Abcese Si Flegmoane Perimandibulare [PDF]

Zitiervorschau

Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu” Catedra Chirurgie orală şi maxilo-facială "Guţan Arsenie“ Şeful catedrei: Şcerbatiuc Dumitru, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar

Caracteristica clinica locală si generala, anatomia topografică a abceselor si flegmoanelor perimandibulare: lojilor submandibulare, submentoniere, sublinguale si obrazului. Diagnosticul şi tratamentul Profesor: Dumitru Hîţu, doctor în medicină, conferenţiar universitar

Student: Dascal Eugen, grupa 3306

Obiective: 



Etiopatogenia, anatomia topografica, caracteristica clinică locală si generală ale: Abceselor şi flegmoanelor perimandibulare - ale ale lojii submandibulare - ale lojii sublinguale - ale lojii submentoniere - ale lojilor maseterine -ale spatiul laterofaringian -ale planseului bucal Diagnostic si tratament



Abcesul constitue supuratia circumscrisa sub forma unei colectii cu continut purulent.

Este constituit din: - Tesuturi necrotizate - Celule partial sau total distruse - Germeni fagocitati sau vii. In jurul colectiei exista o bariera biologica celulara de origine histocitara (membrana piogena), alcatuita din vase de neoformatie, histocite, limfocite, plasmocite, iar la periferie fibroblasti.



Flegmonul este inflamatia purulent acuta difuza a tesutului Celulo-adipos (subcutan, intermuscular, interfascial).

Spre deosebire de Abces, Flegmonul are tendinta de raspindire In evolutia flegmoanelor frecvent in proces este implicat nu numai tesutul celuloadipos adiacent , dar si cel inconjurator de la distanta, formind un proces inflamator difuz

Abcesul şi flegmonul lojii submandibulare: 

Anatomia topografica: - loja submandibulară face parte din lojile planşeului bucal şi este situată înăuntrul ramului orizontal al mandibulei, fiind limitată: • superior şi median - de muşchii milohioidian, hioglos şi de mucoasa planşeului bucal. • inferior şi lateral - de platisma, de fascia cervicală superficială şi de tegumente. • lateral - faţa internă a mandibulei, sub linia milohioidiană. • anterior – pântecele anterior al digastricului.

1- loja submandibulară

2- loja submentonieră 3- loja sublinguală 4- obraz

5- spaţiul laterofaringian 6- loja marilor vase



Posibilităţi de infectare şi difuzare a infecţiilor din loja submandibulară.

Etiopatogenie: 

  

Procese septice plecate de la molarii inferiori; Litiaza salivară submandibulară suprainfectată; Adenitele supurate submandibulare; Procese septice din lojile adiacente

Acuzele pacientului: 





Dureri spontane, vii cu iradieri spre ureche; Masticaţia, deglutiţia şi chear fonaţia sunt dureroase; Trismusul apare precoce.

Simptome locale: 

   

Infiltrat dureros; Tumefacţie; Tegumente destinse şi lucioase; Palparea extrem de dureroasă; Mucoasa congestionată şi edemaţiată.

Simptome generale: 

   

Starea generala este alterată, septică; Febră; Frisoane; Curbatură; Cefalee;

Diagnosticul diferenţial se face cu: 

      

Adenita supurată; Submaxilita litiazică acută supurată; Abcesul “în semilună”; Abcesul de lojă sublinguală; Abcesu de lojă submentonieră; Flegmonul de panşeu bucal; Actinomicoza; Adenopatiile specifice.

Tratamentul: 

Intervenţia chirurgicală: • Calea endoorală: - anestezia ; - incizia ;

Incizia în şanţul mandibulolingual, în dreptul ultimilor molari, cât mai aproape de os

Calea cutanată: -

anestezia; - incizia;

a – liniile de incizie pentru deschiderea pe cale cutanată a abcesului de lojă submandibulară(A) şi sublinguală(B).

b – calea urmată de pensa hemostatică în deschiderea abcesului de lojă submandibulară: 1- platisma, 2- loja submandibulară, 3- m. milohioidian, 4- gl. submandibulară, 5- limfonodul submandibular, 6- mandibula şi drumul parcurs de procesul infecţios de la apexul dintelui carios în lojă.



Drenajul



Tratamentul medicamentos

Abcesul şi flegmonul lojii sublinguale: 

Anatomia topografică: • Loja sublinguală este situată în partea anterioară a planseului bucal submucos, deasupra muschiului miohioidian, fiind limitată lateral si anterior de fata internă a mandibulei, iar median de muschii genioglos si hioglos. • Este despărţită de loja simetrică printr-un sept fibros incomplet. • Loja conţine pe lângă gl. Sublinguală, canalul Warton, nervul şi vasele linguale, precum si un tesut conjunctiv lax.

1- loja linguală 2-loja submentonieră 3- loja submandibuară 4- spaţiul laterofaringian 5- limba

Posibilităţi de infectare şi de difuzare a infecţiilor din loja sublinguală.

Acuzele pacientului: 

   

Senzaţia de tensiune şi dureri pulsatile; Disfagie; Jenă în masticaţie şi fonaţie Mişcările limbii dureroase; Trism – doar în cazul unei infecţii cu punct de plecare a pericoronaritei M III inferior.

Simptome locale:    

Congestie şi tumefacţie unilaterală; Creasta sublinguală - “creastă de cocoş”; Limba este împinsă spre partea sănătoasă; La palpare – consistenţă renitentă sau indurată. Fluctuenţa – mai tardiv.

Simptome generale:  

Starea generală este alterată, septică; Febră de supuraţie

Plica sublinguală proemină “în creastă de cocoş”.



Abces sublingual secundat de infecţia molarilor inferiori



Extinderea abcesului sublungual în loja submandibulară

Diagnosticul diferenţial se face cu: 



  

Flegmonul planşeului bucal; Abcesul perimandibular intern sublingual submucos; Wartonita şi periwartonita; Ranula şi chistul dermoid al planşeului bucal; Tumorile maligne ale planşeului bucal.

Tratamentul: 

Intervenţia chirurgicală: • Calea cutanată • Calea endoorală – excepţional, în cazurile în care colecţia este superficială. La mucoasă, devenind fluctuentă.

- anestezia; - incizia;

Incizia pentru deschiderea abcesului de lojă sublinguală este situată submandibular, paramedian, între marginea bazilară a mentonului şi osul hioid.

1- loja submandibulară

2- m. milohioidian 3- mucoasa planşeului bucal 4- limba 5- mandibula şi procesul septic care a erodat faţa internă a osului, deasupra inserţiei muşchiului milohioidian

Calea urmată de pensa hemostatică pentru deschiderea abcesului de lojă sublinguală.



Drenajul;



Tratamentul medicamentos.

Abcesul şi flegmonul lojii submentoniere: 

Anatomia topografică: • Loja submentonieră este despărţită lateral de cele două loji submndibulare, prin pântecele anterioare ale celor doi digastrici.Superior – muşchiul milohioidian şi geniogloşii, o despart de loja sublinguală. • Aici se află – ţesut grăsos, ţesut conjunctiv lax, precum şi limfonoduli

Etiopatogenie: 







Focare septice situate la nivelul frontalilor inferiori: Procesele supurative localizate în lojile submandibulare; Procesele supurative localizate în lojile sublinguale; Furunculele buzei inferioare sau ale bărbiei.

Simptome: 

  

Împăstare submentonieră dureroasă, difuză; În stadiu mai avansat – fluctuenţă; Tegumente congestionate, lucioase; Tumefacţia – “a doua bărbie”;

Diagnosticul diferenţial se face cu: 

 

Abcesul lojii sublinguale; Adenitele supurate; Piodermitele cu localizare submentonieră.

Tratamentul: 

Intervenţia chirurgicala: • Calea cutanată: - anestezia - incizia

-

Drenalul Tratamentul medicamentos

Abscesul Vestibular constituie cea mai frecventă formă de abces de etiologie dentară. Apare mai frecvent lа maxilar decît lа mandibulă.

Simptomatologia: Debutul se face dе obicei prin dureri pulsative сu caracter spontan, sau provocate dе atingerea dintelui cauzal (stadiul intraosos).Ulterior durerea este dе intensitate mare, are un caracter permanent (stadiul subperiostal); duра се puroiul а erodat periostul, durеri1е dispar aproape complet. Din punct dе vedere clinic, pacientul prezintă febră, frison, iritabilitate, indispozitie. Examenul exobucal еvidеntiаză еdеmе ale părtilor moi faciale, care duc lа ştergerea reliefurilor osoase şi а şanturilor peribucale. In funсtie dе dintele cauzal, edemul poate avea о 1ocalizare variată: astfel abcesele plecate dе 1а incisivi produc edemul buzei superioare, cele din regiunea canină produc еdem palpebral, iar cele premоlаrе şi molare produc edemul genian. Palparea regiunilor edematiate evidenţiază durerea si infiltratia. La examenul endobucal se obselvă о tumefactie dе dimensiuni variabile, сu localizare in vestibulul superior sau inferior сu rnucoasa congestionată, lucioasă, acoperită frecvent dе depozite dе culoare alb-cenuşie. La palpare, se evideţiază durere si infiltratie in stadiul subperiostal şi fluctuenta in stadiul submucos.

Diagnosticul diferențial Se va face сu: - chistul dе maxilar în faza dе exteriorizare, lа саrе lipsesc fenomеnеlе inflamatorii; - chistul dе maxilar suprainfectat, lа care evolutia in timp şi еxаmеnul radiografic clarifică diagnosticul.

Tratamentul Depinde dе faza еvоlutiva în care se аflа abcesul. Astfel, daca in faza intraosoasă se indica drenajul transodontal, şi tratament antibiotic, cele subperiostale si submucoase vor beneftcia dе inclzie si drenaj. Incizia va fi dе 1,5-2 cm, va avea un traiect orizontal,fiind situată la nivelul cel mai decliv аl abcesului. In localizarea subperiostală este necesar са bisturiul să sectioneze şi periostul. Drenajul se va asigura peritru 24-48 dе ore сu о lama dе cauciuc. Daca s-a asigurat evacuarea puroiului si pacientul prezinta o buna stare de sanatate ,nu este necesar tratamentul antibiotic.

Abcesul subgingivomucos Acest abces se formează ре versantul intern al mandibulei, avînd са punct dе plecare molarii, mai rar premolarii, niciodata caninii sau incisivii. Mai poate avea în etiologie si întepăturile accidentale, sau corpii străini care pătrund in mucoasa planseului bucal.

Simрtоmаtоlоgiе 





Semnele generale sunt în general reduse: stări subfebrile, iritabilitate, indispoziție. Ре plan local se observă o tumefactie localizată ре fata interna а mandibulei, сu maximum dе bombare in dreptul dintelui cauzal. Mucoasa este congestionată, lucioasă, procesul putînd evolua fie spre sanţul gingival, fie spre lojile submaxilara sau subinguală. Mucoasa santului paralingual este şi еа congestionată, edenul dе asemenea prezent.

Diagnosticul diferenţial Se va face cu: - torusul mandibular, care are consistеnţă dură şi este situat lа nivel premolar;  - abcesul sublingual, in care toată loja este împăstată;  - whartonita litiazică, in care simptomatologia dе debut este specifîcă. 

Тrаtаmеntul 

Se va face о incizie orizontală lа polul decliv аl tumefacţiei, cît mai aproape dе os pentru а nu leza elementele anatomice dе lа nivelul planşeului bucal. Colectiile сu evoluţie marginală pot fi deschise prin introducerea sondei între gingie si os lа nivelul coletului dentar. Drenajul se va face сu lame dе cauciuc.

ABCESUL SEMILUNAR 

Are са punct dе рlесаrе procesele periаpicale dе lа nivelul premolarilor si molarilor mandibulari. Procesul purulent, duрă се а străbătut osul, se асumulеаză între os şi periost, apoi evoluează subcutan către marginea bazilară а mandibulei. Ре sectiune, colectia purulentă are forma unei semilune, motiv pentru саrе acest tip de abces se numeşte semilunar.

Simрtоmаtоlоgiе Starea generală poate fi alterată сu febră, frison, indispozitie, agitatie. Examenul exobucal se observă о tumefactie la nivelul portiunii inferioare а obrazului, în jurul marginii bazilare şi în portiunea externă а regiunii submandibulare .Lа nivelul tumefactiei, tegumentul este congestionat, lucios, neted. Relieful osos apare şters. Palparea este foarte dureroasă, evidentiază о tumefactie саrе face corp comun сu osul. In stadiul subperiostal, соlесtia este infiltrativă, în timp се în stadiul subcutanat devine fluctuentă. Examenul endobucal, uneori greu dе еvidenţiat din cauza trismusului, evidentiază congestia şi edemul mucoasei vestibulare în dreptul dintelui cauzal. Hipersalivaţia poate fi prezentă. Bolnavul prezintă tulburări functionale: dе deglutitie, masticatie, fonaţie.

Diagnosticul diferenţial Se va face cu: 







Abcesul lojei submaxilare la саrе procesul supurativ este mai extins in suprafată şi în profunzime; Adenita acută submandibulara la care debutul este nodular; Osteoperiostita mandibulara рrеzinta manifestări exobucale discrete, trismusul este mai puţin intens; Tumorile mandibulare, au evolutie lenta, modificările radiografice sint caracteristice.

Tratamentul Va consta dintr-o incizie cutandtă lung dе 4-5 cm, рaralеlă сu marginea bazilară а mandibulei şi imediat înăuntrul ei. După incizie se va pătrunde сu о pensă Kocher pînă lа os şi se evacueаză procesul purulent. Se va asigura drenajul pentru 24-48 dе ore сu un tub sau сu о lаmă dе dren.

Abcesul laterofaringian 

Spaţiul latero-faringian este situat simetric dе о parte şi dе alta а fetelor laterale ale faringelui.Acest spatiu este închis superior, de baza craniului; medial, dе faringe; posterior dе regiunea prevertebrală; antero lаrеrаl, dе ramura ascendentă а mandibulei cu muşchii саrе se inseră ре ea, fascia cervicală suрerficială şi muşchiul sternocleidomastoidian învelit în teaca sa; inferior spatiul comunică сu regiunea sternocleidomastoidiană şi regiuriea trigonului carotic. Spaliul latero-faringian este împărtit dе buchecul lui Riolan intr-un compartiment prestilian, in саrе se găseşte prelungirea faringiană a glandei parotide şi un compartiment retrostilian, în саrе se găsesc artera carotidă interna, vena jugulara intenă, nervii cranieni IX, Х, ХI, XII. Acest spaţiu comunica cu loja parotidiană, loja submandibulară, fosa infratemporală şi se deschide în loja marilor vase ale gîtului.

Etiologie 1.

2.

procese dentoparodontale plecate mai ales dе lа nivelul molarilor mandibulari; propagarea infecţiilor dе lа spatiile si lojile dе vecinătate.

Simptomatologie





Debutul se face cu, dureri asemănătoare сu cele dе amigdalită. Semnele exobucale sînt deosebit dе discrete: еdеm pre- si retro-sternocleidomastoidian. Examenul endobucal este greu de efectuat din cauza trismusului. Sе va putea observa о tumefactie voluminoasa unilаterală а peretelui laterofaringian, сu împingerea ре linia medianа a amigdalei şi а pilierului amigdalian astfel încît istmul gîtului apare aproape complet închis. Lueta este congestionată, lucioasă, împinsă către partea sănătoasă. Раlраrеа bimanuala, făcută сu un deget în faringe şi degetele celeilalte mîini aplicate inapoi şi dedesubtul unghiului mandibuiei, percepe infiltratia sau fluctuenta. Tulburările functionale sint marcate: masticatie, deglutitie, fonatie; uneori poate арărеа si torticolis dureros сu inclinarea capului dе partea bolnavă. Semnele generate sint prezente: febră, frison, insomnie, agitatie.

Diagnosticul diferenţial se realizeaza cu:

- Flegmonul amigdalian, în саrе amigdala este hipertrofiată, prezintă cripte purulente, peretele faringian este nemodificat; - Tumorile amigdaliene, аu evolutie indelungată, semnele inflamatorii nu sint prezente; - Abcesul submandibular în саrе nu este prezentă bombarea faringelui.

Tratamentul Tratamentul chirurgical va fi făcut cît mai urgent, dе îndata се а fost pus diagnosticul clinic. Atît în calea exobucala, cît şi in cea еndоbuсаlă, trebuie manifestată о mare precautie pentru а nu fi lezate elementele anatomice din compartimentul retrostilian. Calea еndobuсаlă se foloseşte in cazurile in саrе procesul infectios este superficializata în faringe, iar trismusul este absent sau rnoderat. Sub anestezie 1осаlă dе infiltratie se practică 1а locul dе bombare maximă а mucoasei о incizie verticală dе 1,5-2 cm, strict superficial. Prin această incizie se introduce о pensă сu vîrful bont ре о adîncime dе се1 mult 1 cm şi se саdе ре соlесţiе evacuîndu-se puroiul. Se drenează pentru 24 dе ore сu о lаmă dе cauciuc sau сu о meşă. Сa1еа cutanata constă dintr-o incizie lungă dе 5-6 cm, localizata submandibular. Prin această incizie se introduce о pensă саrе traversează loja submandibulară, apoi este orientată in sus, înăuntru şi apoi ре о adîncime dе 6-7cm рînă se саdе ре colectie. Se drenează pentru 24-48 dе ore сu un tub dе cauciuc.

FLEGMONUL DIFUZ AL PLANSEULUI BUCAL Constituie un proces infecţios difuz а1 planseului bucal (1oji1e submandibulare, sublinguale, regiunea submentonieră), difuzind către limba, spatiul laterofaringian, fosa infratemporală, regiunea anterocervicală şi torace. Cel mai frecvent, flegmonul dе planşeu are cа punct dе plecare abcesul lojei sublinguale.

Etiologie -procese dentoparodontale ale dinţilor mandibular; - litiaza infectată а canalului Wharton; - înţepături septice sau corpi străini localizati 1а nivelul planşeului anterior; - furuncule сu 1ocalizare în jurul etajului inferior а1 feţei.

De cele mai multe ori in stadiul de debut apare tumefactia lojii sublinguale, apoi sint prinse de procesul inflamator si lojile submandibulara si submentoniera, procesul trecind de partea opusa. La tumefactia difuza care cuprinde intregul etaj inferior al fetii se adauga un edem al regiunilor geniana bilaterala si a regiunilor anterocervicala si anterotoracica. Tegumentele nu au seme de inflamatie acuta, sint cenusii-violacee marmorate, prezinta flictene si sfacele . La palpare apare duritate lemnoasa, fara semne de fluctuienta. Examenul endobucal evidentiaza mucoasa sublinguala proeminenta “in creasta de cocos” ; mucoasa apare in tensiune, de culoare rosietic-violacee, acoperita de depozite alb-cenusie. Limba este tumefiata in totalitate. Bolnavul mai prezinta, tulburari hipersalivatie, trismus functionale: masticatie, deglutitie , fonatie, respiratie, puls crescut, temperatura in jurul valorilor 37 C . !Daca nu se intervine urgent, fenomenele toxiinfectioase generale si starea clinica locala devin critice, putind surveni decesul bolnavului.

Diagnosticul diferenţial se realizeaza cu:

- flegmonul hemifacial, în care tumefactia cu caracter difuz este 1ocalizată 1а nivelul unei hemifete; - supuraţile difuze ale planseului buса1, саrе reprezintă procese inflamatorii сu caracter purulent, се cuprind mai multe loje şi spatii ale feţei; - tumorile maligne ale рlаnsеului bucal, mai ales cele сu caracter extensiv, invadant.

• Tratamentul este necesar să fie făcut cît mai rapid, constituind о urgentă chirurgicală. Se va practica dе preferinţă sub anestezie generala, о incizie în potcoava dе lа un gonion lа altul, lа 1cm înăuntrul marginii bazilare mandibulare . Apoi se sectioneaza transversal muschii milohioidian, şi сеlе doua pîntece anterioare ale digastricului. Se pătrunde сu pensa şi se dreneaza 1ojile submentonieră, sublinguală, submandibulară, linguală, fosa infratemporală, spatiul laterofaringian.

• Toate lojile deschise vor fi drenate сu tuburi dе cauciuc, prin care vor fi făcute spălături сu solutii slab antiseptice (ser fiziologic, арă oxigenată, cloramină). • Tratamentul local va fi completat сu unul general се va consta din: antibiotice сu spectru 1arg, tonicardiace, perfuzii, vitamine, oxigenoterapie. Unii autori recomаnda chiar duşurile dе oxigen în plagă pentru а se împiedica dezvoltarea anaerobilor. Evolutia favorabila se va inregistrata atunci cînd in plagă va арărеа puroiul, cînd va creste febra, şi vor dispărea celelalte semne toxicoseptice.

Complicaţiile supuraţiilor lojilor superficiale: 

      

 

Tromboza vaselor sanguine si durei mater Tromboflebite faciale si flebite faciale Mediastenită Perisinusită Septicemie Septicopiemie Meningoencefalită Abcese cerebrale Etc. Deces

Profilaxia abceselor si flegmoanelor si a complicaţiilor: 

 

 



Pe prim plan se află lichidarea focarului de infecţie prin asanare; Suprimarea răspândirii procesului inflamator; Deschiderea de înaltă valoare a focarului de supuraţie; Drenarea corespunzătoare, timp de 2-3 zile; Tratament profilactico-medicamentos postoperator; Adresarea regulată la stomatolog.

Bibliografia 1. 2.

3. 4.

5. 6.

7.

8.

Materialul lectiilor. G.Timoşca, C.Burlibaşa “Chirurgie Buco-Maxilo-Facială”, Chişinău, 1992, pag. 320-347 Т.Г. Робустова “Xирургическая стоматология”, Москва, 2000, стр.247-254 C. Burlibaşa “Chirurgie orală şi maxiofacială” ediţia a II-a, Bucureşti, 2008, pag. 306- 338. M. Pricop, E. Urtilă “Infecţiile Buco- Maxilo-Faciale”, Timişoara, pag. 50-68. А.Г. Шаргородский “Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболевании лица и шеи”, Москва, 2002, стр.313-315. Ю.И .Бернадский “Основы Ч.Л.Х. и хирургической стоматологии”, Витебск, 1988, стр.122-151 Marius Pricop,Emil Urtila “Infectiile buco-maxilo-faciale”Timisoara 1993,pag.44,46,49,55,68,70.