trec nervul mandibular, artera si vena corespunzatoare. Mai jos de foramen se afla fosa canina rpin care de obicei se deschide sinusul in interventiile chirurgicale. În secțiunea centrală a maxilarului este vizualizat sinusul maxilar în formă de iluminare de formă triunghiulară. Sinusurilor maxilare apar la luna a 5-a dezvoltarii fetale în formă de gropi mici, la luna a 7-a radiologic sunt vizibile peretii ososi ai sinusului. La copiii de 2,5-3 ani - iluminare deformă triunghiulară plină de muguri dentari. Formarea sinusurilor se termina la 13-15 ani, volumul fiind aprox 15-20 cm3. Sinusul drept si stang pot sa difere. Grosimea mucoasei în mod normal nu depășește 1-1,5 mm. Peretii sinusului maxilar sunt reprezentati de o umbră liniar continuu subțire. Procesul alveolar al maxilarului superior se termina fie conic fie mai plat, formand septurile interalveolare. Forma lor e reprezentata de 2 variante: in zona centrala a maxilarului triunghiulare, in portiunile marginale – trapezoidale. Marginea superioara a septurilor interalveolare se afla cu 2 mm mai jos de jonctiunea smalt cement.

E un os plat spongios, ce apre pe radiografii cu un desen de „ochiuri mari” крупнопетлистым рисунком al trabeculelor osoase. Numai la baza mandibulei trece o linie intensiva omogen

intensa de tes compact, latimea careia variaza: in portiunea centrala –0.3 – 0.6 mm, la unghiuri se micrsoreaza si trece intro linie subtire. Structura procesului alveolar al mandibulei se caracterizeaza prin desenul de ochiuri si directia orizontala a trabeculelor functionale. Septurile interdentare au mai des desen triunghiular dintro corticala evidenta. In corpul canalul mandibular mandibulei este vizualizat canalul mandibular cu o lățime de 4-6 mm ce se extinde de-a lungul corpului și ramului. Canalul se deschide prin foramenul mental, care pentru copiii e la canini, și la adulți la nivelul premolarilor. Foramenul mintal are forma de iluminare rotunda sau ovala, înconjurat de o margine corticala clara. Ramurile maxilarului inferior se indeparteaza de capetele corpului oblic în sus și înapoi, formând cu marginea inferioară a corpului un unghiu care variază de la110-150 °. Ramul se termina cu 2 procese: coronar si condilar. Pe suprafata mediala a fiecarui ram se diferentiaza foramenul mandibular, ce duce in canal. Foramenul e reprezentat de o iluminare (pana la 1 cm in diametru) cu contur neclar. Caracteristici regionale şi individuale. în caz de edentaţie extinsă, se poate constata o coborâre a planşeului sinusal şi resorbţie de os alveolar; la copil, germenii caninilor permanenţi pot fi situaţi în poziţie înaltă în maxilar, în relaţie cu sinusurile şi fosele nazale; la adult, în caz de edentaţie, trebuie evaluată distanţa dintre creasta alveolară şi planşeul sinusal, şi creasta-fosa nazală, în vederea reabilitării prin implante; canalul mandibular întins de la nivelul spinei lui Spix până la gaura mentonieră (în regiunea premolarilor) este o transparenţă liniară situată în vecinătatea apexurilor, (fig. 6-5) Acesta conţine nervul dentar inferior, ram senzitiv al trigemenului şi vase sangvine. La copil, canalul dentar este în contact cu germenii neevoluaţi, iar la adult traversează mandibula fiind, uneori, în strânsă relaţie cu rădăcinile Uneori, sinusul maxilar poate extinde în spațiile interdentare dintre molarii și premolarii, pe tuberozitatea maxilară și se pot întâlni septuri osoase. O mare influenta asupra formei septurilor interalveolare o are frecventa dintilor: cu cat e mai mare dinstanta intre ei , cu atat mai masive/acoperitoare sunt septurile. Acest fapt trebuie luat in consideratie la studierea radiografiilor pentru a nu lua septurile mai pronuntate in caz de diasteme drept manifestari ale proceselor atrofice; iar septurile ascuti5te in zonele molarilor si premolari inghesuiti drept clinica pungii osoase. Există trei tipuri de structura osoasa a maxilarului inferior: bine diferențiat, slab diferențiate și de tranziție. Structura osoasa slab diferentiata e observata în mod normal în cele două grupe de vârstă extreme: copii și adolescenți, în care structura trabeculară a osului mandibular este slab pronuntata, iar la vârstnici cu restructurarea sclerotica osoasa. Tipul tranzitor a structurii e de obicei găsit în osteoporoza difuza. Densitatea desenului osos la mandibula difera in functie de zona, : intensa la nivelul simfizei mentoniere; plecand spre lateral se micsoreaza, iar la nivelul molarilor se intensifica datorita situarii muschilor mentonieri aici. Varinatele individuale ale canalului mandibular: Tip I – situare aproape orizontala ce se termina la nivelul unghilui cu for. Mandibular de forma ovala. Iluminarea foramenului depaseste diametrul canalului conturul nu e clar Tip II – portiunea superioara a canalului se ridica pe ram avind directie oblica, foramenul mandibular nu are forma geometrica clara

Tip III – rar intilnit, se ridica si mai mult pe ram, formind un cot pliat in portiunea distala. Cu varsta, poziția canalului este oarecum diferită. La copii, canalul este mai restrâns, sa mutat mai aproape de stratul compact compact la baza maxilarului. La subiecții tineri e situat mai cranial iar la cei mai în vârstă s-a mutat si mai sus, mai ales in caz de atrofie a procesului alveolar, din cauza pierderea danturii. Aceasta trebuie luat în considerare în timpul procedurilor chirurgicale. Peretele superior superior al canalului e întotdeauna conturat mai clar decât cel mai inferior. 2. Aspecte radiologice in relaţiile normale ale dinţilor cu diversele structuri anatomice maxilare. În unele cazuri, este necesar să se stabilească relația dintre sinusului maxilar cu dinții maxilarului superior. De multe ori între compacta podelii sinusurilor și rădăcinile dinților (peretele compact al alveolei) poate fi determinat un strat spongios mai mult sau mai puțin pronunțat. În unele cazuri, osul spongios nu este diferențiat, dar stratul compact continuu al alveolelor permite excluderea pătrunderii rădăcinii în cavitatea sinusurilor. Potrivit Ortopantomografiei, strat de os spongios între peretele superior al canalului mandibular și apexurile rădăcinilor e de 0,4-0,6 cm. Foramen mentonier- chisturi, granulom, ....cand se suprapune pe partile apicale a dintelui 5 mai des 3. Imaginea radiologica a dintelui Dintele (odont) cuprinde două părţi anatomice principale: coroana, vizibilă în cavitatea bucală, şi porţiunea radiculară (implantată în alveolă). Coletul este zona de joncţiune între coroană şi rădăcină. Structura acestora este reprezentată de patru tipuri de ţesuturi care, în ordine descrescătoare a radioopacităţii realizate, sunt următoarele: Smalţul (email), de origine ecio- dermică, protejează coroana, fiind cea mai densă structură din organism. Dentina (ivoriu) este o structură de origine mezenchimală şi reprezintă substanţa fundamentală a dintelui. Dentina constituie un strat opac uniform, care înconjoară camera pulpară şi canalul radicular. Camera pulpară are de obicei formă asemănătoare cu cea a coroanei respective şi conturul net. La molari şi, uneori, la premolari pot fi observate anumite prelungiri diverticulare în care se găsesc coarnele pulpare. Canalul radicular (variabil ca număr) este o prelungire a camerei pulpare, reprezentat de o transparenţă longitudinală în centrul rădăcinii, care se întinde până în regiunea apexului (delta apex, foramen apical). temporar şi la cel definitiv. Cementul acoperă rădăcina, este o structură mezenchimală şi are aproximativ aceeaşi densitate cu cea a dentinei (de care nu se poate distinge radiologie). Pulpa dentară este un ţesut eonjunctiv care conţine vase sanguine şi terminaţii nervoase. Ocupă canalul radicular (pătrunzând la nivelul apexului) şi camera pulpară. Trebuie de menţionat că :potenţialul reparator se manifestă către exterior în cazul cementului (rădăcinii) şi către interior (camera pulpară), în cazul dentinei; coletul anatomic al dintelui este reprezentat de joncţiunea amelo-cementară (între smalţ şi cement), iar coletul fiziologic este locul de inserţie a gingiei (care regresează cu vârsta).

4.

Anatomia radiologiei a dinţilor (pe grupe de dinţi).

Incisivii - sunt în număr de 8, situaţi de o parte şi de alta a fiecărei hemiarcade (incisiv central, incisiv lateral). Erup în jurul vârstei de 7 ani şi sunt complet calci- ficaţi la 9-10 ani. Sunt monoradiculari, rădăcina având aproximativ 11 mm, şi au coroana aplatizată (mai redusă ca înălţime la cel lateral). Marginea liberă, iniţial neregulată, se aplatizează sub acţiunea antagoniştilor. Caninii - sunt în număr de patru (câte doi pentru fiecare arcadă).

Caninul superior erupe la 11 ani şi este un dinte monocuspidat. Are cel mai lung şi cel mai larg canal dentar. Rădăcina este asemănătoare cu cea a incisivilor, dar mai lungă. Spaţiul periodontal este bine vizibil, iar lamina dură ceva mai groasă. Caninul inferior erupe tot în jur de 11 ani, are coroana mai lungă şi rădăcina mai scurtă (uneori bifurcată în treimea apicală). Premolarii în număr de 8 pentru ambele arcade, sunt numiţi premolarul 1 şi premolarul 2, superiori şi inferiori. Premolarul 1 superior - erupe la 9 ani şi în majoritatea cazurilor are două rădăcini, una vestibulară şi alta palatinală. Coroana are doi cuspizi, care radiografie se suprapun. Poate avea raporturi cu sinusul maxilar. Premolarul 1 inferior - seamănă cu caninul inferior şi erupe în jur de 9 ani. Rădăcina este ceva mai scurtă şi uneori bifidă. Premolarul 2 superior - se aseamănă cu primul premolar, dar este ceva mai mic şi, în majoritatea cazurilor, are o singură rădăcină. Erupe în jur de 11 ani şi are întotdeauna raporturi cu sinusul maxilar. Premolarul 2 inferior - se deosebeşte de primul având o coroană relativ cubică. Radiologie se evidenţiază doi cuspizi, deşi în realitate are trei. Erupe înjur de 11 ani. Rădăcina este mai scurtă şi mai groasă decât la cel superior, iar sub apexurile prcmolarilor inferiori se află imaginea găurii mentoniere. Molarii Molarii arcadei superioare Molarul 1 - erupe la 6 ani şi nu este precedat de un dinte temporar similar. Are patru cuspizi şi coroană cubică. Are trei rădăcini, palatinală, mezio- şi distovestibulară (vesti- bularele apărând mai scurte pe radiografii). Camera pulpară are patru coarne. Molarul 1 superior are raporturi cu sinusul maxilar şi, în jurul rădăcinilor sale, se poate constata radiografie o prelungire divertieulară a sinusului sau o celulă sinusală, care nu trebuie confundate cu o leziune chistică periradiculară. Molarul 2 - erupe la 12 ani, este ceva mai mic decât molarul 1 ; are trei rădăcini (cele vestibulare, uneori sudate între ele). Vârfurile rădăcinilor pot fi mascate de proeminenţa malară. Molarul 3 - are dimensiuni variabile şi apare între 18 şi 22 ani şi chiar mai târziu. Poate rămâne, frecvent, în incluzie. Rădăcinile, deseori sudate, pot realiza o singură formaţiune radiculară. Molarii arcadei inferioare Sunt relativ asemănători cu cei ai arcadei superioare. Primul molar are cinci cuspizi, radiografie fiind vizibili numai doi. Apare la 6 ani şi are numai două rădăcini: mezială şi distală. Apexurile acestora se pot suprapune peste canalul dentar inferior. Al doilea molar, ceva mai mic decât molarul 1, erupe în jur de 12 ani. Molarul al treilea apare pe arcadă între 18-30 de ani. Rădăcinile sudate pot forma un corp radicular unic, iar alteori, acestea pot fi curbate. Peste această regiune radiculară se poate suprapune creasta oblică a mandibulei. Molarii temporari Sunt în număr de 8 (câte doi pe fiecare hemiarcadă) şi ocupă segmentul distal al dentiţiei de lapte, lăsând loc apariţiei premolarilor. Au coroanele mai largi decât înalte, fiind denumiţi şi „micii molari”. Molarul 1 decidual superior are aspect intermediar între premolar şi molar. Are doi cuspizi (vestibular şi lingual) şi trei rădăcini (două vestibulare şi una linguală). Molarul 1 de lapte inferior are doi cuspizi vestibulari şi doi linguali. Are tot trei rădăcini. Molarii 2 (superior şi inferior) se aseamănă cu molarii 1 permanenţi, dar sunt mai mici. Au câte două rădăcini (mezială şi distală), cu două canale meziale.

5. Alte formaţiuni anatomice: cavum nasi. sutura intcrmaxilaris, foramen incisivum. sinus maxilaris, os zygomnticum, tuber maxillac. proccssus coronoidcus. proccssus condylaris. protuberantia mentalis. foramen mentale, canalis mandibularis. linca obliqua externa, linca mylohşoidea. articulatio temporo- mandi bularis. Cavum nasi

Peretele nazal al sinusului formeaza peretele extern al cavitatii nazale. In portiunea ei anterioara trece canalul nazolacrimal ce se deschide in meatul nazal inferior. Sinusul maxilar se deschide in meatul nazal mijlociu. Partea de jos a cavității nazale pe imaginile intraorale se suprapune pe sinusul maxilar, și, uneori, poate fi văzut la nivelul premolarilor sub formă de linie intensă. Sutura intermaxilaris Pe radiografiile incisivilor centrali pe linia mediana se vede intensiv sutura intermaxilara. Pe ea sau un pic lateral se suprapune iluminarea Foramen incisivum, forma si dimensiunea se pot modifica in functie de inclinarea fascicolului. De obicei diametrul lor constituie 3-6 mm. Daca diametrul e mai mare 7 mm se poate vorbi de un chist. Mai sus de foramenul incisiv pe fotografiile intraorale se afla o umbra intensiva – spina nazala. Os zygomaticum Pe radiografii procesul zigomatic se reprezinda sub forma de linie curba intensiva de aprope 3 mm dupa care se afla osul zigomatic propriu zis. Tuber maxillae Portiunile inferioare ale tuberozitatii sunt vizibile pe radiografiile intraorale ale molarilor superiori. In spatele acestuia se proiecteaza procesul pterigoird. Interrelatia dintre tuberozitate si procesul ptrerigoid poate fi evidentiata pe ortopantomografii. Linea obliqua externa a trigonului retromolar ajunge pana la marginea anterioara a ramului mandibular iar Linea mylohioidea incepanduse la marginea inf a simfizei se ridica in sus pe marginea interna a mandibulei pana la ram. Ambele linii au densitate diferita, cel mai bine se vad in zona molarilor unde linia milohioida se dispune mai aproape de marginea inferioara a mandibulei. 7. Dezvoltarea dinţilor. Dintele se formează pornind de la un mugure (burjon) dentar şi are origine dublă, epitelială şi conjunctivă (mezenchimală), iar între aceste structuri există fenomene de inducţie, de stimulare reciprocă. Către luna a doua de viaţă intrauterină, în grosimea viitorului maxilar se produce o invaginaţie a ectomezenchimului subiacent. De aici se vor detaşa lama vestibulară şi lama dentară primitivă. în continuare, de pe faţa internă a lamei dentare primitive se va detaşa lama dentară secundară, care se va înfunda în ţesutul mezenchimal. De pe faţa externă (labială) a lamei dentare secundare vor lua naştere 10 muguri epiteliali, din care se vor dezvolta dinţii de lapte, iar de pe faţa ei linguală se vor dezvolta mugurii pentru dinţii permanenţi (în luna a cincea intrauterină, mai târziu pentru molari). Mugurele epitelial se mai numeşte şi organ adamantin şi acesta se va deprima la nivelul extremităţii profunde. în acest loc va pătrunde o masă de ţesut conjunctiv şi vascular care va forma bulbul dentar, din care vor lua naştere coroana şi, mai târziu, rădăcina dintelui. Această formaţiune dentară se va înconjura de o capsulă numită sac folicular, care, prin remanieri, va orienta fascicule fibroase care îl vor fixa de osul vecin (alveola) şi de cementul rădăcinii. Astfel apare ligamentul alveolo-dentar. Procesul de calcificare dentară se va produce iniţial în coroana incisivilor temporari (în luna a cincea, a şasea a vieţii intrauterine). După naştere, dinţii de lapte erup începând cu incisivii mediani, iar procesul de erupţie se termină către vârsta de cinci ani. Prima dentaţie va avea 20 de dinţi. Dentaţia definitivă (permanentă) va apărea între 6 şi 7 ani, începând cu molarul de 7 ani. Radiografia arcadei dentare la vârsta de 6-7 ani evidenţiază prezenţa mugurilor permanenţi, intercalaţi cu rădăcinile dinţilor temporari. în perioada înlocuirii dinţilor, pe lângă hipertrofia mugurilor dinţilor permanenţi se constată şi o uzură a rădăcinilor dinţilor temporari (rizaliza fiziologică).

-

Dinţii temporari

Sunt reprezentaţi de trei grupuri: incisivi, canini, molari deciduali şi, comparativ cu dinţii permanenţi, au următoarele caracteristici: sunt mai mici (exceptând molarii), cu înălţimea mai redusă, camera pulpară voluminoasă, rădăcina lungă şi efilată (sau cu rizaliză), bifidă la molari, Au apexul deschis, iar smalţul şi dentina mai subţiri. Anatomia radiologică a A.T.M Elementele ATM se formeaza la 15-17 ani. Pe radiografiile de calitate se pot depista: 1. Procesul condilar de forma ovala cu latimea de 2-3 cm cu structura osoasa – ochiuri mici мелкопетлистой. Capul e inconjurat de un strat de corticala clar sub forma de umbra de diferita grosime: anterior si posterior – 0.75 – 1.5 mm si superior 0.5-1mm Conturul posterior al capului trece in gat. 2. Suprafata cavitatii glenoide de pe osul temporal. Latimea stratului compact ce acopera fosa e diferita; mai larga in portiunile posterioare si mai subtire in portiunea centrala a fosei; in portiunea anterioara ea trece in stratul cortical al pantei posterioare a tuberculului articular. 3. Tuberculul articular reprezinta un semicerc dar poate fi si triunghiular sau ca patrat turtit. Inaltimea tuberculului fata de planul Frankfurt variaza intre 1 – 2.5 cm 4. Fosa pietroasa (port pietrosa a temporalului si timpan) este un punct de reper anatomic între parte-extra și intra-articulare a foveei 5. Spatiul articular radiologic - o proiecție a discului articular și zonele articulare acoperire de cartilaj. Lățimea ei pe tomografii liniare e 2-3 mm, mai des este inegală datorită diferitelor variante ale poziției capului condilului și mandibulei (de multe ori - anterior, dar poate fi anteroinferioara, posterior-inferior). La deschiderea gurii cu functie corecta a ATM suprafata de articulare a condilului se duce in jos si anterior dispuninduse sub virful tuberculului articular. 9.Anatomia radiologie a glandei salivare. Glanda parotida Cresterea si formarea au loc pana la 2 ani. Dimensiunile glandei la maturi : 4-6 cm vertical, sagital 3 -8 cm, transversal 2-3,8 cm. Lungimea ductului Stennon 40 -70 mm, diametrul de 3-5 mm. Cel mai des ductul are directie ascendenta (oblic dinapoi spre anterior și sus) uneori descendenta si rar forma de arc sau bifurcata. Forma glandei e piramidala. Studiul se fac radiografii in proiecții fronto-nazale și laterale. În proiecția fronto-nazala ramurile glandei se proiecteaza la exterior de mandibula, in poriectie laterala ramurile ele se suprapun pe ramul madibulei. Ductul se poate studia pe ortopantomografii. Glanda submandibulara Are forma ovoida, elipsoida; lungimea 3-4.5 cm, latimea 1.5 – 2.5 cm, grosimea 1.2-2 cm. Ductul Varton are lungimea 40-60 mm, latimea 2-3 mm si lumenul 1mm, se deschide pe amblele parti de la frenul limbii. Glanda sublinguala Dimensiuni 3.5 x 1.5 cm. Ductul Bartholini are lungimea 20 mm si latimea 3-4 mm se deschide langa ductul glandei submandibulare. Sialografia nu se face din cauza particularitatilor anatomice.

1. Noţiuni de embriologie dentară. Sistemul osos se dezvolta din mezoderm in timpul celei de-a treia saptamani de gestatie. Fibroblastii, condroblastii si osteoblastii se formeaza din mezenchim (tesutul conjunctiv embrionar) care este

derivat din mezoderm. Bolta craniana este formata din oase late care sufera o osificare membranoasa, trecand direct de la tesut mezenchimal la tesut osos. Oasele mici ale bazei craniului si o parte din osul occipital sufera o osificare encondrala (de la mezenchim se formeaza tesut cartilaginos si apoi osos).  Bolta craniana si baza craniului adapostesc creierul si poarta denumirea de neurocraniu. Restul oaselor craniului si fetei poarta denumirea de viscerocraniu. Oasele membranoase ale calotei craniene sunt unite prin tesut conjunctiv la nivelul suturilor sagitala, coronare, lambdoide, metopica, scuamoase. Intre suturile metopica, coronala si sagitala exista un spatiu mai mare denumit fontanela anterioara; intre suturile lambdoida si sagitala exista fontanela posterioara. Dintele se formează pornind de la un mugure dentar şi are origine dublă, epitelială şi conjunctivă (mezenchimală), iar între aceste structuri există fenomene de inducţie, de stimulare reciprocă. Către luna a doua de viaţă intrauterină, în grosimea viitorului maxilar se produce o invaginaţie a ectomezenchimului subiacent. De aici se vor detaşa lama vestibulară şi lama dentară primitivă. în continuare, de pe faţa internă a lamei dentare primitive se va detaşa lama dentară secundară, care se va înfunda în ţesutul mezenchimal. De pe faţa externă (labială) a lamei dentare secundare vor lua naştere 10 muguri epiteliali, din care se vor dezvolta dinţii de lapte, iar de pe faţa ei linguală se vor dezvolta mugurii pentru dinţii permanenţi (în luna a cincea intrauterină, mai târziu pentru molari). Mugurele epitelial se mai numeşte şi organ adamantin şi acesta se va deprima la nivelul extremităţii profunde. în acest loc va pătrunde o masă de ţesut conjunctiv şi vascular care va forma bulbul dentar, din care vor lua naştere coroana şi, mai târziu, rădăcina dintelui. Această formaţiune dentară se va înconjura de o capsulă numită sac folicular, care, prin remanieri, va orienta fascicule fibroase care îl vor fixa de osul vecin (alveola) şi de cementul rădăcinii. Astfel apare ligamentul alveolo-dentar. Procesul de calcificare dentară se va produce iniţial în coroana incisivilor temporari (în luna a cincea, a şasea a vieţii intrauterine). După naştere, dinţii de lapte erup începând cu incisivii mediani, iar procesul de erupţie se termină către vârsta de cinci ani. Prima dentaţie va avea 20 de dinţi. Dentaţia definitivă (permanentă) va apărea între 6 şi 7 ani, începând cu molarul de 6 ani. Radiografia arcadei dentare la vârsta de 6-7 ani evidenţiază prezenţa mugurilor permanenţi, intercalaţi cu rădăcinile dinţilor temporari. în perioada înlocuirii dinţilor, pe lângă hipertrofia mugurilor dinţilor permanenţi se constată şi o uzură a rădăcinilor dinţilor temporari (rizaliza fiziologică). Etapele radiologice> crestere,apogeu, segmentare

2. Particularităţi de vărstă la copii. Craniul la copil și adolescent in mod normal diferă semnificativ de cranianul adult prin disproporționalitate, La naștere, neurocraniul e de 7 ori e mai mare ca viscerocraniul dar din cauza ratei ridicate de dezvoltare la 3 ani atinge până la 85% din volumul total. Craniu facial în acest moment are 50% din volumul adultului. Băieții și fetele au diferite perioade de creștere intensivă a craniului, ceea ce creează o mulțime de opțiuni in norma ale ocluziei. Exteriorul si interiorul diploei, canalele vasculare, sinusurile venoase pot fi diferentiate incepand de la 2 ani, pe radiografii. Sincondrozele bazei craniului, cu exceptia la sfenooccipitala ce se vede pana la varsta pubertara, dispar complet spre 4 ani. La 3 ani, sinusurile frontale si sfenoid inca nu sunt prezente, dar labirintul etmoidal incepe sa se diferentieze. Sinusul frontal se formeaza la 5-6 ani, spre 12 ani capata forma individuala si se dezvolta complet spre 20 ani. Sinusul sfenoidal se formeaza spre 4-5 ani. La sugari si copii mici complexul osos al etajului mijlociu visceral ocupa o pozitie posterointerioara fata de punctul N (nasion) si pe masura cresterii se pozitioneaza in jos si anterior. Palatul dur in primii ani se pozitioneaza mai sus, orbitele sunt apropiate si se indeparteaza pe masura dezvoltarii labiritului etmoidal. Sinusurile maxilare sunt prezente la nou-nascut dar

pe imagini nu se determina. Pneumatizarea clara se observa dupa 2.5 ani. Pana in perioada pubertara fundul sinusurilor maxilare si planseul cav nazale se afla la acelasi nivel. Apoi planseul sinusurilor coboara. Spre deosebire de maturi, la copii si adolescenti exista contact direct intre radacinele molarilor. Sunt 2 perioade de crestere a etajului mijlociu a viscerocraniului: in prima (pana la 7 ani) cresterea duce la marirea volumului orbitelor si deplasarea in jos a maxilarului; iar in a doua (dupa 7 ani) – deplaseaza anterior intregul etaj mojlociu . Spre 12 ani dimensiunile oaselor se maresc de 2 ori. Astfel se mareste inaltimea cav nazale. Mandibula cu timpul se modifica in forma, iar unghiurile geniene se modifica datorita deplasarii ramului anterior. Forma caracteristica elementele ATM o capata la momentul eruptiei molarilor permanenti. Craniul visceral creste intens la baieti – 7-8 ani, la fete – 14-15. La 3 ani e formata ocluzia, undeva la 5 ani se formeaza toti dintii....de la 3 ani se incepe rexorbtia radiculara

3. Particularităţi de vărstă la bătrâni. Atrofia proc alveolare, ingustarea camerei pulpare (datorita faptului ca se formeaza dentina secundara), resorbtia osoasa, migrarea osteoamelor, micsorarea canaalului mandibular, edentatii partiale, craniul este usor, cresterea unghiului mandibulei, (avem pierderi de tesut periodontal, astfel e nevoie de noi constructii fibroase; permanent au loc formarea de noi straturi de cement, astfel se mareste masa celulara, astfel are loc hipercimentoza si se schimba arhitectura radacinii, astfel putem intalni problem in timpul extractiei; se ingusteaza tesutul periodontal

4. Abrazia, atriţia, eroziunea, resorpţia dentară. Abrazia dentara se produce fiziologic datorita fortelor de frictiune ce apar consecutiv contactarii dintre dintii superiori si cei inferiori. Atritia este actiunea de uzura a substantei dentare din cauza contactelor dento-dentare directe, fara interpunerea bolului alimentare sau a altor factori externi. Atritia este un proces normal, biologic, necesar chiar in dentitia temporara. La dintii permanenti reduce bratul de parghie extraalveolar, protejand astfel parodontiul. Abraziunea este o atritie exagerata, aparuta prin tocirea dintilor intre ei. Abraziunile extreme sunt greu de tratat, deoarece intreaga ocluzie a pacientului este modificata. De cele mai mult ori tratamentul este protetic prin imbracarea dintilor cu coroane. Abraziunea patologică poate fi cauzata de obiceiuri proaste (obiecte străine în gura). Astfel se va forma dentina de substitutie, provocând o micsorare a cavitatii dintelui. In partea apicala a dintilor se produce cement secundar (tablou de hipercementoza). Eroziunea - declinul progresiv al țesuturilor dure coroane - apare pe suprafețele vestibulare simetrice ale dinților centrali preponderent la persoanele de vârstă înaintată și mijlocie. Etiologia sa nu este pe deplin clară. Deseori aparitia eroziunii e asociata cu actiunea mecanica, ingestia in cantitati mari de citrice, disbalanta endocrina in organism. Pe radiografii eroziunea e depistata doar atunci cand sunt pierdute cantitati mari de smalt si dentina si cand ea capata o forma cu concavitate in centrul

defectului pe contul erodarii mai rapide a dentinei. In aceste cazuri ea da o iluminare ovala sau rotunda, mai intesnsa in centru.Dimensiunea acesteea e mai mica decat defectul clinic intrucat modificarile in tesuturile dure nu se reflecta in totalitate. La adincirea eroziunii in cavitatea dintelui are loc depunerea dentinei de reactiune. Spre deosebire de defectul cuneiform eroziunea e in portiunea mijlocie a coroanei. Resorbtia tesuturilor dure poate fi explicata nu doar prin carie. Rezorbtia ce vizeaza portiunea radiculara poate fi cauzata de procese periapicale, forte mecanice, ocluzive excesive, cresterea apropiata a unui dinte. Aceste tipuri de rezorbtie se vad clar. Rezorbtia radiculara multipla rezorbtia poate fi fiziologica cand se schimba dintii, rezorb patologica, rezorbtie la dintii reimplantati

5. Anomalii de număr. Pentru depistarea acestora, se va realiza filmul panoramic pentru fiecare arcadă, de la linia mediană spre extremităţi. Ageneziile Fără a respecta frecvenţa tipului de anomalie de număr, se consemnează: anodontia totală sau absenţa tuturor dinţilor, care se întâlneşte în mod excepţional; anodontia parţială (oligodontia sau hipodontia) este mai frecventă şi poate interesa: un dinte, de exemplu, incisiv lateral superior, molar 3 inferior, premolar 2 inferior, sau un grup de dinţi ca în cazul polidisplaziei ectodermice ereditare Ageneziile dentare mai pot interesa: premolarii 2 superiori, molar 1 şi molar 2 superiori, precum şi alţi dinţi. Trebuie făcută diferenţierea între agenezie (care a interesat mugurele dentar respectiv) întârziere în dezvoltare şi erupţie sau incluzie. Mai trebuie menţionat că: agenezia incisivului lateral superior este deseori însoţită de hipogenezia omologului său din partea opusă; agenezia incisivilor laterali superiori şi a premolarilor 2 superiori poate fi însoţită de fante cranio-faciale de cealaltă parte; trebuie avute în vedere eventuale extracţii dentare; există anodontii şi într-o serie de sindroame ca: Christ-Siemens-Touraine, Bloch-Sulzberger, Eliis-Van Creveld etc., dar care se întâlnesc foarte rar. Dinţii supranumerari (polidonţie sau hiperdonţie)

Sunt reprezentaţi de „dinte în plus” şi se întâlnesc relativ frecvent, în special la nivelul arcadei dentare superioare (grupul frontal), putând reprezenta un obstacol în dezvoltarea normală a dentiţiei permanente. Ei apar ca urmare a mineralizării mai multor muguri ai lamei dentare sau prin subdivizarea germenului dentar primitiv. Se pot dezvolta normal, de obicei sunt mai mici sau rămân în incluzie. Când volumul unui astfel de dinte supranumerar este mai mic (situaţie frecventă), el apare sub forma unui element dentar dismorfic (odontom sau odontoid), de exemplu un molar 4. După R. Cavezian şi colab., 1995, se disting următoarele aspecte, diagnosticate pe filme panoramice, pe filme ocluzale sau prin imaginea pe secţiuni: elemente dentare cu morfologie aproape normală: molar 4 superior hipoplazic, frecvent bilateral şi în incluzie; incisiv lateral superior supranumerar, cu un volum redus; odontoid meziodens (odonton meziodens) caniniform, unic sau bilateral, cu volum redus, situat paramedian, frecvent inclus, cu coroana dirijată în diverse direcţii; premolarii inferiori supranumerari, adesea simetrici, incluşi (se întâlnesc rar). odontoamele

Acestea sunt formaţiuni malformative constituite din ţesut dentar cu structură relativ normală. Se întâlnesc la maxilar şi la mandibulă şi sunt reprezentate de formaţiuni adesea voluminoase, cu caractere de benignitate. Sunt depistate, frecvent, la copii, producând dezordini dentare de tip retenţie sau deplasare, sau pot rămâne nediagnosticate dacă volumul lor este mic. Se disting: odontoame compuse, mai numeroase, şi care sunt constituite din numeroşi dinţi rudimentari, situaţi într-o pungă al cărei perete are structură conjunctivă, identică cu a unui folicul dentar normal. Au volum variabil, şi pot reprezenta un obstacol în migrarea germenilor normali sau deplasează dinţii evoluaţi. Radiografic, odontomul compus este reprezentat de o masă densă (opacă) inclusă în maxilar (superior/inferior), formată din numeroase microelemente dentare (dismorfice) dispuse dezordonat, înconjurate de transparenţa sacului care le conţine. - odontomul complex este reprezentat de o formaţiune densă neomogenă, formată din ţesut dentar atipic, fără a se putea identifica un dinte format. Aceasta este relativ circumscrisă şi se întâlneşte mai frecvent mandibular posterior. Diagnosticul radiologie diferenţial cu un odontom ameloblastic sau cu un fibrom cementifiat este foarte dificil. Hiperdonţia Se întâlneşte şi într-o serie de sindroame ca : displazia cleido-craniană sau boala Pierre-Marie şi Sainton care se caracterizează printr-o îngrămădire dentară, dinţii fiind incluşi, dismorfici („maxilare de rechin”). Morfologia cranio-facială este modificată (hipomaxilie, fals prognatism, brahicefalie) şi se constată hipolazi a claviculelor. Sindromul Gardner Este o asociere între elemente dentare supranumerare, osteoame faciale, polipoză abdominală şi chisturi epidermoide cutanate.

6. Anomalii de dimensiuni: macrodonţia, microdonţia. Macrodontia sau gigantismul dentar Frecvent simetrică, această malformaţie interesează mai ales incisivii centrali superiori care au morfologia păstrată, dar coroana şi camera pulpară sunt mai mari. Microdontia sau nanismul dentar în acest caz, dinţii sunt nanici, atrofici, şi sunt interesaţi cu predilecţie incisivii laterali superiori (aspect de „grăunte de orez”) şi molarii 3. 7. Anomalii de erupție: transpoziția. transpoziţia este situaţia când se inversează locurile, pe arcadă, a doi dinţi vecini, mai frecvent caninul cu incisivul lateral. Aceşti dinţi pot fi dezvoltaţi normal sau rămaşi în diverse stadii evolutive; incluzie fara erupere , cand se retine in os (caninii, molarii 8)

8. Anomalii de structură: synodonţia, concrescenţa, germinarea, taurodontism, dilacerarea, dinte în dinte, dinţi invaginaţi, amelogeneza imperfectă, dentinogeneza imperfectă, osteogeneza imperfectă, displazia dentară, odontodispazia regională, enamelom (perle de smalţ). Synodontia – fuzionarea a doi sau mai multi dinti in dezvoltare.

Taurodontismul - „dinte de rumegător”

Interesează molarii, a căror coroană voluminoasă se continuă, fără demarcaţie vizibilă, cu regiunea radiculară care este divizată la nivelul apexului. Camera pulpară este largă, iar rădăcinile sunt scurte, curbe, cu canale radiculare independente (aproape absente). Existenţa tuberculului lui Carabelli, care este un tubercul supranumerar pe coroana molarului 1 superior, pe faţa palatinală, şi a tuberculului lui Bolk pe faţa linguală a molarilor nu prezintă importanţă radiologică. Duplicarea dentară Interesează frecvent regiunea incisivilor superiori şi poate fi parţială sau completă. In caz de duplicare parţială, radiologie se constată o coroană mai voluminoasă cu o incizură pe marginea ocluzală continuată cu un şanţ vertical, descendent. Rădăcina poate fi bifidă, iar camera pulpară şi canalul radicular sunt în curs de diviziune. Fuziunea dentară Poate fi, de asemenea, parţială sau totală. Când este totală, de obicei, în regiunea incisivilor se constată absenţa unui dinte şi, în acelaşi timp, prezenţa unui dinte voluminos (care corespunde la doi dinţi vecini). Există o singură cameră pulpară şi canal radicular unic. Fuziunea parţială se face prin unirea coroanelor sau rădăcinilor (concrescenţă dentară) a doi dinţi vecini. Invaginaţia amelo-dentinară (sau „dinte în dinte”) Se întâlneşte rar şi interesează, aproape în exclusivitate, incisivii laterali superiori, de obicei unilateral. Este o invaginaţie „în deget de mănuşă” a smalţului în dentină, la nivelul unui dinte, adesea dismorfic. Aspectul radiologie este de flacără de lumânare ocupând partea centrală a unui incisiv lateral superior. Perla de email (amelomul) Este o exvaginaţie amelară, circumscrisă, dependentă de coletul unui dinte posterior sau situată între rădăcinile unui molar, radiologie opacă. Rizaliza (resorbţia rădăcinii) Deşi nu este o anomalie dentară, o prezentăm numai ca o modificare a formei rădăcinii. Rizaliza fiziologică, parţială sau totală, se întâlneşte la dinţii de lapte şi este un proces fiziologic dependent de dezvoltarea şi erupţia dinţilor permanenţi, Radiologic, în rizaliza Fiziologică se constată coroana dinţilor permanenţi, în evoluţie, înconjurată de un halou transparent (sacul folicular) situat sub rădăcinile dinţilor deciduali. Aceste rădăcini sunt subţiate, scurtate sau resorbite. Rizaliza patologică se poate produce atât la dinţii temporari, cât şi la cei definitivi, şi poate fi: idiopatică, difuză, familiară ; infecţioasă (ca urmare a unor infecţii cronice apico-periapicale); traumatică; rezultatul unui efect de masă (tumoră, odontom, chist, dinte inclus etc.); iatrogenă, o consecinţă a unui tratament ortodontic incorect. Radiologic, se constată: în stadiul iniţial, conturul apexului îşi pierde netitatea, devine discret neregular şi se scurteaza. Spaţiul periodontal apare nemodificat, iar lamina dură este prezentă. Dintele îşi păstrează vitalitatea. în stadiul următor, în timp, spaţiul periodontal se estompează, iar lamina dură dispare. Ţesutul osos alveolar va căpăta caracter productiv şi va umple spaţiul rămas după resorbţia (patologică) a rădăcinii. Un aspect radiologic, care trebuie deosebit de cel din rizaliză, este cel întâlnit după rezectia apicală. Rezecţia apicală este un gest terapeutic chirurgical, realizat prin abord vestibular, la nivelul segmentului apical al unui dinte infectat.

în această situaţie, se constată cicatricea mucoasei, imaginea rădăcinii secţionată (net, tranşant) şi eventuala obturare (opacă), „retro”. Amelogeneza imperfectă Aceasta constă într-o hipomineralizare a smalţului, uneori asociată cu o hipoplazie a acestuia. Dentinogeneza imperfectă Această afecţiune a fost descrisă de Capdepont şi este o displazie care mai poartă denumirea de dentină opalescentă brună ereditară şi, în realitate, este o anomalie a smalţului şi a dentinei, care realizează un aspect opalescent al dinţilor afectaţi. Aceştia au formă de „bulbi”, cu coroane dismorfice, cu obliterare precoce a canalelor şi camerelor pulpare. Sunt foarte fragili. La nivelul apexurilor se pot constata imagini radiotransparente (fals granulom), care, în realitate, sunt zone fibroase. Afecţiunea se poate asocia cu osteogeneza imperfectă. Odontodisplazia Este o afecţiune rară, dar se întâlneşte mai frecvent la dinţii maxilari. Se constată un aspect bizar al dinţilor afectaţi, asociat cu întârzierea sau absenţa erupţiei.

1. Clasificarea fracturilor masivului facial. Fracturile oaselor craniului facial este una din cele mai frecvente patologii ale scheletului. Una din cauzele mai importante ale traumatismului facial este accidentele rutiere,care duc spre leziuni din cele mai serioase.

Metode de explorare imagistică:  Tehnici traditionale:  Radiografii intraorale ( retrodentoalveolare si ocluzale)  radiografii standard ale craniului  OPT  Teleradiografii  Tehnici moderne:  Eco  CT  IRM  PET, PET-CT,Cone Beam CT.

Pentru descrierea traumatismelor este util de a imparti fracturile craniului facial in trei zone: superioară, medie, inferioară. • Traumatismul zonei superioare cuprinde fracturile peretilor sinusurilor frontale –fracturi supraorbitale. • In zona medie sunt localizate fracturile situate de la peretele superior al orbitei pina la planul ocluzal al

maxilei. • Fracturile mandibulei sunt cele incluse in zona inferioara. Fracturile masivului facial impreuna cu fracturile neurocraniului si/sau de alte oase se includ in grupul fracturilor asociate. Afectarea oaselor in traumatismul maxilo-facial 50

45

45 40 35 30

24

25 20

Series1

16

15 10

8

7

5 0 nazale

zigomatică mandibula mand.+ zig

asociate

Fracturile de mandibulă

15 angulare condilare 25

60

Traumatisme dento-maxilo-faciale:  Tipuri de traumatisme (Eric Whaites, 2003): 1. leziuni ale dinţilor şi ale ţesuturilor de susţinere 2. fracturi ale mandibulei 3. fracturi ale treimii mijlocii a scheletului facial (maxila) 4. alte leziuni:

ramuar

 ale cutiei craniene  ale bazei craniului  ale coloanei cervicale

Traumatisme dentare:  Diagnosticul radiologic de fractură se pune cînd: 

există o linie radiotransparentă intre fragmentele dentare



apare o alterare a formei rădăcinii şi o discontinuitate a ligamentului periodontal Leziuni ale dinţilor şi ale ţesuturilor de susţinere:

 Tipuri de traumatisme (Andreasen, 1992)  fracturi ale dinţilor (de coroana, radiculare)  luxaţii traumatice ale dinţilor  fracturi ale osului alveolar

Fracturi dentare:  Fracturi coronare:  fisuri coronare  fracturi coronare nepenetrante interesând smalţul şi dentina 

fracturi coronare penetrante interesând smalţul, dentina şi camera pulpară

Traumatisme dentare:  Leziuni ale osului alveolar:  leziuni cominutive ale alveolei  fracturi ale peretelui alveolar  fracturi ale procesului alveolar  fracturi ale maxilarului sau mandibulei

2. Fracturile maxilarului superior: care interesează arcada dentară, care nu interesează arcada dentară. 3. Clasificarea fracturilor după Le Fort: I, II, III.

 Fracturi de tip Le Fort I (sau Guerin) - sunt de obicei cauzate de lovituri în porțiunea inferioară a maxilarului, în special când forța impactului este direcționată de sus în jos. Linia de fractură traversează apexurile dentare în osul maxilar și apertura piriformă, iar lateral interesează apofiza pterigoidă în 1/3 inferioară, separând platoul palatodentar de restul feței (Figura 1).

Fracturi de tip Le Fort II (sau piramidale) - sunt de obicei cauzate de lovituri aplicate în porțiunea de mijloc a maxilarului. Linia de fractură traversează oasele nazale la nivelul sau mai jos de sutura nazo-frontală, osul lacrimal și apofiza frontală (ascendentă) a maxilarului, lateral interesând adesea planșeul orbitar până la fisura sfenomaxilară, după care se extinde oblic în jos, urmând un traiect descendent prin procesul zigomatic al maxilei și regiunea de slabă rezistență adiacentă peretelui sinusului maxilar.

Fracturi de tip Le Fort III (disjuncții craniofaciale înalte) – pot fi cauzate de lovituri aplicate în regiunea superioară a maxilarului sau punții nazale. Linia de fractură pornește din regiunea suturilor nasofrontale sau frontomaxilare, se extinde apoi posterior către celulele etmoidale, vomer, tuberozitatea și apofiza pterigoidă, iar lateral către apofiza frontală (ascendentă) a maxilarului, planșeul orbitei și arcada zigomatică. Acest tip de fracturi este frecvent asociat cu alterarea integritații durale, aparitia unor complicații oculare și infecțioase.

4. 5. 6. 7. 8.

Fracturile mandibulei, variante, particularități, tabloul radiologic. Fracturile dentare. Evoluţia fracturilor. Tabloul radiologic în evoluția necomplicată. Complicaţiile fracturilor. Diagnosticul radiologic. Luxaţiile dentare. Diagnosticul radiologic.

 Metodele radio-imagistice in diagnosticul cariei denatre. Acestea completează sau confirmă examenul clinic, realizând un ansamblu de informaţii privind caria şi consecinţele ei apicale, parodontale şi alveolare. Dintre acestea consemnăm:  O.RT. folosită ca examen de orientare;  metode cu film retroalveolar (tehnica bisectoarei Cieszynski-Dieck);  metoda cu „con lung” ;  „filme cu aripioară” {bite wing), care evidenţiază bine cariile interproximale;  incidenţe ocluzale, indicate pentru aprecierea stării corticalelor şi a extensiei axiale a leziunilor parodontale;  uneori numai computer-tomografia, prin secţiuni axiale, coronale şi sagitale, poate evidenţia leziuni periapicale foarte mici (eventual un orificiu al unei fistule), folosindu-se secţiuni milimetrice, cu fereastră de parenchim şi de os (cu reconstrucţii în 2D şi 3D).

 Evoluţia radiologică a leziuni carioase. Procesul de distrugere a ţesutului mineral se face de la suprafaţă către profunzime, într-un timp variabil (luni, ani) şi, de obicei, se întâlnesc următoarele stadii evolutive: CARIA DE SMALŢ

Este o carie superficială şi începe sub placa bacteriană, ca urmare a acţiunii germenilor acidogeni, activaţi de prezenţa glucidelor fermentante (ca, de exemplu, zaharoza). Zonele de elecţie sunt feţele interproximale ale coroanelor, sub punctul de contact al fisurilor existente aici. Ramolismentul unei zone a smalţului corespunde clinic unei suprafeţe limitate, de consistenţă moale, care se va pigmenta şi unde se va produce cavitatea cariei, într-un timp variabil. Radiologie, într-o arie a smalţului se constată o mică ancoşă, pe faţa proximală (pe conturul amelar), circumscrisă-radiotransparentă. Aceasta se distinge dificil pe opacitatea coroanei, mai ales când este situată vestibular sau lingual. Evoluţia acestei leziuni carioase se face către limita amelo-dentinară, realizându-se apoi caria de dentină. CARIA DE DENTINĂ

Este o leziune carioasă profundă. Aproape întotdeauna este precedată de o carie a smalţului şi propagarea procesului distructiv este mai rapidă la copii, la care smalţul este subţire, iar tubulii intra- dentină şi ramificaţiile lor sunt mai largi. Focarul din dentină, de consistenţă moale, colorat alb-gălbui, virează către brun-negru şi devine dur. In acelaşi timp, pulpa dentară acţionează prin procese de apărare (scleroza dentinară pe suprafaţa camerei pulpare).

în evoluţie, caria se măreşte ca întindere şi se adânceşte sub forma unei leziuni conice, al cărei vârf este orientat către pulpa dentară; devine o cavitate bine definită, net transparentă. în acest context, leziunea carioasă se apreciază în raport cu cavitatea pulpară, existând carii nepenetrante şi carii penetrante. Afectarea pulpei dentare este relevantă, manifestându-se prin răspunsuri dureroase la stimuli chimici, fizici sau termici. Este stadiul de pulpită. Acest stadiu clinic, de hiperemie, poate evolua, datorită infecţiei locale, cu gangrena pulpară, iar procesul infecţios se poate întinde către apex.

 Clasificări clinice și radiologice a cariei.   

caria amelară (a smalţului); caria amelo-dentinară (a smalţului şi a dentinei); caria penetrantă (implicând o leziune pulpară), care poate fi diagnosticată clinic şi radiologie;  cariile interproximale, sub forma leziunilor „în oglindă” (fig. 10-1, 10-2, 10-3), interesează coroanele a doi dinţi adiacenţi şi se evidenţiază bine prin filme „bite wing”, chiar în stadii incipiente;  cariile suprafeţelor triturante (ocluzale) Având această localizare, cariile de smalţ, superficiale, nu sunt întotdeauna vizibile radiografic. Când se evidenţiază au forma triunghiulară, cu vârful spre suprafaţa triturantă şi baza spre dentină;  cariile de pe suprafaţă vestibulară sau orală Clinic se depistează uşor, dar radiografic se pun în evidenţă cu dificultate. Au contur net şi, atunci când este interesată şi dentina, apar ca o zonă de transparenţă discretă, cu formă rotundă sau ovală, apoi neregulată. Cu ajutorul radiografiilor eu incidenţa interproximală se apreciează gradul profunzimii lor (în dentină), iar radiografiile axiale pot aduce precizări.  cariile de colet (fig. 10-4) Sunt situate la nivelul gingiei, deseori acoperite de tartru, iar alteori se depistează sub o lucrare protetică de înveliş. Radiografic apar ca o radiotransparenţă de formă rotund-ovalară, cu deschidere largă la suprafaţă.  cariile de rădăcină (vezi fig. 10-2) Se depistează numai radiografic, şi apariţia acestora este condiţionată de prezenţa unor pungi parodontale, apărute prin dezgolirea iniţială a cementului la nivelul alveolei respective. La început se produce o leziune localizată în cementul rădăcinii, care are formă neregulată, zimţată. Caria se produce pe o suprafaţă relativ întinsă, cu adâncime variabilă, transparenţa sa fiind neomogenă. în general, cariile cu această localizare se evidenţiază radiografie prin O.P.T. şi filme retro-dento-alveolare. caria pe dinte inclus = Se întâlneşte rar şi se produce atunci când se dezgoleşte peretele osos al sacului folicular sau în prezenţa unor pungi parodontale marginale. O altă posibilitate apare când se face o extracţie a unui dinte vecin, însoţită de un proces inflamator local şi toate aceste eventualităţi nu exclud acţiunea factorilor endogeni. Diagnosticul se stabileşte exclusiv radiografic. - caria recidivată şi cariile secundare

Se realizează sub şi în jurul unei obturaţii, când dentina alterată nu a fost înlăturată complet (când nu s-a realizat pregătirea corectă a cavităţii în vederea obturării). Ca aspect radiologic, este o transparenţă cu contur imprecis, care este în contact cu obturaţia radioopacă sau poate fi situată sub obturaţia de bază. Când obturaţia unei carii se face cu materiale radiotransparente, atunci diagnosticul cariei secundare este dificil. în această eventualitate, singurul semn radiologic este reprezentat de aspectul mai net al pereţilor unei cavităţi preparate, cu o formă relativ geometrică.

4. Caria de smalţ, caria amelo-dentinară, caria de dentină. Tabloul radiologic. Schema adancimii defectelor carioase K1 – cavitatea e situata doar in limitele smaltului si ocupa nu mai mult de jumatate din latimea ei K2 - ocupa mai mult de jumatate din latimea smaltului insa nu ajunge la JAD K3- carie a smaltului si dentinei, defectul nu ocupa nu mia putin de ½ tes dure pana la camera pulpara K4 – mai mult de jumatate din dentina, dar nu comunica cu camera pulpara K5 – in cav pulpara

5. Caria penetrantă, caria interproximală, caria ocluzală. Tabloul radiologic. Caria ocluzala de tip K3 si K4 radiografic nu se depisteaza mereu din cauza stratului gros de smalt. Cariile smalţului, atunci când sunt evidenţiate radiografie, sunt superficiale (puţin adânci). în stadiul în care caria a depăşit joncţiunea amelo-dentinară, imaginea radiologică devine clară, bine vizibilă, fiind posibilă aprecierea extensiei pe suprafaţă şi în profunzime. (fig. 10-5, fig. 106, fig. 10-7, fig. 10-8) Radiografiile efectuate pentru depistarea cariilor aproximale şi a celor de colet, mai ales la dinţii monoradiculari, precum şi a cariilor ocluzale la molari, sunt importante în aprecierea grosimii stratului de dentină. Acesta se constată între pereţii cariei şi camera pulpară (mai ales la nivelul coarnelor pulpare). Se recomandă să se facă şi control radiografie după efectuarea unei obturaţii, consta- tându-se astfel eventualele deficienţe de adaptare a obturaţiei la marginile cavităţii şi, în cazul cavităţilor profunde, se poate aprecia spaţiul dintre obturaţie şi camera pulpară.

6. Caria de colet, de rădăcină. Tabloul radiologic. Defectele cementului in zona coletului si radacinii au forma de semiluna, mai des se intilnesc la persoanele in varsta sau la bolnavii cu parodontita ce au pungi gingivale adanci, xerostomie, depuneri. Ele trebuie deosebite de adanciturile in zona coletului ce reprezinta fenomen normal in acesta zona, ce sunt explicate prin volumul mai mic si lipsa smaltului in aceste structuri anatomice. Trebuie de luat in consideratie si faptul ca leziunile carioase au o intindere mare dea lungul radacinii....stadiile

7. Caria de dinte inclus. Tabloul radiologic. Carie de dinte inclus. Se întâlneşte rar şi se produce atunci când se dezgoleşte peretele osos al sacului folicular sau în prezenţa unor pungi parodontale marginale. O altă posibilitate – extracţia a unui dinte vecin, însoţită

de un proces inflamator local. Diagnosticul se face radiologic doar

8. Caria recidivantă şi caria secundară. Tabloul radiologic. Caria secundara sub obturatie se prezinta ca un defect de diferite marimi, intre obturatie si dentina apare o linie translucida. Imagine asemanatoare apare la obturarea cu folosirea linerilor ce nu absorb razele X. Conturul neregulat, neclar ale cavitatii denota caria secundara. Se realizează sub şi în jurul unei obturaţii, când dentina alterată nu a fost înlăturată complet. Radiologic – transparenţă cu contur imprecis, care este în contact cu obturaţia radioopacă, sau sub obturaţia de bază. Se recomandă să se facă control radiografic după efectuarea unei obturaţii, constatîndu-se eventualele deficienţe de adaptare a obturaţiei la marginile cavităţii.  În cazul cavităţilor profunde – aprecierea spaţiului dintre obturaţie şi camera pulpară. Caria recidivanta in urma unui tratament, caria secundara in cazul cand nu se ermetizeaza calitativ cav carioasa si raman zone deschise unde patrund microorganisme,

X. Aspecte clinico-radiologice in complicațiile cariei dentare. 1. Clasificarea complicaţiilor cariei dentare. Cavezian R., Pasquet G. şi Bel G. 1995  complicaţii locale;  complicaţii regionale;  complicaţii la distanţă. Acestea se manifestă clinic şi prezintă aspecte radiologice concordante.

2. Complicaţii locale – pulpita şi necroza pulpară, peridontita apicală. Tabloul radiologic. Inflamaţia regiunii coronaro-pulpare, secundară unei carii profunde, dacă este netratată, se extinde la toată pulpa dentară, evoluţia fiind spre necroza progresivă. Acest proces iniţial de hiperemie face ca dintele să fie dureros la variaţii termice şi precede necroza septică (sau gangrena) pulpei dentare. Infecţia se va propaga la regiunea apicală prin canalele radiculare şi, de aici, la structurile spaţiului desmodontal (periodontal). Radiologic, în pulpita acută nu există modificări depistabile, iar în pulpita cronică, depunerile secundare de dentină (sub formă de pulpoliţi sau denticuli) pe pereţii camerei pulpare (şi ai canalelor radiculare) pot determina obturarea acestor spaţii endodentare cu ţesut de granulaţie. Există şi noţiunea granulom intern, în care se constată radiologic o lărgire a camerei pulpare sau a canalului radicular, prin resorbţia dentinei, proces invers ca de obicei.

3. Granulomul periapical. Tabloul radiologic. Corespunde unui ţesut de granulaţie inflamatorie dezvoltat în spaţiul desmodontal periapical. Poate să se dezvolte şi latero-radicular (vezi fig. 10-5) sau poate să intereseze apexurile unui dinte multiradicular. Rareori, granulomul poate fi rezultatul unei leziuni traumatice.

De regula granulomul e separat de osul inconjurator de o capsula ce poate di infectata sau sterila. Radacinile inconjurate de granulom au rezorbtie sau hipercementoza la apexuri. Zona destructiei periapicale in caz de granulom are contururi clare si o linie de corticala ce o inconjoara, de aceea diagnosticul diferencial cu chistul radicular trebuie date morfologice adaugatoare. Forminduse in jurul apexurilor, granuloamele deseori cauzeaza o reactie a mucoaseia sinusului maxilar , peretele sinusului se poate subtia la nivelul granulomului.

4. Modificări radiculare – resorbţia, hipercementoza. Caria radiculară reprezintă o altă posibilitate de localizare a unui proces carios a cărei evoluţie poate determina următoarele modificări: Resorbţia Se poate produce ca urmare a leziunilor periapicale cronice şi, radiologie, se constată dispariţia extremităţii distale a unei rădăcini, (fig. 10-13) Este rizaliza patologică (descrisă anterior), proces diferit de rizaliza fiziologică (care este normală în cazul dinţilor temporari şi este legată de dezvoltarea şi erupţia dinţilor permanenţi). Hipercementoza (sau displazia cementifiantă) Se realizează tot în cazul inflamaţii lor cronice periapicale, şi constă într-o proliferare a cementului la nivelul conturului rădăcinii. Faptul că cementul şi dentina au aceeaşi densitate duce la realizarea unei imagini radiologice fără o demarcaţie între aceste două structuri, constatându-se o îngroşare a conturului radicular, mai ales la nivelul apexului (vezi fig. 10-9). în această situaţie, dintele se poate uni cu osul alveolar, dispărând spaţiul parodontal (radiotransparent). Se produce anchiloza dintelui respectiv.

5. Parodonititele apicale acute. în această situaţie, reacţia inflamatorie periapicală face ca dintele să fie dureros la o simplă atingere, având chiar şi o uşoară mobilitate. Pacientul are senzaţia de „dinte lung” (în periodontita simplă), iar dacă inflamaţia devine purulentă, semnele clinice se amplifică, ajungându-se în etapa de periodontită supurată sau abces alveolar. în periodontita apicală acută, modificări radiologice se vor observa după mai mult de o săptămână de evoluţie, şi acestea constau în resorbţie osoasă sub forma unei radio- transparenţe, un flou periapical, cu dispariţia tramei alveolare (osteita rarefiantă), dispariţia netităţii laminei dure (periapical) şi lărgirea spaţiului periodontal. Aceste procese sunt reversibile (post-tratament), sau pot evolua determinând osteită, granulom apical, sau pot fistuliza. In pofida la imaginea clinica, marirea nesemnificativa a a spatiului periodontal la apexul dintelui, cauzata de inflamatia periodontiului, radiografic nu se depisteaza. Diagnoza de periodontita apicala se pune in baza datelor clinice. Periodontita acuta continua de la 23 zile la 2 saptamini si trece in stadiu cronic.

6. Parodonititele apicale cronice. Variante clinice și tabloul radiologic. Este reprezentată de granulomui dentar periapical şi chistul periapical (radiculo- -dentar)

în general, dintele poate fi sensibil la percuţia axială datorită fenomenelor inflamatorii periapexiene, iar hipervasculariza- ţia inflamatorie poate să antreneze o resorbţie a apexului {rizaliză). (vezi fig. 10-9) Rizaliza patologică este produsă de o inflamaţie cronică endodontoperiapicală, al cărei aspect radiologie constă în dispariţia a 1/3 apicală a rădăcinii respective. Se realizează amputaţia sa, cu contur neregulat al limitei spre transparenţa care apare. Spaţiul periodontal este lărgit, iar lamina dură are discontinuităţi. Resorbţia osoasă poate fi endodontală, care apare radiografie sub forma unei transparenţe crescute în lungul canalului radicular, cu subţierea stratului dentino- -cementar limitrof. Evoluţia spontană se face, frecvent, către un chist periapical, când în jurul procesului inflamator periapical fibrele de colagen realizează un epiteliu stratificat, (fig. 10-10, vezi fig. 10-9) Histologic, este dificil de a se aprecia momentul trecerii de la granulom la chistul propriu-zis, iar radiologie momentul poate fi constatat prin sporirea dimensiunilor imaginii radiotransparente periapicaie, care iniţial are aspect de semilună, devenind apoi o radiotransparenţă rotundă circumscrisă net. (fig. 10-11) Concomitent, se poate constata şi o resorbţie de contact a osului alveolar (lamina dură întreruptă). Imaginea apare, de obicei, la dentiţia permanentă, la un dinte avital. Morfologic procesul se caracterizeaza prin cresterea tesutului granulant ce cauzeaza resorbtia tes dure: smalt, dentina, corticala, spongioasa. Pe radiografie imaginea normala a spatiului periodontal la apex lipseste, e distrusa compacta alveolei. La apex se depisteaza un focar de destructie osoasa neregulat si cu contururi neclare. In caz de parodontoza are loc restructurarea desenului osos. Gradele de micsorare a septurilor sunt aceleasi ca si la parodontite. In caz de adaugare a procesului inflamator pe radiografie se depisteaza semen de parodontite si parodontoza. I - reducerea înălțimii septurilor interdentare la 1/5 din lungimea rădăcinii; II - înălțimea septurilor interdentare redus la 1/2 din lungimea rădăcinii; III - înălțimea septurilor interdentare redus la 1/3 din lungimea rădăcinii.

7. Surse de erori in diagnostic. In opg sunt suprapuneri

8. Parodontitele marginale. Formele localizate. Formele generalizate. Examinarea radiografiilor in parodontitele marginale. https://www.medlife.ro/glosar-medical/afectiunimedicale/parodontita-cauze-simptome-tratament Parodontita focală Parodontita focală este o formă a procesului inflamator localizat, adică separat pe o anumită zonă a parodonțiului, în zona unuia, a doi sau a mai multor dinți, supusă sănătății complete sau relative a restului țesuturilor parodontale. Cel mai adesea, este cauzat de un traumatism local, de exemplu: o umplere supraestimată, sau deasupra, frecare a unei coroane

sau pod instalate incorect. Cel mai adesea, parodontita localizată se manifestă într-o formă acută, adică începe brusc, neașteptat, brusc, cu simptome clinice în creștere rapidă Parodontita cronică generalizată afectează țesuturile tuturor sau majorității dinților. Apare de 5 ori mai des decât cariile și complicațiile sale și este mai probabil să ducă la adenție completă. Prezența prelungită a infecției în buzunarele parodontale afectează negativ imunitatea, poate provoca dezvoltarea artritei reumatoide, a infarctului miocardic, a endocarditei infecțioase și a altor boli. Cauzele parodontitei generalizate sunt variate. Local includ: depozite dentare, prezența microorganismelor patogene, factori traumatici locali, suprasarcină parodontală prin presiune de mestecat. Cauzele frecvente ale bolii includ: lipsa de vitamine și minerale, deteriorarea alimentării cu sânge a gingiilor din cauza aterosclerozei, scăderea imunității, tulburări endocrine sau hormonale, boli ale tractului gastrointestinal, sânge, sistemul hematopoietic și patologii somatice cronice. Următoarele metode sunt utilizate pentru diagnostic: Colectarea plângerilor și istoricul patologiei; Inspecţie; Determinarea culorii, formei, structurii gingiilor; Diagnosticul stării dinților: percuție, palpare, determinarea mobilității, sondare; Studiul indicilor de igienă; Radiografie panoramică. În unele cazuri, medicul dumneavoastră poate comanda, de asemenea, un test de sânge. 9. Paradontoza. Definiție. Gradele. Tabloul radiologic. Numită și parodontită marginală sau boala parodontală, parodontoza este o afecțiune care se manifestă prin deteriorarea parodonțiului (structura osului și a țesuturilor care susțin și fixează dinții). Deși se întâlnește preponderent în cazul adulților, parodontoza poate apărea și în cazul copiilor și al tinerilor, mai ales dacă are și cauze genetice în spate.

Cauzele parodontozei

Sunt mulți factori care favorizează apariția parodontozei, dar principala cauză rămâne placa bacteriană. Aceasta se formează încontinuu pe dinți și este ținută sub control numai printro igienă orală corespunzătoare: periajul de minimum două ori pe zi, folosirea apei de gură și a aței dentare, consultul stomatologic regulat pentru evaluarea sănătății danturii. Dacă nu este îndepărată zilnic, placa bacteriană se întărește și se depune sub gingie, transformându-se în tartru. Tartrul este o acumulare dură de bacterii, care, dacă nu este îndepărtat, poate afecta țesuturile de susținere a dinților. Important de menționat este faptul că tartrul nu poate fi înlăturat printr-un simplu periaj. În cazul său, este necesară o vizită la medicul stomatolog, care elimină depunerile printr-un procedeu numit detartraj. Pe lângă igiena deficitară, factorii care favorizează parodontoza sunt: fumatul, alimentația, unele dereglări hormonale sau afecțiuni psihologice, dar și factorii genetici (este necesară atenție sporită în cazul copiilor ai căror părinți au suferit de această boală).

Simptomele parodontozei Debutul parodontozei nu este unul sesizabil, marcat de dureri sau stări acute de disconfort. Primele semne (sângerarea gingivală, inflamarea gingiilor, dureri ușoare) sunt adesea ignorate, în loc să fie un semnal de alarmă care să aducă pacientul la cabinetul stomatologic. În timp, după instalarea plăcii bacteriene și chiar a tartrului, simptomele parodontozei își fac simțită prezența tot mai mult:      

Retragerea gingiilor ca urmare a inflamației și expunerea rădăcinii dinților; Halitoza (respirația urât mirositoare); Dureri la mestecarea alimentelor; Senzație de disconfort la contactul cu alimente foarte reci sau foarte calde; Mobilitatea dinților (dinți care se mișcă) sau schimbarea poziției acestora; Apariția unor infecții sau a pungilor parodontale (abcese).

În situația ideală, măsurile ar trebui să fie luate înainte de a se ajunge la ultimele simptome descrise, care indică deja o fază avansată a parodontozei.

Evoluția parodontozei Ca orice altă boală, și parodontoza are diferite stadii de evoluție. În funcție de stadiul afecțiunii, medicul stomatolog va propune o schemă de tratament. Cele trei stadii ale parodontozei sunt: gingivita (afecțiune reversibilă), parodontita superficială și parodontita profundă/avansată (afecțiuni ireversibile). În prima etapă a parodontozei, cunoscută drept gingivită, boala poate fi stopată și chiar eliminată complet. Spre deosebire de celelalte două stadii, efectele gingivitei sunt reversibile. Gingivita reprezintă inflamarea gingiei însoțită de dureri și sângerări la periaj. Principala cauză a gingivitei este igiena precară, placa bacteriană și tartrul afectând gingiile și favorizând deteriorarea lor.

În cazul celorlalte două stadii ale bolii, parodontita superficială și parodontita profundă, care sunt ireversibile, tratamentul este unul complex și ajută la stoparea evoluției bolii. Parodonțiul este sever afectat și apar simptome mult mai grave, precum mobilitatea dinților și infecțiile gingivale. Pentru că osul și țesuturile sunt afectate, există inclusiv riscul pierderii danturii.

Diagnosticul și tratamentul parodontozei Indiferent că este sau nu vorba de parodontoză, prima recomandare este să vă prezentați la medicul stomatolog încă de la primele semne că este ceva în neregulă (sângerări gingivale la periaj, inflamarea gingiilor). Afecțiunile depistate din timp sunt întotdeauna mult mai ușor de tratat decât cele în faze avansate. În cazul parodontozei, diagnosticul este stabilit de medic în urma unui control stomatologic, în cadrul căruia observă dacă există placă bacteriană, tartru sau alte probleme ale danturii. Pentru a evalua starea țesutului gingival, dentistul va folosi și o sondă parodontală, un instrument care măsoară spațiul dintre gingie și dinte. Această măsurătoare, alături de radiografiile dentare, îi oferă medicului datele necesare pentru stabilirea diagnosticului. Tratamentul este ales în funcție de stadiul parodontozei. Cazurile de gingivită sunt mai simple și necesită, în primul rând, eliminarea factorilor care au adus la apariția bolii: placa bacteriană și tartrul. Sunt efectuate un detartraj și un periaj profesional, care trebuie completate de o igienă orală adecvată. La nevoie, medicul poate recomanda și folosirea unor produse cu substanțe antibiotice și antibacteriene, care să curețe în profunzime cavitatea orală. Principala metodă suplimentară de examinare a bolii parodontale este radiografia: se observă o scădere a țesutului osos, în timp ce structura plăcii corticale este păstrată. Modelul osos este cu ochiuri fine, cu trabecule dense, se observă o scădere a spațiilor măduvei osoase și se detectează simultan focare de osteoporoză și osteoscleroză. Se poate observa hipercementoză, prezența denticulelor și petrificare în pulpă și o scădere a dimensiunii cavității dentare.

Reoparodontogramele, în cele mai multe cazuri, au o configurație care indică vasoconstricție. Când se studiază rezultatele polarografiei, se relevă o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din gingii, ceea ce indică hipoxie tisulară.

Teleradiografia cranio-facială. Metodele imagistice de diagnostic folosite în patologia A.T.M. 1. Teleradiografia. Noțiuni generale. Indicații și domenii de aplicare. 2. Tehnica efectuării teleradiografiei. Teleradiografia de profil. 3. Teleradiografia cranio-facială puncte de reper osoase, puncte de reper cutanate, linii şi planuri de orientare şi de referinţă. 4. Tehnici de explorare radio-imagistică a A.T.M. Incidenţa după Parma. 5. Anatomia radiologică normală și patologică a A.T.M. 6. Diagnosticul imagistic al artritelor articulaţiei temporomandibulare.

7. Diagnosticul imagistic al luxaţiilor articulaţiei temporomandibulare. 8. Diagnosticul imagistic al contracturilor articulaţiei temporomandibulare. In ppt

1. Aspecte radiologice în implantologie. Implantologia odontologică este o metodă chirurgicală de reabilitare a unor sectoare edentate, prin plasarea unor posturi fixate intraosos (maxilar şi/sau mandibular). Metoda este cunoscută de mult timp, dar, datorită lucrărilor lui Branemark, referitoare la implantele osteointegrabile, de la sfârşitul anilor 1970, a cunoscut o dezvoltare spectaculoasă. Calitatea aliajelor şi tipul de implant, aprecierea condiţiilor anatomice (şi mecanice) ale sectorului edentat au condus la necesitatea stabilirii unui bilanţ preopcrator prin metode imagistice. în plus, urmărirea rezultatelor imediate şi în timp, în implantologie, este un alt avantaj al acestor achiziţii moderne de explorare. In vederea stabilirii unui bilanţ preimplantologic, examenul clinic este prioritar, dar acesta este consistent argumentat prin aportul metodelor imagistice care dau relaţii asupra volumului osos rezidual. Se stabileşte un document bio-măsura- bil care va trebui să precizeze:  morfologia volumetrică a regiunii unde se va face implantul;  structura osului spongios şi densitatea componentelor paradontale, în mod deosebit a corticalei osoase de sprijin ;  relaţiile cu dinţii vecini şi dinţii anta- gonişti;  starea „structurilor critice” din vecinătate (sinusuri maxilare, fose nazale, canalul dentar inferior etc.);  starea articulaţiilor temporo-man- dibulare, cu repercusiuni asupra procesului masticaţiei. Va trebui să se stabilească, foarte precis, pentru fiecare post de implant:  dimensiunea pe orizontală (vestibulo- -Iinguală/palatină);  dimensiunea verticală, înălţimea de os osoasă alveolară şi o „structură critică”).

2. Incidenţe folosite - cantitatea osului disponibil, la nivelul maxilarului superior, zona frontală, zona laterală, la nivelul mandibulei, zona frontală, zona laterală, calitatea osului disponibil (densitate), elemente anatomice, şablonul radiologic, implantele inserate, alte metode imagistice disponibile. în condiţii de dotare modernă, adecvată unui studiu imagistic în implantologie, acesta se face, în special, prin program Dentascan, şi cu ajutorul aparatului multifuncţional Scanora. Se vor realiza:  filme O.P.T. (sau panoramice dentare), care permit aprecieri de ansamblu, de orientare, privind volumul osos rezidual, relaţia cu dinţii vecini şi antagonişti, starea A.T.M., retracţia crestei alveolare, relaţia cu pereţii sinusurilor maxilare, cu fosele nazale, cu canalul dentar inferior.  Metoda nu realizează evaluări volumetrice (tridimensionale), deoarece nu obţine relaţii privind componenta orizontală (sau axială);  filme endobucale prin tehnica „con lung”, carc pot da informaţii în legătură cu starea pereţilor alveolari şi cu structura acestora;  teleradiografia de profil (de la 4 m), datorită nedeformării imaginilor obţinute, oferă relaţii privind mandibula, maxilarul, sinusurile maxilare etc.;

 „examen pe secţiuni”, care completează bilanţul iniţial orientativ şi se realizează prin program Dentascan şi Scanora. Computer-tomografia a intrat în practica medicală în anii 1970, reprezentând o revoluţie în radiologie şi, implicit, în diagnosticul afecţiunilor dento-maxilo-faciaie. Având marele inconvenient reprezentat de apariţia pe imagini a artcfactelor cauzate de structurile metalice (protetice), la mijlocul anilor 1980 s-au făcut primele tentative de realizare a unui bilanţ C.T., preimplantologic, fără a avea un program specific. Se realizau secţiuni axiale, ţinînd cont de pianul palatina! sau mandibuiar - şi secţiuni frontale (coronale) directe, carc ofereau relaţii privind:  osul alveolar (în plan vestibulo-palatin/lingual); (fig. 14-7)  înălţimea alveolelor şi situaţia canalului dentar (vestibulară, centrală sau linguală). Scanora Este o tehnică multifuncţională care are indicaţii speciale în implantologie, îmbinând principiul radiografiei prin fantă cu tomografia spiralată. Scanora realizează radiografii maxilo-dentare extraorale panoramice, mărite constant de 1,3 ori. Aparatul are un focar fin de 0,3 mm şi foloseşte o distanţă focar-film de 575 mm. Prin sistemul de procesoare inclus, permite programarea şi realizarea unor secvenţe care sunt afişate digital. Filmul panoramic obţinut iniţial furnizează informaţii de orientare globale, iar în implantologie acesta este folosit pentru stabilirea secţiunilor tomografice dorite.’ In practică, secţiunile tomografice vor fi de 4 mm sau de 2 mm, orientate dinspre mezial spre distal, în serii de 3-4 filme succesive. Sunt secţiuni transversale directe, perpendiculare pe un anumit segment din arcada dentara, iar imaginile structurilor dento-maxilare respective vor apărea nedeformate. ALEGEREA TEHNICILOR ÎN IMPLANTOLOGIE Un mare avantaj al sistemului Scanora este că fiind posibilă obţinerea unor secţiuni verticale perpendiculare, pe axul arcadei nu mai este nevoie de reconstrucţie în plus prin efectul de baleiaj al componentei tomografice asupra dinţilor vecini, se obţin informaţii privind orientarea lor mezio-linguală, factor important în conduita terapeutică Lectura filmelor se face cu uşurinţă, prin suprapunerea unei hârtii de calc pe care se fac măsurători. Sistemul Scanora este de preferat în edentaţiile limitate, iar Dentasean este tipul de examen indicat în edentaţiile întinse. Urmărirea evoluţiei implanturilor se face şi prin O.P.T. şi filme endobucale, dar prin Scanora se poate controla rapid starea osoasă locală (cu ajutorul secţiunilor sectoriale). La alegerea procedeului radiologicimagistic folosit, şi iradierea este un factor important. Privind acest aspect redăm concluzii ale cercetărilor lui Clark şi colab (citat din R. Cavezian şi colab., 1995). Studiile s-au făcut pt fantomă, măsurându-se doza absorbită de diverse ţesuturi, în cazul următoarelor tehnici: tomografie liniară (prin Scanora), C.T., radiografii panoramice şi mtraorale, în situaţia efectuării unor implanturi la nivelul mandibulei Autorii au constatat: O examinare C.T. (40 de secţiuni) prin creasta alveolară şi marginea bazilară determina o irad.ere uşor mai crescută faţă de un examen făcut prin tomografie liniară sagitală, şi aceasta datorită numărului diferit de secţiuni (măduva osoasă primeşte 9 mrad iar la piele se primesc 1150 mrad). Doza absorbită pentru o secţiune realizată este de lmrad. în cazul tomografiei liniare, măduva osoasă primeşte 0,4-0,6 mrad, iar la piele 345-390 mrad. Şi tehnica Scanora este mai puţin iradiantă decît Scanner-ul, deoarece explorează un sector mai restrâns dintr-o arcadă dentară, deci foloseşte un număr mai redus de secţiuni. Oricum, dozele primite au valori mai mici decât dozele admise şi reamintim că structurile anatomice cele mai expuse sunt: măduva osoasă, tiroida, glandele salivare şi pielea. în concluzie, pe lângă evoluţia implantelor şi a tehnicilor terapeutice folosite, perfecţionarea explorării imagistice în implantologia endoorală continuă (reconstrucţii tridimensionale, robotica în chirurgia maxilo-facială etc.).

3. Radiografii eronate, surse de erori. Radiografii eronate, surse de erori, erori apărute înaintea efectuării radiografiilor, erori apărute în cursul efectuării radiografiilor, erori apărute în cursul prelucrării filmelor. Aceste examinări au următoarele inconveniente:

 în cazul secţiunilor frontale (coronale) (fig. 14-8, fig. 14-9, fig. 14-10), acestea nu sunt strict verticale, realizându-se un unghi între fiecare dintre acestea şi planul perpendicular; este necesară aplicarea unui factor de corecţie;  în plus, nu se poate ţine cont de forma eliptică a maxilarelor a căror secţiune este deformată (diametrele vestibulolinguale/palatinale nemaifiind reale). Pentru evitarea acestor inconveniente, în anii 1990 au apărut programe specifice adaptate la studiul maxilarului şi al mandibulei. Astfel a apărut Dentasean sau Dental-C.T.

4. Obturaţii dentare. Aspect radiologic. Aprecierea calității. Obturatiile din Amalgame și fosfat sunt definite ca umbre de mare intensitate pe fonul tesuturilor dentare. Obturatiile din silicociment, epoxidice și materiale plastice sunt radionegative, astfel încât imaginea este vizibila în cavitatea preparata și linia-umbra a linerului anex la pereți. Relativ radioopace: cimentele glassionomere Adaosul de dioxid de zirconiu, oxid de bariu sau oxid de Ytterbium pentru orice radiolucent (opusul radioopac) material va conferi proprietatea de radioopacitate.

5. Incrustaţii (materiale radioopace, materiale radiotransparente). *materiale radioopace: aliaje metalice(amalgam, aur, titan) *materiale radiotransparente: ceramica, acrilate. 6. Coroane. Aspect radiologic. Coroanele dentare sunt lucrari dentare (mai precis protetice) care acopera sau invelesc partea vizibila a unui dinte. Pentru ca medicul stomatolog sa le poata fixa pe dinte trebuie indeplinite anumite conditii: ● ● ●

medicul va prepara intr-un anumit fel dintele, operatiune numita slefuire dintele respectiv trebuie sa fie sanatos sau corect tratat si sa nu fie mobil partea coronara (adica partea vizbila in cavitatea bucala) a dintelui sa fie suficient de rezistenta pentru a sustine lucrarea.

●

7. Punţi (materiale radioopace, materiale radiotransparente). Puntile dentare sunt lucrari protetice care se folosesc de mult timp in stomatologie. Odata cu

progresul stiintei, s-au propus noi solutii de restaurare. Cu toate acestea, puntile sunt folosite pe scara larga si in ziua de azi.  Alcatuire Puntile dentare sunt alcatuite din 2 parti. Fiecare din ele are un alt rol in alcatuirea si functionarea acestei lucrari protetice. Elementele de agregare Sunt piesele care asigura sprijinul puntii dentare. Daca ne gandim la puntea dentara ca la un pod care face legatura intre 2 structuri, atunci elementele de agregare ( impreuna cu dintii pe care sunt fixate ) sunt stalpii acestui pod. Corpul de punte Este partea puntii dentare care asigura inlocuirea dintilor lipsa. Din acest motiv se numeste, popular, "dinte sau dinti falsi". 8. Proteze (componente vizibile pe radiografii). Ce sunt protezele dentare?  Protezele dentare sau "dintii falsi"  sunt proiectati pentru a inlocui dintii lipsa. Acestea seaplica persoanelor carora le lipsesc cativa dinti si celor care si-au pierdut toti dintii. Deasemenea, protezele dentare arata si se comporta la fel ca si dintii naturali, dovedindu-sea fi o alternativa eficienta. O proteza dentara reprezinta un set de dinti falsi atasati pe o placa de plastic sau de metal, care se potriveste in interiorul gurii. Indiferent de cauzele pierderii dintilor (boli parondontale, carii, accidente, etc), lipsa acestora poate avea consecinte pe termen lung. Se intampla ca ceilalti dinti sa sedeplaseze din pozitia normala si sa fie nealiniati. Ceilalti dinti situati langa spatiile goalevor incepe sa se deformeze si pot provoca probleme cu muscatul si mestecatul alimentelor. In plus, dintii ofera forma si tonus obrajilor, iar lipsa lor dau un aspect scufundat si tras, ceea ce imbatraneste considerabil persoana afectata. De asemenea, maxilarul incepe sa-si piarda din densitatea osoasa. Acest lucru se intampla pentru ca radacinile dintilor ajuta la mentinerea tesutului osos, ca parte a procesului de restaurare/reinnoire celulara. Acest proces implica substante nutritive vitale care se deplaseaza prin intermediul canalelor dentare si ajuta la stimularea regenerarii oaselor.

Pe radiografie se observa Dintii atasati de proteza dentara din plastic, sau din portelan 9. Coafajul pulpar. Pulpa – radiotrasparenta 1 strat – hidroxid de Ca – radioopac 2 strat- bulet de vata 3 strat – obturatie – radioopaca

10. Pulpotomia. Amputatia vitala sau pulpotomia este procedura endodontica chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa dentara infectata de la nivelul coroanei. Aceasta procedura este indicata pentru dintii temporari sau pentru dintii permanenti tineri si poate avea doua tipuri de tehnica: - pulpotomie partiala sau chiuretaj pulpar (amputatie partiala) - se indeparteaza doar o parte a pulpei coronare. - pulpotomie totala sau cervicala (amputatie totala) - se elimina intreaga pulpa coronara. Pulpotomia vitala este o procedura chirurgicala ce poate fi realizata la pacientii copii si tineri cu radacinile dintilor in curs de formare si care prezinta afectiuni pulpare incipiente, precum si in cazurile in care este indicat coafajul direct, dar acesta nu poate fi realizat datorita anatomiei si pozitiei nefavorabile ale dintelui. Pastrarea pulpei in canalele radiculare ofera dintelui sansa de a se dezvolta complet: apxogeneza - cresterea radacinii.

11. Tratamentul radicular al dinţilor: etapele tratamentului și evaluarea radiografică dinamică, relaţia dintelui cu diferitele formaţiuni anatomice. Complicații. Controlul

rezultatelor terapeutice. 12. Rezecţia apicală. Aspecte radiologice ale vindecarii normale sunt reosificare completa, defecte tunelare cu structura marginala radiat, si ramasitele unui strat radioluminiscent bine demarcat ce poate fi de 1 mm, asa numita semn al tesutului conjuctiv. Semnele radiologice ale esuarii: strat radioluminiscent mare si scleroza reactiva.

13. Amputaţia radiculară. 14. Extracţia dentară (alveola postextracţională normală, complicaţii). 15. Transplantarea dentară. 1. Metodele de examinare. •Radiografia prezinta modificarile osoase la 5-7 zile de la infectie. Sunt utile pentru excluderea altor cauze de durere osoasa cum este fractura de stres. Radiografia plana si scanarea cu radionuclid ajuta diagnosticarea timpurie a osteomielitei acute. Radiografia este utila pentru a exclude alte conditii. •Scanarea scintigrafica este inalt sensibila pentru diagnosticarea osteomielitei. Aceasta procedura este efectuata in trei stadii. Se foloseste teghnetiu 99 pentru a crea imagini si a determina zonele de infectie si remodelare osoasa in functie de fluxul de sange. Sensibilitatea metodei ajuta cand nu se cunosaste localizarea si extinderea infectiei •Scanarea tomografica permite examinarea tridimensionala a osului si tesuturilor moi adiacente. Este o metoda excelenta pentru a detecta formatiunile periostiale de os nou si distructia osului cortical si pentru determinarea prezentei sechestrului.

•Rezonanta magnetica este o alta metoda utila pentru imagistica osteomielitei acute. Aceasta detecteaza precis extinderea si structura zonei afectate de procesul patologic. Sensibilitatea raportata este de 88-100%. Infectia si inflamatia totusi nu pot fi diferentiate.

Mai putin informative varianta ecografica pt vase, tesuturi moi 2. Boala de focar şi examenul radiografic al dinţilor: focare pulpare, focare marginale. Boala de focar este o stare patologica caracterizata printr-o mare diversitate de tulburari functionale si alterari organice tisulare, datorita unor focare cronice de infectie, din care episodic se disemineaza in organism pe cale sanguina, nervoasa sau digestiva diversi microbi, toxine microbiene, produsi toxici de dezagregare septica tisulara, alergeni endo si exogeni, care genereaza un tablou vast de manifestari disfunctionale si lezionale. Focarele din cavitatea bucală pot fi: - odontale (de la nivelul dinţilor) - parodontale (la nivelul parodonţiului) Focarele odontale se dezvoltă la nivelul pulpei dentare şi cele parodontale se dezvoltă la nivelul parodonţiului marginal şi apical. Focarele intradentare provin din afectarea pulpei, ca şi consecinţă a unei carii netratate sau a unui eşec terapeutic. Se pot dezvolta din pulpite cronice, coafaje directe şi indirecte nereuşite, pulpectomii vitale şi devitale, gangrenă simplă, pulpite reziduale. Focarele extradentare pot fi: focarele periapicale, fiind reprezentate de complicaţii ale pulpitelor cronice şi gangrenelor, precum: parodontita apicală fibroasă, granulomul epitelial chistic, parodontita cronică difuză progresivă. Obturaţiile radiculare incorecte pot determina formarea focarelor periapicale, mai ales la dinţii pluriradiculari. Focarele marginale se datorează formării şi apariţiei pungilor parodontale. Secreţia acestora se drenează doar parţial, chiar şi în condiţiile anatomice favorabile de deschidere largă a pungii, motiv pentru care constituie un focar de infecţie redutabil. Pe lângă pungile parodontale se pot descrie pericoronaritele frecvente la nivelul molarului de minte care prin cronicizare pot deveni focare primare. Iritaţiile cronice marginale datorate tartrului dentar sau lucrărilor protetice incorect adaptate marginal, pot produce reacţii inflamatorii cronice ale parodonţiului marginal ce pot interveni în geneza bolii de focar . Dinţii incluşi, al căror sac folicular se poate infecta prin comunicare cu cavitatea orală sau pe cale hematogenă, pot constitui focare de infecţie. 3. Infecţiile oaselor maxilare: osteoperiostita, osteita alveolară, osteomielita. Reactia inflamatorie a periostului maxilarelor, apare mai frecvent la copii si adolescenti, fiind urmata adeseori de o mineralizare excesiva a osului si chiar de o deformare a acestuia. Clinic, se remarcă dureri spontane moderate accentuate la presiune. În periostitele din supuratiile perimaxilare, decolarea periostului datorita colectiei purulente este extrem de dureroasa la presiune, imbracand aspectul clinic de osteoperiostita.Radiologic, se poate observa o ingrosare a periostului, cu delimitarea neta a corticalei osoase.

Osteita alveolară este una dintre cele mai întâlnite complicații în urma unei extracții dentare.Atunci cand se extrage un dinte, se formeaza un cheag de sange care umple spatiul liber timp de cateva zile. Acesta protejeaza alveola dentara pe masura ce se vindeca. Daca cheagul este spart prea repede, osul si nervul se pot usca, ca urmare a expunerii acestora.. In caz de osteita alveolara, primul indiciu este durerea. „Osul expus este sensibil, aceasta fiind sursa durerii, care poate fi usoara sau pulsatila.”Durerea poate persista de la cateva zile la o saptamana.” Imaginea radiologică de osteită cronică este reprezentată de o zonă de condensare osoasă predominant periostală(foițe suprapuse),care dublează corticala vestibulară. În formele întinse,diagnosticul diferențial se face cu displazia fibroasă. Aceste modificări se constată pe incidențe ocluzale-inferioare. În formele mixte, apare o asociere de imagini microchistice(transparente) și condensate(radioopacități) care pot coexista cu sechestre(zone de necroză osoasă). Osteomielită - este un proces infecţios cu caracter purulent - necrotic, care evoluează în os şi ţesuturile înconjurătoare sub influenţa factorilor, de natură fizică, chimică şi biologică. Osteomielita acută- constă in extinderea procesului inflamator-infecțios la spațiile medulare osoase, din vecinătate. De obicei, agentul patogen este stafilococul. Leziunile osoase sunt de grade diferite, ajungînd la distrucții importante ale osului din vecinătate. Se caracterizează prin: 1.Dureri; 2.Eliminări purulente bilateral de procesul alveolar (infiltrat în formă de mufă); 3.Îngroşarea bilateral de procesul alveolar; 4.Mobilitatea grupului de dinţi; 5.Mucoasa bucală edemaţiată, hiperemiată; 6.Disfagii, Trismus; Osteomielita cronică-poate să urmeze unei osteomielite acute sau poate avea evoluție cronică de la început. Se constată leziuni osteolitice,limitate,periapicale sau condensări osoase(care sunt o formă de apărare a osului fața de factorul infecțios). În această faza bine se evidenţiază sectoarele de osteonecroză, în jurul cărora are loc resorbţia osului “sănătos” adiacent după tipul aşa numitei resorbţii netezi şi sinusale. Se intensifică reacţia de proliferare şi în periost, în formă de depoziţie de ţesut osteoid, şi în end-ost, unde se observă formarea trabeculelor de ţesut osos tânăr. 4. Abcesele maxilarilor. Se produce atunci cînd la nivelul unei leziuni cronice periapicale(granulom, chist) crește afluxul de germeni sau are loc sporirea virulenței concomitent cu scăderea rezistenței locale. Apare un abces periapical, un abces alveolar și in aceste condiții, simptomatologia clinică devine zgomotoasă, cu fenomene locale de celulită și uneori cu semne infecțioase generale. În stadiul

acut imaginea radiologică existentă(granulom, chist) care era o radiotransparență periapicală, se modifică, în sensul ca limitele devin imprecise, dar osul alveolar încă nu prezintă modificări. La o oarecare distanță de leziune poate apărea un abces submucos vestibular sau lingual care poate fistuliza(fistula este un drenaj spontan al unei Colecții inflamatorii, care se exteriorizează, uneori chiar într-o cavitate sinusală). Există 3 tipuri de abces dentar: • Abces gingival: - abcesul este doar in tesutul gingiei si nu afecteaza dintele sau ligamentul periodontal. • Abcesul periodontal: acest abces porneste din structura de suport a osului dintelui. • Abcesul periapical: acest abces este localizat in pulpa moale a dintelui. Pe măsură ce infecţia se răspândeşte, pulpa dentară este distrusă şi osul maxilar începe sa fie afectat. Pe perioada in care infectia se instaleaza la nivelul maxilarului este posibil ca durerile sa scada in intensitate, insa situatia se agraveaza, nu se amelioreaza. Diminuarea durerii se explica prin faptul ca, odata cu dizolvarea maxilarului, se produce si o deteriorare a nervului din regiunea aferenta, deteriorare care poate duce la moartea nervului. Distrugerea treptata a maxilarului impiedica mentinerea fixa a dintelui in alveola dentara, cauzand pierderea acestuia.

5. Clasificarea radiologică a osteomielitei. I.După factorul etiologic • Osteomielită de cauză dentară (odontogenă). Constituie 98%. • Osteomielită hematogenă. •Osteomielită traumatică; • Osteomielită cu caracter specific: - de natură actinomicotică; - de natură tuberculoasă; - de natură sifilitică II. Clasificarea osteomielitei odontogene ( după N.M.Alexandrov, 1954) • După evoluţia clinică: necomplicată; complicată (flegmon etc.). • După fazele inflamaţiei : acută; subacută; cronică. • După localizare: maxilarul superior; maxilarului inferior. • După gradul de răspândire a procesului: circumscrisă (limitată); invadantă (difuză).

6. Osteomielita odontogenă. Osteomielita este un proces acut sau cronic al osului si a structurilor sale, secundara infectiei cu microorgamisme piogene. Cauzele osteomielitei odontogene ale maxilarului sunt: carii, pulpită,

parodontita, alveolită, granulom. Radiografia se efectuează La 6-8 zile de la debut cind cel putin 30-60procente din mineralizarea osoasa este distrusa • In primele zile: – Nu sunt prezinte modificari – Se constata o discreta radiotransparenta – Largirea spatiilor trabeculare osoase • Dupa aceasta perioada imaginea radiologică caracteristică osteomielitei: – Str. Trabeculara dispare si este inlocuita cu o alternanta de zone condensate radiotransparente = “os patrat, os marmorat, miez de piine” 7. Complicaţiile osteomielitei. • 1)Flegmoane; • 2)Tromboflebite faciale; • 3)Tromboza sinusurilor venoase; • 4)Tromboza durei mater; • 5)Septicemie; • 6)Sinusita maxilară acută; • 7)Mediastinită; • 8)Răspîndirea locală a infecției; • 9)Meningoencefalită și meningită; • 10)Deformarea maxilarului.

1. Metodele radio-imagistice de examinare a sinusurilor paranazale.        



OPT Incidente retroalveolare si disocluzale superioare Radiografii pu sinusurile maxilare(incidenta Tcheboul ,Blondeau) Sinusografia de contrast-cu iodlipol(indicata in diagnosticul sinuzitelor cronice,supurate,in rinofaringite cronice mucopurulente cu participare sinusala) Radiografia indica marimea, forma si prelungirile sinusului, precum si afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a peretilor ososi; sinuzita maxilara cronica, cu opacifierea difuza unilaterala a sinusului maxilar sinuzita maxilara acuta, cu evidenierea nivelului hidro-aeric radiografiile dentare - pun in evidenta raporturile de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar, modificarile peretelui alveolo-sinuzal, prezenta leziunilor periapicale, prezenta pungilor parodontale adinci, a chisturilor sau tumorilor cu evolutie in sinusul maxilar, a corpilor straini intrasinuzali etc.; examenul CT sau RMN - evideniaza localizarea si extinderea afectiunii. In sinuzita maxilara acuta, mucoasa sinuzala apare congestionata, ingrosata.Coninutul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT si necaptant, situat decliv, la examenul RMN.

2. Anatomia radiologică a sinusurilor paranazale. Sinusurile (denumite si sinusurile paranazale) sunt 4 cavitati pline cu aer la nivelul craniului uman. Ele sunt conectate cu spatiul dintre nari si meaturile nazale. Cavitatile sinusale izoleaza craniul, ii reduc greutatea si asigura rezonanta in momentul vorbirii.  Sinusurile maxilare sunt prezente la nou-nascut dar pe imagini nu se determina. Pneumatizarea clara se observa dupa 2.5 ani. Spre deosebire de maturi, la copii si adolescenti exista contact direct intre radacinele molarilor. Sinusul sfenoidal se formeaza spre 4-5 ani. sinusul maxilar, cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatica situat in corpul osului maxilar . La adult, sinusul ocupa aproape in totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitar si avind forma unei piramide triunghiulare. Considerat o anexa a foselor nazale, sinusul maxilar comunica cu cavitatea nazala la (baza piramidei), printr-un orificiu ovalar care se deschide in meatul mijlociu, prin acesta se ralizeaza drenajul fiziologic al sinusului maxilar .Sinusul maxilar are un rol important in respiraie, contribuind la incalzirea, umidifierea si filtrarea aerului inspirat, precum si la reglarea presiunii intranazale.

3. Sinusitele. Noțiune. Sinuzita este o inflamare a sinusurilor paranazale, care poate sau nu poate fi rezultatul unei infecții, de la probleme bacteriale, virale, alergice, imunitare sau ale unor ciuperci. Noi clasificări ale sinuzitei se referă la rinosinuzită, o inflamare a sinusurilor, dar și a nasului (rinită). Sunt câteva perechi de sinusuri paranazale, incluzându-le pe cele frontale, maxilare, cele ale oaselor tâmplelor, precum și cele ale oaselor ce susțin globul ocular. Sinuzita poate fi clasificată după locul în care aceasta acționează:    

Sinuzită maxilară - poate provoca dureri sau presiune in zona maxilarului (obraz); durere de dinți, migrene Sinuzită frontală - poate provoca dureri sau presiune in zona frontală a sinusurilor (localizată după/deasupra ochilor), migrene Sinuzită etmoidală - poate provoca dureri între/după zona ochilor, migrene Sinuzită sfenoidală - poate provoca durere sau presiune după ochi, dar alteori se manifestă prin senzațiile de amețeală

4. Sinuzita maxilară şi examenul radiografic al dinţilor – sinuzita maxilară odontogenă (acută, cronică), comunicarea oro-sinusală, evidenţiere cu sondă butonată, evidenţiere cu substanţă de contrast; radix impins in sinusul maxilar. Sinuzita maxilara de cauza dentara Etiopatologie: are o incidenta relativ crescut in rindul populaiei generale, avind in vedere multiplii factori cauzali, la care se adaugas i o serie de factori favorizani de ordin local sau general. Factorii favorizani locali ai sinuzitei maxilare de cauza dentara pot fi: -inflamaia cronica sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;-obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviatie de sept);-scaderea motilitatii ciliare, simultan cu cretestrea secretiei de mucus; Factori generali:-diminuarea rezistentei generale a organismului fata de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau tumori maligne);-fumatul si expunerea la mediu cu noxe -Anatomia Patologica Sinuzita maxilara acuta. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestiva, catarala si supurata. Mucoasa se tumefiaza, cilii dispar, celulele epi-teliale se descuameaza, se produc exulceraii, hipersecreia celulelor seroase si mucoase, hiperemie, edem si infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudat in sinus. Netratat, sinuzita catarala evolueaza spre forma supurata. Tumefierea mucoasei se accentueaza, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, tesut de granulaie

si exsudat sero-purulent sau purulent care se acumuleaza in sinus. radiografic radiografii in ortostatism pot evidentia un nivel hidro-aeric,cu concavitate dispusa cranial,mobilizabil la schimbarea pozitiei capului.Mucoasa sinusurilor fiind ingrosata marginal -Sinuzita maxilara cronica poate fi partiala, localizata numai la mucoasa planseului sinuzal, sau totala, cuprinzind intreaga mucoasa sinuzala. Mucoasa sinusului, profund alterata, hiperplaziata, ingrosata neuniform, prezinta formatiuni polipoide si chistice care reduc mult cavitatea sinuzala, in interiorul creia se afla un puroi consistent, fetid. clasificate in : reversibile partial reversibile -ireversibile –

Sinuzita cronica trenanta-e rezultatul unui tratament incomplet sau neadecvat,al unei sinuzite acute.Se constata ingrosarea "in chenar" a mucoasei sinusale si uneori imagini pseudopolipoide. 5. Chisturile. Diagnosticul diferenţial intre sinusul maxilar şi chistul periapical Chisturile sinusale:cuprind chisturi mucoase,epidermoide,solitar submucos al sinusului maxilar Cel submucos si al sinusului maxilar se itilneste destul de frecvent si ocupa partea inferioara a sinusului,fiind secretant ,nesecretant,mezotelial sau pseudochist. Pe radiografii chisturile intrasinusale apar ca o imagine moderat radioopaca,se"soare care rasare",circumscrisa cu limita superioara convexa cranial.Restul mucoasei are aspect normal sau putin ingrosat. Chistul se poate fisura si evacua sau poate recidiva Diagnosticul diferential se face cu polipi naso-sinusali,cu sinuzita odontogena si cu alte radioopacitati intrasinusale. Polipoza naso-sinusală . Este reprezentată de formaţiuni conjunctive ale mucoasei pituitare şi sinusale, produse prin acţiunea unor factori alergici sau infecţioşi. Se pot întâlni şi forme aparent primitive. Radiologic, la nivelul sinusurilor maxilare se constată opacităţi (slabe) cu contur net, sesile sau pediculate, dependente de pereţii cavităţii, iar concomitenţa cu imagini asemănătoare la nivelul foselor nazale confirmă diagnosticul.

6. Tumorile. Tumorile din sfera oro-maxilo-facială reprezintă o patologie importantă din punctul de vedere al diagnosticului şi al terapeuticii. Diagnosticul radiologic-imagistic este complex, folosindu-se diverse proceduri, deseori asociate şi, chiar în asemenea condiţii, acesta rămâne, de multe ori, orientativ. Progresele reprezentate de explorarea C.T. (2D şi 3D) şi alături de examenele angiografice, scintigrafice etc. au îmbunătăţit diagnosticul, dar, de cele mai multe ori, numai histopatologia, histoenzimologia şi studiile genetice stabilesc un diagnostic corect. Localizările multiple, metastatice implică şi examene radiologice ale altor organe, la distanţă de localizarea probabil primară. Privind clasificarea proceselor tumorale (inclusiv a celor din sfera O.M.F.), în scop didactic, vom avea în vedere două criterii majore : benignitatea sau malignitatea, precum şi faptul dacă provin sau nu din structuri dentare. Astfel, tumorile pot fi: benigne (odontogene sau neodontogene); maligne (odontogene sau neodontogene). Noi vom consemna tumorile mai frecvent întîlnite, cu caracteristicele lor clinico- -radiologice principale. Astfel, vom descrie : TUMORI BENIGNE : IA. odontogene: - ameloblastoame; odontoame; cementom; dentinom. I B. neodontogene: osteom;

fibrom osifiant; displazia fibroasă monostică; exostozele; fibromul desmoid; condromul benign; fibromul condro-mixoid. PSEUDOTUMORI: granulomul central de reparare; tumoră cu mieloplaxe; mixomul; neurinomul; angiomul. //. TUMORI MALIGNE: Primitive: IA. odontogene: - carcinom odontogen; - sarcoamele ameloblastice. IIB. neodontogene: epitelioame; sarcoame; melanoame maligne; neurinoame maligne etc. Secundare (metastaze) Semiologia radiologică a tumorilor constă, în mare, în următoarele aspecte: Lacuna osoasă Este o pierdere de substanţă, în general limitată, frecvent rotundă, situată în centrul unui segment osos sau în contact cu corticala osoasă - care poate fi subţiată, suflată (subţiată şi împinsă) sau întreruptă. Lacuna mai poate fi: unică, cloazonată, multiplă ; cu fond omogen sau neomogen; cu lizereu marginal sau fără contur propriu ; localizată la maxilare sau generalizată. Condensarea osoasă (opacitate) Poate fi limitată sau întinsă, unică sau multiplă, omogenă sau neomogenă, situată într-o lacună sau neseparată de restul osului, localizată numai la maxilare sau generalizată. In plus, pentru aprecieri diagnostice, este important să se precizeze:  starea dentiţiei;  topografia leziunii;  caracterul unic sau multiplu al lacunei şi/sau al opacităţii;  .starea structurilor vecine (os, cavităţi, părţi moi);  eventuale alte localizării la distanţă de regiunea dento-maxilară (metastaze);  elementele radiologice care pledează pentru benignitate sau malignitate.  Pentru precizarea acestor eventualităţi, în serviciile moderne de explorare rad A) logică se apelează la:  O.P.T., pentru aprecieri de ansamblu ale structurilor anatomice loco-regionale, comparativ dreapta-stânga;  incidenţe cu film intraoral, centrat pe leziune, în particular filme orto-ocluzalc. Cu ajutorul acestora se apreciază dimensiunea pe orizontală, în sens antero-posterior şi limitele neoformaţiei, starea corticalei osoase din vecinătate etc.;  incidenţe cu film extraoral (pentru sinusuri, mandibulă etc.);  examen tomografie liniar (clasic), în diverse planuri;  radiografii de format mare (30/40 cm şi 35/35 cm) pentru depistarea eventualelor leziuni situate la distanţă de maxilare (metastaze);

        

angiografie carotidiană externă şi/sau carotidiană internă, fiind preferabilă angiografia selectivă a A. carotide externe. Această metodă de explorare oferă informaţii importante, mai ales în cazul tumorilor hipervascularizate (frecvent maligne), precizând pediculii de alimentare, invadarea loco-regională, zonele avasculare (necrotice) etc.; examene scintigrafice şi ecografice (ultrasonografia); metode imagistice moderne: radiografia digitală; angiografia digitalizată cu substracţie (D.S.A.); rezonanţa magnetică (I.R.M.); computer-tomografie (C.T.), eventual angio-C.l. etc .

1. Investigaţia radioimagistică. Pentru identificarea chisturilor sunt necesare o serie de tehnici si metode ca: - OTP, care se realizeaza in scop orientativ, pentru aprecierea loco-regionaladreapta-stanga a eventualelor modificari. - Filme endobucale, in special ocluzale, care dau relatii asupra dimensiunilor orizontale- vestibulo-lingual si privind situarea chistului in raport cu corticalele si - Examene pe sectiuni CT care stabilesc raporturile cu cavitatile sunusale, cu canaluyl dentar inferior, cu fosele nazale, etc, folosind ferestre de os si pentru parti moi. Posibilitatea reconstructiilor in 2D si mai ales 3D ofera importante relatii de diagnostic. Imagini anatomice normale care se pot confunda cu o leziune chistica: -

Transparenta canalului incisiv (naso-palatin anterior)

- Transparentele fosetelor maxilare laterale ale ramurilor orizontale ale mandibulei, la nivelul glandelor submaxilare, sau ale ramurilor verticale mandibulare, intre spina lui Spix si incizura Sigmoida. - Transparenta gaurii mentoniere in vecinatatea apexului premolarului 2 manidbular - Lacuna lui Stafne.

2. Clasificarea chisturilor dento-maxilare. Chisturile- cavitate limitata de epiteliu, cand nu exista este considerat pseudochist. In practica maxilo-faciala si stoma sunt acceptate 2 categ de chisturi dentomaxilare: - Odontogene (dependente direct de dinti sau in legatura cu dezvoltarea lor) - neodontogene

Chisturi de natura dentara: -

chistul radiculo-dentara( majoritatea de cauza inflamatorie) chist eruptiv (folicular, corono-dentar, pericoronar, dentiger) chist primordial (si periodontal lateral si formatiuni chistice Gordin) chist epidermoid (keratochistul odontogen)

Chisturi disembrioplastice/ de fisurare (sit pe linia de fuziune a mugurilor faciali/ mand) -

chistul nazo-palatin chistul globulo-maxilar chistul medio-palatin chistul naso-labial chistul medio-mandibular

Pseudochisturi : -chistul osos esential -chistul anevrismmal.

3. Chisturile odontogene (de dezvoltare – chistul primordial, chistul folicular, periodontal lateral. - Reprezintă 90% dintre chisturile scheletului facial. -Se dezvolta cu mai mare frecventa formatiuni chistice fie in legatura cu sistemul dentar, fie in alte origini. -Pot avea structuri de chiste adevarate fiind constituite dintr-o membrana epitelo-conjunctiva si un continut lichidian sau sunt simple cavitati endoosoase fara perete structural propriu si fara continut.

Etiopatogenic sunt: - chisturi de origine dentara (radiculare, foliculare) - chisturi paradentare

Chistul primordial şi chistul periodontal lateral Se întâlneşte rar şi se produce printr-o proliferare chistică a unui germene absent. Este un veritabil „folicul fără germene”. Imaginea este cea a unei lacune bine delimitate, în teritoriul unui dinte absent şi, când chistul primordial se dezvoltă pornind de la un germene supranumerar, nu trebuie confundat cu un chist latero- -radicular. Formaţiunile chistice din cadrul nevomatozei bazo-celulare Gorlin. Aceasta este o boală ereditară şi aparţine facomatozelor. Pentru unii autori este o varietate particulară a chisturilor primordiale sau a chisturilor epidermoide multiple. Se depistează la copii, la nivelul maxi- larului şi al mandibulei, împinge germenii dentari, şi chisturile reapar după exereză. Se asociază cu nevii bazocelulari, cu W*" , 4 anomalii scheletice (costale, vertebrale), cu manifestări oculare (strabism, cecitate) şi neuropsihice (hidrocefalie şi întîrziere Chistul eruptiv (folicular, pericoronar, dentiger, corono-dentar) Este reprezentat de o imagine transparentă, net delimitată, rotundă, care înconjoară coroana unui dinte în faza de erupţie sau pe cea a unui dinte inclus. Prin dezvoltarea sa, poate deplasa dinţii vecini, iar diagnosticul este mai dificil în cazul chistului pericoronar al molarului 3 inferior, care se poate dezvolta şi în ramul ascendent al mandibulei. Keratochistul odontogenic - chistul primordial Chisturile epidermoide kerato-chisturile apar radiologic ca: -lacune radiotransparente, rotunjite, de forma ovalara, -bine delimitate de o linie neta, intens densificata. -Osul din jur isi pastreaza structura nemodificara. -Uneori pot coexista doua sau mai multe lacune. Fie complet separate intre ele de os normal, sau fie confluand, dand aspect policiclic. Imaginile radiotransparente nu au legatura cu alveolele dentare, doar in fazele avansate, prin expansiune: -pot impinge radacinile dentare lamina dura ramane integra, -poate impinde canalul mandibular si

-pot deforma corticala osoasa bazilara care apare subtiata.

 Originea în reticulul organului adamantin şi rezultă din degenerarea ţesuturilor germenului dentar.  Conţinutul este cazeos-vâscos  Cavitatea are către interior un epiteliu keratinizat, la periferia sa având un strat subţire de ţesut conjunctiv.

4. Chisturile de origine inflamatorie - chistul radicular, chistul rezidual, periodontal lateral). Chistul radicular ( periapical )  în 60% dintre cazuri sunt situate la maxilar  cele mai frecvente, la incisivi şi canin  se formeaza in jurul apexului radacinilor dintilor cu gangrene complicate prin degenerescenta granulomului epitelial ca urmare a infectiilor cronice odontale, parodontita cronica granulomatoasa. Radiologic sunt imagini de radiotransparenta rotunjita care inconjoara apexul radicular al unuia sau al mai multor dinti cu carii profunde, cu tratamente endodontice vechi, incomplete, resturi radiculare. Lamina dura nu mai apare adaptata in jurul apexului, dand impresia ca se continua cu peretele chistic, la inceput de dimensiuni mici nu se poate preciza cand granulomul periapical se trnsforma in chist imaginea creste dand impresia ca se dilata progresiv, conventional sub 5 mm se considera granulom chistic, peste 5 mm chist. In cazul in care cuprinde mai multe radacini dentare existe dificultatatea in stabilirea dintelui cauzal, trebuie urmarita continuitatea lamiei dura coroborat cu aspectul clinic. Chisturile reziduale care evolueaza tardiv, dupa extractia dintilor din granuloamele epiteliale care nu au fost inlaturate prin chiuretaj. Se descopera intamplator radiografic, tolerat multa vreme.

-Chisturile radiculare si cele foliculare au o dezv de ob simetrica, rotunda sau ovalara, pana ajung in vecinatatea unei format anat cu pereti din tesut osos compact. -De exemplu, canalul alveolarului inferior, care are perete format din os compact. -Cand chistul ajunge la canal, sau il ocoleste, sau il impinge spre marginea bazilara, determinand deplasarea canalului prin fenomenul de resorbtie si apozitie osoasa. -In aceste situatiii, chistul ramane asimptomatic, nu patrunde in canal si nu exercita presiune pe nerv. Chisturile se pot infecta de la dintele cauzal, sau de la radacina unui dinte vecin, devenind supurate. In aceasta situatie, lichidul se transforma, din serocitrin in lichid purulent, iar peretii ososi devin osteitici.

5. Chisturile disembriopatice. Se produc prin proliferarea elementelor epiteliale de origine embrionară, pe linia de fuziune a mugurilor faciali şi mandibulari. La maxilarul superior se poate constata: Chistul naso-palatin (chistul canalului incisiv) Acesta derivă din epiteliul canalului incisiv, este relativ frecvent şi are formă de „inimă de carte de joc”. Este situat strict median, în regiunea incisivilor superiori, pe el suprapunându-se spina nazală anterioară. Este bin Chistul globulo-maxilar .Este situat între incisivul lateral şi canin, la joncţiunea dintre mugurele facial median şi cel lateral.împinge şi dezorganizează rădăcinile dinţilor vecini. Chistul maxilo-palatin.Se întâlneşte rar, poate avea volum important şi este localizat pe linia mediană a palatului, la nivelul suturii longitudinale. Chistul naso-alveolar (sau labial).Este superficial, cu discretă interesare osoasă de contact. La nivelul mandibulei: Chistul fisurar 'median (medio-mandibular).Se constată rar şi este situat în regiunea simfizară, între cei doi nuclei embrionari ai mandibulei.Devine simptomatic când se infectează, şi deplasează rădăcinile dentare vecine, pe cele mediane într-o parte şi în cealaltă

6. Chisturi neodontogene: chistul nazo-palatin, chistul nazolabial, globulo-maxilar. In chisturile fisurale, imaginea radiotransparenta: -este situat paramedian in reginunea dintilor frontali superiori, fie intre radacinile incivilor centrali sau laterali, fie intre lateral si canini, -avand forma alungita uneori fuziforma. In chisturile mediane interincisive,- imaginea apare initial in forma de inima sau de picatura, cu varful in jos si se insinueaza intre radacinile incisivilor centrali superiori care se distanteaza, radacinile sunt insa net separate de cavitatea chistica cu lamina dura bine delimitata. - Pe masura cresterii chistului, imaginea devine piriforma, apoi ovalara sau rotunda. Radacinile dentare se proiecteaza peste radiotransparenta, dand impresia ca sunt inglobate in chist si se face confuzia cu chisturile radiculare. Diagnosticul diferential este precizat prin depistare in lungul radacinii si in jurul apexului a persistentei laminei dura si ca dintii sunt vitali. In faze avansate, chisturile pot leza septurile interalveolare ale incisivilor, ducand la disparitia laminei dura. Dg este ingreunat, in cazul dintilor cu carii sau obturatii vechi, pe dintii respectivi. Chisturile mediane la maxilar pot evolua: -spre fosele nazale, ajungand sa subtieze foarte mult si chiar sa rezoarba osul, bomand la nivelul pragului narinar -sau sa patrunda intr-unul din canalele incisive, situatie in care devin asimetrice. Exista posibilitatea unor chiste mediane si la mandibula, in regiunea simfizara: - se formeaza prin acelasi mecanism. - Se proiecteaza intre radacinile incisivilor centrali inferiori.

Chistul nazo-palatin .Se dezvoltă la nivelul canalului nazo-palatin.Chistul nazopalatin este cel mai frecvent chist neodontogen al cavitatii

orale. Este cunoscut si sub denumirea de chist median anterior al maxilarului sau chistul canalului incisiv. Se dezvolta in portiunea mediana intre radacinile incisivilor centrali. Se formeaza din celule epiteliale care se gasesc pe peretii canalelor incisive, din cauza aceasta, cavitatea chistica evolueaza de obicei in ambele canale.Aceste chisturi pot evolua la orice nivel al canalului nazopalatin, adica de la orificiul nazal pana la emergenta de la nivelul papilei incisive. Poate sa apara la orice varsta, dar mai ales la persoanele de 4060 de ani, cu predilectie la sexul masculin. Desi este un chist de dezvoltare, apare rareori la copii, in primii ani de viata. Consideratii clinice. O lunga perioada de timp poate fi asimptomatic. Poate fi descoperit intamplator in urma unui examen radiografic. Apare o tumefactie palatinala la nivelul papilei incisive sau vestibular median, imediat sub insertia frenului buzei superioare. In evolutie ajunge sa deformeze palatul anterior, avand aspect similar unui abces palatinal situat pe linia mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra sau poate prezenta o fistula prin care se elimina continutul chistic, bolnavii acuzand senzatia de gust sarat si hipoestezie a fibromucoasei palatine in 1/3 anterioara. Palparea este dureroasa si se constata fluctuenta. Alteori, exteriorizarea la nivelul partilor moi poate fi spre vestibular, in fundul de sant din regiunea frontala, deformand buza. Prin suprainfectare secundara, tumefactia atat palatinala cat si vestibulara creste, fiind insotita de dureri violente. Initial incisivii centrali sunt vitali, insensibili la percutie, dar prezinta o inclinare convergenta a axei de implantare. Pe masura ce chistul se dezvolta, incisivii centrali isi pierd vitalitatea, consatanduse si inclinarea lor, fiind posibila si aparitia mobilitatii dentare. Consideratii radiografice. Se evidentiaza o radiotransparenta de 1-2 cm si mai rar de pana la 6 cm. Este bine delimitata, situata intre radacinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediana sau imediat paramedian, fara a avea punctul de plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor dinti sunt divergente si

rareori cu fenomene de resorbtie radiografica este de “inima de carte de joc”

radiculara. Imaginea

Diagnostic diferential. Uneori, in mijlocul acestei zone de radiotransparenta se poate proiecta spina nazala anterioinferioara putand da nastere la confuzii in sensul presupunerii a doua chisturi radiculare pe ambii incisivi. O eventualitate nu foarte rara o constituie prezenta unui chist dentiger a unui meziodens care poate prezenta simptomatologia clinica a unui chist nazo-palatin. Ca punct de plecare de la unul sau ambii incisivi centrali superiori poate fi un chist radicular. Pentru formele de chist nazo-palatin de mici dimensiuni, trebuie diferentiat de canalul incisiv normal.

chistul nazo-labial. Este un chist care apare extrem de rar, la nivelul buzei superioare, paramedian. Patogenia sa este inca incerta, se considera ca este vorba de transformarea chistica a unor resturi de epiteliu distopic al canalului nazo-lacrimal. Alti autori considera ca este vorba despre un chist “fisural”, derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelul liniei de fuziune intre mugurele maxilar si cel nazal lateral. Nu are componenta osoasa. Consideratii clinice. Apare mai frecvent la sexul feminin, la persoanele adulte, prezentand dimensiuni relativ mici, nedureros, situat in grosimea buzei superioare, paramedian, spre aripa nasului. Sunt si cazuri in care se prezinta bilateral. Poate deforma regiunea, insa nemodificand tegumentul acoperitor. Se localizeaza de obicei superficial de planul muscular,

dar poate deforma semnificativ santul vestibular superior. Uneori poate cauza discrete tulburari de respiratie pe narina de partea afectata sau poate afecta stabilitatea unei proteze mobilizabile la edentati. Consideratii radiografice. Nu sunt evidente modificari osoase, uneori putand fi prezenta o liza osoasa prin presiunea exercitata de un chist nazo-labial cu evolutie indelungata. Diagnostic diferential. Se face cu: - abcesul vestibular cu punct de plecare incisiv superior sau abcesul spatiului canin; - chistul sebaceu, chistul epidermoid sau chistul cu incluzii epidermale; - tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici labiale superioare. Chistul globulomaxilar este expresia clinica si radiografica a unui chist radicular (periapical sau lateral), a unui chist parodontal lateral, a unui keratochist odontogen etc. Practic, nu exista ca entitate clinica si anatomo-patologica de sine statatoare, de aceea se pledeaza pentru renuntarea la acest termen. In realitate este inca mentinuta. Este un chist endoosos situat intre incisivul lateral si caninul superior si mai rar intre incisivul central si lateral superior. Initial este asimptomatic, dar in evolutie se poate exterioriza la nivelul partilor moi din fundul de sant vestibular sau in palat, sub forma unei deformari dureroase si fluctuente.

Imaginea radiografica ne releva o radiotransparenta la nivelul maxilarului, intre dintii numiti, radacinile acestora fiind divergente, iar uneori pot prezenta fenomene de rezorbtie radiculara.

7.Pseudochisturile. PSEUDOCHISTURILE Chistul osos esenţial (solitar) Nu prezintă manifestări clinice şi apare radiografie ca o lacună, mai mult sau mai puţin bine delimitată, fără lizereu marginal.Se depistează, de obicei întâmplător, la nivelul mandibulei. Este un „chist fals”, fără strat epitelial, deseori cu conţinut uşor hemoragie.După chiuretare chirurgicală, în 6-12 luni se realizează reconstrucţia osoasă a pseudochistului e evidenţiat cu ajutorul incidenţelor ocluzale şi disocluzale. Chistul anevrismal (chist sangvin).Este o transparenţă osoasă multiloculară, în cavităţile căreia se află sânge, dar poate fi şi sub forma unei cavităţi unice.Se întâlneşte, mai frecvent, la copil şi adultul tânăr, fund situat în ramul ascendent al mandibulei.Nu i se poate stabili un diagnostic radiologie de certitudine.

XVI. Radiodiagnosticul în tumorile dento-maxilare. 1. Clasificarea radiologică a tumorilor dento-maxilare. Tumorile reprezintă mase tisulare anormale ce apar printr-o proliferare autohtonă progresivă şi exagerată a celulelor organismului. Diagnosticul şi diferenţierea tumorilor se bazează pe diferite criterii de clasificare, principalele fiind benignitatea sau malignitatea , precum şi faptul dacă provin sau nu din structuri dentare.

2. Tumorile benigne. Semiologia radiologică generală. Clasificare. Odontogene : 1. Epiteliale calcificat 2. Mezenchimat

• Ameloblastom • Tumoră Pindborg • Chist odontogen oase • Fibrom • Mixom • Cementom 3. Mixte • Fibrom ameloblastic • Dentinom • Odontom Neodontogene 1. Osteomul 2. Osteomul osteoid 3. Osteoblastomul 4. Condromul 5. Fibromul osifiant 6. Fibromul neosifiant 7. Hemangiomul osos 8. Tumora cu celule gigante 3. Tumorile odontogene benigne.

-Epiteliale calcificat -Mezenchimat • Ameloblastom • Tumoră Pindborg • Chist odontogen oase • Fibrom • Mixom

• Cementom -Mixte • Fibrom ameloblastic • Dentinom • Odontom Tumora Pindborg.Este o tumoră rară, întâlnită de predilecţie la adultul tânăr (3040 ani), cu sediu mai des la mandibulă, în regiunea premolară şi în asociere frecventă cu un dinte inclus.Radiologic, au o imagine transparentă, rotundă sau ovalară, cu contur net şi fond omogen, însă conţine şi radioopacităţi multiple focale sau difuze, răspândite în întreaga arie radiotransparentă sau cu tendinţa de a se localiza în jurul coroanei dintelui inclus. 4. Ameloblastoma. Este formată din ameloblaste şi se depistează mai des pe mandibulă. Poate refula canalul dentar inferior, poate deforma corticalele (cea internă). Împinge,dezorganizează dinţii şi poate produce rizaliză. Tumora poate fi chistică (uni- sau multiloculară) sau compactă. Recidivează după intervenţie şi se poate maligniza.Radiologic se constată lacune circumscrise, lacună uniloculară sau imagine plurigeodică, cel mai frecvent în regiunea unghiului mandibulei, unilateral. • Forma multiloculară este caracteristică şi reprezintă lacune rotunde, inegale. Pot fi separate de os sănătos dând aspectul de “bule de săpun” • Forma uniloculară nu este caracteristică, însă are ca particularitate faptul că deformează tăblia internă din vecinătate. Chist odontogen calcificat Se întâlneşte la orice vârstă şi majoritatea cazurilor sunt localizate înaintea molarilor.Prezintă o imagine radiotransparentă, cel mai adesea uniloculară, bine delimitată, presărată uneori cu radioopacităţi şi asociată cu un dinte inclus sau un odontom. Tumori benigne odontogene mezenchimatoase Aceste tumori se dezvoltă din componenetele mezenchimale ale mugurelui dentar sau dintelui, adică din papila dentară, foliculul dentar sau ligamentul periodontal şi derivatele lor.

Fibromul .Se caracterizează histologic prin mici nsule de epiteliu odontogen situate într-o masă de ţesut fibros sărac în celule. Se poate dezvolta la orice vârstă, însă mai frecvent în al doilea deceniu de viaţă, are sediu de predilecţie la maxilar în regiunea caninului sau a molarului 3.Aspectele clinice şi radiologice nu sunt specifice, diagnosticul se stabileşte pe baza examenului histologic. Mixomul .Este o tumoră caracteristică maxilarelor ce se dezvoltă din ţesutul mezenchimal al mugurelui dentar, din ţesutul parodontal al sacului dentar, din ţesutul parodontal al sacului dentar sau mai rar din mezenchimul primitiv al ţesutului osos. Tumora nu este delimitată, are tendinţă de evadare a osului vecin. Nu are sediu preferenţial pentru mandibulă sau maxilar, poate fi asociată cu un dinte inclus. Radiologic aspectul este de zonă radiotransparentă multiloculară cu contur în general difuz şi neregulat. Tumori benigne odontogene mixte Fibromul ameloblastic Tumoră rară, care se dezvoltă prin proliferarea elementelor epiteliale şi mezenchimale ale mugurelui dentar fără formarea de strucutir dentare dure. Imaginea radiologică este similară cu cea a unui ameloblastom, este radiotransparentă, uni- sau multiloculară, cu contur net; tablele osoase sunt suflate; se pot constata dinţi incluşi sau deplasaţi. Odontomul. Termenul de “odontom” se referă la orice tumoare de origine odontogenă. Această malformaţie are în componenţa ei mai multe tipuri de ţesuturi, şi de aceea mai este numit şi odontom combinat (3). Au fost descrise 2 tipuri diferite de odontoame combinate: unul complex, care este alcătuit dintr-o masă difuză de ţesuturi dentare, complet dezorganizate, şi unul compus, care are o asemănare anatomică cu un dinte natural.

4. Odontoma. Termenul de “odontom” se referă la orice tumoare de origine odontogenă. Această malformaţie are în componenţa ei mai multe tipuri de ţesuturi, şi de aceea mai este numit şi odontom combinat (3). Au fost descrise 2 tipuri diferite de odontoame combinate: unul complex, care este alcătuit dintr-o masă difuză de ţesuturi dentare, complet dezorganizate, şi unul compus, care are o asemănare anatomică cu un dinte natural.

6. Cementoma. Tumoră constituită dintr-un pseudocement, se dezvoltă prin proliferarea cementoblaştilor care persistă în membrana periodontală, în jurul rădăcinilor dentare. Cementoamele sunt dificil de indentificat, se întâlnesc mai frecvent la femei şi nu au particularităţi clinice caracteristice. Există patru varietăţi de cementoame: • Cementoblastomul • Fibromul cementifiant • Displazia periapicală a cementului • Cementom gigant Este reprezentat de o radioopacitate intermediară între cea dentară şi cea osoasă din vecinătate.

7. Tumorile benigne neodontogene. Osteomul.Tumoră benignă propriu-zisă formată din ţesut osos matur, poate prezenta 4 varietăţi: osteom compact, eburnat, spongios şi mixt. Poate avea sediu central sau periferic. Cel periferic este diagnosticat mai precoce, el formează o tumoră rotunjită, boselată, uneori pediculată, dură. Osteomul central în general încapsulat are creştere foarte lentă, dar continuă, deplasând ţesuturile în jur.Radiografic prezintă o opacitate superioară osului osului normal. Uneori opacitatea este intensă, omogenă şi are marginile estompate. Fibromul osifiant.Este întâlnit, cu predilecţie, la mandibulă şi poate antrena deplasări dentare. Radiologic, apare ca o zonă clară, bine circumscrisă, uneori cu aspect pseudochistic, cu fine opacităţi centrale. În stadiul evoluat, imaginea se compune din travee osoase concentrice sau radiare, cu lizereu periferic. 8. Pseudotumorile. Epulis. Se dezvoltă pe seama elementelor parodonţiului şi îndeosebi a fibromucoasei gingivale, având toate caracterele tumorilor benigne.Debutează printr-o hipertrofie gingivală localizată la o papilă interdentară sau la marginea liberă a gingiei, rar intraalveolar, determinând o odontoalgie. Radiografic se constată o imagine de osteoliză marginală redusă, la nivelul patului epulisului. Granulomul central cu celule gigante.Este o leziune proliferativă reacţională pseudotumorală, un proces reactiv de resorbţie determinat de o acţiune iritativă

cronică locală, prin microtraumatisme care produc mici hemoragii multicentrice, repetate, favorizate de o deficienţă a sistemului capilar. Prin creşterea tumorii de granulaţie se produc importante resorbţii în osul din jur.Radiografic imaginile sunt extrem de variate, cel mai adesea se constată o zonă radiotransparentă cu delimitare uneori neprecisă şi aspect multilocular. Tumora cu mieloplaxe.Are o agresivitate intermediară. Are ca sediu ramul orizontal al mandibulei (reg. premolară), condilul mandibulei, maxilarul superior (reg. premolară-molară).Radiologic este reprezentată de o zonă readiotransparentă, cu septuri oasoase bine vizibile în “perioada calmă” a tumorii. Imaginea seamănă cu un “fagure de miere”, deci apare poligeodică iar, alteori, ca o geodă unică (cu margini festonate şi septuri care realizează forme geometrice).Tumora evoluează în puseuri, şi în “faza evolutivă” septurile se estompează sau pot dispărea, iar limita sa devine flou.Poate sufla corticalele osoase vecine, dar nu le întrerupe decât atunci când degenerează sarcomatos.Are conţinut hemoragic sau un ţesut brun. 9. Caracterele generale ale tumorilor osoase maligne. Semiologia radiologică. Clasificarea.  Primare: Odontogene: - carcinom odontogen - sarcom ameloblastic Neodontogene: - epiteliom - sarcom - melanom malign - neurinom malign  Secundare (prin metastazare)  Mucocel  Chisturi  Polipoză  Sinuzita odontogenă 10. Tumori odontogene maligne.

 Carcinomul odontogen  Poate apărea în cazul recidivei unui ameloblastom și doar excepțional ca primă manifestare, de proveniență din resturile epiteliale ale lamei dentare  Malignizarea se suspectă odată cu degradarea imaginii, răspîndirea invazivă a procesului patologic.  Sarcomul ameloblastic  Frecvent rezultatul malignizării unei tumori benigne.  Radiologic, aspectul leziunii inițiale se modifică, structura osoasă devine anarhică, cu contur regulat și imprecis.  Modificările se interpretează în contextul unei eventuale interventii chirurgicale anterioare 11. Tumori neodontogene maligne. -epiteliom - sarcom - melanom malign - neurinom malign 12. Tumori maligne secundare.  Mucocel  Chisturi  Polipoză  Sinuzita odontogenă

         

XVII. Diagnosticul imagistic al patologiei glandelor salivare. 1. Metode radio-imagistice de investigație. 2. Patologia glandelor salivare. 3. Litiaza salivară. Tabloul radio-imagistic. 4. Tumorile glandelor salivare. 5. Tumorile benigne. 6. Tumorile maligne. 7. Sialadenite cronice. 8. Leziuni limfoepiteliale. 9. Sialoze.