Askep Inc (Ni Wayan Yuna Pratiwi) 219012688 [PDF]

Zitiervorschau

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.K DENGAN INTRANATAL DI RUANG VK RSAD UDAYANA TANGGAL 27 OKTOBER 2021

OLEH NI WAYAN YUNA PRATIWI 219012688

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI 2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN INTRANATAL DI RUANG VK RSAD UDAYANA TANGGAL 27 OKTOBER 2021. I.

PENGKAJIAN I.

IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab Nama

: Ny. K

Nama

: Tn. T

Umur

: 24 tahun

Umur

: 24 Tahun

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Hindu

Alamat

: Jl. Letda rena

Suku

: Indonesia

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Jl. Letda reta

Agama

: Hindu

No CM

: 1234

Tanggal MRS

: 27 Oktober 2021

Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2021 Sumber informasi

: Pasien

II.

DATA KESEHATAN a.

Keluhan Utama Mengeluh keluar cairan dan lendir, darah dari vagina, serta nyeri perut hilang timbul

b.

Keluhan saat dikaji Pasien mengeluh keluar cairan dan lendir, darah dari vagina, serta nyeri perut hilang timbul.

1

3,5

37

-

-

-

-

-

Anak Jenis kelamin

Bidan

perdarahan

PN

infeksi

n

Laserasi

o

Jenis

Nifas Penyakit

Th

Penolong

N

Komplikasi

Persalinan Penyakit

ke

Kehamilan Umur kehamilan

Anak

Laki-laki

BB

P J

III.

RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1.

Riwayat Menstruarsi :  Menarche

: 15 tahun

 Banyaknya

: 35 ml

Siklus :

teratur ()

tidak (-)

 Lama : 5 hari  Keluhan

: Nyeri perut

 HPHT : 01 Februari 2020 2.

Riwayat pernikahan  Menikah : 1 kali

3.

Lama :4 tahun

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : - permah melakukan persalinan nifas di Ruang VK RSAD UDAYANA

4.

Riwayat kehamilan saat ini Status Obstetrikus :  G2P1A0 UK : 37-38 minggu  TP

: 29 Oktober 2021

 ANC kehamilan sekarang : 6 kali kunjungan Trimester I

: Mual (+), muntah (+), suasana hati mudah berubah, sembelit, mengalami ngidam

Trimester II : Mual berkurang, nafsu makan meningkat, pergerakan janin mulai terasa, pergelangan kaki bengkak Trimester III : Pergerakan janin semakin sering, lebih sering BAK 5.

Riwayat keluarga berencana 

Akseptor KB

: -



Jenis

:-



Masalah : -

Lama: -

IV.

RIWAYAT PENYAKIT 1.

Klien: Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit serius seperti hipertensi, diabetes militus maupun penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan HIV/AIDS.

2.

Keluarga

: Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang

menderita penyakit seperti yang dialami pasien, pasien juga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan V.

POLA FUNGSIONAL KESEHATAN 1.

Pemeliharan dan persepsi terhadap kesehatan ‐

Pemeliharan Kesehatan Pasien mengatakan selama menjalani masa kehamilan, pasien selalu menerapkan hidup bersih dan sehat untuk menjaga kesehatannya juga kandungannya. Pasien mengatakan apabila kondisinya kurang baik atau mengalami masalah, pasien langsung memeriksakan kondisinya ke dokter atau Rumah Sakit.

‐

Pola Persepsi Pasien mengatakan kondisinya saat ini merupakan kondisi yang memang terjadi ketika bayi akan dilahirkan. Pasien juga mengatakan kondisinya dapat beresiko apabila tidak ditangani dengan tepat.

2.

Nutrisi / metabolic Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur, buah serta susu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien serta bayi yang dikandungnya. Pasien mengatakan minum 6-8 gelas sehari/1.500 cc. Pasien mengatakan pada trisemester pertama kehamilan pasien mangatakan mual muntah dan tidak nafsu makan. Pada trisemester kedua pasien mengatakan mual muntah yang dilami sudah mulai berkurang dan nafsu makan pasien kembali meningkat. Pasien mengatakan tidak menjalankan program diet. Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan tertentu.

3.

Pola eliminasi

Pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan dan BAK biasanya kurang lebih 5-6 kali sehari dengan warna bening kekuningan. Selama kehamilan pasien mengatakan lebih sering BAK kurang lebih 10 kali sehari. 4.

Pola aktivitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4  Makan / minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilisasi di tempat tidur  Berpindah  Ambulasi ROM 0 : mandiri, 1 : alat Bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

5.

Pola tidur dan istirahat Pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam, sekitar pukul 21.00 dan bangun pagi pukul 06.00, ketika tidur pasien mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak memiliki masalah berarti.

6.

Pola perceptual Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan berarti yang berkaitan dengan kemampuan panca indra Pasien mengatakan Nyri dengan Persepsi sebagai berikut: P : adanya kontraksi uterus Q : seperti tertarik R : daerah abdomen S:8 T : hilang timbul

7.

Pola persepsi diri : ‐

Pola Konsep diri Pasien mengatakan berharap setelah melahirkan anak yang dikandungnya selama 9 bulan, pasien dapat merawat anaknya dengan baik.

‐

Citra Tubuh Pasien bersyukur dengan keadaan tubuh yang dimiliki karena tidak mengalami cacat

‐

Harga Diri Harga diri pasien cukup tinggi karena prinsip pasien, jika ingin dihormati maka hormati orang lain.

‐

Peran Pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri bagi suami dan akan menjadi ibu dari anak yang sedang dikandungnya

‐

Identitas Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan berusia 29 tahun dan tidak memiliki masalah identitas.

8.

Pola seksual dan reproduksi Pasien mangatakan sudah menikah dan saat ini sedang menunggu kelahiran anak kedua yang sedang dikandung pasien.

9.

Pola peran – hubungan Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan sangat baik. Pasien mengatakan sering berbagi informasi tentang kehamilan dengan tetangga disekitar rumah dan keluarga pasien

10.

Pola manajemen koping stress Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu terbuka dengan anggota keluarganya dan diselesaikan secara bersama-sama. Selama menjalani masa kehamilan pasien mendapatkan dukungan dan semnagat dari anggota keluarga dan suaminya.

11.

Sistem nilai dan keyakinan Pasien mengatakan bahwa pasien biasanya sembahyang di rumah ketika akan bepergian/sebelum melakukan aktivitas.

VI.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : 

GCS

: E4V5M6



Tingkat kesadaran

: Compos Mentis



Tanda – tanda vital

: TD : 120/70, N : 88x/menit, RR : 20x/menit T :

BB

: 67 kg, TB: 160 cm LILA : 29 cm

36,30C  Head toe-toe : 

Kepala Wajah

: Simetris, tidak ada acne, tidak ada cloasma gravidarum

Sklera

: Anikterik

Konjungtiva

: Ananemis

Pembesaran limphe node

: Tidak ada pembesaran pada limphe node

Pembesaran kelenjar tiroid

: Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid

Telinga

: Simetris kiri kanan, tidak ada pengeluaran cairan abnormal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan pendengaran



Kulit Linea nigra

()

Striae gravidarum

()

Pucat

(-)

Cloasma

(-)



Dada Payudara Areola

: Ada

Putting

: (Menonjol / Tidak)

Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada dimpling Pengeluaran ASI

: Asi keluar

Jantung

: S1 dan S2 reguler.

Paru

: Simetris, wheezing (-), ronchi (-)



Abdomen Linea

: Ada

Striae : Ada

Pembesaran sesuai UK

: (+)

Gerakan Janin

: Ada

Luka bekas operasi

: Tidak ada

Ballottement

: Teraba

Leopold I

: Kepala / bokong / kosong TFU: 30 cm

Leopold II

: Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala

Kontraksi : (+) teratur

Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala Leopold III

: Presentasi kepala / bokong/kosong

Leopold IV

: Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)

Penurunan kepala

: Crowing

Kontraksi

: (+) teratur

DJJ

: (+) 144x/menit



Bising usus : 30x/menit

Genetalia dan perineum : Kebersihan

: Bersih

Pengeluaran

: Lendir cairan darah Karakteristik : kental

Hasil VT

: Pembukaan servixs 10 cm ketuban utuh dan penurunan kepala crowing

Hemoroid 

: Tidak ada Ekstremitas

Atas : Oedema

: (+)

Varises CRT

: (-) : < 2 detik

Bawah : Oedema

: (+)

Varises

: (-)

CRT

: < 2 detik

Refleks

: (+)

VII.

DATA PENUNJANG 

Pemeriksaan Laboratorium -



Pemeriksaan USG -

VIII.

DIAGNOSA MEDIS G2P1A0 UK 37-38 minggu, dengan kala 1 fase aktif

IX.

PENGOBATAN 

IVFD RL 20 tpm,



NST ulang,



Observasi lanjut,



Amoxilin 3 x 500 mg,



Asam mefenamat 3 x 500mg,



SF 2 x 1,



Pitogin 1 amp,



Lidocain inj 1 amp,



Metroragine 1 amp.

FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV Tanggal/Jam Kontraksi uterus

DJJ

Keterangan

27/10/2021 21.30

1x/10 menit, durasi 10 detik, lemah

144x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 28 tpm

21.35

1x/10 menit, durasi 10 detik, lemah

150x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 32 tpm

22.40

1x/10 menit, durasi 15 detik, kuat

145x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 36 tpm

22.45

2x/10 menit, durasi 15 detik, kuat

142x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 40 tpm

22.50

2x/10 menit, durasi 20 detik, kuat

140x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 40 tpm

23.00

3-4x/10 menit, durasi 30 detik, kuat

158x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 40 tpm

23.05

3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat

142x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 40 tpm

23.10

3-4x/10 menit, durasi 45 detik, kuat

144x/mnit

Oxytosin 5 ui drip 40 tpm

KALA III A. DATA FOKUS KALA III ‐ Tanda dan gejala : bayi sudah lahir, keluar darah di vagina ‐

Plasenta lahir pukul : 23.45 Wita

‐

Cara lahir plasenta: penegangan tali pusat terkendali dan masasse fundus uteri

‐

Karakteristik Plasenta : plasenta lahir utuh, lengkap

‐

Perdarahan : ±200 ml

‐

Karakteristik : darah keluar dari vagina

‐

Keadaan psikososial : klien senang melihat bayinya

‐

Kebutuhan Khusus: -

‐

Tindakan : -

‐

Pengobatan : -

B. ANALISA DATA KALA III DATA DS : ‐ Pasien mengatakan nyeri daerah jalan lahir

‐

‐ ‐

nyeri karena adanya luka akibaat proses kelahiran dan luka episiotomi 3 cm skala nyeri 7 (0 – 10) nyeri terasa hilang timbul

DO :

‐

‐ ‐

MASALAH

Nyeri Melahirkan

Terlepasnya plasenta dari endometrium ↓ Diikuti oleh pengeluaran sisa plasenta ↓ Keluarnya darah

Resiko Hipovolemi

pasien masih tampak meringis menahan sakit setelah proses persalinan, kontraksi uterus kuat Uterus teraba keras,

DS : ‐ Ibu mengatakan nyeri pada perut Ibu mengatakan merasa haus DO : ‐ Placenta belum lahir

‐

‐ ‐ ‐

ETIOLOGI

Terlepasnya plasenta dari endometrium ↓ Trauma Jaringan ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Pelepasan neurotransmitter nyeri di korteks serebral

Kontraksi uterus baik Perdarahan ± 200 cc TD:

110/70

mmHg,

N:

‐

100x/menit, R: 20x/menit Membran mukosa kering

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1.

Nyeri Melahirkan berrhubungan dengan pengeluaran plasenta ditandai dengan pasien mengatakan nyeri daerah jalan lahir, nyeri karena adanya luka akibaat proses kelahiran dan luka episiotomi 3 cm, skala nyeri 7 (0 – 10), nyeri terasa hilang timbul

2.

Resiko Hipovolemi berhubungan dengan Terlepasnya plasenta dari endometrium

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III No

Tgl / jam

1.

27 Oktober 2021 23.00 wita

Diagnosa Nyeri Melahirkan

RencanaKeperawatan Tujuan Intervensi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

Rasional

tindakan keperawatan Observasi selama

Kala

III 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

diharapkan

tingkat

durasi,

nyeri

teratasi

intensitas nyeri

dapat

frekuensi,

‐

Menganalisis karakteristik nyeri dalam

kualitas,

memilih intervensi dan

dengan criteria hasil:

mengevaluasi

1. Keluhan

keefektifan terapi yang

nyeri

dengan Terapeutik skala 5 (1-5) 1. Berikan teknik nonfarmakologis 2. Meringis menurun untuk mengurangi rasa nyeri

diberikan

menurun

dengan skala 5 (1-

(mis,

5)

akupreasur,

3. Gelisah

TENS,

menurun

biofeedback,

dengan skala 5 (1-

aromaterapi,

5)

terbimbing,

4. Perineum tertekan

terasa

terapi terapi teknik

menurung dengan

paru

musik, pijat, imajinasi kompres

‐

kebisingan)

ventilasi

dan

peningkatan

oksigenasi

darah

berperan

dalam

mengurangi

atau

menurunkan

intensitas

nyeri.

hangat/dingin, terapi bermain)

dengan skala 5 (1- 2. Kontrol lingkungan yang dapat 5) memperberat rasa nyeri (mis. 5. Uterus teraba suhu ruangan, pencahayaan,

Relaksasi sebagai proses peningkatan

hipnosis,

menurun

membulat

‐

Lingkungan yang tenang dapat

menurunkan

stimulus nyeri eksternal

‐

Pengetahuan

yang

memadai

memberi

orientasi

tentang

skala 5 (1-5)

6. Frekuensi membaik

Edukasi

penyakit yang lebih baik

nadi 1. Jelaskan, penyebab, periode, dan dengan

skala 5 (1-5)

pemicu nyeri Terapi Relaksasi Observasi

1. Periksa

ketegangan

otot,

frekuensi nadi, tekanan darah,

‐

Mengidentifikasi adanya perubahan

dan suhu

kekuatan

tekanan darah dan suhu

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan

dengan

‐

Lingkungan yang tenang

pencahayaan dan suhu ruang

dapat

nyaman, jika memungkinkan

stimulus nyeri eksternal

menurunkan

2. Gunakan nada suara lembut dengan

irama

lambat

dan

‐

berirama

Irama lambat membantu jantung

bekerja

lebih

tenang, dan memulihkan stres

sehingga

mengurangi rasa gelisah.

2.

27 Oktober 2021 23.00

Resiko Hipovolemi

Setelah

dilakukan Manajemen Hipovolemia

tindakan keperawatan Observasi selama diharapkan cairan

Kala

III status

membaik

1. Periksa

tanda

hipovolemia nadi

dan

(mis.

meningkat,

gejala ‐ frekuensi

nadi

terba

Mengidentifikasi terjadinya volume

kehilangan cairan

dalam

dengan criteria hasil:

lemah, tekanan darah menurun,

1. Kekuatan

tekanan nadi menyempit, turgor

nadi

meningkat dengan

kulit

skala 5 (1-5)

mukosa kering, volume urin

2. Turgor

kulit

meningkat dengan

menurun,

membran hematokrit

meningkat, haus, lemah) Terapeutik

skala 5 (1-5)

3. Output

menurun,

urine

tubuh

1. Hitung kebutuhan cairan

‐

meningkat dengan skala 5 (1-5) nadi

membaik

dengan

2. Berikan

posisi

modified

‐

Trendelenburg

skala 5 (1-5)

5. Tekanan

darah

membaik

dengan

3. Berikan asupan cairan oral

‐

proses

metabolisme

dengan

skala 5 (1-5)

8. Kadar Ht membaik dengan skala 5 (1-

volume

cairan

dalam

cairan

yang

berperan

dalam

Asupan

elektrolit

isotonis (mis, NaCl, RL)

tubuh

serta

mengganti energi yang

1. Kolaborasi pemberian cairan IV Hb

mempengaruhi

menyeimbangkan

dengan Kolaborasi

skala 5 (1-5)

Posisi

cukup

6. Membran mukosa

membaik

mempengaruhi

tubuh

skala 5 (1-5)

7. Kadar

kurang

dalam tubuh

4. Frekuensi

membaik

Kebutuhan cairan yang

hilang

‐

Larutan

isotonik

memperluas ruang cairan intraseluler ekstraseluler merata.

dan

cairan secara

5)

2. Kolaborasi pemberian cairan IV ‐

Cairan

hipotonik

hipotonis (mis. glukosa 2,5%,

digunakan

Nacl 4%)

membantu adekuat suplai cairan

untuk

ketika

ekskresi

limbah tubuh, mengobati dehidrasi

sel,

dan

mengganti cairan sel.

3. Kolaborasi pemebrian cairan ‐ koloid

(mis.

Cairan koloid digunakan saat osmolalitas serum

albumin,

telah menurun ke tingkat

plasmanate)

yang sangat rendah.

4. Kolaborasi pemeberian produk

‐

Kehilangan darah dalam jumlah

darah

besar

meningkatkan

resiko

hipovolemi

D. IMPLEMENTASI KALA III Tgl/Jam

No.Dx

27 Oktober 2021 23.00

1

Implementasi 1. Mengidentifikasi karakteristik,

durasi,

kualitas, intensitas nyeri

Evaluasi Proses lokasi, DS : frekuensi, ‐ Pasien mengatakan nyeri daerah jalan lahir

‐

‐ ‐

nyeri karena adanya luka akibaat proses kelahiran dan luka episiotomi 3 cm skala nyeri 7 (0 – 10) nyeri terasa hilang timbul

Paraf/Nama

Yuna

2. Memberikan nonfarmakologis

23.10

teknik

DO : ‐ pasien masih tampak meringis menahan sakit setelah proses persalinan, ‐ kontraksi uterus kuat ‐ uterus teraba keras

untuk

DS : pasien mengatakan nyeri DO : Pasien tampak melakukan teknik mengurangi rasa nyeri nafas dalam untuk mengalihkan rasa nyeri dan sesekali meringis menahan 3. Memeriksa ketegangan otot, nyeri frekuensi nadi, tekanan darah, dan DS : DO : suhu ‐ Pasien tampak gelisah berkeringat

23.15

‐ ‐ ‐ ‐

Ekspresi wajah meringis, menahan sakit Tekanan darah 110/70 mmhg Frekuensi nadi 100x/menit

Suhu 360C DS : dan tanpa gangguan dengan DO : Ruangan pasien tampak bersih dan nyaman pencahayaan dan suhu ruang

4. Menciptakan lingkungan tenang 23.20

nyaman

27 Oktober 2021 23.25

2

1. Memeriksa tanda dan gejala DS : hipovolemia (mis. frekuensi nadi ‐ Pasien mengatakan nyeri pada perut ‐ Pasien mengatakan merasa haus meningkat, nadi terba lemah,

DO :

Yuna

tekanan darah menurun, tekanan ‐

Placenta belum lahir

nadi menyempit, turgor kulit ‐

Kontraksi uterus baik

mukosa ‐

Perdarahan ± 200 cc

menurun,

membran

kering, volume urin menurun, ‐ hematokrit

meningkat,

haus,

lemah)

‐

TD: 110/70 mmHg, N: 100x/menit, R: 20x/menit Membran mukosa kering

2. Memberikan asupan cairan oral 23.30

23.30

DS : pasien mengatakan merasa haus DO : pasien tampak minum air putih yang diberikan perawat 3. Kolaborasi pemberian cairan IV DS : isotonis (mis, NaCl, RL) DO : terpasang infus RL 20 tpm

E. EVALUASI KALA III Tgl/Jam

27 Oktober 2021 23.30 Wita

No Dx 1

Evaluasi Hasil S:

Yuna

‐

Pasien mengatakan nyeri daerah jalan lahir

‐

nyeri karena adanya luka akibaat proses kelahiran dan luka episiotomi 3 cm

‐

skala nyeri 7 (0 – 10)

‐

nyeri terasa hilang timbul

O:

‐

pasien masih tampak meringis menahan sakit setelah proses persalinan,

‐

Paraf/Nama

Pasien tampak gelisah berkeringat

‐

Ekspresi wajah meringis, menahan sakit

‐

Tekanan darah 110/70 mmhg

‐

Frekuensi nadi 100x/menit

‐

Suhu 360C

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan Intervensi

‐

Mengidentifikasi

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

‐

Memberikan

teknik

nonfarmakologis

untuk

mengurangi rasa nyeri

‐

Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu

27 Oktober 2021 23.30 Wita

2

S:

Yuna

‐

Pasien mengatakan nyeri pada perut

‐

Pasien mengatakan merasa haus

O:

‐

Perdarahan ± 200 cc

‐

TD: 110/70 mmHg,

‐

N: 100x/menit,

‐

R: 20x/menit

‐

Membran mukosa kering

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

‐

Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

‐

Memberikan asupan cairan oral

‐

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl, RL)

KALA IV A. DATA FOKUS KALA IV ‐ Mulai jam : 23.45 Wita ‐ Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi : 100 x/menit, Suhu : 36,5o C ‐ Pernafasan : 18x/menit ‐ Kontraksi Uterus : keras ‐ Perdarahan :100 cc, karakteristik : segar, tidak menggumpal ‐ Bonding ibu dan bayi : IMD segera setelah bayi lahir ‐ Tindakan : pemantauan kala IV B. ANALISA DATA KALA IV DATA

ETIOLOGI

DS :

Robekan jalan lahir Pasien mengatakan merasa ↓ nyeri didaerah luka jahitan Terjadi luka ‐ Nyeri seperti ditusuk-tusuk ↓ ‐ Skala nyeri 5 (1-10) Iritasi mekanik pada saraf dan ‐ Nyeri tersa hilang timbul jaringan DO : ↓ ‐ Pasien tampak meringis kesakitan Persepsi nyeri saat dilakukan hecting pada

MASALAH

Nyeri Akut

‐

daerah robekan jalan lahir ‐ Pasien tampak berkeringat ‐ Tekanan darah : 110/70 mmhg ‐ Nadi : 100x/menit ‐ Frekuensi nafas : 18x/menit ‐ Suhu : 36,50C DS : ‐ Pasien mengatakan mersa leleh ‐ Pasien mengatakan mersa haus DO ‐ Pasien tampak berkeringant ‐ Kontraksi uterus baik

‐ ‐

TD: 110/70 mmhg , 100x/menit, R: 20x/menit

‐

Robekan jalan lahir ↓

Resiko Infeksi

N:

Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan

DO

‐

Resiko Hipovolemi

Perdarahan :100 cc

DS

‐

Rest plasenta ↓ Kontraksi uterus menurun ↓ Perdarahan

Terdapat jahitan sebanyak jahitan Terdapat Lochea rubra

3

Terjadi luka ↓ Pertahanan tubuh primer tidak adekuat

‐ ‐

Suhu : 36,50C Membran mukosa kering

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas : 1. Nyeri akut berhubungan dengan robekan jalan lahir ditandai dengan Pasien mengatakan merasa nyeri didaerah luka jahitan, Nyeri seperti ditusuk-tusuk, Skala nyeri 5 (1-10). Nyeri tersa hilang timbul, Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan hecting pada daerah robekan jaln lahir, Pasien tampak berkeringat, Tekanan darah : 110/70 mmhg, Nadi : 100x/menit, Frekuensi nafas : 18x/menit Suhu : 36,50C 2. Resiko Hipovolemi berhubungan dengan perdarahan 3. Resiko infeksi berhubunagn dengan Pertahanan tubuh primer tidak adekuat

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV No

Tgl / jam

1.

27 Oktober 2021 23.30 Wita

Diagnosa Nyeri Melahirkan

RencanaKeperawatan Tujuan Intervensi Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

Rasional

tindakan keperawatan Observasi selama

Kala

IV 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

diharapkan

tingkat

durasi,

nyeri

teratasi

intensitas nyeri

dapat

frekuensi,

‐

Menganalisis karakteristik nyeri dalam

kualitas,

memilih intervensi dan

dengan criteria hasil:

mengevaluasi

7. Keluhan

keefektifan terapi yang

nyeri

dengan Terapeutik skala 5 (1-5) 1. Berikan teknik nonfarmakologis 8. Meringis menurun untuk mengurangi rasa nyeri

diberikan

menurun

dengan skala 5 (1-

(mis,

5)

akupreasur,

9. Gelisah

TENS,

menurun

biofeedback,

dengan skala 5 (1-

aromaterapi,

5)

terbimbing,

10. Perineum tertekan

terasa

terapi terapi teknik

Relaksasi sebagai proses peningkatan paru

hipnosis, musik, pijat, imajinasi kompres

ventilasi

dan

peningkatan

oksigenasi

darah

berperan

dalam

mengurangi

atau

menurunkan

intensitas

nyeri.

hangat/dingin, terapi bermain)

menurun 2. Kontrol lingkungan yang dapat

dengan skala 5 (1-

memperberat rasa nyeri (mis.

5)

suhu

11. Uterus

‐

teraba

ruangan,

‐

Lingkungan yang tenang dapat

pencahayaan,

menurunkan

stimulus nyeri eksternal

kebisingan)

membulat menurung dengan

Edukasi

‐

Pengetahuan

yang

skala 5 (1-5)

2. Jelaskan, penyebab, periode, dan

12. Frekuensi

nadi

membaik

dengan

pemicu nyeri

memadai

memberi

orientasi

tentang

penyakit yang lebih baik

skala 5 (1-5) Terapi Relaksasi Observasi

1. Periksa

ketegangan

otot,

‐

Mengidentifikasi adanya

frekuensi nadi, tekanan darah,

perubahan

kekuatan

dan suhu

tekanan darah dan suhu

Terapeutik

1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa

gangguan

‐

dengan

Lingkungan yang tenang dapat

pencahayaan dan suhu ruang

menurunkan

stimulus nyeri eksternal

nyaman, jika memungkinkan

2. Gunakan nada suara lembut dengan

irama

lambat

dan

‐

berirama

Irama lambat membantu jantung

bekerja

lebih

tenang, dan memulihkan stres

sehingga

mengurangi rasa gelisah.

2.

27 Oktober 2021 23.30 Wita

Resiko Hipovolemi

Setelah

dilakukan Manajemen Hipovolemia

tindakan keperawatan Observasi selama diharapkan cairan

Kala

IV status

membaik

1. Periksa

tanda

hipovolemia

dan

(mis.

gejala ‐ frekuensi

nadi meningkat, nadi terba

Mengidentifikasi terjadinya volume

kehilangan cairan

dalam

dengan criteria hasil:

lemah, tekanan darah menurun,

1. Kekuatan

tekanan nadi menyempit, turgor

nadi

meningkat dengan

kulit

skala 5 (1-5)

mukosa kering, volume urin

2. Turgor

kulit

meningkat dengan

menurun,

membran hematokrit

meningkat, haus, lemah) Terapeutik

skala 5 (1-5)

3. Output

menurun,

urine

tubuh

1. Hitung kebutuhan cairan

‐

meningkat dengan skala 5 (1-5) nadi

membaik

dengan

2. Berikan

posisi

modified

‐

Trendelenburg

skala 5 (1-5)

5. Tekanan

darah

membaik

dengan

3. Berikan asupan cairan oral

‐

proses

metabolisme

Hb dengan

skala 5 (1-5)

8. Kadar Ht membaik dengan skala 5 (1-

mempengaruhi

volume

cairan

dalam

cairan

yang

berperan

dalam

Asupan

menyeimbangkan elektrolit

dengan

skala 5 (1-5)

Posisi

cukup

6. Membran mukosa

membaik

mempengaruhi

tubuh

skala 5 (1-5)

7. Kadar

kurang

dalam tubuh

4. Frekuensi

membaik

Kebutuhan cairan yang

tubuh

serta

mengganti energi yang Kolaborasi

hilang

1. Kolaborasi pemberian cairan ‐

Larutan

IV isotonis (mis, NaCl, RL)

isotonik

memperluas ruang cairan intraseluler ekstraseluler merata.

dan

cairan secara

5)

2. Kolaborasi pemberian cairan ‐

Cairan

hipotonik

IV hipotonis (mis. glukosa

digunakan

2,5%, Nacl 4%)

membantu adekuat suplai cairan

untuk

ketika

ekskresi

limbah tubuh, mengobati dehidrasi

sel,

dan

mengganti cairan sel.

3. Kolaborasi pemebrian cairan ‐ koloid

(mis.

Cairan koloid digunakan saat osmolalitas serum

albumin,

telah menurun ke tingkat

plasmanate)

yang sangat rendah.

4. Kolaborasi pemeberian produk

‐

Kehilangan darah dalam jumlah

darah

besar

meningkatkan

resiko

hipovolemi

3.

27 Oktober 2021 23.30 wita

Resiko Infeksi

Setelah

dilakukan Pencegahan Infeksi

tindakan keperawatan Observasi selama diharapkan infeksi

Kala

IV tingkat

1. Monitor

tanda

dan

gejala ‐

infeksi lokal dan sistemik

intervensi

menurun Terapeutik

dengan criteria hasil:

1. Demam menurun

1. Batasi jumlah pengunjung

yang

akan

dilakukan

‐

Menghindari penyebaran kuman

dengan skala 5 (15)

Mengidentifikasi

yang

dapat

memperparah infeksi

2. Berikan perawatan kulit pada ‐

Jaringan

edema

lebih

area edema

2. Kemerahan menurun

menurun

dengan skala 5 (1-

3. Cuci

tangan

dan ‐

sebelum

Mengurangi

transmisi

kuman

dan lingkungan pasien

sesudah kontak dengan

sebelum

dan

pasien

4. Bengkak menurun 4. Pertahankan 5)

dan

sesudah kontak dengan pasien

5) dengan skala 5 (1-

rusak

robek

dengan

skala 5 (1-5)

3. Nyeri

cenderung

teknik

aseptik ‐

terjadi pada luka dapat

pada pasien beresiko tinggi

menimbulkan infeksi

Edukasi

1. Jelaskan

Kontaminasi bakteri yang

tanda

dan

gejala ‐

Pengetahuan tanda

infeksi

dan

tentang gejala

membantu deteksi dini terjadinya infeksi

2. Ajarkan

cara

memeriksa ‐

mengidentifikasi

kondisi luka atau luka operasi

terjadinya infeksi

3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan

Membantu

‐

Malnutrisi meningkatkan

dapat terdinya

resiko infeksi Kolaborasi

1. Kolaborasi imunisasi, jika perlu

pemebrian ‐

Imunitas yang baik dapat menurunkan infeksi

resiko

D. IMPLEMENTASI KALA IV Tgl/Jam

No.Dx

27 Oktober 2021 23.30 Wita

1

Implementasi 1. Mengidentifikasi

Evaluasi Proses lokasi, DS :

karakteristik, durasi, frekuensi, ‐ kualitas, intensitas nyeri

‐ ‐ ‐

Pasien mengatakan merasa nyeri didaerah luka jahitan Nyeri seperti ditusuk-tusuk Skala nyeri 5 (1-10) Nyeri tersa hilang timbul

DO : ‐ Pasien tampak meringis kesakitan saat

2. Memberikan

teknik

‐ ‐ ‐ ‐ ‐

dilakukan hecting pada daerah robekan jaln lahir Pasien tampak berkeringat Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 100x/menit Frekuensi nafas : 18x/menit Suhu : 36,50C

DS : pasien mengatakan nyeri DO : Pasien tampak melakukan teknik mengurangi rasa nyeri nafas dalam untuk mengalihkan rasa nyeri dan sesekali meringis menahan nyeri 3. Memeriksa ketegangan otot, DS : frekuensi nadi, tekanan darah, dan DO : suhu ‐ Pasien tampak gelisah berkeringat nonfarmakologis

untuk

‐ ‐ ‐

Ekspresi wajah meringis, menahan sakit Tekanan darah 110/70 mmhg Frekuensi nadi 100x/menit

Paraf/Nama

Yuna

4. Menciptakan lingkungan tenang ‐ dan tanpa gangguan dengan ‐ pencahayaan

dan

suhu

nyaman

27 Oktober 2021 23.35 Wita

2

Suhu 36,50C

ruang DS : DO : Ruangan pasien tampak bersih dan nyaman

1. Memeriksa tanda dan gejala DS : hipovolemia (mis. frekuensi nadi ‐ Pasien mengatakan nyeri pada area

Yuna

jahitan ‐ Pasien mengatakan merasa haus tekanan darah menurun, tekanan DO : nadi menyempit, turgor kulit ‐ Pasien tampak berkeringant menurun, membran mukosa ‐ Kontraksi uterus baik meningkat, nadi terba lemah,

kering, volume urin menurun, hematokrit

meningkat,

haus,

‐ ‐

Perdarahan :100 cc

TD: 110/70 mmhg , N: 100x/menit, R: 20x/menit

lemah)

2. Memberikan asupan cairan oral

27 Oktober 2021 23.45

3

DS : pasien mengatakan merasa haus DO : pasien tampak minum air putih yang diberikan perawat 3. berkolaborasi pemberian cairan DS : IV isotonis (mis, NaCl, RL) DO : terpasang infus RL 20 tpm 1. Memonitor tanda dan gejala DS : pasien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan infeksi lokal dan sistemik DO : ‐ Terdapat jahitan sebanyak 3 jahitan ‐ Terdapat Lochea rubra ‐ Suhu : 36,50C

Yuna

2. Membatasi jumlah pengunjung

3. Memperertahankan

‐ Membran mukosa kering DS :DO : pasien tampak membaik, pasien tampak ditemani oleh suami

teknik

aseptik pada pasien beresiko tinggi

DS : pasien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan DO : pasien tampak meringis

4. Menjelaskan tanda dan gejala

DS : pasien mengatakan mengerti dengan informasi yang sudah 5. Mengajarkan cara memeriksa dijelaskan DO : pasien tampak kooperatif, pasien kondisi luka tampak mengerti dengan informasi yang diberikan infeksi

E. EVALUASI KALA IV Tgl/Jam

No Dx

27 Oktober 2021 23.45 wita

1

Evaluasi Hasil S:

‐ ‐ ‐ ‐

Pasien mengatakan merasa nyeri didaerah luka jahitan Nyeri seperti ditusuk-tusuk Skala nyeri 5 (1-10) Nyeri tersa hilang timbul

O:

‐ ‐ ‐ ‐ ‐

Pasien tampak meringis kesakitan saat dilakukan hecting pada daerah robekan jaln lahir Pasien tampak berkeringat Tekanan darah : 110/70 mmhg Nadi : 100x/menit Frekuensi nafas : 18x/menit

Paraf/Nama

Yuna

Suhu : 36,50C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi ‐ Mengidentifikasi lokasi,

‐

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

‐

Memberikan

teknik

nonfarmakologis

untuk

mengurangi rasa nyeri

‐ 27 Oktober 2021 23.45 wita

2

Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

darah, dan suhu S : Pasien mengatakan merasa haus O : Pasien tampak berkeringat

‐

Kontraksi uterus baik

‐

Perdarahan ± 100 cc

‐

TD: 110/70 mmHg,

‐

N: 100x/menit,

‐

R: 20x/menit

‐

Membran mukosa kering

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

‐

Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi terba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)

Yuna

27 Oktober 2021 23.45

3

‐

Memberikan asupan cairan oral

‐

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis, NaCl,

RL) S : pasien mengatakan merasa nyeri pada area jahitan O: ‐ Terdapat jahitan sebanyak 3 jahitan ‐ Suhu : 36,50C ‐ Terdapat Lochea rubra ‐ Terdapat luka Episiotomi (REEDA) ‐ Red (-) ‐ Edema (-) ‐ Echymosis : dalam batas normal ‐ Discharge : tidak tampak pengeluaran cairan abnormal ‐ Loss of approximation : tidak ada jahitan yang lepas A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi ‐ Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

‐

batasi jumlah pengunjung

‐

perertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

Yuna